Gestión Clínica by Ricardo12

PROGRAMA DE GESTIÓN CLÍNICA EXCELENTE Y SEGURA SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD NORTE E.S.E. GESTIÓN DE CALIDAD

CÓDIGO: ES-GC-PR-01-04 VERSIÓN : 4 PÁGINA: 1 DE 49 FECHA: 30/06/2018

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CONTENIDO

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 3

JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................... 4

MARCO NORMATIVO ........................................................................................................... 5

TAXONOMÍA DEL PROGRAMA: ........................................................................................... 7

OBJETIVOS........................................................................................................................... 9

ALCANCE ............................................................................................................................ 10

PLANEACIÓN ESTRATÉGICA ............................................................................................ 10

LINEAS DE INTERVENCIÓN .............................................................................................. 12

ARTICULACIÓN CON PROGRAMAS ................................................................................. 43

10.

ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO .................................................................................... 46

11.

INDICADORES DEL PROGRAMA ................................................................................... 47

12.

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 48

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1. INTRODUCCIÓN La seguridad del paciente es una prioridad en salud pública a nivel mundial que ha tomado fuerza en los últimos años y afecta a todas las instituciones prestadoras de servicios de salud en todos los niveles de atención. La prestación de los servicios de salud lleva implícito un rango razonable de riesgos, que pueden conllevar a daños en el paciente. Se busca garantizar la calidad en la prestación de los servicios y evitar los riesgos y eventos adversos que puedan afectar de manera negativa la salud de los pacientes. Los sistemas de prestación de servicios de salud son complejos; por lo mismo, son sistemas de alto riesgo: el ejercicio de la medicina ha pasado de ser simple, poco efectivo y relativamente seguro a ser complejo, efectivo y potencialmente peligroso, si no existen los adecuados controles. Los procesos de atención en salud han llegado a ser altamente complejos, incorporando tecnologías y técnicas cada vez más elaboradas. Sucede entonces, que en una atención en salud sencilla, pueden concurrir múltiples y variados procesos. Para obtener un resultado efectivo en el mejoramiento de la salud del enfermo se hace necesario que cada proceso que interviene se realice en forma adecuada y coordinada. Establecer una atención segura va más allá de la definición de normas las cuales solo se constituyen en un marco de referencia, es necesario el compromiso y participación de la alta dirección que permita definir los lineamientos necesarios para reducir la incidencia u ocurrencia de eventos adversos. El Gobierno Nacional en el año 2010 expidió la Guía Técnica No. 1: ―Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, con el objetivo de brindar a las instituciones recomendaciones técnicas, para la implementación práctica de los lineamientos para la seguridad de pacientes en sus procesos asistenciales, recopilando una serie de prácticas que incrementan la seguridad de los pacientes, bien sea porque cuentan con evidencia suficiente, o porque son recomendadas por expertos en el tema. En concordancia con lo planteado en el SOGC y la política nacional de seguridad del paciente, la entrada en vigencia de la resolución 1441 de 2013 y su modificatoria, la Resolución 2003 de 2014, se establece que dentro de los requisitos necesarios para la prestación de servicios de salud en Colombia se encuentra la seguridad del paciente como eje fundamental del ejercicio en salud; por ello la Subred Integrada de Servicios de Salud norte ESE, consciente de su responsabilidad ha venido adelantando una serie de acciones que buscan fortalecer la atención en salud, enmarcada en estándares superiores de calidad, para garantizar a los usuarios y sus familias una atención segura, que fortalece la identificación y gestión de riesgos para evitar y minimizar la ocurrencia de eventos adversos. Mediante el Acuerdo 641 del 06/04/2016 se efectúa la reorganización del sector Salud de Bogotá, Distrito Capital, se modifica el Acuerdo 257 de 2006 y se expiden otras disposiciones. En el marco de la reorganización del sector salud de Bogotá, D.C se realizó la fusión de las Empresas Sociales de la ciudad, la creación de nuevas instituciones y, el reordenamiento de organismos como el Consejo Distrital de Seguridad Social en Salud Ampliado y la Red Integrada de servicios de salud.

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La reorganización del sector salud fue pensada centrada en el paciente y su derecho fundamental a la salud, garantizando la integralidad de las atenciones y disminuyendo los trámites administrativos. Se generó así, la conformación de 4 subredes de atención que aglutinaron los 22 hospitales existentes en el distrito, para originar 4 empresas sociales del estado. Las antiguas Empresas Sociales del Estado de: Usaquén, Chapinero, Suba, Engativá y Simón Bolívar se fusionaron conformando la Empresa Social del Estado denominada “Subred Integrada de Servicios de Salud Norte E.S.E.”, a partir del 6 de abril de 2016, así mismo se estableció un periodo de transición de hasta un año con el fin de efectuar la expedición de los actos administrativos, presupuestales y demás trámites necesarios para el perfeccionamiento del proceso de fusión de las Empresas Sociales del Estado. Teniendo en cuenta que la Subred Integrada de Servicios de Salud norte ESE se encuentra en periodo de transición definido por la resolución antes enunciada, se decidió formular un programa, que recogiera y articulara los esfuerzos que venían realizando las diferentes unidades de servicios de salud en el fortalecimiento de la seguridad del paciente; por lo tanto el grado de avance del programa será diferente para cada unidad de acuerdo con el desarrollo previo. 2. JUSTIFICACIÓN Un estudio realizado por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos dispara una alerta sobre resultados de errores médicos que conllevan a morbilidad, discapacidad o muerte. El informe llamado “Errar es humano” concluyó que entre 44,000 a 98,000 personas mueren al año en los hospitales de ese país como resultado de los errores que se suceden en los procesos de atención. De estas muertes, 7,000 suceden específicamente como resultado de errores en el proceso de administración de medicamentos. Estas cifras situaron inmediatamente a la mortalidad por errores médicos en los EUA como la octava causa, incluso por encima de la mortalidad producida por accidentes de tránsito, por cáncer de mama o por SIDA. En el año 2002, en la 55ª Asamblea Mundial de la Salud, se reconoce a la seguridad del paciente como un problema de salud pública, informa tasas de eventos adversos que oscilaron entre 3.2% y 16.6%, menciona adicionalmente que 1 de cada 10 pacientes han sufrido un daño durante la atención en salud, el riesgo de infección nosocomial se incrementa 20 veces en países subdesarrollados; 1.4 millones de personas en el mundo sufren infecciones adquiridas en hospitales, la higiene de las manos es la medida más esencial y efectiva. 1, 2 Los eventos relacionados con falta de seguridad del paciente le costaron a algunos países entre US$6.000 millones y US $29.000 millones por año; industrias con riesgos altos como la aviación y plantas nucleares tienen registros de seguridad mucho mejores que los centros asistenciales de salud (hay una posibilidad de 1 viajero por cada millón de sufrir daño, mientras está en un avión y de 1 paciente por cada 300 de sufrir daño durante la atención). En ésta asamblea se generó una alianza mundial por la seguridad de los pacientes, cuyo objeto era facilitar el desarrollo de las políticas y de las prácticas de seguridad del paciente de los países miembros y donde se reconocen varios aspectos: Otros temas que ha venido trabajando la OMS son parto seguro con implementación de lista de chequeo, y manejo de la resistencia bacteriana. La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Listado Maestro de Documentos No haga copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada

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Colombia no ha sido ajena a esta tendencia, razón por la cual a través del Ministerio de Protección social se viene trabajando una Política de Seguridad del paciente direccionando a los prestadores y aseguradores de servicios de salud para que se generen entornos seguros y promuevan herramientas prácticas que garanticen la seguridad del paciente. Adicionalmente participó en el estudio IBEAS con otros cuatro países (Argentina, México, Costa Rica y Perú), donde se analizó la frecuencia de los eventos adversos, se observó que el comportamiento en Colombia es similar al evidenciado en los estudios internacionales realizados en países desarrollados y adicionalmente con éste estudio América Latina ya no depende de los otros estudios para orientar sus propias políticas. En éste estudio participaron 58 hospitales de los cinco países, se estudiaron 11.379 pacientes y se presentaron el 33.9% de los pacientes con tamizaje positivo. Los resultados en Colombia fueron:      

Prevalencia de EA: 13.1%. EA graves 15.8%. EA evitables: 58.9%. EA leve o sin incapacidad: 76.1%. Proporción de pacientes con prolongación de estancia: 50.4% Prolongación de estancia: 13 días.

En Latino-América se realizó otro estudio a nivel ambulatorio (AMBEAS) donde Colombia también participó junto con Perú, México y Brasil. La prevalencia de Eventos adversos fue de 5.6%. La distribución porcentual de los casos fue de: 73.3% relacionados con medicamentos, 8.6% por fallas en la prescripción, 8.6% por fallas de comunicación, 7.9% por otros motivos, 2.6% sin determinar. Se contempla la seguridad del paciente como uno de los pilares fundamentales en el direccionamiento estratégico de la institución y para hacer que las estrategias sean metódicas y efectivas se necesitan acciones concretas, que materialicen los propósitos en resultados tangibles, que generen impacto y beneficio al paciente y a la institución, dichas acciones deben estar enmarcadas en un programa con líneas de acción claras que armonicen el área administrativa y asistencial en pro de una atención segura, basados en elementos técnicos que incrementen la eficiencia de la atención en salud Con ello se dará cumplimiento a la normatividad vigente teniendo en cuenta que la política de seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, y es transversal a todos sus componentes por lo tanto es obligatoria su implementación . El presente programa está enfocado a implementar acciones y prácticas seguras en todos los procesos institucionales, dando con ello una cobertura integral que genere impacto en nuestros usuarios. 3.

MARCO NORMATIVO

NORMATIVIDAD EXTERNA  Constitución Política de Colombia en su artículo 49 dispone: “La atención en salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”.  Ley 100 de 1993, la cual reglamenta el Sistema General de Seguridad Social en Colombia, además de los principios generales, contempla como reglas del servicio público de salud, la La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Listado Maestro de Documentos No haga copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada

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calidad y en ella señala que el sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional. Ley 87 de 1993, por la cual se establecen normas para el ejercicio del control interno en las entidades y organismos del estado y se dictan otras disposiciones, establece los niveles de control en las entidades e instituciones, por lo tanto la política de seguridad del paciente tiene en sus bases el autocontrol como pilar fundamental para el desarrollo y difusión de la misma. Decreto 1599 de 2005 por el cual se adopta el Modelo Estándar de Control Interno para el Estado Colombiano, establece el componente administración del riesgo como el conjunto de elementos de control que al interrelacionarse, permiten a la entidad pública evaluar aquellos eventos negativos, tanto internos como externos, que puedan afectar o impedir el logro de sus objetivos institucionales o los eventos positivos, que permitan identificar oportunidades, para un mejor cumplimiento de su función. Decreto 1011 de 2006, en su artículo 3 establece las características del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en salud establece que para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud, en el SOGCS deberá cumplir con las siguientes características: Accesibilidad, Oportunidad, pertinencia, continuidad y Seguridad, esta última entendida como el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. Resolución 1445 de 2006 por la cual se establece el Sistema Único de Acreditación en salud, definen dentro de sus estándares las actividades relacionadas con la seguridad del paciente como base para la gestión de riesgos relacionados con la atención de pacientes. Ley 1122 de 2007, modifica parcialmente la ley 100 de 1993. Circular 049 de 2008 circular conjunta de la superintendencia nacional de salud. Resolución 2181 de 2008 Por la cual se expide la Guía Aplicativa del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud, para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de carácter público y mediante la cual se establece la Implementación del componente de acreditación en salud para el mejoramiento continuo de sus procesos con carácter obligatorio, en lo relacionado con el Ciclo de preparación para la Acreditación o Ciclo de Mejoramiento a que hace referencia el Anexo Técnico número 2 de la Resolución 1445 de 2006. La implementación de este componente exige que los procesos sean descritos, documentados y estandarizados. Ley 1438 de 2011, por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Resolución 123 de 2012, específicamente en los estándares (As SP1) (MSPS, 2011): la organización tiene formulada implementada y evaluada la política de seguridad del paciente y garantiza su despliegue en toda la institución. (As SP2) La política de seguridad del paciente se despliega en la generación y la medición de la cultura de seguridad, se implementa por medio de un programa de seguridad del paciente. (As SP3) La institución implementa la totalidad de las recomendaciones que le sean aplicables a la guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente. Resolución 2003 de 2014, por la cual se definen los procedimientos y condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar los servicios. Acuerdo 641 de 2016 “Por el cual se efectúa la Reorganización del Sector Salud de Bogotá, Distrito Capital, se modifica el Acuerdo 257 de 2006 y se expiden otras Disposiciones” Decreto 780 de 2016, por medio del cual se expide el decreto único reglamentario del sector salud y protección social. La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Listado Maestro de Documentos No haga copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada

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 Resolución 256 de 2016, por la cual se dictan disposiciones en relación con el sistema de información para la calidad y se establecen los indicadores para el monitoreo de la calidad en salud. NORMATIVIDAD INTERNA:  Acuerdo No. 022 de 2016 por el cual se aprueba la plataforma estratégica de la Subred Integrada de Servicios de Salud norte ESE y se define la política de seguridad del paciente. 4. TAXONOMÍA DEL PROGRAMA  Atención en Salud: Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios de aseguramiento así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población.  Atención Segura: Intervención asistencial que incorpora la mejor evidencia disponible en el proceso de toma de decisiones, con el propósito de eliminar lesiones accidentales.  Autocontrol: Capacidad de cada colaborador de considerar el control como inherente e intrínseco a sus responsabilidades, acciones, decisiones, tareas y actuaciones.  Barrera de Seguridad: Una acción o circunstancia que reduce la posibilidad de presentación de un incidente o evento adverso.  Biovigilancia: detección, notificación y registro de los incidentes, efectos y reacciones adversas RA- que se hayan podido producir en alguno de los procesos imprescindibles para hacer viable los tejidos y/o células procedentes de la donación  Complicación: resultado clínico adverso de probable aparición e inherente a las condiciones propias del paciente y/o su enfermedad.  Daño: es toda aquella afectación a la salud de la persona dolor, perjuicio físico y/o psicológico.  Error: Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado (error de planeación), o falla en completar una acción como estaba planeada (error de ejecución).Los errores de planeación o de ejecución, pueden ser causados por acción u omisión. Error por acción es el resultado de hacer lo que no debía hacer, mientras que el error por omisión es el causado por no hacer lo que había que hacer.  Evento Adverso: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produce daño físico o psicológico. Puede ser prevenible y no prevenible. Leve: es aquel evento que produce lesión, pero no produce secuelas, no pone en riesgo la vida del paciente, no genera complicaciones, no requieren tratamiento médico y no prolongan la estancia hospitalaria. Moderado: es aquel que aunque produce lesiones, estas son leves, no generan compromiso La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Listado Maestro de Documentos No haga copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada

