Blog Exámenes especiales: Potenciales visuales Evocados
Julián Andrés Dominguez Ortiz David Alejandro Ortiz Ávila
Docente: Gina Escobar Calixto
Fundación Universitaria del Área Andina Facultad de ciencias de la salud Programa de Optometría Seminario de Test Clínicos Abril 13 de 2016 Bogotá D.C.
Potenciales visuales evocados.
Los potenciales visuales evocados son una respuesta cortical a un evento de estimulación visual, generalmente la imagen usada para obtener estos estímulos es una imagen en damero (tablero de ajedrez) (1). Los PEV exploran la integridad de la vía visual desde la mácula hasta la corteza occipital, valorando la función desde los fotorreceptores (especialmente del área central) hasta el córtex occipital, pasando por las células bipolares y las células ganglionares (1)(2).
Los impulsos son medidos mediante electrodos y amplificadores diferenciales, los cuales también se usan en la realización de electro-encefalogramas. Estos electrodos deben ubicarse en la línea media occipital, inion, occipital izquierdo y occipital derecho tomando como referencia otro sensor situado en la zona anterior de la cabeza y común a todos los demás. Esta prueba se realiza monocularmente, ocluyendo el ojo no examinado, y debe ser realizada con corrección óptica en los pacientes que la requieran. (2)
Origen de las ondas de los PEV Los PEV se inician con la estimulación de las células ganglionares en la retina de los 3 grados del campo visual central principalmente, siendo así una respuesta foveal esencialmente. Los impulsos iniciados en la retina viajan por las vías ópticas hasta la corteza estriada y paraestriada en donde se produce la respuesta. (3)
Presentación del Examen El examen se presenta en un monitor que permite modificar el tamaño de los cuadros, los sectores de la pantalla, la velocidad de reversión de los cuadros y con la suficiente calidad para mantener un nivel constante de intensidad luminosa y de contraste. Así mismo se debe contar con destellos de luz que permitan controlar la intensidad, duración y frecuencia del estímulo. (3)
Descripción del examen El paciente se sienta frente al monitor y fija la mirada en una marca central que debe tener el monitor. La distancia exacta entre el ojo y la pantalla debe ser estandarizada (Usualmente 1 metro) de acuerdo a los grados de estimulación que se desean. El estímulo visual con cuadros de 10 - 20 minutos de ángulo visual produce las respuestas con amplitudes mayores. Se usan ángulos visuales por debajo de 15 minutos de arco para evitar visión macular. Ángulos visuales por encima de 15 minutos de arco incluyen la fóvea y los mayores a 40 minutos de arco la retina parafoveal. En general se recomienda, si solo se utiliza un tamaño de cuadros, ángulos visuales de 28 a 32 minutos de arco. (4)
Utilidad: Es la única prueba clínicamente objetiva para valorar el estado funcional del sistema visual. Registra las variaciones de potencial en la corteza occipital provocada por un estímulo sobre la retina. Por esta razón puede evaluar las funciones retinocorticales en niños, retrasados mentales y pacientes con trastornos del lenguaje. El estímulo con destello es útil en circunstancias particulares donde se desea determinar la integridad de la via visual en aquellos que no cooperan, bajo anestesia general, en niños y en situaciones de baja agudeza visual. (4) Esta prueba es útil a la hora de diagnosticar patologías como:
Opacidades de medios. Degeneraciones del tejido de la retina (Degeneración macular, glaucoma) Enfermedades desmielinizantes del nervio óptico (Neuritis óptica, Esclerosis multiple, ambliopía nutricional, leucodistrofias) Neuropatías ópticas compresivas (Hipertensión intracraneal idiopática) Neuropatías isquémicas anteriores Neuropatías ópticas traumáticas. Neuropatías ópticas tóxicas Neuropatías ópticas inflamatorias Neuropatías ópticas Hereditarias Enfermedades neurodegenerativas (Alzheimer) Desórdenes funcionales Desórdenes en el quiasma, radiaciones ópticas y corteza visual (4)
Existen varios protocolos a seguir en el diagnĂłstico de las patologĂas ya mencionadas, la manera de proceder dependerĂĄ de la sospecha que se tenga (5) (6)
Contraindicaciones: No se ha establecido ninguna contraindicación a la prueba, salvo que el paciente debe poseer al menos percepción de luz para realizar PVE tipo flash. Se ha propuesto que las cataratas hipermaduras imposibilitan el paso del estímulo luminoso, por lo cual la prueba sería inviable en estos casos.
