Revista Clínica Práctica de Medicina Felina 17 by Revista Clinica Practica de Medicina Felina

ISSN 0719-7594 Volumen 5/Nº17 Marzo 2020

ARTROPLASTÍA DE ESCISIÓN DE LA CABEZA Y CUELLO FEMORAL (OSTECTOMÍA DE LA CABEZA FEMORAL)

TUMOR MAMARIO FELINO Y SU RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA RINOSCOPÍA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO EN FELINOS

$5.950.- IVA incluido

IMPORTANCIA DE LA VACUNACIÓN TRIPLE FELINA EN GATOS

SUMARIO

Edición

Loyca Ediciones Director Jair Sandoval O. Directora de Arte y Diseño Sandra Salinas E. Corrección de Estilo Pablo Poduje S. Ventas y Publicidad revista-felinos@loyca.cl www.rcpmf.cl Teléfonos: 22319 1170 +569 8340 6986

Contenidos Clínicos

Directora de Contenidos Dra. Marcela Valenzuela C. Colaboran en esta edición: Dr. Rodrigo Pérez S Dr. Matías Velasco R. Dra. Eliana Gaymer G. Centro de Referencia Médico Felino Moggie Cat’s Si desea participar en las próximas publicaciones, escríbanos a revista-felinos@loyca.cl Publicación trimestral. ISSN: 0719-7594 Volumen 4/N°16 Diciembre 2019

TUMOR MAMARIO FELINO Y SU RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA Dr. Rodrigo Pérez S. Dr. Matías Velasco R.

RINOSCOPÍA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO EN FELINOS Dra. Eliana Gaymer G.

ARTROPLASTÍA DE ESCISIÓN DE LA CABEZA Y CUELLO FEMORAL (OSTECTOMÍA DE LA CABEZA FEMORAL) Dr. Rodrigo Pérez S. Dr. Matías Velasco R.

Se prohíbe la reproducción total o parcial del contenido.

IMPORTANCIA DE LA VACUNACIÓN TRIPLE FELINA EN GATOS Dra. Lina Sanz A.

EDITORIAL

EDITORIAL Cuando nos estábamos dando los abrazos de año nuevo, a las 00:00 hrs. del 1 de enero, entregando buenos deseos y parabienes a familiares y amigos, nunca imaginamos el tremendo desafío que el 2020 traería consigo. Qué duda cabe, estamos enfrentando la mayor crisis sanitaria a nivel global en nuestra historia, que nos obliga a un cambio de mirada, desde el individualismo hacia el colectivo, poniendo el acento en extremar medidas higiénicas, que van desde el simple lavado de manos hasta el distanciamiento social. Sin embargo, en nuestro rol de médicos veterinarios y profesionales sanitarios, debemos continuar trabajando por la salud y calidad de vida de las mascotas y sus tenedores; poniendo énfasis importante en la educación de nuestro entorno para superar esta crisis. En sus manos tienen una nueva edición de RCPMF, la primera de 2020 que, en su última etapa, se trabajó a distancia, virtualmente, respetando la cuarentena y el aislamiento como medidas de responsabilidad sanitaria. El resultado de este trabajo es este número, donde nuestros lectores se actualizarán respecto de tres procedimientos habituales en medicina felina: la primera técnica de mastectomía, corresponde a un procedimiento que se efectúa de forma rutinaria en todo paciente que presente una o varias masas en la glándula mamaria. Esta técnica está indicada para ayudar en el diagnóstico y tratamiento resolutivo de tumores mamarios de nuestros pacientes felinos. Por su parte, la rinoscopía constituye un método fundamental para alcanzar el diagnóstico de patologías que generen signos de rinitis crónica, fenómeno que puede ser de frecuente

ocurrencia en pacientes felinos de todas las edades. Finalmente, el tercer artículo describe una técnica quirúrgica resolutiva del dolor agudo o crónico para patologías que afectan a la articulación coxomeforal. Nunca está de más recordar y establecer que para ejecutar cada una de estas técnicas se requiere experiencia, conocimientos y materiales específicos, debido a que se trata de prácticas que deben realizarse por personal con conocimientos técnicos y médicos demostrados. Tal como lo señalamos anteriormente, los médicos veterinarios no dejamos de ejercer durante esta crisis. Nuestro compromiso es con la salud de las personas y de las mascotas, particularmente de los gatos, que cumplen un valioso aporte a la salud mental, que se ve amenazada por el largo periodo de aislamiento. Ahora más que nunca, corresponde agradecer a las empresas que integran la industria veterinaria que continúan confiando en este proyecto, porque tenemos la certeza que esta publicación constituye un aporte al desarrollo de la Medicina Felina en nuestro país y eso nos motiva a seguir adelante. Dicen que el ideograma que los chinos utilizan para escribir la palabra crisis también significa oportunidad. Por lo tanto, esperamos que esta crisis sanitaria también representa la oportunidad de aprendizaje para volver a ser más humanos, más empáticos y para volver a vivir en armonía con lo natural. Desde todo el quipo que trabaja en RCPMF les enviamos un cariñoso abrazo a la distancia.¡Cuídense y nos encontramos en la próxima edición! Equipo Editorial Revista Clínica Práctica de Medicina Felina

TUMOR MAMARIO FELINO Y SU RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA Dr. Rodrigo Pérez S., M. V. Cirugía - CRMF Moggie Cats. drrodrigoperez@gmail.com Dr. Matías Velasco R., M. V. CRMF Moggie Cats. mativelascor@gmail.com

Los gatos normalmente tienen 8 glándulas mamarias, 4 en cada lado: dos torácicas (T1 o torácica craneal; y T2 o torácica caudal) y 2 abdominales (A1 o abdominal craneal; y A2 o abdominal caudal; A2 también es llamada inguinal o la segunda glándula mamaria abdominal). Las gatas, adicionalmente, pueden tener 1 o 2 glándulas mamarias rudimentarias. El conocimiento del suministro sanguíneo y linfático de las glándulas mamarias es importante, particularmente en relación con la malignidad, estadificación, tratamiento y pronóstico de la glándula mamaria (Tablas 1, 2 y 3).

