Subred Integrada de Servicios de Salud Norte E.S.E Programa Donación Trasplantes – Curso de Capacitación Virtual Capítulo III – Gestión Operativa de la Donación
Capítulo
III
GESTION OPERATIVA DE LA DONACIÓN (GOD) A. Introducción B. Cadena de sucesos de la GOD C. Distribución y asignación de componentes anatómicos D. Protocolo Administrativo para el Rescate de Componentes E. El compromiso institucional
Objetivo: Conocer los aspectos esenciales que conforman la Gestión Operativa de la Donación (GOD) y los términos generales del proceso: 1) Detección y notificación 2) Valoración y seguimiento 3) Diagnóstico de muerte encefálica 4) La entrevista familiar y 5) Mantenimiento del donante Competencias: Tener claridad sobre los elementos que conforman el proceso de la GOD y los asuntos administrativos correspondientes. A. INTRODUCCIÓN La Gestión Operativa de la Donación, comprende la cadena de procesos que relacionan una serie de eslabones que se inician con la detección, selección y notificación del potencial donante, continúa con el diagnóstico de ME, la entrevista familiar y el debido mantenimiento del donante. Este proceso requiere de la retroalimentación con la Coordinación Regional 1 y La Red Nacional de Trasplantes; se inicia en las IPS generadoras y/o trasplantadoras, habilitadas para tales fines y cuenta con el liderazgo del Médico Coordinador Operativo (Coordinador de Trasplantes) involucra a los Bancos de Tejidos y los diversos equipos de trasplantes, inscritos ante la Red Nacional de Trasplantes del INS. 1, Cabe mencionar especialmente: el Decreto 2493 de 2004 y la Resolución 2640 de 2005. En Colombia el Decreto 2493 de 2004 2, reglamenta la normatividad concerniente al proceso de donación, preservación, almacenamiento, trasporte, destino y disposición final de componentes anatómicos y los procedimientos de trasplante o implante en seres humanos. La Resolución 2640 de 2005 del Ministerio de la Protección Social 3 Establece la estructura de la Red de Donación y Trasplantes, y los procedimientos de inscripción ante la Coordinación Regional de trasplantes de los bancos de tejidos y de médula ósea y las Instituciones Prestadoras de Servicios de salud (IPS) y otros lineamientos. Así la Red de Trasplantes cumple en el presente año, ya 13 años en funciones, cuyas actividades se centralizan en el Instituto Nacional de Salud (INS) Todo el proceso comprende un complejo eslabón de sucesos en los cuales cobra especial protagonismo el Médico Coordinador Operativo (Coordinador de Trasplantes), quien representa el medio de enlace entre La Coordinaciones Regionales, el INS y la IPS generadora y/o trasplantadora, cirujanos de trasplantes y los Bancos de Tejidos con el fin de regular toda la cadena de sucesos que finalmente conducen al rescate de componentes anatómicos con fines de trasplante.
