CHIRURGIA DI GUERRA Vol II by Biblioteca Militare

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Prof. OTTORINO UHREDUZZI Direttoni <J<;l ht Cli 11 ic"' <·hirun:ka clclla fl.. Unl\•ersità tli 'l'uri110

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Prof. STEFANO TENEF Liboro ,lu<.:en tc in Pu.toloi::ia SJ1<lr:ialo chiMll'IJÌCll e P1·u pe,léuticu. cliu ic,1 • H. l ' n\Yeraità di To1'iii~

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CHlHURGIA DI GUERRA Con 7 tavofo policrom e e i11, nero e 514 fìgu,n1 in varte a colori

I il AGO 1940 ,\VJll

TORI:N"O UNIONE TJPOG LtAF IC O- l!ì DIT BIOJiJ TO RINESE (uià fratelli P omba Librai ili Principio della Oo11lrada di P 6 • 1796)

1040-xvm

CAPT'l'OLO

XXI.

Le ferite d'arma da ruoco della faccia . . . . . (Pro f.

Pag.

G61

'l'E~EFF').

Gencmlità sulle ferite d'arma. rla fuoco clella faccia. Trattamento . . . . . . . . Tmttamento medico . . . . . . . . . .

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Le ferite da, armi bianc.he della faccia . . . . . . 675 Le lesioni della faccia prodotte da. agenti tramna.t iei ottu,;i e da agell t i fisici e ch imici . . . . . . . . . . . . . . .. . . fl76 Le ferite <l'arma. da fuoco d e lla, regione orbitalo . f\77 Le ferite d'arma da fuoeo rlcl g lobo ornlarc . )) Trattamento . . . . . . . . . . . r, 679 Le ferite d'arma da fnoco delle palpebre )) 682 Le ferite d'arma da. fu oco clell'orhita, . . )) T ra,mnatismi ottu:,i d ella regioue or bita.le 684 Corpi est ranei della, congiunLiva . . . . )/ >) Scottature e caus1;ica,zio n i degli or.chi . . )) fi85 Le ferite cl'a,tma da fuoco elci naso e dclh~ cavità pa ra n,t;;n.Ji >) \) Le ferite d'arma <la ruoco del naso . . . . . \) Le [erite d'arma d :i, Iuo('o Ù<'i sono 11iascclla.rc . . . . nso Le fe:rite ct',trrna da. lttO()O dei seni froutali. ~(euoi d n.l i c,l nt111oicla li !) H87 Le fer ite d 'arma <la fuoco tlell'orcec,.h io . . . . . . . . . )) (18!) L e ferite d 'arma. da. fuo()o de ll'orecd.1io propria 111t1rl1,c <letto >) J,e ferifo <l'arma, cla, fuoco d cJl[i regioue rna.stoi clen. . . . . (i9l Le ferite d'arma. da, fuoco d el padiglione del l'o recchio 092 Lesioni d ell'orecchio p rn voca.te dallo scoppio tli granate e <li l)ombe . G9:l Le ferite cl'a,rrn a da ftweo clei m ascellari e rlella ca.v itA ora.](.• l) ;) Le fratture 1l' arrna da Jn or:o rl elJa ma.nclil)ola, . . . . . . . )) Le frattnte cl'anna d a. fuoco clel mascellarn superiore. 702 Le ieritc cl'arma da fnoco rlelle pa.rti n1olli cl<'llfl, ea.v ith ora le . 703 Le ferite d'a.rn111, cla, fuoco d ei 1H.,rv i della [acc.ia . . 704 Le ferite rl'a,rma da, fnoco del Hervo olfat1;orio . 70;, I/ Le ferite cl'a,rurn, da. fuoco de l ut1rvo t.rige111 ino )) Le ferito il 'a.rnrn <la fnoco rlel JH' l'VO fa~('ia,]('. >> Le ferite d'arma da, fuoco delle ghi;.u1rl ole saliva ri . 707 Rsiti delle ferite cl'a.nn :i, <la, fooc·o <·'<l intervent i p lastici de lla fa,(:<· i:1. !) 708 Bihliogrn.tia. . . . . . . . . . . . I) 7 1() CAPITOLO

XXll .

I.e foritc d 'arm a <la fu oco <l fiJla colon11a ver tebrale e d(~I midollo

Pa.g .

71 ·1

{Prnf. 0 . l 'FPttt,:l> l ''l.1/.1).

F r equenza . . . . . . Le ferite tlollri. col onna scmr.n. lesioni ner vose . Le ferite d clln colouna co11 lesioni m}rvose Anatomia paiologi<'a Sintomatologia. e dia.gnosi . Sezione t.nì,sven;n. to Lale fl 1m rr.ia le d e l 11 ,illollo . Emiser.ioue <lei m idollo

7 l./J 7lf: 722 723

72H

l 11diC.<'

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Indice

t>ag .

73~

'L'ecnie,~ . . . · · · · · · T ratL:unento postopora f,o r io Bihliogratia, . . . . . . ·

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7-1+

J 11dicazioni opcra:Lorie . •

748 CAPI'J'O I.O

XX11 I.

Lt• feritti d' arma da iuoro ilr l (·olio . . . . . . . .

. . . . . . T'rtg.

750

(l' r of. "'· T~:1' l•:FF).

75 1

Cellera l1L.'1, s tille ferito tl 'anna <la l'noco ,lel <·olio .

FretJUCnza, o morfologia · · . · ·. · . · Sintom atologia ,gonernlr e c:omplu:01.10111 . . . 'T'r·1tL:.111euto o·e1tcrnle o pro~uost . . ·. . . . . . . T..,c fe .·~ d'ltrma <la fuoco tlella laringe e della. _trad1ea . i~iologia, mccc:rni!l1no Pll a11alon~ i.1 r.>at?loµwa. f:into111atologi,t, cl iagno,;i e eumph<"à,r,iom · · Trattamento . . · · · · · · · · · La tnwl1cotomia, . · · · · · · 11 trattameuLo della fe1·ita lariu!?'.ea t• Lrad\ca lr T rattam ento mcùico . . . . . · · · · · · · · Le fori'le d'armi~ da. fnoro della fn~·iugc e dc lht tr:H· hca. . l~ziologia cd anatomia patolo~1ca • •. . :-ìiuLom.atologia, tlia,g no;;i e ebmphcn,z10n1 Trat L:m1ento .

•

75,f 755

•

757 * 7ù0 7G3

7U7 7()8

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7HfJ

• 770 • 7i2

· · · · ·

Le forite cl.'ar mn da fuoco rle!ln Li!·oicle . . . L e J'e rite cl'anna da fnuco d ei va;;1 d el ~ollo. . r f ··t d'arma <h~ fnoco dell'arterrn a1101111ua. . . . : . : . . . ·. fe~\~ee d'a.~· ma d11 fuoco ùcll'ar~eria ~aroti'.l~ ('~.1~1 rnrn o <1<' 1"'.10 '. 11 _11 r_ r:~m_, J e ferite d'arma. <la, fuoco <lC'll art1>na s u cc lav li1 • . . fcriLe d'arma da .fuoco rlC'll'artcria vertebralt· l for'Le d'arma da iuoc·o dnlle vone d1•I collo .. .,e v l 'di ll Le f<-rit.c d'arma da fuo<·o dei ncrn o co. o . . . Le fori 'Lo d 'at·ma cla, f ttO co d ol u01·vo ricnrre ntr Le .ferite d'arma da fuoeo del. uerv<~ vago . . . . . . . . T.,e forite rl 'nrma da fuoco <lC'1 uervi glo.s:<ofari11geo, accc,;-,ono ecl ipo-

•

glosso . . · · · · · · · · · : · · · · · I· · J,e ferite d'arma da fuoco del !'im patwo <·erv1~·a e . Le fe rite d',trm.a ila fn oco tlel p lesso terv1c~lc . ferite d'arma da fn oeo d el plesso brac·hialC' . T fo!'ite da a,rmi bianche del collo · . · · · · · ·Le ,e ferite sottocutanee de1 co lio ul l a.g-1, 1tL ' t ra,11111at,i :,;:,;a,n Li ntt11>< i Ribliografìa. . . .

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793

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778

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Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pa.y. 132:J Decorso e eo1111Jli<-a;,;ion i • • • • • • • . . • • 825 Lo c·orui,licazioni polmonari infi:unmal,urie . 827 Le corrq1lica,zinni infoLiive <Lell a, cavità p lem·i1:a. 830 Trattamento ciC'llc fcriì,e 1,leuro-polmonari recenti 83:; Indicazioni opc rn,Lorie . . . . . . . . Tra s port-a bi lit:ì l' inl.Ltamr11 to llll:(lico . 837 T1·attmncnto del p1wuruotorace ,'l.perto 838 Tl'a.Li11 rn cn-Lo clr•lJ'ernorragin. . . . . . 843 Trntiamcuto <ld p1tru111otorace a ten:-;ionc . 8-i!l TmLtarn cnto clcll'enfi,-cmn mediastinico . . 850 Trattam ento delle t·òwJi lic·ar.iÒn i infettive 1,lcuro -p ulwo1tari 85] 1'mt,tamcnto dt•ll'1>mpicma . . . . . . . . » Tra Hamert Lu d<'llP- s n pplu·aiiuu i pol111 o nari . 860 Progno~i ed P:,,Ìli loutani . . 862 ProieUili ritenuti . . . 863 Tu lrnrcuJm; i pohnnn11 rt• . 864 Le ferite pleuro -polmonari <la armi hiand1e L e ferite !\utto1·11tancc µl.cu ro -poli11onn-l'i da agenti t ra.u111<1Liiza11Li otf,us i ,i >) L e feritè d'arma d a. fnoc·o del pnir-ardio e del <·uoro . l)(j(i .Anatomht 1mtologic·.1 867 Sintornat ologi:1 86!) Diagnosi . : . 870 D ecorso, c;omJJli,·:u:io11i ed (•,;iti )) Prognosi . . . . . . . . . . ,> Trattamento . . . . . . . . * 873 L e ferito cla arn 1i bi:t11chc· del l)Pril'ardio ù ù el eLLOre . ·> 880 L e ferite s0Uoeuta11c·P del pericardio c del cuore da agenti traumatizzami ottusi . . . . . . . . . . . . . . •> 881 L e ferite d ' arn1a da l'uoc·u de l 111etlia,.,t;ino . . >) Le fm·itc cl'ar111a ria fnoco del clotto ioracico ,, » Le foritc d'a.n n a, da l'ttoco ,'[ei VHsi simguigu i del n,cdio:;(.inu 883 Le ferii.e cl'.arn1a d:i fuoeu deJlr vie respirato1ie e dell'esofa!!u 1wi Joro tmtti iJJtratorncici . . . . . . . )) Le foriLe d'ann:1 cla. foo<"o liogra.fi:1, . . . . .

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798 709 800

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fer ite d'arma tla i'u oeo <!l'Ila

XXI\'.

( 111i I Ol'llf•Ì(•i · p:tl'<'f.l' t• <I(' !II.1 or.ii (Prof. :o:. •fg:,a:..-1,·).

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T'nr,.

S03

807 810

Gcncraliti\. . . ·

Lo ferito 1l':u-ma da fuoco della parete lorad('a Le fori te <l'a!'mn da fuoco ,folla pleu ra p. <lrl pohuonc Anatomia patologica Pne umotorace

Ernotorare . . ~Lanifr:itazioui r li11icho .

))

• ))

81 3 816

•

8 19

X.XV.

L(• fcrHc d'aruia d:i i 11oto della p a rt'l1• e de!Jli orua ni ad clorniuali (Prof. O.

Le ferite adclomi,wli itt ye1wrale. . . (",\l'lTOI.O

. . l'ag.

89 1

l' 1w10-:Di;Z%J }. •>

Genera.liL.\, . . . . . . . . . Frequenza e n1 ortalit:'1 grnrralc . » 805 J.\forCoJogia od a 11aL011ii:~ p11 tnlogiert 898 L e ferite <l'a1·,n(I. ,la jaoco della pnrete <uldo miualc . !JOO Lo ferite della pareti' ,;enza lntern;);amonto <lel peritonr·o Le ferite d e ll a . .1rn,rnte <·on interes~n wentn del llerii:oueo e scn:rn lesioni dei visceri . . . . . . . . . . . . . · . - · · · · · · · · · • 902 Trattamento cl1>IIH fcr it.c delle pa.mti a<ldornin;'I.Ji . . . . . . . 903 Le ferite <l'anna <la j1101'0 })1'11etr1111/i dell'ndrlo,1w eon lesioni di organi parenr:hi'»Utlosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90() Le ferite d ' arm ti, cla, fuoco d el frg-a.t o n rl cllc vie biJia.ri o:t1·a0,1Jatich e >> Le fe1ite d'arma da .fuoco tl<,f fegato . . . . . . . . . . . . . &

ln tlicn

Indice

XVI

Estraziono dei 1noietLili dal pa,rench ima, epa.th;o e trattamento di eveuLuali fatti infettivi . . . . . . Pw1. 922 R.itemione dei proiettili. . . . . . . . . . , . . . i1 Ascesso epatico . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 924 Le ferite d'arrn.a d a, fuoco delle vie hiliari extra.epatiohe >> 925 Le ferite d'arma da fuoco del pancreas . . . . . . . » 92G Le ferite <l' Mma, da fnoco della mi lza . . . . . . . 928 Le je1'i-le <l'arma da f1wco dello stmnaco e dcll'ù~lestino . 940 ,, Fmquenza, . . . . . . . Ana,t om fa, pa.tologic,L S.iutomatologia e diagnosi 946 Diagnosi di.tforenziale 952 Prognosi . . . . . . » 955 In<licazioni operatorie 959 Trattamento . . 9GO Tta,ttamento conservativo >) Tratta mento chirurgico . & 963 Prepinazione all'operazione . 964 Anestesia . . . . . . . . . » 965 Vie di accesso . . . . . . )\ 967 Interventi sullo stomaco e sull'intestino . >) 969 T rattamento post-oper atorio . _ . )) 983 Complica.zioni tardive . . . . . . . . 984 L e ferite cl'arma da fiioco toraco-adclominal-i » 987 Preq uenza . . . . . . . . . . . . . )) 988 Anatomia patologica . . . . . . . . . . » » Le ferite toraco-a.ddomimLli propriamente dette )) 993 Le ferite addomino-toraciche . . . . li li Si~toma_tologi,1,, decorso e complicazioni . )) 994 Diagnost . . . . . . . . . . » 999 Trattamento . . . . . . )) l.000 Le f crite d' arm-a lìa fuoi;o del, rei.lo >) 1004 Le ferite 1·etto-urin arie d'arma ria fuoco . )) 1013 Le - lesioni sotlocida.nee del-l'ail.d.om.e da agent.i lro,1.1,m.alizzanti ottw,i . >) 10 15 Ribliogra.fìa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • 1018 CAPITOLO

X XV[.

Le ferite d'nrma da i'uoto del sistema m·o-genil.ale . . . . . . . . . .Pag. 1023 (Prof.

s. TRNRFI•'),

L e ferite d'arma da fuoco clell'a,ppa.ra.to urinario . Le ferito d'arma da fuoco dei reni . . . . . Le ferite da armi biaJ1cl10 dei reni . . . . . . . . . . . . . . L e lesioni sottocutanee del rene ifa agenti traumatizr.anti ottu~i . Le ferite d'arma <fa fuoco tlegli 11reteri . . . . . . . . . . Le ferite d 'arma da fuoco della vesciea . . . . . . . . . . . . Le forite da armi bia.nche della vescica . . . . . . . . . . . Le lesioni soLtocutanoo della vescica da agenti irnnruatizzauti ottusi . Le ferit o d'arma da fu oco dell' uretra. . . . . . . . . . . . . . . Lo lesioni sottocutanee dell'metra, da, agenti tntumati:i;;i;anti ottusi . . . . Lo ferite d'arma da fuoco dell'a;pp,m1,io genitale . . . . . : . Le ferite <l'a.rma, da, fu oco dello scroto· . . . . . . . . . . Le ferite d'iLrma da. fuoco del t esticolo . . . . . . . . . . Le lesioni sotioeuta.ne<t dello scroto da, agen ti trauma,t izzanti ottusi

» » » l033 • '* >)

1035

•

X V IT

Le fel'ite d'linna, tla fuo ,·o del fonicolo. della pros~a~n o dello ves,·.i,·.hettC' semina ii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I'cig. I 0:'>J T,e ferite d'arm a da fuoco del vene . . . . . . . . . . . . >> l o;;r, Le IP:;ioni sottocutanee <lP.l pen<' <111 agt>'tl ti tn1,11rna li,.7.a,u l,i ol,tu,:,i o I 0:'>li Bibliografia . . . . . . . . . . . . . >> •>

C,, l' ITOf.() X.X VIT. Le icrite d'nrmn da fuoco deH'arLo s 111H'riorn . . . . . . . . . . . . Par,. 1059 (1'1·or. ri. T~:N i...-r).

Le frritc 1L'aema ùa fnoeo dello parti molli .\11aton1ia patologica Le fer ite ùclhL 1;-palla Le ferite dcll'a;,cella . Le fer ite del braccio l ,e ferito della. regione <ld gorn il,v Le ferite dell'avambracc'io LP forite della mano Decorso e complicazioni . Tratt:un 011t o . . Trattamento delle f<•ri le l'<'cen ri Trattamento delle fcwite cotu1)lic:ate . Tratta.mento rlC'i post.umi . . . . . l ,c ferite <l·ae1Ua da fuoco elci vasi sanp:nigui Le ferite d'arma a,~ fuo<·o dei 11en>i I ,e fe ri(,c tl'a.r.m~i d:i. fuoco clel nervo asc:ellare I.e forite tl'arrna da, fuoco de.J uervo m11scolo -n1ta11ro I,e k rite tl'ar1mi da fuoM del nen·o radiale . l,e fc1·itc <l'a,tma. cfa fuol'O ilei nervo mediano Le ferite d'arma da fuoco del nen·o ulnare Ln fratt ure ù'anna da flioco . Le fratture cl'anna da fuoco della cl:wicola I.e fratLm·o d'arma ,la fnoco della, scapola Le fratturn d'arma ùa fUOl'O clel1'0111no . . Le fr:1.tt.urn cl'a,n na cb fno co delle o,;l'a fl ell'avam hmcc.io Le u:atturr d'arma da, fuoco <lelle ORSa della. 1u a,nn e ddle (lit.a I ,r fE'rite d'arllllL da fnoc.o clrl!P nl't i1:ol:lzio11i . . . . . . J.,e fori-le <l'arma da ruorn ,lell 'a rLicolazionC' <lPll.-i ~palla Le fe rite cl'anna da [uooo <lell'ar~icolazi,,no dc•I gomito . Le fr.rite d'arma da. Cttor,o dellC' arLir·ola;i;io ni l[plJ.a llHl,llO Lo f<'rito :ir1·id C'ntali clclla mano da !'<:Oppio della <'llri,nccia 11el carilol'<' clel Incile . . . . . . Le frriie da armi bianrll(' Dihliop;rafia .. CAJ' l'feìl .(l

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Le forite cl'arma da fuoco rlclle p:1.r(.j molli A nat nmia pa l,c,[07ic:1 . . . . . . l,e fpri tr della 1'l'gio1H' 7l11tc>:1 l,c frrit<' della l'O~c·in Le f<'rite d1:lla. rc,gionr ,101 g-i110c'l' hio

11 52

,) 11 /i + ,, 1 1;i i

XVIJI

Indice

Le ferite rl ella garnbit . Le ferite del p iedr Dr('(>rso e complicazioni . . Trntt,1,mcnto . . . . . . . 'l'ri1ttarn enLo delle f<'ritc. rccc1n i Trattamento dellr forit.o eornplil'ak . Trattamento dei po>1tnmi . . . . . ferito ,l'arma cl,1 fuoeo tlei vasi M 11g uigni L o fo1·ite cl\1n 1H1, ·Ù,t fooro elci vu,;i fom ora,li Le ferite cl ' an r,,t e.la fo oro clei va;;i popli tei . Lo ferite d'amm <la fooco rlei ,·a><i della gamb,i Le IcriLe d 'arma, da fnoeo delle vene . . . ferito rl'arrnu, cla, fno co rl oi nervi L e ferite ll'<trrna d n fuo<.;O clel n<•1·vo sciaLi<'o L e fcriLe d'arma da f11 0('0 de l 11<'rvo tibiale . L e ferite d'arma da ruot'o del n<'rvo peronro L e ferite d' arm a, rl a, fu o<·ù cl<•l JL(' J'VO crura le·, .. . fratLure d'arm a rla Iuoro . L e fraLture d 'irrma da fuo<·o del haciuo . . . . Le fratture d'arma da fuo<"o <lrl femore Le fratture cl'nrma cla, fuo<·o delle ossa d ella gamba, Le fratt ur e cl'11,rrna cla fuoco clello osslt <lei p iede P dr llr dita , ferite d'arma cla fuoco dr llc articolazioni . . . . . . Le ferite d'arma da fucH'o rleWarticolazionc dell'a1wa . . Le ferito rl'a.rm a da fuor:o dell'articolazione ,iel ginoc·f'11io . Le forito d' a rm a da fuor·.o rlclle a,rlìco la 7.i011.i clel piedn ferite <la m·mi b iauchP 8iblio~J'afin, . . . . . . . . . . . . . . . . .

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,, 1249 » 1250

INDICE ANALITICO -ALFABETICO

Abbassalingua, pag. 59. Accorciamonto <lell<' ossa,, 481. Acetilene, 54. Aeiclo cianidrico, 522. Acroleina, 510. Aeropla,ni sanitarii, 5. Afasia motoria, 596. Afonia, 7 54. .Aµ:gre;;sivi d1imici, 61.l:, 507. - a;,fissianti, 511. - caustici, 515. - irritanti, 519. - - lacrirnog<mi, 519. - - stn.rrrntatori, 520. - lab . irintici, 51O. - soffocanti, 5ll. - - tossici, 521.. - - vescicatori, 515. Allungamento dol femore, 1202. Ambienti <)hirurgici, 40. .Ambulanza oclontoia;trica,. 39. - radiologica, 31. A rrqmtazione, 188, 240, 318. <lell 'av . amb ' raecio, 330. del ln·a.ccio, 329. cinematica, 351. circolare in un tempo, 322. della, coscia, 330. della gam·ba,, 332. a, lembi, 325. - parziale della mano, 1120. •• - -resezione dell'anca ,, 337. - - clclla. spalla, 335. - secondo (}ritti, ,33L - - Pirogo:ff, 333. Anastomosi latero-latcrale, 972. - termino-terminale, 972. Anatomia pat, ologica. delle ferite d'arma da fooco, 104. - - - - da armi bia nche, 116. Anchilosi dell'articolazione crico-arite uoidea, 760.

A.nclatnra cli gallo, 466. Anemia ae, uta., 118. Anestesia,. 50. - nei feriti colpiti da a.ggressi vi ehirnici di gumTa., 64, 530. - ver insufflazione, 68. - loca.le, 61. - - per contatto delle mucose, 61. - - - infiltrazione, 6J.. - - - perfrigcrnzione, 61. - lombare, 62. Anestesie periferiehe, 61. Aneurisma dell'arteria i�nonima, 780. - - femorale, 1168. - - - prnfonda, 1170. - - lH>I>lit<111, 117 l. -- - succlavia., 787. -- vertebrale, 790. - ,lelle arterie carotidi, 783. - - - della gamba, 1174. - - - glutcc, 1155. a,rterioso, 438. - arterio-venoso, 449. - dei vasi polmonar, i, 8ll. Ano preternaturnJ. e, 972. .A.ppara.to ,folla. glottide, 760. .Appar, ecchi cli vrntesi, 357. Apr>arecchio di lfohler, 1103. acl., ipcrpressione, 839. cli Borchgrevinck, ll 04. cli Dogliotti, 132. ili Litta, rcli, 133. . radiologico, 10, 82. - Uffreduzzi-Gitu1otti, oo. Apribocca di Heister, 58. An)o volar. e 1>rofondo, 283. - - supertìci:il, e, 283. .Ari::L ca,ldl.t, ·,6. Armi, 89. - bianche, 102, lll>. - da fuoco, 89. Arredamento ili una camera operatoria, 41.

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Indice analitico -alfab el;ico 111 dice an ali tico-n,Ifabe G.ico

Arsine, 520. Bom ba u, m a.no, 93, 98. Artrite doll'anca, 1224, 1228. - d 'ae1·011lano, 93, 98. clell'articoJ11,7,.iono della sp a lla,, J 12!). Bromoacetofc rw ue, 520. dello artìcola.zionì del piede . 124H. Bromoar<·tone . 520. rf.cl g inocchio, 1235, l 24I. B1·omocianuro di. benzil<1, 519. del gomito, 1136, 1130. Broinometiletilc hot.oue, 520. - purulenta il.cuta, 204. Bromm o di hr11zile, 5.1 !l. - radio -ca.rpic·:.~, l l43. - di cia rwge110, 52-2. Artroplastica del gomito, 1140. - cli xilile, :HO. A rtrot omia, 210. BrouchiolJtasio, 813, 862. cl<· ll'a.rt.icolazione <·oxo.femornle, 313. - rad.io -carpica, 31 3. Cadnta de lla lingna indiotro, ·pa,g. 663, - tibio -ta,rsica, 315. G95. del ginocchio. 3 J 3. Calcificazioni delle cicatrici, 5!'i+. del gomito, 312. Ca.mora di attrizione, 162. - della spalla, 31 l. - operntol'ia, 41. ASOCKSO, l84. - d 'oJ>eraziono cd a.ggrcstsfri chimici, - <·e reòrale, 597, 637. 524. del Douglas, 985. - di prop ura,7,ione, 42. - epa.tico, 924. Canale deJJ a fcr.ita., l 06. - gassoso, 235. - primitivo delle for.ite corobra,li, ii 7!). - 1>01·itonea le, 985. - S<'eondnrio deJle Iorite cerebrali, -'.>79. -- p olmomiro, 82ì, 860. Cap estro, 67. - sottodinfrnmma.tico, 92,1. Ccivsula, 1nad1:i11(1,ria cli Galou o, :189. Aspirnton· di Potain , 842. Carcliolisi cl.i Brauor, 879. Assidt> ram on.to, 538. - OH<lopodc,~rclica., 879. Astra,galoctornia, 310, J 248. 1249. Cau salgia, 494, 1072. Atro mbit, 131. Ca u,;ticazio11i in. g uerra, :i40. A ttitudine v i7,iosa d ei mo11con.i cl'a.mpn - cl1•gli occhi, 085. tazione, 35 l. Cavità residuale, 856. Attività chirmgic;a, in g uen·a, 40. Chilo t ura,eo. 882. - - - - ed a,ggrc,;.~in chimici, 523. Chinu·g ia c.iuem at.foa, 7. Auto1unbuln r1ze, 34. - - eornserva.tiva, 7. A utolcsioni per arma. da fuo co, 568. - - di guerrn aerea, ii02. A utolosioni~ruo, 562. - - - marittima., ii02, 504. ..A.ver t ina, 57. Cianosi pallida, 1>13 . Av,clenamento d,i composti c.ianil"i, 522. - violacea, 5 13. - · da gas uitros i, 523. Cia.mu·o e.li bromohenzile, 522. - - da ossido di rarbou.io, 522. Cicatdci ccrebmli. 644. - da 11iombo, HiG. - della, faccia,, 708. 1\¼.iorw dei p roit>tt ili, 89. - de lle ferite d 'arma cla fuoco, 5:ì4. - - - sul corpo da.I ptmt o di vista (.,'folopropano, 54. tisico. 99. Cisti <'111atica dello snoto, 10!;4. - del pancr eas, 928. U a.g ni <·a,lùi, vag. 193. Cistostomin. sopr a.1rnbi ca, 1047. Batteriemia, :.116. Cistotowia soprnpubica, 1040. Jfatterioter a,pia la tt ica, 193. CiLofilak!si, Hl2. Bendai.tgio, 65. Clas_sificazione de i fcr.iii, 9, 10. - ges><ato, 77. Cloro, lil l. a,mln ùutorio. 121 2. Cloroaoetofeuou e, 520. n, pout(', 80. ,320. Clor·oacotone, - - l'e nesfrato, 8 0. Cloroformiati di m ot.ile clonmtt.i, :H l. - por le frattw·e dell'omero, 1103. Clor oformio, 5 J. - occlusivo a ntisettico, 4 17. Cloropicr.ina., 5 I l. B <' rroito ipJlOOra,tif'o, 67. Clorosau, 19 1. Rlocco delle masce lle, 698. Clorosol, 191.

Clorovinildicloroa.r i-ina,, 5 15. Clonu·o tli benzili', 5l9. _ di eiaHogcno, .'i22. - d 'etile, 54. _ di rnagnesio, 192. ('olopf'ritoneo, 911. Colerrn gia, 910. Coletor ace, l 003. Colpi cont ornanti, 900. _ fortuna.t i, 002. Colpo di calore , fi34. _ di fn lrnine, 54ii. - di sole, 534. Commozione cerobra,lc, 593, 654· - del cuor e, 881. - fo,rin gca, 799. _ molet:ola,ro, Ll6. _ dei 11crvi, 461. - spi na.le, ì20. _ del testicolo, 1054. . . . t oraeiea, 866. Complicazioni iufrtti,Te della cav1ta. p 1eurica, 8:lO. f - delle frrilo d'arma, da, noco, 17':" .

_ J>ie lll'O·l)olmornui, 851. llcllc inio1.ioni pioge ne dt>llo krito ~~ d 'arm a d a l'uoco. 21:1. . - dello na.n·o;,i per inaJa 7,wno, o'. _ polmonari infìa,n1ma,toric, 82ì. ('ompr<':ssioiw cere bra le, 593, 654. - del c uore . 88 1· _ clio-ita!c prol unga.La,, 120. _ del midollo, 720, i:l3. - del torace, 866. Congelamento, 539. _ de lla, faeoia, 676. Con.iciti\ patologie:~ dei monconi d 'a.mpu·Lazioue, 34 i · . Gl Co ut rattm·a ischemica di Vol kma,nn' 1O · 106!). _ dei retti a ddominali, 823. Contnsione del cuore, 881. -· clel mid ollo, 722. - del ner vo, 461. - clell'osso, 364. deJl,\ pareto va(la.le, 423. - <lei rnue, 1033. _ del testicol o, 1054. _ del torneo, 865. Co rpi estrnnoi della <:ongiuntiva,, 084. _ ottusi, 102. Crolli, .'i50. Cutfìa, 07. . Cn,;cino <li Wbelloc k- E llrnt, 9 14 . _ -

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n eouhito, png. 744. . _ D eformazione clcl proiettile, 9a. . . . . e ·11001 . >lasti·c··• D egen oraz1011 · , '" d· ell<·' 01oatnm , :";55. _ wall Prian a. 4 62. l Il ,a.·1·"czza clolle lesioni Dl'termina.zione e<' midolla.ri, i32. _ dei p;rnpi).i sang uign i. 128. Difonil nm inrloroar<'ina. 520. Difoniloianar,;ina, 5 2-0. Difonildoroar:<ina , 520. Difoso-ene , 5 l l. Difte7iLe delJ P, feri te, 1S4, 24+. . . Diritto ,li rifiuta.re l"inton-ento cb1rurgwo in guerra, 5ì I. Dh,a rti<-ola ziono dell'ancn, 3:1 7. _ cli ChoparL, 34 l. _ del ('af))O, 337 · _ dell o dii.a, 338 . _ clc.l g inocchio, 338. _ tlcl go miLo, 336. _ di T, i1<friu1e, -3 110 . _ della spalla, 335. _ secondo ::i.nne, 33S. Disa rt i1·ola7,ion i, 318. Di;;loc117,ione temporanea d elfa, testa, dell'onwro, 3 11. Di;;pnoa. 820. Di;;tm·hi seerntorii . 49(i. _ della. ;;ensihiliti\ . 467. - t ro f'ì ci. Mlii. _ da t, ra.s fui:;ioue di sangue . 132-. _ va.somotorii , 4f.l5. Doecia cli Bra,1m, 1 199. D olore, 133. _ ne lh· forifo rfoi ner vi, 491. Donatori un h·ersa I.i, 127 · D rei:agp;io de lle a,r t icoln,z.ioni. 3 ll · - ca1>illare . 73. . • deJln cavit,1, aclclommalc, 98 1· _ a. :sifone., 855. _ t u biùare, i2. E dema cer ebrale l ra.umatico, vag. 592. _ d el llorso della, ma.Ilo, 057 · _ duro cli i-:iécretan, :i:37. - ma.liµ: no, 242. • del mi dollo, 721. _ . polmouare, fi 13. m cttroma,gnote, 173. Enmtocele, 10:33. . Rniatomn. d ell'..ivambrarcio, .L~til. _ della ha,;c clell.t lingua,, 603. _ della, co,-eia, 11 57, 1167· _ t>,x traduralc, 59 1, 617. - dcli;~ gamba,, 1157, 1174 .

1258

Indi.ce nnalitico-alfab<'tico

EmaLoma della ph.-ret e IH1do min,.tlc, 902, ~r~i_o post-traumatiche, u86 . I 015. Es1t1 <.lfllle fctitr <l'arma da, fo . deUa - d<'I pene, l05G. fa1·cm, 708. oco - P<>ri..l'enale, 1026, 1033. Esofa..,otomia 774 - J)ulsante_ 435. Esoft;'tmo puÌsant~. G83. ' I l.0,), " ·~ - della regione ::,ofote-·,., Esteu;.i.one dei nr rv.i. 480. <Ie lJ o scroto. ] Oo3. Etere etilico, 53. - sottoapo11curoii<'o del palmo de lla Etil<licloroarsina 51" 0~90 mauo, 1071. Etilene. 54. ' ·'· - • - '-Ubduralc, !i!)2, 62 2 . Eunarcon, 56. Ematomielia 722 Evipau soclico, fi6. Emat.nria, l 020, j 034, 1038 1045. Evisccwa.iione, 903. Embolia, 222. ' Exentcratio bulbi. 08 1. - i.ra?sosa . 426. 754, 792_ - orbitae, 684. -; ~101 ~roiet1iJi. 162, 868 . Lm~la10mcctomia, 739. F als.o t urnorn del "iccl,, t' , 11ar,. 55/"i. Rrn1sczione del midollo -29 1 F'anngotomia, 77,1. F. moft a,1~o trauwatico, ' 678. • Fascia elastica, 119. Elllorrag1a, 11 7 . ~ebbre da trasporto. 1191. - eilterua, 11 8. :F eno_mono. di . La ngcnbcck. l 22ii. - cxtra,micloUar!' 72 2. -;- ~ 1 Well'-ì\iitclwll. 348. - jutorna, l 18. ' l! enta di tri ncea. 689. - J) riruiti va., I J 7. Fc~1te ll,C!'idcuta,Ji de lla ma.no d: ~ scoppio - il<'concla.ria, 122. _ella i·artuccia nel caricator<> òel f da_aneurisma artcriollo, 443. mie, l J 45. 11- d~1 monconi cl'amputaiioue 34-1. - a,cldornino -tora.eic- hc. 993. Err\o~ta~1- dofiuitiv_11,, 122, 121, 420 : - da armi biancho. 116. legli ~nter vcntt <'ranio-cerebrali 617. - - - dell'arto inferiore. 12-HJ. - 1>rovv1soria. J 18. 49 ' - - - - superiore. J 14G. Emotorace, 81G, 325 . - - - del collo, 798. 7 !lO<;o11clario, 826. - - - <fel Cll.01'(', 880. 1'. mottisi, 820. - - - dcll'esofa~o. 79 9_ - f\econclaria,, 82G. - - della faccia,. 67:,. Rlllpiema ariic-olare. 206. - - - deJJa faringe. 799. - cranico, 856. - - - del fegato . 909. - del ginocchio, 123;3. - - - del.la la.riugn. 798. -· plemico, 832, 851. - - d<~l pericardio. 880. - - })rimario, 832. - - clella 11le ur:1. 864. - - - secoll<lario, 833. - - - del polmone. 864.· - putrido, 834. - - dei rnni, 1033. 11 ~ <'<'fn.lite, 5!li, 633. - - - <I.ella trnchca, 7!J8. Bnclonn curismonafi·l 446 - --;-- - dcJla ve;;c;iea. 1042. Enfo:oma, 755. '' · d anoa. tla. fuoco. 104. - mediastinico, 82 1, 850, 883 _ - - - - delle articolazioni. 39 - sottocutaneo, 761, 7 , 1, 82 1. - - -- tlrU'aJ)p:irato goni~al<.'. 1049. Eu oftalmo post-tr::iumatico 08:J - - - 1u·ùrnrio, 1Ò23. E nprnstoto no, 240. ' · del1'artori11, a non ima, 780. ~n~1c·le~ii~11c dcll 'oechio, 680. - - acl<"ellare, I Oi O. ~pil~ssrn, J~cksoniana., 645, 6-1 7. - - - c ubitale. 1070. Eq1iipes clm·w·<ridt r 7 8 - - - epigastrira. 902. Erisipcfa, 223."' ' ' · - - - femora le, 1166. - bin.uca, 230. - - - - omerale, J 070. - brou7,.iua, 230. - -- - - peronea. J J 72. Ernia diairnmmatica. 992, 1003. - - - - 1>oplitea, 1 170. - polmonaro, 862. · - - - - rndiale, 1070. Ernie post-laparotomiche, 986. - - - - :rncclavh~, ,SU.

1259

ludier analitico-alfabetico

Ferite d'arma da fuoco del mccl ia;;tino, 88 1. - - - del midollo. i 1-1. i I 8.

Ferito tl'arma da [uoco dell'arteria, t ibiale a.nt<.'riore, 1172. - - - tibiale posterior<.'. 1172. - - tùnare. lOiO. - -· - - verteb ra le. 790. - - - delle a ,i;twie dell'arto inferiore. 1165. - - dell'arto superiore. l 073. - - - - carotidi. 781. - gl uteo, 1.155. dell'a,r tkola7,ione cl<•ll'anca. 1220. - - del ginocchio. 1230. - - riel gomito. 1133. -

- -

- dolla1 spalla, 1123. - tomporo-ma.s<'ella re, 694. delle arti<"ola~ioni, 3!JS. - deU' nrto inicriore. 1220. - - s uperiore, ·1l 2:J. dell'arto iufe1'iol'O, 1151. - superiore, 1059. d<.'ll'a iweUa . 10G3. dell'avambraccio, 1063. degli aviatori, f>02.

del brac·cio. 10G3.

• - -

dei hro uC'hi. 883. della ca,,;tà oral<', 6tl3. - - delle cavità parana:<ali. 685. ci.el cervelletto, 507 . - - ciel l'Orvcllo, 575. della. l'istifellea,, !)20. del c·ollo. 7 50. della rolonna vertel>ralc, 71 4. dell;L COS(;ia, 1156. del cranio. 57f>. del cuoio ca,pellnto, ii82, filO. - - del cuore. 866. - - del do·t to cli Steuouo, G72. - - - toracico, 88 1. - - dell'esofn.go, 76!J, 883. - - della, faccia, 661. - - delht faringe, 769. - - del fegato, 906. - - del funicolo, 1054. - - della gam ba, 11 57. - - delle ghiandJle salivari. 707. - - d<>l globo oculare, G77. - - dell 'iuto>5tino, 940. - - della laringe, 757. -- - ùella, Jlngua,, 704. - - dei lobi occipitali, :396. - - della, ma no, 1063. dei 1t1arinai, 504. - - dei ma;;ccllari, 603.

df'l la, milza. 928. de l uaso. 085.

elci 11erv i <Lell'arto inferiore,

della. mano, 11 ..~1. del 1, ic dc, 124-:.1·.

11 ì6. - - -

rle1 <·ollo. 193.

- · - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - -- - -

- - - 900.

- - -

suporinre. l 07:i.

della faccia . 70-L perife rici. 4!>9. ulna,rn e mediano. 108i. <l<>I nervo a1·ce;:sorio. 791,. - ascellare. 1076. - cnu-ak, 1183. - faccia le, i05. - freuic;o. 796. 88/i. - glossofaringeo. 795. - ipoglosso. 795. - mediano. I 082. - muscolo-cuta.ueo, !Oi'i. - o1fattorio, ;o,:;. - ottico, 082. - peroneo, 1182. - radiale, 107 8. de i reni. l 023 . llel retto, I00,1.. - ricorre nte. ,93. - sciati<-o. 1177. - tibiale . 1180. - - trige1uino. 705. - ulna re, 1084. - va.go, 79.1.. rlcll'orhita. 682. cl<.',!!'.li orgaui adclomiuati. 89 1. - parenchimatosi. 906. - toraeici. 803 . dell'oreecliio. 689. del pa.llCl'<'ll>:' . 926. della parct<> acldomi11ale. 891, - ton .teÌ(iSl.. 803, so;. riel padip:lione rlell'on.> t·uhio,

602. - - - cl<>lle palpebre, 682. · - - - della parofale, 707. - - delle pmt.i molli dell 'arto inferiore, 1152. - - - - su1wriorc. 1059. - - dr lla cavità orul<.'. 703. del pene, 1055. - - - llcl pericimlio, 866. del piede, 1158. - - - del plesso brachiale, 796. - - - - cervicale. 796. - sacn,lo, 1154.

12<i0

lll<l.i.ce a ua litico-alfal1eLiCJo

Ferite d'arma <la fnoco della 11lenn1.. 810. Fcl'ite prodotte uelle iu cn rsioni - - - - rlcl 1iolm one., 810. 503. - - della. prostat.t, 10,34. - ria ]lnnta. 116. - cleJJ a regione del ginuc·chio. - - tloUa faccia,, 6iH. l 15i. - cfa schcggie cli bomba. 110. - - - - glntea, 1154. - - di gmunta, 1.10. - - - - d el go mito, 10(.1::l. - secche delle art<wi c. 42ii. - - - - m11s toid<'11,. 691. - - dei vasi, 868. 883. - - - - clegJi occhi, 677. n. isetoue, 105. - - - - orbitale, 677. 8ottol'utanetl. I 06. - - - rctto-nrimn·ie. 1013. cli S{l'Ì$CiO, 104, 105. - - - dei S(111i ctmoidaJi. (i87. da. tagl io , J.17. - - - - froutali, 687. - toraro-acldominaJi. 903. - - - - !lfenoidali, 687. - transc,tvitaric, 10.'i. d el seno ma,;c-eJla,re, 680. - trapassauti, 116. dello s<:rot.o, 1049. - tm.sfoS;;e, 105. del simpa.ti.co cervicale, 706. f<'oi·i Li gas1mti, 528. dt> I sistema uro -genitale. l02:1. F'cntle cli Cramer, 388. - -- -- drlla ~palla, 1062. Filo cli Kirschnur, 1198. - ddJo ;;;toma co, 940. Fù,tola. artcrio-v<•nosa. 440. - - del testiCJolo, 1051. hronchiale. 859. - - - d ella t iro icle, 778. - in testinale, 072, 98i>. - - - toraco-addorni11 a li, 087. - cl3, osteomirliie, 200. - - - dt>lla trachea. 757, 8S3. - pancroaticn, 028. - -- -- dc>ll 'ure'tere, .1035. deJJ a, paroticlc. 707. - -- <lf'l!'uretra. 1044. urPtrale . l 045. - - dri va~i S,tuguigni. 422. urin aria, 1028. - - - - - cfoll 'a.rto inferiore, 1165. toraci,·a,, 856. - - - - - - superiore, 1070. Flem rnuue, 185. - - - - d el collo, 778. - m·Licofa1·c d el giuOC'chio, 1236. - - - - del mediastino, 883. dell'avambrnccio, 1067. - - - de lla vena poplitea,, J. 17 1. cl.cl bacino, l l85. - -- -- delle vt•ne dell'arto inferiore. e,q>sulare, 206. 1176. <lPlla ,·oscia, 1162, 1192. · - - - - - superiore, 1073. d<'!Ja gamba, 1Hl2, 1209. - - - - tif'l collo, 7!H. ga~o:::o progredicnte. 23-k - - - - ~a.rene, 11 rn. -- d rl mNli asiino, 884. - - - della ve,-rica, 1035. - orbita.rio, 683. - - - - dPIJc ve;:cichette seminali, I 054. deUa pianfa riel piecl<•, .I I !i3. -- - - <lolle vie biliari cxt,n wpatic hc, - p leurico acuto, 883. 92,3. - della regione glute,t, 11 ti:2. - - - respiratorio, 883. - -- della i;palla, lO(Hi. - da bomba a manu, lll. - minoso, J028. 104 1, 10-1-5. - a cauale, I 04, l 06. l 'oro cl 'eutrn,ta, 106. - - completo, ) no. - cl ' mwita, 106. - - incompleto. I 05. Forza iùrodinami<·,i del proil'ttile, 577. - contornanti, I 05, 900. - cli ven ctrazioue, 95. - d el collo, 753. - vivu,, H-1-. - - del torace, 80G. Fosge11e, 511. - cxtra,peritcrnca,Ji d cll'i n·(;e,,ti u o, 9-15. Fn1.na,rr1cnLi, 5fi0. - feudr 11ti, ·11 i. F'rnttnra. ad a.li <li fadaJJa. 366. - a fondo cieco, I 05. !lolla ea.rt ilagin c tiroidea, 799. - eia pallctte d i sh1·(b7mell, 11 l. a finestrn , 368. - penetranti. 105. di Guerin, 702. - eia. proiettili dum -tlurn, .108. di Le l•'m· L, 702. - da proietti!<• di fucile, ·106. - delJ'ol<So ioide, 800.

l nel ice a.naliLi co -alfabeLico Fratt.nra, cie l Il e 111 metarnr,;eo, 555. Ì·' ralturc <l'anna da fuoco, 3(i2. _ _ _ rlelrarto inferiore. 1184. ___ s uperiore, 1088. _ d<'I bacino, 1l 84. _ _ _ _ dr! cafr,ì~no, 12Hì. _ _ della clavicola , 1088. _ _ _ della colonna ,·crt<>brale, 71 :i. _ _ _ del cranio, 581, 589. Gl :3. _ _ _ delle d ita del JJiccle, l 2J 5. _ _ _ clcl femore, 11 86. _ _ cldla. rna,udibola, fi!):J. _ _ del mascPllar<' >'UJ)<'riore, 70 2cloll'ome.ro, 10!>:l. df'I perone, 1203. . d<'lle os;;;1, rlell'avam hracc10. 1107. dcll<' tlita, 1 117. _ _ _ _ della garn ha, 120:~. _ _ _ _ dell a mano, 11 J.7 · _ _ _ _ <lei piede, 1215: _ _ _ d el rnclio. 1107. - - - d<'lla rottùa, J 232. 1240. _ _ _ d elb scapola, l 090. .:_ _ _ d <' lla tihia, J 203. clell'tùrrn. 1107. _ <LP-lle cosLo, 865. - rt,,J <:rnnio chiusr, 653. _ ;;ottocutn.nce 110lia g uerr;..., marittima. 505. _ _

_ _

Ga.11g r<'11a ga!:lt-\OSll.. 71c~g. 22(>. _ della ('OSCÌll . ll02.

_ _ _

IIOilOCOlllinle , 24:J. polmonai·e. 827, 860. _ svontauca infettiva dPllo "noto. 556. - rlnl t,esticolo, 10:34. (i-arza allo iodoformio. H. Gas rrnrcot id. 54. _ nii.rol:'i, fi23. Glirerirm ittiolata, i5. O ra,na L:1 . 92, 96. Grosso pied<.' tlei ~o lcla,t i, 555. C.:.rncrie. 357. Gruppi overntorii. 7, 10. 1. _ _ per ospedale• cla <"ampo. 3 - sanguigni, 127. Gruppo ele.Urogeno, 83.

llltunina,zion <.', pag. 42. Immohilizzazio ne cfoll'anca., l 22 i. _ dclii' aTtieolazioni, i8. _ de.Ile fra tture, 78, 338. _ <ll'I femon·, l 196.

]261

Immobilizzazione dell o ferito articolari, 4 l(i. - delle frattw·c d'arma da fuoC'O. 383. 387. . _ delle due 0 ,-sa, dell'a,vamhraccw, J 114. _ - del fomoro, ll!HI. _ _ della gamba,, 1212. _ _ del la rna11dibola.. 697. _ della m a.110. 1122.

dcll'umcrn. l 100. del gin occhio, J 240, l 24 :3, _ del gomito. I 138. - della mauo, 11-1-4. _ del piede. 12 19, 1248. _ della s1>alla. 1130. Tmmunot rttsfusionc, 12(i. Tml)it<:chi ca.ldo-umicli. 76. Impacco all'ittiolo'. 75. 9 . Tmpi,wto rad10 log1Co, 8--. Tmpiombamcnto delle cavità oss<'e . 203. Tnci<le nii cl'acroplano, 553. - ;;;tracla.li . 5i52. ,. Inci~iouo toraco-a.cldominale verti<-nle e,' Dnva l, !)36, l 002. Inri>'ioni a<ldomiuali, 967. Inrliru formulico di ].He;;irezaL, H 4 . Infar to aucmico ;;ccondario del fegato, 90!J. . _ e morragico clel p olruon o, 8 1-9 · - - del tPsticolo, 1054. Tufczio ne delle ferit<' da bacillo piocianeo, 225. _ _ d'arma da fuo<"o. 177. - - suppm·a,t e CJOll larve di mo:;cl1P , 225. . , - dei monconi <L"ampu1.azronc, 34:i. _ d c.ile vi.e ur.iria.ric, 746. Infe,doni piogene dello ferite d'arma da fuoco, 18 1.. . _ _ _ delle arLicolazion1, 204. _ _ _ clelle guaine tcnd irwe, 2 12. _ _ - clcllc parLi molli, l 8 1. - - doll<' fratture d'arma da fnoro. 196. - - o-encralizza,Le, 215. _ tro; ho litiche. 123. lufiltrazione urinosa,, l 045. . Iniezione irrtracardiaca di acln•ualma, 61. Tnn e,,to latenilc dei n ervi, 4·82Inqniuarucnto de lle foritP, l 77 · lns<'111<ibilità dolorosa, 542. lnstaUazionc cli urrn forma,z ione cliirurc•i<·a av:inzat.a. 12. " · · · 1OIl0 , 721 · I nt<wr uz10ne chretta <1e I mie lntcrveuii plastiei della, faccia, 708.

1262

ludice ana,li tico -alfabetico

lntos.\<icazionc dn gas uclla guerra mar ittima, 505. loclm·o cli b on zi!c, 51.9. Ivor e rni a a.tti ,,a,, 7(ì, l!).J.. - passiva, 70, 194. Ipertonsionc cr:.ni ca, rrn2 . 055. rsoagglut inin<~. 127. I soaggl utinog1rni, J 27. Iscuria paraclos,rn, 746. Ittiolo, 75. L accio <'mostaii1·0, pag. 428. di Bsmar ch, .119. La,minectorni a, 737. Lar vo d i m osch e', 203, 225. Latenza dei germi, 179. Lavaggio d ell'tul do rne, 974.. L egatur a d ell'arter ia. a nonima. 270. - - ascella re, 279. · - carotide comune, 268. - - e.sternn., 269. - - intern a, 269. - tubitale, 280. - do rsale del p iede, 200. - fe rnornlo, 286. - - - p rofonda., 287. - -- glulea inf<'rior c, 286. - - - o; nper'iot·e, 285. - - iliaea com u ne, 284·. - - - esterna, 284. - ipogastrica, 285. - - ling uale, 27.1. - - m ammar ia interna, 278. - - m eningea meclia, 271, 617. - - ocdpit alo, 274. - onwr a.Ie, 280. - p ernnea, 291. - - POlJlitea, 288. - - ra tlinJe, 28 J. - - su cclad a, 270. - - tibiale anforiorc, 289. - - po,;tcriore, 290. - tiro.idea i11foriore, 27:i. - - superior e, 273. -- ulnare, 282. -- VOtLebrn.lc, 27,J,. - delle arter ie, 268. - - - inter costali, 279. - deJran·o volarn profo n do, 283 _ - ~up er.ficiaJe, 283. - de~ .sou? long it udi nale, 20.~, 61 s. - dei vasi smwnirrui '>68 430 dello vene p;i n~ip;li: 293. · L ogge d ei t ipi deUe p arali.;;i, 4 65 _ L ('111bo triaugola,ro alla Nenber, 203.

Lesioni <la. ag<'nti trau,uatizzanti ottusi dell'addome, IO J 5. - - -- - - d el t;orv ello, 653. - - - - - <lel eolio, 799. - - - - - <lel crauio, 653. - - - - - d el cuor·e, 88 l. - - - - - della faccia, 67G. - - - - - del poue, 1056. - - - - - del pericardio, 881. - - - - - d ella ple ura, 864. - - - - - del p ohn ono, 8(H. - - - del l'tlllO, 103:l. - - - dello scrnto, .I 053. - - -- - d el t esticolo, I 053. - - - - - ùell' m·otra, 10.J !J. - - - - - della vescica, 1043. - <la calor e in g uerra, 534. da caustioazioni in /,!.'lwrra , 534 . del couo termina.le, 728. da crolli, 550. - elettl'icJ:10 iu g uerra, 534, 540 . -- d,1 fmnament i . 550. -- da freddo in guerra, 538. -- da. incidenti tl'nernph1,110, 553. - - - stra d aJ.i 5,3? - <la urn:r.zi <li t:·a~po~-t ~ motorizza.t i, ,,52. - ? oll 'orecchio provocltte clallo scoppio d1 gr.Lnate e di b om be, 693. - term iohe i n g uerra , ii 31. Letto operatorio, 4 3. Lewisito. 5 15. L !m.iti di s icurn7,;,:,L elci n ri,rcot ici, f>fl. L 111.fadonite acuta, 223. Liquido di D akin, 190. Locali:r.zazione dei p r oiettili ritenuti. J 67. L ussa ziouo del r ono, 1033. - tem1l0ranea dHi capi articola.ri, 210. - del testieolo, 1054.

J\fagnote, 71ar1. 173. Mala.t tia. d.i .siero. 2{>3 . :\Cano ad artiglio. 1085. - di scilll mia, 1082. llfaschera di Dog liotti-Giord anengo, 53. - ecchimotica, 866. - di Esmaroh -Schimmelbusch, 52. - cli Orubréda.nn.e, 53. lllateri ale ohinngi<:o, 7. - steriliz1.ato, -16. Meccanismo a. p cJl<lolo, 8 16. J\focliftst iu ito, 772, 777, 8811. M cdiastinotomia II nterioro iuferioro, 8 i 5. - - superiore a collare, 7ti7, 777. 850. - post eriore, 777. .l\fotlica:r.io11e, 65. - della ft>rita infetta, 189.

T1Hlice a nal itico-a l f,LbeLico J.Iedica,zione dt>lle Iorite, 25. - - - nei ser vizi c hinu·gici. 72. - u mida, 75. Meningite, 638. - sierosa, 592. 1\lerc w:o-cr omo, 606. J\fot ildicloroa ri:lina, 520. J\fetoclo di Ale:<san dri, 738 . - di A.nel per la cura dell'aneur isma, 446. - di Ant illo }ler liL cura dell 'n nour ism ,L, HG. - di B accelli, 257. - cli Brasclor 11er l;i, 1;ura dell 'ù,ncn ris m a, 446. di Biilau, 855. - di Car r el-Daki n, l 9CJ. - cli Fila gr io per hL cu r a d 0Jl';1nouri srna., 446. cli Carrè, 648, 860. di Hoffm:rn n , 786. di Hunt er pc1· ht <·ura, clell'a.11em·ismn, 440. - inter oostal1J di W ilms, 876. - di K ikuzi p er l a, cura d Hll'aneuri;;rna, 447. di K ochcr, 876. cl i K iit tner, 78 1, 79 1. (l j L ,urey, 8ì 5. di Lexer, 789. cli L ohr, 148, 192, 203, 38 1. cli J\:Ia.tu,s p er la cura, dell'a n eur is ma, 446. di 1\Iom bnrg, 12 1. di .\Ii.illor - Konig, 649. d i On, 203, 382. <li Sch ed o. 858. di Sticl1 1wr il tmttamento dclrematom a pulsante, 437. - di von H acker - Alessan chi - R igh etti, 652. - di ,vardrop p er la cu ra d<'ll'ancu.eism a., 446. - di Willom s , 200. .Mezzi di trnsporto cl!'i feriti, 33. Migrazione <lei proiettili, 1 60 . Mine, 93. ) liscela cli SoWeicb , 9 13, 960. 1\litmglia, 92. JHobilizzazione J.ell'arco cost ale, 1001. Moncone a, clav,L, 34.7. .Mone<mi d'amputazione, 343. 1\fovimfmti a 11ormali del prniettile, 95. y fov irnonto prop Lùsoro del proie'Ltilo , 9,1.

di rot.azio1w del proiettile. 94.

1263

~ arcilene, 1><tf/· 54 . Narcosi ed aggres,-i,·j chimici, 64, 526. - generali, 5 1. - per v ia endoven osa, 55. - rettale, 57. :Necrosi del miclollo, 7.1 1. Ne uxalgie t[mlive clel trjgeru ino, 705. N'eurolisi esLern a, 475. - interna. 476. N<:mrom tL d 'amp u tazion e, 348, 463. N e vrosi traumat ica,, 136, (145. Novanost, 55. ~ovocain a, 63. Nov otrans, .126. Nu<·leo chirnrgico, 30.

Occlusione intest inale p ost-opcr atol'ia, pa,f!. 986. Oftalmia. simpaticri, 678. Olio di fegato di merluzzo, 148, 192. Oporri.z ioue di Ody, 021. - di PertLes, 48H. Opistotono, 249. Organi1.za zioue di umi camera operatoria,

41. t'h irlll'gica iu guorrn, 40. - ,:auitaria i11 g uona, 23. - uE'l seni:r.io chil'urgico, 44 Ort otono, 2,10. OspPdale ùa campo, 2!J. Ospedali ,;poeializzati. 32. Ossido di c;irbonio, 522. Ossifìca.zio ui clollo ci\'a lrici, :j/54. Ostcomiclito acuta., J 96. cronica. .I 9!J. necrotica p utri<b, 197. tlella ma,ll(libol11, ì OO. P itcchet to di medica.zioue, pc~y. 6(i. Pa,11creatito, tJ28. P11.noftalmia. p11rulont11, 681. Paralisi definith-e, 488. na ocicla, 723. iscb emiea cli Vol krn a uu , 1061. del laringeo superiore_ 704. nelle lesioni del midollo, i23. motoria, 4 64. m otorio nP.Ue :fcl'ite cerebrali, !i90. del uervo ascellaro, 1080. crural e, 1183. media,n o, 1082. - - - mui;colo -cutaneo, 1080. - - - peroneo, l 182. - - - r acl iaJe, 1080. - r foor ronte, 704. - ,wialico, 1177.

1264

Indice ana.litico -alfabet,ico

Indice ana.litieo-aliabet,ico

Paralisi del nervo tibiale, 1180. - - ulnare, 1085. ~ensitive nelle ferite cernlmtli, 5trn. spastica, 724. vesciea,lc, 746. Patologia delle cicatrici delle ferite di arma. da, fuoco, :154. - dei rnoneoni d 'amp nta,zionc, 344. Perdite di sostanza della. faccia, 708. Perforazione dell'osso, 36:1. l 'eria,rt,rite scapolo -omerale, 112!). Pericardiotornia. di Rehn e Kocher, 876. Pericardite, 87 1, 880. - calcificata, 873. Periostit-<~ t,raunia.tica,, :l65. Peritonite biliare, 926. - saeoa.t a, 98fi. - tard.iva, 984. l'ersonale ehirurgico, 7, 44. Pcs cr.ifoameus, li 80.

Piede cli triueea, 558. Pinza ernosta.t ica di Cushing, . 620. - da lingua., 58. Pinzette di Cnshiug, 618. Pioemia,, 218. l'.la.stiea cutanea a ponte, ,M6. <'Lella dma madre, 624. faccia.le, 708. nervosi.~ li bera, 482. del palato a uro, 703. della, ))arete t onu;ici~, 840. 1.'la.stiche a.r tcriose, 448. c;ut;~nee a lern bi peduucolati, 412. - - con lembo a ÌJOnte, 412. - della. Jlarete cranica , 647. Pleurectomia, 857 . Pleurite hiliare, 1003. - essu<lativa, 818, 831. P leurotono, 249. l'neumo -emotonu;e, 816. l'ueumopcri toneo spontaneo, 901, 950. Pueumopossia, esterna., 842. Pncnmotora.ce, 8 13, 824, 838. a va.lvola,, 8 13. secondari<>, 826. so·Lto tensione, 813. artificiale, 848. i.~ tensione, 849. Polmonite ·p ost-tra.umatica, 808. - tnuuna.t ica, 866. Polso venoso, 452. Pomata all'ossido di zinco, 75. Pombaggio extra.ple urico, 860. Porta.-feriLi, 33. Portatori cli cannula. tracheale, 766. Posizione di Coutcau, 1089.

Posizione cli Fowler, 9Hl. Posto cli rneclicazione, 25. Postumi dolorosi delle ferite dei uen i, 4fJl.

delle ferite d'arrna, cla fuoco dei nervi perifel'iei, 488. - - - dei vasi sanguigni, 422. Prcnarcotic:i, 57 . Preparazione degli ambienti c)hirurgici, 40.

cli una, ca.mera operatoria, 41. clei chirnrghi, 49 . dei foriti a.ll'inLcrvcnto, 48. dello strumentario, 46. l'resa cli Jfohn, 877. l'ressione idrodinamiea, l 00. !.'rime rnedica:r.ioni, 65. Primo tra,t ta.mento, 139. Profilassi clel tetano, 252. Proiettili, 89. di artiglieri,~, 92. c,ipovolti, mo. clnm-clum, fJ I. esplodenti, !) l, 96. e:;plosivi, 91. di fanteria, 89, 94. incamiciati, 90. rimbalza.t i, l 08. cli l'im balzo, 95. - seeonclari, l 58. Prnhtsso del cervello, 632. diaframmatico, 992. - intestina.le, 944, 97:l. - del testicolo, 1050. 1.'rontosil, 22l. Proprietà, dinamiche dei proiett ili, fJ4. - fisiche elci proiet,t ili, 89. Protesi, 343, 357. - definitive, 359. - provvisorie, 358. Protossido cl'azoto, 54. Prova, di ]Vloskowitz, 32,2, 4,30. Pseucloancuris ma, 454. Pseudoartrosi clella, mandiboh1, 700. - dell'omero, 1098. Pseudocisti della J>tuo tide, 707. Pulizii.t del ca\YO veritoncalc, 974. Puntu ra, delle articola.zioni, 209, 3J .'i. lombare, 736. occipito -a,tla1xLoiciea, 737. del pcricarclio, 872. na.chianestesia, pag. 62. Ra.satura dei capelli, tì07. Reazione elettrica. degenerati v11., 46ti.

Belarca.tio àiafragm:a.tica, 1000.

Resezione clell'a.nca., 305. - .trticolare, 211. - - prima.ria, 296. - - sec>onclaria, 296. dell'a.r t,icolazione raclio-carpica,, 303. cosfa,le, 851. clel ginocehlo, 307. ciel gomito, 302. intestinale, 972. - longitudinale dello sterno, 875. rlei -nervi, 477. di Obalinski, 31 l. ossea, 204. ostooplastica. di Wla.clirniroff-Miktùicz, 311.

- dl~lla, spalla, 30 I . - del ta.rso, 310. Resezioni artieolari, 205. Restringimenti uretra.li, 1045. Retrazione cica:triziale della faccia, 708. - delle parti molli dei mornìoni d 'a.mputazione, 341:i. Revisione gerum~le clel eana,le digerente, !.l ìO.

Riccrc.a elci proiettili ritenuti, 173. Ricevitori univcrsa.li, 1. 28. R.icluzioue clcllc fratture clcl .femore, 1196. - - - dell'omero, 1102. - - - clelle clue ossa d.ell'a vambraccio, 1 115.

- - - clella ga,mba, 1212. Rifiuto del!' intervento chirurgico i.n guerra., 5·7 l. Rigenerazione nervosa., 462. Risca,ldamcnto, 42. Ritcn~ionc dei proiettili, 1.58. - - - ncll'articola,zionc dell'a,nea, 1222, 1227, 1229.

- - - - della. spalla, 11.20, 1132. - - - nel cuore, 871, 879. - - - ue.l fega.to, 922. - - - nel gomito, 1135. - - - nel ginocchio, 1233 . - - - nel me<lia.stiuo, 885. - - - nel polmone, 863. Rottura dei corpi c,.Lven10si, 1056. -

<le] cno re, 881 .

dellri, la,ringe, 7fl9. degli organi a,cldominaJi, l OHl. del pene, 1056. del rene, 1033. del testicolo, 1054. della trachea, 800. tnu1rna.t ica ciel polmone, 866. clell'urctra., 1049. della vesciea, 1043.

1265

Sangue couserva:to, 71ctg. 120. Saturnismo, 1G6. Scatola a, mitrn.gliit, 92, !)7. Scelta degli. aml>ienti c>hirurgici, 40. Scheggio cl.ci pToiettili, 92, 93, 97. Sehiacciamento degli orgiini aclclomina.Ji, 1016.

Scollamento colo-cpiploico, 928. - della cute, 1152. - - - nelle ferite cl'anna da, fuoco, lOGO.

Scoppio della ca,rtuccia nel ca,rica.t ore del fucile, 114:>. - di grn.na.te e cli bombe, 693 . - degli organi addominali, 1016. Scoprimento <iell'a.rteria, anonirrrn, 781. Sco·ttatme, 535. - della. faccia, 676. - degli ocehi, 685. Seno longitudinale, 294. Sequestri ossei, 200. Setticemia, 216. Setticeruine, 221. Setticopioemir~, 216. Sezione di sa.nitil,, 27. - trasversa. del midollo, 723. Sgoml1ero clei ferit i, 28. Slwek, 135. - anafilattico, 253. - eretislico, 234, 594. 8hm71nel/,, 92, 97.

Sierotera,pia, 195, 220. Simble7Jhcwon, 685. Sim11la,zioni, 562.

Sindrome di Brow11 -Séquard, 729. Si11oviectomia, 210. Siringa <li Littardi, 133. - di J11bé. 130. Smistamento dei feriti., 28. Soliocamento, 756. Solc:o di r1emarcazione, 54 1. Solfuro di dicloroetile, 515. ::,oluzione fìsiologica, 192. - di Scott, 607. Soluzioni antiyprit,icll.e, 518. So:,;tanze antisettiche, lfJO. Spa,Jle incurvate cli .Alhrecht, 947. Spe.zzoui, 93. Sphmectorniit,, 938. Stato a.patico, 594. Stecca di J ones - FerrieT - Rou villois, 391.

di Maglilùo, 3!)1. <li P utti, 390. cli 'l'homas, 26, 389, 1197. Sterilizzazione, 46.

1266

I nd.ice a n a.litico-alfabetico

Indice analitico-alfabetico

Strappa.mento <legli organi addominali, I Tracheotomia, 756, 763. - inforiore, ì66. )016. - superiore, 765. Streptosil, 221 . Traiettoria,, 9f>. Strumentario, 4-(t Transfusol, 126. - di Kirschner, J 198. Tra,p anazio ne di}compressiva al,Ja nLo -o<wiStrumenti ottusi, 102. pitale secondo Ody, 621. S(ùfamidici, 221. - - secondo Cnshing, lì21. Suppurazioni polmonari, 860. Sutura cil'cola,r e del · polmone iiUa ferita - alla Wa.g ner, 615. 'l'ra,pi,urti ossei, 64-8. toracica, S41. Tra.sfn sione interna., 125. - del cuore, 877. - clel diaframma a.Ila ferita t oracica, - di sa,ngue, 125. 'l'rasporta,bilitl~ dei feriti. 35. 841. - - - - art icolari, 419. della, clma m,ulre, 624. - clell'anca., 1228. del fegato, 915. - - - del ginoc;chio, l243. ilell 'intestino , 971. - - - al gomit o, 1140. della, milza, 938. - - - alla, laringe, ·ì 69. - dei nervi, 4 77 . - - - renali, 1030. - della, parete adclominale, 9ì8. - - - ana spalla, l I 32. - - - tora.cica, 840. - - - toraeiei, 837. - del polmone, 846. - - fra.t tura.ti del femore, 120 1. - primaria., 143, 381. - - della gamba, 1214. - secondaria precoce, 143, 148. - - - di guerra, 386. - - rita.r clata,, 143, 148. Tra.sporto aereo, 35. dell' uretra; 1047. - dei ferit i, 33. - va:::.ale, 431. - - - articola.ri, 419. - - .fntturn.ti di guerra, 385. Taglio tl.ei fianc:hi, 7Jag . 8!)2. Tratta.mento apert o delle ferite. 193. Tamporu1mento a borsa di Lange1i beck, - fisieo, 75. 84,3. - generale dell'emorragia, 125. del cuore, 868, 869. in un secondo tem po, 147. - esterno riel cuore, 883. - primario, 16,' 140. - clelle ferite del fegato, 91U. delle ferite articoh1ri, 4.09. - - - della mifaa, 938. cranio-<ierebni,li, 599, 606. Ta.rseetomia anteriore, 1218. - - deUa faceia, l\67. '!'a.volino per i ferri, . 43. - - - - deUa laringe, 7f>7. T11volo per i gessi, 44: Tecnica delle narcosi per i nalazione, - - delle fratture <l'arma da fuoco, 377. - - dei nerYi v eriferi<li, 4-ìO. 57. Traumatismi ottusi <lella regione degli - dell11 trasfusione, 129. occhi, 684. Telefono per corpi estra,nei, 173. Tra.zione a pesi, 384-. , Tenda-ba.ra.cca., 41. - diretta s ullo scheletro, 1J98, 1213. .. Tendovaginite acuta, 212. 'I'eoria della vressione idrodinamica di Treni cltirurgici, 13. Treni-ospedali, 3. Kocher, 100. Termocauterizzazione delle ferite del Triaclc di Claude Bernard-Horncr, . 796. Trisma., 248. fegato, 921. , , Tromboflebite, 222. Te·tano, 244. - delle vene femorali, 1192. - cefalico di Rose, 250. Tropococa,iJ1a, !ì3. - viscera.le, 250. Tubercolo <laroti<leo, 1211'hrill, 441, 452, 454. Tubercolosi polmonare, 81>41 · Torncocentesi, 848, S54. Tubi di gomma, 73. Torneo-laparotomia, 1,002. - di vetro, 72. , , Toracpplastica, 858. Tublùizza,zione dei 11~rvi , 481. Toracotom,ia, 851. ·rutoeaina, 62. Tossiemia, 215.

Ubicazione delle formazioni sanitarie,

pa.g. 4. Ulcera clella, gamba, 1164. - trofica del moncone d'amputazione, 34·i . Ulcus prorrllinens, 325. Unguentolan, 148, 537. Unità sanita.rie specia.lizza.te, 30. Ustioni, 535. - della faccia, 676.

so• -

Va.ccinotera.p ia., pag. 195. Velocità, del proiettile, !H. Yprite, pag. 515. Zaffi cli ga,rza, pag. 73. Zona di contusione, 101. - esplosiva, 100, J 08. - <li perforazione, 100, 107. Zone di Borst, ll5.

l ) J,'J>1u;ouzz1-TENt,;Jo'P. Chir>tt{/ia cU r1ut1ro.

1267

-_-_-_--

INDICE DEGLI AUTO Hl

A badic, pag. 954, 1039,

10,~2. Abilio Baron, 950, 951. Albrech t, 911, 946.

Alessaudri, l40, 160, 378, 386, 393, 409, 652, 738, 835, 897, 967, 1170. Allers, 597. Al onso Moreno, 168. Amussat, 945. Auel, 446. Angeli, 874. Ansch i.it z, 1073. Ant illo, 446. Anzilotti , 140. Arloiug, 245.

Arnand, 21. .Asehoff, 228, 1025. Auerbach, 460, 465, 4 87. Anvray, 916. Axhanseu. 19, 593, 668, 6(i9, 670, 1237.

Baccelli, pag. 257. Baor, 861. Baosc, 168 . Baggio, 140, 409. Biihr, ,J:OO. Bailoy, 484. Baldo Rossi, 821, 987, 997, 998, 1001, 1088, 1093, 1107, 11 86, 1204. Tialln.nce, 484. Dal'bieri, 885. Bardcnbeuer, 1089. Ilarthels, 1042. nassot, 409. TI assetta, 34 7, 348, 350. Bastianelli, 140, 378, 481 , 837, 1170. B1tudens, 301. Bttumgarten, 1000.

Baurngartner, 996. Beck, 337. Beclèro, 935. Beitzko, 812. Belli, 504. Bèua, 11 70. Beuassi, 170. Benham on, I 27. Bergeret, 088. Bemha,rdt, 706.

Bessau, 228. Bianchi, 018. Bier, 327, 449, 783, 788. Billiugs, 1018. Bilh-oth, 245, 542.

Bingold, 228. Biola,to, 87,J:. Bjttorf, 535. , Bi>hler, 767, 865,897,927, 1103, 1199. Boise, 136. nolot, 5:30. Uolsi, 138. Donom o, 739. Borch ard, 459, 46-i, -!65, 484, 72l,722,827,1075. 1176. Bor chors, 668, 670, Ci74, 707. ]forchg1·cvinck, l l 04, 1114. B ordonaro, 382. Borst, 115, 720, 909, 927 . .Bosch Arana, 356. .Botella Llusià, 168. .Bottini, 226. Bowlby, 996. Branca.ti. 203, 536. E rasdor, 44G, 780. l3 riLmikor , 557. Brauer, 8ì9. l3raun, 859. Ilrcntano, 925.

Brown-Séquard, 729. Bmhu, 698. Briining, 794. Bnms, 995.

B nccittnte, 677. Bninowitsch,

565,

567,

fiG8 .

B iila,u, 851, 855. Bnnge, 32G, 1081. Enrci, 916. Burckhardt, 806, 812,814, 8 l 5, 817, 822,839, 841, 942, 983, 990, 991, 1006, 1008, 1037, 1044. n usch, 911, 912. Iluzcllo, 250, 257.

Caccin,, vag. 24, 140, 362, 36'1, 378, 398, 409, 818, 835, 849, 85). Cndcnat, 571. Cairo, 21. C:i,licndo, 10,1..

Callisen, 94-5. Calot, 370. Camera, 227, 228, 241, 362, 363, 490.

Ca.moriano, 55, 64, J 40, 378.

Campora, 238. C.tnto Borreguero, 955. Carerj, 424, 1188. Carie, 245 . CmTHI, 190, Hll , 432. Cas,una,yor, 597 . Casciaro, 101 8. Castellani, 69 l. Castiglioni, 438. Catterina, 355. Caucci, 1l-iO. Causade, 56 1i. Cavicchia, 739.

1270 Cavina, 347, 362, 36il. 668, 697. C eccarelli, J018. e eccl1 crelli, 918. . CCCI , 3fil, '14/i . C cntmrni, 195. C crve] ]j, 33. C halier, 1000. C ha \·annaz. 996. Ch a vanne, 691 . Chcvassn , 19, 906. Chiari, 7 66. Chirico, 567, 571. Cbiurco, 126, 192, 203, 382, 386. Cbopa,ri, 341. Choqnet, J 093, lJ 07, 1186, 1204. Ciceri, 55. Cignoliui, 543. Civa.t te, 558. Claude B e rnard , 796. Clauss, 68 9. Closeg ni. 126. Clovis Vinccnt, 7, 531. 604 , G05, 609, Ul3, 626, G31 . Cocbe r, 931, 933. Co div illa, 34 6, 3 5. Cocne n, 232, 557, 822. Co lm, 7 06. Collcùgc, 484. Colnw rs, 55 1. Colom bino, 193. Co molli, 140, 212. Cornin g, 100 6. Co nte au d, 1013, lOH, 108 9. Crilc, 126. Crowt ier, 4C9. Cuadr aclo, !156 . 907, 968 . Cushi ng, 0J2, 02 1, 627, 629 , C:55. D akù1, r,ag . HìO. Da.Ifa Vedova, 359, 378. Dalt on , 912. Da11 cly, 192, 271. 59 3, 60 7, lO 8, f:27, 628, 638, 648. 6f:5. Dani1z, Hll. Da,n zigcr, 552. D ar i< r, è/58. De i,·ia1:cei;-co, 352. Del ag1:niè re, 4 6. Del tet, 126, Hi2, H6.

Indice degli Autori

Delita.Ja, 356, 490, lJ 2 l. Della Mano. JOJ8. Deloro, 793, 994, 931, 933. Delorme, 571. D<>lpech, 243. De :.'liartel. 005, 61 ii, 626, 634. Dcnis, 996. Dcnker, 796. Dcnuig, l (ìG. Déptige, 8!Hl, 895, 9il6. Dcplas, 140. Dcrk, 390. Desjaeques, 555. Despous, 758, 767 . D'Han:o.m t, 382. Dilgcr, 570. Dionis du éjour. 191. Dogliotti, 51, 53, 54, fi5, 132, 13 6, 482, 493. Dumini<'ì, 400. Donalson. 103. Douati, 550. Dèirr, ,J90 . D rnyfuss, 12 7. J) nbau, 530. Dnpé1·ier, 816. Duraute. I 40. 378, 1140. Duteil, i93. Duva!, 136, 335, 409, 936, tl91, 1002.

)~gidi, 7wg. 191. Eluet, 821. 1':lliott, 81 \l. Elmcnd orf, 847. Euclerl<>n, 47 1, GOO, 797, 835, 844, 884, 893. 927, 898, 902, 927, 962, 960. 1073. Eraclit o, l. Erlacl1c1·, 407, 481, 4-90, 1086, I 129. l 137, 1143, 1226, 1238. 1247. F.skìn, 524. Rrniarch, .119. E stl iinclcr. 858. F.ttorre, 378. 386. Etzold. 485. Exner, 8!H. 1-'.1mig lieLtì, pag. 2fi7. Farina, 874. Fasiani, 140. 197, 228, 229, 230, 242, l 209.

FatLori, 257. Fedeli, 1-38. Federschmidt, 911. Forrariui, 91, 294. 536, 619, 1170. F erri er, 996. F ey, 1005, l OI O, 1011, 1012, 1013, 1014. Filagrio. 446. Finkh, 171. Fin zi, 195. Fiolle, 783, 929, 934, 936, !)38, 940. Fiori, 140. 228, 230. 874, 108J. Fiseh cr, 907, 027, 930, 1035, 1054. Pischcr-\>\i asels, 5135. ],'Jaming, 179. 1''liid<cn, 535. T<'lorcken, 537. li'luegge, 228. rJm,v. 51 1, 529. Fol<"h Pi, 382. Fon1mitti, 481. Forgnes. fiGG . . For;;·Lcr, 468, 472, 486, 487. 494, 70/i. 734, JO 5. Fowln. 961. Franc·iui, 378. Frangmizcim, 7 lfi, 736. Friin kf,J. 228. Pr:rnhutha l, 551. Frnnz, 51, 59, 142, 227, 238,297, 31~ 32~ il62, 3M, 398, 41J , ii6 \l, 689, 6!)3, 714, 751, 820, 832, 895, 898, !)(j(i. 1186, lHll. 1193, ]217, 1218, 1222. 1229. 1235, 1239, 1249. }'re ul1<l. 1231. 1-'rieclri<:L, 140, 600. 897, 1021;, 1060, 1067. lt'rOLllTT;e, 452, 453, !)26. l!' u.m ngalli, 782.

Gnbct.ti. 11ag. 1123. Gagliardi, 52, 55•k Galcnzzi. 356, 35!). Galeno. 389. Gam h<wini, 851. Garbngni, 1145. Garcin, 630, fi33. Ga.nl·. 648.

Cask, 988. G::wdier, 16, V!O. Geinitz, 460, 468, 473, 495, 1086, ll80, 1182. Genewein, 579. Gerhardt, 834. Gersuny, 482. Gianotti, 54, 554. Giannettasfo, 191. Gilchrist, 508. Gil y Cii, 541. Giorclancngo, 53. Gliissner, l 11 7. Gnoinsky, 126. Goetze, 812, 826, 836, 841, 845, 851, 857, 863, 8G7, 870, 873. Golm. 228. Golùschmidt, 400. Goltz, 136. G6mez D unin, 9, 12, 381, 409. Gm,selin, 866. ÙOi\Ret, 18, 143, JG8, 912. Grndeuigo, 566. Cray, 409. Grégoi re, 16. Grey, 1193. Gricsinger, 245. Crigaut, 136. Gritti, 33 1. Grtrncrt, 193. Gui:tti ni, 5615. Guglia.netti, 677, 679. Gu.illanme, 630, 633. Gulcke, 4G9, 638, 647, 71 4,753, 764., 767, 770, 772, 779, 782, 786, '788, 7!J7, 798, 884, 1178. Giiother, 334. H aas, pa.g. 244. H ackenbrucb, 484. Haenel, 898, 9J 2, 963. Hagner, 170. Halpem, 398. 896. Hanckel, 714. H a.nekcn, 22!). Hiirtel, 58, 78, 79. 16!J, l 70, 214, 754, 755, 758, 761, 767, 912. JT a.rtcrt, 494. Ha,rtma.nn, 835. Heidenhein, 777, 884. H ei11eke, 481. H c•uclerson, 136.

TT cnle, 484. U enry, 819. H enscheu, 592. Hernandez-Ros, 168. Hertlc, 101G. H esse, JG3, 184, 244. Hetza,r, 85G. Heyrowski , 911. Hildebranrlt, 5G9. Hirsoh, 138, 343, 925. Hoffmann, 448, 786. Hohmann , 489, 557 . Holbeck, 834. Holmes, 638. H olzknecht, 168, 173. Hombourger, 530. Hiirner, 796. Horsley, 704. llotz, 782. H uuter. 446. Hiiter, 301. Jmpallomcni , pa.g. 4J(ì.

In gara mo, l J 05. Tngit~uui, 203. Tpscn, 569. Jrcla.nd, 362 . J acob, pag. ll 7J. Jaencs ~lason, 1018. Jansen, 164. JcUinck, .545. Jensen, 383. Jorda,n , 780, 996. .Toyco, 193. ,Jubé, 130. ,Jura, 471 . K aderow, 11ag. 526. Kafer, 51. 966. Kaiser, 493. Ka,ppis, 557, 569, 1063, 1069, l 002, 1093, 1098, 1113, ll 24, 1133, 1140. Karaj anopulo, 192. Karer, 9,J2.

K.ikuzi, 447. I<:illian, 758. Kirchmayer, l 006. Rirklaud, 226. Kirschuer, 51, 58, 144, 193,241,247,456, 380, 1-81, 540,543, 918,906, 1018. Ritasato. 245. Kh,pp, 214. 572,667, 707.

1271 Kloio, 244. K leinscln11idt, 299. K leist, 594. Koch, 228. Kocher, 100, 271, 298, 875,876, 877,904,1011, 1053, 1054. Konig, 649, 1244. Konj etzny, 555, 864. Konuecke, 1237, 1238. Korber, 1023. Roruer, 762, 705, 796. K orte, 911, 912, 926, 935, 1008. 1055. Korte W., 923, 924, 925. K1·aas, 1025, l 026, 1041, 1047. Krnr;;lrn, 897, !)l i , 912, 10 l 1. Kranse, 850. Kriworotow, 529. Krogim;, 1017. K ron onfols, 864,. Kri,inleiu, 774. Krnokenberg, 356. Kuffcrnth, 244. Kuthberth v\Tallaee, 907. Ki.iLtn or. 448, 449, 550, 551. 556, 781, 7!)0, 791, 835, 84-!, 893, 954, 960, 105 1, l 052, 1054, l 055, 1172, l 175, 1231.

J,anclo.is, pag. 806, 812, 815,81 7, 822,839,841, 983. 990, 991, 1006, 1008, 1129, J 142, 1143, 1220, J 225, .I 231, 1236. L aufranchi, 195. Langeubeck, 29 , 843, 1223. Laugeumak, 490. T,a,n11ois, 6!)1. l,an lenuois, 389. Lanc~·. 835, 875. L anem1tein, 791. Lauwcrs, 640. Lawcn, 144, 103, 184, 244, 856, 89.8, 909, 911, !)l 2. 925, 927, 054, 966, 987, 989, 992, 1008, 1023, 1028. Leb(Hd, 1G8. L ecln,inche, 195. Lecloux, 168. Lefort, 334.

1272

lndièe degli Autori

Martins, l'7 1. l\farwcdcl, 914, 1001,1097. l\fassobrio, 698. Matas, 44-(i. l\fathieu, 380, 409. i\fatignon, 363. Ma,tronola, 105], 1052. Ma.tthiolius, 504. M.ay, 555. l\fayer, 1018. iVlelchior, 1031. :Meltzer, 136. iVforcier, 127. Mertens, 991. l\fosserschmid t, 163. l\fostreza.t, . 144. Meurcrs, 760. Meycr, 570. Miginia,c, 910. iVIikulicz, H20. }Iioni, 1035. Mocquot, l.006,1010,1011 . 1012, 1013, 1014. }lohr, 91. ' }lolineus, 929. :i\tollo, 364. :i\fomburg, 121. J\fonod, 65, 530. l\fontenèvesi, 332. Morelli, 816, 836, 848, 865, 882. l\forcstin, 191. l\forgagni, 868. l\foritz, 827, 862, 864. Moronc, 409, 455, 1170. l\forvan, 21. i\:foskowitz, 430, 445. :Moszkowisky, 482. l\fagati, pag. 203. l\1.otta., 821, 849. Magliulo, 140, 363, 378, Miiller, 552, 649, 856, 390, 849. 1231, 12-'l:9. Magni, 203. .J\iiiller E ., 4:80. :i\fakins, H88, 998. Muntsch, 65, 528, 529, :i\falan A ., 691, 693, 767. 530. :i\falgaigne, ~no. :'llur11hy, 892. J\fo.Uet-Gny, 543. :lfusso, 52. Nfandl, 445. J\fanga,naro, 25, 2G, 31, ~acloleezny, pag. i94. 32, 45, 575, 804. ~an nini, 203. l\fara,g liano, J.038. ~assetti, 200, 201. l\fa.rburg, 459. Neisscr, 166. l\forinacci, 1018. Nelson, 383. Ma.rscha.Jl, 515. Neu, 1G6. l\:Ia.rtens, 376, 912. Neubcr, 203. l\:farti.J1, 987, 991, 994, Nicoladoni, 489, 108J. 1000. .N icola1cr, 245. Mart.ina, 918.

Le Fort, 879. Légueu, 1014. Lehma.nns, 4ì2. Léja.r s, Hl2. Lemaitre, 16, 140. Lengniek, 452. Lenk, 950. Lenormant, 380. Leo, 366, 370, 378, 384, 386. Leotta,, 409. Leri.La, 362. Leriche.144, 379,409, 708. Létiévant, 1182. Lewa,ndowsky, 459. Lexer, 785, 786, 788, 789, 797. Liborius, 228. Licen, 721, 722. Liebert, 821, 1060. Lieffring, 543. Liek, .92{i. Lieke, !112. Lina.re.s, 382. Lindemturn, 6G7, 698. Lisfranc, 340. Littardi, 1.3 I, L iibker, 481. Loewy, 91H. Lohr, 148, 203, 53i. Lon<'Lres, 166. L11c,1,s - Championnière, 934. Lult, 108G. Lustig, 511, 515. Lu1,uy, 1062.

Indice degli Autori Niessen, 1158, 1173, 1174, 1179. 1212. Nigrisoli, 912. Ninni, 874. Nova,ro, 140. Obcrst, JJWJ· 953. Oc1y, G21, Ei55. Ochlecker, 1028. Oliva,, 227, 228, 1035. Ollicr, 301. Oltcn, 504. Omboni, 835. Oppel, 445. Oriol Anguera,, 382. 01'!', 203. Ortenberg, 790. Paolucci, pa.g. 120, 136, 375, 378, 385, 386, 393, 409, 828, 859, 860, 861. Pa,pillon, 989. l'a,risot, 558. Pa.rlaveeehio, 874. l'a.s teur, 228. Pa.tel, 989. Patcllani, 183. Pa,nchet, 191. Pa,yi-, 65, 206, 346, 411, 418, 49~ 593,918,949, 1244. Peiper, 582, 605, 619. Pellegrini, 352, 36G. Perez, 228, 230, 375, 42;1-. Perthcs, 376, 4,61, 47 J, 489, 569, 796, 897, 92i, 958, 1081, 1093, 1098, 1107, J 111, 1112, 1194, 1210, 122fi, l.238, 1247 . l'erv es, 21. l'etain, 842. l'e'ten nan n, 714, 911. l'feiffer, 228. Pfihl, 99ti. Pllélip, 140. Pichler, 6G7. Piequé, 816. Pieri, 352. Piolt i, 564. Pirogo.IT, 2, 22G, 333. Pisanò, 849, T'i;.;enti, 564: Pittaluga., 126. Pochharnmer, 954. PolicM'd, 140, 379. Pomroercau, 7 5·7.

Popper, 950. Port, 490. Pototschnig, 1018. Przedborski, 557. Psacaropulo, 517. Puccinelli, 874. Purpul'a, 482. Putti, 314, 352, 35G, 358, 359, 387, 390, 392, 418, 490, 1070, 1202, 1203. Putzu, 449, 48G. Quénu, pag. J 3G, 40S, 835, 912, 987. Rabut, va,g. 558, 559. Ranschburg, 469. Ranzi, 78G. Rattone, 245. Raymond, 558. Razza.borri, 230, 426, 438, 4.49.

Rcclus, 166. Rehn, 448, 835, 875, 8i6, 1070, 1166. Rehn E ., 842 . Reh n L., 8G9, 879. Reisingcr, 8!ì9 . Richet, 1044. Richter, 1237. Riedel, 495, 1077. Rieder, 864. Riese, 600. Righetti, 662, 1018. Ritter, 227, 1053. Roecia, 700. Rollinson, 996. Romanese, 107. Rfone1·, 693. Ronzini, 52. Ropke, 327, 343. Rose, 246, 247, 250, 8G8. Rosenthal, 706. Rotter, 897. Rouvillois, 907, 932,1000. Roux-Berger, 16, 17, 379. Rowlby, 1193. Ruggì, 203. Rumpel, 227, 238, 715, 1035, 1038. Ruspa, 703. Sachs, pag, 228. Sacquépée, 228. Salinari, 362, 820. Santoro, 849, 1018.

Santucci, 14. Santy, J 025. Sanvenero-Rosselli, 667, (j(ì9. Sauerbruch, 355,780, 816, 835, 844, 845, 847, 859, 864,875,883,884,898, 989, 1000, 1001, 1002. Sa,vianicek, 1023. Saviozzi, 818, 820. SeMJ'er, 1055. Seha.ltenbrand, 35. Schede, 858. Schenk, 407. Schiassi, 140, 193. Schlesier, 1054. Schloessmann, 491, 494. Sc}hmidt, 489. Schrnieden, 277, 278, 301, ::115, 337, 735, 894, 895, 89G, 905, 927, 928, 958, 9(;9, 971, 97G, 1008, 1010. Sclioffor, 1237. Scholl, 892. Sch one, 96G. Schottmiiller , 228. Schroclcr, 698, ·704. Schwa,rtz, 171. Schwingc, 572. Scott, 607. Sécretan, 557. Segale, 918. Segaud, 555. Séguill, 228, 23{1, 242. Seidel, 1060, 1061, 1095. Senee.r t , 427, 996. Senleeq, 16, 17, 379. Serafini, 484, 794, 1082, 1249. Sergent, G38. Scrg i, 438. Scn:a, 368, 1186. Sicardf 494. Silvestrini, 257. Simar, 563, 571. Simon, 858, 912, 940, l 231. Simons, 911. Solaro, 363, 874, 1088, 1093, 1107, 1186, 1204. Solieri, 203. Sonntag, 246. Sostegni, 52. Soubeyran, 906, 909, 910, 911, 919 .

1273 Soulié, 382. Spielmeyer, 4Gl, 474. Spitzy, 490. Srn<l, 383. Stadler, 355. Starr, 918. Stefanini, 564. Steffens, 170, 871. Steichele, 170. Stcin1Jerg, 495. Steinitz, 170. Stcinthal, 927. Stern, 931. Stich, 430, 432, 436, 437, 438, 445, 449. Stieda, 7G7. Stierlin, 794. Sto:ff:cl, 484, 1076, 1081. 1084, 1086, 1179. Stromeycr, 5f>7. Stropeni, ,rn2. Strumpcll , 245, 1080. Suc1eck, 238, 571, 1120. Sussi, l 70. Syme, 338. Syring, 94 l. Taddei, pag. 94, 210, 409, 809, 840, 1103. 'l'aromann. 873. 'l'a.nsilli, 140. 'l'cjerina Gonzalez, l68. Teneff, 52, 98, 227, 364, 484, 504, 550, 552, 901 , 984, 1067, 1236 . Tcstut, 1171. Tcyssien, 559. T hèvenot, 835, 1032. Tbiol, fi81. Thies, 242, 555. T hiriar, 241. Tholc, 491,493, 921,1021, 1237, 1238. Thomas, 389. Thost, 765. Tiegel, 390, 757, 850. Tietze, l'iO. 'filmano, 599. TiBsier, 19(j. Tizzoni, 252. Torraca, 178, 347, 409, 480, 540, 54l, I 082. Torres l\farty, 1GB. Trélat, 945. Trérnollières, 564. 'l'rendelenburg, 494.

1274 Tricomi, 221. 'l'rinc>hera, 52. Trousseau, 818. Trnett1, 20, 381, 503. Tucidide, 556. Tzanck, 127. Uffreduzzi, pag. i>l, 54, 136, 140,179, 195, 107, 20� 210,311,314,315, 378,380,386,393, 40� 484,636,812,830, 835, 874, 916, 1039, 1209, 1249. Uhlenlrntl1, 163. Uthys, 576. Vallée, pag. 195. Vanghetti, 7, 351. Va,n Kend, 818. Vecchi, 1018. Vecchi G., 64. Vcillon, 228. Velo, 52. Vercesi., 849. Vercl>ely, 459. Verga., 1038. Verneuil, 347,348. Viannay, 783. Vincent, 191. Vlados, 126. Volkmam1, 1061.

Indice <legli Autori Vollrecht, 1126. v. Banwk, 325. v. Bergma .nn, 140. v. Brunu, 661. v. Eiselsberg, J 68, 799, 883. v. lfaberer, 439, 443, 453, 783, 786. v. Hacker, 482, t\52, 77'i, 781.. v. Hofrneister, ,t75, 484. v. Oettingcn, 898. v. Rcdwitz, 966. v. Saar, ll 14. V. Scanzoni, 244. v. Walzel, 932. Voncken, 988. Vorscbtitz, 204. Vulpius, 490. (

\\T achsmnth pag. 159, 162, 166. Waehtel, 173. vVagesha:ffe, 64G. Wall1�ce, 988, 996, 999. Walther, 9l(ì. 'Wanlrop, 446, 780. Wciler, <345. Weinbcrg, 228, 239, 242. Weir-Mitchell, 348, 494. Weiss, 4,52. Westhnes, 503. Wexberg, 461, 487.

Weygandt, 535. Whelloc:k-Elliot, 914. ì·Viebeck, fi26. ·wielanrl, 529. Wieting, 230, 764, 765, 990. Wilking, 1018. Wilkinson, 988. Willems, 209, 912, 929. ì.Yilma .nns, 941.. Wilms, 472, 876. '\Viltck, 538. Winter, 911, 912, 925. Wol,lgemuth, 453. Wolf, 445. Wolff, 788, 925, 1169. Worzikowski, 1061. Wrede, 791. Wright, 195. Zahnidnicky, pag. 1133, 1141. Zarrno, 950. Zapelloni, 450. Ze<'ller, 921. Zeller, 773. . Zeri, 449. Zimmerma .nn, 782, 1008. ?li.remi, 239, 242. Zubcr, 228. zur Vcrth, 131, 134, 188, 328,329, 330, 335, 504, 505, 506.

O.ò..P I'l'OLO X X l LE FEH TTE D'AU J\'I i\ J JA Froco l ) E LLA FACCIA Prof . .s'T1•: FAXO Tt: X .EFF.

So.,niARIO. - Geuorn.lità sullo foritr. <l'a,rma da, fuoeo <lr.lla, foc< · i,1, . - LH feriLo d a, armi bianche della faccia. - T .ri.' lesioni <l!'Jla faccia. procloUc da ng<>uti trnu matici oUusi e di� agenti fisici o chimici. · Le !orite cl'unua cla fuoco della regione degli occhi : le ferite d 'arma da .ftlouo ùel �lobo oculare, le .ferite d'a.rma da fuoco delle palpebre, l<' f<>rito cl 'arma cfo, fuoco dell'orbita, , traunrnt,i� ru i oUusi ; della regione clogli occh i.·'<·orpi c�trauei dclht congi untivn, S<·ottaturc e eaus(, j . cazioni ùogli occhi . - Lo ferite c'l 'n rrna ù a fuoco del n aso <' ,leUe ca vitii paran a, sali : le forite d'a rma. da l' lloco dd naso, clcl seuo 1naseell.a,1·H, d ei soni fron t::i.li , sfenoidali ed etmoiclali. - Le ferite <l 'anu,1, da fno<·o dcll'on'c · c · hio : dell'oree<:hio propriamente eletto (ore<·cl i ìo iutcrno e medio, contloHo urliti,o esterno), della regione mastoidea, <lei pndiglionc clcll 'ornceh io, 1111,; ioni dcll'orec<·-h io prnvou::1,Lo dallo scoppio di gl'anate e d i bombe. - Le ferito d'arma dn fnoco elci ma.scellari ..i:. • • • e della cavità orale : dPIJa mandibola, dl'I ma,;ccllarP ,mpo!'iOr<', delle p::1rt, i molli della cavità ornlo. - Le !crito < l'arma ,la .fuoco cl<>i uen·i rlella faccia : nervo olfattario, nervo Lrigcmi,w, nervo fa, <)Cia.lo. - Lo Ccrite cl',H·ma cl.� fooco delle ghiandole salivari. - E,-ili delle ferite cl'a,l'lua da. fnoco ed interveuLi pla"Liui della faccia.

GcJJera l itì, sulle Ì(' ri h� d'a rma da fnoro della facci H .

Le ferite d'arma d a, fuoco c lolla. faccia lla,n no mrn gra,nr l issi mn, impor tanza non solta,nto per La, complcssil;ù d el traLta,rn cuto, mri, ,1 .uche !)Cr gli esiti funzionali ed Pste t i c i . Sote,olc vrop:rcsso i n c1u<'Slo senso è stato raggiunto clnmnte ln, gra n d e guorra con la coll;1ùora7.ioue clegli specialisti (oculisti, otoriuolari ngoia,tri , clcntist,i , spccùn,listi di vl:1,sticl1e del Vi.so ), che avevano il còmpiLo csdusfro di occu parsi del le lesioni dei singoli importa,utissimi organi e forma½ioni anatomiehe drlla faccia. Ciò fu possibile mggiungere in ospedali i;peci a,Lizzitti a,ttrczzn,ti pm i l trattamento dei soli feriti clel viso . Qu este ferite sono relati vn,meu te frcquen ti rispeUo ,Li nu mC1ro globale delle lesioni c li g-ue1Ta, <' r,t gginugo no S<'c·.ornlo il rapporto a,nw ricauo uffici ale il .J,9 %, d i c u i in 0 , 9 %. dei casi si t rn t. ta , va, ,1nc!H' < l i fratture della mancli boln, ; i todesehi Tiforiscono s u d i nna per0e11 t u ;1 Le d i fr equ enza alq ua,nto snperiore n, q_uesta, iu G,4 % dei casi eun l ,.-, % di fratture della nrnudibola . .Rix pet;to a tutto L<' ferite de.Un testa , le ferite della Caccia present;1110 u n.'a,ita, pcrccntwil e, scc·. oncl o v . J1R,l ' N, ì'\ nel 34,3 % su 297 ca,si osserYa.ti. }! on si b a, n n o el<>menti precisi per gi udicare la, frequenza . ... della mortn lità i m medi;Lla sul campo per q u e:-tc>

662

S. Teneff -

Le fori te cl 'arma da, fuoco della faccia

feri te, m_a b 1:1ort~tli~~ ~ardiva durante il trattamento non è molto alta, e gli am.erica,m rif~~nscono su di una frequenza, del 3,6 % dei casi. Molt? sp?ss_o le ferite della faccia sono associate a ferite crauiocer~bral~, a fente del collo e del tomcc, fatto questo che con tri buisce ad 1.mpn~ere a?. esse u~11 p~rticolare gra,vità. In certi casi un proiettile che raggmnge 11 corpo m. d1rezione longitudinale, provoca lesioni contemporanee alla, faccia, al collo cd al torace. Talvoltlt nelle ferite della faccia, si tratta di lesioni di un solo orga,no. ma più fr(~quentcmentc la stessa :ferita interessa, più di un organo e talvolta anche una metà della faccia, o la facci a completa. Si osservano t utti i ti pi cl i lcsion.i, ferite a, canale completo od incompleto con rit enzi one del proiettile, ferite tangenzia.li e ferite di. striscio. Q,1u1,lchc volta i fori d'entra.ta e d'uscita sono piccoli e presentano una notevole tendenza a,lla guarigion e ~pontanca precoce, ma, pitL spesso, per quanto il foro d'ent ra,ta sia piccolo (A.g. 306), il foro d'w,eita, ~i presenta ampio, b(~antc, con distruzione di pa,rti estese delln, faccia, non ra.rarnente di una metà della, faccia, (fig. :107). Queste fe'f•· rite sono prodotte, sia, 11 <:,t,u:m dcll'a,zione esplosivii ci el proieU-ile, sht Ji ig . 306. Ferita d a 1woie ttiJc <li fllcilo <l e lla faeciii ; perchè all'azione di quc~tò si ~1gil foro ù i cntra (.;1, (eh~ H iiMER e L t CT;:TEIG ). giunge l'azione dcli.e scheggin ossee , . e spesso a,nche dei denti, q1rnndo e interessato anche lo sch eletro della faccia. Non vi soùo · d (\JllCD.ti sufficienti per stabilire se possa aggiungersi in quest,e c.ondizioJ1 i ,rnche un ~1eccanismo cli scoppio delle cavità dei seni qrnrnclo q1wste ~ono raggrnnte da, un proiet tile animato da, notevole form viva,, ma, un tale meeean.ismo :in eerti. ca.si può essere ammesso. Non r~10lto di rado cadono sotto l'osservazione casi, in cui anehe il foro cl'ent-ra,ta è ~a,rgo, contu_so e bea,nte; questo succede specialmente quand o la feritf-1, e prodotta da un proiettile molto inegolare, qual.i sono le Hc hcggie r,Li granata o di bomba ed i proiettili di fant eria, rimhalzatf e <let'omw,t i. Vi sono infine ferite gravemente distruttive prodot te dallo sroppio da vicino di bombe a mano (v. pa,g . 'lB). La ritenzione dei proiettili è un'eventual.iUt abbasta,nza, frequente nelle ferite dell.a, faccia. Essi possono incunea,rsi nelle parti molli, nei muscoli masseteri e nel 1)aYinwntb della bocca, ma spesso si fernmno nello scheletro della fa,ceia, dopo a,ver prodotto una fra,ttnrn,, e nei seni, ecc·.

Generalità sulle ferite d'a.rma da fuoco della, faccia

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I feriti alla faccia con lesioni ca,I'ltt terizzate da, notevoli fatti di~trutt ivi delle parti molli e da estese fr~ttur~, speci~.lmente della rnan:d1bolf1! . "entano talvolta fatti che mmacciano dnetta.mente pre~ . .la vita . de1 pazienti. Lo shook non è freq1~cnte, malgrado la ncca .1~ner,~~z:~r~e della faccia, e quando compa,r e in gcrn:1'~ n?n assu~e n~t:~vo~e -~1,~,1ta. Sono frequenti invece in queste cond17,10m le ma.mfcstaz1om _di soffoca.mento ·causate dallo spost amento e dalla, chiusura ?1eecarn?~ delle vie respiratorie superiori. Esse si manifesta.no con irrequietezza, dispnea, respiro rumoroso, cianosi,_ ecc:, tutti sintomi · questi che unpr.tmono una, sp(~ciale gravità. alla ferita e che richiedono un t ra,ttamento urgente. Nella maggioranza dei casi si tra,tta, di eaclitta della ling1u.1, indietro, specialmente quando è frattura,tr1 la. pa,r te anteriore delh1 rna,ndibola, con spostamento posteriore dei frnmrnenti e sono lese le formazioni del pavimento della bocca, che trnttengono la lingua nella sua, 1>osizione normale. QucstrL GJi,dut a è spesso facilitata da,l decubito dorsale dei feriti; in questa posizione cade in basso l'epiglottide e chiude l'i1ùit o a.Ua laringe. Pill ra,ro è l'ema:torna dellci ba,se della ling-i1,a, che, assu mendo notevoli dimensioni, comF ig. :io,. prime fortemente t utte le forrna11 rm·o <L'usciln, dell« re ,·i t,:i della ng. :ioG. zioni che si trovano a,ll'inizio delle. vie respirat orie e rè~de eosì. H pa,ssa.ggio dell'aria, ,difrlcile od impos: sibile. L'ernorn1gia verso l'esterno ·in genere non e grave e quando 1 feriti arrivano al servi7,io chirurgico essa è già, completa,mente fermata. Solo rammcnte l'emormgia 11ssmne una notevole gra,vità, e richiede provvedimenti d'mgen.r.;r1,. Infine alquant o più tardi:ramente poss<~no intervenire fa,t t;i di edema tra,urrmtico od infiamma.tono, ehe determma la tumefazione di tutte lo pa,rti del pavimento della bocc11, con fatti di eompressione che si manifesta.no con le stesse modaliti1 dell'ematoma di questa, regione. . . I feriti alla. faccia. devono essere accuratamente esarmna,t1 a,ppena, arrivano al servizio chirurgico, per determina.re l'entità. del.Le lesioni e per stabilire quali sono gli organi e le forma,zioni r1natomiche direttamente od indiretta,mente interessatCda,l t raurrmt ismo. A questo scopo è necessario che l'esame venga fatto con lo specchietto frontale, che riflette in profonditit la luce, che può essere quella delle eomuni b .m pade elettriche oppure, se queste nmncano, di una lampa,da tascab1lc.

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L e feri to d'arma da fuoco clolla faccia.

Spesso n on si potrà fare :1 meno <lelFimpicgo cli uncini e di piccole val ve, che permettono cli di va,ricarc i bordi della, ferita,. A uzi t;u tto è n_ecessa,r~o sta,bi!ire se b fe:r ita, n1,ppresenta, solo u1rn sernpliee sepa.ra~10,n e ~l~1 t'.~ssut1 op~ure ~s1st? anche una, perdita di sosta.nza. <' quale e l' ent1ta cli. qLL_e~ta; 1 dn,t1 _cosi raccolti ::mranno di uru1, notcwole importauza, per sta,b1Liro La con<lotta, terapeutica da seguire. Inoltre Fesa.me .g.ovrà rileva.re se nella, fer ita si sono stabiliti fatti infettivi. Infi ne esso dovrà esplorare sistematica.mente gli occhi, il naso, le m1.,vit,à, pa1:n,nasali Le orecchie, le ghiando I.e sali vari e la cav.i.tà ornle; non de wi e.::;ser~ rrn.1,i omesso d i stabilire con la ma,ssirrm precision<~ se esiste a,nehc una, fra.ttufi1 pruzia,le o tota.le della mandibola ed anche ·delle :i.lt re ossa dello schel.etro facciale. l 1a ferita, devn essnrc esplora.ta anche uri suoi recessi_ p iù lonta~i per st~bil~re ][1., pre:c;enza, en-mtua.le cli corpi esl,rnnei, e specialmente d1 sehegg1e r1tenute. li; irnporkmtissimo rend er~i c·onto suli'in-tegrità o meno dei nervi della faccia, e p~Lrticolaùneute del faccia,le o di qua.leuno dei suoi ra.mi . Kon va dimentica.to ll.,HC'he di ,-crifica,re se esistono lesioni con comitauti in corrisponclen;,,r1 dell e reofoni vicine, quale G la lor o entità cd in qua.li mpporti esse sta.nno e·<~ la feri~a dc~l~ fa~:c i.a. Questo esi1rne complesso non può ric;:i,va.rc sem pre dati suffiment1 soltanto con l'esplol'a,zione diretta. ma è uec·c;:;irn,rio ricouere alla radiografia,, che permette la, possibilità ' cli farc lfl, cli;:i,o·nosi di lesioni profonde, di fra.tt ure, di proietti li r itenuti, ecc. ,.. Le ferite dellf.1 faccia. non n1.,ppresentano in genere nn terreno f.w orevol.e alh~ com,pl-1:cazioni fnf et,ti·ve e mostra.no una, notevole li<>.ll dCn½a ::1lh1 guarigione spontanea,. Ciò è dov uto al.li1., ri.cea. vascol.a,r i;,,za,zione, <li cui sono dotate tu tte le parti della facc ia,. Tutt;i.\.Via le cnuse cldl'iufe zi~mc di queste ferite son.o molteplici e non sono r appresenta,ùe ~olLa,nto <lal rn aL~ria,l~ inquina.nte [1.,ppor ta,to dal proiettile, i11a, in modo par1i1,;olare cblFmqnnrnmcnto, che proviene da.Ile varie ca,vità dello i;c.h eleho della fa,ceitt e spcci.almentn dalla mwità orale, ricca, di germi di tntt.c le specie patogene. Da. questo punto di vista, più gravemente sono min ac·datc le lesioni aperte verso b bocca, che continuamente sono bagn i1.1:c, da,lla S?,liva e nelle qual.i si stab.ilisce in genere un'infezione p utric,la,, ea n1,tter17,zat11 da, nna, notevole t umefa7,ione della facc ia., quasi sempre da, ,;c:1 rsa suppnra.zione e da febbre in genere molto itlta. In qua.lche ca:sn essa può ttssumere una, graviù~t ecce:d.onale e condurre n, m orte il !'eri1,o per sepsi gernimlizzata o per meningite, specii:blmente qua,ndo a,ssumP un ' c:ar~,t~er~ suppu~·a.~ivo invadente. La, complica,zione infettiva pur, sf;11,bihrs1 sia rn una, ferita rccent<1, sia in una feritr1 t ratta,ta, chirurgiea.mente ~;on 1:- modalità ehe verra,nno descritt e oltre, perchè con l'intc•n' ento m pn mo tempo non sempre s·i r i.esce a,d elimirn,1rc la, causa c[('ll'infei ione, che, provenendo da,lhL bocca, agisce lungo t utta la, di:m1ta clella guarigione della, ferita,. La, gangrerm gassosa, ed il teta.no si 8vilupv::u10 Mlo ccceziomtlmente nel.le ferite della faccia, nh1 questo fatto 11 0n è S~lltìcie~t e _per giustiiic~trc mù1stensione chtl far e regolarmente l'iniez10ne d.1. sier o a,ntitetanico a, scopo profi lattico . P iù frequente è inYece

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Generali tà sullo forite d 'a rma ùa, fu oco della faccia.

, · )ela che 1>er la faccirt mostra, di iwere una. predilezione sp~~iale; :1 .. d 1 r, ., d'1 oO'tlaT1g·1one,. 1 ereSll· s~er·va ) · ult,1rn1 • · ::i t~ac,ln neo-11 e prch,eSlSO ' essa s1 0 , 1:, • ' in 0O'enere ,., . . ll' · A.ltra complicazione di queste for.1tc è rappr<'.sen~11ta, di1 Mnorr~g,ici ,~eaonéla.rfo, che p uò verifica,r si SÌ'.l _doi,~o pochi _gLOrill C~ttll~ pr~du~J~lle della ferit a, sia negli sta.clii tardiv1. S1 tratta. ,m genere eh les10m che . ede di fatti infettivi a de.corso per lo pm non molt o grave; essa ~~::aJ.~da più spesse; i tronchi itrtcriosi importa,nti della, faccia,, tutti rami della cìr otide csterirn. . . . . . Sono r eh tiva,men..te . frequent;i le c01nplica.z~o1ii, ùr~:nco-1~~lr'.1.onc:ri_ ,nei ferit i della accia,, special.mente t1ua,nclo sono mteres:-;,tte grn, crnent,c le parti che circoncla,110 la ca.vi_tà orale e . si :-rovan,~ }t1io.mo e~s~,. f~_cpa.1c1ta, Questa, frequenza è dovu.t_a, sia, a_lla. resp1ra,z10~c _cl ~,11,1 da,lle cavità, na,sa,li, sit1 all'rnspua,;,,10ne J.elle sec1~:'10m_~ell~, leuta, molte volte sede di fatt,i infct,Livi, sia, infine a,Jla, ddficolta d1 espett~~·a,re, soprattutto qmrnd.o ~oesistono l:'s!oni: _<:1~e :·01~1pro1~~t1;o~?. '.1nc:h~ 1:u~tegrità delle fornmz10rn, alle qua.h n do vut,o 11 c.~nnplc,;so ,1,ttu del.l a _to~se. Spesso queste comvlic:1zioni bronco-polrnorrnn a,ss umono una, notc,,ole crra,vità e la rnortalitit 11cr esse è moltio rtlta. . .. . 0 T1'(.1,ttct1nento . _ Problemi numerosi e molto difficili pre~enti1 .11 trattamento delle ferite cleJ1;1, facefa, sil1 per le esigenz<>. estet1ch.e c!cl risultato definitivo, sia 1:ierchè molto spesso sono tesi ?rgan~ c!1e _ncln~dono la collaborazione v iù. stretta, fra il chiTurgo e gli special1st1, e~l m primo luogo gli ocu lis1;i, gli otorinola,Tingoù~t!'i, gli . specia,l_is~i ~li. p~a~twhe cuta,nee e gli. stoma,toiatri. La cum clofimtiva eh quost1. fon ti e molto lunga e richiede spesso interventi co~1ples~i e r~p?tnti, che _natu1:a,l rnen1~e non possono essere eseguiti nei i,;en::zl ch1:'mg1e1 av~nza,t1, c~?''e at~w scono :feriti di tutte le regioni. Perc10 crediar?o ehe .srn opp~'.tun~l -Pl ~n~ dere in serù1 considernzi.onc1 la necessità, cll orga,m zzare gia ne1 pn mi stadii della guerra, ospeda.li SIH~ciali;,,;1,a,ti per i feriti J.e\.la, faccia., eh~ così buoni risn1t:1t,i hànnu dato nella, grande guerra J !)14-18 . In ~uest1 ospedali, forniti di tutto il necessa,rio per p ratie'.'l.re qualun que intervento e qua,l unq1w cura, couservativi.1 in questa ro~ione, d?vono _lavorare sotto la guida dei chirurghi gli s])<~cia.lis1ii sopra, rworcfa~1, sr~e.crn.lme?te per ciò che si riferisce f1l tnttLa,rnento defin itivo, mentre 11 1mmo tra,tta,mento è na,turale elrn debba cssern prn.tica,to preeoccrnent<1 nelle for rnrL. . . . . . zioni chirurgiche n,vanza,Le. È difficile da,re cliTettiv<1 gonera.li e h1 cma, deve segmr e le mclicaz10m Che vengono stabilite CfLSO per caso . An;,,itutto l 'esi.1mc _f.t·C'~ Ul'a,to del ferito metterà in evidenza, se esistono condizioni che r1cl11edn,no un intervento cl'm·o·enza,. Qua,ll(lo osso si trova in sta,to di shock va da sù che le nost re p;ime misure dovranno csscwe quelle di combattere qu?sLo stato con. tutti i m ezzi a nost.n1 disposizione . .Pa,rticolarn attenzione de,,e essere ri volt~1 ai ca.si con m~Li1ifesta,zioni di 8off oao.,111,ento . Se la causa di questo soffocamento, per lo più edema acu to traum~tico dcll~ glot tide, non può venire oliminata con ma,novrn ~st e~·ne ocl 1~1terve~~1 locali, la ·tnwhfotomia. dove o::;sere v ra,ticata. senza, nta,rclo; essa m queste

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Le ferite d'arma, da fuoco della faccia

Ger,era.Iità sulle ferite d'arma cla fuoeo clclla faccilt

condi~ioni :·ap~resenta l'unico mezzo che può ancora salvare la, vita di questi p~zicnti. La oacl'uta indietro della lingua va invece trattata ~onserv,ativam~n~~- Un ris?ltato immediate? si ottiene facendo aprfre csc.ct'c . t,a fla bocca, ed ·ai:l'enando la, lmgua eon una pinza, ehe dc,ve , ·" " , ti,·ra ·ortemente rn avanti. Questa manovra però non è sufficiente c tra.ttamento defini~ivo, perchè, a,ppena, la lingua viene la.scia.ta, p:i:.es!1,, presenta, subito la, tendenza a cadere nuovamente riJìntendo , h , S nt .· p . , e' mdica,to . .. . m . questi. casi di 'htr ,.1 , i omat,o1ogrn. crcio passare COSl un robusto ~~o di seta, attraverso la, punta della lingua con un tLgo rotondo e fine, afferrato dal portaaghi. Il fil.o deve essere quindi assicurato in ~u~.lch~ . modo all:-1' guancia,, all'orecchio, 111 collo od _al vesti.ario del' ferito. ~on ~cce~1om1lmente queste misure dovn.1,nno essere prese al posto di medwazione od alla sezione di sanità. · , Quando. l'mnorra,g ia inizir1lc è notevol.e, non , accenna min.ima,mente ~li omo.stasi spontane[L e mina,ccia la. vita del ferito, devono c1:,sere presi. 11nmed1at11mente provvedimenti d'urgcn;1,a. In certi casi è sulTì cicnte per l'ernosLasi . prov.visoria il tamponamento stipa,to del.h:1 ferita, se natur~~n:?~te 11 SUOl . C[Lrfl.ttc,ri lo perrnet~on.o, seguìto dal benlla,ggio cornp1es.,n o. 1ì~olte. volte pero questo non e possibile o non è sn1ìfoicnte, ~d e ~ecessa1:10 ricorrere alla compressione digitale del tronco dell·:1rtena ca,rot1de comune sul proc.csso trasverso del.I.a VI vert;cbra c~r;1c.alc (v. fìg. 44). Si. deve quindi provvedere a.I. sollecito tra8porto del f(;rito al servizio chirurgico . più vicino, dove potri1 essere p,·a.t icata d ur~enza la leg~t~ua del vaso sanguina,nte. Spesso questa, può ('.~sere fi~gfumta nel.la, ferita stessa, divaricando cauta.mente con uncinì i m11r~m~ ~ella lesione e rieerca,ndo il punto, dal quale pròviene il i·m.ngne ; md:rv1duato questo non ri1rn111e che pin;1,a,rc il rnoneone del va:-;o lr.w e legarlo. Se? vaso decorre r1ttraverso ad un c1.tnale oss(io, l'emostasi può essere ra,?·gmnta, co~ la punta, di un chiodino d'fworio . (~ue~to ÌJr1·ò non ~empre nesec, specialmente qua,ndo si. tratta cli va,si situati molto profondam~ntc .e circondati dallo scheletro delht faccia. Jn questi cnsi ,-;a.rà n.ecessa,r~o :ncorrere a.Ua. leg~tura della, carotide esterna, (v. · p;ig. 269) . La l~gatura dell.a carotide mterna (v. pa,g. 269) pot;rà es8ere indicata solo m casi affatto .ecce1,iona.li, quando 8ono lesi i ra,mi di Cf1H!8lo vaso, e d~l resto è sempre preferibile lega.re la carotide comun e. K on 1,<,mpre pero la lega.tura di questi groi:;si tronchi arteriosi assicuril un'<,molitasi perfetta, pcrchè essi pl'escn.t:rno un eircolo colli1temle enormemente svi- ' luppato. anche ir~ ?o:1~li,;ioni norma.li. Per i pericoli, a,i qu,t.li po~sono andare incontro 1 ferrtt con emorragia,, e per l'impossibi lità, di mg-giungere. un'~mostasi provvisoria effìca,ce, eonrn ciò succede, pm e~<'lll]Jio, negli .a,rtr,. do~e questa, emostasi provvisoria, viene faci lm ente r,t,ggil,!ntiL con l·a.pphcaz10ne del la,ccio emoskttico, è a,ssolut1.tmente controiwìica,to far pros:,gu~re quest_i feriti verso le retrovie se1rna, aver pro vY<'t'lnto nel modo prn sicuro a.ll·emosta.si. . Le ferite della faccia, oltre ad e::;scre molto dolorose. sono la t·an::;a, cli notevoli disturbi, che mettono 11 dure prove la, volm{t.à, rlei v azir nt i

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1 loro capa,cità di autocontrollo. Specialmente le ferite ~istrut.tive, interessano la bocca, sono quelle che, diventano in magg10!'_m1su_ra · ortabili anche per il fatto del continuo deflusso della sa,hv.a ve1s~ ~~:s~~;no per le difficoltà, del respiro e della deglutizione, ecc. In tutti i casi so~o notevoli anche le sofferenze mora,~i, sop~attu:ito qua,ndo son.o interessati gli occhi. Perciò non si devo1:o. r1~pa~·m~are m quest~ ~?~~d-~, · · gli analgesiei, in primo luogo le 1111ez10m d1 morfin~ e denvati. zwn;i primo flratta1nento delle ferite cleUa f ciooùi deve seg1:u~ le stesse ·ole che abbiamo esposto nella, parte generale per le fentc d'arma reg · t da fuoco di qualunque.. altra pa,rte del corpo . ·"' .Es~o <:1·fl· 1 ensce solt . ,ano nei particolari, che s~no de~erminat~ dalle _sp~:ci~l1 ~~s~~en~e .:stet1c~e .~ . dall'interessament o d1 orgarn molto 1mport,.1nt1. Le i ente a, .c:t,na,lc com pleto con piccoli fori esterni e seMa gravi lesioni in prof?~d~t~, prodotte da proiettili in.camicia.ti, cleb bono essere trattate eonser ~ atn am~nte ed un intervento chirurgico potrà aver luogo solta,nto s<: vi sono grn. complicazioni all'inizio o ins?r~ono nel decorso suceess.~v~. ~A.uc~e. per le ferite tangenziali e di stnsmo sen;1,a f1pertura delle. <~av 1.t,1 rntc1ne, non vi sono dubbii. e tntti sono d'aceordo sulla, necesSita, d1 proe('.der.e all:1• escisione dei margini dell~1 lesione e dei tessuti eontusi e dev1ta,1i;1,z~.t 1, escisione che deve essere seguìta dalla sutma completa della fe.nta, possibilmente con una, t,ecni~a, e?e te~ga, cm: to del.le c~.i~cnze .es~et~ehe. Disa,ccordo invece esiste fra 1 varn :.rnton per 1 ca('.;1 rn: :m s1 tratta di ferite laro·be molto dist ruttive, ehe interessano le cav1ta e lo sebeletro della fa~cci~. E do bbiarno subito aggiungere che il disa,ccord? è ~olt~ grave e si riferisce a,l Fopportunità O meno del trattr11?1ento pr~ma,no di queste ferite. ln genere i chirurghi destina.ti a cura,re 1 postumi che n~m vedono mai le ferite fresche molto distruttive (fig. 307 ), con estese perdite di sostan;1,a delle parti molli, gravemente inquinate e cireondate da margini molto contusi ccl estcsa,r.ncnte dcvitalizzf.1tì, con cs1;es~ fratture seheggia,te dello scheletro rlella faccia con scheggio grosse e piccole completa~ mente stacca.te dalle connessioni con le parti molli e spesso con notevoli perdite di sostanza delle ossa, e che non hanno oceasì?~(~ di provvedere immediatamente a.lle complica,zioni infett;ive frequenti m seno a qu(~~te ferite, raccomandano la, pi1ì rigorosa a,stensione n~lle. forite della. fa.ec1~~, sia per ciò che riguarda, il trn.ttanrnnto delle les,om delle pa,r t1 mo1h, sia per le lesioni ossee. Di questr1 opinione i')Oll.O KT,AP.l:', LINDEMANN, PrcB.LER, SA:NVENEn,o-.K.os:::ri;:LLI, ece. Dobbiamo però rileva,re che la massima parte dei chirurghi militari della gra,nde gue~·m 1914-.~8 hann.o praticato · il tra.ttamento l)rimmfo anche delle ferite del.la faccia, P.art1colaTmente in Germania e Fra,ncia, e che i :i;isu ltf1ti non sono st:.tt1 per nulla cattivi per ciò che si riferisce a,l trattamento ehi~·urgico, me~ tr~ erano per lo viìt cat1;ivi solo per ta gravit{1 irrepa1:a,~)lle deJle les10rn prodotte dal proiettile. È ovvio che i risultati estct1c1 possono essere cattivi nelle ferite della faccia, da,t o il cara,ttere distruttivo che spesso hanno le ferite di guerra, ma essi sono per lo più ~omm:.sm·a~1 all~ gravi.tà, della lesione primitiva. D'altronde la, profilassi dell mfe,;tone e

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Le ferite d'arrnn da fnoco della faccia

spess~ ilifimiglior preventivo delle deformità più gmv:i. Naturalnwnte ciò non s1gn ('.a ~he a,nc'.he sul trattamento prim~Lrio non si debbn,no avere ?re~~ei~paz10m cs~et1ch~ e . c?n~crvativc., nrn ~ueste ~on possono prevalei . e su quelle .p1edomnrnnt1 d1 prevemre e vmcere l'mf<>zio · ,, · ne . , l'c morragia., e?c·. Perciò non possiamo rinuncia.re al tra,tta.mento precoce di quest~ ~ente, che non differiscono nei caratteri esscmia.li da tutte le a,~tre fonte del C?l'l)O. Questa è l'opinione delht maggioranza ~lei <:ltirurgbi di guerra,, conformata, .recentemente da CAVIKA, da BoRCHEH,s O da .A~HAUSEN, il quale ultimo ha portato contributi. impol'ta,nti della g:uena tedesco-yc'.h'.,~ca,. Ln cnra,. aspett[mtc non riesce ad evitare Pinfozio ue e re1~~e d1fhml~. e? ~,h1a,toni tu1;~i ! ten~ati vi di. pla,sticit estntic11, pee il peucolo che l mfez10ne latente st risvegli, menLre le pla.stichc hanno tutte 1~ proba,bilità, di dare buoni. esiti, su un terreno non infetto a,nclie potenzia.lmente. D'a,l tronde è noto che i moderni metodi di plastica, t11bula,re possono portfLrc materiale pbstico ~Lhhonda,nte e sano su L vil:;o da parti lonta.ne ed anche le ossa, possono essere facilmente sostituite. Pel'ciò il danno c~teti?o c8'.usa,t~> dal solo t rattamento prima.rio è sca,rso, runntre, se no~ s1 cv1~a P~nf?z1one, a parte i rischi gravi i.mmediati eù i lunghi decorsi esa,unent1, 11 terreno non è favorevole per. le cure cst,etic;he successive. In fa·vore del tra,tta,mento p rinrnrio sta a.nelle il fa,tto che i te~::; (iti della, Ja.ccin, largamente irrorati, si difendono bene contro le infezioni per cui esso ha, molte proba,bilità di imccesso nel senso della, pre;:nnzion~ dell'1n Eezione. · Il tratta,rnento primario nelle ferite della faccia deve però ditforire a1qua,n~o, da quello. delle altre ferite in rapporto a,llc esigenze esJ-e(;ichc, le quali ~ nccessa,no che sia,no Lenute nella più grande consillem1/.ione. Da,lla .ch~rnrgia, del ,:i::;o in tempo di pace è noto che il risparmio dei tessuti eh qnes t,} rcg1orn~ deve é8sere spinto ai massimi limiti (~ <:he un piccolo lembo di cute, un a, y.mrte cli tessuti molli appa,rentemcnte limitat,1, un piccolo pezzo di osso, possono avere notevol.e importa111/.fl, per l'esi.t o est;etico del trat t amento definitivo. Questi concetti di grande conserva,½ione devono guidare nei limiti del possibile fLnche il tmtta,mento primario delle feri1;e d'arnm d[L fuoco della faccia. Ii'iw·isionc dei margini della, ferita, cutanea, deve limita,rsi itd asporta.re soltcrnto le parti di pelle dcvi ta,lizzate, che nel decorso successi\7o Yer1'a11110 certamente eliminate, e l.o stesso si deve dire delle a,l trc pn,rti molli. Si deve sta.re a.ttenti di non compromettere l'integril,à, df•i mmi del faccia~~ }'i~a,sti il.lesi dal tra,urna,Lismo. Il nosLro comport1Lmènto non deve dilf enre da questi concet l;i a,nche di fronte 11cl un'<wentnak fratt ura,. Si possono asportare so lo le scheggio ossee spinte lorrtano rl.a.na I.oro sede e completa,mente staccate dal periostio e da,lle .fl.ltri parti molli1 mentre, per poco che esse si trovino in connessi.on.e con queste parti e diano qualche speranza di sopriwv iverc e di saldar~i con l'osso ei.rcost~1nte, debbono essere la,s cittte in posto e, se è possihi le, anehn ridotte nella loro sede norrna,le. ~ on oecorre insistere troppo

GeneraJiLà s uUc foritc d 'arma da fuoco delfa faccia

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che contemporaneamente 11 queste ma~ovTe. ~. neces&~rio. c~e lU: /crita venga accuratamente detersa cfa ~utto 11 .rnat~1 iale est,ianeo mq1:u.n°L~1tc, lavata a,ccura.t arnente con soluz10ne fis10logic~ od a,cg:ua oss:genc1,~a, facendo a,t tenzione ehe il l.i(Juido non pcn~tn nelle ~ie I'~~sp1:r~1,tone; COSÌ pure debbono esser~ a,sportati [LUChe g)~ CV:Utua,]1 . rro1et~ih ~ll(~U~ neati e questa asportttZlOlle non presenta Hl w~n~re clJfficolta .da,tl ; caratteri della ferit11. Questo tra.t,ta,mento nelle ferite della faccia puo essere utilmente fatto a,nche dopo 24. ore, ~ secondo AXIB USEN :persino fin dopo 48 ore dalli.t produzione della, feI'1ta. . . . . , , _ A. questo punto Fopinione dei chil'l1rghi e d~g~1 speciallst.1 ~ a,ncom una volta divisa su l comportamento ulteriore cli fronte a,lle ien te d.ella faccia. così trattate. Dobbiamo sirttircire o laseiare aperte queste fonte1 Bisoo-na riconoscere che non è affatto semplice rispondere .a questa dom:nda e che molto dipende anche dall~L sede e <~~Lll'~stenswne delle lesioni. Anzitutto non si deve dimenticare che l'1?quma.mento della ferita non è provoca,to nella fa,ccia, solo da~ proiett1~e, ma r:h,e q~esto inquinamento è continuat~vo ~1~111~do sono mte.ressat1 1~ c~~v:~~ 01ale ~ nasa,le ed i seni. In questi casi 11 deflusso contmuo dell'.1 .salrv.a, e del~,1 secrezione nasa,l e rappresenta una causa perrna,nentc cli mqum~nncnto della ferita. Quest~L c(msiderazion.e ci deve spingere ad _ottenere precoc(~mènte condizioni tali con la sut ura, che i bordi della, lesione :1011 vengano -più ba.gna,ti da queste seere;r.ioni. Alla sutura siamo indotti ~ncl.1c dalle frequenti osservazioni che hanno dimostra,to che nelle lest0m molto estese della faccia, le qua.li rimangono lungttrnente aperLe, la r~t~·a,,zione delle parti molli, cLe perdono anche gra,n pa;rte della loro clastwita per gli esiti dei fa,tti infottiYi, ò sempre not.c:7ole ~~ ~J~e~so t;a,le da, :'endere molto più difficili gli interventi ~ste1;ic1 . dei1mt1v1. Ques.to , f'..ttto si osserva, molto più spesso e con 1rn1gg10re evHlenza, q1~ando la. tcs1011c si trova in vicinànrn ed interessa, le ìLpertme rrnt ura,li, e sopra,ttutto la bocca,. Infine, per qun,nto molti stoma,tologi pre.rerisca.no tmtta,re h1, frattura della rnanclibol.a, con la, ferita delle parti molli 1~11:piam?nte aperta,, condizione questtL che facilita, notevolmente le mo(bl1ta t~crncl:c della cura, gli stess i stonm1,ologi r iconoscono che per la, contenzwnc 1D buona posizione dei frammenti, ~ra1~de. im~)?r'.~a~;,,a h:~~o, ~~e~~ le parti molli. Si osserva.no spesso n sultat1 cattn 1 ;:,olo puch~ 'i ei .a.u~ contemporaneamente estese lesioni non rip}Lrate delle pa,r~1 rno:11 . di un lato, che non poteva.no bilanciare la, tn1zione delle pa,rti dell'altro . . . . lato rimaste integre. D'altra parte 11lcuni spec.ialisti di vlastica faccrnle: e .rec~ntemcnt~ anche SANVEì:\ElW-R,ossELJ.T, basa,ndosi sulle osserv az10m de1 postumi tardi.vi delle ferite del viso, non solo sconsigli.a,no di sottoporre queste lesioni al tra,1i1ia,n1ento prima.rio, n~~ a,ncbe insistono cli non. sutm a,r~e mai precocemente. sia percbè in seguito 11 queste suture spesso Tesidnano gravi defor;,u1zio~i della, faccia, sia perchè n:°~1 rar~n~ente, per ottenere un risultr1to estetico d(;,finitivo, oc?orre .di~lare tut~? ~_ue:~ 0 che il chimrgo ba fatto Jn'imiti va.mente. Essi comnglrn.no perc10 1 JU'..J.O

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Le ferite d'arma da fnoco della faccia

· di questi feriti a,l più presto negli ospeda,li specia.lizzat:i, sen:-m aver subìto prima alcun trattamento razionale, dove, dopo che le ferite assumono un aspetto fav orevole e dopo il trattamento delle lesioni ossee, vengono sottoposti all'intervento di plastica. In base all'esperienza noi non possiamo che seguire la prim a tendenza e, ·cioè, quelh1 delb sutura, precoce delle ferite d'arma <la fuo co della faccia con gli stessi criterii che vengono seguìti nella sutura primaria di qualunque a,ltra ferita, ai qw1li devono essere a.ggiunti tutti gli altri inerenti a,lle condi zioni speciali della regione ed in primo luogo quelli che si riferiscono alle esigenze estetiche. Affatto recentemente .1'. XHAUSE~, basandosi sull'esperienza, del.la, guerra tedescq -polaeca, insiste sulla, neeessità. cli eseguire sempre la sutura dopo il tra.tta.men.to primario della ferita. Questa però deve essere fatta, con grande a,tt<~nzione e tenendo presente non solta,n.to il risulti1to chirurgico, mi.L anclrn e specialmente il risultato estetico, da.I qua,le dipende molto H sucecssivo tn1ttamcnto pla,s tico definitivo . .cinche nelle .ferite del -viso non si deve cerciue di suturare in tutti i casi a,d ogni costo, ma, l'indicazione deve essere posta, nei singoli casi in ra,pporto alla, sede ed all'entità, delle lesioni. La sutura completa non conviene sia fatta, quando la perdita, di sosti.mza è molto estesa,, ma in questi casi non di ra.do essa, r ;1,119he t ecnicamente impossibile pur cercando di sottoporre i bol'di a notevole tra1,ione ; non conviene sia fatta nei C[tSi in cui la t ra,zione esercitat a s ulle parti molli ra.ppresenta un notevole ostacolo a.lla, ridnzione e specialmente alla contenzione dei monconi di una frattura ed iH primo luogo di urn1 fra.ttura della m andibola . In t utti questi casi, dopo la revisione della ferita, conviene però cercare di d11re alcuni punti di appoggio, che ha,nno una, notevole importanza, per U definitivo nssr.stamentò della feri ta,. VtL da, sè influe che la suturi.Lin primo tempo è~ controin.dicata qua.udo :i fer iti a,rrivano a,l servi½io chirurgico con fatti inJettivi in atto; in questi ca.si si dovrà ricorrere più tardi n,l lit, sutura seconda1fa, appena. si esaurisce il processo settico e la feritil, .<·.ornincia granuleggiare. Nfa anche in questi casi BORCHERS consiglia, di pmticare subito la, sut ura della, sola mucosa,, quando si tratta cli feri te con interessamento delb cavità orale. Questa, sutura. na,t ura.lrnente non presenta nessun pericolo, pereh è la,ferita rimane del tutto aperta, verso l'esterno; solta,nto i punti per lo più t~tglia,n.o dopo qualche giorno la, mucosa, C'- rinurngono eommrica.zi.oni fra ferita e ca,vità orale, che p erò ha,nno lenctenza, 1-L chiudersi spontaneamente, per qua,nto attraverso a,d esst fuoriesca la saliva di continuo e per quim to i fatti infettivi permangm10. Appcmt però la ferita comincia, a gra.nuleggiare e I.a suppurazione si <':mnriscc completamente, ciò che nelle ferite così trattate si osservi.L a,nC'h e nwlto precocemente, spesso già dopo L2-JA: giorni, eonviene ricorrere a,11~, sutura secondruia, se si dispone di sufficiente stoffa oppure a,i varu processi di pla,sticlL cutanea della faccia, secondo la, sede e l'est,ensione della lesione. Agli interventi di plastica si deve ricorrere n,ucb~ qm1,ndo il processo infettivo ba. durato troppo a lungo e le pa,rti molli

Generalità sulle forite d 'arma da :Euoco delJa faccia

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tutta in, lor o elastieità, per cui i margini delb ferita ~~n. possono per~?_noavv:icin~tL anehe quando la h~sione non è stat'.1 m~zial~~nt~ venntet .. . za.ta d" , es·j·ese perdite di sostan7,a,, senza, gravi detormaz10m cara er1z < '·" ' v ' · , .• • . t· . , ;·_ la faccia e quindi con notevole danno yer 1_es1to este_ico . del N . . ·n· c111· ;, i"ndicata. la, sutura, m pruno ternp_o, dopo la, re, i e1 casi 1 · " · ' f tt lto sione delli1 f en,·t·a,, ~>, 11ecessat'io che q110sti1 sutura venga, a, , ,a, mo

F'ig .

:~os. _

Sn t m a pi·t,cocc tli u11a re1·im rlcllu._ ta~cia co':1,fili d i m etallo ch iusi s u 1>laed 1el te rneta lhch c {cla L1;,;nr:;~r,1KN).

· d ere , s·er)ar·a·tar11ente accurat amente e deve compren , .la , . mucosa, · · . , i ma,r" crnn·: dell" quale devono essere int roflessi verso la cav1ta, rn1sa,l e od o1t1Ie~ o < . d1. lo strato,.., muscolare ed infme la. cute ; sola.mente cosi, si• .P? 0' sr)crare . . _'. " · · · · · .. t , · · . • Q11a.ndo J>ero la, sutui a, per p.nm a m enzionc. · . :. . si. ottenere la guano-10nc 0 ·· deve fare in forte tra.zione sulle pa,rti· mo111·, ·pe1, cm ,s1 .presume che · 1 . . ,· . <>, conv punti• e,debbano tao'liarc dopo qua· 1e he g10rn . . ··tene. che· .la ,sutura , 0 venga eseguita a, tlltto spessore con tìli meta,lh~1 as~1~ura,t1 e~t e1 n,,a,~ mente a placche pure meta1liche, per evit?,r c le c1ca~nc: d<:1~~ s;.~ur.i~i i punti in qu esti casi debbono ess~r e dat i ad. una ce!t_a, dista,,n~a. d . i margm1 della margini della ferita (1·,,g. ,)" 08). I n a,1eum. d.i q1l"St1 ,, · casi · ... . vencrono . . . t . , · e per (Jna.nto la perdita 011 fenta avv1cmat1 sotto notevo e en::11 , , · . . . 1 0 · , < .a retra,zi temom · di sosta,nza non sia, stata troppo estesa ed ~, d· Ov, n ta·· 'allora secondarie dei tessuti, anche quando non sia passato che poc0 · P. 0

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Le ferite d'a.nua d,t Juoco dcJla faccia

dalla, produ.r,ione ùelb ferita,. Spesso però quesk1 tra.zinn e non dum a lungo e le parti mol.li si adatLa,no molto bene senw la,sciarn notevoli deformità, che sono invece la, regob qua,ndo esistono estese pcrdiLc di sostanza. Molto spesso conviene lasciare drenaggi negli angoli della ferita ed in corrispondenza dcUe sue parti più dccl.ivi; è meglio usa.re t ubi di gomma non molto grossi, ma, qualche volta possono esfierc utili anche gli za,ffi leggeri di ga,r7,a a,llo iodoformio. È molto importante, durante questa, suturn,, di Ja,re in modo che i singoli muscoli recisi vengano nuova.mente uniti con una sutu.r,i. a punti perduti in catgut. Questo fatto ha una gra,ndissima irnporLauza i;pccialmcnte nelle ferite che si. trovano attorno aU'apcrtura orale eil inLercssa,no questa. Non oceorre insistere t roppo sulla, neccssi t~L di ef\eguire la sutura, facendo attlmzione di non stenosare le aperture na,tnrali e possibilmente crc::mdo a,d esse ancora la forma normale. Se è leso il dotto parotideo di Stenone c la perdita di sosta,nza a, carico di <'flso non è molto notevole, si. può tentare cli eseguire la, sutura, dei du e monconi in primo tempo, comprendendo nei punti a.nchc i tessuti circ-osta,nti alla pa,rete del dotto; molto spesso la ricerca del moncon e periferico è molt;o difficile, mentre quella clel rnoncone centra,le è facili taMt, da.L deflusso della secrézionc parotidea. Bisogna, però riconoscere clw questa sutura, primaria potrà, essere eseguita solo eccezionalmente e c-he nella ma,ggioranza, dei casi si dovrà ricorrere a ripieghi.. Per evitare d w residuino fistole della gua,ncia molto noiose e di. difficile t rattamento, e.onvicne prendere provvedimenti fin dal primo tra.ttt1rnento . .A questo scopo è utile chiudere completamente la ferita cuta.nen. e l;1;;('farc alqua,nto a,perta quelb della mucosa in corrisponde1rna, del pnuto in cui shocca il. moncone centrale del dotto di Stenone. Se le c~ndizioni della ferita, lo permettono, convien\'! cereare cli' suturare questo moncone a,lla, mncosa della gua,ncia, na,tura,l mente in un punto alqrnrnfo post;eriore alla sede dello sbocco norma.le. Con questi provvedimenti si può riuscire in un notevole numero cli ca.si ,Ml evita.re la rorma½i onc cli listole · sa.li v[Lri della guancia. Oon q ucsta snLura, prima,ria i rirmlta.ti esteti.ci nell a, m,1,g·giorn,nz:.L dei ea,si è naLuralc che non sarauno buoni e che si rcndcrìt. n{'ccHsario ricorren1 in un secondo tempo ad interventi di pla,s tica., chr. soltanto uno specialista potrà cornpicre eon la necessaria perfezione. Anche se però in qu:1.lche caso le necessità di. questi interventi ef\i~ono ùi <l istn.re la cicatrice primitiva ottenuta, le condizioni sa.ranno s~mp re infinitamente migliori in confron to a quelle che lo speeialista. troverà, se Lct ferita, è stata. per lungo tempo apert}L e sede di complica,7,ioni infe[,1;iw. fatti questi che deLl1ITnina.no la, retra.zione e la, perdita dell'ehl,~li('H,it . clei t;essuti molli con aumento ulteriore della, perdita, di sostanzn . ] 1 tra,ttamento clelh~ e01npliccizioni in/ ett'i1ve deve venir rogola.to ~e<'onùo la natura e l'cnt;ità, di queste. In molti casi, in cui i ùLtti infett,iYi sono molto lievi, e ciò si può veriiicare soltanto quando la ferita, 11011 ò contimmmentc bagnata, dalla secrezione orale, non si. rende nec·es::rn,l'io

Generalità rnlle ferite . d'arma da fuoco della, faccia

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.· orrere a misure specia,li. Qua,ndo però si stabiliscono notevoli fatti ne . . . . t · .. . t infettivi, se è stata chiusa la, fenta, occorre aprufa 1101 pun 1 pm ~n ensamente colpiti e collocarvi drenaggi, preferibilmente u!1 _dre~a:gg10 t1~bu lare. Se si verifica ris1;agno della, secrezione nelle parti dech~,, conviene spesso praticare coll'troapcrture, se è possibile ~nolto brevi e qualche• volta con una, p:iccota punta del termoe~Luteno, ccl attraverso a.Ua nuova apertura applicare un tubo di drena,ggio . Va da s~ che d~ra,nt~ queste O'mnde 11ttenzione deve essere posta, per evita.re ù.1 ledere 1 rami del fadciale. Nei flemmoni. del pa,vimcnto della: bocea, le incisioni devono essere fatte in corrispondenza della, regione sottomentoniera o di una delle regioni sottoma,scellari. In qualche caso il processo può a,ssurnere una notevole grnvità e lo sta,to generale si a,gg1t~Ya, notevolm~nte. In t1ueste condizioni si deve ricorrere anche a,d un'aélcgLrnta t?raJ.H~ gc1:craJe, coadiuva,ta dalla somministrazione di 1'ieri poli.valenti e eh sull:amidici . Se compaiono fatti di trombosi va.sale Bo1u.1J1KRS eonsiglia la legatura della vc~na, a,ngolare L-1 ½ ern., circa _ù.l d~sotto . :1~11.'a,ngolo interno clell'occbio. Quando compa,iono pero questi fatt1 ben chffic11Jnente C'Oll la nostra, eura, potremo ottenere un risulta:to fa;vorevole. Nei ca.si di en1,orra,gia secondaria non è nia.i su flì ciente .il ta,rnp~na,mento della ferita, per ottenere l'emostasi, mi:1 bisogna anda,rc alla nc~~rctL del vaso leso e legarlo. Se questo non è possibile .n el m1mvo. d?lla fer1ta, non rara.mente si rende necessa,rio ricorrere alla, lega.tura t.1p1ca dclb ca,ro tide esterna. In qua,l che ca,so, in cni l\u'teria, .che sa,nguina, decorre attraYerso a,d un canale osseo, l'emosta,si votr;t, essere ra,ggiunt~~ con l'infissione di un chiodino d 'a,vorio. Tutti questi interventi chirurgici devono es::;ere eseguiti in anestesia . La narcosi generale per ina.J.a,zione è controindicata in g~nerc non soltanto perchè presenta pericoLi specialmente nelle lesi~ni del l:flivo o:·al e e della mandibola,, ma, pcrcbè nelle' ferite della, facern essa e tecnicamente difficile da eseguire senza, osta,colare l'opera,½ionc~. Talvolta può essere ottenuta con ina,l a,zioni dirette del rrnrcotico ,Lttraverso un tubo fatto pa,ssare (la. una na,ricc (v. pag. 58 e :!ig. 9). I pericoli. rrmggiori consistono nella possibilità, che i feriti a.spirino la sel;rezionc salivare, la, secrezione della ferita, il sangue, particelle di tc.SS LLti devita,li:1,7,ati, eec., che può essere in parte elimina,ta nrnttendo l'opera.udo nella, p osizione di Trendelenb'u.rg, e nella facilità con h quale h1 lingua cade indietro. Se è proprio necessaria la narcosi, si può ricorrere a, quella endo venosa con J'eum1rcon e l'evipa.n. Spesso, se le condizioni la permettono, è sufficiente l'anestesia loca.le -per infiltra,zionc, la, qua,le, quando è fatta con soluzione a,nestetica ed adrenalina., facilita l'intervento, perchè evita notevolmente l'emorragia,. Q,u.ando la ferita è molto estesa ed è loca.lizzata specialm ente in cor!~ispondenrn dH1 territorio di 111:,1, delle branche del trigemino, può essere utile ricorrere all'anestcsm per conduzione, raggiungendo h1 · prima, branca in corrispondenza. del foro -sopraorbitario, la seconda nel foro sottoorbit~1rio ccl iniìi1e hL terz,t nel foro mentonior"o od all'a,ltezza della spirnì dello 8pùc, prima ehe il ·1~ -

Ul1'1"RF.fJUZ'l.C-'J'EXEFF,

(;J,irHr(tfrt

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Le ferit.e d'tmna da fnoco della faceia

nervo ~enetri nel suo canale entro la ma,ndibob . .[n qualche. ca.so la rmestesrn è stata ottenuta con l'infiltra.zione diretta, del ganglio di Oa,sser, ma questo metodo non può certo avere un'utile a,pplicazione in guerra, per la, complessità e le difficoltà, della sua, esecuzione. Nei casi lievi. tutto l'intervento pot;rà essere fatto solo con l'iniezione endovenosi.t di eueoda,1-scopola,mina,-efetonina od anche, come consiglia BOH,CHERS, eon l'iniezione endovenosa, di una fialetta di m<.n·fina,, iniezione che deve essere praticata molto lentamente. Non sempre i feriti alla faccia, devono essere considera.ti t rH,sporta bili seduti, spcchlihnente qua,nclo essi sono in stato d i shook, qnanclo hanno subìto una, grave emorragia e quando sono interessate a,nche }tltre regioni importa,nti. Per evita.re I.a caduta indietro della, lingua nelle fratture delfa, parte a,nteriore della ma,ndibola, viene r·onsigliato il trasporto di questi feriti in deeubito ventrnle e con la fronte bene a,ppoggia,ta,, sempre che lo stato generale od i1ltre eventua,li lefiioni lo permettano. Non occorre insistere troppo che la ferita , den\ essere, accura,ta.mente protettri, e l'eventuale frattunt della mandihoh1 bene immobihzza,ta provvisoriamente, come verrà indica,to oltre. 'l'r<ittcimento rnedico . - Le lesioni della faecia, specialmentP qn a,ndo è interessata anche la, cavità ora,lc, richiedono nn'accurato tra.1:Lamento medico, che deve tendere ad evita.re le possibil.i.t~1 ehe nella forit11, si stabiliscano fatti infettivi, ad evitare le complicazioni bronco-polmonari, a, diminuire i disturbi che derivano cfal continuo deflusso verso l'm;terno delht saliva, -sempre aumentata. quantitativamente e, infine, ad assieura.re una suffteientc nutrizione cli questi pazienti. Deve el'\8en.\ curata. con la masstma, costanza e eontinuitf1 Figiene della. borra,. l feriti sa,n1,nno in vit1.1,ti a praticare ogni ma, un lava,ggio della bocca con i-;olozione ftsiologica, ocl a,cqmt bollita, t iepida,, con a.equa ossigenata o con solm:iono di clorato di pofassio a,l B % con fenolo . Se si sviluppa il mughetto, con vengono le lavature a:lcalinc, come una f\O ln zioue cli birarhonato di sodio. Se i pa,zienti non riescono a, compiere qnesti laniggi da soli, conviene\ pnl.iee spesso fa bocca, eon battuffoli cli cotoùe bagnati a,bbondantemente in queste soluzioni. Durante queste ma,no\'l'e si deve hacla.re che i liquidi non detluiseano 1rnlle vie respiratorie. Que;·t;a. v nlir.ia va, fatta, anche a,lla fine di ogni pa,sto. Ì" utih~ fare attenzione che le lahbni non si essichino, perchè in queste condiz i.oni si forrrn1110 rngrLdi, che C:Lggravano ulteriormente le sofferenze dei ferit i. Biwgna perciò pn,ssare spesso sulle htbbra glieerina. Un'a,ccnra,ta pulizia, cleve essere ma,n1;enuta n,ncbe nelle cavità na,sali. Per: la pro fil.assi del.le eomplica,zio11 i . l> roneopolmonari sono molto utili le inalazioni frequenti di solm:ioni a.lcaline o balsami.che, che facilita.no il rammollimento. il distacco <· l'espettom' zione del catarro traeheale e bronchiale. Il eontinuo deflusso verso l'esterno della, scerezionn. s,lli n1,1·e È' eausa di grande disturbo per i feriti, tant,o più che essa. è· in q nel:lti c·.a,si quasi sempre notevolmente iwrnenti1ta, sirL per tn st,irnola,zioni riflesse, sia perehè uon di. rado le ghian<lole sa,liY,~ri, e spec·ia.lrneute 1}

Le ferite da anni bianche della taccia

Ei'i i5

la parotide, sono diretta.mente inte!'essa,te dal pr~iet~ile. Per ovviare a questi inconvenienti si. deve _a,J?phcare un~ med1ca.z1one, _a?bo;?an~e sulla ferita,, che va cambrnta, d1 fre~ucn~e; si deve me~t~1 e il p,1,z1ente in una posizione tale che la sa.liva, defhusca, -ve!'so 1.a, farmge, da, cl?Ye viene più o m eno facilmente deglutita. l_n c·er1;1 casi n.o:-i ~1 1:otra. fare a meno dal pratica,re l'iniezione di ;;1trop11rn, la, qua.le dmunu1see note.· volmente od anche abolisce la, secrezi.one sa,liv,n ·c1. La nutrizione di. questi feriti present:1 qualehe di llic;oltà, specia,l ment;e nei ·primi giorni e sopratt utto '1 u.a,ndo . esist~no gmvi fat~i distruttivi attorno a.lla bocca e pitt a,ncoJ)1 in cornsvonden ,r,a del pitvunento della bocca in cui è eomprornessa, i.rnche la, \.ingua, e sono resi molto cliffieili od a~che impossibili gli atti delb1 deglutizione. Qna,ndo l':.Lmmalato riesce a deglutire, può èssere no.trito con cibi liquidi o semiliquidi, sia. con il cucchiaio, sia con una, ta,zza, ehe prei:;enta un tubo laterale, al quale si può innestare un tubo di gomma,, sia infine con una, cannula, di vetro piegata tLd a,ngolo. Con questi <lue ultimi mezzi ])erò il paziente potrà nutrirsi soltanto qua,ndo può m:ea,re in bocca, L_mo sp,1zio completamente isolato da.l mondo esterno, nel quale ht press10n~ possa essere sufficientemente abbassa.ta,. K ci casi più gra,vi spesso s1 rende necessario nutrire i feriti mediante mm sondina, esofagea fa.tt~1 passa.re attraverso la, bocca, oppure a.ttraverso tma, delle narici; la son.dina uon_ occorre ehe giunga fino a llo stom~1co, ma è sufficiente che la, suf.L estr ~mità arrivi fino a,lla. prima. p or,r,ione dell'ewfago . Nei ea,s i rmcora più gra·vi si deve ri.corre~·e ai clisteri nutritivi cd eecezionalmente ,u1c.he alla gastrostomia. _,u ferito in questo modo deve essere a,s sicurata, una, suffieiente quantità di sosta.nze proteiche, idr,1,ti di carbonio, grassi e liquidi. I liquidi devono essere sornmi.nfatra,ti in notevoli qua,nti'.'à,, perchè questi })ft½ienti ne perdono molti, soprattutto per la, pl>.rd1ta della saliva. Nei ca,si con complica,zioni. infettive gravi questa perdita, è a.ncora maggiore ed in essi. non è prn sufficiente l'int~'oduzio!1e dc~ liquidi per le vie. natura.li, rrm r;i rende nece8Sa,l'io pra,t1care npetut1 retto-, ipoclermo- o fleboclis i. L~ forit~ da armi biauche (lclla faecia. Queste ferite nella, guel'ra, moderna wno dive11tr1te molto ra.re, ma si osservano a,ncora l",pecialrnentc negli a,ssalti acl armH, hianea,. Si pos8ono riscontra.re ferite da, taglio e ferite cla punLa,. Le ferite da, taglio, che spesso sono provocate nei l:iOl<lati anche cfa frammenti eh vetri negli incidenti automobilistici, possono essere cli gravità, estensione e profondità, vt1rie. Esse, quando sono a 1;trtto spessore clelle parti moli.i ccl interessa.no la cavità orale, si presenta.no a,mpia,mente beanti i l'emor.ra,g ia è sempre molto notevole, lllf1 non d iventa quasi mai eausa, di morti\. vereliè facilmente donmbile. Possono essere interessati i nervi, l,L va,/otide, il dotto di Stenone e tutti gli organi rlella. faccia,. ~fo il eolpo ò Rt;ato ,·ihrato con forztL, po8sono essere pro-

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S. 'l'encff. -

Le ferite cl'arm:.i da fuoco della, faccia

dotte a,uche fratture dello scheletro della faccia. Si osservano aHportazioni parziali o totali del naso, delle bbbl'a o del pacligli.one dell'orecchio. L'infezione è molto rnra. Cir·ca il trattamento non vi ·è a,leun <lnhbio che queste ferite debba.no essere suturate a stra,ti nelle prime ore e tenendo presente di raggiu11gerc n,nche uu risultato esteti.eo . Le j&r·ite rla pu,ntn in genel'e sa,ngninano voco e spe:.;so i c-,~rntteri esterni non presentn,no alcun indi1,io sicmo della loro vera gra'vità pcrchè es.se possono a,pprofondirsi, pa,ssando a,ttravcrso le c1wità o;1 ,mcb~ attraverso lo scheletro della, faccia) :l.ino 1.J, raggiungere la uaso-fari nge, la. base cra,mca e penetrare nella, ca,vità cr::rnica,, leden) il mi<lollo, ecc. Talvolta, la punta dell'arrrm, che le ha, provocate, si romJH) e rimane conlìccata nello scheletro . Le complicazioni infetti ve sono fr<•q n.enti nelle ferite penetranti e a,d esse può ta.lvolta .seguire la. forma,zioHe cli a,scessi profondi, la meningite, ee;c·.. 11 trattamento deve seguire i couùctti, che abbiamo esposti a proposito delle ferite d 'anna <la fuoc-.o delb1, l'accia. Le lesioni. dolla faccia pro dotte <la agenti tnn unatid ottu:;i e rla ag,mti fis ici e chim ici.

fat faccia, è\ frequente sede di lesioni 1n·ovoca,te cla. a,gcmt;ì tm11matici _o ttusi, che si -verifica.no, sia, negli incid enti stradali o<l altri iu<·i<l~nti dovuti ana motorizza½i.one cd alla meeea,rriu;a,zionr, clegl i osereit i, sifL nei fra,namenti e nei crolli, . ecc. Si può t r.1tta,rc di l'erite e1>tieme con lacerazioni. pi1ì o meno estese delle parti molli dell::i, l'a.cci,t op1nue di fratt ure sottocut;a,nee. Son.o rnla,tiva,ment e frequenti le fmt1iure della mandibola e delle ossa, rrnsa.li. Tutte que.ste lesioni cli .soli to non tlifferiscono da, quelle m1a,loghe che si osserva,110 in lìernpo di p ace, si,L per ciò che si riferisce ì-Li m.Lni,tteri morfologici ed m1at omo-patolo1rici, si,1, per ciò che riguardn i metodi di tratta.mento . · In corrisponden,.:; a della, taccia, si osserflwo motto spesso in g uerra, come in ternpo di pace scottature ed .ustioni. (v, pag. 535); vartic·olarmente cr1ra,tteristici sono infine i eongela,menti (v. pag. 53~)) <folJn. vnntiL del naso e dei padiglioni degli orecchi n le lesioni 1n·ovoca,te da.gli a.genti chimici di guerra, ( v. png. 507 ), e specialmente dagli. agenti ad azione vescica.toria, che possono agire pitt a,gcvolmeute sulla, faecia,, essendo questa tenuta a.Jlo seoperto, qmmdo i comha,ttenti sono colti di sorpresa. cla1Pa1,ione di queste sostnnr.e. L<~ lesioni, clH\ così Yengono proYocate n,ssumono gravit:'.t va.ria, e <lit u n semplice eritema, si possono osservare tutte le grada,1,ioni fino a.lle lesioni più. gra.vi di parti. estese 1lel. , iso, che sono cara.tterizzate diL necrosi profonde, eomprewlenti ,tnche lo Scheletro . Il tra,ttamento non differisce da, quello che abbi;t,HlO d<~serittO per le singole lesioni nella pa,rte gerrnrnle (v. rmg. 518). Quando si tra,tt:1 d.i casi gravi cori perdite di sosta,uz,1 <lc l)bo~o essere pl'esi t utti quei provvedimenti ehe sono i-;t::i.ti sopra ric:M<la,t1 a proposiiio ciel.le ferite d'arma da, fuoeo .

Le ferite cl'anna, <Là fuoco della regione orbita.le

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Le ic l'it e tl' a rma da i u oe o tltdla n ~g io n e o rbita l e. LE FRRJ:'l':t.; 1> 1 AR~IA DA FUOCO J.>EL G LOBO OGCLAR-:E.

Queste ferite con l'impiego delle moderne !1rmi di guerra, sono aumen~ tate notevolment<' cli frequenza e l'aumento rigirnrda, non soltanto i casi in cni tutto il globo oeularc è distrutto con perdita, clefin.iti-va della vista, ed a.nelle con gra,vi postumi estetici, ma a,nche e speeia,lmente i casi più lievi, in cuf gli speeialisti possono ottemu·e qua,li;he _ris_ultato~ sia per la eonserva,1,ione della viBt,1, sia per ciò . che rigu_arcfa, 1 nSl~lt~tL estetici. Secondo il rapporto ufficia,le rlell'esereito a,merJcano, le ·lente degli occhi ammontano a, J ,2 % di tutte le ferite, con una, mortal!.tà relativamente alta, e eioè del :3,80 %- Secondo BuuCJANTE l'esercito italiano ha a,ruto 15 mila, eiechi di guerra.1 di cui più. di 2 mila bila,terali. J,a, frequenza di queste fer ite va,ritL molto a.nehe in rnpporto a,i <:ttratte_r:i della o·uerra ed in genere si p uò dire ehe esse si osserva.no molto prn spesso"'nella, gU<wra di movimento che in quella di ·poi:.izione. Più spess~ si tra,tta di ferite <;h<:i interessano contempornnea.mente le pa,lpebre, 11 globo oculare e l'orbita; spesso lo stesso proiettile prortuce anehe lesioni deHe altre parti della, faccia, o ferite cra.nio-ccrnbrali. 'lo h? ~otuto osserva.re r ecentemente ron una frequenza . di cfrca :-rn % les1om, che intel'essano i due occhi. Tutti i proiettili possono colpil'e gli occhi e pr ovoea.re lcsionj di entità varia. Da una, sta.tistiea, di GUGLIANETTT risuUa, ehe c;on una, fre quenza molto maggiore le ferite di questi organi sono pr?v?mLte d~, scheggio di granata o cli bomba,, in 78 % dei casi, mentre nei nma,nent1 22 % dei easi si trattava, di ferite prodotte da pa.llottole di fanterja o d~t pallette di shra1p11eU. Le scheggie di gra,rnLta, e rii bomba d'a,erophw.o in genere provocano lesioni molto estese e grnv i 1 ~he compren~on~ anche parti vicine ai globi ocnlari . Altrettanto può dirsi delle ~cheggie d1 bomba a ma,no qua,ndo colpiscono h1. 1rn.L8Sa, nella prima, zona, rnentrn q11ando isolate c1plpiscono solo !.'occhio nel.la seconda o nella, terza zona ùi a,r.ione, le lesioni possono presentare una g1wvità, va,ria, ma, i~1 g~1~er~ rimangono limit,1te a,d eijSO (·v. png. 1 11 ). Le ferite cla. proiettili <11 fanteria, se eolpiseono direttamente l'occhio, producono in genere lesioni gravissinre. Solo molto rara.mente queste ferite giungono alla, 11.ostra, osservazione gua,ndo il proiettile ra.gg.iunge la, 1'Cgione clell1 occhio in senso a,ntero-posteriore, perehè allora, sono nella, rna,ggioranza, dei casi immedi~,t~1imente mortali per la gra,vità delle lèsioni cerehrali 1 mentre molto pm frequentemente le lesioni, ehe arrivano alfa, nostra, osservazionc:i, sono prodotte per colpi trasversf1li ; in __ queste conclizioni vengono rn?lt<~ spesso lesi i d ue occhi . Lè pallet;te di shrrapnell prod uc·.ono pme lesioni del bulbo oculare in genere di notevole gravità. . . . .. . Le lesioni degli occhi si devono distinguere in dirette, i~1 111d1_r~tte ed in lesioni che si manifcstnno solta.nto perehè sono sta,t1 colpiti l<~

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S. Tone:O' -

Le feri to d'a.rma, d;:i, fuoco della regione degli occhi

Le .ferite d'arma da. fuoco della, faccia

vie od i centri o.ttici.. nell'orbit~L e nella cav:i.t~L cranica. L es-il)ll'Ì ili?'ette so,n~J ~~rnlle che .s1 verifi~a,no ~uando l'occhio è colpito diretbtnwnte dal p1010ttile, che rn. questi ca.si provoca quasi sempre ferite <list;ruttive delle membrane vis1·v<} , ,,r.!1e, c·o · • •e del contenuto dell'organo .. · 1·1:s-,,· :,; t,on.o 111 estese la:centzi'.Jm e sp~ppola,mento, con fuoriuscita. del liqui<lo eec. In questi ciis1 l~ bulbo s1 ,1ffloscia, si ritira su se stesso, 1;a.lvolta si vede sp~rgere la r~tu:a a,ttra.:erso la lacemzione della cornea e <1<%.~ sclerntica.. Le les1o~i ocu.l~n sono apparentemente meno gra,v i 1ic·r la conserv~z10ne dell'mtegnta anatomica del bulbo oculare e talvolta mlChe par~1a~mentc, ~ell'.1, .vistr1, qu.a,nd~ _sono prod~tte da, piccole ~eheggie metall~che, ehe, ptovocano una nununa, .l.acerr1zione della corn ea O della, scler?t~ca,: la qmtlc rimane subito chiusa -per la retra,zione degli elementi elJtstim d1 queste membrane, oppure beante, Be la lesi<)ne è pi ìt estesa. Molto spesso è difficile det;ennina,re la sede di questi eorpi <i~l;ranei a~cl~c a,ll',e::mrnc rndiologico, r:mche praticando questo nelle dne proiez10rn e facendo nna, stereogra.fia, perehè, pur riconoscèn<lo csa,tta.mente i ra.pporti di questi con le ossa dell'orbita, non si è sir·ul'i se il proiettile è nell'interno del globo, perchè non si eonosce la lLUwhczza, del <'.liamet~·o an~ero -pos teriore di questo e pernhè la seheggia, pni~ muovern1 eon l oc~ch10 auebe quando è ineastrata nella, :ma pi.trote, spepiaJmente posterwre. '!'al.volta, F ocehio · viene mggiunto e gra.ven10ntc leso da, urn1 grossa, scheggia, che rima,ne incunea,ta fra, i suoi d em ent i. Il metallo, da.l qua.le. so1~.o_ c.o~ti.~uite le scheggie, ha importa,nza p rr l'a,ggravameuto delle les10111 m1;1,1.c1,h. Quelle di l'erro e di accia.io i>ono Rcguite ~i sobto dr1, altemzioni degcnerf1tiYe dell~L retina, anche se essa, è• r i~asta, :ntegm per il colpo, dovn te a.Ila siderosi; le scheggie di r ame p1·0,·ocano l'?- genere una, suppura,zione a.s ettica, quelle di nichelio e cl.i ,tllu minio r1.ma~1gono eompletftrnente inclifierenti. Così pure i proiettili s<H.:.ondari di p10tm e di legno sono seguiti genera,l mente da fa,tt;i s11p1nu a,tivj . ~uanclo Foer,l1io è mggiunto da un pro:iettile dotato da, scarfrn, forza vrva, cl.te\ si esaurisce eornpletamentc1 nel rnornen1iO dell'urto contro l'orga,no, il globo oeulare è solta.nto fortemente contuso ·e nel suo interno si forum un notevole ematoma. Si tra.tta <lell'emoft((lmo trai 1m,atio~. 'l'utte queste lesi.oni sono mrarnente :;cguite dall'infezio1Je delPocclno, ma. qtmnclo questa, .si svi luppa., completa i fatti dist;rut1iivi del gl?bo ocula.rc. Si.a che il decorso rimangf~ asettico, sia che i;i in a,nifestm~ fatti infettivi, in que::;t'ultimo caso con rrrn.gg-iore prob11bilità, speeialmeute qua,ndo compaiono fatti di irirlociclite, esist;ono pericoli che nell'occhio /:ìa,no compftia,no lesioni gravi. che fici.lmente . C'o mpron~etl;on? la, sua integrità funzi.ormle. Si tra.tta in questi casi rl ell'ojtalm:ia, sm~pat'.1,?a, la, quale fortuna,tamentc non si osserva, molto spessq nelle fonte d1 guerra. .Essa può osservarsi anche se al post;o rlcll.'occÌlio colpito ed asportato, rimangono solo piecoli residui della, coroidea,, v0r eui si ra,c~om~n~a,.eh~ l'enucleazione, quando è indieata, sia, 1)1,tt,~ c·o1npleta. !'es·~oni ·in.chntte sono quelle che vengono prodotte nell'of'ehio dal pro10tt1le che non colpisce il globo ocula,r e, ma, I.e parti c·.ircostn,nti, e

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specialmente l'orbita, e queUe in eui le lesioni si ma.11ifestano in un punto ~on corrispondente alla, sede \li applic11zione .del tram~mtismo (Gu_GLIA~ ~ETTI) . Nella statistica, di GUGLIA.NETTI n~ultano m 60 % dei. casi lesioni dirette ed in •10 % lesioni indirette; il 10 % di queste si ma,nifesta, senza che il proiettile a,bbia tocca,to il bulbo . Le ca,nttteristidie di questi due gruppi di lesioni in?irette non <~ifferiscono :~ra ~oro, pm: essendo prodotte con l'uno o con l'altro meecamsmo e non di:ffenscono anche cla,l le stesse lesioni, che comunemente si osservano in tempo di pace. Si os~ervano generalmente lesioni della, regione rrmculare, _rottur~ clel~~L. c?ro.1,de, c,hiazze di eorioretìnite proliferante ed a.trofi.ca,, d1staeel11 retnum pm o meno estesi, cataratta tmumatica,, ecc. G11GJ,JAKET'l'I lrn potuto ril.cvl1re che nella corioretinite proliferante le pla,cche di tessu1;o neot:orma,to si alternano e si continuano con zone di corioretinite a,trofica e non di ra,do con rotture tipiche della coroide. Il mecca,nismo cl.i produzione di queste lesioni è :fa,cile da imma,gina,re qua.nclo si tratta di ca.si in cui il globo oculare sia stato toeca,to dal. proiettile, senza, che questo a,bbia provocato ferita a.elle parti esterne deU'ocehio. Più difficjle è da, spiega,re .il mecca,nismo di produzione di qucst<1 lesioni qua,nclo il 1wo-icttile non colpisce l'occhio . In queste con.dizioni generalmente si crede che le a ltera,zioni vengano prodotte dallo shook vibratorio che le membra.ne interne subiscono, aggi·avato dal fatto che le vibra.zioni del.le membra,ne non sono sincrone con quelle dell'umor vitreo, per cui si verificano ripetuti urti fm questi tessuti. Le vibra,zioni sono trasmesse all'occhio da analoghi movimenti dell'orbita, che origina.no nel momento in cui il proiett.ilc eolpisce queste ossa e che rappresentano una, parte della forza, viva, del proiettile. Altri autori invece credono che alcune di queste lesioni sia.no determinate dall'emorra,gia interna,, che può facilmente verifiea,rsi in queste eondizioni. Sono molto frequenti i distiirbi 1;·isùJi nelle ferite cn1nio -cerebrali, nelle quali vengono lesi direttamente od indirettamente i eentri e le vie ottiche ed i nervi motorii dell'occhio nell'orbita, e nella, ca,vit à cra,nica. Inoltre l'occhio è sensibile a tutte le alterazioni di pressione endo cra.uica. Vengono osservati in questi ca,si a.Iterazioni della mobilità. oculare, a.ltera,zioni pupil.la,ri, alterazioni del fondo ocula,r c, che possono essere rappresenta.te da, tortuosità delle vene retiniche, da, papillite semplice e da vera papilla da stasi, ed infrne a.ltera,zioni clel campo visivo, che sono rappresenta.te specialmente dal restringimento concentrico del campo visivo, da.gli scotomi e talvolta, a,nehe dn,ll'emia,nopsia, che può essere omonima,, bilaterale ed .inferiore. Trattcimento. - Il chinngo di guerrn viene ehia,mato a, prestare il P.rimo soccorso più urgente ai feriti a.gli oechi e solo per ciò che si riferisce ai fatti più immediati , cioè a quelli, in cui il globo ocuh1re è talmente distrutto che non è possibil~_pensa.re ~1d umi, conservazione della sua integTità anatomic11 ed a quelli che si manifcsta,no eon la, eompars11 di complicazioni infettive. Nei casi con lesioni -piccole e regolari della cornea e della sclerotim1 e nelle altre ferite dell'occhio, nelle quali il globo conserva il suo a.s petto press'a, poco normrtle, è necessario pntti-

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S. Teneff -

Le ferit,e d 'arma da fuoco della faccia

care un hen<la,ggio a,settico protettivo, che non deve appoggiare dirctta,~e~te sull'occhio, ed invia.re il paziente con la, massima rapidità, possibile, se al.t re eventua.li lc~ioni non controindiettno questo tnLsporto. nel centro ospida.liero piii prossimo destina,to alla cur1:L delle ferite de,oJi occhi, dove specialisti potra,nno provvedere ulteriormente alla lesioi~e. A seconda dei casi essi adottera.nno un tratta mento couservatiT~ perc~è le piccole ferite della . cornea se1u~a ritenzione della !sr·heggi; mamfes tano una notevole tendenza alla guarigione spontanea, opplll'e provvedera,nno a,l la sutum della lesione, alla s ua, ripan1,zione pla.stica con un lembo di congiuntiva bulbare, all'asporta,zione di cv.Pntua.li. corpi estranei endoocula.ri con il m,~gnete o cun un intervento, i1l trattamento delle lesioni ocuhui interne, alla cui·a, dell'inIezione, ecc. La stessa condotta cl<•.v'essere tenuta. a,nche nei ca.si con lesioni indirette del globo ocula,re, mentro è ci1ia,ro che in quelli i.n cui le lesioni dell'oechi o sono soltanto una ripercussione a dista,nza .b"'ig . 30H. l~ntwlca.zio ne ùelPocchio. rii Jerite era.nio-cerebra,li , i pa,7.ienti caIncisione eii-col,we cl cll,1 c:onginutin, dntnno sotto l'osservazione CÌegli 1,p~iaatt.omo alla c:ornc11. lislii solta,nto tardiva.mente, quando ha.uno . supera.to il periodo a,cuto di queste ferite. I chirurghi dei servizii .chirurgici avanzati sono chia,ma,ti invece a provvedere a,i casi in cui l'occhio è talmente distrutto che n on è possibile spera.re minimamente nella conservazione della fonrm del bulbo e ta,nt o meno delln, funzione. In questi ca.si è necessa,rio pratiea,re l'enuclea,zionc in primo tempo. L'enuclea,z.ione dovrà essere fatta mwJ1e tal'diva,mente se si ista,biliscono fatti infettivi nel decorso lÌl.teriore quando non è stato possibile trasferire i feriti per la, concomitanz~ di a.ltre lesioni gravi, per le qual.i il trasporto l'u a,ssolutamente cont roindicato . L'intel'vcnto rleve essere pmt icato in modo tale da conserv.a re possibilmente le condi;1,ioni più propizi<~ per l'appliea,;1,ionc efJtcti<:a, <li una protesi. · Quando il bulbo non è ,tffl oseiato la, tecnica dell'eniwleaz-ionc dell'oc:ehin è la seguente. Si appliéa, un piccolo divaricatore da, palpebre, i-1i pn1tica, <la,pprinHL u1_1a breve ineisione verticale sulla congiuntiva, bu lbare alq:uan?o medialmente a,l m argine della eornea,, si r ecide quindi la, eo11 grnnt1va ~Ltt on10 a questa, con una, piccola, forbì.ce rieurva (lig. 309), scolla,ndola, accumta,mente da t utti i lati fino a scoprire le im;erzioni dei muscoli oculfl,ri, ch e vengono solle-vati con un uneino e 1,e,,iona,ti. Libernto ·così il globo, si recide il nervo ottico sempre eon la, fo,rbice (fig. 310). In qu esto modo viene asporta,to l 'occhio. Si xutura. quindi accuratamente F::Lpertura della congiuntiva (fig. 311). Con l'inter,rento c~sì condotto vengono create le condizioni più propizie per .Fa,pplica.zion~ d1 una prot<~si ocubre. Bisogna però riconoscere che in guern.t le condiziolll per quesl;o in tervento ideale intervengono solo ecce.zio1rnlmente e che nella

Le feri to d ' a,rrna da .fuoeo <lolla, rogiono do!!;li ocehi

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maggioranza dei ca.si il bulbo_si t ro~a compl_ct;a,mcnte a,rnoschtto ed c~t:esamente rotto o è necess11no a,prne mnp1amen te e il r ena.re Forbita. In questi casi l'intervento de ve e:sseee esegn_ito . a,t~p~c'.unente cd seconda dell'entità, a1mtomo-patologica delle les10rn; <llffic1lmente po tra. essere creato un letto t;appezzato dalla conp;innt,iva., a,rwh 'c!isn, l.a,cera.tfl, che è indispensabile per l'applica.zionc successiva, di urrn, protesi. Jnoltre qmLsi sempre esistono a,nchc lesioni più o meno notevoli. delle pa,rti molli dell'orbita clove si stabiliscono anche con una ' certa facilità i fatt i snpp urnt1.v i.. Perciò questo letto vcrriL prepar ato in un secondo tempo, con inter venti di plastica, qmtndo i. fatti infettivi si sono esauriti e la ferita cornincfa a gra,nu - } 'i~ . :no. -- En uw~lc,1,:donc tle ll'oùchio . ..\ncJ·· ·1·n.1o t·o11 uno, ])inzAi il tendine reciso del leggfare. Servono molto bene a questo nrnsc,olr, ret to iu kmo. ~i KÌ l'fl, il g lobo al· scopo gli innesti alla, Reve1·rlin. r e~tc..n·n o (.' $i seziona jJ ncn ·o ott ico e-on untt, rm·h it·c curva. Nei casi di infe.;1,ione delle lK~rti interne del bulbo ocula,re, che si rna,nifesta, specia.lrneute con un'irite o con uu essucla,to del corpo v itreo, gli ~pecialisti ottengono risultati buoni con la proteinotcrn,pia, ,~sp~cifica, con le iniel!\ioni di el<~ttrargolo e con le ini ezioni endovenose d1 tnpafla,vina. Se però insorgono fatt i di una, pa,nofta,hnia pnrn lcnkt, si rende necessario pmticare la, ea:enterat·io bulbi, ht qnalc potrà essere fatta, solo eceeziona,l mente nei servi7,ii chirurgici a,v ,.mza,t i cla.i chirurghi gener1c1. Essa consiste nell' escisionc circolare della, cornea, con una, forbiee e nell'a,sportl1zione di tutto il contenuto dell'occhio media,nte un piccolo cu cchia.io molto sirrùle a.i cucchiai da, osso. Bisogna cura.re che Yenga asportato tutt o il contem1to d.elPoechio fuorch è ln selerotica e che non rinrn,nga, nemmeno la, minima, pa,1'ticclla, <li eoroidea,, pcrchè i residui cli questiL vossono diventn,rc la causa, di oftalmia simpa,tihl, n,nc·.he a, distanm di anni (THIEL). Infine i margini della ~cleroF ig. Hl. - Tci:m in(l,l,(, r cunc.lca½iouc ·tica vengono sutura.ti verticalmente e quelli Yiene sn tutata. Ja. congl'lint,i vn . p1·f· ~ Pà.l'ando così il letto pct t111tt protesi. della, congiunti va, ofi,,,;1,ontalrnente. Contempora,nearnentc a,l tra,ttamento dei fatti infettivi del hnlb o è necessa,rio (mra.rn quelli della, congiun tiva e delle vie la.crinrnli. Se si manifesta un 'i nfezione suppurativa, a_carico di queste ultime, <·onvi sne procedere sen,,,'altro a.ll'a,sporta zio11e del sacco lacrimi1lc. A tutte le .a,ltre necessità. ter a,peutichc :m1A provved uto da.gli oculist,i negli ospedali specia,li;1,za,ti.

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S. Teneff -

Le ferite d'armi~ da fuoco cleJJa faccia,

LE PERITI.; J)'ARMA DA. FFO(;O ])EJ...U,; l'Al.PEB.L{.E.

Le palpebre possono essere lese isolat~Lme11te solo in ca,s i cceezionali ed in genere ques te ferite si associano a lesioni del bulbo, dell'orbita e delle pa,r ti vicirn3 dcli.a faccia. ln qua.lche caso si può tratt,we di perfora,zioni della. palpc~bra, in genere dì quella, superiore, ma, m olto piLt spesso le palpebre si prescntauo lacera.te e con perdite di sostan za. più o meno estese. J,e pcrfora.zion i non si presentano rna,i rotonde, ma, per la, retrazione clelle palpebre, ass1rn1ono un aspetto lineare, come se fossero prodotte da un'iLrma bia,nca,. (.),ua,ndo non esistono notevoli perdite di sostanza ed è indicato l'intervento chiTurgieo iu prinio tempo le lesioni dopo la revisione della, ferita, d<wono essere suturate, e questo indipenden temente da,l fa,tto ehe le alti-e lesioni concomita,nti venga.no trattate conservativamente oppure chirurgica.mente. Se invece la, perdita cli sostanza, è molto notevole, con viene ricorrere in un secondo tem1lo ad uno degli ottimi metodi di pla,s tica. pa.lp0bralc. .J ,i,; FElU'l'E .o';rn,l\IA 'D A }'l'()('O IJ'l,; r,L'Ult]3 ITA.

L'orbi1;a è interesi:;i:Lta nell.i.L g-ra,nde maggionm:m ùei C,L::;i <li ferite d'arnm da fuoco del globo oculare, ma può essere colpita a,uche isoli.i,: tarnente sen za, che l 'occhio venga, direttamente interessato da,J vroiet;tile. Si devono distinguere le Zesioni dfrette dcll'orbiti1, nelle qu a.li essa è direttamente colpita da,l pl'oiettile, dalle le1,·ion·i -indirotte, nelle qua,li l'orbita, è interesSILta solo per effetto dell'::1,1,ione iL distanza, del proieLtile. In queste ultime si tra,tta in genere di fra.tturn del cn1,nio o deJle ossa. della faccii1, che si irradia.no anche a,lle osfia, dell' orbita. Oltre alla parte' ossea p uò essere intere::;sa,to anche il suo contenuto, e spncialmente i vasi cd i nervi, in p rimo luogo il nervo ottico, il q uale può e:'JSere colpito, sia, da urnL scheggi.a osse11, sia, per effetto della, compressione da parte di un ematoma elle infiltm l'interno del nervo e si espa,nde fra i suoi fasci delicatissimi. All'esterno queste lesioni indirette .si rria,ri.if<:istano con ecchimosi delle J)alpebre. .Nelle lesioni dirette si può tra.ttare di :ferite ta,ngm1½.i.ali, di ferite fl. canale completo e di ferite a, cana.lc incompleto con rite,rnion e del proi.ettile. La dirc1,ionc del ca,nale percorso può essere varia, nm, eorne a.bbiamo già ricorda,to, molto ra.ramcn te si. osse1·va, uu cana.J.e a direzione a,ntero-posteriore vcr b grn.vità. ciel.le lesioni cereùmli iu questi e.asi; così pm-c per la stessa, ragione son.o ra.ri. i colpi a direzi one ohliqna. Il maggior numero delle lesioni. dell'orbita. è invece rapprcsenta.to da.i ca,na,li di ferita, a. decorso trasversale. In quest'ultimo caso la lesione di un'orbita può essere a, ca.nale completo, mentre nell'altra ii proiettile rima.ne incuneato, oppure si tratta di ferite a eanale completo delle due orbite. Nei casi, che Yengono a,Ua nostra osse1·va,1,:ione, si tra,t ta, spesso di ferite con ritenzione del proiettile. Sono più rari i casi con ritenzione del proiettile pcnetra.to r.on un percorso a.ntero -posteriore. Quanrlo

., 1·fl,r' occhi Le ferite d 'arma e1a f uoco <l e·i[•• o 1onc de<Yli "'

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. . .. . . ' ,mente l'ocehio, produce quelle lesioni disti:util proiettile colpisce dii ~:,ta . . invece questo colpisce . a· ·ui abbiamo gia. pa,rhito sopi",1,. Q·ua.ndo . •. r , io trve, i e . , . ]I' >rbita, dove esplica. una certa az10nc <J. scopp ' la parte postenore de ' (. l l lbo oppnre se (',(H1tempora,nc~amente Produ ce spesso la lussa,z1ofne .e . HL1· el1e fi.ss',:u·<J l 'oc·.(·.hio, q nesto può · t tt · le Ol'ITl~1ZIOn • , ' ' '" " · '. . . .. . t . ,1 ' 1ucnnento del colpo e pr01ettato a vengono recise u , e ·tato c·omJ)letarnen ,e ne . · . . . .. .· .. 1.e . c·so 'LIJchc il nervo ottico .ms1.eme. essere aspox . . e·~st . ' viene .1 . ,. . , · "t tt· , .· esti distanza. In _u l qu .. ' . :1'., c·l,.,corrono nelle sue Yicina.nze. S1 forma 1· · ente t tt· i vasi S'1ll"'l1lgl11 e ie " · · a u 1 : < ,:, ' • • ' retrobulba.re, che si manifesta, C ]JllCil,rn I allora un __grosso ema,to~n~chi~osi deUe palpebre. Dr1 questo ernatom~, con l'esoftalmo e co~ l ec . l 1· . . . della c·1roti<le interna o dell'a.r tcna che non rara.mente drpende e a, es.10m. , , '":· lo Jliù arterio-venoso, ma, . . , . . . . . , talvolta, nn aneunsma. per 't ,· so cli eni il sintomo principale e oftaJ.nnca, ongma, talvolta anche semplicemente .11 eno . ' ,

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l'esoftalmo p'ulsante. .· nottole d i hnteria, I pi:oiettili ritenuti dell'or bitfL pol~sono cstseroe scila1·· p>o,a,1· nb'1 ·És·si .I,)ossono k . ' • •· se e 1 0·1"1na a, 1 sia scheggie picc~le o vo .u.~mno . . . o '~ue fra le parti molli. In qualcl1 e 88 trovarsi incuneati n~Jl~ pa,rete ? ~a'.~t? ,idna,n1.a.eol nervo ottico sen;m 1 11 1 111 caso il proiettile puo ? ~ne~·~ ~, s e;ioni ossee dello sehelctro delaverne provocato les1om dnctt,e. . , . . d . f, tt e eomplc>te scbeo·' t t 1a ))('l'fO'I'flZlOD I a, . la, } ur , ;' >:, l'orbita sono rappresen a, ,e < ' · ' · ' ' d . tc>ssuto ossc>o com. t e da fratture incomplete <li 1m.a, soh1 a,m 1rn1 1 '. ,.. . . · Q ,. d è gia e , . . - , .· . . l , . della, va,r ete lr1tera,l e. ua,n o . patto, specia.lmeute n~ ..cun~spo:,1,~ e~11,a1art;~~ipa, aJhL lesione i1nche jl lobo interessata a,nehe la, -parnte supu101e, I-< i .

;~<> '1

1 ·.

frontale. . .· . 1, ·l ·t· 1 d'retta.rnente in genere la. icrit:u 1 Se il. proiett1l.c rn,ggamge, O.I .>1]'. ' . n1· 1·r1fetti~e anehe quando si ' ., ' . . ùo :'ledf• d1 eomv ica,z10 diventa so1o d 1 nt, . · ' , . · · . · 1 . · rchè queste pa,rti. del corpo 0 tratta di scheggi e eh gra,na.ta. di b?i~ ),a.' ppel;c,.· b~ne J.>nlite . la, frequenza . t mente ·L n u do e quc1,s1 ::;un . . ' . . )roiettilc prima c\1 penesono JJerma.nen e ', < · delle infezioni è invece no tevole qu:t,~c1o i 1. I ' .. '1'. .I, c1uesti c·.,.tsi 8i' . . tt ., , rw1 le <"1v 1ta pa.rn,n,1sa, 1. n . . . trare nell·orb1ta, a ,ld,, e · '· ·· . . , < . . . · ·e molto oTave ~mche perch e sviluppa il così detto flemmione orb·ito.,1io s~mp1 ·f · tt1· tb<>S"1·c·1·'e dr1re cecità. . ft · , compre,:,,swne o a, , · ,, . · il nervo ottico puo so.·Trre per · .. ., · ''°.' . · è leR'l ·i,ndie la pm:etc ossea 1 A.SSUIIlC poi una pa,rt1cola,::e ~~H,vl~a : lt~ quale illSOl'ge ln . . "' ··'t• dell'orbita posteriore e quelht supenorc per l.L · ·· ' . . u , ·to molto frequente <1e11.e 1.eJ 1 <:, · · • menu1?1te purulent'.t,. . n es,. ' · . ,·1 lf.i,~e ·è l'enoftabno post-trc~n1ncdiLCO: 0 posteriore senza le~iom cl~l glo~o ~ L ~~ ,. trice m olto retraente, hh quale che dipende dalla formazione di_ un,l, c.~ca,: Ir dPlla p·rrte n,nteriore t ira verso l'indietro tutte le :l.ornir-1z10ru mo i , '

Uf:::~(i]({tà. :.~~<

dell'orbita,. . . , . , . ., ·po·ue le norme che furono Il trattamm1to delle ·lent~ cieli 01 h1!"L .~ ·:~ " · v tio· 606) e delle a.a.te per il tra.tt,uncut o del!e f;r~t:e ~~l),n,~:~t;:~~~~a( <Ù~)i~~ole ~cheggie ferite del bulbo oeula.r<! (, · · p,:1,g. __6 1 • ·r· t . ento si prc,senta, faeile t~ ritenute, possono Eis1-;ere n,sporta,t(-i ~e ·1!1 enJ:'>,.u' 'fac'·.: <, e; ,.l''l"I)ortazione 1 · · · ia.c , !10loo-w·1 dopo un'accurata. localizza½ lOne · 0 " · :· Q1..1·, ··l ,,,..,conservata. volumrnosc. .u.am O e · . . · l 11 8eheo·o·ie · .. · , c· il "'t di notevoli dei proiettili di fanteria e e e e , 00 1 uhre e h se wo·o' i~. e ·a ·" · ·· ' l'integrità anatomie~. cle.1 gl ol10 oc · , · < 't-,..,

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S. T cnelì -

L<'. J'el'ito cl' arma, <l a !!loco . <lE>lla, faccia

distm ùi, si ).r nò r icorrer e ·11 rncL . I . . . mento dell' orbit a po.-teriorc• '~eclol o~teoph1,)jt~co _<1 1 Hronlci11 J>c·r lo s<·o11l'i. • · · ., - e SUJ)l)ll.l'à,ZJO!ll dell' ,1 ·t ·1 puo esse1·e fatto m olt;O ·I'ari·1 ruen te qu:-mrlo . il I . 11 . m >1 a i, eh è.11·1ggio ' ' ceden(,em('nte ASJJOl't·'to " n11 I . t, )ll JO oc·nlare e sta.to prf'. . ·« " • 1 auc o eirns ,e l' · l' .. , · z1one i,econda.ria . 8n in ,•1, re· "1· , -1101 m( H,.'1,;1,1011u a.ll,1, snn, a~porLa· ." · c·onser,"1rP 1 1 li para.Hel.am entc a,l hordo orbit·, .· . . , . .1 )11 >o . 1-1 den• i1wi<lf'ro ·1 f 1 . iu.UO, aprire H,llù lH' 11 ·ett ·l . <·<·1·ca.ro . . . ::; , ' ,o o, ) J·t a,r,o, , oco ,J.JO imppurat,ivo e<l np 1·. . . · 1. • . ' pica.i e n n liubo <l1cl,·<>n;io· ; Q . m .ett1n ,tssumono n 11<·' 11·'1·t1 . . . . , , ,,..g,o. trnnd o 1 fatti ·'" e" 1 ·c0I·11·" i ,.. gr·tv 1t•1 ) , I euuclenziour d elroc<.:hio 1>110' t . ... , :- ~ ·." 1.umn o e opo UH'e vf>.111"11a,le · , . · 10, ,n e 111<11c..1z10ne Ff' t · moe il completo svnota.mento l I . - ' .re!1 f'l'atw orhit(/e, e , . . . <e . c.onteun to <l cll 'o1· 1) 1t· 1 ' f f J •. compn.iano s,ntonu meru·n"81· b. . · l ' · -~e . C\1.i,;o cho i-, JSOO'na r1rorror e · • ~. p1ec~c<'nwnte al l rat t;i. m ento di q ue.-Li conie fu i n c1· ' t> . . wauo ,J.· 1),LO' anew 1sma dell'o"t' l .· . '? ' b3 '-R· r' '<"'OI .,, t·,a,l mo 1111 I!'ia ,11 1p <h . l a nuca o della. C'arotld<' . t ' . . , . ' legaturn, cli q1rn1-;t·ul1,im a, H,rtor1· ,, "1 ll T 1 n i l na . , a <·m ,1to t on la '" '" CO o · ;'I, . n el ra.so d I. esof'L·llmo rli ' IW()tc•z · · ···10 uc <Iel l'·oet·l 110 . ' qua.1unqup IHtLurn deve , . · 1 mcd1ci1,z io1w non de,·e ))r"ni,, 1. ll· · · ess_<'. re mo to ac·c·urata ; la. •· p t·o,·nc·a. in P ~,lfl · 1o fiTih1p1)0 di rr1·a....- 1· t1lre"' " e su ,1,. <:orne ·t " ·Jl• , , ., 1·11·11 e ,·tt1 ,., • . 1'<> cornea li. · ·· 0

'rlUUì\IATIS}ll O

TTUS[ ·1)1,;l_;LA H,El;JOi'\E OH.Bl' J' ,\1 ,1·; .

oi possono osserniee lesioni d · ·L.. . . . / nou clHler iscono per nu lla, da e uen: ~ il<1,~p,1men~o d elle p,tlpo br<>, <·lrn eon(use deU," c·11 te ci e l se> I. 1· ce tem J)o eh JhJC'e, e. fel'i1 <' lac·c•roru ' , prac·c1g10· (' h ' · · . t ea.umi diretti sh per fr, tt '". · , e ,c . rn iosi d elle pa.lpobre, sia, per ' ' , , ,t Ut'<'· e11 e cr a mo e dell'orh·h 1. • . 111,L, C:ue f csva no tardinun ente · enfi Pm· s i rna m1 0 11 con ap<'r t urn dei se'·' . '. ·' ' ,L. e : ~ ~alpclw e nelle fra,ttu1·e delForh itn, ' , . .m pa,1a.na.sa1J VH'IIU spe<:i l t ti e nelle l e:-;ioui delle v ie fa,crim·;i,r T l • , ~ m on e _( quello frontalr 1 1 e si manifesta co n <'SOfta lm<; \ -~, vo ,ta, enfi.i:;e '. na, si esten d e a,11,'orhit,a

servn,tivo e r,011'·1·..,te 1101 . t ' . . atta,meuto d1 qneste. ln:-;ioni è c·cm'' " " ' lllC uPl'(• l p· , · t· · · Se un ro1·po ottuso ~ol .> • • .' : · azrnJL 1 a n po1:;o più. ,rnsol.11 to. 1 1 o da,l ba,1;so ·1ll'<•lto , .1 i~_ce I g obo oculare d a ll'i1 ~a.nti all' in<liel ro pu o 1-no,, ocnre lo -, , · -1· . . s_cop pi o ' 1 questo c·on t ro la, pl1,l'(·te s uperiore dell'orbi I··~ 0 ... · Q · · , ppnH• co n t uswm cli e-r·;n·'t' l . 5 ' 1 a ',urn. cevono es,·er e trn,1't·lte ,s ,1 •· n<'s.t<' Jrswm . . . · " , <:., ~ 11 s1vameute <fa,p.'li speeia.listi. 8i possono ossP1Tar0 Hlfine fra.tt . rlell'o l'bita,, ~ia, por t r P,tt1·1·11· ·t· , t . -~.1 e , l enL1ta_ ,·a,n n, dolio sc·ltel<:'tro '' ( Jl <' ,l,L. Siti }W t' tJ'" llI·1·11 ,J· · 1· · punti· lonta,ui lll' 111 · . • ·•· • < , <l c·w. l,1. fra1:1 ·u1"t J)l' '. t 1· , e H'· si. esp . rcnno .111 <·01T1s ponilc'nr-ìL d ell'orbiti.. '' t.:-,en a nacl1 .1z10n1 n11 <·.he rn , ..

•

1 (

Lo frrite d 'arma da fuoco 1lel un;;o o , Lello oa. vì Lit

JH1,r :111a;;ali

68 5

N,sa a lcm1c goeeie cli una, sulnzione cl.i <·o<·.a,ina a,1 :.?--d: ~0 ; d opo itlcu ui minuti, ro,·eseiata la pnlpehra, si <·erea d i 1·i111u oY<'re il l'Ol'po estraneo ron un ba,tuffolo cli cotone bng1rnto i11 so lu r-ionn fi.Ri.ologicf1 ocl in acqun, bollita. Se Mn qu esta nwu.oYra nou si riesce, biiiogua a.Uo11ta.nare il corpo estraneo con un piccolo sca.lpe llo appos it,o, rac·t•,ndo a,ttcuziono di non vrovocare lesioni più gr;rY i, ~pecia lm ente <klla coruea,. :Sull'oc.:chio \·ieuP spaJmata quincli n11a pomatiL all' acido horico al ;3 % erl a,pplicatn, una, m edicazione ,M;cttica, protetth·a . :-ÌC'OT' l'.\ ' IT tll,: E

('A lfN'l'H),\ ZfOè\L

l ) IWLJ OCC I II.

Si p os1:1ono Ol:iser n.t,J'C stottat11 n' deg li o c ehi d i tu Lti i grndi sia delle• palpebre che della c-onginntin1 . J,a <:o ngi untiYa, s i presen ta, iu gener e coper ta dtL u no stn.1,t o <li ess n.clf1to fibl'ino::; o. St> si t l'atta d i ima i,,cottatura lie,-e, dopo poc hi g-iorni Yicue dirnina.to L'ess11ch1Lo e la, congiun tiva guarisec con un ,~ rapi<ltL ncotorrnar-ioue d<'ll'cpitf.'li o . Qua.udo invece la scottatul'a è graYe1 pm-tc<'ipa, auche la <·ornca ~ rlopo l'el iminaziolle dell'essudato, r esidua un 'ulcera, pili o meno estt>.sa. l n qnm;te concli,.-;ioni 1mò SOYrappors i molto facilwentr un fat.to infetliYo acl anda,mrut,o grave dell'occJJio . F ra, i p o sLn rni ricordialtlo la r e1,ra,zione cicatr iz iale della congiuntiYa e xp erialm eut,e il si111blephrtro11 1 e cioè la fommr-ion e di estese aderenze fm i clun fog-LieU,i co 11giu 11t ivali. ~(}i ca,s i gravi. qucs1,i pazienti possono p ercler e facHrnen fo la, Yist,a per 01mc-amento llella, cor nea, leucorn:i , eec. Il primo trnttamcnt,o e.011sistl-\ nella protezio ne ,legli oceh i con u na.pomata a.ll'aeido bori<:o al ~{ 0 ., oppnre con olio d'oli\'a; è nece.-. sario applica.r e unn med i<·.a1.iorn-1 ~t<>ri lc 111olle, C'he non prema, eontr() hl, congiunt h·a ecl il b ulbo oenlare . Per L,1 cm·a, ulter.io1·c i pazienti <l <'YOno essere invi~~ti c·on una <:erta 11rg<>nza :t1lo i-perfalista. Le 0C11118lioa::·io-wi <li gnu1 Lunga, p iì1 frequen t i in g ue rra sono ((uellt> provocate dagli ;i.g gre:;si,·i chim ici, c he fnrnno clc, ~c-ritle udl.ì1, 1mrt<~ gcne ,.~~le a pa,p:. 5lti e imguc•n1,i, ,1,11Chl1 ]Wl' ciù !'IH' si riferixre nlle l0sioni OC'ular i.

0 Hl'I 1•,.'!-;'J'l>, ..\ _'", E• l DELJ...\ <'<n<;n1:vnv.-\. .

:K c l 1:ìH,cco rou g i Lmt,ì va.le pen •t1.. 111 .. . . estranei, polYerc l)·tr tic· · ' <: : • n m~I Lo spes~o }JH·<·olis1'iu1i corpi , t' e11e met,Lll1ch c <li YeLro 1. . t son o la ea,usa, di notcv or d. ·t 1 . ., . . . ' ( i })1e ,ra,, P,(' (· . ' <' 1ie c:onginnt ini, e O'J'avo ·. , ·t l,. u, -ur_~1, . lrL~rm1a,2 io11e, a,,·ro~snmc·Ùto d ella 11 uua cert11, \u·o·cn~,1. J);,1, er,\t~.z~one·· 1...,. 11~d ,cata, 1H. lorn a s porLa.z.ione con . o '" , "' ,1 ,m e e 11t:1 1 ll'r1 t· . · · · ·· fatti di <·ono"iuntivi·tr J ,· . azione :iumcnt1 t ' s i sta.b1l1scauu 1 • h .,a, con°rnnt1 v·1 Yie , · · ,-. · " ,ue ,1,nesteu1zz:1.(n, vcrsmJ<lo m

Le ferite d'arma da .fuoco dd uas o e clell c eavitù panrn asa li.

FJ+:RI'rJ,; D'ARl\L\ D A

l<'TTO<'O 1)1,;T; ::S: ,\ ~O .

Queste ferit,e sono r e lat i q1,111en tc freq ue nti, 1wrchè molLo ;sp esso si a,ssociauo alle fer ito degli oeebi e d ell' orbita, spenii1lmonte n ei colp i trasversali, a,lle feriLe delht, hocea. ccl infhw alle feri te crnnio-cerebmli. ln questi casi il naso e le cavità pa,I'!tn a,Rali p os:sono esser e colpiti <Lircttan1ente d a i proiettili oppurn incli retLam nute p er irradia,zionc di linor di frattum prodotta, piit o m eno v icfuo a, qn ei,te for m a,zioni. tìi osserva.no ferite prodotte da, proiettili ·cli fauLerii~ e feri te prodotte da f-lc heggie rli bomba e di grn.na,ta,_ Si 1Jossono risco ntr ate fer ite di str iscio e ta,ngenziali sul na,so esterno , e· feri te a canale c·ornpleto ed incompleto con

686

S. Tnneff -

Le ferite <l'arma, da, fn ono del na.,;o e delle c~vi (,à va.raua,;ali

Le feri t;e <l':trma, <la, [uuco d ella. faccia

ri_tenzi~ne_ del proiettile. ~ on ~0110 ra,re le lesioni del naso (.;Oll gra.vi cllstruz1om ed e~tese pcrd_1te di sosta,nz,t. T,.Llvolta, in c-a.f:ii con piccolo foro d'er~t:a,ta si trat;~a, d1 estese lc~sioui dell e pa,rti interne del nitso e delle mtv1ta paranftS1.tl1. J.n genere l.'emon·,,tgi,.L in tutte que1:,te ferite non è grave e nella rna,ggiorr111z~L dei cn,si interviene pronta.mente un 'emostasi spontanea. . Il tratta,rnento in primo tempo della, forit.1 ei,;ter na, deve csM·re cse7 mto con la, stessa, tecniea indi ca.ta, a pag. 665 . I11 ncssun'a.ltnL regione e tanto necessario ri spa,rmiare i tessuti mol.l.i e la, patte scheletri,:a, co~,e nel naso . Con i. residui. (li queste parti e con adegna,ti inteiTeuti di p~a,st:ien, ili dovrà in Reguito eerca,re cli ricostruire il megl io possibile 11 naso _e st~rno. t-ìe l'emorra,gia, noH eessa, spont,u1ea,111 entc oppure ecssa, ma s1. ripete a, breve dist;anz,1 e I.e ripetizioni si susseguono in moclo__cfa ,memizzi~,re 'il paziente, si dovrà, ricorrere a.lb lega.tura, 1lella cairotulc esterna. E meglio evitare il tampona,mento del na,so, ~p11cialmente quello posteriore, che nelle ferite d'a,rma cb fnoco fayorif>ee no~evolme~tc ~o sviluppo di fatti infettivi. Se proprio si giudica, nec:cssano favonre m qualche modo l'emostaisi. dall'interno, è meglio ricorrere a.lPapplica,:1.ione in urm o nelle 11mbedue CtLvità nasali di n11 t;uùo di ~omn:i-a a,lq11a,nto consistente rivestito di garza. Questo t.ubo, oltre a, favorire l.'emosta,s i, permette a,l ferito cli respirare e nello i,;tessu tempo ser ve a dare appoggio a,d nn'cve:n.tmLlc fra.ttura, del naso e:-,terno. Esso va tenuto in posto per a,lcuni giorni e la sua estra,1,ionc va, Ja,t ta, <·on hL rnassirrHt Mtenzione e deve cs'sere p receduta, cbl rnmmollimeuto della garza, e della, secrezione con a,eqmL ·ossigcna,ta, od olio. ::-ìe non esistoJ10 controindi ca,zioni per la presenza di lesi.oni di a.Itri m:ga,ui, questi feriti devo_no essere trasferiti nl piC1 presto in 1111 ospeda,l e, doYe potrà e:,;serc <;ontmna,ta la, cun1 dagli specialisti. l,1!; FER.IT.P:

n\unr,,

J)A Pti O(;O

m,;r.

SENO MAKC l::l.,LARE.

Il seno 1m1scellare p uò essere rn.ggiunto da.i pro iettili da Lutti i la.ti. Possono ~~ssere_ prodotte perfora,zioni della, parete ossea oppùn· ferite con perchta, eh sosta,nza specialmente in corrispondenza <leJb fa,ccia, a,ntern-la,tera.le. Qneste ferite sono spesso a,i:;soc- ia,te a, f.erite delle regioni e degli orga,1J.i vicini (bocca,, naso, occhio, orbita). Più frequ enl,emente si tratta, di ferite a, cana,l e completo, ma, non sono ececzionnli ,wmmeno le ferite con ritenzione del proiettile, il <11rnle pnò T.irnanen! inm1ne:1to, sia, contro la, rnueof.ia del Reno senz.1. perforarla,, ~ia, nella. t.a.v it à. di esso. Tutti i ptoiettili possono colpire-< il. seno 1~1ai,;eellare, rna. ht ritenzione si. osserva, in ,_genere con le schegofo di hc1 mb· ·, o <l i b Ta_b · " nata,. Nella, grandissima ma,ggioranzit dei. ca,si con il proiett;il e rinrnsto in ca,vità, si sviluppa ra,pidarnente una, sinusite nmscellare, rna talvolt~L quest,L .pnò rrrn,nca,re eompleta,mente ed i pa,1,ienti a,cc- us,1110 ;;ol o a,ccessi di cefalea intensa,. Sono ::;tati però descritti ;:i,nc-be e-a.si , iJL cui il prnictti le i> rima.sto degli 11nni iu c:,1,,v ii;ù, senzn ca.usa:rr, ness un ,t rnn,ni0

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festazione ed in cui è: sl;a.t,o Rcoperto cas1rnlmente soltanto a.ll'esame radiografico. . . . . Le ferite regohtri ;i, cam1;1e senza, estese les1on.1 dello schcletr~ e della, mucos~1 clel seno mostra.no una, notevole tendenza, alla, guarig10n~. Jn seo-uito alle lesioni più es tese e distruttive, specia,l mente a, quelle con ritenzi;ne del proiettile, le r.ompli eazioni infetti.ve ~i 1:na.ni~es~,tno, c_on una, notevole frequenza,. Se Ri trn1;t,1 di ferite c:on fon p1~e.oli,_s1 pt~o formare un empiema del seno . ],,1, prognosi è buona,, ma es1st~ 11 pencolo della, formazione di un ascesso orhita,rio retrobu lbare, speeial.mente qua,ndo è lesa la parete che divide il seno dall'orbita. . . . Il t;ratta111,ento in primo tempo cli queste les1om deve seguue le regole esposte a, pag. · G65. Qna,ndo hL J'e.rita, est~rna, ~ s1:~ci_enten~ent,e oTande è indicato ftsp orl,a,re Rubito gli eventnah proiett1b ritenuti; se invece queste condizioni non esistono, l'asporta,zione del p 7oiettile ~uò essere ottenuta con lo ::;eoprimeuto del seno a,t,tnwerso ht fossa, camna col metodo di Denker o di (\dd,veU-L·nc, previa accura,ta. localizzazione radiologica del corpo estraneo, per evit:n-e che residuino a,l~re efolttri?i esterne della faccia. (,J,uesto intervento può essere pra.tiea,to m a,nes{;esia, locale e consiste nell'inci~ione orizzontale della mncosit ora.le ftl cli sopra del bordo alveolare nello scr1lpellarne11to delb parete a;nteriore del seno e nell'incisione dell~ rnu0osa, di questo . Xei casi di complica,zioni infettive se il seno non f~ su fficientemcnte drenato cblla rerit,t primitiva,, dev~ essere a,per to prefcrib.ilmcnte dal rutso oppure in corrispond~nz~ della fossa canina. ì~ meglio c-he t n1iti qnesti intenenti venga,no fatti dallo specialista. LE FER,I TE JJ'AR~ I A 'D A

n·oco

l)ji;'f

SE~l FR,ON'J',\ LT, sm,:~OIDAL!

J.;() E'l'l\101 l )ALI.

Se si -(JScludono alcuni mLs i cli ferite del seno frontale,. che po_sson~ essere i.solate, quasi sempre le ferite d\1rma dn, fuoco d1 q nest1 sem sono associa.te a ferite <'! egli organi vicini. Pf1rtic;olarmente frequenti e gravi sono le ,1ssoci.azioni eon lesioni delle rneningi e del cervello in corrispondenza déi lobi frontr.tl.i, con i ciua.li q ncsti seni si trova.n o in nn>inunediat a vicinanza e d i.visi soltanto t1a mm sottile lamina, ossea,. Si può tratta.r e di scmvlici 1)erfo.ra:1.ioni dei scui e molto spel:iSO a,nche cli gravi d.istrnzioni. Non sono ecceziorrnli anch e i casi di ritenzione dei 1woiettili. 1'alvolta le men ingi ed il cervello sono diretta.mente lesi dal proiettile che ha, colpito i seni, a,l tre v olte iiwf>.(·.(,. si tra,tta, cli linee di fratture, che dalla lei:;io ne dello scheletro dr.i ,;eni i:;i propa,gano ~Lllo scheletro che circoncliL i lo bi frontali. Queste fedte sono sempre molto gravi non JWl' la, loro r.ntità. clinic,1, ed anatomo-pa,tol.ogiea,, rna lH.lr il fat;fo ehe vengono (·ornpli<:,Lt~ eon umt certa frequen;.,,a cla lesioni men ingeH e cerebrali. Ma questo fatt;o non ,wrebbe ancon1 alcuni1, importa,nza, :-;e non dovess<·.ro insorgere com plìca.zioni infettive, ch e sono costantementn segnit,(>. da rneningite, da.

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S. Te1111ff .:._ Le frritc d'arma <lll fuoco dcli,\ faccia

Le ferite d'a.rma da fuoco dcll'orE1Cchio

encefalite o da as l·el:iliO cerebrnle. L fL• >:> .oT,\.ViLà di· (t11· ex( l' Jei··t1· ' ...•, • • ' • ' . •U l' ,t,ll('(:)T,l, ~ccent uaLa, 1l ln,t!o ~he, cli fronte lesioHi <·ouc·omit ant/'ch~ mar1!festauo a ll est(•rno l ·e11t1t:à spesso molto note,·ole (l<'sioni della faccia, del nax'.> _~sterno, degll occhi, tlell'orb iLn., N·c· .), il <·hirnrgo è por ta,to eon facilita. _a sonolnr c 8ul1e lmdoni d ei seni , tan t o pi i1 <·ltn esse , n olla gl'~nd t~ _ma gg'Wra.nza dei c•.a,s i son o inizia.lriwnt,!:' nrn(<'. A t ntt Cj~tm,.to ~1 ·:~g:,u~gc :"~cli~ il !'a,tto e;_h e q_11 ,1~i nrni_ all'(':-,rn1t> <-lii ti(·o pu~ e:ssern _111.e~ ,1,t,1 _la p,ntcc1pa,z1ouc d r les1on1 mernng-o-<:nchrali . questa pa,rtempa,zi_n n~ e r a r n,rn eu t c rlim ostnita a nc he a,ll 'Hfl,Lnw r,Ldiolo,1{ic·o · sia p er la sott1~liezza, d elle ossa c-J10 rlelimit n.no i sPni , fì i.t, 1wrc· ltr l;i. .-,tr nttuni ossea e molto complicata e facilmente anche Jp fcssm·(• , <·hi· e\·cntn~ln~ente P,ossono eon~parire _:m lla l_a s~ra, sono c·onfuse c·on L·aspetto no1m~lo_ c_l ell ORS<_>- D ?bbia,m o rilevar e rnfiH <~ 0hc da,i ean1,tte.ri dulie lesioni il,Ccess1l?1~1 n on s r puo nesu me1·<', nè la gr:w iUt ddlc lesioni p l'Clf'on<le, nè la, graVIta del decor so sucecssi ,·o. _R buona n_on'?a c-onsicler. .Lre t,nt.le lo f('1·it,e <li (fllt'Sli sPni <·om" eomph_01itc _cfa lps1~m <~elle_me_ni ~1gi n d cll'eru:cfalo ; i,;o ltn n Lo c.:osì 1-i lJOtrà ~v1_La,l'e _m ll:O lL1 casi l'esit o m fan sto . Le c:o mpliu,izioni i11fot 1;h t· di q urstr f:ente ~1 sv 1luppilno dovo q ua.klrn g iorno cd a,neora p itt t;l]'(Ji Y;1menle c?mpa~ono l~ complica~i~ni infeLLfrc rne niug<><' e <·Prcbr,1li. :--ppxso i s1utonn _locali delle s11111s1t 1 souo rnoHo ~uan,i anclw ;1,ll 'e:-,urn• rirwiatri6o . _ P~r 11 trnttw1nent~> in ·t utti q uo~ti ca,s i è .in dica to l 'iu1·,cr vrn {,o preeonc 1ll p run o tempo, sia <:he si abb i,t l 'a,ssoluta, certc.;1,,m <·h p xi 1 rntti <l i les ioni associate a, les ioui mei1 ingo-ecrebrnli, siil clw non si a hhia qu<>sta ~or_tczza . Do,~endo eonsidefiLl'O sem pre qu este ft>rit,p eonH' sospette lente c~rebr;:1,h, Le irl <li<:nzioni oper a,t ori e e h i: con ,101,t :1 t ecni(';1, 1.renet a,ln ,·eguu:e n on ,leh bon o differire iu n ulla d ,1, quelle che a,hbùrn10 a.rnpia,n~eut~ espost_o ,a pag·. 606. Iu un punto il tra.ttarn<'nto in q1w:-ti ('asi cllffensce, e c·1oe 11Pl fatto <'hP. 11011 <' possibile pra.t iC'a1·(-'. la sutui'a immrd ia_ta, d elle u wuingi e cl.ogli stra,t. i p itt su11nrfi cia.Ji e 1-.'1 <' qnind i t' neces:mr io_ s~n1pr e clreu a.r o, sia c he vi sia.no les ion i rneninµ:o- 11{1cefali<·lw evideuti, SHt clrn qnesta <'Yiclenza ma.nc-hi. l seni par anas,tli dehb,ù10 psscre ilCCu1·atarnenLe scopcrL i1 r ipuli ti o drenaLi hissame 11 (p c·ou 0-;; 1·,1,a imb11vu_tiL. . di, s ost.~u.1;1,e disinfettanti ( vioformi o, iodofo n n io) . SP la ferita csteurn, e snffìc wuteme n l,e la egiL, questo seoprim en L() (' fac-ilP ;t,(· j raverso ad css~; nel <0aso co11t1·a,l'iO si clevp ricorrere agli int;cn·enti t ipic·i a,ttra'V'Orso il naso por i seni Ptmoidali e sfenoidali, e dall' <•stf'l'uo p<'r il s<>no frontale. (Ju csti interventi 1rn.Luralrncn te, per il. f aLl,o che d t'hhono esser e eseg ui t i u ci servizii cliirurg iei ava,nzati, ven:-1,nuo fa.tl"i da.i ebi r ui·g·hi ge1_1er iei. ~ ou bis ogna però cr edere <.:lw L'8Si sia.no pri\'i <Ìi peri('O_Lo, sp ecialmeutc per La facilità con la. qtrnle può <·xi,;Pn' lés..-1 hl, lnmirrn un brosa, clrn non p r esenLtt r.h e uua minirn,1 l'Pfìist e nz,L a i trauJJ1i <'<l' alle P'.:essioui. Og ni vo lta, ehc ci si dehba, è:Lvvicinal'e a,lla, h,1,i;c d<\]hi fos1-a cram ca antericnc, Le precauzioni nello m a,no \'l'r è n ecessario c-lw din°utino molto m in uzim;c. L o s<:oprim ento del sen o 1'1·ontiilc <l <·w· pi;ser<' fatLo in m odo tale rhe venga ri~qmrmiato il bordo orb ita.rio ~up<·riorP, 1w r<"hè ne l

ca,so contrario residua 1111. g r a,v e postumo estetico. L'inc.:is ione dell1i pa,rLi molli rleve essere con clott,L lungo il sopraccip:lio e, scop crt;a hL pn,r ete ,1 11t erior e del seno, q uesLa Yicne sca,Lpellata <' demolita con la pilJ,-,a ossivora. I ferit i così tratt~Lti debbono essere c-onside1·ati intrasporta bili per almen o rlue settima n e e n on oceo1Tc in s ister e c he essi i;tiano in letto a riposo assoluto. CLA GRf.; riferisce eh e con qn est,o t rattn,mcn to si sono ottenuLi r isu lta.t,i ,·er mnPnt,e ottimi Yc>rso la fine della, grande o-uer ra clel 19 t,1 -J8. "" Qmmdo inter vengo no fat ti infettivi in fcriLe e;osì trattate od in quelle cb e non sono sta,tc soLtoposh-1 a ll'in Le l' vcnto in primo temp o, il drenaggio deve essere iLmplia,to n oLcvohnentP sen za bada,r e m olLo al risultato estetfoo, perchè in questi e-asi la Yita dei feriti è direttamente m in aceiiLta. B ii.;ogn a riùorclar e c- hc l'in t,crYento rap pr esen ta l'unica possibilit,à di sa,lvczza, dei p a;1,ic11t i, m a in <1.n cRte con dizioni è assolutam ente indicato c·ùe il t,n1Lt,a,m c>.nto venga fat.to da, uuo specialista otor inolm'ingoiat,ra.

P llL

P:r

089

I.e ìel'il <' d'a rma da footo <l<'ll'or<'échio.

Le ferite d ' arma cfa fuoc-o <lell' orPcch io non souo molto frequenti, a,lmeno non sono frequen t i q uell.e c·he arriYa,n o a,lla n ofìtrn, osserva,zionc, per ch è la, m ortalità sul (·.ampo è note vole 1>er le lesioni concomitanti eerebra.li. Secondo il rapporto uflic·iale. americano, le feri te <lell'ort>cchio d urante la grande guerm sono HLatc riscontrate nel O,,tG % di l ntti i feriti con una, mortalitit gener al e von~m en t e bas1m del 0,80 °/4), prohu.bilmente perch è i casi gr avi eon interessa.mento ilell e m en ingi e de l cer ~relJ.o, che presentano una mor Lalità molto più alta,, vpngono classifkati fra, le ferite cranio-cerebrali. ~oi d istinguia mo ferite clell'orecchio propria m ente detto (or ecchio interno, o rec-<·-hio m P<lio e <:onclotto ucliLi,· o esterno, C'he quasi sempl'e sono colp i1ii contem pora.11ea,n rnJ1tf>) , fo rit1· d ella, regio n e mastoidea, e fPr-ite d el pn,diglione <i<>.ll'or('(·eh io .

LE t,'gR,ITE

D 'AR)I A DA IWOCO

J)]~LT.' OH.J-: C'CHJ O l 'ROPRT .U I KN'l'E JJ'E' l" l' O.

..I

Queste ferite, che nella sta.t isLica 1tfficiale americ-ana <!ella grande guerra risultano con u nn, freq u en ziL del 0,-H'i % d i t utto le feri te c011 una, morta.lità vcra.ment;c m inima, del 0,8!1 %, p m;s ono essere })l'oclo tte da t u tlii i p roiettili. Si osserva n o ferite a ca,nale comp leto e f Pl'ite a canale incompleto con ritenzione del proiett,ile. H,cla,t ivamente frequente è, secondo FRANZ, l a così fletta « fori ta di trincea », nella quale il foro d'entra ta. si. trova in eo1Tisponde1rna, dell'ocdti o c d H foro d 'u scita ùc lla regione dell'orecchio dello stesso l a,to. Si t r atta sp esso cli colpi sp:nati attr a,"'e rso le feritoie d<'i r ic overi e delle trincee. Si p uò trattare di perforazioni semplici, ma molto l)iit spesso In fpr ita <' carat.terizzata da -1,r -

U1,·.1,11Krnir.7.r -T1·:r<E~' F.

Clifr 11,·c1i« d i 11111·,·1·11 .

690

S. Teno.ti -

Le ferito d\,rnui da fuoco della faccia,

Le ferite d 'anna

g~·a,vc . ~listrn1,ione con. e~teso scheggfamento delle ossa, ed 11:ncltc della. ~ira.nude. Nella, grnnd1ss1mtL maggioranz:1 dei casi le ferite dell'orecc;hio s1 ,1,ccom1mgnano a lesioni. dirette od indirette delle menirwi e del cerYello, perciò devono essere eonsiderate quasi sempre con;c ferite cranio-cerebrali.. Possono essere lesi contemporaneamente l'occhio, l' orbita, il naso, i seni, ecc. ; con pa,rticola,re frequcn1,a, è interrotto il ;l<'rvo facci11le. L'emorra,g ia nei casi che a,rrivano all'osservazione clinica, non è mai. gra.ve e cess,1, completamente in breve tempo, perchè nei casi di l~sione del~a carotide o di un seno, in genere i feriti rinia.ngo111} sul rnmpo d1 batta,g lrn. Quando è a,perta fa dura,, molto spesso fuoriesce il li quor cla.l condotto auditivo. L'infezione ucll.e ferite la:,;ciate a, sè è la regola, non solo per il ma,teriale inquinante portato dtLl proiettile, m;t, arn.Jie per Fampia comunica,zione che si sta,hilisce con l'esterno e a,<l o,')sa seguono con notevole frequenza la, menin{a?:ite purulenta.. l'encefalite e l\tscesso ceH~hrale. · · Il tratta.mento deve e:,;sere in t utti i casi chirurgico in primo kmJ)o en.tro le 12-24 ore, com e in tuUe le [eritc cra,nio -cercbra.l.i. (v. pn.g. 60H) . I/rnforvc~nto prcc-.oce va, eseguito a,nche r1uando la feri t a è a t,m::i,k completo e prodotta, da. un proiettile inca.miciato, per la, possibilità, di nn'infe;r,ione seconda.ria. L'intcrve111io i.mmcdiato cl.eve essere int1·aprr.so spccia,l mente qurmdo si. tratta di ferita, a ca,nale incomplct;o cou ritenzione del proiettile, il quale deve essere cst;r f~tto in t utti i ca..si pre, i,t un'accurata, locafo~za.7,i.onc radiologica. L,1, tecnica, da seguire è qtwlla che è stata, deseritta. a pag. (H3 per il tnt,tta.rncnto delle ferito cranioeerebra.li. Xa,turalmente l'intervento deve essere condotto con hL ma,s simf.t attenzione per evitare di provoca.re lesioni di fornrnzioni ana,t omid1e rimaste e\'(mtnalmcnte integre dal colpo, come il faccia,le, i seni , la carotide interna. Se durante l;-1, r evisione interviene un'cmona.gin. venofm, questa è dovuta qua,s-i sempre tt lesioni del seno sigmoidco, c~he 1levono essere tra,ttate come fu espo1,to a 1mg. 618. Kellc ferite con fori d'c•utrn,tn e d.'u:,cita, piccoli, non è indicato praticare la revisione delle lesion i inforne attra,verso a quesLi e dopo a,verli a,llargati, ma, l'1H:ecsso clevc essere ,.1,ssi.curato eon un'incisione reliroam·icolare tipica. come negli interventi per ol,i.te rnedi~L, clrn permette cli esplorare bene l'orecchio medio od interno e cJi ùominare eveutua.lmente a,nche le cellule mastoid eo. be si trov,1,no notevoli fatt i distruiitivi a ca.ri.co della piJ:amide con estm;o scheggif.l,mento di questa, le scheggie va,nno asportate con la massima preca,u;,~ione ed cvitM1do di provocare ulteriori lesioni, :fiuchè 11011 si ottiene una, ferita rcgola,rc ed nmpia.mente a,perta, la quale va, flren:-_ita, con ga,rna, al vioformio où a,Uo iodoformio. Quando inveee si tra,t ta cli ferita a.mpiamcnte n,perta, verso l'esterno, la, revisione deve essere mwguita attra,verso ad ·essa andando cla.ll'estei.'no verso l'interno ed. a,sporta,ndo i bordi cutfmei eontusi1 i. tessuti dcvit,1,lizza,ti, i corpi estranei, le scheggio ossee libere, eec. sino ad ottenere urn1 ferit11 H~gobre ecl ampi11rnente dre1mta. Sol.ta,nto così si potranno evitare le gra.vissirne 0

c:li1

liHl

fuoco dell'orecchio

m lica,zioni infettive cerebrali e meningee. Ìj: natural? ~h~ quest?

0 ?mterven p t o. ct,,b· eseguito " b··· " es·sùi'e · ,, 1·ireferibilmeilte · . , da.gli spema.hst1 , . otolog1, . d·

ma questo nei :s~rvi7,ii chirurgici a,vanzat1 potra. _e?sere o~tcnuto ben ~ di !!enenc1, raoper , .10 1· ,.r,l1u· , ·t1ro·hi · · >:, · eo·uerra, ., . spccrnlmente quelli . ,. Cl.o' anc d . ;nati al tratta.mento delle ferite emnio-cerebrah, deb?o~10 conos~m ~ asse,:, la t o iooTafì a dellr.L regione e 1.a t,ecrncr1, · e1·1 quc:::;·· t1 .u·1tc1·· , ,·-e·,11t1 . · I l)ene 1 O t 1· ·t· lm ·no due pazicmti così trntlia,ti non <lebbo~o ~ss~r~ , ras: ~l'l ,1 'p_er, a:. ; e ,' . ne Se interv(mo·ono comphcaz10m mtet1,ive Hl,Ll. . t lent,1, quest,t tt se · sottopost,i, "'un'a.ltn:1, voltit · · · · ell oppor · tu11amente n,lla revisione , (/ devel.llla essere , . . . ., , " . . a.Uargata e drenata. . . . . Nei casi di compliea:r,1om d11, pa,r te delle rnenrng1 e del cen.cllu ln, nostra condotta. sari-1, quella espost a a, pa,g . 031. l,E F ElU'l'E D'AH,1\[A

D.-\ F GU<X) ))J:; i, L \ :JtEGJOC'(E l\.l i\::,;T'OlJ>Jt ,\.

Queste ferite SOllO molto ra,rc fra qudl.<1 <:he atri\:,Ul'.) :.Lll'.0/.iSùl'Va,~:OlH: e.Unica, Così su 319 forite dcllfL test.-L, del.le quali .m 38 si t~:,1,U,n,1 cl i lesioni ossee, soltanto in o ca.si A. iVL\LA-X ha, r iseou1;ra,to m\a ~en'.:a del.lit, reo-ione nrn,stoiclea.. Bi devono djstinguere forit e ta.ugell1/,1a,l1, forite a (',:.-l~alc completo e ferite ~1 CfLJUL1.C incompleto ~Oll ritenzione del pr~J~ iettile. Nelle ferite ta,ngen.zia1i possono esseni rnLercss,1te le sole p:HLL molli oppure anche ltt parte ossea,. Nelle feri\;e ,L c·,1,nale . <;01:1ple1io .11 proiettile può /a,ver ,1,·ttn1;versato hL regione in qtrn.lu n~1ue ùire:r,1011.e, . ~:a· più frequentement e si osserva,uo, fr,1 i ca,s.i ch e a,n1Yano ~lla 11'.>sti '~ osservazione, ferite a dceorso a.ntero -po~tenorc o legger1~w11lie. obl~q1~0, perchè le a,l tre sono in genere immediatarnen.Le mort;a,11. ~ <1lle fer ~te con Titenzione del proiet;tile, la, penetra.zione cl~ 4.uesto. 1~uo a,,,vemre ugualmente da tutte le dire½ioni. Il proiettile puo trova~·s1 _me~1~:e~,to ad una profondità varia,. L'ent,it~L e Festens ione dc:11'., l('S1~m d1!1 cmsco~o nei varii casi. Talvolta si osservm10 schcggia,menl,1li.n11t,t,t1 ùel ~ol.o t,:L"t)lato cranico esterno, a.ltre volte si formano :;chcggie -più o meno v_oluminose delimitate dit fessure che rimangono loe,t,liz:Mt,tt1 a.lL:1, s~l.,i. reg1<~ne mastoidea,, ;-1,ltre ,-0 lt<', in nne, si 0R8ern1no gravi l~~si :mi cllstrut t rn:, ampia.mente comunicanti con l' est erno, eo.n li1rne di fn1tt 1mt, che s1 estendono in t ut1ie J.e direzioni alle os:,;a, v.ici1w, e specialmente alla r~cc,~, pet1·os~t con lesi.one clell'orceclri o medio e di lpiello int;erno e le.s10n 1 spesso del facciale nel. :-;uo pere.orso inLra.osseo. Sec·.ouclo CANTELLA NI le lesioni del seno lri,terale sono molto rare in quesLi ca,:si. ~I\~lvolta b lesione può a,pprofondirsi notevolmente ed interessa,rn le mcmn~1 e la, sostanza cerebrale. l\Lu.As ha, rileva,to che nel.la gnt,ncle 11mgg10ranza, dei casi. di foritc delh1 regione rrmstoidca, non si ossernmo distmbi cl.ella funzionalità uditi.va nè gravi disturbi clelFequilibrio. J,ANNo:rs e CHA VANNE inveee, su 38 casi cli lesioni nmsto.idee, tLVTebbero nseo1:tnit? sordità completa, nel 73 % dei casi e .sordità. !-la,r7,i.aJle nel ~ L~/o 1 1 .mtsi, mentre l'uùito era, conserva,to solo nel ($ % ùe1 ca,s1. Qucst;1 tatti éhpen-

eon

692

S. Teneff -

Le ferite d 'arma cht fuo co della fac('.ia,

dono mLturalmente cblla natura, e dall.'esteusione della, ferì hl (' dalla, partecipazione della r.ocmL petrosa.. (,Jua.11do l'in.teressmnento della, meninge, del Cf}rvello e <lella. r ocea, petrosa non nppare evidente all'ispezione, la d iagnos i è m olto <lifficile da porre, talvolta a,nche con l'i1iuto della radiografia.. L'e~anw d iretto è reso difficile per il fatto della pre!'ienza. di coaguli cl i sa,nguc 11el condotto uditi vo esterno, che non deve essere mi1i lava,to per ii gra,\'(\ pericolo di inquinare la ferita, profonda, qua.ndo è presenl,e. I c·oag:uli pos. sono es,.ere ra,mmolliti con alcune gocci e di g licer.ina o di oli o t iepido e po i. asportat;i con ha.ttuffoli di cotone stel'ilizza,to . Queste ferite dehbono esi,ere considerate ailfL stessa 8tl'eç:nn delle ferite crnnio-cer.ebrn,l i e tra,t tatc~ con le stesse morfa.lit{1 t eeni ehe (vedi pag. (fl3), Vintcrvento è necm:;sario che ~in eseguito il pi ii prec:oc·euwme possibile per poter prev e.nire in tutti i e.asi l'infezione. T,a, n rn.stoide sarà messa i.Lmpiamente ,.t llo scoperto, come nella. mastoidite ; lf scheggie ossee libere verranno a,r;portate e così pure gli event uali. proic1,t ili ritenuti. Il focolaio di frntturn deve essere a,e<mratamentc ripnlilo <' regolarizza,to fino nelle sue pa.rti piiL profonde e<.1 11nche .iii. coiTi8pondenza dell'orecchio medio cd. interno, passando d.all'a.ntro, qua,n<lo queste parti sono sta,t<>. internss,Lte.. K ei ca,si con interessa,rn.ent;o delle rnrningi l'intervento sarù, condot t;o come fn indica,to a Jmg. (520. AnC'h e <1,neste lesioni 11011 debbono esst:re chiuse, non soltanto pel' l'inquina rnent o primitivo, ma anche per il 'fatto èhe esse comunica.no ampianwutP. con l'csteTno, Siì.l, ì.l,ttravenm il cl.otto uditivo esterno, flia, att raver~o la (,romba di Eustach io. Perciò la. ferita deve essere a,ccm·a.tarn enLe cl rcma,ta coD za,fJì di gitrza a.l vioformio od itllo :iod.oforrnio disposti la.ssanwn le . Deve essere evitato in ogni etLso il. tra.s porto troppo 1)l'ecoee cli q ni\sti [('riti, che devono rinrnuere nell'unità a vm1za,ta.. in c-.ui !'.ono ~tati 01wra.t i, almeno per d ne seHirna,ne. ' LE FJ;11U'l'E n ' AlDJ A ]JA FUO CO DEL P,\ IHGL I0:'\ 10: l>J!:L J.'0 1·1.EC(IJ!O .

Per h~ su a posizione il padiglione dell'oreechio è espoiit;o fat'ilrnente ai eolpi, ma l'introduzione dell'elmetto ha, fatto d iminuire 1w11iiibHinente b frequen7,a delle fer ite di questa p}1rte. Secoudo La st n,tii:il,i<·,l· ufficiale america,na,, le lesioni del padiglione sono rappresentate nel O, 1 l % di tutti i feriti d\1,rma ch1 fucwo. Si poswno o::;servare ferit(\ pro<lott.e dn t;utti i proiettili e cli gra,vità, i a.ria,, ferite di striseio, ta.ngenziali , perforazioni e distruzioni p iù o meno estese ed a,nche d i tnt;to il pa,diglione, che in quafolrn ca.so può essere complet:11nen te sta.cc1.1to dalla, .sua, inser7,ione. Queste ·forite debbono essere subito regol.a,l.'i.zzate e f.l nturate, per quanto esista, la, possibi lità, cercando di mettere le va,ri(\ parti nona. lor~ situr1zione normale. Ai difetti, ehe residua.no qua,rnlo vi è 1wrclitr~ dt sosta,nzn,, Ri p1·ovv(~derà, in nn ser.ond o tempo ('.on int;erventi cli pla:a;tica,

L e foriLe cl'anua cla fuo co <lei mascelhtri e. de lht <ia vità onile

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. vie.., . l" V·Lndo pa,rti di cute e di ea,rtilagine di1l lìa,diglione sa,no, ;;ia srn, , con innesti tubulari. . . . . . Bisogna .però riconoscere che 1 nsult ~1t1 este~;ic1 di questi inter Yenh <li plastica del pa,diglione sono ra,nt.rrwnte lmon1. · LE:::-fONI J.)J<;Ll} OR,E UC HIO

PR,OVO CA'fE DALL O :'-1COPl'I O DI Gl-l.AN' A'l'E B

llT HO:r.l.l!E.

:>cl-

}legli scoppii violenti di grnua.te e di_ boml~c _,1d alta, llOt e1,1zi~.lità lim1 e talvolta anche nei fra,m1,ment1 e nei crolli SL_ossenano_ molto _spess<~ lesioni a carico delltt membra,rm del timpano, dell'orccdno m~d10 e d1 ((uello interno. Quest e lesioni sono provocate dalla for~a esp11n~rva, dello scoppi.o, che determina ur~ brusco _a,umer_1t~ clelli1 pressrnne sull' r~p~~~1:::.1,t~ ,li trasmissione . dei suoni e dall'mtens1ta e del 1.ouo delle nl~1a,z10rn sonore che si forma.no dunwte l'esplosione. La, memhrnna del timpano viene lacera,ta e questa. lacerazione il più delle v olte :1ssnn1e_la form~, cli una, fessura e molto pin di ra.do quella di un ampio ;:;quarc10_ a bo_rdi irregolari. Secondo :i\'lAL ,\ N La, lacerazione si osserv,;1 (.;~ll nmg~10:·e frequenza nei qua,dxanti p osteriori del t;impano; a.l.tn autor: m~e'.~e (FRANZ) riferiscono di ltverla osservata, nella, rnagg1~ra,n;,,a cle1 ca:si m corrispondenza, del quadra,nte antcro-inferiore. In più della me~a d:'i casi queste lesioni guariscono spontanea.mente eon _una, ~trnorclmari~ rapidità. Deve essere evitato nel modo pitL assoluto di pra,tica,~·e lavaggi clel dotto uditivo esterno. Ta,lvolti1 non si MTivrL :1lla la.eera.z10ne della, membrana, ma il traurna,tismo provoc:1 solt11nto un'iperemia, od unlL ecchimosi della membrana,. 1n qualehe caso a.Ua, rottura, della, membrana si a,ssocia r1nche la fra.ttura, del manico del martello in corrispondenza, della 1:,ua, parte media,. Jn circa un t er1,o dei casi si o~senra.no anehe lesioni dell'orecchio interno, che sono per lo più a, carico della coclc,1 e colpiscono la, capa<;it à, 11clitiva,. T,a loro prngnosi è generalmente buona e di ra.do residua, una. sordità c;ompleta, definitiva,. 'htlvolta, è molto difficile distinguere queste lesioni da.i disturbi pura!ncnte _fonziona,li. clclla, neurosi t raunrntica. 81wsso queste Lef'lion:i sono b1laterah. Le f<wite d'arma da iuol'.o •k i ~ma~ccllari e d«~lla cavil.ìt orale. LE

F RA'L"J'l_'RE D'AH.MA J)J\

1:•1 ;oco 'J)E]:;L A ~fANJ) IJWLA .

Le fratture ll'a,rma, da, fnoc·o della rna.Jl(:libola, sono rcla.tivr1,rne.nt0 ra.re in confront;o a,lle fra tture delle ossa degli arti, ma, presenta.no mm notevole gra.vità, sitt per La d ifficolt~_del trattamento, sia per gli es~ti. FRANZ l'iferisce che in l,:"i ~0 cli tutti i foriti, che ha, avuto l'esercito tedesco durant;e la, grande guerm HlJ.4-18, si trnt;ta,:7a, di ù:~~ture_d~lla. mandibola. La stntistiea ufficia.le ing~ese ripor ta, invece .c;lr.c d,1 ~1 quenr,~1,- più. ba,sse, 0,9 % di t ut te le fentc, eon una, mortal1t a. dell 8,' ¼

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S. Teneff. -

Le ferite d 'arma da Cnoco della faccia

dei easi. Secondo RoMRt{. in I 3 % di t utte le ferite d ell .:L te8ta. si tratta di fra,tture della mandibola, e queste lesioni rnppresentano cir<'a, il 70 o/c 0 di tutte le ferite della faccù~. Q ueste lesioni OCCupa,HO llll pusto SpeCfrLlC nella, patologia, <li guerra per la. parti colare situa,zione della, n:rnndibola, per la, sun, forma,, per ì r apporti ,·trotti che ha eon la ca,vità. orafo, <·.on gli alLri organi della facc ia, e <·ol crnuio, l)er ht presen½a dei dent i, ecc. Bs::;e si l,rnva110 quasi x<>.mp rn iH <·.omn nieazione <·on b ca.v ità, ora.le, pel' eui nell,1, grandissima rnaggioranz,1 (1<~i ca,s i. il l'ocola;io di ('rntturn non pnò eSi;e r·e isoh1 t o dal mondo ei\terno <·011 una sutura, pr irnin ia. <:orn plota. Que8to fa,tlio della, com 1111ica.z ioH<\ (·.on la ca,vità oralr, irn prime un i~spetto cara,tteri1-1tico al decorso e<l al trattamento delle fra t tur e della, rna.ndihoh1 per la c.ontiunità dell 'inquina.mento <lel fo (:ola.io di frattura. Si clisLi11 gu o110 tntti ·i Upi di fr,1tt,un~, chn Fi;:.:. :\12. - · F1·;1tt11 1·:, della 1n/1J1ùibo la eh,, sdwggja cli ;:.:·,·ana ta IJOSSOll.0 ei\Sefe 1.)l'OdOttC c,ra no)n-:n e' r,wKTJ,, l(: Ì. sia, <hL p roietti li <li fanterii~, si,L <b p,tllette di shrap%eU, s1;1, da, s<;heggfo di gn.1,uata o di bomba,, che c·.olpiscouo hL rnnndihol,1, f perpcndicola.nncmte, obliqun,rnen-t<\ o tcu1 g-e11 7,ia,lrne11te. Per J.a, notevole prevnlenza, della, sost,mza, compatta, ndb1, st,rntt1mi della. m andibola,, nell a grande rnaggioran%a d ei ca.si si traU.:a di frn,tture scheggia.te (fig. ~>, t2) a ria,mmenl;i pfocoli, p i11 rara,uwnte ,1 fra-nuncnti volumino~i . Lo Hcheg-gia.mento può m;sere lirni ta.to a,,l un hrcYe t ra.tto dell'osso oppure compren dere una. note.Yole estensione dcl.111 m,1,U(libola,. ln certi. ea.si si osserva.no a,n chc fra,tture ('.on estese pee<li l,e cli so;-;ta,nzn c·.ausa,t<: cla.l colpo ell e 1-;pinge le .seheggie c·o1npl<•ta,111m1te tita,ccate in t u tl,e le d irezio11i (fig. 313 ). Si possono os8ena,te p i ì1 ra,ra,meute fratture semplici i;rn sv<~rsa,li od obliq ue. I:n. qnalehe <:H,so e<·('ezio11ale !'; OHO venuti .J,J.l.'OS8ervazione i.tnche (·.a.si. di perfol'a,zi one nett,,I dell'oSSO (fig. :314) . Non sono eccezionali Ie fra,ttnre pareelhtri d el .\Jordo inferiore del.la, mandibola, e cl<>.l processo c·.o.ronoi<:Ì~ scn½a int;ern17,io11{\ uella, eontinuità dell'osso . Xou sono m re anche lr fra,tt1ne <·011 r iJ;(\n½ione d el p roiettile. L:1 fra,tt;m ;,1, può ,tn~re sede m qu,t.Lunquu tra.t-to d <•lb rn,1,11 rlj1Joht, in conisponden za dd trn,tto nw.ntnn iern, nella hrn,11 (·11 onutln t n.Jc ed

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.Le forite cl'arma da. fno<·-o c1ci rna:;cellari e della e:-i.vitit orale

iufi.ne in quella monta.nte. 8pesso, nei colpi loca,liz½a,ti al proce8so a.r ti'la,r e è interessa,ta a,nche l'r1:rtioola.z·io·1w t.t1nporo-·ma-~cella:'.·e, che può ~~sere colpita in qualche caso isolat_am_enfo, .ma questi. ea,s1 s?~10 veramente rari, perchè si a,:-::soci.ano a, leswm cnt,i:1-! o-~e1:eb_r ah a,d es1to .spesso immediatamente mortale. Si trat,ta per lo p1~1 d1 le~·1te a, canalc ,ineorn 1 to con riten:àone del proiettile nella, ea,v1tà art1eol.are, eh~ e m1usn, notevoli disturbi: anche se la gtrnrig ionc n,vvi ene con un dee.orso completamente a,setti co. Le parti molli esterne e cavita,r ie po ss ono essere variamente lese; non di rado sono compromessi nella. lol'O integrità anche i muscoli masseteri. Oltre agli orga;ni della ca;vit:.L orale spesso si associ~rno fratture d el nrnscella,re ~uperiore, ferite del collo e del torace. Lo szJostam,e-nt o dei frammenti non presenta, quella tipicità che si osserva nel.le fratture sottocutanee di questo osso, ma, • è pur sem pr e governato dalle stesse for7,e museolari. Nei cnsi con not<wole seheggiamento lo sposta,mento dc~lle scheggie d ìl?ende molto anche dn,1Jng·. ~n3 . - F rA.t.tnr-u, eou 1111iuut.a {l'al·1n u. da 1yl~co tiella. ma.1~l'impulso iniziale Che eSSC d ibOlA, enn perdit a <Ji S0R hl T1'l,ll <' 1·itcnzin 11<5 eh ]) IN:OlC ~(;h eggtt\ hanno SU.bÌt Odal pl'Oi.ettile mctalliclH: ( (l(L rl,OCCJ,\) . nel momento della produ. zione della fratt ura ; questo 8peeialrnente q 1rnnclo le ::i<:hegg-1€· ha,nno perso gran parte delle connessioni che hanno con le pa,r ti molli. Car atteristico e di gra:nd e interesse per il primo soC'corso . è ~a, frat_tu_ra dell'angolo anteriore della mandibola, cori. spostamento m<het ro clm fram~ menti; in queste eondizion i, come abbia.mo r icordato a, pu,g . ~6:\ s, osserva con facilità la oaclntci ind·ielro della linfrua, che, ve.e la cbw sm:a. delle vie r espin1toric, si ma,nife8t a, eon gr,1,v.i sin torni .d i 8offo?a.m011to . È necessario, quando ciò si veri1iea,, di aJfC'rra.re la, lmgua,, pltssare attraverso la punta di questa, un filo cli seta, e di fìssa,rlo m qua~ehc modo all)est m,;1.0. Il frammento od i frnrnmeri.ti della, prnte men t.om<mt della mandibola possono essere assicurati vrovvisoriamen t.r in buorn.~ posizione a d un archetto forrrnLt o da, una fel'u l~1 di ('?'(I.mm· ad areo, c·hc viene fìssa,ta eon un bendaggio a,ttorno alla, testa ed nl e-olio (1-ig. :31:i ).

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S. Teueff -

Le ferito d \wma da, fnoco dolJa faccia,

L'infe.::i.on e nelle fratture d'i1rm,1, da fuoeo è costante cù è not<wolmente aggravat a dal J';;1tto che il focolaio è bagnato di continuo clall,1 flaliYa ri.cca di tutte le spnni hatteriche patogen e. L' infezione nei casi la.seia,ti a sè può asfmmere gr,lYiLà v,tria,. In genere nelle f rat to.re semplici e ,'icnza not;cvole distruzi on e dellf' parti molli estm p nc'> <k eorrcre con fatt;i molto hlandi e con Ncm·fìa imvortanza, ;,;ul proces1'o d i gua,rigione; qua.mio in,·ece 1'li trntta, di. fra(.f;ure ei-;t;csamen.t e (\ minuta mente schcggia t;e, con 1<:' Vig : :3\4. - l?cl'iorn:tionc ùell 'ìtngo!o d c lln 11111,u clib nh, ,1,1, pr·oieL · parti molli e;-;tmrn,mcnte t-1lc rnc;anucia,to senzn, interruzione della, (:ont i11 nitlt dcH'o~so ()(11,;t•n d c ll' Ospc cl n lc ~lilila r c cl i P>ll'if:i). contuse e c1ev ita,l i;,;;.m,1;e, in genere Pinfcziouc a,s,mme una, notevole gra,vitù,. f ra.tti di. osteomieli te ,1,<'ntn, sono ca ra.tt;eri1.zati per lo_ più. dalla, forml:bZione cli sequestri; la. cromc1;,;zaz10ne del processo è perciò molto freqU<mte. La o·ura precoce deYe consistere a,uzitutto nel trattamento ra.ziona,l e della, ferita,-fra,ttura e nella, riduzione ed immobilizza.zione dei frammenti.. Le fratture della mM1dibohb vanno flottopo1:1te a,l trntt3,rnento in primo tempo come fu indica,to a, pi1g. 377 ed a pag. 668 . f1a lesione dev'essere accuratamente cliva.rica,ta. con uncini a.cuti, devono essere allonta,nati tutti i coa,g uli sanguigni, le scheggie ossee (1 completa.mente libere ed i corpi estra,nei, escisi tutti i tessuti devitali;,;zati, contusi e 1 ~- . ma,l nu triti, pratic~1ta un'accurat;a, emost~1si. .·' . . Si deve insistere a,ncorn che l'(1scisione delle ' ~ pa.rti molli e specialmente dei bordi. cutttrici è necessa,rio che sia ra,tta. rispa,rmia.ndo anche l~'ig. :31:) , - :\il)cl1) d Ì ::l,p JH'I Hkl'ù li Il 0·ven t ualc fl'nm1uonto nrctl i,,uo dell 11 i lembi minimi. di eute, che possono lLVCrc nmndib() ifl, per im pc,,li r 0 In <·adn l,u nna gmncle importanza per la successiva, ri- d cli« li ngua indiol r ù ( ,1". JL\ rl 'l'F. t, l. costru;,;ioue estetiea, del.l;1, faccia. Così pme l'asport~1,,.io11c dell e scheggie os~ee dev'essere limitat;a e::wlm;iv,~mente a q uelle eornplet anwnte st acca.te e libere da.lle parti molli ed a, quelle

,.1;,;__~7;

)

Le for i ie cl'anua cla. foo r.o d ei m,tsc<-'l htr i e <le.li a, <;a vi(.il

<1 ra le

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che vengono · giudita te inutili per la riparazione_ '.lell_a, _frntt~n·a: e eh~ con la loro presenzù, )l0SS01l0 aggrava,re le condiz10m, 11:1 ùUI Sl potnt svolgere un evcntua,J.e proce;.;so infet ti:;o. ])~ve essere_ rivolta, .l'a,tte'.1: zione anche sul t ra tt;n.rnento pre<:oce dei dell't1, che presentano rn,ppor~l molto stretti con 'il fo colaio cli fra.ttma. L de~1ti co~np~e_tr~rnente stacca,t1, che si trovano fra i monconi della, frattm:a, 1 denti v rnin I a CJ t~cstr~. e che sono stati rnohili;r,7,11t i 1fal t;ra,umatismo o si trov ano a,nc.~~ hber~ negli alveoli i denti ca,rin,ti o<'l affetti da periodent.i.t;e e le nuhm prnss1me al focolai~ devono essere ~ubito rimossi ecl all.onta,na,ti. . Qlrnndo si tra,tta, <li fnttt ura. eon1minut~1 co:l. lesioni . 1~1i~n:)e (lei tegumenti, non :-;i cleve creare uu ~,ccc~so_ al fom!la,10 c~n mc1s10111 est~me cutanee che hanno un esit o estetico famle clr.1 nnrnagma,re, ma CA'Hi\A consigfo1 in questi ca.s i cli vratic,1re la- reYisiorn~ del focolaio cli fl?.ttma attraverso la, cavit à orale. Tu ;:;eguito a quest o tra,ttarrH nto e se 1 monconi sono ben.e irnmolliJ.i1,za:ti in genere la, eornwlicla.zione <lella, frattlua, se non vi sono estese perdite di sostnuza, nellH cont,inuità. dell'osso, avviene reo·olarmento e ta.lvolt:.t in brev e periodo di tempo; non di rado però : ,nche in q 1w~te eondizioni si ~volgono •lievi fatti cli os~eit e'. che veno·ono fa cilmente supera,ti. Fin.i t a, la TCvisione d el focola,10 <ll. 0 frattnra, qua,nclo n1'i::;t ono 1.e condizioni favornvoli è irnli~a,t~ p~a,tiea.re la sutura primit,i.v,1, delle pa,rti molli secondo qna,n to fu m<'hca,to a. pag. 669), I. . , Problemi molto gravi presènti1 Fùmnobi.l.i.zzff.::·iu1w pn>vv1sona_ e de1~iùtiva dei frammenti clovo la riduzione. Specia,l mente a.l posto d1 medicazione le difficolt à.. sono notevoli e non (1 po1:1sibile fa,re di più di <juello che serve alla ])rotezione dei framrrn:mti da ulteriori spost,a,menti e ù::i. una mobilità eccessiYrt. (~nesto può essere raggiunto pl'l,rzia,l.mente con un benda,ggio molle, semplice, bene imbotlìito a.ttorno a,l la testi1 ed al collo dopo aver preso t11t,ti i provvedimenti per evita.re ~t1 m1d!1fo della ling1rn indietro . Sarebbe bene che a.nch~ a.l p_ost~ cli rn_edicazione -vi siano dent isti, come potè~ essere ra,g gmnt o 1n. c~ermama alb fine della, gra,mle guerra, che possa.no :provv<~dere alh1 'fissa,zion~ dei frammenti con fili meta.llici a.i denti rimasti integri da.l traumatismo, ma è chiaro che questo difficilmente potri1 essere raggiunto, specialmente quando si tra,tta, di guerra d i movimento. Come per tntt,~ le _altn'. fratture furono proposti apparecchi. d'immobilizzazione provvrnon~, d 1 cuoio o di gesso imbotti1io, che si propongono di a.ssicurare da,ll'est(~mo la contenzione in hnorn1, posizione dei frn,rnmenti contro il ma,se~lla,r<:· superiore, ma ditta. la, grand<~ va,1 fabilità cli l'ormH, della- mandibola questi apparecchi pof;f.\On·o difficilmente adi1tta,Ti;i a. tutti i casi. ~[noltr~ è noto che i frammenti t endono n, porta,rni. verso Pintr.rno (~ che e qua.fi i impossibile correggere questo spost~}mento <;On r:;irnili a.ppa,r~c~hi. Perdi''. furono ideati alt,ri modelli. che ham10 lo scopo di tira,re 1 frammenti con piccoli uncini. Bisogna.' però Tieonoi-;e;ere cl~e l'a,pplica,zione di ~uest.e stecche è molto complessa e (:be non pres<:·rrta grandi vant.agg1 ,;ulla, semplice hssazione c·.on un henclH,ggio molle ; <~ssrL pnreiò unn lrn l;ro va,t o 0

698

i':-. 'l't'nt,lt -

l..<> ff:'rit<> d'arma. cla fuoco della faccia

· cl ·arnrn ll·<1 f noc·o dt'i ma><collari ,. <lPlla ead(;Ì orale Lo font~ '

lliffusiou(•. l fri:ttturati del.la mandihohL devono essere .inv ia.ti con i m e zzi più rapidi a, <lisposfaionc uel pitt YiC'ino ospt-cla.Ie speeializzitto PN· frattuea,ti, cl o-ve. clopo il r,tziouale tra.ttameuto della ferita, 1;arà lH'O\·. ,·ed uto anc·he a ll a riel Ltzion e C'< l a ll' imm ohiliz1,a,zio11e definit i \·a.. Questa

699

.~Ia11.p::

' , ,. d i Jlrm1,mo'11 d, .l e doccic <li Mertù1 x, cti E ersM·11 g e cli Sciu,e1 e I t tt· o·li spcc·ialiRti cono~eouo molto ben e . Oggi pero meyer,f ecc., e 10 u ,1 e . • . D " ,·lugli' "lttori è P<'l' le forule, <·he per. , n, della n1a0'0-1ora, ;r,,. " '" ., la p ro ere;z, ·1 ~;nere ~:u m,tO'<>·ior~ fac ilitit l' ig iene <lella bocca, e pm m ettono et n1 , u l' C')lt1 fì ·1 di ntc7\rP di ileeu b it o sulle gm1give. Questa raramente sono a, eon ., , t.,euz1on<> . ·1,,1· f1"lmmonh dev ono essere oLtcnui;1\ ,. , . qnesta, e ,_\ < , n<luz10ne e l o s1. t l·aH·1 non solo quau( , ' cli frat.t.un.' linf\iLr i semplici. mn, a,11cht· qu,wdo la frattura è rn.pprcs<'n tat~ da una, grave prn·dita, di so sta11;r,a. l n questo ultimo r,1~0 la o·narigione avTerea con ::, . l J

•

pseudoartro ,- 1, mn, ,1, buona posizio1rn è u na,

Ti1•i di krnh- 111<.·tullic-hc p<.·1· Jn c·ontenzion,· ,l.,_ ·i ft·H11unt·11 1i lll•lk fmttur<• <il-i 111:lSCCIJar·f (<la IlOC<.'l.\ ).

riduzione u<l imrnohi l.i;r,,m;r,ione 8a,rl1 HH,t lln1,lruun to l'a,i;t,;i, d ,1 oclo11t;ui~1tri :'ipccializzttti. P er ottenere un buon esito <·sLetico l' fnnzional<' lH r-idn:i""'' cleYP es~cre esegnita nel modo più. l)Cl'f.<•tLo ecl al IlÌll .rn·sto possibiln e prim;t C'he i>i sia.no ;;tabilitl· k conh-at.(.ure 11111 !-;eola ri, speeùLlmente da. parLo

flni m,tssci,eri. La rid uzione può p,-.i;pn• manuale, imniNliafa op1im·e progrrs1,i v,~, clw s i ottic,nc ,·.on la tra zion(' eouti n11n mecliantP arc·hi 111 etalli<-i di es pansi.on<', la t ra -

:1,jo1w elast;ie:t,, la trazione a, ,·it<', l'<·e. (Sr-:H A PI i\ I,

_\L\ ~l'{OBJUO, [,INDE·

P.c l tRQ D EH,, :IJ ANN,

BlWII N ,

ecc.).

l >e1· la co11t,eu1.ioue de i Fi~. :f l ~. ~' P1u.u·eccl 1i< 1 Pt.·,· la cunte 11xi,) 1H· tlel lc· f1·n t l t11·t· d c:lln, 1, w n1 I ih, ,Ju.

fl',1111111enti i risultati piì1 p cr[et(.i si ottengoJLo eou l'iq>J>lin1,z io1w <l'i uno ùt•i ntunerosi

modelli cli a1Jpal'eeehi <·11<.lo-urali, i <.prn,li sono 1-.1.ppre1,entMi elìs<'Jlzial111('nte <fa ferule o docc·ie metal.lfrh e, cbc nrngono ae;c\111·a,tanw11 te ancoraLP con .fili 1neta.lli<·.i ai singoli denti (:fig. 0 1G, 3J.7 e 3J.8). ::,i iusorisce Hn.::t, ferula, od una doc<·iu in <'01TillJJondenza di cia.seu 1m d e llr du(' a,rcat<' deutaric, <·lw Yengono i;uc:cessivarnente fis1,a,te fra di loro con ;tltri fili t~i a ppoggio (bfoN:o rlf'/lc 111a8t·l'lle o chiusnra ))<'rmnnc·ntf' for1.at a clel~ l a,rc·.a La dent aria in fr ri o1·p con t ro la, i-iupnriore). R,i<·ordi a,mo l<' r,:l'llle d i

delle oondizion i più fa· \"Ol'CTOli perc hè> p0S8,lll0 a vere u11a perfetta ri 11 • seitèt gli in.tel'VPtl ti l> b stici SUCCCSf;iv i. Questt~ immobilizza-

zione (le ve e,;,;p 1·e ten 11 t,n " I.ungo' fino a quaud.o non si forrn,L un buon callo solido rile ,· a to all'esame 1·:uliografic·o. Non. di rado la ::;olidit1cazione del CH,llo ritar<l.l molt o, specbilm en t<' quando si traUa cli ('ai-i con una certa, 1wrdita, di

sostan;r,a dell'osso, p erchè la capacit~i r igen(~}"i.,-. :11 8. - La •t(,"'"" ,lc:llu fig. :ll:l dopo In rc\'i•ionc ,1 .. 1111 fr:,11111" Nl Il hh>1·~0 !ll-11•· ,1111,,·,·lk. rnLiva della mandibola Ìll. confronto ,L q uC'lla. . d elle a ltre ossn, è più limit,tta. \f,t,, 1w.r q ua,ntu <J 11 (',HG,~ <· 0 : 11:i~~~,L.~zi,~{: ritardi molto le l)Senclonirtrosi ,-ouo p intto~t,o n_ne e 81 os:sc,1 ~ q uando si tratta di frat,tnre ron ext1:•s,t pprcl1ta clt so1:1tnn~:l·. ra,, o cL 11 C''llo 1· os~1·fLC·" ·111chc :1 clisfa n7,;1, <li· X-I o nwxi, · qm.u1 Llo '='o·rn, or·L ·' ' f)Cllrduta · e , I . • I l' . on •\ ont'il,· oo·ni sr)erauza di buona, g un ri gio11 t•.. 1-\rnogn.i neon a,l.'(1. < t n f . '·'1 . t' "' , ' · , n 1c,. pt-1 , .<'·IH-. s·i i rn ò ;1;;,;1:,;ter e. ;1(' 1 mcu e na1·c m a1.' ' troppo pr0sto k fp1 ad un'infra,7,ione del ratto. . . . . . l:;)e1· il t 1··•tt·111ien to d Pi {,etti -i>1jf'ltiri ,·0 11 1pl 1u 111ti il fo_<·obio di rrn L,. "" . . ' tul'a, si dev onu d istiil"'u e 1·e · i c•a,:;i 1wn t,1·11,l,L,LI I· u1 11 n. 1n ·11)10 i°Llllll)O . l_1lL ' • . . ,... . f ,. ·.. ·t , ·11·1 . r,uclli o-1·a' t1··1tt·Lt1· :Kel 1n·1mo ('.a,;o l.1, e i it ,\ <'·H e i ' <leYe· c•ssPr(, ·· . . :;otto"l b ' ' ' ' · . . . f .. ·· 1 posta ad nn\1ceurnt,t r e ,· i8101H:', c·cHne Plll(' lct elll,\ 01 •1 e . 11 loto . 1:110. Pl1 I d<>lla, frattur:1< ([('Y(' l'XS('l'(• ,q H'rto . I• :S t•(f\JP,s:t 1·i 1)Ssei '' • I ("O l'( ll p,;t,n11H.'l ·

't~t .

·' •)

, ,.

700

S . T enoff -

Le fori t;e d 'a,nn a d a. fnoco clelJa. faccia

<len1ii liberi. a,; ;porta,t i, i n wrn~oni ossei regolari7,zati, lrt ferikl, a<·unrtt;Lmente drenat.:i, eon ga,rza, a.Ilo iodoformi o. Se in queste condi zioni il procc~::;o _è 1:1olto Yiolento e v i & un' evidente tendenza, al rista,gno <lolle sccrez10ru, s1 rende uccessa,r io pra t;icare delle eontroapert nrc, d m <11:,·ono essere brevi <~ fat te in sccli poco YiSihil.i per nou aggra,va,re ulteriormente l'esito es tet ico . L e compli ca,zioni infetf;ive, che ~i rna,n ifostan o n elle feri te sot;t op os te aUa, r evisione in u n primo t empo, ,1ssumono in gen er e il deeorso <li nn 'ostedl' <~i·M1ùx1,, l a quale può essere ma,nl,PJHtta dalla, persist enML di unn, co........ nrnnicazi one fra, il. focolaio ili ,,... · fra,ttunt e la, cu vità. orak, da un 'infezione dcnt a,ria n, c·mfoo d i d enti v icin i al foenla,io o <falla, presenza, cl i seq nestti ossei o di corpi t\i--trnne i nei focola.io . L a enrn , pre,:io n n esa,me rn,rliologico, tiH.rì1, raua in fnnzione d i ctn est,i fattori, ma, genera,Jm en te il fo <·ol::i,io di ostei te deve cs~ert· a.mp iam ente ;1,perto e raschiato, i corpi estra,nei <·d i S<'qncstri asportat i, e, se ~i h a b cer tcz7,a, <li aiVor p otnto pr,1ti.care un .i n t ervento (.'omplnto, la, Jerit a, 1m ò esserr. d1ius,1,; nel easo con Lnu:io conviene lase.ia.re uno za,ffo d i grnza allo iod ofonnio. Fig. :HH . -- P:-:c.nuloa r1.1·0.;.i c1 1;1ln. nmHcl i hola. 'fnq, ia n t,o Nei <;asi cli p 8eudo<wl:ros-i, di u 11 innesto os::;co libero a f·111 wo pn\Jcvato dn Jl,t (·rust n, iliar·n. (d,,. Ho<·<·1.1 ). che in genere ;;i s tfLb ilisce per pe.rdite di sosta,nz;i; w p<wiori n.i ù ue centimetri, la guangwn c p uò essere ottenut a solt a.n to ('.Oll m i innesto osseo. J1a t <'~cnim.1, di q uesto inter vento p uò seguire tre nw.tod i: il trnpian t o libero [di costa1 d i steccf1 della, t ibia o <l elb c·resta, ilia,c,1, (fig. 319, 320, 821 e 322), ecc.], il tni,pia nto libero prima, nelle p:wt.i molli sit ua,te vic.in o aUiLper dit a <li 13ost a,nza e poi qu ando è ~L1;teech ito i11 questa, n uovrL Red o nella mandibola.1 il trapian to peduncolato _per sc;orrirnonto . Co.o q uesti metodi, ehe possono a.vere in dica,zi oni 1secowlo i <·.a.si, si ot tengono gen era,Jm ent e risult a.ti ottimi (RoccrA) . '.\e i ciwi di eomplet,L dist r nzi.one della bra,nr;a, m ontf1ntc d ella ma.rnliboht, si 1rnò l'it·orrcr c aU'innest o cl i un osso m eta,t a,rseo, una, delle a,rticoh1,zio11i d<\l <1ualc v,L a,pplicata, in corris pon den za <lella faccetta rn ticola,re d el t,emvora.le, secon <lo il m etodo <li l( lap7J -S(·h't ùrler. A t l;lmlmcnte p,u·p ,1.bh.-1 11do1rn,to da, t n U,i .il metodo d ella, ~nt;m'fL din ~tta d ei frnm rnen t,i o~sl'i con Ali o phwdrn m etallici.

701

L o fer it e (l'arm a d a fuoco r1P-i m a;;c<~llfti'i e de l.la nav itù orn,k·

Ji'ig . ::: 2(>. -

Fig. 32 1. -

J,H s Lessa cl elln fig . :~t~• clopn :~ Jncsi. Consolidt\,zionc.

T\.•1·d il H d i s••~tn.uzn ctc~11 ·a.ug0 Jc, <.· cle lhl 1,a rtc· ~,o:-l <' l'i ùl'C• fl (•l l:1. l•r a 1w ;1

>r ih1/.i'l 1t l.n.l('

{lei];) IHAncli i)o ]fl, (dn rt o <'< ' I.I ) .

Dopo un prolunga,to t.ra,tt}1meilfo mandib ola, e specùtlrnen t e quan d o è direttamentP colpi ta., si t rov a.no mobilizza,zione cl elln m andibola sia

irmn o bilizza nte neHe frat.t nre della l'a,rticola,zione tem poro -nu.t,sc_ol~are n oternli. clifficoltà nei ten.tat1v ~. <\t peT la, l imit,a.ziorw flp lln, rnob1bta.

'702

~ - Tonefl' -

L o fori t;e

d ' :tl'JH<l-

d, b foo,:() della faccia,

~rticola,rc, sia per lo stabilirsi di un'anchilosi. In questi ca,si Fa,pertut,t dcl~la ; bo~c~t d?ve, esse~·-~ o~tenuta gradualme~tc co~ cm~ei o viti di legno che ~ e1~bono mt1o~ott1 fr ~ le arcate dentm:ie e nei casi gra:vi con inter venti <h a,rtroplastica,, l'esito favorevole dei qua.Ji non è ::;empre sicuro. L 8 VH.A'l'TU RR J.l 'AlDfA

ll A r u o 0 0 DEL '.ll ASCELT.ARE f:ìUPEH.lORE .

_Molto ramme1~te le fra,tture del mascellar e superiom sono isolate <·rl rn genern esse s1 associa.no ,.t 1.esioni della nrn.ndibola,, delle os8,t n,isa,li,

Fi:4'. :l~~ -

- La ,1<•s..-=a cll·lla fig-. :;-2 1 dopo un 1nci,;e <.lall' irme:,.:t(, fit,e,·o l·'orm a;do rn~ ,l i c·n llo t· huc,na, .!.!tHni~iO th.' .

1k 1l a. ~PlflH iJ 1tu ·a ;1 nte 1·i 1>l'l' S11 P<.' )·i on:·.

<~ell'.osso 1,j?·om,.1,ti<;o, ecc. J l eolpo p nò esplitare ht sua, ma.s sim,t intensitù, s1a 111. eo1T1~ponde11za, delb parte superiore del uw,scellnrc, siH, in <·orrisponde11~,a .del p rocesiw al.veola,r c e del pa.lato duro . ~el primo <;a.so si tra,t1ia, prn freq uentemente di p erfora7,ioni dell'osso cou 8c.a.rso 1:;chr.ggia,me~1t?, mentre nel secondo e.a.so lo seheggia.mento ò sempre .notevole e !e fent? son o ca,ratterizza,te da, estese p erdite tli sosta,nza,, spC\C:fa,l mcnte m con1spondenza del foro d'uscita. Non di rn,do rrnmea,1 10 pa,rti intir.rn <1el pro~esso. a,l veolare con .i. denti . l:n r.oni::;p ondenza, del pa.ln,to duro la, ~)e,rd1i;a. (b sosta.nza è c,Lratterìz::mta, da,11.·a,rnpi::i, cornuuiea,zione fra c,~v1ta, orale ~1 cavità nasale, <·he i' quasi. ::;ernpre 1wrma,nent(-\ e ea,usa, cl! notevoli d isturbi per l'a,lirncmta,zione (\ la, fo rrn.7,ione. f'in:a le for it c <lel seno mascella.re v . pag. 686. Nelle ferite d'a,rrna, da, fuoco solo ecce7,ionalmcnte si può osserYa,re il distacco completo dei due nw,seella,ri superiori, dalla loro inserzione (Jra,ttur,1, cl i 011(wi·11, Le Pol't).

Le forite cl'arma cla. f no(\O <foi m a.:;cella,rj e della, eav i tù ()raie

703

Nelle frattur e della. parte superiore delPosso scnrn int.ere.ssamento dell'arcata dentaria, il tlrnttu:nwnto sa,rà condott o secondo quant o fu detto a pag. 668. ~elle fratture pan,ir:1,li con -sposta,mrnto del proce1:;so a,lveolare, se la ridu zione potrà, essere fat ta precocemente, Fimmobilizzazione sr1rà ottenuta con il blocco delle ma,srelle, des(Tittl'~ a p ag. 69~ . Quando si tratta inveee di fra,tture di a,ntic:a daJ;a, è neeessario ra,ggiun o·ere prima la riduzione con la, trazione elastica. Nei distacchi t otali dell'osso con spostmnento posteriore ~ono sta t;i irl,~,tti nnrnernsi a,ppa,recchi a trazione, uno dei quali è rappresentato alla fig. 32~1. tria.t u rale che per la ridu7,io1ie e la con tellZ'ione di queste fra,tture i pa.zienti devono essere ,1,ffiùati a,gli specialisti. Per° la riparazione di p erdite di sostanza del p alato possono cssel'e applicate protesi di eellulo::;a o cl i gomma, che vengono a,ncora,t<.- a.i denti rimasti integri, ma, è molto meglio, quando le circ·.osta.n½c· lo permettono, pni,t iefl.re 1m inLervento di plastica. Questa J>lnst-iNi del palcito dwro presenta in genere clifficoltà come negli intervent i per palat oschisi. Non è possi bile o\il;enere un risultato e la perdita di sostanza persist e se non si pra.tica. Jf ig. 323 . - A.p p::i. 1·cech io pc1· la d d11:donc la sutura in du e strati delle d ne e ]u c;o11 1f·11z io ne della, f.J.·,1,t..t11 rA, <Li Gned n mucose, l'una superiore per rico(tltl, °RURI'.\ ) . struire la contin uità, del J)a,vimento nasale e l'altra inferiore per r ic·.ostrnite la Yolta urak. Questo si r aggiunge incidendo attorno a,lla, p erdiLa di sost,tnza, prnpa,rn,nclo due lembi che vengono rovescia.ti ,·erso il na,so e ;:;nturat,i fra, di loro, ed infine, spostando un lembo di mucosa <1el p ala,to ancora. integro, ehe viene•. suturato suJ bordo dell'incisione intomo alla, perdita <li 1;osta.nm. Q,uando non si dispone ùi un lembo sufficienLe del pa,l at,o, qncsto pnò essere scolpito dalla, mucosa del la,bbro o della, guancia, cd in e.a.si ecce½iQrntli anche dalla cute della goa,ncia,, faeendolo pa.;.;~a.re :Lttrnvnrno n,d un ' incisione a, tu tto spessor~ df\lla gua,ncia . LE FEJUT'G D'AK\lA Il.\ F ll OCO DELLE i>AH.'l' l ì\ IOLLI DE.L I.,\ CAVIT:\ OIL\LK

Queste ferite sono a,/lsoeia,te sempre a, ferite ùella, faceia,, del collo e_persino del torace nelle ferite longitudinali. Lesioni ,1elle p arti molli si osser,7 ano in tutti i r,a,si <li fra.ttnn1, della, mandibola.. ~i può trn,tta,re

704

S. Teneff -

Le ferito cl'arma cla .fuoco <folla fa,Niia

s.ia <~.i ,~cr_i~e . a caru1.le, che tendono a,lla rapida, _gua,rigione, si.a di ,Lmpie lac.cra.~10111 rtel pavimento della bocca e della, hngua,. Spesso nelle ferite cle~Za lin?,1~~ _l'emor:'~gia ~ :10tevole <: non sono rn,re a,n.chc le (•.morra.gie secondan c, m qu~:st1 eas1 e neecssarrn la, legatura, dell'arLeria, linguale e talvolta ,rnelJ.e h1litteralmente. In qualche ca.so si :fonrrn. u u notevole ema,~~Hrm nella c.ompa~ine del~i.t lingua,. Le compli<:a,zioni infettiYe, l)Cr lo prn l_~ f?r~rrnz10ne ~h a.scess1, non souo 1·1.l,re, specia,lrnent.e qrnl,])do si ~ratta d1 ferite co~ n~enzione del proiettile. 11 flernmoxw della. lingua e raro com<~ <·.(nnplica,z10ne delle ferite d'arma da, fuoco. N'ell'<:m,i,toma ed ancora di piiL .ncl~e cornp lica,zioni inlìa,mnmtorie delb lingua,, i feriti a~cusa,no notevolt difficoltà di respiro, ch e possono in qnakl1 e c:aso divent are preoccupanti e costringere a prnticare la tra.ch eotornia. Le incisioni s1~ffì ci~nte1.nente a,mpie seguite d~1 drmrnggio mipi.lla,l'<' con gar~a, ~\lo 10dotorrmo 11011 devono es::wre ritnrcla,te. Non sempr(• però i pr0Lett1h, .an che scheggio, sono causa. ili cornpliea.r,ione e q1rn,lclw ,,olta, poss?no runanere ,t lungo senza dare ma,nifesta,zioni deg1w di nota, specia.lmente quitndo essi si ttovano 'Ìll corrispondenza della, hasP <lella lingua. · Così, per eRempi.o, C ALIEN DO ha descritto un ca,so, iu c·ui 1111.i grossa, sehcggia di grn1mta er a, rimasta por 20 a.uni incmw.a.tn, 1w lb ba.se della lingna,. · .ÀJ1che le foritie delle parti molli della cavitit. ora.le ,lebbono essere s?ttoposte al trattamento in. primo tempo, ma, noH eo11Yie11e qna::;i mai ~·ic?1Tere a,lla sutura completa, della lesione. Conviene resLr ingerc la, ter1t~t e drena,rl.a, con 7.a/-Ti di gar,rn, a,llo iodoforrnio . .N nlk forite. ehe interessano due superfici oppost(\ il tratt~~mento s uc:c·l:':'lsivo deY<> i'rnpcdire c~e si :stabil,iscauo adernn½e, le qua,li, specia.lrncute qna,rnlo ::;i tmt(;a <icl~a lmgna, ra.ppresenta.no un uot;evole disturbo f1u1zion a,J.e. Tn qnesti casi le due :-;uperlki deYouo es::;ere tenute sepa,ra,tc dal l'a,pp lieazione cli z~1,ffi e, appena <·omin ciano a, gra,nnleggiarn bene, f:ìc 111{.ii rn:11, propone cli ncorrere H,d inn esti a.LI.a T hfo·1·.<;c/i.

L1\ forile 1l'arma da i'uoco dei nervi della fac<·i a.

Le feri te ùci nervi della fiH:cia sono relativ ,unente freqrwnti e tr,t queste prevalgono di gmu lunga quelle del nervo fac:c:iafo e del nervo trigemino, nm non sono eccessiva.mente rn,r e a,nche le lesioni <.lei nervo olfattorio. Talvolta. sono a,;:;sociate le lesioni. di due o più nervi, ed a.nehe tL quelle dei nervi clel eollo (v . pag. 793) . Le f'erite d< ~i neni 11011 souo mai isolate, ma a.ccompa,g nano ii1 geneTe lesioni molto C\i{tf.fW 1l i'lle pa,rti molli e dello scheletro del.la faccia. l\Iolto spesso i nervi. sono lesi da scheggie ossee, clw rnngono animate dai proiettili che <;olpiscono lo scheletro cldla fa,ccia, o del eni,nio in un punto relativamente lonta,no .

Le ferito d '::i,nna da fuoco dei nervi della faccia

705

LE FERITE D'ARYIA TlA FUOCO DEL NERVO OLT:'A'l"l'ORIO.

Queste lesioni sono piìi frequenti di quello che si crede eomunemente. Si distinguono in i.mmedia,te ed in tardive. Quando il nervo è interrotto nel momento della prodnz~one della, ferita sia direttamente dal proiettile, sia indi.rettamente da una scheggia ossea, si pa,rla di lesioni immediate. Quando invece il nervo è inglobato da,l callo osseo o da. cicatrici si parla di lesioni. ta,rdive. Quando sono monolaterali, possono passa.re inosservate. Il sintomo principa,le è l'n,nosJnia mono- o bilaterale, ma non sono ra.,ri i casi, in cui la lesione si rna,nifc::ita eon la pa,raosmia, e cioè con la sensa,zione subbiettiva duratura di un odore molt o sgradevole. Queste lesioni hanno una, notevole jrnportanza per gli individui, in cui l'odorato fa parte della loro attività, professionale. In questi ca.si noi non possiamo fare nulla di a,ttivo . L E FEH,!TJt D'ARMA DA FCOCO DEL NERVO TRIGEl\UNO.