Tabla 1. Suministro de sangre arterial de las glándulas mamarias felinas. Extraído de Buracco, 2014. Región

Arteria

T1 - T2

Axial: ramas perforantes de las arterias torácicas internas; ramas cutáneas de las arterias intercostales de T7 caudalmente. Abaxial: arterias torácicas laterales.

Arteria epigástrica superficial craneal. Ramas cutáneas de las arterias intercostales caudales. Algunas ramas cutáneas de las arterias ilíacas circunflejas frenicoabdominales y profundas.

Arteria epigástrica superficial caudal (de la arteria pudenda externa). Algunas ramas cutáneas de las arterias ilíacas circunflejas frenicoabdominales y profundas.

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Tabla 2. Drenaje linfático de las glándulas mamarias felinas. Extraído de Buracco, 2014. Los linfonodos axilares e inguinales son los linfonodos primarios. El linfonodo axilar drena T1, T2 y posiblemente A1. El linfonodo inguinal drena A2, pero también puede drenar A1. No se ha demostrado una conexión derecha/izquierda ni interglandular. La propagación local (de un lado a otro) es más probable que ocurra a través de vasos venosos en lugar de linfáticos. Es discutible si ocurre propagación directa (primaria) a los linfonodos ilíaco medial y esternal. Si los linfonodos axilares y/o inguinales no están involucrados, la probabilidad de que estén implicados los linfonodos ilíaco medial y esternal (linfa secundaria) probablemente sea baja y, por lo tanto, solo deben investigarse como un posible centro linfático secundario. El supuesto orden de drenaje es axilar-esternal e ilíaco medial-inguinal. Tabla 3. Centros linfáticos axilar e inguinal. Extraído de Buracco, 2014. Linfonodo

Número de linfonodos

Frecuencia en gatos

Localización

Centro linfático axilar LN axilar propio

LN axilar accesorio

2 (1-3)

LN axilar de la primera costilla

Variable

100%

Unión de la v. torácica lateral con la v. axilar.

Caudal al LN axilar propio, 97% adyacente a la a. y v. torácica lateral. 5% Adyacente a la v. axilar.

Centro linfático inguinal LN inguinal superficial

1 (2-3)

LN epigástrico craneal

2 (1-3)

LN epigástrico caudal

2 (1-3)

Cercano a la unión de la v. epigástrica caudal 100% superficial con a la v. pudenda externa. En el m. recto abdominal 7% adyacente a la v. epigástrica craneal superficial. 98%

Adyacente a la v. epigástrica caudal superficial.

a.: arteria. LN: linfonodo. m.: músculo. v.: vena.

Las glándulas mamarias pueden verse afectadas por lesiones benignas no neoplásicas (inflamatorias y no inflamatorias) y tumorales (benignos y malignos).

Las principales patologías resumen en la Tabla 4.

TUMOR MAMARIO FELINO Y SU RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA

Tabla 4. Principales patologías en glándulas mamarias. Extraído de Buracco, 2014. Lesión

Común

Menos común/Raras

Tumores mamarios malignos

Carcinoma no infiltrante (in situ). Carcinoma túbulo papilar. Carcinoma sólido. Carcinoma cribiforme.

Carcinoma de células escamosas. Carcinoma mucinoso. Sarcoma y carcinosarcoma. Carcinoma o sarcoma de un tumor benigno. Carcinoma inflamatorio. Carcinoma rico en lípidos. Linfagiosarcoma. Sarcoma histiocítico.

Tumores mamarios benignos

Adenoma simple. Adenoma complejo. Fibroadenoma.

Tumor benigno mixto. Papiloma de conducto.

Lesiones inflamatorias

Mastitis.

Absceso.

Lesiones benignas

Ectasia de conducto. Hiperplasia lobular (hiperplasia fibroadenomatosa o hiperplasia fibroepitelial).

Quiste. Fibrosis focal (fibroesclerosis). Hiperplasia ductal.

Las neoplasias mamarias se describen como el tercer tipo más común de tumor felino, después de los tumores hematopoyéticos y de la piel. Los gatos intactos (enteros) tienen un riesgo siete veces mayor de desarrollar tumores mamarios en comparación con los gatos esterilizados. Como se ha observado en mujeres y perras, las hormonas también tienen una fuerte influencia en el desarrollo de tumores mamarios en gatos. La esterilización temprana, de 6 a 12 meses de edad, reduce el riesgo de formación de tumores mamarios en felinos. El riesgo de desarrollar tumores mamarios en gatos esterilizados antes de los 6 meses de edad se reduce en un 91%; por su parte, en aquellos esterilizados antes del año, el riesgo se reduce hasta en un 86%; y en contraste, el riesgo solo se reduce en un 11% cuando los gatos son esterilizados entre los 13 y 24 meses de edad.

Cirugía del tumor mamario La mastectomía se define como la extirpación de una o más glándulas

mamarias o del tejido mamario y que suele realizarse para extirpar tumores (Tabla 5). Tabla 5. Clasificación de técnicas quirúrgicas para abordar un tumor mamario. Extracción de solo un tumor Lumpectomía (nodulectomía) con 1 a 2 cm de tejido normal circundante. Mamectomía parcial

Extracción del tumor y un margen circundante de tejido mamario.

Mastectomía simple

Extracción de toda la glándula mamaria que contiene el tumor.

Mastectomía regional (mastectomía radical modificada)

Extracción de un grupo de glándulas mamarias dependiendo de qué glándulas contengan el tumor.

Mastectomía unilateral completa (mastectomía radical)

Extracción de todas las glándulas mamarias ipsilaterales, tejido intervenido y linfático regional.

