GIORNALE DI MEDICINA MILITARE N. 1-2-2006

Anno 156° - Fase. 1-2/ 2006

gennaio - giugno 2006

fondato nel I 85 I

edicina ili tare

-Periodico trimestrale de] Ministero della Dìf"esa

SOMMARIO

7 Presentazione del Convegno

Atti del Convegno

15 Attività CIMIC in Irak.

BRl1NO G. M. , CM!IN lTA c

17 Prospettive di sviluppo ed integrazione interforze nel settore MEDEVAC.

F A RRACE S.

1 9 Esperienza dei Carab inieri in ambito campale.

F ERRA RA V.

23 Intervento del PMA in Pakistan.

TRJPOD I R.

29 Telemedicina: update internazionale.

R USCITIO A ., C.'\Lì G.

33 Telemedicina nelle operazioni sanitarie campali.

P ANFILI P.

39 TC CampaJe: utilizzo in zona di operazioni.

AGU7.7. I G .

45 Ecografi Portatili.

LIGCORI E.

49 11 Servizio di Radiologia nell'Ospedale da Campo.

C E RSO SI MO L.

55 Esperienze inte rnazionali nella trasfusione campaJe.

BussrrrA G.

59 " Multiporpose-Chair Deployable System" (S .M .D.) .

MASETTl A .

6 1 Logistica trasfusionale in ambito campale.

TRIPALD I G.

6 7 Esperienze cliniche campali di utilizzo di emocomponenti.

GAI LUCCI A.

71 Fattore VII attivato ricombinante (RFVIIA) n ei traumi di guerra.

R OSSETT I R.

75 Dal pacchetto sanitario individuale ai nuovi 1,aini di Sanità.

CAROSELLI U.L.A.

81 Protocollo ambulanza blindata.

SFFRRL'ZZI A.

87 Dota zioni Corpo Militare CRI. AL\"rrA.

93 Dotazioni individuali NBC: dal corredo co mplementare tipo '95 ad una nuova proposta a maggiore spettro di azione.

MtDI L\ A.

101 Dotazioni navali per il Pronto Soccorso in mare.

B A"IC.11I:--Jl G.

105 La m e dicina su bac quea nella Marina Militare. D r Bn 10 G., DEsrDERI E.

109 La sala operatoria campale ideale.

N.\RDI M.

115 Stazione vaccinale. DE LOREXZO G.

119 Dotazioni in ortopedia / traumatologia.

D'El I\ A.

123 Studio di bare lla di rianimazione.

TJRJ(O M .

125 Dental shelter projec t update.

Sc:O'ITI Dl UCCIO R.

131 Cassetta campale p er il prelievo di campioni biologici

Fl l '- \RO L.

137 Allestimento velivoli ad ala fissa - Cl30J.

BDJ.\SSI G.

141 Alles timento sanitario velivoli ad ala rotante.

\'E('( Hl D

149 Esperienze MEDEVAC nell'Eserc ito.

B R.\\I \TIR.

153 Esperienze mcdevac del 118. l\10sI 1-.1.LO G., P ucuEs~ P. , Roscror-.. 1A.M LOPS N Cosi/\ M

157 UPDATE sugli Stanags.

PoRCù S

161 Update sui s imulatori virtuali.

I SABFI.LA R.

165 Il diritto umanitario: co ndizion e necessaria in ambiente c ampale.

RIJ'>">OG

171 Notiziario

Periodico trmestrale

del Ministero della Difesa

a cura della,

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Parole chiave: in numero massimo di 6 in italiano ed in inglese. Le parole chiave dovranno essere necessariamente comenutc nel testo e preteribilmente sce lte dal Medica] Suqject index Lis t dcll' Ind ex Mecticus.

Introduzione: illustrare brevemente la narnra e lo scopo del lavoro , con citazioni bibliografiche significative, senza includere <la ti e conclusioni.

Materiali (pazienti) e Metodi: descrivere in dettaglio i metodi rii se lezione dei panecipan6, le inforrnazion.i tecniche e le modalità di analisi statistica.

Ristùtati: Presentarli con c hiareaa e concisione, senza commentarli.

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Presentazione del Direttore Generale della Sanità Militare

Ten. Gen. Michele Donvito

Questo

numero viene dedicato alla pubblicazione degli

Atti del Convegno Internazionale su ''Dotazioni Sanitarie Campali" svoltosi a Rnma l'll-12 maggfo 2006.

La Direzione Generale della Sanità Militare, ha voluto organizzare questo convegno internazionale con lo scopo di promuovere ed allargare /,e conoscenze degli operatori sanitari militari sulla importantissima gestione medica deUe eme,genze sanitarie

Gli eventi e le esperienze di questi ultimi anni hanno evidenziato la necessità non solo di essere preparati ad affrontare queste crisi sanitarie, ma anche di predisporre per tempo una sempre più stretta collaborazione e sinergia tra gli uomini, i mezzi e le procedure della Sanità Militare ed i loro analoghi della Sanità civile.

Da questa collaborazione ed integrazione deriva l 'ejjicacia e l 'ej]ìcienza degli interventi nei vari contesti critici, continuamente monitorata e sorvegliata rlall'occhio critico dell'opinione pubblica e dai mezzi di stampa.

Questo convegno è stato organizzato includ,endo una grande mostra espositiva di Enti ed Istituzioni coinvolte neUa gestione della emergenza e di Ditte specializzate nel settore. La finalità è stata quella di fornire ai quadri di tutta la Sanità Militare, cioè ai medici ed inferrnieli dell'Esercito, della Marina, dell'Aeronautica e dei Carabinieri, ed a tutti i sanitari interessati uno strumento operativo con cui ampliare i pr()jm orizzonti tecnici e gestionali in merito alle situazioni campali

In questo senso la Direzione Generale della Sanità Militare si è posta l'alto obiettivo di assumere il ruolo centrale di coordinamento, in linea con la Direttiva dello Stato Maggiore Difesa, e di sviluppo di tutte le attività formative del campo sanitario militare, sviluppandole in modo sinergico ed integrato sia tra le strutture sanitarie delle varie Forze Armate e tra queste con la sanità civile

Non va dirnmlirato il prezioso ruolo che la Protezione Civile, l'Agenzia RPgionale ppr l'Ernergmza Sanitaria I 18, le Forze di Polizia e gli operatori della Croce Rossa Italiana svolgono nei tontesti dell'nnergenza sanitaria, nelle dolorose circostanze delle pubbliche calamità, e chP toilaborano con noi nPlla gestione di queste tifllicate NI improuvisP situazioni, sia sul tt>rritorio italiano che nelle sempre più frequenti missioni all'estero.

In queste ultime, da snnpre la Sanità Militare italiana svolge un ruolo /Jrem.inente e significativo, mfJIJresentando la strullura logistica italiana più richit>\·ta dai ra/J/Jresentanti militari stranieri P la più utilizzata dalla popolazione locale, come attualmente sta accadendo nelle aride len-e dell'Afghanistan, nelle critid1f situazioni ambientali dell'Iraq e nel Libano.

Sul tenitorio italiano La Sanità AJililare ha da anni avviato una collaborazione con La Sanità civile eri ormai sono consolidate e stru/lurate le modalità di integrazione tra IP conoscenze mediche ed operative dei due ambiti.

Dal confronto e dalla co/laborazioue con questi colleghi della Sanità civile è avvenuto un prezioso travaso di cultura medica P chirurgira nell'ambito sanitario militare che ha notevolmf'nle contribuito all'elevazione dr,lle competmu cliniche e strumentali dPlla Sanità J\tlilitare italiana.

Comt> risulta dalle relazioni pubblirate, la Srmità Militare italiana ha raggiunto, nella gestioni' rlelle emPrgenze ntdlP attività campali, un ragguardevole grado di efficienza ed efficarìa raggi,ungendo un livello di qualificata approprialez.za di intervento.

Tra i materiali di più recente acqui.shione vime annovPrala la 'fac Campale shelterizzata, che è stata esposta e presentala per la prima volta, le peculiari dotazioni per l'assistenza ai pazienti biocontaminati sia in campo militare sia in ambito rivile.

Si è assistito ad una dimostrazione /Jralim sull'utilizzo costante e con soddisfazione nel sellorp della tele-mPclicina, lPrnologia m cui l1lalia è leader internazionale.

Rimarco con piacere che la presenza di esperti medici militari e di nninenti professionisti civili ha innalzalo notevolmente il tono scientifico, didallico e divulgativo, a beneficio di lutti noi e della nostra profr'ssionalità.

Hingrazio gli organizzatori, i relatori ed i tonvenuti rhe hanno determinalo il successo della manifestazione e voglio ringraziare l'Ispettorato alla Formazione dPll'Esercito per averci messo a rlisposizìont> la s/Jlendida sede e la Jireziosa collaborazione dei colleghi clfllla Scuola Sanità e Veterinaria MilitarP.

Saluto del Ministro della Difesa

On. Prof. Arturo PARISI

al "Giornale di Medicina Militare''

Il mondo della Sanità J\llilitare italiana, ton le sue particolarità tecniche ed il suo spessore umano e scientifico, troppo spesso sfugge alla consapevo/,ezza dei mass-rnedia. Fino a qualche anno fa il mondo della Sanità Militare aveva solo un selezionato pubblico di riferimento e raramente ci sz accorgeva della presenza del "medico militare".

La cronaca degli ultimi anni fut indotto la Sanità Militare ad uscirf dalla propria "nicchia" per presentarsi alla ribalta dei media e dell'opinione pubblica. Il medico, e la medicina militare, hanno jJotuto, così, presentare al Paese e al mondo non solo il volto, ma anchP la scienza P la coscienza. Scienza tesa ad alleviare le sofferenze di un malato, non importa quale divisa abbia, quali siano il colore della pelle, la fede, la lingua,. Per la coscienza del medico militare ogni malato è un "fratello", onorando il mollo che ne illumina l'operalo: ''jralribus ul vi tam servares "

In un momento storico come quello che stiamo vivendo, che vede la Sanità 1\1.ilitare impegnata nei principali Jèatri operativi, le testùnonianu del medico militarP rajJpresenlano un patrimonio dì straordinario 11aLore culturale e scientifico e - sono sicuro - costituiranno nel tempo una delle migliori testimonianze del contributo che l'Italia fornisce al processo cli crescita delle popolazioni a favore delle quali operiamo.

Ho sempre mollo apprezzalo il prezioso Lavoro degli uomini e delle donne della Sanità Mili/are 'italiana Negli scenari internazionali nei quali mi ha portato la mia funzione istituzionale, ho potuto sempre verificare le altissime caparilà umane e professionali del personale della Sani là Mili lare. Ed ho sempre ricevuto consensi e apprezzamenti dai rappresentanti delle Forze Armate dei Paesi con noi impegnati nelle varie missioni di pace.

La mia personale percezionf> è che il medico militare italiano lascia, in tutti i luoghi ove è chiamato ad intervenirf, un segno significativo di compPtenza professionale, umanità e amicizia.

f-fo sfogliato in rmtepnma le paginf> rfi questo numero df>l Giornale di J\1.edicina Militare e desidero esprimerf> il mio vivo apprezzamento per quanto la Sanità Mililtirf> offre, in termini di benessere f> salute, a favorf> sia della popolazione militare sia di quella civile, nelle missioni internazionali rome nei numnosi interventi a .sPguito dellP calamità naturali rhe talvolta colpiscono il nostro Paese.

Grazie, Genaale Donvito, per l'opPra che quotidianamPnte svolgelP a favorP di chi affida la propria vita, il proprio benessere e la propria salute nelle vostre abili e preziose mani.

Un caloroso grazie ed un saluto a voi tutti, uomini e donnf> della Sanità Militare.

Ringraziamento del Col. me. Enzo Liguori

Prima di tutto desidero esprimere un sentito ringraziamento al Ten. Gen. J.\1ichele Donvito,

D irettore Generale della Sanità Miliare, per aver riposto grande fiducia nell'avermi assegnalo il compito di coordinare l'organizzazione di questo Convegno che si è sviluppato non solo come evento didattico scientifico ma anche come mostra espositiva di alto livello Una simile esfJosizione di tecnologie non è di facile riscontro avendo riunito i più avanzati materiali in termini di assistenza campale, infrastrutture modulari e tende all'avanguardia, cheller, ambulanz e, barelle per il b·iocontenimento, il tutto ospitato alla Scuola di Sanità e Veterinaria Militare, sia per l 'appropriatezza della struttura sia perché essa è luogo di formazione del personale sanitario militare

Nel rea lizzare questa opera ho avuto il prezioso incoraggiamento dei Capi dell.e Sanità delle FEAA e Arma CC che mi hanno affiancato encomiabili collaboratori nel comitato scientifico con cui abbiamo realizzato un programma scientifico che sia rappresentativo in senso interforze.

Abbiamo coinvolto in maniera totale ed operativa la CRI, specialmente nella componente ausiliaria del Corpo Militare e la Protezione Civile.

L'iniziativa di Pjjfttuare un convegno sulle dotazioni sanitarie campali è stala /JersonalmPnte

molto coinvolgente in ragione dei miei personali trascorsi operativi nelle missioni all'estPro che hanno caratterizzalo fin dall'inizio la mia carriera milita re con la prima missioni' in Libano e per ultima quella in lmq

Un sentito ringraziamento ai miei più stretti collaboratori, il Ten. Col. mf. BorrPlli e il Tm. Col. me. Tranquilli, che si sono dedirati con slancio nella organizzazionP ma che sono stati appagati dal risultato finale gradito ai ,w!nerosi parteri/Janli.

Un merito va ai numerosi relatori di eLP1mlo livello tecnico culturale e di ollime capacità di romunirnzione chf hanno determinalo il pimo sucrf'uo della manij"t,stazionP, rinnpinulola di contenuti f di progfllualilàfulura tale da invogliare f' determinare il convincimento espresso da più parli di realizz.arp questo numero specialP del Giornale di ,"1Pdicina Militare al Convegno sulle Dotazioni Sanitarie Campali.

DIREZIONE GENERALE DELLA

SANITA' MILITARE

CONVEGNO INTERNAZIONALE

DOTAZIONI SANITARIE CAMPALI

SCUOLA DI SANITA' E VETERINARIA MILITARE

VIA PELOSI 41 - ROMA CECCHIGNOLA 11 - 12 maggio 2006

PRESWM"J't.

Ten. Gcn Mich e le Donvito

CoJ1n:4 rn o ·osom.

A.mm. Di Pa ola Giampaolo

Capo di Sla10 Maggiore della Difesa

Cen. CA Cecchi Filiberto

Capo di Stato \faggio1 e delf'EserC'ito

Arnm. SQ La Rosa Paolo

Capu di S1a10 ì\Jaggiorc de lla :'1-ladna Militare

Gen. SA Tricarico Leonardo

Capo tli Stato \laggiore delJ':\ernnamica Militart•

Gen. CA Gottardo Luciano

Capo di Sull o Maggiore de ll'Arma dei Carabinieri

Gen. CA Botondi Gianni

Segretari(, Gt'ner.>le della Difesa / D:S.A

Gen. CA Ruggieri Giorg io Ispettore Lof,ri,tico dcll'Es~rciu,

Gen. CA Rom e o Gae tano

lspeuo1e dt' lia Formazione Eserdtn

Gen. CA Castagn e tti Fabriz io Comanda111e Comando Op.-1~11 i10 flll<'t fo , Le:

D r. Barra Mass im o Presid<:me Croce Rossa Italiana

D r. Bertolaso Guido

Capo Dipartimento Protezione Civile

Ing. Scherc h Giovanni Oireuore .\gt'mia Industrie Difesa

S.lla Brach e tti Peretti Mila

Ispettrice Na,ionak lnfen11 i ere Volonta1ie Croce Rossa I taliana

MODtRATORI

Magg . Gen. Anacle rio Michele Consigl i ere Mi ni,t.Jo della Difesa

Dr. Barra Massimo

Pre,idenre CRI

Gen. lsp. Capo Carboni Manlio

Capo Corpo Sanità Aeronautica Militare

Brig. Gen. Contreas Vito

Vice Direttore Geuerale della Sanità \filitarc

D r. Costa Mario

Te11. Gen. Donvito Michele

Dìrc:llorl:' Cencrnl e dt'lla Sanità \lil ilarc

C.A Fascia Giovanni

Coordi natore Divisioni Tecniche

DireLione Generale della Sani tà M ilitare

Brig. Gen. Legniti Nico la

O ireunre Scuola San i là e Vc teri11a1·ia Eserciw

Magg. Gen. Marm o Fe deric o

Capo Dipanimento Sanità ben:ito

Arnrn. lsp. Capo Martines V in c enzo

bpeltore Sanità \farina ~liliLlre

Co l. me. Ma uro E ugenio

Direttore Centro Trasfusionale Policlinico \fililaJ·e di Roma

Brig. Gen. Ribatti Do menic o Direnore Sanit,ì Arma Carabinieri

Gcn. [sp. Sarlo Ottavio

L~peuorc Sanità Aeronautica \Ii litare

C.A. Tarabbo Mario

Comando Operativo !Jncrfor1.e

COMTl :ffo SCILWIFTCO

Br ig. Gen. Contreas Vito

Col. me. Llguori Enz o

Co l. me. Federici Alessandro

Co l.

mc. S cotti di Uccio Renato

Col. CSA Molic a Claudio

CV (SAN) Vig liano Rodo lfo

Ten . Col. me . Ventura Sergio

Magg. me. Lupini Gabrie le D ott.ssa Volpini Adriana

Attivit à CIMIC in Irak

Gi ovan ni Maria Bruno *

* CF SAN Addetto IV Ufficio Farmacl'Utico - Marispesan - Roma.

• CC SAN Farmari.rta Mmibase - A 11rona.

CIMlC è l'acro nimo di civil and military cooperation, quindi cooperazione e coordinazione tra il Comandante in Teatro e gli attori civili presenti sul territorio dell'area di responsabilità (popolazione, organizzazioni internazionali, organizzazioni non governative).

11 CIMIC Center è strutturato in una serie di Sezioni tra le quali una relativa al Civil Affair, all'interno di questa struttura si trova il nucleo sanità, che ha il compito di dare sostegno sanitario e psicologico. supporto medico e veterinario alla popolazione; è organizzato in modo cale da avere una reception dove afferiscono le rkhieste dei ciu.adini.

Le aree di interesse della componente sanita1ia del CIMIC si sono sviluppate secondo le seguenti attività: progettuale, 01ientata alla effettuazione di progetti tesi alla ristrutturazione cd implementaz.ione di strutture sanitarie locali; clinica, orientata al sostegno della popolazione con asseslment sanitari ed interventi diretti su casi clinici particolari; evacuaz.ioni sanitarie (MEDEVAC), relativamente a casi clinici non trattabili in territorio iracheno. Durante queste attività ci sono stati dei momenti critici: la chiusura dell'Ospedale coreano presente in città: la diffìcoltà di reperire strutture sanitarie italiane dispouibili ad accettare cas i clinici particola1i e relativi accompagnatori; attentati effettuati a danno di un convoglio CTMIC. In conclusione la scelta di utilizzare le risorse sanitarie presenti sia in Teatro che in Pauia a favore della popolazione servendosi d e l CIMJC come cenu-o di coordinamento , hanno avuto un'ottima 1·icaduta sulla percezione della Brigata italiana, sulla popola;,ione ed hanno conu·ibuito a mantenere un clima meno teso rispetto a quello avuto nelle altre province irachene.

Giovanni i\1aria Bruno

Giu se pp e Cami n i ta 0

CJTF HQ Staff

Prospettive di sviluppo ed integrazione interforze nel settore MEDEVAC

Stefan

o

Fa rrace

* * Cnl CSA - Capo 2" Sezio11e - Ujfido Ges1ion~ Risone Umane, Servizio Sani1ario Cmtrale - Comando Logistico , tero11au1ica Milita,t - lwma.

Introduzione

TI proge tto si propon e di d e lineare una Procedura

Op e rativa Standard, che costituisca l'n1rl jJoint esecutivo di divers e possibili tipologie di interve nto sanitario a mezzo aereo. Le m o d a lità di richiesta e l ' iter cli a tti vaz io ne di predetto/ i intervento sono esposte nella direttiva vige nte di riferimemo del C.0.L JMCC-02.

Quanto seg ue riguarda l'e sec uzion e del task li dispositivo integraLO considera quali attori principali il DEA d e l Policlinico Militare Celio e la n eo-cos tituita

Infermeria Prin c ipa le di Prati ca di Mare. Di seguito si precisano gli ambiti di rispettiva competenza. Nelle pagine successive una sequenza di immagini che d esc rivono pres u pposti , obbiettivi e modalità d e l dispositivo integrato.

Compe te n ze Eserc ito Italiano

Policlinico J\llilitare

• E· Ospedale cli riferimento "end point" d e lla catena MEDEVAC, salvo cas i particolari ri ch ie denti presidi sanitari non disponibili pr esso il s uddetto ospeda le;

• La sala ascolto de l DEA (H24) dell ' O M. è in contatto H24 con l' I.P. di Pratica di Mare , pronta a coo r dinare l 'es ige nza cli alimentazione specialistica ove il task operativo lo richieda;

156(1-2): 17-18

.IIQIE; DJli:.ELlJl: O SPEDALE

ENDPOINT

AEROPQB ffi PDl,t. APOD DI RIFERIMENTO

• L'O.M. Celio pro,Tede all'inse1 i mento in mrno di reperibilità di personale specialista con pronteZ7a operativa fissata in 120 minuti, per raggiungimento in caso di necessità dell'Infermeria Principa l e di Pratica di ~tare. Tale piano viene coord i naro con Pratica di Mare, in rclalionc alla quota par t e di personale fornito dalla stessa Infermeria Principale:

• Predispone gli assetti intraospedalieri necessari e / o coordina con alu-c.1 nosocomio l'e,entuale ricovero. curando comunque il trasporto da Pratica di Mare alla sede di cura, sia essa l'O.M o altro presidio s,micario.

Co mpe te n ze Aeronautica Militare

lnfnmena P1111C1pale Pratica di ,\lare

• Cura la gestione. mantenimento in efficien.ta e ripristino elci materiali e mezzi ,anitari necessari alle opera,ione di \ l EDE\'AC:

• Rice,·e la I ichiesta di trasporto e la coordina con la sala a5colto dell'O.M. Celio:

• Predispone e mantiene sala ascollo I 121 coordm ,ua con quelle DEA dell'O.M.;

• Mantiene in turnazione H24 un equipagg io :\IFDE\'AC che ,·errà integrato dal person a ll' sanitario E.I. all'atti\'aLÌonc del task opcratirn;

• Configura il velivolo a seconda dell a tipologia clt task assegnato:

• Ge~ti cc la pane ~volo'' di trasporto. nei ca~ i particolari di patiente bio-contamìnato;

• Organizza e cura l 'a ddestramento del personak (A.l\1. / E.l.) alla familiarina7ione con il meao aerto ;

• E' sede di corso addestrati\'O specifico (accreditato ) ":\1EDEVAC', con init:io previsto a Scttembn· 2006.

Competenze Com un i

• Opcr..11ioni dj imbarco/ sbarco del pati entc / i;

• Esec111ione del ta.\k ~in ,olo";

• Assistenza del paziente/i in \'Olo

Esperienza dei Ca rabinieri in ambito campale

V i to Ferr ara *

Pre m essa

Attua l mente l'Arma dei Carabìnieri impiega i propri ufriciali medici nelle mìssioui estere rPUEUFOR in Hosnia, MSU-KFOR in Kosovo cd MSU-Iraq. Come vedremo in seg·uito le attività richieste all'ufficiale medico dell ' A.rrna sono le stesse previste per ogni ufficiale medico presente in teatro.

li susseguirsi delle esperienze e il consolidarsi della figura dell'ufficiale medico dell'Arma quale uflìciale cli polizia giudiziaria ha aggiunto alle normali caratteristiche del medico mìlilare peculiarità tanatologiche, medico legali e criminologìchc che hanno reso la sua attìvìtà più aderente alle necessità di MSU.

Ad esempio nella attività enne viene richiesto all'ufficiale medico dell'Arma anche di verilìcare sempre la si tuaLione generale dell'area di competenza, di cogliere eventuali cambiamenti dei nussi di lavoro, di condivisione e di umore della popolazione e a condivide.re ogni impressione ed intuizione propria con l'esperienza del comandante cli MSU. Tuuo ciò è fondamentale per la sicurezza in territorio operativo.

Oltre al le consolidate capacità professionali. organizzative, umane e di disponìbìlità, l ' ufficiale medico di MSU è chiamato alla vigile vivacità di un carabiniere. Non cambia il '·modus" dell'ufficia le medico, ma si modifica lo status" dell'ufficiale cui è richiesra una diversa aderenza al proprio personale che opera con peculìarità diverse da gnelle richieste a l militare dell'Esercito.

Per questo motivo è scata inserita la figura dell'ufficiale medico nell'ambito del Nucleo cli Identificazione Vittime dei DisasLri coordinaLO dal Ra. CIS che ha già operato nelle IVlalclive a seguito del disastro dello Tsunami e in Afghanìstan per il recupero ed ide11Lifica1ione delle salme a seguito cli disastro aereo.

A tale scopo la Direzione cli Sanità del Comando Generale dell'Arma ha già awiato iniziative di formazione di tutti gli ufficiali medici dell'Arma in materia di "tanatologia forense .. in collaborazione con I' lsliLUto di Medicina Legale e delle Assicurazioni dell'Università di Roma - Tor Vergata diretto dal prof. Arcudi.

Tratterò ora brevemente le caralteristiche di MSU per meg lio esplicitare i concett.i sopra esposti.

M.S .U. M ul tinational Sp ecialized Unit

• Premesse;

• Riferimenti NormatiYi;

• Natura, Ruolo e Missione;

• Fattori determinanti;

• Organizzazione;

• Sostegno Sanitario.

OPERAZ ION I MILITARI

• Asimmetriche;

• Regionali;

• :'-Jeurralizzzione nemico (non distruzione!);

• EliminaLione Confliuualità.

* Col. me. RTL CC - DirPltorr Centro Polisprrialistiro. Comando GenemlP :Irma dPi Carabinieri - R1mw.

M.S.U.

La M.S. U. t· nna Forza specializzata dello strumcn to militare in possesso di capacità cli poli,ia. :--!ella sperimentatione di J\1.S.U. nei Balcani, l'Arma dei Carab inieri divic:nc l'organizza7ionc di rife1irn<:'nto a lin•llo internaLionale nello sp<:'ciCico sellore assicurando all' Itali a il ruolo di Nalione Guida (L<:'ad Nation).

Riferimenti Normati vi

• D.Lgs 5 ottobre 2000, n. 297 "riordino" Arma. an. J comma l: " istituzione militare co11 rango di Forza Armata in servizio permanente di pubblica '>icurena e con competen,a generale di poli1ia".

• Ar t. 5 comma 2 (compiti militari): •· realiaarc condi1ioni di sicurezza ed ordinaria conviventa nelle aree d'inten·en LO ••• " nell'ambito dt'lle " operalio ni per il mantenim en to ed il ristabilimento d ella pace e della icurez,a interna,ionale .''.

• D Lgs 5 orrobre 2000, n. 297 "1iorclino" .\J ma art. 5 comma 3: " assicura il conu·ibuto nazionale alle attività promo~se da ll a comun i tà internazionale o d etivanti da accordi imcrnalionali, per la ricostituzione ed il rip1iscino delle operatività dei corp i di polizia loca li nelle aree cli prcst>n1.a delle FF.AA, ,L,soh endo compiti di addestramento, consulenza, assis tenta e osserva1ione.'' Ovvero fun,ione di " POLIZIA ORDINARIA".

Pubblicazioni NATO

• AJP 01 (B) ··AJJied.Joint Docu-ine·· Cap. 2, paragrafo 2004;

• AJ P 3 "AJlied j oint Docuinc" Cap. 2, paragrafo 0526 (Com pit i specifici della M.S.U).

Pubblicazioni ARMA

• 0-14 2003 '' Dottrina e p rocedure d'impiego delle Unità Specializzate Multinazionali (MSU)"

M.S .U. - Natura

• Unità a disposizione Coma11dan1e della Forza i n Teatro (Force Commande1 - CO~IFOR) per esigente sicurezza, ord ine pubblico cd imp os izion e legge, con esclusiva capacità militare di polizia ordina ri a;

• L'nità d ell'.\rma dei Carabinieri (senza altre compon e nti di FF.M mviona li ) a livell o B./R gt co n fonc

di poli1ia a t.1111s militare, con addestramenlO, espe1ien1a e capacità per assolvimento specifica missione (non svolge co mpiti cli PM );

• Unità che int<"gra reparti o r ganici e / o p ersonale di staff di f.P. a statuto militare di altri Paesi;

• Unità inserita in contingenti interforze nazionale owt'ro in Fo, ,a ~1ultinazionale.

M.S.U. - Ruo lo

• MINIMO: da attività di pauugliamento area le, di raccolta di informatio ni / illlcllig<:'nce criminale, collegamento con Autorità civil i locali;

• COMPLETO: a monitoraggio cd ass istenza a ll e forze di sicurezza / polizia locale (Locai P olice - LP). indagini s u crimini di guerra ed imposizione dell a L<!gge.

M.S .U. - Missione

• Garantire ambiente sicuro alle forze nd teatro cl'Operazioni (Th e;itre Are;i of Op eration - TAOO ) attraverso openuioni - a tti vità preventive per esigenze sicurena, ordine pubb lico ed imposizione L egge, con esclusiv<1 capacità militare di µolizia ord inari a;

• Compici esernti\'i di Polizia (incluse indagini criminali) in supporto - so!,,tin!lione Pol11ia locale per ristabilire sicurezn/ o rdin e p11bblico;

• Monitoraggio / assistell7a Polizia locale p<:'r ricostilllzione / riorganizza1ione in confo1 mità s tandard democratici interna,ionale;

• A.ssi)tenza ritorno r ifugiati.

M.S. U. - Attività

• Pattu gl ia m ento areale;

• Raccolta informazioni;

• Operazioni di intelligcnce nimi n ale;

• Operazioni di manten imento dell'ordine pubblico;

• \1onitoraggio ed assi~tenza della Poli,ia Locale;

• Imp osizione della legge;

• Indagini per crimini di guerra;

• Collegame n to con le autorità ci, ·ili e con organi1zazioni internaàonali.

M.S .U. - Fattori Determinanti

• I ni1iatiYa e flessibilità (man tenere contro ll o si tuazione e\'itando degenerazioni);

• Lib ertà d'a,ione e di movimen to:

• Conta tti con la popolazione locale (imparzialità con e u1ie/retigioni, ottenere collabora7jone ed informa:,foni);

• Col legamento con le Autorità civili locali e con GO/NGO (ogni CO / !'JCO persegue i propri fini che possono non coincidere con missione);

• Uso armi non letali (evitare forza letale, solo legittima difesa);

• Pubblica informazione.

M .S.U. - Organizzazione

Unità con profcs!\ionalità di polizia e capacità militari appartenenti alle organizzazioni de ll 'Arma dei Carabinieti integrate e coordinate per l'a~solvimento d e ll a missione, organizzata per moduli al fìne di consegnire migliore adattamento a:

1. Esigenze missione;

2. Ambiente operativo;

3. Presenza componenti cli altri paesi.

M.S.U. - P ersonale

Mantenimento qualifiche previste ordinamento giuridico nazionale;

• Adeguata prt>parazione mi l itare per conseguire capacità inrliYi<l11ali ed operare nel reparto;

• Consolidata preparazione professiona le di polizia quale requisito essenziale (personale militarmente addestrato che opera con la forma mema le dell 'operaLOre di polizia abituato ad agire d"iniziativa con orientamento marcato alla raccol ta delle infom1azioui sopratt11tto nell'ambiente civile).

M.S .U . - STAFF ( circa 60 unità)

• Supporta concettualmeme il Comandante per decidere rapidamente e dirigere correttamente i reparti d i pendent i:

• Non possiede una propria autori tà cli comando;

• Si artico la in branche funzionali si mi li a q u e lle G.U elementari (cli norma da Gl a G7, G8 e G9 eventuali):

• Il Capo di Stato Maggiore (Chief of Staff - COS) ha a ll e d i pendenze il Servizio Sanitario

Staff M.S. U.

• GI personale, disciplina, ordinamento e affari giuridici ;

• G2 intelligence, sicurezza;

• C3 operazioni, addestramento, esercitazioni, "lezioni apprese":

• G4 suppono logistico, Host Nation Support (HNS);

• G5 relazioni con Auto,;tà locali, OG/ NGO, Agenzie internazionali, P ubblica Informazione (Pubb lic lnformation Officer - PIO);

• G6 comunicazioni e telematica;

• G7 aspetti finanziati, contratti;

• G8 Ci,~l Mil i tary Cooperation (CIMIC).

M .S .U. - Mo dulo Ope rativo

Reparto a live ll o battaglione che conduce la maggior parte delle operazioni MSU, a r ticolato in complessi m inori di composiz ione standa,-dizzata (sal vo deroghe per contiibuti altii Paesi).

M.S.U. - Modulo di Manovra

Componente di altissima specializzazione per interventi risol uti vi in caso di emergenza e investigazion i speciali costituite:

• Aliquota GI S - Capacità di Fone Speciali co n spiccata specializzazione antiterrorismo, idonea per interventi decisivi;

• Al iquota Unità Paracadutisti Reggimento "Tuscanica"

- Capacità cli Forze Speciali, per operare in supporto G I S o quale forza di reazione rapida autonoma in situazioni particolarmente destabilizzate / capacità d i 1 i levazione ed a ll arme N BC a favore di tutta MSU;

• Aliquota pC'r compo11cnt1 111\'e\tigatin' spl·cialiE\pcrti inscri1i nella componenlc info-inveMigativa dell'Unità di Manovra. Conferi~cono dinamismo all'atti,1tà operatirn specialistica e possono ds11ltare dctc1-minan1i in operazioni C l M I C. Componente fondamenta le per le inciagini nei confronti di crimini di guerra e contro l'umanità.

M.S.U. - Supporto Logistico

• L'Italia quale LN della :-.1su è responsabile dell'organiznzione logistica e del ~11pporto e stipula Accordi Tecnici con Nazioni contrib11trici di Forze;

• t-.lSU ha l'auconomia logistica delk unità di livello B/ Rgt ed i· assicurata eia un reparto di supporto a livello <li Compagnia.

M.S.U. - Sostegno Sanitario

Attività cli ruolo I

• Pre,·emione, Profìlas,i indi,-iduale e colleuiva (Idoneità p~ico-fisica, vaccinoprorìlassi / chemioprorìlassi, controllo igienico-sanitario ambienti e alimenti):

• Soccor!>o immediato. rnccolr.a e primo trauamento (per l'immerliato iien1ro in servi,io o per lo sgombero);

• Sgombero su "Ruolo 2";

• Supporto ad aui,ità addesu,ui,e;

• Operative / C IMIC;

• Vin coli / CondiLionamenti;

• Politica cli gambero:

• Amonomia Logistica (rifornimenti dalla J\ ladrepatria e/o risorse locali):

• Coordimuuento con Organi Sanitari NaLionali / Multinazionali ('j\;Ji (Medicai Treatment Facilirie, - \ffS).

Criteri

• lobilità:

• Flessibili1à;

• Aderenn convenzioni internaLio11ali;

• AdattamenLo condi1ioni meteo:

• Pre, enzione (D. BI);

• Conosceu;a / addestramento piani d'emergcn,a;

• Conoscenza/ addeslramento procedure Medevac.

Mectical lntelligencc

• Raccolta, yaJuta1io11e, anafo,i cd inter-preLaLione di dati informati,i medici, scientifici, epidemiologici ed ambientali. Comprende assetti/capacità mediche nel sellore militare e civile;

• Raccolta di dati informativi durante l'espletamento delle aui,·ità sanitarie da souoporre alle fasi succe!>siYe d<'I processo informativo (COS / G2).

A ques1i compiti del sostegno sanitario i11 diverse occasioni l'ufficiale medico dell'Anna ha don.1to atruare. d'intesa con gli organi cli Comando in Teatro d'operazione:

• collaborazione tecnica nell'opera di recupero delle salme onde garanlire la conservazione dei reperii biologici che sarebbero poLUti andare accidentalmente dispersi a seguito di attività di per~onale non adeguatamente preparato;

• identificazione delle salme: rilievo dei caratteri atroposomatici e delle impronte digitali quando i primi 11011 fossero utjlizzabili; prelievo di materiale biologico per l'icle111irìrazionc genetica (DNA); rilievi fotografici;

• rilicrn della lesività sui cadaveri e descri1ione dei quadri lesiù cui ricollegare la morte anche attravcrc;o < ' same autoptico;

• prelievo liquidi biologici e / o tessuti per esami tossicologici.

:'\ella mia personale csper ienLa il giorno 08.09.2003 in Iraq, su ordine del Comando Brigata Caribaldi, ho eseguito l 'ispezione cadaverica e succe~siva autopsia , presso l'ospedale generale di An asseri, h , sul corpo ciel sig. RL' SHID A.J'-lAYA di anni 42 deceduto il giorno 07.09.2003 alle ore 17.45 circa a seguito di scontri a fuoco con il nostro contingente.

In particolare il comandante della B1igata Ga1ibalcli ha espre~so il desiderio che fosse proprio 1111 ufficiale medico dell'Arma aventi peculiarità di ufficiale cli polizia giudi1-iaria, ad effettuare, con la P.M rlella Brigata, il sopralluogo con rilie,i fotografici nella 1ona dello ~contro a ruoco, l'ispezione cadm erica ed esame autoptico con medici legali iracheni e quindi ad inviare una relazione medico legale al procurntore militare in Patiia.

In definiùva non una figura nuo, a di ufficiale medico, ma un ufficiale medico più aclereure ed utile al le esigenze dell'Arma di appartene11za, nella cui persona -;i possono e ~i devono coagulare l'espericn,a del medico e le raratte1istichc del carabiniere, p('r espletare quei nuovi compii i che è chiamato sempn• più frequentemente a svolgere.

Intervento del PMA in Pakistan

*

L'evento

TI giorno sabato 8 ottobre 2005, in Pakistan, alle o r e 08.50 locali (ore 5.50 in Italia) si manifestava un evento sismico di magnitudo 7 6 della scala Richter, pari al Xl - X li grado della scala Mercalli-CancanìSieberg, il cui epicentro era localizzato a circa 95 km a nord-est dalla capitale Islamabad e a circa 10 km di profondità. La zona maggiormente in te1-essata dall'evento s ismico era compresa in un'arca rii circa 28.000 Km quadrati; i danni maggiori erano a carico di sei Distretti del NWF P (North-West Frontier Province) e di cinque Di stretti de l Kashmir Pakistano. Erano state co lpi te anche var ie local ità del Kashmir Indi ano. Dopo una iniziale e sommaria ricognizione, veniva immediatamente rilevato che nella città cli BalakoL (Distretto di Mansehra) quasi tutti g li edifici erano cro ll ati; i pochissimi fabbricati non cadut i erano, comunque, gravemente danneggiati e pericolanti. La stessa situ azione si presentava in molte a l t r e ciuà e vill aggi de l Distretto. Dall e prime ore appari va evidente che il bilancio delle vittime sarebbe stato particolarmente e levato , o ltr e che per l'entità dei crolli in tutta la zona, dens<1mente popolata, anche pPr l' ora in cui il sisma si era verilìcato . (prime ore riel mattino , duran Le il R amadan, quindi giorni di resta e scuo le chiuse).

Il terremoto determinava complessivamente 90.000 morti, 100.000 fer iti e 3,5 milioni di persone senza Letto.

Romano Tripodi

Appello Emergenza Sud Asia

Su ini1iatirn del Con:rno italiano. che ha prontamente raccolto la richiesta d'aiuto da parte delle Autorità pachistane. in data 11. l 0.2005 sono stati inviati in Pakistan, nell'area colpita dal terremoto, 1111 gruppo di coordinamento del Dipartilllento della Protezione Ci\ile ed un Nucleo di Pronto Impiego della C.R.I costituito da appane1wn1i al Corpo Militare e a l Corpo delle Il.\'\'., ed un rappresentante della Poli,ia di Stato. Superate le difficoltà dov111e al reperimento del ,ettore aereo ed al caricamen10 dei materiali e dei farmaci. dopo i ritardi subiti per l'intasamento degli sca li aerei e delle aerovie finalmente, alle ore l..J.00 del giorno 12 ouobre, il Nucleo della CRI arriva\a a I s lamabacl e, successivamente raggiungeva. nel giro di cinque-sei ore. la ciuà di Abbollabad, sede cle l quartie1 generale italiano in zona cl 'o pera1ioni. Il giorno 13 otwbn· veni,·a effeuuato 1111 sopralluogo a .\lansehra. località desig n ata per la zione della struttura campale italiana, per incontrare i respomabili locali ·e decidere con essi ove poter p osiz ion are il P.M.A. ( P osto Medico AvamaLO). denominato N.S.P. I..

