Subred Integrada de Servicios de Salud Norte Curso de Capacitaciรณn en Medicina de la Donaciรณn para Trasplantes ES-GE-F-16-02
Capítulo X CASO CLÍNICO
AUTORES: Dr. LUIS FERNANDO ZULUAGA Médico Intensivista Gestor de Unidades de Cuidado Intensivo – Subred Norte Dr. MARIO FERNANDO FIGUEROA MORA Referente Programa Donación Trasplante – Subred Norte
“La donación ha de formar parte integral de los cuidados al final de la vida” & ____ Resolución de Madrid Hacia el logro de la autosuficiencia en trasplante (2010) & Documento “Cuidados Intensivos Orientados a la Donación” (CIOD) Recomendaciones del Grupo de Trabajo SEMICYUC – ONT – Septiembre de 2017
OBJETIVO: Realizar una evaluación integral de todo el proceso de la Gestión Operativa de la Donación (GOD), mediante la presentación de un caso clínico real, en el cual se relacionan la cadena de sucesos desde el ingreso del paciente crítico neurológico hasta su desenlace final y el eventual rescate de componentes anatómicos. COMPETENCIAS : Tener una visión integral y básica sobre la GOD, aplicada en un caso práctico y real.
CASO CLINICO
Triage
Paciente sexo masculino Edad: 38 años Identificación: XXXXXXXX Fecha de nacimiento: 08/12/1979 Fecha de ingreso: 20/07/18. Hora: 00:23 hs. Paciente ingresa en silla de ruedas en malas condiciones generales, somnoliento, bajo estado de alicoramiento, refiere el acompañante que siendo aproximadamente las 23:00 hs (julio 19) cayó accidentalmente desde un 2º. piso. TA: 100/60 mmHg, PAM: 73 mmHg, FC: 85xmin, FR: 18xmin, SO2: 85%, T°: 36 Glasgow:6/15 IDX: TCE severo. Clasificación Triage: 1
CASO CLINICO
Motivo de consulta / enfermedad actual y acciones inmediatas Julio 20 -2018 / 00:23 hs. Paciente de sexo masculino ingresa al servicio de urgencias en silla de ruedas en malas condiciones generales, se encuentra en estado de alicoramiento. Su acompañante refiere que se cayó de manera accidental de un 2º. piso con posterior TCE (severo) Antecedentes: no conocidos Al ingreso paciente en regulares condiciones, emite sonidos incomprensibles, con apertura ocular en respuesta al dolor, y con respuesta extensora al estímulo doloroso. De inmediato se traslada a sala de reanimación, se colocan 2 accesos venosos, y teniendo en cuenta su escala de Glasgow 6/15, se decide realizar intubación oro traqueal y se pasa inmediatamente a toma de TAC de cráneo.
CASO CLINICO
Examen Físico. Signos Vitales: TA 100/60 mmHg, PAM: 73 mmHg, FC: 65xmin, FR: 18x min Cabeza: Ojos: pupilas midriáticas, con respuesta pupilar lenta; Boca: mucosas semihúmedas; Nariz: epistaxis bilateral; Oídos: bilateral Normal. Cuello: Normal Tórax: Simétrico, expansible, Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Pulmones: murmullo vesicular conservado. Abdomen: Blando, depresible, sin defensa, no visceromegalias ni signos de irritación peritoneal. Pelvis: normal Neurológico: Paciente con escala de Glasgow: Ocular:2 Verbal:2 Motor:2 = 6/15
CASO CLINICO
Conducta inicial Paciente en estado de alicoramiento a su ingreso, con tendencia marcada al estupor, con Glasgow 6/15 , se clasifica como un TCE severo. Se inicia en sala de reanimación secuencia de intubación rápida, previa pre- oxigenación y pre-medicación con midazolam (5mgs IV), fentanilo (80mcgs IV) y vecuronio (5mgsIV), se intuba con TOT # 7,5 - se tiene acceso de vía aérea en primer intento, se fija en 22 cm, ruidos respiratorios simétricos en ambos campos pulmonares, se conecta a ventilación mecánica, se comenta urgente a neurocirujano de turno, se solicitan paraclínicos y se traslada de inmediato para realización de TAC de cráneo. TAC de cráneo simple evidencia hematoma subdural bilateral, sangrado en la línea media, edema cerebral importante, fractura del hueso temporal desplazada, hematoma y edema en cuero cabelludo . Se consideró paciente con condición crítica, pronóstico reservado acorde con el estado clínico y hallazgos del TAC.