Le ferite del trigemino sono frequenti e secondo Fo1tSTT!:R, esse occupano il quinto posto. Su 1490 ferite dei nérvi periferici questo autore ha ossernLto lesioni del trigemino in 112 casi. Ijiìi frequentemente è colpita la seconda branca. J,a sintonu1tologia in qu esti casi è rappresentata dalla, panilisi sensitiva, completa del territorio d'innervazionl~ della bra.nca interrotta,. In ca.s i iso la.ti sono sta.ti osservati la caduta dei ca,pelli, la, ehera,tite neuropa,nLlitiea, la, caduta dei denti, ecc. Quando è leso il ramo motorio v i è la, paralisi dei muscoli mastic11tori; se questa, è monola.temle, i disturbi funzionali non hanno gra,n de importanza. La capa,cità rigenerntiva delle varie bmnche del trigemino è molto notevole, ma difficilmente dopo le lesioni d'arma da, fuoco possono presentarsi le condizioni fav orevoli a qu esta, rigenerar,ione. La terapia nella grandissima, maggioranza dei casi può essere soltanto palliativa, specialmente per ciò ehe si riferisce 11Ua, cheratite nemoparalitim1; la congiuntiva deve esser e a,ccurat1Lmente protetta p er 1111 lungo periodo di tempo con un vetro d'orologio ed a,nehe in seguito i feriti debbono portare occhiali che impediscono qua,Junque a,zione esterna nociva sulht conl!iuntiva e sulla eornea. In seguito alle Jerit; d'a,rma da fuoco della, faccia e talvolta eon interessamento dclh1 ba.s e cranica, compa,i ono con una certa freql~enza neiiralgie ta. rd-ive del trigemùw, causate in genere cbll'inglobamento delle branche da pi.Lrte di calli ossei o cli cica,trici. Spesso esse non gua,riscono con la lihera7.ioue di questa, e risultati si possono ott,enere solo se la, branca colpita, viene aspor tata oppure se viene distrutto il ganglio di Gasser con l'elettrocoa,gula.zione o con l'alcoolizzazione. LE 'i>'J.:;.U,J.'.['Jo'. D' AR,i\[A DA .l:'l'OCO lfEL NERVO PACC IAf.'1-.: .

.A.nche le ferite del nervo facciale sono TeliLtivamente rrequenti e possono aver sede in ~orrisponclenza del tronco prineipale intra,- ed 45 -

U 1;'F'R EO'l.j Z'l. L· 'f E :'\ EV1•·.

Ohirm·oia di

q ueìTO.

706

S. Teneff -

Le fer.ite d'a.rma cla fuoco della, faccia

ex.tra.osseo o dei suoi rami. Su 500 ca,si di ferite cra,nio-faccia.li R OSENha osservato in 11. casi para.lisi completa definitiva del t1·onco del faccia.le ed in 32 casi pa,ra,lisi di uno o più ra,mi principali. Si clevono distinguere le ferite del nervo prodotte direttamente dal proi eLtile da quelle prodotte indiretiia,mente da,lle scheggie ossee n oi ca.si di frn,t tura specialmente dell'osso tempora.le. Il nervo percorre lo stret;t o c:ana.l.e del faccia.le p er un lungo tratto e fra,tture anche con scarso spostamento possono :interessare il nervo; non ecce.7,ionalmente esso viene leso in un secondo tempo, perchè ingloba,to e eompresso · d,t,l callo osseo . Talvolta si hanno lesioni del faeciale in casi di ferite che lrn.nno sede a,d una cer ta, distanza dal decorso dd nervo, come, per esem pio, nelle ferite della regione ma,stoidea; in questi ca.s i si tratta cli Jra.t.tme della rocca, petrosa irradiate da,l focolaio principale, che hn, secle nel.la n~gione mastoidea. Infine sono stati osservati ca.si di para.lisi per un·a,,ione indiretta a dista.nza del proiettile. Nelle ferite tra,sversa.li possoHo prodursi lesioni del faccia.le bila,terali. Le ferite cli questo nmTo :sono sempre associate a lesioni di altri organi e molto spesso queste lesioni presentarnJ una, notevole gravità,, ta,nto che la paralisi del fac:c:ia.le in un primo tempo presenta, secondaria importa,nza. La, dia.gnosi è molto semplice, h~Lsta, rilevar e la, pa.ra.ìi.si di Lu tti i muscoli o di un gruppo dcli.a, muscolatura, della, faccia . .Nelle lesioui del ga,nglio genicola,to, come pure dei nervi, che da esso dipendono, c cioè del grande nervo petroso superficiale, della. corda del tirnpa no o dd 11ervo sttLpedio si osserva.no rispettiva.mente abolizione o diminuzi one della secrezione la.erimale, diminuzione del senso del gusto e della secrezione salivare, ed iperacusia,. Cmrn ha descritto due ca,si di pa,mli si isolatili del ph1tisma,, mentre R ,OSEN'l'IIAL ha, osservato la stom.atite e b pione,1, alveolare in seguito a,lla, para.lisi del m uscolo buccina.toro. L o H}Jasmo dellr1 muscolatura faccia.le per compressione ed irritazione del ner vo in seguito a, ferite d'arma da fuoco è stato osserva,to solo in c·n8i molto ra,ri (BERNHARTYr). ~ on di nido è stato osserva,to il ritorno sponta,neo della fnu ;i;ione del facciale in seguito alle ferite d'arma, da, fuoco, specil'~lmeutr. nei ca,si in cui il nervo non è sta,to colpito diretta.mente. Solo in e.asi molto favorevoli. si può ottenere la rigenerazione del nervo eon ht, HUt \ua'. perchè qua,si sempre le pc~rdite di sostarnrn sono estesò. I tent a ti v1 di a,llnngarè il nervo SClLlpella,ndo la rocca petrosa o con interYeuti plastici in genere non ha,nno da.to risulta.ti buoni. Qualche risultato 11 a.l· liativo si può ottenere con il tra.pianto di lembi pedun cobti clel tempora.le~ nella, muscola;tunL orhieolare delle pa,lpc~bre o di lc~mbi del massetere nelh1 muscolatura che si trov1.L intorno all'angolo della bocca. dal lato para.lizzato o di lembi di fascia lata. per solle'rnre l'irngolo della bocca. Con questi interventi non si ottiene una mobilità attìnt, dell~ muscolatura orbieolare, ma, si riesce soltanto a,d impedire la. ca,d~ta di queste due pa,r ti, che rappresenta un grave difetto estetico. Duorn sueTHAL

Le ferito d'a.nna da fuoco delle ghiandole salivari

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cessi furono ottenuti anche nei feriti di guerra coll'a,nastomosi spinofacciale od ipoglosso-facciale, ottenendo in qua,lehe etLSO a,nche 1:1 eompleta contrattilità, della, muscolatura pa.ralh,za,ta. Le forite <l'arma da fuoco ddll'l !Jhiandoll'l salivari.

Le ferite delle ghiandole saliva,ri, e particola.rmente della po1roticle, sono solo eccezionalmente isoh1te e nell~1 gra.ndissirna, ma,ggiora.nza dc~i casi esse rappresentano una con1plica;i;ione delle ferite delle varie parti della faccia,. Possono essere provoca.te diTetta,mente da.l proiettile oppure indirettamente dalle seheggie ossee, specialmente n elle fra,tture della mandibola. Si osservano perfora.ziorù del corpo ghia.ndolnre o spesso anche gravi distruzioni di tutta la, ghi.a,ndola. Quando in q_uest'ulLimo caso si tratt~1 della parotide, si osserva costantemente la. pa.rnlisi di tutto il facciale o dei suoi rmni principa.li. Nelle ferite delb gua.neia sono frequenti le lesioni del dotto di Stenone. KLAPP rileva ehc contrariamente alla frequenza,, con la qua.le si ma,riifosta.no suppurazioni metastatiche dell~1 pa,rotide, le fer ite d'a,rma <la faoeo di questa ghiandola presentano complicazioni 1mppurative solo molto di rado . Sono invece più frequcmti le fistole clell<.t vw·otide o del s uo dotto principa.J.e; fistole della sottomascelJarE\ e della sottolinguale non sono mai state osservate in seguito a ferite d'arnu1 da fuòeo. Nella pa,rotide sono state osserva.te infine pseiulocisti. T1e pseudocisti e le flstole del dotto pa,rotideo non gua,riscono quasi mi.ti spontanea,mente, mentre le fistole della sostanrn ghfandolare in genere gnar.iscono sernrn aleuna, cura. Per il. tratta11iento va.le ciò che a,bbi11mo detto a, proposito delle :(erito della faccia in gern~rale. Se non è eompromesso il facciale, grande a,ttenzione deve essere posta per non. ledere questo nervo d urnnte la revisione della ferita. La sutura, in primo tempo può essere eseguita in ogni ca.so, basta ehe le condi7,i.oni della, ferita e le possibilità di eompiere una revisione eompleta, lo pennetta,no. Per ciò che riguarda, il tra.ttamento delle ferite recenti del dotto di Stcnone v. pa,g. 672. quando si è stabilita una fistola, del corpo gbia,ndolare il processo di guarigione può essere accelerato col bendaggio compressivo oppure iniettando nel t ragitto :fistoloso una, pr1sttL di sottonitrato di bii;nmto a,l 33 % in v a.selina, o lipiodol o iodipina, (:ROJWHT~RS). Nei casi. di pseudocisti saliva.ri delh1 parotide oecorre pratica,rc ripetute a,spira,zioni segtùte ch11l'a,pplica.zione di un bendaggio compressi vo. Se la ra.ccolta cisti.ca si tr ova m olto vicino ~Ua mucosa ora,l e, la, guarigione può essere ottenut:t praticando una, mcisione di. qu.estfL mucosa dall)interno della bocc::.t, ; in questo ca,soi se non si esaurisee la secrezione di sa,liva,, si forma, urn1 fistola salivare interna, che non rappresenta una, condizione anormale. Nei. casi cl i fistola est erna del dotto di Stenone il tratta,mento prcsent:1 notevoli difficoltà. In qua.lche caso fu potut~1 ottenere la, guarigione con lo scoprimento dei due monconi e con la loro sutura attorno ttd una sonda,

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Le ferite d'arma. da fuoco della faccia.

metallica, ma è certo che questo intervento presenta, notevoli difficoltà specialm~ntc . nella ricerca del moncone periferico in mez:rn ad una e~tesa c1c~trice _c<!nnetti_vale. Se l'aper tura dell.a fistola, è aJquanto d1sta.r1te, e poss~b1le esc1d?re la, cute attorno a,d essa, prepi.t rare per un certo tratto 11 dotto d1 Stenone e suturare questo tra.tto <li cute i1lla mucosa della guancia, attra-verso a,d un'incisione di q uesta a, tutto spessore; la lì.stola esterrrn -viene trasforml1t a. così in fistol[L int erna. Nell11 maggioranza dei casi però la guarigione -viene ottenu ta, solt 11nto in segLtito all'abolizione della secre7,ione sa,l ivare della p11rotide con irradiazioni Rontgen o con. sc7,i.one del nervo secretorio 111nicolo-temporale · secondo LERICHE.

Esili delle ferite d'arma da fuoùo e<l interventi plastiei della fateia.

Le ferite d'arma cfa fuoco della faccia presenta.no una, spiccata tendenza, a,l la gua,rigione ed alla riparazione e spesso meraviglia la rapidità con la quale un'estes11 perdHa di sostanz11, cbe non è stato possibile tra,ttare con la sutura in primo tempo, venga, a ridursi dopo l'elimina7,ione delle pa,rti devitalizza.te e dopo l'attenuatione dei proecssi infiammatorii, quando naturalmente il. trattamento è stato condotto con quei criterii che ho esposto a pag. 665 . La guarigione può essere perfet ta solt a,nto in un n umero limitato di casi senza, perdite estese di sostam:a. e senza gra,ve interessa.men to dello scheletro faccia.le. Nella gmnch~ rna.o·o·ioranza dei casi residua un difetto estetico più o meno gravé, urrn det ~~pazione della, faccia, tanto più grave in qua,nto la, faccia ra,pprcsenta h p.ute piLl visibile e più esposta di t utto il corpo. I fatti più importa1Hi r isult ano dalla retra,zione cietttrizia le e dalle perdite di sostanza. AlliL retraz·ione cicatriziale sono dovute n otevoli deformazioni della faccia, atres ia delle r.Lpert urc naturali, stiramento di queste, specil.tlmente in eorri/Spomlenza degli angoli, ectropion, ece. (.}, ui1nclo la forit a ha sede nella guancia., la retrazione può assumere notevoli proporzioni <'id impcd ire l'apert ura della bocca,, percbò la eieatrice fo;~a la, mandibola a l ma,s cclbre s n1wriore. Molte volte Le eicatriei non l'irna,ngono soltanto a Cè.Liico delle pn,rti molli, ma aderiscono soliclamen1;e tLl periostio e ad 1111 eventwde <;11110 osseo sottosta,nte. Si fonrnmo così cicatr ici im butiforrni,' camtterii:;ticùc specialmente in corrispondenza, del fronti.t le. Le ci<mtrici so.no in genere molto deformi ed irregola,r i, t11,lvoltiL piatte ed ìnfo~1:m,tn, ma uon di rado anc)1e ipertrofiche e cheloidi. Le perdite d'i sostcmzct sono seguite da difetti · di zone limitate od estese delle parti 11_10lli e dello scheletro della facc'iri.. Quei-;ti <lifetti possono aver sede in corrispondenzn, delle palpebre, del 1rn:;o, deJLe labbra , delb gmi.neìa, del padiglione dell'orecchio, e'cc. 'I\1lYoltn, può risult11ro un naso a, selb, può ma,ncare sol.ta.nt,o un'a,hL del naso, rna non sono ecee7,ionali tmche i casi di assenza tota.le del na,i-: o <'Sterno. Abbif-tmo già ricor<fato i difetti del n1.aisce.llare s u1lmiore H dell a man-

Esiti delle ferite d'arma. <.la fuoco ccl interventi Jllastioi d.clla faccia

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dibola le fistole sr1livari, le pseudo?isti clclh1 parotide, le pa,r alisi d~l ·, 1'e ecc esiti tutti che compheano ed a,ggri1v1n10 notc-volmente f accia ' ., . . . . , . .·, , ,·, T· 1 lt il risultato estetico delle fonte d'a.rma,_da fuoeo della J,1,cua. et vo _a tutti questi postumi si :1ssoc:i.ano . varmmente ed an che questo fa. t~? rappresenta una n otevole causa d1 a.ggravamcnt o, sopra,ttutto per c10 che si riferisce al tratta.mt'.nto. . . . . .. . , . . , La riparazione di tutti questi es1t1 presenta, <_lifficol~a non md~:lforenti ed una perizia, vera.mente notevole, ma dobb1a~10 r~conoscr:re che, in seguit o all'enorme impulso che h,i, rieevuto ~a, ch1.rurgrn . estetwa, all~ fine della grande guerra,, i risult}1t i sono amrmrevoh,_ specialmente _pe1 alcuni di questi postumi. Da,ta F abbonda,nza, e la, va,netà dc~ materrnle, che questa guerra cd f1nchc quelle successive . ~anno ~ormto, . furono creati metodi n uovi p iù rispondenti a,l lc necessita estetici~?, nm ~1~l~o dell'esperienza precedente fn eonserva,to, soprattutto per mo eh~ ~1 nl~risce alla tecnica, e\l a,i metodi fonda.menta.li. ~>\ttualrnente ~a. cnirUTg1_f1 ripara.trice della, faccia rappresenta una branca rt, sè stante. La, ~mi, u.tt1vità è chiaro che non possa essere esplica,ta a,l front,e, nm lontano 111 a,ppositi centri territoriali pa,rticola.rmenfo tLttrezzati ·e diretti '.la, ~)en;ona,l e specializz~tto. La ripara,zione degli esiL.i dcli.e fer itE· della la,c~na spcss(~ richiede interventi ripetuti ed un lungo periodo di tempo, eh pa,r'.:iccln mesi, specialmente qua,Il(lo si tratta, di diJett~ estes.i. Noi_ non possrnm~> diffonderci in pa,rticola.ri di tecnica per le smgole pla,sL1ehe, che esorbitano dal nostro compito, ma, vogliamo accenna.re hrcverne:ntc a qt~clle nozioni che sono c1i import;a,nza fonda,rnentfLle per la. prepan1,z10ne adeguata dei pazienti agli interventi di ehirurgia, estetica, e rmtura,1mente per la, loro r iuscita. . . . . .Anzitutto i feriti non possono essere sottoposti a,Jla plo,s/11,~a. ta~ou~l: se non sono guariti eompletamente da 8,ltre les'ioni concon:1ta1:t1 pru gravi e concernenti orga.ni o p:uti di noLevole importanza, [unziona,l e. Essi devono essere inoltre .in cornlizioni genera.li del t utto buone ed anche psichica.mente trnnqnilli e privi di q ur-Llnnque imprm;s ionc efLUsa,ta, dalla gravità della, ferita iniziale. In secondo luogo lrt, fer it;a d?:rc _~Lver a,ssunto il suo aspetto delinitivo e si. deve escludere nel mod? prn si?mo qualunque possibiliLà di miglioramento u!Leriorc; è necc~sa!'lO che s~a,no scomparsi t utti i fatti inJettiv i in corrispondenza, delb lenta, ~ devono essere a,ssenti anehe possibili foco la,i di infezione la.tente, spcernlmcnte ossei e sinusa.li, che possono faeilmente cssern stimola,ti dall'inter'vento: Così pure pericolose per la, suppurazione <1ell'innci:;to sono le event~rnli riniti, stomatiti, periodontiti, ecc., le qu~Ll i vanno cm a,te bene prima, di sottoporre il pa,ziente al tra,ttamento . . ,. ,· Qua,si tutti j m etodi si basa.no sulla prcpara,z1onc e sull umcsto <Al lembi cutanei eon o senza lembi _Qfisei ad essi att,a,cca,ti, ehe possono essere prelevati d11lhL faccia, stossa, oppme da pa,rti lonta,ne ( eollo, pa,r<:te tora,cica anteriore e posteriore, ava.rnbraecio ). Se si tra,tta, di ricostruir~} le labbra od il mento ò ut ile scolpire il lembo dal cuoio ca,p ellnto, p ercbe i peli, ebe successiva.mente crescono, uaseondono [Lbbr:Lstanza bene le

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cicatrici. Solo in ca.si eccezionali si può r icorrere ad innest i liberi ma questa prntica è abbandonata da quasi tutti, perchè i lembi liberi spesso non sopravvivono e si necrotizzano. Quando esiste b possibilità. di scelti:1 si deve ricorrere a quei met odi che non laseiano ulteriori cica,trici in corrispondenza della faccia. Perciò la prefercnzfL deve ca,dere su.i metodi, coi quali i lembi vengono prelevati lontano; i r i1mltati migliori si ottengono con gli innesti tubuh1ri. Nella prepara1,ione dei lembi e nelb scel.trL della loro estensione e delhL loro ba,se grande irnporta,nza ha lo st udio della efrcolazione sanguigna loca,le a,rterimMl, e venosa. Generalmente il lemho deve essere più largo della, perdita di i::\ostan;1,a,. non soltttnto perchè così esso è meglio nutrito, ma anche perehè 1~ cute è dotata di notevole elasticità e si retra,e molto. Qi1anùo il lembo ?i out~ d~ve essere applicato in corrispon<lenza del difetto della facc ia, 1 bordi d1 questo devono essere cru.e nta·ti e l'ernostttsi deve limitarsi solta,nto aJFemorra,gii.t dei. grossi vasi, mentre i va,si più piceolì devono essere lasciati sa,ngu.inare e l'emostasi perfetta dovrà. essere ottenuta con l'esatta, 11pplica,zione e sutura del lembo; soltanto così si 1mò essere. sicuri sulla buona nutrizione di questo . Per la buona riuscita del t rapia,nto, qw1ndo si tra,tta di perdite di sostanza con partecipa,zionn della mucosa, di una delle cavità, è necessario ehe venga riparata, anche questa, sia, con lembi di mucosa scolpiti d11lla cavità orale, ::::ia con lembi di cute doppi. BIBLIOGRAFIA Uebe1· d·ie 'A{eohanik wnd }Virl;;wng orhitaler Qtierscln~ssverlet::ungen, « Wien. klin. Woch . >>, HJHì, n . 35, p. 1125. ALBER:r . Beitrag z·u r Behc11nrllimg cler St-irnhohlenschiisse, << Zeitschr. fi.ir L a ryng. », voi. VIII, rt. J. I D. - .Die Bclmssverletzunyen der Iù'.eferhòhle, << Zeitscln. for Lar_yng. >>, voi. VITI, u. 3. ALEX AN DER . - .Die lGinik ii. operati'.ve l{n:tfermmg 1;on Projekt:ilen ·in .7r'iillen -vcm Slreksèhiissen der Ohrgegencl u. cles C-lesichtschiùlels, << vVicn. kliu. Woclt. >>, J9 Hi. 11. 2. Jl · 38. ANGBLuccr. Si~l probkrna deli'emicleazione ·immedùilci. <<Arch. <l'Oft ahu. •>, 19 17. AvA~ZI R.. Bwtmc·iatù;o se·ient-ifico dal quale dilpende or111,i 'intervento c!tirurffito o prot.esico 11.elle lesioni trwu,11M1tiche delle o8sci faco-iali, << Ar ch. cd Atti del h Società ital. cli cl1ir. >>, Bologna., HJJ.7 . AXHA USJ.:~. Ueber d/4e Yersor9u111.g der C:Je.~ichts -JDeferwr/,etz imgen cfos T(riege>1, ,, !)er Chi r urg •>, 1939, n. 23, p. 801. ln. - D ,ie Beha:;u.llungsg1·nndsatze bei den Jùiegs .Schv.ssverleUmngei~ der Aief<'r 1md des Gesù:htes, << 7:. Storna.t. », 1939, vol. XXXVII, p. 436. B EC'!<. Ueber Jline1werletz·ungen des Ohres, « W ien. mcd. \Voch. >>, 1917, n. :19, p. l 70J. Bmi.MTTA A. Chirii1·gia. zilast'icci b·u,co<>·f<icciafo, << Arch. ed A tti ddht Soc. iL,11. d i chi· rurgia.,> . Bologna, 1917. H 1,:.HG31E ISTE'R. . TI' a.nn '/.1111.d wo kann im l!'cldc clie « ew1wleaf:io lmlbi ,J ·1:orye110111'111en werden ? ,, vVien. med .. '\;vocb. >>, 1918, 11. .I, p. 33. BILAKcro:,ir G. .Le~ioni rli y1ier-ra dei seni della, faccia, vcr proiettili di r1.r111a cfo . fuoco, ,, Arch. <~d Atti del la Soc. ital. di chir. •>, Bologna, 1917. Bu.Tr. - - Ziir gei1.aiien Loka/;isieNrny cler orùilafon 8teckf,cli:ii.sse rlw·ch J;lini$c,hc Sy11iptome, ~-Wie11 . kli n. ·woch. >>, 19 18, n. 2, p. fll. Br.Au. -- Die Be/iwnd.twng cler Bohussverlctzwngen cler .Nebenhohlen d/YI· ]Vase, << Dentsc:he med. Woch .. •i, . 1918, n. _41, P,-. 1133. .A1.>AM .

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S . Teneff -

L o ferì te d ·~ . cl a f noco della farcia ...ima

l ( rieyswrrl ·t l O ID _ ·· U b . r,·,. . ~ e _z nNyen uis hres, << Wicn. k liu. Woch. ,1 1. 9 15. . e ei \, ieg.~veilctzu ngen dcr '!olw,e ihrer Neb Z ko]Jfes, nrb1,t Fi.i.llen VOII Kriegshystei-'ie infolr;e :~: /,Os ~Il: %e8 Il_<1l.~';" Il 11<1 Ii.elilTlalses und l(rhlk~pfes • Wiou mecl ,,. h . i, e i, ec oder Terlef::11119 des H O.Fl•"MA XN. - Dic Schtidi~1111g de,: 0 711.· do~-; ',ollllIIO 1 00, n. 8, p. 369 e n. !), p." 420. " ~ N1 ii, cut c:,chos· ~.., ··e~·plo..,,,on, · \ .Yooh. >>, 19 16, n. 33. '' f) e n ~,-,,·hc mcd. 1 • A NSMA .T · R. - Helumdl1t11q •vo11 ]( · f · . .l G , • • <• J\fil. gon11 <.'sk Ti_jd~c·hl'. *·· 193,7,. :.~( estlt~'.JCIT<mktwgen beim Frldheer, J f,S:< . - DwAuoenhcilkunde i,n Jrellkri11 e •M"i ·I 1 · JORDAKO BAR l·:A ,J. - Go11tribuci6n al e!ifu'a. l. rn~cl ._'\Voc.lJ : •. l!J3fi ll. p. 194 1. ipenetrcmtr,.~ de crdneo, << H.uvis ta es paflol~°i/ a.~/i!_te-i a~ion~s :visuales r11 lo!i hericlos n . 15, p. ;;131. (. III(\( lC Lna .} Clltu gfo, cle ,g' ll t' LT ;l , >), HJ39,

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- Ueber A , . l I lu/- 1t•r• . ' ·f .. , b n~e1ge wu ,· rl de-,· er11Len TJehrt,ull Il 11 0 ,:on Ohr,c/, 1/R"·erv ~ .yen, <1 · ' une . mccl . 'vVoch . >> 19H' .,, ·' · "" 1D. - l)ie ()tor·ftirwrc ie •Ì,111 n r ,/ J. . ·, ' ' >, Il. 1 ~ , p . 1499. ( ri c ca hil,Ji ogra.1a.). , e t n u.gc, « 1·,i·g e bnisso d nr Cliir. u111I O r t h. •>, I U2J, p. 732 1( 01.n · r:ebe1· Ti'>ll1onmp '· ·· I 11 11 g e1ner · 1:;chw11rrn ;va lbl u . nach Obe,·ki<'ierfmktm· ~ 7.1)1 1·· . ('h'. - e,_ 11/un~ aui/ tler ~ ud. 1,u1.c llll<'r11<1 • I • llJ Il . • J!)l(, Il 0I l) [()()" •,. • • • I"•Rro. im . - Uruer Granr,ts 1/itler · . "' · · · , · ' . .. • ; • ' · ... 1 .. vol · JX' ,., _,"T \'", n . ,3,p. I l Oì. ii d cn l1 wJe1hohle,« Zc1khr. lur()hn•nh e ill·' ·•>, 1916, Ku:1:;;TA DT W

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f,ll'pieqo (Ìelfrt ·11(fjl l" . ll vroiettili d:(irm<; d f . wa I!<' e _qnngr~iu3 con:,ecnt,ive n tmumi dell11 j(l('l'Ìa da ID. - Lc1, tem1piri tt1e 1\fc111._<le.lla::,oc.lombardadi.(:Ji ir.,1,vol.T\ '. p. US7. l<l.ltt del 11tedico p"r i·i_a ,/1,1(~ _1n~1-scc/la.r1, con 1·1~ezzi stoinat.ologici ,ql'mplici. fl!l(/ por• P ..\ HltOT 1\ . Jf. __ a ico, \ .,.,o_u~. c~i 11_1 ed. m ~. 3, H/37, vol. L XXX\". p. 8:{3. vol. XXX H. ~~1~;_11<l jflfwl in1w·1es in 1rar-tt11ie, ' Proo. r o:val ~oc-. .\letl. •. I 0 3 ' P .1 1,.,z:i;, S . -

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PÉREZ SAENZ DE M 1ERA J.

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J\·( - ])ie B ehttndl,nng der Dc/el,;t/ra.kt11,rcm , besomlers der Sch't<,>18 /rr iiche dcs UnterkiejeN;. J o hau11 .A mhrosius Tiartl.i, 1!>39, 34 p. W.RIL. Ueber JCrieysschiidi9u11ge11 des Ohres, « Miinc b. inecl. W oeh. », 19 15, n. 48. WTET 11"C . Zm· 1.-riiltver,1m·yu11y 1·~n J{ie/ersch:iissen. name11tich cler Bl1cl1wgrn bei ihnen, << )'Ii.iuch. med . \Voc·.h . ,,, 19L8, I l. 2, p. :37. ZAlilGl~. 01·ywn·isclw Scldi.tlig11;11ye11; deR n erviisen 0/vrappcimtes im, lfrieoe, << } I iinc h. m ed. vVoch . ,i, 1915, u. 32, 1>· 1091. ZElL\ N .J. Die Versorgn,1g Kie/en•crlrt.:t.11r i ,n Hricge, « Z. l-;torna t . &. 1939, voi. X XXVII. p. 1169. WASSM UND

Le ferite clella colonna senza lesioni nervose

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CAI'lTOLO XX I [

LE FERITE D'All,\lA DA F'Uot:o ])ELLA COLO~:\lA VERTE:URJ\T.E E U.EL i\UDOLLO Pr of. OrrORINO UFFR1':ouzzr. SO~DfARIO. - Frequenza. - Le feriLc della, colonua. sonza 1 .· . .. . . <lella colou na con lesioni nervo~o . ttl'l'ltom··i . cs~ou1 nc1vosc. -· Le fente (sezione trnsver~a to' " le e p :,- I '1 I i'. patolog1ca, smtomatolo.g ia i, cfownos1· . . ~ ""' aizm e < e mHLollo e · • · , . " z1ou1 operatode, tccni<·a. trat.tawento postoperdto~~~czwuc do! Jlllfloll,>}, inùica-

l•'R l•:Q UEl\' ZA. . Le ferile della colonna Yertebra,!e d an n d· . . mteressamento delle menino-i d elle " di . da 1 a. flw<:o con o i,cnza ncri:;i molto 1·a1·e Nella .., t."? 't· t rn, c1 e e n1Hloll.o, sono da rile" · · s 11 n 1s ·,ca , esse . · 'cdesc·1 · ' ' <.ri I"' J.tA:NZ solt:111to il o <r:3 01 . , rap1>1·esc•ut11no . ,., 10, q tu 1e 11e a,It l'O autore riporta ,if , , 1 nori; così p 1,:'l'ERl\f!\'-X H . -~ .. . e re ,L qun,nl,o ::;upeG . ·.. • e A?-i<'h J..1. riferiscono twn frequpuz,t del1'1 2h o; ' D lo e T7LR KE 11 0 81 3/c Sll 3900 f ,·f . . ha per la colonna vp1·tebrao . eu ·]. La , , l ",, · 1·111a ,' -frequ enz,L del sta,L1st1ca, O •) 0 1 l a.mCl'iC'ana '· t' rancese 1'1 7 o; ~ ·1ca . . · . ,· · ,_, / o, iL :-; 1aL1s f , · ' ' '. 10 · - 0 ~ 1· H,1) 1)tamo daLi prncisi clella statistica ilalhuu1, m,b n el nost1 o maten·1,Le per;,.onf al_e_. rnppr:scntano , ' inferiore a.U'l o; cale '1 t· Wla c:ifra eprt ;unente 10 , • o a, .a sm er1t1 01.n·a,'l·1 J)er c · 1 ridot(..a doli'' lt, . ,. f· m essa e o°'Tcbhe rsserc " , ,L io . se Sl . d, u n. cal".cl lo ' h e COl. f enti .. l po·o·crJ. J·' ' · oirlol1" ,.v le anc crn non I.J.auno nchies1 ;o interve nto clri'L'Lt1·1y1·co ~,, le r· · ' l, l .l .,.,b ' )n<•so ll b ' · 0 11 ,e < (' come eLto sono 1··n·<' è in" cc . t · ,,.,, sue 1 ., . ·' , e no e,o e 1a pcrcentut1Ic chP iu q nrsto P. comp1esso J a.pp1·esenta,no le ferite del midollo S t l dauo tutte lH st;atistiehc e si può ~"tkolaTe cli<• ; / · du _qf1.1c~t?u i 1,ltlo c·o,neorhan · · ' · ,, , , ~ e1 cn ,1 e<' :t eo ouna, · L 1 1 ~, . ~ un ~n ernss:1:n ~n ~o _del.le m en ingi, delle radici e del midollo. ;-,ola eccezwne e fa, stat1stica france . . . l l . . . se, ~ - cm e cs10ru dol midollo rappreson lerebbero solt l, l • · /,o, questfl differenza proba,bilmeute dipC'nde dal . tt . ' ,a,n ,t , ,o clPl c 11em.ml qliuest'ult fvere , 1 1m·L ' eif·· , • è:L ,ouo conwrcse esclu ~iYament(~ In fcrit,c • · i.e O .o, ese ui:;c le mening i e le racli<·i rn entrP uc' il" c1· 1·1"1 1<>'ale sono compres ' . I1 f . . ' , , Gu ' ' L ' I i . 'e / ne ~ r:Ltture liffn p arzia li di urnt Ycrtebnt. a.lt·~ less1~<lgnool\,s~~me~tdi1. cla,llll ho una differente partecipa,zione del midollo "' ,,1 puo ro' c e l""" freq·· , " ·t . · uenza, e1·I questa p·1rtPci1rnzione 0 in rnppor ,·, . · en.to dello speco ' 'vertebra.le , ,, .'t, . o essen . ·zialmente . .c•ol ' Il(,mpim chi 1:a: e del , ~ 1 <~ollo e. qumd1 va cl iminuendo d;1ll'a lto in lmsso ; c·o~ì udla co onna s1 ca.kola. il 90 . t c'l'l'~S1. 1'l . . . che. circa li ~ · o;10 <l elio reri·t e rn mi(l ollo c,c1v1cale , 11e a. co1ouna, tora,mca 11 :,O %, n ella eolonua, lornha,r<' il -13°/ol,J\,

°.

7 15

Le ferite dol roidollo souo cer ktm oute lesioni. gravi e b loro mortalità è molto notevole. Non a bbiamo elemcuti per determinare la frequenza della mortalità iD1mcc.liata, ma, già n elle prima formazioni la mor talità dà, cifre piuttosto elevate; coiù, per gli ospeda li della, zom1 di guerra, R U1\fP8LJ, riporta, una mol't a,lità del 65 % e b'H.;\:'\GE.Niillai una mortalità dol 43 %La statistica americana, porta su 176 casi di lesioni dol midollo una mortalità dell'80 % e per 370 casi di lesione della colonna evidentemente associata, a, lesion~~ nervosa, il 41 %, Perciò gl.olmlmente su 598 lesioni della colonna con intcress;nnento <lel midollo, la, mortalit~1 ammonLa al 55, '%- L a st~1Listica francese su 3413 lesioni del midollo dà una mortalità globa,le del 46,6 °/4. P er h1 statistic,1, tedesca non abbiamo trovato cl!1ti nll'infuori di quelli sopra, riportati. Si deve aggiungere che a nche la, mortalit ~t ta,rdiv:1 è per qu es~i feriti molto notevole, perch è una gran parte di ossi, anche se hanno superato il pericolo iniziale del~o shock e un po' più tardi qu ello delPinfezioue, vanno incon tro alla, morte tardiva, per la gra\Tità delle complica.r,ioni causate dalla para.lisi. Così u n numero not(Wole .di pa1,ienti viene a morte tardivamente per l' estender~i o l'aggravarsi dei decubit i e per il deperimento e la cachessia,. :Nla la cti,usa più comune dell'episodio terminale è in questi p:1zieuti da ricercare n eU'infer,ione orina.ria a.scendente, dovuta alla, n ecessità cli svuotftre h1 vescica con ripetuti c~ttoterismi o con un catetere a permancn7.a. Molto più ram è 1ft, mortl~ per la, stasi intestinale dovut}L pure allt1, paralisi. ' i osser nmo ta,l volta. coliti ed enteriti irreparabili e mortali, 111:1 l'eventn alità. non è- comune. Anche n ei casi, i n cui l'esito inta,nto è stD,tO evitat o in gnMia, ..1lle cure ed ;1ll'a.ssistenza continua, che h;1uno evit}tto fatti inJctti vi, la morte segue per i disturbi orinari, poicbè la stasi Yeii(·.icale porti:L a µo co a, poco aH'i.usnfficienza renale, a,ll'ipertensio n.c ed all'uremia con un andamento che ricorda quello dei pro::itati(;i. ·È notevole il fatto che in q uesto quadro, svesso, e seconclo alcuni a,utori persino n ella metà clei ca.si, si iu1;erisce 1}1 ca.lcolosi rena.l e con lotte le ·ne conseguenze. Comunque <' assa,i raro che anche i casi piò fortunati superino il decenuio .

L<• i'eritc dell a colouna :-cnza lri-ioni ncn·os1•. È certo che nel g_uacho clin.ico le lesioni nervose lrnnno un\tssoluta, prevalenza,, perchè le lesioni ossee, uell::i, g r:111dc ma,ggior::rnz[t ,lei ca.si, sono cli scarsa. importc.hll½~L e diflicilmcnte possono dare un qmtllro elle ricordi la fra,ttun1, della, colonna come o. so ;L sè. Per lo pi.i.i si Ll'atta di semplici p erfora,zioni a,ccompaguat e da, qualche iuadia1,ionc a lle apofisi spinose, a,gli archi e pil1 rnrà mentc ai corpi vertebrali. , 'olo in qualche caso, in cui i.L Lragitto interessa il corpo v ertebrale, si può avere un modico schiu.cciarn~n t o <li questo e più r ara.ineute ancor::L lo scivolamento pa,rzia,le cli un fnunmento snll'altro, ma la ,·inl,01nato-

71()

O. Ufireduzzi -

Le ferite deJJa, colonna vertebl'a.fe e ,!cl ruidollo

Le ferite della colonna, senza lesioni ncrvo;;e

logi~, è r.:enerfLl~ente scarsa,; i pa,zienti possono stare in piedi _ V<~rs1 e prega.re 11 tronco. se il midollo non e' 1'ntei·ess·lto I ri o-·ue . ' muo, · · . · · · · ' , " '' · ,-, rni pero v1 sono spesso_ mrcosta,nze, nelle qua,Ii si osservf.ino lesioni éhiu1,e d li colonna, uguab f.L quelle llr· P'IC(" . .e .a · . , . dell.a comune eh:irurg·ia ' · ,., ,. c·,;,0 1 Jl)()t1p11 1 cars1 . de~l~ ~110 tOI'lZ½f.LZlO:lC Sono frequen ti le fra,tturc per inciclent.i a utomoh1lrst1c1. Jnoltre s1 osservano fratt ure per frane e , Ili , · t l' .. · . ,, .. .. . . . .. , ,rn . e sposta~ en ,o . e 1 m asi:;e ~1 tc'.n a, o d1 p ietre, srn, p er mmse comuni a,ccidHnta,li sia, -~er ~o ~coppi~ d1 gra.na,te. Queste lesioni hanno, se non ,·i son~ fcnornem m1dolla,n, un pronostico favorevole e non compor·t ,e11• -1O- 1;JJCC1a , · J' • . 1l provve(l1ment1 te:rnpeut ici. · ,· L ~ ~e?ioni .? '~rma _da !'uoco della colonna, difficilmente sono seguite d a fa1,t1 1nfctt1v1, coswchc anche l'osteomielite è molto rn,rn,.

In.qualche caso v~ sono fratt'Ure isolate delle apofisi spinò."!e e delle ~,po0si t~·as:z;,e:·s~, ma, s1_ t~·i1tta q uasi sempre di lesio,ni chi use d orntc 0 a ,t,I'd,1~11~:. d lICt~I Cont~~l Vl O~ a~chc ~Ila contrazione ll11lSCOla,re YiOlcnta P<,1 sfo1 z_1, sa~t1 e r~10v1m'.mt1 v10lent1 del bra,ecio per Ia.ncia.re proie~tili. ~~l ,'.Ll~~'ìtl_ CaSl drn,gnOSl ~)rese~ta, difficolt[L C già eolla pal1mzione s1 1_1lc, a 11 punto_ doloroso cou1spondente tLll a fra,ttu fi.i,. L )esa,nw radio1,ogic.? c°.nfcrm~m.L 1~ rrnt,ura, d:e~la, lesione. Questa non richiede rn,rti1 colan, provved11nent1 tera,peut1c1 e di solito dopo sei /o;CLtima.nr oo·ni cos~L e scornpa,rsa . · b

llOH

Solo in qualche ca.so di n evra.lgie insistenti può (\Ssere nc\c·cssa,rio di 11llontanare F a.pofisi fratturata.. Le ferite_ .d'ar:1w da fnoco propriamente dette sono straorclinaria~ e~te rnult rfo:·~11, perchò la, col çmm1 J)uò essere colpita da prnir.ttili dr t,1po .~~ol t <'. ~1~cre~te, e _cioè proiettili in ca,miniati, pallette tli 8hrap11ell, e S<,b eg""Le d1 g1 anatl:L o d1 bomba. Men tre i proiettili inearnir iat,i <li.umo molto sp esso d~!lle perfora,7..ioni cd il tragit to proeeùc oltre la <·olonrnt, prnvocarn~o leswni di a,ltri orgn,ni al coli.o, al torace cd a,lPa,cldome, le pa.lJette d1 shi:arinell e le schcggic di grn,rni,ta e ùi bombii clà.nuo mùÌJCa per?:~:'ua.le di :-e.rit c~ a f_ondo '.:i?co con pcrsisterrna, del proiettile. Tnoltre le f.cr_ite da proietttlfi rncam1crn.to, per la, maggior forza, , iva llct cui ' . .,. · }· · . · '. qlWStl 'C . . · · . s_ Jno d,JUrna,i.1, ianno spesso 11z t<me esplosiva, con tendenz,t a,lfa cb, , l trag · ·1tt<) d'1 1·mce · · e h e s1· sp1no'ono · 1rradiaz10n<> • • c.~ e·11· f,1a,tt,1u·a, ,·erso la, SUJ'•)Crficie d(>ll'O"'O ~ . . con ura,di . ·· ~ ,,::; ,. quel.\~t,e pertoraz10111 a,zioni. ""sono pa,rtico hLr:1'1e~te ~Vld?nti_ llOl. Corpo VCl'tebra,le che può risulta.re indehoJit,O e qum~1 sclnacctrtrs,, da,ndo un corpo vertebrale a, cuneo ana.Iogo a, qiwll<+ ?he si _o~se~·va, nelle fra.t ture di-L traumi chiusi. La, ritenzione cJé i proiettil.i m ca.nucrn,t_1 ~elh~. colonn a, è più rara, (fig. 324) . ,1:1a ':a~·1ct~t d1 q~(~ste les~oni in secondo luogo dipende an çh e cb1l fr1,tto ~~t il ~ 1,01 ettr_le :puo provemrc d11 quahmque direzione~ e spesso b colonna ~ mtm essata m s1eme ad al'lire p arti del corpo . Vi sono fra,tt;ure traisvenm.li, lra.t~ure a.ntero-posteriol'i e fra.1;ture obliq ue. D_at~ la scarna for~a, v iva , d a cui sono anima.te le pallcttc di shrapnell, q1~est~ e certa.mente 11 proiettile ehe pilt spesso rima.ne infoso n el rocoImo dl frattura e r·ipetìu tarnente rni è aecaduto, nelll.1, grande gnerra,

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di dovere estrarre pa,llette di shrnpnell, che erano giunte fino a ridosso d lla dura madre senza p erforarla . . . , e Come sopra si è detto, le ferite d ' a,rrna ct_a, fnoco d ella colonrn1,: pm ~' · t ·essamcmto dello speco e senza mteressamento del _sistema co~ m e1 ono rare e la lor o frequenza diminuisce dal basso in alto. 1 ~: :~s~·is:ontrano parecchie corrispondenza,, della colo~r1 ,.l°,mbare, assai meno in corrisponden:r,a, della colonrni d01 s,1,le e molt o urnmente in corrispondenza della, colonna cervicale. La diagnosi in mancanza di sintomi nervosi è di solito piuttosto difficile ed anche con la ricostruzione del tra.gitto d el proiettile non è facile determinare se questo h a interessato effettivamente la colonna oppure no. Solo nei casi di lesione s uper ficiale si possono apprezzare con la palpazione le irregolarità di forma, la mobilità .d elle a,pofìsi t ra sverse e spinose, e soprattutto la clolorabilità eircoscritta. L)esame ra,diologico Fig. 32,k - Proiettile rit CJHll.(1 ncll,~ colonna vcrtebl'a le non è Sempre molto SiCU'I'() SCBZit ](,~ione <lt,] miùollo (da J:'HA :<G Jsl\"HEJM). e può lasciare d elle incer. . . .. tezze sulla effettiva p a,rtecipazione d ella colonna,, q_ua,ndo s1 tra,tt1 d1 perforazioni speci.almen1;e trasversali, eh~ n on a,bb~a~? <la.to luogo . a deformità notevoli. delle p arti eircost:1nt1. La, sLa,b1l1t 11 della, colonna e la capacità di sostenere il peso del capo e del t r01:~o, non è in geuer~ diminuita ed aneh e le prove funziona,li del.la mob1 l1ta della, col?1:1°:a lasciano incerti, poi.ehè il paziente spesso conserva uria, buomL rnotnhta,. Dal 7Junto d·i 'V'ÌSta, terape1,dico v i è in genere poco ~a f'.H(~;_ nelle ferite da proiettile incam iciato ba.sta, 11pplic}1re una med1cr1z10n e a,~ettica fissandola con cerotto o con nmstisolo sul forn d'entra.tu, e :3tù. 'loro d'uscita. Per le lesioni oi:;see ba,sta, in genere mettere il p rLziente i?, r i~)OS? in decubito dors11le e la guarigione di solito segne :-::cnza compllcaz10m. Se la ferita cutan ei:1, specie n el foro d'uscita, è molto l acera, può essc:re utile esciderne i ma,rgini, tra.sforrnfJ,ndob1 in una, :ferita. lìnea.~·e e ehm: derla. Nella grande ma,ggioranza, dei casi_ il. decor'.c;o success1v:J. 1~,o-~ .e turbato da alcuna compliea,zione; tuttavia 11 pazrnntc va sm \ egll,~to e, se interveniron o febbre, tumefazione e dolorabilità, convienn ~l,pnre ampiamente ferita,, rived ere la, breccia e la.sci:ue un clr mrngg,o.

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O. ·uttrcduzzi -

Le :ferite della colonna vertebra.le

del mid.o!lo

Per ,le_ferite_ a_ fondo cieco con persistenza, del proiettil<': qnctndo 9-~esto _e b_e~ loc:ali_zzato, non troppo profondo e soprattutto se si tr::i,tta di pr01ctt1h d '_artiglieria,, conviene allonta,narlo, rivedendo ac:cu rntame:1te 1~ h~eceia. ~ hi ca.mera cli a.ttrizione e mettencloh .in condizioni n~:;ao1:n,h. Ma, se si tratta di proiettili di difficile localizza,zione e ralYgrnngl~rn_nto, f: sopra,ttutt? se si tratta cli proiettili inca,miciati, e in via su~orch~;;Lt,a,_dL ])ctll:et_te _d1 sl~rcipneU, essi possono essere a.nche lasciati a se, po1che 1 decorsi lisci con mcapsulamento del proiettile sema disturbi soi:i- t~1tt'a,l_tro che rari. 'ruttavia a.nche questi casi va,nno sorvegliati po1che, se mtcrvengono sintomi infia,mma,torii e pa.rticolanucnte Jehbrc tumefa.;1,ion~, ~ol?rabilità, si deve sospettare che un a,sces;;o od u~ fle1mnone si sia formato intorno a,l proiettile o nel tra.g itto e ::;i deve prov·':cderc al c;1renaggio a,l pii1 presto possibile per evita.re in t.ei·ess~Lmcntt seconda.ri del.le meningi . Le ferite della colonna con lesion i ncno:sc. A.1\ATOJITA PATOLOGICA.

Sono queste certa.mente le più importa,nti e la pr.ima, difficoltà la o!Yro~o gii1 per. il loro riconoscimento. È facile determinare la 1mrtcc~r!a,;1,1one del s_i~terna nervoso a,lla les.ione quando vi è nna. va.ralisi p1u ~ meno ev1d~nte oppure quando vi è defiusso di liquido cefa.loraelndeo dalla, fe~·ita,, ma, esistono molti casi intermedii, in. cui l'accerta.mento dcli.a leswne della, meninge offre difficoltà, perchè questa può essere lesa senza che sussis1;a un1.1i sintomatologia nervosa, e perel1è vi possono essere segni cli sofferenza del midollo · senza, che in rcri,ltà, la d~Ha madre sia,_lesa. Così nel primo ca.so può darsi che nn proiettile sia grnnto fino a, ndosso della dura, madre, Fabbia gravemente contusa, e anche la.cerata, scnzn. che il midollo partecipi a,lla lesione. Q,uesto rn,tto pucì essere :frequente, per esempio, nella colonna dorsa.lc b~tssa, o 1iella colonna l?rnba,rc, dove le forma,zioni nervose distano pa,recchio da.lla dura mcnmgc. Una pa,l letta di shrcqmell può benissimo led.ere la dma cd :':mche 1'ara,e1;1-oide senztt provocare sofferenze a,pprezza,bili nel mic!ollo; p_uo anche colpire la, sob coda equina (fig. 325) ..Al contrario 1m proiettile, specie nelle parti alte della, colonna, può giungere fino a ridosso della dura madre, spingere questa in avanti provoea,ndo O'i·nvi fatti• eontusivi, emorragie (ema,tomielia) e fatti di eomprcssione, :enza a,yer aperto la, dura madre (fig. 32(-;), Ora non si deve dimenti ca.re cLe in t~1tto ciò il _giudizio essenzia,l<\ più ancora. che r iferirsi alln.. partec·.ip1.k zw_nc, del midol~o, si rifcrisec piuttosto all'apertura della, d um madre, po~?~,c ~1ucstfi e la. lesione più importante per il pronostico rispetto a.l~ ml.e.z10n.~. I_/a,pertura, d.elb d.ur::t madre infatti, sia intcrci:;sato o no 11 rrndollo, puo drvcntare la porta d'entr:1ta dell'infezione ed essere causa, di morte per il paziente. Perciò il nostro giudizio dovrà. tendere all'accertamento dcll'evcntua,le lesione della dura madre.

Le ferit<~ doll:1 colonna con lesioni nervoso

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D 1 unto di vista, diagnostieo riesee spesso diff:cil~ c~eterminare e l'estensionP les10ru. B notevole a tpt con esa . ezz,.~ la natura ,, , , cli queste . . tt il fatto che le lesioni del midollo no?- sem~n ~__corns~ondo.no csr:.. ~: possono e~;:;c~c mente alle zone direttamente tocca.te da.l p,1:01~t~1l: _e , · ni a, distanza che rendono talvolta, 1 ID te1 prnta,z10ne del q1ud10 :~~nostico più complessa,. Infatti ~l n:idoUo può soffrire estesa.mente anche per l'azione indiretta del prowtti1e qua,ndo questo ba una, notevole forza vivf1 e un'azione di scoppio, ma più spesso s~ tratta di la,ccra:i\ioni e eh stiramenti cui secondaria, mente il midollo i:;oggiacc, essendo esso trattenuto dalle melici nervose e dai legamenti che lo legano a,lle meningi; così, il midollo colpito da un proiettile più o meno direttamente, può sposta,rsi nello spceo vertebrale esercitando una forte trazione sulle radici nervose che si distaccano da, esso. Queste alla loro volta, tra,t tenute ai fori. di coniuga.zione, possono esercìta,re un'azione traente violenta, sulle parti interne del m idollo , dando luogo ad emorragie e la,cera½ioni, foeolai di rammollimento . ece. Dr.t F ig-. 32~. - Ferita clc,11,, coda equina ,la paUei,i;a di sh,·armelz questo punto di viStf1 a,rtChe cJetonutLl>t l'ima~ta. i 11<; u 11cata (da L•"JU..'>Gl·SITEtM). u:u proiettile, che non tocchi il midollo, ma colpisca, le . radici, può esercita:re su queste una tra:d one che s~r~per?uotc sul :mdo~lo e può provoca.re in esso focola,i emorrn,gici con1;us1v~ e d1 rarnrooll1~~nto_Questa ripercussione per tra,½ione sul midollo_es~}rc1ta,t a ~~,l~e radi~i puo estendersi molto lontano, talchè in alcune les10m delle r~<hc1 del mHlo~o nel tratto dorsale e lomban~, si possono a.vere delle piccole emorr~gie nel midollo allungato . Ciò spiega i sintomi bulba,ri (distmb~ del respuo'. disturbi circo.latorii. svenimento, ecc.) che si osservano m a.leu~e di queste ferite del n~idollo . Persino nel cervelletto e nel cervello si P?S· sono trovare lesioni a distanza di_ questo genere in seguito a ferita, midolla.re. Infì.nc si deve ricordare che lesioni del midollo si possono riscontrare in guerra a.nelle soltanto pc1r lo spostr:imento d 'a,r i~ causa,to dallo scoppio di granata,, senza, che vi sia stata a.lcuna, les10ne o trauma

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O. UJ'l'rccluzzi -

Le ferite dalla. colonna vert!lhtale e del midollo

~ontusi: o. Generalmente h1 p~tralisi non è immed iata e ùopo I.o scoppio 1 soldati, che generalmente nou hanno pel'dn to la coscienza, possono reggersi, camminltre e la para.lisi intcrvieuc solo più. tardi e pnò essere a~lche r~olto e~te~a. oss~rvano in t~l ~nodo sinton~·a tologie tetraplegiche, smdroml eh ermplegrn,, ecc., pero s1. tra,tta, qwis1. sen1pre di lesioni trainsitorie, per cui questo qmtdro rientra in quello elle fu 1·ipet11tamcute descritto col uom e di commwzione szJinale. ~on vi è Yernimeutc a,lcun l'ornlameuto pcl' r ilC'll('l'e, <lata ln, frequenza C' l'uniformità ùel quadro, clw queHti fenomeni debba.no es.sen' 1·itenuti come iRterici otl emoti,i. Le lesioni clel midollo possono esser e di vario tipo : vi sono anzitutto delle emor. rn.gie, le qua.li po1si:;0110 es~ere <'Xtrnmidolla,ri, C' c:iot• extrad urali o su hdurnli, e possono C'SSere intn1midolla,ri c·on forrrmzi.one pitL o mc.no m;tosa cl i focolai c·on tush·i <' di rammollimento. Q,uc1sta infiltm r,ione cmonagi<·a è> di solito a,8sai pii1 cste1=m di qnt>llo che non comporti la grossPzza clel proictt,ile o del tragit.t,o. Per· sino in lesioni t,1 ngeuziali, ch1:1 ha.mio appcua sfiora.to la l•'ig-, :_l ~(i. fi uperlieic del midollo, xi poli· l'11lietta di shra1n11,11 1·iton11ta lll'liu apnzio pc l'i<lnrnlo ,·o n lic\'t:' co ,1111ressio110 ,!,•I mid ollo l<la f'OESE:< ). sono osserva.re zone d'iufilt razione e1110rmg'ic-a, eht• iu tercssano tutta ln, sci.ione del midollo, e -per~ino in <;on tnsioni senza. soluzi ouc dclh1 meninge, HoRS'l' h a osserVtLto lesioni emonagìelit' di tutta k'b sezione midollnire. n rniùoll.o può essere cornpre1;so dal proi eUile :;tesso, d ,L uu P1t1.i1;orniL che si è form a,to nello speco ,ertebra le o d a, s<·.heo-o-ie ossre mohilixz:tte 00 du.l proiettile. • Sia per azione del peoict,tile, sia, per le parti osseC' uwhilizzat<'. sia p er la r.ornpressione csercitakL, il rnidol.lo p uò essere cl isLrutt,o in t,11l; ta lrL sua sezione, nel qual ea-50 la sint omaLologia assume il tipi <·o :u·q>dto di p an1,plegia dai sezione ('111npleta clel m1i cl0Uo . •~ llirft volttL, speci e ndk l'r.rite da, proiettili con dirnzione antero-postctiore i,i p uò a,e1·e la s<'zio11e di nna metà, ciel miclol.lo con una sinto 111atologi::1 di Brown-Rdq1wrd. I 110Hre s~ p os~ono aYere delle siutlromi cli compressione del midollo per ,1zioJ1<' di ematomi cxLramidolla,ri ed infine si uotano dello siu<iromi ini t,a.ti ,'<1 por a1.ione di ;,;c-heggi<' os;,;oe o dello ~tesi-o proi<'ltile <·he :tgiM·l' sul mic1ollo.

Lo ferito della colonna con lesioni nervose

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Le lesioni del 1nilloZZo, in biLSC a ricerche anatom o-pat~logiche e . . lo iche di LICEN sul materiale della, gra?-de gu~rra,, s~ possono 1st0 gli ·e cssen"ialmente in 4 0oTupp i : I o l'mterruzione duett~t del raccog or " ' d . • · midollo nella sua continuità, caus~ta m gen?ro dal l ro1et.~ùc ? .•~ eggl·e ossee ·' 20 necrosi tra,um atrnh •e del m1clollo;• 3° ern,ttomielle, • seo]1alterazioni del midollo e delle radiei p er emo~Ta?10 1;1cnmgec o a ltc . 4 razioni aracnoidee. Infi.ne ciascun.a di queste leswm J~uo ~ssere f.1,S~~t1ca complicata da fatti infettivi in rapporto con La d1fTus1one clcll mfc0 zione dal tragitto d.cl proiet tile. . . . Le itnte-iTttzioni dirette ilel ·rniclollo possono essere totali o J?arzmb. È notevole il fatto che spesso la sintomatologia l~ più estesa ~11 :iuello he la sezione co1nporterebl>e e ciò por il fatto che nelle sez1oru pnr~iali si osserva spesso che la p arte cl i midollo ,r.ispa.nnia~tL, T!er quan to abbia un aspetto r elati nnnente normale, pu o essere f1mz1on_a.lmcnte perduta per le emorragie e per il rami:nollimento_ del tessuto rnulolla~'~ ; così ad una lesione pM·zia,l e della sezione del 1mclollo può anche con_1spo~dere una, siJltomatologi.,1 di_ le~ione tras'.'er~a,l :' completa. T ut_tav 1~ in qualche caso la lesione puo nmnnerc L1m1tata ad. una m eta del midollo, mentre l'altra metà è intatta e funzion:111te, da.udo al quadro il tipico aspetto doll' ernisezione. . . . Le ?tecrosi del m,ic1ollo sono quelle .in cui l'azione duett,L o indiretta del pr oiettile ba prodotto ncll'organ ? una p~ù ? meno _estesa _dege~era,zione delle parti nervose, semr,a, pero che v 1 sia sohtz1on~ d1 _co~tm.uo del tessuto. Esse r ~tppresentano il quaclro anatomo-pa,tologico JJ1Ù _unportante delle lesioni midollari d'arma da fuoco . Spesso la n~crost se_gu~ ed è causata da una compressione del midollo attraverso a,d alteraz~o~ cellulari dirette cd essenzialmente attraverso a lesioni dei vasi sangmgm e linfatici di varia gravit;à. Come sopm si è dotto vi può essere n elhLstessa sezione associazione dei due t ipi di lesione. . È notevole il fatto, p er le sue ripercussioni sulla, sint;orrnLto~ogia~ che oltre alla. necrosi e intorno a, questa per Pazione traumatica si osserva nel tessuto midollm:e un ede·1na molto intenso cd esteso che ricor da il t urO'ore cerebrale acuto traumtttico, che ha tmche caratter e progressivo p;r q ualche giorno o che tende ad est~ndersi sopra,ttntto verso l'alto. La conoscenza ili questo c1dema tritumatieo, che R OR?l 1ARD ha, riscontrato e controllato parecchi e v olte all'au topsia,, è molto mqiortante e costituisce una delle piil grnucli difficolU1 p er l'app~'ezzarncnt_o dia.gnostico dell'entità cleUc lesioni, poi.chè, m entre le lesi.~m che e<~1:nspondono alle 1.one cli sezione diretta o di necrosi sono ll'reparabilt. e definitive, le lesioni causate dn,ll'edema traun,atico sono almeno 11: gn1,n p art·e reversibili <' coi,tituii,cono prcdsamcntc quel_n:argiJ_ie che s1 riscont ra in ogni quadro sin tomatologico, che è ca1mce di_ndu1:s1 e srom parire. Le condizioni uon sono diverse da quelle che s1 ver ificano per fatti infettivi infìa,mm~1torii, come 11<.l esempio nella, poliomielite a,('uta, infantile, in elù intorno al nocciolo delle lesioni irrepar abili, vi è sempre un alone, che corrisponde a. lC'sioni reversibili. 4G -

UFFIIF.OUZZl·'l'E:);'EFF, Chintr(Jia (li guura.

72.2

O. Uffre<lnzzi -- Le ferite dell.a colonna, vel'i:el)rale e 1fol Hiiflollo

L'?dci11a _ha anche ~na,_no te volc importa1rna prognostica, p er la, vita P.Cl'~~1 e, ~p,ecw nelle lcs10ni_al~e. del midollo, ~l SUO estcndcn;i in a:l.to 1~ f~ grnn_gexe . ane~10 a centri d1 importanza v1 ta,le. Si osserva.no infatti d1sturb1_ bul?~n, bLlvolta R,1:che morta.li. Cos1 BOROll.ARl.l in lesioni delhL VI. e VII vertebn.1, cerviea,lc ha potuto seguire questo ede ma fino alPaltez.zr.1, della cd. !n un caso di lesione della IV fino al TY ventricol~-}-~ ent:·11~l~: ~ ,?11~1 1~ _rnor~e eJ:a, intervenuta qualche giorno dopo la Jeu1,a _pe1 ~a,uhs.1 1espuatona. In qualche caso Fedema. persiste a lung? e s1. eontmua tLd estendere, talchc\ si possono osserva.re delle morti tardi.ve, controll_a,t? al~'autopsia persino 14 e 27 giorni dopo i l Lrnurna. N ell mnatom1i<Jlu~ s1 ha un'estesa, infiltrazione emorragica, iu corri~pondenza delle pa.rti di midollo, ehe si trovano sotto la l~sìoun rlirctta. Qu~sta infiltnLzione si localizza in gc~ncre con spccia,l e preforcnz,,1 nella r~g1one della commessun1 grigia, e delle corna posteriol'i, come del resto viene os~erv::1to in tni;_te le a,ltrc forme emorragiche del midollo. I u un ca,~o. per~ liCCEN ha r1scontra,to l'ernorrngia, estesa. a tutta la, sosta.nza gngrn.. Prncolc su: fTusioni emorra,g iche si possono riscontrare v erò a,nche ~ella so?ta~ìla bmnca. L'cmatomiclia si riscontm quasi 8crnpre nelle mtcrru;r,1om complete ciel midollo. . Scarsa impor_t1~n:rn ha,, sia, da,l punto di vista, a,natorno-pntologico, sia, da quello cl11nco, a l cont.rario ùi quello che succerle 11 elle lesioni cranio_-cer~bra.li, l'emorragia eo:;t;ramirlollare, pcrchè si aceompa.g-ua, ~ompre a fa,tti 1n~clollari oo~itnsiv·i . Solo in corrisponde1rna, della, cci'da equina ta,lvolta h ìmato~na mtra.dura,le può assumere mm notevole irnvorLanza, per la, compressione ehe esercita sulle radici, che diventa, c·fl,mm. ,1nchc di notevoli. disturbi. _LWRN ha, osservato al.tera,z ioni delle meniny·i (rigonfia.mento dell'endoteli o della_ dum e dell\1racnoide) aderenze di queste l'rn d i loro, che po~sono divcn1;ar e cm1sa di ostac:olo alla cireola½ione del liquor e della lmfa, con_ ~ons_egn?nti ùùiturbi del midollo ed a ltera,zion i cl eg\Hierati \7 0 delle radici spmal.1. .Alterazion.i meningee proliferative n-Yrnblie t,rovato sol.tanto quando la, dura. è lesa e p ermanentemente sti mola,ta clii, ::;c:heggie ossee. In casi recenti di Jerite midollu.ri Bo1icrrARD non ha nui ofìservaJ;o fatti di meningite sierosa,.

S1N'l'01f A'l'0J.O GIA E DIAGNOSI.

La, partecipazione del tessuto nervo::;o alla ferita si manife,; f;,t, essenzialmente colla p~1ra,lisi, poichè l'interru z"ionc dei fasci rn1rvosi, 1lri q uali è cost!tui to il mi dollo, con1porta un'irracl i.azionc cli Jat,Li par,1lilic·i nei gruppi muscola,ri che dipendono da, questi. Perciò Si possono a.vere delle sint;oma,·tolog-ie va,ric a seconda, d.nll'estensione della · lesione stessa,. Queste sindromi va,nno da, quella- che si ri.i'erisce a,lla, sezio nc1 tota.le t1.:asversa d~l rr~idollo_ a, va.rie :.~ltc7.1,e, a, sindromi incomplete 1w.r seìlioni d1 qualcl1c fascio orl mfiue ad una, sindrornc inc:omple1in molt,o r·a,rntt e· · ristica, che è l'cm isezione del midollo.

Le ferite della colonna con lesioni n<~rvoso

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Sezione tras'versa tot<ile e 7Jlirziale del ·miclollo . - .La sintoma,tologiadella. sezione trasversa del midollo si osserva nei . cas~ in _e ui il proiettile ha taglia,to trasversalment e e nettamente tutto 11 nu_d ollo OPJ;mre qua,ndo la colonna vertebra.le_fn~ttura,ti1 co~1sentt~ lo scorrnnen~o dl un segmento d.i essa sull'a-lt,ro (frat~urn~lussa7,1_one) 1_n modo che 11_ c~1nale midollare viene abolito e tutto 11 midollo e ta,g liato dalle p:ut1 ossee, che scivolano l'una sull'altrn,. Gli e:ff'etti di questa sezione completa v i1riano a seconda clell'a,lte.zza, a.Ua quale la sezione si e\ verifiea.ta ed a,nche a seconda d.el momento, in cui il ferito è osservato. L'a,ccerta.mento dia.gnostico vien fatto con l'esr:tme della sensibilW1 e con l'esame della rnot;ilità. l1a, sens'ibil>ità 811,perfioilile e profonllli è in genere completarnenle abol,,ita in tuttr1 la superficie del corpo sottostante ltlla 7,ona, di se;1,ionc, in quella pa,rte, cioè, che è innervata da, nervi, le cui radici provengono da,i fa.sei sezionati. La 1notilitèi volontarili è oompletomiente aùolitci in tutti i m.uscoli innervati dalle radici spina,li, che errrnrgono dal midollo al disotto della lesione. I gruppi muscobri, che 8ono inner va.t i d.ai segmenti del midollo direttamente distrutti dal tnwma present ano um~ paralisi completa a, t ipo periferico, mentre t utto il gI'llppo dei m uscoli. innervato da,lle radici, che provengono da.ne pa,rti sottosta,nti a-lla zona, di sezi.onc, sono pa,ralitiei, ma la para.lisi di questi. è a tipo centrale. I riflessi tendi.nei dc~i museoli s-ituati a.l d isotto della sezione sono abolit i; i riflessi cutfmei in queste pr1rti sono aneh'essi aholit i, ma meno costanternen:te e completa.mente d i quello che si riferisce a,i r.ifl cs,:;i profondi. Il t ono muscolare nella zona della pa,nLlisi è abolito e vi è perciò una paralisi flaccicl<i estesa a tutta la, zona sottosta.nte alht lesione. V i sono in.oltre evidenti perturbazioni degli sfinteri e, a, seeonda dei easi, si osservano disturbi vescicali e retta.li. Nella veseica, cli so Lito vi è pamlisi. del detrusore, me11.trc persiste hL tonicità, dello sfrntcre, di modo ebe vi è ritenzione cli orina; più raramente si osserva ineontùienza, ed altrettanto dicasi per la funzione rettale. Non è raro che a, queste eonclizioni si associ il pr'ia7iùNno f/,acoiclo . Colla sezione del midollo, com'è naturale, r1nche il sisteina nervoso simpatico pa,rtecip~L a,i fatti prualitici, poichè la, sezione cade sriesso in tratti dove nel midollo vi sm10 colonne di sostanze nervose, che presiedono alla fmrnione simpatica,. Come indizio di qucstiL p,wtec:ipa,1ionc1 del simpatico midolla.re a,l qua.dro si rileva, ~pes8o che nella ,1orn1, p ara.li t ica, manca la secrezione 13udorale ed a.nche il rifl esso piiomotore, che invece di solito sono ma,ntenuti nelle parti sovra,s tanti a,l la se½.i.one del midollo. Anche il trofismo dei tessuti dà segno spesso precocissimo d i sofferenza. È noto ehe nelle lesioni gra,vi 8i sviluppano ulcere da decubitor che ha,nno un notevole va.Jorc dii.Lgnostico e prognostico per queJlo che si riferisce a,lla, gra,vità. ed a,lb completezza della lesione. Questo è il q uadro che si 1·ifcrisee alle oondiz,ioni ùmneclùlle, che si stabìliseono al m omento del tra.urna o poeo dopo. Nel periodo ~ueccs-

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O. U:ffreduzzi -

Lo ferite della colonna. vertebrale o del midoJlo

sivo intervengono delle modifica,:&ioni importanti, che devono essere seguite a,ttentamcnte. Se la sezione midollare è completa, in realU1 la motilità volontaria. si può ritenere definitivamente perduta in tutto il territorio sit1rnto al disotto clolla sezione e così pure si può dire della sensibilità superficùtlo e profonda, uonchè della sensibilità viscerale. :i\fa al disotto della, zona, se½ionata l'a,rco riflesso periferico in complesso è rimasto integro; vi è perciò la possibilità che indipendcmLemente da qualsiasi controllo dei centri superiori e quindi della volon tà iSi ristabilisci.i un certo gra,do di a,utoma,tismo mi.dollare; così si osserva la ricompa,rsa dei riflessi in quelle pa,rti in cui tutto J.'a,rco. periferico è compreso nella :wna situata }tl disotto della, sezione. Si vedono ricomparjre i rrn:ei:;si ct~ta,nci; ricompare genera,lmcnte il riJiesso planta,rc; gli ecc1tament1, quall. le punture e talvolta, anche il semplice toccn,mento dànno luogo a riflessi nei muscoli corrispondenti e, quando tutto l'arc~ è immune, si ha umi eompleta contrazione dell'arto nei suoi varii segmenti. Il tono muscolare rieompare e ta,l volta in misura superi.ore alla, norma.le, tanto che vi è la tendenza. a,Ua trasforma,zione della, pa.rnlisi flaccida, d(il primo p(~riodo in una parrnlif;,i, spastica, con tendenza in genere a,Ua contrattura in flessione. Quando questo a,utomat;ismo spinale interviene in modo piuttosto intenso, anche i fenomeni degli sfinteri possono subire delle tra.sforma;'lion:i, non giil, che possa ritornare la funzione della min;r,ione o defecazione sotto il dominio della. volontà, ma, la replezione della vescica 1mò dar luogo a,d una stimola,zione, alla quale per automatismo il midollo risponde e si possono ricominciare ad avere delle minzioni non certo dominate da,lla volontà, ma abbast~rnza regola,ri nel.la loro csplicf~zione. E altrettanto può dirsi della funzione retta.le. Questo vale natura.J.mente solo quando la sezione trasvers~t è molto alta e sono rimasti intatti al disotto tutti i centri rc~gola.tori degli sfinteri. Anche il priapismo flaccido viene sostituito spesso in queste condi1,ioni. da vc~re erezioni, che possono anch'esse, per il prolungarsi e per non essere seguite da alcuna eir10ulf1zione, dare luogo a quadri di vero priapismo. Jnnne anche i fatti incm·mti alFa,ltera,zione del simpa,tico possono attenm1rsi e si può veder ritornare la sudorazione e il riflesso pilomotore, ma, persistono in genere gravi fatti va,somotorii caratterizzati d;:i, edema,. cianosi, ecc., delle pa.rti paralitiche. Nei muscoli. la parali.si portr1 nccessaria,mente a,ll'atrolfa e quindi ad una riduzione i,;empre più grande della eccitabilità elettrica,, m,t ò raro che si stabilisca una vera rea,zione degenerativa. Inoltre la freqnenza, cfoi faLti di a,utoma.tismo mi.dollare può a,t tenua,re notevolmentn l'intervento dell'atrofì.a muscolare. Di gra,ude interesse chirurgico sono i sintomi delle le.<:ùmi ~tJi?w,li 'incornplete, poichè da.lh1 osserva,zione attenta del comportarsi della, sintomfl,tologfo, si possono r ictt.vftl'e ùa,t i utili sulla ca,usa clellu, lesione o

Le ferito della, colonna con lesioni nervose

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quindi possibili indicazioni opera,t~n;ie. .~ ella .~ezionc.. spinale incomleta, si possono daxe due cwentualita. Gi a sop~a ?,bb1a,mo detto come intorno al focolaio di distruzione midolla.re v1 sia, sempre un alone cl'irrfiltrazione emorra,gica e di edema, a,cuto che può t~m1)01:ane11rnen~e inibire la funzione delle zone vicine senza che queste srnno 11Te~l~r~b1l~ mente perdute nella loro vitalit à . .Allora, p~ò a,ccaclc1:e che a.lFnnz~o s1 abbia una sintomatologi11 identica a quella sopra descntta per la, sezione completa del midollo, ma coll'attenta osservazio~~ del dec~rso s1H:C~~sivo noi vediamo rapidamente a,t tenua,rsi e ridursi 1 fenomem pa.ra.ht1m, perchè a poco a poco, col diminuire dell'edema, ritorna la, normale fun zione e conducibilità nei fasci eircosta,nti a.lla, _lesione. . . , Altre volte fin dall'inizio si riesce a, detern11rn1re la mmore gra,v1ta, ed estensione dei fatti paralitici, dimodochè già dopo poco tempo dalht · produzione qella ferita, noi possiamo ::>avere la, certezza che la se~ione i: incompleta. I c~1ratteri, su cui ci si ba,sr1 per ques1;a, importante diagnosi differenziale, sono essenzialmenLe i seguenti : 1 o le para.lisi sia di moto che di senso sono meno complete e(~ intense ed inoltre ciò che costituisce un dato di grande valore, non v1 è una perfetta co/rispondenza, fra. le lesioni motorie e le lesioni sensitive; 20 il regresso rapido dei fatti para.litici di senso e di moto in a.lcuni territorii primitiva.mente colpiti; 30 la persistenza, dei riflessi cu.tanei o profondi e la precoce comparsa del clono del piede o del riflesso di Bcibùisky i 40 la consel'.'va,zione della sensibilità in 7,one certrimente innervate da radici che si distaccano da,1 midollo al disotto della lesione; 50 'la presenza di riflessi tendinei normali od anche esagera t·1, nonosta.nte la paralisi flaccida o per lo meno il tono muscoh1l'e delle zone corrispondenti; 6° il 1nigl.ioramento n1pido delle funzioni degli sfinteri, _n~igliont. mento però che deve essere caratterizza,to da un certo dorrnmo della, volontà, che permetta dì escludere il semplice intervento dell'a,utomatismo rnidol.laÌ'e; il domini.o della, volontà può entrm·e in giuoco sia nel senso di ritaTdare l'inizio della minzione sia nel senso di provocarlo; 7° la mancanza, di decubit i per un periodo piuttosto lungo o, se questi sono comparsi, la, loro tendenza, alh1 ripa,ra,zione sono da, ritenere sintomi favorevoli da.l punt o di vista della, incompletezza della sezione; 8° per qur111to l'intervento dell'automatismo midolla.re sia lega,to esclusivamente all'integriti1 del segmento midollare sottosta,nte alla, lesione, tuttt1via la trasformazione precoce della pa,ra,lisi flr10cida in una paralisi spastica con ipertonia è da, ritenere di pronostieo rela,tivarnente favorevole. Come sopra a,bbia.mo detto, hi: ~intornatologia è poi notevolmente interessata llall'altezza clellci .<:ezione rnùtolllir(~. Na,turalmente n limite suveriore della, zorn.1 paralitica è detenninato dall'altezza della sezione, poichè ogni segmento midolla.re, e pi1rticolarmente la sua sostanza grigia,, ha una, proiezione cutanea, ben deter-

Le ferite clollt\ ('Olonna con lc.o,ioui nervose

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O. "Cilretlu:lzi -

Le ferito della colonna vertebrale o del midollo

... . minat;t o sis tenrntizzata, ma, conie sopra si è detto, le ferite del midollo hanno ùelle irra diazioni all'intorno, che possono estendersi s ia in :iasso come in a,lto e gHi, è stato fatto cenno a,J.la frequente tendenza delrmlema a,cuto trrtumatico acl cstenùcn;i verso l'alto . Perciò è tutt'itltro C"hc raro ili riscontrare delle sofferenze o delle paralisi in segruenli situat,i al disopra, della r.ona, che corrisponùe a,l tratto di midollo c•f'l'eUiva.mente sezion a,to. LtL sccle esatta clellri lesione J)Ot1·à essere determinat,i anali;,;z1u1elo attenta.mente il tipo di paralisi indotta nei Yarii gruppi musc·olari. l:3o il proiettile tagfoL il midollo ad uua data i1lte1,za, sczionerù, contcmpornneameute i fasci motori.i, che passano a questa altor,r.n,, e tli/\t,rugger~L contempon1ncarnento la sosti1nza. gl'igia dello stesso tratto. In tal caso le pa,ra lisi, ehe si irradi:1,no da que8to punto, s~t1·,mno 1li\·e1·se. 1nfat1ii I.a sezione delle lunghe vie motrici darà luogo u.<l 1111.a 1mrn.l isi a t ipo ceutrale in t utti i muscoli innervati cfai segrncnU ::;ottoslanti al segmento leso, m a i muscoli, che rice,·0110 inYeco la, loro innr.rYar,ione dagli elementi eellulari situa.ti irnlb sostanza grigia cu.ntempont,ueamentc élistruttn,, pres<mteranno a,ncom 1111.a p:ua,li.si, ma, questi1 imrit a tipo nettamente ~1troli.co-clegeneratiYo e cioè periferico . .La i'iC'er<·a del gruppo musco La.re, che presenta. questo t ipo di pa,ralisi, permett <'l'Ìt di determinare con grande prccisioirn la se<lo csatti.1 riel.la 1-mzionc, <'iù ebe riuscirà tanto pilL facile se si traLt~L di lesioni che corrispondono agli al'ti, <love l'inù,tgine stùlc condizioni della pa,ralisi sono più faC'ili. Ciò va.le per il rigonfia,rncnto cerviea,l e o por quel.lo lombo-sn.crale. Se poi, come è comnne, h1 SO:iliorrn l,a. interessato contemporaneamente le r adici sensit ive, compaiono delle sinLomatol ogie dolorose a tipo r ad icobro, la ctù localizza7,ione rirsce in genere ahhn stanr,a facHe. I nfine elemeuti precii:,i si JJOSSono rica;vare cblla moclificaziorw. dei riflc~ssi tendinei e cutanei che mancano di solito nelle p a rli sot.tosl,anti H,L focola.io, 1rnmt rc sono present i nelle v a,rti sonastanti e eoi;ì pnre il · riflesso pilomotore ed i ritlessi autorrn,1,tici ùi dil:esa, che si ricer eano eccitando hL cute clal basso in alto o cioè chtl piede a lla gmnbH,, ::1lla ~.oscia, al tronco, per rieeTCare il punto più alto, nel qu:1le Feccitamcuto prov oca a,n cora la. risposti1i dell'automa,tismo midollare. Qn es1·,o punto può essere ri1;cnuto il limite inferiore della loiìione . Gli elementi per la i1ia,gnosi cli altezzci souo essenzialmente i i<cp:ucnti: quando 1H. sezione del mid ollo è ~lta, e corrisponde circa alla l' f' r I 1'e;.. tebra ce1'wicale, si osserva nna tetraplegia romplcta,; l'ancstc!4ia (fi p:. :U7-I ) iutercss~L tutto il tronco fi no all'altezza clella clavicola e luLti r quc1ttro gli arti. Vi sono inoltre clistm·hi r espirato1·ii per essere interessato :indie il freni co con pa,rn.lisi del diaframma, e qualche voltn p et'l'edcnrn trau~ ma,tico, che si estende in alto v erso il bulbo, ·intervcugouo fo nor~en~ bulbari gravi, tenùcnza alla paralisi respiratoria e circolatoria, elcvazioru termiche, ecc. Se la se½ione intereRsa. il midollo cervicale ba,sso (VII-FUI srr;1,w11to cc1·viocilc e I ilorsale) v i 1\ un i ntorcssante com portamento ùella 1rnra-

,· , ondenza dell'arto superiore. In qnmrto si ril.cv~.1, che. è rrn111.-

t la funzione d e1 d elt o1·ct c. del biciI:>ite., <lel brachiale. antenore, . rlcl.

1is1 in . cornsp .

tenu a, hi l e del lunP-o s~1pinat0l'e, perC'hè' la. loro mncrva_z10ne e cora,eo-brac ~ ~ l 1 1 ob" ·l 1·alc c·lrn l)l'OVP,no·on.o chL segment,1 sovra.data dalle rarl1c1 e e. l> esso l ,1,c i < , , , , • • ~

V bis

. . I ... li s iu(lli tra.w<1r>'C: T, a U\"cllo dcll11 regiooo l!'lg. 32i . - Topografia. dcll'nocste~,a. cuw nca. nelle cs.1011 · ,P rcr·,ore · l l I o li\'cllo dc lit• regione ,lor· . ix.~•iono ccrv,~.a e u, ' , ' lh•ollo , cervicale s upe riore; I:, a, live li_0 dolla. · .. ~ ,.· l" e 90 . V O v l>i.s. (lei ~ugmcut,. 10111 l,nri 1 sale suporiol'c ; IV," 1,vollo ,1c1 ,eg inout1 tom\J(I 1 - , 3° e 40 ((ltb 1\'[;\TTILto(..0),

' / La ),ualisi comin<'i a. piÌl o stanti e particolarmente da,l V e aa,1 1 · ' 1 ' · , . . ._ ' . . . 1 1 ., ,;tOl''tle l)erchc la, 101 o rnnct meno completa nel tnc1p1t( e ne · gi,w pc\) (, ' · , V II f' l: ' ·h "-1 ,,'1fo1·1·s"()UO al \f al VJ , cil · vazione :proviene d iL racu ci, e e ·~ " ·' . ..' a lt··t t>d O 1 all'VIII seqmento. D all es. N'e perciò la lesione piu meno , r' . di estesa di])C~der\ la, mao-rrio1·c o minore completezz::i, della 11 arn,_JSl ' , < "'? . · , l •Jl 11ano 80110 rnvec.c questi muscoli. 1 1m1seoh clell'av~Lmbtacc10 e < e ..a, 1

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O. Uft!'eduzzi -

Le ferite <lolla colomrn vertebrale o del midollo

co_rripletamm~t.e para,l:i tici. e, poichè corrispondono a,i segmenti di flOHLanza gr1g1a_ del m1_c! o~o clneL1iamcnte distrutta dal trauma, ht loro })aratisi è a _tipo_ ~enl~nc_o ~o:1 carattere atrofico-degenera tivo. :Xcl t rone;o 0 negli arti rnferion v1 e paralisi completa a tipo centrale. L \Llwstes· 1 .estesa; interessa gli U,rti inferiori · rn, (fì1g. 3r _.,_TT) / e' moto e tn1;to il tronco fluo, alla ~a costa; s1 estende s ulFa,rto superiore, piLrtieolarmeute nella meta _~ edi alc. _Quan?o è interessato il I segm ento dorsale, Yi è spesso paralisi oculo-simpatica. _s:- la ~es~one _interessa il mùlollo dorsale la pa.ra,lisi è complcLa ll(Wli arti rnf~n01·1 e s1 _estende sul tronco tanto più in iLlto quanto pi ìt aÌta è la sezrnne del mtdollo. Se la lesione intercss~t la pa1·t<' dorsale in frr iore spcs~o vi è p aralisi d<'i muscoli della parete addomin a.le, clic Hi present~ flac~ida. Iuoltre la paral isi dei retti rende impossibile o molto penosa la fl essione d el tronco nel decubito ori½zontalc dorsu:lc. _,in.che l'a.ncstesia (fig-. 327-III) in~eres~a gli arti inferiori. cd una parte corrispomlcnte del tronco. Negli arta superiori non si rilevano di solito lesioni . Se la lesione è superiore al V II seyrnento, vi è aboli½ione dei riflessi <·utanei addominali; sono invece conservati q1w,ndo la lesione è a.i disoUo di qu esto segmento. Quando la lesione interessa il midollo lombare, le paralisi sono localizzate agli arti i nferiori in misura, più o meno completa,. K ella sezione clel I e II sey1nento lomba,re vi è pani,lisi degli arti inferiori e l'ltncstesia ~rr_iva, ~ alto all'inguine ed alla cresta ifoica (fì.g. 327-IV) . Souo aboliti 1 nfless1 rotule0 cd achilleo,· per lo più anche il cremasterico · in, ece sono conservati i riflessi cutanco-acldominali. Nella, lesione del li I e I V s~~1,~ento 1011:1-~a,1:e la para,lisi degli _a,rti inferiori non è eornpletU,; per lo p1u 11 quadn c1p1te d el femore e gli adduttori sono indenni. L'irnestesia (:fig. 327-,~ e V bis)_è limitata, ai piedi, alle gambe e alla faccia p osteriore d ella coscia, ra.ggmngcndo le natiche, mentre è conservata di solito nella faccia antero-esterna dellfli coscia, innervattt clal nervo c.u t,aneo lat<~rale del :11emore. È n.bolito in genere il rifl.csso rot uleo e ac.hill<'o. L e lesioni del cono si distinguono a seconda che la sezione interessa il V segmento lombare ccl il J e II sacrcile (epicono) o che interessi il cono tcnninale I V e TT segrnento sacrale) . Nel primo caso la sintoma1tologia è esscnzia,lmcnto I.a seguente: rmralisi dei peronei e dei piccoli muscoli del pi ede (fig. 328); paratisi pilt o meno completa dei glutei. Genera lmente immune è il tibiale anteriore, la, cui innervazione proviene dal / l' segmento sa-01:ale. Il riflesso rotlllco e<l il riflesso crcma,sterico sono presen ti. Il r i-• flesso achilleo e quello pla,ntarc ma,ncimo. L a zona di imestcsia (fig-. :12H) ha una fol'ma car ~ttteristica a ferro di cavallo ed interessa le due natie-li e e la faccia posteriore delle coscie; inoltre scende in basso sulle facci e c11terne della gamba e sul piede. In avanti dalle natiche l'ancstesÙt 1>i estende sul perineo ed ai genitali. Qu ando h lesione htfi.ne interessa j l !Il, I V e V segmento sacrale, i fenomeni predominanti sono qu elli che si riferi~<·ono all'anestesia, poichè queste radici non inn erva.no i muscoli im1)ortanti degli arti. inferiori. Così l'i1,nestesia del cono terminale è cara.Uet·izzata

VII,

L e ferite dolla colonna con lesioni nervoso

729

da una ;i;ona a farfa,lla che occupa ilyerin~o ~di genit~li, ,e si est:nd.e ,lateralmente sulle due radici della eo~ma e<l indietro sul sacJ o (fi.g. 030 e 331). Yi è di solito parnlisi rctto-vesmcalc, paralisi dell'eleva tore dell'r1ino, per~urbazioni della :minzione, che a~ v.1~nc per lo più a goccie e senz_n, mitt?, 1_mpotenza, ecc. Il passagg10_ ùell·?r11u1, e delle feci non è più avvertito. -:\fanca il riflesso cutaneo-pla,ntarc, mentre può essere presente il riflesso a,chilleo. Emisezione del 1nidollo. - Quanclo la sezione p arziale del midollo iut e.ressa esattamente~ una delle due metà, destra o sinistra , il quadro assume una O'rand.e tipicità e merita di essere b li qui rjcordato, perchè certament? ~e e ferite d'arma, da, fuoco l'evcntuahtt1i che il pl'OiOttile diretto in SeJ1S0 a,ntCl'O- Vig. 328. - ,\.L1·o!ìu. clc1 piccoli JllllS<l(Jl i ci e l piO{le e d nttcggiumc11 t o , lt, l Jlìcdc tid O.l'tiglio pOSteriOl'e O VÌC6Vel'Sa tagli una delle in uon lesiono del cono terminale (cmiltO• metà del filÌdOllO UOn è a:ffattO CCC(}mic llU lr:\11maticn) (d i\ è\l.\TTtROI.O). zionale e gli esempi clinici più belli . , . .. ,· , di emisezion.e t ipo Brown-Séqua!rcl sono prec1s~imente d,.1t1 d~ font~ d'aJ:ma da fuo co. Quand o il proiettHe taglia una met~ del rmc~ollo, 1 fasci ed i cen tri, che vengono mteressat1, sono i seguenti (fig. 332): 10 le fibre mot rici piramida,li dello stesso lato· 20 le fibre dei cordoni l)Osteriori, che pro;engono dalle cellule dei gangli spi~a~ dello stesso lato e che tr asmet tono la, sensi b1lità profonda, e tattile alla stessa, met~ ciel corpo; 30 le fibre del fascio ccrob elJare cl1rett~ omolaterale, che p rovengono dalla colonna d1 Glctrke dello st.esso lato e trasmettono la, sensibilitit p rofonda, della metà, omolatemle del corpo; 4 o le fibre d el fascio spino-tr1lamico, _ehe provengono dalle cellule del eorno poi;t errnr e rlel lato opposto e tra.smetLono la sen sibilità termico-ùolo1·Hica, della m et à contro-la,terale ciel corpo; 5° la sostanza, grjg ia, dell'e~iiscgFig. a20. mento interessato col suo corno anteriore e Distribuzione doll'nnestesi11. nel .o lesioni dell'oplcono. corno posteriore. . ' L'effetto perciò di questa sezione sara costante e sistematizzato. Come eonsegue~za, ili queste lesioni si oRstwvcrà : 1 ° paralisi cli moto nei muscoli sot1iosLanti alla lesione d ell a stessa metà in cui risiede la, sezione. L a r agione di q uesto fatto è che nel pu~to, nel quale viene taglia,to il fa.scio piramidale, questo si è già, incrocia,to

730

O. CJTrecluzzi -· L <' ferite tlel.la. co lonna verr,p,lm1,!o e u ni mi<lollo

ne~,1 decus.~ftlio piramid111n e presiede perciò alla innen·azione n t .· dei muscoli. rlello stesso lato; io oua 2° per. l'int,ennzione d< ,llH ffbrc dei cor doni postt>riori ·J , , Vell<YOf1.0 d•1, 1 gangr.1 sprna · t·1 Ciello • < H 1)1 O· ,,, stesso htto si ha parali..,i <lPlla son;;i. 0

Di,frilm,-io11(, dcll 'an,'slesitt nelle lesi,)11i <lei cono terminale.

F ig. 332. - Schema, l'I\J> JJrèscrll/lrlle ri11f.-1-ruzìo11c dt•Uc ..-io spinali nelle emi,c,:ioui 1kl II hlnllo.

bilit_à profond a ed in grau parte a.nelle dì quella tatt.ilP clell n ,tes.sa,

me La ciel corpo;

3° per l'intenuzion<'l I 11e J'b · · <'.ere tw lla.n.· d 1rett;o . . , e.e. L re <lcl hisc10 om.ol~t.cra.le prove1.11 ~~lt~ dali~L colonna, cli C'larke dello sle.-,..,o lato si bn p::trnhsi e· , )O· 40 della,l'.se ns1bibta . 1n·o[o11d;1, della 8tess·1 .. ( r1·1°t:, " "" c'el ,l ., 01 l . per rntentmonc delle fi.ùre cl cl. fasci o s1)iJ10-t·1l·1111 e·<) d Il' I)l'O· ven ono l· 11 li 1 ;, ' ' ' • g l .a <;e u e del <:orno posteriore del htto opposto ,i ha p,ll'ltlisi del.la. _SOJ1s1b1hl,a t er-1110 -c" olo ··1 ·· •' ù l l ' 11 ic(i . _· . , . · ·1· e a meta, controbtcmt,l(• <lel (·orpo ; ?0 <t,ltei a,,,,,onc della sostanza, grigia della, rnet~t del midollo colpi La sia nel trP,tto i11te1·ess·1to , · 'L.l · i nelle part,L · 1mnwdinta· · · • ' · "" · clal p101e~ 1 e, s1.i:

.r-

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mente vicme, grn,Temente lese n ella loro Yitalità dà ripereussioni sul tono muscolare e sulle funzioni ueu ro -veget ati ve. Il ristùtato (li qncsLe lesioni sarà quindi riducibil e a,i s(·guent;i faLti essenziali : 1 o Nella metà c:.orris1>onden te a,ll.a lesione :si rileva.: ci) paralisi <li moLo <li tutti i muscoli, in nervati dal midollo eonisponclente aUn, l e,iione ed a tutto il scgmenLo sottostante. La, pa,ralii,;i perciò sarà tanto 11itt eRtesa qnanto più in '~ alLo la lesione è avvenuta. Così si anà una paI ralisi omolatera,le di c-mtrambi gli a,rti qnaudo lps1oae .. . t . ±. . .d ll . l . li 1· 1 1 so l ane~téSla 1/lfrf(e.sia ~ · .. . ·,! è. leso 11 J~U o o ce~·vic~ e, p~rn. ~ <e -O arto inferiore q uamlo e leso 11 m1<lollo <-lor-==-=-:'. sa,l e meclio e basso, cd il lomba,r e ; /__::. ·- 1 b) perdita del sen so mnscola,re ed abo, li7.ione delht scnsibil ifa -profonda ossea, dello stesso 1'lito; o) ab oli?:ione clella i,;ensihil ilà t,tLLilr in una breve strii,;ciri c•onispondentc all'innervazion e che pro\icne dal tratto clireLtament;r distrutto da,l p roiettile e climinur.ione d elta sensibilità tattile in tuLta, liL pmtc sot,tostante alla lesione, sempre cla.Uo sLesso lato delh1 lesione (f1g. 333); cl) abolizione dei riflessi tendinei e cutanei nel la,to cl.ella lesione. Qn csto rn,tto, come accade per la 8ezi oue cornpletH,, ha carattere t ransitorio ed è poi a poco 1:1 poco sosti tuiLo dall' esagcrn,½i.one cl ci ri fl c:s:si tencli n.ei e dalla compa,r tL del fenomeno di Babinski; e) poichè il proiettile, se½ionando turn, metà. del midollo, spesso i ntere:ssn, r1,nehe le L;,h:. :1:, :1. - Dist rìhnzionc d oUc po.i-a si e delle anestesie ncll'cinisccolonne cli t essuto n <:'1Yoso che presiedono a, lìzioue del midollo a lh·cllo del fun½ioni clella Yiti.t vegetativ:1, si osseTv:1 dal IX scguaento dOl'salc. lato della lesione la scomparsa, della secrezione sudorale e del rifl csflo pilo-motore ; inoltre nelle lesioni alte dorsa,l i, ch e interessano il J Regm outo, si osserva, la sindrome ocu Lo-simpatica,. 2° Nel lato oppos to alliL l esione si rilrva : a) an estesia termo-<lolorifica n elle pittli corri.-pondcuti a q uellc ebe nel l ato opposto p rcsen tn,no pnra,lisi m ot01·ie ( fig. 333). La. n,1,gione di questo diverso c·omportamouto dipendo dal fatto che, mentre il fascio delle fibre mot rici ~'incroeia nell a pa,r tc alta d el m iclollo, le ffbre del fascio spino-ta lamico si in<'tociano _nel nl.idollo a tutte l e a:tte½r.e; b) nelb T,>arte control.::i.terale la sensibili tà, taUi lc è cli rngoht perfettam ente conscrva,tn,; tutt,wia, p oicb è nel fa::;cio spìn o-ta,la,mieo cleeorrouo pure fibre ch<' presi<><lono la scnsibilit.'t tatt,ilc, si può rilevare qualche volta, 1111:1, piì1 o meno ev irlente ipoestesia.

Ji'ig. :J:io. - 1/.nna di nnc;,I <:>sia n, furfall" 11<·11<., lesioni del <·ono tei·min:ole.

Fig, :1:11. -

Le fe ri to rfo lla colo11na con lesioni nervoso

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O. Uffroduzzi -

Le ferite della colonna. vertebrale e clel midolJo

Di grande interesse nell'emisezione, come del resto nclh1 .sezione completa,, è la deter'mina,z'ione dell'altezza, a.lht qua.le la, lesione è avvenu~a,. La lesione alta dei primi segmenti cervicali flno al Vl è facile ~1 nconosce~_'e, p_oichè la paralisi di moto colp isce tanto htrto suiie.t'iore ?he quell? rnfer101:e, del bto, colpito, mentre l'anestesia, tenno-dolorifica mteress11 1 due a,rt1 e la meta, del tronco controla.tcrali sino a.Ila, 2a costa,. Le lesioni cervicali inferiori del VII e VIII segmento e I dor1>a1c sono ea.mtterizzate dal fa,tto ehe, mentre Parto inferi.ore dello stesso b to è compl.e~a~ncnt_~ paraliti_co, n~ll.' arto superiore si ha un diverso eompor ta:nento d_m varn m_useol~; cosi, m genere funziona.no il deltoide, ii bicipite 11. bra.chial~1 _a:1ter10_re, _11 co:a,co-brachialc ed il lungo supilHLtÒre, rnciitr; sono pa,rallt1c1 t11tt1 gli a.ltn. Quando è interessato il.[ segmento dorsale vi è paralisi oculo -simpatica dello stesso la,to. Nelle lesioni della, regione dorsale si ha, a,ncora, para,lisi ùell'arto inferiore omolaterale, mentre l'anestesia, termo -dolorifica interessa l'a,rto inferiore del lato opposto e si estende sulla metà del tronco t anto più ~n a~to quanto più alt_a, è la lesione sul midollo dorsale. Inoltre, poichè 11 midollo dorsale è ricco di fornu1zioni neuro-vegetative, è par ticolarmente tipica, delle lesioni di questo segmento 111 manca,n~a delb 1>udo~·a,zi?1rn d:al lato dellq, lesione, mentre ta.lvolta sul la,to opposto si osserva 1per1dros1. Nelle ferite più b11sse delh regione lombo -sacra.le la para.lisi di moto si riferisce all'arto inferiore, nu1, non è in genere completa, e vi sono gTUf Pi museolari rispa.rrniàti. Di solito i gruppi m uscola,ri alti del baemo e della, eoscia sono rispr1rmia,ti, ma questo fatto non è sempre cvi~ente, pcrchè il proiettile spesso, oltre a,d interessare il midollo, ha Sl'iz10nato anche le radici, che in questo tratto .ha,nno assunto nna. direzione pressochè vertica,le e corrono para.llcle ad esso; così si possono osscrva,rc anche paralisi radicolari dei muscoli più alti e tu tto l'a rto può essere interessato. · Con questi dati somnrnriamcnte riferiti si riesce in genere a, i-;bbilire con una certa, precisione l'entità della lesione midollare. ma non si può nascondere che purtroppo nel quadro diagnostico gli clementi di maggiore incertf)z7,a sono proprio quelli ehe sarebbero più preziosi per stabilire 1.'indica½ione operatoria,, poichè è in genere f1,ssai difficile cleterminare in un quadro di para.lisi quanto in realttt è d.ovufo aJl'effe1,tiva distruzione del. midollo e quanto in esso vi p uò essere di reversibile ~ comunque ·favorevolmente influenzabile da un intervento chirurgico. Così abbiarn~ giì1 visto sopra che feriti, i quali presentano in p;.irno tempo una smtomatologia di sezione completa, del midollo, in realtà col c!eeors? u~t?riore dimostrano un più o meno esteso ripristino della funz10ne, md1z10 questo sicuro che in realtà la, sezione non era, e.ornpleta, ma soltanto parzia,le, mentre nelle parti rima.s t·e :;.1.tcgre fat ti reattivi di vicinanza, da,va,no una, temporane·à interruzione dclh1, conduzione. L'l~rno1.Tagia, l'infiltra,zione emorragica l'ed ema traunrnti co sono i fatti, sui quali questo quadro è stabilito . ..tÙ contr atio Fesperienza, cli

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Le ferite della, colonn[t con lesioni nervoso

. f ·t· d ·l u ·aollo dimostra che alcmni. di essi, che ini7,ialmente olt1 er1 ,1 e 1 1 · . l · · a·

mresen · t an O caratteri· di· una ', . lesione paTziale, . . nel decorso u terl_10re. .nno-

P 'estensione progressiva, del focol.a10 morboso, tfmto < a grnngere · · orn· q n· esto, ag0'1"1strano unadro di paralisi completa, o da e1msez10ne. , b ,, ad un t~uprogress.ivo della, lesione non rappresenta ancora, purtroppo, vamen ~ to molto sicuro per 1'1m.t1Ca,7,10ne operat or·1·,'1:, pcr·c11e' . · a questo ,. 1, un e emen t o clell" p<>r·alisi J)Ossono .cont ribuire seeonditriament e fatton aggravamen .t ,.., '-" · • · · 1 · . . · alcuni utilmente influenza,bili. con l'a,tto opera~ono,. a tn no. ~~:~rs;e l'aggravarsi è dovuto E~lla nc_erosi succcssi~a d1 pa,~'t1 fin (1,a.l. 1.: 1·o contuse ma a,ncorn vitali e poi a poco a poco ~enute a morte, 1,m ' · ·· e:s_. ,··et'"1·tal'C una qualz difficile che è ben con un atto _o perat 1vo, s~· J~O:ssa v . , . .. , . iasi influenza su questa evoluz1one che e /Segnata, lì~ dall 1J~1z1~> per l_e \t . · ni stesse dei fasci e degli elementi o per le mterruzwm vasali, \ er;z~~ono necessari:.tmcrrte portare a,1.l'ischemia e_a,lla ~1~r~e, le ~one e e ~, . 'ror·ate JYb, se l'aO'o-ravaTSi invece dei fatti pa,rr1lt tw1 e dov ut,o · ' ' ' ob · t , . ro non p1u il · ad una compressione dall)esterno, eser~1tat a cb u~1 erna_orna, 1°,·. P_r. so è evidente che l'operazione pratiea,ta precocemente puo uspa ~a~re' parti indenni che · solo tardivamente v engono a morte per la ,compressione escrcitf1t a su esse. .. , . ., . , Il midollo ha una gTande adattab1lita alla o?mp1 es~ione) come dimostra j] fatto che notèvoli. a,l tera,zioni di forma cli esso sono compatibili ~olla ·sua funzione, qua,ndo, per csmnpio, _q~ies~o è prem1~to ~~ tumore che si sviluppa lentament e, ma le cond1z10111 sono molto dn e11Sc quando la compressione è brusca ed ~ume~t~ _-T?•Pida~1en\e . c~n:i.e. accf.i.,d~ nel caso dell'ematoma. Ora questa drngnos1 d1fferenzia,l c e p1c;1,t1camen_te ~a, ~offe~ assai difficile, poiehè, t ranne eh~ _nel1:a re~ione lo~nb~,re,, renza micl.ollare causata da fatti mtnnsec1 o da fatti estrm~ec~ ha d~~ caratteri abbast f1nza tipici, negli altri casi differenz~, sostanzrn.~1 n?n ",~ sono. Tutta.via si deve t ener presente che con l_<tttento esame de paziente e speeialmente dell'cvol:vere dei fonomem, qnalehe (:lemento ' rimwato, po1che · ' 1· f a tt· · t 1· a,ll'e11· sono ·, 1 )ega, ,_1....,nton·1° _ cu 1~rogrcss1vo J • •' • · • , ·v può venir in genere semr>rl~ più ni,pidi e quelli dovuti alla 1~ecros1, pr~gress1 a · ·· · · hanno sempre una certa, s1stema,t1zzaz10ne, p e1, cu i il progrPdire , .dalh1 superficie alle parti profonde può qual.che -volta essere. appre_zzat'.), ~~ infine non si. deve diment icare che qualsiasi compress10ne si eSf'.J citi sul midollo dall'esterno . questa non può a, meno ehe premere . ed mt e. · sensi ' ·t·1vc, · · , ndo quindi al ressare a,nche le rachc1 1mpnmc · ,. quadro ' . un-· ea,rat. tere doloroso, che può essere o.tilment;c appre7,zat o per h1 diagnos1.

° ·

· · ·

~-o~:

l N J.llCAZlO Nl OPEJU'I'OJUE.

Le indicazioni operatorie dipenjono princip~lm~nte da, due. se~~i essenziali che volta ~1 volta, debbono essere ra,ggmnt;1: lo scopo 1 d,'~'10 al focolai~ tl"1umatico un asset;to normale, sopra,ttutto per pr(~veniLJ~e i 1,n. ' e quello ' di ' jf1!vorvrc la reyresswne . · tt.i a: . li ·iii e lP, ·sorterenze fezione, e·1e·i. .Ja . i parn ,, dei niùlono.

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O. Uffreduz:ti -

Le ferite <lella colonna con lesioni nervose

Le fotil;e éle.lla, colonnit vertebrale e del midoJJo

, bb _tuttavia un errore quello di ricava,re da,11~ suespos_te conside, .sa,~ela ~ondusione cbe in nessun ca,so si debba 1n.tervcruT~; al con~ razioni . a· tutti· i· <'l)1·rurghi nell'ultima g·uerra ha dnnostrn,to t ,, · 0 l'espenenza 1 , · · . ra.n , ,0 ..,bbast"""" 110 - tevole d i ca.si l'intervento realmente he in un nu111er "" · · . _ ., . . . , . .,·, .· e a· , · eh>, '("llll'" -, ]JOS!':Ono essere fa,vo1evoh ,.L qual;s1,1.s1 di.fica. con 1z1om , e 1 '·011 . · ·. . . . . . D_1° d ,, . quindi un beneficio indiscutib1Le. Pm·ticolarm_ente mtc.- .. .· p npresa e an eca · . . . "L , t , la statistica di. ScrnnEmtN, che s1 rifonsce a, 2 .L ~ c<1sJ. ,~ne., o 1essan e e ' . li ·1 1/.n OI L' ., ··1 Ol)CI'at1 pret , ba trovato le seo·uent1 percen.t,ua, : l ,., 1 /o e u e,,ts .t . ·· a,u ore .d ll . ' ]1ego-ie ~ssee h , eui a,r,ionc era evidentemente dannosa . t· 1 sentava e e se , ,, , e • • • ,· ] · llonta,namento ha certamente in:llmto sm nsu1ta 1. e rn sono ~d. i cu1t.: ·1 .: o; è o-1,ui.r·ito comvlet~1mente; .il 34. % ha, presenta:to un o · . . . o; , - 'to 1 seguen 1. 1 o 10 · 1· . mento. iJ ?.4 0 1 è rima,sto unmuta,to ed 11 37 1 o e mor ., . mio101a, , · 10 . . . ·d 11 . ·•:1,t o . 0 Il 37 % è stato o-pcra.to per mgmocchia.mento 1el m1, ,o . o ,?a';1S<. . . menti nei segmenti dell.}1 colonna vertebrale flattur~t,L D1 ~ . , 01 , . • . .... to- 1 '>7 0 1 cla spos t a questi l'll % è guarito com1)leta.mente; 11 81 ;o e nng11ou , 1 - 10 è rimasto inalterato ed il 31 % è~ morto. . .. 0, .• , .• 1 Nel J2o/c dei casi fu riscontrnto un ematoma ; .11 J:3 1/o dt ques~ 0 ·S: , · · to ·1 39· 0 1 e'> rn1 26 °10 è rirriasto immutato e 11 · o·lioJ"tto . il casi e guan , 1 , ; o .o '· , · J< 22 % è morto. . . . . "11 ·l , ·Nel 7% dei casi l'intervento~ stato _mtra,pn:s~_,Ye1 n.n c,,.1, _o Cl~ deformava il ca,nale midolla.re ccl csermta,va wess.1_one s:11, m:dollo, il 6 % di questi ca,s i è gua,rito; il 44 % è migliorato; 11 44 % e rm1.asto immutato ed il 6% è morto . . _ ·, .· . . . ,, _ ., _ Nel 17% dei casi, infirrn, sono sttLte eonsta,ta.~c conò1z1_on_1 ~~lcpa~,t. bili· il 5 % di questi casi hì1 presenta,t o tuttavia, nn nughoiamento, il % è rimasto immut~Lto ed i~ _45 °;? è m'.>r~~: . . . , , ,, , .· , , . Come si vede, per qua,uto le cLi're d.1 rno~·ta~1ta <: d1 ~nsu;c<:c~~o 11~~i,t~o alla funzione del midollo sia.no r1lte, tutt:wrn, 1 ca,s , nei qna,h 1 mteive?-to . · · e· f a,vor.1 · · ··t<> l"'" ri.1n·esa ba certamente mio·liontto le eon.<l1nom · .· . ~ sono. prnt0 . . · l' t· , d 11 1 -, · < )r1.i ·p e,rc1ò caso tosto numeros1 m ra.pporto al en. ,1t<1 . e e e::;1 · · · 1n ogm · . .11 problema el el1'1rn: . 1·1caz1one . to1·1 ·., (:[,,~u, e°"''e1·e 1)0" sto e quarnlo dalopera <• •, ' ' ' · ,, .., · . ' . ' · • ,. , . . , l'accurato studio della sin.tornatologia, dopo un. v enodo di o.~sen azi?ne, 1·1e, "., 1·· . r1·c .va , l·1m· press1one eh e po tra' pro1ung~u·s1· a.ne·1Je pe1.· 1·,1·c,, ,s<'·'·t1·1r1·, , lJ '" . _ ' '. . . · • , che qua.lcosa vi t\ nel focoht io che possa ut1lme1~te csiscre ~oùL~~ato, · · ,· e•.1 e·, ,.,e Ll·1 rr1e·11t1c· ,1·e <·be con:verra' 1ntervemre, p ereJ, 1c~ non, s1 · '"' : . 1 mtervcnto . .. per se stesso non è gra,ve e ben difficilmente potrn. rno<l.!ficare m peggw l'andamento de·i fenomeni. . . D'altronde, per qua,nto le st,itti~t~che si~no_ poco chia,_r~ a.l ~·ig_n_H,r<l_o e~ accumulino C'1s·1· c·li differente O'rav1ta, e qumd1 poco conhontabili, dnno. 0 " · I t 1a o·h strano tutte che Fintcrvc.nto in genere non. è stato ~ ~~ 1_H1:1°, .e e .1e , ' "_, 0 0 operati, tanto la morti.Llità tardi.va, quanto 1~ guaug_1om'. S1_,P~;scn.t,'. <L!~ ·' fa,vorevo1·, c. · h Ei non· t1•' 1· C'"'l \ns,··1 <1t1 a SC (;osi an,tll½v a con ca,ratterl· ·p1n zando la sta,tistica, frm1.eese sopra ricordat a ( ,.,.. pa,g . "11 D~'!, s··1 o--"'"'-·erva · ~' che : 1·· L a' lcl 46 6°/ . . · t mentre i casi ofobah lrn.nno cla.to una rnor a 1 " e · · , . ~' 1 ca,si . , e1e11' ts·, 0/1o e, q·u ello Phe pm operati hanno :::,ffato un2, morti:1,1·1ta, · . · conta, . · Jei·e ,., del ·29 01 solo con . . . . . una, pcrcentna,l e del 14 % cil guarrg1om c:omp , " '' i o · ·

È _ovvio che anche per le ferite d'arma da fuoco della eol.onua vertebrale con o sen7,a _interessamento del midollo, sia 11ecessario stabiliJ:e un t_rnttamento razionale ana,logo a quello già descritto per le ferite cra~1che!. ~he_ tenda al doppio seopo cli. aceerta,rne l'entità e di prevemre hnfozwne. ~fa non si deve dimenticare che nelle ferite della colonna vertebrale, specie se a eanale completo, l'eventua.lità dell'infezione è infinitamente più ra,rn, che non nel cranio, JH1r cui le indicazioni operi:Lt orie lega.te H, questa neeessità sono molto Ùiù sca,rse. Le ferite ar canale completo, fL meno che dall'esa,me :radiogra.fico non risulti uno scheggiamento delle vertebre con spostamento di :f.ra.mmcnt i. <:hc possono esser causa di disturbi, non rappresenta.no in genere un 'i ndicazione operatoria. L 'esperienza dimostra, che il numero delle Jeritc, che decorrono se1rna pertnrha,zioni, è ta,lmente gra,nde ehe operarc .si.;;tematica.mente questi pa7,ienti sarebbe da ritenere un errore. Si deve inoltre aggiungere che in queste ferite a, Cf1rn1,l.e completo quasi. sempre vi sono lesioni concomit:.tnti del tora,ce o dell'addome o del collo, clrn richin,mano tutta, l'ittten7,ione e ehe renderebbero arduo l'intervent;o per la lesione della colonna,. Affatto diveTSo è~ il ca,so per le ferite a fondo cieco, ben.in.Leso quando il proiettile sia, rimasto incuneat o nelht colonna vertebra.le steilStL e non in parti lonta.ne dove il pro blerna si affaccerà, con. i. c~LraUeri inerenti allrL regione dell'arresto . . Qna,ndo il proiettile è i_n cunea.to nella, colonna in genere l'inclicazwne al suo allontanamento esiste, sia. pcrchè in re~Ll1ià, in q uesLi casi l'infezione è più fa,cile, sia, perchè vi è .interesse a, determina.re hL profondità a cui il proiettile è giunto e l'eventua,l e 11pcrtun1 ùell.a, dura madre spinai.e. Special.mente se il proiettile è irregola,re e se ~i tratta cli scheggie di grana,ta. o di born ba piuttosto voluminose, l'inten:ento è indicato senz\tltro, semprechè sia, sta1;tL possi.bile nn'esa,tta, localizz,a,zione ra,diografica del proiettile. Ass~i più complesso <\ il probl.em~L delle indicazioni per il secondo scopo . J.iJ ovvi.o che se il proiettile ha ser,ionato parti del rniùollo <Jnal~ii1si speranza di rnodi.ficiH<ì q ueste condizioni con un interveJ11',o chirurgico è a,ssollrtarnente infondata. Le pa,ralisi si possono ri(;encre deftni ti ve e irreparabili e non sarà eerto l'intervento eh irurgi cu che potrà in alcun modo migliorare le condizioni. .Anche ~e potei-;simo a,ccettare l'opinione di FoR.STEH,, il quale ripet utamente, co.n b SUlL esperienr,a s ui. f:eriti del.la gra,nde guerra, ha sostenuto la possibili(;h di fa,tti rigenerativi nelle vie rnidolla,ri, è evidente ehe questi fenomeni rigenerativi si svolgono per condizioni. pura.mente spo:uta,nce e rn1,tnrali, 8nllo svolgimento delle quali cli.fficilmcn.te l'intervento p uò esereita,ro un'influenza. D'altronde q_uelh1 parte di prHalisi, che regredisce vnrchè do-vuta, non tL lesioni cliTette da pa,rt;e del proietW.e rirn solo H, feno meni di vicina.nza,, quali l'ema,tomielùt e l'edema, 'tteuto posti-tra,uma,tico, regredirà ugualmente, sia che l'intervento sia staLo prn,t-ierLtO o meno.

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O. Uffreduzzi -

Le ferite della colonna vertebrale e del midollo

disturbi deo·li t· , · , l ·fun1.ionali. . , . . .È vero , . però . , che il numt•ro , ::, op". ara, 1 e molto ptcc,o .o, m confrnnto all,L totallta (13 6 °1 ) per c111· .s1· l)llo' . • •• . • . . • • . , • • , 10 , ·. : pcns,n·ci e11e I,L, e:if r,_a totale cli. mortahta, sia 11,,,o·i2-r11va.ta, da,1 ·num,,' '1·os' 1· C"""·sr· <'ll ·1, · 1 . .. , . "' , e per . evrc .e~za della n:repara,bihta della lesione non furono sotto )O ·t 1· alcun intervento. l s ad -la• 111 or·ta1 ·t·'• fle·-1 e;a.s1· non .Anche nella statistica . di FR,A.NGENHE'IJ\'r . , · • ,. , • 1 ' '" operati e ftlquanto sur:ienorn a quella, dei ca.si operati (46 o/i eontro 42 . ·,·1t1· (l'.tl e>·" , t%), ma .quello · . che più contr1 è il fatto che tra, g·li 01)er· ::;ser.,.a o un rmg110ra.mento a,ccentu.a.to dei sintomi nel 45 4 <> 1 • m0 nt,, · e ueU . 1 ' . t· , ·1 . . ' / o, . . ,J e in l : J tt~~ia ;1 .a se 1 m1gl:10ra~1en.to fu .riscontrato solta,n to nel :1s,11 %. Pc1 ques:'1 dati e per molti altn a,nalogh1, che per brevità qui trr~lasciamo . • ·t/ pare che ]" 8,ol,,,., g1a,V1 l ra.z10na,le · .a,mmettcre .. , . ' se la sintornatolog· ' · . 1·a' 1-,,,1· J,, a e ~ sua 1mm~1_ta,lnl1tf1 nel primo periodo di osserva,zione dimoHti·a una ~ez~one del rn1doll~ totalc:i o molto estesa, qual.si.asi intervento è controm~1~ri,.to. Ma se v~ s?no indi?.ii di. una paralisi parziale, di accenni di ~1gho~·a1:1ento c. d1 ripresa r.a.pid11 nel senso del comparire lJrecoce di ,_1,~tomat1sm~ m1dolla,re, un mtervento può essere preso in eon~ièlerazrone e, ~~·a,tict1'.'o . .11 0 si. può yoi ritenere indicato senz'altro ogni qualvolta 1 esame rnd10grafico dnnostra la persi.sterna, del proiettile nello spec? vert~bmle: la. prcsen7,a di scheggie in condizioniana.loo·he e quando 0 _la 1 d1agnos1 ra,d10-llpiodolica dimostra in corrispondenza della lesione un os.tacolo al pa,ssaggio, che può proba,bilmente esser causa ùi compressione. .<A.

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TECNICA.

Le manovre chirurgi.che ebe possono essere utili. nelle ferite cl'a,rrna da fuoco de~l~ colonna, sono essen7,ialmente la puntura J.om ba,rn, la P~tura occ1p1to-atlantoidea e la, lamincctomia,. La punt-m·a lonib();re ~uo esse~·~ usati1 a sco~o diag:1ostico e qualche volta fu usata a scopo t.erapeut1co. A scopo diagnostico serve per determinare i mtrattcri del hquo~··. ~ei pri~rù periodi. può essere utile per stabilirc1 se le eventuali P~·ralts1 nmnedra.tlLmente stabilitesi, son.o legate [~d una, vera lesione del ~rn~ollo con emorr.agi.a, ne~ qual ca,so il liquor sarà emorni,gico, oppure se sono dovute a pur1 fatti commo1.ionali e di edema acuto ·trnunrnt;ieo, nel qual caso il liquor sa,rà limpido. Nei periodi pi.ù a,vanwti hl, puntura l~mbare può ~sserc utile dal punto di vista, diagnostico per determinare ~'mterYento eh una meningite spinale. Infatti q ucsta dfa,g nòsi può offrire. m qualche caso notevoli difficoltà, perchè non è aff~tto r aro che manchino .i soliti sintomi. della, meningite cd il paziente presenta, soltan~o t:'mperatm:e molto elevate, segni di intossica,zione cd10 in q 1rnsti P.i1z1ent1 . con_para,lisi possono anche avere a.ltri,1 origine (cfocuùiti, i nfez1one ornutna, ecc.). · · L~-.. l?Un.tura Iombal'e è stata usata dal punto di vist~1 ~eeape11tico pe:· ~nnmmre hL te~si~ne ne! caso di emorn~gia e per svuotare il liquido tm~ido n~lla rncnmgitc spnrnlc. Serve conternporaneament(~ alFintl'O· duz10nc eh sostanze medicamentose, e particolarmente di sieri svr.c:ifìci,

L~ ferite della, colonna con lesioni nervose

737

antipiogeni. Ma, i risulti1ti di queste prn.tiche nella maggforan7,a dei casi sono negativi. La tecnica d(~lla puntura lombare è quellr1 solita, e non richiede particolari descrizioni( v . pag: G~ ). . . , _ . _ :Molto usata dal punto d1 vista diagnostico e la pwnlwm occizntoatiantoiclea seguìta dall'ioie7,ione di due o tre cc. di lipiodol, che permette di studiare la pervietà dello speco vertebra.le. Per qua.nto le sue indicazioni valgano soprattutto nei periodi tardivi, ta,l.volta, a,nche inizialmente per stabilire Pevcntuale presen:,,;a nello speco verLebrtile di forma,zioni che comprimono il midollo (proiettili, fram menti oi.;sci, ematomi, ecc.), fa, lipio-racliodia,gnosi fu usa.ta con va,ntf1ggio e rappresenta indubbiamente uno dei me:,,;7,i di clfagnosi più preziosi a nostra disposizione. La puntura occipito-a,tla,ntoidea vien. para,tica,tl1 nello spazio occipito-atlantoideo, possibilmente col paziente in posizione sed_u~a e con la testa flessa in ava.nti in modo da, tendere la, mcmhra,na, oc01p1toatlantoidea. La, testa deve essere tenuta csi1ttamente iD posi:,,;ione normale in modo che non vi sia.no deviazioni latera,li. Vago viene infisso esattamente sulla linea media,na e spinto in :want;i per 3 o 4 cm. Ji'operatore ha sempre la net ta scrnmzione del momento nel quale l'ago supera la resisten½a dcllr1 meninge. l'er esser certi di arrestare l'ago appena questo è penetra,to nellii, meninge, conviene usa.re il così detto cc manclrino liquido », cio,~ adoperare un. a,go pieno di soluzione fisiolo· gica, cUmodochè, ~.1ppena l'ago è entra,to nell.a meninge, b pressione del liquido spinge fuori la soluzione fisiologicr1 ed il liquido comincia a gocciolare. Se l'ago foss e vuoto, occorrerebbe troppo tempo perehè il liquido cefalo-rachideo giunga all'esterno . Se si us,,1,sse un mandrino comune solido, non vi sarebbe possibilità di essere avvertiti della penetrazione. Per evitare lesioni occo1.Te ehc l'i1go sia esatta.mente diretto sulla, linea mediana senza, la rnen.orrnL deviazi.one laterale, i1ltrimen t i si può incorrere in lesioni va,scolari. Per oricnt}1rsi sulla profondità, (fig. 293), può essere utile di spingere L'a,go in avanti. con lieve devia,zione verso l'alto :fino ad incontra.re la sqnama dell'occipitale; quando si è sentita, la resistenza ossea di questo, si solleva la siringa. 11bhassa.ndo la ponta e, facendo scivolare questa sull'occipita,le, si giunge facilmente nello spazio occipito-tttla.ntoideo . Appena svuot;at,o un po' di liquor ehe può essere t enuto per l'esame, si iniettano 2 o 3 cc. di lip.ioclol e si pra.ticano le radiografi.e immediata.mente ed a distan:,,;a di tempo. L'ultimo intervento è lf1 lcmiù-iectom:ia.. La tecnica, della, la.minectomia per ferite d'arma da. fuoco non differisce sosta,nzial.mente da qucllt1 clie vien pratica,ta, per le com uni indicazioni del tempo di pa,c e. Il pazienf_i_e deve essere in decubito orizzontale e possibilmente coricato sul ventre, ma questa posizione può essere realizza,ta soltant;o se si è in possesso di uno specù1le appoggiatesta che consenta al paziente di stare su l vent re flettendo un poco la testa, e Permettendo il controllo del suo viso. Vappoggiatestr1 deve essere

738

O. lJffrnd ni1zi -

Le fN.i tc della 0olonna, vertebrale e clol micl ollo

quindi foggia,to ad anello e fonestrato al centro . Se questo a,ppa reccù.io non è ~1 disposizione, il paziente può a,n.che decombere sul fia,neo) piegi1rnio in a.vanti la testa, e la colonna,, e flettendo le coscio contro il n rntre e le gambe contro le coscie. Con questo ina,rcarnen.to fort;e della, eolonna si riesce a, rendere piil evidenti le apofisi spinose ed 8, rendere più u,rn.pii gli spa,zi intervertebrali. L'intervento per lo più viene eseguito in a.nestef'lia. locale con Pìnfiltrn,1,ione del e.ii,rnpo operativo con una soln½ione di novocaina al 0,5 %. J/infiltra,zione deve estendr.rsi su tutto H progetta,t o ca,rnpo operat;ivo, ma, intei'essa esclusivamente la, cut;e ed i mu scoli. Non occorre cst,endcrla i profondamente ed è necessari o eviùare in modo as::;uluto di penetraTe nella meninge. Anche se la hLrnincct;omia viene progettata piuttosto ridotta,, data b buona, lo<:a,lizzn,7,im1.e del focolaio t: lte si vuol raggiungere, il tra.tto da a,ncstetizza,re deve co1·ri spondere a,lmeno a, 5 o ti vertebre. L'ad:renalina contenuta, nelFanestctico a,sf'licun~ a,nche una buona,ischemi.:Ldd r.mnpo opera.tori. o. L' ineisioue vien fatta generalmente a lembo (fìg-. 3:34,) in modo elle il primo tratto dceorre a, la,to dolla Fig, 3:;.L J. inca cl 'jncisionc a, lembo pet la la.1n inc<;to.Loia. linea, cl.elle a,pofisi trasverse, distando da, questa a.Jrneno r, o 6 em . La sua lunghc:1,z,1, eorrispondc al segmento anestetizmto e cioè 8, 5 o fi vertebre; alle due estremità di questa incisione si a.ggimlgono <luc ta,g li tra.sversa,li, che supera,no la, linea media,rrn e si spingono sull'altro la.to ta,nto qna,nto di.sta,va,no d~1lla, linea, merlii1.11 n sulla, pa,rte cfa prinm incisa,. ll. vasto l.embo retLa,ngolare viene sollr.Ta.t;o i!: modo dfL scoprire a.mpia.rncnte la fascia ccl .i.l legamento inter spinoso. Ai due lati delle apofisi spinose si pra,t ica, un' incisiono della faRc:ia, e per via srnuss::i. si staccano le ma.sse m uscola,ri dal.le a,pofi.si spì11osn sl;csse e dagli a,rchi ver tebra.li, flnchè questi siano messi allo RCOJJerto. A questo punto si deve provvedere alla demolizione delle ·apofr,i st,osse e degl.i. archi. nfolt i. metodi sono stati proposti: alcuni demolit i\'i <lofinitivi, altri conservativi osteopla,stiei. Fra, i 'metocz.i osteoJJla,stù;i r itordìa.mo quello di A lesscmdr i, che v iene eseguito con h1 seguente teeui0i1 : si pratica lo scolbmenLo della muscolatura delle doecie vertebra]i da,1

--·

Le ferite clella, colonna <·ou lesion i nervose

'73!1

rocessi spinosi per vù1 sottopcriostea, solo clal la,to. destro e si co~tinu~, ~uesto scollamento anche <htlla superficie post~noTe. delle la1m~:w .cb destra degli archi vertebrali. Vengono a.llor a, ~cz10natL a,lla, ba.s e 1 processi spinosi (in genere 2 a.pofisi in p iù delle ln.mme, che van:o:o a,spo.rta,te), si dist accr1no le pa,rti molli, sì clista,ccano a,nche 1~. parti .rnoll~ ~lallc la.mine di sinistra. e si cliva,Tica, con robust;i uncini 11 nmrgme suns~ro della ferita insieme a,i processi spinosi distacca.t i. Vengono cle1r1~llte quindi le lamine, c:ome è ~ott? in.cli.cato . F i~1ito .1'~:1~;ervento, vwne ribat tuto il lembo eh process1. spmos1 e s uturat;1 h1 feu.ta. . Tufa la conservazione delle a,pofisi spinose mantenute unite da,l lega.mento interspinoso, mentre ha, poco vantag~io per la, s.tabili~à, della colonna che ·v:ienc in gener e suffieientemente a,SiiJ.curata da,1 corp.1. v ertebra.li h a invece l'inconvenientie di Ja.sci8,re quesLe aponsi spinose a,kJua,nt o mobili. e quindi la, possibilità che esse si apprc!fondi?,o nella s?ht½ione di continuo, che deve esser fatta, fLSporbmdo gli a,rcln vertebrah. Aucbe la sezione degli archi vertebrali con metodo conservativ o rappr~senti~, un a.Uun.gamento dell'intcrvcnt;o, al quale non conìspondono ev1clent1 vantaggi. L'emilcmiineotoniia, ehe consiste nell'asrmrta,zione di una ~olH, met à dell'arco vertebrale, proposta, per le lesioni di guerra, e part1co: la,rmente per l'estrazione cli pr oiettili <la, CAVICCHIA e da 110NO::.\i0, puo trovare qualche utile applica.zione nel ca,so di proiettili per.~ettament1:.1 localizzati. Io ricoTdo di avere estra,tto qualche pa.Uc~tta cli shro;pn ell appoggiatr1 a.Ua meninge con questo metodo, ~a si devo . ~·ic.o.noscere che nella maggioranza, dei ca.si la luce è in.suffimcnte. PerClo d1 regola il metodo dr1 seguire è quello demolitivo , Con una pìn7,a sgmhia si a.s porta.no le apoftsi spinose dell? ver~eb1.'e (fi.g. 335), sulle qua.li si progetta, di fare la, bminectomia, poi s1 con~mc.rn delicatamente a mordere l'arco vertebra.le (frg. ~B6) . Siccome l'intervento viene prat icato sopra un focolaio tra,unu1tico, è frequente il .cttso che l'arco si trovi già peTforato dal proiettile ed allora basta, praticare l'allargamento pr ogressivo di qu esto con piccole prese mediante la, pinrn sgorbia di dimensioni ridotte. ~on occorre diTC che questa m;.movra deve essere fatta con la massima, delica,tezza,, con piccole prese r.ipetute, asportando frammenti ridottissimi, sia per non spingere profonda.mente scheggie già preesistenti del focola.io tra.umatico, sia per cvii;are anche la più li.eve contusione del midollo sottosta,nte. Se l'a,reo vertcbn1le è intatto, la, prima perforazione pu ò esser f:atta cauta.mente con un tra.pan.o a mano o con la sgorbia, ed il maTt;ello, )fossa allo s?operto 1:1 meninge, si procede alla demolizione progressiva delle parti cncostanh, come sopra è stato jndim1,to. A questo punto la. dura, madre ò a,ll.o scoperto per il tn~.tto voluto . Se si tratta di estraidone del proiettile, e questo si trov~1, s1tua,to nello speco vertebrale fuori della, meninge, l'estra.zionc de-v'esser fatta, con tutta delim1t ezza. senza rna,i esereita,re akuna presa cliret;ta, sul pro iettile. Le pallett~ cli 8hrapnell specialmente son o perieolose da quci;Lo punto di vista, poichè i tenta,tivi cli pr esa di esso eon nrn.t pinza, por-

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O. Uffreduzzi -

Le forite do.Un, colonna con lesioni nervose

Le ferite della, colouna. vertebrale e del midollo

tano facilment? ali~ scivo~amcn.to del proiettile in av11nti con a,ggravarnc~to della s1tua,z~one, s~a pc:· le diflìcoltà ma,ggiori di ra,ggiuugerlo nella n uova sede, sia per 11 pericolo che contunda il midollo o leda, la

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tana.te se prima non sono sti1te messe completa.mente a,llo scoperto e tolte solleva,ndole senz11 che si debba, fare a,lcuna, rnanovm :per questa estrazione. A questo punto l'esame più irnporta,nte è quello dclli.L determinazione se la dura madre è intcgn~ oppure no. Se sulla, dura ma,dre

i' 'i_, ~\ ·,._ ~

F ig. 335. -

1.amincct omia. Sono sull:i sno llaU i muAco li ,lollo due cloc0 io ,·0 1-tolmtli da i peoec$si

Fig. 336. - Lmninoct.omitt. Li be rate anche le lam ine dalla m nscola.LurA,, s i procede a ll 'as pòrta.zione delìcattt degli a t chi ver-t.e bmli insiemo A,i lcgamcnt.i gia ll i con nu n, p inza d i Lner. !n p ro f.ondilil, 0001· pa.re la, dura rivestita dall',id ipe pci·i<lnmlc.

s~ inosi cd ~ t:nuta, f.ort.ou:1entc dh·::i,l'ica,ta la fOl'ita.. ARp1wtu.ziono dei p ru<:c~si ·sp iuo~i c:on uua

pmza sgorbia m CM1'1Spondc nzu. della lo r·o base.

dura madre. Questi proiettili quindi debbono essere allont ,L!la,t,i · con movimenti. delicatissimi di leva, dal profondo verso h~ superficie, col cucch iaio o con. una sonda di Kocher. Quanto allo scheggic di grn,naLa, che per la loro fornm e per le punte aguzze che presentano sono da ritenere pa,rticola.rmente pericolose, non debbono mai. ven ire allon-

si riscontra, una lesione <~d il proie1itile è penetrato cfontro cli questa, è inevitabile fare un a.mpio sbrigliamento clelb dura (fì.g. 337), a,l lontanare il proiettile, detergere quanto_più è possibile il campo operativo e poi chiudere completamente la, meninge a perfetta, tenuta, del liquido (fig. 338), per evitare una fistola, perma,nente assa,i pericolosa, pc~r la vita,. Ciò perchè essa rappresenta, una, porta a'entrata per le infe:doni secondarie e perchè la, dispersione profusa e continuativa cli li quor è

742

O. Uffrcduz.7,i - - Le ferite ù ll I e a co 01111a vortehl'a le

miilollo

O Ù('[

m a l tollPr at·1 d·1l . · t <lc lla <lm:·1 < e:··a· "s<_..·1· ldJ,:1.ffiz:.te~l e. L(-ln a.1H.lo esiste u1rn, J)crdit a di 130,st,•t11·,., 1 c1 n Cuc essa si • < •, ,.,, °' t· J , ' · "«·

cluud<'ro la

mc1uno·e

,.,. '

n. . .ai1ncn Lc estesa, PH'"I ,.a l egola,nz.7,az1on(' dc>i l1l'lJ'O"inj . -·.

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uon poter r,o 1 . ' · 11 H IHOht-

Ù;L

Lo ferito della colonna c ou l(';;ioui n crvo:;e a, tenufa d'acquG~ della clura, midolhre è molt,o più importante dl <]_uelln. della dma corebrn,le per i peTic•.oli sopra ri rordati dnlla, form azio ne di una fistola del liquor.

·/\

----::::::

Fi;;.337, ..

Lfl,tn lncclom·a

t l

1 • · s ,n, O Sf'Ollat.o 11 g"l\l :,.;,.: per· 1 .. , •• .. . . ' • • 0 f1 it. due p1_nxt•U:c e l'in<'iSiono prolnng'{tl ft in allo e<\( ~r ., 1t\ , . J_nct~.t sulla. Ju11.•a, n)ed1ana ù•

rlurn inudrc della menm,oo con fili d'aopogg· l tu h,i-~o. Sono stati Q1ùo,li lìi',.'ltì i duo Jemhi ~•o. n Qll<'..;to modo il midollo si prcscu tu. corn1>lor.:amC'nlC ~coperto.

fo~½,Lziouc del sacco dul'a le o·ì -. . . . . · dcn1/.'' del 1·1·att 1 l ' . ~ H e p ossibile spec1.a,lm eutc ·in cmTispone o om JfH'e Se pe10 .' · . · mo<io la br<~ccia è 'lSS 1· t non 81 1:rnsce a cbiuùern u1 nessun <, , o u a.mente neccssano ,· l · Li fascia, che può essere )rel v· , , · · ucorrcrn a, traprnuto e l · e a.t,i, .-;ul p osto o rla.Ua fascia, b ta. La chiusura •

· ""

\ \

"-.

Fig. 338. -

Lain incctom ia. 'f (J,:i11lnat.a la rov i~iunc clel la l'cr lla i1ìt rnd111·nlc \' Ì\! llC chius,1, lii du ra a tonul.-0. d'acq11u. con w.1a sutnru. conLhHuL 8c1;1.1c poi la ~ut.urn tL ~trat i clf'Ua fer;t;a cstuwa.

Ma se il nostro intervento è tardivo, q1rnudo nella br eccia si può sospet t are eh<~ fat ti jnfc1;tivi sia.nei presm1.t i, il nostro comportament o sar à diverso e sarà per sino discut,ibilo se convenga, a,udar o alla ricer ca del proiettile facendo maneggi che non possono che diffondere l'iufezione maggiormente verso le meni ngi. P erciò convcn à sbrigliare, ali.on-

O. Uffr<•tlnzzi

T f

,e <'J'JLe d pJ1a, colonna Yo1·tebr,·1 i~ e d el

mùlollo

tan~r~ i frmum cn ti ossei eventmLli, detcro-ere la bre . 0 l a ler1tiL. cma e tnmpouare , ,~e i1tter~en:ndo nelle prime ore si tron1 la m . ~enr-a, che v1 s1u.- st" . . ' ·"·t o t1er'u .penet,ra,z,one rlel , · eningc tt·t , punta . o les"<l g lrnre accuratamente la piccola 't . . . p1o1e ,1 ~' conviene sbrile condi%ioni del m idollo sottos;a~re1 'o In p erfora,z1onc~, ùontrollare e poi suturare la mcuiu"'e 'e , ' e, c_e e1gerc ac~uratamcnte ht br<'ecia . b on nna su tun.i, contmua i· t . punti m.olto ra,vviciu·iti in mo<l 0 1 ·· · Cl ,\;e ,a, sottile a, e H~ 1a su tura sia a ten t . · ' e non .lasci sfug-g-ire il liquol'. · ' · u a pct-fctta Per q ueUo che si riferisce alla br e ·i· , . . Stftto prccoee, la chhtsura uò ess . . ~.:e a, , e il nostro ,ntern'nto è 1·iportaLe a ridosso dell p ·t b .me t ot<t,l c, le rna.sse innscolari veu~ono ,· , .. . e ve1 e IC e fissate con punLi a r I· ±·· .. · , ICn e accu1,1,1,amente imt111·..,t,.. sulla 11· 1· . .. u ' ,1, ,tsern, <V " ' nea mec 1'1 na il l 1 • · o complotam ente sntDeato S l'' i • , " .'' cmuo napplkato ' · e mver vonto e t::i,rd1vo e · , ., · li uc iL breccifl, convit1ne lasci , . ' . v1 e g1:.t mfozio ne k1,m cntc. ' , me questa ape1·ta. e tamponata complc-

TRAT'l'A~mxTo POS'l'OPE l{A.'l'OR.TO.

. 11 trattamento J)Ostoperatorio dei f · · . . c m fin dall'inizio si decide l' f . , erit1 dol midollo e d1 quelli in deli<;:tto o c-om_plcsso 1·1: ch: ., < i ~,te _una cura, conservatin 1., è· molto . ' lCCJ C llll ::l,SSJStcn%a (•ont·11 L' 1wrso ualc bcu .LS·trni . ·t o pe1, e,,1ta,re .· · ' '' , ·· · ·· rna le compli ·, tnL .d ;1 ·paeLe <li C'Ssi sono mina,cciati. La cose , . . . ,ca½IOru pu~ gi:a,,;·1, dall<' quali a prior·i è ben diffi ·1 t , . ,t e ta,nto prn neces1;::i,rrn m qua:nto ehc di ctn esti l)a . t· ic1 e po et d ar e un giltdfaio s ulle possibilit,,\ <li i·ipn'sa . zrnn .l e sa.l'ebbe OTfLVe colp·t il J·· ~,. ., . plicazione c"litabi·t f ··t · . b . . ' a,., crn,, morire JH~r qn:1.Jchc c·om. . e eu ,1 per l quali no , ·l . . .. , . 111mstino l'u117,iornLle soùdi sf . t I u ~ es<:· n~a, 1,: possil)lhta d1 un quest'assistenza, sono ess~:z~: r::· l t pnnt,l Pl'lllCI~a,h, IL cui si riforixee d ecubiti, la prevenzione e ia, ~ura° ~l la_ pre:' er~z10ne e b cur-n, dei ln, conservazione di un sufficient : · ·t \ e ~ezw~ . ~scem!cnti mii1c1rie1 muscoli e nelle articolazion· . e a o di elast,mtiL e dt trofismo uri noa trovi c1uesti org" 111· t"l 1 m tmo, o . c~e 1'~,entua!e ripresa funzionale ,,, •a , men e e cter101·att da ' . 1 . . . t enta.ti-o <li ri enerazion , . ' · iene er e inane q ua,l s1a1-;1 Il decubito~.,.., ;., . . et. da_ pa1te del s1stem1-L ne l'voso ccntrnl<' . . · .u..u.J.accia ,utt1 questi pn7.ienti dirnrsa . Già sopra è stnt0 1 tt '· '. , ~)er qu anto rn misura n ostico il comi)arfre ; '. . t e ' ol' qua,nto _s~a da _11tenere di ca,tt.i,·o 1,rosenza, alcuna tendenza. a~:~~~ ,'~ . d ecubi ti rap!<larncnte prògressiYi e esso st esso una gra,e pax ~zwne._Il deculnto d 'u,ltrn, pa,rtc di\(.mtn.. < ' ca.usa C1I })ecrg101•am011to 0 t l 1 . . morte del ferito. n, 1 i . b't .· ~- • · . avo ta. persmo <11 e;ircostanti e talvo ltt c. ccu id~ St fm ma.uo a,scess1, flemmoni clc.lfo p,1rti , e a esso 1venta, la, porta d ' " " 1· . .' . rng1 esso t 1 ura :;epi,; t geuern,l i;r,zata. P oic.hà 1· t " t· h 1· " e.,su t e e per prmu . . t catt ivo trofism o sono Ir ·. '. · . . . St risen onn n q u,,sto importa.uza, assu'm'e il c~u.e l s~1_1 qua.li grava ,1 peso del c;o1·pu, gramlo sulh~ c1nale ~P-I)ogo·i·a . i·care 1 eS t Cnd0re il più possibile · la ,·t{pertici(•. 11 corpo Que~to scopo · ' b , . . con l'uso oculato di ctisc · . · · ' ' · si raggmnge assai b<,no · tru p neuma.ti ci di anelli d · L gomma e sopn1.ttutto con spugne cli g·omm a fo ·n'i•it . 'r, . , . ' . · , go" ,e a e110 d1 ca,;,allo. La pression e iu c·on-

1 J

Le feri le ùclla, colcrnua cou lesioni nervose

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dizioni normali si esercita, qna, i esclusiva.rncnte sul saet o in moclo che le p~1rti molli che sovrast a.n o questo sono schiacciate tra il COlJ>O, il etti peso Tien trasmesso da.I sa.ero, e la r esisLcuzn, rapp rcsenta.ta da.J letto. Se invece si applicano in tomo ,Ll s:1,ero questi apparecchi cli gomnrn il peso del corpo sarà trasmesso ad una su perficie più ntsta, in cui souo comprese le na tich e, 1ft regione g!utea, ecc. Qu este hanno il va,nk1ggio intanto di essere a,ssai piit abbondantemcnLe imhotLite d i adipe e fornite cli muscoli più spessi, dimod ochè il peso del corpo gmva sopra. uno spesso str:1to di parti molli; inoltre ogni segm ento d<1lla t egione è gravato da una, nlinore qua.ntiLà <li peso a,ppuuto perchè la superfkie di applica :done diventrL notevolmente pitt grande. Anche le pa,rti si a,nemizzano meno int,em;a.mentc e quindi la necrosi interYiene pii\ diffi cilmente e in ogni caso in rnistlra, minore. ~e qlleSLe 11reca,uzion i sono prese precocemente, è ben <lifnc\ile ebe ~i o~serviuo quei graYi decubiti, che in breve volgere e.li tempo si esteuclono a, Lntta la, regione sacra.le e si a,pprofondano fin.o all' osso lasciandolo i:-coperto e che souo eircon dati d a vasti scollamenti delle parti molli a ll'jntomo. Ottimo mez:w inoltre per alleggerire hL 1wessione ù qnello cli non, 1.,1,scia,re nia,i troppo lungamente il malato, specie se paralir-mlo, nella st<•ssa posi½ionc ; è còmpito dell'infe1-miera convenientemen te aiuta,ta di rnuovere il paziente almeno tre YOltc1 al g iomo, mettendolo altomatamcute .·ul fianco destro e s ul fianco xinistro, in modo che le parti più direttamente premute sia,no alleggeriLe ci el. peso del co11)0 e possano essere convenientemente traU:tt e. Questo tra.ttameuto r onsiste mv.ituito nelh1, più accura,ta e scnl]Jolosa plllizia in mollo ehe 8ia, cvita,t,1 ogni macerazione che facilita la necrosi e secondariamente aggra rn. le eonrlizioui del decubito p er i fatti infet tivi e h<' in osso si svolgcwo. La, pulizin, d eve essere fatta, accura ta.mente, lnxanclo le p a,r ti con 11cq1rn o sapone e approfitt ando di quest~L manoYra per far<> un a,dat,to massaggio che luL lo scopo di a urnenLare l'afflusso s~111g11igno. l•'aLtfL la puli zia occorre che nessuna tracci a di umidità rimanga,, sopratLutto neJle piegh e, per evitare qualsiasi ruacera,zionc; si d eve per ciò a,sciu p:a,re i1ccnratmncnte con ovatta sterile ogni parte che sia stat,1 bagnata . ·,i cte ,' e inoltre passare alcool od a,cqua, di colonia, a,pprnfitta,rnlo t1nche di questa. manovra per fare una fr izione, sempre allo sc>opo di iperomizzare le parti. Finalmente la cntH de\'e esser e spoh·era.t a, ahbonclantcmente cou talco od a ltra polvere a,df1tta qirnle sarebbe Pamiclo di i:iso e l'ossido di 7.inco iu parti uguali con l'aggiunta di p iccole quantità di antisettico, per esempio, scco11cto la, seguente rieetta, : viofol'mio gr. I, ossido di riso e amido di zinco anagr. ::l5. Quando il d ecubito è: cornpa,r so, e dobbiamo ammettero che neJle lesioni midollari nonoRtan te ogni 1n·ecf1tlzione esso può a,ppa-r irc ed è anzi uno dei sintomi importa.n t i per' la <liaguosi <> la, prognosi di queste lesioni, la cura, dovrà essere assai a,tten tn,. Il cl<~mibito deve esi'ìel'e accu ratamente medicato almeno una YOlta al giomo; è preferibile scegliere per la medica,zionc il momento che segue lo svuotam ento clell' intestino,

J.,o fel"ite della oolouna cou les ioni nervose '7..J.O

O. i; fl:rerluizi -

L e fer ite della c:o loum\ venebrale o ùrl midollo

poichè in tal modo si eùta il contatto prnluugaio di pn.1·ti inquinanti con la. pi:1,ga. La m eclicazionc consiiìter~L auziLutto in un tr attament o della cute circosta.nte al decubito con modn.lit;), u.n alog-he a ([ucUo suart:ennn,te. f1a soluzione ili continuo deYe ('Sserc u.ccuratamente clcLcrs,L; lo parti completrw1ente necroth:rnte a llonta,1rnte ca,utamontc, cwitarnlo pcl'ò di t:a,r sa,nguinare la, lwecci.1. Oli sco l.la m euti dobl>ouo essere r-H:curut,amente detersi senza però eser('itarc tra,zioni o pressioni, che potrebbero turbtLre la. nutri½ione della, cute ancora vi tale. Non occorr<' i11 ge1wre praticare un tl:lim ponamento di qu esti scollamenti. So b secrezione rist;ap:ua sul fondo cli essi, è assai più conYeniente fare delle piccole c011t.roa,1Jcrture, rla,11.e quali il pns deflui sca facilmente senza 011c di necPssitiLdebba. passa.re per ln, piaga,. La hree<:ia del decubito convione i11Yere che sia la/iSHimente tamponata con gar½a medicn,ta, al ,iol'ormio, ma, si deve assolutamen te evi.ta,rc che questi zaffi siano stipati, a ltrimC'rtti premuti dal letto finirebbero di diventar ca,usa cli un,1 ni::1,ggiorn ù;chemia dei tc1>suti con danno per ln, loro Yita.liti1,. A.R~ai convenien Le iii è di mostra La la medi<:a7.ione dt>lle bn•1·ci<' con poma.te stimol;mti di va.ria na,tura., cosi eletto grnmilogouc. Le pomate con olio cli fcp:,Lto dj merluzzo si sono dirnostni,te pa.r tico lannen te rufatte e vengono attualmenLe ili solito u.-atc in qu est<' c·ircostanze. k cerLo tuLtaYia che nonost,mte tnt.te le cure e le prm:a,uzioni :rnddette l'esten.Bion1i d el decubito nei feriti ilel rui<lollo C' ta.lYolta rnpidamente progrnssivo ed an.7.i · n oi possi,un o ric:Lv,Lre da q ue:-;Lt~ rtLpidità clell'approfon<larHi ecl estendersi del decubito elementi ctfr1,gnostici utili per ri.1\on oscere l::L sozioue compleL,L clcfì.nitiva del midollo spina.le. Il secondo punto si r ifo1·iscc a,ll e cure per prePenire l'infez'ione tll'lle i:'i e nrinurie. Già sopra abbiamo ricordato quanto spesso gli sfinteri partecipino alla, pa,ralisi specie nelle lesioni gmYi t.rasverse del midollo. Lo sgocciolare continuo dell'orina è uu'evcmtuali.tìt pinttosto r1Lra. Nella grande maggioranza dei casi la parnlif;i iutel.'essa, il detrnrso1?e, mentre è mantenuta la tonicit:'.L degli sfì.nteri. In queste condizioni il piLziento non è in graclo di sv uota,re la vescicrL e, poichè tier la pantlisi 11011 ha nemmeno la capacità di sentire il senso di ripienc7,za dell'organo cd il b isogno di urinar e, l'm·ilrn si accumula. in veilcica ft.00 a costit uire un ampio pallone facilmente p alpabile sopra il pube. Qna.lcltc ,olt,i iu questo condi7.ioni si può ossen:1,re quel fenomeno, che viL col n orne di • iscuria paradossa, percliò il paziente, quando la vescica è enorincnwute pion:.t, finisco di 1a.scbr sfuggire a,nche scrnm alcmm contm zione e, :u:1mtiva goccio di mina, dimodocb è si ha, il fatto p ara,doss::i,le che, m entre il ferito perd e P m ina, la YesciM è piena di grandi quantità, di questa . U l)rimo còmpito perciò, quando qnesti fenomeni si v erific,u10, è ·quello di v uotare la n•scicn, per evit~Lrne l'eccessivo riempimento e lo slhmcarnento . Per qw1n to ripetuta,meute sia stato consigliato cli tentare lo svuotam ento di queste vesciclrn piene co11 la semplice l)ression e clelhl, mano sul pallone ,Pscicale sopra, il pube per evita,re il cateterismo, 8i

che nell a, deve D·conoscere · _

.~ g:m . ·oranza 11, ""~,t:--

dei casi si è costretti a tìuire _

11er ricorrere al c~t~ter~: , nno a ripresa del.hl, funzione v escicale Quancl o n on v1 e a (.un ,Lcco . , ·p er int,cr,ento delPautoma,, , .· , di una normai.e funzione ne . . . . ,· . . ·orno pe1 nto1no . t d1e il praticare npeLut1 catcte1Jsrn1 gi tisrno mid.oliarn, pmUo~ .? . ,,·bi.le s 1eraro di. eonscrvarc costan.teri che sn.reblH1 q ua,s1 .irnpo~is1 Ia11·"1Jpli<"t"1·ouP del catetere a nalie ' lio 1·1con·er(~ · ,) ,.. ., ,, ' . . ,· . · , . .. · nte asettici, e ass,L1 meg t =entt• s1·,L porehè non s1 ottnn, Jlle r lolo accnra aw ,. . . . ianl t· 1'\e111,t·1·"z1·onc' di fatti infettivi. Oon:vien.e Per1nanenza, sor,·eg 1· ·en ti cnus·t CI l' ce, · · · di · '. " '1t· al giorno hi, vescica con solu7,10Jll smsia pcrchè non e n perciò lavare G,lmeno nn,~ _vo a , - . . t di vota,s sio al O 25 %, e carnfetta,nti adatte, por lo pm vennang~na, ost"zioni comi11cii1' a non osserc do l)er le su e 1ncro · ,,., biare il catete-rc qua~. . ' 11· , . ConYiene inoltre l)rovYeC1ere . cd e <''LUS'.u d1 so e1en zo. più bene pervio . ,, : . . · coitdizioni di iwotcggersi, sia auillen. , sero I)re le ne m·11rnne a rnett ern ., . . .m.. . . abbondante eh. b O'\·a,n1~e, ,si-L '·. tando la diuresi CO~ S0~1IrlllìlStI ,rlOUe nministrn,zione Cli <lisiufetttbDtl rendendo l'ul"ini1 ant1set,:'1ca C'OJl 11, sor 1 b ' ~:~so infine . specie qu~irnlo . urinari (elmitolo, urotrovnrn, ecc .). n qt~a ct,111~1 cistostomia sopn1pul>ica. . " uerosMLna, ., t ~·"tut\' e' ·c1uest1~ cnre l)1·e,eul'infer.ione è st·a lìl"li'·u,~.. , ,si è" resn . r. s··ai·o c11c uono"ua,n ,e '' . Ma dobbiamo con .e s , ' . . l· tcn"ionc cho si crea tn . · ,· a ·tsccndent,e d,11 a ,1 • ., tive, Pinfez1one ur11h111< , . l . f ·t• t·· . n.frttivi si sttLbiliscono in essa,, t ueuza <'Olla. qua e a ,1 i , , 1· . . vescica o 1a · -req ,< · . • 1 . f riti del midollo e le comp icazioiu si sta,bilisce in. lma, part,e n ot~, ole e ~1 ~ Uosì noi ,·celiamo nel dccoTSo, di questo genere sono spcs::,o mo~ a lt.e1111·)e1·"t u1·c elevate o brividi ed .· , .- ·nt ·1·verur o '" , . , , f .-t bilaterale di sepsi geneia,lc, clopo qualche settnnau<t, 1 . e . .. l i par,ienti n'luoiono eon seg-m J.1 pie one 11 e . '<> -1>1"<><Yr·e'ctil'e clell'iufezione . h to gra,e e nq)1c1 ~ di uremia, ccc. Aue e ques < 1 ,. . '\·ro ec" cs' esi1 del miùollo. . . · }" . di eS10Ue OT,o ' J u urinaria è sempre Lm llll 1z10 . . :::, t ·1"11è ne,·o cerea re 'T'Ut~a\•ia il còmpitiO della è molto ShL 'perduta 1 cli evitare quest;a, infer.ioue, per 10 mculo '. d('ll' ..i,n te·.1·vento di fatti · . . · ·wr o 1neno , - ' · la speranza di umL ngencnLz1nne 0 1 , . .-tt· di automatismo, qm1l i sovra ~ono ~at,t _llesc~~e~~ minoti cli:fti coltà. Di Lo svuotamiento dell'intestino o ~e m zzaito e persist~L in vece un solito, per qu anto uncho il reLto snL ptLra,l~" ,),)>,l1·c" z1·011e n-iornalicra, di' . · ·t' a ll sfllltere con «>I -'" · · n certo gtad o d .1. tom01 n, e o . ·l· ' . i1inistrn,ziono cl i lJla.ndi lassaenteroclismi cd eYentu_almente .c~t troppo co1Jsolidato, si riesce tivi , che evitano l'a~·r_1vo nel _10 .' o Li - e dell'intestino. Ma in <1ualche ad ottenere un sufhm.ente s-v uota,men.to t . nata l\tecnmulo. di feci • • [ . 1 . ·a è st•i,ta nn poro ra,sct , , ' < caso, specie se a cm: , , , , o· i ' vuotamento riesco in:1poss1bile. n 0 0 nell'ampolla, 'diventa ta,l ? ~b e n s · , . ot·imcuto digitale, che rleve tal caso è incvita,bile cli . r-i co~:rero_ n,1lo RV ~t~,.~li iromuia: <' con manovrn venir fatto con la mano t_'1vesl1ta d1 nn g?t~.1r·e lPsioui cldla mocoiìa, ch e ) . prat .icat e con t u tta , delfratczza . .' . "por , . e .n ( ,,Lroctite fistola, a rn.1,lc, ere .. possono dar htogn tL gm v1 c_omyl:~c,~z1~m l)Pr lo o~cno buone vrospct.t1Ye Quan do vi son.o a,cccnm dr np1es,b o p , . ·t no·c>no immd cnti eon L" midollare non si n e "' ' ' · , 0 • .,1<.lo di tmfìsmo O nelle a,rti.coe gli stimoli dell'aut?ma ism.0 1 viene mantenere nei 1m1seo11 u n ce1to n ,.. ,J

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B ibliogra.fh.1,

O. Uffreduzzi -

L o fer ite d ella, c0Jon11a. vertebra.lo e clol mi(lnllo

la.zioni una b uona mobilità,, per evitare che in ca,so di rigcncrn1/,iono nervosa gli impulsi, quando giungono, trovino muscoli od articolaz~oni ta,lmonte altentte (hL non consen tire piìl una, buona ripresri, funziona.le. Servono a qn esto scopo i m.fLSsaggi della m uscolatura, specialnwntc dell'arto in feriore, le frizioni cou alcoolici, I.e a,1)plica,;1,ioni elettriche, fara,diche e galvi:miclle, i bagni caldi, ccc. L e arti colazioni, specialmente cieli a.rto inferiore, debbono a,lmeno due v olte a.l giorno co rnpic~n· due escmsioni complete prLssi ve. Particolare attenzione dovrà, rssero posUi per l<' piccole ~1.r ticola zioni. della mano e del piede. Non si dev e dimentica.re che quesLe cure, per q ua nLo in un gmn numcr o dì cai,i siano perdute e ta !Yolta servano solta,nto n prolungare di qualchH meflo csìstcn,1,<1 in condizioni poco desiderabili , sono t,1tt.ta.\·ia, :-;trettamonte doYerose, perchè non si può n priori esclud<'re in un dato ca.so, purchè non mpida,mentc mor tale, la possibilit à d i nna lmorn1 riprcsa <' cli una gua,rigiouo o por lo meno tli un miglioramento desiclcrabile; in secondo luogo p erchè è stat o spesso ossernLto che pn;,;ien1,i anche paralizzati possono tl1ltaxia. esplicare utili funzioni cd <'llSerc prc;,;iosi J>cr h L ramiglia. e pe1· la, società.. D'a,l trn, p arte 11 0 11 si <lcwo neppnre dimcn Licare che, eon lo recenti c1ue. or topediche eh<' assi{'nrano persino n,i p araplegici m edfrmLe adatti a,ppnirocchi qualch e Tl<>s~ilJ ilit,;1 di movimento e cii deRrn h ula.zione, anche le condizioni d i molti di qtwsti forit,i possa.n o diventa.re tollern,bili. BlBLlOC- RAJ..'TA RJ·tmrtio,t rl'u,1u• bcblle de shr<b7meU 1,itiuù: drm1, lr! corJJ,< rle lu ,3ime r ntNJrf' lomb(tirr. « B11 11. et mém . Sor. do Chir. », l 9 1(i, 11. 27 , p. 1789. Brno1w. - - Uebr,· Biirltenmarkschii.1;sr, « .\liluclJ . ::iie(l. ì :Vor h. >>. 10 15, n . 27 . BORCHAR D . - l nwieweit lciinnen rlie 71ostt?·wt11Hllisclt e B l1tl nng 1md das OciPm bei 'f?iirkcn11w,-J.:s11ctleutc11 unsele I nc1i/.'atio11Rstellu11g beei11flu.~se11? , o Zbl. f. Chir. •- Hlrn, n . 29. R OR:-T. Pathofogisch-cvna/,oin'iscl111 Erfn11,1..1rnga,b iibe,· J(r ivys1:erletzu11gè11 , « ~:imml. klin. Vort r. >>, n. 7 35. BRIX . P,-oje.<;/iles rle11 corpi; nertébr<wx 1ombni,-es. o B nll. !'t, m é u 1. :'\o('. clc ('hir. ,,, 1910, n. 4, p. 245. C'OLLlC.\ J. 7'mttame11to delle lesioni traumatiche spinali cm, 1·iporlo di <lue 1·11si ,li sutnra. drl m idolt.o, <• Ard1. P.d A tti d<, lla Soc. Hai. cli Chir. ,>, nolo,a;uu . Hll 7. D ' Au UN'J>O. - Ultctiori ossN rnzioni clù1 id1e SHi fratoni di guerra rlcten11i11a11li ollrmzio11i midollari e ra.11icolari. spinali, o (: iom. ~fcd . milit. ». a . LX YII1. 11. 2. J'·113. D o1.mO'NSORO A . - Con i,i deraoiones gobre les h,iridcbs riel rciquis , <• n .e vis La tt-paholn de . medicina, :v ci rngin cl<' gnt•rra ~- 1!)39. n. 9 . p. 43 1. DR.1H:E lt. l:.Jntferni.my ei11er im H.òrper cfrs 6. 11.nrl 7. I I aliitl'irbel1> stcw/.'(' nde1i Sltra,J!· nelllmgcl, ,, 7, bl. p. Chir. •>, 191G, u. 2 1. p. 4 18 . F'1~crr:F.1t A. \V. Die J(riegRt'&rlet::ungc11 der Wirbelsiiule 1rnrl des Riir/.'rnnwrh. In (< Kriegsehirurgic •> Borchanl-Sehm iedcn , B:1rth, l 937 . 1"R.Axca:x H1·: 1.\I T' . - Dic Kricgsvel'letzu11gen des R ·ii.clrcn,,wrks und der ll'irbelsii,11/t>. ~ l•'.rgeh11issc dm· Cli ii·. un d Or th. ~, 19.19, v.ol. X l , p. l (rkca bib liografia). Tn. -- Re.mll<itc cler opm·Mivcn B elwnrll·tin g der R ·ii.ckemncirksschii,qAe, « ~l iincL. med. A1;vn.AY. -

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S1:0T.Z f • 1939 n. 2-3, V· 159. S1·orrA:r~. -

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7 L ··1 irny des /lals11wrkes i11folge von .Jrtillcrieuer· Rro1w -Ségiw rd ·~· w O w1, ~· 22 7 30 . .. I , 1 woch •> lOl ,. n . · P· l ,,, eh ,, 19 15, let;::wng, << :\lu1u· 1. incl ·. . ' · ' . , rlet·trn , ,. Deut..sc he mcc · u · ' \VOLFF. (l'irbet-0~/l'Olll!JellllS 1/(ICh. clws~tC . g

p . 027.

\,\TJ<;T ZELL . -

n. 17, 11. 498 .

Gcneraliti1 sulle for ite cl',n-ma. da fuoco tlel collo

151

Gcncrnlitù sulle forite d' arma da fuo co del c·ollo. l<'R,E Ql'E~1/.A E \IORFOLOGIA .

r, A.P ['l'O T..10 XXIII LE FETUTE D 'AR.i\T.\ D.\ Fro,:o Df:L f,OLT.O JJrnf. 3 '1' 1•:F ,L\TO 'l'J~l\"EF I'.

(}n1101·a J·, ~.\ l i f ·t l · · · . " "" .;u O cm ·e e 'n,nna. d ,1, fnoco I logia,; smtomaioloo-i:t crener·1 lc e <·0111 )1. . . e el collo; :frnqt1enza <' 111 orfo. " ,, · ' 1 tcaz1011 1 · traU,ame 11 t 0 " - - L e ferit-0 d'arm:1 cla fUO<'<> dell·t 1, 1111 .· 8 d 'ii · een<' ra 1e e pro!!"11osi. · · ' " " <' e a. . t1"1<·hca · e t,10 · Jop-1a, · mp1·r·:tmsmo . <'<l a111.itomHL LJatofo,,·i<·a. s ir1to111·1t ol . e l" ' . ' . · " ' '' ' . ' · Qtr1a ( ta.00·nos1 > • · J"1 101 · · - L e fen tc d'arm a da flwco clelJ, f·" .' d - e <,Olll p caz H; trntl;n 1,1ent o. , Iogwa • ; siutomatolotYia c' ·a " . ,tnu "rrr e . e' 11.'csofa"o · paco · . ·~ ·. e 1,·10Jog1.~ C'd anatomia o , .<1 gno,i1 e complicaztoHi · t .. tt eI' a rm a da f uoco d ell·1 " 11·c11· a,.. L .f . , ' I,t amento . - !.(• fc.rit,o , .. " o (' ·en ts cl'• . l f d r ll'a,t·~Hria arnm 1·in ·· rl ella ca. ." . ·c1 ' ,u ,i, ma < a no co de i va.s i c!,· 1 collo . '"• 1ot1 e c·om u nc d · . · cl . · dell:t vertebrale, delle ,·eno clPI coll > _ I ; / 1 s t!01 ne ram1, dc-Il a sn,•da,ia . collo; del rico rrente clPl vacr ·l I<. I . ,~ <'I ite cl nnnn cla fuo(·o dei ncn·i dr! ,· . . . ' , • .,,o, t o g os,;o[a nn o·eo . . . .· · l . sunpa!,100 cervicale del J) lA.. .- l ·,:, ' accesso, io ec ipoi.dr,;:;im del • • e • is,;o cerv1ua e clt>I ]Jles' o b • I a nni l.)lanohe del <'ollo _ L f .· . ,, .,; mc JHa c. - Le'" ferite· da' •. · " ento sottoc·11taucc clPI coll o <1a :igeun. 1raumae1z:r.ant1. 0Ltus 1..

::i(l,l l~f,\RJ O -

i/ :r

Il collo non ha limiti a n aLorno- atol · · . ~~te1. n:ett1 e rap!Jrcseut::i. 11l'i11eipail.mente una, rogiouc ùi p rt~sao· da.lla tefita.. ::hl to1"tce <'i:>a,n o ftnchc il c·oll • ' • , -" . ,. swuc, JJl'CS<'ntano m···u1·· 1·e,·ta· . . li . b . , o.· pc1 una , w ,, , , z1on1 e ntc · e p iù trr · <·erL,L· n:-;ten··· delle regioni vi<-ine O molto · . . ,., a,v 1 a, ea,l'lco <lPgll orgam in sedi molto loutane da < u~t~:!soJr~,~'. ?esrnm, del c_ollo h.,1:1no 1:ipercus:--ioni gra.nclissirna importa.nza eom te d el co~po , qucs ~1 fa,tt1 hanno Sono internssaLi in qu esto P . ano 1_1ote, olment,e Il qunclro dinieo . .. , ' 8enso i 1 cmm.o la faccia. i.l t ,. . . 1 .. . 11 , t· 1 . e sL ' ol.lia, nelle ·ferite lono·iLll<linali r .. • ' , . ' " ,Olc't <;('. ' C _i:> l,>,L .C ~otcYole nurnern cli fcrit;e il uadr ' cm< .l1e 1 a~l<1_01_11e. I utt::i.,·J.~ Yt e nD 111 corrispon<lcnz·i del c·oJr' ~ · 0 • <l_clle qua.li S1 s_,olgc esclu!l1n1mento < • , . o o ppurB e rn r1ll<>sta re . l · " ·< ,g10nc e 1c CMo a,s::; 111ne la m asi:>ima i1npol'La,nzr1i.

te·

mw.

Le ferite del co llo si dindon · , , . ,. . • . . divfa ionc 11,.. . . . ? rn ]}eneltantt e non p enetrct11t·1 e g11 P1-ta 1 ss1ma, import - " . · '" una gra,nu . . . v1sta anatomo-p·ttoloo·1·e b a,nz,1, no]) so ltuuto da l pm1 Lo th · ' o o ma a rn· e ed eS!ì · ·, I peutico e pro.c.rnostico J ' f. ··t , · ·. e~zu 111cnt,e cla, quello tcmoro·a,1ri tub1' l·i1~1· e· . ; lJe llm l ,e p_euetran lt m tercssmrn l a ùa.Yitù. clc•1..>:li o · , , ,,l ,ì 1 <1C co o (larrn r,·, f ,· · '· loro decor so e' inolt . " . .--(:, aim ge, tl'a,chea,, csofn.go) ed Jl ' ,O l-i!)eSSO C'll''llitC'r • t 0 ' 11'" cazio11i infettive. Le lesi o 1'. d , ' ~ tzz~ ~ia msorgenza cli com1>li11 nervose sono state tratt ~ , e ::i: col o:1na, cervic::i.le o delki s ue forrrrnziuu i a. e ,1, p1opo!l1to delle lesion i della. coloww. i • del rnidoUo. ,

Le ferite d 'a,rma da :Enoco del collo e hc itrrivu.no a.ll'oi:;servn,zione clinica sono relativamente r a re. Dnmutc La gncrra franco- tedesca del 1870-71 su 99 .56G foriU forouo osservatn lesioni del co llo in 1700 casi, e cioè in circa, 1,7 % rlri ca,si. Dmantc la gmmle guerra 19H-18 l1'1M N'Z ha ossen Tato J 08 cm;i cli f'rrite cl<'l collo sn 11.288 feriti c urati iu ospedali da ca.mpo tedeschi, ovvero iu s oli 0,0 % dei <·.asi. Tu u.n ospecble cif1 g ucnrL durante una sola offensiYa dPlla guerra spagnu ola, i o ho osserni.to sn circa 1500 feriti 1~ ca.si di feriti al collo ( rirc:.1 O,S % clei r:asi) . Questa ral'ità delle ferite del collo c·m·a,t c nello Lm.ità chirn l'gicl1e è ca,n1mtf'l , clal fatto c he un uotcYole numero dei colpiti muore snl campo o tntVal più alla sezione di sa,Hità. ])el' le gmvi losioni <legli organi import,1,Uti, che attraYersa.no il collo. Così Pr~,, :--z rife risce che di t utt,i i mmLi s ul campo il 7,2 % è doYU to a f'<'rite del collo e r:lle il 4,9 % tli rruelli eh e 1nnoiono alla sezion e <li sa,uil,ù, sono rn,pp l'C;S<~.nta,ticl n fer ilii con gravi lesioni della trachea, <lel midollo C<'nical<', dei grossi ,·nsi e non·i. .\Ila, nostra osserva,zione eliuica, in uu 'un'i.tìt ehirurg'i.<:a, ,1,n1uzat,1 a.rri nmo casi rela,tivameule rari e .rc la,thamenl,c liev i <li fcriLc <lel collo. Noi possiamo dirninnire alqu:1n to qnc.-ta morktlit~t immed iata, specialmente. per quei casi ch e muoiono a.I.la, se;,,ìone di 8a,:nitì~, migliomwlo uotevolmente e l'en dendo rapidi t nt Li i rnezzi <li t rasporto e eol tmtti'lme nto immediaLo dei c,tsi. urgenti. I foriti a,l coll o <levouo e:-;,mre mccolti possi bilmente subito od inviaLi , (lopo un i:;mmrnniu soccorso, cou la, massima celerità alla sezio ne cli sanit\ Nl a ll' unitìt c hirurg ir·ft pi11 Yic-i1rn, dovo verrà seguiti1 nn.a COll(loLLa, terapoutica, :1Jeguata,. F,1,c;endo così, se non possiam o influe nznre notevolment;<' la mortalit~~ dello feri to dei grossi vasi e d el m i dollo, p mrnia.mo sal,,tre un mmiero uon iudiITorente di i'eriti alle H.lte vin r·c,;pi1·ntorie. Col 1;ri1ttanHmto vrecoce condotto coi criteri più moderni si può diminuire ,tnche la freqnrnz:a, clello complicn,zioni infetti ve o q uincli lfL morLn litù, tn.rcli va,, che nrlle g1wrrc p a,s sate fu calcolattt dal (5 a,l :n % clc>i casi Lra.tt,~ti . Nelle ferito da pl'Oiettili di fanteria, <'he iut ercs!lan o le sole parti molli del ooll.o, il can:.1,lo p ercol'so è di solito regolare. Qu a,ndo invece s ono colpiti anche corpi vcl'Lebra.li1 le scheggie cli quesl;i a.n-im,tile rlal proiettile si irradiano in vn,rie clirnzioni fo rnrnllllo ca,iutli seeonclfui, che INlono Yarii organi e che complicano notcvol mc•nte il q Lta.dro a,natomo-pa.tolog i.co. )[olto inegola,r i <' graYi sono le ferite e-a.usato <la, s chPggie di grann.ta o di bomba, che provoea,no spcdalrn on.te ftl collo lr.l-iioni <la strnppa,tnento molto estese cou spi('1·aLa, itzion e ,L distan;1,a, e con interessamento di numerosi orgtuli.. S ono n,ppunto q uC'ste I.<' fol'ito che c,tusano il m,1ggior numero di morti irnmc <lia.tc ti Cli complicazioni in[ettiv e. Nessun'altm pa.r te ciel corpo è dotata di unn, così grande mobilità e capa.cità di cambiare bt forum e lo climcmioni, come il collo. A sero ncla

752

S. Te11efI -

Generalità stùle ferite ,1'11,rma da fuoco del collo

Le fiwii.e d'arma da fnocu dol c:ollo

dell'atteggiam<'n to ciel.la tesl;ii noi po:ssia,1110 OHfìcrvare da una parte l'aumento di alcuni elci diametri del r,ollo e la diminuzione de.!{li '.1ltri. I n queste cond izioni a,nchc i ra,pporti con le parti Yicinc cambiano notevolmente. ~ ell a flessione forz ata della testa, . i ha una quasi t,otalr scomparsa della facci.a anteriore del collo, mcnt,re q uella posteriore si a,llunga notevolmente; il contrario succede nelFesteusione Iorzat,a. -:S cll'impugna,rc il fucile pel' sparare, l'asse clel collo si. dispone p anLllPl ct,lllenLe

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l•'if'. 3:JO.

Lo dirczio11i pi(1 rre (LllCOli, con le quali , ·it'nC c•olpito il <·olio. vi!,(t, clat:'1wanli.

alla t raiettoria percorsa dai proie'Ltili dell'avversario. ' rutti quei:;t,i cnm biamenti cli forma e di posir-ione del collo fauno sì. che il cp,na.L<' dell~ ferita, a collo in posizione cli r iposo, si riresenta molto irregolare l' puù interessare numerosi organi, i quali a,d un esame suvcrficia.le uon risu ltan o trovi:1rsi sulb line~L che unisce i ùuc fori e che semhrano t.:1 ln>ll a essere anche molto distanti da qnesta,. Il collo pu ò essere colp i.to in tutte le direiioni (fig. 339, ~,-IO, ;",,11 ), 1: he naturalmente non possono essere schematizza.te. Tl proiettile t.utrn f\;1lln, faccia anteriore, d alla, posteriore e d a q uelle latemli e la sua .t ra i<'ttorif~ può essere perpendicolare a queste fac cie oppure ra,g giungerle Hotto nu angolo di incidenza, di. gra do vario. Abbiamo già, a,ccenn ato a ll,1 fr<'((Lll\1J1/.,1t dello associazioni dello ferite del collo con quelle della testa, e 1\J)<'<:Ì nlrnonte della fa,ccitL e clel t ora,cc. Una, ferita t ipica eombiuatiL è quolln, dm si verifica nei combattenti coricati o semicorica.ti in posizione ù i clil'l'i,W. o nell'atto di sparare col. fur-i.le: il. proi ettile di solito ontra clall:-1, fa,('da in corrispondenza del maeScellare superiore o della m .-1,n dibola,, oppun' dalla bocca, ~1perta, attraversa il pavimento dell:i bocea, t ntt,o il eolio e giunge al torn.ce. Altre Yolte il µroieLtile attra rnrsa la faccia btten1lc

del cranio presso l'orecchio, ?erfora, la ·ca nercorre tutto il collo e base crani , l' ure va n el torace o<l anche oltr~. P Dmwe t le guerre nrecedent1 a.Ua. v . d O'uerra del 1914-18 sono sta,t 1 gran _et t·t> casi di Jer·ite clel collo contordescrr 1 • . . , _ nanti sottocutanee e senza mte1essa, ent~ delle part,i piìl interne. ~ ULEI<E ~l he q·ueste sono drventate l'l eva e . ' , ferite . . ,e .. assolut amente cccez10nali c~l pe1 cz10nento delle moderne a.rnu da fuoco, nhar mm · ano i nroiettili di notevole forz a e . e a Questo .,autore inoltre . 'il ·h<' I eva, e viva . . . . le lesioni di alcuni orga,ru del co11o, com e 1 laringe e la trachea, poss~no non ~sa, . · li ·t·01'b1 e g uanre sere causa d1· gravi < s · anche inosservate, btsciando (:red_cre _acl un percorso sottocutaneo cl el pro~~\~1le: Al collo si osserva.no tutLe le , ,tneta di ferite : fm·ite ci clincile oom,7Jleto, ci ccinale incornpleto con la, ritenz·ion_e c~cl P_ro- r ·3J o - L " di1'czi(,11i più fre<,n c nti,t iettile, ferite Uinge-nzilili e cli stri~C1,0 : ~Oll ''~;,,; 1c·,iunli ,. ;~ne ,·n lpito il cc)llo, ,· iS e di rado specialmente se il 1)ro1eLt1l~ ha, di IMo. pel'(lut~ gran pa,rto delliL su a, forr-a viva, 1 ll) . . cambiando c.omple. d ll ·.,•enza opJ>Osta e a os:,o, tamente direzione . può essere deviato a, a resi.,u A hbiamo già ricor <hLLO che esse pos:,;ono esser e distinte in ferit,e non penetrrmti neg"li orga,ni ca,vi <' ferite p enelHinti. -:son di r a do il proiettil e può a,nc·ora per forare una delle J)areLi di questi organi e, avendo per,;o tutLa h1 su~, forzn, viv a., ferrnars1 ne11tL Lo ro cavità, fll.Lll a, quale può esser('. secondariam ente esvu lf>O a,tLra,Yer~o Le vie nat urnli. Questo può , s 111 h!'ini;o ttll'altczztt <1 clh1 V 11•1g. 311. - Ser.ìonc do! c ullo ,itLnwcr :> ' :. ,. . . >'ì, r,·cqncn\i succeder e u g ualo Vl vertebra cervicale. Le fr<-ccic lmh cuno li' dHc z1on1 I l seguito daì proieLWi che colpiscono il collo. 48 -

U n·111-:ouz.z1·TEN>:tT. Chin11·uia cli r11tetra.

754

S. Tcmeff -

L e ferito d'arma. da fuoco del collo

mente nella faringe, nell'esofago, nella laringe e nella, tra.chca (fig. 3H). In genere sono le pallette di shrapnell, le scheggi.e di gra.nata, 0 di bomba quelle che rimangono incuneati, meni;re ciò su.cc(~de molto più rara.ment e coi proiettili di fanteria. È molto frequente Passociazione di queste ferite con lesioni ùel midollo spinale cervicale, che possono essere rappresentate da,l b sola commozi.one o contusione, indirettamente provocate dal proiettile passato in viciru1nza,, oppure da vere ferite del midollo colpito dal proiettile stesso o da scheggie ossee animate. Nel primo caso la sintomatol.ogia midolla,re subito rilevata . si dilegua, progressi vamento e t otalmente . . ' mentre nel secondo caso ì'esito in genere è la, morte ad una scadenza più o meno breve, specialmente quando si tratta di interruzioni nella continuità di questo organo. Sono state osservate anche leii'ioni ci dù;tanza, (HiH:I'EL) con o senza interessa.mento della laringe, come afasia, pa,ralisi dei nervi cra,nici e del plesso braehiale, naturalmente senza, cho il proiett ile avesse colpito direttamente questi organi. SIKTOJ\'fATOL OGIA GENER.ALE E CO.YIPLIOAZIONI. ,

Vi è una serie di sintomi delle ferite d'arma da fuoco del eollo 1.:011rnni a tutti i ca.si. ]n primo luogo ricordiamo lo shock, che è mol.to l'reqnentc cd csscrn,ialmente provoca,to da,Uc lesioni. dirette od a, <lista,nz:L degli importanti orga,ni che attraversano il collo. È noto che le :eritc della huinge, anche se provocate da traumatismi ottusi, molto spesso sono la ca,usr1 di shock traumatico . Esso insorge pure in seguito al.I.e ferite dei nervi del collo, e specialmente del va.go, ed è quasi costante nelle lesioni dirette od indirett(~ del. midollo cervicale. È determina,to molto spesso da disturbi riflessi e secondo alcuni., talvolta,, da disturbi delh1 circola,zionc del cervello nei casi di ferite dei vr1si del collo. Lo stato di. shock è sempre molto grave. L'emo1·,raç1ù1,, a causa della ricchissima vascolarizzazione clel collo, è in genere abbondante n,nchc se non sono lesi grossi vasi. Essa, può manifestarsi verso l'esterno oppure infiltra gli spa,zi laRsi compresi tra i varii. strati del collo, formando grossi ematomj, che comprirnono ] 'esofago, la trachea, i vasi ed. i nervi. In queste condizioni so110 frequenti l'a:fonia, la dispnea, ehe si può aggra.va,re sino al so.ff(ba,ment o, i sintomi e:1rdiaci riflessi, ccc. Spesso l'ematoma o la suffusione emorragica, si estende al tora,ce, a,l mediastino, a,l viso, alle bmcùia, ecc.~ È stata ripetuta.mente richiamata l'attenzione sulla possibilità, rli una' embolia gassosa, che è stata, dimostrata in modo sicuro solo ra,rnmcnte; essa si verifica specialmente qua,ndo sono lese I.e grosse vene della l>aRe del collo, la pa,rete delle quali non collabisce, per cui il lume ri1rnrne beante; in questo modo l'arfa viene facilmente aspirnta, dw·a,nte . la, diastole. Pare si debbr1 ammettere perciò che a.lcune morti sul carnpo cli batta.glia si.ano dovute all'embolia gassosa (v. pag. 792). L'cifonùi è frequente e non compr1re solo nei casi di ferite dell a h1rii1 gc'. ma talvolta anehe "ir1. ca,si, in cui la la.ringe rimane intatta. In quesLt

Generalità sulle ferite d'arma da, fuoco del <iollo

755

· ss"-è dovuta a fat ti di commozione della, l3iringc, a lesione dei nervi · li 1·r · t · lto casi e · "" e qualche volta anche a fatti pu~'a,n:iente fu~'.iaona, .. , . n _sin omo :no ( f nte specialmente nelle les10m delle vie respuator1e, della, cupole.i, rleq~~ca ~ dell;apicc polmonare, è rappresentato dall'enfisema ~Hg. 3t1:~ eun che spesso raggrnnge . . . ep 343), una notevo 1e es t ens1one non so1o u1 e'orn . spondenza del collo 1 ma a,nche '.lella tes~a, del viso del torace. Un altro sintomo, mfine m~sso in evidenza cla H kRTEL è rappresentato da.l ·torcicollo e dalla, limita,zione notevole de1la mobilità. del collo, (lovuti a,lle ferite dello stemoc1eidomastoideo, della musculatura profonda del collo e della Fjg. 342 . ··- Enfisen1u, cutaneo cstc~o H colonna vertebrale. tnt,to il corpo (da J3Lll\ClrnARDl' o La ooniplioazione più importante e pit1 LANPCHS) . frequente delle ferite ci>anna df.L fuoeo del . , , " ,. , , collo è l'inf ezione 1 che è qua,si costa11;~e nelle ferite penetranti. I numerosi spa,z u lassi del collo senza_ ba1 neic: valide permettono ai fa,tti infottivi di assumere ~rt1,~de est,~11~1~:1-e ~ cl~ verso il basso, nel mediastino. ~ 111:l.czwnc si Propagarsi specialmente . .. ' 1a, t rac ' h ea e<Ì può propa,gare anche a,ttrr1ve1so . 1· bJ'OilChl .. .' l)I'OVOCando . .. . polmonite, la, qua,le è rela,t iv anrnnte freqmmte m questi_ca,s1. 1'l e~le les101~1 della cupola pleurica, si osserva spesso l'insorgenza, d1 un ernpiema. L,.1, · ganoTena ga,ssosa è relativamente ram com~ 0 com plicazione delle ferite del collo e pocln sono i ea,si descritti nella letteTr1tura,, che si riforisce alla gTande guerra del 1914-:t 8, mentre sono :1bl;astanza frequenti i casi di trombosi della giugulare e delle a.ltre grosse vene del collo. Tl{.ATTAJ\:I.EKTO GENERALE E 1-'f:.OGNOSI.

Le feTite del collo, anche solo delle pa,r ti molli devono essere messe in eondizion.i Fjg, 313. Il e.a.so clell,:,, f1g, :H2 Uopo ltt ;6"1.Hil'igione. ta,Ji ~he non si aggravino gli eventua,l i disturbi respirn,torii d.ùW,,ute il trasporto fino all'unità chirmgica pn>ssima, dove vengono tra.ttati adegua~amente. Al posto di medica,zione è bene che si.a pratiea1;o un b~ndag~10, even· tualmente rinforzato da stecche di rete metallica che 1mpecl1sca,no a,l collo di compiere i soliti movimenti, specialmente quando vi è tirnore di accentm1zi.one dei fatti di asfissia o quando vi sono fratture della colonna cervicale. (~ues·to bendaggio_quindi non deve (::ompre~d~n-e solo il collo, ma, a,nchc le spalle e la testa,. Bsso deve imped1re possilnlmente anche i movimenti ctèlla, ma,ndibola,. Quando infine vi è~ uru:t eontcrnporanea f~attura delh1 colonna cervicale con spostamento e mobilità, l'immobilizza,zione deve essere fatta con un bernfaggio gessato com-

7f5ù

S. Tcnefl' -

Le ferite d'arma

d 11

fuoco del collo

prendente la· testa, H collo ed il torace. Questo benda,ggio, che di!ficilmente p uò essere effettuato al posto di medicazione, lo si dovrà eseguire immancabilmente alla, prossima, sezione di sa,nità,. Due sono i pericoli. delle ferite del collo, ai quf1li si deve provvedere in. qua,l unqne circosti1nzi1: PMnorra.gia cd il pericolo di so/focamiento. Gli interventi per queste due indicazioni dovra,nno ess(1re prnticati d'ìurgenza anche · tLl l)ÒStO cli medi.cazion.e ed a,lla, Sezione dì. Sftnità,, durante il trasporto verso le unità, retrosti1nti. Quando non si è attre;,zati. 1)er fa,re una lc~ga,tura, del va,so sanguinante, è sufficiente pima,rlo e lasciare la pim:a snl posto; la lega,t urn detìnìtiva verrà fattn in condizioni 11iì1 favorevoli. Qua.I.che v olta si può essere costretti a, pratir.are urn1 compressione digitale protratta. sul vaso fino a ta,n to che non ùi venta p ossibil.e eseguire la, lega.tura. Nei casi mina,ecia,ti da soffoeamento la, tra.cheotomia non può essere rimandata e va fatta eon la, massima urgenza; per eseguirla, non oc.eone un ricco strumenta.rio ed una gmnde abilità chirurgica, (v. pa,g. ·76:-3). Si deve tener presente che le indic-a,r,ioui alla. tracheotomia possono compa,rire bruscamente, spesso senza prodromi, a.nelle dura,nte il trasporto dei feriti da un'nnit~1 sa,nibria,a,ll'a,l tra. 'J'utte le ferì.te del collo con notevoli la,cerazion i e contusioni deile pt1rti molli, eon formazione di ema,tomi, con lesioni degli orga,ni cavi e co1) fra.tture comminute, devono essere sottoposti a,l tra,U.amcnto in primo tempo ed ali 'accurata, I'(Wisione delle lesioni, e qu esto a,l più presto possibile entro le J 0-J 2 ore e non oltre le 20-24 ore da.Ila, produzione della ferita. L'intervento primario è jndicato specia,Jmente nelle ferite provoca.te da fra,mmenti di gra,na,ta, di bomba e di mina,; la, ritenzione dei frammenti in questi. casi rappresentfli qua.si sempre una, neeessità, assoluta, all'intervento immediato. La ferita, devf, essere ampia.mente a,perta., devono essere escise tutte le pi1rti contuse, legati i vasi sanguinanti, sv1.10tati gli ema,tomi, asportati i corpi c~stranei e le scheggie OSS(~e staceate, e provveduto a,lle lesioni delle vie digerenti e delle vi.e respiratorie, come sa,rà, indicato più avanti. Molto ~pesso in queste condizioni si è costretti a pratie~tre la trMlrnotomia. La, sutura, p uò essere eseguita, in molti ca,si, ma i.l più delle volte l~L ferita, clovr~ essere suturata solo parzialrrnmh1 e drenata, special.mente quand o si tratta di ferite penetranti. Negli. interventi per ferite del collo la scelta. ileU'am,est,csicb prc,.sent_a notevoli diffieoltà. . .È certo che qua,ndo vi sono lesioni dirette cd indirette delle vie respiratorie l'anestesia per inalazione non può essere impiegata in nessun caso: Ma, anche nei casi senza queste lesio1ù e:,sa a,pparc pericolosa. ~ elle ferite del collo sono Fanestesia, loca.lr. e l'anestesia, genera,l e con Feuria.reon o Fcvipa,n quelle ehe devono a v~re l'impiego più frequente. Con una, o con l'a,l tra può essere esegmto qualunq ue intervento sul coli.o: Solo eccezionalmente si rende necessa,rio ricorrere all'anestesia, per conduzione clel plesso cervicale. :La grande diffusione degli interventi. per gozzo ha dih1ostrato chia,rn,rne~te la scarsa innervazione dolorifica, del collo, che permette di eseguire

Le ferite cl'arma da fuoco della laringe e <folla t raehea

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interventi anche molto estesi in a,nestesia, limita,t:.L. Per la, stessa ra,gione in certi casi di. lesioni limita,te può esser e sufficiente un'irùezione endovenosa di scopohtmina,-eucoùal-efetonina,. ..Accertate le eventuali co1nplicazioni, occorre che queste sia.n o tra.ttri,te al più presto -per e,-,, itare fatti di compressione sulle vie respira.tori e e digerenti. Ogni raccolta, cFaria,, cli. sang11e o di pus deve essere a,eeurnti1mente svuotata. Nei processi infiamrnittorii invadenti devono essere praticate lunghe jn.cisionì l.ongitud:inali che aboliscono qualunque tensione; le ferite devono essere a.ecura,tarnento drermte. Nei ca,si cli trombosi venosa, è indica,ta la legaturn del.la, vena colpita, il pilt eentralmente possibile. Nell'enfisema, f1 rapida progressiorn~ si possono farn piccole incisioni multip le, che p errneUono flilF~Lria, di fuoriuscire e detenclono i tessuti. (,luando questo però si estende a,ncbc al mediastino, occorre praticare una larga mecl:iastinotomia a,nLeri0!'(1 superiore a collare secondo TIEGEL, seguìta, da. a,spiraz.ione mcclia,ntc coppe a, pressione negativa. In tutti questi ca,si, se non è stata, pra.ticata, precedentemente J;:~ tra,cheotomia., essa, deve ra,ppresenta,rc il primo tempo ciel trattamento. Le ferite d'a,rmfli <fa fuoco del collo sono (JU[LSi Mmpre gra.vissime e, come abbiamo visto, un grande numero dei colpiti muore già, sul ca.mpo prima che possa, a,rrivare a.cl essi un ntile soceorso chirurgico. Ma anche quelli cho giungono a,l l'osscrva,zione clinica e sono tratti1ti secondo tutte le indica,zioni presenta.no umL p1·ognosi grave. :Basta pensa.re che nel collo si trova.no numerosi organi cli importanza vita.le e che essi sono strettamente collegati e.on altri orga,ni pure di impo.rta,nza vitale, dislocati in tutte le pa,rti del corpo, per comprendere la gravità di queste lesioni. Fino a.lhL gna,rigione completa., ma, specialmente nei giorni imrnedia,ti1rnente successivi a.lla, feri.ta, esiste sempre il pericolo di edema della glottide o del.la cadul;a cli corpi estranei nelle vie respiratorie e quindi di morte per soffocamento. Le complica,zioni infettive assumono flil col.lo una, gra.vità, eccezionale e spesso sono a,nche mortali; basta aceenna,re nll'invasionc del media,s tino, al.la trombosi delle vene del collo, ecc. Non sono rare le emorragie seeondarie nel.le lesioni vasali ed i gn.Lvi disturbi dopo la legatura dE\lla carotide per insufficiente nutri½ione della metà, rispettiv:.L del e.ervello. A.nehe i postumi sono molto freq uenti e gravL Jti.corcli.a mo le paralisi di nervi importanti, le stenosi laringee e trachei1Ji, i disturbi della. voce, gli · aneurismi, le fistole faringee, esofagee e tracheali, ecc. Le fo l'itc d'arma da fuoco <lella hui.uue e della trachea. EZIOLOGIA, MECOA-XISJ\fO BT> A-'N A 'l'01'1IA P A 'l'OLOGlC.A.

Le ferite d'arnrn da fuoco della laringe e\ delb tracheri, non sono molto frequenti, ma in compenso esse sono gravissime e presenta.no una notevole mort~Llità. Secondo PO:ò-H:CER.EAU h1 frequenza. delle lesioni 48 1

lJFFREDUZZl·TENE FF, CMruryia cli, ouerra.

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S. Teneff -

Le ferii.e d'arma cla. fuoco della, laringe e della, trnc,hca.

Le ferite d'arma. da fuoco del eolio

l~ringee di guerra va,ria fra 1'1,5 % ed il 2, 7 %, ma . certamerrte queste c~re so~o molto, alt~ ed è da pr~sumere che le ferite delb laringe non srn,n? pm c~el ~ 0 100 d1 t~1tte le ferite d'i1rrna da fuoco (DESPONS). In una s~a~1~t1c~ nfenta, da HARTEL su 600 casi di ferite del collo iu 61 casi e c1oe m cuca 10 %, era int eressata la laringe. Di questi sono morti ovvero 75, 7 % <~ci_casi. ~a rno·:talitfl, delle ferite della laringe segue solo a quelle delle ferite dei grossi vasi del collo ed i postumi sono molto gra.vi e difficili da curare. ' ~e _lesioni del~a l~1ringe possono essere direttamente provocate dal p~·~1.ett1l~ oppure mdl!'~tt~rnente p er un'azione a distanza o da scheggie OMee ammate dal proiettile stesso. Inoltre la laringe può subire le conseguenze delle lesioni dei va.si del collo destinati alla, sua irrornzi01ie oppure dei nervi laringei e più particolarmente del ricorrente. · Si de:rono distinguere essenzialmente ferite JJenetra,nti e fm··ite non penetrc~nt1, ~~11~ par~te ~a,ringea e t rachea.le. Esse possono essere provoca.te da ~ro1ett1l1 d1_arrm eh fanteria, da scheggie di bombe di diverse specie o cli_gr~na,te, c:La, pallettc di shrcipnell. Di solito i proiettili piceoli delle arnu _d1 f~nt,ena provoc~,nc~ una perfora.zione a canale completo delle pa,ret1 larmgee e trachea,h (hg. 344 d) ca,rattcrinata da fori piccoli e netti, senza notevole eontusione dei bordi, fori che in genere rimangon o chiusi per la contri.tzione dei t essuti eircostanti. Solo in casi veramente eccez~o1mli i~ p~·oiettile di :fanteria, che h a perso la maggior parte della forz~L vrva, puo runanere conficcato nella pa,rete laringea, o perforarla e cadere in citvità ~ an~are ad incunearsi nelb parete opposta, (fig. 844 a, b e e). Le scheggw d1 bombe o di granate invece molto più spesso provocano gravi lacerazioni della, la,r inge, fratture dellEi cartilagini e ferite estese ; queste schcggie spesso rimangono incuneate nella - parete laringea e q~ialche v olta cadono nel lume e vengono esP,ulsi all'esterno negli aecessi d1 tosse, che esse provocano. La direzione, con la qua,le il proiettile colpisce la, bringe, è molto varia, cd esso può penetrare da tutte le faccie del collo e sotto i più svariati angc!li. -~folto spesso si riscontrano ferite lougitudina,l i provoea.tc da proiettili, che sono penetrati da un punto qua.lunque delht faccia. La faringe può essere colpita ta,ngenzialmente oppure il proiettile può interessare tutto l'orgimo. Non di rado le ferite tttngenzia,li 1;0110 ferit;'. di ~triscic~ s~nza penet_razione in c~1vità laringea (fig;. M 4 (~ e /). S1 de:,ono distmguere fcnte della, parte superiore della la,ringe, comprendenti anche quelle dell'epiglottite e delle pieghe ariepiglottiehe, che son o sempre associate a lesioni della faringe. Un seeondo gruppo è rap~>rcsen tato dalle ferite della parte media o della regio.ne dello corde vocah e~ un tc1:zo. della pa,rte inferiore, che comprendono p ure le ferite della regione enco1dea e ht pa,rte eervicale della, t rachea,. Le ferito della re~i_one delle corde vocali presentano una graviti1 spccfale cirea gli es1t1, perchè compromettono definitiva,mente la funzione v oca,le. Secondo KILUAN 1~ lesioni della partc:i inferiore della la,ringe sono caratterizzate dalh1 compars}1 brusca di apnea e di un esteso enfrsema sottocut;aneo.

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Le ferite crarma. d,i fuo eo della, trac-.hea presenta.no ossenzia,lmcntc le stesse ca,ratteristiche di quelle della laringe cd anehe fra. di esse vi sono casi di semplice perfonLzione da proiettili cli fanteria, o dft piccole scheggie acuminate, che possono guarire i,enz11 un tratta,mento ehirurgico attivo. Le lesioni tra,cheali, anehe se si trovano in corrispondenza, del tratto cervica.le, presentano un grave svanta,ggio rispetto alle ferite della laringe, perchè nei ca.si in cui si rende necessario pra.ticm.·c una,

Fk :J.I ~. Rapn1·escnb, 1.ionc schc 1natie;a e.li tnr.t,e le v;lr·ietà cli fcdt.e d'arnia dn fuoco (h•gH 01·g n,ni tuho lal·i. a, r jt,en,z.ionc del proietr,ile ndhi p::ircte; b1 pcl'forazione delhi parete e c:;1.dn ta. de) proieH ,il(: in <:av it f~~ e, rite.u:ti?nr,

del proiettile nella parel<; oppo$!rn,; d~pet·for nzione di e,nt.to ror~:.11u) tnb u1.'1re; e, j<·ricn, di str iscio; / , fcr1t.:J t{mgeuzrn)c: pfltiet(ll le.

tra.cheotornia, l'intervento chirurgico è aggraviLt o nel.le sue conseguenze immediate o lonta,ne da.!hL n ecessità, di prnticare l'apert;ura, in stretta, vicinanza dcllr1 ferita, od in corrispondenza, rli questa; specia,l mente grave è il pericolo di complicazioni infettive in eorrispondenza della apertura tra,chcotomica, le quali si · estendono in genere. con gra,nde facilità al mediastino. I 1n1.tscoz.i situa.ti a,l di fuori della laringe (crico-tiroideo, t iro-aritenoideo, costrittori, ecc.) p ossono essere lesi isoln,t;a.rncnte ed a,vere come conseguenza, disturbi vocali, che possono far pen:3are erronea.mente a lesioni dell'orga110 la.ringeo . cartilagini laringee~ rappresenta.no le pa,rti più esposte al colpo . Possono essere semplicemente perf'ornte cfa pa,rte a parte oppure la lesione può essere ra,ppresenta,ta da. fessure; più :ra.rnmen te si osserva,no

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S. Tencff -

Le ferite d'arma ila fnor,o del collo

:fratture delle cartila,gini calcifi.ca,te, ma, nella grande mag·ofol"Hlz·i <le• . . · I' · · o , . " ·· .,1 cas1 u~ ge~~~·~~ .. ~sito ?el c~lpo .è ~·appresenta,to da, gravi clistruziorù eon <lì stacco d1 P!1,1t1 mt1cre di ea.rtila,guu. La mucosa lcw·ingeci può essere semplicemente perfon1ta, oppttrc estesamente clila,cerata a brandelli., <,'he cbiuclo · 1 ,o ½ia. 1·10. l>"'I" ~ en t e o totalmente la. ca.vità; le corcle 1JocciU possono essere parzialrnen.te mtacci~tc oppure completamente distrutte, si t umefanno ra,pid,Lmente e, se r~mangono per molto tempo a contatto, possono essere salda.te snccess1.vam<:nt~ dalla, yrolifcrazione del tessuto di granulazione, ccc. Delle. le~10n~ del ~·icorrente verrà, t i·atta.to a, pa,g . 793 nel capitolo delle lesioru rle1 nervi del collo. . I:1 sc.guito a,lle ferite d'arma, da fuoco della, laringe l.'((!ppru-ato dellci glottide (formato dalla mucosa, dalle corde voca,li, dai muscoli. da.i. nervi e d_alle artfeol:1,! ioni, fra le em:tilagini) presenta fatti di i;1~nflkienza, o ~1 stenosi. I.dnsitf/wienza si. stabilisce quando non si pu ò otten ere la, cluus~r?, della, glottide per perdite di sosta,nzfl, delle corde voca,li, per pa~·~1bs11 ecc. Bs~a disturba molto la forrn.zi.one e l'espettora,zione, per em ms?r~on? facll.mente complicazioni polmorrn,rì e eomplica,zioni dovute alla, dununuta, capa,cità di aumentare la, pression e endoaddorninale p~r manc~n~a del contribu to i.tpporta,t o da.l diaframma, (stit ichezza, ecc.). La st~·1ios't risulta_ da edema, della, mucosa, bringei1 e di quella delle corde vocali, d'.l,l!a'. presenza, di esuberanti tessuti di granubziope, <fa aderc1rne, da pa,rahsi mcomplcta, del ricorrente, ecc. Bssr1 è causa, dì disturbi cli resp:~o :fi~o a,l pericolo di ~Qffocamento ed. esige ht tracheotomia. · .1., n esito molto frequente e tipico delle ferite d'arrrn.i, da fuoco della, larmg<1 è ra.pprcsent at o .da,ll'a;nchilosi clcll'art-icolazione orù:o -a.ritcnoidea. ~.nest a anchilosi non sì sta,bi lisce solo qua,ndo 1'11rticola.zione è colpita, d1r~t tarnente1. ma. a,nche q ua,n do si tratta tli ferite di altre pa,rti dell~L la,rm~·e e y crsmo m ce:·ti casi di ferite ta,ngen zia,lì; talvolta rapprcseut,a u~1 esito cll un trauma,t ismo ottuso diretto od indiretto ed in qualehe rnso dipende da, fatti infiarnrrrntorij . A<l essa segue una ftssazione della eonla vo?a,l e rispetti:'a n~ll'.1 posiziono di ttdduzione, in seguit o alla qua.le si puo ~vere. un'1~sufhmenza, od una, stenosi dell'appar[Lt o clclla glottide. La b~·mge e spesso sede di lesioni a llistanzli causate da, proiettili c~1e . colpiscono organi e regioni vicine, ma senza, provocare lesioni dn:ette. d~ll.'.,L !aringe. lVIJWRERS hfL osserva.to queste lesioni a distanza nei casi di 1er1te della, fa,ringe, del tessuto retrofaring(10, della, faccia, ec-c. Esse. eran? ra,ppre.sent aL(~ dopo poehe ore cl.alfa ferita, da, emorra,gio pun~ifornn dellr1 mucosa, loca.liz7.ate specia.lrnen te in corrispondenza, dell'mg~es~o laringeo , ma, in seguito fu osservata la compa.rsa rlì etkrna e paresi di una, delle eord e voca,li.. SIN'I'Ol\fATOLOGIA , DIAGN OS I E CO:..VIPLICA7.lOlXI.

I feriti _a,lla bringe presentano in genere gra.vi sintomi e<l a.n'ivano aU'osserva,z1one del chirmgo qua.si sempre in st:1to di shock. Essi sono tormentati da forti dolori, che si esacerbano durante gli a,tti della

Le ferito <l'arma da fuoco della l aringe o dtilla tra.d1ea

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de lutizione e negli. sforzi cli tosse provoca~i dal Sa,ngue, clrn SÌ. ~rer~~ · g ,i·t;, e d ll'irrita,zione della mucosa lanngea e tracheale. J cl'tslwtbi 1n '"' sono "" sempre notevoli. e possono an<:he a,ccentuarsi. · ·.mo f di ca, respiro .a l soffocamento dei pazienti, che già Si trov.a,n~) 111 ~D -~ sta,t? eh ansu.1, di agitazione e di paura dell11 mc!rte. Quest.i ~1sturb1 res~ir.o po~s~n.o emparire subito dopo la produzione della ferit~1 o dopo qtta!.c,hc gioi n~ ~:r la t umefazione delh1 nmeosa, e dei. tessuti circostanti spesso. d1 ~atura, infiammatoria,, oppure 1;a.nlivamente nel dee.orso ~uc?ess1vo. Essi però :in aleuni ca,si non compa;iono, per 9-uant?, 81 tra.tt1 eh 3,ccerta.te ferite penetra,n ti della, la,ringe. Quando s1 nw,nifestafl?1 h1 tracheot omia, ra,ppresenta, ancora, l'unica possibilità di s.alve7,za; HA~{{rEL ca,lcohL che questa viene fatta nel 70 % dei casi. di :f~nte della 1,ar~nge sopravvissuti al primissimo periodo dopo la produzione della ten t a,. L'em,orr(,1,gia, nelle ferite della, bringe e della t rachea, ha sempre un significat o grnve a,nehe qttando.non è .mol~o abhonda,nte e _quando.non sono lesi eontempora,neamente 1 grossi -vasi del collo. C--luesto non tanto per i pericoli di dissa,ngua,m cnt o1 ma, perehè il sangue1 penctra,ndo. attra~ verso le vie respira,torie fino a,i polmoni, può diventare I.a, causa, d1 gravi sintomi di sof:foea,ment o e di. morte per r1sfìssia,. L'enfisenia so~~oe~ta,n~o è spesso presente, ma, non (~ costante e può assumere gradi d1vers1; ùa enfisema limitato a certe zone del collo si può arrivare ad osserva~·e casi di enfisema esteso non solo a,l sottocutaneo .del collo, della .faccu~ e del tronco (fig. 342 e 3:1-3), ma anche al mecliast_ìno co~1 gn.1,:1 fatti di compressione sulla, tra.chea,1 sui bronel1i e sm grossi va,s1 .e sul cuore, Si osserva soprnttutto nelle frrttture dello sehelctro fa,rm~e?, nelle qua,l i assume una 1wogre:ssione rapida ed una n'.>tevole gra-v1ta. L'enfisema gcnera.lrnente ha, per se stesso una prognosi mo~to gr~ve e nena maggioranza, dei ca,si è morta,le. JS ei ca,si, in cui l~ fo:1t(~ ln,t'lllg~e e trachea.li rimangono bea,nti, si può sentire la, fuonusmta_ dell' ana dura,nte la respimzione, la fona,zionc, la, tosse, eec. L ' n(owici, e -~u!·e .un sintomo importa.ntc, nm può essere presente in molti. casi .di J.ent~, che non hanno interessa.Lo la Ja,ringe, eome nelle ferite d01 nervi lan!lgci, specialmente del ricorrente, nelle ferit e (lei rn uscoli pcrilaringci ~ hnalmente in. qualche ca.s o ha un significa,t o pura.mente funziorn1l~. D'altrn par1;e essa, spesso manca, in un primo ternpo dopo la, prodn7,10~e della ferita ed in q_ua.lehe caso itnche per t nt to il decorso della lesione. La à'iagnowi è qrn1si sempre facile e va fa,tta già. in h~se i111'e.sa.me della ferit,a, esterna,. Vi sono però clei casi in cui la lesrnne l.armgea passa inosservata, per t utto il decorso ed il chirurgo -può accorgerse:ne solo molto tardi quando interviene una complica,zio~c. quest? ea~ita specia,l mente quando si tratta di ferite prodotte ~la., piceoh . 1:roiettili. che hanno determina,t o pcrfora,zioni nette o di lieve entita. Un sintomo importante per la, dia.g nosi è ra.ppresenta,to daJl'espe~tora:do.ne di ca,t arro tinto di sa,ngue e speeialmente di sangue rosso vivo, s~hmmoso. Questo sin.torno pttò però manc~ne quando vi è un'insuffi~wnz1;~ delPapparato della glottide con impossibilit à di espettorare. Nei ci1s1 0

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S. Teneff -

Le forite d'arma da J' uoco dA' ' w c,ollo

dubh~i deve essere praticata la ricerca con lo ' . .· che s1 trova in dotazione di tutti i s r ·. . s)e·c.ch1~tf:o lanngoscopico, ogni chirurgo militare p uò ad . . e viz1 c 1U~rg1c1 lLvauzat i e e-be il ferito seduto e con la testa ~t:~:~~ c~~ mas~1ma facilità. Si me tte la punta della, li11 0-u'i, con l'a·1·11to a· o Ha ata, s1 afferra e fii tira fuori . . n ,. 1 un pez:rn di ga · · qmncli lo specchietto laringoscopico 1··s. l l t . rza e s, rn trodnce . ,;i,_ i ca e a ,o a c1rca 370 s· li fì per m1pelUl·e che venga. opacato dai va .· . ~ a iamma La luce della SO_Egente luminosa )ost,' ·P~ll conten.ut1 nell'a~·1a cspfrat a. con uno specchietto front,ale ci1; si : d1. lato d ella, testi,i, vwne rifratta rnazioni chirurinchc A- ll'c<• · ' · .: roni pure in dotazione delle fo r• t>~ • .,ame 1a,rrngeo eseg·uito .r; b· t z1one della ferita. ciò che in r ealtà ,· . . .. . u l o dopo la, prndusi osserva che la' mucosa è copert:iclii:u,~ v criflcare solo ec.cc::donalmcn tc, van a.,sport.ato 1l. qu a Ie s1· r1le· ' o l· f:ori· d ella ferita, rappr esent{Lti d··sangue, R 1 , . . .' pamento oppure da una spec1·e d. 1 a , o uz10n~ <li contmuo da, stra,lJ. , · , 1 u cera cratenform L 1 · . < . e. e <'S1om non sono pero sempre visibili direttamente sono rappresentate da sem lici fe . ' , qm~l~h,e _v olt~ an?he perc·hè nuto della parete laringea ~ t. hssul10. ,;:Jt\e si tr,.Ltta, eh pr01ettil<' ri L<>, . . . ' iac ca e, e ie sporge alq t . . . e~so viene l'llevato con oTa,nde fac ·lit, A.11',, . . uan o m .<'anta, d1vamente si rileva nella ·and l a. · ·. esame l~rrngeo escgwh> t arlaringe la pa.ralisi delle corfe v e l :11 aggwmnza dei ca.si di fori ti. alla ziono crico-aritenoidea so·l11z1·on~c~.1 a ct~us~ dell'anchilosi dc.ll'arli<'ola, · , i 01 con m uo cope1·t <l t nu1azione ,e a essuto di gm. ' cicatrici, adei·en ze mem h rane ar1'. parti o di tutta la hLringe la s'· . . ' . .' ?ss~mento <~d edetlla cli , ' po1°enza. d1 part1 d · · d r .'. i un pro1et.tile rimaRto co1.1ftccato nella parete laringe" 8° . · «. ccon o Ko1rnER la. d ',t· · para,lis1 delle corde vocali do t, 1is ,1nz1one <1e11 n, . . ·· 1 , . vu a a es1011e del r1corrent d I. . d e11 articolazione crico-a,ritinoiil ea è f· ·1, . e o a trnc· ulos1 un certo periodo di tempo si t ro~,a, un tc1 e ~n _quanto nellfL prima dopo della corda vocale come espressi~ d ~~~t~igliam~nto ed u~ 'esc~intzio11e lesioni sarà, naturalmente ese ·tne e ~i,ti ofi_a . fresarne cli tutte q uestc• ·· ' fai·· gm o con · eventualrnru1 p completato da un esame r· 11 larmg· . oseop10, . . ' ' . ' mgo-eso agoscop1co. _D_a,t1 ve1 amento preziosi fornisce l' . , , . . . . tera lll eVidenza la presenza di un ?~am~ ia'.~og1 a.fico, l J quale niet1 01 sua localizzazione; p otrà permettere P . ~tt1le ll~enut~ e perm etterà, la, delle cartilagini laringee e t h . .di dia?'nosticare rnoltre le fratt.n rc . ferito ha più di 9. .r rac .ea11' t>d ' .i loro · ·sposta<1ncn t·1·, qu ando pero, 1L 1 0 zione. È molto utile pe; quoe tamdll_ son.o intervenuti fatti di calcitil'a· . . s e 1agnos1 Ja stereorad · ·a.n L e comz1licazioni sono da distin l . 111 . ,. . wgr a, le prime ricordiamo ·, im,m.ediate e ta1·dùe. Vrn, g rn! e specra1mente la dispnea l' ,r,, . essere pl'Ovocate dalla presenza d 1 , .' . .e as .is,sia, che posi;ono lembi cli mucosa dalla deforma . e p1 o1ett11e m cav1ta, cla.l <listaeeo cli dall'cmorra !!ia 'dall'enfi . c,z10ne nella struttura della parete la1·ino·ea, t> , , sema ecc Quest· · i . . · "" ' rapidn,mentc una notevole o'I'.a,vit~ e ,t s~c}ome .m genC'rc assume 0 la tracheotomia<>, p uo, a·rventare la, causa ' se non Sl interviene d'utgen:-:.1 <·on d. t . . insorgere anche tarclivament 111 . . , l. 1 more unmediatn,. .Essa può ferita, ma allor~ è per lo iù 0~ { ua unque momento del decor so della. di un edema acuto larin.feo ·l'usa a dalla comparsa o d.all'a,g gra,va,ment.o t> ' e io rappresenta, uno dei sintomi più prceoc·i

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Le ferite d'arma da fuoco della laringe e della tntchoa

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e più important,i delle complicazioni infetLive delle -ferite della laringe. Queste possono essere rappresentate da una laringite aoitta cata1'rcile, ma più spesso invece si tratta di suppurazione dell~t ferita laringea. insieme a quella del collo, che può esteuciersi con grande facilità al mediastino. Naturalmente n.nche l'enfisema e l'emorragia, descritti fra i sintomi percb è si riscont rano con gra.nde frequenza, sono in realtà complicazioni immcdia,te. Una complica,zione importante in questi feriti è la, polmonite, che può stabilirsi molto precocemente. Essa è frequente specialmen te nei casi, in cui si stabilis<'e un'improvvisa comunicazione della cavità laringo-trachea.le con l'esterno cd in quelli tracheotomizzati. Queste condizioni sono predisponenti, sia perchè è impedita la espetto1·azione, sia pe.r l'inspfrazione cli aria non prepa,rata dalle alte vie respiratorie, ma, la causa rliretta è rappresentata dall'aspirazione di sangue, cli catarro e di pus, quando si sono stabilite complicazioni infettive in corrispondenza, clell~t ferita. La polmonite in genere assume caratteri di particolare gra,vità ed ba sempre una prognosi infausta. Gli esiti tardù;i sono rapprcsen ta,ti essenzia,lmente dalle paralisi e paresi dello corde voca,li., dalle stenosi, speciall:1,ente in seguito alle complicazioni in fettive, dalla formazione di membrane, dalla deformazione della struttura laringea, dalla persistenza di fistole e di p erdite di sostanza largamente comunicanti con l'csLcrno, ecc. Questi ultimi postumi si riscontrano ,.wclle a carico della trach<1a. Disturbi notevoli possono essere ca.usati dalla presenza, dell a ca,nnula tracheale, specie quando la ferita del collo e rispettivamente della laringe si complica con fatti infetti ,Ti.; al decubito ca.usato cla,lla prolungata, pressione della cannula sulln. pa,rete della trachea, si aggiungono anche faLti infiammatorii. A. queste due condizioni segue la comparsa cli stenosi, la qua.le ostacola ogrù tentativo di a,llon tana.re la Ntnnula o di rista,bilire la, normale Via respiratoria e che si manifcsLa, con sintomi di soffocamento, che obbligano di rimettere la, cannula con urgenza (v. pag. 767). 'l'RATTA)fEN'l'O.

Come abbiamo ripetutamente rileva,to, nella maggioranza dei casi. <'li ferite d 'armft da fuoco della. la ringe, che arri vano ali>osservazione dei chirurghi, si rende necessario praticare la tracheotomia p er salvare i feriti da accessi di soffocamento. L 'indicazione a, qucst,o int~rv ento è quasi sempre della massima urgenza e passa sopra. a qualunque altra. considerazione tera,peutica. Non in tutti i casi però si sta,biliscono inclicazioni . alla tracheotomia e non sono affatto r ari quelli che guariscono con un trattamento puramente conservaUvo. In tutti i casi è, necessario completare 1, eventuale trattam ento chirurgico con un adatto trattament o medico, che ha grnndc importanza sul decorso delle lesioni · e ne migliora gli esiti. La tracheotoniia. - La trachootomia, devo essere praticata ogni qual volta nei casi di ferite della la,ringe insorgono i primi sintomi di

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S. Toneff -

Le ferito d'arma dr~ fuoco del collo

soffocamento; essa, in quest e con.dizioni. ù,SSllme i c1Lratteri <li. H,Hsolulf!, urgcm;a. So però la, sincteome di so ffocamento rn,ppresm1t~L l'in rlicazioue più frcquen te della tracheotomia, <>ssa non ne è l'nnica e speSl:$0 (Jll<'sto in Lervento è praticaLo a scopo pura.meute profilattico, sia del 1-,offoc·a mcnto che dcli.e complicazioni infettive nelle ferite la,ringeo. (l1wste indica~ioni so110 sempre dif'fìci l:i da sta,hil ire uei singoli casi, lH~rC'h è· è· natuntlment,e difficile d,L prevedete il decorso ulteriore delle f<' l'it e, thP talvolt,a nel momento in c ui si deYe decidere non presentano alcun :seguo di difficoltà tli respiro. Si. devo 1>erò tene,· presen to <'he in guerra è neccssrn·io fa,1·gheggiaro con la, tracheotomia nelle f'erite della, l.aringe. pcwchò questi feriti n on possono esi-;ere sorveglia.ti conUnua.rneni (• da un e11i..rurgo pratico della tmcJ1eo tomia sempre pront o ad int.er,·e> nin· a i primi sintomi di soffocamento e spesso, p or nccessitì1 ,tssoluta di. Hgomhero, de,rono essere anche trasferiti 11 lung he <1istanze. '.\oi ahbi:1,mo gi ;\ accennato che l'insorgenza dei cl istmbi del ·1·cspiro r sempre improY dsa. e sposso senza a,lcun prodromo ,i elle non di rado si stahilisre du rantP il trasporto; si compreude che in queste condizfoni hL morte l· c·c•rti1. Inoltre, mcnt..1·0 ht trn,cheotornia, esegni.ta q uando in corrfapo11cl c>uza, della zona in cui va pratica,to l 'intervento (1 nella trad1ea nou r-i sono stabiliti fatt,i infi.a.mmat,orii e non si è diffuso l'enfisema, r appre>i.;ent,t un intervento pcrJettamonto innocuo, speci,tlmcn te quando è pos1;il>ile estrn,r1·e la caunuh~ trac l1 cale già clopo pochi giorni, e~~a, diveJ11;:~ un intervento di notevole g-ravità nei ca,si. in cui si è costireiti a ri<·<JJT<'rYi d'urgenza, in un secondo tempo. '.l.'nttavia, noi dobbiamo eonsidPrnre come giuste lo affermazioni cli 1'\71.E'rrno, GULEKE1 ecc ., secondo i q uali la tracheotomia, è neccssnrio sitt pn1Licata, solo in presenza di i11<1 iea %ioni p1·ecise, o <·foè qua,ndo ci trov:i arno di fronte ad uwi, delle HCJ?J ient i conrlìiioni: 1 ° nelle feriLe prodotte da pa,Uette di shrnpn ell o da. sc·he>ggi<' di grandi dimeusioni; 2° uolla comparsa dei primi sin t omi cli cliHpnl'a ed a ffanno; 3° nei casi eon omorrn.gi.a dall.e vie r espira.torie di luuga, dumta o che .si a,ecentn a progrossivamenLo; 4° ncl.l'ann1cnt,o 1·:1pirlo dell'enfisema ,·uLa,neo; 5° nelle eomplica,;1,ioni infettfrc della, ferit a del collo con aume nto della tumefazione intorno a Ile ,ie respiratori.e; c;o uPi casi d i proietLilc libero nelle vie .respiratorie. JJa tmchcototnia rmc1 t·,, ~cn · inoltre pra.ticata a scopo profilat,tico clell'infozione della, ferita lm·111gea perchè da un a Jìarto contribuisce a,d a,ssicura.re un corto 1·iposo all'organo1 e dall'altra Ìl11J)(' di.sce ohe la sccre7,ione hronrhiale raggiunga la, fprita . J,a necessitù, di riconere alla t1·acheotomia uei feriti ùella, .Ja,ring·r JHll) comparire con t ntta. la SlUL urgenza a nehe n,l posto di me,hca°l:ion e rcl a lla sezione di sanità.. È opportun o perciò che ·i medici militari addP( t i a, que.'ti ser,i7,ii siano perfettamen te> al corrente ,1cua t ecnica se mplicissima della tra.cheotomia, e che sin.no in -poss<'sso del pfocolo stnw1en tario, compresa la ca,nnula, tra.ch ealo, nccess:1,1-io alla sua. csecn,:imw. Per questo in tcrve11 to non sono necessarii gnLnùi prcpu,rath-i e ln,l'ghi mezzi, ma solo spirito cli decisione, tenendo presente rhe si tra1;t a di salvare la vita del ferito. Oli esompii di tracheotomie eseg uite in qu estP

Le forite d 'arma da Iuoco della laringe e della tnH:hoa

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. . . . . no ochi cd appt1iono veranrnnte de~ni di incol'~ggi~so raro p c·a,so . a·i fer·t.., ll'trete antenorn della, h <tchca condiz1om I non . , lcbe l ,.,, clo)l"' ,, 1 mento. n q1:1~ . di , , 1 ita urgeuzn può essC're int rodotta la C'annu a e nelle condiz1om asso l . . ' (Y

0 il cauale della 1eri ta. l u f ·t attravers . d \ e ,t do di tmcheotomia dipendo da,lla, ::;e<le e e .a . on a, L a scelta e. . mc, ,oO da,Ìl,1 rosen;1,n, ed estc11sione d ell o comuni comdalla sua esten s10ne P . ) È . ·to che ha O'nt,nclc importan7,a o plicazioni (infezione, enfisema , ecc. . ccr anche la forma del collo . La tracheotomht RUperioro è tecnica.mente più facilo, specialmente nei feriti con collo cor to e Lozzo, nm presenta il gra,ve incon veniente che l 'apertur:L tracheotomica, viene a, trova1·si molto v icina, alla ,. µ~~!',---- --f,~~·s-~"' ferita e spesso nella zona cl'ill'va,sione aoll' i1ifezim1o, dell'enfisema o delPema torna·, quando pe rò è ne - a ,~ _...,...:.:...;.;...:::;:::.:::::.-..:...Ji:..l~r.lll.J cessario proeed erc con la, massima, rapiditlt q uesto metodo è da p refer irsi

(VVJETING TII OST ).

La tra-

. cheotomia' inferiore o, a Iquanto piìt difficile'. mi~ ••• r . ' . • ••,, dcl hi ( rt1,c;hcotorni n, s11r,e1·i m•c .. T.Aì, ~r·o clH?H· .l-1.,. I cc n 1c, . . . " t· e l'i•1·mo della t iroHlO t irato m presenta il v anLagg10 eh Fii::è.sollcvo tn, d,t tlueno" noct·~,\',o"~,~ t ra;·llcu, è npcrl:à Jongitudiual· ba:;:;o con u o tmu · _. . . · t rovarsi in genere lontano niente sonz.A intcrc~ nrc lu cn r 11)a!{Ul<' C'r 1co1ceA,. 1 . dalla ferita e dalla zona <li t rnoioitlcn · e c~lrtih1,Rilw c.·ric.·01(1(' : ((. <".n rtil;\~inc til'nidc·: bi !J~n-=,(rlooll~ t~,,.co,·de·i . f r:;~c·i~• .i ..-J e-olio. d, trachc:,; r•, g 11..111 ;.. ~ estensione delle compli ca,zioni Essa rnude molto · · l Li a più facile un eventuale in Lervento su!la lar~~!i~o!t:t;~i~~:t~~e~o: si11 ferita in primo te011)0 per 1~ c~ra ~ un~ '. ··u·i l'u~· ,·enza dell'intervamente. Es~a, -perciò è d a, p~elenr: l~ :\ z a: ~c::~s~ trn,c·h;~1,le seguit o ~1 1 vento non sia 11ssoluta, ~u1 c 1? y e, C' : . , ". ( '.l'HOS'I) mentre si st . .tbiquesto metodo è un:event ua,ht~ eccez~ona,1e " . h ' t mia superiore. a~"~esia looa,lo. lisce con una corta frequenza in ~ogu1Lo. a.Jla . Questo intervento può essere pra,ticato semptc 1 " . ' • . .. (fì . Mfi ) f_ja, traoheotom,fo 1mp(WÌO?'~ si ese7UiSCe' con.~a ~erH~~~t~I~:1~,:~:01~~· oLLe~ Si mette il ferito in decubito do1 s,Lle co.n i e.o. o . ,, . ·t, t Si otto a,d esso un c·uscrno c1ltnclnco e res1s ~n c .. n~::c:!~~:ii~io:e longiturlinale o~atta,men to me:liana, cl~c p a i toil~~:~~~ ~eUt della ca,rtil a,gine ti~:o~de.a e siipllrnltw~at,.lveg,i~soe · co~ i ~ 1 . tt il . 'O'ine in I cnore e <'· a ca,r i a, u < ' onca so , o m,un . , . ·fici}Lle. Si ~Lpre qiùnd1 a,nche la prende cu te, sottocutaneo e fascia ~ff[)CI . r au·t iucl icata, fascia del collo per la stessa estens10ne o sull a linea nw( 1, e •, 1 • ,

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S. Teneff -

Le ferite d'arma da fuoco del collo

~a un co_rdone l~g~:i.m.entoso, si scostano per via smussa e si diva.rfrano i 1~uscol.: sterno101dei _e ~ternotiroidei. Si cade così sul legamento elle umsce l'istmo della,. tiroide alla cartilagine tiroidea, si incide questo t1:a~,~ersalmen~~ e s1 scopre la cartilagine cricoidea; la trachea non è \:si_b1le e lo :~iv~nta solo dopo aver t~ra.to fortemente verso il basso 1 is~mo della tir01d.e 00~1 un p1ccolo uncmo ottuso. Si infiggono, quindi solidamente due piccoli uncini acuti ad un dente sulla parete anterior; ~ell~ trache~ a_ destra ed a sinistra dalla, linea, mediana e si tira l'organo f ~wn ~a,Ua ferita. Pr~vveduto alla più 11ccurata emostasi della fci·ita, s1 ?ra,tica co1: grande prudenza col bisturi una piccola incisione longitndmale mediana r:ella par~te della trachea, che viene alh1rgata, appena q.u~nto basta per l'mtruduz1.0ne della Cf1nnula, tracheale . .A. questo punto deve po.rr~ la massima attern,ione per evit11rc che veng11 inciso anche l'anello cnco1deo, perchè cosi si compromette notevolmente la stabilità e 1~ fun7,ione della laringe. Si introduce infine la c11nnula tracheale e la ferita cuta,nea viene ridotta di estensione con alcuni punti sopra e sotto la cannula,, che deve essere accuratamente fissa,ta a,ttorno a,l eoUo con due fettuccie a,ssicurate alle due fibbie ln,terali della cannula.. N ~lla trr,1,~he~t~rnùt inferiore si dispone il paziente come in quella s~penore e l'I.llc~s1~~.e longitudinale media.na comincia da,1 margine infcr10re della cartilagme cricoidea ed arriva, al manubrio dello sterno. I?c~sa ~·n~he la fascia del collo e divaricati i muscoli sternoioidei e stemot1ro1de1 si procede in profondità per vfrL smussa attraverso il. ricco tessuto lasso della fossetta del giugolo. Si inci.de a,nche la, fascia cenTicale media, .si_ prati.c a _l'emostasi e si scopre la trachea,, che, a,ssir.mata. con, ~ne uncuu ~cuti, viene incisa, sulla, linea mediana per una lunp:h exza suffiCJente per l.'mtroduzione della cannula, trachea.le. Si riduce hL ferita cutanea e si :fissa la cannula trachea.le come sopra,. Qua.ndo non si possiede la mtnnuh1 tracheale conviene 1.;eguire il vecchio consiglio di CHIARI, di sostituirla provvisoria.mente ~on un tubo di gomma non molto floscio, che in corrispondenza ùelhL sua parte esterna deve essere diviso in due con una, sezione longitudinale per 2-3 cm. e le due metà vengono piegate di lato ed a,s sicurate eon la ma~sima ~Lccuratezzr1 a fettuccie od a fili robusti, che si legano posteriormente. I portatori cli oanniila, devono essere accurata.mente sorveglia.ti e trattati .. La cannu~a interna è necessario eh(~ sia frequentemente rimossa e cambiata e puhta. Conviene praticare frequenti inalazioni alca,line a,ttraverso la cannula, specialmente qua,nclo vi è tendenza alla t racheite, ed invitare i pazienti ad un'a,ttiva ginnastica respiratoria,. Se essi presentano sintomi di intollera.nza,, è necessaria la somministra,1,ione di co.dcina o di. morfina almeno durante il primo periodo. Conviene sorveghare la fcnta tracheotomica, che può :infettarsi e tmnefarsi. Lr1 ente atto~no a.Ua cannula viene facilmente irritata, perciò conviene spa,lma,re s1;1 d1 e.ssa, pasta La8scir. Se questi feriti accusa,no disfagia o rn~tr.voli d1sturb1 durante le deglutizioni, è utile introdurre a,ttraverso a<l una

Le ferite cl'arma da fuoco della la,ringe e della. trachea.

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na,rice una sottile sondi.t gastrica, con la quale i pazienti vengono nutriti fino all'estrazione della crmnuh. . Circa .l'epoca,, in cui si deve ctllon'lcin,a.re la can1·vulci, non si possono dare regole · precise. È certo ?he se fatti, che_ h~1m_o deter~mato la, t ·acbeotomia., sono passeggeri e rapida.mente si dileguano, la, ca,nnula ,ruò essere tolta dopo pochi giorni; app@a si h~ l'assoluta c~~rtezza, ph le v.ie respiratorie sono completa,mente pervrn a.l p~1,ssagg10 delta:ia. La ferita trachca,l e e degli altri strati si chiude rapida~ent e pe~· granulazione. In _qua,~chc ca.so per la, recidiva d~ll'edem~. ~ari~~e; ~u~ rendersi necessano rimettere la cannula, menti e la f~nta, e <1' viata, rig'ione · questa introduzione non è sempre facile n e esente d:1 alla . gu'a ' 1 . . . t )1 pericoli per la facile emo~Tagia d_all~ gra.nu az1o~i. ~'1c,~amen .·~. v~sco ~rizzate, per cui è necessano c~c .su1 fa~ta 1'.e~lc migl~on C?l_l~z~o~n, , possibilmente in camerft d' opera1,10ne. N <~i casi rn vece, 1n cui 1 fenti hanno do·vuto portare la cannula molto i1 lungo, il suo. allontanamento no~ ' sempre facile per l'intervento di fatti di stenosi trachea.le, fn.~qnent1 :oprattutto nella, tracheot~mia .superiore; i~, ge:1-er~ si _pruò di~~ ehe quanto più ta,r divamente viene fatta, tanto pm difficile ~n en.t~ .1 a,llontanamento definitivo della ca,nnula traebeale. In questi casi ~1 rende necessario r'iconere a, complessi interventi di pla.s ti~a .dell~ t.rr.LC~ea (A. MALAN ), che devono essere prr1ticati in reparti ?pce1aii1,z:1ti d1 larmgologia degli ospcda.li. territoriali i essi perciò esor.b1ta~o C(!~lplctame~te dal nostro còmpito. Lo stesso possiamo dire degh altn es1t1 delle fente d'arma da fuoco della laringe e delfa trach(1a. . . . Il trattamento della ferita lC1;1'ingea e tra.ohecile. - La pratiea acqmstata col trattamento primario delle ferite la,ringee contemporaneament~ a quello della ferita esterrn1 del collo è veram~nte molto ~C~·~'S?, per poter esprimere sicuro giudizio per l'avvenire C!I'Ca li~ poss1hilita, di riparare in un primo tempo alle lesioni laringo-tra~ù1eah. Un p1~nto unico invece è sicuro, e cioè quello della necessità d~ un'as~orta,zione immediata dei proiettili ritenuti nella pa,rete di questi org~m. GULEKE credeva che la sutu.m primaria della trache~1 e della la.nnge ~otesse essere pratieata soltanto nei ca,si cli lesioni da punta ~ <la taglio, ma esistono nella letteratura, casi, in cmi essf1 è sta,ta praticata, anche per ferite d'arma cla fuoco (BoHLER, STIEDA, HÀ.ltTEL) e~ è sta~a. rin:f?~zata con plastiche fasciali e cutanee. Per quanto non ~n tutti : casi 11 successo sia sta,to cornpleto, è cla credere che in avven~rc questi t~nt'.1,tivi possano avere una maggiore diffusione. I suc~ess~ sono stati pm sicuri quando si è trattt:i.to di ridurre frammenti cl1 · f~at~u:a del~e cartilagini laringee non troJJJ)O compromesse nella loro. v1tahta, 1:art1: cola,rmente in ca,s i di frattura sottocutanea,. Nella ma,g gwranza de1. casi fi.n9ra si è ricorso al trattamento aperto, soguìto da, guarigione ]?Cl' granulazione. . , . . . Affatto recentemente DEsPONS insiste sulla necessita di prat1ci1re in ogni caso la revisione della, feritiJ. la,ringea specie quando q·~esta è prodotta da un proiettile ìrregola,re. La revisione, fatta, se~11pre m a,ne-

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S. 'l'f'.n eft' -

Le fedte <l' a,rma, cb fuoco 1lclla farin ge e d.ell'osofa)!o

Lo ferito <l'anna da fuoco del collo

st~sia locale, dcYe essere porò molto conservativa riguardo al l'ivestime~to c11ta,n~10 ed allo sclielet rn ca,rtilagineo, e va, esegLlita, in ogni ~as_o m anestesrn, locale. Pu ò essere praticatft la revisione della sola fcnta, esterna,, ma non <Li ntdo essa si rende n eccsimria a,n cbc 1 li·· ren·t a, e~cl o1a nngca,. . L ,.l tecni c;:i, da seguire è la seguente : escision e molt ic .i, 0 ccouom1 ca dei bord i cut:m0i, pilt ab bondante dei muscoli · la r" ··t t"l · d , ..i1 a car I a,gmea, e-:c essere tratta,t,1 cou la massima delicate:r.7,a e non Yanu? a~~-or tat_1 che i f~·a1:nmenti ~ssolutamente liberi, ruentrc quelli a,ncorn ,itt.:1,cca,t1 il llc 1mrL1 c1rcostant1 devono essere possibilmente ridotti nella loro sode _n ormale. I coaguli sanguigni ed i corpi estranei d<'Yono essere asportati e la feri·ta pulita,, corue pure accurata sarà l'cmost;asi. Q~~mdo ~ _noc;c~sar~o. proccdc1:c all'esplorazione endolaringea (p er l'aHporLa,1,1o~e di pro1cttili o l)er Irenare un'emorragia), se la ferita non è i; uffi ci~ntemcute la,rga conviene rico.rrere alh t irotomia, od [Llla I..t1fogot~m1~ m~<liana, che <lànno ampift luce. I lembi di mucosa contusi e dev1trLb½½a,t1 devon o essere escisi con la massima econornif.L e l'emoi;ta,si sarft a,ssoluta, s~a cou .la lega.t ura dei vasi, sia con la compressione prntraitta. 1'.c~·mu:a,to l'mterveuto, i bordi della, ferita lariugea devono e,ss~rc r,w v1cana~1 cou punt i in seta 1:1en½a chiudere complctmncnte. ( osi vure l a fent~t cutan ea <Leve essere ridotta con punti in sefa e drena,ta. Se clura,nte l'esplora,zione della, ferita ~ndolaringca si è constata,t_a, la prrsenza anche di lesione della pa,rete laringo-esorag<'a, è bene mtro<lune nello stom aco nn a sonda iutrodottr1 per il naso , a,ttra,vcrso la quale de\·e essere nutrito il paziente per qualche .oforno. '1'1·a.Umne~i(o rne_rl-~co. - I ft-riti <levono essere la,scia,ti in ri;oi,;o a.~sol uto R, lett o m poslz10ue semiscdutn, e t on I.a t esta rial½ata ed alquanto flessa. Convi<'ue praticare iniezioni di morfina ad intcl'VaUi a seconda ùell.e necessità, e somminis trare a,ncb e a,Hri calmnnti per clirnin uiro il dolore e lo stnto <Li irrita1.ionc cau:mLo dalla, pre enza della ferit,a e delle ?u~ secrc½i~nì; questi rimedi inolLre n,giscono sull o sti1t o p:::;ichico del fcnto_ ed ~lim~n_ano l\ws ia di soffocare, che è quasi sempre ,·iya in q~est1paz1ent1. È oppo rtuno ttssociare anch e h1 somministra½ione <L'i1t l'Opma 1>er_ <liminufrc La, :;ecrezion e della, rnuco::;a, laringo-tracheale. È però 1wces. ar~ o non ~si~gerare con la. morfin a pe1' nou agire troppo sul ccnt,ro del resrmo e dim1 nn ire eosì l'escursione delle resp irazioni già compromesse a cau~n, della ferita dellft Iaring·e o della trachea oppure per la, presenza <1ella, trn.cheotomht. Perciò possouo essere ~1lternati altri <·alrnant i, che non haimo tale a½i one, come l'eucodal, ecc. L,a laringe deYe c~scrc la,sc·ia,ta nel riposo J>iù assoluto, proibendo qualunque teutati vo d 1 parla.re . .A nchc gli :1tti cli deglutizione, n ei qu ali tutto l 'orgauo Yic>ue ad._ess:'re sollevato, con.viene che siano limitati od anche completamente evit~,t~ almeno. per qu:-1,lchH giorno, cluraute i qua li i feriti possono essere nutnt1 con clisteri o rettoclisi nuLrit iz i. L'cspettontzionc viene fortemente diminuita o a,d<Liritt ura, a,bolita, con la; somministmzioJlc di morfina. e di ,Lt ropinn,. È opportuno ricorrere anch e a ripetute inaÌa,zioni con sostanze alcaline od altre sosta,nze medicamentose. Saranno som· minist ra.ti rcgob11·111<-mte ca,rdiotoniei e verrà, cura:ta la regolare eYacua-

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zione dell'intestino. Particohtre i1tten1.ione deve essere rivolt,1 a,lla cura dell'igiene orale. . . . . . P er quanto si riCcri sce al 'trasporto cle.1 Innt1 a.lla, la,nngc ect a,ll a traeh ca, noi dobbia,mo insistere che essi siano trasferiti al pitL presto dalle lince alle unità cbirm·giche avanzate cd il più ta,rdi posi_.;ibile ch:b questo nelle retrovie. Questo tra.sporto 1, nò esi-ierc permesso ~olt,anto qu a,n<lo si è assolutamente sicuri che qualunque pericolo di so lToea.meuto o di emorragia secondarin, sia, completa,mcnto superato . .È eh ia,ro che .le ?oinpli~ cazioni infettive acnte e L'enfisema, rappresentano cont-romchcaz10111 assolute a,l traspoTLo .

B1/.IOLOG IA E D AN1\ 'l' Ol'l'lli\ ·p ,\l'OLOGH \i\.

Le feriLc d'arma, da, fuoco <Lella, fa.l'ingn e c1cll'esofa,go presentano un quadro clinico molto girnile, che induce a trattarle insieme. Ambedue questi organi rappresentano il primo tratto <1ell'avpa,re.r<'hio digcrent~, che presiede alla, fuuzione c1ella, deglutjzione. .Ambedue non i:;0110 aYYlluppati da membra,na sierosa come molU dei tratti adtlomina.li del tubo digerente. Essi invece sono circonda;ti da uno s'])azio occu pa,to per t:1tt_;1, la sua ostensione da tess ut,o connettivo cd nidiposo molto lasso delunitato intorno da organi e formit;,;ioni resistenti. In corr.isJJOnù.en½a del collo la, faringe~ e l'esofago insieme alla, laringe cd a.ila trachea, sono circondati in avanti da,llf1 fasc ia, media del collo , in dietro d~Llla fas<;ia prevertebmle ecl a,i clu.e la,t i da,Ua guaina, J:>ropria, del fascio vascolonervoso del collo. PiiL in basso l'esofa.,go viene a t rovi:trsi completamente immerso nel tc~ssuto la,sso del rnedia,s tino 1)0sterio.rc, che si continna, senza alcuna intenuzione con quello :opra doscriLto. Si compreude quindi con quale facilità un -processo infettivo, che comincia .in un punto qualunque di qu esto spazio virtuale a c:1usa di una lesione tlol tubo faringo-csofageo, possa estendersi :11 rr_1ecliastino e -provo~a,rc così la mediastinite costantemente mort;:i,lc. Specmlm ento nello spaz10 retrofaringeo ed in quello retroesorageo le resi . ten ze a questtL di Efusiou e sono minime. La faringe e l'esofago possono essere feriti da proiettili cli tutte le speci, che penetrano da tu Lte le diI·e:r.ioni. Piil spesso si tratta di ferite a direzione obliqua rispett o a,l loro asse longitudinale. A caus;t deUa loro situa½ione molto profon da, e del fatto <:ho sono circondaLi cfa a,l tri organi e form:1zioni in mpport i. molto stret,ti c;on essi, questi. organi sono molto raramente feriti isolatamente. t; chi .:i,ro cl10 tutt o dipende dalla fuezio110 del -proiettile. Più spesso sono feriti contempora,nc::Lmeul;e i vasi del collo, le ghia,ndole salivari, la t iroide, Posso ioide, la h1ringe! la trachea, la colonna, cer vicale, il midollo cervica,le, ecc. Il qw.1,dro e sempre~ molto aggnwal,o iu qu esti casi. 1!) -

UFl'Rt,:Ol/ZZI· T1,;1,t;; F'F, (:ftintl'(JÌ«

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S . Teneff -

Le ferite d 'a.rma da fuoco del collo

!1~

ferite della, farin:ge e dell'esofago possono essere penetra,nti in ~a,?ta e non p~ne~ranti con ritenzione del proiettile nella parete. Le fonte p.enetra3:ti si distinguono in ferite prodotte da un proiettile cli. sca:sa forza :7iva, ~h'.~ ha, potuto perfora.re la, parete in 1m punto solo e~ e caduto m ca,v1ta dopo aver esaurito completa.mente la, sua forza viva; da questo punto esso viene spinto verso i tratti più ba.ssi del tubo digerente ed eliminato attraverso le vie na,turali; vi sono anche ferite ta,ngenziali e di striscio ed intìne ferite a, ca,nah~ completo caratteri~zate da due !m'i (:fig. 344). In aleuni ca,s i il proiettile, dopo aver perforato uno de1 due organi, penetra nella, colonna vertebrale-\ e vi si ferma, spesso senza provocare lesioni midollari. L'a,s petto anatomopa,tol.ogieo delle lesioni è va.rio e dipende molto dalle caratteristiche fìsi?he ? dinamiehe del proiettile che le ha prodotte. Vi posson o e1-;sere fonte. piccole, ~ppena, visibili e virtualmente chiuse e ferite la,rghc, irregoh1n, a bordi fortemente contusi e la.cerat i. SrWl.'01\fA'l'OLOGlA, DIAGNOSI E co::vnn-:icAZIONT.

La, sintomatologici delle ferite recenti della faringe e dell'esofago è molto sciusa. Bssa, è dominata specialmente dalla fuoriuscita dal canale della ferita di alimenti durante la loro ingestione e di saliva. Questo s~ntomo p~rò, bisogna, subito insistere, non è affatto costante e può n .scontr~rs1 .sol<~ ,quando la, lesione di t utti. gli strati e della parete di questi organi e i1hbastanza estesa, mentre non si riscontra nei. casi di fer~te a canale stretto, che rimangono virtua,lmente chiuse per la retrazione dei tessuti più elastici, soprattutto qufmdo questo carn1le è i1 dire1.ione obliqua; in questo caso i va.rii strati risultano lesi a di versa, altezm. Nel caso di ferite dc1lla faringe un sintomo di gra,nd c va,iore, quando si può rilevare e quando è esclusa la ferita delle alte vie rcspira,torie, è rappresentato dall'espettorazione di saliv11 tinta di sangue. Sono decisivi anche i disturbi della deglutizione fino a1la disfagia, <·.ompletr1. J\ei casi più lievi i feriti accusano un certo dolore durante la deglutizione di cibi solidi, mentre quella dei liquidi si compie ;,;enza alcun rlisturbo; in quelli gravi invece qualun.que introduzione di cibi liquidi o solidi diventa impossibile. Questi segni poi si accentuano nei giorni successivi a causa della frequente insorgenza di complicazioni infettive. Essi non sono affatto costanti e non sono rare le osserva,zioni, in eui una, ferita a canale con due fori non ha da.to aleun disturbo di deglutizione; questo fatto si verifica specialmente qua,ndo le lesion i sono situate in corrispondenza delle parti basse dell'esofago. . Nei easi con interessamento dell'epiglottide e dell' a.dito la,ringeo OuLEKE ha osservato uria. facìlità di passaggio nelle vie respiratorie di. safora e di particelle di a.limenti; è opportuno però ricordare che questo sintomo non è raro nei casi di tetano inizii1le, del q1rnle rap· presenta uno dei sintomi piì1 precoci, qualehe volta più precoce del trisma.

Le ferite d'arma da fuoco della. J\uinge e dell'esofago

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La diagnos'i, precoce di queste lesioni_ no1_1 è sempre facile. Ess~ .~~ò aiutata in qua,lche caso dalh1 direz10ne del ca,nale della fenta, essere ma in corrispondenza del collo questa ei·1.rez.1· 0ne puo' essei,e cor1s1·c:l"r"~ta v , • .' , lo raramente come rispondente alla rea,l tà, a ca,usa della gra,nde mob1so di questa pa,rte del corpo. ln un certo numero c11 ~· , · lità. c,1,s1 puo' essert> ", . , f tta solo diagnosi di probabilità e la certezza è da,ta, solo dallJL. f:uor_1· .a ·ta di cibi ingeriti e cli saliva attraverso la ferifa estenrn. La d1sfag1~ usci è un sintomo ~ · · f a.nngo · non ca,ra,tteristico delle les10m -eso fa· gec · ermo essere presente a,nche nelle sole forite della, laringe o del!a trachea,: L'esame radiogra,fico può fornire dati utili solo .quando si tratta, d1 ferite parietali con ritenzione del proiettile e ~p.eeial.mente per llt loca,lizzazione di quest o. .Anche i proiettili ritenut,1 rn un punto qualunque dei corpi vertebrali della, colonna cervicale o toraciea possono a,vere attraversato dapprima la faringe e l'esofago; questo soprattutto quando il foro d'entrata si trova in posizione a,nteriore od a,ntcro-latera,le. È da respingere l'esame ra,diografico con l'ingestione ~i un rne~zo op_a,co sia per i pericoli, sia perchè i risulta.ti sono qua,s1 semp_re u,1certi, ,a meno che non si tra,tti di lacera,zioni estese della parete. S1 puo a,ndaie incontro a gravi pericoli i1nchc con l'introduzione di 1~na_ son~a cso: fagea e con l'esa,me esofa,goscopico . Per tutte queste ra,g10111 la .dia.gnosi in un notevole numero di casi di ferite della. faringe e spc~ia.~ment~ dell'esofago viene spesso fatta solo ta,rdivamcnte in base a1 srntonu delle complica,ziorù infettive g:ià stabilite. · Non di rado a,nche nelle ferite isola.te dell'esofago compare un enfisema progress·i:vo. Il suo meccanismo di insorgcnz~ s_i ~pieg~ co~ fatto che ad ogni atto di deglutizione dei cibi da,vant,1 a1 srngoli boli alimentari. viene spinta, una, certa qua,ntità, d'aria, 1~ quale. trova la minore l'esistenza in corrispondenza della ferita, cd rnfiltra. 11 t ~s~uto periesofageo. Questo fatto si può verificare anche nelh1 deglut1zwne della sola saliva,. L'enfisema può rn,ggiungere anehc una notevol.e estensione ed ha un notevole signifieato quando si riesce ad esc~udere .nel modo più sicuro l'esistenza di lesioni a carico dell'rLppa,r~cc~10 res!,>1~'atorfo e specialmente della trachea, ciò che da.l punto d1 vista cl~mco è veramente difficilissimo e sempre nmlsicuro, perchè, come a,~brnmo già, accenna,to irrit azione delle alte vje respiratorie, tosse, atfanno e senso di soffo~amento si l)Ossono osservare a,nche in ca,si, ebe non l)resentano aleuna lesione di questi organi; si tra,tta in qucs~i. ca~i. per lo più di fenomeni riflessi di origine nervosa,. In queste cond1z10m s1. dev~ ricorrere a tutti quei. rne1.zi dia,gnostici, che nella, ma,g giora.nza dei ca,si di ferite laringee e tra,eheali recenti chia,riscono nompletamente la, . . . , . . . diagnosi (v. pag. 761). La complicazione più frequente ed a, prognosi gri.Lv1ss1ma, e .raypiesentata dall'infezione, ehe non è eausata tanto dall'inquinamento rnizia,l~, provocato da,l proiettile, qna,nto dall'infezione se.eonda,: fa pe~' il p~s~'."'g;:~1 degli alimenti e della saliva 11ttraverso alla soluzione d1 contmuo. fannee'.1 od esofagea nel tessuto connettivo- lasso ehe circonda, questi orga.m,

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S. Teuefr -

Le ferite d 'arma da fuoco del collo

dove i g(~rrni patogeni trova.no le migliori condizioni per il loro sviluppo. Si tratt a in genere di infezioni miste fetide a cara.ttere flemmono~o, perchè esse n.0~1 in?ontn~no alcuna formazione capace di opporre res1stenza alla loro dlffus10ne; rnsorge così rapidamente il quadro clinico del~a ,1n~diastinile, c~e facilmente rappresenta il punto di partenza di un'rnfoz1one generahzza,ta,. [ casi con circoscrizione del processo inffamma.t orio sono veramente pochi e si osserva.no sopnittutto nelle fcl'ite cleL~a parte cc~rvicale della, faringe . T1a ferita esterna in questi 11 ltimi casi suppura, abbondantemente ed in essa. avvengono fenomeni di irritazione e cli digestione pcT opera della, sa.liva,, che continuamente la bagna; l'odore emanato dalle ferit e eornunie~inti con faringe ed csofag·o è sempre molto sgradevole. Non di rndo queste ferite si complica.no eon fatti. di osteomielite della mandibola o dell'osso ioide intm:e8R~tti contempomnca,rnente dal proiettil.e. La media.s tinite si sviluppi.i in genere molto precocemente, dopo due a.I massimo tre giorni dalla produzione della ferita. Un sintomo precone di gmnde importanz1.L è rappresentato, secondo O ULE1rn, da un dolore forte che si. risvegfo1 prcmenrlo f-ullo stemo o s1~L torace . La febbre e Le altre nia.nifesta,zi.oni della sepsi gcne~·ale. co~npa10no pl~re molto precoeernenl;e, mentre i.n seguito intervengono fatti . d1 comprcss10ne sui varii orga,ni mediastinici, }1 ca.usi.i dell'Pdemn. e dell'infiltrazione purulenta,. Negli sta.dii più a.vanzl1ti di gra.nd e ai.uto diagnostico è il risulta,to dell'esa,mc rn.diografrco, il quale mct;te in evidcn;r,,i specia,lmente un ttumento dell'ombra mediastinica verso i Lati. In qua,lche ml,SO di ferite strette, prodotte da proiettili di piccolo ca.libro I~ guarigione può avvenire senza, complica. zioni infettive. Risogna, però riconoscere che in corrispondenza del collo sono proprio queste le ferite che ra,pvresentano la sede più frequente di infezione, perchè gli r1liment;i e 1~ sali va inghiottiti si versano nel ea,nale della, ferita. senza, 1)0ter usctre i.tll'esterno da,l foro d'useita. ecl eventualmente da, quello d'entra. ta; nelle ferite invece la,rga.rnente aperte è possibile che sì fo rrnino b.a.1Tiere attorno ai margini, che impediscono la propagazione dell'infe z10ne. Ogni qual volta insOTgono fatti infia.mmator.ii, i nia,rgini della ~erita. faringea od esofagea s.i necrotir,za,no cd essa si a,llarga alqua,nt o, fornendo così la possibilitù, di una, maggiore e più rapida, diffusion€~ del processo. :Nei casi che ha.m10 supcra.to il primo periodo con o senza complicar,ioni l'esito più fniquente è rappresentato dalh~ persistenza, di una. fistola fan:ngea od esofcigeci; altri esit i sono rappresentati dalla tendenza alla stenosi e (falla, persistenza di una fistolci e.<Jof ago-trachoa,le nei casi in cui il proiettile ha interessa,t o contemporaneamente questi due organ i. TRAT'.r A:VlENTO.

. ll trnttamento delle ferite d 'arnrn da fuoco del.la, faringe e dell'eso· fago cerv:i.cale deve essere in ogni ca.so chirurgieo cd assolutanieute precoce, dopo poehissime ore dalht loro produzione, se si vuole evit a.re

Le ferite d 'arma. d,1 fuoc:o della. faringe e dell'esofago

con una certa probabilità l'insorgenza, di complica,zioni infettive. Esso deve essere intrapreso non oltre le prime 6-8 ore, qua,nclo i tessuti lassi perifaringei e periesofagei non sono ancora, infiltrati di saliva o degli alimenti inghiot;titi e qua,ndo non si è a,ncora. sta,bili'to nessun fatto di incipiente infezione. Noi doh~>ia,rr~o se?~ire le indicazio.n~ di ZELLER di intervenire subito appena <1s1ste 1l rmmmo sospetto d1 rnteressamento di questi due orirani. da pa,rte del proiettile, ehe ha prodotto la ferita o l . cervicale, anche se non sia,mo sicuri nclht diagnosi ed anc ie se arnscbiamo di operare qm1lche ca,so, in cui effc1;tiva.rncnte non si trova alcuna lesione· faringea od esofagea,. Non si devono :.Lspetta,re i sint omi di sicurezza per intervenire, perchè essi compaiono in genere ta,rcli va.mente, quando si sono già sta,bilit,i i fatti int:ettivi e quando le nostre risorse chirurgiche sono molto limitate per un ut ile trattamento :in primo tempo. Per e·vitare le complica,zioni infettive non è suffì cient~ togliere ai feriti qualunque alimentar,ionc e dare solo acqua, perche non è possibile impedire tti pazienti di deglutire b saliva; lo scolo clella secrezione faringea è dannoso, perchè quest a è sempre ricchissima di germi patogeni di tutte le speci. Quando si tratttt cli :ferite esterne ampiament e aperte prodotte da, scbeggie o da proiettili di fanteria nella zona esplosiva il trattament o primario della ferita senz'altro indica,t o può essere completa,t o da,l trattamento della ferita di questi canali. Questo può essere agevolmente fatto soprattutto nelle ferite della varle cerviccile cteUci fciringe, quando il foro d'entrata si trova in corrispondenza delle regioni sottomandibolarL Si procede all'escisione economica dei margini della ferita ed a,ll'allargamento della sua parte (~sterna; si asportano tutti i tessuti contusi, lacern.ti e devita1izza,t i ed i corpi estranei, si procede a,l la più a,ccur~1fo emostasi. Arrivati così sulla ferita della, parete faringea, si regolarizzano bene i suoi bordi, escidendo le parti còi1tuse, e si procede alla sutura con punti in catgut, iutra,fll:ittendo i bordi della mucosa verso il lume. È opportuno rinforza,re la prirrrn sutura con una, seconda,, eomprendente lo strato muscolare; in questo modo la sutura della mucosa non viene sotto posta a grande tensione e le probabilità che essa tenga sono aument ate. La ferita estcrmt conviene sia, la.sciata, 11perta ed ampiamente drenata,; solo nei casi più favorevoli e se essa, è troppo estesa, può essere alqua,n to ristretta con qualche punto di avvici.rn1mento o punto latera.le. Si deve tener presente che questa sutura di regola non tiene e la ferita, si riapre dopo qualche giorno. In ogni ca,so però con la, sutura si riesce a diminuirne l'ampiezza, ciò che non è senza importa,nr,a per il suo ulteriore trattamento. Le complica,zioni infettive, che in queste condizioni si stabiliscono, hanno in genere un decorso più favorevole di quelle che compaiono in ferite non trattate chirurgicamente. Quando invece si tratta di ferite a, ca,nale stretto ed in tutti i casi di ferite dell'esofago, conviene ricorrere ad uno dei metodi tipici, che vengono seguiti per raggiungere questi orgi:tni nella faringotomia e nel1a, esofagotomia. · 40 1

U FPfu~ncZZl·T.E:NE l;-F, C'h irio·u(a

fN.

!JH(' JTH.

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S. Tcncff -

Le ferite d'a,nna da. fuoeo d<)l collo

. .~er lo scopl'imeilto delle pa,rti l a,terali della, faringe ottimo è il rnetoùo d1. KRo?~~Ii'\', che è sta,to proposto per la f aringotomia laterale soprao. sotto10idea, (fig. 348). Si pratica un'incisione alquanto convessa posteriormente, la quale segue a,ll'incirca, il bordo anteriore dello sternodeidoma,s toideo da, un punto che si trova a,l l'a,l tezza dell'angolo rlella mandibola al corno posteriore dell'osso ioide e poi assume un ùceorso perfottiunente orizzonta.l e sopra o sotto questo osso fino [Llln, linea mediana. Approfondendo questa incisione attraverso il sottocuta,1wo ed il platisrna., devono essere legate Ja, vena giuguh1re esterna. ln, ,·ena facciale anterior(~ e spesso anche la faccial.e comune. Si apre, la loggia della, ghiandola sottonuscella,re e si ~olleva questa dall'alto; si recidono quindi da,ll'osso ioide il tratto posteriore• clel muscol.o digastrico ed il muscolo stiloioideo e si scopre così la facc ia rmtcrolateralc della fari nge. In qua,lch c ca,so vuò essere indicato ricorrere a ll a/ arinyotomia. nierliana, sottoioidea rappresentata i.Llle fig. 346 e 347. Per h~ ferite dell'esofago c:crYic·n,le si può ricorrere al metodo che , iene comunemente seguìto nell' esof agotomia, (fig. 3,19). Mentre però questo inten cn,to si pra.tiea in genere da,l lato sinistro clo ve è i,n una situa:àone più superfi.l'esofago ·~ c;ialc. , nello ferite ci>a,nm1, ch1 fuoco clelt•'ig. 3.J:G . - L inea d'incis ione cu tanea lJCl' )a fnl'illg;otom in, med i(llll) Sottoioirku , l'eSOfagO CefVÌCale nella SCelta, Ùel la,tO <lobbia.mo essere guidati dalla sed e <lclb .ferita. Si. pra,tica un'ineisione linm:,re lurigo il margine a.nteriurn del muscolo sternoclei,domastoi,deo, che cominci a all.'alte7,za della ca,rtiln,g iue tiroi,cle ed a,rriva, alla, fossetta, del giugolo. Inciso anehe il sottocutaneo ecl il pbtisma e legati i vasi superficiali, si. mette a.llo scoperto il margil1e del sudd<~tto muscolo e si proeede in profondità, fra, esso ed i nrn~eoli sternoi.oideo e sternotiroideo, si :;ezion a la fa,scia cervicale mcd in, e>. si sposta verso l'a,lto il muscolo omoi.oideo. A. questo punto si di,•ariea con prndenza la l'erita, stirando la,tèntlrnente lo sternocleidoma.stni11co ed il fascio va.scolo-nervoso, che rimane solo i.ncompleta,mente sr,operto, e, dopo aver cercato di individuare il ri.corrcmte p(~r non le<Lc~rlo, si legano le vene laternli del collo e l'a,rteria, Liroidea inferiore e si 8posl:a, il lobo delln, tiroide media.lrnente insieme alla tra,chm1. In questo u1oclo si scopre in profondità. il nmrgine la,terale delFesofago e si eer <·:t, Ln, lesione. Circa il comportamento ehe si deve seguire di fronte r~lle jcrite recenti èletl'esofago non vi è ::1ceordo frfb i va.rii autori che si sono oc·eupati dell'a,rgomento . Secondo alcuni conviene suturare anche le ferite clell'esofago, possibilmente in due pil=rni, e cioè prima ll.L mucosa: e poi

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Le ferite cl \u'nrn da, fnoeo clella fariugc r. tlell'csofago

la. muscolare, lascia,ndo a.mpiarnente di:ena~a la, fori~a, ~hi~·urgic~.. La ferita del collo, se è stata, provoca,tr1 da 1U1 piccolo proiettile mcamiciato e non ha leso altri organi o i'.orma.zioni importanti, pnò essere anche

','.I}· ·.:

....

.-,,

. ·,,,;).

Fig. 3H. -- Rappresentazione sc hemo tiea delln. r,~,,.;ngotomia me(liam'. s_oLGoioidùl\ Un. uncino ac~to tim in alto il boi·do superiore aella ferita con l"osso ioide, (l1Je unc:uu Jatcmh d1vo.r1cano fer~ ta e l'cpig!ott,ido è a,fl'errat,a e tirat,i in bn.sso con un iìlo cli seta. L'incisione è sta,ta approfond.1L~ tla l'osso ioide ed il hordo snpcriore della c:arW>ig;ine t koidca.

lasciata, a sè, mentre, se essH, è a.rnp·iamente comunica,nte con l'esterno e molto irregolare, deYe subire il tratta.mento 1n·imario, ma conviene lasciarla aperta e drenarla,. Secondo a.ltri invece conviene h1sciare anche la ferita esofagea aperta,, perchè i purit,i non potrebbero tenere in nessun

/"': ~ ,-

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S. Teneff -

Le ferite d'arma da fnoco rlella fariuge e dell'esofago

Le ferite d 'arma da fuoco del collo

cas? e d_opo non ,molto. tempo essi :finirebbero col taglia.re la. mucosa. N ~1 cr~chamo p~ro che sia opportuno fare sempre un tentat ivo di sutul'a pr1rnana, perche, anche se in qualche caso essa, non riesca a tenere e la fe~·it}1 si riapre, i_ioi in_ogni modo abbiamo raggiunto lo scopo restrm~'.ere ques~'ul:tuna.. ~.uoltre la, J?Ossibilità di impedfre, almeno per un certo tempo, 11 pa,ssagg10 nella f:enta del materiale infetto pro veniente da,H'esofago è utile per dar tempo all'organizza,zione di cÒndizioni di difesa, contro l'infezione in corrispondenzf1 della ferita,. Sono da sconsiglin,re la, sutura della, ferita esofa,gea all a cute e l'applien,zione in permanenza di una sonda gastrica ini:rodotta nella ferita, perchè i postumi che residuano (fistole ribelli, fat:ti di stenosi, ecc.) richiedono in tervcn ti verament e complessi e di difficile riuscita. Qualunque sia invece hL condotta opera.toria seguìta è necessa,rio lasciare in permanenza, una sonda esofagea fatta passa.re attra,Yer:::o ad una delle narici durant(~ l'intervento . La nutrizione dei feriti deve e8sere fat ta nei. primi giorni con cl.istcri e rett oclisi nutritivi e con flebo clisi; la nutriz.ione attmverso la sonda, potl{à essere permessa solo dopo qnalche giorno . Fig. 348 . - Linea d 'inc isione r,er la far ingoNelle ferite recenti della ù,1,ringe tomia la tera le . li tratt o p1mteggfato è foco l· t.ati vo e può essei'e pmtica t o a seco 1Ldtt tle lJa e dell'esofago cervicale la gastrostmn-ia nece~s i tià. è indicata. solo in ei1si rarissimi, solo qua.udo si tmtta di ferite estese a lunghi tratti di questi org·a,ni. Rssa invece deve essere praticiLta ,11 p~ù presto in tuttf. i ca.si di ferite d'arma da fuoco dell'esofago tora,· c1co. \~uando. co~s1ston.o lesioni di altr-i. organi. cervicali prodotte dal medesimo proiet;t1l.e, è necessario provvedere contempora,nflfHnente auclte a ques_te secondo le in~ca,zioni date nei eapitoli rispet1,ivi.. P i1rticoht,re attemaone deve_ essere rivolta alla compa,rsa di sintomi, che richiedono una tracheotomia d'urgenza,. La, comparsa di fatti infettivi riehiede un trattamento pronto ed attivo, pe.rchè solo. con esso si può sperare di ott(mere qualche risulta.,to. Qu_ando s1 tratta eh una, suppmazione localizzatrL in corrispondenzi1 Jella fenta, del collo, senza gra,nde tendenrn alFinftltra,zione, l'infezione può ~ss?re facilmente domina.ta, con lo sbriglfanu-mto ed il drenaggio. (~n este :fel'lte supp ura,tc sono in genere a lunghissimo decorso e. se la, ferita faringea od esofa,gea rimane apei-ti1, come succede nella gr;mde maggio· railZfL dei casi, l'esito in Ulla fi8toia Comunicante con l'esterno è certo. Uno dei tempi pii1 importanti nello sbriglia,men t o delle ferit e cL1rnHL da fuoco con interessamento dell'esofa,go deve essere rappreseÌ1tato

'II

dall'acowrnto sco7>r-im,e1ito e drenci~gio . dello s1~azio lcisso r~;ro~sofa?.e~, attraverso il quale si stabilisce la, diffusione nLp1d~1 del proccs~o rnfettn o al mediastino. lJna volta st~tbili.ta la media,s tinite, il tmttarnento solo molt o mra,· mente sarà seguìto da successo. Può essere tenta,t a una dellC\ varie

Fìg. 349. - Happrescntar.iooe schema tic,i dell'esofagot,omia. L:, t i1'oidc, .il d c;orreu~e ~ la t r~cllca sono t ira t i in t\vnut i, il m usc;o lo steruoclei<l omastoideo ud il f,1sc 10 v,iscoto•nu,voso ,o dietro. L'esofago è aperto con un'incis iouo longit,uclinrtlc . . . a., colonnn "ç"crtcbmlc; b, tiroide ; e~ l·ir.orrt utc ; di esofago; t\ phn is1rui. ; !,. ~t.ctnodeidoru;;.sloirlt-o; 9> artcrm ca.rotlde ; h, vena gingulare ; i , muscolo omoio1deo.

mediastinotomie a,s sociata ad un'intensa cura, medica. Nelle forme con diffusione in corrispondenztt del media,s tino 11lto può essere ~ent~tt~ la meiliastinotomfo a colla-re div. HACKER- e HEINDEN1mrn, che s1 esegmsce con un'incisione t rasversa.le sul nrn.rgirn~ superiore del manubrio sternale completat a eventualmente d}1lla recisione delle inseTZioni dei museoli sternocleidomastoidei e seguìta (falla, messa a,llo scopert~ e. dal drenaggio del tessuto periesofageo. Per il drenaggio del med~astmo ~nteriore può essere scgQì.to uno dei metodi di mediastinotonna anteriore. In molti casi di rnediastinite. insorta, a, seguito a, fcritf1 dell'esofago e della farino-e conviene inve~c se!!uire hL via, della •1necliastùiotMnia. 0 .,. , posteriore con la' resezione di pa,recchie coste per la lunghezza e1·1 -; ·,8 cm.

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::,. 'l'eneff -

s~guìta dallo sc~lla,men to della pleura,. Oonternporanea,mente è necessario ne~rrere_ alla, sieroterapia poliva,lente, alla somministrazione di strc ;. t~stl o d1 altri: sulfamidici, di ca;rdiotonici o ca,rcliocinetici, a trasfusioiii d1 sangue (l npetute fleboclisi. , Il tra,ttamento dei vostitrni delle ferite della fa,ringe (1 clell'esofaf)'o e mo~to . complesso e richiede ripetuti interventi di pla,sticcL cuta,n~a, 1~rece<~nt1 cl~ :<1-~f!.f~ g~Lstr?stomi?. Essi non sempre riescono dopo il primo tentatrvo, rrn.i, 11:isultat1 i;;o,no m genere buonf Questi interventi potr::muo naturalmente essere f~tfa negli ospedali tcrritoril.Lh in .cohclizior · r ' l• . t a·· t .. . ., . . ll e l ,un~11Em ·(~ C,. 1 · ranqtULl:1~à..'molto migliori ·~ dove potrnnno essere preceduti da, un adeguata prepa,razionc dei pdzienti. Le .ferite ù'arrna <la fooco d<illa tiroide.

. L~

L<~ ferite d'arma da fuoco a.ci vasi del collo

Le ferite d'arma da fuoco del collo

ti.roide _è ~erita molto spesso contemporanea.m.m1te n,gl i altri

01'.g~m e ~o~·maz10m del coli.o, ma, le sue lesioni non presentano un qn a,a ,·o clnnco ·1?1~1co. L'emorragia è notevole, specia,lrnente nei casi in · cui si t~attiL cl1 1pertrofi~, delb tiroide o a,dclfrittura di gozzo molto va,srn18,. nz7,at.o. Dura.nte 11 trattamento primario della ferita del collo si. clPvc provvedere a,nch? all~t Iesione della tiroide. Nei ca.s i di gozzo conYi ('llP, procedere ad un mtervento tip'ico su questo, che migliora, notcvolme11te la, prognosi su ccessi va. · \ Le ferite tl'arma da fuoco dei vasi del collo.

L~ ferite d'arma da fuoco dei grossi vasi del collo sono nella grm1do ma,ggiora.nza. dei casi mortali già sul campo di batta.glia a, CtLUStL <lella, notevole emorragia immedia,ta. Questa, emorragia può manifesta,r1>i v:'rso l'e_stern? attraverso il ca,nale della ferita oppure· nell'interno J.ellc vie respiratorie e del canale fa.rin.go -esofageo, quando sono feriti r .011 ~ernpora,IH1tLmente a,nche questi orga,ni.. In questi ca,si la ca.usa di morte ~-1:apprcsentata per lo_più dall'a,nemia, acutissina ra.pidamente progressiva_od r1_nche dal soll?camento per inonda½ione del sa,ngue nelle Yie r~spm~t?ne. L>emorra.grn, è tanto più pericolosa in qua,nto i mezzi it chspos1~10ne per una pronta, emostasi provv:isorii1 sono veramente pocJ.1i e solo m qualche caso favorevole, ess~L può essere ottenuta, con la JJl'Olungata compressione digita.le sul tronco vasa,le a monte dolla, ferita,. Le _ ~onclfaioni sono poi not(Wolm<1nte a.ggra.vate dal fa,tto che questi fen~1 perd(~no quasi sempre la coscìenz11 o per lesioni concomita,nti di ~,l tn org:1m, e specif~lmonte dell'encefalo, od anch(~ per il (atto di un 1mprovv1So e uotevole squilibrio della circolazione sanguig1rn del cervello. I:11 q~alchc c~s~ la morte può intervenire pilì tardiva.ment.e a, causa d1 un emorra?rn mterna, mentre l'emorragia verso l'esterno a,ppa.rc molto sc11rsa, specialmente nelle ferite con fori molto piccoli, che si

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hiudono facilmente IH~r la, retrazione dei tessuti o per la, for_n~a,1,ione ~i un coa,gulo s~111guigno; in qU(1sti casi il sangue può versarsi :n una nelle due ca,,ità, pleuriche aperte contempora,neamcnte oppm:c mfiltra 0 bbondanternente i tessuti h1ssi del mediastino e del collo, do-ve pro~oca fatti di compressione Slù va.rii organi di vitale importa,nz?,, c~e si manifestano con dispnea, stasi nei vasi venosi del collo e della faccrn, edero~L disturbi di degln.tizione, ccc. . . r dasi che arrivf1no nei servi½ii chirurgici ava,nza,t1, souo 1 meno pure il loro dec~:'S? 1:l~eri~r~ e 1~ r:omp~icaz~oni cl1:e J:,.ci~~en~~ gravi, insorcrono presentano un·mtimta cli rncogmte ed una pro~no:-s1. .st-i:nprtrisen~ata.' Una, notevole pa,rte cli essi in genere presenta su~.tom1 _1~101:t~ scf1rsi e non sicmi, e passa, facilmente uon clia,g nostica,~a, da: n:edic1 de1 servizii disposU nelle prime linee. Fra i ca,s~ . soJ~mvv~ssu~1 s1 possono trovare fori.te prodotte da, qualunque specie d1 pro~ett1:le, _ma, _nella grande n:1a,ggioranza. si tra,tta di ferilie prod?tte ch1 ~ro\ett1h prncol~, ].)Eff lo più incamicia.ti, che non hanno c~e_term_m~to Jcs10n:1. l1n_rt,t~mo -1Jn,t,o~ logiche eccessivamente gravi. In t11tt1 ·~ C}~S1 s1 t1:atta ,h l~s~om, l_e q:a~ non hanno causato notevole ernorragia nnmcdiata estmna od. mte1 na, 0 oppure questa si è rapidamente anestata per la,. chiusura sponti1nea della lesione va,sa,l e. Queste ferite sono per lo p1ù ra,Jlpresentt~te _dt1 soluzioni di continuo latemli più o meno estese oppure da leswm a canale con dne fori. I ca,si con interruzione nella eontinuiti'.1 del va,so solo ecccziona,l mente a,rriv~w.o i1lla nostnL osservfvr,ione. In genere li: corrente sangu:io·na attraverso il vaso non ò interrotta e spesso non SL presenta, ne;un:no moclilìca;ta, in corrispondenza del tratto . va.sale, che ·si trova a valle dal pun~o leso, pcrchè in genere il trombo btera.le non climinuisce l'ampiez½a del lume vasale. . . I sintomi delle ferite dei va,si del collo sono quelh elle a,bbia.rno ricordato tratta,ndo delle ferite cFarma, cla fuoco dei vasi sa,nguigni _in generale. A causa però delFirrora,zione di territori vascolari di grand1s~ sima importanza e semibilità funziona.le, quest~ f~~rite _son? h ~a.usa d1 una sinto1rn1tol<wia in certi casi 1nolto carattenst.,ca, cl1 cm sa,ra accen nato più avanti."'Vesito in i:meurisma nei ea,si non ~rattai;i è frequentissimo e mett(~ di fronte a problemi molto corn11less1. Gur;EJm insiste sull'ass<>luta, .necessità, di intervenire a l più presto in tutti i casi di :ferite dei ·rnsi del collo anche in quelli ehe a,vpa,rentemcnte presentano un qm1dro clinico cd un decorso molto favorevole per una, guarigione spontanNL. Il coa,g ulo s~1nguigno od il trorn b?, ch_c ?ccluclono la soluzione di continuo del vaso, nella maggioranza, de1 casi s1 rarmnol~ lisce dopo 4-6 giorni per l'intervento di fatti infiarn1mLtorii anche bla,nd1 e Si Stacca, <falldO luogo COSÌ ad UD 'emorragia, Seconùaria, che, a, s~conda delle condizioni della, ferita estermL, può assumere una, gra.nde 1mportanzr1. )}intervento chirurgico deve consistero nell'accumto scoprimento del vaso per una suffìciente J.unghcz½a, nelht ricerca ·della, lesione ~ ~elfa suturr1 la,tcr11le o circolare, cli questJ'l,, 11 seconda delle cara,tter1sL,.che anatomo-patologiche. (~ues ta, sutma in genere riesce fa,cilmente, trat-

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Le feri te d'arma <la, fuoco dei vasi del collo

Le forit.c d'arma da fuoco <lei collo

timdosi di _-vasi di gr?sso ?:.t.libro 1 ed i suoi risultati immediati e lontflni ~ono _buom. Solo nei ci1s1 co:1 estesa perdita di sostanza ed in quelli m cui _la, sutura appare teemcamente impossibile per a,l trc ragioni, si deve r:ieorrcr:' _a lla le:1sa,tura del vaso, la quale non sempre è inn o;nrn per gh organi 1rrorn,t1, e specialmente per il eervcllo qua,ndo si tratta de~a carotide comune o interna. Un trattamento di vigila,nte a,ttesa ~uo ~ssere seguì~o solo in quei _casi che a,rriva.no dopo qua.lche giorno, m cm appa,rc clnara,mente che il decorso è molto favorevole e SOl)ratt utto priv_o di complica,zioni infetti ve. L'intervento in primo tempo mette al riparo non soltanto dalle cornplica,zioni. immediate. ma aiwhe da,l la formazione di aneurismi, che sono sempre molto difficili .da trn,ttare ~-, eh(~ p1:cscntano ~mi_J?ro%no.si operatoria molto riservata a,nche per (:10 che ngw1rda, gh es1t1 rispetto alle lesioni cerebrali. LR l '~lU'l'E D'AR}lA DA FUOCO DELL'A ltTERIA ANO.Kù-VIA.