La si111a1ionc generale nell 'arca si presenla\'a comples~a e grave allo s t esso tempo a causa degli innumere\Oli danni agli edifici pubblici e prirnti. per l 'i nLasam cnto drlle vie di per il traffico intenso donno al transiLo dei meui di ~occorso ed a ll e centi n aia di persone che, con sp irit o volontaristico ed in maniera improwisata. cerca,·ano di portare aiuto alle popolaLioni colpite e rimaste isolate in montagna.

Lo stc~so mpedale di Mansehra. che presenta\'a lesioni alle strullure murarie. era stato dichiarato inagibile ed i paLienti erano stati rico,·erati sotto le tende n ello spa,:io adiacente al comp lesso ospedaliero.

Risulla\'a subito e,idcnte l'urgema di ave re a disposi,ione elicotteri per poter raggiungere le città ed i villaggi di montagna co lpiti dall'e\'ento e rimasti completamente ii.olati per le intern11ioni delle comunicazioni st rad al i, m enu·e. d a ll e richieste presentale dalle Autorità locali, si rile\'a,·a la primaria necessità di sa le operatorie, apparati di radiologia, farmaci e aurcaaturc sanitar ie.

A seguito degli accordi presi al meeting organi17ato dalle Autorità sanitarie loca li per il coordinamento di tutti gli a iuti e pe r la r ealiaa7ione delle anività sanitarie a Ma n seh ra e n e ll e alm~ città co lpite dall'evento,

il N.S. P.I. (Nucleo anitario Pronro Im piego), precedentemente montato pre~so la base degli elicotteri -;iruata nel campo sporti,o della città, veni\'a poi trasferito all'in1erno del complesso scolasùco "Governamental Po!.tgratuated Collegi'°· nelle cui aule, au·i e corùli erano rico,·craci circa 1.500 ferit i e amma lati.

Lo stes\o "College", momentaneamenLe utilinato come struttura sanitaria prnvvisoria, aveva, però, subito notevoli danni a seguito delle ripetute scosse telluriclw: di comeguc111a, anche a causa della paura man ifestata dai ricoverati e dai loro accompagnatori, si era reso necessa1io lo sgombero della struuura ed il t rasferimento urgente dei ricoverati nell'ospedale d a campo italiano.

I niLiant così l'atti\ità assistenziale ed il trauarnento alle vittime del terremoto a ll'int <:'rno del posto medico Con l"atri\'O ciel gruppo Prote1ionc Ci\'ile

A. R. E.S. Marrht> e la sa la operatoria in co ntainer degli s\iueri. l'atth·ità proseguirn all'interno di struuur<: attendate più comp lesse costituenti 1111 ospedale eia campo da 200 posti letto.

\'a sotto li neato l'elevato fl usso di pa1ienti che giornalml·nte veniva 1ralta10 dal personale sanitario italiano e l'alta percentuale cli donne e bambini eh<· prese11ta\'ano fratture nniltipk, ferite profonde e ancorn sanguinanti specialmente agli arti.

Tali lesioni erano state provocate sia dal trauma contusi\'o e eia schiacciamento per il crollo degli t>difici e sia dal trascinamento e.lei corpi nel tentatirn rli liberarli rlalle macerie.

l.'atti,ità ospedaliera era rappresemata principa lmente dalle medica7.ioni complesse, souo seda1.ionc o a n estesia generale. dal trauamcnto chirurgico / ortopedico e dal confe1.ionamemo clei gessi.

J lllcnsa è stata anche l'atti-vità d i comulema ~pecialistica (onope dica , di ch i ru r gia plastica cd internistica) all'inte rno dei Repart i ivi compresa la somm ini strazione della terapia. la mobiliva,ione <le i paLicnti. le cure igieniche personali e, qnindi. n e l com pl esso l'atti,ità infc r111i e 1istica.

Situazione sanitaria al 25 ottobre 2005

Organiua:.ione d,ll'Ospeda/1 campali' a ,\lamht>m

Dopo 2 settimane di attività l'ospedale era organi,7aLo come segue:

• n. tende per il blocco T1iage, Acccua,ione, Pronto

Soccorso;

• n. l Bl occo operatorio composto da 1111 modulo conta in er per la sa la opera toria e n.2 tende a ttrezza te a sa la per la preparazione del p aziente (preanes tesia e 1isveglio), at trezza turn p er analis i di laborato1i.o e ambulatorio ortopedico;

• n. l tenda alloggio per personale sanitario di guardia:

• n. 1 contain e r radiologico in allestimento;

• n. 1 sala gessi;

• n. 2 tende adibite a farmacia centra le .

Dege11za: disponibili n. 200 posti letto a ll estiti in 13 tende . I degenti sono stati divisi per sesso ed età.

È' sta to realizzato anche un reparto pediatrico.

Cucina 0011 sala nzensa. Capacità di 200 pas ti l'ora. Mensa con 50 posti a sedere ed un 'area supple ti va multifunzional e per briefing personale, accoglienza Auto1ità e d esigenze logistiche Tale blocco ern costituito da n.3 te nde.

Operatori presenti

n. 11 medici di cui n. 3 anestesisti, n. 4 chirurghi. n. I gineco logo, n l ortopedico, n. 2 medici P.S.; n. 23 infermieri di cui 2 ostetriche; n. 11 logisti e tecnici ( elettricisti, meccanici, idraulici ecc.).

Si è reso sub i to necessario il trasferimento di pz. gravi negli ospedali terriro1ia li , precedentemente individ u ati e contattati con la ricognizione sul ter ri torio cd il ce n simento delle strntture ospedal iere ancora fu n z ionanti. Per l'assistenza dei p7. nei Reparti ci si è avva lsi della co ll abo r azione dei medici locali, degli infermier i e dei paramedici locali. Fondamemale è stato l'u so della lingua inglese e dell'interprete pakistana per la lingua undù.

Problemi logistici

Servizi Igienici (docce e latrine per p1.. accompagnatori e per il pcr~onale ~anitario, italiano ed intcrna1ionale);

Energia Elettri.ca;

Pulizia degli ambiemi interni e dell'area in cui era stato montato il campo;

Smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi dei rifiuti ospedalieri;

Problemi dell'ossigeno terapeutico per ricarica bombole:

Mancanza di un inceneritore;

Alloggi p<'r famigliari e accornpagnat0ri delle vittime;

Sistema A11tincendio; Sicurezz.a per il personale italiano e per i paLÌt'nti.

Piano di risposta

Dopo la prima <;enimana di aui, ità, nel cor~o della fase dell'organizza1ionc dei soccorsi, il gruppo coordinamento ha ini7iato l'elaborazione e la stesura della strategia a med!o termine in ri'>posta agli effetti del terremoto, frrmo restando come risposta immediata, le necessità urgenti di ospedali attendati per la popol,\/ione colpita, di medici. infermieri, equipe ~anitarie, farmaci, materiali da medica7ione, altrczzat ure, supponi logistici, meni di trasporto sanitario, in particolare me77i aerei per il trasferimento dei pazienti da are<; inaccessibili.

La strategia a medio termine interessava i 5 distretti sotto elencali: l ) Mansehra ( I milione di persone colpite);

2) Batagram (400.000 persone colp ite);

3) Abbanabad ( 200.000 persone colpite);

4) Shangla ( 400.000 persone colpite);

5) Kahistan ( 300.000 persone co lpite).

Risposta immediata:

l) Ospedali attendati, Equipe Sanitarie Nazionali, cd Internazionali, Volomari, Equipe di Medici delle agel17ie distrettuali e provinciali;

2) Coordinamento a lhello provinciale;

3) Trasferimento pa1.ienci con mezzo aereo eia aree inaccessibili;

4) Ospedali ed Equipe Militari;

5) Farmaci e supponi l ogistici.

Obbiettivi: ri~trutturare e ri~tabilirc il ~istema sanita1-io distrettuale interessato a li,ello temporant>o (621 mesi), con strutture prefabbricate. rinforzate fino al tC'rmine della ricostituzione.

Strategia: s, iluppare e reali71arc standard minimi in termini di edifici, personale, -;ervizi e attrenalure nel medio termine; svil upp are un piano sanitario ~pecifico, dbtrem1ale, per dare priorità alle strunure sanitarie di base rinforzate/ invernaliuate.

Servizi: amb1tlatoriali di medicina generale e specialistica; sen·izi di diagnostica (laboratorio analisi, radiologia); banca sangue; sistemazione e gestione dcllc emngenzc sul territoiio; Dipartimento Materno - In fantile; seniLio feriti, (trasferimenti dei pazienti con ambulan,a ) ; seni1io councelling psicosociale; educazione sa11ita1- ia; educazione i g ienica; controllo e son-eglianza infezioni; gestione dei farmaci.

Considerazioni

In questa catastrofe naturale la LOtalità delle vittime, almeno n e lle prime setùmane di attività, ha avuto bisogno esclusivamente di trattamento di chirurgia plastica e di ortopedia sotto sedazione o in anestesia generale.

Si ritiene, pertanto. fondamenta le l'invio di strutture di cure provvisorie, anche di tipo P.M.A. con capacità di tipo chirurgico, la presenza di specifiche figure professionali quali anestesisti, ortopedici - Lraumatologi, ch irurgh i ed infermieri professionali di sala operatoria, ortopedia, sala gessi; è necessario poter disporre di un prontuario farmaceutico con elevate scorte di anestetici quali P ropofol, Ketamina (non iu vendita in Italia), oppioidi, materiale da medicazione e bende gessate.

L'apparato radiologico con amplificatore di brillanza è un elemento insostin1ibi1e e necessario fin dalle prime fasi di attività, unitamente alla sala operator ia, possibilmente in container.

All'ospedale italiano era stato espressamente richiesto di occuparsi delle viuime dirette del terremoto e, di conseguenza, tutti gli sforzi sono stati indirizzati nel trattamento delle fe1ite, delle fratture e dei traumi.

Se non espressamente richiesto dalle Autorità o, laddove presente, non bisogna alterare l'assistenza sanitaria di base alla popolazione con la disuibuzione generalizzata di farmaci o con l' effettuazione di visite ambu-

latoriali di medicina generale.

L'assegnazione dei codici di triage va [atta in maniera selettiva e rapida.

Non c'è bisogno di effettuare obb li gatoriamente tale operazioni all'interno dell 'os pedale: i chiedenti visita autosufficienti, in grado di camminare, non affetti da fratrnre, ferite o lesioni possono essere rapidamente se lezionati al di fuori delle tende e invitati a rivolgersi a strutture assistenziali diverse dagli ospedali.

Conclusioni

Dopo le difficoltà iniziali dovute al presentarsi di un elevato numero di feriti, al confrontarsi con una situazione cli totale distruzione e con la soffereuza delle vittime , l'atti,;1:;:ì del PMA, prima, e dell·ospcdalc, poi, si è andata via via adattando alla situazione e il nostro opcrat0, coordinato con le Autorità sanitarie locali, con le Organizzazioni Internazionale e con le ONG presenti. ha contribuito alla gestione della fa,e critica dell'evento.

Da sottolineare l'importanza, oltre che di alcune ONG italiane, degli aiuti forniti dalle nostre FF.AA. sia con l'invio , dalla vicina città di Kabul, cli tende, materiali e ra7ioni K nelle prime fasi dell'intervento e sia per la partecipazione alla fase cli ricostruzione con l ' invio cli personale qualificato, materiali e meui

L'Italia ha dato. nel comple-.so. un \'alido conuib1110 per la gestione sia della fase c ritica della catastrofe e sia p<: r la fast della ricostruzione, che ~la tuuora prosC'gttendo con la reali11Mione del piano a meciio-tennine e con progetti sanitari finali11ati.

L'impiego di personale organi7.7al0 (Dipartimento Prote,ione Chile. Croce Rossa Italiana. Polizia di Stato, e gruppo ARES Regione Marche) autosurti-

dente e con strutture campali di rilit'\'O, adeguato '>1tppor10 logistico, attreuature, materiali e farmaci ha reso effica,e l'intervento italiano in Pakistan, credibile ed affidabile l'Organizza1ione stessa. Anche l"impiego del personale CRI in uniforme ha con1ribuito ad una più rapida identificuione e ad un migliore imerimcmo del nostro personale nel contesto dell'organinazione dei soccorsi.

Telemedicina: update interna zionale

" 1èn. Col. Capo Se:.ion e S upporlo Lof;is tiro - IV Reparto, Stato M!lggwrr Oi{P1a - Romn. ' Tm. Col. me. Capo Se: ione Sanità - I\! RPparlo, Stato Maggiore

La breve relazione in epigrafe affronta le tematiche relative allo status attuale della telemedicina nel mondo, con particolare riferimento alle reti militari e, in siffatto panoi-ama internazionale, al progetto di sviluppo de] sistema di telemedicina militare avviato dallo Stato Maggiore della Difesa, wttora in corso.

Le odgini della TM sono ormai lontane nel tempo. Nel 1906 Wìlhelm EINTHOVEN, inventore dcli' elettrocardiografo, effettua i primi esperimenti di consultazione remota per via telefonica.

Negli anni '60 la "BELL lABS" trasmette elettrocardiogrammi sulla linea te lefonica fra l'aeroporto di Boston ed il Massachussets Generai IIospital.

Negli anni 1969-1973 il "National Centrefor Health Service Researrh", dà luogo a numerose esperienze cli ampio respiro nel campo della Ti'vt, con particolare riferimento alle emergenze.

Dal 1974 al 1990, si ha una fase di grande sviluppo, con notevoli progressi nel campo dell ' Information Technology e la TM viene inserita nel piano sanitario USA, in quanto idonea a "migliora.re la qualità, l'accessibilità e l'efficienza dei servizi sanitari, contenendone i costi~.

Dagli A1111i ' 80 del secolo passato al 2000, la TM va incontro ad uno sviluppo senza precedenti.

Negli USA a5sistiamo ad una enorme diffusione di reti nazionali e locali (ad esempio, nelle isole HAWAII).

In Europa vengono lanciati i programmi 1-IEDCOM, B ICEPS, AlM ( i ldvanced Jnfonnatics i11 Medicine), sotto l'egida della Comunità e numerosi programmi nazionali (soprattutto nei Paesi scandinavi, in CE, F'R , UK, ecc.).

In altri Paesi lo sviluppo non è minore e tra questi citiamo il Giappone (con il suo poderoso Sistema lnformaLivo Sanitario :--Jipponico), l 'AlìSTRALIA, CUBA, ecc. Ma volgiamo ora lo sguardo alle esperienze militari di TM: nelle Forze Armate USA le attività iniziano con carattere organico nel 1993 ed in Italia nel 1996 (come vedremo in seguico). In tlllti gli alui Paesi, per quanto a noi fino al 2000 circa si sono svolte solo esperienze isolate, prive di un carattere organico e stabile.

Le attività di TM Militare Usa sono estese a livello mondiale , coordinate dal "7è lemedicine and Advanced Terhnol-Of!J' Research Centd' (TATRC). I mezzi dispiegati sono ingenti, da un punto di vista qualitativo e quantitalivo.

È interessame 1ilevare, quindi, come l'ILalia sia stato il secondo P aese nel moudo, in ordiuc di tempo, ad utilizzare la TM in ambito militare, con soli tre anni di scarto rispetto agli USA, nazione pioniera nel settore.

L'esperienza italiana ebbe inizio nel 1996 , con un progetto denominato SHARED (Satellite Health A ccess Remote Environrnent Denwnstrator), basato sulla collaborazione fra lo Stato Maggiore della Difesa, l ' Agenzia Spaziale Italiana (ASI) , l'Agenzia Spaziale Europea (ESA) e la Società TELBfOS.

Il primo collegamento ebbe luogo tra il Policlinico Militare di Roma e l'Istituto Scientifico S. Raffaele di Milano, da un lato (quali centri fornitori di expertise) ed una stazione remota collocata all'interno dell'Ospedale da Campo italiano di Sarajevo, ivi dispiegato nell'ambito dell'operazione ''joint Endeavour''.

Antoni o Ru scitto * Gl a uco Calì 0

A n tc nio R,.mllo

Difesa - Roma.

Giornale di Medicina Militare

Successivamente vennero dispiegate:

• una stazione a Tirana (Albania), presso l'IDI (Istituto Dermopatico Italiano), una sm.1ttura sanitaria civile;

• una stazione a Pec, presso l'Ospedale da Campo italiano di supporto al contingente operante in Kosovo.

L'attuale rete di telemedicina militare comprende:

• la stazione capomaglia del Policlinico Militare di Roma;

• la stazione fissa del Role I + di Belo Potje in Kosovo; la stazione shelterizzata del complesso sanitario campaJe di Tali] in Irak (Nasiryah).

:--lei tempo, sono state inattivate:

• la stazione di Sar~jevo, ceduta nel 2000 alla locale Università, non più collegata con la r ete militare italiana;

• la stazione fissa dislocata a Tirana , presso l'Istituto Dermopatico dell ' Tmmacolata ( ci.,,ile), ritirata nel luglio 2005.

Nel 2002 si è dovuto prendere atto dell'obsolescenza dei pur efficaci apparati di telemedicina (inevitabile per materiali ad alta tecnologia), così che ne.I

2003 lo Stato Maggiore della Difesa h a approvato un progetto di ammodernamento ed adeguamento dell'intero sistema.

li nuovo Servizio di Tel emed icina è interforze (e, penauto, comune per le quattro FF.AA.), orientato alla massima operatiyit'.ì ed all'interoperabilità in ambito NATO.

Il Servizio di Telemedicina, istituito presso il Policlinico Militare di Roma. risponde ai seguenti requisiti e caratteristiche:

• capacità di connessione con unità mediche in aree remote;

• capacità di connessione con altre reti di telemedicina;

• possibilità di consentire il teleconsulto;

• assistenza nelle evacuazioni sanita1ie;

• acquisizione diretta e tramissione di dati sanitari (te leradiologia, teleimmagine, immagini microscopiche, ecc.);

• teleprenotazione di esami medici , scambio di dati sanitari con banche dati, armonizzazione con la "carta militare multiservizi " (in fase di realizzazione);

• formazione medica a distanza (ECM - Educazione Continua in Medicina).

Ulteriori passi, in futuro, riguarderanno la capacità di attuare il telemonitoraggio del paziente / combattente

L'assetto del servizio di telemedicina si basa di:

• una stazione "capomaglia" di nuova generazione e COT (Centro Operativo di Telemedicina) presso il Policlinico Militare di Roma , con un'idonea sala operati\'a di telemedicina, un sistema di teleprenotazione e scambio dati ed adeguate interfacce tra reti satellitari e terrestri;

• quattro stazioni mobili, per tre d ifferenti teatri operativi più una di riserva , trasportabili a bordo di autoveicoli, piattaforme navali, aerei ed elicotteri (con gancio baricentrico);

• un congruo stazioni in configurazione "navale", da installare a bordo d e lle tnùtà maggiori della Marina Militare (ad ese mpio , due porta-aeromobili, quattro caccia, u·e LPD erl una unità logistica);

• due ulteriori Stazioni fisse di telemedicina, una presso l ' Ospedale Militare di Milano e l ' altra presso l'Ospedale Militare di Taranto, collegate con la stazione capomaglia di Roma per via terrestre.

Un prototipo cli nuova s ta1ione, su rninishelter, è stato approntato ed è operativo nel complesso sanitario campale di Tali!, in Irak , dall'aprile 2004.

Detto prototipo ha costituito un ottimo banco di prova per la clefiuizione delle caratteristiche dell e tre s tazioni di prossimo completamento (en tro il 2006).

Le stazioni mobili su she lte r, estremamente versatili , sono facilmente posìzionabili e rapidamente collegab ili via cavo con qualunque ambiente chirurgico o medico in generale, sia esso in tenda, s helter, manufatto in muratura, piattaforma navale. ecc. l collegamenti satellitari (attualmente solo su canali civili), awerranno prevalentemente per mezzo di satellite militare (SICRAL). utiliuando solo in alternativa il sate ll ite civi.le.

L'obi etti vo finale del Serv i zio di Telem ed icina, quindi, sarà articolato su di una stazione capomaglia, presso il Policlinico \1ilitarc di Roma , sede de l Centro Operativo di Telemedicina (COT), collegata:

• mediante reri terrestri ( ISDN, XDSL ), con gli altri centri sa nitari militari di interesse e con ospedali civ ili già dotati di telemedicina, in Italia ed a ll 'estero;

• mediante satellite, co n gli ospedali da cam po impiegati fuori area , owero con altre strutture ospedaliere fisse dotate di capacità di trasmissione satellitare, nonché con le maggiori piattaforme navali della Marina Militare.

CARATTERISTICHE TECNICHE DEL PROGETTO DI ADEGUAMENTO

ALBANIA

FYROM MACEDONIA

Una particolare importanza assume, nella telemedkina, la capacità di far pane di reti sempre più vaste. su scala nazionale e mondiale, al fine di garantire uno scambio di esperienze c lini co-scientifiche più ampio possibile. A tal fine, sono in corso varie attività internazionali, fra cu i, prime fra tutte, quelle in ambito NATO.

Nell'Alleanza, infatti, è operame il MIMS-WG (Mf>dical Infarmation Management -~i,stems Working Group), nel cui ambito è sta to istitttito un sottogruppo di lavoro, il Telemedicine Pane/, che:

• effettua stud i teorici in materia;

• abor a le lin ee guida;

• aggiorna lo STANAG 2517 - MED, sullo sviluppo e l'attuazione della telemedicina.

Un'altra imp ortante attività è in corso presso la SE.DM (South - Eastern Europe Defense Ministerial Proccss), che accogl ie i Paesi indicati nella diapositiva.

Nell'ambito della SEDM è stato istituito il SIMIHO (Satellite Interconnection of Military Hospitals of the SEDM Countries) WG. che ha il compito di definire

una rete di telemedicina tra gli ospedali militari principali dei . Paesi SEDM imeressati.

A tal fine è in corso la stesura di un apposito Memorandum <l'Intesa.

l n conclusione, la Difesa ha in corso di acquisizione una quanto mai sofisticata capaci Là di telemedicina, quale importante strumento ai fini di un efficace supporto sanitario.

Tale supporto richiederà la massima flessibilità ed operatività, inevitabilmente congiunte ad un'elevata professionalità degli operatori del settore.

Per conseguire pienamente ta li obiettivi è necessario 1icorrere, eia un lato, ad un efficace organizzazione interforze e. dall'altro. a dotazioni di alta tecnologia, di cui la telemedicina costitu isce indiscutibilmeme la co lonna portante . Ciò consentirà <li far fronte con successo a ll e difficili sfide future della medicina militare, soprattutto nel corso delle operazioni fuori area, compito ormai fondamentale che caratterizza inequivocabilmente le Forze Armate del nuovo milJennio.

Giornale

Telemedicina nelle operazioni sanitarie campali

La Telemedicina. nelle sue molteplici forme attuative, rnppresenta w1 prezioso sU'umento a disposizione di medici e pazienti con indubbi vantaggi per la salute pubblica.

li va lore di questo strumento non poteYa essere ignorato dalla Sanità Militare Italiana c h e da oltre vent'anni svolge la sua azione umanitaria nelle molteplici missioni che hanno visto le nostre truppe inte rporsi tra fazioni in conflitto nelle più disparate sedi del pianet.c'l.

Laddove è raffigurata la croce rossa, sono stati impiegati anche g li ospedali da campo dell 'Es ercito. Queste "operazioni campali fuori-area'' sono caratterizzate da:

• te m pi rapidi di approntamemo;

• impiego in aree spesso ad elevato rischio epidemiologico; condizioni di vita precarie per il contingente, almeno nella fase inizia le;

• lon tananza dalla mad r e -patria, con conseguentt> necessità di "allungamento del braccio logistico".

L'esperienza acquis i ta ha consentito di mettere a punto un protoco llo di intervento sanitario efficace e standardizzato per il trattamento in loco delle pato logie più varie, sia di tipo inlernisLico che ch i rurg ico.

Questo genere d'imerventi , a favore sia dei milita1i c h e dei civili, rientra nei compiti dei nostri ospedali da campo. C Mcd Mii. 2006: 156( 1-2): 33-38

Meto di di impie g o e dottrina de lla Tel e m e dicina

La "American Telemedicine Associat.ion (ATA)'", c he vanta decine di migliaia d i isciitti nel mondo, ha provveduto a delineare la dottrina di irn piego di questa discip lina, definendo la "Te lemedicina'' come ''th e provision of hea l th-care consultation and education, using Telecommunication Networks to communicate information" e stabilendo c he i servizi di Telem e dicina

"' Tm. Col. me. Ca/Jo Servizio Telemedicina - Polidi11ico Militari' "('A'lio" - Rom11.

Preme ssa

Pi erluigi P anfil i *

possono essere reali71ati con modalità di\'crse, a seconda dell'urgenza, della diagnosi e del liµo di rete che si uùlizza. I serviti di Tclemedicilla vengono infatti caratterizzati eia due din:rse modalità operalivc:

• Real Time u video-co11feren1.a: in n1i il pa,iente, a~sislito da personale Medico o Paramedico. si trova in una lucalicà !omana dal presidio sanitario di riferimento dove è presente lo specialista; quest'ultimo, osservando in videoconferenza il paziente o la parte del corpo int<'res'w'\ta. elabora, iI1 lempo reale, tma diagnosi: è quindi indicata nelle situazioni cli cmcrgen,.a;

• Store and Forward: in cui le informazioni mediche dei pazienti, rilernle da appropriate apparccchi.iture (RMN, apparecchi radiologici, etc.) vengono tra~messe telematicamente al presidio sanitario di rifc1imento clow, in un tempo successivo, vengono esaminale <la uno specialista che formula la diahri1osi: è quindi indicata nei casi non urgenti. Per conscutire allo specialista distante di formulare le relati, e diagnosi. le immagini de, onu <'%ere di qualità elevata. Tale cccellen1a qualitati,·a può essere raggiunta grazie all'utilizw di canali di com11nicazione a "larga banda".

Introduzione

L'implcmcnm;,,ionc dello strumento della Telemedicina da parte delle for,e Annate Italiane è awenut.a nel 1996 con l ' ini1.iu della missione IFOR in BosniaEr,cgovina. Lo scopo era quello cli utiliuare al lllcglio le limitate risor,e disponibili di personale medico ad elevata spccializtMione e, contestualmente, di evitarne l'isolamemo professionale una ,olta in teatro. La via satellitare fu scelta in quanto era l'unica percorribile, visto lo stato di distn11ione i11frastrullurale in cui ,crsa,·a il Paese.

Lo Stato Maggiore della Di lesa decise quindi di partecipare al Progetto SHARED in collaborazione con l'.\gemia Spaziale Italiana. che ha fondato il progetto pilota; la European Space i\gency, che ha fornito le tecnologie salellitari per le cornunicvioni; cd il Consorzio, oggi Società, Te!Hios,joint ,enrure lra l'ALl:..NIA didsione Spazio e l'Tsliuno Scientifico San Raffaele cli Milauo. La 1cte ini,ialmentc comprende,·a il Policlinico Mili1are cli Roma "Celio" quale ~tazione Capomaglia, l'ospedale da campo italiano presente a Sar~jevo ed il <;an Raffaele di t\filano.

Nel settembre 1997 fu attivata anche la stazione Albanese di Tirana. dislocata presso il loca le I.O.I. e recentemente dimessa. Nel febbraio 2000 fu la vo l ra di quella kosovara di PEC. tuttora operante nel ,~cino comp lesso sanitario campale di Be lo Poije.

Quella dj Sarajevo, nel marlO 2000, fu ceduta alla loca le clinica universitaria ed è uscii.a dalla rete rn ilitare

Ne l marzo 2004 la rete si è estesa anche a supporto dei Reparti dispiegati nell'Iraq de l sud, confermando la sua piena validità, uti lità ed efficacia.

L a fase sper i menta le, conclusas i ne l 2002 con l'in i z io della fase operativa, ha consentito d i acqu isire la n ecessar ia esperienza e di indiv iduare i princ ipal i campi di app lica1ione de ll a Te lemed icina m il itare. Il rinnovato Servizio di Te lemedicina dovrà qui nel i rispondere ai seguenti requisiti e caratteristiche:

• dare la possibilità di effettuare pronto soccorso ed emergenza da remoto;

• essere capace di connerr.ersi con altre reti di Telemedicina;

• permette1·e l'effettuazione di una "second opinion" mediante teleconsu l ri tra centri sanitari di eccellenza, c ivili e mil i tari, ed il personale medico de i Reparti impegnati fuori area;

• assicurare- un supporto medico specialistico a distanza nelle e1·acuazioni sanitarie;

• permetrere !"acquisizione diretta e la tramissione di dati san i tari (teleradiologia. te leimaging, immagini microscopiche , ecc.);

• essere dotato cli un sistema cli teleprenotazione di esami medici, di scambio di dati sanitari con banche dati e di armonizzazione con la smart card militare (in fase di realizzazione);

• co n senti re la for111azioI1c medica a distanLa (ECM - Educaz ione Continua i n Medicina).

C iteriori passi, in lìtturo r iguarderanno la capacità di attuare il telemoniroragg io de l paziente (combattente) direttamente sul campo d i battagl ia.

Evoluzione de l Siste ma di Teleme dicina

L e connessioni satellita1i che , a l contrar io di altre modalità di trasferimento dati, consentono il co ll egamento da aree remote anche in condizioni e mediante l' utilizzo di staLioni mobi li, costituiscono parte essenziale della Telemedicina mi litare essendo in grado di gestire grandi volumi di traffico telemat.ico generato nel le piÌI sva1iate esigenze operative sanitarie.

Nel 2002 si è dovuto prendere auo dell'obsolescenza dei pur efficaci apparati di Telemedicina (inc,;tabile p er materiali ad alta tt'cnologia), così che nel 2003 lo Stato Maggiore della Difesa ha approvaw un progetto di ammodernamento ed adeguamento dell'intero sistema: è nato, co~ì, il '' Proge tto ATHENA''.

Il nuovo Sen~Lio di TM ha una connota7ione interforze (quindi comune alle tre FF.AJ\. ed all'Arma dei Carabinieri), è orientato alla massima operatività ed è rnmpatibile "in toto" con i requisiti NATO.

Da qui la neces!.ità, già soddisfatta, di dbporre di person~ùe tecnico alramentc specialiuato ed in grado cli attivare in tempi brevissimi i vari collegamemi. facente pane di un "Servizio in vita di Telcn1cdicina lnterfor, e", con <,ede presso il Policlinico ~lilitare "Celio~ ed alle dirette dipende!lL<' del Direttore dell'Ente. Questo Servizio deve assicurare il collegamento h 24 per fai fronte. nel prossimo fururo, alle richieste proYeniemi da tulle e quattro le Forze Armate ivi comprese le unità navali della Marina Militare su cui \'erranno installate sta7ioni di Telemedici na dedicate.

Nel mese di giugno 2005 sono terminati i lavori cli implemcmazione della 1rnova tecnologia di teletrasmi!,sione nella :,,taLio1w Capomaglia del Policlinico Mili1are di Roma e nel mese di aprile appena trascorso i· ~tata installata nel teatro operati\'O !-.oso~ ,aro la prima delle 3 stazioni cli tipo "perife1ico" utiliz1anti la m edes ima tecnologia. Altre 2 sono già pronte per essere proiettate nei teatri operativi di Iraq e Afghanistan.

T requisiti tecnici dei num; apparati prevedono:

• l'miliuo di una banda saLCllitare 5 volte più ampia della precedente (2000 Khps contro 384);

• la ridondanLa delle rct.i di comU11icazione (in via prioritaria il satellite militare SlCRAL; ovvero il satellite commercia le HOT BIRD della rete Skyplex);

• la ridondanza degli apparati, mediante la costituzionP di sistemi cli back- up;

• la possibilità di connessione con altre reti di Telemedici11a muionali ed estere.

P er quanto concerne i requisiti operativi è invece prevista:

• la crea1ione, via LAI'\, dell'ambiente di telem e dicina cliretrame111<' presso Reparti e Dipartimcn1i del Policlinico "Celio'';

• la crea7ione di ambulatori di Telc11wdicina in 7onc di operazione fuori arca connessi co n il Celio e/o alU"e strutture sani tarie di eccelle111a:

• la fornitura cli sistemi diagnostici e terapeutici "online".

Dal punto di Yista ordinativo, un siffatto sistema che, a regime, si delinea sofisticato e complesso, ha rc,o nece,~aria una ridistribuzione chiara ed appropriata delle competenLe ai vari organi tecnici miliLari:

• il "Celio'', in quanto sede del Servilio e della sala operati,-a gestionale, assume una funzione centrale;

• il IV Reparto di SMD fornisce le linee guida e di indi1iao del sistema nonché definisce i requisiti per e\'entuali sviluppi futuri;

• DIFESAN, che ha elaborato la dottrina di utili1Lo, chiarisce gli aspetti sanitari e medico-legali e coordina, sul piano tecnico, la ge<,tione del Ser\"i7io;

• COI DIFESA individua le esigenze di impiego e curn il posizionamento delle stazioni in teatro;

• TELEDIFE prowede alla stipula ed alla gestione dei contratti co n la ditta civile collaboratrice;

• SMD - TEI si occupa della gestione delle trasmi s!>ioni satellitari.

Stato cli avanzamento del pro getto ATHENA

Ormai realiuati la staLione "master" di 11uova generazione ed il roc (Telcmedicirn: Operational Centre) presso il Policlinico ~lilitare di Roma, muniti di ~ala operativa, sistema di tclcprenotazione e scambio dati ed adeguata in1crfaccia tra reti satellitari e tcrresui. nel corso del 2006 è prevista la realina1ione, sempre pre~so il Celio, di una I.Al',/ per la distribuzione dei servizi di Telemedicina a Reparti e Dipartimenti, nonché la realina1ione di una sta1ione ~master'' di back-up.

P er quanto riguarda le stazioni Remot e, come già accennato, nel mese di apri le è stata installata la prima, dotata di interfaccia per il !>isterna comme rciale skyplex, in Kosovo ed è in fase cii proie,.ione quella, shelterizzata, destinata al teatro operativo lrake no. Una anch'essa sheltcrizzata. è già disponibile per l'e\entuale utilizzo in Afghanismn.

Tra le dotazioni delle stazioni r emo te, ricordiamo:

• l'apparato radiografico digitale;

• il dispositirn automatico portatile di defihrillaLione/ diagnosi cardiaca:

• il -.istema di comunicaLione a bassa wlocità dati in fonia su rete satellitare Thuraya.

In seguito. per ci;.scuna stalione, è previsto anche l'acquisto di :

• una postaz ione PC lifenet RS per refenazione;

• una valigetta nrnltimerliale di primo soccorso;

• una valigetta mu l timediale avanzata di p1imo soccorso;

• un sistema automatico di anali1,i ematiche.

[n w1 futuro prossimo sarà possibile dotarsi anche ili:

• un ambulatotio medico shelleriu.ato amonomo;

• sistemi di monitoraggio dali clinici da remoto (sensor glove o tuta sensorizzata);

• sistemi di tracciamento e guida delle unirà di soccorso sul campo di battaglia.

Conclusioni e s viluppi futuri

L'obiettivo finale del Sen~zio di TM, quindi. si articolerà su di una stazione "Capomaglia", presso il Policlinico Militare di Roma, sede del TOC (Telemedicine Operational Centre), collegata:

• mediante reti terrestri (ISDN, XDSL), con g l i altri cenLri sanitari militari di interesse e con osp<-'dali civili già dotati di Telemedicina, in Patria ed ali' estero; mediante satellite, con gli ospedali da campo impiegati fuori area, ovvero con altre strutture ospedali e re fisse dotate di capacità di trasmissione satellitare. nonché con le navi della Marina Mili lare.

Tale strumento consente di trasferire, per le diagnosi a distanza, in tempo reale o in differita, le informazioni mediche generate da qua lsiasi postazione remota sita nelle località più sperdute del globo fino a l più qualificato Centro Specialistico Medico situato anche ag l i antipodi.

Per permettere ciò è necessario disporre di adeguate regole per disciplinare gli access i alla Rete, tute l ando la riservatezza dei dati sanitari e cli utilizzare adeguati sLandard applicativi in grado di permeuere la visualizzazione a distanza di immagini mediche e la gestione automatica delle diagnosi.

A centinai a si contano i teleconsulti a favore di civili e militari affetti dalle più disparate patologie, grazie

ai quali è stato possibile evitare numerosi sgomberi sanitari di personale con patologie riLenute, dopo il teleconsulto, trattabili anche nei presidi sanitari presenti in teau-o operativo

Quanto sopra con notevole risparmio di 1isorse finanziarie oltre che di personale medico specialista che non si è mosso dalla sede cli Servizio.

Guardando al prossimo futuro. le possibilità di diagnosi a distanza saranno ulteiiormente potenziate grazie alla disponibilità di nuovi strumemi. Sono già in fase avanzata di test prototipi di dispositivi quali i MoVIDA GLOVE e \VEALTIIY.

Nel primo caso si tratta di un guanto indossato dall'operatore (anche non medico); nel secondo di una maglietta indossata dal paziente (combauente). Entrambi sono dotati di sensori integrati in grado di ri l evare bioscgnali quali la temperatura corporea, la frequenza cardiaca ed il tracciato elettrocardiografico.

MoVTDA Glove è in grado di comunicare tramite tecnologia B l ueùrnoth con una postazione di Telemedicina satellitare installata su un mezzo mobile. attraverso la qua le i dati sanita1i vengono trasfel'iti in tempo reale alla stazione .

IL SERVIZ IO TRASFUSIONALE MILITARE: UNA PREZIOSA RISORSA PER LA SAN ITA' PUBBLICA

IL SERVIZIO TRA SF USJONAU MILITARE

Giornata " Insieme alla R o ma per don a re la Vita"

Come già avvenuto nello scorso anno. l'Associa?ione Sportiva Roma. in collaborazfone con la Regione L:vio ed i principali Centri Trasfusionali capitolini. ha organizzato 1'111izia11va Tnsicmc alla Roma per donare la Vi1a".

Nei locali dello Stadio Olimpico di Roma sono state allcsiitc sale di prelievo ed i donatori volontari sono stau gra1ificaù olTrendo loro l' occasione di visitare l'impianto sportivo e di incon1rare i giocatori della società. Matcnali. meZ7i e personale del Servu10 Trasfusionale Militare. due autoemoteche dei Centri Trasfosionah Militari di Roma e Firenze, e 15 tra medici cd infennicrì. hanno avuto particolare nsaho nel corso della manifestaL1onc e la postazione è stata visitata nella mat1inata dall'On. Augusto Bauaglia, Assessore alla Sanità della Regione La7io. dalle Autorità Comunali. dai venici della A.S. Roma e dai giornalisti a seguito Ben 85 dona11011i sono stai e raccoIle dal S .T.M. per un lotalc di I 096. quale bilancio complessivo della giornata Una targa ricordo è stata consegnata al Presidente della AS Roma Franco Sensi. da parte del Direuore dell'Ufficio di Dire,ione e Coordinamento del Serv11io Trasfosiooalc Militare

Direzione Generale della Sanità Militare Ufficio di Direzione e Coordinamento del Servizio Trasfusionale Militare Via S SJefan I Rotondn , ,f - 0()184 Romu Te/, 06 777039112 - Fax 06 70037111 e-mail udc.stm@dife•an.dif ri i

TC Campale : utilizzo in zona di operazioni

Gianclaudio Aguzzi *

L'inLervento concerne la recente acquisizione di due apparecchiature radiologid1e shelterizzate di tipo TC spirale da uLilizzare come dotazione campale per gli ospedali militari.

L'acquisiL.ione di queste apparecchiawre segna una svolta per quanto 1;guarcla la diagnostica per immagini negli ospedali eia campo che fino ad oggi era costituita esclusivamente dalla radiologia di tipo traditionale e dall'ecografia. Il passo avanti riguarda soprattutto la diagnosi delle patologie più gTavi e che hanno un insorgenn acuta quali quelle che riguardano i pazienti policraumatizzati oppure che hanno riportato feriLe da armi da fuoco e da scoppio.