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B. CADENA DE SUCESOS DE LA GESTIÓN OPERATIVA DE LA DONACIÓN. Comunicación Desde la IPS
TCE
ECV
EHI
TUMOR
Dg. de ME
Coma
Ausencia reflejos del tallo
Grafica No. 1 – Flujograma de la Gestión Operativa de la Donación
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1. Detección y Notificación 4 La detección de fallecidos y alertas, constituye un proceso permanente y activo. Su búsqueda debe mantenerse las 24 horas del día. Es competencia del personal de salud de la IPS: médicos y enfermeras, en todos los servicios de urgencias, hospitalización, Unidades de Cuidado Intensivo, unidades de trauma y morgue. El servicio de Urgencias, es la puerta de entrada de todo centro hospitalario Vías de notificación:
Comunicación Desde la IPS
A los teléfonos: móvil 3017575248 o fijo 3649665 Regional 1 – Secretaría Distrital de Salud
Edad y patologías asociadas: La notificación no tiene en cuenta dichos criterios, pues independiente de la edad o condición patológica se debe notificar la totalidad de fallecidos, incluso pacientes con VIH, cáncer, sepsis o falla orgánica múltiple (FOM) Gráfica No. 2 – La comunicación para la notificación de una alerta, fallecido en PCR o ME debe ser en lo posible inmediata desde la IPS correspondiente a la Reg.1 de la SDS
Qué se notifica: 1) Alertas: Pacientes críticos con Glasgow < o = a 5. Que estén sin efecto de sedación, estados de embriaguez o intoxicación, que tengan asociadas patologías neurológicas a saber: Trauma cráneo encefálico (TCE) grave, enfermedad cerebro vascular (ECV), Encefalopatía Hipóxico Isquémica (EHI), o tumor cerebral. 2) Fallecidos por PCR: todo fallecido en cualquier servicio, independiente de su edad o patología 3) Fallecidos en ME: Los pacientes que fueron reportados como alertas, según las patologías definidas, pueden llegar a la condición de ME, si al encontrarse sin sedación, cumplen los criterios clínicos neurológicos y test de apnea positivo Quién notifica: El médico tratante en el momento de fallecimiento. También es competencia del personal de enfermería. La notificación debe ser inmediata. Debe hacerse via telefónica, Observaciones: 1) Una notificación por WhatsApp no excluye la notificación vía llamada telefónica. 2) El mensaje debe incluir: Edad, sexo, hora de fallecido, fecha de ingreso, diagnósticos. 3) El nombre y documento de identidad con las reservas correspondientes.
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2. Valoración y seguimiento: Una vez realizada la notificación a la Regional 1, el MCO se pone en contacto con la IPS correspondiente y define la posibilidad de realizar el seguimiento (para rescate de órganos y/o tejidos) y si el caso lo amerita se desplazará a la entidad hospitalaria, si eventualmente el paciente fallecido aplica ser un potencial donante con posibilidades de convertirse en un donante real. Sin embargo, otra opción, es que puede declararse fuera de protocolo (descartarse su seguimiento) por los siguientes motivos especialmente: habitante de la calle, contraindicación médico-legal, o que fallezca por PCR, o por muerte de causa desconocida. 3. Fallecidos en muerte encefálica (ME):
TCE
Coma
ECV Dg. de ME EHI
Ausencia reflejos del tallo Test de apnea positivo
TUMOR Gráfica No. 3 – Secuencia diagnóstica de muerte encefálica.
Para comprender el concepto de ME de la manera más sencilla diremos que es la pérdida irreversible, por causa conocida de las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del tronco encefálico. Dichas causas incluyen: 1. 2. 3. 4.
Trauma craneal grave. Enfermedad cerebro vascular (ECV) Tumor cerebral Hipoxia cerebral
Otro concepto considera que “Una persona está muerta cuando ha sufrido una pérdida total e irreversible de la capacidad para integrar y coordinar todas las funciones del cuerpo (físicas y mentales) en una unidad funcional”.5. En términos realmente clínicos, una persona puede fallecer en condiciones de ME o en PCR. Fallecen en ME quienes llegan a presentar una de las condiciones relacionadas anteriormente. Únicamente en los fallecidos por ME es posible el rescate de órganos; y el de tejidos tanto en los fallecidos por ME como por PCR. Ahora, un paciente por las cuatro causas mencionadas anteriormente, puede llegar a la condición de ME, sólo si reúne tres requisitos especiales, entonces es posible realizar este diagnóstico: 1. Paciente en estado de coma (escala de Glasgow de 3/15) 2. Exploración neurológica compatible con ME (ausencia reflejos del tallo) 3. Ausencia de autonomía ventilatoria (prueba de apnea positiva)
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En Colombia la legislación establece que el diagnóstico debe ser realizado por el médico tratante (internista o intensivista, y el médico general también debe conocer las bases diagnósticas y tener la capacidad suficiente para realizar el mismo) y confirmado por el especialista en neurociencias (neurólogo o neurocirujano) Decreto 2493 Cap.III-Art.12. 6 4. La entrevista familiar. En las actuales circunstancias, y dada la Ley 1805 que amplía el espectro de la presunción legal de la Donación, el objetivo de la entrevista no es la “solicitud” de la donación, sino la “legalización” de la misma. Ceñidos a los lineamientos que promulga dicha Ley. En aras a la humanización del proceso, el deber del Coordinador de Trasplantes, siempre será anteponer por encima de todo “la relación de ayuda”, antes que la solicitud o mejor la legalización de la misma.