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en los signos vitales ni ponen en riesgo la vida del paciente, tiene características reversibles y requiere de intervención médica. Grave: es aquel que produce secuelas, complicaciones y pone en riesgo la vida del paciente, requiere intervenciones inmediatas para estabilizar lesión, o generan pérdidas de funciones.  Evento adverso Prevenible: resultado no deseado, involuntario, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.  Evento Adverso no prevenible: Resultado no deseado, no intencional que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.  Evento Centinela: Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un daño físico o psicológico severo de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida.  Falla Activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las personas que participan en el proceso.  Falla de la Atención en Salud: Falla humana de cualquier integrante del equipo de salud que hace parte del proceso asistencial y que lleva a la ocurrencia de un evento adverso, puede generarse desde las planeación de la atención bien sea por acción y/o omisión.  Falla Latente: Falla en los sistemas de soporte.  Incidente: es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.  Indicio de atención insegura: Un acontecimiento o una circunstancia que puede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o de un evento adverso.  Práctica segura: intervención tecnológica y científica o administrativa en el proceso asistencial en salud con resultado clínico exitoso, que minimiza la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso.  Proceso de implante de tejidos: es el conjunto de recursos, actividades y procedimientos con los que cuentan las IPS con el objetivo de disponer e implantar tejidos preservados por los Bancos de Tejidos.  Seguridad del paciente: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.  Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra. La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Listado Maestro de Documentos No haga copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada

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 Ronda de seguridad: Herramienta gerencial con la que cuentan los directivos y profesionales asistenciales para incrementar la seguridad en la atención por medio de visitas a un servicio específico que se quiere evaluar y se verifica el cumplimiento de los requerimientos de calidad.  Suceso de seguridad: para el presente programa corresponde a cualquier indicio de atención segura, incidente, evento adverso o complicación relacionada con el proceso de atención del paciente.  USS: Unidad de Atención en Salud.  Vulneración de la seguridad de la atención en salud: Las vulneraciones de la seguridad de la atención en salud son intencionales e implican la desviación deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una norma de funcionamiento. 5.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL Implementar acciones tendientes a garantizar una atención segura para todos los usuarios fomentando en nuestros colaboradores, en los pacientes y en sus familias, el desarrollo de acciones de prevención y gestión de riesgos relacionados con el proceso de atención en salud en cada una de las unidades de servicios de salud de la Subred Norte ESE, para evitar y minimizar la ocurrencia de fallas en el proceso de atención. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 

     

Fortalecer y promover la cultura de seguridad del paciente a través de la sensibilización y capacitación al personal asistencial en las diferentes unidades de servicios de salud de la Subred Norte ESE, de manera que contribuya a la implementación de prácticas seguras, la utilización consciente de las barreras de protección y el cumplimiento de los protocolos y guías establecidas en beneficio de una atención en salud segura. Implementar y mantener un sistema de reporte y monitoreo que permita la gestión de los eventos adversos, incidentes e indicios de atención insegura. Fomentar el Autocontrol mediante el reporte de los eventos adversos e incidentes al interior de la institución que permitan su análisis, investigación y desarrollo de planes de mejoramiento, dentro de un ambiente no punitivo de confidencialidad, respeto y confianza. Garantizar a través de los procedimientos establecidos (rondas de seguridad, identificación barreras, auditorias, paciente trazador, entre otras) el mejoramiento continuo de la calidad y la minimización de riesgos con el cumplimiento de prácticas institucionales seguras. Fortalecer, promover y articular los Programas de tecno vigilancia, fármaco vigilancia, hemovigilancia, IAAS y reactivo vigilancia con el de Seguridad del Paciente. Difundir en los pacientes y sus familias el conocimiento de factores que puedan promover y fortalecer el autocuidado y cooperación durante el proceso de atención en salud con el fin de minimizar el riesgo en la prestación del servicio. Documentar, implementar y gestionar los procesos de atención en salud hacia la promoción de una atención segura (buenas prácticas).

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Fortalecer el aprendizaje institucional mediante la identificación oportuna de los riesgos inherentes a la atención y por consiguiente el control, prevención o minimización de los mismos, generando mejora en los procesos involucrados. 6.

ALCANCE

Este programa aplica a todos los servicios hospitalarios, ambulatorios y atención prehospitalaria, colaboradores(as) asistenciales y administrativos, involucrando al paciente y su familia, durante el proceso de atención en las diferentes unidades de servicios de salud que hacen parte de la Subred Integrada de Servicios de Salud norte ESE. 7. 7.1.

PLANEACION ESTRATÉGICA Política de seguridad del paciente POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

“La Subred Integrada de Servicios de Salud norte ESE, se compromete a prestar servicios de salud seguros al usuario(a) y su familia fomentando la cultura de la seguridad, el reporte no punitivo, la identificación y gestión de los riesgos encaminada a prevenir y minimizar la ocurrencia de eventos adversos e incidentes”. 7.2.

Equipo funcional de seguridad del paciente

 Gestor(a) de gestión clínica y segura de la Subred Norte y referente de cada unidad de servicios de salud (Simón Bolívar, Usaquén, Engativá, Suba y Chapinero).  Gestor(a) de Tecno vigilancia de la Subred Norte  Gestor(a) de Farmacovigilancia de la Subred Norte  Gestor(a) de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud de la Subred Norte  Representante del área de Calidad la Subred Norte  Gestor(a) de Gestión Ambiental de la Subred Norte  Gestor(a) de Reactivo vigilancia de la Subred Norte  Gestor(a) de Hemovigilancia de la Subred Norte  Gestor(a) de biovigilancia de la Subred Norte El sistema de Gestión de Calidad cuenta con un equipo de trabajo, dentro del cual se encuentra el gestor(a) de gestión clínica excelente y segura para la Subred Integrada de Servicios de Salud norte ESE quien lidera la implementación del programa. Se formarán gestores(as) en gestión clínica excelente y segura quienes apoyaran el desarrollo del programa en todas las unidades de servicios de salud de la Subred Integrada de Servicios de Salud norte ESE contribuyendo así a la integración de todos los actores y sistemas en la mejora continua de la institución, así como la articulación con la asistencia a todos las reuniones administrativas de las USS. Adicionalmente la Subred Integrada de Servicios de Salud Norte ESE cuenta con el comité de gestión clínica excelente y segura que vela por la implementación del programa y Unidades de Análisis en cada Unidad de Servicios de Salud conformados de la siguiente forma bajo resolución: La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Listado Maestro de Documentos No haga copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada

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Integrantes del comité de Gestión clínica excelente y segura El Comité de gestión clínica excelente y segura de la Subred Integrada de Servicios de Salud Norte estará integrado por los(as) siguientes miembros permanentes:            

Gerente o su delegado(a), quien lo presidirá. Subgerente Asistencial y Científico Subred Norte Subgerente Administrativo Subred Norte Referente de Calidad Subred Norte Asesor de Planeación Subred Norte Gestor(a) gestión clínica excelente y segura Subred Norte , quien ejercerá la secretaría técnica Gestor(a) de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud Subred Norte Gestor(a) de Tecno vigilancia Subred Norte Gestor(a) de Farmacovigilancia Subred Norte Gestor(a) de Hemovigilancia Subred Norte Gestor(a) de Reactivo vigilancia Subred Norte Gestor(a) de biovigilancia de la Subred Norte

El comité podrá invitar colaboradores(as) o personas cuando se requiera, de acuerdo con el tema específico de la correspondiente sesión a celebrar. El secretario(a) del comité elaborará, de acuerdo con la presidencia, planes de acción tendientes a garantizar el cumplimiento de sus funciones y las metas propuestas para el Programa de gestión clínica excelente y segura, el cual será sometido a consideración por los miembros del comité. Unidad de análisis En cada Unidad de Servicios de Salud -USS- Simón Bolívar, Fray Bartolomé de las Casas, Suba, Engativá, Chapinero y Usaquén se realizarán unidades de análisis previas al comité de gestión clínica excelente y segura de la subred, con el fin de:       

Realizar clasificación y análisis de los reportes recibidos y gestionado en las oficinas de gestión clínica excelente y segura de la Subred Norte. Realizar análisis de las causas de fallas en la atención conforme la metodología pertinente sea causa raíz o Protocolo de Londres en conjunto el referente de gestión clínica excelente y segura de la USS y el referente o líder del servicio involucrado. Definir en conjunto con sus integrantes las acciones de mejora a realizar para garantizar el aprendizaje y mejora continua de la institución. Implementar las estrategias para el fortalecimiento de la cultura de seguridad que incentiva el reporte voluntario de eventos. Identificar los riesgos asistenciales y definir las barreras de seguridad orientadas a su mitigación. Monitorear los eventos adversos. Implementar la totalidad de las recomendaciones que le sean aplicables de la Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud: procesos institucionales seguros, procesos asistenciales seguros, prácticas que mejoren la actuación de los profesionales, e involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad. La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Listado Maestro de Documentos No haga copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada

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Realizar seguimiento a compromisos adquiridos en unidades de análisis previas y de los generados en análisis de sucesos se seguridad.

Integrantes Unidad de Análisis en las USS:             

Subgerente Asistencial y Científico de la USS Gestor(a) gestión clínica excelente y segura de la USS, quien ejercerá la secretaría técnica Gestor(a) de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud de la subred Gestor(a) de Tecno vigilancia de la USS Gestor(a) de Farmacovigilancia de la USS Gestor(a) de Hemovigilancia de la USS Gestor(a) de Reactivo vigilancia de la USS Gestor(a) de biovigilancia Gestor(a) de Hospitalización Gestor(a) de Urgencias Gestor(a) de Apoyo Diagnóstico Gestor(a) de Enfermería Invitados(as) según los temas tratados la Unidad de Análisis.

Las sesiones de las Unidades de Análisis con sus integrantes estarán relacionadas con los servicios de salud prestados y complejidad en cada Unidad de Servicios de Salud. Funciones del comité. El comité ejercerá las siguientes funciones:       

Aprobar, hacer seguimiento y proponer correctivos al Programa de gestión clínica excelente y segura. Aprobar y hacer seguimiento a las líneas de Intervención del Programa de gestión clínica excelente y segura que propendan mitigar o abolir los riesgos de la atención. Evaluar los diferentes sucesos de seguridad que se presenten en las Unidades de Análisis de las USS para proponer las acciones preventivas y correctivas a que haya lugar, haciendo seguimiento a las mismas. Velar por la provisión de los recursos necesarios para el desarrollo del Programa de gestión clínica excelente y segura. Participar como órgano técnico permanente para el asesoramiento de la dirección de la institución en temas de seguridad del paciente. Promover programas de educación continua en el campo de la seguridad del paciente en la institución. Realizar seguimiento a la adecuada prestación de servicios de salud a través de indicadores del programa. 8. LINEAS DE INTERVENCIÓN

Con el fin de crear un ambiente seguro, se reconocen dentro del programa las siguientes líneas de intervención, ver ilustración 1:  

Cultura de seguridad Prácticas seguras La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Listado Maestro de Documentos No haga copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada

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Gestión del evento adverso

Las cuales se articulan con los siguientes programas:      

Infecciones Asociadas a la Atención en Salud Farmacovigilancia Hemovigilancia Reactivo vigilancia Tecno vigilancia Biovigilancia Ilustración 1. Líneas de intervención y programas de seguridad del paciente

8.1 CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Se define cultura como un patrón integrado del comportamiento individual y organizacional, basado en las creencias y valores compartidos, que continuamente busca minimizar el daño al paciente que puede resultar de los procesos de atención en salud. Incluye temas como reclutamiento y entrenamiento con el concepto de seguridad en mente, compromiso organizacional para detectar y analizar lesiones en el paciente y eventos adversos, comunicación abierta y cultura justa. Los beneficios de crear una cultura de seguridad del paciente son:  Mejorar la satisfacción del usuario, brindando una atención segura.  Reducir la ocurrencia y severidad de eventos adversos o incidentes, por el aprendizaje y la retroalimentación permanente a los involucrados en el suceso.  Reducir los costos por estancias prolongadas.  Crear cultura de reporte de riesgos, incidentes y eventos adversos.  Crear confianza en el personal en la gestión del evento adverso no punitivo.  Incentivar la cultura del reporte

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Con los anteriores beneficios se busca contar con una cultura justa e incentivar el reporte voluntario de eventos adversos e incidentes. La cultura de seguridad del paciente consiste además en implementar estrategias cuyos objetivos son sensibilizar y ampliar el conocimiento, costumbres y grado de desarrollo en:  Creencias y valores compartidos en seguridad del paciente.  Compromiso organizacional para detectar y analizar eventos adversos e incidentes en los pacientes.  Reconocimiento de la política de gestión clínica excelente y segura por parte del personal.  Conocer las Definiciones claves en seguridad del paciente.  Conocimiento Estrategias de reporte.  Frecuencia de Eventos adversos e incidentes.  Fortalecimiento de Prácticas seguras  Barreras de seguridad implementadas. Lograr la transformación cultural de la organización de un enfoque reactivo a uno de prevención del riesgo , es decir a un enfoque centrado en la seguridad del paciente, solo es posible a través de la implementación permanente y sistemática de acciones que tengan como objetivo desarrollar competencias mínimas para la identificación y prevención de los riesgos asociados a la atención en salud y la implementación de acciones efectivas que impacten de manera positiva en la percepción de los usuarios y las demás partes interesadas y en el control de eventos adversos , incidentes e indicios de atención insegura. 8.1.1

Capacitación en seguridad del paciente

Los temas de capacitación en seguridad del paciente se plantearán en un cronograma anual que incluirá a las Unidades de Servicios de Salud que conforman la Subred Integrada de Servicios de Salud Norte ESE, incluyendo personal administrativo y misional funcionarios de planta, contratistas, servicios tercerizados, estudiantes. Se realizará seguimiento al porcentaje de colaboradores/as capacitados. Los temas se desarrollarán de acuerdo a la necesidad y a la competencia del servicio: Tabla 1. Temas de capacitación en seguridad del paciente TEMA Política de seguridad del paciente de la Subred Integrada de Servicios de Salud Norte ESE Programa de seguridad del paciente: objetivos, líneas de intervención, taxonomía. Avances del programa de seguridad del paciente. Estadística de eventos adversos. Prevención y reducción del riesgo de infecciones asociadas con atención en salud. Uso seguro de medicamentos. Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos

RESPOSANBLE Gestión Clínica Excelente y Segura Gestión Clínica Excelente y Segura Gestión Clínica Excelente y Segura Programa prevención de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud Farmacovigilancia Gestión Clínica Excelente y Segura y direcciones de servicios asistenciales Gestión Clínica Excelente y Segura y Dirección de Servicios Hospitalarios y Quirúrgicos

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TEMA Prevención de ulceras por presión (UPP).