Le ferite recenti dell'arteria ~monima, sono quasi sempre morta.li e solo casi veramente ccceziona.li possono arrivare a1b nostra ossC\rYa.7,fone. Si tratta, per lo più di pa,½i(~nti con ferite piccole e chiuse spon ta,nea,mentc oppure con ferite che hanno provoca,to un ema,toma non molto esteso, il quale, pur a,rrestando l'emorragia, non causa gravi fat;ti di compressione in corrispondenza del medi:1stino. I tentativi fr1.tti ùi intervenire in questi casi immediatamente sono str1ti sfavorevoli (SArER1 BRUCH), perch~i segtùti da meifo1stinite f1, decors·o morta.le. I/esito piì1 frequente è rn,pprcsentato dalla forrrrnzione di aneurismi1, il qua,le 1-;i forma pc: tras~ornuzione dell'ematoma iniziai.e. In qua.lche ca.so possono verificarsi anche gn.1,vi emorra,gie secornfarie o l'emato1rn1, Jrnò suppurare ed il processò infiammatorio si può estendere su ccessivamente anche al r(~sto del media,s tino. La cura delFaneu1·is11ui trcmm.cit1:oo ileU'arleria anonima, non è sem plice, perchè in genere non è possibile che possa essere radicale, a, ca,u1:ia della, sede dell'f111curisma e dell'importanza del vaso, ma un tentativo può essere fatto con la legatura della, succla,v ia e della, ca,rotide di destra,, seguendo i metodi di BH,ASDOR e di W ARDJWl:'. Questo intervento è per_ò di notevole gravità n on tanto dal punto di vista del traurrH1, operntono, ma da quello delle conseguenze, che esso ha sui territori <li vasc~la,rizza7,ione dei due importa,nti tronchi arteriosi, che vengono legati. Per quanto, secondo una vecchia statistica di J·oRDA N. su dieci casi ~i sa,rebbero a,ruti otto casi di guarigione con questo metodo, noi dobbrnmo accettare con umL certa, riserva dati così fr1,vorevoli, tenendo !lresenti le gravissime conseguenze che la sola legatura della caroticlc m gene~·e co~porta per la irrora,7,ione del cervello. T·utta,via, pu ò trovare u~a sp!egaz10ne n~l fatto che si tratta nella, quasi totalità dei casi cli g10vam, mentre le più gravi alterazioni del circolo eercbrale si riseoutrano nei vecchi per l'insufficienza del circolo collaterale assicui·a.to da,ll'esagono di lVillis, quando vi è sclerosi delle eomunicanti.

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Buon accesso ver la ·r'icereo, e lo sr:07>rirn_rrnto de_l l'arteria a,r\~n i.~n_a c:i è fornito dal metodo di KùT'.L':'\ER,. Esso s1. esegu1sce con un mc~s1one ad ancrolo retto , la, branca orizzontale dclhL <J.lHLle dec.01:rc su~1t? al disott; della ba,se del manubrio dello sterno e ~ella, ela,v1cola, ;;;uustra si estende dalla metà di questa a,l la, linea media,na,; da questo punto 0 volge in basso seguendo la linea rnedia,n n, fì.r~o al~'altez½a,_clel]a, terza costa. Questa incisione deve essere a,pprofond1ta smo al pumo cos_tale e sternale: Si delimita così un lembo c:utaneo-musco~a,re, c.he viene ribattuto verso il basso e verso sinistra,. Si reseca. per via s_ott_o(:ondralt: quindi tutta la parte c~1,rtila,gin ea, della seconda, costt1 ~'ll inrn_stra, s, scolla la pleura, e gli a,l tri elementi del mediastino a,nter10re , ,;1 re~cmt anche la cartilagine della, l)rima, costa, ed in lì.ne si morde con una, p1ma di Liier il mfmubrio dello sterno, alla.rgando l'accesso qua,nto b~;;;ta. Ci si fa strada per via ottusa, fra le due pi.cure, facendo gra.nclc atto.nz1~11e di non. a,prirle, ed a.ttra,verso il connettivo molto h1sso d~l media,st_mo anteriore. I grossi vasi decorrono subito sotto l\Lrteria anornma a,nteno_r:mente e dal lato destro, il tratto ascendente dell':wrta un voco p~u profondo e dal la,to sinistro. Allargando la breccia, .fatta, n el ~arn1?r10 dello sterno, è possibile scoprire la più gran pa,rte del t ratt_o mfonore dell'arteria anonima,. Con un'incisione simile a CJUella che s1 usa, nell:L mediastinotomia, a collare di · v. HACKè:R è fa.e.ile a,cce<'lore, quando e necessario, anche ai tratti superiori di questa n,rtcriH,.

FERITE J>' AR.\[A DA FCOCO .DELL'ART.E.RIA C'AROTIDJ!: CO)ff'NE

E DEI SUOl DUE RAJ) II.

Grande importanza chirurgica hanno i casi di ferite cl :arn:ia d~ fuoùo della ca,rot ide e dei suoi ra.m i, e specialmente della, ca,rot1de mterna e di quella este:rna,, quando essi arri vano alla, nostr~, osscrva,,,io~1e. Nelle fet'ite delle parti inferiori del collo è c-hia,ro che puo esser~ eolp1t~, solo la carotide comune. mentre in quelle della pa,rte super10re puo essere interessata sia b1 darotide comun e, sia i suoi due ra.mi terminali: sia infine le a.rterie c.he da questi ult imi prendono origine. Non di ra,do il proiettile lede contemporaneamente i tre v~1si principi~li in c?nisp~ndenza, della, biforca,zione. In questi u lt imi e.asi è quasi 11npos.s1tnle drngnosticare all'esame esterno quale è il vaso interessato oppure se due . o tutti i t re siano stati contempora,neamente f:eriti. Relativamente al n umero assoluto delle forite di questi vasi: dobbiamo subito rilevare che pochi sono quelli. che arri va,no al.l'osser vazion_e dei chiruro-hi delle u1ùtà, sa,nita,rie. Perchè questo a,vvenga, devono es1· stere condizioni particola,rmente r11vorevoli, come la possibilità, cli ottenere subito l'emosta,si provvisorii1 con la com pressione digitale del. t,r~nco vasale al di sotto della Lesione (fig . 44) o con l'aIJplicazione cli una pm,,,a, oppure la, possibilità che si sia veriftca,t a l'emostasi _s-pontanea, ver chiusura della soluzione di eontinuo va,sa,l e da, J.W,rtc d1 un coagulo 0 di un t rombo. In qualebe ca,so non inhfrviene l'emona,gia verso l'estcrno1

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Le ferite ù'arma da fuoco dei vasi del collo

Le ferite d.'armrt da fuoco del collo

ma si fo_rnm un ematoma, il qua.le contribuisce con la sua tensione alla emostasi sponta,nea. .. Nulla, di ca,ra,:tteristico presentano queste lesioni dal punto di vista a,na.tomo-patolog1co: esse possono essere rappresentate dall'interruzione compl~ta del v~so_ nel!~ sua continuità, da ferite a due fori e da, ferite laterali tangenziali. È mvece molt o importante insistere sul fatto che il q_uadro clinico delle ~er:ite della carotide comune e di quella interna., spccia:lmente qua,ndo v1 e una, completa interruzione della, corrente sa,ng~1gna, è a,ssoluta.mente caratteristico qua,ndo vi è la compm·sa, di segni di s~ffere!17,a, da p~r~~ del cerveJlo, che qualche v olta, sono puramente funz_10nah e ,n'.v?rs1b1b, mentre qualche a,l tra riposa,no su una base anatomie.a, e detrn_1trva,. Ma1grad~ ~a presenza di quattro voluminose arterie, che son~ destn~atc ~Il.a nutr1z10nc del cervello e che sono ampiamente anastormzzat~ fra d1 loro, la sospensione brusca dell'a,fflusso smiguigno di.i un.a ca,rot1de provoca la sofferenz a generale di t utta hl, massa cerebrale, la, qu~le però ~ molt?, più_ intensa dal lato omologo, dove il sa,ngue della carotide a,fflmsce prn direttamente. I feriti accusano disturbi della coscienza, capogiro, cefalea intensa e pa,ralisi sensorie e motorie controlatera.li. Questi disturbi possono essere lievi e dileo·uarsi entro pochi giorni,. ma. s_pesso ~ssumono i caratteri di eecezio;ale gn1vità, che co1~d~ce _1 ~er1~1. a rap1d~l· ~orte. Questa diversa reazione dipende <la varrnz1om mdrv1dua,h eh chstril)lrnione e di anastomosi dei ra.rni cerebrali, essa è in rapport i stretti a,nche con l'elasticitl1 del sistenm art~r_ioso e con le po_ssibilità di clila.ta7,ione, condizioni queste indispe~sab1li per la formazione di un sufficiente circolo collaterale. È chiaro e~e nell~ pers?~e di una certa età con fatti di arteriosclerosi questo circolo s1 stab1hsce molto difficilmente e quindi in esse le lesioni cerebrali sono sempre di notevole gmvità ed a ca,rattere definitivo mentre nei giovani il circolo collaterale riesce a, compensare questo 'stato di cose molto più facilmente. Non vi sono ricche statistiche che rio·tu-1,rda,no la frequenza di morte a causa dell'interruzione tmumatiea, dclla corren~e sang~igna ~ttra,:'e:'SO la c~arotide; possiamo però orientarci prendendo m cons1dera7,10ne 1 n sultat1 della legatuni, di questi va.sì. Secondo ~:nv1:11rn~.M~NN, in seguito alla lega.tura ddhL carotide comune o per varie mdiea7,1om la, mor~e interviene in 2fi % dei casi. Su cinque casi di legi~tu~·a, della carotide c~mune HoTz ha osservato l'emiplegia .in quattro ca,s1. Secondo GULEKE invece questi disturbi e la, morte si osser verebbero solo molto ra,ramente in seguito alla legatura della · em·otide ~e1: ~er~te df.~ guerra, perchè i.n queste circostanze -si tratta in genere di feriti grnvarn con sistema va,si1le molto elastico e facilmente adattahilc. Si deve tener presente ehe, come ha, messo in evidenza FunrAGAJ.LI con un'osserva,zione molto in teressante, l'emiplegia controlatera.le nelle ferite ~'a,rma, ?a fuoco della regione ca,rotidea non sempre è dovuta a,d eifott1va les10n~ della ' carotide r.on internrnioue <lclla corrcmte sanguigna,, mi.L essa puo <~ssere ecceziona.lmcmte provoca,ta da, una contrattura della, muscola.re a,rteriosa a causa dell 'irritazione sul simpa,tico del collo ò del 0

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lomo carotideo da, parte del proiettile, che ba stris~ia,to sulla parete !asale. In questi casi s~ tratterebb~ cli_,,,stupore ~~te_noso (VIANNAY) ~ di inibizione segmenta,rm dell'artena (:E IOLLE), s1m1le a q_uella che s1 osserva durante lr1 simpatectomia peria,rter:ios_a . . Le ferite della carotide e dei suoi rami. principali sono solo rarame,nte isolate; il proiettile in genere colpisce contemporanea,me~tc a.nelle a1tr~ formazioni od organi import~1nti del collo, eomc _la. grng~lare,_ nerv1 inrportanti, quali il vi1go, il ricorre:1tc, i~ frenico,_ 1] sn1:~at1co, 11 tubo faringo-esofageo e le alte vie respll'atone, C~<'. Sl_ manifestano con la sintomatologia propria,. Gravi sono le cond17,10m che . permettono la inondazione delle vie~ respiratorie eol sangue che deflmsce :la~la earotide. Si deve tener presente durante il tmttamento delle ferite della carotide che contemporimea,mcmte possono essere sta,ti forit_i anche tronchi vasali più piccoli deeorrent i in a.ltri piani, che possono d1Ventar~ la causa di emorragie secondarie spesso di n otevole importanza, le qirnll si stabiliscono p er la forma,zione del circolo collaterale molto bene sviluppato in questa regione. Nei casi, in cui si è verifica,ta la interruzi_one eo,m_pleta d~lla, _cor_rente sanguigna, la, diagnosi di lesione della, carotide yu~ essere d1ffic~l~ ~n 1~n primo tempo, perchè nel collo nemmeno la d1rez1one del proiett1~e rn base alla sede dei due fori può fornirci da,Li. sicuri su ll'eventuale rnteressamento del vaso; questo speeialrnente nei casi, in cui 1!1 lesione arteriosa si è chiusa qua.si subito spontaneamente eon un cot1.ogul~> sa,nguigno. In simili ca.si i pericoli sono ma,ggiori, soprattu~t~ .s~ c~>es1stono lesioni anche degli altri organi tubula,ri del col.lo, porche hnf<:z1one, che si stabilisce con grande frequenza, può facilmente provoc~re 11 rarnm?l· limento ed il distacco del trombo e quindi grave emorragia secondaria,, di prognosi sempre cattiva e di tra.ttarnento dif:~c~le _a _c~usa del\.~ presenza dei fatti infiarnmatorii. Se in queste eond1z1om s1 e costretti. a praticare la legatura del va,so, è cla raccomandare che ~nesta non venga possibilmente eseguita vicino a,l punto leso, ma, a d1sta,n½a, <~a questo in seno a,i tessuti sa:q.i, perchè i pe1,icoli per una nuova ernor~agia sono gra,vi, sia a causa dell'infe7,ì.one, sia a causa della notevole pressione, . , sotto la quale il sangue passa nella earotide. L'esito più frequente delle lesioni d 'arma da, fuoco <~ell~t carotide e rappresenta,to dall'lmeuri,mia. a,r terioso e da quello art;eno-venoso nell<: lesioni contempora,nee della, vena, giugulm:e interna. Esse gen?ralm~nt~ s~ manifestano come tumefazioni, che possono ra,ggiungere le chmens10m d1 un uovo o di un pugno di adulto in poebi giorni od anche durante 1:1esi od anni, con un accrescimento quindi molto rapido oppure cecess1.va,mente lento. Natura.lmente h1 tumefazione manea completamente nella fistola arterio-venosa, la diagnosi della quale va fatta solo in . base al caratteristico rumore di soffio e del thrill. Secondo BIER, v. BAHEltER ed altri, gli aneurismi in questr1 sede possono essere m~lti~li. Gli. ~neu rismi della carotide comune ha,nno h1 sede nelle reg10n1 latera,Li del collo sotto lo sternocleidomastoideo; -solo nei casi, in cui la feritr1 ha

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avuto sede nel _tratto infaiale dell'arteria esso può troval'si in corrisp?ndenza, de! gn~go!.o oyp~re ~:vere uno sviluppo intra.tora.eico. Quelli dei due ra,rm pnncipa.li d1 biforcazione si riscontrano nelle regi o11i sot~orna,scell~,~·e o pa,rotidea, oppure in vicinanza alla ba,se del cr~nio. 1!- smtomo ~)m costa,nte è ra.pprescntato da soffio più intenso nelPaucunsma a,rtcrrn -venoso. Questo soflio è sempre percepito dal ferito stesso ed in ca,si con particolare sensibilità, esso può cliventa,re veramente intollerabile; diventa la, ca.usa di insonnia e spesso rm.che di alterazioni psichiche fino ~Ll suicidio. Questi fatti sono particolarmente oTavi nei ~ltSi di aneurisma della, carotide interna, in vicirrn,nza della \~1se cn1~1c~. L'a.n?1~rism? è~ella c~.ro~idc comune provoca, molto spesso 8 intomi eh paralisi o eh st1molaz10m. fL ca,rico d<:ii nervi del collo. Una delle complicazioni più freq uenti è la paralisi del ricorrente. I fatti di compressione sul va,so si manifestano con stimola,zìoni a.lla, tosse, cl isturbi della deglutizione, disturbi funziona.li del cuore, ece.; quelli di compressione sul simpatico sono car,,Ltterizza,ti specialmente clalla, midriasi omolaterale. La, prognosi di questi a,neurismi è sempre gra.ve a causa, dei notevoli. pericoli di emor ragia secondaria,. Il trattamento delle ferite recenti di questi tre grossi vasi artel'iosi del col.lo è diverso a,l frontie e nei servizi chirurgici retrosta,nti. Al fronte, quando si aniva in tempo, bisogna mettere in opera tutte le possib ili tà per eercare di frena.re l'emorra.gia. Questo si può ottenere sia, premendo sui monconi. vasali in corrispond euz~L clell.a ferita, sia premendo a, monte di questa sul tubercolo ca.rotideo, che rappresent~ un ottimo piano µe/ la compressione (fìg. 44); ò necessario però stare a,ttenti che non intervenga un'emonagin, reflua, cla.te le ricehe anastomosi fm i ra.mi cerebrali. È opportuno insistere qui che nc~i ca,si di ferite della carotide si deve sconsiglia.re nel modo pii1 assoluto la ricerca dì applicare a.ila, cicca ~na pitrna emostatica sui monconi dell'arteria, non solo perchè questa ricerca è sempre molto difficile, ma, anche perehè i perieoli di comprendere nella pinza anche la, giugula,re interna, e speeialmente il nervo vago, sono gravi e le conseguenze di notevole gravità. Qmmdo il .-ago ·viene pinzato o lega.to con il la,ecio applicato sulla, carotid e insori!ono ir~1mediata,mente . gravi. fatti di stimola,7,ione del nervo, che p ossono d1 ventare anche la causa di pttralisi respiratoria o ca,rdiaca. Se que:, (;o fatto si verinca erroneamente, si deve a,l lontana,re con la massima urgenza la, pinza od il laccio e soceorrere aclegua,ta.rnente i feriti per eiò che riguarda i disturbi respiratorii e cardia,ci. (respirfLzione a,rtifk.iale, iniezione di a,drenalina nelle ca;vità, cardiiwhe, ecc.). 'l'utti questi feriti devono essere inviiLti con la, massima urgcmza alle unità chinH~iche a,vanzn,te. Jl tmttamento di tutte I.e feritt~ della c11rotide comune e dei sucii due ra.mi principali, ora.mai è l'opinione della, maggioranza, dei. cl1ir urgl1i di guerra, ·dev e essere chirurgico ed eseguito a1 più presto possibile, nelle primissime ore d~tUa, produzione della. ferita. Lr1 condotta da seguire però non è lit medesima per i tre vasi sa,nguigni e èpiesto

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Le ferite d'arma da fuoco dei vasi del collo

Le ferite d'a.rtna, da, fuoco elci collo

in rapporto all'importam~a. del territorio di irrora,zi~ne. Mentre _nelle lesioni della carotide esterna la, lcgatu_ra d_el vi~so pu_o esser~ pmti?a~a, costantemente senza che venga segmta, da d1sturb1, non ~ possibile asserire la stessa cosa per la, ca,rotide comune e_ per _q ~ella 1~1terna, la legatura delle quali in un notevole n.~m~ro d~1 cas.1. .e seguita,, emme abbiamo ricordato sopra, da notevoli d1sturln a Cì1nco del ce~vel.lo. Perciò il trattamento chirurgieo delle ferite di questi dne -~?si deve essere ispirato a,l conservativismo più spi~to; per p_o~o che esis tano le condizioni indispensabili deve essere pratieata possiht~me1:te la, sutur~ circolare O laterale del vaso. Solo così si può sperare di evitiue le gravi complicazioni eerebra,li, i pericoli d i. ernorra,gie secondarie e b1 forrn~zione di aneurismi, i quali }1 loro volta richiedono un trattttmento clnrurgi.co. LEX:ER, ba dimostrrLto, e con lui molti altri chirurgh~ dì guerra, che le suture va,sali circola,ri o laterali possono essere segmte d~ ~uc~ cesso anche quando in eorrispondenza della ferita esistono bla.nch fatti infettivi· è necessario però che la. ferita. sia accumtamente drenata con zaffi di garza al vfoformio od all.'iodoforrnio (ma.i cor~ t~hi di drenaggio) e che sia evitato qtrnlunquc r i_sta,~no. delle ~ecrez10~1. _Conte~1poraneamente al tra,tta.mento delle lcs10ru dei gr?ssi tro:1ch.1. s1 devono ricereare e legare anche i va,si pii1 piecoli. della regione fe~·1ta, _cla.l~o ~tess~ proiettile; si deve na,turalmente provvedere a,d eventua.l.1 les1~n~ eh ~ltn organi del collo. Bisogna. riconoscere però che non in tutti 1 casi la sutura della carotide è tecnica.mente possihi.te; in ta,l caso, come pure quando nelfa, feritf1 si è :wiluppa,ta una, gr.a,ve infezione, si deve nece~sariamente praticare hL legatura in seno a tessut i comple1'.a.1:1ente sa?~· con la speranza che i disturbi. cerebrnli possono .esse1:e ~h. l1~ve ontit~ ed a carattere tempor,1neo. Nella, ma,ggior;;rnzi1 dei eas1 d1 fen.to ro~ent1 lo scoprimento delle a,rterie dovrà essere fatto in corrisp~n~l~~za, _della ferita, perchè solo così possiamo renderci conto delle poss1b1l1ta d1 una sutura. Se questo procedimento non è indicato, i vasi devono essere messi in evidenza, con la tecnica descritta a pa,g. 268. Il trntta.mento degli aneurismi deve essere chirurgie.o in f:nt1ii _i cas~ e verrà pratica,to con urgenza nei ca.si di ernorra.gia seconcla,rrn, 1. for t,1 dolori o di gra,vi disturbi cla compressione. Nei easi. rimanenti ven:a eseguito solo nelle migli.ori. condizioni, sia, per ciò che r igua,rda, ~o stato del ferito, sia per ciò che rigua,rda l'a.mbi(mte. È necessa,no scoprire il vaso e l'aneurisma il più ~Lmpii1rnente possibile. Quest a condizione in molti ca,si presenta gra:vi.ssirne difficol.t~t per l'esist~nz~, di un'estesa, cica.t,riee sclerosata e retratta, che ingloba forrnaz101u ed organi vicini. L'isolamento perciò deve essere fatto molto adagio e c.on la massima attenzione. Qualche volta può essere sufficiente la solita incisione lungo H margine anteriore dello sternodeidomastoide~, ma, se l'aneurisma ha una. sede molto bassa, LJ.o:XER, consiglia di scz1on~Lre tempornneamente l'inserzione stern.al.o di questo muscolo. Il. vaso deve essere ricercato isola,to e chiuso con le pinze di Hopfner sopra, e sotto la sacca aneur.i;matica, o può essere- legato provvisoriamente con una

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UFFI<EDU Z'l.T ·T 1,;i,,;f;f,'l',

Chfru.rrri,o, <li

(JHe·r ra .

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Lo ferite d'arma d,L fuoco ùel collo

fettuccia anzichè con un la,ccio, che può provocttre lesioni irrepar a bili dell'intima, op-pure si può ricorro1·e ad uno dei metodi, elle abbiamo ricordato a pag. 432. Si a,pre allora, Paneurisma, si asportano tutti i <:oaguli sanguigni. e si isolano bene i monconi vasali od il va,so in t td,1A.L la sua continuità. È necessario risparmitLrc in q ucste mu.uovrc spcd almente il vago, il simpa Uco ed il ricorren te, i quali spesso derorrono nella cicatrice perianeurismatimL. A questo punto con viene 111:o<·odere a,lla sutura laterale o circola,re delhL caro tide, se le condi;1,io1ù ana,tomopatologiclle lo permettono. Kei casi così operati da v. H ABEH@, TL~Nzr, lJEXEn, ccc. si è avuto pieno successo. Iu due casi però v. ITABEHER ha, dovul;o ricorrere a,l b legatura, successiva della, carotid e a catr iill di omorra,gie secondarie. Qu a,ndo la sutura non è possibile, si cl eYe pra ticare la legatura ciel Yaflo, pm· a.nda.ndo incontro ai pericoli ric·ordati a, pag. 782 . I metodi complicati cli plastica non dà.uno in g<'ncte hnoni tisultati; lo stesso si. può dire del. metodo di HoFFMArrn, il. qua,lc nelle lesioni della caroLide comune al cli sotto della biforcazioue se;1,ioua la carotide esterna,, lega, il moncone periferico e piega qnello c<'n1rale verso il basso, sutura.ndolo al moncone centrale della carotide comune e ristabilendo cosi la continuità di circolo fra questa e la carotide interna, dopo aver naLurnlmento lega,to il moncone perikrico della ca,rotide comune. Nei caisi di aneurismtt a,rterio -vcnoso frn ca,roticl c e giug ulare iut <'l'na, esso viene scoperto con un'incisione sul bordo anLeriore del rnui-colo sternoclei<lomasLoidco, si chiude la carotide con duo pinze di H opfnà, si asporta la s~1cca o si recide la semplice comunicaziono nel.le fistole arterio -venose e si pratica una sutura laterale delliL carotide, eh<' ri esce sempre; se l'apertura è molto piccola può essere praticata una legat,ura l:1tcrale. La giugulare può esser e lega,ta, senza, fllcuna conseguen za. Questo in.tervenLo presentfL spesso not evole difficolUb per la peesenza di una cict1trice molto estesa e solida a,ttorno aU'ancurisma,, <·he ùigloha talvolta altre fo r·ma,zioni anatomiche vfoine. LE FERITE O'ARi\l A DA FU OCO DELT}AWfER.JA SCCCLAVIA.

ConLraria,rnente a quello che prima si credeva,, G CLEKE affcrnm <·be sono numerosi i casi di ferite cl.'rLrma da fuoco della, sucdavj a, che sopravvivono, come è dimostrato dal grande numero di a,n<'urismi osserva.ti . Questo può succedere naturalmente solo quando si t nMa, cli ferite la,terali od a cu,nale, con piccole perdite di sostrurna, in cni l'emorragifL ver8o l'esterno, e specialmente in mc7,zo ai tesi-;uti periYai,;ali con la forma;1,ione di ema,toma, non è st,Lta di grande cntit,à . L "a rtt>ria. è colpita, spesso insieme al plesso brachiale o ad a,ltri orgn,11i del collo, · s1iccialmeute al ricorrente, da.I lato destro, il q u~ilo git:a la, sua :mi;a attorno alla sueclavia, ed alla cupola pleurica, ma vi sono a,udw easi di ferit,e isolate della su<·clavia.,. :Nel momen to della, pro<ln½ione lh'lh1 ferita i.l p1.tziente rwcusa la. sen sa,zionc cli un vivo dolore e prnle la

Le ferite a:anna da fnoco dei vasi del collo

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· nza . alla ripresa, l':wto si trova, aJ1 che se n on è sta,to colpi.to il coscie , . . . . 1- t , . , ., li · lesso brachia,le, completamenLe rnsens1bile ec1 u~ ~"a o e 1 p ,1,1<1 ~1 ~otoria. Queste condizioni sono temporan~e e rrugliorano progr~ss1va.mente nei casi, in cui il plesso è rima,sto mtegr:o, ~on 1.H, ~on1w,z10ne di un ematoma a d accrescimento più o meno rnp1do m cornsponclenza della fossa sopraclaYicola,r c, dell'a,pertura supenore d_cl t ora c~. e de~ fossa sottoclavicolare iutervengono fatti di_ compres?ione sug~ orga1~ della r egione, dispnea,, disturbi di degln tiz10ne, HLlasi vcnos~1 m co rnspondenza della, facch1 e_ dell:arto c~el laLo omologo, ecc. In q:'.~lche caso può anche ma,nc~re 1l_polso r~dialc. Se, C<~me _su.ccecle nella ,n•, a~1de maggioranza di questi casi, la fcnti1 vasal~ Sl ~]nude CO.Il u:1 co,.1,gulo sanO'uigno, l'ematoma jniziale può anche nclurs1 alqu ant~ d_i volu me, att:nuandosi cosi i disturbi di compressione. Bisogna pm'o ncon?s?ere che qu esto fatto non ra,pprescuta qua.s i. ma~ l'iu~zio di m~a, gm~ngionc spontanea, perchè i nmrgini contnsi della fenta cl1 u~'arte1:1a cos~Lgrossa e così vicina al cuore sono poco propizii pe1· una prolifera l',Lone n generativa e specialmente p crchè le emorragie secondarie, che in_tervcngon? dop~ 8-10 giorni sono molto frequenti nelle :ferite <h'}lhuucclavm, deter~mnate p er lo più tlallo stabilirsi di una complicazio~e infetti v~1 ne~la fonta . K ei casi n on t rattati subito dopo la produzione della fon ta e che hanno avuto un decorso relativamente fa,vorevole lo sviluppo di un aneurisma è q11asi costante. Gli ane·urisrni clell_a porzion_e ·iniziale della succlavia sono in genero a sviluppo int rat oracico, ma_ si possono ~steriorizzare anche nelh1 fossa sopraclavicolare; quelli della porz10ne cxtratoraicica, del vaso si sviluppano, sfa, nella fossa 8opmclavicola~·~, sia in quella sottoclavico~a,r e, sia, infine in corrispon~enza rle~la caivita ascellare. Essi possono avere va.ria grandezza_ e 1_-a.ggrnn?er~ 11 ~olume di un pugno. Oltre ai sintomi comuni f.t tutti _gli _n.neunsm1, . gli ~Lneu: rismi della succbvia provocano gravi disturbi (11 compress10~ c sugli organi vicini, che si nrnnifestano ron i sintomi :opra accennati a pr?· posito degli cma,tomi. l ,a prognosi è sempre molto grave, porche U1 qualunque momento si può osserva.r e un aumento brusco delb. sacca, anemismaticn. a causa di emona.gie secondarie pitt o m eno tardiv e ~c1 a,nche una roLtttra dell'aneurisma. P er la, streLLa vicinanza dell'arLeria. succlavia con I.a, verm succlavifL a,nche l'aneurisma t1rtel'io-venoso con t utte le sue v~irietà è un'evenLualità, r elativam ente frequente. Il trattamento delle ferite recenti dell.1 succlavia. è v ario, m a in genere è indicato un intervento cbirnrgico immediato. )[ei cn,,li con gra,ve emorra,gia. esterna, che arriva,no ai servizi chirurgici a va117,a,t.i dopo una prolungata cdrnprcssione digitale (fì g. 46) , la, qual e sola, ba potuto .salvare il ferito, l'iutt>,nen Lo urgente è naLuralmcnte la regola . L~ compressione digitale sul va.so non elevo essere mai int~r~o:'ta fine~: non si riesce it clorninaire l'emorragia, c·on un mezzo <1ehmt1vo. R da consigliare un'incisione fl.tnpia, eseguita. con grande rapidità., ma a.nch_c con grfLnde prudenza,. In questi ca,si s:LUguinanti la ri<·.erca e lo .'Coprimen1io dell'arteria sono · molto difficili. Se si l1a possilJilith <li i.sola.ro

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Le feri te d\~rrua cb fuoco del collo

be11:e l'ar~eria pe~· u~ cer_to tra_tto in corrispondenza del traUo fctito e d1 a~p~icaro qurnd1 le prn:r,e dt Tlopfner, e se natnralmente i caratteri della fenta lo permettono, può essere tentata la sutLmL dell'arteria. Biso~na però rieonosee~·e che per la succlavia qu este condizioni son~ q uas1 sempre sfavorevoli e che i t entativi fat1;i non hauno cla,to 1·ùrnlta.to anche por i gravi pericoli di emormgie second arie. Por quanto la xutur~ d_olla succlavia, specialmente in corri fìpo ndcnza dei dtw terzi mm:lia.Li Sta in molti ca,si indispensabile per la nutrizione dell'a1·to su l)C'riore LEXER e BJ.F:R la sco~1sigliauo per i cattivi risultati e 1rnr le compli cazioni; che gen.eralmeute a<.L essa seguon o. G ULl~JCIJ: invece rileva che hL imturn dell'arteria in corrispondenza del terzo laterale non present}b gravi iliffi. coltà tecniche, ma essa però .in questo tratto non. è indispensabile, 1wrchè doJJO la. legatura è molto più facile ehe si stabilisca un circolo eolln.t era.le aLtraverso i rami che si staccano prossimalmente, e soprau otto attrn.vcrso le r1rl;(~rie trasversa della sca,poh e sottosca.pola.re. Se si p1'H,t ica la legat,ma del vaso anehe prossimalmen te all 'origine del tronco tireocorvicalc è possibile anc01·a che si stabilisca un circolo collaterale att rn,verso ad arterie ed a,nastomosi vieine, circolo che può ba.sta.re })Cl' la .nutrizione dell'arto. )folla maggioran7,a dei casi quindi di fcritr rr('<'nti dell'art,e1:ia succlavfa si rende necessario procedere a.Ila l.egat,11 rn ciel vaso. Essa rappresenta un>interven to di una ccrtn, gra,vità. ~<·tondo WOLFF la gangrena dell'arto segue in 4,8% dei ca,·i; in una notrYole pcr?en1i1rnle_ dei ca,si inoltre si stabi.liscono disturbi circolatori d'iute11si1tà vana, che m qualche caso possono migliorare con gra1Hle lenleirn. Nei. casi che arriva.no nelle prim e ore, ma non p1·cscmt,uto una emorra.gia così minacciosa l:;i, dcdsione fìulla coudotta tera.peulirn. deve basarsi sulle considerazioni del possibile andamento ulteriore st• c·ioè vi siano elementi. per cred ere che possano insorgcwe ernormgio secou darie o fatti infettivi o no. Nel primo caso conviene ricorrere d'u l'~:rnza, o provveclere alla fe rita vasale con la, sutura. o eon la legatnra ,lel1.'arte·ria. Nel secondo ca,fw invece, come pure in quelli ehc l'L1Tivn.uo dopo qualche giorno, si può adottare un comportam<'nto di a.tt<'sa e di sorveglian7,a attiva, specialmente per ciò cJ1e riguarda, le poHsi bili emorragie secondarie. J1 a cura dogli an eurismi formati deve essere chit'urO'ira 0 pratica,ta i1l più 1>resto possibile per evita.re che insorga.no lo co~1p1ica,zioni, che abhia.mo ricordato sopra. I/accesso all\meurisma deve rsserc molt o ampio Cf~ il s~o isohmento condott,o con la massima prud enza,, ;,;oprat· 1;utto nei cast con ci ca.trico molto dcni\a ed i1clere.n te a.g li organi eù alle formazioni ana,t omiche circostanti, per i gravi poricoli che ,·011g-ano los_i. questi ultim i.. L'apertura della, sacca non deve esse1·c pra1,icata pnma dell'accurat o isolamento del va.so sopra e sotto a,d c•ssu . Si <'hiucle ~1uincli l'arteri a, con le pirn,.e di JJovfner e, a,pcrto l 'ane uri.sma, svuot,ati 1 coaguli e isola.ti i monconi delPa,rterin, o l'n,pertura (li essn,, si procede alla sutura oppure alla legatura. Le condizioni per ht s utu m iu questi casi sono più fav orevoli, 1m1 anche gli esiti della lega.tura, sono n1igtiori

Le feri te d'arm::1, da fuoco dei vasi del collo

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che nelle ferite recenti, pcrchè, a causa ùel ra,l lentament,o e della riduzione delb circola7.ionc sanguigna !LtLravcrso il t,ratto di arteria, sede dell'anemisma il circolo colla,terale ha subìto un certo gràdo di sviluppo . .Anche la cura degli aneurismi artel'io-Yenosi è chirurgica e consiste nella sutura h1terale dei due vi1si o alrn.cno dell'art,eria1, quando esistono condizioni favorevoli per eseguirla,, oppure nella, loro legat ura, dopo avere asportato la saeca aneurismat ica. eventualmente presente. r comuni metodi di legatura della succlavi~L sopra e soLLo la, clavicola, descritti nella, parte generale a pa.g. 2'76, in genere non sono sufficienti i.1 permettere cli p1·n,Licarc tutti questi inter venti sulh1 succlavia, perehè lfl, luco che forniseono è molto limitata, ed insufficiente per dominare lu nghi tratti dell'arteria. P erciò in questi casi è neces· sario seguire altri metodi. molto 1)i1'.l. estesi. Ottimo è quello proposto da LEXER. l\lesso il ferito in <leC'ubit o dorsale con cuscino sot,to la nuca e la spalla abba,ssata :fortemente, si pratica un'incisione orizzontale nella fossa, sopraelavicolarn 1111 dito trasverso sovra la, clavicola e para,1lelamente n. questa, l,L quale, arri,·at~L in corrispondenza. del punto cli unione fra, :il suo terzo medio col. terzo la.tera.le, piega verso il basso e, C'ircoscritto un mezzo arco a convessità, in tero-mediale, mggiunge circa il margine :cLnteri.ore della cavi tà ascellare. Si sega la claYicola fra il terzo medio e quel.lo la,ternfo prefori.bilmentc con la, sega, di G1yli, fatta, passare nello spazio fra le jnserzioni del òeli.oido e clol pettorale, si seziona, l'i11ser:r,.ionc c.lavicolare dello st,ernocleidomastoideo e si pratica la disarticol.a,zionc della, clavicola dn.Uo sterno in rnodo tale che a quest'ultimo rim anga attaccato il menisco articolare. S i seziona quindi il grande pctt ora.lc lungo l'incisione cnta,nea verticn,le e poi anelie .il piccolo pettorale 1n corrispondenza delle suo inserr.ioni costali. Sezion ato anche il muscolo succlavio, che da um1 parto si inserisce suDa cla vicol:1 e dall'altra a,lle coste, può essere ribattuto mcdia,lmcnte il lembo ostco-muscolocutaneo formato dai due terzi media.li della claYicola e da.i due muscoli pettorali coperLi. dalla cute. Jn questo modo v iene messa in evid enza, · la massima ·parte della succlavia; solti1nto la, prinm porzione risulta, ancora coperta, da, alLro fo rmazioni, cbe comin cia,ndo dnll'in tcrno Ycrso l'esterno sono : il museolo sternoioideo, il p1,mto di divisione del.la vena, omonima in Yen a succlavia e ,P.na giugular<' intoma,, ed infine il muscolo scaleno anteriore, sul quale è\ applicato il nervo, frenico. Questa, pn,rt c è incrociata nel suo punto d'origine dal viLgo, è abbrn.cciata da,l nervo ricorrente o riposa direttamente sulla, e;upola pleurica. Nelle ma,novTe di isolamento deU\1rterb s'i dove porre gn.1,nde atten1/.ione a non sLimre troppo le vene Yicine, che sono poco resistenti e possono rompe.rsi con grande fa cilità. l'cr umL migliore lnee pnò essere se;1,i<lllat,o il mnscolo sternoioidco, come pure lo Rcalcno a,nteriore, dopo ~1ver però isolato p1ima il frenico, se naturalmente la rapid itiL clell'inter-vento lo permette. Il plesso brachiale decorre eo11. i suoi rami a,1 disopra, clell'ultimo tratto del vaso ed a breve distanza cb.L questo . Finita l'o1)era,zione, i:; i rimette la clavicola in sede e si sutura lit férita a strati.

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Le ferite d'a.rrna, da fuoco del collo

LE FERITE D'ARMA DA FUOCO DELT.'AR'l'ERIA VEH,'l'EBRAl,E.

· Le ferì.te d'arma da fuoco dell'a,rtel'ia vertebra.le sono molto r:H'e, tanto che Kù'.l''l'NER ha, potuto raccogliere soli. 52 casi p ubblica.ti nella, letteratur a, fino al ·19J 9. Per comprendere meglio questa, rn,rità basta, r:i.portfl,l'e la statistica della guerra civile america,na, quando su NG .790 ferite d'arma da fuoco, ùi cui 2235 ferite dei vasi, son.o sta.ti osscni.Lti soli due casi di ferite dell'arteria vertebra,lc. Quasi sempre sono a,:ssociate lesioni di organi vicini, come il simpatieo eervicale, il vago, l'<H·cessorio, la colonna, vertebrale con il mi dollo rispettivo e :finalmente qualunque a,l tro organo del eollo e del tora.ee superiore. L'emorra.gia nelle ferite della vcrt;ebrale è sempre molto forte e può spesso diventare la ca,usa di morte per anemia acuta; essa proviene con la stessiL in tenf<ità da,i due monconi del.Fa,rteria,, perehè, come è noto, la verL(1bra.lc si a,mLstomizza, a eanale completo con quella del lato opposto e sn cèeKsi. vamente con i rami. delle due a,rteric carotidi. :interne. 11 sangue si può versare verso l'esterno oppure nell.e vie respira.torie o digerenti J'c.riLe contemporaneamente; in un easo di KùTTNRR esso si è v ersa.Lo HPlh cavitfii p leurica, aperta dal proietti.le. L'ernorra.gia può anche 11rrestn;rsi spontl.LllefLmente, dopo aver forrrmto un ema,toma,, rrm in quesLi e.asi sono frequenti le emorragie seeoncbrie, che intervengono dopo qtmlc:lrn giorno. Non è facile dia,g nostimuc clinicamente che l'emorragia a,tt, rrtverso ad urn1 ferita del col.lo sia causata, <falla lesione clell'a,rtmfa, \ertchrale. Essa può essere sospettata, proveniente da,l Fultimo tratto cli questa n,rteria, quando :il sangue sgorga con gran forza da una, ferita della, parte s uperiore della nuca,; in qncsti casi si può tra.ttarc 1wrò ili lesione dell'arteria occipita,Le. La diagnosi differenziale può essere ra.tta, comprimendo la ca,rotidc sul tubercolo carotideo: se il sangue eesM1. è feri1;a Focc:ipital.e, altrimenti la lesione è tt carico della vertebrnle. Questa, prov11 però non è sicura, pcrchè nei. easi di [rnorna,l ia dolla Ynr· tebrale, che penetra nel canale trasversario in corrispondenz-a del r1uinto })rocesso trasverso, comprimendo la carotide viene comprcssi1 fLn<J1e q uest\1rteria. La prognosi delle ferite della vertebrale è molto seria. 1-;e si pensa che dei 52 casi, 26 sono morti snccessi va,mentc in segui to a, q uesta, lesione. Anche gli Mieur·i smi trawrria.tio·i rleUci verlelwule (iì.g. 350) sono moltio n1,r i e Ku'l'TNEH, ne ha trov~~ti solo 27 ca.si pubblica.ti nella letteratura,7 ma, solo .in un.a parte di essi si. tra.tta di postumi di ferit<1 d'arma, (fa ftu)('o . Essi possono a,s sumere g-randezz~1 va.ria,, fino a quel.ln, cli due pugui. c-in·a, come in un caso d.i On.TENBERG. Sono loca,l izzati più spcs~o in eoni· spondenza, del pri1no t ratto della vertebrale, fra il punto della, sua ori.ginc e l'inizio del ca,nalc trasversa.rio e possono dipender(\ contemponrneanu:m(;e da un altro vaso ferito, come, per esempio, il tro1~eo ti.reo -cervi.cale. Sono stati osservati anche ca.si di a,neurisma a,rtenovcnoso . :N'elh1 maggiornnzi.t dei casi non è sta,to possibile porrr una diagnosi precisa ci.rea il va.so ùi origine clell'anenrisma prima, <1e1C'inl,<\I'-

Le ferite d'arma cl.a fuoco <lei vasi cl.el collo

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perchè è facile ehe .gli aneurismi della vertcbmle vento chirurofoo o , · 1 · ossano essere confusi con quelli dei va,s~ antesta,nt1, come 1a _s,u~c aV1a: pl C"I'oticle comune l'occipitale e l'auncolo-temporale. Per c10 m ogm a ,.. di aneurisma, del ' caso collo è necessario tener presente 1a poss1"bTt' 11 ·a che esso r1bbia. l'origine d.all'a,rteria, vertebra.le. . Il tratta.mento delle ferite recenti dell'arteria, vertebrale consiste nel praticare la legatura, a,l pilì presto possibile nei punti di elezio1:e, come fu dcseritto a pa,g . 27 4 nel ci1,pitolo delle legature delle arterie. Non sempre però questa legatura sotto il tratto leso è sufficiente l'L fermare l'emorragia a causa, delle a,nastomosi nella sca.tola cra.nica con le al.tre arterie, che presiedono a.U'irrorazione del cervello. È preferibile pereiò cer care di esegtùre la legatura in corrispondenza del punto leso del vaso. L'esperienza sul t rattamento degli aneurismi della vertebrale è molto sc~1rsa e sono stati prova.ti quasi tutti i metocli di cura. chirurgica. Con la sola J.egat;um centrale del vaso V\TREDE e TJATJENSTBIX hanno ottenuto la, gua,rigione in qualche caso, mentre quest'u l.timo autore ha osservato in un pa,ziente un complet;o insuccesso . Noi pensi.amo che il metodo migliore sia quello proposto dtL E::urrTNElt. Esso consiste :n.ell.a legatlll'a della, l:'ig-. 3:;o. - Ancurisn,a cl ell'art-0ria vortevertebrale nel tra,ttO libero fra, l'Origine bNl l0 Sl'ilttppa,\.o fra )a l'V Clo. V verteb ra ccn ·icuJc (da Doi-:1HNG}. dell'arteria ed il foro trasversario della sesta vertebra cervica.le al di sotto della sacca aneurisrrn~tica,, nella legatura, della medesima arteria a,ncora una, volta fra canale tra.sversario e base crn,nica, e nell 'a,sportazione clell'a,ne:urisma; se questa, non è possi.bil.c si a,pre la S~Lcca, si svuota e si cl~·ena, fino alla, completa, guarigione per seconda, intenzione, .AJwhe _l'.aneunsm~ arterio-v~moso dev'essere tra·ttat,o con la, lega.tura, de·i due va,s1 mteressat1. LE

FERl'.l.'J•:

n' AR~lA

:DA FUOCO JYIJ:LLE VEN.Ji; l)EL COLLO .

Le ferite d 'n,rma cla f:noco delle vene del collo, pa,rticoln,rrnen te clcila giugulare interna e della snccla,vù1, Jrnn.no importa,nza, eome quelle di t utte le a.ltre vene di grosso ea,libro per h~ notevole ernorragi,L ehe css~possono pro~oeare. l n ,questa regione intervengono inoltre due fattori i qua,l.i da, una rmrte aggra.v~1no notevolmente L'emorragia e dall.'a,lt;ra, rappresenta.no un'imporlirwte complica,àone. Il primo è rapprcsontat? dalle notevoli e brusche variazioni ncll~1 pressione e:nd.ovtLsale cd 11 secondo cla,gli stretti'i rapporti fra, 1mrete venosa, e fascio d.el collo, a, causa dei qua.li il lume rimane bea,nte qtrnndo la verrn è forit,L o com ·

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S. Teneff -

Le ferite d'arma da. fuoeo del collo

pletamente recisa,, contrariarnente a quello che succede con le vene di tutte le altre regioni, le pa,reti delle qua,l i colla,biseono in questn condizioni. Ad ogni a,tto di inspirazione il sa,ngue viene aspirato con forza verso il cuore, mentre nelle espira,zioni, negli sforzi e nelle pressioni per qua,lunque ragione si verifica, un notevole ristagno nelle vene flel col.lo e nelle loro diramazioni. ciuesti fatti fanno a,mnenta,re nokvolmente l'emorragia, aggrn;v~Lta a,ncora cli più da,lFimpossi.bilitì.L rhe il va.so si a,fflosci e si chiuda in corrispondenza della, lesione. 11 m rtncato a,ffloscia,mento della parete venosa è causa costa,nte di embolia, <'JC188osa . ' particolarmente grave nelle ferite del collo largamente :1pertc Yerso l'esterno, determinata sia, da,lla for,1a di aspira,ziorn~ del cuore ad ogni dia.s tole, sia dall'~1spira,zione del torace negli atti del respiro qua,ndo si stabilisce una, pressione negativa,. Durante h1 penetrazione dell'a.ria nelle inspirazioni si a,vverte in genere un soffio pTOlung:1to, che cnssa nelle espirazioni. I disturbi, che insorgono, sono di varia gravità e dipendono molto da.Ua quantità, d'a,ria, penetrata e dalla r api<litù, cli penetrazione. I feriti accus11no senso di mal.essere, irrequietez7,a,, pnunt, perdono facilmente la, cosciern~a, diventano cianotici; il rm-;piI·o si fa difficile, la funzione del cuore r1ppa.re molto irregolare ed il fcrit,o v uò morire dopo un periodo di tempo più o meno breve. questi di st,urbi insorgono per lo squilibrio nelb funzione del cuore, il quale, a l>it 1rn,to a lavorare con una ma,ssa liquida incomprimibile, è improvvisa.mnnte costretto ad esercitare le sue contra,zioni su di una rrw.ssa comprimi.bi~, qual è l'aria e 1a schiuma di sangue ; insorge un'infinità di picc.ole ern bolie ga,ssose nei capilla,ri polmonari, che oppongono una, grandissima, resisten za a.Ua forza, di pressione del cuore. 11 trcittcv1nento d<~lle ferite della, giugula,re intenrn è molto sempliec, perchè la, legatura di. quest~1 vena non è mai seguita da, disturbi; è stato persino dimostra,to che anche fa lega,tura delle due vene ginguhr.i ò innocua. Non vi è quindi a,lcuna necessità di procedere a,Jla, sutura di. questo vaso, a,nche perchè essa è di difficile esecuzione tecnica. per la, sottigliezza, della parete e perchè esisto un pericolo reale di trombosi e quindi di embolh1. Diverse sono le condizioni. nelle ferite deJlrL sue· elavia,. La legi.ttnrn di quei:;to vi.LSO è costante caus:1 di notevoli disturbi di circolo; essa è seguita, da stasi. venosa, dtt tumefazione di tutt,o l \trto superiore, da, dolori. d'intensità vi:tria e da diminuzione delll-1 forza, muscola,rn. È certo però .che la sutura. <li quest o va.so è tecnica,nwntc difficile e non senza, rischi . Part;icolare a,ttenzione deve essere rivolta a,d impedire l'embofo.t gassosa ed a comba,tterl.a appena, questa, si. manifesta,. Il va80 fm·ito rleve essere subi.to compresso sotto la, fcritr:t ocl in corrispornl en za. ili essa, preferibilmente con il dito, interponendo fn1, questo (\ fer ita, nno spesso l>attuffol.o di g:1rza steriLi,1,1ata. quest:1 pressione cleve r.ssere rrrn.,ntenuta, fino a,] momento in cui è TJOssibile eseguire la legat ura, del vaso . In cert.i. casi si può tentare di applica.re una pinzrL cmost,Ltiea, ma, bisogna riconoscere che questa, :.~pplica,zione non è\ a.ffa,tto fa dle r.

Le ferite d'a,rma da fuoco dei nervi del collo

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non è priva del pericolo di comprendere anebe qualche a,l tr~ forrn~,zione vicina (a,r terie, nervi, ecc.). I feriti, che presenta1:10 gra,'.1 rna.mfestazioni dell'embolht ga,ssosa, devono essere trat ta.ti con mten~a cura mediea tendente ad aumentare la, pressione del srtn?ue_ ?d a: stnnolare la funzione cf1rdiac~t. Non si può esprimere un grndiz10 s1cmo sulla recente proposta di DELOKE e DuTEIL di pratica,re la ~nnt~1ra del v~ntricolo destro, la, quale dovrebbe permettere la fuonusmta dell'ana,. Le .ferite d'arma (la inoco dei nervi <lcl collo. Le lesi.oni di gneri'a dei ner,ri del collo di origine cranic~, o miclol~~re, che si manifesta.no il più delle volte con ht paralisi motona e sens1t1Va del territorio innerva.to, non sono sempre provocate diret~a.11:1tmte da~ proiettile, ma, anche dr11le lesioni che esso provoca nei tessuti cncosta1~t: scheirnie ossee cicat,rici estese e molto retratte, ecc.). (,11 (em ..,tomi w ' ,:,o ' . . . . aneurismi sono pure molto spesso la causa d1 pa,ra.bsi per 1~ co-?-tmua pressione e tra,zione sui nervi. In qualche _ca,so si . t1?tta d1 ~z1_one __a distanza, del proiettile, che ba attraversato l tessutil errcostant1, 1mpr1roendo a loro una forza vivr1 laterale, la qua.le si ripercuote fortemente sulla delicata sostan7,a, nervosa. Infine devono essere ricordate anche le pamlisi funzionali. . ., . . . Nella, ma,ggioranza d.ei casi si tra,tta di ferite eh J?lll nerv~ cn1mc1 contempornnN1mente, il sintomo domirnmte delle qua,h è qua,si sem1'.re la paralisi del ricorrente. Anche quando è colpit o un nervo so~o _la _diagnosi differenziale è in genere difficile, specialment~~ nella dis~m~1~ne fra lesioni del ricorrente <~ lesioni clel va,go a,l d1 sotto dell'ongme del laringeo superiore. LE FER,lTE Jl'A'R.l\fA DA FUOCO 'DEL 1-lERVO RlCORR,E :N'rE.

11 ricorrente è nn nervo prevalentemente motorio, il quale ra,p presenta un ramo del nervo vago . Le sue fibre non provengono però so~o da.i centri di quesLo neTVo, ma, r1nche da quelli del nervo i1ccesson~ per mezzo dell':wastomosi fra questo nervo ed il va,%0 ~ppernL a,l di fuori della, ba,se craniea. Subito dopo il suo punto d1 ongrne, che si trova all'ino-resso del va,o·o nella ca,vit~t tora,cica, il nervo gira a,d a,nsa, intorno a,11~.,, succla,via a destn1 ed a,11.'a,rco dell'a,orta a, sinistra ed inJìne prosegue diretta.mente verso l'alto con un decorso IJarnllelo alla tra.che~ e molto vicino a questa,. R:i.s1ùta quindi. che pa.ralisi del ricorrent~ s~ possono avere per lesioni di questo nervo a, varia _:1ltezz~ ~- r~er les_10m del va,go e dell'accessorio. Ricordiamo le seguenti poss1b1lita_: lesione della parte tora,cica del. :ricorrente, lesioni della, parte eervicale . del ricorrente, lesione del vago fra l)unto di origine del lm:ingeo super,10r_e e punto d'i. origine del :ricorrente, lesione del va.go al d1 soprn clell'Ol'l· gine del laringeo superiore, lesione <!_el ramo a,na,stomati:-o fra va,?o ed accessorio, lesione del vago o dell'accessorio con seclc mtra.crnnwa .

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S. Tenoff -

I1a paralis'i del r-icorrente si manifosta con un quadro molto c,1.ni,t teristico a carico della laringe, specia,lrnente delle corde voca,Ji. Yei casi di parali~i. incompleta del ricorrente la, corda corrispondente si fissa nella pos1none netta,mente mediana, mentre in quelli con para.lisi completa la corda assume la cosidetta, posizione ea,daverìca, che r una posizione intermedia. La cord:1 vocale rima,ne immobile nella fonazione e negli a,tti di respiro e, mentre in un primo tempo conservn, b sua, rcttil.ineità, più tardi diventi1 alqmmto escavata a ca,usrt dell'a,trofia,. Nei ci1si di an tica dati1 si può constatare un'ipertrolìa compensatoria a carico della corda sana, che nella fonazione sorpa,ssa a,nche b linea, mediana. l feriti a,ccusano un notevole abbassamento della t onalità vocale ed a.ltri disturbi delb fona,zionc. In genere nel decorso sn cceèisivo intervengono notevoli miglioramenti e la funzione ritorna, a.l)basta,nza buona ; i ci1si, che sono Timastii afoni in seguito alla lesione nn .ilaLemlc del ricorrente, sono vere ri:trit/1. f.,a cm·a, deve essere naturalmente aspetta,n.te. H~1nno grande importanza, gli esercizii di fonetica, (NADOLl!U!:l);Y) . Per i casi in cui la, fuuzioue voca,le n on ritorna sono stati proposti numerosi metodi. cli cur,1, c·himrgica,. Qualche i111tore ha, ottenuto ottimi risultati con la, w t ura (]ei due monconi del nervo, tecnicamente molto difficile (S1'IERLIN, HOR;';LEY). UL•'.D'R,EDU 1/.7.,T e SERAFINI ha,nno ottenuto sperimcnta,l rnente ottimi risnl- · tati a,:uatorrùci e funzionali. con il Tcinnesto del mouconc disk1lc, ùel ricorrente nel tronco del v;1go . BR:Ui\lN GS ha proposto l'.inie,1ione 1di paraffina, nella corda, vocale colpiti1, che da.rebbe 11 questa un certo sostegno, il qui1lc aiuterebbe molto il gioco della corda sana del lato opposto. Kelle paralisi del la1ringeo 8'u.z)(31·i<we si lmnno disturbi sensitivi e la paralisi del muscolo cricotil'oideo. La, voce è ;;1,lterati1 meno gr,.1,verncul,e che nelle pa,ralisi del ricorrente ed .i feriti sentono facile stanel1 ezza. nella, forrn,zione, specia,lmente nelh1 pronuncia dei t;oni a,lti; ,:pesso la fonnzione è impossibile q utmdo si tra.tta di toni. molto alti. LR

Lo ferite cl'arma cla fuo co dei nervi del collo

Le ferite cl'anna da fuoco del collo

l!'E!Ul'E D'ARMA DA FUOCO !)EL :NERVO VAGO .

Mentre, come abbia.mo ,isto sopm, b legatura ùel vfLgo iuiii<'lllC a,d un vaso del collo o la stimolaizione del nervo di qua,lunque al!·,ra, natura è causa di noLevoli disturbi (v. pag. 784:) le interru;,,i.oui nella continuit;à del nervo in genere sono ca,usa di disturbi li evi c. se a,yn•ngcmo a,l disotto dell'origine del ricorrente, possono pa,SS[Lre' corn1)let,1mente asintomatiche. ln queste eoncli?.i.oni disturbi e.arrlifl,c:i comJ>a,iono solo in casi -veramente rnri. (.J,uanclo hL lesione si. trova a,l cli sopra dell,1, origine del ricorrente il Rintorno più costa,ute è. n tpprcscntato cfalJa. pn,ralisi della, corda voca,l e dell.o stesso la,to . .Nelle ferite· del va.go prima nell'uscita del nervo da,J cranio :3i osservano pa,rnlisi, a,ncstc•.sin, e sc·.omparsa dei riflessi della mcUt rispeLt.i va clclla, faringe; nei casi con lesio11i del nervo in corrisponclenziL delb base era,nicii si rileva la pa,ra,lisi clel

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velo pendolo. I tentativi di sutum del nervo sono molto. ~carsi ~auto che attualmente non è possibile giudicare dell'opporturnta dell'intervento. In un caso KbR,NER ha ottenuto la cor!1pleta, scomparsa, d~lla, paralisi dell'i10cessorio, del. vago e .dell'~poglosso in scg~i~o ~lla liberazione di questi tre nern cfalla eicatnee densa che 11 inglobava e li strozzava. LE

FERI'l'E D'AR1\fA J)A FUOCO DEI mtRVI GLOSSOFAn.IKGEO, ACCESSORIO ED ll?OGLOSSO.

Le ferite d'arma da fuoco dei nervi glossofa,ringeo, ;1~:.ce~so~io ec~ ipoglosso sono rare ed in genere risult~1,110 associa,te a, les10m d1 a,l tn

Fig. 351. - .A.spetto ~ipico (Jei pa.zienti con pa m lisi dcll',tc<:essorio (paralisi ùello st or,10clcidom astoicteo e del lrnpczio) (da DF.N trnR}.

organi e formazioni del collo con funzioni molto pili. importanti, per cui esse pa,ssano in seconda linea. Nelle lesioni clel glossof ciringeo si osserva la scomparsa della sensibilità e del senso di gusto in corrispondenza della paTte posteriore della metà della lingua chl lato del ner~~ colpito. Le lesioni il,el, nervo accessorio sono ct1ratterizzatc dn,lla paralisi dello sternocleidomastoideo e dl1l trn,pe½io, che si ma,nifest11no con un atteggiamento ca,ra,tteristico del paziente, nel quale sembn1 clw. il :ollo sia infossato nell'apcrtnra supeTiore clcl tora,ce (fig. 351). J,c lesi~m cìell'ipoglosso si manifestano con paralisi motoria della muscobitura, lingmtl? dallo stesso lato; la lingua fatta sporgere devia, da,l l.ato f?rito, p erche prevale la muscolatura della mntà sa,na. Successivamente si osserva una emiatrofia della, lingua, ma i disturbi :funziona,l i sono minimi e scompafono anche del tutto per l'interv~nto cli fatti di compenso.

S. Tenefl' -

Le ferite d 'arma dr1 fuoco del collo

LE FER-I'l'E D'ARM,\ DA FUOCO DEL SUl.PA'l'ICO CERVJCALE .

Durante la, gra.nde guerra del 1914-18 sono stati deseritLi pochissimi casi di pa.ralisi del simpa,tico cervicale in seguito a ferita, d'arma da fuoco . Si è trattato sempre di lesioni a,ecompagnate <fa ferite degli organi vicini, specialmente dei nervi cranici <~ dei grossi. vasi del collo. [ sintomi più costanti sono quelli della, triade di ÙLAUDE R1~u .NAJW Ho1rnER Cl1rattcrizzata dalb miosi, dalla. restrizione della rirrnt p i1lpebrale e dall'enoftalmo. La miosi è dovuta alla pa,l'alisi del muscolo dilata,tore della pupilla, che può essere dimost rato con. Fappli cazione sui due occhi di 2-3 gocce di cocaina, : mentre dal lato Sttno si. os~rrva urn:1 notevole midriasi, da,l lato col.pito la pupilla, rimane sempre rniot,ica. In qualche caso sono stati osserva,ti un aumento delht seerczi.on e SfLlin1ro (DENICER), una continm1 hcrimazi.one ed un aumento della sudoni,7,ione (KoR?mR) .

Nelle stimola7,ioni del simpatico cervicale causate dalla, l'itenzione del proiet tile nelle vicinanze o da,l la formazione di cieatri.ci stroz,rn,nti si rilevano midriasi, !l,l largamento d<~lla, rima palpebrale, esoftf.1lmo, pallore e dirninuzi.one della temperatura cutanei1. l~E

FERf'l'E D AR.MA DA FUOCO J)EL :PLESSO CJi:R,VJCALK

Le feritf~ d'ruma, da fuoco del plesso cervicale non hanno nessn~a, importan7,a pra,tica. Solo la lesione del nervo /rervico, che origin a da.Ua terza, e <1ua,rta, radice cervicale e decorre applicato sulb faccifl, a.ntcriore dello scalino anteriore, si man:if:esta con la paralisi dell'emidiafra.ruma dello stesso la,to, che nella rnaggiorarn~a, dei casi viene diagnostimLta a,ll'esame radiologico, perchè clinicamente solo di rado dà sintomi notevoli. Essa, del resto è perfettiLmen.te tollerata, come dimostra.no le migliaia di ca,si di frcni cectomia, (v . a.nche pag. 885 ). L lj; FE.LU'l'E D'AR.'}TA DA

FUOCO DEL 'PL'JJ:sso lmAUHIA Lli}.

Sono molto frequenti le pa.rali.si del plesso hrachia,lc nelle feri1ie d'arma da :fuoco del eollo. Esse sono provocate generalmente da. in1ierruzioni n clb eontinuità di tutti o solo di a,l cuni dei compon enti del plesso, m a non sono affatto rari i ca.si, che, come ha dimostra.t ò PE.R.T11E s , dipendono eselusivamente da, un'a,zione a distanza da parte del proiettile; in questi casi l'integrità ana,tomica del J>lesso è completa.. Pani lisi del p lesso si possono osservare a,nche nelle sole ferite dell'a,Ttoria succfavia. Qui1ndo non vi sono gra.vi lesioni arnLtomo-pato1ogiche, a clista,nr,a di qualche settimana o mese i sintomi della paralisi possono migliomre notevolmente e circoserivcrsi solo a,i territori di innervazione dei rami colpiti. In molti casi. però questi sintomi rinia.ngono inva.ria.ti e no n di melo si 1iossono a.nelle a,ggrava,re a causa. della, forma1,ione cli urn1 · dens,1

Le ferite d'arma d.11 fuoco dei nerv.i del collo

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. · · o-1Or ante tutto il plesso ; questo fatto si verifica. specialmente cwatrice mo ferita, > · · dul"1ta si stabiliscono 'processi• suppura t··1:'1· a·1 1unga ., . ,· . do nella qu:t o più vicino a,l la eolonm1, vert,cbrale è colpito 1l p~esso, tant o ·p rn ~u ' nti sono le pa,ralisi isola.te del territori.o di. inn.el'vaz10n~ (GL;LEim), req~~ ~on rnao·o'iore p.r.obabilit;à, è interessa;ta, solo una ra,dice _nervosf1: §e:b:a però eh: questa, sia l'eventualit}.1 più rara, I H~l' qu8'.uto_ Hl questi e . 1 1 sioni possano essere determinate oltrechè d.a.1 w~iett1le, stesso cas1h formf1te nelle contempo1.·a.nee . llr~ anc ee de.a seh. , co·gie o .. ossee , . i .r nttu.rn. . . . .. de na vertebrale. Più spesso il plesso è ferito nel punto mcml ì?' . r n rami 1 ~~r~:niscono insieme prima di df1re origine ai _nervi dell'~)s,tre1~1t}:. sur>~,· oll'altezza cioè delh1 clavicola. Non d1 rado anz1 e piopno una, l 1 · · d ,1 plPsso Come nore, "" · ' scheggia di questo osso quella, che provoca a,. es1onde ~ lel·"·'t· ,,·r··1·itori~ · ·' npc · · t,u t',1 mente ricordato in . cornspon enza < . '" . , abbiamo gia . . . ' . . . . . • r .· f . di innerva7,ione mo1ioria del plesso brachiale s1 _osscna,~o,· ~aia 1~1 u~ _ . · li nelle <'lrnli mi1nca completa.mente la rea,z1one elett11ca, degenera z1ona, , 1. ·bTt' ti.va ed è conserYa,t a com})letamente la sensi 11 a. . . . ,·" .. La, sintomatolo<tia della, pa,ralisi del plesso braclna,lc ~i ca.ratteu~za.ta dalla para lisi mo tiria, di tutti i mus?o!.i __~lell'ar~o .supenore e (~a.11 ~~ie~ stesia completa cuta,nea e della sens1tnbta profonda._ Qu?ste ria1~l_~~1; e queste ·anestesie sono pa,r1,ia,l i quando il plesso hraclna.lc n .sol~ p,~·1,:~,11;mente leso; la loro distribuzione J)UÒ non ess(:r~ . qu~;hL c~e ~1 O;:;SUV~ nelle lesioni dei n ervi, che cfa esso ·prendon~ ongme .. .N 0 1:1 s~ hanno ~~r~ mai elementi per giudicare con certe7,z~1. se s1 tn.Lt~a eh les1°,m a.na,:om~c~~, · del o s1 tratta ne11a cont·,inu1·tà , cl"gll . " , elenH'nt1 ,. · plesso . con interruzione . . . . . .· . . . . . , _ solo di un 'a,zion.c a distanza. Questo fatto n.a,tura,lmcnte renrlc molLo d1ffrn1le 11 grnd1z10 sull op portunitiL dell'intervento ch'irurg·ìco . . , .· . . , . ,· , .. _ Se si erede dai. caratteri della fent a, che efteLtnamcnt~ ,_1 e _stt:1,,ta, ' 1 Pl tsso, >' ENDFRLlèN cons10-fo1 cli p1a. 't'~1 oc nn'interrn7,i.one nella eontunn , . · · · · .~ b , , ,· . . · 1 t · , n ecliata eh(· ' deve <>ssere preceduta, d~1ll a,ccura,to t 10are a su ·ura, nrn . , •, , . ,. .. .. -, · . ·-to isolanìento ed identificazione dei suoi varu clem cnt,1. tìo1o m q ues ' modo si potrà evita,re che un tentati:o fa,tt<! a dist~1~1rn dr~~ 1:~ornc~~~ della ferita riesc,1 infruttuoso -per la fonna,z1one della ~lensa mc~,tnc{:, nella qua.le è assolutamente impossibile distinguer~ gh. elementi_ ~ei vosi da,i densi fasci conne1itiva,l i della cicatrice. :N e1 ca,s1, ehe 11:'nv~rn'. · · · casi alla nostra osserva,z1011e tar d'rvament e· e nei ,,. , con· compllca,z10Dl .· ·111f ett1ve · l I ' ·t ·ene astnne1·s1· ci'1ll'1·nte ·rvento tenendo predel f1 . en ·,a, conv1 , ' ' N '· ,. ' . • ' , sente la, possibilità di un mi.gli_ora.mento o di n~rn gua:·~gi?ne, spo~::~n~a: se non vi è sta,ta una interru7,10ne del plesso. Se que:sta a,ttcsa rno 10·. e vole risulta infrut;tuosa, si potrà, intervenire in un .s~condo tempo . . · · ·e e11e ci1 u· es1; hf.1nno scarse pero, rrnonoscer " 1· 1·1·1·te1'""nt1· , ,, , tarc1iv1 ' B1sogna probabilità di riuscita. . · , ehe Le vi.e d'accesso per ra.gg.i.ungerc il P.lesso_ brachrnle sono que11e ' . · d e11-ar t,errn s1ieelavilt. Ottimo C'- 11 abbiamo descritto per la ncerca, metodo di LEXER (p ag. 789) .

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S. Tonc.ff -

Le ferito d'armtL da fuoco tlel collo

Le ferito sottoculanee del collo tla agenti tra.u111atizzm1li ottu,;i

Le icritc da armi Manche del collo.

1n!

Com~ p~r Lutte le altre regioni del corpo anche per il collo le f ,·t da bianche h anno p erso cle:finitiva,mcnte nella, guern.1, ni o<1:~. q ucll 1mportanzrL, eh? esse avevano nelle guerre del pas:ato non molto l:ontan \ n, n~:m~ro ~ _qu_e~t~ ferite os~e1·.vate dur an te le g uerre di <[U e~to ~ec_olo ~ ,. ern,mento ms1g1:uficantc d1 fronte all'en orrrrn numcwo clcllc ~ent~ d arma d~ fu?co . Possono es~ere prodotte solo nellP lotte c-orpo ,1, co1po ~on_ le ld.n.c10 della, caYailerm, la ba,i.onetta,, h L scin,bola., Cl'. C. Si ~e:ro~o. d tstmguere ferite da 1~unta e ferite chi taglio. Le cornplic·azioni 1.nfe~tn e ~on s~no r.~re, specialm ente qnando sono interessate le Yic r espll'atone e digeronti.. L '.en~or!·agi.a., per il passaggio attrlliYcrso al collo di grossi tronehi vasali, e ~. sintomo dominante; essa p uò diventa.re immediaLameute morta.le,. gia su~ ca~11po di ba tLa,g lia; nei ca.si però che g iungouo alln, oss~r:'a;r,~on~ dei_ c~rurghi non è stata quasi mai noternlc. In qHesti CaS1 ~ d1ffic1J.e w uchcarc SO la, fofrti1 è a, Cal'iCO di una Yena O <li urnL a~'tena .e n on di rado si è in dubbio se effettiva.mente si tratta. di l'crìta d1. t~ gross? Yaso . È chiaro che questo può succedere solo quan ùo Ja solnz1?ne eh / <>nt~uo viene chiu sa dopo poco tempo da, un (·oa.gulo sangw gno. :ì'\ on s1 <leYe però credere che questa. c·hi usura pro,· ,·is'òria p ossa l~f.q,>present~re l'inizio di un a g1rnrigiono defi.niti va, vmchè il pericol?. d~ emorragie secondm;ie, specia !mente dura.ntc il Lra,porùo dei ~cr~ti, e Yerarnente g r·ande. P erciò in tutti i casi, iu cui la sedo ilelhi fer1 i;~, 1!,l, ~ospettare con fondamento l'esisten ztL di una lesione va.sa.le, com~ien.e ~~ervcnire al pii'L presto in corrispondenza <li t'SSa c·oir una i~t~np~a rn cIS~one, con la ~uale vic:'1c isolato o<l ispezionato un lungo ttatto del vaso. Nelle fente artenose <l'arma, bia,nc:L na,tnralmente si ha,nno le migliori condizioni per praticare la sutura circolare o laterale del vaso . .l 1 e vene p ossono essere legr1te sen;r,a inconvenienti. eecczion fatta p er la,_vemL_su_<'cla,via, la. legatura. della, quale è segnìta ' co~tantemente da cl1stn 1:b1 cu colatorii. 1 ~ e lesio?-i d ei nervi del collo sono seguite da,g li stessi ùistmbi clrn abbiamo ncord ato sopra a proposito delle feri te d:arrua da fuoco (pag. 793). In questi. ca.si GuLEKE consiglii.t b sutura immedia,ta del nel'vo l~so, cbe,. a.nche se n on riesce subito, impedisce la, r<'tra,zion<' dei n~o~c~m .nervosi e facilita, quindi la nuo ,·a sutura conclotLa nrlle condrn10m eh assoluta a,sctti.ciLà,. . J;e ferite cla m"/111: bictnch e della, larù1f1e e clrl/a, tra<:11ea, possono c•ssel'C piccole ,. od estese ecl ii va,l'ia direzione. T,e fel'it;e brevi, sperialrncul l' da punta ,_ .nt ?encr e non n1vprescn ta110 lesio11i gr riv i e gun,l'iscoHo prl' J)ri111f1 ~tt>nz10~e nella grande maggioranza dei casi. Kon cli rado però c•::;se s1 co~phcano nel decorso con enfisema, 1-1ottocu taneo di vn,l'fa cu t.ità, ecl estownonc. 1Iol to più gravi souo le fe.ri te trasversiLli estese riPlla la l'ing<1 e soprattutto <lclla trachea. Tn questi cn,si il moncone tmc·healE· iufo-

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riore data la sua, elasticità, si ritira fortemente verso il torace a,Dche di p~r ecchi cen timetri ; l'emonagia, proveniente dai vasi del collo, della tiroide e della trnchea stessa, è sempre molto notevole ecl inornfa rapidamente la ferita, la trachea. e per aspirazione auebe i broncbi. 11 ferito può moril·e in q~10ste condi7:i.oni per .soff~camento _e la polmo~ite successiva. è molto frequente n ei sopravvissuti. La funzione vocale e sempre con1prornessa, anche quando la ferita apparentemente non presenta alcuna gra,vità. Nelle ferite della ln,ringe il minimo accenno a complicazione infettiva è seguìto d;L edema della glottide. J1 t r attamento di queste feri te può essere couservativo solo nei casi molt0 lievi e scm~a, alcnn .a,ccenno tL con1pJica,zioni. Negli altri ca,s i già parecchi anni fa v . EISKLSBEltG aveva, consigliato di intervc•nire immediatamente con la sutum della forita laringo-tmcheale, come pm:c di quella esterna. LtL sutura della t r achea è stata pratica,ta con successo anche nelle sezioni trasversa.li di questo organo . Quando compaiono sintomi di difficoltà di respiro o adclirittma di soffoca,men to, è naturale che si debba pra,ticare d:urgenza lèL tra<'lieotornia. Circa le ferite elci arrwi, bianche dellci flitinge e clell'esojago vale t u Lto quello che abbiamo riferito snlle fol'ite d'a.nna, da, fuoeo di questi orga..ni. Si deve però rilevare che queste ferite si presta.no molto rueglio alla sutura immediata e le proba bilità che essa abbia, successo sono molto più grandi. La. tecnica e le vie di a,ccesso sono state descritte fL pag. 772. Le ferite so llocut:rne<' tlel collo tla ancnti lraurnatizzanli oUusi.

Queste ferite sono rela,tivamentc frequenti per la, meecanizza,zione e la motorizzazione degli e erciti. Esso vengono facilmente prodotte a.nche nello scoppio nelle vicinam:e d elln, t ri.JrnetL di proiettili di ar tiglieria, che mobilizzano gran<'li quantWL di sassi e f'ra,nano il terreno circostante. Possono iwerc varia entit ~L e quando souo gra,v1ss1me con rottura di parecchi degli orgiLni importa,nti determin a.no Nl,piclarnentc la mort e dei colpiti. Nei casi., clH~ arriYa,no all' osscl' va zione cloi chirurghi, le feri te più gravi sono rappresentate dalla rott1tra della laringe e clclla tnwhea. l~sse sono sempl'c la ca,usa di gravi nrnnifcsta;1,ioui generali immediate, le quali si possono osserv a.re a,nche nei tra,umatisrni liev.i, nelhL così detta coninwzione kiringea.. Il ferito accusa subi to dopo il colpo un grave senso di soffocamento, perdo la eonoscouza e può a,n che morire. T10 shocl.; nei e.a.si che sopravvivono è qun : i sempre costa,n te. J;a funrn, si può esplicare nella direzione anLero-µosteriorr, premendo la laringo eontro la colonna vertebral e, oppure Jr~ colpisce latcralmcuLe, sc;J1ia,ccianclola cventua,lmente contro mrn superfieie rcsifltente. l'iù frequentemente si osscl'va, in questi CtLsi la jrnttma clellct ccirtilcigine tiroiclea. La linea cli frnttura nei traumatismi a,ntero-posteriori è in genere laterale e può essere eventualmente duplice; nei tr aumatismi laterali essa inYecc deC'orre snlla

800

S. Teneff -

Lo ferite d ' a.rmi~ dit fuoco clel collo

linea medfa,rn1. Non di rado è la,cera.ta a,nche la mucosa laringett. Sia per la frattura, che a.Itera la forma ed il ca.libr o della cavità, la,ringei1, sia, per h1 rapida, formazione di ematonù sottomueosi, il ferito può a,ccusare subito dopo una grave dispnea e senso di soffocamento. La dia.gnosi di frattura della laring(~ è generalmente facile in base alla deformazione della regione la,r ingea, afa1 non rara, mobilità a,norrnale ed ,11la crepita,zione, che si osserva per lo piii nei feriti sopra i 25 -30 anni, qua.ud o sono intervenu ti fenomeni di calcifica,zione delle eartifagini. Nelle fratt ure associate ad a,pertura, della mucosa le eomplica½ioni infet t ive a lungo decorso non sono ra,re e possono condurre, at;tra,vcrso a fatti di necrosi. delle cartila,gini, a gravi p ostumi ca,ratterizzat i da, deformità e da stenosi della, laringe. Alt ra eomplicazione è rapprcseuLata dall'enfisema, che in questi casi p uò a,ssurnere una notevole estern:;ione. T1 trattamento nei casi lievi deve essere aspetta,nte, ma questi feriti è necessa,rio che sia.n o costa,ntementc sorvegliati, pcrchè i fenom eni di dispnea e di a,siìssia possono comparire in qua.hmque momento del decorso . N ci casi gra,vi invece occorre pratieare fa traeheotornfrL ù'urgenza ; solo in un secondo tempo si potrà, provvedere all'emo~ta,si cd alla riduzione della fratt ura. }folto più rare sono le 1·otl1Jre dellu trcichea, che si possono verifieiue sia in seguit o a,d un traurm1tisrno diretto sull'orgttno, sia, con un meccanismo indi.retto per iperestensione del collo . I n quest'ultimo easo la trachea si rompe jn genere in corrispondenzi1 della sua, unione con la. c;1rtil.agine cricoide ed in corrispondenza della, biforcazione. Segue uùa notevole emorragia e l'enfisema è costa,nte ed a,ssume note,roU. proporzioni. L a prognosi è infrrnsta. La, frattiira élell'osso ioide è m olto rara. I fnwnrnen ti subiscono in genere spostf1menti a, gra,nde distanza . l >uò essere interessa,ta anche la m ucos11 della faringe. I sint omi sono rappresenta.ti eia dolore, specialmente duntnte le dcgl.uLizioni, da disturbi del respiro e della, fon azione e da t umefa1.ione della, regione ioidea. Nei ca,si con lesioni della rn ucosa faringea, si osserv;.L un 'espettorazione tinta di sangue. Il tratta.mento è conservativo nella generali tà dei ca,si. Il paziente· deve essere messo a r iposo, con una, borsa di ghiaccio sotto il mento , non deve parlare; la n utrizione nei primi giomi. è meglio ehe sia. fatta con clisteri o reLtoelisi. nutritivi. Se si -verificano disturbi di respiro eon mina,ccia. 1.11li1 asfissif1, possibili speeialmente nelle complic11zioni infettive del foc ohi,i o di fratt ura attraverso le lesioni dell a mucosa, occorre pratica.re senza alcun ritardo la, trftehcotornia. BIBLlOGR.Ar<'IA S-1.1, akimi cas'i cli ferite da. w·in>, L9 I 8. ALLEKBACH . Ueber Jfriegsverletzwngen cle1; 1Cehlkopfc8, nach lfrfa.hriinqen dieRe.~ I<.rieges. (< ?11'iincl1. rn ecl. Woch . >>, 1916. n. 4 1, p. 1464.

A 1.i,:ss,H , DRI R . -

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51 -

U J>J,'H l;DU;',Zf •TENEFF,

Chiruraia ,J:i

(JIU!;/'l'a .•

802

. Teneff -

Le forite d'arma da Inoco clol <·olio

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CAPI'r OLO XXI V LE FERITE D'ARl1IA DA FUOCO DELLA PAHETE E DEGLI ORGA,1 TORACICI Ptoi.

mcm

,1.

STEFA~o T~::-.EFF.

Generalità. - L e ferite cl'anua cl:1, fuoco clella. in-i.rete (,orac·.ica.. - L e ferite d'arma da fuoco d ella plonnt e del polmone : :matomia patologi<'a (pneu mo· Lorace, emotorace); manifestazioni cliniche, diagnosi, cleco,-so e complicazioni (le complica,zioni riolmoua ri infianrn ia toric, le cornplica.zion i iufiarn ma,t or ie cldla cavità pleurica); tra,ttamento delle ferit,e pleuro.polmona ri recenti (trasportabilità e t rattamento medico, t raLtamento del pneumotorace aperto, Lrattamcnto dell'emorragia, tmtLa,me n ~o del pncumoton~ce a t tinsione, trnttanwnto ùell'cn· fìserna, mcdiasLi.ni<:o); tra,ttamcnto cl elle compl icazioni i nfett ive plen ro-poh nonari (trattamento dell'empiema. t rattamento delle s uppura.;,;ioni polmonari); vrognoioi ecl esiti lontru1i (proiettili ritenuti, tubercolosi pohnonar!'); le ferite p leuro· polm ona,ri d a Mmi bian che ; le fo1-i'Le sot·t ocutanec v leuro·polmonari da. age11 t i traumatii;,;anti oUusi. - L e ferite ùe.l pericardio e del cuore : anatomia patolo· gica, sintomatologia, diagnosi, decorso, complicazioni ecl esiti, ~rognosi, lrntia· mento; .le ferite cl,~ armi bianche de l pericnnlio e ciel cuore; lo fonte soLto<mLanee del perica,nìio e <le:l cuorn da. a,genti t,ra,umrd,izza,n ti ottus i. - L e forit e d 'arma d a fuoco del mediastino: le ferite d'a,nna da fuoco del rloLto foraci('(J; le ferite d'arma cla fuoco dei vasi sauguigui del mecliaslino : le Ieri le d'arma cla fuoco delle v ie respi nito rie e: dell'esofago nei loro tratti i11traLoraeici; le fe rite d 'arnia da fuoco clel nervo fren ico : p roiettili ritenuti 11el 111ccliasLiJ10.

S0.1 rnARIO. -

Geuera li l.ù.

Nella grande maggioranza dei casi il torace <' colpi Lo isolatftmente dai proiettili, ma, ta,l volta questi agen tj t nwma,tici llossono anche interessm·c, oltre ad esso, anche le regioni e gli organi vicini. Jn gencl'e possono essel'e intel'essati dallo stesso woiettile la test}t, il collo, l'addome, la colonna dorsa,l e e gli arti supe1;iol'i. Nel torace si tro vfl;no orga,ni provenienti dal collo, le· ferite dei qua.li banno molte caratteristiche comuui con le ferite in corrispondenza dei tratti cervicali di questi organi . P erciò spesso esponendo t utte le questioni, che rigua,rdano le ferite del torace, sarà necessario ricordare anche quelle degli orga,ni e delle regioni vicine. Delle ferite, ch e interesimno contemporaneamente il t orace e l'addome, le fer ite t oraco-adclominali, verrà tra,ttato in un ca,pitolo a parte, per chè esse presentano un quadro clinico a bbaskrnza, caratteristico . La frcqnenza cl elle ferite d'arma da fuoco della parete e degli organi toracici è relativiLmente piceola rispetto al. n umero totale delle fcriLe cli guerra, per quanto il t oraee ra1Spresent i mm no tevole pnirte della

804. S. Tencff -

Le foritc d'arma. da fuoco della pareto o dogli organi to raciri

~ul?erfi~ic rlel corpo e per quanto esso sia, molto esposto a.i colpi. Queste ~ente si osservano con minore frequenza nella guerra di posizione ed 11 loro 1~umer? aumenta a,l quanto qtrn.udo la gnerra si tra form a in g uerra~ movimento, uella qua le i combaHenti lw,11110 meno agio <li prot~ggers~. _S eco_n ~o F 1tA NZ, d ura,nte la, gntnd e guerra del 1914-18, in 6,:2 % eh t utti 1 fonti che ha, avuto l'esercito tedesco si è trn,ttato di foriLc del _torace, cl~lle quali in soli 2,6 % dei casi erano interessati la, pleura e~l i polmoru. La nostra impreRsione è, però, che in qu esta i;tatistica r~sulta,no troppo poelli i m1si di. interessa,mento del contenu1io Lora,eico rispetto _a l. n~1~11cro tota,le dei feriti al torace, p or quanto la, rna.ggior parte de.i_ fent1 c~n gravi lesioni degli organi toracici muore l!ià, snl campo d1 battaglia. )!A.NGA:N,UW riferisce cifre di frequenz~t superiori pel' l'e~ercito i~alia,no (J 0,95 %) e per quello frn,ncel'Jo (9,8 6 %), nientro l'esercito amencano ha, avuto propor7,fon alrnente il numero minor<> di feriti a,l tor ace. Sempre secondo F&.,rnz, fra i morti sul campo 20% erano rappresentati da colpiti con gravi lesioni degli orgaui toriu·id per lo più lesioni del cuore e dei grossi vasi.. T,a, m or tal.iUt eom ~ plessi va, im mediata, o ta,rdiva per complicazioni successive, è 81;ata <lel 50 °/o circa ~i tutti i casi. Questa eifra dimostra la notevole gnt\·ilà dello f~nte_toraciche. L a,_mortalità, J)Ìll alta si ossc1;va, in genere nei primi t,re g1orm dalla produz10rrn della fcri.ta. Il sinLomo più costante H più o-r:we delle lesioni toraciche è ra,ppresonta,to da ll'emorragia, che spesso di~enta, la causa di morte. • . I Le fonte del torace sono prodotte da tutte le specie di proiettili. Esse non presentano la stessa gravità e lo stesso ltSpctto anatornop11ito lo~co, come sueeeclo in tu tte le altre regioni, ma in corri;:;pondenza, del tor ace, p er la special<~ conformn,zione ana,tomica, <li questo, le dilTerenze sono piil marcate. TJe ferite prodotte da piccoli proiettili incamiciati nella 1,ona di perforazione, con fori piccoli e praticamente chiusi., non ea,usi1no in genere grave emorragia, e mostrano un a, noLC'Yolc tendenza a,Lla gua,rigione sponta,nea; an che le compli cazioni sono rebtivamente rnro. Quand o però questi proiettili colpiscono nella. zona, cì i <~splosione, le lesioni sono molto più gravi e si manifestano alrc1;lcrno c?n un gr osso foro cl 1uscita., in corrispondenza, del quale qua.Jclte Yolta, s1 o~ser:7an o vaste perdite di sostanza,. Le scheggie cli grnnatit-, di. IJom ha, e_d L nun~ e lo pa.Uette di shrapnell, come pure i proiettili di fa,nt.eria, r imbalzati e deformati, generalmente rimangono ritcm uti nel torace. Gli shrapnell n on di. ra.do a ttr aversa.no tutt o lo spessore d i questa part<· clol corpo, ma perdono r apidamente ht forza, cli T>cnctrazione e awivati negli strn,t,i più superficiali del lato opposto, rimangono incune~ti nel t,c~su to s~Uocuta.neo; lo stesso succede anche con i proiettili incamicia Li. dotati d1 scarsa forza viva. Le piccole scheggi e Rpesso perforano soltanto la cuLe e si fm:ma,no contro ht faccia estern ai di una eosti1, ch e possono anche fratturn,re. Le lesioni prodot te da.U<~ srhcggie sono, di-solito, molto estese e gravi; è certo che quelle grosse sono le più lcsiYe, ma anc·he Le scheggie piccole possono provoca.r e lesioni gravi, spocialm cuLe quancl o

colpiscono orga,ni o forma½io_n~ di imporlia,n::1 vitale .. La, mortalitì~ 1~er ferite da proìettili esplod onL1 c due volte prn al1;a eh quella, per ferite da proiettili di fanteria. È <·erto che la proguosi è più cattt,'.a nei ~asi con riten:;,;ione del proiettile in un qualunque pnnt.o della, canta tomcl('it. La ilistinzioue tra, f m·ite pmwtrcint·i, eon lesioni cioè d0lht plenra,, d.ei polmoni e degli. ~Lltri o.rgan.i t;on1cie<i, . e ferite non venetra,n~i, f~s,· mne per il t orace? ~-omo pe1: l'a,rt<lome, un '.1,mporta,~1za cnorm<', srn ~·1sp~lit~ a,l quarlro cliu100, spccia,lmente per r10 che riguarda le comp~caz~olll infettivo, sia rispetto al tnì,tti1mento. J~ssa deve rappresentare 1t primo punto dia,gnosLico, sul qufl le v a fernmta, l'a.tLenzione di fr onte a, qun,lunque caso di fprita d'a.rma da, fuoco del torace. )fon <leve ci,;sere omes:,;o alcun mezzo d>inda,gin<> pm di arri,·arc a, quest,a diagnosi, dall'indagine semeiologica all'esa,me ra(liografico . ;::,olo così potremo garn,ntirci <·.ontro quelle sorprese e complica,zioni, che J1ossono intervenirn in qtu1l11 uq uc momen to del decon;o . LP. ferite pcuetrnn ti sono genera.lmente t~Ll i a causa del proiettile; non si deve però dinwuticare ebe lesion i <l<>lla pleura e degli organi tora<-ici pos,;ono essere provocate anche .inclireLti1mente d:1i monconi o da1le sclleggi.H cll una cor;La fI;a,ttnmLa da,l proiet,· tile, il qua,le però non ha a,vuLo la fo rza ,"i.va, suHi<'i ente p <W a,pprofoucl ir::si. Ancl1e nelle ferite non pc>n etranti si posl'Jono osser...-are e('(:eziona.lmcuto lesioni a carico ciel contennto Loracico, r1 ca,r attcre per lo più contusiYo, che per ò, in genere, non hanno la gTiLv.ità, delle fe rite penetnt,nti e possono passa.re non clia,g nostiea,t,o. Si distinguono ancb(} ferite a clirezione JJerpendicola.re o all rinyolo rispetto alhi supc>rficic t-ora,C'ica e feril<' twnge11daU . J\clle ferite tangenziali le lesioni possono ·e::;sere <li cntiLà, min i1rn1 oppure 11ssumere 1wa notevole estensione con vn,1;;te perdiLc cli sostirnziL clella, 1rnrote t orn,c·i ea, specialmente s<' flono pr oYoeat e <la, g rosse. scheggie <li gra,na,ln o <li bomb~t ; quesLo l'a.tto può !;uccecl0re anche c·on i proit>Uili inca.mie-iati quando colpiscono uclla. zo.na, ùi ci;plosione. In alcuni casi di quest0forite timgem;.ia,li , -pur non essend o stata, u,pcrta, la pl eura, p ossouo essere provocate estese lesioni a, earirn degli orga,ni iHtcmi : iufarti emorragici del polmom' e <lcl <·uore 1 zone di uecrosi1 CC"c. "Cn,ultima distinzione da fa re è, infiue, quell a tra ferit e longit ud inali e ferite <1iametra.U. Le feri/,e Zo11giti1dincil'i si verifì.cmrn in genere p er h1 posi½ione del combattente in decnhiLo ventrn le; esse p<'rciò iui,ercf!sano -più frequentemente la parte dorsale del torace e sono per lo p iù ferite n on penetranti. Ricord iamo p0rò un tipo di ferit a longituù.inale a,hba. t,anza comune, nelh1 qua.le il proiettile colpi:;c>.e in coni spondcu,r,a, della, fac·.c.in,, attraversa il <'o.Ilo e ve110tra nel t,m·ace dall a wa, a,p ertura supCTior0. Altro tipo di ferit<> longitudina,li è quello in cu i il proic•Lt;ile pe1wtra in corrispondenza del 11erinco, attri:wc1·sti l'addome e poi a.uche il tora<'e . Questo fatto può succedere nei ca,:-;i d i scoppio da vicino di una, bomba o di una, gra.na.t n,, i framm enti della ()nale colp iscono il ferit o in direzione longitudinale; oppure può succedere qun.nclo i eomba,ttHn ti volgono i~ ritirata con il co rpo -piogi1Lo ad angolo retto i,;ulle anch0- ed allora s1 5 1J

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806 S . T ene ff -

Le .ferite cl"t1rn1a tltt fuoco d<'lla JJarPt<' e derrli < • ·

nK:1n1 toracw1

tra.tt,a _µer lo pitl di Jerite da pro·ettil · r f· . .· ,· . 1 1 11 neJ_l'alt1y, il proiettile imc·~e ~ ~ ;·> '..u sia, 11 1 01 f ente d:iarnet'l'ali (tig. ;3,52) j Pl'Oie·ttili col . . . . M t~. N°elle 1 anteriore, posteriore o laterale; in gencr~lt\l~o~~rit. tur1,<·e d'.:·ll_a l'ac6ia lato all'altro prorncano le lesioni di 1n· . . ~- .< iameL1<11! da un agg1ore gn1-nta 1wr<·hè' "f'P . 1 . men t e colp1s<·ono qua l<·u uo degli im1Jorh nt· . . . . ' . . ,-. ,eia . tro a, . . " iissm1L organ i Y1l-tl.i tl1e . v, no lll. co1·r1spo1.1tlen,:,1, tlel m edfa,s tino. ' . si l1isscndo il toraec· lim·t t I· , · · · . . . . l. ,a o e ,1, pm et1 1·1.g1d t· l' 11011 <lot ·1tu l· l ili. propna, IH'lla grnndi~sima magg-iorauza dri C"t,.;i x1Je<·1···l.111,~11 t e '11 111110./ _Là · ' '· , · · · '" " ,e, < e P 1.m.· 1tp

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Lu ferit.0 d'anni~ da. fuor,o ùclla ymrut n lonwil'a

80 7

Yerificarsi qw1nclo il tora,l·,e ò c·olpi.to d,1, proiettili <Iota ti <li ,,<:ar,a. forza, Yiva ccl in direzione n,lqna,nto obliqua . Spesso nelk ft'rite c-ontornanti interne le lesioni della pleura e degli organi torneic-i posson o es:,;e.rr a,nche 110tevoli. Bisogna però fan~ molto a,ttenzi on t· nel porrr la, dia.g nosi di ferita contornante, J)el'ch è>, c·.ome ved remo in l'i <:" g uito , iJJ a,lcuui rasi con interessamen to <lel polmo1w, ~peei.a,lme11te ei a p1·oi ettili pi<·c:oli di fall · (;eria,, fa siutomn,tol.og-i,~ JltlÒ esxen• <·ornpktamen(c mub-1. t <• f Pl'ÌII· <l 'a l'ma da fooeo !11•lla 1mn•(p l ol'm·i1·a.

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diametrali la liuea r<•tt-t <-1,e ·. · l · · t· . . ,' . '. ' , tuuxce 1 < tw fon, t>Hprime il dcc01·so 1·JJ'l't • I\ o seguito dal v1·0 1e ttll1;> n u-:l.lch · · lt - · ·1 lL , , · . ·, . . . "\'., ' e \ O a, pero Sl Jmo trnttare di frrite ~ e e pa.1t1 1>m htt!walt B<l H,lt<· d el toru,c·.e ]J1·oclo ' te n •l . ·, I . , . - h 11 combatten te I e11 . , IJ e momui ,o lll t.m o-, d ' · eva, 11 . ra.cc,o ,ibrn,to, nella, q1 1a,le posizio1 1e i u1111:1eoli "' 1 an e p etton1,l(, <' gT,Lrnle rtor-"11 • ,. •· · . . . · '" e 00110 s,,1rat1 verso l'eHl,e rno l1ll'Ht.re quan d o 11 b1·aec·10 ·1 a1Ticina J · · ' : · ' a, corpo questi mu scoli si rilasdano e e· 1, . 0 11 st ~~ ~~ b torace; rn _qu_e e <;on<lizioni hl linea di union e dC'i due fori 1 e per una ler1 L·1 )enet 1· t , pa,1 1ere) · . .. . , ' 1 an e. ..,ra,sJ·ossH, men tre· ess,1 i• solo este, 11a. e pertett:irueut<• in110<·1rn Molto si & <·11· dc>ll', ·· Rt > . . l ·11 . ,. XCII. HSO fìll Il::l, po;-;x1· 1)I·1··· ,,,a , c:s1, ,Ulza u e e ferite (·011tornnnt'i con J 1•. tt ·1 · I . la cost·t cd , 1 . . · 1 01e ,, 1. c w sc·.ivola,u o Tung-o . · ' . ,L C' UUI autori Le negano <lcc·isa111r11tC' (·Bn·<TII \Rl>T e L ANJ)OIS) : bu;oo-na . ' .· . . . . - o '-· i • . .. ~ , . . ,., peto uconosce,e cl1e xono st.:itt clcsel'itti <·asi <:erti 1 t t qne:ste lcr, t.c f'hc· tolo·ono e]Ua.u 1 ·nque d 11bb10 · ;b qursto proposilo. :-\1 ·· 0 . , t · .. . .. . . puo ruttare d1 1'ente co 11t cJrn·rnL"1 111 · ·t · "llll·a fa .·. · t ' ._ rn C'U i il pròil'tt,il<' l'i<·irnla ;:, _ ·, <iCC1,1 m -el't1a cl,. nna r·ost" ,.enie, rer1tc . <·.ontonrnuti E\f:lternP. N>ll 111 . .· . . · .· . , . · o 1 . uvo ,nne11 t,o (l<'l prn1et t1lp Rulla fi1c·.r·1 ·,·1 <'.,''<>t<>.1·1 1. ·,.t <leJf,-,, . . • '' « c-01, t,a. Es:w possono J

0 ,

ln t u tti i ca,si di fl'ri te del tora('e la 1rn1·1\tc i> la prinrn ,Hl essei'<' (·olpita; le sue lesioni pa8:;aJ10 p('rò irenernlnwnte in 11n serond o piauo quando si tratta, di ferite penctnwti, n meno elw non si trat,ti di 1menm otorace aperto. K elle. fe rite pelletnrnt,i il proiettile p11<'J ,t,I trn,vers,t re ln, parte s<:heletrica o le parti molli !lellè1 Jh1,rete toraei <·a, opp ure può interessa.re r.onte111po ra11e;1,me11 to t,11tt11 qneste forn1nzioui. J,e. (:Oste Yengono, iJ1 genere, rraLtl1rnte con i ca rntteri di nna frattura :,cheggia,t a e solo ece<•zionalmente sono 11ett,tmente verfora lo, mentre le i'eriLe, a, l'H mt,lo delle cartilagini costali fiOno la reiola . ..-\nche lo f.ter no Yi eue il l)iÌl delle v olte frattnrnto, ma le hat.tnn• isoh1l,e (li quel:ito o:-1so nelle l'erite tangenziali sono molto .l'H,re. Qun nclo il profottile H,tll',.t ,·or:m solo fa mu,<·ola.tur ..~ intercostale, quost,1, si ritira, subito ,rnlla pirc·ola 1wrdihl di sostanza e la chiucle. In c·orrisponrlenzc1 ciel foro cl'useita, uei e-asi <li fr::ittrm1 dell,1, cost~1 e sp ecialmente nei C'asi cli fer it<' da proi<•tt.ili csplocl<>nti le le~ion i, anatomo·patologichc delle 1mrLi molli sono esteso e p:1'<:'1,Yi. ~elle ferite isolate <lelln JHt,1·1,te tor rt,<:Ù~li xi trat,Ln, più frequcnLemenLe di ferite a i,oleo e ta,ugen,:ia,li, mentre sono ra1·e le frritP P<'I'l)endiC'Olari; quest'ultima possibilitit si può ,·erifì<'a,n• solo quanclo il pruictl il!' raggiunge la parete t;ornri<:a ron la forza cli pt>.net,1•a,ziom· fortrmen t,c\ r idotta, cd urti! contro unii eost;1, <· hE· riexce o no a, fra Ltnn1,n• . l ,e rerite tangenzia,l i (fig. J:5:3) pos:-10110 t rovm:i.-;i in qrn1,lunqne 1>a,rte <lel tor::ice. :3e si v erificauo in eo1Tispo1Hle11,:,1, <lolle va,rl,i ;1lt<', 1>os::;0110 intc>rcs~are la cln · vicola o 1H, sc,.1po h,1, le quali vre:,;eutnno fratLurc di enti t~1 varia gene.ra,lmente però c·omminutP. 1-'rnmmenti <lella 1:laYic·olH tahoHiL inLC".rexsano la cupola, pleurica . Possono l'ssere colpitn mrn o p,nec·d1i(•. c:ost,<.', lo sch eggie clell<' <]ua li sono SJ>inte nelle Y,nie direzioni. c<l ,1,1u;he iu profondità,, fewn do :-;1>~·-~~o L1, pl eura, pa,rietHle. L,L frat,tunt può interrxSH,re trntti di costa, lli <li,' er;-;a l11ngl1ezza. L'emorragia in genere è nol,<·· vole, non solo p erc·.hè iu 11uakhe Ci!,SO sono ferite <lal 1n-oiett,ile. o tla,ll e scheggie ossee, l'.u't<wia l' la ,·eua Hue<:l::iYia,, <·ornP purt1 quelle 11sc.ella,ri, ma per la. lesione frequente clei v nsi mammiu·ii e, 11iL1 spesso, dei vasi intercostali. L'emorra,gia <fa (ori tn clell'.:1,rteria i11.tor<:ost:1Je può assumere una no tev o le p:mvit,à, e ::;ono sta,t i clescritti persino c·,Lsi di morte. Questo succede so prattutto qmllldo è ;tporta contempora1wc101cn1ie a,nche la pleura etl il snngne si ver~a in raiYità. _i\ bhiamo ~ià rkorrla,1io (•.he in

808 S. Tcneff -

Le ferite cl'arrna da fooco della, parete e degli orgaui loracici

questi casi, J?ur_ non tr~tta,ndosi. di fcrit(~ penetranti, genernlmente si osservano I~s1om contusrve degli (}rgani interni, specia,lment e del polmone (fig. 3?4), spesso di notevole gnwità. Queste ferì.te, a,nche se non interessa.no gh orgrmi toracici, possono essere a,ssocia,t e a lesioni addomiua,li /folle ~mite tangen_zi'.1li <!el tor~ce senza interessamento del.la plcmr~ pa11eti1le 11 quadro cbmco e dommato dai disturbi cli respiro a, uuisa

Le ferite d'arma da fuoco ùeUa, parete toracica

80!}

n trn,tt(l.'rnento di queste ferite del torace deve essere chimrgico . Entro le prime 10-12 ccl al massimo 24 ore. si d~:re prat!c~re un~ accurata, revisione della feriti1,, escidendo i su01 bordi e t t~tt1 1 tessuti contusi, svuota,ndo gli ematomi ed asportando le sche~gJC oss~e c?n la massima pruden;r,a per evitare di ferire la pleura panetale. E utile tener presente che qua,l ehe scheggia può aver perforato ~a pleura, ma la lesione pleurica rimane chiusa da, essa; nella remozrnne d.elh~ scheggia la soluzione <li eontinuo della pleura diventa eft'ett~va, per cu1 d.eve essere subito ace.uratamente sutnrnta. 1.10 stesso puo succe~e~·e anche con i proiettili ritenuti, che pure devono essere allontam1t1 m ogni ca,so . Particolare cura deve e?8e_r~ ,rivolta, anche a,l t:a,~ta.m~nt,o delle fratture dello st erno ver la. fac1.lita con la, quale pu~ mso1ge~ e ,s1~ una, mediastinite a decorso ra,pido . L'ernosta;;;i è ne~,essa,1:w assoluta. Si clcw e provvedere all'a.cc:ura.ta, legatura, dei vasi les1. L a1teria ma.mmaria sa,rà legata eon il metodo desc:ritto a pag . . ~78 : La legatura delle a,rtcrie intercostali non è facile in queste cond1uom nel foc:ola,io della ferit a; se già al primo tenta,tivo si risc:ontra q ualehe difficoltà, non conviene insistere troppo, ma si dc.ve ricorrere con u_na, incisione tipica (v. pa,g . 279) alla, lega.tura clell'a,rteri.a, a, ~1ont~. h1 renta sarà quindi aecura.t;n.rnentc s uLnrata,. Nelle vaste percl1te d1 sostaJ17,~, si può r icorrere a, TJlastiehe a lern ho preso dalle vic:-inan,,,e, con le qua.li è facile chiudere qualun que fcw ita, ('J'ADD.Kc) . L'immobilizzazione, cfate le perµ.ite · eh sostanza costali, è -poco utile e può essere fot~a solo ?011 i cerotti. Qum;tii feriti devono essere invitati a fare ginnast1~i1 l:espiratoria, pur essendo notevole :il dolore, per eercare cli cwitare 11 nst~gno d.el catarro nei bronchi" e 1a. compa,r sa cl.i fatti polmonari. Il dolorn dev? essere combattuto con fa sornministra.z.ionc d.i a,na.lgesici, evit ando pero possibilmente la, morfina, e gli altri oppbcei, che. influisco~~ s~~vonwolmente sul centro del respiro . Nel decorso successivo <Juesti fent1 _dev~m~ essere accurata,rnentc sorvegliati da.l punto di ·vista delle compl1'.ia.z1om polmona,ri; questo può essere a,gevolmente fat to e senza, troppo clistur?o per i pa7,ienti eon l'esame radiologico, ebe clilnina, qua,lt~n~ue . ~1_1bb10: È necessa,rio pn1,ticare inie7,ioni di C[Lrdioton:ici, di :'a,~d1~cm~t1C1 e di sosta,nze che eleva.no la presSi(rne del sang1:1e (prepa,ra.t1 d1 et ednna, ccc.); sono molto utili. le flc~boclisi e le ipodermoclisi, come pure la, tra.sfusione di sangue. Questo trattamento 1rnò essere interrotto qua,nd~ dopo 3-4 giorni n on si sviluppa alcuna, cornpliea,zione polmonare; II). ~a.so contrario sarà, infaia.tr1 anche un'energica terapia di questa complica,zione, La, prognosi è sempre molto grave. . Nei ca,sf che a,rriva,no oltre il termin e che a,ceonscnte a,ncora, 11 t;ra,tta,mento prirrn1rio ed in quelli già con complicazioni infetti ve, ~l .cor~rportamento sarà quello per tutte le a,l tre ferite in ~~este cond1z~orn, c:0~1~~ è stato esposto nelh Parte genera.le a pr1g. 147 . S~ deve sorv_egliare pero il ferito, perchè, oltre alle complicazioni polmonan, la, ple~u~te p~ur1:J.enta non ra,ppresenta una ra,rità, specialmente in quei Ca.S1, lll c:m_ Sl SOJ10 verificate perforazioni della plenra prii"rietr1le dovute aUe schegg1c ossee.

~h:-_

F ig. ;$:1:L l<'H1·itu, d'n.1·n1u. ,tn fuoeo tnng:cnz iulù dcHa paectc t ora.c:i<·A, (da, JJl: HCKHAHOT C LAxno1S}.

F ig . :{,3:L Cont;nAio11 (: po iJllOJH11..:._· t i pka 11 d l<" ferite tfl,ngc117,iuli dclln, l•tu·eto I or·fu·i<·n (da ,f E llX ),

spcci.alrncnte del dolore qua.si sempre notevole. Il. respiro diventa, fre q~rnntc e ~~1perficiale, e successiva.mente possono insorgere anche disturbi cucolatcm1, c:ianosi, :po lso il'l'egola.re, ecc. Una complicazione molto frcq_uente_ è la polmonite post-tra,mnatica,, c:he si ma,nif'esta co11 i soliti s~ntom~ e c~c~ presenta una. prognosi molto grave; quest~.L compliC'a,z1one s1. sta,h1!1sce nella zona, di polmone contuso ed infarc:iLo cli Ml,U/.!lW. Un'a,ltra. complica,zione è ra,ppresentata da.ll'infe7,ione della ferit a, ',tlla, quale es~[L è predisposta, a ci:tusa delle estese zone di contusione, dei f~:cque:1t1 e1rn1tomi, cl elle fratture costa.li esposte, ecc. ~ on <li ra.(lo 1 rnfoz10ne della ferita è seguìta da osteomielite cl elle coste. che fac·.il' rnente a,ssumc un andamento cronic:o.

810 S. Tencfl' -

Le ferite cl'1tnna t'ht fuoco de.llit pareto e degli organi Loradcì

I flemmoni ehc seguono a,lle ferite della parete toracica,, spec:.ia,l mente se provocat~ :la scheggie di gra,nata o di bomba,, presenta.no una gnm.de . m~n·.tal~ta., ttnche qua,ndo si interviene tempestivamente con amp.1e .mcts101u e sbrigliamenti. l'articoliLrmente :30110 gr.:ni le suppumz1oni delle regioni pettorale, a,scell.are e sottosca,polarP. J;a gangrena, ga,ssosa, della, pr1rete toraeica, è refativamente rara,. . Nell'osteomielite delle coste la, cura, deve consfatere nelln, rnsezioiw del t1:atto di. osso colpito, possibilmente per via, sottoperiostea.; l'npei·t n ra, della ple~na de_v e essere evitata ad ogni costo, a,l tr'imenti l.'empi<'.ma <lellfl, pleura e quas1. sempre la regola,. Dopo la resezione, In, p enlitfl di sosta,r~z~ . deve essere colnia.tlt con tessuti molli, specialmente mnxeoli. e la ferita, ilremtta, con tubi di gomma.

L~ L<\rite d'arma d:i tuoeo d.dla 1,fourn e <lei pohnollt'. .-\ NAT O.l\iIA PATOLOGICA.

In casi rari. di ferite d'anna, da fuoco penetra.nti si tm,tt,t !iolo lii lesioni dello, pZeura purietale, clrn possono essere più o meno estese. l~!iSé non hanno alcuna importa,nza da.I punto di vista, della loro cntiL\ a,11atomo -pi:1tologica, ma incidono rortmnent;e sul qua,dro clinico in qua,nto a,tt:·a,~e_rs? ':~' esse penet!:a,nc! nel.la, etwità plemfoa,, che in conc1i½io~1i no1m,Lh e Vll'tua.lmente mesrntente per lo stretto eonta,tto fra i clul:' foglietti pleuri.ci, elementi estranei (aria, sangue, ccc.) e per la faeiliti1. con la quale eompaiono complica,7,i.oni infettive. Stabilitasi la eom un icazion e fn.L la cavità plenriea e l'esterno, in corrispondenzfl, dél tor,1<·(:' non si ver:ilìca, di solito quello che rappresenta, una de1le ca,ra,tterislidw princi~J~.li <lei.le ferite della, parete~ addominale, e cioè il prolasso cl<~gl i ?rg~m1 rnterm; nel tornce succede genera.lrnente proprio il contrnrio c•1l 11 po.l mone, compresso da,lla, pressiouc a,tmosferica, si retra,c forterrwnt<· verso il meclia,s tino. Solo in ca.si molto rari attraverso a,lla solu1/,ionc cl i c?nti~rno _delle parti hasse d.ellrL parete toraeiea, può sporgere il mar~me rnf_cnorc~ <1cl polmone. Questo fatto 1si veri li.ca specialmente q1rn wl o 11 margurn polmonare nou è norm1.tle, ma. pii't o meno infiltrato da, falli emorragici o <la, blandi fatti infiarnmatorii, e dutantc I.a rase esp.ira.tol'ia . :i ua,n~o ht pa,rete tora.ciea. si avvicina <'Llqua,nto a,11.'il.o polmonare; n<'ll:1 fase mspira,toria. <li solito il ma.rgine polmona,re si ri tira, nuovaruent<:· in ca,vità. Le f en:te clel poZmone lia.uno ca:ratteri anatomo-pa,tologici d in ~rsi in ra.ppot·to a,i ca,ratteri dei proiettili che le lutnno provocate. I pieeoli proiettili. inm.tmi.ciati provocano in genere ferite nette e liscie. con sca,r.-;e · rrrn.nifestazioni ttnatomo-patologiche; il te1Ssuto cireostantie, a,lla forit,1 ~i restringe a,ppena il proiettile ha, a,t traversa,to il polmone,· riducendo 11 canale ad urw, cavità v irtuale. Le lc~sioni sono piì1 evidenti q1rnrnlo questi proietti li colpiscono il polmone nella, zona esplosiva, o quanclo

Le ferite d'a,rma. da fnoco dcllrt pleura e del polmone

811

si tratta di · scheggie di bomba, o cli granata,. 80110 stati_ osserva.t i_ ca~i · · le scheggie lu11mo reciso e reso completament e libere parti piu m cu1 , -- d 1· · meno estese del parenchima polmona;re, ca,dute nei punti piu cc 1v1 0 della cavità pleurica,; più spesso J)erò si osserva un vero caua.le ei.rcondato cla una pa,Tete molto irregolare da, parti di tc~ssuti de' vitalizzati e d:1 bra,nd.elli. d. e1 sepimenti connetti.vali del ·polmone. Se :i -proiettili non sono ùotati. di notev;ole forza viva,, possono rimanere r itenuti nel polrnone, provocando a.ttorno umi, vasta, zona contusiva, (fi.g. :150) . In queste ultime condizioni il proiettile, ché lm a,t t;ra,versa,to dapprima, la parete toracictL ed ha provocato ta,lvo1ta, la frattura, di una o pi.ì.1 coste, trascina, cou ~è a,nche scheggie ossee od a,ltri corpi estr~1nei (bottoni, pezzi cli legno, 1><~zzi di orologio, monete, ecc.), i quali, a,nirru1ti spesso .da notevole forza v iva, si il'I'acliano per lo piit n, cono .in tutte le direzioni. nelhL sostanzfL polmonare. Questi proiet.tili secondarii Cf1USano quindi. a,l tTi canali ùi ferite, 1ml fondo dei qua,li essi si trovano incuneati, dopo a;ver esaurito completamente la, forza, di penetrazione. Nei canali dì ferita, specia,l men.te quando si tratta di ferite prodotte da schegQ:i·e c}1· 'bomba, () di g·•Tanati1, Si F ig. :,l,5~ . - · Zoua c·o nt-11:;i va. polnwmu·e in t111 w~o .._, di fcritfl, n t ·tl nu lc inc-<nnp]eto ton r itt·u'l.ionc: ci el possono trovare 11nche pez1,j di p roiot,tilo (eia .J ,rn,; e 8.\1; 1,;1<1\lll'('lf) . stoffa delh1 divisa, che aum.ena, distrll1/.Ì" ll() ,Jir(•tta : h e, r, Ìll Ì7'Ìò cielln 'l."n:t ('OlllllSÌVn, tano straordinarimnente i peri. . coli di complica,zioni jnfett ive. ll- cana,l e della ferita, 8i r iempie rapidamente con ·coa,g uli sa,nguigni e con essuùa,to siero-fibrinoso,. :ne~1t;re contempora,nea.mento il tessuto polmornue ci.rcostlint~ non_ colpito tamente si infiltra di sangue per un'estens~one va.na. S1 possono fo1 ~ mare anche piccoli t~nu1tomi cireoscritti per lesioni della, pa,rete ~1 vasi di un certo calibro, lesioni provocate specialmente dfL seh eg~,~ ossee che nel decorso successivo, si tra,sfonna,no in cin<i1ff'is1n1 tranrna,tic 1 falsi,' i q~a,li possono diventare causa di emonagie secc!n ~larie per,_la rottura della pa,re 4c, i.nclebolit~t spesso da, un proe:esso m:harnma,l,0110.

dne~-

812

S. Teueff -

L e ferite d\~rma da fuo llo della pa,rete e clcg.li organi 1,orncfr.j

Secondo Go~ TiE gli infarti ernorrcigù:i non sono molto rari; es~i ha,nno na.turalmente la forma di _cono o di piramide con l'apice in corrispoud~~za del ca,na,le della f ~r~ta:. e ~on la base, cbe coincide con la, superflue del polmone. Questi mhtrt1 ra,ppresenta,no un terreno molto favo rev~le allo stabilirsi delle complica,zioni infetti ve. Le scheggic di hornb:1, e d1 gra.na.ta,, .~uan~o hanno notevoli dimensioni ed hanno 1woclotto urnt vasta, perdita, d1 sosta,nza in eorrispond(~nza della pa,r cte toraciea ea,usa,no geneni,lmente estese zone di. spi1ppolamento del polmone, <: qualche vol~a possono staccare completa.mente pa,rti di questo piìr 0 meno volummose . .Ii'fYlnorragùi, se si fa eccezione per molti ca.si di ferite pnidotte d:L proiettili incamiciati, è sempre notevole nelle lesioni polmonari. Il sangue si versa nella ca,vità pleurica e poi Yerso l'esterno, se esiste una, comunicazione n.verta nelhL parete del torace. Nei ea,si c·on cont empon1nee lesioni di broncl,i e di va.si sanguigni il sangue inn1,clc anche le vie resph'a,torie, dove segue Vig , 3;j(;, Esito in g'Ual'ig iou e di u na fcr·it(L anche un poco la, corrente dell'ari,t j a ea,i 111,l e c:O r'ffp lcto da. proiei,tile ùi f an ter ia (da Bou;;T). arriv ato a,ll' alte;:r,za delln, hi forea zione della traehc}1, può es8ern faeilmente aspira,to da,! polmone non colpit o e causare, quincli, impon cut\ fenomeni di dispnea. · . ~ processi d'i giiarig'ione clelle jm·ite polm,ona,r i si svolgono in con<liz10m molto sfavor<woli. .BU lWKHARDT e L AN1>01s ltsseriscono ch e quest'e ferite presenta.no una spicca,ta tendenza alla gua,rigione, m a qnP~to va.le solo per le foritc 1iscie, senza estese 7,one di necrosi o di contusione· con d iminuzione della vita,lità e della, ca,pa,cità di rigcncra,zione dei tef(sut i (fig. 5:16). Quando si, tra,ttr1 invece cli ferite estese con va,s te clistrnzioni de'l pa,rcnchima, polmonare e con vaste in(ilt;ra,zioni emorra,gi(']w., la, tendenza aJJa guarigi.o ne è, come p er tutti gli altri tessuti, 1r10Jt,o scarsa . BElTZKE h a trova,to, lungo il ca,na,le della ferita,, ca,vità, piceole o grosse, piene di detriti di tessuti e di sa,ngue di a,ntica, cla.ta anche dopo 17-rn giorni. In questo ca,so si aggiunge a,nche un fattore mo lto 8ì'a,,·orevolc, quello dell'infezione, che non solo può esser e portata, <bll'esterno ~al proiettile stesso o <fagli altri corpi estranei, 1mt si trova già, snl poRt;o, sia, pcrchè le vie respiTatorie i1nche basse già in condi7,i.oni normali ,;o no ricche di germi, sia, perch è le infezioni m ediche in krnpo di guerra, vcr la vit a:, che i combattenti sono costretti 11 fare cla.lle esigenze belliche, sono vera.mente frequenti . (,Juesfa tendenza,, alle infezioni è p oi no L<' volmente a,urncntata da,l h1 di.rnilmzione delle resistenze genera.li <1<•1l'orga,nismo per le fatich e A.siche ed i patemi mora.Li. Vedremo in 8egui t,o che questa infezion e può a,ssum er e ca.n1,ttcri varii. LtL ferita TJolmon,t,J'<-\ guarisce con la formazione di una, cicatriee conn ettivale e non a,vvieuc rna,i la rigernwa.zio.~e in questa del tessuto polmona,re. Qu esti1 cicalrice,

Le ferite d'arma <la fuoco della pleura. e <lel l?Olmone

8)3

ecialroente qua,ndo è molto estesa, r etraendosi può tira,r e sulla, pa,: 'ete iei bronchi vicini e determina,rne la, dilatazione fino a.lla for~az1one di vere l>ronohiectasie. Come aQbiamo accennato ~opra,. anch: gli a,neu. mi· ·ntra,p olmonari non sono affa,tto eccezionali. :'.\'l a 1 fatti ana,tomons 1 . h . ·c1 patologici immediat i più. irn:portri.nti e sempre p1:csen t1, c e 1nc1 on? fortemente sul quadro clinico ed ha,nno grn,nde mfluen1,a, su t utt o 1~ trattamento d<~lle ferite d'a.rrna da fuoco cl(~l tora,ce, sono r~ppr~senta,~1 dal p1iewrnotoraoe e da.ll'en~otora.ce: )folt o più r.ara.rnente s~ . puo ,st~,r:1lire un ohilotoraoe, che sa,ra, descn tto eon le les10m del clot_t~ to1a,e~co . Pneiwwtoraoe. - Nelle lesioni tora.ciche appena, la eaY1t~ pleurica,, che in condizioni norma,li non contiene a.ria ed ha mm press1~me negativa, comunica, con l'a,mbiente esterno, l'aria pe1~etra ~mme~1~ta,me? ~e in essa e dr1 virtua.le questa, eavità diventa, effettiva: s1 sta.b1hsce, e10e, un pnen~10torace (fìg'. 357 <,61 ). In queste condizioni il polmon?, se è nor: male e non presenta aderen7,e fra pleunt p arietale e plel~ra v1scera:le, s~ ritira fortem ente verso l'ilo, ridu cendosi di volunrn. Si distrnguono. drvers~ tipi di pneumotorace . Il pili frequente, neHc ferite d'arma, da, fuoco, e quello che si stabilisce nelle lesioni penetranti con a,pertma, dell~ ;pa,rete to1:acica (:fig . 361). Aperta. la pi.cura pa,rietale arnpia,mente ca.vita pl~u rica, si riempie bruseamente di aria,. L'aumento dello spaz10 com.plessrvo di questa ca,vità è dovuto a,lla, re~ra.zione del polm?ne ed ane~e ,all;~ sposta.mento del rnedia,stino verso 11 la,t o sa.no, dove 11 polmone s~ t un a. sempre sotto pressione negativa, e quindi non oppone aleuna res1stenr,~, alla pressione atmosferica. Qna,n do invece l'a,p<~rtu~·a, dell?, P:<rnra . e piccola, l'aria penetra, con minore rapidità, : ad ogm atto ms~irato1:10 si sente un soffio a,spro, · ehe si interrompe durante la, fase espiratoria,, finchè la pressione endopleurica, raggiunge l'a,l te7,za, a~ q~ella, dell'ambiente esterno . Siccome tutto il meccanismo della, respna,z10ne è basa,to sulla possibilità di prov oca.re. nella ciwità, pleurica. una, pressi?ne negativa in grazia all'espansione della, parete toracica, m qu~ste c~rcostanz~1 viene a mancare la cond:izione c1ssenziale per questa dilati1z1one ed 11 polmone, compresso da,l l'aria a,1;mosferictt, non s_i espan<~e più. ed ~l ferito respira solo col polmone sano . P iù ra,ramente m vece s1 tratt~ d1 pr~eum.otorace eausato da,l la penetra.zione dell'ar ia, attraverso le vie :esp1r a,torie intrapolmonari lese primitivamente dal proietti_le o seconda1;1~mentc da,l distacco di p arti di 1>olmone andate in necrosi, nell~ q~rnli e compreso an che un bronco (fig. 357) . Qu esto pneumoto~·ace e prn freq,,i11mte nelle rot tme sottocutn;nee del JJOlmone che n elle fonte d'arma da .fuoco. In questi casi eornpare, con una eerta frequ(m7'li., un qua,dro partico~n,re e molto grave di pneu1notorace, il pn1mrnotorace a 1;afoolci . (fig_. 308 ), nel quale si sta,biliscono condizioni tali che permettono all'a_n a ~1 pe1~etrare da,l br onco leso nelht ca.vità, pleurica ad ogni fase mspira,tona, ma impediscono ad essa, di uscire dalhL cavità, pleurica, verso. H bron~o nella fase espini,torù1. La, pressione enclopleurica, aumenta m questo modo progressivamente e con una, eerta ra.pidità,, si. ha ?i?è .un: P'1~~wmo~ torace sotto tens'ione, che può diventa.re la ca.usa eh gTav1ss1m1 di~turbi

!a,

8 14 S. Tenoff -

Le ferite d'arma da fuoco della parete e degli orga,ui tora rid

P?! 1~

forte_pr~s~i~ne cho ~sercita sul polmoue del lato opposto <' f;u )'li 01bam mecliast1mci, e partieolarmente sulle vene e sul cuore Seco 1 ~ B'URCKIIARDT p erò questo tipo di pneumotorace è molto ~·a,ro 11 ~n~

Fig. :$:H.

Fig. ~.,$. l'11oumotor,1cc a vn.Jvoh,.

rnemnoLomco larg11mento ,1,porto VOl'RO le vio l'C8piratol'I C. - --

- --

poc;tiz.1onc di riJ>oso

prima insplmti(')n('

- - HCcoudn. inspirui iouc

- -- - prima cspiraz.iouc: i;econda cspira1.ion,, tcr7.a cspitaziou(;

t.orzn inspll'aziono

l<'ig. 359. Pnctmiutomcc rhiuso sot to p1·ofislone n cg1ttin1.

· ·· poslziou(l. normo !<~ dc·l diùimw 11ut.

1"ig. 360 . PncnmoLOraco chhtfio sotLu JH·cssiono J)OSièi v(c moJto a l ln (KIENDIJCK po~il.h'u).

Fii:.

:un .

J"ncmnoL01·n<'c c·hi1·u 1'l{i<·o ampia11wntc apcl'to vur·s, 1 l'l'•hwuo con 111eocauJsruo :l 11L·1Hl 11lo.

- -- - po3iziouc di ripO'SO - -- --

ins;pirn1.ioue espirazione · · posbiiono norrnu le Ucl d i:1fn111111 ia.

:-f ~IIIJJ>~scnlll.7.lono

l<'ig.n!ii~·::~.1; < 1' cr~c

ot mo

schcmAtira d<-llo condiziolll anat o ruicho O tlsto lo~idw eh pneumo Loracc, secondo Y . l\l1; 1u r:r (d(I JEUN O S AUERllR1.;n r).

ferite d,arma · questo coesiste u n'apertura d1•1la . da f uoco, pereh'e m com11m·caut · · 11011 nuo· l)arote toramca .· · e con l' es t erno . I n tal caso l'ana acoumuhrs1 nella e · 't'. 1 · .1.· , , , '. . · . avi ,a P enr~ca, e creare una tensione, perr.hè <'I{( ' <' 'eiso 1 esterno a,tLraverso la fenta della parete o si diffonde negli str,1fi

Le ferito d\mna da fuoco della pleura e del polmone

815

di questa,, formando un enfisema, diffuso. Il pncumotoraco a valvola, che si stabilisce in corrispondenza di uua ferita ùella parete, rappresenta una vera eccezione nella chirurgia di guerra. Il pneumotorace di origino interna può essere causato anche dal passaggio di aria at,traYetso aU:esofa,go ferito contemporaneamente o, nelle ferite toraco-a,ddominali, dallo stomaco o da a.nse in1,estinal i o specia.lmento dal colon. In· questi casi Yi possono essere difficoltà uclla diagnosi differenziale con il prolasso di Yisceri addominali integri verso la cavit à pleurica attmverso al diaframma la,rga,mento lacerato . .Altra possibilità è quella, che il ga,s <lel pneumotorace sia di origine docis:1mente endogena, formato dall'attività di germi gasogeni, senza ohe ,i sia alcuna comunicazione fra estern o o cavità pleurica. Molto si è diseusso sul la, possibilità che si formi nn pn eumotorace semplice a causa della pouetrazione di aria noll'atto della produzione della ferita,, sia, della pa,rete toracica, sia del polmon e, men.tre dopo il passaggio <.lel proiottile queste ferite rimangono completamente chiuse per la retrazione dei tessuti circostanti. È certo ommai che tale pneumotorace effettivamente 1mò formarsi, per quanto n on in tuLLe le feriLe di questo genere. Esso è di solito limita,t o; Buicm rARD'l' e LANJ> Orn hanno potuto stabilire in questi casi la µresenza. di 100-200 cc. di aria, mentre la sintoma,tologia, clinie~1 ne faceva, supporre una qna.ntità superiore. Dopo un certo periodo di tempo, variabile per i singoli casi, l'a,r ia vionc completa.moute riassorbita ed il polmone torna ad espandersi come prirru1. In tutti questi casi il pneumoLora,ee si form a nell'atto della produzione della ferita o subito dopo; Yi sono però casi di pneumotorace t(Jfràivo, ob e insorge a dista,nza, di alcuni giorn i per la, forinazione di una comunicazione aperta, fra cavità plourica, ed esterno a,ttraverso la parete toracica, oppure fra questa cavità e le vie respiratorie. È . chiaro che ciò può succedere solo quando le pi1rti di tessuti necrotici, che fino a quol momento ma.ntoneva,no l'a,pertura, chiusa, vengono ad essere completa.mente delimitate e si staccano, permettendo all1 aria di penetrare nella eavità pleurica; in questi casi generalmente si stabilisce anche una complicazione infettiva della, pleum, perchè il distacco delle parti devitalizzate avviene a causa di un fatto infiammatorio. Il pneumotorace aper to verso l'esterno è una complica,zione mol.to grave, spocialmonte noi casi di vaste perdite di sostanza della pareLe toracica, per esempio, per ferito tangenziali con interessamento anche della pleurn parietale . .In questi casi lo r;hock è sempre molto rilevante e non di rado si ha a,nchc La morte istantanea,, nel momento della produzione della ferit,t. P iù ta,rdi xi può anch.e osservare La morte dei fel'iti a causa degli squilibri respiratorii e circoh1torii, che questo sta,to di cose determina nella cavi tà toracica,. Ad ogni inspira,zione provocata, da,Ua espansione del torace l'aria, in vece di penetrare attraverso allo a,l tc ,ie respiratorio nel polinone, penetra, n elht cavità toracica attra,verso a,lla apertura della ferita. 11 polmone del laLo colpito non respira, ma anche

. 816 S. Teneff -

Le ferito d'arma da, fuoco della p,1rote e degli org,mi toracici

quello del lato non interessato riduee di molto la sua attività, sia, perchè è direttamente compresso dalla pressione atmosferica a,ttraverso il media~'.ltino, si~ p~rehè è compresso anche dal basso, da pa,rte degli orgaru a,ddomma,l i; questo fatto sueeede perehè l'aria, della ca,vità, pleurica preme sul dia.framma abbassandolo, e questa, pressione, bcnchè in piccola misura, viene trnsmessa all'emitorace controla.terale. Se a questi fatti si aggiungono una notevole perdita di sangue, lo shock la compressione sui vasi del mediastino e sul euore, si eomprend e l)e/chè alcuni dei fe~·iti con pneumotorace aperto muoiono dopo poco Lempo dalla produzwne della ferita. Quando anche questi disturbi vengono sup<m1ti, si stabiliscono fatti di compenso, che riescono a, supplire alJa mancata funzione del lato colpito ed alla diminuzione della Junzi one del la,to sttno. Un ultimo pericolo del pneumotomec aperto è ra.ppresentato da,l così detto 1neocanis•1rw a pendolo (fig. 361), che S AUERTUmcu ha messo in evidenza. Si tratta in questo caso del fatto ehe la ::;tessa aria penetra altermttivamente, dmantc le fasi del respfro, da un polmone nell'altro, passando in corrispondenza della, biforcazione della traehca ; ne risulta, quindi che quest'aria si carica di anidride ea,rbonica, per cui insorgono disturbi più o meno gravi di a.sfissia,, ehc può condurre i feriti a morte. Secondo a.J.tri, invece, in questi ca.si la saturazione dell'aria con l'anidride ca,rbonic11 è caus:1ta, da,l la limitazione dell'a,rnpie7,7,a, re;;piratoria. Il pneumotorace aperto con comunica,zione molto piccohL è bene sopportato se i feriti vengono medim1ti in modo ta.le che essa vepga · occlusa completamente. Dobbiamo infine rilevare un'ultima possibilità, e, cioè, che il polmone non si ritiri verso l'ilo polmonare a ca.usa delle aderenze residuate a,d una malattia medica; in questo caso il polmone del l~1to colpito Jmò ancora continuruc a respirare in misura, limitata, . perchè esso è diretta,mente stirato dall'espa,nsione della parete toracica, nella fase inspiraforia,. Il pericolo tardivo più grave del pneumotora.ce aperto è ra,ppresenta.to da,lle complicazioni infettive, di eui parleremo più avanti. Il pneumotorace nelle ferite d'a.rrna da, fuoco è molto frequentemente associato a,l l'emotora,c e; si kt, cioè, nella grande ma,ggi ora.nza dei easi, un pne'urno-mnotorace. Seeondo PICQUÉ e Dul'ÉRIER esso sa,rcbbe presente nel 62 % dei ca.si, rnentre j\foRELLI fa ascendere questa. frequenza al 90 % dei casi. (~nesto fatto si spiega faeilmente se si pensa che il proiettile, che provoca la forma1,ione del prnmmotora,ec, lecle contemporanea,men te a,ncbe vasi sanguigni, i quali inonda.no di sa,ugnc la mFvità pleurica.. Bm,otoraae. - :iYientre n on sempre entra a.ria, nella cavità pleurim1 nelle ferite d'arma, da fuoco penetmnti. del torace, sangue in una quantità, più o meno gri1nde si ra,ccoglie sempre in questa cavità,. 1:>ersirio nelle ferì.te tangenziali della parete tora,cica sen7,à: apertum delliL pleura parietale, ma, con fatti di contusione polmonare, . qua.si sempre nella, cavità pleurica, si trova.no alcuni centimetri. cubiei di sangue tra.s udato dalle pa,rti di polmone infarcite di sa,ngue. In questi ca.si però non si

Le ferite d'arma da fuoco della pleura e del polmone

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, tta di vera emorra,gia e difatti .il , sangue . . raccolto non ha tutti i suoi t 1a componenti e si presenta. molto pm ricco e11 acqua,. . . Nelle ferite inveee, che interessa.no la pa,rete tora,cica, 11 polmone gli altri orga;i tora.cici si tratta, di v era e:morragia, facilitafa in modo 0 particolare dalla costitu½ionc ana:t ?mica d1 questa pa;rte ~el ~orpo, 1~ ua.le non presenta, alcuna, conchz1one favorevole ali emosta,si. I vasi q0 lmonari si trovano in immedia,ta vicinanza del centro propulsore e ia pressione nel loro interno va.ria molto con le variazioni della 1~ressionc endotoracica. Mentre nelPaddome, anehe se aperto da, una, :fen~a della pa,rete, gli orga,ni si trovano. costantemente a contatt~ fr~. ~~ l?ro e sempre sotto una eerta ·pressione, fattore questo che f~vo1 isce _l emostasi nel torace questo non succede ed anzi il sangue s1 versa m una cavità vuota, che non oppone la minima, resistenza. Solta,nto qu~ndo la pressione del sangue endoplemico raggiunge, nell'emotor~ce ,chmso, una pressione uguale a, quelh1 della pressione del vaso leso s1 puo avere l'emostasi spontanea. Le condizioni nell'emotorace a,perto ~on? tal~riente sfavorevoli a.ll'emosti1si, anche qua,ndo si tratta di va,s1 piceoh, che non sono certamente ecceziona.li i casi di morte pei:' a,nemia a,cutissima, se non si interviene a,ttivamcnte in tempo utile. La, quantità di sangue, che si raccoglie nella cavità plemica,, è varia,. Vi sono casi eon pochi centimetri cubici mentre in a,l tri si arriva a più di un litro, fino a due litri di sangue. Questa quantità, dipende da diversi fat,tori, il primo dei quali è rappresentato naturalmente dal calibro del va.so leso, da,lli~ pressione del sangue soggetta, a va,riazioni specia,_lmente nell? ,sta,to di shock, dalle condi½ioni c,el pneumotorace conconntante, se c10e aperto a.mpiamente verso l'esterno o pratieamente ehiuso, ed infine dalla sede della ferita, sulla quale il sangue già raecolto esercita pressione e causa l'emosta,si. Secondo BURCKHARDT e LANDOIS nei ca,si di morte per emorragia toracica la p<~rdita di sangue è statr1 fino ai due litri, ma i~ molti easi la quantità è stata anche inferiore, speeialmente qua,ndo 1l ferito era anemizzato per altre cause. Bisogna però riconosc~rc ch_e no~ sempre si riesce 11 stabilire, nel pneurnotoraee aperto, quanti cent~met n cubici di . sangue effettivamente sono uscit i, percbè una part~ d1. esso defluisce verso l'esterno. (~uesto fatto succede specialmente nei casi con aderenze pleuriche più o meno estese, che non permettono che si formi una cavità molto va.sta. Il sangue può deriva.re da vasi lesi della, parete toracica, d~1l polmone: degli altri organi tora,cici, specialmente cuore e vas_i, o,d mfine_ degli organi addominali nelle ferite associate toraco-addomma,11. Non d1 rad~ esso origina contcmporanei1.mente da vasi lesi delh1 parete e degh organi toracici ed addomina,li. Abbiamo già ricordato sopra che nelle lesioni delle arterie intercostali molto spesso il sangue si versa, più nella cavità pleurica che all'esterno. Più freque~ternente però il sa~gue proviene dalla ferita, polmonare. Nelle ferite chrnse, nia.n mano eh esso si raccoglie, comprime sempre più il polmone, che si r itira verso l'il~, come nel pneumotorace; le sue escursioni respira.torio sono sempre prn

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Le ferite cl'arma cla fuoco clella paret!3 e clegli orga ni torarici

ridotte, fincbè interviene l'immobilità, la quale · però è completa soltanto quando si trl1tt a, di pneumotora,ce associato r1ll' cmotoraec. La compressione e l'immobilità contribuiscono all'emosta,si in molt i casi. Non si hanno elementi sufficient i per str1bilire clinica.mente il moment o in cui interviene effettivamente l'emostasi completa dOYLrta, alla, trombosi del va,s o interessi1to, perchè l 'emorragia, può continuare in mii,1rn1 r idotta, anche a lungo. D'a.ltra parte la quantità della. ra.ccolta <>.ndopleurica può crescere non soltanto a, eausa, delPimmissione di :-,1,ngue, ma, anche per un'abbondante essuda7,ione attraverso a,i foglietti plemici, molto sensibili. a,ll'irritazione e:1-usa.ttt dal sa,ngue stesso . Si h an no, ci.oè, manifestazioni di ple,urite essitdativa, la quale comincia, dopo poco tempo da1la forma,zione dell'emotorace e continua, molto a l.nngo dopo l'aHonta,rn:tmento del sangue, sia che questo venga ria,s sorbito, ~ia in seguit o allo svuotamento eon la, pa;mcentesi. Si ossel"m, difatti, Ja. formazione qua.si costante di una nuova raccolta endopleul'ica llopo la toracocentes·i, r accolta, ehe ha, l'aspetto e la eomposizione di un essnda,to siero-fibrinoso alquanto ematico. L'emot orace nelle ferite d'a,rma da fuoco può essere 71,1·imario o secondario. Nel primo ca.so esso si fornu, pitto meno rftpida.mente, subito dopo la produ1.ione della fer ita ; nel secondo invece si m anifost,L in tutta la sua entit?1 solta,nto dopo a.lcuni giorni a, causa di un'emorragia secondaria. L'emorragia second aria può a,g gravare considerevolmente nei giorni successivi 11nehe un emo1;orace prima,rio . QuesLa, in tcr1ienc specialmente quando nella ferita si stabiliscono complica7,ioni infettive ehe rammolliscono i trombi forrrmtisi in corrispondenza delle lesioni vasali. Il distacco del trombo è fa-vori to dall'aumento della, pre,%ione si1nguigna,, che può anche essere la, er111si1 uniea, dell'ernorrngia seeonda,ria nelle prime ore qmtndo lo stato di shotk si dilegua e pa,ssa compleLaménte ; è favorito in molti casi da movimenti bruschi, da, sforzi e speeh1lmente dalle continue scosse, che un trasporto del ferito può prov oca,re. Questa emorragia, secondaria può assumere in qualche ca.so anehe proporzioni minacciose per h1 vita del pa,:1,iente. Quando l'emotora,ce, specia.lrnent<~ se chiuso, raggiunge dirnC'nsioni notevoli, esso agisce contemporaneamente sulla m eccanica, respirntoria, e su quella, circolatoria, con lo stesso meeea,nisrno ehe abbia.mo ricordato sopra a proposito del pneumotorace. È oramai un'osserva7.i.one comune la, sca,rsa, tendenza, del sangue dell'emotorace a, coa,gubre (CACCIA, SAv10iir, ecc.). Già, THO l'i'-SEAU a,veva rilevato questo fatto cd aveva eseguito ricer che sperimentttli per stabilirne le r a.gioni. s ;t vrozzr riferisce di non a,ver mai osscr v11to ~a cottgulazione del sangue nei casi di emotorace causato da, emorragia dei vasi della, parete tomciea, mentre h1 eoagulazione è costa,ut<~ nelle ferite estese del polmone. V AN Kmm ha invece osservat<1 che il sangue non co}1gula solo qua,ndo si tratt~t di ferite con lesioni della plcur~ molto limitate, mentre esso coagula nelle ferite con va.sLe pcrdit~ dì sostanza, a cr1rico specia1mente del polmone . .A.nche quando compaiono

Le ferite d'a.rrna cla fuoco clella, r,Leura e del polmone

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fatti di coagulazione, questa non si estende a, tutta. h1 ma.ssa, sanguigna,, ma solo a quelle parti, che sono tt contat to diretto con la. ple:ura, e pa,rticolarmente C~l) _le ~on.e cruentate. H 1>:K;8-Y e . ELLT?T~, sr~,e~::1,~? nesto fatto eon h1,g1ta1.1one del sa,ngue, che 1 movrn1ent1 1esp11atOJ u, ; battiti del cuore ed i movimenti del paziente det,ermina,no; i1vviene ·osì un.a, defibrina,zione del sa,ngue con deposizione della. fibrina sulle ~one cruentate ed in corrispondenza delle JXuti più declivi c~el tora,ce. Bisogna però riconoscere che in qu esti casi non si t,ratta d~ ma,rwttta coagulazione del sangue, ma che nel momento, nel quale ~o: lo oss~r,1iamo, il sangue era già, co:1gulato cd il liquido della, mw1ta, pleurica non è altro che un siero ema,tieo, col qrn1le si meseola altro sangue recente. Negli sta,dii più ta,rdivi si tratta invece di essudato emr1tico . La complicazione tardiva più fre quente dell'emotorace è l'infezione, per la quale il sangue .rappresenta un terreno molt o :favorevole e della quale diremo più a.va,nti. :MAN I WIJ:STAZIONJ CLINICJIR.

Le manifest azioni subito dopo la, produzione della, foriLa toracica sono infinitamente va.rie e dipendono di.1 molti fattori inerenti allo stato fisieo precedente del combattente ed alli.1 gravità della ferita prodotta. Feriti stanchi. da lunghe ore di combattimento risentono molto più intensamente la lesione e presentano sintomi gcnera.Ji 1~10~to più gravi. Nei ca.si di ferite da, proiettili piccoli, non mol_to lesi Vl ~ senza gra,vi fatti cli emorragia, specialm ente quando non s1 tratta d1 pneumotorace aperto e senza, fratture di coste, i feriti possono anche non accorgersi subito e continua.re così f~ pa,rt<:icipare al combattimento per un certo periodo di tempo. .Altre volte essi sentono immediat11rnente un fortissimo dolore, che persiste anche dopo ed è dovuto a,ll'interessa,mento di una o più coste. In un buon numero di casi pcrù i sintomi generali sono gravi gfa ditll'inizio e sono determinati dallo shock, da,ll'auemia acuta, dal p neumotorace improvviso, sopra,ttutto cla.lla compartecipazione del cuore. I feriti possono perdere subito la c<!seieu za, anche se apparentemente la ferit a n on sembra, grave, muo10no sul campo di battaglia, e quest~1 eventualit à, come abbiamo r ieorda,to, succede con urn1 certa frequenza, (in circa, 20 %) nei feri ti toraeici. Jn genere i sintomi gra,vi scompaiono lentamente nei primi 2-3 gic!rni, se non si accentuano e non eonducono i feriti tt morte in quest;o periodo a causa dell'emormgia o del prrnumotorace. Lo shock nelle ferite toraciche a,ncbe penetranti è molto frequente. Si manilesta speci11lmente nei easi di vaste lesioni della p ar et,e toracica con frattme di cost e, m.a particolarmonte con ampie lesioni della pleura parietale e pneumotorn,ce aperto ; si m anifesta, anche nell~ ferite del mediastino e nella, grande ma.ggiora,nza dei ca,si, con ferite del cuore, sopravviss~1ti al primo T)eriòdo e giunti all'osservazione dei chirurghi di guerra.. Le semplici ferite del polmone in genere non sono

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Le ferite d.'arma d.a, fuo co della parote e degli organi. to racici

accompagnate da shook. La sua intensità, nel pneumotorace ftperto dipende molto anche dalla rapidità, con la qua.le l'aria penetra nell~ ca,vità pleurica. T1 clolore pure si riscontra in non molti dei ferì.ti toracici ed esso è, per lo più, dolore della pa,rete e dolore pleurico. È specialmente forte nei ca.si con fratture delle coste e con lesioni da stra,ppmnento dei nervi intercostali, quando i monconi nervosi sono compressi od in qua.lche modo irritati. La ferita, polmonare per se stessa non è genera.lmente causa di dolore, per quanto non sia sta,to ancorn stabilito se il polmone è dotato di sensibilità dolorifica,. I feiiti accusa,no per lo più un dolore riferito a.lla spalla, del lato l<~so (SALINARI); il dolore si può irradia.re anche alla regione epatica, cd alla regione appcn dicola.re. 'i\ folti feriti accusano tosse sti7,zosa, talvolta ttd accessi, dovuta in parte alla ra,ceolt f:1 di secreto nei bronchi, ma, specia.lmente all'irritazione della pleura. Subit o dopo la, produzionedellaferita., od a breve distanza da questa, i colpiti al torace possono avere emottisi di intensità varia. Il più delle volte si osserva una, piccola qmmtità, di sputo commisto a sangue, altre volt e l'espettorn,zione è esclusivamente di sangue rosso schiumoso in ·una, certa, quantità. Sol.o ecceziona,l mente sono sta.ti osservi1ti casi di morte causa,t a dall'emottisi. :Essa non è costa,nte e, secondo i varii autori, la, sua frequenza oscilla fra il 80 % circa (SAVrozzr) ed. il. 75 % (1'RANZ). Non si può affatto eseludere l'esistenza di una ferita del polmone nei casi in cui non vi è stata traccia, di emottisi, come pure questo sìntòmo non è esclusivo delle ferite d'arma da fuoco d<~l pohnÒne; è oramai accertato ch'<~sso si. osserva, con maggi.ore frequ en za nelle contusioni del polmone, specia,l mente quando questa è associata alle feri te t a,ngenziali non penetranti della pa,rete t ora.cica,. Non vi è alcun mpporto fra emottisi ed emotorace, potendo quest'ultimo essere molto voluminoso nei ca.si in cui i feriti non ha.rn10 espettorato nemmeno 1;ra,ccie di sangue. J_/emottisi può compa,rire in un secondo tempo anche a distanza di qualche giorno da.Ila produzione della ferita, perchè la comunica,· zione fra i bronchi ed il vaso ferito dal proiettile si può sta.bilire tardivamente per il rammollimento delle parti di tessuto interposto fra queste due forma,zioni e ca,duto in necrosi; si tratta per lo più di ferite complica.t e da fatti infia.mmatorii. L'espettorazione di sa,ngue continm:t generalmente per 4-5 giorni e poi scompare del tutto, quando natural· mente non si stabiliscono complica,zioni polmonari, fra, i sintomi delie qrn1li sia da annoverare a,nchc l'emottisi. Un sintomo molto più costante nelle ferite d'arma da fuo co del torace è rappresentato dalla dispnea,, che manca solo in un piccolo numero di casi, nei quali però si osserva .sempre una riduzione della espa,nsione respiratoria dell'emitora,ce colpito. Questo sinton10 è causato da molti fattori, che possono agire sia isolatamente, sia in combinazione sovrapponendosi l'uno all'altro; sono da ricordare speeialmente i~ pneumotorace, l'emotorace, le lesioni della parete toracica e le lesiom del polmone. La dispnea, il senso di oppressione in corrispondenza,

Le ferite d'a,rma da fuoco clella pleuxa. e <iel polmone

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della regione sternale e la cianosi possono a:ere intensit à di:crsa nel neumotorace, sia aperto che chiuso, deterrmna,ta col meccam~mo che ~bbiamo descritto sopra. Questa intensità dipende dalla_ press1_one. che viene a stabilirsi nella cavità tora,cica con la penetrazione eh ~:m a o di sangue in essa, dall'interessa.mento dell'altro polmone dovuto a,lla elasticità ed alla spostabilità del mediastino e, finalmente, d.a uno speciale potere di a,dattamento dcll'indivicluo colpito di fronte f1gli squilibrii del mecca,nismo del resph·o. La dispnea raggiunge un grado notevole ed impressionante nei casi di pneumotornce a valvolf~, nel qual:e Ja pressione endopleurica aumenta, progressivamen_t~ a,d 0?111 atto rcsp~ratorio e può diventare ca,usa di morte, se non si mterv1cne tempest1.vamente. La dispnea nel pneumotorace a, va,lvola dipende molto dalla tensione che l'aria raggiunge e dipende anche moltissimo dalla rapidità con la quale questa tensione aumenta. Se 11ncbe una notevo~e t ens~one viene raggiunta molto lentamente in modo a.a permettere agh orgam del mediastino di c1splicare tutti i loro poteri cli adattamento, i distur_bi respiratorii possono essere molto lievi o mancare del _t1~t,~o 1 q_uand<~ invece Faumento della tensione avviene con grande rap1d1ta 1 d1sttub1 respiratorii possono raggiungere gradi estremi, fino alla mort_e. Può essere molto grave anche nel pneumotorace bilatera.le da ferite che interessano i due polmoni, ma, in genere, questa condizione è facilmente sopportata dai feriti. L'intensità della dispnea dipende anche daUa rapidità con la qua,le l'aria penetra attraverso la, lesione della pleura parietale nel pneumotorace aperto. La, dispnea nell'emotorace chiuso è di intensità OO'eneralmcnte proporzionale alla, quantità di sangue raccolto nella cavità pleurica. Se la, tensione del sangue raggiunge alti gmdi, specie nei giorni .successivi alla produzione della, ferita qua,11;do inter~ viene anche un'essudazione r>itL o meno abbondante, la dispnea s1 accentua sempre più e può diventare minacciosa, quando non si _ri: corre alla toracentesi, con 1~1 quale viene a,s pù·ata una certa qua,nt1ta di sangue. Nell'emotorace combina,to con il pneumotorace aperto l_'in~ tensità della dispnea dipende dà questi du<~ fattori. Nelle estese les1om della parete toracica con f:ra.ttura di coste le difficoltà di respiro sono frequenti e dovute specialmente a,lla diminuzione della funzione toracica ed aJ dolore sempre molto forte. La dispnea è, spesso, molto intensa quando esistono notevoli fatti di distruzi.one a carico del polmone colpito. Con molto minore frequenza si osserva l'enfisema, sottooiitaneo e mediastinico nelle ferite d'a,rroa d::L fuoco del tora.ce. Le cifre va,riano dall'l % (EHRET) al 50% (LIEBER.T). Dobbiamo però dire subito_ ehe: in realtà, la frequem.a, dell'enfisema, si aggira intorno a, 17 · 18 % dei casi (BALDO Rossr, l\fo'l'TA), mtt solo in casi rari assume un'entità,, un'estensione ed una prooTessione molto notevoli; è ra.ro specialmente l'en"' . . fisema, mediastin-ico, mentre nella, gra.ndissima maggioranza dei casi esso rimane molto cireoscritto e scompare rnpid.amente. Nell'enfisema mediastinico tutto il tessuto connettivo lasso del mediastino, che si trova intorno a,l cuore ed ai grossi vasi, viene infiltrato dalle bolli-

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Le ferite d'arma. da fuoco clellit pa,rete e ciegli orç;ani. toracici

cine, d'aria, ed a,ssume un aspetto spugnoso. L'enfisema può essere osservato ~ell_e feri~e pol11:ona,r i con interessamento di piccoli bronchi oppure ~lelJe fonte de1 g~'OSSl bronchi e della trachea nel SUO tratto toracico. Un certo grado d1 enfisema si osserva spesso intorno all'apertura di un pneumotc'.raco a,perto; c:isso è particolarmente esteso quando nel pn eumotora.ce chrnso v1 è una perdita di sosta,nza, a carico della pleura pa,rietal~.. In c.~uest'ultimo caso però deve esistere una certa la,ssità fra i v:un strati della parete toracica,, perchè, per esempio, l'enfisema non si os~ern1 qua,ndo la soluzione di continuo del torace viene ad essere chm~a _da un lembo accura,ta,mente suturato. L'enfisema sottocutaneo commeui.. naturalmente nella ferita e da, questa si estende intorno se~uendo in modo particolare gli interstizi più scollabili. L'enfisema si puo propagare così a tutto il. torace ed eecczionalmente anche al collo alfa faccia. ed a.gli arti, comprendendo tutto il corpo (fi.g. 342). Dal sotto~ cutaneo si può propagare facilmente anche al mediastino e più facilmente quando esistono contemporaneamente H,nche lesioni di questo. Bu1wICI-IARDT e LANDOIS hanno osservato che l'enfisema è frequent e soprattu,t to nelle feri~e che interessano le parti centra.li del polmone, mentre e molto raro m quelle delle sue pn,rti periferiche e nelle ferite tangem;.iali; questo fatto si spiega, con la nec(~Ssità,, perchè questo sintomo intervenga, che siano lesj grossi bronchi, come può l'a,cilmentc succedere nell_e fcrit~ cent rali. L'enfisema del mediastino, oltrccchè per una prOJJagaz1one di quello ·sottocutaneo, può insorgere anche direttamente dall'interno del tora,ce e rimanere persino isobto (OoENEN). In questo caso l'enfisema origina per lesioni dei grossi bronchi o clel tratt;o to1?~ico de~la trachea, qua,ndo specialmente l'aria non penetra, nella cav1t?, pl~m·:ea. Esso raggiunge gradi veramente preoccu panti quando, nei cas1 d1 pneumotora.ce a va,lvola, l'aria può infiltrarsi a.tt,mY<~rso a soluzioni cli continuo della pleura sotto una·notevole pressione. L'enfisema del mediastino, qua,ndo raggiunge una, grande estensione ed urn~. noteYole pressione, diventa causi1 di distmbì circolatorii e resph·a,toru per la, compressione che esercita sui grossi vasi del media,stìno, sul cuore e sulle vie respira.torie endotoraciche e del collo. Questi disturbi possono raggiungere una, certa gravità e minacciare la vita dei fcr.iti, se non si interviene dando sfogo a,l la diffusione d.ell'a,r ia. Nei casi lievi l'enfisemi1, appena eliminate le condizioni che lo provocano, si r:ia,ssorbe generalmente in 10-15 giorni; nei casi molto estesi invece il riassorbimento avviene molto più lentamente, in un mese ed a,nche di più. Nelle ferite. d'~rnrn da fuoco del torace, speciì1lmente q1ia.ndo esistono ?stese les.i_om del polmone e tutte quelle condizioni, che pro voca,no un~ dispnea, prn o meno pronunciata, intervengono sempre dù1turbi a. carico del ciwre e del circolo sanguigno. Sono molto freq11ent1 nello spostamento degli organi mediastinici verso destra causato dal pneumot?ra,?e .e dal~'emotora.ce di sinistra,. Naturalmente, se a queste cond.iuom si a?grnngono ltnche gravi fa,tti di anemia, i disturbi cardiaci possono drventare preoccupanti. Le manifest}1Zioni più frequenti con-

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Le ferite d'arma da fuoco della pleura e del polmone

sistono in segni di debolezza ea,1:diaca, di funzion.a.~tii, irregol~re (polso aritmico diminuzione della, pressione arter1os~1, ecc.) · lo , freque picco · ..nte . ed in segni di sta,si Yenosa, c<lema degli arti, ciano_s1! ecc. ciuest~ ~m~ torni presentano gravità va,ria in rapporto alla gravita delle cond1z10ni a,na,tomo-patologiche che li provocano. . Un sintomo di gu1ndissima importanza, di:1gno~t1ca è ht oontra,tti~ra clei retti addom-i?'Hiii, che si riscontra, con una certr1 frequenza nelle fer~t ~~ clel torace anehe qlrnndo non esiste ~tlcun intere~sa~1e1~to d~l.l~ ~av~t~ addominale. Bssa ,è dovutH, probabilmente a fatti nfl~ss1 u:·1tat1v1 attraverso ai nervi intercosta.1i. (iuesto sintomo rende la diagnosi molto difficile nei casi in cui non è possibile escludere una ferita addomi1;1a1e, per esempio, nelle ferite tora,ciche a, direzione verso il basso con ~·1~.e_nzione del proiettile. Se però si procede ad. un attento esame del fento, è possibile rilcware qualche differem,a, fra h1 co:1-trattura, :1'm~colare_ nel~e ferite t ora.cichc e quella, che si osserva nelle fente a,ddorrunah . .Anz1tu~to la contrnttura dei retti neJle ferite del torace è unila,terale ed a ca,rico solo del la.to colpito, mentre nelle lesioni a,d.dominali css~ è di solit? bilaterale; in secondo luogo la contra.ttura interessni solo ,11 retto, ed 11 resto della pa,r ete 11ddomina,l e è completamente libero ed mdolente alla, pressione· infine nelle ferite clel torace la eontrat,tura è molto pronun'ciat,a subito dopo ht produzione d.ella 1'.erita e si risolve progressivi1mer:te dopo poco tempo, mentre la risoluzione delh1 contrattura nelle fer!te H,ddomina,l i non avviene. Bisogna però riconoscere che queste va.na,zioni possono presenta.r e molte sfumature, rendendo la, diagnosi differenziale in certi easi estremamente difficile. 1

•

DIAGNOSI.

In ogni ferito al toraee . deve ess~re eseguito un _aceur~to. esa1:1~ clinico, che spesso fornisce indicazioni preziose per. la dw,gnos1_d\ ent1t~ delle lesioni. Nei N1si cli pneurnotora,ee chiuso e nell·emotorace 1 r1sultat1 della percussione e clelFascolta,zione possono. assumere anche un'importanza dia.gnostica, dceisiva. Sa,rebbe molto. utile praticare a,nche ,un accurato esttme radiografico in t utti i casi, che indicherà l'estensione del pneumotorace, delPernotorn,ec, lo spostamento degli organi_ media~ stinici, la presenza cli proiettili ritenut i o di altri corpi estrane1 opacb: ai raggi, ecc. Non di ra,do si rend,e necessario pratica,re la tora,eocentes1 a scopo dia,gnostico. , La diagnosi clinica delle ferite d'}1rma, da fuoco del {;oracc e, nella, ma,ggioranza, dei casi, molto facile; basta considerare in genere la, sed~ ed i caratteri dei fori d'entrata e d'uscita per giudici1re se si tratta eh ferite · penetra,nti, che~ jnteressano i polmoni o gli a~tri organi cn~otoracici. Vi sono pc1rò elci ca,si in cui la diagnosi ~on e molto ~e~plJcc, specialmente q1mndo si tratt~i, di ferite con ritenz10ne del proiettile, la traiettoria ciel quale non è stato possibile stabilire con esattezza. Il proiettile in questo caso può a,ver perforato soltanto gli stra.ti piil superfi-

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Le ferite cl'arma da fuoco clella parete e degli organi toracici

cial~ de~l~ parete tora,cica senza avere forza, sufficiente per penetrare in profond1ta e per attraversare la pleura parietale. Per quanto più raramente . che nelle altre parti del corpo, non sempre la, linea rett a cli riunio:1e dei due fori e~prime _il vero percorso del proiettile; questo si p~lò verrr:tear~, come_ a,~lnamo già accennato, in casi di. atteggia.menti. sµccia,li degli arti supenor1 nel momento della produzione della ferita, ed a,nche nei ca,si rarissimi di ferite contoma,nti. Il tora,ce può, infine, essere interessato anche in casi di ritenzione del proiettile, in cui il foro d'entra,t a, si trov~ in. regioni m~lto lontane da esso. La, diagnosi diventa però straordinanamente facile se in questi casi si riesce a mettere in H idenza,, con tutte le indagini cliniche a nostra, disposizione, l'esisten,,a, di una delle manifestazioni più frequenti e più importanti nelle ferite del torace, come, per esempio, il pneum.otora,ce, l'emotorace. ecc. Anche la dia.gnosi di ritenzione del proiettile nella maggiora,nza d~i casi è facile per l'assenza di un foro d'uscita,; però, quando -vi è un foro d'uscita, non si può essere sicuri che frammenti del proiettile o scheggie ossee delle coste o della colonna vertebmlc non si trovino incunea,ti nel torace. Questa diagnosi dell'esistenza, del proiettile ritenuto e specia,lrncntc della sua sede può essere fatta con assoluta, certe7,7,a solta,nto con 1\ ~_imme radiologico. La dicignos·i, del pneit1notorcice ehiu.so è sempre facile e si. ba.sa, su sintomi veramente caratteristici. Il fremito voea,le tattile seompa.n° in t utti i casi. Alla percussione si rileva un suono t impa.nico più o meno forte in relazione con la quantità, e la tensione dell'aria endotoracica. Generalmente all'ascoltazione si rileva che il murmure vescicolare è notevolmente diminuito d'intensità, e, non di rado, anche cornplet.a,mente scomparso qu.a,ndo l'atelettasia polmona,re è completa. I mpo rtantissimi da rilevare sono anche l'allargamento dell'emitora,ce eolpit o con evidcmte asimmetria specialmente a,ll.a ba,se, la, limita,zionc nelle oscillazioni respiratorie del lato ferito e lo spostamento del mediastino verso il lato sano, rilevabile specialmente per mezzo dello sposta.mento dell'aria di ottusità ca,rdìaca, Questi segrù si accentuano progres~i vamente nel pneumotorace a, valvola. È ancora, più facile n.aturahncnte la, dfa.gnosi del pneumotorace aperto, basta scoprire la, soluzione di continuo in corrispondenza della pleura pa,rieta,le. Se l'apertura, è abbastanza ampia, si vede l'interno della cavità pleurica -vuoto ed anrhe il polmorn1 retratto in corrispondenza dell'ilo; se invece essa è rist;retta, si sente ad ogni atto respiratorio il rnmorc provocato d~11l'a,ria ehe entra ed esce dalla cavità, pleurica. La diagnosi è facile a,nche qùando si tratta di emo-pncumotora,ce ehiuso e di pneumotorace complimi to da,lla form11zione di un essudato endopleurico, se però le condizioni genera.li de1Fammr.11a,to permettono tutte le indagini. Si rilevtL anzitutto la presenza di un'ottusità, in corrispondenza delle basi di estensione vr.1ria in rapporto a,lla quantità del liquido, il livello della quale si sposta nei cambiamenti di posizione del ferito . Nei movimenti bruschi. che si imprimono con gra,nde prudenza al torace, si sente quasi sempn\ un

Le ferite d'a,rm,1 da fuoco clcl!a pleura e <lel volrnonc

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netto rumore di guazzamento. In tutti questi ca.si segni vera.mente preziosi possono essere rilevati all'esame radiologico, il quale met~e in. C-\~denza, senza sofferenze per i feriti e senza far lo.ro cor~ere de1 per1coh, perchè essi sono spesso in condizioni molto gr::ivi,. l'este1~s10n~ dely~1~umotorace lapresenzadi liquido, lo sposta,mentodcghorgammedia,st1mc1, ecc. Tr~tta,ndo dei sintomi delle ferite toraciche abbil:imo a'\."'Uto ripetutamente l'occasione di accennare che l'e1rw1··rngia, non è sintomo sicuro per stabilire l'esisten½a, di una, compartecipazione del polmone. La emottisi non solo non è costa.nte, rrn~ è anche più frequente nelle contusioni del polmone da trauma,tismi ottusi e da ferite t11ngen7,iali non penetranti della parete toracica . .È chiaro però ehe, se la direzione del canale della, :ferita esprime una, probabile lesione del polmone, l'espetto razione di sano·ue ha un'importa,nzr1 decisiva per hL dia.gnosi. Così pure l'emotorace sp:sso insorge a causa di cmorra,gie provenienti esclusivamente da lesioni va,sa,li della parete toraciea. La, dia.gnos·i generica di ernotorace chiuso è, in genere, faeile con i soliti mezzi semiologici. Già all'ispezione può essere messa .in evidenza una certa asimmetria ~el torace per sva,samcnto della ba,se dcll'emitorace colpi~o .. n. ~rem1~0 vocale tattile ed il mmmurc vescicolare sono sempre d11nmmt1 ed m misura, varia in rapporto alla, quantità del versamento. A1la percussione si rileva un suono ottuso su di una, zona variamente estesi1 ,7 erso l'alto, il limite della, qua.le è rnpprescntato da, una, linea,, ehe comincia in corrispondenza della, colonna, vertebrale, poi Sf1le alqm1nto verso l'~s~ella, e ila questa scende verso l'ottusità cardiaca con un decorso curvilineo. Il versamento deve ra,ggiungcre una, C(~rta qua,n tità v.er essere diagnosticato. L1.1 dia,gnosi di eertczza, e di natur11 del versa.mento può essere fatta solta,nto con Pai.uto delfa puntura esplorativ11. Anebe l'esame radiologico fornisce elementi sufficienti per dist:inguere se un'ott1.1si~à toracica è dovuta ad un versamento endopleunco oppure ad un'm'filtrazione polmo1mre info:1mmatoria,. Nei casi con emotorace che aumenta rapidamente si deve pensa.re alla, possibilità che sia leso un grosso vaso polmonare oppure mediastinico; in questi ca.si ~1nche lo stato generale dei feriti si aggra,va progressivamente. · Un altro segno diagnostico d'import;anza, è l'enfisemci, nel quale deve essere escluso eon certezza che non provenga, da, una, lesione del collo. È più di.fficile distinguere se q nesto enfisema sii.1 ea,usr1to da ferite del polmone oppure da, ferite della trachea. Kei. casi di enfisema, deve essere esclusa la presenza, di -una gangrena gassosa. DECORSO E GOl\1.PLTCAZlONT.

Il decorso delle ferite d'a,rma, da fuoco del tora.e,~ lasciate a sè è molto vario. Esso, in genere, è~ favorevole nei c~1si di ferite a canale completo prodotte da piccoli proiettili incamicitLti nella zona cli pcr~o_. razione, nelle quali non si tratta di lesioni polmorn1ri di grande ent1ta ed il pneumotora.cc e l'emotorace ~ono -vcrnmente di poeo conto. Quando

82H S. Teneff -

Lo ferite d'11rma da, fuoco della parete e dogli organi toracici

in queste ferite non si sta,hiliscono fatti infettivi, si osserva che i sintomi genern,li, se erano presenti, si dilegua. no con rapidità e ch e pure i sintomi locr1li scompaiono entro c1m1lche giorno; questi feriti mos trano una_ notevole- tendenza alfa gua,rigione. Già dopo poco tempo si può considerare che il pneumotorace chiuso non a,umcnta più e con Fi1.Li1,io del processo di guarigione a,natomica anche H riassorbimento delPa,ria inizia ed è compiuto entro due o tre giorni. Così pure l'emorragia, cessa pratiea,mente dopo due o tre giorni, dopodichè inizii1 il riasso1;bimento del sa,ngue accompagna,to quasi sempre da un'irritazione della pleura di intensità varia, e con o senza nrnnifesta1.ioni eliniche. Nel periodo successivo del decorso anche in questi ca.si i1pparentenrnnte favorevoli, in c1ù tutto sembrava che dovesse risolversi nel migliore dei modi, i feriti possono, in occa,si.one di violenti colpi di tosse o di un trasporto, avere una improvvisa comparsa di un pneum,otoraoe o di un emotora,ee secondari'i,, che in qualche caso assumono una gravità eccc½i.ona,le e conducono i feriti a morte rapida. .Anche l'espettorato sanguigno genera.lrnente cessa del tutt o in ca1JO r1d alcuni giorni. In qualche caso esso può anche recidivare oppure corn.pa,rire per la prima volta solo nel decorso tardivo della, forit,a\ polmona,re. Questo si può verif-ì.care quando si stabilisce una, comunicfLzione fra, il vaso leso dopo il rammollimento del trombo di chius1m.1 provvisoria ed un bronco pure leso oppure nei Cil,si di rottun1 di un aneurisrrm cndopolmonare. L'mnou-i:s,i, seconrla,1·ia, insorge in genere dopo un a,ccesso di tosse violenta oppure in occasione cli uno sforzo o di un tmsporto del ferito; esso è molto pii1 frequente· nei casi con com plicazioni infettive della ferita polmona,re. Può sorgere anche dopo mesi od anni a causa della persistenza di un proiettile ritenuto nel polmone, il decorso elinico del quale è stato apparentemente privo di complicazioni (GOETZE) . La prognosi dell'emottisi secondaria, non è così favorevole come quella dell'emottisi inizia.le, percb.è spesso il feri to espettora notevoli quantità di sa.ugne e l'emorra,gia può continu are molto a lungo ed a,nemizza.re profondamente :il pa,ziente. :N ci primi giorni tutti i feriti ha,nno un rialzo termico, che talvolLa può rnggiungere anche i :38°,5 -39° senza a,ssumere un significato di gravità. Anche la frequenza del polso può essere a,l quanto aumentata, in misura però non molto accentuata,. Questi fatti sono dovuti a,lFa,ssorbimento di sostanze tossiche dei tessuti nccrosati e del sangue neJl>estesa ferita polmonare e pa,rietale; anche Fassorbimento del sa,ngue dalla, cavità pleurica può essere causa di febbre. Quando però la; temperatura dopo 5-6 giorni non solo non i1ccenna a diminuire, m tt anzi aumenta notevolmente, quando la frequenza del polso si a,cc~ntua " le condizioni generali del ferito si aggrnva,no, si deve sempre pensr11re ~Lli'intervento di una delle eomplicazioni infettive, di eui tratteremo più avan'iii. Le complicazioni infiammatorie delle ferite penetnmti del torace possono essere divise, 1111 po' artificiosamente, in cmn7iliooz'ioni pol11iot1à1·i e oom,plicaz,i oni plM1,1·iohe.

