Subred Integrada de Servicios de Salud Norte E.S.E Programa Donación Trasplantes – Curso de Capacitación Virtual Capítulo VII – Test de Apnea
TEST DE APNEA
Capitulo
VII
A. B. C. D. E. F. G. H.
Contenido Introducción Objetivo de la prueba Procedimiento e interpretación Precauciones y recomendaciones Contraindicaciones Complicaciones Conclusión Flujograma YOLANDA BONILLA ALBARRACIN Terapeuta Respiratoria – USS Simón Bolívar
A. INTRODUCCIÓN Los investigadores franceses Mollaret y Goulon en 1959 utilizaron el término “COMA DE PASSE”, (incluía hipotermia, hipotensión refractaria, diabetes insípida y acidosis metabólica progresiva), para designar un estado clínico similar a la muerte encefálica, esto sucedió mucho antes de que el término tuviera adeptos en el resto del mundo (1). La apnea es probablemente una de las manifestaciones clínicas más importantes y significativas en la muerte encefálica y por esto el test de apnea es un paso obligatorio para soportar el diagnóstico clínico, proporcionando la principal señal de la pérdida definitiva de la función del tronco cerebral, adicionalmente no puede separarse de la evaluación neurológica para el diagnóstico de muerte encefálica (2,3).
B.OBJETIVO DE LA PRUEBA Evaluar la respuesta del centro respiratorio a un máximo estímulo con el aumento de la PCO2 a por lo menos 60 mmHg, sin disminuir el PH por debajo de 7.1 ni disminuir la PO2 por debajo de 60 mmHg o la saturación de oxígeno por debajo de 90%. Durante la prueba debe mantenerse estabilidad hemodinámica y confirmar que hay ausencia de actividad neuronal frente al estímulo con la falta de movimientos tóraco-abdominales. Esta prueba nunca debe producir daño.
C.PROCEDIMIENTO E INTERPRETACION 1. Prerrequisitos Es claro que sólo se considera el diagnóstico de muerte encefálica si se presenta un paciente estable hemodinámicamente y desde el punto de vista respiratorio, con ventilación mecánica artificial en el cual se sospecha que no existe ningún tipo de actividad cerebral. En casos asociados a intoxicación, sedación o relajación: Se debe esperar como mínimo la vida media del medicamento y/o tomar niveles séricos. No se debe realizar cuando el paciente está bajo la influencia de medicamentos que pueden paralizar los músculos respiratorios (relajantes musculares). (4, 5, 7)
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a)Temperatura corporal mayor de 36.5°C: La mayoría de los autores opinan que esta prueba no debe iniciarse cuando la temperatura corporal es inferior a 32°C. Puede que sea necesario calentar el cuerpo a 36°C si la temperatura es baja. La corrección de la hipotermia facilita la producción de CO2 y reduce las posibilidades de hipotensión mediante la estabilización de la presión arterial y el estado hemodinámico (4). b)Tensión arterial sistólica mayor de 100 mmHg: (La inestabilidad hemodinámica debe corregirse antes). Es recomendado por el Subcomité de Normas de Calidad de la Academia Americana de Neurología (4). c)Euvolemia: Debe comprobarse la normovolemia preferiblemente con la medición de la presión venosa central o la presión en cuña. La hipovolemia puede desencadenar hipotensión durante la prueba. d)Gases arteriales: Normoxemia: Se recomienda el mantenimiento de una PO2 normal o pre-oxigenación para obtener una PO2 arterial ≥ 200 mmHg. La pre-oxigenación ayuda a evitar la hipocapnia como consecuencia de hiperventilación (4). Normocapnia: Esto puede lograrse con hipoventilación (disminuir la frecuencia del ventilador y el volumen corriente, 15 a 20 minutos antes de iniciar la prueba). Se recomienda una PaCO2 de partida de 36 mmHg o superior (3). PH: entre 7.3 y 7.4. La acidemia y la alcalemia deben corregirse antes de iniciar la prueba. HCO3 mayor de 18: Valores menores pueden causar acidosis respiratoria severa, lo que generalmente desencadena hipotensión y arritmia, por esto es conveniente corregir la acidosis metabólica antes. 2. Duración de la prueba En los estados fisiológicos, la PaCO2 se prevé que aumente de 2,4 - 3,2mmHg/min en paciente adulto y 3,2 - 5,8 mmHg/min en pacientes pediátricos, pero esto puede variar en condiciones de muerte cerebral y por la rata de producción de CO2 (7). Sin embargo, el mayor interés al decidir realizar la prueba es que resulte ser un procedimiento seguro y se eviten complicaciones, por esto se recomienda aplicar la siguiente fórmula para calcular el tiempo de desconexión (5) a) Paciente Adulto:
Tiempo (min) =
b) Paciente Pediátrico: Tiempo (min) =
60 - PCO2 mmHg actual 2,5 60 – PCO2 mmHg actual 4,5
3. Procedimiento (Ver Flujograma)) El test de apnea provee una señal importante de la pérdida definitiva de la función del tronco cerebral. Sin embargo, algunos autores han expresado su preocupación por la seguridad del procedimiento y sus posibles complicaciones; es por esta razón que aún se continúa en la búsqueda de la técnica más segura y que llegado el momento de interpretar la prueba los resultados soporten o no el diagnóstico de muerte encefálica.