RESPOSANBLE Gestión Clínica Excelente y Segura y direcciones de servicios asistenciales Atención de urgencias en población pediátrica. Gestión Clínica Excelente y Segura y Dirección de Servicios de Urgencias Asegurar la correcta identificación del paciente en Gestión Clínica Excelente y Segura y direcciones los procesos asistenciales de servicios asistenciales Prevenir complicaciones asociadas a Hemovigilancia disponibilidad y manejo de sangre, componentes y a la transfusión sanguínea. Evaluación de pruebas diagnósticas para el alta Gestión Clínica Excelente y Segura, Dirección de hospitalaria Servicios Hospitalarios y Quirúrgicos y Dirección de Servicios de Urgencias Reducción del riesgo de la atención de pacientes Gestión Clínica Excelente y Segura y Dirección con enfermedad mental. de Servicios Hospitalarios y Quirúrgicos Prevención la malnutrición o desnutrición. Gestión Clínica Excelente y Segura, Dirección de Servicios Hospitalarios y Quirúrgicos y Dirección de Servicios de Urgencias Seguridad en la atención de la gestante y el Gestión Clínica Excelente y Segura y direcciones recién nacido de servicios asistenciales Garantizar la correcta identificación del paciente y Gestión Clínica Excelente y Segura, Dirección de las muestras del laboratorio. Servicios Complementarios, Dirección de Servicios Hospitalarios y Quirúrgicos y Dirección de Servicios de Urgencias Sistema de reporte de seguridad en la unidad de Gestión Clínica Excelente y Segura y Dirección cuidados intensivos. de Servicios Hospitalarios y Quirúrgicos Reducir riesgo de la atención del paciente crítico Gestión Clínica Excelente y Segura y Dirección de Servicios Hospitalarios y Quirúrgicos Gestionar y desarrollar la adecuada comunicación Gestión Clínica Excelente y Segura y direcciones entre las personas que atienden y cuidan a los de servicios asistenciales pacientes. Garantizar la funcionabilidad de los Gestión Clínica Excelente y Segura y direcciones procedimientos de consentimiento informado. de servicios asistenciales ESTRATEGIAS: Las estrategias de capacitación en gestión clínica excelente y segura de la Subred Norte ESE buscan sensibilizar y capacitar tanto a los funcionarios de la organización como a los pacientes y sus familias en aspectos claves que permitan fortalecer prácticas relativas a la seguridad del paciente, desarrollando los contenidos de acuerdo a los roles desempeñados por cada uno de ellos durante el proceso de atención en salud. El proceso de sensibilización y capacitación al personal asistencial y administrativo en temas de seguridad del paciente y en los principales riesgos de la atención de la institución se desarrollará a través de las siguientes estrategias:

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   

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Participando en los diferentes espacios de encuentro del personal asistencial y administrativo para socializar la política de seguridad del paciente (ULG, inducción, comités, reuniones mensuales por servicios). Realizando rondas de acompañamiento en cada una de las áreas mediante un componente pedagógico, capacitando sobre los conceptos básicos de seguridad del paciente. Realización de capacitaciones y socializaciones programadas para grupos de profesionales y personal asistencial. Desarrollo de capacitación a través de plataforma Quirón.

Se enfocan en los siguientes espacios, ver ilustración siguiente:

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Ilustración 2. Espacios y estrategias de capacitación en gestión clínica excelente y segura

• En éste tipo de reuniones se busca llevar temas de gestión clínica excelente y segura acordes al desempeño de las funciones y a la población atendida. En un Equipos primarios, espacio donde se discuten temas a partir de la gestión de problemas que ponen en riesgo la Seguridad del Paciente reuniones funcionales de servicios

Reunión con colaboradores asistenciales

Piezas comunicativas

Estrategias a ser implementadas

• En éste tipo de reuniones específicas por especialidades se busca aprovechar el espacio para incluir temas de gestión clínica excelente y segura haciéndolas de manejo diario dentro de cada una de las Especialidades y Profesiones de Apoyo, en busca de mejorar cada día la atención que se brinda al paciente.

• Por medio de éstas piezas: volantes, folletos, carteleras, afiches y utilización de medios audiovisuales de comunicación como las pantallas de televisión en salas de esperas se busca dar a conocer a funcionarios y usuarios(as) de la Subred Norte ESE , temas de gestión clínica excelente y segura impactando con esta información a la mejora continua en Seguridad y aprovechando todos los momentos en los que se tienen contacto con nuestro cliente interno y externo.

• Inclusión de Correos de Whatsapp de gestión clínica excelente y segura en los diferentes grupos que se encuentran operando actualmente con mensajes distribuidos en un cronograma que tenga en cuenta los temas de capacitación determinados para el cumplimiento del plan anual de capacitaciones. • Creación de Video institucional de gestión clínica excelente y segura de la Subred Norte que incluya la cartilla Guía del Paciente para su autocuidado y seguridad. • Divulgación de la Política de gestión clínica excelente y segura de la Subred Norte ESE por parte del área de comunicaciones a través de correos institucionales, protectores de pantalla y pantallas de televisores de salas de espera.

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Tabla 2. Capacitación continuada en gestión clínica excelente y segura CICLO PHVA

PLANEAR

CAPACITACION CONTINUADA DESARROLLO INDUCCIÓN, REINDUCCIÓN ,ESPACIOS TÉCNICOS, CAPACITACIÓN EVALUACIÓN DE CAPACITACIÓN

TEMAS: conceptos básicos de gestión clínica excelente y segura, Política de, Programa, mecanismos de reporte y análisis de sucesos de seguridad, Farmacovigilancia y Tecno vigilancia, prácticas seguras DIRIGIDO A  Líderes y Referentes  Área asistencial y administrativa  Usuarios(as) y Familias  Estudiantes del convenio docente asistencial ESPACIOS DE CAPACITACIÓN

HACER

VERIFICAR ACTUAR O AJUSTAR

Espacio de inducción y reinducción del Hospital, espacios técnicos de médicos, enfermeras, salud oral, facturación, PIC, otros, en las universidades de convenio. Uso de ayudas educativas y medios electrónicos y audiovisuales que masifiquen el tema en los usuarios y funcionarios en todas las áreas. Inducción, capacitación y evaluación a líderes y multiplicadores. Inducción, reinducción, capacitación y evaluación al área asistencial y administrativa (actividades lúdicas, boletines institucionales, volantes y folletos). Capacitación y evaluación a usuarios(as), familias y comunidad: en articulación con atención al usuario y participación social, EVALUACIÓN A CONOCIMIENTO Desarrollo de prueba o evaluación de conocimiento al personal sobre seguridad del paciente. Seguimiento en comité de gestión clínica excelente y segura a indicadores de capacitación Planes de mejora según hallazgos

Para la elaboración de las capacitaciones se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:      

Tema escogido Contenido de la presentación acorde al programa de gestión clínica excelente y segura Proyección de asistentes vs colaboradores(as) que asistieron Calificación de la capacitación, tema tratado, capacitador(a) Relación de colaboradores(as) capacitados según profesión Realización postes

Indicador: porcentaje de cobertura de capacitación en seguridad del paciente del personal asistencial y administrativo.

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8.1.2

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Aprendizaje organizacional mediante rondas, búsqueda activa, comité

Se fomenta un ambiente de aprendizaje continuo teniendo como base el análisis y la retroalimentación de los eventos adversos, incidentes e indicios de atención insegura, con el personal asistencial en los servicios y unidades de servicios de salud. La experiencia del aprendizaje nos permite identificar acciones inseguras y fallas en la atención de salud, con el fin de desarrollar capacidades y competencias de conocimiento sobre la gestión clínica excelente y segura y la atención segura, para trabajar en función de la apropiación y generación de los mismos, promoviendo atenciones más seguras, dichos espacios se dan en el ámbito tanto administrativo como asistencial, involucrando a todo el personal relacionado con la atención en salud. El aprendizaje organizacional se implementa a través de las siguientes actividades:    



Socialización de los hallazgos de los eventos adversos que ocurren en los distintos servicios y unidades, se realiza con el personal asistencial involucrado en el evento y de manera general en las unidades de análisis y en el comité de gestión clínica excelente y segura. Presentación de las acciones y los factores contributivos para analizar los eventos presentados. Sesiones breves educativas de gestión clínica excelente y segura con temas relacionados con identificación de riesgos. Rondas de seguridad, sesiones breves de seguridad, las cuales se realizan mensualmente en los diferentes servicios de la institución: En las rondas de seguridad siguiendo el procedimiento establecido y aplicando el formato de Rondas de seguridad establecido para la subred y sesiones breves de seguridad. en la que se interactúa con el personal de salud con el fin de identificar prácticas no seguras o riesgos que puedan ocasionar un evento adverso, se refuerzan prácticas seguras, se refuerza la cultura de seguridad (justa y no punitiva) se concretan compromisos de intervención, planes de mejoramiento, con enfoque pedagógico. Se mantiene una línea de comunicación abierta y directa entre el personal directivo y asistencial, basado en la confianza mutua, compartiendo así la importancia de la seguridad. La búsqueda activa puede ser realizada por cualquier colaborador durante sus actividades diarias y reportar lo evidenciado a gestión clínica excelente y segura, esta búsqueda puede ser en la entrega de turno, junta médicoquirúrgica, análisis de quejas, durante la atención al usuario, autocontrol de los líderes o referentes de los servicios o áreas, etc. Listas de chequeo rápido: en la cual se identifican riesgos específicos de los servicios y se realiza retroalimentación con el fin de sensibilizar y crear cultura de gestión clínica excelente y segura. 8.1.3

Vinculación del paciente y su familia en la cultura de gestión clínica excelente y segura

Mantener al paciente y su familia informados sobre los posibles riesgos durante el proceso de atención. Con el fin de lograr la corresponsabilidad del paciente y su familia en la detección y prevención de los riesgos asociados en la atención en salud es crucial para mejorar la seguridad del paciente, esta actividad es transversal a todo el proceso de atención hospitalaria y ambulatoria y está a cargo del personal de salud atiendan al paciente y su familia. El proceso de vinculación del usuario y su familia tiene como objetivos principales:  Incentivar la participación del usuario y su familia como vigilante y portavoz de su propia seguridad La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Listado Maestro de Documentos No haga copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada

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  

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Informar a los usuarios y/o familiares sobre las acciones emprendidas por la institución tendiente a garantizar su seguridad y los mecanismos de participación Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para involucrar a los pacientes y su familia en su seguridad. Dar a conocer al paciente, familia o cuidador las acciones inseguras en el proceso de atención en salud que puedan ocasionar eventos adversos y cómo estos pueden llegar a poner en riesgo su vida o retrasar de manera indefinida su estancia en la institución. 8.1.4

Clima de seguridad

La medición de la cultura de gestión clínica excelente y segura en una institución es fundamental para identificar y fortalecer procesos de atención que busquen brindar satisfacción a los/as usuarios, en términos de calidad y seguridad durante la prestación de los servicios; por ello la investigación relacionada con las actitudes, percepciones de los funcionarios de salud en la subred, constituye una fuente de información importante para complementar y reforzar acciones relacionadas con el programa de gestión clínica excelente y segura institucional. La encuesta de clima de seguridad se aplicará cada 2 años, mediante diferentes estrategias (correos institucionales, entrevista directa etc.), con el objetivo de identificar los puntos críticos que deben ser mejorados. 8.2 PRÁCTICAS SEGURAS (PROCESOS INSTITUCIONALES, PROCESOS ASISTENCIALES, ACTUACIÓN DEL PROFESIONAL) La guía técnica de buenas prácticas establece las recomendaciones que deben tener en cuenta las Instituciones para incentivar, promover y gestionar la implementación de prácticas seguras de la atención en salud, se establecen 22 Buenas prácticas: 10 obligatorias en habilitación (resolución 2003 de 2014); se definen tres grupos que buscan: Obtener procesos institucionales seguros: 3 buenas prácticas 1. Seguridad del Paciente y la Atención Segura. 2. Evaluación de la frecuencia de eventos adversos y monitoreo de aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente. 3. Modelo pedagógico. Obtener procesos asistenciales seguros: 16 buenas prácticas 1. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención en salud 2. Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos 3. Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas 4. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos 5. Prevenir ulceras por presión 6. Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales 7. Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras en el laboratorio 8. Reducir el riesgo en la atención a pacientes cardiovasculares. 9. Prevenir complicaciones asociadas a disponibilidad y manejo de sangre, componentes y a la transfusión sanguínea. 10. Reducir el riesgo de la atención de paciente crítico. (PACIENTE CRÍTICO: se define por la existencia de una alteración en la función de uno o varios órganos o sistemas, situación que puede La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Listado Maestro de Documentos No haga copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada

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comprometer su supervivencia en algún momento de su evolución, por lo que la muerte es una alternativa posible). 11. Reducir el riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental 12. Prevención de la malnutrición o desnutrición 13. Garantizar la atención segura de la gestante y el recién nacido. 14. Atención de urgencias en población pediátrica 15. Evaluación de pruebas diagnósticas antes del alta hospitalaria. 16. Sistema de reporte de seguridad en la unidad de cuidados intensivos. Incentivar prácticas que mejoren la actuación de los profesionales: 3 buenas prácticas 1. Gestionar y desarrollar la adecuada comunicación entre las personas que atienden y cuidan a los(as) pacientes 2. Prevenir el cansancio del personal de salud 3. Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de Consentimiento Informado Las buenas prácticas obligatorias en el sistema único de habilitación y que se desarrollan mediante instructivos institucionales son: 1. Contar con un Programa de gestión clínica excelente y segura que provea una adecuada caja de herramientas para la identificación y gestión de eventos adversos 2. Monitorización de aspectos relacionados con la gestión clínica excelente y segura 3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención: 4. Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos 5. Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas 6. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos 7. Prevención de escaras o ulceras por presión (decúbito) 8. Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales 9. Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea 10. Atención segura del binomio madre – hijo La implementación de las prácticas seguras se realizará de manera gradual teniendo en cuenta:  Priorización de las de obligatorio cumplimiento definidas en la resolución 2003 de 2014.  Aplicar las correspondientes al nivel de complejidad de cada unidad de servicios de salud  El grado de avance que tenía la implementación de cada practica en los antiguos hospitales previo al proceso de fusión y constitución de la Subred Integrada de Servicios de Salud norte A continuación se detallan algunas generalidades de las prácticas seguras (las prácticas obligatorias contenidas en la resolución 2003 de 2014 se documentaron como instructivos y constituyen una herramienta de consulta a nivel institucional)

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8.2.1

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PROCESOS INSTITUCIONALES

8.2.1.1 Seguridad del paciente y la atención segura OBJETIVO GENERAL: Lograr que el lector identifique de forma ágil y dinámica los componentes fundamentales de un programa institucional de gestión clínica excelente y segura y el paso a paso para la implementación práctica en la institución. IMPLEMENTACION DE LA PRÁCTICA:          

Diseñar e implementar una política de gestión clínica excelente y segura Diseñar, implementar y mejorar continuamente un programa institucional de gestión clínica excelente y segura y sus actividades relacionadas Despliegue y capacitación a los colaboradores de la política y programa de gestión clínica excelente y segura Búsqueda activa de eventos adversos (ver capitulo 3.4.4.1) Implementación de sistema de reporte de eventos Metodología de investigación de eventos Diseño e implementación de acciones de mejora las cuales se incluyen en el general de planes de mejora Seguimiento a la implementación efectiva de acciones de mejora Implementación de una cultura justa de gestión clínica excelente y segura Promover, mantener y mejorar una cultura de seguridad. 8.2.1.2 Evaluación de la frecuencia de eventos adversos y monitoreo de aspectos claves Relacionados con la gestión clínica excelente y segura

OBJETIVO GENERAL: Fortalecer las competencias del talento humano en salud para desarrollar programas de vigilancia epidemiológica de la ocurrencia de eventos adversos, incidentes y complicaciones en la organización, diseñar, implementar, evaluar y mejorar continuamente un sistema de monitorización y medición de la gestión clínica excelente y segura en la institución

IMPLEMENTACION DE LA PRÁCTICA:     

Identificar las fallas latentes y humanas que favorecen la ocurrencia de eventos adversos en salud. Identificar aquellos indicadores de estructura de proceso y resultado que ayudan a lograr una gestión más eficiente y eficaz en cada servicio. Fortalecer la implementación de prácticas seguras. Fortalecer la calidad del análisis causal de los eventos adversos e incidentes. Facilitar la toma de decisiones basadas en el análisis de indicadores tendientes a mejorar la gestión clínica excelente y segura. Fortalecer la generación de prácticas organizacionales frente a la gestión de los eventos adversos e incidentes.

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8.2.1.3 Modelo Pedagógico OBJETIVO GENERAL Propiciar un espacio de reflexión, actualización y diálogo de saberes en gestión clínica excelente y segura, siguiendo el modelo de aprendizaje basado en problemas, ABP, con el fin de que, en el desempeño laboral cotidiano, los profesionales de la salud cumplan con las disposiciones establecidas en la Política Nacional de Seguridad del Paciente y la Guía Técnica de Buenas Prácticas para la Seguridad del Paciente y se conviertan en agentes educadores y promotores de la salud integral. IMPLEMENTACIÓN DE LA PRÁCTICA: 



Implementar el modelo pedagógico de aprendizaje basado en problemas –ABP-, como referente en el desarrollo de los principales problemas de la seguridad del paciente, para dinamizar la teoría y hacer las adaptaciones que demandan los diferentes escenarios donde se desempeñan los profesionales de la salud. Abordar los demás paquetes instruccionales (buenas prácticas) bajo el modelo de aprendizaje basado en problemas. 8.2.2

PROCESOS ASISTENCIALES

8.2.2.1 Detectar, prevenir y reducir infecciones asociadas a la atención en salud OBJETIVO GENERAL Fortalecer en todos los trabajadores de la salud el conocimiento técnico sobre las infecciones asociadas con la atención en salud (IAAS), así como las competencias y habilidades para su prevención, reducción y/o detección temprana, por medio de la aplicación de prácticas seguras, identificando las fallas más comunes en la práctica, los factores contributivos, aplicar las barreras de seguridad más eficaces para disminuir la ocurrencia de eventos, además Identificar los mecanismos de monitoreo y medición durante el seguimiento. IMPLEMENTACION DE LA PRÁCTICA Para la implementación de la práctica segura se tiene en cuenta el instructivo institucional Detectar, prevenir y reducir infecciones asociadas con la atención en salud (IAAS). De igual manera se articula con la vigilancia de la exposición de agentes biológicos y contaminantes - Bioseguridad. 8.2.2.2 Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos OBJETIVO GENERAL: Identificar cuáles son los errores o fallas más comunes en el uso de medicamentos y cuáles son los factores contributivos de mayor impacto que favorecen la aparición de riesgo en la utilización de los medicamentos en las Unidades de Servicios de Salud de la Subred Integrada de Servicios de Salud Norte E.S.E.

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IMPLEMENTACIÓN DE LA PRÁCTICA: Para la implementación de la práctica segura se tiene en cuenta el instructivo institucional para mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos. 8.2.2.3 Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas OBJETIVO GENERAL: Prevenir y reducir la frecuencia de caídas, disminuir sus consecuencias durante la prestación de los servicios de salud en todas las sedes de la Subred Integrada de Servicios de Salud Norte E.S.E, desarrollando y fortaleciendo conocimientos, destrezas, competencias y habilidades en todos los integrantes del equipo de salud, los pacientes, cuidadores y familia. IMPLEMENTACIÓN DE LA PRÁCTICA: Para la implementación de la práctica segura se tiene en cuenta el instructivo institucional de prevención y reducción de la frecuencia de caídas. 8.2.2.4 Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos OBJETIVO GENERAL: Desarrollar y fortalecer el conocimiento técnico y administrativo, además de las competencias y habilidades para la ejecución de prácticas seguras (barreras y defensas) por parte del personal de salud responsable de ejecutar las actividades relacionadas con la atención del paciente en todo el proceso pre, trans y pos-quirúrgico y así disminuir la presentación de eventos adversos e incidentes. IMPLEMENTACIÓN DE LA PRÁCTICA: Para la implementación de la práctica segura se tiene en cuenta la instructiva institucional seguridad en los procedimientos quirúrgicos. 8.2.2.5 Prevención de ulceras por presión OBJETIVO GENERAL:

Desarrollar las destrezas e implementar las competencias en el talento humano asistencial, para prevenir y reducir la aparición de úlceras por presión en los pacientes atendidos en los servicios quirúrgicos y hospitalarios de la Subred Norte. IMPLEMENTACIÓN DE LA PRÁCTICA: Para la implementación de la práctica segura se tiene en cuenta el instructivo institucional prevención de ulceras por presión.

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8.2.2.6 Asegurar la asistenciales

correcta

identificación

del

paciente

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los

procesos

OBJETIVO GENERAL: Desarrollar, implementar y fortalecer destrezas y competencias en el personal asistencial y administrativo para la identificación correcta de pacientes durante la prestación de los servicios de salud en la Subred Integrada de Servicios de Salud Norte E.S.E. y así prevenir fallas o errores que puedan causar eventos adversos relacionados con la identificación de los pacientes. IMPLEMENTACIÓN DE LA PRÁCTICA: Para la implementación de la práctica segura se tiene en cuenta el instructivo institucional asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales. 8.2.2.7 Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras del laboratorio OBJETIVO GENERAL: Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para prevenir la ocurrencia de errores en el proceso de identificación del paciente y toma de muestras de laboratorio. IMPLEMENTACION DE LA PRÁCTICA: Para la implementación de la práctica segura se tiene en cuenta el instructivo institucional garantizar la correcta identificación de las muestras en el laboratorio. 8.2.2.8 Reducir el riesgo de atención a pacientes cardiovasculares. OBJETIVO GENERAL: Fortalecer el conocimiento técnico en la atención a pacientes cardiovasculares y las habilidades para la aplicación de prácticas seguras en todos los integrantes del equipo de salud, con el fin de prevenir la presencia de errores en la atención y disminuir los riesgos de la misma. IMPLEMENTACIÓN DE LA PRÁCTICA: • Identificar los errores o fallas más comunes e impactantes en la atención a pacientes cardiovasculares. • Identificar los factores contributivos más comunes y de mayor impacto que favorecen la aparición de fallas activas o acciones inseguras en la atención a pacientes cardiovasculares. • Identificar las barreras y defensas de seguridad más eficaces, así como su aplicación para mitigar las fallas en la atención a pacientes cardiovasculares. • Identificar los mecanismos de monitoreo y medición recomendados tanto para el seguimiento a la aplicación de prácticas seguras como para la diminución de fallas en la atención a pacientes cardiovasculares. • Aplicar el instrumento de valoración e identificación del riesgo (TMI, GRACE, según criterio médico). • Procurar el manejo integral del paciente con riesgo cardiovascular. La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Listado Maestro de Documentos No haga copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada

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• Corroborar cuando sea posible la pertinencia de la herramienta que se va a utilizar con un familiar o responsable del paciente. • Adherencia a protocolos y guías de práctica clínica y de consulta externa. • Adherencia a directrices institucionales de gestión clínica excelente y segura. • Aplicar herramientas de comunicación y trabajo en equipo. • Uso de equipos biomédicos para apoyo en la clasificación del paciente. • Diseño de instrumento para valorar el riesgo de enfermedad cardiovascular. • Capacitación a personal sobre valoración del riesgo de enfermedad cardiovascular. • Supervisión de la herramienta de valoración del riesgo cardiovascular. • Diseño del programa de identificación, reporte, análisis, plan de mejoramiento y retroalimentación de casos de evento adverso o incidente relacionados con pacientes con enfermedad cardiovascular, garantizando la confidencialidad. • Definición de un programa de educación continuada con evaluación de la adherencia. • Capacitar a los miembros del equipo de salud en técnicas de comunicación efectiva y trabajo en equipo. • Definir programas de tecno vigilancia que garanticen la disponibilidad de equipos biomédicos y sus condiciones para operación segura. • Entorno habilitante. • Ubicar a pacientes con alto riesgo cerca al puesto de enfermería. • Identificación con barras de colores o de códigos de barras a los pacientes con riesgo alto. • Disponibilidad de equipos para la atención del paciente y diagnóstico oportuno. • Disponibilidad de la herramienta para valoración del riesgo. • Acciones de P y D, programa de rehabilitación. 8.2.2.9 Prevenir complicaciones asociadas a disponibilidad y manejo de sangre, componentes y a la transfusión sanguínea. OBJETIVO GENERAL: Minimizar la ocurrencia de complicaciones asociadas a la disponibilidad, manejo de sangre, componentes sanguíneos y transfusión sanguínea, para lo cual se Implementarán acciones tendientes a garantizar una atención segura para los usuarios, desarrollando y fortaleciendo el conocimiento técnico y habilidades para aplicación de prácticas seguras, en el personal de salud de las USS de la Subred Integrada de Servicios de Salud Norte. IMPLEMENTACIÓN DE LA PRÁCTICA: Para la implementación de la práctica segura se tiene en cuenta el instructivo institucional de prevención de complicaciones asociadas a disponibilidad y manejo de sangre, componentes y a la transfusión sanguínea. 8.2.2.10

Reducir riesgo de la atención de paciente crítico

OBJETIVO GENERAL: Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para reducir los riesgos en la atención del paciente crítico que se encuentra en las Unidades de Cuidado Intensivo y en el servicio de urgencias.

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IMPLEMENTACIÓN DE LA PRÁCTICA: (PACIENTE CRÍTICO: se define por la existencia de una alteración en la función de uno o varios órganos o sistemas, situación que puede comprometer su supervivencia en algún momento de su evolución, por lo que la muerte es una alternativa posible) • Detectar cuales son los errores o fallas en la atención clínica que favorecen la aparición de eventos adversos en la atención del paciente crítico. • Identificar los factores contributivos que favorecen la aparición de eventos adversos en la atención de paciente crítico. • Identificar las barreras y defensas de seguridad para prevenir la aparición de eventos adversos durante la atención del paciente crítico. • Implementar buenas prácticas (políticas, administrativas y asistenciales), que favorezcan la creación de una cultura institucional que vele por la disminución de riesgos en la atención del paciente crítico. Las practicas sistemáticas y activas de mejoramiento de la calidad en los hospitales y en las UCI, integrando mejoras en la comunicación del equipo de atención en salud y del equipo con el paciente han mostrado disminución de los eventos adversos. Un trabajo en equipo eficiente contribuye con la gestión clínica excelente y segura, un equipo de trabajo es más que un grupo de personas trabajando juntas, un equipo efectivo tiene ciertas características que lo distinguen de otros grupos, en entrenamiento y manejo de sus recursos, quienes buscan un objetivo común en medio de un ambiente complejo y valorando todas las opiniones de sus integrantes. Entrenar a los equipos en el uso de recursos disponibles para mejorar sus relaciones entre si aumenta la gestión clínica excelente y segura. Estar seguro de que los miembros de la UCI trabajan juntos en la misma dirección mejora la seguridad de paciente. La comunicación ayuda a detectar errores, las buenas decisiones de los miembros que colectan y comparten información, buenos juicios, búsqueda de soluciones y que piensan en la repercusión de las decisiones, los actos y las elecciones llevan a actuar mejor. La cultura de seguridad ha sido definida como el producto de valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones de comportamiento individuales y grupales que determinan el compromiso y el estilo de una organización de salud y el manejo de la seguridad; también se considera como una cultura profesional que promueve la comunicación eficiente y efectiva sin ampararse en el estatus jerárquico o las diferencias en la personalidad. Por otro lado es importante tener en cuenta en primera medida los factores estresantes para el paciente y trabajar en ellos, recordando que no siempre son los mismos que considera el equipo de trabajo de la UCI. Otras barreras o prácticas seguras importantes son: la evaluación inicial de riesgos del paciente, contar con formatos de evaluación de riesgos, realizarla de forma sistemática y por personal entrenado en su aplicación, diligenciar adecuados registros en historia clínica especialmente de los factores de riesgo, uso de protocolos de manejo, definición de tareas de las personas en el grupo y la notificación del análisis y la retroalimentación del evento adverso al equipo de trabajo. Enfatizar en la cultura de discutir los errores y las prácticas de seguridad abiertamente entre los miembros del equipo de trabajo en la UCI, favorece un ambiente libre de miedo para hablar, compartir opiniones y preguntar, mejoran la seguridad psicológica que favorece la comunicación. Se debe llevar a cabo entrenamiento periódico y evaluación periódica de las habilidades del personal en las diferentes áreas encargado del paciente.