Mastectomía bilateral completa (mastectomía radical bilateral)

Extracción de ambas cadenas mamarias, tejido intervenido y linfático regional.

En gatos, la mastectomía unilateral completa es el procedimiento quirúrgico de opción para todos los tumores mamarios, porque la

TUMOR MAMARIO FELINO Y SU RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA

mayoría de los tumores mamarios felinos son altamente malignos. Se describe que al menos el 80% de los tumores mamarios de este tipo son malignos. Muchos de éstos, especialmente los tumores grandes e invasivos, se adhieren a la piel y se ulceran. Además, la invasión de los vasos linfáticos y los ganglios linfáticos son comunes. Se pueden

observar metástasis regionales y distantes en más del 80% de las gatas con tumores mamarios malignos, que, con mayor frecuencia, afectan los pulmones, aunque también se pueden encontrar en la pleura, hígado, diafragma, glándulas adrenales, bazo, riñones, útero y ovarios.

Las complicaciones asociadas a la mastectomía incluyen la formación de seroma, dehiscencia de la herida y edema de ambas extremidades. La formación de seroma es más común en la región inguinal y puede tratarse con compresas húmedas y tibias. El drenaje por aspiración ayuda temporalmente, pero aumenta el riesgo de infección. Las principales complicaciones se resumen en la Tabla 6. Tabla 6. Complicaciones más comunes de la mastectomía. Dolor. Inflamación. Hemorragia. Formación de seroma. Infección. Necrosis isquémica. Autotraumatismo. Dehiscencia. Edema de extremidades. Recurrencia tumoral. TÉCNICA QUIRÚRGICA - La paciente de este caso corresponde a una gata esterilizada de pelo corto que ya había sido sometida a una mastectomía unilateral completa (mastectomía radical) del lado izquierdo. El resultado de la biopsia resultó ser un adenocarcinoma. En esta oportunidad, presentó una masa donde se encontraba la cicatriz de la antigua cirugía (línea mamaria izquierda), entre las glándulas mamarias T2 y A1 (Figuras 1a y 1b).

Figuras 1a y1b. Ubicación del tumor. Cicatriz de línea mamaria izquierda, entre las glándulas T2 y A1.

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- La paciente es posicionada en decúbito dorsal, se realiza tricotomía y limpieza aséptica del área quirúrgica (Figuras 2a y 2b).

Figura 2a. Posicionamiento en decúbito dorsal.

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Figura 2b. Tricotomía finalizada y realización de limpieza aséptica. - Una vez realizada la limpieza aséptica, se coloca el paño de campo (Figura 3a). Se realiza una incisión alrededor del tumor, dejando 1 o 2 cm de tejido normal circundante al tumor (Figura 3b).

Figura 3a. Visualización del tumor con paño de campo.

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Figura 3b. Incisión alrededor del tumor (dejando 1 o 2 cm de tejido normal macroscópicamente). - Mediante disección roma y cortante se separa el tejido normal del tumor hasta extraerlo por completo. Si se produce hemorragia de vasos sanguíneos se puede controlar mediante el uso de pinzas hemostáticas (Figuras 4a, 4b, 4c, 4d, 4e y 4f).

Figura 4a. Disección roma y cortante para extraer el tumor.

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Figuras 4b y 4c. Disección roma y cortante para extraer el tumor.

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Figura 4d. Disección roma y cortante para extraer el tumor. Utilización de pinza hemostática para controlar hemorragia.

Figura 4e. Extracción completa del tumor.

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Figura 4f. Área quirúrgica luego de la extracción del tumor. - Una vez extraído el tumor, se controla la hemorragia, ligando los vasos sanguíneos y se procede a cerrar la herida quirúrgica por protocolo (capa muscular-subcutáneo y piel) (Figuras 5a, 5b, 5c, 5d, 5e y 5f).

Figura 5a. Ligadura de vaso sanguíneo que produjo hemorragia.

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Figura 5b. Cierre de capa muscular-subcutáneo.

Figura 5c. Cierre de capa muscular-subcutáneo.

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Figuras 5d y 5e. Cierre de capa muscular-subcutáneo.

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Figuras 5d y 5e. Cierre de piel.

Referencias Biller, B., Berg, J., Garrett, L., Ruslander, D., Wearing, R., Abbott, B., Patel, M., Smith, D. & Bryan, C. (2016). 2016 AAHA oncology guidelines for dogs and cats. Journal of the American Animal Hospital Association, 52(4), 181– 204. Buracco, P. (2014). Mammary glands. Feline Soft Tissue and General Surgery, 219–232. Harvey, H. J., & Miller, J. M. (2014). Mastectomy. Current Techniques in Small Animal Surgery, 590-595.

MacPhail, C. M. (2012). Surgery of the Reproductive and Genital Systems. Small Animal Surgery, 780-855.

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RINOSCOPÍA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO EN FELINOS Dra. Eliana Gaymer G., M. V. Endoscopía Veterinaria – SEDIVET eli.gaymer@gmail.com

La rinoscopía es una de las herramientas diagnósticas más valiosas para la evaluación de la cavidad nasal en gatos. Se considera un examen complementario, que aporta gran

cantidad de información para llegar a un diagnóstico certero, teniendo en cuenta la gran similitud de los signos clínicos (Tabla 1) entre las diversas patologías nasales (Tabla 2).

Tabla 1: Signos Clínicos

Tabla 2: Diagnósticos Diferenciales

Estornudos.

Rinitis linfocítica plasmocítica.

Secreción nasal uni o bilateral (serosa, mucopurulenta, sanguinolenta, etc).

Rinitis fúngica.

Epistaxis. Estridor nasal. Despigmentación. Epífora. Exoftalmo. Estornudo inverso. Dolor nasal. Dolor al abrir la boca. Disnea inspiratoria.

