ISSN 0719-7594 Volumen 5/Nº18 Julio 2020
HEMILAMINECTOMÍA EN UN EPIEMA EPIDURAL ESPINAL FELINO
TÉCNICA DE ENUCLEACIÓN EN LOS GATOS PROCEDIMIENTO DE EUTANASIA: “AYUDANDO A LOS PACIENTES A PARTIR”
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SUMARIO
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Contenidos Clínicos
Directora de Contenidos Dra. Marcela Valenzuela C. Colaboran en esta edición: Dr. Rodrigo Pérez S Dra. Romina Pellegrini V. Dra. Valeria Castro O. Dr. Marcos Vásquez A. Centro de Referencia Médico Felino Moggie Cat’s Si desea participar en las próximas publicaciones, escríbanos a revista-felinos@loyca.cl Publicación trimestral. ISSN: 0719-7594 Volumen 5/N°18 Julio 2020
TÉCNICA DE ENUCLEACIÓN EN LOS GATOS Dr. Rodrigo Pérez S. Dra. Romina Pellegrini V.
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PROCEDIMIENTO DE EUTANASIA: “AYUDANDO A LOS PACIENTES A PARTIR” Dra. Romina Pellegrini V. Dra. Valeria Castro O.
HEMILAMINECTOMÍA EN UN EPIEMA EPIDURAL ESPINAL FELINO Dr. Marcos Vásquez A.
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Se prohíbe la reproducción total o parcial del contenido.
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EDITORIAL
EDITORIAL Cuando redactábamos la editorial de RCPMF N° 17, la pandemia por COVID-19 recién comenzaba en Chile, instalando el distanciamiento social como costumbre y relegándonos a un confinamiento por tiempo indefinido. De seguro, ni el más pesimista habría imaginado que el periodo de cuarentena sería tan prologado. Y hoy, mientras redactamos esta editorial, solo tenemos una única certeza: al desconocer cuánto tiempo más de aislamiento nos queda, tenemos que vivir la vida con la mayor normalidad posible, dentro de los límites que las medidas sanitarias nos imponen. Así las cosas, los médicos veterinarios continúan trabajando por el bienestar animal bajo la perspectiva de Una Sola Salud, y como equipo editorial, desarrollamos, a través de teletrabajo, esta nueva edición de RCPMF, que aborda los siguientes procedimientos. Como primer artículo, describimos la enucleación como una técnica de abordaje transversal a pacientes de distintas edades: se puede aplicar a gatitos pequeños, a causa de un desmatocele o como secuela de la infección del virus herpes; y en el caso de pacientes adultos o geriátricos, que presentan algún tumor ocular. Esta técnica exige un mayor nivel de coordinación entre el cirujano y el anestesista, debido a que la manipulación del globo ocular puede generar accidentes anestésicos. La revisión de cómo efectuar y enfrentarse a la Eutanasia es importante de tener presente, ya que en la práctica cotidiana los médicos veterinarios deben enfrentarse a ella. En este duro procedimiento, donde
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deben provocar una buena muerte al paciente, los médicos veterinarios deben actuar con criterio y empatía, orientando al propietario, estableciendo el momento preciso para efectuarla, y realizarla de la forma más humanitaria y respetuosa posible. La realización de una hemilaminectomía requiere de un diagnóstico específico y de la participación de un especialista. En la clínica diaria del felino, afortunadamente la presentación de un empiema no es tan frecuente, como tampoco la hemilaminectomía, pero no deja de ser importante reconocer cuándo y cómo se aplica. Como ya es habitual, agradecemos a autores, empresas avisadoras y a los lectores. Todo ellos, desde su respectivo rol, le brindan sentido a nuestro quehacer. Llevamos mucho tiempo en condición de confinamiento. Pero que eso no se entienda como un castigo ni menos como una condena; más bien, hay que asumirlo como un logro. Hemos hecho uso de nuestras reservas de paciencia, fortaleza y resiliencia, herramientas que tendremos que seguir utilizando hasta que la pandemia del COVID-19 haya remitido. Esperamos que, cuando llegue el momento de lanzar nuestra próxima edición, las cifras de contagiados y de fallecidos hayan descendido de forma considerable. Mientras tanto, sigue siendo el tiempo de cuidarnos y apoyarnos entre todos. Les enviamos un abrazo afectuoso a todos y a cada uno. Equipo Editorial Revista Clínica Práctica de Medicina Felina
TÉCNICA DE ENUCLEACIÓN EN LOS GATOS Dr. Rodrigo Pérez S., M. V. Cirugía - CRMF Moggie Cats. drrodrigoperez@gmail.com Dra. Romina Pellegrini V., M. V. romypellegriniv@gmail.com
La enucleación es un procedimiento en que se realiza la extracción del globo ocular, la que puede incluir la extracción de párpados y estructuras adyacentes. Para efectuarla, debemos revisar inicialmente la anatomía normal del globo ocular. El ojo es un órgano delicado y complejo, que puede afectarse por diversas patologías. Los ojos de los gatos son anatómicamente diferentes y proporcionalmente más grandes, en comparación con los de los humanos. Los felinos poseen un mayor campo visual: pueden ver en un ángulo de 200 grados, sin girar la cabeza, a diferencia de los humanos que solo alcanzan los 180 grados.
Estructuras anatómicas del ojo (Figura 1)
Órbita: La órbita del gato y el perro está formada por los huesos frontal, palatino, lagrimal, maxilar, cigomático y pre esfenoidal. Párpados: Son los que forman la primera barrera de los ojos frente a las agresiones mecánicas. Su función es también diluir la película lagrimal. Conjuntiva: Es una membrana mucosa que cubre el globo ocular entre el fondo de saco y la córnea, el tercer párpado y la superficie interna de los párpados. La conjuntiva es un tejido delicado y muy vascularizado, que contiene abundantes células caliciformes secretoras de moco.
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TÉCNICA DE ENUCLEACIÓN EN LOS GATOS
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Conjuntiva bulbar
Párpado superior
Esclerótica
Conjuntiva palpebral Pestañas Cámara posterior
Córnea
Arterias y venas retinarias
Cámara anterior
Nervio óptico Pupila
Iris
Cristalino
Fondo del ojo
Cuerpo ciliar Papila óptica
Glándula superficial de la membrana nictilante Párpado inferior
Coroides
Cartílago de la membrana nictilante Membrana nictilante o tercer párpado
Figura 1. Anatomía del globo ocular. Tomado de Palermo, L. 2013.
