Capítulo IX - Mantenimiento Donante by Ricardo12

Capítulo IX MANTENIMIENTO DEL POTENCIAL DONANTE DE ÓRGANOS

AUTORES DIEGO FERNANDO CAMACHO

Médico Universidad del Tolima Especialista en Medicina critica y cuidado Intensivo – Universidad del Salvador, Buenos Aires – Argentina Médico Intensivista Subred Norte – USS Simón Bolívar Miembro de la Asociación Colombiana de Medicina Critica y Cuidado Intensivo – AMCI MARIO FERNANDO FIGUEROA MORA Médico Universidad Central del Ecuador Referente Programa Donación y Trasplantes Subred Norte – E.S.E. Máster en Donación y Trasplantes Organización Nacional de Trasplantes ONT de España Especialista en Bioética – Universidad de la Sabana Trasplant Procurement Management TPM Universidad de Barcelona Miembro Fundador de FUCEB – Fundación Colombiana de Ética y Bioética: www.fucebcolombia.org

Objetivo y Competencias

Mantenimiento del potencial Donante de รณrganos



Contenido

Mantenimiento del potencial Donante de órganos

Los contenidos de esta presentación constituyen elementos para evaluación de los de capítulos IX y X

 Introducción

Mantenimiento del potencial Donante de órganos

 Introducción

Mantenimiento del potencial Donante de órganos

 Introducción

Recurso humano Monitorización y Control Médico Intensivista o Md tratante  Personal de enfermería  Terapia respiratoria

Soporte ventilatorio 02 Soporte Hemodinámico Soporte Metabólico Monitorización TA-FC-FR-T Monitorización EKG

Laboratorios Imágenes Gases arteriales

Diuresis Al igual que en el paciente vivo, el manejo del fallecido en ME debe ser integral – Incluye recurso humano especializado, estudios de laboratorio e imágenes que modulen el sopotrte ventilatorio, hemodinámico y metabólico

 Fisiopatología

Mantenimiento del potencial Donante de órganos

 Fisiopatología

Mantenimiento del potencial Donante de órganos 1. 2. 3. 4.

Trauma cráneo encefálico (TCE) grave Enfermedad cerebro vascular (ECV) Encefalopatía Tumor cerebral

Tormenta simpática

FSC – flujo sanguíneo cerebral / PIC – presión intracraneal

Taquicardia sinusal Arritmias cardiacas HTA Vasconstriccón Aumento gasto cardiaco Hipertermia

Eventos FASE I Mantenimiento del potencial donante Corta duración: minutos

Mantenimiento del potencial Donante de órganos  Lesión de centro Vasomotor : Vasodilatación  Hipotensión >80 % de los donantes

 Fisiopatología

 Alteración función Cardíaca

 Intervención inadecuada  Aumento metabolismo celular anaerobio

 Hipovolemia / Bradicardia / shock  Hipoperfusión orgánica tórax –abdomen

Pérdida de órganos

Optimizar volumen circulante Infusión vigorosa cristaloides Iniciar vasopresores en bajas dosis Implementar uso temprano de vasopresina Si no responde a líquidos endovenosos resulta mejor utilizar dos agentes vasoactivos (incluyendo la vasopresina) a dosis bajas, que un solo medicamento a dosis altas. Eventos FASE II Mantenimiento del potencial donante Duración prolongada: horas

 Diagnóstico de Muerte Encefálica

Mantenimiento del potencial Donante de órganos

Evidencias por neuroimágen de la causa de ME

 Diagnostico de Muerte Encefálica

Mantenimiento del potencial Donante de órganos

TCE ECV

EHI

TUMOR

Mantenimiento del potencial Donante de órganos

 Estudios laboratorio básicos

Tabla No. 1 Solicitudes laboratorios básicos y complementarios Estudios básicos Complementarios

Exámenes habitualmente solicitados por el médico intensivista o tratante

Hemoclasificación Hemograma Electrolitos TP, TPT, INR Gases arteriales Bilirrubinas (T,D,I) Amilasa TGO, TPT Glicemia Fosfatasa alcalina BUN, creatinina Troponina Albúmina Uroanálisis

TAC de cráneo (Solicitado previo al diagnóstico de ME). EKG Rx de tórax Eco abdominal Eco cardiograma: en pacientes > de 40 a 50 años, HTA, reanimación-trauma, dosis elevadas de vasoactivos.