Gráfica No. 3 – Obsérvese la posición del equipo de salud durante la comunicación de un paciente fallecido. Ausencia de barreras, extremidades no cruzadas, posición reflexiva.
De ahí la importancia que representa, invertir más tiempo en ejercer la relación de ayuda que en argumentos para facilitar la Donación.7 Se trata de consolar y apoyar emocionalmente a la persona que ha perdido a su ser querido. Para Carl Rogers la “Relación de Ayuda” 8 representa “Toda relación en la que, al menos una de las partes, intenta promover en el otro el crecimiento, el desarrollo, la maduración y la capacidad de funcionar mejor y enfrentar la vida de manera más adecuada…”. Dicha relación de ayuda se sustenta en tres pilares fundamentales (la llamada triada Rogeriana), que son:
El respeto cálido La empatía, La congruencia, autenticidad o coherencia.
La “comunicación de la muerte”, en un proceso de donación por parte del Coordinador de Trasplantes (Médico Coordinador Operativo), teniendo en cuenta la filosofía de la “Relación de ayuda”, tiene la delicada misión de realizar la misma, teniendo en cuenta la comunicación verbal, la comunicación no verbal y el entorno. 7
La comunicación verbal. Debe cumplir unas características: saludar y presentarse, llamar al fallecido por su nombre, emplear un lenguaje sencillo, mensajes cortos,
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frases estructuradas y breves, facilitar la expresión de las emociones. Nunca utilizar expresiones como “tranquilo”, “no llore”. La comunicación no verbal. Incluye a su vez unas características especiales tales como: una mirada abierta, expresión facial serena, contacto físico (excepto en situaciones de agresividad), tono de voz suave, ritmo del lenguaje cadente y hacer pausas. El entorno. Es fundamental procurar un espacio especial y aislado del ruido, prescindir de un teléfono móvil o fijo, disponer de pañuelos, bebidas calientes, evitar barreras físicas. Finalmente evitar siempre piernas cruzadas, brazos cruzados.
5. Mantenimiento del donante Una vez hecho el diagnóstico de muerte encefálica, y posterior a la realización de la entrevista familiar, continúa el proceso de mantenimiento del donante. Exige el apoyo permanente del médico tratante, ya sea en el servicio de urgencias o en la Unidad de Críticos que constituye el espacio ideal por la disponibilidad del personal, equipos y condiciones generales que rodean el entorno.
Gráfica No. 4 – Paciente en Unidad de Cuidado Intensivo. Con dg de muerte encefálica, fase de mantenimiento. Cortesía Complejo Hospitalario de Navarra – Pamplona / España.
Aspectos clave, por destacar: 9 Durante la ME y posterior a ella se producen trastornos hemodinámicos, hormonales que pueden causar parada cardiaca. El mantenimiento se basa en el control y tratamiento de las alteraciones fisiopatológicas. El adecuado mantenimiento se traduce en más órganos y de mejor calidad. El tratamiento de la tormenta catecolamínica puede impedir el daño cardiopulmonar. Estabilidad hemodinámica se da adecuando: precarga, postcarga y contracción cardiaca. El aporte excesivo de líquidos puede deteriorar la función cardiopulmonar. La pérdida del tono simpático debe contrarrestarse con la administración exógena de catecolaminas con efecto alfa y beta1 agonistas. La desmopresina es el fármaco de elección para la diabetes insípida. No se ha demostrado la utilidad de hormonas tiroideas. Esteroides en dosis altas, pueden disminuir el estado inflamatorio asociado a ME. El tipo de líquidos IV a administrar debe estar acorde a la situación hidroelectrolítica en cada fase del mantenimiento.