Tercer párpado: Estructura móvil y semirrígida, localizada ínfero nasalmente al globo. Está cubierto en sus superficies bulbar y palpebral por la conjuntiva. Córnea: Porción anterior a vascular y transparente de la cubierta fibrosa externa del ojo. Consta de un epitelio superficial, un estroma colagenoso y la membrana de Descemet, membrana basal producida por el endotelio interno monoestratificado. Inflamaciones o lesiones corneales que persistan más de siete a diez días se acompañan de neo vascularización, lo que contribuye a la formación del tejido de granulación, el que rellena inicialmente las heridas corneales profundas. La membrana de Descemet es elástica y tiende a no romperse en caso de lesión. Las heridas que se extienden hasta dicha membrana (descemetoceles)
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y las laceraciones de espesor global requieren de un tratamiento quirúrgico inmediato. Cristalino: Es una estructura transparente y biconvexa, anclada ecuatorialmente al cuerpo ciliar mediante fibras de colágeno. La contracción del músculo ciliar cambia la curvatura del cristalino, modificando así su potencia óptica. Capa vascular: Es la encargada de nutrir el ojo, esta capa se caracteriza por tener abundantes vasos sanguíneos, solo sangre. Esta capa vascular es la que se conoce como úvea (posterior y anterior). Iris: Forma la abertura pupilar, de diámetro variable para ajustar la cantidad de luz que atraviesa el cristalino hasta alcanzar la retina fotosensible. El iris tiene músculos longitudinales que van a dilatar
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la pupila (músculo dilatador del iris) y otros circulares (músculos constrictores del iris) que van a contraer la pupila. Por lo tanto, aquí hay dos funciones importantes: contracción (miosis) y relajación (midriasis). Pupila: Los gatos tienen mejor visión que los perros y los humanos, y mejor visión nocturna debido a su anatomía: los felinos poseen una pupila elíptica de forma vertical, que responde a la luz con los reflejos pupilar directo y consensuado. Cuerpo ciliar: Es la continuación posterior del iris y está revestido por un epitelio biestratificado, en el que solo la capa interna está pigmentada. El epitelio ciliar produce el humor acuoso, mediante una combinación de ultrafiltración pasiva y de secreción activa. Humor acuoso: Circula desde los procesos ciliares a la cámara posterior del ojo, atraviesa la pupila y sale por la malla trabecular del ángulo iridocorneal. Durante este proceso, se intercambian metabolitos con el cristalino y la córnea avascular. Retina: Es una compleja estructura fotosensorial que consta de diferentes capas.
por las tres capas meníngeas del sistema nervioso central. El nervio óptico sale de la órbita por el agujero óptico. Los nervios ópticos derecho e izquierdo se conectan en el quiasma óptico, situado por delante de la hipófisis. En los gatos y los perros, la mayoría de las fibras nerviosas (65-75%) se cruzan en el quiasma para dirigirse como cintillas ópticas En el reflejo pupilar hasta el núcleo se contraen geniculado lateral los músculos opuesto. Es por constrictores del esto que existe iris, lo que es una visión bilateral inconsciente. coordinada, así como una respuesta pupilar consensuada a la luz.
Músculos extrínsecos del ojo (Figura 2): El ojo tiene 4 movimientos básicos y los músculos que los permiten son: recto lateral, recto medial, recto dorsal y recto ventral. También se encuentra el retractor del globo ocular. El oblicuo inferior permite la orientación del ojo hacia la sien
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Oblicuo superior
Recto superior
Tapetum: Modificación de la coroides situada por debajo del epitelio pigmentario y la coriocapilar. Está compuesto por células, con un patrón organizado que contiene zinc y riboflavina, que le confiere un aspecto reflectante. El color del tapetum puede variar desde el verde al azul o al amarillo, y es diferente según especie, raza y edad. Nervio óptico: Está formado por la combinación de axones de las células ganglionares y está rodeado
El reflejo pupilar no tiene relación con la visión.
Recto lateral Recto medial
Oblicuo inferior
Recto inferior
Figura 2. Músculos que sostienen el globo ocular.
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TÉCNICA DE ENUCLEACIÓN EN LOS GATOS
y mirada fija elevada. Mientras que el oblicuo superior permite la orientación del ojo hacia la nariz y bajar la mirada. La inserción de los músculos está hecha de tal modo que se generan movimientos conjugados, esto quiere decir que se mueve más de un músculo para realizar un movimiento.
Las enfermedades del ojo pueden presentarse como lesiones en forma de masas, infecciones, lesiones membranosas, cambios en la coloración, cataratas, desprendimiento de retina, luxación del cristalino, cuerpos extraños y traumatismos, entre otras. 3
Patologías oculares La exploración oftalmológica combinada con la historia y la observación de las características del animal son las bases para obtener un diagnóstico correcto. El diagnóstico oftalmológico se consigue combinando los conocimientos básicos, el dominio de la instrumentación y la observación (Figura 3).
Figura 3. Aspecto normal de ambos ojos en un gato sano. Ojos brillantes, nítidos, de igual tamaño y sin presencia de secreciones.
FOTOGRAFÍAS DE PATOLOGÏAS EN PACIENTES FELINOS - Fotografías de felinos con signos oculares asociados a diferentes patologías (Figuras 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4g y 4h).
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Figura 4a. Vascularización corneal.
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Figura 4b. Inflamación tercer parpado.
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Figura 4c. Vascularización corneal.
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Figura 4e. Quemosis, vascularización corneal.
4g
Figura 4g. Coloboma.
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Figura 4d. Quemosis.
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Figura 4f. Secreción ocular purulenta.
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Figura 4h. Uveitis con hipema.
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ENUCLEACIÓN La enucleación es un procedimiento en que se realiza la extracción del globo ocular, la que puede incluir la extracción de párpados y estructuras adyacentes. Está indicada en los siguientes casos: - Glaucoma intratable. - Tumores intraoculares inoperables. - Casos de prolapso del globo ocular (según evaluación). -
Infección ocular que no responde a tratamiento.
- Buftalmia con dolor o problemas por exposición del globo ocular.
Existen dos técnicas para realizar la Enucleación: 1. Enucleación transconjuntival: - En este procedimiento, los párpados se mantienen abiertos y la incisión se realiza en la conjuntiva, cerca del limbo. - La ventaja que ofrece esta técnica consiste en identificar y separar los músculos extraoculares, y es más fácil permanecer cerca de la esclera. - Es una técnica que produce hemorragias leves, debido a que se extraen menos tejidos extraoculares del ojo, pero las desventajas son que, al incidir la conjuntiva los patógenos, pueden permanecer en la órbita al momento del cierre. Por esta razón, la enucleación transconjuntival está contraindicada en casos donde exista una infección conocida o una neoplasia.
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- Luego de la extracción del globo ocular, se retira la membrana nictitante y los márgenes palpebrales. 2. Enucleación transpalpebral: - En esta técnica, la incisión inicial se realiza a través de los párpados y el saco conjuntival no se penetra. - Las ventajas de esta técnica radican en que tanto las células tumorales como las infecciones que pudiesen estar presentes en la conjuntiva se extraen en conjunto con el globo ocular, ya que con este procedimiento no quedan restos de tejido conjuntival en la órbita. Existe la posibilidad que se produzcan hemorragias más prolongadas que las provocadas por una enucleación transconjuntival. - La enucleación transpalpebral tiende a ser más sencilla en el gato que en el perro, debido a que la musculatura es de menor grosor, lo cual también produce una menor hemorragia en esta especie.
