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Curso de Socialización de Guías de Práctica Clínica para la Prevención, Detección Temprana y Tratamiento de las complicaciones del Embarazo, el Parto y el Puerperio y la Guía Basada en la Evidencia para la Atención Integral de la Sífilis Gestacional y Congénita
CONTENIDO GENERAL DEL CURSO
GENERALIDADES
El curso consta de 4 módulos.
Durante el curso se estudiaran 8 guías clínicas: Prevención y detección temprana de las alteraciones del embarazo. Infecciones del toxoplasmosis.
embarazo:
Sífilis gestacional congénita. Ruptura Prematura Membranas.
de
y
GENERALIDADES
Detección temprana de las anomalías durante el trabajo de parto normal y distócico.
Trastornos hipertensivos Código rojo.
Guías clínicas y el consenso Sepsis (3er. Consenso de JAMA).
JUSTIFICACIÓN
Dentro de las estrategias para mejorar la salud sexual y reproductiva incluidas en el Plan Nacional de Salud Pública 2007 - 2010, se planteó la implementación de la atención integral protocolizada en salud con enfoque de riesgo biopsicosocial, sin barreras y con calidad para las emergencias obstétricas, el control prenatal, la atención del parto y posparto, la interrupción voluntaria del embarazo y la atención de abuso sexual en servicios de urgencia.
JUSTIFICACIÓN Resulta perentorio definir recomendaciones para la buena práctica basadas en la mejor evidencia clínica disponible y en la racionalización de costos para mejorar la calidad de atención en salud de la mujer en estado de gestación
El cuidado prenatal es la actividad médica más común a nivel mundial. Ésta cubre una amplia gama de condiciones maternas y/o paternas que potencialmente pueden ser peligrosas para la madre y/o el feto, e incluye cambios tanto de conducta como de la asistencia médica para aumentar la probabilidad de obtener un resultado materno fetal exitoso. Un factor de riesgo obstétrico es una característica o circunstancia identificable en una o más gestaciones, que se asocia con un riesgo anormal de tener, desarrollar o ser proclive a presentar una entidad nosológica.
JUSTIFICACIÓN Es importante resaltar la identificación concomitante del riesgo biopsicosocial como uno de los pilares fundamentales de la atención prenatal, adicional al riesgo que puede generar el feto como paciente. Estas dos líneas de atención abren el camino para que los equipos de asistencia perinatal tengan la sensibilidad de investigar, en cada consulta, todo lo relacionado con el embarazo (feto como paciente, condiciones biopsicosociales) y no solo enfocarse a la sintomatología materna.
JUSTIFICACIÓN
JUSTIFICACIÓN
En la mayoría de los casos el diagnóstico correcto de la RPM está basado en una buena historia clínica, apoyado en hallazgos concordantes durante el examen físico.
JUSTIFICACIÓN Una segunda infección de interés durante la gestación es la Toxoplasmosis, la cual puede llevar a serias consecuencias en el desarrollo neurológico y en la salud visual del niño y es (en la mayoría de casos) el resultado de una infección primaria en una mujer embarazada inmunocompetente.
JUSTIFICACIÓN
JUSTIFICACIÓN
OBJETIVO DE LA GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA Desarrollar de manera sistemática recomendaciones basadas en la evidencia para la prevención, detección temprana y atención de las alteraciones del embarazo, parto o puerperio, con el fin de optimizar la calidad de la atención obstétrica, mejorar la salud materno-fetal y reducir la morbimortalidad materno-perinatal asociada a los siguientes aspectos:
Prevención y detección temprana de las alteraciones del embarazo. Infecciones del embarazo y el puerperio (ruptura prematura de membranas y toxoplasmosis). Abordaje de las complicaciones asociadas al embarazo.
hipertensivas
Detección temprana de las anomalías durante el trabajo de parto, atención del parto normal y distócico. Complicaciones hemorrágicas asociadas con el embarazo (hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico por placenta previa, abruptio placentae y hemorragia posparto)
ÁMBITO ASISTENCIAL
La propuesta hace recomendaciones para el primero, segundo y tercer nivel de atención. En el primero se tomarán en cuenta acciones de prevención, evaluación de riesgos, detección temprana, manejo inicial y referencia de las alteraciones del embarazo. En el segundo nivel, las acciones de prevención, evaluación de riesgos, detección temprana y manejo inicial de las complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio, y en el tercer nivel las acciones de prevención y manejo de las complicaciones del embarazo, parto y el puerperio.