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Mantenimiento inadecuado de la temperatura corporal: compromete el estado hemodinámico, ocasiona pérdida de líquidos, y dificulta el diagnóstico de ME. Por ello es pertinente cubrir al donante con mantas térmicas. El resto de cuidados de un donante se asemeja al de un paciente crítico ventilado por cualquier otra causa. 6. Logística del traslado y rescate de componentes anatómicos
Gráfica No.5–Cirujanos de trasplantes al momento de concluir un explante hepático.
Aspectos clave por destacar:10 El mantenimiento del donante de órganos en ME, exige un intenso esfuerzo asistencial dado el dinamismo e inestabilidad que caracteriza el mismo. Se trata de un sistema orgánico inestable con riesgo potencial de parada de la bomba cardiaca. La valoración preoperatoria del donante debe considerar cuatro aspectos esenciales: características del donante, situación actual, órganos y tejidos a extraer y la técnica quirúrgica. El anestesiólogo debe considerar como objetivo esencial, la adecuada perfusión de los órganos a explantar, mantener la terapia iniciada en la UCI y modificarla según necesidades y exigencias de la propia intervención. Debe establecerse una comunicación fluida entre los diferentes equipos quirúrgicos y entre éstos y el anestesiólogo, ya que seguramente no formarán el equipo habitual de trabajo. El objetivo fundamental de la valoración preoperatoria del donante es asegurar la disminución del riesgo de hipoperfusión de los órganos a extraer, como de los que intervienen en la homeostasis del sistema durante su traslado al quirófano y posteriormente en la extracción. Las complicaciones que pueden aparecer durante el traslado se pueden clasificar en clínicas y técnicas. Las clínicas pueden ser: hemodinámicas (hipotensión, shock, arritmias, parada cardiaca) o ventilatorias (hipoxemia, presiones elevadas en la vía aérea). Las técnicas pueden ser: extubación /obstrucción del tubo orotraqueal, pérdidas u oclusión de catéteres venosos y/o arteriales, pérdidas u oclusión de sondas y drenajes; y finalmente agotamiento/descarga de baterías de monitores, respiradores o bombas de infusión. La monitorización durante el traslado debe incluir como mínimo EKG, TA y pulsioximetría.
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El traslado desde la UCI hasta el quirófano es crucial, y es aconsejable ventilar con una FiO2 del 100% unos 30 min. antes de su traslado.
C. DISTRIBUCIÓN Y ASIGNACIÓN DE COMPONENTES ANATÓMICOS La distribución y asignación de componentes anatómicos, de manera justa y eficiente, representa uno de los más importantes retos para la Red de Trasplantes en nuestro país y a nivel mundial. Si bien anteriormente se daba mayor importancia a los factores de compatibilidad, esto es el factor HLA (Antígenos Leucocitarios Humanos / moléculas relacionadas con el reconocimiento inmunológico y señalización celular), que aplica para trasplante renal y médula ósea, posteriormente se sumaron múltiples criterios. Dichos criterios de son básicamente el tiempo en lista de espera, la compatibilidad según el grupo sanguíneo (ABO) y características antropométricas (edad, peso y talla) las cuales deben ser compatibles entre donante y receptor. Así mismo existe el criterio de “Donantes con criterios extendidos”, para receptores que decidan aceptar este tipo de donantes. 11,12,13
En Colombia existen criterios geográficos, para la asignación de componentes anatómicos, lo cual constituye inicialmente la condición principal para dicha asignación, determinado por los niveles de la Red y áreas de influencia de las seis Regionales en las cuales se divide territorialmente la misma, tal como lo establece el Decreto 2493 2 El orden de asignación de dichos componentes se hace inicialmente a los receptores de la IPS trasplantadora que realiza la extracción de los órganos en su propia institución y los trasplanta al receptor o receptores más compatibles en su lista de espera, de acuerdo con los criterios técnico científicos. Si la IPS trasplantadora que realiza el rescate o extracción, no cuenta con receptor para los órganos rescatados, se tendrán en cuenta los pacientes activos en lista de espera de las otras IPS Trasplantadoras, pertenecientes a la Regional correspondiente y se trasplanta a los receptores más compatibles, de acuerdo con los turnos y criterios técnicocientíficos vigentes. Finalmente, los órganos que no se logren distribuir a nivel Local y Regional se ofertan a nivel Nacional. La Coordinación Nacional de la Red de Donación y Trasplantes por medio del Centro Regulador de Trasplantes (CRT) realiza la distribución de los órganos y tejidos a nivel nacional. Implante en el receptor Constituye el evento final de todo el proceso que se inicia con la detección y notificación. Este procedimiento se realiza en las IPS privadas pues en la Red, pública no se realizan trasplantes de órganos. El receptor beneficiario, está sujeto a una asignación local, regional o nacional según lo dispone la legislación, tal como se explicó en el ítem anterior.