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El método que actualmente se realiza en Colombia (no basado en evidencia científica) se hace de acuerdo a las recomendaciones de la Asociación Colombiana de Trasplante de órganos, de la Sociedad Colombiana de Neurología, así como de la Sociedad Americana de Neurología y es el que se describe a continuación: a) Monitorizar al paciente (presión arterial, trazado electrocardiográfico, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno). b) Tomar gases arteriales (ver prerrequisitos). c) Calcular el tiempo de desconexión. d) Desconectar ventilador mecánico y colocar una cánula o sonda dentro del tubo endotraqueal con O2 al 100% entre 6-8 L/ minuto. e) Vigilar estrictamente del estado hemodinámico. f) Vigilar tórax y abdomen para detectar movimientos respiratorios durante el tiempo de desconexión. La respiración se define como excursiones abdominales o torácicas y puede incluir un breve jadeo. Si no se observan movimientos respiratorios, tomar gases arteriales una vez transcurrido el tiempo calculado (si es preciso otra muestra a los 2 minutos) hasta obtener PaCO2 >60mmHg (10). Algunos consideran importante el aumento de la PaCO2 a 20 mmHg por encima del nivel de PaCO2 inicial o de partida (6,9). g) Suspender la prueba si: La presión arterial sistólica es < o = a 90 mm Hg, si presenta arritmia, si la saturación de oxígeno por pulsioximetría es < ó = a 85% por un periodo de 30 segundos o si hay movimientos respiratorios (4,5). 4. Interpretación de la prueba (Ver Flujograma) a) Fallida: Si el resultado de los gases arteriales arroja niveles de PaO2 < de 60mmHg, PH < de 7,1 o si el paciente presenta arritmia, hipotensión o desaturación. En estos casos se suspende la prueba, se conecta el paciente al ventilador y se estabiliza hemodinámicamente. b) Negativa: Si hay movimientos abdominales o de la caja torácica. Se suspende la prueba, se debe conectar el paciente restituyendo la ventilación mecánica a los parámetros requeridos. c) Positiva: Si se logra alcanzar PaCO2 > 60mmHg o un aumento de la PaCO2 de 20 mmHg por encima del nivel de PaCO2 inicial y no hay movimientos tóracoabdominales. El resultado de la prueba será positivo soportando el diagnostico de muerte encefálica.
D.PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES Para que la prueba resulte segura y se minimicen los riesgos durante el procedimiento, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: 1. Cumplir con los prerrequisitos descritos previamente. 2. Monitorizar de forma permanente al paciente. 3. Supervisar durante todo el tiempo de la prueba cualquier cambio que se pueda presentar. Esta actividad estará a cargo de los profesionales y especialistas responsables de la misma.
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4. La sonda o catéter que se use para administrar oxígeno a través del tubo endotraqueal no debe superar 2/3 del diámetro total del tubo con el fin de no obstruir el diámetro del mismo. 5. El flujo de oxigeno no debe superar los 8 L/min porque puede producir presión positiva y simular movimientos respiratorios. 6. La altura de la sonda o catéter debe estar a 2 cm. de la carina (se puede realizar la medida usando como referencia la posición del tubo endotraqueal).
E. CONTRAINDICACIONES En pacientes con limitación crónica al flujo aéreo, obesos o con apnea obstructiva de sueño no es posible interpretar los resultados de la prueba de apnea debido a que no está determinado el nivel de CO2 que constituye un máximo de estímulo. Se desconoce el umbral de las neuronas del bulbo raquídeo de estos pacientes para disparar la respiración, probablemente están "acostumbradas" a una presión parcial de CO2 más elevada. Otra contraindicación adicional se trata de pacientes con trauma de tórax. En los casos anteriormente mencionados se deben utilizar exámenes alternativos (11).