ALCANCE
La guía está dirigida al personal clínico asistencial que brinda cuidados a mujeres en la prevención, detección temprana y atención de las alteraciones del embarazo, parto o puerperio, en los diferentes niveles de atención en salud (médicos familiares, médicos generales, médicos rurales, médicos especialistas en Obstetricia y Ginecología, anestesiólogos, intensivistas, profesionales de enfermería y otros profesionales de la salud).
Los manejos de condiciones específicas por parte de subespecialistas ameritan recomendaciones específicas que exceden el alcance de la presente propuesta. También se dirige, indirectamente, a quienes toman decisiones administrativas, tanto en el medio hospitalario como en las aseguradoras, pagadores del gasto en la salud y en la generación de políticas de salud.
GRUPO DE PACIENTES CONSIDERADOS EN LA GUÍA Mujeres saludables que tengan un embarazo de curso clínico normal y que inicien el control prenatal. Mujeres saludables que tengan un embarazo de curso clínico normal y que consulten o ingresen a una institución de salud en trabajo de parto con una gestación a término (37 a 40 semanas) para la atención del parto. primero y segundo periodos Mujeres gestantes que tengan un embarazo de curso clínico normal y que durante el mismo:
• Consulten por o se les encuentre durante el mismo, elevación de las cifras tensionales. • Consulten por o se les encuentre durante el mismo, salida de líquido amniótico por la vagina. • Consulten o se les encuentre durante el mismo, sospecha o diagnóstico de toxoplasmosis gestacional y sus recién nacidos.
GRUPO DE PACIENTES CONSIDERADOS EN LA GUÍA
Mujeres en el tercer y cuarto periodos del parto (alumbramiento y puerperio inmediato). Mujeres embarazadas con choque hipovolémico de cualquier grado por placenta previa o abrupcio de placenta.
Mujeres que durante el parto o el alumbramiento presenten hemorragia obstétrica que cause choque hipovolémico de cualquier grado. Mujeres hasta los 42 días posparto que presenten hemorragia de causa obstétrica que cause choque hipovolémico de cualquier grado.
GRUPO DE PACIENTES NO CONSIDERADOS EN LA GUÍA Mujeres no embarazadas o que planeen concebir. Mujeres que cursen con embarazo de alto riesgo que requieran atención obstétrica especializada durante la gestación, el parto o el puerperio. Mujeres embarazadas con enfermedades médicas que requieran atención obstétrica especializada durante la gestación, el parto o el puerperio. Recién nacidos hijos de madres con antecedente de toxoplasmosis gestacional o sospecha de infección congénita no confirmada o con inmunosupresión
Mujeres embarazadas con alguna indicación obstétrica o médica que contraindique el manejo médico de la ruptura prematura de membranas. Mujeres embarazadas con alguna condición médica o del embarazo que contraindique el parto vaginal, requieran operación cesárea o inducción del trabajo de parto. Mujeres embarazadas con diagnóstico de distocia de la presentación o feto muerto.
GRUPO DE PACIENTES NO CONSIDERADOS EN LA GUÍA
Mujeres en edad fértil que presenten hemorragias por causas no obstétricas. Mujeres con complicaciones del embarazo que potencialmente pueden ser causa de hemorragia obstétrica que presenten o no sangrado (embarazo ectópico, trastornos hematológicos, amenaza de aborto, aborto). . Mujeres embarazadas que presenten hemorragia por causa no obstétrica. Mujeres embarazadas con placenta previa y abrupcio de placenta sin choque hipovolémico. Mujeres embarazadas que presenten enfermedades que contraindiquen la aplicación masiva de cristaloides como mujeres con cardiopatía, insuficiencia renal de cualquier origen, hipertensión pulmonar de cualquier origen, entre otras. .