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INSTRUMENTAL
f c a
i g
d
b
h
e a) Hoja de bisturí, b) Sutura nylon no absorbible y sutura absorbible, c) Tubo endotraqueal, d) Compresas estériles, e) Guantes estériles, f) Paños de campos estériles, g) Mascarilla, h) Gorro cirujano desechable, i) Anestésico inhalatorio (isofluorano).
k
l
m
n
o
j p
t
q
r
s
j) Pinzas de campo, k) Mango bisturí, l) Pinza anatómica, m) Pinza disección quirurgica, n) Tijera Metzenbaum, o) Tijera mayo recta, p) Separadores Farabeuf, q) Pinza hemostática mosquito curva, r) Pinza mosquito recta, s) Porta aguja mayo heger, t) Sutura nylon 2/0- 3/0 o con poliglicólico 2/0. - Se utiliza el instrumental de rutina. La tijera Metzenbaum curva suele ser de elección en este procedimiento, debido a que su forma facilita la selección de los músculos oculares.
Uno de los principios básicos de la cirugía oftalmológica es realizar una técnica quirúrgica delicada con un instrumental fino y ligero.
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TÉCNICA DE ENUCLEACIÓN EN LOS GATOS
TÉCNICA ENUCLEACIÓN TRANSPALPEBRAL I. Realizar una tricotomía del área quirúrgica en forma amplia (Figura 5).
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Figura 5. Tricotomía de zona quirúrgica. II. Realizar la asepsia de toda el área quirúrgica con solución de povidona yodada (Figura 6).
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Figura 6. Asepsia del área.
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III. Colocación y realización de fenestra del paño quirúrgico (Figura 7).
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Figura 7. Preparación del campo quirúrgico. IV. Realización de incisión cutánea en forma circular. Los párpados deben mantenerse cerrados (Figura 8).
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Figura 8. Abordaje del área quirúrgica.
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TÉCNICA DE ENUCLEACIÓN EN LOS GATOS
V. Disección de los tejidos subyacentes. La disección debe realizarse lejos del saco conjuntival (Figura 9).
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Figura 9. Disección de los tejidos subyacentes. VI. Utilización de tijeras para seccionar el ligamento del canto lateral. Se realiza la sección del ligamento del canto medial que es más corto (Figura 10).
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Figura 10. Utilización de tijeras para seccionar el ligamento del canto lateral.
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TÉCNICA DE ENUCLEACIÓN EN LOS GATOS
VII. Los párpados quedan móviles y pueden elevarse. Los tejidos circundantes se seccionan en su totalidad, liberando los párpados y solo permanecen las uniones del globo ocular (Figura 11).
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Figura 11. Elevación de los párpados. VIII. Identificación y sección de los músculos extraoculares (Figura 12).
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Figura 12. Músculos extraoculares.
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IX. Tras haber seccionado todos los puntos de anclaje del globo ocular, se identifica el nervio óptico y se clampa con una pinza curva. Luego, con una tijera curva se secciona entre el globo ocular y la pinza (Figura 13).
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Figura 13. Se identifica el nervio óptico y se clampa con una pinza curva. X. Se realiza la extracción del globo ocular (Figura 14).
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Figura 14. Globo ocular extraído tras enucleación.
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TÉCNICA DE ENUCLEACIÓN EN LOS GATOS
XI. Posteriormente, la cavidad orbitaria queda expuesta (Figura 15).
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Figura 15. Cavidad orbitaria expuesta. XII. Se instila epinefrina para generar vasoconstricción (Figura 16).
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Figura 16. Se instila epinefrina.
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TÉCNICA DE ENUCLEACIÓN EN LOS GATOS
XIII. Se utiliza una sutura continua absorbible en el subcutáneo para proporcionar un fuerte cerrado de la cavidad orbitaria (Figura 16).
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Figura 16. Se realiza cierre de la cavidad. XIV. Se sutura el tegumento, empleando los métodos convencionales con puntos simples. Se puede realizar con nylon 2/0- 3/0 o con poliglicólico 2/0 (Figuras 17a y 17b). 17a
17b
Figuras 17a y 17b. Sutura del tegumento.
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TÉCNICA DE ENUCLEACIÓN EN LOS GATOS
Post operatorio La enucleación es un procedimiento doloroso, por lo que se debe brindar una buena analgesia durante y después de la cirugía. Además, se recomienda la utilización de antibióticos sistémicos de amplio espectro, como amoxicilina, combinada con ácido clavulánico o alguna cefalosporina. 18a
Complicaciones post quirúrgicas • Formación de quistes. • Mucoceles. • Inflamación orbitaria. • Infección orbitaria. • Hemorragia orbitaria.
18b
Figuras 18a y 18b. Resultado del período posquirúrgico.
Referencias Cook.C & Peiffer, R. 2004. Oftalomología en pequeños animales. Conocimientos clínicos básicos. Capítulo 1. Pp.3 -12. Little, S. 2014. El gato. Medicina clínica y tratamiento. Tomo 2. Lim, C. & Maggs, D. Capítulo 29. Oftalmología. Pp.975-989. Editorial Inter-médica. Buenos Aires. Argentina. Palermo, L. 2013. Atlas de información al propietario. Especie Felina. Principales afecciones por sistemas. Pp.60. Servet. Zaragoza, España.
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Petersen-Jones, S. & Crispin, S. 2013. Manual de oftalmología en pequeños animales. Mould, J. Capítulo 2. La órbita y el globo. Pp.112-115. Lexus. Barcelona, España.
PROCEDIMIENTO DE EUTANASIA: “AYUDANDO A LOS PACIENTES A PARTIR” Dra. Romina Pellegrini V., M. V. romypellegriniv@gmail.com Dra. Valeria Castro O., M. V. ignacia.c.orostegui@gmail.com
El término eutanasia viene del griego “eu”, que significa “buena”; y “Thanatos”, que significa muerte, de esta manera, su significado etimológico quiere decir “Buena muerte”. De acuerdo a la Real Academia Española (RAE), el significado de eutanasia corresponde a una “Muerte sin sufrimiento físico”. La eutanasia debe considerarse en casos de sufrimiento de animales enfermos, heridos o cuando existe deterioro de la calidad de vida por vejez u otros más complejos. La eutanasia es humanitaria por definición, ya que la palabra implica que el paciente no sufra dolor, miedo ni angustia cuando esté muriendo.
Términos • La consciencia es el estado de conocimiento de un animal normal, en el que puede recibir estímulos de su ambiente externo y es capaz de responder con la conducta normal de un individuo despierto. • La inconsciencia se utilizará para indicar insensibilidad a los estímulos externos, como se esperaría en el coma y durante la anestesia general. Las dos maneras principales de medir insensibilidad son centrarse en las respuestas físicas y en las del sistema nervioso central (SNC) a nivel cortical.
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PROCEDIMIENTO DE EUTANASIA: “AYUDANDO A LOS PACIENTES A PARTIR”
• El dolor implica un conocimiento consciente de los estímulos y no una respuesta refleja consciente.
