ENTZÜNDLICH-RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN

JAK-Inhibitoren: Was es zu beachten gilt

Mit der steigenden Zahl zugelassener Januskinase (JAK)-Inhibitoren für eine Reihe von Indikationen sah eine 29-köpfige internationale Expertengruppe um Josef S. Smolen, Wien (Österreich), und Peter Nash, Gold Coast (Australien), bestehend aus Rheumatologen und anderen Facharztgruppen, die Notwendigkeit, ein Konsensus-Statement („Points to consider“) zu deren Einsatz im klinischen Alltag zu formulieren.

Basierend auf einem systematischen Literaturreview entwickelte und verständigte sich das Gremium auf 4 generelle Prinzipien und 26 „points to consider” zu den Themen Indikationen, Dosierungen/ Komedikationen, Kontraindikationen, Screenings vor Therapiebeginn/Risiken, Labor- und klinische Follow-up-Untersuchungem sowie unerwünschte Ereignisse. Zu den vier Grundprinzipien zählen eine „shared decision“ mit Nutzen/Risiko-Abwägung und der Einsatz von JAKInhibitoren gemäß Leitlinien und unter Beachtung der Fachinformationen. Es werden keine Aussagen dazu getroffen, wann im Verlauf diese eingesetzt werden sollen.

Indiziert sind JAK-Inhibitoren derzeit bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) und Psoriasis-Arthritis (PsA), die auf csDMARDs und/oder bDMARDs versagt haben (auf nicht-rheumatologische Erkrankungen wird hier nicht eingegangen). Es gibt bis dato keine direkte Evidenz für die Überlegenheit eines JAKInhibitors gegenüber einem anderen in Bezug auf Effektivität und Sicherheit.

Einzusetzen sind die empfohlenen Dosierungen für die jeweiligen Indikationen. Bei Patienten >70 Jahre, signifikant eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion und/oder dem Risiko für Medikamenten-Interaktionen oder aufgrund anderer Komorbiditäten sollten (gemäß der Fachinformation) Dosisanpassungen erwogen werden. Im Hinblick auf die Komedikation sollen die indikationsspezifischen Empfehlungen befolgt werden, bei RA sollen nach Zugabe des JAK-Inhibitors csDMARDs fortgeführt werden, wenn der Patient letztere toleriert. Bei RA-Patienten in anhaltender CDAI- oder Boolean-Remission kann eine Dosisreduktion des JAK-Inhibitors bei laufender csDMARD-Therapie erwogen werden.

Zu beachtende Kontraindikationen sind schwere aktive (oder chronische) Infektionen inklusive Tuberkulose (Tb) und opportunistischen Infektionen, vorliegende Malignitäten, schwere Organdysfunktionen wie schwerwiegende Leber- (Child-Pugh C) oder Nierenerkrankungen, Schwangerschaft und Stillzeit sowie rekurrierende venöse Thromboembolien (VTE; falls nicht antikoaguliert).

Das Screening vor Therapiestart beinhaltet Anamnese und körperliche Untersuchung sowie Routine-Labortests mit vollem und Differential-Blutbild, Leberwerten, v. a. Transaminasen, Nierenfunktion und Lipidspiegeln ca. 3 Monate nach Therapiebeginn (und möglichst vor der Therapie, falls aktuelle Werte unbekannt); eine CK-Bestimmung wird nicht empfohlen. Hinzu kommen Tests auf Hepatitis B und C, auf HIV in Hochrisikogruppen und ein TB-Screening nach nationalen Leitlinien. Zu erfassen und aktualisieren ist der Impfstatus. Berücksichtigt werden sollten VTE-Risikofaktoren, insbesondere frühere VTE in der Anamnese.

Im Hinblick auf unerwünschte Ereignisse wird festgestellt, dass schwere Infektionen ähnlich häufig sind wie unter bDMARDs, opportunistische Infektionen inklusive Tb und Herpes zoster häufiger gegenüber bDMARDs; das Risiko für Infektionen kann durch eine Reduktion oder das Absetzen begleitender Glukokortikoide verringert werden. Das Risiko für Malignitäten scheint nicht erhöht zu sein, für Hautkrebs kann dies aber nicht ausgeschlossen werden. Lymphopenien, Thrombozytopenien, Neutropenien und Anämie können auftreten. Ein erhöhtes VTE-Risiko wurde bei RA-Patienten in einer Studie unter Tofacitinib 2x 10 mg/Tag (vs. Etanercept) und unter Baricitinib (vs. Placebo) dokumentiert. CK- und Kreatinin-Erhöhungen sind möglich, aber nicht mit klinischen Ereignissen bzw. Nierenversagen oder Hypertonie assoziiert.

In der Verlaufsbeobachtung werden als minimales Labormonitoring mit vollem und Differential-Blutbild sowie Transaminasen-Bestimmung nach 1 und 3 Monaten und danach alle 3 Monate empfohlen, Lipide nur nach 3 Monaten. Eine Hautuntersuchung (Screening auf Hautkrebs) wird 1x jährlich empfohlen. Das Ansprechen auf JAK-Inhibitoren soll regelmäßig mit validierten Kriterien erfasst und dabei berücksichtigt werden, dass CRP und ESR auch unabhängig von der Krankheitsaktivität und bei Infektionen reduziert sein können.

Die Arbeit gibt eine gute Übersicht, eine ausführliche Lektüre ist daher unbedingt empfehlenswert. m