Fino ad ora la mancanza della TC ha rappresentato un grosso problema per noi radiologi che, cli farro, non siamo stati in grado dì fare una diagnosi certa, proprio in g uci casi dove risulla fondamenta l e stabilire se il paziente dc,·e essere sotwposto ad un intervento chirurgico o comunque se è in grado di sopportare un trasferimento presso strutwre più aLtrezzate, trasferimento che nel migl iore dei casi avviene tramite elicottero e nel peggiore dei casi via terra con tutti i rischi che comporta considerando le condizioni spesso impervie ciel terreno.

Fino ad oggi l'unico modo di sopperire a questo problema è stato quello di uti l izzare le strutture sanitarie delle Forze Armate degli altri Paesi. che comunque 11011 sempre sono ubicate in prossimità degli inscdiame11Li italiani oppure di ricorrere ad ospedali civili. spesso di nazioui vicine.

(,

39-44

ln particolare in Albania siamo stati costretti a trasportare i feriti in Ita l ia (Bari) perché fino al 2000 in tutta l'Albania era funzionante solamente un Yecchio apparecchio che comunque si trovava a Tirana a molti km di distanza dall'Ospedale militare di Durazzo. In Kosovo ahbiamo fatto riferimento all'Ospedale Militare tedesco l ocalizzato a Prizren, che si trova a molti km da Pec dove era presente il nostro Ospeda l e da campo mentre in lrak facciamo ri.ferimenw a ll 'Ospeda l e mi l itare inglese di Bassora o addirittura siamo costretù a trasportare i feriti in Kwait.

* Tn1. (',0/. mP. Viri' Capo Senrizw, Sen,b.io Diag,wsrica per lmmagi11i 2 - Polidinico Militare "Celw • Roma.

Premessa

Forrunat.amcnte in tempi bre\issimi saremo completamente autonomi e potremo dare ai nostri chirurghi ed internisti rutte le informa1ioni necessarie per u·a1care al meglio i fe,;ti.

Prima cli passare alla descrizione delle apparecchiature ana liaiamo velocemente quali so110 le patologie che riuKiremo a definire con precisione grazie alla TC.

Patol ogie intracranic h e

Consideriamo tulli i traumatismi cranici che possono comportare delle complican7e encefaliche, soprattutto di natura emorragica.

In questo caso l'unico au:,ilio diagnostico che avevamo a disposizione era la radiografia del cranio che al massimo ci pcrmeucrn di escludere una frattura ma che nulla potcrn dirci riguardo una e\cntuale complicanza encefalica. Con la TC possiamo invece va lutare perfettamente eventuali ripercmsioni encefaliche individuando anche le piccole rime di frallura e sopratrutto le emorragie. Possiamo. ino l tre garantire un adeguato lollow-up durante la terapia intensiva-rianimatoria.

Patol ogie addo minali

I n questo caso la situazione è meno difficile in quanto. grazie all'ecografia, possiamo comunque dare una valutazione ragionevo le degli organi addominali, in particolare per quanto riguarda eventuali rotture d'organo, sop rauutto a carico della milza. Questa \alulaLione non è comunque sempre age\·ole e cena; la TC permette di escludere qualsiasi dubbio, soprauutto nelle rotture cli piccola entità.

Patologie toracic he

Jn questo caso l'unico ausilio diagnostico disponibile era la radiografia del tornce che non sempre è in grado di \"alutare adeg11aLamente i quadri più sfumati o complessi come la rottura dell'aorla toracica, la rottura dell'e,ofago o del diaframma, g li ematomi mediastinici.

Pato logie o ssee

Pensiamo soprattutto alle fratture comple'ì,c (caso tipico è il piede da mina oppure la \'alutazione preoperatoria delle frauure acctabolari, del massiccio

facciale etc.) do,e è neces~aria anche una valuta1ionc dei tessuti molli circostanti oppure alle fratture craniche e vertebra li, in particolare della cerniera atlooccipitale (presenn cli frammenti ossei nel canale rnchideo, corpi estranei, raccolte ematiche).

Consideriamo poi tutte le ferite da arma da fuoco do\'e è necessario per esempio localiuarc con precisione la posizione di Llll proiettile ed i danni provocati lungo il suo percorso all'interno del corpo umano.

Ovviamente ci sono poi tutta una serie di patologie che possiamo definire uordinarie", nel senso che non sono strettamente legate all'attività fuori aerea delle truppe ma che comunque possono sempre presentarsi in quel contesto, considerando anche che spesso la Sanità Militare foJ'llisce assistenza alle popolazioni civili locali.

Queste patologie possono rappre~cntare un urgenza panicolarmentc dif ficile da gestire non a\'cndo alle spalle strutture ospedaliere come quelle che trO\iamo in patria.

Pa to logie cranio-e n ce fali ch e:

I. Aneurismi

2. Emorragie

3. Ischemie

4. Idrocefalo

5. Malformazioni \'ascolari

6. I nfezioni ed iniìamma1ioni

7. Lesioni del tronco encefalico

8. Tumori

Pato logie toraci ch e :

l. Embolia polmonare

2. Tumori

3. Pneumotorace

4. Emotornce

5. Flogosi

6. Aneurisma dell'aorta toracica

7. Disseca1ione dell'aorta wracica

8. Patologie mediastiniche

P ato logie addominali e p e lvi che:

l. Tumori

2. Aneurismi dell'aorta addominale

3. Patologie d'organo

4. Lesioni muscolo-tendinee

5. Tumori

Passiamo ora alla descrizione delle apparecchialure che abbiamo acquisito.

Tutte le apparecchiature sono contenute in uno shelter trasportabile su camion che, in posizione di trasporto , misura circa m 5,50 x 2,10. l i container è provvisto di una parete 1;ballabile per cui , in posizione di lavoro, tramite un sistema te l escopico raddoppia praticamente le dimensioni in larghezza

In posi zione di trasporto tuue le apparecchiature sono co nte nute in apposiù co nteniLOri in alluminio che vengono lìssati tramite delle cinghie al pavimento

Pato lo gie oste o -ar tico lari

1. Ginocchio

2. Spalla

3. Caviglia

o alle pareti garantendone la sicureua durante il movimento.

L'appa1ccch iat11ra TC \·era e prop1ia è invecl' direttamente fì~\ata al p,n irnento mediante una piastra di acciaio.

In posi,ione di larnro il container risulta cmtituito so~tanzialmente da due ambienti: l. la posta:tione di lavoro del tecnico di radiologia medica do\'e è ubicata la consolle di comando, ,cparata dal resto dello shelter da una parete piombata provvista di vetro ami X che consente agli operatori di \Cdere il pa,,ienre che sta eseguendo l'esame; 2. la sala radiologica vera e propria dO\'C è presente la TC spira le. In questo ambiente è presente anche un ecografo portatile ~elio shelter possono quindi essere eseguiti sia esami TC che ecografìe.

Fanno pane ddlt' dot.aLioni anche liii defìbrillatore ecl un sistema di condi1ionamemo predisposto per la difesa NBC.

Lo shelter è m'\iamente completarneme schermato con prnte,ioni anti X che impediscono la diffusione 11ll'esterno delle rndia,:ioni.

Sono presenti due acces~ i uno principale ed uno cli scn'i1io che consentono agevolmente l'ingresso anche di pazienti barcllari.

Attualm ente è pre\'ista la scampa delle imniagini radiografiche su pellicola mediante stampante la~er. l n un futuro prossimo si auspica l'acquisizione di una stazione di rcfertazione digitale del tipo di quelle utilizzate dal Policl inico Militare di Roma che consenta la \' isualizzazione diretta su monitor degli esami TC e magari delle radiogrnlìc tracli1ionali t'ffettuate in un ambiente co ntiguo.

La scelta del tipo di TC da acquis ire è stara fatta pensando a l tipo cli impiego c h e inlcressa la Forza Annata. E' infarti una TC che ,i basa su una ren1ologia co~iddetta "spirale" che non i.· la massima espressione nel campo della tomografia compuleriuata. Esi~tono oggi delle appa r ecchiature cecnologicamente più e\OIULe (TC multisu<1to) che sono però più ingombranti e pensate per un impiego uhraspecialis1ico come per esempio l'imaging cardiaco. Qut>ste sono inoltre.: apparecchiature molto delicate, che nece,,irano di una continua manuten1ione e male si adattano ad essere trasportate e ad operare in ambiellti ino~pitali. La nosm1 e~igenza è invece quella di dotarci di 1111 'apparecchiatura solida, compatta, adatta ad opernre anche in condi1ioni disagiate, che sia in grado cli sopportare trasporti

anche lunghi. che non lll'cessiti di continua mannten1ione ma che allo stesso tempo abbia prestaòoni ad alw li\'eUo. La l>Cclta è caduta su uu'apparecchiatura di rnarca I li tachi, modello "Pronto XL" che è una top di gamma per quanto 1iguarda la tecnologia spira le.

Questo apparecchio è costituito dal corpo macchi11a vero e proprio co n annesso il le11ino per il paziente. da una Workstation che consente di processare l'immagine mediante un tou ch panel e da un monitor dme l'immagi11e viene visua li nata ed analizzata dall'operatore. Sono inoltre presenti un iniettore automatico per la somministra1ione del mezzo di contr~to direttamente dalla postazione di comando ed una stampante laser per la stampa delle pellicole.

Per quanto riguarda il trasfe rimento delle immagini, l'I Ii tachi ha ~viluppa1<> un sistema chiamato Qui ck Net che permette, tramite una semp li ce scheda di tipo Ethernct (una normale scheda di rC'te per PC) di coll(·garsi in rete ad altri PC. ln ogni caso si tratta di u11 apparecchio Dirnm compatibile (Dicom è il protoco ll o di linguaggio informatico con cui comunicano tra lo ro le apparecchiature nwcticali digitali), il eh<' significa che può essere collegato a qualsiasi apparecchiatura di tipo digitale oggi in commercio.

L 'ecografo in dota1ione è invece marchiato Esaote model lo "Mylab 25'", un appa1·ecchio estremamente manegge\·ole in quanto può essere utilinato sia come apparecchiatura fissa (in questo caso \·iene montato su carrello) che portatile (pesa11do solame11te cinque kg può essere smontato dal canello e tra1-portato in altri ambienti, per esempio al letco del patiente che non può essen• mobiliznto).

Si sta prendendo in considera1ionc l'ipotes i di pmi.1:ionare uno dei due shelter pres!>O il Policlinico Militare di Roma per cons('ntire !"addestramento del persona le e fornire un valido su pporto all'apparecchiawra TC ci el Policlinico che è di tipo ,equell7iale e quindi meno performante cli quella spirale.

Fa cc io presente che questo tipo di apparecchiature non do\Tebbero essere accantonate in atte~a di un fuwro impiego perch{, l'inutiliao prolungato ne pregiudicherebbe in evitabi lm e11tt· il funzionamento.

E' quindi auspicabile che an d1 e il secondo shclt<·r venga messo in ft11uione.

Dobbiamo infine considerare che l 'utilizzo di queste apparecchiature, oltre agli i11dubbi e ostanzio~i vantaggi comporta anche delle problematiche che stiamo comunque affrontando e c he risolveremo in tempi brc\1 e mcdi a seco nda d e lla s itua1i ollc.

La prima considernzione da fare è che queste sono apparecchiature molto sofisticate e che preYedono una preparazione specifìca per il personale tecn ico e medico che le deve utilizzare.

Per quanLo riguarda il personale tecnico, cioè i Sottuffici;ùi tecnici di radiologia medica che sono quelli che matcrialrnente eseguo n o l'esame, è suffic iente un indott1iname nto di qualche settim ana per acquisire le varie tecn iche di irnaging. Successivamente l'espe1·ienza che verrà acqu isita lavorando giornalmente con le

m acch ine renderà in breve tempo i nostri Som1flìciali comp letamente autonomi.

Diverso è il discorso per quanto riguarda il persona le medico. Bisogna innanzi tutto capire che la lìgura de l Radio logo è oggi quella di un medico che tende ad ultra~pecializzarsi in uno o più settori della diagnostica per immagini. E' estremamente difficile LrOYare un medico radiologo in grado di passare indifferentemente da uno a ll 'alu·o senore della d iagnostica per immagini con la stessa competenza

Faccio l'esempio ciel Policlinico Militare di Roma

elencando le branche che costituiscono il nostro Senizio:

I. radiologia tradi1,ionalc

2. esami radiografici con mezzo di contrasto

3. mammografia

'1. ecografia

5. 1isonanza magnetica

6. tomografia compuleriaata

7. angiografia

Non ttllli i radiolof.,ri militari sono in grado di eseguire indifferentemente tulle qu es 1e tipologie cli esami, soprattutto i colleghi che sono atnialmente impiegati in enti militari che non hanno a disposi,ione apparecch iature comparabili a quelle del Celio.

Questo problema si risohe in due mod i:

• la\'orando quotidianamente con queste apparecchiature si acquisiscono nel tempo le cono~ccnze necessarie per poterle utiliaare al meglio. O,"iamente questo è un processo c he necessita di tempi medio-lunghi;

• approntando un sistema di teleconsulto efficienLc si può fornire al medico radiologo che si tro\'a fuori arca un supporto tecnico dall' I talia "in tempo reale". Questo può e~sere realizzato in bre, e tempo potenLianrlo il 5istema di Telemedicina già operativo.

Concludo l'inten ento affermando che, a, e1Hlo panecipato negli ullinù anni a quattro missioni fuori aerea, ho avuto l'occasione di ,;si tare le principali strutture sanitarie campali delle For1e Armate alleare, prime tra ttllte quelle degli Stati U11iti e della Germania.

Posso quindi affermare con orgoglio che nessuna di queste ha a disposizione un sistema di diagno~tica per immagini del livello delle nostre TC campali. Quando poi riusciremo (e lo faremo a breve) ad ottimizzare la trasmissione delle immagini radiografiche via satellite gra1ie al sistema di telemedicina, avremo a disposizione una struttura unica al mondo per cfficiema ed i11nm<1Lione tecnologica.

Ecografi Portatili

Enzo Liguo ri *

L'argomento dell'utilizzo tra le dotazioni sanitarie campali degli ecografi portatili è di estrema importanza, visto l'ausilio che questo strumentario può apportare nella diagnostica e gestione dei fe1iti in corso delle operazioni militari, che si svolgono sempre più di frequente all'estero.

La scelra di un chirurgo come relatore è dovutO alla constatazione che tale strumentario viene costantemente utilizzato come complementare alla pratica clinica, specie quando l'acquisizione di parametri semeiologici in siwazioni campali non sono semplici sia per il contesto ambientale sia per la presenza potenziale di numerosi feriti. Inoltre, in queste situazioni sussiste sovente una carenza di personale e non sempre risulta agevole ed appropriato aspettare lo specialista per valutare parametri necessari alla definizione dello stato clinico di un ferit0.

Questo concetto viene enfatizzato dalla sca la inversamente proporzionale che si rileva u·a la gestione del traumatizzato in ambiente civile (nazionale) e quello campale, in cui è rispett ivamente caratterizzato da risorse praticamente illimitate negli ospedali nazionali verso un numero limitato di feriti; al contrario nella esper i enza campale si rileva la presenza di limitate risorse umane e strumentali verso un numero potenzia lmente elevato di feriti, da va l utare in poco tempo per conferire un appropriato grado di priorità cl i trattamentO e di evacuazione medica.

Il trauamento del paziente traumatizzato grave richiede una rapida valutazione delle lesioni e la messa in atto di misure per salvare la vita del paziente. Poiché il fattore tempo è essenziale, è auspicabile w1 approccio sistematico che possa essere facilmente memorizzato ed applicato.

Questo processo è denominato · ' valutazione iniziale" e comprende:

• Preparazione del paz.ieme;

• Triage;

• Valutazione primaria (ABCDE);

• Rianimazione;

• Presidi aggiuntivi.

Tra i presidi aggiuntivi alla valutaLione primaria nel processo ATLS (Advanced Trauma Life Suppon) viene indicato l'utilizzo della ecografia in particolare nel trauma chiuso addomina l e. Tuttavia, in caso di precoce o cYidente necessità di trasferire il paziente verso a l tro ospedale , gli esami diagnostici, che comportano perdita di tempo non devono essere effettuati. 1n tutti gli altri casi viene indicata la assoluta atmazione di un lavaggio peritoneale (DPLDiagnostic Per i toneal Lavage) oppure di una ecografia addominale attuata dal chirurgo e / o dal medico non specialista, denominata secondo l'ATL S, FAST (Focused A-;scssment Sonography io Trauma).

Tale tecnica viene indicata come metodica di prima scelta per l a determinazione di presenza di un emoperitoneo. Tale esame che rich i ede pochi minuti per una completa esecuzione da parte di personale

* Col. me. Dir,Unrr Z' DiviswneTewirn - Direz.ione Generale d,lla Srmilà Mi/ilare· Roma.

P rem essa

appo'>itarncnte addestrato e qualificato. ma non specialista. Questo esame attwHo con apparecchiatura adeguata cd in mani esperte, fornisce sensibilità , specifìci tà ed accu ratczza cli agnostica sovrapponibili al DPl. cd alla TAC addominale. Pcrcamo l'ecografia costituisce liii me110 rapido, non inYasi,o, accurato cd economico per diagnosticare un cmoperitont•o e può essere frequentemente ripetuta. 1.·esame ecografico JJUÒ Psscre effettuato al letto ciel pa1icnt e. in !>ala di rianima1io1w od operatoria e mentre \'engono co11temporancamenl<' eseguite altre procedure diagnostiche o terapeutiche. Le indicazioni delrecografìa sono al pari di quelle del DPI. ,u quei pazienti e111odina111icamcntc non normali con lesioni da trauma chiuso <· specie quando sus,iste:

• AlleraLione del sensorio;

• Alter.uione della scmibilità:

• Le,ioni di ~u-utturc adiacenti - ultime coste, bacino, colonna lombart:

• Esame obietti,o dubbio;

• Trasferimcnro del patiente i11 altra struttura;

• Segni <li c imura di si.cureZ7a co n ,mpccw di lesioni in tcstinali.

Gli unici fattori che 11c compromettono l'attendibilità diagnoMica ,ono: l'obesità, presenta di arta so110cutanca e precedenti inwnenti chirurgici addolllinali

L ' ccografìa e,eguita allo scopo di indi,-iduare liii emoperitoneo può essere· rca li 11ata rapiclamerrte. La sonda \Ìc11t' posi1ionata in corri,pondcnza del sacco perinirdio, dello ~pazio imerepato-re11ale, di quello splenorenalc e dello sra\'O pehicoo del DoughL~. Dopo a,·cr completato il pi-imo esame. occorre eseguire una seconda ecografo\ "di co111rollo·· dopo un intervallo cli 30 minuti , per indi,iduarc un emoperitoneo progre,sivo, in caso cli sanguinamento a ba~sa pressione e qualora sia intercor,;o un bre,e inter\'allo di tempo dall'c\'ento traumatico alla prima ecografia.

Una particolare applic;uione della ecografia risulta l'esame ecocolorcloppler clw in traumatologia rnscolarc risulta utile sia in fasl' diagnostica della le1,ione sia nel controllo post-operatorio sia nel follow up

L'ecocolordopplcr dei grossi vasi arteriosi e venosi, spede a livello periferico risulta metodica facilmcme disponibile, anendibilc. non i1wasirn. con buona compliance, riproducibile e con costi contenuti. Ha come <;Yantaggio che permeuc una \Ìsionc solo segmentaria dell'albero vascolare e risulta difficoltosa in alcuni di~treui. quali quello aorta iliaco. i ,asi con calcilica1.:ioni parietali oppure con bassi flussi dis tali.

Le mcrodiche ecografiche ed ecocolordoppler son o strettarnentt· operatori dipendenti. Tuttavia, le attuali macchine hanno un ele,·ato potere di ri~oluzione ch e facilita l'esecuz io11e dcll'esarne e lo rendono tecnica ampiameme ripetibile.

Attuahne111e le industrie costruttr ici di ecogrnfì. al JJari di fabbriche in altri st·uori (Fig. 1), hanno incrementato lo sviluppo cli una miniauiriua;,ione dell ' alta

Fig I · Evoluz,one t,xno/og,c a verso la min,olur,zzaz,one

Fig 2 · f .• mpio d: ,,co9rofo po,toti!e o/l'ospedale Novy USA in Kuwait

Giornale cli Medicina Militare

tecnologia pennettendo la rcahaaLione di strumenti di elevate prestaLioni, completi cli sonde a rnultifrequenza intercambiabili. Queste macchine dj piccole dimensioni e basso peso sono estremamente maneggevoli e sono complete di tecnologia doppler pulsato e color doppler.

Queste caraueristìche rendono Lalì macchinari estremamente utili in ambito militare campale, come rilevato nell'ospedale della Marina Militare USA, dispiegato in Kuwait per garantire assistenza ai militari impegnali nella missione in lraq (Fig·. 2)

Il Servi zio di Radiologia nell ' Ospedale da Campo

Lorenzo Cersosimo *

* Magg. me, A i sis/1'11/~ Sl'Zione "f i\C • l'o/ir/inico 1\1/ili/a,~ "Celio"· Roma

P remessa

Organizzare e gestire un servizio di radiologia e diagnostica per immagini in un Ospedale da campo non è sempre cosa semplice.

Diversamente da quanto può avvenire avendo a disposizione delle strutture in rnuraLUra, ben protette e delimitate, un Ospedale da campo, soprattutto se nelle prime fasi della proiezione della Forza Annata sul territorio. dovrà svilupparsi in modo snello e veloce, pronto anche a spostarsi in poco tempo qualora lo richiedano necessità logistiche od operative

Quindi una struttura ospedaliera campale dovrà inizialmente organizzare i vari servizi e reparti sotto tenda.

Nell'ambito di quest'iniziale "approccio'' al territorio anche la Radiologia, dovrà di conseguenza essere "pensata'' per operare sotto tenda.

Approntare una tenda radiologica, tuuavia, comporta la risoluzione di diversi problemi l ogistici, spesso avversi e la valutazione di diversi fattori: non ultimi e soprattutto non meno importanti, i fattori protezionistici.

Ovviamente si utilizzano a scopo diagnostico delle radiazioni ionizzanti e di questo bisogna sempre tener conto.

L'esposizione alle radiazioni ionizzanti comporta dei rischi sia per gli operatori che per gli individui che sostano in prossimità della sorgente radiogena.

I nizia l mente. allora, ne l momento in cui viene posizionata la tenda radiologica , bisognerà procedere alla

classificazione ed alla dclimitalione rlelle aree sensibili (zona interdetta; zona controllata e zona sorvegliata): tale proteL.ionistica andrebbe sempre concordata con il fisico sanitario ed il tutlo spesso avviene nelle fasi di progettazione della strutLUra ospedaliera eia proiettare.

Bisognerà poi approntare la cartellonistica prevista e mellere in atto llltti quei dispositivi di sicurezza rappresentali dalle protezioni individuali (camici piombati, guanti, collari piombati, etc.) e dalle schermature dell'ambiente in cui è posizionata la sorgente radiogena (pannelli piombati e teli piombati).

Una volta affrontaLO e soprattutto risolto il problema protezionistico si potrà procedere, quindi, al posizionamento del! 'apparecchio radiografico e all'allestimento degli ambienti in cui si troverà ad operare il personale addetto.

Partendo dall'esperienza del teatro operativo iracheno e valutando l'evoluzione della struttura ospedaliera campale nel corso dei mesi e degli anni, è doveroso , a questo punto , prendere in considerazione, mediante un 'analisi retrospettiva, i vantaggi e soprattutto i limiti legarj all ' organizzazione del servizio radiologico sono tenda.

Successivamente ci soffermeremo sul perché sia necessario il passaggio ad una struttura "shelterizzata··, mo l ro più funzionale ed organizzata e sul problema legato alla qualità delle immagini radiografich e ed alla possibilità, già attuabile , della trasmissione a distanza , grazie alla telemedicina , per un tcleconsullo o per un ' eventuale refertazionc a distanza.

La tenda radiologica

La tenda impiegata per la sezione di radiologia è rappresentata da una tenda pneumatica (modello a 5 archi per una superficie cli circa 50 m 2 ), divisa in due ambienti, separarti da un pannello schermato e da teli piombati.

Nel primo amb iente, a cui s i accede attraverso un'unica porta d'ingresso, comunicante con il corridoio interno dell'Ospedale, viene allestita una sala refenazione (scrivania, computer e diafanoscopi) ed una sala ecografica (nel caso specifico dell'operazione Antica Babilonia si tratta cli un ecografo modello GE LG 500 Pro series); nel secondo ambiente viene invece posizionato l'apparecchio radiografico (Gilardoni, ArmyGil: rubo radiogeno ad anodo rotante, dotato di intensificarore di brillanza), il lettino portapaziente con braccio portacasette ed un eventuale portacassette agghmtivo: tutLO il pe1imet.ro di questo secondo ambiente viene rivestito all'imerno da teli piombati, onde lim itare la fuo1iuscita delle radiazioni ionizzanti cimante l'esposizione. Un 'organizzazione del ·genere presenta ovviamente dei vantaggi funzionali:

• Il trasporto ed il montaggio delle va1ie componenti awiene in modo abbastanza semp lice, essendo ad esempio l'ArmyGil scomponibile in circa 10 casse, u-asportabili anche separatamente;

• Grazie al braccio ruotante deU 'ArmyGil 1'esecuzione di esami radiografici risulta possibile anche in quelle situazioni di emergenza in cui non è opportuno mobilitare il pz, ad esempio politraumatizzato (viene adagiato direltamente con la tavola spinale sul tavolo radiologico ed il rnbo radiogeno è in grado di eseguire diverse proiezioni radiografiche senza spostare il pz):

• L'ArmyGi l possiede anche la possibilità di sfruttare la radioscopia; molto utile per una valutazione iniziale del trauma e per finalizzare l'esecuzione dei radiogrammi allo studio della regione maggiormente interessata . TI tutto in applicazione del principio di ottimizzazione dell'esame radiografico (D .L n° 241 del 26/05/2000);

• Esiste infine la possibilità di valutare il pz traumatizzato nello stesso ambiente con metodiche diverse (ecografia e radiografia), prima di un'eventuale geslione chirurgica od ortopedica

Talvo l ta, però, fattori ambientali e climatici possono fortemente innuenzare la disposizione in tenda dell'apparecchio radiografico e la corretta esecuLione dell'esame, influendo in maniera determinante nella formazione delle immagini e nella gestione stessa del p7 politraumatizzato (si allungano notevolmente i tempi di attesa e decade la qualità delle immagini a discapito, ovviamenre, dell'accuratezza diagnostica).

L'esperienza irachena ci ha insegnato a non sottovalurare il fattore ambientale e climatico; infatti, durante le tempeste cli sabbia, la tenda radiologica, nonostante nate le precauzioni, finiva con il riempirsi di sabbia e polvere, rendendo spesso inutilizzabili alcune cassette radiografiche e creando spesso dei malfunzionamenti alle apparecchiature elettroniche (computer, monitor e diafanoscopi) ed al tubo radiogeno stesso.

Durante l o svolgimento dell'auività diagnostica giornal iera sono state rilevate poi allre difficolLà pratiche legate propriamente alla dislocazione in tenda:

• L'ArmyGil si muove in un ambiente angusto ed è per questo limitato nei movimenti, soprattutto quelli cli rotaz ione del braccio;

• Per quanto s i possa cercare di uniformare i dislivelli del terreno su cui sorge la renda, con delle strutture rigide (spesso in plastica). l'ArmyGil è pur sempre un apparecchio pesame e Cinisce per affondarsi in tali strurture con ulteriore notevole difficoltà nei movimenti;

• Il tavolo portapuiente P !"eventuale ponacassette aggiuntivo 11011 sono posti su di una ~uperfic i e uniforme, ma su dislivelli, e questo comporta delle difficoltà tecniche nella formazione dell'immagine;

• l monitors, che collegati a ll' AnnyGil, permettono di sfruttare la radioscopia, dopo una serie di tempeste di sabbia hanno cominciato a non fonzionarc. rendendo impossibile sfruttare a pieno le potenzialità dell'apparecchio;

• Le escursioni termiche proprie dell'Iraq determinano una perdita cli pressione della tendostrutwra pneumatica, che deve essere giornalmente riportata a pressione;

• La disposizione dei te li piombàti lungo tutto il perimetro interno dell'ambiente dove è posizionata la fome radiogena non sempre avviene sfruttando dei sostegni adatti all'uso: vengono infatti sfruttate a tal fine delle strutture in ferro che servono da raccordo tra le componenti pneumatiche della tenda stessa; il risultato finale è che tale so lu zione finisce con l'appesantire notevolmente la struttura, !ìnendo con il ritrovarsi a fine giornata lavorativa con una tenda pneumatica gonfia per metà ed inclinata sul lato più pesante;

• Nella disposizione in tenda non sempre è prevista una camera oscura per lo sviluppo delle pellicole radiografiche. Nel teatro iracheno, è stato, infatti, necessario "ingegnarsi" per costruire con dei pannelli di legno una camera oscura cli sviluppo, inizialmente, e soprattutto "stranamente'·, non prevista: tale

carnera oscura è star.a posizionata estcrname11Le alla tenda radiologica e, per il tempo in cui ho svolto il mio ruolo di caposervizio, si è rimasti impossibilitati a sfruttarla per la mancanza della ventola di asp irazione. ollrc ch e ovviamente per le temperature elevate all ' interno, non essendo previsto con quel clima un impianto cli condizio n amento.

Tutte queste problematiche legate alla disposizione in tenda del ser vizio cli Radiologia hanno quindi imposto dopo circa un semestre di attività ope1-ativa , il tras loco in una struttura "shelterizzata".

Lo Shelter Radio logico

Lo shelter radiologico ha ovviamente risolw gran parte dei problemi; si è poLuLO fimùmente operare in 11n ambiente protetto da polvere, condizionato dal punto di vista climatico e solido dal punto di ,~st2 strnuurale.

L'org anizzuione del servizio in una struttura s h elterizzata. ovviamente , rappresenta la soluzione mig li ore per la radiologia, soprattutto in quelle zone di operazione in cui non essendo necessaria logisticamenre una disposizione delJ'Ospedale da campo esclusivamenLe sono tenda, si possa ovviare trasportando dei servizi diagnosLici in shelter già ben organizzati e collaudati (come ad esempio awiene già per lo shelterlaboratorio analisi)

Attualmente lo shelter radiologia, prevede un unico ingresso ed una divisione in due ambienti: un primo ambiente in cui è posizionato l'ArmyGil, il tavolo radiologico, il portacassette, una scrivania con diafanoscopi, un pc per la refertazione; cd un secondo ambiente, in cui è allestita la camera oscura con una sviluppatrice campale ad ac id i.

Tutta la struttura si presenta poi rivestita lun go tutto il perimetro interno da schermaLure al fine di attenuare la d i ffusione delle radiazioni ionizzanti.

Risolti i problemi più rilevanti , con il tras loco in shelter della radiologia, esistono tuttavia diverse migliorie auuabili ; migliorie che permetterebbero quind i un servizio più snello ed efficace: l. Primo fra Lutti l 'apparecchio radiografico: l'ArmyCil rimane un buon apparecchio ma con il tempo , sopratlutro in assenza di una manutenzione tecnica p e riodica, la qualità del tubo radiogeno tende a decadere; andrebhe pertanto ,-impatriato pe1iodicamente per manutemione e sostituito con un alLro apparecchio per mantere la continuità nell'attività lavorativa;

2. Lo stesso ArmyCil può sì n10tare attorno al pz, ma descrive un angolo limitato, rendendo ad esempio impossibile l'esecuzione di proiezioni latero-laterali senza mobilitare il pz; a tal fìne la soluzione ideale sarebbe quella di sostituire 1' attua le apparecchio radiografico con una struttura pensile che si muove 01-izzontalmente su dei binari fissati al soffitto dello sheltcr e verticalmente può scendere fino al livello del pz , essendo dotata , inoltre, di tubo radiogeno ruotante su due piani, in modo da girare realmente attorno al pz;

3. Una radiologia analogica comporta, soprattutto nella gestione di possibili emergenze, tempi ancora troppo lunghi , legati all ' acquisizione ed allo sviluppo dei radiogrammi.

Le tecnologie digitali attuaJi, e soprattutto quelle già disponibili presso il nostro Policlinico Militare di Roma , permetterebbero, invece, una gestione molto più rapida del pz politraumatizzato: può farsi rliagnosi, ad esempio, direttamente dal monitor digitale e decidere solo successivamente cosa stampare. Le immagini acquisite possono poi essere manipolate grazie al software in dotazione , al fin e cli ottenere un miglior contrasLO oppure un particolare ingrandiLO (quello c he viene definito postprocessing); i I umo senza la nec e ssità di irradiare ulteriormente il pz;

4 Una radiologia digitale c omporta, inoltre , oltre al miglioramento qualitativo dell'imm a gine, lo svi l uppo di radiogrammi per mezzo di stampanti laser: non esiterebbe qu i ndi più il problema di riforn i mento degli acidi di sviluppo per le "vecchie" slampanti analogiche e soprattutto si ovvierebbe al difficoltoso smaltimento deg li acidi , che. tanto in patria quanto in zona di operazione, vanno trattati e smaltiti come rifiuti pericolosi.

Al la luce di tutte queste considerazion i , possiamo comunque dire con nn ceno orgoglio che a tutt'ogg i lo shelter rad iologico presente in I raq ha già subito alcune modificazioni importami.

TI tutto ov,~amente dovrà essere considerato l'imput per un ulteriore mig li oramento e non già un punto d ' arrivo definitivo , in prosp e ttiva, soprattutto, di un imaging integrato con lo shel tcr TC che a breve sarà presente ne ll a stessa sede e di un te leconsulto in tempo reale con il personale in patria.

Nell'agosw 2005 ho provveduto personalmente al montaggio in zona d i op e raz ione (Iraq) delle prime apparecchiature digitali : è sutto installato un modulo

Agfa CR 25.0, costituito da un identilicatorc di ca5St'Lt<: digitali con monitor LCD dedicaw, un digitali11aton ' di immagini ed una stampante laser per lo ~, iluppo delle i111magini.

Tah: cligitali11aLiont' della radiologia, allo stato attuale, rappn'scnta una soh11ione \'alida. ma purtroppo una soluzione ancora "a metà", non trattandosi di una digitaliua,ione pura ma di una combinazione t.ra digitale cd analogico.

L'e missione di raggi X fa sì che l'immagine \'enga impressa anziché su di una pellicola sensibile, su ùi uno Khermo ai fosfori fotosensibile, contenuto all'interno di una cassetta dihritalc.

Tale suppono ~arà canccllabik successivamente e· quindi riscriYibile come 1111 qual'>iasi altro suppono digitale.

La cassetta digitale così "impressionata" viene succt'ssirnmen ll' immessa nel digitaliuatore che " legge '' l'immagine e la trasferisce in tempo reale al monitor LCD, dove il radiologo può già fare diagnosi, regolando direttamente al monitor i guadagni di luminosità e contrasto e f"\'Clllttalmcrllc ingrandendo il particolare di interesse. A questo punto , quindi. 1111a ,·olta fm mutata la diagno,i: non sarà più necessario aspettare lo sviluppo dei radiogra1111ni ed il pl potrà essere gestito dall 'e quipe chirurgica od ortopedica dopo tempi d'a11csa abbastanza bre\'i.

e; \led \lii. 200Ci; I '.'>6(1-2): 19-t,.J.

Successiv<1111ente, con la dovuta calma e con llltlo il tempo a disposi7ionc, si potrà decidere quanto<' cosa scampare.

L'immagi11c ottenuta in questo modo è indubbiamente un 'immagine di qualità, Pd il passo successivo pe1 poterla ultcriornwntc migliorare sarà quella di evitare i pa<;saggi intermedi (cassetta-digitaliuatoreworkstation-monito1), poiché ad ogni passaggio si perde in definizione: -;i potrà -;fru1ta1e, infatti. un tavolo "digitalinato·· che im~i il segnale ottenuto direttamente alla workstatio11 di elaborazione.

I dati cmì ouennti potranno poi t'ssc·re imm<''i!>i in una rete I ntranet e ciuindi ess<>re condivisi all'interno dell'ospedale da campo (così come già avviene in patria per il nostro Policlinico Militare di Roma tra la Radiol ogia cd i r epa rti di cura), ma soprattutto potranno esst;>rt' inviati in "real time'' via satellite per un l'\'entuale releconsulto o addirittura per una referta,ione a distanza, qualora si decida in un futuro di in\'iare fuori arca solo il tecnico radiologo, lasciando in patria il rndiologo, con un ser\'iLio h21 . Trattandosi O\'\Ìamente <li macchinar i che im iano e rice\'ono immagini radiografiche in formato DICOM, sia la str11mcntazio11e in tcatrn operati,o che quc->lla auualmenu: prese11tc in patria <;ono assolutamente interfacciabili; non si clonà quind i più ricorrere alla ··sc-anneriz:raLiont'" cli una pellicola radiografica per

imiarla come imm agine in formato compresso. spe\SO poco valido (jpeg), magari come allegalo di posta e lettronica.

Le irnmagini acquisite fuori area saranno in tempo reale ri,·ersate \Lilla rete Intranet direttamente come dati grezzi e giungeranno dall'altra pane del mondo con la velocità della trasmissione \ia satellite.

ln attesa e soprattutto con l'auspicio che lutto questo clivemi reallà, al momento pos1>iamo ritenerci comunque soddisfalli delle migliorie apportate alla orga11i27a1ione dello shelter rad iologico.

Un unico appunto rn fano so lo all'aspetto della manuten,ione delle macchine, che rimane puru·oppo sempre difficoltosa, dovendo essere fana da personale tecnico qualificato e spesso impossibilitato a raggiungei-e ione così lontane e rischiose come quelle dei Teatri Operativi.

Una catt iva manutenzione, però, comporla un malfun,ionamento delle macchine e trattandosi cli macchinari abbastanza delicati c'è il rischio serio del blocco funzionale.

Si rischia, infaui, di clon:r<' per foua di cose bloccare LUCIO. nell'impossibilità di usare le apparecchiature digitali e don:r così wrnare alle "H'CC'hic manit·rc" sfruttando le immagini analogiche e ~rampando con l'impiego cli acidi.

Quanw pa\'en1aw punroppo sta accadendo in questi mesi in Iraq , in cui il modulo Agfa CR 25.0 ha smesl>0 di funzionare perché 11011 è stata falla la manutenzione ordinaria cd è in allesa di esse r e rimpatriato per essere riparato e chissà i.e rimpiaaalO.

La gestione dei materiali della sezione di radiologia ''campale" viene, infalti , a tuu 'oggi fatta dai Reparti di Sanilà, e questi ultimi non i,cmpre riescono a comprendere le e,;igenze fumionali cklla radiologi a.

L'a uspicio è qu e llo di far gesLirc tale mate1iale dìre1tamen1t· al Policlinico Militare di Roma , c he con l'ausilio degli utili71atori ultimi ( i radiologi ed i TSR~1) potrà \'aiutare l'efficacia e la ma1111t<'t17.ionc clc•llc macc hine , prevedendo alLresì una tempistica appro-

priata nella so tituzione e nell'approwigionamenro dei 1mnerialì radiologici.

111 tal modo si eviterebbero le lungaggini burocratiche legate alle comu11ica1ioni tra structura rampale . Reparto di Sanità e Poli clinico Militare, anche perché il tutto andrebbe solo a vantaggio dell'attività lavoraLÌ\a giornaliera fuori area.

L'afflusso di pe rsonale alla sezione di Radiologia Campale

Per concludere, è doveroso ricordare alcuJte cifre riguardanti l'attività di diagnostica per immagini svolta dai radiologi del Policlinico Yl"ilit.are di Roma durante l'operazione fuori area denominata "Antica Babilonian.

Premettendo che il SC'rvizio viene svolto sia nei confronti del personale militarl' e civile na7ionalc presente in sede, che n<'i confronti di militari e ci,·ili delle forze della coal izion e che lo 1·ichiedono, e, sopracLuuo, nei confronti della popolazione civili> ir,1chcna, dal 23 agosto 2003 al 13 ap r·ilc 2006 ~0110 stati eseguite circa 5200 radiografie con un rapporto tra militari e civili di lO: I. e con una proporzione di circa 4-000 radiogrammi per l'onopedia , 500 radiogrammi per la nwdirina e 700 radiogrammi per la chi1 urgia.

Una cifra non piccola"' ~i tiene co1110 che il ~cni1io s,otge solo a~~istenLa cliagnosLira, non atti\'itiì cli routine.