Criterios para una eutanasia Cuando se habla de eutanasia animal, se refiere a un acto clínico que supone un diagnóstico, una historia clínica lo más acertada posible y un razonamiento sobre la situación actual del animal y del futuro inmediato que le espera, consideradas todas las circunstancias. Los criterios primordiales para la eutanasia, en términos de bienestar animal, son que el método sea indoloro, que consiga una rápida inconsciencia y muerte, que necesite de una mínima inmovilización, que evite la excitación, que sea apropiado para la edad, especie y salud del animal, que minimice el miedo y el estrés en el animal, que sea fiable, reproducible, irreversible, sencillo de administrar (en dosis pequeñas si es posible) y que sea seguro para el operador. Y en la medida de lo posible, debe ser estéticamente aceptable para el operador. Es importante reconocer los signos de dolor, temor y angustia en los pacientes. La 1
Figura 1. Paciente que presentaba quemaduras por electrocución, debido a la mordedura a un cable. Se realizó la eutanasia debido a que llevaba 3 días con anorexia y propietarios no podían realizar tratamiento.
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valoración de estos factores debe basarse fundamentalmente en las observaciones de conducta anormal y en respuestas fisiológicas que demuestren ansiedad y temor. Dependiendo de las especies, pueden incluir: vocalizaciones de angustia (no siempre en el rango audible para humanos), lucha, intentos de huida, agresiones defensivas o redirigidas, respuesta de paralización/inmovilización, jadeo, salivación, micción, defecación y evacuación de los sacos anales, dilatación de pupilas, taquicardia, sudoración, contracciones reflejas de la musculatura esquelética que originan temblor, tremor y otros espasmos musculares. Algunas de estas respuestas pueden suceder tanto en animales conscientes como inconscientes. El temor puede causar inmovilidad o paralización en ciertas especies, esta respuesta de inmovilidad no debe considerarse como inconsciencia, cuando el animal en realidad está consciente. El objetivo de la eutanasia no es paliar el dolor, lo que se busca es la muerte del animal como único y mejor modo de evitar un sufrimiento que, razonablemente, se presenta como inevitable (Figura 1).
PROCEDIMIENTO DE EUTANASIA: “AYUDANDO A LOS PACIENTES A PARTIR”
No se habla de eutanasia solo en el caso de animales enfermos terminales. Podemos legítimamente, esto es con buena justificación y sin excusas, practicar una eutanasia por razones de seguridad de las personas que conviven con un animal en exceso agresivo, o por razones “humanitarias”, para evitar la muerte más dramática, más agónica o por abandono animal, solo por citar algunos ejemplos. La eutanasia afecta directamente al animal y, en distinto grado, al propietario y al médico veterinario. Es el propietario quien tiene la última palabra y es el médico veterinario quien lleva a cabo la acción. El propietario no siempre está preparado para tomar decisiones de este tipo, por ello, una buena práctica consiste en acompañarlo en la toma de la decisión. Ese acompañamiento del propietario por parte del médico veterinario no va a consistir en recomendarle siempre la opción de la eutanasia; se trata de analizar el caso y todos sus matices. Hay que valorar los pro y los contra, y los porcentajes de éxito en las intervenciones quirúrgicas o en el tratamiento.
Método de elección El método elegido dependerá de la especie que se esté manejando. Si existiese alguna duda en la confirmación de la muerte, se debería utilizar un segundo método para sacrificar al animal. Los métodos se dividen en categorías:
de las
eutanasia siguientes
• Recomendado: Se considera como la “Práctica óptima”,
porque este método produce una muerte humanitaria de manera consistente cuando es utilizado como el único método de eutanasia. • Aceptable: Los métodos aceptables producen una muerte humanitaria cuando son utilizados como el único medio de eutanasia; sin embargo, existen limitaciones prácticas para su uso. • Aceptable de manera condicionada: Constituyen los métodos de eutanasia que son aceptables solo de manera condicionada, debido a la naturaleza técnica, posibilidad de un error del operador o los peligros a la seguridad del personal que estos implican. Estos métodos pueden no ser consistentes en su intento de causar una muerte humanitaria. • No aceptable: Estos métodos son inhumanos y no se consideran aceptables para el propósito de la eutanasia de perros y gatos.
Drogas utilizadas Las drogas pre eutanasia (tranquilizantes, sedantes, inmovilizantes o anestesia general) pueden ser precisadas para facilitar el manejo seguro y humanitario de los animales antes del acto de la eutanasia, particularmente si ellos fueran rebeldes, agresivos o temerosos. Dentro de estas drogas eutanasia se encuentran:
pre
• Tranquilizantes: Estas drogas tienen efecto en la disminución del miedo y la aprensión, mientras que el
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animal permanece despierto, calmándolo cuando es expuesto a un bajo nivel de estímulos. Sin embargo, no tienen efecto analgésico y el animal es fácilmente excitado por un estímulo doloroso. Un ejemplo común de agente tranquilizante es el maleato de Acepromacina (ACP). • Sedantes: Estas drogas deprimen la actividad del sistema nervioso central, resultando en somnolencia y relajación muscular, llevando a los animales a perder la coordinación. Si se suministra una dosis lo suficientemente alta, el animal puede experimentar un estado parecido al sueño. Sin embargo, puede que no sea insensible al dolor; el animal generalmente continúa consciente pero calmado. Al igual que con los tranquilizantes, los animales sedados pueden verse excitados por un estímulo fuerte como un procedimiento doloroso. Los ejemplos de estos agentes son: Xylacina, Medetomidina y Butorfanol, entre otros. • Inmovilizantes: Estas drogas dejan al animal inmóvil, induciendo su parálisis. Su cuerpo puede volverse rígido y duro, y el animal parece no responder a estímulos externos, como los sonidos. Sin embargo, todavía puede sentir dolor y, por lo tanto, el uso por sí solo de este inmovilizante, con agentes de eutanasia dolorosos aceptables condicionalmente no resulta válido. Un ejemplo de estos agentes es la Ketamina. • Anestésicos: Éstos producen la pérdida del conocimiento y brindan una buena relajación analgésica y muscular para
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que puedan realizarse los procedimientos quirúrgicos. Ejemplos de estos agentes son: Tiletamina, Zolazepam, Tiopentona y Propofol. Los agentes de eutanasia generalmente se clasifican por sus características físicas: agentes farmacéuticos no inhalables (inyectables), agentes inhalables (mezcla de gases), métodos físicos y venosos. Éstos funcionan de acuerdo con uno de los tres modos de acción: Hipoxia, depresión directa de las células nerviosas en los centros respiratorios del cerebro y la interrupción física de la actividad cerebral, a través de la conmoción cerebral y despolarización eléctrica de las células nerviosas. Dentro de encontramos:
estos
agentes