 Estudios laboratorio / pruebas infecciosas

Mantenimiento del potencial Donante de órganos

Médico Coordinador de Trasplantes solicita laboratorios especiales

Laboratorios especiales: 1.Serologias 2.HLA 3.Marcadores tumorales 4.Estudios microbiológicos

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Tabla No. 2 Laboratorios a solicitar en el potencial donante en ME Concepto Se solicita 1. SEROLOGÍAS VIH  Ac para VIH 1 y 2 HBs Ag  Antígeno superficie Hepatitis B HB anticore total  Ac Hepatitis Anti Core Total HB Antic Ags  Ac Anti- Antígeno Superficie HB HVC  Ac para Hepatitis C Anti core HB  Ac Hepatitis C RPR / VDRL  Serología para Sífilis CMV IgG – IgM  Ac Citomegalovirus IgG - IgM Epstein Bar  Ac Epstein Barr HTLV 1 y 2,  Ac Virus Linfotrópico de células T Toxoplasma IgG - M Humanas Chagas.  Ac Toxoplasma IgG - IgM 2. INMUNOLOGÍA HLA (antígeno de histocompatibilidad)  A1 – A2 – B1 – B2 – DR1 – DR2 3. MARCADORES TUMORALES  BHCG 4. ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS 

Hemocultivos, Urocultivo, Cultivo secreciones traqueales con tinción de gram, cultivos aerobios, bacilo de koch y hongos, Cultivos específicos para cada tejido

 Estudios complementarios y otros

Mantenimiento del potencial Donante de órganos

Tabla No 3 Estudios complementarios TAC de cráneo (Solicitado previo al diagnóstico de ME). EKG Rx de tórax Eco abdominal Eco cardiograma: en pacientes > de 40 a 50 años, HTA, reanimación-trauma, dosis elevadas de vasoactivos

OTROS ESTUDIOS : Revisión de los órganos durante la extracción, para la detección de posibles tumores no detectados previamente.

Cirujano de Trasplantes detecta posibles tumores

Estudios histopatológicos

 Aspectos Claves del mantenimiento

Mantenimiento del potencial Donante de órganos

Tabla No. 4 Aspectos claves en el mantenimiento del potencial donante en ME 1.Se basa en el control y tratamiento de las alteraciones fisiopatológicas. 2. Impedir, aminorar o revertir dichas alteraciones, para órganos de mayor calidad. 3. El tratamiento de la “tormenta catecolamínica”, impide daño orgánico asociado a la ME 4. La estabilidad hemodinámica exige adecuar: precarga, pos carga, contracción cardiaca. 5. El aporte excesivo de líquidos puede provocar deterioro cardio-pulmonar. 6. Mantener la TAM entre 70 y 90m mmHg. 7. La desmopresina es el fármaco de elección para tratamiento de la diabetes insípida. 8. Los esteroides en dosis altas, pueden disminuir el estado inflamatorio asociado a ME. 9. Inadecuada temperatura. corporal: afectación hemodinámica, pérdida de líquidos, dificulta el dg de ME. 10. Líquidos endovenosos, deben ser acordes a la situación hidroelectrolítica particular.

Mantenimiento del potencial Donante de órganos Tabla No. 5 Metas generales para el manejo del donante cadavérico en ME.

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Metas en el mantenimiento

Sistema.

Cardiovascular.

Respiratorio. Renal. Metabólico/ Endocrino. Temperatura. Hematológico. Familiar

Objetivo.      

FC: 60 – 120 lpm, TAS: ≥ 90 mmHg, TAM: ≥ 65 mmHg. PVC: 8 – 10 mmHg (Donante de órganos abdominales). PVC: 6-8 mmHg (Donante de pulmón). PCP: 6 – 10 mmHg. IC: 2.4 L/min/m2.

      

pH: 7.35 – 7.45, PaO2: ≥ 90 - 100, PCO2: 35 – 45, PaFiO2: ≥ 300, SatO2: ≥ 95%. Gasto Urinario entre 0.5 – 3 cc/Kg/hora. Glicemia entre 140 – 180 mg/dl, Sodio sérico ≤ 150 mEq/L. ≥35˚C. Hb: ≥ 10 g/dl, Hcto: ≥ 30% (donante multiorgánico). Apoyo emocional constante a la familia, permitir acompañante familiar permanente durante la estancia en la UCI

FC frecuencia cardíaca - lpm latidos por minuto - TAS Tensión arterial sistólica - TAM Tensión arterial media - PVC Presión venosa central - PCP: Presión de cuña pulmonar - IC Índice cardíaco - PaO2: Presión arterial de oxígeno - PaCO2 Presión arterial dióxido de carbono – SatO2: Saturación de oxígeno - Hb: Hemoglobina- Hcto Hematocrito

 Metas en el mantenimiento

Mantenimiento del potencial Donante de órganos

Ante la incertidumbre que rodea la fase de mantenimiento del potencial donante, algunos autores han hecho hincapié en la estrategia de manejo clínico “relax and repair” (“tranquilizarse y reparar”) como la tendencia que mejores resultados brinda en el manejo del donante, en lugar de “rush and retrieve” (“apresurarse y rescatar”).