ASPECTOS CLÍNICOS ABORDADOS POR LA GUÍA
Uso de ecografía para diagnóstico de alteraciones fetoplacentarias.
Duración, contenido y frecuencia de las citas de control prenatal en gestantes con embarazo de curso clínico normal.
Manejo del control prenatal en mujeres con antecedente de cesárea.
Monitoría del bienestar fetal en gestantes con embarazo de curso clínico normal.
Tratamiento de síntomas asociados al embarazo (náusea, vómito, epigastralgia, entre otros).
Vacunas a aplicar durante el embarazo.
ASPECTOS CLÍNICOS ABORDADOS POR LA GUÍA
Embarazo y contraindicaciones laborales y de viaje. Consejería nutricional y suplementos nutricionales durante la gestación. Promoción de la lactancia materna. Infecciones objeto de tamización durante el embarazo. Estreptococo del Grupo B (EGB) y embarazo. Patologías objeto de tamización en gestantes con embarazos de curso normal. Factores de riesgo para toxoplasmosis.
ASPECTOS CLÍNICOS ABORDADOS POR LA GUÍA
Prevención primaria y secundaria de la infección por toxoplasma. Pruebas de detección de anticuerpos contra toxoplasma. Manejo de la gestante con infección aguda por toxoplasma.
Infección congénita por toxoplasma. Diagnóstico de ruptura prematura de membranas (RPM). Amniocentesis y RPM. Edad gestacional y viabilidad fetal. Uso de corticoides y RPM.
ASPECTOS CLÍNICOS ABORDADOS POR LA GUÍA • Uso de antibióticos y RPM. • Manejo expectante y no-expectante en pacientes con RPM. • Diagnóstico y atención de las distocias durante el trabajo de parto.
• Humanización de la atención del parto. •
Admisión y exámenes de la gestante a término en trabajo de parto.
• Identificación de factores de riesgo antes del parto. • Conducción y vigilancia materna y fetal durante el trabajo de parto. • Neuroprotección en RPM.
ASPECTOS CLÍNICOS ABORDADOS POR LA GUÍA Atención del segundo periodo del parto. Prevención de la hemorragia posparto al finalizar el segundo periodo del parto. Prevención de la hemorragia posparto después de cesárea. Manejo de la retención placentaria y acretismo placentario.
Manejo de la hemorragia posparto. Uso de hemoderivados en la hemorragia obstétrica. Manejo de la hemorragia postparto por atonía uterina y abrupcio de placenta. Manejo del choque hipovolémico. Atención en el puerperio mediato.
ASPECTOS CLÍNICOS NO ABORDADOS EN LA GUÍA La guía no aborda los aspectos relacionados con la prevención, diagnóstico y manejo de las complicaciones del embarazo que requieran atención obstétrica especializada y subespecializada durante el control prenatal y la atención del parto y del puerperio, tales como:
Índice de masa corporal (IMC < 20 o >30). Embarazo en adolescentes o gestantes mayores de 35 años. Exposición a teratógenos o irradiación. Antecedentes obstétricos adversos como perdida recurrente del embarazo, embarazo ectópico, parto pretérmino, preeclampsia, diabetes gestacional, placenta previa, anomalías fetales, muerte fetal in útero, embarazo múltiple o Isoimmunización.
ASPECTOS CLÍNICOS NO ABORDADOS EN LA GUÍA
Mujeres con antecedentes infecciosos como hepatitis B o C, Virus de Inmunodeficiencia humano (VIH), sífilis, TORCH, infecciones recurrentes del tracto urinario, infecciones de transmisión sexual (ITS) o tuberculosis. Condiciones psicosociales adversas como: depresión mayor, violencia sexual, violencia intrafamiliar o ausencia de apoyo de la red social. Atención de parto pretérmino, atención de embarazo prolongado, inducción del trabajo de parto o parto por operación cesárea. Manejo y prevención de causas de sangrado obstétrico diferentes al sangrado posparto como aborto, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica gestacional, desprendimiento de placenta o placenta previa. .