• Barbitúricos: Éstos actúan deprimiendo el sistema nervioso central, comenzando por la corteza cerebral y provocando una rápida pérdida del conocimiento, de acuerdo con la anestesia. Su eficacia como agente analgésico libre de efectos secundarios de sufrimiento es ampliamente reconocida. Con una dosis (sobredosis), los barbitúricos inducen al paro cardiorrespiratorio, deprimiendo los centros dentro del sistema nervioso central que controlan las funciones que mantienen la vida. Las drogas comúnmente utilizadas en anestesia, como el Tiopental y el Propofol, que inducen una eutanasia sin dolor si son suministrados de manera endovenosa como sobredosis. Sin embargo, se requiere de amplios volúmenes de dosis para la eutanasia y a menudo
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esto hace que su uso no resulte conveniente por su costo. • T61: Consiste en una mezcla de tres compuestos: mebezonium iodine, tetracaine hydrochloride y embutramide. Estos brindan una combinación de paralisis muscular, acciones de anestesia local y general. El agente paralizador del músculo rápidamente induce al colapso respiratorio, mediante la parálisis del diafragma del animal y los músculos intercostales. Los tres compuestos tienen diferentes velocidades de absorción en el cuerpo y existe el riesgo de que, si la inyección es suministrada demasiado rápido, el animal pueda permanecer consciente durante el colapso respiratorio, lo que puede producir dolor y sufrimiento previo a la muerte. Por este motivo, la T61 deberá ser administrada a un ritmo lento y preciso de inyección endovenosa. En Clínica Menor es cada vez menos utilizado. • Cloruro de potasio (KCl): El ion de potasio es cardiotóxico y tiene un efecto sobre el músculo cardiaco; junto con la inyección rápida del cloruro de potasio; representan una solución de sal saturada que provoca el paro cardiaco, causando la muerte, de ser suministrada de manera endovenosa o por ruta intracardiaca de inyección. No tiene propiedades analgésicas, por lo tanto su sola utilización provoca dolor intenso previo a la muerte. El KCl es solo aceptable como el paso final de la eutanasia en los animales, previa administración de los agentes analgésicos narcóticos para bloquear los efectos secundarios dolorosos. Se considerará la eutanasia
con KCl como aceptable si los animales están bajo el efecto de la anestesia general, caracterizada por la pérdida de conocimiento, pérdida de respuesta a estímulos desagradables (incluyendo dolor) y una ausencia de respuesta de los reflejos musculares.
Vía de administración • Intravenoso (IV) (Figura 2): - Vena safena: Aunque es una buena opción, es bastante móvil y a veces cuesta lograr puncionar. - Vena cefálica: Este sitio es más fijo que la safena y casi un 95% de los casos se va a encontrar, lo ideal es tenerla siempre como primera opción. • Intracardiaco (IC): Es la vía más efectiva debido a su rapidez. Siempre hay que dejar la opción si es que no se puede encontrar la vena cefálica. Se debe realizar solo cuando el animal ya esté anestesiado. 2
Figura 2. En pacientes hipovolémicos y/o hipotensos se pueden utilizar vías alternativas.
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• Oral (PO): Se utiliza solo en perros, inyectando anestésico a un trozo de carne o alimento. • Inhalación • Otras alternativas aprobadas según la AVMA (Figura 3): - Intrarrenal: rápida.
es
una
vía
- Intrahepática: tarda menos 5 minutos.
al
- Intraperitoneal: demora entre 20 a 45 minutos. Lo ideal es no ocupar catéter endovenoso. Se recomienda utilizar mariposas calibre 22G o 23G, donde solo se tapa con un algodón la zona de la punción con la mano antes de colocar el algodón en el lugar.
Confirmación de la muerte Es esencial que el personal esté entrenado para ser capaz de 3
reconocer y confirmar la muerte en todas las especies con las que se esté trabajando. Los aspectos más importantes en el reconocimiento de la muerte incluyen el cese del latido cardiaco y la respiración, ausencia de reflejos y, en los animales pequeños de laboratorio, la baja de la temperatura corporal por debajo de los 25°C. También existe falta de pulso, pérdida del color de las membranas mucosas en la boca del animal, ojos vidriosos y posteriormente rigidez (rigor mortis).
Eliminación de los restos Hoy en día existen diferentes formas para disponer de los restos de los animales, entre las más comunes encontramos: • Cremación individual o grupal (Figura 4). • Sepultura tradicional. • También en ocasiones los cuerpos son arrojados a la basura, pero no es algo que se realice en las clínicas veterinarias, por el riesgo sanitario que implica y la falta de humanidad que esta práctica conlleva. • Fines de investigación: Existen lugares donde reciben cadáveres de mascotas, con el fin de realizar investigaciones médicas o clases en universidades.
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Figura 3. También se puede realizar la eutanasia intraquirúrgica con la autorización del dueño. En este caso el paciente presentaba una metástasis que no tenía resolución terapéutica y era incompatible con la vida. Figura 4. Ánfora de un paciente que fue enviado a incineración de forma individual.
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PROCEDIMIENTO DE EUTANASIA: “AYUDANDO A LOS PACIENTES A PARTIR”
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TOMAR UNA DECISIÓN CON RESPECTO A LA EUTANASIA La eutanasia, utilizando una vista de sistemas, es un proceso que involucra procedimientos de pre-eutanasia y manejo, métodos y agentes de eutanasia, confirmación de la muerte y eliminación de los restos. ¿Estoy adecuadamente informado sobre estos aspectos prácticos?
¿He reunido toda la información relevante?
¿He escuchado y considerado todas las razones relevantes?
¿QUÉ DEBO CONSIDERAR ANTES DE CONTINUAR?
¿Cuál es la calidad de vida del animal (actual y/o futura)? ¿El animal experimenta un dolor incesante? ¿Se puede volver a adaptar?
¿Tengo un conflicto de obligaciones entre el cliente, el paciente, otras partes interesadas y la salud pública?
¿Cuáles son mis obligaciones profesionales y mis compromisos éticos? ¿Cuál es el método y agente de eutanasia más aceptable en este caso?
Figura 5. Este mapa puede ayudar al médico veterinario a decidir si la eutanasia está justificada o no.
MATERIALES
b
a
d
c
e
h f
g a) Acepromacina 1%, b) Ketamina, c) Tiopental sódico 1%, d) Suero fisiológico, e) Mariposa de 21 o 23 G., f) Jeringas de 10 ml., g) Jeringa de 1ml., h) Pinza hemostática y liga de plástico (elástico) solo en el caso de no visualizarse la vena., i) Gorro cirujano desechable. - Bránulas de 22 o 24g. y fonendoscopio.
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PROCEDIMIENTO I. La llegada y preparación del lugar Al recibir al dueño, siempre hay que tener una actitud amable y empática, y dirigirse directamente a la sala habilitada para la eutanasia. Se recomienda no hacerlo esperar en la sala de espera común, debido a que el dueño puede colocarse muy ansioso. Si el dueño lo requiere, la mascota puede estar en su cama o alguna manta preferida en vez de la mesa de aluminio (si es que es directamente en la clínica). Es importante que siempre sea el propietario quien elija (Figura 6).