ď&#x192;&#x2DC; Monitoreo hemodinĂĄmico

Mantenimiento del potencial Donante de Ăłrganos



Complicaciones

Mantenimiento del potencial Donante de órganos

Al igual que un paciente crítico vivo, el fallecido en ME presenta múltiples complicaciones que representan un verdadero reto para el médico tratante

ď&#x192;&#x2DC;

Manejo principales complicaciones

Mantenimiento del potencial Donante de Ăłrganos



Manejo principales complicaciones

Mantenimiento del potencial Donante de órganos

MANEJO

Medicamento.

Dosis.

Nitropusiato de Sodio. Esmolol.

0.5 – 5 mcg/Kg/min en inf. IV. 100 – 500 ug/Kg en bolo, continuar100 – 300 mcg/Kg/min

Medicamento. Vasopresina.

Dosis. 1 U bolo, y de 0.5 – 2.4 U/hr IV.

Noradrenalina. Adrenalina. Dopamina

0.05 – 1.2 mcg/Kg/min IV. 0.05 – 2 mcg/Kg/min IV. 3 – 8 mcg/Kg/min IV.



Manejo principales complicaciones

Mantenimiento del potencial Donante de órganos

Parámetros diagnósticos Parámetro

Valor



Gasto urinario

> 4cckgh



Natremia

> 145



Osmolaridad urinaria

< 300 mosm/kg



Densidad urinaria

<1005



Osmolaridad plasmática

>300 mosm/kg

Manejo  

Medicamento Desmopresina Vasopresina.

Dosis. 1 – 2 mcg IV en bolo cada 4 horas. 1 UI en bolo IV, seguido de infusión continua de 0.5 – 2 UI IV/hora. Titular para obtener gasto urinario < 4 cc/Kg/hora y TAM ≥ 70.

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Manejo principales complicaciones

Mantenimiento del potencial Donante de órganos  El tipo de líquidos a ser administrados debe estar acorde con la situación hidroelectrolítica en cada fase del mantenimiento.  Es recomendable lactato ringer y cuando se instaure la hipernatremia, corregir con soluciones hipotónicas (SS 0.45%, SS 0,225% o DAD 5%).  En el donante cadavérico, a diferencia del vivo la velocidad de corrección está determinada por la necesidad de garantizar la viabilidad y una adecuada funcionalidad en los órganos susceptibles de ser trasplantados.  Ya que en el mismo no existe pronóstico neurológico o vital, y a que las metas terapéuticas están enfocadas en hacer viable la donación, se deberá corregir vigorosa y rápidamente las elevaciones séricas del sodio.



Manejo principales complicaciones

Mantenimiento del potencial Donante de órganos

 En casos en los que la hipernatremia resulte de difícil control, se podrá apoyar la corrección con la infusión de agua libre por sonda nasogástrica y con la reposición intravenosa del 50% del volumen de diuresis horaria con soluciones hipotónicas.  Actualmente se considera que la falta de corrección de la hipernatremia secundaria a dicha entidad se ha relacionado con: 1) Un factor de riesgo para pérdida temprana del injerto hepático. 2) Aumenta la mortalidad tras el trasplante cardíaco. 3) Disminuye la funcionalidad del injerto renal en el período tardío pos trasplante.

ď&#x192;&#x2DC; Manejo principales complicaciones

Mantenimiento del potencial Donante de Ăłrganos

ď&#x192;&#x2DC;

Flujograma general mantenimiento

Flujograma mantenimiento potencial donante

ď&#x192;&#x2DC; Cuidados Intensivos orientados a la DonaciĂłn

Mantenimiento del potencial Donante de Ăłrganos

 Cuidados Intensivos orientados a la Donación

Mantenimiento del potencial Donante de órganos La Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC), en asocio con la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) (septiembre de 2017), establecieron Recomendaciones en su Grupo de Trabajo sobre los Cuidados intensivos orientados a la Donación (CIOD):

 Cuidados Intensivos orientados a la Donación

Mantenimiento del potencial Donante de órganos

1. Contar con el apoyo institucional pertinente. 2. Disponer de protocolos de Limitación del Tratamiento del Soporte Vital (LTSV) 3. Incorporar los CIOD a los protocolos de detección de posibles donantes del hospital 4. Asegurar formación continuada y específica sobre CIOD dirigida a todos los profesionales que participan en el proceso. 5. Implementar un sistema de evaluación continuada del proceso de CIOD:

“Es necesario poner el corazón en todo lo que hagamos. Con pasión de joven enamorado y anciano sabio, pasión que transforma las ideas en utopías viables” Papa Francisco en su visita Apostólica a Colombia 2017