CRISIS DE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

Tiempos de COVID - 19

«Quid est veritas?» Jn 18:38

La crisis mundial de la COVID-19 ha expuesto el lado más débil del estado actual de la racionalidad médica. Este último año hemos presenciado extensos e interminables debates relativos a la prevención, tratamiento, terapia, políticas de salud y control del SARS-CoV-2, sobre su patogenicidad, sobre nuestra debilidad frente a él, sobre su agresividad ante condiciones preexistentes, entre varias, que llevaron a más de dos millones personas a perder la vida. Lo que más nos extrañaba, era que cuando se esperaba que los diversos debates arriben a conclusiones positivas, estábamos casi como en el principio.

Escribe: Dr. Daniel Angel Paredes Ruiz. Past presidente de la Sociedad Peruana para las Neurociencias.

Cada debate ha dejado en la población más duda y desconfianza. Hemos escuchado diversas propuestas preventivas y terapéuticas, como el uso del dióxido de cloro, hidroxicloroquina, azitromicina, ivermectina, dexametasona, también enfoques preventivos con hipoclorito de sodio, cloro, alcohol, mascarillas, pantallas, ozono, filtros HEPA, protocolos de control y terapia, como evaluación de saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, ventilación mecánica, intubación, pronación física, etc. ¿Pero qué pasaba en la ciencia médica que no hubiera posibilidades de tener un plan claro en tantos y diferentes temas que preocupaban al ciudadano corriente que veía a su entorno más y más afectado?

No había espacio de coincidencia con homogeneidad de criterios, los especialistas, a veces los mismos manifestaban cambios repentinos de opinión revelando profundo desconcierto. Las discusiones estaban presentes en los medios, hospitales, clínicas, en los colegios profesionales, en las sociedades científicas, los ámbitos académicos, revistas especializadas, instituciones públicas, redes sociales, con poca coincidencia y cambios periódicos en acciones y criterios.

El debate, discusión, poco acuerdo, y mayor desconfianza parten de la crisis del paradigma reinante en la racionalidad médica desde principios de los 90’, la Medicina Basada en Evidencia (MBE). Esta ha sido tan relevante que ha ocupado el nivel de emblema científico médico, estableciendo como criterio óptimo en la determinación de un protocolo terapéutico, el realizar un Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) para comprobarlo. Si tal vez para el común del público el nombre de la MBE y los ECA son desconocidos, pero lo que si hemos escuchado reiteradamente el último año después de los debates médicos sobre varias propuestas es “no existe evidencia”, criterio que parte de la presencia de la MBE como paradigma.

Para dimensionar la MBE, es tan significativa su presencia que desde los 90’, es inobjetable el que toda verdad médica tenga que pasar por su lupa siendo un criterio de base en la discusión académica universitaria, también para la definición de protocolos en los hospitales y clínicas, igualmente para la planificación de políticas de salud en las instituciones públicas nacionales y globales, así como para la presentación de nuevos fármacos por la industria farmacéutica y su aprobación por órganos como la FDA, UE y similares.

¿A qué destronó la MBE? Pues a los criterios de racionalidad deductiva e inductiva basados en la experiencia y fundamentos, que fueron puestos en duda por ser muy relativos e imprecisos, sobre todo en su aplicación generalizada en instituciones y a nivel público. Hubo principios y criterios que fueron dejados de lado por el hecho que no hubiera la suficiente evidencia estadística para demostrarlos y determinaron el que fueran retirados por completo de los protocolos clínicos, públicos y planes curriculares de múltiples universidades.

El debate, discusión, poco acuerdo, y mayor desconfianza parten de la crisis del paradigma reinante en la racionalidad médica desde principios de los 90’, la Medicina Basada en Evidencia (MBE). Esta ha sido tan relevante que ha ocupado el nivel de emblema científico médico, estableciendo como criterio óptimo en la determinación de un protocolo terapéutico, el realizar un Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) para comprobarlo.

Tenemos casi 30 años, con varias generaciones de profesionales de salud y científicos, de formación en MBE donde el criterio y discernimiento parte de encontrar una evidencia empírica para con ello recién plantear una solución a la enfermedad a tratar. ¿Qué pasa entonces cuando el patógeno y enfermedad que producen son totalmente nuevos? Pasan más de dos millones de muertos y más 102 millones de casos certificados en el mundo. Una lamentable respuesta que tiene su explicación en la incapacidad de poder llegar a un criterio óptimo de racionalidad para enfrentar nuevos retos.