'.\!on meno importa11ti sono anche gli esami ecografici, rnlido au~ilio alla ,i-;i1a medica, chirurgica od ortopedica: circa 1000. diùsi tra 600 inerenti l'ortopedia, 300 inere111i la medicina interna e l00 inerenti la c hirurgia.

Alla luce di lutte que,te considerazioni, si deduce quindi che una radiologia qualitativamente migliore. pùò solo offrire un serviz io di qualità ed il tutto andrebbe, owiamente, a Yan taggi o dell'efficienza dell'Ospedale eia campo e di conscguen1.:a anche della ~ua c redibilità a livello i111ernazio11al e.

Esperien ze internazionali nella tra sfusione campale

Guido

Bu ssetta *

* Teu. (:o/. me. Capo ~nvizw Jmm.unoemalologu,, Simmirologiri • Polir/111/m i\Ji/i/arr "C:Pliv" f<nmn

Intro d uzion e

L'approntamento di un ospedale da campo in operaòoni Fuori \rea 11011 può non tenere conto di quelle che son<> le necessità di emocomponcnti in qualsiasi opcrnz.ionc cd in qualsiasi località le Fori e Armate siano impegnate.

Scopo di q11c~to larnro è staio quello di riesaminare le pregresse csperien1.e iuternalionali soprattllrto in ambiw bellico, cercando di nwnere in luce eventuali errori commc!,si in pm,sato.

E' evidente come l'esigenza di crnocomponcmi ha ~pimo la ricerca scientifica a supportare un adcguaw sistema orga11i11ati,·o cd a portare una serie di innovazioni tecnologiche che hanno condotto la medicina trasfusionale ad assumere un ruolo fondanu ·ntale nella riduzione del numero di morti in bauaglia.

Materiali e metodi

Sono state analiaatc le esperienze statunitensi. inglesi, francesi ed israeliane sia in opera1ioni su , asrn scala (I e n Guerra mondiale) ~ia in open11ioni cli minore entità. Si è inoltre proceduto ad esaminare in dettaglio quello che sarebbe statO l'impegno statunitense nell ' organinazione di un adeguato ,uppono trasfusionale in utt ipotetico conflitto in teatro Europeo nel periodo della Guerra Fredda. Nonm,tante k basi scientifiche per l'all<>-,timenw di una banca ciel sangue fossero già note nel 1913, solo due anni dopo l'<'ntrata in ~uerra nel -,econdo confliuo

mondiale. gli Stati Uniti capirono l'importanza della trasfusione cli sangue nel trauamento dei feriti mendo agito fino ad allora nella comin,ione c he albumina e pla<,ma liofiliuato fos~ero i prc'>idi più idonei t· sicuri nel trattamcmo dello shock eu1Urrai:,rico.

La velocità di adeguamento a questo m1mn,1 incontro,ertibilc realtà scie11tifica pose le ba'>i all'org-ani77,1;,ione di ciuello che è lllttora il scr\'il'io tra!,fusionalc americano in cui la Croce Rossa, ora come allora, co-,tilllisce il partner ideale del seni7io trasfll'>ionale militare.

La necl',;sità inoltre di poter inviare emocomponc1Hi in quahiasi contine11tc al seguito di truppe ha ponaw la ricerca scicn I ifica pt i ma, a cercare di I ro, are nn ideale contenitore per sangue in so,;tiluzionc· delle

poco pratiche bottiglie di verro , poi a cercare anticoagu.lanci e soluzioni additive che estendes:.cro la vitalità delle cmaLic al mas5imo (attualmente 42 giorni dalla raccolta), ed in seguito, dagli anni cinquanl.ll ad oggi, l 'obieLtivo è ~Lato que ll o di rendere utili unità di sangue per un tempo molto più lungo attra\l:r\o il congelamento.

L'enfasi e le ~uccessiH ' campagne di promoLione alla dona,ione hanno aiutato a creare in occidente nell'opinione pub b lica un fone senso di responsabilità soprau1mo cli fronte allo spettro di poter fronteggiare, in qua lsiasi momcnro. un'emergerua sangue scatur ita da una catas trofe ed il ~istema organinato

dal secondo connitto mondiale in poi negli Stati Uniti. è risultato rnliclo.

Questo forte senso ci,ico ha però seriamente Yacillato 11cgli CSA in seguito alla sovrabbondante raccolta e sutcessiva distntLione di unità di sangue dopo le stragi al Pentagono t>cl al \'\'orici Trade C<'nter l' J l settembre 2001.

Ancora una ,olta le leLioni apprese in precedel17a non sono state sufficienti a far fronte ad una grande emergenza.

E' giusto chiedersi ~e lllllO ciò i.i potc,·a ev i tare in considerazione degli errori fatti durante i connitti del seco lo scorso?

La risposta alla domanda è e resterà sempre probabilmente inevasa. Gli errori certo pos..~ono fornire w10 stimolo a riflettere ma sicuramente nessuno potrà mai stabilire a tavolir10 a prio,i quelle che sono le esigenze di sangue di una popolazione p,ima, e di un contingente militare poi a prescindere dal Lipo di operazione in cui esso è impegnato.

Conclusioni

Le esperienze finora maturate sia dagli eserciti stran ieri che da quello italiano nell"ambito delle operazioni fuori area , hanno dimostrato come negli ultimi cento anni. la disponibili là gli emocomponenti sia stata cli fondamentale importanza nel garantire la tutela della salute del militare in operazione e cli come la presenza di queste risorse insosùtuibili al seguito costituisca fonte di sicure?J.a.

AJ di là di errori anche grossolani del passato ( vedasi Falklands dove l'Esercito inglese adottò la politica clell'aurotrasfusione giungendo in teatro operativo con solo unità di sangue scadute e quindi da avviare alla distruzione ) le uniche certezze che si possono trarre al momento sono che- il sangue umano in fase liquida cd il plasma fresco conge lato restano e resteranno sia in Patria che all ' Estern , sia in guerra che in pace, ancora a l11ngo le risorse mediche più preziose ed insostituibili.

DIREZIONE GENERALE DELLA SANITA' MILITARE

Condizio ni di abbonamento

Italia:

Abboname n ti m ili ta ri e civili € 36,15

A.U.C. (medici, farmacisti, odontoiatri e veterinari) € 30,99

A.S. infermieri profession ali € 30,99

Fase. si n golo (annata in corso) € 5, 16 (annate arretrale) € 7,75

Estero: € 86,00- $ 89, 10

Librerie: sconto del 10% sull 'importo annuo I talia € 32,54

Estero €77,40-$80, 19

"Multipurpose-Chair Deployable System" (S.M.D.)

Progetto multi sistema autonomo per le esigenze di primo soccorso

Antonio

Masetti *

Premessa

TI progetto h a radi c i lontane. E' ben noto che in occasione di grand i catastrofi, il destino della maggior parte dei [erili gravi (codici rossi) v iene fortemente concliàonaw dalla possibilità di portare soccorso nelle prime sei ore clalrcveutu.

La volon tà cli poter rispondere in maniera efficace e tempestiva ad imprevedibili richieste di soccorso san i tar io al di fuori delle convenzional i str uttu re ad esso deputate e la n ecess ità di poterla estrinsecare senza poter disporre cli grand i potenzialità economiche o fin a nziari e, sp in se l'all ora Ten. Co l. Michele Donvito, a l tempo Utlic ia l e Medico presso l'Ospeda le Militare di Bari ed ogg i Diretto re Generale della San it à Milita re, ad elaborare un progetto cli un s istema multifunzionale a d attabi le alle più sva ri a t e con di zioni am bi enta li e lavora tive, nonché di dimensioni tali da poter essere fac ilm ente t raspo rt ato in breve tempo e d a ogni ùpo di veico lo fin su l lu ogo dove era sona l' es ige nza.

L'idea inn ova ti va precorreva d i molto i tempi e tn)VÒ p er questo non pochi os taco li a lla reali zzazione.

Anni dopo, sv iluppatas i nella Sanità Militare così come in quella civil e. una vera e p ropria ''c ultura dell'em e rg enza", il p rogetto è s tato ripreso, riel aborato e realizzaro dallo stesso ideatore, offrendo a ll a Direzione G enera le c h e diri.ge l'op p ortuni tà ed il vanto cli a\'er per prima concepi to uno strumen LO cos ì vcrsalile , eco n om ico e<l essenziale .

Descrizione tecnica

r1 Progetto Multisisrema Autonomo per esigenze di Primo Soccorso (S.M.D. ) è stato ideato per poter portare nel più breve tempo possibile il necessario soccorso sanitario in ocra~ioni di calamità imprevedibili al di fuori delle strutture ospeda liere, possedendo ottima versatilità d'impiego e grande facilità nel trasporto.

La particolarità del sistema è quella di concentrare il necessar io in spaz i e pesi ridorti, garantendo nello stesso tempo la completezza delle attrezzature e la loro a uwnomia funzionale.

Per sod d isfa re tali es igenze vengono costru it i dei moduli di dimensioni e pes i come di seguito d escritti:

Modulo principale formato da:

U n co nte nitore altrezzato contcnerlle il lettino multifunziona le, e riunito per odontoiatria e tutte le a ttreLZature m edi.ca li .

Modulo secondario formato da:

Un co n tenitore aurezzato contenente il gruppo eleurogeno, il quadro e lettr ico ed i ca\'i di co ll egamento, borsa Kit pronlo socco rso, ferri chirurgici ecc.

Ogni Modulo sarà formala da due contenitori che verranno inseriti in 1111 parùcolare basamento in lega leggera per consentire ag li operato1i, qualora necessiù, di movimentare l'imero collo con un carrello e levatore o attrezzatura analoga e nella fase di trasporto di vincolare i contenitori al basamento del Modulo stesso.

Le dimensioni di ogni Modu lo in fase di trasporla, saranno di mm. 1600 x 1050 x 1250 H. (Fig. 1).

r contenitoti in fase opcratirn fungeranno da piani di appogg io e potranno essere posi,donati o affiancati a piacere ed in rapporto alle necessità.

C o nte nuti

Modulo Princ ipale (Fig. 2)

Contenitore:

• Lettino operatorio a 3 settori con accessori Yari;

• Riunito campale per odontoiatria completo cli accessori;

Fig. 1

• Lampada scialitica da 45.000 Lux;

• Bisturi elew•ico;

• Mon i tor con Defibrillatore;

• Venti latore Polmo11are portatile;

• Pompa Volumetrica d'infusione;

• A~piratore chirurgico con vaso da lt. 2;

• Accessori vari delle apparecchiature sopra descritte.

Mo dul o se c ondario

I Contenitore:

• Gruppo elettrogeno da 2 / 3 KVA a benzina o gasolio;

• Quadro elettrico generale a Norma completo di prese e cavi di collegamento;

• Borsa attrezzata di promo soccorso con bombola rii ossigeno e set cli 1ianirnazione;

• Set ferri chirurgici con appositi contenitori;

• Varie.

Per quanto concerne le ulteriori attrezzature medicali, modelli e caratteristiche specifiche potranno esse,,e approntate in rapporto alle esigenze operative.

Fig. 2

Logi stica tra sfu sional e in ambito camp ale

Gianfranco Trip

aldi *

Introduzion e

L'esi~civa d i u11 supporto trasrusiona lc propriamente militare evidcn1iatasi durante l'ultirno connino mondiale ha ,i<;lo la <,ua formali11aLione negli anni ·50 con la crea7ione dei primi Senizi Trasfusionali nell'ambito delle singo le Forze Armate.

Solo succcssi,-amente ne l 1966 ,iene istiruito il Senilio frasfusionalt- f- Iilitarc interfooe a ll e dirette dipenden,e recnico-amministrativc della Dire1ionc Genera le della Sanità Mi litare presso il Minis tero de lla Difesa.

Con il Deneto Ministeriale del '76. aggiornato ne l '92, vengono defi n iti missione, organici, compiti e ru ol o de ll e vari e componcmi del Serviz io Trasfus ionale ~fil itare so1tolincandosi l'esigenza di integrazione co n le cordspon denti <;truttu re ci\'ili.

rl Servizio Trasfusionale Militare (STM), realtà sanita iia interforze a lle d irette d ipendenze de ll a Direzione Generale della San i tà Mi li tare ( DlFESAN), è disciplinato da l D.M. n ° 499 18 giugno 1992 ~('\orme su l Ser\'izio Trasfusionale Militare" e dalla Legge n ° 2 19 del 2 1 ottobre 2005 "Nuova disc i p li na delle a ll iviLà u-asfu~ionali e della produ,ione nai.ionale degli emoderivati".

La '.\fissione d el Servizio Trasfusional e \ 1ilitare viene chiaramente individuata ne l:

• conseguime nto della compl eta autonom ia trasfus ionale delle FF. AA.:

• nel supporto alle struu11re sanitarie ci\'ili nelle emergenze nazionali cd i nlernaziona li.

P er il raggiungimento di questi obiclli\'i sono isti111iti quattro Centri Trasfusionali f- l ilicari (CT\I )

ubicati a Roma presso il Policlinico '.\1i!itare del Celio. co n co mpiti preva le nti d i s u pporto al la a ttività cl in ica, a La Spezia e Taranto presso le rispettive Direzio11i di Sanità l ilitad '.\ larittime, ed a Firenze, presso lo Stabilimento Chimico Farmace111irn Militare, con compiti preva l<•nti d i racco l ta e supporto operativo. Ciascun CTl\l, nell'ambito delle dirclli\'e tecni coamministrative emanate dall'Ufficio cli Direzion e e Coordinamemo del ST M, ha piena au tonomia ed una ampia gi 11 ri sdi1ionc a caranere inlcrrcgiona lc con Centri di Raccolta fiss i e mobili.

Da un pu1110 di ,isra logi,rico i di,·en,i CT~1 sono supportati dalle strutture di forza Annata presso i cui Comancli / Enti sono is1ituiti: le Dire,ioni di Sanità della Marina YliliL,m' per i Centri di La ~pczia e Taranto, il Policlinico Militare del Celio per il Cenlro di Rorna. lo S tabilimento Chimico Farmaceutico Militare per il Cenlro di Fircn7e.

li Centro Trasfusionale Militare di Firenze

Il Ceruro Trasfusionale t. l ilitarc di Fin:ll7e in particolare ha il compito di approntan· scorte strategiche e poi taniche di cma,ie concentrate e / o plasma fresco congelato per il supporto u·asfusionale ne i 1eatri operalivi dove le FF.M. i1.aliane s0 11 0 chiamate ad opPrare.

Le FL\A. italiane nel loro complesso, insieme a que ll e elci P ae~i alleati, sono state impegnate, nel te-mpo, in molteplici attidtà cli Peace Keeping, in India, Pakistan. Libano, Sahara, Kuwai1, Somalia, Mozambico, Bmnia, Kmovo, Albania, Afghanistan ed attualmente in Iraq, clw hauno spesso richiesto l'impianto di stnttturc ospcda.lien· campali.

Il s upporlo trasfusionale fuori area

li supporto 1rasfusionale fuori area pre,ecle rimio mensile di emoderivati in quantità definite dagli Stanap; ed in comidcra1ione delle esigenze opcrathe dei ROL pn"~cmi in teatro.

Esso deve garantire:

• scorte di ernocomponenti di e levata qualità;

• scorte di ernocomponenti di non frequente riscontro ;

• una efficace ed autonoma capacità di reintegro delle scorte

Gli emoderivati utilizzati per il supporto trasfus ionale sono unità di emazie concentrate di gruppo O pos. e neg. ed unità di palsma fresco congelato di gruppo AB.

Tale attività è definita nei minimi dettagli da apposita POS essendo il CTM di Firenze certificato in base alla normativa UNJ E N 1S0 9001: 2000.

Gli cmocomponenti debbono essere trasportati in frigoemoteche portatili e consen ati ad una temperatura compresa tra +2°C e +6 °C per le emazi e concentrate e -20° / -30 °C per il plasma fresco congelato.

Frigoemoteche Portatili 12 / 24 Volts sono state uti li zzate fìno a lla fine dell'Operazione j oint Guardian in Kossovo.

Si tratta\"a di una frigoemoteca molto versati le che rispondeva in modo adeguato alle più svariate esigenze sfruttando la possibilità della doppia alimentazione per il collegamento a bordo di autoemoteche, sui velivoli da trasporto C-130 e G222 della 46 ° Aerobrigata e in l aboratorio allacciandolo alla rete elettrica.

Erano provviste di sistema di controllo/regolazione temperatura e di registratore grafico di temperatura,

sistemi di allarme sonoro e visivo in modo da poLer monitorare continuamente la temperatura interna degli emoderivati.

I limiti di queste frigoemoteche portatili sono emersi nella preparazione della Operazione Antica Babilonia in Iraq dove le panicolari condizioni climatiche, la durata e le modalità tecniche del rrasporto aereo hanno promosso l ' impiego di contenitori da trasporto di nnova genernzione privi di alimentazione elettrica.

Essi sono costru iti in polietilene, stampato con sistema a rotazione, offrono una resistenza meccanica eccellente comprovata da apposite prove di caduta e non soggetti a corrosione risultando di conseguenze perfettamente idonei ad un utilizzo intensivo, ripetuto ed in condizioni climatiche difficili.

11 poliuretano espanso presente nel doppio strato che costituisce la parete garantisce un livello di isolamento perfetto e quindi la conservazione delle caratteristiche originarie degli emoderivati anche in caso di tragitti cli lunga durata.

Sono utilizzati con accumulato1; di freddo congelati che vengono posizionati sulla parete iuterna e permettono il mantenimento della temperatura richiesta per almeno 72 ore dal momento della chiusura del collo consentendo una totale autonomia rispetto alle condizioni ambientali esterne e quindi ideale in ogni fase del trasporto.

Essendo sprowiste di sistema di conrrollo / rcgolazione della temperatura e di sistemi di a ll arme si è provvedmo , al fìne di assicurare un prodotto qualitativamente idoneo , a dotare ogni frigocmoteca portatile termostabilizzata di un sofisticato rilevatore di temperatura o datalogger.

Il dataloggcr viene collegato direttamente alla porta seriale del PC per programmare e sca1icare i dati memorizzati consentendo un meccanismo di controllo tipo feedback.

L a registrazione grafica della temperatura dal momento della chiusura della frigoemoteca fino alla sua apertura a destinazione permette di effettuare un controllo continuo durante l ' intero tragitto e di validare il processo.

Le unità di emazie concentrate hanno una validità di 42 giorni dal prelievo e pertanto vengono distrutte a scadenza.

L'invio mensile di unità trasfusionali consente cli garantire l'approvvigionamento di scorte fresche.

Tale periodicità, a fronte di una richiesta ipotetica quanto mai variabile ed imponderabile, è fonte di un

G Me d Mii. 2006; 1!>6(1 -2): 61-66

noternle aggrmio per la componemc logi~tica e ad un oggcuiva dispersione· di risor~<·, situazione quew.1 che ha raggiunto un li\'ello critico con l'implementaLiooe ciel nuovo mod<>llo di difesa e la soppressione della le,~ a a fa,·ore del \'Olontariato con contestuale contrazione del numero dei donatori militari.

A tal proposito il Seni.zio Trasfusionale Militare ba sviluppato e realiuato il Programma Sangue Congelato che troYa motivo d'essere:

• nell ' esigenza di disporre di scorte strategiche;

• nell'oggctti\"a diminu,ione dei potenziali donatori;

• nella necessità di alleggerir<' il peso della logistica in relazione alla diminuita disponibilità di risorse umane;

• nella necessità di poter garantire un appro\'\'igionamemo sicuro e costame nei teau i openuivi in Patria e fuori del territorio nazionale;

• nella po sibilità di costituire scorte talliche nelle s1rutture sanitarie campali, già dotate di capacità chirurgi c he di emergenza , per le proprie nec e ssità e quale supporto ad altre strutture ospedaliere campali e non, ubicate nell'area di interesse;

nell'esige117a di ra.i:ionaliuare c-d ottimizzare i costi e possibilmente ridurli, infaui le emazie congelate per quanto di sensibile maggior costo rispetto agli emocomponenti convenz.ionali,

quando concepite come scorta nella scorta da mohilitan: ~olo in particolari circostanLe onero quando concepite come supporto a strutture sanitarie> d'emergenza in teatri operativi gcogra11camcn te lontani dai Cemri di Comando nazionali, rappresentano una soluzione economicamc11te rnlicla se non addiriuura \'antaggiosa; • nella possibilità di integrazione delle proprie scorte con Cnità pro\'enienti da altri Paesi dell'area ?\ATO utili1Lanti la medesima tecnica standardi71ata. Con la disponibilità elci nuo\'O Haemonetics Bloocl

Prore\s<>r M-215 che per la sua peculiarità di essere

un sistema portatile, chiuso. automatico e semplice nell'impiego ma soprattutto per la possibilità offerta di una comen-a.zione estesa delle ema1ie degliccroli7zate fino a l 4gg, il Programma Sangue Congelato , ormai atti,o da oltre un anno presso i quattro Centri Trasfusionali Militari, rappresenta il futuro del s11pporto trasfusionale nei teatri operativi con la costituzione di una banca di ematic congelate con le rclati,e scorte strategiche presso i Centri Trasfusionali ed, in prospeuiva, co11 la costilUzione, a fronte delle singole e specifiche csige111c, di scorte tattiche presso le nostre strutture chirurgiche sul campo.

Esperienze cliniche campali di utilizzo di emocomponenti

Ar naldo Ga llucci *

In trod uzione

L'atti\'ità trasfusionale campale ha subito negli ultimi anni noten>li cambiamenti legati sia al miglioramento delle tecnologie che alla maggiore facilità e rapidità di traspono degli emocomponcnti stessi che per le loro caratreristiche biologiche sc>tto altamente labili. Questo conceuo ha cambiato totalmente la politica di ,tppro\'iggionamento, di stoc,ag),{io e di 11tiliao clefìnendu un proto,ollo terapeutico sempre- più seletLÌ\•o e tagliato (tailored) alle specifiche esigenze del paziente da trattare anche in ambito campale.

Materiali e Metodi

Verranno p r esi in considera1ionc i vari emocomponenli utilinati in ambito campale e le caratteristiche dcll"im'io, ri,ezione, -.toccaggio. documcma,ione dei parametri di efficace conse rva;i one alle specifiche temperature per ogni cmoco mp onente. lndi ca,ioni cliniche. incre111cnto dei sistemi cli barriera informatirn e meccanica per 1idurre i "clerical crrors" che iuevitahilmcnte posso110 incrementarsi in situazioni ca111pa li.

La rela1ionc punwaliLLerà i benefici dcll'utilino di cmocomponenti come il plasma fresco congelaro prodotto dall'indus1ria c he assicura una pressoché completa \ic11rczza in t ermini di trasmissione di agenti patogeni, nonché di riproducibilità ddl'effì-

cacia te rapeutica del prodotto; si farà quindi rif<'rirnento alle esperienze cliniche personali fatte n e ll 'ainbilo d e ll a missio 11e Antica Babil on ia " durante i periodi wolti come Direttore e responsabile del Laboratorio Analisi elci Complesso Sanitario Campa le ROLE 2: in particolare riguardo ai casi di usti onat i e patienti affeui da gra\'e deficit coagulatiYo in ~eguiro a morso di serpente.

* Tm. Cd. me. Capo Seruiz.ifl Ooualmi - Ji1110/or,1i - Polirlrniro \li/ilare '"C,·lrn" - Ruma,

Prospettive future e conclusioni

L ' aujvicà u-asfusionale in ambito campale , ede come prospettiva futura l'acquisizione di uno shclter trasfusionale capace di alloggiare tulla la strumentazione (frigoriferi, centrifughe ecc.) per permettere nna rapida utilizzazione degli ernocomponemi già nella fase iniziale del dispiegamento delle forze sul campo. Al t ro obiettivo da acquisire è l'utiliZLo della macchina da recupero intraoperatorio soprartutto per interventi di traumatologia di guerra, adeguatamente se lezionati \~Sta la particolare condiz ione settica delle ferite. ln conclusione la medicina trasfusionale in amhito campa le graz ie alle attuali acquisizioni tecnoloi:,riche è e sarà sempre cli più sovrapponibile a quella in pau-ia in termini di sicurezza ed etlicacia terapeutica fermo restando la necessità di attuare programmi cli training per il personale impegnato sul campo capace di effettuare quelle sempl ici ma fondament,ùi manovre cli emostasi (utilizzanòo anche mater ia li in sperimentaLione) che sono fondamentali, sop ratwno nei primi momenti dopo l'eyento tra11maLico, cli ridurre drasticamente la perdita ematica.

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l ' na n . uina pe1 · t•,altare e diffondere il pre:tio,o !moro dc14li opt'rato1i della Sanita l\tilitarc. ·

Fattore VII attivato ricombinante (RFVIIA) nei traumi di guerra

Roberto Rossetti

* Tm. Col. me. - Ca po Sen•izio Ematulugio - Polirli11 iro Militar, ··vtin " - Homa.

Introduzion e

I concentrati del complesso protrombi11ico (PCCs), contenenti protrombina e fattori Vll, IX e X sono stati inizialmente utilizzati per il trattamento deU ' emofilia B (= deficienza del fattore fX). Questi concenu-ati contenevano solo piccole quantità di fattori attivati, in particolare cli fattori VUa , IXa e Xa. Il PCCs veniva utilizzato auche nei pazienti con inibitori del fattore VITI e del fattore IX con l'idea che i fattori attivati potesst>ro costituin: un modo per bypassare la mancanza dei fattori VITI e IX e quindi rappresentare un nuovo approccio al trattamento degli inibitori. Un tria! clinico sull'efficacia de l PCCs comparato con placebo a base di albumina fu proposto nel I 980 e mostrò ch e il PCCs era, in maniera s ignificativa, più efficace nel controllare il sanguinamento nei pazienti ernofilici con inibitori rispetto al placebo. Tuttavia la terapia sostitutiva con fattore VlII per sanguinamenti analoghi in pazienti con emofilia senza inibito1i e ra ef(ìcace nel 100% dei casi. Questo studio è stato comunque utile poiché ha introdotto il concetto di agente bypassante gli inibitori. L ' efficacia de l P CCs negli emofilici con inibitori ha posto la domanda cti qua le componeme presente nel PCCs fosse in realtà l' agente emostatico più efficace Qualche anno prim a, nel 1975, era stato d imostrato che concentrati con alte dosi di FVlla erano più efficaci di quelli con basse dosi. dello stesso fattore. :--Jonostante questo lavoro, l'idea che il FVII o il FVl1a da solo potesse essere utilizzalo non venne realizzata. Poiché si riteneva che che i fatto1i presenti nel PCCs lossern tLllli in pari misura responsabili d e ll'effe tto emostatico, vennero introdotti nel commercio alcun i prodotti che coutenevano più

fatto r i della coagulazione atli, ali ( Autoplex e FElBA della Baxtcr ) . Il FV ll a era comtmque considerato da molti Autori il candidato per essere l'agente bypassante più importante N e l 1981, Kindon e Hassel utilizzavano Autoplex in cani cmofilici sanguinanti. Questo trattamento era solo parzialmente efficac e nel raggiungere una emostasi normale. Qualche anno dopo HmdP! e Kisiel chia1irono il ruolo fondamentale del FVlla come agente emos tatico n e ll'uomo. Essi purificarono il fVIl dal plasma umano e durame la pre parazione lo attivarono. Il primo preparato fu sommin istrato a due pazienti emofilici che avevano nn alto titolo di inibitore del fV lfl e che sanguiuavano. Il sanguinamento ru controllato in entrambi i pazienti con la somministrazione di questo concentrato di FVll a. La difficoltà di estrarre i l FVII dal p l asma umano è stata superata pochi anni fa con la preparazione del FVl l a 1icombin ante da parte ci e lla ditta danese Novo Nordisk

Meccan is mo d.i az io n e del rFVIIa

li meccani!'.mo di a1ione è ancora conlrover~o. sebbene ci sia trn accordo generale su alcuni punti. Infaui, si ritiene che circa l'1 % del FVII circolarne negli indi,;dui ,ani circola nella forma atti\'ata e che la quantità di FVlla come agcnt<' emosuuico sia. in realtà , rnolLO più cle\'ata. Per poter agire il FVlla Ila bisogno che la ,ia <lei Fattore' TessuLalc (TF ) sia intatta. rI punto cli maggior disaccordo i· se il FVIla possa agire indipcncle11tcmenu· da TF. li romplcs~o meccanismo della coagulazione inizia quando le prot<.:ine della coagulalione e le piaslrine vengono a contatto con il sito dove origina 1·eve11l0 emorragico. li F\'ll si lega al TF. ~i auirn , ed atti,a ~ia il FIX che ilFX. Il FXa forma 1111 complc~so ro11 il FVa sulle cellul<> contenenti TF ('d auivano una pri111a piccola quantità di trombina. Questa trombina amplifica il segnale della coagula1ione atti\'ando le pia~trine che permettono il rilascio <la parte del VWF del FV11 che si atti\'a ed aui, a a ~ua \Olla il FlX. Nella fa~C' di propaga1ionc il F I X , g<'nerato da-I F\ ' lla / TF o dalla superficie delle piastrine alti,·ate dal FXIa, l'orma un complesso co11 il F\'llla per auiva1e il FX Mtlla superficie delle pia,11·ine dO\t> insieme al F\ ' prornca il cosidclc-uo "bunt' Lrornbinico, cioè la proclu1.ione di elc,·atC' quantità di trombina che conducono alla forma,ione del coagulo. :\'ei pa1ienti cmofilici l'ini,io e la fase di propagazione della coagulaLione aYYengono normalmeme. La f,be di propagazione imecc è assente o ridotta perché il FXa non può essere prodotlo sulla superficie delle pia~trine. Alte dosi di FVlla possono , però , bypassare questo deficil generando il FXa e 1ip1 i~tinando il burst trombi nico. li F\llla, quindi. per poter agire necessita della presc·n,a di piastrine auivate. Quc-sto è il motivo per cui la sua azione an·errà esclusivamente nel sito della emorragia.

Dosaggio e si c urezza del rFVIla

Il farmaco (NoYoscven) è stato approvato dalla FDA circa 13 anni fa per il controllo della emorragia nei pa1.ienti affetti da emofilia. Studi di '•dose-finding' hanno dimostrato che il rFVlla deve essere utiliuato alla dose di 90 microgramm i/ Kg fino a dosi più elevate di 120 mie / Kg. L'emivita del farmaco è di 2 -6 ore indipendentemente dalla dose. Per questo

motivo può essere somnrini1-traLO ad intervalli cli 2-6 ore per 72 ore. Il rF\ ' lla è un farmaco sicuro ed effic ace sia nell ' cmolìlia che in condi,ioni non emofiliche La su,:1 sicure:r1.a deriva dal fatlo che agisce in nra11iera selettiYa solo a li\ello del silo doYe origina l ' emorragia. Dal 20(H sono state somministrate più cli 700.000 dosi di rFVll a in diverse migliaia di pa1.iellli emofìlici con inibiwri, riscontrando meno dell'l <l'c, di e\'euti rollaterali graYi come l'infarto miocardio, l'embolia polmonare o la trombosi venosa profonda. I.a maggior parte delle complican,e trombotiche 1,i è ossenata nei ~oggetti con predisposi1ione a complican1.c trombotiche come i diabetici, gli obesi o quelli affetti da cancro.

U tili zzo d e l rFVJia oe i traumi

Il sanguinamento è la complicanla più temuta <lai chirurghi <' dagli aneslesisti. Allo stato attuale della ronosccn,a i I u·,tttamento \tandarcl di una emorragia durante 1111 intcrn' nlO chirurgico o dopo un trauma i': i l rapido controllo dcll'origi11c de l sanguinamenw con uno cll'i segut'nti metodi:

• Tecniche chirmgiche;

• Tamponamento del sito di emorragia;

• Utili7!o cli prodotti deri, ati dal sangue come piasu;n<', pla.-.ma fresco congelato e c,;oprecipitato;

• Farmaci come arido t.ranexamic:o o DDAVP.

Nono~tante questi presidi terapeutici resta la necessità di un farmaco in grado di aumentare i fenomeni trombotici locali senta causare una trombosi gcnerali71ala. Il fallimento del co11Lrollo di un sanguinamento massi,o è dO\ulo al '>ubentrare di ipotermia, acidosi e coagulopatia che inn u enlano 11cgativamc·nte il forma rsi di un coagulo esacerbando l'emorragia. r--:elle Yillime CÌ\'i li o militari di traumi il sanguinamento incontrollato è causa ciel 40 % della mortalità. Ormai è noto che l'intcr\'cnto precoce sul traumali71ato rirnlta fondamentale per ridurre la mortali1à e la morbilità. Due concetti hanno influen1alo lo svi l uppo de l trattamcnLo pr i ma de l ricovero in ospedale cd al momento del ricO\ero. Il primo è il principio della "golden lwur" del trauma che cnfaLizza l'importanza di un imervcnto precoce entrn la prima ora dal u·auma li secondo concetto è la d istribuzione trimodak dt'lla mortalità da trauma. Questo modello suggerisce che ci sono tre p i cchi di mor ralità nei traumati11ali. Il primo picco mostra che il

2. Fase d1 Annphf1caz1one

La lesione. ~• ?aN"' -tel\'l&l(el sanguil!t B contatto COI'\ i> celllJlo """8tldoWllall

11 ra110nt ti.....,. (TF) e,poetO e al '9glt aj FVtla O FVII che """1edloom,,erdoìnFVlla

TF/FVlla attiva F"tx • FX

IIFXa 11'8iga al FVa stila ,,,__fcia dolll Oll1"1o

Protrombina

I oomp~ FXa/FVa "°"""""qvarttlta di pro1J'Om.bfna lnt.romblna

La 1n:N'nblne coel -attlvaFVm FV, FXI e te piastrine • """"'-· I FXte col'.1'Yef19 il F(X lflFllla

Le ploff1no •tllvow !DganoFV•,fVllla •Fili•

50% dei decessi avviene nel luogo dell'incidente. 11 secondo picco cade entro 4, ore dall'arrivo in ospedale ed è responsabile del 30% della mortalità. Il terzo picco rappresenta il 20% dei decessi dovuti a complicanze tardive come la sepsi e la ''multi organ Jailure" (MOF). Un corretto intervento precoce può quindi avere un impat to sul secondo e sul terzo picco. La prognosi dei traumatizzati è fortemente complicata da una coagu lop atia post-traumatica. Tnfatti il trauma grave può causare una attivazione massiva del sistema della coagu lazione che conduce rapidamente ad una coag ul opatia da consumo e da un esaurimento del sistema. L 'iperfibrino li si successiva all'at-

li FXa Ml assoclaz10ne et FVaClOl'lV9Alt Q"'8ntli ~11 d protnxnblna In 1romblna genentOdo un "bt..tfil"' di trombina Il ~bur.it' àl uomblna induOe Il fotrr\aZIOfle di un co,agulO &iablla di fbrina

Flbrino~ I compim,o FVlti,,,,FDCa attiva • FX sufll .._itlo delle piafflne .-..

Thrombin

tr.ivazione del sistema fibrinolitico può causare la rimozione dei coagu li neofonnati. La trasfusione massiva può condurre ad una coagulopatia da dilui1ione, ad ip oterm ia, ad acidosi ed a ipocalcernia. La coagu lopatia innescata può condurre a morte il traumatizzato a 11che dopo aver raggiunto il contro ll o chirurgico del sanguinamcmo. La mortalità nel traumatizzato negli ultimi anni è stata ridotta in maniera significativa, tuttavia sussiste ancora la necessità di disporre rli un farmaco efficace dal punto di vista emostatico. Tale farmaco dovrebbe essere in grado di bloccare il sanguinamento senza causare trombosi gcneralizzara o altri effetti co ll ateral i.

1. Fase d1 Inizio

3 Fase d1 Propagazione

Trombina

Recombinant Factor Vlla as Adiunclive Therapy lor Bleeding Control in Severelv lniured Trauma Patients: Two Parallel Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Clinical Trials

PENETRATING TRAUMA

15a random!zed (alter 8 unita of RBC)

10 drop~d out due lo: - not reoalvlng 8 unita (7) - deatl'I before doalng (1) - cardlac arreat ( 1) • not ellglble by local law (aokller) ( 1)

148 doaed (alter 8 unita of RBC) !

8 con nt:a not con flnnect

1 4 3 ellgll>le f or a n al yeta

74 plaoabo I 80 rFVlla

1-1 13 dled I I

151 allva a llar 48 l'Ira I 11

Linee guida per l'uso de l rFVIla nel sanguinamento incontrollato

Come abbiamo , isLO il meccansismo della coagulopatia che si inne~ca nei paliemi traumatizzati è comp lesso e multifattoriale:

1. Coagulopatia da consumo L'infusione cli i ngenti quantità di cristalloidi, colloidi, e de,-i,-ati del sangue d i lu isce i fattoli della coagulaiione;

2. Ipotermia L'abbassamento della temperatura corporea riduce l'atti,ità delle piastrine e dei fattori della coaguhuionc;

3. Acidosi. Un pl I compreso tra 7 e 7.4 r idu ce l'efficacia dei fattori della coagula:tionc ed in particolare del FV II ;

4. Iperfibrinolisi;

5. A,zemia L a riduzione dell'ematocrito inibisce l' aggregazione e l'adesione pia!>trinica;

6. Coagulopatia da consumo. Il trattamenlO convenzionale del sanguinamento prevede l'uso di d<"rivat.i de l sangue come ema1ia concentrate, plasma fresco congelato, crioprccipitato

143 rendom!zed (alter 8 unita of RBC)

8 dtOPPed out due to: - not reoalvlng 8 unita (4) - deatl'I before doalng (2)

• wltl'ldrwwn by lnveatlgator(1) -<18yeara(1)

138 doaed (a ller 8 unlt• of RBC) ! t--+I 1 consent not conflrmed I .---------- ----.

1 34 allglble for anal yala

10 dled I 12 dieci

154 allva alter 48 l'Ira

1=1 I Sdlecl

1=1 8 dieci I

21oa1 to I 2 lost to I follo-up follow-up

<M allve alter 30 daya 81 allve al'tar 30 daya I

e piastrine. Tuttavia questa strategia può aumentare la mona lità e la morbilità. Comp li cante abituali, infatti, sono l'incompatibilità ABO, la sindrome TRAU. la ~,\-lulti O,gan Fai/uri' (.MOF) e la trasmissione di agcmi infettivi (virus, prioni, batteri). Gli agenti antifibrinoliti ci e le colle di fibrina sono utili ma non risoluti\'i. AJlo staLO de ll e conosceme attuali, !"agente emo!>Latico più ef!ìcace è il rFVIIa (Novoscven), il quale, già \'alidato per trattare il sanguinamento dei pazienti emofilici o con i nibitori, vic11e ormai uL.ilizzato (in modo ''oj]label') nei pazienti u-aumaciznti. Il larnro di Kmneth, pubblicato nel 2004 sul ~Thejounwl o/ Trauma", dimostra la sicurezza e l'dfìcacia del fa rm aco ucl ridurre il sa n g uinamenLO e quindi il fabbisogno di unità di sangue senz.a aumentare il rischio trombotico generaliaato. Mnrtinowitz (T hrombosis and Haemostasis, 2005) stabilisce che ogni paz.ie u te ron emorragia massiva ed incontrollabile non rispondente a ll a terapia comen1ionalc, de\'e essere sottoposto a trattamento con rFVlla (Novosevcn) alla dose di 120 microgrammi per via endovenosa da r i petere ad intervalli di 2 ore si110 all'arresto dell'emorragia.

Dal pacchetto sanitario individuale ai nuovi zaini di Sanità

Ugo Luigi Angelo Caroselli *

* Col. (À! Sa Chim 1-iir-m. Capo I 'ffirio 01g,111i:.unione frir111 11teu tiche Moln-iali Sm11tari Dipartnnrnto di Sanilt1 - Comando l .ogistirn lc.1/'mt o - Roma.

La condizione di salute del personale ha un forte impatto sull'efficienza ed operatività delle truppe. Gli organici degli eserciti moderni sono ridotti in quanco un minor numero di nomini è in grado di generare una maggiore potenta di combattimento: in tal e conte~ro, se un singolo individuo risulta n o n idone o al combattimenlO, si verifica una riduzione di capaciu.'I operativa molto maggiore rispeuo al passato. La salute è, pertanto. un elemento fondamentale di moltipli cazione della capacità di combatt im ento.