Neoplasia. Pólipo nasofaríngeo. Cuerpo extraño. Fístula oronasal. Estenosis nasofaríngea. Rinitis parasitaria. Rinosinusitis crónica. Rinitis viral. Trauma.

RINOSCOPÍA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO EN FELINOS

Debemos recordar que en todo paciente que se va a someter un estudio es importante recabar de manera exhaustiva su historia clínica, evolución, respuesta a tratamientos, entorno del paciente y comorbilidades. Por otra parte, es importante tener en cuenta que, a pesar de que la rinoscopía se considera esencial para el diagnóstico, muchas veces será necesario complementarla con otros exámenes como radiografías, Tomografía Axial Computarizada (TAC) o resonancia magnética.

La rinoscopia es una técnica que puede ser tanto diagnóstica como terapéutica, ya que permite visualizar directamente las estructuras y mucosa de la cavidad nasal, coanas y nasofaringe. Además, permite tomar biopsias para histopatología, cultivo y/o citología. Por otra parte, con algún grado de entrenamiento por parte del operador, es posible retirar cuerpos extraños, realizar dilatación de estenosis o resecar tumores con láser mediante un abordaje mínimamente invasivo.

INSTRUMENTAL Y EQUIPAMIENTO - Para comenzar, es importante disponer de un sistema de video y grabación de imágenes. Actualmente, contamos con equipos compactos que incluyen sistema de luz, video e irrigación (Figuras a y b). Para la óptica rígida y fibroscopio, se necesita una cámara de video para proyectar la imagen a la pantalla (Figuras c1 y c2).

a) Visualización de equipo de endoscopía.

RINOSCOPÍA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO EN FELINOS

b) Sistema compacto integrado de endoscopía.

c1 y c2) Visualización de cámara de video para fibroscopía y óptica rígida.

RINOSCOPÍA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO EN FELINOS

- Antes de comenzar con la endoscopía, se debe conectar la fuente de luz y encender, y luego realizar el balance de blancos, para visualizar adecuadamente la coloración de las diferentes estructuras a evaluar (Figuras d y e).

d) Visualización de luz por óptica rígida.

e) Realización balance de blancos.

RINOSCOPÍA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO EN FELINOS

- La rinoscopía debe comenzar con la visualización de la nasofaringe y coanas, para evitar cambios en las estructuras por el uso de fluidos o sangrado en la toma de muestra por rostral. - Para la realización de la nasofaringoscopía se debe emplear un endoscopio flexible, que permita llevar a cabo una flexión del extremo de 180º, para lograr la visualización por retroversión explicada anteriormente. En gatos, se recomienda el uso de un fibroscopio o videoendoscopio de 3 - 3,7 mm, con canal de trabajo de 1,2 - 1,5 mm. En gatos más grandes, se podría emplear un videoendoscopio de 5,9 mm y canal de trabajo de 2 mm (Figura f).

f) Imagen de fibroscopio de 3 mm y longitud 100 cms, canal de trabajo 3 french. - Luego, para realizar la rinoscopía rostral, se recomienda emplear una óptica rígida. Para gatos se recomienda una óptica de 30º de visión frontal con una vaina integrada, alcanzando un diámetro externo de 2,7 mm y una longitud de 14 cm (óptica multipropósito de Karl Storz GmbH &Tuttlingen, Germany) (Figura g).

g) Óptica rígida 2,7 mm, 14 cm longitud, 30º.

RINOSCOPÍA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO EN FELINOS

- Según el procedimiento, es importante contar con el instrumental adecuado, que puede corresponder a pinzas de agarre, de biopsia (distintas medidas), pinzas en paralelo (Figuras h1 y h2) y un sistema de irrigación y succión (Figura i).

h1) Pinzas en paralelo (biopsia y agarre).

h2) Pinzas en paralelo (biopsia y agarre).

i) Sistema de irrigación e insuflación. - Además, debemos contar con tórulas con medio de cultivo, frascos con formalina, gran cantidad de gasas, suero frío y dilución de suero con epinefrina.

RINOSCOPÍA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO EN FELINOS

TÉCNICA DE RINOSCOPÍA Debido a que la anestesia general es esencial para la realización de la rinoscopía, el paciente debe tener una evaluación pre-anestésica completa, incluyendo exámenes de sangre como hemograma, perfil bioquímico y panel de coagulación. Además, se deben descartar otras patologías sistémicas como coagulopatías, por ejemplo, en el caso de epistaxis. - El procedimiento se debe realizar con traqueotubo con balón correctamente insuflado y, previo a la visualización rostral, se debe tapar la faringe con gasas para absorber el exceso de líquido y así reducir el riesgo de aspiración (sangre, exudado nasal o suero). - Antes de comenzar el procedimiento y, una vez que el paciente ya se encuentra anestesiado, se procede a realizar el bloqueo del nervio maxilar para desensibilizar la nariz (trufa y mayor parte del puente nasal), el labio superior, los dientes, superiores, paladar y maxilar. Esto complementa la analgesia y permite realizar un procedimiento más seguro con mejor recuperación del paciente. - Es importante considerar que, previo a realizar el bloqueo, se debe limpiar la zona de punción con una gasa con clorhexidina, para posteriormente inyectar el fármaco; en este caso se utilizó lidocaína al 2% a 0,01 ml/ kg (Figuras 1a y 1b).

Figuras 1a y 1b. Realización de bloqueo del nervio maxilar por abordaje BLA, de ambos lados.

RINOSCOPÍA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO EN FELINOS

RINOSCOPÍA CAUDAL - Para comenzar la rinoscopía caudal (nasolaringoscopía), se posiciona al paciente en decúbito esternal y se recomienda realizar una suspensión del paciente utilizando una gasa detrás de los colmillos, para así lograr un mejor acceso (Figuras 2a y 2b).