ASPECTOS CLÍNICOS NO ABORDADOS EN LA GUÍA
Antecedentes médicos o quirúrgicos como enfermedad cardiovascular, hipertensión crónica, hiperlipidemia, diabetes pregestacional, enfermedad renal (incluyendo pielonefritis), enfermedad pulmonar (incluyendo asma), enfermedad autoinmune (incluyendo síndrome antifosfolípidos y lupus eritematoso), enfermedad tromboembolica,
cáncer, enfermedad neurológica (incluyendo epilepsia), enfermedad hematológica (incluyendo anemia, trombocitopenia), enfermedad tiroidea, cirugía bariátrica o bypass gástrico, cirugía uterina o cervical, trasplante, cirugía pélvica para infertilidad o infección o usuarias de drogas ilícitas, alcohol o cigarrillo.
ACTORES CLAVE EN EL PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN
Las estrategias contempladas en el plan de implementación están dirigidas a la población profesional que se desempeñe en cualquiera de las áreas de interés de las guías de práctica clínica. Es necesario identificar los actores clave en el futuro proceso de implementación de la GPC en todos los niveles, así como el rol que deben asumir dentro del proceso para poner en marcha las recomendaciones propuestas por la guía de práctica clínica.
Consideramos que el grupo de actores se encuentra dividido en dos subgrupos a los que se debe llegar, con el fin de que se conviertan en facilitadores de estrategias de implementación propuestas en el presente plan.
Usuarios directos de las guías de práctica clínica
El primer grupo de profesionales se refiere a los profesionales en salud que se desempeñan en las diferentes áreas descritas a continuación, para quienes el plan de implementación garantiza actividades que abarquen los niveles de difusión, diseminación y capacitación.
Formuladores de política en la planificación, ejecución y evaluación en salud (Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto Nacional de Salud CRES, Superintendencia de Salud, etc.) Profesionales y estudiantes de carreras en salud Entidades formadoras de talento humano en salud.
Usuarios directos de las guías de práctica clínica
Investigadores en los diferentes campos de la salud. Administradores de servicios de salud, en la atención en salud a grupos de población. Auditores en salud. Profesionales y especialistas del área asistencial y encargados de los programas de promoción y prevención y de atención materno perinatal. Sociedades científicas (Federación Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecología, Colegio Médico Colombiano, Asociación Colombiana de Médicos Generales, Sociedad Colombiana de Anestesiología, Asociación Colombiana de Enfermería, entre otras).
Usuarios directos de las guías de práctica clínica
Es importante destacar que el grupo de usuarios directos comprende a todos los profesionales del Ministerio de Salud y Protección Social y de las instituciones que en el nivel nacional están encargadas de la coordinación, seguimiento e implementación de la guía de práctica clínica.
El proceso de implementación en este grupo de usuarios se concentrará en las estrategias y actividades que las entidades gubernamentales llevarán a cabo para la implementación de la GPC en instituciones prestadoras de servicios, instituciones educativas y asociaciones de profesionales.
Usuarios directos de las guías de práctica clínica
Es importante que cada institución cuente con una persona líder que se encargue del proceso de implementación de la guía. Este podría ser un profesional del grupo de calidad o un especialista en Ginecología y Obstetricia que lidere el grupo de la institución para el proceso de adopción de la guía y que tenga completo conocimiento de las recomendaciones que la componen.
Usuarios indirectos de las guías (otros profesionales) El segundo grupo está conformado por profesionales del área de la salud y de otros campos, que trabajan temas de salud en general. El plan de implementación garantiza actividades de información y comunicación que les permita usar adecuadamente la guía en sus sitios de trabajo.
Profesionales de la salud: médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, bacteriólogas, radiólogos, gineco-obstetras, enfermeras encargadas del control prenatal, pediatras, neonatólogos, odontólogos, trabajadores sociales, psicólogos, etc. Servicios de imágenes diagnósticas. Profesionales de otros campos que aborden los temas de salud: economistas, abogados, administradores de empresas, sociólogos, politólogos, entre otros.
Usuarios indirectos de las guías (otros profesionales)
Directivos de instituciones de salud: Directores de IPS, EPS, secretarios de salud, directores de departamentos de salud pública, Organizaciones No Gubernamentales (ONG´s), entre otros.