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En la revisión de la evidencia de las buenas prácticas de gestión clínica excelente y segura la estandarización de guías de manejo en las Unidades de Cuidados Intensivos se toca tangencialmente, de ahí que haber establecido la pregunta PICOT para la calificación de evidencia resulta pertinente para intentar verificar si en estos servicios con características tan especiales es posible estandarizar el manejo de los pacientes. La pregunta en referencia es: ¿qué metodología existe para hacer concertación de manejo terapéutico a pacientes que no se pueden incluir dentro de una guía estandarizada de manejo?, y se encontró que a través de la consulta de manuales metodológicos para elaboración de guías, específicamente los métodos de consenso, se puede alcanzar un grado de acuerdo de los expertos consultados sobre un problema de salud planteado, utilizando los resultados de investigaciones anteriores y su experiencia profesional, en lugar de dejar la decisión en manos de una sola persona facilitando el proceso de atención de estos pacientes favoreciendo los procesos seguros en la UCI. Disponer de un equipo de salud competente con entrenamiento específico, habilidades y destrezas evaluadas para el tipo de unidad y así asegurar:  Identificación de riesgos del paciente  Prevención de neumonía asociada a ventilador  Garantizar inicio temprano de soporte nutricional  Garantizar Uso seguro de Medicamentos  Prevención de hemorragia gástrica  Uso adecuado de la tecnología y dispositivos médicos  Prevención de infección asociada a dispositivo médico 8.2.2.11

Reducir el riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental

OBJETIVO GENERAL: Brindar al equipo de salud de la Subred Norte las herramientas conceptuales necesarias para reducir los riesgos en gestión clínica excelente y segura, durante la atención de pacientes con enfermedad mental y de igual manera desarrollar sus habilidades para la aplicación de prácticas seguras, que minimicen la generación de incidentes y eventos adversos debidos a fallas en la prestación del servicio de salud en las diferentes unidades de servicios de salud de la subred. IMPLEMENTACIÓN DE LA PRÁCTICA: Para la implementación de la práctica segura se tiene en cuenta el instructivo institucional de reducción de riesgo en la atención de pacientes con enfermedad mental. 8.2.2.12

Prevención de la malnutrición o desnutrición

OBJETIVO GENERAL: Desarrollar y fortalecer las políticas Institucionales desplegando destrezas y competencias para prevenir eventos como la desnutrición y la malnutrición, guiando a las instituciones a implementar prácticas seguras al interior y exterior.

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IMPLEMENTACIÓN DE LA PRÁCTICA: • Implementar políticas administrativas y asistenciales que favorezcan una cultura institucional velando por la prevención de la malnutrición y la desnutrición de los pacientes. • Detectar posibles errores o fallas en la atención clínica o domiciliaria que contribuyen a la aparición de la desnutrición o malnutrición del paciente. • Identificar las barreras y defensas de seguridad para prevenir o mitigar las consecuencias de la aparición de la malnutrición o desnutrición del paciente. • Crear una cultura institucional en que todas las partes interesadas valoren la nutrición. • Entre otras. 8.2.2.13

Garantizar la atención segura de la gestante y el recién nacido

OBJETIVO GENERAL: Fortalecer el conocimiento técnico en la atención segura de la gestante y el recién nacido, así como las habilidades para la aplicación de prácticas seguras en todos los integrantes del equipo de salud de la Subred Integrada de Servicios de Salud norte E.S.E. con el fin de prevenir la presencia de errores y disminuir los riesgos en la atención. IMPLEMENTACIÓN DE LA PRÁCTICA: Para la implementación de la práctica segura se tiene en cuenta el instructivo institucional garantizar la atención segura de la gestante y el recién nacido. 8.2.2.14

Atención de urgencias en población pediátrica

OBJETIVO GENERAL: Fortalecer el conocimiento técnico en la atención de urgencias a la población pediátrica y las habilidades para la aplicación de prácticas seguras en todos los integrantes del equipo de salud de la Subred Integrada de Servicios de Salud norte ESE con el fin de prevenir la presencia de errores y disminuir los riesgos en la atención en salud. IMPLEMENTACIÓN DE LA PRÁCTICA • Identificar los errores o fallas más comunes e impactantes en la atención de urgencias a la población pediátrica. • Identificar los factores contributivos más comunes y de mayor impacto que favorecen la aparición de errores o fallas en la atención de urgencias a la población pediátrica. • Identificar las barreras y defensas de seguridad más eficaces, así como su aplicación, para mitigar las fallas en la en la atención de urgencias a la población pediátrica. • Identificar los mecanismos de monitoreo y medición recomendados tanto para el seguimiento a la aplicación de prácticas seguras como para la disminución de fallas en la atención de urgencias a la población pediátrica. • Documentar, actualizar, socializar y medir la adherencia a guías de práctica clínica y protocolos de manejo pediátrico • Supervisión al personal que administra medicamentos o fluidos. La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Listado Maestro de Documentos No haga copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada

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• Fomentar el uso de herramientas clínicas para ayudar a la dosificación y administración de medicamentos. • Implementar herramientas de Soporte Vital Pediátrico Avanzado y Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS) • Implementar adecuadas herramientas de comunicación con el resto del equipo • Compromiso del personal asistencial del servicio de urgencias por brindar una atención segura • Adoptar modelos de atención integrada • Establecer modelos de atención integrada al paciente pediátrico involucrando a sus cuidadores 8.2.2.15

Evaluación de pruebas diagnósticas antes del alta hospitalaria

OBJETIVO GENERAL: Desarrollar y fortalecer el conocimiento técnico en la evaluación de pruebas diagnósticas antes del alta hospitalaria y las habilidades para la aplicación de prácticas seguras en todos los integrantes del equipo de salud de la subred integrada de servicio de salud norte ESE, con el fin de prevenir la presencia de errores en la atención y disminuir la posibilidad de eventos adversos relacionados. IMPLEMENTACIÓN DE LA PRÁCTICA: • Detectar cuáles son los errores o fallas en la atención clínica relacionados con la evaluación de pruebas diagnósticas antes del alta hospitalaria. • Identificar cuáles son los factores contributivos más comunes y de mayor impacto que favorecen los errores en la evaluación de pruebas diagnósticas antes del alta hospitalaria. • Identificar las barreras y defensas de seguridad más eficaces y su aplicación para mitigar los errores en la evaluación de pruebas diagnósticas antes del alta hospitalaria. • Socializar los mecanismos de monitoreo y medición recomendados tanto para el seguimiento a la aplicación de prácticas seguras como para la disminución de fallas en la evaluación de pruebas diagnósticas antes del alta hospitalaria. • Seguimiento al procedimiento de egreso hospitalario incluyendo la evaluación e interpretación de resultados de exámenes diagnósticos. • Identificar los laboratorios u otras pruebas cuyos resultados finales siguen pendientes en el momento del alta. • Mejorar la comunicación de las pruebas de laboratorio pendientes al alta. • Designar un responsable del seguimiento de los laboratorios pendientes. • Explicar los resultados de los exámenes al paciente y su familia. Si los resultados no están disponibles al momento del alta, explique cuándo y dónde pueden recibirlos 8.2.2.16

Sistema de reporte de seguridad en la unidad de cuidados intensivos

OBJETIVO GENERAL: Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias relacionadas con el sistema de reporte de seguridad en la unidad de cuidados intensivos. IMPLEMENTACIÓN DE LA PRÁCTICA: • Promover el conocimiento sobre la importancia de reportar todos los eventos adversos e incidentes en la UCI. La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Listado Maestro de Documentos No haga copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada

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• Promover la investigación sobre la relación inversa que existe entre el reporte de eventos adversos e incidentes en la UCI y las altas tasas de complicaciones en estos servicios. • Favorecer y facilitar la implementación de un sistema que permita reportar todos los eventos adversos e incidentes en la UCI. • Promover el análisis causal que permita identificar los motivos por los cuales se presentan eventos adversos en incidentes en la UCI, de forma tal que sus procesos de atención puedan mejorarse continuamente. • Generar una cultura de la notificación voluntaria de los eventos adversos e incidentes en la UCI, no punitiva, que cree confianza entre los responsables de la atención en este servicio. Se recomienda que en la institución se fomente la creación y mantenimiento de una cultura de seguridad. Ello supone el desarrollo de actuaciones como las siguientes: establecer y mantener un liderazgo que promueva una cultura de seguridad, evaluar periódicamente la cultura de seguridad de la institución, comunicar los resultados y tomar medidas para mejorarla, formar a los profesionales en técnicas de trabajo en equipo y de los principios de reducción de errores, establecer programas de notificación y aprendizaje, para identificar y analizar los incidentes que se producen y las situaciones de riesgo y aplicar y evaluar acciones de mejora en relación con los mismos. • Realizar reuniones periódicas del equipo de la UCI para analizar con un enfoque sistémico los incidentes de seguridad que hayan ocurrido en la UCI y, especialmente, para establecer las medidas de prevención pertinentes. •Realizar un análisis de riesgos proactivo (Análisis a Modo de Fallo y Efecto, AMFE o similar) de aquellos procedimientos que puedan suponer un mayor riesgo en la UCI, con el fin de identificar los posibles riesgos de fallos que puedan existir e implantar medidas preventivas para evitar o mitigar su aparición. Se recomienda efectuar al menos un análisis al año proactivo y siempre que se introduzca una nueva técnica o procedimiento de riesgo. • Fomentar el flujo de comunicación con atención primaria respecto a temas de seguridad de pacientes, incluyendo regularmente la discusión sobre incidencias de seguridad registradas y la revisión de temas de gestión clínica excelente y segura en las reuniones y sesiones conjuntas con atención primaria. • Promover la formación de los profesionales en materia de seguridad, incluyendo temas de seguridad en los programas de acogida y de formación continuada. 8.2.3

ACTUACION DEL PROFESIONAL

8.2.3.1 Gestionar y desarrollar la adecuada comunicación entre las personas que atienden y cuidan a los pacientes. OBJETIVO GENERAL: Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para el mejoramiento de la Comunicación entre las personas que cuidan y atienden a los pacientes en la Subred Integrada de Servicios de Salud norte ESE. IMPLEMENTACIÓN DE LA PRÁCTICA: • Identificar las barreras y defensas de seguridad para prevenir los problemas de comunicación entre las personas que cuidan y atienden a los pacientes. • Mejorar y estandarizar la comunicación cuando los pacientes no están bajo el cuidado del personal de salud o bajo la responsabilidad de alguien. La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Listado Maestro de Documentos No haga copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada

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• Detectar cuales son los errores o fallas en la atención clínica, que se presentan por problemas de comunicación entre las personas que cuidan y atienden a los pacientes. • Identificar los factores contributivos que favorecen la ocurrencia de los problemas de comunicación entre las personas que cuidan y atienden a los pacientes. • Delimitar las acciones administrativas, políticas, que favorecen la creación de una cultura institucional que vele por la prevención de los problemas de comunicación entre las personas que cuidan y atienden a los pacientes. • Transmisión efectiva de la información dentro del equipo de salud. • Estandarizar listas de chequeo en la entrega de turnos a nivel hospitalario. (Estrategia SAER) • Definir políticas institucionales sobre qué tipo de Acrónimos y Siglas se pueden utilizar en la institución. 8.2.3.2 Prevenir el cansancio en el personal de salud. OBJETIVO GENERAL: Fortalecer en todos los trabajadores de la salud el conocimiento técnico sobre el cansancio del personal de salud, así como las competencias y habilidades para su prevención, reducción y/o detección temprana, por medio de la aplicación de prácticas seguras. IMPLEMENTACIÓN DE LA PRÁCTICA: • Identificar los errores o fallas más comunes e impactantes en la práctica de atención que se relacionan con cansancio en el personal de salud. • Identificar los factores contributivos más comunes y de mayor impacto que favorecen la aparición de errores o fallas relacionados con cansancio en el personal de salud. • Identificar las barreras y defensas de seguridad más eficaces, así como su aplicación para mitigar las fallas en la atención relacionadas con cansancio en el personal de salud. • Identificar los mecanismos de monitoreo y medición recomendados durante el seguimiento tanto para la aplicación de prácticas seguras como la disminución de fallas relacionadas con cansancio en el personal de salud. • Definir claramente los roles y responsabilidades del trabajador incluso rediseñando las funciones laborales. • Asegurar un volumen de trabajo coherente con la capacidad del trabajador y los recursos de los cuales dispone para su ejecución. • Incluir a los trabajadores en la toma de decisiones relacionadas con su rol (formación de grupos). • Implementar estrategias para mejorar la comunicación. • Reducir la incertidumbre sobre el crecimiento profesional y estabilidad laboral. • Proveer espacios para la interacción social entre los trabajadores. • Garantizar la disponibilidad de grupos multidisciplinarios para la prestación del servicio. • Implementación de intervenciones de componentes múltiples de amplio alcance como evaluaciones de riesgos, técnicas de intervención y educación. • Los programas de recurso humano deben propiciar espacios y tiempos de descanso y motivar la participación del personal en las mismas. • Realizar encuestas de satisfacción del personal o de cansancio laboral y realizar acciones de mejora según resultados. • Procurar estrategias para evitar sobrecarga de trabajo o turnos prolongados.