Figuras 2a y 2b. Posicionamiento del paciente en decúbito esternal, con elevación de plano nasal para lograr un mejor acceso endoscópico.

RINOSCOPÍA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO EN FELINOS

- El endoscopio debe ingresar recto (Figura 3a) y pasado el paladar blando se hace flexión en 180º a dorsal, para lograr la visualización de la nasofaringe (Figura 3b). Obtendremos una imagen completamente invertida (Figura 3c), que nos permitirá evaluar en toda su extensión la mucosa, coanas y Trompas de Eustaquio.

Figura 3a. Entrada de fibroscopio por cavidad oral. Figura 3b. Visualización de luz fibroscopio en paladar (nasofaringe).

RINOSCOPÍA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO EN FELINOS

Ventral

Derecho

Izquierdo

Dorsal Figura 3c. Visualización por retrovisión de una nasofaringe normal en felino. A continuación, se muestran imágenes de hallazgos obtenidos mediante rinoscopía caudal en pacientes felinos:

Figura 4. Presencia de masa en coana derecha.

Figura 5. Presencia de masa ocluyendo ambas coanas.

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Figura 6. Presencia de secreción mucopurulenta que ocluye ambas coanas.

Figura 7. Presencia de mucosa violácea, disminuyendo levemente lumen de ambas coanas.

Figura 8. Presencia de mucosa pálida sin visualización de vasos sanguíneos, coanas permeables.

RINOSCOPÍA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO EN FELINOS

Figura 9. Reacción polipoide inflamatoria en coanas.

RINOSCOPÍA CAUDAL - Al comenzar la rinoscopia rostral, se debe comenzar en el ollar contralateral de la signología clínica, en caso que sea unilateral. Si los signos clínicos son bilaterales, es mejor tener una rutina, por ejemplo, partir siempre por ollar derecho (Figuras 10a, 10b y 10c), lo cual facilita posteriormente describir los resultados en el informe.

10a 10b

Figuras 10a y 10b. Rinoscopía rostral.

RINOSCOPÍA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO EN FELINOS

10c

Figura 10c. Visualización de luz de la óptica en cavidad nasal.

- Cuando logramos ingresar con el endoscopio, siempre se debe intentar hacer una visualización de las mucosas a secas; sin embargo, debido a la presencia de secreción mucopurulenta o sangrado, muchas veces tendremos que recurrir al uso de irrigación con suero tibio, para poder limpiar y lograr una visualización óptima. - Al examinar la cavidad, debemos siempre revisar todos los meatos de manera ordenada, rostral, medio, común y ventral en toda su extensión.

RINOSCOPÍA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO EN FELINOS

- Iniciamos la inspección introduciendo el endoscopio por el vestíbulo nasal a través de la parte dorsomedial del orificio nasal (Figura 11a). Luego, se avanza a través del meato común justo medial al tabique nasal (Figura 11b) y, posteriormente, se dirige primero dorsalmente en el meato dorsal desde craneal a caudal hasta el nivel de etmoturbinas. Después de la inspección de este meato, el endoscopio se coloca ventral al cornete dorsal. 11a

Figura 11a. Ingreso a cavidad nasal (ollar derecho).

11b

Figura 11b. Visualización meato dorsal y medio, desde común.

RINOSCOPÍA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO EN FELINOS

- Mientras se retrae el alcance de caudal a craneal, se realizan excursiones de medial a lateral entre los cornetes para la inspección de maxiloturbinas. - De vuelta en el vestíbulo nasal, el endoscopio avanza más adelante ventralmente hacia el meato ventral, debajo de los maxiloturbinas y avanza caudalmente hasta que se ingresa a la nasofaringe, mientras pasa las partes ventrales de las etmoturbinarias (Figura 12).

Concha etmoidal

Meato nasal medio

Seno rostral frontal

Lámina cribiforme Seno frontal lateral

Meato nasal dorsal Corneta nasal dorsal

Pliegue alar

Fosa Nasal Apertura conducto nasolagrimal

Meato nasal ventral

Tejido lindoide

Seno esfenoidal

Apertura tuba auditiva

Nasofaringe

Concha nasal ventral

Paladar blando

Meato nasal dorsal

Septum nasal

Meato nasal medio

Concha nasal dorsal

Meato nasal común

Concha nasal ventral Diente

Meato nasal ventral

Figura 12. Sección sagital y transversal de la cavidad nasal del gato.

RINOSCOPÍA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO EN FELINOS

- A continuación, se muestran imágenes de hallazgos obtenidos mediante rinoscopía rostral en pacientes felinos:

Figura 13. Presencia de secreción mucopurulenta en rinoscopía dorsal.

Figura 14. Presencia de masa vascularizada en meato (Linfoma).

Figura 15. Presencia de masa en meato (carcinoma).

RINOSCOPÍA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO EN FELINOS

Figura 16. Presencia de eritema y signos inflamatorios en tabique, zona media nasal.

Cuidados postoperatorios Después de completar un examen completo de la cavidad nasal, retiramos el endoscopio y procedemos a retirar las gasas introducidas en la faringe. Es importante realizar un recuento para asegurarse de retirarlas todas. Además, se pueden revisar las gasas y enviar muestras de éstas para citología y/o cultivo, como estudio complementario. Al finalizar, debemos limpiar todo el exceso de secreciones, para lo cual podemos utilizar la máquina de aspirado para el control de líquidos en la faringe. Esto busca que la vía

aérea quede libre de secreciones y así disminuir la probabilidad de complicaciones. En caso de existir un sangrado muy profuso durante el procedimiento o la toma de muestra, es recomendado mantener el paciente anestesiado hasta lograr controlarlo; se puede emplear solución salina fría con epinefrina (1:100.000) y, en algunos casos, puede ser necesario el uso de ácido tranexámico. Debido a la manipulación y toma de muestras, es posible que se genere mayor inflamación posterior al procedimiento, por

RINOSCOPÍA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO EN FELINOS

lo que es importante advertir a los propietarios que la signología podría eventualmente aumentar durante las primeras 24 a 48 hrs. En algunos pacientes, puede ser necesario dejar meloxicam por unos días o usar una dosis única de dexametasona (0,2 mg/kg EV).