CASO CLINICO
Diagnósticos Diagnóstico principal: Traumatismo Intracraneal no especificado S069 Otros diagnósticos de ingreso: Hemorragia subdural traumática S065 Fractura de la bóveda del cráneo S020
CASO CLINICO
Plan de manejo Observación
en procedimientos Ventilación mecánica ,mantener intubación oro traqueal. Cabecera a 30 grados. Glucometría cada 2 horas. Sonda orogástrica a libre drenaje SSN bolo 1000 cc y continuar a 100 cc/hora IV SS 3% (hipertónica) Cloruro de Sodio 9 amp. + 200 cc SSN. Bolo inicial de 150 cc en 30 minutos. Se reservan 3 UGRE SS IC a neurocirugía urgente Sonda vesical a cistoflo Monitorización continua. CSV.
CASO CLINICO
Exámenes solicitados TAC
de cráneo simple TAC de columna cervical Rx tórax y de reja costal Ecografía de abdomen total ECOFAST Rx cadera Rx columna dorsolumbar Laboratorios
CASO CLINICO
1ra. Valoración Neurocirugía ( Hora: 02:28 hs) Subjetivo: Paciente ingresa traído por familiar, quien refiere que a las 23:00 hs acude al llamado de algunas personas, y es encontrado inconsciente al caer desde un 2do. piso en circunstancias no claras, al parecer en estado de embriaguez. Sin ningún tipo de respuesta, con midriasis bilateral. Antecedentes de importancia al parecer negativos. Objetivo: Signos Vitales: TA: 152/110, FC: 110 x min, FR: 16 x min. Sedación residual con Fentanyl y relajación muscular con Vecuronio hace una hora. Pupilas simétricas en 5 mm no reactivas. Ausencia de reflejo corneano, carinal, oculocefalógiros. Sin respuesta motora al estimulo nociceptivo. Respuesta plantar indiferente bilateral. Revisión Imágenes: TAC de cráneo simple de ingreso muestra edema cerebral difuso bilateral severo, obliteración de cisternas basales, hematoma subdural agudo de 1 cm de espesor, hemisférico derecho con extensión interhemisférica, HSA difusa, fractura diastasada que compromete esfenoides con extensión frontal y occipital en el lado izquierdo. TAC de columna cervical sin lesiones de origen traumático.
CASO CLINICO
1ra. Valoración neurocirugía ( Hora: 02:28 hs) Paciente con mal pronóstico neurológico, dado TCE severo (clínica) y hallazgos TAC de cráneo Plan de manejo inicial: Se realizará nueva valoración en 6 horas No administración sedoanalgesia. Se descarta posibilidad de intervención quirúrgica, dados hallazgos TAC cráneo Posibilidad de evolución a muerte encefálica. Continuar manejo médico de soporte.
CASO CLINICO
Tac de cráneo
Imagen compatible con edema cerebral difuso bilateral severo, obliteración de cisternas basales, hematoma subdural agudo de 1 cm de espesor, hemisférico derecho con extensión interhemisférica, hemorragia subaracnoidea difusa, fractura diastasada que compromete desde el ala mayor del esfenoides izquierdo con extensión frontal y parietal ipsilateral. Hematoma subgaleal adyacente a la fractura.
CASO CLINICO
Rx de tórax
Silueta cardiaca y grandes vasos sin alteraciones. Tubo endotraqueal supracarinal. No se observan áreas de consolidación en el parénquima pulmonar, ni derrame pleural. Las partes blandas y estructuras óseas visualizadas por este método impresionan sin alteraciones.
TAC de columna cervical
Rectificación del eje. No se observan lesiones óseas focales ni trazos de fractura. Los espacios intervertebrales se hallan conservados. El canal medular no presenta alteraciones . Las pequeñas articulaciones y estructuras del arco posterior impresionan normales para la edad del paciente. Partes bandas y grupos musculares normales.