J,e ferito <l'arma da fuoco <!ella, pleura, e elci polmone

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Le co1nplicr.izùmi polmoncir-i ·infìcimma.tor'ie. Vinfezione. ra,ppret una delle complief1½i.oni _pii1 gravi delle ferite polrnonar1, qu?lla

~~~ '~orta

a morte un gra,ndc . n.~mero di pa,zienti 1:el d,e;o:~o, t:1,r~l~vo, uando tutti i pericoli immedrnti parevano superati. Essa i:,J st abilisce q 11 una certa facilità, nel polmone quando in quest,o, per qua,lunque co sa in.sorcrono squilibrii nella, circola,zione sa,nguìgrm, oppur~ :1,ua,ndo 0 . 1· · , • cau un , traumatismo per si determina mm zona e11· con ,us1011e e e11 mfiltrazione emorrr1gici1, perchè i germi pa,togeni si trova.no già su1 posto, sulla, faccia interna, dei bronchi e dei bronchioli polmonari, dai qua.l i passr1no con facilità, nel fo eo laio traumat,ico. I/infezione è poi molto facilitata nei casi, in cui esist ono già in precedenza , fatti. bronchia,li, che nei combattenti esposti a, tutte le intemperie, specia,1mente nelle stagioni fredde e umide, son.o frequenti. Un fat tore predisponente . Fig. :wt. - Gangre 11 a pnln 1on>1r c . è l'a,p presentato dì1l· SCl,\'UÌt >t il fe1·it« d'arma ci;\ f llO<:O (<IH I\O t{,<T). l'immobilizzazione . riflessa delFemitorace nolpito c·orne dil'e~l.L contro il dolore, ~IH: 1mpe~ disce la espettorazione rcgo~a,re. QuesLi fa.tt.i spiegan'.l perche .m ,c:r:'1 ea,si di ferite del. torace si sv1lu pp11 una bronco-polmorut,e i1nclrn a ca,r~co del polmone sano. 'rutti gli autori_ ~or:o cl'accor:èlo pe~ò sul~a r~l~t~:'~1 rarità delle complicazioni polrnonan mft~1rnma,torie nel i.ocola10 d1 .[cnta, e specialmente della vera. bronco-polmon it;c; RoRCIJARD l'h~1 osscrvat~ nove volte su 375 casi di ferite polmona,r i . Con la. ~tessa freg~enza si riscontrano -l'asoesso e la gwngrmw pol1nona;re (fig. 362). Basta, r1c?rdal'('. a questo provosito solo la. numerosa statistiea di M ORI'.l'½ per convincersi di questo fatto. Questo a,utore ha, risrontrato l'ascesso polmonare due volte su 532 ferite polrnorn1ri d'arma, da, Jnoeo e b.t ga.ngr~na polmonare otto volte su G15 fcriLe dello stesso organo. Spesso ,;1 osservano casi di empiema pleurico insorto in segui1io a ferita, penetrante pleuropolmonare;· mentre contemporanea.mente la ferita, del. polmone non solo non presenta a,l cnna, tra,ccia, <1i fa,tti infrtli vi, ma nsulta a,nche corn -

8-•))"" .<:!.,. m' ene JT -

]' ~e ferito d'a.riua da. fuoco rlella. parete e deaJj r ,..a · ~n - 0 ~< 111

, _. · • vVl ac1c1

pletam<'nte cicatriz~rLta e. ljaJvolta cl ifficile da, individuiLre in mezzo al tessuto polmonare ricco d1 scpimenti connettivali. L'infezione della ferita polmona,re si i,viluppa molto p 1·1~ . d 1· . . i, spe:sso ci.uau o g_1 agenti sono portati daU'esterno dal proiettile e ( ue't , rima:sto rite~uto. Dt~ questo punto di vista. sono pericolosi ~1/i.~~ti~ corpi estranei, e specia.Jmentc i pezzi di stoffa, della rlivis" dei· e l t teut·1. 0 on ma,gg1ore ' ·· ' · om Hl. fac1hta s1. osserva, l'infezione nei casi""ct1· f',, 1,1·te dott d } · ct· '' ' · l)rO.. e . ~ se w,ggie 1 bombiL o di granata ed assume subi Lo i caratLeri di , 1~ez~:me purulenta o putrida, ~er la presenza quasi costantt• di an,t~i~b'.~· La g~grena polmonare .s1 pu~ sviluppare per inquinamento clella, f~nt~ con , 11 contenuto grLstr1co o mtestinal.e nelle ferite tora,co:<l~ommah. ~n altra ?ossibilità è rappresentata. dalla direttll propa.,,az~o~e ~e~la sup~uraz1one dc~la, pa,ret~ toracica, a,ttraver.so all'iniE>zion.e de~,L cavita ple.u.n ca con lo sviluppo di un empioma; questa eventualità puo essere facilitata cl.alla presenza, cl i ad<~renze di antica da,La, <'lie ~ngono a, c?ntatt~ permane~te. vaste superfici del polmone ron la P~·~ete t~)~a,c1ca_. B1~ogna p ero n'.'onoscere che la possibilità, di un'in:ezione duetta e ve~~me~te ccce:,aonale. Un'ultima possibilità aucor;1 è rappresentat~, da un mfez10ne ematogena, il terreno per la, locali½½azione ~ell~- qua,l~ e ~tato yrepar~to da,lfa, ferita polmonare; a,nch<• qtwsta infezione si venfìca m pratica solo eccezionalmente. Va,scesso polmonare è costituito dalla. formazione a·1 una rncco . . lt.a,· urul _ 011 t, · P· . a m ~n pun~o qualunque del tragitto polm.on}1re del proiettile, 1:1:olto ~pesso 1~ corrispondenza della ca.mera d'attrizione dei pl'oiet.tili 1 ~t~nut1. N.on s1 tratta quasi mai di puri ascessi strepto- o stafì.lococc1c1, ~~ cli a,8cessi provocati. da. associazioni microbiche, fra Je qua.li 80 ,n~ laigan1:e~Le .ra~present.at1 gh anaerobii; in questi ascessi in genero pie, a,lgono 1 fatti d1 necros1 con la formazione di grossi cenci contenuti nella raccolta. purulen,ta. Nella gangrena polmonare invece si form ano ~st~se _zone d1 n~cros1 del tessuto senza alcuna, tendenza alla suppu1 ~z!one e.d alla fus10ne purulenta. ~ on sempre è possibile fare la clùwnosi cliffcren:-iale fra questi due pl'ocessi, sia clal punto di ,-rista ana,t~rnopatolog~co che da quello clinico ( PAOLt.:CCI} . La formazione dellù g,rngren~ d1,pon~e molto ~~·llo cara,tteristiche biologiehc dei germi ed anehe . d~lla l~i~ :1ol~nz~. ~ 1.nsorgcnza clell'ascesso è possibile solo qua,ndo il ~rn~csso mfet.t1vo e lirn1tiito acl una parto del. ca.na,le dell a ferita; g uesto, se 11 m~c chi~1 so ]Wr una notevole part,e <lolla sua lunghczziL. specialmente m cornspondenz~b dellR. superficie polmona,re forma un'., '"1vit·'t ' ·la loro · "' azione '' ' nella qua,1e 1· germi· s1· trovano chiusi e possono esercitare pato~ona. La ga,n~rena invece inYade va,ste zone di tessuto polmonare non interessato diretta,mente dal proiettile. Appena questi ;Pr<!c.cssi 1·a,g-giungono un gi'osso bronco, e qu esto s~i~c~de. <Juan,<lo,. essi. ns1edono nelle pa,r ti centra.li del polmone e nelle paiti v1.c111e a,ll llo, 11 contenuto ascessuale si svuota in esso e ùeno cspettorat_o sotto forma <li a,hbondante vomica molto fluida ric('a, cli fibre elastiche. Altre volte gli. asces~i polmonari superficiali raggiungono

Le ferite d'arma cla fnoc:o della T>ie ura

llel polmon e

la pleura viscerale e si aprono nella cavità pi.emica, inquina,ndola abbondantemente, se essa em rimasta fino a quel momento immune dalla infezione. Nella, gangrena polmonare in.vece le -parti del polmone colpite dal processo e rammollite succes ivamentc si clistac('auo e cadono nella cavità, pleurica, già precedentemente infettata per diffusione del processo. Si è molto discusso se la ga.n grena ga.ssosa si localizza in ronispondenza, del p olmone; bisogna riconoscere che questo fatto finora non è stato provato. Se tale possibilità, esiste dew essere certa.mente molto rara. La diagnosi dell'ascesso e della ga,ngrena pounonare non è sempr<~ facile e si dove basare, sia sui sintomi generali, sia sul reperto !orale. Generalmente dopo 7-8 giorni dalla, produzione della ferita e qualche volta anche più tardì, dopo va.rie settimane, i pa½ienti accusano un notevole aumento della, temperatura, il polso si fa frequente, gli ammalati sudano abbondantemente, diventano alquanto clispnoici, le <;Ondizioni generali si aggl'ava,no, intervengono abbondanti espettora,zioni sempre di cattivo odore, cbe si senLe anche a distanza, sgradeYolc specialmente nell a, gangrena polmonare. All'esame dell'a.mmala,to non sempre si rilevano sintomi che riescano a chiarire la cliagnosi iu modo definitivo. La percussione mette in evidenza un'ottusità in corrispondenza della zona di proiezione sulla parete toracica delle p ar ti di polmone infiltrato od occupato da raccolte purulente e non presenta caratteristiche speciali; questa ottusità è alquanto meno netta di quella dovuta ad un versamento pl eurico. Negli a,scessi e nella gangrena che interessano zone di polmone profonde e non molto estese l'ottusità. alla percussione può mancare completamente; questo fatto succede però molto raramente quando questi processi rappresentano complicazioui delle ferite d'arma da fnoco del polmone . .All'ascoltazione si può rilevare una zona completamente muta, oppure respiro bronchiale, sposso rantoli umidi a grosso bolle. Bisogna, riconoscere che la diagnosi di sicure½za potrà essere fatta solo in base al repcrLo radiologico, il Quale metterà in evidenza una zona più o meno estesa di infiltrazione polmonare, sempre con caratteri diversi da quelli molto regolari e con 1U1 livello liquido linea.re nei casi di versamento pleurico; nell'ascesso polmonare parzialmente svuotato si potrà dimostrare l'esistenza, di un livello liquido sormontato dalla caratteristica bolla d'aria (.fig. 363). In qua,l che ca.so mr·o l'ascesso polmona,re si p uò aprire contom poraneamente veTSo un bron co e verso la cavità. pleurica. Ke residua allora una fistola bronchiale cli prognosi sempre molto gnwe. La prognosi ùi gneste oomplica½ioni delle ferite d'arma da fuoco del polmone. è gra,ve in tutti i ca,sj, specialmcffte negli }Lscessi polmonari a carattere putrido e nella vera gangi·ena polmonare. È notevole la ripercussione sullo stato generale causata da,ll'intossicazione. Sia l'ascesso polmonare che la gangrena polmonare è raro ohe non assumano una spiccata tendenza alla, diffusione, invadendo parti sempre più estese del polmone. K ella gangrena, più raramente che nell'ascesso, si forma

8::30 S. TenefJ' - Le ferite cl'arrrui d,~ fuoco della, parete e degli org,tni toracici

una barriera, valida, c~tpa,ce ad opporre una resistenza all'invasione del processo, il quale spesso penetra, nel mediastino o nella, cavità Jlleurica, ~aust:,n~o emorragie rnorta,li ed ernpierni a decorso ra,pido. La, ~1ortalità, e alt1ss1~1a _e, seeondo UrFREDuzzr, essa raggiunge per la ga,ngrena polrnona,r e 11 t)O % anche nei casi tra,ttati chirurgicamente. . !~e com,ptù;a.zion·i ·infett'i:v(~ clellci ca,,;,Uà, ple1wioa . - Nella ca viti:\ l)lcun ca mteressa,t a, (la.i proietti li d'arma <la fuoco si possono svolgere nume-

Fig. :J6:l. -

VìlSto ascesso J)olmonar.e tlel lobo sn pei-io1·e dt»tro, limitato in basso dalla s<:is.•11rn. con intensi, reazione ·pei'icavitaria (da P AOLUOOI).

rosi processi infia.mma,torii infettivi con ca,r atteristiche cliniche ed entità, a,natomo-ptitologiche molto varie. Dai blandi processi re:1ttivi nel puenmotorace o nell'emotorace si arriva alle forme gr:1vissime clell'cmpi rnrn, pleurico putrido. fat pleura reagisce int(msarnente a, tutti gli stimoli, siano essi· di origine fisica o tra.umatica, siano essi di origine ba,tteric.:i,. Però è un fatto oramai dimostra.to che questa, membrana, sierosa possiede una notevole capacità di ,difes:.L confro i germi pa,togeni . J\o.o ,;uno stati.ra.ri i casi cli ferite cl'a.rnrn da, fuoco del torace, in cui fu a,ccertato C;he 11 contenuto endopleurico era, rieeo di germi patogeni di tutte le specie, strepto- e sta,fl.lococchi, pneumococchi, Blwteriwni col:i ed anche ~olti a,na,erobii, ed in cui non si è manifestato l'empiema,. Que:;to dipende anche da.Ua notevole ea,pacità di a,ssorbimento da, parte dei due foglietti pleurici. La, difesa di questa, membrana è notevolmente diminuita quando il potere di assorbimento della, pleura è. 11ltcrato per precedenti stimoli dovuti ana. prcsen1/. a di contenuto endoplenrico

Le feri te (l'iu·m~.

dii

fuoco (lolla pleura e <lel polmone

831

rmale come sangue ed essudato :11nicrobico reattivo, che inoltr,e ano ' ·· .. 'L' rappresenta.no un t erreno favorevole ~llo svi·1upp~ , el e1· b ~tt1ern .1!.J stato dirnostra,t o che la pn1senz11 dell'aria. nella ca.vita pleu~·ica, a,g1sc~ da causa predisponente cli primarh1 ìmporta,nza per lo ~viluppo dei germi in essf1 penetrati, perchè diminu~sc~ notev~lmentc 11 .~~,: po~erc cli assorbimento a,t traverso :td a,lteraz10m a ca.neo della cnc0Jaz10ne capillare. . . . Nel.le ferite d'arma da fuoco del tora.cc dobbrnmo d1strnguere netta.mente le complieazioni infil.t mmatorie della pleura a carntterc spicea,tamente pleuritico essudativo sieroso dalle complic~zion\, che. assum~J:o l'aspet to clinico. ed il decorso dcll'empiema, pleurico d1 var:ia, gra~1~;a. · La diao-nosi differenzfa,lc in questo senso è necessario che sia st11b1.ht11 con la ~assima precisione, perchè da essa dipendono la prognosi della ferita; e specialrn.ente le modalità del trnttamento, del tutto differente nell'uno e nell'a,ltro ca.so. . Le cornplioazùn1i a carnttere ple1iritico si osservano mol~o sp.es~o ne~ casi di pneumotorace, in quelli di e~otora,ce ed infine nei ?asi, m mn queste due condi1/..io1ù si a,ssocia,no. :Nel pncumotonwe, spee1almente se aperto, l'aria agisce sui foglietti pleurici abb~tssand:me not~volmente la tempera.t ura, ed agisce anche sulla, loro cncolaz1onc eap1~larc p~r mezzo ·della pressione costante che essa, determina, m~nke ~n eo1~d1zioni norma.li questa circob1zione si svolge in un a.mb1cnte, 1°: cm ~?· pressione è soggetta, a notevoli varia,zioni durante gli tttt~ respm1tor11. Questi fattori associati a bla.ndi fatti. infett,ivi, a,d irTitaz10ne da ? ~1rt c del versa.mento sanguigno, che non ma,nca quasi ma.i, cce., deterrninan~ un lieve stato infianmia,torio dei fogli.etti pleurici, che si esprime spe· cialmente con la forrna:done di on ·essudato di diversa, ent,itit. Q,uesto versamento pleurico non è 11ffa.tto costa,nte in tutti i casi dì pneumotorace consecutivo a, ferite del torace, ma si stabilisce partieolarmente nei casi di pneumotornee di lunga, durat:1. Nella, g1~ande ma,ggioranza, dei casi di emot orace si s'.'abili~ee ne~ decorso una pfour'i,te essudciti'va, che non è altro che la contmuazJOne d1 quel processo di essudazione, al quale a,bbiamo già 11ccennato (v. p~g. 818_). . L'essudato persiste sempre piuttosto a lungo, non di rado durante v~1rie settimanc1, e nei primi giorni a,n menta n,nchc progressiva.mente. fino a~l un certo punto, raggiunto il qua.le comincia il suo lento nassorb1.mento . Se dumnte questo periodo viene pratic~1ta, la, pa,raccntes1, l'essud ato si riproduce nuova.mente ù1 un brev e peri?do di terr~po. Questo essucla,to è netta.mente emorragieo nel primo periodo, commisto cioè col sangue di a,ntica data del pneumotorace, ma 1.tnche nelle :riproduzioni successive mantiene i suoi ca,rntteri emorragici, naturalmente più a,ttenuati. La, pleurite, in questi ca,si, è ca,usata èhtlFirritazionc che sembra che il sa,ngnc eserciti sui delicati foglietti plemici, ma, non è~ :però da eseludere che effettiv~tmente si tra.tti di un fa,tto infett:iv~ molto blando pro vocato da, germi penetrati col proiettile e éli. fatti eh irrita,zionc mecca1ùea, dovuti a,lh1 ferita, stessa.

Le feri te rl'arma da, fuoco della, p leura e del p olmone

832 S • · 'l'ene ff· - Le ferite d 'arma cla fuoco della pa,r ete e de<>'li orga.ni Lor·{c.· ,· o ,_ e H .1

.Questa pleurite assume una notevole importanza nel decorso rl. Il ferite ri, perchè ne ritarda, la, bo·uario-ione <>d -1·nflllI·sc,.. ' ..n non e e h. polmona, . b , . • .,,, 1 P°,e 1_c~s_i, rmllo stato _generale dei pazienti. Generalmente il rialzo t ernuco 1~1~rn,l~, ~osta,~te m t utti _i. casi di. ferite d'armr1 dafnoco penetranti n:-1 t~iace, mvece eh abbassarsi e scomparire completa.mente dopo alcuni gi~r~~' a,umenta bruscam~nte e persiste fmchè dura anche l'essudato plu rn~?· Questa febbre chpend(~ dall'assorbimento dei prodotti infiam~na~or1~ della, 1~le"?-ra. versati in ca,vità. La, dia,gnosi è generalmente i.ac~le m. base ag~1 elementi che l'a,ccurato esame clinico del paziente puo formre, spec1~l~icnte per ciò che si riferisce alla presenza dell'essudato. Una prec1S1one ~iagn ostica migliore può essere ottenuta, solo con la, puntura, esplorati va e con l'esame radiolcwico. La durata d. t 1 ·t ' . b . i ,q t~cs a ~ eun e e v~,ria; nei casi favorevoli essa può persistere per :l:-.~) s~_ttm~a,ne e . poi scompal'e del tutto senza lascia.re conscgnenze unpo1 ta,nti, se natura.lmente a,nche le a,l tre mr1nifesta.zioni della ferita, presentano un decorso favorevole. In altri casi invece la pleurite asimme un ~ecors_o cronico e si risolve completamente solo a distai1za di pareeehi mesi;_ residua.no alloT~ spesso proliferazioni connetti.va.li sulle supcr!-ici J?leu:riche e,, molto d1 frequente, anche aderenze circoscritte od esLese fra 1 d~e fo~lietti, che sono la causa di disturbi anche a dista.nzi1 di par~cc?1 ~un.i e ~he possono a,ccentuarsi specia.lmente nei periodi delle :'an az10m cl11n~t1che e meteorologiche. La prognosi di questtt pleurite e _genernlm_ente favorevole e .solo in casi rari essa può assumere i earaU.eri d1 un emp10m~ pleurico con tutte le sue ma,nifestazioni cliniche. . U~a. pleur~te essuda,tiva, accompa,g na. sempre i processi polmonari mfett~v1, qmi..1: l'a,s~esso polmonare e la gangrena polmonare, senza, che qu.;st1 p~·oces:'n abbiano in~aso direttamente la cavità pleuriea; questo puo pero _fac1lmente ~vvemre negli stadii. più fordivi, specie quando il process~ i~fiarnmator10 è locailiz1.ato in corrispondenza delle pa,rti più super:fimah del polmone. · Molto più importante è l'em,1n:e1na pleurico consecutivo alle ferite d'arma ~a fuoeo, nel ~uale i germi patogeni si sviluppano con tutta la loro virulenza e_eo1: 1 caratteri specifici loro proprii. E sso rappresenta ~.emp~e una ~omphca,z~one grave _nel d~cors? di queste ferite. Si distingue . oenernhnente un mnp'terna, plei1,r1,co prima;rw ed uno seconclwrio. L'e1:ip·ierna 1n·-i?nm·io è quello che insorge a breve dist anza d,tlla, pro?_uz10~1e della, fe1:.ita, al massimo entro i ]?rimi 4-5 giorni, a. causa del!·rnquma,~ e~to diretto della cavità pleurica, sia con i germi a,pport~ti d~l proietti!~ stesso, sopmttutto nei casi di ritenzione del .proiettile, sia secondan~mente attraverso ad mù1pertura più o meno cstc1,a dell~ pare~e torac1c~! compresa naturalmente anche la pleura,. Questo e~npien:,~ e molto pm frequente dell'crnpiema secondario. Non di rrulo ~i str1b1hsce su di un t erreno preparat o dalla presenza dell'emotorace, 1.l qua:e ~tt~nua, _i P?~cri di resistenza dclb pleura, ed appena perde le sue p1.opnet,1, battericide, rappresenta, un terreno veramente favorevole allo sviluppo dei germi patogeni, specialmente dei piogeni. :b'll.AK:r.

distingue il fle1nrnone 'pleiirico acuto d.al vero ernpiern~, però non vi son~ mpìe limiti netti t ra, i due processi. Il primo, qua,si sempre a prognosi :fa,usta, si manifosta, con sintomi genera.li molto_ g~·avi, eon ~~mpera,tura molto alta, cd a earnttere continuo; loea.lmcntc si formano piccole quantità di essudato purulento piut tosto fluido ('l la, pleura appare forte~ mente infiltrata, ed a,rrossata. (~.nesta forma. si osserva specialmente nei casi di ferite a,pcrte eon soluzione cli continuo della ri~w~te tora,~1c}1, mentre l'empierna si sviluppa con prevalenzf1 n~lle ~ente tora~:1che penetranti, ma chiuse. L'cmpiema. t ora,c ic~J ~el_le fonte d·arm~1 eh fo~<:? è più frequentemente un e~npie1nn tota7:e, ~:1oc si. estende a tutt'.a' ~a ca,, 1t~ pleurica ; si osserva.n o pero anche ca,s1 d1 em,pwm,a so,cccito,_l:m1t~1t o da aderenze. Esso può fornmrsi in q1rnlnnque punto della cavita,, con spe~ ciale predilezione nei solehi intcrlobari ed in corrispondenza, delle pa,rt 1 più declivi della, cavità. Il qua,dro clin ico dell'emi:iienrn. plcurieo è. molto_ grave ecl è; ca,ra,t.terizzato d~1 rapido clecaclirnento delle forze del fonto, da, temperatura alta preceduta, quaJehc volta da brividi cd accompa,g:rnta l'\~~mpre da abbondante sud orazione, che proscit1g}1 fortemente 11 JHv1,1cnte. La, lingua è asciutt a e pat.inata, le la,bbra, cia,notich e, il polso _Pi~:colo e ·frequente, il respiro spiemita.men t,e dispnoico. Loealmen t c ~t n \e,'.a.no tutti i seo·ni semiologici cli un versttment o ph:iurico tota.l e o cucoscrittc~. È necess:rio proced~rn semJ)l'e a,lla 1nint11,ni esploraJi1'. ci _ap~e~a,.le ~11~,J:1festazioni cliniche fan no sospettare l~t comparsa, eh ft1,t t i rniettiv1 lJl un emot orace 1:H'cesistente. Si osservr-1 molto spesso che nc'.i 1)ri~ni giorni, per quanto il decorso ·faccia JJensa,re all' insorgenza, deU'm lez1one nell_a cavità pleUTica,, il cont enuto sa,nguigno di questo non present~ mod 1 ficazioni apprczza,bili ma,croscopi camc-mte., ma solo a.U'es1.tmc mH:-rosc~pico possono essere :messe in evidcm;a, gra,vi altera,zioni dei globuli ross1: Anche nei primissimi giorni però è poss.ibile rilevare lit presenza ~ìc1 germi patogeni rnedia,n h:i J'c:sa.mc ba,t teriologico pn:ticato co~1 h~ tec~11cr~ adatta, specialmente l)er gli 11na,e robii. L'odore eh . questo hqmdo -~ eh solito sgradevole e nei ca,si di inJezioni ana,erolnchc_ a,nc~1e pu~,nclo . Successivamente percì il eontennt o pJcurico da, emr1t1co s1 trasforrn~ rapidamente in purulento, finc hè dopo qua,lche giorno in e_sso non s: osserva pill alcuna traccia cli sangue. A.nche Pesarne radwgmfìco e est remamente utile, spccia,l mente nei casi di empie1m1 s11cca,t o non tant~ facilment(~ diagnosticabile con Fesame clinico, e sopra,t tutto qna,ndo si tratta, cli sa,cche basilari od intedoba,ri. L'ernpie1na secondario si sta,biliscc genera,lrnente do~o. i prim_i .6-~ giorni od anche cli più, non di rado dopo mesi, trascorsi n1 con~17:10m generali e locali. molto favorevoli, che non lasciano pr(wcdere nurnmamente l'insorgenza cli questa, grave cornpliea;1,ione. Talvolta j~ ,deco.~so è disturbat o da altre complica;1,ioni da,l Jato polmonare di gra.v1ta Ya,ria, che però non interessano a,ncora la. pleura,. Questo empiema compare per propagazione del :processo infiammatorio cla.lla, pan~te ton,1cica,, cia~la cavità addominale con punto di pa,rtcnza rappresentato; per escmp10, 53 -

Ll'fHE fl U7.'l.T-'f'1•:NE F F, ChirUr(tict

1J'i aw::rra.

8:34: S. Teneff - T,e feriti~ d',1-r11rn.

clii

d~ un a,scesso 8u bfrenico, e finalmente, con una, frequenza molto ma"·~10re, da,.l J?Olmone. ~'ultima eventnalità si verifìca spesso per mmrnc~lnnent? . rnti.amrria.~or10. delle parti cli tessuto necrotico, che riempiono la <?:'lt~L cle! t;ra,~1tto m'.'ra.polm onare ùel proiettile e che cadon o nella cav1ta pleurrna, libera. S1 sLa,bilisce a,llora, un 1meumotonwe secondario seguì~o su;bìt;o dopo dallo sviln ppo ùell'ernpiema.. :'if on ~ono ra.rc i,1 quest1 casi ~:mehe le emorragie secondar ie, che, come a.hbiamn visto. possono asst~rnere ~rn'eutità, .molto preoccupa,nte; il sangue versato dopc; un certo penodo eh tem po s1 a,l tem, perde .i l potere bn,ttericida, e di,·cnt il un terreno favorevole per lo sv:iluppo ulteriore del fa,tto infettivo . .Altre. volte l'infezione pleurica si stabilisce in un essudato rea,ttivo dovuto alla, presern,a, di un a,scesso o cl i una gangrena, polmona,re, ,;;ia per fa, per~orazioue. di q:1esti nella cavità pleurica, sia per la, propag,tzioue rndiretta dei. germi patogeni attra.verso b parete, che di vide: In, c•.n,vità, ?,scessu~tle da.Ua, ?avità pleurica,. Questo empiema, p uò anch<:\ insorgere 111 segmto ad un rntervento chirurgico s ul polmone. l'\ei ca,si lli Pmp iema seconùa,rio insorto i.n segnito alh perfora7,ione di un a,scesso o <li un focolaio di ga,ngrerut polmonare la, prognosi è decisamente ca,ttiv;.t; in' tutti gli altri casi essa è in genere più favorevole elrn nell'<:'mpiema. prirna,r io, specialmente quando si tra,ttct della, suppura7,.ione di un es8udato pleurico decorso per pareechi giorn-i nel modo più benigno. Questa. eventualità, è abbasta,nza frequente, seconc1o GERHA RD 'I' si verifica nel Ho/o dei cttisi e secon do lloLBECK persino nel 18,2-% dei c·.asi. Si trntta per lo più di un piopneumotoracc, sopra,ttntto qua:nclo la su1Jpuraziorn, eomprencle tutta la eavità, pleurica.. t:n qua,dro d i grave infe7,ione delln ca,vità pleuriC'a a, vroo·no.,i ri:-;ervata è rappresentato d.all'enipùmw, putrido, in cui prevale t'a,zio11 e <lei germi anaerobii. Esso si stabilisce in p a,rtir,olar modo ne.i C'a,si d i l:'1110torace ed è cara.tteri½½a,to <la.Ho 13vil.uppo di gra,ncli qmmtit~1. di g:a,s , ehC' determi na.no una, notevole t;ensione eudotoracica, come nel prn·umotorace iL tensione. Le rna,nifesbtzioni. cliniche so110 gn1vi1:;:-;ime, :-; i,1 per eiò che rigua,rda le condi½i.oni generf,tli dei feriti, sia l)er ciò c;lrn si riferisce ai segni di compressione su tutti gli organi tora,c ic:.i. t.n1, <:ui in prim o luogo è da, ricordare la dispne,.t. Come ii1 tutti i ea,si <li i1ir'c 7,ione putrida la temperr1turn dei fer iti rima,ne geiwrnlmente ha,ssH, oppure scende 1,otto la, norma,, pur essendo il quadro d in ieo <'· k c·on· d izioni general i in sta,to di ccccziona,le gra,vità.. L'empierrm pleurico a decorso lungo è causa di fre q uenti eornpli· cazioni, che spesso CltuSa,no la, mor te de.i. feriti in uno 1Sta,dio pit1 o meno tardivo. L'infezione si può propltg,tre da, nna, ca,vità plc~u.1.fra, n,Jl ' n,ltnt, dove provoca pure il q ua,clro dell'em piema; eS8o i:;i può propa.gn,rt~ ,1,ll(·]w al sottos tante 1-;rmzio subf.renico a,ttraverso il. d.i.aframrnn, ed al ,il:iuo pe'.'ica.nlio . Una, cornplicnzionc frequente è- ntppreiscnta,tn. d,LlLH, lmm chite ca.tcw·raJe, cl1n facilmenLc• interessit per ,tspira.zione a.n e]rn L1l1Jeni respira.torio del. laLo imno . .ì\ei casi pili. virulenti, e ::;pec·ia,lrn1\l1 te nei ca.si di <mpienm 1rntriclo, si osf;erva,no cli s%rnina,zion i me Last,,1,t.i.c·h1' dc•I 0

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Le ferite d'arma, cl.a, f.uoco clcll.:i, pleurn, e del polmone

fuoco dcUa pa,rete e degli ur~a11i Loraci{'i

processo nei 1.JOlrn~mi, nel cervello,__nel ;·ega.t,~,. eec. e~Y,:1ò .sLa,hil~~'si .t~n,1 oTa;ve o·enen.th½zf-1½1one dellrL nrnhtttm. 01elle fon ne ck<:1~a.mente c1onrnh~ ; i martifesta spesi.;o il quailro della, clegenera,7,ion.e MmloHle degli orgam parenchimatosi. TRA'rTA:1rEKTO DELl,E

l''EH,l 'l'E l'LEL'R.0 - l' OL~ LO~ ART Jl,t,;c·EN'l' l .

biilica,zfon·i operalorie. - Il tnit,1;,tmeuto <.lcllll fer ite torneo-polmonati recanti ha fatto mrn rapicla, evoluzione giì.t nei primi mes~ ùella ?rn,nclC\ guerrn .1914-18 sot.1io l' in fl~e1'.z~~ (iegl.i ~-Sit,i v:n~_n.1,e,nt~ c_l~'S.,~~t'.rOS~.'·u~;~t cura, rigorosftmente a,st,errn1omsta,, con la, q ualf, si ua ent.1 ,1t1 ~n ., ., Tutti i chirurghi h;:1,nno visto che en1 a,i;sol.utamente neres~a,.r w m.od1f1care radicalmente• i si1:;temi èl'i cura, fino n, quel momento :3egn.1i;1, h.1,sc.i~,11.<'.o lar o-o spr1zio a,l tra.tlìa.mento chirurgico a,t t;ivo . 2\:1 olto pnrn?,. vero h 1 te;;;ato con succcR~o in casi isolati rli feritci tora,co-volmonan il trntt.arnento chi.rurgi.co . Già, L ,rnu.1:;;Y, ehirnrgo de1l.'eser cito _di ~ a,polc'.me: aveva eseguito la, sutnm priinarict clella pa,rete ton1c1ea, rn eas1. <h pneurnotomee aperto. ll primo ,t pra,tica,r e ;:;1:l,uy,l, (!el polmone_,p~r oi,hO NJ. emorra.gi~t da ferita, cl \1rnrn, da, fuoeo è stato d. clin'.ngo 1t.a,~umo _ nel 1885. ]l merito della d iffnsiol1f} <lelb diil'mg1a. tora,c.1C'a d1 gu_e.tr,t spetta certamente ,1, SA u ;;mrn:r:c.11 , EK DJ!:RLE:i\, IC-tiT' l'NER, Qu 1.:N_t·,

hl,

REHN,

UAKl'l\fAS'N ,

D'l.' VAL,

' L'lll\:V:E~NO T,

B .>\:'--TIAN'li~LLT,

~\ T,~~8 ANDJU,

UFFREDuzzr, OACGTA, e<:C'. Pur disponendo cli una lc1rghrnsm~lt esp<:-

rienza, acquistat;a nelle nltirne guerre, è ~1olt_o cl~tlìc;.~e ~iste:1'u1~11/.7.t1r~. il tratta.mento delle ferite pleuro-polmona.n e forrnre md1caz10rn premse, come è poss.ihile fare ver le feritie <1elle ,tli,re regioni. Questo perchè, se da u na pr1rLe es.istono n umerosi ea,si <.:h:' gt~aris\ono rapidamente, e senza complicazioni, dall'altra gli .i.nt,ervent1 c·h1rurgw1 s\11 polmone pie· senta.no sèi11pre notevoli cli.fficol.tà, a,uchc in tempo c~1 pa,ee, q ~a,i~c:o l'operazione può essere esegliita nelle rni.glior i concli½iom rl~ ~n~,nqm ll1tifb, di ambiente e di prepara½ione del pr1;,,ie11te, e la loro rno1:t~1h ta, e noLevole nonostant~ i gra11di progressi raggiunti dalla, c:himrgi.a, toracica. L'ideale sarebbe quello di poter pratica.re in ogni ca,so di ferita ple~1ro-polr?o1:ar~ prov oea,ta da scheggi.e di gn:1nata o di. bom ba, eon a.inprn soluz.1.orn cli continuo della. pr1rete, con vaste zone cli clistrnzionc del tessut o volmom1re e l<~sioni vasa,li, con ritenzionf\ del proiettil.e, c<,e., un 1.nt;erYen to simile nei eoneett,i e nella, teeniea, a quello che viene prnMcato, . per esempi.o, nelle ferite degli arti, e e.orne fu proposto da, tìEJ.W~ UC_'H , ENDEltLEN . KtTTNJ.;R, ecc. Si. dovrebbero e:;ciclcre i. nrnrg.un della, lenta, ])arietale, ~sportfmdo sclieggie e corvi. eKt.ra.nei, a,11~1.r~,:trla,, ra,~gi1:rngcre il polmone esciclere le. p,1,rti d i esso contuse ed rnhl.trate eh :;angne, asportare / proiettili ritenuti e gli ailtri e.orpi estrnnei, sntura,r e ac:c 11~a,: ta.mente la, fe.ri.t,1, pohno1rnn·, ;; vuol;a,re l 'crnotorncc e lHLlire h.1, ~-a viti.t pleurica, distewlen : il J)olmone C'on un apparecc.l1io ml i.1)erpres81one e sntlll'a,re finalnwul,e. a. s1;ra,Li la, 1rnrct;e ton1,cica. (incsLo vrogramrn~ massimo p nù essen • ("flegui!;n verò solo in e·il,si par ticolarmcuLe fav orevoli,

.s:,

836 S. 'fonrff -

Le ferite d'arma <la fuoco clolla pareto o degli organi toraciri

specia l~entc p ~r ciò che rig nawla le coudizi oni genentli <foi feriti e non puo essere 111 uri:;sun m odo gc~neralizza,to . P erciò i conc(•1·. t1· 1 (,11· () u(I) '" 1.l • • • • si_ !s1~1r11, 11 trntta.mPnto <li queste fcrit,e sono molLo più modesti <' ù1ff~rrnrr1~ alq_u a,uto. eia quelli di tutte le altre ferite, p crchè1 J>Ur m e e1~c o 1~ p r 1rn ? piano la, n ecessi ti~ di elimin a re t utte le c·m1<lizion i ~J 1c_ mrn ~1,ccrn.no d1r cttame11t<• la v it::l, (lei pa,zi<'uti, la.ci ano alq ua,n to ~nclte~ro _1L t rattamento profi lattico <l<>lk c·omplica;,,ioni infetti\·<', JH·rthò 1 P?'lC?I' del trattam:nto_ p~·ofilattico souo notrYolmenl<> irnpnio1·i ai peu coh c-lH· Le cornplicaz1on1 sLesse compor tan o. . Nelle r~ei te p lem o-polmoum·i recent;i le rnnuifesta;,,ioni dw mina.ec-,~no 1~1 nta e ~)et le qnali e~isLouo indica,zioni urg<>.nti cli int<'nc•nto c_huurg1eo ~ouo rn pl'i~no luogo il pn eunwtornrc aperto <' l'cmona:.,ria grave 1w1,mfcstaLas1 i:;rn. come en10t01·R,ce, sia, cunrn cm oLLi~i. ed in Aeconrlo _l uo~o l'r,nfi sema rncclia.sti.nieo ml il pncumotoni,c<' n, t~n.:1io ne. In molti <'n,, 1 alcuue o tnue qunstn inclicazioni ~i prcscnt:nno contt•mpo~·~ne_a~1eutP nello steR,o rnso e<l aggmnmo noteYoltnent<> l<' eornlizioni de, fe nt1. _c,om·zE riferisce e:he a ll'ini 1.io cl ella gmnrlc gu erra. <lel 191 f- 18 la rnork t,li.ta can sa,ta d al pn e11mot;oraco ap erto Lra.ttato c·ons,•rval int,· mente ha ra,p:g'iunto i l !)0 °/4, lllPntre COn l'a,ppli<·a,zione SiSt.t'Jllatic·a fio[ trnttamento in primo tempo, con il qnalc si c hiude <>rm('{ icamente l'aperturr, Lorae:ic,,1, la mort:1,litil si è abbassata, al 50% ed an<'1 t(~ al · :rn %-. Vi <' 1;cn:pre _u n ma,rgin e ili ea,s i c·on p n eunwLora,c·.c~ n,pe1·t,o, in cmi la, d!rnS1ll'A, JJnmrrna, non r-_po~~i bile, sin pPrnh è. i fer it i. aninwo troppo ta,J'(h, oltr<' Le :?-I on•, sia perchè l'int<'rYcnto è teenicamentc impMsihile per Pampic~za e _r-omplessitit clellc lesioni pariPtali. Kei cri.fii di g-raYe <'tnorragrn, m cui tutti i rnez,: i d i trat 1;n,mcnt o corn,erYii.tivo, <'8(\guil,i ~l unmtc . u n ùre: ~" p eriod o di ra,g ion e,·ole a.ttP~a., falliscono, :--i elevo mter,enu·<' al p1u Pr<'.'to snl polmo1w attra,erso aù un'amJ)ia, toracotomia. )[pi casi più li<1,-i può <'S8crc tentato il pn<'nrnotorace terapeutico prop osto p rr qu es li <;a.si da :VT0 1m 1,LI. Vi è p o·i u rnL ::;erie di c·a,::;i <li llTavo enfocma'. rne~li_a,s tini co, in eui so lo l ' in te1'vent o d1irnrgico u rp:C"nt,~ può · ~l var~ 1 fcnt, da morte sicu ra ; infine l'unica possibilità, di rinwdiarc a,1 c·~s1 gra ,"issin:i di pneumotorace a. Yah-ola è rappresentata clalla mnp1a torn.rotonua, e da lla, sn tu ,·a, llelht for ita p ol.m o11i:1,rc, rispct.ti-nLJTwnte bron chi ale. . L'~spcrie nr-a, h,1 dimostra.lo t:hP Yi è pur sempre tm note.YOL<' 1111111cro <li casi clw guariscono molto hene solo <·ol trattamento medico . Quelito Sll_c<:cd_c specialmen te nelle feritn provoC'aLe da 1>iceoli proi<'ttil i inr-ann c,at1 nc,Un, zona, cli perfora1.i on e e che Jll'<'scntan o p i.ccoli fori d 'mi t;rnb e d ' ttscita pra,ti cauwntc chi usi pn lai retra1,ione dei tessuti drcost,anti all~1 lesione; nella grande maggioranza ùi questi casi il pne nrnot oracr e_ I emotor~ce, se pure esistono, son o di l ieve grado e nel cfoc·orno nlt;o1_·10~-~ no~ intervengono complica,r-ioni degn e di 11 ota. P er ciò C)m1,udo i lenti a,n1v11no con queste manifesta,zioni, un trattament o asten sio1ùA1fl è larg~.menL~ giustificttlo , esercitando però un 'attenta sor veglianr.a, prr un pcn oclo d1 tempo sufficientemente lu ngo. Vi è poi un gru ppo di frriti, I

L e frrito d'arma. cla fuoco della pleura, e ùel pol111ono

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in cui solo un ,1ttcn t o esn,mc ed u na, p rolung;Lta, osser vazione possono decidere se p er sistere con il tratta m euto conser v:1t i vo o rk onere ad un intervento cbirmg ico, che saò dctetminato clalle collflizioui cle.l ferito . P r ima di trattare dei vmii metodi di interYento chirurgico nelle ferite pleuro-polmonari, ricor diamo b~·evn~en te il Lmttame1~to medico_, il quale non h a i mportanziL so l.o n ei cas1 eh e : <mgono eura.1;1 con_ser vn,1i1v:1mente ma anche in q uelli che deYouo su bire un q1rnlunque mtenento ' ed a,n zi in questi nltinti assume un'importanz~ maggiore, . chirurgico trat tandosi generalm ente <li ca,si gra ,·i . Tra,sportcibUità. sLo <la,llc prim e Linee ed avvia,ti con i me1,zi cl i trasp orLo meno noc-i,·i e piL1 rapidi \-er:so i servizi chirurgici a,vanza,ti e v erfol,Lamentc tLttrezzati -por la cura di questi ferit i. È necessa,rio ('l1e già ai posLi di mcclica,zion c _od _R,lla ~e7:io~~ di sanità venga segnafaLo sul carlellino 1wr·· onale d ei sillgoh jent1 quando si tratta di p neumotorace a p<~rto e d i grave emorragia, p erchè nel tratta.ment o qu es ti p m~icnt i d nvono avere l'a,s solu Ln, preccclcn1,a, t ratt andosi di inter venti di gra.nd e tLrgcnza,. 1 férit i tora,cici devono essere trattenuti a lungo in guest.i servizi, p er almeno ~<-~ setti mane, e, se oper ati, anche por oltre 4- settimane. Naturalmente ·olo il de('ori;o e le eventuali cornplicaziou i potrann o determinare il momento n el q ua le i pazienti possono esser e ulteriormente sgombra,ti senza, co rrere i ri schi delle gravissimo compl ic}1zioni tar<li \·o, e s1wcialmento ddFemona,gi~, secondaria . In questo sonso vale molto anche l'esperienza l)ersona.Jo dc1 ohir1.1rghi. L a p rima meclica,zione elci ferit i con pne umotorace H,p erto a,l p osto di m edicazione cleve csserr. fatta in modo d a, oLtenere hi chiusur ,1, provvisoria il più possibile p erfetta della, breccia toracica. ~arebbe ancora meglio se q uestfL chiusura fosso possiLJile farla g ià sul c~Ll)'l po di ba,t taglia dai portaferit i a,i quali devono ess<~ro indica.te le regol e Jiiù olem ou\;a ri, ma sufficienti.' l ,~L rnedira,ziono va fatta in modo tale chL impedire a,ssolutam entc il passaggio <lell aria ,<>rso la caYità pleurica. Questo si può ot ten ere applicauclo sugli strati di ga,rr.a, m essi t1 iretta.men te s ulla ferita, larghe striscio di cerotto, che non solo coprono <:.ompleta,mente la zona della ferita, ma tLn ch e l a,rghe par t i della cu te circost ante. Su <li esse si applica altra garza e cotone, che \·,mgono fis,ati con la, solita fasciatura . Se n on si (lispone <li cerotto, è possib ile ottenere la chiu sw·a in modo meno p erfetto applica,ndo direttn,mentc soll\ Lpertum t on1.,cica gi1rr.n, ba,gnata in soluzion e fisiologica, assol utam ente sLcrile, sull a, qna lc v .icue distesa una spessa falda ùj cot one, che , i fissa con la bencla,. I feriti al torace devouo cs;,;ere messi in riposo assoluto a letto, prefel'ibilmcnte i n posizione semisnduta ed appoggiati boue sul dorso . Questa p osiziono assicu ra, nna, TORpirnzi onc più libcrn e faci.lita la, eircolazione del san gue. ~on Lutti però I~ sopportan o hPne, spceialmente i feriti m ol to mwm izzt1ti per gravi -perdite di sangue e qn elli in stato

838 ,~ · 'I'enoff - I ,e Cente . d'arma da fuo,·o ,1<,fla parete ,, cli>,:d i orga11i tora1:it·i

cli shock; questi dovono -~s~ere messi in posizione ol'izzonta,l.p od an c·lte con a,bbassafo . .Ne-, I)eriodi suc·cessivi o· . l. a, 1,N;ta, . ' · , qui1uclo lo ·~~t·ito ,. , ,.,.<:•nt-ra 1e n~~~10ra not,crnlrncnt<>, anch<' quest i ult imi è prcfe ribilti c·he siano ,Hla~·a~1 col . ~'.H'~Ce a_l(!ll'.mto ~Ol~crnto: Il r!poso tlE-'Y? essen, c·ompleLo C <\e~ ono e~:-;~J.e ev1t;i,_t1 t utti l m_ovm1cm h :rnpcrflu1 del tnnw.c; a,uchc I ~:s~nw. C'111nco ,·a, l'Hlotto. ~-l le. ricerche stretta.meutr necc>ss,HiP pnr la <~~gnosi. 1!1 qu<':tc . comliz1om l'esame radiografico può fornire t utti g l_i elemeut1 ::;~n:'a, <listurh~n e troppo i fe riti. Essi non den>no vada ,·<· uc essere Jlu.tr1t1 eo_n cibi C'l1<•, r ic hiedono una prolu ngè1t:1 m ,\:-;t,ieazioac'. La_ to~l-ì<', :''•" en e rgH'èt.rncnte c-omhatt,n tn, con t u ttL i m ezzi. r11 akuni c:a~1. essa P d<!vut.1, n fatti di irritazio1w della, p leu ra. e dei hronel,i di ongm_e rs<:h~sn· amc•nt<' m eec·,tnica,, ccl è facilmente> comùattntn, <·om<· pure 1 clolon gcncra! 1~1ente forti e la dispnc,1,, con iniezioni r ipPtnle di morfim~, gr. O,O~ o <li a ltri prp.p amti d ell 'oppio. l)iò spesso la, t,oxsr t' <letcrnu na,t,L da, precedenti fatt i broncbit iC'i, che <leYono esRt1r<> tmnat i C'~n ht m_assi1~a <>nerg~n, con e~pcttora.nLi e ca,lm,int,i (Jiquon• an isa1o <l_a n~mon,u_, t mnsp 11lm11m, todcma, ece.) o frequen ti ina,l::i.7. ion i di 1so ln ~10m ,1,lc;1,lme_. D evCI esser e CLLra,ta ri,tten ta.mentc l' igiene <ldln, hcwea. ~e l )emorragia non & molto gra ,,e, può essere tentato <li ferniarla C'?u la, s omminis trazione. di xo1:1tanze emoxlaticlle (gela,tiua cmostatic·,1 . znnem~, <:oa~ulcno, eec.), 111,1, i risult}Lti migl iori. si ottcng-ono con l:1 Lmsfui:;ion c dJ SaJ1g1w, <~ven t u,tlmcnte ri pel; u1;a,. l\1,rticola,1:c1 a.tt<•nzio11e dev-e ess~ rP rivolta i\,llo stato rii shock c>cl a.Il a gravt~ :mcmii\ a.<:ukt pm;t·. e~norrag1_c·a., ~he 1:1,nanno tra~ta.ti ron fl ebo- od ipodermodisi <li soln,1 1one _fisrnlog1ca, c·o11 p rPparat,i ehe aume ntano 1H. pression e xa ngnign:1 (efccli:m a, _sympnt hol, con1,rni11:1 p er v.ia endovenosa, ecc.), 111;1, a,ud1e in questi <·a,~1 con hL tn1.~fnsion e <li sa,ngn c f; i ottengono r isullat,i f.!:t·nc•1·a.ìme1~te oLLin~i. ~ ' ri t ~,i\"i.là cardiaca, sa,rà s t imolata con iniezioni ;.ipet nl e ~e~ 111tcn·all_1 eh oho canfora( o ud altri preparati cli ca,nfora, di c·a f. fcrna, ec<'. 1 <~l deco rso ulteriore deve es::;err, a,ttuaLa la sommi nii-,tra,r,io n<· <I.i grnndi (fu ,rntitù, ri i liquidi e sorveglia,t;o il comr>ortamen l,o cl ell':1ttiliU1 <·n,nliac'.l <' 1'<'8piraloria. Spec·irilmente la di8pnea rappr<'Scnt,i'l, nn :;intorno molto 1rnJ)Orlant<> di complicazioni, che riehicdon o spesso un tratt,1mcnt~ Ul'gN1t<>- appropeiato . So la clispIH~èb scompa,,·c, lo st~Lto <IL a,ne mia 11.oa s1 a,ggr,wr~ e HOH intervie11<1 un f!inm e nto della tem_pera,t urn., neron 1pn,g n~to cla t utti gli altri sin tom i dellti complicar,ioni pleuro -polmona ri JtU~~tn-e, se non intervengono altre complicazioni di impor tanza, i f~r 1~1 posxou'.> ~,bha ncloua,re il le tto <101>0 nn perioilo rli ri1>0:-o 11H'cl io (lt cucri, venL, g10rui; l:-1, con va.Jt11wr,nza, fl ov ,·~t, e,S!:\Ol'<' p rotra'tLa, 1w1~a.k 11111· sMtimanc>. Trattr1111l'11tu df'! p11e1111wtorar'<' a7>erto. Ogni <·aso di 7n1e1n,wto,·,11·<· a JJPrt,! der p _l'sse·re trattato al 7>ù'1 7;resto r·o,11 la ;;11tu ra 7J'iù 11 r·r·111·a/.a rl!-/111 .<,nl11 zw11e rl'I t11nt1n·110 rlella 1w1·ete torn<·fro. Q11 esLi.~ iudicn,½ioue d<•\·t e nlrare come dogma nella chirurgia, cli p:uerrn drlfo ferite p lrmo-polmo· nal'l, perchè s oltanto così potrà esser ti !ial-rnto un noten>le nmn<'ro cl i f<~riti e J>otranno e~~<'l'0 cvi tatt> gravi eom pli<-azioni. ed un J)f>riod o molto 0

Le fcriLo d'arnrn. cl:i. fuoc·o della plrnrll c. clel 1)olmc111e

lungo cli infcrrnitit. Cin·a, il DO % cl ei feriti _eou ~n cm11_olo 1·a.'.·.<> a1~erto muore in seguito a,1 eolla,i:;:-;o 11oln1ornLJ'<' per d1s1;1n_b: resprn'.,Lorn <' ci 1·colatorii, per emmTagia e pc1· infezione .<~ella, . CiLv1t,a pleur~c·a , la qua~~ si può di.re che interY~nga, }tnrhe in tutti 1 eas1 c·hl' :wpravn ,·ono. P e rC'10 l'operazione clev<~ cssern c·.ousiclernLc1, a.llai stexs H, s Leegua delb l e_ga._tu~·;:~ v-asa,l e come 01w:ra.zione i11diHJ)ensa,l>i l<' per *'a,l vare ln v .1t,n, elci lc•.nt1 (B URC;{lIAHD'f (-' l JL\:KUOJ8 ). E SSi.L dnt> esSPrt' N,egnita 11('11(> prime 01'~ c1alla produzion<' della forjt;a e nmi olt.re le ~J ore, per qnanto al<-tu11 autori a,sserisca110 di a·vc>r ottenuto ri!-\ulh1,t i lmoui a.ud1 e dopo l e ~H, on'. P er Ja, chiusunL d ell o fel'itc. penetrirnti delb pa,re t e torn,cira al11">h1,n1 0 a, disposi~ione qna.tt,ro meto<li , cbe :aranno e:;cg uit,i it sec·owh1, dei va.rii aspetti morfologici clell,1 1:1oluzio1w cl i C'Ontinuo c<l assi<·~, nmo 1~ <·lii 11sura totale in tut·t i i casi di pneumotorace a pert,o . (..,!ue~t, rnetocl1 sono: la chiusura diretta, hl, <'liiu sum cou p la,f.ltic lw clclltL parc>,t,e tor:1C' i<·H,, h1, sut 1ua del 1)otmo1w in corri spondernm dclln, hrPccia, <" la sntura d<>l diaframm~t alla breeeia . La preferenza d<'Ye cs:-;ere cla,la ai primi m etodi: con i qua li è ra.ro che non lli. r iesca C'hiuclcre [crite cli qu alunque <>Ste111;ione. l,tL sutura, <lei. po]rno.n e alla, pa,rete non H(;,mp1~e è priva cli cl istu,·hi e deve essere perdò pra,Ucn.ta solo in ea,si clel t.utLo 8))el'ia,li, m eut 1·c la sutlll'a del cliafnunma, a.Ha hrcceia <' tec·nic:ament<' po~sibile solo ne.li<' ferite Lorn,ci c he, che si tronu10 iu coiTispowl enza cleltP hn.-i. Il m etodo di chius urn, J)ro,·v isoria c:o.n ta,mpoui di garza, t:.he v engono _st,ipat,i nel~a, c·a.vità toracica ecl a.r riva,no fin ron t l'o il polmone a,tele ( rn.x1co, c:om.<' fu caldamente rarC'oma,ndato da, D ~P,\(H; e da altri, <.leY<' essc>re assolutamente respinto, perd1r c>1:1pone i ferit i ai grn,Yi pericoli dell'infezione seconda.ria, ta,w li:v,1, e nòu ottieJ10 lo i-;eopo <li provvecl<'re l'. ul1ito a lla, chiusura clel tom <'l'. L'intervent,o cleYe e:s<'re pra,tiea1,o in una <·mnPra d'oppr,tzio1w vrnparata secondo i rriterii e.-;post,i nell,1 part <' ge 1wrale e nelle condizioni della, più assolut~i a.setti<'itit. t molto utile cl eHtinrire al<·nni ospedali da campo flOlo fl,l ·Lra,ttanwnlo ed n.L l'i('ove.ro clei for i.t,i. torac-ic i, c·.onw fn fatto con ottimi risultat,i 1wi Yarii exPrciti nella prc<'ed<.'11 te guer,·ri mcmcliale . olo in questo moclo il xen·izio chirurgie-o pot ril Pss<>re dot,a,to di t utto lo strumentario rbssoluta,men tc necessairio per il trnttiLrncnt,u cli questi -feriti, fra, il qua.le in primo lu ogo un ap7uirecohio nel, ipm·1n-(w:1ùme, ehe, d ato il progresso ra.ggiunto a,ttna,lnwn t,c <lallri, e:hirurp:ia, to1·ac· i.ca, è assolutamente nN:es:-:ario ::;p s i Yogliouo otte nere ris ult riti \·eramC'nlc huoni cd all'al t<·z½::L dc~llo <'normi c·oJJqniste <lella c·hirmgia rnodt1rna. Sel commercio si trov a,no pieeoli e perrczi.ona,tissimi n,P]Ja,rc•c·elìi ad ipe11)ressione ed tmcbe a, costo non erPessi va rnente <' le,, •a,to . La, 8C'clta della posizion<> <l a. <.lare al ferito si1. rà g uidata, miturnlmcnte dalla x<'d<> della l esione · è vrefcribilC' <:he esso sia messo <:on la parte superiore del ' . . . ' corpo n,lqua.nto <1lcvata, e p08Sibilme:nte cli fi.n,n<·.o. J n q UC'st1 JHLz1c11t 1 e meglio evitare l'a,n estesia, generale JWr ina lazione, sia, 1wrd1r. essn, uon è indifferen t <> per le con<li7.ioni in cui si t,roY,1110 i feriti t"orarici, si.t per i p ericoli d i c·omplicn,1ioui polmonari post,overntori l', elw in <l nesti

8 110 S. Teneff -

Le ferite d'a,r rna da fuoco della pleura e del polmone

Le ferite d'arma da. fuoco della parete e degli or~ani toracici

pa,zientì assumono una, gravità speciale. Si può rieorrere all'anestcsht · locale od all'anestesia, endovenosa prolungaLa. . L'.intervento deve essere condotto con h1 tecnica che a,hbiamo descntto a pag. 80H per il trattamento primm'io cl.elle ferite delln pa,rete toracica,. Si escid~no. i . b.orcl~ contns\ ('.. frastagl ia.ti r~ella lesione, si a,sporta,no t utte le parti cli te::;sut1 contusi hno al sa,no, s1 smussa.no i n onconi irregolari dello eoste fraL t ura.te, si a.llonta,mtno tutti i corpi e, tranei i yroicttili ritenuti e le scheggi.e oss<:ie libere e si provvede infine a.U~ più accurati1 emostasi. L'escisione delle ferite a,mpie può essere limi t,i1ta solo qua,ndo le eond:i.~ioni generali sono molto gravi. Jtegola,rinata eosì la ferita e trasformata, press\1 poco in una ferita chirurgica., se hl. hrnccia ?ella pa,rete toracica è sutnci.enterncnte a.rnpia, si può tenLarn <li ri1rnlire 11 meglio possi.bih~ l!.L ca,vità, pleurica. svnotandola, speci alnwnt~ da,l sangue; quesLo può essere ottenuto facendo girare il ferito per a,lr.nni m!nuti s ~il fia,~co ferito. Qua,ndo la, feritii, polmonare, che si preseut,1. sotto gh occln dell·operatore a,ppare ttmpia ed è stata, provoca,ta d a, urm scheggia di gra,n.ata o dì bomba, con ritensione del proiettile se le condizioni del ferito sono molto buone ed egli sopporta, visibilr~rnntc bene l'operazione, si può tenta,re di regolarizzare la lesione polrnona,1·e e di a,sportare il proiettile e gli a.Itri corpi estnmei ed infine di sutma,rla,. Nei ca.s i eon notevole emormgia a,ttmverso h1 ferita polmona,re si procederà eon i critcrìì cbe verra,nno esposti più ava,nti. Quanao ht ferita tora:'i~a non è cara:ttcrizza,1;a da notevole perdita. dì sostm1za, pnò E·.sserc possibile la s1,it't1:rn diretta dei vm·ii strati della parete, compresa. a.11cl1e I.a pl~ura, parietale. La sutura della, pleunt ha una, gra,nde importa,nza, pcrchè evita nel modo più sicuro l'insorgenza di un enfisema sott ocutaneo postopera,torio. Se ciò non è possibile, la sutura degli stra.ti mus(:olari e delb fascia deve essere fatta, con punti molto stretti e molto vir.ini. In a,lcuni casi. la chiu.sum della, pr1rcte può essere rago'iunta fa.tendo passare fi.li di sutura, a tutto spessore attorno alle d;e coste vicine rima,s te integre. Questa, sutura diretta, non è sempre possibile 11 causa delht notevole perditit di sost11nza, speeialmente nelle ferit e tn,ngenziit!ì, au_m entata a,ncora, di pii'I cl.alle necessità della regolarizzazione clelh1 ferita,. [n questi ca.s i si rende necessario ricorrere alla chiusura, della broccia con una JJlaSticci ci le1nbo, come fu proposta da TADDEL Il lembo deve essere seolpito da.llc parti del torace riccamente provviste di rnuscoh~tura,, di fa.scie e di cute ela,stica, eome è spceialmente la, pi.trete postenore o deve comprendere questi t,re stra.ti; esso dove essere ribattuto sulla ferita ed aecuratamente sutufitto a stri1:ti . Si tentedt poi di chiudere 11nche la, ferita, che derivi1 dalla forma:ilione del lembo, ma se ciò non è possibile può essere htsciata gua,rire per granula,zione. Con q uesta, tecnimt è possibi le chiudere qua.si tutte le feritc1 toraciche con qunlsiasi perdita di sosta,nza, e non si rende nccessa,rio ricorrere a,d a,l tri metodi di chiusura. N'ei casi con estese ferite in corrispondcrn,a delle ba.si tora.cichc, jn cui si trova qualche difficoltà, nella preparazione del lern bo, si può

· L. erno ci<-11" procedere alla, S'u,tuni del cìùifrn1n1nci a l ·1.uorr·1o m , ,.• l)erdit a di ) , .,. e, . ,. . . (fi , sostanza, del torace. La 811.t ,urn c-ircollWG del pol'1none _all~t- breccw, _torr1~~c<~ g:, 364·. ; u ,_ ma.ndì:l,t a vivamente dai chirurghi <h guerrn tcdescln (Go.E TZE, ~ URC. co . L \ NDOI" e<·c retra.tto KHARD'.r e . i. t . <>, , · ·) · .s ' 1· a,f ferrn il polmone · . . verso .. 1 ilo . ,, s1 ·, rso l'apertura, pleurica, e si sutura circol~trmente la, t;Ua, . pa1c~e ··11t11ra continua m , tua -ve · · l l i. ·t , . ,1 ti . '. : . . . la,terale al bordo rnuscohtre de. a, . eri ·a con t111 seta sottile. La forit,a viene protett11 con ga,rza a.no 10clofon1110 od al vioformio e chius}L perfettamente con laTghi. cerotti a,vplica.ti sopra in modo tale da, raggiungere una, chiusur~1 di protezione la più perfetta, pos~ sibile. Con questo mc~todo s1 raggiungerebbero i seguenti scopi: di chiudere c'.lmpleta,~ mente fa breccia parietale, d1 fissare il polmone alla pa,rete toracica in una posizione molto favorevole a1la, respira,zionc ed aUa circolazione sà.ngu igna,, di evitare in parte lo spostamento e le oscillar,ioni del mediastino, di e,, ita,re che anche se intervengono fatti infettivi plenrid il polmone si retrngga nuovamente verso l'ilo ed infu1e di ottenere che in quest'ultima ' l' · Fig '!6·1 - \iodo d i <: hi ml()rc un puenmo~omc.;e apert o con eventuali.ta, ernpie11111 D.0Il p~~<li t ii d i. ~nst.allY.lt de lla r •ftt•cte_mcdi,int?, I~ su ~,~~o, ,lcl CO In prenda tutta, la Ca,Vità pOllllOtH~ f: Ìl'Cfllnrtne>lltC '1.1 lU(l l'g l lll dclli\ l.C,ttla, SCCOll<lO pleurica.. Se si ha l'a,ccura,teni1 Go,,-rzi-:. poi di suturare quella parte . . , del polmone in cui si trovtt h1 ferita polmonare, tra,! t11ta. o ~o,_ ~e • ' • • · · e tt· · , co1·1·1·spo mterver1gono comphcaz10m m ie , n ·e m , · 11fle11z'1 · , ,, d1 q_uest~t · . _, for1ta, esse n.on potranno in nessun ca,so mina,ccia.re a.nelle la, cav1;ta .PJeurica ed il loro tratta.mento è enormemente facilita,t o . La fissa.zrnne del polmone a,lla, parete toracica non è però sem~>re bern\.tollera.t a, ~p,e. · cialmente qua,ndo viene eserci·ta,t,a u na .<",· ,,,1·t·1 " , ..tr·t·,1011e ,_,.,. · · sull · ,..ilo .1)olmona1e. : , . Intervengono allora. o-ravi disturbi resp1rn, t or11 e circolatorn, che possoi~o 0 · 1·t · 1fllt1·1·c aggTavarsi con una notevo1e rnpH i ,a' e co1 .. , 1·1 . ferito · . . .· a , morte . . . , . .m , · · · ct , · ro(·Cd<'I'e c·<· ) n la ma, s s1m<1, breve tempo. In questi casi s1 e,, e P-. , : ·' · . . . , _. . " urgenza, . ~ ili alla liberazione del polmone -prima che 1 disturbi d1vcnt~no ni_epa,rab · surl veno·a seO'uìto conv1ene ricorrere a d ., ,·,J1' Qual unque me tod() , ..., ·11·1, ' · n ° ., . . esto qualche metodo che elimini anche l\tria. _da.ll.a . e.a.vita tontcicn,. ~u, _ si ottiene nel modo più Ilerfctto con la, distcn~1one de! polmone ~,tele~, sutma . . r1)1·"··s1(· taswo mediante un a,pparccc h..10. (L<l 1pe .,:-;, · l ne I)nma ' della ·

84:.! S. Tenetf ----: 1,e fcritt~ d ' arma. da fuoco de.Ila paret,e

della, parete toraciérL oppure con l'asp-irato1·e. i.li Potm>n ùopo ht sutura della parete. Questo apparecchio può a.nehe essere improvvisa,to con un eomurw trequa,rti, due t ubi di gom1na,, una bottiglia, r.on ta,ppo cli gomma, attra,verso il quale pa,s sa,no due tubi. di vetro, ed una, grossa si~·inga; serv,e r_nolto bc~ne il siringonc per lavature vescieali (fig . 8tiG) . B isogna, pero riéonoseere ehe con la, distensionC\ rlel polmone in q uefiti rasi di. ferite pol~101~a,ei recenti, se le lesioni 11011 sono st;a,t,e suturate, espone a. due perwoh u gua,lmente gravi. Il primo è rappresr.nt,a,to clalla, a.ccentua,zione dell'emorragia, per il clistrLcco del trombo, che l'a,veva prov Yisoriarrwntc m·i·e;:;t.a tn, i l secondo è quello aell 'insorgenza, di n n pueumotora.ce a, valvola, quarn'l.o e:-::istono lesioni di un llronco. Qneilte <'tue c·ornplicazi.oni aggrava.no notevolm(m te le cond izioni dei ferit i e clovrnnno essen \ al p iù presto t1·atta,t e cornc sarh, riferito sotto. Nei éasi <li pnenmotora,ee a,pcrto, iu en i 11,I non vien e prat ica,L,'Lla, s utnr,L p1·irnaria) ,qia, /) perchè essa ò teC'.nie,Lmcn.l;e impossibih• (·on ]. meto<'li d escritti, sia p ereh è i feriti ,nriva no nei. ser vizi c hirurgfr.i oltre le ~-l on• cla.lli1 produzione ciel.la forita, q1ia.nllo non ;_Lhhiarno nessuna, ga.ra.nzia (li esegn ir0 1m ·int('rvento ut ile o qu a,ndo addiritt ura "ono ~ V · <:01npa.rsi i primi f'lintomi. di nn'i11fo1.ione clella plcurn,, noi d obbiamo a ,fa,ttarci a s0guire li.no alla, fine un tra,ttarnento a.perto. .Per e,ri.tare c·.h e l'infe1.io11e comprend a t u tta la, ca,v it à, pleurica (~. cli p il polmone rima,nga troppo a, lnngo in stato di a.teletta.sia,, che può perma,nere a,u che q ua,ndo il proeesso infettivo si esaurisce compleLa.rnenk, c:offviene suturare b facci11 lateri.Lle od il margine inferiore esterno del polmone ;11 margine superiore della, ferifa,. La, formazione di estese n,ckre1rne, ch e riescono a, c-.ireoscrivere m eg lio la, crwità inferiore) può e8H('J't> ottenuta, mettendo lunghi zn,fn di garza, al vioformio, spe<'ialmente i11 <:orrisponcle:nza. dei punti in cui si giudic:a necessaria. questa forrn11zio1w.. Gli za.ftì (levono essere la.sciati in posto p er 3-4 giorni e poi estrntti lenta.mente <'l per brevi tratti dura.nte ogni mecli.cn.zione succe1;siv,t. J,a ca,v ità suppura.t a, sarà, tratta,ta in seguito con i e.riteri, che verranun esposti nel capitolo d el trattamento delle compliea.zioni. (~ue!':to metodo è certamente superiore e meno traurnatiz1.a,nte clel metodo della pn<:'11mopes.'lia. este.,.nci proposto cfa D. R E ll:N e ch1:• consiste nel sntnrnr0 il volrnone a.Ila, parM,e toraeica, ì:Lttr aversando qnesti'nlt;ima, dall'esterno con un grosso ago di Hagedom. Il pneurnotora,ce seeonda.ri.o in genere uon h a bisogno di c ure specia li e f:ii riassorbe cou una, notevole rapidi1;à ;;1,ppena Fapertuta bro11 chialc si ehiude. Solo in qualehe easo si sta,bilisce un pneumotorace a, tensione, il qua.le sarà, trattato eon i coneetti ch e verra.nno esposti.

-~,Il

. fuoco d oIl·•1 1>lcnra e <lei polmone J,e fe ri to d'arma da

degli orµ:a11i Loraeici

' , . . : - J l t,rn,t,ti111:1 ento cl ell'ernorragi,1 nelle 'l'rattmntnto ile/.l i 111m i a.yw. -. t 1 e' sb.to h eam,a, di nurnc,· " un ·bro·onu n ,o (·. ie · , ·' ' · . 1mo1rn11 f erite pleuro-po e e :=:. '. ' . ·l. ·<tl. di· ;-,o-uern1 ma ogg1 11 · , .. . . .. .. · · fl"t i l>HI errnnent1 e nrnrn I ·osi stuclu <>- cl1::icu;:,;:,10m . . 1 . q. t·1,,S u't<> ""r1so ;:;iano a,hba,s tttnza . t t tt" ' ., IHOh errn. Hl .,._ ,_ . . si irnò giud1ta re e te ,ll , 1 1 . . . . . . e" "1· di OT'L'i'issirne emorri1gie t . [) t po nnnwros1 sono 1 ·.;.,,, "' ' •' · bene risolti. ur ,rOJJ . . ' I cn·tri dtf:'. muoiono :ml ULmpo o . , lesioni cli ·impo.rt,1,nti rns1 po_.1\11 ' , ' per arrivano nei <Sernzi · · (:l11·rur00 Tl·J. no n tt · , . cl! in condi1,ioni t,t,li <la permc '. ,e1(. eseguire on t r,1,tta.m ento ut 1.l.e. J.'o · stesso s1• pu. o' llire ''lnc:b e· v er . .a.kuni .. . . d' e1 · 1 101·i .. •o'in oTa,v e cla, Ya,s1 <l ellct, "'>=> ' ' o · . . .. casi 1 . -parete toraciea,, in c m 11_. s:~r~~n-(•. .,:s~ versa direttrmwn te nella, c,t,, :l,a, 1'?1 <l . sp ecù1lmente in eombmaz10ne ., c1ea, . 81·_< eon il ))lìeumo t ora,(·e a.pert,O. 1ll ultim e conc1izioni nn ;:;oce01·80 p1 o, vis~rio può essme mggiun1'. o ,~l P'.>s.~o di medicazione o(l a,lla, 1-;e:r,w~1e '.l1 M nità per p ermetter<~ a,i fo_ritl (~l . ra s:,()'iunger e l a forma,zioue dururgic~t, ov1c1na,, . . dove esserci pratu:t1L.1 . , I)Otrà . · · la legat ura, d el v~LSO eont_emp?rr-Lrn:amente a,l t rattamento prnnano fl('ll;.t ferita, eon il t(i·m·J>onmne'1!to (t bonw cli Langenber.k (fig. :'166). Q,u~S t o t a,rn-pona,mento si r aggiuilg<: fonm1n:cl~ una specie di borsa cl1 una h~,rg.i fa,l cla di o·i1r1.a, 1,t,erilizzata,, <:he viene Vi" :rnfJ. - ,,;.,1w,na <Id ta ,111" '":"" c" to _,i ~·1.1 ~ introdott~, col fondo neUa, ca,viti:t plen - ~.;"·it'• plcu,·ic" ,,011 ,111a. l><n·~a ct, Lan!l"""'u.. . l 11 l P'1 ~>t'l' <~hiud cn• l)J"c,,· ,· i:-:0 1·iamr:nte lHl 1mc 1:11~1C~ ~ rica, attraverso l'a,pert,ura. e e 1 ' , ,~orH·c ,t1upia1rn·ntc a11e .. t o "11e 1· •10_~''. 0:'.'.\ (.'[t.tinl'li l'interno clelJa, J)lò\ . ,\ ,·sot'i:-tmc 11l·c l\l1°Clll(>L'l'l\g 11, <l:-t lii\ .u h ,,, 1·ete· s1· r·1·',-.~lll]')i·,, .._ _ l, , . - • -, 'l'F H fl l! lTL(). bOl'S~ COn bàt,tuffoli stipa,t i di ('.O'tOUe in t1•r•eoctfl.lD \ci>\ ,J l•,lf:\ ~- . .I . 0

qn~,

p~u

o di ga,r za, sterilizzati. 'rinn!do a,llora., . '. ', .., viem~ ai l essere fort<\snlle estremità (l.elli:L borsr1 rnnn,ste ~,l_l el~tutn'.n>,oese::.a,c··o11t,1·~ la l)aretc tora· t eu · 10 ver:-io es. ei . . <·L·a,11·' llì mente com1)resi:;t~, . . . · ,,...., .,· · ··"· 'lt nal mente 1.1 ' ·} l' 1norrno-1a ::,1 1v l 111 " ' · .1_, ' ' 1 cica ed il va,so lew, eos1_ <· 1e e ·"o , .:., to ···tl J)iù 1westo ,7crso il , . . d", ·0111 (\('V e (~SSel'e a,V\·lt:u ' < '· · • • for1to m queste eon 1z1 .t . o·n .,.., , C"'Sel'(" la.sciato ' ·· . 1 , 1·1 t nponarr1en ,o u . L, 110 · ' "' ' servizio chirnrg1co, pere ie a,r_ · . , , · : sclii cli <>TaYi com, . -·t;,a I> 1,,'·1Hl("l: senza, e.oue1e I n.t ., . <1,, e tl·op.,..,o ,, luno·o nella r.,lH ·. ,, l:' , .. "' -1 . . 1,1 pneumo ,OJ iu:e ... ,·' ('. es"ere ,, plicazioni e 11ercl1è r111che h1, (·. irnsurt1. e(. -praticata cou mm certrL nrgenzt1. . . . ·rnlto numerosi. iu cni V i è una serie <li e.asi, . fort u1rntamente noi: li ·irno p eri~do ver .t lmon·He 'tt ternrnta, rn un pi . f l'emorragia, d.ella e1Ta JJO ' . ·, '·' · . nott•vole v enl ita, ,1 1 1J. ·one sang·uwna, a. causa, < • . la miduta clel la, pressi , • < ~ · 0 '. . . • "bbon<~ ·~ut emente dopo w, , 1· ,J k ncom1ncia, '" sangue e per I.o st,a,to_ t i ~ i°.r ,·' . . , , .ctiunti n el S("rv i:r.io chirnr11lcnn.e ore e spesso q_1.rnndo 1 feJ it,1 sono gia, "

84-4

.·. Teneff - Lo ferit,e d 'arma, da fuoco della, parete o degli org,mi toracici

gico a,vanza:Lo. (~uestiL ripresa dell'emonagia, so si t r nitLa ùi <'asi con pneu m otorace aperto, è facilmente diagnosticabile, sia per l'n umento delht quantità di SH,ngue dw fuoriesce dalla brecci:.t torn,ci<::1,, sift por l'aggntvamenLo dello stato cli anemia. l\fo lt o pili diffi cile è La diagno ·i di accentuazione ùcll'em01Taigia nei <·a;i ili l'etiLe tornciehc ebiuse, quando m an ca il controllo direLLo clell'ernorra,ghli. La HostnL cli,Lgno:si in cp1 esti casi deve basm·si esscm:ialmcn Le su Lre SO l'ic di ratti. ln primo luogo è l'a,ggra,amrnto dello stnto tli an emia,, esprPsllo <·ou l 'a,umento ci el. pa.Uore, l'in<lebolimeuto e hl scompa,rsa del J)ohw, eC'c., quello che richi am a, l'atLt>nzione cd indu ce aa nn a più accurat,a sorveglian za d ei feriti. In secoucto luogo ha un a grandissiurn im1)ortanza l'a,ccent 1rnzione clelhL dis1mea e d elle a,lt re rna,nil'esta.zioni dovut,c\ a,l progn isi-;ivo aumento della 1)ressione en dotorn.cica, a llo s post arncu to ùcl rnecliast,ino ,·cr.so il lato sano eù a.ila compressi one sul cuore e sui grossi v asi, s pecialmente sulle v ene. Qu<1:-;t i dist urbi 80110 tant o pit1 g r,L,i, iu qm1nto L t urnen to d el contenuto cnùoplcurico a,t'vien c con 11na certa r a,pidit.ì1,. I n fine son o eia, pren dere in. grn,n de <·.onsi derazi one nndw i segni semiologici, ehe mett ono in cvidern:a. un inna,lz~m1 e11to llel livello s uperiore dell' ottu siL~1 toracica. L 'itnm ento del <·ou tenut o pleu1fro Ut>lk p rimo or e non è <lon1to c-he a ll'emorragia , perchè i ra.tti e:-;sudatiYi pleurici di 1'<~i-Lzione posson o intel'venire solo pii\ tardi a di:,;ta,n:,,,a tl i almeno 2-3 giorni. Falliti i t<'nta,ti vi di domimire l'em orra.gia. con i com uni me;,,zi (iniezione di emo::;tatici, RCirnministra;,;ioue al>bond a nte cli liquicli, trasfusione di sang ue, ecc.) e se lo con dizioni del ferito si aggra,ano v isi bi lmen te, per p oco ebe vi sia una certa, probail>ilità che il pa.zicnte possa resistere, si dHve tentitre di fcrmfm} 1.'emorra,gia con un iutonPnto chirurgico inLt'a,t oracico. È certo ch e que8to in tt>rven to è graYissimo e p reseuta. umt gran de m orta,li tà., n1,1, m olti ;ono m1col'a i ca.si, clw furono con esso sal.vltt,i d rL morte si.cun1 (/:;AUERBH,UCH, K ù T'l'N 1.;H,, E:r;DEH,LEN, ecc.). D ecùm l' opC'raziono i feriti devono essere accunitarnentc prcp a,rati, combattendo a,n zitutto ton la m assimit en ergia lo stato d i gJ1,0clc e pratica,ndo H,bbonda,nti e ripetute t rasfusioni di sangue. Questo intervento pu ò essern p raLi<·ato entro le prime 12-16 ore dall a, produzione della. ferita, ~Lltri mcnti p erd o enormem en te d el sn o v a.lo!'(~ e gli esiti sono cost1.Lnt emcnte infausti. N ci casi di pneumotorace a p er to l 'oper a,zione pu ò essere esegniLa attr averso la b reccia, tora,cka,, p r<~,io trntt a.m eu t o ra,ziona.le di questa,, cd un sufficiente a,Uargtmiento se l'accesso non è i.1ibbfLSta,n ztt largo. Qun.n clo invece si Ll'attà cli ferite tora.cicllc p iccole, ch e n on richiedono nno sp eciale t rattitmento, è necessario ricorrer e a.Ua toracotomia tipiciL nei punti di elezione, semprn però sotto la. guida della, Rede della Lesiou o est ernfb. L a toracotomi a inLercostale, senza, la r esezion e delle cosLe, prP.senta in gen ere una visione limitata eù i nsufficiente, ma ultinrn,m entn parecchi consigliano per la, chirurgia cli ptLCC una toracot omiiL est esa, intercost tLle con lussazione tcmpoun ea. <Lell a costa superiore ccl insi-

L o ferite ,l'arma. da fuoco della, plonra o dl'l polmouo

845

. , ermcttere l'N,ecuzion e di inter venli endotoracici stono ch e qucHta p uo P ' ' ' . .·. , , ahbreviarc notet i ·Ma, nei casi fli em orra,g1a grave, sia. P .e1 < • , (lurattL dell'int_el'Y(-}U~O,. ::ii.a, r~Sfa,~:~~:l';l~r:t~~::.:l~: ~~:~ . tili' e di uotcvolc gravi ta per il I en to, p , e e11 . de1Ja lllU d' I l 1~ ('ll'l l;a l'CSe'l,!Olle e . di ?-3 coste per la \nugh er,z11 i . - o , . . .· ., z1one -. ~ ·t·, ' -·t· (00li]T1/.1~) fra la liuea, a,s cell.1re a.ntenoie. n quarta quinta, e -::,es " 1 cos ,,1, , . , .· . , ·e il p olrnon e in la line~ scapoh1re o p iù ìm1ietro, pcrmet tB d1 rnggnmgu

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1 . ··ii e, 11i·1no di 1-uhu·;\ s u1x_· 1·lic·inh.•.

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. . wcialrn eute so si lutJrn.o dnbbii isulla vreei1:1~ tutLa la s ua, esteu,uonc, 5I , '· . . , t C' mmdo invece v1 • • ,.I 11 fe1·it'l I)olmouarc sangtun,m e. >l l localizzaz1oue. ue a u0u racro." • li' , , · . ro . t ,er qu esta l oc,1, zz,1z1onc, o~ A1'J-.\RBR sono clemen t,1 ::1U 1t1eien 1 1· · ·t · . , ta · 11 corrisJ)Oll1 1 , 1ch tcrz··L e qm1,1 a e 0 ., ' ' · manda la r esezione el e1 H, secor , ., , - ·• . ·1 1obo ')o lmonare superiore, 1 · , t erior o del tontce per 1 ' ' d en;,,a d e11 a f aec1a ,u1 · . · ··t . . · - indietro possib ile per e quella, d ella quint a , sesttt e sett,nna, eos a i 1 pm i lobi pohnorn.1,ri inferiori. _ . . f ··b ·lmen tc ì n an est<'sia gencL 'intcrvon to deve essc~·e .es<~.gmt o ~n e o~~~ ~-,t,,Lti ottenu ti ,1,nch e <·on rale endovenos:.L ma ot t,rn11 1 , 5ulLati 8 . _ . , ·1 ·g·l'i<>' . . rt?I l ll'ovcn1,z1 011e e v e1 l m1 l'anestesià clorofonnica. Per Ja n.tPH 1 " ( ~ ·. . ·l'a iuto di un a11paramen to ùei r isultati è necessario p ro~ec o1el (don ·1 1)ol1~1· 011c fac ilita ·" - , · ·1 · le chstP11c t>n o 1recchio n.d ìperp~·ess,oue, 1 _q~~~ : ; . ' ; , t 11 i>a.7.iente deve c1,sere enormemen te la n cerea. (l<,lla fcnta /janourn,tn c . 1 · -anto m esso in ctcrubiLo h1terale coD la p mte su periore del torncc a. quc -

8 4G S. Ten<}lt -

Le ferii,e d.'a,nn a. da fnoco della p leura o il<'ll polmone

Lo ferite ù 'anna, cfa fuoco della, p11,rete e degli orga,Hi to ra,:ici

Kopr'.u-i_leva,ta,. Aperto u_n h~rgo ,1,eeex~o al polmone, ~i alhug,t ([ U<·xLo poss1b1l.mente eon un chvar.1.ca,torc costa,le 1 si f1,llonta,m1i coJ·1 l·" 111<t·~~ ,, ,·, 1·111a • • , • •· ra,p~d1'.'a' 11 /'ia.r1guc eon tenuto nelln, ca,viti.t p le urirn, si ;-1,fterra il polmon e e nr.~rr.a,J WOnta,n:1.cntc la foriht polrnorrnre <la.Ha quale rn·ovi eiw la mnorrngrn. J:; necessario tener presente che il polmone 1rnò 1)rcsen' .1 . , ·' "'· I • · u« l E, prn ul e ne fol'l, q1~a,ll(lo 'il p ercorso inLra,polrnorn.1,re <lei proiettile ha, mteress,1,t o <hm loh1 polmonari e<l ha, attra,versato quindi a u elw nna (\I

sc:is1.rnn1. Son ~i dcvP in nes:·rnn ca,r.;o (·(>.r(',life. di tnttta,re t,utl i i fo ri, ma solt,1nto quello, :1,Lt n 1ver::-;o il qua.le proviene l'emorn1gin, JH'l' no n perdere troppo tempo, ciò ehe po t rebbe clhentare fit t a.le µe/ .il fp r ito. i::Se si tra.tta, ù i l'eritn, eon rit euzione di una scheggia, di gra,n,1 t,1,, p;;:,;,1,, p revia de terrni1mziorw ntdiogra,fic.,1 dell a sua ,mde, può e88ire facil m en te trovat:-~ con la. 1mlpa,zione ed estr a,tta, e.on 11JH1, pinza, dn, proieHik ; ,1,~iehc a, proposito di. questo è n ecessario inxis t;ere che hisog1{a, <'YÌ1'.,l1'l' clt perdere tro ppo l;ernpo <:on ht ricerca, di a.lt,r i. 1n ·oi(>t,t.ili, m a, è nat,nr,ile C'hc .. dfl,lla, fcri t;a, si_ d ebba.no a,llont;,rna,r e le 8<:h eggie os:-;<' P, i 1w zzi di sto fla, e cc., (.'he i--1 t.rova,no gen er a,l rneutc in , icina,n;r,,1. del proi et ( ili' . ~ei ca.~i di foriti in c·.ondizioni g;c'nc•rali rnolt;o preOC(.'upaut·,i l ~ c lw y i:-;ihilm ente s opportano rnolt;o m ale l' inU\rvento, nou c01w iene in:-;i,;J;c·n· u<·lla, ric<•re.a dei corpi estra.nei. e, a.ppc,11,1, è tron1,t;a, La reeiLu, sa1wui11crnt('. coJJ dene prCH' e rl<"l'<:1 ,1,lla, 1-1rn s11t 11 /'(( (·on b nrnsxima r;.1,pidifa (Hg·. :-H H 1.':rn...:) .

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Questa deve essere mm ::;utma, continua in ca,tgut soLtik e~eguitl:t in due strati, il primo dei qna,li deve eomprendere molto tessuto polmonare . In questo modo si rie~ce a,d ottenere una p erfetta, emostasi, pur non a.vendo eseguito dir<~litia.meute hl, legatura, del vaso lew, la quale natu - . ralmente dovrebbe pre8entrue notevoli difficoltà o perùitn di molto tempo. Sono stati p erò <lese.ritti easi, in cui SATJEHBR1 :c1J è rim;cit o 11, legare con buon esito vf1,s i feriti in corrispondenza de_ll'.ilo polmona,!'~· 'rerminata, la s utura, eompletata ra,pi.da,m ente la, puJ1:;,1 ,t de lla. ea,v·, t a })leurica e disteso il polmone, s i a,llontana, i l diva,r if',1,tore n si procede alla sutnrn a strati <lella parete t oracica, nel modo piì1 pm-fet;\;o e senzc,1, lascia.re alcun drenaggio. Qua,l che autore (E 1,)IE.1\ Il oRF ) c:on siglia, di rnceoglier<~. ,Lecm·a 1;n,mcnte il sangue cla.Ua ca,Yitfl plp.urica e di. r einfond erlo nelh\ \'eur. <lel ferito. Senza dubit are c.h e questa t msl'nsion e possa, <ll:ì8ere multo ben e tolJ ernta,, tratta;ndosi di s,111gne clello 13tesso pa,zientc, e che in rnolt,i ea,s i possa, anche non avere 11lmma conseguenza, spia,cevole, non si può n egare che i pericoli di uni infezione certH.mentc non i:;ono indilforcnti, perch?~ l'inquina.mento immedia,to <lel la, <·a,vitì1 plenricn, è ,:era,mentc frequente eèl il sangue per ciò non pnò es::;erc priv o ùi germi . Non vale la pemt quiJJ.c1i di sottoporre questi fer iti gnwissimi a. perieoli H,ucorH, maggior.i, quando si può faeilmente dis1)orrc del sa,nguc fresco <lei <lona,tori, elle ogni forma,zione chirurgir..,t cli gnerra n e ve a,vere :-iernpn~ a, <lisposizione, sia tra gli. a cldetti 11,J proprio ~c1rv i:;,io, sia, fo1, gli a,l tri soldu,ti <lell,1 sa.nitì:1, milita,re. D còrn pit,o è~ n,ttualmcnte an('orn, piì1 semplilì.ca,to e.on l'uso del sangue conserva,to . Nella grarnle nrn,ggion1,nza dei casi hm10rn.1,gi,t provenieu1;e da,ll,1, ferita polmona,r e vuò E1:;sere notevole, ma, non rnina,ceia, cliretb1ment,e la vitc1 del p azient<~, n s i anesta, ~ia, co11 l'aiuto dei soliti nw.zzi emo statici, di cui ;:1,b biarno gii} t rn,tta,l,o, sia ::;pontane,tmente per en,mHt dellr1 retrazione clel volmoue sotto la, pressio1w. er,err.itat;a, da,Jl'aril1, o dal sangue stesso; ess~~ si a,l'l'estn, poi ta,nto più fa,cilmenLe in q1rnnto la. J)ressione sangnigmt nel piccolo circolo non ?1 molto ali;;-1, . .Sci primi giorni Si può ;-mc;0n1, ORSel'V.:l1'é un aumento d el eontenuto pl eurico, il qua,l e è generalmente c1o vuto a processi cli essucfa,,ione e, :;e non vi sono ~tltre ma,nifesta,zioni che inùieano J'aceent1rnzionc (lelF,memirt, non deve desta,re preoccuvf1,,,ioni ecr.es~i ve. I11 questi casi la, gua,r igione può rtv venire S]?Ontanea,me ute p er riassorbimento cli t utto il sa.ngnc dalla cavità plemi.ca in un periodo <lL t;crnpo piì1 o meno lungo. Bisogna p erò riconoscere che, contro l'opinion e di alcuni chirurghi r.he rneeomandH,no un r1ssoluto astensì.oni:imo. n on <:on viene stare del t ut to i.1uLttivi in questi ca,si. Si eomprencle ch e se l'assorbimento d(·l :-in ngue p r oced e con una certa rapidità e d il ferito Don accusa n,lcnn c1isturbo, e.i si può a,ffidare al decorso m1,t ura,le . Qu ando in.vece questo a.ssorbimeuto ,wvien e con una notev ole Jentez:,,,a,, qua.ndo a,n:;,i il contenuto plcurif'o t ende a d aumentare v er l 'a,ggiun1in, di ab bondante essll(1a,to reattivo e <liventa, la causa cli gravi di::;t nrbi tl.i com1)1'cs:3ion e wl mc<liastino, w l 1;uore (~ sul

848 S. Tenefl' -

Le ferito <l 'arma da, fuoco della, pleura e clcl J>Ohnone

Lo ferito d'arma da fouco del la, v,1roto o dogli organi tor:aci..:i

polmone dell'altro lato, che si ma,nifestano con la, comparsa, di dispn ea grave, di c·ian.osi. e di stasi venosa, è assolutamente necessa,no proeedere alla toraoooentes'i ed allo svuotamento di una certa cpia.ntità di sangue, la quale non deve mai sorpa,ssa,re i 250-BOO cc., p erchè ,tltriment i la rapida distensione del polmone può facilitare il distacco del trombo occlndente del va.so leso e provocare quindi una grav e Plllorri:~gia, secondaria. Appena viene eseguito lo svnotament;o, cbe non deve essere fatto ra,pida.mente, ma molto lenta,rnente, lascia,ndo defluire il sa,ngue cfall'a,go da puntura ·esplorativa,, oppnre aspira,ndolo e.on una siringa da 20 ce., si osserva subito b diminuzione e poi la scorn1)arsa della, dispnea, della cia,nosi e della sta.si venosa. Se nei giorni succei\:sivi il ferito ba, una recidiva, di questi disturbi a causa dell'a,umento <kll'cssucfato p leurico, con viene ripetere la torn,coeentesi. In altri casi, invece, pur non comparendo i disturbi dovu ti all'eccess~vo aumento della, pressione endotoranicn, l'a,ssorbimento clel i,;angue av·vHme con urn1 notevole lentezza,. Questa, eventna]ità non ra.ppresenta, solo 1m pericolo per l'iusorgern,a di un empiema, plemico a,cuto, ma, anche se qunsto non si a,vvera,, per il fatto che comprime a lnng-o il polrnonn, che perde la sua, capacitf1 di distendersi completa,uiente quando il ,mngue vien.e del tutto ria,s sorbito; ne residua.no inoltre a,derenz,e pleQriche più o meno estese, dovute ai fatti di pleurite a,rnfrrobica o bla,ndamente infet tiv~1, che si sviluppi.L in quasi t utti i casi htra,tteriz,mti. da, qnesto decorso . Conviene quindi procedere a,llì1 torn,coccntesi anche in questi casi, ma, non prima, di H-8 giorni dalla produzione della ferita, ])tir evita,re L'emorragia secondaria,. Si deve eornincin,rc con estnt.zioni piccole, al massimo di 50-60 ce., event,m,i.lrnenLe .ripetute, che possono essere in seguito a,umcntate man ma.no che ci si allonLn,na ùa,l giorno della, ferita. Sia, che si giudichi necessario a,spettare che Passorb:imeuto Bi compia spont anei.i,mcnte, .si.a, che si proceda a.ll'estrnzione del sangue con toracoeentesi ripetute, la, cavità pleurica devn e.sRern comµlefanrnnte vuota a.J termine della quinta o sesta, settimarn1, per non lasciare che si st;ahiliscano quei postumi, che a,bbiarno i·icor(fo,to sopra,. In genere l'emottisi è domirrnta facilmente con la, cura mml i<·a e solo in ci1si veramente ecce:d.ona.li può as:3urnere una gravit?t tale di1 mina,cciare la, vita dei feriti. In questi ca.si però non è poi:ifiihile fare nulli.i, di chirurgico ; se esistono le condizioni propizie si può ten ti1rr. cli fermare l'emorragia con il pneumotorace a,rtificia.le. come ò stafo propoi:;to da M.ORELLT. fì.n dal 19 I.O . , Il prw101wtorace r,w ti/ìciale nei casi di emormgia, polrnorn1re per frri 1;e d'arma da fuoco chiuse ha, secondo :ì\foR-ELLT, lo scopo di immobilizza-r e e comprimere il polmone leso, ottenendo eosì una specie di U1,mpom1mento, che è seguìto dalla cessa,zione quasi completa, dell'ernonagfa ; j_noltre esso p ermette di svuotare complett1mente l'emotomce, perc.liò sostituisce I.a pressione ciel sangue sul po lmone ferito . A quest o scopo MORELLI ha, ideato un a,pparecchio m olto semplice e di ra,cile u so, ehe

84-9

permette cl.i svuotare anehe cmot?raci molto ,~ol~1~1wsi e cli la,v~1re aceurata:rnente la, eavità pleurica. Le lava,tnre dunmmrebbero, secondo questo autore, la frequenza degli ernpierni e d~Ue ph~lll'iti reattive, che sono favoriti dalla presenz11 del sangue clell'ernotora,ee. 0 on questo metodo ha,nno ottnnuto risulti.1ti buoni MOTTA, PISANò, SANTORO, VERCESI, CAcCTA e recentemente a,ncbe MAGLru i.o. :t chia,ro però che, nei casi di emorra.gitL gra,vissima, causa,ta <falla lesione <li un grosso vaso polmona,re, non si può sperare cl.i ottener,e ris1;1L'.'ati col pn~mnotorace artificiale, la, pressione del quale non sa,ra sufficwnte per vincer'.~ l'emorragia. Es.so sarà inntilc invcee nei casi di emotora,ce modieo ed a r apido ~1ssorbimento spontaneo, mentre la, sua, ~tiLW~ è ~ndiscus~~~ nei casi cl.i emorragia rnodim1, ma protra.tta,, e 1101 CfLSl di emottisi preoceupa,nte. fa1 condizione cssern".ia,le percbè il pneumotora,ee poss~ effettivamente essere utile è rn,ppresenta.tn, clall'assolut~L mancanza, cli aderenze fra i due foglietti pleurici, ltltrimen t i la compressione del . . polmone non potrebbe mai essere complet a. Nei casi cli er_notorace secondcirio cm1sato da crnorra,grn secondm·rn il trattamento dovrà essere ba,s ato sugli stessi concetti che aòbia.mo esposto per l'emotoriwe primario. Nei casi lievi. è indicit.to un ·trattf1mento cl.i attesa seguìto da ca,uti. svuotamenti, in quelli cli media grn,vità può essere tenti1to a,nche il pneumotorace a,rtificia,l e, ~cl il~finc in qnelli gravissimi potrebbe trova;re indica,zione Fint ervento chirurgico c~n la, tecnica descritta p er l'emorragia prinrn,rh1. Sia il pneumotorace, srn l'intervento potra,nnÒ rwere una pn1tica, applicazione in pochi casi eccez.ionalmente favorevoli, perchè genera.lmente l'emorragia second~ria si manifesta in :feriti con è,omJ)licazioni infettive pleuro-polmonan. TrattMnento clel pnemnot,orciae lt tensione . - Il tnt.tta,mento del pneumotorace a, tensione dipende genernlmente dalla sua, intensità e dalla sua origine. Nei casi di pneumotorace i.1 valv ola per lesi.one di un bronco può essere tenta,to un tmttamnnto hasa,to sulla, detensione temporanea, ehe si ottiene con la, semplice a,s pirnzione medin,nte nna comune~ siringa o me<liante l' a,spiratore di Pota-in (fì.g. :365) ; questa, aspirazione sa.rà ripetnta i1d interva.lli più o meno frequenti in rapporto aUa rapidità, con la, qua.le iwmenta la tensione nelht ca,vità torac~ea. Se queste detensioni non sono snfficienti, si può a,pplicare un'a.spua,· zione continua, con l'a,pparecchio a, tre bottiglie di Bloroh (fig. 3G9), che può essere facilmente improvvisa,t o e clrn è applicato a,d un ti:equarti infisso nella eavitft. t oraeica. Altre volte pnò essere utile introdurre un tubo di gomma rigido a,ttraverso :-:1,d uno spazio int ercostale, introduzione che può essere fa,ttr1 per mezzo ad un g1:osso trequarti (v. pn,g . 855) ; al tubo viene innestato un dito d:i gua,n to di gomma, in modo cl.a crna,re urn1 valvola, che a,gisce in senso opposto alla, valvola formatasi in corrispondenza delfa ferita bronchiale (fì.g. 370) . Con questa detensione continua dl:ll pneumotorace si ottiene in pochi giorni, nella, qua,si generalità, d.e i ca,si, la, cicatrizzazione della ferita, bronchia,l e e la cessa7,ione del meccanismo a, valvola. Solo in C[1si assoluta,mente 54 -

UFJ>REDUZ7.t·'f1,;NEFF, CMrurr1ia ,.li

!/1(.(J /'i'(/.

850 S. Teneff -

Le :ferite <l'arma, da fuoco della pleura e del polmone

Le ferite cl'arma clii fuo co clella pa,rete e clegli organi toracici

ecceziona,li si deve ricorrere alla sutura della ferita polmonare seg11.endo la, tecni.ca dell'iutervento per emo rrn,gia, come è stata descritta a, pag. 846. Non conviene in nessun caso praticare la toracotomia, e trasformare il pneuniotoraee a, tensione in pneumotorace 11perto, come eonsigiiava KRATJ~E, per i pericoli di infezione. :Nei casi di pn eumotorace a. tensione ea,usato dallo sviluppo di gas <h infezione pleurica con ap.aerobii, è chiaro che il trattamenLo clcve consistere nella, torarotomia, come sarit, rifeJ<'ig . :l6fJ. - As r,i rn torc d e lle tre bot,Uglic per il di-onaggio del l' cmJ>iema pku_rino. I. ·;\ equa, C;he scen de <la ll,, hoU,iglia d i s opm n e H,i rito più ava,nti. bott,gl1a tl t so~t,o e d i destra. as1 •i1·a la secm,zione plcmfon, riclla ;L'ratta;,nento d(~ll'enfiùottigha <:he s, u ·oya a, silùst rn c<L i11 basso: quesi.a vi<'ne c.:,,Uc gata <lu·cttam ent,c col tubo clv., dre na. la c,tvità t.oradca . SMnci 1nedùtstinico. 1'l e:i casi di eufì.serna mediastinico, che si estende progressi va.mente e n1inil,ccia La v i.tiri, dei :feriti, l'unico intervent o utile è rappresentato d.alh1 rnediastino ~ tom,ùi a,nteriore-supe,riore ci col- • lare proposta da 'l'IEGEL. Si pratica un'incisi.one trasversn,le curva, con la concavit:'.L superiore :in corrispondenza, della fossa, èl.el giugulo un dito tra,sverso sopra il bordo superiore del manubrio sternale, la qua.le interessa, la, cute, il sottocutaneo e la fascia. Penetrati nel connettivo lasso della, fossa del gh1gulo, si alla,rga questo p er via Fig. ;no. -·- li''ormnzione di unavnl\'Ollte-:t.erna. rn.: l pm.:u· ottusa con l.e dit;a e si scolla, n1ot0Nlr..:C a tcn~ioue do--,ruto u. k sionA pol mo nal·u. L11 .·J l'a:fa cntl'fl rtolla c:a viLt\ plc)urk:<t clurnntc J'in~p it·n,ionc il mediastino anteriore dalla e f uoriesce attraverso il cl it o di P,-Ut"'\J 1l n lli µ-onnna : faccia posteriore dello sterno . in J; <10 1:ant.c r espil'azionc vie ne i rn pedit.n · 1·i o~ff1.·:--:=-o dell'aria d;tll'cstcrno a: causa, dcll'atnosd:1.111e11t ,, dd Già questa incisione è sufficiente ol it o del !!lla,n t o di gomma. nella ma.ggiora,nza dei e~tsi oer ~eterrninare la fuoriuscita, d-ell'aria,; se però i. fatti di compressione persistono ancora, 'l'IEGEL consiglia, di facilitare questa fuoriuscita con J'a,p-

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plicazione di coppe da aspirazione a, vcnto~e. K'.3i c~si, in c~1i Fen1ìsema: cutaneo si estende t roppo rapida.mente e mma,ccia di comprnnere orgam importanti, conviene pratica.re piccole iueis:i.oni multiple in corrispondenza dei punti più tesi, che arrivano fino fLl tessuto sottocut i1neo. Nei casi, in cui l'en:fi.scrrm ha origine da una ferita del polmone, CACCIA raccomand11 il pneumotorace a,rtifi.ciale, col qu11le ha, ottenut~ risultati ottimi. Esso deve 11VeTc nna controindica,zione assoluta nei casi di enfisema meclfastinico, nel qua.le~ aumenterebbe notevolm ente i fatti di compressione. GAi\:lHRRJNI raccomandr1 in-vece in questi er1,.si la toracotomia e fa sutur1.L del polmone; in questo modo si può provvedere radicalmente anche ad eventm1le emorragb, aU'estrar.ione cl.i proiettili e di a,ltri. c:orpi estra.nei, a,l l'emotorace, ecc. TRATTAllfENTO ffELLE CO:M:.PLICAZJO X I DFETJ' lVE PLEURO·l'OL}f.OKARI.

:L'1 ·attamiento dell'em1Jiernci. - )[ei u1,si cli empiema, pleuTico insorto a breve dista;nza, dalla, produzione della feriLa oppure tardivamente per infezi.one secondaria pa,rti1;a da.l polmone, sper.ia,b:nente nei eas.i. di flemmone pleurico e di empi.cma putrido, il t ratta,n1_e1;1to ~i s?elt~ dev~ essere la t ora,cotomia. 1'rattan dosi qua,si sempre di mfcz10m miste di notevole virulenza, sviluppate in individui in genere molto dep?ri.ti ed in condizioni molto favorevoli a.llo sviluppo dei germi pi:Ltogem (emotorace), nella grandissima maggiora,n za dei casi solta.nto l'ampia a,pertura ed il drenaggi.o della, cavità pleuriea possono aumentare le r~rob~bilità di una, guarigione. _Vi è però sempre un notevole numero d1 casi, relativ amente lievi, in cui la guarigione può essere ottenuta eon lo svuotamento del contenuto pleurico mediante la, toraeocentesi, spesso ripetuta a dista.nza di tempo varia. In questi ultin1i rmni è molto in u so in Germania il drenaggio delfa cavit~t pleurica nei. casi di empiema del tempo di pace con il ·metodo ili BillcH& (v. pag. 855), che GOETZE crede possa avere una notevole applicazione anche nei casi di empiema consecutivo alle ferit(~ d.'arma da, fu.oco pleuro-volmona1·i. La, toraootom,fa può essere fatta, in uno spa,zio intercostale, ma l'esperienza ha insegna,to che il drenaggio così ottenuto non è sufficiente per permettere il deflusso della, secrezione purulenta,. È preferibile perciò praticare la rest}zio11,e sottoperìostea di una, costa,. L'intcrv(~nto va praticato con il ferito cor.i.ca,to sul fianco sano e con la, pa,rte superiore del torace alquanto sopraeleva,ta; l'a,rto superiore dal hl,to ma.lato deve essere tenuto in aceentua,ta abduzione. L'anestesia loca,l e è in genere sufficiente e non espone il ferito ad ulteriori rischi; essa, si pra,tica, infiltrando i tessut,i sopra, hL costa da reseca.re e gli spazii intercost ~Lli sopra- e sottosta,nti, cd anestetizzando il nervo intercosta,Je rispettivo alqua,nto a monte del tra,tto cl.ella resezione ed in corrispondenza del margine inferiore della, costa,. Gen.era,l mente viene resecata la, nona, o la decima costa fra la linea ascelh1re posteriore e la linea, scapolare; (lopo aver accerta,to prima, bene il rmnto più ba,sso, a,l quale !1,rriva il versa-

852 S. Tono.O: -

Lo ferito cl"arma rla fuoco della. 1rnretc o degli organi l;oraci<-i

Lo ferite d':inua d,\ fno<·o clclh\ pleura e del pol111onc

mento toracico, e 1·esec1L11ùo la cosLa ch e si trovfL subito sopra, con viene a <·c<>rtare resatte1,;1,a della lo<·alizzazione con la puntura c>splorativa. Negli enrpiemi sacca.ti la, resezione dellit costa éleYe esser<· fatta sopra la r,tccolLa esattamente locali.;1,;1,;1,t,a, con l'esa.ruo ra,diologfro e ro11 hL punt u1·a esplo l'ativa. :,i peatica, nn "incisione <l<>lla lnnglwzza di l 0-12 cm . <k<·onente esa,LLa,mente sulla costa preH<·Pltn., r·hc arriva di <'olpo fino al pnio~iio dopo aver e½ionato cn te, :;ottocntanco, f,H;cj}L e strato mu sr·ola.re. Divaricate le parti molli, si irwide Fig. 3 71. -- C• •Sl-<>1omio. ll pcrio:-.tio '! ~tar o in<'fi,.o :sulla. linra n1c<liauu dc..•Ua co~tt, '-' , icn~ !-!(·olhll o il prriostio <·ol bisturi <la rP~<'zione <la tutto le parti , ..,, di~(a,·,·ato,•,·. e lo si stacca dalla faccia esterna e dai ma,rgini <lella coRLn con il ,·aspatoio comune (fig. 371), facendo att enzione rli non ferire i Yt1 si int<'l'costali (fig. 372), ed infine con il distaccaperiostio curvo da, eostfL tli Doycn lo si st,.1cca an che cla.lla faccia posteriore per tutta l'estensione del t ratto da reseca.re (f:ì,g. 373 ). D uraute tutte queste nrnno vr e si deve evitare di ledere inutilmente il periostio e di penetrarn in nno spnzio intercostale, specialmente nel momento del clistanM del periostio dagli angoli. Sjccome le fibre Lendin ee dei JnU1$COl i jnteecostali si inseriscono sulle coste cou un decorso obliqno diùl'alto al basso e dal di dietro all'avt1nti, è m olto più facile i:-;taC'care il p eriostio ch1l margine supcl'iore e.on mo vimenti del raspafojo che comiudauo dal punt,o più centra lo della costa e quello ùal ma rg in.e inferiore con mo viment i d1e eomincia,no <la.I. punto lìiù peri.feriro. Du l'a,nte lit mano,Ta di intro<llLZione del distar<·ap<>rio:tio eurvo fra osso e periostio, ln, smt esLrern it~l deve scivolare sempre con tro la facc:ia. posteriore della, costa,; solo così si riesce ,Hl e,-jt,1,re la. lesione Fig. :n2. - Rtl,J)J>1'(•f·cnh1.ziont" .:d 1e· mn( Ìtil della ,O(';t.ÌOIIC t!Oh\'1°1'-tl i<' <li ùel perj ost io, il quale si stacca poi con mocl110 coste. I rtitJporl i cl<'ll'nrto·rin iutcrcosmlc. 1rimenti leggeri ùello st1·umell'to condotti pn,a, enti! e sOl l,ùt·utu 11r..n~ b, musrni 1tu 1:a rallelamente a ll'a,sse Jongitudina,Le dell'osso. C'St<'l1):\. dt') tor:1cc; r, cosl..t; d, v('n:1 rt ·n a 1 e nervo iut,er('o.:slali·, musc..'OJj) iul1•r. otto la glùda del distaec:aperiostio si intro- csten10; /, mtL«scol~ i'u1.1_•~t.:1lo i 11t1 r:1 . 1" duce il eostotomo e con un colpo net.to si recide la costa; questa viene sollcv~1ta quindi cou un uncino acuto di 1 •

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Lc'ì:ngenùe<'k o si affen,1, con nna pinza, cl:1 osso e vien<· recisn, a,ncbe in corrjspon<lenz.~ dell'estremità opvost,t (fig. 3H). Allontanata così la costa, conv iC'ue pratic ..tre lll1 · a,ltra volta, la puntura esplont,t.iva,, per a.vere l'assoluta. eertezz.~ che Piucisione è stata. praticaLa sulla l'arcolta purulenta,. Se si aspira 1ius 1 sotto la guida, <lell'a,go si 11mtica dapprima un,1, piccola incisione aLtraverso il p e1'iostio posteri ore e la pleura parietafo, per ovitan 1 che il pus fuoriesca, tl'oppo tapidamen.te e con gi-a.ncte dolenza, e specia,lmcnLe che venga }1 stabil irsi t roppo m pidamente il pneumotor::we, a,ltrimcnt.i possono insorgere gnwi clisturhi, per . 1· t t· t · '1 Che Fig. :r;3. - Co~I OtOUlia. JI perioSliO YiPflC .M"ollato 1 qua, l SOnO S a, ,l OSSCfVa l • ,ll • a rw hc dalla facdn, internit c(l•lla costn. ('OH ]O Sto.~CU.Si di morte. uscita U fH.b cer ta, q uan- •·li,J)Crios1.io t\l ll'VO • • tità ili pus, si a,l larga ancora, la . . . . breccia per una lungbezza di circa, 5-6 cm . e s1 mtroduce un chto m cavità per sentire a che dista.nztL si trova. jl y unto più decliv e della raccolta ; se l'incisione è t roppo a.lt ~L ris11etto a, q uesto, non conviene procedere alla resczioU(~ della, costa sottost.in te, ma è meglio asportm·e un a,lt.ro pezzo della eosta resecata, in direzion e a,nleriore, fino al punto più declive della ea vit:\ toracica. Si svuota, quindi Lutto 'il pus ed event ualmente i cot1guli di fibrin a e si applicano clue t ubi di gomma, fenestrati in. corrispondenza dell'est remità interna e t rattenut i con umt spillai çli sieurezza a,ppl icata, in conispond(~nziL cle]]' estrnmità esterim. Si restriuge inFig. B74. - Costotomiu. La. <:o... ta è sratt"l l'Cds•'- tUlll)· fine la brcceia con alcuni punti riormcttto ed nffol'l'O,t a con nnu, 11i nzu. cla. ns!if.o. i I cn~t O· tomo sta per l'l'~èl'lt rc: ] Il rn,:ln, anche posLo,•iorrnfmt~,. e si m eclie~L Ja. ferita. Alcun i chirmghi preferiscono }1pplica,r e un t ubo solo dello spossore di un poDir·e circa· e cli inserire a d esso ~l~>P~ 3-4- giorni l'aspiratore tl, tre bottiglie, tLltri invece lasciano che la_caY1ta si svuoti spont1Lneament<1. Sitt con l'uno cbe con l'a ltro n1etoclo s1 po~Rono ottenere riso lta.ti ottimi, se la Yinùenz,LdeD:infozione non è t roppo forte . Durante il decorso si deve fare attenzione che il pm; defltùsc,L i;cnza alcuna interruzione e non si ostruisc:a,no i t ubi d i drenaggio o uon si 54• -

l:t'FRIWl'Y,:1a·T R:-.Rt'F, <Jllirurui11 di 011crr11.

854 S. Teneff -

L e ferite d'arma da fuoco della pa.rete e degli organi tora,ciei

~ngino?chino. _Questi tubi non devono essere troppo lunghi per non 1mped1re che 11 polmone venga ad aceosta,rsi ali.a parete tor.aeica, man ~11~1~0 che il processo si esaurisca,. La, ginnastica, respiratoria deve essere ~mziatr1 rn?lto precoce~~nte e seguìta, col ma,ssi.mo rigore; essa faeilita 11 ~r~nagg1~ della cav1ta ed ostacola la fissa,zione del polmone nell~L pos1z10ne di collasso t otale. . L'epoca in cui deve essere praticata, l'a.pertura ctell'empiema dipende m l?a~ parte da,lla gnviità della compli.cazi.one. Si comprende che, nei casi. d1 fie1!1mone della pleura e di empiema pleurico putrido con forma,z~one di p~~mmotorace a tensione per lo sviluppo di ga,s prodotto dagh anaerobu, la toracotomia deve essere praticata con una certa urgenza, mentre nei casi più lievi una ragionevole attesa è consigliabile per dare 111 possibilità che si stabiliscano a.dcreirne fra le due pleure ; m q~~sto mod~ dopo l'apertura del.la cavità il pn<mmotoraee, che si. stabilisce, non e ma.i t otale e così. pure l'a,telettasia polmonare non è compi.eta. Queste condizioni. sono molto favorevoli a,l l'accelera.mento de~ pn!cesso di g~.~arigione. Se le condizioni del ferito lo permettono, è ut1~c n~anda,re hntervento per qualche giorno. Nel frattempo un tentativo d1 trattamento conserva,tivo può essere fatto con ripet u1;e tora,coccntesi, che nei casi favorevoli può cla solo ottenere la guar.igione. Lr1 tora,?ocentesi a, scopo diagnostico cd a scopo terr1peutico deve essere prat1ca,t a con una tecnica molto I)recisa. se si voo·li ono evitare c?mplicazioni s~i~~evoli. Nei feriti. in condizioni genera.li g~·avi od eccci.;srvamente sens1b1li è consiglia.bile praticare Fanestcsia, locale con UrL ago fì_nissim_o in corrispondenza del punto dove sarà eseguita la puuturai . .Il paziente dovrà ess<~re messo seduto con le ga.mbe pendenti dal ma.rgme del letto ed i piedi appoggi11ti sopra una sedia,; il t ronco <leve e~sere ~egge,n~ent? inclina,to in avanti ed i gomiti appoggia.ti sulle grnocehfa. Nei casi ?On versamento molto esteso si punge in corrisponden~a della zom1 eh maggiore ottusitlt, che generalmente si trovn, fra, la line}1 asceU.are posteriore e la linéa, scapola.re fra la sesttt e fa, nona costa. Quando non si ba l'assoluta certezza che si tratti. d:i. ven:;a.rneuto pleurico, ma si può sospettare che l'ottusità sia, dovuta. }1 fatti di infiltra7,ione polmonare, conviene pungere f1lqua,nto al di sopra della zona dell'ottusità massimi1. Se in.vece si tratta di raccolte escluse e ben dclin:iitate, la sede del~a puntum sarà rigorosamente stabilita in precedeu7.à, sia con la percuss1011e, sia con l'esa.rne radiogra.fìco. L'r.1go deve a vere una, lunghezza, di circa 8-10 cm. ed un diametro interno di a,lmeno mezzo millimetro innesta.to ad un.a siring}1 da 20 cc. La, puntura v~1 fatta nello spa7,io intercostale i.n stretta vicinanza a.l nmrgine superiore della costa, sottosta,nte per evitare di ledere l'arteria in:tercostale. Si introdnce J'a.go con :in.a certa rapidità sino a raggiungere all'incirca lo strato muscolar<~ mtercostale e. suece~siva.mente si procede a t ra,tti piccoli, ma senza ~sp1ra,re durante 1 movimenti dell'ago, perchè si a,rrischia di chiudere 11 s_uo ..lumc1 con frustoli. di tessuto muscolare. Solo quando si arriva all'mcirca, alla profondità, della pleura pari.eta.le comTi.ene aspirare ogni

Le ferite d'a.rma d.a, fuoco clella t>leura e clel polmone

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tanto finchè non compa,r e nella, siringa, il contem~to <m~opleurico. Se però ~on si a,spira, 1ms od altro essuda,to, non conv1.cne ;':ì~i~~°,i:e tro~p~ l'ago in profondità., ma estra,rlo lentamente con una, a,s pnd,z~one con tinua fino a qua,ndo la, sua punta non attraversr.1 anche la cute. La tora.coccntcsi a, scopo terapeutico può essere pure fatti~ coi: la, siringa da 20 cc. come fu descritto sopra; qua.tehe autore prcfensce l'aspiratore di Potain (fig. 365). La tecnica, è del tutto uguale a q~e~1.a della toracocent,csi cliagnostica,. Le prime punture devono esse~e segmte solo dall'aspimzione di J)iccole q uantit11 di essuda,~o., che sarn sospesa, immediatamente appena si manifosta,no sintomi d.1 mtollenmza,, c_om_e (lelle. pulsa, z1om. . 1·i "''nlla tos"e pallore a.l viso ed a.cceleramento st uno ., , .., , . . . , . , _ Con le punture successive, pn1ticate a,lla, d1sta,nza eh 2-<~ g10rm, ,e possibile aumcnta,re la quant iUl, delFessu~ato, c~1c ~riene ~st,~'~,tt<~; e ~<~~·~ sigliabile però di non oltrepa,ssa,rc mr.11 l'a,sp:ra.z10nc d I pm. d ' . UJ~ lit1 o od un litro e mezzo cli pus per evitare che intervengano d1sturln ~cll'a,ttività cardiaca, forte dirninuziom~ della, pressione endopleunca,, embolie gassose, ferit.e del polmone yrodotte_ dall~ago, , eclem~t ~olm~: nare emorragie ex vcunio, ecc., che m a,l cum e,:1,s.1 . possono a,ssurneH, una' gravità ccceziona.le. Jn questi casi non si de,~e . t_a,rdare. con la somministra.zione cli preparati che stimolano l' a,t'.'1v1~a, cardiaca ed aumentano la, l))'(\Ssione del sa,nguc. Durante l' a.sp1ra.z1one del con~cnuto pleurico può Ii@etra,re un~ qua,n tità pilt o meno gr~,nde d\1:~·1~,, che determina un certo grado di pneumotorace. Q,uesto p1~e1~moto1_a,ce non rappresenta, un jneonvenientc ed è anzi utile, perehe . 1n:1pec~1scc una distensione trcrppo ra,1)ida, del polmone, che segue ri,Jla ~m11nnz1or~e della pressione endopleurim1, Ja, quale può clive~tare crws:1. di cmon:~~gie secondarie. In questi ca,si il pncumot9raee a,g1sce con un mecca,111::imo analogo 11 quello del pneumotorace a,rtiflcialc seconclo !VIoRELLl, nelle emorragie polmom1r.i primitive. . . . ::.Vlentre per h1 toracotomia esiste l'indicazione di pr~lt1ca,rla, 11 più tardi possibile, l'esperienza delle guerre pa,ssa,te ha, ilimostr~to cb_e conviene i11ì7,ia,1·e le punture ev}teua.tivc molto presto, app,em~ si_mamfesta.no i. primi sintomi dell'inl:ezione pleurica. Solo cosi s1 ries?e a, diminuire le probabilità che si stabilisea,no ~pessc ade~·en~e pleuriche, retrazioni toraeiche, sposta.menti permanenti del medrnstmo, collasso polmonare perm1111ente, ecc. . . . . .. . , Il prineipio del nielor,lo di fJ·ulU!ti col d·l '(mngyw a, ~:1,Jmie s1 b~s,.1, essenzialmente sulla determinazione di una, lieve press1011e negativa, permanente nella cavità pleurica, che impccl~sce l_fl st~si della, sec~-~zione purulenta, nel modo più completo e favonscc 11 suo defh~::iso continuo verso J'c$terno; inoltre il polmone si espa,ndc con _maggJOr~ facilità già dumnte i 1>rimi giorni di trattamento cd ~l,bollscc q:1a,s: cost~mtcrnente la eavità, ascessua,le, soprttttutto quando il drcnagg1._o e sta,t o pratimtto in un'epoca precoce rispetto all'inizio della, compl!ca,zione infettiva. La, tecnic}.1, è semplicissima . Si pratica rne~~'<!ra_ pnm~ dell'intervento un'iniezione di morfina com birrn,ta con un 1mez.ione di

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S. Ten.cfl' -

Le fol'ite d 'arma <la fuo co ilelln. pareLe e <logli org-ani (oraci<'i

preparat o cardiotonico. L'ammalato viene ada,g iato sul fia.nc-o sa,no (' ·ca1 , con la,. pa,rte superiore del . tronco molto elevat·1 · u. ,· sotto l" ,.u h··t''C . < ir, .; toi· ae 1 ~a:na,. s1 mette un rotolo cli lenzuolo per far sì che l'emitorace opposto ~orm1 ~n~a _no:'eYole spor~enza,, che serve a diva,ricare 1:Llg1ia.n to gli spa.;,;ii 1,nt~rcostah; 11 bracci? viene messo in forte abduzione. La, puntu r,t Ya 1a,tta. ~enera,lrnente m corrispondeni~L dell'ottavo sptLzio iutC'rcm;tale s~lla h_ne?, asc_0llare posteriore. Si pra,tica in questo punto 1w,1, ~ufficie_n te mfiltra.z10ne eon qualunque soluzione di anestetico loca.le, i-;Ì es<'gmsce u~a br~,:e incisi_one cutanea, eol bisturi e si penetn11 d'un colp.o solo nella_ caVJta_ pleu!·1ca eon un con1U1H~ e grosso trequarti. Allontanato lo sti letto, si lascrn, clef-1uire il pus lenta.mente e così pure Fa.ria deve penetrare _lentamente nella. ca,vità dell'ernpiema. Si ca1;ica. quinci i un catetere d1 Pezzer su di urn1 sonda, lunga e si introduce questo attra verso_ la can~nla del trequarti. La, cannula, viene poi sfilata sul cat,r.tere f}he rnna,ne . m posto spo1:gente per circa 4-5 cm. nella, ea,vi tà Jilcn ric:a, ~ sul qua\e_ si retra.ggono 1 tessuti molli della pa.rete, aderendovi str0ttar~ente. S1 fissa. infine il catet0re in questa, posizione con un fcrrna.glio d1 gommi1 aderente al t ubo, sul quale si fa pa.ss:1re una, fascia. ela.:3tir.a attorno a,l tom~e., e si inserisce a,d un aspiratore a tre bottiglie (fio·. :"{69). R:ecenterric1:1te LA"WEN e l\f.Dr; LER hanno proposto di far pa,s sare i l t ubo d1 drenagg10, metallico, 11ttraverso ad una, perforazione pra.tica,ta in una costa,. Questo metodo, migliorato con notevol.i perfezionamenti. c·orrisponde molLo. bene in un grandissimo numero rlei casi cli. e~rpiema, met'..tpne umomco e? è scgu ìto da otUrni risulLa,t i. Per quanto non i,i a,~bia grand~ espeuema con esso nei casi. di empi.ema ehe segue a, ferite d a'.r rna da, fn?co _rleuro -polmont1,ri non credi.amo che possi.1 avere mm notevc~le. apJ;>licawme, perehè generalmente in queste condizioni il processo mfett~v~ è molto più virulento. 'l'ntta.via, in base a.U'esperimm1, della, r~cent1ss1ma guerra tedesco -polacca, HETZAR riferisce d.i aver ot.tPm1to risultati molto buoni. con il metodo pm·eostale di clrena,o·o·io cli LA WE:\' e ::.VIùLLER,. Se nei casi, in cui il metodo di Biila1i sia Rta1~ tE·n t11to, non si ottengano risultati visibili entro 8-10 giorni, non si (leye aspettare troppo a. pratiea,re la toracotomia, e l'ampio drena.go·io cldla, 0 ca,vità pleurica,. · Con questi rnetodi, ~e il proeesso suppurativo non è eceeziona,ln1011te grave e ta,le da condurre il ferito rapidamente a, morte, si osserva generalmente che la, secrezione del p us si esa,urisce e la, ferita cornin~ia a granu leggii.u:c . e gu~Lrisce in circa 8-12 settima.ne. In a,lcuni casi p('J'Ò qu~~ta, gu~,rig101;1e, nta,rda no_tevol.rnente o non si verifica affatto, pcre!J& persiste la,_ cav1ta dell'empiema, eon le dimensioni primit iYe · oppure :.tlcp~ anto r1~lot.te; si ha, a.Jlom un enipforn.a, atonico od mm Mvità. res·id7uile con fistola, tornofoa. Le cause di questa, persiRteU?;a, so110 va,rie. e non sen~prc possono essere chim·ite nei singoli casi. Generalmente si tmtta1 di ~n p1:olu~ga,to insufficiente deflusso della secre1,ione. pm.ulent,a per la, ra.pHla, ndur,:ione dell'apertura, chirurgica della, pn,l'(~te, altre volte 1

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Le ferite él'a:rrntt da fuoco <lella pleura e del polmone

si tra,tta di cavità ])lenriche suppun1te troppo va,stc in pa,zient,i molto deperiti e con searse risorse ren,ttive; a,l tre volte iniin? non si. trattfl, che di un errore di trattamento istituito ·troJipo ta,rù1 oppure mcornplet~1mente per ciò che r ig11a:rd a il drena,ggio della secrezione purul~nt~, specialmente quando hl, ca vitìi. non è~ sta,ttL drenata nelle sue P~·r.t1 Pl\L declivi. La, base a,na,t omo~patologica, di questa, mancata, guang10ne e ra,ppresenta,ta, dalla, vresen½a di corpi estranei, 1iroiettil~, pezzi di. stoffa, pezzi di t ubi di gomma, eec ., ma, molto più spesso s_1 tratfa notevole jspessimcnto cd indurimento delle due pl?urc,. pane~a.le ~ viscerale, che non permettono a,] polmone ùi esp1:mders1 e d1 a:i.nihcaTs1 contro la, faccia interna, della parete torncica. D'altnL pa,r1;e a,tiehe b.t parete tora cica, essendo pure molto rigida, non si pttò a,vvicina,r~ ~·~la, fa,~;cia esterna, e queste condizioni si perpetuano. In q1rnlche caso _111.tino s1 deve pen sare a,d una possibile infezione tubercola,.re concomitante. La cura. di queste caviLà rnsidua,li e delle !ìstole. t;oraciche è sempre molto difficile. :In un primo tempo si deve tentare di chiuderle a.llargando l'a,pertura e stabilendo condizioni di più faci~e e rnpido deflusso della secrezione purulenta,. ContemponweanHmte. s1 devono a,sportarPtutti i corpi estranei event,m1lmente presenti, i q1rnli sono in genere una, delle cause principali ehe prolunga,no la, suppurazione. Quanclo l~ cotenne cicatriziali sulfa pleura, viscerale sono molto spesse e tena.ei conviene praticare la plenreotom-ia, in seguito a.Ua, quale, se non esistono fatti in:filtrat,ivi polmonari, il polmone si espan(le molto più facilmente e l'oblitera,zionc della ca;vità residua, è meglio favorita. Se anche con questo intervento non si ottengono risult,i1ti, GoETZE con~iglia cli ~entare di ra,ggiungere la, distensione del polmone eo~. la, 1 perpress1one combina,t a In qnalehe easo con l'a,spira;i:ione attiva clel polmone da,l la cavità pleurica. Qnesto metodo può na,turalmente riuscire solo qua,ndo le cotenne cica;trir,ir1li sulla suJH~rfwie del polmone e le a,derenze non hanno raggiunto la, loro comt)leta, evoluzione e permettono aneora, una certa elasticità. Nella, g;·a,nde maggioranza, dei ca.si i meto~ii sopra aceennati l\1lliscono cd è necessario .ricorrere a,d opcra,zioni molto più eruente che permettono a,Ua, parete toracica, di avvicinare la superficie polmonare, se il polmone non è più in gra,do di espandersi. Vat.tesa, non deve essere prolungata troppo a, lungo, pel'(ihè queste ci1vità,, sede di suppurazioni croniche, diventa.n o la, causa di degenera.zione 11miloide de?li organi pf11'e~chimatosi e cli ascessi metasta,t ici, specia:trnente cerebra,h . (),uestc comphcaziorù sono causa frequente di morte. Se le c}1vità non sono molto esteso ed hanno la, sede in vicina,nza. di grosse nrnsse muscolari della, parete toracica, può essere tentfLta l:1 loro cbinsum con l'introclu½ioue in ('.sse, p~e:7~a accurata pulizia e cruentar,ion.e delle pareti, di lembi muscolari scol_p1t1 m modo tale da, conservare il pi1ì perfettamente possibile la, loro irrorazione sanguigna,; essi devono occupa.re tutta la, ea,vità resi<luale e devono essere fissati eon b massima a,ecuratozza. Con questi lerohì può essere .gua,rito un notevole numero di casi. Qua,ndo però si tra,t ta, di cavità

S58 S. T eneff -

Le ferite cl'anna, da fuoeo <Lella, parete e degli org,tni turar.:ir·i

molto estese l'unico intervento, che può ancora essere utile è r· , <1"11' ·t · z t· h ,, ' ,L])pie0 "to Sen' 0 , < '". a_ 01 aoop as wa, c e, proposta parecchi anni fa <ln SnrnK e stata p erfe_z.10n~bta per o~era spcci~lmente di Es·r1.XNDE1<. e di ScuEoE'. I l ~n~todo d-i _Schede cons1_ste essenzutlmente nell n, mobilizzazione <1Plla, p~1 e~e toracica sulla c~v1tà . del~'cm piema con l'asportazione di ampi i t1.a,tt1 delle coste e nell app hca,;,;10ne del lembo di pa.rti m olli SOJ)r,L il polmone retratto, abolen do così la ravità sl<'ssa, ecl ottenendo la g uarigione. L'o~1cra1,ione è meglio che sia cseguit a in anestesia locale completata da quella lroncula re dei nervi intercosta,li . Il pa,zi cnLe viene mc:-;;o nella posizione già descritta a proposito <l<•lla toracotomia. Si pra.t ica, un'incisione ,Hl U a,llal'gitta, con la base verso l'a lto, facendo a,ttcn;i;i onc che passi alla distanza di alm eno i>-6 em. d·li limi ti delb cn:vità, ddl'empierna. Essa nell'<,u<ipiema totale c·ominc ia fra la scapola e la <·olonna, YCll'tcbrale, a.l'riva, in basso a,lr n Jt·p;,;;r,a defot 11 a. costa, e poi sal<1 fino all'art ieola zionc ste1·no-cl,i,icohtrn (fig. ,375) . Questa inc·i sione deve approfondirsi lino alla faccia, esterna delle coste, comprenùendo cute, sottocmtan1·0 <' ;-;t l':tto muscola.rc. Sollevato l'a,mpio lembo c·nta,wo~uscolal'r si p1·atica la resezione soUoperio:--tNt d1 t ut.te le coste sovrastanti a,lFernpiemn. rei anche _questa resezione deve estendersi pp1· al~' iil'. 376. - l,illM <l'incis ione di meu. 0 ,>-6 Cm .. al di Jà, dei eQllfillÌ di .([ll eStO. :-ii Sclic,fe per ln, tm·a.,·vv lust.icn d il nel (m(lomcuto dc11'('111f)il'm1i r eci e a ora 11 lembo di parti molli, form ato

da,l periostio costale, dalla muscolatura intpr. costale e da,ll a pleura pa,rietalc ispeH!'ìitn, in cor~·ispondenza deUa sua base inferiore e soUo hL guidtL della lì,;t ola ~d infine anche d el_ suo limite a,ntcriore . N on conviene recid<•re lungo 1 1 ~no ~O~'do poslenorc per i pericoli cU necrosi, a causa della rcrisione c1e1 v asi m tercosta li . In questo modo tuLta, la. cavità dell'empiema v i<•ne ~essa a~o scop~r ~o cd ~ ra.schiata col clu plice scopo di a,sport,arP t utt.i 1 tes~ut1 necrotici e gli evcntu!tli co11Ji estranei e cl i crue11tar1w 10 pa,retl. Q_mbndo si tratta di casi con spesse cotenne cicatrizin,li ,-;nlln, pleui:a Vlseer~le_ yuò esser e molto u tile pratiean1 l'asporLa;i;io1w cli ~neste, che fac1l~ta l'espa,rrnione ùel polm one qua ndo non è rnnllo '.~;~·ato. ~rag1tto fistoloso dc,·c es:erc esciso com pletamente. :--i 0 rn qumdi ~u,esto lem?o sul polmone, facendo attenzione cli ;1,l>n1~ e ~utta l~ _ca:1t_a; per e~'ltare però che l'infezione, sempre prcsenl P. t ~ovi con~z10m favorevoli allo sviluppo in un ambiente chilrno, c·o11v1en.e .H,ppbcare _cl~e t~1b~ di drena,ggio che a,rrivano fino a lle pa,rti piì1 dcc~iVl deUa cavita.. Si l'lbat,tc quindi anche il lem bo muscolo-c11ta1wo e s1 fissa su l bol'do della ferita. Negli cmpiemi r.l'oni ci mollo <'~t,<'f;Ì: cronico.

t:a

L e !e.riLe cl'arnrn, cla fuoco della pleura e del polmone

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l'obliterazione delle parti superiori della cavità r iesce generalmente con grandi difficoltà od anche non riesce affatto . .In qu esti casi conviene staccare parti del grande pettorale o del grand e dorsa,le e collocarli peduncolati nella, breccia. È necessario insister e an cora una volLa cbc nello scolpire questi lembi muscola.ri conviene fare grande attenzione che essi siano bene irrol'ati, altrim enti si arrischia che vnùano in necrosi con r.isultati disastrosi. Questo intervento è molto crueuLo e grave, specialmente nei feriti toracici, che hanno i.LVu to un deeorso così grave e can1tterizzato da un lungo periodo di suppurazione. L}1 sua morta,l ità è veramente molto alta,. Perciò sono stati propos ti me Lodi che vengono eseg11iti in di verse' sedute e diminuiscono notevol mente la gravità. del traumatismo 011eratorio. Così, per esempio, SAU'ERBRVCH pratica nell.'ompicma totale in una prima, seduta, la :l'.renicotomia, in una seconda, dopo a lcuni giorni la resezione delle prime sei coste ed infine in una ter za seduta dopo circa tre settimane bt vera, toracoplastica con la, solitf1 incisione arcuata. Solo dopo parecchie settimane reseca anche i tratti anteriori delle prime sei. coste. BRAUr-; dmante la prima seduta reseca, le coste che si Lrovan o al di sotto della fistola e sta,bilisce un'a.mpia comunicazione fra la cavità. deli'empiema e l'esterno; durante la. seconda sedu ta seziona le coste e gli ispessimenti della, plcma pa,r ietale posterior e con uua incisione longitudinnle pan1,llcla alla colonna Yertchrale, e sutura quindi la ferita cutaneit; durante la terza seduta pratica la sezione delle coste anteriormente con mùucisioue longitudinale pa.rallela e vicina al margine dello sterno; <luranLe La q uarta scduLa infine si isola tutto il lembo <·uLaneomuscolo-osseo, si ribatte verso l'a,l to e 1;i a,sportano tutte le costP sezionate; si ltSportano anche le cotenne cicatriziali dalla :mpcrficic del polmone e si ada,g ia il lembo nrnseolo-cutaneo nc11a, cavità d cll'empicma. Queste sedute operatorie do ,-ono essere fatt<1 alla distanza cli J2-14 giorni l'una cf all'altra, e con esse la, mortalità toLa,le viene uuLevol mente diminuita. Si comprnn<Le clrn tutti qu c:lti metodi sono rnolto Lesi vi e elle sono seguìti cla notevole deform ità del t orace. A bbiamo anche accenn n,to clw la loro morta.litiL è veramente uotevolc. Perciò attualmente si tende a modificare la tecnica,, pratica,ndo la resezione di una, o due coste ttl cli sopra dell'empiema e poi scollando hL pleura pariefale, che viene accostata a quella, viscera,l e e man.tenuta, in questa posizione con il piombaggio cxtrapleurico eseguito prefcribHmente con zaffi di garzà.. .La cavità dcll'empiema si oblitera facilmente e quella del piombaggio fra pleura parietale e parete t oracica si colma, lentamente cou tessuto e granulazione. · Se contemporaneamente persiste una fì.stolr.i bron('/ifolc è necessario prima chiudere qncsta. PAOLUCCI insiste che queste fisto le in un buon numero di casi ha,nno la tendenza a, chimlersi. spontanef.imentc e consiglia quindi un p eriodo di ragioll(wolc a,Ltesa cli alcuni mesi. Quando però la speranza di una, gua,rigionc sponta,ne~t fallisce, conviene proY-

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vedere chin~rgi c~mente. Può essere tentata, prinrn la chiusura rou la, t<:rmoca:uter1zza,zione della, mucosa, bronchia,1e oppure con la <hi:;truzione eh questa, con._ una so~u~ ion~ concentra.ta, a,l 35 % di nitra,to cl \ ~rgC'uto . Qua,rnlo questi tenta,trv1 falliscono, sol.o ]a sutura del bronco col m eturlo cli ~arrè può risultare efficace. Riassumiamo brevemente la, ternica seguita, da, PA_OL1:cc1. Anestcsif!, generale per ev.ita.re l'inquinamento llcl campo operativo per effetto dei colpi di tosse eon spa,ndiment o dellf1 secrezio?-e bronehia.l~ . .Si pn~,t ica, un'ampia toracotomia (pag. 8;51 ), si afferra 11 polmone, s1 isola c.1rcolarmente l'area, della ftstola e più lll'Ofondarrnmte anche h pa,rctc mucosa del bronco (fig. 376, a) . L'emos1;,1si deve essere molto accura,ta,. Si resem1 la, pa,rte più periferica, dell a fistola,

(l,

Le ferite d'arma, da fuoco della p le ura e del pol mone

Le ferii,e ù 'ann i~ da. fuoco della. pa rete e clegli organi ~oraci(·i

Jo'ig . 376. - · 'l'ecnica cli (:hil.1sm·a della fiRto la. ln-on()h ia,to (d:1. 1.'.10L1:cc 1). a, isolamento circofare del Uro nco; b1 sut.ura del bronco; e, è c ompiuta nud ic la sc<:ontfa .sutur:1, intro:h•t 1,.,mt·.

e. del bronco e si procede quindi alla suturn in catgut della mucosa, ~i questo con punti introfl.ettenti e sopragitto continuo (fig. 37(\ b). Su _quest~ suturn, dev~ esserne praticata un'f1ltra, con punti in set~1 sta,ccat1 ed mtroflettenti, che in:va,gina,no a,nche la, sutura precerlN1te (~g. 37?,. e). 001?- l:rn1 terza sutura si uniscono poi le due superfici pleu riche v1cme ed mfine su questa si fissa anche il lembo muscolo-cutrrneo . Conviene lascir1re un tubo di drenaggio per 24-48 ore. . '.l'r~ttamienlo delle snpvurazioni 1>olm,orw,ri. - L'apertura. di un fo eoh~io d1 a,sccsso o cli gangrena polmonare ra,p presenta, u.n'i.ndica½i one vita.le. Bssa deve essere fatta necessarfrmiente attmverso alla ca vi1·,tt pleurica per lo più ri.masta, indenne dalFintezi.one. In u.n. certo uumern di casi quest'a.pertum è enormemente facilitr1ttt dalla, presenza, <li a,derenzc estese fra pleura pa,riet:.tlc e pleura viscerale in corrispo11dc1.1 :m c~el.la zona a,scessuale, in altri. ca.si invece queste aderenze non si. i:;t al>ì hscono e- prima, dell'incisione devono essere fLl'tific.ialm.ente crea.te col metodo del viornbaggio extraplem·ioo, il quale inoltre rende atelcttasiro e quindi sea,rsf~mente sanguina,ntc il. pa,renchi.ma polmonare fra as<·es:-;o e pleura pa,rietale, cd. infine prepam il deflusso del pus a,scessualc in nn letto la,rga,mcnte gra.nuleggia,ntc e resistente a,l l'infezione della parete (PAOL~coJ) . So_no stati descritti nelb letten1tma casi di gua,rigionc col solo p1ombaggt.0. Questo è fatto generalment(~ con para,ffin.a, fut-i ihile

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a, 430_560, mescolata, a, carbona,to neutro (li bismuto opaco ai raggi ~~l a vioformio ('BAER), e deve corrispondere esatta.mente alla, p~rte ;pm sporgente della cavità ascessua,l e determina,~11 co1: 1\:g~rr~e. mdiol<'.g~c~. L'intervento va condotto senza, l'apparc~cch10 ad 1pe1press10ne ~)el <.,vita.re di diffondere l'infezione. Si eseguiscc att,rnvcrso ~1d un'a,rnpia. apcrturn ottenuta con la resezione a,mpia di 2-3 coste e dopo aver scollato parti }a,1:0-he della, Jllema parietale. La, para:ffina va, -pla,sn1a,t a ~1 1arga e spessa, focaccia, con dia,metri supcr-io~·i ~i dia,~1~~ri cl~Jla,. brccc1~ to1:acica,: in questo mo<lo le due Ilart1 pcnfenche, rn:smua.tc sotto le estre~ nùt~ delle coste resecai;e, servono da a,ncoraggio cli tutta, h ma,s sa eh pamffma. Al di sopra della focaccia principa~e devon~l essere deposte altre m~1sse di paraffina. Il ta,rnponamento puo essere ,fatto '.1nehe con la ga,rz-a iodo'formica (PAOL1; ocr), che a.ccnlern, .l;:,1, JormazJOne delle a,derenze. . . .Alcnni a,utori quincli preferiseono chiudere completamente gli s~rn.:'i della parete a.l di Bopra. della pa,ra.flìna, mentre PAOL1!CCI consiglia di addossare st,rettarncnte con punti i va.rii strati insi<~me su un tubo di gomma,, che, disposto lungo l'incisione, rin~a:ne ~n'.'e~'posto fra i _ma,rgini dell~1 ferita ecl im1Jedisce l'acco1h1mento d1 questi. In questo modo, se l'a,scesso si perfora spontaneamente, la ferita può essere riaperta con la massima, facilità. Sia, che esistano a,derenze prceedenti (dia,g nosticatc spee.ialmcnte al tatto per la, sensa,zionc di. durezza. che clà,nno e pcrchè la,_p~.cura, ha perso la sua i1bitualc lucentezza), sh1 che quesi;e a,dercn7.e s1 s~ano for: mate in seguito at J)iomba,gg.io, alh1 élista,nza, di ci.rea, du~ settunane s1 pratica Ja tor11cotomia nel primo caso o si Tiapr~ la l?re?~1a nel_ scco~do e si aniva sulla Jllema 1)arieta.le. Prima, di eseguire l 'mcis1011~~ d1 qu<;i,,ta, conviene pra,tica,i:c la puntura esplorativa e solo sotto la, gu1cfa dell'ago apri.Te la, parete dell'ascesso con il bisturi eleti;rico o co~ la punt;a, .del termocauterio. Spesso Fincision.e semplice non è sufficicnt<~, spe~rnlmen.te negli i1scessi putridi e nella, ga,ngrena polmona,r e, per. CUl eonv~ene seguire il consiglio di PAOLUCCI ed asporta.re un opercolo d1 pa,rencl11ma polmonare e, dopo un.'esplora,z-i.one del.la cavità a,scessualc, anche tutta, la parete esterna, cli quest~t. Si svuota, bene l'a,scesso da.l pus e dall~ parti cli tessuti necrotici. AtLra.verso a, c1uesti1 cavitì~ ~.se~?sua,le_ puo essere aperta, con una pinza ottusa, a,nche un'altra ca:1ta l!1u 1?:'?fon<b eventur1lmente esistente e dirtgnostica,ta, a.U:esa,me racholog1co. S1 tocca quindi la, parete dell'ascesso con un t~1rnponc di garza_ irnb_evuto in .olio gomenolato al 5 % e si zi1ff a la ca.vit~1 con garza al v 1oform~o, elle --v~ene ricambia,ta do1Jo 24 ore. Dopo alcune med:ica,zioni. gio~·nahere conv1en~ intro<lurre un tubo (ìi clrenaggio sottile e molle (meglio un catetere <11 P ezzer) ehe non ha nu1i dr1to incon Yenienti a, I> AOUJOCI. Se si cura 1che la cavità venga, drenata, sufficientemente, la parete di q1:esta com1! crn a granuleggiare ben presto e si clliude completamente m un penodo di tempo più o meno lungo. '

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862 S. Teneff -

Le ferite d'arma da fuoco della parete o degli orga.ni torncici PfWG:KOSI ED J..;SITI LONTA:\"L

Come abbiamo già, accennato al principio di questo capitolo la morta.l it~ delle ferite d'arma, da fuoco pleuro-polmonari è molt~ itltn, e ra.ggrnnge, secondo la statistica, arnericima della, gra.ndc guerra J914-J 8 la: n.otevol~ cifr~1, del ~7,! %. Una p11rte dei feriti muore già sul campo d1 battaglif1 pnma d1 r1('.eve~e qualunque aiuto; un'altra pa,rtc, pure n?~evolc, muore durante 1 pruni tre o qua,ttro giorni nei servizi chirn rg1c1 avanz11ti a causa, delle complicazioni immediate, ccl. una, parte infine lascia la vitl:L negli ospedali territoriali per le complica.,;r,ioni ta,rdive, specialnrnnte di origine infettiva. Il perfezionamento dei metodi di trat~ ta,mento . e spc1cialmentc la loro più rigorosa applicazione può abbitssare queste cifre, ma non molto, perchè la morta.lità, è dovuta a concli;1,ion i, che noi ben difficilmente possiamo modificare. · M.a anche in questi feriti, che sopravvivono, b guarigione è solo raramente perfetta sotto tuW. i punti di vistr1. N on sono molti i casi di ferite ?on lievi lesioni arnLtomo-pa,tologiche e eon scarso emotonLee, che gua.nscano con un decorso liscio, senza complicazioni e q uincl i ~enza postumi, che impediscano loro cli. 1ipren.dere il posto fra le file dei combattcmti. Si può ealcolare che cfrca l' 80 % dei. feriti. pl europoln1ona,ri non è più idoneo al servizio militare per i postumi di natura, diversf1 da cui rimangono affetti. Questi postumi riposano cssemin,1ment;e su alterazioni anatomo-patologiche stabili della pleura, ('. dclln, parete toracic.a, (aderenze _Phì O meno estese, ernie polmonari, ecc.), del po~mone c~olpito (va,ste: cicatrici intrapolmonari, bronchieeta,sie, l>ronclut.e crom?r.1,, ate~e:'t.asut. pcrma,nente del polmone, ecc.), ed infine degli a~tn orga.ru torr1~nc1 .mteressati contemporanea.mente (~tderenze pericardiche, f_e?'1te. del 1:reruco, ~rnie dia,frammatiche, spostr1,mento pcrma,nentc del mediastmo, ecc.). Iniine hanno importanza i proiettili ritenuti e b questione della tubercolosi polmonare. )fei casi di estese aderenze pleuriche si osserva la retrazione delr<~mi tora,ce leso, che non si espande completamente negli atti di inspin1zioue, le coste sono 11ecostate una all'altra; spesso si osservr.t anche una scoliosi con la convessità rivolta verso il Ja.to sano. L'ernia, polmona.re si può formare q1umdo risulta.no estesi difetti delh1 parete tora,cimt eopcrti appena da,lla, cute; negli atti dell'espirazione il polmone viene a sporgere formando una tumefazione tEisa, coperta da,lla, sola, cute e dal sottocuta,neo. La guarigione può essere ottenuta. solo eon un intervento cli plastica, della, parete del tora,ce. La bronohiectasict è stata, osservata molto spesso come esito di forite d '~rma. da f.uo~o del polmone ed è naturalment;e dovuta, come in · tutti gh 11ltn mts1, srn a retrazioni cica,triziali intrapolmona,ri, sia a rish1gno delle secrezioni bronchiali, in a,ssociazione con la bronchite cronica. Secondo i risulta.ti delle ricerehe cliniche di J\fOR.ITZ su numerosi casi . di fer~ti d'arm~i, ,da fuoco il sintomo sub biettivo pili frequente di tutti questi postumi e rappresent ato dal dolore al torace (in 55 % dei

Le ferite d'arma da fuoco della. p leura e del polmone

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·) seo-uono tJOi la. dispn_ea (in 3~~ % dei casi), la tosse e Fespettora.zione · · t·omi· o) l ·1)lC, · tt·,1v1· casi ' 01 b dei casi) e I.a, tachicardia (in 15 %· dei· casi) . .I sm . 97 (1n .:., / 0 . tt ·t ' . I'( 6 0 /

sono stati riscontrati col seguente ordine ~i frequenza : o. ,usi :a. m o 10, spostamento del poln:10ne d~ .u~ia. _parte i~i 24 '.1/o, . rc~~·a?one del torace in 16 % e sfregamenti pleurici in .I O% de1 ca,~1 studrn.t1.. . . . . Proiettili riten,'iit-i. - Sono rela,t ivamente :trequent1 J casi m cu1 il roiettile sia esso incamiciato, sia esso scheggfa di granata o cli bomba, p ' ' 1a causa rimane ritenuto nella compagine polrnona,re. tìpesso esso ~on e. di alcun disturbo e può rimanere nel polmone per p~reeeh1 anm, soprat~ tutto quando si tratti1 di. proiettile incamiciato. 11 più delle volte qu.esti proiettili sono circonda.ti da abboncfante e denso tessuto connet trvo, ebe li blocca nell~1 sede do'rn sono rimasti fermi (fig. 337) . Altre volte il proiettile può cambiare di sede spo standosi verso il ba,sso ed anche attraverso al diaframma; in un caso di GOETZE il -proiettile è sceso -persino nella, regione perianale. Spesso però, a distanza di tempo va.ria Vig . ;\1, . -- l'ùllctt(L cli sl!l'lip-neU r itenuta uel pohno11c dalla guarigione cli1·imasta bloeeat.a dn, d ~r-i.tricc (tla llOHS'l'). nica della ferita pleuropolmonare, insorgono disturbi, soprattutto nei ca.si di proiettili rn.igra.nti, che posso~o esse~·~ dovuti a due ordini di fatti : l'emottisi e l 'a,scesso polmonare. L emottm di solito non è noteYole e presto viene vinta con i comuni !nezzi ~mostatici, ma dopo qualeb.e tempo si ripete e poi cont~nua a np~ters1 c.o1: una certa frequenza; si pensa subito alla tubercolosi., mr~ la d.rngnos1 e nettamente chir1rita <'la.ll'esa,me radiografico, ehe mette m evidenza la presenza del proiettile. L'ascesso polmònare può ~vi\uppa,r.si ~1 breve clistanzr1 da,lla produzione della ferita e prima che 1 d1sturb1 d1 q_??st.a si siano dileguati eompletarnente oppure tardiva.men.te qua,ndo gia .1 l paziente stava, bene è.la, molto tempo . · n tratta,rnento dei proiettili ritenut i è vr1rio nei singoli ea,si. Se non vi sono disturbi c~d i prniettili sono bene sopportati, conviene non fare alcun intervento, tenendo però in osserva,zionc quest} fcri~i. ~ua?d~ invece insoro'ono fatti di emorragia, n specblmentc smtonu ehian ùi un ascesso p~>lmonare, si. rende neeessario interverùre chirurgicamente, sia per aspoi'tare il 1n·oiettile, sia per drenare la ~·accolta f1~~es~1rn~~: Qua,ndo si tratta di casi., in eui si è sicuri ebe non v1 sono fatti mfettn 1 nella camera d'attrizione dcil proiettile, Festrn.zione di questo può essere praticata, previa esatta loea,fo,za,zione ra,diologica, attra,verso a,d una

864 S. Tenei! -

Le ferite d'a1ma cla fnoco clol!n. pareto o degli 01·gani toracici

a,p ertura toracotomica, con l'a,pparecchio ad jpcrpressione e senza provocare_p rcccclentemcnte aderem:e fra i d ue foglietti pleurici. Bisoe-na p(~rò riconoscere ch e la p ossibilità di un)infezi one ple-ur ica, è grn,;dc perchè il letto del proiettile è qu asi sempre inquinato. Kei casi inf<>tt/ e specialmente. in quelli_ con ascesso polmonare formato, bisognn, seg1iir~ la, stessa, t ccmca descritta per il tra;ttn.ment o dell'a,sccsso p olrnornire (:'. pag. 860) . Il proiettile si trova in genere facilmente con la, palpaz10nc del tcs1:iuto polmonare. L'incisione deve essere fa,tta. con l'el<'ttrobisturi. K ONJBTiN Y ha OJ)(-m tt o eo1;ì 37 ra,s i di proiettili rifonmi nel polmone con un morto solo e SACT.Jrn1iucn 42 ca,si con trn casi di mente. Tubercolosi JJolmonare . - La. questione se nei feriti pleuro-polmonari la tu bercolosi si ma,nifostH, con mn,ggiorn frequ onza, e su la fe rilja è in grado òi aggra,Ya.re una, tuhercolosi pree i. stenLe non è risoltiL. i\lentrn secondo alcuni autori (Ex NBJt e KR.O:'\ENFErn, l{IEDER, ecc. ) questo ~roblerna d eve es~ei:e risoll;o in senso posit iv o, JVI O R.ITZ nega, qun.lunqnc importanza alla ferita polmonare per lo SYiluppo del processo tuhercolarc. Alla luce delle nostre attun,li conoscem1e noi possiamo c,·eutualm en to accetta.re che una fe ri ta possa, aggravarn 1U1 focohtio t nbcrc·.ohro preesistente o risveglfarne uno rimasto in stato di latenr.a . ma uou c-he Pinfc7,ione si possa stabilire ex 1w1•0 sul terreno clella forita . Casi asBoluta,rrnmte accertati i n qum,t;o senso son o sta,U p ubblicaLi d a Rn;D GR . LE

1•' 17:RT'rJ,; .1:' LBUH,0 ~.P O.Lì\fOr-;ARI DA AR:\II B I A);"C'HE.

So~o molto rare e si tratt~L per lo più di fer ite da punta . E11i;e possono 1.nteressare solo la parete toracica oppure penetrare anc·he in cavità, e leder e il polmone. In qu nlcho caso Ùossono ei:;sere lefìe fLllC"ho L~a o due. coste, s~_ccialmen te in corrispondenza della, pa,rte c·aitila,g m?a. Il smtomo pm g-r avc cd immeclia,to è rappresenLMo tfall'emorragrn,, che spesso è molto notevole n ei m~1;i in cui si trn,tta di lesioni di arterie intcr cost}11i o dcll'arterfa, mammaria, interna,; anche le fnite del polmone sanguin.ano in genere molto . Jl sl'tnguc n~.turalnwn tc si può vcrs1.Lro 1~ll'esto1no, opp m·e verso l'jn.terno, p rovocando la, forrna,zione cli un notevole emotorace. Di frequ ente si forma anche u u puenmotoracc aperto e vi sono casi, in cui si sviluppa un enfisema, i,;ottoc utaneo. Se n on è stato leso un grosso va,so arterioso e so il trntt:Lment,o ò st~t~ ~tra.p reso po(·o tempo dopo la, produ7.ione della lesione, hL prognosi e m genere buona . L e complicazioni iufettiYe sono nLr e. La, c-1m1 si ispim a,gli stessi concetti esposti. a proposito delle feri te cl 'fmna, ,hì, fnoco . LE

LESIONI S0T1'0CTJTANEE P T,'8C"RO· POT.i\[Q N;\l{,I ));\ .AGEN'l'l 'l'R AUJ\fATIZZANTI 0T1'FS1.

Le ferite i,;ottocutancc plcuro -po lmona,ri era.no già f'requcut,i JJ<'JI<' g uerre passato, ma 11ltima.mente sono diventate a,n oont più frcq ,w nt,i con la meccanizza.zione e la motoriz7,a,zione degli eserciti. Possono <'sse.re

Le ferite cl':mna da fnoc·o della plenra e clol pohnono

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provocate da grosse scheggie d i gra,nllta. rimbalzr1te o dota,te di sca,1·sa forz:b viva o da pietre animate d a llo scoppio di gru.nate. Sono più frpquent.i però i tnJ.,u~a,:'ii;mi_ dovu t i a .f~·a1;1r~menti e ?rolli, a,d i~ci.rlenti con carri a,r mati, ad mc1dent1 automobilist101 o con gli au t omer.z1 eh t rasporto, ccc:. Si tratta più spm,so di cont11sione del tor<Lce, che può c:-sere semplice ,1 accompa,gnata cl a fra ttu ra di u na. o p iù coste, oppure complica,ta 0 da lesioni ~Ln che degli orga,ni interni. N clh1 cont11sione sernplù·e si t ra,t,t,a, per lo più di ematomi della, parete o di p eriostite traunrntica. delle cost<' di lunga, durata,. In qua.lchc ca.s o ~i posBono osservare a.ne.be fatti cl i plemite tra,u rna,t ica, circoscritta. Qu esti casi n on richfrdono genera,l mente un trattamento speciale. Le fratti m .: cl elle r.oste 1;ono s-pesso provocate cla. tmurni di retti e si manifestano quindi nel punto delFap plica;r,ione del t r a nma ; altni volte invece si tratta di fratture indjrcLLe, quando il torace viene srhiacciato nel senso la.tern,l e ocl antcTo-posteriore e La fra.ttura si Yeril1ca nel punto intermedio fra l'a,pplica,r,ione della, forza e la superfici<' cli r esisten za. Esse si -verificiino eon una certa rarità, per chè la loro elasticità è> Ycrn.mento notevole ed 0 supcn1,ta, solo qua,.n.clo l'a,gcnte tmu1m1tizr.ante è dotato cli una, uotcvolc forr.a, vi vn . Qmm<lo sono interessa.te p:1,recchi(, coste contemporaneament<i può 1·esiduare un noteYole spostamento dei framm enti d etcrrniun,t o nell 'a,tto dolla f1:attura,, i quali -pr ovoca,no all on~ gravi lesioni a carico degli or gani sottostanti. Spesso 1-,on o eoesistent.i anche lesion i dei vasi e doi nervi iutercosta.li, p ro,-oc}Lte dai rrammenti delle coste, ton h1 forma,zio11e di em i.t tom i, di emotora,ce o di enfisema nei casi con contempora,nee l<'sio:ni <lclla, plrum pn rictale e del polmone. Per il forte <lolore cbe camtterizza le frattur<' costa.Li, che si esacerba nei m ovimenti r espi.ratorii e nei colpi di tosse, i -pn,zien t i immo bilir.,1,a,no spontaneamente l'emito.r nee int er essato e q uestiL imrnohilizza,;r,ione è spesso la cans,L di gravi compl icazioni iufia.mnHi.torie clell 'a,p pa,recchio r espiratorjo (lnonchite, polmonite). l,a dia.gnosi è genen"'Llmente molto facile. Già il dolore forte che i pazient i ..\ccm;a,110 e }' immobilità, dPll'emitorace ba,nno una grande import.-1n,1,a ; aUa palpazione si ril<rnt poi un d olore loc~1li;r,:rnto e qu alche v olta allcho lo scToscio. Spc1:,;;o p remendo sullo sterno il ferito accusa rlolore nel p u nto fra,t t urato. 1fa un a notevole importanza anche l'esa,me racliologic·o. 1l t,rnt,tamento clcYe essere prevcm livo per le (·omplica.7,ioni polrnon,1,ri cou le soUto cure medirhc e cnmti,_,o tlella, frnttura, tlellc roste. Il secondo ~c.opo si rn,ggiunge cer cando <rimmobiliir,za.re alla meglio l'<'mitorace iutercssat.o. In posizion e di forte ospira,zione si applica unn, lung.."'L strisci,1, tLl ta, tli cerotto Yerso la bal)e del to race, la q uale è gcueralmnntc sutJicien te. BèiHLER però preferisce aggiungere anche nna striscitL di cerotto a bret ella sull a spalla, e emù pun1 d ' im mobilizzare l'emitorace sano. L' immobilizza zione deve rlurare u na. Yentiua. di p:iorni. Le lesioni comvli ca,nti sono curate adeguatarnent,P. Le ne nalgic inter costali, che spesso rosiduano, sono domilrntie gencra.lmcnt e cou iniozioni di a lcool nel ner vo a monte della frattura, o con l'estiTpa,r.ione d el ner vo.

Silfi S. Teneff - - Le ferito d'arma clu, fuoco ùella parete e d.egli organi toracici

l1e lesioni degli organi interni più importa.nti sono rappresentate da,lla rntt1t'l'ci frawinatùxi del polmone. S:i distinguono rotture polm.0·1um·,i dirette caus~tte dal traumatismo stesso, che ha superato Felastieìb1 del polmone, e rottul'e polmonari ·indirette causa.te dai monconi dell e coste fra,tturate. La rottura, del polmone è facilita,t a da.Ua chi.usura spontanea, della glottide nel momento del ·tra,mua.t,ismo, ehe serve 11 fotrna,r e una notevole tensione in cmTisponden;rn, dell'albero respira.torio (Gosi:;ELIK). La rottura, può trovarsi nel punto di applica,zione del trauma, oppu re lontano da questo. 11 polmone si può lacerare insieme alla pleura Yiscerale oppure nelle sue pa,rti centra.li con conservazione dell'integrità de1la plenra. I sintomi. più impor.tanti sono la dispnea, l'cmoftoe e Femotornee dovuto a,ll'u,bbonda,nte emorragia,; spesso si ha un emopneumotora,ce per la, rottura, anche di un bronco, ed in qual.ehe <:.i.so si stabHisce un pneumotorace a valvola ed rL tensione. Infine può insorgere un. enfisema sottoeut a,neo e mediastinico. Spesso la rotturn, del polmone a,ssume una, notevole gra;vità e può di.venLare causa ùi morte immedia,ta per shock o per emorra,gii1. Nel deeorso ulteriore può c:omparire una, polmonite tra.umatica oppure st abilirsi un 11scesso p urulento o grrngrenoso, che complica gra.vemente la lesione polmonare; infine l'emotorace si può trasformare in empierna. Se le condizioni del pazieJ1t,e non a,ssumono una, gravità .specfr1le, il tratta.mento deve essere a,spP.t tante. ~ ei ea,si, in cui. l'emorragia, il pneumotorace a valvola,, l'enfisema, e le complica,1,ioni infettive assumono un can1ttere mina,ccioso, si d<'Yc ricorrere ri,ll'intervcnto, seguendo le indica,zioni e la, tecnica esposti a proposito delle ferite d'arma tb fuoco del polmone. Spesso nei traumatismi chiusi del torace non si riscontra.no lc:;ioni facilmente rilevabili dall'esterno, mentre i fenomeni cliniei a,ssumono un'importanza, veramente notevole; si parla in questo caso di. commozione to·Nwioci. Il ferito si presenta, cianotico o pallido ed in stu.to a,nsi oso; il respiro è frequente e superfi.ciale, il polso frequente e piccolo, a,ritmieo, il sensorio è alterato, spesso si ha perdita, di coscienza ed il pa,zi.c11Le può morire in queste condizioni. Se i feriti sopravvivon o, non di rado dopo qua.lche giorno compa.iono sintomi della polnion#e tramnatica, che in queste concli1.ioni assume una gravità pa,rticobre. In seguito ad u na conipressione violenta del torcice di una, c5ert n, durata compaiono ta,rdivamente sul torace, sul eollo e particolarmente sulla faccia. ma,cchie ecchimotiche più o meno estese (m,a.schern ec('ll'Ì· motica), che fanno b solita evoluzione cli tutte le suffusioni. emorra,giche. Le ferite d'anna da fuoco del perie:ndio e del cuore.

Oontraria,mente a quello che comunemente si erede, l'espe.rien;,,a delle guerre pa,ssa.te ha, largamente dimostrato che le .ferite d'a,n na, cl.,t fuo co del cuore non sempre sono mortali e elle alcuni casi so'])ra,vv1vono ad esse. Il ra.pporto sanit11rio americano della guorr~1 mondiale

Le ferite cl'arma. da fuoco del µerica.rclio e dE'1 cuor.e

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indicr1 urrn., mortalità del f>9,39 % di t utti i ca.si di _ferite d'n,rm~L ,d:~ fuoco del' cuore e nelle ferite isola,t e del solo perica,rdio, la mortal1ta, e stata del 60 %ANA'J'OJHA :PATOLOGICA.

Le ferite isola,t e del pericardio e del euorc sono ra.re, e di solito s~1~10 a,ssociate a ferite della pleura,, del polmone, degli organi de~, mediastino, del d:ia.fra,mma e degli orga,ni a,dclominali. N~1tura,Jmente pm spesso sono colpit i in sieme la, pleur(l, ed il polmone di sinistra,. Ferite isola,te si possono osservare solo qua,ndo il proiettile pen<~tra in corrispondenza di qnello spa;,;i o della, pa,rete toracica anteriore, compreso frn il ma,rgine si.nistro dello sterno e le par1;i mediali clelle carti· J.agini della 5a e 6" costa cli sinistra, in eui il pcrieardio si appoggia direttamente alla, faccia interna, del t orace (ftg. 378). Tutte le partì del cmore possono essere eolpite, più spesso è il ventricolo destro, essendo il più a,nteripre. Nei C}1Si di ferite a cana.lcì il (more ' mpleto attr'tverso CO ' · · '· . . ' . Vig . 37S. _ Hi,ppre~(H>Ln.z im1c sehcm at ic·n, cl el docot·su ,folle Si p0SS0n0 stabilire C0Jì)1]nl • pic!,(hC di l'ifl essic,nc a n t eriori /Je]I:;, p]enrn, indi<.:ll i.fl (:On la cazioni anornrn,l i :fra i clue Jioofl pnntc!,(ginta. ventricoli o fra. le or<>,cchiette ed. i grossi vasi del cuore. Possono essere Jesi i va,si cororn1.:i e le va.lvole cardiache. In qualche raro ca,so è~ stata osservata :una, ~er1t~ del, cuo~·e, anche penetra,n te in cavità, sen1.a lesione del peric;.trdw. \:ij~s11 e sp:e· gata col fatto che il proiettile, clotato di Sef1rS[L for.za viva,, piega i1 dito di guanto il pericardio senza, lederlo e_ferisce la,ya,r ete del cuore,_ess,end~ questa, dotttt::1 d·i una, elasticità e dt una, n mstenza, molto mmorn. di que1Ja del per.icàrdio (GoET,rn:) . . . . Si devono distinguere : J. 0 ferite del solo JHmca:rd10 senza, le~10ne_del cuore, molto rare~; 2° ferite della, sola parete cardia,c~ c?n :·1tenz1?1;1e del proi.ettile ; 3° ferite penetranti con mv1uta _dnl pr01?tt,1~e m, ea,v1ta; 40 ferit(>, a ca,nale completo, e 5° ferite con gra.v1 laeera.ziom dell'orga,no . Ricordia,mo infine le ferite dei grossi vasi della, base clcl enore. I '])l'O· iettili penetrati nella cavità ca,rdiae11, dove per~lono tutta _la, loro forza, vi.va, possono essere spinti dalla, corrente sa,ngmgn a e rn,gg1~ngere_come emboli l'a,rterfa, iliaca, cd i proiettili, penetrati senza gravi ~a.mfestazioni nell'interno di un grosso va.so venoso periferico (v(~na tcmoraJe,

868 S. Teneff -

Le forito d'arma di~ fuoco delht parete o dogli organi torncici

vene ilifwli c, vena crwa, inferiore) vossono essere portati d .-: ,1\ n, (·.orrenL<' sa,nguigna attraverso hL ca va, inferiore nel c·uorc sinistro. Influe in q uakhe C,180 il proiettile penetra, nelli1 (\aYa inieriore e per la gra,viUt :-<'eud<' verso le p arti perifeifobe di questo vaso o nei rnmi principali (c•mholia re·t,rograda llci pro iet Li I i). Proiett,ili, che non sono dotaLi di a,zi one di sco11pio, po1;sono esplic·iu·e Lale nzione in n1.ppor to allo stat o <li riempim ento delle <·aYiU1 car rliache. ~ella fase <lolla, diastol<', nelln (Jtrnle il cuore si trnn1 pieno di sangue, es:-,,.1, verrà esplicata, uell,1 stut ma,g giore intensit~, nwntrc nèlln, fa.se della sistole, qua,nclo il sangnc è spinto nei vasi mtrriosi, potrà appC'mt manifesta rsi . Solta,nto i piccoli frammenti cli granata clot,at,i di scarsa forza, YÌYa non esplicano L'azione <li scoppio . L'a,s petto morfologico e la, gmndezztL ùelle ferite d'arma, (In fnof'o del cuore sono va,rìi o souo in r apporto con l'origine, la forrn iL, b grau<l(•zza e. l'a zioue di scopp io dei proiettili. Le lesioni possono C'tiScrr pic·cole, appena visibili, rrtratte dalla contrnzione del muscolo carrliaC'o. 01>pure Ja.rglte, con irradia;,;ioni e gravi p erùiLe cli sostanza. L,b Hr.(·01Hla mnnifest~1zione più importante delle fer ite del cuore e'! l'emorra,gia, f'hc può essere minima solo nelle lesioni isolate del peric::H·dio e dC'lla, 1mrete del ruore non penetranti in caYità; in qncsfo ultime v erò l'emorrngi,1 pnò esserC' gnrve quan<.lo vi è una contomporanen, lesione di uu v,1so ~orona,rio. elle ferit e penetrn,nti di soli to Pemormgin, è a,bbonrlaute. I:} HttLto ossel'va,t o che in qua~che raro caso le ferite a, canale c·.cnn pl<'to llei grossi Ya. i della ba e del euore deco rrono senza. notevole <'morra::ria por la re.tra;,;ione elci tessut i attorno ai due fori (fer·ite .'lecohe) . 11 :-;a,nguC' si può -versa.re a.Jl'esterno, ndh1 <mvità, pleurica, vie;i1.1r1 lesa conternporn ncamento, nella, caYitlL a ddomina le qua.ll<lo si trn,tta di ferite torn<:oaddorninali o nella ca\ità del lH~rica.rdio . (~nan do il pericar dio mm è ferito oppure La sua. feriLa è pirco la e non l>eanLe, il ~angu e, clic fuorim,ce dal vent ricolo e p enetra. nnlla cavità perica,rclic:L, q ua,ndo raggi1111g<' mm certa t;ensione, divp.ut~1, la ca.nsa del taniponam ento rlel ruor<', L·oi;ì c-hiamato eia, .ROSE, ma che già )IoRGAG:N f aveva. os:w1·vato e clc:,,critto. L1 1nercml'iwmo clel ta1npona111e11to del ruore è st,1to beno xt1Hli,tto e c·.llia,rito . ·1Lpericardio possied e 1111 certo graùo di. cl.11,stic:ità e<1 i.l C"nore qn indi. può sopportare mm. n wcolta in esso di 150-200 cc. sewm 1la.1·<' manifestazioni di so1forp.nza,. Per poco p<'rò che questa qua,ut;irà v('ng-a i:1 u pcrata,, <·omincia ad cser citm·o una certa, pressione snl C'norc, <:he itumenta sempre più. A.cl ogni dia.1:;tolc fuoriesce cbll a fcriti1. d<'l Y('Il· tricolo urnL e<11'1ia, qmmtiLà di sa,ng ue, che si a,ggiu nge a, quella 1>re<·edeu t,cnwute Ltscita, ed aumenta prog-ressivamente la, tensione n el p c•1ic·,urlio. Il cuore si <lih1ta. sempre meno p<>r rice"ere il sangu<~ Yenoso1 finta11tochè la pressione nella cavità, pel'i.carclica, rnggiunge q uella delle o LviU1 io(,raca,rdia,chc, l'org::mo non riesce piì:t nè a, clilata.rsi nè, q uindi, a spiugcrc il sangue ver so le a,rtcrie, e si ferma. Tl periodo cli tempo, !'11('. tntscorre perchè' q uesti fatti si stabilisca.no può essere brevissimo oppure lunghissimo, e tutto clipende d a,ll a, ra,piclità con la quale il ;:;a.ng'11r

Le ferite d'arma. cl,\ fuoco del vcricardio a del onoro

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penetra, nella, cavità pericardica e quindi da.U:.1, rapidità con la quale aumenta la pressione nel pericardio . (n qualehe ca,so poi, per l'apertum di tempo in tempo della ferita del perica,rdio una certn. q uantità. di sano-uo può sCuggi me, diminuendo tcmporan e~1,mente la pressione e proo lungan.do indefinitamente questo sta.Lo. 8' sta,t:L influe osservata b f ormazione di un eoagulo in corrispondenza della f'erit~1., che chiude l 'apertura e fa cessare hL fuoriuscita, del sangue nel pcrica,rdio; iu questo ea,so interviene la guarigione spontanea.. Le parti, che per prime Yengono compresse, son.o le orecchi ette, specia.lmente quella di clestra, le due -vene ca-ve, la vc1ni:1, polmonare e poi il ventricolo destro. Nello svolgimento quindi del q_uaclro del tamponamento ciel cuOl'e quello che predomina è dapprima un oi;tacolo e poi un impedimculo clel sMlguc venoso a penetrare nel coore ; viene a mancm·e cioè una delle conclizioni p iù importanti del fuuziorn.trnent;o del euore. RlsIS1:NGl1R ha <limostrato che ma,n ma.no cbe a,umenta la, pressioue nel p ericardio, climimùsce la pressione a.rteriosa, perifer ica ed aumenta. qnrlla venosa . S[NTO.M A'l' O.I .OGIA.

L a sintomatologia dello feritè d'arm,t da fuoco del <·uore nei foriti, che sopran,tvono ecl arriYano all'ossonazione clinica, r varitL e dipende daJ.la specie e cbLJ1 'entiLà delle lesioni <lel cuote e degli orga,ni vicini. Tutti gli autori 1·iforiscono che nelln, rnn,g giora,nza, dei cn.si i feriti -perdono la coscienza per bre,·e µer iodo di tempo. Ft{.A'?\Z ha, osservato <·asi, in ctù i feriti p erò hanno mgginnt,o a piedi la. sezioue di SlLn ità. In ()lhtlche caso la sintomn,tologia. è del Lutto mntcL e solo un esa.me rarliog:rnfico può scoprire la prci;en1,a di nn proict;tile; tth,rc volte ('-SS tL è lùwe o .nou caratteristica . l\('.lla ma,ggiornn1,a dei c.:asi si ossenano i segn i dc•llo shock, dolore e oppressione rC'trostcl'uali, rlispnca e, come fa.Ui più fre quent i, i sintomi di una gr iLve a,uern ia, acuta. I feriti, c·he pretientano fuoriusciLa di ,;a,ngue cla,ll!L l'crita estP.r.na, a, p:eliti sincl'onici con la, l'unzione del euore, JWJ' lo più non sono in gm<lo cli ricevere il minimo a,iuLo . Di solito quin<li nri casi, ch0 soprn,n ·iyono, il i;angue si Yersa. nellt1 cavità, pletuiea oppure in qttella pcric·.arclica,. Nel JJrimo caso esi:;tono lesioni della pleura, e del polmone, e nella sintoma,tologia. si l'itrov~Ln.o i segni dell'emotomce e del pneumot.orn,ee e quelli delle fe rite tlel polmone; nel sef'onc1o domin,1, la sintomatologia del tamponamento cl<>l cuore. 1n qui:tlchC' caso il sangue si 1,>uò versare a,nche nella caYità addominale ; tLllora son.o pres<m~i i sint;omi delle lesioni a,dclominali. Alla, ascolta1,ione su Ila, regione c•.11rdia,Nt nelht m::i,ggiora,nzn. clei ca,si non si sente nulla, 1mL qna.lche volta può <'Kserc perc-cpito nn rnmore ru \"iclo, << a ruota, di rnnliuo ))' ehe i;ignifimt contempomnC'ili fer ita del polmone con pass,1ggio cli a,ritL nel verica,rcl io. La sintomat,olor;fo del ta·1111rnnamw11to del ei1orf è· cara,tteri ~tica, eù è hene descritta da. J,. H,girN . I feriti accusano senso di niusia, dolore e oppressione nella regione cardiaca,, che spm;so si irrndi,1,110 al hracc-io siui ,·t,r o,

870 S. Tenefl' -

Le feriLe d'a,rma da fuoeo della parete e degli organi toracici

a,ffanno di respiro. Le vene dl~l collo e degli arti. superiori, diveutauo turgide, compare rfanosi, il polso diventa sempre più piccolo ccl in sco·uit o non si sente piit. I foriti ,tccui:;a,no dolori sempre più forti, l'aff7.nuo irnmenta, compa,rc irreqniete½za, il p:11lore twmenta e<l interviene la morte . .All'esame clinico si trova, l'a,ria card.iac:a, notevolmente a,11 m cnt~tta, nelle compressioni del polmone si può 8entirn respiro bronchi.al<' il fega,to può a,ppa,rire ingrossato a, c:a,u sa, della stasi venosa,. ~on t utt i i. casi di tampona.mento. del_ <;uore s ono morta.li o ~ubito morta.li, ~pecialmente qrn1nclo 1ft fent~L del miocardio è piccola e si chiude spont aneamente e quando l'apertur~t del pericardio funziona <fa Yalvol a . La, sintomatologia, quindi si può ferma.re a qua,lunque .sta.el io E· 1.rn<'> clm·a,r e così fL lungo oppure cl ilegua,rsi anche spout,arwa.mente.

Le feritt} cl'arma cl:1 fno<·.o del peric11rclio e clel cmore

come conseguenza, um1 pericrwdite, ripetuti wocessi ?s~uda,t i ~ri o .forma,ziorn~ di a,dercuz.e. Queste n,dcrenze sono frequ~nt1 . ·~ra ep1ca1:cho e pericardio nella, guarigione di fori te -vicine del penea,riho e ~cl cuore; quando SOllO molto estese, causano U~l gra_v(~ ostacolo funz1o~a,m:.nt~ ùel cuore e clevoDo essere t,ra,t ta,t e (;hnurg1cn,111ente (;On uno élm 1rn,toch

cli cr1rdiolisi. · · 11 ... ·un esito ùelle ferite <l\1,rrna, ù~t fnoco è utp))l'CRenkLt? , da, a .1'tlenzfone cfol pr(Yiett'ile nel l?erim1rdio, nel . mi~ca,rdi? o _rw:,le. ,c~v1~~. ~~,rd1_a,:hc. Un a,llonta,na,rnento precoce del prcnet,tile 1rno t10\' ,ne rnd1?,1,~1om ?olo quando esso è bene visibile nelb forit,a 01>pure q nand:> s1 n1ter_vren~ per altrn indicazione sul ']?eriea,rùio o sul cuore, perche <~u?sto . 1~t('.1 ~ · t ·· , ' e· stesso gr'we assume un)cccezionale grav1t~1 nei fent1 veno, grn, pe1 s · ' · : ' .· · . . ., . .· . ,· ,· t · al cuore profondmnente a,nem17,z~t1 :' S?O~Jrnt.1. .l µunett~l H:'~,ll~ l nO~l hanno sìntorna,tologia -prcrpria, nei 1mm1 g10rm dopo )a ~10du~w~e dell L ferita cd a,nc-.he ta.r <livamcnte sono lli racto ca,ns11, eh cl1s~urb1. Sec?~do STEFFENS essi veugono bene tollerati e senza a.leun smton~o clim~o nell'87 ¾ dei casi. ] Jjsturbi, che i :f~riti posso?o a,ccu~a~e . tardrv~m.~nte, sono i segnent;i : p unture nella, regione m1rd1~,r.a, c~.1d101lalmo'.. a.ffan~10 retrostcrrn1le, disturbi ~mginosi, dolore a.U' enntomce nel dc~ub1to lr1t~rale ecc. ] sinton1i obbiettivi possono essere rappr esenta.ti cl,1, tach1car<lia (-} da a,r itmic di tntte le speeie. L'elet:'roca.rdi~~rai_nrna, _n~n 1n:e~ senta, nulla, di specifico, ma, può rlimostr:Hc Fes:stenza effett,1 va ù1 <~.st.ui: ~ '. 1 orrra:niei. L'esa,me rndiologico non ha solo rnrportanz.a nell·a· c1i,1,gnos o·ebner·i · ca< ! lli woiet,tile r itenuto nel euore, ma, anche .l)Cl' stah1ln:e b . • • • p lat su~L b 1 grandezza, e 111 sua 1-1edc. Devono essere fatte due pro1~z1om._ . er s ~ ~lire b sede <lel -proiettile ha, inoltre importanza la racl~osco~1t1i,_ che for nisce elementi diagnostiei molto utili. I proiettili del per.1c::1rd10 s1 trova.no fermi nelle pa,r ti ))iù basse; i proiettili clella, pare~e dc~J euore seguono tutti i movimenti rli. questa; quelli dei ventricoli q ual~h~ , ,_olta, presentano movimenti di rota,7,ione. Qwindo ·però qnesti u ltun.1 s i tro,?no impiglia.t i nei muse-oli va,pilJa,ri e nei fili tendinei 01_rpure :nglo ba.ti dtL un trombo, d1e vnò anelrn. orga,uiz7,1Lrsi col tempo, essi a-ppa1c!no cor~pl~tfLmentc immobili. Attorno a,i proiet·t ili della, p ...nete, srH:ma,l~nente s.e si tratt,a, di. frarnrnenti cli grfma,tri,, si ']?ossono formare_ P:ccoh aseess1, che aurnenLa,no le probabilità (lell'insorgl~nz~1, di distmb1. Q ua.le~rn v~J:ta questi a,scessi l:ii perforano nel pcric~1,rc1io < ~ c,1usano u111:L p~nca,rcl1~e, qua.lche a,l tra 11elh1, c~wità, ciel cuore e sono punto cli p,1,rten:,m di embolie, di piemie, di setticopiemie . o di setticmnie. _ , .· , . . , Come iu tutte le ferite d 'a.:rrna dri, fuo(;O, mrnhe nelle fe~ 1t_e t_lel cno1e una delle cornplicazioui più importanti e più gra,vi è l.'i1'lj(~z·1:one~ . eh~ nelht maggio:ra,D½}L dei e,1,s i J,;i loc-a,lizz.,L nel p eritardi.o. l1a, p1wiccv1·clttc _e 1 eausa, di morte <li un gra,rnle numero di feriti, e:lie_ lurnuo vot,uto ~~ 1~~ rare le conSl~guenze irnmeclin,te più a,<;utc delle ferrte c~el. cuoi e. L l!li<:zione può esi:;ere ca,usa,ta, da.i genni porb1ti cla.J. proi.ett1le 1-1tesso opptu e dalla ferita, cli altri org:mi vicini (stomaco , esofago, ccc.); solo .mra1 mente. la pcriea,nlite può essere eonscgucn7,11 di una, pll-~urite, Ull ernpimnf , 0

])[AGNO~L

La dia.gnosi non . è semvre facile e v i :sono (·,1si lievi ùlw ri1w1,1wouo inosservati. N on sempre la sede della, ferit,a, estern~t in.elica la pres~nz.a o m eno <li um1, ferita, del cmore. 11;1, dia.gnosi non prmwnt,L rlil'lì.coltit 9-ua,ndo ad ogni battito ca,rclfr1,co fuoriesce sangue (htlla ferit ,1, estC'rna . :rn facile pensare ~td umi ferita, clel cuore quando <~ presente lit, sintoma,tologia del ·ta,mponm.n ento del cuore. 1foi c·.ai:;i <Luhhii la, punLur,a, d<·l periearclio risolve il problema,. T1a diagnosi è resa _più fli f·lìeil.c quaml /1 esistono lesioni con-tempomnee a mtrico del polmone e <'lel cuore . t-;<•lle lesioni polmomtri isolate lo stàto di shock è meno gra,ve, il poli:io m olto più va.lido e l'emotora,ce non a,umentn, tn,nto rapimw1e11t.e come· u elk ferite del <mom ehe eomnnir.n.no eon la. pleu ra,. ·· DECOR,SO, COl\H'LIGA:t,TONI JW J,;~ JTL

l.1<:\ c.;a,m:e di morte per le ferite <l'arnrn, eia, f uoco del <;uore non sono rappresentate solo dalle gravi lace.r nz.ioni. della parete e da,ll'cmormgia, e <falle sue conseguenze (imernfa a.enta, tampona,mcmto del cuore, pee.), ma a.nche cl a ll'intenuz.ione dei fasci di stimobziOlie a,utoma,tit,1, della rnuscofatura, ca.rdiaca,, ch1,lhL lesione di un'arteria, cororn1ria,, ecc. 1\ei (\asi a decorso favorevole la ferita della, pa,rete canliacfL viene ehiusa, da un coa,gulo_, ehe può essere Ta,pida,mcntc sostitn ito d :1 tesirnto di granula½ione. E stato d imostrato che le ferite del euore l1anno umL gn1n<k tendenza rtlht gtmrigione. Questa, guarigione spontanea, può essere i nter_r otta dalln, compa.rsa di fatti infiè:Lrnma,torii, che nei wirni sta.dii vossono rmnmollirc il coagulo e staccarlo, causando così. emol'ra,gia, seconch1,ric1 od. embolia, arteriosa,, oppure contribuiscono all,1 formazion e cli estese cien,triei. Le cica.trici, che residuano a, questa guarigione spouta,n eH delle ferite, present;ano, seeondo GoETZE, una te1Hlen:rn. più. spierat,t~.Llla forma,zione di a,neur:ìsrni rispetto a lle c i.eatric i, c he residua,no alJa. sutura chirurgiei:t di esse. Il sa,ngue si rùtsi:iorbe molto lcn tamente <l:tl peTicanho, speria,1 mcntc cla,l. peri car<'l'io leso, e l'ernoperic·awlio pnù ,1,Y<>rc

872 S. Teneff - Le ferite d'a,r ma d,t fuoco della parete e degli organi toracici

un ascesso suhfreuico .od una mediastinite. Ta,rdivamente può essere perforazione nel r>ericardio di un a,scesso d<>lla - p,11ete . , causata , ·di·, . d11lla ·f· , . , . . . . .. ,, ~~r a~~' orn1i1to attorn~ al pro1ett1le. S1 tratta di pericardite essudatrva, p1~ spesso supp~1ra·t1va. I sintomi delb pericardite sono : senso di oppressJOne 1:-e~la, r~g10ne cardia,ca, con a lfanno, senso di tensione e di dolore, che si irra.drn verso il braccio sinistro. L'affanno può assumete

Le ferite d.'arma da fttoco del perfoa,rdio e del cuore

873

punta dell'ago deve scivolare sulla ~accb_ vosteriore della parete toracica anteriore J)er evita-re di ledere il per1ton~o. Lo svu~tam~nto dev~ essere lento e si deve evitare di inietta,re a,l'la,. La pencard1te che s1 stabilisce in seguito a,lle ferite d'arma da ft~.oco è m:a, co_mp~cazio~~ grave e presenta, una morta,l ità molto altf~- }\:[a. anc?e 1 1?a7,1ent1 guar.1.t1 possono presentare disturbi a distanza, ~l parecchi arn:1. _ Una complicazione tardiva, delle fente del ~uore e_ r11ppre~enta:ta dalla per-icc~rclifr~ calcificata,, che compare come esito dell'emoperic~1:d1.o: Così 'L\'Ml\iAN N hr1 descritto un caso di pericardite calcificata, st11b1litr1s1 iil un paziente che subì urn1 ferita d'a,rma, da fuoco lf> ?uni_ prima, complicata da emopericardio e g1ia,rit~1. spontr1nea,mente. Lr~ s~ntomatoloo'ia era dominata esse1nir1lmente dall'a,scite e dalla tumefazione del fegato. Con h1 pericardiotomia, e P~1sporta7,ionc delle co:'e~me ca,lci~cate, estest specia,l mente in corrispondenza del ventricolo s1mstr~ ~ dmgnosticate ra,diologica,mente, si è ottenuta la più completa, gua.rigione. PROGt;OSL

. La prognosi delle ferite d'a.rrna da fu?co del eu,ore è gr~,vissirr_1a e solo urn1 piccob part e dei pa,zienti può giungere alh>sscrvaz1?~1e d1 un chirurgo prat,ico di chirurgia cr1rdiaca. 1\fa a°:che _la rno1~tahti1 orleratoria è molto a:tt a, e raggiunge piil del 50 % dei eas1. I c11s1 con decorso favorevole non trattati chirurgicamente hanno pure prognosi riservr1~a, perchè la morte può sopravvenire per ta,mponamento <~el cuore, en~bolia, emorragia seconda,ria perica.rdite suppurat,iva, ecc. Una prognosi relativamente favor<w ole' hanno i casi di rlten½ione del proiettile. Secondo GOETZE si può calcolare che il 75 % dei casi tra.ttat i cl~irur~i~~tment~~ con esito favorevole. può a.vere una guarigione detìnit iva ])I'1Va d1 disturtn. ~rRAT'l'Al\'.t:ENTO. F ig:. 37n . - - .P unt,H'ù, <.lcl pe1·kuJ·di o.

aspetti preoccupanti, compare cianosi al viso, le vene del coJlo e rleo·li a_rti s~1per~ori diventa.no turgide, il fegato s'ingrossa,. Possono com1~1rno su_1gh10_zzo, ~osse secca e disfagia,. Nella, perica,rdite suppnrntiY<1 comp~10no .1 s~gm genera.li di un'infezione loci.1lizzata (tempera.tura altri,, ~udor1 P:'ofus1, polso frequente, ecc.). T1a ma,ggior parte dei sin1;omi ~ determmata dall~. com1wessione dell.'essuda,to sul cuore. f1a diagnosi e notevolmente fac1btata, <hll'esarne ra,diologico, che mette in evidenza u~1 notffvole a.umento dell'ombra ca.rdiact1, che manàa una, propn,gg1!1e verso l'a,l to e si estende notevolmente a.i due ]a.ti del · medif1· stmo. L'aumento dell'aria cardiaca può essere messo in evidenzr~ a,uch e a.na peret~~~ione.~ :\.ll'a,?:olta,~ione i toni sembra.~10 lo_ntani. Ha importanza, dec1:s1va pu la diagnosi fa, 1n,,,nt1.1,r a del perwanho, ehe deve essere f~t~a con un ago gl'Osso in corrispondenza dell'angolo costo-xifoidco sm1stro, dove il pericardio è1 facilmente raggiungibile (ftg. 379). Li1

La rf1rità dei feriti a,l cuore che arrivano all'osservazione dei chirurghi e la molteplicità, dei q_ua,dri, che questi feriti presentano, fanno . sì eh.e ogni J?azientc deve essere trattato diversa1~errt~ ,e ~~cond.o le necessità del momento. Se si considera che il 10-15 ~o dei i:el'ltl al cuore può sopra;vviverc anche con un tra,tta,rnento conscrva,t ivo e che d'alt,r~ parte la, morta,l ità operatoria è sopra, H 50 %, si compre1~d,e .come tntt1 i chirurghi sia.no piuttosto astensionisti di fronte 1,1,lle fente del cuore e preferiscano una · cura a.s pettante. Questo non vuol però dire che n:on vi siano casi, in cui, a causa di un tamponamento del cuore a, rapHlo decorso o di forte emorragia, non si debba, jntervenirc d'urgenza,, essendo Fintervento precoce l'unica possibilità, di salvezza, per qu~nto _la cura, chirurgi.ca, abbia, una così a,lta rnorta,Jitì.1 . .Anche quando s1 ~ecide una, cura aspetta,nte, i ferit i possono richiedere ogni momento un intervento chirurgi.co per le due sopra, menziona.te eventm1lità, pur tenendo presente che ànche casi grn,vi di queste complicazioni possono a,vere un decorso favorevole ed un.a gna,rigione spontanea,.

i-1 S. Teneff - L e font.-0 · cl'a,rma <la fnooo clell:~ par(!te e degli organi toracici

La cnra medicff a,speLt·tnt, . .· 1. . vescica, di o-hiaccio s~ll e , ,c_.cons1s,e uol. .•·1poso ,1,s;-;o ltlto a, letto. con i:, , H, l eg10rrn precOl'<h·tle e ' O . . mor fina, o dei suoi dcrivat· s·1 I .' , .-; •nm1msl,1·a;1,ione di e eve entwre qu·mto }).111· l , . . ' · 1. o di questi ferit" · . · ' · a, un~o <' pos1,i bJle. 11 trasport N . d. , . i , m genere non prim·t di ·3 ..f. i'. ~ Cl, casi 1 emorrao·ja, i <·onrnn i ,,v 11ws,t,,a,t·ic-1 . . uou h·inno ' ' ·11 · - i'iCuutmane. o , . p110 essere n t ile una t 1.. 11:;fusione c1·1 · · •· 'euna a.½tone · non solo eiwrdtH u~ ';;,iou~ emo,sL· tS~·~gu<',. l',vei_i ~Lrn.~nwutc :ri1wtnla , eh; m :i,• . ,L ,lCa, 111,l HO$t1t11JS('(> llll'L })il 1 t l l · ' • • ,e e e la, .· .. sisa t simg-11wna ,., . p erdnt·l' · In r e·1·t··1 ca.s1. dcYono esfi<>r<' pl11 . · npe u.Le fi<1bod1i:ii. Si. tlev ono som,i .. ·t, . ' ·. ' e l)l'allratr. . · · · 1m 1s ,rn.re prnpR,ral,1 c· lw . -·-. pn:ss10ne sa.n g uigirn (p1'cparati di , f ù .· . . , . · · ,1g11;co1w ,,ull,1. NC'1 casi cli tam1Jonameuto del c..e 1111,1, ca,Hlia,z.ol, 8ympa thol, eec·.) · '' , c uore a non molto 1,a,p · 1 . puntura e lo SY uotamcnto del )Cl' . ' ' ll o in·11uppo. la p entico din~tto; ess i I)ossono sofo ~ tc~,~~o. non h,~nno alr.nn .efI<>tto Lera. j4· · · ' · oeIV11 ead•tlknal'CL'l'l1) cuoi'<", <'• n·t11rnu .. . ' · e r on111e,t1ne11te i l a ,til d1 compressione'' sul 1 arw 11e' le conclizio · · a ·f · · ,;itpcndo beur ch e a.d uu, 1 L''"'c' e 1,. . . · · · , m . e1 <'l'IJ-,1, pur < '>VH I I Z,L 1)111 o 111 (:'Jl() brcYC cr t· f . . ~ouo nella mis ur1 di 1wima ·, ·t . . . ues i t aU,1 .,-;1 l'ipr, e isegm ano aù HO'O'J··1,··1rsi J JJossono permettere cli prepar are . fr ··t· . 11'~... ' . : . . A' _rm1 ·_1u·p npetnl e Le ·i ndùiazioni cul '/""' ·1·.atn•·1•~)A t,ll 17a'. mt~\l' ento <·huurg:wo rn,dirnlP. 1· O C L·/1'·//?'{jtN , · · ] n1,pprese11ta,t o dall'emon~wia miu,L '· . . . . , v1 P1·0('(' su . cnwr<> 80lto c·uorC' e dall 'em<t ,. . .''' . . < c1ante, d,1L ta,rnpo 11am<>nto <>'1%,·e del ' > o1a.ce a. 1ap1do aumento e 1 1 . . . . . '"'. 1lella eornpre:ss ione ~ul c·nore t ' l l<l PN KC·opo l eli1111nazio11c• h · , · ' e 1 · a sn Ul'a <l clh reriL·t 1 ,· · · · <: e 1rn.n no eAeguito I.a s11Lura del cuo ., , . .'. '... '. 1mm1 111 Ttalta e .NJNNI ·1i nu.., r , d . . le sono s !"tL1 F AR.IN,\ , PAH.1.,, vB<·c-1110 , ,. , 'J. . _., Le a a,o·o-rnnger<' una O'l'· . I . li . Pt lCCIN ELn A.., .. Rbb . ' < l:> d,ll( (• serie ( <:h1ruro·hi (~OI uw , '' GELI, LOLA.TO ecc ) per le . ' ' . . b_ ,. • ispecialmentc pel'ferite cl'am . / pi~t sva.riate mchcazioni, ma ·' 1 1 1 11 nniL pi1Uetbt di shrnpncll,<li ;~ia~;-~ ~: ~a ~u~~" · ··, · R.r,;iiuzzr~rn a,l lonta.uato 1 sudcleseritta (c·1.n.11·<ll)'tl1110 ,·t . _l uca1dico, Ch(. cla,v ;1 I.a s mtolll1Ll,ulogi;1 ' ' . , an 1111 0 ecc ) .B'ro I Lrihnto a.ila <:1iirm·o-ia. lfol <·uor . ' , ·· · _H l rn _portato pure 1111 <'<Hlpm·ic,trclica. Le co1;~·oin cl L."·1z1· e ~0~1 1 asporL,1 z10n<' d1 n n ago da,lla <·a.,-it.it '-' , om :;o 11 o ntPIW •sen La.Le 1I s /;W('k, (la, forrn e estn•Jll(• rii· .., ... · ' a llll graYC ;jt,at,o di ' ' · • ' u,n eu rnt, ·1cut·1 e <h ffl1t f organi iuldomin,1,lj nuanc:i . ,. t··i·t·; ··. ' . ' ' ; ' ,ernpunt,11<:n · el'itc•. di . ' ·1 .io 1 iuu ,1 , a, dell'mten ·enl . , 11 . • R lCOrdia.mo brcvementP li' vie d . . . . . O (' IIlO iO OVH\ente. 1 KnllH, mao-gioi"mza cl . ~ metodi per ra.ggrnn gere <.[uest,i :;covi. prc:pa..-aee i f;ri' . .' u,'.' 't . c~s1 n?': si ]rn c- he l>r<•\·i:s:simo tempo prr , . ul a, 111 ,r1vento D1 lron te l . . proced<'re alh f· , .· t· .· . · ,u nn a nemrn, grav(1 ,;i doui1 ' · ' ' ,t,:,ua, ;u rn, e ast1ca d elle cstr'• · t• · , . .· 1 in tempo l)l'Hti . .· . ' , , ...,mt ,a, rnf<>nor1 e se si ·11Ti\··1 ' ' . cate u11a, t rashls1011<• di sano·u , b . . ' . ' " r!petc>rc dopo l'opcra1.ionP. N ei casi . •.· o <. ~ e rn ogn t <'aso è, m_cglio cmnte si 1n"1t1· c11 e .; 1, t . d1 tampon,uneuto del euon• nnrrne. , ' · ,.. , 1a, ,.L pnn ui:·1 <>lo 15' V t· . ' · . . no a.uwuto pa,r:,,:u1,le d Pl llnric-,1,rd io. N atun1,lmente <' uccessa·c,:., ' ·· · 1'" 1u,:sornmrnistl"lzion eélil'im 1· J · kt,rnla.prnssion cs·lno·1ùo-na t , · '. ' .''. . . e<I,<·1e ta,nn o.1,uml'.11 tura. della })leu1·a'poosso"'11.o' ,. 1n e1 v0ut1 lun1ta t1 <· che non ritliiedono l\1,1wr,· essere condott· 11· · ., quelli con a,pertura dello :1 ~ ane::;tesrn loC'ale, mentre per ,·u p 1eUI<l, O r.he 1'LCliH'dOJ10 u ' · rn J)t·olnu. . · . ·a.ta, l''rnestes OpPraz101 . · · n 0 o ' ,. . ,. 1"1 genera1e eterea SL < ' dimo L .. t· . . , : ope ra,r<' col ferito in . . . , . s i.a, ,,1, ott1111n.. I~ meo·lw 0 . pos1z10ne sermsedu ta e e· L · t· . · . Qu·bndo la pl ,. . , ' ,on ,1, ,e::;La. 111 1pere,;ten~ione. ' ' ema non. e. aper La dal l)r o·18 tt·1 .· . il cnoni Ai deve ,·t·. i e ste:.o c-he ha forito ' e ,1 ,11c e1L a,pnrla clul'antf' · · l'inLervento , . , . :,.; , n non ,;1. posj

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Le ferite <l.'.,mrn da. fuoco dol peric-nHlio c del cuor<'

875

siede u el ser\"izio chirurgico ava.nzaLo un a.ppitn'<·.ehio Ml ipcrprnssioue 1 che fa,CCJHlo cspa,ndcre i polmoni. spiugn il cuo1·<1 piì1 supcrfi.ci.aJmcmtc e semplifica, Pint<·n·c,.n to, il euore pn<> <'Hscre r<'fiO più ac-cessi bile tirando sul ma,r gine ù<>lla pleura p arietale sinii-;t.ra. P <'r la s eelta, ùelhL yja, da seguire JJer raggiungere i1 cuore 1101t si pm;sono d<~ttR,l'è rngole. R ss,t dipende da.ll'ent,ità della, ferita, e dalbL sua sede. Nei <:asi e.on gnwc lesione della parete tonu·ic,1, anteriore, la ferihL esteTna, può essere OJ>portunamcnt,(' allargata, permett endo C'Osì di raggiuugere la lesione tlel cuore. Nc·i cftsi, iu cui è Jl<'Cessal'io proYvedcre contemJ>Ornneame11 le a lesioni del polrnonc e d ella pleun1, l'incisione de ve essere a.mpia e deve mettere bene in evidenza t,utt,e le lesioni. ·u 'n,l tnt pa,r te, J)el' le co1ubzioni cli solito grn\i. sime <ti questi forHi, è necessario riconern a,i metodi più semplici e rne110 lesiYi. La sede clclla ferita estern a JJUÒ serYirc ntil mente <la gnidu. v cr la, scelin, <lel metodo da, seguire. ]1e. rcri te delle p,wti più bllSSt' del enorc vossono essern 1·aggiunte <·ol met,Ollo ,li LAl=tH,EY. La mecliastinotomia anteriore inferiore cli S .1WEJrnRl·c1-1 può <lare ot;tìm,L luce v er tntte le fe rite clel euoTe, nw i;peeialm<'nte per quelle della metà <lesti-a.. Il metodo <li J(ocnv:.1{, e quello dellemho ,L base rneclia,le for.Qi ;:;<:0no semp1·e una eotn pl et,1, visione del p ericardio e d el t;uorc. In certi casi , nei qtrnli a,nrhc un ac<:esso lirnita.t,o è suflkient<>, ,;i può r irormre pure al m etodo ùella pericanl iotoroia di KocHJ;R e di HJ.:JI!':, ed al met;o<lo intercostale, <'ombiun t o sPc·.ondo le 11.ecessità <·on la r<>sezione ili 1111 a o clue coste. L1 metodo di tarrey, <:lw mette ttl l'iparo dalla lesione c·ontemporanca della pleura 1 cou:sh;te uel ra,g giungerc il cuore d a l basso <·on un'in<'is io11e sull'arcata coi,;La,tP di sinistn1 o s ulla l inea, moùia na. ~ 01·nrnlmente La base deUa cit,·itil periear<liC'a, si trov,L itll'alt e7.½a <1el vrouesso xifoi.deo, ma qua.udo e$sa è piena, di :,;a,ngue sporge , •er so il baisso e 1rnò c:;,;er<" raggiuuLa scrnrn ru.tncolfa n.U1:brganclo Lo spa7.io fra, l a parte cost ale e la p a rte stemalc\ ciel éli aframma, oppnre .-;tac:c·ando q ll C\Sto rtallP s u<> inserzioni costali e sternal i. Il m.etoc1o della niedù1.<?ti110to11/'Ìa 11.nteriore i11f eriorc o resezùm e long·it11dinale dello ,'lterno è couclotlo uel i;eguen t e modo . 8i prn,t ica uu 'iucisione longitu din ale rncùiale sullo sLerno, che parte <la.Un. 2a-:1a <·osta ed a,nivn, al p1·ocei,so ,xifo ideo. Sull'c1stremo superiore ì· pratiea,ta una incis ione t rasYersale a T . Dopo lo scollameuto <legli 1:;Lrnt i superlit.iali, si pratica l'asportazione ciel proc:esi:;o xifoicleo e la, resezione longiludi n.ale (lQllo sterno con 1.i rorbiee <li Sclwlnn ar·hcr. ALLontan,rndo i due margini del.Lo sterno eun uneini oppure cori un <liv,Lric:Llore, si ha un ottimo acresso n,l cuore, s nl quale 1>u<ì essere prirti.cat0 cprnlun.que intcrYento. l•'inito l'ìot<~n ·<'nto 1ml cu ore. chiuso lwne il peri<'arclio ed n.Uontanati gli unc·ini ucl il <li nuieato rc, k c1ue metà dello sterno si mettono da, sole it c:onLa,tto, e 1ie1· Hiantenmfo in q ue,;ta po~i:i;i.one sono s tiffirien t i alcuni punti sul periostio e ;;ulle pa,1ti molli. Cou questo metodo è molto difficile ledere la pletua. Non è 1)Cl'Ò indic,, to seg:nirlo nei UtRi in t'ui la, feri tn int<:>re,-;xa ,rnc-he lo st erno.

876 S. Tonoff -

Le ferito d'arma <la, fuoco (lella parete o degli orgu,ni Loracici

Tutti sono d ,accordo nel consiglia.re il nietodo di J{oche1· come meno lesivo, di più rn,pid a ese(mzione e rispondente a.Ua maf>'giora.nza dei 0 casi. Si pratica un'incisione media.mi longitudina,l(~ sullo stemo da,lla a.lh1 6a costa,, che nella sua parte inferiore v olge verso sinistra. e<l m basso sul corpo della, 6a costa fino alla p arte osse:1 di questa.. Seconclo i ea,si, infine, si a,ggiunge una breve ineisione oriz:wnt ale alFaltezza d<'lla :1a costa,, utile per h1 prepara,zione del lembo osseo (fig. 380). Recisa Finser.zione sterna,l c del muscolo retto addo1 minale e r ecise o scollate le frbre del gmnde pettorale, si scolla il lembo muscolo-cutaneo e si pratica la resezione della 3a., .4a e .:r1 costa il più vicino a llo sterno e per un tra.tto di cfrca 6-8 cm. ; infine, se è necessrnio, v iene resecatr1 la cartilagine della 6a costa. Qne1,ta, resezione può essere fatta anche col bist uri eta resezione, ma usando la ma,s sima premmzione per non ledere la pleura sottostante, qua,ndo questr1 non è lesf1 cfal proiettile. Si legano e sì seziommo l'arteria, e le vene mam m~~ric interne, si recide vertica,l mcnte l'inserzione tendinea sternale del muscolo tra,sverso del torace. Si scolla quindi. questo muscolo insieme alla piega della pleurf1 vcwso sinistra.. scoprendo così il perièardio ed :il cuore (fig.' 881). Se si vuole a vere un più la.rgo accesso \ erso destra, si pnò mordere con um1 Tlinza cli Lner il margine sinistro dello sterno. F inita, l'operazione, si rimette a posto il lem bo muscol.o-cut a.neo e si sutura,. Fig . 380. - Linc,1 <l'iu"i~io ne di 1Coc·ltc1· 11 1netodo con l(mibo ci ba,se m ediale non dif'f'erisce sostanzia.Jmente cla.l metod o di Koche1·. Solo il lembo esterno viene delimi t ato con una, inc1s10ne, che pf1rte a.LFa ltezza della 3a costr1 ch1l margine destro dello sterno, r aggiunge la ptute ossea cli qnesta costa, gira, verso il basso sulle unioni fn.1 cartilagine e osso. della, 3a, 4a e fi n cost,L e poi. pi.ega, m edialmen te con decorso orizzonta,le, raggiu~gendo nno n1mente il nu:l..rgine destro dello sterno. ·Più profonda,mentc è nec·.c~ssa,rio recidere il muscolo gra.nde pettomle nell.'à,mbito del.la ferit a. Qna,ndo le Lesioni sono limi.tate e si crede che possa.no essere dorn irn1te attrav erso una, piccola inc·isione, si può ricorrere al metodo de/./((. pm·ica,rcliotomliri cli Rehn e !( ochcr, consistente in un'inc'isione sulh1, 6a ca,rtilagine costale di sinistra e nella, resezione di questa., oppme al m,elodo 'inte·rcosta.ie cli Wilms (frg. 382), ehc consiste nel pra,ticare un,1, lunga, incisione nel qm1rt;o spa,zio inter costale sinistro, recidendo pelle, sottocuta.neo e muscoli; messo un diva,rieatorc di Mikulicz o diva,rica,te le due coste vicine con uncini ottusi, si giunge facilmente sul peri-

Le forito d'arma da, fuo00 del perica,rdio e del c;uoro

cardio e sul cuore. Jn quest'ultimo ca,so , quando è necessar!o, . può essere pra,t icata la, rcse;;,ione limitata della 3a e 411 costa ed <:hnnrn:ta. una parte dello sterno con la pinza ossivora,. ~ue~to m etoclo ~. seguito s ecialmcnte . nei casi con contemvornnee 1es10n: d~~lla, plema, e p~lroone, mentre nei ca.s i di dfagnosi: clubbia è me~lI°,. n corr?~·e a~ r~~,~odo della perieardiot ornia, perche, se si rende neccssano, questa, inos10nc

F i·• :~ 8 1 _ 1 0 scoprimento <l ei pc1·k:~rdio e del c,1m·c co l mcl odo d i K ochr>r d oll? lR, rc:se1;ioi ,e elltt 1 0111 g. i :(1,' 1v , ·.J co:$ta e della Vl c.ni·1.. Uag·i11 e ,~ost.u1<1 cli sinist n• . I n a,llo c(l in hasso ~1 Yeclono L mo 1t Jeg:)..t i dcll'a,r teri~, n1tl 11,ma.1'Ln intc1·na .

pnò essere ra,pi.clf1rnente alla,rgatf1, seguendo il 1netodo di }( oeher sopra dcseritto . · . . , . ., L'intervento chirurgieo non deve essere molto lento, m ,1, nern~ieno molto rapido, p er evi1;f1re di aggra,vf1re lo ~ta.to di ~ho,:\ ,H.'~}~:f1.~n.~o ìl pel'ÌCttrdi.O. S.Ì. a,prc quest o verticalmente e Sl ncerca la fc11tc1_ ca.IdUC,,l: 1 A questo p t~nto è meglio semplifr~a.re t utte le .mi~novr~ ec~. ffv1 t:t:,1'.? -~~1~ o·esto brusco. perchè è facile che 11 cuore. cessi eh funz1ona,re .. Si a lfe1ia, 0 a·i ;,,e T> '''3 . e~ '384 ) chP, ,,cnconda • 7i1·~ l·1-tg: ·'3o, il cuore con , h1 presci cllissica ( · ·,i · . . la, b ase del cuore comprimendo i grossi va.s i cd 1mpeckn_do l ,1fllusso de1 3 ' · quest·:1 eomnel· cuore durante 1a l?ttt.1,., rn CA.e ll· a f"•"•tc1 v , ·• .' , sa,ngue dalle vene pressione non deve vrolung11rsi però più di alcuni istanti.. 1'( o~ ~1 ra~o è sufficiente la sola diminuzione clell'afflusso del sangue. T,<1, sutu~ a dc e essere fatta, con la ma,ssirna rapidità e eon l'a,ttivo aiuto dell 'assistente, T ·

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.,. •

878 S. Teneff -

Lo forito <l'tLrma cla fuo<Jo cleU.a parete e clegli organi toraciei

e deve essere in seta ed a punti staccati, ma, se è necessario accelera.re i tempi dell':intervento conviene ricorrere anche alla sutura, continua, (fig. B85). I punti non devono comprendere molta, sostanza e non devono stringere eccessi vi1mcnte, per evita.re successive necrosi. Devono essere suturate l:Lnche le ferite ehe non sa,nguina,no e che non sono penetrami.

l•'ig. 3SZ. -· Scoprimento <lei pcric·,ndio o del

f :11(>1'()

col metodo i,1 t ercos t.alc tli

W-i/1)<8.

Se mal.grado la. sutura conLimrn a sa,nguinare ancorai, si può a.ppli ra.n· su questa un piccolo lembo muscolare. I va,si corona,ri lesi dcYono essere accurata.mente lega.ti. J!'inita la. sutura, deve essere pra,ticata, un\Lccurata, pulizia del perica,rdio, allonta,nando il sangue liquido, i coaguli ed i. corpi (-<Stnmei: esso può essere la,vato con soluzione :fisiologica ca,l da. T borrli della ferittL del perica,rdio vengono esc:isi e la, ferita, per tutta la sua estensione aecura.tamente suturata. Solo nei ca.s i sospetti di infaio di infe1,ione deve essere lasciato drenaggio nelle pa,rti più ba,s se del sa rr-o pericardieo. Nei ca.s i eon contemporanee lesioni della, pleura e del polrnorn~ si deve provvedere adeguatamente a,nche a, queste. Dopo l'op<'ra,zi.one è sempre neeessar:i.o pratica.re una trasfusione cli sa,ngue o ve1· lo meno fleboelisi ripetuta, contempora.,neamente alla somministrn,zi01w di cardiotonici e prepara.ti per il circolo periferico.

Le ferite d'a,rma da .fuoco del pericardio e del cuore

879

Se nel decorso snccossivo resid~11no ~st<~se ~d~r~~ze !n~. ~p_i?,~~d~o e pericardio, e qt~cs~~ sono ca,usa d1 gra,v1 distmb1, s1 puo ncone.1e a l 1netodo cfoll,c,, ea.rdwhsi cli Bra-uer, la, qua.le consiste nella resezione osteo-cartila,gjnea,della, parete toracica anteriore in corrispond.enza, di tutta 1' area ca,r diaca, oppure a,l metodo dellci eariUolisi encloperiocirdica. é//i J,. Rehn. L' as1Jortazfone llei 1n·oieUili •1··itenuti deve essern presa in considera,zione solo quando i disturbi sono ta.li. da giustiiì.ca,re i pericoli di questo grave intervento, la cui. mortalità supera il 50 %- PartiF'ig-. 3S:{. - J,a presti, cli Rehn. Cornprc.:,;sionc dei grossi va.s i cola.rmente :indicata è, por imJ>C•ù.i1·c J"aflh1sso tli san));uO nel c,1ore. secondo LE FmiT, h1 asportazione dei proiettili ritenuti nei vent,ricoli o nelle orecchiette, 1ierchè i per.icoli di embofot sono vera,mente gravi. I proiettili, invece. inclusi nella, parete,' in genere bene circonda,t i da tessuto connet,t ivo, non sono ea,nsa cli disturbi notevoli, ma talvolta possono provoci1re disturbi di ordine fonziona,l e e di vcntano la, ca.usa, di preoccupn,zi oni psichiche sino a disordini. menta.l i ; in questi casi la loro a,sport,azione si impone. La asportazione dei Jlroictt,ili della pa,r cte antcF ii:,. :l84. --· LiL p ,·e sa d i Uc/m. , ]t f il re V iene chiusa prov ,·isoriar11 ente la fci-itll. del cuc-.rc. r iore e TflO O 8,C e, p ,via esa,t ta loca.liz:,rn,zione raidiografica,, mentre quella, llella parete postero~io:feri~r? rappresc_nti~ l~~~ intervento gra,ve. ln genere i proiettili ritenuti m vicinanza dei gJ OSSl

880 S. Tenef'f -

Le ferite d'arma da fuoco del mediastino

Le ferite <l'a.nna da fuoco <lella, parete e degli organi toracici

vasi sono a,bba,sta,nza, bene tollerati. L'intervento può essere condotto seguendo il rne'loclo c7,i .7Coclu~r o, meglio, un metodo osteo-plastieo a, lembo ed evita,ndo in modo a.s soluto di a,p rire la pleura, ma, solo dopo nun, precisa, loeafo:7,azione mdiologica, del proiettile. La r;1,1,1·c1, clellci periccirdite può essere, secondo i casi, medica conserva,tiva oppure chirurgica,. La, eur2. rnedicr1 consiste nella somrninistra.zione di digita.le e di diuretici, e nell'applica7,ione di una, bo1·sa, di ghia,ceio sulla rcgiom\ cardiaca,. Qunndo l'essudato non è purulcn t,o, pos;·ono essere pra.i,i ca.te ripetute punture e svnotamen.ti del perica r,lio con la. tecnica già ricorda,ta (v. pag. 872). Kei ca,si invece di peeic,1rdite purulentn, si deYc ricorrere al più presto a,lla larga a,perturn cl1irurgica del saceo pericardico, seguendo il metodo, già deseritto, delh1 pericardiotomia di J( ooher e .ltehn e lft,seian<lo drenaggi nel cavo peri/ ca,rdico . :n drenaggio del 1 pericardio puù essrre F ig. 385. - Sul u1·,1 di una f1el'il'a del Clli>l'C. a,ssi cura,to meglio seguendo il metodo d,i Lo,1'1'CJJ (v . pa,g. 875}, il quale permet,te cli a,pplicare il tubo cli drenaggio nelle pa,rti più declivi di questo.

Llt FERITE DA All,.\U IHA NC JIR ll)•:T. .P}!;JUCAR])TO 'E nT:;L CUORE.

Le ferite da armi bitrnche del JlGricardio e del cuore sono rare uellt' guerre moderne, ma possono esse/e osservate. Sono di. soli.to ferii<' d,i punta. e taglio, causn.tc da, baionette, coltelli o h1nc.ie. Non di r a,do Parma rima.ne eonficca.ta aneora nel cuore, quando i l'eriti u-1,riva,n o nll'osserva,zione del. chirurgo. Dal punto di vista, della sintornatologi,t e della dia,gnosi, queste ferite ' non · presenta.no nulla d:i. c,1ra.tteristico rispetto a,lle ferite d'arma, d1t fuo co del cuore. ma, hanno di solito u.rm prognosi più favorevole. Anche in questo caso 'il trattamento può essere 1.1 spettante e, secondo le necessità, si può intcrvenirn in qua.lunqne momento del decorso. Nei casi, in cui l'a,rm.a rima.ne confìcca,ta nel cuore, essa tampona contempora,nea,rncntc la forita, e non deve essere' estratta se non dopo l'ampio scoprimento del onore e quando tutto

881

è predisposto a procedere a.cl una rapida sutura. I metodi di tratt~tmento da seguire sono gli stessi esposti a J)roposito delle ferite d'a,rma da fuoco (v. pag. 873) .

FERITE SO'l'TOGCTANEE l)EL 'PERICARDIO E DEL CUORE :DA AGENTI TR,AUl\fA'l'lZZANTI OTTUSI.

Per urti, colpi, cadute, ecc. sulla regione ca,rdiaca si osservano spesso la oom,m,ozio·ne, la cont1.is'ione, la compressione e la 'rotti.1,rci del cuore, clrn possono essere causate direttamente oppure per mezzo dei frammenti di una costa fra,tturr1ta. Non di nulo inoltre si possono osservare rotture del cuore per trauma,tismi indiretti, come caduta dalFalto . Sono stati osservati infi.ne ca,si di scoppio del ventricolo dc~stro, ca,usato d11 proiettile passa,to in vicinanza. Nella maggioranzì.L dei casi si trattr1 di rottura del ventricolo o dell'atrio di destra, che possono avere vari11 estensione. n completo distacco del cuore dai vasi della base è sta,to pnre osservato . Altre volt e si tratta solo di infiltrazione emorrao-ica della parete cardir.LCa, che gnariscono con forma,zione di cicatric~ connettivale. Sono possibili. anche rottu.fo clelle valvole, dei muscoli p11pillari e clei fili tenclinei, in seguito alle quali resitluano viz~ vr1lvolari. Il pericardio può essere rotto isolatamente, nel qnal caso s1 può osservare h1 lussazione del cuore. Nei casi, che sopravvivono subito dopo il trauma,, la, sintonrn.tologia, clinica è dominata, spesso dall'emorragia nel pericardio e quindi si avTanno tutti i segni del tampona.mento del cuore, che può a,vere un decorso più o men.o rapido. La prognosi conseent,iva, è più favorevole nei traumatismi ottnsi elle nelle ferite d'a.nna da, fuoco. Le ferite sottocutanee sono curate con gli stessi criterji già esposti per le forite d'a.rma, da fuoco.

Le fol'ite d'arma <la iuoco del mediastino. Le ferite d'arma da, fuoco degli organi del mcdia,s tino sono quasi sempre associa.te a, lesioni degli fl;lt,ri orga,ni toracici e specialmente dc~i polmoni e del cuore. La mortalità i.rnmedia.ta. di c1uesti feriti è veramente notevole ed è dovuta, in genere, a gravi emorra.gi.e per lesioni dei grossi vasi. La mortalità è alta anche nei servi7,ii chirurgici avanza.ti e negli ospedali ava,nza,ti ed è dovuta essen½ialrnente ad emorra,gi~ tardivr1 od a processi infettivi del mediastino . Di solito si tratta d1 lesioni che interessa.no contemporaneamente di versi orgr1ni mediastinici. LE 1T8RITE D'ARi\'I A J)A F UOCO DE.L DO'J'TO TORACICO.

Il dotto toracico è forito non cli raclo contempora,nea,rnentc a,l la pleura ecl a.l polmone: sopra.ttutto nel suo tratto toracico . In vicinanza del suo sbocco in corrisponden:r.a, dell'angolo fra la vena giugulare e la,

882 S. Teneff -

Le ferite d'arma da fuoeo della parete e degli organi toracici

vena succbvia di sinistra, le lesioni possono essere anche extrapl.euriche. Negli individui che sopravvivono, quando l'interessamento degli orgalli v.ieini non è sta,to molto grave, il sintomo più c::m1ttcristico è rappresentato dall'a,hbondante fuoriuscita <li chilo o verso l'esterno , se vi è un'a.mpia comunica,zion e fra lesione del dotto e lesione cuta,nea, oppure in un.a delle ca,vità pleuriche formando il chilotorace1 qm1ndo è lesa anche hL pleura. Oern~ralrnente il chilotorace si riscontra, dal lato destro, pcrchè verso sinistra il dott o toracico è protetto dall'a,ortn, toracica,, le ferite della qua,le molto spesso sono subi.to morta.li; mi1 sono sta.ti osservati, non molto di rado, anche casi di chilotorace del la.to sinistro. La din,gnosi di lesione del dotto tora.cico è facile quando il chiJo fuoriesce dalla :(erita in notevole quantità, parecchi litri dura.nte le 24 ore. Essa è più difficile quando si tratta di chilotorace chiuso, il qua,l e facilmente può essere sca,mbia,to per emotorace o I)et· cmpiema; solo la, puntunL esplorativa chia,r isce bene la diagnosi, con la qua.le si possono estrarre fino a 4-5 litri di un liquido, che assomiglia a, pus diluito, di colorito bianco-giallastro, molto spesso commisto a sangue per contempomnee lesion i di vasi sanguigni vicini. Se esistono dubbii sull'origine di questo liqua,rne, si può p ra,ticare un esa.me microscopico, al quale si rileva ln, presenza di goccioline di grasso e la completa a,ssenza deglt clementi del pus. Le ferite del dotto tora,cico hanno una grande tendenza a, gua,rir(1 spontanea.mente, perciò il trattamento deve essere per lo pitt conservativo. Si deve rimedia.re prontamente alle notevoli perdite di liquidi e di sostanze a,l imenta,ri, quindi sono necessarie frequenti ed abbondanti Aeboclisi, ipoçlermoclisi e rettoclisi ed abbond[mte alimenta,zionc. Ln, dispersione del chi.lo è meno pronuneiati1 quando le ferite interessano L'ultimo tra.tto del dotto tora.cieo, poco prima, ch'esso venga a getta,rsi nel circolo venoso, perchè in corrispondenza di questo tra.tto si sfiocci1 in diversi tron chi più sottili, che imboccano sepa,ratamente le vene. All'a,l tezza del collo la guarigione 1mò essere f.a.vorit[L da.I ta,mpornLrnento della ferita. Il chilotora,cc può rnggiungere notevoli dimcn8ioni e diventfLre b causa di disturbi da, eompressione sugli org11ni toracicj, con il meccanismo descritto i1 proposito dell'cmotora.ce (v. pag. SJ 6), perciò è inclietLto il suo frequente sv11otamento, che però deve essere iniziato con l'estra,zionc di piccole qua,ntit?1 di chilo ed aument::wdole gradatamente. Se non si riesce a domina.re il chilotorace con le punture evacuative può essere prova,to lo svuota.mento completo, seguito subito dopo dal pneumotorace r1rtHiciale, secondo- i foRtn,u. Nei cn,si, in cui a,nche questo fallisce, è necessa,r io scoprire la cavità pleurica e drern11·la ampia.men.te. Attraverso fa breccia può essere facilmente reperito il dotto, che si trova dietro ed in corr ispondenza del margine destro clcll'aortit, e quindi legato (UFFREDUZ'.tI). Anche a.J collo può essere tentiLta. la legatura. del dotto, che si scopre con la stessa, tecni ca dello scoprimento deU'a:rteria succl::Lvia, sinistra col metodo di Lexm', descritt o a, pag. 789. La morti1lità di queste ferite è molt o grande, specialmente

Le ferite cl'arrna cla fuoco <lel moùiastino

883

quando si tratta, di casi, in mù do~o ~ochi giorni no~1.si nu1~f.~sta a.lcnna tendenza alh1 diminuzione qua,ntitativa, della perdita del chilo. LE FERITE

:O'ARl\:r:A

DA l•'U OCO ·oEI VASI S,\ NGlJlG"".I

lmL 1111.;DIASTJNO.

Casi. con ferite dei grossi vasi del mediastino a,rrivano mriss~mamente all'osservazione dei chirurghi in guerra, perchè ess~~, so~10,_ rn ge~e:·e, mortali. Nei ca.si che sopra.v-vi.vono si tra.tta, p er lo Jnu di 1nccole_ fonte laterali chn n on impediscono il pa,ssa,ggio della, corrente siL11gu1gna, e non sa~guinano abbondantemente. Se è lesa ccmtempora,nea~1e1:1te anche la, pleura,, si forma un grosso emotorace! n~l _ca,so contrar10 11 ,sa~~~"Uc si raccoglie formando un ema,toma nrndiast,1mco, dal ql:ale_ puo _ns~tltare un aneur:isrna. Ii'ematoma s1iesso ra,ggiunge notevoh d1111ens1om e comprime t utt i gli organi medfastiuici, ma, special:nente _la vena ci1v?' inferiore che può essere anche completamente chrnsa,, nsultan~one 11 cosi detto tarrvponmnento esterno ciel ouo1·e, nel q1rnle non afflmscc od affluisce solo una scarsa qua,ntità di sa,ngue nel cu.ore. I n qualch~ caso queste ferite non simguinano, eome ciò si verifica t,a,l volta co1:1 l 'aorta addominale e la vena cava; si parla allonL delle cosi dette ferite secche dei grossi vasi. .Anche la mortalitf1 t a,rdiva di queste ferite è molto alta, perchè le nostre risorse terapeutiche sono V<'1ramente scarse, ~er qua,nto v. EISELSHERG e SAUKRBRUCR a,bbiano descritto casi_~ccez10na.lmente favorev oli. di ferite dei grossi vasi del media.stino guant~ con 1~ su~urn. Così pure è molto difficile e grave il tra.ttament o degh a,~eun s:m. Le osscrva.zioni di ferite dell'arteria polmona,re e dei suol ra.n:n sono ecceziorn1li. LE FElUTE D'A'RMA ])A FUOCO DELLE VJR RES.1:'IRATOH.m E J>ELL'RSOF1\GO !\El LORO 'l'JlATl'I lS''.fRA'l'ORACICl.

&lche le /trite clellc& '/:rnche<i e dei c7.,iw bronohi prùioipal~ sol~ ,ra.ramente arriva,no a,l l'osscrvazione elinica, perel1è di S?lit_o ~1 verifican o anche lesioni contemporanee !L carico di a,l tri organ~ <h v1ta.le_hr\p~rta,nza. Sono caratteri7,za,te essenzialmente da. Lln Mifisemci _rnec~uist,iwi?o molto pronunch1to 1 clrn d.ovri:1 essere curnto_ con 1a _me~rnsti11~!'<nn,1,a, a,nteriore superiore a, collare (v. pag. 777). L~, c?mphcaz10ne rnu fle quente è rappresentat1.t dall'infezione cl el mediastino. , , ,. . . Le fe1·ite cìell'esofago toracfoo sono pure mol~o r_a,re, perche e d1fhc1!c che Fesofago J:lOSsa essere eolpito da un Pl_'o1ettile senza che qu:sto contemporaneamente non ferisca a,nche un u~1porta,nte orga,no _o_ ì·.aso sano'uio·no che non sia, la causa, di un'emorragia Leta.Je. Sono c?l~1t1_ spccial~e;te 'u cuore e l'aorta,, che si trova.no in rapporti strctt1ssmn co:n. l'esofao-o . I sintomi sono molto scarsi ed a,nche i disturbi delh1 deglutizione ;on sono sempre costanti. Nei casi elle arri vano alla nostra o_ss~rì?zione è necessa.rio pratieiu'e subito la, gastrostomi11 e<l a.limenttH<?. 11 ientn

88'1 S. 'l'eneff -

esclusivamen te a,ttraverso a questa,. Anche con la ga,strostomilè1 però è dirlìcile che possa essere evitata, l'infezione del media.stino, come nei casi di. ritenzione dei proiettili in questa regione. La, medi astinite si manifesta, solo eccez.iona,lrnente come una raccolta ascessuale; si tratti\. generai.men te di un'infe7,.i.one diffusa, di un flemmone del mediastino. Le ma,nifcsta½ i.oni, alle qua.li la, mellùistinite dà, origine, sono molto diver se. La forma, edematosa rrmligna è causa, di morte in un brevissimo periodo di tempo ed in genere la diagnosi. di loealizrnzione nou è rattr~ ehe al ta,volo anatomico, mentre si crede che i pazienti muoiano per infezione generali;,;za,ta,. Nelle forme m eno violente il sintomo pit1 precoce e importan te è il dolore, che nelle localizzazioni nel m edia,s tino anteriore viene riferit o aUa, regione retrosternalc e si esa,cerba quando si p ercuoLe sullo sterno o si preme sul torace in senso antero-posteriore; questo dolore provocato è considerato da GuLEKE come il sin t omo piL1 precoce della media,stinite. Nelle localizzazioni in corrispondenza, del medi.astiuo posteriore il dolore è causato dall'irritazione delle radi.ci postm'iori e quindi viene riferito a.lta schiena. Nella media,stinite anteriore ben presto compare anche un edema sottocutm1eo diffuso a tutta la regione sternale, m entre in q uella posteriore la, t umefazione infiamm:.ttoria, si esteriorizzt1 più spesso nella fossa sopra,cl.avicohue. Contempora.neamen1,e i:;i mani.festa.no gra,vi sin.tomi di com pressione degli orga,ni tornei.ci (cia.nof>i, modificazioni del polso, dispnea, para.Usi dei frenici, ecc.) e sintomL cli gra;ve interessamento dello stato generale (temperatura, a,lta, vomito, eccita,zionc, delirio, ittero, ecc.). La diagnosi è fatta, specia.lmente in lm:sc alla, sede della ferita, che presumibilmente interessa, il mediastino. P.e si tratta, di casi con ritenzione del proiettile, solo l'esame ra,diografic·.o potrà precisare la sede di questo. S ulla radiogra.fi.11 si osserva, precocemen te l'a,umento la.tera.le d ell'ombra mediastinica,. La prognosi è gravissima e sono stati osservati solo ca.si. eccezionali cli guarigione in seguito a,l l'intervento chirurgico, specia,l rnente in casi che tcmdono alln, suppura,1.1ione. Generalmente residua.no stenosi organiche delFe;:;ofago, inginocchia.menti di questo, ecc., con sintomi più -o meno pro:nunc.iat,i di disfagia. Il trattam ento deve essere chi.rurgieo e precoce se si vuole ottenere qualche Tisulta,to . Per il mediastino anteriore si deve ccrca,rc di lo<'alizzarc 1111.a meglio la, sede della, raccolta ascessuale, sulla, quale si r es<'cano uria. o due coste. SAUERHJWCH sconsiglia, in questi ca,si, lit rese7,i0Jl<' longitudinale o trnsvcrsa,h~ dello sterno, perchè è causa di gra.vi disturbi rcspi.ratorii cd inoltre pm:c che favorisca l'estensione ciel processo ìnfdtivo . Per la mediai:;tin ite posteri.ore si può ten ta.re la, mediastinotomia, anteriore superiore a colla.re (v. pag. 777) eomhina.ta, o no con la. resn:1.ione <lolla cl.avieola e metten do poi il ferito nella posizione d ì J.'nm · delenbm·g, oppure la rncdi.astinotomia posteriore con resc7,ionc di al.eone eoste nel loro tratto dorsale e scolla,mcnto della, pleura, 1mrietale (HmDE-Xffm.=ç, E ]';DER.L RN}; quest'ultimo intervento deve essere fatto preferibilmente dal h1to destro per la presenza dell'aorta a, sinistnt.

885

Bibliografia

Le ferite cl'anna da f.uoco della parete e degli organi tornciei

FERITE J>'AR.i\:LA DA FUOCO DJsT, NEJWO FRENICO.

Il nervo frenico può essere interessa.to dirett_a.ment~ dal p roie~til~, che lpisce il mediastino, oppure indiret,ta.mente 111 !-'legu1~0 a,l suo 111.globa0\·nto nelle cic11trici residuate a.Ila. guarigione della fonta oppur~ a,d un m oces-- o infettivò complica,n te. L'unico sintomo è rappresent~1to dalla . ~ d . <J ·a·t· ,,,mrri·'1, clw' viene diao-nosticu,ta pr solo all'osamera.d'to. gra,fìco; 0 , , . , .. . .. · • , · t .. _ para11Sl e1. 1 1 1 « l'emicliaframma del lato colpito , qu ando e ·termo, si p1esenta, rn un a s:.~u~ zione ~1,lq1.1 anto piLl l1lta di quello del lato opposto (v . anehe pa,g. i J6) . P .ROIE'PTIL1 RITENU'.l'I NEL MEDIASTINO .

· · ·ettili· non interessato organi toracici. importnnti . hanno ., · · · ., , Quand o i proi , rovocn,to emorragie moTtali, posso~o an< ~ be no~ dare alc~m d1stu? be'., 0 s- ~cialmente i n un primo tempo . Cosi, per esemp10, B_ARBU:RJ b~ os~ei · , p t O n ca.so con ritenzione ili un proiettile di. fa,ntena. nel med1astmo, ::e h:, raggiunto da, solo ed a J?iedi l'o~J?edal~ _d.}1. ~~r~ll)O. avanzato . Spesso :però, sopra.ttutto qua.ndo si t~·at~a di_ -p;ro~et~~h ut~n_u ti ~~- molto tempo, intervengono d isturbi nervosi ?1 ent,1t11 varia, c~f, 1~- JM,rte so~~ di t · ·bi funzionali ed in parte dovuti a lla, presenza, cfl'e~trva del PI() il qu ale comprime i nervi oppure agisce _su di essi at:'raverso a tt· ·'nfi. mmatorii. PcT distinguere se i distmbi s~no dovu t i alla_ pres: n:ai eff:tt,iva del proiettile oppure a fatti psi~h~ci, può ess~re ~t1l~ la loro esatt}1 localizza,zione ra.diologica_e la, loro vier~1anza_~~'.1to~1ica. ~,n_~ , · · ' he. dovrebbero essere interessate. L'as-porta,z1one chnm f orma7,10UJ, e . ·t li't ' , "mente ica presenta notevoli diffieoltà tecm~be e la n~or_a,. a . e _vern . , . _ glt segm t.o uno de1 metodi d1 medust1 a a . e· .1uc·a 1,·,.:1, tccni·ca ·<• deve essere · . notomia.

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C.APrl'OLO X.X V

SCIIAFEJL -

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Srr.vA~ G. - G<>nl:ributo allo studfo delle ferite l' . • cli tm nuovo caso con penna,ncnza, del pro;:ttui cti ,fuoro ~lel cuore: 'illustrazione 801,0Lov__J. - Penetrierende Schussver ,,,, . i e,_~ lm. Clur. »,. 19l7 , p. 140. lel~imgen dei Brustorgane m i ]!r·ieden, <• Chi. rurg1Jn >>, 1938, n. 6, p . 71. c'Unico . Herid alfo sut-11ra . del deouore, • Arch. ital. Chir. * vol II p ''83 as verI orantes t6ra·i; • R ···L -' · ' · - · Y ciruglit dc guerra », J.()39 n . . JJ ' ' evIB a espanola de medicina 1 8 28 STV.E'FENs W. Herz,qteclcsr;hiis;e Be~b:~i." . ' p. 1. , Schw;svcrletzten des Welth·iegs· Geo. , ~tigen d1~rah 7ast zwei JaMzchn te cin 109 STRAUSS A . Ohyloth-0rax ·,foc . Tb Uigt ueme, vorlag, Loipzig, 1930, 333 p. t·1.aumatic · chylothorwc R elJort .u e 11:om1d o/ thoracic · l , d t iw. an syndrome o/ " v ol o,1 y case, · . m l1ue, « •J· ti1orac. Surg. •>,· ·193G . "a.nrl seven cascs ]'rom, tha hte· S'l'l'"BEL 1·1.arc r z·io lys·is . ' · , p. v39. " ""'voi. · CXXII, p. 500. bet· [[erzbe·u telsclmss'IJerletz1ing, << Arch. f. klin. Cllll'. >>, SOLARO . Gont1·ib11to SOLDEVJLL,A ,T. M -

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LE fEHlTE D' !\Ilì\1A DA FUOCO DELLA PARRTE E DEGLI ORG:\Nl ADDOì\llNALl 1'rof.

ÙTT Oftic,lO U :FFrt.Jt DUZ7,I.

L e ferito :ul1lomiuali in generali': generalità, [requcnza e mortalità gonerri.le; morfologia ccl anato111iu. vatologic·a.. Le ferite d'arma da fuoco dello Jntrcti ncldominali: le ferito <lolle pareli sen;r,a interessamento del poritoneo; le ferite deUe pareti con iulcrl'sstuucnto ciel pel'itouco e senza lesioni dei visceri ; tra,ttamento delle ferite delle vareli addo1ninali. -- Le ferite d'arma da. fuoco penotra.11l.i dcll':1d.dome con lesioni di orgam ]Jarcncbimatosi: le ferite d'a,r 11rn <la fuoco dAl fogato e delle vie bilinri e.xtracpaliche (le fp,rite d'arma. da, fuoco del fegato . estrazione dei vroirtlili dnl 1mrenchima epatico e tratb~mento d i evcnt,iali fatti infotti,-i, lo ferite d'arma clellc vie biliari e.xtrao11a tiche); le ferite d'a,rma d1.~ fuoco del pancreas; lo ferite d\trma cb fuoco d<'lla mil;r,a,. - Le ferite d'n,rurn dn, foo<:o (\elio sto1naco o clcl l'intestino. - Le ferite tornc;o-::i,ddoU)inali. - Le foritc 1L'anua <l.a l'noco dl'l r<'tlO: le ferite r<>tlo-m·i.m~ric cl'nrurn d a fuoco. -- T.e forite sottocutanee dell'addome cla ogenti traumatiz;r,auti ottusi.

So)ruARIO. -

I ADDET

O· - oonlri·b11-to alll' ch:irurgi.a . .. _ • Il Politi inico (sez. chir. ) ,, spenmentale degli. organi elci 1nediastino, 1914 Esirn::none di mia pallottola d' 8 . .ID. -di Pat. chirurgica, generalo o spt.<'1 hH11J1JnTlell >) i1<1,l_ C(MJO 11c1·icarctico, (< Tra ttato VJntCE' I ll ' . ' Cl,.l o>), ;:, • i1, a terapw delle fcrit-e tcYraco z. tet' Torino · '. J '· VJA:-INAY . Extrartio1i cl'unc hall ·t , ·1>0 'lllO'~Wn: 6 Clm . Chii'. *, 19 LO, p. 1280. voi. XVI, p . l ,1. e s1 uee dans l attere pulmonaire, • I.yon Cllir. •, U.1:' FREni;zzr

v. E1sEr.s: 1u:no . _ F·«u ·w. n V erletzwng der <<Vmui cava>>, <•Arch. f. klin. Chfr. o, voi. LXXXIX. WEINEln' · p"ci't·rag zur T mccl. \Vocl1. t, 191<ì,

. 1'.en11tnis ··t · z . · der S p<iJogen •

1wch Ltmgensclmss, « MiiJ1ch. 20 "' IEWIOROWS)<r. Tfeh<mdl?.mg des ~ucrum. .('/ ' I'ncu.11wthorar,,; . .. . sofort!iger .Hn1,qf. • W<mdnalrt, << Zbl.Die f. Chir >> 1016 niil ÌV INnllQLZ 21 J I. S . ' ' Il. ;.,l, p . 1005. . anc teckschuss im !lc1::en, «'IYien. klin. ìYoch. ~' Jf)36 T, Il• -,·1· • I ) J. 11

Le ferite aclòominali in generale. GNNERA.Ll'.r,\.

.Per la loro frequenza e per 1a loro gra:vità le ferite d ,arma <la fuoco dell'addome hanno ric:hii1111a.Lo sempre la maggiore attenzione iu pace ed in guerra. e con FeRpetienza, e con l'osservazione di un grande numero di casi le idee fondamentali snlla terapia di esse si sono venuto rnodi-

fìc~mùo ])rofondameutc. Ha contrib1ùto a questa trasfomrn.zione anche la va1:ia,zi01rn della, frequenza delle fo1'ite <la va,rii proiettili, poicl1è, ben diversa è l'impression o del chirurgo sn ll'an da,inento di questi pa,zienti a secon da, che 1:n·eYalgono l<' ferite chL proiet tile incnnùciato o quelle da proiettile irrcgohLre. E q11esti1 è ltnehe la ragione, per la quale la, pmtica di g uerra ::;i può r ifoncre fonùarnen.ta]mente differcuLc dn.lla, comune pmt ica, di pace, nella, quale vi è nna enorme prevalenza, p el' non dire toLalità di cnsi dov11ti a proiettili inc·amidati e, (ltwllo che pil't conta, a proiettile di rivoltella, fornito di una f.orr,11 vi. va, noteYo1mente inferiore tL quella <'lei proiettili. di fucile. Così, mentre nella p.ra,tica, <li pn.ce ScnOLJ, su 58 casi di feri ta ù'a.nJHt. da fuo co <1ell' ucl11ome ne riseonLrò 35 lìer colpo di rivoltella, 22 per colpo di fn<:ilc ed 1 solo pet t,;Cheggia di grana,t a, nella, pnt.tiea di guerra le ferito da proiett.ile d ':1,rtiglie1:ia

892

O. Uffrcduzzi -

Le ferite d'arma, da fuoc:o delfa parete, ccc.

sono assoluta.mente prevalenti su quelle da proiettile di fanterh1 (secondo }tlcune statistiehe persino 90 % e 10 % rispettivamente) o quelle da proiettile di rivoltella, rappresenh1no una, percentuale minima trnsC'urnbile. B si deve tener conto che la statistiea di Scmor.r, si riferisce ad un periodo pa,rticolarmente a,gitato per la città, di Vienna, a c:1nsi.t di moti r ivoh17,iona,ri ripetuti, che hanno indubbiamente contribuito ad a,umentare la, percent1mle delle ferite di fucile. Così tnt questi 58 feriti solo 11 si r iferiva.no a suicidi, 9 a,d imprudenze; tutti gli altri emno stati colpiti dalla, forza pubblica o da rwversari durante moti a, car:1ttern politico e rivolu?:i.onario. Questo fatto ci spiega perchè all'inizio della guerra, mondiale ,i era t ra, i chirurghi un ottimismo sull'andl:Lmento degli addominali. che la esperienza, della guerra si è affret tat11 a, dissipare. Sopr attutto 'in l:mse a.ne osservazioni fatte dnrantc la guerra anglo-boera aveva acquistato credito l'opinione che molto spesso i feriti addominali di guerra potessero i.were un decorso spontrnieamente favorevole, per poco che essi fossero lasciati fa dove era.no stati colpiti, senza a.leun trasporto che potesse aggravare le condizioni della diffusione del materiale in quinante~ nel! 'addome e senz11 11lcun intervento precoce che potesse a,g grava,r c lo sta,t o di shock già notevole ca,usi1to dalla ferita. (~nesta persua,sione em na,ta dalFosservazione di alcuni casi isolati di feriti abbandonati e rimasti sul ca.mpo, che, l'itrov:1ti dopo qua,lche gi.orno, t rascorsi sen:7.a a.lcuna cura, aveva.no supernto il periodo critico dell'.inquina.mento e dell'infezione peritoneale e tendevano spontaneamente alla gua,rigione. Questo fatto faceva un impressiona,nte eontrasto con l'enorme mortalità di quelli invece raccolti sul campo e sottoposti ad un lungo trngitto per giungere ad umL forma?:ione si1nita,ria, che, p er le contingenze speciali di una guerra coloniale, qua,Je era quell:1 a,nglo -boer11, n on potev11, di necessità spostarsi con la rapidit~L con la qua,Ie le colonne mobili a,va.nzavano . Da, queste osservazioni è nata la teri1pia, conservat;iva dei ferit i di guerra. ~essun tra.s porto, riposo assoluto, posizione serniseduta per far sì che l'eventuale versamento di contenuto gastrico-intestirn1le si mccolga nelle parti più declivi dell'addome dove più scarso è l'a,ssorbimento e dove pi1ì facile è la eireosm·izion(1 del processo e l'evcntua.Ie drena,ggio con un'incisione perineale che raggiunga, il Do11,g{ai.;. La proctoclisi secondo l'indieazione di lVluR.PHY, ht somministra,zione di oppia,cei per attutire il dolore e diminuire la mobi lità dell'intcst;ino comp letano questa cura. Con questi mezzi un gra,nde numero di pazienti sare~bhe passa,to a gua,rigioue o senza compliea,zioni addirittura o con un breve periodo di re11zione peritoneale fa,cilmente domina,bUe. In qualche caso i fatti peritoneali si StLrebhero andat;i spontaneamente attenuando , in altri, formatasi una, peritonite saccata, sarebbe sta,to fac ile di proY · vedere chirurgicamente i.t clrena,rlflJ o con incisioni addominali basse i11 corrispondenza della regione inguirmle, o con ineisioni declivi posteriori sui ifanchi, il così detto tagUo ilei fianoM,, o, fi nalmente, col elrena,ggio del Doi,,ylas per vir1 perineale, od a,nche con urrn piecola, incisione soprl1-

89S

Le ferite addominali. in generale

pubica ed introduzione di un tubo spinto fin nel cavo del D01,1,ylas e fissato subito sopra il pube. Con questi mezzi si sarebbe ottenuta la guarigione in una percentua,le di ca.si, che per alcuni chirurghi supernva . . . . . .. persino il 50 %) . Le ragioni di questi successi avrebbero trova~o la,_l'.Jro s!JJ:ega,zi?n.e n(~i seguenti fatti : vi è inta,nto urrn percentuale di m1si m cm il proiettile, particolarmente il proiettile di fueile_,. può . attra,v?rsa,r? l'addom~ senza dare alcurn1 lesione viscerale. Le cifre di questi ca.si f_o rtunat~ possono essere molto v a.rie, poichè è difficile l'a,cecrta.mento d1re~to_ d1 essi, ma. si può ritenere non lontano da,l vero il 5_ circa de~ ca,~i r ifo~ rito da KuT1: NER e da RNDEH.LEl\ . Sarebbero pm frequ enti nei colpi spa,rati in direzione antcro-posteriore che non in quelli secondo l'asse t rasversale; inoltre sa,r(~b bero più frequenti nellr,1 regione eentra.le dell'addome che non sui lati, perchè, mentre il tenue si può supporre che si sposti con una, certa, facilità, gli_ or~ani, pa,remc~1i~n~tosi ed il co_I0~1 , che si trovan o sul t ragitto clel proicttile, e ben difficile che non sumo inter essati. Il secondo fatto, al qua.le venivano a,ttribuiti questi frequenti successi della cur11 conservativa., sarebbe da, ricercare nel m_a.ncato trasporto cbe evita un più esteso inquin~tmento del cavo peritoneale. Lasciando il pa?:iente fermo in posizione serniscduta,, il contenut~ intestinale, elle si versa dalle J>erfora?:ioui, tende a scendere, ne~!·e yrn:·ti declivi dell'f1ddome ed a, fermarsi in queste, rendendo cosi pm facile l'intervento di fatti rea,ttìvi -peritoneali e la eircoscrizione del process~ peritonitico. Inoltre l'11f:cumulo del contenuto intestinale ~elle p~1rt1 declivi provoea gli eventuali fatti infettivi in una zo1rn cli pent~neo che ha un a,s sai minore potere di ~1ssorbimento delle sostiw.ze tossiche eh~ non il peritoneo a.lto , e particola,rmente quello .dia,f!·am1:natico . 1\fa, e evidente che queste provvidenze sa,rebbero tutte inam se 11 vci:~amento del contenuto intestinale e gastrico dovesse continuare ; è porc10 neces~ sario che intervenga un quà,Lche provveclimento spontan~o che a,rresti il versa.mento e chiuda la, per.for:Mione. Questo provveùnnento sponta.neo sarebbe da ricerm11·e, ·t)ltre che nella vossihilità, che l'epi-ploon ~>d altre pa,rLi della sierosa vengano a,d aderire nelle ~icina:n½e del\tL pedo~ razione, nel fatto che l'intestino reagisce alla perJora,z1one con spasim della, rr{uscolatw·a e sopra,ttutto col protrndere della, mucos}1 attraverso alla piccola, soluzione di continuo, forma,ndo quel fan:os~ t:1ppo che verrebbe ad occlu dere le perfora,zioni causa.te da,l pro1et,tile. . Q,uestf1 complessa concezione, confcrn:1ata d~ qualche dato ,~t'.~t_1stico delle guerre russo-giapponese, ba,l camca, ed 1ta,l o-tmca ~ _dell m1 z1~J della grande guc1rra del HH 4- 18 inf-luenz,ò le norme ?ta,bil1te per , 1l tmttarnento dei feriti addomina,li, ehe fmono essenzialmente ~e se~ guenti : gli addornina,li di guerra, costitui!'ìcono, il pii\ tip_ico e~en1!)~0 ò? feriti intra,sporta,bili, per cui norma, assoluta, e quella eh la~ciarl ~ 11 JH 11 vicino J)Ossibile a.i punto dove sono ca,duti purehè ri?arat1 ed m co_n~ dizione di potere rimanere coricati e sernisedut,i, a,ppl1canclo la, l!'.·octo~ elisi e sonÌministrando i comuni mezzi di. cura medica. Percio ess1

!°

894

O. Uffrncluz1.i -

Le ferite d'arma da fuoco della parete, ecc.

veniYa.no trattenuti presso le sezioni di sanità e persino, se vi 01·a un:t qualche possibilità cli ricovero per la stabilità delle posizioni presso i · ' posti reggimenta,li. Ma non sono stati necessa,rii molti mesi per n~dere quanto fallac<' fosse tutta la costruzione snrricorclitta. 1\1 olto presto i chirurO'hi si so11o 0 tLccorti deU'onorme mortalità,, a,lla Cittale andavrmo incoutro gli addomin~,li _cosi trat,tati. Più del 9;'5 % di questi passa'\"'a, a morte, spesso co11 fatti cli shotk, cli tossiemi a così jn.tensa e precoce da non da,1· tempo nemmeno alla peritonite ùi manifcstars·i clinicamente. Persino i càsi fortunati, n<'i quali il proiettile era passato senza provocare lesioni di visceri, per l'inquina.mento della ferita superficiale, so il peritoneo era, aperto, moriva.no di peritonite. Così in Francia gfa dallrL fine dei 191 4 si sono com inciate a levare delle voci contro questa conce7,ion e ottimistica e blsiL delPauclamcnto dei .feriti di guem.t ed in favo re cli (]Uclla norma elem entare chirurgica <li i11tm·venirc in ogni ca.so in cui ·vi è fondat o sospetto oho il peritoneo venga inquinato con carattere <Li continuità. Qu elle norme, ohe in tempo di pace si ritengono assoluta.mente fonda.mentali, cli intervenire il più precocem.ente possibile per far cess~Lro la cont inuazione cli un inqui1mmcnto del peritoneo dato da mm P?,rf.ora:r.ione e per eliminare la più gran parLe del materiale inquina,n t,e grn. vcrimto, va,lgono .in t enipo di guerra, con forz:;i. a,ncho maggiore: e <'iò per la. gravità delle lesioni dei visceri causate da,i proiettili quali,in Lempo cli paco mai si osservano e 1>er la gravità mao·o·ioro dell e infezioni. che si svolgono, dato <:ho il proiettile tra.scintL n°ell'interno materiale iuquirnmtc con germi specifici in condizioni cho ben rarn.mento in tempo di pace ,;i vcrificm,no . Anche in Germanifli osservazion i analoghe furono fa,tte, e Sc rrnurnEN, nel 1915, a,l Congresso cli. Brnxelles, sostenne caldamente lit necessità dell'intervento . Così sono nate presso t utte lo nazioni belligeranti, in. Fmnci:.t, in Germania., in Jtalia. lo ambu lanze chirmgiche, destirrnte pa,rticola,rmente alla, cura. preco~e chirurgica. degli acldonùna,li il pHt Yic:ino possibile alla lincn. del fron te. Xon si. può ntiscondero che le ferite d'arma da fuo co all'addome, t<:nuto conto specialmente del gra,ncle numero dolio ferito da, scll<-}ggiu dt grana,ta. ed anche della grande for:r.a ,·iva della quale sono forniti i p r~iettili di fucile in. confronto dei proiettili di 1·i.voltclln,, sono ferito grav·1. I morti tnL essi :ml ca,mpo, sen:-1a possibilità di alcun soccorso, rn1)presentM10 pur sempre una percentuale notevole · qnoll i con lesioni così gravi ed irrepi1rabili, por i qu all nessun. interv~nto chirurgi co può essere fiLLfficicntc, sono ancora numerosi, di modochè anche con Lutti i s ussiclii <'hirm·gici meglio organizzati la ;nortalità, rimane assai a.lta, ma ccl't;amente più bassa di quella ot Lenuta con una cura conserva.t i va. E ~i pu'.ì llire che verso 1H. fine della, grande gcterra,, quando le a.rn buln,n.1,e chu·mg1che perfcttarnenl,e organizzate si sono fatto più uumeros<', con pcr~ona.le chiru ~'gico dirigente ocl a,ssistonte a.flìa tato e sperimentato, i risultati son? andati ma,n mn,no migliorando sino nd aversi cifro, che possono e sere ritenute consohmti se .-i pensa alla gnwità, della, lesione inizial<'..

Le ferite addominali in genera.Io

895

Così già nel J 916 DÉP.A.GE, nella sun ambula,uza chirurgica a SaintYamsmolen, presso Dixmndc, fa"'°o rito dal faLto cho i trasporti venivano fatti rapida.m ente in canotto-automobile o quindi senza scosse, potè ottenere con Pintervento chirurgico ristùtati buom, con una mortalità certamente inferiore al 50 %, La gravittt dcli.o lesioni adclomina,li ha indotto molti chirnrghi a discutere problemi di profìlassi delle lesioni e soprattutto delle complicazioni, nm si deve coufessaro che nella maggionm:-1a elci casi si t ratta di proposte talmenLe priv<1 cli prat i.citlt e di opportunità, che non possono altrimenti spiegarsi che col fatto di provenire da persone affatto prive di qualsiasi conoscenza della reall,à, della guerra. Appartengono a queste proposte quella fatta nel 19] 5 in Germania, di mandare i soldiLti alla bat taglia. digiuni H purgi1ti. Più pra,t ico in veco, quando le circostanze lo consentono, come ad esempio nelle battaglie navali, è un consiglio applicato la.rgamcrrte dai Gin,ppouesi nella gue1T,1 russo-giapponese del 1903, cli daro a.i combattenti, possibilmente prim a della battaglia, un bagno e biancheria ccl abiti puliti. Queste condizioni, che djfficilmente si :possono 1·ci11iz:r.are nell n, guerra cli posizione iu trincea, sono inveco facHi da applica.re nella marina o nell'avia:-1ione. F l{EQUENZA E }'fOR'l'AUT1\ GJj,NBRALE.

È assai difficile stabilire con precisione la frequenza. degli addominali , perchè, secondo la pi.ù. grnn. rmrte dogli autori, un grande numero di essi muore già sul campo di batta.glia prima di a,r rivare a. gualsiasi soccorso medico, o ver lesione dei grossi vasi o rapidissimo <lissanguamento, o per 8hook a, causa dell'enorme gravità clclle losion.i viscentli. Così, secondo ScFDrIBD'EN, già il 40-50 % <li questi feriti mor'ireb be su l campo imm ediatamente, o questa percentuale rapp1·csentorebbo in effetto una <lelle pii.L alto come e<1usa cli morte immeclbta,, -poichè trn tutti i morti stù campo gli addominali rappresentano Pll,8 %Nella guerra 191-:1:-18 nei varii eserciti ,Tengono riferite le seguenti cifre di frequcnzf1: nell'esercito italbno i feriL.i all'adclorne ra,ppresen.terebbero il 6,35 % di tutt i i feriti; nell'esercil;o lie<frsco, seco11do il resoconto ufficiale pubblicato nel J 03±, rappres<mtano il 4,:1 %, comprese le ferite del bacino ; nell'esercito francese il 4,5 %; nell'esercito 11meri.cano il 3, 7 %; nell'esercito inglese il 12, 7 %; nell'escTcito rnsso il 4 ,3 %Conviene però tener prcsonte che queste cifre comprendono tutti i feritt dellct regione addom i1mlc1 e del bacino, D"Hl,, for tmmtamcnte, trn essi la percentuale di quelli che !Ja.nno una l<'sione veramente penetrante sarebbe notevolmente -pitl bassa. Così nell'esercito tedesco soltanto l'l,01 % dei foriti avrebbe una losione degli organi contenuti nell'addome e nel b}LCino o, tenuto conto che in qncsta cifra, sono ancora compreso le ferite di organi extr,Lperitonoa.li, soltanto il O, fi9 % :inobbe una lesione del peritoneo. Questa, percentua,le dell'esercito tedesco, riferita da J<'R.A.NZ, appare tuttavia, a.ssolutnmente troppo brLssa so si pens.L

8HG

O. U:ffro<lnzzi -

Le fol'ito d 'al'ma <la fuoco della pi~rete, ticc· .

che, in fin dei conti, la proiezione del cavo peritoneale sulla su perfide del corpo n:1ppresen.ta, pur sempre ¼ a1meno di esso (Jig. 386 a 389 ). r crciò si può ritenere più vicina al vero la statistica di HALPEH,:- pet· l'e1wrrito russo, che riporta le seguenti cifre : su 76.BOO fetiti il 4.,8 % orano feriti dell'ad~o~10 e tra, questi il ;3,6% a vevano ferite penetranti. Oosl pmc la statistica francese, che porterebbe il 0,,1 % di ferite cndo,tddominali. è. da ritenere fittizia, poichè si riferisce a ciCro raccolte n egli ospedali d1 tapp a e negli ospcd:1li territoriali, dovo giungono i feriti che hanno sopravvis~uto, mentre già sono mo1t i molti di quelli che hanno rwulo

Fig. 3Sll.

Fig. 387.

Combt1llent,· In piedi.

Cornh.-.uente coricato.

Fig. 388.

Fig. 389.

C'o1111)a.tl.1'1llO i 118'1 ll()CCh it\tO.

ComlJ.'\tlc11te che c·orrc.

Pr<ii exione <l!'lla. c,wiu\ addo111 iaa le sulla. su1,erflcic del corpo nri rom1>n.1 tonti nelle va.rie posizioni (da HoncH.\1<0.Sc1nm~nE~. Kriegscl,irurqie).

Fig, :186 a. :1S!J. -

infezione peritonca.le. Infatti la mortalitf1, pill comu ne è q uell,L pP-r peritonite e la morte per questa causa è da ritenere molto precoce. Così, in una, statistica, di SCJLi\118DlTI~ su 134 casi ùi morte per peritonite, si trova, questa distribuzione: 21 al p rimo g iorno, 52 al secondo giorno. 3J. a,l terzo giorno, 17 11,l qual'to giorno, 8 al quinto giorno, 2 al sN;to giorno, 2 a,l set t imo g.iOl'no e 1 all'ottavo giorno. Da questi dati ri:rnll,a, che la, ma,:sima mortalità, si riferisce ai tre primi giorni e poi sc·rn«le fino a d annullarsi dal q uinto all'otta,vo gi,o rno . .Anche rispetto :1,lb stazione sa,nitaria, nclh1, qualo il fer ito si t ro va,, la mortalità, sc111prc secondo unfl, statistica d i Sc.rDnEDEN, è la seguente : nel posto di medicazione principale vern~ùbe a morto il 70 % dei casi, nell'ospeùa,lo ùa campo i sopravvissuti darebbero ancora. nna mortalità del 50 %, poi questc:L scende ritpidamente nell' ospocla,le cli tf1,ppa dove i soprnvvis:sut.i darebbero una mortalità di %, nell'ospeda,lc di riserva di 1/ 5 e nell'ospedale Lerritoriale cli 1/ 8 • In altro pa.rolc, su 100 feriti cho fanno la tr,tfìla i:;opra,riccmlata, 70 mu oiono uella, prima stazione, ment re 30 sopn1v,1 i, ono; ili questi 30, 15 muoiono an<'ora nella, seconda sta.zione; d~i 1., soprn.vvissuti 5 muoiono ancont nella. terza stazione ; d ei tO sopmvvissnti

Le foritr ,iddominali in generale

89,

2 muoiono ancora nell'ospeda,lo di riserva, ment.1·0 degli 8 sopravvissuti solt anto 1 muore n egli ospedali tenitoriali, <limodoc~hè la mortalità t otale si a,ggira tra il 92-93 %. Qneste cifre sono globa,Ji e si riferiscono essenzialmente a, casi non tmttat·i ohirurgicaviente. Q uando la stl.Ltistica si riferisce a gruppi omogenei, i risnlta,ti possono essere meglio apprezza.ti. Così Ro'l"l'ER su 88 fe riti iLll' aòdome non. operati potè g ià in br eYe period o di ossena:doue vederne morire 81. PEl{,THES su 100 n,ddomina1i tra ttati conserva,tivamenl,e ne potè veélere morire 79, ma de i 21 superstiti, J I non pr esentavano a.lcun :segno <l i lesioni viscera.li e solo 7 dava.no sogni cli iwer riportaLo ferite del tubo digerente; e d'altronde anche per qu est,i 7 non v i ora. la c•,ertezza elrn non si trattasse di una lesione dell'inteRtino extraperitoneale e, quanrlo furon o p erduti «li vista, non si potevt1,no riLenere come veramente fuori pericolo . F1tIEDRfCH su 33 tcriti nddornina,li ne vidH morire 28 nelle 4-8 oro ed iu un ospeda,le da ettmpo 30 feriti riel Lcnue trattati conservativamente, nonostnnte la dia.g noi:;i rosse ac;c;erta1;11,, morirono tutti. in breve periodo. Così ptue KJUSKJo~ non ,·ide alcun sopr a.vvissuto con lesioni certe dell' intesti no a,l tratta.mento 11spetta.nte. Rom.1,:R su :100 addomina,li osserva.ti ne vide morire in bl'eve tempo il 1!5 % <'- gli altri si troYavano in eo ndizioni gravissim e o disperate quando furono htsciati. A LESSANDm, ,.tl qm1,le sono dovuti molLi d ei dati sta,t istiC'i surricordati, insiste par ticola.rmente sul fatto che l'illusione cli una, guarigione spontanea può sussistere solta,n.to fì. nchè non si abbia un'es,,1,tta, c-ono scenza doll'ana.tomia pa,tologica, delle lesioni d oll'inteflt ino, che riwltano in genere di tale gravitit cla rendere inammissibile ogni p ossibilità di csito favorevo le spontaneo e, qu ello che più conta, che queste lesioni gr av issime uon sono per null a1 l'effetto d ei sol i proiettili cl'mtiglioria,, ma si riscontn1,no comnnemcnte anehe nelle ferite da proietLili lli fucile modorno. Ciò fa pensi1re che le forme di benignità cho ebbero in passato qucsLe ferite sia doYuta non al fatto che le lesioni dell'intestino dovute a r1uesti peoieLLili ~ia no r ealmente più Lievi, ma piuttosto al fatto che il proiettile di fucil o dà verosimilmente unr~ più a lt~1, percentuale di rcrite eosì detLc « fortunate » che attra,orsano l'arl<lome seuza ledere i visceri. 1n alcnue statistiche francesi su 32,2 C'asi d i fnito a ddmnina.li trnttate conservati\'a.men tc si sono a,vuti 2/i8 casi di morte, ciò che rappresent~t 1'80%, mentre in una sLntisticr1, di 288 casi tra,tta,ti chirllrgicamente l;1, m orLalità è Hcesa a,l 60 %. QuesLa rifra den:> ritenersi ta.11to pilL l'a,vorcvole inqua,nt,ocbè, men tre tra i cai:;i ~rattati C'hirmgica,mcuLc la pt>netrazione nel peritoneo e le l<>sioni visrPmli sono sta.te controllate, nella. cifra dei casi tmt.tati c-onser,ati ni,mentc è e,idente che vanno compresi casi noi q ua.Li o non vi cm lesione pmitorwn,lc o p(~r lo meno non Yi era1 lesioue ,ii,;ceral<'. Anche l'espericnw dei chimrghi ted e:sd1i è tworevole all' interY<:mto . Così, men tre la sta,t istica, tota.l e, <·omc sopn1, i:;i è detto, comporta globalmente una morktlità del 92 -9:3 %, il pronostico dei e-asi opera ti,

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O. UITreduzzi -

Le ferite <l'/\.rma da fuoco della. pa.rctc, ecc.

p_er qua,nto .semp!'(~ _gra.'.e, è di gra,n lunga migliore di quello sopm rwor~~to._ LA WEN ne1 ca.si precocemente operati annovera più del 50 % rl i gua,ng10111; H .A F:NEL a,nnovera il 41 % di guariti e p iì:t del 33 % per q uolli che ha,nno una, lesi.on.e del ea,nale digerente. ENDERT;fi:N" e SAl.:T!mBRTJ CH lrnnno operato 2:2'7 volte pa;,;ienti in primo tempo ; di questi. ben 21 l. ;rvevano lesioni delt>intestino e 94 di q uesti ul1iimi sono gua,rit i, cioè una p ercentua,le del. 44 %. I>erciò si può considerare fonda,ta l'affernrnzione dì J?RA xi che rfassume la, questione colle seguenti cifre: egli ritiene ehe la mortalità di t utti gli addomina,li, esclusi quelli che hanno nrm lesione pura delle pareti, sa,l ga a.lPS0-90 %, mentre coll'intervonto precoce la rnortali.tà per pa,rere universa.le scende al i>0-60 %. Queste cifre, confermate da ogni parte da chirurghi di paesi di ver1:,i. S(~guaci. di tecniche diverse, hanno nna, loro el.oquem,a e dimostra.n~ che, pur essendo il pronostico dei feriti acldomirmli sempre gea.ve, rnsso può essere rnigliora,to solta,nto con l'intervento precoce, <~d il num ero deUe vite che con questo si sa,l vano è ta.le da compcmsa-r e a,rnpiameute tutti i sacrifki persona.li e di orga,rlizziLzione che Fintervento precoce richiede. J\fORVOLOGIA ED A tfATOi\fIA PATOLOGWA.

Le ferite d'a,rma da fuoco della regione addomina,le e del bacino possono essere cla,ssificate a seconda, clell'a,g ente vulncn1,nte ecl a, secon da della regione e degli orga,ni colpiti. Per quel.lo che si ri.f.erisce il,l proiettile si hanno, in ordine di frequenza, ferite da, scheggio cli. grana,t:1 o di bomba, ferite da proiettili cli shrapnell, ferite da proiettili d i fucih~ e di rivol.tell.a,. Le ri8peLtivc perc(~ntm.i,li non occorre diTe che possono va.r ia.re notevolmente a seconthL delle condizioni nelle quali si svo lge la, guerra; tuttavia p ur non tL\ enct o dati }.Lncora riferentisi alla, guerra, 11ttuale, si può dire c;he per le gueno precedenti hL percentuale delle fer ite da proiettili di artiglieria è anda.fa a umentando contimrnmcnte, sia, p crcbè nella, tecnica, della guerra rnorlcrnrn ~a, prep11ra,zione dell'a,rtiglieria a,lle va.rie azioni è cli venti1ta sempre più rntensa ed effìcftce, sia perchè si i:;ono aggiunte i.tlle condì;,,ioni precedenti le frequenti a,zioni dell'aviazione con uso cl i. armi sempre pi1'1 perfe;,;iorrnte e mi.cidia,li. Rispetto i1lla, morfologia, della ferittL si debbono considera.re jerite a c:tinale completo, ferite eh striscio o fringenziali e fm·ile ri fondo cùwo c:on persistenzci rlel zn·o·iettile. Dal punto di vista topogra,fico (fig. 390) si devono consi.derare ferite della parte alla tlell'adclorne, generalmente tornco-culdoni·inctli, el ette anc.he ferite della regione epato-gcistrinci secondo V. (h:T'l'INGE-X; fer'ite della parte meclfo dell'tidclo·1ne, dctite anche delln reyione intestinale e ferite tìellci pa:l'te b<.t88ct cletz'acldo·m:e e clel ba.oino, elette a,nche della reyione retto-ve8ciaale: Questa classific.azione hfl, grande irnporta,nza, per l'orientamento gencra,fo riguardo a,lle possibili lesioni; iuoltre permette cli richiamare l'atten;,,ione sul :fatto che le ferite a<lclom inali, esclu se quelle clelb regione intestinale e quelle anter.iori della regìonÒ

Le ferite adclorninali in gmrnrale

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retto-vescica,le, himno la loro porta d'cntra.ta, molto spesso in zone che apparentemente non corrispondono all'a,(ldorne. C~sì . le ferite dell?' regione epa,to-gastrica,, se si escludono quelle ante:·10n, cl:e hanno 11 foro d'entrata, nel triangolo forma.to dai dtrn arclu costa,h e da, una linea che sfiora, i due punti più declivi dell'a:rco costale ;:;tesso, sono delle ferite t ora.ciche, che presenta.no il. foro d'entra,ti1 anche nell'a,ddome, a.ttntversi.Lndo per lo i:>iù il diaframma,. Qu a,l.siasi ferit[1 quindi delb:1 parte ba,ssa del t orace deve sempre richia.ma.re il sospotto della penetra,zione nell'addome. E per quello che si a riferisce a,Lle ferite della regione retto-vescicale, se si eselndono quelle nett~1mente anteriori con foro d'entrata nelfa 1,oria compresa fra lo due ossa, iliache, :il pube ed una linea ehe p11ssa per le due spine ilia,che anter.i.ori-super'iori, nelle n,ltrc il proiettile penetrH, dopo avere attra.versa,to il bacino o pilì rammente il perin.eo da.l basso. Perciò qua,lsiasi ferita clel bacino, delle R,1i iliache, delle regioni glutee e del perineo, deve sempre fa,r pensare alla possibilitfi, eho si tra:tti. di ferite penetranti nell'addome. Non si deve infine dimenticare che, data i,·ig. 390. - 'fopogrn,fia dei Yiscc1'i addominali secontlo v. OETTttsnEN". la grande forz11 di penetrazione a, r~giol.lc ep;i to-g;).Strk a.; b, regione iuteslina1c ; e, regione retto-vcsci<.:alc. dei proiettili, specia,lmente cli fucile. 1, interessamento dell'addome' si può avere anehe per proiettili penetmti in parti. lonta1:issime (collo, spi1lle, pa:rte alta del tora,ce, coscie, ecc.) .. ~er poco che_ si ~ossa, sospettare che il proiettile aveva una, direzione v1crni1 alla long1tudma,le del corpo, la possibil.ità della, penetrazione nelFaddorne deve sempre ess:re presa in considera,zione, per qua,nto errori siano possi.b~li. 11: gener~, o rrnnendo con una, lineft ideale il foro d.'entrata, e quello cl1 uscita,, se si trn.tt~1 di ferita a ca,nale completo, oppure :il foro d'entratit e la sede a.ttuale del proiettile rimasto i11cuneato, se si tratta di. ferita lt fon.do ?ieeo, si riuscirà a cla,r foncfamento 111 sospetto della event;ui1h~ penntraz1one. Rispetto alle varie possibilit~i, cli fosioni si. devono prendere ~n. considemzione le seguenti ferite, sui partieola.n a,na1;omo -pa,tolog1e1 delle quali verrà detto nei singoli capitoli destinati fJ> queste lesio1~i: 1 o ferit(~ sempl.ici delle pareti ~1ddomina,Ji sen:m les10ne del perit oneo;

900

O. TJffreduzzi -

Le ferito d'arma da fuoco delli~ pa.rete, ecc.

2° ferite con lesione del peritoneo e senza lesioni dei visceri.; 3° ferite degli organi parenchima.tosi (fcga,to, milza, pancreas, rene); 4,0 f.erite di organi cavi e particolarmente dell'apparecchio digerente (storrmco, intestino) o dell'apparecchio urina.rio (uretere e vescica) .

Le ferite d' arma da fuoco della. parete addominale. LE

FER.I'l'E DELLA PAR,);;'l'E SENZ:A INTERESSA1rENTO DEL PER['f'ONEO.

Le pa,reti addominali per ferite d'arma da fuoco possono offrir<~ lesioni molto sva,riate a seconda del tipo di proiettile, della surL for7. a viva, e delb direzione, colla qua,l e colpisce il corpo . Si distinguono perciò delle ferite a solco, nelle quali il proiettile, sfiorando le pareti addominali, non riesce ad internarsi in esse, ma, traccia un solco tutto visi.bile e sup erficiale. A seconda della forza viva, del proiettile questo solco può essere quasi tutto uniforme e con margini paralleli. Più spesso, se il proiettile eonscrvft forza vi va sufficiente, il solco è tria,ngolarc, a.lli.Lrgandosi verso il p unto nel quale il proiettile abbandona, i.l corpo, e vi pos1,ono essere ampie lacerazioni della, cute e dei muscoli sottostanti. 1'a,lvolta il solco può i1pprofondirsi tanto da scoprfre il peritoneo e ta,l volta :1nchc questo può essere lac<:irato. So il colpo, pur avendo sempr e cara,ttcre tangenziale, ba interessato le paret i più profon<famento, si. può avere una, ferita, p arieta.le a ea,na,le completo con foro d'entra,ta e foro d'uscita, j cu.i caratteri non sono dissimili <fa q uelli sopra descri tti, tra,nne che per il fa,tto che la, cute è rimasta integra ed il C[Lnale è chiuso da essa. Anche qui il canale può essere regola.re o costituito da ampie la,cerazioni ed il foro d'uscita r1ppa,rirc cra,tcriforrne. PilL frequentemente ancora che nel caso precedell'te il peritoneo pa,rietalc può essere interessato ed anche la.cerato. La ter7,a eventualità è quella di una ferita a canale incompleto eon persistenw del proiettile. Questo fatto può risulta.re con duo moda.J.ità. U proiettile può colpire p erpendicolarmente la superficie del corpo, ma essere munito di così scarsa forza viva da, non poter penetrare in cavità. In tal caso il tra.gitto si1rà breve ed il proiettile sit uat o poco soUo il foro d'entrata e nello spessore dei muscoli od 11 ridosso del peritoneo p 1l,rictale. (Juesta eventualità. è ahha,stan7,a .frequente nelle ferite rliL piccole scheggie ed anche in quelle da pa.nette di shrapnell. La second~L modalità, è quella che il proiettile colpisca il corpo tangenzialmen to, crei un tragitto che sllori il cavo peritonetLle senza, penetrarvi, ma, non a,bbii1 suffi ciente forza, viva per poter uscire da.l corpo nel punto in cui ra.ggiunge n uova.mente la, superficie. Una specia.lo menzione infine meritano i così detti col1)i contornanU , che debbono sempre essere tenuti presenti nel giudi7,io che si deve dare sul car attere penetrnnte o meno di una ferita. Si tra.tta di ferite, nelle qua,li, unendo il foro d'<mtrata, con quello d'm;cita per ricostruire

Le feri te d'arma da fuo eo dolla pareto addorni na.l e

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il tragitto percorso dnl proi<:ittile, si consktt~L ehe questo dovrebbe essere passato nel p eritoneo ed avere interessa,to v isceri certamente interpos_ti fra le due a,p erture, e t ut1iavia il decorso clinico, il reperto operator10 e talvolh1 infrnc l'autopsia, hanno dimostrato che in rei1ltà questi proiettili non. ha,nno attraversato il peritoneo, rrm hanno percorso la pa,rete . con· un tragitto curvilineo, contorrumdo il cavo peritoneale senza penetrarvi. Si comprende come questi casi abbia.no sempre richia,ma,to l'attenzione, sia, per la difficoltà di spiegarne la, genesi, sia perchè Pesistenza, di essi rende molto incerto il giudizio sul ca,rattcro p enetrante di urrn ferita, qua,ndo questo giudizio debba, esser e da.to solta,nto sulla ricostruzione del tra.gitto . La genesi può essere varia. N on si può escludere che in qualche Cl;l,SO, per spceiali contingenze risulta,nti dalla, forma del proictti_ l e, per il modo col qua,l e questo colpisce il corpo ed in lì.ne por la, res1s_tenzi.L ed elasticità dei va.rii strati oltrepassati, il proiottile possa, cccez10nalmente a,ssumerc un decorso curvilineo . Questo fatto, che per il torace è stato ripetutamente osscrv1.Lto, può valere a,nche ecceziona,lmente per Fa,ddome. Ma nella gra.nde rn aggiomnzr.L dei casi la. spic1ga7,fone vi1 piuttosto ricerca,ta nello speciale fLtteggiamento del corpo nel momento nel quale àvvicnc la ferita. Se quostr1 ricosLruzi.one avviene nell'atteggian:Ìento che a-veva il cor110 111 momento clolb forita,, si rileva che esso è effettivamente rettilineo e che solta,nto col r.itorno del corpo ad una posiziono normale è divcnta.to curvilineo. !111 conoscenza cli questi colpi così detl,i contorrrn.nt i è di gra.nde importa,n7,a,, pcrchè spiega Le p ercentuali ta.l volta alquanto a,lte di casi. favorevoli trattati eonserva,tiVB,rnente, qua,ndo si pensi alla possibilità che nella serie vi siano parecchi di questi colpi erronea.mente ritenuti come penetra.nti. Ne IULSCe ancora la con.sirl.era.zione cbe una fcrit11 n on debba essere ritenuta, penetra.nte se non vi sono sogni sicuri di lesiono di v isc<~ri interni, e cioè di un e·vidente versa.mento di liquido nel cavo peritoneale, della presenza. di gas nel peritoneo, accertabile colla scomparsa dell'a,rea di ottusità epa,tica ed eventualmen te colla, ri1diografia (pnenmo1J<1ritoneo .'lpontaneo), e fina,lrneJJte colla, fuoriuscita dalla fcrifo, esterna di contenut o intestinale, biliare o feca,l e oppure col prolasso all'esterno di un viscere (epiploon, intestin o, ccc.). Un cenno speciale meritano le ferite della pa,rcte da scheggia d'a,r tiglicria, e da bombe d'a,eropla.no, la cui frequenza è a,nda,ta, a.umenta.ndo nelle u ltime guerre. Si tratta spesso di ferite multiple con ca.ra,ttere h1.cero, eon notevole inquirmrnento e tendonza, all'infezione. Molto caratteristiche sono p oi I.e ferito di.t scheggia di bomba a, mano, a,nchc esse in notevole i:wmento nelle ultimo guerre iJ1 confronto alla, gra.nde guerra. l,c ea:ra.ttcristiehe di queste ferite, che va,riano a, seconda: che la bombfL sir~ seopp iata in stretta, vicina,nza della pa,rete a,ddommalo oppure a, dista,nza da questa ('l'ENEFl+'), sono sta.te c1escritte nella parte generale a, pag. J12 .

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O. Uffrccluzzi -

Le ferite d 'arma da fuoco clolla plll"oLe, ecc.

l{icordiitrno irrfrne l'cvontuali.tà dL lesioni di va,si parietal i importa,nt i. L'epiga~trica specialmente pLtò essere <.;olpita, in conseguenza ùi che si forma nollo spessoro della parete un notevole ematoma, che pu ò tal volta offriee qualche ili:fficoltà, tliagnostic:1 anche perchè ln, Lumcra.zionc che si forma, e i fa,tti reatti v i del p01·itonco pn,rieta,le so1itostat1tc all'<~matoma possono simulare qua ùri di JJe11etrn,;1,ione e di l'eiLzione poritoncalc. L I•) l·'Ji;R.T'l'R ))Ji;LLA PAlt1,;'1' ).; CO N

1.N"PERJ;.;SSAM 1,;NTO l)Ti;L PERITO N MO

E s 1-:N7.A LBSIONT m ;;I vrsc1.:R.T.

1/intcresse vero delle ferite dell'addome comincia quando è~ iuteressi:Lto il peritoneo. Jn questo gruppo vimuo comprese ferito di diverso t ipo, il cui legarne fra loro è cosLituito dall'apertura del peritoneo con tntte le conseguenze, che ad essa sono dovnte, specialmente per i pericoli cli e \"iscerazionc " di iIHJLLinamenLo. Per qwmto esse uon abbiano l'immed iata grav ità delle ferit e v iscera li, è certo che rappresenta.no un grave pcrieolo 1>er la, possibilità, dell'infezione, si:L che l'iuquinmuento avYenga imm ecliata menLe per il materiale t rasportato dal proiettile stcs.,o, sia e;hp rinquinamcnto :wvcnga, socondaria.mcutc p er il diffondersi nel peri toneo di mater.iale inteLLa,nte o daU'esteruo o da un focolaio ~uppurativo che si è sta,bilito nello spessore della pa,rcte. Come sopra è stato detto il periLoueo può essere laceraLo in fouclo al solco di una forit:t tangPuziale1 può n,nchc essere teso nel caso di un a ferita a fondo cieco, in cui il proiett ifo, s1ieeie se si t ra,tttt di umL schoggitL di gmnata, munita di puuLe o di asperità, sini andato lino a ridosso del peritoneo senza p enetrare in es.,o, ma tuLLa,,ia, lacerandolo e usurarnlolo, sia infine nei casi in cui il proiettile è cffettLvam onte p eneLrato nel peritoneo e, pur essenrlo,·i rimasto o F1veudo proceùuto oltre, non ha, iHTecato lesioni viscen1,li. Sono i così el etti colpi fortwna.ti (llg . 391), che ta,nta importa.mia lrnnno sempre per l\tpprezzameuto della gnnità ùi una datai lcsioue pcuetrante. P er quanto diffici le sia un appre7,zamcnto sulla frequ enza cli questi colpi, si può ritmrnre fondat o il giuclizio di NNDERLEN, il qtrnlc, sulln, base di ca,si tutti opcratL e quindi controlh1ti, faceva sH,lil'e a l 5,4 % ht frequeuza di es. i. Queste ferite sar ebbero pil'l frequenti snhi to sotto il fegato, dove il proiettile incamiciato cl i fucile, se è diretto prrpenùkobrmente, p Ltò selliva,re il rene ed il fegato e sc:ostm·c le a,nl:iC} c1Pl tenn o, soprattnLLo se sono vuote. Ohe le anse del teuue, speci:t,Lincute. quelle munito cli 1111 lu ngo nwso, possano più facilm('ntc sc.osLarsi e fasciar passare senza ùanuo il proiettile, è dimostrato dal fatto rJw risult a, d~t tutte le statistiche che i tratti fosi dell'intos liino, n cioè il co lon a.s cendente, il dif;Cen< Lente, il duodeno, le prime ause del clig inn o e le ultime dell'ileo, sono assai più frequ entemente colpite di qu('lle molto mobili. Così puro n on vi è dubbio che questi <'olpi così clc>tti fortun ati quasi sempre hanno dil'e;:ione dall':wanti all'in.ùictro o Yire-

.Lo ferite d 'arrm~ da fuoco <lolla parete addominale

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vers.1,, mentre i col.pi tra::;versali e quelli longit ndina.li, che si OflSe.rv a,no non rarn,mcnte (lu:.tnclo il ferito è eolpito in posizione clistesa, :il suolo, dànno le più ,tH.e pcrcentua,li di ferite dell'iutest,ino e pmticola,rmcnte di perforazioni multiple. l colpi forL unati infmc l.tanno nrnggiore probabilità ùi vcwHlcarsi nello perwno ricche cli a,d ip c. L 'a,bbondanrn di grasso prcperH;ouea,l e e dc>l mesenterio a,llonta.rrn le a,n sc e lascfa passaggi piiL amµi fra ef;. e. ùià si è <letto dell'importanza clelle condizioni di replezione dell'a,ni,n,. Se b lacen1,zione peritoneale è iLrnpiit vi è la possibiliLà dcUa, evi.<wera-zio11 e. Interrotte le pareti la prcs:-;ione cucloa.ddomiuale spingo i visceri nell'apertura. Nella m11ggiora,ttz[1 dei easi è 1'e1>ii;Joon che per primo a,ppare. La sua prescuza è ut ile com e segnalatore del camUern sicummente penetrante della, ferì t fL e anche perchè il iìttmpona,mento di questa, da pnrLe dell'epiploon impedisce il prolasso di a ltri Yisceri cd affretta la chjnsurrt phts tica, L1cll'apertnra . L'evisccrnzione è sempre ui:ut gravo complic:1zione, sia perchè i ,·i srcri si inquinano cd è difficil e che l'i nf<>zionc uou si diffouda al peritoneo , sia pcrrhè i Yisceri possouo essere stroz;1,ati cla,l la fcri1;a parict,1lc1 con gravo conseguenza per la loro rlLlki;:ione. 'l'RA TT ;\ ) fENTO TIELLE FERITE FKLLE l' ,\Jt.J•:'rT. ADD(.)j\fINALI.

Fig. :J!l I. - Col11i fo r:l1111 ati dcli ' l\ddomc a.I <I l sotto tkllo fi l umu.co e com o ferita u. fomlc, dc1·n. l?crJlt• Jo11git11dlrw.lo cnn

Anche p er queste come per tutte le 12 J)()1{omzioni ,1,•ll"intestino (.,('<'Ondo SClJ)JIEnF.'.\") . lesioni dei tegumenti, che corrispoudono a, cav it~1 del corpo contcuenLi org:mi imporLanti, il t 1·attamc11to ha pfo in v ista un crLra,ttcr c es plor::1tivo che non proprio quello ùi provTedere aHa lesion e in se sLess,t. Infa,tti tutto il problema è legato alla determinazione del fa,Lto se lit fe rita, l.t,t intcr essn.to il peritoneo o no e se, a.vemlo interessato il peritoneo, è presumibile che vi sii.mo anche lesioni dei viscmi contcnuk I l problema, che si pre;;enta semplice qnn.ndo si tratta, di ampie lesioni della pa,rcte con la.cerazioui estese " quindi colla possibilità cli ·mettere in luee o dctcrrniuarc1 hl, partecipa;:ione dei i:;ingoli strati al fatt o t raumal,ico, diventa invcno assa,i complesso qrnrndo si trìLtta cli piccole ferite per lo piì.t gfa chiu se c\ n, un coa,gnlo o tb nrnL crosta cnrntica e di cui è impossibile dctcrmÌllare dirett,tmente la proforn1iti~. Le diffi colL~t SL accrescono ancora come succeclc spesso nelle ferite da

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O. Uffrecluz.zi -

Le ferite d'arma da fooco clella parete, ecc.

scheggic cli bomba a mano, qua,ndo le lesioni minute sono multiple e quando vast('l zone della parete a,ddominale sono interessa.te da una, miria,de di p.iccole :l'erite, qua.si tutte a fondo cieco con ritenzione della, pi.ccola scheggia, di cui è ben difficile determina.re il cammino percorso in profondità. I l trattamento perciò è molto differente, a seconda che si tra,tti di ferite tangenzìa,li, ampie, con estese la,cerazioni della, parete oppure cl i piccole ferite puntiformi, di solito già chiuse da una, crosttt ema,tica,. 1 ° Nel primo caso il nostro comporta,rriento non può essere differente da quello pih volte descritto . L'ampia ferita, deve essere accurata.ment(, esplorata, e la parteeipazione dei singoli strati deve essere messa, in luce eventualmente con sbrigliamenti allo scopo di non la.seia,re tragitti a,rlfmttuosi e nascosti, fina,lmente la superficie del peritoneo deve essere accura,tamente esamina,ta, per determina,re l'eventua,le p artecipa,zione di questo alla lacera,zione. Se il peritoneo è integro, non rimane altro da fare che esciùere ampiamente t utti i rna,rgini delle ferite dei singoli stra,ti, tenendo (:onto della. loro elasticità e della loro rc~tra,zione, sia per la ricerca, di questi margini, se sono .scomparsi dalla breccia, retraendosi, sia, per le neee~Riti-t della, successiva pla..stica. (~uando ht hreccia è tra.sf.orma,kL in una, ferita regola.re, in cui le lesioni dei. singoli strati sono costituite lb ma,rgini netti e puliti, si provvede alla chiusura p lastica della. pa,rete, strato per stra.to, fino alla cute_, ehiudenclo qnesta; fer'i"ttL complctamen tH se l'intervento è stato sufficientemente precoce e se ·in. realtà tntk1, la, lesione è stata convenientemente tratta,ta in modo da rendere stnwrdi na,riamente improbabile l'infezione. Se questo fatto non è accaduto, si. deciderà volta a, volta, ed ~l seconda delle condizioni, di ht,s cian\ tubetti o crini d:i Firenze tra, punto e puuto della cute, spingendo i (]renaggi anche tra i punti degli stra.ti più profondi, in modo dr1 evita,re la forrrnl,zionc di. a,scessi chiusi. sottofaseii.tli. A.ltrc volte è necc1:;sa,ri o lasciare tutta, la ferita a,perkL e i;i.tmponata, riservandosi di pratif'are una, sutum in primo tempo rita,rda,ta o a,ddirittura, una sutura. 1-.,econcfaria, a, seconda <lel decorso successivo. Questa, decisione (Widentementr. non p uò esser presa altro e.ho : a.) "in ba.s e al tempo tra,scorso dal momento della ferita, in modo che si posstL presumere il grado di diffusione dei germi intorno a,ll a breccia,, secondo la legge di ·Fricdrich; b) in baso al ca,rattere del proiettile: le :l'erite ta.ngern~i ali da proiettile incamiciato regola.re sono di solito meno inquina.te, meno la.cere e contus(' che non le .ferite da grossa scheggia, di granata. Perciò nelle prime la, presmnione di un decorso asettico è piì't :l'ondat1.1 che nelle ::;ecouù<'. Particobrmente gra,vi sono le distruzioni della, parete da scheggie di bomba a mano nella prima, zom1 di a,7,i.one (pa,g. 112); I)) anche il ca,ra.ttere dell'inquinamento ha grande valore. I1e ferite, in cui si trovano nella, breccia oltre al proiettile lembi di abiti, e sopmttutto dei pan ta,loni, le forite in cui si trovano proiettili secondari, pietre, scheggie <li roccia, parti di terriccio, ecc., sono da ritenere pilt gnwemente inquinate,

Le ferite d 'arma da fuoco delht parete addominale

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e quindi più difficilmente riducibili a condizioni ta,li che permettano di calcolare so1)n.t un dee.orso asettico. Se il peritoneo vien trovato a,perto, è evidente che il carattere esplorativo del nostro intervento assume nuovamente tutta: la sua importanza e la, decisione sa,rà. stabilita 11 seconda, che daU'apertma del peritoneo si ha fuoriuscita di ma,teriale, che c·i a,ssicuri che anche i visce1i sono interessati. Se vi è perfon1zione dell'intesti.no, è evidente che dovrà prendere la, prevalenza il trattamento delle lesi.oni cli questo; in tal ca.so volti.L a volta si deciderà. se conviene prosegui.re l'intervento r1ttraverso la breccia, della, ferita primitiva, o se piuttosto non eonvenga, chiudere il peritoneo, trattare ra.ziona,l mente la ferita, parietale n poi proccdern per la lesione dell'intestino con lm'incisi011e la,parotomica, tipica apposita,. La decisione na,tnralmente verrà presa ca110 per ca.so, talvolti1 sen1,a nernnrnno avere a,lla,rgi1to la brccci11 peri tonea.le della, ferita, altra volta dopo averla ana,rgata ed esplorato le parti più vicine. Con quest'ultimo procedimento si riesce spesso a chiudere più faci lmente lesioni clelle parti fisse dell'intestino, situate in vicinanza della, ferita, mentre per l'esplora7,ione e. per la, chiusura, delle cwentua,l i perforazioni. delle pa.rti molli, è pill adatta un'incisione la,parotomica, tipica. Giustan:iente dice SctnffEDE!\ c,he col progredire dcll'esperiema, il chirurgo tende sempre più ad abbandonare la vii.L della ferita. per seguire incisioni la.pi.trotomiche t ipiche per il trattamento delle lesioni delFintestino, e particola,rmcnte del tratto mobile di questo. 2° Nel secondo caso, quando si tratti di piecole soluzioni di continuo della parete, generalmente già chiusa, il tratta.mento dipenderh r1ncora dttl tipo di proiettile. Per le ferite a cana,lc c·ompleto da proiettile inca,mic"iato nelb ½Ona di pedora7,ione, la, nos-trn condotta dipende essenzia1mente da,l l'osserva,;Ùone eliniea del pa,7,i0nte. Se vi è la possibilità, in base a,lla ricostruzione del tragit;to ed in ba.s e al decorso nelle prime on:i, cbe si tra,tti cli quei cosiddetti colpi fortuna.ti che non hanno portato a, lesione d.i visceri interni., la, eurn aspettante può essere incl"ica,ta e tuLt'al più ci ~i limiterà a, togliere la, crosta, ema,t i.e,a, c>.d osscrn1re il foro d 'ent;ra.ta ed il foro d'uscit a,, provvedendo per qnesti alla. eventuale escisione quando vi 1.-;ia evidente iuquiria.mento del tr11gitto . T1a, questione della perfora,zione intestinale sa,rà, decisa esclusi vamcnte in base alla, sintomatologin, dei primi periodi e, dovendo intorven ire, cori-verrà. tenersi lonfani da,l le ferite primitive e JHtttiea,rc un'incisione la,parotomica tipica. Più complesso è il problema, qua,ndo si trnttit di ferite rnnltiple ùa, piccole scheggie, ~pec.ialmcnte da bomh~t a ma.no . So quc~ste sono ra,e.. colte t utte in una zorm relativa.mente Iimita,ta, può convenire di escidere la cute di questa zona,, esplorare il comporta.mento degli stra.t i ,:-;oLLost,anti e lìna,l mcnte a,c certa,re l'integrità del peritoneo. Per il tra,tt,;1,mento successivo, sc:1 il peritoneo è integro, valgono le norme sovra,e1.-;poste. Converrà, tra;tta,re queste ferite come se fossero ferite a,mpie, provvedendo 1tlla, ricost,ruzione plastica soltanto quando si è certi di

90(i

O. Uffrcduzzi -

Le ferito cl.'a.rrna da fuoco della parete, cec.

avere eliminato tutti i ma,teria,l i inquinanti ed i tessuti contusi. Quando la zona investita è molto ~trnpia, ed un t r~1ttamento dc] genere sopra indicato non è possibile, non ci rima,rn~ altro clrn a,ttendere· da,l decorso clinico i primi. indizi di una partecipa.zione deH"intestino ed in tal caso provvedere con incisioni 1.a,parotomiche tipiche, possibilmente lontane cla.i punti investiti e quindi inquinati, come più. avanti sarà detto.

Le ferite d'arma da fuoco penetranti dell'addome con 'lesioni di organi parenchimatosi. .

:P~r qu:1nto n(~ll'a,cldome il proiettile spesso arrechi lesioni multiple, p o~sono contemporanea.mente essere interessa.ti gli orga,ni parenclnrnatos1 e l'intestino, t uttaYi.a,, date le grandi dimensioni cl i que~ti organi, e partieolarmente del fegato, cla.ta la, loro sede e l'esteso conta.t to eon la, p;1reto a,ddomina,le, è tutt'altro che raro che ferite dell'addome d'arma bianca, o d'arma, da fuoco interessino esclusiva.mente questi orga.ni. Spc~ch1lmente le ferite alte con fori cl'entra,ttt e d'uscita. negli ipocoi:J.drii, così detta zonci epato-gastriaa di v . Oettin,gm, forruscono tin n um er o notevole di lesioni del fegat;o e della milza,, sen1,a int eressamen to del. t ubo digerente. B a,ltrettimto può dirsi per quello che si riferii;co a,l rene. U~ n~tevole contributo i1lle lesioni isola.t e degli organi pa,rnnchimatos1 vien dato a,nche da.lle ferite toraco-addorninal:i. provoca.te da, proiettili che oltrepassano b pa,rte ba,ssa del torace ed i seni costo diaframma,t ici, pc~rforano il diaframma e giungono nell.'a,ddome pouetrando nella milza, a sinistra, nel fega,to a, destra ed anche a, sinistra ecl infine possono scivolare dietro al JJcritoneo, interessando il rene. 111. .cm

Le feritt, <l'arma da fuoco del feuato e clellc vie biliari cxtracpaticlrn. 1,E )!'ER IT'8 D'ARJfA DA Fl;OCO D'8T, FEGATO.

P rer.ru.enza. - Nel fegato si riscontra,no ferite d'a,nna da, fnoco e ferite d'a,nna, bia,nca.. Le prime na,turalmentc sono enormemente previ.denti. l-1a frequenza relati va, tra i varii tipi di proieLtilc in una stiLtistica, ra.ccolta, da, SonnEYRA-X sulle osservazioni della grande guerra, cU1 le seguenti ciJre : su 239 osserva,zioni, B5 si r iferiscono a scheggie cl i gra.na·ta,, 76 a. proiettile incfLrniciato, 13 f1 palleUie di shrapnell,- -11 a, scheggie di bomba, e 4 tt ferite cl'a.nna bianca, (lmionetta. freccia, d'a,eroplano, eec.). · Il feg~tto è inter(1ssa,to piuttosto freq uentemente nelle ferito adclornina,li. Le cifre statistiche più conosciute sono qucUo francesi ril'erenti~i alla grande guerra,; così CI-IEVASSu ha rileva,to ·25 ferite del fegato su

Le ferite d'arma da. fuoco penetranti clcll'a.ddome con lesioni, eec.

907

200 ferite penetranti dell'a,ddomc (J/8 dei cm.si), Rouv.rLLo.rs .5.1 .,su 252, ] 50 e K U'l'HRERTIJ. ALlAC:J,; 69 sn. 36.6. S~condo colp.ito nel 16,1 % delle ferite add~rrnm~li. 11 feg~to,

SOU BEYRA N 26 su FrsCI-IEH, il fegato è

com'è na,turale, ditta la, sua, gTrtndezza, si trova in pnma lmer1 ~er frequenzr1 di lesione tra, gli orgrw.i parenchimatosi ed è seguìto a dist anza, , .. . da.lla milza, dal rene e dal p11I1crea,s. .A 1wtmnùi 1Jatologfoci. - I proiettili procluco~lO ;iel fegato les~?DL abbastanza tipicho in mpporto eon la, struttura cle:l' ~rgf1110 e .coJ tipo di proiettile. ]l p'ro·iettile ,i,-noa,1wicùdo <l-i fa.nt~rici ha :1n_-azione_~~s~a1 <l~ve~'Si.~ sul p al'(mchima, cpa,t ico tt seconda della torza, v1vt1 da cu1 e a~1ma,to quando colpisce l'organo e perciò in t~si ge1rnr.ale tL sec,onda,.cl~JJ ~ ; llst~:1za, da.na qua.l e il colpo è stato spa,rato. q,mmclo 11 colpo e sp,.L~ato da, VH,1~0, il proiettile ha, tale for1,a v i va da poter esplicare un_'a,z10ne. nsplo~1 va e le lesioni nel pa,r enchima cpa,t ico son.o molt.o eonsic~er.ev?~; Fr1ziorn'. di scoppio si manifesta evidente con ea:rat~cn non d1ss1,rn1h . d~ quellt delle ferite del cervello, poi.chè la grande r1cchezz~ del fega:to u~ contenuto liquido (bile e sangue), nonchè il fatto che 11 p arenchuna e contenuto in una ca,p sula fibros~1 piuttosto rigida,, peTmettono a qn es~o organo cli compo1'. ta,rsi come una, m assa,. inco.mpr~ssibi~e e met~o:10 .m giuoeo quella, che fu chiamata Ja p1·essione -iclrod·incitwica,. ~ prniettile penetra nel parenchima,, ma h1 sua a,zione ·~ierrn. c~n.tuphca~a cl~~la, miria,cle di molceole che esso tra.sforma in n uov1 pro10tt1~1 e I.ancia all intorno, dimodochè il tragitto è i:1,nzitutto assa,i più a.mp10 d1 que~lo. cl~e il calibro della, palJottola farebbe pensare ed in secondo luogo e. l.um tato da, paret i la,cere e con:tuse ; si trova.no linee di rottura. s1 1rra,clfano tut1io all'int orno, spesso fi.no a ra,g giungere . ht. superlLc:e, dopo aver interessato a,nche la, capsuht. Jn queste condiz10m spesso l~ fef,ato iutiero, 0 p er lo meno il lobo colpit o, è t:rarnmenta.to. in p~z~1 l)lll o meno voluminosi eompleta.mcnte isola.ti, ricoll.oca,ndo 1 qrnth 1.n posto si. riesce a ritrova.re l'intero i;ra.gitto del proiet1iile. Questo .fatto dimostra,, eorne nel ccrveJl.o, che lo scoppio n on è sta,to ca,usa,to dll'ctta,rnen~: dal proiettile, ma dalle molecole mobili½zate da questo, dopo ch e gia era uscito cla.l fegato. . . , .. Si deve tener presente che la gravit r1 clella les10ne ep~ttlca e lcga,ta molto a,l ratto che le linee di iuadia,z.ione giungono ecl mi;eressf:1110 la. capsula, oppure ÌlO . Se .h . c~1,psu_la Ò intc1~es~ata es\es~rn~~~e, a~c,h~ UD~~ lesione relativameirte lnmtata, del pa,renclnma puo unsmi mo1.t,1k p c~ la gra.vità, clell'ernormgia verso il cavo perit oneale. Al contrario estesi spa,ppohtmenti del pa,renchi~a possono es.sere ~~ppor~a,t i ~e __Ja, ~a,1:s1~~'.:~ è integra, 0 solo perfora,ta m modo che 11 vms,unen1,o (h :sa,n::,ue s1a

e?~

modico . . · '.)00 Se il colpo è sparato un po' viù da, lonta,no ed in genere oltre 1.:) 1~·, il proiettile p erdé b sua a,zione di scoppio, rrm por m.a,nca.ndo h~:ra,d1~1 'l..ione delle rottm e Cino alla ca,psula, e la, frnmmenta,1,1one del fcgat? m o-rossi blocchi, vi sono t n tta,via ancora, delle lesioni rnolto no_tev?l1. Jl tragitto è ancora, -più a.mpio del proiet t ile, i margini sono Jaeen, vi sono

908

O. l 1ffn•duzzi -

T..<l ferite il'iirma da fnoco della pareto, ecc.

a?ccn_ni di irra.dia,zione 111l'jntorno di lince di roUura e fìnnilmente il foeo d_us?1ta, tende a formare un vero cratere st ellato, con accenni d i irra drnz1onc (fìg. 392) . Ol~re questa -~istanza, e cioè dai 500 m. ai 1000, il t,ragitto tende a far~1 sempre pm regola.re : esso ha, in genere un dia.metro non molto s~1penore a. quello del Pl'OieU,ile ; il Coro d'uscitn, è a,ppena, di poco su pen o~·o a quello ù'entrat:1, non vi sono irradia½iolli e soltanto n oternlc ~mo e~~ere l'_em<~rra,~ia in rapporto ron la lesione di vasi epatici. Quando m fino 11 prm.ett1le giunge prcssochè privo di fo1:½a viva., esso può rinrn,-

l?orita A. rn,nn,lo éomploto do! fcgiito cfo proie t t ile di fantcriiì con cm,1tonrn clr l ])A.1·enchimn .,,,0,Uco (ù,1 1,;,w1~:o- ).

Vig. :102. -

nere in cuneato nel fegaLo, ma la ritenzione in r('altà, è a:sai rara P<'l' i proieU..ili cli fueil<> . Se inHne il pro ietLile colpisce il fog:ito di r i111 balzo cou ~carsa fonia, Yi,,a,, uut, defonrnLto o m1111ito di speciali moYimenti rotatorii. la Jesioue ricorda dal punto d i Yista. della mo1fologfa i<' forit<' da s~iheggit• cli granata. , Un cenno m erita.no le /er'ite lla palfotta cli shrapnell. Se non 1;0 110 delormn,te, da,to che sono fornite di mm sca,1'sa forza di penetraz ioue, esse provocano lesioni poco note,·oli del par<'n<·-hima, m,h provocano molto spesso ferite con p<'r:-istcnza ciel proiettile. Tutta.v ia, l'infezion(' è i~ <]u cste fo~·itc assa i meno frequente che nou in qu(~lle di gran nfa '.1 s1 P.oss?no_ ritenere ~m le pii'1 benigne delle l'crite del fegato. Auchn li pr?1ettllc m genere e ben tollera.to e l'emorrn.gi,L rli :.:olito è a.s,;ai più mochca che nelle ferite ù'arnrn cli fanteria,. Le ferite elci srheggict, di r1r1&1w.tf1, (' cl(i ùoniba, et aeroplm1.o sono C('l'l,H,ll1('.nt~ le più gr,1vi, perc:11?-. assoeitmo l'estensione e l'importa,nza ll('[le les1on1 del par<' lH'hima con fa frequen½a ùell'inquiua,rnentu e dell'iufrzionc .. TI p1:oicttile ha form.._L e dimensioni moJt.o sYarfa,te : le piì1 frn quent1 rorr18powlono a,ll ' incirca, a frammenti inegohmnent,e r et tango-

Le forito d 'arma da fuoco ponotranti dell'acldome ,·on le:::ioui, ccc.

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lari di 2 x 3 cm . di lato . Quello cl1 e è più notevole in queste fe l'ite è la gra,nde scoucordanzih tm la gra.ndczza del j)roiettile e l 'estensionc delle lesioni del parenehima e, poichè i> escluso rh<' q u<>sti proiellili irregolari abbiano una forza viva ta,le da potPr causare scoppio dcfforgano, le lesioni estese non possono essere proYor.atr dm cla.g-li speciali movimenti di rota,zionc e di ri volu½ionc che il pro iettile gcneralruente compie. L a forma irregolare .,ed il peso inegua lmcnt<> distribu ito, clànno i~ q nesti proietLili complessi moYimenti d1c provocano nel pa,rench ima estese lesioni. Così in un'osservazione cli 8oLTBEYRAJ\" una SC'hcggia di :!00 gr., ch e a,veva attrn versato il fegato clalL'ava.nLi a ll'indiot,1·0 e cfallri linea media,na verso l'ipocontll'io destro, dove era rimasta incuneat,t, aveva ridotto tutto il fegato in una. specie di poltiglia,, cd in un a.ltro easo, pure cli SouBr<:YRA~, un a scheggia di 2 em . <li lato aYcva provocato una, lacera½iono epatica di 8 em. Si deve ricordare elle queste ferite cli grana.ta e più rara.mente quelle ili shrapnell portano nel fegato lembi di abito, parti di cute, terriccio, ecc., e nmteriale inquinaut,e. Il fegato <' un buon terreno per lo sviluvvo elci germi in gcuere ed il tc8~l:1to epa,t ico. iu twLolisi è pm·ticolarmcnte favorevole coll a sua rieche½za di uucleoprotcicti allo sviluppo dei germi anaerobii; <-iò spiega fa uoternle frequenza, delle infezioni, che si manifestano nelle ferite del fegat o e frn, qu esto ,md1e della gangrena gassos:L. Di notevol e importanza sono le les,io11 i d'i, g1·ossi mmii. V(igali nel parenchima o aU'ilo, 1wrchè esse ac·crescono cli molto Ja, graviUL della, em orragia, immediata, sia clC'ntro .la eapsula eon sp,ippolarn cnto del pare.n chima, epat ico, si:L nel cavo peritoneale. Inolti:o queste lesioni aumrnta,no la, grnvità del decorso successivo, perchè nol ter ritorio irror ato ùa,i vasi lesi si riscont,ra un infarto cmemfro 1Se<:011dario segui to da necrosi, che rappresenta poi un te1·rC'no fa Y01'eYolc per lo svi luppo di germi di ogni specie, e particolmTnen te degli ttna,erobii. Questo fa,tto fu ripct utamen1;e osserva,to eta Il01<RT e clii LXwr;;'K . 1 rami dell'interia eptLtica., che p (,netrano nel fegato, dC'bl>ono essC're ritenut,i C'on1e terminali e la loro occlusione o rottura conduce alfa n('crosi di esteso zone di f< gato eou Lu(;t i i 1wricoli cl<'LL'irnrnffici enza epa.tica e clell' at,tccchimen Lo cli fat1;i infettivi, :,;e la, lesione non fu Cale ci}L ea,usare la morte immelliata. Le ferite <Canna bia,11M possono <'sser c ferite d'arma, da ta,g lio o d'arrrnt <la punta: le pili comuni sono queil<' miste a ·arma da taglio e punta, e cioè <h~ baionetta . Tutta.vin, ~i t l'aLta di cvenLtmlità viuLtosto rare, un po' p9rehè il combattiment o eo:rpo a, corpo si è fatto, a,lmeno nelle nltimc g uerre, piutloi,;to eceC'ziouale, un po' ·per(']1è esso si svolge prcfrribilmentc c·on l'uso di bomlw a mano <:he non <' (Hl roso di baionetta; in seeo1Hlo luogo p0rehè in gcuere la fcrit,a alldomiuale cli baio ncttH, è così grave con lesione cs1,esa cl i vi::,c.eri e d i vasi im port,mti chi r iu scire in genere morta.le immeclia,tamente. ILfegato può esser<> sede di frrite, il eui orifizio d '<'nt,ra.ta si l,roYa moHo lontano clalhtrea, cl i proiezione di esso ;11lla pareLe addominale. 1

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O. Uffreduzzi -

Le ferite d'arrna da, fuoco della pa.rete, ecc.

Del resto fmche nelFàmbitq di questa a.rea il foro può essere situato in parti molt o difforenti. Sou.BEYRAN su 26 ca,si di ferita del fegato lrn riscontrato 17 volte il. foro d'entrata in corrispondenza del tora,ce e 9 volte in corrispondenza, della parete acldomiru1le e sui 273 casi delb sta,1;ist ica francese surricordata, si ha,nno i seguenti dati sulb sede del foro di entrata, : in 133 l'orifizio <·mt toracico e di questi 70 v olte si trovava. nelht parte alta, o media dell'ipocondrio, 27 volte era anteriore, 23 volte laterale, 13 volte posteriore, <~, ciò che è più notevole, 7 volte era l'ipocondrio a.Jto cli sinistra interessa,to, 63 volte il foro d'cnt,ra,ta si trov:~va nella JHtrtc bttssa dell.'ipocondrio, in condizione quindi da non interc-lssa.re la pleura, 62 volte la lesione era a destra, (~d una volta t~ sinistrit. In 54 ea.si l'orifiz,io cPentra,ta. era sulla parete addominale e tra, questi 32 volte sull'epigastrio, 15 volte su l fi.anco destro, 5 volte sul fianco sinistro, 1 volta SLùla fossa ilia,ca destra ed una volta, in corrisponde1rna dell'ombelico. In. 35 ca,si l'orifiz,io d'entrata era lombare, 33 volte a, destm e 2 volte a, sinistra. Su 59 casi cli ferite ~1 setone 31 volte il tr~tgitto era antero-posteriore, passa.udo per l'ipocondrio destro, 4 volte era tra.sversale :i.n.teressa,nto i due ipocondrii, 21 volte ern obli quo passa,ndo per l'epigi1strio e 3 volte era verticale. I fatti. pi11 salienti immediati che seguono la ferita del fegttto sono l'enwrrcigic~ ed il versa11iento ilella bUe. Vemorragia è semprn molto notevole e non è ra,ro che essa, diventi mortah~. In genere il sangue seernfo verso le parti declivi dell'addom.e e tende ad aecurnular!'li ·nella fossa iliaca destra, p(~rchè è guidato in essa, 11nzitutto da,l mesocolon. e da.l eolon tra,sverso, che costituiscono come una barriera. che sepa,m l'addome a,lto <bll'a,d dome inferiore, e poi dal colon ascendente; in secondo luogo, corno già ricorda,v~t M:AT,GATG~E, imclH~ il mesentere del tenue forma, urm specie di set.to divisorio diretto dall'a,lto in basso e da, sinistra verso dcstm, tende quindi a portare il sangue verso la, fossr1 iliaca destra. Di qui scende nel piccolo hrwino e nel cavo del JJonglcis. Ta,l volta si accumula, nella retrocavità degli epiploon, da,n.do luogo a voluminosi erna,tomi c·he ha.uno richiesto interventi, sia, imme(lii1ti che tardivi (J\fwrnrAc). EnH1tomi si possono anche riseontrare nello spazio retropcritonea-le e nella loggia, rorn1le deriva.ti da ferite del fegato in quella pn,rte piuttosto limitata. dell'organo non rivestita da p eritoneo. .Altra vol1;i1 l'ema,torna retroperitoneale può anche essere causa.to <la lesioni concomitanti del rene. La bile ha import~1,n1,a minore cd in gcnen1 il versamento è mocliC'o se non è leso qua,l che va,so biliare molto notevole o piuttosto qui1lcuno dei eondotti biliari extraepatici. Se solo il rH1renchima, è leso, in genere lo scol.o si riduce rapidament(~ e cessa in breve tempo . Lo scolo all'esterno di bile rria.nca in genere nelle piccole ferite e solo qmmdo vi sono a.mpii squarci delle pareti si può osserva.re la, colerragict. JÌ] notevole il fatto che la: bile può compa,r.ìre tarcli.va.1nente dalla ferit:1, dopo che (h qu esta, si sono elimina.te parti necrotiche di pi.Lrenchirna. Spesso la colorragi ~t comincia colla, suppurr1zione Ù(~lla ferita. Quando ~i forma un oole-

Le ferite rL'arnH~ da fuoeo penetranti dell'Mldome cou lesioni, ecc.

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peritoneo, come in un caso di FRASER, vi sono rnolte proba,bilità cl1 e esso si :infetti, sia pcrchè non si può esser eerti dell'a,sctticità, della bile, sii1 perchè i germi possono essere penetratì col proiettìle (~ col materiale che esso ha, trasci na,to . 'l'utta,via ln.. peritonite biliare non è una cornplica1,iono frequente, come p ure non par(~ frequente l'eventualità che la bile inquini il versa.mento cli sangue. .Diagnosi, p1·09nosi ed indùxiziorvi opemtol'ie. - La dia.gnosi cli lesione del fegato presenta, in genere notevoli diffieoltà e ù'a.ltra pa,rte conta assa,i più di vorre l'indica,;r,ione operatoria che non. la clia,gnosi esatta, di lesione cli un dii,to v iscere. L'indica,zione openLto1fa per la lesione del fegato vien data essenzia,l mente da,l l'emorragia, ehc implica hL necessità di 1m intervento immediiLto indipendentemente dall'organo che ne è la causa. La sede della ferita nella J)arte al1ia dcll'a,ddome i1 destra o nella parte ba,ssa, del t orace a. destra, fa pensa.re per criteri topogrnfici che probabilmente il fegato sia interessa,to . .D'altra pa,rte nella grave incortez:m, in cui e.i si trova p<~r detennina,re se eventnalmen.te a,nche altri orga.ni, e specialmente l' intestino, non siano lesi, è ovvio che l'opera.zionc in primo tempo è indicata. quasi costantemente, all'in fuori di qua.lche ra;ro ca,so con pcrsisten1,a di un proietti le rcgola,re e searsi fatti di cmorra,gia. che laseiano spera.re con fondi:unento un decorso liscio con la cura conservativa. J\fa, non si deve dimentica.re da, un la,to hL freq uen1,a dell'infezione eome cornplica,zione della, ferita, epa;tica; in secondo Luogo il carattere subdolo di alcune emorragie cli origine cpr1tiei1 eh(~ a.vven.gcmo a, ripetizione con ~Lggrav~11nenti successi vi, talchè si può veder morire p er emorra,gia acuta da,l fegato a,nchc feriti dopo 8 o 9 giorni dalhL lesione (emorragie seeondarie ti1rdive) . È vero che rrn certo numero di ferite del fega,to gua,risce senza intervento, soprattutto se ~ superato il primo pericolo ddl'emorra,gùt immedi~1tr1 morhtle, ma, se si. pensa, i1ll~t possibiJ:ìtà di emorragie secondarie ta,rdive ed alla, gmncle diffieoltà di escludere hL coesistemm, di l<:isioni dello stomaco e dell'.intestìno, si vedrà ehe i ca,si, nei quali si. possa contare su ll a guarigione spont,a.nea,, non sono molti. La, grande frequenza cli lesioni associate ha certamente una. n.oteYolc~ ripercussione sulb prognosi delle ferite del fega;to. Infat ti, so noi possfa,mo a,cquistn,re la certc7.za che solo il fcga,to è colpit o, la curn. aspettante potrebbe entro certi limiti a.vere untt certa giust.if"icazione, perehè i risulta.ti in ta,l i casi si possono ritenere come 11b b:1sta,nza soddisfacenti ; così, p er esempio, .A 1,B.H,ECH' I', col trattamento conservativo di 2fi ferite a, canale completo a,ttrnvcrsa,nti la, regione cpa.tica,, ha, potuto rìlevare solo :3 casi di morte; HEY1w ,rsx1, sn 20 ca.si un solo morto e Ki>H,l'E su 22 ca.si 4 morti. Ma, queste cifre perdono mol to del loro vttlore dinan1,ì a,1 dubbio che assa,i spesso sussi1,Le che la lesiorrn non sia, isoh1itt nu a.s wciata. In queste condizi oni il pronostico di.ve11ta decismnente cattivo. Così in una, statist;ica ùi 178 ca.si raccolt:1 <fa KiiRTJ::, nelb quale sono con1presi oltre i.t 100 casi di :Ii.iwEx, casi di IG:i.H.'f8, PETTIZR::\fA":'\X, WINTER., B u sci=r, KR.ASKJ!}, S.U\10!\S e FEDERSCI-IMIDT, di lesioni

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O. Uffreduzzi -

Le ferite d'a.nna, da fuo co pcnetra,nti dell'a.ddome cou lesioni, ecc.

Le for ite cl'arma da fuoco della parete, ccc.