Valores normales:
En los estudios clínicos de rutina se identifican normalmente tres picos, con variación sucesiva de la polaridad negativapositiva -negativa respectivamente, con latencias de los picos de 70 ms, 100 ms y 135 ms. La P-100, o primera positividad que ocurre en latencia alrededor de los 100 ms, es la más constante y útil en el estudio clínico. Se genera al parecer en el área estriada y la corteza pre-estriada de los lóbulos occipitales. Su latencia normal varía entre 89 y 114 ms con una amplitud de 3-21 uV. y un rango de diferencia máxima entre los dos ojos de 6 mseg (5)
En la realización del examen se obtienen tres registros:
PEV estructurados reversibles o “pattern reversal” en los que el estímulo es un damero que alterna de blanco a negro con luminancia constante (5)
En este registro se obtiene una onda trifásica con los siguientes componentes: N75, P100 y N135. En el componente positivo presenta menos variación en su tiempo de latencia, y es consideran patológicas diferencias superiores a 10ms. (7)
Los estructurados tipo “onset/offset” en los que el estímulo no alterna sino que aparece y desaparece manteniendo la luminancia constante
Este registro es útil en pacientes con nistagmus y/o alteraciones funcionales. La respuesta tiende a variar más que en el registro anterior y también consta de tres picos, estos picos se denominan: C1, positivo a los 75 ms, C2 negativo a los 125 ms y C3 positivo a los 150 ms. (5)
PEV tipo flash en los que el estímulo es una fuente de luz.
Es útil en pacientes con opacidades de medios y en pacientes poco colavoradore4s ya que no depende de la agudeza visual. Consiste en una serie de picos, de los cuales el más importante es el P2. (7)
BIBLIOGRAFIAS 1 Lizarazo J, Rodríguez M, Medrano S. Valores promedio del Potencial Visual Evocado en pacientes de la clínica de optometría de la Universidad de la Salle en edades entre los 15 años y 50 años con el equipo LKC Technologies. Ciencia y Tecnología para la Salud Visual y Ocular; Jul 2009 Vol. 7 N° 2: 67-76.
2 Borrego J.C, Trujillo J.M. Potenciales Evocados Visuales Datos Normativos y Aplicaciones Clínicas; Acta Medica Colombiana. 2010 Vol. 10 N° 3: 113-123.
3 Ojeda E; 2005; Guia Neurologica 7; Caputulo 15: Potenciales Evocados Visuales y Electroretinograma; Colombia.
4 Fishman GA, Birch DG, Holder GE, Brigell MG. Electephysiologic Testing in Disorders of the Retina, Optic Nerve, and Visual Pathway, Second Edition. Estados Unidos, San Francisco; Ophthalmology Monographs 2001 5 Català-Mora J, Castany Aregall M, Pruebas electrofisiológicas, manual de instrucciones. Laboratorios Thea innovación. 6 Galeano W, Jimenez E, Perez H, Aguilar J, Castro R. Ciencias visuales y tecnología VI. Exámenes especiales. 2009. Universidad Antonio Nariño. Facultad de Optometría. 7. Leguizamon E. Pruebas de neurofisiología de la visión, nociones generales. Primera edición. Facultad de ciencias de la salud. Universidad de la Salle, Bogotá Colombia. Documento no 54 ° 14-24.