6
Figura 6. Muchos pacientes llegan en brazos debido a la poca movilidad que tienen. Es importante mantener al paciente y al propietario cómodos al ingreso al lugar donde se realizará la eutanasia. II. Cuando la eutanasia se realiza en la clínica, se debe adecuar todo para el proceso y el momento del fallecimiento. La sala debe estar bien iluminada, lo ideal es que la sala tenga un color verde o lila (colores suaves), las plantas también son útiles y se recomienda algún sonido sutil constante, como por ejemplo una fuente de agua o una pecera. Es bastante útil tener un basurero cerca en caso de que el dueño lo necesite para botar pañuelos con secreciones. III. En la habitación deben estar a mano pañuelos desechables, agua, una bolsa para poner en ella las cosas que trajo el propietario como la correa o la cama. Esto debido a que, si el dueño comienza a llorar, requiera agua o pañuelos desechables; no sea necesario que nos hable o nosotros preguntarle directamente. IV. Tener siempre presente que, aunque la mascota se vea muy mal, tenga mal olor o presente un mal aspecto en ese momento, siempre hay que llamarlo respetuosamente o por el nombre, eso es algo que los propietarios agradecen. V. Cuando el propietario no puede estar presente, se puede dar la opción de utilizar aplicaciones del celular para realizar videollamadas. VI. Otro detalle importante es que a muchos dueños antes de incinerar o enterrar a su mascota les gustaría quedarse con algún recuerdo de su mascota; recorte de pelo, impresión de la huella de sus patas o de la nariz, por lo que hay que intentar tener a mano esos recursos para el dueño.
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Cuando el paciente es agresivo se recomienda que la sedación sea oral y en la casa (antes de llegar a la clínica).
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VII. La inyección subcutánea se utiliza para aliviar el dolor, para relajar al paciente y poder realizar el procedimiento tranquilamente. Esto puede demorar, al menos, 10 minutos (Figura 7).
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Figura 7. Inyección subcutánea. Generalmente se utiliza una mezcla de ketamina y acepromacina. VIII. La colocación de la vía debe hacerse de forma tranquila, si la vena cefálica no es visible pueden utilizarse las otras vías anteriormente mencionadas. Lo importante es no mostrarse asustados ante la complicación y explicarle antes al propietario la existencia de las diferentes vías. (Figura 8).
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Figura 8. Vía venosa cefálica.
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IX. Administración lenta del fármaco (Figura 9).
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Figura 9. Se administra el fármaco de forma paulatina.
X. Cuando se realiza el procedimiento con una mariposa, basta con ejercer presión con un algodón unos segundos para que se coagule la zona de punción (Figura 10).
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Figura 10. Extracción de la vía venosa.
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XI. Paciente fallecida, se debe confirmar la muerte, evidenciando la falta de reflejos, pulso femoral y sonidos cardiacos y respiratorios Se puede ver la midriasis (ojos vidriosos) y apertura de párpados (Figura 11).
9
Figura 11. Auscultación y verificación de signos vitales. XII. Al término de la administración del fármaco se verifica midriasis permanente sin reflejos (Figura 12).
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Figura 12. Persistencia de abertura de ojos post mortem.
Se debe mencionar que los pacientes no cerrarán los ojos y que los esfínteres se relajarán.
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Luego del fallecimiento, las palabras de condolencia más utilizadas para dirigirse a los propietarios son: “Se ha dormido”, “Está en paz”, “Es libre de dolor”, entre otras. Por el contrario, se recomienda no utilizar frases como: “Lo siento” o “Está en un lugar mejor”. Existen empresas dedicadas a la cremación de mascotas que hacen entrega de recuerdos (recorte de pelo e impresión de cojinetes o nariz), pero se recomienda tener en la clínica veterinaria un tampón de tinta, por si el propietario quisiera hacerlo en el momento (Figura 13).
13
Figura 13. Entrega de recuerdos Agradecimientos por las fotos a Bapets Aquacremación, servicio de cremación de mascotas. Una alternativa amigable con el medioambiente.
Lo que todo médico veterinario debe tener siempre presente en este proceso es: • Apoyar a los propietarios. • Dar confort y amor a los animales.
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RINOSCOPÍA COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO EN FELINOS
HEMILAMINECTOMÍA EN UN EMPIEMA EPIDURAL ESPINAL FELINO Dr. Marcos Vásquez A., M. V., MgPU Universidad Mayor Diplomado de Medicina de Animales Pequeños Universidad de Chile Diplomado en Neurología Veterinaria Universidad de Chile Director Hospital Veterinario Docente – Clínica Alemana Universidad Mayor Clínica de Neurología y Rehabilitación Nervet marcosvet@gmail.com
Un empiema es un acumulo de exudado purulento en cavidades naturales. Se prefiere este término al de absceso, ya que éste implica una colección de material purulento localizado, pero no en cavidades naturales. El empiema epidural espinal es el acúmulo de material purulento de origen bacteriano en el espacio epidural espinal y se ha descrito como una causa de mielopatía. Afecta a gatos con una posible predisposición a pacientes inmunodeprimidos. La vía de acceso de bacterias puede ser vehiculizada por un cuerpo extraño, por extensión de focos infecciosos adyacentes, por vía hematógena, o bien ser de origen iatrogénica, como por ejemplo, una cirugía espinal o una punción de líquido cefalorraquídeo (LCR). Los signos clínicos suelen ser tanto sistémicos como neurológicos. Los sistémicos son inespecíficos e inconstantes, incluyendo apatía,
fiebre y anorexia, mientras que los neurológicos dependen de los segmentos medulares afectados e incluyen dolor espinal grave, con déficit motor y sensitivo de presentación aguda, y rápidamente progresivos. Los análisis de sangre suelen evidenciar leucocitosis con neutrofilia. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de imágenes y también resulta útil el análisis de líquido cefaloraquídeo (LCR). Las pruebas de imagen demuestran lesiones extradurales focales, multifocales o difusas, que provocan mielopatía compresiva de extensión variable. La mielografía y la tomografía sin contraste pueden no ser diagnósticas y la mielografía no es recomendable e incluso podría estar contraindicada según el sitio o los sitios de lesión. La prueba de elección es la Resonancia Magnética, que permite determinar