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Le lesioni associa,te si possono riunire in 3 grandi gruppi: 1 o ferite toraco-a,ddominali, nelle qm1li il proiettile penetra nella parete del torace attraverso il cavo pleurico con o senza lesione del polmone e poi ttttraverso il dia.framma giunge nel fega,to; 2° lesioni associate del fegato e del rene; 30 lesioni associ::Lte del fegato con perforazione di pa,rti del t ubo digerente. A ciascuno dei gruppi può associarsi in qualche ca.so la, lesione del pancreas, dell~1 mi17,a (ferite trasversali) e dei grossi vasi. Ma, come si è visto, la difficoltà sta a,ppun.to nel determinare quali siano i casi, nei quali la lesione del fegato o del rene è veramente isolata e nei quali non coesistono altre lesioni del ca,nale digerente. l >erciò l'intervento sa,rà indicato tutte le volte che, t<muto conto della sede, del foro d'entrata,, del tragitto e delle possibili d.evia,zioni del proict;tile, non si possa escludere che, insieme a,l fegato, sia, leso il t ubo digerente o particolarmente lo stomaco e l'in testiino; questa, ceTtezza in realtà si ha assa,i raramente, sopra.ttutto quando la ferita è addominale. L'in· tervcnto sarà poi indici.Lto senza. discussione qua,!ldo vi sono segni di grave emorragia e si può riscontra.re n ell'a,ddome la, presenza di un versamento, specia,lment,e evidente nella fossr1 iliacr1 di destra. Infine qua,ndo h1 radiografia, dimostra che nel fegato è rimasto un proiettile, soprattutto irregolare, che può diventare c11usa di infe7,ione grnve. Na,turalmente valgono a,n che per le lesioni del fegato le solit e controindicazioni, e eioè quando lo stato del paziente per lo shook 1 l'a,n.errù:1, la molteplicità delle lesioni o la, gravità di esse, è tale da, rendere estremamente improbabile l'esito fort una,to di un intervento. Traltarnento. - Qu a,ndo Pintervento è deciso, anzitutto converrà prepara.re convenientemente il pa,ziente, provvedendo r1 riscaldarlo. Servono a, questo scopo le speciali coperte diatermiche in u so ormai nell a, più gmn parte degli ospcda.li. Jn mancanza di queste si. può provvedere a, sca,ld aTe il letto con la,mpa.de elettriche fissa,te sugli r1rchetti da, letto cd in m f1ncanza, di questi, infine, anche, come nei commù forni per la sudorazione, mediante un tubo, che porti sot t o le coperte l' a;ria, calda prodotta di1 una bmpa,da ad a.lcool od a, petrolio. Si pra,t ich era.nno inie7,ioni eccitanti di canfoTa,, di ca,ffeina e, finalmente, l'iniezione di 1 ctgr. di morfina come a,nestesia baStLle. Se il paziente è molto anemizza,to, è necessario prepara,rlo con la trasfusione. Inoltre se la ca.duta della pressione è preoccupante, serviranno assai bene h~ flebo clisi di siero fisiologico con adrenalina. Rigm1rdo all'cvnestesici la più :.ulatta è l 'a,nestcsh1 eterea,, che viene in genere ben t ollerata, da, pazienti. a.ncbe con pressione piuttosto bassa e non arreca alcun da,nno al p arenehima, epa,tico. Tuttavia, per le contingenze di guerrn, per evitare le difficoltì1 delJ'inizio cd abbreviare il periodo di eccita.mento che può aggra.vare le condi7.ioni d0l ferito, spec~c dal punto di vista, dell'emorrngia,, è molto consiglia,bil.e la, rniscelci d·i Schleioh, che consiste di 10 gr. di clornro d'etile, 60 di etere e 20 di clo-

epatiche a,ssociate 11 lesioni di a.Itri organi, la mortalità raggiunge il 70 % e nella serie dei casi di LiwEN, accuratamente raccolta, la morta,lità ra,ggiunge il 77 %, mentre nei casi di KRASKE essa, sale a.I 100 %Ma,, cifre a parte, tutti i chirurghi indistinta.men te rjporta,no dati straordina,rfamente sfavorevoli per la, prognosi delle lesioni epatiche associa.t e ad altre lesi.ani. Si comprende quindi come assai scar.so s ia Fassegna,mento che noi possh1mo fare sul decorso rela.tivamente favorevole delle lesioni. del fegato isolate, se in realtà siamo, nella maggioranza dei casi, nell'impossibilità di a,ccerta,re il carattere isolato al fega,to di un a, data lesione. D'altronde vale an cora oggi, e per il tempo di guerrn più che per b comune pratica di pace, la norma già ormai vecchia di LJl:JALts, eh<' consigliava come più prudente di considerare il cara,ttcre pcnetn1.tue di una, ferita come un'indica.zione sufficiente per Fintervento irnrncdia,to, e tutti i chirurghi che ha,nno esperien7,a di chirurgia traumaLologici1 adclomina,le sanno che assai sp esso feriti, che nelle prime ore dimostrano un perfetto benessere, possono poi tardivamente precipitare ed 11ggrava,rsi in m odo tale df1 rendere vi1no qualsiasi t entativo di intervento. A.prendo nelle prime ore i feriti colpiti all'addome, assa,i spesso si eonsta,tano lesioni più estese ed importfmti di qua,nto n on si sospettasse. Così, per esempio, è noto un. ca.so di DAr:roN, che in nn ferit;o c:he av(w:1 ricevut o due ore prima, un colpo cli coltello all\1ddome, vi erano condi7.ioni. generali ottime, tempern,t urn 37°,8, polso 72, respiro 32. La lap arotomia, hr1 permesso di constata,re due ferite del J'egato ed un.a fer:ita dello stomaco, e nella letteratura i casi analoghi sono molt o numerosi. D'altronde anche per il fegato, come per aJtre lesioni, l'ot timismo ehe regnava all'inizio delb gra.ncle guerr a non è stato confermato dalle esperienze successive e così QUENV, che nel 191!5 avev~Ldetto ch(~ molti feriti del fegato guariscono da soli, nel 191.7 concl.udeva una, rcla.zionc a,J. rigmudo dicendo che il pronostico delle ferite del fega.to non è così benigno come alcuni chirurghi hanno afferma,to e deve perciò essere ri vedut o. La, ragione dell'ottimismo va Tieereat a, nel fatto che <1uei chir urghi vedono i feriti nelle ambulanze lontane dal fronte, dove non ginngono che i casi benigni ormai filtra.ti (SOUHEYltAN) . Perciò nel 1917 Nwn.rsou, '\VU,LEM:S e GossE'l' erano d'accordo ncll'a,fferma,re la necessità di ricorrere all'intervento in t utte le ferite r ecenti dell'n,ddome, eecet,trn1ti i casi in cui la, lesione è limitata, a.l fega,to o i,Ll rene senza sin.tomi di emorragia grave. Infatti la concomita,nza, di lesi.o ni di altri organi. insiem e a, quella del fegr1.to è eventualità, molt o comune. Da questo punto di vista è p:uticola.rm ente interessante la seguente statistica, riportata cla. KoH:ri,:, che si riferisce a, 2.1.9 casi g<mera,l mente eontrollati i.Lll':1utop sia e r ae· colti cl11 L ii. \VEN, LIEKE, ìV1ARTE1'S, H AE'XRL, "\i'iTJN'l'KP.., Rusc1-r, \VILJ.,)f ANS, Krt ASKE, Ji iRTEL1 Ki:iJ.tTE e Sil\10N . TnL questi casi 92 :soli avevano una lesione isobt a del fega,to e 1 27 a,vevano lesioni associate di a.ltri orgrLni.

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l1 FFH1muzzr•'l'B:-< ~:J>'F, Chfr1,t1·(Jia. di !ft«!'rra.

!no

O. Ufl'reduzzi -'- Le ferite d'arma, da fuoco della, pa.rete, ecc.

Le ferite d'a:rmtt da fuoeo penetranti dcll'a,ddome con ,lesioni, ecc.

roformio. È invece sconsigliabile, per parere um1nime, nei pa,zienti con emorragi:1 in atto, e quindi ipotèsi, lit ra,chia,n.estesia. In qua.lche caso. in cui non si pensi di dover fare interventi molto estesi ed indag·inosi' . ' può essere usa,ta con vanta.ggio l'a,nestesia, loca.le, L'in c,isione eia usare, se il dubbio di alt re lesioni non ci induce a ricorrere all'incisione mecfotna, sopra,-ombelica,l e, sarà J'jncisione di Cour,voisfor, che dal punto piiL ba,.sso dell'a.rco cost~1le si dirige verso la lirnm media,na a 3 cm. cir ca, al disopra, dell'ombelico . Questa incisione dà la, migliore luce sull'ilo epa,tico, sulla retrocavità, degli epiploon, s nll<' vie bilia,ri e su tutta la, faccia inferiore del fogi1to , nonchè su buona p:u:t1:· della, faceia, superiore del lobo destro e sinistro. È evidente però che, se vi sono dubbii di lesione della part(~ posteriore del fcga.to o della. rmrte latera.le destra,, possono essere indica.te altre incisioni, sitL parallele all'arco costa.le latera,l mente, sia a,ttmverso il seno costo -d ia,f rarnrrmtieo prevfamcntc obliterato secondo la tecn ica di .lsrael. P er q ua,nto è possibile bisogna evitare di usufruire del foro <f entrata, o cl 'uscita del proie1itile per pra.tica,re l'incisione; tuttavia questi fori servono JHW l'orientamento generale dell'incisione, a,cciocchè essa non ca,da troppo lontano da.l punto interessato. Anche nelle ferit<~ tora,co -a.ddominali in complesso è sem pr e la, lesion e a,cldomina,l e quella che ci interessa, e che richiede l'intervento urgento; perciò l'incisione sar:'.L orientttta in morlo da raggiunger e i visceri Jes i dell\1<ldorne. L'incisione pa,ra,llela, a,11.'arco costale, eventua,lrncnte con resezione di questo (secondo J\'[AIÌWEJJEL}, dà urnL luce ottim a su tutta. la, p a,rte fLltf.t dell'addome corrispondente. (,Juando si t ra.tta di asvorta,re un proietti le inc1meato nel Jegato, l'incisione cvident;emente sarà or:ientrLta. sulla ba.se cli un'esatta. locnli1,z~1zione ra.diogn1fimt e d'un eakolo di profondità del proiettil e st,esso. .Aperto l'addome si comincia, coll'esplora.zione del bordo anteriore del fegato, poi della, faecirL inferiore od in fìnc della, faccia superiore n elli1 parte accessibile. :Per rendere più. facile q ues1;a ei:;plorazione, quando la lf:Lpa.rotomi11 ci ha, eonfornmto tra,ttarsi di lesione del fega·to e si deve intervenire su questo, il miglior provvedimento è quollo cli applicrLre un grosso cuscino rotondo situa,to sott;o la colom1a lom bo-dorsale, il eosì cl.etto Mrncino di vYu.1,;r:r,ocK -J_i";r:r,10T. Non si deve mai dimcntica.n~ di togliere il euscin o prima, cli provvedere all a chiusura della, paret,e addominale, che riuscirebbe altrimenti assai più difficile. L'e1Steriorizza.zione del fegato, per rendere quest o più accessibik a ll'indagine ed. agli evenLuali provvedimenti chirurgici, può essere faeilita,ta, eon hL sezione ternpora.nca dei lega.menti. Così, qmwdo occorra abbassar e il fegato per esplorar(~ urrn p iù a.mpia. parto della sua, convessità., eonviene sezionare il legamento sospensore e, qualche volLa, anche il legamento t.eiangola,re di destra.. Con questi accorgimenti si giunge quasi sempre a, scoprir e I.a lesione del fegato ed a provvedervi. Se durante queste manovre l'emorra,g ia continua, diventa preoecupa,nte e rende le ricerche più complesse, si può cercare di ottenere un'emo-

stasi provvisoria introducendo l'indice delb mano sinistm nell'hicit'lt8 lli TVinslow ed r1ppoggiando il pollice sulla faccia anteriore el ci. legamento duodeno-epatico ; in questa, posizione, se vengono chiuse le due dita , si str:ingono l'arteria ei)atica e la, vena. J)Ol'ta,, diminuendo così in modo apprezzabile Fcmorra.gia,. Con questi a,ecorgimenti e spostando convenientemente il cuscino, sitm1to nella, regione lombare. in f~lto ed in br1sso si giunge a, scoprire uno degli orifìzii dellr1 ferita' e, gener;itnrnnte, l'orifi.1,io d'entrata. Si deve sempre p ensare all'eventualità,, di'' 1ì'n a, fol'iti1 a, canale completo, specialmente se fa radiografo1 non ha dimostra.to la presen1,a di un proiettile nel .Legato ; perciò la, ricerca deve essere estesa all'altro foro, che può essere a,nch 'esso sede di emorra,gia, Non occorre aggiungere che qualunq ne sia, la direzione del tra.gitto dovranno sempre essere itt tentamcntc esplorate le pa,rt;i vicine, e speeif1lmente lo stonrn.co, il colon trasverso cd il duodeno . 11 tr~1tta.rncnto cl òlh~ lesione epat ica comprende essen½.ial.mente due ,i ndica,zioni, e cioè : il llom1i11:io dell'emo·>Tctgia e l'est·r nzione cli JJro'iettil-i. L'emostasi defi nitiva, può essere ott <1nuta, con i seguenti mezzi : la, sittura, il ta'1nvonamwnto, la, ter-niofl g . :l!rn. Ca1.lter1i,zza,z;ione, la, f 01'C'ÌprCS1iU?"U e h1 S u~u,·a il.e! fegat o con punU sèm 1,Ji<.:i . legciti1.rci dei va.rri u11nguinant'i. La sutura, va indubbia,menLe posta in prirna, linea 1 p erchè rappresenta, il me1.1,o più e mcace a nostra disposi1,ione . .I . l metodi proposti per la sut1111·a, emosta.t -iGli e 1·,i,costruU·i1ìCi del pa,renchima, epatico sono numerosissimi e tutti hanno eorne scopo quello d i allront;a,re e di rna,ntcnere int,irnmnente in contat;t;o le superfici del parenchima epatico, in modo che reci procamen1;e si ischemizzino . Qu<\sto scopo è diffieile dtL rn,ggiungcrc, pcrchè il parenchirrm epa,tico è friabil e e la, stessa capsula non è ta.le cfa, poter dare un sufficien te sostegno a, punti ehe tencfano all'a,vvicim1,mento stretto delle superfici. Inoltre g li stessi tra.gitti dei punti tal volta sa,nguinano insistentemente . fo1, sutura deve corrispondere a, di verse condizioni : f:Lnzitntto le superfici a ffrontittc devono esse.re li sc.ie o, per lo meno, ben eorrispon dent i Fnrn.L all'a,l tra., altrimenti l'effetto emosLa,t ico della, sutunt manca e rirrmngono degli spa1.ii. morti, n e.i quali si a,ccurnula, il sangue. In secondo luogo, se si v uole ehc i punti tengano, occorre che essi afferrino m1a. gra,ndc quantità. cli fegato, possibilmente tutto lo spessore dell'org1111.o, altrimenti l'a,ppoggio di limt sol i1 parte clelb capsula e di poco paren-

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O. l'fl'Toduizi -

Le ferito d'a rma da fuoC'O della parete, ecc.

chima non potrà ma,i essere sufficiente p er resistere a,l punto. I punti devono essere chiusi molto delicatamonto o progressiva.mento per evifa,re la lacerazione, ma cl>aJtra pa,rte si dove giungere ad un discreto gl'ado di t ensione per a,ssicuraro l'emostasi col contatto fra le superfici del p arenchima . Kon occorre dire che i punti debbono ef\sore staccat i l'uno da,Jl'altro, perchè altrimenti, se sono in catena, il ccdim enLo di uno solo ind ebolirebbe t utta la Linea, di i:;utura (fig. ~-393). PtLrticola,rmente ut ili, per il fatto ('hl' affel'rano maggior quantità di pa,renchi1rm epatico e più clifficilmcntc tagliano, sono i punti ad U, coi qua,li ·si pu<) ottenere un ottimo ~wvicinameuLo delle parti (fig. 39•! ). J:>cr esser certi <'he Fig . 3!/J, - Sntum del fegat o con Plmtl t\ U . tu'Ua la Superficie della la,ceraziOlle f\Ìa premuta,, è consigHabilc di pra,tic::i,rn i punti a<l U embricati secondo il. consiglio di W A ·1,T11EH.. Io uso un punto à U, al quale si a,ggiunge una presa snperftcialc, che assicura contemporaneamente l'emostasi della massa ep a t ica e l' avvicinamento dello la.bbra capsula,ri, come ò rappresentato alla fig. 395. Preziose possono riuscire, in casi pa,rtico la.rrnente complessi, le suture con tecm.ica, special.e secondo B lmc1, secondo AUVRAY, IDf~ nella gmuùc m~Lggiornnz:L dei casi la sutura sc~mplicc o b sutura, con punti ad U si può rjtenoro suffi ciente. 8 1:1tcr , spc1cie per i casi nei qua.li una parte di parenchima epatico debba essere allontana,ta, usò un metodo che è la, combimL½i ono della, legatura in massa di un tra.tto di parenchima epatico con la sutur;t Fig. :1!15. su, ur'fi del tcga.rn inmwigliata. Si usa un tuùo di M l PlWlO <li /JUrcduczi. o-omma, (fì.g. 396), che v iene di, ;posto sul fega,t o intorno alht perdita, cli sostanza o<l al sogme1~to_ da :1,1,.pc~ 1 tare, se si tratt a di resezione. Su quesLo tu bo Yengono aHacciat1 e;on [~ i ~ tra1,ione dei doppii fili di ~eta, che pnssa,no dall'una all'altra superficie

Le ferite d'arma da fuoco ponotmuti clell'addome oon lesioni, ecc.

Fig. :i:

(i. -

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~utum c](') f4:gato col 111t~1<ulo di J:111"t·i .

-'•

Fig.

:in. - Sutun, <ll-1

fc~'11.1•)

rnl metodo di C,·,,·l1n'f:lfi e NiunC'hi.

del fegato a, tutto spessore. In questo modo tntt:1 h~ sezione s_ang1~ilia.nto del ptLrenchima, epatico, fiia q uestn, preesist~nte, s~a sueec·s~1va, rn_ c~so di l'esezione, v iene fortemente premuta ed 1schermzzata da, punti, ~be vanno d,1,ll'uno all 'alt ro t ubo di gomma e cl1 e possono essere strett i a

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O. l ' ffrcduzzi -

Le foritB d'arma da, fnoco penetranti clell'addomc con lesioui, ece.

Le ferite d'arma. da J'uoeo della. parete, ecc.

:olontà, se~;r,a, per:icolo di taglia.re il tessuto epatico. I Jili stessi ch e ha.1;1-no servito a,d. 1schemi1.1.are il parenchima, possono essere Hssati alla fenta hi,~a,rotomica, tra,tta.n.do il moncoue extraperitonealmente. }Vin quest'ultima, p:;1,1:te non è sempre necessaria ed il metodo può esseee usato a,~·whe _co:ne metodo cndoperitonea,l e, limita.ndosi tutto acl una, sutura, mca,v1ghata su tubo di gomma,. Nel primo caso il tubo di gomma cade secornfaria,mente e può essere elirnina,to; nel secondo, se non vi è reazion e, esso può essere beni8: simo toUcrato. Così pure scarse indicazioni ha,nno orma.i numerosi metodi. destinati ad assicurare a,i punti un a,ppoggio a rtificialc, mediante> eorpi. estra,nei applicati nel punto di penetrnzione delPa,go nel parenchima ep a.t i co. Vanno ricorda.ti tra questi il metodo (li CECCimRJM,LI

e BIA N -

(fig. 897) che s uLunmo il fegato su sottili la,rnellc di osso di balena perforato iu modo da, dare ~1c;ito ltll'a,go che penctrn nel fega,t o . Queste tlue Fig . :rns. Sutura del fegato <~ou lcu1bo di fa.Bcia, AC<·o 11< lo K1n~c11~E·H. strìsciette, applica.te . . . . nei punti. dove il fìlo s1 ripiega per restrmgersi e mantenere il p a.rcnclrì ma epatico i1vvicinat(~, d~nno un .a ppoggio molto utile ai punti, (~vita,ndo che questi taglmo 11 parenchima stesso. Molte altre sosta,nzc sono state usa.te allo stesso scopo . S'1' Alrn, usava pezzetti di cartilagine : PAYR e UA]{:l'TN' A delle lamelle di ma,g nesio; SEGALE delle placchette di eba,nitc o di · avorio, e così v i.a. , KmscHNEH,, per da,re appoggio a,i punLi emostatici, consiglia, di rinlor7,a,re_Ia c!1p~ula epa.tica con un robusto lembo di fascia, lata (rìg. 3H8). I punti chrns1 su questa trovano appoggio sufficiente per essùe ben sLretti senza tagliare il pa,renchi.ma. · da. usare .M.olte questioni furono discusse sia per la. scelta deg·li a,o·hi O . per 1·1 filo. G:rcneralmente oramai il filo preferito è il ca,tgut, piuttosto' sia C l 11.

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grosso, n. 3 o 4. C,Juesto filo ha il vantaggio che, a,ssorhendo liquido da·i tessuti, si gonfi.a in modo da riempire tutto il tragitt,o cd impedire che esso sanguini. Recentemente è stato anche sperimentato il na,stro di catgut, che darebbe ver le suture epa,t iche ottimi risultati. Per quello che si "riforisee all.'a,go, per quanto alcuni chimrghi preferiscano aghi curvi e smussi, in genere i migliori risulta.t i sì ottengcrno con aghi rett,i sottili, che pa,ssa,no H,rreca.nclo le minori lesioni; è di minor danno il passa,ggio di un sottile a.go che non quello di un a.go smusso e grosso, che, oltre al tragitto, provoca, da,nni al\ 'in torno nel pa,r enehirna epa;tico. 11 met odo della sutura può essere a,n che reso l)iù. efficace preparando la breccia, con mezzi emostatici, termoca,ute.rì7,za,zionc, legatura, dei. vasi sanguina,nti più grossi od elettroeoagula,zione di essi, a,pplica,zione di museoli od altri meu,i biologici di emosta,si . Jl'jg . :Hl!). Molto usata è la epi~'lodo di a pplicm·c l'onip loon su uua 8ui;11m del fegat o. ploonphtstica, che, secondo LoEwx, può essere praticati1 con tr(~ modalità. L'cpiploon può essere applicato come una plaeca, per ricoprire h1 sntura già, pra,ticata, (fì.g. 899) . In secondo luogo si può usf:1.re dell'e1)iploon come di un tampone, col qu.ale si riempie la breccia e dopo di che questa viene ehiusa con uno dei mezzi di sutura sopra, ricordati (f-ig. 400). Infine l'epiploon può essere usato a mo' di cappuccio per rivestire una, supcrfieie cruenta e sanguina,nte, che non. può in altro modo essere isehemizzata. 2. Il secondo metodo usato per a,rresta.re l'emorra,gia, è il tll!rnponumento, che ha indicazione tutte le volte che per gli specia,li e.~1ra,ttcri della lesione la sutura non è pmtica.bìlc. D'altronde queste condizioni si debbono v<1rifieare piuttosto frequentemente se nella sta,tistica di SoUBEYRAN contro 33 casi, in cni fu pn1ticata la, sutura, se ne tro-

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O. Uffrednzzi -

Le ferite d'arma. <La. fuoco della parete, eùe.

vano 124, che furono tra.ttati eon il tampona.mento e 7, in cui furono applicati contemporanea.mente i d.ue metodi. Queste condizioni sono essenzh1lrnente date dalla sede della, lesione, poco iwcessibile, profonda,, difficile d~1 mettere in vista,, da,J fatto ehe la perdita di sostanza è molto notevole per l'esteso spappolamento e non si riesce a, creare nella breccia condizioni ta,Ji da consentire il combaciamento delle superfici e l'emosta,si . Il t ampona mento è ind icaL o ancora quando lrt omorra,gi11 è così. imponente d~1 non consentire di praticare la sutura senza una. ulteriore perdita, di sangue, che può p rnoccuprtre per la v ita del pa:dent e, non ostante i mezzi di emos t 1.1si t empora,n ea,; quando in.fine l'emo1·ragi11 cont inui,1 non . ostante la sutura. Il ta,rnponamento (fi.g . ,J:01) vien fatto con lunghe striseie di gar7,a in modo da riempire eompleti:1mente tutfo la breccia senza lascia,!'(~ alcuno spazio morto. J1c stri~cie devono essere Fig . 40t,. 11b bastanza, lunghe \ lodo d i t u.mpona rc la bÌ·e~~iit c pati c-a <:on l' epiplo on . per occupa;i:e il posto ad esse destinate n el fegato ed use.iTe ancora all'esterno attraverso la ferita della parete a,ddominale. I n casi di breccie rotondeggianti e non molto lontane dalla ferita. a,ddominale può essere eseguit o il tamponamento secondo }1m:uuci. Attualmente siamo in possesso di ottimi prepa,rat i emostatici. a carattere biologico che non danneggiano i tessuti coi qua.li vengono in contaU;o (coaguleno, sanguostop) e può perciò essere utile di inzuppa,re i tamponi in queste sosta.nze. Infine, per poco che sia, possibile, conviene a,ssociare il tamponamento ali.a sutura parziale della ferita,, restringendo a,lquanto la breceia e coadiuvando così l'azione emostatica degli mili. Il t amponamento è un ottimo mezzo di emostasi nelle ferite del fegato: ha soltanto per sè l'inconveniente di richiedere il tra.ttamento

Le forite d'armi.~ da fuoco penetranti clell'acldomc con lesioni, ecc.

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aperto della ferita, e si osserva con gra,nde frequen:(,a, la suppurazione consecut iva. Spesso si stabiliscono anche fi.stole bilia,ri e :fistole miste pmulente e biliari. THtiLE ha riscontra,to che, mentre 155 casi, di ferita, per arma bia,nc~1, tratt;ati con la sutura., non ha,nno dato alcuna, complic~1zione infettiva, 85 Cf1si tra.tta,tì col ta.mponamento hanno dato un certo numero di a.s coss i del fega,to e di ascessi sottoclìa.frt1mrrnttici , 3. ]1n, tennoca,uterizzazione è un mezzo di ripì.ego che può trova.re indicazione soltanto nelle emorragie modiche i.tnappo da superfi.e.i limita.te del paren chim a . I I termocauterio, che è sta,to usato con successo da Z:l!:.DLER, da, TR-ICO.l\H, ecc. , deve essere portato al calore rosso scurn e passato ,rip(~tuta mente sulb superficie sa.ngninante, sino a, che si formi una, specie di escara, che provvede a,lh1 chiusura dei. v a.si se,1,:ionati. .l\fa ìl metodo è :incert o e si possono v-erìfimue delle emorra,gie secondarie, quando si stacca.no le ese.a,re. Il terF ig . .J0.1 . - Tmnpoua.mcu(.o delle fod(c d ,,J l'egato con ltuighc s t r·iscic (U garza.. mocauter:i.o è sta.t o sostituito dal get,to di a.ria calda ed f1nche dal getto di va,pore, ma si tn1tta, di metodi. ra,ra.mente usati, sui qtrnli è ben difficile poter dare un giudizio; comunqu_e non sa,rebbero appli cabili per estese lacerazioni fortement e sanguinanti. 4. Quando sull11 sezione del fegato a,ppare un vaso rela,tiv amente grosso sanguinante si può tenta.re cl.i a,fferrarlo con una, pi1rna, quindi, f1 seconda delle circosta.nze, verrà applicato un. laccio dopo avere un poco isola,to e mobilizza,to il vaso afferrnto, in modo da, ot tenere urn1 emostasi definitiva (101·cipress1,wci e legatura,) . Questa, manovm può essere faeilitata dal fatto che i vasi a,rter:i.osi del fegato di una ,certa, entità, possono essern a,bbastanza bene isolati e stirati a,ll'est~rno s_emm e.~1~ si rompano, facilitl11Hlo così fa lega.tura.. Quando questa riesce 1mposs1?.1le, si può, come ultimo ripiego, anche ln,scia,re le pinze in pos1;o e toglierle

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O. l.Jffreduzzi -

Le ferito d'arma da fuoco della, pa.rete, ecc.

da 40 a 60 ore dopo, quando già si è formato un trombo suffìcienternente aderente a,lla parete del vaso. Anche questo metodo della, forci pressura a, dimora hr1 Pinconveniente di richiedere il t ratta.mento apert,o della ferita,; inoltre porLa con sè tutta, l'incertezza dell'emostasi quando la pinza vien tolta. Deve perciò essere ritennto come mezzo esLrern o di ripiego e non come mezzo cl i elezione. Es·r.ttAZlONE n:i;a PlWIET'l'lLI DAL PAR,ENCHDLA EPATICO

E 1'H,A'I1'AMENTO DI EVBNTUALI PA'l''l'I INJi'Kl'TIVI.

Ritenz'ione dei J)roiettili . - Già sopra abbiamo rileva.to che un'indicazione operatoria, v ien cfat~L talvolta da,lht presenza di un proiettile nel foga,to . (Juesta, eventuali tà anzi è da, ritenere piuttosto freq uente reJa.tiva,mente agli interventi intrapresi. per ferite del fegato, perchè nel fegato, per Le ra.gioni. cui già è stato fatto cennp, i proiettili, e specia.lrnente quelli inegobri d'artiglier.i.a,, dànno faeilrnente luogo a fatti di necrosi e di infe zione, cosi.ccb.è, per poco che sia possibile, conviene a,llonta,narli preventiva.mente. Questo intervento sarà sempre meno gra,ve chfl non la cura, in secondo tempo di un ascesso epatico o sottodia.fra,mmati.co. ~ elle ferite a, fondo cieco con persistenza del proiettile n el foga,to si riesce quasi sempre a determinare il tra.git to del proiettile unendo .i.dealmen.te il foro d'en.trnta alb sede del. proiettile localizmta, con l'esa,rnc radiografico; perciò è facile in genere esclud ere la concomitanza d.i. altre lesioni. Per l'estra.zione deì proiettili dal fega.tei conviene assai piit pratica.re l'incisione sul. foro d 'entra,ta ccl a.nivare diretbmente sul punto di penetrazione del proi ettile nel fegato a,nzichè pratica.r e una, ci el.le in cisioni laparotomiche che permettono di. domin a1:e tutto l'addome alto . Riguardo alla indi.cazionc:i di questo intervento si deve tener conto che il fa,tto stesso che in molti ca.si si riesce a determinare il e11ra,t;t;crC' isolato della lesione e ad escludere lesioni di i~ltri orga.ni, permette di decidere d'intervenire o meno J:ioltanto sugli elementi che si riferiscono 1:tlla, lesione epa,tiea,. Cosl, nei casi in eui vi è un piccolo foro di entrnLa, e non vi sono indizii di grave ernorr.:Lgii1, specie se si tra.tta di proiettili incamicia,ti e di pallette di 8h1·(ipnell, si può a nche fare un t ratta.mento aspettante . .l\folto spesso il proiettile è ben tollemto e la ferita può guarire se11zi1 complicazioni. Ma se si tratta invece di ferite ampie o lacere~ e di persistenza, di proiettili irregola.ri, particoJa,rrnente di scheggie di grana,ta, l'cstra:1,ione è indicata in primo tempo. fat ricerca invece delle piccole se.lleggie, quando il foro d'entra.ta è piecolo e le scheggie sono multiple, presenta, difficoltà assa,i grandi ed in tal ca.s o conviene meglio aspett are ed intervenire solo quando si. manifesti un fatto rea,t tivo infi.amma.tori.o. L'incisioJ1e va.ria r1 seconda ciel foro d'entra·ta. P er le ferite dell a, parete addomina.lc alta le più adatte sono l'incisione di Co1wvo·isfrr, e l'incisione parallela all'a,rco costale. Se la ferita è tora.cica anteriore si1rà a,ncora l'incisione par allela all'arco eostal.e che (farà un.a luee

Le ferite d'arma da fuoco penetranti clell'ad dorne con lesioni, ecc.

sufficiente ; tntt'a,l più per raggiungere la, superfi cie ~mte'.:iore del lobo destro si potrà. pra.ticare la, resezione tempora~ea d~ll'a,r~o costa.i~-· se il foro d'entmta, è toracico posteriore, non si potra cv1t;arc La vrn tr ansplcurica e LransdiaJranuna,tica,. Con venà, resecare la. 9_a o 10a e~sta: scoprire il seno costo-di.aframrna,tico, obl iternrl_o ?ut.uran_do 1_ d\rn foghe~t1 p leurici e, esclusa così la ~H,vit,\ plem~ca,,. s1 mc'. dc_ 11 _dia.i ra.~~:a, ~~1 vieinanza dell'apertura la.sciata da,l pro1ett1l.e e si gn:ngc .sulla fa,cc1a super.i ore del foga,to dove r~e~ce ,facile scoprire la, pcrf_or~z1one .. Attr:a.verso questi1 incisione conviene fare un adegu a,to tra.ttamen1,o del :'rno-itto epntico, finchè si giunge sul proiettile. Le manovre sul parcnc.hima, :patico devono sempre essere ridotte al mini~1? ~er ev-i_t~rc_ l'enw,_-r~gu~, per J.a, lesione di importanti va,si sangu~gni o b1~~a,ri e_la d1~fus,1onc d1.f~l,tt~ infetti vi a piLL va,ste zone del parcnch.1.ma epa,trno . La, r1ccrc<.1 del p1ornt t ile perciò, se g nesto non è troppo profondo, verrà,fatta, eon tu tta, cautela con un cucehià,io da calcoli o con una pinza fcnestra~a, dopo averne riconosciuto !i1 presenza col dito introdotto nel tr agitto o con una sondn di sufficiente lunghezza,. J,e ma,novrc per h1 presa, e p er l'a,11 0~1t anamento del proiettile deb hono essere fa,tt_c , CQ~. tutta ~a,utcb, si.a per evitare che il proiettile~ sfugga in pr ofon~hta,,. si~ per ~v1:'a,re,,cl~~ _al momento della sua. estrrtzione non provoeh1 les10m l~rngo 11_tug1tto. Questo sa,rà: a,ccunitamentc deterso, ripul ito delle pa,rt1_ necrotw~e ~ta:c~ eate, eventualmente tra.ttato con un aspiratore con tecmc11 1101_1: d1ss11~11le da ~1uella consigliata, per il tessuto cerebra,Le (:v, ~a.g. 625). Il tragitto può anche essere utilmente disinfettato con 1ocho. . . . La, ferita, esterna, dell e pareti, sia,no queste t oraciche o addommal1! dovrà e~sere lasciata, in pil,l'te aperta., mettendo in c::isa 1~11.0 zaffo. od alcun'. pieeoli tu bi di drenaggio t ra i punti. L_e eondiziom '?_oc_o f~,vore~e~h della, cute rendono i.thba,s tanza frequenti le suppura.z10m eh questa. Conviene perc.iò evitare che si crei. nelb forita. un a tensione tr?ppo forte, che potrebbe determina.re l'estensione del processo al~e p~rt'. profond~, tanto pfo che queste guariscono spesso senza, cornplica,z1om, come fu r ipe1,utamente osserva,to ~a \ YEI~,NRR, _Ko~<·:'~· ,· .. \ ,, , , In complesso l'a.bla:1,1onc det pr01et t1l1. rn pumo tempo <: i:,emp1e desiderabi le quando se ne sia, fatta. un'esa,tta l.ocalizza,zione raclrografica, specie se il proiettile è u na, scheggia, di gra.na.ta.. Ma sarebbe u~ g1:a,ve errore osti narsi a t ogliere una scheggia di difficile accesso, c_h e rH.:_l ueeh'., interventi prolungati e vaste incisioni nel pa,r enchi1:1i.L epat1c<~. JS-~n s'. deve dimenticare che si tra,tta, nnlla, gra.nde m aggioranza, de1 ca,s1, d1 pa,zienti tmemizzati ed in sta.to di. shook o usciti da, poc? da, questo . Perciò il numero dei proiettili, che per l'una o l'altra ~'~g10ne v:ngono la.seiati in posto, è pur sempre grande. P er questi la, a_cms10ne sa,ra, pr~s~ a, seconda, del decorso ulteriore. Se questo non è disturbato_ ~.on ~1 e ra,o·ion.e aleuna di intervenire e sono noti casi numerosi, in cm 11 pro10tti1: è stato perfetti1mente t ollerato per lunghi anni. Il fega.~o,. sup~rato il pericolo dell'infezione, è assa,i tollerante per i eorpi. stranieri e rrnsce ass.a i bene 11<1 in.m1psularli.

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O. Uifreduzzi -

Le ferite d'arma da, fuoco della parete, ecc.

A 80esso epci·tioo. - L~t seconda eventua.lità, si riferisce al ea,so che il processo infiammatorio si manifesti e si formi un ascesso. I pa,zienti che ha,nno un p1:oi~ttile incunea,to nel fegato, debbono essere · partieo~ h~r~1ente so1:v?g~1at1 da, questo punto di vista. L'intervento nel decorso d1 f~b!)re,_ bnv1d1 e tumefazione epa,tica, deve far sempre pensa.re all 'evcn t mLbta ~1 un tLsc~sso eptLtico. L'esame radiologie.o può a.iuta.re e, poidtèspess? s1 tratta di ascessi con infezione mista,, in cui si trova.no anche gerri:n ga'.sogeni, l'asce~so sp~sso è riconoscibile rmlla lastnL radiologiciL 11er 11 suo contenuto di ga,s . Il trattamento non è differente da quello di u_n comune as_cesso ~pa,t1co, col va,nta,ggio che la prcsenz[L del proiettil e <"1_ per~iettc di. loca,h~zarlo esa,ttamente e di i·a,ggiungerlo quindi pc.r la, vrn prn breve anterwre-bterale o posteriore-transpleudca, secondo Ja, tecnica di Israel. . Se il proiettil~ è superficiale e situato in vicina,nza, della parete supedel feg~tto, il fa.tf:o supJ'.m:ati vo può, seguendo il tragitto rlcl pro ieLt1lo o a,nche altra via, a,pr.1.rsi nello spa,zio sottodi.aframmatico ed in ta,l caso s~ ~vr~ la sintoniato1ogia di un ascesso sotlodfojra1nmatfro. Questo p110 farsi strada a,nteriorrnente sotto l'arco costa.re O posteriormente solleva,ndo il dia,fnrnuna e da,nclo una, ott usità,, che senr,a il .soccorso dell'esame radiologico potrebbe essere eonfusa con l'otLusit?1, da.ta, da un versamento pleurico. Rigua,rdo però a,l l'ottusità non si deve dimenticare che l'a,see;-1;:;o sottodiafram1:nat:ico, anche in quesl;e condizioni, sposso è un asc-esso gassoso, e qumcli alla pt~rcussio1rn dà suono timpanico . .,,\.nchc in qne~to c:11;0 però l'esa1:1e r~dio~ogico ci. è di grande ~tiuto e permette, nella, ma,gg10rmrna dei cas1, cli fare la diagnosi esatta,. . 'l'auto pi.1ì che la diagnosi è resa piÌì ditfiei.le da,l fa,tto che, tra,tti1ndosi n: q~osti pazienti di ferite tora,co-addominal'i, non è per nulfa escluso che v1. sm un versa.mento .nelhL pleura,, che in alcuni ea,si può a,nche semplicemente e~sor~ un erno_torace, ma, che spesso si tra,sform11 in piotofitce p er la comumcaz10ne la,s crnta da,l proiettile tra spazio sottodia.frammatico e ca.vo pleurico. In questi ascessi epa,tiei da, proiettile è tutt'altro che raro che insierrw a,. proiettili si trovino dei sequestri di tessuto epatico necrotico, che ~1vent_:1no alla, loro volta, una m111sa, di suppnra.zione prolungata, e di 1~npcd1mento aJ.la, gtmrigione. KoRTE su 54 ea,si di a,seesso epa,tico ha n_scontr:~to 11 ·,~olte questi grossi sequestri èU tessuto epatico ed i.Lleuni d_1 quest1 reperti sono reperti di autopsfa,. In questi ca.si, o per via a,nter10re o ~nche per :'ia, ;posteriore transpleurica, (in queste condizioni q ua,si semp_re 1 due !oglietti del seno costo-diaframmatico sono già aderenti}, conv10ne praticare un'ampia, incisione cd allontana.re <falla cavità, t n t;ti i c?rpi estra,n~i,_ i proiettili e soprattutto i grossi sequestri di tossuto epatico. La, cav1ta e tamponata con garza, ed in genere, se la detersione è s~at~ buom~, dopo poco si vede hL parete coprirsi di buone granuhz10m, che rrnrnpiono h1 caviti1 ed obli.terano i dotti biliari e,,entualmente aperti; così cessa di solito f1bbastl1m;a presto la colerragia 0 la

~-10~·:

Le ferite d'arma cla fuoco penctra.nti dell'addome con lesioni, eec.

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guarigione segue senza complim1ozioni. KoRTE su 7 casi così tratta.t i ha osserva,to un solo caso di morte in un indiYiduo già molto deperito ed in età ava,nzata. LE FERITE D 1AR.}!A

DA FCOCO _DELLE VIE lHLIARI EX'.l'JMJ::PATICHE.

Si tratta di lesioni ra,rissimo, per la sede profonda, e nascosta, che quasi sempre sono associate a, lesioni di altri organi Yicini, particolarmente del fegato, del pancrea,s, del duodeno e del ventricolo. Lr1 loro rarità dipende specialmente dal fatto che con notevole frequenza sono lesi insieme vasi importanti dell'ilo epatico: l'a.rteria, epatica,, la, vena, cava, il tronco eelia,co, ccc. Nel q1rndro evidentemente prevale in ta,l i ca,si la grrwità dclh lesione vasale, che riesce u,ssai ·spesso mortale, cosicchè difficilmente i pazienti vengono ad una qualsiMi cura chirurgica. Questa rarità è conformata da tutte le cifre statistiche. Così LA WEN, nel suo va.s to materiale, ha soltanto 6 casi, di cui 4 constatat i all'operazione e 2 all'autopsia e di quelli uno solo venne a gua,rigione. LkwE"' ha potuto raeeoglier.e nella . letteratura solta,nto 8 osservazioni di l1ltri autori ed a,nche tra. questi solo uno, di "\VOLF11 , è pa,ssato a gua,rigione. Quest'ultimo presenta particolare interesse, perchè si tratta, di uno dei ra,rissimi ca,si di lesione isol, della, cistifellea. ]1e lesioni, che si possono osserva.re nella, cistifellea,, sono la. perforazione. la, lacera.zione tra.sversa.le del colletto e lo strapp:1rnento completo <lell'orga,no, ed infine le forite tangenziali. È notevole il fatto che tal volta, nonosta,nt<~ l'ampi:1 lacerazione della cistifellea,, all'operazione non fu riscontrato aleun versamento di bile. Ciò viene generalmente i:1ttribuito al fa,tto che l'intensa stimolazione causata, sulla cistifellea daUa, ferita J)rovoca nna contrazione spasmodica della, zona colletto-cistica,, che esclude l'orga,no da.l circolo bilia.re. C-lueste condizioni -però non sono persistenti e, se non si interviene prontamente, la bile comincin, a, versarsi nel peritoneo, dando luogo a fatti reattivi ed a peritonite bilia,re. Sono note andH~ delle perforazioni ta,r divc della cistifellea,, dovute r1lla rotturn della pa,rete in corrispondenza di punti contusi da,1 pro iettile passato su essa, di striscio. Nella lettera.tura tedesca infine sono noti du(~ casi di proiettile ri1rn1st o n ella, cistifellea. In un caso, cli HJRSCH, il proiettile, una, scheggia, della gra.ndezr,a di una ma,n.dorh1, era, penetrato nella, cistifellea attraversa,nùo Ù foga,to e la parete superiore della cistifellea. accollata, a questo . 1.1~1 morte era intervenuta por altre lesioni coneomita,nti. Nel secondo cttso, di WINTER, il proiettile era ~mche p enetrato i1ttraverso il fegato ed era rimasto sotto la sierosa in corrispondenza. del co11etto della cistif'ellea,. Quesfo non era. stata aperta ed il paziente è guarito col tamponamento della ferita, epa,tica,. A titolo di curiosità vien riforita un'osserva,zione di BREKTA:NO, che a,Uontanò daUa, cistifellea, apparentemente integra,, un proiettile di fucile. L'autore pens:1 che questo sia ginnto nella, cisti-

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O. Ufi'recluzzi -

Le ferite d'arma <la. fuoco della pa,rnte, ccc.

fellea, per la, via, m1,turale migra.udo dal fegato, neJ quale doveva a.vere imboec11to una g1·ossa, vir1 bilia.re, [tttrnvcrso l'epat ico cd il cistico . Ancora pitt ra,rc sono le fo.9ioni dei clotti b·ili<11l'·i extra.epatic'i e si tratta quasi sempre di Tepcrti cli ~wtopsia. In un caso di J,1T:K si trovò alhwtopsia, una, peritonite bilia.re dovuta 11 lesione del coledoco da, parto di un proiettile di fucile che a,veva attra,versa,to dal.Falto iu ha,sso il fega,t o ed avevi1 quindi leso il dotto bifotre. FROJ\fl\rE in un m1so estrasse dal coledoco un proiettile cli fucile che da principio era, rimasto incunca,i;o nel fegato e poi colla corrente b:iliare era, giunto nel coledoco. Dopo più di un anno, intervenuti ittero e dolore a, cara.t;terc di colica epatica, fo praticat11 la, ra,di.ografh e fu scoperto il proiettile a.ll'a,l tezza, della, II e r II vertebra lornba,rc. .All'inMrvcnto fu estmtto il proiet,tile cla.l coledoco . Bvi.dentemente è impossibile da,re elernenti per diagnosLicaro la lesione della cistifellea, o dei dotti biliari; tutt'a.l più dtt1Fesperienza sn ricordata si può ricavare l'insegnamento delPopportunità, di controlla,rc, <J.Uando si interviene per una, lesione del feg~tto od in genere clell'a.ddome a,lto, Pintegrità delle vie bilia,ri, perchè il lasciare 11pe11;,1, uria, ferita, di queste spesso è causa cli insuccesso pe:r l'intervento e di morte. l1a p&ritonite bilia1re offre parecchie possibilità e ta.lvolta. indica7,ioni opera,torie ta,rclivo. In alcuni casi favorevoli il versamento bilia.re tende ~ui incapsularsi e si. forma, una specie cli peritonite sacea,ta, biliar e o cli cisti bilia,n~, ehe può essere secondariamente incisa e svuota,ta con buon risulta,to, m a più spesso insieme i.~lla, bile nel peritoneo giungono doi germi o p erchè questi si trovm10 nella bile stessa,, o perchè provengono dal la, ferita,. In ta,l ca,so si stabilisco una peritonite mortale. L,~ fC'ritc d'arma da fuoco del panercas.

La piccolez;r,a dell'organo e la, sede profonda rendono 1>iuttosto rare le lesioni del pancrefLS e q nasi sempre esse sono a,ccompagna.Le da, lesioni di a1tri organi d'importa,n;r,a vitale : il fcgat;o, lo stoma,co, il colon, il duodeno, specialmente in ra,pporto con la tesfo del pa,ncreas. la, milza, ed il rene, sono spesso lesi contempora.neamente. Inoltre il pa,ncrea,s è circonda,to da un anello di vasi di notevole importanrn; l'aorta,, il tronco celia,co, h~ ca.va inferiore, la, porta,, l'arte.ria liena,le, l'arteria epat:ica sono di frequen te interessate contemporanmtmeute. Esperienze molto interessa,nti di KowrE dimostra.no la, clilli colt~L cli raggiungere il pancrca.s dall 'esterno, a,nchc cercando di tener conto di tutti i più precisi elementi iiopografici. Questo a,utore ha cercato sci volte sul cadavere di raggiungere il pancrea,s con un lungo ago: solo due volte riuscì a raggiungerlo ed entrambe le volte l'ago a:veva, perfora.to il lobo sinistro del fegato o lo sto1rn.1co. Ciò spiega il numero straordina,ria,mente limitato di lesioni del pancretts, descritto nella, grande guerra,,

Le ferite d'arma da. fuo co peuct.ranti dell'addome con lesioni, ccc.

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(1 qua.s i. tutte queste lesioni era.no assoeiate a lesioni gravi di org11ni vicini. Secondo la sta.tistica di FISm-IElt il pancrea,s è colpito nel 0,4 % dei casi di ferite addonùnali. HoRS'J' su 1200 a,utopsie riscontrò un.a sola ·volta una, lesione dell'orga,no . In t utta la, letteratnra tedesca si riscontra,no :1 ca.s i cont1:ollati di lesione isola.tu, del pancreas ( EN.DGRLEN, P1i:R:nrE:s e BoHLEK), ai qua.Ji sa,rebbero da a,g giungere due ca.s i di STm~THAL, entrambi controHati a,ll'autopsia, e due casi gua,riti, riporta.t i da LAìrn.N : il primo attribuito . a BNDEKT,EN in cui, dopo la perfora7,ione del pancrea,s, si osse:rvò la guarigione sen7,a, alcmrn1 perturbazione del decorso ed un ca.so di Scn.M.m DEN tra.tt;ato di1 principio conservfl'tiva,mente e poi inciso 1:>e:r la, presenza di un a,scesso gassoso circoscritto, che fu riconosciuto per un ascesso del pa,ncrea,s. Per quello che si r iferisce all'a,natoniici patologica, scarsi elementi sono a, nostra dispo sizione. N ci pochi ca,si osservati si. videro <'!elle pcrfora,~ioni nette, delle la,cerazioni cd in qrn1lcbe ca,so la persistenza clel proiettile nella F ig. ·102. ghi11n.dola, (fig. ,iQ2). Jij noteProict.Lile cl i fanteri a l'itcuu U> nel [J/lUC:reas, ,•hc Jrn n,ttmv cr:~n,Lo dappr:irn!l. i l fegat o ( ria L',, ,n:Nì. vole il fatto che come compl.iea,zione della lesione 1mncreatic[1 raramente fnrono ossm·vati fa;tti di f.H1todigestione e di necrosi del Lessuto a,dip(!So . L:.t ernorrngia, è molto variabile e, m ent,re in a,lcuni casi essa, fu a,s sa1 smu_sa, e qua.si- tmscurr.thile, in a,ltr.i a,ssunse una t:11~, irr~porta,nza. da ~t,nenu~ za,re il malato e da, rich:iedere l'intervento. 010 chpende ev1<len~cmentc dal fatto che ta,l volta, è colpita, esclusiva.mente h1 ghiandola ed allora, si ha, un'emorragia a n.appo non molto note,7 ole, oppure, qu a,rnlo ~)emorragia, è notevole, dall'essere leso qua.khe irnporta,nte va:so artenoso, e pa.rticoh1rrnente ht splenica o quak,he ramo notevole eh que~ta,. La, dfognosi è pressoehè impossibile a porre, rnanca,ndo m genere qu alsiasi elemento per sospettarb; t utVal più si P?t1:à pensare ~lh~, possibilità, di una lesione del pancreas qua,nclo l(b fon~a, per ri~,g w~l topogra,ficlrn presenti un tra,g itto, che a,tt.raversa b reg1011e. Tu1,tavia

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O. Uffrnduzzi -

Lo ferite d'arma da fuoco peneLranti <lell'a,cldome eon lesioni, ccc.

Le ferite d'arma da fuoco dell:.t parete, ecc.

quando questo sospetto sussiste converrà ricercare alFintervento il pa,ncre~LS e le sue eventua.Ji lesioni, ciò che riesco facilmente aprendo hL retroca\-ità degli epiploon a,ttraverso il legamento gastro-colico. Ciò può essere fatto senza alcuna dispersione di sangue, staccando il legamento gastro-colico rasente al colon trasverso con quella manovra che è conosciuta col nome di 8Collamento colo-ep·iploico. ' Il fJrcittcwnento della lesione panerea,tica ha consistito quasi sempre nel ta,mponamento con striscie di garza e solo raramente si è cerea,to di pra.tica,re la sutura per trasfissione a scopo emostatico. Questo trattamento ha l'inconveniente di provoca.re una <>Ta,ndc dispersione di succo pancreatico, ciò che danneggia a1rnitutto l'org~nismo e lo può portare ad una, condizione di indebolimento tale da, essere pericolosa per la vita. Inoltre il succo è particolarmente ca,ustico e può dare delle notevoli alterazioni della cute intorno a.Ua, ferita; questa perciò deve sempre essere protetta da uno spesso strato di porrrnta,, cli solito all'ossido di zinco . · · · Trn gli esiti delle ferite del pan.crea,s furono notate delle fistole di solito difficili da ehiudersi e dannose per l'organismo . In a.lcuni casi, in eui la cicatrice htseiat~ dalla ferita rmnerea,tica strou,a, dotti escretori di importa.nza, è stata osservata la forma,:r,ione di cisti del panr;rea,s od a,nche psMulooisti ana,loghe a quelle che si osservano nella comune chirurgia dopo tra.umi eontusivi . Il contenuto di i1 seconda dei easi, può essern sieroso od ema,tico. In oo-ni ci1so queste, ' . . . o peTO s1 possono nscontrare nel versa.mento i fermenti specifici del p ancretts . In altri casi fu osservata la, forma.r.ione di un ascesso pancrea,tico analogo a quelli che si riscontra.no nella chirurgia abituale come esito di una for ma attemrnta di necrosi pr1nereatici1 itcuta (SOHJ\Ll:J!;DEN} .

In un caso, infine, fu riscontra.t a una vanoreo,tite fibrosa, in1farat-iva con atrofia degli aeini ghiandolari e degern1ra,zionc delle isole di Lcmgerhcins; questa lesione portò a morte il paziente in 3 mesi e ½ per co1p.a, diabetico. Sono stati deseritti a,nche casi di glico,nl!rù1 e di cz.iabete dopo che, in seguito a lesioni traumatiche di. vario genere, gra,n pa,rte del tessuto pa,ncrer1tico è anda,t o distrutto immediatamente o ta,rdi vamente con h1 suaccennat~1 evoluzione delle lesioni, Le fol'ite d'arma da fooeo della milza.

.Anche la milza,, per la sna. piccole7.7.a, e ])(~r ln, sede profonda,, non è frequentemente colpita e molto spesso le ferite di questo orga,no si associano a lesioni di altri visceri importanti, che fanno passare la lesione della mi!?;a in secondo piano. La più gran pr1rtc delle ferite della milza, è dovuta a, scheggie di grana,ta.; le ferite da proiettili di fa.ntc~ria, e da pallette cli. sh1·ap1iell sono notevolmente più rare; così la proporzione nella statistica di

WILl.:EìVIS

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sta, come 2 a, 3 e nella statistica di 1"IOLLE hi.t questo rapporto:

1 pa,llottoh1 di fucile e J pallctta, di shra1pneU contro 7 scheggie di gra-

l ~ ) l

nata. Le ferite d'arma bianca dcllf1 mil½a, sono stn1ordinariamcnte rare e molti chirurghi non ne h11nno mai osservate. La, milza, per la smt sede è un organo in gran parte protetto dalb.t parete tora,cica, perciò pfa della, metà delle for.ite di questo organo non hanno la loro porta d'ingresso sulla parete i:1,ddominalc, bensì su quella, tora.cica,. Anche quando la ferita è addominale non si può essere sicuri che il foro d'entrata debba essere sempre nella, IH1rte a,l ta delFacldome per raggiungere la, milza,. Vi sono casi di ferita della milza,, in cui l'aperturn si trova in corrispondenza della fossa ilia,ca destra. '.f.'utta·\-ia nena grande rna,g gioranza dei casi il foro d'entra:ta è qrn1si sempre situato al disopra dclfa proiezione ù.el colon trasverso sulla parete dell'addome. Non manca.no ca,si di ferite longitudim1li, in cui. il foro d'entrata si trova, sulJa pi.trte alta, del torace ed tinche in corrispondenza della, fossa, sopra.clavicola.re. T uttavia nella, grande maggioranza dei casi le lesioni dclli1 milza si riscontrano nelle ferite dell'ipocondrio sinistro, del l'a.reo costa.le, della regione lomba,re i:1lta e deliri, base del torace di sinistra dalht 711 alh1 9a cost~1 ; più raranrnnte esso è situato nell'epigastrio, nell'ipocondrio destro, ed alla, ba,s e del tcm1ce di destra. Il proiettile, che mggiunge il piuenchima splenico, può dare lesioni molto differenti a seconda della forza viva da cui è anirna,to cd a seconch del punto in cui raggiunge il parenchima splenico . .Anche la grandezza del proiettile e la, sua forma lmnno jmporta,nza particolare. Nella, milza prevale l'a,zione cli scoppio. Infatti, per poco eho il proiet tile ttbbia, una certa, forza viva, e per poco che si tra,tti di proiettili piuttosto voluminosi, l'organo scoppia, così che tragitti regola,ri con perforazione dell'orga,no si riseontrano solta,nto o per proiettili di l'ucile sparati da, notevole distanza, con scarsa forza vi.va o per piccole scheggie di granata,. Si deve rieorda,re a,ncora che la milza ta.lvolta si rompe semplicemente per Fazione contusiva, di proiettili piuttosto voluminosi senza che questi 'rttggiungano effettiva.mente l'organo. Una grossa scheggii:1, ehe colpisec con violenza fa regione lombare o la base del tora,ee di sinistra., può provom1re la, rottunt della milz~1 -per azione contusiva se1na che il proiettile abbia esplicato urù1zione diretta sull'org[tno. Questo fatto d'altroncle f~ stat,o osserva,to anche per il rene, per il fcg~1to, per il polmone, ecc. La, milz~1 tra, gli orga,ni addominali non è certo uno di quelli pm frequentemente colpiti; lo è~ infinita.mente meno del tenue, del colon, dello stomaco e del fcg11to. J~ isogrn1 però tener conto che q ua.ndo si tra.tta di lei:;ioni multiple, se non vi è un'imponente emorra,gia, le lesioni della milza possono a,nche pa,ssare inosservate, per cui si può :ritenere che la loro frequenza, sia lievemente superiore alle cifre effettiva,rnent;e riportate. Infatti MoLINEUS ha ripetutarnente osservf!,t;o casi di la,ccrazioni. piuttosto not evoli dcll'orgiw.o che non aveva.no dato per nulh1 un'cmorra.gia, minacciosa.

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O. Uffreduz1,i -

Le ferito d'a.nna cla fuoco della parete, ecc .

L'cmorra,gù1 dalla, milza,, secondo questo autore, non avverrebbe con forte l)ressi.one, ma il sangue defhùsce invece lentamente dagli ampi seni venosi e può diventare mina,cciosa soltanto a distanza. Solo qua,ndo un ramo della lienal.e è rotto l'mnorrngia può essere gn.we. Nei suoi cinque casi, infatti, pur a,vendo avuto 4 morti, nessuno di questi è morto per emorra,gia, ma soltanto per le lesioni concomita,ni;i.. Le cifre di frcqucrn:a secondo l!'ISCFIT:R sarebbero essenzialmente lo seguenti: su 100 lesioni addominali penetranti, solo il 2, 7 % si riferisce a,l la milza; questa percentua,le è vcra,mente bassa in confront o al 60,0 % delle lesioni dell'int estino ed il J.6,1 %, di quelle del fegato. Le lesioni a,natomo-patologichc possono essere molto vr1rie. Si p ossono avere dei solchi superficiali., specialmente Slllla supcrftcic con-vessa, netti e senza irradiazioni, dovuti per lo più a proiettile di fucile. Altra -volta,, se h1 'forza, viva, del proiettile è ma,ggiore, il solco Fig . 403. - Ferita da proiettile , F'ig. ,104. _ Ferita d a lH'OieW le di fucile a SO!Cù dcllit milza (da pUO CSSere meno redi fucile A, canali; completo de]J,1, J.:. Hm,i:,,,). gola.re, presenta,rc mi!z(~ (dit K R1rn1'). delle jrradiazioni più o meno profonde nel parenchima e comunque anda,re am1rganclosi d11l punto di penetrazione verso quello d'uscit1.L (fig. 403) . .Altre volte si osserva.no a,n,chc delle ferite a Setone, in CUi Vi è Un foro d'entl'l),tlL C un foro d'uscita separa,ti soltanto da una lamella superficiale e sottile cost ituita, per lo più da,l la ca,psuht. Altre volte infine si può avern urn1 vera, ferita r1 canale completo che attra,vcrsa la, milz11 o dall'uno a.ll'a.Jtro l)Olo o dalla, fa,ccia esterna a quella, interna. J\fa questa eventua.lità in realtì1 n ella ~1ilza è piuttosto rara, ])(~rchè, per la specia.le struttura, per la presenza, m essa, come nel cervello e nel fegr1to di una pressione idrodinamica, il 1n·oiettile eh<~ 1111 la, forza, viva, di trav ersare la milza,, ha quasi sempre imche quella di farla scoppiare. Così, in corrispondenza dei fori d'entrata, e d'uscita, si vedono irra,dia.re all'intorno dei solchi profondi jrrcgola.ri che si incrociano variamente (fig. 404), che circoscrivono tarlora (lei grossi frammcmti di rmrcnchima e che soprattutto sr111guina,no intensa.mento. Qualche volta l'organo è spaccato in due parti; altra volta si hanno parecchi frammenti di cui qualcuno può a,nche essere complcti1mente isolato e cadere libero nell'addome. Parti. notevoli della polpa molte volte perdono la, loro consistenza e si trasforma.no in una poltiglia, semi.iiuida commista a coa,guli. Quarnio i solchi si avvicinano all'ilo vasi i.mportanti possono essere h~si ed allora l'emorrr1gia,, che quando proviene dal parcncbim11 è lenta, a nappo e preoccupante solo per la smL persiste1wa e continuità, divent11 impetuosa e t11le da, mettere in immedia,to pericolo la vita del paziente. Non mancano casi in cui Ia violenza

Le ferite cl'a.nna, da fuoco penetranti dell'a.chlome con lesioni, ccc.

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è tale che tutto il peduncolo è facerato e, per quanto lo stmppamento dell'arteria splenfoa possa portare a,d una, diminuzione del lume del vaso nel punto facerato, è ben difficile che questa emostasi spontanea sia tale da impedire il deflusso del sangue. Il parenchima, della milza, come del resto quello del fegato, è ricco di sangue e di nueleoproteidi; costituisce perciò un buon terreno per il nutrimento dei germi, per cui rin:l'ezione è molto frequente, soprattutto quando si hi.t la, pcrsisternm di un proiettile nel parencb.ima, e quando questo è un proiettile d\Htiglieria. Gli ascessi spleniei, gli ascessi sottodia,framm11tici e le peri toni.ti sa,cc11te sono frnquenti complici,tzioni delle Ierite della milza quando il. paziente è riuscito a, supera.re .il primo pericolo della morte per emormgia o per le lesioni concomitanti. Se, come spesso accade, il proiettile proveniva dttl t orace, è tutt'altro ehe raro che l'infcziorn~ si. diffonda dall'ipocondrio e da,llo spazio sottodia.fra,mmatico sinistro a,Ua cavità, pleurica, da,ndo luogo ad un empicnrn, pleurico sinistro. Come sopra è stato visto la milrn è lesa, molto spesso contemporaneamente a,d a,ltri orga.ni e spesso la gmvità dcUe lesioni di questi è ta,le da prendere il sopravvento nel quadro clinico. Intanto Porgano, che pii\ spesso è attrnversato dal proiettile prima che questo giunga nella · milza, è la pleura. In queste lesioni tora.co -addominali il proi(~ttile attraversa il seno costo-diaframmatico ed il din.framm1.L e giunge nella milza. Nella ma,ggioranza, dei casi il seno costo-dia.framma,tico è vuoto, rappresenta una specie di spazio virttrnle della, cavità pleurica e perciò nessun a,ltro organo è interessato. '.rutta-via, non manca.no casi nei quali si riscontra una ferita, del polmone e <,1uesto interessamento del polmone, anche se non è constatato direttamente dura,nte l'intervento, ·viene diagnosticato genera,l mente per i segni clinici, quali l'emotorace, l'emoftoe, i segni ascolta.tori dcll'inJiltra,zione crnorragiea, del polmone, ecc. (v. pa,g . 825). Assai più raramente, come nel caso di STERJ:\, il. pericaTdio è a.ttravcrsa,to ed in tal caso 11nche H cuore può essere interessato . }folla maggioran7,a dei casi rn1turalmonte la lesione del cuo1:e i1ssnmc il predorrùnio (~d è spesso causa di morte r1nche imrncdia,ta. 'l'ut tavia, si ricordano casi di lcsioné simulta,nea del cuore e della, milza con sopra,vvivenza del marla,to. Quando Yi. è lesione del di11framma, e si trova un emotorace, si deve tener presente che questo non è sempre indizio di una lesione del polmone,· pcrc]Jè in qua.lcb.e ca,so, come per esempio jn un'osservazione di DELORE e OocHER, a,ttra;verso il diafra.mma, laccr~Lto il polo superiore della, milza, si impegna fa,cilmente nella ferita, di questo e, se il polo è sa,nguimmte, si può avere un emotora,ce dovuto al Taccogliersi del sa,nguc che proviene dalh1 ferita, splenica; ciò costituisce urrn com- • pli.cazione di urn.1 certa gmvità, perchè in queste eondizioni r emotorace si. inquina molto più facilmente dell'emoperitoneo . Perciò la prognosi di questi emotora.ei è molto riserva,ta,.

O. Uffreduzzi -

Le ferite d'arma. ifa fuoco della, parete, ecc.

j_'ra, gli organi addominali la lesione concomitante più frequente è quelhl, del tenue, poi segue a gran.de distanza la, lesione del colon, speci almente dell'angolo sinistro e delle parti adiacenti. Seguono, in ordine di frequenza., il rene sinistro, lo stomaco ed :infine molto più raramente il pa,ncreas (specialmente la coda), il fegato {specialmente il lobo sinistro). Le lesi.on.i. del tenue sono spesso molto numerose : così in un ca,so di v. WA.LZEL insieme alla milza, il tenue era, per.forato 16 volte. È da ricordare ancora il fatto che la milza spesso si impegna nelle soluzioni di continuo della parete addominale e del dia,framma,, corno sopra è stato a,c cennato a, proposito del.Femotoracc di origine splenica,. Si ha così, quando la lesione parietale è piuttosto a,mpi.a, il prolasso della milza. Ciò a,ccade specia.lmente quando la, lesione parietale è situata, nella parete posteriore, aUa quale la milza aderisce più stretta.monte che non all'anteriore. La llùignosi offre spesso notevoli ditncoltà, perehè non esiste un sintomo che sia caratteristico della lesione della, miJ;r,a e pcrchè questa ben raranrnnte è isolatr1; prendono perciò il sopravvtmto nel quadro clinico le lesioni delle pa,rti vicine. Per i nui cas'i di lesione isolata clella 1nilzc1t i sintomi sono molte volto imprecisi e ingannevoli. ~ralvolta la le8io1UJ (lellci milza tende a pc~ssa;re ·ino88ervata: i sintomi di penetra,zione sono scarsi., la reazione poco ,iva,ce ed i segni di emorragia all'inizio possono mancare completamente, pcrchè, come si. è visto, se non sono rotti rami importanti della splenica,, l'emorragia, venosi1 è piuttosta lenta e subdola. JYal tronde lo stesse difficoltà si presenta.no per la dia.gnosi di lesione delb milza da. tra,uma chiuso contusivo. Quindi in primo tempo può mancare qualsii1si sintomatologia e solo più t::Lrdì possono comparire sintomi di ::memìa, acut11, qua,ndo cioè a poco a poco nel perit oneo sì è raccolta, una così grande quantità di sangue da. mettere b vita stessa, del JHLziente in pericolo. Altra volta la lesione della milza si accomp11gna, ad. intensi fatti dì shock e d'i recizione veritoneale, ta.nto che in questi casi si è portati piuttosto a. pensare ad una, lesione del ca,nale digerente, e specialmente del tenue. Il paziente cho non dà segni di a,nomia acuta, e può avere nmL buona, pressione, ha invece vomito, para.lisi intestina.le, contrattura della parete e fa quindi pens11I'C ad una rottura dell'intestino . Probabilmente ciuesti fatti sono dovuti all'azione particolarmente irritante del sangue, che proviene dalla, milza, sul peritoneo. .Alcuni chirurghi, come RouvrLLOTS, banno persino consti1tato in queste condizioni la -scomparsa dell'arca ep~Ltim1, ciò che a d ire il vero non trova, una, spiega,zìone plausibile. I segni-cli em,orra.gia, q mmdo esistono, sono certa.mente l'unico elemento diagnostico di una qw1khe precisione che permette, qua,ndo sif1 associa.to ad un aecurato studio dell a topografia delht ferita, dì sospettare la lesione della milza. Come già bo ricorda,to, si ha,nno due tipi di emorragia, dalla milz11. Se vi è lesione dell'ilo o di rami importanti. dell'arteria

Le ferite d'arma 1h fuo co ponctranti 1lell'adclomc con lesioni, ecc. •

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splenica, l'emorragia, è imponente e ra.pida e spesso 1a morte seguo in così breve tempo ehe è persin raro che si vossa arrivare a,d intervenire anche nellc'l ambulanze a,vanzate. Se invece solo il pa,renchima è intcresstito, l'emona,g.ia avvi.erre assai pi.ù. lenta.mente e da principio in modo persino subdolo rla passa.re inosservata o consentire errori di clbgnosi, sia con lesioni. delle parti vicine q1mndo vi sono :fenomeni peritoneali, sia con la, rru1ncanza di lesioni viscerali. Ma, tt poeo a poco :i. segni di anemii.i: si sta,biliscono ed è d'irnporta,m.a, fondamentale seguire tittent~Lmente questi feriti per sorprendere i primi indìzii dell'anemia, che sì viene stabilendo. Il paziente diviene a poco a poco pa,llido, cominci11 tt presentare sete ardente ed agita7,ionc. Il polso va, aurncnta.ndo d i frequenza, e si fa pìt1 piccolo; spesso si osserva.no sudori profusi cd il paziente si la.menta di jndebolimento della, vista. Il sensorio invece rìma,nc sempre perfetto. Contemporaneamente cominciano nd apparire anche a.kuni segni fisici dell'emoperitoneo. Sulla stessa regione splenica, spesso sì rileva un forte ingrandimento dell'ottusità dovutr1 a.ila milza, perchè masso cospicue di eoa,guli possono rinrn.nere aderenti aU'orga,no ed inglobarlo. Il sano·ue liquido scola verso la, fossa iliaca sinistra, dove con un esame attent~ si riesce :::t scoprire una zorrn di ottusità, o di subottusità sit1mta sopra il legamento inguinale c:i quindi a.normale. Qualche chirurgo insiste ·infine sull'utili1i~L di praticare l'esplorazione rett;~Lle, che permette spesso di scoprire il primo sangue raccolto nel DO'llgla8 . Questo si preseÌ1t;a, sporgente e teso e, se è pieno di coaguli, di consistenza pastosa nelle parti inferiori. . . È importante scoprire questi segni il più precocemente poss1b1lc, non solo perchè da questi in fondo dipende l'indica:(,ionc opera.t orìa,, ma anche perehè nel decorso u lteriore essi sono più difficili da, ricerca.re, da,to che si stabilisce la, p:ualisi e la distensione dell'intestino. Il timpanismo di questo finisce di ma,schera.re i segni suddetti e rendc~rli non più accertab ili. . Jn conelusione è importante ricordare sempre ehc:i nei forìti dell'ipoeondrio e del frn.nco sinistro, i sintomi di peritonite, cho sono a,bbast:1nza frequenti, non sono sempre indizio di una contemporanea lesione dell'intestino, o fl'altrn piute che la, ma,nc~1nza di sintomi di anemia non è sufficiente ad escludere la, lesione della milz~1. Un problema dia.gnostico d.i grande importarnm è quel.lo che si riferìsee a.lle lesioni toraco-addomim1li con ·interessa.mento dellì1 mfi7,a. Su quali clementi si può sospettare fa coesisten7,a, di una, lesione della, rnilrn e p i.ù genericamente la penetra,zione addominale nelle~ ferite t ora,co-addominn,l i'? DELORE e Coc.11ER clisting:uono ·in queste ferite quelle in cui prevalgono i segni tora,eiei e respiratorii e quelle nell? quali prevalgono i segni peri1ioneali. Così, se in un ferito la pleum e st;ata trapassa,ta nel seno costo -diaframmatico ma vi è uno scarso vcrSì1rnento, la dispnea può c~sserc molto lieve e possono quindi pr_eval.cr~ nettamente i sintomi di penetrazione nel peritoneo. Al contrar10, se e

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O. Uffreduzzi -

I,c ferite d 'arma da fuoeo delln J_>i1,rcto, ecc.

leso il polmone e l'emotora,cc è cospicuo, si può riscontrare umL notevole dispnea ed urnL pre-valenza, di tutto il quadro toracico mentre i fatti addominali. possono rimanere r1ssai sca,rsi. E gli aut~ri riporta,no esempii cli quc1sti due tipi di lesione. :ìYfa le cose non sono sempre così semplici e schematiche, e purtroppo tutti sanno ehe quando vi è una, ferita di una certa import;1,nza, clel tora,ee con reazione pleurica, è tutt'a,ltro che ntro di riscontrare una, forte contrattura a,ddomina,lc con fa,tti di. rea7,ione pcritonea,l e anche senza penetra,zione. Questa, solidarietà cli comportament o trn, torace e parete addominale, che O'ià ' aveva r1seontrato . ' o L UCAS-e·HAl\fPIO'.N.NlERE due volte su 56 ferite tora,ciclrn, è cosa ben nota e comune del resto a,nche a,i fatti infrarnmatorii del polmone e della, pleura. Tutti sanno infatti come una polmonite I.oba,re inferiore di destra possa, da,re urn1 tale di(esa della, parete a,cldominalo sino alla fossa ilia,ca da far pensare ad un a,ttacco di appendicite. Perciò lo stf1hilirc coi soli segni clinici la, penetrazione~ nell'addome, e sopra.ttutto la lesione delJa milza, in una ferita tora.co -addominalc sinistra, è compito sempre a,s sai difficile ed in genere è possibile in queste condizioni soltanto una dia,gnosi di probabilità. Per le lesioni della rnilza, associate a,cl altre lesioni addomina,l i l'a,ttenzio.n e dovrà essere rivolta, pa,rticola.rinentc alla dia.gnosi di queste, specie se si trn,tta di lesione del eana.lc digerente, ta,nto più che in questi casi i sin.tomi sono più. evidenti e più tipici e permettono di porre l'indica,zione operatoria con rela,tiva sicurezza. . L'e1JO_l'uz:t:one clinica. 1mò essere molto va.ria, e dipende da,1fa gravità, delle les1oru a,natomo -p}1tologiche e pa,rticolarmente dalle modalità, dell'emorragia. Ohe vi s-ìano ca.si che decorrono senza alcuna cornplicr-Lzione verso la guarigione è COStL ormai ripetutamente consta.tata. Ma si tratta, di eventualità assa,i rara., sulla qÙa,l e non potrebbe essc1r fatto a.lcun serio assegmunento. Ln, cosa è tanto p'ÌÙ notevole in quanto che non si può fare un sicuro assegnmnento, quando la milza è lesa, nemmeno sulla mancftnza di segni di ernorrn,gia,, perchè, come già si è detto, spesso questa, pHr un tempo :1bbastanza, protratto, può rimanere latente. Giustaniente dice FrnLLE che in questi ·easi non è l'emorragia, che sin, riti:Lrd~1ta, nrn è piuttosto h cornpa,rsa dei segni clinici di emorra,gia, perchè per un tempo :;Lbhi1stanza lungo l'organismo riesce a compensa.re la perdita di sangue ed a maniicnere a,ncorn, nonostante b dirninu½ione della massa circolante, una, sufficiente pressione ed un norm ale a,fflusso a.gli organi essenziali per la, vita.. °Ji[a si deve sempre ricorda.re che purtroppo questi compensi e questi a,dattamenti vengono ad un ùato momento a, mancm:o e che il cediment o spesso è improvviso e subito gravissimo; così, se noi fasciamo decorrere il tempo utile per l'intervento, che corrisponde anche a quello della, rea,1,ione dell'orga,nismo, a,lcun giungiamo improvvisa.mente acl uno stato che non consente intervento utile. Per i casi, che sopra.vvi.vono all'ernorra,gia, l'evoluzione verso un fatto iniettivo è molto frequente, specie se H proiettile è una scheggia,

phì

Le ferite d'a.rma da, fuoco penetranti d.cll'acldomc con lesioni, eec.

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di gra.nata ed è rima,sto incuneato nella I'(~gione. Il tessuto della milza è buon terreno per i germi. e molto facilmente la, ferita di questo organo ed anche la regione circostante si infetta.no. Siccome però la milza è relativamente appartata nella. cavità pcritoncttle <~ lo stomaco, il colon, il mesocolon ed il pancreas forma.no una, sufliciento ba,rricm1 intorno ad essa, spesso l'infezione hr1 carattere locitlizzato e si manifesta come ascesso della milza,, come ascesso sottodiaframmatico o come veritonitc sa,cca,ta, mentre la peritonite generalizzattL ò, secondo molti chirm ghi, un'eventualità venMnente ra,ra. Ma la gra,vità, dell'infezione non è minore e la morta,1ità per q neste infezioni circoscritte~, e sopra.ttutto pc~r l'ascesso sottodia,f rammatico, è alta, poiehè l'iniezione tLSsume un anda.mento particola,rrnente rapido e mahgno, Già sopra è stato fatto ccmno all'evcnttrnlità che l'infezione si diHonda a,l torace attnLverso la lesione del diaframma e che dia luogo ad un empierna pleurico sinistro, ~mch'esso sempre di notevole gra,vità, La dia.gnosi in conelusione venà fatttL essenzia,l rnente in ba.se allo studio ci.ella, topografia, del tragit1io del proiettile, ricostru.en<to la via, di questo dal foro d'entrata al foro d'useita o. dal foro d'entrata, n,l punt o di incunea.mcmto clel proiettile, a,c certato con l'esame radiografico; in secondo luogo in base ai segni di emorragia interna, tenendo conto di tutto qua,ni;o sopra, è stato detto sulle possibilità, di er rori e di non riconoscimento a questo riguardo; infine sulla contra.ttum a,ddornina,le e sugli a,l tri segni di rea,zionc peritoneale e di penetrazione. Il ca.ra,ttere circoscritto della, contrattura addominale sarà sempre un segno utile per differenzia.re queste lesioni di organi parench.imatosi senza, lesioni dell'a.p parecchio digerente, perchè in ta.l ca,so la, rea,zione addominale è semprn più marcata e più diffusa. Così pme il ra,p.iclo a,ceentua,r si dei fatti di reazione JHWitonea]e è sempre un dato favorevole alla lesione di orgtMli ca·ri, e particolarmente dell'intestino, mentre la. rea1,ionc dovut:1 a,l versa.mento ematico ha piuttost o tenclenzft all'a,ttemrnzione. L'esame radiologico, al quale sopra è stato fatto cenno per la localizzazione del proiettile e la ricostruzione del tragitto a, fondo ci.eco di esso, ha gra,n(le importa,nza a.nche per a]tr:i (fati. Così. già, BEcr.:GRE insisteva, sulla possibilii;à di controlla,re i:Llla, racliografo1 od aJla radioscopia, l'ingra,nclimento dell'ombra splenica e la irregolarità, di forum di questa. lnoltrc non t~ escluso che con l'esame accurato si possa.no scoprire le ombre dei primi accumuli cli sangue nelle parti più -declivi dell'acldome. D\1,liira. parte quello che urge di porre è l'indicaz-ione openito?'ùi e quest~L di ffìcilmente potrà non essere stabilita tempesti va.1nente, se si tien conto di tutto qua,nto sopra, è sta,to esposto e soprattutto se si skL in gua,rd·ia contro il pericolo di non sorprendere i sintomi inizi:1li deJle emorragie ehe, come sempre deve essere ripetuto, sono spesso snbdoli ed ingannevoli. La, prognosi è nel complesso piuttosto sfavorevole. In una statistica, tedesca, racco lta cfa Kè\H,'l'E, su 78 lesioni ùella mil:r,a, descritte da 26 clii-

O. Uff.rccluzzi -

Le ferite d'arma <la fuoco clelh~

])ll,1.'CLe,

ecc.

rurghi di guerra, si. ebbero 48 ca.si di morte e 30 guarigioni. }'IOLLE su 6_ l . ca~i di ~e1:ite della mil~a, da, proiettili ha avuto tli5 morti e 16 guang1om, e moe una mortalità del 73, 7 %- Questa statistica però forse ò alqua,nto superiore al vero, poichè~ eomprende globa,l mente t utti i ca,si osserva,ti nel 1915, 1916 e J 9 L7, d ura.nte il quale periodo i criterii terapeutici si moditì.ca,rono e d:.tll'a,s tensionismo dei primi t;empi si passò ~1ll'intcrvcnto sistematico. Così DÉPAGE nel 1916 comunicava J 2 casi di ferita dc~lla, milza sottoposti a tra,tta,mento opera.torio colla splencctomin, con 8 morti, ciò che abbassa, la mortalità a.I 66 %- :;\fa b cosa è a,ssai pill signific:.1tiva se si pensa, che in questi e:.1si ve ne era.no 8 con lesioni a,ssocia,te e 4 soli di lesi.one isolata della milza,. Orbene, mentre trfl,. i primi 8 m1si vi furono 7 morti e 1 guarito, negli a.Itri 4 vi furono un solo morto e 3 gw1riU, ciò clrn porterebbe la mortalità, per le lesioni. isol.:i,te della m ilz:.t, al 25 %. La statistic.a. di DL:VAL porta per le lesioni globa.li la, mortalità fLl 50 %, mentre, essendovi un solo c:1so tra questi di lesione isola,ta della, miJ1,a,, questo è gua,rito. Si p uò perciò concludere che i risulta.ti vanno progressiva.qiente migliorando, sia col raffinarsi delle c~~.oscenze dia_gnostich(: dei chirurg~i di guerra e quindi con la, diagnosi prn precoce, sia, con l'intervento sistematico in queste lesioni. La o'ura .si rivolge esscnzia,l mente a,l l'emorragia (~d r1lla prevenzione dei fatti infetti vi. I segni di emorra,gia, interim mppresenta,no una precisa indicazione all'inMrvcn1;o e si deve sempre cerca,re di scopl"ire qualsia.s i indfaio a,nehe cl i. modica emorragia interna, poichè sul cara,L- . terc subdolo di questa gii1 insistentemente è sta,to detto. D'alt.ra, parte quando mancano segni. cli emorragia e sopra.tLutto di lesioni di a.Itri organi, anche se si. sospett:1 h lesione della, mi lza si può fare una, cura aspett ante. 1\fa la sorveglianza del m:1la,to deve essere strettissim.t e possibilmente ogni tra.sporto deve essere evitato, perehè è noto ehe emorragie possono stabilirsi ta,rdiva.mente e svelarsi. con caratteri di pa,rticolare gravità. Specialmente si deve tener presente che l'emorra.gia, che in primo tempo p uò essere scarsa, sia. per ra,g ioni locnli inerenti a,llo stra.ppamento violento dei vasi, sia, per b caduta, della pressione dovuta a,i fatti di shock inizirtle, può riprendere minacciosa, e portare a, morte il [JfLZiente, quando queste condizioni SÌ va.mlO dileguarnlo e l'attività del cuore riprende nonnale. C:~nando l'intervento è deciso, si deve proceder('1 ttllo scoprimento deJl>orgm10, ciò che può essere fatto con va.rie incisioni la,pa.rotomiche, e.ho saranno :1nchc scelte a, seconda della sede del foro cl 'entrata, e del t ragitto del proi(-ittile. I>er lo scoprirnento delh1 milza serve molto bene l'incisione para,l lcla alhtreo costale di sinistra. J:ler a:ver un.a lucù maggioro può essere consiglia,bil.e la, la,parot omia medùma, o p ara.median a -sopra, e sottoom belieale, a,l la quale si a,ggiunge un' in cisiouc trasversa.le alÌ'altez:ML del punto più declive clcll'a,rco costale. Se la, ferit:.L è tora.co-adclorninale o si sospetta nna lesione posteriore della, mi lza,, serve beue l'incisione to1·aco -adllo1ninale 1iertioa,le d1; D1t'Vlil (fig. 405) . L 'il~cisionc pa,1-tr. dnll'a,l tezza, delFSa costa, in corrispondenza all'incirca. dell.'a,s cellare media,

Le forit<~ d'arma da, fuoco penetranti dell'addome eon lesioni, ecc.

93 ·7

e scende verticalmente od a.lquanto obliqua in avanti ftno a raggiungere un punto situato 8 o 10 cm. a,l disopra dclh1 spi1rn iliaca anteriore superiore. Vengono reseea,te le ultime due o tre coste e divaricate. Si incide il seno eosto-dia,f ramrnatico e poi il dia.fra,mma. In tal modo

J<'ig . ,f O~ .

l ndsionc t.omeo ·addominalc vetl.icale secondo D1J\',11., che met te bene in !neo ht fcrilll tlel po lmone, del t1iafr(1,rnrna e della milz,i. In a lto a tlcs tJ'il la Ferita chirurgica, s ut;nrata. <t) pri!mone; I.,) la icl'itfl, del <l ia!raUlllm ; e) dia frnnuua ; d) fondo dc·Ho stomaco ; e) lllilza c on la fcrirn;

i). <·oJou.

si ha una, luee suflìcicnte sulla lesione toracica, e sulla lesione ad<lominale e si può provvedere alla, ricostruzione <lel dia;fra,rnma,. Il risultato in ta,li casi sa,rà, p.iù sicuro se si ricorre a,d un metodo di iperpressionc con Fintuba,1,ione perorale seeondo J\'[ELTZEH.-.AG"J:;R oppure con maschere a tenuta,, col doppio va,nta.ggio di nrnntenern la, re.spira1,·ione regolme dun111te l'intervent o e d:i a,ssieurare a,d interveJ~to finito, nel momento della chiusura, della vleura, un'nspansionc del polmone, che eli mina almeno in grandissima pa.rte il pncumotora,ce postopera,t.or.io .

938

O. U.ffreduzzi -

Ll~ ferite <l'ano.a, da, fuoco della, parote, <~cc.

Molte incisioni sono state proposte per il ra,ggiungimento della mihm e soprattutto d~l s~10 i~o, ma, per la chirurgia, di guerra esse ra,ramente posso~o trovare m.diea,z1one, perchè, nella ma,ggi.oranm dei casi, oltre alla les10ne della, milza, conYiene provvedere ftlla lesiorn~ di a.Jtri organi e comunque questi debbono in ogni ca.so essere esplorati.. Perciò solta,nto le ineisioni sopra ricorda.te consentono un'accurata esplorazione di. tutt~ la regione interessata. Aperto l'addome e riconosciuta la lesione della milza, si rn·cscnti:t il problema del trattamento da fare a.ll'organo leso . È certo che nella grand.? ma,g gioranza dei casi solo h1 splenectomia può dare ftffida,mento, pcr?he la f1:equenza, colla qmile il proiettile ha a,zione di scoppio, rende la r1costruuo1rn della milza, con sutme assai difficile e preca,ria. QLrnsi t '.1 tti i ehirurghi di guerra sono ormai eoneorcli. sull'opportunità di ricorrere. a~la splen~cto.mia e . di respingere la, siitura. Questa presenta numerosi mconvementl. Anzitutto la complessità delle lesioni è tale c~e Fo~era,zio~e dovrebbe prolungarsi di solito di molto, eon continua, d1spers10ne . d1 sangue ed aggrav:.tmento delle condizioni, mentre la splcnectomu~,~ dal. momento in cui è stato lega,to il pecluncolo, non comporta prn ulteriore perd.i ta di srmguc. Le difficolt à di esplorare a,ttentamente tutta la milza sanguina,nte sono titli che qua.lche lesione o qualche irradh1zione della ferita, può pa,ssa,r e ìnosscrva,ta e eontinua,re l:L sa,n.guina,re dopo la sutura. La frii1hil.ità infine del pn,rcnchima, è tale che i punti possono tagliare e l'emorragia continua.re 110nostantc l'avvicin~m~nto dei. margini. e la sutura. Ciò è confermato dalle poche osscr-· va,z_i~m che s1 1~ossono trovare nella l(1tteratura delle ultime guerre; cosi m un caso nporti1to da FIOLLJ:!} vi erano nella milza lesioni minime e pereiò il chirm·go preferì a,tterrnrsi. ad una, cma conserv,:1ti vi1, facendo una, sutura, ad U su ei1.1scun orificio della ferita; pure avendo avuto nei primi giorni un decorso normale, in 14a giornata il pa7,iente è morto per una emorragia SM<md.aria, molto rapidamente. .Altrettanto deve dirsi del tamponcvrnento che fu talvolta usato, ma che deve esse.re ritenuto un mezzo di estremo ripiego quando per una, ragione qua,lsia,si non s:i può porta.re a termine l'operazione dèlla, SJ?lenectomia: s.~ecfa,lment<~ in alcuni ca,s.i di lesione associa,ta, quando bntcrvento e gia sta,t o lungo ed 11ggressivo per la cura di lesioni dell'intestino . e di ~Itri organi, può reputarsi prudente rinunciare a,lli.L splell:ectomrn .~ rico1T~r~ a~ tampormmento. Jnol.tre talvolta, specie quando si tratt'.1' d1 m~lanei,. v1 possono essere delle diffì.coltit· tali per la spleneetonua, per 11 volurne e per le aderenze dell'organo da rendere consi.gliabile il ta.mpona,mento invece dell'abla.zione delb milza. Tutta.vin, questo rimane sempre un .intervento di ripiego e l'intervento d'elezione sar~,sempre la spleneotomùi previa, lega,tum dell'a.rterht splenica. b ben noto del resto, a,nche per la, pratiea, di. pace, che l'abla,:1. ione dell'organo non comporta, conseguern~e appre:1.7,abili e che la sua,rrw,ncm1za non rappresenta ilè una dimimrnione di va,l idità nè un fattore di minore resistenza e a<fattabilità, dello splenectomiz7,a,to. ~è tra, le conseguenze

Lo ferite d'arma rla fnoco ponetranti doll'adcloint} con lesioni, ecc.

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immediate nè tra quelle ta,rd.ive si trova.no fatti che conse!1t;a:no, noll dico di resping<:ire, ma nemmeno di re~tring.ere le. i~d!c.a,z10m p<:ir la splenectomia, che, s,ol?1.. P1:1Ò salvi1re .la v1tr1 d~ questi f~~·~ti. , , ,_ La, tecnica, non dill ensce essenzrnlmentc dall,1 tecmca, della, splene<, tomia, per qua,lsh1si altra indi.ca,ziorn); anzi, tr~,tta,ndosi ~li a,ll?ntana,re un oTgano sano, almeno nella gra,nde ma.gg10ra,nza d1 eas1, e. non ingra,ndito, le d.ifficolt?1; sono molto minori. Fatta. la la,paro.tomia, la prima ma,novra consiste nel portare Porgano fuori dalla :ei:~ta, OJ~er~toria,, in modo (jft poter vedere e eont.rolla,r e b~ne ~e van~ les10n.1. Se il peduncolo è lungo questa ma,novra nesce ass'.11, fam:.e, .se tl P.e~uneol o è breve e retratto, si possono incontrare d1fl1eoltr1; m ogm .<;a,so le · ~11anovre debbono esser<'l fatte con estrema delicr1tez:;rn, per e".'1ta,:1-·~ lacemzioni di va,si, specia.1.mente di vi1si polari e comunque non rmmt1 nel peduncolo. . Introdotta la, ma.no nell'ipocondrio, la milza, viene afforrati1 per 11 suo rnr1~·gine posteriore e la rriai10 a,ppoggil.t sulla sua fae?ìa ~sterna. Col dito ·indice conviene cercr1re cli riconoscere sul polo sup(wwre 11 ~egamento freno -splenico che, per poco eh<~ sia, possibile, d~.ve esse.re se~1011ato ~ra, due legature, po'i.ehè talvolta contiene un'a,r tena p~>l~re d1 .una ~e1 ~a im11 ortanza,. A questo 1nmto si tira JiL m ilza verso la, fenta. ~ s~ cor~1mcm fa, legatma del peduncolo, comin.cii:mdo dalli1 su a, est~<~m1ta mferrnre e spingendosi ·verso la supedore. In qu~sta, m~novra . s1 deve i.Lv~r ~uri~, di non afferrare con i hLcci o con le pm:t,e ne 1ft coda, del panmea,~ ne il fondo dello stoma,eo, che spesso sono assai vicini all'ilo d<~lla, milza: Sezi.o nato il peduneolo, la mil½a è libera e 1rnò essere all?ntana~a. S~ controlla, allora l 'ilo, si pratica.no alcune legatnre suppletrve de~ Yas: più importanti, soprattutto <lelFarterh1 splenio~ e. l'intervento s1 ~n.o riten.eTe fluito. Quando vi è una grtwe emorri1g1.ft rn atto_, per opernre tranquilbmente è meglio provvedere all'emosta,s1 prcventrvam<:nte cm~ la lega.tura, dell':1rteria, spl<mica sopra il pancreas nella retro~av1~à. clegl~ epiploou; q1rnsta viene a,perta con l'.) scolla.merrt? eol o-ep1plo1co, e s1 o-i.unge così sulla sua pa,.rete post<w1ore, dove si trova la .c(~da. del ~ancrea,s e sopra questa l\1.rteria, Jierntle ~ftei,lrneJ1t.e ricon~os'.:.1~11?: c:l~~ viene legata,. Conviene ehe la lega,t unt srn fatti1 m t~t:'<1'. prn~is1m~t<1 della, coda, altrimenti verrebbero esclusi. rami panerea,t1c1, b1 cm ch~u,sura può dar luogo acl inconvenienti. Qnesta, Jega:tum nelh .ret'.r oeavita può essere utile, anehe qua,nclo ·vi son.o difficoltà, per ester1onz7,a,re la milzf1, a e.a.usa del peduncolo corto o delle aderenz<~. Se lo scoprimento dell'ilo è difficile da,l la pa,rte _a,nterior~ la I~la,llOVl'~t pnò essere fa,cilitata rovescia,ndo la milza_:·erso· Ja lmea medrn,na m ~~~~o èhe la faccia convessa dc1lForgauo gmud1 questa. In ta,l ea.so h j ~cern posteriore deU'ilo splenico vien messa, in luce e si può su essa pra.t1care le legature volute. Non oceorre in genere ht,sciare alcun drena,ggio, sa.lvo che 1:1-on s1 sia, sicuri della, perfetta, emostasi, nel qual caso 1mò essere indjcato 11 tarnpom1mento della loggia spleniea.

940

O. Lffrednz1.i -

Lo fe ri to d'arma da fooro della par1>te, oco.

. A~che ~ui1udo il proiet1iil e è conten nto nella miJY.a non è consio'lh bil~'~ p_ra t~ car:°-e la. ~ù11.zionc e conscnare la milza e ciò per due ragi~n\': p ei.c~e e cl1fficile_,M:lS1c~m1~e l'ernosLasi del tragitto operatori o percorw p oi all~mta nn,re il pr01ott1le, come climostrft l'osi:mrva,zione di Ji'IOLLP ~opra. n c~nlata e_pe1·chè inoltre, è difficile assicnrare un decorso ascttic~ ,LUa breccia, splem ca, anche clopo l'allonta11amento della scheog1·a p , .·' aneh . t 1• . ' • . • e 'b ' • eI CIO , e m ,11 1 casi e 1nd1ca,ta la splenectomin,. ·

Le ferite d'arma da fuoco dello stomaco e dell'intestino. ) O .Lu. gr~v ità c la, 1;ipiciti1 delle lesioni addomina,li è data, clnl cont<•m1 ~a.neo mtcressameuto del canale O'astro -cnterico. 'l'rmto q . d 1· lcs1011e di , ·, t \ ·, ., . b , . ' · U,bn o a . . , . CJ.u~s O e 1. olat,1, come quando e a,Si>omata. tL lesioni di a.lt1·i r~ant, _sitmt~I. O n~ uoll'acld(~m~, il quadro è sempre dominato da,l la, ._estone ~1test_m_a le eh~. ne cos t ,t u~sce la ca1;1sa di maggiore gra.\"ilà e <là a.l .~.nadrn cli ruc_o .11 n. _1~pro1~ti.~ rncon fond i bilo per l'inquinamento clel p eutonco e 1>cr 1 fatti rnfctt1v1 e toi:rniri sussognen t i.

Ti'REQUJ,:~zA .

_Tia frequ enza dello lesioni del ca nale gastro-enterico è e.orto molLo e mppresenta unri'. delle pitl comuni ca.use di morte immediata , n taldata e ta,nhva,. lnfa.tt1 per la lesione ampia del tubo d iO'cronte si O • oi:;scrva un ccrLo nnrn('ro e~ i 1110 ·t· · . ~· t .. • . ,' , • '. . l . 1 1 u111'.1ectm ,e per shock od em.orr1.1g in, Su~~e q~,-~h pe10 e J.fìsa, d1ffie1 Lo_ da.re cifre p er le diffi coU~L che vi so no all ,toeer~a1~ e,'.1 t~. cl_ell~ caus~ <:h 1~orto dei cnduti s ul campo. La più acm l~a.lamoi s1 . rifonsce m g1orm ,·ui:.i:icO'nenLi di soli 'vo cì uc o t,1 e, ·1n . taltt.1 t e , , 11101 ,O :l,V VlCll.e per Un C.Omp]CSSO d .L 1·•no·1· 0111· '' I''L le quali ] . l0 8 z k , · · · ' ""b , .., < •· < ormna,no wc protrn,tto, 1 omonagia relativa.m onte lenta dai vasi del mesen10 _~ t<:vol~

t~ro e_s~prattutto l'iufczione iperacuta del peritoneo . ..e cl p eriodo tardi v?, mfme, b morto si verifì.ca tmcoi-i:t con di::wrcta freq uenza per p eri ton: to sn,ccata ~.on can,.ttcre progressivo e tossico, per fistole iutestinali aUe, che J?rosciugan o ed esru1ris<'ono mpidamente il paziente per flemmone Loss1co retroperitonea.le, ccc. ' · ~iù J'a,?ile è r~ccog-liere dati sulla frcquenzit chirurgi<:.iL delle lesioni dcli inLestu~o. Cosi ~IJIOX su 400 opemzioni di grande chirurgia di guerra , ha <lonito rntcrvemre 16 Yolte per lesioni dell'intestino Kclla o-··\ ,· · data Stl.Ltistica <li P r ' ' ' ' . 1 ' ,· . . I • •• •• ( ,_, le J ICOI Pi . .· , ,' l:;CHER Su 00 M S 1 <11 fonte a ddommah p enctran Li, 1 leso nel GO ,.9 °10, lo sto1n·· 1''<> 11cl ·7, 3 o; , 1·1 mescn t·cr10 · lntrnitm · _ o- compare ~ · <" 10 ec 1 ' :~si nel_ :> %, mentre gl i altri rnsi si riferiscono agli orD"èUli 0 • paee11eh1mato1::i1. .Ll:'ìATOilllA I'A'l 'O.LOGTCA.

. ~ ';'.natomia p~tologica ùelle lesioni del tubo digerente è molto vmfa. e.Il rntm ~. sa,nte. Nelhl,ddomc quaudo vi è\ lcsionn dell'intestino si J'iscontrn, quasi semp ee un versamento rli SMigue pi1ì o meuo n otevole a, seconda,

Le ferito d 'arma da fuoco dello ,<tomat·O o dell'inte:-.tino

941

dell'entità ù.ei vasi; questa, però è sempr e nvprezz.ab il c 11n che quaniio vasi notevoli, non souo lesi e soltanto la parete dell'intestino è lacerata . Spceialmcnte il tenue sanguin a abbouda.ntemoute e dà lnogo a,l un ver sam ento nel p eritoneo. In q1rnst a. emona,g ia predomi1rn però, il sangue venoso, tttlchè il , •er sameu to ha quasi sempre una, coloru.zion e rosso-scura o br una o ma,i qnclla. r os!lo-acceso del sanguo arterioiw . Vintensiti.t, doll'emorrngiu varia tL secoll(b dell'importanza llel tratto interessato . Il colon sa,uguina 11ssai mcuo del digiuno e dello stomaco. 8e insieme all'intestjno sono leHi trond1 i ar teriosi importanti, d1e vanno ad esso, l'omorragfa può ùiventare imponente, ass um ere il dominio nel quadro clinico e cl iventarn mpidarnenLe rnorLfLle. Co1ù WILMA NNS lrn potu to riscontra.re un'emorra.gia, fulminea dn.U'arteria, gastricri e due emorragie imponenti dai rami pr imitivi dell'arteria meseuterica, superiore. :Ma questa eventualità è piutto!lto rara e, poi r,hè si tr atta di la,cera,z.ioni violento anche nei cn,si frequenti i11 cu i la lesione è accompr1gnata, da, disim;etzione del mesentere, è raro che si ris<·ontr.i.no Yasi a.rteriosi z.ampillanti i p er lo pit1 J>el' .la stessa violen ,m dello strappi.Lmento i ,·nsi si s.o no chiusi. I l vcr1:mmcnto, oltre che d~1 sangue, è costituito cl}L conten,uto 'intestinale e generalmente anche da gai:;, soprattutto quando è iuteressa.to lo stomaco o il colon. P er quanto le n.ffermazio1ù dei fautori del t rattamento conservativo !lhmo cactute dinnanzi a llfl, rea.ltà che ha d imo.stra,to la costanm dell'inquina.me11Lo del pel'itoneo da ma,tcriale .intestinale, è certo che tutti i ehinu·g hi , che hanno avuto occasione di operare uu graude numero di acldomin ali, hanno r iportato l' imprnssione che il versam ento di contenu to del can a,le gastro-enterico nel peritoneo è, al.m ono nei primi periodi, molto scarHO. Spe<'ialmento nello sLomaco la muscolatu ra presentti spesso uno sp:1smo diffuso che può in rnaltà impediro il versam ouLo del contenuto :.tll'estomo e ciò molto pi ri evidentemente che non nelle perforazioui dell'ulcera. gastrica,, perchè, mentre queste non possono in alcun modo essere dominate da un'cn-entua.le contrat,tum spastirit cl ella parete muscolare dello stomaco, esi;endo efrcondate da, on alon e .infiltrntivo o cieatrizia.lo rigido che non p ermette n,lla contra.zioue cli tntsmette.r si a,i borct.i della perfora,7.ione, n elle lesioni recenti su par ete gastriea normale accado il contmrio e la muscolatura può offeLLi ,ra.moute giungere a 1w1utener c chiusa, l'apertum finLn,n.to ch e dura lo spa,smo . Cho le lesioni violente dell'intestino e del mc:ientcrn comporti110 un'intensa stim olazione <l<'ll'apparccchio uervoso ùi essi e p erturbazioni fllllY.ionali no te,-oli, è dimostrato da alcune interessanti osservazioni come quella cli. S nnN"G, elle h a osserv H,to, in seguito ad una, f<'ri ta d'arma da, fuoco del mesenter e, una, invag.ina,zionc <lel tenue in corrispondenza del tra,tto con mesenterio lungo . Nel ve.rsn.mento addominale inftue, si risco ntrano t alvolta, bile ecl orina quando vi sùtn o con tempora,neamentc lesioni degli organi co1·ris poncleuti. Nell'addome p oi, in qual che caso non frequente, ;;ouo staLi riscontrat i dei prirnssiti intestinali liberi e partieolarmento degli ascari<li

94-2

O. Uffrcduz.zi -

Le foi-ite d'arma da fuoco dolla parete, occ.

che fu-r ono anche vfati uscire da,Ua ferita delle pareti, rappresentando così un ottimo segno di sicura perfora,zi.one dell'intesti.no. Secondo K ,m,ER e liUJWKHARnT questa, eventua,lità si sr1rebbe verificata con particola.re frequenza sul fronte dell'Isonzo. Nell'aclclorne infine furono riscontra.ti proiettili liberi e pez7,i di corpi estranei tra.scinati nell'addome dal proiettile, qua,l i pezzi di fa7,zoletto, bottoni dell'a.bito, monete, fra,rnmenti d'osso, ecc. Le iesioni, che si possono verili.ca,re nel ventr·1;ooio e n.eli''inte8ti·no, sono essenzialmente riportaMli a,i seguenti tipi . .Andando da.lle più. lievi alle più gravi si p uò osserva.re: 1 ° <lellc semplici contusioni, camtteriz7,at<~ dal fatto che la sierosa, perde lf.t sua lucentezza e si osserv11no eechimosi. e vasi dilatati a,l l'intomo. Kell'ulterion:1 decorso sulla zona contusa è frequente ht forma,zione di un. essuda.to filwinoso che p11ò rappresentare il punto di partenza, di un'aderenza colle parti vicine; 2° il secondo grrJ,do di lesione è caratterizzft,to da la,eera,7,ioni della parete intestinale che non giungono ad interessarla r1 t utto spessore; il lume non è a,perto e solta,nto la muscolatura, e la, sierosa, sono interessa.te. Anche queste sono circondate da zone ecchirnotich(1 della mucosa, e più tarùi, si rivestono di un essudato fibrinoso; 3° il terzo grado è. costituito da ferite tangenzi11li a solco che interessano la parete a tutto spessore ed 11pron.o anche la mucosa. L'apertura di questa, di solito è rotondeggia,nte ocl ova.le, ma se il colpo a,veva, una notevole forza viva, si. osserva.no forme molto irregolari, marFig. 406 . _ F ei H,t t a.n - gini sfrangiati, la.ceri cd in pa,rte necrotici (flg. 406); r,;cu?.ialc del tenue da 4° si osserva,n.o ancora forit<'I a canal.e comph'lto, costi111·oicttile tli fankr:ia. Hct.mzione ll i ù pro- tuite da un foro d'entrata, e da un foro d'uscita, che nunz io,1.tt. <lolla Riù1·osa- interessano il. lume dell'intestino . Se il colpo è stato in coufrl)nt,o agli Rtnti,i muscolm'i (da ,i<:)IDlm - spa:rtito a grande dist[mza, sulla pa.rete dell'intestino L t,;N e v, R ET.> ll' l'l'Z), si possono riscontrare delle perforazion:i nette con margini poco contusi e di un'a.mpiezzf.t a,ll'incircn, uguale a quella, del proiettile. ìvfa questa eV<'lntm1lità è molto rara e le osserva,zioni di tutti i ehirurghi nella grande guerra,, concorda.no nell'affermare che a,nche per le ferite da, proiettili incarni.eiati si riscon trano nell'intestino a.mpic lacera.zioni e distruzioni estese <fol mesentere con disinserzione. Nella, piccola apertura di solito, si osserva, la, estroflessione della mucosft, mentre nello stoma,co, e pa,r ticolarmente sul fondo di. questo , le lesioni ha,nno spesso il carattere di fessma ed il prola,sso della mucosit è mro. Naturalmente qua,ndo le lesioni sono estese~ e le laccmzioni complesse, e questo è il caso più comune, il tappo della mucosa manca e perciò il valore pratico di esso, etù tanta importa,nza fu cfat~1 per

Le fel'ite d'a,r ma da fuoco dello stomaco e dell'intestino

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giustificare la cura conservativa, si. può ritenere molto scarso. È comune il fatto che h~ perfora,zioni siano molteplici (fig. 40'7), perchè il proiettile, eh<~ percorre il ca,vo addominale, è ben difficile che trovi snl suo ci:tmmjn.o soltanto un'ansa isolata. Perciò si deve sempre pensa.re all'eventualità di numerose lesioni situate a,nche in parti molto distanti l'una dall'altra,, JlOichè è ben di.fficile r:icostruire qua.li poteva.no essere le anse che si trovano Yicinc al momento del tranmft,. '.Le lesioni perciò debbono venire ricercate su tutto il tratto ga,s tro-enterico, altrimenti può a,cca,dere di lasciarne qualcuna non riconosciut:1. Specialmente le piecole perforazioni in vicinanza del bordo mesenterico, soprattut,to quando questo è ricco di adipe, possono pfl,ssare facilmente i.nosserva,te. G0 Non è raro cli riscontrare Fig. 40 7. - Ve ,·il.fì mnltiplc de.I t on tw, clne perfo ra zioni cd una ferita Luni:wm.iale. con cs trofles· delle lesioni eomplesse, nelle qua,li sionc cfolla 11n1<.:os0, in test,inale (da E Nnl-:HLE:s' () \' , }lViD\\'l'l'Z). l'intestino è ta.glia,to dal proiettile su tutta la pcrifm.·ii1 con completa interruzione del lume in testinale. Kon è raro nemmeno che di queste

F ii;. 108. -

Scpa,·a,:icmc <.:om pl etA, rii un \,1·ati,<J int cs t imtlc per rott.nra t,msYer»ilc t\oppin,, eh e iutc rcssa a nche il mesentere (sccouclo SeH)ll GL>E:O:).

sezioni se ne riscontrino più cli una in modo che un tratto di intestino sfa, completamente separato dalla, via enterica. (fig. 408). A questi fa,1;ti si associa spesso a,nche li1 disinserzione del mesentere, che è gravo già di per s<~ stessfL per h1 possibile ernorrngia, ma soprnttutto

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O. !Jffrcdnzzi - Lo ferite d'armarla fuoco della, IHtret ') o degli organi. ecc.

Lo forito rl'arma da, fuoco dello stomaeo o dell'intestino

pel' il fatto che il corrispondente tratto di intestino può a,nd are incontto alht necrosi. Queste sono le forme più comuni.. Per le lesioni dell'intestino .ha importanza, anche il comporta.mento della pa,rete addominale. In questa è noto come il foro d'usci ta è di solito più ampio cli quello d'ingresso e tale da consentire l'impegno in esso di anse o di altri organi a,ddomina.li. Ancora più imponente è il fatto del p·rola;sso quando si tratta, di ampie lacera.zioni delle pi,weti addominali ci:iusate da proiettili di steiscio t;a,ngenzia,li o da proiettili irregolari. Sono generalmen1;e le gTa,ndi sch eggio di granata quelle che provoca.no queste estese la.cerazioni a causa dei loro spigoli acuti e delle loro punte e spesso in questi ca.si il proiettile rimane infisso nell'addome. A ca.usa della pressione :1ddominalc, nella lacerazione più o meno ampia, s'impegna l'epiploon. o l'intestino. Non è raro che le a,nse che si prolassa,110 sia.no :1nche quelle che sono sta.te lese dal proiettile, perchè si trovav:.t no accostate aHa pa,rcte ftddom inale proprio nel m.ornent,o in cui la scheggia. è passata la.cerando. i\fa non si deve fare troppo asse· gnamento su questa eventualità,, che può, entro certi limiti, ritenersi favorevole, perchè non è a.ffatt,o escluso che l'intestino lacerato si ritiri nell'a,ddomc e successivamente a,nse sane si spingano nella lacera,zion e. }fel primo ca.so l'evento si può ritenere favore-vole pcrchè il. versamento di contenuto intestinale, a,nzichè nel peritoneo, avviene alPesterno ed a,nche nel caso che le anse prolassa.te siano stroz:1.ate nella parete il risultato può ancora essere favorevole, perchè 1rncrosa,ndosi ed climi.· nandosi la p a.Tte prola.ssa,ta, residua una lì.stola suscettibile di cura. I fautori del trat;ta,mento conservativo ad oltranza riporta.no alcuni esempi i di questo a,ndamento favorevole delle cose, ma, sa,rebbe cert11mente u1ùl· lusione quella, di calcolare su q ucsta eventu alit,à,. Una, specie interessant;c di vrolcts8o è quello così dett,o sottocutaneo. in cui. un proicttiile col.pisce obliquamente la, parete addominale e, rncntr~ sulla eutc sì formano solta,nto due piccole aperture, la parete muscobre viene estesr11nente lacerata in modo da, creare una com1111'icazionc sufficiente a dare a.dito a,U'intestino; la cute presenta solo due piccole aperture che si possono rapida.mente ehiudere con nna erosta,. ln queste condizioni la, massa, intestinale continua a protrudere fuori della parete addom inale ed [L collocarsi nel sottocutaneo, mentre i tegumenti vengono sollevati. Il risulta,to di questa, situa,zione è la, form azione di una speeic di reperto <'Lmdogo a. q uell.o di una Mni:.t post-laparotomica con la d ifferenza che la form11zione n on hi:1 sacco peritoneale e Finte· st;ino giace diw~tta,rnente a conta,tto col. sottocutaneo. La lesione, inoltre, è sta,tn, comunicante col mondo esterno e quindi sospetta di infe;.,;ione. Per qna.nto poi in queste condizioni spesso P·iutestino si.a, integro 1wrchè il proiettile è passato nella, parete e non ha interessa.tu i viscer/ non si può escludere che anche in questi prola,ssi sottocutanei sia.no contenute anse perforate o la,eerate.

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Un cenno speciale merita.no le les·i oni rleU'-intestino così dette extrci· per'itonea.li, perchè il proiettile ha, mggiunto il cana.le gastro-enterico in quelle parti, nelle qua.li l'intestino non ha, un rivestimento peritoneale proprio cd è a,ddossato a,lla, parete posteriore dell'addome. Ciò in realtà non è a,ssolutamcnte esatto, perehè parti veramente extr[1peritoneali dell'intestino non ne esistono, inquantochè il t ubo digerente primordia.lc dell'embrione è tutto rivestito di1 sierosa e fornito di un meso. Ma, nello sviluppo u lteriore alcune pa,rti subiscono una rota,zione e si a,ccollano intimamente al1a parete posteriore dell'addome, crermdo tra, sierosa del viscere e sierosa parietale posteriore una così intima, fusione che in questi tratti i due foglietti <fol peritoneo sono ridotti ad mm così esile la.mclla ·connettivale da poter anche non essere riconosciuta.. Comunque in questi tratti, l'intestino può essere mggiunto a,ttraversando la lamina di fusione dei due foglietti, senza interessare il cavo peritoneale libero . Questa, nozione dei resto era, ben not11 agU a.natomici ed a,i chirurghi dell'èra preantisettica, i quali, temendo l'a,pertura, ch>.l peritoneo, praticavano la fistola stercoracea sul colon discendente attraverso la, regione l'ombare (CALLISEN, .AJ\HJSSAT e TRÉLA'r). In queste condizioni si tro· vano il duodeno, il colon ascendente, il colon discendente ed il retto. Durante la, grande guerra l'attenzione non fu richiamata molto spesso su queste fe1~ite extraperitoneali del duodeno e del colon. Aleuni autori non vi hr111no fatto nemmeno cenno ed alcuni, senza averne osservato dei ca.si, le ha,nno ricordate soltanto per spiega.re la frequenza di un esito favorevole col tra,ttamento conserva.tivo nei casi di colpi ai lì a,nchi in cui si può presumere che il proieLLile abbia striscia,t o su l colon senza interessare il cavo perito1rnale. 'Nelh1 mia sta,tistica., figurano 4 casi di lesione extra peritoneale, una del duodeno elle dev'essere veramente mra, poichè nessun esempio bo potuto trova.re nella letteratura., e 3 . del colon: due del discendente C' 1111a delFasccndcmte. Nel le tre ferite del eolon si t;ratta,va, due volte di ferita a fondo cieco, una d:1 scbeggi~1 di gra,nata, e l'alLra, da p:11Letta, di shrapneU; il' proiet· tile a,veva colpito il finneo in corrispondenza all)irieirca, dcll'a,scellare anteriore e, dirigendosi posteriormente, era rimasto infi.sso nella parete poster.iore delPa,ddomc, da,ndo lnogo a fatti infettivi, una, volta con ea,rat· teri di gangrena gassosa, Faltra, volta con canitterc prev:1lentemente suppurativo. Il colon era sempre stato leso di striseio tr~sver'sa.hr~ente con un'a,pertur~t di 3-4 em. Nel terzo ca.so si trattava, eh una fenta a ca,nale completo da pallett}1 di shrapnell. Il foro d >entrata era situato sulla, linea ascellare anteriore e quello di uscita 12 cm. più indietro. l1 colon presentava una, laccra,zione tangenziale con direzione tra,sversa,le di cirea, 3 cm. I rna.rgini erano necroti.ei e sfiocca.ti e la, parete dell'intestino era infiltrata e fria,bile, e ciò a distanza di 4 giorni da,] momento della, ferita. L'ultimo ca,so si rHerisee al duodeno e si trat· tava di una ferita da scheggi:1 a fondo cieco in corrispondenza della regione lombare destra, eon decorso dal ba,sso in alto e verso ln, linea 60 ·I

t;rTHEr> U7.Z(· 'f1;';);'EFF,

Ckirut11ia di

{1 11,Cl'l'( ( .•

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O. U:ln:eclur,r,i - Le fori.te rl'a.nmi, cla Iuoco della parete e dogli organi, ecc.

mediana. Dalla, ferita, fuoriescivano bile, succo pa,ncre}1,tico ed anche alimenti ingeriti circa L½-2 ore prima. Tre giorni dopo la ferita il pa,zieute ha, riconosciuto nelle feci la scheggia, di gra,nata,, che lo aveva colpito, a ca.usa dei dolori prodotti a,J passaggio attraverso l'apertura anale. Il decorso fu favorevole ed in breve periodo di tempo la fistola si chiuse. SmTOM.A.TOLOGIA E DIAGNOSI,

La, diagnosi di lesioue dell'intestino, che in alcuni casi non può offrire alcuna difficoltà,, come per esempio qtumdo il ferito vien porta:to con un prolasso deU'intestino perforato o lacerato, o qua.udo attraverso la breccia pa,r ieta,l e si riesce a vedere le lesioni dell'intestino o quando infine da.Ua :ferita escono feci e gas, offre invece altra volta grnndi difficoltà, e l'accerta.mento della partecipa.zione dell'intestino a,l la ferita, deve essere ricercato con ogni mezzo a nostra disposi7,ione. Si deve pensa.re che tutto l'interesse del problema si riferisce ai ca,si precoci, in cui i pa7,ienti giungono a noi subito dopo la ferita quando ancora non da,nno segni della reazione perit oneale ed a,nche dal punto di vista, generale possono trovarsi in buone con.dizioni. È proprio in questi che occorre scoprire qua,l siasi lieve segno di pa,rtecipazione dell'intestino, perchè solo in queste condizioni si potrà ancora provvedere utilmente. Qua,ndo il pa,ziente giunge a noi tf1rdivi1mente con il cla,ssico aspetto del peritonitico: occhi infossati, polso piccolo e fuggevole, respiro toracico, addome disteso e 1rieteoritico, è evidente che grandi dubbii non possono sussistere sulla diagnosi di peritonite diffusa. l\fa il va,ntaggio in ta.Ii condizioni è scarso in genere perchè noi non potremo più fa re alcunchè di utile per questi feriti. L'a,namnesi da questo punto di vista, ci forni.sce pochi elementi, poichè è noto quanto , 1ariamente e con diversa, intensità r<mgiscono questi feriti al trauma. Così, mentre a,Jcuni cadono al suolo irnmedia.tamente e prcsenta,no subito fatti di shock alla,rmante, i1ltri viceversa, riescono ancom a cammina.re e.d a porta,rsi coi proprii mezzi al posto cii medicazione. Nelle ultime guerre ripetuta.mente furono osscrva1;i a,viatori e conducenti di automez7,i, che colpiti a,l l'addome, hanno ancora, potuto riportare i loro a,pparecchi in sede, cadendo ta,lvolta subito dopo morti. D'altra pa,rte è molto difficile mccogliere dal soldato ferito inform azioni esatte, sia sulla direzione del colpo, si[L sulla specie di proieUile che l'ha. colpito, sia infine sulla, posizione, nella quale si trovava qua,ndo fu colpito. Spesso è ])ersino difficile raccogliere notizie sul1'ora, dell'ultimo pasto fatto e sulla misnra di questo, come pure sulle condizioni di ripienez7,a dell'intestino . I sintomi principali sono essenzialmente i seguenti: 1° Posizione cfol rnalcito. Già, ALBR.ECHT molti a,nni fa, a,v<wa richi11mato l'attenzione sul fatto che spesso i feriti, che hanno una, lesione intra.peritonea,le, stanno in urnL posizione obbligata, nella quale i muscoli

Lo foTite (l'anna da, fuoco flello stomaco e doll'int,estino

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della pa,rete addonrinale sono qua,nLo piLL è pos;il>ile rihLscia,ti. Giacciono perciò di solito sul 1fanco, piiL spesso sul fianco colpito e sta,nno ripiegati su se stessi con le spa,llc a,bba.ssaLe, la colonna dorsa.le flessa, e le coscie retratte sull'addome. Ma poichè questi pa7,ienti ha,nno spesso dolori e grande agita,zione, è difrìcile che rimangano fermi a lungo in questo a,tteggiamento e si spostano ripetutamente daJl'uno alFaltro fianco, sempre però evitando di distendere gli arti e di t (~nderc hl, pa,rete addominale. È il sint omo delle così dette spalle inoi1,1"1>ate d,i Albrechl. 20 Il rlolore. - È raro che nia.nchi nei primi stadii delb lesione ed il paziente in genere si lamenta di sofferenze intense, specie quando fa moviment,i che tendono le pa,reti r.uldomirn1li, q ua,ndo t osse o quando vomita. Poi nei giorni successivi, con I.o stabilirsi del fatto peritoneale, com'è noto, viene di solito a manca.re qua.lsia,si mi1nife1-1fazione dolorosa sponta,nea, a, carico delFaddome. Sa,rebbe tuttavia un grosso errore quello di basa,rsi su questo sint omo per la dia,gnosi ncga,tiva. La, rrmnca,nz:1 di dolore anche nel primo stadio non può mai costituire un elemento per escludere la lesione intcstirn1le, poichè troppo differente è il modo di reagire dei va,rii pa,zientj a queste rrmnifesti1zioni ·per poterci fare a,ssegnamento per l'esclusione di una, lesione intestina.le quando il dolore spontaneo mm1ca. :io Il vornito. - Ma,nca molto rara.menLe e può già, intervenire mmediata,mente dopo il colpo, più spesso si stabilisce nel periodo snccessivo e pa,r ticolarmente durante il trasporto . Per quanto possa, osservars.i in condi zioni diverse da,lla, lesione dell'intestino, è pur sempre nn inciizio di grnnde va.lore, specie quando è ripetuto ed insistente. Specia,l e valore poi assume qua.ndo a,l vomito si aggiunge sangue. Negli sta.dii più. a,vanzati H, poco a poco il v omito ca,mbia, signiiìei1to: men.tre originariamente è soltanto un vomito riflesso per l'intensa st,imohtzione del peritoneo, negli st:1dii più a,vanzati è dovuto al rigurgito del contenuto intestinale a, causa delPileo para,litico, che si stf1bilisce col. progredire del fatto peritonea.le. In queste condizioni il v omi to diventa, prest o biliare e poi fccaloide. 4° L' cdvo . - :Nei primi stadii SCf1rso interesse ha, il comportamento della defecaff•ione e la. pel"vietà clcll'intestino. Infatti, mentre in alcuni pa,zienti n on avviene nel primo stadio nlcuna defeca,zione e poi a, poco a poco si. pa,ssa, verso lf1 complet,a, chjusura clcll'a,lvo, lega;ta, rLll' ileo prualit ico, in. a,ltri si h a nei primi momenti uno svuotamento dell'intestino . 'l'a.nto l'intens~1 stimola,zione dovuta a,l trauma, qurwto i primi stadii della peritonite non so l.o possono consentire una pervietù, intestinale norma.le, ma possono in alcuni casi, accompa,grmrsi a,d una per.ista.lsi esa,gera.ta, tanto ehe sono note peritoniti che decorrono con fatti cliarroi.ci . .Per quello che si riferisce ·ai gas, 1e cose sta.uno all'incirca come Sopra è detto, ITU1 l'interruzione d<~ll\tl VO per i ga,S è, di solito, pilÌ completa e più precoce di qua,nto non aYvenga per le feci. 10 facil e tf1lvolta in un peritonitico ottenere eon l'a,pplica,zione. di un entero-

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O. UJì'rcduzzi - Le ferite d'arma da fuoco della, parete e ùegli organi, ecc.

clisma lo svuota.mento dell'ultima parte dell'intestino, ma è assai difficile avere emissione di gas . Se con le feci viene emessa una discret a quantità di sangue o con l'esplorazione rettale si. riscontra, sa,ng1rn mescoh1to a,lle feci dell'ampolla, si può da questo da,t o ricava.re utili elementi per coneludere della pa,rtecipazione dell'intestino alla lesione. 5° 1l polso. - Anche il polso, che tanti elementi preziosi forrùs<'e per la, dh1gnosi di peritonite concla.nmta,, nei primi stadii, quando maggiore è la necessità di stabilire la diagnosi di lesione dell'intestino, ci fornisce pochi elementi. Il più delle volte nelle prime ore il polso può essere pieno e normale per frequenza, talvolta per stimolazione di rami del vago può p ersino esser e l'iH'O; solo qur1ndo si stabiliscono subito all'inizio fatti di shock con notevole ca,duta della pressione o gmvi emorra,gie interne, si può osser var e molto precoeemente un r apido decadere. della forza del polso ed un precoce aum ento della frequen½a,. Il comportamento del polso t uttavia, fornisce utili elementi, speeie nei ca.s i dubbi.i. Oosicchè il sorprendere precocemente un peggioramento nelle condizioni del polso rappresenta sernpre un elemento prezioso se non per la dia,gnosi precisa di lesione dell 'intestino, per lo meno per l'indicazione operatoria. Per la, diagnosi differenziale tra emorragia e shock, il polso può aver e importanza decisiva, poichè, mentre noi lo vediamo migliorare e .rileva,rsi con i soliti mezzi di soccorso, fleboclisi, trasfusione, cec., l'ulteriore eomportamcnto varia, a, seconda, delle circostrmze. Se si trattava di shock risanabile, se la sofferenza è causa,ta esclusivamente da.l n1ffredcbmcnto e da,1 tra.sporto, il migliora.mento oLtenut o coi mez7,i sopra ricordati ed eventualmente col ca,l do e cogl i eccitanti card.iaei, rirrmne in genere iwquisito; se vi è emorra,gia, dopo un breve periodo di ripresa, gener~Llmente il polso torna a ca,dere e con ciò noi possia.mo }1CCertinci delli1 presenzi1 di un'cmorrngia, intmna, 11 ca,rat tere cou.tinua,tivo . 6° Dei tem;7Jerat-u:ra.. - Anche questa fornisce scarsi clementi per la. dia.gnosi precoce. Nei primi stadii si può presenta.re perfetta.men.te normafe o subnormale, se vi è shock o ra ffreddamento del ferito, ma, non & mai febbrile. Solta,nto q ua.ndo si stabiliscono i vrimi fatti peritonitici, si può r ilev are un forte aumento deU.a temperatura, spesso lì.no i1 40°. Ma, a.nelle questo aumen to della tempcmtum è t ransitorio e di solito n el corso uìteriore della peri.toni.te, è tut t'altro che rarn trovare ·tempera.ture basse e spesso subnormali. È notevole in queste condizioni la, differenza eospicua tra la temperatura ascella.re e quella rettale. Questo è sempre indi7,fo dello svolgersi di un fa,tto infomnna.torio nel eavo addomina,le. Non si può escludere che nel caso d'infe7.ioni pa,rticolarrnente acute sia del peritoneo, sia dello spazio retropcritonealc, già, dopo o-8 ore cfalb ferita si possf1 rileva,re un forte rialzo di temperatura, e ciò è tanto pii1 evidente quando si tra.tt~i: di infezioni specifiche, a e.a,rattere di gangrena, gassosa. 7° Il re.c:q>iro. - Questo fornisce clementi molt o utili, poichè c011 la lesione intra,peritoneale di solit o il respiro fLddominale è soppresso,

Le ferit e d 'arma da, fuo co de.llo stonrnco e élcll'in t:cs ti no

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le pareti sono tenute .ferme e rigide e soltanto la, parete costale si muove nel respiro. Tutti i chirurghi, che hanno a,vuto occasione di esamirn1l'e un grande numero di feriti addomfaali, sa,nno come si debba, att ribuire notevole importanz11 i.~ questa, comparsa, del respiro costale in uomini che ha,nno di solito un respiro addominale. Tuttavia, vi /:iono circosta,nze, in cui anche quest;o elemento può inga,nna,re e già, sopr a, ho fa,tto eenno alla frequen7.a con la quale questo ed a.l.tri segni di rea,zione peri toneale si possono rileva.re 11I1ehe nelle lesioni del fcga.to e della milza . 8° Tensione r-i°flessa delle pcweti a,ddom,ù-1,cili. - È certo uno dei sintomi. più irnp ortr1nti. Questa, tensione della, parete addominale spesso diffusa a, tutta la p arete, talvolta limita,ta alla, regione colpita, per quanto possa, rilevi1rsi in numerose i.iltrc condizioni, ha un valore veramente notevole per la dia.gnosi di interessament o dell'intestino, t anto più che a,nche le condizioni, nelle quali esso può verifì ca,rsi indipendentemente da,l la lesione dell'intestino, rappresenta.no pur sempre un'indim1zione operatoria. D'altrond e è ben difficile che coll'esame accura,t o del paziente non si riesca f1 scoprire qm1lche altro indizio della lesione intestinale che a,ppoggi il reperto della tensione pa,rieta,l e. 9° Riflesso provoccito ddla, parete aclcl01nincile. - Qu esto segno ha importanza forse maggiore del precederne, perchè certa.mente più precoce ; qua,ndo ancom non s'è~ str1bilita, una tensione rirlessa di tutta, la pa,rete addominale, noi possia,rno con la, pressione su questa. provo care~ uno .spa,smo riflesso della muscolatura. Questa, difesa muscola,rc provocata è sempre un pre.zioso indizio di fa tti irrit11tivi o infettivi che si stanno svolgendo nell'a.dclome. E d è per ciò da tenere in gran conto per la diagnosi di lesione intestinale. N11tura,Jmente questo sint omo si fa assa,i meno nmnifesto e ta.lvolt a scompare completamente quando già, sponta,neamente tutta la parete a,ddomina,le si mette in istato di tensione. Tuttiwia, a,nchc in queste con.di½ioni, spesso è possibile rilevare la, contrattura provocata p.ilt accentrmta e segni manifesti di soffcrnnza da parte del malato, premendo sulla, par ete addominale. I 0° V ersarnento liq'u,ido a,ddoniinale . - Molta, import,anza, hi1 h1 determirn1zionc di un versamento liquido nell'addome, per quanto si debba ri.conoscere che pc1r questo il contenuto intestinale ha in genere scarso v11lore ed è a,ssai più facile che si possa stabilire ht presenza di un versamento addominale qua,ndo è il sa,nguc che si versa oppure qu.a,ndo si forma un essuda,t o. Spesso gra,ndi quantità. di liquido devono essere eontenute nell:'a,ddome prima che con la percussione sia possibile di scoprire urrn zona, di ot tusità nelle parti declivi e sopra,ttutto in corrisponden7,a delle due fosse ilia,chc. Giusta.mente PA YR consigliava, per a,ccumula.re maggior quantità di questo liquido e renderlo eosì manifesto, di far sta.re per un certo tempo il pa,½iente sopra un fianco e poi . ricerem·c l'ottusitì.i nelb fossa iliaca corrispondente . .Anche con la, palpazione ret tale si riesce talvolta a, riconoscere lo stato di ripiene.zzti: del Uougla,s. ivfa sarebbe un grave errore a,spettare !1(1 ogni eosto la m~mifestazione di un versa.mento addominale per decidere un intervento,

950

O. Uffrf'dnzzi -

Le !cdtc d'arma da fuoco 1lellll parete e dpi::-Ji organi. ct t

q1rnnùo altri sint omi pi ì1 importa,uti ci fac ciano p ernmn1 alla probab iliH di una, lesiono dcll'intc.stino. 11° l Ucerm della ottusità epatica. - Questo uwzzo d · indagine è veraimento pre:r.ioso e possiamo ben dire che, se con esso viene itecertat,1, la, scompi1rsa effettiva e completa, dcll'oi;t usità epatica,, noi poss iamo a,·erc un segno di sicu rezza, che il ventricolo o l'intesLino sono stati perfornt,i. Ma ,111chc per quesLo sintomo così prezioso si <lrve tener conto cli a,lcune omhrr : a,nziLuLto la pouctrazion e di gas n el caYo pcritonealr si vcr.iti.ca quasi esclusiv:unente qtLando è perforato lo stoma,co o il colon; l'eventualità. è molt o più rara quando si tra.tta del tenne. I!;, ))oichè le ferite d'arma da fuoco intcrrssano proprio il tenue nC'll,'1 gra,u<le maggioran:r.a dei <·.asi, si comprende che questo sintomo <:osi uLile per le p erforazioni spontanee, ~ì,ppendicolrni o gastl'oduodenali , è as~~ti meno apprezzabile per le ferite d,arma da fuoco. l noltre non ~i deve climentic:we la grande difficoltà che vi è pe1· distinguere con la percu;sione un.a vera scomparsa dell'area epatica, dovuta a penetrazione cli gas libero n el cavo peritoneale, dalla ricln zione dell'al'C'a epaLica che si osserva ogni qualvoltrL l'intestino, pttrticoh-.,rmento il colon triLsverso, sono fortemente distesi, in moclo da, portinsi diuan:r.i al fegato stesso, soll evandone fortemoute i margini climodochè con la p arete anteriore il fega,t o rùlu cc il /\uo contatto al puro nrnrgine, mentre la zona abitualmente oeeupata dall'm·ea epatica viene iuvasa da,l colon. ] n queste coll( Lizion i si ha,nno delle fa,lse scomparse dell':1rea epa,tica di difncilissimo a,ccertamento . È proprio tenendo conto di queste ilif:ficoltit. che già da molto tempo PoPPJ~N, JiENK e ZAKCO avcYano proposto di ricorrere all'esame ra,diologico per scoprire le prime tracc·ic <li gas libero nel pol'it oneo . Questo metodo 11ella reccm te guerra di Spa,gna, ha dato i miglio ri risuJta,ti e .AmLIO BA.ltò~, capo di un servizio chirurgico <Lislocato :1l fronte, ha potuto l'U0l'il'e, con una larga rlocumentazione rad iografie~-.,, s11 i vantaggi di questo metodo. La, scoper ta del pneumopel'-itoneo 1:;pontrineo (Tav . IV, fig. L e 2) scroudario ad una ferita d >arrna da fu oco con lesioni dcll'inLestino . non so lo riesce assai facile con l 'esame r ad iologico, ma può esser<' fatta in staùii precoci e con quantiti\ ùi gas minime, d1 e sfoggirebbcro a qua,l siasi a,l tro mezzo <li indagine. Con tecnic:iL appropria,ta è po8sibile scoprire minime t raccie di pneumoperitoneo, speeialmente it destra, fnt la cupola del fegato e d iaframma, che sono sicuro indizio ùi lesione dell'intestino . Di questo pneumoperitoneo s pontaneo se n e distinguono <li versi grndi: il primo sta.dio è il pneumoperitoneo ti.estro, il SC'Condo stadio è dato dal pnewnoperitoneo sinistro e finalmente negli staclii pitt avanz~1ti si osserva, il pneumoperitoneo lloppio. Tutta l'esperienza clclla gnena cd tmch e la pn1tica di pace ha dimostrato clrn lrt scoperl,a del pnonrnoperitonco sponta,nco si può ritenern prat.icamente segno sicuro del la perfon-.,zione d<>lla, pa,rete ga,stro-intrf.i inn,l e. Sarnbbe però Yano s1wrare a.J tri clcrnen Li, percbè tr opvi fatto ri intervengono per cleddern clell.a qua.n Lità di ga:-; Yel'Sf1to per po tC'r trarre

UPt'RF.OC7,Zt -TE~~:vf", Cltirurgia cli ou~rra.

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1. -

T ov. IV, pug. 950.

Puc11mopcrit.onco b ilntemlù ,,oco vron1Jnch,to ,•on assenzn clcllti. bolla g,i.sLricu.

J!'ig. 2. 1,;noi-mc 1rncmn opcl'iLonco 1,iinl;cn~lu con lo. holla gnstrlcl, bo.ne visil)ilc. A d cst ru ed a sio is(m, si osse1',· 1t un livello liqui,lo (du. AlllLtO D,11w:s).

Le ferite d'arma da fuoco dello stomauo e dell'intestino

",, .·

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conclusioni da, questa, per a:fferma,rc, sia il numero e l'ampiezza, delle lesioni, sia la loro altezza,. '.tuttavia, come sopra, si è detto per le ferite di guerra, è certo che il pneumoperitoneo precoce fa pensare all'eventualità, di lesioni dello stomaco e del colon, in cui più facilmente è contennto del ga,s o del.l'aria, che precocemente può uscire attra.verso ad una perforazione. Da.Ua perforazione del tenue è più facile che esca maggior quantità, di liquido che non d.i. gas. Secondo BARÒN le pereentuali sarebbero rispettivamente le .seguenti : nelle lesioni dello stomaco e del duodeno fu riscontrato il pneumoperitoneo sponta,neo nel H>% dei casi, in quelle del tenue nel 10% dei casi, mentre nelle lesioni del colon, sia isola,t e che associate i.td al.tre lesioni, fu riscontra,ta, nel DO% dei ca.si. Queste cifre hanno tutte il loro valore per dimostrare come sono le lesioni del colon quelle che più spesso e pi1ì precocemente danno il pneumoperitoneo ; ad esse .seguono le lesioni dello stomaco ed infine quelle del tenue. Q1mnto alle cifre assolute si possono ritenere t utte inferiori a,lle moderne possibilità, se si p(~nsa. che questi aecerta,rnenti sono st~tti fatti con la radioscopia., mentre con un a,eeurato esame radiografico, fatto con la esatta. pruiezione, si possono scoprire gradi lievissimi di pneumoperitoneo, che certamente sfuggono all'inda,g ine radioscopica. Questo fa,tto è confermato da quanto accade per le perforazioni dell'ulcera, g}1.striea e del duodeno, in cui l'indagine radiografica permette di scoprire non gfa nel 10% dei casi il pneumoperitoneo, rrm nel 35% dei casi. Questa inda,gine naturalmente ha valore finehè si tratta di ferite addominali con piccole aperture d'entra.ta e di uscita di modo che queste, un po' per la, formazione di croste ematiche, un po' per lo spostamento dei varii stri:tti della pa,rete addominale, vengono escluse dal contatto con l'a,ria, e.sterna. Se le ferite delle pareti. son.o pervie, a,ria, può penetra,re nel cavo addominale dall'esterno ed un reperto di pneumoperitoneo anche di grado lieve può perdere molto del suo valore. Tuttavia questa riserva non va esa,gerata, perehè la pressione, che esiste nell'addome, è sempre ta.le da, osta.cola.re gravemente e rendere sca,rsa la penctra.zione di a,ria,. J\fa che questa, possibilità. esista è dimostrato da,l fatto che, quando nella lapa,rotomia si apre il peritoneo sollevato in piega, si osserva sempre umt rapida penetra,zion.e di a,ria, nel cavo addominale. 12° Ritenzione cli i 1.rina. - ,..\ lcuni chirurghi hanno voluto dare importa,nza alla ritenzione di urim1:, che si accompagna spesso alle lesioni a.ddominali, come d'altronde segue anche dopo gli interventi chirurgici lapa,rotomici. J\fa è evidente che questo segno non è inizia.le, se si vuol riferire ad un estendersi dei fatti di para,Jisi alla vescica, dall'in testino che si trova in stato di ileo paralitico; qua,nd.o è precoce, perehè dovuto esclusiva.mente a,l dolore ed rtlla tensione delle p11reti, si può riferire esclusivamente alle -lesioni parietali e non può rappresenta.re in alcun modo un indizio di lesione intestinale. Con t utti questi elementi noi riuscia.mo nella gnrnde maggioranza, dei casi a sta,bilire la, presenza di una lesione gastro-intestina.le. Per qua,nto

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O. uffrcrlnzzi - L e ferito d'arma du fuoco rl<'IJa parete e degli organi.

l'l"C' .

cia,scuno di questi sintomi preso a, sè non possa, costituire un sin torno patognomonico, l'insieme della sintomatologia, offre nella. qmi si tota,lità dei casi elementi precisi per stabilire la diagnosi precoce. D 'altronde nei casi incerU è meglio errare nel senso di stabilire l'indicazione ope~ ratoria qua,ndo non c'è lesione gastro-intestinale che commeUete l'errore opposto di tra,l a,sciare l'intervento in un paziente che abbia, effcttiTa,mente la perforas~ionc. Ciò è tanto vero che da molti anni i chirur.o-bi uei casi du bbii prcferiRcono ricorrere all'incisione r splorativa per s~oprire nel l'addome la presenza, di ga,s e di liq1rido versato ed e vent ua,l nwute i primi segni cli reazione peritoneal e. D IAGNOSI D I PF J;;RRNZI A l,1,; .

Il primo pi-o blema differenzia,h~ che si prcsentfli (!inanzi a d una feritii dell'intestino è quello se si t,ratti di una ferit,a u1trapc>riron<•ale od extrape1·i toneale. In realtà però l<' lesioni cxtrapcritoneali dell'in testino, come sopra si è visto, sono assai rarn ed inoltre di solito facilm en te accerta.bili con la r icostruzione del tragjtto . D'a lLrn parte, praticando lo sbriglia.mento del t ragit,t,o fluo a, ridoi,so dcll n fìstola,, l'imeirà facile determinare la, sede e l'eYcntua le interessamen t,o del pel'i toneo . È ovvio che, se qu esto è stato rispettato dall'agente tra,umati<'o, per nessuna ragione dovrà essere a.porto con l'intervento chirurgico . Aur,i se con lo sbriglia.mento si accerta la presenzit di una lesione extra.peritoneale, per esempio della facciit posteriore del colon discendente od ascendente, in condizion i tali da potere escludere che a Itri tratti dell'intestino siano stati interessa.ti cfa,I. proiettile e si trova la,teralmente una, lacerazione del peritoneo pa,L'ietn,le, converrà ad ogni costo proY vedere a.Ua solida chiusUI·a di questo per evitare che Pinfezione dallo spazio rctropcritoneale si diffonda a.Ua cavità sierosa. Un problema diagnostico di grande in ter esse è h~ cleterrninaY.ione della, reale esistenza di una ferita dell'intestino o dello stomaco, Hia isolata, sia a ssociata. a lesioni di a.ltri visceri dell'addome. Qual unq ue alt ro viscere sia leso contempora.nea mcnte, la. lesione del cana le ga.i,itroenterico assume nel qua dro clinico un'importanza, prepondera n te è qnella che dà a lla lesione la smt Jì sionomia, che impone le norme terapeutiche, e perciò, salvo le indicazioni che na,scono da,l la const at1Mionc di un'emorragia int ensa e progrcdiente, quelle imposte dalla lc:ione gastro-intestina.le debbono avere b prevalenzi~ su ogni altra. Da quanto sopra è sta,to esposto i segni di. certe7,za, di interessamento dell'intestino sono : l ) la lesione dellì~ parete a ddomina.lc con prolasso cli anse la.cera,te o perforat e o tale da, permettere la visione cli anse lese nell'addome ; 2) la lesione della, pa,rete con deflusso cli contenuto gastrico od intestinale (bile, gas, f'eci) da essa; 3) il pne umoperi t on eo spontaneo, quan do non vi<~ il dubbio di penetrazione di a.ria, da,ll'est,erno, accert~ito o con La percnssione con ,·em scomparsa t otale dell'area <>pa tica di ottusit,à o, meglio, eon hi rn,diografia; 4) l'emissione di sangue

L <' f~rite ,l'arnia. da fuoco dt•llo stoma,·-0 P d ell'i11(C'~(i110

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dall'intestino con le feci <><l il rcpmLo cli :-Hiug ue all'ei:;plont,zion e retta.le ncll 'a.mpolla . A questi, che si potrrbbero ritenere segni patognomonici cli lesione dell'intestino e che in realtà non si Yerificano molto spesso, . i debbono a,g giungere i segni cli proba bilità, c·he lrn,nno mi1ggiorc inqJol'La,nza, pcrehè è su es8i ehe 11(~lla p.iù grìw pa,rtf1 dei ca,si si deve stn.h ilire la. diu,gnosi. Sono essenr,ialmen te i seguenti: l ) reperto cli un Yersa,menro Liquido nell'addome con ca,rattel'e progrc>s:i ,·o quando questo n~perto non sia associa,to a, ra.tti cli a,1rnrnia acuta che facciano propend<>re per lH, 1rntura ema,timt del versamento che si viene raccogliendo nel peritoneo; 2) la. tensione delle pareti P la difesrL muscola.rc provocn ta, quando sono molto precoe:i e molto intense. Qn<'sto che è forse il più import,antc dei sintom i rile vabili sul pa,zi<1nte pm·Lroppo si pnò riscontrare in num erose a,l tre condi :doni che possono trarre in inga,11110. Già ;.;opra, è sLa,to fatto cenno a,lla frequ<'nza, con la quale q uesto ~egno si riscontra, nelle lesioni del fegato e <Lella milza . Particolar men te difficile è poi lfli distinzione qnfliudo la di fc:,;a muscolm·e è cau~ata da, altre lesioni cli non facile a,pprozz~unento. Così fu riscontrnM,, in a.J.cunc les[oni uervose e ,-·poeif1lrnente del mi<lollo . nelle lP.sioni d<>l tora.e11 basso. nelle lesioni retroperitonea.li con c>m~toma. In tal e:a so la, distinzione· è auche più di fficile, per chè l'infiltraY.ione emorragica quando si Rpinge nel tessut o rctroperitoneale sino a,llo forma,zioui nervo:,e importa,n ti, quali il plesso eeliaco ed il plesso sola.re, e nello spessore dei foglietti mesenterici, per la stimolazione di questi <>lementi nervosi, si possono rilevare delle perturbazioni delhl mobilit~ intestinale, e part icolarmen te ileo e paresi, e.be $i confondono facilm ente con fatti iniziali cl i rmizione peritonei:Lle. Per di più, come già O BElt~'r ha rileva,t o, la lesione di qllesti elementi ner vosi si lLSSOCia, spesso ;L fatti cli shock, specia,Jmcnte caduta, dclltL pressione, che possono benissimo simulare, sia i quadri dcU:emormgia interna, sia il qua,dro della, incipiente rear,ione peritoneale. È certo che in tali casi le difficoltà di agnostich e possono rliventa,ro veramenl,e gra,ncli. M:a, in genere con un breYe periodo di osserva,zionc l:> i riesce q uasi sempre a stabilire la diagnosi con relativa <'Sttttezza, perr.h~ qnando ,i è una lesione extra,- e particolarmente retroperitoneale, la, :sintomatologia,, che già a.U'inizio non ha, in gencrn la, gra.vità di quell:i del vero peritoncàle. tende ~Lcl una r a,pida a,tlennazione, il vomit,o tende a. scomparire, il ' polso si mantiene e tendo a, rallcnta,rsi e finalmente flinchc la, tensione addominale rapidamente si riduce e scompare. P erciò con un hreve periodo <li osservazione si riesce qua,f:li sempre a, confonna,rc od eliminare iJ sospetto di lesioni intest,ina.li. Kei casi <lul>bii si dcYe ritenere minor p ericolo l'indicazione oper,1,toria anr,ichè I 'a8pettati va. Questa, ai fini cl oll\wcertamento del migliora.ment o soprn l'i cordato, non dpvr~L ma,i osi:mre prolunga,to oltre le 12, al massimo 18 ore. 3) L 'anamnesi e hL ricostruzione del tra.gitto <lell n ferita può in un n umero iihbastanza notevole di casi fornire cri t rrii differeur,iali

9:55

O. Uffrccl.uzzi - Le ferite d'arma da, fnoco cl.ella parete e degli orga,ui, ecc.

J,e fcl'i(.c· d 'arma elfi, fno<·o dello stoma(·o e clell 'inlc:stino

abb,tstf1nz1,1, utili, ma s:uebhe un grave errore il calcol:1re solo su questo per stabilire i cara.tteri della lesione profonda,. Tutta, la letterat11ra di guerrn è piena di osserva,zioni, nelle quali la ricostmzione ide,1le del ~ragitto del proiettile, unendo il foro d'entrata, a quel.lo d'usciti.t, oppure foro d'entrata, all'a,ttuale sede del proietLile rimasto nel corpo, h,t ta,tto pensa.re a,Lla lesione cli orga,ni certamente interposti, mentre l'esplorazione del tra.gitto ed il decorso hanno permesso più. tardi di escludere con sicurezza, l'interessamento di questi orga,ni. Gli esernpii di POCRHA JHl\iE.Lt, cli Li.vntN ' di Kù'.l'T NEH sono dimostrati vi per la possibilitì1 di questi ing:1nni e istruttiva è una tabella riporta,ta da, .A.BADIE, nella, quale sono segnati i fori d'entrata ed i tragitti di ferite addomina,li che p,tr<wf1no con tutta sicure:1,1,a dover avere inLerc~ssato il tratto digerente e che all'atto operativo sono risultati \ non penetra.nti (fig. 409) . ~ 1( 1 Tuttavif1, poichè anche \ in tali casi lo sbriglia,men t o è indicato~ si potrà, sempre controlFig. 40 D. - .lfo!·ite de lla sola Ihtrcte addom ina lo non penet1'auti, lare l'eventua.le penetraaccertat e a ll 'Jutorvcnto chil'utgico. secondo A.8AtHE . Si osservi zione ne] cavo perito J(l. grande distanza, che il pr,)iett,i le ,11uò porcm·re1·e senza penetrare iu ca,vità (da J,N'r>ERLEN' e v . HRl)WlTZ). neale e, accertata queA= .A.badie; B = Bouvicr: H.= HouvilloL":. sta, la eventuale lesione del tratto digerente. . . ~~ualche _chll'urgo, per risolvere questi problemi dia.gnostici differenzrnh, e particolarmente per la diagnosi tra emoperitoneo e versftmento di contenuto intestinale, ha, consigliato la puntura. esplorati va dell'ad~lome, sia nella sede dell'ottusità constatata, sia eventualmente del noiiglas per raccogli.ere il sa,ngue od il contenuto intestinale raccolto in questo, la cui presenza deve venire accertata preventiv111nente eon Pesplorazione rettale. iYia si tratta di metodi che rappresentano pur sempre una ma,novm pericolosa, ed in cui il frutto è inferiore a.i pericoli dell'accertamento. Kelle condizioni, nell.e qua.li la, p untura potrebbe

trova,Te indica,zione, è meglio passare sen:1,'altro all'intervent o chirurgico o laparotomico o cli sbriglia.mento della, feri ta a scopo esplornti vo.

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Pl.WG:\'OSI.

La, prognosi degli a.ddomina.Ji è :3tato uno <lei problf~mi pi11 lungamente discussi prima, durante e ùopo h1 grande guerra, eù è proprio intorno al pronostico che si sono 11gitate le questioni che lu1uno porta,to alla trasforma7,ionc sia delle nostre conoscenze sull\rnda.mento degli ad.domjna,li, sia sul t rattamento . Le illusioni sul decorso favorevole con la cura conservativa sono presto cadute ed ovunque la tcrnlen;,,a si è orientat:1 verso L'intervento precoce, poichè va.lgono per i feriti a,ddo minali di guerra, le stesse norme che Yalgono per quelli del tempo <li pace. Se vi è effettivamente una, lesione del tubo d igerent,e e i-.ii eliminano dal gruppo- degli addominali i falsi a,dclomina,li, nei quali, pur essendovi una foTita che topograllca,mente fa pensa.re alla penetra,zione, tutta,via non hanno urn.t ferita penetra,nte, se si eliminano i così deLti colpi l'oTtunati, che orma.i sono ben conosciuti e che ra,ppresentano una discreta, percentua,Le di ca,si, si deve riconoscere che quelli .che hanno una vei:a, Lesione dcll'ill'testino, lascittti a, sè nella, quasi totalità vengono a morte. ~ a,sce perciò da questfL constata.zio ne Find ica,zione all'intervento per provvedere ,tlla chiusura, delle lesioni intestina.Li ed a,lla cessazione dell'inquinamento pTogressivo del peritoneo. La.sceremo da, parte perciò tutte le statistiche meno recenti, che si possono ritenere ormai supera.te, per c1ttenerci a, quelle pi(L recenti, e particolarmente a quelle della, recente guerra di Spagna, specialmente interessante quella di 0AN'.l'O BORREGUElW. Questa, sb1tistica si Tiferisce a, J.92 casi. Tra questi. 25 sono risulta.ti, o in base a.Ua, sintonia.tologia, o in ba.s e all'intervento esplorat ivo, non penetranti o per lo meno senza lesione di visceri ; 2~1 invece sono risult,tt i preventivamente inoperabili, perchè già a. priori dimostravano l'inopportunità di un qua,l sia,si tentativo di eura. Tra questi ultimi vanno a,nnovcntti i casi di gra,ll(li eviscera,zioni con lesioni dell'intestino, i ma.lati cri ve1Jati da numerose forite gravi in varie piuti del corpo, e .specialmente investiti da, raJ'fìclrn di mitra.glia, i polic~witari, i feriti in condizioni generali tahnente ca,ttivc da, non la.sciare alcuna, spera,nza, di ripres~1 (lingua, secca,, sete a,l'<lente, manca1rna cli poli;o , mffreddamento delle estremità, ecc.). Questa cernita preventiv~L lrn un.a, gr~tnde importanza per lo sfruttamento del hvoro chirurgico, poichè per la cura cli questi feriti pei:duti a p1"im·i si dovrebbe impiegare un tempo prezioso, che può con ben ma,g giore vanta,ggio essere ùestina,to a, feriti in migliori condizioni. Jl numero di questi feriti, ht cui gravità è tale da, sconsigliare qua,Lsia,si intervento, aumenta. f1 ma.no .a mano che la forrna1,ione chirurgica, è più vicina, alla linea, del fuoco, perchè nelle formazioni più a,rretrate questi feriti non giungono, o perchè sono già morti, o perchè le eondizioni ne ha,nno sconsiglin,to qualsiasi trasporto.

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O. Uffrcduzzi - Le ferite d'a,nw1, <la, fuoco della parete e degli organi, ecc.

Tra gli a,l tri ne furono operati 32 per lesioni degli orga,ni parenchima.tosi; di questi 25 sono gua,riti (78 %) ed 11 sono mort,i. In 19 Yi era a,ssocia,zione di lesioni degli organi parenchimf1tosi e degli organi cavi. Di questi uno è guarito (6 %) e .L8 sono morti. Hl avevano :ferite dello stoma,eo e del tenue : 11 gua,riti (21 %) e 15 morti. 20 a,veva,no lesioni del colon: 8 gua,riti (40 %) e 12 morti. In 27 vi era contemporaneamente lesione del tenue e del grosso intestino; 11 gua,riti e 16 morti. In 27 le lesioni erano com plesse e a,vevano richiesto una resezione: ii gua.riti (18 %) e 22 morti. Le guarigioni perciò globalmente rappr esentano il :37,5 %, ma, a, questt1 cifra contribuisce notevolmente l'alta, percentm1,le di guariti tra, i feriti degli organi pa,renchimatosi, mentre per i lesi del cana,le digerente b mortalitù, è a,ssai maggiore e si accosta a,l 75 %Q,ua,ndo si p ensa, che questa, cifra dovrebbe essere a,ncora. abbas~ata., se si porta il cakolo non sugli operati, ma, su tutti quelli. giunti a,l posto chirurgieo e se i gua,riti venissero calcolati a.nche in rapporto con i ca,si inoperabili e disperati, si deve confessare che il pronostico delle ferite del canale digerente rimane assai gra,ve, nonostante i provvedimenti chirurgici e la pill moderna, organizzazione. ~ otevole interesse ha fHWhe una recentissima statistica, di FEH,NANDO Cu ADR,ADo, capo del gruppo chirurgico r1. 13. Questa statistica si riferisce a 193 a,ddomina,l i; di questi 139 era.no feriti con lesioni penct;ranti nel solo addome, 54 erano tora.co-a,ddornina.li . .Nei 1.39 penctra.nti nell'a,ddome 12'7 furono operati e 12 no. 'fra i 127 operati, 112 furono operati entro Le 12 ore; di questi 57 sono guariti e 55 sono morti (51 e 49 % rispettiva.mente). 'l'ra i 15 operati oltre la, 12a ora,, ;) sono st1tti evacua.ti in buone condizioni ( 1.3,87 %) e 12 sono morti. Tra. i 12 che non furono operati, i5 era.no sta.ti feriti meno di 12 ore prime e L'intervento fu escluso per la gravità delle condizioni. Infatti sono tutti morti. In 7 la ferita era a,vvenut~t da pjù di 12 ore e tra, questi 2 sono sta.ti eva,cuati e 5 sono morti. rnvidentemente il fatto di avere supera,to più di J 2 ore ma,ntenendo condizioni discrete è un indizio rela,tivamente favorevole dell'a,nda,mcnto della, lesione e probabilmente della, ma.ncanza di lesioni del cana.Je digerente. Ciò spiega, perehè tra questi, a differenza dei precedenti, vi sono stati due evacuati. Per i 54 toraco-a,ddomirrnli si annoverano 4'7 interventi e 7 non interventi. Tra, i 4-7 opera.ti, ·1-3 erano sta.ti feriti da. meno di 12 ore. 1'ra questi 11 furono eva,cmtti (33,67 %) e 32 sono morti. Dei 4 feriti da più di 12 ore uno è stato evacuato e 3 sono morti (rispettiva.mente 2i> % e 75 %) . 'l'ra i 7 non opera.ti, 6 erano feriti da, meno di 12 ore ; di questi uno è sta,to evacuato e 5 sono morti Cl2 e 88%) . Uno ern stato 'ferito da ph1 di 12 ore ed è morto. OT: AmtADO insiste molto sulFimportanza, del tempo trascorso da.Il a ferita, per la prognosi. Così tra, i suoi opera,ti, mentre quelli tra,ttati entro le 12 ore hanno dato una, percentuale del 51 % di guariti, e soltr1nto del 49 % di morti, ·tra quelli operati oltre le 12 ore le guarigioni sono discese al 13 % e quindi la mortal ità è risa.lita, a,ll.'87 %- g non

Le ferite d'arma da, .fuoeo <lello stornar.o e <lell'inte;;t ino

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molto differente è la, situazione per i toraco-addominali. La con elusione è che, a pa,rte i feriti che fin dall'inizio dtnmo segni di tale gravità da non potere sopravvivere qualunque sia il provvedimento che si prenda per essi, il pronostico è lega,t o essenzia lmente alla, precocità dell'inter~rento, e OuADRAT>O è talmente p ersuaso di. ciò che ritiene che le condizioni siano ta,lì ehe per i feriti pcnctra.nti dell'addome che non han potuto essere operati prima, delle 12 ore l'intervento trova raramente i.ndiea,zioni. Infatti se una peritonite generaliz;1,ata, si è gif1 stabilita,, poco ci sa,r à da, sperare dall'intervento chirurgico . E se invece il peritoneo ha cominciato a limitare l'infezione, l'intervento ~~ più proba.bile che contribuisca a,d estenderla, che non a circoscriverla. Inoltre le condizioni dei tessuti sono tali a questo punto che gli stessi pro, vedimcnti chirurgici, o non possono essere appliea,ti, o lo sono in modo precario: i t essuti sono friabili, le suture non tengono, le chiusure si ria.prono. Non vuol dire, beninteso, che oltre le 12 ore ma,i. 8i debba, operare il pa,ziente ed arrivano ca.s i in cui l'intervento ~1nche tardiva.mente si impone: quando vi è un'emorra,gia, a ripetizione, qua,ndo si i:1bbia la sensazione che il peritoneo tende effettiva.mente a, lirnit;are il processo, ma il continuo versa.mento di contenuto intestinale fr_u~tra, questa tende;nzr1 protettiva della, sierosa, quando le buone c'.md1z10111 del pa,ziente stanno ad indica.re una resistenza, ed urn1 re~z10nc del~ l'organismo, che nel primo periodo rrn.1.onca,vano. ~elh1 ma,gg10ra,nza, dei cas( è più probabile però che un risultato favorevole a dìsta.nza di tempo dalla ferita si ottenga. con l'aspettativa, che non con un intervento ta.rdivo . Le ca,use di moj'te degli rtddominaJi sono essenzialmente le seguenti: lo shock e l'emorra,g ia, acuta insieme alle lesioni di t1.oltri organi vit al i ra,pprescnta.no le più comuni cause di morte degli addominali sul campo o nelle prime ore. Si può ea.lcolare che queste cause di morta_lità est enda.no alle prime 24 ore e comprenda.no all'incirca il 70 % dei fcntl a LFaddome. Dai-20 a,l 4° giorno, nel periodo, cioè, in cui i feriti di solito sono giunti a,U'ospcdr1le chirurgico rwanza,to, la, mortalità è_ c~o~ut ~'.· essenzia,l mente a,lla peritonite, a.lle ernorra.gie tardive, alle mtez1orn flemmonose e gangrcnose delle pareti c fina,lmentc in minor misura alle sepsi gcnemlizzate. A qneste cause è dovuta, ancora la mortalità nel 50 °/,~ dei sopravvissuti nello prime 24 ore. Nei periodi successivi, qua,ndo 1 feriti generalmente sono stati tra,s portati negli ospedali di tappa. _0 negli ospc<la.li territoria.li, la mortalità, è cansata per lo più d~lla p_en~ tonite tardiva,, dovuta a rottura, di precedenti a,de:renzc, a pertoraz1orn di ascessi eapsulati, a, ga,ngr<~na dell'intestino per lesioni mesenteriche, eec. rn secondo luogo si osserva.no a,ncora m1si di morto per ileo, dovuto a briglie, a stro;1,zamento interno, ccc., a.Ua, polmonite, a:tll.t de(icicnza. cardia,ca, alle trombosi venose, f.11l'esa,ur.imcnto per la, presenza d1 fìs~o_Le intestina,li, specialmente alte, alla profusa suppura,zione dtt ascessi 1~ orga,ni parenchimatosi ed infine alla, morb11ità, legi1ta. a,d. int~rvcn Li ehirnrgici richiesti dagli esiti di queste ferite. Tenuto conto d1 t utte queste ta,ppe successive la, mortalità totale p er la, guerra, J 914-J 8 vien

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O. U:ffrccluzzi - Le ferite cl'arma cla fuoco della parete e <legli organi, ccc.

calcoh1ta, da SomnEDEN sul 92-93 %- PI<)RTffES in una statistica, di 97 cn,si ha riscontrato una sopravvivenza di 21, che sono stati eYacua,ti da,ll'ospecla.le da, ca.rnpo, ma di questi 2:1, .11 verosimilmente avevano una ferita penetrante sen½a lesione di organi e solo in 7 era, verosimile i.~mmettcre che vi fosse stata, una, lesione dello stomaco o dell'intestino. Perciò la morta,l:ità sarebbe pur sempre molto a,l ta,, t a,nto più che non è nemmeno sicnro che tutti gli evacuati da,l l'ospedale da campo siano eliettivamente guariti. Le ferite dello stomaco sono in generale alqu anto più benigne di quelle delle altre pa,rti dell'intestino. Le lesioni situate nella, pa.rtc pilorica sono più gra,vi di quelle del fondo e lo stato di ripienezza del Yentricolo peggiora la prognosi. Quelle del duodeno, a ptnte il fatto che possono essere e:x.traperitoneali, sono relativamente, più benigne di qnelle del tenue, anche per il fatto della fissità dell'intestino che diminuisce i· pcrieoli di dispersione del materiale infetta.nte. Non si deve però dimenticare che anche il flemmone retropcritoneale, che segue alle ferite extrapcritonea,li, ha un pronostico molto riservato, spe.cie se contempora,neamente vi è lesione del pa,ncreas. Le lesioni del tenue per la loro rnolteplieità e per la, gramle mobilità dell'intestino sono certa.mente da ritenere tra le più gravi e, per quanto vi sif1no dati contraddittori, si può ritenere che la morta,l ità sia più a.lta, che nel.le ferite del colon. Lrt, notevole Jìssità di alcuni tratti di questo, il fa,tto del contenuto più solido, debbono a.vere una, notevole importanr,a su ciò. Inoltre per la, sede e per i ra.pporti col periton(~O parietale posteriore-laterale tutti i chirurghi sono d'accordo nel riconoscere che le probabilità di circoscrizione del processo sono per le lesioni del colon più notevoli che per quelle del tenue. J1e lesioni toraco-addomfaali per le djfficoltà diagnostiche ed anche tera,peutiche sono da ritenere piuttosto gra,vi, più gra,v i certo delle lesioni. isolate del tora.ce e dell'addome. Non oecorre aggiungere che in tesi generale da1 punto di vista del. pronostico le ferite da proiettile i.J:regolr1re, e specialmente da grosse scheggio di granata, sono assai più gravi di quelle da, proiettile ineamicia,to, ma non si deve m1iscondere che nell'a,ddome qll(~sta, clifferen:w, è meno accentuata che nelle altre sedi, e ciò per due 1·agioni. .La, prima, è che, per le condizioni specia.li ana.torrùche dell'intestino, i proiet1iili i11ca.micia.ti spesso provocano lesioni assai gravi con sezione complet a, con distacco del mesentere, ecc., che non sono per gravit à molto i1l disotto delle li.Leera,zioni causate dalle scheggie di granata. La, seconda ragione sta nel fatto che nelle forite i1eldominali il fattore inf:er,ione i1 certilmcntc domina,ntc, ma siccome la sorgente dell'infezione non è in tal caso quella portata a,l l'interno col proiettile, ma il contenuto inte,;tinale ricco di ogrù specie di germi pa.togeni, si comprende che la di[ erenr,a tra ferite da proiett ile incamiciato e ferite da, .scheggie di granata,, quando l'integrità, dcll'intcs1;ino è lesa, perde la, più gra,n µa,rte clel suo va.J.ore.

Le ferite d 'arma. da fuoeo dello stomaco e dell'intest ino

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l~DICAZlO.Nl OI'ERATORIE.

Da qmmto sopn~ è sta.to det;to rigua,rdo alla. mortalità, degli addominali si comprende che l'indiettzione a.lFinterveJ)t o non può essere sistematica., ma una, eernita, è necessaria. Anzitutto sn.rchbc un errore sprecare tempo ed energie per par,i.enti, la cui sorte è segm1ita., faeendo con ciò rit1uda,re l'intervento per a,l tri pa7,fonti, per i qua,l i invece le probabilità di suceesso possono essere gra,ndi. Q1H1ste norme presuppongono h1 possibilità e la, disponibilità, di. mezzi per un a,deg1rnto intervento, perchè, se le condizioni d'ambiente e l'a,ndamento delle azioni di g11ern1 sono tali. da, impedire il lavoro chirurgico, è evidente che cade ogni. indim1zione. Si debbono distinguere subito tre gra,ndi ca,tegorie di addominali, e cioè: 1 ° quelli in cui l'intervento è eontroindiea,to; 2° quelli nei quali oecorre un bre-ve periodo di osserYazione (2 o 3 ore circa) e di cnre preoperatorie; B0 quelli in cui è indiea.to l'intervent o immediato . Occorre perciò che nel posto chirurgico ava,m.ato v.i sia, un personale pa,rticohtrmente competente per fare immedia,tamentc questa cernita, inviando all'opera.zione quelli della terza, ·ei1tegoria,, tenendo in cura ed in osservazione quelli della seconda., elimina,ndo dal Tepì,Lrto chirnrgico quelli della prima ccl t1ffidandoli a. cure mcdiehe per l'eventuale attenuar,ione dei dolori. 1 ° Nel primo gruppo, e cioè in quelli in cui l'intervento è senza altro escluso, sono comprc~si: a) gli addomirmli che giungono già in pc1ssimo stato generale, algidi, senza polso, agonizzanti, ecc. ; b} quelli che hanno lesioni a,ddomina.li enormemente estese già a prima, vista e superiori ad ogni risorsa chirurgica; e} i feriti di diversi orga,ni con una molteplicità di, lesioni gra,vi da. rendere va.no l'int,ervento addominale per l'irrepara,bile gravità delle ~1ltre lc1sioni. Inoltre pjntervento è controindicato ogni qualvolta noi, coi mezzi dif1gnostici a disposizione, possiamo sta,bili.J:e che la .ferita, non è penetrante o, se è penetrante, che essa non ha leso l'intestino; oppure nei casi, nei quali vi è lesione esclusiva, degli orga,n i parenchinmtosi senza emorragia notevole. l\fa da quanto sopra. abbiamo detto si deve riconoscere che questi elementi diagnostici nua.mente possono essere a,ccertati. 2° Nel secondo gruppo sono compresi i casi che giungono in sta.to di shook senza, però che le lesioni. abbiano etuwlitere irreparabile. Inoltre debbono essere tenuti per un breve periodo in osservazione i eas'i, nei qua,l i la. dia.gnosi è incerta e mancano segni di lesione .intestina.le o degli organi. parenchimatosi. È evidente che nel corso di 2-:1 ore le cose si possono ehiar.ire e la lesiono viscerale può rrn.mifest arsi. con un a,g gravamento della, sintomatologia, di cui si debbono scoprire anche i segni più attcrnmti. Anehe le ferite toraco-addorninali, che interessano l'ipoeondr.io cd il diaframma,, se manca qualsiasi segno di. rnazione peritoneale o di emorragia, debbono essere tenute :in breve osserva,zione. Vi sono a,nchc dei cas.i. di ferite sagitttLli da proiettile di fuci le spara,to d11 lonta,no e quindi

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O. Uffrcdu7,zi -

Le ferite <.l'arma, da, f uoco d ello stomaco e clell'inte::;tino

Ll' ferite d'arma da, fuoco della parete e degli orgaDi, ecc.

senza, a,zione di. scoppio, nei quali la, mancanza rii qua,lsiasi indizio di rea,zione addominale rende ta,l mente verosimi.le il dubbio che si tratti di uno di quei colpi fortuna.ti di K èrTTXER, cui sopra è stato accennato, che Faspetta,tiva sembrerà spesso raziona.le, ma non si può d'a,l tra. parte dimenticare che molti feriti, che inh:ialmente pareva,no decorrere favorevolmente, improv,isamente dànno più ta,rdi un 11ggravamento tale da rendere l'interve11to inutile; perciò si dovrà essere molto guardino·hi nella, scelta di questi casi e non desistere dalla, più attenta sorveglia,;za. per sorprendere i più lievi indizi iniziali. della rea7,ione peritonea,le. Infine l'a,spettati va vigilante potrà essere indicata nei traumi contusi vi chiusi dell'addome quando non vi sono segni nè di emona,g ia interna. nè di rottura dell'intestino. ' 0 ~ L'intel":e~to immediato è indica.to qua.ndo vi è un'emorragia acuta 111 atto clm1camente accertabile e di notevole graYiUt quando vi è prolasso dell'intestino, quando h1 sintoma,tologia è ta,lc ~la darci la certe1,za o per lo meno la verosimiglimrna, fonda,ta, che vi è perforazion~ dell'intestino o dello stomaco e non sono passate più di Ù ore da,lla lesione, perchè, come si è visto dalle sta,tistiche sopra, riportate, oltre a, questi limi ti le probabilità di successo sono ta,lmente scarse che i vantaggi dell'intervento divcnta,no discutibili. Per queste ultime indicazioni è evidente che l'intervento non può essere procrastinato, perchè il tempo ehe passa a,ggra;va la situazione. Tu ttavia, è da ritenere sempre seonsigli?-bile l'intervento in stato cli shock; quindi, anche qua.udo Yi è una, eh queste indicazioni perentorie, il paziente deve essere accUJ·a,tamcnte preparato ecl assistito durante l'op(~razione. In genere conviene pra,ticare la trasfusione prima, dell'intervento e dura,r;te l'intervento stesso fleboclisi e somministra,zionc di cardioeinetici e })I'ep:nati ipC'rtensi vi per rnigliomrrie la, resistenza. TIU1'TA M.E.N'IO .

Si dist ingue un tratta.mento conservativo ecl un trattarnen1·,o ehirurgico . 1'1·a,Uam,ento conservativo. - Per quanto sopra sia, sta,to ripetutamente :1ccennato a,lle delusioni che il trattamento conservativo ha, dato n~lla, grande guerra J 9.l4-18 ed a.lle ragioni di ciò, non si può mLsconderc che vi sono circostanze pur.troppo abbastanza, frequenti, nelle quali, pur essendo fautori del l'intervento chirurgieo, non si jmù fare di meglio per il l'erito acldomim1le che riconere a questo tra.ttamento esclusiva,rnent(~ medico. La prima, condizione del tra.ttamcnto conserv:1tivo contempla la possibilità di evita.re al :ferito qua,lsia,i>i trasporto, verch1\ se questo può essere dannoso a,nehe per l'addom inale operato, nel quale tutte le ferite dell'intestino sono chiuse e qualsiasi ulteriore inquinamento è escluso, riesce addirittura fata.le per quelli che hanno ancora, in M,to la, perforazione e l'emorra,gia. Il ferito perciò deve rimanere steso in a,ssoluto riposo. La, più acfatta per questo

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riposo è la, posizione di Powlcr. Il paziente sta, serniseduto col bacino in basso e le spalle sostenute da, cuscini, la testa a;ppoggiata, ma non estesa ; per evitare la tensione delle pareti a,ùclomirrnli le coscie sara,nno semiflesse e sostenute da un cuscino a, euneo posto sotto le ginocchia,. Inoltre, per evita.re che il pa,1,iente, che spesso si abbandona,, scivoli verso il fondo del letto, conviene che i piedi poggino contro urrn resistenza. Il paziente deve essere tenuto in digiuno assoluto, la sete deve essere comba,ttuta, eon fa, rettodisi 11 goecie, che salg:1 poco nel lume intestinale; un litro deve essere a,s sorbito in più di 2 ore. La, proctocli.si può essere ripetuta a,nche 3 volte a,l giorno. Se vi è~ dubbio di una, lesione bassa dell'intestino, è meglio r.icorrere alle fl ebocl isi. La bocca, deve essere tenuta umida,, somministrando ogni orn eueehia,i ni di a,cqm1, di caffè, di the, cli lirnona,ta, calda o fredda. l\:la questa somminist razione di liquido per bocca. deve essere lirnitat:1 il più possibile, perchè provoca, :facilmente il vomito, che oltre agli altri inconveniEmti porta a,lla dispersione di grandi quantità di liquido e quindi a,ll'aumen1;o della sete. È seonsigl ia,bile la somministrazione di. ghiaccio, che, come è noto, a,umenta, il senso della, sete ed altera h1 mucosa, della, boce::1. È difficile evitare la, somministrazione di oppia,cei e di morfina, ma l'uso di questi deve essere limita,to, sitt perchè masehera,no la, sintomatologia, sia per.eh è tendono ad accentuare la, paresi dell' intestino; questa in un primo sta.dio può essere fa,v orevole, inq ua,ntochè l'irnm.obilità di esso fa:vorisee la circoscrizione di un eventuale fatto peritoneale, col decorso ulteriore, aggrnv:1 l'ileo rmra.litico ed :wcen1;m1 i fatti.1;ossici. Natura,lmente queste r iserve sull'uso della, morfina non si riferiscono ai casi dispcra,ti, per i qua.li è doveroso un l:ugo uso di calrna,nti, che attenui le sofferenze e soprattutto diminuisca, lo stato di ansietà di questi feriti. Largo uso di ca,nfora può essere fatto , sia in soluzione acquosa, sia in oli.o. Inoltre, nel liquido della fleboclisi conviene aggiungere, a sceondi.t delle indic~1iioni, adrena.lina,, cardia,zol, cora,m:ina,, diga,l en, uaba,i na, ecc. Sul ventre, sopra la rnedica,zione di eventuali ferite, viene di solito a,pplica,ta la vescica di ghù1ceio, ma molti chirurghi sono contrarii aLl'uso di questa,, a differenza cli. quanto vien fatto per la peritonite spontanea, perchè il freddo prolung11to può essere dannoso per le ferite delle pareti, per le quali l'ischemia data dal fred do può risulta,re poco favore-vole. Per i feriti algidi è! indicattt l'applicazione di termoforo, di borse di acqua calda, per scalda,re le estremità ed anche la conente d'aria calda, che può faci lmente essere irnprovvisa,fa dovunque con un tubo qualsiasi cli met allo ed una lampada, f1 spirito od un bea.ciere per tener caldo tutto il letto. Nel decorso, speeic quando interviene l'ileo, è costante il. reflusso di contenuto intestina,l e verso lo stpmaco . Per i pa,zienti, che non vomi·tano o che vomitano soltfmto per rigurgito, quando lo stomaco è molto pieno, può da,re molto sollievo lo sv"Uotarnento con la, sonda ed eventua.lmente la J.a,va,tura gastrica. 61 -

U FFn1m 1:zz1 · T ENEl' I', Ghin1.1·r1ia <li gueri-c,,.

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O. Uffre<'luzzi - Le ferite d'arma da fuoco della parete, ccc.

Nel decorso successivo si possono dare tre cventua,lità,. Alcuni casi a,ssumono presto un andamento favorevole; i segni della reazione peritonc~a,le si 11ttemrnno, il polso si fa meno frequente, e, quello che pi11 conta, l'ìntestino comincia a, contrarsi e si ha la prima, emissione di gas, seguita più ta,rdi da emissione di feci. La seconda, eventualità, pmtroppo la ·più comune. è la manifestazione di un qua,dro di P,(:n•itonite gra,ve, di solito rapidamente mortale entro i 3-5 giorni, raramente più tar<li. l1a, terza categoria, sulla, quale ENDEH,LEN e molt i chirurghi di guerra, hanno richiama,to l'attenzione, è data dai casi cosiddetti della « delusione ». Il paziente dà, segni di migliora.mento, tanto che piue si possa sperare nella guarigione. Soggettivamente, come accade spesso nei peritonitici, si ha un senso di benessere, che non corrisponde ai da,ti obbiettivi, ma poi improvvisamente, ta.J.volta per cause apprezzab ili, quali movimenti inconsulti del paziente, errori dietetici, sgombri inevita,bili e forzati, altra volta sern,a alcuna causa, interviene un rapido peggiora.mento, il polso si fa, piccolo e frequente, il respiro diventa a, t ipo costale, interviene vomito, faccia caratteristica ed infine la morte. Ciò signifiN1 che sono intervenute ca,use che hanno fatto genera.lizza.re il processo per.iton.itico, che da,p principio pareva essere domina,to, oppure che si è avuto un periodo in cui la peritonite, come spesso acca.de, ha a,vuto un decorso subdolo per poi ma,n.ifestarsi improvvisa.mente con tutta la sua, sintomatologia. Tutti i chirmghi sa,nno come possa, accadere di a,prire il ventre a pazienti in a,pparente pieno benessere, con polso valido e normale e senza irn1nifcsta,zioni evidenti e trovare l'addorne pieno di contenuto intestinale ed il peritoneo in forte reazione. Altra volta il decorso a,ppa.rentcmente favorevole è turbat o cla1la. formazione di a,scessi. Se nel decorso compaiono febbre, brividi, leuco citosi. clcva,ta e sta,to tossico, si deve sempre pensare fLlla eventualità di una ra.ccolta sa,ccata. Se questa, non è riconoscibile con la rmlpazione dell'addome, la. si dovrì.t ricerca,re con Pcsplora.zione rettale nel bacino, nel Dougla,s o in. a.lto sotto il diaframma. L'esame radiologico potrà aiuta.re notevolmcnto per questa, ricerca. Spesso, o dalla ferita primitiva, o da,lht ferita chirurgica, con la quale si è aperto un :1scesso, si ha, la formazione di una :fistola pio-stcrcora,cca, ehe è sempre causa di aggraviunento e comunque di notevoli difficoltà per la chiusurn. Se poi è molto a,l ta, può essere ca,us11 di rapido esaurimento e di morte per il paziente. ~cl decorso ulteriore dei casi che a,pparentemente decorrono in modo favo revole, si deve ri.c ordare la possibilità ehe intervengano fa.t t,i di occlusiono intestinale meccarùer1 per aderen7,e, briglie, inginoceh.i~ment i delFintestino, che ne chiudono iJ lume. Si osserva.no infine strozzamenti interni eo{1 gangrena dell'a.rnm, sia in cavità od in fossett e preesistenti., sia in sacchi peritoneali, che si sono forma.ti a causa della, ferita, e ciò tanto nelle pareti addominali antero-la,tera,li, qua,nto nel diaframma. Nei ea,si, in cui il proiettile è ritenuto , si può osserva.re a,ncbe t i11'di va.men.te la formazione di. un ascesso nell11 sua sede, che occorre

Le ferite d'arma da fuoco dello stoma,co e dell'intestino

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localizza.re e poi aprire, senza rrntnra,lmente a,t traversare il peritoneo libero. Trattamento ohiri1;rgico. - La cura chirurgica, presuppone un. irnpia,nto ehirmgico completo ed un opera,tore pra,tico di. ehirmgii1 a,ddomina.le. Inoltre presuppone che i feriti venga.no portttti nelle prime ore. Se queste tre condizioni non sono osserva.te, qualsiasi tentativo chirurgi~o non può che peggiora.re la, condizione e scredita.re un. m?todo, . c~ie. 1~1 fin dei conti è il solo che possa sa.lvarc un certo numero d1 quest i feriti. P erciò fmono create in Franci.a le ambulanze volanti per laparotomia montate su Ll 11,utomobili con 15 medici. (-luestc si potevano impia,ntare ovunque in eirca, 2 ore e, piazza,ndosi convenientemente presso h~ linea del fÌ.10co, potevano avere i foriti, in alcune circosta,nze, persino 20 minuti dopo la produzione della, ferita. '.rentativi di operare anche più precocemente e più viein~ alla linea del fuoe(~ erano ~ta~i .fatti da,i Giapponesi, per esempio a Port-Arthur, con post1. avarm1t1ssrn:u per laparotomia, e da.gli Inglesi con piccole ambula,nzc a,vanzatissimc. Ma questi esperimenti non han.no dato risultati soddisfacenti. Un breve trasporto cli qualche chilometro di più permette di ra,gg:iu_ngcrc . un~ sede più sieura, a.ove vi sia quelh1 t ranquillità, almeno rela,t rva, d1 Cl~l i feriti ha,nno particolarmente bisogno, e vi sia soprattutto la, possibilità, di un ricovero almeno tempora.neo, che eviti a,d essi un immediato trasporto dopo l'intervento. Così la più gran parte <h~i chirurghi tedeschi, dliwcordo con HA~NBL, ritiene poco consiglia.bile la, crea,zione di. posti troppo a,va.nzati per laparotomia. Hiigua,rdo alla questione del trasporto, mentre i feriti trattati conservativamente si debbono ritenere intrasport11:bili, gli operati possono essere trasporta.ti. Però, per quanto è possibile, questo t rasporto deve essere fatto o entro i primi 4: giorni od oltre il 15°. Secondo l'esperienzi.L delle ambulanze francesi, il periodo più critico per il tra.s porto è quello che va, <h11 60 a.l 15° giorno, e ciò per il pericolo del cedimento delle suture, formazione di flstole, estendersi del processo peritoneale, ecc. È però evidente ehe anche nei primi giorni il trnsporto può eSS(~re dannoso, perchè, sebbene le lesioni dell'intestino sian.o sta,te ehirurgicamente chiuse, il peritoneo è st;a,to certa.mente inquina,to e quindi un processo r eattivo è in a,tto, che potrà ti:1nto più :facilmente essere dominato quanto meno il pa.ziente sa,rà. spostato. :Nfa un trasporto in fin dei conti è per questi pazienti inev'itabile, per~~iò si dovrà decidere se eonvenga, fa,rlo prima dell'intervento o dopo. E evidente che, per qua,nto a,ncbe dopo l'intervento il trasporto possa, essere dannoso, lo sarà sempre m eno di quello fatto qua.u do le lesioni dell'intestino sono 1.1perte e continuano a, versare il loro contenuto nel peritoneo. Perciò la soluzione del problema dovrà essere intermedia, nel senso che la :forma,zione chirurgica per gli addominali dovrà essere a,va,nrnta in modo cfa, rendere il più breve possibile il tra.spor to più pericoloso, e cioè quello con le lesioni a,perte, ma dO'vrà a,ssicura;re al ferito quelli:1 rebti va, trnnquillità, che è neeessa,ria, per la riuscita, dell'intervento e per i postumi. La, necessità di

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O. Uffreduzzi- Le ferito d 'arma da, fuoco della parete, ecc.

t,rat~cn~re il ferito opc1:ato ?ovrà, essere sempre tenuta, presente nel1 ub1caz10ne del posto ch1rurg1co, ma, non deve essere spinta, oltre un eerto limite, sia percbè il trasporto dell'operato entro i 4 giorni è possibile semm eccessivi perieoli, si.a perchè a qual.unque costo d(WO essere e-vi.ta.to il più pericoloso dei tra.sporti, e cioè quello preventivo con lesi.oni a,ncofilo aperte. D'a.J.t,rondc jJ. criterio fondmnenta,le è sempre quello del tempo p crchè, come si è visto nelle indicazioni, solo l'intervento precoce ht;, proha,hilità di riuscita e dopo le 1.2 ore le proba,hilità diventa.no così scarse, che persino l'indica,zione diventa, discutibile. 1!rnpa1:azion<~ cill'opernzione. - Per quanto l'intervento p er le :l'erite '..lelhn:testmo e del ventricolo debba essere più precoce possibile, perchè 11 P~l~'H:ol~ è nell'aspetta,tiva ed ogni ora che pa,ssa diminuisce le pro ha,b1 hta, d1 successo, tutta.via il ferito, che deve subi.re un nuovo tra.urna, quello operato:·io, cl?ve essere messo nelle condizioni più fav orevol i per tollerarlo, a,l tnment1 le cause nocenti si somrrrnno e facilmente po~sono supera.re la resistenza dell'organismo. . Il 1~rirno ~atto, che. deve richifmiare la nostra a,ttenzione, è la, grave d1spers1one d1 calore: 11 pa,ziente è generalmente freddo. h11, le labbra, ciano~ich:'' è SCOSS'.l !-~·equt'.ntemente da brividi, perciò il, nostro primo compito e quello cb ncla,rglt calore. Il letto de-v'essere possibilmente scaldato, gli a.rti coperti con lenzuola ca1de, possibilmente si ricorrerà i.1ll'nso cli bottiglie o rceip:ienti di gomma pieni di acqua ca,lda ed infine si potrì.1 a,nclrn assicurare un'immissione di aria cald11 sotto le cope1·te del letto. . ~cr evitare fatti di anemii.1 acuta dei centri nervosi, e~ bene che i piech del letto venga.no ria.lz.ati ed il pa,ziente clecomb::1 con la testa, e le spa,lle più basse del bacino , J/attività del cuore deve essere aiutf1ta con ca,nfora., cardiocinetici, ecc. Di enorme importanz11 po i per hl, prepara,zione è la, tra.sfnsione di sangue o, in dHetto di questa., la fleboclisi con soluzione fisiologica, alla quale si a,ggiungc adrena,limt. Questo sussidio, oltre ::1 com battere l'ipotonsione, costituisce un ottimo me½½O diagnostico clilforenziale per cl istinguere le forme anemiche a.cute vere e proprie d~11lo shock, nel quale in g(~nere il vanti:1ggio realizzato viene ma,nteu,u~o, _mentre nell'emorragia, dopo un breve momento di ripres::1, le condrn10m tornano i.Ld aggmvarsi. Inoltre serve per la cli11o·nosi. differenzia.le nei casi dispera.ti, poi.chè, se nessuna reazione si ~sservi1 nè alla fleb_ocli~i nè alla .tra:sfosione, le condizioni del paziente sia per emorragrn srn, })er shock si possono ritenere irrepa,rabili. Molto utili si possono ritenere le fleboclisi a, gocci.e continua.ti"ve, !,atte xrnlla'. ve:-la del braceio con speciali cannule cli vetro,. che hanno 11 -va,nta,gg10 d1 non gravare troppo rapida.mente il cuore con un brusco aumento della massa circolante, di consentire una sorveglianir,a continuativa sulh1ndamento dei fenomeni e di permettere Pa,ggiunta a. seconda, delle. necessità a.I la soluzione fisiologica adreria.lina, ea,ffeina, chgalen, cor11rmna e uabaina. Quc1sta fleboclisi può essere iniziata con vanta,ggio nel periodo pl'eparatorio e continuata a.nelle durante l'intervento.

.Le ferite d 'arma cla fnoeo dello storn~c,o o rlell'inte:;:tino

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Nei pa,zienti infine, che soffrono e sono agihtti, è in.dispensabile ricorrere all'uso della morfina,. D'altronde questa rapprnsenta, anche urn1 preparazione all'eventuale narcosi. Il campo opera.torio vicme prepa,ra,to con le eornuni norme come per tutti gli a,l tri interventi chirurgici. Se vi è prolasso dell'intestino dalla ferita, è meglio evitare qua,lsia,si tentativo di ri.duzionc prima, che fl ferito sia, sul letto open1torio. L'intestino perciò sarà a;vvolto con compresse di garza inzuppate in soluzione fisiologica ca;lcla per evitare qualsiasi inquinamento secondari.o nonchè ii raffnicldamento e il prosciugamento della sierosa, che sono particolarmente dannosi. Anestesici. - È impossibile dare una, norma costa,nte, perchè voltn, a, volta t utti i metodi di a,nestesia 1>ossouo essere indicati. l1a puntnra lombare potreb be apparire la rnigliore, pcrehè assicura, un rilasciamento completo e h1 possibilità di condurre 11 termine l'intervento nelle migliori condizioni; inoltre ha il va,ntaggio di poter essere pratica,ta, da.l chirurgo stesso senza, il bisogno di a,ltro personale. ì\ia, ha il gra.v(1 incon-veniente di abbassr1re notevolmente la pressione, ciò che può riuscire pericoloso in pazienti. che o per lo shock o per l'emorragi11 si trova,no già in condizioni preoceupanti di ipotensione. Sa,r à, perciò rjservata ai casi più favorevoli, precocissirrù, con buona tensione e polso normale. L'anestesia loea.h~ è certamente la, migliore, poichè tocca meno grnvemente le concli:,;ioni del pa,ziente, evitf1 complicazioni polmonari, ta,nto più prevedibili in malati che di solito ha,nno subìto gravi perfrigerazioni prima clelhl, ferita e durante il trasporto, e quindi darebbe le m i.gliori probabilità, di successo. Essa, però presentr1 l'inconveniente di non consentire in genere una completa esplorazione del e11vo acldomina,le, quale è di solito neeessaria nelle ferite d'arma da fuoco in cui le lesioni sono per lo p iù mnltiple, interessano parti dell'intestino, che al momento della ferita potevano esser vicine e poi si sono a,llontanate. ln queste condizioni è ben difficile che con l'a,nestesia, locale si possa fare quella completa esplorazione del cavo addomina,le che nella maggiorarnrn, dei casi è indispensabHe. Essa, perciò sarà, riservata a e.a.si, nei qua,li già a p1·ior,ì si sa che l'intervento sa,rà, limitato e non richi.edcr?1 manovre ed esplorazioni estese. Nella, ma,ggiora,nza dei casi purtroppo s~1rà indispensabile hLnestesia generale, che potrà essere fatta per ina.la,zione con cloroformio, etere o miscele. 11 eloroformio ha certa.mente il vr1nta,ggio della facile somministrnzione, dell'inizio semplice dell.a ru1rcosi, d.cÌla, brevitì1 cfol periodo di eccitamento che in questi. feriti è da ritenere dannoso per la diffusione maggiore che negli sforzi pnò assumere l'inquinamento del peritoneo e per l'aumento dell'eventua.lc prohtsso, ma, hf-1 il. gra;ve inconveniente di essere tossico per gli organi. parcnehimatosi, e particola,rmente per il fegato e per il rene. Ora questo ineonvenicnte 1mò essere lieve dato ehc la p.iù gmn parte dei feriti sono uomini giovaJ1i, in piena, sa,l ute, con orga,ni ben conserva.ti; ma gli. addominali sono feriti che avranno certarncnte :il decorso disturba,to da, altri fatti tos~iei, di origine peritoneale o<l

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O. Uffrcduzzi - Lo ferite d'arma. da, fuoco della. parete, ecc.

intestinale, e la somma di questi con l'azione tossica, del cloroformio può diventi1re dannosa,. Così infatti l'esperienza dell'altra O'uerra presso l'esercito tedesco, che aveva in dota7,ione soltanto il cloroformio, pare, second? ~NDERLEN e v. REDWI'l'Z, non sia sta,ta favorevole per gli addommah e le cose sarebbero migliorate solo con l'introduzione dell'etere. S(~cond.o KmscHNER, FRANz, KXFER, ecc., il cloroformio invece a;vrebbe corrisposto molto bene e questi autori insistono sulla conservazione di questo a,nestetico nelle forma7,ioni chirurgiche avanzate. L_'etere ha indubbiamente in suo favore fa, minore tossicità, il fatto d1 aumentare la pressione sanguigna e migliorare l'attività cardia,ca, la ma,ncanza in genere di morti immediate per idiosincrasia, ecc., ma tre inconvenienti devono essere messi in luce: la difficoltà della somministrazione che richiede personale particolarment e istruito la necessità, di un'anestesia basa.le che renda l'inizio della narcosi più facile "e tranquillo e che in queste condizioni non vi è il tempo di fare ed infine i fatti irritativi sulle vie respiratorie, che portano facilmente a complica,zioni. polmonari (v. anche pag. 51). Per tutte queste ragioni alcuni chirurghi nella passata, guerra hanno ritenuto utile sfruttare i vantaggi di tutti i metodi, adoperando delle miscele e a.elle associazioni di met odi; così in Germania LI WEN' e ScHorrn, n?lla maggiora,n;;r,a dei casi associavano l'anestesia loca.le, colla qu_ale l'mtervento veniva cominciato, con una a,nestesia ba.sale colla morfi.na ed inlì.ne, occorrendo, un'anestesia per inalazione con una miscela tiJJO Sohleich di cloroformio, etere e cloruro d'etile (nella proporzione ·ai 6, 2 e 1). Con un'a,datta scelta, dei casi, ricorrendo a qualcuno dei metodi sopra ricordati, si riesce di solito a,d ottenere una buona anestesia, che permette di porta,re a termine Pintervento senza inconvenienti. Però in una eventuale guerra sarebbe 1m errore quello di non approfì.tl;a,re per questi feriti, che offrono problemi di speciale di.fficol.tà, per la loro scarsa resistenza, dei 1:>rogressi che neO'li ultimi 20 anni l'anestesia ha rea,lizzato. Vi è perciò tutto un ca~po aperto per le nuove acquisizioni d(1ll'a,nestesitt. Io penso che gli 11ddomina.li di g11erra, siano certamente quelli che trarrebbero il rna,ssimo vantao·o·io da due metodi di anestesia, che nelPaltra guerra non ftuono sp:rimentati e che dovrebbero corrispondere a tutte le necessità. Voglio riferirmi aU'cinestesict con i gas (protossido d'azoto, etilene, narcilene, cicloprol)ano) ed a,Ue anestesie endovenose. L'uso dei ga,s troverebbe certamente neg;li addominali :il suo minore impiego, perchè essi sono assoluta.mente innocui, non ledono gli organi pf1renchinrntosi, non disturbano il cuore, sono ben tollerati dagli ipotèsi e quindi offrirebbero le migliori cond:izioni per questi pazienti in ..gravi condizioni. Persino i pazienti in stato di shock non troppo grave possono tollera.re bene la narcosi con i gas. Presentano però l'inconveniente di richiedere un'appa,recchia,t ura speciale e personale pa,rticola,rmente istruito. Inoltre vi sono difficoltà, per avere i gas, perchè da noi sono ancora qua.si esclusivamente d'importa;;,,ione straniera e la nostra indu-

Le ferite d'arma a.a fuoco dello stom,1co e dell'intestino

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stria non ha ancora studiato il problema, della, compressione dei gas in bombole. Infine vi è il pericolo dello scoppio, che non può essere trascurato. La questione dell'apparecchio (fig. 5) dovrebbe essere studiata, con specia,li accorgimenti per la, guerra in modo da a,ssicumre la facile tra,sportabilità,. La questione della compressione può essere superata, cbndo alle forma,zioni chirurgiche il necessa,rio per la cre11zione di un gasogeno, come già da noi ha, fatto l'ALESSANDru, col vantaggio di eliminare H trasporto di ingombranti bombole e di diminuil'e il pericolo dello scoppio. Le anestesie enclovmiose con eunarcon, evipan e prepiua,t i rmaloghi sono usa,te larga.mente da, molti chimrgh:i, anche per gli interventi 11Cldominali ed è probabile che possa.no trova.r e utili indicazioni in queste condizioni; comunque può essere utile speriment11rle (v . a,nche pa,g. 56). Non credo invece che trovino possibile indica,zione, per un complesso di mgioni, le anestesie retta,li con avcTtina, olio-etere, ecc. (v. pa,g. 57). Vie ll'Ì, accesso aWacldo1ne ver le ferite rli guerra. - Vincisione laparotomica potrà in qualche easo essere determina,tr1 dalla sede della lesione, ma nella grande maggi.ora,nza dei ea,si,· quando si inter:rie~e precocemente per ricercare le lesioni interne, occorre che essf1 ci clrn una visione su tutta la c11vità, addominale, perchè noi sappia.mo che le lesioni dell'intestino, data, la, sua, mobilità, perdono a,ssa,i presto· i rapporti cli -vicinanza con la ferita e si portano anche in p11rti lon~a,ne. Perciò noi doYremo fare una revisione di tutto il cavo addommale senza tener conto o tenendo poco cont o ciel foro di entra.ta o élella breccia o dell'e-ventua,le foro d'usdta. ln queste condizioni si eapisce che l'incisione preferibile è. la la,parotomia mediana sottoombelicale (:fig. 410), che ci consente una, ott ima visione su t utto l'addome basso e che inoltre consente amplia,zioni in ogni direzione e particolarmente in i1lto, sempre sulla, linea, mediana, qua,ndo vi si.ano dubb:ii. di h:is~.on~ degli orga,ni parenchimatosi o del ventricolo .. Inoltre, qua.n.do le le~101:1 interne lo richiedano, all'incisione mediana s1 possono aggnmgero mcision:i trasversali (fig. 41.0) che ci permettono di esplora,ro ed eventua,1mente curn.re i tratti fissi dell'intestino, e pa,rticola.rmente il colon ascendente e discendente eon le due relative flessure. In ca.si particolari, in cui si a,bbia una perfetta, conoscenza del tra.gitto del proiettile e si sia, certi che non vi sono lesioni cli pa,rti mobili dell'intestino, può trovare indicazione il tciglio obligiw sul fianco (:fig. 411), analogo a,lla incisione della lombotomia prolung11ta, fin presso la linea mediana, ed il taglio obliquo parallelo all'a.rco costa,le (fig. 411). Q,uest'ult imo serve bene per il fcga,to e le vie bilfari, il primo per il colon, o specialmente per le .due :flessure e p(~r Je ferite che interessino eontemporanm1mente la reg10ne rena.le e l'a,ddome. In qualche raro ea,so può essere indicato il taglio pararetta,le destro o sinistro ed infine per casi speciali possono occorrere ta,gli a,tipici, che saranno determinati volta, 11 volta, da,lle necessità, della forittL. :Riguardo alla frequenza rispettiva delle incisioni, che possono essere usate, una, interessa,nte sta,tistica, dellr1 recente guerra di Spa,gna,, dovuta,

968

9GH

Le fer ite d 'arma da fuo ùo. ilel\o stomaco e doll'intestillo

O. l.::ffreduzz.ì - Le fel'ìtfl d'arma ùa fuoco della pa,reto, ccc.

r1 Ou,m~.Ano, c,.tpo di un gruppo chirurgieo, dà le seguen ti cifre : su 207 c:Mn 124 volte fu eseguita la laparotomia media,na, 97 volte sem plice, 8 volte con. un prolungamento trasversale destro, 14-volte con un prolung1m:e?to _tra,sversale sinistro, 5 volt('l associata a.d altri tagli laparotomici; 18 volte fu praticata, per le ferite t ora.eo-addominali una incisione transpleurica des~ra, 7 volte .·empliee e 11 volte a,ssocia,ta a.a

che i postumi dei ta,gli Ja,parotomici spesso sono sfavo.revoli e ta,~volti,1, possono offrire persino condizioni P?ricolose 1:er la v1ti.t del p~z1ente. Spesso strozzamenti furono osservati n.cll(: erme post-laparotonuche . ~i dovrà, perciò, nel praticare la la,pa,rotomrn, tenere ser~1pre J.)resen~e 11 fatto che le incisioni longitudinali, se non sono pratica.te sulla lmea mcdia,na, sacrificano gra,nde numero di vasi e di 1rnrvi che si dirigono vc~rso i muscoli della parete addominale e 1mrticofa,rrnente verso il retto; qneste forrna,:,,ioni ha,nno un decorso qua,s!. esclrn,i va1:1ente. trasversale od obliquo dall'esterno verso la linea medmna, e dalh1,lto m ba,sso. Perciò da questo 1mnto di \7 ista, se non vi sono speciali 1wcei.,s~tà,_ ~ari:~ meglio abbandonare le incisioni para.rett.a,li e co~1unq1:e mc11;10ni longitudina.li, che non si~1no situate sulla, Jmea mediana,_m favor~ delle incisioni t rasversali ed oblique. Le incisioni t,rasversali hanno molt rc il· va,n ta,ggio cli lasciare cicatrici, che non vengono sollecita.te da.Ua forza tra,en.te dei muscoli. larghi dell'addome e perciò più d.ìflìcilmente vanno soggette agli smaglia.menti su.ceessivi. Questi orientamenti devono sempre essere tenuti presenti nella. scelta del ta,glio per giungere sulle lesioni a,ddom inali. Occorre inoltre stabilire che non v1 e alcun vanta,ggio ad usare del.la ferita, per o'iungere Ml cavo addominale. Questa, di solito è inqninata e non puè; ·cbe rendere pericolosi i ma,neggi e gli sbrigliamen t i ulteriori che possono richiedersi. Di pi.ù ci potrà sempre indurre in errore facendoci credere di aver visto tutte le lesioni nelle vicinan½e della ferita, mentre a.ltre parti. possono essere state colpite in questa vic.ina1:7,a, e poi essersi di molto allont~mate. Ogni intervent~ perciò, per for.1ta, dell'intestino, salvo cH,si speciali, dovrà avere un mtento esplora,t1.vo completo, indipendentemente dalla sede della lesion~. (~iust~m~nte .d1c.e SC1HfIEDEN sull'esperienza della gran.de guena, che e d1 sohto 11 pnn.e.1piante che tende a,d ·intervenire sulPapert;ura .causata da.lla re~·!t,.t, men.tre colFesperien7,a ulteriore a, poco 11 poco s1 tende sempre JHU a libera,rsi da questa pa,stoùt. Oiò non signifrca che la ferita no11 deblHt essere accuratamente tra,t tata e occorrendo escisa, e sbriglia,ta. Molte volte a,nzi, come sopra si è detto 1 occorrerà far questo come primo tempo per accertare il carattere penetrante della ferit a. intervent·i s1illo sto11wco e suWintes{ùw. - Aperto il peritoneo occorre che il paziente sia profondamente addormentat o, pcrchè è meglio e\·itare la fuoruscita, disordinata dell'intestino . · Se vi è un versamento ematieo abbondante, questo deve richiamare per primo la nostra attenzione. Si allontana;no i co11guli, si deterge la, cavità addorninale e i:;i mette in luce ù vaso o l'organo sa,nguinante. Se si tratta. di organi parenchimatosi si provvede, come sopra è stato. desc~·itto; se. ~i tratta di vasi del mesentere vengono accuratamente aflerra,ti e lega,t1 m modo che cessi qualsiftSi ulteriore emo;rrngia.. A questo punto si deve pensare i1 provvedere alle lesioni dell'intestino. , Per quanto i11 vicina,nza, della ferita si possano riscontrare perfora,~ zioni e Lesioni dell'intestino, non si può mai esser sicuri clw altre parti

Le incisioni addomina.li J>Ht impor t,mt.i dipendenti chili a sede <lei foro d'emmta : i ncisionc Jongit.ll(linale lunga, i ocis.ionc long i. tudinalo con incisione kasvcrsale compJemcnt.,rc e incisione l'" mrettale (se!'.. Sc1i.111 1-:n.RN).

Fig. 410. -

~.'ig. Hl. - Le i11<;is loni aclclomina,li JO i(L impm-tanci indipenden t i dal.la sede del forn d'entrata: incisione parai le la all'"rco costale ccl incisione obliqmi su l fia nc·o (secondo Sç1-rnmmEN).

altri_ tipi ?i. htparotomia,; 2 volte fu eseguitft una toraco-lapa,rotorni11 ampia a sinistra; 15 volte furono eseguiti tagli pa,rallcli all'arco costale, 10 volte ~ des~ra e 5 volte a sinistra; 7 volte furono eseguite delle lapa;rotorrne oblique; 2~ volte Fincisione sul fianco trasversale, · obliqua, imaloga alla lombotomrn; 8 volte incisioni pararettali e trans-rettali e 5 volte inlì.ne h.Lparotomie a,tipiche. Queste cifre dànno un'idea delb frequenza, con. la, quale le vr.Lrie incisioni sono praticate e soprattutto la, prevalenza della laparotomfa mediana, nel tratta.mento delle ferite addomina,li d'arma di1 fuoco . Per quanto le contingenze del trattamento degli a,ddorninali di guerra sian~ tali che og11i cosa debbi1 essere subordinata allo scopo di salvare la v1tlt del paziente e perciò tutte le considerazioni sugli eventuali postumi debbano passare in seconda linea, non si deve dimenticare

9·70

O. Uffreduzzi

- Le ferite d'a,rma da fuoco delht parete, ece.

~on sia.no les~. Persino_ ~1elle lesioni del colon che, essendo fisso, si può n _te.ner~ che rimanga, v1cmo al foro d'entrata, si de,1e essere guardinghi e:l 1? ricordo un cas? di ferita da, punta a,l fianeo destro, in eu.i pra,tic~u una la,parotomm latera,le destra sul fia.neo e riscontrai il cieco perforato in un sol punto. Credendomi autorizzato a pensa.re, dato che fa perfomzione del cieco era in tutta vicinanz:1 della, ferita della, pa.rete, che questa, fosse l'unica lesione, ho sutumto la, perfomzioue del ciec? e ch~uso la ferita. Essen.do venuto il ferito a moj·te, all'autopsiit a,bbiamo nscontra,t o 4 altre perforazioni del tenue, che nel momento della fcrHa evidentemente era interposto fra, cieco e parete e che poi si è sposta,t o verso sinistra. Perciò è ben diffieile potere da,re un ofadizio sulla uni cità, di un'eventuale lesione ed è quindi ben difficile pot~r limit a.re il proprio intervento alle lesioni dell'intestino che si riscontrano in tutt a vicinanz~i, del foro d'entrata.. K ella, grande maggiora,nza dei casi., S<; non si è ben sicuri di quest o fatto o non si tratti di pazienti in condi ½ioni così. precarie da non tollera.re l'intervento, si dovrà ricorrere a.lla re·vùtione yenera,le del oanale diyerente e specialmente dell'intestino. Ciò deve esser fa,tto con la, massima delicate1.za e con la massima, metodicità,, senza, eviscerazio.n i in massa, ma .facendo scorrere soltant o ~msa, per ~msa. tutto Pint estino dal Treit.z alla, val vola ileo-ceca.le e poi 11 colon dal cieco al colon TJclv-ino. Se questa manovra vi(m fatta, con deliea,te.zza, evitando l'eviscerazione, senza causa.re raffreddamento o prosciuga.mento dell'intestino, _l'intervento non fa peo-ofora,re le condi- · .. d l eb z~om . e pazi~nt~ cd .an~he fl tempo impiegato non è molto lungo; eh solito una diecma, d1 mmut1 sono sufficienti. Occorre però che l'indagine sia fatta molto attenta.mente, poichè le perforazioni. specialmente se vicine alPinserzione del mesentere, possono sfuggi~e facilmente. Soprattutto poi le perforazioni del colon sfuggono a, chi non ha particola.re esperienza, pcrchè le appendici epiploiche, le hau.stra e le~ pieghe P.oss?no f~,c!lmente nascondere perfora,zioni., specialmente da proiettlle mca,rn1ciato. Se vi sono dubbii di lesione dello stomaco, convierni esaminare attentamente la pa.1:etc1 a,nteriore e occorrendo a,nche la posteriore, per il che bisogna a,prire la retrocavità degli epiploon, di solito con lo scolla,1rnmto colo-epiploieo, che evita, qua,lsia,si. emorra.gia,. Un'esplorazione a,ccu.rata, deve essere fatta., qua,ndo la direzione della ferit~t lo suggerisce, del c·olon pelvico e della parte intraperitoneale del rett~, altrimenti. possono sfuggire perfora.zioni pi.ccole di qu esti. tratti, specrnlmente se nascoste sotto il grasso e situa.te verso l'inserzione rnesenteriale. Per ri:trova:re le perjo?'Cizioni, speciale attenzione deve esser fatta a,lle condizioni del mesenterio, soprattutto in vicina,nza della, sua jnser1,ionc a,ll'intestino. È difficile che una, perfora,zione esista in questo punto che non abbia dato umL emorragia sottosierosa di solito ben visibile. Esa,minando a,ccu.ratamente qnestie piccole emorragie situate tra i due foglietti del mesenterio, spesso si riesce a riconoscere la, perfo-

L è fel'ite <l'armt~ da fuoco dello ;,tomaco e dell'intestino

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razione nascosta. P articolarmente sospetti. sono gli ematomi che si spingono sotto ·1a sierosn, dell'intestino e, ten~ono a ?ircondarlo.~ I~ questi casi per l'a,ccertamento della per~ora,z~one pu~ anc!1e _es;:;ere necessario incidere secondo la direzione dei vas1 uno dei foglietti della sierosa, detergere bene l'ernatorrrn, ed in tal caso si riesce a scoprire I.a perforazione nascosta,. Infine nelle perforazioni dei tra.tti fissi dell'intestino, e specia,lmeut~ del cieco e del colon a.scendente nonchè del colon discendente, se s1 osserva una perforazione sulla parete anteriore, si deve pensa.re sempre all'eventualità che il proiettile sia uscito posteriormente dal tratto extraperitoneale. In tal caso converrà incidere il peritoneo parietale, rovesciare l'intestino fisso verso la linea mediana ed esaminare la parete posteriore di questi tratti. Riguardo al trattamento delle lesioni dell' -intestino è

difficile dare delle dirett ive, perchè la va,rietà morfologica di queste lesioni è tale Che è difficile riportarle a F ig . 412. - <.::hiusum ,i bors,~ ti.i tabacco cli t11.la piccola tipi costanti; tutta,via, gli perfo•·azione del tenue. interventi, che si può essere chi:1matì a prati.ca,re, sono riportabili a pochi t ipi. Per le perforazio11i a margini a,bbasta,nza netti, senza estese lacerazioni e sen1.a disinser1,ione del mesentere, in modo che si. sia sicmi della nutrizione del tratto colpito, ln1sta praticare la chiusura con una o due sut ure a borsa di tabacco, la prima siero-muacolare, la seconda sierosa, prcvi:1 regola,rizzazione dei bordi ed asportazione economica delle pa,r ti devitalizza.te. Scn:llflEDEN consiglia di chiudere la perfotazione con due punti incrociati introflettenti e poi a:f(ornfare il p~nto della, perfo1:azion e con una seconda su.tura mediante un punto a U. Non occorre dire che i punti debbono essere sempre applicati in modo che la loro chiusura avvenga, in senso longitudinale, mentre l'intestino viene ravvicinato secondo un senso tra.sversa,le, allo scopo di non diminuire l'ampiezza del lume nel punto sutura.to (:fig. 412 e ,JJ.:3). Se invece di una perforazione vi è una, lacerazione ampia a margini piuttosto net ti senza disinserzionc d(~l mesentere, hl, soluzione_ di continuo può venir chiusa con due piani di sutura, sempre m senso trasversale, in modo da non ridurre il lume dell'intestino. Se vi fossero dei dubbii sull'ampiezrn del lume nel punto sutura,t o, conviene sempre decidere o per la resezione del t ratto, o per la sua esclusione con una, entero-entero-a,nastomosi.

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O. Uffreduzzi - Le f<'riLe <l':nma da. fu oco d<>lln parntc, ecc.

Quando le lesioni. ono molteplici con ampia, lneerazione doi margmt e vi sono dnbbii i:;nlla nutrir,ionc dell'intestiuo anche per la, cl'i/:;inserzionc del mt1sentere, è indicata la resezione seguita da lla ricostruzione della. continui tà del t ubo digerente cou 111,.'ana,stomosi termino-termina.le (:fi.g. 414 a 4-J 8) o latero-Ja;terale (fi.g. ,1.19 a ti 24) iso- ocl antipcrista,Itic-.a a seconda delle eondi,,;ioni che si rii;contrano. Siccome la. gnw ità dell'inte1·vento non dipendo tanto da,lla, Lunghc1,zicL del tmtto cli tenue a,Rportato qmLnto dal tempo che si imviega per esso, quan do le Yarie lacera,,;ioni sono piu ttosto r aY-vicinatc è m eglio praticare ut1'unica, resezione e refa,tiva anastomosi, a.11 che ~o il tra,tto cli tenue da, sa crificare è piuttosto lungo, ch e non pra,ticate parecchie resezioni limitate s<-iguit<~ eia altr ettante anastomosi. Nei casi, in cui il pa1.iente è in condizioni estremamente gr avi e t,ali cla farci temere che n on sopporti un prolungam ento a,nche modico rlell'inte1·vento, si potrà ri correre i~Ll.a erea,,;ione di 1111 a · fistola o di un cmo prcterFig. 413. - Chinau ra di uni\ piccola 11crto,:a,,io ne del tenue com o Hg. -1 12. Sutura tr11;wcrso.lc· J)cr rinforzare la borsa nat,wrale (fig. 425 , 426 e 427), (U tnb,~cco. eoi seguen Li a,ccorgimenti. ~e si tratta di una peifomzione o la.ccra,zione unica, questa può venire semplicemente accosL:Lta alla, ferita della parete, costit uendo così una fistola intestinale lat.era.le. È vero che se qursta è alta rappresenta sempre uu grave fat,t.orr di proscinga,rnento e di. <.lebihL~Lzione per il .ferito, ma in genere, suprrato il pericolo della p eritoni te, si gim1ge cli solito in tempo a pn1ticinc la, chiusura, della fistola . e la lacernzione è più ampi:1 le lef>inn i. per quanto ravviC'inatc sono diverse, si può fare con l'ansa lesa un vero a.no protcrn atmale a canna di fucile, che poi, spccia,l mente tra,ttandosi del tenno, si riesce a, chiudere senz11 grandi di:tficoltà. Qnando il pa,,;iente si presenta, con un pl'olasso <leWintestino, qur:-to deve essere accura.tarncn te la,vato con soluzione fisiologica, ca,lda, o voi esaminato l-LttentiLmente. Le eventu ali lesioni vengono trattate eon i criterii sopra accennati. Solo a qu('!Sto }J tmt o si provv<1rlc a pratirare l'incisione laparotomica, o la solita r evisione elci visceri con1;ennti nell'addome, clopocl icl.J.è si farh seguire hLriduzione del proln.sso con cieli cale manoYee e dopo a,vere nuovamente r avvivato con soh1;,,ion0. fisiologica, cald,1, Le rLnse sut urate. È cl a ritener e buona, norma quella, di non pro,-vedcre alla ricluzion<> del prolas~o finL:mtocltè non si è in condi;,,ionr di fare nn intcrvcnt;o

.J.l ~. _

n escz ionc elci ,nosenLo1·o f) l'evi:t logatun1 1~cll,1 r c~ozio ,lO inte~tinak i:.cguìta. (ln. auastotnosi tc1·1n iuo · tcr 1nLnalc.

,; 1

ns _ '.\lodo di chiudere l'an,;;1 (·On ì comprc=rl e di sczio1tM'e_ rinl c.,tino g. neiio. resez ione ,lei t enno seguìl n dall'auus\.0 1110Jsi U'1'1l1111<l ·tC'rmnmlc.

975

Le ferite d'arma da, fuoco dello stomaco r dell'intestino 97 J

O. Ul!reduzzi - Le ferite <l'11nna da. fuoco della pa.rote, ecc.

chirurgico completo; p erciò le prime mis uro si dov'r rmno limitare alla, detersione e all'ibvvolgimcnto della, massa prolassata in compresse sterili, possibilmente bagnato di soluzione fisiologica calda. Lo riduzioni affretta.te senza i necessari provvedimenti, a,umen tano i pericoli dell'infezione p erito:nea,l e. Naturalmen te quest1L regola va, presa 0011 1(1 n ccessa,rie

si pensa alle difn coltà cli aver~ a dispos~zione en ormi qu?,nt ità ~i s~~uzione fisiologica ca.lcla ben Rteril.e, al per1~olo c~c la so_luzt0n~ fis10~o~ ica spinta in gT;:m quantità. n.ell'addo~c firnsca di trasc1?a.1:? il matena!.~ infettante anche in parti nelle quali esso ancora ,?-On ~ g1~nto, al pen colo che la sol uzione fis iologica ca,rica, di n1atcriale mqLummte possa

~'ig.

Fig. 116. - .:\nn,stomo~i lormino·t~rmioalc dol t<:nuc. Sntnra d ella m ucosa ,lclla pa.rete J)OSl<lriorc. ,topo a.ver an1>1Jcuto due punti Gli appoggio l n corris rJoodc nzn. del rnargiuo m('scntcrico e rii q ue llo ct1ni1:orncscn tcl'i co dcll'intes l.in o.

r iserve nel senso che presuppone che il ferito raccolto col prolasso sul campo possa rapidamente essere avviato a,d un ospedale da, camrio chi rurgico o ad un'ambulanza, chir urgica, dove cure comp.lete possa,n.o esser fatte. Se questo non è il caso e sopratt utto se la, massa prolassa,ta dà segni di sofferenza per strozzamento causato dalla ferita, è inùicato lo sbrigliamento e la, riposizione previa detersione delle anse intcstin,tli. Un problema molto discusso è quello che :si riferisce a,lla p1tlizia, del cavo peritoneale prima dcli.a chiusu ra. Mentre alcuni autori consiglia,no il l<wliggio élell'addorne con grandi quantità di sokzione fisiologica sterile calda, altri sono cont.T~11·ii a qualsiasi tentativo ili lavaggio del cavo perit oneale e preferiscono In, detersione asciutta,. 'È cer to che se

117. _

Anastomosi termlno·l('l'minalc del tl'm~e. !:ulura intl"ollettc11tc della pa,·ct<' :.l.llt c norc.

I utlo ~p<'l'SOJ'C

essere assorbita nella pleura,, se esiste uDa, cornunica~ione_ con q_uesta att.raverso il dia.framnrn, è meglio rinunziare al la,ag~10. S1 deve mfìue tener conto che ò ben diffieile che il la.va,ggio interessi realmente t u~to l'a,dcl orne e porti via tutto il materiale inquinm1t (1. La conclotta ~a scgmre n ormalmente pm-rebbe piuttosto là rletersione dclica;ta_ ed ascmtta dell'addome e 1 aspirazione delle parti liquide Ye~·sa,te (_bile, uru1~ , ronte~ nuto liquido dell'intestino, sangue, c<'c.). 'r uttaYrn, e eYH.l ente c~1e m ,1lcnm casi la, necessità del la.vlLggio può presentarsi ed in t a,l c:a,so <~0~ rà. ess~r fatto metodicamo11te. Jl tubo, gen era,lmente ùi vetro, n, mal~gm1 i,.; 1rn~ss1, col qmtle si immetto la solllziono fisiolo?ica, deYe ess~1·e. sriI?to profond:tmen.te in tutto le part i delPadùomc, m modo che 11 liqu1do, flnrndo 1

976

Le ferite tl'arnrn, da fuoco dello siom,u:u e dell'intestino

O. l:'ffredu1,zi - Le ferite d'arma da, fuoco della, parete, 1'CC,.

da.ila profondità verso la superficie, porti via le parLi inq1.ùnanti. Il Liqtùdo deve ttscire limpido; il lava,ggio peeciò deve essere continuato finchè questo fatto si verifichi. lVfotodicam<~nte devono essere hwa,ti i tre spazi i dell'addome descritti da SCIDIIEDEN. Anzitutto la parte s11pero-anteriore. che comprende la cantà limitata, in lrnsso d:Ll colon trasn•rso e dal meso-

/---,

977

Fig. 419. -

)follo di chluclcrc a borsa cli lalJacco i monconi intcsti.nuli, vrc'"io schiucdurnculo. i.,galura, ,sezione <'OI t('rmo<·autcrio e,t atro,ul:\lnento. nella 1-ese1.ione del h•uue segulll\. dall'anu,to· mosi latcm-lntcmlc,

l•" iA'. •118. - Airns~ornosl tcr m i no -~crmionlo del tenue. Sutura s!two-nH1scolnrc drco lMC in 001·1·is pou,Le uZ1t delle (luo suLurc. Seguirà ml'ltccu1·11m s utnrn clc lht brt•t·ch, mcst•ulcrica.

colon, in a.lto <la,I p eritoneo cl iafram rnati.co, indietro dal ventricolo, da,l lega,meuto gasteo -epa,Lico e dal legfLmento gastro-colico . Questa ca Yità deYc essere lavata spingendo il tubo fin presso l'ilo del fegR.to e <;urando par ticola,rrnente la detersion<; dello spazio in terposto tra la, fa,ccia 1mperiorc del fegn.to ed il diaframma, in cui facilmeutc può r imanere dcJ materia.le inqtlinantc. Il secondo spn.zio comprende la, reteocav-ità degli epiploon, che sarà p ulita soltanto qun,ndo vi sb la, pro vi~ che il mater iale inquinante è potuto penetrare in essa (ferite della, faccia posteriol'C dello stomaco, ferite del colon trasverso, ferite ùel duodeno). Il tubo v ienH introdotto n clln. retrocavità degli epiploon o n,ttraverso l' iato di Winslow od anche attraverso una piccola breccia, fatta nel legamento

Anaatornosl latcro•lnt·C'r'flle iso1,cri.,litl\ila clcl tenue. ) lo,lo tli M· ,·it·_i JJn 1t• le due ~m.•e e cli cb iud cd o con i t·o 1u1 11:e~sorì di Dor cn . 'Pun r. i <li r'l,1 •1•ng-g·io o f-;ntn1·n. .i.k 1·0 -s1cro~a po.stcr101·c .

Fii,:. ~20 , -

gastro-colico sn bito so1')l'a il colon, oppure con lo scolbment.o <'Oloepiploico . Il t erzo sp n,½iO comprende la pa,rt.e bassa dell'acl dorne sotto il colon cd il mesocolon t rasYerso. Jl tnbo Ya spinto in n,l to n- destm ed

H78

O. Uffrcduzzi -

Le ferite d'arma. <la fuoco della pa,l'ete, ece.

a sinistra della ra,dice del mesentere, poi nelle due fosse iliache e :fin almente profondamente nel cavo del .Douglas, finchè da ciascuno di questi punti il liquido refluisea limpido. Solo in tal modo si può esser certi di a,ver praticato un lavaggi.o completo del cavo addominale, ma è evidente che questa, ma,novTa, riehiede molto tempo, trauma,tizza [l;lqua,nto il ma,la.to ed i vantaggi perciò possono essere discut ibili.

}'i~; . ..t 22 ,

Anastomosi lnLeJ·o-hi,tcmlc d el t enne. l ncisionc della mucos,i, delle chic imse.

F ig . 4.2 1. -

I,:

Anrist omosi llitcro -la t.eralc elci tenue. lJlCisiooe della sicros,, ù d,;Jla mus(;oinre fino ,,Ila mucosn delle due a,nse. Sutura siero-museolare posi.e,·iore.

(,Jueste sono le ra.gion i per le quali. esso non viene fat to metodicft.mcnte ma è riservato soltanto a,d alc~1mi ca,si in cui sembra specialmente necessa,rì.o, e sopr11ttutto qmrndo vi sono già segni inizir1li cli fatti perit;onitici. Se l'intervento è stato preeoce e non vi sono ancora, segni evidenti d'info7,ione perit oneale, b pa,rete addomina,J.e deve essere ch iusa. La chiusura, si fa con 3 piani di sutura,: si sutura il peritoneo, il pia.no muscolo -aponeurotico e la cute. Inolt re può essere utile, specie se sì teme la successiva distensione dell.\1,ddome, praticare dei p unti detensivi, ehe comprendono b eu1;e ed il pia.no museolo -aponeurotieo e ehe vengouo anno<hlti sopra, un battuffolo. Questa regola però può sub ire delle eccezioni quando si tratti di ca,si di cstrenm urgenza con pi1zienti in condi zioni generali ca.tti ve; in ta.li casi la chi-µsura può esser fatta, anche con grossi punti, eventualmente anehe meb111ici, a, tutto spessore della, parete. Queste misure valgono per l'incisione la,parotomica chirul'gica,.

Fig, 423. -

Ana$t3rnosi IMcro ·lMcrnlc del Leuue. Sutum a n ter ioi·e della 1nut o,;t1,. a lht qualo gcguil'Ò. una. sutura. siero- 111us<.:0Ja.rc.

Le ferite cl'a,l'ma cla fuoco dello stomaco e dell'intest ino

981

La ferita prodotta dal proiettile deve essere })Ossibilmente cscisa, e suturata; se l'a,mpiezza, della lesione non consente questn. misura, radicale, la ferita sarà accuratamente ripulita, li bera,ta dei corpi estnmei, delle parti di tessuto neero1;ichc e eornunque devitalizza.te, e quindi ·tampona,ta. Ma siccome queste ferite, specie se non son stat(>. escise, va,nno

Fig. •124. - Ana~Lomosi latero-latcralo del tenne. U itimit sntu1·a siero -mnscolarc autcrior,;. Segue la flssn.zioue dei due fondi ciechi delle ,1nsc e la suLtu·o. ùcJ rnoscuLcrc.

Fig. 4.2G . -

.Ano _prctcrmtLumlc. Diminuì\:~ l'Mo1Jicr,z,i dcJl'incisiouc clcllt1 pitecl-0 /.\ih1omiuale viene

Sllt,1u·a,t,o i l per·iLoJ 1eo ;,:i,ll a cute . .A. questa sntnra sc.guit:1 la :;ul,tLra dclrA,1l Sfl, c·ircola,r1nc.nte al I)ori-

tonco pa.rictttle.

- - - - - - -- - · - - · - ·

J•'ig.

- - - - - - -~- -

-J

42 5. - Ano p rr..t.er uat u.rale. In a lto ed :-i, cl c~t.r·ù, la liuct't cl' ineisione cutanea. J•~st.ro flesRione d cll 'a.1.1 sa del colou. 1 che v iene tnant.cnuta, con un tubo d i gomma sun.drigiclo. Sutura. del n:1csoco1oo. a.eco· sta.udo l'a,llSll, n,ffct·,.mt e o quolla etfot·cnt.e ,i c,mrnt di fucik1.

facilmente incontro a. fa,tti suppurn,tivi, in tutti i casi deve esser fatto il possibile per chiudere completa.mente almeno il peritoneo. Un probh}ma molto discusso ta,nto in chirurgia di guerra, qua,n to in chirurgia di pace, è quello dell'eventuale llre1w,ggio ilellli oavilù culclominale. È difficile da, questo punto di vista dare clellc regole genera.li, perchè la, condotta deve essere ispira.ta da.i singoli casi, da.l momento in cui Finterv(mto è stato eseguito, dalla gravità, dell'inquinamento, dalla possibil.ità che abbiamo avuto di provvedere fL tutte le lesioni e di detergere il peritoneo, ccc. Come direttiva generale ci si può a,t tencre alla seguente. Per i casi operati precocemente, nei quali i provvedimenti presi per le lesioni dell'intestino sono suffì.cienti e completi e la, deter-

982

O. Uffreduzzi - Le forite d 'arma da fuoco della parete, ece.

Le forit<~ d'arma da, fuoeo dello stomaco e dell'intestino

sione dell'addome dal materiale eterogeneo è riuscitf1 bene, si può rinunciare a, qualsiasi drenaggio, perchè le probabilità di un buon decorso sono notevoli e d'altra parte i pericoli dell'inquina.mento secondario assa,i ma,ggiori di quelli della chiusura. La, capacità del perì t oneo 11 difendersi, a, circoscrivere gli eventuali fatti infettivi, ad assorbire il

di pr0vocare aderenze peritoneali che nel decorso successivo possono dar luogo a disturbi notevoli anche di canalizzazione. Nei casi in cui si interviene a peritonite conclamata pa,re nella maggioranza doi casi più indicato h1sciare drena,ggi. Di solito conviene lasciare un t ubo che gìunga Jìn nel .Do,ugla,s cd esca, dall'est remità inferiore della ferita, h1pi1rotomiea, sopra il pube. Può inoltre essere utile pratica,re due controaperture nella parete posteriore dell'addome, in corrisponden1,a clei fì.anchi, e lasciare un t ubo di drenaggio . Jn realtà però si deve riconoscere che l'efficacia di quest ì provvedimenti è molto dubbia e se l'intervento gìunge qua,ndo le condizioni sono t ali cfa rendere sconsigliabile la chiusura, totale dell'addome, è poco probabile che il ferito ricavi un vero vantaggio dall'intervento. 1'rattamu:,nto 1Jost-operatorio. - Il ferito operato, per quanto lo eousentono le contingen1,e di guena,, deve essere trattenuto piut tosto a lungo, perchè si deve accettare ciò che BURCKHARDT e LANDOIS lrnnno affermato che ogni operato per perforazione dell'intestino da, ferita d'arma da fuoco, quando gua.eisce presenta pur sempre un decorso turba,t o da, una peritonì.te ge11erahzzr1ta, a,ttenua:t[1. Le cure perciò, che si debbono pre:3farc a questi pa1,ienti, sono a,na,loghc a, quelle che si presta.no ad un pa,ziente affetto da, peritonite. Per quanto le condizioni lo consentano, deve essere messo in posìzione di Fowl&r, semiseduta; gli viene a,p plicata la rettoclisi e somministrati cardiocinetici con regole analoghe a quelle gfa ricorda.te sopra, per il trat,ta.mento conservativo. Se il paziente ha tenden1,a, al rigurgito e vi è dist ensione dello stoma,co oppure vomito insistente, la lavat ura gastrica d?J, i migliori risultati. La n utrizione per la bocca devo essere ridotta alla, ingestione di poco liquido e ciò per i primi 3 o 4 giorni, dopodichè, se l'intestino ha comincia,t o a funzionare, si può iniziare ca,utamente una nutrizione più ricNt, in ogni ca,so però mai nutrizione solida pr.ima, del 10° giorno . Lo svuotamento dell'intestino dev'essere curato con particolare attonzionc e le diffi.eoltà nelle decisioni sono da questo punt o di vìsta assai notevoli. Infatti, mentre da un la,t o l'immobilità dell'intestino è~ sommamente desiderabile per il buon decorno e per h1 limitazione dei blandi fatti peritoneali., l'ileo paralitico diventa spesso uno dei fatti più rrùnacciosi per la, vita del paziente. Esso peTCiò ad un certo punto deve essere combattuto con tutti i mezzi a, nostra disposizione per non trasformare un fatto fonda,mentalmell'te difensivo e quindi utile in una causa, di intossica,zione più grave òi quella, primitiva. Si a,p plicherà perciò precocemente la sonda, retta,l(~ per facilita.re la emissione di ga,s; la stessa rettoclisi ha t al volta 'il vanta,ggio di agire come clistere e di dare luogo a,lle prime scariche di gas ed eventualmente anche di feci. Comunque non oltre il 3° giorno sarà dato un clistere dapprima, in modica quantità con acqua, e olio emulsionato; più. tardi, se il risulta,t o non è favorevole. verrà fatto un vero enterodisma, di 7-800 gr. con un terzo di olio e du~ terzi di a,cqm1. Finalmente nei casi, in cui l'ileo paralitico assume un carattere pi:eoccupante è indicato senz'altro di ricorrere

Fii:,:. +ii .

•-\no prctcmaturale. AJ)el'tura del colon con l'elctt1'oeautct·io dopo 2·3 giorni dall' intcrvcnt.o.

matcria,le inquina,nte o a,d in.cistida,rlo è ta,le che noi possiamo calcolare su (~ssa per un completamento del.la detersione e per l'esclusione di un'.a complìca1,ione peritonitica,. Se questa si Y(~rifìcr1 è facile che sii1 circoscritta,, cd in tal caso si potrà reinterveni.re per drcnada ed aprirla. .(n realtà è ben diftìcile che il nostro tampona.mento possa, avere l'efficacia di prevenire questo eventuali peritoniti secondarie. Tutti sanno che i drenaggi, sia.no questi tubi, siano zaffi, hanno un'atti,ità, m;sai limita,t;1, nello spazio, perchè in realtà drenano solta,nto le parti vicine colle quali sono in immediato contatto ; nel tempo, perchè presto si occludono e cessa.no di esercitare una utile funzione di drenaggio . Non si deve infine dimenticare che il drenaggio ha, per sè l'inconveniente

983

984

O. Utl'rerlnzzi - Le icritc d'arma da. fuoco della, parete, el:c.

all'uso di enterocinetici, e particola,rmente di. peristaltina o di ormorml, prostigmina, ccc., od a.ltri prepara.ti analoghi. Ta,lvolta fu consigliata a.nche Panestesia lombt1re, che provoca di. solito intense scariehe intestina,li. .A.nche la diuresi deve ess<~re sorvcglfa,ti,1: se le orine si fanno piut tosto dense e SCfl,rse, si deve aumenta.re la .somministrazione di liquido. ' specja,l mente con la, fleboclisi o con la, ipodermoclisi. 1 punti infme della, ferita laparotomica devono sempre essere la.seii.tti piu tLosto fL lungo ed in genere nrni tolti prima della 10a giornata, perchè nelle condizioni. delle ferì.te di guerra,, per la natura dell'infezione e forse tmche per le condizioni del pa7,iente, il numero delle de:iscen7,e postlaparotomi che è superiore a quello percentuale comunemente osserva,t o nella. pratica, civile, come ha potuto osser-vare recentemen-te TJ,,NJ-,.PF. Per quanto molti chirurghi lo sconsiglino, è molto diffuso l'uso della, vescica, di ghiaccio sull'addome nel decorso post-operativo e l'esperien:.~a, della, pratica, di pa,ce fa ritenere che questa consuetudine sia piuttosto utile. In genere il freddo attenua i dolori del mala,t o, dimin uisce la, rea,zione infiamnrntoria, e facilita, la ripresa della tonicità dell'intestino. Na,turalmente la, vescica di ghi~Lccio non deve essere applicata sulla, ferita, ad.domina.le, mtL -piuttosto nelle pa,rti dove si. ha, la sensa,ziorrn cli una accentuata reazione peritonea,le. Sa,r[1 pme difficile cli fare a, meno della rnorlì.na e dei prepa,rati oppiacei, specie nei casi gravi ecl. in quelli in cui si ha poca, speranztt di ottenere la gua,rigione. In ta.li casi passa in prima linea innanzi a qualsiasi altra considera,½ione l'atten ua,zione dei dolori e della, tensione psichica,. Specialmente poi se i pa7,ienti debbono essere sottoposti ad un qu alsiasi tr:-1sporto, è indici:1fo la, somministrazione di morfina, o di oppia.cei, perchè con ciò si ottiene il doppio seopo di attenuare le sofferen7,e del malato e di diminuire la, mobilità dell'intestino cl.nra,nte il trasporto, riducendo i pericoli di maggior diffusione dell'inquina.mento . Ma all'infuori di queste circosta,nze e quando vi siano cl.elle buone probi.tbili.tà in un decorso favorevole, Fuso della, morfirrn d<1vc essere attentamente dosato e limitato, perchè vi è il. pericolo che questi prepa,rati a.urnentino l'a,t onia intcstirrnle e la pi1ra,lisi, che, come sopra, si è visto, acl un certo punto, am,icbè v~mtaggiose, diventa.no pericolose. Co-:H PLICAZTONI TARDIVE. ~ el decorso successivo si possono osservttre, sia, t ra, i ca.si opernt i, si.a tra, quelli trattati conservativamente con decorso favorevole, numerose complicazioni che eonviene riconoscere precocemente e tra.ttarc ehirurgici1mcnte. Tfi1 queste v11 a,nnoven1ta, la, peritonit(~tt1;rdiv,.i eh.e può essere talvolta dovuta a,1, cedimento di qua.lcuna, delle suture. .Altra volta, può essere dovuta r1l fatto che germi rimfiisti per un periodo di tempo più o meno lungo latent i nel peritoneo e appa,r(mtemente dominati, ad un trntto1

Le ferite d'arma. da fuoco ùello stomaco e dell'intestino

1)85

per una contingen7,a qualsiasi, possono ridiventa.re atti.vi e virulenti. Queste contingenze son.o, per esempio, contra.zioni violente dell'intestino per somministrnzione impropria, di un pmga,nte od a,ltro rimedio inadatto, tra.s porto troppo precoce con mezzi poco a,(fatti, depressione improYvisa delle forze difens ive dell'a.mma,la,t o per ma,lattic concomitan1;i o complicazion-i di ferite di altra sede, ecc. Questn, peritonite ta,rdi va, se assume un ca,ratterc genera,lizza,to, hi,1 di solito urn1 notevole gravità e difficilmente si riesce con ulteriori interventi a domina.d a. M::1 fortuna,tamente, nella maggiora.nza dei. ci1si, essa ha, piuttosto la tendenza i1 circoscriversi ccl a, sa,ccarsi, ta,ntochè spesso piuttosto ehe di peritonite ta,rdi va si. può parlare di peritonite saccatci o di ciscesso tard'i,vo. Questi ascessi. si possono locafo:za,re in qua,1siasi parte deJ1.'addome, ma. sono prt,rticolarmcnte frequenti nel Doiiglas, donde la necessità di esplorare di tempo in tempo per vif1 retta.l e questi pazienti, allo scopo di sorvegliare l'eventuale forma,zione di una, perito nite sacca,ta, pelvica,. Si possono forma.re inolt re nelle fosse iliache ed a,neh<~ nello spa,zio sottodiaframma.tico. Inoltre a,scessi t i1rdivi, che possono da,r luogo a,nchc a.d interessamento più o meno esteso- clelle parti. peritornmli vicine, si possono avere negli organi i:>arenchirrmtosi, e specia,Jmente n.cl fega,t o, nella, mih a,, più raramente nel pa,nereas. i\fol1ie volte in questi è rimasto un proiettile che è appunto h1 causa della .suppun1~ione ti.1réliva,. Il trattamento di queste peritoniti sa,cmtte e cli questi ascessi ta,r divi non può essere evidentemente che chirurgico e consistcr~t uell'ineisione e nel drena,ggio per lo pitL t ubula,re. Per l' a,seesso del Do1t{Jlct,s, se questo è molto basso e non a,fiiora sopra il pube, può essere indirn.tta l'apertura per vir:1 perinea,l e ; sconsigliabile è in vece l'n,pertura per la, via, del retto, anche se l 'ascesso sporge in modo a,pprezzabilc. Gli a,scessi delle fosse iliach<~ vengono tra,tta,t i con incisioni pa,1·a,1lele al legamento inguinale in modo 1111a,logo a.gli ascessi di origine a,ppendieola.re. Gli ascessi h1tera.li vengono di solito incisi con ta,gli obliqui sui. franchi; eventualmente pre'via puntura esplora,tiva, quando si sia, certi che il colon è sposta,t o verso fa linea media,na. L'ascesso .sottodiaframmatico sarà, inciso a, seconda del punt o di maggiore superfLcializza,zione, o a.nteriormente con taglio 1>arallelo alParco costale, o post eriormente col metodo di Israel attra,verso il seno costo-diafrnrnmatico previa resezione di una costa, generalm<mte la 9a o la 10a, ed oblitentzione di esso. Tra i postumi più tipici delle forite dell'intestino e dello stomaco sono da annoverare le fistole , sia, che queste fistol e si formino spontano~1rnente, pcrchè~ una perforazione dell'intestino h a, interessato una pa,rte extrnperitonealc di questo organo, sia perch·è una perfornzion.e, 11ncbe non suturata,, ha, dato lnogo i;t cl un processo saccato che ha lìnito di.far comunieare l'aperturn, deU'intestino con h1 parete, sia perchè infine ha ceduto una delle chiusure con sutura, e non ne è seguita una peritonite generali7,zata,. Talvolta queste fi.stole possono i,1,n ch.e non comunicare coll'esterno, ma mettere in comunica,zione organi interni, per esempio retto e vescica,, intestino e stomaco, intestino e vie biliari, ecc.

986

O. Uffreduzzi -

Le ferite d'arma da, fuoco ddla p11,rctc, ecc.

La dia.gnosi delle fistole esterne non offa~ alcuna difficoltà poichè se ne vede all'esterno l'apertura, e la natura delle sosta,nze emesse. Qu~lche v olta qua,lche difficoltà vi può essere~ per fa,re la diagnosi di altezza della lesione intestinah~, rrn1 con un a,ccurato esame delle materie e con l'esame radiologico si arriva, con sufficiente sicurezza a stabilire se la, fistola è del tenue o del colon, se è alta, o se è bassa. Il trattamento di queste fisto le, per lo più pio-stercoracee, non può essere riportato a criterii fissi, poichè ogni ca,so offre problemi molto interessa,nti e volta a volta si dovrà decidere se conviene procede:ee alh1 chiusura con interventi strettr11nente locali. e magari extrapcritoneali oppme a,d int,erventi che escludano il tra.tto fistolcggiante, praticando a,nastomosi, corti circuiti, esclusioni, ccc., con la comune tecniea, della, chirurgia a,ddominale. L'indicazione a chiudere queste fistole sarà tanto più precoce, qua,nto più la fistola, è alta e completa,, perchè la dispersione di nmteriale nutritizio e di liquido portr1 presto a gravi stati di irn1nizione e di prosciugamento che rendono la resistenzi1 del malato assai scaTsi1. In second o luogo l'indicazione a,d un intervento Telativamcnte precoc(1 è dato df~l carattere profuso della suppura,zione che comporta gravi danni per la resistenza, del malato all'atto operatorio. In tali ca.si è certo che la fistola non può esser chiusa con mezzi loca,l i e si deve ricorrere ad un intervento laiparotomico, che cominci n,d. escludere la Jistola dalla, via, intestinale; in tal modo la suppurazione 1:;i attenua,, si riduce, ed in secondo tempo si deciderà dell'opportunità dell'abla:done del tratto escluso di intestino . Un accenno dev'essere aneora, fatto a,J.le complicazioni che intervengono nel decorso post-opera.torio a, causa delle a,dcrcuze; per lo più si tratta, di fatti a oarcittere ooolus•i;vo causati da brigli(~, cfa inginocchiamell'ti, da torsioni di a,nse a, causa di questo fatto patologico h1ga·to alla, primitiva peritonite_ Il trattamento di. queste occlusioni non differisce sostanzialmente da quello delle occlusioni intestinali da, causa, comune, soltanto la diagnosi dev'essere posta con particobre precoò1;!'.~, perchè l'intervento sia, tempestivo; occorre perciò pensare sempre allri: possibilitì1 che nel decorso di una, peritonite si sta,biliscano d'un tmtLo fatti occlusivi a ca,rattere meccanico, e l'ileo pa,ralitico dei primj. stadii si trnsformi più o men.o prontamente e con un intervallo libero più o meno lungo in un ileo meccanico da occlusione. Un'ultima, complicazione assai frequente è quella lega,ta ai difetti della parete addominale e pa,rticolarrnente alle ern-ie, sia post-la,pa,rotomiehc, sia trauma.tielle della parete addominale. Questi1 ò mm complicazione di solito tardiva, però si deve tener presente anche I'eventualità, che l'intestino possa, uscire attraverso la ferita, della, pa,rete muscolo -aponeurotiea,, mentre è intatta, la cute, formando così precocemc~nte delle sacche, in eui l'intestino è solta,nto ricoperto dalla, pelleIn queste condizioni l'intervento può non essere indicato 1ìn ta,nto che non si osserva.no fenomeni di stro7,zamento, nel qual caso si procederà come per l'eviscera,zione, se l'eventualità è molto precoce e cioè prima

Le ferite d'arma da fuoco tora,eo -a.cldominali

che siano avvenuti completi fatti di cicatrizza:1,ione; oppure con un intervell'to analogo a quello che si usa per gli sventramenti post-opera.torii se il fatto è tardivo, e cioè a cica,trizzazionc completamente a,vvcnuta. Non si deve dimenticare che la complicaziorrn dell'ernia post-traumatica è nelle ferite di guerra, stri.w rdinariamente frequente e spesso questi feriti addomina.li hanno sa,l vato la, loro vita soltanto a prezzo di questi sfia,nca,mcnti della parete e cli queste ernie post-h~,t:ia,rotorrùcbe. La ca,usa principale di questa frequenza, va, ricercat11 nel fatto che la ferita, anche quando il processo peritoneale volge favorevolmente, si infetta e suppura, molto spesso. Inoltre è tutt'altro che ra,ro che la chiusura dell'addome avvenga in condi:1,i o1u piuttosto t umultuose, con pa,zienti in cattive eondizioni, che non consentono quella accuratezza tecnica che è necessaria per la chi.usura delle pareti, e quindi a,nehe per queste ragioni, le ernie post-faparotomiehe sono tutt'altro ehc rare. Nelle contingenze di questi interventi, in.ii.ne, accade spesso che non si abbia a disposizione ::m che un ma,teriu.lo pcrfctti1rnontc adi1tto, e persino l'opportunità di accusati bendaggj post-operatorii pnò mancare nel tnmultuoso svolgersi del lavoro chirurgie.o in queste condizioni.

Le ferite d'arma <la fuoco tora.co-addomina.Ji. L'esperienza dell a guerra 19 14:-"18 ha rfoh iamato l 'atten½ione sulla frequenza,, sulla gn1,vità e sulla molteplieiti1 degli ~1,spetti eliniei e delle lesioni a,natomo-pa,tologic.he delle ferite toraco-a,ddomincyli. Durante la gmnd e gucrm, nelle più important i rela,zioni che si riferivano a,lle ferite addominali, vi era, sempre un richiamo alla frequenza ed alla gravità colla quale si osserva,vano lesioni che, itttra;versa,rnlo il diaframma,, colpiva.no contemporanea.mente organi della cavità toracica ed organj della ca,vità a,ddominalc. Così gi~1 nella rela,zione di QcÉNU nel 1917 sulle forite dell'addome vi era un riferimento a l 13 fer:ite toracoaddominali, cd in lta,lia nell'importante studio di B A LDO Rossi sulle ferite del torace ·vi era un evidente accenno alle ferite che interessavano, oltre al polmone, anche visecri dell'addome. In Gernrnnir1 nel 1918 compru-iva un importa,nte st udio di L.iiWEN sulle ferite dell'addome, nel quale un importante capitolo ent dedieato a queste lesioni toracoaddomina,li. Ed infine a,nche :MARTIN, chirurgo del gruppo autochirurgico francese n. 21, poteva fare uno studio d'insieme delle lesioni toraeoaddomina,li, che forse è il primo della letteratura. Si tratta in genere cli feriti gravi ehe talvolta, muoiono già nelle prime ore dalla lesione; altra volta la sopravvivenza è più lunga, ma la morte sopravviene ancora nei primi due o tre giorni per la gravità dc~lle lesioni viscerali, speeia,l mente a,ddominali. Vi è ancora una mortalità più tardiva per le complica,,,i.oni infettive inerenti alle lesioni viscerali (pio -emotoraee, ascesso sottoclia.frarnrrn1tico, pc11'itoni te sacrn1ta

088

989

O. Uffrcduzzi - L e ferite d 'a,rma, da fuoco della parete, ccc.

L e ferite d'arma da fuoco tora.co-addomiuali

a,~ti~, ccc.). Infìue Fatteuzion<~ è sta,ta richiamr1ta sn queste ferit e del cha.framma :per le conseguenze tardive, poichè molte ernie diafra,mma,~ie~e con tu~t~ le reh1tive compliml>zioni sono dovute ad una, precedente fer1ta, del dia.fra,rnma per lo più cl'a,rma, da fuoco.

tamente antero-posteriore o in direzio1rn obliqua, o più rarament~ in direzione nettamente t rasversale. Q,uando si tra.tta: di ferite a ci1nale completo i fori d'entrata. e d'uscita si riscontrano in genere in prossimità, dell'arco costa.le; il foro d'en trata di i:;olito sta, a.lqua:nto più a,lto in vicinanza della regione rrmrnma,ria,. Secondo SA·r;-ERBRUCH, specialmente frequenti sa,rebbero i fori d 'cntra,fa, tLll'~1ltezz~L della 7a_9a costa, in corrisponcle1na a,l l'incirca della linea a,scellare medi.a, col tragitto diretto in basso. ln qualche caso si osservano a,nche eolpi longitudinali. Oosl. h~WEN hr1 osservato in un ca,s o il foro d'en tra.ta, ù1 corrfapondenza, della, fossa sopra,cla,vicoh1re sinistra, ed il proie1;tile avevi1 ~l.ttraversa,to

}i'RTtQ l ;ENZA.

È as~ai di:lfo'.ile. dare delle cifre, poichè le osservi1zioni sono generalmente disperse rn.s1emc a quelle che si rii'eriscono alle sole ferite a,cldo miua,li o toraciche e ricerche aecnra,t(~ ma.ucano nella lettera.tura,. La freqnenzi1 v a, stuilia,ta,, si.a in rapporto con le lesioni a,ddominali, sia in rapporto con le lesioni toraciehc, sia in rapporto, infine, col numero totale delle ferite. Ma non potrei riportare alcu1rn cifra esr1tta in qu esto s~nso. N~ll a letteratura, dell'ultima guerra. si trov~1 qualche datò che viene qm brevemente riferito. Jili:H,GER.E'r ha, riscontra.to sn 4.4 ca,si. di ferita splenica 8 casi ili les·ione p leuro -polmonare, con interessam(mto del diaframma; i\foKrns su 59 ferite del fegato ha, riscontra,to 25 volte contemporanea lei:;ione del diafrmnma e della, pleurn; Vo:'\'CKEN a ll'erru,t, che le ferito clell'aù<lome, che contcrnportuHmmcnte presentano una. le~ione del clia.frtLmma, ~1111montimo a,d una percentua>Lc del 15-30 % (.\ W ALLACE su 830 ferit i addom inali lrn riscontn.tt o 101 ca,si in cui il pro iettile interessa.va, a,nd1c :il t orace a,t l;nwerso il ùiafra,mma,, con una pereentw1Ie quindi del 12% . .è.l la, loro volta GASIC e VVH,KINSON su (H -1 feriti del torace lmnno riscònt ra,to 55 ca,si che interessavano contempora,neamente i l torneo e l'a,ddome, ciò che farebbe una percentuale dell'8,05%.

F ig . 4 2S. -

La zona dc li v rorite to1·aco t1;<l<lo o1 iuali. 4

.f\ 1'-ATOMIA l>ATOLOGTG,\ .

Il centro cl i questa lesione e quella, che dà una, particola.re ca,ratteristica al quadro è la ferita, del d ia.framma, perchè le lesioni. dei visceri adclomirn.tli o t oracici, che si a,ccornpagnan o a, questa,, non offrono nelle ferite tomco -addornina,l i aleuna camttcrist ica, se non quella di essere ·· assoeia,1ie. IL fatto che le due cavità plemfohc con i seni costo-diaframma,t ici scendono in basso posteriormente e di lato e circondano la, parte alta della ca,vitit addomina,le è la premessa anatomica,, ehe spiega, la frr quenzn di queste lesioni. Se le due ca;vità fossero separate da un pia.no orizzontalo, diflìcilmente questo fatto si potrebbe verificare e soÙanto colpi con direzione longit udinale o obliqua, potrebbero passare dr1ll'uua all'a~tra, cavità attra,verso il diaframma. l\fa, questi colpi sono per le co~tmgenze di guerra eertttmente più ra.ri ehe non :i colpi a direzione orizzontale e con particola.re frequenza si osservnno poi con direzione antero-posteriore. Si comprende quindi come il corpo presenti una, zona che circonda, la parte posteriore e laterale del tronco alta, parecehi centimetri, in cui alla stessa altezza si riseontra il ciwo pleurico ed il cavo a,ddominale (fig. 4-28). Questi colpi decorrono o in direzione net-

tutta La pleura e perforato :il dbframma. Non ra,nunente inlìne si riscon trnno i .Ì-01··i d'entrata e d'uscita a la,to <lelle ult i.rne vertebre dorsali o delle prime lombari. P er qnel.Lo che si riforisce all'agcn1;c v ulnerante, n nlh1 maggiora,D½fL dei casi si tra,tta cli proiettile inciuniciato e quindi di ferite a canale complct;o. Più rara.mente si osservano ferite da palletta, di sfl!rapnell e da scheggia, di gra,nata, ehe costituiscono i proiettili che più spesso rimangono incuneati o nel to rneo clopo a.vere a,ttrn.versato l'f1ddome, o più spesso nell'addome dopo tLver a,ttra,versl1to il ton1ee. Vi i-; 0 110 poi ànche numerose osservazioni di proiettili incunea.ti uel diaframma. Così PA'l'EL e J:>APILLo::; ne riportano 25 osscr vttzioni. ·Ritengono a,nzi che tra i proie1;tili r itenuti torncici quelli incuneati n el diaJramma, sia,no di notevole frequcnzf1, perchè questi 25 sono stati riscontrat i insieme :-1 10 cl el. mediastin o cd a, 29 del polmone. La natura di questi corpi esJ;r:mei era la seguente: 15 v olto si tra.tta,va di scheggie di granata,, 7 volte di proiettil.i ineamicbti e 3 volte di p allette di. shrapneli; 6 volte il proiettile ern sit uato a ridosso del dia,· framma, e 19 v olte incuneat o nelh1 compagine stessa del museolo .

990

O. Uffreduzzi - Le ferite d'arma da, fuoco della parete, ecc;.

~a _lesione del diaframma, va,ria molto a seconda della na.tura del pr~~ett1le e della sua forza viva. Nelle ferite da proiettile incamicia.to il drnfrarnma .~tesso non presenta, che ·una perforazione di calibro soltanto ))Oe~ prn gra.nde di quello del proiettile; irnrece le lesioni da sehcggm c~1 gmnata, sono più estese, più irregolari e spesso costituiscono ~elle am~nc l~~erazioni del diaframma,. Spesso quando è colpito il dia!ra.r~1~n.a, vrn~na~na dell'arco costale, soprattutto se si tmtta di proiet~1h ll're~ola~1, si possono osservare delle ampie lacera,zioni, che disin~er1seono 11 dmfl:an:-ma, claUa, piuete tora:cìea a,nche per lunghi tra,tti. m i:nodo . <fa cost1tmre n,rnpie comunica,zioni tra pleura e peritoneo. ' BnR~ IdIAlrnT e LAN nors ha,nno dirnostra,to che i colpi tangenziali che colp1sc~no l'lu~o costa.le, pur pa,ssando il proiettile superficia,lmente, colla, loro v10len za, mdiretta, possono contemporanea.mente ledere il pol1none e qn_alche orga,no addominale, fega,t o o milza, a seconda del ]Mo od anche 11 rene. ' . Se il colyo, attraversando la ba.se del 1;ora,ce, ba una d.i.rezione che s~a, tangen~ia.le a,lla, ?upola dia.fra.mrnatica, la. lc1sione p uò rLssumere l~aspetto d1 un a.mp10 taglio o cli un'esteSf.b lacera.zione e secondo 'Wrn:~f'JNG la h:sio1;1e sarebbe a,ppunto ta,nto piit estesa quanto più jJ. tragitto ~a, dJ1.'e;r,10ne tangenzia,le, cosicchè riesce a, ta,g liare o·i·a,IHle numero d1 fibre muscolari. b I I. ratto centrale di queste lesioni è quindi la, ferita del <liafra,rnrrm e la creazione di una, comunicazione a.perta t ra le due cavità. )fa ess~md? le condizioni di pressione alqurmto differenti in queste. di solito m gra.zia a.1l'a7,ione della, pressione addominale sono gli or~·a,ni ~el~',add~}me ehe . v~ng~no_ spinti ve~·so il cavo pleurico e éosì 1; ure ~ e~ c~·t.u ale con tenuto _lrqmdo Jrn,~olog1co dell'nddome (contenuto gastro mtestmale, ~itngue, bile, ece.} viene aspira.to nel cavo pleurico . Se la ferita della pr1rete toracica, è ampia, può acca.d<m~ che attmv?r_so .questtb -v~nga,no prolassa,ti organi acldomina.li, mentre per le condiz10111 m1at ormche e le condiziorù cli pressione non aecacle mai il contr'.1,rio_, di osserva,rei cioè, prolasso di ,isceri tora.ciei attraverso una, breccia della, parete a,ddominale o dia.framrnatica.. Con?'è natufitle, è ben cliffieile che si possa, aYere una lesione toracoaddommale con interessrm1ento del dia.framnw,, che non comporti la cont.em:i?o1:anefL le~ione di visceri. C"iueste lesioni viscerali sono però :1,ssa,1 pm l:requent1 per l'a,ddome che non per il torace, perchè, mentre il_co~tatto tra fegato, mib1 e rene col dia,framrna è molto intimo e ~1~ieilr~cnte qu~st'ultimo può esser leso senza, che contmnpora.nea,rnente 1 . viscen che gli stanno a ridosso siano interessitti, là stessa cosa, non ~1 verifica per il tora,ce, in cui il contatto tra. polmone e diafran;ma. e m'.mo completo <~ contintrntivo; questo percbè il seno costo-dia,framma,two, rappresenta una ca-vità v irtm1le, in cui abitua,l mente vi è contatto fra J?leura paifotale e pleura, diaframnrnti<:a,, 111.entre il polmone s?lo nella mspira,zione si spinge in basso fino a tocca.re l'estrem o inferior e del seno complement ar e. Così nel t orace vi è un numero notevole

rn.

Le fel'iLc chmna da. fuoco toraco-addominali

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di casi in cui il proiettile ha per:l:ora.to il seno costo-diaframmatico, ba leso le due pleure, parieta,le e diaframma,t ica,, n onchè il muscolo diaframnrntico, seJrna leder e il polmone. Solo nei ea,si più gravi a,nche il polmone è leso. BUIWJCHARD'J' e J,ANDOIS su 146 casi controlla.ti all'autopsia hanno riscont rato J 7 volte una, lesione esclusiv11 del seno costo-cliafrarnrnatico e pensa.no ehe il polmone possr1 essere rispnrrnittto qua,ndo b ferita, avviene in una fa.se espira.tor:ia . Inoltr e il polmone può non esser leso quando si tratta di ferite ta,ngenziali, c-he interessano la,ternlmente la, base del torace. La lesione della, p arete ton1eica. presenta notevole inter esse, sia, per la, concomita,nza di lesion i di coste, sii1 perchè l'apertum ampia di c1ssa comporta l'intervento di un pneumotorace :.tperto. È notevole il fatto ehe la, presenza di un versamento cma,tico nel cavo pleurico, che per le ferite toraciche rappresenta in gemere l'indizio éli pa,rtecipazione del 1iolmone alla, lesione qua,ndo si possa escludere una lesione di va.si parieta,li (intercostale, mammaria, interna,), per le ferite torneo-addominali non costituisce un elerpent o sicuro, perchè, come si è sopra a,ccenna.to, n ella pleurn può ven ire aspira,to il sangue versato nell'i1ddome per lesioni del fegato, della, milza,, ecc. E questo sangue a.spirato nelb pleura può essere in quantità veramente cospicua,. Fu riscontra.to ·talvolta nella, pleura persino 1-2 litri di sangue e MERTENS ritiene persino ehe quest a a,zione di aspirazione ese.r nitata, dal m1vo pleurieo possa, essere urut ca.usa di a,ument o clell'emorra.gia dagli 'orga,ni parenchima.t osi. Questo emotornee può essere eosì cospicuo da, diventa,r e perieoloso non solo per l'anemia acuta,, ma anche per la, pressione esereitata, sul polmone ed all'autopsia. non ra,ramente fu r:iscontrnta un'ampia, atelettasia, che aveva sottratto alla respirazione estese zone di poln10ne tutta.via, non interessate dalla ferita,. J\IIATt'.l' TN distingue due gra.ndi ca,tegorie di ferite t or a,co-l1,ddomfoali, a seconda dell a cavi1;ù. ehe per prinrn è eolpita : vi sono per ciò delle fer-ite t01·cwo-cicldom:inali propriamen.te dette e de1le ferite addoniino-toraeieli<~. Questa distinzione, oltre che importante da,l punto di v ist8, topo grafico, ha importanza anche per il fatto, sul quale già DuvAL ha, richia.mato l'a,ttenzione, e cioè che le lesioni. più importa,nti sono quelle che si riscontra.no nella cavità, per prima attraversa,ta, perchò qua,nclo il proiettile arriv a, nelb seconda ca,vitù, ha, g:ià perdu1io buona, pi11'te della sua, forrn viva. Oosl nelle ferite toraco-a,ddorninali prop1famente dette, le più gra,v-i lesioni sono quelle polmonar:i, mentre nelle a,ddominotoraeiche le più gravi lesioni sono quelle degli orga,ni toraco-addominali. )fa si de-ve riconoscere ehe da nn punto di vista clinico questa distinzione ha un'importanza, mol to sca,rs~L, perchè, per il decorso ulteriore e per il pronostico, la nmggiore gra-vità è sempre quelli1 delle lesioni addominali, perchè una semplice perforazione dello stoinaco o dell'.int estino ha per l'ulteriore decorso un valore decisivo a,ssa,i più che non

O. Uffreduzzi - Le ferite d'arma da, fuoco <lella pa.rete, ec(:.

Le ferite d'anmt <la fuoco toraco-addorninali

la. maggiore o minore estensione delle ferite toraciche. Questo nat un.tlmente· :fintantochè le lesioni del polmoné, per Fcmorragia,, per lo shock e per i fatti asfittici, non di ve11ti no incompa.tibili con la vita. Nfagg.ior importanza dal punto di v ista clinico ha la, distinzione proposta da LXWEN in ferite toraco-a,dclom,inal'i, destre e sinistre. Le prime sono r1ccompa,g nate quasi sempre da una, lesione del fegato , ta,lvolta accompagna,tc di1 una lesione del rene ed infine da una, lesiono dell'angolo destro del colon. JJC sinistre sono .indubbiamente più grav i, pcrehè ad esse più spesso si a,ssocia una lesione del cuore e degli orga,ni cn,vi dell'addome; il quadro perciò è domina,to da contemporanee lesioni del ventricolo, del colon trasverso, della rnilw e del n:me sinistro. Tut tavia anche questa distinzione lm valore Jtntanto che t utta. b ferita. è contenuta ·in una, delle due metà, ciò che si v&rifica neUe ferit;e a cana,Je compl~ìtO con d irezione a,ntcro -posteriore od in quelle eon persistenza del proiettile, in cui la riunione del foro d'entrata con la sede cl.el proiettile permette di determinare che tutto il tra.gitto è eontenuto in una, delle due metà. Ma,, come sopra, si è detto, i colpi trasversali ed obliqui sono tut t'altro che rari cd in ·ta,1 caso la, distinzione perde i.Llquanto clel suo va,l ore; così si osservano s11esso colpi, che oltrepassano .il piano a,ntero-posteriore mediano del oorpo. J!} un proiettile penetrnto i1 sinistra, con vcrsa,mento ematico nella p leura, ùi sin_istra, può dare lesioni. del fegato e viceversa una fcrittL di destra pnò da.re lesioni della, milza, dello stomaeo, ecc. Per ì carn,tteri a,natomo -pa,t ologici e clinici delle lesioni cli quesLi singoli org~nli rimandiamo a,i varii ca,pitoli delle ferite del torace n dell'a,dclome. Infine p~Lrticolare interesse ha.11110 i fatti tardivi. La eicatrizzazio1l<' della ferita diafra,rmrn1tica, domina, ancora, una volta il quadro di queste lesioni, poichè è in con:isponclenzrJ> della ferita, <Lia.fra.mmaticrL ch e ::;i fornm una, cicat,rico che non ha in genere la capacità di resisLer(, a,Jl'a,;;,;ione continun,t iv a della prcssi.one a,ddom ina,l c ed a,lla, tra7,ione e:3ercitata, da,l muscolo ein :osta,nte. Si fonmi, in eorrispondenza, di essa una estroflci:;sionc del diaframma verso il tora,ce, ncLla, qmt.le i visceri a,dùomiua,l i tendono a salire; si ha così. il qua,dro t ant o interessante e complesso dell'ernia dic1,f1w;n11natica post-trwumalicci. GorwnLlmente si com prende che questa. complica,zione riguarcb.1 sopnLttutto le ferite della, 1netà sinistra, del d ial'.ramma e quindi i visceri, ehe più faciJmentc salgono nell'ernfa,, sono il ventricolo, il colon ed assai più n.H:1111ente b milza,. Acca,nto a, questa, elle eviclcntcrneute è una, complica,zione ta.nliva., perchè :presuppone hL cicatrizzazione della ferit a, diafran11rn:1tica, cd i! successivo sfia.nca.mento di questa, vi sono na,turalmcnte dei fat t;i precoe 1 che più che il nome di ernia merita.no il nome di J>r~lasso cli 1;iscei:'Ì addominali nel tornoe, n,i quali. già è Sti.Lto fatto cenno. E importa,nte Jl fatto che i visceri prola,ssati nel tora.ce possono essere strozzati dall'i1per~ tura ciia.frnmnuttica e si possono in t:11 modo osserva.re dei proh1ss1 incareenLti con gangTcm1 dei tra,tti d)intestino o di stoma,co prola,ssati.

Le te1·ite tora.co-ciddominal-i p1·01>ria,1nen;le elette. - Le ferite più estese sono quelle degli orga,ni tora,ciei, nrn vf1le per questa considerazione quanto sopra, già a,bbia.mo a,c cennato, e cioè che non sempre l'estensione delle lesioni è in rapporto eolla, effettiva gra.vità clinica. V.i è una percentu.a lc apprezzabile di ca.si, nei quali la pleura è les~L isoh1ta.rncnte ecl il polmone non è interessato . nfa ))iù spesso si riscont;rano lesioni polmonari, che possono a,vere il carattere d i contusion i, di perforazioni e di ferite a cara.ttere contusivo con a,mJ>ia, dila,c erazione del parenchima. Anche il cuore ed il pericardio possono essere interessati. Il perica.rdio può csi:;ern ttttrnversato e lacerato più o meno an11:1i11rnentc ed in qualehe ra.ro ca.so il proiettile può rima.nere nella ca,vità pericardica causando (listurhi. Ra,ramente si osserva.no lesioni dei va.s i intratora,cici e dell'esofago. Nella, grande guerra furono anche descritti ca,s i di lesione del dotto toracico, si:t nel punto che attra.versa il diaframma,, sia poco sotto di esso . La lesione del dotto toracico presenta, sempre notevole gravità ed è m1,ra.tterizza,tt1 da,l particola.re fLSpetto del versamento pleurico, che a,s sume il carattere di un chilotorace. Nell'addome si osiserYit110 lesioni viscemli, sempre di notevole importanzi1, sopra,ttul;to se si tratta cli organi cavi . Le lesioni possono essere limi.tate a,d un orga.110 od anche rnultiple. Come !lopra si è detto, nelle ferite di def.itrn il fegato è c1_1rnsi .costantemente .interessato. Continuando la sua rorsa, ii proiettile pu ò intcrcssa,rc 1n. vescichetta, biliare, il duodeno, le vie bilia,ri principali, l'angolo dest;ro clel colon, il rene destro ed il suo pedtrncolo. :Nelle ferite delb met à sin.i st ra si osserva.no co.n pa.rt ieolare frequeina lesion i dello stomaco, limita.te talvolta, a,Jhl, piccola, curva.tura od a,l fondo e lesioni delhL milza, di ·tutt i i tipi sopra descritti. Può infine essere interesss,to il colon trasverso, hmgolo colieo sinistro, l'angolo duodeno -cligiuna,h~, il panereas, la ra,dice del rn.esentere ed il rene sin:istro . .Le lesioni sono spesso multiple e, sn il tra.gitto è ta,le Ù;;L far pcmm,rn dm il proiettile sia, sc-eso al disotto della, retroca,vità degli epiploon, la molteplicità delle lesioni a,ddomimi li è la regola, ed il qua,dro è in tutto pi1ra.gona,bile a, quello delle comuni lesioni. dell'addome. K on oceorre aggiungere infine che, tanto a,lic lesioni di destra, quanto a quelle di i:;inistra,, si a,s sociano talvolt a ferite dei grossi va,si, :10rta,, vena, ca va., a,d.eria, epatica,, tronco celia,co, mesenterica superiore, ecc., ci 'importa117,a, r hirurgie,1 ai:;sai sca,rsi1, verch è la, morte ·segue di solito a, eosì breve dist.r1nM~ che (JUlLlsiasi intervento utile è difficile che possa giunger e ·in tempo . M.a,ggiore ·intcrcss(~ ha.rmo le lesioni vasco1.ari di trorwhi rneno imp orta,nti, che cfanno lnogo a.Jl,'L formazione di ema tomi sopra- o sottoepatic:i, della loggia, rena.le, ecc. lmportanti sono k lni:;ioni dcll'cpiploon por l'emorra,gia, sempre gra.ve, non tanto per la, sua, intensità, quanto per il suo cara,tterc sn bclolo, che può rendere diffir.ilc 1n, dia.gnosi . Le jel'ile addomino -torat'iche. - Sono quelle nelle qua.li il proiettile prima colpisce l'a,ddornE\ e poi, seguendo il ~uo tragitt o, penetra nel

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O. Ufl'reduzzi - Le ferite d'arma da fuoco clella parete, ccc.

Le fori~c d'anm~ da fuoco toraco-addomina.Ji

t orace. Il foro cllen.tratf1 corrisponde quindi di solito alla, pm·etc addomina,l e e, poicbè fa ca,,7.ità addominale risale in a,lto specialmente in avanti, mentre quella torf1cica scende in basso posteriormente e cli lato, si t ratta quasi sempre di ferite, la cui penetrazione è~ avvenuta nella, parnte addomina,le anteriore, in corrisponden7,a, di un tria,ngolo, h1 cui base è l'ombelicale tra.sversa,, l'apice, il processo :xifoideo, ccl i lati i due a.rchi costa.li. Q,uesto vale per la genera,lità, dei casi, perchè, come si è visto, colpi tora,co-addominali o addomino · toracici si possono riscontrare anche per ferite longitudinali, il cui foro d'ent ra,ta quindi può trova.rsi p<~r le prime nella parte r1lta del torace, neUe foSS(~ sopraclavicola.ri, nel collo; per le seconde nella parte bassa dell'addome, nel perineo, ecc. 11 numero di queste ferite longitndinali è pi~ì frequ c~te qua,ndo razione bellica eornporta,, come spesso aecade negli attacchi e :nelle ava,nza,te, che il comba,ttente si corichi ,1 terra per offrire mjnorc bersi.tglio . Nelle ferite addomino-toraciche sono h~ lesi.on.i addominn,li che predominano, sia perchè esse sono genenilmente più gravi ed estese, inqrnmtochè i visceri a,ddomjnali hanno dovuto ricevere il primo urto del proiettile a,ncora munito di gra.n pa,rte della sua forza viva,, sifL percliè• in realtà dal punto di vista delle complicazioni, e pi1rticolarmentc emorragia ed infe7,ione, la lesione dei visceri addornina.li è sempre predominante. Secondo MARTrn le ~Lssociazioni di lesioni viscerali pii\ frequenti sarebbero le seguenti : per le lesioni <li destra 8i osserva, spesso Passociazione polmone-fegato oppure anche polmone-fegato -rene; ver le lesioni cli sinistra sono frequenti le associa,;1,ioni stoma,co-polmone, milzapo1mom\ rene-milzr1-polmone.

Nel secondo gruppo predominano i sintomi perito11et1li. Questi sono più difficili da mettere in evidenza,, anche perchè ria principio sono di solito meno evidenti e la loro gra,vità si ma,nifesta solo più ta,rdi. quando a'l. l'inquinament o pm·itonea,le seguono più o meno mpidamente manifesti fatti. di infezione peritoni tiea. Le difficoltà diagnostiche sono a.ncora, accrescinte dal fatto che spesso in queste lesioni dell',1ddorne alto anche senza unri, vera lesione degli organi Cftvi, nm per lesione di orga,ni parenchimatosi e ta.lvolta a,nche solt:.mto per fatti irritat ivi ri el peritoneo parietale, si osservano dei sintonù peritoneali ta,lmente impononti che la dist irn~ion e tra questi e quelli che realmente preludono a.e'! nna. peri.toni te riesce a,ssa,i diffici le. Già sopra a. proposito delle lesioni <1el fega,to e della mil7,a è sta,to fatto cenno a queste difficoltà ed albi, possibilità, di giungere a.cl una dia,gnosi per lo llH\no cli gTarnle proba,bilità,. L;:1 diagnosi può essere facilita.fa quando da,l foro cl'e11trat,1 o, megl io, rla quello cPuscita,, si ha, scolo di bile o cli c;outenuto ga.st,rico oppure un versamento cli sa,ngue, che sta ad indicare la, presenza, cli un'importante emorragia, inteTna,, ma,, mentre questo ttcmHlc frequentemente qua,ndo si tratta cli lesioni ,u11pie, non 11cea,de nelle f.erit~ con piccole a,perture, specialmente in quelle a canale completo da, proietti le incftrni0ia,to, che si chiudono rapidameute; ed a,llora, il problenrn cli rleterminare la, natura e la sede delle lesìoni profonde diventa. complesso e difficile, perchè non può essere dedotto 11ltro che cla, segni indiretti. Su lla parete qualche volta si rikva una. tumefazione ecd1irnotica in corrispondenza, dell'ipocondrio, al qua.le, secondo a.Jcuni chirnrghi, 1:,i dovrebbe cl.are notevole importa,nza, mu. è evidente che questo non può essere altro ehe un segno di peuetra,zione nell'addome quando esiste una, ferita toracica, non certo un sintomo per r.ilevar e l'importa,nza delle lesioni addominali. Per queste vanno ricorda.ti tLrwora, tutti i sintomi già accennati per le iesioni dell'a.ddomc, spec·ialm ente delFa,dclorne a,l to: la, dif:esa, addominale e la contrattura piit o meno estesa, il cu i valore rima.ne pur sempre gra,ndissimo per la, determina,zion e di lesioni interne. Si deve però t emer conto, per quello che si riferisce a qu.esLe ferite, ehe non è raro di riseonLnue mm difesa per·itonea,lc aeeentua,t,1, nelle parti ltlte dell'addome quando V.i. sono fatti irrita,tivi del torace basso e particolarmente d<~lla, pleura, dfaframmaticn,. In questo modo in urnt ferita tora,eimL bassa,, che icrteressa il seno <;osto-dia.f'ea.rnma,t ico ecl il diafra,rnrna stesso S<·mza eolpire l'a,cldome, si p uò riseontra.rc una· forte contrattura dei qua,dranti superiori dell\1ddome a quel rn.odo stesso che in una pneumonite clel lobo inferiore del polmone si può riseontriue una difeSlt veritoneale !]ella, corrispondente metà dell'ftddome senza, che vi sia un interessa.mento del peritoneo. Anche le emorragie, ehe si estendono nello spazio sottodia.frammatico, ctà.1mo spesso fatti di contrattura della, parete addominale, come già .liTWN:::J ha, rilevato. La, .perouss-ion(~ può dare qualche utile elemento in rapporto con le emorragie, ma, non si deve dimenticare, quanto soprn, già, a,bhia.mo iweenna,to, ehe, specie nelle roLture delhL milzft, il sa.ngue, anzicbè scolare

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SISTOJ)fATOLOGIA, COi\:CP.U CAZIONI E DECORSO.

Dal punto di vista, della, sintomi1tologia,, esclusi i c11i;i di estrema gravità, che giungono in stato di grave asfissia ed a.nemia acuta., senza, polso, con estremità fredde e nei quali fi.n dal primo aspetto si comprende che qualsiasi tentativo terapeu.tieo è destinato a fal · lire, si distinguono due gruppi di casi [t seconda che prevale la sint o· matologia toracica, o la, sintomatologia addominale. Così già DJJ:LOR E e KocHElt distinguevano tm questi ferit i 11:n t>i,1)0 respfrotor·io cd m 1 t·ipo adclomin<.ifo. Nel primo grnppo predomina,no i sintomi toracici e particolannent~ la, dispnea, l'emoftoe di gmdo varia.bile, e l'emotomce, che il: questi ea,s1 può ra.ggiungern un tttle grado di tensione in poche ore da spostare O'ravemente il mcdia,s tino e provoca,re fatti gravi di asfissia e di so1fr;enza canliaea. Natura.lmentc l'imponenza di questi sintomi clcv n ricbiama.re tutta l'attenzione in primo tempo , perchè, se le lesioni addo· mina,li sono più. gmv.i. nel decorso ulteriore, i fatti gra,Yi asfittici ecl emorra.gici rappresentano una, imminente ecl immedia,ta mina,ccia per la, vita del pa,ziente e devono perciò essere ~ubito rileva.ti per i provvn!limenti pitt urgenti.

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O. Uffreduzzi - L<~ferite cl'a,rnH\, da fnoco della parete, ecc .

nolle pa,rti più declivi, dove il suo accertamento sarebbe più fac ile) rimane spesso a,derente a.ll'organo stesso in forma, di voluminosi cot~guli, che lo abbracciano, cd in questa sede l'a,ccertarnento collf:1 percussione od anche colla, palpa½ione riesce più difficile. Infine i dolori possono r~1ppresentare un elemento cliagnost ico supplet ivo, ma, non si può dare ad essi grande val.ore, poichè è noto cou quanta, differenza, reagiscono i varii. individui e quanta, imprecisione vi sia, nella, local,i;;,7,a,zione dei do lori stessi e nelle modalità, colle qua.li il pa7,iente li riferisce. Il 'Vornito ed i.l sinyhiozzo, che possono talvolta a,pparirc anche molto precocemente, sono incostauti. e cli incerta interpreta1.ione. ~ on si dev(1 inllne dirnen ti care ehe in moltissimi casi le due sint omatologie sono associa,te o) per dir meglio, si suf.isegnono a bre,re sca,denza. fo1, sintomatologia, t oracici1 è la, prima, a, comparire, perch0 Femorrngia, la lesione ·del polmone e I.o spostament o del mediast ino sono i sintomi che per pTirni ('lomina,no il quadro clinico, ma a. scadenza più o meno brev e di tempo comincia.no a, comparire i segni cli reazion C' peritoneale, la, cui gra,vità è ta,nto phì notevol.c inquantoehè le prime ma,nifesta,zioni sono meno cl.amorose e di più di flfr.ile accertamento. Se la rea1,iono peritoneale interviene tardivamente è segno di m11ggiore gravità,) perchè essa, non può essere dovuta. a sen~plici fat~i irritativi trauma,tici, come nelle fonne iniziali, m a i1lle pnmc ma.rnfestn,zioni peritoniticl1e. Lr1, sintomatologia, è crtra,tterizza,t a cs~en.zialment e da,lht gravitì1 di. queste ferite, sia in.izia,lc sia ta,rdiva., e l'evoluzione nella gra,nde ma.ggioranza, dei casi < ~ decisamente verso l'i1ggravarnento e la, m01tc . J,; le prime osserv~tz.ioni ottimistiehe, come quelle di PFIB.l, e DENIS, non hanno trovat o conferma, nelle osserva1.ioni ulteriori C'he dà.m10 cifre di morta,l ità vcrnmente a1te. P er qua,nto vi sia,no scarsi element,i st.a.tistici, tutti i chirurghi <li guerra, hanno conferma,to l'impressione dell.a notevole gmvit à. di ques1;<> Lesioni ed i ea,s i segna.la.ti di guarigione con un tra.tta.mento pura.meulE'. conserv~tti vo r ima,ngono sempre delle ra,re eccezioni, non solo nella, pratici1 di guerra,, ma. persino nella, pratica. cli. pa,ce per le ferite cli rivoltelli'.,, tanto più bla,ndc e meno perieolose. Soltanto qua,lcbe element o sta.ti: stico si può trovftre per i primi periodi dell'ultima, grarnle guerra; cosi nel 1.91 5 SENC.KR.1' riporta.va 6 casi con 6 morti; Cm\V AN1'AZ 5 casi con 4 m orti; Bow.à1Y nel 1917 ha potuto rilevare 5 glLarigioni. su 27 casi; PERH,lJ~R, RoLLINSON' e .Tom>AN r'iporta,no cifre r1rw,logl~e a queste. Negli ultimi periodi della, gra,nde guerra, con l'intervento sistematico il pTOnostieo pa,re essere alquanto m igliora.to; così _BA~:MGAH.'J 'i'\ER r i.port~t 7 gna,rigioni su 1.:1 interventi e VVALLAC]; rifen,ee una, mortftlità, per i toraco -addorninali del 5G ¾, mentre gli a<1domina,li semplici darebbero una rnorta.lità del 49 %Il rleeorso è, turbato da tre oTflini di eornplien,zioni: l'emorragia,, F infczione e i rtisturbi meccanici.

Le ferite d'arma da fuoco toraco-addominali

J O Eniorragia. -

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L'emorragia è toracica od a,ddomina,l e. Nel primo caso (v. pag. 8Hi) il sa,ngue proviene per lo più da, umi, lesione polmona,re, più rnrarnente dalla lesione di un va.so della parete, come l'intercosta,le o la, mamma.ria, interna; la presenzi1 di emoftoe in genere è sintomatica per la lesione del polmone. La formazione cli un emotorace in queste condizioni dipende dalFessere la ferita, della, r.mrete più o meno ampia ; specia,lmente nelle ferite 11 canale completo da proiettile incamicia,t o, che si chiudono precocemente, l'ernotorace domina il quadro e può raggiungere gradi notevoli di tensione, ra;ppresentando per questo solo fatto un grave perieolo per la vita dell'a,mmalato, indipendentemente dall'anemia acuta. L'emoftoe, ehe nei primi periodi .ha di solito un valore sintoma,t;ico, può qualche volta, fLSsurnere un eara,ttere predominante e persino diventare mortale, sia, immedia,tamente per l\memia aeuta e per l'asfissi.a , sia tardivamente, col earattere di emorragia seconda,Tia,. N ell'a,ddome l'emorragfa dipende, oltre cho dalla lesione cli grossi vasi, dalla lesione degli org11I1i parenchima.tosi ed assume gli stessi earatteri, che gfa sopra sono stati descTitti a· proposito delle lesioni del fegato e della milzr1. Non va dimenticata infine l'emorragia dal rene che si ma,nifesterà clinicamente, sia, con la forma1.ione di un voluminoso ematoma della loggia, Tenale, percepibile in genere a,1la palpazione e quindi sorveglia.bile nel suo aeerescirnento, sia coll'ema.turia,, che può essere passeggera, e lieve, altra volta può assumere una notevole importa,nza e diventare preoccnpt1nte per la sua intensità,. BALDO Rossr, nella sua interess11nte monografia su queste ferite toraco-addominali, che è certamente uno dei primi studii d'insieme e dei più importanti, ha ricordato spesso queste lesioni del rene con gn:wi scoppii del pruenchima, che possono ancbe richiedere la nefrectomia per la gravit?1 dei fatti emorragici. 2° Infe.z'ione, - Nel torace i fatti infettivi son.o certamente più ra,ri ed hanno urn1 gravità alqua,nto minore di quelli addominali . 'ruttavia Pinfe7,ione dell'emotorae<~ e l'intervento di ·fatti di pleurite purulenfa si verificano abba,stanr,a spesso, sia perchè h1 comunicazione dell'emotorace col polmone è già, un fattore di inquinamento, si11 perchè, e questo ra.ppresenta precisa.mente la caratteristic11 di queste ferite toracoaddominali in confronto delle toraciche semplici, l'inquina.mento può avvenire anche per assorbimento verso il torace del materiale inquinante versatosi nel eavo ~Lddominale dallo stomaco o dall'intestino. Mentre le rea,7,ioni a cara.ttere suppura.tivo, emo-pio-torace ed emopio-pneumoton1ee) pur avendo un carattere di notevole gravità, possono ancora essere domina.te qua,ll(lO eostituiscano l'unico episodio infettivo che t urba il deeOTso, la, gra.vità di.viene qua.si sempre irrepa,rabile qua,ndo l'infezione della pleura, assume· un cara.ttere putrido. Quesb1 infezione della pleum, eome del resto si ,;rerifie:1 anehe nella pratica di pace, ha una gravità ta,le che spesso la morte soprav. .viene rapidamente con gravissimi fatti tossici. in non più di 2 o 3 giorni. D'altronde anche nei 1,3• -

UFI•' REnuz7,1-'1'R!'JF.FF,

Chirurgia di gueri·a,

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O. Uffreduzzi - Le ferite d 'arma da. fuoco della. paret;e, ecc.

L e ferite d'1trma da, fuo co tornco-a.rldominali

ca.si, che si protraggono ed a,ssumono un awla.mento apparentemente meno violento, l'esito non è di solito migliore, perchè presto c1à.1mo fatti gra,vi cachcttici con sud.orazioni profuse, che esauriscono ra,pich1mente le risorse del. pa,ziente, portano a fatti degencmtivi negli organi pitrenchirm1tosi. e si dimostrn,no superiori a,d ogni risorsa. Non è mro che in queste ferite l'cmpiema pleurico decorra. con un a,scesso sottodia.franunatico. Anche gli empiemi, in cui l'info1,ione è dominat}1 da.ilo streptococco, e paTticoh1rrnente dallo streptococco emolitico, comportano un pronostico molto riservat o e spesso giungono 11ll'esito infausto a,ncbe se la lesione addomina,le contemporanea, poteva ritenersi superata. N ell'aclclo1ne Finfozione si manifesta, con le stesse caratteristiche di quelle sopra accenna.te per le ferite addominali p ure. Al primo quitdTO di shock e di fatti irritativi pcrit onea,l i subentra, a poco a poco 1.ma sintonmtologia, a, ca,mtterc decisarnen te infettivo peritonitico ed è uno dei còmpiti più difficili della diagnostic~1 qnello di Sf1per scoprire queste pf'imc nu1n.ifesta,zioni a cm:attere vera,mente infettivo, che seguono a, quelle purarncnt;e .irrit11tive del primo periodo con o senza un intervallo libero . ~011 si deve dimenticare che a qnel modo stesso che il materia.le inquin,:rnte ed i prodotti élell'infe%ione peritoneale possono infottf1re un emotorace, data la eomunica1,ionc ehe la ferita, tora,co-addominale h a crca,to fra le due ca,vità, il perit oneo può anche infet;tarsi sen1,a, lesioni viscera,li e per diffusione del processo infettivo daU'empicnm pleurico all'addome. Queste p<~riton:i.ti potra,nno essere ancora a, ea.rattere sup p urativo od a carattere p utrido, a seconda, della mttura del focolaio pleurico. N on si devono in.fine dimell'ticare le peritoniti cireoscritte col ca,ra,ttere di ì1scesso sottodiaframmatico, di a,sccsso perisplenitico, eec. In questo caso 111 ma,nifosta,zione del fatto infettivo può a,n.che essere ta,rdiva, e nei primi giorni si possono a.vere dei decorsi 11pparentemente fav orev oli e solo dopo 5-6 giorni, talvolt~t anche pili, cominciano a, comparire la febbre, la, CQil'trattU1:a limitata sopra una parte circoscritta, della, parete a,dclominale e l'intervento di lievi fatti tossici.. :Uobbia,mo a R,ossr un'ottima descrizione del quadro clinieo di queste peritoniti circoscritte tardive delle ferite toraco-addominalì, che hanno gra,nde. interesse, anehe perchè comportano risultr1ti favorev oli se dia,gnostica-tc tempestivamente e sono sottoposte ad un adegua,to intervento chirurgico. Tut tavia il pronostico è pur sempre scrio, poichè non è rnro che alla. loro ineisionc~ segua, un decorso che compromette Dotevolment e lo sta.to genera.le del nuÌ,lato . :Vl AKINS ha osserrnto spesso · h1 formaziono di una :fistola, biliare; ttltnt volta, si ha,nno delle suppnra,zioni profuse caehetti1,za,nti.; a,l trn volta i1;1!ìne si possono anche avere fistole .intestinali alte, che esauriscono mpida,mente le risorse del malato. 3° n ,istil!rb,i, 1necca,rvici. ~ La lesione del diaframma comporti1 la, crea%ione di una comunicazione tra la crwità acl.domina,le e la cavità, toracimt, ma, mentre a, destra è difficile che l'apertura possa rnppresen-

tare un tra.nsito per i visceri addomina,li, p erchè il foga,to la protegge, a sinistm facilmente si possono prolassare verso il torace. lo stomaco. e specialmente il fondo, il colon, il tenue, la milza, ecc'. 11 prolassc; può ra,ppresentaTc una grnvc complica,zione, pcrchè vi è la, possibilità che il viscere prolassato si stroz7,i nella lesione del diaframrrn1 con t utte le conseguenze della necrosi e dcll'inquina,rncnto del torace. Di più difficile 11pprez7,ame!l'to sono i prolassi ta,rdivi, che si ma,nifesta,no verso il 10°-15° giorno e nei qua.li la, sintorrmtologia, può essere molto incerta ed. oscura,; soltanto un accurato esa.me ra.diologico p ermette di determinare il pa,ssaggio di visceri cavi, e specialmente dello stomaco e del colon, dr1ll'addome al tcmwe. Infine in questo grnppo di. compli ca1.ioni v a, ricordata l'emia clia.fram matica di origine tra,nma,tica,, ehe, come è noto, segue as{mi spesso anche le lesioni del diafra.mma, d'a.nna, da fuoco. I visceri di solito erniati sono lo stomaco cd il colon, e naturnlmentc la sintorrmt ologia varia in rapporto con b na,tura, del viscere ernia,to; così si distingue, · secondo vV.1H,LACT<:, il tipo gastrico e H tipo colico.

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DIAGNOSI.

La, dia.gnosi di lesione toraco-addomina.le, mentre può essere molto fa,cilc1 in alcune circostanze, presenta invece in altri ca,si cliffi.colt i1 notevoli di a,pprezzimiento. F.,; fa,cile infatti stttbilire la na,tura ·toraco-addominale di una lesione quando vi sono segni diretti, come san~bbe -per esempio la. fuoriuscit11 dalla ferita toraeica di contenuto degli organi addominali (bile, contenuto intestinale) oppure di un viscere, una briglia di epiploon, un\1nsf1 di intestino, ecc. In tali casi la, lesione è evidente e non possono sussistere d.u bbii. Così pure in a,l tri ca,si la, visione diretta, è possibile quando vi è un'ampia apertura, della pa,rete toracica, attraverso la quale si può vedere la lesione del diaframma o piuttosto organi a,ddorninah protrudere nel torace attraverso di questa. Anche la fnoriuscita di sangue misto a polt.iglia di tessuto epatieo o splenico può essere un segno patognomonico. Ma le difficoltà diventai10 più grandi quando la parteci.pa,zionc dcli.e due ca,vità d.ov'csscre dedotta, da segni indiretti. Così, per esempio, accttcle che ferite toraciche situate cla.l 7° fino al 9° spa,1,io intercostale decorrano con l\1,spetto di una semplice ferita toracimt, mentre n ei giorni successivi si cominciano a, manifestare i sintomi di lesioni addominali, di cui è essenziale seoprire le primissime manifestazioni. La ditt,gnosi è faeilitata per le ferite di sinistra dal prolasso dell'intestino nel torace ; l'ascoltazione permette in tali casi di riconoscere rumori cli origine intestinale, borborigmi, ecc., ma è certo che in queste circostanze solo l'esa,me radiologico permette di determinare con precisione . il ca.nittere del prola,sso e la sua estensione. Come norma fissa deve essere ricordata, l'assoluta necessità cli esamiw1re ttttentamente ed eventualmente sorvegliare dal lato addominale per scoprire anche piccoli segni di reazione pcritonettle, di ver-

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O. Uffrcduzzi - Le ferite <l'anna, da fuoco della, parete, ecc.