Complicaciones Las complicaciones durante el procedimiento endoscópico son raras, pero la mas común es la hemorragia relacionada con el manejo de la mucosa nasal, la toma de biopsia o daño asociado al retiro de cuerpo extraños. Por otro lado, podría ocurrir broncoaspiración de líquidos que, en general, se puede evitar tomando precauciones como el uso de tubo endotraqueal con balón, el uso de gasas en faringe y la aspiración de fluidos una vez terminado el procedimiento y retiradas las gasas.

Referencias Casas, D., Santana, A. 2018. Técnicas de mínima invasión en pequeños animales. Multimédica ediciones veterinarias (España). Pp: 183-202. David S Sobel. 2013. Upper Respiratory Tract Endoscopy in the Cat: A minimally invasive approach to diagnostics and thera¬peutics. JFMS (15): 1007-1017. McCarthy, T. 2005. Rhinoscopy: The diagnostic approach to chronic nasal disease. Veterinary endoscopy for the small animal practitioner. Elsevier (USA). Pp: 137-200. Reed, N and Gunn-Moore, D. 2012. Nasopharyngeal disease in cats: 1.

Diagnostic investigation. JFMS. 14, 306-315. Robertson, E. 2014. Practical approach to investigating feline upper respiratory disease using rhinoscopy: A beginner´s guide. Vol 1, (4):16-30.

ARTROPLASTÍA DE ESCISIÓN DE LA CABEZA Y CUELLO FEMORAL (OSTECTOMÍA DE LA CABEZA FEMORAL) Dr. Rodrigo Pérez S., M. V. Cirugía Veterinaria - Centro Felino Moggie Cats drrodrigoperez@gmail.com Dr. Matias Velasco R., M. V. Centro Felino Moggie Cats mativelascor@gmail.com

La artroplastia de escisión de cabeza y cuello femoral fue descrita por primera vez en 1926 por Gathone Robert Girdlestone para el tratamiento y drenaje de las articulaciones coxofemorales sépticas afectadas por tuberculosis. El procedimiento se adoptó décadas más tardes para el tratamiento de la artropatía de la articulación coxofemoral, como la osteoartritis crónica y luxaciones coxofemorales. La escisión de la cabeza y cuello femoral es una de las cirugías más comunes realizadas en la unión coxofemoral. Un nombre común para este procedimiento es el de ostectomía de la cabeza femoral, sin embargo, este término es engañoso, porque es necesario extraer tanto la cabeza como el cuello femoral para obtener resultados satisfactorios de

manera consistente. La escisión de la cabeza y cuello femoral limita el contacto óseo entre la cabeza femoral y el acetábulo, y permite la formación de una pseudoartrosis (articulación falsa) entre el fémur y el acetábulo (Figuras 1a y 1b). 1a

Figura 1a. Dirección del osteótomo durante la osteotomía del cuello femoral. Extraído de Off & Matis, 2010.

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Figura 1b. La cápsula articular se interpuso entre el sitio de la osteotomía y el acetáulo para prevenir el dolor por el contacto de hueso a hueso. a) vista transversal a través de la articulación de la cadera antes de la resección; b) apariencia después de la extracción de la cabeza y cuello femoral; c) cierre de la cápsula articular; d) vista ventral del acetábulo después del cierre de la cápsula articular. Extraído de Off & Matis, 2010.

La escisión de cabeza y cuello femoral es un procedimiento de rescate realizado para aliviar el dolor asociado con una articulación coxofemoral enferma o lesionada. En gatos, se describe que esta técnica es utilizada en fracturas femorales de cabeza y cuello, incluyendo fracturas fisarias capitales de fémur, luxaciones coxofemorales, fracturas acetabulares y osteoartritis. Los resultados clínicos en gatos son de satisfactorios a buenos en algunos estudios, pero inconsistentes en

otros, debido a la preocupación por el desplazamiento dorsal del fémur afectado. No puede predecirse la funcionalidad clínica posoperatoria, ya que la pseudoartrosis fibrosa es una articulación inestable, por ello, la mayoría de los cirujanos considera que es una intervención de salvamento. Las principales complicaciones específicas de la cirugía de escisión de cabeza y cuello femoral se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1. Complicaciones específicas de la escisión de cabeza y cuello femoral Acortamiento de la extremidad, que puede ser secundaria a la inclinación de la pelvis y flexión de la rodilla. Daño o atrapamiento del nervio ciático. Luxación rotuliana. Atrofia muscular. Disminución del rango de movimiento de la cadera, particularmente de la extensión. Dolor continuo, cojera y tolerancia reducida al ejercicio.

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Caso Clínico y Técnica Quirúrgica

Caso clínico de gato doméstico de pelo corto, 1 año, 5,7 kg, macho castrado, indoor. Presentaba dolor y cojera repentina del miembro posterior izquierdo, por lo que se evaluó radiográficamente y presentó signos compatibles con deslizamiento epifisiario de cabeza femoral izquierdo, incluyendo como diferencial fractura de Salter y Harris tipo I de cabeza femoral izquierda (Figura 2). Se opta por realizar artroplastía de escisión de cabeza y cuello femoral izquierda. Figura 2. Radiografía ventro-dorsal de pelvis con signos compatibles con deslizamiento epifisiario de cabeza femoral izquierdo, incluyendo como diferencial fractura de Salter y Harris tipo I de cabeza femoral izquierda. INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO - El instrumental quirúrgico de rutina es necesario complementarlo con otros más especializados.

a) Retractor mini Hohmann.

b) Osteótomo.

c) Martillo quirúrgico.