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HEMILAMINECTOMÍA EN UN EMPIEMA EPIDURAL ESPINAL FELINO
la extensión de la lesión, el grado de afección medular y, en muchas ocasiones, el posible foco primario. En algunos casos, pueden evidenciarse discoespondilitis concomitantes, abscesos paravertebrales o sublumbares e imágenes compatibles con cuerpos extraños. El cultivo se debería realizar de muestras tomadas durante el abordaje quirúrgico. También pueden realizarse hemocultivos, cultivos de orina o del exudado purulento primario. El tratamiento de elección es la descompresión quirúrgica de la médula espinal y la administración de antibióticos según resultados de cultivos y antibiogramas. El pronóstico es reservado y depende de la lesión medular asociada y del tiempo entre la aparición de los signos y la instauración del tratamiento. Cuando el nivel de compromiso medular y sistémico no es severo el pronóstico puede ser favorable. A continuación, se presentará un caso clínico con su descripción, diagnóstico, tratamiento y evolución. Llega a la consulta un felino doméstico de pelo corto, macho, indoor de 3 meses de edad, con antecedentes de haber recibido su primera dosis de vacuna Triple Felina hace dos semanas; en esa ocasión el tutor describió que al paciente se le administró dicha inyección en forma subcutánea a nivel toracolumbar y que manifestó mucho dolor durante su administración. Con el paso de los días, el paciente fue presentando progresivamente un incremento de dolor, hasta quedar sin capacidad de movilidad de las extremidades pélvicas, aproximadamente a los 6 días. No existían antecedentes anamnésicos de caídas, golpes u otro tipo de accidente. En consulta, el paciente en su examen general se presentaba sin
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alteraciones relevantes (frecuencia cardiaca 200, frecuencia respiratoria 26, temperatura rectal 38,8 ºC, mucosas rosadas y exploración bucal conservada, tiempo de llene capilar 2 seg, auscultación torácica sin ruidos agregados), salvo por un dolor moderado a la palpación abdominal y a nivel de la espalda mucho dolor, sin la presencia de heridas ni lesiones evidentes. Tampoco presentaba signos cardinales de inflamación, lo que llamaba la atención era que manifestaba mucha incomodidad a la manipulación. Al examen neurológico, el paciente mostraba conciencia alerta, postura con extremidades pélvicas extendidas hacia atrás (a modo de “rana”), marcha en paraparesia no ambulatoria (casi plejia), examen de cabeza sin alteraciones, extremidades torácicas con pruebas posturales y movilidad conservada; severo dolor toracolumbar, difuso a la palpación paravertebral; en las extremidades pélvicas, espasticidad moderada con normorreflexia patelar y flexora en bilateral; la sensibilidad superficial y profunda se encontraban conservadas, reflejos de ano, cola y periné conservados; el resto del examen no presentaba alteraciones. La neurolocalización fue un síndrome espinal toracolumbar; teniendo en consideración las características clínicas, historia y progresión, los diferenciales manejados fueron: trauma espinal contusivo - concusivo y lesión ocupante de espacio, con sospecha de empiema epidural/ linfoma espinal. Según la progresión del cuadro, se solicitan exámenes de sangre basales de Perfil Bioquímico y Hemograma, además de Radiografía de columna toracolumbar y resonancia magnética. Los análisis de sangre (Tabla 1) arrojaron una neutrofilia con desviación a la izquierda moderada.
HEMILAMINECTOMÍA EN UN EMPIEMA EPIDURAL ESPINAL FELINO
Tabla 1. Hemograma y Perfil Bioquímico solicitados en consulta inicial PARÁMETROS ERITROCITOS HEMATROCITO HEMOGLOBINA
UNIDADES
RESULTADOS
X106/mL
9,1
%
33,7
g/dL
11,4
V.C.M.
fL
37
H.C.M.
pg/cel
12,5
C.H.C.M.
g/dL
33,8
mm/h
22
LEUCOCITOS
mm3/(%)
27860 ( 96 % )
EOSINÓFILOS
mm3/(%)
0(0%)
BASÓFILOS
mm3/(%)
0(0%)
MIELOCITOS
mm3/(%)
0(0%)
METAMIELOCITOS
mm3/(%)
0(0%)
BACILIFORMES
mm3/(%)
3622 ( 13 % )
SEGMENTADOS
mm3/(%)
15602 ( 56 % )
LINFOCITOS
mm3/(%)
7244 ( 26 % )
MONOCITOS
mm3/(%)
279 ( 1 % )
TROMBOCITOS
mm3
285.000
GLUCOSA (SIN FLUORURO)
114,2
mg/dL
COLESTEROL TOTAL
138
mg/dL
PROTEÍNA TOTAL
5,5
g/dL
ALBÚMINA
2,5
g/dL
GLOBULINAS
3,0
g/dL
V.H.S.
FÓSFORO
9,1
mg/dL
CALCIO
10,3
mg/dL
NUS
25,0
mg/dL
1,1
mg/dL
BILIRRUBINA TOTAL
0,1
mg/dL
FOSFATASA ALCALINA
100
IU/L
ALT (GPT)
23,0
IU/L
AST (GOT)
44,0
IU/L
6,7
IU/L
CREATININA
GGT
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HEMILAMINECTOMÍA EN UN EMPIEMA EPIDURAL ESPINAL FELINO
Luego de 72 hrs, el paciente regresó a control y esta vez presentaba fiebre de 39,9ºC y en la exploración de espalda se encontraron focos piógenos cutáneos en la longitud vertebral toracolumbar, por lo que no estaba en condiciones de ser anestesiado para el procedimiento de Resonancia Magnética. La radiografía simple de columna no evidenciaba alteraciones, el paciente fue hospitalizado para drenaje y estabilización, y se inició una antibióticoterapia, en base a cefazolina y metronidazol. También se conversó con los tutores ante la necesidad de realizar la resonancia magnética (RM) a la brevedad, con el objetivo de establecer un 1a
1b
Figuras 1a y 1b. Imágenes de Resonancia Magnética en distintas ponderaciones (T1 transversal y Fast Stir). Nótese que existe una imagen hiperintensa que produce efecto de masa a la derecha y que comprime a la médula espinal (ME), desplazándola hacia el lado izquierdo (derecho del observador).
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diagnóstico y tomar decisiones en base a imágenes de la médula espinal. Sus dueños accedieron a realizarla en cuanto estuviera en condiciones, lo que ocurrió luego de 48 horas. Se tomó resonancia toracolumbar, en la que se observó una mielocompresión de predominio derecho entre T12 y L7, compatible con empiema epidural/linfoma (Figuras 1a y 1b); dado el resto del contexto clínico, se concluyó que existía un amplio y extenso empiema epidural, que requeriría una cirugía para intentar la recuperación de las funciones neurológicas, luego de descomprimir la medula espinal.
j
HEMILAMINECTOMÍA EN UN EMPIEMA EPIDURAL ESPINAL FELINO
MATERIALES
c a
e g
b
d
f
a) Tijera Metzenbaum curva, b) Mango bisturí N°4, c) Pinza anatómica, d) Pinzas de campo Backhaus (4), e) Pinza Allis, f) Porta aguja Mayo Hegar, g) Pinzas hemostáticas Halsted mosquito.
h
h) Gubia Rongeur.
j
j) Separador de Gelpi.
i
i) Elevador periostal.
k
k) Taladro neumático.
- Fresa redonda.