samento, ecc., tutti i pazienti portatori cli ferite toraciche basse e quelli che dànno segno di aver riportato una ferita a tragitto longitudinale. D'n,ltra parte tutti i feriti dell'addome alto e quelli in cui si sospett11 un tragitto longitudinale, devono essere sorvegliati dal la.to tora,cico per scoprire l'eventuale partecipazione del polmone o della pleura. Infine tutti i pa,zienti, che hanno avuto una ferita del dia.fra.rnm}1, devono essere sorvegli:1ti per lungo tempo per la possibilità dello stabilirsi di un'ernia diaframmatica o di un rilasciamento diaframmatico (relaxcit-io iliafragniatica) che può portare nei postumi lontani alle più gravi conscg11enze. Non si deve dimenticare che anche l'esame radiologico deve essere fatto colla. massima cura per poter stabilire la presenza di un'ernia dia.frammatica, perchè spesso difficoltà per l'apprezzam<mto si presentano in queste condizioni. TRATTA:liENTO.

L'esperienza della grande guerrn ha insegnato che, se per tutte le ferite è necessario un intervento precoce, questo è indicato particolarmente per le ferite toraco-a,ddominali. Specialmente SAUERBRUCH in Germf1nia e BAUM:GARTEK in Fra,ncia, si sono dimostrati. decisi fautori dell'intervento precoce in queste condizioni. SAUERBRUCH opera, sempre quando si tratta di ferita da scheggif1 di granata e cla pa.lletta di shrapneU, mentre per le ferite cla proiettile incamiciato interviene soltanto quando la. direzione del tragitto e l'attenta osservazione delle prime man:ifesta,zioni cliniehe fanno ritener(~ probabile una lesione dell'intestino. Seguendo queste norme su 14 pazienti egli avrebbe ottenuto 10 guarigioni. Nelle ferite da scheggia di granata egli consiglia la laparotomia transdiaframma,tica, e per quelle di fueile sospette di lesione dell'intestino la laparotomi}1 primarb. M:ARTIN in uno stuello a,ccumto di insieme sulle ferite toracoaddominali così ria~sume la questione delPintei:vento: non si può negare che un numero notevole di feriti torneo-addominali giunge in condizioni così gravi che nessun intervento si può intraprendere con speranza di successo. Rm; vrLLOIS su 72 t oraco -addominali non ha potuto intervenire ,chc in .l7 ed anche CH.ALIEH, insiste sulla, gravit~1 di alcune ferite tora.co-addominali che fanno pensare all'impossibilità di. un intervento, t enuto conto a,nche delle difficoltà tecniche inerenti a questo. Si comprende quindi come in una prima fase, in vista della gravità della lesione addominale ed eventualmente della localizzazione intraperitoneale del proiettile, l'intervento si sia rivolto p11rticola,rmente a.Jla lesione addominale e sia, consistito nella laparotomia, allo scopo di riparare fLllo lesioni dell'intestino, che eventualmente fossero accertate, cd alle lesioni dei visceri parenchimatosi, che dessero un'emorragia imponente. }\fa questo intervento, se ha la sua giustificazione perchè le lesioni del can~le gastro-enterico son.o indubbia.mente quelle che contribuiscono di più alle complicazioni infettive, cui è dovuta la, ma,ggiore

Le ferite d'a,rma da, fuoco toraco -addominali

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gravità di queste lesioni, ha, il gra,ve difetto di non tener conto delle lesioni tora,ciche e soprattutto dell a lesione del dia.fra.rnrna, che rappresenta pur sempre il centro di queste ferite. :Molti dei pazienti così operati' mentre superava.no il primo periodo, quello cioè dell'infezione . peritoneale, passavano non di rado a morte dopo 15<-W giorni a ca,usf1 delle complicazioni tora,cicbe od anche delle complicazioni inerenti alla ferita dia.frammatica, come il probsso dell'intestino, ccc. In uiu1 seconda fase quindi Fatteirnionc è stata, richia.mata specialmente sul.le lesioni toraciche e perciò furono trattate particoli1rrnente le lesioni del polmone, del diafra,rnma e della parete tora,cica, curando soprat t utto la chiusura di questa per eliminar(~ il pneum.otomce ed i pericoli inerenti a questo. Così, provveduto alla lesione toracica, si provvedeva alla lesione addominale eventm1lmente colla lapi1rotomia od anche, come sopra è consigliato da SAUERBRUCH, colla lapa,rotomia. transdiafram matica. In una terza fase infì.ne ci si rese conto della necessità di esplora.re gli organi estesamente in tutti i casi di lesione toraco-add.omirrnle, perchè l'esame clinico può essere ing11nnevole e spesso lesioni profonde possono essere velate da una scarsissima, sintoma,tologia, mentre f1l contrario vivacissime reazioni. irritative peritonea,li. possono anche non accompagna,rsi a,d a,lcuna lesione degli organi vitali. Perciò, dopo un accurato esame radiologico, specie quando vi è JH~rsistenza del proiettile, si deve passare aU'int ervento. Molte discussioni sono state h-1,tte sulla via da seguire per questo intervento a ca,n1ttcre esplorativo e cura,tivo, sulla cui indica,.;ione non esistono più dubbi.i. Alcuni chirurghi son.o rima,sti fedeli ft.lla laparotomia nel piano laterale e pensano che si poss11 con questa provvellere alle lesioni più importa,nti; ma è evidente che se questa serve bene per l'esplornzione ·ed il tratta.mento delle lesioni degli organi addomina,li, nella grande rrn1ggioranza dei m1si rende difficile od impossibile b1 sco perta e l'adeguat o trattamento della lesione toracica, e meno ancora quella dei visceri toracici. B ciò anche se si aggiunge all'incisioue lap1.1rotomica un'adeguata mobilizzazione del1'~1irco costale, secondo ì\IARWEDEL. Altri chirurghi ha,nno consigliato l'intervento colla toracotomir1 e tra questi il R,ossr, che può ritenersi. un vero precursore di quest o intervento; questo autore descrive minuhtmente la tora,cotorn.ia, accennando a,i ;,,anta,ggi che per vir1 toracica, oltre che allo svuotamento del.l'emotorace, a,llo svuota.mento dei coa,g uli ed a,l tratta.mento della, lesione polmona,re, è possibile a,nche una revisione del diaframma e dei visceri a,ddomina,li più vicini, mentre q nesto è impossibile quando si segua la via laparotomica,. Molti chirurghi ancora consigliano separatamente b toracotomia e la laparotomii1, che permettono di tra.ttare distinta.mente le lesioni tornciche e quelle i1ddominali, metodo questo che potrebbe parere il più ra.zionale cd il meno lesivo, se non avesse per sè il gra-ve inconveniente della lunga duratf1 ed il carattere lesivo di alcuni dei tempi dei

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O. U:ITreduzzi - Le ferite d'a.rma. da fuoco clclla parete, ecc.

due interventi. Le cause di shook in queste condizioni si somm}1no e, aggra,vate dalla lunga, dmata, dell'operazione, fanno rmlire la mortalità di questo intervento a cifre piuttosto a,ltc. A.t_tualmente hl, maggiora,n7,a dei chirurghi consiglia la toraco-lap cirotom,ia. Tutte le volte che vi sia indica7-ione all' int ervento e vi silL giustificazione per l'espl.ora,zione del tora,cc e dell'addome, questo intervento è indicato e corrisponde a tutte le necessità. SAUER,H.JWCH la, prn,tica come sopra è sta,to somnrn,ria.inentc accenrmto e DcvAL dà, del metodo la seguente descrb,ione (fig. 405) : << Fincisi.one comincia, in corrispondenza del foro d'entrata, genemlmentc situato sulla parete t,01\1,cica in basso, e discende perpendicolarmente fin sull'addome, possibilmente dirigendosi verso l'orifizio d'uscita, o verso il punto cl'incuner1mcnto del proiettile. Le coste vengono sezi.ona,te e b cavità pleuri.ca a,perfa, ampiamente. Jn tal modo si mette in luce la ferita del difLfra.mma. Il diaframma è aperto, partendo in genere dalla ferita fino a rago·iungcm~ in basso le sue inserzioni costali. A questo punto viene scc~pcrt o il peritoneo dia.franmui.,tico, che è inciso per tutta la larghezz,1, della ferita,. Attnwerso quest'apertura si ha una buonissima luce pc~r b scoperta. delle eventuali lesioni epat iehe, spleniche, ga,striche ed intestinali. Solo in qualche ra,ro caso di ferita longitudinale, in cui il proiettile si sia spinto sotto la, er1vità dell'epiploon, si possono avere delle difficoltà per un'accurata rev:isione del tenue. Nella piLL gra,n parte <fogli altri casi la lesione del tubo intestina.le, e particola,Tmcnte dello stoma,co dell'ano·olo sinistro del colon ed eventUalmente del duodeno, sono mcs~e in 1uie e tra.ttate convenientemente. La lesione del polmone, che eventualmente esiste, viene accura,tamente ripulita, i coaguli allonfana,ti, l'emostasi fatta, attentamente e la, feTita viene suturata . .A questo punto si chiudono a strati le ferite del diafr~1,mrrn1: prima si sutura, il periton eo diaframrna,tico, poi il muscolo diaframmatico ed infi.ne la pleura,; anche la pleura parieta.le viene chiusa eompletamente a, perfetta tenuta ii . È regola di non mettere aleun drenaggio nella pleura e, se per caso una lesione del fegato ha, richi.esto il tamponamento per l'impossibilità di provvedere all'emostasi con a.ltro mezzo, convi.ene fare useire questo tampone attra.verso la paTete addominale, hiscbnd.o perfettamente chiusi il diaframma e la pleura. Questo metodo od altri analoghi sono quel.li. che all'ora attua.le debbono essere tenuti presenti per il trnttamento precoce chirurgico d.clle ferite tora.co-addomina.li quando le condizioni del par,iente lo permettano e vi sitLno segni di probabilit,à di lesioni. profonde. · Grande importanza, ha poi il tratta.mento delle complimLzioni, e specialmente delle complica,zioni settiehe che, nonostimte la diffusione del tratta.mento preeoce, rappresentano ancor sempre una cifra, notevole di casi. Così, spesso si dovrà intervenire colla costotomia o colla, pleurotomia, per le complicazioni infettive dell'emotomce. Altra volta, si dovrà, intervenire per l'ascesso sottodiafra.mmatico, raggiungendolo da,l punto della sua massima superficfo,lizzazione, a,nteriormente lungo l\1,rco

Le ferite d'arma da -fuoco toraco-addomiual.i

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costale o posteriormente attraverso il seno costo-diaframmatico, previa oblitera.zione di questo. lnfine spesso si dovrà, intervenire per peritoniti sacca.te, cui sopra è già, stato fatto cenno. Tra queste complicazioni infettive va, ricordato specia,l mente il ooletoraoe, dovuto tt versamento di. bile nel ca,vo toracico, frequente nelle ferite della metà destra, eon interessa.mento del fega.to; q UlLn do parti piuttosto estese di pa.renébima, epat ico sono sfo1te ~ distrutte è difficile che la sezione di qualche grosso -----.. vaso biliare non venga a corrispondere alla breccia.. In ta.l ca,so il versamento di bile è piuttosto a,hbon~ dante e quest a ·,, iene as sorbita, nel torace. Siccome .\ \ la bile rappresenta un :fattore irritativo per la Ì>leura, al qua,dro clel semplice coletorace si sostituisee presto una vera, ple·urite biUare, in cmi la bile si mescola, ttd un abbondante essudato pl eurico. Per quanto questo diluisca notevolmente la bile, la colota,½i.one verdognola, tipica si. nia.ntiene e permette il riconoscimento della na,tur~1 del versamento . Si forma.no così 4,2(). - Fcl'il,1, plcuro ·OJ)atica. È s tata ,tllm,g,1.t<i. trasvcr degli estesissimi versamenti F'ig.salmonlo la ferita del dhtfra,muul.. i l suo bord o mcdi::.lo con spostamento del cuore suturat o a lht pa reto loi·aci<;a JlOl' chiudere il 1meumoto race e h, f crii.n opat,ica. 7.affata (secondo GOE'l'ZE). e del media,stino, e possono diventare anche tf1rdivamente pericolosi per la vita, dell'amma,Jato. fnoltre la, perdita r1bbondante di bi.le rappresenta, un fattore gmve di scadimento alle forze del malato. Il coletorace ra,ppresenta, una netta. indica7,iono a,l l'intervc~nto, che deve assieurf1re in primo luogo lo svuota.mento ed il drenaggio del cavo pleurico, possibilmente anche il tamponamento della breceia, epatica. Anche questo tampone ò preferibile che sia fatto uscire a,ttraverso la parete addominale, chiudendo la ferita diaframmatica come sopra, è sta,t o detto per l'intervento precoce (fig. 429 e, 430) . Al chi lotornce è già stato fattq cenno a proposito deJle :feritc toraciche (v. pag. 882). Infine, com'c\ noto, la tecnica ba proposto numerosi metodi di cura per le ernie tliafranimatiohe, che spesso sono ca.usa di disturbi e dì peri-

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O. U:ffrcduzzi - Lo ferite d 'arma da fuoco della. parete, ccc.

Le forite d'arma. eia fn oco del retto

col~ per la vita, d.ei pazienti anche a grande distanza di tempo dalla f~r1 ta. ~Jn ~ezzo palliat ivo di valore, quando esistono disturbi e minaccia d1 fatt1 d1 strozzamento, è la frenicotomia. In altri ca,si è indicato l'intervento radica.le, che v olta a volta sa,r à pra,ticato per ,ria laparotomica, quando coll'esame radiologico a,c cmato si stabilisce la facile

esplosioni per il solo sposta.mento craria, senza che n essun proiettile prima,rio o secondario a bbitL interessa.to l'intestino. Il retto è rara,mente colpito isolatamente, spesso, soprat tutto in seguito a, ferite a canale completo da proiettile inca,micia,t o, sono cont<w1pora,neamente interessati il ba,cino, le an che, il sacrn, gli organi urirmri, e p ~1rt icolarmente la z.escica e la, p rostata,, nonehè i genitali esterni. È tutt'altro che ra,ro infine che la gravità inizia.le sia, rlovnta, soprattutto a, lesioni concomitanti dei gro;:isi vasi del bacino (a,rteric iliache, vene iliache, va.si femo rali, ecc.). N on si deve dimenticare ehe le t:eritc, il cmi tragitto pa~8a, per il piccolo bacino, oltre a,gli organi. fissi in questo, come la. vescnca, ed il r etto, p ossono coutem pora,ncamente interessa.re organt, che si tro vano in esso CiLSua,l mente. Co:,ì, per esempio, un proiettile, che attraversi il D01igla.s, oltre ad inter-essare vescim1 e r ett;o, può ledere anche le r1nse del tenue che sil1110 scese in esso. In tal caso b lesione intestirrn.le ~1ssume la, preva,lenza nel quadro clinico. È perciò ginstifiea,ta Ja. distinzione i.li quest e ferite j n, ferite clel ùac'i11-o e forite rld Ùltcino e cleWaddmne. Nelle prime sono interessati orga,ni fissi n~l piceolo ba,cino nella loro parte extraperitonea.Je, nelle seconde è interessato il peritoneo, gli orga.ni fissi nel baéino e pa,rzialmente rivestiti da sierosa, com<~, per esempio, la, vescica ed il retto, ed infine anche orga,ni poritoueali scesi ne_l Douglas. Qua,ndo sono lesi [tl-i m·gan·i fissi del ba,cino nella loro par to rivestittL da peritoneo o 8ono tesi orga,ni mobili, che si t ro-vano ca,s ua,Jm ento nel piccolo ba,cino, la fcritfL da ogni punto di vista rienti-a nel g1:uppo dc11le ferite addornirt ali e la, sintoma,tolog'ia dornina.nte è proprio quell1t del peritoneo. È molto difficil e anche a,ll'atto opora.tivo distinguere se una, perforazione faccia, parte auco.rn del colon pelvico o deìla, parte alta. del retto. Cosl pure la lesione del periton eo e degli orga,ni in essJ con tenuti è dominante quando un colpo d'a,rma, da fuoco od nn colpo di bf1ionetta, con direzione longitudinale, dopo a,vere supera,to il pia,no perineale, attnwersa il retto e giunge nel c~wo addominale . .Altrel;ta,nto deve dirsi p er le ferite da imp}1la.mento, che penetra.no nel retto e ne escono attra,verso la sua, pa,rete anteriore, p enetranèlo nel Dougla,s. Le ferite dei t·rntt·i ext1·a,peritonea.li si comportano piuttosto com<?. ferite retroporitouea.li, m a la loro gravità, non è molto minore di quclfa delle ferite peritoneah, perchè i flemmoni settici e gangrenosi, che si sviluppa.no nel grasso della fossa pelv irettale, non sono meno ·tossie_i e non hanno m inore grf1vità delle infezioni periton ea.li. Il qmLdro puo ess<we meno imponente, il flemmone stercoraceo può avere un a ndiLmento più s ubclolo, ma la, conclusione in genere, se non si provvede, è una così profowh intossica,zione che cliftì cilmente la vit i1 del pa7.i<.mte può essere S[Ll \·a. La freq·u.enza, delle ferite del retto è difficile cla, determinar e, pereh è la più gran pa,rte di queste lesioni va eonfusa colle cifre di frequenz a delle ferite degli organi lesi contemporaneamente. ~ruttavia, wl'idea si potrà, ricrrnn·e da, una sta,tistica, di wrocQUOT <'- FEY, i qm1li su 6000 fori ti

F'ig , 4~0., -

J,i\pa'.'O t~mi/1, tri\nspl_em·i<;a, nelle ferite pleuro·epaUcho. Si vede l'iilla-rgmuento della, ferih•

d'.iif,a.mn_ia.t,ca secondo lfl, chrczione delle fibre m uscola ri. J I nrn1•gine mediale dcll'a))ertum diafr~rn,ma._L,N~-- v:cne _sutumto _ aliti 1mre te toracica 1ior ch iltd ere il pne-ttm ot o1·::1cc. N el centro della fellt,i s1 OSoerva l,1 lesione cpat,1<:.\ (seeol)do Goi-:'.l"tE).

accc~sibilità d_al . d~vanti delle ernie o più spesso per via tor acica, con tecruca non d1ss1mile da, quella descritta per il trattamento delle ferite pleuro-polmonari.

Le ferite d'arma da fuoco del retto. , I n guerr:a la pi~ gran parte delle ferite del retto è dov11ta, a proiet;tili d·arrna (~~1 tu?co d1 ogni sp~cie, proiettili inca.miciati, pa,llette di shrapnell ? sche~gie _eh b omba o d1 granata. 1'uttiwia un accenno deve essere fatto a1 ca,s1 molto r ari di ferita da, baionetta, ed a,Ue fer ite da jmpa,la,rnento. Inoltre sono st~Lte osservate lesioni del retto causate da ·violente

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O. Ufl'reduzzi -

Le ferite ù 'arma d,t fuoco llella }larete, ccc.

operati in un\1mhulanza chil'urgiea nell'ultima, guerra ha,nno riscontrato solta,nto 30 ca,si di lesioni del retto. Tra, queste 7 ernno a,ssociate a, lesioni orinarie, ,!, si riforiva,no a,lla pa,rte intra.peritonea,le del retto e fina,lment,e 19 interessavano il retto nella pr1rte extraperitoneale. Bu:H,CKAlUYl' e LArrnorn :m '.:l69 fer ite della, regione n,dclominaJe ha.nno riseontra.to 13 volt;e una, lesione del retto, e cioè 7 volte extra,peritonea,le e 6 volte intraperitonrrtle. Rigua,1·i'lo a.Ile lesioni concomitanti KIRCJI .'iA YER Sll 12 ca.s i di lesioni extraperitonea.li del rett,o in 7 non ri scontrò nessuna lesione ossea, concorni ta,nte, 2 v olte era. a,ssocia.ta, una, fra,ttura della, tuberosità,ischiat ica, e contemporanea.mente la, fra,tturn delht spina ilia,ea, l volta fu riseontra.ta, la, fra,tt1m1, de.lla tuberosit;à:iscbicitica Pd nna, lesione dia,fisa.ria del femore , ed 1 volt;a. infine Yi c>ni, un.a, fra.ttnra. complessa, del terzo infe-....:=-::::.:===:...::.-+:::::.:.:__..:_:::::.:__-~ ----'- --' riore del S~Lcro. L)ana,iom,ùt, pa.tologica. delle lesioni del 1-'ig. l~l. - cit•1,ion<l t1·a..,,·c csalc •lui piccolo bac; in o ,ill',~l( l'zz:'L t1clh1 r<~t,to è varia, ed intc>.t.<'i,l'A, del fcm o ,·c. La vesci,::, ccl il ml,to sono qna,i ,·ttot i cd il c;an, di Drwalos pieno <li anse elci t enue. L n fc 1·iltt rctto -,·,·sc·ie,~lc intc - ressant<~. 11 ca,rnttere rc~sa anchn le anse de l tenue. delle lesioni ~Lnche per il retto come per la, vescica dipende molto dallo stato di riempimento delPorgano al moment,o clcll.rL lesione. L'ampolla, del retto, che poggia sul muscolo cleYat,ore de.Jl'ano, qua,ndo è vuota rappresenta solta,nto un t ubo a,ssai ristretto I:', . talvolkt anche un vero spazio virtna.le. )[a Felasticità delle sue pa,re.ti consente una, enorme dil.ata,zione, eosicchè, sec.ondo OORNDG, quando essa è distesa, può riempire c.irca, meti-t. della cavità, pelvica. Siccome posteriormente poggia, eon tro la conca,vità del sacro, l'mnpolla si distenéle sopra;t;tutto :in avanti ed a,i I.a.ti ; la parete f.lnteriore si spinge contro ln. prostata, le vescicole scnum1Ii e il collo d.ella vescica. In ta,l modo queste formazioni possono essere sposti.1tc alqna,nto in avrmti, eiò che ha notevole importanza per Papprezzamento delle lesioni viscernli qua,ndo si ricostruisca, il tragitto del proiettile; inoltre il Donglas ,iene ad essere chiuso, cosicchè le a,nsB di tenue, che possono trovarsi in esso, vengono respinte lateralmente e soprattutto in alto . .A.n che questo a,nrrn llamento

Le fer ite d.'anna da fuoco del rcLto

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dello spa7,io del Do·u,glas lia grande importanza. per Fapprezzamento delle lesioni contemporanee del tenue, poi.d1è, se l'ampolla ern -vu.ota al momento del traiuma, la, lesione delle 1.mse del tenue è molto verosimile; se n retto e hl, vescica, erfbno pieni, è poco wobabile cho a,nse si trovassero nello spazio del Douglas (11g. 4~H e 4:32) . . . . Il retto viene diviso dal muscolo elevatore dell'a.no in due l)O l'½lOlll: una sit1wta ul rlisotto il-i q1.testo cl·iaj-rwrrvnw, che viene indicatf.L col nome di pctrte per·ineale del retto, l'altra sit'ltata ltl dÙWJJ l' lt ilel 1wiiscolo suddetto, che ~1) ampolla vrop1·ia1nentf. rlettct e che giungt~ fino all'altezza. della. terza vertebra sacrale. I due terzi della faccia anteriore de l retto sono rivestiti da, verit oneo e più precisamente dal peritoneo posteriore del cavo del Doiiglas . .Lr.1 va,rte posteriore invece è priva cli rivestiment o peritoneale in t utta la sua estensione. Mentre per le altre Fig. 4:{t. - Sezione, t.ntsYe1·;;ulo ,lei pi<,co lo baduo ,,ll'altczz,t dt!ll:t t cst,1, <lei femore. J ,1,, n ,sc·irn, cd il 1·ctr.o ~ono pieni. il ca\'o parti del tu bo clige<li J)oug/as è.. . \·uoto . l.n. fcdtu. n·l l o -, ·(•sriea,lc non jnrew;s~a. ti.o:;(· rente è evidente che il ciel tenue. trovarsi queste vuote . è un notevole va,ntaggio per i m inori pericoli cli inonda,zioue e d1 inquirntmento dol peritoneo, per il retto la ripienezza non può sempre esser ritenuta un dato sfa,vorevole, sia, per la, ragione suddetta, che il .D01iglas in queste condizioni è più spesso lihero dalla presen,1a ~li anse del tenue che potrebbero essere lese contc~mpor a,neamente, sia perchè la presenza, di feci solid e nelP~.tmpoJla, può rappresentare un. :fa.t~ tore di. minore dispersione cd inquinamento del peritoneo nelle les101~1 endoperitoneali, o del gra,sso peri.rettale nelle lesioni ~xtraperito~eal1. Le lesioni, che si riscontrano nel retto, l\O.no essenzrnlmente d1 due tipi : si osserva,no delle piccole perforazioni generalmente prodott? cfa proiettili. di fanteria, nella, zona .di perfornzioue o da, piccole sehegg1e d1 granata; oppure si riscontrano cl elle funr>ie lacera,zioni prodott? da g~'o_sse scheo·o'ie di i:,oTana,ta od anche da, proiettili di fanteria sparati da, v1e1110 ~b • t oppnre di forma, inegobre . .Anche qua,ndo J'a7,ione esplosiva clel proie -

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O. U ffrndnzzi -

Le ferifo d 'aru11t da. fuo co <lcll,i, })a.r ete, eec.

tile si ripercuote sulle ossa clel bacino e specia1mente sul sa.ero dand o grandi focolai scheggia.t i, spesso i.m che il reUio presenta, itrnpie lacemzioni . Nelle lesioni extmperitoneali il retto è colpito molto di ra,clo ii-;olata,mente; ciò si. verifica, per lo più. nel caso di ferite eia proi.ettilc cli fucile, il cui tri:Lgitto si trova in un piano frontale ec1 attrnversiLil bacino passando sotto Fincisura. ischiatica. In t al m.odo la. 1mrete posteriore del retto può essere interessata senza, che vi si.a, lesione contemporanea, del sacro . Ma, a,nche in queste assai p.irt spesso vi è e;ontemponrneamente perforazione o frat tura del coecige o ci el sacro . In qualche raro ca.so il proiettile può penetrare nel retto e fernrn.rsi in questo ; in l;,11 e.a.so, se è giunto nella ca,v ità,, può essere elimina,to per I.o v ie na,turali (f1g. 433} . Ra,rissima.n1ente fu a,nche osservr1to l'incunea.mento nella. 1rn,rcte dl:'l retto, sen7,a, lesi.on.e della, mucosa., specialmente di 1:wh<'ggif.\ di gnumra. (KoR!L'E) (:fig. 344) .

Le lesioni dalla parte perineale sono assa,i più spesso isola.te che 11011 quelle dell'ampolla, propri.aimmte detta; predomirnmo le lesioni diL proi ettile di fanteria,. Non di rado i.n questi ca.s i è parzia,l mente o tQta.lrnent(: htcera,to lo sfintere. Ca.si di ampie la,eera,zioni del rei;to sono clcsc:ritti da, L\. WE:-S, da, B1JRCIGIARD'r e LA'NDOTS, da Zn1llfERMA'Xl'\, ecc. A titolo. cli euriosità vn, r icordat o che in qua.leho ca.so di a.mpia, lacora.zione del retto extra ed intmpcritoneale il tenue si può insinuare nel lume dPl ret t o ed a,ndu:'· prola,s sarsi attraverso l'a,no · (Smrn:rrEDEN). La, i.lù.tgnosi di lesione del retto veni:1 post,1, essenzia,l mente wi 1,eguenti da1;i: rtnzitutto sulla, sede del foro c1 'entrata e sulla. rico1;t1"'11.:::io111, (lel trag·itto tenendo conto del forarne d' uscita o clelb sede del proiettile, determinata, ra,diologicamente. Gra.nde importan7,a, ha,nno per lo pii\ ! ( \ eniissioni ili scmg1w dall'c11no, eiò ehe pnò c.t cc.:a,dere spontane.:Lmente 1l può a,nche essere a,ccertato coll'espi.orazione retta.le, che permette (l i determinare il crLra,ttere emorragico del contenuto intestinale. La ferit,,1, del ret1;o è di solito causa cli notevoli clolori, ehe intervengono gii1 pot;n dopo la, lesione e si fanrio notevolmente più forti dopo poehe ore. Spesso il malato è tormentato da. tenesmo rettale, al qua.le corrisponde emif' · sione d'i mueo e di sangue; non è ra.ro che contmnpornneH,mente v i sim1.o premiti vescica.li od anche ritenzione c1 'ur.ina,. L ~t ternpernturn q ua,,.;i sempre si fa a,ssa..i presto elevata. Se h1 lesione del ret;to è ba,ssa,, l'esplo·razione rettale col dito permette ta,tvolta. c:li sentire la, la.cera,ziorie 8 q uest,t, potrà anche essere messa in luce con lo s1,eeul11,m, ed eventualmcniE:' a,nche con il rettoscopfo. Poichè queste manovre riirnltano stra.ordinaria,mente dolorose, e~ necessario in genere ricorrere a.ll'ane.stesia, lomba,re. Non occorre dire che queste manovre dev ono essere fatte con la, mm;sima, cautela, per evi1;ì1ro di ingra.ncìire le lesi.oui e di sp ingere fuori a.ttra.verso queste il contenuto foca.le delJ'rLmpolla,. Per le lesioni p erit oneal i v algono rmturalmente tutti i da,ti sopra, r icorda.ti, ehe fanno ::;ospottiLrc l'interessa,mento del peritoneo . In ogni ca,i,;o part icolar<'.

Le ferite d'arma da

fuotlO

del rcLio

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attenzione dev'essere posta, sugli organi. urinari per rilevar e le frequent i lesioni concomita,nti. Se la ferita, non è recentissima, e se vi sono elementi per dubitare di una lesione extra.perit onea.lc del retto, pa,rtieobre atten1,ione dev'essere posta sulle condizioni ciel tessuto perirettale e peri vescicale, che riempie il piccolo brLcino e nel qua.le gli organi sudd etti sono contenuti. È specialmente nel grasso del cavo ischio-retta.le e pelvi-retta,le che si svolgono i JJÌÙ gravi fatt i d'infezione scconcl ari l,l, a queste ferite (fig. 434) cd è a nehe in questo tessuto che si svolge il flemmone urinoso che cos t itui,;ee una delle grttvi complica,7,ioll'i delle lesioni extrc.1peritoner1li della Yesci ca. La proç1nosi delle fe rite retLa,Ji è sempre di notevole gnwità,. Se è interessato il. tra tto peritorn~a.le dr.l Tetto e del colon pelvico, la lesione ha la gravith delle ferite addominali. È v ero che, se da un la.to b gra.vità è minore, perchè il contenut o solido di questi tra,tti di intestino rende l'inquina.mento meno Fig. 4:J:, . l'e1-f(>1'a,;,;iouo <.I.cl Rllc;l'<I. Il p roiettile, perforala la profuso ed a bhondante J>lhl'et e 110fit,e1•io 1·,~ del l 'f\t,co e pc ne trnto in cavHil,, ò fii~9,l.t> <: limin«to per l e v ie mt tnrnli ( rh1 D URC:KIIAJtnT). e la, disposizione ri,nato mica, rende più faeile l:1 circoscri;i;ionc e l' insacca.mento del. processo peritonitico consecutivo, è vero d'a,l t ra, pa,rte che il contenuto di gormi di queste p arti di intestino è a,ssa.i rieco cd i piì.t temibili germi pa.togoni Bi trovano in genere nelle foci; perciò il pronostico è gr~1ve come per q U<'Llsia,si ferita, intestina.le e dipende essenzialmente cla.lla, precocità, con la qn11le la dia.gnosi è posta, e l'inter vento praticato. Per le lesioni ext ra.peritonea li la prognosi è a.ncora, a.ssai gra,ve 1 per quanto gli effetti si nota.no più tardivamente; infat ti ia rnortalifa in questi ci.1si ò dovuta alla, maggiore o minore viru lenza del flemmone stercoraceo, che si. sviluppa, nel tessuto cell ulo-a,diposo del bacino e del pa,virrnmto vel vico. Questo eomplieazioni set tiche prescnta.r10 una morta.lità immediat a, quando il fl emmone è di p,1,rticolare gravità e ha, ca,ntttere ga.ngrenoso e ga.ssoso. In ta,l caso è accompagnato da sta.ti tossiemici molto a.cuti

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O. Uffreduzzi - Le ferite d'arma. da fuoco della parete, ccc.

Le ferite ù'a.rma cl.a. fuoco del ret to

e gravi. Ma anche il pronostico tardivo è gra.ve, perchè, qm.mclo si tra,tta di infezioni prevalentemente piogeniche, intervengono complicar,ioni a carattere generale e particoh1rmento pieliche; d'altronde anche le stesse fistole pio-stercora,cee, che spesso residua.no a q neste lesioni, hanno un pronostico piuttosto scrio ed offrono notevoli difficoltà, per il loro tratta.mento. La gra,vità, di queste lesionj è dovuta ai fatti in fet tivi di origine locale, oltre a quelli dovnti al rrH1teriale che il proiett ile tra.scina con sè, è dimostrato (la.Ila, gravità che ha,nno in questa sede anche le ferite cla a,rma bia,nca, come giustamente ScIDIIEDE?\ rileva, con l'aggrava,nte che spesso in tali casi la ferita esterna, è una semplice lesione da punta, appena percettibile, mentre nell'interno si svolgcmo i più gravi fatti infettivi dovnti all'inquinamento causato dal contenuto del retto versandosi nel tessuto cellulo-adiposo del tmeino. La ricchezza di vene di questo tessuto rappresenta, un'aggravantr. notevole, perchè l'emorragia, che si a,ccompagna a queste lesioni, dà luogo ad nn'infiltrazione emorra,gica che rappresenta un buon terreno per lo sta,bilirsi dell'iniezione, e pcrchè l'assorbimento del nu1teria.J~ tossico cfa questi focola,i infottivi-si compie con particoh1l'e intensità. Il trattcmiento opera;tor-io dcwe prendere in considera.zionc due indicazioni e cioè: la prevenzione delPinfezfonc e l'emorragia. {luest'ultim,1 come indica,zione opera.toria, prende la prevalenza e rapprescntt1 unn, causa d'urgenza solo però quando vi è contompora,nea.mcnte lesione di va,si irnporta,nti. Negli altri .ca,si il t,ratta,mc~nto d.ell'cmorra.gia è i.LSSOrbito da.Ue misure prese per prevenire l'infezione. Se la diagnosi ci porta, ad a.mmettere la presen7,a di una lesione peritonca,lc del :retto l'indicazione all'intervento è perentoria,. Qua,lshl,;;i sintomo, anche solo sospetto di rea,zione peritoneal.e, deve essere preso in attentn, considcra,zione e per poco che il dubhio si confermi è indica.ta, la laparotomia, esplorativa che tutti i chirurghi di guerra, raccomandano in queste condizioni e a,Jla q1mle fanno eenno ripetutamente MoCQUOT e FEY in un import~rn.te studio sulle ferite del retto sulla, ln:1se dell'esperienza, della guerra rn14-J.8. J:ifonosta.ntc ehe in 4 easi l'intervento non a,h bia dato il risult~1to spera.to MocQ UOT e FEY insistono che bisogna esplorare l'a,ddom~ quando si rit iene che vi sia una lesione del peritoneo, sia sulla b~,sc dei sintomi osservati, sia sulla, base presuntivi.i, della 8cde della fcnta, del tra.g itto e deJl'eventuale proiettile persistente. .. Se la lesione è extraperitonea,le, tutti orama,i sono concordi sulla, necessità, di un intcrven to.chirurgico in primo tempo, soprattutt o q1rnndo si tratta. di ferite da proiettili in:egoìa,ri. -:VIJt in nna regione, dove l'infezione si svolge con pa,rticolarc precocità e gravità, il trnltamiento ~tp~rto e l'amipio drenagg·io della, breccùi s-i cleve r'iten.e1·(~la regola. Tut te 1~ fo1:1tc: clrn interessa.no jJ. retto, hanno 11rn1 spjcca,ti1 tendenza a,lle cornplH:}1z101ll infettive gangrenose anche se si tra.tta, di ferite cb proiettile inm1:mich1to. Oeeorre perciò sbriglbre sempre largamente i tragitti, mett erli,p~r qu~nto è possibile in condizioni cli ampio drenaggio e ta!nponarc la, lent a. Sono

particolarmente istruttive tre osservazioni .d i MocQUOT e FEY, in cui si trat ta.va di ferite puntiformi da, proiettile~ inca.miciato, nelle qua.li per l'aspetto apparentemente favorevole della ferita, si e rinuncia.to a, pra.ticare lo sbriglia,mento oppure questo è sta,t o fatto incompleto. In tutti e tre i ca,si si è sviluppato un iiemmone gassoso e due dei pa.zienti sono morti. La ferita, deve essere trattat11 con i soliti criteri, che guidano il tratta.mento primario. Qua,ndo il proiettile è incuneato, 8·i cìe1;e procedere all'estraz-ione, soprattrLtto se si tratti.i, di proiettile irregola.r(~. Naturalmente questa estrazione presuppone un'esatta, loca,li1.1,azione radiologica. I tessuti contusi ed anche molto infiltrati di sa,ngue debbono possibilmente essere escisi. Anche gli eventuali foeolai di frattura, delle ossa del lxwino, pa.rticolarmente scheggia.te, devono essere tra.ttatì con ì soliti criteri rar,ionali (v . più 11va,nti). Speciale attenzione deve essere posta per il tr ccttam,ento deli(.i j &ritci del retto. Per questa non è escluso che in qua,lche m1so si possa provvedere per via retti1lc. Così talvolta viene raceorria.nda,ta. la dih1ta%ione dello sfintere ed eventualmente anehc lo sbrigl ia.mento dello sfintere sulla commessura posteriore e la, messa in luce della ferita,. J vtLsi sa,nguimmti possono essere lega.ti e punti di sutura, possono essere applica,t i sulla parete dell'intestino, specie qna.ndo si tratta, di vaste lacemzioni. Ma la, rnaggiora,nzr.1, dei chirurghi è orrna,i d'accordo che, se si vuole tentare una sutura della .ferita rettale~, questa .non può dare risultati favorevoli se non è fatti:t dall'esterno previo seoprimento della, parete intestinale. Con questo intervento si ha il doppio vanta,ggio di raggiungere il retto da,ll'csterno e di poterlo convenientemente tra.tta,re con sutura e, ciò che pii1. conta per il pronostico, di potere aprire ampii.tmente gli spa,zii pel'vi-rett11li ed il ea,vo ischio-retta.le qua,nclo la lesione sia un poco più in alto ed ha attraversato una, sezione del muscolo elevatore dell'ano, e cli drenarli a.mpia.mente. Il retto sarà raggiunto per varie vie con tecnicr.t non dissimile da, quella, usata per il carcinoma del retto. Per le lesioni della p:uete anteriore serve molto bene un'incisione a ferro di ca.vano che abbracci con la sua. concavità l'a,pertura, anale e proceda in alto tra retto e prosta.ta, fì.no a, scoprire l'estremità, inferiore dello spazio del Do'/1,gl,cis che in nessun caso deve ve1lire aperto. Questa incisione è a.naloga a quella. comunemente usata per la })rosteetomia, perineale. Per le lesioni posteriori serve l'ino'is·ione cl-i Koohe1t per lo scoprimento del retto, eventualmente con l'asporta,zione del coecige, e più. ra,ramente eon l'a,sporta,1,ione delle ultime vertebre sacra.li, parziale o t ota.le, secondo KRASKE. Nell'uno e nell'altro ci1so dopo aver provveduto alla sutun:t intestinale, l'ampia, breccir1 deve essere lasciata aperta, e~ drenata. La gravità delle lesioni rettali, lo st ato di scarsa vitalità dei ma,rgini di q tteSt(~ feri·te fa,n no spesso temere che le suture non dian o il risultato sperato e che si possano a,vere delle deiscenze secondarie. In questi casi, per escludere un ulteriore inquinamento dei tessuti circo -

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O. lj ffreduz.:d -

Le fr.rite rl'a.nna.

Le ferite d'arma du, fuoco della pan~te, ee<l.

sttmti, bisogna, prendere in considera.zione l'evcntua.lità dì devia.re il corso delle feci ed escludere il retto per mezzo di un am,o preter1w,l1t1·<~fo -iliaco (Jìg. 425, 426 e ,l27) . Vano iliaco a, canna, di fucile con sperone rappresenta, un ottimo mez,rn preventivo delb infezione del tessuto pelvi-rettale e ischio-r ettale (fig. 4~~4) e se è pra.ticato con questo ca,rattere pro:fibttico dà ottimi risultati, eome risulta, dalle o.sserva.1,ioni di MoCQUOT e FEY, rrn.1: i risultati diventano a,s sa,i scarsi o negativi qua,ndo sia, fatto tardivamente, perchè, mm volta stabilita Finfezione ga,ngrenosa, nel pa,v:imento pelvico, lr1 cessa,zione dell'inquinamento non costituisce più un fat tore veramente utile, percbè la progressività dell'infezione con i relativi fatti tos.sienùci non ha, pitt bisogno cli ulteriori rifornimenti di germi, ma, ha, già in sè forza sufficiente di propulsione per assicurare l'inva,d enza del flem mone e l'intossicazione dell'orga,nismo. La virulen7,a dei germi anaerobi e la. Fig. 43 4. - Se:,;im1c fronrnle schematica del per ine<J poBtc;'iorc, pa ssante por j] rcito. Vi si climos l'.ra110 lo diverse loro potenza, moltiplicavie d .1e prendono g l'i asc:essi tlello spfl.i,io pc.lvi-so~w peritonoalc e <lellt1. loggia ischio·rcU8,le. tiv11, qua.ne.lo il :tl(~mmone 1 i ntest.ino 1Y:tto ; 2~ peritoneo; S, spa·tio p1"1Yi w~ot topcrilonea le; è ormai iniziato 1 è tale che 4, fossa i~<·hio-rellrlic ; 5, m . eleYaLOt·e d c lPnno; (>, osso iliae,o; 7~ m. ot.t urnl·<>r~ iukrno; Sl m . sfintere est (:rno c.le ll'auo. basta, a. provocare l'esito a. Jlcmmone: dc11a jo.~::-a. ischio-re ttale} ;ipr011t<!Si siu. n el r eLio (ri.') n ttra .. leta.le. veesfiuclo i1 m uscolo olcvtttore senza. inocu lare: Jo s p111.io p c}Yi-:::iottoµeritODe:.lle, s ia sulla c ul<: cl(:( perineo postc:riorc (tt") ~b, [l('mmonc pch·iQua.ne.lo si interv icuC' t"ottopcritoncalc a p rcm tel)i s ia. n~llo ~pa·tio ~olt opcriton..,.a.Jc dc11a foB-~a i1iaca (b')~ ~ia nel ret to (/J'')) sia nella loggia i;-;c.l..1i<M·cttale (b"') e ;-;.ncprecocemente per una fece;;siv"wénie snll'-' culè del perineo pO!!terìol'e (V" ') (eia Ti,;S'L'U'r e rita, del n1tto pei:i.toneale o ,JACO!l). si l?l'atica una laparotomil1 lL carattere esplora,t ivo, se si riscontra che la lesione peritone1.1le del l'intest ino è a,ssociata a lesioni extra,-peritonca,l i o a,nchc se si riscontra, che il tra,tto :pcritonea.l e del retto è indenne ed esiste iirvece solta,nto una lc1sionc cxtra,-peri.toner.1le, in tali ca.si può essere utile a scopo pre,;rentivo di a,ppro:fittare del fatto che il peritoneo è ormai aperto per fare un a.no preternaturale, che a,bbia ca,ra,ttcre preventivo dell'infezione del pa,vimento pelvico; però a,nche in ta.li casi è -prudente n.ssicura,re un drenaggio del pavimento pelvico con incisioni. perinea,l i p er detenderc e frenare i primi fatti iJrfettivi cbe certa.mente si trovano intorno a,l la lesione extra-peritonca,le dell'intestino. È certo che nella grande guerra, furono osservati casi di gua,rigionc di les:ioni extra-pcritonea.li del retto anche eomplesse senza che alcun 1

dii

fuoco del ret,to

1013

ano preternaturnle fosse sta.to pr~1tic[1to, come quelli rieorda,ti da, Oounel 19.l 6 alla Società, di. ehirurgia. di. Pa,rigi, ma è certo che questi J)a,zienti ottengono q nesto ri~ultr1to in grn,zin. n, eure molto minuziose cd alla, costipa,zione intest,ina.lc ottenuta. con somnùnistnt½ione di. forti dosi cli oppio, 11Ht i risd1i di questo procedere sono t roppo gra.vi, se si pensa da un lato cbe la costipa½ione in.testina.le può essere dannosa in queste condizioni e 1;oprn,tt utto al fatto che se il rnctodo ·fallisce ed il fatto iitf:ettivo si stabilisce effettiva.mente, qua,l sia,s i a.ltro intervento, compreso l'ano preternatumle, divent~1 ta.rdivo ed incffica,c·c. D~ttio che spesso vi sono lesioni comhinate della, pa,ete <,)x.tra - e della, parte intrn,peri.tonea,l e del retto, può essere incliea,to un doppio intervento addomina,le e perineale a,nalogo a, quello prat,ica.to in co n,1izioni simili per il Cf1rcinoma clel retto . Le ferite ciel retto lascia.no spesso dei postumi di interesse chi:rurgico, cosi si osservano fi,stole, st,enos·i, a,sces1;-i pervrettaz.i, con C[Lra.ttcrn cronico rocidiva,nte e fìna,l mente, nel easo di ampie Jacernzioni degli sfinteri, si osserva. l'ineont'i.nenza,. Il tnittH.mento chirm·gico di queste lesiorli non differisce essenzialmente da quello deµ:li ann.loghi processi patologici della, pra.tie.a <li pacf• . TEAUTI

Uno speci;;1le a,eeeuno deve esi:;ere fatto a,llc lesioni contcmponmee del retto e delle v i.e urinarie (fig. 440}. Generalrnent,e si tra.ttn, di lesioni del rntto che interes1mno contempora,nea,mcnte o In. vcscicn. o l'uTCtrn,. Possono essere causa.te drt tntti i proiettili, ma le scheggie di grnnata. prevalgono così sulle 7 o8scrva,zioni di .J:J.OCQU OT e JfEY; <luc volte si tra,tta,va di una ferita da paJJot.tola di fucile e cinque volt~ cli una, scheggia di granata. Si tratta qua.si sempre di ferite a, direzione sa,gitta.lc con foro d'entra,ta. a,nteriore, di solito alla. regione pubiea od a.Ila ra.<liee della coseia. Pit1 ra.ra,mentc il foro rFcntmta, si trova, posteriormente alla, regione glutea, sacr o, ecc. Tra le ferite da, scheggia. cli gra,na,ta, preva,lgono ~pccia,l mcnte quelle con persistcn1,a del proiettile. Spesso questi proiet~ili penetra.ti anteriormente si va.nno ad arresta.re contro l1osso, nel qua.le possono a,nche provoca.re una tra.ttura, ed incunea,rsi in essa . Li riseontria,rno perciò spesso nel sacro; quando La pcnctra,zionc è posteriore essi si a,rrestano spesso in corri spondenzn, del 1rnbe. /::ìnl retto la. lesione ba, per lo più carattere perfornnte e v i è cioè una, apertura d'entmta ed una, èl'uscittL, ma, in qualehe caso si possono osservare m1che la,c:era,zioni tange1rniali e in qua.lehe ca,so a.11che dei veri scoppi del ca,na,le. La lesione originaria si riscont r,,L di solit o sulb \ eseica, nei 7. ca,::;i già ricordati di MocQTJOT e li'RY qna,ttro volte era. intcrc,mttn. hl, vescica., t re v olte l'uretra posteriore; rara.mente & eolpito il bulbo dell'uretra. N on è raro che lì.li lesione urinaria, in1,eressi contC'mpornnearnente .il collo dcli.a vescica e l'origine dell'ureLra., ('011 interessa,meniìo spes:30

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O. Cffreduzzi - Le ferite d'arma, da f uoeo cl ella parete, ecc..

ancJ1e della ])l'Ostata. Ln primo tempo r interessa.mento dell'apparecchio urimu io Yienc accertato, sia, in. grazie fLll~L rite:n.7,.ione di urina, sii1 in gra1,ia a,l l'ema.tnria,, quando la, vescica, è lesa; se invece (~ interessa,ta, l'uretra., si osscrver~L stillicidio di sa,ngue dal meato, n,nchc indipendente1ncntc (falla, n1i.n:1,ionc e impedimento all'emissione di urina,; questa, impossibilità è eventualmente accerta.bile con nn.'a.ccura,ta csplora,ziorw dell'uretra. Tra gh esiti si riscont1·f1no le fistole retto-uretrnli e :rettovcscicali d i. cui è nota la gravità per la frequenza, con Ja, qua,le si hanno delle infezioni ascendenti delle vie urinarie e la ditficolt~L per la chiusura. Qùesta, co1nunica,zione viene acce.rtatn, gcnera,l mente per .il pa,ssa.ggio di gas intcst.inale in veseica o nell'uretra, per la rncscola,nza coll'urina di gas intest inale o di rna,1;erie feca,li. P er quanto possa a,ccadcrc in qmtlcht\ caso che urina, pa.ssi nel retto e venga, emessa d8,ll'ano, eome Coi:n:EATJD ha, riferito, nella grande maggioranza dei ca,si è piuttosto il contenuto intestinale che pa,s sa nelle vie urina.rie. L'accertamento può essere fatto anche iniettando in vescica un liquido colornto ('be può facilmente essere riconoseitlto quando viene eliminato o a,ttra,vcrso una fisto ln esterna, o a.ttra.verso l'ano . Anche l'esame ra,diologico con la cistogra,fia, ed il clistere di ba,rio può fornire element i precisi al rig1rnrdo . Da.I punto cli vista, prognostico le lesioni comuni<'a,nti con la vescica, sono decisarncn1;e pitt gravi per il. pericolo suaccennato di infe,-,iom, ascendente. :Mentre le lesioni r etto -uretrali lrn,nno un pronostico decisa.mente migliore. D'n.ltronde anche sul pl'Onostico delle lesioni .rett;oYescicali vi furono dubbi e discussioni, m a si deve ritenere nol complesso che si tratt11 di lesioni che hanno una, notevole mortalità. immediati~ e una uotevole mortalità 8,nchc per l'importanza, èlegli orga,ni. :Perciò si debbono ritenere iLssoluta.mente troppo ottimistiche le cifre rivortate da, L I~GlJEU, il qua.le su 15 casi di fistola vescico -rcttale, riporta, 12 ca.si gua,riti senza intervento ; 3 sono stati opera.ti, e di quest,i uno solo <" morto, mentre degli altri due uno è gua,rit,o con intervento e l'altro 1 ' sta,to operato senza successo. :Ma, è evidente che in questi eitsi si tratt,L cli. lesioni t:udive, in cui la, più gran parte dei pericoli iniziali è ormai superata e che possono quindi offrire un decorso favorevole; ma fmch t~ ammesso ciò, i postumi non sono sempre così lievi come· da,. questa, statistica si potrebbe dedurre e la, mortalità, per infezioni ascendenti delle vie urinarie ed altre complica,zioni infettivo è tuttavia notevole. Il trattarne,nto ùmned·iato consiste spesso ncll'a,pplica,zionc di nn ii.no iliaco che 1rn lo scopo dì interrompere l'inquinamento delle vie urinarit' con tutti i pericoli eonnessi. ì\'fa se l'infezione delle vie urim1rie è giù, stabilita, spesi'io anche Fano pretcnmturnle non riesce più. ad arrestare la progtessività, el ci fatti infettivi; così in due ca,s i di :i\'locqco'J' e FEY , nonostante l'ano pre'ternaturale, non fu potuto evitare l'esito infausto. Sc> si riesce ad intervcrtire precocemente, come in un caso di ì\focQVOT, il qua.Le è sta,to operat o sette ore dopo hL ferita, b cistm;tomia ed il trattamento ra,-,i.onal.e dall'esterno della ferita, rettale cli solito con un'incisione perirnmle pa,ra.-coecigea, possono da.re la, gna,rigione. Se le Jesiolli

Le lesioni sottocutanee dell'a.dclome da agenti tnrn1w1.tizzanti ottnsi

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del retto sono tali da non consentire la, sutura, pnò essere indica,to di pra,ticare contemporaneamente la cistostomia e l'a,no preternaturale, avendo però sempre cura cli mettere i tessuti del bacino in condizioni razionali di dremi.ggio dal perineo, pcrchè:~ altrimenti il flemmone di questo, di solito iniziatosi molto precoce.mente, a,ssurne Ja. prev8,lcnza e continua, nella sua invadenza,, a,nche se l'ulteriore inqnin;1,me11to viene i.t cessare.

Le lesioni sottocutanee clell'addome <la a.genti trauma,tizzanti ottusi. Non diff'eriscouo sost,1nzialmcnte dc1 c1udle (Lella, comune vratie.a civHe. n fatto interessante è soltanto il loro gra,ndissimo ~tumento di numero in ra,pporto con lit motorizza,zione e l:1, mecea,ni:1,za,zione delle truppe e dei servizi. Infatti già neU'ultima guerra, quando la motoriz zazione delle truppe era ancora molto limita.ta 0 Yi fu invece un enorme sYiluppo nelfa motorizzn,zionc dei servizi, il nnmero èlegli accidenLi comuni nella pratiea c.ivile a;ndò enormemente ,Ltunentanclo. Già a, pr oposito dei t ra.umi eerebrnli è stato fat to cen:no }1, questo n,umento ed altrettanto può dirs i per Fa,cldome. I traumi contusivi delle pareti non hanno pa,rticoh1,rc iuteressc, ma, a,nche qui il problema p iù importante si riferisc.c a,l comportament o delle parti sottosta,nti, che, ver le diverse condizioni tisiche, per essere organi cavita,ri pieni. o vuoti, per a.vere diversi coefficienti di ela.st.icità,, possono reagire ad un agente ti:a,nmatico con moda,liMt molto diverse ed in genere più intense che non i tessuti del la, pa,rete dell'8ddonrn. Perc.iò dinanzi ad ogni infortuna,to, che nbbia subìto un. triLturnL aclclomina.le che non ha interrotto la, continuità, dei tegumenti, si presenta, subito il problema se gli strati. sottostanti, e l>cirticola.rrnente il conteno.to a,ddo minale, f1bbia, riportato lesioni importi.1nti. Per quello che si riferisce alle eventuali h1cerazioni e rotture di muscoli delle pa,reti, consecutivi a, traumi chinsi, l'importa,nzrt in guerra è a,ssai scars11. "on v i sono provvedimenti speciali cla, prenclcn~ e solta,nto molto tempo dopo si potrà stabilire nel punto ·tra.11ma,tizzcito un'ernia es.i potrà, provvedere alla cura, chirurgica, con la pia.stica,. Solo nel caso che il trauma 8,bbil1 rotto va.si importanti, e pa,rticolarmente l'arteri11 epigastrica,, si ,tvrà lfl, formazione di un ernato1na pl'ogress'il 0, il quale offre difficoltà difl,g nostichc molto notevoli. Infatti a,nche la loca.li7,zazione della sua, sede talvolta, r.iesc(l difficile, pcrchè, svilupp,111dosi l'ematoma, essen1,ia,l mcnte nel tessuto preperitonea,le, le rrnmovrc destinate 11 determina.re la sna, sede :possono inganna,re, i.nqua,ntochè con 18, contra,zione musc.olani a,l di sopra dell'ematoma. si può a.vere la scomparsa, cli que~to . Qua,ndo la, diagnosi vien posta cd anche quando vi sono d.ubhii che hanno indotto ~L pra ticare un'incisione esplorativa., conviene aprire, svuotare l 'cmatoma c. legare il va,so sa.nguina,nte. 1

101H

O. U ffrcduzzi -

Le forite d'arma da, fuoco <folla. parete, ecc.

l\1.a importa,nza decisiva ha la questione dell'eventua,le rott11,ra, di organi interni. Anche per queste lesioni chiuse come per le ferite d'arma, da fuoco si debbono distinguere lesioni degli orga,ni parencbi1rnLtosi e lesioni degli organi cavi. · T,e ca,usc più comuni, che in guerra dà,nno luogo a queste lesioni chiuse dell 'a,ddorne, sono essenzialmente le seguenti : 1° investimenti automobilistici e motociclistici; 2° incidenti automobilistici per cui il guidatore ed a,nclJe quelli che si trovano nella macchina vengono, per l'a.n:esto brusco o per I.a cadut a della, macchina, proietta.ti contro una resistenza: nel primo ca,so generalmente contro il v ola.11te, nel secouclo per lo più cont;ro i sedili; 3° frane smosse dallo seoppio di mine e <1i granate; 4° ca.lei di cavaUo ; 5° urti contro sta,nghc di mi,rri; 6° cadutP clalFa,lto; 7° violenti spostamenti d'a.ria per seop-pio di gramtttL; cd infin e 8° rotture sottocutanee di org:mi interni per sforzi v iolenti, sa.lti, ca,dutc\ dall'alto, senza che l'addome sia direttftmente colpito, ecc. A queste cause si possono aggiungere i disastri ferrovia.ri e ·tra,nvùni, che, com'è noto o come anche l'esperienza, ùell'at·tua,le guerra, eonferma, aumenta,no notevolmente di numero por l'a,ccrcscinto tra.ffico fe1Tovifnio in occasione della guerra. Rispetto a.ila modah1;h di ll,pplicazione della [or:1,a, trauxna,tizzant<· H ERTLE distingue 'niecca:'Y11is1ni da, percussione, meccanismi cla. pl'essioul' ed infine nieccwnisrni elci sforzo . I,a rispettiva, rrequern,a SLl 138 casi di tra.umi chiusi dell'addome fu di 111 per la percussione, 21 per la pressione e 6 per un grave sforzo . (_>,ueste cifre però si r iferiscono ttlb pratica di pace e potrebbero subire spostl:limenti in guerra. Gli orga.ri,i ccwi possono rompersi per le tre modalità segwmti: lo scoppio, lo schiacciamento e lo strapp11rncnto. Lo scoppio ;1,vviene quando l'organo e:1vo è pieno di liquido e si ha una ripercnssione dall'interno verso l'esterno della, fona, che è sta,tll, applica,ta da,LL'osterno a11.'interno. È nota h1i legge fisica, per la quale su ogrù un ità, della. superficie inter1rn di una cavità piena di liquido si ripercuote dall' .i nterno all'esterno una, pn~ssione ugua.lc a, quella, che SLùl'esterno è sta,ta, applica,ta, sn ugua,le superficie. In ta,l modo la resistcnrn, clastica della, parete può essere superata ed il viscer e si. rompe, mentre alla, loca.lizzazione della, rottura contribuisce a,nche b maggiore o minore resistenza, delle sin.gole . parti; in questo modo cnt;rn certi limiti si può avere una certa tipicità. nelle lesion i da, scoppio. Tipica per lo scoppio è la rottura. della vescica, in stato di ripienezza. .Lo soMacoù:/111-iento <\ inveee la rottura del viscere ea,vo, sia quc8to vuoto o in pa.rtc l)icn.o, tra la forzl1 ·tra,umatizza,nte ed untt resistenza per lo più ossea. Kel ca.s o speciale è l'intestino che si rompe schiacciato tra, il corpo contundente-, che spinge in a-vanti le 1ia.reti dell'addome, e la, colonna vertebrale. Lo strappwrnento infine è la, lesione J)I'O<lotta, cln, urn1 forza,, che agisce sull'organo ca,vo tangenzblmcnte, facendo sottostare ad una tra,zione violenta le sue pareti fino ~L super~ne la. resistenza dei tessuti di questa.

Le lesioni sottocuta,nee clell'addomc da agenti tnuuuatizza,nt,i ottnsi , 1017

Questo . si verif1ci1 qua,ndo un orgì1no tuhplare, mantenuto fisso in un punto delle sue eonncssioni natura,li , viene sottoposto acl una violenta, tra.zione da pa,rte di un'azione contundente, che a,gisce con direzione tangenziale: Esempio di questo si può avere nella rottura dei peduncoli vaseolari di alcuni orga,ni, prnticola,rmente della, milza o del rene. . A.nche l'intc'}stino può soggiacere. ad a,mpie lacerazion i quimdo la, forza contundente, che si applica sulla, parete, ~Lgisce nel seuso tangcnzia,Ic; in questo modo un tra.tto di intestino può essere sollecita,to in un.a direzio.ne, mentre i suoi mezzi. di cormessione normale lo tmttengorio iu posto. Ciò si verifici1 per i primi. tratti del tenue in vicinanza del 'l'rcitz, l)er tratti del colon :nei punti fissi di questo, e fina,l ment e lefiione tipica di questo genere è lì1 disinser½ione del mesen1;ere. Negli orycoi'i vurenclu>niatosi si hanno 1·LI1cora delle rotl'u.n: clo scop11io, per cui, se la forum dell'organo parenchimatoso 1rnò a.vvicinarsi i.t quella di una sfera,, l'avvicinamento dei due poli porta ad unn disgiunzione degli elementi molceola,ri dell'equatore, di modo che si lumno delle rotture lungo il meridiano, con una, ni.o<falità non diversa da quella. già accennata per le fratture del crani.o. Ma roichè rn,ra,rncnte la. forma. dei visceri parenchimatosi può essere riporta,ta a quella, di una palla., generalmente le rotture di questi vengono, secondo KRoGrns, ridotte a, due mecmrnismi: quello della, pressione e quello della, flessione. Il fegato e la mil1,a offrono esempi molto tipici di queste due forme di lesione. Dinanzi al traumati1,zato dell'a,ddome il problema essen:1,ia,lc, che si pone, è quello dcll'eventLrnle indicazione operatoria., perchè nei primi stadii vi possono essere delle difficoltà per determinare esattamente la. natura delle lesioni profonde e quindi la necessità, di provvedime11 ti da prendere. I due quadri. clirùci fondamenta.li sono: l'emorragia, in tema e ht lesione dell'intestino con inquina.mento del rcritoneo . È evidente che all'inizio vi sono delle notevoli difficolt~t per s·tabilire una diagnosi differenziale tra. lo shock, che quasi costantemente si a,ssocia, a,d u1rn lesione contusiva dell.'a,dclomc, e l'i.rnernia, acuta dovuta, a(l una rottura di orga,ni parenchima.tosi. Già sopra,, a proposito delle ferite d'a,rrna da fuoco, è sta.to fatto cenno a.lle difficolt~t dia.gnostiche di.fferenzia.li in questo senso ed i criteri da, seguire per l'indicazione operatoria, nella ftnemia acuta; nel caso di rottunt sottocuta,nea degli organi parenchimat osi, e particolarmente della, mil:1,a e del fcga,to, le indic::izioni non sono dissimili da quelle già, da.te tti prtg. 9J J <~ 936 a, r igua.rclo delle ferite penetranti. Non occorre dire che nel periodo dell'osservr1zione, ed rinche a, scopo· di diagnosi diff eren:1,ia,lc, in questi pazienti sono indieate I.e cure destinate a correggere sii1 lo str1to di shock, sia, lo sta,to di a,nerni11 a,cuta,, e particolarmente la, fleboclisi. e la, trasfusione di sa,ngu.e. Dal comportamento del paziento in seguito ~1 qu.e ste cure si possono ricava.r e elementi preziosi pex· un'eventua,le indicazione opcn1,toritt. Per quello che si riferisce alla rottura, dell'intestino valgono norme analoghe a quelle sopra, accenna.te per In, deterrni1rnzio1w della presen,1a

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Bibliografia

O. T.Jffredu 2,2,i- Le ferite rl'a.rnut da fuoco cl.ella, parete, ccc.

di perforn,zioni dell'intestino in una, foriti1 d'arma da :fuoco a, carn:11<· com1>leto con piccoli fori d'entra,ta <~ d'uscita. Le condizioni dal punto di vista diagnostico é\i. un trauma,tizza,to chiu1:,o delFaddomc 11011 sono infatti dissimili dn quelle dei feriti d'arma da, fuoco ed il comportamento del dolore, della, contrn.ttuxa della pa,r ete a,ddominale, del polso. della tempera,tma,, dell'ottusità delFa,r:ea, epatica cd il reperto dell'event uale esame radiologico hanno un valol'e ana,logo, per cui rima,ndiam o tLlle considera.zioni svolte a pag. 946. Anche la, terapia delle evcntua,l i lesioni non è dissimile, sfo. per quello che si riferisce a,l le lesioni degli orga.ni parenchima.tosi, sia per quello che si riferisce a,Jle lesioni dclPintestino, con questo di favorevo le eh(· si tratta di lesioni q ua.s i sempre assai pitt lievi, di facile a,ccertamentu. ra.ramente multipli e quindi più facilmente trattabili. che non qnelk che seguono le ferite d'arma da fuoeo . T utta.via, il pronost ico .è abbastanza, serio anche per questo lesi on i ehiuse dell'a,ddome. Oosl la, mortalità postopera.toria,, che nel 1885 -9 0 seeondo Kmscu,-;RR era, del ()(> %, dopo il 1900 sa,rebbe scesa, a l 30 % in gra,7,ìa alle migliorato nostre conoscenze, che permettono una diagno,;i o quindi un intervento più prneoce, ed. in gra,zia, anche a,i. numero:si perfeziona.ment i tecnici, sia, strettamente chirurgici, sin, delle cure coa diuvanti (tra.sfusione) . 'l'uttavia 11rieora oggi la, morta,l ità globale di. op<'rati e non opera.t i si può ritenere che si a.ggiTi intorno 111 20 %- Uo::--ì nelle statistiche itali-ane, riporta,te recentemente da, 0BCCAH.BLLI, tro viamo nella, sta,tisticr1 di SANTO:R.O il 27 %, nella, statistica, di VEcCJ I r il 24 %, nella statistica di POTOTScH.:;lG il 22 %, in quella di Rw1-rETTl H 22,5 %- .N"atura,lmente più a.ltr~ è la, morta,J ità in rapporto a,i casi openiti, che evidentemente sono i più. gn.1,vi. Troviamo perciò nell,1 sta.tistica d i \'ECCI-II una, mortalità, post;opera,toria del 27 %, di CASGLUW del 31 %, di MA.IU N ACCI del ~3 %, di RIGHETTI del 37 %, di SAN'rORO d.el 38 °;;'.,, di DELLA YIANO del 55 %- cl AENES MASON tra le statistiehe straniere, ha, LLIW, mortalità del 58 %, MA.ì:ER del 56 %, B.LLLINGS (' WALKIKG del :55 <%. 'l'm gli organi parenchimatosi il fega,to dà la mi.tggiore morta.litf1 media del 50-55 %, mentre per la, milza la, morta,l iti1 media, è notevolmente più bassa; la minore infine si ha per H rene, in cui le rnorta,l itft riportate oscillano da.I 5 al 14-,18% . Na,t ura,l mente 11·. rotture dell' intestino comporta.n o una mortalità notevolmente più a.lta. La ma,fl,;ima, mort~tlità infi.n.e si. ha nelle lesioni multiple. B1BLI0GRA1"1A G. - El p11,ei~m.operilo neo 1l8'pont.cineo e,1, lM heridnR dc vienlre, -pe·11 rcom·p/.ic(ulas, prodiwùfo8 por arma. de fiieyo, « Rev. espafiola, <le m ed. Y eirughì. d e g uerra, •>, 1939, vol. IH, n . 13, p . 175. ID . - '.1.'écn-icn de la. ex7Jloraci6n intrau.bclom'inal, opemtor-ia. en la-~ her"idaR 1-7or unna de j1.iego, << R ev. espaii . de med. y cil'ngia cle guerra ,>, 1939, vol. Hl, n . l 6, p. 40!:I. ID . - .Res·11,ltados i-mmedùit.os obtenùlos e·n 'Vwignardùt ciel tratmnùinto de lw1 heridu s 71euetramteR y cc>m,pliwdr1,~ de vie ntre, << Rev. es-pan. rle rned. y eirugia d e g uerra >, 1939, n. i, )). 213. ABILIO BARÒ ~

f;ra,11.fos y

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p. 741. In . - Sul decorso postoperatorio cli alcune ferite <l'anna da f'uoeo dell'addome ad esifo javorevole, << Atti dell'Ace. medica lombarda>>, 1940, n. 6. l 7FFRF.DUZZ I. O. - SibUe ferite exfrwperitoneali delL'-intest'ino, << Giorn. rned . mil. >>, HJl8,

fase . IX. Gli r.J..(ldo11iinali di g·ue;,·ra, « Giorn. med. mil. ,i, 193ì, fa.se. VI. Ul\'G.Klt e vVEsKr. Ueber ait-sgedeh·nte Zwerchjellverletz·ungmi, 1< Deutschc rnc<l. Woch. •>, a,nno XLVI n . 3 1, "P· 856. · v. GAZA . - Ueber T/tmgen- Lebersèl1Jii.sse, « Dcutschc rncd. \Vocl1. >), 1916, n. 21. WILLEMS . Grcwité de la spl1foectmnic en chiru1·gie de g·ue1·re, <>, 1915, a . 3lì, p . 1990. vVr::,,rTF.R . Beitrii(le z 1.ir Behanclvung de-r Leberschiis,verlet.zimgen durch Sprenggeschosse, << Miinch. rnecl.. vVoch. >>, 1917, n . 17, p. 5G9. vVOU'. - Ue/)(ff operative Beh~ndliing der Ba,iwhschiisse ùn Stell1.i-ngskrfoge, 1• Miind1. mecl. Woch. >>, 1916, n . .11 , p. 400. In . -

CAP.L~rOLO XXVI

LE FEIUTE D'ARMA DA Fl:-OCO DEL SISTEMA UllO~GENlTALE

Le ferite d'o,rma. d:1 fuoco <lell'i~pparecchio urinario: le ferite d'arma da fuoco dei reni, le :Coritc da. armi. bianche <lei reni, le ferite sottocutanee del tene da agenti traumatizzanti ottusi; le ferite d'arma. ùa fuoco dell'uretere ; le ferite d'a.rm1~ da fuoco della vescica,, le ferite da a.r mi. bi.anche della vescica, le ferite sottocut:11rne clella vescica cla agenti trauma,t i1,zanti ottusi ; le ferite d'arma da fuoco dell'uretra, le feriLe sottocutanee dell'uretra cl.a. agenti t raumatizzanti ottusi. - Le forite d'arma. cla fuoco dell'apparato genitale : le ferite cl'a.rrna da fuoco dello scroto; le ferite cl'a.rrna cla fuoco cl<"l testic0lo, le ferifo sot.tocutanee clello scroto e del testicolo da ag<:mti . traumatizzant i ottusi; l<~ ferite d'arma cla fuoco del fu nicolo, della. prostata e delle vescicl!ette semina li ; le ferite d'arma. da fnoco del pene, le ferite\ sottocutanee del pene da a.gent i traumo.t izzant i ottusi.

So:uMAJ:tlO. -

Le .foritn d'arma da fuoco <lell'apparato urinario. LE FERI'l'E D)kRì\:fA DA FUOCO DEI RENL

I reni, per la loro situazione r.u1a,tomica profonda ed a.i la.ti della colonna vertebra.le, sono solo raramente colpiti dai proiettili d'i.1,rma, da fuoco . Su 17 .000 feriti SAVIANICEK ha, osservato solo 8 ca.s i di ferite renali e su 10.000 feriti di guerra, KoRBER ha riscontrato 17 casi con lesioni renali, delle qua,l i 4 ex1;raperitone~1li, e 2 ca.si di lesioni dell'uretere. Essi presentano ra,pporti di stretta, vicina,nza con. t utti gli organi della metà. superiore dell' addome e con le lmsi del tcmu:c, per cui le lesioni associate dei reni con quelle degli orga,ni addominali e toracici sono di gra.n lunga piil numerose delle lesioni isolate. L' a.ssoeia,zione delle lesioni rena li con ferite dell' a,ddome è molto più frequente di quella con ferite del torace. Su 4,2 ca.s i di ferite d' arma da. fuoco del rene, LIWEN ha osservato 37 r1ssoch1te con ferite addomina,l i e solo 5 ferite extrà,peritoneali. Le ferite ren.ali isolate sono quasi sempre provocitte da scheggie di granate, mine, bombe d'aeroplano e bombe a mano, e s:i. osserva.no specia,lmEmte nella guerra di posi7,ione. J1e lesioni dei reni associate a ferite di altri orgarù possono essere provoca,te ugua.lmente dalle stesse schcggic ed i1nche da,i proiettili di armi ùi fanteria. Dal punto di vista clinico le ferite d'arma, da, fooco del rene si distinguono in extraper-itoneali, q ua,nclo il peritoneo rimane integro, e specialmente non è leso nessun organo a,ddominale, ed in ferite intrn-

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S. Tcncff -

L e ferite d'arrna rla fuoeo del sistema uro -genitale

plYr-itonea.li, <Jliando il proiettile interessa il peritoneo e colpisce o no contempora,neamente uno o più orga,ni addominali. Questa distinzione è di gra,ndissimri, importanza per la dia.gnosi, la cura e la prognosi delle ferite renali. I reni possono presentare lesioni provocat<~ indiretta.mente dalle arxni da, fuoeo. Si possono avere rotture renali o semplice connnozione nelle feriLe tangenzia,l i del tornce e nell'urto di grosse scheggie r:imbalzate in corrisponden½a, delb regione lombare. Così pure si possono osservare rotture del rene nei franamenti e nelle esplosioni da pr oiel,· tili di a,rtiglieria,, di nYine, di bombe d ,1 a,eropla,no, cce;., 1:,;enz,1 che la, regione lorn ba,l'e sia stata, clircttamen tP colpita,. A natom.fo. potologù·a. - J,e lesioni dr.L proiettile d'a,rrna, da fuo<·o dei reni si prosent,a.no da,!. punto di vista, ali,t1iomo-pa,tologico di diversa, gravità. Vi posFig. ,13$. - Fer ita, eh pa llct.L« <ii -,h1·a.p1w ll elci poi.o interi ore sono essere ferite mollo tlcl t ()Ht; ~inis tro Yis L« <ln,llo d ue face ie (d,1 l , iWEN). superfici.ali o pic:c-ol1, contusioni provocal,e da un proietLile passato tangenzia,l mente sull'ol'· ga,no, sp<~eii.Llmente in corrispondenza dei ùue poli. (-Juando però i proiettili tangenzia,Ji. colpiscono il bordo rena.le laterale, possono provo<:a,n· gra,vi rott;ure inadia,te nel parenchima renale. Ke"i. C}1si, iu cui J.'a,g entc,. traumatizzm1te colpisce in pieno la, sostanzi.L remtle, provoca ferite cli not;evole entità : strfl,ppitmento con la,rghc eontnsioni e brandelli di \;essnto i'enalc devita,l izzato .i.n corrispondenza, di uno dei poli oppure dell.a pa.rtr media dell'orga.no . :n pa,renchima. renale, rieco di va.si sanguigni e povero di Lessuto eoune1i1iivo, presenta sca,rst~ resistenza agli a.genti tra.uma,tizzanti in geneee e nelle forite cFarma da fuoco subisce molto facilmen l<:l'a,zion.e di scoppio del proietti le (fig. 435) . Nelle forme pitt gra,vi, i1ì seguito alla rot1;ura clnlla, capsula, ren ale, 1iutto il rene può esser<\ distrnLto e tra,sfornuLto in bra,ndelli fortemente contusi ed ecchimoti.ei. Specin,lmentn i proietLili. clmn-cln11i sono la criusn, di ta,l e distruzione ùd rene (T11i_ir;1::), ma a,n che a.ltri proiett;ili, eome, per esempio, piecol<.' scheggie cli gra.rn.1,ta,, possono provoeare notevoli lesioni. Sol.o ra,rnmnn te è sta,to osserva,t o il dista.eco di una, parte di pa,renchima, diseretn,mentc' conservato chLl resto dell' orga,no, che in genere col tempo si atrolhzu,. Le perfora,zioni del rene da pa,rte a, parte sono ra,re e vengo.no provocn,1ie c1a, proiettili cli fucile o di mi1;ra,glif1trice anima.ti da, sca,rsa for½,l

'l'av. Y , p :~g. 1025.

F ig . 1. -- Piccolo fo to (l'cnLru.ta di uni~ .ferita da scJHjg,;da cli grana l,n. tlol r·e.nc ( clf-l. B (BH-D ltAl:N-K ihrnn:r.) .

F ig. 2 . - Les ion,, de l 1·r.no, c ho tlirnostm c l,c, r,e r qn,in to il foro cl'l>ntl'ata Ria Rtato J>ictmlo, vi è nmi n otcYolc tl isl,rn1,i o11c d e l pa1·enchinrn rcrnilc (d« Drr::n ·l3n,u::x-Kù) IMEJ.).

Le ferite <l'a.rma c1a. fuo co dcll'appa.r ato urinario

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viva, cd ecceziona,l mente da piccole scheggie. Si osserva un foro d'ent rata, rotondo od irregolare (Tavola V, fig. 1) cd un foro d'uscita, molto più largo e frastagliaLo (Tavola, V, fig. 2); qua.si sempre dal ca,na.le partono fess ure, che si irra,diano da tutte le pa,rti del parenchima (KRAAS) . Sono pure rarjssimi i ca.si osserva.Li di r itenzione del proiettile nel parenchima, rena le, sia, -perchè il rene non oppone alcuna resistenza al proiettile, sia, percbè i d iametri di quesLo organo sono p:iccoli. Questi proiettili in genere non sono tollerati da,l rene e q ua,si sempre diventano la ca,usa di complica,zioni infetti ve, quando naturalmente nm1 si ricorre aUa loro asportazione precoce. Il bacinetto rermle ò 'quasi sempre leso contemporaneam ente a l rene e molto spesso le [essure di irradia.zion e si a,prono la,rgamente in esso. Invece sono rarissime le fer·ite cl'a'l'1na, dei f uoco 'isolale del bacinetto. ln casi eccezionali sono stati. trova,(,i a.nche pr oiettili ritenuti in CfLVità . In un caso, descritto da, Fm1::r>RTCH, attorno ad un fra,mmento di gra,na.ta., rimasto incuneat o nel. baci.netto renale, si è formato un ca.Jcol.o fli fosfati, che fu asporta,to 18 anni dopo, p erchè era diventato la causa, di notevoli disturbi del tutto a.naloghi a quelli della eomune ca.lcolosi. Sono rarissime a,nehe le Jer-ite ùwfote del pedwncolo ·1·enale, specittlmente nei pazienti che arriva.no alFosservazione clinica, perchè molti di questi. feriti, sopra,ttutto con lesioni dell'a1'Leria renale, muoiono sul campo per emorragia grave. Talvolta la ferita, di qu esl;i vasi rimane chiusa, sia, perchè si forma, rapidamente un coa,gulo, sia perchè è lo stesso proiettile che con la sua, presenza chiude la lesione vasa.le, o il vaso si trombizza pa,rzii.Llmente, così che, JJtu'e in gra:vi condizion i gen<1rali, q nesti ca.si possono arriva.re in tempo utile per l'intervento chirurgico. AscHOP.1•' ha, osserva,to la forrna,zione di estesi infarti nelle lesioni d<~i vasi. rena.li. In un caso di SANTY un proiettile ha, leso un grosso ramo della, vena, renale, rimanend o iueunea,to in conisponden,.a della lesione va.s ale, che chiudeva, completamente; tL dista,n za di un mese si. è sviluppa,ta una nefrite m onola,tera.Je, che ha richiesto la nefrectomia. In ogni ca.so di ferita del rene Femorrayia è no tevole e non di ra,do in breve tempo anche mortale, spet:.ialrnente qua,nd o sono Jesi grossi vasi renali. Se la, ferita esterna è la,rga, il sa,ngue -può fuoriuscire da questa,; nelle ferite intra,peritonea,li può versarsi nella, mività peritoneale libera; n elle ferite, che contemporaneamente ledono il t ora.ce ed il ·diaframrrn.1,, il sa,ngue si cs1mnde verso hL cavi(;à, p leurica. <:onisponclcnte ; nelle ferite extra.peritoneali. con le lesi.oni esterne praticamente chiuse si! forma, un grosso ematoma 1rnlla loggia r en ale. Qua.si i'\crnpre è presente un'ema,turia di varfr1 grav"i.tà,, che manca, !'i olo q ua,ndo le lesioni renali non interesrmno il bacinetto oppure quando l' uretere è~ completamente staccato da questo o ostrni.to da, coaguli. Nelle fer·ite ù'ltrcq>eritonea,li raramente è leso solo il peritoneo t quasi sempre partecip~tno anche gli organi a,dclomina,l i., che si trov}1DO vicini o lontani aUa loggia renale. 'J~utti i visceri poi,;souo essere feriti

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S. Teneff -

Le ferite d'arma, da fuoco d(~l sistema uro-genitale

contcmpora,neamente al rene, ma, più spesso si tratta del fegato, dclb milza. dello stoma,co e duodeno, e specialmente del colon (le due H.essure 'colon ascendente e colon discendente). Ra,ramente il tenue è inte;essa,to dal proiettile. Le lesioni dei singoli visceri furono trattate nei rispettivi capitoli; qui vorrei insistere sull'importanza che hanno per le complicazioni infettive delle ferite renali le lesioni c~nt~m,:n.oranee del colon. Nei casi, in cui partecipa.no anche il torace ed 11 diaframma,, le lesioni di questi possono avere diversa gra,vità, come è stato . gi.à, trattato . L'a,natornia pi1tologica delle lesioni renali it~dirette, che sono ca,usatc ct 11 ferite tangenziali del torace, da rimbalzo di grossi frammenti di granate o di bombe, ecc., non differiscono da,lle lesioni sottocuta,nee, che si osservano in tempo di pa,ee. Sintom,a,tofogia.. - fa1., sintomatologia, delle ferite d'a,rma, da fuo co del rene è dominata, essem.ialmente da,Jlo shock e dall'emorra,gia,, che si manifesta, con la, fuoriuscita, di sangue verso l'esterno, con sintomi di a,nemia, a,cuta, eon la formazione di una grossa tumefazione nella regione lomba,re, <fata dalPematoma, e con l'ematuria. Nelle ferite intraperitoneali il quadro clinico è essenzialmente quello di una fcriti1 d'.arrna da. fuoco addominale, nelle ferite eon interessa.mento del torace s1 sovmppongono i segni delle lesioni degli organi toracici. . Lo stato di 8hoclc si osserva specialmente qua,ndo contemporanea.mente a,lle lesioni rena.li sono colpiti anche gli organi addominali eon emop(~ritoneo e versamento in cavità libera del cor~t~nu_to d~g~ or~a.ni cavi. 'Esso ma,nca spesso nelle ferite extraperitonea.h. :Nei ca,s1 d1 les10ne di Importanti vasi renali, i sintomi di q,nemia. diventa.no rapidamente preoccupanti e, se non si arresta l'emorragia chirurgi.ca.mente o _sponta,~ neamente, intervengono pallore, irrequietezza, .collasso e mor~e. È quasi sempre presente una tumefazione in corrispondenza della, regione r<:nale eon difesa muscolare a,ddominale dello stesso lato, dolore alla pressione: meteorismo cireoscritto o diffuso; anche quando non sono presenti lesioni di organi addominali l'ematoma può causare singhiozzo e vomito. Gfa dopo poco tempo da,lla produzione della ferita, l.'em. a.totna pervre'.wle si diffonde verso il basso e si estrinseca in corrisponcfonza della regione ino·uinale e dello scroto. L'(1morragia verso l'esterno si osserva quando o . le ferite della parete sono molto estese e permettono un'ampia eomum. cazione della loggia rena1e con l'estmno. . ]l sintomo più importante di lesione rena.le è l'emaJ-uria. , che, come si è~ visto, rnanm1 molto TaTam.ente. Essa è di diversa entità., ma, per l~ più nelle prime ore è notcvol(~, tanto che in i1le~m~ cas.i i coaguli sanguigni ta.mponano h vescica, cr1usa,ndo notevoli dolon e spa,smo vescicale e di tempo in tempo sotto forte tenesmo vengono eme,ss_e alcune g~ccie di urina sanguinolenta, (KRAAS). Il più delle volte yero tl sanglH~ viene <~messo liquido. Qualche volta compaiono sintonù d1 vera colica rena.le, ei1usa,ti da.l passa,ggio di coa,guli attrn,verso l'uretcrn. L'emorragia, nelle ferite del rene può a,rresta,rsi spontaneamente per la

Le ferite d'arma da fuoco dell'apparato urinario

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tensione nella loggia renale o per la, trombosi del vaso sanguinante. Non sono però ra,ri i casi di emorragia secondaria spontanea o in seguito ad un trasporto del ferito oppure alla compa,rsa di fatti d'infezione locale. Questa, emorragia secondaria può assumere in qualche caso una notevole gmvità e si rrmnifesta, spccia,lmentc con ematurie a ripcti,,ione. La fuor1.isé'ita cli 1ir iria da.Ila ferita esterna è un altro sintomo importa,nte di avvenuta lesione renale e può comparire immedi!Ltamente à.opo la, produzione della, ferita per lesione contemporanea, clel ba,cinetto · o dell'uretere oppure a distanza per caduta. di parti cli rene in necrosi che chiudevano la ferita, del hacinetto . Quando si tratta, di ferite intra,peritoneali, l'urina si versa in erLvità peritoneale, favorendo notevolmente l'insorgenza di una peritonite, ma, più spesso essa, infilt;ra la, loggia renale e, al sopraggiungere dell'infezione, si forrrn1 un va.sto flemmone urinoso, con tutti i suoi sintomi locali , e generali. Nelle ferite intraperitonea,l i predomina.no nel qua,clt'O clinico i s'intonii a,dclo·rnina,li e la lesione renale pa.ssrL il più delle volte in seconda linea. Lo stato generale grave, il vomito, il polso pieeolo e ra,ro, la notevole difesa muscolare, il dolore nlla pressione e più · tardi i sintomi della peritonite sono quelli che spingono ad un intervento immediato, per il quale na,turalmente sa,remo guidati (falla sede delle ferite esterne. Nelle ferite rena.li. con lesioni degli orga,ni tomcici. saranno presenti tutti i sintomi già ricorda.ti (v. pag. 819). I feriti eon contemporanee lesioni del rene, di in;iportanti organi a,ddominali e del torace di solito non a,rrivano a,l l'osservazione clinica. Quando. nei easi di ferite extraperitoneali. l'ematom a dell.a regione rena.le raggrnnge notevoli dimensioni e provoea, stimola,zioni pnritoneali. che si esplicano con vomito, difesa muscolare, dolore 11lla, pression~ nella rispettiva regione ipocondria.ca e pili ta.rcli a,nchc meteorismo, la po~sibilil;~ di giudicar(~ clinica.mente se vi è o no la, eontempora~ea les10ne d1 orga.ni a,ddomina,li può a,nche ma,ncare. Anche se vi è solo lesione del peritoneo posteriore la sintomatologia è prevalentemente a,ddominale. Diagno8·i . - La diagnosi delle ferite d'arnu da fuoco del rene di solito non è difficile. La, presumibile djrezione del pereorso del proiettile la comparsa di una tumefazione nella, regione rena.le, il dolore a.lla pressione in questa, l'ematuria e l'even tuale fuol'iuseita di urina attraver.so 1~ ferite esterne non permettono possibilità di errore. I~a compa,rt~cipaz1one del rene ~Llle ferite di organi addomi.na,li può qualehe volt~1 l'lmanere non diagnostiei1ta per il gra.nde sopravvento che assumono in questi mtsi i sintomi aildornina,li e quando le lesioni renali sono di lieve en~ità. È molto diflìcile ta,lvolta, il giudizio immediato di gravità della lesione del rene, dal qua.le di.pende molto l'indicazione all'intervento e quindi la prognosi. Tn un servizio chirurgico avimzato, in cui devono e~s.ere prese rapide dccfaioni per il continuo a,rrivo dei feriti, noi dobb.ia,mo basarci esclusiva.mente sul giudizio clinic.o di gravità e non sui risulta.ti dei comuni mezzi diagnostiei del tempo di pa,ee, che richiedono 1

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S. Teneff -

Le feril,e d'arma da fuoco del sistema, uro-genita.Ie

la perdittt di tempo prezioso. La cistoscopia, il ca,tl:iterismo degli. ureteri , la, pielogTafot discendente, la cromocìstoscopia, cce., potranno essere praticati utilmente in seguito nei feriti che non hanno presentato indica,zi.oni chirurgiche immediate cd in un ospedale retrosta,ntc. :Non P consiglia,hile pratica.re nei primi giorni la pielografia ascendente per i pericoli di. infezione che questa può presentare. · La clia,gnosi differenziale tra ferite cxtraperitoneali ed intraperiLoneali è basa,ta, sopmttutto sulla, dire7,i.one del proiettile e sulla presenza, d i sintomi addominali nelle seconde. Non sempre TJerò essa è possibile, rierchè, come abbiamo indica.to sopra, anche a.lcune ferite extraperitonettli delfa loggii1 renale possono dare sintomi cli interessamento peritonea.k~ per cui nei ca,si dubbii è meglio considcra,re lfL ferita, come intraperi toneale ed intervenire d'urgenza,. Decorso e compUccdoni. - ll decorso delle ferite renali, nelle quali non si è intervenuti o si. è intervenuti solo per lesioni a,ddominali o tora,ciche associate, è va.rio. Bsso può essere del t utto favorevole, speeialmentc nelle ferite extmpcritonea.li. Due sono le cornplica7,io11i tlie possono disturbare il decorso : Femorra,gi.a. e Finfozione. Come [tbbifl,1110 visto, l'emorragia secondaria non è rara, e qua.lche vol.ta, può assumere a~:rpetto di notevole gmvità e Ticlliederc un intervento chirurgico cli urgenza,. :È frequente specialmente l'ematuria i.L ripetizione. L'infezione si può stabilire subito oppure a,nche a distrrnza di mòHo tempo (LÀ Wl!:N') . Essa, può - a.vere I.a, sua, origine da fatti infìammaLorii, cli CUi erano Sede preeedentemcnte il 1'Cne ed il btLCinetto, dai germi introdotti. col proiettile, da un'eventuale bat;teriemi.a, e specialm ente dalle lesioni ciel colon. (Juesta infezione della, regione reirnle è di notevole graviti1 e richiede sempre un pronto intervento chirurgico . Q,uanc1o vi è urn1 contemporanea, fuoriuscitl:t di urina,, si forma il già. ricorcbto ffe·m,1none ·urinoso, che anche nelle ferite extra,peritone:11i può diventar<' la, eausa di peritonite. Fra, le infezioni ta,rdi ve è dì1 ricordm·e la p ionej1·osi (OJ,:I-ILECK8R}. Una, fistola nr·inr.tria residu a solo rararnen te a nche q uando è leso il bacinetto. Essa è costante quando l'uretere è completf1mente sta,ctat,o dal ba,cinetto, contemporanea.mente al.le lesioni. renali. Abbiamo r i<·.ordato che ,11,torno ad un proieLt.ile rimasto nel bacinetto si posso110 deposita.re sali ca.lcarci e può forrnn,rsi così un c~1kolo . 'L'rattnmento . - Le discussioni, che si sono fatte nel pa,ssa.1io cire,1 il trn,tta,mcn1io delle ferite c1'arn:-ia da, fuoco del rene, piu'e sia.no gfa sorpa,s::;a,te cla,g li insegrnunenti della, guerra europea. e di quelle che ]a, segnirono. Noi non possimno essere nè astensionisti nè interventisti a<1 0Jtra,nzf1, nrn dobbiamo compol'La;rei, pesa.mio tutte I.e circosti.tnz.e, tutl<' le nia.nifosta zioni locali, associat;c e gencrnli. 1\essuno dovrebbe dubiti~rc che sh1 urgcnt,e l'indica7.ionc operatoria nei ca,s i di una, notevol e erno1·ragia,, che a.ncrni;.,,;.,,a ra,pidmncnte il rcrito e nessuno dqvrebbe intrr· veni.re d'urgenza nei ca,si, in cui. le ma,nHcstazioni di lesione renale sono n1 ininrn.

Le ferite d'arma d:1 fuoeo dell'apparato urinario

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Nelle ferite renali intraperitoneali l'indica,zione di un intervento è urgente, dopo un'a,deguata preparazione dei pa,zie11ti, che ha per scopo il miglioramento dello stato genera.le, la cura dello shock e dcll'a,nernia, acuta grave. Questa indica7,ionc è di1ta, dalb lesione di organi addominali e non sempre da,l le lesioni renali, che possono p resentare diversa, gravità. Jl fatto di a,ver osservato la guarigione sponta,nea, in certi casi di ferite a,ddominali. combina.te con lesioni renal i intra,peritorn~a.Ji non deve spingerci verso l'astensionismo in tutti i ca.si, pel'chè nelle prime ore dopo ht produ7,ionc delh1 ferita , noi non si.amo in grado di cleterrni.nare la sede e l'entit:'.L delle lesiorù i1dclomina,l i viscera.li. Provveduto [L queste ultime, se le condizioni genera,li lo permettono ed esista.no ma,nifestazioni di gra;vi e rnina,ccianti lesioni del rene si deve esplora.re ;omelie la regione renale. · .Anche ciTct~ la condotLa. tecnica da seguire non esistono piLL dubbi.i, Quando l'inc:isi.one addominale necesSfLria per provvedere al tra,tta.mento delle lesioni viscerali permette di ra,ggiungere il rene attraverso jl peritoneo posteriore, noi dobbia.mo seguire questa via. A qucs1;o proposito è necessa,rio ricordare la necessità. di· non led<m~ i vtisi del colon a.s cendente e discendente p er evitare necrosi di questo tratto intestinale. Q1mndo infine l'incisione a,dclominale non perrne1ite di ra-ggiungere il rene ferito, si deve ricorrere tul un'incisione lorn bare. In queste condizioni è chia,ro elrn l'intervento assuma, un'ccccziona,l e gra,vità,. Nei casi, i.n cui cl.inica,mcntc non è sta,ta sospettrLta, l'esistenza, di lesioni di orga.ni tul<lorninali ed il sospetto vi.ene solo dalla presenza di soluzioni di continuo del peritoneo posteriore, oppure nei. casi con lesioni a,ddornina,l i rwcerta,te, ma, in cui l'emorragia renale a,ssurne ::~spetto di assoluta gra.vità, Fintervento può essere eominc.iH,to con un'incisione lombare e, una, volti.t provveduto [Llle lesioni renali, si deve prolungare l'incisione verso il margine del retto omobtera-le, a,prendo a.mpia.mcnte il peritoneo cd esplora,ndo 11ttenta,rnente gli organi a.ddomilmli. O~ntemponmea.rnente la presenza, di una, feritr1 tomcica passa, di solito in seconda liner1 Tispetto alhL lesione renale, a, meno che non si tratti di pneumotorace aperto. Vi.nclicazione 111l'intervento sarà, subordinata 111la, gra.vità, dei sintomi l'e.nali. Di solito è leso solo il seno costo-dia.framma,tico o qua,l che volta pa,rtecipa a,nehe il margine inferiore del polmone; spesso vi si associa una · frattura, che interessa la decima, l'undecima o la, dodicesima costa,. )rei ei.Lsi che ttrriva.no all'osservazione clinica, l'entità delle lesioni toraciche non è quasi ma.i tale da rappres(mta,re nn ostacolo a,l l'intervento chirurgico imposto da,llc lesioni renali. Le fodioaz·ioni operntorie d'1,1·1·gen.zci nelle ferite d'a.rrrm da, fuoco del rene sono determina.te csscnzialmento da.U'emorra.gta e dalla prevenzione dell'infezione. L'intervento chirurgieo è necessario di fro.nte a.a un'emorragia ahbondantc e di lunga, dura,ta, che anerni7,za, profomla,mente il ferito. Per ciò che riguarda la seconda indica,zione, essa si a,pplicf1 ai casi nei quali si presume una, va.sta, distruzione del rene con spappo-

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S. Tcncff -

Le ferite cl'arrna, ila

Le forite d'arma cla fuoco del sistema uro-genitalA

lament o del pa,renchima e spech1lmente ai casi con proiettile rimasto incuneato nel rene o nelle sue vicina,n ze. Sono sopra,ttutto dtL estrarre subito le scheggic di. gTana.ta e di bomba d\teroplano. )l' on tutti i cttsi con fuoriuscita di urina, attraverso la, ferita devono essere tra,tta,Li chirurgicamente, ma vanno attenta.mente sorveglia.ti . .Anche l'ematoma retroperitoneale può rappresentare un'indicazione a,l l'intervento e deve essere accuratamente sv uotato per evitare Finfezione, che in queste condizioni si sta,bilisce con una certa frequenza,. Circa, h1 condotta, da terwre una volta deciso l'intervento, non possono essere dettate delle regole, ma noi dobbiamo essere il piii possibile conservatori. Nelle ferite del peduncolo renale e nelle gra.vi lesioni del rene con s1H1ppolarnento del parenchima è necessa,.rio ricorrere a.Ha nefrectornùt (fig. 436, 437 e 4:18) . .Kei. caRi meno gra,vi si possono esegufrc> interventi co nservativi clw molte volte ha,nno da,t o riiml1;ati ottimi. Si può proceder<· a.ll'estrazione di un eventua,Je proiettile, ali' asporta,zione di parti di tessuto renale devita.lizza.to ed infarcito ed al teut,a,t ivo di frenare l'emorra,gia con dei punti, che attraversa.no il rene 11 pieno spessore . .A.nclw F ig . ·1 36. - Area d i p roiezio r\e d ei reni od i 1·0,pporU che banno questi organi con la dotlicesima costa. A siin questi casi per.ò spesso si nist l'a è rappresentata la linea. d ' in cisione tli Si?non ed a dest m ti nella tti vo-n Beruma.n.n. finisce eon l'essere costretti a praticare la nefrectornù1r quando i tenta,t ivi in questo senso falliscono . Le ferite del baeinett o i11 genere non richiedono alcuna sutura,, pcrehè nella grandissima maggio· ranza, dei casi si chiudono svonta,neamente, ma, preferibilmente il bacinetto dovrà essere drenato per 2-3 giorni, per evita.re che si fol'mi un flemmone urinoso nella loggia, rena.le ed attot'no . In tutti gli a.1.tri. casi si. può .ricorrere ad un trattamento medico, sorvegliando attentament(~ i feriti, che devono stare immobili nel letto e possibilmente non trasportati. Il trasporto SP,esso è ca.usa di un'a,ecentua,zione dei fatti emormgici o di una ripeti1.ione qua.lchc volta, rnirn~cciosa di un'emorragia, già del tu tto dominata. Si deve considera.re che i feriti renali sono intra,sportabili per circa, 3-4 set.ti.mane. Dovrà essere

fuot;O

dell'a,ppa,r ato urinario

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applicata una, vescica di ghia,ccio sul.La regione rena,le, somministrata urotropina per vh1 endov-enosa, e sorvegU.ato l'alvo. Bisogna rieordare che non di raclo un'indagine urologi.ca (ME LCHIOlt) e la, pressione durante le defecazioni nei ferit i affetti di stitichezza, sono st a.ti la, causa di ematuria secondaria gravissima. Nel decorso ulteriore dei. feriti renali trattati conserva.tivamente, le eventuali indica1.ioni operatorie sono ra.P,presenta,te dall'cmorrì:tgia, secondaria, dalla fistola urina.ria, da.U'infezione delb loggia renale e da,l

Fig. 4 37. -

Scopriment.o del rene dest,t'O con l'incisione di -von B e.iyf)nann. Lit pinza t ìene sollcYa~a un,i plica ùcl peri t oneo parietale ed in basso si osscr ni l'atUJ•c pel'iremi !c.

flemmone urinoso. Quando l'emorra.gia secondarfa, a.ssume gra,viU1 t [tle da richiedere un tra,t tamento chirurgico urgente, questo dovrà necessariamente consistere nella nefrectomi:1, perchè i t;cnt~1tivi di un trntta,mento conservativo allungano l'op<:ira,zionc, aggrr1Va,ndo così le condù,ioni del ferito, e sono segui ti qua,si. sempre da insuccesso. Anche nel.la fistola urinaria, il più delle volte si d<we ricorrere alla nefrectomia,, la quale però deve essere preceduta da un a,ccurnto esame urologico per sta.bilire la fnnziona,litì1 del rene controla,t erale. I fatti infettivi della l.oggiì1 renale ed il flemmone urino.so devono essere trattati al più presto con ampie incisioni seguite da drenaggi bene applicati. Quasi sempre il rene in queste condizioni presenta gravi a,l tera7,ioni. anatomo-patologiche che costringono a,lfa nefrectomilt, che deve essere eseguita a,l più presto possibile. Progn os·i. - La, prognosi delle ferite d'a,rma da fuoco renali è in genere grave. Essa, non è solo in rapporto alla gravità delle lesioni del

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S. Teneff -

Le ferite cl'ar ma da fuo co del sistema, mo-genitale

r ene, m a a,nche a, quella delle lesioni concomitimti degli orga,ni. addominali e t oracici, ed a,Uo spazio di tempo, che intercorre tra, lf:i produzione della feriti:i e l'arrivo dei pazienti in un ospecfale ,tttrer,zrito a.I t ratta.mento a,degua,to . Le ferite estese tora,co-a,ddomina,li con inter<>ssa,mento del rene sono di solito immedia,tamente mor tali. :Fra le fori t<'

Le ferite cl'arm a da fuoco dcll'a.pparato uri nario

LE PBRITE DA ARì\'II BIANCHE DEI R.ENI.

Mentre nelJe guerre del pa,ssato le ferite da arma, bianca 1:appresentavano la quasi totalità delle ferite i.n guerra, con l'introduzi.one ~elle armi da fuoco esse sono diventate vere ra,rità,. J reni, per la loro s1tuaz10~~ profonda e protetti da a.ltri orga,ni, sono a.nco1:a più mrnrnen te . colp1~1 da armi hia,nche. Queste possono essere bawnette, spa,de, coltelli, frecce, ecc. Le lesioni prodotte ha,nno i ca,r atteri clel!·e. ferite _da pn.nta. e taglio, con margini net;ti e q uindi ~oco inqui~ at?· Il rene e e~Jlp1t_o' ~]~ qualunque punto cl.ella srn1 superficie e le lcs10m a,n~ton10-pa,to).og1che non sono gra,vi. Quello che pr edomina nel qua,dro <: l'emorra,grn, che qualche v olta può riehiedere un intervento chirurgico d' urgenz(l.., c•.onsistente nelht nefrectomia, se è leso il peduncolo rerrnle, o nella, sutura,, quando la fcrit~L colpisce il parenchima, rena.le. Ltt cer tezza, di .uirn pè1rtecipazione rena le a,lh1 ferita è <fakt specialmente dit~lH, em n.turrn e dalla, fuorius cita di urina attraverso lai feritfL est;errn~. Qna,lche v olta ~?n~ lesi confompo:ranearnente orga,ni ca,v ita,ri i.t ddominali e queste les1om aggravano h1 prognosi, ehe nelle ferite renali isohtt~ è in genere buona,. Le lesioni a,ssociatc richiedono un tratta.mento adnguato . Le comp licazioni infettive sono ra,rn.

~'ig . 4:{8. -

Scopr imento de l rene dcs1.r·o, c.he è s tato co,n pJet amerli.e iso lato clA,lln, ra11suht a cl i· Posfl. e lnssato . In c01·riSlll>tHle n7.a dcllu, fiH:cia p oste r·i o ro si osserva.no il lHtein e tto l'ena.]o e rurctcro; a sinisu·n., dell'ut·cterc si vedono (. 1·asr>arire i vn,sì l'ena.li. ·

intraperitonea.li sono TH.1r ticolarrnente gr,wi quelle elle interessi.tuo il colon, pcrchè l'infezione <~ quasi cosfa,nte. La prognosi della ncfrectomh1,, specialmente quando è i1ssociata. a l. trattamento di a,l tre lesioni r.uldorninali, è grn,vissima. S u 9 ca.si trattati con la nefrectomia dtt 'l'HÉVENOT sono mol'ti 8 ed è guarito solo uno . fot prognosi è migliore nelle ferito renali extra,peritonei1li tra1;ta,te secondo le indicazioni conservativamente o chirurgicamente. Nel decorso u lteriore l'ematuria secondarùt può peggiorare notevolmente ht prognosi. La gra.vità delle cornplica,zioni infettive e specia,lrnente quelb del flemmone urinoso è notevole e la mortalità elevata,.

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LESIO~f S OTTOCUTANEE DEL RENE DA AGEN'l'I T.H.AU:l\'fA'l'IZZA:N TT OTTUSI.

Come O'ià, a,bhii1mo aecenna,to 1 i reni possono presenta.re lesioni crrnsate indirettttrr~ente da a:rmi cht fuoco . L' urto di. grosse scheggio di bombe da, a,eroplano o di. gra,nata, anima.te da, nna, scarsa fo.r:,;a, ,~iv~, . oppure di frammenti di sa,s si lancia,t,i dallo scoppio di grossi proiettili contro la r egione lombare e nelle ferite ti1ngenzia li del torace, si p_oss.on o. produrre lesioni rena.li di diversa gra,vità. Così pure i fra,narnent1 cli tnncee e le esplosioni da vicino di grosse b ombe d 'acropla,no o cli gra,nate. pos~on o provocare rotture renali sottocutanee. ~ ella, progressi va motor1zzaz1.0ne degli eserciti inoltre gli incidenti a,ssumono una grande irnp?rt~nza acca,nt;o a lesioni di altri. orga,ni, provocano spesso a.nche les10m rena,li. È necessa,rio ricorcfare infin e che rotture rermli si possono osscr ntre anche per trnumatism:i, che colpiscono il corpo lontano dalla regione lomba,re. Le lesioni a.mttomo-patologiche più freqnenti sono rappresc~ntate da, contitsioni più o meno estese, seprLrar,ione pii\ o meno estesa dell'organo dalla c}1psula adiposrL (lussw::ione del rene), e ~·otture del paron~ chirna , che possono interessare a,nche :i.l ba,cine!il;o. Sol.o ra,n1m?:1te s1 osservano ca.si di r ottura del peduncolo renale e dclh1 p arte p1n alta dell'uretere. L'eniato·mci deUci loggia rennle è q uasi sempre presente <~

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S. 1'encff -

Lo ferito d'arma da fuoco del sistema uro-genitale

P~lò avere dim?nsioni va.rie. Qua,ndo il traumatismo è di pa.rticolare v10le~za cd agisce contemporaneamente su altre regioni, alle le1,ioni renali ~ìoss?no essere a,ssocii1te anehe lesioni di a,Jtri organi specia.lrnente addommali. ' La _cliagno~i cli un'.1, lesione rena.le qualche volta può essere diffi cile. Essa, s1 _bascr_fL essen~ia,lmente sull.'ema,tul'ia, e sulla forma,zione di. una. tun:1-efa~,z10ne m corrispondema della regione lomba,re colpit:1. L'wma t·wria e costante e può mancare solo eccezionalmente nella rottura c?ntempo_ranea, dell'm:eterc. Può avere diversa gravità. Il passa,o·<>fo ~i coa~uli attraverso l 'uretere è causa di dolori colici. La tmnefazi<7i1e m cornspon~ei~7,a, della regione lombare è rapprescntafa dall'ema,toma ~he n~lle leSlOlll renali gra_v.i ))l~~ assumere notevoli dimensioni. È quasi sem~i_e presente una modie~1 ~feim_ rn_uscol~re addomirn1le sulla, regione ?olp1ta: Qua:ndo son.o presenti a,ltri smtonn generali, e particolarmente 11 vorn~.to, .si deve sempre pensa.re all'associazione di lesioni di orga.ni !dd?rnma,h. J~o st_at~ generale di solito non è molto compromesso; è ,,rave so~o nei casi d1 notevole emorra.gi.a. La diagnosi può essere ut il:~:i~'.'e a1'.1tata chtll\ _cist_oscopia, da.lla crorno~istoscopia e dalla, pielo brnha cnd~venosa,. ~1sogna, essere molto cauti nel porre le indicazioni d'.}l _cate~eri_smo degli ~rcteri e della, pielografia ascendente, per i pericoli d1 1~f~zwn~, '.l,l.le qua,b queste indagini espongono. . , ::-;; e1 cas1 d1 rottura sottocutanea del rene noi dobbiamo essere ancc)ra, pm_ conser~a.tori che nelle ferite d'arnrn da fuoco, perchè l'unica indi~1:·z1_on_e a.ll'rnterven:~o irnme(~ia,to è rappresentata dall'emorragia, essendo 1mfezi~ne molto pm ra,ra. Ogni singolo caso deve essere a,ttcntamcntc sor:reglia.to, devono essere sorvegliati l'ematuria e l'aumento della, tumefaz10nc lornba1:e. ~uan~o lo stato generale dei pazienti si aggrava ra,pi d:1mentc per i smtom1 di un'anemia acuta progTessiva, l'ematurfrL <" notevol~ e_ non . r1c~lenna ad una, diminuzione, e l' ematom:1 ragt•iurwe note:'oli d1mens1om, non conviene tarda.re troppo con l'intervento cl~rurgico. Questo, per l'entità delle lesioni, sarà, nella ma,ggiorarno;a, dei ca,Ri rappresentato dalla nefrectomia; solo n1,ra1rnmtc si potrà,, una voILa. svuotato l'ema,toma,, pra,ti.care una nefrectornia parziale o ht suturn, del rene. ~cl decorso ulteriore di ca.si trattati conservativa.mente non di rado s1 osservano emorragie secondr1rie tf1rdive. · . Il tra,ttamento medico consiste nel riposo ltSsoluto :1 letto in decu b1to dorsale, nell'applica,7.ione di urn1 veseiea, di ghiaccio sulla regione lombi1re e nella sornministra,zione di urotropina, 1)0!' via endovenosa, e di emosta,tici; nei cmsi gri.tvi devono essere praticate tntsfusioni d i sangue. La prognosi dell'intervento chirurgico, quando è inclicr1to, è sempre grave e la rno1:talità, alta,. Nei casi tra.ttati conserva.tivamente gli esiti n_on sono buom e le guarigioni definitive piuttosto ra.re. Come postumi si o~se~va:10 spesso pielonefriti, idronefrosi, stenosi dell'uretere e for~az10m eh calcoli, che richiedono un adeguato trattamento chirurgi co m un secondo tempo .

Le ferito d'arma da fuoco dell'apparato urinario

LE FERIT E

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D'ARMA DA F U OCO .DELL'URETERE.

Le ferite d'arma da fuoco dell'uretere son.o rarissime e qm1si sempre associate a lesioni di altri organi addomina,l i o pelvici. Esse possono essere loca,l izzatc in qualunque punto del percorso dell'organo e interromperlo completamente nella sm1 continuità oppure provocare solo perdite di sostanza laterale. Queste lesioni non ha,nno sintomato_lo~ia propria e possono esser sospett11te . ~olo q~a,ndo at traverso_ la. :-enta, esterna fuoriesce urina,. Spesso sono diagnost1ca,te nel corso ·d1 un mtervento addominale per altrn indicazione, trovando urina in ca,vità peri toneale libera, perchè 11lle ferite ureterali si associa sempre anche la lesione del peritoneo parietale posteriore. La, diagnosi di certezza può essere fatt a in un ospcda.le delle retrovie con le comuni ricerche urologiche. Le lesioni h1tera.li dell'uretere gna,riscono spontaneamente, quando non esistono notevoli perdite di sostanzi1. Interventi pla.st-ici. sono inutili, perchè riescono tecniea.mensc nia.le e sono sempre seguiti da, stenosi ureterali e quindi da, idronefrosi. Nelle intenu1.ioni complet e dell'uretere nella sua contirn1ità ogni trattamento conservativ o è vano. Se si interviene subito per f1ltre indicazioni e le con.dizioni generali dei feriti lo permettono, si può praticare a seeonda dell'altczzrt della lesione e dell'entità, delle lesioni concomita,nti, unr1 uretcro-cistostomia,, una, uret(wo-sigmoidostomia oppure un'a,na,stomosi fra, i due monconi ureterali con una delle solite tecniche consigli.ate per la chirurgia degli ureteri in tempo di pace. I risulta,ti di questi interventi generalmente :non sono buoni. Quando le condizioni. generali dei feriti sono grnvi e non permettono l'eseeuzione di interventi così complessi e lunghi oppure qua,ndo si deve provvedere ad un'incipiente infezione, si può pra.tica,re una ureterostomia, provvisoria,. Solo più ta,rdi, in condizioni. generali buone e dopo un esa.me funzionale del rene controlatcrale, si potrà ricorrere eventualmente alla nefrectomia,. Alle :fistole minaric, che residuano nei feriti trat tati conservativamente, si provvederà più tardi con un intervento chirurgico adeguato e dopo un completo esame urologico.

F:ERT'.l'E D'ARMA DA F U OCO llELLA vr~SCICA.

Le ferite d':uma da, fuoco della, vescica sono piuttosto rare rispetto al numero globa1c dei feriti ed al numero dei feriti addomi1mli. Secondo FISCHER nella guerra fra.neo-tedesca del :i 870-71 le ferite della. vescica, sono sta.te riscontra,te in eirca 0,06 % dei ca.si tratt:1ti. OLIVA riferisce che .su 5000 feriti ha, osservato 5 volte lesioni vescicali, RcMPEL su 5371 feriti ba riscont.rnto intercssttmento della vescica in 3 casi ed io stesso ho osservato nello spazio di 20 giorni su circa 1500 feriti solo 3 casi di ferita d'm·ma da fuoco della. vescica. ifIONI riferisce che su

103(;

'l'UL

S. Tellcff -

Le fol'ite cl'armn da fuoco del sis'te111a uro-geuital11

1.008 Jeriti aùdominah ra.ccolti dalla letteratura, e osser vati su fro 11 ti differnnti, sono stati osi,ervati 23 feriti a.ila n'scicit, on·ero circtL il ~,3 °0 dei fcrit,i addomina,li. Le ferite vescicali. isolate sono mri.ssirne e quii:,;i sempre sono associate a lesioni di a,ltri organi addomin,ili e pclYfri. 'J'uU.c le specie cli proietWi possono causa.te fcl'itr. della veseica,, rn,L in qui1lehe caso può essc1'e l esa da una sch eggia di osxo staccat:1 e lanciata da 1111 pl'oietWe c he colpisce le ossa del ha.dno od il femore. Il pl'oicttilf·, che int,eress,1 h1 vescica, può p enetnuc (hll,1 parete adllomim1le a,nteriore e latcralt>. cla.Ua regione sa,crale, dalla, reg'io1w perineale, dalle regioni gluteo e cl.tllt· coic:;cie. Yedremo sotto l'importanza. c·he ha il riempimento vei,cicalc sull'aspclto e :rnll'entit,à delle ferite. A..1uttomfa patologù:a. - L e frrih• della, ,·escica si dislingnouo in ,i11tmpei·,itoneal,i cd extraperftonM,li, e qur.-ta classificazione non ha importanza sole, (l,tl pun t.o di v ist;a ann,tomo-patologico. ma specialmenl<' da, quello tentpcul,it·o o progn o~tico . .Nel -primo caso almrno uuo dei fori in L<'rcssa la parti<~ fii ,·esc-ic:1 rivestita, cfa peritoneo e ftttr,1 · \' <'rso ad esso l urina si ,·ersa liberamente nella cn.viti1 peritonmilo. S<• il proiettile uon è stato molto grosso pc! il'regolare, la pcrfora,7,ionc si pnù el1iudcre clclìnitiYarncnt,e o temporaneamente per la, contrazione della, mu seoFil(. t:19. _ Prol<'n ile lli fl\utco·i;, rit<>nuto lcttUnl Oppure l>er l' OtiUI'ìLZLOllO C'Oll UCIJI\ Cfl,\'Ìlil, \'<.,Sd<:a.Jc <'OH foro cl'cntl'l\h\ ]ernhi della. [flllCQl)a,1 C()Il f'rttJ1g ie e'pitl dest.rn, o,t c11H1,t.on1a in co r,·it; l)Ondcnza I · I · t t· 1· i l tlc>ll:1. punrn d el p,,oi<'ttilc (dn. B cit<·K· p OlC 10 o con a,nse 1n es ·1na L itc e o.-,,,rnuTJ. s:1te. Xelle fcrit<~ extra,peritonea.Ji il contenuto Yescicale infi.ltnt i tr.i,wti del piceolo bn,cino e può fuoriuscire d alla, ferita esterna . P o1'chè si Ycrificlii l'uua, o F~Lltrn d elle varietà di ferite non ba import~rn½a solo la dircY-ionc che seguo il proiettile, ma anche e sopr attutto lo stato cli r e1)l<·· 1,ioue dell'organo . Man mano che la vei,cica si riempi.e di urin a e la Hll,~ pa,rote superiore s'innali:a, s'inna.lza,no a,nehe le pieghe peritonei1,li nrllo spazio di Do'U,gla,s e spocialmento di quello d i, Retzùrn. Questo spieg,t perchè in ferite, c>be hanno i fori d'uscila e d'entrata nello stesso punlo ed ì proi eLtili ha nno seguìto <L1ùn< U la stessa t ra:ieUoria, si possono ossr,rval'e sia fer ite vescica.l i intn-1,perit.onea,li, sia ferite ext,raperitonettli. l,e ferite vescicali. possono essere so lo <lolla parete e senza, perforazione della mucosa, possono essere penetranti in cavità e con proiettile

V I , pag. 'I Q3j,

. . , ,' ·a 11 r· ,rol1'0, di 1'"1,. di Fcriln, n c;; 11 n,lc co111 11l c t,o dc llfl Y<'SC·lc,i (la Pt'<> 1; 1,t1~c di f,mtc, 111 ( a "· ,, e ,lolln. h .. -\\ ,·.\,).

i:1IC l'J'0.

UF.FRE))t.:zz1- 1.L'g~E1-<'1,路,

C hi r u.raiu. fli yu<路n 路u.

'1.' av. VI I . l)Ug' . 10:~7 .

F e1'ita it mnnlc c<iinPlct.o tlc!l,1, Ycsck,t ,1;1, scheggi,, d i ll,Tfl,n,ita (<ln.lla raccolta d i f'at . ili !'.tllffft',t della J, .-W .路 A.).

Le ferit,o d' al'lua cla fn oco dell'a.ppara,Lo n riuario

J 037

ritenuto in Yesciea. (fìg. 439), e fmalmen!.e possono ei:;sere doppie per proiettile, che attraversa ria parte a parte Porgm10 (Ta,vole Yl e VII). :\Ientre durante il colpo i due fori della \'escica si trova.no sulla, linea, che unisce i duo fori cutanei, nel momeuLo dcll'osscrva:done clinica,, operatoria o necroscopica, essi spesso non si corrispondono più 11 ca.usa, della retra,zione dello pa,r eti dopo lo svuoLa.rncmLo. L e forite voi:scicali possono essere di dimemioni jnferiori o uguali a, quelle del proiettile ed a margini regola,ri od irregolar:i. Qu,1,ndo sono prodotte da grosse scheggie di gra,nata, possono essere r~1ppresenta,te da ~Lmpie la,cera:doni con irradia- " --+--'i~\.\ zioni verso tutte le b - --.J1--_....,..1 direr.ioni. Oontrn,ria mente a quello ebe si ,. -----,..,4,,...,...,n può credere, solo eccezionalmente un proiet- d _ _,__-',4...-l~-11 t ile sparato eia vicino co n tro una. 1' 08cicn, piena può prodnn e una cornplct,1 La,cera.zionc della ,·cscica ( da scoppio} con estese lesioni di organi vicini (BGRCIUJARD'I') .

Le lesioni. concoFI~. ,1.1.0. - Hct.ionc Rng-i1.tn,1c ~d 10111 tt.Lic·n, u.tt ra \'O r so mitanti, proélotto dallo i l bacino) dcll"tton>o. <1, p nitonco; b, mu:,:,·o latu r!\ adJnmina.l•·; ,·, s;,a·t.it'l pr{•l'1':-!c-i<·nlt: di J:,1;;1,.'(: stesso proiettile, posil, f:.in 1i,;i pub ii·:\: e. i:;:it ro; / , <o((0 1)d:n11 ,·;:t.l u·ves~h:nl l! <li 0'1,19/r,.1; Yt ve.-;cica; sono interessare Lutti /,, t"OC<.·i~\·: l, f\•tto; J·, prostata. gli orga,ni del bac'iuo e dell'addome bas~o (fig. ~· 10 ). Quando ,i tratta. dì ferite da. ...-olnruinose scheggie, che distruggono il pavimento pelvico, for isc:ono grossi v :~iii. e nervi, i geniLali, il re,to e la, Ye.·c·ica, i rolpiti nou ar1frano all'oss<>rvazioue dinir,1, rimancudo sul ca,rnpo. Negli alLri easi i:;i trn,Gta, d i fnit<>. contcmpora,nee del tHnne, riel rnLto, delle ossa, dei genitali, dei ...-asi e nervi, degli ure!.eri, ecC'. Pa,rticolarmente gra,Yi sono le feritt~ cont,emporanee della ,·escicr~ e clcl tenne o ,lei reLto (v. pag. 1013) . ll contc11rnto intestinale, che si Yenm in cal"it~t peritoneale libera, insieme all'urina, è costanle C'a,ns,1, cli peritonite rnpid:1..rnenLe mortale, per J1oco ch o si ritardi eol. t.rn,ttamento chirurgico d'm·p:cm,1,:1,, ehe pure ha non <li r;Hlo prognosi r iser ni,ta. Sono pme sempre gnw i le lesioni ossee, su I le q 1w,ti fli stabili see eon facilit~1 un'infezione rapid,1, e difficilmente dominabile. Sùitomatologùi, deeor:so e f'omplica::ioni. - I fC'rit,i alln, YC'f-C'iea si trOV}LnO quasi sempre in uno sta,t.o di slwok, che può rna,rware iwlo n<>i

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S. Tenefl' -

Lo ferite-; d'arma da fuoco del sistema uro-genitale

casi con lesioni molto lievi. [ sintomi più importa,nti sono il te1•es' . l e, l' oz·iguria · . e l'·e1naturùi. che natura,l mente sono in I".1,p_p· · 1·tc>• e mo vescica, 11, .t' d ll 1 . . , . ' . 0 a, ,L g~·av1 a e e es1on:1 vesci.cali e delle lesioni con.comita,nti di altri oro·ani. JS cli.e vitste .bceraz10ni i feriti riescono , sotto ·forte tc,nec,1· . . , " 1·1o , a.d e1 , 1·m:-' 1nare ~lcune gocc1e eh urina sanguinolenta.Nelle lesioni più lievi i1d un tenesmo lieve <: pas~eggero si associano cra,mpi vesèicali e dolori irradiantisi verso 11 P?rmeo ed i_genita,li . Oliguri::1 si ha, quando l'uretra è ehiusa da, coa,g1~h, m~ specrnlmente qua.udo le lacerazioni intraperitonea,li 0 extniperitoneah sono ampie. Il ferito quasi sempre , .. non riesce . •,.1,d ·i,..v e1e . . . r_m a nurnaone spo1\tt1~e~- L'ema,turia può essere di diversa entiUL. Qua~che ·: ol~a es~a e !mutata,, a,l tre volte <~ notevolissima, tanto che la vesc1.ca s~ ricmp1e rapida.mente di coa,guli. Qua,ndo attraverso ad un c~tetere_ rnt_rodotto in vescica fuoriesce del contenu to int esfoiale noi srnm.o s~cur1 .dell.a concomita,nza di lesioni. del tenue o del rettd. La ~u~rm~crtn d1 unna, attraverso ht ferita, esterna, non è costa,nte. :Kelle fent~ mtr~~eritoneali si può riscontrarn ottusità. alla percussione sulle d_ue _fosse 1h~che e sull'i pogastrio. L'emissione di urina, attraverso l'a,no s1gr~1fica f_e1:1te a,ssocif1,te deila vescica e del r etto. Nelle ferite intraperitoneali e costante la difesa muscolare a,ddorninale. _G ià po_co tempo dopo la produzione della ferita, nelle lesioni inttn,.p~r1tonea,li de~a'. v~sci.ca cominciano a compa,rire i sintomi dell~L peritol~~tc. Le cond1ziom genera,li si aggravano rapida.men.te, il polso si fa, 1~1ccol? e frequente: compaiono febbre elevata e vomiti, la, dìfesa muscoh1rn s1 a,ccentua, 11 ventre diventa, meteorico e la morte intenicnc· cn.tr? ;1 -4 ~iomi. Questo deeorso ma,nca solo nei casi, in cui la, lesion~ vescica.le srn , stata spontaneamente chiusa o bloccata,. BiuMVEL Irn o_sserva,to pero che rrnche in questi casi la ferita si può aprire seconda,rrn,mente e ~a, p(~ritonit~ stabilirsi a, distimza di a.lmmi giorni. Nelle fonte cxtr~tper1t oneali l'urina infl.ltra gli spazii pelvici, occupati da tessuto corn_i.ettrvo lasso e si forma lentamente un flemmone perivascolare e perm;ealc,_che ta,l volta può assumere un a.spetto necrotico e ga,ngr:cn.os'. >- Piccoli aumenti febbrili rappresentano i prodromi ili 1 ~sta,, mfez1_one. Da,~prima compare una tumefazione dolorostt sopra. 1 arcata pelvica che s1 estende verso l'a.lto e verso il ba.sso. com pren;lcndo _l'addo~~e, il peri_ne,~ e,d i_gcnìta,l~ esterni. L?' temperatura è alta,,· o st ato genf'.iale peg~ora rnp1darnente e non d1 rado anche quando v~ngo.~10 pr~t1ca_te ampie incisioni, i. feriti muoiono con la sintomatologit~ eh urnntoss1caz10ne grave. Se il decorso ciel flemmone urinoso è favorevole, residua.no fistoh1 vescicali d.i difficile trattamento . Altre complimLzioni delle ferite vescica.li sono le fistole r etto-vescieali. la, ~r?mhoflebitc. delle vene vescicali e le emorragie secondarie. ~ell~. ca:11t~ della ves?1?a pos~o:10 ri~1aner~ liberi i ~>roiettili e possono essere spmt1 ?a qu?st~ m l'.av1ta a,ltn corpi estranei, come scheggie di osso, b_ottorn., pezu cl1 sto1::a, ecc. Se questi corpi non vengono estratti subito, rappresenta.no nuclei che si incrostano e formano v-eri ca,l eoli vescicali (.l\fAR,AGLIANO, VERGA, ecc.). Altra volta il proiettile giunge in vescica,

Le ferite d'arma da. fuoco dcll'a,ppa.ra.to urinario

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solo in un secondo tempo, perchè, trovandosi nella parete vescicale, i fatti reattivi lo spingono a, poco a poco verso la ca,vità, dove cade libero (UFFR,EDUZZI} . Dfognosi. - La dia.gnosi di ferita della vescica si ba.sa, sulht direzione seo-uìta dal proiettile, sulla fuoriuscita di urina attraverso la ferita esterna, sull'oliguria, sul tenesmo e sull'ematuria,, come a,bbiamo tra,tt ato sopra. Il cateterismo uretrale ha una notevole importf.mza, diagnostica, ma deve essere condotto con grandi cautele asetti?he e_n on si deve spingere troppo in alto . Secondo ABADIE, se appena mtrodotto il catetere fuoriesce urina sa,nguinolenta, con o sen za coagu li e sotto una certa, pressione, si tratterà, di una perforazione vmicicale piccola e non beante; qua.udo invece l'urina, ematica cola lentamente, a, goccie, saremmo di fronte ad un'ampia lacerazione. Sono da evitare tutte le manovre, che richieda,no iniezione di liquidi attraverso il catetere, percbè estr emamente pericolose per la diffusione dell'infezione. Nelle prime ore dalla, produzione della ferita,, quando la diagnosi esaittft è più necessaria, non si ha. la, possibilità di r icorrere alla cistoscopia, che del resto non potrà cla.re gra.ndi risultati, non powndo essere eseguito il riempimento della vescica,, ed anche a causa clell'ema,turia. Solo raramente possono insorgere problemi di diagnosi differenziale, con. lesioni della. ca1ula eqilina o del midollo spinale. Qua.lche volta, nelle primissime ore la, distinzione dia.gnostica tra ferite intra,peritoneali e ferite extra.peritoneali della vescica può essere difficile, ma essa viene rapidamente chia,rita dalla, comparsa dei primi sintomi a,ddorninali nelle ferite intraperitoneali. Trattamento. - Di fronte ::ul una jerita intraper·itonecile della vescica noi dobbiamo comporta.rei come in ogni caso di :ferita d'a,rma, dlt fuoco addomina,le, e cioè praticare a,l pill presto, 11ppemt trattato convenientemente lo skito di shock, un'ampia, laparotomia addominale sottoombelicale, esplomre l'entità, delle lesioni vescica.li e quella, di eventuali lesioni di ~1ltri organi, e quindi provvedere al tratta.mento di tutte queste lesioni. Per ciò che riguarda la vescica,, noi dobbiamo proporci due scopi : la chiusura, delle ferite e la deriva7,ione dell'urina.. I ca.si di guarigione spont f1nea sono rarissimi e non. devono assolutamente influenzare la nostra condottr1 terapeutica. Una v olta aperto il peritoneo, si cerca la lesione, ehe, quando è piccola e h1 YescimL vuota e in stato di contrazione, può a.nche non r1pp arire. Per facilita,re ht ricerca, si può iniettare in vescica un liquido antisettico, per esempio acic!o borico al 3 %, che, uscendo attraverso la, ferita, ne indicher?1 la, sede. E meglio evitare di usare liquidi coloranti, che non solo n on facilitano molto di più la loca,lizza,zione della perforazione, ma rendono più difficile l'esecuzione ulteriore dell'intervento. Attnwerso questa ferita, che si può leggermente a,l lar ga,re se troppo stretta, si deve esplora.re l'interno della vescica, asportare un eventua,le proiettile od altri corpi estranei e svuotare i coaguli sanguigni. Se sulla, parete posteriore si trova il foro d'uscita,, si provvederà 11 chiudere questo con punti :in catgut introflettenti. Allora, solo si potrà procedere alla sutura del foro d'entrata,

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S. Teueff -

L<~ ferite d'i.w ma da, fuoco del sistema, uro-goniktle

dopo aver esciso accuratamente i margini, se questi sono contusi sempre con punti sta,cca,ti in catgut a due stn.iti. È meglio drena.r; il ca,vo di Douglas, specia,J mente se sono a,ssociate Iesiorii del tenue o del I'(1tto. Si appliea, allora un catetere uretrale a perrnanen1,a, accurat;amente fissato. Deve essere infìrn~ drenato anche lo spa.zio di Retzùrn. Nei ca.si con notevoli lesioni vescicali, a nu1rgini contusi e molto estese, qua.nclo non v~ son:o ancora fatti. di peritonite in atto, si può procedere a.lla regola,nzza,zwne dei. margini ed alla sutura, cercfLndo <li ricostruire l'orgr1110 il meglio possibile. Nei C}1Si invece, in cui questo programrrm può riuscire tecnimtmente rlillìcile, è meglio suturare i margini. della ferita. al peritoneo parietale, trasformando eosì la feri ta, in cigtostomia . :'loprapub_iea,. La, medesima, condotta deve essere segu ìta, qua,ndo sono gia presenti segni di peritonit(~, anche se la ferita veseica.lc è piccola., p erchè in queste condizioni le suture non tengono. Attraver~o la, cistostomia deve essere messo un ca.tetere di P ezze1· a permanenza,. Anche nei feriti, che giungono subito dopo fa produzione della ferita e nei qmtli vi sono dubbii snll.'esistcnia cli lesioni intra.- o extrapel'ito nea.li, è meglio non perdere ternpo ed intervenire subito. In linea di massima le fel"ite extrciper'itoneali d'arma da fuoco della, vescie:~ devono essere pure tratta.te operativamente, speeial.mente i ca.si con lungo tra.gitto della ferita, con interessamento delle ossa <lel bacino e del femore e eon notevole emorra,gia,. Si deve cominciare col pratica.re una cistot01nia soprapubioa (fig. 44-J ), csplol'are la, vosciC'a,, a,s portaye gli eventua,l i coaguli e corpi estranei e rendersi conto clel~ l'entità della lesione. Se questa non d~tta, da molto tempo, non è molto estesa,, ed i suoi margini non sono gravemente contusi, può essere sulnrnta con punti stf.l,ccati in catgut. (--luando la feritr1 si trova in vicina,uza, dello s bocco dell'uretra, e degli ureteri in vescica, nel da,rc i pun l i ;;i racconmnda di. non comprendere anche questo sbocco . La cistotomia, deve a,Ilom essere tra.sfornrnta in eistoslom·ia, a,ttra,verso la qùa,le ~i introdurrà, un Pezzer a permr1nern,a.. Per assicurare un deflusso più pronto si p uò Ia,s ciare a perrna,nenza, anche un ca,te1;ere uretrale, come si fa nel primo tempo della, prostatectomia in · due tempi. La ste~:::a condotta sarà scguìta quando b sutura, della ferita veseieal.e è tecnica.mC'ute impossibile o non è indieata. La, ci.stostornia sopra.pubie[t verrà, eh insa in un secondo tempo, quando la, ferita vescicale si è cicatrizzat;a,. La ferita, cuta,nca e delle pa,rti più profonde sa.rà, convcnientemeut,c sbrigliata,, i tessuti contusi escisi ed i corpi cstra,nei al.lontanati: es:-;a, poi s:uit a,mpia.mente drenata. Non è consiglia.bile fare dei tenta,tivi di sutura della vescica attraverso questa ferita esl;erna,, perchè la, luce che essa, dà non è sufficien te e quindi non è possibile rcnrlersi conto es[ttto sull'entità della, ferita e se esistono altre lesioni della, vescicn stessa, e degli orga,ni. vicini. Per la stessa, ragione ed anche <Jlrn,ndo si tra,ttn, di. ferite del pavimento vescicale a,eccrtate non è a fTa,tto co11si gliabile ricorrere alla, eistotomia, perinca,l c, che è tornata, ult irrHtmènk in uso per indicazioni chirurgiche in tempo cli pa,ce.

Le ferite d'arma da fuoco llell'appara.to urinario

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In qualche ca-so ecce½i.onale di feriLfL e\ Lrnpcriton eale molto favorevole, prodott~L eia pallottola, di rivoltella, o d'anna, di fanter i.a, senza grandi lesioni, con scarsa sintorna,~olo~ia ve_sci~al~, si può tenta.re. una cura conserva.tiva con la, sob der1vaz1onc dell·ururn per mez:,;o d1 un catetere uretra.le a, permane1na,, sorvegliando attenta.l men te il decorso del ferito ed a,n che la pervietà del ca,tetere stesso, che ò facilm ente chi uso da coaguli. sanguigni. Quando questo ultimo fatto si verifi. ca, è n ocess,l,r io cambiare prori tn,mente il catetere. Esso deve cs~er e introdotto certamente in vesciea, e fissato convenientemente, per esem pio, con cerotto su l pene. Al primo 1;egno dello st.;1,bil irsi di un processo iu fiamrnatorio si tleve ricorrere a,d a.mpi sbrigli.a.menti. Seguendo questa, conclot;t:".. cli ;:;o - 'i .. lito si impedisce lit F !g-. ,.L,l l. - CisLoto 1ni;1i sop ra,pub ica . J.,a p iega d i 1·iJ·lcssion.(~ de l. 11e 1· icomparsa di un tonùo è t·e:::,pinta in allo c;ou l'un e ino ot,tnso . La, Yf':6<·k a ù ::.;tP.,t::\, fiern1none 'Il ri no 8 o. affe 1Tfl,Lf~ eon due punt,i di S•>~u·gno ~ in rnez;.r,o ai q 1m li ,·i(~ne cscg· 11i t u.. I 'n,puJ·t1un, Jo11~.!;it 11 dinn,k dt:ll ·01·ga,no. Ma se ciò rna,lgra<lo si ma,nifes ta con i sintomi già rieordati, noi dobbiamo intcrven~re pront;arncnt~, praticar_1d~ ampie ineisioni sulle 1,orrn intil tra,tc od a,p1?llcm1do adegua,t t clrcna,gg1 eh ga,rza e cli. gornnrn. Devono essere dreuaLi. in ogni e.a.so lo spazio di R.etzii1si le fossette -p,uavescica,Ji ccl il p er ineo. (~ua.lcuno consiglia, fLnchc il tlrcnagofo a,ttra,vcrso il ca,vo ischio-retta.le. Se non è str1t}1 pratic,tt[L in preced:11:1.a I.a, cistostornia,, essa deve esscwc eseguita il 11iù prnsto possibile per facilita.re la deriva~ionc c'lell'urin a ed impedire così b sua, ulteriore infiltra,zion c ( K1~.1\AS) . Ogni successivri estensione del ftemmone clev'?ssere tratta,ta con nuove inc.isioni e con l'a.pplic:a,zioue di m10Yi drenaggi.

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Le ferito cl'arrna da fuoco dell'apparato urina.rio

S. Tene:[ - . Le ferito cl'a.r ma cla. fuoeo del sistema uro-genitale

Qualu~~u.~ sia _Ja condotta chirurgica da seguire, I.a ci1,ra medira ha una ~rand1ss11na nnrortanza._ I feriti alla vescica devono gia,cern in decu b1to dorsale ed unrno bili per i primi giorni. È necessa,rio insistere sulla ncce~s~tà a,_ssol:1ta'. .,di_evita.re lo sgombero dei feriti vescicali per a,l meno lo-20 g10rm. hss1 devono bere abbonda,ntemente e dcYono seguire una dieta, povera di sostanze proteiche ; sp esso si deve ricorrer<~ a ripetute ipodermo - o fleboclisi. Sono necessarie le somministra.zioni disinfettanti. urinari e speeia.lmente di urotropina per -via encloveuosa. P a.rticohue attenzione deve essere rivolta alla regola,rizzazione dell'al.vo. Le (ìstole vescicali in genere e quella, sopra.pubica tendono a chiude~·si sponta.ne11mcnte; se questo non avviene può essere tentato di chmdede con uno dei metodi seguìti per la stessa indica,zione in tempo di pace. Molto diffieili da chiudere sono specialmente le fi stole retto-v~scicali. I c_a.leoli vescict1li, che si for1m1no intorno a. corpi estranei della vescrna, devono essere allonta.nati a,ttraverso tu! 111rn cistotornia,. Prognosi - La prognosi delle ferite vescicali d'a,rma da, fuo eo è molto seria e dipende in gran parte dalle lesioni concomitanti.. E~s,t è pa:ticola,rmente gra,ve nelle ferite intr aperitoneali con cont;emporanca le,s10ne del tenue o del retto e quasi tutti i feriti la.sciati a sè muoiono . La mortalità, open1toria in queste condizioni è pure molto a.lta e nil'ia, seco~1do g~i autori da 25 % a 88 % (.A.BADIE). Per le ferite extrapedtorniah tutti sono d'accordo . su una prognosi più favor evole. An che pcl' esse ha importa,nza l'::issociazione di lesioni di a,l tri organi. La rnortt1lità va,rfa <hl 17 % a l 30 %. L::1 prognosi cl(~l flemmone 1ui11oso stabili tosi in . ca~i cli lesioni extraperi.toneali della vescica è grave; questa, <'.ornph caz10ne decorre sempre con sintomi molto gra.vi cd è ca,usa cli u1rn morta,l~tà ~ardiva. sempre notevole. La morte av viene di solito dopo 8-20 g10rm dall a produzione della ferita. Mentre nelle ferite d ' arma da fuoco del rene la, prognosi è in rapporto stretto con l' ern01Ta,g i,1,, nelle ferite vescicali essa, dipende in gra,n parte da.Il 'infer,ione. ~

LE FERITE JJ A ARi\iI B TA N"Clm DELLA VESCICA.

Q~este ferite sono ra.rissirne. Sono sempre forite da punta,, proùoHe da ba,H~ncttc o da colt_cll.o, che secondo lJAR'l'HELS possono raggiungern ~a vescica a,ttravers~ 11 perineo, dall'avanti sotto la sinfisi pubica, od 11 fora.me ottura.tono, da,ll\1v::inti a,ttraverso b pa,rete ctddomi1mlr.. Quest'ult i:na possi_bili.tà dipende natumlmente dallo stato di reple,,i onc ~lclla vescica. A nch_e le ferite da armi bianehe sono da, distinguere in mtra- ed :'~t~·~per~toneali e presentano la stessa sintonrn.tologia,, le stesse poss1b1bta drn.gnost;iche, le stesse complicazioni e Io stesso trni,· tim1ento delle ferite d'a,rma, da fuoco. La prognosi però è meno grave.

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LE LESIONI S0TTOCC1'ANEE DELLA VESCICA DA AGE'.'\TI 1'ItAU.:.\:1A'I'I7.7.ANTI OTTUSI.

Le ro'lture sotto01.1.tcwiee élella 1Jescica in guerra possono essere causate in diverse circostanze e da va.rii agenti trfrnmatizzanti : da grosse scheggie di rimbalzo, nei frana.menti, negli incidenti con mezzi di trasporto motorizzati, nelle ca,dute da, a,croplano, ecc. Sono dovute a colpi diretti sulla, regione ipoga,strimt con vescica in stato di replezione e più raramente a colpi sul perineo. Il più delle volte queste rotture sono complicate con fratture del ba,cino; in questi ca,s i non cli rado anzi la ferita delh1 vescica è stata causata da una, schcggi11 ossea spinta, verso la sua parete. Le rotture della vescim1 si cli vidono in intrnperitoneali cd extra.peritoneali, e I.e lesioni anatomo-patologiehe possono essere di diversa entità: da urn1 piccola perforazione ad estese lacerazioni della pa,r ete con lesioni cli organi vicini. La sintomatologia della, rottwrn int1·aperitoneale della, vescica è dominata dal grave sta,t o di shock e da,i sint omi precoci cli rea zione peritoneale, a causa del ver samento del contenuto vescica!(~in cav:i.tà libera,, fra i quali specialmente la difesa muscolare nell'ipogastrio'. La dia gnosi è basi1ta su questi sintomi, sulh1 sed(~ del traurrn1 e specialmente sul fatto della m an ca,tr1 minzione e su l. tenesmo vescicale. Il cateterismo dà esito 11 poche goccie di urina, sangninolenta. Nella rottwra, extrnper'itonecile le lesioni si localizza.no a,l la base, al t rigono vescicale od a,ll.e pa,reti h.Lterali dell'organo . Il segno più importante è quello dell'infiltrazione di urina in corrispondenza, del perineo e dello spazio prevescica,Je con forma,zione cli tumefazioni, che si. mani.festano specia.J.mente in corrispondenza dello seroto . Dopo qualche tempo lo stato genemle si aggrava e compaiono segni di intossicazione. Nella grande ma,g gioranza dei casi si sviluppa un flemmone, che talvolta, a,ssu.me i caratteri del flemmone ga,ngrenoso e gassoso. Il trMlarnento delle rotture intra- e extmperil;oneali della, vescicrt si ispira agli stessi concetti di quello delle ferite cl 'arma, da fuoco di questo organo. Quanto più presto si interviene chirurgicamente, t a,nto meglio è. All'intervento, per v:ia a ddominale, si deve svuoti.tre la, cavità peritoneale dall'u.rìna, si dove sutum,re la vescica in due piani e si deve lasciare un drenaggio, preferibilmente tubula,r e, nel .Donglas. Qua,ndo la lesione è troppo estesa e difficilmente suturabile, si può trasformare in eistostornia,. La, cistos1;omia è indicata a,nehe in a,l cuni casi di fer ì.te extraperitonea.li. Nei ca,s i in cui non è stata, pratiea,ta. la, cistostomia,, è necessario la,scia,re un catetere a, permanenza nell' uretra. Il flemmone periuea.le sarà, curato con ampie ineisioni nei punti pi.ù tesi ed infiltrati, seguìti dall'applicazione di drenaggi tubulari o di garza. La, cura, medica ha u na, grande importa,nza.

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S. Toneff - - Le fer ite cl'a,nna da fn oc.o del sis tema uro-geuitalc

Ln, prognosi <foll e rotture vescicali, e spec·falmente <1i qurll<> intra,pcri.toucal i, r. m ol to gnwc e solta,nto l'interven to precoce pu ò a,hlrn.:-;~are la, mortr1lità. ·

LE ·1,'EIU'P);; D'AR,l\fA JJA FUOCO DELT.'t:R.ETH,A .

Per la situazione profouda dell' uretra,, che sta, in r apport i m ulto stretti con altri orga,ni delPappar ato uro-genitale, le ferite d'arm a. ch1 fuoco di questo organ o non sono nrn.i i~o latc, ma sem pre ac-cornpagmttc cla. lesion i più o meno estese d egli organi v icin i. 1\L1lg-ra,do questo, a causa, del la delicata f nnziorn; rlcll'uretra,, le ferite assu mono lllhL fis ionom ia,, un decorso ed un tratta.m ento molto C'am,t teristici e complessi, ta,nto da rich ieder<' una descrizione sp<1cia,Ie. A natoniia, znitologù-a.. - Le ferì te d ';11·ma. d11 fuoeo dell'uretra, si distingnouo in i'('l'i te che interessano sol.o urrn, p ar te del.la, (:irc·oufcrenza, del mtnale, in feri1;e che pcrl'orHno d ue pa,reti e presen tano quindi un forn d'putrat:1 ed uno d'uscita (sono ca.usate cli i<ol it o da proiettili d'a.rma <1i fa,nl,eria,), e :finalrnenrie in ferite che interrompono tutta la eonr.inui tà dell'orga,no (Bn R c 1rnARDT) (fig . .J.-L~) . In qualche ea,s o son o distrnLti lunghi t,niJti di uretra. G li. organi lesi contemrlora,n ean1L·n tc al.l'uretra poswno csseee il retto, la vesc·iC'a,, la p rostat;a e Je vescichette seminn,li , il pene, ccc. aeconùo H.1c 11ET in circa, :50 %) dei ca.s'i si 1.tssociano p ure lesioni dc:111.e o~sr1 dt>l Fig: . .J.tt . - l! c1·i t:J, ri, c·a.nalc col11plcl,o d,l l ]lene con ,·<,u,plr.ta bacino e ~pccin,lmente c!cll' arca,ta pnlli/'a. intc 1T 1tzi onn du ll '1lre t ru, pe11 tcna. (prcpa,m .t o d..t K .-\\'.· A.). Questo p crchè molto spesso l' nretra. <' forihh indiret(;a.mente da scheggie ossee anim a,tr 1lnl p roifft tile, che ha 1n·ovocato una, fr;:11·.tur a del bacino . S-intornatologia., dec·orso e complù·a,zion'i. ,- Come nelle fer it;c· d (•lla, vcsc.ici.t la sintomatologia, delle ferite dcll' uretra, è cara.tterizzittu, 1lr~i disturbi. della m inzione e da,ll 'emorragia uretrnle. r disturbi delb min zione sono di diversa intensità e ciò dipende dalla sede della lesi(lne uretra.le e d alla sua gn1,v iLà,. Nei cas i, in cui la. ferita, uretmlc è loealiz7.n,ta a.J.le porzioni an teriori e n on v i è .iuternrnione completa della sua, eo11 t:in uità, è possibile che i feriti urinino n ormalmente, accusan do solo 1m notevole dolore e bruciore; più tardi, per la, tumefazione in:fiammà.to rin, in corrispondenza del trntto leso, le minzioni possono <liventare irnpo;:;-

Le fer it e d'arnia 1ht fuo co <Lcll'apparato urina.rio

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sibili. Nei casi eon comJJleta, interruzione ddla, continuità. ùel canale, eon una perdita, di sostanza più o m eno notevole, Pemissione d·i urina, può diventare imp ossibile. Specialmen1,e nell.e lesioni clelFuretra, posteriore si h a ritenzione di 1wù1,a, che p uò essere p resenLe a,nche indipendentemente da,lla gravità delle lesioni a. causa, della, contratLrn:a spa,s modi ca riflessa dello sfintere uretrale oppure a causa cli. compressioni esterne, che si verificano facilmente nelle ferite a,ssocia.tc di a,lt6 orga.ni. Qua.u do la comunicazione della lesione uretra.le con J.a, ferilitt esterna non è molto ostacolata dall'irregolarit à del canale e da,lla con Lrazione dei tessuti, dura,n te le m irn~ioni. l'urina può uscire a getto OPTmre a, goccie dalla stessa ferita esterna.. Veniatitrùi di solito non è gra.ve e solo le prime goecie di urina, quando si può com piere una minzione regolare, sono tinte di sangue. L 'uretra p ropriamente detta non è molto va,scola,rizza,ta,; per contro tutti i tessuti ed or.ga.ni, che la, circonda.no, sono riccam en te vascola,rizzati e contengono grossi vasi venosi c~d artcwiosi. Perciò le lesioni associate sono la causa di una, notevole emormgia, che si manifesta con la fuoriuscita di sangue da,J.l'uretra., indiperrdent;emente d alle minzioni ; questo sin tomo ha; una grande importa,nza n ella, distinzione fra ferite dell'uretra. e ferite della vescica,, perchè in queste ultime si ha solo una vera em aturia . La ferita dei corpi cavernosi di solito non sanguina. Sono invece ca.usa, di notevoli c~morragie, ehe si versa.no a,l l'esterno attra,verso la ferita cutanea oppure form ano grossi ematomi prevescicali, perinea,li o scrotali, le lesioni dei va.si pudenti, ipoga,s trici ed i loro ra.mi, e q uelle dei plessi venosi prevcscicali e perimetrali. Come nel ca,so delle ferite extn1peritonea,li della, vescica,, anche le ferite dell'uretra, specialmente posteri.ore, presen ta.no n el decorso la grave complicazione dell'infiltrazion(~11.r inosa, qu[rndo specialment e non è stato praticato jn tempo utile un interven t o che assicuri la dev ia?.ion e dell'urirrn. Questa infiltra, mpid a,rnente, attra,verso la, ferilia, eontemporanea dei tessuti p erivesci.cali e del sottocutaneo, il perineo, le fosse ischio-rettali., i genita,li esterni, i tessuti bssi del lmcino, che si t umefanno . Subentra.no allora, i. f:a.tt i. in fettiv i, quasi. sempre costa,nti., e si stabilisce la sintoma,tologht del flemmone urinoso o ga,sso1.-;o. Solo le fel'ite senza grandi distruzioni dell'uretra peniena possono guarire senza, questa grave complicazione. Le complica,zioni t[1rd.ive delle ferite d'arma da, fuo co dell'uretra sono rappresen tate da,i restringimenti n cblle fistole. I restringimenti si st abiliscono p rogressivamente nella loro forma piLL grnve specia,lmen te nei c::tsi. cli completa int,errur.ione dell'uretra, b sciati a sè ; la cicatrice che si forma, può arrivare a,d oblitera.re compleLa,mente il lume uretrnle. .Al con tra.rio dei restringi.menti b lenorragici, ehe comprendono lunghi tratti cli. uretra, il. restringimento tra,unia.tico si estende solamente al tratto ferito . Le fistole uretra.li si. possono ;:;ta bili.re lu ngo il can a,le della ferita oppure i.n c01Ti8ponclenza delle ine.isioni p l'l.ttica,Le nel t r?.t tamen to di un flemmone urinoso. Esse spesso sono associate a restnn-

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S. TeneJI -

T,o ferite d'arma da fuoco del i,istema uro-genitalr

gimenti t1 retr ali. n possono essere uniche o multiple. Si dis"tinguono fistole peniene, fistole perincn.li e fistole uretro-rcttali. Diagnosi. - La diagnosi di ferita d'a,rma. da fuoco dell'urctm i• posta in base alla dire7,ione scg1ùta dal proiettile, ai disturbi della min,1,ionc ed all'cmorrn,ghL, eome fu sopra, aceennato. Anche 1.>nr queHte forite il cateterismo ha una notevole importanzlb dia.gnost ica. Quando non vi è un'intcrrnzione completa dell'uretra, il catetere molle vie111• introdotto di soliLo facilmente nella \'escica, spc<;ia.lmente se si tratta di 1.csioni dei tratti uretra.li ])Ìll distali. Nei casi di fcritft ùell'metrn membranos,L una d iHi coltà nilla, penetra,zione del catetere l)Uò es1wr1· mpprcsenLa{;a dallrL <'ontra.zione spasmodica, riflessa dello sfintere lll't'· trale. Nello interru,1,ioni complete delPurctra e nelle feriLe con noternli perdite di sostauz~t, il ea.tetere non penetra quasi. rria.i in vescica, ma si arresta iu eorrispondenza della ferita. Nelle ferite m olto estese degli organi pelvici qualche volta la loro gravità ma.s chera la presenza. a,ur he di lesioni uretra.li; in questi casi è necessario praticare sempre ancho un)esp lorazione dell'uretra p er prevenire la formazione di un'infiltmzione urinosa. La diagnosi differenzia.le fra lesione della vescica o lesione dell'uretra, è naturalmente di importanza fondamenLale e devono e.ssere eliminati tutti i dubbii. Questi dubbii l'ignardano la. sola uretra membranosa n specialmente nei casi, in cui essa, è completamento interrotta, quanùo doè la nùnzione spontane11 è impossibile. Nelle Jeritc dell'uretra, iu seguito alla ritenzione di ul'ina si form a un notevole globo vescicale, che si motte in evidenza sia con la palpaizione che con la percussione, mentre nelle ferite <falla vescica questo non avviene quasi ma.i. Tnoltro, quando attraverso la ferita esterna fuo1·icsce urina,, questa nelle ferite uretrali uscirà solo nei tentativi di urinare, mentre nelle ferite vescica li uscirà continuamente ed a goccie. Le fistole ed i r m;tringimenti uret rali, che seguono alle ferite d'arma da fuoc o dell'uretra, sono diagnosticati o va,lutati con gli stessi accorgimenti usati per le medesime lesioni in tempo òi pace. Trcittcimento . - Lo scopo principale del tratLamento delle ferite d'arma da, fuoco dell'uretra consiste nella derivaidone dell'urina o nella. sua deviazione temporanea, finehè dura il processo di guarigione; quesLo trattamento deve essere sempre chirurgico. Nei ra1·i casi di ferite parziali dell'urctn1 o comunque senza interruzione della continuità del· l'organo, escluse le fcrit<~ dell'uretra membranosa, in alcuni casi tli ferita dell'uretra peniena,, ca,si in eui è possibile l'introduzione di un catetere, che dovrà essere lasciato in permanen1,a, l'intervento cbirur· gico si limiterà n ell'escisione dei margini contusi della ferita superfici~Ll<· e di quella uretrale, nell'asporta7,i.onc dei tessuti contusi e dei corpi estra,nei, nollo svuota.mento cli eventuali ematomi, nell'avvicinameuto degli strati più profondi e nel drena,ggio di quelli più supertlcia.li. )fa t u· ralmente tutto qU<~sto solo noi casi che arrivano all'osservazione nello prime ore o non vi sono ancora in atto processi infettivi. Q:uamlo quosti

],e

ferilc d"arma da fuoco dell'apparato nrinario

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sono già presenti, è necessario un urgenLe sbrigliamento e drenaggio di tutte le a nfra.ttuosiLà, e di tuLte le sacche formatesi specinlmente a causa di un'eventuale infiltrazione m·inosa. Nei casi, in cui l'introduzione di. un catetere nou è possibile, ed a questo proposito e necessario ricord:1re che i tentativi di qucstfl, introduzione devono essere fatti con la massima, delieatezza, e senzè~ troppa insistenza, specialmente quando vi sono fatti infin,mmatorii iu atto, indipendentemente dal fatto della presenza o no di faLti infettivi, la prima cosa da fare ò quella di pra,ticare una cistostornùt, sovrnp·ukica (fìg. 441}, derivando cosi le urine, seguìta ùal trattamento dolfa ferita con gli stessi accorgimenti sopra ricordati. Anche in quesLo caso, per favorire una dcatri,1,zazione non troppo irregolare della lesiono m·etrale, si può tentare l'introduzione di un cateter-e a permanenza per v ia retrograda, attraverso l'apertura, cistostomica,, introdu,1,i one che por lo più riesce con grande faeilità. Non pare indicato che in ea,si ecceziona,lmcnte favorevoli 1111 tentativo di trattamento primmfo della lesiono tuetl'ale, ma questo deve essere sempre preceduto dalla cistostomia, soprapubica, contrariamente a. eiò che consiglia KRAAS. Questo trattarnen1;u deve consistere nelPaccunLtiL revisione della ferita, nclPisohLmento elci due monconi e nella. loro sutura su di un eatctrre prececlcntcm<'nte introdotto 11ell' u1·eLra. Qum;to metodo riesce rnolto beno nei cas i fovorevoli di rottura sottocuta.nea dell' uretra, come è dimostrato dalle osservazioni pubblicate, ma. nelle ferite rl'tmna chi fuoco d<1ll'uretr-n, esistono altre condizioni e tra qncste in prima lin<'iL l'inquinamento, da,to già dalla, natura sLessa della ferita e spesso anche dallo lesioni concomitanti di altri organi, come, per esempio, :il retto. Noi inol(;ro in qum;Li ca,si dobbia.mo avere uno s<:01Jo solo, e cioè q_ucllo di cvitiLre l'in!Utmzione UTinosa, ed il <'onsecutivo flemmone nrinoso . QuesLo scopo poLremo raggiungere solo con ln deYiaziono dell'urina per mezzo dell,1 cistostomia e solo eccezionalmente eou la sutm:n) irnrneclù1La clell'urntl'a, che del resto è qu~isi sempre tecnica.m onte di difficile ese,•nziorie, preceduta dall'introduzione di un catetere ~L permanenza. eguendo questi concetti si evita nelht maggioranza. dei c;asi la infiltrazione nrinosa, e l'infezionci della :f.eri t:1,. Qua,ndo questo avviene malgrado il nostro trattf1mento, che qua,lch<, volta pnò esser e p ratic~Lto in rita.rdo, noi dobhiarno al pil't presto pratica,rn itmpie in1·isioni e collocare dron,1ggi. Nelle lesioni contcrnpornncc del retto, ù.nche se non gravi, ma, spc· cialmente q1rnndo vi sono a,mpie distruzioni perineal.i, è a,ssolotamenfo necessario deviare anche le feci, pra.ticando nn a,no artificiale sigmoiclco, possibilmente lontano dall'incisione cistostomioa e bene isolato da questa mediante una m.edicazionc adeguata, per esempio, ron carta gommata, che viene ra1;tfl, iulerire sulla cul;e eon a,clesolo o mastisolo . (v. anche p. 1013). Qnando il trntta,mcnto è- sta.Lo limitato a,ll'appl icnzionc cli 1111 1.·atetere a permanenza, questo dov rà. essere tenuto, dopo itn•rlo rieambiato

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S. 'l'eneff -

Le fori(,c d'arma da fnoco dell'apparato ge11 iLa le

L o ferite d'a.r rna da fuoco del sistfnna m:o -genit..do

ta,lv olta tino a.lla, g uarig ione completa della ferita,; se però residua :fistola, si dovrà, provvedere alla cura di questa, seguendo i con cc•t,ti di cui accenneremo più a.vanti. I>·i ù complesso è il trattamento ulteriore rlei ca.si in cu i r. stat,a praticata, la, cistrn~torni a. Anzitutto è necessario provveder e a,l la r api<ht guarigione della ferita,. Le a.rnp.ie ferite perinca,li sono infl uemaLe m ulto beneficamente da, ripetuti semicupi caldi. Naturalmente l'esito di qucsLa, gna,rigion e sarà una, fisto la, uretra.le, per lo più accornpa,g nata da, rnstriugimento, la, qmtle potrà, gua,rire solo in seguito ad un i.ntervento. QrwsLu consisterà nell'escisione accurata del t ragitt o fistoloso insieme ai tess uti cica,triziali circostanti, nell'accura,ta messa in evidem,a del tratto di m etra leso, nell'escisione del tessut o cicatrh,ia,le e del tratto stenosa t,o, nella, rnobilizza,zione dei due monconi uretrali e nell'a.ccurata s utura, cil'col.fu·e di questi attorno ad un critetere, che clovrft essere lasci1tto in p errna,ncnza per J~-14 giorni. Si eseguisce poi la sut ura, delle parti molli, la,s cia,ndo un drenaggio nel sottocu taneo. Quando si è sie.uri rlella guarigi.onc dcfì.nit iva della ferita lU'(1tmlc, si può in un secondo tem po provvedere alla chiusura della cistostomia sopra.pubica,. Qua,ndo si tratt-;1, di estese p erdite di sostam,a, dell'uretra, non è più sufficien te questo intervento ed occorre praticare in terven ti pla.stid con lembi di eutn dello scroto, ecc . I r estringimenti uretra.li, che residuano alle ferite d'a.rnrn. da fuo rn dell'uret ra, se sono nello sta.dio inizia.le e se non sono molto grnvi ed estesi, possono essere tra.ttati conservr1tiv::1mente con le dilatazic)lli uretrali. progressive. Quando questa cura, fa,llisce, si può ricorrere al111 uretrotomi.a i.nterna coll'uretrotomo di J.l {aisonneuve, dopo la quale deve essere lascia,to un cateMre a permanenza e nel decorso suc·.cessi vo è\ necessa,rio fare periodi camente qua,lche dilata,zione. Questi. r estringim en ti, eome i restringimenti uretrali post-trauma.ti.ci in genere, 11011 comprendono tratti lunghi di uretra, come avviene nei ca.si d i. restringimenti blenorragici, per cui sono soggetti ad una cura, ebirurgica radica.le. L'intervento consiste nella m essa in luce del tratto di lll'(·i.l,ra, comprendente la stenosi, nel.Pescisione di questa c:on tagli netti condotLi col bisturi, nella a,ccura,ta mobiUz,m.zione dei due monconi e nella lo ro unione con un a sut um circola.re a,ttorno a d un catetere la,scia,to in pr.r ma,ncnr,a,. Con q uesto metodo, quand o la sutura, dell'uretra è stata fat,ta, con la, m assima, esattezza ed il decorso non è stat;o disturbato da, fatti infettivi., n on si osserva quasi ma.i la recidiva. della stenosi .. La, via, per raggiu ngere l'uretra mem bra,nosa è la via p erinet1le. In questo caso le diffi coltà, t ecniche sono molto pi.ù grandi, ma, gli (~sit i di solito risnlta,110 soddisfacenti. Questi risulti1ti sono meno buoni qua,ndo si tnitta di. stenosi dell'uretm prostatica, hL qur1lc dovrà essen· tra,ttata a.ttra.verso l'a.pertura, cist ostomica, e dall'interno della vescica . Si mette in evidenza il collo veseica.le e si recide questo col bist uri. dopo di che vienc1 a,sportato t;utto H tessuto circostante. Si lascia quindi un catetere di gomma. rigido a perrrn1ncnr,a,. La, stenosi tende facilmente

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a, r ecidiva,r e, per cui è neccssa,rio di tn.n:'o in tanto prat ieare clr.lk dilatazioni progressive coi dila,tatori uret.ra,h. In tutte q ueste fasi d i tratta.mento 11011 <leve esser e ome::isa una cura medica, opport.una.

LJ•:

FER.l'l.'J,; S OT'l'OCLTA~J<:17;

DELL'UmT HA

DA AG li;Nl'I TR.A l. }IATT7. ZANTI OT'l'l.':'-!T.

Come le rotture del rene e della vescica, le rottnre. dell '1trelra posso'.10 avvenire con facilitf1, specia,lmente nell e eowlizi.oni dell'attualo .mecca.mzzazione e motorizza ;1,iorni degli eserciti. L'uretra, può ro mpersi con fac 1~ lità a, causa, del facile inturgidirsi del suo eorpo spugnoso_. l.1a ro~tL~ra, s~ verifica specialmente nelle ca,dute a ca.vallo sul perineo, nei tmu m1 cl1rett1 su quest'ultimo e può rappresenta.re u na complica,zione delle fratture del bacino. La sede di elez.ione di questa. rott;ura è L'uretra, mem brano,;a nel purl'to in cui questa a.ttra.vcrsa, l'a.poncurosi pe~'Ìllealc super~ciale, detta a nche legamento triangolare. La, r ottura puo . cssc~·e parz1~lc o totale con complet,a in terruzione ili continuità e pe·r<11ta d1 pa,T~llch~mo dei due monconi . [ sintomi sono dolore, t umefazione. cd eechnnos1 a,1 perineo, :fuoriuscita, di sa.ngu c da,l l'uretra. In quc~ti cr1si ~ura.nte i tentativi di minzione si lrn aumento clella t umefazion e pcrmci1le. Anche• nella r ottura sottocuLan ea dell'uretra esiste pericolo di infilt razione e flemmo ne nrinoso . Se non si introduce con facilità ed al primo tentatiYo un catetere in vescica, che potrà essere La,sciato in permanenza,, ~ mwes,sario praticar e subito una cistost omia, soprapuhica,. ~olo dopo s1 ~o:Ta, vagliare se intervenire subito sulla, lesione, regolanzza,r'.~ 1 marguu e sutura.rlì poi attomo ad un ea,teLer.e urctra,Je, oppure mtrodu.rre ~111 catetere per via, retrograda, lasci.a re questo nell' uretra lino n,l la c1ca,tn~zazione completa e poi pro vvedere event1rnlmen te a, cur~1:c l:t slenos~, che residua, qua.s i sempre. Quando tutto Lorna uelll:' eoncl1z10n1 norrna,11, si chiude anche l'a,pertura, cistostornica,.

LP f<•rite d.'arma da fuo<:o ddl'a1>para!o uenitalr.

FEIUTE D'AR.}rA D A n : oco l)J!)I.LO SCR.0'1'0.

Le ferite d'anna da fuoco dello :::;eroto sono J1 ella ma,ggiora.n za d Pi casi associate a ferite del testicolo, degli orga ni minari, ciel ba.ci.no: delle coscic, ccc., rna, a nche h1 ferite i~olate non sono m?l.to ra.re. ~~ua,ndo esse sono a, ca,na lc completo e hL linea, ehe unisce 1 due fon, p a.ssa attraverso il testicolo. non sempre q ucsto è interessa.to, perchè. nel momento del colpo il testicol.o può a,ver a:vut o una, posizione cl iff~ren.te da quella in cu i si t rova dunu1te l'esame. Le fcTite ea,usate da, prO\Ptt1I~ di fà,nteria possono presenta.re fo ri molt o piccoli e non di ra.do d 1ffic1l: da trovare, p erchè il potere d i rctra,zionc dei varii. strat.i dello scro Lo e

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S. Teneff -

Le ferite d'a.rma da fuoco <lel sisLem,i mo -genitale

notevole. Le ferite causate <la, fra.mmenti di gra,nate o di bombe possono qua.lche volta presentare un foro d'uscita ed uno d'cntra,ta, rna il più delle volte si tratta cli la,cera,7,ioni dello scroto, più o meno profonde e la,rghe, che determinano qualche volt11, quando si tn.i.,tta, cli. scheggie molto grosse, il prolasso rlel testicolo coperto o no dfLlla vao·inale propria, oppure di ferite con solo foro d'entrata e ritenzione del proiettile. Così pure non sono rare le ferite di striscio e quelle che passa,no soltanto sotto la cute dello scroto. Gravi sono i casi, in cui è ferito pure un sacco ernia.rio con lesione di anse intestirrnli. L'enfisem~L e l'infezione precoci in questi ca,si sono le complica?.ioni più frequenti. La, dfa,gnosi delle ferite dello scroto è molto facile, come pure è facile quella del prolasso del testicolo che eventualmente le con1plica,. Talvolta però le lesioni cutanec1 sono minime e nascoste fra le pieghe dello scroto e devono essere accuratamente ricercate, a,nche perchè le lesioni profonde possono avere una, notevole gravità. fat prognosi in genere è buona,, ma alqua.nto sfavorevole per la, conservazione del testicolo nei casi di prolasso con lesione della va,ginale. Il trattameni,o di queste ferite deve ispimrsi ai concetti generali di tra.ttamento delle :ferite d'ar'rna, da fuoco, tanto piL1 pcrchè in questa sede le coi;nplicìLzioni infcttiive sono molto più facili. Nelle ferite di striscio, in quelle con foro d'entrata, e di uscita e nelle lacera.zioni non gravi, dopo l'accurata pùli7,ja ed eliminazione delle parti contuse e devitalizzate e dei corpi estra,nei conviene suturare. Solo quando le lesioni sono molto es1;cse e l'inquinamento gra.-ve, si deve lasciare gua,rire con un tratta.mento aperto, e mettendo lo scroto in posi?.ione a,lta, perchè a.nche i margini di queste ferite sono estesa,rnente contusi ed infiltrnti di sangue. Se si stabifowono complicazioni. infettive sono molto utili i bagni caldi ripctu ti.. Quando si tratta del prolasso del testicolo, il trattamento deve essere sempre opera,torio e precoce. Si devono distinguere i probssi scrn,a, a,pertura, della vaginale da quelli con apertura di questa.. Kel primo ca.so, dopo l'11ecurata revisione della ferita, il testicolo deve osRere ridotto e 1rn1ntenuto in sede con l'accurata sutun1, a strati della, ferita,. Nelle lesioni della, vaginale il tra.ttamento deve essere simile a, quello applicato a,lle ferite delle altre sierose : accura.ta, revisione e sutura della forita, della vaginale senza drenaggio . Si riduce quindi il prolasso e si mantiene questo con la sutura a strati della va,ginale comune e della, c.utc. Anche in qmLlcuno di questi ca,si può essere giudica,ta controindica,ta la suturn eompl.eta della, ferita superficiale. I prola,ssi non ddotti subito possono guarire sponta,nearnente per gra,nulazione e successiva, retra,zione, che riduce il testicolo in sede. Se intervengono complica,zioni infettive in corrispondenza, della ferita dello scroto o in quella, della va,gina,le (va.gin.alite suppurativa,, empiema, della va,gina.lc), è necessario a,prire e drenare. Devono essere pure precocemente svuota.t,i i grossi ema,tomi. I br.Lgni cal<li ripetut i ttffretta,no notevolmente la, risoluzione del processo e favoriscono la ra.pida, fornw.,:done di tessuto di

Le ferite cl'arrna da fuoco ùell'appi1,rato genitale

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nulazione. Nei ca.si in cui la feritrL interessa contemporaneamente gra he un sacco erniario, si deve i.ntervcniTe coi concetti del trattamento a.ne · dell'ernia strozzata. Quando residua,no notevo1·1 pere·1i·t,e d.1 sost·an_,,a, d lla cute dello scroto o si formano aderenze fra scroto e pene o _coscia, sino necessari opportuni interventi di pla.sticr-L cutanel1, che nescono quasi sempre bene. LE PER,l'f''8 D'AR}IA l)A J:'L:oco DNL TE S'J'IGO LO .

Le ferite del testicolo e degli a.I tri organi genitali sono molto rare. riferisce eh.e l'esercito tedesco ha avuto durante la gucrr~ 1914-18 ferite dei genitali nel 0,5 -0,6 % clei casi . .Per la frequenza, ri spetto al numero complessivo degli in:val.~di di _guerra ~ interessa,nte la statistica di MATRO.NOLA, il quale rifensce d1 aver nscontrato, su 200 .000 schede di invalidi italiani della guerra 1914-18, 143 a1)pn,rtenenti a soggetti feriti ai testicoli ; di ~ssi .in: 42 si t:11tt~va_ di lesio11 i bilaterali, in 83 di lesioni monolaterali ed m 18 di les10m del solo scroto. Le ferite d'a,rma da fuoco del tesUcolo 1io/lsono essere ca.usate da, proiettili di fanteria e da, scheggie di granata o di bomb~-, N~l ~rimo caso le manifesta,7.ioni anatomo-patologicbe sono molto pm lievi e la ritenzione del proiettile eccezionàJe, men.tre nel secondo si hanno quasi sempre lesioni più gravi. Si debbono distinguere: ferit? di ~triscio, ferite a cana,le completo, ferite a canale incompleto con I'1tenz10ne_ ,d~l proiettile e ferite con notevole distruzione dell'orga,no. Il fattore pm importante che determina l'aspetto an.atomo-pa,tologico delle ferite d'arma da f1;oco del testicolo è rnppresentato dalla tensione, sotto la quale si trova il parenchima'nella spessa albuginca e d~ll~ sca1:sità di te~s~to connettivo fra i canalicoli eontorti. La caratter1stwa di queste fonte è quindi quella del prolH,sso del parenchin~a, _attrave1:so _le ~olu~ioni di continuo dell'albuginea. Nelle ferite di strisc10 le les10m d1 _soh~o non sono gravi e sono rappresentate essen½ialme~1te <l_~~la, f1:1o~rnsc1ta del parenchima attraYerso la lacerazione dell'albugmea. N el~e f~ntc a ca,1:la.le completo in genere il proiettile, anche se non è proiettile esplosiYo, agisce con n meccanismo dell'esplosiorni _sul ~esticolo, provocando lesioni con notevole distruzione del parenchima. .n canale ha la forma di imbuto con la parte più la,rga in corrispondenza del foro d'usc~ta,, dove l'albuginea presenta i margini lacerati e frasta,gliati. Sono grn,v11~ ferite a canale ineompleto con ritenzione del proiettile. (,Juando non s1 tratta di proiettile molto voluminoso, il foro <~'entrat'.1 attraverso ~'a:Hmginea è piccolo, nu1 la distru1,ione del parenclnma puo essere grav1ss1~a. Io ho osservato .d ue ca.si, feriti tre giorni prima, in cui il parenchima, era trasformato in una poltiglia, senz:1 traccia della struttura normale dell'organo, abbondantemente infaTcita di sangue e si trovav_a nello stadio iniziale dell'infezione con ana,erobii. Quando le schegg1.e sono KUTTNER

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S. Tcneff -

Le ferite d'a nm,. da f uoco del ,;istcma uro-genitale

molto voluminose, il testicolo può essere completamente distrutto ed in :iualche caso p~ssono _anche ma,ncnire parti di organo; in quest i casi generalmente s1 a,s somano la, perdit11 di sosta,1na dcli.o scroto cd il probsso dell'organo. Le ferite del testicolo sono qua.si sempre causa, di. shock, ehe qualehe "'.)lta a,ssum_e no tevole gmvità,. K on è a,ncora aeecrta,to se le ferite cl·a,r_ma, '.la fuo co possono essere causa di morte per shook, com e ciò a,vv~en_e rn qualche c?,s~ di tr~ui!ia.tismo ottuso del testicolo (KtiTT:\"l·;n ). Le fonte senza gravi d1struz10m e senza ritenzione del proiettile fl·ua,r isc~no spesso senza complica,7,ioni infettive, mentre queste sono la ; c,goht nei ca,s1 molto grav:i qua,ndo non sono stati trattati convenientemente. Un'altn1, cornplica,zione è rappresentata <la.Ha form a,1,ionc di ema.tomi. a. ca.usa della, ricca, va,scola,ri½1,azione dell'organo e dei suoi a,nnessi'. I~a, ~rognosi di solito è buona,, se no11 si tratta di casi, in cui le cond iz10m della, ferita f'.~VOriscono lo ~viluppo di gn,i;vi fatti infettivi, S'(lCCifLlme~te '.li1 a,naerobu. La, prognosi è invece qua.si sempre ca,ttiv11 rispetto la, funz10ne futura del testicolo. La funzione interna, può essere in p a,rte conservata, anche se residua.no solo piccole parti non lese di Ol'f>·ano mentre qJrnlht esterrn1 va perduta quasi sempre, specialmente nei ci1si c?n _contcmpora.n~~a lesione delPopididimo e nei casi con gra,vi distru z10111 del pa,rcnchnna,. La guarigione avviene con fa, formazione di una, cica,~r~ce . conrrnttiva retratta e ma.i eon la, rigener~1,zione dei tu hnli serrnmferr. Può essere abolita quindi la, potentùi genera111,cl i, ma, ciò solo nelle lesioni bilaterali, mentre h1, potenUa coeuncli può l:mche essere cornpletament,e conservata, anche nei ca.s i con lesioni bi la,ternli del testicolo. , Nei . ca~i sopra ricorda.ti ra.ccolti da .M:ATRONOLA, degli 83 invn.Jicli con l~s10rn monola,tetali, in 60 si tra,ttava della perdita di un trKlicolo, ln 18 dell'atrofia, di un testicolo ed in 5 non fu riscontrato Hl rnu postumo degno di nota,; dei 42 c;;1,si con lesioni bihttcrali, in 28 si trat~ttva, della, perdita dei due testicoli, in 3 dell'a,trofia dei du(~ test.i c-oli, m .l della perdita di un solo testicolo ed infine in 10 della, perdita, cli uno e dell'atrofia, dell\tltro testicolo. In due misi sono sk1,t( ossern t,ti esit~ doloro~i. sot~o forma, di nevralgia del cordone, in ~Lltri due impot(:nt-~ri o?e1tnrh ed m uno nevrastcn:ia, sessuale. )fa,turalmente queste <'ifre si nfcnscono a,d certo numero di invalidi e non a tutti i casi di rcriti a,l tesLicolo. Il t-i·\tlta,mento delle ferite del testicolo deve essere chirurgico preeotr, nelle pnme 10-12 a,l rrnissimo 2,1. ore, ma i.I più possibile conserva,tirn . L e modalità, d i tra,tta,mento non differiscono dalle modalità di tr,11'.ta,mento delle ferite d'arma da. fuo co di qualunque altro org[Lno o rcgiout'. D a questo punto di vista noi sia.mo favoriti a,ncbe da,Ìla, conos'èon z:01, che 1~ complicazioni infettive delle fcffi te c1el tesLicolo, pee qu anto frr quent1? a,ssumono sol.o rnramente una emta gravità.. Il nostro scoJJO è esse~z~a.lrncnte qn ello di. far guarire i feriti meglio e piLL rap ida.rn,,ntc poss1lnle e senza cornplica.zioni, a,nche flo questo sono lievi . !J'intervt'JJto 1

Lo ferit-c cl 'arma d,~ fuoro d ell'a,ppn.rn,to geniLalo

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deve consistere, nell'esci.sione dei rrw.rgini. contusi ed infa,rciti della, ferita, dello scroto e del tesLicolo, nell'asporta,zioue dei tcsfluLi con1;usi e dei corpi estra,nei e n ell'accnmta pulizia, e l.;.1,va,ggio del sacco vagina.le. l t I 'lTEH, con siglia a questo punto di su tma,re i. bordi della vitg~~1,ìe P:·opria, lesti a,i bordi della ferita clell'a,l buginea., per mwluclcro b cn;,nta, va,g rnale da, event uali 'future infezioni . :M:l:1. se la, revisione della, ferita i~ statn completa e cosl pure completa, è~ stata, l'emostasi, ~i deve tentia re di wturarn Falbuginea, la, va,g ina,l e e gli Rtrnti più superficia,li, senza, la,scia,rc alc~n drenao·o-.io. Nei ca.si. con perdite di sostanz,t dell'albugmea, la sutura, d1 qnesti1 bo . l ere l>ene è impossibil e; essa, però non è indiflpensa,tn·1e se si. n.csce a e 11111<. la vaginale propria,. Natura,lmente quefl ti. feriti debbono essere ltttentamente sorvegfaLti. Specialmente i. proiettili ritenuti devono essere sempre precocemente ltSpor1;a,ti p er evi1;are grav i complica,ziolli. infottivc. La, ferita talvolta è preferibile sia li'LScin,tiL a,pe rta, e cos1 tmtLata, in seguito, speeia.lmentc q ua,ncto esistono es Lese zone di tessuti devitalizza.ti e la revisione non è stata completa. P rocedendo in qu esto modo non sarà qua.s i ma,i necessario ricorrere p recorcmente a lla en,stni.zion c, che do,rrà essere ovitrLta q trnsi sempre. J,e eomplic,Mioni infet;tive devono essere snbito tra,tta,to con ampie aperture dcl lr raceoltc ascessua,li e con drena,ggi. E1rne vengono rapidn,mente n,vYia,t,e ver so la g ua,ri~ione con bagni ca.ldi r ipetulii e n on richiedono q1rnsi ma.i la, c[tstra,z10n~. Ben diverse son.o lo cose q1rn.udo insorge un a ga,ngrena, ga,ssosa del testicolo in ferite cn,rattcriz.za.Le da, notevoli dist ruzioni clell 'orga.n o, con estese parti d.evitalizza,te cd infa,r citc di sang ue e ei a ritenzione del proiettile, come in dn e ca,si da me curati. In questi ca.si la ct1.stra.zione deve essere prati ca,ta, il più presto pOi-;i;ib ile per l'errnn,re l'estensione del processo . La, cavità, residua dello scroto deve essere riempita, di garza, a.no iodoformio e Jasciattt gu arire col trn,tta,ment;o a,perto.

L E LESION l S0'l"J0 Clì'1'A1'EE J.lRLl,O SCJ.W' l' O E l)Jt T., '.fEST.ICOLO DA AGENTl 'l' R.ATT:1IAT1Z1/.AX'.l'I O'JT USL

Queste feri to non ern,no ra,re nei sold a,t i dm:an tc lo guerre pa,s sate e diventeranno proha,bilrnentc pitt fre<Jucn1;i in 1111;1, gl1erra, futura,. Si tra,tta p er lo più di eontnsioni e ra,r a.rnontc cli l'O Ltnre sottocuta,nee del testicolo . Sono cr-msatc c1a. urt;i, colpi o cal1ute sul perineo . Le lesioni a,na.tomo-va,tolog:iche possono esser e ,;olo a, ca,ri<:O dell o scroto oppure a carico cli qu esto e del t;estico lo. Nello scroto ;:;i ossc.rnmo spcciì:Llnwntc i va,rìi ti.pi di e'niatorna, cli /1 or:hor o pi1'i i:;pesso l'infi.ltrn,;r,ionc emorra.gica, degli st;ra.ti dello scrot o, mmsati a.mhedu e dalb lesiono ùi importanti vasi venosi od a,rteriosi. K el primo caso l'ema,torrn.t o l'ernr1tocele può essere forma.Lo nella cavità, della, v n,gi1mle proprù1, (mncr,tocele ìntrai,rig1:nale); nel secondo ca,so può trovarsi tra va,g inalc comune e vaginale proprb (eniatuoele extrm;a.ginale); infine può aver sede nel fun icolo spermatico oppure, essendo causato c1a,l la rottura, dei. va.si del funico lo,

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S. Tcneff -

Le ferite <l'arma cla, fuoco del sisterna uro .ge11ita.le

iwer sede fra i va,ri strati dello scroto, che appa,re notevolmente ingrossato fino alle dimensioni di una testa, di adulto . ~ ell'infiltrazione emorragica il sangue infarcisce omogeneamente tutti gli strati dello scroto che_appaiono duri ed ispessiti. La tumefazione si sta,bilisce ra,pida,mP.ilt~ e? 11 dolore è notevole . .Kei casi di ematocele élel funicolo, caiusa lSenipre eh notevole dolore, la diagnosi può essere confusa con un'ernia lStro1,z~ta. Tutta, la ~ute dello scroto e delle parti vici.ne si prescnt,1 di tmta, blu scura,. Nella gra,nde maggioranza dei casi il sangue si ria,SlSOl'be spontaneamente in un lungo periodo di tempo; qua.lchc voltit pcrù l'ematoma può avere tendenza. ad aumentare · oppure a mantenere le s~esse _dimensioni. In ta,l caso residua generalme;1te urn1 risti emnticn. ~ cl pnmo ca,so il trattamento deve essere conserv11tivo e consisLe nel r~poso .~ letto e nel .mantenere in una posizione alt a lo scroto, sul quale si ap?llca una, vescw1 di ghiaccio. Quando si constata un a,urncnt o progress~vo aen:ema,toma., si deve intervenire per svuotare il sa,ngue, ri cercare 11 va.so rnterrotto e praticarne la legatura,. N ci casi, in cui resif1na urn1 cisti, l'.uniea .cura è rappresentata da,ll'esporta,zione chimrgica . . ~ el test;1col~ si possono osserva.re la oontitsione, ca,ratterizr,ata. spccrn.lmen te da plCcole emorra.gie parenchimatose, e b rottura del testic?lo, a.ccomp~ìg~akt da d~struzione del parenehima, e da emorragi,l,. La smtomat ologm e carattcnzzat;a dallo shock, che può assumere un ù tale gravità eia condurre ra.pidamente a, morte gli inforturn1ti (Kfrr'.é.:'iEit, FrscrmR e ScHLESIER) ap.ehc se non sono presenti lesioni ana.tomop_a.tolo~iche molto gr:1vi (co1wrnozione del testicolo di J(oohe1·) . Alb J>a.lpaz10ne s1 trovano testicolo ed epididimo ingrossati e fortemente dolenti. ~on cli rado a, queste lesioni segue un'atrofia del testicolo . Nei casi ra,rissimi di ~raumr1 su l funicolo spermatico eon lesioni dei vasi si può osservare l'infarto emorragioo del testicolo e la gam,grena di q uesto organo. Qualche volta il tra.urna, sul testieolo risveglia l'attività cl i germi rima,s ti in latenza fino a, quel momento, che -possono eaus:1 re tutte le forme d'infezione di questo orga,no. Il trattamento deve cHserc s~mp1:e c~nservativo: riposo a letto, posizione alta del testicolo, vè~scica, d1 gluaccio e sospensorio nel decorso successivo. In qua.Iehc raro ca,so si può osservare la così detta t1tssw1:'ione sottocutamea (ìel testioolo, che può essere a,cldominale, perinea,le o femoral e. ~ ei casi recenti si riesce a, ri.porta,rc il testicolo in sede con manovre esterne, mentre nei casi invetemti solo l'intervento chirurgico può ra,gginng:ere questo seopo. LE FERITE D'AR:VlA DA FUOCO DEL F U NICOLO, DELLA °P!WSTATA E DELT~E VESCICUE'l'TE SE'..\:U NALI. . Le feri~e d,arma da fuoco del funicolo sono ra,rissirne e sempre iLHsoernte a, ferite di altri orga,ni. Sono ca,ratterizzr1te da notevole ernorra,gia, ?he r!chi?de un i~~edii1to intervento chirurgico ehc ha lo scopo di lega.re 1 va,s1 lesi. Le les10m del dotto deferente sono causa d,11trofia, del testicolo.

Le ferite cl\trma <b fuoco dell'apparato gcniti.tle

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Sono pme rare le ferite della, vrostata e delle vesoiohette .çerninali, che qua,si sempre si associa.no a ferite dell'uretra. posteriore o della, vescica e del retto . Non dànno sintomi proprii e quelli delle lesioni degli organi vicini dominano il quadro e prescnti1no le eomplicar,ioni già trat~ate nei ca,pitoli rispettivi. Pure il tratt a.mento è in rapporto con le indicazioni delle ferite degl.i. organi vicini. Di solit o a queste ferite segue l'atrofia di uno o dei testicoli. LE FEH,lTE

D 1 AH.]Y[A DA FUOCO DEL

PENE.

Le ferite d'arma da fuoco del pene sono quasi sempre combina.te con ferite dell'uretra peniena e solo rara.mente sono colpiti isolata.mente i corpi cavernosi.. Oontempora,neamente 111 pene sono spesso ferite anche le parti vicine, come lo scroto coi testicoli, le coscie, il baeino e gli orga.n i in esso contenut i e le parti inferiori d(~ll'addome. Tutte le specie di proiettili possono ferire il pene, come pure si possono osservare tutte le specie di ferite (fìg. 1044). Kou:n-: e ScH.Ù•'EH. hanno descritto persino un caso di ferita a canale completo longitudjnalc del pene senza, lesione dei corpi cavernosi e dell'urctm. In qua,lehe mro ca,so è stata pure osservata l'amputa.zione del pene provocata da, una grossr1 scheggia, di grana,ta ed il completo svcstimento del pene dalla, SlH1 cute dovnt o a fmmmento di bomba di aeroplano (KùTTNER.) . È stata, pure osservata la lussazione del peµe verso la sinfisi pubica,, verso lo scroto o verso la radice della, coseia. Il sintomo più cr1ra.t teristico è l'emorragia, ma vi sono cas.i che decorrono senza grave perdit:1 di sangue, malgra.do la ricca vascolari1.zazione dei. corpi cavernosi. Quando l'emorragia, è notevole, può forma.re un grosso ema,torna che comprime l'uretra. ed impedisce la minzione. In questi casi un catetere di soliLo riesce a, vincere la resistenza della compressione esterna,. In qualche easo fu osserva.ta, :111che un'anuria riflessa clura.ta per parecehi giorni e trattata con ca,teterismo ripetuto. I proiettili ritenuti sono di solito rari e sono ra.ppresentati da scheggie di gra,nata. o di bomba. ciua.lehe scheggia. non asportat::t è stata bene tollerata dai tessuti del pene. Le ferite regola,ri, poeo contuse e non complica.te da, fa,t,ti infettivi dei corpi cavernosi possono guarire con una piccola. cic:1trice, che non rappresenta osta.colo an'erezione, mentre quelle con grave perdita di sostanza e guarite eon complicazioni infia.mmatorie possono deforrru1l'e notevolmente l'organo, eompromettendo fortemente la, funzione di erezione. Nei easi di ferite senza lesioni delPurctra, il trattamento deve eonsistere nell'escisione dei tessuti, nell'a.s portazione dei corpi estranei e delle eventua.li scheggie, nell'accurata emost asi dei corpi cavernosi, nello svuotamento degli ematomi e nella, suturn della ferita,, quando . l'intervento è praticato nelle prime Ol'e. Più ta.rdi è indica.to il tra,ttamento aperto. Qua,ndo esi.s tono notevoli perdite di sost anr,a, è opportuno cerca,re di avvicina,re il più possibile i margini. In questi ultimi casi è

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LP ferito <l'arma da ruo<:o del ,;; istoma m·o-gonitale

· . Teneff -

Bibliog rafia

ncce_ssari o pra tica.r·e iu scg11it o in Le rven1ii ph,.i:;t i('.i con hm 1hi c·.nt,a nci pr esi _diLll.o srroto o da,lla JHn·ete a,ctd om ina,le ù11l<'riorc. 8c nel d<>c·oi·:-;o ulteriore 1nsorgouo fatt.i infetl i,-i, tle,·ono c. sere pra,ticat.e incisioni longi tudinali noi p111Hi pitl tri;i e dolenti. . Il Lmt!;arneu~o, nei. ca,H.i t·ou lesio ue dell.'nreLl'a,, ha p or scopo [ll'Ìll· eipa,le la, r rp a..en,ztone d1 q nC'stH, e po.i l:1 ('Ura dc ll.n feri ta, del pene. E~~o clen' imprdire hl c·om11,1 rsa clell'iufiltr,t i'.ione urin osll, e do ,·e ispira 1·.si a i con cet ti gin Pspost,i url capitolo dellC' frl'ilr d ' arma cl,i [uoc:o <lc·ll ' u l'eLm ( ,·. 1mg. I (J IG). fo1, ferita, <lei .veu<' dt vn e;-;se re trn tta ta tomo sopra è slalo clPtto. 1

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1-0110

])l'OYOCate <l.L lll't,i. (·,l· d u Le, col1ii r, ontro i l 11{'11(', special rn ent,<' c·onFig. -14~4. IUftJ h·a~d llnl· <n1n1Tagiea. dilt'11:-n clcJ t•en<• t.•ntt~'\tfl ti·o la 8<'llil dC'i c·,rrnlli. T,<.> dalla rott,u·n dd \'asi <lot~ali. Les ion i po,rnouo es,;1•re r a pprc~cmta.rc cl.l i11 li l Lra~ione 0~11orra.g!C'a, ditfu:rn, o tb ematon 1i e cln, r oUure de i cor p i e;i,wrnos1; la p_r ,mayuo <·s~cre C,bn.sata da rottura, dei ntsi del pC'ne, e .,;p('<·ialmente dm -vasi dor.sa li (fig. -11 ~). L 'emaLonu può a 11 rnentarP talrnent1• cla comprim ere l ' urntl':1 e im peclil'c l a minzione; la voi:ioica in cp1 r..sto <·:iso d e ve efrn cr c svuo La.La, con 1111 c·a.1',etere <li gomm a . Il t r a t t:1,rn en t o deYc esser~ d i solito conscnat,in>; solo nei casi in c:ui l'ematoma anmrut,a progressn-a.mcnte ed assume g-rnndi dimeu.sioni, si de,·e intc>n'Pn irc s, noL::1,11dolo e 1>raticn,n d o aec:111:,1(,:i, <'mosta;-;i. :-Tei c:asi di ro tt ur-;1, dei c·orpi <:,1,vernosi, q nesLi <l<'Yono e;;sero li ut urat i ,11 più p rn81io. Di so lito ia. g 11,1ri gione è: hnonn,. · 1

B l BLlO(; R ,\ PfA

H,ui::,s n ; - Pla~e r./ 11, rfi 11 pm· }ll'fljl!,;/iles de yuerrc. Tndi1·a,l io11s et eo 11 /,m,lietin11g do l<i 1<CJ!hr,,,:10111e. <, B11 11. e~ -'l<1rn. d o la Sue. cli' c hir..1• 1917. n. 15. l'· !J, l. BO'< x · R(•ilmg ~ 11 r 7'(•"1,nik tlN rJehaiull u11g .•rhwet'l:r I ' relhralrrrld:1111ge11 1111hr ..J.111re11d1111g dex • call1eteri;s11111-, poi;/erior . , e l)e ukwh<> h<'it::. fiir ( ' hir . •. mm. voi. CXX X\', p. -13. 1

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Qurstc le. ioni Rn110 piuLtosto nl°r<' r

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GAI.VA NO

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S. Tcndf -

Le ferite d'arma da fuoco del sistema uro-genitale

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CA PI'l'OLO XX VI1 LE FERITE J)'AH.l\fA DA flJOCO DELL'AUTO SUPEJUORE Prof. S·rnFa"o 'l'ENEFF. Le ferite d'arma da fuoco delle parti molli. - Le ferite d 'arma cla. fuoco dei vasi sanguigni. - Le ferite cl'a.rma d a fuoco <lei nervi: nervo a,;;cellare, nervo muscolo-cutaneo, rie.rvo rn.òiah1, nervo rnedi:t1to, 1tervo ulnare. - Le frattnl'e d'arma da f uoco: della cla,vicola, della scapola., <lell'omero, delle ossa dell'avambraccio, delle ossa della mano e delle dita. - Le :ferite d'arma d a fuo<:O . delle articohizioni: articolazione della spalla,, a.rt,icolazione nel gomito, artic:olazioni della ma.no. - Le ferite accidentali della mano da scoppio della cartuccia nell'o tt uratore del fucile . - Le ferite da armi bi.anche.

SOM}IIARIO. -

Le ferite d'anna, da fuoco clegl.i arti superiori ·sono molto frequenti e rappresenta.no circa un t.crzo di tutte le ferite di guerra. Le statistiche ricavate dai varii eserciti sul numero complessivo dei feriti della grande guerra 1911-18 non coincidono e presentano notevoli va,ria,zioni. Così, per esempio, la. sta,tistica, delFesercito italiano riporta, ferite dell'arto superiore in 27 ,52 % dei casi (le cifre di frequenza più ba,s sc), quella dell'esercito inglese in 29,9 %, quella, dell'esercito fra.ncese in 31,6 %, quella delFesercito tedesco in 34 ,6 %, ed infine, quella, dell'esereito americano in 35,8 % dei ci.tsi. 'T ut.te queste i::tatistiche sono d'aceordo nel mettere in evidenz~t la minore l'requen.7.a, delle rerite dell'arto superiore rispetto a quelle dell'arto inferiore; :3010 ht statistica. tedesca fa eccezione, r iportando per quest'ultimo la cifra, del. 29 %- Prevalgono di gran lunga le ferite del.I.e parti molli (in cil'ci1 il oi'i % dei ca.si) e con minore frequenza, è interessato a,nche lo scheletro dell\trto (in circa, il 25% dei casi), mentre le ferite articola.ri sono a,ncora, più rnre (in circa, il 10 % dei e.asi); nella gn:tnde maggioranza, delle fer.ite articolari sono interessa.te anche le ossa vicine. Anche in corrispondenza, dell'a,rto superiore prevalgono sempre le ferite provocf.ite da, scheggie dì granata e di bomb3, sulle ferite da proiettili di fanteria, 1na, mentre questa. prevalenza, è vera.mente notevole nclht guerra, di posizione, dìmir1uisce sensibilmente in quella, di movimento. Le ferite d'al'ma da foo eo ddln ,,arti molli. AKA'l'Oj\fIA PATOLOGICA .

Si riscontrano tutti i tipi morfologici di ferìt,e, come le f.erite tttilgenziali, le :ferite a setone, le ferite a ca,na.lc completo ed infine le ferite a canale incompleto eon ritenzione del proiettile. .Le più fre-

I OGO

S. 'l'enPff -

Le ferittt J'arrna da fuoco dell'arto superiore

Le ferito d'arma da fuoco delle purti molli

qucnti sono le feriLe a, canale completo. I n corrispondenr.a. d<>ll'a.rto SL_Lp_er~ore, come in quello inl'eriorc, si osserva spesso che, p11r trattaud o>1i d1 ferito eon fori d'entra.ta, e d'uscita piccoli , si riscontra una vasl;:1 zonft di 1>collarne11to àella cute, soprattutto in c:orrispoudenza del l'oro di lH:iC'ita, cd anehe notevoli distruzioni delle parti dircttameute a.ttra n •rRaLe c.~i:Ll proietLi le lung-o il canale dell.a, ferit:L. Spes:.:;o a.nche quelle c·in·ostan_t1 ~ono mtr1·<>ssate per un )estensione talvolLa. molto note,.-ole. Qnesti fatti d1peud?no, come ~,bbiarno g ià ril cva,to n<'lla parte generale, oltre dw cl alla forziL viva, essenzrnlmentc dalla forza, laterale esplicata, <bl proietti le, c-he secondo LmBERT, è direUamento p roporzionale alla resistenr.a che i varii te:;suti oppongono al passaggio del proi.ettilc. È 1rnturale quindi che la fona laterale si espliche rà con intcnsiti.L diversa nei varìi st;nLLi Mtn1,vor1mti e (:Ùe sa,rh più noteYoh~ in corrispondenza, cfoi mtLSt'oli in conLrazio~e, che ··?n_ o pi,~ compatti e resistent i, ehe non in C'onisponcl cnz11, dei mu:.:;coli m nla.scia,mc·mto completo. J,o scolla,menio (lella cute si osserva specialmente in corrispondenza cfol terzo medio e del terzo inforior<' <lelPavambrac:eio, pcwcbè in questi tra.tti l,L resixteuza dei l'essuLi soUostanti , specia.lmente tendini, è notevole. Contraria,m('ntc a quello che xi osserva negli altri sc~gmenLi dell'arto superiore, ùo,·e lo scolbmento dipende in gran parte dall'attività fuuziomLle dei m11sC'oli sotto_stanti, e doè cfalh~ loro contrazione, in corri spondcnziL dj questi LraLL1 ~lelra,~mbraccio si osservano spesso scolla.meuti cuLanei <'Rtc>xi, anche 111 r.ornspondenz,L <l_cl foro cl'entmta, lJUl' essendosi trovato LL,·,1111hmccio, ~el momento del colpo, in riposo rela,tivo (SElDEJ.). Si riRc·ontrano fonte con foro d'entrata piccolo, menLre il foro d'uscita :,;i presenta, enorme, con vasLe <lisLrur.ioni muscola,ri, tendinee, fasciali, <>te ., e <J.ncsto senza thc sia, leso contcmpomne:1mc·mte lo scheletro dcll'u,rto : più : pesso si rnrifica però questo fatto nelle fratture esposte e sp<'cial~ mente qmrndo la foritn ili produce nclb zona di esplosione. Sono fr<' q uenL~ le. ferite 1rvnltiple ùell'a,rLo su periore prodotte in g<inere <la llo s~opp_10 eh homb~ a mano e di mina. in questi casi si tratta per lo più d_1 fonte a, canale mcompl eto cou ritenzione dello schoggie. I fori ù'enl rnt a s1 p1:cscnta_no sposso p_iccoli, mentre le le~ioni più pro ronde delle parLi molli, specia,l menle de1 muscoli, sono caratterizzate eta, notc•,·oU distruzioni; si formano così grnsse cavità ripiene <li sostanza muscob1l'e i-;1rnvpolata,, che spesso risultano dalla, connuen;;r,a cli cavitù. pit1 piccole prndotte da, diverse scheggio penetrate molto Yicino runa all\tHra. Ju conisp~nclenza tlel fon<lo si Lro vano queste scheggie1 eél al tri <·orpi cst;ranc1 ecl esse ra,pprcscntano un t erreno molto ru vor.evol<' allo x,·iluppo dei proces:i infeLti vi e specialmente della g;i ugronn gassosa,. Sono relativamente frequen Li le ferite bilateraU llcll'11 rambm<·r-io pro.dotte da,ll~l i;tesso Tlroicttilc, che vuò in qua,lche caso pro<lurr<' n.11<'he la lrattura eh una. ùelle due ossa di questi segmenti. Kei c,1 si d<'sC'titti d;1, FRIED.RICH i:ii tratta.va di. ferite cou fori <l'entraLa pic<:oli nwntrc i l'ori d'n sciLa, era.no allarga.ti e con notevoli distruzioni. JL {m>irt.1",ilc può quakhc volta <'Sanrirc tntta la 8UrL forza ,li peneLra,r,ione prima di

J 061

compiere il suo tragitto lungo il secondo avambra,c cio e rimanere incuneato in questo. Queste ferite sono prodoLtc genornlmente qrnmdo i combattenti vengono colpiti nel momento in cui tengono il fucile con le due mani in posir.ionc di sparo; in questa posizione i o-o miti sono tenuti in legger:ii flcssioue. Gen eralmente il canale della, f:·.iLa, si pres~nta con decorso perpenclfrohLro all'a.s se dell'a.rto oppure obliquo rispetto ~b questo con un angolo di inclina;i;ione di ampiezr.a va.ria. ~ono ~ta:'i osservati. .e descritti. ~nchc mtsi cceeziona,li di fe·rita Zong'i~ tudincile. Cosi, per osemp10, 8EIDE 1, nporta un caso, in cui un proiettile di fanteria era penetrato in corrispondenza del terzo superiore ciel braccio, ave:7a percors_o tutto l'arto senza provoca.re lesioni cli importanza: e si trovava mcuneato sotto la, cute del dorso della rrrn.uo. , VoHzr~ KOWSKI ha descritto un caso, in cui il proiettile ha percorso Pavitm; braccio in t utta la sua hmghezzn.. Io ricordo uu caso con feri ta long itudinale da p roiettile inc~Lmicia,to della faccia esterna, del bta,ecio eon il foro d 'eutraLa al terr.o superiore dcll'avaml>raccio c•cl il foro d'usrita in corrispondenza, clelb regione deltoidea, con lievi lesioni inter medie molto evidenti; il pa;;r,iente presenta.va, inoltre una lieve ferita tano-cn! ziale in corrispondenza della nuca prodotta dallo stesso proiet~ile. Quando però si 1'iscon trano ferite presumibilmente a, canale completo con fo1:i d'~ntra,ta, e cl'ns<·ittL molto lonLani e spec·ialmcnte con tra.gitto molto msolito e sen;;r,a segni di lesioni intermedie si deYe pensa.r e alla. eventualità che si tratti in rerLlt,à di due ferit e distinte con ritenzione ?ei proie~tili ;_naturalmente l 'esa.mc racliografico è decisivo per Ja dia.gnosi . m questi casi. Le feritc1 della, ente degli arti superiori non presenta.no enrn,tteristi chc particolari diverse da quelle ehe abbia,mo descritLo JleJla pa.rte gc1rnrale. Le ferite 11wscola·ri possono essere liscie, regola,ri, molto limitate oppure estese, con grnvi d istruzioni o spa,ppolH,menti, presentare rcce~si e _tasche escluse, ccc. Anche le lesioni delle f ascie si presenta.no di a,spetGo di~e~·so_. Spesso la perforazione delle fascio è piccohi, anche pit'L pircola de1 fon cutanei a, ca.usa della rntmzione ela,sLica, che interviene subito d?po la produzion e ùella ferita. Si osscr.-ano però a,1whe vaste perclite di s~stanza delle fascie, con est<'si sfibrillamenti di queste, p roYocaLe ~pe~1~lmc:mte nei casi di eer ite prodotte nella zona, esplodente de i proiett1_h o pel' azioll'i di p r oiettili dum-dum. :Nei casi con ferite pi ccole delle fascio, ma. con es Lese disLruzion i dei tessuti sottosta,nti e specialmente con lesioni di grossi va,si, soprnttutto i11 eonis11ondenza, d eUa faecia aute~·iore dell'a.v,1.mbraccio, si for·ma, un grosso em,atoma1 il quale può raggiungere una notevolo tensione e comprirrrnre fortemente la, muscol~tura di questa, 1iu,rte ed a,nche le due rLrteri e princip::i,li, la, radial e e 1 ulnare. Se questn, compressione dura, per quiLlche ora, si stabiliseono gra~ ~a,tti cli ischemia ed anche di necrosi, che in seguito hanno grande somiglianza con lR, pa,mli1,i isr:hem,ir:ci di Volkm,a,nn. Questi fatti co11fermano la gra.nde sensibilità, e l'intollera,nza, che i tessuti dell'ava.mbraccio, specialmente i muscoli, presentano per la compr<'ssione e 07, -

UF\l'Rl,D~ZZJ•'fF:NEn', ('hirn,·11ia di flllPrM .

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S. Teneff -

Le ferite d'l.tnrui da fuoeo dell'arto superiore

l'interruzione della circolazione sanguigna. Affat;to recentemente L11zr;y riferisce di a,ver ottenuto ottimi risultati in questi casi con l'infiltrazione anestetica immedia,ta, del ganglio stellato. Residuano a questa necrosi ischemica gravi retrazioni tendinee, sempre difficili da curar('l (fìg. 444) . Jl connettivo fibroso cica,trizia.le, che sp(1sso sostituisce 1a, muscola,tura, flessoria, ingloba in genere i nervi principali, li comprime e d(~termirrn l'insorgenzii di paralisi, che complica.no notevolmente il quadro . .l\·one feriLe dell'avambraccio e specialmente delh1 mano, sono quasi costanti le lesioni dei tendin:i, che nellr1 ma,ggiora,n7,a cle"i casi. sono a,ccompa.gnate da ferite delle ossa e delle numerose articola7,ioni di queste parti. In genere si tra,tta di ferite contemporaneamente di più di un tendimi. Il tendine, qua.i1do è voluminoso, può esseTe solo p,1rzfalmente interrotto nella sua continuità oppure perforato eorn ]!letr1ment(~ dal proiettile. Se si tratta im.vece di tendini piccoli, si ha la loro completa interru:1,ione nella, continuità ed il moncone superiore, irregolarmente sez,ionat o, si retrae verso la sua inserzione. Fig. 4H, , - .:\.ttc;:giillueut o ca.r au.crist-ieo dtllla Le fe·r·ite dellci spalla. - T1c mano negl i esit,i d ella ?l<J,,·a./isi ischemica d-i · Volkinann. ferite isola,te delle pa,r.tì molli (]ella spa,lla sono molto ra.re ed in genere vengono ru:cornpa,gnate da lesioni ossee od articolari, oppme sono complicate da les ioni dei grossi va.si o nervi della regione; esse sono a,s sociatc con una certa frequenza a fori te del torace. .Prcsent,.tno perciò una, notevole mortalità gH1i sul ca.mpo a, ca,usa della emorragia o deUc concomitanti lesioni t ora.ciche e ta,lvolta a<ldomina,l i. Queste ferite sono generalmente la causa, di una notevole impotenza funziorntle di tutto l'arto e per questo da una parte possono facilmente simulare anche lesioni a carico doUo scheletro, dell'a,rt ico· la,ziono e dei nervi, dall 'altra vi è sempre la possibilità che queste ultime lesioni possa.no rima.nere non dia-g nosticate, almeno in un primo periodo. È raccoma,nda,bilc perciò che ogni ferita della, regione della spa.Jla venga, subito esamina,ta con la, massima accurate:1,za o questo esame deve essere completato con un accura.to esame funziona,h:i in corrispondenza del territorio di innervazione dei nervi dell'arto superiore e con l'esn,rne radiogn.1,fi co. Anche nei casi di ferite prodotte da l)iccoli proìettili inea,miciati e più frequentemente nelle ferite irregoJ.a,ri ed estese l'emorTa-gia è notevole. Non sono rare le notevoli t umefazioni della regione, eausa,t;c talvolta da, estese suffusioni emorragiche o, più spesso, da,lla, forma-

Le ferite d'arma, da, fuoeo d.elle parLi molli

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, · ne di un grosso ema,t oma, in corrispondenza, della, sp~tlla,, svil~ppi1to :~oecialmente verso la smt faccia pos.teriore .. rn qualche caso a~l e~o1~~ · - · associa anch e una, notevole lmforra.grn. f1 causa, deJle les1om cle1 8 ragia, .i , · . · s [[rossi tronchi linfatici, di cui la regione è p~rt1.c olarmente ricca,. , 0110 ;tati osservati a,nche casi di emorra.gia, _seconda.ria gnwe:, qua,lche volta, ortale sopra,v-venuta in occa,sionc d1 un trasporto. (KAJ->rrs) . . m Le f;rite clell'ascella. - Ancora più ran~ sono le f~n~e :lcllo sol~ part,1 molli della regione a,scella,re. In genere si tra~ta, di fcr:it.e a,ssociat~ a, fratture dell'omero, a,d interessamento dell'e1:11torace v.r.cmo ~ specialmente a lesioni dei grossi va,si e t;ronchi nervos~: eh:' d~corr~no m questa, re fone. N eUe ferite isolr1te si tratt1-t per lo prn. d1 un c_an,1,le co?1pleto co~ foro d'entrnta in eorrispondenza della face1a antenore dell ascella, . . . e con il foro d'uscitt1 sulla sua. faccht posteriore. Le ferite del braccio. - Le ferite delle sole pa,rt1 molli del brn.ccw sono abbastanza frequenti, specialmente qua,nclo interessano ~a ~·eg1one del bicipite o quella ciel tricipite. (,tuanclo interessano l~a ~~~cm, !;~~r~~~ di questa parte sorprende la frequenza con la q.~a,Je ~ ~enta l ,11ten,1 omerale contempora,neamente od isolatt1mente a,1 ncrv-1 dell'a~to superiore, e' specialmente a.I mediano . Ji; colpito con una certa frequenza, . . . anche il nervo radia.le. Le ferite ilellci regione clel gonvito. - Queste :l'erite so~o m c~s1 ra,rissimi interessano le sole parti molli e qua.si sempre s1 a,ss?cumo ~on lesioni a,rticolari od ossee. Le pa,rti molli possono essere fente specialmente quando il proiettile proviene in dire7,ione obli~ua d~U'~,va,m~ braccio, che ha già ferito . Sono ìnteressate, di . solito, 1~ mserz10D1 .d:gl~ importanti muscoli anteriori de.ll'nvambrnccw (~ ~·es1duano not~,,oh di.s turbi r1 carico della, fnn7,ione della, mano . Non eh raid o sono comteressati anche i vasi ed i nervi della, faccia flessoria de~ gon:it?. . _ Le ferite deU'rffvconhrnccio. - Sono molto frequenti le fonte 1s~late delle parti molli dell'avambraccio, senza lesioni ossee. Esse possono mtcressaTe la faccia anteriore o quella poster:iore, mr1 non sono eeeezionali i casi, in cui il proiettile attraversa t1~tto lo spe~sore dell'i1va,m braccio pa.ssa,ndo nello spazio interosseo. Queste ferite sono . spess~ caratte~·izza,te da,lle lesioni multiple dei tendini e cfalla forma,z,1on~ di grossi ematomi tesi, che possono diventare causa, di .gra,vc ischemia e di necrosi dei muscoli della regione (v . pag. 1061 ). S1 osservano ~mclrn ferite in cui il proiettile ha colpito prima, nn orologio da, polso; css~ · perehè contengon~ .spesso pe~_zi· e1·1 -ve · t r1· o JJ ezz1 sono 'sempre gravi ,, metallici che hanno agito da proiettili secondarn. . Le Jei\te clella, mano. ·_ Anche in questi1 parte non sono ra,r e le.fon~e che interessano h:i sole parti molli. Si osservrtno di frequente fe1:1~e, 1_n cui il proiettile ha a,ttraversat,o uno spa,z~o interosseo opp.uro ~ _passato fra due dita,, interessando le due faecie contra,ppostc d1. queste. l n qualche ra,r.o caso si possono osservare anche lesioni del solo pa,lm,0 della mano, il cui tragitto interessa, il legament o prtlma.re senza le~e~~ i tendini della, regione; p iù spesso sono presenti però a,nche leswm

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S. TcneiT -

Le ferite d'arma, da fuoco dell'arto superiore

~e~dinee. La mf1no è infine_ la sede classica, che gli autolesionisti preJenscono ; ta,lvolta nelle ferite per autolesionismo sono colpite le sole parti molli, ma nella ma,ggiora.nza dei casi si osservano anche lesioni delle oss11 (v. pag. 568).

Le ferite d'anmt d ,t fuoco delle parti molli

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trequenti, ma hanno un decorso sempre gra.vc. Sia a causa delle estese necrosi tendinee, sia, a causa, delle incisioni che si devono fare per combat tere il processo infettivo, residua.no gravi perdite nella continuità dei tendini e cicatrici deformant i, che non cli rado determirn1no una completa rigidità della, mano in atteggiamenti anomali ed un.a completa o parziale perdita della sua a,ttività funzionale.

DECORS O E COi\1.PLICAZIONI.

Il decorso di queste ferite è molto va.rio e dipende essenzialmente da,lll1 gravità della ferita stessa e da,i suoi cara,t teri, dall'interessamento o meno di importanti formazioni a,natomich.e, dall'insorgenza, di complicazioni e molt o anche dal trattamento, che sarà istituito più o meno precocemente. Le ferite liscie, provocate da, piccoli proiettili inramidati gua,riscono in genere senza complicazioni e senza esiti, mentre le ferite a.mpie, con est(~se distruzioni delle parti molli sono spesso sede di complicazioni infettive e presenta.no esiti in cui prevalgono notevoli disturbi fmrnionali dell'a,rto. Le complicazioni più frequenti sono le infezioni da piogeni, la gangrena gassosa ed il .tetano, che disturba.no e prolungano notevolmente il processo di guarigione e non di rado minacciano t1,nchc la vita dei feriti. Infine molto dipende anche da.l ' . trattamento. Se questo è praticato nelle prime ore con i criterii del tmttamento primario il decorso spesso è molto simile a quello di mrn ferita chirurgica; se si h1,scia, pa,ssare questo periodo utile, intervengono le complica,zioni, il decorso è notevolmente a.ggmva,to e gli c::;iti sfavorevoli sono molto frequenti. Le ferite J.iscie 1 senza gra,ndi distru zioni. e poco estese dei muscoli gmuiscono in genere rapidamente e la cicatrice, che residua,, non è causa qua.si mai di disturbi funzionali degni di nota,. Anche le Jcrite est ese, con notevole perdita di sostl1nza ·e con interruzione pt1rzia,le della continuità muscolare possono guarire con una cicatrice conncttiva,le solida, che può non essere ca.usa cii alcun disturbo oppure cià disturbi lievi, pratica.mente senza gran.de importa,nza. .Alt1;e volte. invece, queste ferite, specialmente se diventa.no sede di lunghe e ribelli suppura.zioni, guariscono con cic11trici estese, ipert rofiche, aderenti alle fa.scie, ai piani sottostanti ed a,gli strati più superfici11li e sono quindi causa di notevoli disturbi funzionali, di retra,zioni, di posizioni viziose, ecc. In genere · qu esti disturbi e questi esiti sono ta,nto più pronuneia.ti quanto più la sede della lesione è vicina all'unione del muscolo -con il suo tendine periferieo. Lo stesso si può dire anche delle ferite <lei tendini. Se queste ferite non sono a,ccompagnate da, perdite di sosta.nza ed i due monconi tendinei non si allontanano, ma rimangono almeno in pàrte a conta,tto, possono qualche volta gua,rire con una cicat rice solida e S(mza notevoli disturbi funzionali. In genere pm'ò queste feri te sono seguite da, notevoli retra.zioni dei monconi da,lla formazione di cica,trici aderenti, <b retra.zioni che determinano ~,tteggiamenti a,nornali d,ell~ dita .e d(~lla, mano, ecc. Le compµcazioni infettivo non sono molt.o

TRA'l"l'Ai\IBN'l'O .

Trattam1,ento delle ferite recenti. - .Per le ferite dell'arto superiore, come per le ferite di qua.lunque altra parte del corpo va.lgono tutte quelle regole del trattamento primario, che abbiamo ricordi1to estesamente nella parte gcnernle a pag. 140. Se si tratta di ferite prodotte da, piccoli proiettili incamiciati, con fori cutanei pra.tica.mentc chiusi e senza lesioni importanti la cura deve esser(~ di attesa e di sorveglianza, tenendosi sempre pronti ad intervenire con lo ~brigliamento nel caso che si 1rn1nifestino fatti infettivi o complicazioni di altro genere. Anche i proiettili di fanteria ritenuti, se non si sentono subito sotto fa cute e se vi è notevole afflusso di feriti, che richiedono un trattamento molto più 1ugente, possono essere la,sciati in posto in un primo tempo ed essere estratti solo secondaria.mente, soprattutto se si manifestano complicazioni infettive. In t utti gli i1ltri casi invece, specialmente nelle ferite estese, con gravi distruzioni del tessuto muscolare, con recessi o tasche, con grossi ematomi e sopra,ttutto con evidenti fatti di inq uinamento e con ritenzi.onc di corpi estra.nci e del proiettile, in genere scheggie di grana. t e o di bombe, deve essere praticato l'intervento in primo t empo entro le prime 6-12 a.l massimo 24 ore dalla produzione della :ferita, con quella tecnica che abbiamo ampii1mente descritto, seguìto in genere dalla sut ura primaria,. e da,ll'immobilizzn,zione per alcuni giorni dclhi, pa,rte, quando na,tura.lmente concorrono anche tutte le a,l tre condizioni che furono ricordate a pa,g . 143, a,ltrimenti si ricorrerà al drenaggio od a,l trattamento a,perto. È certo che la sutura primaria t rova più. facilmente indica7,ioni nelle ferite dell'arto superiore che in quelle dell'inferiore. Nei .casi che arriva.no più ta,rdi, q1rnndo si giudica inopportuno chiudere complet111nente 1a ferit a, in un p1:irno tempo per il pericolo di infezione, che può essere già in atto, appena i fatti suppurati'vi si esaUTiscono cd esistono condizioni favorevoli, si deve procedere ; 1,lla sutura secondaria, della, ferit a. Sia nel primo ca.so che nel secondo è necessario procedere in modo t a,le che i muscoli sia.no ripristina,ti nella, loro continuit à.. Non di rado residua,no accorciamenti muscolari spesso notevoli, che devono essere curati r1 lungo nel decorso con un intenso trattament o fisio terapico e con movimenti passivi ed attivi delle parti interessate. Questo trattamento deve essere iniziato molto precocement e, appena la, ferita esterna è guarita e si crede che la cicatrice

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S. Tcncff. -

Le ferite d'arma da .fuoco dell'arto superiore

muse.ola.re _a,bl!itt ra~giunto una certa solidità., e consiste in massaggi, bagm caldi, gmnast1ca, diatermia,, irradia,zioni Riintgcn, ecc. È e;hiitro però che esso non può essere fatto che negli appositi ospedali territoda1i, <love saranno organizzati reparti bene a,ttrezza,ti e ·destinati soltanto a,l trattr1mento :fisioterapico. Vi è però un certo numero di eicatrici muscolari çJ1e rimangono grosse, ipertrofiche, dolent i e molto sensibili al ta,tto . In questi casi, dopo un fallito tenta,ti vo di tra,ttarneuto conserva.tivo, completato questa v olta anche cfa iniezioni cli. fibrolisin,L. che spesso dànno risulta.ti molto buoni, conviene procedere all'eslir~ pazione della cicatrice ed rLJla nuova sutum del muscolo. Interventi correttivi devono essere intrapresi a,nche quando la cicatriec r ima.ne a,derente agli strati sottostanti, specia,l mente i1l piano osseo, ma,lgra,do t utti i tenta.t ivi di impedire che si. stabiliscano queste aderenze e p ossibilmente di. dissolverle. 11 comporta.mento di fronte alle ferite recenti dei te.·nd·ini dipencl e molto dalle condizioni in cui quest;e si trovano . Si comprende che nei casi di lesioni senza perdite di. · sostam~a e provoca.te da, proiettil i di fanteria, in cui inoltre l'inquinamento è stato presumibilmente molto limita,to o praticamente nullo, un tenta;tivo di sutura, primaria,. clo1)() la regolarizzazionc:i dei monconi, non deve essere mai omesso. Quando invece si hanno elementi per crc:idere che la, ferita, non potrà o'u arire senzr1 che si svolga prima, in essa un processo infettivo e qua,nd~ risu ltano lunghe perdite di so·s tanza non conviene procedere a.Ua, sutura prima.ria od a cornplim1ti interventi di plastica,, nm è meglio limita,rsi a regolarizzare i monconi del tendine ed a, fi.ssarli con delica.tezza. a qua,lehe forma,zione vicina resistente per impedire il pilì possibile la loro retrazione. Solo in un secondo tempo, quando i pericoli delPinfezione sono scomparsi nel modo piil sicuro, si potrà procedere alla, sutura. del tendine con o senza un'a,dcguata, plastica. Nei casi di soluzione di continuo parziì1le e nei casi di perforazione del tendine, è suffieiente limitarsi alla regolarizza,zione della ferita, se na,tnrnlmente le a,l tre condizioni richiedono un trattamento chirurgico, altrimenti la cura può essere completamente eonservativa. :l'rattaniento rleUe ferite c:oniplioa,te. - Il trattamento delle complicazioni infiammatorie delle ferite dell'arto superiore si ispirn essenzialmente ai concetti già ampiamente esposti nella parte generale a, pa,g. 186. Qui verranno rieordati solo alcuni pa.rticola,ri inerenti alfa sede. La, gangrenci gassosa può svilupparsi ugualmente in tutti i segmenti del-. l'arto, ma è più. frequente in corrispondenzì1 della, -regione della spa,lla,, dove si trovano le masse muscolari più. abbonda,nti; essa è eccezionale in . corrispondenza della ma.no. In corrispondenza, dcli.a spcilla non cli rado le complica,zioni infettive interessano in un secondo tempo anche l'artieola,zione, la quale, come abbiamo gii1 a,cccnnato, molt o spesso è coinvolta nella ferita senza che risulti ad un esame clinico superfì.cia,le. Le ra-ocolte ascess1.1,ali sono pure frequenti e spesso si fanno stradi1 o in avanti o indietro ; in ava,nti esse si spingono generalmente sotto il

Le ferite cl'arma cla fuoco delle parti molli

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muscolo grande pettorale ed indietro sotto la. sca,p ola, dove gli spazii sono occupa.ti da tessuto connetth'o molto lasso. Sia, nel primo caso che nel secondo le raccolte purulente o passano inosservate oppure vengono diagnosticate molt o tardivamente, soprattutto quando il processo non è molto virulento, pcrchè la sede così profonda impedisce in genere di rilevare i sintom i più. comuni. Rieordo il caso di u.n soldato, il quale presentava, una raccolta purulenta, in corrispondenza della, regione sott osca,p olare, ehe conteneva almeno 3 litri di pus, con scarsissima sintoma,tologi:1 generale e locale, e che fu diagnosticato soltanto quando si esterioriz7,ò alquanto verso la regione ascellare. Questi ascessi richiedono un'ampia apertura con incisioni lunghe in eorrisponden za, de lle parti più declivi e spesso anche con controaperture, c be dev ono attraversar e diversi stm,ti, a ca.usa della profondità al.la quale si trovano. Le l"ig. 445 . - D iffusione t ipica del pns lungo i fasci \' ascolo·oct·vosi, fra, i flesso ri e sul via n(, o~tco·f!broso Jtel flemmone dell'avam · incisioni è preforibraccio. Sezione t r·asvcrsalc dell'nvambraccio a,ll'a ltczzit del te1'zo s uperiore. bile che siano fatte in direzione pa.ra.Uela al111 direzione delle fibre dei muscoli principali, che devono essere attraversati. Generalmente questi ascessi si esauriscono con una certa rapidità dopo alcuni giorni dall'11pertura. È utile ricordare che in corrispondenza della regione sottoscapobre non è raro ehe si localizzino ascessi secondarìi metastatici, che banno lo stesso decorso degli ascessi per diffusione. Dato che le suppurazioni in corrispondenza del bracc:e-io presenta.no la tendenza di espa,n.dersi verso il basso, verso la regione del gomito, è meglio che le incisioni venga.no fatte preferibilmente in vieina,nza, i1 questo. lt sse naturalmente dev ono a;vere decorso longitudina.Je e cadere sopra le parti più iniìltrate. Nelle ferite suppura,te dell'a.-va,m. braccio l'infiltrazione si fa stra.da attraverso gli spa1.ii eonnettivali lassi, che si trovano specialmente nella pa,rte vola.re di esso. :FRIEDRICH ha pot uto stabilire una certa sistematizzazione della, d.iffusione del processo, rilevando che sono specialmente gli spazii, che cil'conéfa,no i fasci va,scolonervosi. ecl il n ervo mediano, quelli che rappresentano le vie dì preferenza per Ja propagazìon<~ d.el pus. ~ on di ra,do porò la suppurazione

Le foriLC d'arma ila fuoco delle parti molli 1068

S. Tenoff -

J06!)

Le ferite d'arma da, fuoco dell'ftrt,o superiore

si estende anche sulhi facci.a anteriore ciel piano formato dall e dnc ossa dell'ava.mbraccio e da.ifa, membrana interossea (fìg. 445) . Il migliore drenri,gg"io si può perciò ottenere con lunghe inùisioni longitudinali, che devono seguire esattamente le modalità delle incisioni descritte p er lo scoprimento dell'arteria radiale e di quella .ulna.re (v . pa,g. 281 e :::?8 ~). X elle lesioni della mano la, complica.zione pi1ì gr~1ve, e in genere relativamente rara nelle ferite d'a,rma da fuo co, è la tenclovaginite, la, quale, se si vuol conservare l'integrità dei tendini, deYe essere curata chirurgicamente senza alcunft perdita di tempo . Questo trattarnent,o fu descrjt,to nella parte genera.le a, pa,g . . 214. Non occorre insistere ancora che l'arto nelle complicazioni iufettive deve e!:!sere messo in posiziour declive con la parte periferica più in alto; in questa, posizione Yeng-ono facilitati la, circolazione ·venosa, ed il. deflusso del pus. La mobiliz1,a,zione deve essere intrapresa il più precocemente pos!:ii bile, p e1'chè, anch e so si tra.tta di lesioni delle sole parti molli, il pericolo che si sta.hilisC'nno rigidità, e posizioni viziose non è minore; questo ra.tto ha irn1Jor1,anza, special.mente per ciò che si riforisce :.LII.e complica,zioni infottive (lPllc ferite tendinee. :l.'rattwmento dei post'11m-i. - JL postumo più importante e più fre quente delle ferite d 'arma da. fuoco dell'iuto superiore è rnppl'eS<'Jlta,to dalle cont1·Gittm·e, che possono essere contratture dovute a ricat.rici cutanee, contratture determinate dalla, retrazione dei mu.·coli e d<'Llc fasci e, ed infine contrattui'e causate dalla retntzione dei tendini. Tl t,ratta,mento più importante o col quale si ottengono i migliori riiluHati t~ certamente quello profilattico. !Csso deve impedire che si stabilisC'ano le condizioni determinanti le contra.tturc. P er le fcriLe rutane<' 1.:on vaste perdite di sostanz:L, specialmente se si riscontra.no in eorri spondenza ùella, faccia fiessori[t delle varie articolazioni, il migliore Lratt~i,mento profilattico consiste nel praticare innesti cutanei, prefc•ribilmentc peduncolati, appena si esaurisce la suppurazione e la, snporlieie della ferita, si copre con gmnul.azioni buone e molto vascolari½zatc. Quest i jnnesti possono essere presi facilmente per il braccio o pN la regione del gomito sul t,orace, e per l'a.va.mbraccio e la mano sull 'addome. Quando si tratta, della, mano e delle dita, servono molto berne i eosì detti le'Ynbi a ponte, eon i qua.li la nu trizione de1La cute da jnncstarc è bene assicurata. Qualche autore preferisce prelevare lembi della, C'nte esuberante e molto ela,stica, dello scroto pe1· ricoprire le perdite di sosta,nze cutaneo della mano. Anche nei ca.si, in cui. la, eontra.ttura,, dipendente dalla retrazione cicatriziale della cute e del sottocutaneo, si sia sta.l>ilita.r può essere trattata., come nel caso dello cicatTici retraenti eht sC'ot tatura, eoll'escisione della cica.trice e con. l'innesto cutimeo. K elle ferite delle pa,rti molli della regione fl essoria del gomiLo la retmzionc (' 11uasi costant,e e dipende, oltrochè da.Ila cica,tricc cutanea,, anche dall'accol'cii1mento e dalla forma1,ione di eicatricc, che ingloba il tendine del bicipite, il lticert11s fibro sw1 e soprattutto il tendine brachio-raidia.le. Non di mdo è eoinvolta anche là capsula articolare, che può presentare, come

· t n,·ce te·rirlm la cica · · ea< , calcific;:bzioni p:ua,uti.colari., •Questa• couteattura • b·

rnò cedere alquanto con un intenso trattarneu~o. fis1ot,ornp100 e eh mo '.il n1' iù precocemenLe poss1lnle, ma è corto che il e i·stituiti , • • • A • 1zzaz1•01 1 , · I d 1 ritorno alb funzione norma.le non e cp~asi rn~Lt eomp lcto. .;:u1C 1c ~· unto di visLa cbinngico iu gencl'<~ Hl può fare ben poco. _S~lo 1~ pua,lche ca.so si può oLtenere nn e:ert,o nsulLalo con ;tclegua~t mte1: ~en.ti di plastica tendinea. ed eventua,lmente cu1;a,nea, cfa studia.re nei sino·oli casi. . . , fil · l:,Anche per ciò che riguarda la contratticrct _1schem1cri. e la pro a~s1 quella cbe può effettiva.mento (la.re dei r isultati, mentrn_.11 Lraitt~.mcnto, a con.t~a.ttura st}1biliLa, riuò guadagnare ben. poeo. I\ cl.le fenLe dell'avn.rnbraccio e specia.lmentc della sua parte muscol:ue, quando sono prodotte da schcggie ùi gra.uata o di bom_ba,, ~leve essere_ na~uralm~~t~ 1 praticato al più presto il trntt:ame?to_ pn~nan~, s,:~1o~a,t1 _gli e~cn~~a~ ematomi tra,ttatc le eventtrnlt J.es10m de, v;:tS1 pnnmpah e 1:1a.t1cat<l un'accur~ta cmosta.si. t-:el decorso 1ùLeriorc deYC essere ~orYegllato spe: cialmente il comportn,mento del polso periferie.o i al mimmo accenno eh diminuzione nella sua espansione, si deve esi~rnmare a.ccm·a~tLm.cnt~ la ferita e se si forma una raccolta .ematiciL o sierosa, è necessano napr_ufa suffi.cie~temcnte. La, sorYeglianr,a dei feriti deve essen~ ~ncor_a magg10re nei casi di lesioni che non riehiedono il trattamento m pnmo tempo. Anche in questi casi la, scomparsa del polso periferico r ac~i~\o ed ulna.~'~, la comparsa ai formicolii e di diminuzione della 1:1o_b.~ta dc~e di~,~ della mano devono mettere in guardia cont,ro la, possib1ltta eh~ s1 po~::.~ stabilire questa, sindrome. Bisogna però ricorda,re che non m t utt1 _i casi si ha I.a scomparsa del polso mdialc e che questo natt~ralmente dipende dall a sede dell'ema,toma. So aucbe l'es'.i.me ,della fent:t mett_~ in rilievo la formazione di un ematoma sot,tofasc1ale, o urgente 1?, necessità éli praticare un'illcision.c longitudinale att:'HiVerso l_tL cute, 11 so~tocutaneo e la fascù1, che sena a svuoLa,re amp1a.mentr il sangue, pnma cbe si siano stabiliti i fatti ischemici; la ca,vità, cl ~ll'c~atom,L dev<' essere drenata, tanLo più clie esso è in genere molto mqturn1to. A. cox~trattura. stabilita le risorse terapeutiche sono molto. ~carsc. Ir~te1 : venti utili sui muscoli degenerati e sostituiti <la cieatnc1 co11nett1va,U non si possono na,turnlmento fare. -i:n. c1na~cl}c ~aso ~\ può_ otte~1~r~ un risultato con l'alluno-amento <l<-11 tenclllll uspett1v 1 dei muscoli colpiti e con complessi i;tervcnti di trapia'.1ti t~nilinei_(v . ~~.g .. 488~. Secondo KAI'PIS qua,lche migUorarnento si vuo n1,ggrnngcit. con l.t liberazione Ilei ~er vi inglobati nelle cicatri ci e con l 'acco.rcmmento delle due ossa dcll'a \'ambraccio. Le contra,t,ture ù.i origine tendinea sono molto ribelli e poco ·oggeU_<' al trattrmiento chirurgico. ln qualche easo può essere_tentata ~,L mohi: lizzazione del tendine da.Ila cicatrice circostante, l'innesto libero cl! tratti temlillei cli lembi cli fa::;cie, ec<' . Bisogna. però riconoscere C'he 1 risultati di ')_u~sti interventi sono piuLtosto med iocri, sepp_un~ non del tutto negtLtìvi. Nei ci1si guariti. con pcrclite di sostanza tendinea, qn;:i.leh<~ 11-

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S. Ten<~ff -

Le ferite d'a.nna da f:uoco dell',uto superiore

risulta,to si può ottenere con le varie opera7,ioni di plastica. P UTTI ha potuto guarire feriti in queste condi?.ioni col trapianto autoplastico libPro di tendini. Le ferite d'arma <la fuoco dei vasi sangui!Jni.

Le ferite d'arma da, fuoco dei va.si sa,nguìgni dell'a1i;o superiore, concordemente all'osserva,zione di quasi tutti i chirurghi di guerra, sono molto frequcmti relativamente alle ferite vasali delle 11ltre regioni e questa frequen.7,a è specialment<~ a, carico dell'arterii1 omen.tle. Così, secondo una staitistiea, di R.EHN, su 200 casi, in cui è stata. pra,tica,ta d 'urgen7,a la legatura, di vasi sanguigni, :in 23,5 % dei casi Jli tratta.va. di ferite dell'interia omerale, in 9 % di ferite dell'a,rte1fa ra,diale, in 4 % di ferite dell'ascellare ed infine in 3 % di ferite dell'arteria, ul na.re. Questrt statistica, non si riferisce al numero globa,le delle ferite rnsali, ma è sufficiente a dare un'idea a,pprossima,tiva sulla frequen;r,a, di queste lesioni. Per quanto il numero globale delle ferite dell'arto inferiore sia più grande di quello dell'arto superiore, le ferit0 delle arterie di quest'ultimo risultano in tut t,e le statistiche più freq uenti. Così, per esempio, nel.la stessa, statistica di R.EHN sopra citata, mentre le ferite dell.'a,rteril1 omerale risulta.no con una, cifra pcrcent ua,lc\ del 23,5 %, le ferite del.l'a,rteria femora.le sono ra,ppresenta,te con la frequenza del solo 9 %, A questo proposito è però necessa,rio rileva.re t'lie, ammettendo la minore frequenza, a,ssoluta delle ferite della fcm orn.le per il decorso più profondo e più protetto dell'arteria, questa perce ntuale è alterata dal fa,tto che le ferite della femorale presentano uua mortalità sul ca,mpo per emorragia acuta certamente superiore a, quella dell'omerale. Queste ferite vasali sono prodotte più. spesso da scheggie di granata e di bomba,, ma non sono affatto rare a,nche le ferite da, proiett ili incamicia.ti. In genere le ferite delle arterie dell'a,rto superiore sono assoeiat<> a ferite delle ossa e delle articola.zioni, e specialmente dei grossi trollchi nervosi, che decorrono parallelamente ad esse, ma è da, rilev,ue c·on una certa meraviglia come non sono a,ffatto ecce7,ionali le ferite ii;oh1,te di tratti a,rteriosi, soprattutto dell'a,rteria omera,le, che si trova.no in stretto contatto con i nervi della regione. Questo fatto isi osservn RJJP· cialmente nelle ferite prodotte da. piccoli proiettili inca.miciM,i. Le ferite dei vasi, che arrivano a.U'osserva,zione clinica, non sempre sanguinano, anzi si1nguina.no solo rara.mente. Sì osservano con nrn1 certa frequenza ca.si di completa interruzione, per esempio, della. omera,le, se117,a eh<1 dalla, ferita si sia, versa.to sangue a,l l'esterno o ehc si possa ril<wa.re la minima inftltrazione sanguigna del braccio. In questi easi il polso periferico è gcmera,lmente scomparso, ma sono abhast::1,nza frequenti i crtsi in cui esso, per quanto più debole, è tutta,vifL presente, dovuto 111 ristr-Lbilirsi di un suffieiente circolo colla,terale. Non deve essere quindi tenuto conto della, presenza, o meno del polso periferico per giu·

Le ferite <l'anm~ da fuoco dei vas i sangnigni

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dica.re se in un dato caso ci ·troviamo di fronte a,d una lesione vasale. Perciò l'unico dato, sul quale noi ci basiamo per la diagnosi della ~esion~ in queste condjzioni è rappresentato dalla sede della ferita . .La d1aignos1 è meglio sia fatta nel modo pi.ù prccis~, perchè. il pe~'icolo di. grftvi emorragie secondarie è notevole a,nche m questi ca,s1. Qua,lchc volta le emorra,O'ie secondarie non si manifestano verso l'esterno, ma, con abbondanti ed estese infiltra.zioni di sangue dei tessuti circosta,nti, che possono raggiungere an· cbe regioni dista,nti; non di rado queste emorragie secondarie non sono diagnosti· cate come tali, perchè sono accom1mgnate da sintom i acuti, come febbre, dolore, arrosst1mento e tumefar.ion e, che facilmente confondono la diagnosi con fatti suppura,tivi. Un simile errore diagno stico si comprcncle che possa avere conseguenze molto gra,vi per il ferito, se si ricorre senz'altro all'incisione. In molti casi, invece, pur non F i).(, .J46. - Ancm·isma clcll';11·teria ra,l iA,l fl al Le1·Z<:, p1·Ms irnalc essendoci stata una, dell'ava ,nb r·u,ccio. notevole emorragia verso l'esterno, l'infiltrazione o l'ematoma. possono ra.ggi.ungere un notevole volume. L'ema.toma può formarsi per lesioni in corrispondenza di q LUL· lunque punto del decorso dei vasi principali dell'arto superiore. Acquista una particolare importan7,a, come abbiamo sopra, ricordat o, l'ematoma, della faccia a,n teriore dell'avambraccio, che, essendo generalmente sottofasciale, può assumere una notevole tensione e diventa.re la causa di necrosi ischemica dei flessori. È caratteristico anche l'e·matonw sottoaponeurolioo clel palm,o delllt mamo, descritto da alcuni a,utori, e che deriva da,lla, lesione dell'inco vofare superfìcia,le o profondo. Nonostante la maggior frequenza, con la, qua.l e son.o ferite le artei'ie dell'arto superiore in confronto a quelle dell'inferiore, il numero di aneurismi che viene osserva.to a carico dell'arto inferiore è il doppio di quello dell'arto superiore. Questo dipende anche dal fatto che l'ema,toma in corrispondenza di quest'ultimo si forma più raramente e che hi1 una tendenza maggiore a, riassorbirsi. ln genere si può considera.re che se

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S. Teueff -

Le ferite d'arma da fuoco deH'arLo s1.11>criore

l'ematoma. non scompare entro 10-15 giorni da,l la prodw~ione (klla ferita! esso si trasfo~'ma. quasi costa,ntemcnte in aneurisnu (lig. 4,f6). D1 fronte ad ogm fenta vasa,lc del.Parto superiore è necessario pni,t icare un preeiso esa,me neurologico per stabilire con I.a massima <·sattezztt se contempora,ncarnente sono presenti lesioni nervose o no. Qn<-<sto perchè le lesioni nervose non si ma,nifesta,110 con evidenza subito e ri1mtngono coperte dall'impotenza dovuta. alla, ferita, stessa e .specialmente da.Ue manifesta,zioni dell::t sola lesione va.sai.e, che spesso si esplica attraverso a, disturbi di ordirn~ nervoso periferico. I>itt tn,rdi quando i sintomi della ferita e delb lesione vasa.lc si attenuano e com~ paiono i disturbi nervosi con maggiore intensità ed evidenza., n on si ha più la, certezza se le lesioni nervose era.no primitive o sono intervenute seconda,rir1mcnte, sia, per fatti compressivi da, parte della, C'icut rice, sia, per lo sviluppo di aneurismi, ecc. Quest o fatto .hi:ii not<ffole importanza sulla condotti:ii tcrapeutim1 da seguire. ln questi. ca.si sono frequenti le sindromi dolorose cd i dolori generalmente intcrv@gono a distanza dalla, produzione della, ferita. Essi non hanno ca,ra.tteri speciali. L'arto superiore, e specialmente l::t piega del gomito è la sede r lassica, della ccmsalgia, che risulta dalle lesioni contempora,nee di nn nervo e dell'arterir1 omera.le o cubitale vicina. Generalmente .si tratta del mediano e dell'arteria, cubìta,le. La lesione del nervo è qua.si sempre m inima, perinervOSfl,, a carattere _più irrita,tivo che distruttivo. che intr.rr~sa soprattutto le fibre simpatiche del nervo; la lesione arteriosa, può inwee esser e di entità va.ria e può essere anche rappresentattL da completfL interruzione della sua continuità. In genere, vaso e nervo sono uniti da,l la st essa cica,tricc. Si ha un dolore forte e duraturo, accompagnato da una iperalgesia, cutanea, che si nrnnife.sta nel territorio di inn ervazione del nervo interessato, ma può invadere alquanto anche i territorii vicini. Si possono distinguere essenzia/Lmente due forme : una l'orma con prevalen.1,a dei disturbi. va,somotorii, sempr e presenti, ed unn, formci,, in cui prevalgono i disturbi paralit ici (v. anche pag. 4,94). La ganyrenct precoce dell'arto superior e è ra,ra, quando si tratLa cli ferite isolate delle ar terie, mentre si p uò osservare con una rela.ti va, frequenza qm1ndo si trfttta, di lesioni va.sa,li accomp agnate da, fra t.tme e cb estese partecipazioni delle parti molli . Questo dipende dal falto che nel primo caso è facile che ·b circola.zionc periferic:.L si ~tab ilii;en. 11ttrnvcrso ai numerosi vasi a,nastomotici, ricchi specialmente al.l.'alte7,zu. dell'articolazione del gomito, nrnntre nel secondo Cci,So la cil'colÙ.½iomi si:mguigna è eompletarnente interrotta, anche i1ttraverso a qnesti vnsi ana,stomotici. Le complica,zioni. più fre quenti delle ferite vasai.i dell'arto supedorn sono ra.ppresentate dall'infezione e cla,l l'emorr.a.gii:ii seconda.ria. Jhnfcz·ione trova, un terr eno fa,vor evole a.li.o sviluppo a ca.usa del d imirmi(;o a.musso di sangue rfoco di poteri di. difesa antib11tterica ed antit ossica,. Particolarmente la gangrenci, gassosa si sviluppa con grande faciliti\. in

Le ferite d'arma da. fuoco dei vasi sa.nguigni

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queste condizioni; essa assume una gravità notevole ed una rapida estensione e presentr1 una gra,nde morta.lità,, che difficilmente può essere diminuita anche con un'amputazione relativ a.mente precoce. È notevole anche il pericolo delle emorra,gie 1.,econdarie ed è naturalment e tanto maggiore quanto più grosso è il calibro del va.so ferito; sono st a ti però osservati casi di morte an ehe da, vasi periferici piccoli in feriti già precedentemente in grave stato di ci,D.emia acut a. Le ferite isolate delle vene del.l'a,r t o superiore sono ra,rissime e possono osser varsi spceblmente a eiuico delle grosse vene, come b cubitale, la cefalica e la basmca, che decorrono isola t amente nel tessuto sottocutaneo. Queste ferite p ossono in qua,khe ca.s o dare a,nche notevoli emorragie, se la lesione non è st ata, prontamente medicata. T1e ferite delle vene profonde sono sempre accornpa,gna,te dalle contemporanee lesioni dell'a,rteria vicina. In questi ca.si facilmente l'esito è la forma,zione di un a,neurisma arterio-venoso . Le lesioni delle vene -profonde non hanno grande significat o per sè stesse, ma a,s sumono una notevole importanza qua,ndo nella ferita si stabiliscono fatti infettivi, da.i qual.i può partire la trombosi del moneone centrale del va.s o a decorso progressivo (A.i'lSOHUTZ) . Trcittam,ento. - Il tra.ttamento di queste ferite va.s ali dipende d~ti caratteri della, lesione. Naturalmente se il ferit o a,rriva eon il laccio emostatico o con una pinrn applicata provvisoriament e sul m oncone vasale, l'intervento chirurgico deve essere intrapreso subito. Esso consisterà o nella SU'tnra oppure nella legi1turn, del vaso e sa.r~t determinato essenzialmente da,11.c condizioni a,na,tomo-pa,tologiche della, ferit a ed anche dttlla, sede di questa,. Si comprende che, se si tratt r1 di 1ma 11erforazione laternle della parete va.sale di una grossa, arteria,, come la ascellare o l'omcra.le, e se questa n on data da molto tempo, è meglio ricorrere alla sutura laterale del vaso. Lr~ suturn, è indica,ta a,nche nei casi di completa interruzione della continui tà, vasa.le, se b ferita è relativam(~nte recent e ed il va.so abbastanza voluminoso, e se non vi è una lunga soluzione di continuo nel tronco vasrtle. Lr1 tecnica è quella già descritt a (v. pa.g. 4-3J ). Nei casi però, in cui questa sutura non è possibile, sia. per le eonclizioni a.natorno-patologiche del vaso colpito, sia per le difficoltà tecniehe, sifL infine perchè si tratta di un'art eria piceo]a, l'unica, possihilit ~~ è quelb di ricorrere alla, legatura, del vaso, dopo l'isolamento clei due monconi per un certo tratto, ad umi, certa, ilistanzr1 dalla sua, sezione. Per i va.s i pil1 periferici, come la radiale, l'ulnar e (1 gli arcbi pa,lrna,ri, non esiste alcun clubhio sulht condotta, dell'intervento, pcrchè dopo la legatura di questi vasi non si osscrv~tno mr1i disturbi cli nutrfaione periferici. Circa, la prognosi. della, legatura dei v asi dell'a,r t o superiore ENnERLJ+:S riporta i seguenti dci,ti. :Mentre in seguito a.Ila h~ga.turn dei. grossi v asi dell'arto inferiore in 20,4 % dei ca.si si sta,biliscc la gangrena,, in seguito alla legatura dei V}i,Si delParto superiore questa, interviene solo nel 7,8 % dei casi. In questf1 cifra, J)(~rcentuci,le sono rappresenta.te con molt o 68 -

1JkT1tF.DU'lf/,{-'1'~: NEFF, Ghir11:rr)i<t <li 1111er,•(t .

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S. 'l'ene.lI -

Le ferite d'arma da fuoco dell'arto superiore

ma,ggiorc frnquenza lo legiLi;ure della succlavia e della, brachiale (con 4,8% el ci casi), o speciahnentc dell'ascellare (con .1 5% dei ca.~i). A qu<·sLo

proposito dobbiamo a,ncorn l'jlevare elle la legatunL dell'omeralP ~otto l'origine dell'arteria profond a del braccio è seguita molto r a,ramrnte da ga,ngr:ena,, JH~rchè qu ost'uUima a,rtoria è fornita, di numerosi rami a,na,stomot ici, che i1ssicura.no il eircol o coll11terale. Se si Lega l'art <'·l'ia ascelh1.1·e sopr a l 'origine della, bra.chialo p rofon da e sotto Porigin<> della circonfl essa dell'omero, si osserva con una cert,1 frequenza l'inten·Pnto di una, gc1ngrona, v erchè fra queste du e a,r terie esiste soltm1to un ramo anastomotico sotto il deltoide, che non sempre ò sufficiente a,d a,r;i;;icurare con u na cer ta rapidità la nutrizione di tuLLo l'arto . .r ou di rndo si osserva lfL gangrena andie quando la legatma viene praticata f rn l'origino tlell'artoria sottoscapola.re e l'artcrfa circonflessft dell'omero, per chè a,nchc fra questi due ramj le a,nastomosi 11011 sono sufficienti. 'licevers~L la gm1grona è ver amente molto ram quando la legatura Hi fa sull'ascellar e sopra Porigine delPm1:eria sottoscapolare o me~lio ancora sopra l'origine dell'a.rterb toracica la,tcrale, perchè esistono n umeroMi ed a,rnpie alia,s tomosi fra qu esti due va.si e l'arteria, mmnmaria interna, l'a,rteria, t r asversa della scapola e ParterifL Lrasven;iL del collo, anastomosi cbe assicmano il passaggio ùi una, quantità ùi san1rue sufficiente alla, nutrizione di ·t utto l'arto superiore. In conclusiou e si può a,f forma:re che li.L zona più pericolosa per l a, legatura del vaso pl'incipale dell'arto superiore. si trova fra l 'origjne delParterifL circonflessa dell'omero e quell,L dell'arteria sottoscapola.ro, la qua.le corrispoll(lO approssimativamente a,l trntto di vaso che si t rova a,ll'iucirca fra, il m argine inferiore del muscolo grarnle 1rnttorale od. il marg in e iuferioro del muscolo piccolo pettorale . .Le ferite cli qu esto tratto quindi d<>.vouo esser e curate, se le possibiliLà t ecniebe lo permettono, con la snturn del vaso; solo in questo mo clo si può avere urnt certa sicnrezza cli non dover ricorrere dopo q1rnlche giorno a1l'a,rnp uta1.ione dell'arLo. Natur,tlrnente si deve smnpre ten er presente la possibilità, ch e, pur a,veu<lo eseguito una sutura tecnici1mente corretta, questa nou riesca per ragioni in erenti alle con<lizioni anatomo-patologiche del vaso ecl il suo lume si trombizzi. Nei casi, che a,nivano senza, emorragia esterna, ma con notcYolo infiltra½ione emorragica dei tessuti o con la forrn a½ione di uu ematoma, valgono gh stessi criteri sopra esposti, e cjoè ò necessa,r io inte1Yrni re subito o con la, sutura. o con la legn,tura del vaso, a, seconda delle condizioni anatomo-1mtologiche ccl a seconda dell'altezzn, a.Ha, CJtWk il vaso è stato ferito. Quando invece si tratta di ferite Yasali scnz:~ emon agia wrso l'esterno ocl all'intorno, è m olto facile che la ferita guarisca sponta11ra1nente senzrL alcuna complicazione e quindi il t ra,ttamm1to di at(;p~a. è giustrn ca,to . Si deve però tener presenLe sempre la, vossibilitìt c]Je int,ervenga un'emorragia sccomhi.ria in q n nlunque momento dd cterori:o, specialm ente se nclht ferita si stabiliscono fatti infìamm::i torii. Perdò,

Lo ferite d'arma da fuoco dt!i uervi

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se si hanno dati suffi<;ieuti, che fanno temere tHHt !,a,le possibilità,, ò meglio intenrenire entro le primo 12, ti.l rna,sr;imo 21 oro dalla, produzione della ferita, tratta,ndo anche questa con la tecnica del tratta.mento profilattico precoce. Anche gli aneit1·ù?rni stabilitisi in un qn a,Lunqu e traLto dell e arterie dell'arto superiore devono essere curn,ti al più presto chirurgica.mente, perchè è oramai sufficientemente dimosLrn,to che l'aneurisma traumatico non guarjsce qmwi mai spontanea.meute. La tecnica è quella descritta nella pa,rte gener:a,le (v. p}Lg. 4-44 ). T_;e sacche a,nourisniatiche si raggiungono con i metodi di scoprimento <lei singoli ·t,ratti ai arterie, esposti nel capitolo ùelle legature (v. pag. 279 e snccessive) . Qui dobbiamo notare che gli a,neurismi dell'ascellare delliomerale de,ono essere trattati possibilmenLe con l'asportazione della sacca aneul'jsmatica seguìta di11la sutura circohLre dei due monconi vasali; questo specia lmente quando l'anettrisma ha sedo in corrispondcnzfL del tra,Lto clcll'ascollare sopra ricord iLto, e cioè fra il margine libero del gra,n<le pettorale e quello rlcl piccolo pettora lo, ùove la legaturfb è spesso seguìta, dalla gangrena delJ'ar to. (n corrispondenza, dell'aJ:ìCellal'e la sut um vasale può essere eseguita, dopo l'asportazione della sacca ancnrismaticn,, qua,ndo residuano ancbe lunghi difetti ùel vaso, mettendo il braccio iu forte adclu1.ione e portando la spalla in avanLi e verso lit linea med iana; cou queste posizioni vengono porLati a conta,tto i monconi vasai.i :mcbe se appariva.no molto dist:wti.

Lt~ for.·il'c d'arma da ìuoco dei nervi. I nervi dell'ar to superiore sono colpiti con una frequenza molto maggiore cli qnclli cfoll'ar to infe1·iorc e delle altre 1·cgioni ùel corpo. Questo fatto viene spi.egato con la, superti.cialità, dei uervi, specia lmente~ nel braccio, e con il fat1;o di occ npa,re un'a,rna cert,~mentc pii\ estesa di quella dei nervi dell'arto inferiore, dove le fibre nervose sono principalmente riunite nel tronco sciaLico . Oosì, per eRemµio, nell'rRercito francese di tu tte le ferite ùei nervi periferici in 6·1,6 % dei casi . i. trattava di ferit;e clei nerv i dell'arto superiore, cont ro 38,4 % dei nervi deU>arto inferiore; nell'esercito a,moricano iu 78,8 % cl ei nervi dell'arto suporiorc contro 21,2 % dei ner,i dell'arLo inreriorc . Boncmrn.nT riferisce di. aver osservato nel 73,4 % dei casi <li feriLe dei ner,i peri fcrici lesioni a, carico dell'a,rto superiore e nel 25,5 % a, ca,rico dell'a,r t o inferiore. Nel rimanente 1,1 % dei cai:;i si tratfava, <li foriLe dei rn~rvi clcllH, testa, del collo e del tronco; a noi pare q uesL'ultima eifrn percentuale troppo bass1;1, e cred iamo che uu cerLo numero di feri Le dei uerTi ùi ques1;c regioni (tosta,, collo e torace), p er la loro minore importa,nza, funzionale, paSSEL ta,l volt~L non din,gn ostimttiL. Nella cifrn globale delle ferito dei nenTi dell'arto superiore sono state comprese in t utte le sta,tistiche anche qu elle del p lesso bra<;biale. Abbiamo già a ntto l'occ:Lsione

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S. Tenefi -

l ,o .fetite d'arma, da fuoco dell'arto superiore

di ricordaTe che il nervo radiale, per la, sua notevole lunghezza e per i suoi intimi rapporti con l'omero, è il nervo più spesso colpito no11 solo dei nervi dell'arto superiore, ma anche di tutti gli altri nnrvi. Dopo il ra<fo1le vengono, per ordine di frequenza, l'ulmt.re edil.medi a,no . ::Vlolto spesso sono colpiti contemporaneamente 2 o 3 nervi. :Mentre il ra,dirLle di frequente è leso contl'}mporanca,mente all'omero, qùesto fatt o si verHlca, molto ra.ramentc per il mediano e l'ulnare; al contrario pcl.'ò le lesioni di ques ti n ervi si a,ssoeiano per. lo pitt a, lesioni dei vasi del fascio vaseolo-ncrvoso del braccio.

J,E

li'ElU'l'E D AKHA D A FUOCO TJEJ, NElWO ASCELLARE.

Il nervo ascellare, che origirm cla,lla pa,rte posteriore del plesso brachiale e decorre con Pa,rteria circonflessa posteriore dell'omero fra il muscolo sottoscapolare ed il muscolo la,tissimo del dorso ver:::.o il collo chiruI'gieo dell'omero, innerva il muscolo deltoide e fornisce a,nch e uu piccolo ramo cutr.mco. Questo nervo è solo n.m.1,mente ferito da proict;t ili d 'arma, da fuoco e qua.si ma,i isolatamente. Il sintomo pr incipa,le è rappresentato na,turalmentc dall'abolizione della funzione del cl cltoi<lc. Il braccio non può essere a,bdotto oltre j 50°-60° e, se viene i'LhdoUo pa,ssivamente oltre, non riesee a, mantenert1 questa, posfaione. Pii\ tardi, qua.udo si sono stabiliti fp,tti di at rofia del muscolo, all'ispezione si osserva un appiattimento della, spalla,, che perde la sua norma.le curva a,r tistica,, ed a,ncbe a,l la palpa,zione si sente il deltoide flaccido eù incapace 11 contrarsi. La, fun1.ione del deltoide può essere parzialmen te supplita da,lh1 funzione del trapezio, del gmnde pettorale, del sopmspina,to e del serrato anteriore. Hanno scarsissima, importanza i sintomi trofici e sensi1;ivi. A lungo a,ndare, per la rna.nca,nza della resistenz;a, da parte del deltoide, il peso dell'arto superiore si ripereuoto in gra.n p n,rte sul.la capsula. e sui lega,menti a,rticola,ri e può stabilirsi un certo grndo di lassità a,rticolare nella spalla. Il tra,tta.rnento delle ferite di questo nervo deve avere natura.lnw.nte lo scopo di ristabilire a,l. più presto la sua continuità, a,na.tomica e fìsiologicu.. Questo scopo è difficilmente raggiungibile in un primo tcrn po, quando eventualmente la ferita delle parti molli è trnttata con i critorii del tr;1ttamcnto primr1rio, perchè il nervo si trova mol1io profondamente ed ha un deeorso piuttosto breve. La s utura, del nervo potrà, essere qnm,i sempre in tra.presa solo in un secondo tempo, quando la, fcrit11 è corn- , pleta,mente guarita; i risultati sono generalmente buon i. Per evitare l'allontr.1,namento del monconi del nervo e quindi facilitare h1 sutnm nervosa,, qua.udo quc~sta potrà essere fatta, · ST.OFl(JtL r[1ecoma,11cla di Hssare il b'i:accio già dura,nte i primissimi bendaggi in posizione di a,cl.duzion.e e fortemente avvieirn1to a,l tronco. Con q nesta, posizione si raggiungono due scopi : il primo è quello di tenere i roonèoni nerYoHi il più possibile aYvicinati ed il secondo quello di ostacolare la ton de1w1

Le ferite d'arma, da, fuoco dei netvi

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alla cont rattura,, per qmmto scarsa, dei m uscoli antagonisti del deltoide. Questa posizione non deve essere protratta a lungo, perchè lo stiramento 1n·olungato delle fibrt'I paralizzate del deltoide non è molt o favorevole per il successivo ritorno della, funzione. Se si vuol conserva.re il deltoide in condizioni buone e tali da p ermettere questo I'itorno deJJa funzione clopo la rigenera,zione del nervo, occorre cominciare molto precocemente la cura, con massaggi, fisioterapia, stimolazioni elettriche e movimenti pa.ssivi ed attivL in corrispondenz11 dcll'a.rtieofazione della, spaUa. Nei casi, in cui. non è possibile ripristinare la, funzione del deltoide, si può ricorr(~re all'artrodesi della spa,lla,, con la qua.le, fissando l'omero 111la scapola, si ottiene una certa mobili.tà dell'arto por mezzo della mobilitf1 del cingolo scapolare; naturalmente la fissa,zione deve essere fatta con l'omero a,d angolo retto. Recentemente HIEDEL hr1 riferito su rislùtati molto buoni ottenuti con interventi µ,lastici, mediante i quali si sostituisce una, parte del cfoltoide con parti. del tmpezio o del grande pettorale. LE

FERITE D'ARMA DA FUOCO DEL .NElWO .MUSCOLO-CUTANEO .

Il nervo muscolo-cuta,neo origina,, ins·ieme al nervo medif1no, <fal cordone lat erale del plesso brachiale, incroch1 il museolo cora,co-brachiale, decorre fra, il bicipite <~d il bra.chia,lH, c;he innerva, arriva nelh1 piega del gomit o, dove perfora la fascia ed innerva pa,rte d(~lla faccia anteriore dell'avambraccio. Il suo primo rn,rno, ehe innerva il muscolo coraco-bra,chia,le prende origine molto in alto, perciò in gcner(~ neUe ferite del nervo questo muscolo non è interessato. Nelle lesioni ciel nervo muscolo-cutaneo si osserva compromessa la, fl essione dell'avambraccio sul braccio ed alqua,nto anche la supinazione dell'avambraccio, alla qm.1,lc contribuisce un poco a,nche H muscolo brachia,le. Bisogna però riconoscere che la dia.gnosi di ferita, del nervo museolo cutaneo è semrire difficih~, percbè nella grande maggioranza dei ca,si il quadro clinico è incompleto, da,to ehe urn1 par te del brachiale è innervata dal nervo n.uliale e non di rado questo muscolo, come pure il bicipite, riceve molto in alto rami dal norvo mediano. In queste condizioni spesso la, flessione dell'avambrncci.o è abbastanza bene con~~rvata e la diminuzione delJa funzione e delh1 forza in un primo tempo può essere attribuita a,ll'esist(~nza della ferita con lesionì delle a,l t,re parti molli. Perciò le lesionL di questo nervo sono gfmera,l mente scoperte molto ta,rdi. Spesso nelh1 para.lisi completa si può rileva.re facilmente un certo grado di atrofia del bicipite, l'avambraccio pende mollemente e può essere solo eon difficoltà portat o in flessione (fi.g. '147). È natura,l e che la mobilità, dell a, mano e delle dita, risulta perfettamente conscrva.ta. In qualche ea,so si osserva, a,cca,nto all'atrofia del bicipite, l'ipertrofia, compensatoria del muscolo brachio-radiale. La pa,r a,lisi sensiti.va., estesa essenzialmente i.1lla, metl1 radia.le dell'a;vambraccio (flg. J4.8), non assumo

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, . T eneff -

Le ferite d'arma da fuoco dell'arto snporiore

alc:un_a. importa,nia. Così pure non si osservano quasi mai dist1nbi trofim. e contrattnre da, parte degli imtagonisti. ~on dì ~·ado si osservano casi, in cui si ha una cer ta ripresa <1 1:Ua fnnz10ne dei muscoli e;olpit i, dovuta, µrobabilmente ad un.a ma.ggiol'c intensificazione degli stimoli eonùotti di:i,i rn.mi a,usili ari del l'adiale e del mediano, benin lPHO quando questi due nervi han no conserva,to la loro p crfotl;a, in tegrità. Perciò è necessario mantenere i muscoli in b uone condizioni cli. nutri:donc mediante la pre<·oce fatituzione <li una, f1siotera,Jli a rn••'ig . 447. - Atrofia elci muscoli flessori el ci bmccio ziOnf1J.e, qua,ndo ..la· Se<l", <icl].,,·• f<,,r 1·t,"rn nclJa pa 1·alis i de l 11e n ·o muscolo·c.:utunco destro • " da JCSÌOIIC del trODC'O ll('JT OSO all'll~(·CJla. la permette. Quando la diagnosi . viene stabil ita p recocemente, appem1 si è prodotta lu ferita, il uervo deve essere suturato durante l'eventuale traLtamento l)l'ima,rio della ferita,, se na1;uralmente tutte le altrp c~ndizi~ni soi:i-o favorevoli per l'esecuzione di questa sutura. Qua,nd o la dta-gnos1 uon e stata posta in tempo o non esistono le condizi oni fa rnrcv oli a,1L11, sutura 1>n}coce clcl nervo, l'arto ùopo le mcd icazioni della, ferita deve essere fissato per un cer to periodo dì tempo nella posizione migliore che assicuri iL .minore ::i,ll.ontanamen t~ dei /J monconi nervosi. (,lucsto si ot1;icne lìssando l'l"wto col bra,ccio in adùuzionc e strett11,mcnte a,pplicato al torace, e con P avamhra,ccio in forte fless ione. .Appena, quindi le non.dizioni lo permettono, conviene prnticare l,~ sutura, del nervo. ~elle paralisi rlcfìni t iYe in cui la riprnsa funzionai.e spontanea 'non è stata, s ufficiente, può essere utilmentn F ig . 448. ,tpplieato un apparecchio di protes i, TerTit odo d'inncr,•nxioue ~ensitivn ~·he tie_ne permanentemente il gomito del 11('1To museol<H·nta nco. 1n flessione. I n qualche caso può essei-e utile una, 1>1:'listiea muscolare, che perm ette di sosl,ituirc la funzion e cl<'l brachiale con qucll.a, di parti del gra.ud o pettora.le.

FF,H,ITE D'ARi\JA DA FUOCO D EL NERVO RADIALE .

Il nervo radia.le> prende origine da,L cordone posteriore clc>l plesso brachiale, come l'ascellare, clecone alqua.nto dielro e rnedialmr nt<' ,tl~'artcria ascellarn, passa, poi, insieme all'f1l'tnria, brachiale profornln,

Lo ferito d'arma da fuoco clPi uervi .

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fra il capo lungo e quello mediale del tricipiLe, si avvicina alla faccia posteriore dell'omero 0 gira intorno a questo osso con nn decorso a lunga spirale, seguendo il sol co osseo che prende il nome dal nervo . Al.L'altezza dell'unione del t erzo medio col terzo inferiore dell'omero attraversa il setto intermrn;colare o si coll oca fra il m uscolo brachh1le ed il muscolo brachio-ra.dialc. .All'a,l tezza del c:omlilo la.tcrale si di viclc nei suoi due rami terminali. l Lprimo, H ramo motorio, che innerva, i muscoli estensori dell avambraceio, si cl irige verso il lato dorsale dell'a,ambraccio e si divide pres Lo nei suoi varii rami, il secondo, il ramo sensitivo, segue il decorso cl ell'a.rterit~ rndiale (v. pag. 281) ed in.ncrv,1 principalmente una parte della superficie cutanea del dorso della, mano . Lungo t utto il suo decol' o il radiale innerva gli estemwri del braccio e dell'avambraccio, H bnwhio-radiale ed il sup inatore. Come abbia.mo già. ricorda,to, il radia.le è il nervo più frequentemente colpito di tutti i nervi del corpo. Questo fatto si spiega,, sia per la sua notevole lunghezza, sia pcrcbè esso è per un lungo t ratto in rapporti molto stretti coll'omero . )lentre la s ua sed o esterna, per un lungo tratto del suo decorso ha, tttnta importanza,, l)Cl' la, fre()_uenza delle lesioni da traumi eh iusi o da ferite c1 'a,nna bia,nca, ne h a molto meno per le ferit e prodotte da proiettili cli guerra, h1, cui forza d i penetrazione è tale da superare quesLa considerazione cl.ellit superficialità. Secondo le s1iatistiche, in circa ;~r:; % dei casi di frattura d'anm1 da fuoco dell'omero si h a una contemporanea. lesione a,nche del rad iale. In questi casi per lo più non si tratta d i lesioni provocaLe diretta.mente dal proiettile, ma inclirnttamcnte per mez;1,o dei monconi di frattura e specialmente delle scheggie osseo. Che le co,;e siano ofl'.ettivarnente così lo dimostra, il fatto che il tratto, in cui più frequenlicmento è leso il nervo, è quello che corri ponde alla faccia milerna, cfoll'omero, nel solco omerale in cui i rapporLi fra osso e nervo sono piit st retti, qnauùo esso ha già fornito qua,lch e ra.mo motorio. Ì,.} uoto cho il primo ra.mo è destinato a,l l'iunervazioue del ca.po lungo ciel tricip ite e che seguono a breve distanza anche i rami per gli altri cloe ca.pi, per cui questo muscolo difficilmente rimane para,l izzato nel le sole ]e;ioui del radiale. Il tricipite è complekqncnte para,lìzzato soprattutto J1 ello lesioni di tutto il plcs~o -brachiale, ma }11lora, è intcrcssa,t o anche il ten itorio d'innerva,zione ciel ner,' o a,scellarc. Solo in mri casi è colpito il mdialc subito dopo h1, sua origine cou -paralisi dei tre capi àel t ricipite. A questa altezza, che è quclb del processo cleltoideo, <l raro -però che il nervo venga, forito isol:1trLmentH, pcn:hè esso decorre in stretta, viùina,nza con tutti gli a,]tri grossi nervi dcll'i1.r to superiore. I nveee più sotto e per tutta la smt lunghezza, il radialo è di l'egola leso isolatamen.Le. Lungo t ntto il t ratto, col ciuale esso sta a couLatto dell'omero, non clà altri n1.mi e le sue lesioni si ma,nircstano con la pa,ralisi dei muscoli dell'aYambracc.io da, esso innerva.Li. Prinrn, ùi divid ersi nei suoi due rami princip~~li, emette un ramo che innerva il muscolo brachio-radiale .

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S. Teneff -

Le ferite ,d'anna cla. fuoco clell'a.1.· to supenore ·

N el~e par:ilisi complete di tutto il territorio d'innervaz-ione motoria del radiale, st osserva l'impossibilità di estendere l'avambraccio a,t Uvarnentc, vincendo una resistenza, fa mano è tenuta in flessione e non può e~sere estesa attivamcmte, anchè le d1ta. rirna,ngono in lieve flessione come pure H polHce, che inoHre p ec~ senta la, tendenza a portarsi verso la linea, mcdia,na dell'arto (fig. 440}. i:a ma,no appa,re più ma,g:ra, la, ente si presenta liscia e tesa, i ·tendini ll.On sono più visibili; a lungo a,ndare compare una tumefa,zione sul dorso della mano, descritta per ht prima, volta, da STH,UlliPELL e dovuta, alla. stasi il, causa, della, posizione pendente prolunga,ta della, mano. Fig. 44fJ. Atteggiamonto t,ipico della mano ncl_JA, p,~ra.lisi comple(,(t del nervo l'a,(lialc per Il pugno può essere fatto, ma. con Centa (htrtM da Cuoco al ll1:accio. poca forza ed è illCOlllpleto )) Cl' ]a, . , , . . .. . . posizione della, ma.no e per hÌ m u,11catd, ~es~ster~za opposta dagli estensori paralfaza.ti. Si osserva inol l',re u~a dm~nur,~one ,nei rn?1menti di lateralità delle dita e nell'a,bclmione P. oll1ce, · una 1·1cvo del . fl T <,h_e e possibile solo <11u111do il .dito s1· t1·(.>~·a , in __ess10ne. utti gli_ altri movimenti dell'arto supe110re sono n~rm?,li,_ se. n.on esistono contempomncamen.te les10m d1. r1ltri nervi. Le par~,l~si sensi~ive, rela,tivamente alla graviti.L <~elle paralisi motorie, sono di scarsn, importa,nza, .\_/I ta,nto cl~e molto spesso il ferito non le accusa. r/estens1011e della zona, cutanea insensibile è pic?ola, s?mpre_più piecola. di quelh.L che può essere 1~1m~gm~t_a, m base all'estensione effettiva del terr~tono d1 mnervazionc dcJh1 branca, radiale sensitiva v /0 . (ftg. . 4,5 . 0); . . è sta,to stabilito che in circa -91'(0/ d ei ca,s1 ~.on s~ r~sc?ntra alcuna zona di insensibilità. C?,~1:esto fa,~to e :~am~:11e~~e spiegato con la s0Yn,1ppos1z10ne. dei _terr1toru d1 mnervazione sensitiva e con 1~ ~o.st1tuzw~e della. funzione da, pa.rte dei nervi vicmt, e spccrn,lmente del nervo muscolo-cutaneo. Jt ig. 450. - T e,·,·it.o ,·io <L'i n· , La, pa,ralisi sen_sitiva, si può ma,nifestare s1ù dorso ~~~:~½:~~;c;llf; _Bs itirn ,Lei della. ma~o fra il primo ed il secondo meta,carpeo e sulla faccia dorsa,l e della _base del pollice. I disturbi trofio·i sono ra,ri, nrn. d?P 0 poco tempo compmono notevoli. fatti di atrofia a ca,ri.co del triei p_ite, del brachi~-radia.le e di tutti .i muscoli estensori dell'a.~ra,rnbraccio; 81 p~l~ 11 superfi<~ial1:1ente il capitello del ra,dio, ciò che in condizioni normah e molto d1fli.cile.

Le forite cl'armtt da fuoco clei nervi

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La cura de1le paralisi del nervo ra,diale deve consistere nella sutura immediata o tardiva del nervo. Se le condizioni della ferita, delle a,ltre parti e del nervo sono ~avorcvoli a,l la su'.'ura, .immedia:ta . del r_a,diale, quando viene prati.cato il tratta~c~1to_ p1:1~a,r~o della ferita, si comprende che ci mettrnmo nelle condiz10m m:gl10n J?er otten~re un~ ~mtrigione completr1; se invece questa sutura nnmediata,_non e poss1b:ile o non è indicata, sarà fatta a.l più presto appena le mrcostanzc la permettono. La tecnica ·della sutura e tutte le questioni inerenti alla. riparazione dei difetti del nervo sono stati tratta.ti nella parte generale a pag. 477. Con la sut ura si ottengono ottimi risultì1ti in 60-70% dei ca,si. Nei casi, in cui la sutura non è praticata subito, conviene cura.re che le condizioni della :ferit~1 del radiale non venga.no ad essere a.ggravate e che anche la muscolatura da esso innerva,ta non diventi inca,pace a riceYere le fibre nervose rigenera.te; devono essere evitati ancora dall'inizio gli atteggiamenti vfaiosi specia,lmente .della ma,no e delle dita. .A. questo proposito dobbiamo subito ricorda.re che, mentre l'inc~tpacità di estendere attivamente l'ava.mbraccio è compensa,ta clr.1,ll'azionc del peso di qucst,ultimo e così pure la supinazione per la, mancata funzione del brachio-radiale è pa,rzia,l mente compensata dall'azione del bicipite, la, perdita dell'estensione della ma,no e delle dit,a non può essere in nessun modo compensf1ta.. Per evita.re che i monconi del nervo si retraggano troppo anche a causa, della posizione, S'J'OJi'FEL consigli11 di fi.ssare ne1le medicazioni il bra.ccio aceosta,to al tora,cc, con Fav a.mbraccio in fles sione ad angolo retto . Per evitare la, eontrazione degli antagonisti, specialmente dei flessorii della, ma,no e delle dit:1, conviene mettere subito la mimo e le dita in lieve ipertensione. A questo scopo ser ve in llll primo tempo anche un comune palma,re, che mantiene la man.o e le dita in estensione. Devono essere iniziati al più presto possibile <~d appena le condizioni della, ferita, lo permettf1no, i massaggi, i ba,gni ea,ldi, le stimolazioni elettriche, ccc. Nei casi, in cui h1 paralisi dura, molto a, lungo oppure in cui la, p:1ralisi è deJìnitiva,, vi sono numerosi model.li di stecche, che mantengono la mano e le dita, in buona posizione e che nel.I.o stesso tempo permettono a,i muscoli non pa,ra.lizzati di esplicare una certa funzione (:fig. 249 ). Un modello ottimo è anche quel.lo di B-CNGE od. a,l tri basati sugli stessi concetti, che permettono persino a,i feriti una, certa attività professiona,le. Nei ca,si di para.lisi detìnitiva possono essere molto utili anche i varii metodi di pla,stica, t<mdinea, che si basa.no sui concetti di NICO· LADONI. Per il mdiale può essere a1)plicato il metodo cli PERTHESi descritto :1 pa.g. 4-89. Ottimi risultati si possono ot.tencre a,nche col metodo proposto da Frnu.r. Q,uesto autore, in un pa,ziente affetto da paralisi radia.le, ha tra,piant:1to il moncone centra.le clel tendine del radiale interno, fatto passare attraverso allo spar,io interosseo, sul tendine del primo radiale esterno; ha, innestato quindi me1,zo tendine del flessore comune delle dita sul tendine dcll'es1;(msore comune, facendo

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S. 'l'eneff -

Le ferite d'arma, cla fuoco dell'arto superiore

rasentare al tendine il margine esterno del radio e passandolo sotto il lungo supinatore ed i radiali esterni; ha suturato, infine, il moncon<~ periferico del radiale alb zona di seàone del flessore comune. SERAD'IKI ha ottenuto pme ottimi. risnlta,ti in due casi con il seguente metodo : il tendine del muscolo cmbitale anteriore viene innestato in un occhiello di quello del cubita,lc posteriore ; il tendine del muscolo grande palmare è fatt o pa,ssa,rc a,ttraverso lo spazio interosseo e ftssa.to tLi tendini dei due radiali.

LE FERI'l'R D'ARMA DA FUOCO DEL NERVO :YlEDIA:NO.

Il nervo mediano è formato da due rndici, una delle quali deriva dal tronco latera,lc e l'altra da,l t ronco interno del plesso brachiale. Queste due radici abbrnccia.no l'arteria, ascclla,re prima di. fondersi. P er un certo tratto il nervo si trova. da,l lato mediale dell'art eria,, poi la incrocia anteriormente e corre quindi applicato 11lla sua faccia laterale, sempre molto vicino a,l l'a,rteria, . .All'a,l tczza del gomito si allonta,rn.1, alquanto cla.ll'arte1fa e sotto il lacerto fibroso si t rova alla, dist,n,nza di circa J ,5 cm. da, essa,. N ell'ava.mbra,ccio decorre frn i muscoli tlcssorii superficia,li e quelli profondi, poi passa con i tendini di questi muscoli nel canale del ca11>0 e nel pf1,lmo della mano, nel q ua,le il nervo divm1ta molto superficiale. Il nervo mediano pres<~nt:t molte varia,7,ioni, sia per ciò che Tiguarda il suo ca,mpo d'innervazione, sia pm· quello che riguarda, i territorii di innervazione di questo nervo e del radiale o clell'ulna,re, sùL, infine, in rapporto aHe a,nast omosi, che scambia spesso con i nervi vicini. Specin.lmcnte nell'innerva,zione motoria, dei flessorii delFavambra,ccio il territorio del mediano presenta, numerose va,ria,zioni di distribu.r.ioni , eome quello del mnscolo-cuta,neo e dell'ulnare. Si osserva;no a,nche pa,rahsi dissociate per sezione pa,n iale del tronco nervoso ('l'ORRACA). Perciò la, sistemati.r.zazionc delle pa,raz.isi m,otor-ie, che si det<wmina,no in seguito a,Jle lesioni del rnedia,no, è molto più difficile che per qualunque n,ltro nervo. Oeneralrrnmte però il nervo media.no innerva, h1 parte latcrn,le dei flessori della ma,no e delle dita, i prona,tori con ecce½i.011e del muscolo brachio-radiale ed i muscoli dell'eminenza tenare con eccezione del muscolo adduttore del poJlice e dei museoli lombricali. Nelle paralisi complete la nia,no assume l 'aspctto della cosl detta, 11uino cli sO'i.mmùt, nella, quale, a ca.usa dell'atrofia dell'eminenza tenare e della contraziona del muscolo a,dcluttore del pollice, questo dito rimane a,vvicina,t o a.lla linert mediana e pa.n1,llelo alle altre difa. J:foi casi tipici è imposi:;ibile qua,l unque movimento del pollice nel senso della, flessione e dell'opposizione :.tlle altre dita,. L'opposiziorn~ è possib:ile soltanto quando il muscolo :flessore breve del po1lice è innervato dall'ulna,re ed avviene allora nella fala.ngc lmsale del dito e eon rota7,ione di questo a,ttorno al suo ass<:i longitudinale. La, flessione dell'a,rticolazione media di t.utte

Le ferite d'arma. da fuoco Ilei nervi

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le dita è impossibile ed è impossibile anche quella dell'articolazione ba.sale del primo, secondo e terzo dito; qua.lunque movimento di flessione dell'indice è abolito ed è pure impossibile la, pronazione dell'avambraccio in estensione, che nelle altre posizioni è notevolmente impedita ed è determimtta, dalla, contra7,ione del solo muscolo b~achioradiale. Sono indeboliti pure 1n. chiusura del pugno e la lless10ne e l'abduzione della mano . Tutti gli altri movimenti sono in genere conserva,ti. Questi sint omi della pa.ra,lisi del mediano devono essere ricercati con la massinm accuratezza, perchè è molto facile che essi pa,ssino inosservati a, ca,nsa delle larghe possibilità di compensi attraverso le azioni dei muscoli rimasti normalmente innervati ed a ca,usa delle numerose varia,r,:i.oni d'innervazione, che abbiamo sopra indicato. A questo proposit o dobbiamo rilevare però che dal punto di vista prat,ico il sintomo vator1no1norliico della. paralisi del media,no, che non può in nessun modo essere compensi.tto, è rappresentato da,ll' a,ssolutc1, 'irnvossibilità cli flettere, l'incli<Je,, Fig. ,151. _ 'J'eeritorio d'iu»ervazionc seMiti'rn La pa,raJisi s&n8'il·Ì'V(1, si estende del mediano. aUa parte radiale del palrno della mano fmo a.Ua metà dcll\mula,re cd alla faccia dorsale delle ultime falangi del pollice, dell'indice e del medio (:flg. 451). Dopo nn ccr~o periodo di tempo si rileva l'atrolìa, f.L carico della, museola,tura fles.sorrn, dell'avambraccio e dell'emincnz[t tenare. Nelle pa,ralisi. del mediano sono molt o frequenti i clist,iwb-i trofici, che assumono spesso anche una notevole gravità. In quasi tutti i casi si osserva, un assottigliamento dei polpa,s trelli delle dita cd [tlterazioni della ente, a, ca,rico specia,lmente del pollice e dell'indice. La cute si presentit in genere bagna,t f1 di sudore e fredda, molto più raramente asciutta ed edema.tosa. Le unghie pure presentano a,lternzioni va.rie e si rompono facilmente. In q1mlehe caso si osservano disturbi circolr1torii, 1m'iper:idrosi, un'i.percberatosi ed :infme anche l'uleera trofiea,, spesso combinata, con una sintorrH1tologi11 dolorosa. Questa, nelle f:erite del nervo medii1no è frequente e non di rado assume i caratteri della causa,lgia, ehe è pa,rticoh1,rmente frequente quando insieme a,l nervo, gi?1 molto ricco di fibre simpatiche, si t1ssocia, la lesione dell'arteria omerale o di uno dei suoi ra,mi, la cui a,vventizia è pure ricchissima di fibre sim1'latichc (v. pa,g. 1072). l d.isturbi trofici Ri osservano spesso nelle ferite d.el nervo senza intenuzione della cont inuità e senzit pa,ralisi motorie. Le contratture nclh:L pa,ra.lisi del mediano non sono n:iolto frequenti nè importa,nti; si osserva specialmente l:1 eontra,ttum dell'indice in iperestensione. llCl'\' C)

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S. Teneft -

Le .ferite d'a.nna da fuoco dell'a,r to isuperiore

È importantissimo per le ferite del nervo media.no che la, sut ura, venga eseguita precocemente a, ca.usa della hicilità,, con hl, qtrn,l e interven~·ono. ,disturbi tr:ofici: L'ideale sarebbe quello di poter praticarla subito grn, dura.nte. 11. primo trattamento delh:i, ferita (v. pag. 4(Hl). Se qu ~sto! pe~· u~1a 1:a,g10ne od altra, non è possibile, si deve cura,re, secondo le mdica,ziom d1 STOFFEL, che h ii posizione dell'arto superiore non c~~1tri:b'.1i?ca, a,l l'a,llontana.mento dei due monconi e non renda quindi pm d1flie1le la sutura del nervo . Perciò, se la ferita, ha, sede in con ispondenza del braccio, questo deve essere fissa,to possibilmente in adduzione coll'avambraccio in flessione ad angolo acuto ; quando iu vece la :l:erita, si riscontra all'a,l tezza dell'a:vambraccio, questo deve essere fissa,~o ad angolo retto rfapetto al bniccio, come pure la mano in forte flessione, ma però in posizione di supinazione. Queste posi zioni devono essere mantenute per circa. due o t re settinrnne. Esse S<~rvono bene anche n ei casi, nei quali la sutura,, fatta con i monconi sotto una certa t.ra.zion(~, conviene venga i1lleggerita . .A causa dclFimporta,nza in signitwa,nte delle contratture dei muscoli antagonisti non occorre un ulteriore trattamento con fissazioni dell)arto o con stecche specia,li. Così p ure_molto nuamente è necessario ricorrere a,d interventi di pla,:stica t~ndmea. ; questa può essere indicata, solo per rip,irare a,l mov imento d1 flessione dell'indice con innesto di un tendine norma.le sul tendine del flessore profondo di questo dito. . N~lle p~ralisi definit iv(1 del nervo il fatto più gmve è ra.pprefwutato dai d1sturb1 trofici, per i quf1li ben poco si può fare. 11 trattament o può essere solo profilattico . I n alcuni easi si ottengono r isultati cli1,ercti con una, Jlsioterapia intensa, massaggi, ha.gni ca.ldi, movimenti. pflssivi ed attivi, stimola,zioni elettriche, ecc. Quando invece questi distnrbi sono dovuti a lesioni parziali del nervo senza, manifesta,zioni motorie, specialmente quando sono i.iccompa,gna,ti da forti dolori, il tmttamc\nto deve essere dominato da,l riposo delParto. P a,rticoJa.re a,ttcnzione tlcve essere rivolta, ad evitare nel modo più assoluto le lesioni trauma,tiche, le scotta,ture (da, sigaretta), ecc., in corrispondenza del territor io di innervazione del mediano, porchè queste lesioni diventano fa,ci lmente un terreno favorevole, sul qut1le si stabilisce l'ulcera trofica,.

LJ!) FER.ITR D' AR)fA DA FUOCO DEL :NERVO U LNARE.

. 11 nervo ulna.re prende origine cla,l cordone media.I.e del plesso bra,clnale e deeorre medialmente ed alquanto posteriormente alFa,rteria omerale; a.lFaltezza circa del terzo medio del braecio il nervo si allonti~,na d~l vaso, dopo a,ver perforato il setto· intermuscola,re, e pf1ssa, drntro 11 condilo mediale dell'omero, nel solco, ehe da esso prende il nome e che si trova, fra l'epiconclilo e l'olecrano. I n questo soko il nervo de~orro molto superficia,lmente e può essere palpato con faeil~tà,. :Pa,s sa poi fra i due ca,pi d'inserzione del muscolo flessoro ulnare del

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Le ferite d'arma da fuoco dei 11ervi

ca,rpo, si avvicina all'arteria ulnare circa all'a.ltezrn doll'union.e del terzo superiore col terzo medio clell'avarn braccio e segue infine il decorso di quest ' a,rteria v erso il basso (vedi p ~ig. 282) fino a,l palmo della, ma.n o. Questo nervo fornisce rami ~illa p arte ulna.re dei flessorii d.ell'a,vambraccio, ai muscoli dell'eminenza ipoteuare, al. muscolo adduttore del pollice, qua,lchc volta anche al fl essore breve del pollice, ai muscoli lombricali del medio e dellh1lna,re, a. t utti i muscoli interossei, al muscolo opponente e fi.nalmente a,l l'a,bd.uttore del mignolo . D ato che, come il nervo media.no, non dà rami importanti all'altezz[t del braccio, il quadro clinico delle ferit e dell'ulnare lungo tutto il braccio è uguale in tutti i casi. Quando invece la ferita ha 111 sua sede in corrispondenza, del terzo inferiore dell'avambraccio, si osserva solo la pa,ralisi dei piccoli muscoli del.la mano. Nelle paralisi complete dell'ulnare si osserva quasi sempre un atteggiamento molt o caratteristico della mano, chiamato 1nano ad arti glio (fig. 452). (-;,),nesta, è caratterizzata, da, un'iperestensione delle falangi basali e da una forte flessione delle fala,ngi medie e di quelle distali, specialmente a carico delle ult ime due dita. Jn qualche caso però questo quadro non è completo e talvolt;1 può man.care tt /_ carico dell'anulare cd essere molto attenua,to in corrispon denza, delle ultime due dita; questo fatt.o succede percbè in simili casi i muscoli lombrica,l i possono essere innervati dal norvo mediano. Come Fig . 4 o2. - )fanùad art.iglio nella pai•a,lisi com1Jkl:1, e.lei abbiamo già ricordato, il nervo medi.ano può irrner11e1Yù ulmu·c 1101• fe rit a di anmi da rnoco al bntccio. vare anche a.ltri muscoli o pa,rti di muscoli generalmente innervati dall'ulnare, specie nel territ orio dei fl.essorii delle c1ita (FòRSTER). Nella, paralisi completa, non è possibilo flettere le fala11gi basali ecl <~stendere I.e a.ltre fa,la,ngi delle ultime tre dita della ma,no; non sono possibili i movimenti di allonta,namento e di avvicinamento di queste dita. Questa prova può essere fatta solo quando la mano e le dita sono in completa estensione, per esempio , distese sulla superfi.cie cli un tavolo. )fanca poi l'abd11zione del mignolo ed il pollice non può essere messo in opposi:1,ione contro l 'indice. Infìno si può mettere in evidenza, un indebolimento delFestensione delle falangi medie e di quelle dista.li, della flessione e clel.l'a,bdu½ione ulna:re della ma,no cd a.nelle della forza di chiusura del pugno. Vcsr11ne .f.nnzionalc di questi. movimeu1;i deve essere fatto con la massima diligenza, percbè, come per il territ orio del media.no, anche JH~r il: territ orio di questo nervo possono intervenirH facilmente fatti di compensi da parte dei muscoli rimasti integri. Nell'interruzione eompleta dell'ulnare hL paralisi sensitiva si estende generalmente sul palmo della parte ulna.re della nrn.no e sulla faccia pa,l nmre del mignolo e della metiL del-

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S. 'l'ene:ff -

Le ferite d'arma da fuoco dèll'a.r to superiore

Panulare; dal lato dorsa.le essa si estende alla parte u lna,rc del dorso e sulla, faccia dorsa.le del mignolo, dell'anula,re e della metà del rnedio (fig. 453) . Nelle paralisi delFulna,re si osserva.no molto precocemente fa,t,ti di a.,trofia, soprattutto a carico dell'eminenza ipotcna,re. Tu tta la pfnte ulnare della ma,no sul dorso e su l palmo presenta notevole atro fi.a come pure si manifesta con evidenza l'atrofia dell'adduttore del pollic; e ?ella pa,rte ulnare dei flessori dell'avambraccio. Sono precoci a,uche i dist'Urbi trofici, che si manHestano specialmente a carico del medio, dcll'a,nulare e del mignolo con cute di colorito bluastro, di a.spetto umido e fredda, quakhe volta asciutta ed a,lquanto edematosa.; si ossernmo a,ltera.zioni delle n.nglùe, disturbi va,s omotorii e non molto di ra.do nnche ulcere trofich e. GEINl'l'Z ha osserva,to ispessimento cicatriziale della cute sulla fa,ccia dor sa,le delle dita, specialmente sulle ~. articolazioni. fra, le fala,ngi . Q,uasi costantemente si. str.Lbil.iscouo contratture molt o ostina.te nel.La, posizione della mano ad artiglio, se non F ig . 453. - ·1·c:-w1·itorio d'i11_ucrvaziooe sens itiv a del ne1·vo ulna,,·(). si. prendono provvedimenti profilattici. La prognosi delle ferite delrulnare non è a,ltretta.nto buona. come quella, delle ferite del radia.le, a,nche dopo un'accurata e tecnicamente perfetta sutura dei due monconi nervosi; questa prognosi è poi tanto p:ill cattiva qua,nto più tardi rispetto alla ferita viene prati ca,ta, la sutura. Perciò la sutura conviene che venga fatti1, se tutte le eirco stanzc lo pc~rmettono, precocemente, già. dura,nte il primo trattamento dcli.a ferita. Se questo non <~ possibile, per evita.re Fallonti11rnmento dei monconi nervosi STOFFEL consiglia, di lìssa,re l'avambraccio in. estensione quando la ferita, ha sede nel bra,ccio cd a,nehe nell'a vambraccio; a questa posizione devono essere associr1tc la supin a,ziouc dell'a,vam bra,ccio e fa, forte flcssi.one della mimo. Bssa dovdt esflere mantenuta, per circa 3-4 settima.ne. Qua,ndo in un secondo temvo si voglia, eseguire la sutura del nervo ed esiste urm certa rctrnzionr. dei monconi od una pcrdit11 di sostan za nella, con tinuità, del nervo, nn notevole avvicinamento può essere ottenuto trasporta,ndo il tronco dell'ulnare al dava,nti delPepitroclea, (v . pa,g. 481 ). Per cvit,1re le contnLtture della ma,no conv.iene dota,re presto il ferito di una stccea poggi11ta in modo ta,le da correggere la: posizione della, mano e ùelle diti.1;, come, per esempio, ìl modello di Li::.FT o qua.lunque a.ltro moclello (.fig. 2f>O) . Il modello di ERLACJJER permette a,nche una certa attività la,vora,Liva,. Nei ca,s i inveterati la prognosi dei trapianti tendinei o· faseiali non è così favorevole come ttbbia.mo visto per il radia,le. Special-

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Le ferite d'a,rma da fuoco dei nerYi

mente la, funzione dei piccoli muscoli lombricali cd interossei è difficilissimo, quasi impossibile, riparare. In più del 60 % dei casi di ferite delFulnarc all'altezza, del braccio si osserva contempora,neamcnte il eointeressamento anche del media.no, perchè questi due nervi decorrono in stretta vicina,nza, specialmente in corrispondenza dei due terzi superiori del braccio. Si ha quindi in questi casi di lesione cleWi1.lncire e del 1,wclicmo un quadro clinieo caratteristico e molto frequente, in cui è dominata fa pa,ralisi di tutti i muscoli flessori della mano e dellè dita, dei piccoli muscoli della mano ed infine dei prona tori. Non si osserva, rrmi la man.o ad a:rtigl.io, perehè col media.no sono paralizzati anche i flessori super!lcinli delle d:ita: la rrmno si presenta piatta cd in iperestensione, qua.lche \'volta a ba,ionctt11 (fì.g. ,tM). In eondfaioni normali diventa impossibile compiere qualunque movimento di flessione della ma.no e delle dita, di opposizione Fig. 454 . _ Attt-ggia e di adduzione del pollice e del mignolo ed infine mento 1;ipico dclht l· · · t O cleile c1·t ma.tLo nella paral isi di allontanamento e ù.l avv1c1na,me11 1 ,a; un co,np le ta dei nervi certo grado di flessione può essere raggiunto solo ulnare e mediano per fel'it,1, d·,um,t da fuoco quando vi.en messo l' a;vambraccio in sup.ina,zione del b1'accio. (fì.g. 455). È molto attenua,ta, la prona:.done, ehe è possibile solamente per azione del radia.le, ma nella sola posizione di flessione dell'avambra.ccio sul braccio; è a,tten.uata pure l'abduzione del pollice, che si. compio solo per h1 contrazio ne dell'abduttore lungo di questo dito. L'atrofia, museola,re è molto pronunciata e si estende specialmente alla pa,rte ulnare dei flessorii, alle due eminenze ed è evidente specialmente frn le ossa del metacarpo. L' estensione della zona, di para,l isi sensi t i va è quella cbe risulta dalla somma dei Pig. 455. - PossibiliUt dl Jlessionc <lclla ma.uo 0cm l'avamln'IJ CCio in supinazione nella, r,ai'A.lis i riel territorii di innervazione sensimediano e <lcll' ulnarn pt,1· (er·ila d 'M·nut da fuoco tiva, dei due nervi. (fìg. 451 e 4/53 ). del bl'accio. I disturbi t rofici sono sempre aecentua,t i, ma, non presentano nulla di particola.re oltre i segni che abbiamo gii1 ricordato . 11 trattanrnnto consiste nella, sut ura precoce clei due nervi; quello conservativo è simile al trattamento conservativo dei due nervi.