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d) Separador Gelpi.

e) Disector de Freer (también llamado elevador de periostio).

TÉCNICA - El paciente es colocado en decúbito lateral con el miembro afectado en la parte superior. Se realiza tricotomía y limpieza aséptica del área quirúrgica (Figura 3).

Figura 3. Preparación del paciente para la escisión de cabeza y cuello femoral (tricotomía y limpieza aséptica del área quirúrgica).

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- Una incisión recta o levemente curva se centra a nivel del trocánter mayor, a lo largo del borde craneal del fémur. La incisión debe extenderse distalmente, aproximadamente entre un cuarto a un tercio de la longitud del fémur y, aproximadamente, dos tercios de distancia de la línea media dorsal (Figura 4).

Figura 4. Incisión sobre la articulación coxofemoral. - Después de diseccionar a través del tejido subcutáneo, la incisión continúa a través de ambas capas de la fascia lata a lo largo del borde craneal del músculo bíceps femoral, extendiéndose proximalmente a lo largo del borde craneal del músculo glúteo superficial. - La incisión a través de esta capa debe incluir la inserción del músculo tensor de la fascia lata en su capa profunda. • La fascia lata y su músculo tensor se retraen cranealmente y el bíceps femoral y los músculos glúteos superficiales se retraen caudalmente para exponer el vasto lateral, los glúteos medios y los glúteos profundos subyacentes. • El músculo glúteo medio se retrae caudodorsalmente para exponer la inserción del músculo glúteo profundo en el trocánter mayor (Figuras 5a y 5b).

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5a Músculo tensor de la fascia alta

Músculo glúteo medio Músculo glúteo superficial

Incisión de la cársula articular

C Incisión en el cuello femoral

A Tenotomía parcial del músculo glúteo profundo Músculo bíceps femoral

Incisión del músculo vasto lateral

Músculo vasto lateral reflejado

Figura 5a. Exposición de la cabeza femoral. A: Retraer el músculo biceps femoral caudalmente y el músculo tensor de la fascia lata creanealmente. B: Cortar el músculo vasto lateral y se refleja ventralmente. C: Hacer una incisición en la cápsula articular y proceder a realizar la osteotomía del cuello femoral. Extraído y modificado de Schulz, 2009.

Figura 5b. Exposición de la cabeza femoral.

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- Para mejorar la exposición de la articulación de la cadera, se puede realizar una enotomía de los dos tercios ventrales de la inserción glútea profunda antes de la retracción dorsal para exponer la cápsula articular subyacente de la articulación coxofemoral. - Se realiza una incisión transversal de la cápsula articular para exponer la cabeza femoral (Figura 6).

Figura 6. Exposición de la cabeza femoral completa.

- La cabeza femoral debe luxarse antes de la osteotomía. Es necesario cortar el ligamento de la cabeza del fémur si aún está intacto. - El fémur se debe rotar externamente 90° para que la cara craneal de la cabeza y el cuello femoral estén hacia arriba. - La osteotomía del cuello femoral se puede hacer con una sierra oscilante o un osteótomo y martillo. Con el fémur sostenido en 90° de rotación externa, la sierra oscilante o el osteótomo debe colocarse hacia arriba de la superficie craneal del cuello femoral.

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- El corte debe extenderse desde la base del trocánter mayor a través del cuello, en una línea que eliminará completamente el cuello sin quitar el trocánter menor (Figura 7).

Figura 7. Osteotomía con osteótomo y martillo. - La osteotomía debe ser lisa, sin proyecciones óseas o irregularidades. Si están presentes, se pueden eliminar con una escofina ósea o gubia. Después de completar la osteotomía, se toma la cabeza femoral y se separan los accesorios restantes de la cápsula articular para permitir la extracción de la cabeza y cuello femoral (Figuras 8a, 8b y 8c).

Figura 8a. Extracción de cabeza y cuello femoral.

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Figura 8b. Extracción de cabeza y cuello femoral.

Figura 8c. Cabeza y cuello femoral.

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- Se debe suturar la cápsula articular sobre el acetábulo, si es posible. El cierre se logra colocando una o dos suturas de patrón de colchón en el tendón del glúteo profundo. - El borde incidido del músculo vastolateral se sutura al borde craneoventral del músculo glúteo profundo (Figuras 9a y 9b).

Figura 9a. Cierre de tejido muscular.

Figura 9b. Cierre de tejido subcutáneo.

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- La fascia lata y su músculo tensor se suturan al borde craneal del músculo bíceps. El cierre de tejido subcutáneo y piel es de rutina (Figuras 10a y 10b). 10a

Figura 10a. Cierre de piel.

10b

Figura 10b. Cierre completo.

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- Aproximadamente al mes de la cirugía, se vuelve a realizar estudio radiográfico y se evidencia ablación de cabeza y cuello femoral izquierdo por exéresis quirúrgica, con leve persistencia de cuello femoral, según descripción radiográfica (Figura 11).

Figura 11. Radiografía ventrodorsal de pelvis al mes del procedimiento.

Referencias Gibson, T. W. G., & Sylvestre, A. M. (2019). Coxofemoral Joint. In Fracture Management for the Small Animal Practitioner (pp. 141–152). Harasen, G. L. G. & Little, S. E. (2012). Musculoskeletal Diseases. The Cat: Clinical Medicine and Management, 704-733. Harper, T. A. M. (2017, July 1). Femoral Head and Neck Excision. Veterinary Clinics of North America - Small Animal Practice. W.B. Saunders. Off, W., & Matis, U. (2010). Excision arthroplasty of the hip joint in dogs and cats: Clinical, radiographic, and gait analysis findings from the department of surgery, veterinary

faculty of the ludwig-maximiliansuniversity of Munich, Germany. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology, 23(5), 297–305. Prostredny, J. M. (2014). Excision Arthroplasty of the Femoral Head and Neck. Current Techniques in Small Animal Surgery, 1048-1052. Schulz, K. (2009). Enfermedades Articulares. Cirugía en Pequeños Animales, 1143-1315. Yap, F. W., Dunn, A. L., GarciaFernandez, P. M., Brown, G., Allan, R. M., & Calvo, I. (2015). Femoral head and neck excision in cats: medium- to long-term functional outcome in 18 cats. Journal of Feline Medicine and Surgery, 17(8), 704–710.