1u aderenza ai principi sanitari cleUa NATO ( Pub. MC 326 / 2 "1 ato principle!> and poli cies of opcrational medicai suppon"), le cure mediche sono fornite su ba~c progres~iva, dalla medicina pre\'enriva, primo soccor~o. rianimaLione e stabilizza1ione delle funLioni ,itali, lino allo sgombero e alle c ure specialistiche definitive a quattro diversi ruoli (roles) che corrisp ondono alla ripartizione delle a tti,ità sa.nit.arie in ragione della loro complessità e della sit uazione ope rativa nella quale esse sono svolte. el ruolo J sono attuali il soccorso immediato , la raccolta feriti dal campo di battaglia , il 1ipristino e la stabili11,azione delle fumioni virali per lo sgombero.

Ne l ruolo 2 sono attuali lo sgombero dal ruolo I , la chirurgia d'urgenza, il trat.tamc11to per il successi\'o invio al ruolo superiore, i rifornimenti di materiale sanitario a favore delle unità. li ruolo 3 , o ltre a s,olgere le attività previste n e l precedeme ruolo, dispone di maggiori capacità specialistiche , diagn o~ tiche e cl i interve nto non c h é dell e capacilà di degell7a e di sgo mbero al ruolo superiore. I l ruolo 4 corrisponde alle at.t.i\'ità più co mple~~e per quanto att iene a l trattamento cd a ll a 1~ia cq11isizione completa de ll a ctliciema psico-fisica d e l personale.

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Il Kit i11d1viduale. l'interno è ottreao•o per poter contenere ordinatamen te tuffo il caricamento !o freccia indica io collocoz1one delle do1ozion1 p,ù inno110//ve cosl.tu1te do uno bendo compressivo e do un laccio emostoi,co d; telo

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(;iocmùc

TI te111po i: un fattore decisi,·o nell'efficacia di qu.ilsiasi int<'ncnto sanitario. Quanto più !"int ervento sariì stato tempestivo, possibilmente entro la p1i111a ora ("golden !tour"), tanto maggiore •,arà la \'elocità di gua1igione del colpito e tanto minore: sarà la probabilità d1e possa subire danni permanenti dall'evento dannoso. Per tale ragione è necessario che siano disponibili dotazioni adeguate a partire dai minimi li,elli. in modo tale che possa e.s~cre a\'\iato quamo più precocemente possibile il trattamento dei colpiti. In tale ottica. per porer svolgere al meglio il compito, ad ogni lhello. il personale rle,·e es.<.cre equipaggiato con dota1io1li appropriate.

La tipologia e le carattcri~tiche dclk dota,ioni cti pronto ~occorso e per terapia d'emcrgc-ma ~ono definite dallo Stanag 2 I 26 ("First aid k.its ami emergenC\ medicai care kiL'-"). In particolare. lo stanag ~uddeuo prevede una dot.1lio11c individuale di primo soccorso, una ca~seua di pronto soccorso per veicolo. un kit per inter\'ellli sanitari di emergena, per personale medico cd uno per personale sanita1io non medico.

La F. A., avendo rati(ìcato questo accordo di standardiualione, si i: dotata da :-.empre dei :-.11ccitati ki1: pacchetto di medica1ione indi\ idualc, cassetta di PS per ,-cicoli, comples~i ~anitari campali SAN I, SAN 2. SAN 3, SAN 4.

In me1iLO alle dota,ioni indi,;cluali, lo Stanag 2 I 2(i conside1 a come dot,11ioni minime neces\arie per u11 essenziale primo socc?rso la mcdicawra di pronLO soccorso e il kit indi\'idualc di pronto soccorso; quest'ultimo, tulla\Ìa, è da fornire a tutto il pe rsonale militan· quando non ~ia prontamente disponibile un ·assistc·n1a sanitaria.

Le a ttuali dotazioni della F.A. prevedono la distribuzione. a liYcllo indi,iduale, del solo pacchetto di medica-1ione.

Que ~to è costituito da una fascia di mussola idrofila lun ga 58 cm ed alta 8 cm, alla quale sono applicati. a 37 cm da una estremiuì, due tamponi di cotone 1-awolti in mussola, di cm 8,5 x 8,5 x 0,5 intcrdis1anLiati da 10 cm cli fascia. Il pacchetto è con tenuto in 1111 involucro di accoppiato polietilC'ne-alluminio, che ne garantisce una lunga consern11ione. 11 prodotto. benché di non recente concezione, rappn·senta un valido strumento di autosoccorso per garantire la protelionc delle ferite. nell'attesa dell'iutcn·ento cli personale speciali_11ato.

In tempi receuti, con il st'mpre maggior impiego delle unitiì dell'Esl'rcito in opera:riooi fuori area, l'allora Com,rndo del Corpo di Sanità delrEsercito dispose

il poLenziamento della dotazione incli\' iduale con un "Kit sanitario tascabile per autosoccorso'', prodotto dallo Stabilimc11to Chimico Farmaceutico \1.iliLare, per coprire le più comuni esigeme sanitarie risohibili con l'automedicaLione.

La composizione del kit è riportata nella tabella l.

La scelta dei componenti è stata operata in maniera tale da a,ere 1111 periodo di Yalidità uniforme, al fine di conferire all'intero ki1 una validità ben definita, non limitala a quella del componente con periodo cli validità inferiore.

!."insieme del pacchetto cli medic.uione e del kit per a11tmoccorso corrisponde, per composizione e finalità, a qrn1mo previsto dallo Sta11ag 2 I 26 per il kit individuale di promo soccor-,o, come rilevabile dalla tabella 2.

Le attuali dotazioni di F.A. possono essere considerate s uffici e nti per la copertur a della maggior part<' delle csig<'nLe sani1aric risol\'ibili con l'a11tomedirnzione.

li pacchetto di medicazione individuale pe1 nictte di attuare un'efficace proL1.·1ione delle ferite <.' non pone particolari problemi cli gestione.

l ;i compo~i,ione ciel Kit sanitario tascabile per autosoccorso bilancia in maniera soddisfaccnt<' le es igenLe sanitariC' con le C'sigenzc di carattere operati, o e logistico.

L<' sue 1idot1l' climen<,ioni ne rendono age,·ol<' l'inserimento nell ' equipaggiamento cli qua lsiasi tipo di personale.

I.a gestione dal pnnlO di \'ista logi,tico è resa cmimale poiché la ,;celta dei componenti ha reso possibile disporre cli 1111 prodon.o che, p11r contenendo farmaci, h a una periodo di valid it à s11flìcientc111cnce elevato tale da permetterne un sicuro milizLo entro il periodo di validità.

li soddisfacimento di <'sigenzc specifiche, quali l'attua,rione della profilas,;i de ll a malaria, la prote,ione da condiLioni metcoclimatichc critiche e la pro1e,ione nei confronti dell'attacco degli insetti, può essere assicurata mediante la distribuzione al bisogno . a live llo indi\iduale. di prodotti -,pecifici (farmaci. creme prolctti,·e, lo,ioni inseuorcpellemi).

Tutta\ia, in consider.uionc clell'accr<>sciuta consapevole11a individuale rispetto al cli1itto di riccvcn' cu re adeguate ed a l massimo li,ello, anche in occasione di cri,i o di conflitto. il Senwo Sanit.'Uio Militare, in conformità ai pru1cipi saniL,ui dC'lla Nato, devi.' porsi l'obiclli\'O di fornire un li vello di cure mediche il più vicino possibile agli standard preYalenti in tempo di pace.

Tob. l - Composi zione del Kit sanitario tascabile per l'autosoccorso.

Denominazione

Quantitativo

Busta con chiusura a p ressione 1

Antinevralgica ibuprofene cpr 8

Fazzoletti d isinfettanti in bust ina 4

Cerotti 5

Ste r y strip l

Compresse ene rgetiche 4

Pieghevole con nozioni di autosoccorso e modalità di uso 1

Tab. 2 - Confronto fra le prescrizioni del lo Stonog 21 26 e le dotazioni sa nitarie i ndividuali d i pronto soccorso del la F A.

STANAG 2126

DOTAZIONE DI F. A.

DOTAZIONE INDIVIDUALE DI PRONTO SOCCORSO KIT SANITARIO TASCABILE PER L'AUTOSOCCORSO

Con teni to re per il traspor to

Farmaci analges ici

Soluzione disi nfetta nte

Miscelo di elettrol iti pe r uso o rale (di screziona le)

Ant ibiotici uso ora le (d iscrez iona le)

Istruzion i per l' uso

MEDICATURA DI PRONTO SOCCORSO

Busta con chiusura a press ione

An tinevralgi ca ibuprofene cpr n 8

Fazzoletti disinfettan ti i n bus tino n. 4

Cerotti n. 5

Stery str ip n. 1

Compresse ene rgetiche n.4

Pieghevo le con nozioni di autosoccorso e modali tà d i uso

PACCHETTO DI MEDICAZIONE PICCOLA PER USO INDIVIDUALE INDIVIDUALE

Per perseguire tale obiettivo è necessaria una continua opera di aggiornamento dell e dotazioni sanitarie, allo scopo di adq"ruade allo st:1.to dell'ane sanitaria.

[n particolare, la situazione operativa del Teatro iracheno è stata l'occasione per imprimere un significativo impulso all'aggiornamento delle dotazioni sanitarie di base.

Al fine di definire nuove dotalioni di primo soccorso standard i zzate e più rispondenti alle nuove esigenze rappresentate dagli operatori san itari impi egati su l campo, il Dipartimento di Sanità dell'Ispettorato L og istico del l 'Eserc ito ha partecipato molto attivameute a l gruppo di lavoro interforze ad hoc promosso dalla Direz.ione Generale d e ll a Sanità Militare.

La standardizzazio ne delle dotazioni assicura una più agevole interscambiabilità dei materiali fra i vari reparti delle Forze Armate , spesso operanti co n giuntamente fuori area, inoltre porta ad una convergenza sulle moda l ità di intervento, necessariamente standardizzate e cod ifì cate in maniera uniforme.

A livello di dotazioni indi vidua li , l'ad ozione di uno standard comune mass imizza l'efficacia degli in tenenti di mutuo soccorso, anche fra appartenenti a diverse Forze Armate operanti in una stessa area.

Sono stale, pertanto, definite una nuova dotazione individuale , uno zaino di primo soccorso per personale medico ed uno per personale paramedico.

P er la defin izione di una dotazione individu a le, si è tenuto presente che il soccorso immediato, là dove le condizioni operative non consentano l'arrivo rempestivo s ul lu ogo dell'evento di personale san i tario/ parasani tario, deve essere affìclato alle capacità indi vidua li di autosoccorso e di mutuo soccorso.

O gni militare, pertanto, dcYe essere in grado, al bisogno, di mettere in atto poche ma essenziali manovre per consentire a se stesso o ad un commilitone ferito di sopravvivere fino all'arrivo di personale san itari o o di essere raccolto e sgomberato su strutture di soccorso campali. In certe sin.1azioni, dove le condizi oni operative e / o ambienta li possono rendere difficile lo sgombero, è prop1io questa capacità di auto/mutuo soccorso, c he può garantire la sopravvive n za del u·aumatizzato. S.i tratta essenzialmente di mettere in atto misure semplici, praticabi li senza strumentazioni special istiche, ma con rnateria b di uso intuitivo, impiegabili da persone senza alcuna competenza professionale sanitaria e finalizzati innanzitutto all'arresto di emorragi e ed a l rip,istino / mantenimento delle funzioni vitali. Tali capacità sono acquisibili eia ch iunqu e in poco tempo, mediante una didattica pratica e con minime nozioni teo1iche.

La dotazione individuale elaborata tenendo presente le succitate finalità comprende i souonotati mate1iali:

• benda adesiva clastica tipo Peha Haft e benda compressiva per ferite da utilizzare per il bendaggio compressivo nel caso in cui vi sia massiva fuoriuscita di sangue causata dalla rottura traumatica di uno o più va5i;

• laccio emostatico in tela con morsetto da applicare agli ani per l'a rresto delle emorragie;

• masche1ina di protezione per la effettuazione della respirazione bocca a bocca;

• cerotti e sparadrappo di varie misure da utili zzare duranlc le fasciature e / o bendaggi;

• stery snip, cerotti di sucura a suiscia in polipropilene con adesivo poliacrilico per sutura automatica delle ferite. Sterili e pronti all'uso, congiungono i bordi della ferita in modo pulito e su ampia superficie;

• coperta isOlermica in film poliestere con copertura in a ll uminio delle dimensioni di cm 160x210 La coperta ha funzione di isolare termicamente l'infortunato;

• ffiangolo di te la eia uti l izzare per sostenere un arto fratturato, dopo aver proceduto alla immobilizzazione dello stesso;

• forbici a cesoia tagliatessuti per rimuovere gli abiti e rendere agevole la medicazione delle ferite;

• fazzoletti disinfet.r.an ti;

• garze sterili da apporre su tutte le ferite per evitare contaminazione batte1ica;

• guanti in lattice non steri li cli varia misura, da indossare quale protezione da eventuali contaminaz ioni ;

• pieghevole con nozioni di autosoccorso con le indicazioni delle manovre da segu ire per l'auto/ mutuo soccorso;

• compresse energetiche a base di carboidra ti, vi tamine e sali m in era li , contribuiscono attivamente al reintegro delle perdite dovute alla sudoraz ione

La dotazione individuale , accompagnata da un'adeguata istruzione nel campo del BLS, consente a qualsiasi uomo di attuare le misure necessar ie per il ripristino delle funzioni vitali.

Per il personale sanitario. il CDL, sulla base delle esperienze maturate ne l corso delle più recenti operazioni fuori area, ha recepito l a necessità di fornire ag li Ufficiali medici e ai Sottufficiali infermie1i dotazioni conformi ai protocolli ALS e BLS e basati sull 'utilizzo, quali contenitori, di zaini, più idonei. rispetto ai contenitori tipo valige tta. all 'impiego in condizioni operative critic h e.

in tela munito di fibb ia per perrneffere lo chiusura del laccio sulla circonfere nza

Gli zaini .ideati per la specifica esigenza sono di concezione innovativa.

L'attuale configurazione, Tealizzata dallo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare e derivata dalla rielaborazione di una prima serie prototipica, prevede l'articolazione degli zaini in due sezioni divisibili: l'una nella qua le sono allocati mtti i farmaci in idonei ampollari e custodie dedicate, l'altra contenente i dispositivi medici e gli altri materiali sanitari. Si è ritenuto che questa soluzione potesse garantire sia i l frazionamento del carico, facilitandone il trasporto, sia un più agevole controllo e conservazione dei farmaci.

G li z aini di p rim o s o ccorso realizzati contengono tutti i dispositivi e i farmaci necessari al personale sani-

~Il'nm.i d"lln « 'I , lJopo lu ,catu, ( p• '"'wnc• bl<ln.it.,

Dispositivo automa tico per infusione inlroosseo

tario per attuare le manovre salvavita in conformità ai protocolli internaziona li. La dotazione è corredata da una bombola d i ossigeno da 1,5 - 2 litri, allocata in un contenitore che può essere agganciato agli zaini.

Lo zaino è costruito in maniera tale che il volume interno globale può essere suddiviso in due diversi vani a seconda delle esigenze:

• vano principa le, idoneo ad essere utilizrnto anche senza alcuno scomparto interno;

• 5 sacchetti interni morbidi per il contenimento di oggetti cli piccole dimensioni, chiusi con cerniera e fissati all'interno dello schienale dello zaino con velcro. Questa organizzazione del carico consente una sua migliore distribuzione e una pronta disponibilità dei dispositivi., in relazione alla specifica esigenza.

Za ino base

Clii 75 ::-.. l

Laccio emostatico

Zo,no d, primo soccorso.

Sull'esterno dello Laino t' posi1jonata una croce rossa in campo bianco, asportabill', di dimeu~ioni tali da poter essere visibile(' ronnotarnc l'uri li7Jo in 111aniera definita. Lo taino è C:'quipaggiato, oltre che con i cla<;sici pn·l>idi di primo soccorso, anche con dotazioni innovative le c ui pt>c 1il ia1i cara1teristiche vengono di seguito sommariamente desc1iue.

Lacc io e mos tatico: Laccio ane lastico in mlon di dimensioni cm 75 x 4 co11 su un lato velcro aderente Munito cl i fibbia passante in materia le p lastico per permencre la chiusura de l laccio esauamente !>nlla circonferenza dell'arto. Dotato di asticella in materiale plas t ico, che consente alla µarte interna di una parte del laccio di scorrere e agire come meccanismo di regolaLi<me micrometrica di accorciamenro del lac;cio sresso. 111 ral modo si riesce a regolare più facilmente la prel>,ione esercirnta. Il prodotto, il cui nome commerciale è CAT (COM BAT APPLICATIO:-J TOUR.'\'IQUET), i<lc111ifìcaw con numc•ro di codifìca1ione 1'ATO (NSN 651501-521-7976), ,iene fornito anche a liH·llo indi,id11ale. B e nda d 'eme rge nza: composta da gro~so tampone non aderente con lunga benda el~Lica e fermaglio in plastica per fissaggio. Può essere ulilizzata per bendaggio compressivo per fe1ite e traumi e può fungere da laccio emostatico. Confezionata sterilmente in i11vol11cro resistente e impernieab il<'. Utilillata eia FF.M. israeliane e amerirnne. Appn>\'ata dalla FDA e dotata di marchio CE e codifica NATO (NSN 6510-01-4-60-08-19). Anche questo dispmitivo è prescn1e nella dotazione indi\idualc.

Pis to la p e r in tro duzion e ago intraosseo: si!>tema monow,o a molla con elevata pressione, che conseme l'inserimento di un ago all'interno di un osso spugno~o (cresta tibia le ameriore) per pernwuere l'infusione rapida di liquidi. Disegnato per offrir<> una sicura ed effìcieme solt11ione quando il trad i,ionale accesso venoso risulta difficoltoso o impossibile. li nome commerciale è BI G (BONE INJECTION GUN).

P residi o p e r d re naggio ple uric o : sistema monouso di drenaggio pleuric:o costituito da un wbo con annes.~o ad una es1 remità un pezzo cli lattice, che consente un 111crcanismo cli chiusura a valrnla 11nidirelio11ale per la emissione di aria dal cavo pleurico. :'\omc commerciale ACS. Pre sidio favore nte l'emostas i : già in ~perimenta,ione nel le FF.AA. ita liane in IRAQ, il Qu i kclot è un dispositivo medico, di 11umissima concezione, che dovrebbe sen ire ad accentuare il foiologico proce..,so di coag11la1io11e ciel sangue.

E' costituito eia una polvere inerte. contenente, rra l'altro quarLo: 11011 imen icne sulla cascata della coagu-

l.vione. ma ha un notevole potere assorbente ed è in grado di concenu-are la pane corpuscolata del sangue favorendone l 'aggluti natione.

Ourante la sua azione wiluppa una rea1ione esotermica non particolarmente elevata e, vero-;imilmente , non fastidiosa, se non è presente um id i tà su lla cute. Infatti, in caso di cute bagnata o umida. la temperatura sale molco.

,\ contallo con l'acqua, ,~ene sviluppato mo]LO calor(.', con il raggiungimento di una temperatura di circa 50"C e possibilità di ustioni in caso di contatto prolu n gato. Dopo l'uso il prodotlO non si degrada, non si assorb(.' . ma rimane totalmente inerte.

Raggiunta l'emostasi ed al momento di procedere al trattamento chirurgico dcfiniti,o. il prodotto dcw essere 1imo1,_.,o con irrigationi abbondanti di soluzione lìsiologirn. In ques10 caso non si sviluppa una reazio11<' esotermira, in quanto il prodotto ha già esaurito la sua a,ione a-'>sorbcnte a contatco con il sangue. li campo cli milizzo specifico ciel µrodorto è quello del trattamento del le piccole o grandi ferite sanguinanti, quando non ~ia possibile un immediato traltamento chirurgico e altre metodiche emostatiche, in particolare la compressione, non siano state eflicac:i.

Te lo p e r u stioni tip o Burnshie ld: telo per llStioni di cm 20,3 x -l5,7 imben1to di gt>l, è efficace perdiminuire il dolore e la progressione dell'ustione. E, ita la rontamimt7ionc batterica.

Il materiale (NSN 651 O - 01 - 457-5844) è confezionato singolarmente in maniera sterile cci è ,enduto in pacchi da 20 pezzi.

Gli 1aini ed il kit incfo~duale !>urcitati, reali:aali dallo Stabilimemo Chimico Farmaceulico Militare, verranno distribuiti per una sperimentuione sul campo prima di a,'\farne una prod111ione in più larga scala.

Tali nllove dotazioni. accompagnate da nn'acleguata istn11ione, naturalmente differenziata in re la1ione ai di,ersi ruo li, nel campo delle mano\'re di primo soccorso, permetteranno di elevare significativamente il live ll o de ll e prestazioni dei primi soccorritori, aumemando, di conseguenta, le probabilità di ,oprawi,en,a dei colpiti.

Si auspica che lo spi1-ito inno\'alivo e collaborativo, che ha permesso cli ideare e realiaare le I1uovc dota1ioni, sia sempre più vivo e slimoli una collabcm1zione ,;cmpre più estesa cd 1111 continuo interscambio di informationi ed esp<·rienLe fra i Servizi Sanitari delle FF. AA., mirati ad assicurare il miglior supporto sani1ario possibile alle truppe impegnate in opera,ioni.

Protocollo ambulanza bl indata

An to nio Sfe rru zz i *

Tm. Coi. l [SSMI, Cflpo Sezìone Materiali Sanitari - Diparti mmt o di Srmilri - !sp,ttomto l.ogistiro dd/1èserrito - Roma.

Lo scopo della relazione è quello di illustrare i progressi Qttenuti nel campo del soccorso sanitario, relativamente alla individuazione di una nuova tipologia di meni di soccorso e trasporto feriti, alla standardizzazione dell'equipaggiamento sanitario minimo indispensabile, alla i11dividuazionc di uu percorso formativo degli operatori sanitari ed infine alla presentazione cLi progetti funtri da implementare.

Il processo di pianificazio n e d e l s o stegno sani tario

TI sostegno sanitario di una Forza terrestre 111 ambito ACE/NATO è oggetto di una speciiìca D irettiva, intitolata ''ACE Medical Supporl PrincifJ/es, Policies and Plarming Pararnelers". La pianificazione de l supporto sanitario prevede la conoscenza di principi generali:

I. CEPP : ( Casualty Evacualion Planning Period) è il periodo in cui devono essere evacuati tutti i feriti previsti al ROLE specificato;

2. La regol a d e lle 6 ore: cioè l'intervento ch irurgico deve essere effettuato al p iù presto possibi le, in ogni caso n on più tardi di se i o re dal fe rim e nto;

3. La g olde n bour ri ferita ai primi 60 minuti successivi ad un trauma severo o all'insorgenza di un evento acuto, durante i quali le possibilità di sopravvivenza di un ferito sono pii:1 elevate se la vittima può essere trasportata immediatamente ad un ospedale;

4. Il triage, definito come la valutaLione e la classificazione dei pazieu ti in vista dello sgombero e

della cura, con due obiettivi principali: stabilire le priorità di trattamento mettendo in atto le manovre salvavita opportune; stabilire le priorità cli trasporto e la destinazione adeguata del paziente;

5. L'assistenza sanitaria si compendia in 3 fasi fo11damcntali:

• rianimazione e stabilizzazione delle funzioni vitali:

• intervento chirurgico , comprensivo della assistenza post-operatoria;

• trattamento e riabilitazione finale;

6. L'importanza della c ontinuità d e lJ'assis te n za , soprattutto nelle fasi di evacuazione;

7. La dis p oni b ilità ed il tipo di assetti per lo sgombero, la lunghezza della rotta di sgombero, il ciclo viaggio e le condizioni operative condizionano le dimensioni e le capacità degli strumenti sanitari a tutti i livelli.

Pianificaz ione dell'evacuazione: l'unità deve evacuare un numero stabilito di vittime entro un tempo detto CEPP , pari a: luogo fe1imento ----.. ROLE l = 6 ore; ROLE l ROLE 2 = 8 ore; ROLE 2 ROLE 3 =10 ore (via terra) 8 ore (via aerea) Il CEPP non deve essere confuso con il principio che ogni singola vittima deve essere trattata chirurgicamente entro 6 ore dal ferimento (regola de lle 6 ore). li CEPP significa che il btg. / rgt. deve essere capace di sgomberare dal luogo del ferimento al ROLE I il numero totale cli Wouncled in Action in un periodo di 6 ore.

Riferimenti normativi

Il D.M. 533 del 17 Dicembre 1987 disciplina la ''normativa tecnica ed relativa alle autoambulanze. In rela,ione alla funzione da assolvere, sono definite due tipi di ambulanze: tipo A (autoambulanza di soccorso), attrezzate per il trasporto di infermi o infortunati e per il servizio di pronto soccorso, dOLate <li specifiche attrezzature di assistenza; tipo B (autoambulanza di trasporto) attrezzate per il trasporto di infermi o infortunati, con eventuali dotazione di semplici attrezzature di assistenza. Il O.M. 487 del 20.11.1997 ha codificato nna nuova tipologia di autoveicolo, definito "autoambulanza di soccorso per emergenze special i - tipo Al" , da adibire a l trasporto, al trattamento di base ed al monitoraggio dei pazienti. Lo STANAC 2872 med, lVfedical design requirements /or rnilitary motor ambulanres, definisce i requisiti minimi per le ambu lanz e militari. Nello STANAC 2342 - II Edizione, promulgato in data 18 febbraio 2005, sono state indicate le dotazioni minime essenziali per le autoambuJanze di tutti i livelli , ta li da garantire al personale sanitario interventi efficaci dj primo soccorso: Persona! Protective Equipment (Gloves. Aprons, Masks, etc.); Basìc Airway Adjuncts ( oropharyngeal ainvays, etc.); Suction Apparaws; Pocket Masks; Long Spinai Board; Cervical Collars; Oxygen Supply; Oxygen Masks; Self Inflating BagValve-Mask Apparatus; Chest Seals (Asherman Yalved type-t!Hee side<l sea l ); l ntravenous Cannulae; Infnsion F luid s and Giving Sets; Fiel<l Dressings; Burn Dressings; Band ages; Tourniquet; Fracture sp lints (fixed and / or trac ti on type); Stretcher; Bla nkets; Bowls; B attery-Operated Li ght Source (F lash li gh t ). L e ·'lezioni apprese" nei vari teatri operativi hanno evidenz iato l 'esigenza di integrare ulteriormente l e dotazioni delle attrezzature e dei materiali sanitari dei ve icoli omologati ambu lan za tra i quali anche il VM 90 ambulanza allo scopo di migliorare la capacità di intervento dei teams san itari , ottenere la stabilizzazione dei parametri vita li , il controllo di eventuali emorrag ie ed assicurare a l paziente un migliore trattamento. Il Dipanimento di Sanità ha quindi emanato una direttiva per la standardizzazione dell ' equipaggiamento a bordo dei veicoli di soccorso. Sono stati previsti sistemi di comunicazione di tipo HF e VHF, di tip o mobile veico lare , a bordo dei veicoli di soccorso fuori area. Il sistema di radiocomunicazione stabilisce coJiegamenti tra la Centrale Operativd

presente presso l'Ospedale da campo ed i mezzi di soccorso avanzati ed il personale operante su l territorio. Questo sistema di trasmissione consente di gestire gli sgomberi dei feriti, coordinare le competenze mediche di appoggio, fornire consigli appropriati agli operatori di Primo Soccorso Avanzato, mediante protocolli operativi di valutazione della criticità dell ' evento al fine di garantire una omogeneità operativa.

P er poter assicurare ai fe1iti la migliore ass istenza possibile e la magg iore probabil ità di sopravvivenza con limitazioni a l minimo dei danni e degli esiti permanenli, risulta decisiva la realizzazione di tre fattori: efficacia ed immediatezza del primo soccorso con stabilizzazione delle funzioni vitali, tempestività del recupero e dello sgombero, continu ità dell ' assistenza durante tutto il percorso terapeutico. Al fine di realizzare queste condiz ioni, sono necessarie: l. l'in cremento delle capacità di auto mutuo soccorso; 2 l ' incremento delle capacità di Role 1. Jn particola re si è visto che lo sgombero dei feriti è nn aspetto rondamentale del supporto sanitar i o, in quanto esso stesso fa parte del percorso terapeutico. In operazioni underfire possono essere ipoti7.zate ferite d i grado severo e di tipo penetrante, da arma da fuoco, da taglio e da scoppio (blast), che richiedono la necessità di intervenire con estrema tempestività, sulla linea di contatto con mezzi protetti dotati delle attrezzalure e dei presidi san i tari per il trattamento immediato ed il successivo sgombero in tempi brevissimi presso una clearing station ove il paziente possa essere sottoposto ad intervento chirurgico. L'approccio "Scoop and Run " " (carica e porta via), risulta essere una scelta obbligata, in presenza di traumi penetranti, laddove l'approccio definito "Stay and Play" ( ri mani e tratta), viene utilizzato in presenza di prevalenza di traumi chius i e richiede che la stabilizzazione debba essere eseguita sul terreno. Tutti gli operatori dei servizi san itari di emergenza devono acquisire uno standard formativo minimo che possa garantire una buona qualità de ll e attività svolte Il percorso formativo si realizza co n la frequenza dei corsi di istruzione indicati dalla recente direttiva SMD - L - 022. Sono stati altresì avviati progetti di fattibilità per la realizzazione di una nuova tipologia di ve i co li di soccorso sanitario blindati; il primo prototipo sarà presentato fra poco più di un mese al Ccpol ispe per l e prove di omo lo gaz ione (VCC Dardo).

Giornale di Mcdjcina

VCC DARDO Portaferiti

Configura1ionc nella \er!>ionc portaferiti deriY,Ua dal Veicolo Cora/lato da combattimento (VCC 80DARDO), destinato ad operare in ambiente tattico e '>lii campo di bauaglia per ra..,-,olvimento di compiti di snppono .-11 cornhauimeuto. Dimemioni e sagoma limite: lunghezza wtale: 7000 mm; larghezza massima: 3100 mm; altezza massima: 2650 mm; carreggiata: 2506; alte11.a interna abitabile: 1870 mm. l i veicolo è predisposto per un equipaggio composto dal pilota, un aiutante cli sanità, 11° 2 portaferiti di cui uno addetto ai mezzi radio del veicolo, n 4 feriti. L'allestimento i1ucrno prevede l'alloggiamento di 4 barelle rimovibili, poste orizzontalmen te ad alteac differenti lungo i fianchi interni del ,cicolo. L'inse1;mento delle barelle è tale da consentire il prelevamento di una qualsiasi delle stesse )lenza rendere necessario lo spostamento di alcuna delle altre. E' possibile rimuovere dalla posi1.ione orizzontale 2 barelle da 1111a parete e sistemarle in modo da consentire lo ~ft urtamento di sedili 1ibaltabili, idonea ad o-.pi1are almeno 3 uomini sedu1i. La massa del veicolo è di 2300 Kg. TI veicolo è predisposto per essere w,ato in 1111 campo di 1empcra1ure ambientali comprt'~e u-a - 19 Ce + -1--1- C. e c on rlett·nninati accorgimenti u-a- 32 Ce + 44 ' C. La prcstazio11i veicolari sono: velocità massima: 70 Km / h; l'autonomia su strada è di 500 Km. Pendenta longirudinak: 60 % , pendenza trasversale: 30 % Il veicolo è munito di impianto di proLezione NBC. A bordo ~0110 presenti 2 s1a1ioni radio \'HF/ ECCM SI~GAR III . l ~1:llione radio HF, impiamo interfono, I appara to GPS .

Ma teriali e dotazioni per la co nfigurazi o ne

Porta Feriti

4 barelle tipo STANAG colore verde corredate con: custo di;i per barella, s upporto barella traversa or i;.z ontalc, nangia di inLerfaccia con pilastro ~ospensione, guida sagomala di interfaccia. cinghie di ritegno con atlacchi rapidi; Monitor defibrillatore automatico; Impi anto ossige n oterapia co 11 : p rese msigeno, manome1ro , rubineuo a tre vie, flussometri umidificatori , riduttori di pressione, gr upp o pressostati bombo la; 2 bombole a ossigeno da 7 lt a 200 atm, 2 bom bolin i ossigenOLerapia da 3 lt a WO atm complete di ricluuore di pressione <.' di sacca spal labile, s is1e111a a llarme ossigeno, tuba1.ioni di co ll egamento, pannello frontale

serigrafato; Seggio lin o (sedile speciale per medico) corredato da: cinture di -,icu r eua, poggiate~ta, braccioli. !.upporto rotante, flangia e piastra a paùmcnto; Seggiolino (sedi le speciale per assiste n te) correda t o da: ci11wre di ,icure7la, ~upporto a parete;>, flangia cli interfaccia scocca; Telo da tra:-.porto, corredato eia cinghia elastica di ritegno; Respirawre a pedale corredato di nangia di interfaccia: Sfigmomanometro aneroide corredato da: barra a parete in alluminio, inserto scorrevole a coda cli rondine; Ri ani111atore tipo Ambu; TaYola spinale completa; Set s teccobende pneumatiche; Barella a cucchiaio; Aspiratore meccanico; Fonendoscopio; Mascherine con reservoir bag per ossigeno; Padella; P appagallo; Guanti chirurgici; Sacchetti raccoha/ contt>nitori rifiuti; 11° 100 guanti usa e gctra con distributore a parc-te; 11 ° 5 dotazioni cli guanti ch irurgici per ogni barella; Zaino 1ipo B.

VTLM

Ver,;ione portaferiti proteno deri,·ara dalla famiglia dei Veico li ' l ~Htici L eggeri Multiruolo, mediante modifiche tecniche ridotte sc111a variare sosta111ialmente le pre~ta1ioni opcrnti\e. Tale veicolo, da destinare alle unitù delle brigate leggere, ai RE.MA. della Brigata Logistica di P roie1ione, dm rà consenli.re al persona!<' preposto con adatta capacità, l'attività di primo soccorso fiualiuato alla raccolta, al primo t rattamento, al ripristino e / o mantenimento delle fumioni vitali ccl allo sgombero dei feriti.

Capacità di tra sporto : il veicolo dovrà trasportare l conduLtore ed l barelliere nella cabina guida, l aiutante di sanità, 1 ferito gra, e ccl I ferito leggero nel vano sanitario.

Dime n s ioni d e l vanosan itario : lu11ghe71a minima di 111111. 2200, largheu:a minima cli 1600 mm., alte11a minima di 1300 mm.

Equipaggiamento sanitario: il V('ico lo dovrà essere dotato dei seguent i materiali, tutti alloggiati nel vauo sanitario:

• n. I supporto per 2 bombole fi sse di ossigeno da 2 l t., in posi,ione protetta da colpi da arma da fuoco, con impianto di ossigeno centralizzato composto eia pannello frontale con pr·e~c ad in n esto rapido U I, 11 ° 2 rid uttori, 11 ° 2 nw,sometri umidificatori, n. 2 masc h ere ossigeno;

• serbatoi o di arqua potabile con capac ità di circa 20 lt.:

• telo da trasporto:

• 11. 2 gan ci ponanebo, se-orrevoli su apposita guida posizio n ata su ambo i lati rlel vano portaferiti;

• n. 1 Zaino B (dimensioni 420 mm X 230 mm X 510 mm);

• n. l barella militare con cinture di immobilizzazione conforme a STANAG vigenti: n ° I barella atraumatica a cucch iaio;

• n l asp i ratore meccanico;

• Set per immobilizzazione per fratture Equ ipaggiam e nto non sanitario : il veicolo dovrà essere dotato, all ' interno del vano sanitario di:

• Sistema interfono di comunicazione con la cabina guida;

• n. 2 tasche / conten i tori posizionate sulla pare t e interna degli sportelli;

• Sistema d i illumi nazione adeguata;

• L uc i spot mobi l i e scorrevoli, pos iz i onate sulle medes i me gu ide de l gancio portaflebo;

• Sedi le centra le per assistente sanitario;

• Gradini di sali ta per agevol are il caiicamento dei feriti

L ' equipaggiamento e le dotazioni saranno tali da garantire un'a u tonomia cli 24 ore (l Standard DOS) . TI veico lo dovrà, inoltre, prevedere la possibilità di utilizzo dei seguenti kit / materiali: kit di f1rolezione balistica ed anlimina con pannelli aggiun tivi faci lm ente inseribi l i ed amovibili e, nell'ambito dei carichi ammessi, con gli stessi livelli di p,vt,ez,ione del veicol.o base M 20(}, kit protezione "brusii bumpd' per la parte fronta le de l cofano e de i fanali: kit flltraggi:o arin /Jer ambienti' desertico (disponib ile in cassa)G

comune al veicolo base: kit per il trainer. ogni veicolo deve disporre della poss ib i lità di trasponare un apposito sistema cli lraino; kit n pannf'llo solare di una potenza di almeno 550 Wper l'al imentazione dell'impianro elettrico di bordo e delle batterie in caso di stazionamento per lunghi periodi, dovrà averf' una comunanza generica con que ll o del veicolo base: kit nntisommossa.

R e quisit i s anitari VBC 8X8

Il Veico lo, cli ri po ruotato, con protezione balist i ca ed antimina di live ll o 3 STANAC 5669 , dovrà essere in grado cli ospitare a bordo, nn equipaggio costituito, oltre che dal persona l e necessario per la ma r cia de l veicolo e i l fu n z i onamento dei mezzi radio, da: un medico, un infermiere / aiutante di sanità, un portaferi ti. La vo lumetria interna uti l izzabile dovrà essere pari a circa 1 1.50 m \ con dimensioni interne, approssimativamente , pari a: Altezza 1700 mm, Larghezza 1800 mm, Lunghezza 3800 mm. L'allcstimenLO interno del mnzo in questione dovrà consentire il trasporlo:

• di n ° 2 feriti su altrettante barelle, rispondenti ,ùlo Stanag 2040, poste orizzonta l mente in modo ergonomico ad altezze differenti l ungo i due fianchi del veico lo. L ' inserimento de ll e barelle sugli appositi a t tacchi ai fianc h i del veicolo, dovrà essere agevole:

• del personale sanitario citato seduto nelle imme<liate vicinanze dei fe1iLi. La sistemazione del personale di servizio dovrà consentire allo stesso, anche durante i trasferimenti, di prestare assistenza ai feriti e di utilizzare i principali apparaù di bordo;

• delle attrezzature sani t,u·ie e materiali vari di seguito riportati: BareUa atraumatica a cucchiaio, Barella uc1sporto feriLi , Materasso a depressione, Te lo portaferiti, Tavola spinale comp leta di fermacapo universale ed imbragarura tipo ragno, Collaii cervicali, Set immobilizzazione per fratture , Estrinsecatore, Tmpianto per erogaz ione. Ossigeno della capacità minima di 2000 lt. con attacchi rapidi dotato di gorgogliatore, flussometro con capac ità massima di almeno 15 lt/ min. e valrnla regolatrice, Bombola Ossigeno asportabile della capacità minima di 400 lt , dotata di Jlussometro con una capacità di almeno 15 lt. / min, e valvola regolatrice, Kit Maschere e cannu le, Pallone di Ambu, Aspiratore fisso con una capac i tà minima di lt. l. Sfigmomanometro manuale , Fonendoscopio, T ermometro, Luce diagnostica, Ossimetro, Set per infusione e materiale per iniezione, Supporto per i nfusione, Dispositivo pt>r infusione a pressione, Coperte, Bacinella, Sacchetto per il vom i to, Padella, Pappagallo, Contenitore per male1iali tagl ienti ed aghi, Sacchetto per 1ifiuci, Lenzuola di carta, Monitor defibrillatore semiautomatico, Elemocardiografo portatile a batteria, Sistema di 1ianimazione p~rt.alile, Torce luminose, Forbici per caglio cinture, Estimore, Jacket sani cari, Frigorifero, Zaino san i tario di tipo. Apparato ricet..rasmittente di tipo HF- RII 4-178-V; VHF - S RT - 637.

L ' impianto di illuminazione interna dovrà essere tale da ass icurare uu'adeguata visibilità in ogni punto dell'abitaco lo, prevedendo anche l'impiego di lampade orientabili, eventua lm ente utilizzando una lampada scialit ica momata su rotaia. Dovranno essere previsti anche id onei armadietù per la conservaz i one di farmaci e dispositivi medici cd ino l tre almeno due attacchi portaflebo. La versione A\IIBULA.....'JZA derivata da J VBC 8X8, dovrà co n senti re il rapido soccorso e sgombero dei feriti dalla zona di combattimento fino alla zona di evacuazione e/o R ole 2.