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8.2.3.3 Garantizar la funcionabilidad de los procedimientos de consentimiento informado. OBJETIVO GENERAL: Establecer e implementar el procedimiento institucional para garantizar el diligenciamiento del consentimiento informado de forma libre e informada, previo a la realización de procedimientos en los pacientes atendidos en los servicios de consulta externa, quirúrgicos, hospitalarios y de apoyo diagnóstico de la Subred Integrada de Servicios de Salud Norte. IMPLEMENTACIÓN DE LA PRÁCTICA: Para la implementación de la práctica segura se tiene en cuenta el instructivo institucional funcionabilidad de los procedimientos de consentimiento informado. 8.3 GESTION DEL SUCESO DE SEGURIDAD OBJETIVO GENERAL: Generar Información oportuna que permita medir los sucesos de seguridad (evento adverso, incidente, indicio de atención insegura y/o complicación), con el fin de implementar barreras de seguridad y planes de mejoramiento para de garantizar la gestión clínica excelente y segura en la prestación de servicios de salud en la Subred Integrada de Servicios de Salud norte. OBJETIVOS ESPECIFICOS:    

Medir los sucesos de seguridad a fin de establecer el riesgo de nuestros usuarios(as) al ser atendidos en la Subred Norte. Conocer la distribución porcentual por servicios de los sucesos de seguridad a fin de priorizar las medidas de mejoramiento donde el riesgo es mayor. Realizar acciones preventivas o correctivas con el fin de minimizar el riesgo en nuestros usuarios(as). Gestionar el 100% de los eventos adversos identificados. 8.3.1

Mecanismos de notificación de incidentes, eventos adversos y complicaciones

¿Qué se reporta? Notificar todos sucesos de seguridad del paciente (indicios de atención insegura, incidente, eventos adversos o complicaciones). Adicionalmente se deben reportar los sucesos relacionados con dispositivos médicos, medicamentos, reactivos de laboratorio, transfusiones sanguíneas y trasplantes. ¿Quién reporta? Todo colaborador(a) de la Subred Norte debe reportar cualquier presunta falla en la atención en salud de un usuario(a), teniendo en cuenta que el autocontrol hace parte de las responsabilidades y derechos frente al Programa de gestión clínica excelente y segura y la institución. Cada colaborador(a), jefe de servicio y/o gestor(a) durante sus actividades diarias de revista médica, La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Listado Maestro de Documentos No haga copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada

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entrega de turno, junta médica, atención a pacientes, facturación, asignación de citas, etc, puede identificar fallas en la atención y realizar el reporte. ¿A quién se le reporta? Se debe reportar al equipo de gestión clínica excelente y segura y/o gestor(a) de gestión clínica excelente y segura y/o a los integrantes del equipo multidisciplinario (gestores(as) de tecnovigilancia, farmacovigilancia, infecciones, laboratorio clínico, biomédico, de trasplantes, de seguridad y salud en el trabajo, gestión ambiental, reactivo vigilancia, hemovigilancia) quienes a su vez retroalimentaran al gestor(a) de gestión clínica excelente y segura. ¿Cómo se reporta? La subred integrada servicios de salud norte definió los siguientes mecanismos de reporte o notificación de sucesos de seguridad con información estandarizada a través de: a) Formato de notificación de sucesos de seguridad A continuación, ilustración 3, se presenta el formato de reporte de sucesos de seguridad para la Subred Norte ESE, y la descripción de cada uno de los ítems que contiene.

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Ilustración 3. Formato de reporte de sucesos de seguridad REPORTE DE SUCESOS DE SEGURIDAD - PROGRAMA DE GESTIÓN CLÍNICA EXCELENTE Y SEGURA

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Fecha de Reporte

CÓDIGO:ES-GC-F-15-05 VERSIÓN : 5 FECHA: 12/03/2018

Unidad de Servicios de Salud IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Tipo de documento identidad: CC:__ TI:__ NUIP :__ RC:___ Menor sin identificación:___ Adulto(a) sin identificación:____

Nombres y apellidos del paciente:

Edad:

Sexo: Mujer___ Hombre___

Aseguradora:

# de documento Identidad del paciente:

Cama:

Diagnóstico principal CIE 10: Fecha del Suceso:

Servicio en donde ocurre el suceso:

Servicio que reporta:

DESCRIPCIÓN DEL SUCESO

RELACIONADO CON MEDICAMENTOS / REACTIVOS #

Medicamento

Vía de administración

Dosis

Frecuencia de administración

Fecha de inicio

Registro Sanitario

Lote

RELACIONADO CON EQUIPO/DISPOSITIVO MÉDICO #

Descripción

Referencia

Serial

Lote

Identificación de la falla (relacionado con el momento de su utilización) Antes:________ Durante:____________ Después:__________

Se informa al familiar y/o cuidador:

SI :____

NO:____ INTERVENCIÓN INMEDIATA POR PARTE DEL SERVICIO

El suceso produjo DAÑO?: SI

CUAL

Nombre de quién reporta (registro opcional):

El formato se debe diligenciar correctamente, en todos los ítems, con letra clara y legible, si es manual en esfero de color negro, sin tachones o enmendaduras, registrando la siguiente información:   

Fecha de notificación, corresponde a la fecha calendario del día que se realiza la notificación. Unidad de Servicios de Salud, corresponde a la USS en la que ocurrió el caso. Identificación del paciente Nombre: Nombre completo del paciente en quien se presentó el evento. Documento de Identidad: registrar el número del documento de identidad del paciente La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Listado Maestro de Documentos No haga copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada

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Tipo: Registrar si es cédula de ciudadanía CC, Pasaporte, Cédula de extranjería CE, número único de identificación personal NUIP, registro civil RC, menor sin identificación MSI, adulto si identificación ASI. Sexo: señalar con X si corresponde a mujer, hombre u otro. Edad: Registrar la edad en número arábigos, en años, meses o días. Régimen: señalar con X si pertenece al régimen subsidiado, contributivo, pobre no asegurado u otro, y si es este último registrar cuál. Aseguradora: registrar el nombre de la EPS. Diagnóstico principal, registrar el diagnostico principal de salud que tenga el paciente conforme los códigos internacionales. Datos del caso: Registrar fecha en día mes y año de: Fecha del incidente/evento, día en el cual sucedió el suceso de seguridad. Hora en la que sucede el evento o suceso, en formato de 24 horas. Servicio: corresponde al servicio donde ocurrió el suceso y número de cama si aplica. Descripción del caso, registre de manera clara y en orden cronológico el suceso que está reportando. Relacionado con equipos y dispositivos médicos, registrar en caso de que un equipo esté vinculado con el suceso, toda la información solicitada así: Nombre genérico del dispositivo médico: corresponde al nombre por el que es reconocido el dispositivo o equipo médico. Nombre comercial del dispositivo médico: corresponde al nombre por el que es identificado por el fabricante o marca comercial. Registro sanitario o permiso comercialización: corresponde al identificado en la ficha técnica del dispositivo o equipo médico. Lote: código registrado en la ficha del fabricante. Modelo: registrado en la ficha del fabricante Referencia: contenido en la ficha del fabricante o en el dispositivo o equipo médico. Serial: contenido en la ficha del fabricante o en el dispositivo o equipo médico. Si no se encuentra disponible, registre el número de placa de la institución. Nombre o razón social del fabricante: disponible en la ficha técnica del equipo. Nombre o razón social del importador/ distribuidor: disponible en la ficha técnica del equipo. Ha sido utilizado más de una vez el dispositivo médico –DM-: señale con X en SI o NO. Relacionado con medicamentos y reactivos de laboratorio. registrar en caso de que un equipo esté vinculado con el suceso, toda la información solicitada así: #: Número de medicamento. Medicamento: registrar el nombre del medicamentos o medicamentos vinculados con el suceso de seguridad. Indicación: registrar la indicación dada en historia clínica de cada medicamento relacionado. Dosis: registre cantidad en unidades de cada medicamento señalado. Administración: registre la vía de administración de cada medicamento señalado. Frecuencia de administración: registre el número de veces en un día o cada cuanto se administra cada medicamento señalado. Lote: registre el número o código de lote de cada medicamento indicado. Se informa del evento al paciente, familiar y/o cuidador(a): señale con X si se realiza o no. Intervención inmediata: describa las acciones tomadas posterior a la ocurrencia del caso. Si el evento es relacionado con dispositivo médico -DM-: indique con X la detección de su uso, si el suceso ocurrió antes, durante o después de utilizar el DM. La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Listado Maestro de Documentos No haga copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada

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Desenlace del evento: señale con X cual o cuales son las situaciones actuales del paciente: 1. Muerte. 2. Daño de una función o estructura corporal. 3. Enfermedad o daño que amenace la vida. 4. Requiere intervención médica o quirúrgica. 5. Hospitalización inicial o prolongada 6. No hubo daño. 7. Otro y si es este último registre cuál. Información del colaborador(a): registrar con X el área o ámbito al cual pertenece el colaborador(a) que reporta la información, así: asistencial, administrativo, atención pre hospitalaria, promoción y prevención, extramural u otro. Nombre de quien reporta: registro de la persona que reporta, es opcional Origen del reporte: registrar con X el medio por el cual se obtuvo el reporte: verbal, telefónico, email, escrito, búsqueda activa u otro, si es este último cuál.

Los correos electrónicos para reporte son: 

    

gestionclinica@subrednorte.gov.co seguridadpaciente.sb@subrednorte.gov.co seguridadpaciente.ch@subrednorte.gov.co seguridadpaciente.su@subrednorte.gov.co seguridadpaciente.en@subrednorte.gov.co seguridadpacienteaph@subrednorte.gov.co

El Aplicativo de la OPS se implementará como método de notificación de manera gradual y de acuerdo a los recursos informáticos de la subred. ¿Cuándo se reporta? El reporte se debe realizar una vez ocurrido o conocido el suceso de seguridad, después de haber realizado la atención inmediata de ser necesario. ¿Cómo se garantiza la confidencialidad del reporte? El reporte se puede realizar de manera anónima en cualquiera de los medios establecidos cuya consolidación se realiza únicamente por parte del gestor(a) designado(a) quien servirá como garante de la confidencialidad de los mismos. La notificación y la gestión de los sucesos de seguridad serán manejadas de manera confidencial, respetuosa y confiable como lo estipula la política de seguridad de la paciente. ¿Cuáles son las estrategias implementadas para la búsqueda activa de sucesos se seguridad? 

Rondas de seguridad: Al identificar suceso de seguridad del paciente en rondas de seguridad se realizará reporte e investigación del caso. La estructura y metodología de desarrollo de las rondas de seguridad se encuentra en el instructivo de ronda de seguridad Subred Integrada de Servicios de Salud norte.

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Revisión de libros de entrega de turno y de enfermería: Se realizará revisión de libros de entrega de turno de enfermería, y medicina por equipo de gestión clínica excelente y segura identificando indicios de atención insegura.

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Verificación de barreras de seguridad: Se realizará por parte del equipo de gestión clínica excelente y segura junto con los referentes de programas la aplicación de instrumento para verificar con la implementación de barreras de seguridad en los servicios y sedes priorizadas, ejercicio que permite identificar sucesos de seguridad.

Una vez revisados los casos se procederá a ingresar a la base de sucesos de seguridad del programa gestión clínica excelente y segura para continuar con el análisis y gestión de cada uno de los casos. 8.3.2

Análisis de sucesos de seguridad

Los sucesos de seguridad serán analizadas haciendo uso de la metodología protocolo de Londres, metodología mediante la cual se realiza un análisis de las acciones inseguras, fallas activas y se identifican los factores que incidieron en la ocurrencia y con base en esto formular compromisos o acciones de mejora que permitan mitigar y prevenir su aparición. El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento previo conocido como Protocolo para investigación y análisis de incidentes clínicos. Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más allá de simplemente identificar la falla lo cual se documenta con mayor detalle en el Instructivo institucional Protocolo de Londres – Análisis de Eventos Adversos. 8.3.3

Gestión y seguimiento de sucesos de seguridad

La gestión de los diferentes sucesos de seguridad tiene en cuenta a todos los niveles asistenciales y administrativos, haciendo que todo el personal sea parte activa dentro del proceso de identificación, reporte, análisis y seguimiento de planes de mejora. El procedimiento de gestión desarrollado de manera eficaz como un proceso sistemático y riguroso comprende la ejecución de varias etapas secuenciales que involucran a todos los actores inmersos en la gestión clínica excelente y segura los cuales varían dependiendo la naturaleza del caso. El resumen se presenta en la tabla siguiente: Tabla 3. Gestión de sucesos de seguridad ACTIVIDADES

RESPONSABLE

Identificación del suceso

Colaborador(a) que detecta el caso

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD En esta etapa se realiza la detección del suceso de seguridad (indicio de atención insegura, evento adverso, incidente) el cual se puede encontrar en cualquier unidad de servicios de salud de la Subred Integrada de Servicios de Salud norte ESE y se detecta de las siguientes formas: Identificación directa por parte del personal asistencial o administrativo. Reporte del paciente o su familia al personal de salud. Búsqueda activa de los (as) referentes de gestión clínica excelente y segura, tecnovigilancia, fármacovigilancia, hemovigilancia, reactivovigilancia e IAAS. Hallazgos en actividades de Rondas de seguridad realizadas por el equipo de gestión clínica excelente y segura, tecnovigilancia, fármacovigilancia, hemovigilancia, reactivovigilancia e IAAS.

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ACTIVIDADES

RESPONSABLE

Manejo inmediato del paciente

Equipo médico y demás profesionales del servicio.

Información al paciente y su familia

Profesional del servicio tratante.

Registro del suceso y su atención en la historia clínica

Profesional del servicio tratante

Reporte del suceso

Colaborador(a) que detecte el suceso

Gestión del suceso

Equipo de gestión clínica excelente y segura de la USS

Clasificación y gestión inicial

Equipo de gestión clínica excelente y segura

Acción de mejora en el Servicio

Líder del servicio y/o proceso en donde se presentó el suceso

Metodología para la investigación de incidentes, suceso s adversos e indicios de atención insegura.