F. COMPLICACIONES Las posibles complicaciones de esta prueba incluyen hipotensión severa, hipercapnia severa, hipoxia, acidosis, arritmia cardiaca o asistolia. Algunos estudios reportan que una de cada cuatro pruebas está asociada a complicaciones cardiovasculares y la tasa de complicaciones casi se duplico cuando se realizaron los test sin que se cumplieran estrictamente los requisitos previos. La hipotensión fue la complicación más frecuente, la arritmia fue mucho menor y se asoció a hipoxemia durante la prueba, situación que pudo evitarse si se monitorizara y se supervisara de forma permanente al paciente (12). La ocurrencia de cualquiera de estas complicaciones puede limitar al examinador para continuar la prueba, comprometiendo así el diagnóstico de muerte encefálica. Sin embargo, cuando se utiliza un procedimiento de difusión de oxígeno adecuado, esta técnica es segura (3).
G. CONCLUSIÓN Aunque la prueba de apnea descrita en este capítulo resulta ser un procedimiento seguro, aún faltan más estudios que cumplan con criterios metodológicos de evidencia científica para poder definir la mejor técnica cuando se trata de soportar el diagnóstico de muerte encefálica.
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H. FLUJOGRAMA TEST DE APNEA TEST DE APNEA El paciente cumple con pre-requisitos
Pre-oxigenar al paciente con O2 al 100 % por 15 minutos
Tomar gases Arteriales
¿Está la PCo2 entre 30-40 mmHg?
NO
SI
Ajustar parámetros ventilatorios hasta conseguir niveles de PCO2 para iniciar el Test
Mantener monitorizado al paciente. Desconectar ventilador mecánico. Insertar sonda con O2 a 6 LPM en el tubo endotraqueal durante el tiempo calculado
¿Existen movimientos respiratorios?
NO
¿Permanece el paciente estable hemodinámicamente?
SI
Continua la prueba
Se suspende la prueba
NO
Se suspende la prueba
PRUEBA NEGATIVA
PRUEBA FALLIDA
Conectar paciente a ventilador
Conectar paciente a ventilador y estabilizar
Una vez termina el tiempo calculado se toman gases arteriales ¿Es la PC02 > o = 60 mmHg o esta 20mmHg por encima de los gases iniciales?
SI
NO PRUEBA POSITIVA
APOYA EL DIAGNOSTICO DE MUERTE ENCEFALICA
SI
Continua la prueba
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Referencias Bibliográficas 1. Micheli F, Nogues MA, Asconape J, Fernández M. Tratado de neurología clínica. Bogotá; Editorial Panamericana; 2003, pág. 90.
2. http://www.neurology.org/cgi/content/full/ 74/23/1911 3. Machado C, Pérez J, Scherle C, Areu A, Pando A. Ann Indian Brain death diagnosis and apnea test safety. Academy Neurology. 2009; 12(3): 197–200.
4. Wijdicks E, Varelas P, Gronseth G, Greer D. Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2010; 74: 1911-1918. 5. Centanaro G. Guía para el diagnóstico de muerte encefálica. Corporación Red de trasplantes Bogotá. Intern Med 1993; 119:519-525. 6. Wijdicks E. Determining brain death in adults. Neurology 1995; 45:1003-1011. 7. http://www.susmedicos.com/art_muerte_encefalica.htm 8. Recomendaciones para donante pulmonar. www.transplat-observatory.org 9. Pérez-Perilla P, Moreno-Carrillo A, Zarco-Montero L. Guía práctica para el diagnóstico de muerte encefálica en urgencias del Hospital de San Ignacio Bogotá, Colombia. Univ. Méd.2012; 53 (4): 420-430. 10. Centanaro G. Muerte encefálica. El concepto de muerte. Un poco de historia. Acta de Neurología Colombia. 2003; 19 (4): 172-185. 11. Correa H, Pupo C, Biestro A, Mizraji R, Cancela M. Muerte encefálica. Diagnóstico de muerte encefálica en adultos. VIII Congreso Nacional de Medicina Intensiva Montevideo, 2-5 de octubre de 2001, 2-32. 12. Saposnik G, Rizzo G, Vega A, Sabbatiello R, Deluca J. Neurology India. 2004; 52 (3): 342-345.