AXIALE SPONDYLOARTHRITIS

Aktuelle Empfehlungen der DGRh-Leitlinie und neue Entwicklungen

Zum Management der axialen Spondyloarthritis (axSpA) hat die DGRh erst kürzlich eine S3-Leitlinie vorgelegt. Über Neuigkeiten zu Überweisungsstrategien, Bildgebung, Behandlungsmanagement, neue Therapieoptionen und möglichen Verbesserungen der Patientenversorgung berichtete entlang einiger deren wichtigster Empfehlungen PD Dr. Uta Kiltz, Herne. haltungsdosis gibt es nunmehr eine entsprechende Indika-

Bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen für ≥3 Monate, einem Alter bei deren Beginn <45 Jahre sowie einem weiteren Merkmal, das für eine SpA spricht, sollte eine Abklärung beim Rheumatologen erfolgen. Als weitere Merkmale, die die Treffsicherheit für eine SpA-Diagnose erhöhen, wurde die Kombination aus Morgensteifigkeit ≥30 Min., gutem Ansprechen auf NSAR und erhöhtem CRP ermittelt, erläuterte Kiltz.

In Sachen Bildgebung ist eine gewisse Vorsicht angebracht: Das Knochenmarködem ist zwar ein Indikator für eine aktive Sakroiliitis, aber keineswegs spezifisch. So zeigen auch gesunde Probanden und vor allem postpartale Frauen häufig ein für Sakroiliitis positives MRT der Sakroiliakalgelenke (SIG) und/ oder weisen Knochenmarködeme auf. Am ehesten steigert dann die Anzahl und Tiefe der Läsionen die Wahrscheinlichkeit für eine axiale SpA. Immer mehr bürgert sich statt ankylosierender Spondylitis der Begriff radiografische axSpA ein, so Kiltz. Dass diese Begriffe tatsächlich austauschbar sind, bestähöheren Dosierungen (160 und 320 mg s.c.) als gut wirksam (ASAS40-Ansprechen 51,6 vs. 25,5 % unter Placebo in Woche

tigt ein über acht Kohorten durchgeführter Vergleich. Die Übereinstimmung der modifizierten New York- mit den ASAS-Klassifikationskriterien für axSpA-Patienten mit Strukturschäden in den SIG war sehr gut.

Körperliches Training und Update zu medikamentösen Therapien

Betont wird in der DGRh-Leitlinie erneut die große Bedeutung von Sport und körperlicher Aktivität, führte Kiltz weiter aus. Neue Studien zeigen, dass eine individuell angepasste, hochintensive Bewegungstherapie axSpA-Patienten nicht nur nicht schadet, sondern im Gegenteil die Krankheitsaktivität (ASDAS, BASDAI), Schmerzen, Steifigkeit und Fatigue reduzieren bzw. ständigkeit für Komorbiditäten und deren Risikofaktoren soll-

verbessern kann.

Bei Patienten mit persistierend hoher entzündlicher Krankheitsaktivität und unzureichendem Ansprechen auf NSAR wird die Therapie mit einem bDMARD empfohlen, ob zunächst ein etablierter TNFα-Inhibitor oder ein Interleukin (IL)-17A-Inhibitor eingesetzt werden sollte, wird offengelassen. Bei Erreichen einer anhaltenden Remission für ≥6 Monate unter einem bDMARD kann eine Dosisreduktion bzw. Intervallverlängerung erwogen werden. Aktuelle Daten aus der C-OPTIMISE-Studie zu Certolizumab Pegol verdeutlichen nun, dass bei Patienten mit anhaltender Remission unter der vollen bzw. halben Erhaltungsdosis (200 mg alle 2 bzw. 4 Wochen) oder einem Absetzen nach 48 Wochen 83,7, 79,0 und 20,2 % (je p<0,001 vs. Placebo) schubfrei blieben. Eine Dosisreduktion um die Hälfte ist also sicher durchführbar, ohne den Therapieerfolg zu gefährden, von einem gänzlichen Absetzen ist aber abzuraten, verdeutlichte Kiltz. Für die niedrigere Certolizumab Pegol-Ertionserweiterung der EMA.

In Bezug auf die nicht-röntgenologische axiale SpA wurden in diesem Jahr zwei positive Phase-III-Studien – eine, PREVENT, zu Secukinumab, die andere, COAST-X, zu Ixekizumab – publiziert, die die gute Wirksamkeit dieser IL-17A-Inhibitoren nun auch in dieser Indikation bestätigten und zu entsprechenden Indikationserweiterungen der EMA für die beiden IL-17A-Inhibitoren führten.

Mit Bimekizumab könnte – gute Ergebnisse in Phase-III vorausgesetzt – erstmals auch ein dualer IL-17A/F-Inhibitor, der parallel bei Psoriasis-Arthritis geprüft wird, in die SpA-Therapie Einzug halten. In einer Phase-II-Studie hatten sich die beiden erwiesen. Ein sehr gutes Ansprechen fand sich in einer ersten Phase-II/III-Studie auch unter dem JAK-Inhibitor Upadacitinib 14). Die Phase-III-Studien bleiben abzuwarten, aber eine erste orale Therapie (jenseits der NSAR) bei axialer SpA rückt wohl in Sichtweite.

Umgang mit Komorbiditäten

Ein letzter Punkt: Die Koordination und Versorgung sowie Zu(oder bei anhaltender Krankheitskontrolle gar ein Absetzen)

te zwischen Rheumatologen und Hausärzten abgesprochen werden. Hilfreich können dabei, wie kürzlich die französische COMEDSPA-Studie zeigte, auch medizinische bzw. rheumatologische Fachassistent/innen sein. Deren Einbindung führte zu höheren Impfraten und besseren Versorgung in puncto Osteoporose (Vitamin D-Initiierung, DEXA-Durchführung) und gastrointestinaler Nebenwirkungen, erklärte Kiltz. m