Equipo de gestión clínica excelente y segura

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DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD Auditorías internas, externas, entre otras. Identificación a través de verificación de barreas e implementación de listas de chequeo. Atención integral e inmediata del paciente para evitar o mitigar daños permanentes o secuelas, aplicando las guías de atención vigentes en la institución, según el suceso de seguridad. Iinformación oportuna, clara y efectiva al paciente y/o responsable del mismo, hasta el registro en la historia clínica de la información entregada, sin comprometer aspectos ajenos a la atención en salud (legales, económicos) que creen falsas expectativas al paciente o su familia. El profesional de salud del servicio tratante realiza un registro secuencial y cronológico en la historia clínica que comprenda la descripción del suceso, el estado de salud del paciente al momento de ocurrencia del mismo, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud para su manejo incluyendo el suministro de información al paciente y su familiar o persona responsable El funcionario que detecta el suceso se seguridad lo reporta mediante la utilización de los medios de reporte establecidos en el presente programa (numeral 3.4.4.1). Reporte escrito en el formato, aplicativo, vía mail, telefónica, verbal. Posterior a la recepción de los reportes estos son retroalimentados a los referentes de cada programa teniendo en cuenta cada caso, hacia fármacovigilancia, tecnovigilancia, hemovigilancia, Infecciones, reactivovigilancia y/o líderes de servicios para conocimiento del mismo e inicio de la gestión del suceso (análisis de posibles fallas en la atención) para posterior análisis con el equipo de gestión clínica excelente y segura. Se realiza diligenciamiento de la matriz de reportes de gestión clínica excelente y segura en cada USS. El equipo de gestión clínica excelente y segura realizará la clasificación inicial del suceso, determinando si este debe realizarse en articulación según el tipo, (fármacovigilancia, tecnovigilancia, hemovigilancia, reactivovigilancia e IAAS), para la realización del análisis se utilizará análisis causa raíz o protocolo de Londres según sea el caso. Una vez reportado el suceso el líder del servicio deberá realizar de manera conjunta con el programa de gestión clínica excelente y segura el análisis y adelantar las acciones de mejora de acuerdo a las acciones inseguras identificadas y los factores contributivos que sean de su competencia. Revisión de la historia clínica: Es la primera fuente de información, se debe hacer una revisión muy cuidadosa de la historia clínica, elaborar un resumen que contenga las fechas y los aspectos clínicos más importantes de la atención médica, haciendo énfasis especial en los atributos de calidad: oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad. Entrevistas: A involucrados en el suceso y demás equipo del servicio y paciente o familiar, en búsqueda de factores que pudieron contribuir a la presencia de la acción insegura o falla activa.

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ACTIVIDADES

RESPONSABLE

Análisis de suceso

Miembros de equipo de análisis

Retroalimentación al servicio

Equipo de gestión clínica excelente y segura

Informe y consolidación de sucesos de seguridad de la

Equipo de gestión clínica excelente y segura



Equipo de gestión clínica excelente y segura

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DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD Revisión documental: de guías y procedimientos, socialización y conocimiento por parte del equipo de trabajo. Verificación de los recursos tecnológicos: se verifica si se cuenta con la tecnología adecuada para la prestación del servicio, si se encuentra en buen funcionamiento, si cuenta con el mantenimiento preventivo y si el personal ha sido entrenado en el uso de la tecnología. Disponibilidad del personal completo: Se verifica si para el día del suceso se encontraba todo el personal del servicio o si existió algún cambio en el personal o una ausencia del mismo. Revisar factores contribuyentes: como son los del paciente, de la institución, de la gerencia, de la tarea y tecnología, del ambiente, del individuo y del trabajo en equipo. Realizar seguimiento al caso: hasta verificar las acciones de mitigación del daño o se implementen las acciones correctivas y/o de mejora. Una vez se cuenta con la clasificación inicial del suceso, se procederá a citar a análisis bajo metodología protocolo de Londres aquellos posibles eventos graves o centinela. Se hace la retroalimentación de los sucesos de seguridad a los gestores de servicio a través de las unidades de análisis y mediante la matriz de sucesos de seguridad, la retroalimentación a los equipos primarios estará a cargo de los gestores o referentes de servicio. Retroalimentación en el Comité de Seguridad para la toma de las acciones respectivas por los responsables. Si como resultado del análisis se evidencia que se trata de un producto o servicio no conforme, problema de adherencia a gestión documental, calidad de registros de historia clínica o fallas relacionadas con la gestión del ambiente físico, la acción de mejora se re direccionará a los responsables de los mismos. A partir de los análisis de sucesos de seguridad se establecen una serie de acciones de mejora y compromisos, el seguimiento a estos se realizará de la siguiente manera: 

Compromisos y planes de mejoramiento generados del análisis del suceso de seguridad

CÓDIGO: ES-GC-PR-01-04

Las acciones de mejora de los sucesos de seguridad que sean clasificados como eventos adversos graves o centinela serán enviados a Gestión de Planes de Mejoramiento. Sucesos de seguridad clasificados como eventos adversos leves o moderados e incidentes, sus acciones de mejora o compromisos tendrán seguimiento en las unidades de análisis definidas para cada USS. Los indicios de atención insegura deberán tener una corrección inmediata por parte del servicio o área responsable.

Aquellos compromisos que en el seguimiento persistan como atrasados o no iniciados, serán enviados para seguimiento desde Gestión de Planes de Mejoramiento. En el comité de gestión clínica excelente y segura se da a conocer la trazabilidad de los incidentes, eventos adversos e indicios de atención insegura del mes anterior clasificándolos por tipo, severidad y servicio en que ocurrieron, relacionando las principales

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ACTIVIDADES Subred Norte

RESPONSABLE

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DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD acciones inseguras y factores contributivos identificados. Los líderes de los servicios informaran los avances en los planes de mejoramiento de los hallazgos identificados por gestión clínica excelente y segura.

Diligenciamiento matriz de sucesos de seguridad: Una vez recibido el reporte por las diferentes vías se procede al diligenciamiento de la matriz por el equipo de gestión clínica de cada USS acorde a los siguientes ítems:                       

No. : Número consecutivo del caso acorde al mes diligenciado. Fecha del suceso: registro de la fecha, en día, mes y año, en la cual ocurrió el suceso reportado. Fecha del reporte: registro de la fecha en día, mes y año, en la cual es reportado Tipo de reporte: seleccionar el tipo de reporte realizado, verbal, escrito, e-mail, o búsqueda activa. Servicio reportante: registrar el servicio que realiza el reporte, por ejemplo: urgencias, consulta externa, promoción y desarrollo, medicina interna, entre otros. Nombres y apellidos del paciente: registrar los datos completos del paciente. Edad: registrar la edad del paciente, en formato numérico. Edad en días, meses o años: seleccionar la opción acorde a la edad numérica. Sexo: seleccionar el sexo al cual corresponde el paciente, mujer, hombre u otro. Tipo: seleccionar de acuerdo a las opciones el tipo de identificación del paciente, si es 1. Cédula de ciudadanía. 2. Registro civil o número único de identificación personal NUIP, 3. Pasaporte. 4. Cédula de extranjería. 5. Menor sin identificación. 6. Adulto(a) sin identificación. Número identificación historia clínica: Corresponde al número de identificación del usuario(a) acorde al de la historia clínica. Diagnóstico inicial del paciente, registrar el diagnóstico médico principal del paciente, al momento de presentarse el suceso de seguridad. Aseguradora: Nombre de la EPS a la cual está afiliado el (la) paciente. Suceso: seleccionar el tipo de suceso a que hace referencia el reporte, de la lista desplegable (70 sucesos) ubicada en la matriz, como son: Accidente pos transfusional, asalto sexual en la institución, caída desde su propia altura intra – institucional, entre otras. Descripción del suceso: registro acorde a lo descrito en el reporte por parte del colaborador(a), de la manera más completa. Nombre del medicamento 1, 2, 3. Registrar el nombre del medicamento(s) si en el suceso de seguridad está involucrado uno varios medicamentos, Una celda para cada medicamento. Fecha de inicio de tratamiento 1, 2, 3. Registrar de acuerdo al medicamento 1, 2 o 3 la fecha de inicio, en formato de día, mes y año. Dosis y vía de administración 1, 2, 3. Registrar por cada medicamento la dosis y la vía de administración (oral, intravenosa, intramuscular, etc.). Nombre comercial del dispositivo médico, registrar si hay un dispositivo médico involucrado el nombre comercial al que corresponde. Lote, registrar del dispositivo médico involucrado el número de lote correspondiente. Modelo, registrar del dispositivo médico involucrado el nombre del modelo correspondiente. Referencia, registrar del dispositivo médico involucrado la referencia correspondiente. Serial, registrar del dispositivo médico involucrado el serial correspondiente. La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Listado Maestro de Documentos No haga copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada

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Clasificación inicial: corresponde a la denominación inicial que se le da al caso reportado antes del análisis por el equipo. Seleccionar si es Indicio de atención insegura, incidente, complicación, evento adverso leve, evento adverso moderado, evento adverso grave. Servicio o área responsable: seleccionar el área o servicio responsable de la acción de mejoramiento. Tipo de IAAS, si el evento corresponde a una infección asociada a la atención en salud IAAS, registrar el nombre específica de la infección. Causa probable del evento en tecnología biomédica, si en el suceso está involucrado un dispositivo médico registrar la causa posible de la falla o error con el dispositivo o equipo. Acción insegura 1 (Principal) y 2: seleccione de la lista desplegable la posible causa principal y secundaria (2) las acciones u omisiones que tienen al menos el potencial de causar un suceso de seguridad. Factores contributivos 1 y 2: seleccione de la lista desplegable las circunstancias en que se cometieron los errores, de acuerdo al origen el más apropiado, como por ejemplo: paciente complejidad y gravedad, paciente lenguaje y comunidad, tarea y tecnología. Daño: seleccionar si el suceso reportado causó daño en el paciente, SI o NO. Clasificación del tipo de la acción insegura: seleccionar entre los 15 ítems de la lista desplegable, la tipología de la acción insegura acorde al Ministerio de salud. Clasificación final del tipo de evento: es la denominación final que se le da al caso reportado después del análisis por el equipo. Seleccionar si es Indicio de atención insegura, incidente, complicación, evento adverso leve, evento adverso moderado, evento adverso grave. Desenlace de la persona afectada, aplica para aquellos relacionados con tecnovigilancia. Seleccionar de la Lista desplegable, según el desenlace de la persona, así: 1. Muerte. 2. Daño de una función o estructura corporal. 3. Enfermedad. 4. Requiere intervención médica o quirúrgica. 5. Hospitalización inicial prolongada. 6. No hubo daño. Prevenible: seleccionar Si o NO, si el caso reportado luego de ser clasificado como evento era prevenible o no. Reportes que no son de seguridad: relacionar los reportes que se recibieron y luego del análisis se concluye que no hacen parte de gestión clínica excelente y segura. Turno ocurrencia mejora: describir en que turno ocurrió el suceso de seguridad. Servicio responsable de la mejora: relacionar cual es el servicio, área, oficina o dependencia responsable de la acción de mejora acorde a los análisis. Acción de mejora: relacionar la acción acordada en los análisis Fecha de inicio de acción de mejora: registrar la fecha en la cual se comprometen al inicio de las acciones propuestas.

Seguimiento:     

Estado de acción de mejora 1 y 2, seleccionar de la lista desplegable si la acción de mejora se encuentra completa, en desarrollo o atrasada, acorde a los soportes evidenciados. Observación 1 y 2, relacionar la fecha del seguimiento y lo evidenciado en el seguimiento. Comentarios: en este ítem se relacionan observaciones en relación a la gestión, análisis, reporte, inconvenientes pertinentes, etc. Oficina asesora jurídica: relacionar si el caso fue remitido al área jurídica por su relevancia o solicitud. Estado de la gestión del suceso: corresponde a si la gestión del suceso se encuentra abierta, en seguimiento o cerrado, elegir de la lista desplegable lo pertinente. La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Listado Maestro de Documentos No haga copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada

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9. ARTICULACIÓN CON PROGRAMAS Para la gestión exitosa de los sucesos de seguridad se deben crear estrategias de carácter interdisciplinario que permiten la articulación con los sistemas de vigilancia de: Tecno vigilancia, Hemovigilancia, Fármaco vigilancia, Infecciones, Reactivo vigilancia y Biovigilancia. 9.1.

TECNOVIGILANCIA

Los dispositivos médicos, son considerados un componente fundamental en las instituciones de salud; el 60 % de los elementos usados en las Instituciones Prestadoras de Servicios en Salud son Dispositivos Médicos entre los cuales se encuentran aproximadamente 5.000 tipos diferentes de dispositivos médicos (Invima, 2008). Es por eso que se hace necesario el establecimiento de un mecanismo de control de la calidad y el uso de estos dispositivos en la Subred Integrada de Servicios de Salud norte ESE. El programa de tecno vigilancia es el conjunto de actividades que tienen por objeto la identificación y la cualificación de efectos indeseados producidos por los dispositivos médicos, así como la identificación de los factores de riesgo asociados a éstos efectos o características relacionados con éste riesgo, con base en la notificación, registro y evaluación sistemática de los problemas relacionados con los dispositivos médicos, con el fin de determinar la frecuencia, gravedad e incidencia de los mismos para prevenir su aparición. El programa de tecno vigilancia cuenta con dos articulaciones principales que son el programa de gestión de la tecnología, en el cual se identifican procesos de mantenimiento preventivo, calibración de los equipos, adquisición de tecnología, programa de capacitación y el uso adecuado de la tecnología. Y por otra parte el programa de gestión clínica excelente y segura esta articulación cuenta con capacitaciones, seguimiento de sucesos de seguridad asociados al uso de la tecnología. La notificación, análisis, gestión y seguimiento de los sucesos de seguridad asociados a dispositivos médicos se realiza a través de los mecanismos descritos en el presente programa. Mensualmente se realiza notificación a la secretaria de salud y al Invima trimestralmente; por parte del gestor(a) de tecno vigilancia. 9.2.

FARMACOVIGILANCIA

La farmacovigilancia tiene como función llevar a cabo las actividades relativas a la detección, evaluación, comprensión y prevención de los efectos adversos de los medicamentos u otro problema relacionado con ellos. La farmacovigilancia comprende el proceso de gestión de los sucesos de seguridad asociados a la prescripción, dispensación y administración de medicamentos presentes en la institución, que comprende desde la identificación y reporte hasta su retroalimentación y la implementación de planes de mejora. Este reporte debe extenderse al programa institucional y distrital de farmacovigilancia. A su vez este sistema tiene a su cargo las capacitaciones orientadas al uso adecuado de medicamentos en el proceso de atención en salud con el fin de alcanzar acciones preventivas que minimicen el riesgo de aparición de incidentes, eventos adversos, indicios de atención insegura y /o complicaciones asociados al uso de medicamentos.