Network Centric Warfare

L'architettura logistica networked è legata all'uti l iz:w dell'informazione real time, con s istemi di collegamento tra i diversi apparati componenti con possibilità di gestione ciel paziente in aderenza al concetto di assel cracking. Questo sistema consente agli operatori sanitari di effettuare una efficace e corretta assistenza, utilizzando nel modo migliore gli strumenti logistici e minimizzando i tempi di reazione comp lessivi. fl medico a bordo dei veicoli di ultima gene r azione si avvarrà di un computer palmare dotato di lettore cli smart cardo, con capacità di connessione wire less per l'interazione con i dati pre senti in banca dati locale. Questo sistema consent i rà inoltre l a trasmissione di esami diagnostici effettuati a bordo dei veicol i, con la possibilità di avere imm ediatamente informazioni dello stato e della dislocazione del ferito. La procedura consentirà anche di poter emettere un provvedimento di MEDEVAC.

Conclusioni

Tn attività operativa una rapid a assistenza sanitaria diventa fattore critico di successo per la missione, e quindi un "cemro di gravità" da proteggere , ponendo in essere auività tese a rendere effìcien te ed efficace il sostegno sanitario di aderenza. li sistema cli sgombero deve essere i11 grado di evacuare i fe1iti presso un presidio sanitario in modo continuo, per 24 ore al g i orno, in qualsiasi condizione melereo logica, di terreno o di scenario. Ciò determina la necessità di pianificare il s istema dc-Il' emergenza in termini di: Mobilitazione e concentrazione dei mezzi dedicati su ll o sce n ario di r iferimento; Capacità di comando e controllo , Capac it à d i comunicazion i ; At.tiva7ionc in tempo reale delle équipes medico - ch iru rgiche nell ' ospedale di destinaLione ed interfa cc ia con al tre strutture san i tarie di teatro.

Dotazioni Corpo Militare CRI

Andrea Alati *

* Ufficiale medico R S. nfl Co,po M ilitare d,l/a Cmre Rnssa flalu111 a

Le nuove dotazioni sanitarie da campo del Corpo Militare della Croce Rossa Italiana, nascono dall'esperienza e la ricerca, maturate nel corso dell'attività operativa nella Missione "Amica Babilonia", presso il Posto Medico Avanzato della base di "\Nhite Horse" , a Nasiriyah.

In reatro operativo infatti, è stata avvertita la necessità di un ammodernamento delle dotaLioni sanitarie, e sono stati effettuati i p1imi studi di ricerca su dispositivi sanitari d'avanguardia. dotazioni individuali cli p1imo soccorso ed alllomeclicazione, equipaggiamento e mezzi per il personale sanitario operante.

Questi ,equipaggiamenù, sono stari studiati ed applicati dapprima a livello sperimentale, in base alle esigenze operative e nel tentativo cli individuare le soluzioni più pratiche ed efficaci per garantire l'adeguata assistenza sanitaria nel corso di auività operativa congiunta.

Tali studi sono poi proseguiti ininterrottamente dall'estate del 2004 ad oggi , conducendo all'elaborazione dell'equipaggiamento san i ta1io da campo, adottato attualmente in Ji_nea uflìciale dal Corpo Militare della Croce Rossa.

La ricerca ha percorso i seguenti aspetti di sperimentazione:

Mezzi Sanitari da campo

• Ambulanza VM 90 P MODIF1CATO SAN protettoin dotazione a l Corpo Militare C.R.L , ed attualmente anche all'Arma dei Carabinieri, giunti in T.O.

presso la base di vVhite I-forse nell ' estate del 2004 11 nuovo mezzo sanitario è dotato di portellone posteriore a due ante che facilita il caricamento dei feriti. All'interno sono alloggiate due barelle modello ·'eco". cli cui la superiore è tibaltabilc. Sono presemi tre seggiolini di servizio per i sanitari. Inoltre il meao è dotato cli 4 bombole di ossige110 di cui due sono dotate cli erogatore. Tra le dotazioni sanitarie è preseme un carclimonitor\defibrillatore , un aspiratore e Kit ges tione inYasiva delle vie aeree. oltre a tutti i presidi per le mano\Te avanzate , peculiari cli un centro mobile cli rianimazione.

• Unità per intervento nelle maxiemergenze - Da direttiva C.0.1. Difesa è stata incrementata la potenzialità di intervento della struttura sanitaria ciel Corpo Militare C.R.L presente in T.0. con la prcse11La di una unità per in tervento nelle maxiemergenze con funzioni di PMA - ROLE 1 cli linea e C3 SA.t'\J. La suddetta Unità è composta da n.2 tende pneumatiche a 3 archi e 2 porte complete cli impianto elettrico, un autocarro pesante A.STRA E1D 7 APS con pianale scarrabi l e e un container ID con le dotazioni. Tale mezzo presenta un equipaggio composto da un conduttore mezzi pesantisoccorritore, dotabile cli visore notturno, e un operatore-soccorritore. La lempistica di allestimento completo del Plv1A stesso è di massimo 15 minuti. Nel caso in cui le bombo le con azoto per il gonfiaggio delle tende presentino un malfun zionamento, gli operatori possono usufruire del gruppo elettrogeno portatile da 5 KvV in dotazione , e in ultima battuta dei gonfiatori manuali.

• Nuovi dispositivi sanitari da campo - Sono stati dfetlllati swdi di rirnca e spcrimenta,ione di nuo\'i disposi 1i,•i sani tari per r autosoccorso cd i I ree.i proco soccorso, sia per il soccorso da pane del personale sanitario.

I. DJSPOSITI\1 '',\" - Gestione delle \'ie Aeree

2. DI SPOS ITIV I "B" - F11n1ione Respiratoria

3. DISPOSITI\ ' 1 "C" - Fu n1ione Cardiocircolatoria

1. DISPOSJTI\ ' I "D" - Disabilità e Trauma

DISPOSITT\ ' J "E" - Evacuuione e rrasporto

• Dotazioni individuali di automedicazione per il personale operante in T.O. - Sono state studiate idonei allestimenti di dotationi sanitarie indi\'iduali da assegnare al personale militare operante. La Dotazione Sanitaria lnd i,icl11ale donebbe comprendere dei materiali in grado di consentire una automedicazione efficace a preservare k fnnlioni \'itali in attesa d i un soccorso più specialistico. L'uso di tali dispo~iti,i sanita,i de,e essere sempre preceduto da un corso di appre ndimento rivolto a i Militari da pane del Personale Sanitario.

• Dotazioni individuali per il personale sanitarioUgualm ente s0110 s1a ci elaborari allestimenti speciali indi\iduali da assegnare al personale Sanitario (~ledici. Infermieri , Soccorritori) operante in T.0.

• Equipaggiamento sanitario di Reparto - le esi genze del T.O. hanno spinto ad elaborare e perfezionare le clorazioni ,ani carie di reparto (zai ni e presidi traumatologici).

Questi studi sul campo, integrati con le contemporanee ricerche effettuate da DTFESA."J, artraverso frequenti con tatti ed interscambi di informazioni su materiali, presidi e strumenti, hanno auualmcnce portato a ll' e labcmuione del nuovo equipaggiamento Sani1ario da campo del Corpo Militare della Croce Rossa , i cui elementi fondame nta li sono costitui ti da:

1. Zaino Sanitario Modulare da campo mod. MilesCRI "zs" 2006;

2. CombatJacket Sanitario Modulare mod. MilesCRI "cjs" 2006;

3. Dotazione Sanitaria Individuale mod. MilesCRl "ks" 2006;

4. Dotazione Sanitaria Chirur gica mod. MilesCRI "kc" 2006;

5 . Dotazione Sanitaria per Intubazione mod. MilesCRI "ki" 2006;

6. Bare lla Polivalente da campo con Presidi - aJlest. MilesCRl "bpc" 2006;

7. Zaino Bare lla pieghevole da campo - allestimento MilesCRJ "zbp" 2006.

- - n 2 tende pneumatiche o 3 orchi e 2 porte complete di impianto elettrico

Autocarro pe,onle ASTRA HD7 APS con pianole scorrobile ed un container ID con le dolazion,

Nuovo equipaggiamento sonitono

Attualmente detti presidi sono già in uso presso il Co n tingente CRI a Nasiriyah, hanno affromalo una severa sperimentazione ne l corso dell'esercitazione svo ltasi in Giordania nel mese di settembre 2005 e nel corso dell'Emergenza 'Tsunami" nel Sud Est Asiatico, e sono andati ad equipaggiare i mezzi sanitari in dotazione al Corpo, le Unità per intervento nelle maxiemergenze e tutti i P~1A in uso a l Corpo Militare della CRI, presenti cd in allestimento

Zaino Sanitari o Modulare da camp o mod. MilesCRI "zs" 06

Zaino cli tipo \1odulare costituito da n ° 3 moduli imp lementabili fra di loro a su-uttura compaua, rappresentati da:

• MODULO BASE per il primo intervento e sostegno d i base alle fonz.ioni vitali;

• MOD ULO APPLICATO per la ventilazione e gestione delle vie aeree:

• MODULO AGGIUNTO A.'\JTERlORE con i presidi specialistici e di sostegno avanzato.

Ciascun Modulo contiene ulteriori contenitori caricati di Set distinti e faci l mcme individuabili, completi cli Ullto il necessario per l'imen·euto specilìco.

M o du lo base

Tasca per materiali liberi (con relativo caricamento); Striscie con elastici per bende, disinfettanti. strumenti liberi;

Set infusicmc ,·cnosa; Set medicazione; Set antiemorragico; MiniseL ofta l mico; MiniseL uslioni; 11 ° 1 Kit amiofidico; 11 ° 1 Ernagel sacca 500 m l; 11°1 Stcccobenda/ collare modellabile in rotolo; 11 ° 2 Stecca in alluminio; 11 ° 2 Collare Cenicalc R egolabile, n ° l Aspiratore a mano; n ° I Spremisacca a pressione; 11 ° 1 Sacco a pelo sottovuoto.

M o dulo applicato: Set Cannule orofaringee: Set cannule iinofaringee; Set venti lazione.

Mo d ulo aggiunto anterior e:

Kit MINITRACHEOSTO\1 IA; Set cateterismo vescicale; Set chirurgico in acciaio; SC"t drenaggio toracico; Set intubazione: Set diagnostico; Soluzione fisiologica (sacca 500 ml); Emagel (sacca 500 ml).

Comb at Jack e t Sanitario Modulare mod. Mil esC RI "cj s" 2006

Jackel Modulare in rete e tessuto cordnra, cui sono applicate Lasche implemenrabili in cordura antistrappo. Presenta due clisl'inti allC"stirncnti con caricamento speciale per Personale Sanitario e Personale logistico ab i litato al soccorso.

Cal'ica mento STANDARD ] achei San i tario MilesCRJ/06 1 POCKET MASK

2 Te l ini isotermici oro / argenLO doppia superficie: l Steccoben<la modellabile in rotolo; 1 Torcia luminosa monouso; 2 triangoli di immobilizzazione in tela (sollo vuoto); 2 Paio guanti in lattice sottontoto; Rotoli cerotto; 6 SaJyieLte disinfettanti; ] Pacco garle sterili; Laccio emostatico art eri oso ( CAT); Bendaggio compressivo antiemorragico cm 10; l Bendaggio compressivo anriemorragico cm 15; 2 Siringhe monouso; ] Portalìale; 1 Pennarello.

C a r i ca mento STANDARD Ja cket Logistico/Soccorri to r e Mi lesCRI/061 P OCKET MASK

2 Telini isotermici oro / argento doppia superficie; I Torcia luminosa monouso;

2 Triangoli di immobilizzazione in tela (sotto vuoto); 2 Paio guami in \allice sottovuoLO; 1 Roroli cerotto;

6 Salviette disinfeuanti

L accio emostatico arterioso ( CAT); l Bendaggio compressivo antiemorragico cm 10; I Bendaggio compressivo antiemorragico cm 15; 1 Pennarello.

del portofiole

Dotazion e Sanitaria In di viduale mod. MilesCRI "ks" 2006

Contenitore in cord ura antistrnppo. chiusura con cerniera a doppio cur,ore. Apertura a libro.

Il Contenitore / giberna deve avere un sistema di aggancio c he gli permetta di essere agganc iato ad altri equipaggiamenli con sistema hm.o.1.1.c. fl. alla cinrura e alla coscia; realiaato con fascia in nastro e pane clastica da 50 mm pt'r agganciarlo alla coscia, menu·e superiormente l'allungamenlo cosciale in nastro scorre regolandosi aU'in1erno di 1111 loop da 50 mm posto ndla pane superiore della facciata posteriore del kit. L'aggancio a l cinturone è assicurato da fibbia a sgancio rapido con nastro regolabile

Carica mento del Kit i ndividua le di Automedicazione:

Coperta isotermica a doppia superficie (~ottornoto) I

Forbice a cesoia tagliatessuti 1

Laccio emostalico in tela C-A-T 1

Guanti i n lattice mis. M e mis. L un paio x misura

(sottovuoto) 1+1

Mascherina protezione rcspira,ione bocca a bocca 1

Benda adesiva elastica t.ipo Peha-haft rm 8x4 mt

Gar,:c sterili c m I Ox I O - cf da 25 cprs

Bendaggio Compres!,ivo

a depressione con rivestimento policromo e pompo di ospfrozione

di fermocapo e cinghie di fissaggio

D1spos,11vi D • Disabi/,rò e Trauma

(Emergenr~- Bandage ) cm 10

Telo Lriangolar<' in tela

Ceroui misure rnrie 5

Compresse e11erget.ichc (Enervi t CT) 4

Pi eghe\'ole con noL.ioni ,11nosoccorso l

Cerotti tipo Steri-strip mm 6.4x100 - buste da 5 pz. l

Ccro110 a nastro mt. 5 x 0,025 in tela

Sahieue disinfettanti

Bustine Gel antiustioni

Pennarello

Locandina di caricamento

D otazione Sanitaria Indi viduale Ch irurgica

mo d . MiJ esCRI "kc" 2 0 06

Contenitore in cordura antistrappo, ,hiusura con cemit' t.l a doppio cursore. Apertura a libro. Il Contenitore/giberna deve avere un sistema di aggancio che g li permella di essere agganciato ad aJui cquipaggiamemi con sistema ·'m.o.1.1.e."', alla cintura e alla coscia; realizzato con fascia in nastro e parie elastica da 50 mm per agganciarlo alla CO!>cia. mentr<' superiormente l'allungamento cosciale in nastro scorre regolandosi all'imerno di un loop da 50 mm posto n e lla pane superiore della facciata postt:riore del kit.

Dettaglio

Jacke1 Sanitario Nodulare rnod Mdes CRI c,s• 2006 · t,oo I

Materasso

Tavolo Spinole do campo o bosso visibilità con incavo

per il capo, dotato

L'aggancio al cinn1rone è assicurato da fìbbia a sgancio rapido con nastro regolabile.

Caricamento:

n.1 Telo in TNT cm. 50x50; n.3 Compresse di garza cm. lOxlO n " l5 strati; n .2 Tamponi diam. 30;

n.l Pinza portaaghi monouso in acciaio; n.l Pinza punte fini monouso i n acciaio; n.l Fo rbi ce punte smusse monouso in acciaio; n. l Fazzoletto disinfettanre; n. 2 P a io guanti chirurgici steri li; n. l Siringa monouso ml. 1O; n .2 Ago atraumatico con filo sutura 2 / 0.

Dotazione Sanitaria Individuale p e r lnn1bazione mod. MilesCRI "ki" 2006

Conten i rore in cordura antistrappo , chi11sura con cerniera a doppio cursore. Apertura a libro.

U Con t enitore / giberna deve avere un sistema di aggancio che gli pennetta di essere agganciato ad altri equipaggiamenti con sistema "m.o .1.1. e.", alla cintura e a ll a coscia; realizzato con fascia in nas t ro e parte elastica d a 50 mm per agganc iarlo alla coscia, mentre superiormente l'allungamento coscia le in nasu-o scorre regolandosi ali 'interno di un loop da 50 mm posto nella parte superiore della facciata posreriore del kiL L 'aggancio al cinturone è assicurato da fibbia a sgancio rapido con n astro regolabile.

Caricamento:

n.1 laringoscopio con 3 lame; n.1 mandrino; n.1 pin.i:a <li Magill; n.1 forbice:

n.5 tubi endou acheali : n .1 siringa in p lastica; n.l rotolo cerotto; n.3 compresse di garza cm. lOxlO 11 ° 15 strati; n.2 paio guanti steri li.

Barella Polival ente da campo con Presidi allestimento MilesCRI "bpc" 2006

Barella p olivalente pieghevole con doppia funzione di barella a cucchiaio e tavola spinale, realizzata in a llu-

minio e maLeria le p lastico a bassa visibilità, radiotrasparente, dotata di fermacapo e sistema di cinghie di fissaggio.

Accessori:

Set composw da borsa a tracolla e spalleggiabi le in cordura autisu·appo di colore "nuovo vegerato" idonea a contenere con adeguala allocazione.

Caricamento:

I barella polivalente; I fer·macapo per barella polivalente: l set di cingh ie; 1 set steccobende; 2 co ll ari cervicali rego labili colore verde oliva: l estricatore verde.

Caratteristica U.M. 010-7958 Rel.A0I-05

Largheua cm

Lungheua aperta cm

Lungheua minima cm

Lunghezza piegata cm

Peso kg

Profondità cm

Profondità chiusa cm

Capacità di carico kcr o

Zaino Barella pieghevole da campo allestimento MilesCRI "zbp" 2006

• Barella pieghevole realizzata in lega leggera di alluminio, n1bo lare diamerro mm 30, peso complessivo non superiore ai kg 5, dimensioni aperta cm 200x55xl3, dimensioni chiusa cm 50x27x9.

• Co lore verde oli, a in tessuto traforato per disinfezione.

• Portara max kg 150.

Zaino Port.abarella

Realizzato in cordura antistrappo policromo colore nuovo vegetato

Borsa TRIAGE Maxie mergenze mod. MilesCRI "btm" 2006

Realizzata in cordura antistrappo policromo co lore nuovo vegetato.

Dispositivi "E"· Evacuozuione e Tmspo rto {"Evocuat,an").

Carica111e,1tQ:

alloggiamento per n 100 cartellini Triage; alloggiamento per scheda pazicnri sottoposti a Triage; 11 ° l tavola / lavagna in materiale plastico riscri\'ibek per schini e disegni;

n ° 2 pennarelli (non indclcbik) rosso/ blu;

n n 1 taccuino con penna; 11° 1 macchina fotografica monouso;

n ° 1 torcia elettrica;

n ° 4 torcic monouso:

11 ° 15 Scr Stri~cie dorsali e pcuorali RIFRANGENTI applicabili a \'Clero;

11 ° 16 rriscie dorsali INCARICO applicabili a ,·elcro

cm 25x7 (secondo schema alleg-aro);

n ° 16 S1riscic pe11orali I 'CARICO applicabili a \'etero

cm 12x3 (secondo schema allegaLO).

Schema s critte incari co p e ttoral i e d orsali

• n l COMANDANTE PMA

• n ° I COMANDANTE MEDICO

• n 2 MEDICO

• 11 °4 11\'FERMIERE

• n ° l Resp. CA.R ICA.'\IE~0 A\1BL'LAKZE

• n ° 1 Resp. TRIAGE

• 11 ° 1 Resp. COMUNICAZ ION I

• 11 ° 1 Resp. EQl flP.AGGL\.\fENTO

• n 4 S0CC0RRIT0RF.

l i Corpo Militare della Croce Rossa collabora con le FF.AA. italiane in qualità di Corpo \1ilitare Ausiliario, condividendone le sorti dal 1866, dmantc le Campagne Risorgimentali, da Cu~toza alla Presa di Roma del 1870, dalla Campagna d ' Eritrea del 1895/96 alla Guerra di Libia del 1911 / 12, dalla Grande Guerra del I 915 / 18 alla Campagna d'Abissinia del 1935/ 36, dalla Guerra di Spagna del 1936/ 38 alla Seconda C11erra Mondial e•.

Ha rappresentato L'Italia con l'Ospedale da Campo n ° 68 durante la Guerrn di Corea del 1951 / 55 e nel Congo, dal 1960 al '64.

Ha accompagnaw le nosu·e FF.AA. in Kosm·o dal 2000 al 2003, in Eritrea dal 2000 al 2005. e negli Elllirali Arabi ed in [raq dal 2003 a ttm'oggi.

La Bandiera di Guerra del Coi-po rifulge. fra le rame altre decora.1ioni, di due \1eclaglie d'Argento al Valor Militare, di una Medaglia cli Bronzo al \ 'aJor Militare e sette Encomi Solenni per Fatti d'Arme in tempo di gut>rra.

Con quesLO nostro la\'oro siamo felici , nel nostro 140° Anni,ersario, di poter, ancora una \'Olta. portare il nostro conuibuto al grande lavoro ed impegno delle FF.AA. italiane per la Patria.

Zoino/Borello ripiegobilo

1866 · 2006

"Oggi come ieri"

J. Ogg, come ,eri

Dotazioni individuali NBC :

d al corredo comple me ntare tip o '9 5

ad una nuova propo sta a ma ggiore spe ttro di az ione

Antoni

o Me di ca *

Introduzione: gen esi de lle armi non c onvenzionali

Se si escludono alcuni episodi narrati dagli sLOrici del passato, la Grande Guerra (1914 - 1918) è stalo il teau·o in cui per la prima volla sono state impiegale su larga scala anni ''non convenzionali". L'uso, infatti, di gas soffocanti (cloro e fosgene) e vescicanti (iprite), si è immediat:ameute dirnosmuo efficace su un campo di battaglia so lcato da chilomcui di uincee e fortificazioni.

La Prima Guerra Mondiale si era in breve rrasforma1a in una guerra di posizione e la staticità degl i schieramenti stava portando ad un protrarsi eccessivo de l conflitto: ad ogni auacco seguiva un contrattacco con il r isu l tato che dopo mes i di massacri il fronte rimaneva quasi invariato.

L e fortificazion i e gl i sbarramenti avevano raggiunto un live llo di perfezione tale che i sanguinosi attacchi e contrattacchi e le armi di grosso cal i bro erano d ivt>ntati poco efficaci.

I tedeschi sono stati i primi ad impiegare gli aggressivi chimici, propr io con l'obbiettivo di sfondare e "di namizzare" il conflitto

I risultati furono sorprendenti, le perd i te furono molto elevate, gra7.ie soprattutto a ll a capacità di penetrazione di tali sostanze in ogni anfratto del terreno in maniera quasi de l wno silenz iosa. cogliendo di sorpresa gli occupan ti. L'esperimento quindi riuscì in pieno e tutti gli eserciti combattenti si dotarono di tali micidia li armi di n u ova generazione, portando ad una svo l ta epocale che ha radicalmente cambiato il modo di combattere.

Gli aggressivi chimici presentano, rispetto alle armi conve1uional i, i seguenti vantaggi:

• sono subdoli, la loro diffusione può avvenire anche con sistem i di lancio silenziosi (irroratori, bombo le , contenitori frangibili);

• non ci si ripara facilmente . penetrano velocernenre anche all'interno dei rifugi , passano gli indumenti e molti cli essi sono efficaci per contatto e non solo per inala7ione; sono micidiali: causano 1111 numero di morti e di feriti estremamente elevato;

• han110 scarsa azione distruttiva sulle cose;

• possono permanere a lungo rendendo inospitale l'ambiente;

• possono causare la morte od avere una più o meno grave az io n e invalidante:

• h anno un effetto psico logico sui co l piti e sui compagn i;

• incidono pesantemente sulla logistica po iché i colpiti necess i tano di cu r e mediche molto impegnative e c'è un elevato rischio di contaminazione dell' acqua, deg li alime n ti e degli equipaggiamenti. I risullati ottenuti dagli aggressivi chimici, ha portato nel secolo scorso al fiorire di una i ntensa at6vità d i ricerca e sviluppo nel settore delle •·armi non convenzionali". riassumiamo brevemente questo fenomeno:

1) ricerca e svilupjJO di nuovi aggressivi chimici Scienziati di tutte le discipline (chim ici organici, medici, farmacologi, ingegneri etc.) hanno portato nel corso degli anni alla messa a punto di sostanze tossiche

* Tm. Col. Chim. }àrm. Cflpo Semizio lavorazioni - J,tituto Chimiro Farn1armtiro - FirP-nze.

e sistemi di arma sempre più C'ffìcaci e pl"r i più wariati impieghi.

I vari aggressi,i sintetinati e prodotti \'engono tttttora cla~sifìcati in base al loro eff<:110 su ll 'uomo:

• soffocanti (cloro, fosgene);

• nenini (,;oman, sa1in, tabun. \'X);

• letali sistemici (acido cianidrico, cloruro di cianogeno);

• incapacitanti (cloropicrina. adam!>ite, cloroacctofenone, LSD);

• vescica mi ( iprite, mostarde azotate).

Oniarnente, una così ricca scelta ha permesso di realizzare artilìzi multicompo11ente con sinergismo di a;- ione sorprendemc (si veda la miscela di uu incapacitante che rl"nde diflìcile indossare la maschera, di un agente l<'tale rapido come un nen ino ed uu agente vescicatorio ad elevata persistC'nza che. oltre ad aumentare la letalità. rende diflicile l'intencnto dei soccorsi).

Al co11tcsto degli aggre1-~i, i chimici possono essere ricondotti anche g li erbicidi, i defolianti e gli incendiari , engono altreuanto ampiamente utili11ati in combattimento.

2) Svilup/JO di altre armi non ronvenzionali

L o studio delle armi chimiche ha spalancato le pone alla ,icerca di altri me11i di di~truzione su larga ~ca la . La storia dell'uomo non è infaui priva di alcuni esempi di impiego di materiale patogeno (ùfo , peste etc.) per ~copi bellici.

Per fortuna, è proprio il caso di dirlo, la difficile ge~tibilità delle aree infettatt', anche da parte di chi ha impiegato l'arma a scopo offensivo, ha relegato questo tipo di aggressivi ad u11 semplice detcrreme da impiegare come estrema ratio. Ri sulta infoltì difficile occupare e conquistare una regione comaminata dall'antrace o dal va iol o. Ciononostante, la facilità con cui po~sono essere prodotti gra11di quantitativi di agenti patogeni (bastano dei fermentato1-i), l'elevato impatto psicologico co rrel ato alla minaccia cli un impi ego di tale aggressivo (la mente corre alle grand i epidemie d el passato e, del resto. si \'eda il panico ~uscirato a livello mondiale a seguito delle notizie cli una immin ente epidemia cli influenza aviaria), in cornbinaLione con l'evoluLione delle conoscenl'e umane nell'ambito della gcneùca (rea lizza7ione di v,1rianti ad alta ,-irnlcnza e rc~istenza agli antibiotici). hanno fallo sì che l'arma biologica continui a mantenere un ct>rto li\'ello di interesse, soprattutto da parte cli quei paesi che non possono permettersi cli investire in ricerche snl nucleare.

Il nucleare, grande protagonista del '900, merita sicuramente un accenno.

Lo studio dell'energia atomica ha condotto inesorabilmente a lla ricerca della sua irnpiegabilità a scopo bellico. Durante la Seconda Guerra Mondiale è stato possibi le verificare sperimenta lm ente l'enorme capacità disrruttiva rhe ha portato ad un risu lt ato addirittura a livello strategico: la capitola,ione del Giappone. La bomba awmica è di, entata ben presto l'arma che non poteva mancare in nessun arsenale. Tutti hanno immediatamente compreso che una tale arma, abbinata ai 11110\i me11i di trasporto ad ampio raggio (raai vettori, sommergibili e aerei inrerconrjnentali), consente di fronteggiare q ualsiasi "nemico" con la minaccia di poterlo distruggere in casa propria. Si è \'cnuto così a creare un "equl ib rio", che tutti abbiamo conosciuto con il nor11c di "Guerra fredda", basato sull'incombe11La di un atcacco / contrattacco con te1-tate nudea,i; l'equilibrio era mantenuto dal fallo che tutti i partecipanti a ll a spar ti 7ione l'Conomica del mondo erano in grado di uff<>nderc o difendersi con tali ordigni: chi a,·c·sse fatto la prima mossa non avrebbe goduto i frutLi della sua a,ione.

A ~eguito di una esplosione nucleare .\i wiluppano e radia7ioni ioninanti e poh·eri tossiche c he amplificano i danni causati da tale arma.

Le scorie radioattive rendono inagibile il terreno ove 'ii trm·ano disperse. Tale aspetto, se può essere considerato un limite sul campo di battaglia, pu ò diventare un vanta~gio per scopi terroristici. Nascono così le '•dirty bombs", ordigni che abbinano una carica esplosiva convenziona le a delle scorie radioattive che a seguito dell'esplosione/ dispersione, contam inan o il terreno circw,tame.

ln pratica, l'uovo di Colombo: a lla portata di tutti , economiche, falle con materiale facilmente reperibile, altamente lesi,e. con un elevato potere p1-icol ogico.

Sono adauc per infliggere gravi perdile dove non è in1 ercssante proseguire l 'azi one con l'occupazione del territorio colpito. tipico dell'attentato terroristico.

Dal quadro fatco !.i compren<le che il rischio di impi ego di anni non convenziona li permane anche dopo il crollo del comunismo.

Sono recenti le norizie dell'interesse dell'Iran a svilupp are le ri cerche nel settore nucleare. l'Indi a. il Paki-.1an, la Corea del ' ord. i paesi dell'ex Unione So\'ictica, la poderosa Cina sono solo una parte degli auori che oggigiorno con ferm ano che il rischio di attacchi NBC non sono per niente improbabili.

D'altro canto sono tuttora presenti magazzini pieni di testate nucleari , armi chimiche e agenti patogeni che alimentano un mercato più o meno legale.

Anche se le regole della politica internazionale prevedono un impiego di queste armi più come deterrente che come offesa vera e propria. esiste un rischio molto più elevato legaw al terrorismo, soprattutto quello di natura religiosa.

Gli attentati terroristici sono essenzialmente indirizzati a ledere nna popolazione che ha idee politich e e/ o religiose contrastanti con le proprie, inoltre raramente esislono grandi interessi a occupare o invadere i luoghi che sono stati oggetto dell'attentato; la parola d'ordine è sempre la stessa: infliggere dolore e perdite al "nemico", anche a costo della propria vita (vedi la filosofia dei kamikaze).

A questo pumo , come la storia degli ultimi anni ci ha insegnato (il Kurdistan , l'Afghanistan, prima e seconda Guerra del Golfo , attentato dell'l l settembre a New York, buste contaminate con antrace in USA), non solo l'impiego di armi non convenzionali è ancora possibile ma lo è anche fuori dal campo cli battaglia.

3) l'vlessa a jJunto di sistemi di difesa

Con un processo parallelo alla ricerca di nuovi meZ7i per ridurre la presenza umana sul pianeta, fin dall 'inizio si è cercato di andare nel senso opposto, studiando mezzi per ]a protezione sempre più efficaci. Nel corso degli anni infaLù si sono svi l uppati degli equipaggiamenti che impediscono il contatto con tali sostanze; si vedano le maschere antigas con filtri sempre più sofisticali, cani armati e mezzi con protezion e totale , farmaci e dispositivi terapeutici capaci di contrastare

non solo i sintomi ma anche gli effetti dannosi sull'organismo. Lo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare (SCFM), ente delJ'Agenzia Industrie Difesa (AID), nutre eia sempre w, particolare interesse per i] settore degli antidoti e di tutti quei farmaci che possono essere validamente impiegata per curare e contras tare gli efferti di una agg-ressione con anni non convenzionali.

Mezzi di protezione: il corred o co m ple m entare al kit individuale anti N B C

l) Stato dell'arte:

A partire dagli anni della Grande Guerra sono diventati pane integrante dell ' equipaggiamento di ogni singolo soldato tutta una serie di materiali congegnati per poter permettere la sopravvivenza durante un attacco NBC. Oltre ai mezzi di protezione come la maschera antigas e le tute impermeabili, nel corso degli anni sono stati messi a punto e distribuiti dei kit contenti farmaci per poter contra~tare l'azione tossica degli aggressi\'i chimici.

In ambito NATO lo Stanag 2871 è la linea guida per l'organizzazion<" delle dotazioni di pronto soccorso per lesioni da agenti chimici.

Questi ultimi , d'altro canto, sono gli aggressivi che con maggior probabilità vengono utilizzati in caso di combattimento.

Particolare attenzione, inoltre, è stata dara a quei preparati che contrastano gli effetti dei gas nervini.

Lo stato dell'arte prevede che al soldato italiano venga consegnato. a completamento dell'equipaggiamento anti NBC, un corredo complementare (versione 1995) costituito da : tre autoiniettori contenenti au·o-

pina solfato (2 mg) ed obidossima cloruro (220 mg) ed una medicaLiorw antiackrente tipo "Metallina".

Ultimamente è stato eliminato il bliMer di romprcsse di dia,epam, diffìcilme111e impiegabile in a1ione. al suo posto è pre\isto l'inserimento cli un autoinieuore contenete lo stesso p1in,ipio attiH).

AJ fine di poter valutare un perfe1ionamemo della dotalione farmaco logica ami NBC, individuale e cli reparto, in modo da poter far fronte ad un più ampio ~pettro di aggressivi, è opportuno riepilogare le basi scientifiche e tecno logiche che sono state alla base dello sYi luppo del kit in uso e quindi quali possono essere delle razionali integraLioni, realizzabili con un contributo sempre più attivo dello SCFM.

Auto i niettori: lo stanag 2871 preYede che gli antidoti per i nenini siano disponibili in autoiniettori, resistent i e facili da impiegare in concli1ioni avvc-rse e cli '>trl'SS.

L'autoinieiuore per uso militare, i: un dispositivo congegna10 per polf'r permettere l'a11tosornministra1ione (sclf-aicl) o l'iniezione di soccor,;o (Budcly- aid) di un farmaco per, ia.paren1erale anche indossando dei pesan1i indumt'mi protettivi.

La sua facilità di uso permette anche a per~onale inesperto cli poter effettuare il trattamento.

1 gas 1H:r\'inj agiscono a li,ello sisu:mico soprntuHto hloccando l'acetilcolinesterasi. Essi penetrano sia per ,ia sistemica che per \'Ìa traJ1,c11tanea.

La terapia di urgenza, allo stato dell'arte, prevede la so111111i11istra1io11e per via parenterale dei seguenti antidoti:

Atropina solfato: classico antagonista colinergico cli Lipo diretto che, legandosi competitivamt'nte all'acetilcolina a li\'ello dei r('ceuori muscarinid riduce la sintomatologia (broncospasmi, nausea e vomito etc.). Da sola non è suffic iente ma h a il vantagg io di avere un a azione immediata. La sua ba,sa emi,ita richiede: ripelllle somminist.ra7ioni per mantenere l'effetto (atropinizzazione);

Ossime: sono di fondamentale importanza nel trattamento dei colpiti, agiscono riatti\'ando l'acetikolines terasi. La loro azione si manifesta co n 1111 ripristino della co rretta conduzione ner\'osa a li\'ello dei recettori nicotinici (gangli e muscolatllra scheletrica).

Per riattivare l'uione dell'acetilcolinesterasi le ossimc devono rompere il legame u--a il nervino e l'en1ima. Col passare del tempo (da pochi minuti a C]Ualche ora) il legame subisce una modifica strutturale (fenomeno detto "aging·• - invecchiamento) che

Il corredo complementare mod 95

lo rende irre\'ersibilc. Il trattamento deve essere eflettuato il prima possibile ed è connesso ad una serie di effetti collaterali collegati alla elevata tm,sicità di tali principi attivi.

Le ossime più usate sono l'obidossima e la pralidos~ima. E' oggetto di interesse anche una nuo, a ossirna, l'Il l-6, dotata di minori effeui collaterali ed un discreto spettro cli azione, presenta però l'inconveniente di essere poco Mabile in soluzione. L ' Hl - 6 è inoltre molto efficace anche nei confronti ciel Soman. gas nervino molw apprezzato da ll 'ex Unione Sovietica, che presenta un rapidissimo ·•aging" che in pochi minmi rende ineffica,t" l"effetto dell'antidoto.

Viene schematicamc11tc riportata una tabella comparativa del!' efficacia delle ossime nei confronti dei gas nenini meglio conosciuti: agente nervino ossime

3 x obidox + atropina

Vallum"'S...

Sostltul1o da

Sa.rin (GB ) o bid ossima = pralidossima = HI6

Soman ( GD ) HI6 > pralidoss ima » o bidossima

Tabun (GA) o bi dossima > HI6 » pralidossima

Ciclosarin (GF) Hl6 > pralid oss ima » o bidossim a VX obid ossima = pralidossim a = lfl6

VR HI 6 > o bidoss ima >> pralidossim a (tabella ricavata da www. cbwinjo.com)

Sia l'atropina che le ossi me non penetrano facilmente la barriera ematoencefalica pertanto, a completamento della terapia , deve essere reso disponibile un agente anticonvulsivanre cenu·ale. A livello del Sistema Nervoso Centrale, infatti, i nervini interagiscono anche con s istemi neuronali GABA mediati responsabili anch ' essi dell'effetto convulsivante.

A questo scopo i farmaci di elezione sono le benzodiazepine che associano ad una azione anticonvulsivant.e centrale un benefico effetto ansiolitico, infine, riducono il rischio di danni permanenti a ca1ico del cervello.

La via di somministrazione deve essere necessariamente quella parenterale non potendo, in un contesto de l genere, somministrare farmaci per via orale.

Sul mercato sono reperibili auroiniettori contenen1i d iazepam. avizafone (precursore del diazepam). sia da soli che in associazione con gli antidoti precedemcmente ricordati.

Nel kit, come sopra ricordalo. oltre all'introduzione di un autoiniettore di diazepam è presente una benda antiustione del tipo "Metallina".

Il suo impiego è tnttavia quasi un palliativo dal momento che la sua applicazione sulla cute cosparsa con agenti vescicanù, se non preceduta da lavaggio con so luzioni alcaline o neutralizzanti, ha scarsissima efficacia.

2) Proposte:

per quanto riguarda il trattamento delle aggressioni con gas nervini la terapia atropina / ossima sembra essere, per il momento, la più appropriata. Sono disponibili in commercio autoiniettori che contengono enu-ambi i farmaci (Combopen Mer idian, PC-II-M P harma -consult, etc.) sia singoli che in misce la.

P er il momento non sono facilmente reperibili iniettori contenti ossi me più efficaci e meno tossiche come l'H l-6 che, come precedentemenle accennato, non è stabile in so l uzione e necessita di autoiniettori a doppia camera (wet-dry) molto più complessi e costosi da 1·ealizzare.

L o Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare, ha rea l izzato un accordo con la ditta austriaca Pharma

Autoniettori Pharma Consult /AIO - SCFM

lo fase di sperimentazione:

•obidosslmalatroplnal mldawlam

Consult per la distribuzione e la produzi one in Italia di autoinieuori da impiegare per la somministrazione di antidoti, conform i agli standard costrnLtivi dettati dalla NATO.

La suddetta Società ha progettato e realizzato un autoiniettorc contenente obidossima (220 mg) ed atropina (2 mg) che possiede una interessante caratteristica:

• il sistema attuatore è indipendente dalla parte contenere la miscela antidotale.

Quest'ultima è contenuta in una tubofiala in vetro del tuuo ana loga a quelle impiegate per gli anestetici e pertanto facilmete reperibili sul mercato.

Auuatore e contenitore dell'antidoto sono distribuiti all'util i zzatore già assemblati e la modalità di impiego è quella classica secondo le specifiche NATO.

Alla scadenza del farmaco contenuto può essere recuperato il sistema attuatore che con semplicissimi

passaggi può essere reimpiegato su di un nu ovo autoiniettore. L'attuatore ha infatti una shel f - life, se non viene "sparato'', di almeno 15 anni.

Il turnover degli autoinietcori, grazie al p arziak recupero dei componenti, risulta pertanto <•conomicarnente molto vantagg ioso.

Lo SCFM, sta acqu isendo la tecnologia pt>r produrre le tubofiale , nclJ'ottica di poter eseguire non so lo l'assembl aggio ed il ricondizionamento ma anche il riempimento di ta li disposili,i.

In o ltr e, presso questo Stab ilim ento dell'Agemit1

Ind ustrie Difesa, sono già in corso gli studi per produrre un nuo, o a11toiniettore che combina i due antid o ti suddetti con una bcnzoclia.ccpina, il midazolam.