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S. Tenetl' -

Le. fori.te d'arma da foo co dell'arto superiore

Le fratture '1'al'ma da fuoco. JiTI:

l •'H,A1"I'URJ~ D 1 AR}fA DA F1:0 CO

DELLA

CLA VlCOLA.

Le fratture della clavicola provoca.te <fa proiettili di t ipo vario sono relat ivamente alle fratture delle a ltre ossa piuttosto rare; esse ammontano al 0,85 % dei ,casi di tutte le fratture d'arma da fuoco secondo BALDO Rossr e SOLAR.O. Non pochi sono però i casi. di morte immediata sul campo non per la gravità di questa frattura,, ma per lesioni di orga,ni vicini d'importa,nza vitale, che vengono provocate da,llo stesso proiettile. La, morte è causata più frequent ement e per emorragia a. ca,us~t delle ferite dei grossi vasi. del collo, e particolarmente dell'ano nima, deUa succbvia e della carotide, in feriti in. stato di lipotimia. 0 di shock. Anche fra. i casi che a,rrivano nei servizi ehirurgici la mttggioranza presenta ferite di altre fornutzioni od orga,ni. Possono es.sere contemporaneamente interessati la sca,pola, la colonna, vertebrale, l'arti?ola,z~one della spalla, il plesso brachiale con una notevole frequen;,,a, i vasi del collo, la, parete e gli organi t oracici, eec. P iù ra,r amente è int;eressa.to a,nche il midoLlo spirrnle. Quando sono feriti organi di notevole importanza, la, fra.ttura della, chvieol.a pa,ssa, in seconda linea. La elavieol.a può essere eolpita, in q ua.lunque p unto della, sna llmghezzf1. Nella nrnggioranza, de:i. casi si tra.tta di Jra.tture schego·iate a piccoli fra,mmcnti, con spostamento più o m eno pronun cia,t o. Si -; ossono però osserva.r e ca,s i con frattura, semplice e easi con frattura :incompleta, dell'osso . Questi ultimi rappresentfmo vere ra,ritlt. P er la, superficirl,lità di questo osso, apperrn sotto la, ente, è raro che il. focola.i.o di fmtLum non si presenti a,mpiament e esposto a.l mon do esterno. Questa espos izione non è provoca,t a soltanto da ll.'a,zione diretta del proiettile, ma a,nche da quella di scheggie ossee m ohiliz;,,a,t e, e r appresenta un fattol'e importantissimo per una facile infezione. La, dia.gnosi della frattura, della clavicola è una delle più sempliei: nella maggioranza dei ca,si è sufficiente la sola ispezione, alla quale si mette in evidenza sia la sede della ferita, sia la, canttterist iea. deformità, provocata dallo spost a.mento dei fra,mm enti. 11 frammento media,Je è portato verso l'alto ed indietro p er la contra,zione dello sternocleitl oma.stoicleo, il frammento periferico t ende a spostarsi verso il basso ed in avanti sia per il peso stesso della spa,lla, sia per la contra.zionc clel deltoide e del gra.nde pettora,l e. La, dia.gnosi d i entità e di a.fqHilto anatomo-p atologieo sarà, ehiari ta all'esa.me ra.diologico, che poi sarà decisivo nei casi dubbii d i. frattura. incompleta. Queste fra,tture prescutano generalmente una, prognosi buorn1, anch e qu a,ndo inten;ongono fatti infetti vi; nei CftSi con ferite di altre formazioni o di altri orgnni, la prognosi sarà determina1i8, dall a gravità di queste lesioni. Il tra'ttcvmento delle fra.tture d'arma, da, fuoco della, cla,vicola deve essere essenzia,l men te profih:Lttico dell'infezione specialmente n ei easi

L e fratture cl 'a,rm a cfa fuoco

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più frequenti con ampia, esp~sizione del focolaio: _Deve essere fatta entro le prime 1 0-12 i1l massuno 2t ore una, r ev1s1.one fLcc1nata dellr1 fratturn con i criterii già esposti nella, p arte generah• a pag. 379 e la cute al di sopra possibilmente chiusa. .N ci casi ri.n i di foeola,io ben chiuso e senza ritenzione del proiettile, e nei ca.si r imanenti solo dopo il più accurato tra.ttamcnt o primario, si dovrà pen~are alb (;ura. della, frat tura. La scelta, del metodo, fnt i numerosi metod i di cma clcllit frattura della clavicola,, dipenderà molto dal fatto se la fratt ura. è isolata oppure concomitante ad altre lesioni; dipenderà. anc•.h<-\ dalla gravità, di queste e se esse obbliga.no :il ferito a,1 let.t.o oppure se il paziente può cammina.re. L a r iduzione della rra.ttnni, si ottiene met tendo il frammento distale nella, cont inuità di quello centrale e brando su cli esso. Questo si ra,g giunge po:rta,ndo h1 spa,Ua insieme a,l htrto verso l'alto ed indietro; molto più diffi cilmen te si raggiunge la, tra.zionc per le difficoltà di far presa, Slùla, spalla. :Nei feriti, r. he senz \tltro devono stare a letto p uò essere molto utile la, posizione di COllTExc, nella, quale il paziente ·vi ene messo sulla sponda, del letto con b1 8palla, fuori di questn,, con. il bra.ceio pendente e l'a,v~trn bra.ecio in flessione ad angolo r etto e sostenut o; è su ff\ cicnte rria.ntenere que:,t a posizione per J 2-] 4 giorni e fissare dopo il bra,ccio a,l torace per altri l 2-J4 giorni . J,o ~tesso scopo ha la trazione raecoma,ll(bta, da BARDE~H1H· 1rn eol bra,ccio in forte abduzione tir a1io eon una, cer ta, forza lateralmente e verso l'alto; anche eos.ì i feriti devono tenere il 1<1tto. I feriti, che ca.mminano, possono essere tra,ttati con uno dei numerosi met odi ambulatori.i. Ottimo è quello di fissare il braccio e la spa,l ht con cerotti od a,Jtro, a.gendo da, una parte sul moncone centrale e dal.Pa,l tra, Sl1 quello periferico . Il moncone centrale può esser e a,bbassrtto rtlquanto con un a, larga stri scia di cerott o adesivo sotto trazione, che parte clalla faccia ìtnteriore del torace, pass~1 a bretella, esa,ttamente soprn il focohtio dellfl frn,ttura, <.· si attacea molto in basso sulla, cute del dorso. Si fi ssa. poi il. braccio al tronco con l'avambraccio in flessione ad a,ngolo retto; in q uaJche caso la frattura è ridotta molto meglio, mettendo l'ava.mbraccio posteriormente, posizione questa che, facendo ruota.r e anehe a.lqua,nto i l braccio sul suo a,s se longitudinale, determina, un cer to grado di tra.zione sul moncone pe:riferico. l.1a Tidu;,,ione in questa posi;r,ione non si ottiene però completa.mente se non si cura, di sollevare la spalla. P erciò BoHLER insiste molto sulla, necessità di m etter e sotto l'ascella. uno spesso euscinetto cli cotone o di tela e solo su ql1esto eseg1li;·e la fissazione del b raccio . BoHLER h8, idea,to fl,pparecch i speciali per ottener<' questa fissa,zione, ma, in reaJtà, essa può essere ottenuta anche con mez;,,i molto più semplici, striscie cli cerotto, bende molli, bende inamida.te, _ecc_. I risultati sono generalmente buoni, quando non intervengono fatti infettivi. Se l.1.1, for.ma,zione del callo non è avvenuta c~on i. moneoni bene ridotti, è possibile in un secondo tempo asportar e le parti più sporgenti, che sono Cftusa, di clist urhi o mina.ccia,no cli pro \ ocare danno alla eute. Da,t11 la frequ enza delle frattnre seheggiate, n on r raro ch e

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S. Tene.11 -- Le ferite d'arma cla fuo00 élell'arto :superiore

si formi un callo clol.01;oso per compressione dei rami S(msitivi del pleKso cervicale. Deve essere assoluta,mente evitata, una molto protratta, irn rnobilizzazione della, spa,lla, più del necessario, perchè spesso interve1wono >.:, fatti cli peria.rtrite, che riducono sensibilmente la mobilità di (ll H'Sta, articola;1,ione; questo fatto è tanto più frequente qua,nto più la, rrnttma. si trovtt in eorrispondcnza dei. tratti più esterni della cla;vicola. Pertiò la, mobiliu.azione della, spalla deve essere precoce. Qum1do interviene la suppurazione del .focolai.o ili fratturn, qnes to deve essere ampia,mente aperto al pitt presto, esaminando acc-u nt,t,a.mente le condizioni della [erita rispetto ad eventuale in·t,ei-essa,ment,o di formazioni od orga,ni vicini, e speei~Llmente della, cr1vità pleuri ca,. Le scheggie libere, prive cli periostio, devono essere à,sportate ed il foc olaio ben drena,to. P~Lrticoh.Lre tLttenzione deve essere rivolta, all'even tua,le fornrnzione di ascessi per la, diffusione del processo per gra.vitù nello spa;1,io sottopettora.le, nella, ca,vitì1 a,seella,re e nello spi1zio sottosca.polare (v. pa,g. 1066). Se insorgono fatti di. osteomielite, conviene praticare la .resezione sottoperiostea, (li tratti anch(~ lunghi di clavicola, fin i,;ul ~,t,110. Nell'osteomielite cronica, fistolegg iante devono essere asportati tutti i sequestri previa. determina,zione della, loro sede con l'esame ra.diologic-o. La pseudoartrosi è relativamente rara, e si stabilisce specialmen te uei casi con estese perdite di sostanza, della, chwieola. Essa, deve essere cumta, solo ta,rdiva,mente, q1utndo vi è una certa probabilit~t clw non si corra il pericolo di infezione secondaria,. .1 1 metodo migliore è eerto quello dell'innesto osseo ·possibilmente con l'infibula,zione, dopo l':1ccurata, cruentazione delle estremità dei monconi. .H,i sultati buoni si possono ottenere però a,nche con l'infibulazione con una steccfL d\1,vorio e con la sutura, metanica,. LE

FRA'J"lUl~,E D'ARl\IA DA FUOCO DEL.LA SCAPOLA.

Le ferite della, regione scapolare sono relativa.mente frequenti, m,1, dato lo spessore delle parti molli che coprono la seapola, le fra,1;tme l1i questo osso sono piuttosto rare. Nonostante ciò esse sono cirea ù 11e volte più freq uenti delle fratture d'arma da fuoco della clavicola, <' si osservano in quasi il 2 % di tutte le fratture di guernt. Le fratture cl ella scapola sono solo raramente isolate e nella grande rnaggiora,nza, dei ra,si si presentano a.ssocia,te :1 lesioni dell'a,rticolazione della s1mlla, deUr formazioni del braccio, specia,lmente del terzo superiore delFouwro, dell'ascella,, del collo. È chia,ro però che l'associ11zionc) più. frequ ente è quella con ferite del torace e pa.rticolarmente del polmone. In que;;ti c:.Lsi tutta l'importa,nza, della, ferita è a,ssm1ta dalle lesioni v Jeuropolmonari, mentre la frattura della scapola passa, in seconda linea, e nou ha grande .infiuenztL sul decorso e sulla, condotta terapeutica clell~L ferita. L<1 fratture della, scapola, sono di diversa, gravità e di diverso asp<>ttu . rmatomo-patologico in ra,pporto con la forma del proiettile e con la

Le fratture cl'anna, d.i fuoco

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sua forza viva; gra,nde importanza in questo s~nso ha anche la sed~, nella qua.le il proiettile colpisce l'osso. Jn. cornsponclenza della pa:~e piatta e sottile, cioè deU'ala della, scapola,, s1 _osserva.no con_una rela~rva frequenza le perfora,zioni dc1ll.'oss_o, dalle quali P?ssono partue o no hnec di frattura a, decorso niggiato. Queste perfora,z,orn ;,;ono provocate 1:,pecialrnente da piccoli proiettili di fanteria, che colpiscono diretta.J::nente con la punta, o da, piccoh~ scheggie, senza quindi gmnd.e a,zione later~J.e, tanto più che, per la sua sottigliezza, l'osso non oppone alcuna, specrnle resistenz~1. Sono numerosi però i casi in cui si os:3erva a.nche lo schegofamento di tutta l'a.la, della sca,polfL a, scheggie relativamente grosse, delirnita,te da lince ùi fra,ttnra raggia.te e da linee di frattura conc~ntriche a.l punto in cui. è sta,to colpito l'osso . Le :fratture della spma, della scf1pola e dell'a,cromion sono ca,ra,tterizzate sempre cla un est~so scheggiamento, anche q ufmdo si tra,Ua di proiettili, che han~10 ~~lp1to l'osso di striscio; esse sono provocate specia.lrnentc da proie~till. cl~e raggiungono il comba,ttl'mte, quando questo è disteso per terrn, m corri spondenza della fossa, soprasea.polare ed escono da,l la fossa sottosca,polare à clistanza varia,. Se l'osso è colpito in corrisponcl.euza, del collo e della cavità glenoidea, possono avere origine frat,ture di est;ensione e di gravità varie. In q ua,l che caso s.i tratta, di sernp~c\ linee di frattura senza gravi distrnz.ioni, che partono da.l collo e si uraclrn.no v?rso h~ superfi.cie articolare. In questi casi di fra,ttm a articola.re l_a, clrngnost clinica può essere difficile ed essa può essere fatta, .solo m . ~i1se al reperto radiograf1co, che mette in evidenza una, c?rt~. 1rre?·ol ~n~a, della cavità glenoidea,. Sono piit freqnenti invece le gravi d1struz1~m eh quest_e parti della scapola,, che si estendono verso l'ala, verso la sprn.a e verso 11 processo coracoideo, perchè l'osso in questo pnnto è rohu_sto _e spesso e<~ oppone una, notevole resistenza, a,lla penetrazione del proiett1le, c~1e puo così esplicare tutta la sua azione laterale. In casi ra,ri sono sta~1 oss?rvati in questa, sede anche vere perforazioni dell'osso con o sen_za ll'rn.dia.zioni di linee di frattura,. .Anche le fratture del processo coraco1deo, come quelle del collo della, sca,pola,, sono nella maggioranza dei casi articola,ri. Questa ra,ppresenta,zione i:iChema,tica delle fratture della s~apofa non eorrisponde sempre alla, rea,ltà, perchè molto spesso , s~no m~er~ssi1te contempora.nea.rnente v:wie pa:rti dell'osso, sia perche 11. ~)roiett1!e le colpisce nello stesso tempo , sopra.ttutto qu:1,ndo non ra.ggmnge 1 osso perpendicola,rmente, rru1 sot,to un certo angolo d'inclinazione, sia p(~rch~ le linee di fra,t(;urn o lo scheggia.mento possono comprender<~ pri,rt1 estese della, seapola. Queste fratture sono caratterizzate gener~lmente da, notevole ernona,gia,, percbè la regione scapolare è riccamente n'l.'ora,t~, da grossi vasi arteriosi, mimi della succlavia, e dell'ascella,re, ehe s1 anastomjzzano a,mpùLmente fra di loro. Lf1 c'lic~ynosi ùelle fra.tture d'arrrHL cla fuoco della scapola, è nella gra.nde nHLggiora,n:rn (foi casi :l'acile e si basa sp ecialr_1:entc sul.h1, sed<: delle ferite esterne e sui sintomi generiei di fratt1m1,. , . 1 sono pero ca,s1 in cui non è po~sibile Jormula,r e la diagnosi. di fmttma, cl.elln, sca,pola.,

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S. Teneff - · Le ferite d'arma, da, fuoco rlell'atto superi.ore

soprattutto nel.le ferite a, ca,nale incompleto . Per quanto spesso l'es,tme radiologico possa togliere qualunque dubbio in proposito, non ~ono affatto eccezionali i casi. ·in cui ,1,nche l'esame radiologico non mette in evidenza h frattura, specia lmente nelle fratture sern~a spostam ento dell'ala della sca,pola,, che è coperta, da spesse rna,s se muscola,ri. Le fra,tture della sea,pola., se non sono tra,ttate immeùia,tarn t>n1,e con la, revfaione della ferita,, suppura.no con una, certa frequenza , ciò che mpprcsenta un uotcYoLe pericolo, spceic quando è interessl.l,t a contemporanermrnntc anche l'a.rticola,zion.e vicina,. Se si tratta di fra,t tm'c, che non scompongono eccessivamente la, struttul'a della sca1>0la, la prognosi è generalmente buona, quando non vi sono irradi:tzioni ncU.'a.rticola,7,ione, e la, guarigione clinica perfetta in poche settima.ne. Anche nei ca.s i semplici di fra,tture i.solate delle piuti superficiali dell'osso si possono formare cica,trici a,dercnti ed ipertrofiche fra ci.1:l.lo e cute, che sono la cansft di notevoli. disturbi e che richiedono l'escisione. La prognosi invece è molto grave per la, fuu;;;ione della spalla nei e-asi di gra,Vf\ distruzione ùelh,sso, in cui vi sono interessamenti fLHl'he dell'articola,zione. ~ ci casi, in eui sono feriti contemporanemncnt<> org11ni importanti, speeialmen.te orga,ni toritcici, la prognosi dipeml\:' essen;,i_al.mente dall'entità di q uestc ferite. n tra.ttamiento delle fra,tturc della, scapola, come quello del le frattme esposte di qua.lunque a,ltro osso, deve essere costituito da,l la,revisioue clella ferit11 eon le modalità, già.. descritte (v. pag. 379) eseguita, ent ro le prime J.0-12 ftl ma,ssirno 24- ore, qm111do naturalmente i fori della, ferita 11011 sono pra.tica,rnente chiusi e quando si lmrmo clementi per giudica.re d 1e. l'inquinamento è notevole. In questi casi come negli altri con fori praticamente chiusi e con ferite pl'odotte da proiettili di fanteria, b nwisione deve essere fa,tta i.1,nchc perchè l'emorragia è generalmente forte e può manifosta,rsi verso l'esterno, ma non di rado ;;i forma,no ,1 uciH' grossi ematomi; i va.s i feriti devono essere cercati ed accura,t a.mentP legati. Nelle fm1;t m e non articola.ri della scapola. in genere non. Of·corrono grandi ma.noVl'e di ridu½ione ed è sufficiente il riposo della, v.1rtì1 per ottenere una buona, consolidazione, se non intervengono fatti infotti.vi. II. riposo si ottiene fissa.udo il braecio sul torace con Favambmecio in flessione a,d a,ngolo retto. KAPPTS consiglia anche in queste fratture, prim a di praticare questa :fissazione, di soll.ev,:tre la spa.lla. eon un rotolo di cotone e cl.i tela, applicata sotto l'ascella,. Noi preferiamo inv ec·e di l'issa,re il braceio in posizione di a,bcl.uzione ad a,ngolo retto, ehe hn il vanta.ggio di diminuire le eonseguern~e di un'eventuale rigidit{t ar tic·o lare . .Anche per i ea,si éli. fra,ttura dell:1 scapola,, come per quelli tlf'll H, clavicola, si dcYe tener vresente la necesfiit?1 di mobilizzare molto precocemente l'a,rticola,zione della spa.Ua,, se si vuole evitar(~ la, rigiflità a.r ticola,re, ehc è sernpre difficile da tratta.re. Va, da sè ebe qnc~:';1;,1 mobilizza,zione deve essere graduale e non violenta.. Nelle suppurazioni di ferite :recenti della regione sc~ipola,re Ri d<·n:' ricorrere. H,lla farga, ·incisione ç. rtrcnagg-io della, frrita, areomva,gm1 t,1 cla

Le fratture \l' anua <la. fuoco

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tm'accura,ta revisone. Specia,le a.ttenzione deve essere rivolta, a,fo1 possibilità che si sia. formata una ra.ccolta purulenta nella, regione sottoscapolare, la, qua,ie può facilmente passare in.osservata (v. pi,1,g. 1066). Quando si stabiliscono fa,tti di osteomielite, devono esser:e asportate tutte le scbeggie ossee libere e tra,s forma,t e in sequestri. 8pesso per domina.re il processo non bastano le ampie aperture, ma, oceorrc praticare la resc1zione sottopcriosta.Je delle parti colpi.te dell'osso per un'estensione più o meno note vole a seconda dei casi. Con q nesti inter,rcnti si · devono seguire essenziahnente due scopi, e cioè quello cl.i. evitare che l'infezione si propaghi at traverso la, pareto nella, eavità toracica ed anche quello, non meno importante, · di impedire in tutti i modi precocemente che il processo osteomielit;ico si estenda, Yerso Farticolazionc scapolo-omerale. lS"ei casi di osteomielit e cronica, con sequestri e fistole, è necessario pra,t iea,re l'a,pertura delle cavità,, l'a,sporta.zione dei sequestri ed il raschiamento della, pa,rete; hb ferit a, così. ottenuta vcrrì.1, infine trattata con uno dei metodi descrit ti nella prtrtc genera.l e (v. pa,g . 202) . LE

}'RAT' l.' U H,Js D'A]DfA DA FTI OC:O DEL.L' O)ml'l.O.

J?requenzli. - Le fratture cl 1r1,rma da fuoco delromero sono, con quelle del femol'c e delle ossa, cl.ella gamba, le fratture più frequenti, benchè le cifre s·ta,tisti.che riportate dai di versi autori variino entro limiti molto ampii. Così, mentre secòndo BALDO Rossr e SoLAH.o, queste fratture sarebbero state riscontra.te nel 15,09 % dei ca,si., secondo CHOQUET la, loro frequenzi.1, sarebbe del 24,89 % e secondo PEWl'Hl~S del 31,2 %- Le grandi differeirne di queste st rttistiche, rica,vate cla,l nmteria,l e della guerra. 1914-18, si possono spiegare forse col fatto che esse siano state ricava.te in servfai chirurgici, nei quali i feriti sono clistribuiti eon criterii diversi. R ispetto a tnt te le fori te cl 'a.rrrm cla. fuoco, KAPPIS ca.lcola, che le fratture dell'omero r.tppresentino approssimativamente il 3 %, frcqucnzu, questa notevol e se si consiclcra la, grand issimtt suddivisiorn~ delle ferite in rapporto alle regioni ana,t omiche, a.Ue formazioni. a,na,tomichc ed ai vririi orgtt1li. Ancitoniùi pa,tolo~ric1.i. - Queste fra,t 1;ure, c;:;ùluse le fri:b ttu.ee articolari delle due estremità dell'osso, possono essere sndd iv ise schcmatican,ente in tre gra.ndi gruppi: fmtture dell'estremità superiore, frnt turc 1ictt,tmente dia:fi.sarie e fra,tture dell'estremit à inferiore. Le fratture dell'omero, specialmente quelle dell'estremità. superiore e le ùiafrsaric sono molto sp esso associate a lesioni delle formazioni pi.i\ importanti del braccio, come vasi e nervi, a lesioni del cingolo i>Capolare e del collo e del torace . Più frequentemente è eolpi.to il nervo ra.dia.le; si calcola, approssimativamente che in circa 135 % clelle fratt ure diafrsa,ric dell'omero pa,rtecipa a,nc.:he questo nervo. Nella maggiora.nza, dei casi si tratta, di pa,mlisi complete od incomplete immediate, ma v i è ttnehe una percentuale cli c:,1,si in cmi il nervo v ien.e compresso e strozzato

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S. Teneff -

Le fraLture d'arma. da, fuoco

Le ferite d'a.rma da fuoco dell'arto superior<>

secondaria.mente durante la formazione del callo della frattura. P itt raramente sono eolpiti gli altri nervi. Parti.colare gravità acquistano le contemporanee lesioni dell,arteria omernle, perchè in queste condi;,,ioni Parto può essere difficilmente S[Llva.to dal] 'amputazione a, causa della, frequente insorge117,ai della ga,ngrena per insufficiente circolo collaterale. Si J)Osson.o osserva,re a ca,rico delFomero tutte le v~trietì1 di frat.tura, che abbiamo ricordato nella 1mrte generale. Bsse dipendono da,lla 8t;ruttnra, dell'osso nel tratto colpito, d;tlla fonruL e da.Ua forza viva, del lH'Oiettile e dalla, direzione, nella q1rnlc questo raggiunge l'omero. V 1':-;tre11vità 8'11,7J(WiOl'/J di questo 0880 è• ('.a,ratteriz7,ata da.ila struttura. spi (·r ata,mente spongioirn.1 che si c~strncle a.nche per qualche centimetro sotto 'b linea, epifisa,ria. .Perciò si pos~ono osserva.re in ca.si eecezionali verf pcrfora7,ioni dell'osso .in questo pu nto e eon una, certa frequenzn, fmtture incomplete o fratture con uno sehe1;giament;o molto limitato. Sono fre quenti però anche i casi con e:-:teso schcggiamento dell, osso n, q u PHto livello, tanto che l'osso viene ridotto acl una miria,dc di pieeole schegp:ie c può perdere a nch e la sm1 forma,. Questo fatto si vcrif1m.L 1,pecinlnwnte Fig. 456. - F 1·alt11m, sd1eggiali~ cliu,fisal'ia, d elquando l'omero è ra,g giunto cl ,L 11H l'omerù ,ta. prnicttiloesplodenl e (dllrn -dum ). . t·.1'J.e d Ot·atO d'l Ull )nnormc, r01'1/. ,l Numeroso sehc,:-i,:ic met«llicbo (dii Sm DRL}. prOiet viva, per lo più nella, zona, csplol-\i\',1, <~ può esplicare una, notevole a.zionc latera,le. Le frntture tipiche clùifìsririe, che si osserva.no nelb grande rn,1,g·giora,nzi1 dei ea,si, sono eani,tterizza,te da,l la fornrn.z.ione di. più o meno nmne· rose scheggie (lìg. 4,56) di volume vario e la zona di scheggiarnen(;o i;i estende genemlrmmte per un lungo tratto dell'omero. Questo ti1)0 di frnttura non dipencle dalla distanza,, alla qua]e viene eolpito l'osso, ll è da,l tipo di proiet,tile e delle f:lue ca,ra,tteristichc dinamiehe, ma d'ipendr. c~,;en1,ia]rnente da]la, struttura, della dia,fi.si omera.le forma,ta da tessuto osseo compatto · e molto resistente. Qua,nto più da vicino viene colpito Posso ta,nto più piccole sono generalmente le scheggie (fi.g. 172) e viceYersa qua,nto più gra,nde è quésta, élista1rna tanto più grossi sono i framuwnti ossei. In corrispondenza dei due terzi infc~riori della, dia.lì.si non rnra· mente si riscontrano a,nche estese perdite di sosta,nza, perchè l'osso a questo livello è rf1p1n·esentato da un tubo a, pa,rete rela,tiva,mente 1,01,tile

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e le scbeggie formi1te sono spinte più o meno lontano dal punt o colpito. Molto più raramente si osservano fmtture dell,omero sempliei, tra,s versali (fi.g. 169), oblique (fì.g. 170) od a, spimle, che sono generalmente prodotte da proiettili dota.ti di sca,rsa fona vi va,, proiettili rimbalzati, ecc. Sono ra,re anche le fratture a,rl ali di farfalla,. }fon tutti sono d'accordo ill'vece .sull'csisten7,a rli per:Eorazio:rri élelP osso. SEIDEL in siste molto su questa, possibilità, <' ne riferisce due casi, in cui questa. perfo(a,zione è stata, dimostrata, senza a.lcun dubbio. Questo natura.lmente non si potrà verifì.carc negli adulti con completa, ossifica,:" zione dello scheletro, ma solo noi comba,ttenti giovrmissimi, in cui Pomero si presenta a,ncora relativamente povero di sali. ca,lca,rei. In corrisponden;,,a dell' estremità, fr1,f erio?·e dell'omero l'osso continua ad essere eompatto come nellfL dia,fìsi; perciò a,nche le fratture di questa parte gono ca;ra.tterizza,te da,lla, formazione di numerose scheggie (fì.g. 457 e 458). Le fratture sempli.ci sono molto più ram. Per questo mo tivo, anche quando non è colpita direttamente l'epifisi, lo scheggiamento o per lo meno le linee di fratt ura, si estendono con grande frequenza anche a]l' artieola,zion e F ig , 45i. - Fr&ttma scheggiala d i&tisaria a grosso del gomito . Q " llCStO fatto Si pUÒ BCheg~ie clelJ'omCl'O fiCllZ/l in tcrCS8tlfi10lltO (lei gom it o (da G,:1 .1-:K1·:-Drn1,·Lr-:~ì. veritlcare anche in corrispondenza, dell,estremità superiore (Jìg. 185), ma, eerto piit rara.mente. È molto utile quindi t<mer sempre presente, nelle fratture delle pa,rti più basse dell,omero, che possa, essere intcrcssa,ta, rmehe l'a,rtico]a7.ionc del gomito almeno con linee di frattura, che si spingono fin nell'interno dell'articola,zione e comprendono anche lo ca,rtilagini art icobri. Questa complicazione assume im1)ortanza, SJ?<~cialmente quando ini,;;orge un prorcsso iniettivo nel focolaio della frattnra, il quale può così facilmcnt;e propagarsi anche~ all'a;rticolazione. Per quanto nelle fratture scheggia,te cl'a.rrna, da. fuoco non s'ia possibile inquadrare così bene gli .<1postamienti dei framment i, come si può fare nelle fratture sottocut;a,nee, conviene sempre tener presente a,lmeno gli spostamenti più evidenti, fatto qnesto che ha una grandissima importanza per :il tratta.mento. Nei casi, in cui la t e::iti1 e la parte tuherositarfa, sono a,bhasta,n7,a, bene conserv~1te, questo fnunrn ento si. sposta

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3 . Teneff -

Le ferite ù':J,rmn, cla, .fuoco dell'arto superiore

.~n a,:>d.uz~oi:i-e ad ;,mgolo .retto e ruota, verso l'esterno; il fra,mmento :nfenore e. mvecc s~ira.to verso l'a.l.to dalla contra7,i.one del deltoide ed e porta,:'o 11~. a,dduz101rn da,l gra,ncle dorsale. Nelle fra,tture dia,fi.sa,rio vi sono de1 casi, i::;pecialmentc se con fratture a. piccole scheggie, in cui non r.isulta akun spostamento, percbè rirrw.no una certa eoesione fra, le scheggie assicurata d1:1i una, relativa, integrità del perfostio. -' folle fratture invece a g-rosse scheggi. e cd in quelle semplici tra,·ver:-;a,(i od obliq ue si può avere un noL(~rnle spostamento dei monconi prineipa,l i. Qua,ndo il muscolo deltoide 1·imane integro, speci.almenk in conispondcnza della, sua i.11,;t,rzione, H frammento superiori> si J:;posta in fuori ed in r1ilto, menLre il frammento inferiore è por1;a,to a,lquanto verso l'alto ed i11dieLro, n1.a conserva, un certo gra.do cli pa.ra,Llelismo con Fa,sse m edia.no del tronco . Quando invece ii <leltoicle è pure compromesso nolla, sua integrità, il frammen1;o suveriore si dispone mcdialmentn e ruotr1 verso Pinterno. Nelle fratture inferiori sopraep iJ isari(•. il frammento superi.ore si dispone o anteriormente oppure posteriormente a, qucll.o ·inferiore, il qm1,le viene stira,to verso r a lto clctlla contrazi.one della muscobtur,1-<lel braccio. Non sono però r ari i u1,si in cui in queste fmtture no n :-1i .rileva, alcuno spostam ento dei Fig-. -1:,s. - Frnt t m 11 ,.;c·lwggi(tb i. ,:l'arma da l'. noc:o fra,n1men ti . •l•' ' Le,·w i n fc riOl"(' clc!l"omv ,·,, (<.la C,\l<Jm.J ). D'i,agn.osi. La, dia.gnosi nei casi di fra,t,ture compleLe, e spe cia,lrnente in quelle seheggia,te, è semplicissim;;1 e non lascia mai <lubbii, a,ncbe perchè la mobilità, anorma,lc r isulta, sempre moltio evidente ; neJle fratture scheggiat;c spesso si può rileva.re a,nche il carn,tteristico i::;intomo del rumore del sa.eco pieno di noci . TI dol.ore in questi casi è sempre molto _intenso e così pure l'emorra,gia, notevole; si forma. in gener(~ un volummoso ematoma., che si est;endc a,lla più gran. parte del bra,ccio. Ln, dia.gnosi clinica, invece può presentare notevoli. difficoltà, quando si t ra.Un, cU :fratture jncomplete de!Fomero, senza interruzione dell'osso nelb1 conti -

Le fra,tture d'anna, ctt fuoco

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nuità. In questi ca,si è il solo esame nidiologfoo quello che potrà fornire indicazioni della, ma,s sima preeisione, ;:;e na,tura.lrnente la proiezione sulla lastra. vien fattft nella direzione giust,a, e la, mdiog.rafia vien fatta con la ma,ssirmL acmm1,tezza. Vesa,me rndiografìco non deve essere mai omesso nelle fra,tLure dell'omero d'arma. (la. fuoco, perchè esso non solo chiarisce nel modo più completo la, diagnosi, ma, fornisce elementi della nmssima, importanza per la, prognosi della lesione e speeialroente per la eondotta, tenipeutica, da seguire. Esi:;o chiarirà, anzitutto la, specie di frattura, di cui si tra,tta, .:se cioè~ fra,ttura, incom pleta, frattura, semplice o t:rattura scheggiata., metterà, in evidenza ht grandezza, il numero e lo spostamento delle sclmggie, metterì.t in evidenza lo spostm11ent;o clei due monconi ossei prin cipa,li. L'esame rn,diografico dimostrerà anche i:eventu ale interess::tmcnto delle articola,r,ioni vicino e se questo interessamento è cl.i.retto oppnre solo per mezzo d i linee di fratture che parta.no anche cla lontano e cou un decorso longitudinale arrivano fìn. nelhwt icola.zione. Infìne esso metterà, in evidenza, la ritenzione d,~l proiettile, di pa,rti <li questo oppure di 11ltri corpi estranei, speciahnente metallici. Oggi non i::;i rrnò concepire un trattamento raziona le di una fmttura. d'a,rma, da fuoco dell'omero senza tutti questi. d r.t ti, che soltanto l'esame radi.ogn:tfìeo può fornire. Progno8'i. - La, prognosi delle fratture dell'omero dipende molto dalle lesioni cone;o mita,nt i di ~tltri organi. La, mortalità, immed iata, sul campo di ba,tt,agli a .è molto bassa, nei (:,tsi di Jra,tturn cli questo osso e non è ma.i ca,usata, da,l la frattura, per sè stessa,, ma, da,lle lesioni concomitanti di alLre forma,,,,ioni od orga,ni vicini . Così, ver esempio, essa può a;vven ire per anemia, ,1,cuta, causata d~1Jh lesione dell'arteri~1 omerale o succla,vi11, (la, pneumotora,ce a,perto e da, shock nelle fe.rite contemporanee del torace, ecc. Più gra,nd e è invece La, morta.lit.~, tardiva fl cterminata, gcncntlmente da emorragia seconcbria,, pinttosLo rara, da, infozioni. piogene, da, giwgreua, ga,s sosa, dtt complica,zioni tornciehe, eec. È stato constata,to che la prognosi è tanto più ca,ttiva, q Ltanto più vicina è la frattura a,l l'a,rticola,zionc della spa.lh1, m a è sempre molto più favo rev ole della, prognosi. delle fra,tture del femore e delle due ossa della gamba. Secondo la, st<"Ltistie~t c"Lmeriea,m1 della gra.11ùe g:uerr,1, la, mortalità genfll·a,le nelle fratture clell'omero è stata, cle11'8,5 % dei ea,s i; MARWEUEJ , riferisce su di una morta.lità dE'i :-3 %, certa,mente però a.l quanto pi1ì bassa della realtà,. Decorso e com.1)l-ioa.zio-ni. - Le complicazioni più grnvi sono ra,ppreseutate essen7,ialmente dalla, ga,ng-rcna vascolare dell'a,rto e cfalle infezioni della fcrit11 e d.eU'osso . La gangrena, v;tscobre è qm1s.i costante, corrrn abbiamo già avuto l'occa,sione di ttce;enna,re, qua,ndo contemporanea,mente a,lla, complnta interruzione del vaso a,eterioso principale dell'arto esiste anche una, frattura, sopra.ttutto scheggia,ta dc~ll'omero, perchè i vasi del cireolo collaterale, che decorrono molto vicino aU'osso, sono pure lesi direttamente dal proiettile oppure im1irettamente lla.lle :-icheggie della, frattura. Anche però in quei pochi casi, in (:ui non si sviluppa

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S. T e11cff -

Le foritc cl'arma da fuoco d.ell'a,l'to superiore

~ubito la gangrena in qU<~ste condizioni, essa, insorge molto facilmente m un secondo tem1rn per lo sta,bilirsi di. fatti di suppma,zione del focola,io della fratt ur::i,, che banuo per conseguenza la, compressione o l'oeclnsione dei. va,s i del circolo collaterale rimasti integri. . Nei ca,si, nei qual~ 11011 è stato eseguito il trntti-mie.nto prima.ri o, si sviluppa con grande irequenza una complicazion~ infettiva, nel Joeolaio dell_a .f:rattur~l o nella, ferita circosta,nte. Secondo KAPPIS ()neste complica,z10m raggrnngerebbero la frequen:(,a, del 70-75 % e clecorrono con una, notevole gravità quando la, frattum si trova, in corrispondenza, del terzo superiore <'lell'ornero. Non sono certamente ra,ri i · e.asi di gn,ngrena gassosa, ma nella grande maggiora,nza dei cn,si si traJ,t,~ cli infezion~ èln. piogeni. Nei primi giomi L'infe1,ione si sviluppa, con i caratteri d i nemmone delle parti molli e c1i o8teomidite acuta, di uruL int~nsità P.iù o meno notevole . .La, propaga;r,ione del -proecsso rnppur~t1v~ aYì~1e_ne, con~c abbiamo già rjeordato sopra., verso le part i pi(i drntali, e c10e verso 11 gomito, ma se la, fraUura ha una, secfo a,l ta; questa, suppurazione può invadere a,nche la CfLvità, a,scclla,rc, la regione i,ottopettor~lc, quella. scapolare, ecc. :Nelle fratture scheggia.te spes~o le scheggie ca.d ono m necrosi in un breve periodo di tempo e si tra.sformano in sequestri più o meno liberi ed immersi nel pus, gcnera,Jm ente molto fluido, bianeastro ed abbondante. Ne risulta.no così qua,lcl1e volta notevoli perdite della continuità delFosso. Non sono rari i ca.,;i in cui l'osteomielite a,ssm11e m1 anda,ment,o croJl'ico. La g1iarigionc clell.e fratture dell'omero, se ri.on si. stabiliscono fa( t,i infettivi, avviene generalmente in 35-40 giomi. non sono rnri i c~si in. cui_ si osserva la, formazione di un ~a,llo solido gH1 <topo 20-25 g1or111 cblla produzione della, 'l'ra.tt ura,. 11 callo è, nell<, fra,tturr scheggiate, in genere grosso e non di rado ingloba, il tronco d<'l nervo r~dia,l c. Non ~-aramcnte, ed il braccio prese11.fo da, questo punto cli vista una spemale predisposizione, si riscontrano ·tardiva.mente in qu esti feriti ossificazioni muscolari pa,Ttitc da particelle di periostio o cla piccole selrnggic spinte da.l proiettile nei muscoli. Il bicipite cd il bmchialc anteriore sono la, sede più frequente di queste ossifìea,zioni. Sono ~t;ati osservati a,nche casi con frattura, secondari.a dell'oi:;so in corrisponde.nr.a, del eallo a,ppa,nmtemente bene consolida,to ed. a,nehe deforrna-zioni in c?~'I'ispondcnza,. di questo callo. Naturalmente la, guarigione è rnol1io prn. lenta quando si sta.biliscono fatti infettivi e hL sua, dura.tr.i: è a.nelle va,rfa nei singoli casi. ln qneste condizioni si sta,biliscono non molto spesso psew:loa.rtrosì, specia,lmente in corrispondenza del terzo meclio dell'omero e SO']?mttutto nei ca.si, in cui, per un motivo od a,Jtro, residuano -perdite di sosta.nza nell a continuità, dell'osso. Secondo P1:~.R.'.l'lIB8 le pseudoartrosi dell'omero residua-no in 4,5 % di tutti i ea,si di frntture d'arma da fuoco; del resto è noto elle a,nche nelle frattme sott;ocut;n.nec dell'omer o la, frequenza, delle pseudoartrosi è piuttosto notevole in con· fronto a quella delle a,ltre ossa dello scheletro. (~neste pseudoartrosi possono seguire anehe a suppm:azioni nel foeola.io di frn,ttura., specbl-

L e frattm:e d'arn ,a da fuoco

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mente qua,ll('lo in questo avvengono estesi fatti distruttivi oppure quando si è dovuto resecare tratti dell'osso o <li asporta,rc numerose schcggie trasformate in sequestri. La frattnra dell'omero d'arma da fuoco è molto gnwe spceia.lmente per ciò che si riferisce a.i ris11ltciti cle0niit1~'V·i. Ba.s ta a, questo p1:o~osito citar e la statistica, uffieiale dell'esercito :tnrn.cesc della, gu erra 19.14-18 )er farsi un'idea, sulla, necessiUl. cli ra,zion alizz~re sino ~~i ~in:iiti del 1 possibile il trattamento di questa, _:frnttura,. t,t~ :>0._997 c,1,?1 <.l\_ :ir~ttur~ dell'omero l'an1putazione fu esegmta m 15,6 o/o dei casi, m "1 ,8 1/o dei casi si ebbero gravi. disturb.i funziona.li, mentre in soli. 116,6 o/i.i dei casi la guarigione fu rela,ti.va,mente buorrn e senza noLevoli disturbi. Questa. statisti.ca mette in evidenza, ehe la, gua,r igione comvleta., sem:a alcun postumo nè disturbo, è statn. consnguita ;;olta,nto .in nHmo della metà, dei casi. È certo che una gran pa,r tc degli esiti ca,ttivi è dovuta a.lla, gravità di queste fra,tture cd a,nche molte alle lesioni concom itn.nti, e par ticolarmente alle fer ite dei va,si e dei nervi, ma è difficile mnmet tere che non sia stato possibile ottenere risultati migliori, ta,nto più che questa statisti.ca comprende t utti i casi di- fratture dell'omero, anche quelli, cioè, dei primi anni di guerra, qm1ndo il tratta,rncnto delle fratture di guerra, in genere e quelle dell'omero in uartieolarc non era condotto con quei criterii <'.he sono assolutamente indispensabili per ottenere risultati e qmLndo l'infezione dclh'1, frn,ttura, era, qua,si la regola,. Non si insiste perciò nia.i a,bbastanz~1, data, la gnwi.t~1 di queste frattme, sullr1 11eeessità di ricorrere in tutti i casi a,1 trnttamento secondo le modalità già espoi,te nella partn geJwrale e secondo quelle che verranno esposte più avì'w.tL Tra, gli esiti c~tttivi più importanti ricordiamo l'osteomielite croniea,, la formazione di callo defonrni od. esuberante, la p8eudoa:rtrosi, l 'a,ncbilosi della, i:;pa,Jla o del gomito, ecc.; fra questi sono da, ricowbre a,nche i -postumi ehc dipendono cfa altre lesioni conternpora,nee, e cioè dei muscoli, dei vf1,si, dei nervi, ecc. Tn~ttamiento. - 11 tratta.mento delle fra,t t;u.re d'arma da, fuoeo dell'omero deve essnre condotto eon i criteri.i che sono stati esposti a pag. 379. Nelle fratture prodotte cfa proiettili incamieiati, con fori d'entrata e d'uscita praticamente chiusi e senza, gravi manifestazioni patoloo'iche delle pa,rt i molli e delle a,l tre forrrntzioni del bra.ccio, il tra.ttarnento può essere conserva,tivo e cl'attcsa,; .s e in queste condizioni nel decorso suceessivo intervengono complicazioni di qua.Junque na,tma, e specia.Jmente di 1rntura infettiva,, si provvederà con le misure terapeu tiche adeguate. Nei caRi rinu1nenti con fori te esterne ampiamente aperte e molto co~tm1e, contenenti eorpi estranei, non cli rado il proiettile stesso e tessuti devitali1/,,;;ati, ece., non deve essere in nessun ca,so t ralascir1to di fare un'accurata, revisione della ferita, e del foeoh1io di frattura entro leprimc 10- L2 a,J massimo 24 ore. :Prima cli questo intervento è asso' . lutamente necesimrio stabilire con esattez,;;a, in base ad un preciso esame clinico, xe esistono 11nche lesioni vasali o nervose, per poter provvedere possibilmente a,nche a queste. Abbiamo p:itl r icorcla,to la

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• S. Tcnc.ff -

Le forito cl 'a,rma, da. fuo00 <kll'a,rto ;,;upcriore

facilità con la qua.le si possono sta,bilire gaugrene in eorrispondenza, dell'a.rto superiore nei ca.s i in cui vi è conternpora.nea,mente la, lesione del vaso principale, sia esso PartericL a,scellfLre. sia esso l'art,erin omera,le, e hb fra,ttura dell'omero. In questi casi ~ quindi urgentissima la, neem;sità di ricorrere a,lfrL sutura clel vaso, perchè solo eosì si può spera.r e a.ucora, di sa,l:va,re l'arto da,l l'amputa,zione. L,L sutura va,.sa.le deve esser<; natura,lmente fatta, nella, stessa seduta, e eontempora,nea,mente a,l t;r;:1,tta,rnent,o primario della ferita.. Anche i nervi lesi devono essere possibilmente 8Uturati, ma,, come consiglia, giustanrnnte FJM.NZ, non è giustificato in queste condizioni allarga.re troppo il campo della frri La, per anda,re alla ricerca, di tutti i monconi nervosi, spesso retra.tti e éon notevoli perdite di sosta,nza,, tanto più che talvolta sarà molto cliffi.rile risttLbilire la continuità del nervo senz,:L ricorrere tL e;omplicate l)lastiche nervose, I.e qua.li a,l lungano eccessiv;:1,mentr.. l'intervento SE>nza, migliornre di molto i risulta,t i. Quando invece la, sutura, del ne.rvo riesee rela.1;iv;1.mente facile, essa, non deve essere ma.i tra.la,s cia,ta,. Per Hit~~re la retrazione ulteriore dei monconi nervosi nei c·.a,si in e;ui non va praticata, la s utura, ecmv:iene suturare questi a,lla, rnnsc.ola.tnrn, vicina,, comprendendo nella sutura, n aturalnrnntf\ il solo perin en·i o. Durante la, revisione del focolaio di fra,tturn lfl, tendenza, cleve e81:H're q nell::L di la.scia.re quanto più è possibile le. sdieggie osse(>. per lJU<'o che esista, la, possibilità che queste poss:.Lno sopra.vvivere e 1:iHn·ire c1.ttiVtLrncnte a,lla, forma,zione del callo osseo, perd1è•. nelle rn,ste perd it,e cli sostanza, delForncro la pseudoa,r1irosi :::i st,a bilif,c:e qna,si c·m;tn.ntc-\rnente. Jij utile imcora ins istere sulla necessità, di porre grn,nde ,tttenzione, nell'asportare le scheggie, di evita,rf>. gli stn 1,JJJli o qua,lunqn e altr,1 rna,novra, che posstt provoca.re lesioni del ne1To rn,dia.lc, che può e~,;ere rimasto integro o no per ra.zione del proiet ti le. · L'vm,,nwln;Uzzazùnw delle fmtture dell'omero ha, 1rnfL grandi8Hinrn importan%a, e non deve essere t1·a,sc:urata, iu nessun caso già al p n:-;to di medica,7,ione, a,ppern.t i fel'iti 8ono ra.ccolti. Q,uE>sta, immohili7,7,a,zionc prOìv'i.so1·icL ù molto faeile in q uesto segmento di m·to e spesw puù essere ra,.ggiunt a, a,bba,s ta,n.za bene fis::mndo il braccio eontro il torn,c·t< e.oll'a,ambracC'io a,d a,ngolo retto ccl in po:sizion e <li wp ina,zio,w, ed a,pJJe80 a l collo . . Yelle fra.LLure sen%cL gravi c.listrnzion i qua,l che volta, può bast:.Lre a,nehe nn semplice tria,ngolo cli tela, sotto FrL\ ~Linbraccio cd il gom ito, lcgaLo dietro la, nuca.. Ottime sono a,nehe le ferule cli Crnrner vicga,te a,d a,ngolo retto in colTisponde1na, del gomito, clw iu a,lto arriva.no a lquan1;o sopra, la, spalla, ed in basso sporgono a,nc·.l1n oltre la ma,no . Se si dispone di ilocci.e di ca,rtone, imcbc queste vossono essere utilmente applica.te con gli stessi cr.iterii delle femle cli Grcwicr. Le feru le e le doceie devono essere bern~ imbottite ed a,ccurata,mentr. fissate con giri di benda. Conviene sempre la.sciare le dita, delht nmno libere e fuori del bendaggio, per poter sorveglia.re con faeilità, ,-.,cl ogni momento le cond i%ioni di nutri?:ione dell 'arto. Come a,hbiamo visto,

Le fratture d'arma. da fuoco

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esistono anche apparecchi. di immobilizzazione provvisoria, eon trazione delle fratture de1l'omero, come quelli adottati dall'esercito italiano sul tipo delle stecche di ,Tones -J>e,r1·i:-r-~oil'c:il~o,~s (fig. 1.8 3 <: 184) o quelli di P1.ttti. Quest i appareech1 sono d1 prn d1fhc1 l.c a,ppl 1ea½1one della, stecci1 di Thornas per l'arto inferiore, tanto piì.L che l'irnrnobili%%tMione provvisoria può essere ottenuta, eon una, t~cnica, molto pii~ semplice e forse anche alt rettm1to buona, pur non ass1cura,nclo la tn1,z1one; dobbia.mo ì1nchc rieonoscere ehe questa trazione ha, un'irnporta,nz~L molto minore nelle fra,tture dell'omero che in quelle del femore~. I ferit i cou fra,ttura dell'omero, una volta. irnrnobiliz%a,ti ,Ll posto di medica,zione, debbono essere sempre }.LVViati verno i scrvizii ehirurgici avanzat i al più presto, senza, la minima, porclita, di tempo e coricati in barella e non a piedi. Questa frattura non può essere in n essun caso considerata come fra,t tura leggera,; essa spesso è ca.usa, di shook, che non cli rado è maschera,to da. una pseuclocuforia. e d,-., uno sta,to di eccita½ionc in cui si trova.no i ferì.ti . Se questi a,ccusano dolori forti, è necessario pratica.re un'iniezionn ùi morfina di due centigrammi, che potrà, bastare: col suo effetto. fino all'arrivo nei servizi chirurgici a,va,n½ati o negli ospedali destin,a ti al trattamento dei soli feriti osteo -articolari. Si,1, che si giudichi suffìcien1ie un tratt;arnento del tutto conscrva,t ivo della, fra,Ltura., sia, dopo l'intervent o chirurgico sul focolaio cli questa e sulla, ferita delJe parti molli circostanti è neecssario ricorrerP alla riduzione dei. mon coni della :frattura e q uindi, possibilmente, alla, perfetta contenzione di qnesti con Fimmobili?:·½a,zione più n,datta, o con la trazione ~~ pes i. Questo trattamento definitivo del.la frattura deve tener conto a.nche della necessità cli mettere l'arto in una posizione tale che, Miche se intervengono eornplim1zio11i in corrispondenza delle a,r ticola;,;ioni vidue, a,lle qual.i residuino r igidit~1. articolari od anchilosi, queste possono stabilirsi in condi:1,ioni favonwoli. a lla, l-;uccessiva :/'unzione di tntto l'a,rto superiore. È indiscutibile che tutte queste• coudizio1ù possouo essere raggiunte, sopra.ttutto nel.le fratture dell'estremità supel'iore dell'omero ed in quelle diaiìstLrie, esclusivr-Lmente con l'immobilfazazione in posi½ione di ~Lbduzione a,d angolo retto del hmecio e coll'avarnbraceio flesso ad a.ngolo retto sul bra,ccio. Nelle fmtturc\ dell'estremità supcrio1:e orneral0 cd in quelle dia.li.sarie lo sposta,meuto cl.el moncone ee11tral.e a,vviene quas·i sempre in a,bduzione e questo moncone noi 11011 tLbbiamo possibilità di dominarlo e di correggerùe hi posizione; perciò solo portrmdo il moncone veriferico in posi,.,,ione di abduzione ~oi possiamo ottenere la riduzione della, fmtt ura. ln q uesta posizi.one, inolt re, della, spalla jn abduzione e del gomito in flessione, ancbe nel ca,so di un'event uale Tigidità articola.re od a,nchilosi, la funzione dell'arto si nornpie ,1,11eora nelle migliori condi½ion.L :Nelle fratture. in-vece, del terzo inferiore c\cll'omero, la posizione d:.L da.re all'arto sar~ scelta volta a volta, vrende.ndo in considerazione lo spostamento de1 monconi principali studiato in base al reperto ra.diografi.eo, cbe solo può dare Jnclirn7,ioni precii',e. Yi sono ea.~i, in <'Ui a,n.ehe in q ue,;tn sed<'

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S. Tenefl' -

Le fraLture tL';u-ma cla. fuoc.o

Le ferite cl'al'rna da fuoco <lell'nrto superiore

della fra.ttura. la m igliore posizione è rappre.senta,ta, <ht quella, c·.nu il braccio in a,bcluzione; molto piì1 spesso però la, riduzione si può ott,enere senza . dover i~mobiliz.zare nnche l'articolazione della, spa,Ha e !lopo a,ver ridotto la frattura con manovre esterne di tra,zione e di correzio ne manuale, con l'r1;vambra.ccio in flessi.on.e a,ccentuata, se il moncone .:;Hpcriore si trova anteriormente a quello inferiore, o con l'a,va,mbra,ccio in esLensione completa, quando il moncone superiore si trovtL posteriormente a,. que]Jo inferiore. B iwgniL però r it; onoscer e che, se qu rstf\i schema,tizza1,i.01w ha, grande va,lore nelle fmtturc in.d ireLt,<~;;ottocuta.nee, c::;sa non può essere applicata. a. tutti i ca.si di fra i;t me d'arma dfL fwwo . Perciò ò n,::;solnt amente necessrLriu prn,t ica,re un contro llo rndiogratico sub ito dopo la, riduzione ver Ycrifica,re se ht posi½ione da.ta ai frainrnenti sia quella, migliore o se non sia, n ecessa,rio ricorrere F ig. J.'BJ. lmnw l>ilizzazion,· dt~ll 'al't.O 6ll)l<Wioro <·v 11 Ull bCU• à,d altre COrrcziolli . .È d a g-g-io gess.1,(.0 nd in1go lo 1·cttu n<'JI (· fl·atttne dl'll'orne1·0 e d el ln. .;;palla. certo che è sempre' ùa . preferire la posizione di flessione dell'avambracci.o, perchè, dttto che in queste fratture l\trticola.ziono del gomito è spesso cointeressata, almeno indirctta,mente, la rigidità a,rtieobre e l'~mchilosi non sono gra,ndi ra.rità, in seguito a queste fratture. La, scelta del mez1.o di contenzione della, riduzione non è molto difficile,. yerchè le possibilità non sono molte, come pei- le fra,ttmc in t~mpo d1 p~ce. Anzitutto si deve deeidere se occorre a,pplicarc una t raz10ne a, l)es1 oppure basta, hti semplice immobilizza,1,ione. È certo c·.lw, se non esiste grande tendenza ùa, pa,rte dei frammenti cli. a,cca,vrtillarsi n.no soprn l'a,l.tro, è da preferire la semplice irmnobilizza,zion0 a.lla t n.LzLOne a, pesi, ta,n.to più che in corrispondenza del braccio 1m c·erto a,~eorcian~ento non kL quell'importanza che ha invece q Lutinclo è a, carico di uno d~1 .s~gmenti dell'arto hrleriore. A questo fa,tt,o si deve a,g giungere la, nccess1~à m guerr.,,t ~i scegliere i metodi di. cru:·,.t più semplici, che però nn buon risultn,to. possono dare la m igliore ga,ra,nz ia di ra.g·o-iun()'ere ,. o b D nrante la. gue.era 1914- 18 furono costruiti e Ja,rp:,:t.mente a,pplic:nti

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m1merosi apparecdli per l'immobiliz½azione definitiva, delle frntture dell'omero, che certamente diedero risultati anche buoni, nm bisogna, riconoscere che il mezzo migliore, più contentiYO e pi it a,da,t ta,bile a, t utti i easi di fratture, è il bendayg'io gessa,to (frg. 459) con il bra.ccio in abduzione spesso a 900. Questo b enda,ggio deve comprendere. il torac0., a,l qu~,l e :leve essere solidamente fissato ecl il qua.le ra,p prcscnt,a 11 punto pnnc1palc éli appoggio, e poi. csfondersi a tutto l' arto colpito fino a.l polso. Nelle fratture alte dell'orn e1·0 ec1 in eui non -vi è a:iennrt nccefìsità di prftticare finestre in conisponde1rna 1lel.lc ferite, .si può a,ccc~tta,re il consiglio di BollLER di lascia.re l'articola,zione del gomito e l',wa,mbra,ceio liberi, per permettere che il gomito compia ininterrottamente tutti i movimenti ed a,ssociando a.llora una, certa trazione con i eerotti sul bra,ccio; ali' avambni,ccio si deve crea,re in queste condi1,ioni solo un itppoggio (tig. 460). Qua,ndo invec·e b frattura, è nettamente diatisa,ria , quando eim~ è anche più ba,ssa e q1rnndo sopra.ttutto si rende n.eceSSftrio pra,ticare finestre in corrispondenza, delle Jerite od addirittura, praticare un Fig. 4 60. - I 1m n oh ilizza zionc di IIUlt fr(ttLur·a bendaggio a ponte, è f18S01Utf1Itle1lte <le i ter zo supel'iOl'C dcll'omno (da B oFTJ:.EH) . necessa,rio comprendere in esso anche l'articolazione del gomito e Fava.rnbra,c;eio fino ttl polso; Pa,va.mbraccio deve ei:;sere allora, fissato in fle s~ione a,d a,ngol.o retto rispetto a,l braccio ed in pr onrtzi.on.e. In queste condizioni a,ppa,re chiaro però che il peso del bendaggio debba, essere molto notevole in corrispondenza del trrttto che eomprencle il. braccio. Ed effettivitmente, se non si crea un appoggio più solido, il. solo bcncfaggio si rompe facilmente in corrispondenza, del t ratto corrispondente a,l la, spaUa ed a ll'a,scella. Questo appoggio p uò essere fa,cilmcnte crea,to, a,pplicnndo prima sotto il braccio un trapezio di 'J'adlle'i oppure nn triangolo precec1entc1mente preparnto con ferule d:i Grarrwr, che presentf.L a,n c.he un prolunga,mento per l'avambraccio . Il bendftggio deve essere · fatto con giri eircolari, rinforzati con giri longituclinali, specia.lmeute in eorrisponden.1,a, della spalla. Non con.viene che il benda,ggio a,bbia uno spessorn molto .notevole lungo l'arto p er evitare che ·sia- eccessivamente pesante, sopra,ttutto quando non lo si deve . ir1dc1bo1ire con finestre o ponti. Esso deve essere ·accurata.mente imbo1itito I.ungo il tora,ce, a,ltrimenti pnò diven tare la causa, di notevoli. disturbi, che possono renderlo anche insopportabile. Q,uesto benda,g gio, come è sta,to descritto, 1rnò anche essere eseguito in moclo ta,l e che eserciti. una certri estensione sulla frattura senza alcun a,ccorgimento speeia,k ecl ancorn,ndo semplicemente l'avarnbraeeio. La, trazione si può ottenere qmmdo si lm l 'a,ccorte7,za, cli fissare l'a,r to tirando sul braccio mediante mù1,nsa, di bencht molle

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Le ferite d'arma cl a fuoco clell'ar (;o snpcrioi:o

fatt a pa,s sa.r e attorno a lla pa,rtc prossima.le dell'a,va.rnbra,e cio messo in flessione ad angolo retto. Quest,a,nsa, sa:rà recisa solta,nto qua,ndo le bende gessate l'i.tggiunga,no una certa durezza. La, trazione non ù.eve essere però eccessiva, p erehè nel ca.so contrario il bendaggio verrà, a,d esercita.re urm compressione troppo forte sul terzo i>Uperiore dcll'ava,mbraccio, dove si t rovano i ventri dei muscoli pit1 sensibili a questa com pressione. Se si credo che la ferita non diventerà. :sede di fatti infett i vi, è da, sconsigliare l'a,perturn di fitu>st,re in corrisponden;1,a dell e ferite; rrnt11 ra.lmente i feriti <l<·vono essere accurat.a,mente sorvegliati e, ;,e si rende necessm'io, "i lm sempre tempo di ,;coprire le feriLe in uu "r,condo tempo. Conviene però segna.re :ml benda.ggio la sede <i<:'.llc lesioni. Il bendaggio dcwf essere lascia,to lJer un periodo di tempo :-;utliciente per la consol ida,zione della, frattura. ì•: cert o che è molto dHli cilc dare delle norHw F ig. '16 1. preeise sulla sua du A p]H"u<-·<:c:hio di 1Jorr ltr1n ;tJiru:I,: pe 1· la i1uu10l>ilizza~ionc in t 1·a'l.i<1nc Ta,ta, che dipende e:-;sen- · delll· fl'act urc dc ll'on,è r·ù ziahncntc da.lle camtteristi.che 11,mi,torno-patologiehe della rra,tturn, e <.la.lPi:nsorgenza o meno di eomplietLzioni, spc<:ialm ente di fatti in:fettivi. In gcncrC\ si può dire c·he il callo si forma, entro 25 -?iO giorni. È però neeessa,rio, prima di dccidf\re L'a,llontanarnento del benda,ggio, di pratieiue un controllo ra.diogTarico, il qua.le p otr à fornire clementi molto precisi in questo senso . .0mm1te hi, mobilizzazione suecessi va, è necessario tener presente ehe possouo insorgere con una certa frcquernia fratture seco:nda,r ie del callo os~eo, perciò questa, rnohilizza1.ione deve essere molt o prudente e graduale . In alcuni casi, in cui non è possibile ottenere urrn buona, r idrn~ioue dei frammenti e specialmente a,ppa,re difficile il ma,nt;cncrE1 la ridu zione con il benda,g gio gessat,o, e q trnndo soprattntto esiste la, possibilitil materiale di poter farlo, è preferibile ricorrere a,d uno dei meLodi di t rf1zione a p esi. Dobbiamo distinguere a questo proposito un.a, tra,1,ione ambula,t oria cd una trnzione che costringe i ferit i a,l let;to . .La, traziou<' a.mbula,toriiL può essere ottenutft eon l'a,pplica,zione di cerotti a,U;orno al braccio al d i sotto <ÌCUa fra.tturn, com0 nell'a,pp::i,rccchio rli Bohln della fì.g. 460 oppure nell.'appareechio di Borchgrevinck (:fig. 46 1). Se pe.rò la fra.ttura ha, una sedP ta,lmente bassa da, r endere impossibile l' a,vvli-

Le fratture d'arma. da fuoco

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cazione del cerotto per nmnca,nz11 cli posto, questo può essere applicat o sull'a,vambraccio messo in estensione e protetto, per esemp:io, da una stecca, da, estensione per il bra.ccio tipo 'l'hornas, ·, che non differisce molto dalla :J.lhorncis per l'arto in.feriore, o tipo Ingcirnrno . Dobbiamo però riconoscere che questo metodo p uò dare risul.tati solo nei casi di fra,ttura dell'omero molto a.lta, mentre è insuffieiente nelle fratture più ba,ssc. P erciò è sempre m eglio ricorrere alla, trazione diretta sul1o scheletro col filo cli .Kirschne1· fatto pa,ssare attrav erso l'olecra.no, quando questo naturalmente è rimasto integro; l'applicazione del metodo è chiaramente dimostra.ta, da,Ua, ftg. 462 e permette una, sorveglianz~L molto più facile della :ferita e del foco laio della fra,ttum. Sia che si a,pplichi un bendaggio gessato, sia, che la frat tura venga trattata con la tra.zionc, il decorso deve esser e accurat amente sorveglia,t o dr1l punto di v:ista genera.le ed a,nche da quello loeale. Al minimo segno di complicazione infettiva devono essere presi immediatamente tut ti i provvedimenti cl.ettati da,l le necessità del ca,so. P ereiò questi frattun1,ti non debbono essere tniisferiti dal serv.i zi.o specializza,to per la durata di a,l meno 12-15 giorni e, se le cireostanze lo permettono, fino alla formazione di un buon callo osseo. I feriti eon complieazi.oui infettive in atto è bene sia.no fermat i tìno 111l'esauriment o dell'infezione. Nei casi che a,rriva,no e.on l'infe- F ig. 4($2. - 'l'rnttamcnto delle fl'~LL111·,, dell'omero con la t1·,izione cl i retta. 11 ZÌOne già Stabilita Od in ClÙ essa Si filo t1,t,tl'ave rsa l' ole(:rano (da BoBLER ) . sviluppa seeondariamente, nonosta. nte il tenta,tivo di trattamento proJìlattico mzionale, occorre una, successiva accurata revisione della ferita ed i monconi ossei dev ono essere messi ancora nella migliore posizione di riduzione. (~uesta, viene assi c1uata con la frssa7,ione del braccio in abduzione a,d ttngolo, per lo più ad angolo retto. Il bendaggio gcssa,to in questi casi deve essere fatto fenestrato in corrispondenza, delle :ferite, qua,ndo queste non presentano un'estensione notevole, oppure a ponte o a d ar co quando le ferite sono molto estese e non è a,gevole dominarle a,ttravcrso ad una, $empliee finestra,. Oirea, i pa,rticolari di tecnica, di questi b enda,ggi v . pag. 80. Natura.lmente il bendaggio gessa,to non pcrmett<• una,

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Le fra;Ltur c ct'arma tla, f uoco

Le ferite d'arma, cla fooco clell'arto 8Uperiore

sorveglia,nza, sufficiente delFeventuale progressione dell'infezione, 1wr cbè limita not evolmente il ca.mpo dclFosserva,zione diretta. Appena sorge il minimo dubbio di ta,le progressione, basato sull'anda.mento della sintomatologia genera.le ed anche sulle ma,nifesta.zioni loca.li, come l'accentuazione della suppura.zione e la t umefazione delle pa,rti molli corrispondenti alla ferita che tendono a prolassare attraverso la fì~èstra del b~Jlda,ggio, questo deve essere ta,glia,to ed rtllonta,na.t.o al più presto pe1; ·tnermettere di tmttare convenientemente l'infezione secondo lo modalitf1 già. ripetutamente ricordate. Perciò in molti casi di) nfezione del foco laio di fra,ttma eonviene applicare senz.'altro e precocemente la, tr·l,l,zione a pesi diretta sullo scheletro o con i ùt"\rotti con o senza una delle stecrhc proposte a questo scopo, perchè in questo modo non solo la ferita, ed il focolaio <lolla, frattum po:,:;:;ono essere sottoposti ad una continua sorveglia.nza,, ma, a,nche tu ~tn il braccio. Così le eventua.li raccolte ascessuah o progressioni flemmonosc possono essere trattate con l'incisione al più presto e nel modo più radicale. Per il t,r attamento delle osteomieliti a.cute e croniche v. pag. 190. Nei casi molto gravi, con e·vidente progressione dell'infezione e con evidente mimwcia di generalizzazione, non con viene ritardare troppo con l'amputa,zionc. :gei. casi di ritcirdo di consoz.idttmento della frattura si deve i11si:-1tel'e con l'immobilizzazione del bra,ecio in abduzione e con tutti quei mrzzi che agiscono sulle condizioni generali cd a,n che sulla frattura st essa,. Con un'alimentazione abbondante e varia, con la somministra1/,ione cli vita.mine, specialment e A, B e C, di prepamti di calcio e di fosroro~ con irra,dia,zioni JUJntge-n, oec., in un 1uon numero di casi si riesce entro qua.Jche mese ad ottenere la consoli.dazione della frattura. Tra,tt,anclosi cli terr~no sempre potenzialmente infotto, è da, sconsiglia,re qu a,lunq uc tentati~n , di influire sulla frattura con mezzi loca.li diretti, come iniezioni cli ""':fibrina o di sangue, massa,ggi, pedora.zio1ù col metoùo di Beck, ecc.; non di rado in seguito a queste manovre può insorgrre una gntve infozione. La pseudoartrosi sarì1 tra,tta,ta con i soliti metodi di cura a,pplif'a,ti anche per la, pseudoartrosi del tempo di pace. I risultati mi.gliori si· ottengono con la regola.rizzazione dei monconi e con l'innesto osseo eseguito per scorrimento o per inftbulazione; noi abbiamo otte11uto ottiini risulta.ti anche con l'infibula,zione di. una, stecca cli avorio. bi deve però tener presente che q1.1esto intervento è praticato in un buon numero dei casi in terreno potenzialmen te infetto per fa, preseu;r,,1 èli germi rimasti in st~1to di la,tenza e che quindi nel periodo posto1H\n1,torio in corrispondenza della ferita, può svilnpparsi un processo suvpilrativo. La, lunghezza del periodo trascorso d~tlla, produz:ionc della, ferita non è decisiva per esprimere un giudizio prognostico in qnesto sens~, perchè l'infezione si 1mò sviluppare anche a distanza cli pareccb i n,niu i tuttavia, in linea generale, si può dire che quanto più tempo è pn,ssato

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tanto minori sono le probabilitÌ:1 che cornpafano compli cazioni infetti,7 e. La prognosi può essere formulata qua,lche volta. ;rnche in base ad a,ltri fatti che si possono mccoglicrc; per esempio, se lrt, pseudoartrosi si è stabilita in seguito ad una suppurazione del foco laio, le probabilità che anche dopo l'intervento insorga, la suppurazione sono più grandi, come pUTe più grandi sono queste probabilit?1 nei casi in cui a,ll'esamc ra,diografico si mette in evidenza, h1 presenza, di una, scheggia metallica ritenuta. Durante il periodo di attcsft fra guarigione completa della ferita esterna, ed intervento chirurgico per h1 pseudoartrosi conviene applicare un appa,recchio ortopedico, il meno possibile ingombrante, col quale si riesce a,d ottenere una, rigidità, sufficiente ed a permettere all'arto di funziona.re, anehe se in modo ridotto. Contempora.neamente è indicato pra.ticare un tratta.mento tisiotern,pico intenso per cercare di ricupernre la funzione dello· articola,zioni della spalla e del gomito, compromessa a causa del lungo periodo di immobilizza,zione. lt evidente che in qualche caso, in cui la, pseudoa,rtrosi si stabilisce in stretta, vicinanz:1 di un'artieola½iono a,nchilosa,t a, specia.Jmcnte se si tratt;a, del gomito, essa, può Jìno ad un certo punto sostit;uirsi nella funzione clell'articola,zione irrigidita ed è quindi da, rispeLta,re. . Occorre insistere sulla necessità,, sia che la, fra,ttura g1ia.risea senza alcuna complica,zione, sia, che essa g11arisca a,ttravcrs,ò ··alle compliea,zioni sopra, ricordate, di ini.ziare la, mob"ilizza,zione délle articobzioni vicine molto precocemente, :.tppena si sia forma,to un eallo abbastanza, solido, pcrchè queste :utieolazioni vanno facilmente incontro a rigi dità e persino a,d anchilosi fibrose, a,nche se non sono dfrettamcnte o indiretta.mente interessate dal proiettile; la spalla è rmrticola,rmente sensibile da, questo punto di vista,. I bendaggi gessati devono essere allonta,rni;ti precoeemeJ1te e precocem.e ntc pure deve essere iniziato un progressivo trattamcmto fi.siotera,pico con bagni caldi, nH1,ssaggi, applicazioni elettriche, ginnastica,, mobilizzazione articohm1 con apparecchi adeguati, eec. LE PRA'J."J'UR.E D'ARJ\1:\ UA p,:: oco l)ELLE OSSA nELL'AVAM BRACCIO .

Freq1.1,enzci. - Le fratture delle due osst~ clell'avambrnccio sono "].)iù rare in· guerrn, di quelle del l'omero e questo fatto corrisponde alla, minore frequenza delle ferite dell'avambraccio· rispetto H, quelle del braccio. Così, per esempio, secondo la statistica, di BALDO Rossr e SOLAR.O le due ossa dell'a.vambnwci.o risulta.no interessate -nell'8,57 % dei casi ed in quella di 0Ho<iu.r,;'r esse sono st:1te riscontrate nel 13,08 % dei ca.si, mentre PER'J.'l.IJ.:s fa a,m montarc questa frequenza, a circa 20 % dei casi di tutte le fra,tture d'a,rrna da fuoco; certa.mente ques1i't1ltima, percentmtle è troppo alta per corrispondere a,lJa, realtà e noi crediamo che la cifra di frequenza della. stat;istica di CHOQUE'.l' sia quella, che maggiormente si a,vvicina alla rea,ltà,. Rispetto alla freqnenza, delle '

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Le ferite <l'arma da fuoco clell'arlo superiore

ferito <folle sole v m·ti molli d ell'a:va.mbraccio le frattnrc di questo sta,nuo nella, proporzione di cir ca I : 1,5. IA1 due ossa possono essere colvito contcmporaneameutc od isolatamente; si può considerare che in g<•nere in un Lerr.o dei casi delle frattu re doll\Lvambra,ccio si traLLa cli frat ture delle duo ossa,, in un n,ltro terzo è interessa,to il solo r a,dio ed iHlin.o nel terzo riman enLe è fra.tLurata isola,tamente l'ulna,. Anatom:ia vatologica. - Le frn.tture <li queste ossa pos.-ono cssern divise 111 fratt ur<' delle estremità superiori (fig. 1163 e ,!(14 ), in J'raUuro nettamente dia,fì saric (fig. 1'71) ecl in fra,ttme delle cstremiLà inferioti (fig. 46,1 o 466), escluse le f'raLLure con inter essamento delle :uticohtzioni vir.ino, che verr:mno trattate a parte. In un c·e1·to nurnero cl e'i cas'l si tmtta, <li fratLure inc:.onq>l<~te o vero perforazioni delPosso rhc però sono sui.te risconLra.te soltanto cccezionalmeute in conisponrlcnza, d ell~L epifisi inl'eriore d el radio. Si vossono osserva.re 1·ar am cnto a.nelle fmi;t ure sempliei tn1sYersali od oblique, ma è cer to che ndln. gl'a ndissima maggioranza dei <'asi si tratta ùi frat t nre sr hcggiat c; spcwialmente scheggiate si ptPsentauo le fra.tture clia,fì sa,ri c e quelle~ <lnll'estrcrnit,i1, inferiore delle due os::;a . Quest;o fatto dipt>1Hle molto dalla forma del 1·actio c . drll' ulna, m a speri almento dalla loro struLL ura, n ella, quale prev:-.1,1,, <li gran lunga Ja, sost;a,nza, corticale, rnn11 trn la, sosta.nza spongiosa, è molto sca,rsa e solo pl'e· Fig. ,iG:l.- V1111 tm-a. tlcll'csl re· SC\ntf' in zone poco estese. Lo schcggie più spes:;o miti1, s uperiore <lcll'ulnu molto 8chcggit,ta col 111·o ictsono cl i numero limita,to, piuttosto grosse, ma lile, p ro irttnto sul radio . non ~0110 cert;amente r ari i casi, iu cui si trn,ttrL r itenuto 1wllo Jla1·ti molli (tl.1 Smm:r,). di vero scoppio dell'osso con Ja formazio1w. di un grandissimo num ero di piccole scheggie, che in teressa un l ungo tratto di osso, qualche volta oltre gli 8-10 1·rn. ~on raramente si osserva un t ipo cli frattura, che assomiglia molLo, sia per la, sua origine, sia per il suo aspetto a,natomo-patologico, a.Jla, frattm a cli 1lf o,ntegg·i a. Si tratta in questi casi di una frattura dl'Ua estr emità superiore dell'ulna e di una lussazione del capiLello del mclio, la qua,le av vienc~ in. un secondo tempo rL mmsi1 della perdita, d ella, l'e~istenza esereitata normalmente da parte dell'ulna . Qua,ndo 1,ono int c·rrssate le due ossa, la frattura può trovftrsi alla ste. sa, altezza. oppurP acl un'altezza diversa e la sua estensione generalmen te n on è uguale; an<'he i carn,tteri delle due fratture per. lo piiì non sono ugual i. In corrispondenza dell'avambraccio, a, causa, della sittrnzione ~npet· ficia,le delle due ossa, specialmente in corrispon<lenza della, part e tcn· clinea, ecl a cau. a anche ,lelle caJ'aLteristiche delle Irattnre, qnnsi sempre seh eggiato, molto !"ipe;;so si osservano ampii fori d 'uscita cu tnnl\i,

Le fratture d'arrna da fuo co

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caratterizzati è\ a notevoli ùistruzio.ni delle pmti molli: attraverso i1,cl essi sporgono tendini sLra,ppati, vcnl,ri muscoJa.ri rna,eiulla,ti, schcggìe ossee cli varia gran dezzrt, lembi di fascia , <' ~ono circonda,t i da, bordi cutanei fortemenLe conLusi e stra.ppati. Queste ferit e-frat,ture postmno essere quindi facilmente c·.onfuse eou vere :ferite da proiettili tlum-dum , mentre non sono che prodotte dai comun i pl'oiettili di fanter ia, qualche volta rleform ati, o rta xcheggic di granata e cli bomba,, che. non p1·cfientan.o nulla di earattcrifìiico . :ron di rado si r iscontrano fratture elci strappamiento delle du e ossa dcll'iLYambraccio a vada altc?:rn, causaLe specialmente ùa,Jlo scoppio precoce di bombiL a, mano, in rna,no al combatten te, prima <:hc egli a,bbia, avuto tempo di gettarla oppuro per di. gra,xia; altre volte sono cau8atc da, schcggie cii granata, o di bomba cl'a.eroplano. Jn que:-;Li ca,s i, e.he possono esser<> anche bilnt,rra,li, la, nurno ed un tratto più o 111<1110 lungo rle~l"~Ln1mbra<:<:io sono comploti1n1trnto ~1sport,Lti o grn.-ementc lesi, così cbe si trovfLHO a,ncorn, H,l,tiLccati con poche parti molli a ll'ava.ml)ra,ceio, nwutre i monconi ossei irregolari sporgono fra brandelli cli cute, cli tendini e di fa:,; cic. Ricordia,mo brevem ente gl.i s7Jostw11,Mtt·i più ca,ratterist,k.i di qn<'f\ l,e l'ra,tturn. l\ ei eai:;i di fratture dell'estremità superiore delle due ossa in genere nou si osse1Ta alc·uu spostamento elci monconi principa,li del.l.' n Lna, o lo spostam ento pnò esser e molto Limitato; H moncone supm·iore del radio invc•.ce si meLLe in flessione ed in supina7,ione per la, contrazione del bicipiLe brachi~Lle, mentre il moncone io.foriore rima.ne in p oi'ìizion e di estensione cd è port,LLo in prona,zione chill'a7,ione Fig. .J.Gi. l"ral lu11"1. d'nrmu da (u o<'o dcll·c~tr'Cmità superiore del dei m uscoli pronittori, ai q uali n on si oppone raclio, scJ1f'ggiu-la : gcnzu :--po stt\più alcuna, r o~isLenza. GoneralmenLe non si mcnto. ossmva alcun spostamen.t;o nel senso della lunghezza n ei casi di frat.ture dirtfisa,rie delle <lue ossa, 111,Llo spost,Lmento avvione ad angolo, con l\mgolo nper to posteriormente cd alquanto medialmente; in queste condizioni i monconi sporgono in m ezzo i1,lla muscolatura, o f n~ i tendini dell'iwfLmbraccio. In co.rrispomlenz,L del terzo medio non sono rari gli avvicina.menti verso lo .:;pazio intel'osseo dei vari m onconi, disponendosi allom i frammenti ossei ad X. Questo atteggiamento non è pet·ò qua.si ma.i così caratteri sti<:o r.orne nelle

lllO

I .e fe r ito <l'arma cfa fnoco rle fl'arLo supc:,riorP

fratLt~re sottocut,anf'e . . "elle frattmt' <lelle <'8tremit"à inforio ri gli spostamenti non _sono qua~1 mai n.otevoli e tip ici; si t ratta per lo pil't di spostament i provoc•n,t;1 più rhe cfa itzioni m uscoln,ri <falla forza sLeNsft • ~cl proictt~le che ha pro,·ocaLo la frattura e dal pes~ dell'arto. Quan;o;il~ si Lr a,_LLa d1 fratt ure isolate del radio in genero non si osse l'vano spostament i se la, fra.Ltura. risiede in corrisponden;;;a, dell'estr<'mi tà superiore dell'ol-!so; nell<' frattnre dialìi;arie il moncono super iore a.·sumo la. posi;;;ione di supio.azione e, 1;0 la fr:1,Uura è a.b ba,sta,nza, a ltn,, anche in fl e:c;:-;ione più o meno notevole per la, contm1.iono d<'L bicipite, mentre i L framrncnt,o inferiore si met Le in ]Jrorn1z·ione <' h1 :ma cstrC'mità è fortemente anicinata. ali: ulna a caus~t della eontrar.ione <l<'i prona.tor i ; nel le frat t ure delFes1;rcmiLà inferiore ùel raùio generalmente il mon<·on<' superiore si mette in supin:izione e q 11ello inferiore in pronazion e. Nelle fmtt ure isolato delPulna generalrnonte non si osser va,no spostamenti carattcl'istici; solo quando la fraLtura, ò molto alta, il moncon<1 suporiore è portato in fless ione dalla conLl'aziouc del m11seolo brachiale a,utcriOl'e o così pure il frammento inferiore nelle frattw·o dcLI '<'strernità inferiore viene attfrato ven;o jl ·radio dalla cont,ra.zio11e dei muscoli proFtg. 465. Fral.tura sc-bcggiuta del t.(\r-zo inrc rior-e dell"ulna da ~<-lu, ggia di nato1·i cd impedisce a questo 0 $1-0 di i:tranatl1. compiere completament e i I lllOYi!lll-'lltO di prona,zionc. . L e J:ratture doll'avambrac:cio po:,;sono essere bilaterali e spesso Sl _ a ssociano anche lL ferite di a ltre par(,i del corpo, collo, torace, addome, ecc. M.olto spesso sono lesi rmchc tendin i, vasi e n ervi del· l'avambraccio Qttalchc volta dal ptoiettile stesso, che ha prodotto la fr~t~uri1i, ma ~tcl.la, granùe rna,ggioranzRi dei casi ciò succede p er opera det JrammenL1 trasformati in proiettili secouclarii. Particolarmen Lc p<'ric~>lose sono le ~esioni dei muscoli nessori e le compressioni ransa.tc d.Lretta,rnente <hn framment i od at t ra verso iilla formar.ione di un ema· ~orna , ~)<Wchè facilmente in quest e cond izion i si può stabil.ire una J1fll'::ilisi ischemica (Y . pag. 1061). L e lesioni nervose a, questa altezza non sono mol~o grflivi, p erchè iu gen ere i ner vi hanno forniLo i r ami più im portantt della mu~colatura dell'avambn1,0cio e le p amlisi si veriiic·.u,no solo a car ico ùei piccoli muscoli della mano. Se è lesa solo un'ark ria in q uesta parte, genera,lmente non si osserva alcuna, soffer enza nella, nulirizione dello pa,r ti so t tostanti, ma son o pm·ò stfLti deset ittì c-,1si di gangrena della mano quando sono contempora.neamenLe le.<' le t re

Le fratturo d'arma da fuoeo

lJ 11

arterie principali delPavnmbracùio, e cioè l'uln~ne, la radiale e l'interossea ; in questi casi le lesioni delle parti molli sono talm<'nte g r,ni che a,nche i vasi pill piccoli, quel.Li che poLrebbcro eventualmente ristabilire un circolo collatern,l e, sono a,nch 'essi eon Lemporanearncnte in tcressati. I n un certo numero cli casi, nelle frntt1.ue cl olle e ·trPmitit di queste ossa,, si tratta di inter ossamenLo anche delle art icola;;;ioni vicine per propagazione delle lince d i rrnttur,1, in scuso longitudinale. Diagnosi. - Ln, dia,gnosi nelle fratttu·c complet e di uno o delle due ossa a qualunque altezza è molt o facile e non rjchiede particolari rilievi. Essa è na,tw·aJmente dif · fieile quando si tratta di frattura incompleta,. In. questi ultimi ca,si solo l'esam e radiologico potrà mettere in cvidenza1 Jn, frattura e questo esame deve e. sere prn,ticato indistintamente in tutti i ca,si cl i frattura, perchè solo esso potrà mettcrr in evidenza le carntteri~Liche anatomopat ologich e dell~L fratt ura, l' estensione, dello sebeggiamento, lai sede delle sclrnggie, lo spostamento dei moncon i, la presenza di eventuali proiottili, ccc., r.ispa,rmia,ndo nello sto.ciso tempo al ferito moltr manovre dolorose cd anche pericolose. Questo esame deve essere naLura.lment e praticato nelle due proiezioni. Prognosi ecl esiti. - La prognosi del le fra tture dell'ava.m bra,c eio ò molto più favorevole di quella delle fra,Ltm e dell'omero, Fig, 166. - Frn lttu·aeomminutad'arma <h\ fuoc-o dclrcslr'<!mltÌl inrcrior-c del non soltanto per ciò che rig uarda la mor1·111d io con 1•<H'ditu., ,li S06ta nzn, (clu, talità, ma anche rispetto a,gli esiti Lontani. l'<H ·1111.umn :1< ). La mor taJità immcdia,ta stù campo di batt aglia è in q ueste fratture eccezionale, perchè l'cmonagia, di qualunque entità sia,, può esser e faeilmente dorrùnata e spesso anche da,l ferito stesso. Ed u,ncho la m orLalità ta,rdiva per eomplica,,,;ioni della, frattura ammonta, secondo P ERTRES, a 4, 7 %, mentre la statisLica ufficia.le francese della, g.ranclo g u.erra .I 914-18 riferisce su di una, m orta.lità, <lell'l,9 %; essa è dovuta nell a gra.nctc ma.ggioranza dei casi a complicazioni infettive e può essere susceLUbile di u na certa diminuzione se si pratic,i in t utLi i ca,si, in cui vi è l'indicazione, il tn1tta,mon to profila t tico precoce. L'em orragia secondaria è pure relativamente ra,ra e non a,s sumo ma.i quella gravità che si osser va quando concerne segmenti di arto con vasi molto più voluminosi. La gangrena gassosa è all'ava.rn.bra,ccio pure ra,rn, e s.i s viluppa con speciale predilezione in corrispondenza della parte m usc·olosa

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S. T ene:II -

Le fratture i.l'arma cl.a fuoco

.Le ferito d'arma da fuo co fleU'arto sup1~riore

di esso. Più frequente è invece la, suppurazione dei focolai di .frattura che a,s sume facilmente un carattert~ infùtrante, estend(mdosi fra i ,·a,rii strati muscolari delimitati dalle fascie (v. pag. 1067). Molto spesso essa acquista l'andamento dell'osteomielite a,cuta e può comprendére luno·hi 0 tratti di uno o delle due ossa; questa osteomielite ta,lvÒlta, assume un carattere grave e progressivo, e può costringere all'a,mputr1zione. l:n'a.ltra complicazione relativamente frequente delle fratture dell'a,vambracC'i o è rappresentata dalla necrosi. ischemica dei flessori (v. pag. 1061). Durante la ·guerra mondia.lc del 19.14-18, e tutte le grandi sta,t istiche sono d'accordo su questo punto, l'amip·utazione è stat a praticata, molto più· rara,mente che nelle frattme dell'omero. Secondo la statistica americana l'amputazione fu praticata nel 4,8 % dei ca.s i e secondo quella francese nel 7;9 %, Nella gnindjssima mr1ggiora.nza dei. ca,s i si t ratta di amputazio~i pra~icatc poco tempo dopo la produzione dellai ferit a, ciò che mette m evidenza, come l'indicazione più important,e è ra,pprescntata dalla primitiva, gravità anatomo-patologica delle lesioni, ehe <widentemcnte condannavn,no il pa,ziente a,1111 perdita dell'arto. Altre indicazioni sono rappresenta.te dalle complicazioni infettive, quando assumono una gravità tale da minacciare hl, vita dei feriti, e dn lla gangrena :va,scohi.re precoce o tH,rdiva. Per qua,nto il t rattamento delle fra,t ture dell.'avambra,ccio sia, tec·nicamente più difficile di quello deJle fra,tt ure dell'omero, i risul1;,1t,i anat omici e :funzionali lontani sono iLlqua,nto rnigliori. Per esempio, dei 40167 casi di fratture d'a,rma da fuo co dell'a,Yambraccio. che ha a,n it o l'esercito francese dura.nte la, guerra fra il J.9.1.4 ed il Ùns, in :'>7,8 % dei casi si è a.vuta una, gm1rigione buona, o senza, disturbi degni di 11ota, mentre in 32,4 % dei casi. sono skiti riscontm ti postumi ca,p,H:i cli a,rrecare notevoli ~isturbi funzionali.. Più preeisa da quest o p unto cli vista è la. già rieor<fa,ta statistica di PERTHES, secondo la, qua,lc fra, tutti i casi di frntture dell'avamhra.ccio si è potuta, constatare una, gu arigione quasi perl'etta in 34,4 % e questi feriti ha,nno ripreso regola,rment<~ il servizio militare, in 35,9 % dei casi i risultiiti non sono sta t i rnolto buoni ed i feriti non potev a.no riprendere il servizio in prima, linef1, ma potevm10 essere ancom iLdibiti a,i servizii delle retrovie. mentre nei rimanenti 29,7 % i risultati era,no talmente ca,tti vi che i pazienti sono stati riformati. Gli esiti non buoni sono generalmente determina,ti cLn.Ua guarigione della, frattura in cattiva posi1,ione, da.U~1 forma,zione di callo deforme, doloroso, da.Ua guarigione con sii,ldatura delle due ossa l' uuo con l'altro, da,l l'abolizione o limitazione dei movimenti di prorni,,:ione e di supinazione, dagli accorciamenti delle due ossa o di rrno solo, <la,Jla, pseudoartrosi, dall'osteomielite cronica, da.Ue lesioni eoncomita,nl i dei tendini, dei v a.s i e dei nervi, ecc. Il 1·'itarllo rli consolidcizione del callo e la, formazione di ]J Sf11iloartrosi sono abbi1stanza frequenti in corrispondenza del radio e dell\ilna, e si sti1biliscono con speciale . predilezione al terzo superjore cli q neste due oss:1. Secondo · PEitTHES la pseudoartrosi è stati:L osservi.tta in 6,:! %

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dei casi. Una delle ca,use principa.li per la, formazione clell;;1, pseucloa,rtrosi è rappresent ata, dai difetti nelb1 c?ntif1;uit à, dell'osso prc~clott i ~a.I proie~tile stesso o dal trattamento chnurgico con ai,;porta,zione d1 scheggie oppure a causa di un processo osteomielitico acu1;o sta bilitofii in cor~ r ispondenza, del :f.ocoh1io di frattma. P_iù rara.mente la, pseudoi1tros1 segue ad errori di tra.ttamento, per cm i due frammenti durant e il processo di o-ua,rigione non si trova.vano a conta,tto di loro. KAl:'PfS mette in evidenza inoltre la, possibilità che in seg11ito alla, guarigione con a,ecorcia.rnen.to di uno delle due ossa, o specialmente alla forma,zjone di pseudoa,rtrosi per difetto osseo si verifica,no fatti di sublussazione in corrispondenza delP estremità, inferiore dell' altro osso, perchè i muscoli cercano di avvicinare, contraendosi, .i due monconi ossei non saldati. Pel' esempio, nei ca.si di accorcia.mento del md.io si può osserva,rn facilmente in c01·rjspondenza aell'articolazione fra ulna e cn,rpo una, sublussazione radio -vola,re della mano, il cui aspetto ricorda molto la deformità. di il!faclelung; per contro nei ca,si di a,ccorC'ianrnnt o dell'ulna si può osserva.r e una, sublnssa,zionc od anche una, vera lussazione della testa, del radio in conispondenza delF a,rticolazione del gomito. È certo che se qu este sublussazioni o lussazioni si n,ssocja,no 11d una, pseudM1r trosi la, prognosi di questn, assume ura notevole gra,vità cd il tra.tta,- Jfj~ . .J. 67 . - Po:;tn1no cli. ~1·aYc frfl,ll nra èla. seheggia di g l·anatu. ,le lle due rnento dà risu ltati incerti. È un grave ,,ssa dcJr,J,,·a,rnhmccio. H.it cnzlone <li p il'c:olc schcggie n,eta llicbe. For· esito anche ht fornmzione di un ca,llo a ina zi one ili LU I r,a,llo ,t P<lllt.c, cbe ponte frn le due ossa dell'avambraccio, ing loba. i ,,uatt ro ]ll OllCOni OfiROi (dà POC:HH.\M)!ER} . quando la fra,ttura si trov a a.lla stesrm altezza (fig. 4 67); questa eventualità si verifica con. una, certa frequenz:1 a,nche nelle fratture sottoeuta,nce dell'a,varnbraccio. In a,l cnnì casi, jnoltre, il ca,Jlo osseo si sviluppa ·verso l'a,sse mediano dell'arto fino a mettersi a, contatto con ralLro osso, che può essere rimasto a,nche illeso. In tutte queste condi1,ioni si h a per conseguenz:1 o la completa a,bolizione dei movimenti di supina,zione e di- pl'ona1,ione dell'a,va,mbraccio oppure questi. movim enti sono notevolmente limitati; il disturbo funziona.le risulta sempre notevole. Altro esito non molto raro, specia,lrnente nelle frntture di una, delle due estremità di queste ossa, è ra.ppresentato dalla rigidità o dall'anchilosi dell'articola,zione vicina.

fra

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S. Tcneff -

Le ferite d'arma da fuoco dcll'a,rto superiore

Quando i frammenti si trova.no a contatto e non inter vengono eomplicazioni, che disturbino l'andamento del processo di guarigione, il callo osseo si forma e si consolida in genere entro 30-40 gi.orni; se intervengono in Vf~cc compLicaziorù, soprattutto di n atura, infettiva, il procei;so di. guarigione si prolunga, notevolmente oltre questo termine. La ripresa, fun1.ionale avviene lentamente e ta,1tto più lentam ente quanto l)itt a lungo l'arto era stato immobiliz,r,ato e quanto più n, lungo si prot;·a,c il processp di guarigione. Trafta,1nento. - 11 t ra,ttamcnto dnlle fmtture d'arm a da fuoco dcl1\nrambra,ccio deve essere condotto secondo le modalità esposte a.rnp iftmente nella pa,rte generale (v . pa.g. 379). Nelle fratture ampi:1rneJ1t;e esposte con strappamenti e gra.vi contusioni. delle parti molli, con gTa,vi fatti di inquinamento, con ritenzione di proiettili e di altri corpi estranei, ecc., si deve pratica.re ftl pi.ù J:ircsto, entro le prime 10-1 ~ al massimo 24 ore, un'accumta revisione della fra.ttura e del la fr rita seguìta possibilmente dalla sutUI'a completa, qmmdo esistono le condi~ ~i.oni favorevoli. È opport uno insistere anche per queste fratture ehe, da,ta la notev ole tendenza alla, formazione di una pseudoartrosi, si deve essere molto guardinghi nell'asporta,zione delle scheggie ossee, per poco che queste siano ancOI'i:L attaccato a,l periostio. So è teenicament c possibile ed anehe il giudi,r,io circa l'andamento ulteriore è favore vole, conviene prov vedere a,l t rattamento delle lesioni concomitanti: i va.si sauguigni potranno essere legati con la, massima tranquillità 1 a meno che non siano lese contemporaneamente le tre ì1rterie principali, si può cerca.re di escguin\ la sutura, dei nerv:i. e dei tendini, ecc. Jifolle gmvi ferite da stra,pp~1mento ed in quelle in cui, acci111to alla frat t ura delle due ossa, esistono gravi lesioni della mano, se si giudica che sia diffi.eile e poco utile conserva.re l'a,rto, è meglio ricorrere subito all'a:mputazìoue, la quale, quando è pra:ticata entro le prime 10-J.2 ore al massimo, può essere cond.ott~t anche in corrispondenza del focolaio di fraLtura. J.hmmobilizzciz·ione p1·omiisorici delle fra,tture dell'avambraccio a l posto di medica,r,ionc ed alla, se,r,ione di SfLnità può essere eseguita con la massima facilità. Nella generalità, dei casi, dopo un 'accurata medica,zione della ferita, esterna, l'immobilizzazione può essere ottenuta, i1nch c con un semplice triangolo a,t;tacca.to al mLllo, dopo aver messo l'a,vam braccio in flessione ad a,ngol.o retto sul . braccio ed in posizione intermedia fra la, pronazione e la supinazione, con la ma.no pure appoggiata. Se però sono lese conternporanea,mente le due ossa ed esiste una notevole mobilità nel focobio cli frattura, conviene ricorrere a,d un mez,r,o di inunobilizzazione piì:t solido . Si può ricorrere in queste condizioni itlle feru le metalliche di Cra•mer, piegate ad angolo retto nel gomit o; esse si devono estendere per un certo tratto anche sul braccio . e devono creare un sufJ:iciente a,ppoggio anche a.Il.a mi1no. Se la frattura, ha una sede molto b ttssa, può servire bene anche un comune palmare lungo. Sono stati proposti modelli di stecche ad estensione continua, anche p er l'ava.mhra,ccio, come, p er esempio, quel.la, di Borchgrevinck o di v. Bam·, ma,

Le fratture <l'anua, d,l fuoro

lJ 15

bisogna riconoscere che la, Loro int;rodtni.one cyeerebbe solo una, notevole complicazione ed ingombro dell 'armamenta,r10 senza recare contemporaneamente grandi vantaggi. Come a,hbiamo insistit o a lungo a, proposito delle fmtturc del braccio, anche nelle fra.ttur<~ dell'avambra,e.cio, sia, che si giud iehi cli r icorrere ad un trattr1mento conserva.ti vo , sia, eh e venga. praticato un t ra Lt.a.men to primario attivo, si deve ricorrere immecliatan:iente a ll a più perfetta rid-u,~ zione dei frammen ti e quimli f1lla loro contenzione ada,t;ta,. Genera.lmen te s1 tratta, di focola,i cli fratt ura molto mobili e solo ecceziona,lmcnte i monconi sono incuneati, p erciò più che di vere manovre di riduz ione si t ra.tta qui di mettere l'a,va.mbraecio in una, posizione ta,le che possa tLsisicura,re il contatt o migliore dei frammenti ; t utt'a.l più la riduzione viene eompletata da una lieve tr aziorrn rmmuale. ciuesto può esser e ottenuto solL[rnto se si conosce la posi1,ione dei fra,mmenti con (~Sa,ttez.,r,a e questa cono scenza può essere n Lggiun ta solo con l'esame radiogra,fi.eo, il qual<' naturalmente deve essere pra,ticf~to a,nchc dopo l'immobilizzazione per il controllo della riduzione della, fratt ura.. L a migliore po$izione per la fissazione dell'avambraccio è la, fl essione aél a,ngulo retto sul bmecio, la, quale da una, pa.rt;e favorisce la, r idu zi one, pcrchè porta, jl frammento inferiore del radio nella, di.re1.ionc del fra.mmento superiore, ch e si mette sempr e in flessione, spccialment,e nelle frat,t,ure del terzo superiore ed in quelle dìafisarie ~tlte. Jn secondo luogo questa posizion e assicura il migliore rila.sciamento muscolare ed infine, se interviene la rigidità articolare o l'anchilosi del gornito, quesLa, si stabilisce nelle migliori condi1.ìoni, elle permett ono ancora, una, discreta funzionP dell'a,rto. La, sceltft fra la, posizione di supinazione e quella intermedia, fra la, supinaz.ione e la. prona zione non è così semplice e deve esser e discussa per ogni ferito . J~ cert o che, se si tratta, di frnttnre che si cred e debba.n o guarire a,sctticamente, la, posizione migliore è quell a, in supinazione, specia,lmente n elle fratture di uno delle due ossa,; qua.ndo invece sono interessate le due ossi~ e non si ottiene mm, buona, riduzione dei monconi di frattura,, che tendono a,d a vvicinarsi fra cli loro sulla linc~a. mediana dell'arto, così pure quando si teme un decorso settico o questo è già in a,tto, conviene fissare l'a,vam braccio ne~la, posi~ zione intermedia fra, ln, supinazione e la pronazione. Questa. m molti casi deteTmina, a,nche un cer to allontanamento dei du e fra,mmenti e, nel caso che si formi un ca,J.lo vizioso ·che impedisce i movimenti normali di supinazione e di pronazione, p ermette che la funzione de11.'ar t o venga, esplicata n elle migliori condizioni. Nei ca.si, infine, in cmi. la, ferita è sta,t a, prodotta, in prona,r,ion e ed essa, as&mne un decorso settico, la posizione cli supimtzione deter minerebbe una, chiusura del canal<'l della ferita ed impedirebbe la comunica,zione delle parti più prof.onde di questa con l'esterno. La, riduzione della frattura,, quand? s?n,o le~e contemporaneamente le due ossa, spesso presenta notevoli d1thc·.olta,, mentr(~ essf1 è relativamente fa.cil~ nei casi di frattura di un. Oi'iSO solo, perchè l'osso rimasto integro serve molto bene da, stecca interna. __

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S. Tencff -

Le ferite d'a.nna, da fuoc;o dell'a,l'to ,mpcriore

La migliore contenzione è assicurata dal bendaggio gessato; de\·ono essere assolutarnente respinti i bendaggi con assicelle d i legno, anteriore e posteriore, perchè esse, a causa, della notevole compressione : :i nlla, muscolatura dell'ava,mbraccio, provocano spesso la necrosi ischemie.a, di Volli.micinn. Il benda,ggio gessato si P,uò eseguire circola.re, rinforzato sul lato dorsale da, una, doccia gessa,ta. Esso de-ve comprendere la metà del braccio, tutto l'a,vambraccio ed il ca,rpo, immobilizzando così il gomito e le articola,zioni della mano; il pollice e le a,l tre dita, clcYono essere lasciati completamente liberi. Nei casi con decorso completamente asettico, a,ssicurato soprattutto con il t ra1;ta.rnento primario della Je,·ita., il bendaggio va lasciato iutiero e sem,;a, finestra, avendo però l'a(·cortezzft di segna,re esattamente sn di esso la, sede delle ferite e delle fratture, come pure la, da,ta dell'appliea,1.ione del bendaggio. .K ei casi, in veee, con suppurazione ddla. ferita,, il benda,ggio de,re essere fat to fenestrato oppure a, ponte, secondo l'estensione del processo . Graucle sorveglianza dove essere rivolttL i.L questi prtzicnti con bendaggio gcs;,;ato dell'a,varnbra,ccio e questo deve venir tolto al minimo accenno a, fa,Ui cli compressione, ca.usa.ti SJJecia,lmentc da edema, coll.atera,le di un processo suppura.tivo, che si svolge nella ferita e nel focolaio della, fra,U.u ra,, e più ra,ramen.te da ematoma in feriti con lesioni di grossi vasi dell\1:ni,rnbraccio. Al minimo rteccnno ad aumento del dolore, a cia,nosi dell e dita, ad una, certa scarsità di moYirnenti di queste, ecc., il bencb.Lggio cleve essere ta.gliato €1 ht part.e accu ratamente esplora.ta. Sia che si tratt,i rli enii1toma,, sia, a ma,ggior ra,gionc, ehe si tratti di fatti infia,rrunatorii, l'aHontanamento del benda,ggio ò neeessa,rio anche per peri:netùern tli ricorrere a tutte q nelle misure, c.he sono indieate nei singoli ca,si. Qua,ndo con il benda,ggio non si ottiene una buona, contenzione cic,.lla frattura e quando si vuol sorvegliare contimrnrnente tutto l'ava.rn braccio, se si ha, hL -possibilità,, è bene tra.tta,re ht frattura con la tra,zione a pesi eontinua e cliret,ta sullo sehcletro con un filo solo, che attraversa i qun1"t ro ultimi meta,ca,rpei, oppure, meglio a,ncora,, con un seeondo filo ('hc a,ttrn,versa l'olecrano ed escreita una controtra,zionc. }folle aomphcci.ziowi 'infettive del focolaio di frattunL il tra,tLamenLo deve essere anche molto atti·vo e deve essere condotto con le moda,Jità e.c;poste nella, pa,rte generale (v. pag. 196). Le raccolte suppnrntiYe r le ìnfiltrazioni fiemmonose con viene che sia.no aperte molto precocemente per evitare gra,vi fatti di neerosi, che succedono alla, continua, e iorte compressione sulla, muscola,tura, specialmente flessoria (v. pa,g. 1061 ). I sequestri ossei devono es.c;ere asportat,i e le estremità dei monconi regolarizza.te. :Nei ca.si in cui il processo osteomielitico si croni.cizzfL r si fonna,no· fistole, il tratta.mento sarà condotto come fu ampiamente esposto a, pa,g. 202. ~ ei casi di ritardo di aonsolidamwnto del mtllo, frequent i:\ s,pccialmeute quando vi è notevol.e perdita cli sosta,nza nella continuità. cli uno o delle due ossi:t, l'immobilizz~Lzione deve essere~ protratta oltre.il.norn1a,le·periorlo d'immobilizza,zione, e cioè di :)0-40 giorni, e si procederà· a,d un intenso

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l ,e fratture d 'arma da fuoco

trattamento generale, alla somministra.z i.o ne di. prepara.ti di calcio e di vitamine, di a,hbonda,nte alimentazion~, i.Lria, aperta, ec~. cl~a, ~Jseiicl~cirtros·i, la condotta, da tenere è diversi:, m rapporto all'ent1ta dei ~1sturb1. Se la pseudoartrosi ha sede in cornspondenza, de~ ter7:o s~periore del ·adio o del terzo inferiore dell'ulna, generalmente 1 pazienti non ha,nno :1cun disturbo degno di rilievo cd esplica,~o ~n'a,ttività hvora~ivn, quasi normale; in questi easi la pseudoart;ros1 puo esse~e. an_chc la.s ciata senza alcun tratta.mento. 1\'l.olto diverse sono le cond1z10m quando la pseudoartrosi si sta,hilisce negli altri tratti dell~ due o~sa e soprattut.to quando si stabilisce contemporanea.mcnt~ a, c~mco ~elh1~1a e del ~a,<l10: In quest(~ condizioni il trattitmento dovra essere clnrur~ico e co~s1.stera essenzialmente nelh1 crucntazione dei monconi e nel pratrniue un mnesto osseo p('}r scorrimento od ·innesto osseo li~ero I!er. infthula,zi~me. Si e sempre tener presente che in tutti questi casi _si tr~,tta eh, un t~rreno potenzialmente infetto e che all'intervento chir~1:g1co puo .seguire la suppurazione della ferita. Nei. casi in cui si sta,bil1sce un ccillo .osseo. <r ponte, che salda i due calli delle due ossa vicirrn, l'intervento cl~irurg1C:o dovrà consistere nello sca,l pellamcnto e la completa, asportaz10ne de~ ponte osseo e nell'interposizione fra I.e due SU~Jerfici_ COSÌ Cl':Hmt at~ di un lembo pedLmcolato di faseia, preso dalla regione, 11 quale 1mpechsce, . . con la sua, presenz~1, la nuova formazione del ponte. Qualunque d(:icorso abbiano le fratture dell'avarnbracc10, ?1 deve cominciare precocemente, }1ppena le condizioni. della ferita e delh f_rattura. lo permettono un attivo trattamento fisioterì.tpico e meccanico per ' possibile la funzione del.l'a,rto. E' nat uraln?ente impor. ricuperare il meglio tante la mobilizzazione precoce dell'articola.7.ione del go1mto e ~uell_a, del polso e così pure gli esercizii nei movimenti di prona'.zio~e e d1 ~up1nazione. Nei casi con rigidità dcll'i.trticolazione del gormto m flessione, l'allungamento vrogrcssivo si ottiene abbastanza faeilrnente facendo portare a lungo un sa.eco di sa,bbia appeso al polso dello stesso lato.

de\

LE FRATTU RE D'ARMA D A FUOCO TIELLE OSSA DELLA )!ANO E DELLJ.<"': DITA.

Queste fratture, come clel resto tutte le ferite della, mano, sono molt? frequenti. Nella, maggioranza dei ca.si si tra,tta di fra,tture d(:ille fal~ng~. Può essere colpita nn,tm:almente qua.lunquc parte della mano. Se 11 proiettile interessa, il earpo, la, ferita, oltre ad essere fratt ura,, è anche una ferita articolare; così, cla.ta la brevità dei met~1crupei_ e delle ~r~langct~e della ma.no, la. fra,tt ura di queste ossa è spesso articolare pm che m qualunque altra rcgioneì come succede a,nche in corrispondenza del piede. Secondo G.LA"ESSNER Ja, mano sinistra è colpita qua.si due volLe più. frequentemente della mano destra,. La, direzione, con la quale i proiettili colpiscono la ma.no, può essere varia. Più. spesso si trn,tta di ferite a, direzione dorso -volare oppure ~

1118

S. Tene:[ -

Le ferite cl'anua, (fa fnoco dell'arto superiore

direzione contrarja; in queste condizioni viene interessato un rn.unero limitato di ossa del carpo, qua,ndo la :ferita si trova, in questa r egione o di solito solo un meta,ca,rpeo (fìg. 468), qrnJindo invece il proiettile pa.ss~ attra.verso la regione dei metacarpei . Vi è però una frattura tipica t,rasversa,le della mano, Della qua.le il proiettile entra, da,l margine nlnaro ed esce da, quello rn,di al e cd intcreMs a pa,reccbi metaca,rpei (:fig. 469 ). .Anche le dita sono colpite nclJe diI·ezioni pit1 svaria.te e non cli rado ::,ono intercssaùe p:1rec:chi.e cl:ita contemporu11m1rnente. Il ca,ratr.cre anatomo - patologico delle fratture dipende rn.olto da,lle ca,ra tteristicl1e dei proi<'l,tili che le ha,nno prodo1'.tc; più frequent ern en t;e si tra,tta però cl i frnr.tu re scheggiate n, piccole scheggi e; in circa 25 % dei cù,si di rrn,t ture cl:iafìsa,ri.e del metacarpo si osseiT,lllO difetti nella cont in uità delle os:::a p<'r il notevole spostamento delle schcggie. ì\lolto spesso il foro rl'u;-;cit,i1 si presenta la,rgo, c·on ma,rgi ni strappct t.i e F ig. 408. - l•'raUuru, d'ar·ni.t da Cuoco de l Primo osso rncta~ai·JJM. Contusi, C questo spe· cia,Jmente quando <'SH O ha se.de in corrispondenza del dorso della mano, dove le ossa clel c·,Lrpo e del mettLCarpo hanno una, sede sottocutanea e quando si tmiJ,,t di lesioni prodotte cla, ,ricino (v. pag. 568) . Oltre ~Ue a.rticola.zi.oni, insieme a.lle ossr1 della mano sono lesi con notevole freciuenza, i tendini rlell.a, mano e delle dita, i nervi, speci.rJilmcnte quando la, ferita, ha, sede 11clla r<:gione del ca,1110, e delle due arcfLte palmari, c11e sono spesso ea usa eh notevole emorragia,. In seguito alle ferite delle ossa, ùelhL ma.no la, restitiilio a,cl integrum può essere osservata solo in casi ccceziornLli e nella grandissima maggioranz:Ji dei ca.si residuano postumi di varia entità. Questi postumi sono

Le fra.tt-ure d'arma <la fuo co

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a,o·gravati anche dalle complica,zioni, che pos~ono stabil.irsi nelle ferite

ed in primo luogo da,ll.'infezione. La, suppura:r,i one dei focolai di fra.ttura è un'eventua,l ità, molto frequente, ma fol'tnmLtarncmtc essa, si propaga di rado anche :Jille guaine tendinee vicine; se questo fatto si -verifica, i postumi assumono una, notevole gra,vjtà. e q ua,s i sempre si assiste a.lla perdita completa, o per lo meno molto accentua,ta della, funzjone della mano. Trattando.si di fratture molto spesso 11rticobri, un esito frequente è rappresentato da,lla rigidità, delle piocole artù:;olcizion-i pi i1 vieine all~1 ferita e spesso ~mche cli quelle lonta,ne non diretta,rrwnte interessate dal proiettile; questo i1v-rfone no.o. solo per la di.retta distru:r,ion.e del.la struttur a articolare e per la suppurazione, ma anche per Fimmobilizzazion.e protratta, della mano, specialment e quando si sta,biliscono complica½.ioni infettive. È noto difatti eomc le i1rticolazioni del.la mano, G specialmente quelle delle dit~1, non sopportino a, lungo l'immobilità. . Tnfìne hJi rigidità può essere sceondaria, a lesion i tendinee ed a postumi di tcnclosinovite suppura,tiva. Altri esiti sono ra.ppresentati dalla formazione cli 1m callo deformato e esuberante, (fal ritardo di COnsolidarrrnntO del}(~ fratture e cl alle F ig. 4-(Hl. - Frat tura,tras,•ersalcdcl II -Yosso mctat.ars,~o (la, proiett ile cli c,mterin (da pseudoartrosi. Il or1,Uo de.fornu~ eon salGct,1, i-r,:-Drnw,8N). damento dei due monconi in ca,ttiva posizione può essere osserva,to molto frequentemente sopra.ttutto a carico dei mctaca,rpei e delle falangette. Non di rado si osserva, b saldatura, con accavallamento dei due monconi e con accorcimnento di un metaca,rpco, accorcfr~mento che si. ripercuote anche sul dito rispettivo. Qua.udo sono :feriti più di un meta,carpco, si può forma.re un ca.llo a, ponte simile a, quello che abbiamo descritto a proposito delle due ossa delFavambraccio. Le fratture del ca,rpo, caratterizzate da notevole -distruzione delle piccole ossa, con completa a,bolizione nella, normale struttura anatomica, gua,riscono con la forrna,zione di un callo, che ingloba tutto le ossa, il qnale è quasi sempre un e.a.Ho deformato ed esuberante. Il oaUo esuberante è frcquenLe anche in corrispondenza dei metacarpei e delle fafangette, specialmente se si è tra,ttato di frat ture molto scbeggia,te. .Anche il ·i·Uardo di con8ol-idamiento del callo e la pseiuloartro8i -si osserv:1no con una certa, frequenza in conispon.rlenza dei metacarpei, e questo fatto è dovuto da, urn1 parte alla frequenza, con la qua.le si producono in corrispondenza di queste oss:.:i, fratture con pc~rdite cli sostanza1 cd anche alla scarsr1 tenden.,.a, di queste ossa di forrrmre callo, searsi:L tendenza, che si. osserva in non pochi casi. Le ossa della ma,no r isentono moltissimo dal fatto trauma-

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S. Tene.II -

tico e qua,si in t utti i casi già dopo pochi giorni da,lla, produzione della, :feritia si meLte in evidenza, mdiograficrHnente umi notevole rarefa,½ione ossea, del t ipo deJFatroJia post-tra.uma,tica di S U.DECK. )fon di rado .si osserv-ano casi di forrna,zione di solide aderenze fra, caJlo osseo e cica,tricc dei tendini vicini ed anche con la cicatrice cuta,nea. In questi casi si 1;ratta di solito di cica,trici cutanee ipertrofi.che molto sensibili e punto di parten7.a di. riflessi simpa,tici di na,tura specif.tlmente vasomotoria,. Dobbiamo ricordare ancora in 11ltimo che a.Ue eompliea½ioni infettive del focolaio di frattura non molto di rado seguo un'osteomielite cronica con persisten7.a di .fistole. 'J:utti quest i p ostumi sono sempre causa cli deforma,zioni della, ma,110 di diverstt entità, che p ossono essere appena visibili dall'esterno oppure molt o evidenti e ta.li da ostacohtre notevolmente le funzioni della mano e persino da impedirle t otal.rhente . ..Anch(~ per il tratta.mento dello fra:tture d'anmt da, fuoco c!elle ossa della mano dobbiamo ripetere quello che è stat o e.sposto nella parte generale. Se si tra,tta di ferite prodotte dar proiettili ineamiciati e con fori praticamente chiusi, il trattamento può essere conservaLi vo e di t1ttesa, ment re nelle fra,tture prodotte da proiettili irrngola,ri, con riLen7.ione dei proiettile ed in quelle con ampia, esposi7,ione del focolaio di fmttura il trattamento deve eonsistcre nella più a,ceura,ta revisione della, ferita, entro le· prime J 0-J 2, al massimo 24 ore con le modalità tecniche espost e a, pag .. 379. Non si deve pens}1re enonca,mente che, tra,ttandosi di ossa piccole, questo tra:ttamen:to si p ossa anche evita.re, perchè le complicazioni infettive di questa, pa,rte, come rthbiarno già, 1:il evato, spesso assumono una n otevole gravità e molto gravi sono anche i postumi di queste complicazioni, fino alla, completa, perdita, fun½~ionaJe della, mano . Le suppurazioni inoltre, a,nche se non interessano direttamente va,ste zone e rima,ngono localizzate solo ad un piccolo osso, per le necessità di un'immobilizza,zione prolungata si ripercuotono molto sfavorevolmente su tutte le formazioni e quindi. su tutte le fu nzioiù della ma.no. Non sempre si riesèe a, pril,t icare un trattamento conscrvi1: tivo nelle ferite della mano, perchè molto spesso si tratta, di gravi distruzioni delle parti, nelle quali i tenta,tivi di ripa.rr1zione falli sc?no a. priori. In queste condizioni sa,rà necessario ricorrere a,l l'aniputlizwne di parti di dita, cli uno o più dita (fig. 470) oppure di parti della mano (fig. 471 4:72) o della ma,no intiera. È opportuno insistere a questo pro: po.sito che le demolizioni dovono essere strettamente limitate, pe:cbe è veramente notevole l'ada,t ta,bilità dei monconi a,i nuovi rapporti ed alle nuove funzioni e perchè in un seeondo tempo si p uò ricorrnrn ac~ interventi plastici o correttiv i, con i quali è possibile ottenere risuUf1t1 fu1rn:ionali buonissimi. Questa, tendenza, al eonserva,tivismo non deve essere però spinta oltre a,d u n certo limite, perchè nello stesso tempo si deve porre la rni1ssima cura, cli creare dei monconi ,bene formati e senr,a cica,t riei nelle par.ti pitt sporgenti ed in quelle che dovra,nno _essere Aoggette a compressioni, specialmente durante fa presa. Inoltre si deve

1121

Le frn,tture d'arma, da fuoco

Le fer ite ll'cmna <la fuoco dell'àrto s uperiorà

curare che i monconi, che residuano, non siano sede di processi pa,tologici e che siano normalmente innervati, pcrchè non si debba, r icorrere all a loro amputa,zione in un secondo tempo. Servono per le dita, meglio le disarticola,1,ioni che le amputa,½ioni o pmtimtte preferib ilmente con il taglio a racchetta delle parti molli (v. pag. 338). . .. ., Ogni frattura delle ossa della mano deve css~rc 1mmob1~~7,7,ata _g_i a dopo la prima medicazione, come t utte le altre tratture. L'im1nob'tl'tz -

F ig .

n o.

J?ig .

+7 l .

l'i'ig . .j 72.

F ig . 471. -

Risnl mto cli un 'am1rnbi1,ionc parziale d e lla man o. R isul t ato cli ur1'Mu1H1Ln,d oue J)a t·z ia le della m ano ; è rinrnsto sr,lo l'indice.

Fig. 472 . -

H.is u li nu, di llll ' ampnr.a1. ione p arzia le d e lla m a n o (dn. D E LIT.\LA).

F ig , 170 . -

zazione può essere fatta con la nussima facilità e con i. mezzi. più sem plici, sempre però con le dita, in estensione completn. A questo scopo

servono molt o bene i comuni pa,l mari co8truiti appositamente per la mano od anche ferule di G1·a1ner , pezzi d'i. cartone, stecche di legno, eec. La mano con l'ivrnmbraceio deve esisere poi appesa, al collo con u.n triangolo di tela,, disponendolo in modo eh(~ essi1 venga. a. t rovarsi in una posizione a,l quanto più elevata del gomito . Success i.v~1mente nei serv.izii chirurgici il tra,tt,'t mento ulterior(~ delle fratturn della ma.no, sia che venga fatt o dopo la, rovilsiono della ferit a, sia che venga eseguito sem a questa,, potrà essere stabilito solo in seguito i1ll'csito dell'esame mdiologico, il quale mcttcTà in evidenza gli eventuali spostamenti. :\fon occorre :insistere che questo esame d(·we essere sempre eseguito nelle due proiezioni principali. Nelle fratture clel carpo cd in quelle dei metacarpei e delle dita senza grandi spos1;amen1ii dovu\ essere 71 - L J·' FftEfrl'Z½l·T E ~ EFf, Chfr11,1via, ,u (JUC1'/'a ,

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:3. Tenei!' -

Le fo1·ite d'arnm da, fno c,o rk lle arti0olazioai

Le ferite ' d'arma da J'noco dell'ar to superiore

pratica,to uu bc-md a,ggio gessa,to compren.ùente la metà inferiore dcJ. Pavambntccio, la ma.no e le dita, la.sciando fuori solo i polp,1,stn>lli cli q ueste. L,1, ma,uo e le dita, clevono essere fissa.Le in estensione eompleta e con il polli ce in abduzione. Nelle complicazioni infettive quest,o bencbggio dovr~l, eosere ampia,mente fcnestntto , ma a,ll ora è mol to megl io non a,ppl ica.re a.Jctul b encla.ggio gessato o t ogliere~ al pil't presto Miche quello <:110 è sta,to pratica,t o per poter dominare bene l ' infezio1w, ehe <.leve p.-1,ssa,re in prinu-1, linea, mentre la fra.tturn. s,H~L meglio tn.ttn.ta ()Uand o i fatti infettivi si son o completa,men te esauriti. Il tr,i,ttamento sen:,,,a benchl,ggio gessr1Lo deil.e rrattm·0 ;311pp ura,te della, m ano, che possono essere immobilizza.te a,h ha.~tauzu. ben e fra una, m edi<',tzione e l'a,ltn. con nn semplice pa.lnrnre, p e.rrnette di prr.t ticl:Lrn il trattameuto con ba,gni ca,Lcii, che di certo a,bbrevia,no notevolmente il periodo <lc,Lln cura,. 8e si a pplica un beuda,ggio gessa,t o p recocemente nei ca.si cli frat. · ture cl ell.a ma,no, durante i primi giorni deve essere esercili.:1,ta, un'itl'eLL· rata. t-iorveglianza, dei ferit i e, (lopo le minime. manifestazion i di nn processo infettivo inizia le, ·il bcnda,ggio dovrtt _essere s nb .i Lo f-tll on l,,waLo e si proceclerà con la s1;est:ia, urge11zt1, ,wche a,ll e, incisioni ed a ll',1,1wrtunt tli. tntte le raccolte purul ente e cl.i t u tte le pa,rl;i in filtrate. La, d urnti.L dell'imli10bilizza,zione n ei casi che decorrono :wnza c·om p li cazi.oni in fettive varirL in ra.pporto a ll.'aspett;o morfologico della fra.t · t ura.. Se i f rnrnmenti :3i t ro vano a conUt.lìLo p h't o meno pcrfct.to, in genere ba.stano l 2- 1.5 gi orni d i immobi lizzazione ; se in vec;e q uest,o no11 è il ca,so, l'immobilizzri,z1one dovri~ es~ere prolu ngata al.q u.a.n to . Nelle fratture dei m eta,tarsei e delle fa.I.a,ngettc e.on a,ccorc·.ia,nwnLo, noi non Ìl,bbia,rno a l.cu na possibilità di mantenere ~con un bernl,tggin immobilizza,nte hl, riduzione dei. monconi ott,en.uta' 'e ventu ft lmeut,e con m anovre esterne, perciò, per poco ehe si a bbia.no i mezzi e la possi bilità,, è meglio ricorrere alla, trazione ela,s tica continua a,pplic,1,tn, su lle d ita. Cer t;a,mcnte il m etodo migliore è ra.v1n·esentltt o <b lb trnziolli' mediante piecoli fìli rneLtLllici fatt;i p assare art;travcrso le t c,;;:te ddh' fa.langette distai.i n elle fratt uro delle dita, e delle basa.li nelle frnl"ture cfoi metaea.rpei. Questi fili saranno atta.ccati a piccole staffe e per m ezzo cli queste a,cl un ar co m etallico fissa,to solichtmente :Hl 1111 b1mcla,gp:in gessato circobu-e delFl:Lvarnbra,ccio, che arrhra fino a L poi.so. Se non .~i rlispone d i questi m eu i, I.a trazione può esser(~ praticata, ugua.lmen~<' con minore effimwia, nei e.asi di fratture delle falangette basa.li E dei m etaearpei, attaccando con mastisolo od a,ltn1 sosl;11nza ade:'li v, L uu di1,o di gmmto di filo in corrispondenza del la. p arte d istale di ogni cli1 o colp ito (fig . 47.3); il dito di guan t o s1Lri1, p oi ·a,tta,cc,1,to a.1 ;.;olit.o arco, ebe p ure p uò e~sorn irnprovvisa.t o (ÌfL tnùista m etalli ca, op_p nro d,1 11nr1 forn \a, d i Crci1ner :n on rnolt o larga,. ì~ s uffic ic,ntn in genere uw1, trn,zio1 1e cl elb <1un1ta di 10-12 giorni. Qualunque sia, sta,to i.l metodo di tra,1itarneu to S('guìto, l.t 111ohi\i;;,;z,1,zionc Cli tutte k 11,rticohLzioui della, mcLllO e delle dita. deYe es.,;ere molto pH~coee e gn:1,duale. Così p m·e nei casi f'Ornpl icati d a f:1,,1;1,i snp ·

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purativi bL mohilizza,zione dev e essere. i uizia,ta: gù\ d~nt,n ~e i primi b agni caldi. I bagni ca,Ldi, provoea,ndo urnL m tensa 1perernm, muta.no notevolmente il ritorno (lolla, mo bilit/1 delle a.r tieohMioni ini.giclite . Esiste una serie <.li apparecchi costru it i per la, n10hi.li zz,t,zio1w <Lelle <lit a., ln. qmtle non deYe essere in nes1mn caso violenta, ma, sem pre graduale e progressin,.. i':,e con il t rattamento fis ioterapico e mecca,not;c,ra · pi co non si ottougu n o risultati soddisfa,centi W\i ca,si di gra.vi post umi di queste fra,ttnre, si p nò ricorrere, in un se c·.o.ndn tempo, ad intervenl,i p i,1,stici complessi, la, d e,;c:.rizione dei quali esorbi t a, dal nostro cùrnp"ito, :,;i ,~ p erchè va,n n o esegu ii;i lì'ig. ·l 1 :~. T -1-a?.ione :-3UUù diUt. per f t a,t t ura «Lei le fala ug-i dn, s ,•o ppio ili ho ,nhA, n, mano (i.l:J. C: ABViTTI) . molt o tardi varnen te negli. ospedali territoria,li, ~ia. pel'Ch è questi inter venti non J)O;jSO llO e:,;sere i-ichema,t izza.1ii, nu devono essere 11ecuratame11te studiltLi nei minimi pa,r t ico bt,ri t,ecni ci nd è:Lpp lica,t i alle condizioni spee.ia,li dei i:;iugol i rnsi.

FEIUTE D 'ARì\fA LL\ p 1; o co 1)1•'. LJ. 'AH.J'I<'OLA,';LO~E DEL !,,\ :';PA.Ll,i\.

J!'reqiu;nza. - l1e fo l'ite d 'iLrn m (fa fuoco del.Far t;ieobzion.e d elln, spa,U.a sono relati vl:Lment,e nue ri spetto aUe ferit o delle a ltre gran.di a,rticolar,ioni e tengono il qua,rto po::;to clopo le ferit e rlcl ginoechio, del gomito e clell'a;eticola,zione t ihio-ta.rs·icri,. Esse non sono frequ enti nem meno in sern;o assoluto ris ]Jet l,o a, t utte le fLlt re fori te; così, por esempio, secondo b f;ta.t isticit, utlie.in.Le fnmcese dcll,1, gra,nrle guerra, J DU-18, su due milioni di feri t i, in eirca, O,D % dei casi si trattò.va di lesioni clel.Pa,rticola,zioue del ln, sp~1,Jh Se si con s id ern che le l'eriiic~ a.rticola.ri rappresentano in media, circa, 1'8 % di tutte le l'erit;c, 1-;i compreucle subi~o la rela.tiv,t rarità , con la. qua.Le i \èH ii proiettili colpù-;cono un'a,rticola,zionc così. volurniuosn, c·ome la spa,lln.. (luesto fatto s i spiega. es:.;enzialmente con la, pre8en:,,,a, di :-ip esse 111;1,s::le muscolari, c.he avvolgono l'articola.zione cla, Lnttc le pa,rl;i1 c·om e pure spesso masse mnseolari avvolgono l'a,tLi colazionc dl, LL',t,rw,1,. Le dnc Kll:1lle sono l'Ol pit;e qna,s i con la sLesK,1, frnqut>ll½H .

S. Tono:ff -

Le ferite d'a.nna da fuoco dell'arto superiore

.111eccam,ismo ed anatomia J)atolog·ioa. - An7.itutto si devono distinguere lesioni a,rticola,ri indirette ed altre provoc~Ltc dalla ma,ssa stessa, del proiettile. J1c prime hanno origine quando il proiettile, dota.to di una notevole forza, viva, colpisce l'omero con una violenza, t al.e da esercita.re suU.a spa,lla, una. notevole a7,fone a dista,nza., sen½a che per questo l'articola,zione sia interessata ncrnrnono da linee di Jra,ttura irradia,ntisi dal focolaio primitivo (KAI'PJ.S). In questi casi, iu veritì.t rarissimi, si osserva di solito un ema.rtro più o meno accentuato. Siccome per lo più queste lesioni pa8sano inosserva,te, sono i post umi, e specialmente la, rigidità articolare e l'anchilosi, quelli che nella, ma.ggforan7,a dei casi richiamano l'attenzione più ta,rdi sulla possibilità dell'esistenza, di ta,li lesioni, che però devono essere sospetta.te :5olo quando l'esanrn radiografico esclude con sicurezza lesioni a,rticolari dirette. Prue che qualche a,utorc abbia osservato a,nche casi di lussazione della, testa omerale in a,va,nti od indietro quando il prniett ilc ba colpito con grande violenza il terzo supel'iore dell'omero . Così. pure merita.no appena un accenno le lesioni a,rticoh1ri sottocutanee, senzn, cioè ferita esterna, prodotte da proietti.li. grossi dotati di scarsa forza viva, cb<~ si esaurisce completa.mente nel momento delP urLo contro la spalla. Solo ecceziona.lrnente si tratta di proiettili d'anna, di fanteria, mentre queste lesioni sono provocate quasi sempre da grosse sch eggio di bomba d'aeroplano o di granata. Le lesionj co8ì provoca.te consistono generalmente in contusioni arLicolari ed in erna,rtro, ma, in qnalch e easo sono state osservate sublussazioni. o lussa½ioni della, testa, omern,le e fratture 1mrcelbri endoarticola,ri. Il tratta.mento non differisce per nulla da quello delle stesse lesioni del tempo di pace. Nella, grn,ndissima ma,ggiora.nza, dei ca.si :im7ece di tratta di ferite a,rticolari prodotto da,l proiett:ile stesso op1)urc di lesioni., che originano dalla propa,giLzionc di linee di fri:tttura delle ossa vicine fin nelPintcrno dell'articola,zione. Le ferite articolari della spalla si distinguono in ferite delle sole parti molli, e particolarmente della c~tpsula, fratture a,rticolari del processo a.rticolate della, sca,pola e della cavità glenoidea,, fratture arti<'-olari della, test11 e del collo omerali, fn.Ltturc articolari della ciwi tà gleuoidca e della testa d<1ll'omcro ed infrne distruzione completa di t ut ta l'a,r ti· cola,zionc. R icordiamo subito che nelle fratture articolari non si Lrntta sempre di lesioni, che colpiscono il segmento in.tra.capsulare <lell'oi:;so, 1w1 si può anche tratta,ro di ferite completamente extra-a.rtic,1hni, nelle qua.li però lo linee di frattura ass umono un decorso longit nd ina.le ed arrivano fin neleintcrno del.l'articolazione. Le ferite clella sola, capsi1,la articolan~ della, spalla, sono rela1iivarnc ntc rare e questo è giustificr1to dal fatto che br<wi sono i tra.tti di capsula,, che possono essere diretta.mente colpiti senza interessu,re con t(mipo mnea.mente anehc l'osso. l•;sse possono essere prodotte solo quando il proiettile ra,ggiunge la, spnlb in direzione antero-posteriore o posteroanteriore, sono sempre Jerite tangenziali e si osservano i.n conispondenza, delle parti più alte dcllit ca.psul.a e sotto l 'acromion oppure nelle

Le ferite d'a,rma da fuocio clelle a r t icolazioni

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sue parti pi.ù profonde, intercssa,nti il recesso asce~are. ~ egli altri unti la sola capsula articolare può essere lesf1 solo 1Il ca.si assolu ta~ente ecce½i.onaÙ; questo succede con maggiore facilità qua1~do il pro iettile rimane fermo contro h capsula a,rticoh1re, dopo ~we1fa lesa,. !on sempre l'articolazione viene apcrt_H, n~U'atto stesso della_ produz~one della ferita,, ma in qualche ca,so s1 puo anclrn trnttare d1 contuswne della capsula e la perfomzione si verifica al.lora. in un secondo tempo, specia,lmente se intervengono complicazioni infettive in sono a,lla ferita esterna, che si possono estendere così. anche all'articola7.ionc. Sono pure rehtivamento ra.re le fra.tt1.ire del 1Jrocesso cwticolare ilellci scapolci e della ccwità glenoiclecc Nella, maggioranza dei casi queste fratture sono scheggiate, sia, in sede eompletamente cxtra-a,rticolaro, sia nella, parte articolare della glenoide. Ne] primo caso Partic0Ja7,ione viene interessata solo indirettamente da linee di frattura, che si spingono fin sulla superficie articolare ddla glenoide ed interessano anche la cartilagine. In qualche caso si trattr1 pure di perforazioni, ma a,llom l'articolazione può anche non essere intcrnssa,t a, direttamente, ma indiretta.mente, solo in quanto essa, subisce L'a,zione a dì- Fig. •171. - Fm~t tml, d.ell'epifìs i superiore stanza del pl,'Oiet.,tilc. Sono state osdm . ce~ll·otomer o e de ll'acrom io n con in teressa,• clell'art icohtziollc (th, lMl:'AT,T.0 Servate anche fra,t ture a, solco della MF.x1>. cavità glenoidea a decorso più o . meno tangenzia,le. Da,l punto di vista, anatomo-patolog1co ed anche cliruco questo gruppo di ferite a,rticolari non è in genere molto gra,ve. L'articolar,ionc può essere interessata ~mche per fratture dell'acrornion. Le ferite articolari più frequenti sono invccn quelle in cui si osservano contempora.neamente frcittwr(~ clellci testa e del collo clell'orner~, jn qualchc1 cn,so a,ncl1e del terzo strperiore di questo osso (fig. 47'.1) . Molto più frequentemente le fratture di questo tratto di osso sono _sebegg!a,t e e la grandezz~1 delle scheggie dipende essenzialmente dalla i orza vrva,, che il proietti le possiede nel momento in cui colp isce Fosso; se questa · non è molto notevole, la, fratt ura è in genere a. grossn scheggi.e, mentre qua,ndo la forza viva del proiettile è veramente notevole, la, fra.ttura si present~t a scheggie minutissime, per cui all'esame radiografico non vi è nulla che ricordi ancora la normalH struttura della pa,rto- In queste conilizioru di solito la, distruzione comprende la, test~L ed i1 collo delPomero e solo in ca.si molto rari si può estendere a,ncbe a,l terzo snpc-triorc

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S. Tend1' -

T,c Ierite d'anni~ da fuoco d cll'a.rto 8tLJJe.riorc

dell'omero . Qua.Jche volta, pa,r{ii della ca,psula e le 1mrti m olli c·in:o;-;tauti -riescono a tenerP fl,ncora in se<le le sd1cggie della, frattura., rna non i;ono certa,men~e rari i ea,si, in cni a ca.usa, della. distruzione ,1,1111li a an<'he delle parti molli perfarticobri riimltano estes i difetti della pa,rtc articol.arc clell 'om.ero; qu esto si verifica, soprattutto ne!J.e feritic prod otte <la, grosse ~chcggi e d i grnna,ta, o cli homh~L d\Leroplano. (_),ua,wlo l\n'ticola,½i one è rn,ggiuntfl> da fos1, ure pi~rtitc eia, fra,ttnr e in sede e:d ,m -a1:ti0obre, esse possono esser e. la,rg he, permettendo che Fartic·ola7.ione comuni ehi a.mpiarnen te f•.011 il fo colaio del.la, rra.ttura,, oppure po.-;souo esBere molto sottili, poco visibi.li anche a,ll'esarne ra,diologico. Le rnre perfora.zioni della test;a, omer::tle, per quanto qu esta sia, costitu ita, 1m·valcntcmcnte da, tessuto spongioso, sono eeeeziorn,1,li e l)Ochissimi sono i casi d<1scritti nella, lettera,t un1 chirurgie.a di guerra,. Più spesso si t,mtta di perfora1,io11i, <falle quali partono fe;:;sure 1,1, decorso raggiato, 1mrallelo al.le t ra,beeolc', ehe delimita.no schcggie di d iversa gra,ndczz~ e rnrfamente spostate. Le fratture a solco, ta,ngcnziali, sono pure relativn,mcntc ra,r e e TJOS1,ono interessare qua.lunq110 parte della, te::.b1 e del collo ed a,nche la sola cartilagine articola.re delb testa; si osservano vure fratture isola.te cli uno dei t uber coli. omera,Ji, che ha.uno il signifif'.a,to delle fratturn a. solco . 'l'utte queste fra.tturc sono naturalment(~· sempre ferite intrn,-a,rtieola,ri, ma, in genere le lesioni ca,p sula,ri non sono molto gra,vi e consistono spesso in sempliei p crfor;:i,zion.i o fossu ee della eapsnla. In ttlcuni ca.si il proiettile eolpisce contemporanecmiente la, testa. d.etl'ornero e la, rnrità gleno·ideci. L<" lesioni così prodot;te po1,;-;ono avN·e le ca,mt,tqristiche sop:r:;1 ri l.cvate per cia,scumL di queste parti, nrn a,nehc in queste condizioni preva.lgono cli gnm lunga, le fra.tturn scheggictte. Ricordiamo ancora. che si osservano dei ca,:::i in eui t utta, l'articolazìonc, insieme ,tlle parti molli c:.ire.osta,nti, ri su Ita com pleta.mentc\ distru t,trL eia g rosse scheggie cli gra.na.ta, o di homlm f.t mano, oppure drL proiett ili durn-clum. La feriLa, si presenta, ampi a.m ente a,pert:.L cd a.t.trn,verso a,d essa sporgono brandell i di t.eswti molli hwcra,ti e devitalizzati, (\ ,; porgono a,nchc i m onc·.oni ossei della, sea,poh1 e clell'omero irregobu·i o schegg-ia t;i. Sono sta,ti descritti infino ca.si ra,rissimi , in cui il proi enile, e.olpendo diretktmentf\ la t esta delPomero, l'ha anima,ta talme nte c:he essa, proiettata, nella stessa direzione del proiettil e, b,t la.cerato u1rn pa,rtc delle forma,:lioni che la, t rattengono a.lla sea,polfl,, e spec·.irt,lui<•nte Ja ca,p sula articola.re, e si è lmrna.ta. In questi pa1,ienti eKsa pnò presentare anche lesioni ossee più o meno estese e grnvi . Ln, riten.zion1' dei proiettiU è un'cve.ntua,lità rnolto frequente nelle ferite dell'a.r t ieola,ziorw della, spalla,; see;ondo VoLLREC'ITT essa si Yerilica, in c.irca 28 % cli tn Ui i c;1si. Nella, grandissima rna.ggiornnza dei easi si tra.tta di scheggie di grana.ta, o di bomba e di palletl;e ili s hrav11dl, m entre i proiet1iili di fanteria si ferma:no nell'a,rtieolazio11e con urn:r. cp.rt;a rarità. Come n.bbia mo già rieordato nella par te genera.le, il proiet tile ritenuto 1mò trovarsi fuori della, capsula, ehe è sta,ta, ,1ppena, iut,E'l'e8ScLi,t, oppure impigliato nello 1,pessorc di essa, o nella cavit:\ a,rtic:.olare Jil>era,,

Le forit,e d'arma da fn oro delle llrt,icolar.ioni

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oppure in.cmieato nella, ca,rtib1gine ~uticolare della, testa, omemlc o flella, glenoide, o infine nell'interno ctci e.;1,pi artieola,ri in una, sede pi tl 0 men.o profonda. Esso ra,ppre~enkt, sempre un grn.v issin10 peric·.olo per l'insorgenza di notevoli compli ca:àoni infottive. Le ferite cFarnm da fuoco dell' a,rticoJ.a.zione del.la spal.l a sono molto spesso a,ssocia,te ,t ferite di alt.re r egioni anatomic:he ,·icine e di organi importanti. Lo stm;so proiettile può colp ir e eontempornnca.rnente b testa, il col.lo e soprattutto il Lorace; il polmone dello stesso lato partceipa con un a cert a. frequenza, a,l le fer ite della. spa!La,. Le"ioui concomitanti sono spesso anclw le ferite cl el. plesso bmchiale o dei singoli ncwvi di questo plesso. Specialmente il nervo a,seell.a.rc r. c:olp iLo con una certa frequenML. Anche i va.s i della, rcgiorw 1mrtecipa,no spes1,o a,11.a ferita,, come le a,rterie e vene aseclhui ed omerali e persino l',u'teria e la vena succla,vùt,; più frequentemen te sono lose però l'arteria tra,svers,1 della sca,pola e l'a,r terin, circonflessa, dell'omero . Nella grandissima, rrmggiora.n~a dei casi è leso anehe il deltoide; se le lesioni d i. qnesto museolo ::;ono molto estese e gravi, possono residuare notevoli disturbi fun1,ioua,li della spalla,. Gra,vi ùistnrbi funziona.li seguono a.nch e qua,ndo sono interessate le insenioni StLper iori del bieipi1;e, e con nmggiore rrequonz,t il tendine del c,tpo lungo cli' questio muscolo, il qua,le a.ttra.ver;;a, Particola,zione. Diagnosi . - La, d ia,gnosi delle feri t<:\ arti<'ola.ri della, spa,Ua, r, ne!Ja, gmnde ma,g giora,n1.a, dei casi, faci le, ed in genere basta. la, sede dei fori cl'entrata e d'uscitlt p er st;;1bilire c·.on una notevole preei sionc se r interessata, a,nehe Fn,rticola.zione. Nei c;:i,si poi, in cui es iste eontemporanea,mente una, gra.ve dist;ru½ionc delle p art;i rnol.li peria,rticolari od .i. fori della ferita, sono beanti, la, dia.gnosi pnò esxere fat,ta, a,lla, prima vista,. Ma le cose non sempre stanno c:.osì. e non pod1i sono i casi in cui In, diagnosi prc:3enta, nna, notevole d itfìcolt?1. Quest,o fatto si verifi ca speeialmente nelle ferite ca,psuhwi, nelle fe.rit,e senza, gravi. distruzioui dei ca.pi a,rt icolari e nelle ferite COJ l rit,E'.nzione dei proiettili, 1,opra.ttutto quando iù quest'ultimo caso il foro cFentrata. non ;-;i t rovn, nelle immediate vi.cirrn.nze dell 'ar{;ir.ohizione e non si hanno elemE'nti sufficienti per stabilire con esa,ttezztt la, direzione seguìta dal proiettile, ed infine nelle lesioni irrn,dia.te da, una, fmttura, dell'omero o della sca,pola extracapsulari (fig. l8fi). L}t dia.gnosi è resit molto difftcil<\ perd1è questa, a,r ticola,zionc, come l'a,nc·.a, e\ eoper ta, da, spesse masse muscolari , che ma.scherano anehe distensioni notevoli della, ca,psnla a,rtieolarc l)er la rn.ccolta di nn ema,rtro c,1 inga,n rra,n o spesso a,nclie a,U: esame più a,ccura.to . Nelle rrattnre mticola,ri - molto sc.heggiate si pnò in qualche ca,so rileva.re a,lla, palpa½i one lo scroscio dei fmmrnenti, ma esso talvolta, 11011 si. percepisce a, ca,ustt dell a presenza, di grossi ema,t omi peri a,rtieolari; lo scroscio inoltre, m entre a.ttestrt costantcmonte la prescmza, di una fr~1ttura,, non. sempre indica un interessa,mento delParticoht,7.ione. Molto l)iù util e è la, ricerca del dolore pro voca,to comprimen clo sull'interlineo articola.re soLto l' iwrornion e specia,lment,e sul bordo n,n.tf.'.riore delltt

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S. 'l'encff - - Le ferite d'unna da fuoco dell'arto superiore

glenoide. In queste lesioni la fuoriuscita di sinovia, è sti.tta osser vata solo in c,1,~i ra,rì, anc~e yerchè q~esta, fuoriuscita a,vv-iene subito dopo hi produzione della fel'lta, qua,ndo i pa,zienti non si trovano ancora, sotto 1'.osser vazione medica,. ~ on. si deve perciò omettere in ne~s u~ caso di ferita, d'arma drt fuoco della regione delfa spalla dì praticare un esame mdìologico, una delle proiezioni del quale dovrebl:>e essere .fa'tta, secondo la direzione del proiettile. Questo particolare ha. una grande importanrn se si vogliono mettere in evidenza fratturn a sole-o od a cana,lc, che non di rado possono passa.re inosserva,te sulle lastre fat te nelle altre proiezioni. L'esame ra.diogra.fico, oltre a permettere una precisa, diagnosi generica, di. ferita articolare, fornisce :indica½ioni circa la sede, l'estensione e la, gnwità delle lesioni ossee ed infine serve alla ~ocalizzazione di eventuali proiettili ritenuti e di altri corpi estranei. E assolutamente nccessa,rio dìagnostica,re con eSftttezza, la lesione articolare od escluderla nel modo assoluto ogni volta che la ferita, o-iustìfica il minimo sospetto e, se non vi sono mezzi sufficienti a questr1 dfao·nosi è meglio tra:ttarc la ferita come ferita, articolare, perchè è meglio inco/ rere in el'I'ore :in qualche caso piuttosto che la,s eiar pa.ssare, non convenientemente tratta.te, ferite che int eress11no Farticola7,ionc. OompUcazioni ed es'iti. - La complica,zionc più grave e più frequente nelle ferite a,rticola,ri della .spalla, è l'infezione, che, nei ca.si lascia,ti a .sè, interviene con una frequenza, di più del 90 %, mentre essa dopo il tratta.mento prima.rio della ferita compare in relativa.mente pochi casi. Si comprende quindi da questi.t considera7,fone ehc auche gli esiti dipendono dal modo col qua.le le ferite della spalla vengono cumtc già nelle prime ore dalfa, produzione della ferita e che sa.ranno veramente cattivi nei casi non trattati o trattati. solta.nto quando è comparsa l'infczi.one della feriti.~ e quindi dell'articol.azione. Ifa.s ta a questo proposito ricor<fare la .statisti.ca tedesca veramen te infaus ta della gnerri:t 1870-71, da,Ua. qua.le risultlt che di t utti i e:1si ùi r:crite della spalla sono n1.orti B4,6 %, di cui. 4:.1.,9 % sono sta,ti trattati conscrva.tivamente, 51,9 % con fa rcse7,ione e persino (-;,2 % con la, clisarticolazione. Per q1rn.nto le statistiche della grande guerra, l91A-18 r il'eriscano su di una mortalità molto minore, è da rilevare che 11Hi primi mesi ed a,nchc nei primi anni questa mortalità non si discosta rn di molto da, quelht surriferita,, sìnchè non fu applicato ad ogni ca,:;o il tra,ttamento primario della ferita. In seguito a. questo la mortalit à, riportata, nella statistica, ufficiale fra,ncese ertL a,bbas.satiL a circa ·±% ed in quel.fa amer'icti,na a, cirea 5 %. L'infezione della, spalla si ma,nifcsta con un aumento no1;e\'Ole del dolore e della tumefazione. Lo stato generale è fortemente compromesso e la tmnperatura alta. La, suppurazione della ca,vità, n,rtieoln.re si stabilisce molto rapida,rncnte e, se non esiste una · discreta cornn nicazionc fra questa e gli strati più superfieiali o l'esterno, hL ten sione · aumenta molto rapidamente e la, capsula si perfora genera,lrnent0 in tre punti. tipiei : in corrispondenza del recesso ascelbrc, del re<:csso

Le ferite d'arma da fuoco dello articolazioni

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sottoscapolare e della borsa, del bicipite (LANJJOJS) . In quest'ultimo caso l'infiltrazione suppura,tiva segue dapprima il tendine del capo lungo del bicipite e poi invade il solco bicipita.Je mediale lungo il fascio vascolo-nervoso, dove forma un ascesso allungttto, sempre caus11 di gravi manifestaziorù locali e gen.~rali. . . , . L'esito più frequente delle fcnte articob.m della spalla e la, perdita clella fitnzio,ne, che sarà tanto più prolmbile e tanto più grave, quanto piil. grave è la lesione a,rticola,ro ed ossea. Si eomp_rende che 11-1_funzione può essere completamente eonservata, n~lle ferite ca,psulan _o nelle fratt ure-perfora,zioni e senza grave .scheggia.mento, a patto pero che le ca,rtilagini a,rticol.ari non sii1no gravemen te lese cd 11 patto che non intervenO'ano fatti suppurativL Questa, conservazione si osserva raramente i.J; corrispondenza della, spa.lla, la quale risente in modo pa.rticolare l'azione di tutti i fattori, specialmente di origine t raumatica., che intaccano anche minimamente la sua integrità anatomica, e risponde molto presto con la Jimita,zione della, mobilità,; q nesto fatto si verifica, anche nei casi di semplici contusioni nel.fa, regione della, .spalla, per lo stabilirsi allora della ben eonosciuta periartrite sctt1polo-ornerale. 1-')ersino l'immobilizzazione alq1mnto prolungata, a,giscc in questo .senso. Qua.lche cosa di a,nalogo succede a.nche nelle ferite cFarma da, fuoco. Vanchilos~ della spalla è pure molto frequente e segue costantemente alle grav1 lesioni dell'articolazione cd alle complicazioni. infetti ve. Non è ram anche l'articola,zione ciondolante. La statistica, di EH.LACJ:IBJ.t mette in evidenza, la frequenza di questi postumi. Fra i 284 ca.si cli ferite dcll'a:rticolazionc della spalla la completa conservazione cl.ella funzione a,rticolare è sta.ta riscontrata, solo nell.'1, 7 % dei casi., mentre in 51, 7 % dei casi era presente una, notevole limitazione dclh1 mobilità ,uticolare, in 30,3 % una solid a, a,nchilosi ed in rn,2 % un'articolazione ciondolante. Queste eifre statistiche dimostra.no che, per qua,nto con il tra,t ta.mento primario si sia riusciti f1 diminuire notevolmente la morta,lità, ben poco si può fare da,l lato tecnico per la conserva,zionc della funzione arti.coli.tre. L'amp utazione o più. prop1farnente la disarticoh1zione è st ata praticata solo rarnmente per h~ ferite della spa,l la; così, per esempio, secondo la statistica dell'esercito fnmcese essa è stata praticata solo nel 3,2 % di tutti i casi. Trattarnento. - [1 trattamen to del.le ferite articol.ari della spalla deve essere chi.J:urgico entro le prime ore nella grande maggiontnza dei casi, e cioè in quelli. che pre.sen.tano più o meno a.mpia comunicazione dell'articolazione col mondo esterno ed in quelli di r iùcnzione di scheggio di grana,ta e di bomba. (_>,nesto tratta.mento sad1 eseguito con le modalità tecniche, che abbiamo già esposto nelht parte generale 1-L p[tg. Lno. Solo con esso si potrà abbassa.re ad una, percent1rnle rninima l.ft frequenza delle complicazioni suppmative. Il tratta.mento di attesa, sarà acconscn~ tito solo nei ca.si di ferite a, ea,nale completo prodotte ùa pro iettili rcgola,ri di fanteria, con i fori d'entrata e d'uscita piccoli e pratica,mente chiusi, mettendo però la Jh"tl'ùe a riposo comple1;o con la, immob ili zm:done.

JJ.30

S. Tcneff -

Le forite d'arma cla fuoco dol l'a,rto ;superiore

.L'i1n~nob'i lizzazùme ~ assolutamente ueeessaria a,nehc p er k ferite ar~1coh~n,. eome per I.e fratture, tanto più che nella gra.nde ma,ggion.i,nza dei casi s, tra,tta anche di frattura soprattutto dell'estremità s up<'riore deU'?me.ro. L~L spali.a deve esser(' inunobilizza,t.a già clura.nte In, prima, mccheaz1one a questo sc:opo ba,sta molto spei,;so un tria,ngolo <li tela,, col quale l'avambraccio va appeso a,l collo. Nei casi di ferite piiL Ci'ite~e ed in quelle in cui liii giudica necessa,rifL un'imrnobilizza,zione pi:ov visoria p~ù completa, il braccio e l'avam brneci.o possono essere fissati (:Oll gil'i d1 benda, al tronco, qne!':t'ultimo sempre in posizione di flessio1w. rifipc tto ril primo. ~ei servizi ch irurgici a,va,nztLti, sia, ch e venga praticat,o il tratt,a.rnento pl.'irna.rio, sia. che si giudichi opportuno seguire un a c·ina, conserva,ti va., l'arLieola1,i.onc deve essere irnrnobili;,;za,ta, in p osizio ne di abduzione . Nelle fra,tturc articobri. non conviene eseguire eompli<',a,te rrw,novrn di correzione o di riduzione, ehc non solo sono sempre irnrn ffici.enti per Firnpossibilità di domina.re il frammento od i fra,mmenti prossimali, ma sono anche dl:tnnosi , perch~ possono provoca,re lf>:-; ioni secondarie e disseminare il ma,teria,le .inquinante eventu almcnt,e presente ; alht correzione si potrà pensare sol.o in un secondo tempo, qwrndo tutti i pericoli immediati sono passa.ti e la, ferita, è da, tempo completamente gm.i,rita. Xei casi gra,v i ò preferibile p.r ntieare un bendaggio ge;-;1,a,to con quelle modalità tecniche ri cordate <'L pag. ll03, il qua,le i:.arìt c:omv leto ne'i ca,si a deeorw del tutto :1settico, a,ltl'irncnt i dovrà es1,ere 'fe11m1tra,to (fig. 25) od a ponte, se . 11011 si renda necessaùo a,dottare altri prnv n }dimenti, come vedremo più a.va,nt,i. Nei eaicri. jnvcce più lievi. in coi l'immobilizza,1.ioue non d eve dura.re ta,nto a, lungo, essa. può (•..;:;ere oLtenuta, anehc con stecehe, sempre hsfiando il braeeio in posi zione di abduzione. La durata d ell'imrnobilizza.1.ione è va,riri, e clipend c•. <bilht, gravità della, ferita. Se si tratta <li ferite sen1plieemente ea,psuhi.ri o di perforazione clell'osso senza gra.vi lm;ioni, essa, deve essern cli breve <.lura.ta,, a.nehe d i 8-10 g iorni, mentre nei c·.asi più gravi l'im.rnobilizza,zioue n1, prot,ratta in proporzione all'ent;ità delÙ~ lesioni an,1 t omopatol.ogiche riscontrate, nrn,, se non intPrvcngouo cornpli cn.zioni inft• t,tive, mai per più di ~HH.O giomi. Ne i ensi tratta.ti. cow,crvaLivn.m ent<· <:Ou\·iene isvnota,re ;;ewpre l'emartro anclrn se questo è p ic:colo, sia, perehè esso s i ri:-1,s~or lw in nu periodo di tempo piuttosto lungo e può c:awmrn nua lassi t,i:t a,rt,ic·oln,re 1 sia perchè esso irrita, la sinoviale e ea,usa un bla,n.do processo info1,mrna,torio, sia. infi.ne perchè il sangun diventri, un terreno di eolturct wolto favorevole allo sv iluppo dei germi . 11 versr1rnento a,rt.,icolare d 0v(• e:,;1wrr. fLCCtuata.rncn te esarn i.n1-1to, per po t,er 1sorprend ere un e V(\ Jl t·,u a k fal,t o i:;uppurativo ini7.i ale, e se l'e:mrne a,d occhio nudo non riimlt;.1, .s nliieit\ntc, per poco c,he e.i sia la possi.bilità, è indieat,o 1.rn esa,me miero:-;(:opico ecl a,nche batteriol.og:ico. A questo proposit;o c:on viene insistere chr. il. S<\JUplice enrnrtro non causa quasi rna,i tempera.tura alta, più a,lta, di q uella che potrebbe logicamente cleterrnina,re la f.eritri,, ma,i eer1iarncnLe oltre i 38-38°,f>, nè tanto meno compromette lo ~tn.t,o genern.le dei pn;,;i<'nti;

Le Ferite cl';uma cla fuoco d<•lle articola'.&ioni

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quando questo fa,tto si nn'itica,, si <le\ e pensa,re a.ila. possi_bilità cbe s i stabilisca, Ltn'infe;;,ioue ecl a,llora la, puntura, l1ell'a,rt1c:ola.z10ne a,ssume una notevole irnporL,'Lll%a, clia,gnost,ic·.,1. Circ·a, la. te<:nica, di questa puntn r a,

pag. 316. . . . . . . . . Appena cornpa.iono i ))l'im i soglll d i 1~1~'mfe.z1one d.ell'a:rtH:~)la,~ 1omi si deve subito prnticri,Te un)a,rt,rotorn ia, suffie1enternente :'..ru1.)la, sia ,1,lla.r~ ga,ndo convenientornente hL rerita,, f-lia pra,tiect11<lo l'mc·1s1011e c?n· 1 metodi tipici (v. pa,g. :3J J ). Solo <:ORÌ i:;i poLrà, spera.re d i domma,re l'infe1,ione. J;iL sempliee puntura, clcll'a,l'Lie.ola,;1,ione segu ìtn, clallo svuotamento e <lalla, lÙva,tura, slell'a,rtieola;,;ione, fWC'he S(~ f~·equ~•nt~,menl,~ ripetuta, in genere nou dà alcun risult}t~o nemrnei.10 ne1 c:1,iu prn lie:'1 e ad una dista,nza più o meno breve d1 t<\rnpo s1 rcnde.r n nccmi~i,t r10 procedere a,l l'm·trotornirt. Anche in q~H:Sti. C'_~,Si la, S~)alh.1,. d eve immobilizza,ta cd anehe in que,·t,c condmom l nnmoh1hzza,z1one nngl101 e si ottiene col benda,ggio ges1,,1,to Jenc,itnt,to nssa,mlo il hnwcio nella posizione cli ahduziom~ spesso ad :1ngolo retto. A b~.iia.rno già, ricor~ato che nelle forite articohtri suppura,te d'arma. eia, fuoco non con vien~ seguire le norm<' clel tntttamento col metodo ù.i W~ll(ims, . ~creb~ s1 tratta in genere d i ferite gravc~menLe inqui1Htte. Q,uest,'1mmo tnhzza1,10ue deve dura,~e qua.11to dnra, la. imppnra.zione, e cioè~ sempre molto a, lungo, pa.r eecbie scttinrnnc e non di ra,clo a,ndrn pl'Lrecchi mesi. . Nei easi gn1vi molt;e volte la, se.mplice incisione a,rt;rotomLca, nou è sufficiente e ·si rende uc~eessn,r io prat,icar<' in un secornlo temp o mm controa,pertura. asce1ht,re ddl':trLi cola,zione per fornire nn migl iore clrenaggio. In q1rnlel1e. caso anche quest,o non ~ s utlicic~te ed. a,llora. conviene ri<;orrere alln, lw,sa,zion0 tem pornnea c)e1 ca,p1 ,ut ,cola,n eol metodo di Uff'reduz:Z'i (v . va,g . :Hl) oppure, qoa,nclo i:iOno interessati profondam ente anche-' questi c,tpi a,rticohtri, a,lla rese1,ionc~ tipie:n, (v. 1~ag.. :1~H), alla q nale s<~guir;1 la, fis:-i~1zionc del bra,ccio in a.bc~uz1one. Se,. mfi.n~, tutti questi tenta,t,ivi falliscono e s i a.rrivrt aneora, 1Il temrw, s1 clovr,a ricorrere alla cli1,a.rlicoh1,zione cklln ~pa,Jla (v. pa.g . :i:1G ), la, qua,le pern, bisogna riconof\cerC', lrn sc:a,rs<., indic·a,zioni, I)E'l'ehè, .o l'inl'ozi~me è cl~minata con i metodi sopra. ricorda,ti, oppure essa, si gonera,l.11,za, ra,p,da,mentc e non poò m;sere molto jnfl1wnza,ta. ncil'Niito dall'in:ter:vento demolitore. )lclle a,rtriti della spalh.i, l'a,ttcnzione deve essere nvolta, alla possibilità che hi suppurazione si propaghi veri:;o Je 1:cgioni vicine, come, per esempio, lungo il h icipit<,, nell'ascPlla,, nella, reg10n.e pcttora.le ecl in quell,1 sottosca.polare; le rnccoltc devono essere scopert e molto presto ed n,mpia,m<:mLe a,perte e drcrntte. . . Quahrn qu e ~ia, il. m<:•.todo rii t,rattarneuto seguito e dopo l ' e~a,~n ~ mento dei fatti Huppurativi nei ca,si complica.ti, appena le concl1z1om della frattura, <· clell8, foritn, a,rticola,re e cli quella, cste1mt lo permettono è ueecssario corni1wia,re mui, progressiva, rnohilizztMione c1ell'p,rtie?htzione, a,ccompa.gaat;a da un intenso tra.tta.mento f-isiot<-:i:a,p ico . E, chw,1 che la, rrwhiliz;r.azione sarà, ta,nto piì1 facile quanto prn breve e stato i l periodo d'ina,tti\·ità <' quant,o più lievi sono state lo lesioni ana1;omoV.

_e~~m:~

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S. Teneff -

Le fel'ite d'anrm da fuoco delle a,rticolazio ui

Le ferite i.l'a,nna da foo<io clell'arto superiore

~at~l?gichc1_ o~t~o -articola~·~· ~n~i~tendo . però, specialmente con ai)parecchi speciali m un adatto istituto fis10-terap1co condotto da, nwd· · · 1· · · , ici specrn 1zzati, si possono ottenere alcuni risulta.ti ju casi che a,p pa.rcnt~1:1ent~ sembravano condannati a,l l'immobilità, definitiva. Se l'immob1ll~z_az1one della, spa.Ila era stat11 praticata, durante tutta, b cura in p_osiz10ne di ~bduzi_one ad a.ngolo retto, un notevole compenso alla fu nzwne_ dell'a.1:ticolaz10nc. della spa.lla può essere ra.ggiunto con i movimenti che s1 svolgon? rn corrispondenza delle inserzioni della sca.pola,. J\:~olto s~avorcv~le è mvece la rigidità articola,re o l'anchilosi in posiZH!ne . d 1. add_uz1one, in cui non può essere esplicata, alcuna fun:;Ìione utile rn co1T1spondenza delh1 spalla,. Per tutto questo i feriti articola,ri della spa,lla debbono essere considera.ti intrasportr1bili p(~r la durata di a,lmeno 12-14 o·iorni e se si tra.tta di ~erite gravi o complicate da fatti infettivi, anche pi.tL ; lungo e P:.?~orzi~nalmente a,Ua gra,vità di queste complicazioni. .N e1 casi con ritenzione clei proiettil-i esiste già l'indicazione a,l trnttamento _pri1:1ario della fer~tr1 articolare, specialmente quando si tratta, di ~chcggie d1 gra,nata o d1 bomba,, che rappresentano una fonte molto 1mporti1nte per l'infezione, e durant(~ questo tratta.mento è necessario allonta,na,re anche il proiettil(~, ta,nto più che, anche se si ha una, gua,rigione senza complica,zioni infettive, esso dovrà, essere estratto in un secondo ~empo, perchè è costa,ntemente causa di notevoli distnrbi, ~u.alunque sia la, su.a S(~~e. La ricc~rca del proiettile non devo ~ssere mtrapresa se non si è fatta una precisa loca,liz7,a.zione radiologica della su.a sede e, nonostante questa localizzftzioue, non si deve crédere cho essa, sia, sempre facile, soprattutto quando il proiettile si trova incunefLto nell'epifisi. È certo che, qua,ndo la ricerc11 deve essere fatta, a,l costo di gravi sacrifici dell'integrità anatomica dell'a,rticola,zionc e di lunghe manovre, conviene non insistere sull'estrazione del proiettile e curar~ e':'f~ntualmente in un secondo tempo 1a complicazione infetti rn. 1 prcnett1h regolari di fanteria possono essere anche lasciati perchè in que~te ferite l'infezione è piuttosto rara e perchè esso din~ostn1uo in cornspond.e~za della sp111l~t una notevole tendenza, alla guarigione spunta.~ea,. Tar<~vamente, s~ m:-:wrgono disturbi (v. pag. 418), si proeeclcrà ~ll·aspo~t~z1~ne del l~:·01ettile con l'rHtrotomi~t tipica (v. pag. ,3.ll) cd rn cond1z10m deila, pm a,ssoluta. sterilità. Se il proiettile è in.lìsso nell'epifisi d~lFomero od anche nella, ca,vità glenoidea converrà. seuipre cercare d1 estrarlo per vin, extra-articola.re, per poco che sia, possibile, ~>c~·chè, essendovi sempre dei germi nella camera, d'attrizione, si può mfottare l'articolazione durante l'intervento. Il tra,ttamento della rigidità a,rticolare e dell'anchilosi dell'articolazione delh1 spalla, è molto diflìcile e solo in casi veramente rnri può essere scguìto da successo. Se non vi sono a,derenz(~ ossee fra i clue c_a,J?i articola,ri,_ può essern tentata, la grn,dua,le mobilizzazione con appos1t1 appa,recclu cd in stabiUmenti specializz}1ti. In q ua,lcho ca,so può essere anche iudica,ta la mobili1,7,azione manuale ripetuta, eseguit~L con

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grandi precauzioni in na,rcosi od in a,nestesia, del plesso, ma,i però con ma,novre brusche o tali da rischiare di produrre lesioni endoarticoh1I'i, che possono diventare la causa, di gmvi fatti infettivi, qimsi sempre presenti in stato di h1ten1,a in questi postumi delle ferite d'arma da . fuoco. L'a,r troplastica dellf.1, spalla non dà quasi mai risulta.t i ed è stata pressocchè universa.lmentc r1bba,nclonata,. Molt o più utile è invece, come consiglia KAPPTS, l'a,rtrodesi in posizione di a,hduzione del braccio ad angolo rett o nei casi in cui l'anchilosi si è stabilita in completa adduzione. L'intervento consiste nell'f1pertura dcll'articola,zione per via anteriore o JlOSteriore, nelFaccumta separazione della test11 da,lla cavità glenoidea, recidendone le 11deren7,e fra, le due ossa,, e nella .llssa,zione del braccio in posizione di abdu7,ione di 60-90° per molto tempo mediante un bendaggio gessato. (.),m1ndo interviene la fonna,zione di un ca,ll o osseo fra testa dell'omero e ca,vittt glenoidea, della scapola, il braccio si avvicina al tora,ce a ca.usa del suo peso, mentre è port ato in abduzione fino all'angolo retto in grazia alla contra7,ione dei muscoli rota,t orii della . scapola. Questo intervento dell'a,rtrodesi in abduzione deve essere eseguito anche in ogni caso di articola.zione ciondolante della spaUa,. LE

FERITE D'ARMA '.DA FUOCO DELL,AR'l'ICOLAZIONE DJ!;L GOì\11'.l.'0.

P1·eq·1ienza. - Le ferite d'arma da fuoco del gomito sono, reia.tivamente alle a,ltre ferite articola.ri, frequenti e, per qua,nto seguano a,d una certa distanza, le ferite del ginocchio, quasi tutt;e le gra.ndi stat.istiche sono d.'a,ecordo nel rileYarc che esse tengono il secondo posto. Secondo la statistic11 di ZARRADJ:\ICKY, fatttt su 62 l cm.si di ferite artìcolari, le ferite dell'articolazione del gomito rappresentano il l 7,5 % dei casi. Rispetto a tutte le a.ltre ferite d'a,rrna da J'uoco queste lesioni sono ra,ppresentate con una, frequenz11 eirca dell'l %- Sembra che il gomito destro sia colpito a,lqua,nto più frequentemente di quello sinistro. .1l. feooanilmio ecl cmatomia 7Jaciologfoa. - Le fer.ite del gomito si distinguono in ferite della sola capsul}1 articola,re, fra.ttmc articolari dell'epifisi inferiore dell'omero, fratture a,rticola,ri dell'epifisi superiorn dell'ulna, fratture a,rticobri contemporaneamente di queste due epifisi, fratture isolate della testa del nuho e dell'olecrano, ed infine distruzione di tutta Fart.icolazione. Anehe in corrispondenza, del gomito le fratture articolari non si osserva,no soltanto quando il proiettile colpisce direttamente le pa,rti delle estremità, ossee comprese nella ca,psnla, ma si osservrmo pure qua,ndo l'osso è raggiunto da,l proiettile in sede extra,artieolare anehe distante e la frattura,, così prodotta, .irradia, fessure verso la, ca;vità articoli:H'€L In corrisponclenm del gomito non è stata accertata l'esistcn;i;a, sicura cli lesioni dovute f-Lll'azione a distanz11 del proiettile ehe colpisce le ossa, dell'ava.mbraecio o la, mano, perehè l'asta superiore dell'rnticolazione, e cioè .il hra,ecio, non è fissa, mfl, molto mobil.e in eorrispondenza, della spalltt; perciò qua.Iunque sp inta, brusca

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S . Te up.ff -

L e f:criLe ll'ann ~ cl,~ fno co cle.ll' n.rGo ,;upcr iorP

in co1·1·isponden.½a dei segmen t i inferiori è attutit,L dcLllo sposta.mento <lel hra,ccio e quindi ~i r ipereuote solo in minima pnrte su l ,'l:Otnito. S ono pu re ecceziona li. i e.a.8i cli lc>.::;ioni iLrticolari sottocut ,uwc :-1enza ferite esterne, prodot;te d a grosse scheggie <.li grana La, o cli horn lm dotate di sc~Lrsa for7,,1, viva,. }fon è· molto rara invcee la l u:-i~mz-,ione del c-.1,pitnllo del rrulio, che si verifica, nelle fra,tture del tcr;.,,o 1;11periore dr.ll'nlna, ,;en½iL intcressa,rrwnto delFarticolazione (,· . pag. llO~) . Le / er'ite: isolafr della, cci7J811l11, ru·t,icola.1·e ,.;ono molt-o ra,re e ,;i po;;'.ìono verificaee più fa cilmente in c·01Tispondc:lnztL d ella fac:c ia, posti<"'riore a.i du e la.ti clrll.'olecra,no od in quelh1, antero-la,ternlc ciel gomito alla a.I.tena, del rece:;;so a,n ula,re soprn, il CtLpitello del radio . In gen er<· si t rntta di sch eggi.e dotate di scarsa, forza, di p cn eLnLzione, <·h e a,ni \',Lno a led ere I.a, ca,psu la e si ferma.no nello spessore di q ue1,;t,L e <:on ll'O b·1, ::;uperficie ossea. È st;aLo osserva,to anche qu al.che <:aso di Jerit,1 1;a.11genzialc clella facc ia, l.mtcriorn del gomito, ehe interessa, lt~ sola. capxula; in queste condizioni si a,s soeia sempre la lesione dell'arteria, c:ubitale e del ne 1·vo m e<fot.no, ecl r. più o meno leso an clH· il t,c\ncli1w rlel bi cipite, ~ella gnrnde m ~iggionuizn, d ei ca,si cli ferito arti<:ola,ri rl<'I gomiL,o si t.r ntta, di fra.ttur(} epi/isa1·ù>, molto piì.1 freq uenternento ,lelFomero (fi.g. 175), più rara.mente ùelrulna., pr.rchè l'epifisi ulnare. lrn un,1, gr::i,ndezz-,a, che è la metà di quell a omerale. I n un notevole numero dei casi sono interessate le due ossa cd ;;Lnehc il capitello cfol r a<lio ( lig. l !lJ ). Si tmtta, qua.si i:;empre di fratture scheggùtte, perch~ le 081;a p rese.n Lc1,no urn1 struttura piut tosto compatLa cd in esse è sea,rsa.n1entc>. rn,pprcsen kttn, la spongiosa, spccia,lmentc nell'epifisi Lllna,re e nrl capi tell o del nulio . Le 1:;cheggie possono ,Lvere grn,n dezza varia ed a,ccrtuto a, ea,si con grosso scheggie costituite anehe d a i condili ornornli iutieri 8i pos:,;ono osscwv are a,lt;ri. easi con sehoggi,:1,mento minut;issimo d elle epifi,.;i a.rh cola,ri, tanto che all'esa,m e radiografico si stent a a riconoscere la 8t ru tt ura delle ossa. Si possono osser vare a,nche misi d i dist ruzione com plP.r,,1. clelFartif'.ol ,Mione eon spostamento delle sch eggio a, dista.n;.,,a,; q ueste feri te sono prodotte genera,lmente d a proiettili irregolrt,ri dota.ti di not<·v ole fona vint oppure d a proietti li esp losivi tipo durn-dnm . A qucx(·, o proposi1i0 dobbiamo insistere .sul fatto che, come è staLo acce1111a,Lo ,,, proposito delle fratture d ell'a,va,mbnt.ecio, p er b ;:;ede molt o superfi<- iale delle os~m. che compongono l'arLicola,zione del gomito, soprntLutto cki condili e dell'olecra.no, si possono rif,contra re fori rl 'uscita mo lto larghi ed irregolari, con i margini cutanei strn,ppati e con scheggie osBee e bra.ndelli cli tessuti molli. sporgen ti da,lla, feri.ttL, un a.spetto, c.ioc\ molt,o ::;imile a quello ehe si. osserva, ll<'\Jle ferite prodott;e da proiettili d um-<lutn. Le fra,tture-perfonMioni sono c1cce?.iorrnli e po:-;:,ono veri fica,r si 1,olkwto in co_eri.spond enza, d ell'epifisi ornemlc, qmwdo un proiettile rivestito c.olT>i8ee in .serrno antero-posLeriorc n non è dota.to cli grand e forza, ,·i1·,1. P.iù freq u enti sono i.nvec:e le fmt,ture tL 1:;olco e k frnUure p,1rcr.Jl,tri, <:hc ·in LereS8MlO il c,LpifjclJ.o rn,din-k, l'Ppieondilo, l'epi.troclea e L'ol c><·rn.no .

Le ferite <l'anna, da. fuoco llelle ,H'Gieola.zioni

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Anche in. questi cai:;i si osser va spesso il foro d :nsf'it,n. molto h1rgo ed a.mpi~Lmente be:w.te. . . . , . .. Dalla sed e dei due fo n d'entrata, e d 'n sc1ta non e :-;c1rnpre po1:ì1:;1tnln giudicare del vero percorso scguìto tfal proietti:e e quindi ::;ull <L sed<~ e sull'entità del.le lel'<ioni tLrtie.ohtri ed ossee, perche not,en,11 .-;ono Le escursioni, che i l gomito fa, i:;pef'i,t,lrn<-mte nel ,;euw clelb f-le,,s ione. Se i ~ proiet tile colpisce 1.' tt~ti<:olazione in p osi;.,,i one di Cle:s;-;ione, hl. line,t cli unione delle due l.e ri te c·u tanee, quando il gomiLo è· ili estensione, 1mò in fl ica,re nna, ferita posteriore longitudirnt,le molto supcrfi.cil:tle cl i st riseio, men tre in realtl1, :,;i t rn,t La, di ferita articola.re grn,ve con frattura delle due cpifi.::;i d ell'omero e dell'ulna,. La ·ritenz··io·n e i.lei proù:tt-ili si osserva, mollio rammento nell'articolazione del. gomito. I proiettili ritenuti: che possono essere d'arma, di fanteria,, p~tllettc d i slmi11·nell, scheggie d i. gra.nata. o di bomba, possono trova.mi in sede appena, extra-ca,p sn lare, impiglia.ti n e llo spesso r e F_ ig. -17 .) . Gra,vc fnittuta a1·tic-olnt'e del gmnito della· eap suht, intra,-a,r ticola.ri, co n ri tenzione di nnmr· ,·o:::c pic-c:ole :-3c)1cggic. sottoca,rtil.a ginci od intrnossei a VfL I'Ìì-t prof.onditìt,. Quest a, cliv isi.one in molt;i C[tsi non ha però gr,rnd.e valore, pernhè le varie forma,zioni a,rti.colari ;:;0110 p iccoh~ e lo stes::;o proiettiile può essere contempora.nca.mcnte intrn-articola.r e ed intra,-osseo. . . Le ferite articobri del gomito sono ai:;soe;ia,t e non n-t-rn.ntf\nte u, ferite del torace e dell 'addome, e;he possono essere di Y:uia, gnw ità. Molto più di frequ ente !$i osserYa no lesioni contemporanee d ell e formn,;.,,ioni anatomich~ ehe dcconono in stretta, vicina,11;.,,;1, con huticola,7,ione e primi fra t utti i Vl.tSi ed i nervi. L'a,rteria, e vena, omerali e eubi tali sono ferite in un certo nnrnero <li ca.si., ma. sono le lesioni nervose q uelle"' che prevalgono numerica.meni.e. 'l'u tti i nerv i dell.'a,rto :,;up eriore_p o::::sono essere internS8i1t i, il ra,rl ia.lc, il media.no e l'ulna.re, m a spec.utlmente quest 'ul tim o è colpito cou utrn s pecia,lc preferen;.,,a., 11crehè\ l)er 1m tratto abba.stanza, l ungo deco rre n el suo wlco ossno in 1-;treLl,a v_i ci~i1n½fl,_con l'osso e può qu indi e,;1;ere ferito sia, direU;:1,mente <la.l 11roi.etL1Tc, _s.ia., e p:iù facilmente a,ncora, indirottarrwnt e ùa.llc seheggie ossee. :"lou eh n1do inoltre l' ulnare pnò e8Sere inglob,}to ;.;econda,riamente nel ca,l~o ?i:;ser'. di 1iparazione c1ella rraUnrn,. l.nlì.1w sono da, rieonlare le les1orn <lei

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S. Teneff -

Le ferito d'arma, du, fuoco dell'arto superiore

muscoli vicini e specialmente dei tcmdini del tricipite e clel bicipite, che possono essere interrotti incompletamente o completa.nwn1,p nella loro continuità. Diag1ios·i. - La diagnosi delle ferite articolari del gomito è molto facile nella grandissima ma,ggioranza dei ca.si. Non di -ra.do la lesione articolare è evidente già all'esame della forita esterna, soprat;tutto se questa interessa le parti. posteriori dell'arti.cola,zione, dove qucsLfL è più superficiale. Si può osservare la fuoriuscita di sinovia, dalla ferita. Il sintomo più irnporta,nte, come nelle lesioni di tutte le altre r1irticola.1.ioni, è rappresentato dall'impossibilità di compiere i normali movimenti 0 dal.la loro notevole limitazione, sia a, causa della, lesione articola,re, sia spesso per le lesioni tendinee, sia iniì.ne per il dolore. 11 dolorn spontaneo è sempre intenso c si esa,cerba nei tentativi di. movimento ed a,llr1 pressione sull'interlineo f:1irtieola,re. n movimento di supinazione e di prorn1zione è impedito solo quando è interessa,t a la, test11 del m dio . Dopo poche ore di solito compare un versamento l:Lrticolare em:1tico, che può essere di.mostrato solo in corrispondenzr1 della facci a posteriore ai la.ti dell'acromion, dove la Cfi,psula è in una situa,½ione rnol1io superfieia,le. Trattandosi, nella grandissima maggioranza dei casi, di fratture articola,ri delle epifisi, utile può essere per la localizzazione della, ferita la ricerca dei mpporti delle sporgenze ossee, come, per esempio, l'epiconclilo, l'epitroclea,, l'olecmno, il ca,pitello del radio, ecc., e così pure la ricerca, dello scroscio e della mobilità a.normale. Questa, ultima ricerca deve essere molto prudente cd è meglio non sorpn,ssa,re un certo limite, perchè può provoca,re anche gravi danni, aggniNttndo le lesioni ana.torno-patologiche e dissemina,ndo il nmte1'ia.le inquinante portato nell'a,rti.cola,zi.orn~ da,!. proiettile. In ogni caso deve essere praticato l'esame mdiogmfi.co nelle due proiezioni, che, oltre a, confermare la diagnosi, sa,rà vera.mente della ma,ssim11 utilità, perchè metterà in ev:idenza, la sede, l'estensione, la gravità, e le ca,rattcristiche delle lmd.oni osteo-articolari, e permetterà inoltre di local.iz7,are eon precisio11c un eventua,le proiettile ritenuto . Cornplicaz'ioni ed esiti. - L ~L complicazione più frequente anche nelle ferite del gomito, specialmente se non sono sottoposte a,J tratta,mcnto primario, è l'infez-ione. L'artr-ite p uò già, a,ll'inizio ma,nifest,arsi jn tutta l'articolazione, mfi, in un certo numero di ca.si, almeno ini.zi ahncnte, essa può rimanere locali½.za,ta, in una dello sue metà,, genera.lrn,mtc in quella posteriore e solo in un secondo t;empo si estende i1ll.e pn,r ti anteriori.. Lf.l, sintomatologia è caratterizzata, cla un notevole aumnnt;o del dolore spontaneo e di quollo provocato nei movimenti e eon la, compressione. La regione del gomito diventa. rapidamente tumefatta, e questa tumefazione aumenta rapidamente, tanto dal la,to posteriore quanto da quello anteriore, e si estende con la, stessa mpidità verso il hraccio e verso l'f1vambraccio. l\fontre nei primissimi giorni essa è rappresentata dall'edema in!ìammatorio, successivmnente viene a,g grava·ta a,nche cla,lla diffusi.one del pus, che nell'avambraccio, dopo a,ver perforato la c,1,psub~

Le ferito d'arma da fuoco delle articola.zioni

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in corrispondenza delle sue parti. anteriori, i~ltra, lo spa,zio lasso, ~he i trova dietro i flessorii e scencfo così. verso 11 basso (v. pag. 1067). La

~apsula arti.colare si distende e, se non viene i1:cisa pr~co_cemente, si perfora anche in corrispondenza, delle sue parti poster1or1. Lo , str1ito genernle è pure forterrnmte compromesso e la, tempera.tura puo sorpassare i 39°,.5: . . . . . . . . . . , La mortalita delle ferite articolari del go1.mto, quando non vemv,1, praticato il tratt~1mento prima.rio, ma la curn e~·i1, as1~ettante in .~utti i casi e l'attività cbimrgica, comincif.l,va solo se s1 mamfestava urnnfezione più o meno gTave, era molto alta . .Ba,sta citr1re le cifre percentuali della statistica uffieia,le tedesca e francese della guerra, 1870-'71: la mortalità risaliva a, 28,6 % dei casi. Con la razionalizza,zione del trattamento delle ferite articolari noi vedia.mo invece che le cifre della mortalità hanno subìto una, diminuzione veramente notevole, tanto che negli ultimi anni della, guerra 1914-JS i francesi hanno avuto per le stesse ferite una mortalità del 3 %, gli americani. del . 2,_5 % ed i tedeschi persino del solo 0,9 % . Io credo che con nna m1gl101:e organizzazione ed una sisterrmtica, applicazione tlel trattamento pnmario queste cifre di mortalità possano subi~e :m'ulte~·iore d~nlin:17,ione. L'amputazione dell'a,rto può r1vere indi.caz10m solo rn casi rari. Una a.elle indicazioni per la, demolizione precoce dell'a,rto è rappresentata dalla gangrena vascolare, che si stabilisce non ra.ram~nte ,n~i ca,si in cui, insieme 11lle gravi lesioni dell.'articolf1izione del go1mto, e m.ter:otta anche l'arteria cubitale. Più taTdi l'amputazione potr?1 essere md1ca,ta nelle ferite con complicazioni infettive, che assumono una, particolar.e gTavi.tà ed invadenza e che rnina,ceiano un'imminente generalizza,zione del processo. . . Gli esiti funziona,li lontani delle ferite a,rticolan del gomito sono molto cattivi. Basta ricorda.re la, sta,tistica, di EH,LACHER per rendersi conto sulla gra,vità di q neste ferite e sulle nostre limitate possibilità. di migliorare i risultati funziona.li. Questo autore ha, osservato che su 530 casi di ferite d'arma da :fuoco del gomito la funzione normale era conservata, solo nel 0,7 % dei cr1si, una percentuale veramente minima; nel 40 % si è iwu.ta una. lieve lìmita,zione e nel 6,9 % grr1ve limitazione della mobilità articohtre, mentre nel 44,2 % l'anchilosi era completa; n.el1'8,l % l'esito era rappresentato dall'articol~z~one ciond_ola?-te. Questi esiti· cattivi sono dovnti in. parte alla gravita delle les,.om ima,t omopatologiche della. fra.ttura,, in parte alb co~pl~ssit~ ~i struttura dell'articolazione, peT b quale i.l minimo sqmllbn~ s1. r11:e:cuot~} gr~,ve~ mente sulla funzione, cd infine molto alle cornphcaz1om m.fett1.ve. Essi poi sono t rmto più gravi in quanto le lesioni del gomito non rar~mente si manifestano e si svolgono in modo tale da recare grave impednncnto alla funzione di prona,zione e di supina.zione dell'avambraccio, e non di rado a eausa della, prolunga.ta immobilità anche l'articola,zione della mano presenta una certa limitazione funzionale. Non sempre l'a,nch~losi o la rioidità articola.re si sta.hiliscono in posizione favorevole alla fun e 72 -

u~·Ftu;uu zn-'l.'1,::s1,;vi>, Chi?'>tr(Jia {l'i auer,·ci.

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S. Tencff -

Le feri(,e d'arma, ùi~ fuoco dell'a.rto superiore

7,ione, e cioè con l'i.Lva,mbraccio in fles.(lione ad angolo rntto sul braccio ed in posizione intermedia fra la, supinazione e la promtzione, fatto questo che a,ggr~LVa, notevolmente la deficienza funzionale. :l'ra.ttaniento. - Anche per l'a,rticolazione del gomito vale tutto ciò che si è detto a, proposito delle indica,zioni e della, tecnica del t nLttamento prima.rio delle ferite a,rtieobri in genere (v. pag. 410). L'attesa sorveglia,nte è permessa soltanto nei. casi di ferite a, cana,le completo prodotte da, proiettili incarnicii.Lti, in cui i due fori rinrn.ngono do1)0 il passa,ggio del proiettile pratica.mente chiusi; ess:1 può essere seguita anche in casi ecceziona,lmente favorevoli di ferite prodotte cla l)allctte di shmpnell o da scheggie. Qua,:ndo invece l'artieobzione è a,perta più o meno ampia,niente, qml,ndo si tra,tta d.i proiettili ritenuti, specia,lrnenLe di scheggie, anche se sono stl:~ti osserva.ti c:1si favorevoli (focorsi senza complica,,,ioni infettive, si deve procedere a,l più presto, entro le prime 10-12, :11 massimo 24 ore, all'intervento chirurgi co condoLLu eon le modalità tecniche giì1 :.Lmpia.rnente descritte, che qua,lehc voltn, può M'.ei va;re sino alla rese7,·ion.e in un primo tempo, e previo esa,m.e rn,<.liogra.:fico praticato nelle due JJroiozioni. Solo così si potrà, spera.re di diminuire enormemente i pericoli di una, complica,zione infettiva. e qu indi migliorare i risultati. Nelle ferite a.mpiarnente a,perte con e1;tese pen1ite di sostanza molto volte non si riesce a chiudere l'articola,zion e con la isernplico sutura ed i:1llora, si dovrà, ricorrere subito ~ul interventi di plastica, cuta,nea, con l~rnhi scol:piti da,ll(~ parti vicine oppure, se h1, sede della, ferita lo permette, miche dalla parete addominale, dove lr1 eute è molto esuberante. }; molto importante l'ùn1nobilizzcizione precoce dell'a,rticol.azionc, già durante la. prima medicazione. Provvisoriamente si p1Jò im mobilizzare il gomito 11nehe eon il solito triangolo di tela fissa,to a,l c:ullo, ma., se si vuol mettere questa a,rticola,zione in posizione di riJ)oso più completo, conviene ottenere questa con le ferule di Cra,mer piega.te fLd angolo retto, bene imbottite e fissa,te all'arto con g.iri di he11da. L'immobilizzf~zionc con le ferule è neeessa,ria, specialmente nei ci1si con notevoli lesioni dei capi articola.ri del gomito e delle p,,1:rt i rnolli. Il gomito deve essere messo in posizione di flessione 11d angolo rctt,o con l'n,vambnu:cio fra la supi1rnzione e la pronazione. L'·immobilizzazionc dcfì.n.itiva è necessa,ri~L ug·ua.lrnente nei c,tsi Lra.t tati conscrva,tiva,ment e ed in quelli che hanno sub.ì.to il tra,tt11,nw.nto prima:rio della, ferita . .l1Jssa si può ottenere in modo perfo1ito sol o con .il bendaggio gessa,to, che eomprende buona pa,rte del brace.io, t utto Fa,vambraccio e ll.L regione del ca,rpo, la.scia,ndo libero le dita. Insistian~o che l'a,rticola7,ione deve essere fissata ad a,ngolo retto e l'ava,mbrncc~o in posi½ionc intermedia fra la snpio.a,zione e la pronazione, perche, dat;a la freque1na con fa, qua,le queste ferite gllariscono in 11ncll ilosi 0 rigidità articolare, questa è ancora la posizione miglioro e quella, eh~ a,ssieura una, funzione disereta per i movimenti compensatorii che 81 compiono in corrisponclen7,a della spi:Llla e del polso. l1 periodo d'imrno-

Le ferite d'arma, da, fuoco delle articolazioni

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bilizzazione dipende molto dall'entità delle lesioni ossee. Se esse non sono molto notevoli, già dopo 10-12 giorni si può togliere il benda,ggio e si possono iniziare mobilizzi1zioni gra,dm1li e molto prudenti del gomito, accompagnate da b11gni caldi, ma,ss~1,ggi della, muscola,tura dell'avambraccio e del braccio, ece. Nei casi invece più gravi il periodo d)imrnobilizza,zione deve essere prolunga,to fino a 30 -40 giorni e solo dopo questo tempo verranno iniziati i movimenti. L'estensione del gomito si ottiene molto più facilmente fa,eendo portare a lungo pesi di 3-4 o più chilogrammi, sia con l:1 rna,no del lato colpito, sia legati a,l polso. Naturalmente i risulta.ti che si possono ottenere clipendera.nno da una, parte da,ll'entità, delle lesioni anatomo-pa,tologiche prodotte da,l pro iettile e dall'altra <falla, durata del periodo d'immobilizmzione. Negli appositi st11bilimenti ortopedici e fisioterapici per la mobilizza,zione, risultati discreti si possono ottenere con apparecchi speciali, .la descrizione e l'uso dei quali esorbita dal nostro compito. Nei casi, in cui si giuclica ìndie:1to il tra,tta.rnento conservativo, deve essere svuotf1to l'eventuale ema,rtro di qua,l unque entità esso sia,, perchè il sangue si riassorbe in un lungo periodo di tempo-e raJ)Ilresenta sempre una causa d'irrita7,ione dell'a,rticola,zione ed uni1 eausa che favorisce lo stabiliTsi. e lo sviluppo clell)infczione. La tecni.ca della, puntura del gomito è descritta a pag. 316. A.ppena si manifestano i primi segni dell'infezione del gomito e senza perdit:1 di tempo, l'a,rticolazione deve essere a.perta, e drerrnta. Nei. casi iniziali e relativamente liev.i spesso è suflkiente aprire od allargare la ferita, e quindi pratica.re il drenaggio attrnverso tt questa,. Se l'infezione ass ume i caratteri di una notevole gravità, è preferibile drenare l'articola,zione con l'ar(;roi;omia tipic~1 (v, pa.g. 312) . ~ei casi con gravi fatti di osteomielite dei ca.pi articolari, sa,rà naturalmente indicata la rese7,ione articolare più o meno tipica (v. pa,g . 302) ; se però si tratta di grave :flemmone articola,re, in qua.lche ca.so potrà essere indieai;a la lussazione tempo.ra,rie:,1 dei capi articola,ri, che permetterà, un ampio dominio e drenaggio di tutti i recessi dell'articola,1,ione. Particolare attenzione d(We essere rivolt:.L alla diagnosi della, molto frequente infiltrazione purulenta dell'iLva,mbraccio dal la,to flessorio, per evitftX'e che la muscolatura mostri segni preeoci di sofforen½a, che si rrw.nifcsta, p.er lo più con i ca,ratteri della pa.ralisi ischemica,. Queste ra.ceolte purulente devono essere seoperte :precocemente ecl altretta,nto precocemente incise e drenate (v. pa,g. 1067). Vamputa.zione è indicata, sofo in casi rari, quando il processo infettivo minaccia cli generalizza.rsi. Anche nei c:1si di supp ura,zione della, ferita articolare hanno grande importa.nza il riposo e la protezione della, parte, che si ottengono con PimmobilizztLzione media,nte il bernfaggio gessato, fenestra,to in questi casi; il bendaggio a ponte è difficile da prnticarsi, quando si voglia fissare veramente il gomito e tenerlo in posizione ad angolo retto (fig. 27). )fon occorre insistere troppo che l'immobilizza,zione nei casi di ferite artieolari suppura.te debb:.t essere eseguita per ma.ggior ragione

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Le ferite d'arma da fuoc:o delle :1rticolazioni

Le ferite d'a.rma da fuoco dell'arto superiore

in flessione e con l'ava.mbraccio fra la supinazione e la prona;,;ione, percbè l'anchilosi è la regola, specialmente se v.i.e n praticata, la, resezione articola.re. Questa immobilizzazione deve dura.re molto a lungo 1ìno a quando dura, la suppura.zione; a.ppena questa si esaurisce si inizieni,m10 tentativi cauti di mobilfazazione, che saranno intensifica.ti successivamente sempre più. Vi è però un notevole numero di casi , in cui l'infezione assum(~ un'intensità tale da non poter essere domina,kL attra,verso le aperture che può permettere il bendaggio gessato cd in cui questo bendaggio non dà la possibilit à, di seguire le varie fasi di propagazione e di invadenza della suppurazione; in questi ca,si conviene immobilizzarti l'a,rticolazione con apparecchi o stecche, che posf;ono essere rimosse ad ogni medicazione. Ottime sono sempre le ferule di Granier piegate a,d angolo retto, alle qua,li vengono fissati con giri di benda molle il braccio e l'ava.mbraccio; possono servire bene anche le doccie di reti metalliche o le doccie di mutone duro, ecc. Durante le medicazioni la rimozione dell'apparecchio ìmmobilizz11nt(~ e tutte le altre nrnnovre verranno fatte con la, massima precauzione e senza imprimere scosse o movimenti bruschi in corrisponden_m dell'a.rticolazione. In tutti questi casi il gomito deve essere manten:nto permanentemente sollevato rispetto alla spalla e questo si ottiene adagiando l'arto sopm cuscini. · .Anche nei feriti del gomito il trasporto deve essere ritardato il p ii\ possibile sino a qua,ndo si hanno eleme11.ti sicuri per credere che non vi sia più pericolo d'ìn'f:ezione. In genere essi debbono essere trattenuti nel servizio chirurgico specializzato per almeno 12-15 giorni. Nell'anchilosi del gomito, falliti tutti i tentativi di mobil.izza.;,;ione incruenta, si può ricorrere all'artroplastioci, che in quest'articolazione rappresenta un h1tervento molto semplice e può dare in alcunj casi risultati molto buoni. L'a,rticola.zione viene a1H~rta con. il metodo di La-ngenbeok (v. pa,g. 302); si recidono t utte le a,derenze connettivali od ossee frn i due capi a,rticolari; qua,lche volta. conviene anche rimoclella,re questi, sega,ndoli secondo la forma primitiva. Si interpone qu indi fra di essi un lembo di fa,scia oppure un lembo muscolare peduncolato scolpito dal tricipite {DURANTE) e si cerca di ricostruire anche lf1 m1psula articolare. La mobilizzazione deve essere molto precoce ed i primi nwvimenti cauti vengono inizia.ti già dopo 7-8 giorni da,ll'intcrvento. Qnesta opera.zione di plastica, f1rticola,re va eseguita su terreno bene epurn,to da infezione la.tente, percbè in caso contrario si stabiliscono fatti suppura,tivi, che guasta.no completa.mente l'esito. La, certezza dell'assenza, di germi in stato di latenza non si può ma.i avere, ma, è chia,ro ehe quanto più tempo da,lla produzione della ferita è passr1to, tanto meno probabile è il risveglio di un fatto infettivo . .Ancora più facilmente si ricupera, secondo KAJ:>PIS, la moùil.ità dell':1Vambraccio nel senso della pronazione e della supina,zione. (~nesto si raggi.unge molto semplicemente reseca.udo il ci.Lpitello del ra,dio, cbe è quello che, salcfandosi con le altre ossa del gomito, impedisce la rota-

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ione dell'avambraccio; in corrispondenza poi dell'estremità superiore ~el radio resecata si applica un lembo di fascia o di muscolo l?eduncolato . .Anche dopo questo intervento la mobili.zza,zione dell'a,vambraccio deve essere precocissima, già dopo 7-8 giorni. . Difficile da curare è invece nel gomito l'articolazione ciondolante, che sea-ue spesso alla, resezione a,rticolare, sia essa, praticr1ta in un primo tempob durante la revisione della ferita, sia, essa praticata per l'artrite acuta o cronicizzata, consecutiva. In molti casi può essere rnggiunta una, funzione discreta, con un appa,recchio di. protesi. Se si vuole ottenere un risnlta,to defmit ivo, l'unica possibilità è quella, di ottenere l'a,r trodesi del gomito in posizione di -flessione, spesso con l'a,i uto di un innesto osseo libero, specia,l mente se i due monconi ossei si trovano ad una distanza notevole. Con l'accorciamento delle parti molli periarti cola,r i i risnltati sono sempre incerti. LE FEl:UTE D'AK\:J:A DA FUOCO DELLE ARTICO.LA'.lIONI DELLA MANO .

Le articolazioni fra le ossa dell'ava,rnbraccio ed il carpo da, una pa,rte, quelle fra, le varie ossa del carpo dalFaltra ed infine 476. - Ra,p prescntai,ionc schema.quelle fra il carJ)O ed i met11Carpei Si tro- 1rig.t,ic,~ (\e lle articoJu.zionì della. )U,mo, VallO in Stretta, VÌCillanza, C SpeSSO presenche molto spesso Si trova.no in COIJ)\1 . · ·' · nicazione fl'a di 101'0. Si cliv i<lono tano conu1nicaz1oru p1u O ineno ampie. cssen:,;jalmcnte in articola~ione mdioEsse vanno considerate qnindi insieme, ca.rpica, inte1·carpicR e carr,o-meta· · t carpica, che sono segnate in nero. Le perchè sono contemporaneamente 1n ,erespiccole articola:1.ioni segnate in rosso sate in quasi tutti i casi di forite d'arma (fra trn,pezio e primo me tacarpco, fm pimmidttlo e pis iforme, e fra da fuoco di questa regione. Le uniche artiradio ccl ulua) $0UO in genere scpa1'ate. colazioni, che spesso si trovano completamente separate da quelle vicine, sono l'articolazione ca,rpo-metacarpica fra trape;,io e primo metacarpeo, l'articolazione fra piramidale e pisiforme e fra radio e ulna (fig. 476). L~ ferite delle articolazioni della ma.no non sono frequenti ed· occu pano il quinto posto dopo il ginocchio, il gomito, Pa,rticolazione del spalla. Una cifra percentuale precisa di frequenza può essere piede e difficilmentè indicata, perchè non raramente queste ferite articolari sono classificate semplicemente fra le ferite della ma.no. Secomlo una, statisticf1 raccolta da ZAHRADNICKY su 621 ferite articolari, le articolazioni della, ma.no erano rappresentate in 6,4 % dei casi. Rispetto a tut te le ferite del corpo le ferite di queste articolazioni sono rappresenta,te in circa 0,25 % dei casi, e cioè su circa 400 ca,si di ferite, solamente in uno si tratta di ferita delle articolazioni delh1 mano . Non

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Le ferite d'arma, da fuoco lldle articolazioni

Le ·ferite ll'a.rma <la fuoco clcll.'arto · s uperiore

sembra. che ci siano differenze nella frequenza delle fe·r·r·te de·11', ·t ct· 11 l 1 · · , cl,r o di de;:,'tr·a < e . 1 que e e e Parto dr sinistra. . .Per la ?rande complessità di queste articolazioni composte <l' . · chci ossa si poss ' ,I, ìqmu., . ,. .· ono osservare. aspetti anatomo-pa,toh)O'ici 'molto ' ' . .. Prn frequen tem ,nt · f · b · · · cl,111 .· · , · e. ,e s1 osservano ratture a.rticola,ri scheo·o·ia.te · cl .· sono a ,·er "' d . . d bo ·, ie pos. ·', .,e e m corrispon enza delle epifisi inferiori delle oss· , 1 l'a-vambracc ·o n · ' ,~ c,e , · .· ·, · , '. 1 .' ne a pnma. 111a dei rnet~1carpei, nella seconda fi la di qucst1 ed, rnhnc, nelle pa,r ti prossimali dei meta,ca,rpei ; nella ma-owio" bh rnnza el e1. casi. però la lesione intrressa tutte. quest~ parti e risulta di gnwe distruzione eh tntte le formazioni ,rnatornichc, che fonna,no queste a,rti coln,zioni (~g. ~77). ~ono freq uenti anehe i proiettili ntenut,. Le pcrfora7.ioni -frat ture e le fratture a solco sono assoluta.mente e('.ceziona.Li e si possono osserva,re solo in f'Orrispon<'.len za dell'epifisi inferiore del rnilio, dove s1 trova urn.t ;r,ona,, in _c ui preva,lc il tes~ut'.J osseo spugnoso . Ra.re sono pnre le fer_rte 1sol.at~ delli1 ca,psula articol.are, vrrche questi1 e ela.ppertutto applicat,1, strettamente sulle superfici osseé. Esse si pos~01~0 osservare solo in qualche cM;o di 1ent;a, tang-crn,i.ale del dor8o dcli.a mrrno od ai lati oppure per proi ettili a,nimati ela sea,rsa forza, vi va,, che si forrna,uo contro la, Fig._-! 7ì. - Grave d ìs t l'tLZione elci (;ill'po superficie ossea delle epifisi senzi1 vrovoda schcggui scgulta da SUIJTHtru.z ioJ1c carne danno (fig. 478). Secondo T, ANDOJS (da LA,'-'JJOT8 ), è possibile che si produca anche una,ferita . , . , . . , .. della sola capstùa quando il proiettile verfor~ . L,i, P~:tc ~lna1e eh questa. e passa fra, l'estremità. inferi.o re dell'ulna ~' 1 ?.,so pna~d~le, e quando la mano si trova, in forte flessione r:.1e1ia.lc. Iu~~c c!uesto .l er~te so~o. accompagnate qua.si sempre da lesioni delle for· vasi· ec1· 1· nervJ..· maz10m• ana,tonuchc 1· texiclini· • ·vrcme e, l)''1·rr11 ' · · fr·a < esse , , . , 1 An.~h~ 1~1 esse si ~)o~son.o ?sserva,re f?ri d)uscita, di notevole ampiezza, per che, m n?1:1 e10s1 pun t1 delle a.rt1colazi0Ri le ossa hanno una S<'dc m~lto 1,uperhcrn.le e sono coperte solo eia.Ila eute; questo succed e s1weia,Jmcnte dal lato dorsa,le cd ai lati. ,· La, ~'iagnos·i è .molto facile e per avere la, certezza che si tratLi cli ~e~~~a di quest,art:rcola,zione basta stabilire la sede dei fori estemi della, fc~1.t~.' .~l ~ol~rc e spesso. molt.o forte, ma non ra.ra.mente pnò a nche ~na,:~ca,i e :lel ,tu~to. I ,~ov11nent1 sono o~~aco~ati od impediti va.riamente 11~- 1 ,1 pporto. ,,i,Ll estens10ne ed alla, gravrti1 delle lesioni. anatomo-pa,toloo·rche · · Se . si .tratt·=t. d i· f eri·te e,h.mse si· · torma, · · b , , molto precocemente> un er~~rtro . di.. clr~rnms(oni varie. Solo raramente si può osservare la fnoriusmta eh .liquido smovia,le da,l la l'.eritit. In ogni caso si deve pratirarc

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Pesarne radiografico, che permet~erà ~i. sta,bilire la . sed~, P.e~te.nsiou~ e la gravità delle lesioni osteo-art1colan, e la sede dei proiettil.1 ntenut1 eventualmente presenti. . . ., L'infezione della, ferita a,rticolare rappresenta, la comphca,z1one pu~ frequent e e specialmente nei casi la~ciati ~ l'ìè è qrn1si la regol~. N ~1 primi giorni essa può st~bilirsi solo . m .corr1sponde11z,~ delle part~ arti~ colari direttamente colpite dal pnnett1le, rmt non nm~nc qu"1,~1 . ma1 localizzata e ben presto si estende a t utte le altre articolaz10m della, ma,no attraverso alle comnniea,zioni esistenti fra, di esse. La tensione nell'interno delle artieolazioni, sopra,ttutto nell'a,r ticolazioneradio -carpica, ra,ggiunge una notevole tensione. Olinica,mente la suppura,zione si manifesta, con notevole acccntua,zionc del dolore, con arrossa,mento ed e8teso edema, specie in corrispondenza cl.cl don,o della ma,no. Se .. non si provvede in tempo ad ttprirc le articolazioni, il pus si fa strnda generalmente a,ttr11verso al cana,l e della, forittù oppure sul dorso ai due lati dei tendini estensorii ed in seguito clal lato palma.re verso le guaine dei flessori, che infetGa. Rapidamente h,i, suppura,zionc invade tutte le articohtzioni della mano e le ossa del ca,rpo cr1dono presto in necrosi e si trasformano in sequestri, come pure i Fig . 4 ;s. _ Fer it a, <la palletta ùi shrn· 11 tendini interessa.ti. Lo str1to generale è 1m e1t (1e 11 ·a,·ti<.:0Jnzione mrlio -c;arpi<.: con r itenzione del p roieWlc (da gravemente compromesso e la, temperaCAcc1., >. tura sempre alta. . . . . . I risidtcd,i lontcini delle ferite di queste articolazioni non sono buom, t.mttandosi specialmente di pa,rti dotate di f' u~zioni _molt~ ~ni. Olti:·c a,JJ~, gravità, anatomo-pa,tologica delle forite, i nsultat1 catt1v1 sono dovuti specialrrrnnte alle complicazioni infettive, che noi dobbiamo combat:'er~ con la più rigorosa, proffla,ssi. Secondo la, sttttistici.t di. ER~ACHER fra 1 123 casi di ferite di queste a,rticolazioni si è avuta: una fum:1one nonna.le in 3,2%, una lieve limitazione in 22,2% ed uim gra,ve limitazione d_e lla mobil.ità in 15,4% dei eMi; l'a,r ticolazione ciondola,~ tc è rn.ppresent.afa in 0,8 % e Fanchilosi in 58,5 % dei casi. J/amputazrone spesso p arzr~l: è pratic11b1, con una, certa frequenza, sia precoc~mente 1/er la grav1ttt della ferita, che non permette di sperare in un esit o con 11 tra,ttamento conservati;o sia pei; fo, gravità delle complica1.ioni infettive. Il trattci1~,e?1,to deve essere condotto secondo i criterii a.mpiamente esposti nella pa.rte genera.le (v. pag. 410). ::N'elle ferite prodotte da, .proiet~ tili di fanteria ed iil qualch~ caso molt o fav orevole da schegg1c, se 1 fori sono praticamente chiusi e non -vi è ra.gione di t emere un'infezione seconda.ria, può essere seguìto un tra,t tamento aspettante. LANDOrn

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Le ferite d'arma da fuoco dell'arto superiore

.ha osservat? pure che nelle ferite da scheggie di gni,nat a rima,ste induse ~cli~ ~~sa, s.1 l?U,<! 1:1;01to, spesso oss~rvare un deco:so del t utto asetliieo. Se 1~\ f,ce 1 fon d ~ntrnta e spccrnlmente d'useita sono a,mpfrLmente a:pert1, se 9-ues~e ferite sono prodotte da proiettili irregola,ri e se infine. s1. trat ta di fel'lte con scheggio di granata o di bomba ineuncatc' in nn;, d1 queste numerose articola,zioni, si deve provv edere entro le 1.0-1~, al -~ massimo 24 ore con la piiL fLecurata revisione della lesione e cou la. completft sutura delFa,rticolazione. Conviene in questi casi a,s portme sempre i proiettili ritenuti, preYia, loea,lizza,z ione ra,diologi ca della loro sede. L' Ì'ln'1 nobilizzazi one di. questa, pa,r t e non pr esenta alcuna difficoltà od è sufficiente ftppli ca.re sott o la mano un comune pa.lrna.re, una, ferula di Cramer, una stecca larga di legno, un pezz<>' di car tone, ecc. per ottenere una, per.fetta, immobilizzazione prov-visoria. Dopo il trattamento primario l'immob.ilizza,z ione è meglio che sfrL esegui ta, con un bcnda,ggio gessato, che deve comprendere il gomito, tutto Favambraccio, la ma.no e le dita fino alle prime fala,ngi. Questo bendaggio, applicato anche nei casi cli t rattamento aspetta,nte, Fig. 47D. - Feritn da scoppio della eat·t nc:t:ia nel c,al'icatol'e del fucile, Vista. s ul ))(t.ltuo della. mano. sarà tenuto per un breve periodo E oro d'entrat a . [,(t lesione è pro,,ocata. èlal di tempo; nei casi lievi la mobifondel lo. lizzazione può essere inizh1ta già . . . . . dopo 8-10 giorni, mentre quando cs1sto~o no~evoh le~10ru essa, deve essere ritardata per 30-40 giorni. . Ne1 ca~1 complicati d:.1 infezione dell'articolazione l 'apertura ed il drena~g10 delle a~ticolazioni devono essere eseguiti ~11 più presto. In 111;1 pr1~1<~ temp? s1 p~ò a,? arga,re la ferita primitiva, m a, se questo non e sufhc1e~te, e meglio ncorrere all'artrotomia tipica (v. pa,g. 313). Quando le piccole ossa del ca,rpo si trasformano in sequestri, essi devono ~sser ~ asportati se si vuole che l'infezione si esaurisca presto. In qu~s~1 casi spesso si rende necessario praticare la resezione tipica o_d at1J?1Ca del ca,rpo (v. pag. 303 ). Bisogna, però riconoscer e che i ~isultati sono se1:1p1:e molto cattivi e generalmente, soprattutto se mtervengono fa,tt1 d1 tendosinovite, residua una mr1no che non solo non serve ad ~sp~ica~e un~ funzi~ne utile, m}1 serve da grave osta.colo. Se non si giudica utile praticare un'amputazione pa.rzia.le della

Le ferite accident. della mano da, scoppio della cartuccia nell'otturatore, ecc.

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1120) si preferisce in qtiesti casi ottenere piut t osto un ma.no (V · Pag· · · 1· d' moncone bene funziona,nte con l'amputaz10ne praticat a nelle set 1 1

elezione. . . . . . .. .· ,· · l u Il trattament o delle eomphcaz1om mfett1ve delle artico1a,z1om <e a mano va, condott o in condizioni di _ripos~ ~ompleto della, pi1rt~. e quest~t deve essere costantemente tenuta, m pos1z1one alta,. Non c?nvicne_pero ottenere l'immobilizzazione eol bendaggio gf)Ssa,to, 11erchc esso 1.mpedisce di praticare i ripetut i bagni caldi, con i quali si ott engono ottimi risultati (v. pag. 193). È meglio quindi immobilizza.r e 1~ ma,no con un semplice pa,l ma,re d1 legno. I risulta.ti del tratta.ment o chirurgico dell'anchilosi e dell'articolazione ciondolante del polso generalmente non sono buoni . Le ferite acciflcntali <leJla mano cla scoppio <lella cartuccia nel carieatore del fucil e.

Sono r ebtivament e frequenti le ferite che si producono accidentalmente in corrispondenz11 dello spazio frn i due p1'.imi m etacarpei. della ma.no destra, per lo scoppio della cartuccia. nel caricatore per . probabile difetto di chiusura del,.ig. 480 1 l'otturatore del fucile. Di queste .La stcSSlt cl(,llìt fig. 47 0 vista dal l(c{;o (IOl'SlllO. ferite G.ARBAG:NI ha pot uto osser]foro <l'nsoitì,. vare recentemente un certo nu. mero. Esse sono prodotte <fal fondello della cartuccia staccato dalla vio lenza dell'esplosione della ca,rica e presentano un ~spet_to morfologico e clinico molto caratteristico. Si tratta, sempre d1 fel'l te a canale completo col foro d'entrata. in corris~ondenza de~ palmo della n:1a1~~ (fig. 479), il foro d'uscita, sul dorso (fig. 4,80) ed 11 _cana!e nelle pa1t1 molli fra il primo ed il secondo metacarp<~o . Questi fon so~o ~olt o irregolari, con margini strapp ati ~ co~t usi, quello ~'entrata e cir?o~dato genemlmerrte da cut e annenta da.Ua combust10ne dell~ P?he10. La ferita interessa quasi sempre la sola muscolatura. dell'emm_e1:1za tenare e qu ella interossea, p e~ quanto il pr?ie~tile p~ss1 rn~lto ~1c11:o al secondo met acarpeo ; non s1 osser vano les10m tendmee. L em?1rag1~ in genere è lieve . .All'esame radiografico (fig. 481) molto sp_esso s1 _osservano piccole scheggie metalliche incuneate non soltan t o m cornspondenza della ferita,, ma anche ad una certa distanza da questa. Talvolta

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S . Teneff -

Le ferite d'arma cla. fuoco dell':l,fto superiore

però, come nel ca.so delh1 1ìgura. qui riportata,. queste scheowip dista.nt· · ]1· e s1· t,rova,no m · corrispondenza ' '"'"' di lieve " L sono . .; affatto. "'' up erfi eia. di ferite e.nt1t,L, che 11:tercssanc! s~Ita,nto la cute e che all'esame esterno si pre;:;entano come piccole les10m coperte da una crosta nera,. . ~l decorso di questa, lesione è generalmente complicato da- lievi fa,tt1 SUJ._'lpUra.ti"v1·, che s·1· e'·au1·1· . pocl. . . p or accelerare la · "' , :sco . no 111 11 g1.0rm. guarigione è da consiglia.re anche per essa il trattam('nto prima.rio come viene es(,guito per qua-lunq uc a,l tra fori t,1 da, arma da, fuoco e seguìto possibilmente dalla sutura, c-ompleta, in corrispondenz,1 ilei due fori senza alcun dre11a,g gio, tanto più che in questi easi. si tratta, di ferita, in genere poco inquinata. Così è possibile ottenere la, e0·1ia,ri. . ..., ~ . gwnc m b -6 giorni. A nelle la ripresa, funzionale è r(,lath·amcn.te n1pi.da, e non residua alcun postumo perciò che 1:;i riforisce a.Ila, [unzione del pollice . Per le autolesioni della mano v. pa.g. 568. 0

Ribliol{rafia

superficiali. L'a,rticola,zione deve essere immobiliz-za,ta per 7-8 giorni . se sono lesi va.s i importanti, può seguire facilmente la formazione di un aneurisma semplice od artcrio-venoso. P iù rare sono ie ferite llli taglio, che possono essere prodotte con l'arma perpendicola.re a,l la superficie dell'arto oppure obliqm1mente a, questa; in quest'ultimo ca.so si ha una, ferita a, lembo più o meno esteso. Le ferite da taglio possono avere un'estensione cd una profondit~L varie. In qualche ca.so si è osscrvt1ta la, complctt1 demoli1,i.one delle dita, o dell'arto, specia,lmcnte a.ll'a,l tezza, dell'a va.mbraccio e della ma,n.o. Queste ferite non sono regolari, ma, qu;;Lsi a sm1lino per il diverso coefficiente di retrftzione delle parti molli. Spesso la l'.crita si approfondisce fino all'osso, ma, è leso il solo periostio. Possono essere lesi vasi e nervi importanti, come pure le iuticola,zioni; esse sa,nguinan.o sempre abbondantemente e tanto più abbonda,ntemente qua,nto più tagli.ente è l'arm a che le ha prodotte. Più frequentemente Le ferite da ta,glio ::ii riscontra.no nella regione della sp11lla ed in corrisponden7,a del bra.ccio. Il tra.ttamento deve essere sempre ehirnrgico e va pra,tica,to al più presto, entro le prime 01'(~. L'operazione deve con::;istere nella, più a,ccurata pul i1,ia della ferita e nella, sutura a strati ed isolatamente di tutte le formazioni. Questo non sempre è facile, perchè i monconi delle varie forma1,ioni ela,s tiche si ritirano notevolmente; soprattutto diffì.cilc è la sutura dei corpi muscola.ri e clei tendini. È ·preferibile eseguire r1nche la sut ura dei nervi lesi. Di solito i vasi sa,nguigni possono essere lega.ti senza temere disturbi circolatorii . Anche le l'eritc articolari va,nno accuratamente suturate e le articola,zioni messe a riposo per qua,Jehe giorno.

,Le ferite da armi biandw.

Queste fol'itc si. 01,sernmo molto rara.m ente rispetto al numero cnorm~ delle [erite d'armi1 da fuoco . Più STH-<SSO Fig. -18 I. - La r·adiogr·;i,fia ,lei caso de lla fig. 47~. S i .. osservano a.Jcune r>icco le schoggie nrnéallichc anche Si traLLl1 di ferite da, J)1111taa tlistanza deU;~ les io ne. . prodotte SpCCia,lmentc C011 li.1 . ba.ionet i;a,. Jtssc possono iwer sede m. q~rnlunquc punto dell'art o cd arriva.re a varia profonditf~. Si ~ann? fonte che a,ttranwsano tutto lo spessore deU'a,rto, ed ;;1ltre fer ite m cui l'arma, è arri va,ta, fino all'osso, che ha leso solo lievcmcnt;c: in qua.lche caso si può verifica.re b rottura della punta dell.'arrna iufi::;sa nell'osso_. I1;1 g~ncre q1rnste fetite non sono gravi . Si posson0 però osser· va,re les10ni d1 tronchi va,s a,li o di nervi cd a,nche delle a,rti.cola,zioni. Pel:' quanto s~ de?ba,no considerare sempre come inq·uinatc, queste fel'lte hi111no d1 ~ollto un decorso benigno e nella maggioranza dei casi no~ occo_rrc_pmttea,re un tra,ttamento chirurgi.co a,ttivo. Se sono colpite art1eolaz10m, conviene sempre cscidere la feritti, pulirla con la massima accura.tezza e pratica.re la, sutura della capsula e degli a,l tri str,lti più

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PJtA: ~ 4g~1~t';··i~!;i~-n à l'ét11de cles i.nvpotencr,ç 11aradoxale;' ,des membres consérutives · . d ,. . P rcs·· i M ,i 191 i. u. 34, p. 3h0. Z' l~u.x 11la-ics e giie, i e, << .' "· 11 , . • • • . della mano rfo •proiettili! <1-i shrn7mc "' PUTTI v. _ Ferite, dei tenclùri rlclt'e~tcn~ore cm111u1'.e · • Rivi;;La Ol:'pedaliera •, sez. sc1entJfìca, 191G, 11. 2 .

1150 PUTTI V. -

p . 403.

S. Teneff -

Le ferite d'arma, da. fuoco dell'arto super iore

La rù;erw del r ac/Jiale al braccio « Chi r Or()' Mov 0

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a.;;c·.. III,

Pla.stisehe Schicnenvorrù:htmig zitr Streekung cles Handgelcnks ,, .:lf " ·h med. \Voch. ,,, 1915, n . 14. · ' un(, · R.ossr P . -:-- Apparecchio per :tra.s·porto e eum de(initim delle jratture di gnerm d('/l'art0 superiore, <<Ch1r. Org. 11:Iov . >>, 19 1.8, vol. 11, p . . 83. ID., 811. alc1.11ne osserva.zioni di frattmre Ctr/:icolari clell'angoZo anteriore clellct sta:1;ola ' « Ra.cl. med. ,1 , 1918, marzo-aprile . Rl.n::DIGJm . Zitr Freiieg·n ng der S·'ttbclct·11ia-cmeurysmen, << 7,bl. f . Chir. ,,. 1917 i ,· 5 p . 89. . ' . ' RuGGI C+ . .- Pctto[Jenesi e cw·a, delle .r)(uraU,~i del nervo radiale ne·i feriti d'a.rnHt (/((. iuoco del 71lesso . 1;asoolo-nervoso asceUctre, e, Arch. ed .Atti della Soc. Ita I. cli ('J~ir l Bologna., 1917. · · ' In. - l 'ato[Jenes·i e c·1tm rlelle lesioni del ·1iervo radfole nei jerit;i d'u.rn111J da. j 1,o,·o aei plesso ·va.sco~-n.ervoso a.scelllire. e della 1Jc11rte alt((. e,ì ·interna, cld braccio, 1, Cli i r . Or"'. Ilfov. >>, 191;, fase. II, p . l(i7. " SAXL. .Jl_ellerstrnckapvarc~t j,iir llc111ul tinrl Fingei· bei Ra(liaiisliihirmng. ,, \V ien. khn. ,7\,och. ,,, 1915, n. 4::l. · ·· Sc1-rnny. - btW Rehmuli1t11,r1 110n Verstei[J·11,nge11, <les 8ch:nUergelenkes, <<J\·I iln ('h . meù . vvoch. ,1, 19Hi, n . 8, p . 2fl7. SCH L01"FJ::R. 7;:iw Behandl11,ng dei· P in[/IJ1'$Chiisse, << Zbl. f. Chir. >>, l91G. 11. (l, 1;. 131. SCHREI~:;c; · .- /~w· .b'rct[Je der op.~ ratfoen TJelu.1,u:d lunr1 rlcr Ba.dia.1,isli'ili:ni ~n[J, b,w,,1</ers <l1Mch dw ~ehnenplctxt1k. « )11111ch. rn ed. \Voch . ;;, Hll5, n . 38, p . 1370. Scmr LZE~-BRH.G.l!: . Pfropfimy des Ne1·vi,s aJ;·iUctri.s 'in den uinciris, ·e, 1/,bl. (. Chir. ,1, HJl,,n . 25. SEIDEL . Die Sch1.iss11erletc::·un[Jen rler ober<m. B xtre't'niliU, <• Ergebnis~e 11cr ('hir. :i nd Ortb. ,,, 1918, vol. X, p. 802 (ricca I.J ibliogrii,ua) . SERAFI:'1_1 E. -:: ~1.tl trwpianto tendvneo nella eura ilell<: parctlisi lrm,,,na/.idu: ,/('{ ,1er1;0 rwlwle, ,, Chlr. Otg. _\fov. )>, 1918, voi. JT., p. 1G7 . SI CA H.D e hrnER'I' . - Traitmnent iles contr(l,Ctttres 7,m· ble8s11 .res cle guerre,« Pre:;se 11, érl. ,,, 19] 5, Jl . 17. . · SITT t G. _- · Ueber ei1w tyvfaehe Ji'orin von Pctrlialliision des Nermis 11iecliu.nus, ,, 7.hl. f. Chir. >), I 917, IL 4 . SPJTZ.~ - - - TTebappaml fii,r Hctnd ·nn(l Ping<Jr hci Rctilialisli:ihnw,nq, << .\li.i11c:h. ,nr,ù . \ ,\ ,ocb . >>, 1915, 11. 6. · STOFFEL. Einfachc .Raclialissch'icne, « )Iiinch . rned. \Voch . ,,, 1916, n. 44. p. l ,i74. ToRRACA L. Pa,r etlisi _ilissoeiritet del mediano giwisl!t·o 71e.r ;,ezio·11e parzial. 19 .18, n. ,rn. V, KrrA.UTZ. :-- D1.1.reh Jiuskeltro.nsplcmlation geheil/.er ],'alt rnn Del/.oiclesltihnmnq, 1, \\'ien. kh n . \\odi. ,,, 19Hì, 11. 5, p . 145. · v . SALIS . ~ NeMr Un·i1:crs<1,fop7Ju.rat ~:1.1.r Mobili1,ierwn[J sfrinl.licher Gel.enke, ,dl ii11d1. rnecl. Wocli. ,,, 1915, n . 4-0, p . 1315. \V A 1.t sow. - N agelexf(mgion be-i Obernnnschus;;bruchen, ,, Miinch. mcd. \\i och. •>. 19 17, l i , 52, p . I. 657. . ZU l t \ :ER'.l' IT iH. ·l bset::::'ltng und , luslii!mny cm f hmd un,7 Fnss ·von Siwulp u 11 7;l c/er l 1'iinl.:Uo11, ,, Ergcbnisse d er Ch it. und Orth . >>, 1927, v . XX (ricca bibliogrnlìa). RrTSC1,n ,;1,. -

CAPITOLO XXVJll LE fl~IUTE D'A HMA DA FUOCO DE'Ll.'AllTO INFERIOilE l'rof. S TEFAKO TRN E FF .

Le fcri[,e d'arma, eh~ fuoco delle parti molli : a,nat.omia patologica (le ferite della regione glntea, clella coscia, della regione d el ginoccl1 io, clella, gamba,, clel piede); decorso e complicazioni ; trntta1rnmto . - L e ferite d'arma. d a fuo co clei vasi sanguigni : dei vasi femo rali, dei vasi poplitei, clei \•asi della, ga.mba,, delle vene. - Le feri Le d'ar ma, <la fuoco elci nervi : del uer vo sciatico, del n ervo tibia.l e, del 11er vo ·p eroneo, <lel n ervo cr urale. - L e~ frattme d 'arma. da fuoco: clel bacino, del femore, delle oss,~ della gamba, 1l elle ossa del pieclc e delle clita . - Le ferite d'arma. da fuoco (le]Je a r t icobzioni: rlell'a.nca., cfol ginocchio, clelle articolazioni <lel p iede .

SOMMARIO. -

Le ferite d'a.n m1 da fuoco dell'arto inferi.ore son o quelle clrn più frequentemente si osservano in guer.ra e ehe sorpassano cli gran lunga le ferite di tutt;e le ~1ltre parti del corpo. Si pu ò ca,l cola,re che circa due quinti di t utte le ferite di guerra sono a, rnnico dell'arto inferiore, ma le cifre di frequenza riporta,t,c dai v~Ll'ii eserci.ti va,ria,no alqua.nto. Così, per esempio, queste ferite sono mpprrn:;enta,te nelli1 sta,tistica dell'esercito i La,!iano in 36,20 % dei ciLsi, dell'esercito francese in :37,79 % dei casi, dell'esercito inglese in 39,8% dei ca,si e dell'esercito america,no persino in 44, 77 % dei ca,si. Soltanto hl, sta,tisticrL tedesca, riporta, dati che difleriscono molto da queste percentua,li di freq ne1rna. In essa la, frequenza, <lelle ferite dell'arto inferiore è ra,ppresenta,ta col 29 % dei casi, mentre quella, dell'a,rto superiore cla:L 34,fl¾ dei casi; il primo posto secondo questa, statistica, non sitrebbe quindi occupr1to da,He ferite dell'arto inferiore, ma da quelle delJ.'arto superiore. In circa, 60 % d.ci casi sono inter essate le sole parti molli, in circa 30 % si tratta di ferite delle parti molli e rratture dello scheletro ed in 10 % pa,rteeipano alle lesioni rniche le articolazioni più importa,nti. Anche per eiò che si rife risce all 'a,rto inferiore, nell~1 guerra, di posizione sono più frequenti le ferite pro<lotte da sc:heggie di gnurn.te e d i bombe1 mentre nella guerrn di movimento prevalgono di gran longa le ferite da, proiettili di fanteria. Le ferite dell'arto inferiore presenta.no numerosi problemi di cli.fficile soluzione, sia per ciò che si riferisce alForga,nizzazione dei servizi sa,nitari in guerra,, sia per eiò che si riferisce al loro trattamento. Rispetto a.ll'organizza7,ione esse assumono gra.ncl e importanzr1 sopra,ttutto per il numero veramente enorme e per. il fatto che si tratta, qua.si sempre di feriti, che devono essere tra.sferit i in barelht. D a.l p unto di vista clinico e terapeutico dobbia,mo subito notare che queste ferite presentano una

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Le ferite d'arma cla fuoco dell'arto inferiore

notevole gra.vità anche quarnlo sono interessate le sole parti molli e che la loro gravità. aumenta enormemente nel caso, in cui sian.o interessati anche lo scheletro dell'arto e le grandi articolazioni. Le infezioni in corrispondenz11 di questa parte assumono sempre una gravità eccezionale. Infine dobbiamo ricordare, come avremo occasion~e di tornare su questo argomento più avanti, che le fratture d'arma da fuo co del femore e delle ossa della gamba possono essere immobilizzate con grandi diffico!Ut, si.a per il trattn.men.to definitivo, sia specia,lmente per il primo trasferimento . Le ferite d'arma da fuoco delle parti molli. ANATOMIA PATOLOGICA.

In co1Tispondem:a dell'arto inferiore possono essere prodotti tutti i ti.pi di ferite. Si osserva.no ferite di striscio, ferite ta,ngenzia,li, Jerite a canale completo con interessa,mento di tutti gli strati dell'arto, ferite a cana,lc~ -incompleto con ritenzione del proiettile ed infine, molto più ra,ramente, ferite prodotte da proiettili rimbalzati senza, soluzione di continuo dei tegumenti, ma con lesioni profonde. L'arto può ci:iscre colpito in tutte le direzioni ed i proiettili possono penetrare .indistintamente attmverso tutti i lati, ma preva,lgono di gran lunga le ferite con foro d'entra.ta a,nteriore. Anche la direzione del percorso seguito dal proiettil.e rispetto al diametro longitudina,le dell'a,r to può variare notevolmente ; sono più frequenti le ferite a carn1lc, che h,1, un decorso pei:pendicola,re od alquanto obliquo rispetto a, questo diametro, ma in ca.si eccezionali si può osservare anche un canale di ferita longitudinale e para,llelo r1l diametro dell'arto . Questa possibilità si ver.ilica, specialmente quando i combattenti vengono colpiti nel momento in cui si trovano sdraiati per term in posizione di difesa con o·]i arti inferi.ori pure distesi; in questo caso il proiettile penetra gem;almente in vicinanza del gra,nde trocantere e può percorrere un tratto più o meno lungo della coscia cd ecccziona,lmento anche della gamba. Se il proiettile penetra, in corrispondenza della fa,cci.a laterale dell'a,rto, molto facilmente attraversa a.nche l'a,rto del Ja,t o opposto; le ferit e dei d ue arti possono presenta,re in queste condizioni grr1vità varie. Le ferite di striscio generalmente non presentano a,lcuna gravi tà, e non si distinguono dalle ferite di striscio delle altre pa,rti del eorpo. Le ferite tangenziali possono interessare il solo tessuto sott;ocut,a,nr.o oppure anche la fascia sottostante. Non di rado, speciaJrnente sr, il proiettile è dot~Lto di una notevole forza viva e sotto il. ca,nale della ferita, si trova urn1 robusta fascia, ed uno spesso strato muscohtre in contra.zione, si può a,ssistere alla presenza, di ampli scolla,m,e·nt-i della cute, dovuti alla forza la,t erale del proiettile. Di gran. lunga prevalgono le ferite a ca,na,le completo, che interessano tutti gli strati delle parti

Le ferite d'a,rma cla fuoco clelle parti molli

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molli. Si osservano ferite eon fori d'entra,t[1 e d'uscita piccoli. ~~nche in corrispondenz11 dell'a,rto in feriorc e forse con maggiore frequenza si riscontrano notevoli scollamenti della, cute in vicinan7,a dei due fori, soprattutto del foro d'uscita, che sono dovuti alle stesse condizioni sopra esposte. Questi scolla,rnenti sono più frequenti in conispondenza della coscia e della sua faccia antero -latcra.lc, dove la fascia la,ta presenta un notevole spessore e robustezza. Non sono però rnre anche l('l ferite, che 1nescntano un foro d 'entrafo, piccolo cd un !:oro d'uscita molto ampio con bordi lacerati ed irregola.ri, a,ttrfwerso il qnale sporgono la fascia e le filn·e muscolar.i pure lacerate e contuse. Questo aspetto del foro d>uscita è na,turailmcntc molto pitl frequente nei casi con contemporanee lesioni ossee, ma si osserva anche in ferite delle sole parti molli prodotte in genere da proiettili di fanteria, che colpiscono nella zona esplosiva e da proiettili irregola,r i, come pa11ottolc di fanteria deformate, sclrnggie di granata o di bomba, ecc., dota.te queste ultime cli una sufficiente forza, vivfL per permettere la, completa, perfora.zione dell'arto . ]frequenti sono a,uche le ferite a cana,lc incompleto con ritenzione del proiettil e ; in questi casi si trattf1 q nasi sempre di ferite prodotte da scheggio di granata, di bomba d'aeroplano e di bomba, a mano, da pallette di sh?'apnell e solo mramente può rirna,rrnre ritenuto nelle parti molli 1m proiettile di fanteria. Quest'ultima possibilità si verifica soprattutto quando il proiettile colpisce nelhL zona di pedora,,,ione e quando si tratta di proiettile rimbalza,to. Non di rado le ferite a, fondo cieco sono mult iple, specie quando sono prodotte da scbeggie di bomba a mano . Il foro cl 'cntr11;t11 può essere ampio oppure piccolo, ma le lesioni più profonde sono sempre va,s te cd interessano larghe zone speci~1lmen.te delle parti muscola1i; il proiettile è circondato nella ca.mera cl 'attrizione (fa sostanz:1 muscolare spa,ppolata e nccrosata,. Non di rndo, quando parecchie scheggio penetrano molto vicino attraverso la cute, le zone di distruzione profonde confluiscono e forma.no una lesione unica. Quamlo proiettili rim baha,ti o proiettili che ha.mio es1.Lurito la propria forza viva colpiscono tangenzialmente la, superficie cutanea, possono non· provoca.re alcuna, lesione superficia,lc degna, di noti1, ma, solo uno scollamiento dellci cii-te, che assomiglia a quello che si osserva, nei comuni traumatismi ta,ngenziali ottusi del, tempo di pace. ciucsto scollamento è più esteso nel senso delfa, direzione percorsa dal proiettHe e si riscontra, specialmente nella, regione troca,nterica e. nella faccia laterale delb coscia. In corrispondenza clelltL zona, scolla,t a si forma molto presto una, raccoltr1 sa,ngnigna e linfatica, fra, i,a fascia e la cute. L'aspett o a,na,1iomo-pa,tologieo delle ferite cnta:nec è motto va.rio e non presenta a.Icuna caratteristica particolare e diversa, da. quelle che abbiamo descritto nella parte generale (v. pag. 104). Le ferite delle fasc ,ie possono essere piccole, più piccole del diametro del proiettile ccl essere rappresenta.te solo cla una, scmpliee fess ura,; spesso però esse sono molto estese e lacere, ingrandì te dalla retra7,i.one clastica, dei margini, specialmente nel senso dei. fa.sci longi1;udina,li. K on ra.n.Lmentc 73 -

Cn ,·,11,;uc zz1-TE::S-EFF, Chirur11ia, cH [lltcrrct.

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Le ferite d'a.rmit da, :fuoco dell'arto inferiore

si os~erva.no [Lll~pie_ lacerazioni della, fascia, provocate da proiettili irreg?lan o cfa proiettili esp\o_sivi.. Nei C[1Si di ferite provocate da, t1roppio d: l~o1:1b~ a mano nella pru:na, zona,, la fascia può presentiwsi criYella,ta, d1 fon d1 gra,ndezza, varia ed a bordi anneriti. Le ferite dei m,uscoU pre~en~a:no pure aspetti molto diversi. Si osserva.no ca.ria.li pen:ort1i cia, proietti~ attraverso il tessuto muscobrc a, parete liscia e senza lesioni deg~e d1_ nota., ta,nto che qur1lche volta può essere difficile trovare con la chssez10ne questo ea,nale; altre volte si risconti-a.no lesioni musc·.ola,ri molto più. estese con laeera,zioni, spappolamento di 1mrti di nrnsc.ol~ devita.lizza,te; infine non sono eeeeziona,l i i. casi con ~aste distl'llzioni muscolari, che com.prendono muscoli di notevole importanza. l'unziomLle. In eorrispond.enza, dell'arto inferiore si osserva.no a,nche lesioni tencl-inee. Si può tratta.re cli intennzioni eomplete dei tendini, spec.ia.lmcnte qnandc~ sono . te~1dini sottili, a monconi. nettamente t;;Lgliat i oppure molto frl:LSta,glia.t1 e sempre notevolmente retratti; altre volta. il tendine può essere solo p~1rzialrnente ferito e non sono rari i casi, iu cui t endini !nolto voluminosi., come quello del quadricipite, il tendine d' Achille ed 11 !eg?,men~o rotuleo, si.ano nett,1mente perforati. In questi ca.s i lr. leswm tendinee sono di lieve entità.. In q ualcbe ca.so ho dov n to est,rarre JJiecolc s?begg:ie di gra.nata rim:1ste nel t endine del quadricipite circonda.te d:1 abboncla.nte tessu to ciea,trizia.lc. Le fer-ile delfo regione gluteci. - Queste ferite sono rehttiva,mentc frequ ent i e presenta.no spesso una notevole gravit à, immediata e t a.i·ùiva. Secondo il r apporto nffieia,lc dell'esercito tedesco <Lurnnle la, gra,nde guerra 1914-18 le ferite della regi.one glutea, arnmonta,no it 2,4 % di tutte le ferite d\trrna. da fuoco . Ess~ possono interessi1re le sole pi1rti molli della, regione oppure essere a,ssoeittte a fratture delle ossa, del ba,cino e del sacro, ed a. ferite degli organi pelvici (retto, vescica, prostitt~'.', uretra, vescichette semina.li, ccc.), degli orgimi. genitali c~sterni e non cl.l mdo anche della cavità, peritonea,l e, con perforazioni clel eolon, del tenue, eee. Secondo la, statistie:1 sopra eitata, le lesioni. della, vesc·iea, risultano assoei.ate a queste ferite nel 0,2% e del. retto nel 0,.1 3 % t1i t utti i ca,si di ferite cFarma, da fuoco . .Più. raramente può essere iutercssata la ccvncla eq1vina, e le r adici di questa, in un punto più v eriferic-o. 001~ r '.~lativa frequenza, è invece colpito lo sciatico od il ples.<10 wrrale, le fonte del quale prei::cntano una sintoma,tologia del tutto simile ,1 q uella, cl.elle lesioni seiatiche alte quando sono interrotte t utte le rn,d ici del plesso, mentre si itvranno para.lisi mot orie e sensitive isolate se esso è eolpito solo parzialmente; t ililvolta, se le lesioni non sono molto est ese, in queste ultime condizioni possono intervenire fatti di c:.o.rn · penso tali che il ferito non mostra alcun disturbo degno di 110ta. Sono infine molto ireq uenti le lesioni concomitanti clell'a,rti.cola.zione clell'anc~L, delle quali tratteremo più avrmti. Le ferite della regione glutea, sono prodotte molto spesso quandCJ H combattente si trova in decubito ven tr ale di di.fesa e specia,Imcnt e qua,ndo egli striscia, per terra eoll'intenzione di a,vvicinarsi a,lle li nee

Le ferite d 'a,nna. cla fuoco delle parti molli

115:3

del nemico; in questo ci.LSO le n atiche rri,ppresentano urnt llelle parti più sporgenti del corpo, se si esclude i11 qna.Lche momento 1~, test_a,, _la, quale in queste condfaioni è serop1? pr~tettìt c)a,l~'~lr~etto . ~elle fen te così prodotte si tra.ttit più spesso d , fon~e superhm_a,11, ehe rnteressano le sole part i molli. Se il proiettile colpisce la, regione glutea eon un percorso tra,s versale in genere sono interessate le dm~ na,tieh~~ ,contemporane~1mente eù a,llora, le\ lesioni pos;,;ono cs~ere della, st,C'ssa, ent1ta oppure di entità, varia . Le scheggi.e d i bomba, o d., gmnata po1.;sono 11wece raggiungere la, regione glutea, da, qualunque la:to ed angc,ilo di i:1cidcnza. I/emorra,gia, in queste ferite è t1empre notcwok, :,;m che 11 sm1gue scorra verso -l'esterno attr~1verso le lesioni cutanee, .:;i.a ehe es!';O infiltri i tessuti della, regione. Nel secondo C[LSO si forma un'estesa, 1,umefa.zione · molto sporgente i.n corrispondenza della natica CO)pit1'.,, COll la _ cute sopra, di essa, fortemente tesa e pallitla; scorn pare la, cloec,a el,~ s1 forma medìa,l mente a.l 1,rocantere, quando la, rnuscola.tura, glutea, si contra,e . .Alla palpazione v iene risvegliato 1111 ,ivo <lolore ecl il feri~o non può mettersi in posiz,ione seduta. 1 n molti C,Lsi ;,;i mette in e-v1den:r,a, um~ pulsazione molto evidente sulla, masrm; si t,ratta'. in q:ucsto .easo di. ema,toma pulsa,nte. Questa, ernorra,gia è d.ov utn, alht lesione d1 un:-1 o delle due ..a,rte1·ie glntee. Non sempre è p ossibiln X'i conoseere c1.lrnk tli queste due arterie sia lesa, e la loro lega,tnrn è in queste condizioni sempre molto difficile per la brevità, del tronco prineipr1le e per la, pro fondità. del vaso, il qua.le è più frequent emente colpito . .È stato proposto di eseguire la, lega.tura dell'ipogastrica, invece di seguire la, difficile ricerea, del troneo delle glutce, m a secondo Ji'RA.i\1/., quei\ta Legat ura non è quasi ma,i suffidente per ottenere nn'ernosti,1si eompkt,1 a e~wsa, ~el~a esistenzfL di numerosi vasi a,na,stomotie:i; perciò qu esto a,u tore consigli.a di affermre il vaso sangui1rnnto con una pinza ernostatiea, la, q nale cleve esser e lasciata. per 4-5 giorni, fino a qua,nclo cioè non sia, avven.uta l'obliterazione del lume va.sale. ~ell'i1ppliea,re la, p.inzlt è necessario rieordare che lo i.:ieia,tico è molto v icino . Per la rieerca,, lo scoprimento e la lega,t ura dei vasi glutei v . rn1og. 285. }{el 'caso cli un tratta.ment o stretta.mente conserva,tivo, quando le lesioni delle ar terie gluteo asi,;umono 1.111 decorso favorevole e l'ornorrngia si r1rres1;,-1 8ponta.nea,rncnte, è frequente la, :formazione di 1111 <~ne11rùmw a,rterioso, che in q uesta sede è in genere difficile da, dia.gnostica.re, perchè ,1 carnm dello s1~essore clella, muscola,tura, molto spesso ,;;ia, hi, vulsazione, sia. il rumore cl I soffio sono piuttosto difficili da Tilevare. V i sono c::i,si clescritti nell a, lettera,tura, in cui l'aneurisma, è stato i'icamb'ia,to per un ,mrcoma JJOsttranma,tico. Prirn:-1 dell'inteTvento ecni.viene iipesso prececlere la legatun,, clell'ipogr1strica,. J/ornorra,g ia, Yerso l'ekiterno nelle Lesioni delle a,rterie gluteo è ::wmpre notevole ecl -a,nchc difficile da, rlornina,r e al po::;to di mediea:àone od alla sezione cli sa.nità, specin,lmente dagli uffieiali medi ci, che nor! po_ssiedono una iLdeguata, prepara1,ione chirurgica . Può essere ut ile 1!1 questi. ca.s i la, eomprcssione digitn,l e dell'aorta, o qualehe volta l'a,p-ph·

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S. Teueff -

Le ferite cl'anna (la, fuoco dell'arto inferiore

ca;1,ione del la.ccio di i.lI0mln1,rg, perchè questi metodi rapprescnkmo l'uni.ca possibilità di salvare il ferito :finchè questo non raggiunga, un servizio chirurgi.co, dove può essere eseguita, la, legatura, del va,::-;o leso oppure provveduto diversamente all\nnostasi definitiva,, come fu indicato sopra,. Nei casi eon cmormgia, non molto forte si può provttre ad ottenere Femostasi provvisoria col tamponamento stipato della, ferita con garza, allo iodoformi.o e eol successivo bendaggi.o compre;:;i>i vo . Anche dopo la legatura. dei va,si glutei non sono cessati tutti i pericoli e questi fori ti possibilmente non devono essern trasporta.ti troppo presto, perchè tutti. i chirnrghi sono d'accordo nel rileYare la, notevole frequenza, de!Je emorra,gie seeondarie. In qualche caso di ferita dell~~ regione glutea con interessa,rncnto della vescica o del retto si può osservare la tuoriuscita a,ttra.verso la ferita rispettivamente cti urina o di feci. Le ferite della coscù1;. - Le .ferite della coscia sono molto freqn cnti e molto più spesso si osserva.no lesioni. delle sole parti molli che lesioni a,ssoeiatc a :f rattme del femore; questo perchè la superficie clcll'osso è veramente piccola rispetto a.Ila, grande estensione della massa nrnscola.re. Il canale di :ferita hrL in questi.L sede una considerevo~c lunghezza, specia.lmente qua,ndo si trat;ti.L di ferite a decorso piuttosto longitudiuale o molto obliquo. K ella, rnaggiomma dei casi di ferite della coscia, si osserva.no notevoli. distruzioni della muscolatura, e questo non solo qm1ndo :i du e fori, speehtlrneute quello d'usci.ta, sono di notevole grande%za, ma, in certi casi quando essi si preslmtano di diametro piccolo. La rng:ione di <JUO;,~O fa,t to è da ricercare nella, notevole robustezza della fascia delht, eosei.a,, pa.rticolarmentc :in corrispondenza della sua pa,r to laterale; ciò fa sì che n.elh1 coscia venga ad esplicarsi molto intensamente Fazione esplosi va del proiettile. La, distru,-,ione rnuscola,re ò trmto più ampia quanto più da vicino è sparato il eolpo e qu[mto più intensa, è la contra:,r,ionc muscolare. Sono frequenti. anche le ferite a, ea,nale incompl eto con ritenzione del proiettile, soprattutto di scbeggie di bombe o di granate, nelle qua.Ii pure con un piccolo, a.ppena, visibile foro di entrnt,;1 si hanno in profondità ed in corrfapondenza della camera di attrizione estese di.s truzioni con spappolamento e devitali7,;1,azione della ma1>sr1 muscolare. (~uesta ;1,ona cli distruzione ra,ppresenta il pericolo mn,ggiorc di complicazioni infettive, soprattutto per ciò che si riferisce alla gangrena gassosa,, i germi della, qua.le trovano tutte le eondi;1,ioni più fa,v orevoli al loro sviluppo rapido cd intenso. Abbiamo gi:'.L ricord~1to ebc in questa, sede son.o frequenti le ferite mtùtiple prodotte da sclrnl,!gie; nella, coscia, si possono osservare non eecczionalmente 11nchc ferite contenenti corpi estra,nei che si trova,va,no nelle ta,sche dei pa nbt,loni (monete, pcz7.i di catene, di temperino, ecc.). . L'emorragia, è in genere notevole, specie qmmdo sono ferit i i grossi v,t,si della, coscia. Essa, può ma,nifestarsi verso l'esLerno, ma. può iufil~ tra.re a,nche gli spa,zii la.ssi de]b coscia, dove trovr1 condi;1,ioni favorevoli

Le ferite cl'arrna, (la. fuoeo delle pa.rt.i molli

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per la forma,zione di em,a.tom,i enonni, che si nui,n~e~ta.no con una notevole tumefazione diffusa, della, coscia. 11 srm?uc puo mfiltrare _anche ·1 sottocutaneo; la pelle assume allom un colonto blua.s tro, quasi nero, ~l quale può facilmente far pcmsa,re a fat'.'i iniziali ~i ga.~1gr~na gassosr1. Fra taluni di questi pazienti sono stH,t1 osservati ~as1 d1 morte pe~ anemia rwuta ; in queste condizioni eviclcnterrnmte s1 deve tra.tt;a.re eh feriti già profondamente anemizza,ti, che . han~o perso r:>re~edentemente sangue dalla, ferita esterna o da fonte d1 alLre reg10~1. Le ferite della regione del, gùwoohio. - Ra,ra.m~nte _sono colpite le s_ole parti molli della regione del gino?ehio i que~te fc~?te si_ os~,er~_a:10 fl_pec~~l,]mente in conisponclenza, della fossa poplitea. S1 puo t1 ,1.tta,~e _cl L fonte dei tendini dei flessori della coscir1 e della gamba con pa:,zia.li o c?m~ plete interruzioni della loro continuità, molto spesso a~sociate a Ies10m S'l. 1.>0SSOnO dei vàsi popJitei e el ei. nervi. t i·b·m1e e peroneo. I11 ,,,,,11 t"1 ·~ Cf.>,Sl·. « osservare ferite superfi.cia,li di striscio, tangenziali od a, cana,l e i.ncompleto con ritenzione del proiettile. . . Le fm·-ite clellci ycmiba,. - Le ferite isolate delle parti m~ll1 d:ll~, gamba, sono men.o frequenti e nella, gra,nde mag~iora:i:za, de1 _cr~::a s1 riscontra.no a carico della muscolatura del polpacc10. v 1 sono ferite a cana,l e completo prodotte da proiettili di fanteria, m11 pill spesso ~i tratta, di ferì.te causate da proi.ettili rimbalzati e specialmente d~1 scbe~g1~ di granate o di bombe. Sono relativi1mcnte frequenti :mche le lc_swn: prodotte da proiettili secondari, animati spccia.lrnente nello scoppi? cl~ grossi proiettili esplodenti, come pietre, pa,rticelle di _c~mento, .scheggie d1 legno, di metallo, ccc. Questo fatto si spiega con hl, v_iem~n:,r,~ ~ella, gamb?' al suolo dove scoppi.a di solito la maggior parte de1 pro1ett11i esplodenti, che, olt~·e a,lle scheggie che essi forma.no, ani.ma.no nell_'espl:osione anche questi corpi estranei. T,c ferite deJla gaml:m vengono rnqu~na.~e. ?e~1pTe abbondantemente non soltanto pcrchè i proiettili sono cancln eh fango o di polvere, ma a,nche perehè Ja, cute della, ga,mb~ e l~ _divisa, in c::>~rispondenza di qucstr1 pa,r te sono sempre coperte d1 sud1crnrnc, soprat,tutto quando i combattenti pa,ssa,no un pcrioc1o di tempo r~10l~o ~ungo in trincetL (1 durante la. stagione urrùda, e piovosa. Al polpa,cc10 s1 nscon.tra,11.0 spesso ferite molto ampie con i ma.rgini cuta,nei irre~ola.ri,. strappati, contusi e con canale cara.ttcrizzato da notevole <listruz10ne e contusione clelb muscola,tura,; questi fat;ti si osservano sopra.ttutto quando si tratta cli ferite a cana.Je incompleto con riten~ion~ elci pro~ iettili, per lo più scheggi e. J\ on sono certa.mente ecce:-iona,li _a,nche ~ casi di asportazione di vaste pa.rti. del polpaccio. Tutti questi fattori fanno sì che le ferite della parte muscolosa. dclhL gamba niostrnno una notevole tenden:,r,a, a.llc cornplica%.ioni infettive. Si possono osserva.re ferite eon lesioni eontempora.nee dei vasi principa,l i della ga.mh11, come pure, e più spesso, ferite senza lesioni vasi.tli di import,~nza. . . . · In eorrispondenza della, pa,rte tendinea, della garn bit mv ece _si n~eo~i,trano pill frequentemente ferite, alle quah pa,rtecipr1no anche 1 va,s1_pm importanti dell' arto . Si forma allora un notevole cm,citmna sotto t ensione

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S. Tcne:ff -

Le ierite d'arma da, fuoco <lcll'arto inforiore

· .dall'est · della gttmba; vengono eom.delirnita-to . , ,,_ ·erno da,ila, ro Irnsta, f.a.scia press1_ perc-10 fortemente . anche i vasi sa,nguig1ù rima,s ti illesi e quelli del carcolo colla,teral~. In queste condizioni non eccezion.a lmente si osserva, ~a comparsa, d1 una ga.ngrcna vascolare molto precoce del piede. ,quest·a:lteua_ s'.mo f~·eqnenti ancl~e 1~ fos·i oni dei tenllini e particolarm('. nte d~1 _ter~?nu ~Lch11.leo e peronei. S1 possono verifteare sezioni notte de1 t(:nd1m pm so~tili o vaste fosioni. con stra.ppa.mento i.negola,re di que_s:11 e _con ~erd1~0 _dL sostfi,n;:r,a,, Come abbiamo g'ià, ricorda.to, nel ten~·m? di A:eln,lle s1 riscontrano eon una, certa frequenza vere perfo mz10_m co~1 mteressa.mento di un numero più o meno gra.nde ùi fibre t~ndm~:~· Non. sono ecceziona.li miche le Jerite pan:iali di questo t cn<.line~ . .::Seeondo NTE~SE~, cla.trt la sua, notevole resistenza,, ehe imò aurnt,ntnre a,neora, d1 pm nella forte contrazione della, muscolat n m del polpaccio,_ è pos~il~ile ehe si verifichi una :frattura, da strappamento del c~lcttgn~ lil vec.e d1 una, lesione dirett~L quando questo tendine è ra,g-giunto da. un vroicttile, che non possiede una, forza di penetmzionc molto notevole. Il rieonoscimento delle ferite tendineo completo è o·cneral_m ente n~olto facile, perchè viene ltboli.ta, complekLinente· b fuu~ione de1 _muscoh del polpaccio. Nella, interruzione completa. dBl t endine cli ~\..c~11 lle, _ol~rc all'impossibilità di Hetterc il piede ed oltre a,l h sode della l·~nta., s1 rJleva la presenza di un solco fra i due monconL facilrnente n conoscibilo alla palpazione. · · . , L e_ferite, del P'iecle . ...,.. _Le ferite delle sole parti moU.i del piede sono rn.1e, perche queste pa,rt1 ra.ppresentano uno Bpessore minimo ::mllo schele~ro ùol piede. Sono specialmente le ferite ta,ngenzia,Ji della parte poster10re,. del dorso e della, pianta, del piede quelle che prevalgono. (~ues~e fe~·1,te s~no pure c.a.ra,t;terizza.te da un notevole inquim1mento, c~e si v~nfica sia. dura.nte la venetrazione del proiettile nei. t essuti del piede,_ srn seconda,riam(mte prima della, cura rH,zionale, perehè In, ente del .1:iede e la, ca,l zittura sono riccamente coperte cd irnpreg1rnte dt suchcrnme. Le lesioni più frequenti sono le ferite dei tenllini, ch e prcs;n.ta,n? anche no tevole importa,nza per la, fnn;:r,ione successiva ·ael vìode. Es~e s1 oss?rVMH! ~pecia.lmente in coni.spondenza delle regioni m,11leolar1, dove 1 tcnd1ru decorrono in strett11 vicinanza con le ossa, e dove sono pi1ì spesso lesi. da.Ile scheggi.e ossee di un focolaio di fnittura,. N ou. di rado insieme a,i tendini in questa, regione sono interrotti anrhe i legamenti, ehe li ma,ntcngono nella loro norma,Je posizion(\ a,natomica e . q~e~to fa_t;~o favorisce enormemente la retrazione dei ternlini 1~ntn,gomst1 r~mast,1 mtegri, per eui il piede viene fissato in posizioni. viziose. Le compheazioni infettive delle ferite tendinee del piede· sono rnlativa,rnont e frequentii.

DECORSO :B CO.Y[PLTCM::IOKI.

fl decorso delle ferite delle pa.rti molli dell'arto inferiore è molt o grave e le eornplicazioni sono frequenti. Anche le ferite a Cfl;nale completo prodotte da, proiettili incn,miciati possono essere uon molto 1-n,ra,-

Le ferite d'urna da fuoco delle :parti molli

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mente sede di processi infettivi, ma è certo che nella gmnde maggiora,nza dei casi di compliear,ioni infettive si tratta di ferite prodotte da scheggie, specialmente con ritenzione di queste. Abbia.mo accennato sopra che le ferite dell'art o inferiore presentano in genere t utte le condizioni più favorevoli allo sviluppo di gravi infezioni e speeialmente della gangrena gassosa,, che in questa p~1rte trova, la. srn1 sede di sviluppo più frequente. Anzitutto le ferite si presentano gravemente inquinat e, sia perchè le scheggie sono cariche cli fango, di terriecio o di polvere, sia perchè esse attraversa.no la divisa, e la, eut e del combattente, che in queste parti si presenta,no ricchissime cli germi di t u.tte le specie ed anche di quelli. de1h1 gangr01rn gassosa, di origine foe.ale. In. secondo luogo si t ra,tta sempre di ferite cara,tterizzato da, estese necrosi e eont usioni del tessuto museolare, infine è frequente a,ncho l'ematoma. Il tetano è pure frequente. La, frequenza, con la qua,le si osserva.no quest e complicazioni infettive, è in rapporto stretto con il trnttament o che viene seguìto di fronte a queste ferite. }folle ferite lasciate eompleti1men.te a sè od insufficienterrnmte e non razionalmente t ra,t tate, l'infezione è la, regola,, mentre quando si riesce a praticare un tmttamento primario completo, eon.dotto con. le regole ampiamente esposte nella, parte genera,le, il decorso è molto più favorevole e la guarigione ra.pida. Le complicazioni infettivo dell'a,r to inferiore presentano sempre una gmvità notevole, anche quando si tra,t ta di semplici suppurazioni, ma particola,rmente grave è sempre il d.ecorso della gangrena gassosa. La tendenza alla diffusione ecl alla, generalizza,zione di questi processi è veramente notevole e spesso i feriti muoiono per setticemia o per gmve intossicazione gangrenosa,. Esse in genere si stabiliscono e sviluppano molto rapida.mente. Il processo di guarigione delle ferite delFa,rto inferiore è sempre molto lent o, sia in corrispondenm di lesioni che deeorrono sen;r,a complica,zioni infettive, sia, od ttncora di più, nelle lesioni ehe sono stat e sedi cli lunghe suppumzioni. Specialmente lento è il processo di guarigione nelle vaste perdite di sosta,nza del tessuto muscolare e della, eute, qua.ndo le ferite non sono state suturate dopo un'accurata escisione, nelle prime ore dopo la, produzione della ferita. Le lesioni della g11mba e del piede occupano il primo posto in questo senso. Spesso vengono eliminate pa,rti estese cli tessuto rnuscoh1re devitalizzato, poi la ferita, incorrùncia a gnmuleggin,re lentamente, colma h perdita di sostanza e soltanto allora i ma,r gini cutanei coprono la lesione di epitelio cicatriziale. Nei ca.si di lesioni dei tendini non è raro osserva.re l'eliminazione di tra.tti di queste formazio1ù eolpiti soprattntto nena, loro nutrizione, I n molti ea,sì' la, cicatrice ha una normale confornu:1,zione e non è causa di disturbi di importanza. In qualche ea,so essa può risulttue ipertrofica. o a,ddirittnra cheloido, punto di partenza di riflessi vasomotori; quest e cica,triei sono frequenti speehi,l mente dopo lunghi tentativi di cicatrizzazione o dopo un lungo decorso suppurativo, In corrispondenza della faccia f:lessorfa, delle a,rticola,zioni e prima fra tutte quella del ginocchio ,

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S. Tencfl' -

Le ferite d'arma, da fuoco dell'arto infe1·iore

si formano con una certa f.req uenza cicatrici retmcnti eh.e osta,colano od impediscono l'estensione dell'arto. Molto più. gravi sono h~ cic,1.trici nelle lesioni tendinee, che inglobano i tendini, le guaine, i tessuti t-1 ottostanti, quelli sopra,s tanti e la cute; non ra,ramente queste cic,1trici present;a,no solide adcreirne con un oventua,le ca,llo osseo sottosta,nte. Gra;vi sono specialmente le cicatrici che si formano in vicinanza ùclla, unione fra ventre muscolare e tendine periferico. Spesso nelle forit0 dei tendini residuano estese perdite di sostanza, di questi, sia dovute alla :ferita,, sia dovute a,lla, eliminazione sccondària. -per disturbi di nu tl'izione o per necrosi infìammr.1torie. In tutti questi casi le conseguenze sono veramente gravi e la fun;1,ione dei rispettivi segmenti dell'arto eolpito può essere variamente o notevolmente compromessa. Di p~1rtic:olare gravità, sono questi esiti quando si sta,biliscono a, ca,rico del piede e spesso per raggiungere un Tisultato favorevole flilla deambulazione ocC'orre pmticarc complessi interventi concttivi o di plastica,. TRATTAìVITTN'.1.'0.

Tra.ttarnento delle ferite 1·e0&nti . - Nel.le ferite dell'arto inferiore il trattamento prima,rio trova le sue più precise ed urgenti indica-zioni (v. pa,g. 140); esso dove essere eseguito in tutte le ferite prodotte eia, scheggie di granata o di bomba, e da pallet te cli shmvnell, specialmente se queste sono ritenute,. nelle :f.erite ampiamente aperte e con estese necrosi e contusioni del tessuto muscolar(~. Anche nelle ferite con r itenzione di proiettili di fanteria,, sopra,t tutto se proiettili rimbalza,t i ed irregolari e soprat,t,utto se il foTo d'entrata. si presenta ampio, è indim1to eseguire la, più a,ccura,ta revisione della ferita nelle prime 10-1~, a,l rru1ssimo 24 ore. T1e indica,zioni per questo tnLtta,mento non scaturisco no soltanto dalPaspetto a,natomo-patologico delle ferite, ma spccialmcmtc dalla gmvità del loro inquina.mento primario, da.Ua possibilità dell'inquina,mento secondario e dall'effettiva costanza della cornpa,r fia, cli complica,zioni infettive gra.vissimc in queste parti, prirrm frn tu tte la ga,ngrena gassosa, che trovano in queste ferite le condizioni più favorevoli per il loro rapido sviluppo ad esito molto spesso mortal e. Un tratta.mento eonserva,tivo di a,t tesa v igilante può essere scguiLo soltant o nelle feri te ;1 ca,nale completo, con i fori piccoli e praticamente cliiusi, prodotte da proiettili inci.Lmiciati. .Pa,rticolare gra,vità prcsentm10 le ferite a fondo cieco con foro d'entra,t a piccolo cd irregolare, coperto cla, una crosta (~ma,tica e prodotto da piccole scheggie di gra,na,fa o rli bomba,, che hanno tut1io l'a,spetto di essere ferite innocenti. e clel tu t;t o lievi; in queste si sviluppa con speciale pred il e,.,ione la gtLngren:1 gt1,s,:;osa a, rapido decorso ed a, esito quasi costa:ntemcntc mortale. Bisogna verò riconoscere che questo intervento non è sempre htcile in corrisponclenr.n clella, regione glutea, e della coscia, perchè in queste regioni il cauale <lnlla, fèritiL, l'estensione delle tasche e dei reeessi in senso laterale ccl in rnc1,zo all'a,bbonda,n te muscolatura, possono essere veramenl;e notevoli e tali

Le ferite d'arma, da fuoco cl.elle parti molli

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da rendere l'operazione molto estesa e cTuenta. Si comprende che in questi casi ed a,nche in quelli in cui non si ha, l\1ssoluta certezza, di aver asportato tutto il materiale inquinante e tutti i tessuti devitalizzati, specialmente muscoli, conviene non su.tura,re completa.mente la ferita, ma lasciare un t ubo di drenaggio per 2-:3 giorni, che verrà, a,llontanato appena si avrà la sicurezza, di un decorso assolu t amente privo di compÌica,zioni infetti ve. :K ei ca,si che arri va.no pill ta,rdi cli questo termine non conviene rinuncif1re a,lla revisione della ferita condotta con la stessa tecnica di cui sopra,, ma è indicato, 11 seconda delb sua estensione e della gra,vità dell'inquinmnento, limi.tarsi a, lascia,re la lesione ampiamente aperta, od alquanto ristretta, con punti di avvicinamento, fino alla completa scomparsa, dei fatti infettivi ; solta,nto allora si potrà procedere a,lla sutura seeondarifL, per abbreviare notevolmente H processo di guarigione. J\folto spesso dopo l'escisione di un certo tratto della muscolat ura e h1 successiva sutura, di qu<~sta, possono residuare accorciamenti muscolari, che devono essere curati con un precoce trattamento fisio - e rncccanoterapico, appern.L cicr1trizza la ferita, cutanea. Questi a,ccorciarncnti hanno notevole importanza· specialmente quando sono a carico della muscola,tura flessoria della coscia. e della gamba,. Nelle ferite del piede è necessario la,rgheggia,re con le indicazioni del trattamento primario, sia pcrchè si tratta sempre di ferite cbe presentano urn1 spiccata tcnden,.,a a.lle complica,zioni infettive, sia pcrchè gli esiti di queste complica,zioni sono sempre gravissimi per la, funzione del piede. Nelle ferite estese ehe interessa.no forma.zioni importantissime del piede e nelle distrm;ioni di p}1rte di questo conviene sempre ricorrere subito a1Famputa7.ione con uno dei metodi di elezione. Nel porre l'indim1zione all'a.mputazione in questi casi si deve tener presente che anche in seguito a gravi siwrifici durante la cura, non si potrà mai ottenere un piede capa.ce a,d a,ssicurarc la, deambuJ.a,:donc e che l'infe,.,ione, costa,ntc in questi casi, non solo aggrava con i suoi esiti le condizioni dell'incapacità funziona.Je, ma molto spesso mette in pericolo la vita del p}.Lziente. Circa il t ratta.mento delle ferite recenti dei tcnclini dur::tnte il primo tratta.mento della, ferita si devono seguire le stesse regole, cl1e sono state esposte a, proposito delle ferite dei tendini dell'arto superiore (v. pa,g . .I 066) . ln genere si elevo affermare che una sutura, in primo tempo si p uò eseguire qua,ndo si dispone di sufficiente cute per suturare completamente anehe la, ferita estcrrm; quando non si pra,ticf1 la, sutura, è neccssa,rio fissa.re i monconi tendinei per cvifare ulteriore i-etrazione di questi. L'arto inferiore, pur essendo le ferite solo a carico delle parti molli, deve essern a,cc1.watamente innnobil-izzcito gi?.i, durn,nte la prima, medicazione. come viene fatto nei casi di fra,ttura. Per questa immobili7.zaziono' sono sufficienti però mezzi più semplici, come le feru le di Oram,er, la stecca) di Mc. ]JJwen, o qualche altro modello simile, ecc. Nelle ferite delb gamba è spesso suffici.ente l'immobilizzazione con

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S. Toneff -

Le ferite d'arma da fuoco dell'arto inferioro

la doccia di rete metallica, di Volki1ncmn. Solti.mto mettendo a, riposo assoluto la, ferita e le su e pa,rti circostant i, potremo evitare o per lo meno attenuare, per la contrazione dei mu scoli lesi o per la mobilità,, Fulteriore aggravamento delle sue condizioni e speciiLlmcnte la diffu~ sione del ma,teriale inquinante e dei fatti infetti-v:i inizfrLli. ~cli.e ferite della regione glutca il pa,r,iente deve giacere sul fianco sano od in dem1bito ventrale. Trattc1;m,ento delle f er-ile cornplicctte. - 11 trattimiento delle ferite complicate da proceRsi infettivi cli qua,lu:nque na,tu:ra. essi siano, consis i;c ncll'a,ccurata r evisione del fo colaio e ncll'a,mpio sbrigl.ia.mento di tutte le parti circof'ita,nti infiltra.te, seguito da, un adegna.to drenaggio (v . pa,g. 186). (1uesto sbrigliamento nella, gangrena, gassosa deve essere molto precoce e molt o esteso, mettendo a,llo scoperto tutte le ta,sclte e t ut ti i r ecessi p iù profondi della ferita, cd a,1Tivai1do a,n che nelle parti infiltra.te più loufone; conternpora,n eamente ~i deve ricorrere a,<J Hn intenso tra.ttarnenLo genenLle (Y. pi.tg. 239) . La, g:.:i,ngrena gasso~a è varticola.rrnente frequente in corrispondenza d(>.lla coscia,, rlella, r egione glutea e del.la pa,r te m uscola,rc della, gamba. Le complic~11zioni infettive da piogeni delle ferite della. regfone glutea, si. sviluppano in genere con notevole r apidità e g'il'1, nei vrimi giorni progrediscono, invadendo le pa,rti sa.ne circosta,nti ed estendendosi specialmente verso l'a.lto; questa invasione è favor ita dam~ presenr,a cli ampi spazii èli connettiv o lasso fm i va.rii muscoli, che non oppongono aJcuna resistenza particol.are e contribuiscono ben poco tLlla circoserizione del processo. Lo sl)Tigliamcnto quindi deve permetter di i1prire ampiamente questi spazii e di applicare in essi sufficienti drenaggi . .Anche in corrispondenza della, cosofa i processi inJett1vi jnvadono precocemente i varii stra.t i muscola,ri, spingendosi negli ìLmpii interst izi lassi esistenti fra questi; l'invasione avviene molto facilmente v erso il basso nella, direzione del ginocchio . Urrn via, frequente scg11ìfo dal processo è quella, del fa,scio vi,Lscolo-nerv oso. In breve tempo la, co::;cia, diventa fortemente tumefatta, lo stato generale è compromesso, la febbre a,l ta. Lo sbriglia,mento, sempre a.mpio, deve essere praticato in corrispondenza delle parti più infiltrate ed anche prima, della, suppurazione. È certamente urgente ed importa.nte svuotare le raccolte puru lente già formate, m a è ancora. più importante togliere al più presto la, tension<1 in corrispondenza di queste zone di infiltrazione. Lo sbrigliamento deve essere spinto a nche in profondi tà. fra gli spa,zii muscola,ri più profondi. ]?} certa.mente molt o difficile ~1ella, · eoscia a.pprezr,are a,l l'esame esterno a, qua.le lH'ofondità si estende il proce·sso intia.mmatorio; un indizio a bbastanza ut ile può però essere fornito dall'accertamento degli. strati interessa.ti dalla primitiva, ferita,. Questi spa,r,ii profornii della coscia sono sempre molto difficili da drenare bene, p(wchè sono circondati e coperti da robusti ventri muscolari. Sono pure gravi le compliea.zioni infettive delle ferite della, gam,blt. In qua,l che caso in seguito alla razionale apertura del foeola.io deJla ferita,

Lo ferito d'arma da fuoco dello 11arti mo!Ji

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· fatti infetti,i sono domina,ti con una, certa, ra,pidità.; più spesso però :s~i a,ssumono un decorso progressivo e t utti i ea,m tt~ri del flemmon~ ad estensione rnpicfa. L'in:filtrn,zione si :7erificn, sp_cmal~1ente fra g~ strati profondi delir~ muscolatura,, segue rn gern?e, 1 fasci vascolo-ne1 vosi ed in poco t (1mpo :raggiunge le due estrern1ta della ga.m!)a,. L'.~ dia,o-nosi di questi flemmoni è. sp esso difficile, soprattutto negli. stadn ·uiz · i ali perchè il primo sintomo è ra,pprcsentato dalla, febbre a.lfa; l ' . ' solo più ta.rdivamcnte compare il dolore ed mfine _la, t umef a~1.onc .. dl e.l'arto, aecornpa,g na t a da un notevole indurimento del polpaemo._J,·1:1c1sione ampia, e profonda deve esser e fatta con una, ? 1rta . Rollec1tudme, )erchè spesso questo flemmone assume un a.spetto rn11rn,ce10s.o. In qual;he caso è anche rehtt ivame ntc diffieile ottenere un clrenagJ?? _comple'.'o dei numerosi recessi, che in parte dipendono dalla, fer i~a 1m~rnl~ 1~1 parte dalPinfìltrazione sccond aTia dol processo ~u~pumt 1v o. Se ::;~ stabilisce la ga,ngrena, ga.ssosa, molto frequente ncll~ t erite del polJ;>acc10_,_ essa, progredisce ra,pidanrnnte verso il ginocchio ed mfine seg~1 e gli spi.Lw c!:(\ si t rovano intorno t1l fascio va,scolo -ner Yoso del Ja.to medmle della, cosma. Nelle ferite 1n·ofoncle della, pianta, del. p·iec1e, sia,no esse prodot t~ da. proiettile ritem{to penetr ato a,ttra,verso u na delle faccie del piede, s1t~no esse a, cana,le completo con decorso dorso-plantare o tra.sversa.le va1.allelo alla piànta,, se non si interviene in tempo utile con la, ~).i ù a,ccur_at a, revisione della ferita, la, qua.le è spesso di dilftcile at,t ua;1,10ne t eei_nca,, quasi costantemente si sta.biliscono gra,vi fatti :i1_rlettivi. Q~l~S~e mfezioni in genere vengono scoperte con un cert_o ntardo e diflì~1lmente possono ei;serc drena.te qmmt o basta, p er dominare h1 pro?Tess10~1.e del processo, per chè esse si J.ociilizzano con ;-1pecia,le preferenza m corrispondenza della pianta del piccle a.l dj sopra della fascia p~an~i:1,re. [n q1~este condizioni compar e ra,pidamente una notevole t umefazione del piede'. che non si manifesta. ta,nto sulla pia,nta del piede, verso la quale s1 trova la, notevole resistenza, :rnppresentata dalla fascii.t plantare, ma, sul dorso dove si t rova un abbonda,ute tcssnto connettivo lass_o facil.ment~ invaso dall'ederru1 infii.tm.ma,torio rea,ttivo. Anche le m~mfestazioni cntanee superficiali della pia,nta sono genemlmente n egat1ve. Il dolore, a m1iusa della, notevole tensione n~l focoh1~0: è . sem])'~'e notevole e si esacerba alla pressione e durante 1 tentat1v1 d1 ~e~s1011e. del piede. N a..turalmente la febbre è sempre molto alta. S(~ noi~ s1 m~~r:7iene in tempo utile, il pus si diffonde in genere verso l~a,l to ~egh s~a~n:mte1:~ ossei mi:1, più frequentemente penetra nelle guarne de1 tendm1 flcsson plantari del piede e si diffonde verso il. ter;1,o _inferiore _della ga1~b~. Il trattamento del '(l,mnmone della JJ·iantc& clel p·iecle consiste nell'mc1sione lH'ecoce cd estesa, seguita, da un ~·n:ipio_ drenaggio. Dato _che le fo rmazioni più resistenti e piil irnporkmt,1 fnnz10nal.mente sono d.1sp~ste con un decorso longitudirn:1,le nella, pnrte medja del piede, . per as~icurare un ampio drena,ggio del flemmone plantare è nc'.cess11:r1.o rn·:~~1ci1re due lunghe inci1,ioni longitudinali sulh1 pia:nt a del 1:1~de m co_rnspondenza risrlettiva.mente del primo e del qumto spar,10 nwta,ta,J\'Ìro, che

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S. Teueff -

Le ,ferito d'arma d:t fuoco dei va.s i sanguigni

.Le ferite d'arma da fuoco doll'a.rto inferiore

s~ p~·olu~gano a,lqua,nto posteriormente verso il ta,l lone. Qneist e incis10m dcv. ono la cute , il sottocltt"neo · ·p11tut·1re . com.prendere . . '' '" , e la .fas· eia, mentre m profond1ta conviene t')'iuno·ere per v ·a ottus" f···ice " ' 1 , . . . . ,e o , , , ,,.,, ,.. .nel osi· s t,t·1u:la !>e~. ~se~ip10, con un~ I:m%'.~ Pean, perchè proprio in corrispondenza dcli; mc.i.s10m d~corrono 1 fasci va.scolo-nervosi format·i. rispettivarnc11t,e l· · VH/'1 e ne·• 1 t· · li · e ·' · t a1 '1:,. · .. , IVI _P n,n :an m?c ~Lli e ~aterali. ciuando il processo s uppumtivo 1 . la mv a,s? anche I.e gu..ame tendrnee del collo del piede conviene p , t· C'are t uno · s· b ng · liamento anche dietro i m[11Jeoli ' si" c · ·,.ta, .·1, . s11b . 1,0 s·10 1 . ·t d . 1 f' . ' , "' on un m m: 1;1~ ong1 ·,u ma e ra tendine di Achille e malleolo. sia e meo·lio cc · · · mc1s10ne 'Jr ' 'te 1 ' ' ·o ' Hl una · ,, . ·, . .' , c.~'~.'~ ~omc,ne metodo di I:ai,enstein-lfocher (lig. 808 ), che p~o :ssc1 e p1 at1cat,1 anche dal. lato mediale e clrn a,s sicura m1 1:ti·e.11,, ()·g·i·o lfllù'hore . ~· . . · · · «i-, _ .. ~· . ,,P?1,Ch e' l~?11,:1ette Ctl ott~nere uno.sbngltarnento più a,rnpio. 1-lei ?a.si'. 1~ ~u1 .non s1 r~esce a . d<'.mmare rapidamente con queste incii,;io ni ~ ~1?cc~so, 1l quale s1 estende m a,l io lungo Ja, gamba, e Jo sta,to genc1.'tile .c~ntrnu,t :,d .~~ser? grave, come pure la, febbre alta, con evidente min lliccia '·~. a. ge1~ei_a.h zzauone del proce:sso, non conviene tarda.re troppo con I_ a,r~iput,.~ ,zwnc, non solo percbe essa rappresenta r1ncora l'unieo tent~t1 ve~ di ~alvezza, m1.1 anche pcrchè, se il ferito gua,riscc, la, funzione ~el ~_.iedc. e, sempre ~rave:1umte compromessa e sarà spesso necessario ~?,~e a.n arnp~ttazwne m un . sec:mdo t.empo per creare un moncone fa, OJ e\. ole e pennettere l'appl.1ea,z1one d1 urnt l)rotesi la ciwtlc a· ~l1,1 vol.·t~··1 pe1·rneu1 t era' una d:,screta · ' ' , ' ;:; ' de::unbula7,iono . .Tr~:,tcwien.to clei JJost,umi:. - ln molti ca.si le ferite delhnto inferiore, e sp_cculme~te della, gamba e del pfode, invece di cominciare ·:1, J>T·t,nu~ O leggmre ra,picfamente e di avviarsi quindi verso la, O'Ua,rit')'ior:c .~"Sll· mono un d t ·I · b b , , ,.• " . · . ecorso :orpH o, 11 loro fondo si copre di granulazioni JJalli<Le, 1 ~1. aspetto spore~, 1 loro margini epidermi.ci non tendono alla, prol.ifera~wne per l'l~opnre la lesione, ma, si induriscono e non di rado ~i rit,i1ano. . · .J,a fent" ·· '·" a· ,ss·11111c . . , l'·,1s·pett , ,o d'1 una, vera ·u.lcerci. Q· uesto fatto, che si.,,~en~c~ per 1.0 puì. irnlle ferite leggere e superficia,li, è dovuto alle · eon catt~.v::L cucolazione sa,nguig~rn e linfatica dell'a,rto inferiore ~ob.l.ct,'}~?. '.~all~, lun~a permanenza dei combattenti in trincea, 8c~uza l~ P?1>:sib~~ta ~l u~ l'l~)Oso. congruo e regolare, esposti al l'umidi.tà. ed al freddo. '1.rnttandosi di ferite genera,lmente lcP-g·erc GJ uesti p·1z1·c nt1· ve110·ono q . e ' • b . uasl sempre sgom bnLti seduti e spesso lrnnno cammi1rn,to a lung·o A. q uest di · · b. , . · · ~ . · '· ,e con z10m 1sogna, sempre a,g giungcre il fattore· ' iufc· ,,~one, sempre present<~ almeno in una, forma, bhLn.da. Il tra.tta,m ento di queste ulcere, P?Stumi di ferite, è difficile e lungo, come quello del ht ~o~rnne iùce.ra :' an.cos1L. Spesso è nc~cessiwio mantenere il ferito a letto l>e1.. parecclu ~10:·11 ~ con l'a,rto alzato in posizione decli ve. Risultati ~e~'.1,n1 ~nte otturn si o~tengono però anche in questi ca.si con le ap pli0 cauom · Cla,st1ca · e col far cm111m· · · , ., , . ,della , ,· ". sp. ub·n•1'". di, oo-01nn1a · . e • <"' d e.Jl a f.asma 1 len~~' .come si fa nel.l'ulcera vari.eosa. Appena, la lesione assume L~t ~-a.spe~to . d .1 n.l cera, essa viene r1ccura,tamcnte pulita con benzina; .si 1:,p,t:lrna quindt uno spesw strato di una poma.ta a,l l'ossido di ziriro, ottima è la,· .J)asta Lcic.<•,1·1· "Lt t· 11tt·« l a, superfi mc · scoperta,, · si · a,ppliea,no· , ,,,,..,. , ,.,

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alcuni strati di ga,rza sterilizzata e su cli essa v iene messa una spugna di gomma, moJJe, che deve coprire tutta l'estensione dell'ulcera. Si fissa quindi. la spugna, con 2-3 giri di benda, molle; poi tutta la, gamba, cominciando clal piede, viene fascia,ta con una, benda ela.stica a.lta.. I giri devono essere progressivi. cd ogni giro successivo deve coprire la, metà del giro precedente. QuesLa medica7,ione va tenuta per 3-4 giomi e poi rica.mbiata qua,nto basta, fino alh1 gua,rigione completa. GiiL dopo 6-7 giorni si osserva dm le gra,nnla,1.·ioni cominciano a.ct assumere un a.s petto rosso vivo e sanguina.no facilmente, e che l'epiteli.o margina,le si spinge su queste granulazioni e tende a, restringere b ferita. La, gua,rigione completr1 di sol ito avviene in 20-25 giorni. Dura,nte tutto il tra~tamento i . pa7,ionti devono camminare norma,l mente. In qua,l che caso possono essere indicati gli innesti ftlla Thiersch od al la Re1xwdin. Nelle cioatrù:i retratte delle faeeie flessorie delle articohtzioni più importa,nti il trattamento dovrà consistere nell'escisione della cica,trice e nel trapianto di lembi. cuta,nci scolpit i dalle regioni. vicine e clf.l.ll';~rto controla,tera,l e. Notevoli difficoltà, si rìscontra.no nei casi in ctù n ell a cicatrice sono inglobati anche tendini; in queste .condizioni sarà neces· sa.rio ricorrere ad adegua.te plastiche tendinee. :K elle contratture tendinee del piede e nelle altre deformità. del piede dovute a perdite di sostanza. nella continuità. dei tendini, si possono qualche volta ottenc1rc~ risultat i discret i con le plastiehe tendinee o con l'a.rtroùesi dell'articolazione tibio-tarsica,. C,ìua,ndo però esistono lesioni concomitanti dello scheletro e delle articolazioni e qua,n.do le lesioni tendinee sono molto estese, difficilmente si può ottenere un a,rto utile alla, funzione cd in non pochi casi si è costretti a rieorrere all'a.mputazione per creare un buon moncone, che con la. vrotesi potrà permettere una, deambulazione discrc~ta,. Perciò è molto meglio impedire con misure di profilassi che si stabilisca.no queste retra,zioni, sia f1ssa,ndo l'arto in buona posizione, si.a applictmdo una tra.zione a p esi.

Le ferite d'arma <la fuoco dei vasi sangui!Jlli. Secondo le grandi statistiche, e questtL è a,nche la, nostrn impressione, le ferite d'a,nna da fuo co dei vasi sa,nguigni dell'arto inferiore son.o più ure di q uelle dell'a.rto superime. (<luesto fatto fino 11d un certo punto corrisponde alla, rca,l tà. delle cose, pcTchè, essendo i. va.si della coscia, e dclb ga.mba protetti da spesse n1asse muscola.ri, sono più ra.ra,rnentc1 raggiunti da.i proietti li, a,l contrario di quanto a,cca,de per i va.si. super1ì.cù1li dell'arto superiore~. Bisogna però considera.re cbe la, mortalità immediata, sul ea,mpo per a,nemitL a,cuta è molto piiL frc· qucnte nelle lesioni dei voluminosi vasi della coscia e della ga.rnba che in quelle dell'arto superiore, cl.ove a,nehc l'emosta,si provvisori~1 può essere otlienuttt con maggior faciliLà. La differenza, quindi è più ap:pa.rente che reale ed è dovuta al fatto ehe a,lla nostra, osserva-

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S. Teneff -

Le fe1·ite d'a.rma da, fuoco dell'arto inferiore

zione a,rriva un minore numero di ferite va.sali deJFa.rto inferion•.. Per esempio, nella sta,tistica, di R,r,:1 1.i\' s tille lm:iioni va,sa,li, men I,!'(~ le forite cura.te dcll'a,rter:ia, omerafo sono ra,})presen ta.te con un;;L frequenz a, del 23,5 % dei casi, quelle dell'arteria fcmora.le risulta.no solo nel !) % dei c~tsi. Le ferite va.s ali dcll'a,rto inferiore che arriva.no nelle formaziorù chirurgiche a,va,nzate generalmente non sanguina.no all'esterno, sia pcrchè la, lesione va.s ale si è chiusa, spontanea.mente per la, formazione di un coa,gulo fa;vorito da,lhL retrazione della, pa,rete va.s ale, sia, p<:\rehè :,;i è forrnato un. ermttoma a tens ione, il quale serve i.L bila,ncia,r e la prN;sione a,rteriosa, cd a determirrn,re così l'emosta.si spontanea,; quest,o fatto succede specia,l mente a ca,rico dei grossi tronchi a,rteriosi della eoscitt e della, gamba,. Un certo numero di ca,si. a,rrivrL infine (·.ol laceio emostatico, che si è riusciti a,d a,pplica,re in tempo. Nelle ferito delfa regione glutca, sono frequenti ed importa,nti le lesion:i delle cwterie glutee superiore ed inferiore, e.ho a,bbiamo con siderato , insierrw a, . quest;e ferite ( v . 1rn,g. llof> ).

LE PERITE n)AH,\'L\ .UA FUOCO DEI VASI FE:lrO"F(ALJ.

I va,s'i, fe1nornl-i sono interessa.ti più frequentemente in co1Tisponden:1.a, del triangolo di. Sca,rpa,, dove essi si trovano in umL situa,ziofl(.\ molto superfki ale, ma, possono essere colpiti in corrispondenza, di qualunque altro trtLtto. Nei casi di ferite esterne a,mpi.e che comunica.no pure ~1mpiamente con le pa,r ti più profonde della lesione, quando sono interesstiti anche i va,si femora.li, l'cmorra.gia è cosl intens[t che i1 colpito muore ra.pida,mentc, se non si interviene ~ubito (·.on l'a,pplica.zione cli un laccio cmostatiico in corrispondenza, della radice dell'a,r t o. Y ci casi però, in cui la, ferita, arteri.osa è molto iLlt,t cd in 1,;tretta. viciml,nz11, col legtLrnento inguinrLle, l'a,ppliea,zionc del laccio è na,turalmenle impoxsibUe e solo una, eompressione d igitale prolungata, o l'a.pplica,zione clel hLceio con il metodo ili JJ o-1nbwrg può salva.re il ferito. Le fer ite n,sa,Ji, che Fiù f'req ueutementc n,bbiamo l'occi1sione di cnra.re,, sono iu v<•c-e C}1UfH1tf, da. proiettili. incamicia.ti o cla piccole scheggie a,nima.~e <la sc·.,Ll'Ha for½~L v iva,; i.n. questi casi le lesioni esterne sono piccolissim0 e prn,tic·,trnent,e ehiuse, J.n genere a,nche le le::rioni vasa,Ji non sono molto grn,vi <' ,.;i tratt,,L spesso di feri te la,tera,l i seuza. intcrr111,ione delh e:ontinnit~., del va,so e rimrLste chiuse da, un coagulo o da. un lembo di faséi a ; questa emosti1si sponta,nea non ùi mdo è favorita cl.a.l.l'ipotensione art,c\rio1,;1., perehè molto spesso questi feriti si trova.no in uno sta,to d i Rhock a,nche per altre lesioni con.comil,a.n.ti (frattura, del remor0, lesionj dei. nervi, ccc.). Molto più spesso però, come abbiamo già. itvuto r ocmu:;ioue d i ricorda.re sopra,, le ferite della, fomorale sanguina.no abbornhinternente e l'ernorra,g ia, invece cli ma,nifestarsi verso l'esterno, fourm un volnrn i· noso ema,toma. fra i vari:i strnti dell,,L muscolatura, dellrL coseùL, il quale può ra.ggìungere un notevole volume ed estendersi dallit ra,tlice, dell\trt,o

Le forite d'arma da fuoco dei. vasi sanguigni

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al ginocchio, a,l perineo, allo scroto, ecc. In individui preccdent,emente anemizzati questa emorra.gia può a,nche provoca.re la, morte. I/e1na,t01nci della cosoù,, non è ca,usato solo dalle lesioni clcll'a.rteria, remora.le principì1le, ma, spesso a,nchc da quelle de1l'~!'teri~, pro_f'o~d~, che si asso~ia,no specialmente a, fra,tture del femore. :Bra, 1 ca.si, mtì.ne, che arriv~n? sotto 111 nostra, os~ervazione, sono da ricorda.re a,nùhe quelli rn cm 11 proietti1e ha contuso fortemente la p~Lretc va.s a.le, ser~za proYocare subito una, ,soluzione di continuo; solo dopo qna.Lche g10Tno la zona contusa evolve verso la necrosi e si. stacca, sponta,nca,ment e premut,a, dalla pressione del s,wgue, L'emornigia secondaria in qncsl;i ca,s i può assumere una notevole gravità e diventare rapidamente (:a.usa, di morte. L'ematoma causi.tto dalle lesioni della, fcrnora,l e è iu ge1wre puls~tnte e la pulsa,zione può essere facilmente rilevata, come pure ò facile percepire anche H rumore di soffio ?in.crono _con ~,1, _sistol:' ca,rdif1ca: Molto spesso i feriti aceusano pa,restesie e ùolon forL1 eh te11s1onc dovut~ alla notevole compressione ca.usata, dall.'erna,toma, su tutte le pr1rt1 molli della, coscii1, e particolarmente sui tronchi e sn llc termina,zioni nervose. Il polso della, pedidia, può ma.nca,re, n1a può esBere a,nche completamente normale. Tn qualche caso in queste _condizioni interviene la gangrena, dcll'a,rto determina,t a dalhL completa mterruzione ùel va.so principale e dalla compressione forte sui. va.s i del circolo c.olJa.terale clii parte dell'ematoma. Altre compli.ca.zioni in q uest,i ca.si sono Pinfezione ùell 'ematonrn e le emorragie secondarie. L'esito più frequente è rappresenti1to da,1Pa,neurisma, 11rterioso e da, quel.lo i1rterio-vcnoso. L'infc.iion(~ dell'mncitoma, delb1 coscia a,s snme un'eccezionale gra-v:itli:, EsS,'L si può sta,bilire poco tempo dopo la sua forma,1.ione oppure ~L d is1;a,nza di parecchi giorni. J1a, tumefazione delb coscitL aumenta, improvvisarn~n~e ,mcora. di più, il dolore si. a,ccentua, compftre un. a,nossa,mcnto d1:ff~:<;o delli1 cute, accentuato soprattutto in corrisponden1.a della, pa,rte pm superficia,l e dell'em11toma,. Lo stato generale appare gravemente comp.l'orrwsso, la temperatura, aumentn, e qticsttt sintomatologia, si a.cc(mtnn, ra.pi<bmente. Se la, comphca,zio:ne non è a, decorso fulmineo e se non si. ricorre con I.a dovuta urgern,;a, 11ossono comparire i primi sintomi d i mm, gitn~ grena va,scobre dell\1,rto . ln qneste condi1.ioni l'a,rto <1eve c;;sei:c qtH1s1 sempre sacrifica,to. Le emorragie seconlla;r ie sono molto frequenti e sempre di note~role gravità,. Esse intervengono in. occf1sione di un. aumento della. press10ne sanguigna,, di un trasporto del ferito e non di ra,d o a,nch~ sp?ntm1ea~ men.te, senzn, umL causa a,ppftrcnte. Può essere osservtLt a nei casi dec~rs1 senz11 grave emorra,g ia ed. in casi con ema,tomi1 della, eoscia. ~el pnmo caso sono frequenti Je piccole emoITagi,e premonitorie deJla, ferita esterna, che lumn.o una, grandissima, importanza, pcrchè precedono semprn la emorragia, secornla:ria ma,ssiva. Ogni caso, iu cni compaiono quest~ piccoh, emorragie, deve essere a,ttenta,rnentE: esa,mina.to ed è neeessano :11;1ch.e scoprire la, ferita, in profondità. ed esa,mina,re la, pa,rcte c!.el va,so prmm1

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S. Teneff -

Le ferite cl'a.rrna cla fuoco dei vasi sanguigni

Le ferite d'lumii da fuoco ciell'arto iuferiorn

P.a,lc della regione. Nel ca.so cli erna,toma della, coscia, precedentemente formato'. le emorra.gie secondarie si manifestano con aumcmto della tumefazwne e del dolore, e con comparsa, od accentuazionc1 del rossore della cute, sposso senza che compaiano gli altri sintomi dei fatt i infiamrnatorii; se si aggiunge a questi sintomi la febbre, che in questi casi è presente con una notevole frequenza, si comprende la facilità con la quale l'emat oma, della, coscia, aggravato dHi emorragie .secondarie, può essere, ad un)esarne superficiale, confuso con un processo, infetLivo. Va,1wu.r ism,ci è l' esito di quasi tutti i casi di ematoma, della C'.lscia non tra,ttati. Ìì; frequente n,nche l.'aneurismft a,rterio -venoso, speClalmente nelle ferite lievi dei due vasi femorali principali. Qnesti a,neurìsmi si riscontrnno più frequentemente in co1-rispondern1a del triangolo cl.i ScairJJci. Nella trasformazione dell'ematoma, pulsrmtc in i1neurisma in genere la tumefazione diminuisce di volume e fli cil'coscrive meglio. La gfmgrena, vascolare precoce delhtrto si osserva, ra,rarnentc nelle ferite isolate dell)a.rteria femorale, special.mente se queste ferite si trovan.o a,l di sotto dell'origine della femorale profonda. Essa, ò invece frequente nei casi con contemporanee fratture del fomore ed e.sLese lesioni delle p~nti. molli, soprattutto se è contempornne:1rrwnte interTOtta, la femorale profonda,. Abbiamo ri.corcla.to infine la possibilità. rhe si. stabilisca una gangrena nei ca.s i di ematoma della, coscia cd in quelli di infezione dell'ematoma. Il tratta·m.,eri;lo delle fèrite dei v11si femorali dev(~ essere regolato secondo le condizioni nelle quali a-n ivano i pazienti. (~uel.l.i ch e porta110 il laccio, quel.li in cui è evidente che l'ematoma o l'infiltra,zio11e emorra,gìca della coscia, aumenfo e quelli in ct1i è necessario pratì m1re La accura,ta revisione della ferita in un primo tempo sono cfa sotlopone ad un int ervento immedia.to, certa,mente entro le primissime ore dalla produzione della, ferita. Un'attesa, ragionevole è invece giustilica,ta, nell'ematoma, e nell.'infiltra7,ione emorragica, della coscia, compa,rsi jn seguito a ferite prodotte da un proiettile :incamiciato; l'ì1rto deve cRsore messo in riposo assoluto cd. accurat11rnente immobili;,%ato, le condizioni dell'emorragia, devono essere accuratamente sorveglia.te ed a,pprna compa.iono eventualmente i primi sogni di in:fe7,ionl'i oppure sopraggiunge un'emorragia secondaria, conviene anche in questi casi sotto· porre il ferito a.ll'operazione più precoce possibile. L'intervento chirurgico in tutti questi ca.si presenta gra,vi problemi nella scelta fra la legatura e la sutura dell.'a,rteria,. Per quanto dur:1,nte le guerre passa.te nella, gra,nde rna,ggioranza dei casi sia ·s tata, prnticata la lega,tura dei due monconi art;criosi, non sono pochi i casi oprrn,ti con la sutura, in cui i risultati sono sta,ti veramente ottimi e 11101.to incoraggianti, ta.li certamente da, stimola.re per una, larga goueralizza.zione del metodo. È naturale però che la sutura debba essere ese~nita in condir,ioni del tutto favorevoli. A n%itutto non deve essere pasRato troppo tempo da,lla, ferita, la p(~rdita. di sosta,nza fra i due monconi