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D. PROTOCOLO ADMINISTRATIVO PARA EL RESCATE DE COMPONENTES ANATÓMICOS (PARCA) 14 La GOD, como ya la conocen, comienza desde el proceso de detección y notificación y culmina con la entrega del cadáver en la morgue y la presentación del agradecimiento a la familia del donante, luego de haber recorrido un complejo proceso, en el cual hora tras hora, minuto a minuto, el común denominador no puede ser otro que el empeño, la discreción, la prudencia, la consagración y dicho en dos palabras sensibilidad y responsabilidad social, en pos de la procuración de órganos y tejidos, que contribuya a las necesidades de la Red de Trasplantes. En la siguiente página se presenta el flujograma general a tener en cuenta. Es pertinente su revisión y conocimiento tanto por el personal asistencial como administrativo, de manera que el proceso se desarrolle de la mejor forma posible y contribuya en la humanización de la cadena de acciones, de principio a fin.
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Gráfica No. 6. Flujograma – Protocolo Administrativo para el Rescate de Componentes Anatómicos (PARCA)
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E. EL COMPROMISO INSTITUCIONAL Sensibilidad: Es la facultad de las personas para hacer propios, sentimientos de compasión y humanidad por aquellos pacientes en espera de la Donación de un órgano o tejido que les permita prolongar su vida o mejorar la calidad de la misma. Impulsa las políticas que orientan sus actividades. Responsabilidad social: La promoción de la donación debe enfocarse y fomentarse desde las entidades gubernamentales y asistenciales de la salud, especialmente como una plataforma de retribución social, creando “conciencia colectiva”. Lo que convierte a los trasplantes en Colombia y en cualquier parte del mundo, una disciplina única en su género, definitivamente es la participación de la sociedad entera; esto es el personal asistencial, administrativo y la comunidad. Todos unidos por una causa común: la procuración de órganos y tejidos, de aquellos que, habiendo llegado a la condición de ME, le pueden servir a otros que en este mundo desean continuar con su proyecto de vida. El presente módulo le ha ilustrado una visión general de cómo es el proceso mediante el cual puede gestionarse la obtención de órganos para ser trasplantados a otras personas y ser sustituidos por aquellos que han perdido su funcionalidad, dado que no existe otra posibilidad terapéutica. Estimado lector, apelamos a los principios de sensibilidad y responsabilidad social que constituyen el pilar fundamental del Programa Donación y Trasplantes en Subred Norte, principios que bien podrían y deben constituir sus bases en cualquier unidad generadora y/o trasplantadora. Deténgase a meditar por algunos momentos en la trascendencia que tiene para la sociedad entera y sus implicaciones sociales, familiares y económicas, de lo cual presentamos un esbozo en el capítulo anterior. ¿Es necesario que Usted o uno de sus seres queridos se encuentre en una lista de espera de la cual dependa su vida para entonces motivarse y enlazar sus manos? ¿O es preciso esperar a que un ser allegado no necesariamente familiar, sino amigos muy cercanos, toque las fibras de su corazón para ponerse en el lugar de quien clama por un órgano y/o tejido para mejorar su calidad de vida? Pero no realmente no es necesario encontrarse en tal situación para ponerse en línea con la vida. Por ello es necesario librar la batalla día tras día, puesto que ni la enfermedad ni la muerte dan espera.
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