Recenti studi, infatti, hanno dimostrato che questo farmaco possiede una alio n c anlicouvu lsivante superiore a quella del diazepam somminhtrato per ,;a intramuscolare.

Da un punto di vista tecnologico, inoltre, il mida10lam è più facile da manipo lare perché esst'ndo solubile in acqua può esse r:e steriliuato in a utocl ave, infin e possiede meno effetti collatera li

Una ahernativa al kit in uso, per quanto riguarda il trauamento dell'intossicazione eia gas nervini, può essere quella cli inserire autoiniettori con caricamenti diversi. La prima ipote~i può essere quella di abbinare un autoiniettore atropina solfato (2mg) / obidossima cloruro (220mg) / midawlam (IO mg) con due autoiniettori atropina solfato (2mg)/o bicl ossima cloruro (220mg).

La preparalione con tre principi attivi è in corso di sperimentazio n e; u c l caso in cu i tale preparazione ri sulta~se poco stabile l'alternativa potrebbe essere quella di combinare tre autoiniettori atropina so lfa to (2mg) / o bidossima cloruro (220mg) con un autoinietcore contenen te il so lo midazo lam (10 mg).

Lo svi lupp o degli s tudi su l trattam ento farmacologico delle intossica,ioni da gas ner\'ini ha portato ultimamente a ll a considera7ione che il trattamento ottimale, alla lu ce anche della minimiz.,;azione degli cffeui collate r ali e dell'aumento dell'efficacia, sia quello di u11<1 prima sonunin istra,ione di atropina / oss ima, accompagnata dalla bcnzodialcpina, seguite eia due dosi della sola arropina per il mantenimento clell'arropininazione ciel soggetto. La possibilità di riempire "personalmente" tubofiale, apre l' opportun ità di poter assemblare autoniettori contenenti a nch e queste nuove combillazioni e qualsiasi

altro principio attivo che ve rrà incli\iduato in fuwro. Tra l'altro, sono già in corso delle prove sperimentali di fauibilit.à di tobofiale riempite con i singoli princi pi auivi.

Ri assumendo, i vantaggi co nn essi con tale attività 1>0110'.

• S\'incolo dalle regole di un mercato quasi monopoli stico:

• realiuazione di nuovi preparati aggiornat i con lo stato dell'arte della terapia antidatale;

• ridotti tempi di approvvigionamento;

• risparmio economico.

Per quanto riguarda la cura dei co lpiti da agenLi vesc icanti, potrebbe essere di valido aiuto un prodotto per uso topico a base di British Anti Lewisite (dimercaprolo).

Anc h e in queslo caso lo Stabilimento. potrebbe efficacemente essere coimolto, con la produLione d i una pomat1:1 a base cli questo a ntido to.

In oltre è probabile che ,·enga acquisita l'auto1izza1ione ministeriale per l'immissione in commercio di Jìale conlcnenti tale principio attivo.

L'implementazione di un corredo individuale dovrebbe a ltresì prevedere farmaci da impiegare nel caso di attacchi nucleari e batteriologici.

Lo ioduro di potassio. per esempio, è un farmaco racl ioprot e llore che i'AiO - SCFM già produce i n compresse da 65 mg, per il Ministero della Salu te, come scorta strategica.

In passato sono state prodouc capsule contenenti Blu di P russia.

Per le armi batteriolog iche è da ritenersi una cosa d i rilevante importanla la possibilit.à cli garantire la disponibilità dell'acqua.

Pert anto un presidio medi co-c hirnr gico contenente sostanze disinfettanti (sodio dicloroisocianurato, cloramina T), poti ebbe essere eventualmente prodotto presso questa Slruttura che possiede già le aurezzature.

In tal senso è opportu no ricordare che qualch e anno fa tali prodotti erano slati elimi11ati dall' impiego perché, essendo commercialiuati nella ,·este di "potabilizzatori", non garantivauo realmente questo effetto poiché non sono in grado di eliminare contaminati chimici. Adesso è possibile rendere nuovam<'nLe disponibile ta li presidi, con la veste di "disinfettanti'. .

Se raie ipotesi avrà 1111 seguito potrebbero essere proposti degli investimenti per la registralione di un

presid i o medico chirurgico che è già stato sviluppato a li vello sperimentale con ottimi risu l tati.

Tralasciando llltta una se1ie di altri antidoti che potrebbero risultare utili nei confronti dei più svariati aggressivi chimici (nitrito di amile e idrossocobalami11a per i cianuri, sodio bicarbonato per i vesci canti, DTPA calcio trisodico per i metalli pesanti), potrebbero trovare posto nel kit anche de lle bustine contcncnù delle polveri adsorbenti per la bonifica delle superfici e del carbone atrivo per l'e l iminazione di agenti tossici solubilizzati nell'acqua

Anche le dotazioni di reparto potrebbero essere implementate e gestite con il contributo dello SCFM. ln particolare possono essere previste tutta una serie d i dotazioni di prodotti per uso parenterale tra cui le sopramenzionate fiale di BAL, il cui uso è preferibile in ambit0 ospedaliero, il blu di metilene, l'atropina ed il calcio gluconato per i quali è in corso di completamento l'iter per l'ottenimento della registrazione presso il Ministero della Salute.

Ta li preparnti sono di notevole interesse anche per l'ambito civile in quanto la Sanità pubblica, la Protezione Civile, i Vigili del Fuoco e le Forze di Pubblica Sicurezza sono state sensibilizzate dagli eventi internazionali degli ultimi anni. Le lettere all'antrace, appartenenti al nuovo fenomeno del bioterro1ismo, l'artentato con nervini alla metropolitana di Tokyo , hanno reso tutti consapevoli che l'aggressione NBC può avvenire anche al di fuori del campo di battaglia.

In ambito ciùl e pertanto sono in corso di approntamento de11e scorte strategiche per far fronte a lali tipi di attacchi.

L 'AID-SCFM contribuisce a tali scorte, come precedentemente accennato, con la produzione di compresse cli potassio ioduro. Ma il contributo potrebbe facilmente ampliarsi con la forniuira dei farmaci sopraelencati e non solo, adesso si può iniziare a parlare anche di autoiniettori, molto più pratici delle fiale per il trattamento di massa.

Come p ,-ecedentemente accennato, lo Stabilimento sta acquisendo la tecnologia per poter produrre tubofìale. Tale forma farmaceutica presenta l'indubbio vantaggio di poter essere impiegata con apparati cli iniezione faci l mente reperibili su l mercato.

Pertanto le stesse ricariche utilizzate per il riempimento degli autoiniettori per uso militare , possono essere impiegate a livello di un qualsiasi ambulatorio o posto d i medicazione ci\ile_

Parallelame1ue può essere sviluppata la s trada della produzione cli altri preparati in fiale siringhe, per le quali sono già disponibili delle apparecchiature per la produzione su piccola scala.

Per co11cludere deve essere ricordato un problema la cui soluzione de\'e essere affrontata al più presto.

In 1talia, come in qualsiasi allro Srato, esiste una normaLiva che regolamenta l'ac quisto , la dist1ibuzione e l'uso dei medicinali per uso umano.

Tale normativa vigente prevede che i medicinali in uso possano essere: specialità medicinali regolarmente registrate e dotate cli Autorizzazione all'Immissione m Commercio (secondo D. Lgs. 178/9 1);

• ga lenici regolarmen re regisrrati e dotati di AIC (secondo D. Lgs. l 78/91);

• prodotti secondo prcscriL.ione del medico che si assume la diretta responsabilità dell'uso (art. 25 del D. Lgs. 178/91).

L a registrazione di 1111 qualsivoglia medicinale richiede, giustamente, tutta una serie di prove documentate relative alla sua effìcacia, stabilità e sicurezza d'impiego dietro alle quali occorrono tempi e risorse economiche estremamente consistenti.

La totalità di tali autoiniett.ori e la maggior parte delle preparaz ioni anticlotali non sono dotati cli registrazione in Italia e, pertanto , risulta praticamente impossibile effetwarne una gestione snella e s11 larga scala.

Vista la notevole importanza che tali farmaci possiedono, non solo in ambito mi litare, poiché un attentato terroristico può coinvolgere anche la popolazione civile, sarebbe auspicabi le che venisse creato un contesto normativo tale da poter garantire, seppur con la garanzia del più accurato controllo da parte di personale qualificato (farmacisti, medici ed altro personale sanitario), una efficiente procedura per l'approvvigionamento e la produzione di tali matei-iali.

In pratica. sarebbe auspicabile che venisse r ea li7zata una "Lista Posiriva" di tali prodotti ritenuti di '•interesse strategico'' per il paese per i quali. l'AlDSCFM per esempio potrebbe avere il compito istit11zionale di garantirne il reperimento , la produzione e il ricondizionamento , con a l fianco un piccolo spazio per continuare a svolgere quell'uti le attività cli ric e rca che sempre ha fatto pane della realtà di questo Ente.

G Mcd !\lii. 2006; 156(1-2): 93- 100

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Dot azioni na vali per il Pronto Soccor so in mare

Gennaro Ban chini *

L'emergenza sanitaria presenta due momenti differenù, ma fra loro estremamente connessi: la gestione di un ferito, intesa al 1·ipristino, stabilizzazione, mantenimento delle funlioni vitali e l'a~sisrenza durante il trasferimento del paziente con i mezzi predisposti per l'evacuazione. La particolare architettura navale con locali relativamente ampi, portellerie orizzontali e verticali , r.-ansitO e fuga nei diversi assetti operativi (navigazione. difesa. combattimento), deve presupporre una perfetta organizzazione ed un eccellente addestramento per ottimizzare tutte le risorse , e la gestione di una corretta "catena del soccorso". Chi va per mare è soggetto ad essere isolato e, quindi, deve avere cognizioni tali eia poter essere d'aiuto alla propria sopravvivenza e a quella ciel proprio equipaggio. La vi ta dell'infortunato a volt.e dipende dalle cure che sono state prestate con rapidità ed abilità da persone capaci prima dell"anivo del medico o dell'ambulanza. li primo soccorso si propone di stabilizzare le condizioni del paziente, di preservarlo da ulteriori pericoli, di cercare i mezzi idonei per il trasporto a ll 'ospe dale o altre stn.Hture sanitarie adeguate. Tali presupposti sono inderogabili anche per i non addetti ai lavori , che a vo l te costituiscono il primo anello della catena dei soccorsi.

Lo scopo del Primary Survey può essere quindi riassunto nel ripristino e stabilizzazione delle funzioui virali.

A diffe1·enza delle maggior parte del le rea l u'ì sanitarie nazionali, dove il soccorso al traumatizzato \'iene condotto ad opera cl i Team sanitari specia l izzati, a

bordo il soccorritore si trova ad agire, in una prima fase di interventO, anche da solo ed è per questa ragione che è necessario che acquisisca la dovuta familiarità con alcuni procedure e manovre d'urgenza, che gli consentano di affront.are in maniera s istematica e razionale l'emergenza. li comp ito del soccorritore a bordo è quello di assicurare la sopravvivenza immediata e mettere il o i palienti nelle condizioni cli essere trasferiti presso un luogo , di diagnosi e cura cli livello superiore.

Nel complesso cli tutte le attività sanitarie, quella del soccorso a bordo cli Unità Na\'ali ha carattc1istiche de l tutto peculiari , ed è gravato, inoltre, da condizionamenti di natura extrasanita1ia quali:

* C.F: (SA/\ry Capo Di11ìsio11e S,mitarùi, Comandn in r.apo Squadra NavaiP Al.Al. - Roma.

• Il personale opera sollecitato dall'urgenza del caso. in un ambiC'nte " diflìcile". vale a dire sit11azioni sanitarie, amhiemali e psicologiche sfavorevoli che possono complicare quabiasi intervento semplice, rendendolo più "complesso" <' pericolo~o per i soccorritori s1essi;

• Sul luogo dell 'intervcnLO. ogni decisione deve essere presa in tempi rapidi:

• L' urgenza delle cure da prestare potrebbe spingere gli opcraLOri a trascurare l'applic.-tzione cli llltte le nonne comportamentali non direuamente connesse alla salrnguar<lia delle condiLioni del paLiente (autoprote:, ione dei soccorritori nei confronti delle esala;,ioni di gas nocivi , dalla possibilità di i11cen<li, dagli -,forzi fisici. dal comatto con possibili lon1i di infc,ioni, eia agenti vulncrami, eia traumatismi derivanti dal trasporro cli pa;,i ellli in condilioni patologiche pericolose). Per a11toprote1ione s'intende l'insieme dei comportamenti tesi a ridurre al minimo i ri~chi per la sa lute dell'operatore , di q11alsiasi mllura essi siano; un comportamento corretto riduce la possibilità di trasformare un ~occorrit0re in infortunato o \'ittime cli altri incidenti.

I maggiori pc1icoli per i soccorritori a bordo sono rappresenlati da:

• Incendi o presenza di maleriale infiammabile;

• Ustioni da surriscaldamenw delle paratie, t11ba,ione delle scale metalliche;

• Ustioni chimiche per contatto con acidi e sostanze fuoriuscite dai \'ari apparecchi di bordo;

• Pericolo di esplosioni, elettricità e prcsen1.a di materiale elettrico;

• Calore (patologia da calore inclusa: crampi da calore, esau1imento da calore, colpo di calore);

• Pericoli derivanti eia scarsa illuminazione e sostanze impiegate per spegnere gli incendi, carenza di ossigeno;

• Allagamenti <" rischio di annegamento. E' indispensabile, a ial proposito, il sistematico controllo degli strumenti disponibili per garantire la massima affidabilità ed effic ienza , la conoscenn dei locali di bordo, elci loro contenuto e fonti di pericolo, dell'ubicazione del materiale di sicurezza (estintori, maschere Scon, armadietti, barelle), dei presidi sanitari più facilmente acces!>ibili. per il trasporto dc>I traumatiaato.

Il traumatizzato è un paziente che pone problemi di diagnosi, di 1ianimazione e di trattamento chirurgico.

Qualunque sia il metodo di trasporto utilizzato, lo scopo è sempre qut'llo di pennccrere all'infortunato di raggiungere la ,ona raccolta feriti o comunque il luogo di cura predbposto.

A bordo, llltta\ia, le ~c<'lte del soccorritore possono essere condizionate <lt1 altri fattori di natura non sanitaria, qual<' l'esigenn cli lih<:>rare velocemcntt> la ~ct>na del sinistro e di non intralciar e l'opera dellt> squadre di sicurcLZa; la necessità di muoversi in ambienti ristretti, ingombri di materiale cd affollaci; la presenrn di più feriti da trasferir<' contemporaneamente.

l criteri in bas<:> ai quali de\'C essere organizzato il soccorso sono:

I. Triage (selezione dei feriti per tipologia dell a lesione, priorità di trattanH'nlo e p1iorità di sgombero san itario );

2. Idonei presidi sanitari per l'immobili1tazione del ferito;

DOTAZIONI NAVALI PER IL PRONTO SOCCORSO IN MARE

3. Conlinuità delle cure (continuità di cure e di assislenza durante LUtla la catena <lei soccorso sanitario).

La funzione dell'Ospedale da Combattimento come luogo di cura chirurgica dei feriLi è oggi definitivamente superata, a causa dell'evoluzione delle conoscenze medico scientifiche, menu·e appare come in;nunciabile necessità quella di individuare ed attrezzare opportunamente più zone racco ILa feriti (gli antichi nidi di feriti previsti dall'attuale normativa sanitrufa in combattimento), dove concentrare dispositivi, aurezzature e materiale sanitario atto a garantire le manovre di rianimazione d'urgenza, supporto vitale di base, stabilizzazione e condizionamento del ferito per la successiva evacuazione medicalizzata, o viceversa per la mediazione dei fer iti leggeri ed il loro rapido recupero.

Gli elementi organizzativi principali richiesti per una corretta e completa gestione del soccorso sono:

1. L'efficienza delle comuuicazioni durante i ruoli operativo / addestrativo e difesa, per la corretta trasmissione delle informazioui sanitarie;

2. La preparazione del personale delle squadre di primo soccorso, deve essere elevata ed altamente addestrala, e Luuo l'equipaggio deve essere addestrato alle più elernenLari manovre di aulo-eterosoccorso; le squadre di barellieri soccorrito1; devono dimostrare di possedere un livello addcstrati\'O nelle pratiche di BLS;

3. Conoscenza e indicazioni ed impiego di tutti i presidi sanitari in uso per la stabilizzazione e monitoraggio del paziente traumatizzato;

4. Applicazione delle metodiche di trasporto del ferito; impiego di mezzi di fortuna per superare ostacoli a bordo (manichette dell'acqua, imbracalure, etc.); conoscenza dei p1;ncipi del trìage (selezione dei feriti per gravita della lesione), ubicazione dei presidi sanitari;

5. Il personale delle squadre di barellieri soccorritori deve essere facilmente identificabile (ad esempio dotandolo di mantelline con croce rossa) e tutto il personale deve indossare il vestiario di sicurezza previsto (salvageme individuale con borracce d 'acqua potabile, cappuccio e guanti anlillash, scarpe antinfortunistiche e maschere quando indicale). I soccorritori devono essere fornitj cli lampade portatili frontali e di guanti in latice monouso da indossare durante le manovre sul pazieute , p e r prevenire il contatto con liquidi organici.

In infemwria e nelle aree raccolta feriti p,incipalc e altt>rnalivi deve essere presente la planimetiia della nave recante l'ubicazione delle aree sanitarie. delle cassette di pronto soccorso e degli alai presidi sanitari disuibu.iti mila na, e, da milioare come incident board, per riportare gndìcamcnte la situazione dei feriti e delle squadre di soccorso. allo scopo di meglio indiiin.arnc gli spostamenti. L'addestramento del personale alle specifiche csigen1e della Forrn Armai.a è una funzione essemiale e prioritaria della Sanità Militare; inizia negli istituti di forma,ione (Accademia Navale e Scuole Sottufficiali), per proseguire durante tutta la carriera militare auraYCrso la frequenza a corsi cd esercitazioni. Le procedure da adottare per la valui.aLone e trattamento degli inforwnati 1,0110 q11c>lle dettate dal BLS (Basic Lifc Support) e ATL5 (Aclv,tnced Life Suppon) dell'Americau College of Surgeon, in quanto uniYersalmentc 1iconoscimc in ambito na.Lionale, interrnvionak e NATO.

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La medicina subacquea nella Marina Militare

Gaetano De Bi/io * Ernesto Desideri 0

* Uff tuldetto Uffirio Studi COMSUBIN - Le GroziP di Portoveune- La Spn.io. C(; SAN, Ca/>0 Serv,:;io Srmilariu Nucleo j)orarodutato di sotl'ursa ;ommergi/Ji/i - COMIJSUBJN

La terapia iperbarica si fonda sugli effetti che l'ossigeno, sotto pressione, produce slùl'organismo.

Generalmente il suo utilizzo viene previsto in casi se lezionati di patologie che riportiamo di seguito:

Medicina subacquea

• Sovrapressione polmonare

* Pneumotorace

* EnftSema mediastinico

'k Pneumopericardio

*Ega

• Patologie da decompress ione

* Osteomioartralgi.ca

* Neurowgi.ca

* cerebrale

Medicina iperbarica

• intossicazione da monossido di carbonio

• Gangrena gassosa da closu·idi

• Infez i oni da anaerobi e/o aerobi dei tessuti molli (sottocutaneo, fascia, muscoli) ad evo luzi one necrotizzarne

• l esioni da schiacciamento

• s in drome compartimenta le

• ischemia traumatica

• Osteomielite acuta

• Algodistrofia post- traumatica (M di Sudeck)

• Ritardi di conso lid amento frattura

Le camere iperbaric he presenti in Marina sono e lencate di seguito:

• una camera medicale fissa a terra al comsubin - La Spez ia (Fig. l);

IMPIANTO MEDICALE

Fig. I

• 3 containe ri zzate (Fig. 2);

• 1 imbarcata su nave pedretti;

• J carrata;

"' altre

I ogni nucleo sdai:

• 2 Taramo;

• I su ogni draga.mine;

• etc

Vediamo ora le problematiche connesse al loro impiego e trasporto.

GnPIa no De Bilio

Le Gmzir rii Pr,rtovr nn·e - La Spezia.

I.a movimentazione prevede u11 num ero minimo di tre palombari, un medico ed un infermiere, mentre per impieghi più gravosi il team di palombari si deve comporre di 6 persone. L a comemporanea movimentazione <li altri materiali e personale è in rela1.ione all'altività. Come "·edrcmo in seguito per salvatag-gio di un '>ommergibilt' ~inistrato si de, c intcn enire con una grande movimentazione cli uomini t' mezzi in poco tempo. a similitudine dei disastri di massa.

Intervento di lassing (Austria)

Il personale di una miniern era rimasto intrappolalo sono terra da una frana, e satw·ato per aumento pressorio a 3,5 ATA. L'intervento è consistito nel desaturnre il personale e trattare le patologie da schiacciamento de l cro ll o.(figg. 3, 4, 5, 6).

Terremoto di San G iuliano

Dopo il terribile evento i soprawiss111i con sindrome <la schiacciamento sono stati sottoposti a fasciotomia e quindi ricoverari presso l'ospedale di Campobasso. Il ri,chio elevato di amputazione ha impolito il trattamemo iperbarico, che, viste le condizioni di inamovibilità dei pazienti non poteva esser e condo t to presso il centro iperbarico di Larino. Siamo q uindi intervenuti con la camera iperbarica mobile ed effettuato trat· tamenti continui, evitando l'amputazione a tre patienù (Fi gg. 7, 8. 9 IO).

Ben diverso impegno coinvo lge le strutture sanitarie per incidenti di ma,,;a e soccor~o sommergibili . dove la niobiliaazione di meni e uomini risulta ingeme:

• 111 caso di mobilinazione per salvataggio sommergibili attivare team med ici emergenrn (AT P-57, AmeclP-11, ATP 10, ATP lO(D)naz.);

• Molteplici imossicati / tn1umatiaa1i;

• Primo triage con screening cli sopravvivenza (triage t.ag obbligatorie);

• Terapia immediata e secondo rriagc.

L.a sequenza organizzativa pr<'vede steps ben precisi e coordinati:

• SMG avvisa rilasciando boa; CI~C:'\A\' ricc,·e segnali cd aui,-a k FRS (STA'.\/AG 2879 per i materiali/mcdirnlUre) ed invia msg ad emi dipcndemi e ,uperiori;

CONTAINERIZZATA

Fig. 2

LASSING (Austria)

Crollo in miniera e saturazione ad aria dei minatori

Fig. 3

• \ ,ec:onda del luogo d'incidente fa mo, imentare camere iperbariche, medici, fRS di concerto con COMSCBI. ed MARISPEOAL o attiva COMSUBIN e la Nave dedicata al soccorso (Naw Aureo) / SPAG;

UTILIZZO CAMERA IPERBARICA

• Decompressione dei soprawissuù ad ana o <1ccelerata ad ossigeno.

• Trauamcnto sul campo delle ~indromi da schiacciaml:'nTO del crollo accordandosi toll g li ospedali del luogo.

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6

CAMERA CARRATA

Fig. 7

IN OSPEDALE A CAMPOBASSO

Fig 8

Fig. 9

• Imba rco di camere ip. Mobili sulla Nave' di Soccorso+farmaci e med. / pane11La ì\an: Anteo. La risposta più veloce ~iene comunque data dal \!ucleo SPAG. il cui acron i mo ingles<> sign ifica gruppo pararadutalO di soccorso a sommergib il e sinistrato.

UTILIZZO CAMERA IPERBARICA

• Ten t·moto cli '>.111 (,111lia.no.

• Tr.tll,tlll<'nli ipedMtiC'I dPUe u 1i-h 'i\11dtume drn111e al t rnllo

Fig. 10

Vengono paracadutati o elir il asciati sei pa lomb ari, un infermiere ed un medico, assieme a materiale che consente di allestire un ospeda le' galleggiante co n provvigione d i ossigeno e nel futuro \'errà lanciata anche una carnera iperbarica ultraleggera.

Il materi,ùe sanitario lanciato:

• Bombole ossigeno;

• Mascherini per terapia normobarica;

• 1-2 casse pclican ~tagllc con farmaci, medicature strumenti, pulso\"imetro stagno etc.;

• (futuro) camera ipt'rbarica h) perlig-ht; consente un rapido triag-e e terapia 11ormobarica al personc1le con patologia iperbarica che fuoriesce da u11 sommergibile s ini stra to in profondità.

La sala operatoria campale ideale

Massimo

Nardi * * Q,/. mP. C:aj)() l?i!J1arto, RPfuir/o Chirngir, G1>nnr,/r - Pnlir/il11rn J\lilitarr "Celio·· - Roma.

All'inizio verosimilmente fu un tavolato di legno o di pieu-a, lo su-umcntarìo una selce o una lama <li rame ben affilate, il chirurgo iJ commilicone più esperto.

1n seguito nacquero con i greci e romani, almeno per l'occidente, i primi medici militar i, gli ospedali militari. i barellieri.

La guerra, purtroppo, ha rappresentato da sempre, uno stimolo ed un banco di prova per la chirurgia d'urgenza, ma anche per la chimrgia in ~e11erale, basti pensare all'importanza che ha avuto il Vìetnam per la chirurgia vascolare, o per noi Italiani la TI Guerrn Mondiale.

La guerra ha stimolato le ricerche nel campo delle urgenze, mediche e chirurgiche, ha dato impulso alla ricerca di materiali e strumentari per allestire strutture sanitarie sempre più complesse, sempre più efficienti e simili a strulture sanitarie in Patria.

Per questi motivi il tema la "Sala operatoria campale ideale'' è sicuramente un argomento stimolante, ma anche estremamente difficile e soggetto ad imerpretazioni personali e forse a conclusioni, come spero di riuscire ad ill ustrare non completamente in linea con quanto sino ad ora inteso.

A cosa serve tn1a sala operatoria campale?

Non è una domanda banale come può sembrare, svolgendo il tema probabilmente avremo anche un primo tassello per comporre una sala operatoria campale.

Oggi la tecno logia ci mette a disposizione numerose soluzioni per a.llestire sale operatorie, dalle tende, agli

shelter apribili su uno o due Iati, ai container a corirnec, possiamo avere infinite soluziolli con tempi di messa in opera variabili, ma comunque sempre compatibili con le esigenze de l momento. E ci fornisce anche materiali e soluzioni differenziate anche per prezzo, argomenlO sicuramente non irrilevante.

Ognuno cli noi che ha avuro la possibilità di operare in una nostra struttura campale dai tempi elci Libano ai nostri giorni. ha annotalo carenze, problemi vari, insufficienze di materiali; necessirà talora reali, talaltra dettate forse più da situazioni emotive e da li 'ansia. Dopo tante esperienze, dopo essere sicuramente anch' io passatO per tali ansie, ritengo cli poter dire che una sala operatoria campale anche se ideale non potrà mai essere uguale per dimensioni ed aurezzat.ure ad una in Patria.

La sala operatoria, vero fulcro cli un ospedale campale viene schierara in occasione di calamità naturali sia in Patria che all'estero o in caso di appoggio alle truppe in azioni di Peace Keeping o di Peace supporl.

Già nel primo caso vi sono delle differenze importanti.

In Patria per quanto sia staca vasta l'area interessata dall'evento catastrofico esisteranno sicuramente del le strutture sanitarie civili prossime all'area del d isastrn sia esso naturale che legato ad eventi terroristici.

In questo caso ci interesserà avere una s1ruttura agile, veloce da montare e completamente autosufficienre anche dal punto di vista idrico ed elettrico. In grado di effetwa1-e azione d i triade e stabilizzazione, ma con un efficientissimo sistema di sgombro sulle strutture vicine.

Ma la stabilizzai.ione potrà comprt'ndere atti chimrgici di di\'en,a complessità che possano anelare dall'intubaLione alla tracheotomia, dalla preparazione di una \'aso al clampaggio ~i 1111·aneria, dalla toracentesi ad una toracotomia di minima.

Pe1 far questo sarà sufficiente una strunnra che potrebbe es.sere contenuta anche solo in un container da cui estrarre i diversi materiali e a sua volta trasformabile in sala operatoria, oppure in una tenda pneumatica sempre estratta dal conrainer.

Per quan lO riguarda le esperienze ali' estero abbiamo potuto vedere come esse accadano soprattutto in paesi meno sviluppati del nostro e dove le ~trutture sanitarie sono carenti già in tempo di pace.

Perciò non potremo effettuare la stessa scelta: gli operatori in questo caso potrebbe 11011 poter contare sulle strutrnrc sanitarie locali e spesso il primo soccorso si configura come un trauamento defìni t ivo.

La sala operatoria ideale in questo caso do\Tà per forza di cose essere sì veloce da montare, ma anche essere tale da permettere agli operat01i di effettuare intenenti chirurgici ben più complessi, che nei casi di gravi lesioni toraciche e / o addominali, in particolare ,-ascolare, o nei casi di lesioni vascolari addominali assumono i c011110tati di un intervento chirurgico definitivo.

~lentre per altre patologie quali perforationi, lesioni cii organi parenchimatosi, ustioni si potrà trattare di un primo mutamento.

ln c·ntrambi i casi sin qui descritti, vi è come fatlore comune, eh<> ritroveremo anche nellc altre situa7ioni.

la possibilità che vi sia un elevato numero di feriti e quindi il primo punto fermo della sala operatoria dovrà essere lo SPAZ IO inLeso non come necessità di adattarsi ad una normativa ASL, ma come la neces~ità di pot<"r disporre di almeno due o tre letti operatori e non i> detto che debbano essere in sale operatorie differenti, ma almeno due dovrebbero essere contigui. In questa maniera un capo equipe può controllare d11c pa1.icnti e lo stesso può fare l'anestesista.

Per la struttura 1-itengo che una tenda operatoria con una buona ve11tila1.io111e e cii dimensioni, soprattutto in alteua possa essere la soluzione migliore perché:

• L'e~igcma sarà comunque breve nel tempo;

• Si trasporta in spazi più ridotti;

• Si monta in tempi brevissimi;

• Ha un crn,to nettamente più basso rispetto ad uno scelther;

• Una mantnenzione irri oria;

• Può essere facilmente ampliata con altre tende operatorie;

• Si può facilmente clima1izzarc.

L'obiezione che in genere si fa alla tenda operatoria riguarda la sterilità della sala.

In effetti dobbiamo considerare comunque che una sala operatoria campale su scelt.her, cogim che sia non sarà mai sterile come in Patria e poi, fondamemale che tutti i feriLi campali, a parte forse gli ustionati, sono per antonomasia feriti infetti.

Certo non dobbiamo aggiungere infezione ad infezione , ma non dobbiamo neanchf:' pensare di poter aspirare all'asepsi assoluta.

Ho detto che una tenda può essere facilmente climatizzabile , chi è andato all'estero in missione specie in 7one a clima caldo sarà pronto a contraddirmi, ma in realtà questo è un obiettivo facilmente raggiungibile, purchè anche senza inventarci nulla si guardi alle esperienze di nostri colleghi di altre nazioni , Americani, Svedesi, Olandesi che hanno risolto questo problema in maniera brillante, utilizzando tende normali o pneumatiche più alte e larghe delle nostre , che per altro hanno comunicazioni estremamente strette e basse e facendo correre per rntta la lunghezza dell'Ospeda le un tubulare con a1ia calda o fredda.

Anche la scelta del materiale di sala operatoria riveste una notevole importanza.

La semplicità d'uso è fondamentale , come la sua robustezza e la possibililà cli funzionare in condizioni di estremo disagio. Questo sia per lo strumentario chirurgico, i così deui ferri che per il materiale dell'anestesia, che dovrà permettere all'anestesista di operare -in tranquillità affidando in alcuni casi il paziente a personale inferrnie1isLico.

ln particolare trovo particolarmente utile avere tma serie cli divaricatori addominali e toracici autostatici di nuova generazione, una scelta che è dettata dalla scarsità, sempre da considerare della "manodopera" in situazioni campali. ~eno utile trovo una macchina per il recupero del sangue, che invece comporta la presenza di personale specializzato, un elevato prezzo, lo stoccaggio di filtri e linee che spesso poi vanno persi per la loro fisiologica scadenza. a fronte di una riserva di sacche di sangue che non ci è mai mancata.

Arriviamo infine ad attività in area di guerra.

Dico guerra perché tali sono state le nostre missioni in passaro, sia che fossimo di supporto solo alle nostre truppe sia che fossimo schierati anche per la popolazione civile, ci siamo sempre trovate in aree di guerra dove lesioni da arma da fuoco, da arma bianca, da bomba o i traumaLismi legati alla movimentazione di uomini e mezzi hanno sempre provocato morti e / o feriti: le così elette missioni di pace sono tali se tutte le forze sul campo tendono appunto alla pace.

Nelle missioni di pace abbiamo schierato in genere ospedali qualificabili come Ro lc2. anche se in alcune occasioni, come in Somalia hanno poi svolto almeno per la popolazione locale funzioni di Role3.

Siamo passati dalla tenda operatoria e DogliotLi del Libano agli shelter es pandibili in altezza e larghezza della Somalia, agli shelrer espandibili a cassetto alla

sala operat0ria attw1le dell'Iraq cosLruiLa asscmbla11do insieme diversi cogim.

La sala operatoria campale in queste situa,ioni può essere schierata in un ospedale campa le Rok2 o Rok3 f" già questo potrebbe suggerire delle differe,uia,ioni nella sua sLrunura ed organi11azione, ma forse si U,Hta solo d' i ntenderci sui 1ermini c compili e programmare uua srruuura espansibile.

Le missioni di pace, a parte l' Jraq che durò circa quauro mesi, hanno in genere una durala più lunga, e quindi una maggiore possibilità di usura delle stnrtture, non hanno d'a l tro can10 la nccessiuì di essere schierate in tempi rapidi:,simi e comunque a questa esigenza si può sopperire con altri mezzi. Anche la necessità cli essere trasportale con elicotteri e / o di essere a, iolanciabili mi sembra che sia passala neuamellle in secondo piano rispelto alla nece~<.ità di una struttura srnbile, conforwvole per il perwnale e paziemi.

St' la str111tura campale è cli supporto anche alla popolazione in genere la sala operatoria è ~cmprc in fun,ionc: urgenze, auività in eleLione non mancano mai e se da un la to hanno il va ,naggio di rodan' la

~Lrultura e tenere il personale in costante amnta dall'allro lato comportano un maggiore disp<'ndio di risorse• ed il rischio cli avere la sala operatoria occupata in caso di necessiLà.

Se funziona di supporto alle Lruppe l'attività, lìnora è stata più limitata, con rischi cli abbassamento della '"igilan,a e di trovarsi imp,·eparati in caso di necessità.

Come dovrebbe essere q11esta sala operatoria?

Deve garantire le Lruppe da appena si schiera l'ospedale campale, quindi non può essere in baracchette o cogim, ma in shelter od in tenda, che appunto si schierano in poche ore, in omalia cffeuuammo il primo intervento chi, 11rgico con la sola sala operatoria, un Ornar e rerapia intensiva, schierati, meurre l'ospedale cloYe,-a ancora essere montato intorno: la porta della sala operatoria apriva direttamente nel giardino dt'll'ospedalc cli Jah~jassi.

Già però nello schit>r-amcnro dell'ospedale si den· pre,·cckre dow poi schierare la sala operatoria definitiva. perché ritengo che per tempi lunghi. che comunque sono prcvt>dibili dalle ~uperiori alltoriLà, lo schelter 11011 sia la solu1iu11e ideale.

Oggi esistono di\'er~i ~cheltcr espandibili, con uno o dne cassetti. che rispcuano tutti la normativa TSO, e forniscono nell'interno una buona superficie per un letto operatorio e forse, con qualche sacrificio anche per due.

La loro gro\~a limica1ione è proprio nella normat i\'a che limita la loro alteu:a interna nel casseno più inter110 a circa due meLri per cui vi sono gravi problemi per po'>i7ionarf:' le scialitiche, la climatinazione le cui griglie possono essere piazzate solo su un lato, le guarnizione dei casseLti che essendo di gomma per quanto siano di qualità ~ono soggette all'azione di agenti atmosferici. Alu·o neo è il raccordo tra queste struuurc e le tende pneumatiche specie quelle oggi in dota,ione.

La sala operawria de\'e essere nel circuito dell'ospedale, ma contemporaneamente ne deve essere fuori, e quindi deve essere in comunicazione con l'ospedale tramite almeno due o tre ingressi, per poter essere hy passata nelle anività cli routine, ma raggiunta rapidamente dalle corsie, dalla radiologia e dalla sala di u·iagc.

Il cosLo e la 111anutt>n1ione cli questt' strutture sono poi un capitolo importante.

G l i amer icani ne l loro pragmatismo, tra le diverse solu,ioni adottale. hanno schierato in Iraq una sala operatoria formata da una grossa scatola metallica posizionata sotto una tenda climatiaata.

Probabi lmente per lunghe permanenze la soluzione adottata dalla CRf in (rag , unendo più cogim, potrebbe essere la migliore, adottando alcune modifiche alla disu-ibuzione interna ed alla viabililà dell ' ospedale in generale.

In effetti, come dicevo all'inizio, il vero problema della sala operatoria campale non è nelle strutture, oggi facilmeme reperibili sul mercato, ma nell'intendersi su quali siano i compiti e le aspettative di questa struttura, nel dotarle di materiali idonei, per esempio non servono i trocars da laparoscopia che pure ho trovato a Nassyri,1, nel garantire gli amomatismi degli approwigionamcnti e la rapidità degli sgombri.

Gli Spagnoli hanno aerei per lo sgombero che sono della Sanità Militare.

Lo strumentario di sala operatoria campale è quello di una normale sa la operatoria, cd anche bisturi elettrici apparecchiature anestesioloi:,r-iche, e di monitoraggio sono quelle di normale dotazioue.

Il sistema di produzione dell"ossigcno, 110n previsLO dalla CRJ , invece dovrebbe far parte comunque della Sala Operatoria Campale.

Le lampade scialiLiche da sempre rappresentano uno dei problemi della chirurgia campale, in quanto negli schelter e nei cogim l'altezza ne limira molto i modelli utilizzabili , un problema che potrebbe trovare una parziale soluzione con l'uso dei baschetti illnminanti.

Questi se pure aiutano ad illuminare il campo operatodo , hanno però pochi effetti su noi chirurghi.

Ed alla fine credo che proprio questo sia il problema principale della sala operatoria ideale: la formazione del personale.

Personale che dovrebbe essere formato a gestire e trattare le urgenze, essere in grado di decidere chi e come operare e quando non fare nulla e limitarsi a sgomberare.

Potr emo avere splendide sal e operatorie campal i , magari anche co ll egate in telemedicina, magari in un futuro non troppo lontano anche collegate in chirurgia robotica, ma alla fine giungeremo al collo dell'imbuto dell'uomo che sarà ch iamato ad agire.

La Sanilà civi le già soffre di una carenza di vocazioni chirurgiche u·a i giovani, e la chirurgia di urgenza più delle altre.

Se quest.o accade in ambiente civi le maggiorme11te si riOette nel nostro.

l coll eg hi più gicw,1.ni hanno solo una. diciamo palestra, possibilità di pratica che è rappresentata dal Celio, C

l -l

ma il Celio non ha un pronto soccorso apeno all'esterno, non vi possibilità di mettere in pratica quello che si studia e neppure di vederlo.

E ' vero che le spccializzationi chirurgiche sono fondamentali per l a u-escita della nosLra organizzazione , ma mancheremmo ad uno dei nosui scopi fondamentali se non coltiv,1.ssimo la chirurgia d"urgenza.

NeL\e equipe che si sono succedmc in Iraq abbiamo LenLato, non sempre riuscendovi , di inserire sempre almeno un elemento con esperienze di chirurgia generale a fianco di colleghi specialisti , ma anche quei colleghi, come me, che hanno avuto, direi la fortuna di vivere l'esperienza in Somalia o in Molambico, sono ormai una minoranza ed in genere u-oppo anziani.

Ritengo che bisognerà in tempi brevi porre riparo a questo problema , magari adottando il sistema di prevedere frequenze in DEA di secondo livello oppure period i di tirocinio, come accade all'Università anche presso Ospedali in Africa o comuuque in aree dove sia possibile trattare un el e vat0 numero di pazienti da urgenza.

St azione vaccinale

Gi u seppe De Lore n zo *

Intro duzione

L'attivazione di una struttura che sia in grado di erogare una profilassi vaccinale necessita di una valutazione preliminare dei principali requisiLi che disciplinano la irnareria.