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deve essere piccola e certamente tale da permettere che la sutura sia, eseguita senza, trazione sui punti ed infine nella ferita non devono svolgersi fatti infettivi. Per la. tenica della sutura, v. pa,g . 432. Risultat i migliori si. ottengono qua,ndo non si tratta d,interrur,ionc complet}1 del vaso nella continuità,, ma, questo è leso solo h1tera.lmente con piccola perdita di sostanza. La sutura del vaso è poi tanto pfo giustificata in quanto la frequenrn della, gangrena dell'a,rto dopo la legatura è notevole. Basta, a questo proposito cita.re la vecehia sta,tistica di. WOLFF , il quale hn, osservato ehe in seguito ~1lla, legatura della, femo rale al di sopm dell'origine della femorale profonda la. ga,ngrena interviene nel 18 % dei easi, mentre questa compare nel 12 % dei ea.si quando la legatura è eseguita al di sotto di questa, origine. Anche nei casi, in cui ht gangrena non si sta.bilisce la prognosi è gra,ve, perchè L'infezione segue a, questo irrtervento con notevole frequenztt, specialmente la gangrena, gassosa; abbiamo ricorcfa:to che b diminu7,ìone dell'afflusso sanguigno favorisce lo sviluppo dei germi e particolarmente germi anaerobii. La prognosi dellè1 gangrena vascolare, che segue alla, legatura della femorale, è anch'essa gra;vissima e,. sempre secondo la statistica di W OLFF, la, mor1;a,lità in questi Cf1Si ammonta ad 82 % elci casi. Questi risulta;ti giustificano qu indi in tutti i casi l'intervento prncoce e la necessità di fare di tutto per pra,tica.re la sutura dell'arteria,. Bisogna però riconoscere ehe a.nelle la sutura fallisce in qna,lche caso a.l suo scopo per la trombosi del va.so, specialmente quando nel campo cl.ella ferita si . stabiliscono fatti infetti vi. Dopo la sutura conviene mettere la coscia in un certo grado di flessione, come pure in flessione si deve mettere il ginocchio per ottenere il rilasciarrnmto delFarteria. La legatura, delFartcria femora,le va pra.tica,t a con la, tecnica descritta nella, parte generale (v. p}tg. 430) . È necessario insistere però sulla necessità. di isobre accuratarrHmte tutta, la, circonferenza del v11so e di applicare uno od anche due lacci acl una certa dista1na dt1lFestremit!1, del moncone, specialm.ente di q nello superiore. In corrispondenza di questo è bene assicurarsi ch('l non vi sia, a,nche qua.lche grosso collaterale leso, il quale deve essere naturalmente anche legat o. 'rutti questi inter·venti sono da, pra,t ica,:re sempre in cmost[1Si provvisori~L ottenuta, se è possibile, con il laccio emostatico in corrispond(m%a della radice del Pa,rto. Qua,ndo però la lesione vasale è troppo a,l ta,, in conispondenr,a, del triangolo di Scm·1rn, potrà essere ottenuta eon la, pressione digitale del va.so contro Fosso iliaco ccl a-1 di sotto del legf11nento inguina,le dura,nte tutti1 la. dura,ta dell)intervento . In qualche caso converrà, infine scoprire prima, l'arteria iliaca. esterna, cireornlarla con un laccio od una fett uecii1 tL})('ll.'ta dì preca,u%ione od a,pplicare a c1 nesta 1mi.L pin7,a tipo Hopf ner per la, sola durata dell'operar,ione. Nell'aneurisma trauma.tic.o falso ed in qnell.o a,r terio-venoso Fintervento ehirurgico urta, in genere contro notevoli cliffìcolti1, perchè, se da una pa,rte è indicata la sutura, deJl'arteria, per conservare 1'integri1;à dell'arto, dr1.,ll'a.ltn1; le difficoltà tecniche non sono indifferenti, sia nello 74 -

1.i FFH1-;1H; ;,.;,.1 -TENRFV, Ch-irurr1ia di (1w:,.,-o.

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S. Teneff -

Le ferite d'arma da fuoeo dell'arto inferiore

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Lfl forite d 'anna, da fuo co dei vasi sanguigni

isolamento del vaso e della sacca aneurisma,tica, sia, perchè in g< .ncre i monconi vasi.Lli sono meno retra,tti, sia perchè in qualche ca,so Fancurisma, si spinge molt o in alto e comprende anche un tratto dell'arteria iliaca esterna (:B'ERRARINI). Le condizioni sono più favorevoli invece neLl'aneurisma arterio-venoso, in cui può essere eseguita con su ccesso la sutura, la.tera.le del vaso (ALESSAKDltI, BASTIANELLI, MOlWNE). Se si è costretti a praticare la legatura, del va,so, la, gangrena dell'arto, come abbiamo visto sopra, è molto frequente. Un indi7,io sulla va,liditù. del circolo collatera.le può essere fornito dalla prova, di .il!loszkoivitz (v. pag. 4:10), ma indubbiamente in qualche caso essa non può avert} un valore a::;soluto. Se questa, provf.L risulta negativa, prima dell'intervento può essere utile la compressione giornali.era prolungata dell'a,rterfa per un certo periodo di tempo, compressione che favorisce lo svHuppo del circolo colhl,terale. Anche quando non interviene hL gangrena dell'a.rto dopo la legatura della femorale, i postumi rappresentati drL disturbi pitL o meno notevoli di circola.zione sono molto frequenti, ribelli a tutte le cure e di lunghissima dura,ta,. La, gangrena si stabilisce con molLo ma.ggiore frequenztL quando, per la sede molto alta dell'aneurisma, si è costretti ad eseguire la lcga,tura dell'arterfa iliaca, esterna,. Nei casi, in cui dopo la legatura interviene la gangrena dell'arto, dovrà, essere 1.mtticata l'a.mputa,zione, in genere a.ll'altezza, del terzo medio della c:oscia. L 'aneiwismci l'lella femorale profoncla può essere facilmente raggiunto solo quando ha sede in vicina.nza, del suo punto di origine, mentre in corrispondenza dei triLtti più profondi le difficoltà non sono 1)oche. In questo caso BÈNA consigli.a di incidere, col pa,ziente in posizione ginecologica, fra il muscolo gra,cile e l'adduttore grande. La, fem ori.1le profond:1 viene scoperta, per un lungo tra,tto se si penetra successirnmente fra l'adduttore grande e l'a,dduttore lungo. 0

mente del peroneo. Nelle ferite dcll'a,rteria poplitea, con completa interruzione della circola.zione sa,nguigna interviene spesso molto precocemente la gangrena, d(:ilParto, perchè il circolo colla,t erale non riesce a, supplire alle necessità di nutrizione dell'11rto. La gangrena comprende in genere tutta la, gamba, fin verso il. ginocchio. ::N"elle ferite parziali dell'arteria poplitea con la formazione di ematoma pulsante, questo evolve sempre verso l'aneurisma; sucA l3 cede quindi che nella grande rnaggiomnza dei casi che sopravvivono e .1 che conservano l':uto si riscontra un aneurisma,, a meno che non sitL stata eseguita la, sutura. precoce dell'arteria. Si oss<wv a talvolta anche l'aneuri~ma arterio-venoso (fig. 228). I sintomi sono caratterizzati da dolori forti per compressione dei nervi vi J cini e da,l la impossibilit~L di compiere un'estensione completa della gamrm. In '182. - J ,.,,,ni co!lat~t·ali <l ell 'arterifl. poplite«, att.mvc1·so i quafobe caso si osserva Fig.quftli si stabilisce i l drcolo colh,tcm lc. La loto ill1l)O l'IM11.a con la, forma,1.ione della, ncll 'uucurisrnu. u. Yibria n,lte½zt\ tli «ruesta arteria. >Je:Jln figurn .A~ l';wcods:na ha sede n~lln pnrt.e superiore. ùélla popUte:t: sacca l'insorgenza di una e:;so ,jJJliiel·u solo pochi r nmi collaterali e qniufl i ostac.ob por.o h d rcolr,gangrena, dell'a,rto. zionc:. NPlln. figura. n, l':1 nem:iso1a occnpn. In parte in fe riore deir:ntel'ia e si ~r.1 t ronno tihio·pcronca}u eù .\ll'orjr;iuc: d C'l1C b rnnchc termin:iH d i Secondo TESTUT e qproµa~a n,:;st o t ronco: esso a ppol'tU. nn oon~i<lerevole osbH.:olo alla. circok11.ion11 e pnò determinnrc hl. g:1,n!{rc.na <lèll:1, r;amb,1.. J Acon nell\memisrna delh1 J , tirt~ria. poplit.en.; ~ a.rt eria i<:moralc ; :{, pnrtc t,mTi:!iua le tleff.l rteria parte inferiore della po- ))Oplitea ; ·1, tronco tibio-pcronea )c ~ n, ti.rh!ria tib ia l! a UW;r iorc; fi, nr ~ ric per il g~st,rc,coc:mio ; 7. arteria ge'f!U s1~prcnrn,; S7 artcrrn. rtrl1co}:u·1;1; su1;>enow• plitea più. frequentemente med iale; 9~ ad,cria :-irt.iool:uc infonore mediale; 10, 111·r.en a. ;U"t rnolnn! ; 11, a r t,cria. ricorrt>utn tib iale anr.criore ; 12, r ~t(;: (;i rcmnp,,U?H{ll'C. si osserva la gangrena mcdi:J fJ, feu1or..-:; b, t,iùia; e, rotnl:l.; d, :rncllo eh~) 11l. soJc-o; c r1n('llO nrldm.dell'arto che nell' aneu- torio ; j, tumore a ncnrism:1,t ico (da T BS'l'U'I' e .JAC'OO) . risma dclhL parte superiore, perchè, mell'tre in quest'ultimo :il c~rcolo_ co1l8'.tcrnle _si ~tabilisce con una relati va facilità fLttravcrso le a,rter1e ai:t1colan supenon e quelle · inferiori, che si ~1na,stomizz:1no a pieno ca,na,le a.nteriormente in corri.spon.den7,a della, rotula, questa eventua,lità non si verificr.L nell'aneurisrmL della pr1rte inferiore; in esso la sa.cea aneurismatica interessa direttamente o comprime le arterie a,rticola.ri in:l'eriori cd impedisce così la, formazione del circolo collatera,le (tig. 482) . Insorgono generalmente gravi disturbi in seguito f1lle f m··ite isolale cleUa 1ìena popl'itea, che sono can1itterizzati speeiahnente dalla, :imponente stasi siwguigna. Il sangue, che arriv~1 ancora in qmmtità normale quando l'arteria poplitea è rima.sta integra., in alcuni. ca,si · è notevolmente ostacolato nel suo ritorno; questo fatto è~ ma,gg10rmentc a,ggra,1

LE FE.RlTE D'ARMA DA FUOCO n.EI VASI POPLITEI.

I ,v asi poplitei sono spesso feriti, ma alla nostra, osscrvi.Lzione arriva solo un numero limitato di casi, perchè la mortalità sul campo per anemia a,cuta è ·notevole. C,Juesto fatto è. in rapporto con h rela,t i va superficialità, dei vasi, coperti solo dall11 cute e da,lla fascia, poplitea, e circondati da abbondante tessuto adiposo; l'emostasi spouta,nea, si può verifica.re solo ra,ramente e q1rnlehe easo :uriva con il lac.cio emostatico. L'arterici porJliten si trova, lungo tutto il suo decorso applicata, stilla, faccia posteriore dell'epifisi femorale inferiore e della tihia,le superiore, perciò è. più frequentemente ferita nelle lesioni osJ-eo· articola,ri del ginocchio che direttamente per a.zinne del proiettile: L'emorragia si manifesta, in genere verso l'esterno e solo in pocll i c~s~ si forma un cmatonm nella, regione poplitea,. Possono essere colpiti contemporaneamente l'arteria e h1 vena., ma anche le ferite isoht,t c non sono rare. Spesso si associa.no lesioni del nervo tihia,le, più rnra-

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Le ferite d'arma da fuo oo delJ'a.rto inferiore

vr1to quando la, ferita interrompe r1nchc altre vene superficii1li di minore impor tanza. Spesso in questi casi si ha urn1 notevole emorra.g'ia, venosa da tutte le vene della ferita, che in qualche caso ha costretto di eseguire la legatunL dell'arteria poplitea per vincere l'em orragia. Bi sogna, però riconoscere che questa, legatura dell'arteria è costantemente seguìta da,lla, gangrena, dell'arto. In a.1tri ca~i invece la lesione della vena. seguìta, dalla, legatura del vaso è perfettamente tollera,ta e non è causa di a,lcun disturbo 1mrticolare. Le ferite dell'r1rteria poplitea devono essere trattrtte possibilniente con la sutura., perchf} è vera.mente notevole la frequenza, della g,1ngrem1 (foll'arto, che interviene dopo la legatura di questo vaso, Rpecialmente quando essa, è fatt1.t a.l di sotto delle arterie articolari interiori. ì~ certo che in molti casi questa op(mtzione riscontra dHli coltà non indifferenti dovute genera.lrnente a,Jle notevoli perdite di sostanza del tronco VftSa.le, che non permettono di ttvvieimtre i due monconi e di suturarli senza, tra.zione; un certo guadagno può essere raggiuut o con la flessione del ginocchio. Ta,l volta perciò saremo costretti a rico rrere a.Ua legatura del va.so. Gli interventi di pla.stica vasale con un tratto di vena innestato oppure con la tibiah~ anteriore recisa,, girat;a wrso l'al1io e suturnta è:Ll moneone centra.le della poplitea, possono dare risultati jn casi isolati ecl eccezionali, ma evidentemente non possono a,vt~re gener-alizza,zione in chirnrgia di guerra. Nell'aneurisma della poplitei.i, può essere eseguito uno dei m et odi descritti nella pa,rte genèrale (v . pa.g. '146), ma è importa.nte insistere che, se le condizioni lo permettono, è meglio praticare l'estirpazione della sacca aneurismatica, segnìkL dalh1 rmturi1 dei due monconi v a,sa.li ; solta,nto così potrà, essere aumentata la probabilità di salvare l\Lrto. In molti casi, però, questa sut urn non è possibile tecnicn,rnente o la lega.tura, ra,ppresenta ancora, l'uni.ca possibilità di cunL. Nell'aneurisma. arteri.o-ven.oso la s ut,un:t vi1salc è molto pi1ì facile, dopo l'aeemato isola.mento della. si1cca e dell a -vena, che deve essere legata (fig. 22.:,}. Sono stati però descritti a.lcuni casi, in cui i.L questi1 sutura, la,t erale è seguìt11 h1 formazione cl i. un aneurisma a,rteri.oso. Quando ciò i,i avvera 11aoturalmente H pa,ziente elcrve subire un nuovo intervent o, consisLcute questi.i, volt a nella, lega.tura, cl el va.so e nell'esti.rp a;1,ione più completa possibile della sacca a,netnii,mi.Ltim1,. In qualche ca,so può e,;serc 1:;eguìto il consiglio di KùTT.'.\'ER cl i eseguire la, legatura, della, l:emora.Jc i.t l di:;ot1io dell'origine della femora.le profornfa,, porchè questi1 legatura d iminuist'e notevolmente le probabilità, che intervenga la ga,ngrena dell'ar to.

L1:; FJ,;H,11.'}.) D)AlU\:fA DA F L· oco DEI VASI DELLA G1U I]3A .

I vasi della, gamba sono spesso interessa.ti nelle ferite di qu~i-to segmento dell'art o inferiore ed in genere quest e ferite sono ,.t,ssor.rn,te a fratture di uno o delle due ossa, per chè, sia, l'arteria t ibiale p oste-

Le ferite d.'a.nna da fuoco de.i vasi sanguigni

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riore sia qnelb1 anteriore, sia, l'arterii.L p eronea decorrono in. stretta viciu'anza a.Ile ossa e sono più frequentemente lese dalle scheg~rn o~se~ che dal proiettile stesso che ha prodotto Ja, ferita. 1n questi casi s~ tratta genera.lrnente di lesioni a c11rico di più di un'arteJ~ia . cd i n~rv1 vicini sono quasi sempre cointeressati. Possono essere . fer1te pero le arterie f.tnche isolat;arnente. Le les:ioni isolate delle in ~el'1~ _d?lla g~r1:1.b~ si osserva.no sopratto.t to nelle :f:erite l)rodotte da pnnettih m~i-umciat1 ed a ca,na.Je completo oppure da piccole scheggic di gra.nafo. o eh bomba. Le lesioni di una, o più artorie del.la, ga.rnha, si osservan~ più. rnra.m~nt~ nelle estese ferite delht sola muscolatma del polpacmo s~nza lesioni ossee. NIESSE:N rileva. che in corrispondem,a, del ter;1,o sup errnrc del polpaccio, se si tra.ttr1 di una ferita trasvers~1,le ~n. dirczion~ latero-_1_:1 teral~, si osserva éli solito hL lesione dell'artena t1brn,l e anter10re o eh q~eltt post eriore, mentre~ più sotto è fcritf~ la S?la, _~r~erfa, tibia:le, p ~st eno:e,; nelle ptwti più basse del polpaccio l·a,~·terrn t1tn~le . a'.n tenorn, e ,c~l~i,~'.1 soprattut to nelle ferite t1 decorso sa,g 1ttale. Les1om isola.te dell a1te~1~ peronelt non sono state descritte nella letteratura; se questi:L e:,entuahti1 si può verificare, dewe essere certa.mente ~olt~ ran.t. P er 11 ~ecors~ delle tre principali arterie della ga.m ba,, che gmst1fica la frequenz~ delle loro lesioni neùe fra,tture a.elle due oSS}1, v . pi.tg. 289 e suc~ess1vc, e fig. 133. Questo decorso spiega percbè 1~clle. f_ra.ttme s~lieggia~c della, t ibia, sono frequenti le lesioni dell'a,rterrn t1brnfo a,nter10re, cl1 quella posteriore o di tutte e due queste ~11·terie e perchè n elle fmtture sc~eg~ ofate delh.1 fibula quasi cost a,ntemente si r iscontrano anche~ les1?m dell'a,rteria peronea. · I due rami prineipa,l:i. dcll'ttrteriri, poplitea, e ci:°è la, t ibiale anteriore e h tibiale posteriore, sono in qualeh~ ca.so fe:'ite anche nella cavi.t?1 del poplite. P erciò nelle ferite della regione poplitea è spesso impossibil e distinguere qm1le delle tre a,rterie è ver amente interrotta nella smL continuit~t. . . Nelle lesioni delle tre a,rterie principali èlclb gamba h -1mo1T~Lgm si può ma,nifestarc verso l'esterno in notevole quantità,, ma, vnò essere anche minimi1 per la, chiusura spontanea della lesion e va,~alc _oppme può infiltra,re gli Spl1Zii lassi della 111USCofatura del polpttCCl~ . Q~Ul,H~O l'emorra,cr.ia proviene cla una, ferita i.mteriore della gamba, si puo _cliao·n.ostica:c con quasi cewtez7,a una, ferita dell'a,rtcria, tibiale i1ntenor~, ~entre nelle ferite posteriori in genere l'emorni,gi~t proviene dall'a,r t ena tibi.ale posteriore o drL quella peronea. . . . . . Spesso in corrispondenza, della gamba le les1om a,r t eJ_'lOSe _si_ ehm~ dono· spontane1.1mente. Ciò può 1-mccedere facilm~nt~ nei ~asi m . cm l\1rteria, è ferita da, uxrn scheggia, ossea,, che pero rnrnrne m posto e chiude perfettamente la lesione vasale; su ccede molt o spesso che nel rimuovere una, scheggia ossea, a,ncbe con grando delicatezza, nella, P1:0 fondità, cl ella ferita si osserva, improv v:isamcnte una, forte emorragw,, mentre questa è stata relativamente scarsa durnnte e subito d:<rpo ~a prodnzion.e della ferita. Altre xrolte è un coagùlo ocl un lembo di f~,s c~a quello ehe chiude la ferita a.rteriosa. Perciò le emorragie seconda.ne rn

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S. Tencff -

Le ferite d'arma da fuoco dei vasi sang11igni

Le ferite d'arma. da fuoeo deH'àrto inferiore

questi etLSi non sono eccezionali. Vi è infine un grande numero di ottsi in cui il sangue intìltra, a,bbonda,ntemente gli spa,zii connettiv,tli lassi deJb gamba. Il polpiweio raggiunge notevoli dimensioni, la cute a8surne un colorito bhrnistro ed anche il dolore è sempre notevole. In qualche caso si forma un ematoma, pulsa,nte. Nelle interruzioni complete della, arteria tibiale anteriore manca il polso della, pedidia, ed in quelle della arteifa tibia.le posteriore non si riesec a. rilevare le pulsazioni di questa arteria, dietro il rna,lleolo mcdia,le. In tutti i casi di sospetto cli lesiono vasale non bene manifestat~t il dubbio può essere convali<fato da.Ila. consta,tazionc di urn1 lesione del nervo, che a,ccompagna il decorso ùi tutta l'arteria,; del resto in ogni caso di ferita, della, gamba, spe<:iitlmente se esiste una, frattura, non deve essere tra.la,scir1to di pratif'are un a,ccura,to esame neurologico. Nelle lesioni di una od a,nche ùue ~rt eric della gamb:1 non si oss<'n'vano ma,i disturbi di nutrizione; qu<~sti mvece sono molto frequenti ed a,ssumono una notevole gravità, fi no a.lb ga,ngrena totale del piede, qua,ndo sono lese le tre arterie Jlriucipa,li e specialmente quando queste lesioni sono associn,tc a, frattura delle ossa. In qualche caso, in seguito ed a distanza, di tempo da,lla J.esione di un'arteria, i feriti possono a,ccusa,Tc dolore in eorrispondcnz11, della pianta, del piede, che si accentua nella dea.mbulazione ed ogni volta, che è chiamato un maggiore a,ffiusso cli sangue per soddisfare le necessità delle furn:ioni del piede; in questi ca.si b cura ditJkilmentc può ottenere un sufficient.e miglioramento. Come 11bbiamo già avuto l'occasione cli a,ccenna,re, le complica½ioui infettive delle ferite di guerra ftssurnono sempre un decorso molto più rapido e più violento quando è conternpora,ncamente lesa un'art(\ria, importante, che irrora il territorio, in cui è stata J)Todotta una ferita. Questo fatto si manifesta con una cwidenz11 molto ma,ggiore in eonisponclenza della gamba, che in qualunque parte del corpo, pcrchè la circolazione sanguigna si compie eon difficoltà · in questo segmento 11nche in condizioni normali. Le infezioni piogene assumono ra,pida,mentc un decorso molto inva,clente e si gencra1iz7,ano con grande facilità. Particolarmente grave è la ga,ngTena ga,ssosa che si sviluppa in questa regione e che è relati.vanrnnte molto frequente. L'a1neiiris1na dei vasi della ga.mba non è molto frequente, e viene diagnosticato sempre con difficoltà, specialmente quello dell'arteria, tibiale posteriore nella, parte rouscola,re delfa gamba, a causa, del notevole spessore delle pa,r ti molli che lo coprono; il sintomo più costa.nte, che permette la dia,gnosi è rappresent11to dal rumore di soffio, mentre h1 pulsa,7,ione può essere messa, in cvidern:a molto rara,mente. Secondo Nrn:sSEN è molto facile confondere in questi casi la diagnosi con un aseesso del polpaccio, sia perehè l'a,ueurisma si stabilisce molto precocemente, sia perchè non di rado questi feTiti accusano dolore forte e presentano notevoli rialzi termici dovuti al 1fassorbimento del sa,nguc. Per la. dia.gnosi diffeTenzìale è molto utile la, puntura esplorativn, praticata con un ago non troppo grosso.

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Il t·rattcmwnto delle ferite delle arterie principali della ga.rnba lungo tutta l'estensione di questa consiste nella legaturn, del vaso, perchè non è da, temere il sopra;vvento di distmbi dc11la nutrizione. Un'attesa è giustiiìcati1 solo nelle ferite, che non richiedono un trattamento primario ed il sangue si è ferma,t o s~cmtan~amente ; i~ ques~? ea,so però la sorvcglia,nza, deve essere contmua, cd appena s1 rrnt~1ifestano emorragie seconchtrie, la legatura. del vaso deve essere eseguita prontamente. Questa legatum deve essere pra,t icata in corrisponclenz11 dei due monconi va,sali e facendo attenzione di non comprendere a,nche i.1 nervo vicino. Se non si riscontrn,no grandi cliificolt~t tecniche la legatura può essere prnticata nel campo della. forita, dura,nte il tra,ttamento primario cli questa, altrimenti è preferibile seoprire e legare l'a:rterb nel punto di ele1,ione già indicato per ciascuna delle a,r terie (v. pag. 289 e successive). In certi casi di ferite molto alte, specialmente dell'arteria tibiale anteriore. nel tratto col quale essa perforft la membrana interossea, la legaturn ~1011 è possibile 'ii.è rn~l campo della ferita, d_ata 1~ profonditi~ e la inaccessibilità di questa, nè ta,nto meno nel punto cli elezione, perche questo punto si trova a,l quanto più in basso; si è costretti perciò a sco prire la tibiale anteriore in corrispondenza cl.ella cavità poplitea, e legarla. Il tamponamento della, ferita non è mf.Li suflìciente a,d a,ssicurare l'emostasi. A.nche nei casi di arnmrisma, di queste arterie il trattamento deve consistere nella lcg11tura del va,so colpito sopra e sotto la formazione, seguita possibilmente da]fa sua estirpazione. In certi ca,si anche questa legatma, può esseTC difficile, soprattutto quando l'a.neurisma h.a u~a sede alta· perciò può diventare necessario fare la legatura superiore m corrispon;,lenza della oaYità poplitea sotto la biforca,zione . ..:Molto più complessa è la cura quando l'aneurisma, si trova nel poplite ed e a, carico contempora,neamente delle due arterie tibiali. In questi casi è necessa,rio cerca,re in tutti i modi di isohue i due vi1si, di estirpare la sacca a,ncurismatica e di sutura.r e con la solita, tecnica separatamente le due arterie; questo isolamento può essere molto difficile, perchè i monconi vasali si trovano distanti l'uno dall'l1ltro, peTciò talvoltr1 la sutura, risulta, tecnicamente impossibile ed è necessario ricorrere a,11a lega.tura clclFarteria r>oplitea. Ki.JTTNEH, consiglia, cli legaTe in queste condizioni la femora.le a,ppena sotto l'origine della femorale profonda, percbè questa legatura è infinita.mente più innocua che, la legatma della poplitea, la q1rn,le, come abbi.amo rilcva,to, è spesso segcnta dalla gangrena, dell'a,r to. Bisogrn1 però riconoscere che in qu~ste condizioni la legatura della poplitea è meno frequentemente segmta dalla gangrena che la lega.tura primaria per ferite recenti della poplite~, perchè il circolo sanguigno eollatera,le è stato stimola,to dalle eoncl1zioni abnormi dovute alla presenza dell'aneuTisma. Le ferite dei vasi dei piede non hanno grande importanza e non si osserva mai morte per anemia acuta da emoTrngia di questi vasi. Se

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S. Tene:tI -

Le fel'ite d'arma, da fuoco dcll'a,rto inferiore

l'emorragia, non si a,rresta spontaneamente o se interveno-ono en' , . · 0 ,ouag1e se<'ondarie 1 1 t d · la , m -~·. ' f~ il~!~.t~ l~ra e1 _monconi arteriosi può essere eseguitict con <• a;:,s1ma f1C 1,a m corrispondenza della, ferita.

LE FERITE D'Altl\fA. DA FUOCO D .8LL'ls Vl~NE .

~e fe~·ite delle vene profonde si a,ssociano q1rnsi sempre alle ferite dell ~,r~ena, che es~e a,cco_mpagnano, per cui la loro importa,nza cl iuica r;a,s.sa m_,se~;onda lm~a d1 fr_o nte all'importanza delle lesioni. a,rterio::;e. 1\!ol~o P~'.1 m1p?rta,nti sono mvece le ferite isolate del.le vene superfi<:mh e pr~ par~icolarmente delle due iw,fene, l'interna e Festcrna,. Siicsso 0 ·1a è im1>0n, · t l 'emorra · ' ' · . . . o , . . . en e e puo assumere un aspetto mirn1,ccioso se non si ncorre su_b1to all'emosta,si prcrvvisoria che si ottiene fa,cihnente e-on un ,bendltgg10 com~rcssivo o con la compressione del tronco vcmoso 1 S?~ ~ . e ~o~to b le~none. L'cmorra.gia . può assumere una notevole gra1 ì 1tc1'., _ ;:;oprnttutto quando la vena colpita è varicosa. . . ~i osserva,n_o ferite ~ater~li ed interruzioni complete del vttso, non di melo con_cst~s? perchte cli sostrmzfL. Nelle fori te laterarli di una vena ed u~'artena vrcme si sviluppa con una certa frequenza l'a,neurisrna artcrio-ven.oso. Il tratt~mcmto delle ferite venose dell'a.rto inferiore consiste nella lega,tura, dei_due monconi vasa,li, che non è quasi mf1,i seguita da cl isturbi. Per le ferite della ve1rn polpitea v. pag. 1171.

Le ferite d'anna da fuoeo dei nervi.

Oontrari~mcnte a quello che si potrebbe credere in base alla, frequenza molto ma,ggior~ delle ferite delra,rto inferiore rfapetto a, quella, delle ferit;c dell'arto SUT>enor·" ,; clel primo ·. · · · molto pru ., ra,ra.mento. sono co1pit1 , , · · . ,,, 1.· ne1·· . ,·., ~osi,_ per esemp10, secondo la sta,tistica di BoRcHAlmT i nervi dell'arto rnfcnore 'ì." ;- 010 1 , eì e1· c11s1· e quelli· dell·a,rto superiore , "i:;ono colpiti .nel , "'o,,J 1 ~el_ 78,f %; seco!1do la statistica, uffieia,le dell'esercito fmncesc. queste fonte risult11no 1?spettiva'.mente nc1l 38,4 % e nel 61,6 % elci casi; 'secondo qu_ella ~ell'.esc~r?to amcmcano, rispettivamente nel 21,3% e nel 78,7% dc:~ c.~s1. S1 puo concluder~,CJl~indi che i neni, che origina.no dal plesso b1a.c~iale, son? tr~~ volte pm frequentemente interessati cfal proiettile di qu?~lt_ P.rov~n:cmt1 da,l p~esso lombo -sa,cra.le. Questo fatto si spieg,1, perche 1 ner n della coscia sono protetti da spesse masse musc-olari, le fibre nervose sono ra,ccolte in tronchi più voluminosi e decorrenti lontano da.Uo scheleLro, in concfo:ioni, cioè, completa.mente opposte ,1, ~ucll~ ~el braccio. Più spess? è leso il nervo scia,tico, :il qunle t;iene inoltre ll secondo posto per frequenza .dopo il radiale.

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Le forite d 'arma. da fuoco dei nervi

LE Jt F,RI'.l'E D' AR::VIA l>A Froco DEL NERVO SCIATICO .

Il nervo sciatico è uno dei nervi più frequentemente colpiti nelle ferite d'arma dfL fuoco cd in tutte le statist;iche è preceduto soltanto dal ntcliale. Questo nervo è colpito in circa, J 0-15 % di tutti i cr:1si di lesioni nervose. Lo sch1tico prende origine da,l la fusione clei vari.i tronchi del plesso sacrarle all'altezza, circa del forarne ischii1tico 11 breve clista,n.;1,a dall'origine del nervo gluteo inferiore e fuori(~sce cla questo forarne passando i.tl cii sotto del muscolo piriforme. Da questo p unto, che si trova, circa fm il terzo mediale e quello intermedio della linea, ehc unisce il grande trocantere e la tuberosità ischiatica, scende con clecorno verticale verso il basso, nascosto profondamente dapprima sotto il capo lungo del bicipite e poi fm b muscolaturar dei flessori. Già a, breve distanza di1lla sua, origine si possono riconoscere nel t ronco nervoso due fasci, che decorrono più o meno separatamente, ma la vera divisione dello sciat.ico in nervo peroneo e nervo tibiale si fa più in ha,sso ad un'altez;1,a varh1 nei singoli casi, ma generalmente in corrispondenza della metà della coscia. Questa, di visione avviene a.d angolo a,cuto e di solitio i due rami decorrono per un certo tratto in stretta vicinanza, fra ùi loro. J10 scia,tico può essere ferito a, diversa a,lte7,za lungo il suo decorso dal forarne isehif1itieo al punto di divisione. Le lesioni possono essere immediate oppllre second11rie, quando il nervo viene in un secondo tempo inglobato e strozzato da,l b cicatr:icd della ferita. Si può trattare di casi con completa interruzione dclh1 continuità del nervo oppure di casi e.on lesioni pi.trziali; nello scia,tico, più facilmente che in q ualunque a ltro nervo, si possono osserva.re ferit e da perforazione del t ronco nervoso . Qua,ndo il nervo viene interrotto completa.mente nella, sua continuità, in un punto molto a,lto, ciò che succede di melo, si osservano le seguenti manifestazioni cara,tteristiche, dovute a.Ile parnlis i rnotor·ie. ..Anzi.tutto diventa impossibile il movimento di flessione della gamba sulla coscia e vengono aboliti tutti i movimenti del p iede; col ferito in decubito dorst1,le il piede pende con la vunta verso il basso, porta,to in questa, posizione dalla forza, di gra.v.itazi.onc. In secondo luogo si ha una notevole dimi.m1zione del movimento di rota,zione della ùOscia, deterrrùnato dalla paralisi dei muscoli gemelli, clell'ottura.tore interno e del quadrato del femore, n,ent;re è generalmente conservata, li1 funzione in questo senso del piriforme innervato da.l nervo gluteo superiore e del muscolo otturatore esterno innerva,to dal nervo ottura.torio. L a, dettmbulazione (~ ancora possibile con l'aiuto del muscolo ileo-psoas e dei glutei, specialmente del grande gluteo, ma per impedire che la, punta del piede venga a, strisciarre sul suolo il ferito deve, d1~ra,~1~e l'appoggio s ull'arto sa.no, flettere molto la eoscia e deve inoltre rrng1· dire fortemente il ginocchio dura.nte l 'appoggio · sull'a,rto colpito . 1

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S. Tenefl' -

Le ferite d 'a,nua da fuoco dei nervi

Le ferite d'arma da fuoco dell'arto inferiore

~iù _frequ:nt~,m~ntc il nervo viene leso più in basso e qua.11 do ha form~o 1 ra,m1 pm nnportanti alla, muscolatura flessoria delhL coscia. La smtoma,t ologia a,I1ora è incompleta e può essere di di versa, entità ma ~o~ manca però ma,i la paralisi completa dc~l piede. Nelle ksioni parz~a~1 del ner vo non esiste una sistematizzazione delle paralisi. le <~uall insorgono a ca,rico di quei territorii, che sono innervati a'a,lle fibre nerYose colpite . . . Le pa.ralisi sensitive si. osservano nei tcrritorii di innerva½ione 1-;ens1trva del peroneo e del tibia,le. In genere~ si stabilisce molto 1,resto l'atrofiò, della muscolatura, della gamba.· Frequenti sono lo manifesta,zioni dolorose, ùi solito di. una, notevole intensiti1, che aceompagnauo Je ferite d'arma da fuoco dello sci.atieo, accompagnate quasi. sempre da disturbi vasomotorii , secrctor:i.i. e trofici, estesi specii1lmente al territorio del nervo tibia.le, j.J quale è riconosciuto come il nervo più sensibile in quest o senso. Si osservano genera.lmente, insieme a,d un'estesa e ribelle ulcera, trofica,, iperidrosi, ipercherat osi e persino a.trofia ., delle ossa, constatata all'esame ràdiogra,fi co. Il trattamento delle lesioni dello scia,tico deve / essere precocemente chirurgico e ra,ppresenta t l'unica possibilità di influire specii1lmente sui disturbi dolorosi e trofici. Una guarigione spontanea si può osservare soltanto quando il nervo no11 è interrotto completa.mente nella, sua continnità,. ma Fig. 483. - Linea d'incisione anche questo non sempre. Lungo il suo decor;o il pc1· lo sco p r·im cn to del nervo sciat ìco nel s tw tmtto pros· nervo viene facilmente raggiunto con un'incisione simale. longitudinale (fig. 483) fatta in corrispondenw . · della, sua proiezione sulla faccia posteriore della, cosern,_ la,.qua,lc è mppresentata da una linea, che unisce il punto che si trova fra 11 terzo medio ed il terzo int;ermedio della, linea congi.ungente il grande trocantere con la tuberosità. ischiatiea, col punto di mezzo ciel cavo popliteo. Il nervo decorre in profondità, circondato da a,bbonda,ntc ~essuto adiposo, sotto U margine esterno del muscolo bicipite femorale, 11 qua.le deve essere tirato verso l'interno per scoprire bene il nervo. (fig. 484). Con questa incisione e pur tirando fortemente -verso l'alto il bordo inferiore del grande gluteo genera,lmente non è possibile ottenere una luee sufficiente per la ricerca e la sutura del pr:imo tratto del ncr-vo. In questi casi G ULEKE consiglia di mettere in e·videnza, il nervo con l~inO'is·i one areucda di J[ocher (fig. 103), seguìta qualche volta per la resez10ne dell'a,rticolazione coxo-femomle. Questa incisione are1mta Jia, la, convessità anteriore e decorre dietro il grande t rocantere. Si d ist acca quin_di il grande trocantere con l'inserzione del grande gluteo e si rib,1,i;te n:iedrnl~rnnte questo muscolo come una specie di lembo. Questo non s1 ra,ggrnnge tanto facilmente soprattutto quando si è form ata una

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estesa e solida, cicatrice. In certi ea,si quindi ce.mviene seguire il consiglio di NmssEN e recidere una parte delle fibre del gluteo, che devono essere suturate con la massima accura.tezza alla fine de)l'intcrvento ; questa, sezione deve essere fatta molto vicino alla parte tendinea del muscolo per evitare di ledere l'importantissimo nervo glut~o inf~1riore. ~ o~. m~ fermo su particolari. di tecnica, della sutura e sulla r1paraz10ne dei difetti

I F ig . -1S-!. - S<.:01wirnento del n er,, o scit•t ico m~l suo \,tatto prossirna.le. Il muscolo bicipite fem orale è foJ·1;ernentc tirt,~O verso l'interno. n, muscolo bicipite ieO\oralc ; b, mnscolo granùe g lntco; c1 nc.rvo scia Uco.

nella cont inuità, del nervo, che furono ampiamente esposti nella parte generale (v. pag. 482) . Qua,ndo la sutura del nervo non è prn.tica,ta subito, conviene fissare l'arto in una posizione tale che impedisca fa successiva retrazione dei monconi nervosi, beninteso, se le lesioni concomitanti lo permettono. In corrispondenza dell'art o inferiore esistono difficoltà anche cli a.ltra. natura a~1to che i pazienti cle-vono stare a letto . Secondo STOFFEJ, il riavvicinamento dei due monconi può essere ottenuto nel miglior modo mettendo la coscia in estensione e la gambf1 in forte flessione. È chia,ro però che questa posizione non può essere mantenuta cla.l ferito dur~1nte il trasporto, perciò è necessario accontentarsi del rilasciament o ottenuto con l'arto messo in estensione rispetto a tutti i suoi segmenti. La posizione di S 'l'OFFEL inYece dovrà essere mantenuta, se le altre lesioni lo permett ono, dopo la sutura, del nervo per favorire che il nervo guarisc~1

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S. Teneff -

Le ferite d'arma da fuoco dell'arto inferiore

senza troppa, trazione sui punti di sutura; questo si raggiunge sia con stecche adatf:e, sia,, e meglio ancora,, con il bendaggio ·gessa;to. Parti~ola.re a,tten.;;aone de;ve essere rivolta a,lla, cura, della, muscolatura pa,ra,. l~zr,at~~, che deve essere in:iziata1 molto precocemente e deve essere contmua,ta anche dura,nte tutto il periodo di rigenera.r,ione del nervo. ì\!ol~o comp,le~so è il tra.tta.mento dei casi, in cui, per le specia,li concliz1om delh:L Jer1ta, con estese perdite di sostanza, si. deve rinuneia,rc alla gua,rigione completa del nervo ed in cui Pintervento è seguito dcL in1,;uc?esso completo. In questo ca.so qua.lc·hc risultato si può ottenere con mt~rven.ti complessi di accorciamenti e di trapianti tendinei e di a,rtrodesi (v . pag. 490). Quando però i disturbi trofici e simpatici assumono una, notevole gravità e qua,ndo intervengono gn1ivi fatti dolorosi non rammento si è costretti l,l, procedere all'amputazione, cre:111do un 'ruonco~e _favo1:evole al~'appliea,zione di una buona protesi, speeia,lmentc nei ca~i 1~1 cm l'a,r_to <' _rnenoma,to nella sua funzione per gli esiti di a,l trc les10rn concom1ta,ntl. LE FElU'l'E D'AR!l:[A DA 1, ·uoco DEL NJ:;;Jwo TTHIAL'I:;.

Le ferite del nervo tibiale non sono molto rare e risulta.no. secondo le va.rie sta'.tistiche, con una percentuah~ di. frequenza, del ' 10-12 %, rmchc perehe questo nervo l1a una lunghe1,za notevole. . Il nervo tibia.le rappresenta, col nervo peroneo un ramo termina.le dello sciatico e prende origine all'incirca aU'altezza del terzo medio della coscia., ma_ qualche _volta a,nchc alqua,nto più sotto. In corrispondenza d~lla cos_ma S(~g11e il decorso dello scia,tico e nella cavità poplite[L deco~·re m corrispondenza della linea media,n.a, di questa dietro la vena poplitea; abbandorrnta questa cavità il nervo segue esattamente il decorso clelFa,rteria, tibiale posteriore (v. pag. 290) . Quando il nervo è interrotto in eonispondenz:1 del suo primo Lratto si ossc1:va, l'impossi_bilità di compiere la flessione pbntare del piede e la fl~s~10n0 delle. d1ta per la, pa,ralisi del muscolo tricipite della snra,, ~el t ib~ale post~r10re ('l _del flessore lungo delle dita,; è impossibile a,nrhe 1~ r!1ov1mcnto. d1 ad~ìnz10ne del piede a causa della paralisi del muscolo tib~a,~c postei:10re. Se non si prendono provvedimenti, in breve tempo ~uo 1:1-tcrv~mre la contrattura degli a,ntagonisti, per la qua.l e si sta,bibsce 11 cosi ~~tto pes. ccilaane'u8 complicato da, uno speciale attcgg-ia,mcnt? .delle dita del piede, che ricorda molto la nmno ad artiglio nellr1 pa,1:ahsi_ del ner ,~o. ulna.re (fig. 485); quest o perchè sono paralizza.ti aucbe 1 piccoli muscol.t mtereostali innervati dal tibia.le. Gm~nz insiste sul fatto che nella paralisi del tibia,le i dis1;urbi della dea.rnbula.zionc sou o di entiti.t minima., anche se il ncrv-o viene interrotto in a,lto all'a.ltezza delh~ coscia o del poplite e prima che (~Sso abbia, fornito gli importa,nti rami a,l la muscolatura della gamba,, perchè la funzione del ginocchio n?1~ è P?l:' nulla, co~promessa, e si stabiliscono in corrispondenza. del piede ut1h compensi a ca.usa dell'a,zione dei muscoli rimasti integri. Se

Le ferito (l'anna da fuoco ilei nervi

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poi il nervo v-iene interrotto in corrispondenza delle p_arti pm d~st_ali della gamba cd è paralizzata b soh1 muscola,tura dclh:L pianta del pi.edc, il ferito accusa dumnte la deambulazione solo un certo senso di mancanza, di sicurezza,; a lungo andare egli può accusare f1ncora disturbi simili a quelli. che si osservano nei casi di piede pia,tto, perchè l'arco plantfue è sostenuto notevolmente ch~l muscolo 11essore digitale breve, che nelle lesioni del tibiale è para,li:m1to. Nelle lesioni alte del nervo tibia.le si osserva generalmente la, pcimlisi .<1ens·i t·Ì!va, della faccùL po steriore della ga.mba, della p~1rte laterale del dorso e di tutta, la, . Fig . -IS 5, - Al.i.egg-iamcuto c,1.1·att0ristico clc l piccfo pia,nta, del piede (fig. ,i36). I (l l · con ,itrofi& elci museoli ])l&ntari in Ull C8M di sturbi VaSOffiOtOl'iÌ, secretOl'lÌ O tl'OJ):'l,r11lis i elci t ibhJ,l<l pe r Eerittl cl',\ rm a (!& fuoco. :lici sono rnol;to frequenti nelle fe. rite di questo nervo e l'ulcera, tro_fica cornpa:'e i:ii_ un buo?- n_ur,n~ro d1 casi ed a,ssume un decorso di pttrt1coh1re maligmta; essa e cld11cllc di1 cura.re se non è possibile raggiungere il :rist11bilimcnto della continuità ana,tomica e funziona.l e del tibia,le. Il trcitta·niento delle f.erite del nervo tibiale deve essere chirurgico a,1 più )) presto possibile e, se le condizioni permettono, fmche ùurante un'eventua,le tra,ttamento primario della ferita; que\J st o tra,ttamento deve seguire quelle moda.lità,, che abbiamo già descritte nella parte genern.le (v. pa,g. 469) . In IJ ~I genere l'intervento è seguito da buoni Tisultati e si può diTe che la gm11'igione completa. avviene nel. 60 % dei ei1si, mentre nei ca,si rirnancmti si ottiene Fig. 486. - T e 1·1·itnrio d'h1ue r· n;t..zionc -scn~i tivo. ci e l ne r vo tiuio.le. Il nervo ti(1,rc no un migliora.mento più o meno notevole. inne rva. lu. zou:.t seg na.ta. con i t 1·n.tti oriz- Dat o che nelle pamlisi d~l t ibiale i zontali. il ner·,to cu,h~t\uco interno quella, sc::;ii.:1,ta con i ti:0,Ui obliqui ccl i n e t\'i distmbi non sono notevoli e la, dea,mpla.nta,ri intc 1·lto cd esterno •1uo\ la scgnr1,i.,a, bula.zione si può ancorn compiere con <.:on i cratt,i inct·o<.:ia ti . discrct11 fa,cilità, molto rara.mente si dovrf.l: ricorrere acl interventi di plastica tendinea O cli 11rtrodesi clcl]'a:rticolàzione del piede. Generalmente non occorre nemmeno l_'a,pp~i~ cazi.onc di a,pparecchi. specia,l i e spesso è sufficiente che ,q uest1 fonti portino una ser1rpa, un poco strett:1 e rigidr1.

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S. Tencfl' -

Le foriie d 'arma da fuoco dell'arto inforiorn

LE PERITE l) \ U{,MA DA 1"UOCO DEL NERVO P.J~IWNEO.

Il n~r:70 peroneo è le~o con una frequenza, alquanto maggiore del n~:·vo tibiale e l:a gravita delle sue lesioni in genere è notevolmente pm ~ccentua.ta d1 quella delle lesioni del nervo tibiale e pm·ticobrmcnte gra,v1 sono i loro postumi. Il nervo peroneo origina dallo sciatico alla stessa altezza ed insieme a,l nervo tibiale. Esso si dirige subito obliquamente verso Peskrno seguendo sempre il ma,rg'ine mediale del muscolo bicipite della, coscia,'. che segue anche nella, ca,vità popiitea. All\Lltezz;, del capitello del perone questo nervo si porta di.e tro ad esso, circonda il suo colletto e si avvieina all'arterfa, tibiale anteriore, di cui segue esatt11mcnte il decorso (v. pa.g . 289). Tutti gli autori hanno potuto constatare che. se un proiettile colpisce lo sciatico nel tratto in cui esso è pra.tic~1mente diviso nei suoi due rmni terminali, ma questi sono a,ncora unit i dalla gua,ina del nervo principale, nelh1 gni,ndissima maggiomnza dei casi viene leso il nervo peroneo, mentre il nerv o tibia.le può a,nche rimanere integro. In questo ca.so qua,lche volttL non si tmtta, di nnr1 completa interruziorw della continuità del nervo, ma solo di uri.a. contusione. Questo fatto dimostra che le fibre del peroneo possiedono una piuticolare sensibilitiL ver i traumatismi. In queste circostanze inoltre j siuVig . 487. 201\a d'innervazione scnsit.iva del tomi a Carico del nervo pOSSOUO essere di Ullf1 li eve nervo 11eronco. entità e possono quindi facilmente sfuggire ad un esame superficiale del ferito. Spesso a,nche l'esame c1lettrico è negativo e forse il sintomo più costante è la mancairna del riflesso achilleo (GEINIT7,). trequenti sono le lesioni del nervo peroneo in corrispondenza del capitello del perone, perchè a, questa altezza esso, non solo può essere raggiunto direttamente dal proiettile, ma più spesso è leso dalle scheggie ossee nelle fratt nre esposte di questo osso; per fa stessa ra.gione non sono ra,re le lesioni tardive del nervo peroneo dovute a, compressioni dall'esterno. Nelle plwcilìsi complete di questo nervo, soprattutto qua,ndo es:;o è raggiunto dall'agente vulnera.nte in corrispondenza del suo primo tratto, il sintomo più importan te è mppresent~Lto da,l piede equinovaro; l'equinisrno del piede, è dovuto a.Ila, piLralisi del muscolo tibiale anteriore, del muscolo estensore lungo dell.'àUuce e del muscolo estensore lungo delle dita,, mentre il valgismo dipende dalla, ma,ncata, funzione dei due muscoli peronei lungo e breve. Dana, pa,ra,lisi di questi muscoli è determirmta anche l'impossibilità di compiere a,nche l'a,bclnzione del piede; il movimento di adduzione è invece completa,meutc

Le ferite d'arma da fuoco dei nervi

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conservr1to, perchè determinato dalla, funzione del muscolo tibia.le poste- 1 riore . .A cttusa della pa,ralisi del muscolo estensore lungo delle dita, è completamente impossib.il.e anche la flessione dorsa,le di tutte le d.ittL del piede. Plwalisi sensiti·ve si osservano in eorrispondenza della faccia postero-latera.le dellr1 gamba e della, metà esterna del dorso del piede, ma non il margine interno (fig. 1187). I disturbi vasomotorii, secretorii e trofici genera.lrnerrte manca,no e nei casi, in cui intervengono, la loro importanziL è minima. Qua,ndo il nervo è interrotto '-' molto pii1· in basso o sono lesi solo i suoi rami, la, sintomatologi11 non è così completa e dipende naturalmente dai muscoli interessa.ti. La O'ttrci deve consistere nella sutura del nervo la più precoce possibile, percbè i risultati sono tanto \ ) migliori quanto più presto viene ristabilit11 hl> eonti"'- 1/ nuità del nervo. Generalmente non si riesce a pratieare la sutura in un primo tempo dunmte l'eventuale revisione precoce della ferita, perciò essa deve essere eseguita al più presto, appena le condizioni lo permettono. }lei casi, in cui non è possibile riparare la lesione nervosa, a.ne.be seguendo i metodi di intervent i phLstici, e l'interruzione del nervo rimane definitiva, per ripf1rare alltL e.attiva posizione del piede si può ricorrere a complessi interventi di pla488 0 1 · - z m <l'in stica tendinea od all'artrodesi dell'articoh1zione del F ig.noJ:vii z.ione ncnsitiva. piede, rieorda,ti a pag. 490. Una disereta facilitazione det n ervo crun,1e. .u della dea.mbulazione pnò essere raggiunta con Pa,pplicazione di un appa,recchio di protesi dei modelli, che si sono dimostrati rispondenti allo scopo. L E :Fl~RITE D)ARè'.fA DA F UOCO DEL NERVO ClWR.ALE.

Le ferite del nervo crurale sono molto rare e solo ra,ramente possono essere seguite da disturbi tali da permettere la diagnosi dclh1 l(1sione. Questo nervo esee dal bi10ino già formato in corrispondenza della Ja,cuna del museolo ileo-psoi:Ls, a,pplieato su1l.a faccia, a,ntero-media,lc di questo muscolo e sotto il lega.mento inguina,le. Appena uscito da questa lacuna il nervo si di vide nei suoi rami principali cutanei e muscolari, che innervano principalmente il sartorio ed il quadricipite femorale. Succede molto di mro che il nervo sia colpito in a,lto in corrispondenz11 dhl suo primo tratto cd a,ncorn, nel ba,cino. In quest o caso si ha la paralisi completa dei due museoli ed il ferito non riesce 11d estendere la gitmba. Nelle lesioni più basse, quando è intcrcssa,to sol.o un ramo, la mancanza funziona.le di un gruppo muscolare è ricca.mente sostituita dalla fonz.ione del resto della muscola,tura. rima.sta normale. La, zona della pa,ra,lisi. sensitiva nelle lesio1ù complete del nervo è rappresenta,t a dalla fig. 488. D trattamento deve consistere possibilmente nella sutura del tronco nervoso, ehe non è sempre facile.

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S. Tcnoff -

.Le ferite d 'arma, da fuoco dell'arto inferiore

Le frattme <.l'arma da fuoco

L<i frattnl'e <l'arma da fuoco. Le fratture d'a.nna, da fuoco dell'arto inferiore presenta.no i. problemi più gravi di tutta la chirurgia di guerra non soltanto per il loro numero veramente enorme, ma anche per la loro gravità intrinseca, per le difficoltà di immobilizzazione e di trasporto, per la durati.i del tratta,mento ed infine per la costa,nza e la gravità delle complicazioni e dei postumi. È specialmente il femore quello che t iene il prim o posto in questo senso. L 'esperienza delle guerre passate, e sopra.ttutto quella dell.a guerra mondiale del ·1914:-18, ha dimostra,to che solo. di rado queste :fratture gu~iriscono senza com pli.cazioni infettive, anche se es::;c sono prodotte da proiettili di fant;eria,. Si calcola che in poco meno di tre quarti dei casi di fratture da proiettili di fanteria si aveva, la. comparsa, di fatti suppurativi e che in circa quattro quinti dei casi di fratture prodotl;e da scheggic cli gra.nate e di bombe si era, sviluppata, costantemente l'infezione. Quest i pochi rilievi dimostrano tutta l'importanza che le fratture delPa,rto inferiore a,ssu mono sia, per l'organizzi1zion(1 del servizio sanitario in guerra, sia, per Forganizza,zionc clel loro t,ra,tta mento.

t,~R,A'l'TUR]: D'ARMA TIA. FUOCO DEL HACIN O.

(Juestc fra.tt ure del ba:cino sono generalmente molto gravi non ta,uto per ht loro effettiva, gravità anatomo -patologim1 e clinica, e per l'influenza sulla statica d<1l corpo, quanto perchè molto spesso si hann o contemporaneamente lesi.oni gra.vissimc di organi e forma1,ioni, che si trova.no nel bacino e perchè le complicazioni infetti.ve di queste fra.tture, 1:;pecia.lmente se gra,vi, hanno un esito sempre mortale. In corrispondenza, dell'a.Ja, iliac11 e qualche volt:L anche del s,1cro (fig. 433) si osserva.no vere pcrfora,zioni dell'osso, che possono e~Rere provocate sia da, proiettili di :l'a,nteifa, sia da piccole schcggie di granate o di bombe. Queste perforazioni assumono t utti gli a.spetti pitL comuni, e cioè piccoli fori regolari, quasi a stiunpo o fori più gra.ndi con i margini scheggiati, oppure fori, dai qua,li si. dipa,rtono lince cli fra,tt QI·a, che a,1TiYa110 spesso tino tLi margini dell'osso e che clelimita,n.o grosse ::;cheggie. ~ on sono rare a,nche le fratture tangen1,ia,l i a solco, specie in corrispon<le.nza, della, htccia anteriore e posteriore del sacro. Qua,ndo quest;i proiettili 1,a.ngc11 zia.li raggiungono la cresta il.ia,c;1 oprmrc al.tre parti senza grnnde importa,nza, come il bordo dell'osso ischiatico, possono provocare Jn.1ttnre marginali pa,rcellari, più o meno estese. Rela,tivamente frequenti souo le fra,tture della. spina iliìwa, anteriore superiore. In t;utti questi misi la lesione ha minima importanza, di fronte alle ferite concornita,n.ti di orga,ni interni. Altre volte si tratta di. fratture molto scheggiate di una delle parti del biwino, ala iliaca, sacro, arcata pubica (fig. 489), t uberosità ischiatica. Il quadro assume una particolare gravità quando lo scheggia-

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D1ento eone.eme o si estende all'acetabolo, ma di queste fratture verrà trattato con le ferite a.rticola.ri dell'anca. :gelle f.ra.tture gra,vi. è raro che non sia,no lesi anche orga,ni. pelvici o addominali, e pa,rticolarrnente l'intestino nei suoi vi1rii trat ti, il reUo, la vescica, l'uretra., il midollo spina.le, i grossi vasi, ecc., sia da,l proiettile stesso, sia, e più spesso ancom dall~ scheggic ossee spinte in tutte le direzioni. Sono relativa,rnente freq~1c11t~ i casi in cui il proiettile si ferma, in corrispondenza del focola,10 d1 fratt dra d<1l ba,cino e questo fatto succede sir1 con le scheggie d i gra,na.ta. o di bombi1, sia con le pallettc di shra,JJneU, sia con le pallottol.c cli armi di.fanteria. La.sede pilt freq uentc dei proiettili ritenuti è ntppresentata dall'a,la, Uiac~t. Le fratture-perforazioni a,nche se estese, guariscono e.on grnnde rapidità e senza, po stumi qua,ndo non intervengono fatti infettivi. Nei caisi, però, in cui la fra,ttura, ha sede in vicinanza, ocl in corrispondenza, della, sinfisi sacro -iliaca,, il decorso Jf ig, ·189. - F ra~tura schcggi,ti,t cl<:ll'arcata pelvica da 1woiel;t ile · di fanteril). c:on interessa.mento clcll'urct.ra e ùAl retto. l3uona non è lieve cd i po!,'l.U1.r ig ione del pll,,.icute ( da G(;LEKr-: -n 1i.:·t'Lt,;N ). stumi sono sempre di notevole grav ità, per ciò . . . che concerne la statica ciel corpo e per ciò che nguarda 111 s111tornatologia dolorosa, ribelle alle cure. . Le c01nplica,zio1vi infettive di queste frr1tture sono molto frcqu:1n~1, ~pecialrncnte in conispondenza, dell'ala iliaca, e del sacro . Questa mJ:cz10ne origina non soltanto dall'inquinament o causato cla,l pro.iettilc, rn~, an.che da,l lc lesioni concomitant i. di orga,ni cavit a,ri interni dell 'a,pparecch10 digerente e di quello urinario. Essa assume qua.si sempre m!'ecc'.ezionale gravità, invad e rapidamente la, spongiosa a larghe 11:~glic d1 que.s te ossa e decorre con la sintomatologia, di un flemmone rrndolla,re 11 rnp1do decorso, ehe si complici;i, spesso con la generalizzazione del processo: L'osso fissume in questi casi dapprima il eolorito d i foglia, morta e poi rapidamente diventa nero, di aspetto necrotico cd emana un odore sgradevole, di putrefazione. La, prognosi in queBti casi è sempre gravissima. Il trntlci1nento pri1nal'io di queste fratt;ure è indicato nelle prirnfasin~e ore dalla produzione dcll~1 ferita, per poco che l'esa,me estern:° faccm pensa.re a,Ua possibilità di complica,zioni infettive, e questo specialmente 'i5 -

UPFRVil)UZ'!.I ·' l.' l·SEFF, C hirlli'(/Ì(l di (/!lerro .

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S. Teneff -

Lo ferite cl'arma <la fuoeo rlcll'a1io inferio1·e

ne_i_ casi _co~ lesi?ni ~li _organi ca,v:itarii o del retto . Provvedut o a C,ll('Ste ultime, 11 :f.oco la,l() cl:t fra.ttura, deve essere messo allo scoperto, Bi. deve praticare la revisione delle parti molli, e l'accun1ta emost[LSi (~ ·com ·icne larghegg.iare molto con Fasportazione del.le scheggio ossee, a,nche perc-hè ra,ramentc esse possono a.vere importanza, per I.a funzione sta,ti.ca ciel ba,cino. La ehiusura dnlla ferita sa,rà permessa solo nei ca.si in cui non vi siano eontempora,nee lesioni di organi interni. Pa,rticolare a.tteuzione deve essere fatta nelle ferite del sacro con ·in1;cressa,rnento d C'lla caitda, eqiiina.

Nelle fra,tture infette, olt re allo sbrigliamento precoce~ delle parti rnol.li, è consiglia.bile a8por t a,re al più. presto tutte le parti dell'osso invase dal processo, sia scalpellando, sia mordendo e-on la pinza ossivora,. Qua,ndo ln, 1,uppurazione :interessa fra,tturc ehe si irradia.no nell'aceta,bolo si ha, sempre interessamento dell'a,rticola7.ione e quindi. questi ca.si devono essere tra,tta,t i corno l'artrite acuta dell'anc::t. LE FR.A'l"l'l IB:E D'ARM.A D A Fl."0 (' 0 DEL FJ+:l\IORE. F ig . 40 0. - J.'1-att n,·a scheggia ta ~oU.otroc:a.ntcrica del femore nou il cai·titteristico sposLament<, tlci fntmmeoU prin<:ipitli (da S1-:n.R,1.).

Frequenz a. Le rra,ttnre d'arma. da fuoco del femore devono essere considerate Cra le fe rite più frequenti e più gr-a-vi che si osserva,no in guer.:r.a. Esse inoltre oceupano il primo posto di. :frequenza, fra tutt<'~ le fratture d'arma, da fuoco e sono sèguite subit o dopo dalle fri1tture della gamba,. Secondo BALDO R.ossr e SOL.ARO le fra.tture d<~l femore si osservà,no nel 2:-1,3:2-% dei casi, e secondo CHOQUET nel 81,22 % dei casi di fra,tture. Queslio osso può essere fratt;urato da qualunque tipo cli proiettile, m a prern,Jgono di gra.n lunga le fratture da scheggio di grana,ta (68,1 % seconclo FH,ANZ), mentre quelle em1sate da proiettili di fanteria. sono men o fre quenti (23 % ) e quelle da, pa.llette di shrapnell ancora più ra,re (8,9%) , Anatomia, ])Citologica. - Si osservttno tutti i tipi. di frattura,, rna prnva.Jgono però le fratture seheggiate. Per rendere più chiara l'esposizione, queste fratture possono essere divise in tre gruppi, e eioè fn1tture delFestremità. superiore, fratture nettamente diafìs~1rie e frattnro dell 'estrcrnit:\ in.forfore, escludendo dal primo e da.l terzo gruppo le fra,tture a,rticola,ri propriamente dette. In corrispondenza dell' estre1wità snpiwiore si osservrmo in qualche raro caso vere perforazioni dell'osso e

Le fralture d 'a nua, cla, fuoco

11.87

uest o specialmente a.U'altez1.a del collo e del m_a,s,;iccio tro?a,nterico. iel primo ca,so è interessa,ta in genere a,11che l'arL1colazwnc. Sono rela,~ tivamente phì frequenti h~ frat1iure a Bolco e le fraL_ture 1mrcellan marginali, soprattutto di UllO de.! trocanteri, più sp_e.~s~ del gra~1~e t~O: can.tere. Le fratture pertroea,ntcrwhe e q_nelle ~rnrned 1,Ltai~10nte HOttot1.~ canteriche (fì.g. 490) sono in gener e scheggiate con wecole schcggie sparse nei tessuti cir.costa.n ti, con monconi irregolari; fossme irra,diantisi nell' a,r tico · lazione del 1)a,nca si osser va,no non di rado nelle fra,tture pert,roca,ntcricbe e qu alche volta anche in quelle sotto· trocanterichc e questo suecede pure quando all)esame esterno del ferito non si ra.ccolgono cfati che fa,ee;ùrno sospetta;re interessf1mento articolare. Non si tratta quasi mai di fra,ttme incn· · neate, i frammenti si trov~mo completamente liberi, sono sottoposti a spostamenti secondo le fo:rze muscolari ed assumono in genere atteggiamenti t ipici . 11 moncone superiore si mc~tte in posì7.ione di flessione, di abdu zione e rotazione~ esterrrn, n, causa delht contrazione dei muscoli ileo-psoas e pett ineo, mentre il moncone in feriore è tirato fortemente Ii"ig . .H) 1. - F r,ttluta, t 1·fLsvei·sa..l e. d'a rnnt da. fuoco verso l'a,l to lungo :il suo asse de lla dia.tisi fcmotalc c;o n cluo sc.hcggic sim ,net1·ic he llbY'lla)j. e ruota,to verso l'esterno, col piede che cade libera.mente in fuori. Qu este fr11t,1;ure 8Ì n,ssociano spesso a. lesione del nervo sciatico e dei vasi femora,li. La, llùtfi,8·i fem,ornle può essere colpita a. q ua.J.unqu e altezza,. Si possono osserv:1re in qua,l che c:1so frattme lineari t ra,sverst11i (fig. 4-91) ccl oblique, ma, pre-valgono di. gra,n lunga, le fratture scheggi ate a, piccole o grosse scheggie. È la sede tipiea, delle frattme a.cl ~1li cli fa,:rfalla, che n~n _è a.ltro che una, p erl:orazione dell'osso con linee di fra,ttura, ch e clclnrntano due frammenti laterali lunghi dcll:1 forma, 1;rianp;olarc (fig. 402) . Lo scheggia,mento può comprendere n,nch e tr atti molto lunghi cli osso, p ersino élella lunghez:c.a, di 12-15 cm. [n qua.khe C[LSO è st;a:ti1 rmcora osscrva.t;a, la fra:ttura a finestra, quando il proiettile dotato ù1 notevole

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S. Teueff -

Le ferite d 'arma da fuoco dell'arto inferiore

forza laterale produce grnvi perdite di sostanza delle pa,rti molli e dell'os~o . In mol ti ca,s i le scheggie, specùtlmente se sono grosse, rima,ngono 1:1 ?o~to tenute dal ~eriostio conserva,to più o meno integro; altrà, volte mv0eo le scheggic, generalmente piccole, subiscono notevole sposta.mento, vengono spinte c·on forza, intorno nella muscolatura della coscia, dove procl ucono canali di ferita seconda.rii, che non di rado a,ssumoDo urn1 gravità. non propor;,,ionalc a,Lla, appa,rentc scarsa imporl,anzrL delle ferite est erne, bccra,;,,ioui m useola,ri estese, ematomi, lesion i 1lello sciatico, eec. Lo SJJostconento dei monconi principa,li è va.rio a, second,:t clelFa,l tezza, della, frattma. 1n conù,pondcnza del terzo superiore d clln. d ia!ìsi j.J moncone superiore si sposta come nelle fratture del gruppo prccecfonte, e cioè in :flessione e forte a bel u;,,ione e rota7.ione esterna, mentre il fmm mento inferiore è~ timto in alto cd all'interno da,lla, cont,ra.zione dei ffos 1,ori cd estensori della coscia e degli adduttori; esso inoltre ruota, \ erso l'esterno . ~elle fra.tture del terzo med io delb diafisi lo sposta.mento è ran1,ttcri;1,;1,ato dall' acca,va,ll amcnto dei d ue monconi prineipi:Lli o da.l loro i.wvicinamento, quando si tratta, di fratt ura molto scheggiata. Generalmente il moneonc superior1:· si spostfl, in a,vant i ed a,J.qua,nto all'esterno, rmbendo così a,ncora una lieve azione da, pa,rte dell'ileo-p sotLs, e q uello inferiore tende a,. spostarsi inclietro ed i:Lll'interno sotto l'a,zione inclehol ita F ig . ·1/l2 . - F'rnti um ad ali di farfalla d elln, ù i0,.f isi femo ,·0,lc (da CAREBJ) . degli adduttori. Quando la frattum ha, sede a,1 terzo cliafi,mrio inferiore il moncone superi ore è spostato alhntcrno cd a,l quanto in a.vanti clagli a,dduttori, mentre il moncone inferiore è t ira,to indietro ed in t1,lto . Nntura,lmente tutti questi spostamenti subiscono mod ificazioni nelle f ra.Lture scheggia.te per un tra.tto esteso . Si può però rilevare che le forze muscolari si esplicano in modo tipico specialmente sui due n:10nconi principrtli a, secondi1 dell'a,ltezza, alhi, quale a,rrivm10, mentre le scheggie subiscono sposta.menti varii ed anche molto lonta,ni cfal punto di origine ; q twsta proiezione delle scheggie all'intorno dipencle in p~tr te

Le fratture d'armi da, fuoco

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di.tlla spinta che hanno ricevuto nel momento della produzione della fra,ttura,, spesso dovuta a.U'azione esplosiva, ed in p 11rte da,l la contrazione di fasci muscohtri isolati, qrnrndo si tratta cli schcggie più grosse. Lo sposta,mento delle seheggie dipende infine da,l la conserva7,ione o no dell'integriti1 del periostio. In corr.isponcfonza dell'eò'tre1n'i'tà inferio1'f:- del femor e si possono osservare t utti i. tipi di frattura, nm nellr~ grandissinm rna,g giora,nzrL dei ca,si, la frattura si p resenta con poche scheggie, che si trova.no i:;oprattutto nella p1trte postcrio1:e. La fessura principale di fra,ttura può essere trasversale, obliqlm, a 'I' od a, Y più o meno modifica.ti. Con grande frequenza. si ha,nno fessure che si a,hba,ss~rno con decori:;o verticale verso l'articola.zione, spceia,l mento frn i d ue condili, e determinano urn1 comu nicazione di vi.Lria, a mpiezza fra, il focohio di fra.ttura e l'a,rticolazioue, perchè qm:Lsi sempre è intercssa,ttL a,nehe la cartila,gine a,rticolare. Queste fcssm e rappresenta.no un pericolo graivissimo per il ginocehio, pcrchè nei casi frequenti di compliciLzione infottiva, del fo colaio di frttttura l'inva,sione del ginocchio da, pa,rte del processo può avvenire in qmLlunque momento del decorso e non di rado tarclhramente, sen7,a che si sia sospetta,ta, Fesisten7,a, cli comunica,zioni frfL fo cola.io di frattura cd a:rticola,;1,ionc, sia perchè l'esame clinico del ginocchio è del tutto negativo, sia perchè la radi.ogra,foL non fornisce dtLti sicuri a questo riguardo . N elio sposta.rnenLo in genere il moncone superiore viene tirato a lqua,nto in avanti e di la.to e può tro\,~Lrsi sotto fa cute oppure sporgere d11llfL ferita, mentre il moneone inferiore è tirato indiet ro cd in a lto ; quasi sempre la, su perficie di frattura di questo moncone viene a, t rovm·si contro i v:1si ed i nervi della ca.vità poplitea e specia.lrnente contro l'arteria,. Pm'ciÒ in queste fra,ttnre sono molto frequenti le lesioni concomitanti dei va.s i poplitei e dello sciatico o dei suoi rami principa,li. In qualche ca,so fu osservi.Lta a,nche la perforazione 11etta dell'osso per proiettile inca.m.icia,to (fig. 4H3). In corrispondenza, del femore si possono osservare infine lesioni del periostio senza contempora,neo interessamento dell'osso, che nel clecorso successivo sono seguite da,lb foimar,iono di una specie di callo esuberante dovuto alla, prolifera;1,ionc del oa1nbi'u,1n irrita,to; questo callo regredìsce più o meno lentamente soprattutto nei ca,s i con decorso asettico. Diagnosi. - Nella g:mndissima nmggioranza, dei casi la, d ùi(J'IWS'i dell.e fratture d'a,rma, da, fuoco del femore è facile e molto semplice, specia.lmente nelle fra,tture complete. Lo shook si osserva, quasi costan temen te in questi casi ed è sempre di notevole gra,vità, tanto pitt gnwc qua nto più estesa e più scheggiata, è la frattura.. L 'impotenza funzionale, la mobilità, anormale, l'a,c corcia,mento, la notevole defor mazione e t umefazione della, coseh., sono sintomi che non lascia,no alcun dubbio. Il dolore è anche sempre molto intenso e vi sono ea,s i con fornia.zione di un grosso ematoma della coscia. L a diagnosi presen ta difficoltà nei ca,si in eui si tra.tttL d i fra,tture-perfora,,.i oni o di frntture

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S. Teueff -

Le ferite d 'Hrma. da fuoco clell'arto inferiore

i1_1eornplete del fcmol'e. In questi ca,si solo l'esame radiologico può chiarire !a, na,turn della lesione. Particolare atLenzione deve essere rivol.ta, all'a,cccrta.mento del.Fcsistenza o no di un eventuale interessamento delle articolr.i,zioni vicin e qua,rnto si t ratta di fratture molLo alte o molto basse. Se in q uesLi easi mancano segni clinici direLti di que8to interessa-m ento, è importante insistere con l'esame radiologico, ·ehe va eseguito in più proie1,ioni, per qur.i,n to nella, maggioranza dei ca,si la proie1,ione antera-posteriore sia sufficiente per mettere in evidenza, la, fessura. In queste fra.tture è essenziale l'accertamento delle les ioni nervose e va.s ali concorni(,anti. (~u.ando eontempora.n eamente è ferito anche lo scia,tico, la, prognosi, per ciò che riguardib la funzione, è quasi ~emprc cattiva., mentre , se è lesa anche l'a,rteril.t femoral e, è difficile conservare l'in tegrità. dell'arto . Oltre a,Jlo ,,;hock, lo stato gencra,le è sempre più o meno gravernen te compro messo non soltanto nel primo periodo, ma a,nche per molti giorni. del decorso su ccessivo ed anehe se non in tervcrw:ono fatti infettivi, percbè si L;;ttta sempre di. una gra,vc lesione tt ca,rico di una delle parti pHL voluminose del corpo umano. Fig. MJ:{. - Pcrfot·az iouc tlcll'cstrcnii t-1, inf,~1·io re tlel femore du, 1n•oiet i ilc di fauLeria. è\e~sumi manifestaJn tutti i casi la, febbre è zione tlli uic" cli f rat.u11a ( lla 1-'R,, :s-zJ. presente e spesso molto alta. . Essa eomincùL poch<-1 ore ~opo h1 produz10ne della, (ra,Ltura e può durare per pa,recchi giorni. .Non sen~pre è facile interpreta.re il suo significato, specialmento quan?.o s1 ~rotra,~ (~lt 1:e i due o tre giorni . Questa temperatura, q1rnndo n?n 11:1-terviene hnJezwne, è dovuta a.l riassorbimento dei prodotti di d1sfac1mento del foco laio di frattura, e sopra.ttutto delle estese ½Olle ili :1-ecro.si del~e rnnsse rnuseohui, e si osserva in modo speciale nei casi m cm non e sta.to pra.tiea,to il tratti:tmento primario. Se non si sviluppa un fatto infettivo di una certa, gravità, rna la ferita conserva, un decorso ~·elativarne1~te_ f.us~ttieo o complica,to da lievi fatti suppurativi, la, febbre m ge_nere dmumusec progressivamente cd in circa, 7 -8 giorni si esaurisce quasi del tutto . QuM1clo invece si stabilisce una grave infezione. nel

Le fratture d 'arma da fuoco

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focolaio di frattura la, temperaturn a,umenta dopo 2-:3 giorni, assume un decorso remittente e non si esaurisce mai entro la prima settimana; a, questi segni bisogna aggiungere il comportamento cl.ella ferita, che presenta tutti i sintomi di una g1wv~ ,suppur~7,ionc, e quello ?ello stat? genera.le, che si aggra;va sempre pm. Specm1rrnmte nelle fratture d1 guerra del femore si osserva un notevole aumento del1a ternpe~atura dopo un tra.s porto (la così detta, f ebl}1'(~ da -trasporto), che non d1 rado raggiunge gra,di notevoli.. . . . Prognos·i, coniplicazion:i ell esit-i. La prognosi d1 queste fratture è gravissima,, la pi.ù grave di quella de!l~ ~ra.tture di qm1lun~ue altr_o osso. e questo non soltanto per la gravita anatomo-pa,tolog1ca e clinica,' dcllà. lesione, ma, anche e soprattutto per la frequenza, con la, qua,l e ess~1 si complica con fatti infettivi. Ha mgi.onc PRANZ di a,~er· mare che la frat tura, d'arma. da fuoco del femore debba essere cons1dera.ta la, lesione di guerra, più gTave dop<de :ferite della testa, del. tora,ce e delFf1ddome. È molto raro che giungano a.Jla nostra osservazione casi con frat;tura del femore e eontemporaneamente con lesi0ni dell'a,rteria, principale dell'arto, perchè in genere questi feriti. nmoi~no sul cam~~ r~er emorra,gia. Qua;ndo però si. tra.tta di lesioni bt(~rali del -vaso o d1 ferite con piccoli fori cuta.nei esterni eon la forma7,ione di ema,toma ch_e riesce a, fermare l'emorragia, oppure quando si è riusciti a mettere 11 laccio in tempo utile, i pazienti sopravvivono, ma quasi costantemente l'arto è destinato alla gr1ngrena,, perchè è grnvementc1 compromesso anche il circolo coUa,tcra.le e soprattutto quello che dipende dall'arteria, femora.le profonda, quasi sempre interrotta, in questi (;asi. Sol.o ecceziona,l mentc l'arto 1mò essere conservato in alcuni ca,si con lesioni latera.li. della, femornle, in cui la circolazione sanguigna è parzialmente conscrva.ta,. L'inlez-ione si sviluppa nella gra,ndissima maggioranza. di questi casi lascia,ti ·a, sè e senza, cl~e sia stata eseguita la, revisione in primo tempo della ferita,. Anche le fratture provoca,te da proiettili di fanteria presentano in circa, 70 % dei casi complicazioni infettive e questa frequenza, raggiunge p,crcentmtli, elle si av:rici~ano alla. t ota:l ità dei ca'.s,Ì. qu,i~ndo la, fmt,tura, e prodotta, da scheggie d1 granata, o d1 bombf1. L 1nfez10nc più frequente è quella prodotta da, germi piogeni. Lf1 suppurazione inizfa o·e.neralmente nel S(1condo o terzo giorno . Nei casi Lievi può -manifestarsi con sca,rsi sintomi locali o generali e solo la, l'uoriuscita di pus da,lli1 ferita è indfaio di una supp,rn1zione in f1tto. In un certo numero di e.a.si le })arti molli delht coscia, diventa.no fortemente tumefatte, il dolore s:i accentua e da.lla :ferita scola un'a,bbonda,ntissima, qua,ntitf1 di pus molto fluido, grigio-gialla.stro, di ea,ttivo odore. Questa sup~urazi?ne non dura, ~~ lungo, al massimo dieci o quindici giorni, dopo 1 quali la quantità d:i pus diminuisce rapida.mente e la, tumefazione d~Uc par~i molli si attenua sempre più -e scompa,rc del tutto. Spesso s1 associa anche un'infezione cli.t piocianeo ea,ra.tteri7,za,tlt da, una tinta, grigfast ra

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• · Teno[ -

del Pl~S e t~~ un __oc~o:·e do!cia,stro molto sgra.drvolc. In altri c,Lsi a,nc-ora la f~nta g~a, ali m L½lO d ei fatti iufettivi assume un colorito Yerde I parl,L mo ll L ~h.(~ h,i, circon_da,no cliventano tnmefa,tte, infiltnLtc, cll; t·n~ molto dol?nti; m_ breve l'mfi!Lra,zionr ·i propaga a,nche a parti cst<'se della coscia, la circ•onferenr.a rl clla, quale aumeuta. un a volta e mrz;,.a o clue volte. Il dolore 8pontaneo è forte, lo stato generale fo i·temen1.e comprom~.·so, la trmperatura molto a,!La,. T/inf<>r.ione assume un caratte1:e p~tr1do ? la s~11~purnzione è molto scarsa, si ha gencrnlmentt· la fo1mn7,10ne eh bollicme ù t grLs. Questrt rormn, ra.ppresent,1 H primo passo veriso la gangrena gasso.<1a, che urllc fratt,ure del femore ·c·om~ftre _~on_nn~ ~·elativa frequenza. Essa comincia per lo più dalla prnl-ond1ta, 111 v1_cman7,a ~el focolaio cli fru,l;tura,, 1>erciò le manifestazioni esterne sono m un pr~mo tempo sca,rse. Bi ha la ra,pida, comparsa ,li u~a not~vol<' t~ mef_a:;,,10nc dell,a .coscia, dovut,~ ad edema diffuso l>iì1 P101~U 11 1:1'..Lo a l.l cL[tezza_ ~ella, fonta,, _la cute s i present;a, pa,llidisHillla,, 11:-olt.o ksa, non e poss1bilr met,t,ere rn ('videnziL il crepit,ì o di bollicine di gas. S?I Lauto pHt tardi compaiono a,ncbe le altre mani restazioni cu~auee eh questa, grave ma.la,ttia. N,1turalmcn te tutti i. sintomi o·rnc·r~~ rlella ~a,ugrenn, ~a.sso,'U: (v. piLg. 233) compaiono anche negli ;;_a<lii prn precoci. Infin e e da ncordare ancora il flemmone subfasoiale !"he n_elle, f:·:t~1ue del _fc_m~re. è relù,tiv:11nenLe frequente. Una, eom~lirnz101:e g1a, e delle m feziom della, coscia è rappl'csenta ta. dalla, tro111h11/leb·t tf_ delle vene femorali, che di solito cl.econe con un notevole edema del. piede o clella, gamba, ma,· questo edema può a,ncho essere eompl<'t~,1 ?ente ass~nte. Da qnesl,a tromboffobitc possono parti1'e emboli mieoLJCi, che facilmente provocano, se sono grossi, unl.b embolia dell arteria polJ~onare rapicfamente mortale, oppure piccole localfazazioni metn,stat.1~~e n?l polmon~ od ~n altre parti <lel corpo. . L mfezwue non si manifesta solo a carico delle parti molli, ma coul,empor~:mca,men te a,nehe a cari co del midollo osseo e deLPosso stes::;n. PresLo il pus ~va?e la ca.vità midollare, circoscrive le schcggie ossee· ; queste scheggie s1 necrotizzano e si trasformano fa,cilme.nLe in xe;1,ues~ri; co~l p ure tl'~tti lunghi dei m on.coni s.i p ossono necrotjzza,r(•. lutti questi seque~t:·1, se_i fatti infiammatorii si attenuano, diventan o la cansa della cromc1z7,auoue del processo, che assnme un qua<lro molto caratteristico . gangrena gassosa, si aggrava rapidamente eù è difficile ch e qnexl,i feriti possano essere salv:tti anche con l'umput~hzionc. :ua. un decorso gravo si _Può osservare pure nei ea,si in cni l'infezione si nrnnifei:,ta eon la sem1~h ce suppu:·azionc. Uinfìltrazione si propaga rapicla rnente a, tutta, l~ ?osc1a e verso il tronco, hb tumefazione aumenta con la sLes:m rapidita e_ lo. st~to gernmtle si fLggrava La,nto eho compaiono tutte le nia,ui festazioni di una in vasiono dell'organismo ùa p}trte dell'infezioue. ~elle frattlU·e non complicate del femore la forrnaz,ione drl callo avviene m~)lto spesso con una rapidità verarnen1,e sorpronùentc. l!'rn,Lture comminute prodotte da proieLtile di fanteria,, che decorrono seuz,L

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Le fratture d'arma da. fuoco

Le ferite d 'arma da fuoco cloll'arto inferioro

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·nfezione forma.no nn ca,Jlo i:;olido e talvolt,1 in meno di un mefìe, ma, ' ' . nella maggioranza dei casi si può calco_lare che P<'l' ~u_r~to ~ nece:'>s~r10 un p eriodo di tempo di circa 1 -2 mesi. .Q nesta 1:apid1ta eh g1~ang1onc non è stata u,ncora spiega,ta,, ma pl'01rn.bilmente 0 dovnttt a,1 fa,tt,o eh~ le scheggio col periostio sminuzza,t~ cl! vent_a.no p~<'C-Oli innm~e~·evo~ centri di formazione del callo e cl0ll ' oss1fìe:1z10.ne d i qu esto. lii e1 c~~1 complirati invece il periodo di tra,Lta,meuLo durn, in p:cnere molt:o prn a lungo, dicei o Yen ti me i, e sprss_o anehc_ <loyo . questo t_r1·'.nme hL gua,rigi.one non è comt~l~tll,, ma, i:e:;1ùuano la,tt,1 d1 oxte~.U:H~ll:'~.- cr~~ nica. on conviene ma1 far c~nmmua,re Lroppo presLo que1:,L1 lenti pei evitare che il eallo, uon bcue soliclifica to, Y<'uga a deformarsi second,LriamenLe sotto il peso del corpo, f:Ltto qnc:-iLo (;hc pnò fa<·~lm~nlc> a,v ,~e ni.re nel ca,so del remore. , 'ono i,;tn,ti de:-;critti iuoltre ea.s1 d1 a,cc~1:crn,menti seconclarii per romprcssioue del callo non ta,nto hC'ue_ consolida.t_o e persino casi ùi fra,ttnm del c~Lllo. Perciò co_nvi.c11 c, 1)1·111:1-il cli fi~r :arnm 1nare i fori ti, praticn,re. un esame ru,diognt lico; ..;(~ la, ll uea d1_ j ra,t_tur~ è ancora eYicl entc sul ra,cliogramma , è meglio trltttcnere nnrora 1 pazienti a riposo. . . , . Da un eimme delle stath;tiche r ni 1·'i.rnltati, ottenuL1 uelle fratturn del femore ristùLa che que: te fratture presentano la morLnlità, pii\ a.lta, che il unmero più gntnèle di n,111puU1.zioni è rlovuLo, preci:-;n,m~n~e acl es.-e e che i postunù di entità vnri[~ sono quasi costa,nt1 e ht guar1g10ne completa i;i osscn·a con una <·<•rti:1, rarit~1. 'l'utt_~1,,-ia _è ~>0ssib_ile rilevare nu notevole mio·l.ioramcmto dei risul.t~Lti negli ultrn11 anm delhL guerra mondinle <10~ uto certamente a.Jla, piit iLcClll'l.tta immobilizzazione dell'arto o-ià in prima linea e molto nuche all'appli<-aziouc quasi l:ìistem,Ltica cl;i critcrii clel tratt,tmcnto protil,LLtico clelrinfczione. Così, per esempio se<·ondo .R,OWLBY, la mortalità per queste frntture lrn raggiunto ~ell esercito inglese nua frequenza di rirca il :30 % <lei c~si, ~entro la statistica, xui easi raccolt i verso h1 fine della gn crra, mette m ev idenz,t una, moTta,l ità cli circa. 30 % , Secomlo GRlff nei pril'n i a nni moriron o 80 % dei fratturati ct.el femore prima di rag~iongerc ~li _o. pe~a,~ ie1:ritoriali e dei sopra,vvissuti morirono in questi ospeclall c11·ca ;:,9 1/o. O~m~ si verle la, morta,l ità è stata vera.mente impressionante. Su 'i l.l casi d1 fratture del femore osservate da FRA."K¼ negli ospedali da campo la morta,lità è sttLta d el 42,5 % dei ca,si, mentre su 9Cì4 ca,si osserva.ti ne~~i ospoda,li di t,a,ppa e<L in quelli tenitoria,l i è sta,trL del 9 %, con una medi~ in 5,9 % dei· q uindi ùel 23 , 3 °I1O dei casi. Questa mortalità em dovuLa . . ca.si ad cmon·agia ed a.nemilL aeutit, nell.n, grande magg1~r~nz.a cl01 ca,s1 entro le ventiquattro ore, iu 3,5 % a, shock, in 18, I % a,d mfez1one gennralizzata piogena, in 10,3 % a gangrena gassosa, in 0,3 % a, trtano ed in 4-,4 % a,d tLltre ca,use svfLri~Lte. . . . ,, Molto interessante è l'esame delle sta,t1st1chc che r1porta110 la frequen7,1L ccl i. rjsultati dell mnputazione per fratture d~l fe1?01:c. FH,ANZ ha potuto rilevare che quanto pitt alto è il numel'O dei ~asi d1 amputar.ione tanto minore è la, rnorta.lità che flegue a, qnesto intervento ; che

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S. Tenefl'

L f · e ente ù'arma da iuo(;o dell'a,rio inforioro

l'arrwuta,zione debba essere fatta presto entr0 ,· . al pw tardi entro le quattro prim e , w' , la, Pl:°!a settuna,n a od r~s1stenza dei feriti si esaurisce con se n~t,m~, l?e~che in questi ci-1si la, d t una cc1 ,a rap1d1t·à, e l'ap > • . 1 ~ues a r esistenza, molte volte è difficile · inf ,' , · ,, l iezza~onto m.d1cata anche f,ard ivament(• q n n l .· l ' llle <he 1 amputaz1oue è vato a costo cli gra,vi sacrific,i si: ~: ~1 . 1a la (:er_tezza, che l'itrto iml.chirn egi, è a,ssolutamente inse~·vi bile 1._a1 te /cl ten to che da pm1;e dei bastit citare la statistica utfrc ·· 1 f .. ,. con ermare q ueste osserva,zioni , i.a e 1ancese, sc~on_do ln, q uale, m entre nei prum anni della guel'l'a le ampu.ta,zi oni v enner o praticate lll :2,1,5 % dei casi <li fratture del femore, S<•guite <fa u_na ~ o~talità del 15,5 %, n_egli ulturu anni l arnpntazione è stati1 prat.ic·a,ta, in '34 7 01 d . . ·- , 10 En cas1 e la mortalità è scesa a 10 %- I tedeschi hauno invece am putato in ] ') r' O/ d . . ~,:J 10 01 casi cou una mnrtitlità del o9,2 %, gli ingl<>si iu '/ . ( 0 / l . . ..., 10 < c1 casi con un ::i. mortalità del 33 %. La statistica più favorevole rfaJJctto nlla mortalità è quella deo·li a,rnc. . ' b nc,uu, e cioè 4,2 %, nrn <'8si hanno a.mputaito in 30 7 3/, cli tutti i casi di fotttmc' <fol femore. , . . . F'i~. H l,l. Noi caHi che g uar hwono GtL'U·1g1ono m vnl'isn.lo di lllla fra•ltt1·· d·~, d f '" " ·ma a uoto . • d eI <·l> llu rcmomre (da L.1:-.:nors). :,cmbm inveec che i risultati lon tani sia.no relMirng-liori d i q ttelio che si p uò . . men.te buoni e di certo 111 ifrat~ ura, e SJ)ecùt lmento l·" . "pe~t~mle,l toncndo . pre_s entc la graviti\, dell,t , .« g1c1,v1 a < e le cornphc·tz10 .. f t t· la statistica di PERTH.ES ,· t . ' Hl lU e , 1ve. Seeonclo " '·1· <·lel 1· .'! I 1JJe ,utamentc ncordata, su 619 <"1si di rnt t llr""~ 0 · emore ·uar rt1 20 7 °1 J . . · "· ' corpi . t , . ? . . ' .. ' 10 1anno potuto ra,ggiungere i proprii . -~ prcs aie sm v1z10 militare completo r 1 0 1 • . . . sorv1zu ten itoriali e 411 o/c son . .· .· '. ' b, . 10 erano 1don01 sol.o n.1 staro quaJun quc servi?.io. o o stati iif01mat1, pet'chè- incapaci a pr<>Fra i postum,i rfooecliamo bn t. l' . . . seconda.ria, dell'n.nca e del ,.in< vc~len (, g I esiti di un'artrite pnrulcnL,1 . • . a t. ,· 1 g occhw (v. I)ag. 1125 e 1 235) la pseudo.aO'l~l~ng:o.ne rn :val'is~uo nelle~ fraUul'o del collo' del fomor(' cr;~ica, 'e~:. a;~~l~ia::.nt~ dc.~ J_emore, il. callo deformaLo, l'osteomielite d·tlla f '. . . . e , 1 g uanti dopo una gr avo osteomiclii:c seo·uìta e < onna7,10nc Cli llll 0o'l'OSSO Il 11· b sa.men ti che delilllitano ·z ·;1 c. .a~~etto m olto striato, eon ~tddeno e ( I rniefaz1one osscn., sono rclatintmeuto

(~;H~~4)

et ~,

Lo fraLLurc (l'arma da fuoco

frequenti quelli in cui ad iuLcrva.lli ::i,nchc moUo lunghi si osscrv,1no riaccensioni del processo infettiv o l'imasLo sopito e non clel tuLLo spento 1 senza arrivare però alla suppura.zione. Queste rù1cc<'U8ioui souo caratterizzate da,l la comparsi1 dì forte dolore in corrh;ponctenzt1 del callo, di nna modica tumefazion e dell a eoscia, e cli temperatura acl altezza nnia, remittente. D i solito le condizioni tornano alla norma ìu 10-J !i giorni. .Altri invece accusn,no veriod.icam ente dolori fo r Li, intl uenzali iu genere da lle condi½ioni meLcorologiche, ,;enza altre mauifestnzioni che parlino per la presenza di fatti iufiammaLorii. Trnttarnento. - Il t raLtamento delle fratture del femore <le\'C ,tYerc il duplice scopo di prevenire, per quanto è possibile, l'infezione e d'immobilizza,rc la frat.tura.. Dobbia.mo su bito riconoscere che si fl, l'uno che l'a ltro scop o p resentano difficoltà veramente notevoli e non di facile soluzione. Qu<'ste fratture, già per la frequcuza con la q1rnle sono soggeLte a, compli cazioni infettive, rappresentano le indica.zioni pill pr ecise e più urgenti del trattamento primario . A quesLo possono non eSS<'re soggette solo le fratturo prodotte da proiettilì di ùrntcria, con piceoli fori d 'entrata, e d ' u.scita, a meno che esse n on 8iano complicate da grO til:iO ematoma per lesione di Yasi imp01tanti. un trattamento di a.ttesa potrebbe C'Ssere scguì1io anche in casi dell a stessa, origine, in cui il foro d'usciL11 è la.rgo, nrn non ampio in profondiLà, ecl in <·ni l'inqninamento secondario non è ::;tato visibilmente grave. In Lutt i gli aH l'i ca.,;i, specialmente in q uelli p·rodotti d a, scheggie di granaL,1 e cli bomba, è nece~sario procedere alla più accurata revisione della frattura entro le prime 10-12, 1.tl massimo :24 ore e seguendo la teeuica descritti:t nella, parte generale (v. pag. 377 ). Q uesta r evisione deve essere preceduta dall'es . .1me radiologico fatto nelle due proiezioni, che fornirà dati precisi sulla n a,Lura, dc•lla frattnrn, sullo spostamento delle ::;cheggic ossee, sull a, sede dell'event ua le proieUile titenuLo, eec:. La ferita o le ferite Yanno aJlargaLc, i margini escisi, le par ti m uscofari contuse e dc \italizza.te allonLimate, i cor pi estrn1nei e le scheggie ossee libere 1 specia lmente quelle con.ficcate nella muscohttura circostante, pure allontanate; si deve quindi Jn·oYvedcre adegua,tarncnLc a lle le:,;ioni v a:,;a,li e n er vose ed infi ne procedere a lla sutu m delle ferite. Questo prog-ramma massimo, che sarebbe assolutamcute nec<>ssiuio attuare proprio nelle fratture del femore, 11elle qua,li l'infezio11 0 è così frequent e, nella ma,ggio r amm dei c:asi è molto difficile <la eiSscre csegtùto j n modo pcrfetto 1 perchè le foriLe delle pa,rLi molli. sono t roppo estese ed il focola,io d i frattura è ciTconclato da sp esse m asse .mtrncolari. V iuLcrvcuto comp leto sarebbe possibile solo a,l coxto ili gravi sacrifici di p:.wti molli~ che certamente non giustfftca,no il risultuto. P ercìc\ so nei c·.asi p ,1,rUcola.rrnen tn fav orevoli è p ossibile sutura.re eompletamcnte la ferita,, nella maggioranza dei casi non conviene praLicarc la sut;um cornplet,L, m a, t n Lt'al più diminuirne l'a,mpiez;rn, con punti d'appoggio. Sic.come in alcuni di questi casi si rìuun eia a 7Jrùn··i ad un decorso completamente a,scttico, convioue gfa durnnte questo primo tra.ttmneuto cr eare

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S. Tencff -

Le ferite d'arma, da fuoco dell'a,rto inferiol'e

le condizioni più favorevo li alla fuoriuscita del pus prepa,rando apertu re specialmente in corrispondenza delle parti p:iù declivi del focohLi o cli frnttura. È preferibile a,pplica,re subi.to un drenaggio tubulare con i criterii già esposti a pa,g. 73 . La medicazione esterna dev(~ essere ,Lp 1li1 cata con moda,lità, tali da impedire nel modo pHL assoluto un'infc;,,ione seconda.ria. Se in queste condizioni. b ferita, gua,risce senza, l:a,tt,i suppur'.1,tiv ~ o con fatti suppurativi di lieve entità che si es:wriseono prest,o, s1 puo proecdere eventualmente alla, sutura, seconda.ria,. Qna,ndo in\'ece la, suppura,zione a,s surnc H ca,rat,tore di una cer ta gravit;à., il pu s trov;;L gfa le condizioni più favorevoli a l suo deflusso verso l'esterno e quindi sono create pure lo migliori condizioni, perehè i. fatti infettivi si e~aurisca.no con la mrtssima rnpidità, e senza, pericoli di inva,s ione e di generalizza,zione. Perciò il tra.tta,mento ·prima.rio non deve essere cons.idcrato come inutile anche nei ca,si, in cui noi sa,ppiamo già, prima di non poter raggiungere la completa sterilizzazione ehirurgica, del foeola,io dcll~L ferita e della frattura. Per la, stessa ragione la -revisione della, ferita, è indicatn anche nei. ca,si, ehe arrivano a,l servizio ebirurgico avauzato tardivamente, oltre i1 limite di tempo acconsentito per la sut;um clell~L ferita, quando le altre condizioni la permettono. Tn a-lcuni ca.s i di pitrticolare gravità può e.s sere indica,ta, l'Mn7n1,tazione prirnarfo. .A qucstn, si può ricorrere solta,nto qua.udo la frattura è accompagna,ta da, estese e grnvi perdite cli sostimza dell.e parti molli, quando sono lesi. eonternporanca,mente il nervo sciati.eo e l'arteri:.L e la vena femoral.e, e qu indi non è più assicurata la nutrizione dell'a,rto, il quale most,rn giù, precoeemcnte segni di sofferenza, nelle parti pitt periferiche, e quanclo in fine è gravemente compromessa anche l'integrità del.l'artieola,zi.one del ginoeehio o quella dell.'anca; in quest'ultimo ca,so sarà naturnlmcnte fatta, la disarticola,zione dell'a,ncn,. Bisogna però essere molto gnn.rdinghi nel decidere la, demolizione dell'a,rto, perchè si possono o.sservare casi, nei qu~tli l'arto è possibile sia conservato malgra,do tul-.te le previsioni e speeia.Imente qua,ndo l'arteria fcmomle non è eompleta,mentc interrotta, ma presenta, solo una piccola lesione la,terale, che non impedisce del tutto il passaggio del sangue verso la periferia. Questi fratturati devono essere soccorsi già prima, dell'intervento, a,n,che dal punto di vista, generale, perehè a,rriva,no quasi. sempre in sta,to di shook e spesso fortemente anemizzati. Con la tmsfusione di sangue si ottengono ottimi risultati immedia,ti, che rendono possibile procedere all'intervento con la massima urgenza, aeeonsentita. L'ùnmobilizza.zìone provvisorfo del.le fratture del femore presenta problemi molto difficili da risolvere. ~ oi non abbiamo a,ncora, un IYH:'1-ZO, eh(~ ci permetta di immobilizza,t·e queste fratture in modo perfetto, mn, l'introduzione della stecca di Thoma,s e di a,ltri modelli simili a,d essa. rappresenta indubbiamente un notevole progresso in questo senso. L a frattura deve essere immobilizzakb possibilmente subito, a,ppenn il ferito viene raeeolto e certamente non è permesso ehe esso venga sgombrato da,l posto di. medica7,ione senza un'immobilizzazione di tutto

T.e frat t ure d'arma, <la fuoco

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Parto fratturato. Abbiamo già avuto occtLSione di ricorda.re che tutte le formr1zioni sanitarie deli>esercito it_alia,n~ sono dotate . rLbbo~da~te~ mente di stecche 11el estensione del tipo d1 Th~mci~ -.ia1·denn_ois (,,ed1 a ·. 389 e fig. J 77) e così pure il posto di. mcdiea,z10ne regg1menta,h:. gquindi preferibile cbe a tutti ~ fra,t~ura~i del fe1~~-r e :'enga ~p~hcata questa stecca già al posto d1 med.1caz1o~e a,ppeDcL _viene _cscg~1~a la, medicazione delle ferite esterne o tu1it'a,J. più alla,. s_ezwne d1 _sa~1ta. Essa può· esse1:e applicattt a,nchc i.L feri~i non svesL1t1 e non, nc~ede una perizia specia,l e. È sufficiente a,t_~?ncnn a.Jle poc~1c .~ ·(:~o~e, ;u i_a~_bmmo accennato nella parte genera.le. R opport,uno ms1ste1c ,1ucoia una volt a sul fatto ci1e la, stecca di 'l'horncis non_ ra,pJ?rese,11 t~: un me~_zo ideale d'irnmobilizz~11!.ionc, pe.rchè, mentre ag1see :lave.ne, olmen~e <:>Hl moncone inferiore e sul focolaio st esso di fra,ttura, rnei;tendolo ~t nposo, non ha a.leuna a,zione sul frammento superiore, che, ~pecrn.lmcn~e nelle fratture a,l te, si porta :in flessione, abduz.ione e rc,ta;,,1one e:it~ma, con b sua, estremità sempre lon~ana, ~a, q~1.clla d~l fra:nme~~o mferiore. Nelle fra,tture molto scheggiat_e s1 \~~·ific_a, co:1 un mcu~vame~~~ notevoh1 della parte cl.i os~o colpita,. C10 ~1 spiega, . col fatto c~e la stecca di Thornas immobilizza l'arto m c_sten_s10ne completa in corrispondenza dell'anca cd anche del gin?cch10 ; ~n quest? i:nodo la posizione non solo non è favorevole per ciò che ~1g-~a:·~a 1: :rawmento superiore, ma essa non permette nemmeno. d1 i.aggrnngel e 1~11 completo rila,s cia,rncnLo della muscolatura,_dcll!:1, coscna,, tanLo nceessar1? per mettere a riposo (~o~:ip!cto il focolaio , eh frattura. ~\llo scop~ e~~ migliora.re queste condiz10m sono sta.te prnpos~e n~1rne1ose mod~ca · . · d ' q ,,sta ste('Ca m·io·inale alo.une delle quali assicurano la. flessione Zl 0 nl l . 11· , . < > , • '=' ' . • d ·f , , . . dell.a sola a,nca ed altre a,nchc quella del grnocclno. Queste mo 1 _1Cdi~10m sono però molto eomplcsse e richiedono yiù tempo _-pe,r Fa,pp,h~a:\o.r~e e non presenta.no va,ntrLggi molto supenon i1 quell1 (:he puo d,~s~cura,re la, stcccn, originale. Perciò è assolutamente nc~:ess~1,r10 che Papph~r:essa non zione "11 <·',lla st,ccca, di Thom.a.s debba, essere provv1sona; • t f de_\·e ·ue · ca · so J)rotrarsi oltre il temvo necessr1r10 per Tas in nessun t e1 l ·, i feriti cla,l posto cl.i medicazione al serviz io cl!~rurgic~ _:wa,~1.a ,o, e??e essi riceverà.uno la cmra definitiva,, cornprcs:1 hmmotn~zza,z10rn~ cl_~,(rn1; tiva, con mezzi pilL appropriat;i e mai eon la stccea d1 T~io1n1is . E d~ conclanna,Te qua.Junque tendenza di trasporta~e _a, ]:un_gh~ d1~t_an~e ~-p~l molto tempo, qrnLlche volta. per dei g~orrn mtier1, -~ ;r<~tt~1at1 del femore a,i quali è stata, a,pplwa,ta, questa stecca _(v . pa,g. 3!L,). St> ~on si dispone di un sufficiente nurrrnro di queste stecche, posson~ ~c~·,rire molto bene anche le feru le di C1·amer. Generalmente_ occorrono quattro ferule bene imh_ot tite della, lunghe7,~a deU'a~:to_, t1c delle qua.li e precisamente Pantenorc, la, laterale e la postenore, devono rago·i;mo·ere P::Lltezza dell'ombolieo. Queste ferule devono essere strett,ame~te fi.<;sa,te all'a,rto con lunghi giri cli '.Jer:-da, _che comprendor:o, a~;_l~e il bacino. N ci casi di fratture delle parti distali del femore yuo 1>~1 : 11~ anche la steeca di Volkrnwnn, la qua.le irn.turalmente non unmobil1zza

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S. Teno.IT -

Lo forite d'a-r-rna, da fuoco dell'arto inferiore

l'a,rticola,1,ione dell'fmca. Possono servire in ca,so di necessità. an che stecche di legno improvvisate, bl:LStoni, fucili, ecc. In molti casi si l)tLò ottenere un'immobiliz1,f1,;,:;ione disereta, fissando i due a,rti strettamente con ripetuti g.i:ri di benda,, dopo aver interposto trn le cosci.e un certo spessore, che facilita, la fissa;,:;ionc dei mcmconi di frattura,. Per U trattamento definit ivo della frattura , sia, ehe i. feriti abbiano subìto la revis ione del foeolaio o no, Vig. 4%. - ~lodo d i infiggere il filo cli X:irschner con il t,m))ll.no azionato da un motoi:c elettrico. 1 'inimobilizzazùme clefinitiva più peTfotta, si ottiene con la, trnzione cl·fretta s1.dlo scheletro con . il fil.o di lùrschner, specia,lmente quando si tratta di fratture del terzo superiore del femore e di fra.tturc nettamerite dia.fisarie. È inutile insistere sulla. tecnica dell'applieazione di questa, trazione, che tutti. conoscono bene; ricordiamo brevemente le cose essenziali. 11 filo di .l{irschner è molto sottile, è fatto di metallo duro e finisce da una parte a punta affilata. In corrispondenzrt del punto, in cui il 'filo deve penetrare a,ttraverso la cute ed in quello :in cui deve fuoriuscire, si pratica un' anestesia, loca.le circoscritta. Il filo viene introdotto con l'aiuto di. un sostegno a :fisarmonica (fig. 495) e per questa, introduzione può essere ~· ig . -!OH. Lo s t rnrncntai·io di l(i1-schne1· a,1,iorn1to o con un motore r>cr trnzionc clirel;tt1, sullo schelet ro. elettrico oppu:rn con uno strumento simile ad 1111 trapano a, mano . 11 pass!.l,ggio del filo si compie con la massima facilità e non provoca in genere dolore. Alle'} due estl'emità del filo vengono fissa.te le due estremità di una sta.ffa rnctall.i ca, dopo aver stira,to fortemente il filo eon un dispositivo spccia,le ( ng. 4c9u) . Alla staffa possono quindi essere a,pplicr.Lti pesi di pa,rccchi chilogrmmni e quanti bastrmo per ra,g giungcre una, buorm riduzione e conùenzionc dei monconi cli fra,ttura; essi trasmettono la, trazione a.ll'osso mcdiiw te nna ~orc~a fatta, p~ss:1rc sopra una carrucola, applicata. sulla, sponda del letto. Il filo rneta,llico deve essere fatto passa.re lonta,no da,l focola.io di fra,ttura: nei casi di frai;tma i:tll'altezza dei due terzi superiori del femore

Le fratture cl'nnna da fuoco

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il filo vr1 applicato in corrispondenztt od alqua,nto pii.1 in a,l to dei condili femorali, ment;re in q nelle del terzo inferiore esso è nenessar.io che sia applicato in eonispondenza. dei condili della, tibi:1. Dopo l\Lpplicazione dell'apparecchio, la, coscia, deve essere aclag.ia,tr1 in fl essione di circa 450 in corrispondenza, dell'anca cd alqua,nto i.Lhrlotta sulla, linea mediamL del corpo; la gl:Lmba pure deve essere messa in flessione di circa, 4N' sulla coscia, mentre il piede è necessa,rio che sia, sostenllto in posi.:r,ioue normale a,d a.n golo retto. Questr1 posizione dell'a,rto può essere rnant;enuta con va,rii accorgimenti ecl a questo scopo sono skLti escogitati anche a,pp11recchi complessi, ma, secondo il nostro gilldizio negli. ospeda,l i ava,nzati pu.ò ancora essere a,clottata su vasta, sci.t la lft doccia, di Ziippinger, oppure queUa di Bra.un (fig. 497}. Così si riesce a mettere il moncone inferiore nella direzio:Q.e del moncone superiore, il quale !:\.on può essere do minato eon nessun mezzo esterno (fi.g. 490) . Tl peso da atta,ccare dipenderà rlal gTado di spostamento dei frammenti pr.ineipali, dal l'estensione dello scheggiiLmento, ccc. e verrf1 stabilito Vig. 197. Doccfa di Braun. solo in ba.s e ad un accura.to esame clinico c1 radiologico sul comporta.mento della frattura. In genere sono sufficienti 8-10 chili. La posizione della, coscia, e della ga,mba, conviene che sìa sostenllta da, sacchetti di sabbia disposti la,tera,lmenùe. Non si deve però credere che una volta, ftttaccati i pesi il nostro còmpito sia, flniùo. È vero il contrario, percbè è difficile che la, rid11:r,ione possa essere ottenuta senza, ulteriori correzioni, specie in queste fratt ure molto scheggiate. Occorre eseguire a,l più presto, dopo 2-3 giorni, un controllo rn,diogTa,fieo nelle due proiezioni principa,l i e se esso non mostm che la frattura sia bene ridotta., è assolutamente necessario éseguire le correzioni neeessarie con accorgimenti opportuni, che assicurino b rettilineità dell'osso. BiiHLEH, insiste sul fatto che uno spostamento J.a,teralc dei monconi, anche di un'am.piezztL ugna.lo al diam·etro dell'osso, non hi1 a,ssoluta,mc-mtn a,lcurni, importanza, si.a per fa, funzione ulteriore~ dell'arto, sia per la sua forma esterna,, mentre son.o da, ev-itare nel modo più assoluto le dcv:ia,zioni ad angolo di pit1 di 10°, pmchè queste ,si ripercuotono intensamenùe sulla statimL del ginocchio e sono visibili dall'esterno. Devono essere evita.te anche le rot~1zioni dei due frammenti l'uno sull'a,l tro. Lo spostamento a,d angolo, se questo è aperto verso l'interno, si eorrcgge accentuando l'a,bduzionc, nrnntre se questo è a,perto verso l'esterno vien corretto con la, diminu:r.ione dell'abduzione dell'arto, cventua,lmcnte con una, trazione la,terale sul mon-

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S. Teueft

Le fratture d 'arma da f uoco

- Lfl ferite u 'arrna da fuoco dell'a,rLo inferioro

eone s~periol'c, ~u~,ndo è. abbasta.nza lungo . Molto utili sono ,1 qur.sto scopo 1 saccheU1 d1 i,a,bbia, che si ,tppJicano contro la pa,rte in C'ui L s~de 1~ fl:att ura, dopo aver pr<•muto con le mani sull'apif'r clell'niwol~ di .dev1~,zwne. c_on:·1cne misura.re la, lungbe;i;za della coscia e, a :,l'C'o~da ~.m dati c~e cosi st n1.~colgono, aumentare o diminuire i pesi della tmz10ne. Il ~on~r~½o 1·n,d10gra~co . d~vc nssero eseguito una secomla volta, dopo 10-L g 10.rn1. L<:' eon<>z10m ripe Lu te disturbano molto la forniazionc• del callo, perciò è necessa,l'io che esse non siano eseguite <li c:on t,inuo, ma, solo dopo i controlli radiogTafiri. Po i' la durat,t ctclb trar.ione uon si possono d:11·e regole, s1w<"ialmente in rinoste fratture <·omplic·,fttc del foinore, e tu LLo 1l ipP11<lo <lai comportamento del callo ol'lseo. J n goncrc ln trazione eleve Pi'l8ere ma,nLenuta, fino a q1rnndo l'c,:-ame c-linito e ra,tliogmfico non mct,te in t' videnza, la forrna,zionP di uJJ a su f'fic-icnto consolidazione. li callo nelle l'nLtt1ne d)a,rma dn, fuo c·.o JJUÙ formarsi ancl.Je en Lro un mese. sp non :;i, sovr,Lppongono fat1i ii;fett.i-..-i; q nanclo invece questo non & il caso, la dura,ta dcll'cstowiionl' clrve u;:,,ere protratt~L audrn per 1-."i 111esi. Dopo q uesto periodo è nN:essario Fig. 4 !lS. - La s1rssa cl<•lln, !ig. ~!JO ,·id otto, l)l'H,tica1·e Un bcndf!,ggiO g'E'SR;l(,O Ìll COU )a tmziODC I\ pesi. estensione, Che (:Qmpreurle f-ltttO l'nrto colpi to cd il baciuu, c-.11 <> può essere anche ambuhtLorio e che, deYe essere mantenuLo per 1-2 mrsi. .Alla rmc del tmtt,.Lmcnto chirurgico è necessario un :1ttiYo Lratt,tnwnto me?cano~ e _fisio.terapico, che avrà lo scopo <li ria,LLi va.re la funzion(', dpJle a_rt 1colaz10ru e eh far tornare la muscolatura allo stato norrua,le, e quando ~1 ~~L 1~ ce rtez;,;a dellu soliclità ùel callo OSl\eo, si faranno c'.ammiiw,re i ~enti .. ~a~ur~mentc l'immobili zzazionr dovrà essere prolungata nl'i c·asi rn cui 1 faLL1 osLeomielitici non si risolva.no in questo limite di ton1po. , Questo tratt;i,mento ùi riduzione e cli immobili;,;zazione d<'lle fn11ture cl ~r.ma, da f:uo~o del femore è id eale anche nei casi eou complic·.azioui sett1clrn, 1w r ch r p~nnctte cli esamjna,re ogni momento Ja, parte• ver Ln tta la sua estenswne sema smno-cro il focolaio di frattura di 1>mtic~rc t utte le nwdica,zioni neces~arie, nnch c quelle molLo co1~1pk8H(', e d.L mantenere l'arto in una posizione elevat;a, che fa,orisce la C'irl'ola,· z~o:rn sanguigna, n quiudi n,ncbe la, risoluzioue del processo . J nfine non " 1 e nessun me;,;zo che possa, pa,rcggiare l'estensjonc nel mettere a ripm,o :is~olt~t~ il . focolaio di frattura tlel femore, nel quale si svolgono fatti 11rleLL1v1 d1 qua,l unque ent,ità. 0

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Altro mezzo per ottenere la contouziono della frattura è rappresentato dal bendci{J{}'io fje.'/.'lato. Dobbia,mo però subito ri conoscere che il bendaggio gessato nelle fratturo d'arma da, fuoco cl('l femore non dà, risultati buoni, perchè cou esso non si r iesce qmt,si m ai acl ottenere la contenzione dei frammenti in buona posizione di riduzione, specialmente quando si traLta di fratturo del terzo ;:;uperi orc o ili fratturo nettamente ilia fisa,r i e, in cui la riduzione si ottiene iu 'fless ione, mentre il bendaggio gessato può esser e fatto solo in estensione completa. Con questo si possono ottenere risultati di screti solo quando non vi è spostamento <lei monconi o lo spostamento è pircolo, ciò che nelle frattnre di guena 11011 si v mifica quasi mai, oppm:e qua,ndo si t rr1tta di fratture del terzo inferiore del fomore, nelle quali è più facile dominare il fra,mmento superiore . .11 bendaggio deve comprendere tutto l'arto colpito, cominciando dalle dita, del piccl<1, il 1Ja.c.ino e l'anca, del la,to opposto; solo così è possibile ottenere un'immobilizzazione discreta. }folle fratture complica.te cl.a processi supptu·ativi questo bemlaggio deve essere pmticato con ampie finestre, che in genere lo indeboliscono notevolmente e r endono la sua ca,])aeit~ ùi contenzione nlinima . C~uanclo inoltre si riduce In, t umefazione delle pa,r ti molli con la r·isofo;,;i oue gradua.le dol processo, esso diventa molto brgo ecl è necessario allora allontanarlo e praticarne un altro; queste rmmovre na,turalmcnte non souo perfettamente innocue per il doeorso della fratLnra, specia.lmcuLe in questi casi, in cui SJ)8Sso si sono svolti fatti setti ci cli notevole importanza,. 11 bendaggio gess:Lto, infine, non permetto di controllare tutta la coscia,, nella quale possono 8volgorsi no1;evoli fa,tti iufilt1·a,tivi anch e iL clistan:1.a. P er tutte queste ragioni è rnia, ferma convinzione cbe nel t rattamento delle fr:11,ture d'arma da fuoco del femore, eomplicate o no da fatti suppurativi, l'applicazione della. trazione a, pesi diretta, sullo scheletro sia preferibile in ogni caso. Soltanto cosl noi possi:i.rno sperare di migliora.re notevolmente i risu ltiLti rispetto 11 quelli cl.ella, guerra mondiale de] 1914- 18 . E d in questo senso pa,r lano i rìsultriti ott<'nut i eon ht trazion(1 durante le recenti gLrnrrc d'Africa e cli Spagmt. I fratLurati del femore, dopo tutto quello che si è deLto, deb bono essere considem t i intrasportabili d,11 servizio chirurgico specializzato per t utttL la durata ùel tratta,mento nccessa,rio per ot tenete un buon callo o por lo meno fino a quando è necessari o mantenere la tmzione diretta, sullo scheletro. Noi ca.si in cui intervengono complicazioni infeLtivo questa intra.sportabiliLà è natura,lmente pr olungata,. 'Non è pÒssibile riferirsi ad una, durata, che valga p er tutLi i feriti, rn a questo a-ppre;,;zamento deve ba,sarsi sulle conclizioni in cui si trovano i singoli feriti. In genere si de ve considerare che i fratturuti del femore u on debbono essere sgornber;tti p er la dura.ta dì almeno q ua,ttro settirna,ne. Xci casi, che a,r rivano alla nostra ossetTazione gfa con l'-infe::ione in allo, si deve prntica,J·e il più a,ccuea.to Rbriglia.rncutci clel fo colaio e di t utte le zone infilLrato, e così pure la re,"isioue della forita, scguìtiL dall'asport azione di t ntt(1 le parti d i. tessuto necrotico e di tutti i corpi

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S. Teneff -

Lo ferite d'a,rma da fuoco dell'a1to inierioro

estranei; in questi casi l'allonta.namento delle scheggie ossee completamente staccate deve essere più ra.dica,le. Le ferite inoltre debbono essere ampiamente drenate, preferibilmente con drermggi tubola,ri, in tutti i loro recessi, che sono stati ampiamente aperti verso l'esterno. Jnfine anclH1 a questi casi verrà a.pplica,ta la trazione a, pesi col filo metallico, fatto passare però molto lontano dal focolaio ed in punti che -vernsimilmente non Sttranno inva,si in un periodo successivo da,l processo infettivo; si deve evitare a qualunque costo la, propagazione della, suppurazione all'osso in corrispondenza, del tra.tto in cui passa il filo metallico. Per particola,ri sul trnttamento dell'osteomielite acuta e cronica. vedi pag. 192 e 202. Non di ra,do il processo assume un decorso progressivo cd invadente e non solo non tende alla risoluzione, ma, rnina,ccia, cli genemlizza,rsi. In questi ca,si, falliti i tentativi di tra.tta,mento conservativo, l'unica possibilità c]le ci rimane per salvare la vita del pa,ziente è quella di pratica.re l'amputazione dc~ll'a,rto. Il ritarclo di èonsol'idamiento del callo osseo sa.rà traLta,to con Fimrnobilizzazione, la permanenza, a.ll'a,ria aperta,, la somministr11zione di abbonda,ntc alimentazione ricca di vitamine, ccc. La pseudoa,r trm;i ~ rara dopo le fra,tture del femore in guerra e si può osservr1rc spccia.,lmente nei casi, in cui, a causa d<~l processo ost eornielit.ico, è stato necessario reseca.re lunghi t ra,tti dell'osso. Ln, guarigione può es~cre raggiunta soltanto con Pintervento chirurgico, che, nei cas.i in cni il terreno è pr<~surnibilmente sede di. fatti settici in stato di la,ten.1,a,, deve consistere nelb semplice regolarizzazione e eruentazion0 de.i monconi, alb quale dovrà, seguire l'applicazione deUa t ra,zione a lJesi col filo rnetallieo. L'innesto osseo potrà essere pmticato soltanto nei ca,,:;i in cui si crede con un certo foncb1mento che il terreno si:L pri \ o di germi in stato di 1.atenza,, perchè altrimenti aU'intervento po~sono seguire gmvi. fatti infettivi, a,ggra,va,ti soprattutto dalla, prcsen1,a, <Lell'inncsto, che si sequeska rapida.mente. Un esito molto frequente delle fratture del femore osserv:1to dmante h1 grande guerra, del 1914-18 è l'accorcianiento clell'arrto di va.rii eeutimetri, anehc di 10-12 cm. Questo accorciamento può seguire a fratture eornplicate da un processo osteomielitico, eorne pure ·in qua.leh e caso anche a decorso completa.mente asettico. Sono sta.te osservate rchltiva.men.te spesso pure deviazioni sull'asse dell'osso . :mspera.bile che nella guerra a,ttua,le, con l'applicazione sistema,tica a tutti i ca,si della tra,zionc i.i pesi, questi postumi vengano ad essere notevolmente ridotti di numero. · Nell'accorciamento, se le condizioni dell'osso lo perrne1itono e qua,ndo qualunque processo infettivo è spent o da tempo, si può tentare (~J (,1,llungare Fosso col metodo di P "C'TT1 (fì.g. 499). Con taglio longitmh na.lc sulla faccia esterna della coscia, si giunge sull'osso e si pra,tici:~ l:t· resezione di questo a becco di clarinetto sul pirino itntero-posteriorc. Si itpplica quindi un filo meta.llico sul moncone superiore, che serve cla, cont rotra,zione, ed un altro su quello inferiore, sul quale verra,nno a,ttacca;ti pesi complessivamente di circa J 8 kg. Questa, tra,zioue deve

Le fra,tture d 'anna cla. fuoc>o

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essere mantenuta, per 2-3 giorni, dopo di che verrà pratica,to un ben-da;ggio gessato immobilizzante con la tra.1,ione in a,tto, che potrà, essere allontanata soltanto quando il gesso si è sufficientemente ind.urito. Con questo metodo .PUTTI ha potuto ottenere allungamenti fino ad 8 cm. circa. Quando infine le condizioni. del callo di frattura, esteso per un lungo tratto del femore, non permettono Fapplica,1.ione del metodo dell'allunga,mento, si può ricorrere all'accorciament o dell'arto sano di tanti centimetri di quanti è più corto l'a,rto colpito. Questo a.ccorciaroento è un intervento facile con il metodo proposto da 0AMEH,A. Si mggiunge il femore sempre dal lato esterno della coscia e, d.opo aver resecato il tratto di osso necessario, si scolpisec una stecca da questo framment o e si infibula nel ea,rrnle .midol· 1are fra i clue monconi. Un periodo sufficiente di. immobilizza,zionc a,ssicma la formazione di un buon callo osseo. Circa il t mtt~uncnto della rigid ità cirticolare e clelFan.chilosi dell'anca. e del ginocchio, rima,ndimno ai ca,pi t oli delle ferite di queste a,rticolazioni. È stato constatato che l'lirtioola.zione cfonclolcvrite del ginocchio rappresenta, un postumo rcla,tiva,mente frequente dopo queste fra tture, che gua,riscono specialmente dopo un lungo periodo di trazione e di immobilizza,zione. In qua.lche ca.s o essa. è dovu ta alla, tral<'ig . 1 90 . Alhmg,. n1tmto d el femot'e tli ·1,G cm. ZÌOne Continu a, prolungata, esercitata sulla ool metodo di l-'uUi. ca,psu la e sui lega.menti del. ginocchio, quando la tr.azione viene a,pplicata per rn~cessità sulla ga,mba, in vece che sui condili femora,li. Essa, può s.tabilirsi anche in casi, che sono stati eura,ti solo eol bendaggio g<~ssato; in questi ea,si è dovuta certa,mente a,l la distensione d(~lla, mtpsula, per un eventuale ema,r tro o idrart o clel ginoechio o, spesso, anche a.Jl 'atrofia, della muscolatura. dellfL coscht e dei legamenti, che è 1,crnprc presente nei casi cli prolungilita immobilizzazione ed i.ò.a,ttività dell'arto, ma, che è anche dovuta a, perturbazioni rifiesse nervose e circola,torie per stimoli partiti dal focolaio di fra,ttura,. Spesso col rafforzamento delhL muscolatura anche questo sta,to di cose miglior;:L alquanto . Risultati pallia,tivi possono essere ra,ggiunti con l'a,pplica,zionG di un appa,recchio, che a,ssicura l'irrigidimento permanen te dell'art o, ma, se ciò non è sufficiente, è necessa,rio ricorrere all.'a,rtrodosi del ginocchio. 1

LE PRA'l"I'URE D ' ARMA DA F 'UOOO DELLE OSSA DELLA GA ìVIHA .

Preq1.1e1izr,1;. - Le oss11 della ga.mba, sono raggiunte e lese rlai proiet tili d'arma da fuoco con una, notevole frequenz:1; esse segnono imme-

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S. Teneff -

Lo ferite d 'arrmt da fuoco dell'arto iufèrior<~ J,e fra.ttnre d 'arma da fuoco

diat amente a,lle fratture del femore, ma in certe sta,tisticllc risultrmo Jçersino più ,frequenti di quest e ultimo. Così, secondo BALDO Rossr e S?LAlt~, .10 .lr~tt~Jre delle duo ossa della gamba si osserva.no nel :-n ,:-rn o;, <li tutti 1 ca,s1. d1 fratturrt, cl'a.rrna da, fuoco, in un numero di ca.si cio~i° superi?rc a qucuo. (~?Ile fratture del femore. In a,ltre. statis tiche i~ voce: ?orno rn quella di OuOQUE'l', le ossa della, ga.mba risu lt ano fra,t Lurate m. umt . percentuale di casi inferiore a quella del femore, nel 30,80 CX d~~l casi. Q1_1est e eifre porcent mtli indieano che su dieci ca.si di frattur~ d1 guerra, rn c~rca tre ca,s~ si. t ratta, di frattura del.la, ga,1nbtt. Sia por ~uosta gra,nde frequenza, srn porchè le compliea,zioni infet tive si sta,bi1,.scono con mia cert a costanza ed assumono spesso un decorso molto scrio, le fratture della tibia e del p<mme devono essere considera,te fra le lesioni più gravi, che si osservano in guerra. Rispet to a,lle forite delle s?le pa,~·ti .molli si può considerare che le fratture stiano nella propor7.Wne d1 circa l : 2. Arwtornùi patolO{Jùx1,. - Spesso sono colpito le duo ossa eontemporanc1ame1:te, ma, risultano pure frequenti le frat t uro di un solo osso, fra le quali, nella grandissima maggioranza dei casi, si tratta, di fra.tturc della, tibia. Questo fatto si. spiega, facilmente eol volume molto più gra.nde della tihia 1ispetto tL quello della fib ula,. Nelle fratture delle due ossa non di rado qu este sono provocate dallo stesso proiettil.e, che colpi!)ce ?ont emp?ranean:ente o successiYa,mente la, t ibia e la. fì.buh1; sono però !-req11ent1 ~nche 1 casi, in cui la tibia, è fratiturata dal proietti.le, mentre 11 perone s1 rompe secondatia.rnente in un punto pilL alto o più ba,i;so della lesione della tibia, sotto il peso del corpo e con un meccanismo molto simile a quello delle comuni frat t ure sottoeutanee del tempo di pftce (fig. 503 ). La dimostra.zione di questo fatto è data,non solo dalla circostanza che, rnentr<~ la frattura della tibia è estesamente sehcggiata, h frattnra, ~cl perone è una, fra.tt ura semplice tra.svcrsale od obliqua, ma, anche cl a,l fatto che la, frattura, della fibula si trova sopra o sotto la, ferita e certa.mente in una sede, che difficilmente può essere stata, mggiunta d5rcttamente dal proiettile. Queste fra,tture indirette si localizza,no in genere 3-5 cm. sot to la testa, della fibula oppure 5-8 cm. sopra il ma,llcolo esterno. Sono st:.t ti osservati persino mtsi di lussazi.one della testa del perone in queste condizioni. Le fratture del perone, si.ano esse isolato, siano esse associa.te ~1 quelle della tibia,, passa.no sempre in secondn, linea. Quando sono provocate d irett amcnte dal proiettile, si tratta, per lo piÌl di fratture scheggiate (fìg. 50,1) a nun:i-erosi piccoli frmnmenti a, qualunque altezza questo venga colpi to, perehe esso è sottile e costituito in prevalenza di tessuto osseo eompatto . L~Lfra,iitm a, è lineare solta,nto quando la llb uht si rompe seconda.rin.mente sotto l'a,zione del peso del corpo (fig. 503) . Alle fra,t ture del perone si associa:no sempre estese lesioni delle parti molli del polpaccio, specialmente de1 muscoli e dei vasi principali vicini, e particolarmente del.L'artieria peronea, e di quella tibif1le anteriore. .Nelle fratture isobte del malleolo esterno si trntta di lesioni osseo snper.fieiali eon irraclia:.doni molto fre-

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quenti verso l'articola,zione sottostante, h1 qua,le deve essere semprn considerata come cointeressa·ta; le complicazioni inJettive articola.ri in questi casi non sono a,ffa,t to rare. Il piede tende ~Ld assumere un atteggiamento in va.lgismo. Nelle fratture isolato della diai-isi poronoale lo sposta.men t o è sornprl~ minimo e non ha a.lcuna, importanza pratica. J,o fra,ttiwe ilella, tìb·ia debbono essere divise in fratture dell.'cstrernitiL superiore, della di:.tfisi e dell'estremità, inferiore, esduse le vere fratture a,rticolari. L'estr ern'ilù siiperfore è caratt eri?.zata dalla notevole a,bbondanza del t essuto spugnoso, che è rivestito all'esterno solo da una sottile corteccia di so- a stanzr1 ossea, compatta,. Questa, struttura spiog:t lo speciale comportamento del.I.e fratture in questa sede. Anzit utto si osservano qui con un.a frequenza molto maggiore ehe in qua,l unque altm sede le perfora7,ioni nette dell'osso, specialmente in direzione ~Lntero-posteriore (fig. 166), provocate di1 proiettili dt fanteria, o da pallette cli 8hrnpnell, perforazioni in eui a,nche la, cort icale può essere att;raversa,ta nettamente, ma, più spesso, sia in corrisponden1,a del foro d:entrata, sia in quello d 'useita, delF ig . 500. - l?J'a U,ur·!l> t,ir,ica ,tell' «pillsi Rnpel'iore l'osso, la, eortieale si presenta pill <I 0lla ti hja, e clel J)et onc da, scbc~gia. di grautbt·,a, o meno eYiclen.temente schegcon in tercssiuJJOu.Lo ll cll' a.1·t.ic;o la zione del g i uoechlo. :\ cc01·c;-i an1c11 to e.cl a lla,rganJonto clcl girtta,. Si possono osserva.re anche l'cpitlsi snperiol'c del)" t ibil< <;on n otc,·oJc d is truiiouc (da f<'n,,xz). casi di fra,tture tangenziali a a) 1·0~11 1:,. solco (fig. J 67). In tutte q1rnste fratture non è per null:.L eornpromessa la, sta,tica, clelFart o ed i feriti q ualcbe volta, fan110 un certo tratto di strada a piedi. Pi1ì sposso però le lesioni ossee sono rnaggiorment<~ estese e la, frat tura è earatterizzata dalla, presenza, di alcun.e grosse seheggie : le linee di frattura, che limit ano queste, possono :.were un decorso longitudinale ed a,r rivare così fino a,11':uticolazione clel ginocchio. Sono frequenti anche le l'ratture che prcsenta,no tutte Le e:.LI'a,t teristiche di fra.ttnre da, scoppio (fig. 500), con scheggia.mento minutissimo della, spongiosa,, mentre la cortica.Jc rimane relativamente bene conserva,ta. Questi casi sono da. considerare però eome vere fratture articolari, perehè il ginoechio è sempre più o ·meno amp iamente intcressf1to. Sono molto frequenti :mehe i casi di frattura, eon ritenzione del proiettiile, elrn può penetrare da qualunque la,to e che è gen.eral-

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Le ferito d'arma da fuoeo dell'arto inieriore

rne:it,e _u na scheggia di granata, o di bomba.. La ferita esterna in questi cas1. e m genere piccola e così pure piccola può essere la frattura della corticale, ma in profondità la spongiosa si presenta gravemente distrutta per tu_tta_ la sua estensione, come per un'azione di scoppio. È raro che n~n sia. interessata anche l'articolazione del ginocchio, ehe presenta gia poco tempo dopo un emartro più o menp voluminoso ed ·al quale si propagano nel decorso sur,cessivo gli eventuali fatti in fettivi complicanti. Di solito la cortica.lc1 eonservi1 la, sua integrità nelle pa,rti non di rettamente colpite dal proiettile. In tutte queste fra.tture non si osservano spostamenti degni di nota. Le frntt-i,,re d'iafisa.rfo. della tibia sono generalmente fratture scheggiate. Le scheggio possono essere minutissime oppure molto voluminose. Si. osserva in qualche ca.so la fra,tturn, ad ali di farfa,lla,. Le linee di frattura, che partono da,l punto colpito direttamente, r1ssumono nella tibia molto spesso un decorso longitudinale e possono risttlire o scendere a,nche a, lunghe distanze, per tutta la lunghezza dell'osso; se il proiettile raggiunge l'osso in vicina.m:a, di una, delle epifisi, Fig. 501. - F mtt n ,·a, cliM\sa.ria cl 'at11l!1 da fuoco dello ,h,e oss,1 dli lla gamba con ritc n,io no cli a lclme scheggio queste linee possono arriva.re metallic he (ila MAHCC'ENS). fin nell'interno delFa,rticolazione rispetti va,. Si riscontrano ca,si con lince di frattura semplici trasversali (fig. 501), oblique od a spira,le, a,l q1mnto scheggiate 8olo in conispondenza del punto direttamente colpit;o dal proiettile (fig. :502 e 503) oppure con uno scheggiamento più o meno esteso (:Dg. 504). Le fratture dia.fisarie della tibia sono ca,ratterizzate molto spesso da notevole partecipi.tziorn~ delle pa,rti molli circostanti, specialmente dellf1 cute e del sottocutaneo. Frequentem~nte si riscontra.no estese ferite bea.nti, molto irregoh1ri e con i margini strappati e contusi, a,t traverso le quali appare tutto il focoli1io osseo scheggiato. Questo fatto si osserva specialmenLe in corrispondenza della, faecin, antero-mediale della tibia, coperta diretta.mente dalla, cute e sia quando si tratta del. foro d'entrata, sia ed in. propor·

Le fratture cl'arrna cla fttooo

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zioni maggiori qu.a,ndo si tra.tta del foro d'uscita. In . qualch~ caso, sopra.ttutto se il proiett,ile colpisce l'osso nella zona d1 esplosione, la ferita può assumere ca,rattcri. del tutto simili a, quelli_ eh.e present ano le ferite da J?l'Oiettili dum-dum (fig. 4J ), con le quali possono essere facilmente confuse. Molto spesso sono lesi anche l'arteria tibiale anteriore ed il nervo tibia.le. Il perone può essere colpito da,llo stesso proiettile, ma più frequentemente si frattura in un secondo tempo sotto l'azione del peso del corpo. Se la fibu la rimane integra, lo spostamento dei monconi tibia,li è minimo ed avviene prevalentemente nel senso della lunghezza (fì.g. 502). Nelle fratture delle due ossa, lo spostamento è più accentuato e quasi esclusiva.mente a carieo della tibia,. Il moncone superiore è portato in a,v anti dalla contrazione del quadricipite, mentre quello inferiore è spinto indietro ed in atto dalla cont,razione del tricipite della, sura. Sono frequenti a,ncbe gli spostamenti la,terali, ment re la rota;1,ione del moncone inferiore verso l'esterno sul.l'asse della gamba e sotto Pa,zione del peso del piede è costante. Osserv11ndo Pa,rto fra.tturn,t o si rileva un incmva1nento della gamba, con b concavit~t in avanti. Anche le fratture dell'e11tre1n-ilà inferiore sono prevalentemente scheggin,te, in genere a grosse scheggie. Non di rado le }'ig. 502. - F ri~tl'ur·a fiùhcggj~.t a tl'al'ma dil fooco linee di frattUl'l.L a ,SS11ID.0Il0 anche della sola tibia senza spostamcnl,o rlei monéoni. qui un decorso netL'a,mente ver. tic::tle ed interessano l'articola;1,ionc tibio-tarsica. Ta,lvolta s1 possono osserva.re anche linee di frattura semplici orizzonta.li od oblique, che delinùtano poche e voluminose scheggio. In qua,lche ca,so ecce;1,ionale è stata riscontnita la r>erfora,zione cfoll'osso, soprat tutto nella, pa,rte più bassa ricca di sostanza, spongiosa; eccezionali sono pure le fratture parziali margina.li senza interruzione della continuità dell'osso. Qua,ndo è rotta anche la fibula e la ·fmttura, della tibia è comminuta, lo spostamento avviene essenzialmente nel senso della lunghezza. Nelle frat-

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Le ferite d'arma da fuoco dell'art.o iuforiore

:'u~·~ pocò_ sc~eggfate il: moncone inferiore viene generalmente spostato mchetro msieme al pied e sotto Fa,zione del t ricipite del.la sui·a, ecl il moncone superiore in ava.nti; in questo modo a,l l'esame dell'a,r to si. rileva, che la gamba forma una curva, a lungo raggio eon la, conca;vitli, indì.etrn. Questi sp_ostarn~p.t_~. tipi<'.( pfrò manca,no molto spesso. In qua,lche 'caso si possono osservare fratt1ire multip le delle osMi, delh.L gamba dovute a proiettili diversi. (~ua,ndo nelle fratture d'arma, da fuoco delle due ossa cleUa gamba, sono lese contemporaneamente le due arterie tibiali. e la peronea, sono frequenti i ca,si di gangrena del. piede, perchè in genere è compromesso a,nche il eircolo a,rterioso colln,tora,l e. Questo fa,tto si verifici:t molto pi1ì spesso che nelle frattuie delle dn<1 ossa, cl ell'nvambraccio. Di,agnosi. - La, diagnos-i delle fnttture della, gamba non presenta a,J.cuna difficomL, a,ncbe nei ca,si di fra,Ltura. facompleta,; è wfficiente rilevare la sede della ferita, esterna. Ciò nonostante è sempre n.eeessa,rio pratictLre un osa.me radiologico, che · metterà bene in evidenza, i carattcTi della frattura, .la sua " estension e, la p resenza di eventun,J-i proiettili ritenuti, la loro sede, ecc. Na,tm:a.Jmen Le debbono essere fatte due radiografie nelle pl'oie7,ioni a,n tero-poste1fore e l.atera,le. Questo esame ha infine una grandfasima imporLanza Fig. 60:J . - F i•a t tura dia,fisMia per ammettere od escludere l'in tere::-1:mmento della libia cfa p roicttìlc d i Jan· tcria sparat o da v icino . L e di una, delle articolazioni vicine. sclwg-g ie ossee r11·otrrtdono verso D ecorso e prognosi. - li. decorso dip endo il for:o d'usciht Cttt,rneo . F r,i,t,. ttm, sen,plicc scco udm·ia d ella molto cla.lla, cornpa,rsa o no di complica,zioni fl l>!Llii ( cb Ù DJ.1>: KE · D1J, TJ, 1·:K). infettive. Le fra tture, in cui non si sta,bili!':ce l'infezione, gua,riscono quando non è interessata aleu.na, a,rtico la,z ione. :i,a forma,zione del callo avviene in tempo uorma.Ic ed rn qualche ca.so di fratt nra, comminuta, anche in un periodo più ?reve. Genem!mcnte occorrono 45-60 giornL La formazione ciel ca,Jlo è ~n.vece lenta nelle fratture dell'estremità. superiore deHa tibia. lhnfez·ione e molto ~r<~quentc, sopra.ttutto neJl.e fratture prodotte da, schcggie di grana_ta o d1 bomba e qù.a,ndo non si è ricorso al trattamento primario nelle pnme ore da1Ja, produzione della. fra.ttura. Essa è frequente anche nelle fra,tture prodotte da proiettili inca,mieia,ti, perchè la cu1ie della garnbrL ecl i vestit i di quel tratto sono sempre ·grir;emente inquinati nei comba~tenti; l'infez ione non è portata solo dai proiettili, ma p enetra 11 ella, fcnta a,nche secondariamente, pri1ha, ehe questa sia stata completamente protetta, soprù,ttutto nelle ferite la.rghe e bea,nti., che si. trovano in conispondc1na, della faccia, anteriore del.la tibia,. Il processo i11fettivo a.ssume

Lo fratturn d 'arma da fuoco

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molto presto un. decorso progressivo, invadente, i ca,ra,tteri di_ gra~e flemmone, che si <~stende in profondità lungo t utta la ga.mba,, dal ginocchio al piede, e che circoserive le grosse scheggie ossee, trasforrna,ndole in. sequ estri. Le condizioni generali son.o sempre gra.vcmcnte comJJromesse. È rel.ati.va.rncnte frequente in quesLi casi la gangrena, gassosa. Un aspetto particol.are assume l'infezione quando compliea, le fratture del terzo superiore clelb tibia,. .Nei casi più lievi esstL si ma,nifesta, con scarsa sintomatologia, ta,nto che i primi segni non di ra,do sono quelli dell'artrite secondaria, del ginocchio. Nei casi gravi essa si propa,ga, rapidamente a, tut to il tessuto spongioso della testa della, tibia., che viene disgrega,ta, e sequestrata. La snppurazione è sempre abboncfante ed il pus risti:1gna facilmente, specie qua,ndo Ja cortica.le posteriore è integra. Lo sta,t o genera.le è sempre grave e la propaga?.ione dell'infezione al ginocchio q nasi cos tan Le. In questà sede si riscontra. i:mche l'osteite necro tica putrida,, descritta per la prim11 volta da UFFH,Euui u e FASIANI (v . pa,g. 197). La p1·ognosi delle fratture della, gamba, t i<me il secondo posto per gravità, dopo quella delle fratture del femore. A questo proposito è sufficiente riportare i r isultati della, Fig . 50.J. - F1ttUura tlia,flsA.1·ia «L'a rnJa ~la, fuoco statistim1 tlfficia,le de1Feserci1;o amet1e11e c1ne ossa c1e11a gambii; ptoict.t iJctl ì ran ricano: SOnO IIlOI'ti 11,5 % Cli tutti tctfa inglese rimasto r ìtcuut,() (<1:a, ~L\l<:rENS). i casi di fra,ttura, delle ossa, delh1 ga.mba e ne sono sta.ti amputati 9,8%, con una mortalità del 4,~ %, la, gra,ndissima, maggiora,nza, dei q_ua.li entro i primi tre giorni. 1 r1sultati funziona.li dipendono essen zia,l mcnt c da.I tra.ttamen to seguìto . 'l'ra i postnm'i osservati durante le guerre passa,te sono da, ricorda.re i calli deformi eon. fissazione dei framment i a,d a.ngolo, che più. frequ<mtemente è a,perto in avanti e htteralmente, ma, in qualche caso a,nclrn medialmente. In questi casi insorgono dapprima gra,vi disturbi a m1rico del piede, che in primo tempo sono cli na,tura funziona,le, ma più ttmlivamente il piede p L1ò assumere atteggiamenti viziosi fissi, si port~ più spesso in valgismo e più rara.mente in varismo. La, p!'leudoartros1 non si osserv::t quasi ma,i in seguito a frattme ehc guariscono senza complica,zioni infettive, a, meno che non si tratl;i cli casi in cui du nwte

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Le ferite cl'anna da fuoco dell'arto inforiorn

il trattamento primario siano state asportate erronenmente molte scheggie ossee; essa invece è relativamente frequente nei ci1si deeol'si con grn,vi fa,tti suppurntivi. J!'ra i postumi è ancora da ricordare l'ostco micli~e croni~a fisto l~ggia.nte, che si riesce a portare a guarigione spesso solo m segmto 11d mtervcnti ripetuti; non sono eccezionali ancb.c i postum_i articolari, prima fra tutti l'anchilosi del ginocchio e del piede. Jn C:lrr1sp~ndenza della gamba possono assumere una certa irnporta.nr.a, le c1eatric1 cutanee aderenti solida1rnmte al callo osseo in corrispondenza, delln, faccia e dell'angolo anteriore della tibia ed anche alle pa,rti molli della faccia anteriore della gamba stessa, specialmente a,i tendini. Le ci.cat_ri.ci _retrae~ti di questi tendini possono determinare a,tteggfament1 v1z10s1 del piede e, quando esse si formano prima della, forma~ione di un ca~lo osseo soli.d9, possono a,nche ostacolare la guarigione della frattura, m buona posizione. Secondo la st11tistica di PER1'1IES i risulta.ti definitivi non possono essere considerati cattivi; difatti su 505 casi. guariti 30,Ei¾ dei casi sono stn,ti fatti nuova.mente cLbili a qua,lunque servizio milita.re, 35,6 % solo ai servizi sedc~nta,ri men tre ' i rimanenti 33,9 % sono stati definitivamente riformati. 'l'ratt~'mento. -:- Il trattamento di queste fratture deve seguire in l4iciL generale 1 concetti che furono esposti nella parte generale (v. pag. 377) e deve essere sempre preceduto di1 un accurato esame radiologico. Quando i fratturati arrivano nelle formazioni chirurgiche avanzate ed a,ttrezzat(~ per il trattamento di questi feriti, urn1 cura, completamente a,s tensionista (\ indicata, soltanto nelle fratture a, ca,nale eomplcto prodotte <fa proiettili incrrnlicia.ti e qualche volt~L anche da pa,lJette di sh1.'ap'.nell, nelle quali i fori esterni cutanei appaiono pra,tica.mente chrns1. In tutti gli altri casi, specialmente quando le fra,tture sono provocate da, scheggie di granata, o di bomba rimaste incuneate e quando vi è una notevole distrur.ione delle pa,rti molli, pa.rticolarmcmte della cute, con ampii fori, è necessario procedere all'a,ccurata, revisione della feritH,, seguendo le rno<fa,lità tecniche già esposte ed cventua.lmente anche alla, sutura. Nelle fratture con a.mpie perdite di sost~nza nella_continuità delle ossa,, con distruzioni gravi delle parti molli, con les10ne delle due arteri.e tibiali e delfa, peronea Jrn.U:ure, cioè, in cui è problematim1 la possibilità di conserva,zione d;lb gamba e del piede (Jìg. 505) e ta,nto meno della, sua fun7,ione, è indica,to·· rieorrere all'amputazione primaria, crea,nclo un moncone favorevol e alla futura, a,pplica,zi.onc della. protesi. Na,tumlmente l'indicazione a qn esta amputazione deve essere bene ponderata, prendendo in considerazione anche il fattore infezione, che in questi ca,si si, stabil.isee senza alcuna, eccezione ed assume spesso una notevole gra,vità. Anehe per le fe ritefratture della gamba, come per quelle della, coscia, FRANZ rileva, che un conservatorismo spù1to in questi casi rappresenta ·un grave danno . Difatti nell'esercito fmncesei specia.lmente . durante gli ultimi a.uni della grande guerra del 1914-18, dove hanno amputato con maggiore larghezza) hl, mortaJità globale per le fratture della gamba risulta, molto

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Le fratt,ure <l'arma da fuoco

minore di quella che ha a,vuto l'esercito tedesco, dove l'amputazione è stata, pra.ticata molto più raramente. Quando l'a.mputazione viene pra,ticata in primo tempo, e~t1:o _l~ prime 10-12 ed al massimo 24 ore, _e~sa yuò cadere anch(~ nei l~m1ti del focola,io di frattura, se la necessita eh ottenere un moncone sufficientemente lungo lo ('lsige. In questo caso l'amputazione deve essere compl~tata d~1 una rigorosa revisione deUa fenta, residuata ed il moncone può anche essere suturato, se na.tura,lmente esistono condizioni favorevoli. Nei casi in cui la fratturn si trova in stretta vicinanza del ginocchio conviene rieorrere subito all'a.mputazione deUa coscia a lembi, fra il terzo inferiore e quello medio, ottenendo così un mon~ eone a,1 quale si può applicare una protes1 mobile nel ginocchio ..È chiaro però che, se non sia.mo convinti della sufficiente sterilità della fer:it~1 soprattutto quando l'amputazione vien~ praticatr-1 oltre. il limite del trattiunento primario, conviene drcn~re h ferita chirurgica e nei ca,si più grn,vi anche pra.ticare l'amputa7,io:1e circola.re in un tempo, lasciando la feri ta completa.mente apertai sia quando l'arto_ viene demolito all'altezza delln, ga.mba,, sia che venga demolito all'a,ltena ?ella cos~ia. In seg11it;o all'a,rnputazione c1rcohne m un tempo praticata in primo tempo o s~condariamento a causa, di un processo mfettivo già stabilito, i tessuti molli pr~sentano una notevole tendenza alla retrazione, che non sempre è possibile impedire. La, retra- Fii;. 505. - GJ'a\>c ferii.a (h~ ùombt\ di aei·oplMlO dcli(~ gamba,. Ampu1;azione specialmente notevole in eorrisponzionc primi1,l'ia (d,1, )L,1~rENS). denza delh1 coseir1i dove in scgnito ad essa viene scoperto un certo tratto del mon. . con.e femora.le, mentre è meno evidente in corrispondenz~ dell~ g~,mb~. L 11 retmzione può essere fino ad un certo pun~o corr~battut~, applicando una trazione sulla cute e sulle altre pa,r ti molli del 1:10ncone: Questo si ottiene, fissando co1;1 masti_solo o_ adesolo rn~Hncotto mao·lia t,ubola,re sulla qnale viene poi applicata la tr_a,z1one con qua, lun;ue mezzo . l'innovo della, mediea,zione _si com~1e a~tra,ver~o a~ un'a,pertura laterale del manicotto (fig. 1L18). In rnolt~ ca,si no_n si _P110 peTò evitare di ricorrere ad un seco~do i?tcrv:~to d1 rc~ola'.r~7:zaz:~~~ 1. chiusura del moncone a,ppena i fatti settrn1 sono es,wnt1, pernio 1a,re ,.·enga" ese , · · eè dda ra,ccomanda,re viva.mente che l'amputaz10ne eirco • -

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Le frtttt m·o cl'a.rma. <la fuoco

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S. Teno:ff -

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Le ierite d'arma da .fuoco <lell'arto inferiore

gui ta, il più distalmente possibile per non rischiare che venga ottenuto un rn?1~cone definitivo troppo corto. In. qualche caso per ricoprire superfiei bene gra,nuleggfanti si potrà ricorrere ad innesti cutanei a.Ila Th,ie.rsch od alla, Reverclù1-. Se le condizioni sono favorevoli può essere pra,t1ca,ta, anche :una pla.stica eui,anea, con lembo a ponte (Hg. 140) oppure con lemlH cuta,nei seolpiti dalla, coscia sLessf.L o <bll'altro arto. N ci ca.si con moncone di gambit corto, si deve comincia.re precoeementc con b mobilizzazione del ginocchio ed è necessario impedire a, tutti i costi hL :etra,zione del moncone in flessione. Questo si può ot te~er<~ met tendo m permanenza nn. cuscino sotto il moncone della ga,mha,. Se rna.lgrn,do questo esso tende alla, fl essione, l'unica possibili.Là che ci rimane è quella di applica.re una, trazione a pesi coi. filo mcta,llico fa,it,o passare attrnverso le pìl,rti più distali della, tibia recisa. In alcuni <li questi f5asi il frannnento del perone, portato iu flession e, com1Jrime la, cute del.la, regione e divèmta ca.usa di disturbi e in qualche ca.so di dccu ~Jiti. Perciò .N~ssF:N consiglia di procedere aU'a,spo1fazione di questo frammento rec1d:endo il più in alto possibile il nervo peroneo. " Il pro~h~ma·. delFimm,obiUzzctzione del.le fra,tture della gamba, è molto prn semplice eh :1-uelle del femore. Al posto di medicazione essa può essere otte1:uta. sia con lr~ stecca, di :L'hom,as-Larclennois in tra½ione, sia, con la d~ccia d1 rete metallim1 di Vollcmann; ma conviene econonli.z;r,a,re quest? 1:1~t~riale ~er i foriti pilL gravi della coscia, tanto più ehc h1 dotaz10ne d1 esso e neecssaria,ment;c limita,ta, e per questa iinrnobi li;r,zazione pro\rvjsoria . del resto possono essere sufficienti anche le ferule di Gramier, che devono immobili½za,re almeno il ginocchio ed in corri~ponde~~a d~l piede devono essere piegate fLd angolo retto. Con questa, 1mmob.1l1zza.r,10ne provvisoria, in genere il pa½iente può essere tra.sferit o senza rncon venh~nti a,l servizio chirurgico a,ttrezzato per la curflJ delle fra.tture. · Anche il. trat tamento definitivo, sia, che si decida una cura, asten sionista, sia, eh~ v:enga pra,t icata, la revisione della fm·ita, in genere non prese1:t f~, grandi difficoltà. Se si tra.tta di frat ture del solo perone o della, sola tibia, oppure delle due ossa senza notevole spostamento dei monconi,. hL migliore immohilfaza,zione si. p uò ottenere col bendaggio gessato, ch<1. de:re eomprendere la, metù delh coscht, iJ ginocchio, tutta, la, gamba, ed 1l piede fino alla ba,se delle dita; un'eccezione a, questa regola ò rap pr~sent~t a, da,lle fratture del terzo inferiore, nelle quali il -bend r1gg-ìo puo a,rr1vare solo al ginocchio. Questo hencfaggio può essere fatto int imo oppure fenestrato (fig. 24) od tL ponte (fig. 26), a seconda delle necessità, della, ferita. Il prjmo b(~ndaggio può essere sostituito, nelle frattme n decorso privo di fatti infettivi, con un bendaggio ambufatorio qu aud o il controll.o l'aèliogra:fico mette in ev:i.denza un buon callo in :fonrmzionc, mrb 1~1ai 1~rirna di J 5-20 giorni dalla ferita. Il benrlctgyio _qesscito amibulatorfo SL ot:ti ene molto facilmente, ba,sta fLppoggia,re hene i gfri di b en dcL in cornspond<mza del.la tes ta, dellr1 tibia, ed inserire fra i giri di bcncll.lJ gessata a,l Fa,l tezza del collo del piede una sti1ffa, metallica,, che pa1>si1

sotto la pia,nta del piede. I feriti si abitrn1no ~1 camminare molto facilmente con questo bendaggi.o. N ci casi con notevole sposta.meuto e nel.le fratture estesamente scheggia.te, nelle quali è difficile domina.re i due moneoni pr~neipa,l i ed; anche le schegO'ie. il tra,t tarnent o migliore è quello della trazione a pes1, diretta sullo ~cheletro (fìg. 506) . .Il filo mctt1llico può essere fatto passare in corrispondenza della, t uberosìt f1 posteriore del CtLlea:gn o, oppure att raverso le epifisi inferiori della tibia, e del p c~·one. 11 pruno, metodo è indicato specialmente nelle fraLturc basse, 11 secondo puo essere applicato quàndo le fratture hanno una s~éfo più a,lta,. Sia l'uno che Fa,ltro presentano mconvenienti. Qna,ndo il fìlo 1mssa attra.verso le epifisi inferiori non sempre si p uù evitare l'articolazione e qualche volt a le conseguenze sono gmvi; quando il filo invece è applicat? nel ca.lcagno la, trar,i.one non è completa, perche in pa,rte neut ra.lizza.ta dalla distensione dei legf1menti peria,r ticobri t:ibi.o-tarsici e della, capsula, della stessa articola,z.i.one e quesLa distensione può in qua.lche caso dete.nnina,re lassità. a,rticola.rc; tutta.via,, in genere, se 111, tr'azione non deve essere molto prolunga,t a, è da preferire l'applicar,ione del fllo in corrispondem~a del caleagno. Si deve fare gra,nde a,tten50G. -Trazione ù i1·et,ta sullo zionc che durante la trazione venga ev1.t·,a t·o Fig. SCIH)l,Mo poe rrs,tt nm doll'1. ti nel modo più assoluto possibile l'incurvabi,~. L(l, s t alr'1. <1i Boh le.r è iu1t;;s;1 . . · nel c:alca.gn o . mento della gf1mba m qual m1quc e11rez1one, ma specialmente in quella più frequente con . . . . la, concavità, anteriore; si deve hf1<lare che i rnoncom siano .disposti nella direzione più giusta possibile. Questo si ottiene a,ppo.g gundo 1~ ga.mba su sacchetti di sabbia, che comprimo~o nella .correzione che. s1 vuole ottenere. Non è superfluo pratica.re ad mtervf.tlh un esame rad10logico nelle due proiezioni principa,li. Durante tutta la tra.zione i~ piede deve essere mantenuto ad angolo retto, sorreggendolo, per esemp10, con · un manicotto di maglia tubola.re attacca,to sulla, parte ant;criore del piede ecl attacea,to sulb1 cute di questo con mastisolo; fissì1ndo infine questo nu1nicotto alla. sbarra superiore della, doccia di Ziippinger o di Brwiin, sulla quale tutto l'f1rt o a,ppoggia; così il piede rima,ne perrna,nen~em~nte nella posizione di flessione ad angolo retto . La, tecnica delFappllea,z10.ne del filo e della trazione non differisce da quella, già descritta, a. proposito del t ra,ttamcuto del.femore (v. pag. ].198). In genere per queste fratture son.o sufficienti pesi di 6-8 chilogra,mmi per tutta b durat}1 ù.e ua .trazione. N atumlmente anche i pesi necessarii va,ri~1no nei singoli ca,s1 ed il controllo radiooTafico potrà fornire clementi preziosi a,nche in questo senso: se si osser~ra che interviene una, certa dia.sta.si e quinc~i un ~:ert? a,Uungarnento de~la, gamba, dovranno essere diminuiti i pes1 ri,pplwf.1t1,

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S. Tenetl' -

Le ferite d'a.rma da fuoco dell'arto inferiore

altrimenti si arrischia di bscia,r formare un ca,llo in queste condizioni di allungamento. Questo inconveniente potrebbe verificarsi facilmente soprattutto nelle fratture molto scheggiate. La dura,ta, della tra,zionc dipende pure da,lla, più o meno rapida forrrmzione del callo. Apperrn l'esame clinico e radiologico mette in evidem~a un callo abbasta,nza. solido conviene praticare un bendaggio gessa,to ambulatorio comp·reudente la, gamba fino al ginocchio ed H piede, e solo qua,ndo il gesso è bene indurito si deve sospendere la trazione ed allontanare il filo. Iu genere bas1;n, un periodo di trazione di 20-25 giorni, quando nat uralmente non intervengono fatt i infettivi; il bendaggio gessato dovrtL essere pure portato per un periodo altretta,nto lungo. Questo tra,tt.tmento con la trazione diretta sullo scheletro presenta notevoli vantaggi non soltanto perchè permette una pitL pl1Ifotta, correzione dei frammenti, ma a,nche petchè permette di mobilizzare precocement e, con prudenza, le articolazioni vicine e di pra·tica.re massa,ggi sulla muscola,tura integTa, e, infine, nei ca.si complicati da, infezione, permette di controUarc· n,cl ogni momento l'andamento di questa, e di praticare le medicaziou i e le altre nrnno.vrn indicate senza disturbare continun,mcnte il focolaio di frattura. 'l'crmina,to il periodo dcll'immobi1i7,zazione, deve essere in iziato un raziouale trattamento Jìsio- e meccanotcra,pico, possibilment e negli appositi sta,bilimenti org::.mizzati presso gli ospedali territorin.li. I feriti con fra,tture delle ossa, della ga,mba debbono essere considerat i intrasportabili da,l servizio chirurgico specializza,to per iLlm eno tre settimane, tìno a quandci, cioè, non si ha, la certe7,za della forrn n,zionc di un buon ca,llo, il quale n on possa, più essere disturba,to <lill tra.s porto. Nei casi con complicazioni infet tive questa i.ntrasporta,bili là. va, prolungata proporzionalmente alla gravità, ed a,lla, durata, di queste complicazioni. 1,\ ppena si ma,nifestano fatt-i injeltiv·i in corrispondenza, del focohLio di fratt ura e delle parti molli, si deve procedere senza alcun indugio al più esteso e completo sbriglia.mento, a,ll\~sporktzionc delle 8chcggie ossee libere e sequestmte, a,lla regolarizzazione dei monconi segui1;i rla, opportuno drenaggio, soprat t utto nelle pa,rti più declivi, perchè L'infezione delle ferite delb gi:unba, a,ssumono generalmente una notevole grnvit,à. Le incisioni devono aprire specialmente gli spazii la,ssi, che si trovano fra, la muscola,tura della ga.mba in vicina,nm del focolaio di frat tnra. Nella maggioranza dei ca,si si riesce a domina.re in un periodo di tempo più o meno lungo l'inf.eziorn1 delle p11rti molli, ma quella dell'osso in gl~nere si prolunga, e non raramente assume anche un decorso cronico con la persistenza di sequestri e di fistole. .Per particolari sul trat ta,ment o di questi easi, vedi la, parte generale a µa,g. 192 e 202. Un drnna,ggio precoce e perfetto deve essere curato specialmente nei casi in eni l'infezione si stabilisce in focola,i di frntt,uri:t ehe si trovi1no in tul·,ta, vicinanza di una delle due articolazioni, e partieoJarmente dell'articoh1· zione del ginocchio. Spesso è necessa,rio praticare una, contro1Lpertura posteriore nei ca.si di osteomielite della, testa, della tibia,, nella qu a,le,

Le fratt ure cl'a.nna da fuoco

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come abbiamo già a,ceenrnito, è frequente l'interessa.mento del ginocchio nel decorso ulteriore; un drern1ggio sufficiente può in molti casi impedire la diffusione del proeesso settico r1U'articolazione. In alcuni ea,si però lo sbrigliamento ed il drenaggio, per qua,nto fatti precocemente ed estesa.mente, non sono sufficienti a,d impedire ehe l'infezione si propaghi alle parti vicine, che risalgi1 verso la coscia e che, soprattu t to, dia ma,nifestazioni. le quali giustifaiano il sospetto di mina,ccia di una, gcneralizza,zione d~l processo Sl~ttico. ln questi ca,si è necessario prendere dceisioni rapide e ricorrere al più presto a.U'a,m1mta,zione, la qua.le mpprcsenta ancora Punica possibilità di salvezza· del ferito . Quando l'infezione ha proO'redito molto verso l'f1lto, l'amputazione verrà fatta al terzo medio dell~, coscia, e purtroppo in alcuni casi anche più in alto, cd è proferibile clrn venga seguìto il metodo circolare in un tempo; f1l moncone poi sarà proV\~cduto in modo definitivo più tardi e qua,ndo si è sicuri del completo esaurimento dei fatti infettivi. L'amputa7,ione no?- dev~ essere tardata, specialmente nei casi in cui vi ern anche la les10ne d1 un vaso importa,nte, perchè proprio in questi casi l'infezio~c ~ss~me un decorso gravissimo. Non vi è alcun dubbio che . se ":ei ci1s1 di frattura della gamba si sta,bil.isee la, gangrena gassosa,, l'umco trnttrnncnt o, a.l qua.le possia.mo rieorrere con la, spera.nza di qua.Iche r:isult}1to. è. rappresenta:t o solo daU'amputiH',ionc circolare in un tempo al terzo medrn della coscia. I n qualche ca,so più favorevole' si possono prepa.rare i lembi, lascia,ndo però la ferita ampiamente ttperta; solo qua,ndo si è sicuri che ogni fatto infot,t ivo è complctamcuLe csa,urito, è J.)Ossibile ricorrere alla sutura secondaria. della ferita. Il tratta,mento dei postumi non differisce da quello dei postumi delle a.ltre ossa,. Per l'ost eom:i.elite cronica, v. pag. 202. Il ritardo a,i oonsoliclcim ento del ccillo verrtL curato con l'immobilizza.zione prolungata, col bendaggio a,mbula.torio t ipo D elbet, con un'a~ime:1.ta,zione adeguat~ e con la, cura clima,tiea,. La pseudoartrosi non puo ev1dentement e gua,rue con la cura conservativa, ed il tra,t t amento dovrà consistere, a dist anza dal trauma.tìsmo, nella cruentazione dei monconi ed o,v entua,l mente nell'innest o osseo per scorrimento o di stecca libera,. Si deve sempre ten_e r ~resente l'eventna,l ità che in questi ci1si possa intervenire una, eomphcaz10ne nel decorso della, ferit1L chirurgica, per il risveglio di fatti settici rim::1sti in f'i t ato d\ la,t enza,. I calli v·izios-i con ineurvament,o in qualunque direzione sa,ranno curati con l'osteotomia, euneiforme seguita dall'immobilizzazione col bendaggio gessato. In qualche éa,so di fratture basse m~Ucolari e sopra.m~lleoJa.ri con callo vi7,ioso l'u pra.tiea,ta, con vantagg10 l'a,straga,lectornia. LE FR.AT'l' UR.E D'AltJ)'l'A DA F U OCO J>BLLE OSSA DEL PIET>E E DELT,'E DJ.'l'A.

Le ossa, del piede sono colpit e spesso da,i varii proiettili e quest,o può succedere nelle va,rie direzioni. Più frequent emente sono interessate parecchie ossa,, ma, non sono rari n,nche i c11si, in cui è fra,tturato un

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S. Teneff -

Le ferite cl'arma !liL fuoco dell'arto inferiore

osso solo. In corrispondenza delle ossa del tarso, soprattutto del calCft.gno e delFastra,galo, sono relativamente frequenti. le perforazioni con o senza scheggia.mento, perchè si tratta di ossa, ricche di sostanza spongiosa,. ~·on sono però rari i casi di estesi scheggia.menti e di. distruzione dell'intiera, struttura, anatomica dell'osso colpito. Si osserva.no inllne anche fratture parzia.li a solco, complicate qualche volta da lince ùi frattura,, che si estendono per tutta l'estensione dell'osso . In corrispon<lerm.Linvece delle ossa del meta.tarso e delle falangi si osservano quasi sempre fratture scheggfate. Sono freq uenti le fratt ure multiple causa.te da proieLLili che hanno percorso il pimle tra.sversalmente od obliqua.mente, penetrando da,l margine es terno oppure <ht.l margine interno. Le f:ratLme isolate si osservtt.no più spesso a carico del calcagno, perchè questo osso ri:t.ppresenta un facile bersaglio qua,ndo i combattenti sono corim1ti in posizione ventrale di difesa. Come in corrispondenza. della ma.no, così pure in conisponden:t.a, del pi.ede le fmtture di q ucste ossa sono quasi sempre accompagmt.te da, interesrrnm ento l•'ig , 507. Fl':1.Lt um c:omJ.Uinuti. con pA,t?.iaJo spostadelle articolazioni vicine. Quem ento do! c:R,l<:,\gno . Qu:;1.ttro schoggie i nctw.catc nelle par:U molli. sto succede specia,lrnente nelle fratture delle ossa del tarso, ma, succede anche nelle fmtture del metatarso e delle dita,. Solo in ca,sì di frattme nettamente dia;fisa,rie di uno o più ossa metatarsee le articolazioni vicine possono rima.nere completamente integre. ~el calooyno sono pure frequenti le frau,ure, che non interessano le articolazioni di questo osso. Si tratta, in questi ca.si qua.si sempre di perfora.zion i più o meno nette e di fratture incomplete a solco, spesso anche molto profonde. È stata osserva,tii ripetutamente una, forma, pa,rticolare di fn1,ttnra del calcagno, nel.la quale l'osso è di viso tra.sversalmente in d uc pa.rti: la, parte superiore ·è tirata. verso l'alto dalla, contra,zione dei muscoli che azionano il tendi11e cl'A.chil.le, mentre q tiella, infor.i ore si porta, verso il basso sotto l'azione dei muscoli phmta,ri (fig. 507). ln queste fratture spesso le lesioni delle pa,rti molli e particolasrncnte dei tendini assumono una notevole gmvità. La feritr1 cutanea. talvolt~ è ampia, specie quando si trova, sul dorso del piede. In non pochi Cf-LS1 il proiettile può stacca.re quasi <;ompleti1rnente la, parte anteriore del piede, la, quale rimane ancorn, unita a,lla 'p a.rte posteriore mediante un

Le fra.tture d'arma, di.i fuoco

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ponte più O meno stretto di parti molli. In questi casi naturalmente la o-a,no-rena della parte staccata è certa,. 0 Nelle fra,tture lasciate a sè l'ùifezione è qua.si costante, anche quando sono prodotte da proiettili iI1c:1micia:ti, J?erchè i proietWi attra:versan~ la, sca~pa, la calza e la ente del combattente, che so_no sen~pr~ ~'1~cb~ di germi patogeni di tutte le spe_(:ie e sempre lD(~lt~ v11'ulenti.,.L'_rnfez1one delle ossa, del tarso è molto pm gra,ve, perche s1 estende up1damente a tutto l'osso colpito, alle articola,zioni vieine e SJ?esso a!1c~e alle os_s,a vi<'ine che non sono sta.te eolpite direttamente dal proiettile: mentre in ,ge1;ere l'infezione nelle fra ttlll'e de~ metatarsei e d~J:le fal~,~~1, d~C?lT<: con minore gravità, anche quando si estende alle p1<,cole a1t1colaz10ru vicine metatarso-falangee <'Hl interfala,ngee. . La prognosi dipende molto dalPentità del~c lesi?m. an~tomo~pat,~logiche delle ossa ed event1rnlmente_ .delle art1co!az10~11, da,ll~ ,natuu ~ dalle modalità dell'intervento seguito durante. 11 pruno trattamento e n;olto infine dalia oTa,v ità e dalh1 durr1ta dell'infezione che eventua,lmente si sta,bilisce.bI n genere residua.no postiinii sern~re di u~a eerta gravità per la sta,tica de_l e?rpo ~ per la deamhula,z1on~, pu~ne _fr~ tutte le anchilosi, gli appiattunent1 delle ossa del metata,1~0, e spcc1_a:~ mente d<~ll'astraga,lo e del ca.lcagno, l'assenza, completa ~1 ·?-no o pm ossa del tarso, l'accorciamento clel rn<~tata,rso, l'assenza d1 chta o delht parte anteriore del piede, i monconi d'a.mputa1.ione de~a gamba, ~ec. La, morta.lità, per le complicr1zioni infettive non è picc?la, s~ecialmente quando· si rita.rda troppo con l'a,m)?utaz~one.. _I , r1sultat1 anatomici e funzionali in genere sono ca,ttivi e l'mab1lita, pe1:manente notevole anche nei ca.si che gua,riscono con un decorso rela.trvf1mente favorevole. , . . . . . n trattamento pritric1;r-io delle fratture del piede e md1cato m ogm caso e deve consistere nell'aceura.t~1 revisione della ferita, con le regole o-enera,l i descritte (v. pa,g . 377). Le ferite del yiede potrn?no esser~ :utura.te in primo tempo solo rammento, specie q1ia.nclo .,s1 tratta d1 lesioni cuta,nee molto estese per la mancanza di stoffa. Se 1~ st~tura non è possibile conviene drena.re bene il. focoh1io, cerca,ll(lo d1 ev'ltare però in oo'ni c~so l'infezione seeondarin,, che in questa J?arte dell:arto è molto -c:cile. Siccome le fratture delle ossa del tarso fac~lme,nte diventa.no terreno di grave infezione, è preferibile dunw.te 11 tra~t~ment~ asportare le ossa colpite e, di:'3,trutt:' c?mpletamente, La d~ci~~on~ d~ a,sportare le ossa del ta,rso e pm fac ile da prende~e ,q~an:do s1 _tr~tt~ di più di un osso gravemente frnttura,t o, quando <~IOe 1l /~sultato ,f~~'~.t~mico e funzionale dovrà essere senz'a,l tro e:1ttrvo . Jm ~onsen,1tn~ deve essere Fintervcnto, secondo FR,AN:r., nelle fra,tture dei ~1etatarse1 e delle dita, soprattutto qua,ndo si tratta, di f!'atture di più d1 un n~etata,rseo, perchè in genere queste fra.tture gua,r1scono bene anche se c_omplieate a I.ungo da :fa,tti infot~ivi, È _stato osservato eh~ ~'.asy?rta.~ao,n~ di un cuneiforme o del navicolare JSolata.mente non e 1;C?lllta _q~rnsi mi1 i da defornmzione lt.natomica sensibile del piede e da cllstt1rb1 fun77 -

l : fF REl) CJ'l.'l.t -TE;',;EFF, Chir'ttrfJia, di yuPt'ta .

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S. Tene.II -

Le fratture cl'a.nrnt cla foo eo

Le forite d'arma cla fuoco clcll'arto inferiore

ziona,Li, mentre l'a,sport;a,zione del navicola,re insieme con il primo cuneiforme è seguita dallo stabilirsi più tardi. cli un piede va,ro. Perciò nei casi, in cui questa asportazione è necessaria,, eonviene prat iea,re una completa, resezione tra,sversf1lo del piede, la così detta tarsectom,ici cmterfore, con la qna,l c è necessario sacrifica.re anche parti integre del euhoide. Il eontra,rio consiglia, Ji'R.ANZ di fare quando è frattma.to il cuboide. J:>er l'esecuzione di questo intervento è molto utile approfitta.re della. ferita esterna, ed aiuta,ndosi anche con due incfaioni longitudinali la.tera.li condotte sullr1 faccia dorsale del piede, ma piLL vicino ai ma,rgini di questo, bada,ndo in ogni caso di non ledere i tendini degli estensori, che possono essere rimasti integri dal tra,urnatisrno. Nelle lesioni molto esteso del piede con distruzione cli pa,recch i.e ossa, con gravi lesioni delle parti molli, speeia.lrnente dei vasi sa.nguigni, se si ha.nno elementi sicmi per giudicare che la, parte anteriore non posi-;,t sopravvivere, che noi poco possia,mo fare per prevenire un'infezione grave e che, infine, anche se la guarigione possa essere raggiunta, ne residua un piode, che, invece di essere utile per la deamhula,zione, La. osta,cola notevolmente, tanto da costringcm~ di ricorrere l'Lll\Lmpul,Lzione dell'a,rto tardi.va.mente, dopo un decorso lungo, grnve e spc~l'\O minaccia,nte la vita, dei pazienti, noi non dobbiamo avere troppi serupoli nel porre le indieazioni a,lla demolizione della pa.rte colpita,. ::.,i deve tener presente che nelle .ferite del piede noi dobbiamo essere meno con.setnLti vi che in quelle della mano, dove spesso un rnoneonc che porti.L solamente uno o due di·t:1 può avere una gra.nde importan,,a, :tu.nzionale. I metodi ehe possono essere seguiti per questa demolizione del piede sono va.rii. }folle lesioni distruttive isolate delle dita si clo'Vrà ricorrere alla disarticola,zione con il taglio a rachetta.. Quando -vi sono lesioni estese d.ell\wa,mpiede, si possono verificare condizioni in cui sia.no indicate le disarticola,zioni di Lisframo o cli Olwpart (v. pag. 340 e 341), con le qua.l i in genere si ottengono risultat;i buoni. Qu;1.ndo la, sede della ferita, è più estc:~s::L e giunge aùa rndic<~ del piede, si può ricorrere ai.la a.mputa,zione secondo PmoGOFF (v. p;1,g. 333), naturalmente so la cute dc~l calcagno è :.t bba,s ta,nza ben e conserva.ta,. Kelle lesioni più. estese, specia.lrnente se si stabiliseono grnvi fatti infetti vi, che inva dono tutto il piede, l'a.mputa,zione verrà fatta in eorrispondenza clel terzo medio delh1 ga,mba. 'l'alvolta nelle ferite estese delln, regione calca,neare ed a.stragalica,, se è integro l'a,va.mµiede, si può ricorre.re alla resezione secondo '\VLATJiìffO:WFF-Mmuucz (v. pa,g. 3J.1) co n va,ntaggio (OAJ\:CEIU}. Non occorre insistere troppo ehe durante tutto il decorso asettico o settico delle ferite del pi.ede, come di quelle della ga.mbr1, l'a,rto elevo essere tenuto sollc"va.to sul piano del letto ed in posizione declivr . Kei er1si con infezione stabilita h1 ferita, deve essere a,rnpia.mente sbri.gliata e drenata, ba,d ttndo speci.almente di a,prire bene tntte le piceole a,rticolazioni invase dal processo suppurativo. Tutte le scbcggie sequestraiie delle ossa, del ti1rso verra,nno i1sportttte e spesso co1wiene

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asportttre anche ossa, intiere, spèeie qua,ndo si tratt:L dei cuneiformi, del na,v icolare e del cuboide. Le cn,vit~1 osteomielitiehe delle altre oss~1 devono essere invece ra.schiatc a, l'.ondo ed a,lla, seerezione del pus è necessario creare una, via molto faeile, por evitare (1trnlunq ue ristagno della, suppura½ione. Q,ucsto sì potrà, ra.ggiungcn~ fa.eilmente a,ttra,verso lo sbriglia.mento delle~ ferite oppme attraverso ineisi.oni longitudinali pra.ticate il pii1 vicino possibile alle parti più intensamente colpite da.ll'infezione e che possono fa;vorire un facile drenaggio alla, secrezione purulenta,. In qua.lche ca.so può essere indica,to ra,o-o·iuno·erc focobi ostcornielit,ici del. oo b tarso scgnendo il metodo di Obcilìns 7e-i (v. pa,g. 311) (1.JFFH,KDUZZf e SEH.AFLNI) . l\folto ·utili sono i ba,gni caldi prolungat i del piede. Dominato completamente il processo inrettivo, è nccessa,rio porre tutta Fa,ttenziorrn a,l ricupero di urn1 forma del piede più norma.le possibi le ed alla, sua conserva,zionc. Se l'integrità del JJiecle è sufficientemente conservata, è ut ile impedire lo sta,bilirsi cli un piede pia,tto oppme cli deviazioni viziose sull'asse del piede. Spesso sono necessarie ripetute correzioni ma.nua,li, talvolta sotto la narcosi, seguite daJl'applicazione di benda,ggio gessa,to. Bisogna, però riconoscere elrn nei casi con deform11zion.i sta,bilite solo !.'intervento chirmgico può essere scguìto - App;weechio per il tmtt,tin ento d «.,, .,f'. UCC,e"'SO. in qua,lcb.e ca.so. Esso Fjg.in 508. tmziouc d,~ll c tr,1,~t111·e mult,i1)le d ei dO\TJ'à, consistere per lo più nelle resemcLata,,·se i. zioni cuneiformi dal la,to mediale o da, quello latera,l e del piede, a seconda delle irnlicazioni. (.>,trnndo però questi postumi sono combinat;i con lesioni multiple di tendini il r.isu1ta,to è1 decisamente cattivo. Come abbiamo a,ecenrn1to wpra,, se resichrn un piede molto deforme, nel quale non si possono ottenere risulta.ti con interventi successivi, spesso si preferisce rieonere ad uno dei metodi di dcrnoli7,ione. cbe permettono di ottenere un moncone favorevole all'appl.ica,zh)ne cÙ mu1 protesi utile alla, deambulazione. · Infine è necessa,rio ricordare che anche le fritttnrc clel piede debbono essere i.1,ccura,ti.1,mente immobilizzate dal posto di medica,zion.e fino alla compi.eta. Serve molto bene a, questo scopo la, doccia, di bo·uariofone b . .. Vollmno,nn, con la, quale si ottiene nn riposo completo del pi<~de. Questa, N

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S. 'l'eneff -

Le ferite d'arma da, fuoco dell'arto inferiore

doccia, può essere applica,ta anche per t utto il tra,ttamento della, lesione. Al suo post o può essere usata anche una ferula di Gramier piegata a.d angolo retto all'altezza, del tallone. Nei casi, che decorrono senza fatti infettivi, ottimo è il benda,ggio gessato ben.e modellato sul piede, che pmmette anche la migliore conserva,zione della forma di questo. In easi favorevoli di fratture dei metata,rsci può essere utile la trazione a, pesi prolungata e fissata, sulle dita (fì.g. 508 ). Le ferite tl'arnia da fooco dell(i articolazioni. LE I<'ElU'l'E D'ARMA DA FUOCO D ELL'ARTICOLA ZIONE DELL'ANCA. Frequenza. - Nel.la maggioranza delle sta,t istiche sulle ferite articola,ri in guerra, le percentuali che si riferiscono alla frequ enza delle lesioni dell'a,nca tengono gencralmeute l'ultimo posto. Esse, seeondo LAND ors, variano fra il 3,8% ed il 4,8% dei casi di t utte le ferite art;icolari. Se questo fatto da una parte· corrisponde alla rea.ltà, pel'chè l'anc~1 si trova in una situazione molto profond a ed è a,bhondantemente coperta e protetta da spesse pa,r ti molli disposte su di essa da, tutti i la.t i, d'altra parte noi dobbiamo rilevare che un certo numero cli questi casi passa inosservato, perchè la di agnosi non viene fatta, specialmente se si tratta di ferite, nelle quali nel decorso successivo non insorgano fatti infettivi complicanti. Infine un certo numero dei feriti aH'anea muore sul campo per shock e per le lesioni concomita.nti (vasi femorali, organi a,ddominali, ecc.). Molte scheggie a,nimate da, una rela,t ivamentc scarsa forza di penetrazione, che in altre articola,zioni coperte solo da sottili 1mrti molli provocherebbero gravi lesioni arti.cobri, nelh:i.nca si fermano generalmente nella muscola.tura circostante alla ca,psu la, :senr.a, raggiungere questa e ta,nto meno perfora.rla. Perciò, contrarin,mentc n, quello che si osserva, nelle altre articola,.,,ioni, nelle ferite articola,ri dell'a,nca non prevalgono molto quelle prodotte da scbeggie di granata, o di bomba in confronto a quelle dei proiettili incamiciati. Non sembra, che vi sia.no differenze nella frequenzi.L delle ferite del.le due a,rticolazioni delh1nca. J.11eccanisrno ed anato·rnfa patologica. - Dobbiamo subito disLinguere le ferite articolari dell'anca in ferite delle sole pa,rti molli a.rticolari e specialmente della, capsula,; fratture dell'epifi.si superjore del femore, siano esse fra.tt ure prevalentemente extraarticolari con irradiazioni nell'articolazione, sia.no esse fra.tture netta,rnente intra:nticoliui; fratture dell'acetabolo irradi.a te o per colpi diretti; fratture contempora.ne:.Lmente della, testa del femore e dell'ac<~ta,bolo, spesso con grave distru?.ione di queste forrria,zioni e spesso anche delle parti molli circostanti. Le f erit< ~ a canale isolcite cleJla cavsula a1·t·icola1re non sono pos::;ibili nell'articofa,zione dell'anca, sia perchè la, t esta del femore è profonda-

Le ferite cl'a,rma cla fuoco ùelle articolazioni

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mente inca,s trata nell'aceta,holo, sia perchè la, ca,psula, artieolare si trova strettamente applieata attorno al collo del f:emore e certamente non è possibile che venga perfora,ta, da,l proiettile senza, provoca,re a,nche una lesione ossea. La, sola capsula può invece essere lesa, nelle ferite tangenzia.li del collo femorale, che provocano umL forifo di striscio di questa con bcera7.ioni più o meno estese e nelle ferite con ritenzione del proiettile, che rimane incuneato nello spessore della capsula, e contro la superficie ossea senza provoca.re lesioni di. questa,. In quest'ultirno caso la lesione capsula.re è in genere di liev<'~ entità, non per questo però la sua gra;vità, è minore, perchè da essa, pa,rtono molt o fa,c ilmente fatti infettivi, che possono rivestire anche notevole gravità.. Nelle fratt1we cleU'estre1nità, superio1·e del femore, di cu i abbiamo trattato sopra (v . pag. '1:186), molto spesso partono fessure, che con un decorso longituclina,le arriva.no fin nelFinterno delParticola,1,ione, srccialmente nei casi in CLli il proiettile esplica la sua, azione sulla regione troca,ntcriea,. Spesso però il proiettile colpisce diretta.mente la pa,rte articola.re dell'epifisi femora.le, e cioè il eollo e la testa del femore. Sono relativamente frequenti rispetto a,lla totali tà dei <msi di ferite dell'anca quelli in cui un proiettile :inca.miciato produce perforazioni a,ttrnverso la sostanztt spongiosa del collo e de11a testa, senza che cfa questa si di.pa,rtano fessure · e scnzf.1 c]rn perciò sia, stata compromessa l'integrità, della part,c. Si osservano anche fratture a solco. Sia, le pcrfornzioni che Je fratture a solco sono in genere prodotte per colpi, che raggiungono b regione dell'anca in senso antero-posteriore od in quello postero-anteriore. In questi cn,si le lesioni <Lella, capsula, possono essere ra,i)presentate da, sempliei perfora,zioni oppure, qua,ndo in corrispondenza, del foro osseo d'uscita, vi è un certo gntdo di scheggiamcnto, a,nche le lacewzioui della capsu la possono essere estese. Sono però molto P,iù frequenti le fratture estesa.mente seheggiate del collo e della, testa femora.le, nelle quali si verifica, un notevole :spostamento verso l'a.lto del moncon e ·inferiore, che presenta, inoltre una, non comune mobilità , spec.ialmcnte perchè in qnesti casi la capsula m-ticolare ed i lega.menti perfa,r1;icobri si pre:sent:tno lacerati in piì't pun ti ed in 7.one molto estese. Questo tipo di fmttnra. è spesso provocato da, schcggie di gra.na,t a o di horn1m e si associa, in genere a notevoli distru,,,ioni delle pa,rt i molli cireosta,nt i. Nelle Ji·a,ttnre del ba,cino, in cui il proiettile ra,ggiungc l'osso in viein anza, deU'lwetabolo , non di rado si. formano fessure, che si· irra.dia,110 verso questo ed interessano a,nche la cartilagine articola.re. Solo ecce:r,ionalment.e un proiettile può eolpire d iretta.mente cd i:sola,ta,rncnte l'accti.ibolo per i r::Lpporti molto stretti rii questo con b testa del femore; è~ raro pcreiò che la testa, non p:1rteeipi <'Ontemporanea,mente a,lb lesione. Si osservn,no infine casi, in cui sono gra,v emente colp'itc tnUe fo lor'l'l1,r1zioni che costituiscono quest,1 importante articola,,.,,ione. (~neste icsioni però m:r.ivano raramente alla nostra, osserva,zione, pcrchè. rapvresentano un tra.urna, molt o grnve, il quale è seguì to da, shock molto intenso, che può diventare causa, cli morte sul en.mpo di ba,tta,glia..

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S. Teneff -

Le forite . d'arma da fnoco dell'a,rto inferiore

Talvolta i feriti muoiono anche per emorra,gia, dei vasi femorali. che frequentemente partecipa,no alb lesione, ed infme per le lesioni 'degli organi pelvici ed a,ddominali, che non di ra,do sono provocate daÙo stesso proiettile. In un certo numero di pa7,ienLi, difficile da esprimere con cifre perecnt uali, si osserv~l la, ritenzione del proiettile, che può rimanere incuJlea,to in corrispondenza del focolaio di fra,ttura, nell'interno dell'a,rticola,zione. in una breeeia della capsul.a o, infine, nella ferita, delle parti molli ci1·co ~ stanti. Si può trattare in q1mlchc caso anche di più di un proict tìle. Prevalgono nella ri ten1.ione le pallette di shrcipnell e le scheggie <li bomba o di granata, le quali rappresentano uno dei fattori più ·irnporta,nti per h1 comparsa di. complic:1zioni infettive. A causa della, sede molto profonda dell'articolazione dell'anca e della, sua grnnde vicinanza agli organi del bacino, spesso le ferite di questa, a,rticolazione si associano a lesioni di organi e forrrn1zioni a,rrntomiche di notevole irnport}1nzi1. Sono colpiti con una certa frequen:1.a i vasi femomli cd il nervo sciatico oppure il plesso lombare; in que~te condizioni i feriti è diffieile ehe giungi1110 alla nostra osservazione, pcrchè muoiono sul ca.mpo per shock o per emorragia dei vasi femora.li. Possono essere interessati tutti gli organi pelvici dell'apparecchio uro -genitale, i vi1si e nervi della regione <1d il rntto; in qua,lche ca,so il proiettile raggiunge anche la c11vità peritoneale, nella quale provom1 lesioni multiple del t enue o del grosso intestino. Talvolta si possono osservare lesioni degli. organi genit ali esterni. Le parti molli periarticola;ri partecipa,no variamcmte alla ferita, articolare. Vi possono essere ferite cutanee piccole e pra1;im1mente cbiuse e canalC di ferita pure molto stretti, ferite larghe ed irregola,ri, specialmente quando corrispondono al foro d'useita,, ed infine ferite con estesa distruzione delle pa,rt i molli. e che interessano tutti gli strat i lìno all'articola½ione. Queste ultime si osserva.no molto ra,ramen.te, perchè i feriti in genere non sopravvivono a.Uo shock ed al.la gravitì1 dello lesioni. coneomita.nti. Diaynosi. - T,a diagnosi precoce delle ferite d'a,rma, da, fuo co dcl1':nticola.zione dell'anca è in genere difficile e non sono pochi i casi, in cui essa viene fatta solo quando compa.iono complica,zioni jnfettivc oppure in cui la diagnosi non viene mai fatta, perchè non si nrn.nifesta a.lcun disturbo, che possa, richia,ma,re l'attenzione del pa7,iente o del chirurgo. Questo fatto dimostra, che in buon numero di. casi le ferite delFanca sono completamente asintomatiche. I n altri easi invece i clisturbi si mrmifostano tardivamente, sia che intervengano fatti infet,tivi, sht che il decorso rimangi.t completa.mente asettico . Nelle ferite dcll,1 sola capsula, nelle fratture par7,iali del eollo femorale, come le .fratt t1rc a solco marginali e le perfora.zioni, nei casi, cioè, in cui non è stf1t o compromesso l'interlineo · a,rticola.ni, i feriti possono raggiungere iL piedi il posto di mediea,zione e le fornmzioni retrostanti. l i'RAN Z rilevn, a,ncbe che persino pazienti . con fratture scheggia.te del collo e della t esta sono riusciti a, fare alcuni pa,ssi, per quanto in questi casi la struttuen,

Le ferite d'arma da. fuoco delle a,rticolazioni

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della parte fosse gmvemente eomprornessa. LA:NGEJ'\BECK ha osservato questa even tual.ità in 7 casi. Nonosta,nte qucst:.L a,ssenza di sintomatologia, è necessario stabilire la, diagnosi precoce in t;utti i ea,si, perchè le eomplicaziolli prossime ed i postumi lontani sono in genere molto gravi. Si deve pensare a.Jla possibilità, che l'articolazione dell'anca sia interessa.tn, ogni volta, che il percorso seguito dal proiettile può averla raggiunta in qrn1lche modo. Se si. tratta di ferite a, canale completo riunit i i due fori con una Linea retta, si. può stabilire con una, certa precisione se è ferita, anche l'articola1.ione dell'anca. L fL testa del femore sì trova sotto il punto, in. cui si sente pulsare la femorale in stretta vieinan7,a clel legamento inguinale. Nelle ferite, invcee, a fondo cieco con ritenzione del proiettile al sempl.ice esame clinico del pa:1.iente, non avendo a.lcunf1 possibilità di sta,bilire nè il percorso seguito dal proiettile, nè ht profondità r1lla quale esso è a,n iva,to, è impossibile giudica.re se è interesSILta o no l'articola,zione, sopra,t tutto qua,ndo non vi sono altri segni cliniei pro bi.tti vi. Perciò ogni q nalvolta citrovin,mo di fronte a, ferite a ca,nale in.completo con ritenzione del proiettile in corrispond enza, della, pa.rte alta della coscia, della, regione troca,n terica e specia.lrnentc dellf1 j,eO'ione ofotm1 e di quella, inguinale, si deve sempre pensare alla possibilità eh: anche l'anca, sia, sta,ti1 interessa,ta. .Datn, la profondità, alla. quale rquesta }1rticola,zione si trova,, è difficile che la, lesione articolare possa essere aecessibile d.irettamente alla vista. anche nelle estese ferite delle parti molli circosta,nti, a, men.o che 'i margini non vengano dilatat i con uncini. JD mro che si possa osservare la, fuoriuscit a d.ì liqnido sinoviale. In qualche caso la ferit}1 dell'anca,, per quanto non sia priva di ma,nifesta7,ioni caratteristiche, può passare inosservat a, perchè la sintomr1tologia, è dominata dalle lesioni di orgi1ni, che in genere si manilestano immediatamente con sintomi imponent i. Difa,tti non è raro osservr1re che da una f.erita, che presumibilmente ha interessa,to a,nehe Fa,nca, fnoricsca urilm o feci. La gra;nde maggioran;1,a dei casi di ferite delFa,nca arrivtL nel servizio chirurgico con la barella. Il dolore è sempre molto fort e, specie quando è intercssa,ta h1 testa femora.le o l'acetr1bolo, e si accentua notevolmente nei tent a,tivi di movimenti a,ttivi o passivi. Se non vi è completa, interruzione della, continuit à del femore o c1uesta è t utta intraarticohue con una discreta conserva;1,ione della ef1psula, l'a,rto viene tenuto sponta,rrnamente in lieve ftessione in eorrispondenza dell'anca e del o·inocchio od in lieve rotazione esterna ed abduzione; questa posizione b ' . t'·wo è la migliore per permettere la distensione della musco1aturfL penar la,re e con ciò la d:iminu:6ione del dolore. Nelle internt½ioni complete della, continuità del femore con notevole mobilità dei fn.1,mmenti, l'a,rto si trova, in posizione di distensione completa, e fortemente ruota,to verso l'esterno; rrnturnlment e anehe :il trocantere è risa,lit o in alto ~'ispett? all:1 linea di Rowr-Nélaton con a,ccoreiamento dell'arto . In tutti questi et1si si provoca dolore alla pressione contro la pianta del piede, a meno che non si tra,t ti delle ra,re ferite capsulari. o dclh1 fratture incomplete

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. Tcnefi -

Lo ferite d'arma cla .fuoco clell'arto inferiore

senzi1 interessamento dell'interlineo a,rticolaro. 1/impoten½a funzio-

na,!~, se non è accompagnata da altri sintomi che facciano pensal'c•. a.li mteressamento dell anca, da, sola non prova qnesto intm·essamento perchè essa può essere causaLa esclusi vamente dalla eventnale ferit,; estesa, delle parti molli. U n modico emartro dell.'m'ticolazione gcner,ilmentc non 1mò essere rilevato dall'esterno, men.tre quanclo esso è alquant~ più a~bonda.nte si può presentare come mm t umefa;1,ioue più 0 meno evi dente m .cornspondenza della regione inguin,tle. È qua.si sempre presente uu rnochco a,nmento cicli.a temperatura anche se nou ~i sta,biliseono fatt i in.fotti vi. ln ogni caso di ferita articola,re dell'an ca accerLata all'<'!la,mc rl inico o soltanto sospeLtaLa è assolutamente necessario ricorrere all'esamo rn,d~ologico, il ~1ua.le potrà forni.re elem.enti sufficienti per giudicare ani1tutto se effetti vamm1te o no l'a.ne~t sia lesa e nel caso posit.i ,·o quale è l'entità delle lesioni anatomo-paLologiche. Solo in casi cr<·<'z~onali il l'isulta,to dell'esame radiologico può rimanere inccrLo, specia lmente quando si tratta d i l'el'iLe della capsula o cli l)Crfora,zioni sP.111plici; queste ultime in genero possono essere m esse à b ba,stiLn 1,a ben e in cvidcn:;m, <'on la l'acliograiì.a, localizza.fa, soprattutto se v icnP. fatta, iu pitL di una, proiezione. La mcliogra.fìa, metterà, infine, in e,· iden za e~' en.t uali proietti~i ri t.enuti e q ualehe voltn dalla loro sede è possibile gwllicare fLp1n·ossurn1,1i1va,mente se vi è stn,La a,n che una l<~sio11e a,r t ìeoln,r e oppure no . Nei casi dubbii, nei qua,li non si è riusciti n ram un,1 diagnosi preciim, conviene tÌ'attare questi feriti come ferit,i artirofari. ?on~plfra::ioni, prognosi e<l esiti. - Li~ eomplicctz·ione più im1>ortantP e prn frequenLe dello ferite dell'anca è l'in l'ezione, che non p1·0Yie1w i:i~)lo da,ll'cs1icl'no perchè portaLa, dal proiettile oppurn giunti:i <"<>me infc>z1one seconda,ria., ma nei casi <·<m interessamento dell'a,pparaLo nrin,Hio o cli quello digerenLe, sopratLuUo il r etto, essa 1)l'(nicnc and1e d,tll'interno ed allont assume in genere una g.ravi.tà ecceiiona,J.e. L'artritr· scoppia a,d u na, dist,l,u:M1 piì:t o meno breve dalla produ.zioue dPlh ferita e la SmL gravità, è in rapporto con la qnaliLà e con la virulenza, dei germi, con la loro quantità e proYcnicnza. \'i sono casi in cui i fenomeni seLLici iscoppfa,no precocemente, brusca,me.nte e concluc-0110 ben presto a, m anifestazioni generali , ron notevole violen za,, ed a,ltri !n cui ~ss~. s~ s~ahili sC'on? .più tm'dirnmeute, co11 maggiore l<'utezz,1: m questi l mle;1,1one 11011 e m genere così grave e mostra 1m,1 spiccata. Lenclenza ~LllH, croni ciz?:a1,.i one. I primi sintomi 1\0110 l'aumento hrusc·o o lento della, tempera.tura,, la, eomparsa cl i fenom eni d i ordine' gr11er,.t,l<' e d i origine 8cttica, l'accentuazione progrr1Jsiva del <'lolore spouLa.neo 1· specialmente di quello prov-orato . ia nei tentaLivi di muo,er<' l\nto n<'ll'articolaziouc, sia percuotendo s ulla p iirnta del piN le. fat c·ompar,;,1 della febbre è spesso preceduta da, !'ort i bri vidi ed essa present}L in 1;encre urnt c:rrva nettam ente remittente con punte che ra.ggiungono e~ soepassano 1 40°. La temperatura, può essere di poco pitL a.Jta dc 1la nornw nei casi in cui vi è un sufficiente deflusso del pu1; :LttrnYerso la ferita 0

Lo ferito <L'arma da fuoco clolle artir..olazioni

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primitiva,. In conispondenz:1 della, regione ·inguirnLle non i,;i osser va quasi mai negli stael.ii iuiz.iali nè un anor,samen to della cute, nè un edema sottocutaneo collaterale, pci·cbè l'artiC'ola,zionc è' in una sitLtazione molto profoucla; se il decorso delPinfezioue non è molto Yirulento e se Pa,rticola.zion.c non viene a,p ertn, precocemente, questi sintomi possono compa,rirc iu uno i;taclio p.iil ti1rdivo della m ala,ttia . !'{ella, p icrnrtritc si p uò rilcv,Lre la comparsa <li una tumefa,zione nelln, regionn inguina,l e, Stilla quale l'arteria femorale pulsa più visibilmente di q_uella del hi,to sano (fenomeno cli Lrmge1lbeC'k) . l,,L posizione <lell'a,rto in quosLo caso dipende da.U'entità dclhL lesione or,sea.; se vi è una, complet,1 interruzioue dell'osso nella contiunità, è nc1tnrale che la tensione clell 'cmpierna non avrà alcuna, influenza sull'atteggiamento dcU'a,rto, che rimane sempre in pm;iz.ionc di estensione e cli rotazione esterna. Quanclo invece la continuità del femo ni è eonservn,ta,, l'a,r to rima,ne o si mette nclb :posizione di flessione, di ltbc1nzione e ùi l'Ot,1.zionc esterna,, attcggiarrrnnto questo che, come abbiamo già ricordato, permette di ottenere il ma.s simo tli rilasciarneuto dell'al'tieolazione. Q.uando la tensione <lel pus aumenta., esso in genere si fa 1;tracltt attrnverso il canale dcll,L feyitit e d~L questo può uscire verso l'esterno op1rnrc infìltrnre gli spazi in tennuscola,ri lassi. Se invece la ferita prirnitiYa delfa ca,psula rimaue chiusa eù il pus non vi pa,:!-ia, questo dopo nu certo perio(lo di tempo si fa stmda atLrnYerso a.i pnnLi meno rns.istcnti della ca,psuh e si .inÌLltrn fra gli s1mzi perinrticola.ri. _fa certi ca,si il pm; 1;co1Te fra, ht muscohLt,ura del hl, e.ascia ed a,ni va in b,L. so fm ,-cri,;o il ginoc·chlo . Spei,;so la snppumzioue si s,·olg<' ::;otto il mu s<'olo .ileo-p;oas oppure segue il dec()r::;o degli addntt.ori. Kei c:asi in cui vi è un a ~oluzion o cli con tiuuo in coni~pondcnzn, dclr acct,Lbolo, il pu s si fa stmda, verso il. piccolo hH,eino, <lo ve infiltrn, t utti gli spitz.i i lnssi, specialmente sotto il 111USC010 iliaro, e dOYC-~ pUÒ simu lare llllH, peritoniLe pcl ,·.irn oc] uua psoiLe. K on di rado il pus si e t<'riorizza anche verso il p iccolo trocant ere cd inli1rn ,·er.so la, regione iagui1mle, specia lrncmte verso la loggù1 va.Ra,le ( L,,\ N 1>01S) . 1,n prog110Ri delle ferite delh1,nca è sempre gr,we e lit rnol'tali tà, Lota,l<' molto alta. Secondo la statii,;tica uttic·iale clell·e:ereito fntnccse, durante bt grnmlc guerra l !J 1-1-18 ::.ono morti l'.!,8 % di Lntti i casi <..l i fer ite dell 'ai1ra, e sei:ondo quell,L <..1ell'oscil'ci1;o amerkano, dell.R, stessa guerra,, !>,Ml % . A qu est,o proposil;o dobbia,mo però disl,inguere i c·.asi che decorrono seuza rom plicazioni inktti,e cl,L quelli C'Oll complica,zioni in fC'tt..i ve. N ci 1>rimi il <1('('.0rso è q1rn!'ii costantemente l'nYore,ole ed a.nrhe i risulta Li f11nzionn,li sono d i ;.;oli Lo buon i, nientrc 1\ nei seeondi che hL progn.o,:i si <l e,·e r.on;·iclp1·a,re snmpl'c cattiva, tant'è YP.ro che~ la, mortrLLiLh in que:ti casi salo cerLa.m<'nle a eirC'a :30 -·10 % ; la mè1,g gior parre clei pa,ziHnti muore per il soprnxvento <li nn'infczione gcueralizza,ta . J 1·'is,u.ltc~ti fwiziona,li <lìpendono · 1>ure molto dal d ec:orso di q U<'Ste ferite. Nolle lesioni con clccorso nornrnlc e privo di eomvlica,zioni il l'.isulhtto fnuz.iouale può es!i<'r<' perfetto, purchè nou sia stato leso l'int<-wlineo artirolare, nel qnal caso rornunemeute residua un'anchilosi o per lo

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S. Tcnetl' -

Le foritc d'arma da fuoco <lcll'ar(o inforiore

meno una certn, 1·igiditi1 a,rticobrn. Si ossel'vano [Lllehe ca.si <li ritcrn~i01w dei proiettili, nei qua,li la mob'iliLà, articola,r e è bene conservatiL cd i p azienti non ac·cnsa,no disturbi; n,nche a proposiLo di questi dobbiamo dire cù.c i disLurbi sono ,Lssenti /\Olo qun,ndo il proiettile non si tl'oni nell'inte rlineo ,1,rticolaro o nello sue vicinanze. l risulL:Lti funzionali invece sono dec-iimmeutc cattivi nei ca i che sono sopravYissuti alla. compli.cazionc infettiva. Basta citare a questo l)roposito b statistica di EitLACHRlt, il qua.hi su ·110 ciu:;i, dei qLmli J 9 con gravo distrnzioue dcll'arLicolazione e 9 tr,iLta,ti con la, r csc?.ione, ha, ossern1to jn l 8 ° condizioni. normali, in 15,5 % lie,-c limitazione ed in l 0,0 % notc~·oli lim ita.zioue dell.a rnobilHti a,rticobre, in 12,7 % ~n·t,icolaziouo ciondolante ed iniìne in GH,1 % anchilosi. Questi risultiLti dimosLra,no che la gran<ln maggioranza dei feriti all'anca presenta n ilistanza un'ùffalidità più o meno accentu a La. La statistica, cli PER1'HES è iu vece pi tl favorevole. Su 72 mLsi di fol'iti es:uninati a ilistanza, 23,6 % erano aucora i<louei a l servizio milita,ee, 25 % potevano essere impiegati tti scrvizii scdcntarii, mentre 5 1,4 % erano non idonei a qualunque ser vizio. 'I'ra.tt,miento. - Jl tra (;tamcnto in primo ·tempo delle l'eril;e dcll'a,nca si discosta alquimt,o <lnllc regole che valgouo per Lutte le aJtre a,rticolazioni, perchè quest'articolazione si trova a graudo profondità. ed è circonÙtLta da spesse masse muscolari. Queste cond izioni sono causa <li uot,pvoli difficoltà, tecuiche e fanno sì che L'intervento a,ssume una, certa gra vità, specialmen te quando le lesioni sono estese ed ,L carico delle l>a.l'ti molli anteriori e posteriori; in qnesti casi però i pazienti per lo più non sopravvivono al trauma sia, ,L mtusa, dello shock, sia a ca,ustL <lHll'emorragia, perchè quasi sempre sono interessati il plesso lomba,rc crl i vasi femorali. ~elle ferite nette a canale completo prodo tte lfa proiettili incamiciati ed in certi casi liev i con ritern~ione del proiettile (proiet ti li j:ucarrùeiati e pa llette cli sh1·apnell) è indicato a.s tenèrsi da qualunq no intervento e sorvegliare aLLentamcnte i piLzicnti, per sorprendere pr<'<:o<:emente eventuali complicazioni infettive. K elle ferite più hn·crhe è st,1 ta pn.Lticata dura,nte le guerre passa.te pilL mrarnente che nelle alt~o articoln,zioni ll1 chius urn, in primo tempo clclla ferita pcrchè i varii strnti d('lia ferita delle parti molli periarticolari prcscnta1{0 gradi cli elasticità cti-.;-e,.si ?d intrecciandosi l'i.escono il più delle volto a, chiudere· cornpletamcuLe 11 ca,nale od ancho in più punti. Iu questi casi per<\ come in quelli eh<> presentano una ferittL ampiamente aperta, siano esse a canale completo o con rite1rnione del proi ettile, generalm ente scheggia, è nccessnrio praticare lti pìù accura.trL rev:ision.e della fo1·ìta ùelle pa,rti molli fì.no HJll'articola.zione (v. pag. 141 ), tenendo sempre presenti ..i rapporti a11c1,t omici delln, regione. La lesione arLicolarc dove essere trntt;tta in modo diverso a, sccond::i, la sua entità. Nelle semplici lesioni della capsullL, iJL relLltiL mono rare, ò indicaLo sutumni accurata.mente l'apertura. Qunudo nel l'articolnzionc si t rovn.no proiett i Ii o scbeggie ossee, che possono css<'l'<' facilmente raggiunti attraverso a questa apertura delltl eapsula, convic11c pr.i rna della sutura praticare il loro all.onfawm1cnto. 'l'utti. i rhirurghi ili

Lo forilo d 'arma. d,~ fuoco dolio ,lrtioolazioni

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guerra sono d'accordo però clj non .chiudere mai co~nple~:1meu~e. ferita esterna, la qual(', devo essere ri stretta eun pm1~1, e di a~ìpllca,i e contro la, sutura, ùell;L capsula uno zafl:o di garza a.Uo 10clo.forrn10 od al vioformio non. eccei::s ivmnente sottile, il quale, nel easo <~1 u~1 ~ecors~ fa,.,.otevole, poLrà essere estratto dopo quattro o cinq~e g10rm. 1,'ì::3c pero esiste gra,v e scbeggiamento clel~a, testa .:' del collo . I~mor~~e ~ .1~olto utile ricorrere a lla r esezione articolare vm o m euo ,u_1nca, ~1<i PMSclin~o attnwcrso a.lln, ferita, prinùtivfL dopo l ':1ccurat1~ 1~ev1s10ne ù1 q ues~a, SJ~ facendo Ulla nuova ineisione t ipjca (v . pag. 30., ). Dopo ~a, res<'z1011e. o necessario fissare il moncone fornomle cs~tta1ne~te .ne~ ~c~tah.olo 111. posizione di a,bduzione lieve ed ottenete cosi l'anclùlos~. Se e mte1essa.to anche il cot ilo possono essere asportate le sole scheggi? co1:1pleta,mentc staccate, mentre quelle fisse non solo si dcYon? .1asr1are ill sede, ma è anche ut ile cercare <li rimettel'lc nella loro po:;1z1~ne norm~le. Q~e.s~a resezione devo essere fatta nello condizioni dnllr~ più a,s~olu~a ~ter 1llt;1, asportando . possil>ilmeu te tutto il material~ estraneo. , mqurnante .. ":.a. 1.e nella ferita primitiva si deve pra,t1C'are la pm accurat ,i 1c, 1d a S·è Cu · 1 ·'\'t' h 1 f ,·t sionc. In qUC1$te condizioni si ~wrau~10 ~rn~d.i fl'O~~ul .1 ,:.~,.~-e .~ eu ,:: articolare possa gua,rirc senza, complH'a,z10ni mfe~trve, p e.1 c10 el$Ha dc,.~ essere chiusa a strati e completa.mente: Quando .~,ece. si ~~u_no. dubb~ snll.a, stcrilit~L e quando non sono sta,t1 asporta,t! .1_pr~ie~t~~ 111cun~at1: la, sede dei qut1ili è sta·La preccdentl'~1~1cnte s~ab1~ta rncl10g1 ~,:fì.c~n~cnt~ con tlna certa precisione, non co1w 1~>.nc ~.Jnuùmc .c~~Pl?tamc~t~ la capsula, e ll1 f:crita, ma è in<iica.to las?1arn m essa pte1 ~'. tl~1l1~1ente z~~ di gar,m al vioformio ocl a.no iodoformio, che pot!·anno e~~er~ ,tUouta,1~~t1 nel ca.:o di decorso ra,vorevole entro i primi :) o 6 gi.orm. I u queste condizioni si può anche rico1,:nre alla sutm a secondarra.Nei ca.s i ùi proietl'ili riten1.tl i l'a,spo.rtaziono . dm~1~t~ .11 t~'.att~m~m~o primario potrà, essere fatta, soltanto q uand? il pl01e.tt1le. s1 t,1o~,~- ~n una sede facilmente raggiungibile; non com.,,eue quasi mai po1dcrs1 m questfL\Ta,st a l'Cgione nella ricerca cli l~n .piccolo COr~O ~st r~n.e.~, ?h~ syes~~ non èi possibile raggiungere o ò reper1 hile s?lo al p 1czzo <l1 g1a,v1 d1flJ?.ol,t~ e di sn,criftei di parti a1rntomiche importaub, ~he ~ualche vol.t~ ~o~o .~P1~ porzionati ai pericoli ùell~1 persistenza del proiet~~e. N 0~1 orco11 e 1~1s1,s~e~: che con:vicne }Lllontana,re specialmente i proiettili eh? s1 trov~no.hbe:1 .11. cavità fra le due supol'fi ci a.r ticolari e quelli ine.uueat; n<:lle cp:f'LSl e vic~1~1 ad esse, pcrchè iJ tr ascma,r c ai farlo q u~.ndo s1 htL 1 ~rt1cc'.la.z1?ne. ,tpert<1, sio-nifì.ea rimw.ciare acl un decorso ~tset t1co e sp~sso nop~rnie m sec?n~o te~po per i notevoli disturbi cli. cui qu esti corpt estnm.et sono. l.Ri ca~lSlt: ' L'anca deve essere accuratiLmcnte immobi~z~a,'.'a 111 t 1~~t1 1 c~~:-cll ferite d'arma da fuoco e già a l posto rli metl1eazJOne. ~ imni?~ili."'~rizio11 e clc>ve ossere pil\ rigorosa e più p erfetta ttllanùo 1$1 stab1l 1sce. b dcfi~)iti,;a conclotta, tera,p euti<,'lL, sia. che si tratti di feyite :1 ,de~'.i~·so ~r~~'.> di complicazioni sia cl1 e si tratti di ferite che presentano fa,tt~ in~ottrv 1, di qualunque e~tità esse siano . L 'immobilizzè't7.ionc P:·o.mso~rn., Rcr il Lrn.~porto ùci :feriti dal posto di medicazione al so1·v 1z10 <:hirn1gico 1

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S. Teneff -

Le ferito rl'anna da fuoco delle ~~rticolazioni

Le ferite d'arma da fuoco cloll'a.rto inferiore

bene attrezzato per la cura di questi feriti può essere fatto bene con ferule di Gr~mer multiple, che si estendono dal bacino tL tu t ta la coscin, e almeno _a,d una pa,rte della ga.mba. Conviene applica.re due ferule una ~ntenore e l'a,l tra posteriore. Quest'immobilizza,zione di solito sufficiente nelle ferite senza o con scarse lesioni ossee, mentre nei casi con fn~ttm:adel C'.)~lo e ~ella, testa del femore, specialmente se scheggi ate, un'ottima nnmob1lizzaz1one in trazione si ottiene con la, stecca di 'l'homas. S'.~ 1,11anca uno di questi mezzi, si p uò ricorrere a qmLlunque mc;,;w dJ forturu1 e quafoho -volta anche alla fissa,zione dell'arto fcri:to a, quello_ s~no, _come _nelle sempl·ici fmtturc del femore (v. pa.g. 1198). La rmghorc 1mmob1lizza;,;ione definitiva può essere ottenuta, solo col bendaggio gessato . Questo deve essere pratica,to in tutti i ca.si di ferite artic~la1:i ~ell'anca, s_i~ che . esse vengano eurate conservativa,mente, o che si sm mtervennti m pr.1.mo tempo oppure qua.udo insoreono fat ti infettivi: Il bendaggio gessato può essere fatto anche fenestrato, per quanto m questo punto le finestre indebolisca.no la, sua, resistenza, ed c~s~ possa facilmente rompersi; conviene perciò che il bendr1ggio venga, rmforza,t o con stecehe di legno o di metallo inserit(~ hLteralmente fra i giri. di benda. ,n. benda.ggio deve comprendere l'anca del fato sn,no, il bacmo, l'a,nca lerita, e tutto l'arto rispettivo fino alle dita del p iede; soltanto così è possibile ottenere un)irnrnobilizza,zione completa. Circa la, durata di q11esta non si possono dare regole. Nei casi Tari senza le,;ioni ossee l'immobiliz7.a1,ione può essere mantenuta per I 0-J 2 giorni e, S(' il decorso è privo cli complieazioni. settiche. conviene comineia.re con la mohilizza,zionc precoce e con i massaggi. ' Nelle lesioni os~ce il p~riodo immobilizzante clovri1 essere prolungato molto di più. ed esso sarà proporzionale a.Jla loro gmvità. Spesso il controllo nLdiografico potrlli essere l'unico aiuto prezioso che ci permctt:1 di decidere in questo senso. Nelle fratture della, testa, e del collo a, decorso :Lsettieo l'immobilizzazione deve essere tenuta 2-3 mesi, dopo i quali verrà ini;,;iato un tent,ativo d'immo bilizza,zione, per quanto in questi ea,si la, gua.rigiorn\ iu :1nehilosi o per lo mono in notevole limita;,;ione della, mobilità a,Ì·ticoh1rc sia la regolfl,. 'l'a.l'volta, p uò essere indic::Lk1 l'a,pplicazione della trazi ouc a, p(~si, specialmente nelle frntt ure del collo femora:te. Dopo il primo trattamento delle ferite articolari dell'anca,. sùL osso conservativo, sia esso chirurgico, i pa1.ienti non sono Lra,spo r1;11bili per alcuni giorni e tanto più a lungo qua,nto più gra,-ve è l,1, ferita. So no intra.sportabili por molto tempo specia,Jmente i pazienti con fcTite suppurate, perchè le scosse del via,ggio a.ggravano di molto l'andamento del processo infettivo e ne favoriscono hL diffusione e la, generalizzn,zion c. Il trattamento cìell'arll'ìte clcll'cmca complicante il. decorso delle ferite di guerra deve essere molto precoce e può consi8tere nelbLt'trotomia, (v. pag. 3.1 3), nella, resezione dell'anca (v. p ag. 305) o nnlla <lisar Licola,zione di quest\1rti.colazione. È importautissi1110 aprire una Rt r n,da sufficientemente la.rga al pus ed impedire qua,lsiasi ristagno nell'a,rtieolazione. Con ·l'artrotomitL si devono asportare possibilmente i corp i

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estranei e tutte le scheggie ossee libere. Dati1 la notevole gra,Yità che qu 11si costfLD.ternente assume quest'artrite,_e ?at~ c~e spesso il drenaggio artrotornico non è sufficiente, FRANZ consiglia, d1 ricorrere precocemente allr1 resezione, che rappresenta il metodo più efficace di tra,ttamento, anche qmmdo non esistono invasioni oss~e, p~rchè solo. ~osì si può rao-o·iungerc un perfetto drenaggio dcffarticolazione, condizione essenzi:,l~ per dominare i fatti setti.ci. Una questione ~ol~o dibattuta è_ quella che si riferisce alla, sede della rese1,ione dell'epifisi femoTaile. Si comprende che se la testa e tutto il collo sono distrutti_dal proietti!~. non vi sono dubbii ehe la resezione deve ca,dere molto m ba,sso, subito al di sotto del grande trocantere. FRANZ consiglia di pmticare_ ~ue~t~ resezione bassa in t utti i casi senza eecezione; in queste condiziom 11 drena,ggio è~ ampio e permette di dominare bene e rapid11mente l'infe: zione. Conviene sempre risparmiare il piccolo trocantere, se esso non e distrutto dal trauma, perch<~ ad esso si inserisce H tendine dell'import ante muscolo ileo-psoa,s. }3isogna, però riconoscere che, per quanto questi vantaggi non possano essere discussi, i postumi ~i questa rese: 1,ione sono vera,mente gra,vi : è molto notevole l'~,ccorciamento e _cosi pure l'ar ticolazione ciondolante è frequente. Appena la s~ppuraz10ne si esaurisce, si tolgono progressiva.mente tutti i drena,ggi e si fissa l'arto in lieve abduzione e sen1.a a.lcuna trazione; il moneone femorale dev~ essere a,ppoggiato nella cavità dell'a,eetabolo. L'immobilizzazio~ie in questi ca,si. deve durare fin tr1nto che non si formi un callo suffimentemente solido, gia,cebè l'esito è rappresentato sempre ~a~'a1:chilo~i. Quan~o la suppura:r,ione inva,de il bacino attraverso soluz10m di co1_1tmuo delhw~taholo occorre scalpellare questo cd aprire così un suffieiento drenaggio dell'a,s~esso intrapelvico . Se questo h:1 già invaso la loggia del m1~scolo iliaco, conviene pra.tieare un'incisione inguirnLle, che permett:' d1 rago-iungcre la raccolta attraverso i rm1scoli obliqui esterno cd mterno e :collando il peritoneo come nelle operazioni. sull'urntere pelvico. . I risulta.ti della resezione non possono essere naturalmente considerati buoni, perehè da una, parte persiste un accorcia,men:'o e ~all'a,ltra. ])ÌÙ frequentemente un'i1nchilosi e più mramente un'a,rt1cola1,1one eiondoÌante, ma si deve eonsiderare che questo è un intervento eh~ sa.lva, spesso la vitr1 del ferito. Si osservano però non. di ra,do cas1 in cui si. forma una. neoartrosi. con discreti1 rnobili.tà,. In qua.lche raro caso è stata riscontrata una tendenza a,l la rigenera1,ione delltt .testa femorale. In genere anche l'a.ceorciamento dell'arto può essere bene compensato. La mortalità, della, resezione dell'anca, pur rappresentando questa un intervento grave in queste condizioni, non è molto a.lta.. La, disarticola,ziono può ra,ramente essern coronata, da, s1~ccess?, perehè essa genera,l mente viene intrapresa in casi molto gra,v1 ed m ·c ui · spesso l'infezione generale è in. atto; inoltre essa rappresenta uno degli :interventi. pilì cruenti e più gravi, con morta,lità molte! a.J.t~. Nei ca,si con proiettile incuneato, che non è stato estratto rn_Pr:mo tempo, se il paziente non accusa, alcun disturbo, non vi sono md1ca-

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S. Teneff

Le feri.te cl'ann a da fuoco fLH!l' arto inferiore

:doni a.lPa,s portazionc di questo, mentre quando il proiettile ha, la su,1, sede in corrispondenza dell'interlineo od in vicimu1za, della, cartila,o'ine a,rticolare vi <\ sempre una ben fondata, indica,zione per l'asportazi<me per evitare elle vengano a stabilir.si gravi fatti osteoa,rtrosici a decor80 cronico. Questo intervento è però sempre molto difficile, cfata b profondità dell'arti cola7,ione. Per i metodi da seguire lrn gran.de importanza 1a, sede del proiettile stab:i1i ta accuratamente con l'esame radiografico semplice e con la sterc1ogra,fo1 o eon la stratigrafia. Possono serv:il:e benis simo i comuni metodi d'artrotomia.. Se è tecnicamente possibile conviene ricorrere all'estra.zione dc~l proiettile per via extra.articola.r e per evita.re · i pericoli d'infezione seconda.ria dell'a. rticolazione. I tenta.ti vi di mobilizzazione chirurgiea di un'anca a,nchilosa.t,L in gei1ere non riescono, anche perchè l'operazione è teenicamentc molto difncil.e. Il migliore trattamento dell'articolazione ciondola.nte è l'a,r tro desi intrna,rticolare, ma ttnehe quella extraarticola,re con uno dei numerosi metodi, ottimo quello di l{appis, può dare ris ulta.ti buoni, permettendo di gua,da,grn1rc qua.1che cosa sull'a,ccoreiamento. LE PERITE D'AR,,VIA

l)A

FUOCO DELL'Al~,TJCOLAUONE DEL GJNOC:ClllO.

JJ'reqnen.za. - Il ginocchio è piiL frequentemente colpito di tutto le altre grosse a,rticola7,ioni del eorpo . Si può calcola.re che in a,l meno il ~10-35 % di tutte le ferite articolari si tratta di lesioni del giuoeehio. La, spiegt~zione di questo fa..tto è da r icercare nel notevole volume dei ginocchio in confronto alle altre articolazioni e nell'ttsscnza q1rn,si t olale di spesse pa,rti molli che potrebbero proteggerlo almeno da un t ipo cli pro iettili, e.fa quelli cioè, che sono animati da sea,rsa, forzi1 v iva.. Le ferite del. ginocchio mppresenta,no cirea, il 2 % di t utte le fori te sernm distinzione di sede. I due g.inocchi sono colpiti con la, stessa, frequenza. }l{eeeam,,ismo ecl an<itonn:a, patologica. - Il ginocehio è una, delle a,rtieohtzioni più complica.te e dal punto di v ista pra.tico può essere div iso essenzialmente in tre ymrti, n elle quali spesso un processo infettivo si può svolgere senza, inva,dere le altre parti oppure invaderle solo ta,rd.iva,mente, e che devono essere seprtrata,mcntc cd accura,tamente aperte e drenate, sia, che l'infezione rimanga loca,lizza,ta, sia, ebe ess1L ~i diffond~L a tutta, l'articolazione. Queste pa.rti sono il recesso superiore, 11 recesso anteriore limitato indic~tro dai legamenti crocin,ti ed infine il recesso poste1-iore dietro i lega.menti croefati, il quale a sua volta, è in genere diviso in dne pa,rti urn1 destra e l'altra sinistra rispetto nlhL linea media,na, clell'arto. La ca,vità articolare comunica spesso co11 le borse mucose circosta,nti; così, è quasi costa,nte lf1 comunicazione del recesso superiore con h1 borsa soprn,pi1tcllare e la comuniea,zione del reeesso posteriore con la borsr1 mediaie del gastroenemio, che si trova sot to l'inserzione del ca,po mediale di questo muscolo, con Ja. borsa, semimembranosa, cd inflne· con hL borsa poplitei1 anteriore e posteriore.

L e ferite cl'arma cl.a, fuoeo clello a,rticolazioni

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Noi distinguia.mo le ferite del ginocc·.bio in feriLe eapsula,ri senza lesioni ossee, in f1\1ttme clell'epinsi inferiore del femore, sùtno esse nett;a,mente intrneapsula,ri, s.iano esse extra,capsula,r i, a, V ocl a T con irradiazioni fìn Jiell'intcrno del ginocchio, in fra.tture dell'epifisi superi.ore della, t ibia, a,nd1'esse intrn- ed extra.capsulari, in fratture isola.te della rotula ed infine in fratt ure che interessa.no contemporanea.mente tutte queste forma,.,,ioni ossee e che possono essere di varia gm:it~. N ~l ginocchio si possono vcrifi.eare in qnalche raro ca.so a.nelle l~s1~":1 articolari sottoeutanee senza h1sioni della, pelle, dovut<~ a . proiett1li, specia,l mente grosse scheggie di granata, o di bomba., che ha,nno esaurito del tutto la forzr1 di penetraz'ione, pur avendo eonservato ancora, un . . certo grndo di :l'orza viva, ed a prniettili rimbalza.ti. T,e ter·ite 'isolate delfo cctps1ilci non sono molto rare nel gmoceh10. Si poss~no distinguere ess~nziitlmente tre tip\ ferite t~,n~en7,i_ali., ferite a, carn1le eomplcto senza mteressa,mento del! osso ed mfmc ferJte con ritenzione del. proiettile nella, compa,gine della. cf1psula o nell'interno clell'n.rticolazione. Le f erile t<i·ngenzùili sono relat ivamente frequent i e si verifietmo specia,lrnente in cor:risponclenza della, faccia, mediale e lf:1tera.le dell'a.rticola½ione generalmente sopra e sotto lit rotula. Ih,rticoh1zione in questi ea,si è a,perta, verso l'esterno da. un.a, ferita, 11 solco con bordi irregolini, contusi e stra.ppati. Ferite tangcnzia.li si -possono osserva.re anche nelltL fossa poplitea,; in quest o ca.so però la, lesione a,r t icol}1re si presenta, qua.s i sempre poco comunicante eon l'esterno od anehe non comunica,nte. Queste ferite delb.t regione POillitea spesso sono a,ssocia,te a. lesioni del.Fa,rterin, popliteit, che si trovit cl:irctta.mente adclossata, i:11la, ei'1psula articolarn. Datit la 1n-ofon.dit::t e spesso a,nche per il deeorso completamente asettieo delln, lesione, queste fori~~ nella oTa,nde nrn.ggiora.n1/,a dei ca,si rinmngono non diagnosticate. KU'l''l':N1'i;R ha, osservat~- a,nenrismi della poplitea, che conrnnica,vano eon l'a,rticoh17,ione e che erano la conseguenza di feritie la,terali dell'a.rteria eornbina,te con lesioni clelb ea.psula, del ginocchio. Non sono ra,re a.nelle le ier·ite a, canacle completo senza. lesioni ossee (:fig. 18(-;). Qu este ferite si. osserva.no sp(~ein,lrm>.n tc qua,ndo il proiettile penetra, da,l la,to la.tera.le o da, quello medial e e possono a,vcw sede sia. sotto la, rotula in corrispondenza del recesso a,nteriore, sia, sopra la rotula eon ferite del recesso superiore, il quale in qua.lche easo si può spingere molto i~ alt o _sotto il ·tendine del quadricipite. Nelle ferite a decorso la,te:ro-medrn.le o v1c<WeTstL delle parti molli del terzo inferiore della, eoscia qua:p.do decorrono sotto questo tendine si deve sempre pensa.re alla possibili tà che sia sta,to int(wessato a,nche il recesso ~uperiore. .È stato però dirnostra.to che les ioni semplicemente eapsula,ri si possono osserva.re anche qua,n.do il. proiettile percorre l'articola,zione in sc1nso a,n.tero-posteriore o viecversr~ e questo soprattutto quando il ginocchio nel momenl,o del colpo s1 trovava in posizione di fl essione (SDION, ivHiLJ..J<}R , F1m1::N D, LANDOIS). I11hne la eapsi1lci p1iò essere f e?'ita. rfoì vroieUili ritenuti-, rimasLi. in.cunca,t i nelle maglie cli questa, o caduti liberi in cavità., sen ½a, provomue

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S. Tenefl' -

Le ferite d'arma da fuoco delle a.rticolaz;oni

Lo ferite d'arma da fuoco dell'Mto inferiore

natnrallnente lesioni cartilaginee od ossee (Jìg. 190). In tutti questi ci1si l'apertura o le a,perture della capsula possono essere minime, tLppena individuabili, op·pure molto la,rghe, lacere, con ampia comunica,zione dell'articolazione col mondo esterno. Le. fnitt-itre dell' ep-i"(isi inferiore del f e-rnore possono essere provocate da, proiettile che ha colpito la parte intraarticolare dell'osso nel suo insieme oppure uno dei condili. In questi casi prevalgono le lesioni scheggiate, che possono essere a, grosse scheggie oppure a scheggie minutissime. Sono sta,ti però osserva.t,i anche casi cecczionali di perforazione dell'osso (fig. 187 e 188), specie n elle ferite a decorso antero-posteriore, e fratture a, solco. Molto :frequenti sono i casi, in cui il proiettile colpisce l'osso .in vi cinanza dell.a linea epifì.sar.ia, provocando fra.tture nella, continuità. del femore con irradia,zioni vertica,l i verso l'a.rticolazìone del ginocchio (fig. 189 e 509), che a,ssomigliano aJle fratture sottocutanee ad Y ed a T (fig. 510). Si osser va.no anche easi di ritenzione del proiettile, sia neJia sostn,n7,a, spugnosa, sia, fra le scheggie della frattura,. A nehe le frnttirre clell' epiFig. 50!). - Fn\Utu·a <lelJ'est.remit.ii. infel'ioi•e del femore fì,s·i su.perfore clellci tibùt si divicon intetessa.mcnt o del ginocollio (da CACCIA). dono in fra,tture dec.isa.inente intraa.rticolari e fra,tture con irra,dia.zione di fessure nell'interno clell\trt icola;1,ione, pur avendo colpito il proiettile parti di osso lonta,ne clc1lla capsula, articolare (v. p~1g. 1205 ). .Le fratture intra,-a,rt.icolari souo quasi sempre scheggiate ed a piccole seheggie con distruzione della, strnwua anatomica della parte. Le f rattwn~ llella roli1,la non sono frequenti e presentano cara U,er.i molto diversi a seconda della, direzione, sotto la, quale il l)l'Oiettil e colpisce questo osso. Nei easi, in cui il proiettile colpisce ta.ngcu;1,ialmen t,e, si possono provocare fmtture a solco, che non inviano irradiazioni verso Farticola,zionc, oppure in cui il ginocchio è aperto per la, penetrn,zione in esso di :l:essure, che interessano a,nche la m1rtili:Lgine articolare dell~1• rotu la. Sono possibili anche le perforazioni di questo osso, quando il proiettile lo colpisce in direzione an tero-posteriore o viceversa; più spesso però in questi el1Si attorno alla pcrforazi.one si irradii1110 fessure a decorso

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raggia.t;o, che delimitano scheggie di dimensioni Ya,rie. Si ossen1 a,no · infine fratture con notevoh~ scheggiamento dell'osso (fig. 511) e con la s1rn completa, distruzione, in qualunque d.irezione esso venga colpito. Si comprende che hl tut,ti questi casi. l'articola,½ion e i~ sempre più o meno a,mpia,mente a;perta cd inquinata., e può esf:;ere complctf1mente in terrotto l'app~11·ecchio estensorio nella, sua conLinuiti\. Infine il proiettile può colpiTc eontempon.tneamen t<~ tntti i oornponeni'i osse i ilel ginocchio (fig. 192) . Anche in questi ca,si si può trattare di perforazioni provocate da piceoli proiettili inca.miciati sen½a traccia, di scheggiamcnt o oppure di fnitture molto scheggiate e distruttive, nelle quali tutta la struttura, dell'a,rticol.a7,ionc1 è compromess a . 'rra questi due estremi si possono osservt1re tutti i gradi possi bili, nei qua.li il ginocchio è variamente interessa,to . In <1nesta eventualità ancbe I.e parti rnolli sono lese per un 'es tensione varia,. N aturalrnen te le lesioni articolari più gravi sono provocate da, proiett,ili irregolari cd anche 510. - Fcrit-a del ginocch io non frMturn, a •r dcll'epi· da proiettili incamiciati Fig. fisi fcmota,Je e ritenzione della scheggia, cii grnnl\m (eh\ nella zona, di esplosione. J~H'A LTAnlE.Nl). Come nel gomito cosl pure nel ginocchio la liner1 retta,, che unisce i due fori esterni non sempre esprime il percorso seguìto dal proiettile, specialmente quando la, ferita interessa, i due ca,pi articola,ri. Questa, linea potrà, coincidere con il ciLrrnle della ferit:1 solo se viene messo il ginocchio nella, posizione nella qua.J.e si trovava quando fu colpito dal proiettile. Così una, ferita, che in posizione di estensione sembra. a.vere un carattere del tutto superficiale può a.ver percorso invece parti rnolto profonde, se il ginocchio è st:1to raggiunto dal proiettile qua,ndo era, in pos.izione di flessione. È relativa.men.te frequente la rite·nzione de·i proùittil'i nell'articolazione del ginocchio (fig. HH e 510), sia.no essi li beri in cavitì1 o impiglia,ti nella ca,psula, siano essi in sede sottoca,rt;ihi,ginea, od anche completa.mente intra.ossea,. Si incuneano proiettili di tutti i t ipi, ma è certo 1

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S. Teneff -

Le ferite cl'arma <la fuoco dell'arto inferiore

che prevalgono le scheggie di granata e di bomba e le pa,lieLte di shrapneU. Le ferit e del ginocchio si associa.no più frequentemente con lesioni dei vasi poplitei e del nervo sc-i.atico o dei suoi ra.rn.i. Nei casi con interruzione completa dell'arteria, poplitea e con notevoli lesioni anatomop atologiche del ginocchio la compa,rsa, di una, gangrena precoce dell'arto è quasi eostante ed esso difficilmente p uò essere salvato a meno ehe non si riesca, a, p ra,tica,rc una sutura precoce del va.so. Lc1 lesioni llei tendini vicini sono molt o :frequenti e possono rigua,rda,re sia, l'a,pparato flessorio, sia quello estensorio. P~u t i colarmente gn1vi ~ono quelle che riguartla,no :il tendine del quadricipite od il tendine rotuleo, speeie qua,ncto queste forma1.ioni sono completamente interrot te, come pu ò avvenire nelle gravi fra,tture della rotuh1. Non sono ecce1,iom1li i casi ·in cui lo stesso proiettile interessfL contemporanc~1mentc~ i due ginocchi. Diagnosi. - L:1 di agnosi delle ferite a,rticolari del ginocehio è in genere facile. Nella, grand:issima maggioranza, dei ~'ig. 511 . - Ferita t r0,sve1·sa le a ca,1ale completo eo11 casi è sufficiente l'esa,mc delltL fmttura. li r1emente scheggiata doli(~ rnt ula e fl'attlll'>\ a solco della faccia autel'iore dei C(>11dilì fcmomli. ferita esterna per chiarire se è Iuflltn, iione tielle 1,:1rt,i mo lli co ,1 bollicine d'aria,, uon dovuta a gaugrenn, ga,s.sosa, (da. GUT,EKf·~- DtE'l'Lg.'\). interessata anche l'articola,zione. Se si tratta di feriLe aperte si osservano nella profondità delle lesioni pa,rti arti.eola,ri pi.ù o meno compromesse d1Ll tra.umatismo; spesso fooriesee a,n che del liquido sinovia.le. Difficoltà si possono riscontra.re specia,lmcnte nelle ferite del r ecesso superi.ore, in quelle ta,ngem~ia,l i del recesso posteriore ed in qualche caso con ritenzione del pr oiettile, spccia,lmc~nte se a,d esse non segue La formazione cli ema,rtro. Per questa ra,g:ione non sono rari i casi in cui li:L feritt1 arti.c olare gmLrisee non diagnosticata., oppure viene dir1gnosticata, qua.nclo insorgono le complicazioni articolari. Nelle ferite chiuse il sintomo più frequente e più importante ò rappresentato dalla formazione di un emartro di estensione varia, il qua.le si rileva con l'a,ppiana.men to delle dne fos sette pararotulee e speeialmente con il ballottament;o della rotula,, segno questo molto sensibile e che rivela anche la presenza di piccole qua,nti~?-1 di liquido endoarticolare. È st,a,to osservato che questi feriti al ginocclno possono a,nche accusare un certo aumento della, temperatura, sen1,a, ebe

Le forite cl'arma <la fuoco <lelle articolazioni

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per questo si svolgano fa,tti infettivi , nè che si vengano a sta,bilire t a,l i fatti più tar di. Anche le fmttnre a,rticolari si dia,gnostica,no facilmente già a,ll'esame clinico in ba,se alla defornmzione della parte, della mobilità anorma,le e molto spesso anche del.I.o scroscio. N onost~intc ciò è sempre nccessa,r io pra.ticare un esame radiogra.fieo, il qua.Le metterà in evidenza l'entità, e l'estensione delle lesioni ossee, la presenza, di proiettili ritenuti o di a.Itri corpi estra,nei ra,dio-opa,chi, dei qua.li permetterà anche la precis11 localizzazione, ecc. Complicazfoni, prognosi ecl esiti. - Il pericolo più gra,ve nelle ferite del ginocchio è rappresentato dall'i?ifez'ione, che dura.n te le guerre precedenti alla guerra mondiale del 1914-18 ed fLnehe dura,nte i primi anni di questa compariva nella gra.nclissima maggioranza dei m1si cd assumeva S(~mpre un decorso molto gmve, che spesso finiva, con la sepsi generale e la, morte, tanto che la mortalità, totale delle ferite del ginocchio durante la guerra, russo-t m cf1 del 1877-78 risa.liva. alJa. terribile cifra dcll'8~j,7 %. Per quanto dnra.nte gli ultimi anni della guerra mondiale il nnmero delle ferite per scheggio fo sse enormemente a,umentato r ispetto i.L quello delle ferite prodotte da proiettili inca.micia,ti, fatto questo che è la causa, cli notevole a,ggrava.mento, si ~ assistito ad una graduale riduzione sia, della compa,rsa delle complicazioni infettive, sia, della mortaliLà,, e questo esclusi va.mente per la, genera,Li1,1,azione del tn.1,ttamento razionale in prjmo tempo. Così, secondo F.11Am~, su 899 easi di ferite d'a,rma da, fuoco del ginocchio il numero dei ca.si. con complica,zioni infettive è fortemente diminuito e la mortalità è stata. del 10 %. L'artrite del ginocchio si presenta cli gra,vità vtLri::L ed ~Lssume un aspett o ed un decorso elinico molto diverso nei singoli casi. Queste condizioni dipendono dalla prevalen1,a, di una o clcll'i1ltrn specie ba,tterica, dalla viru lenza dei germi, <fall'estensione della lesione articolare, dalla presenza o meno cli u na fra,ttura., dalle possibilit~t di invasione del proe<~sso infettivo cd infine molto l.Lllche dalle modalità del tr attamento seguìto. Il ginocchio è la, sede classi.ca,, in cui si s,1 iluppa,no in modo distinto le due forme principali delle infezioni a,rtieola,ri, l'empiema articolare ed il flemmone capsular<~ ( v. pag. 20(1 ). J,'empierna, a,rticolare molto spesso si stabHisce in casi con emar tro, il qua.l e poco per v olta (1d in. un periodo più o m eno breve si tra.s forma in una raccolta, purnlenta, ment re il flemmone ca,psu lare compare prev11lentemente nelle ferite con notevoli lesioni delle pr1I'ti molli ar ticolari. N ell' e'mpiema il ginocchio si fa più tumefatto, il ferito accusa dolore spontaneo molto forte con La, sensa,zione di tensione, che si eSi:LC<1rba nei tentr1tivi di movimenti attivi o passivi, i quali però sono possibili ; compare un certo grado di contra,ttura. dei muscoli ehe muovono il ginocehio. Si provoca, un vivo dolore a,lla pressione sull'interlineo articolare. Lo stato generale risente molto da, questa inl'ezione, la temperatura raggiunge gradi molto alti. L'empiema da,pprincipio può essere localizzato solo al recesso anteriore ed a quello sup eriore, ma coll'an-

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S. Tcnoff -

Le ferito cl'anna da fuoco dell'arto inferiore

da.re del tempo in genere partecipa a,nchc il recesso posteriore. L~L puntura, esplontt,iva per.mette di estrar.re pus biancastro o grigio -verda,stro più. o meno denso. Se non si apre in tempo l'a,rticobzione e specialmente con incisioni multiple, che assicurino il drenaggio di t utti gli scompartimenti articolari, il pus finisce col perfora.re la ca,psula, sicL anteriormente, sia, posteriormente e provocare così diffusioni periarticolari. In genere questa forma può essere facilmente domirnLta, specie quando non vi sono gra,vi lesioni ossee. La sepsi genera.lizzafa è rara, ma in molti casi compaiono ascessi met astatici distant.i , ch e possono essere rrnùt ipli od uniei e che si localizzano nelle sedi più in aspettate. In un caso di questo genere ho osservato la, comparsa di un ascesso metasta,tico nella, regione sottoscapolare, fra l'ala della, scapola e la parete toracica posteriore. N cl fle1nmone artfoolare il ginocchio si presenta piiL t umefatto, la, cute soprasta,nte a,r rossata, ca,lda e fortemente edema.tosa, e l'edema. in'rndc anche la coscia e la gamba, i movimenti passivi ed a.ttivi molto ridotti e dolorosi; si provoca forte dolore a,lh1 palpazione della regione, i feriti non riescono a trovare una posi.zi.one che permettfL di 11ttenm1rn il dolore, non sopportano il peso delle coperte. Con la puntura esplorativa si estraggono pochi cc. cli pus. Lo stato genera.le è gnwemente compromesso, la, temperntura, è molto alta, sui 40°, e quasi sempre preceduta da brivi.di. Spesso compaiono asc(~ssi periarticolari, che, quando originano dalla ea,psub del recesso superiore, si difiond.ono nella coseia verso l'alto, tra iJ feniore ed il quadricipite, poi il pus eirconda l'osso e compa,r e da,l la.to mediale della coscia oppure posteriormente, esteriorizzandosi qualche volta rn~lla regione t roca,nterim1, dove si può r.ilevrne facilmente la fluttua7,i.one. Quando il pus parte dalle pa,rti posteriori della, capsula a,rticolare, inva,de subit o il ca.vo popliteo; da, questo punto si clifiondc sia verso l'alto seguendo la :faccia posteriore del femore, frn questo ed i muscoli flessori, sia, verso il ba,sso lungo lfL faccitt posteriore della ga,mha,, passando sulla fa,ccia esterna del muscolo popliteo e poi diftonclen.dosi o fra il tricipite della, sura cd i flessori profondi. oppure fra il gastrocnemio ed il soleo, raggiungendo in qualche caso a.nelle h1 gua,ina, del tendine di Achille (LAKDOIS) . In t utti questi ca,si non rarn,mente l'infezione artico.lare si complica con l'insorgen:rn, di una sepsi genera.le di prognosi sempre riscrvr1ta,. )fella rrw,ggioranza dei. casi l'infezione delle ferite a,rticola,ri del ginocchio comincfrL dopo 2-8 giorni dalla produzione delb ferita, ed ha un decorso più o menò rapido. Spesso in pochi giorni, in 7-8 giorni si giunge ai gradi estremi del processo, alla formazione di flemmoni d_iJfusi a distanza, alla comparsa di gravi fatti di osteomielite epifì.sal'LlL, alla cornpa.rsa di una, grave sepsi generale ed infìne a.lla morte del paziente. L 'infezione in questi ca.si progredisce, si può dire, sotto gli occhi del chirurgo. Altre volte invece essa presenta un decorso mol1io più lento e, pur arriva,n do ai gradi estremi, per questo occorrono ancb e delle settima.ne. In alcuni casi inCine in I'erite articolari che ha,nno preseuta,to

Le ferite d 'a,rrna. da fuoco <lelle articola?:ioni

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deeorso per parecchi giorni appa,ren temente privo di fatti. infettivi o con bla,n di fatti infettivi, ad un da,to momento eompare improvvisa,mente febbre a,l ta precedut11 da, bri.-v.idi. ecl il decor.so segue uria. delle forme cliniche sopra descritte, giungendo non di ri.tdo tLlla sepsi generale ed alla morte. Non è stat o accertato finora con sicurezza se nel ginocchio si possa, svilnppa,re una, gi1ngrern1 ga,ssosa,, mtt pare improbabile. La prognosi e gli csitii delle fori.te del ginocchio dipendono dal fatto, se Li queste si sviluppa un'infezione, qua,li sono la gravità e le ci1n1ittcristiche anatomo-pa.tologieh(1 e cliniche dei fatti settiei e, infine, dall a prccocWL e dalle modalità del trattamento seguìLo, sht in un primo tempo, sfa, quando scoppia l'infezione. ·E ssa, in genere deve essere considcra.ta molto serh1, sia vcr la vita, del. paziente, sia, per l'arto eolpito, sia infine per la, funzione del ginocchio. La. frequenza, dell'infezione allo stato a,t tua.lc non cliJ)ende più dall'inquina.rnent;o, quasi sempre costr1ntc, e da,lle resisLenze della, parte ai fa.tti settici, ma dalla, precocità,, con la, quale questi feriti raggiungono le forma,zioni chirurgiche bene attrezzate per la cura {' specialmente. dal~a precocità con 1~ qiu~l(1 può essere intrapreso e condotto a termmc 11 tra,tta,rnento -prnnano. Perciò le sta,tistiche sulla frcquenztt dell'infezione variano secondo i diversi autori. Oosì, per esempio, secondo la statistica, di KoNNECKE, nell'82,'7 % le ferite sono decorse con eomplica.zioni infettive, mentre in quella di THoLE l'infezione risulta, nel 58,G % dei ca,si ccl in quella di ScHéiFFEl{, nel 51 ,9 % dei ca,si. Questa frequenza dipende anche da,i caratter.i della, guerra, perchè nella guerra di movimento prevalgono numericiunente di gran lunglt le ferite prodotte da, proiettil.i inca.micir1ti di fanteria,, mentre nella guerra di posizione più frequenti sono le ferite prodotte da, scheggi.e cli. gra,nati1 e di bomba. È noto infatti a t utti che l'infez ione si ma,nifesta relativa.mente di ra,do nelle ferite provoca,te da proiettili incamicia.ti e questo anche quando esist ono gravi. fratture scheggiate delle epifisi ossee, purcbè la cavità a,rticolare rirrrn,ng11 esclusa da,l mondo esterno. Al con trario essn, è quasi costante nelle ferite m'ticolari prodotte da, sclrnggie e. specialmente in quelle in cui queste seheggie sono rima,s te incuneate, per qua,nto si siano oss(wvati numerosi. casi di guarigione sen?:a compliea,zione a,ncbe di ferite con ritenzione d(1l pro iettile, sia, esso inca,micia.to, shrazmeZZ o scheggia metaUica. ~ uesto fatto non esclude però che l'infezione pogsa rimanere in st ato di latenza attorno a,l proiettile anehe per degli anni. Abbiamo già ricorda,t o che da una, statistica di 899 cii.::,i, raecolti1 da FR.ANZ, in base ai dati di numerosi a,ltri a,utori, la, mortalità genera.le delle ferite del ginocchi.o non ha, sorpassato il 10 ¾ dei casi. L~L morta,Jità delle sole ferite infette risa.l e invece a circa, il 15,H % dei casi. Anche questi dati statistiei su lla morta,li.tà dipendono molto dalla, precocità e dalla precisione, con le quali l'intervento prinuuio viene intrapreso. Basta a, questo proposito citare le statist,icb.e di RrcHT:ER e di .AXHAUSEN, i quali rispettiva.mente su. 28 e. 34 casi di ferite del ginocchio, molte con gra,v e scheggiamento, non

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S. Teneff -

Le ferite d'arma cla fuoco dell'arto inferiore

hanno osservato nemmeno un caso di morte, perchè ha,nno sottoposto precocemente i pa,zienti a,l tra,t tamento primario. La morte è provocata nella, quasi genen.tlità dei. casi per setticemia più spesso a decon;o lungo, rn.a qualche volta a, decorso ra,pido, e per setticopiern.ia, con localizmzioni metastatiche lonta,ne. In qualche raro caso. iJ1 cui Finfczione locale, specialmente ossea, assume un camttere cro~ico, la morte può anc~e seguire tardivan1ente per amiloidosi degli organi pareneh11na,tos1. Circa gli. esiti a, distan,-,a,, molto dimostrativa è la sta,tisticili di E1tLACHER, il quale su 260 ca.si di ferite del ginocchio, in 14 dcli.e qua.li è stata praticata, la, rese1,ione, ha, osservato funzione normale solo iu 1,1 % dei ca,si, mentre in 13,9 % vi era una. parziale ed in 28,4 % una, grave limitazione dcli.a mobilità, articolare, in 3,1 % articola,zione ciondolante ed in 53,5 % anchilosi.. Bsiti questi certamente molto sfavorevoli ~ che indicano non solo che la, fun1,ione articolare nella gra,nde 1na,gg10ranza dei. ca,si è defilùtivamente perduta, ma che in alcuni. ca.~i sono necessa,r i interventi ulteriori per mettere 1'11rto in condizioni da essere ut ile al.la deambula,zion.e. Sembra pii\ favorevole, in questo senso, la sta,tistica, di KoNm;;cKE, il quale ha osservato i seguenti esiti: in 68,6% anchj losi, in 17,G% una rigidità a,rticolare di grado vario ed in 7 ,'1: % la mobilità a.rticola,re era norm almente conscrvati1,. Ancora, migliori sono i dati riportati d::t PERTHES e da THoLE, che si riferiscono a,ll'idoneità al servizio militare. Seeondo il. primo, 28,3 % dei casi sono ancora a,bili a,l servizio militare incondizionato, 35/~ <¼, possono essere adibiti a.i servizi sedentari e 36/{ % sono inabili a qua,l unque servi1,:io militare ; secondo l'ultimo, 37,2 % dei casi sono abHi come prima,, 21,5 °/4, sono a.bili solo ai servizi sedent;ari ed infine 41,3 % devono essere congedati definitivamente. Queste discordanze fra le varie sta,tistichc si spiega,no col fatto che esse non si basano sullo stesso materiale ugua,lmente distribu-ito. Si comprende che se nella statistica vengono eompresi anche ·i casi di lesioni. della sob ca,psula articolare, che decorrono ~euza, complicazioni infettive, i casi con la conserva,zione della mobilità a,umentano notevolmente di numero, mentre quando vengono presi in considernzione i soli casi gravi gli esiti sfavorevoli risulta,no molto più frequenti. Non sempre l'anchilosi si stabilisce nella, posi,-,ione più favorevole per la funzione e cioè in flessione di circa, 10°, ma non sono certamente eccezionali i casi in cui, specialmente quando il decorso dei fa,tti infettivi si prolunga, molto, preva,le la contra.zionc dei muscoli .flessori d(illa coscia e l'anchHosi si stabilisce nella posi1.ionc di urnt flessione pi.ù accentuata. 1'rattaniento. - Abbiamo rilevato sopra che il decorso e la, prognosi dcli.e ferite d'arma, da, fuoco del ginocchio dipendono esscnzia.1mente dal t rattamento che verrà f1dottato nel primissimo periodo dalla produzione della feritl1. Queste ferite rapp1:esentano il campo più proficuo della chirurgia articola.re in guerra con l'applica,zione del tra.ttarnento in pl'imo tempo condotto con le modalità tecniche le piÌl

Le ferite cl'arma cla fooco delle articolazioni

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rigorose (v. pag. 408 }. Come per tutte le altre articolazioni un trattamento conservativo di attesa può essere seguìto solo nei casi di ferite con piccoli fori d'cntra,ta, e d'uscita, che rimangono praticamente chiusi, prodotte da proiettili di fanteria, incamiciati; esso può essere discusso anehe nei casi particolarmente fa,vorevoli eon ferite a, canale completo prodotte da pallette di shrwpnr:.ll o ecce1,ionalmente da, scheggi.e. 1V1a anch6 in questi casi noi non dobbiamo rima.nere completamente inatt ivi, sopra,t tutto di fronte a ferite, in cui si sb1bilisce un emartro, di qua1unque dimensione esso sia. L'emartro deve essere svuotato al più presto e nel modo più pompleto, pungendo l'i1rticolazione con la, solita tecnica (v. p~1g. :316}, perchè il sangue dopo poche ore perde completamente il sno pot(:ire ba,ttericida e diventa un terreno favol'evole allo sviluppo dei germi . .Alcuni a,utori (FRA.N7.) preferiscono praticare la lavatura, dell'a,rticola1,i.one attraverso l'ago che ha svuotato il sangue e mr1i a,ttra.verso la feritfL, cd a questo scopo consigliano una soluzione di acido borico al 3 % oppure di riva.nolo all)l0 ioo, In tutti i ca,si, in cui la ferita rimane sufficientemente apertr1, permettendo che l'articola,zione comunichi col mondo esterno e nella grande maggi9rnnza di ferite con ritenzione del proiettile, specialmente quando esso è una scheggia, di granata o di bomba, è indiea,to il trattamento prinrnrio al più presto. ~ elle lesioni ossee non si possono dare norme generali e tutto dipende dai carn.tteri della, fratturn,, che devono essere rigorosamente st abiliti all)csa.me radiografrco fatto nelle due proiezioni. Un event uale proiettile rLtcnuto deve essere asportato, a meno che questa asportazione non presenti difficoltà, spech1li. Quando si trovano scbeggie ossee libere in cavità artieola,re va, da sè ehe debbano essere a,sportate, così. pure le scheggie molto mobil.i sta,cca,te dl.tl periostio. Se esiste un notevole scheggiamento di un)epiJì.si, è preferibile praticare una. resezione più o meno tipica, (v. pag. 307}, possibilmente non molto estesa; non do-vrebbe sorpassare la metà dei condili femorali. }foi ca.si con scheggia.mento di un solo condilo non conviene praticare h1 resezione pa,rziale di questo, che porterebbe inevitab.ilmente allo stabilirsi di un ginocchio varo o valgo, ma, è meglio pr11ticare la. resezione dei due condili a,Uo stesso li.vello. R da, rigetta.re nel modo più assoluto dopo questa resezione primaria qualunque tenta,tivo di artroplastica con Pinterposizione di lembi di fascia. che di certo fa,v orisce lo stabilirsi dell)infezione. Quando l'esame radiografico mette in evidenza :fessure che partano da un focolajo di frattura, pilì o meno distante, senza che l'a,rticolazione sia stata direttamente eolpita dal proiettile, è assolutamente necessario pra,ticare il trattamento in primo tempo della frattura, facendo a,ttenzione però di non alla.rgare ulteriormente la comunieftzione fra focolaio e cavità articola,re. Solo in questo modo sa,rà possibile evitare che il focola,io di frattura si infetti e che soprattutto questa infezione venga a propagarsi, ad una sca,denza più o meno breve, all'a,rticolazione vicina. Non occorre insistere troppo che dopo ogni revisione dell'articolazione la capsula articolare debba, essere aooiira,tamente e oornpletarnente oh·i'u,sci; se vi

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S. Tlmeft' -

Le ferite cl'arma da f uoco dell'arto inferiore

è perdita di sostanza, del.le parti molli, ParticohLzione deve essere chiusa, con un'adeguata, plastica cutanea, (v. pag. 412 e fig. 194, 195, ] 96 e 197). .Nei casi invece in cui Ja perdita di sostanza dell.e pa,rti 'molli corrisponde a grave scheggia.mento delFosso sottostante, conviene ricorrere senz'i:iltro alla resezione tipica del capo a,rticola.n~; dopo _questa in genere è possibile pratim1re la, sutura, diretta della, cr1psula, se ciò non si riesce a raggiungere, si deve ricorrere ::id uno dei metodi di phLstica, cutanea. Se in qualche caso non è a,ssoluta.mcnte possibile praticar.e fa, chiusura completa delFi:nti.cola,zione, dopo il trattamento prima,rio della ferita con i criterii pi1ì rigorosi dell'a,sepsi, si può occhÌdere bene la, hreccù1 con spessi stmti di ga,rza, allo iodoformio od a,l vioformio e lasciandola guarire p er gra.nula,zi.one ; è sta,tò osservato che in questi ca.si si stabilisce sempre un fatto infettivo, ma questo rimane costantemente eon cara.tteri molto lievi e si esaurisce con grande ra,pidith. Il trattam,,ento delle fratt-ure ilella rotulei si ispira a,i concetti del trattamento prima,rio delle, ferite osteo-a,rticolari ed a qtu~llo in genere delle fratture de!J.a rotu la,. E necessario pra.ticare l'accura,ta revisione della, fmttura in primo tempo, esplorando e deterg-endo anche la sinoviale articola.re ra.ggiungibile attraverso la breccia. i .fra.mmenti di osso completamente sta,ccat i conviene che siano asportati, mentre, per q rmnto poco essi siano attaccati a,1 periostio, devono essere conserva,ti. Finita, la r evisione del focola,io, e specialmente se vi è dia.stasi dei fra.mment.i, questi devono essere a,c cerchiati eon un filo m eta.llieo, ottenendo così l'a,vvicinamento delle scheggie. La, ferita, cuta.nea, naturalmente deve essere suturata. Nei casi, in cui l'apparecchio estensorio è interrotto per distr.uzione tottile della rotula oppure in a.Itri punti, conviene con. durre l'intervento in modo tale <fa ottenere la ricostruzione ùi questi in primo tempo. Solo così potrà ess<~rc risparmiata la p erdfta di una delle funzioni più importanti dell'arto inferiore. L'ininiobiUzza.zione è della, ma,ssima, importr111za, nelle ferite articola,ri del ginocchio . Essa deve essere praticata già precocemente al posto di medicazione. Nelle ferite semplici senza gravi lesioni e seheggia,rnenti delle epifisi ossee l'immobilizzazione è più semplice e può esser e i1gevolmente raggiunta con ferule di Cramer, doccic metalliche, stecche di legno, ecc. Nei ca,si invece con gravi fn1itture dello scheletro artieolarc, specia,l mentc quando esiste un'interruzione nella continuità dell'osso, l'irnmob:ilizzazione provvisoria, migliore si ottiene con la, stecca cli .1.'homa,s-La:rclennois, la quale deve essere a,pplica,ta come nelle frntturc del femore ed in quelle delle ossa della, gamba. Solo dopo l'immobilizzazione questi feriti devono essere trasferiti con la massima urgenza al servb,io chirurgico più vicino particolarmente attrezza,to per la cura. delle ferite osteoartieolari. Sia che si segmi,no le norme del tratt amento conservativo di vigilanza, sia, che venga, fatto il trattamento prima,rio, le ferite articohLri del ginocchio devono essere immobilizzate per un periodo di tempo sufficientem<mte lungo e ta,le da gara,ntire una, buona, gua,r.igionc. In

Le for.ite d'arma da fuoco dolio articolazioni

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questi casi l'immobrnzzazione migliore si ottiene col bendaggio gessa,to. CJuando si tratta di lesioni delle sole parti molli articola,ri oppure di perfora7,ioni ossee senza interruzione della continuità dell'osso, si ottiene urn1 sufficiente immobilizza,zione con la sola, ginocchieni, cioè con un benda,ggio gessa,to, che va, da.lla metà dell a coscia alla metà della garn ba. Questo bendaggio non è sufficiente p erò nei m1si con estesi scheggi.amenti, in cui vi è complet a interruzione della continuità ossea ; in questi casi il bendaggio deve immobilizzare anche le artieolazioni vicine, e cioè l'a,nca ed il piede, estendendosi per questo al bacino, a, tutta, la, coscia,, alla ga.mha ed a,l piede fino alle dita. Se si ha, b qua.si certezza di un decorso completamente asettico, il henda,ggi.o è meglio che sia fatto eontinuo, mentre se questr1 certezza,· non esiste, è conveniente praticare il benda,ggio già dapprincipio fenestrat o o addirittura a ponte, rispa,rmiando così al ferito ulteriori sofferenze nella rimozione del primo e nel modellamento dell'ultimo bendaggio. La dura.ta dcll'immobilizza7,fone va.ria a seconda dcll'importa,nza della lesione. Nelle ferite delle sole pa,rti molli e nelle perforazioni, che hanno decorso a,sett.ico, essa, deve essere pro tra,tta, per non più di 8-10 giorni, dopo i quali l'artfoola,zione d<we es.sere delica,tamente e progressiva.mente mobilizzat~1. ~ ei casi, in cui è st ata fatta, una revisione in primo tempo con a,sportazione di scheggi.e li.bere o con resezione parziale, è chiaro che l'immobilizzazione debbr1 essere protmtta più a lungo . Dopo la, resezione, con la, qun.le si rinuncia, già a priori alla mobilità futura, delFa,rticolazione, l'immobilizzazione deve essere protratta fino a,lla formazione di un solido ca,llo osseo, controllato periodicamente con l'esame radiologico. :In genere in questi casi essa non è mai inferiore ai due mesi. Abbia.mo già ricorda,to che l'immo bìl.izza,zione del ginocchio non deve essere ma.i fat,ta, in iperestensione, posizione questa molto scomoda nella, dca,mbula,zione, m a in lieve flessione di circa, 10° e questo specialmente qua,ndo si ha, la certezza dell'esito in anchilosi. Nei casi, in cui si m anifesti1no i primi segni di fa.tt'i infetUvi, sia,no essi non operati perchè giunti tardivamente a,l servi½io chirurgico, siano essi tratta.ti conservativamente, siano essi opern,ti, noi dobbiamo passare subito ltd un tra.ttamenLo chirurgico M,tivo se vogliamo infl uire sul decorso e salvare questi pa,zienti. 11 tratta.ment o deve essere prat icato segu endo le indicazioni che furono date nella p arte generale a ptig. 208 ). I ns:istiam o a.neora una, volta che un tentativo di trnttl:Lrnento con svuota.ment o e la;vaggi ripetuti potrebbe es.sere permesso solo nei casi pa,r ticolar mcnte favorevoli ed esso non deve essere protra.tto t roppo a, lungo . L\irticola,zione sarà, r.i,perta con le comuni incisioni urtrotoniiche (v. p ag. 313) previo accurato esame per consta,ta,rc Fe:ffcttiva est ensione del processo infettivo. Se questo è localizzato al recesso anteriore ed a quello superior e sono sufficienti subito le incisioni pa,m rotulee, sorvegliimdo a,ttentam ente il ferito l)(~r sorprendere una diffusione. eventuale al recesso posteriore. Quando invece l'infezione è diffusa anche fL questo r eeesso, sia primit ivamentc, sia in un secondo

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S. Teno:[ -

.Lo ferite 1i'arma da fuoco dell'arto inferiore

tempo, urge l'apertura. in co1.Tispondenza ~lella fossa poplitea, a la,to del fascfo vascolo -nervoso. Spesso non è sufficiente un'unica, incisione, che non p uò drenare la metà opposta del recesso postcrjore, specialmente quando la divisione si avvicina ai leg~unenti. crociati; perciò è necessario eseguire due incisioni parallele cd ai lati de~ fascio vascolonervos1 (v. pa,g . 31.4). Le eventuali diffusioni del processo lungo la cosci a o lungo la gamba, devono essere precocemente scoperte, incise e drenate. ~ on sempre però si r iesce a dominar.e il processo con le sole incisioni artrotomiche ed a llora, conviene ricorrere al metodo deU.a, lussa1.ione t emporanea, d.ei ca,pi. a,rticola,ri col rnetodo di U/lreduzzi (v. pa,g. :314.), che permette di risparmiare l'accorciamento dell'arto. N ci ct1si di frattura m'ti.colare non tratta.ti in primo tempo o tra1;ta,ti senm la resezione prima.ria, ed in cui si stabilisce un processo infettivo, noi. abbiamo solamente due possibiU.tà, con le quali possia,mo spera.re di influi.re sul decoTso dell'affezione: la, resezione e l'amputazione. L a resezione, se si vuole ottenere un . risultato, non deve essere ritardata troppo, a,f massimo 12-J 6 giorni, altrimenti si corre il rischio di una, generalizza,zione del processo e di una maggiore diffusione locale. La ~esezione va fatta seguendo la, tecnica, che a,bbiamo descritta a, pa,g. 307. E opportm10 insistere sul l'atto che essa, non deve ma,i superare la, lunghezza di 6 cm., perchè un accorci.amento superiore è di danno gravissimo per la deambulazione. La, resezione in queste condizioni clcvc comprendere possibilmente anche paTte del capo articolare r imasto eventualmente in tegro, perchè solo còsì si può sperare di ottenere una clfaereta consolidazione. L'epifisi tibia.le non permette l'a,sporta.zione di un tra,tto osseo superiore a.i 8 cm ., perchè nel caso contrario viene f-L mancare l'inserzione del legamento roLuleo. Tutti i chirurghi di guerrn 80DO d'a,ccordo che, se le condizioni della, lesione articolare costringono· apra.tica,re una resezione superiore ai 6-8 cm., conviene scnz'a,ltro decidersi per la demolizione dell'arto, creando un buon moncone di coscb, sul quale potrà essere applicata una protesi mobile nel ginocchio. Così pure è indicata l'amzni·tazione nei ca.s i con diffusione periarticolar.e ed a, distanza. del processo e nei ca.si con inizio di rna.nifesta,zioni che pa,rln.no in favore di una possibile generalizzazione del processo settico, sia nei primi stadii dell'infezione articolare, che già allora si riveh1 di notevole gravità, sia quando sono stati esauriti tutti i tentativi. di un trattamento più conservativo. · K ei casi. di frattura infetta., in. cui questa manda fessure fin nell'interno dell'articolazione, si deve procedere eon h1 massima urgenza all'ampia a,pertura del focohtio suppurato e, togliendo così la tensione, tentare di osta.colare la, diffusione dell'infezione verso la ca,vità a,rticola,re. Quando però, ma,lgra,do questo tentativo, il processo si diffond~ all'articoh1zione, oltre aU'apertura ampia del focohtio cl.i frat tura, e necess~Lrio pmticarc l'artrotomia del ginocchio. I n questi casi p erò è molto difficile evitare la resezione e molto spesso anche l'amputazione dell'arto.

Le ferito d'auna da fuoco dello a,rticofazioni

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Anche il ginocchio in preda, a, fatti settici ileve essere cicoit'ratcwumt~ irnrnobiUzzato. Ogni movimento, ogni n,iosStL b~·usca ~ono la. ca,u s_a d~ aggravamento del processo e di dispe.rs1one .d~1 gt~rm1. In ?lnrurgu1. d1 gu(1rra., d~1ta la gravità, dell'infe7,ione, m tutti i ?as1 non ~m? avere pr~,tica a,pplicazione il metoèlo a,i Willerns, che moltre ,nclnec~e . la pm assidua, sorveglianza dei. feriti, ciò che 110n sempre e 1~oss1b1l~: per quanto in pace si siano ottenuti risu ltati veramente b.uom P_<? c10 . che riguarda fa conservazione della mobilità art_icolare. L'1_mmobili.zzaz10n~ migliore si ottiene naturalmente col bendaggio gessa,to, 1l qua.le m .q uesti casi deve essere fenestrato e spesso anche a ponte, per permetter_e 11. _cor~troflo della, parte colpita e sopra.ttutto per permetter~ le meclw~z10~u. Non è consigliabile ricorrere ai mezzi d'immobili.zzaz10ne provv:1sorrn'. come ferule di Cramwr, cloccie metalliche, stecche, ecc. , salvo che 111 casi a,ssolntamcnte eccezionali. Particolarmente accurat::L deve essere l..a immobilizzazione dopo la resezione. T11lvolta p uò essere indicato apph~ care per alcuni giorni la, trazione a pesi, con la qua,le! ~llo?,tanando. 1 capi articolari od i monconi, si riesce tLcl ottenere tm migliore drenagg10 dell'articolazione. Il trattamento postopemtorio dopo la resezione prnsen t::L sempre notevoli di:fficoltì1, perchè in genere sia lo stato febbrile, sia lo stat~ generale non presenta,no subito ten~en~a ~ n:1ig_liorare, e ~iò . a.~ch~ ~e1 ca,si più favorevo li. Solo dopo I 0-fo g10rm si rileva un_miglio1.arr~i,nto! che va, rapida.mente verso la risoluzione. Nei ea.si p11ì gravi s~ puo osservare invece di un migliora.mento, un aggra,vamcnto progressivo .a ca,usa dell'estensione del processo con la formazione di raccolt(~ penarticolari ed anche con la diffusione flemmonosa lontana, l_ungo ~a coscia o fa gam.hi1. (~neste ra.ccoltc eomp~iono g?n~ralmcnte . ~n corrispondern~a della, regione poplitea e delle parti postcr1on ~ella coscia. e dell~ o·amba ma in qua.lebe caso si presentano anehe a,ntenorrnente; esse si forma~o anche quando l'articolazione è ampiamente ~perta_e drena,ta ed in qualche caso non son.o causa cli imponenti sin.tonu locali ~ decorr?rn~ subdola.mente. Perciò al minimo sospetto le r aecoltc e le 111.fìltmz10m clebbono essere aecuratamente ricercate (v . pa,g . 1236). Va, da sè eh~ la 1:oro apertura, ed il loro drern1ggio debbono esser e pratica~i ~empest1varnente ed ampiamente, mi1 è noto a tutti che in questi ci1s1 s1 o~ten~ono rìsulta,ti solo eccezionalmente e che la morta,lità per la ge~cralizza~1on:' <lel processo e per la sm1 cronicizzazione con a,miloidos1 s1:ccess1:ra ~ veramente rtltissima. Perciò insistiamo che, qua,ndo dopo lo-20 gi?rm non si osserva una, tendenza, al migliora.m ento del processo, conv1ene ricorrere all'11mputazione, se non si. vuol perdere il paziente. Un. punto molto importante è quello che si riferisce alla ~rasportabiiità dèi feriti del ginocchio quando hanno ricevuto h~ prime eur~ chirurgiehe a,l servizio sanitario avanzato e quando . even.:'ua,Jmcnte _s~ è manifestato un processo infettivo . Dobbiamo subito dire ehe t~ttt sono d'accordo che i pazienti, che presentano un decorso senzr1 comp.hc:1~ zioni, debbono essere considemt,i intraspoi·ta,bili per a,lmeno 10-14 g1orm 1

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S. Teno:[ -

Le ferito d'arma da fuoco dell'arto inferiore

e questo secondo hL gTa.vitù, clel tra,uina subìto. I casi, inveec, in cui compa:o~o complicfl,zioni infettive, sono intrasportabili fino al momento in cui 11 processo, si risol~e definitivamente, percbè ogni trasporto, per qua~to breve, e ?ausa d1 notevole aggravamento della ma,Ja,ttia, e spesso clell'msorw~nza d1 un'jnfozione generalizza,ta. La cura dei postit1ni è moito difficile. Le contratture in 11essione dovu1,c a cic~itrici delle parti in corrispondenza, della regione poplitea, possono es~ere c~r_a,te, quando sono di lieve entità e non comprend_ono troppi ~encl1~1 e quest~ per una, lunga estensione, con Fn,sporta,z10n~ ~ella c1cat:rice e con 11 tentativo di ristabilire condizioni iJ più P?~.1nb1l? norma.h. Se nei c~isi più gravi si giudica che questi tentativi d~ _1~flu~·~~ sul!e condizioni .locitli debbono fallire a, priori, l'urtica possib1hta d1 mthure _sul decorso dell'rtffezione può ancora essere rappresentata, dalla, rese,11one dell'articola.zione, se natura.lmente la retra,7,ione non ra.ggi~rnge_ gradi altissimi. In questi ca.si h1 migliore cura consi13 te nella, proltlass1 della contra.ttura in flessione. che si ottiene sia, con l'im~obili~7,azio1;1-e in estensione, sia con mo~irnenti e ginrmstìca tende11t1 ad unped1rc Ja retrnzione dellr1 cicatrice. Nei casi di flession e d~l ginocchi.o per aneurisma, solo la cura cli questo potrà 1tvere 1m esito favorevole. Quando infine si stabilisce un\tnchilosi in catt.iva posi~i~r~c, con d~vi~zione ~ella gamba, sull'a,s.se della, coscia., l'unica poss1lnbta_, che c1 rm:ia,ne, e quella dell'osteotomia clUieiforme, segnìta, da,l raddrizzamento dell'arto e quindi daJFimmobìlizza,zione in buona. posizione fino alla formi1ziorni del nuovo callo osseo. Se l'anchilosi si ~ stab~~a, in seguito . ad un processo iniettivo, conviene, qua,ndo ciò e po~s1~ile, non praticare l'osteotomia in corrispondenza, del hloeco anch1lot1co per non risvegliare un'eventua,l.e infezione bten te. ln certi ca.si molto. favorevoh di anchilosi può essere tentata l'a,rt1:oplastica con 111:0 dei m~todi proposti, come quello di PAYR,, modifica,to cla. PU1."l'l, ma bisogna nconoscere che finora i ristùti1ti lonti1ni non sono stati e?ccssivamente buoni. Spesso tardivamente in alcuni :feriti del ginocchio si ~·ende n~~cessario procedere all'a,s portazione di proiettili incuneati o d1 schegg1e ossee libere in cavità.

FERITE D'ARMA DA FUOCO DELLE ARTICOLAZIOKI DEL l'IBDE.

Queste ferite sono da considera.re tra. le ferite a,rticolari più frequenti e spesso interessano contempornnca.mento le articola.z.ioni dei d_u~ pied~, fatto che si verifrca nelh deamhula7,ione quando i due piedi s1 rncrocia.no e Yengono colpiti :in direzione a,ntero-posteriore (Koxw). Jtsse hanno una grande importa,nza sia, per la frequenza e b gra,vjth delle complicazioni infettive, sia per la frequenza e la. gravità, dei postumi. L~ artic_ol~zioni del piede si devono distinguere in: un'articolazione superiore t1lno-astrag~1lica; un'articobzione inferiore fra astra,galo e calcagno ; l'articolazione di Ghopcirt (f1g. 146) media,l mente fra, astraga.lo

Lo ferite d'arma da fuoco <folle artieola:i:ioni

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e navieola,re e lateralmente fra ca.lcagno e euboide; e, infine, l'a,rticola,7,ìone di .Lisfranc, ehe è costituita da, una pr~rte dai tre cuneiformi e dal cuboide ·e cla,11.'altra parte dalle basi dei cinq.ue metata,rsei. I primi tre gruppi sono spesso interessa,ti con.tempora.nea,mente dalla ste~sa ferita, e se si pensa clrn in genere l'a,rticolazione di Gho7Jart cornumca, con qu~Jla cli TAsfrcvno, si comprcnd<1 perehè nella gra.ndissirna rrw,ggiomnza, dei casi di ferite articola;ri del piede l'infezione si diffonde a quasi tutte le artico)a7,ioni surricordate. Dal punto di vista anatomo-patologico si distinguono ferite della sola ca,psula a,r ticolare tibio-ta,rsica, fratture delle epifisi inferiori della, tibia e della fibula (fig. 512 ), frattura isolata, dell'astraga.lo, fratture del cal.ca,gno con irradiazione nelFa,rticolazione vicina, fratture di uno o più ossa del ta,rso e del metatarso con interessa.mento delle vicine articolazioni cd infine frattme con distrnzione di più ossa ed a,rticolazioni (:fig. 513) . Le ferite della soh1 capsula. sono possibili solo in corrispondenzr1 de1l'a,rticoh1ziono t ibio-t11rsica, sia per fcri1;e da, striscio, sia per proiettili ritenuti. Si osservano casi di ritenzione del tn'oiettile nell'jnterno di queste a,rticofa,7,.i.oni (fig. 514). Non sono ecce7,ionali i casi, in cui si tratta cli fra,t ture-perfora.zioni delle osstt del ta,rso o dell'epifisi inferiore della tibia senza init ig . 5 l 2 . - Fr0,Lt,nra a grosse seheggic dell'epifis i i nferiore della tibi(L e teressamento delle artieola7,ioni vicine nè comminnta ùel ma.llcolo esterno direttamente nè indirettamente per procon intcrùssamcuto dell'articolazione t,ihio-tarsica, (fla SERRA). pagazione di fessm·e. .I n genere qiumdo sono colpiti i malleoli si lm una, fra.ttura scheggir1ta che interessi1 l'articola,zione, ma non sono rari i <~asi di fratt ura a solco senza, questo interessa.mento, specia,l mente se s1 tra.tta, del malleolo esterno. Il calca,gno è spesso fratturato nena sua 1>a,rte posteriore senza che linee di frattura, vengano ad irradiarsi nelle a,rticola,zioni delimita.te da questo osso (v . pag. 1216). La dia,g,nos'i di queste ferite art;icolari è in genere facile, ba.s ta prendere in eonsiderr1zionc la sede dell.a ferita,. In molti casi si osserva l'articola,z.ionc aperta, specialmente in corrispondenza del collo del piede. Qua,n.do invece si tra,tta dì. ferite con fori piccoli, è l'emartro pi.ù o meno voluminoso, che si raccoglie in questa ultimr1 articola.zione, quello che ci g11ida, nella. di.agnosi; Femartro però in qualc½e ca,so è di~cilc da rileva.re cfata, la piccolezza, dello spazio articolare. :E frequente l'mfiltrazione emorragica delle parti molli, mentre la fuoriuscita, d i sinovù1 si osserva rn.ramente. Il dolore è sempre forte, la. funzione :irnvossibìle o fortemente impedita f.tnche nei casi lievi. Se interviene rapidamente

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S. Teneff -

Le ferite d'arma da fuoco dell'arto inferiore

u~~ tumefazione uniforme del piede, . è assolutamente impossibile stabilire all.'esa,me clinico quali. sono le ossa, e le articolazioni interessa,te. Perciò l'esame radiografico è indispensabile in questi casi. Esso metterà in evidenza, la sede, l'estensione ed. i cara,tteri di un'eventuale fratt ura., ?ome pure l'entità. della lesione articolare; l'indagine radiografi ca è unporta,nte pure per stabilire la, presenza, di proiettili ritenuti e per la, loro localizzazione esatt:1. L'infezione nei pa,zienti non (,ra,ttati in primo tempo è qua.si cost ante. eccezion fatta, per alcuni casi molt~ favorevoli di ferite prodotte da, pr oiettili di fanteria e rima,s tc chiuse alle possibilitl:t di un'infeziono secondaria. La d iagnosi è facile. Tutta la regione diventa rapidament e tu mefatt a e la tumefazione si est(~]J(le alle parti a,nteriori del piede ed a,nche a,lla ga,rnba. La, cute soprasta,n te a.ssume un colorito rosso. Il dolore aumenta e si. esa,eerba nei t en ta.Li vi di movimenti passivi ed a,t tivi del piede. 11a temperatura sale ad alti gradi e presenta lievi in.termittcnw. Si osservano le due forme di. i nfezione a,rticolare, e cioè l'empienm a,rticolare ed il flemmone ca,psula,re. Nel primo si può rileva.re, u,l q1mnto più a,ccentuata che n el semplice emartro, la tumefazione a,i la.ti dei }<'jg, 513. - G-1·ave fer ita d'a rma da fuoco tendini dell'estensore comune delle dell'artico(~,zionc tibio · t(U'SÌCA, (ùa )L\wr1; Ks). dit11 e del t endine di Achille, qtrnndo naturalmente l'infezione si st abilisce nell'articola,zione tibio-ta,rsica. Nel s<1c<mdo la tumefazione delle parti molli è molto più pronunciata, e molto più diffusa,, lo sta.to generale è più iil'tensamente compromesso e la febbre più alta. L'infezione assume sempre una pa,rtìcobre gra,vità quando vi sono estese lesioni ossee. Per la - diagnosi è spesso molto utile la puntura esplorativa. La prognosi è fa;vorevole nell'ernpiema articolare, mentre è veramente grave non solo rispett o alla funzione, ma anche rispetto a,lla vita, sempre gravemente mina,ccia,ta. L'infezione si estende alle parti circostanti, seguendo specialmente le fessure delle eventuali fratture ossee. Così, se dapprima è invasa, sola,mente un'a,r tìcola1.ione od un gruppo di articolazioni, in un periodo successivo il processo si estende anche alle altre articolazioni vicine. Spesso l'infiltrazione si fa strada nelle guaine tendinee, eventua.lrnente a,perte dal trauma, oppure perforate dal processo, estendendosi cosl sia v erso la pia,nta del piede, sia lungo il tendine di . Achille e la muscolatura del

Le fedte d'a.rma da fuoco dcJlp, articolrtzioni

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polpaccio; questi flemmoni. prescnt~mo in genere una, notevole graviti1 e la, mortalità è molto alta. Le ferite a,rticolari del piede devono essere considerate sempre come lesioni gn1vi. La mortalitf1 genera.le a,mmonta,, secondo PEn:rHES, a 5,7 % dei casi, mortalit~1 veramente alta se si considera ohe in qucst r1 statistica sono comprese anche le ferite lievi. Seeondo la statistica america,rn1 la mortalità sarebbe invece del 2,03 % dei ca.si . Un ritorno completo della mobilit à si osserva solta,nto nelle ferite capsula,ri od in quelle sen,.;a, lesioni notevoli dello schel.et.ro e delle parti molli, e decorse a,s et ticamente. Per quant o poco veng11 interessata. la, conformazione anatomica delle ossa articobri, residua sempre un'a.n chilosi o per lo meno un a notevole li1nita,zione della, mohilit~1, anche quando il decorso della ferita è str1to completamente a,s cttieo . A questo propo sito molto dimostrativa è la. statistica di ERLACHER il q tiale su 232 c1isi di ferite articolari del piede con 12 rese7.ioni, dura.ntc le quali fu asporta,to l'astragitlo in 10 casi, osservò i seguenti risultati : in .1,6 % esito normaJe, in 24,-1 0 /0 lieve li111itazione ed in l" ig . .5 1~. - Feri ta <l:1 ])l'Oiett.ilc di fuùi lc <lcll'arti· I< eo la;,,iono Lihi o -t.arsica ù011 r itenzione d ella pal· 11,6 % forte limitazione della, 1otto1a . mobilità a,rticola.rc, in 1,7 % ar. ticolaziorrn ciondolante ed in 60,8 % a,nchilosi. Secondo PEu:rnEs, cu ca 1'80 % dei. ferit i articolari del piede sono a,ncora idonei a,l servizio mili tare in parte però a, quello sedenta,rio. Il tratta1nento deve essere eondotto secondo le indica,zioni esposte nella pa,rte genera,le (v . pa,g . ~~08 ). Nelle_fcrit(~ prod~tte da proi~ttili incamiciati, in cui le lesioni cut1111ee rimangono praticamente cb1~se, anche quando si trntta di fra,ttm'e artieola.ri, la, eura, sarà, eonserv_a,trva, ma vigila,nte. Invece nelle ferite da scheggie, anche se sono piccole, conviene intervenire subito in primo tempo, dopo un accm·ato esa.rne radiol.oo'ico escidere i rna,rgini della lesione supertìcia,le e ea,psulare, pulire l~ cdvità, asporta.re il proiettile e le scheggio ossee libere ed in:fìne sutura,re completr1mente le ferite. Nelle ferite a.mpia,mente aperte_ con perdite di sostanza delle parti molli sa,rà necessario ricorrere .ad ~n metodo di plastica per chiudere b lesione dopo il tratta.mento primario.

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S. Teneff -

Le for.ite d'a.rma da fuoco dell'arl;o inferiore

Come nel caso del ginocchio, le fratture molto scheggiate dell'estremità inferiore della ·tibia e gravemente inquinate, devono essere trattate con la, resezione (v. pag. :310) in primo tempo, evita,n do però di provocare un a,c corciamento superiore a.i 3-4 cm. Dura,nte questa rese:;,;ione bisogna sta.re attenti che il piede conservi la sua posizione normale a,d angolo retto. Se è gravemente scheggiato l'astragalo, eonviene proecdere se1rn'altro aU'astra,gltleetomù1,, con la quale si ottengono risultati molto buoni ed in qualche ca,so anche la formazione di una, neoartrosi. R consigli.abile a,nche l'asporta7,i.one completa dei cuneiformi e del navicola,re, quando queste ossa si presentano molto scheggiate, mentre per la statica del corpo è preferibi le cercare di. conservar<~ possibilmente il cuboide (vedi pag. 12.l7). È assoluta.mente da raccomandare la, conservazione delht parte posteriore del calcagno e, se ciò proprio non è pos13ibile, è meglio ricorrere subito r1ll'amputf1ziorw della, gamba, perchè nel caso contl'ario essa dovrà, essere pra,ticata jn un secondo tempo . La resezione invece della pa,rte a,n teriore di questo osso in genere non è seguìta, da esit i molto gravi. }folle fratture estese i1ll'r1stra,g11lo, a l ca.lci1gno e qua,lche alt ro osso del tarso, gli esiti definitivi rispetto a.Ua fun7,ione sono veramente gravissimi, anche ctuando non intervengono fatti infettivi, che del resto in' questa sede ha,nno un decorso piuttosto li.e-ve. Perciò tutti i chirurghi sono d'a,ccordo nel pratica.re in questi casi l'am puta,;(.ione primaria fra il terzo medio cd il terzo inferiore della, gamba. Noi e.asi, invece, in cui questo scheggiamento è limita,to all'astraga,lo ed alla parte superiore clel ca.leagno, se l'estremità inferiorE: della tibia, e del perone sono integri, si ottengono buoni risultati con la resezione orizzonta,lc di queste ossa,. Naturalmente in tutti qu<~sti casi l'esito sa,rà l'1111chilosi delle artic0Ja7,ion.i del piede. P er ciò che r iguarda i proù~ttili 1·i{e-nuti dobbiamo confermare anche per queste articobzioni quello che è stato detto nella parte genemle, e cioè che conviene allontanare in un pl'imo tempo solta,nto quei proiettili, specialmente scheggie metalliche, che si trovano liberi in cavità oppure incuneati in corrispondenza, o vici.no alla faccia, articola.r e dell'epifisi. Anche queste ferite articolari devono esser e a,ccuratamentc immobiliz:;,;a,tc già al p osto di medica,zione e questa inirnobilizzcizione prov vi.soria si ottiene facilmente con una doccii:t meta.Uica tipo Volk?nMin o con una ferula di Cramer piegi1ta, ad angolo retto . Per il tra,ttrunento definitivo è il bendaggi.o gessato quello che permette di immobiliz,r,are bene la parte. Nei ca.si ehc decorrono favorevolmente e senza complic~tzioni infettive I.a durata dell'immobilizza:;,;ione è varia e dipende dalla, gravità, della, ferita, e specialmente dall'entità, delle lesioni ossee. Nelle ferite delle sole parti molli essa deve durare 7 -8 giorni e così pure nelle ferite con sempliee pcrfora7,i.one dell'osso; allonta,nato il bendaggio è necessi1l'io iniziare un razionale tratta,rnento fisio - e m ecci.tnoterapieo. Quando le lesioni ossee sono più estese o è stata praticata una resezione, il bendaggio va tenuto per un periodo sufficiente. L'irnmobi\iz,r,i~zione col bendi1ggio gessato può essere fatta anche nei casi eomphca.{;i,

Le ferite d,t armi bianche

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facendolo fonestrnto; l'ampia finestra deve estendersi a.Ua f.accii1 posteriore del collo del piede, al tal.lonc ed a.Ua pa,rte posteriore della pia,nta, mentre in corrispondenza della, facc ia dorsa.lc il bendaggio deve essere rinfor,mto con una stecca. Appemt si ma,nifestano fatti intettiivi, Fa.rt;icol.azione deve essere aperta su lìì cicntemente con h~ comuni incisioni artrotomiche (v. pag. 315 ). Se l'infiltrazione si estende a,lla, pianta del piede od ttlla gamba, natumlmente è necessa,l'io incidere anche in queste regioni . Nei ca.si però, in cui non si osser va, i.tkun miglioramento dopo urù1ttesa, ra.gionevole ed a;nzi le condizioni locali tendono ad a,ggra,varsi è consiglia.bile riconere all.'astragalectomia (v. pa,g . ;310 ), che permette un sufficiente drcrn1ggio dell'a,rticolazione. Qua,ndo infinc1, questa, non è sufficiente per interessamento elci capi a,r ticolari della, tibia, e del.la, Jìbula,, è senz'altro indi eato ricorrere alla, rese,r,i.onc n,rticola,rc (v. pi:1,g. :310), che in qualche ca.so può essere utile condurre con il rneloào r.U .Langenbeek, come ra,ccomi.mcfa FRA:'\Z, e cioè con due incisioni laterali longitudirnLli condotte sui due m alleoli,- con aspor ta,zione di questi e con il sacrifieio dei tendini. dei peronei da,l lato latera.l.c. Con questo metodo si otterrebbe un clrcm1ggio più facile della brecefa operatoria dopo hL rese,r,ione. Quando sono col.i)itc dal processo infettivo le articola,r,ioni della, parte anteriore del ttuso. U 1:'FREm~zz1 e SBRAFE\l consigli.ano rieorn~re al metodo di ObaUnski, col qua.le si ottengono risulti1ti molto buoni (v . p~1g. :311) . Del resto per questa, via si giunge fino a,l ta.rso e si pu ò anebe togliere ~'ast,r~galo: L'a.rticola,zione eiondola,nte sarà trattata, con l'artrodes1. Nei casi di anebilosi col piede in Cflittiva, p osizione è neccssa,rio riconere a.ll'osteo tomia cuneiforme correttiva,. Un piede equino modico in genere non ra.-:Jpresenta, un grave ostacolo per la deambulazione ed anzi la favo r isc·e alquanto ctnan do vi è LUI. certo accor cia.mento dell'arto. Quando in vece l'equ'illismo è a,ccentuato, la, correzione si ottiene con una rese7,ione cuneifonr1e dorsr1le del piede in corrispondenza delPastra,ga.lo. Con Fartroplasticf1 in J 6 casi partieolarmente favorevoli MuLLER ha ottenuto risultati molto buoni. Quando residua;no fatti di osteomielite cronica,, questa deve essere t;ratta,ta eome fu indicato a, pag. 202 ; fincbè non vengono eliminati tutt i i sequestri ossei non si riesce ad ottenere la guarigione d.ell a, fistola . La rieducrtzione funziona.l e del piede dopo le ferite ost eo-articolari è molto lunga ed occorrono mesi di tra,tti1rnento. Qu esti pazient i accusano per molto tempo dolore dura,nte la, deambu.~ h1zione e spesso si rende necessaria FaJ)pli.cazione di ada,t ti appa,reccln ortopediei. In alcuni ca,si resiclua.no infine fatti osteortrtrosiei cronici. Le fm·ile eia armi bianche.

Queste ferite sono diventate sempre p iù rr1re ed a,nehe per l'arto inferiore si devono distinguer e in fer,ite cla tagMo ed in jerite da, pwnta. Nella grande maggioranza dei ea,si si tratta di lesioni delle parti molli;

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S. 'l'eneff -

Lo ferito cl'anna cla fuoco cloll'arto inferiore

sol.o in casi ecce½ionali può essere ·interessata la, cortiea,l e del fomore o delle ossa della, gamba. J>cr le caratteristiche anatomo-patologich e di queste ferite vedi le ferite da rumi bia,nehe dell'arto superiore, dalle quali di solito non diffcriseono (v. pag. 1146). BIBLIOGRAFI.A

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S. Tcucff -

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