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HEMILAMINECTOMÍA EN UN EMPIEMA EPIDURAL ESPINAL FELINO
PROCEDIMIENTO DE HEMILAMINECTOMÍA Al día siguiente, el paciente ingresó a pabellón para intentar descomprimir la médula espinal. Durante la cirugía, se apreció una zona con congestión y hematoma en el área de la musculatura epiaxial bilateral en T12, la que además presentaba una membrana piógena en la zona y, al romperla, se vertió contenido purulento. Se realizó una técnica de Hemilaminectomía múltiple, entre T10 y T13; y entre L4 y L6, abordando por el lado derecho. - Para realizar la hemilaminectomía, se debe comenzar depilando ampliamente la zona dorsal (espalda) del paciente. - Luego, colocarlo en decúbito esternal. - Realizar una correcta preparación de la piel, realizando un lavado y cumpliendo con estrictos protocolos quirúrgicos. - Posteriormente, se incide la piel y subcutáneo sobre la línea de procesos espinosos, unos centímetros craneal y caudal a la determinación externa aproximada del sitio de la lesión, visualizando la fascia muscular. - A continuación, se incide ésta, lateral a los procesos espinosos, sin comprometer al músculo, el que es separado de los procesos espinosos con elevadores periosteales, lo que permite una mejor visualización de las inserciones musculares, que posteriormente son cortadas lo más cercano al proceso espinoso. - Luego se refleja la musculatura hacia lateral, permitiendo visualizar los procesos articulares, donde se deben incidir las inserciones musculares lo más cercano a la capsula articular. Esto se debe hacer, al menos, desde un proceso articular craneal al afectado, hasta uno caudal. Sin embargo, en muchas ocasiones se requiere un abordaje más amplio, como en el caso descrito en este artículo. - Habitualmente, se utilizan separadores Gelpi para visualizar el área adecuada donde realizar la técnica. No obstante, esto resulta muy traumático, dado lo pequeño del ejemplar y el alto riesgo de lesionar tejidos adyacentes (Figuras 2a y 2b).
2a
2b
Figuras 2a y 2b. Realizando hemilaminectomía extensa y drenando el contenido piógeno desde el canal espinal. Dado lo pequeño del área a intervenir, se prefirió no utilizar separadores de Gelpi, dado lo traumático que podría resultar en el área.
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HEMILAMINECTOMÍA EN UN EMPIEMA EPIDURAL ESPINAL FELINO
- Una vez visualizados los elementos articulares y óseos del área de interés, se eliminan los procesos articulares con una gubia Rongeur y, posteriormente, se comienzan a desgastar los arcos (láminas) vertebrales con una fresa quirúrgica redonda, del tamaño adecuado para cada paciente. Para esto, se puede utilizar idealmente un taladro neumático de altas revoluciones, o uno eléctrico con un mínimo de 30.000 rpm. Este procedimiento se debe realizar con extremo cuidado, donde se va desgastando el hueso, pudiendo visualizar cada una de las capas que lo conforman: cortical-esponjosa-cortical, y determinando el tamaño adecuado de la ventana a realizar.
La hemilaminectomía generalmente se debe extender desde el borde caudal del proceso articular del espacio intervertebral craneal, hasta el borde craneal del proceso articular del espacio intervertebral caudal, pueden abarcarse varios espacios en técnicas múltiples, como la realizada en el caso descrito en este artículo. El limite dorsal debiera ser la base de los procesos espinosos y el ventral los pedículos vertebrales, justo por sobre el proceso accesorio. - El desgaste del hueso con fresa se realiza en profundidad, hasta visualizar la cortical interna en toda la ventana ósea. En este proceso, se debe ir lavando con solución salina isotónica estéril, lo que permite enfriar el tejido óseo y retirar el residuo óseo. - Luego, se procede con una gubia Rongeur, la que se introduce cuidadosamente en el espacio intervertebral, para cortar la cortical interna hacia craneal y caudal para ingresar al canal vertebral. - Una vez terminada la hemilaminectomía, se corta el ligamento interarcual, lo que permite visualizar la grasa epidural que rodea a la médula espinal. En la mayoría de los casos, se puede visualizar el material discal extruido, en el caso de tratarse de una hernia discal tipo I (en nuestro caso se observó material purulento). Si no es así, se debe despejar la grasa epidural para poder visualizar la medula espinal, y posteriormente inspeccionar bajo ésta, en busca del material discal, hematoma, pus o masa, según sea el caso.
En el paciente del caso presentado, se extrajo abundante material purulento cremoso y caseificado (Figura 3), se observó gran compresión espinal, además se detectó que la lesión muscular (T12) antes descrita, se continuaba hacia cavidad pleural. - Se realizó drenaje del canal espinal + flushing con suero fisiológico y se extrajo todo el material posible. Se aprecia además la salida de suero a través de un pequeño agujero muscular puntiforme, compatible con una herida penetrante de pequeño calibre en dorsal (Figura 3).
3
Figura 3. Extrayendo material piógeno desde el canal espinal para cultivo
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HEMILAMINECTOMÍA EN UN EMPIEMA EPIDURAL ESPINAL FELINO
- El paciente sale de pabellón estable y es dejado con vendaje compresivo (Figuras 4a y 4b) y sonda urinaria. Lluego de casi 20 horas, comenzó con cierta disnea taquipneica, se realizó inspección ecográfica (Tfast), donde se apreció líquido libre en cavidad pleural compatible con piotórax, por lo que se solicitó a los tutores la colocación de un tubo de tórax. Finalmente, sus dueños deciden eutanasiar.
4a
4b
Figuras 4a y 4b. Vendaje en la región toracoabdominal post cirugía.
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HEMILAMINECTOMÍA EN UN EMPIEMA EPIDURAL ESPINAL FELINO
En el caso presentado, lo amplio del canal medular afectado con severos signos neurológicos en el segmento toracolumbar, sumado al compromiso del tórax, conjugó un pronóstico desfavorable y gatilló finalmente la decisión de eutanasiar.
Ya post mortem, se obtuvieron los resultados del cultivo y antibiograma (Tabla 2), donde se evidencia la presencia de una bacteria altamente resistente a los antibióticos convencionales y de escasa frecuencia en este tipo de lesiones (Klebsiella oxytoca).
Tabla 2. Resultados de Cultivo y antibiograma TINCIÓN GRAM CÉLULAS EPITELIALES
ESCASA CANTIDAD
MUCUS
ESCASA CANTIDAD
BACILOS GRAM (-)
ESCASA CANTIDAD
GL ROJOS
ESCASA CANTIDAD
FACULTATIVO [BACILOS GRAM (-)] ENTEROBACTERIAS KLEBSIELLA OXYTOCA
10 UFC
TIPO DE MUESTRA
NO ESPECÍFICA ANTIBIOGRAMA Amikacina (Aminoglucócidos)
:S
Amoxi-Clavulánico
:R
Ampicilina (Beta-Lactámicos)
:R
Cefadróxilo (Cefalosporina I)
:R
Cefalexina (Cefalosporina I)
:R
Ceftazidima
:R
Ceftriaxona
:R
Cloramfenicol (Fenicoles)
:R
Colistin (Polimixtinas)
:S
Cotrimoxazol (Sulfamidas)
:R
Doxicicilina (Tetraciclinas)
:R
Enrofloxacino (Quinolonas)
:S
Gentacimina (Aminoglucósidos)
:R
Imipenem (Carbapenémicos)
:S
Tazonam (Beta-Lactámicos)
:S
Tigeciclina (Tetraciclina)
:S
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