Ha habido durante este año varias publicaciones, sumadas a varias otras previas, que han resaltado la crisis de la MBE y de la racionalidad de las ciencias médicas en general, ya avizoradas para la definición de protocolos terapéuticos en otras enfermedades como las psiquiátricas. Tenemos artículos como el del prestigioso magazín científico Nature titulado “Drugs, money and misleading evidence” (“Fármacos, dinero y evidencia engañosa”), que revisa el también reciente libro “The Illusion of Evidence-Based Medicine: Exposing the crisis of credibility in clinical research” (“La ilusión de la Medicina Basada en la Evidencia: Exponiendo la crisis de credibilidad en la investigación clínica”) de los investigadores J. Jureidini y L.B. McHenry. Los autores, denuncian que esta debilidad racional en la comunidad científica médica ha sido aprovechada por algunos laboratorios farmacéuticos para la aprobación y validación de ciertos fármacos. Se presentan los casos de la aprobación de la Paroxetina, estudio 329 de GlaxoSmithKline y Citalopram, estudio CIT- MD-18 de Forest Laboratories, para la aprobación por la FDA de ambos medicamentos como antidepresivos en niños y adolescentes. De este proceso, Escitalopram, una variante del Citalopram fue aprobado. Dentro de los detalles que denuncian los autores son violación del proceso de análisis, presentación e inferencias de los datos y en general del ensayo clínico con relación a la efectividad de estos relativos al placebo y otros riesgos que producirían. Ambos casos fueron perdidos por los laboratorios ante los tribunales y dejaron la huella que algo grave está sucediendo en el proceso científico y que no es sólo una falta ética, sino, que amplias fisuras en el paradigma de la MBE lo permiten y son aprovechadas algunas veces inescrupulosamente.

¿A qué destronó la MBE? Pues a los criterios de racionalidad deductiva e inductiva basados en la experiencia y fundamentos, que fueron puestos en duda por ser muy relativos e imprecisos, sobre todo en su aplicación generalizada en instituciones y a nivel público.

Jureidini y McHenry advierten de los riesgos que la ciencia pueda estar manejada por la industria farmacéutica, ya que son innegables los conflictos de interés que podemos encontrar, relativo a la aprobación de los protocolos clínicos, en las instituciones de práctica asistencial, las de índole académico, las de interés público y hasta las revistas científicas, pues también denuncian la posibilidad de relación entre la industria farmacéutica y las grandes editoriales en ciencias médicas.

Retomando la crítica a los elementos de fundamento, el artículo “The fiasco of evidence-based medicine exposed by the COVID-19 pandemic” (“El fiasco de la Medicina Basada en Evidencia expuesta por la Pandemia del COVID-19”) de J. Couto y A. Miles, indica que las grietas de fundamento de la MBE se han agravado y ahondado en este último año y generan la imperiosa necesidad de revisar este paradigma a todo nivel. No sólo lo aportado por ensayos clínicos aleatorios puede ser considerado como herramienta terapéutica universal. Existen otros elementos adicionales que la Epistemología aporta a las ciencias médicas para aunar como elementos racionales. Los criterios de plausibilidad biológica, analogía clínica, consistencia, coherencia, especificidad, pueden sumarse por supuesto a la experiencia para aproximarse al entendimiento de cada patología y generar alternativas adecuadas y oportunas. Las diferentes herramientas deductivas e inductivas sopesarán cada criterio para proponer respuestas y acercarnos a la certeza final.

Las críticas a la MBE se suman cada vez más pero aún así, el futuro inmediato seguirá dominado bajo su sombra por una simple razón, porque conviene a muchos niveles. Es más fácil controlar los datos y cómo se presentan que la opinión de los especialistas con mayor bagaje que conocen los fundamentos de las áreas en cuestión y además defienden los valores que soportan la profesión. Es momento de sopesar si la data estadística empírica es un valor en sí misma o un medio para entender la vida sin desconocer sus fundamentos, si no lo hacemos, cada uno de nosotros sólo será un número más dentro de la ecuación probabilística a ser validada sin importar lo que somos más allá del experimento.

Nuestra búsqueda de la verdad en los elementos que determinan la vida y cómo salvaguardarla será siempre un objetivo por alcanzar en las ciencias médicas como parte del conocimiento humano y elemento central de su vocación de servicio. Cada componente de las ciencias médicas se encadena en torno a este compromiso que no puede socavarse ni como principio ni como método pues afectan lo más valioso de sí mismas. Los alcances de ello han sido parcialmente visualizados por todos y sufrido por muchos. Retomar las bases de una ciencia que confía en su racionalidad y no sólo en la data debe ser un compromiso múltiple, profesionales privados y públicos, académicos y clínicos, y que abarque la sociedad como organismo vital con principios y valores comunes que nos exigen poner a la vida como elemento culmen de la discusión científica por la verdad.

Es más fácil controlar los datos y cómo se presentan que la opinión de los especialistas con mayor bagaje que conocen los fundamentos de las áreas en cuestión y además defienden los valores que soportan la profesión.