CASO CLINICO
Laboratorios / 20/07/2018 – 03:16 am
CASO CLINICO
Paciente en Unidad de críticos / 20/07/2018 04:56 hs – Val. Terapia respiratoria Paciente en mal estado general, con diagnostico de ME por confirmar. En el momento sin sedación, conectado a ventilación mecánica con parámetros anotados en hoja de monitoreo. Inestable hemodinámicamente. Ciclado por volumen FR: 14, FIO2: 80%, PEEP 10, saturando 92%. Plan de manejo: Se realiza terapia respiratoria + higiene bronquial + aspiración de secreciones abundantes como cuncho de café por tubo y por boca sin complicación. 07:08 hs – Val. Medicina Interna Paciente intubado, bajo sedación residual con Midazolam y Fentanyl, midriasis paralitica bilateral, no reflejos de tallo activos, IOT, asiste ventilador, leve retirada al dolor en miembros superiores. Sin resultados nuevos. Plan de manejo: Continua manejo compartido, monitoria UCI. Paciente en mal estado general, con cuadro clínico sugestivo de muerte encefálica por confirmar, en el momento sin sedación, conectado a la ventilación mecánica con parámetros anotados en hoja de monitoreo. A la auscultación: Roncus y crépitos en ambos campos pulmonares. 12:07 – Val. Medicina Interna Paciente con TCE severo. Encuentro paciente en ventilación mecánica, en mal estado general, inestable hemodinámicamente ciclado por volumen FR: 14, FIO2: 80%, PEEP 10 saturando 92%. A la auscultación roncus en ambos campos pulmonares, se ordena nueva terapia respiratoria mas higiene de TOT. Se obtiene secreción mucoide en moderada cantidad, por boca y nariz. 19:56 hs – Val. Medicina general Paciente taquicárdico FC: 180xmin, TA: 160/115 mmHg, se encuentra febril T°: 40°C, se toma EKG que muestra taquicardia sinusal. Se ordena Dipirona 2 gr IV, medios físicos. Se ordena Rx de tórax, hemograma, función renal, uroanálisis. D/C SIRS
CASO CLINICO
Paciente en Unidad de críticos / 21/07/2018 10:34 hs – Val. Terapia respiratoria Paciente en malas condiciones generales, en ventilación mecánica en acople ventilatorio en modo asistido controlado por volumen con FIO2 al 80% saturando 96%, se ausculta ventilación simétrica, se realiza terapia respiratoria, higiene bronquial, aspirado de secreciones mucosas procedimientos sin complicaciones. Paciente ventilado sin sedación, no se alerta al llamado. Teniendo en cuenta nueva valoración paciente sin sedación/relajación, normotérmico, con TAS > de 100, se inicia con el Médico Coordinador Operativo de la Red de Trasplantes el test de apnea, se pre-oxigena al paciente por 15 min, y se toma muestra para gases arteriales iniciales: pH: 7.34, PCO2: 40,4, PO2: 254, BE: -10.7, HCO3: 17, SO2: 99%. Se calcula tiempo desconexión = 8 minutos, se conecta la sonda por tubo orotraqueal, paciente durante este tiempo no presenta esfuerzo respiratorio, ni expansión de la pared abdominal. Se toman nuevos gases arteriales de control que muestran: pH: 7.30, PCO2: 76, PO2: 110.6, HCO3: 22.8, BE: -7.4, SO2: 95%. Se entrega resultado a medico de la red, procedimiento se realiza sin complicaciones.
CASO CLINICO
Paciente en Unidad de críticos / 21/07/2018 13:26 hs – 2a. Valoración por neurocirugía Paciente con diagnostico TCE severo. Paciente en ventilación mecánica, hemodinámicamente estable, dependiente de ventilación mecánica, en estado de coma Glasgow 3/15. , se realiza exploración bilateral de reflejos del tallo y se comprueba su ausencia, test de apnea resultó positivo para muerte encefalica. Se confirma diagnóstico de Muerte Encefálica Plan de manejo: Se cierra interconsulta por neurocirugía.
CASO CLINICO
Laboratorios 21 /07/ 2018 – 04:13 am
CASO CLINICO
Paciente en Unidad de críticos / 21/07/2018 14:15 hs – Entrevista Familiar / Continuación mantenimiento / Desenlace Confirmado el Diagnóstico de ME, el Médico Coordinador Operativo (MCO), procede a preparar la Entrevista familiar atendiendo a los postulados de la Ley 1805, para legalizar la Donación. Realiza previamente la consulta del Código de Voluntades Anticipadas al Instituto Nacional de Salud, encontrándose ausencia del mismo. MCO realiza la Entrevista Familiar, cuyos miembros aceptan la donación de órganos y tejidos. En más de una ocasión manifestó en vida su deseo por la donación. Se continúa por parte de médicos de la Unidad de Cuidado Intensivo el mantenimiento del donante. Ocurre posteriormente parada cardio-respiratoria a las 17:58H. Siendo las 18:03h se informa a la Red de Trasplantes hora de parada cardiaca. Médico de la UCI procede al retiro del soporte ventilatorio. El paciente no fue candidato para rescate de órganos; pero fue posible el rescaté de tejidos: piel – córnea y hueso. Médico tratante no realizó certificado de defunción.
CASO CLINICO Laboratorios 21 /07/ 2018 – 16:00 hs
CASO CLINICO
Paciente en Unidad de críticos / 21/07/2018 Continuación mantenimiento y Desenlace Se continúa por parte de médicos de la Unidad de Cuidado Intensivo con el mantenimiento del donante. 17:58 hs. Ocurre parada cardio-respiratoria 18:03h se informa a la Red de Trasplantes hora de parada cardiaca. Médico procede al retiro del soporte ventilatorio. El paciente no fue candidato para rescate de órganos. Fue posible rescaté de tejidos: piel – córnea y hueso. Médico tratante no realizó certificado de defunción
CASO CLINICO
Rescate realizado de componentes anatómicos Componentes rescatados
IPS rescatadora
Piel:
Instituto Distrital de Ciencia y Tecnología - BDT
Córnea: Hueso:
Cobancol Cosme y Damián
“Así como una jornada bien empleada produce un dulce sueño, así una vida bien usada produce una dulce muerte.” Leonardo da Vinci