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Las actividades relacionadas con la detección, evaluación, entendimiento y prevención de los eventos adversos o cualquier otro problema relacionado con medicamentos luego de que estos han sido comercializados. Dichas actividades determinan la seguridad en el uso de los medicamentos y se realizan teniendo en cuenta los diferentes actores que interactúan en el proceso del medicamento que van desde los(as) pacientes o sus familiares, el médico tratante, las IPS, la secretaría de salud hasta los laboratorios farmacéuticos. El desarrollo de las acciones es responsabilidad del gestor(a) de farmacovigilancia. La notificación, análisis, gestión y seguimiento de los sucesos de seguridad asociados a medicamentos se realiza a través de los mecanismos descritos en el presente programa. En caso de presentarse reacción adversa a medicamentos se realiza notificación a la secretaria de salud y al Invima; por parte del referente de fármaco vigilancia. 9.3.

HEMOVIGILANCIA

El sistema de hemovigilancia tiene como función llevar a cabo el proceso de gestión de los sucesos de seguridad en todas las etapas de: donación, transfusión de sangre y sus derivados en la Subred Integrada de Servicios de Salud norte. Comprende desde la identificación y reporte hasta su retroalimentación y la implementación de planes de mejora. A su vez está encargado de las capacitaciones orientadas a los procesos asociados al manejo de hemoderivados. El sistema de reporte, análisis y notificación al hemocentro comprende los siguientes pasos:  

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Identificación de la reacción asociada a transfusión -RAT- y notificación telefónica a la unidad transfusional. Diligenciamiento del formato para la investigación de reacciones adversas transfusionales, en donde el médico(a) tratante diligencia los datos de diagnóstico, antecedentes transfusionales, tipo de reacción transfusional presentada, antecedentes obstétricos y quirúrgicos, grupo sanguíneo (ABO, Rh), medicación previa a la transfusión, motivo por el cual se realiza la transfusión entre otros. El equipo de gestión clínica junto con el (la) referente de hemovigilancia y el médico(a) tratante analizan el caso y realizan la definición del caso.

La notificación, análisis, gestión y seguimiento de sucesos de seguridad en todas las etapas de donación y transfusión de sangre y sus derivados se realiza a través de los mecanismos descritos en el presente programa. En caso de presentarse algún suceso se realiza notificación a la secretaria de salud (banco de sangre) por parte de la referente de hemovigilancia. 9.4.

REACTIVOVIGILANCIA

El programa nacional de reactivo vigilancia tiene como objetivo la cuantificación y cualificación de los eventos adversos relacionados con los reactivos de diagnóstico in-vitro, así como los factores de riesgo relacionados con estos en su etapa post comercialización; el programa de reactivo vigilancia trabaja de la mano con el programa de gestión clínica excelente y segura, para la detección, análisis y disminución de sucesos de seguridad relacionados con reactivos para el diagnóstico in-vitro que se presenten en la institución.

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El sistema de reactivo vigilancia tiene como función llevar a cabo el proceso de gestión de los sucesos de seguridad relacionados con la utilización de reactivos de diagnóstico in-vitro y comprende desde la identificación, reporte, retroalimentación e implementación de planes de mejora. La notificación, análisis, gestión y seguimiento de los sucesos de seguridad relacionados con reactivos de laboratorio se realiza a través de los mecanismos descritos en el presente programa. El responsable de estas acciones es el gestor(a) de reactivo vigilancia. 9.5.

INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD

Las infecciones asociadas a la atención en salud -IAAS- se han convertido en la principal complicación en las instituciones de prestación de servicios de salud, es por eso que la Organización Mundial de la Salud plantea la disminución de su aparición como una de las metas de la Alianza Mundial para la seguridad del paciente. Abordando este problema con el reto mundial por la Seguridad del Paciente del año 2005 – 2006 denominado “Una atención limpia es una atención más segura”, que tiene como bandera el procedimiento de higiene de manos, considerada la principal herramienta para la prevención de infecciones en el ámbito hospitalario (Organización Mundial de la Salud); la Subred Norte adopta esta directriz como una herramienta para hacer frente a la ocurrencia de infecciones. Para el cumplimiento de esta actividad la Subred Norte cuenta con el comité de infecciones y la implementación de la estrategia multimodal del lavado de manos. Así como un gestor(a) de infecciones. 9.6.

BIOVIGILANCIA

La biovigilancia tiene por finalidad detectar, notificar y contrarrestar las reacciones adversas que pueden surgir del uso terapéutico de los tejidos humanos. El Sistema Nacional de Biovigilancia es un sistema concebido para, de manera sistemática y homogénea en todo el Estado, notificar y recoger información sobre riesgos identificados durante el proceso de donación y trasplante de órganos y sobre problemas de salud, tanto en receptores de órganos como en donantes vivos, que están (o pueden estar) vinculados a dicho proceso o al órgano trasplantado, así como para su evaluación y gestión. Adicionalmente, el creciente número de procedimientos nuevos sobre los tejidos introduce un elemento de incertidumbre en la seguridad de los individuos. La existencia de estos riesgos para la salud humana ha llevado a las autoridades a establecer unas normas con el fin de garantizar la calidad y seguridad del manejo de tejidos. Por todo lo anterior la Subred Norte implementa el programa de biovigilancia a fin de garantizar la seguridad en el manejo de los tejidos a trasplantar, con un gestor(a) idóneo responsable de las acciones. Para el cumplimiento de esta actividad establece el comité de biovigilancia o trasplantes y realiza la notificación, análisis, gestión y seguimiento de los sucesos de seguridad relacionados con la biovigilancia a través de los mecanismos descritos en el presente programa. En caso de presentarse eventos adversos a trasplantes de tejidos se realiza la notificación respectiva inmediata a la secretaria de salud y al Invima. La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Listado Maestro de Documentos No haga copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada

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10. ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO OBJETIVO GENERAL Generar mecanismos que fortalezcan la cultura de la prevención de los riesgos en cada uno de los servidores y de los procesos de Subred Integrada de Servicios de Salud Norte ESE, en el desarrollo de la gestión institucional y la consecución de los objetivos propuestos con el fin de garantizar una atención segura y de calidad a nuestros usuarios(as). DESARROLLO En el desarrollo de los objetivos institucionales los diferentes procesos se ven expuestos a riesgos los cuales se deben identificar con antelación, evaluar, manejar, verificar la tendencia de su comportamiento y realizar seguimiento permanente como mecanismo de autocontrol con el fin de mitigarlos y de esta manera fortalecer el Sistema de Control Interno de los procesos. Gestionar los riesgos significa: planear, organizar, dirigir y ejecutar tanto procesos como actividades conducentes a asegurar que la entidad este protegida apropiadamente contra los riesgos que puedan ser una amenaza para lograr los objetivos institucionales. La gestión del riesgo identifica y aprovecha oportunidades para mejorar el desempeño y emprender acciones para la identificación de riesgos y definición de barreras o prácticas seguras con el fin de evitar o reducir las oportunidades de falla o error en los procesos. La administración de los riesgos busca el logro de los objetivos institucionales mediante el desarrollo de tres capacidades: autocontrol, autorregulación y autogestión que las define el Decreto 1599 de 2005, el Sistema Único de Acreditación con objetivos de minimizar los riesgos relacionados con la atención del paciente. Es importante tener en cuenta que los riesgos a los que se enfrenta la institución son de carácter interno y externo. Estos se encuentran identificados por proceso y subproceso en el mapa de riesgos y se han evaluado para proponer las acciones para la mitigación del mismo. IMPLEMENTACIÓN El mapa de riesgos de la Subred Integrada de Servicios de Salud norte ESE se ha trabajado basándose en las metodologías del Departamento Administrativo de la Función Pública y la Veeduría Distrital (esta es una metodología que se utiliza para gestionar el riesgo de una potencial falla. Describe un grupo sistematizado de actividades que pretende reconocer y evaluar la falla potencial del proceso y sus efectos, e identificar las acciones que puedan eliminar o reducir la posibilidad de su ocurrencia). En el desarrollo de la metodología se realizan los siguientes pasos:  Identificación del riesgo. En este paso cada uno de los procesos definidos institucionalmente por mapa de procesos, aplican la matriz de identificación de riesgos, teniendo en cuenta la caracterización de cada proceso, enunciando las causas, el riesgo identificado, su descripción y las potenciales consecuencias de la materialización del riesgo. El contexto de análisis de riesgos en la institución se hace de manera general, pero permite al mismo tiempo identificar causas y La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Listado Maestro de Documentos No haga copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada

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riesgos que pueden incidir en la gestión clínica excelente y segura, materializándose en incidentes o eventos adversos.  Análisis de riesgos. Para llevar a cabo este procedimiento, se aplica la matriz de análisis en la cual cada proceso, califica sus riesgos de acuerdo a la probabilidad de ocurrencia del riesgo y el impacto a nivel institucional si el riesgo llegara a materializarse. Igualmente se revalúa en una zona de riesgo para orientar acerca de la gravedad de la situación.  Valoración del riesgo. Esta etapa implica hacer una revisión cuidadosa para evaluar la existencia de controles que permitan evitar la ocurrencia del riesgo, para el caso de la gestión clínica excelente y segura, barreras de seguridad que eviten o minimicen la ocurrencia de sucesos de seguridad. En esta evaluación se tienen en cuenta aspectos como la documentación del control, si existen herramientas para el control, si hay responsables del seguimiento y si los mismos son adecuados y efectivos.  Administración del riesgo. Para intervenir los riesgos identificados, se realiza una nueva evaluación después de controles y conforme a las políticas institucionales se priorizan los riesgos que se encuentran en la zona de riesgo alta y extrema, los cuales deben ser objeto de acciones de mejora, se plantean las acciones de mejora correspondientes con sus responsables y fechas de cumplimiento.  Seguimiento a las acciones. El seguimiento a las acciones es realizado de manera conjunta por cada una de las áreas involucradas. Durante el proceso de atención en salud el paciente se encuentra expuesto a situaciones que pueden desatar la aparición de sucesos de seguridad, situaciones que pueden ser particulares, ambientales o derivadas de fallas del talento humano en salud y son definidas como factores de riesgo que si no son controladas a tiempo pueden desencadenar la aparición de eventos que afectan la atención en salud. 11. INDICADORES DEL PROGRAMA            

Gestión del Evento Adverso Porcentaje de Capacitación-Socialización en Política de Seguridad del Paciente y Programa de Gestión Clínica Excelente y Segura Porcentaje de cumplimiento al plan de acción de Programa de Gestión Clínica Excelente y Segura Tasa de caída de pacientes en el servicio de hospitalización Tasa de caída de pacientes en el servicio de urgencias Tasa de caída de pacientes en el servicio de consulta externa Tasa de caída de pacientes en el servicio de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica Proporción de eventos adversos relacionados con la administración de medicamentos en hospitalización Proporción de eventos adversos relacionados con la administración de medicamentos en urgencias Tasa de úlceras por presión Proporción de reingreso de pacientes al servicio de urgencias en menos de 72 horas. Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados en menos de 15 días

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12. BIBLIOGRAFÍA      

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Hospital Chapinero I Nivel ESE. Programa de seguridad del paciente. 2015 Hospital Engativá II Nivel ESE. Programa de seguridad del paciente. 2015 Hospital Simón Bolívar III Nivel ESE. Programa de Seguridad del Paciente.2015 Hospital Suba II Nivel ESE. Programa de seguridad del paciente. 2016 Hospital Usaquén I Nivel ESE. Programa de seguridad del paciente. 2015 Invima. Programa de biovigilancia nacional. 2015. Recuperado el 10 de mayo de 2017. Dirección URL: https://www.invima.gov.co/index.php?option=com_content&view=article&id=3986%3Aprogramasis tema-nacional-de-biovigilancia&catid=348%3Aivc-ba. Invima. (2008). Programa de tecnovigilancia. Recuperado el Diciembre de 2016, de http://invima.gov.co/invima/tecnovigilancia/docs. Ministerio de Salud y protección Social. Manual de acreditación en salud, ambulatorio y hospitalario. Versión 03. Colombia. Octubre de 2011. ISBN: 978-958-8717-33. Recuperado en 2016. Dirección URL de consulta: 3http://www.acreditacionensalud.org.co/Documents/Manual%20AcreditSalud%20AmbulyHosp201 2.pdf Organización Mundial de la Salud. Directrices de la OMS Sobre Higiene de las Manos en la Atención Sanitaria. Unas manos limpias son manos más seguras. Recuperado el 28 de abril de 2015. Consulta en URL: http://www.who.int/patientsafety/information_centre/Spanish_HH_Guidelines.p. Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud. Resultado del estudio – AMBEAS – OPS/OMS. Eventos adversos en pacientes que acuden a los servicios de atención ambulatoria en Latinoamérica. 2012. Consulta mayo 2017. URL http://www.minsa.gob.pe/dgsp/observatorio/documentos/ix_conferencia/25sep/Resultados%20Est udio%20AMBEAS%20-%20Peru.pdf Paquetes Instruccionales para la Seguridad del Paciente – Guías de buenas prácticas en Seguridad del Paciente. Ministerio de Salud y Protección Social. 2014 Resolución 2003 de 2014. Sistema Único de habilitación. Ministerio de Salud y protección Social. Colombia.

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CONTROL DEL DOCUMENTO Versión

Fecha

Descripción de la modificación

27/02/2017

Creación

31/05/2017

Se cambia código por actualización del mapa de proceso

14/07/2017

Se ajusta en contenido agregado lo referente al programa de Biovigilancia

30/06/2018

Se hace ajuste a glosario en los conceptos de incidentes, evento adverso centinela, daño y severidad de los eventos adversos, en gestión de los sucesos de seguridad se incluye el seguimiento a las acciones de mejora establecidas en el análisis del suceso de seguridad

Elaboró: Nombre: Montero

Paola

Basto

Cargo: Profesional Especializado de Oficina de Calidad

Realizada por Nombre: Equipo gestión clínica excelente y segura Cargo: Profesionales Seguridad del Paciente Nombre: Equipo gestión clínica excelente y segura Cargo: Profesionales Seguridad del Paciente Nombre: Equipo gestión clínica excelente y segura Cargo: Profesionales Seguridad del Paciente Nombre: Equipo gestión clínica excelente y segura Cargo: Profesionales Seguridad del Paciente

Revisó:

Aval técnico de normalización:

Nombre: María Eugenia Rodríguez Núñez

Nombre: Luisa Fernanda Castillo Rodríguez

Nombre: Yidney García Rodríguez

Cargo: Jefe de Oficina de Calidad

Cargo: Profesional Gestión Documental

Cargo: Gerente Subred Integrada de Servicios de Salud Norte E.S.E.

Aprobó:

ORIGINAL FIRMADO

Isabel