IMPORTANCIA DE LA VACUNACIÓN TRIPLE FELINA EN GATOS Dra. Lina Sanz A., M. V. Centro Opción Felina Chile

Dentro de las nuevas indicaciones de los protocolos Una Salud - Un Bienestar (One Health One Welfare), mantener a los gatos, perros y otras especies de compañía saludables y con apropiados programas de medicina preventiva, también ayuda a la salud humana al disminuir la preocupación, frustración y gastos económicos y emocionales que se presentan en el tutor cuando su mascota se enferma. Recordemos que la salud es el estado completo de bienestar físico, mental y social y no solo la carencia de enfermedad. Las guías de vacunación felina son actualizadas constantemente por la Asociación Mundial de Medicina Felina (ISFM o ICatCare), Asociación Norteamericana de Practicantes de la Medicina Felina (AAFP), Consejo Asesor de Enfermedades en Gatos europeo (ABCD) y Asociación Mundial de Medicina Veterinaria en Pequeñas Especies (WSAVA).

Las últimas actualizaciones corresponden a 2015 e incluyen nuevas estrategias para la aplicación de la vacuna triple en condiciones especiales (gatitos de albergues y gatitos de criaderos de buen manejo). Dentro de las vacunas esenciales u obligatorias (“core”) en gatos, está la vacuna triple felina. Es esencial, debido a que brinda inmunidad contra algunas cepas de calicivirus felino (FCV), da inmunidad contra parvovirus felino (panleucopenia viral) y ayuda a controlar la signología y recrudescencias del virus herpes felino tipo 1 (FHV-1). La inmunidad a FHV-1 y FCV busca principalmente evitar los signos clínicos y no necesariamente la infección. Para los virus respiratorios como el FHV-1 y FCV, las vacunas a virus vivo modificado (atenuadas) son mejores por su robusta y rápida respuesta y por disminuir la ventana de

IMPORTANCIA DE LA VACUNACIÓN TRIPLE FELINA EN GATOS

susceptibilidad (generada por anticuerpos maternos en gatitos menores a 20 semanas). Las vacunas intranasales para FHV1 son mejores para prevenir la infección en gatitos previo al destete y, en países donde están disponibles, se aplican sin alterar el protocolo de la triple felina inyectable. Esta vacuna se aplicará en el subcutáneo de la extremidad anterior derecha, distal al codo, como recomendación internacional general. En casas con más de 5 gatos, albergues y guarderías, todos los gatos deben recibir vacuna triple inyectable una semana antes de incorporarse al grupo. Si no es posible, se vacunan el mismo día de ingreso. Si no existen razones para la interferencia vaccinal o presencia de anticuerpos maternos, ya tendrán protección para parvovirus felino en 5 días. Una vacuna intranasal, en estos casos, es adecuada para proveer protección parcial entre 2 a 4 días para FHV1. Una demora de uno o dos días está totalmente contraindicada, llegando a ser peligrosa. Esto incluye a gatos con enfermedades concomitantes, heridos, hembras preñadas o en lactancia. Si por motivos económicos no se pueden vacunar todos los gatos del albergue, se separarán vacunados de no vacunados. Los gatitos de familias responsables, en buen estado sanitario, que se mantienen confinados o semiconfinados (con resguardo y vigilancia cuando salen al patio), reciben su primera dosis de vacuna triple a las 6 a 8 semanas, con refuerzo que busca vencer la ventana de susceptibilidad cada 2 a 4 semanas, hasta completar tres dosis (frecuentemente se aplican cada 21 días). Luego, el refuerzo será a

los 6 meses en hogares multi-gato o en gatos que acceden a su patio y con refuerzo al año en gatos con régimen de confinamiento estricto. Posteriormente, la mayoría de los gatos requerirán la vacuna triple felina cada 3 años. Los que presenten signos de rinosinusitis crónica o lo que se mantengan en régimen outdoor, pueden requerir revacunación anual constante. En gatitos de origen desconocido, en que no hay seguridad en cuanto a la ingesta de calostro en calidad y cantidad, así como en gatitos nacidos de madres muy bien inmunizadas que mantienen anticuerpos maternos hasta las 20 semanas, se aplican más dosis de vacuna triple felina, siendo 5 a 7 dosis, las primeras separadas frecuentemente cada 2 semanas y desde las 4 semanas de vida. En gatitos de albergue, lo indicado desde el 2015 como protocolo es aplicar 7 dosis de vacuna triple felina a virus vivo modificado desde las 4 a las 20 semanas de edad, separadas por dos semanas entre sí, entre las 4 y 12 semanas. Nunca se deben aplicar vacunas a intervalos menores a 2 semanas. En estos casos, resulta vital mantener la vacunación hasta los 5 meses, aunque la mayoría haya respondido apropiadamente a los 4 meses, pues en algunos gatitos los anticuerpos maternos para panleucopenia pueden estar presentes a esa edad y una vacunación tradicional de 3 dosis a 5 dosis los deja susceptibles a enfermar. Cuando se realizan estos planes de vacunación triple felina de 5 a 7 dosis, el profesional médico veterinario debe responsabilizarse por la aplicación cada 14 días, ya que si se deja la responsabilidad a las personas a cargo y hay retraso en las dosis, aunque sean por pocos días, el riesgo de enfermedad y fatalidad será alto.