Oltre a tale valutazione necessario definire l'esigenza che si intende soddisfare: effeuuare profilassi specifica standard per il personale impiegato sul tenitorio nazionale, fronteggiare una possibile pandemia ovvero attuare una profilassi in "teatro'· d'operazioni.

Stazioni vaccinali a ttivabili s ul terri tori o nazio n ale

Il primo riferimento normativo da tenere in consideraz ione è il DPR 14.01.1997 recarne i " Requisiti strutt u rali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio de l le attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private".

La predisposizione di una "stazione vaccinale" non dovrebbe trascurare una serie di requisiti stabiliti dal Decreto, tra i quali:

• requisiti minimi generali (protezione antisismica, antincendio, acustica, sicurezza eletu·ica e cominuità eletLrica, sicurezza antinfornrnistica, igiene dei luoghi di lavoro. protezione de ll e radiazioni ionizzanti, eliminazione delle ban-iere archiLetLonicbe, smaltimenLo dei rifiuti, condizioni microclirnaliche. impianti cli distribuzione dei gas e mate1iali esplodenti);

• requisiti minimi strutturali per assistenza specialistica (i locali e gli spazi devono essere correlati alla

Lipologia ed al volume delle prestazioni erogate e devono avere una dotazione minima costituita da: sala per l'esecuzione delle prestazioni, che garantisca il rispclto della privacy dell'utente, in particolare con arca separata per spogliarsi; spazi per attesa, accettazione. attività amministrative; servizi igienici distinti per utenti e personale; spazio / locali per deposito materiale pulito; spa7io / locali per deposito materiale sporco; spazi o armadi per deposito materiale d'uso, attreZ7alure e strumentazioni);

• requisiti minimi impiantisLici per assistenza specialistica (in lutLi i locali devono essere di regola assicurate l'illuminazione e la ventilazione naturali e l'impianto telefonico per utenti);

• requisiti minimi tecnologic:i per assistenza specialistica (l'ambulatorio deve disporre di attrezzature e presidi medico-chirurgici in relazione alla specifìca attività svolta. Inoltre deve essere previsto, quale dotazione minima tecnologica, un carrello per la gestione dell'emergenza);

• requisiti minimi organiaativi per l'assistenza specialistica (ogni struuura deve possedere i seguenLi requisiti: almeno un medico. indicato quale responsabile delle attività cliniche svolte nell'ambulato1io: personale in numero proporzionale agli accessi ambulato1iali e alla tipologia cieli 'attiYità svolta; tuLti i materiali, farmaci, confezioni soggelti a scadenza. devono portare in evidenza la data della scadenza stessa; prestazioni registrate e corredate dalle generalità Jiferite a ll'utente; registrazioni e le copie dei referti conservate secondo le modalità e i tempi sanciti dalla normativa vigente).

* 1Hagg. me. ccmpelrnle (.'omandn Cnwmle Arma d,i Cnrabi11ieri - Repmto 1\11/onomo.

Le strn1n11e sanitarie del SSN hanno ini1ia10 ad a11rcaarsi osservancto i requisiti del DPR 14.01..1997 pren.:<lcnclo, comunqu<'. una doca1ione di materiali ,imeticamerHe basata ,u: apparecchiature per il mantenimento della catena del frcctdo. apparecchiature e medicinali per le emergcnLc, arredi sanitari standard l' materiale per medica;,ione.

\'a dello che anche il Piano • a,ionale Pre, enzione del 2005-2007 clPI Mini-.tcrn Salute ha pre,isto 1111 miglioramento ddla qualità ddl'offena vclccinale attraverso la clefini1ionc cli standard cli qualità acccuabile rclati\'i a:

• dimensionc del bacino d'ute111a:

• carattc1 isciche architctroniche elci centri ed ambulatori \"c\Ccinali:

• arredi l' dotatioui '>tntmemali. incluso le caraueri,1iche dC'g-li impianti refrigerati:

• ~istema informativo per la gestione delle vaccinazioni (caiico <-' ~ca1ico, registro, schcck, si\temi informatici).

Tutta\'ia. la Commi%ione parlamentare per J'inf'anLia nel documento conclusi,o de l 2004 ha rileYato che " e~iswno notevoli differenze, non solo tra le varie rq~ioni, ma anche all'interno di una stessa regione e tra le Yarie aticnde sanita,--ie. In pa1 ticolare, i locali, le dotazioni ~trumemali (ad esempio, su-umenti informatici) e le do1a1.ioni di personak dei servili vaccinal i sono troppo ~pesso carenti e per nulla rispoucknci agli ~tandard riconosciuti indispensabili per una buona pratica delle ,~ccin,uioni in piena ~in1reua ".

Stazioni vaccinali atti va bili in cas o di e mergenze biologiche

I requisiti necessari per attiYare una stazione \'accinale in caso di emergente biologiche non differi~cono da quelli appena illustrati. li principale riferimento è la CDCSmallpox \'accination Clinic Guide "Logistica! Considerarion.s ami Guidance for State ancl Locai Planning for Emergency, Large-scale, Voluntary Administr.uion ot Sma llpox Vaccine in Response LO a S111al lpox Outbreak''. Quel che caratterill.a tale guida è il dettaglio estremo nella descri1ione degli a!>petti organinati,i e procedurali connessi con la gestione di una "vaccina.tione di massa".

Stazioni vaccinaJi attivabili in "teatro" d 'op erazio ni

Lo STANAC 2228 MED "Allicd Joiut Medicai

Suppon Do c1rine·· A:JP --UO(A} nella Scction 4 -

Medicai Force Prou:ction Paragrafo "Prc-Deplo) me111 Medicai Rcadine~s PreparJtion ancl Bascline Assessment" riporta testualmenle "appropriate immunisations 111ust be gi,en 10 deploycd personnel, as guid<'d hy medicai imelligence estimates of the infectiow, health risk". La prolìlassi vaccinale non dovrebbe essere pertanto efft'ttuata in fase di schieramento del contingente in "teatro~ d'oper,l7ioni. P<'raltro, nell'ambito dei Role l e 2. non sono esplicitamente contemplate le attività di profilassi vaccinale. Ri mane, pertanto, difficoltoso stabilire specifici requisiti per e,·entuali ·'stazioni rnccinali campali''.

L'esp e rie nza in ambito Arma

Il Servizio Saniwrio dell'Anna si è posro i l problema di attivare "staLioni vaccinali" in caso di emergen1.c. Tale assetto, tumn-ia, ha do, uto tenere conto sia dello scarso numero di professioualità sanitarie in rapporto alla popolazione da assister<', sia dell'estrema dispersione delle unità.

L·a11ha1ionc delle stazioni ,·accinali presso alcune Infermerie dell'Arma è siata, co1Y11111q11e, pianificata secondo uno schema a più fasi che prevede:

• la verifica preliminare dei requisiti DPR 14.01.1997;

• l'adeguamento cli ulteriori dotazioni;

• lo ~viluppo cli prncedurc organiuatiw/formati\'e ba~at<' sul tipo di scenario.

Conclusioni

L'ipotesi di atti\'are una !>tatione vaccinale campale dovrebbe quindi focalizzarsi sui seguenti aspetti:

• limitare l'eff<'ttuazione della prolìlassi vaccina le prC'sso MTF ai soli rischi improvvi!>i precedentenwnle non documentati e non pianificati in fase di pre-schicramento del contingente in "teatro" d'opcraziu 11i (ad es.: evenienLC di tipo "pandemico" o minacce cli tipo B);

• rilerir,;i almeno ai requisiti minimi DPR l-t0l.1997;

• "dedicare" per quanto possibile l'assetto sanitario alla pratica vaccinale evitando possibili "promiscuità";

• assicurare un !>i\tema sicuro di trasporto / stocc,iggio;

• ad<'guare le dotazioni all'entità della forza assistita pre\edendo la massima "copertura" per le emergente ( DAE, Ambu, ecc.).

Standard dei Centri vaccinali ASL

Criteri ...

Risorse strutturali

Approvvigionamento vaccino

Conservazione vaccino

Archiviazione dati

Formazione

Ogni centro wccinale ha una stonzo adibito od ambulatorio o normo dei requisiti del decreto ministeriale nnoio 97 ed una sala di attesa

Ogni centro vaccinate è dofoto di: 1 frigorifero con taratura gradi esterna, 1 lettino visite, 1 sfigmomanometro e fonendoscopio bambini , 1 fonendosco io e sfi momanometro adulti, 1 cassetto pronto soccorso , 1 pollone di ambu, 1 P.C. collegato in rete

Ogni ceni"ro vaccinale. è dotato di 1 medico a tempo pie.no, 1 infermiere a tempo pie.no , i amministrativo portime

Ogni centro vaccinale. mensilmente. fa pervenire. oJ SEP il corico scarico dei vaccini

Ogni centro vaccinale è dotato di un frigorifero con lettura esterna dello temper<rturQ; Ogni centro vaccinaJe. garantisce il trasporto dei vaccini ai punti voccinali attraverso un frigor ifero rtatile da macchina

Ogni centro vaccinale. provvede. oll'archiviozione dei dati creando un archivio cartaceo ed un archivio magnetico

Ogni centro vaccino.le è dotato di un'anogrofe dei bambini do vaccinare. capace. di interagire con I' rafe. de.i comuni di riferimento

Ogni centro vaccinate è dotato di modulistica per la gestione. delle chiamate e. de.Jl'orchiviazione La modulistica è. uguale per tutti i centri vaccinali e viene e laborata e fornita dal SEP

Il SEP dot a i centri vaccinali dello modulistica per la rilevazione di consumi e del corico scarico dei vaccini Il personale dei centri vaccinali partecipa a lla formazione specifica organi zzata all'interno della ASL sui te.mi delle. vaccinazioni e delle molottie prevenibi li con vaccino dal SEP. È garantito una formazione specifica per i medici e per gli operatori sanitar i e una formaz,ione comune. r tutto il ersonale..

Magg. Giuseppe De Lorenzo

Riferim e nti n o rmativi

1. D.P. R I 1.01.1997 ~Requisiti strutturali, tecnologici ed organinativi min imi per l'esercizio delle attività sanita1ie da parte delle strutture pubbliche e private".

2. P iano Na7ionale Pren:nzione cie l 2005-2007 del l inistcro Salute del 23.03.2005.

3. CDC-Smallpo" \'accina t ion (;!inie Guide. "'Logistica! Con~idt>nuions and Guidance for State and Locai Planning for Emergency, Large-scale, Vo l untaq Adminis t ration of Smallpox Vaccine in Response to a Smallpox Outbreak". 2002.

4. STANAG 2228 M FD "Alliedjoint ~ieclical Support Doctri n e" AJP 4 10(A).

Dotazion i in ortopedia/traumatolo gi a

Antonio D'Elia *

In tro d uzi one

Negli ullimi decenni il sempre crescente imp egno delle Forze Armate Ita liane in Teaui Operativi diversi ha messo a dura prova le sue st rutture logistiche e ne ha stimolato il loro ammodernamento ed adeguamento all'incarico assegnatole.

Il supporto sanitario campale in particolare ha subito profonde morlificazioni nelle sue dotazioni s p ecie se si considerano quelle relative a ll e spec ia lità chirurgiche compresa la Traumato logia. Essa rapprese nta una specia lità fondamentale quando si parla cli assis tenza sanitaria a Rep arti militari in azione o a popol azioni co lpite da disastri e p er questo basti pensare che la maggior par te degli interventi ch in1rgici che furon o effeuuati in favore delle popolazioni colpite d a llo T s unami , per parlare di un evento recente, erano appunto di Traumatologia. TI problema p e rò c h e necessita di strumenrari dedicari e di personale addesu·ato ad ope rare in urgenza. Ciò a l fine di mantenere standard qualitativi simili a qu e lli otte nuti negli ospe d a li in Pa tr ia, malgrado le difficoltà c h e si incontran o ad o perare in eme rgenza ed in strutture campa li.

Linee guida per gli acquis ti

I costi elevati d e lla strum entazione in Traum atologia e i non ce no floridi capit0li a mministrat ivi consigliano di utili zzare dell e lin ee gu id a n e ll a sce lta delle dotazio ni d a acquistare.

Bisogna in fa rti considera.re:

• situazio n e ambienta le nella quale si opera:

• tipo log ia di lesione;

• necessità di standardizzazione;

• costo/bene fì cio per paziente;

• cost i co ll arera li per particolari presidi (ad es: pesi ed in go m b ri incid ono pesantemente sui costi di trasporto e su ll a rrasporr.abi lit à stessa).

* Ten. Col 'lii<!. C.R.T. Dirigmt, medico I livello, Divisicme Tra,mwtowgin ed Ortop,ri,n d'/ 'rgenw, Pronln Sorcrmo - OlpedalR C/'O Rmna.

Situazione ambientale

Le ~aie operatorie campali i11 ~truttura modulare fissa o quelle shelte1iuatc hanno ekvato di molto il comfort per gli operatmi (,;ono in latti climatizrnbili). ma restano, seppure 1idotte, le problematirhe le gate all'asepsi. Di qui la 11cce,,ità, pe1 qHaJllO è possibile, di non trallare co n metodiche a cielo aperto le le-.ioni traumatiche chiuse (11tili110 di o\leosimesi percutanee), nl· di affronLare il Lrattarncnto. ~e 11011 per singoli c;L~i selezionati. di problt>matiche ortopediche che ro11111nque pos~<mo giungere alla nostra osscn't:L?ionc.

La aumentata possibilità di effeuuare medernc in tempi rapidi su strntlurc• sanitarie specializzale rapaci di fornire un trauamento defi11i1irn <.· di qualità ele\ata rafforza la neccssi1à di operare al fine di <;l abili11arc le le-;ioni del pa1i<.·11te, quando si pre:-ent,111O di non lacik risolt11.ionc in a111b ientc campale. tanto da renderne sicuro e confo, te,·olt' il u-..1,pono.

Tipologia di lesione

Le le~io11i incontrate che 1wn••;sita110 di tratta11H0 nto inizi,ùe o ddìnitirn che sia in ambiente campale sono quelle 1ratunatiche. cli cui una buona parte e;poste. Da 1icordarc che tutte le fratture c,po~te causate da armi da fuoco sono da 1iiencrsi fortemente contaminate (di tipo :~ secondo Custilo e Andcrson) e trattate al meglio ini7ialmente con la sola toilett<.· diirmgica della leriw t' Mabiliuazionc dei monconi di frattura con fissatore esterno laddme possibile.

Necessità di s ta11dardizzazi o11e

La necessità di standardiu;1r<' le metodiche di trattamemo e quindi il necessario su-11mcntario segue logichf:' economiche di do,er a5Sicurnre un u-auamento adeguato e 1miYcrsalmc11te ticonosciuto ,·alido alle lesioni che giungono alla nostra o,,e n ,vione ltenza ricorrere a prc,;idi 1crapeutici panicolarmentC' costosi. In oltre es,a permetLCrebbe altresì al personale sanitario, adde,tmto all'milino delle m etod iche prescelte, cli parlare un linguaggio comune anche nel prnsieguo del ll,\tlamenro ste~so e anche di aiutare gli amministrato1i nelle gare per l'acquisto dello ,trumcnlario clallt' diue

Costo/beneficio per paziente

Anche i11 cinesto caso logiche di economia guidano le scelte negli acquisti. l ufatti l"aui,ità sanitaria campale

è rivol1a ad un numero t>levato di individui che spesso wngono poi seguiti in <,trutturc sanitarie cli,·erse da <juelle militari o non tornano ai successivi co utrolli sì che la gran parte dei me/li di fissazioue (ad esempio dei fissatori e'iterni) posi1. i onati in o~pedali campali vanno ine,itabilmente perduti. Questi allora devono necessariamente avere un costo contenuto.

Costi collaterali per particolari presidi

Cna considerazione a pane è necessaria quando il presidio da comperare sia pesante e dagli ingomb,i non contenuti perché il 1raspono pllÒ diYenire molto oneroso o anche ciuando questo sia tecnologicamente molto ;n·anzato e qui11di delicato nel suo utili1.1.o e non facilmente riparabile sul po'-tO per mancan,a di personale ciualifìcato.

Dotazioni ortopediche / traumato logiche disponibili

Si cl i~tinguono dotazioni per trattamenti incru('nti l' cruenti.

Dotazioni per trattamenti incruenti

Bende in mu-;-.ola (varia misura): bende dastiche (v<1ria mi~ura): bende gessate (va ria misura); cotone di Germania (va ria misura); maglia mbolare (varia mi-,urd); palmari e immobilillalOri proniso1i da brac cio; sega per gipsotomia: ,tecche di Zimmer (ni ria mi,;ura); trapano pt'r trazioni tramchelet1 irhe; fili di Kirschncr pe, trazioni tram,rh elc rrich e: staffe per tra1.ioni u-ai1schcletriche; telai per tra,,;ione; tiradita per 1ra1ioni: bastoni canadesi.

Non è risultato ron\'enienre l 'acci11isto di un letto da sala gessi completo di accessori per trazioni poiché e~so oltre che molto costoso, risulta essere anche ingombrante e pe,ante, quindi pre~enra costi collatenili di ges1ione e non aggiuuge sostanziale ausilio nel confezionamento di immobilinaLioni in gesso (se non in pochi casi particolari per i quali si può semp re utiliZLare il lcrco ortopedico in dota1.ionc della sala operatoria).

Dotazio11i per trattamenti cruenti

Strumentario di chirurgia di base a comune con la chirurgia gencrdlc; seL chirurgico completo per amputa.doni: trapano per ortopedia completo di accessod: martello; set compleLo placc he e viti per piccoli e mcdi imcr,enti; fili per ccrchiaggi; vili can n ulate e strumen tari o dedicato; fili di Kirschner e Sceinmann di misura \"aria; pinze per 1idU1ione; lu er; scalpelli; tronchc~i taglia fili; tavolo operatorio OPT comp leto di accessori per ortopedia (compre~i i bracci telescopici per tra1ioni arti); fissatod esterni as~emblati in kir completi di ~trumenrndo.

Quest o ultimo presidio chirurgico merita consideraLioni a parte.

L'esigenza infatti era ed è quella di poter milizzar(' u11 prodotto che .n esse carauerislichc di:

• facile utilizzo con cur\'a di apprendimento bre,·e:

• ,·ersatilità, cioè fosse utili11abilc come unico sisLcma in distretti anatomici differenti compreso il bacino;

• buona resiste1l/a meccanica;

• facile ~toccaggio;

• ridotto strumentario a<.:cc~sorio;

• costo contenuto.

La scelta è andata sul sistema di fissazione esterna I l offmann 2° che soddisfa tulte queste esigenze. Es~o può essere infatti u ti lizzato nella Mabilinalione delle fratture delle ossa lunghe compresi i distretti periarLicolari e nelle fratture pe lviche e può essen· montato anc he in ambiente non Mcrile e se1ua J'a11 silio di amplificaLOre di brillan,a (addirittura in un posto di medicatione ava11Lato, con pcrson,1lc addestrato). l n Giornal<'

questo ultimo caso esso potrebbe fungere da stabiliuatore mornemanco di fratture esposte essendo modificabile nel suo assemblaggio anche in tempi successivi urnt volta sgomberato il traumatizzato in una struLtura sanita1 ia allreuata. La fornitura i11 kir sterili pre~semblali completi di strumentario ne facili tano perallro un pronLo utili7.7o anche nelle c·ventuali necessità occo r se in fase di allestimento della strunura sanitaria campale.

Conclusioni

La Traumato logia riveste un ruo lo fondamentale nell'assiste1ua sanitaria campale durante conllilli o pubbliche ca lamità. Essa è una specialità chirurgica tecuica che richiede manualità dell 'operatore, ma anche strumentari (kdicati. In commercio se ne tro"·,1110 svariati ed è in ano una conti11ua ricerca per migliorarne qnalità e maneggevolezza.

Le strutture sanitarie campali sotto la spinta delle esige11Le opt>rativc d egli ultimi decenni hanno rinnovato le loro doLazioni ortopedico/traumatologiche c he ora appaiono adeguate.

:'\aturalmc11te gli <,(arsi fondi e gli spa,i ristreui a disposiz ione cons igliano una scelta oculata e finalizrnta delle dotazioni. Es~a de\·c pertanto necessariamente 1ispo ndcre a precise indica1ioni.

Bisogna tener pn:scnte che la buona risposta di 11na organinazione sanitaria ad una emergcnn non può basarsi solo sulla imprm'\isazione e sulla buona ,olontà dei presenti, ma va pianificata considerando nccC'ssità e risorse.

E tutto ciò perché l'operatore , che res ta comunque solo nelle sue scelre e responsabilità professionali , non si trovi ad aggiungere a ll e dif{ico l tà di prestare la ~u a opera in una struttura sanitaria campa le cd in emcrge111.a quella di avere a disposizione dotazioni non adeguate alle esigenze.

Studio di barell a di ri animazion e

* Ten. Col. me l.!SS1VII - Puliclinico Mi/ilari• ··Celio - Roma.

L'Esercì to Italiano ha, nel corso delle missioni effelrnate nei molteplici Teatri Operativi, evidenziato la necessità di garantire al prop1io personale, ed al personale delle Forze Armate amiche ccl alleate, assistcn.la sanitaria di elevata qualità. Spesso le condizioni particolarmente critiche dei pazienti e la limitata componente sanitaria schierata in Tt>atro, ne hanno reso necessario il trasferimento in Ospedali specializzati in Itali a e in altri Paesi.

E' stala rilevata l'esigenza di fornire aurezzature sanitarie adatle al trasferimento dei pazienLi critici in condizione di massima sicurezza e controllando al meglio le funzioni vita li t> proseguire le terapie in corso

L a Barella atlrezzata per l a Rianimazione deve essere in grado di svolgere, garantendo la massima affidabilità. effi cienza e semp li cità di impiego, la funzione di terapia intensiva nel trasporto d i pazienti critici che necessitino di immediato e altamente qualifìcato sgombero in Patria. Situazione che sempre più frequentemente si verifìca neU'ambito delle opcraLioni in arca e fuori area ma anche in concorso a pubbliche ca l amità.

L a barella attrezzata deve presentare carat te1isticht> di compattezza, robustezza. semplicità e rapidità cli impiego, deve garanlire la possibili là di effettuare lutLe l e terapie e il mo11itoraggio che il paziente critico necessita anche clmaute l e fasi di t rasporto, spesso prou-atto anche per molte ore, 11ella fase di trasferimento dal teatro di operazion i fino ad ospeda li specializzati in Patria.

E' fondamenta l e che quindi sia costruita con materiali alLameme resistenti. sia nella struttura che per

quanto riguarda le dotazioni; abb ia piena compatibilità con tutti gli Standard NATO, in particolare con le slitte cd i sistemi di ancoraggio delle ambulanze militari nazionali e di Paesi NATO ma anche con sistemi di ancoraggio in veicoli ad ala fissa e a la rotante; abbia elevata autonomia di esercizio scegliendo apparecchiai.lire che utilizzino batter i e interne a lunga durata e faci lm ente sostiwibili anche in fase operativa senza interromperne il funzionamento; mantenga comunque un peso contenu to, punto critico di valutazione che viene soddisfatto con difficoltà tenendo presente che l'autonomia energetica e di gas medicali entra certamente in contrasto con i l fattore peso. Sarebbe molto gradito un peso in feriore a 70 Kg, ma è certameme ctifficilc rientrare rigidamente in questo parametro. Per questa ragione si auspica fortemente di raggiungere il peso minimo possibile ulilizzando però lutti i presidi necessari per soddisfare le esigenze operative.

Le condizioni d i impiego possono essere le più disparate, da ambienti desertici a qtielli addirittura antartici, siwazioni estr eme quindi che devono comunque consen tire il funzionamento di llllle le apparecchiature in dota7ione.

L'Unità in normali condiz i oni d'impiego deve essere;

• s i cura, effìcienre, affidab il e , di facile uso e mantenimenlO;

• realizzata secondo l a normativa vigente per l 'uso dei materiali e manutenzione;

• r ealizzata secondo la normativa vigente per l'uso delle attrezzature sanitar ie;

Michele Tirico *

• idonea al tra~po1 lO ed all'imp1cgo dclk aurcvaturc che dO\-ranno essere in,tallate in modo situro duranu.: il tra~pono e immaganinamento; facilmcnlt: timovibili in caso di manuten,ione e riparaliooc;

• in grado di assicurare le normali condizioni di utilino di una terapia itHemiva mobile anche i11 condizioni ~osti li" per caratteristiche ambieutali (' climatiche e o per e\entuali tcmativi di aggressione (co11di7io11 i climatiche critiche con temperaLUra di utilizzo da -1 O ° C a 1 44 ?C. valori di rifrrinwnto au:-pkabili di miglioramcmo);

• aderente a quanto pre,isto dagli Standard \!ATO;

• compa tibile co n llltti i vetlori di trasporto in ambito '-:ATO;

• di peso contenuto (ampi.abilmente< 70 Kg ton tutte le attrea.atnrc e con fonte di ossigeno in bombole di 0 2 per una autonomia lìno a 7 ore o più) Le bombole dovranno es\cre costituite da materiale in lega leggera o lìbra cli carbonio; pesi superiori potranno essere presi in considerctZiouc se iìnaliaati ad c.,1enclen: l'autonomia di timaonarnento e se o;aranno di\i:,i 11u unità cli operativa<' unità di supporto.

• di elevata resiste1,D1 agli uni. caric hi. forze deformanti, cadu te arciclemali;

• completa trasponabilità di pa,ienti adulti e bambini su ambulan1,a, elicoucro. aereo, battelli e ~calì;

• dotata di alimentazione con batteria autonoma 1-icaticabile con a limema,ionc esterna a 12 e / o 24 volt cc. <' correntç cli rete fissa a 220 volt 50/ 60 111,;

• dotata cli fonte di o~sigcno costituita da bombole era i 5 e i 10 litri cacbuna collegate ad una centralina di distribuzione che sia dotata di non meno cli 3 attacchi ad inne sto rapido per l'ossigeno medicale come da norma di legge;

• cli autonomia operativa minima di 5 ore. E' .iuspicabilc si possa elc\'arc anche a 7 ore o più. [I pianale pa,iente potrà essere dotato cli nna bombola ricaricabile per rendere temporanearnenLe autonoma l'unità dal pianale st·ni1i;

• sistemi cd accorgimenti per conscmirc il trasporto age\'ole del pati<'nte anche su terreni particolarmente accidcntari.

L 'e~per ienLa ha portato a comprendere che ogni trasporto st1nitario ha una ~ua :,pecifica esigenza e che la ~icun:·zL<1 può quindi es~cre n1ggiuma l,Olo attrm·erso una con1pleta disponibilità di pre,idi ~anitari e di ,t-nori dedicati messi a disposi,.ionc di professionisti lungamente addestrati e fortemente moti,-ati a portar(' a termine la missione nel migliore dei modi, pronti ad affrontan• anche l'impt-cYisto e l'imprevedib ile con rapidità t> coraggio.

Ma anclte quando tullo ciò è presente si den· comunque accettare auche la sconfitta (' la perdita di chi a, remmo \oluto portar<' lclicemenl!: a n1sa.

Solo la co11sapcvok1Za cli aver offrno e dato il ma'isimo può darci la ltercnità interiore e la ,oglia di continuar<' e migliorare ancora.

Dental shelter project update

The new llalian .\1obile Dental Unil for "in field dental Lreauncnt" has been projeclecl on lite base of ergonomics studics (Fig. I).

Ergonomics, as Science of Work, is a systemsorienled discipline which exlencls across ali aspects of hrnnan activity.

Ergonomics comes inlo everyth ing which involves people.

Thc strategy for selcction of ergonom ic concepl needs Lo:

• Dcfine Requiremeut/ Task;

• Examine lhe Ergonomic Literature;

• Examine Precedcnt fnitiatives;

• Review and Consider Options for Seleclion;

• Consider Pcrsonnel and Financial Cosls of Possible Optious ;

• Selecl and Re commencl Opt:ion of Choice.

To reach rhis targel, il is necessary to answer to the most famous "lìve W queslions": Who? What? When>? When? Why?

So, thc questions are:

Who needs treatments during "in field deploymenls "? 1,Vhat is lhe best way lo do lhe trealments? When> usual~)' dej1loymmls are? When umst be rmdy?

Why a "mobile" rl1'11la/ as~istance?

Rena to Scotti di Uccio *

* Trn. Col. ,ne. Capo Sn,,izio lm111u1wema tologiu e Sùmmiro/()gi() - Policlinitu Militare "(:e/io'' - Roma

Figg. la, lbTwo ,nside v,ews of lhe ltalian Experimenlal Denlal Mobile Un;t.

Fig.2 19 57, one o f the five Army Dental Ambulonces wilh o /orge and comfortoble space ,ns,de.

Eqwpmen/s ond orrangeme nt were quile good because lhey were almosl ahke ro o common worlc:mg oreo of Jhe time, when the Dentisls used lo work 'slonding up without the help of the onc,1/ory personnel for the so col/ed 4 honds work'

The answers to th ese questions let u s to d e fio e th e main fcatures for a correct project

Q.: "wlw needs trfalments during "in field de/Jloyments" ?"'

A.: ~a farge vririely of palients and patholoffies. ": our Sold iers, l"\en if they are al re ady sl"lected for dental fitness, bcfore dep loymcn t , bul il wo uld be possible an exacerba ti o n of ancie11t pathologics and/ or dcntal traumas; and abo Civil.ian locai pcoplc, which are often poor a11d may bave baci orni co11dit ions. To do this we need "a wide therapeutic ca pabili ty".

Q.: whìch Ìf lh.e besi way lo d o d-ental treatments?

A. : ushtg the same therapPutir protocols as in the stationa n dmtal rlimrs. ln far,, looking to the various rccent an d anciem Mobile De::ntal L1 n i rs it is possible to note tha i also in the past they tricd to reproduce the dent al stationary ambulat01;es. Somc-times thern reached good rcsullS. such as the 1955's Bianchi Audax l talian Armv Denta l ambu lanccs (Fig 2) ; somctimcs, absoluLely not, in comparison with the contemporary stationary dcntal rlinics ( Fig. 3).

The target now is a comfortable wo rking area.

Q.: wlLPre thP DMC..-1 have l-0 be deptoy,d?

A.: usually in unromfortable placfs, as the word SG)T uù1 fiPld'~ Very oflcn i11 very uncomfortable pl aces. wi1h o11t

any guaramee for good hygicnic conditions ali arounct ! We must be s ure that inside there will be a high hygienic l cvel.

Q.: when 11 miHI be 1eadJ?

A. : n 1nJwhere we nf'ni tn hm •e an opnative dental :,lati on, readJ as soon as j)ossible. Manv m issiom, various solutions: Portable UniL,;, Dental U11it uncter tcnd, Dental Ambulances. Some are easy w carry, ,;ome others are readv LO work in fcw minutes, some othcrs need more time. Practical co nsequence: Fast and easy set up.

Q.: why a "mobilP" dmlal as:, iftanCf?

A.: berause this is an im/Jortant jJrffl of our job. Because military people for ever moves ali around Lhe world

Fig.3 Bod examples of MDUs m 'h Seventieslock J space, or fvrn1 fure, hygiene In too mony coses fheir plons seem fo bo des,gned 111 o random way wllh equipment and / •niture out inside /lisi lo idi e__ them up!

and everywh ere d1ere are a lot of people that need our ass ist.ance, far from any stationary dental clinic. Last but not least , we need Mobility and autonom y.

Establisbed the main features for a good dental assistance in the field , a Mobile Dental Uni t must assures:

• Wide therapeutic capability;

• H igh hyg;ienic stcindard;

• Mobility and autonomy;

• Fast and easy set up;

• Comfortabl.e working area.

The right way to the project-planning must be based on a rigorous scientific approach!

D . ·whitfi e ld andJ. Langford, in 2001, stateci that: "Ergon om ic design is a way of cons id ering design options to ensure t h at the producl is lìt for use by the target users".

According to l': rgonomic principles, the project developm e nt must start from the content, 11ot from the cont.ainer.

The con tene is "a dentist working as he usually does in his own comfortab"le stationary dental clinic"!

And this muse be che starting point to move to the main goal.

Using Prof. Guastamacchia's fo ll owing defìnitions, relateci to the organization of the clental wo rkin g areas we can define:

Mini-layout: the working area close LO the mouth of th e pati en t:

Micro-la()1out: a li around the cha ir;

Macro-layoul: genera i p la n of thc office.

In the project, the Mini-layout have to be planned exact ly like it is in a stationary dentaJ clinic wi th the d en tist near to the head of the patien t and the ass istant dose to him. The furnicure must be placecl, according lo the Jou1·th Basislwnzepte of ergonomics disposal of the units and fur niture, in a circle around t h em LO complete ù1e Micro-layout.

To gel a wide therapeutic capability and a high !tygienic standard we have LO insen in the pian o th er two elements: a "cleaning and steril ization area" and a ''p lace for motors and technical laboratory".

Now the Macro-layout can be planncd according to the first t\vo statcments, fit for wide th erapeutic capability and for a high hygimic standard (Fig 4)

11>' · 12-7-1-- .-J ' ;;f ' l

as simifar as possible 10 stationary dental-dinic

s pllls the "roo m" In h>o 11 reas: one for tbe patlent and tlte dentist. the ot htr for tbt anclllary. puts 1h e the sterlllzatlon In a safe arta to t nsure a hlgh hygienlc sta ndard. pu ts tlr e technkal area for mac hio el') and denta l lab oratory lo a separate areu

Fig 4 The pro1ect-plonning slarls considering "o Dentisls and his Anci//ary workmg in a corree/ posilion. occording to the principles of Mini, Micro ond Macro-Layout.

MICRO LAYOUT the working area all ~round t.be c b:tlr

Dental c hair

le Corb ,sier - Uflrtè l.:::~~i:i:~~~:i2::::!:::::._~_j o'hob,tot,on - Morse1J/e

Design c riteria -,tarcs from the anahsis of the \\a\l> of thc persons (PatienL, Dcntist, Ancillary/ Tcchnician) insidc an a111bulatory.

The arrangement of the dental chair along lhe longitudinal axe, in tbc middle of the room , splits tbc "room" in two arcas: on e for tbc patieot and the deotist , the other for the ancillary; and puts the sterilizatioo in a safe area, to ensure ri good hygùmir flandard, aod the technical area (for machinen and <lenta! laboratory) in a 1e/1nrat e area (Fig 5).

The Macro layout incluclcs tbc dental furnitmc, whmc quamity and ~hapc. a<; "ell a.., the numbcr and ùw si1.e of thc boxcs, have heen cakulatcd lO contain a ccnain quantitv of matcrials and irn.Lruments, acc ording to the rccommcndations of ÙH' FDT SDFDS ( bibl 2) and NATO \,\'Con 0en111I Servicc (Bibl. 6).

. 8 Dr. Scolli di Uccios projecl fo, a Mobile Dentol Unii presented or 1he FDI Congre51; in Mi/on in 199 l The trod ,s o FWD FIAT DUCATO (The Moloysron Army mode, m 200 I, on Ha/F Trud col/e d "Bicuspid" bosed on th,s proiecl / ,

Fig 5 - Ttie long,tvd,nol arron9eme,~1 ailows ergonom,c ,tmerones

Fig.6

Fig.7 "ltodufo, se~,ng cprim1zes ergonomic p<o1ects

Fig

9 · The les/s durin9 operotions su99esl some upgrade to lei lhe spoce more p leosonl fii for the de ntol equipme nl's lechnico l evolu tion.

The same longitudinal arrangemenl is the basic of the French famous architect Le Corbusier's project for the "wutè d'habitation" in Marseille in 1952 (and, after, in Berlin, in Nantes and in other cities): a very imeresting example of the "rationa li srn", the currem of architectural thought, that optimizc rhc space (Fig. 6).

This kind of design (,,·ith thc obvious cvolutions) is still at the base or intensive houses ... perhaps nol very beautiful but, snrely, practical.

This specific feature of the project is a modular setting up that can b e put in any "contain e r", just respecting three essential elements:

• The cha i r position along the longin.1dinal axe ;

• 3 Reserved arcas: for cleaoing and sterilization (to ensure a high hygienic standard, indispensable especially in field operations), for treaunent, and for machincry and dental !ab;

• A minimum length and width.

The essential minimum is 6 x 2.20 metcrs that is cnough for the standard dimcnsion of many different containers.

Thc rcsult is a "modular dcutal clinic" that can be pur in any '' box" that saLisfics the rcrnaining t:wo statements: able to be easy lo set uf1 ancl providecl with autonmny and rnohifity (Fig. 7).

The lt.a li an experimenta l she lter has been made in December 2000 (Fig. I).

The patient, from the connection with a tend (waiting room), rowarcls the lane ("dressing room" , where he leaves rhe helmet, gnn, etc.). enters to ù1e operative room.

The den tist works at h 11 respect the parient ancl has the furni tu re in a circle around him: the servo on the right side and tbe other furniture on the left.

Thc ancillary personnel works along the other side of the container: at thc lcfL sicle of Lhe chair, to help the dentist, to use ù1c X-ray machiue ; in ù1e "cleaning area" to use the stcrilization rack after thc trcatmenrs; dose ro the conncction to the "waiting tend" for calling a new patient; in the "tech-arca" for making cmcrgcnc y prosthetics repairs or temporary crowns on a small dental technician laborator y.

In this '' technica l area" take there piace also ali the engines: for air conditioning, for air compression, for surgical suction (with specific valves for outs ide emission ofair), ancl also boiler, pump etc.

Fig.

Fig.

In conclusion:

With this experimcntal shelter we realized that to make a good dcncal assist.ance in field it is sufficient to havc a modular space lhat has:

• no less than a minimum lengr.h and width of 6 x 2.20 metcrs;

• lougituclinal disposal to split working arcas for patient, dentisc and ancillary:

• 3 protccted areas.

Rcached these aims and optimized space ancl construction, this modular design is fìt for an) boxes/ containers:

In a shelter (as we dici ) or: in a train, in a bus, in a tenei or in a half trailer of small or big dimension ( Fig. 8) with two chain, or with one chair ,m d an orthopanoramic machine

Thc Experimental Shclter was comp l e ted in 3 months and wa!> test.cd in Pec ( Bosnia ) .

Thc test has givcn some minor suggestions for amelioration, such as, for inst.ancc, thc use of a slimnwr dcntal chair.

The most important inpm goes back to an Ergonornics pattern about the interacrion of t<'chnological and work situations with the humau feelings.

fa·en ihpace in the shelter i~ enough, it is percein•d as too uarrow from thc insidc workers (Fig. 9).

A ~implc solution, ac cording to the crgonomic concepL5, is the construction of an extendible ~ectio11 on thc longituùinal wall co get more space for JH'W furniture and iustruments and to gi,c a feeling of more spaciousncss (Fig 10).

ldcas for future upgrade: che study m11st continue in the fìeld ofreducing dimensions of dcntal 11nits and accessories (Fig. li).

For example, in the icalian experimenta l shclter we had good rcsult!> by the computerized syMcm lor Xray easy LO pttl, chip, and perfect LO avoid thc films a11d the photographic liquids.

Another import.ant target will be to sclect s p eci fic clinica! protocol s for thcrapies to reduce ( or to optirnize) the number of instruments, always according to ergonomi c principlcs!

AJJ these stu dies may reach a bclter restùt if the public ad.ministration finds a purch asi ng syste m as fast as th e technological innovation req uire.

Pipeless Dentistry

U9htwel9ht Conip•ct Unlt

Transportlng mobile dentat equjpment to nomes can In lhe iong term le3010 pllySbl lrfUrtes IO oral lleattn per,onnel lt lt ls excesslvely he.rvy llnd lnappropòately Ccmll'Vded

we1gnr may present a consldenible problem, especlally IO lefl robu1t per,omet Tnerefore Dtnllllllaft alrTls at a maldmum weight per unlt or equtpment e~ bag e, IO kg

twld.flold COl'CIIOH, batt.ry dl'1Yon ln1tn,monts

Mucn propnytactle treatment can be camed out 1114111 ngntwelgnt Dlllllllliu COrdless tnsln.fflerts

Fig 11 Exomple oF o mmioturized denlol unii ond cord.less mstruments. mode ,n Denmork

Bibliografia

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Cassetta campale per il prelievo di campioni biologici

Lorenzo

Fzmaro *

Introduzione

Nel 1946 il rapporto Merck, documento ufficiale dei servizi segreti militari ame1icani, forniva come definizione di guerra biologica" l'uso di battni, fun1;hi, virus, rickettsie r sostanze tossiche derivale da organismi vivmli /Jer provocare la morte o malattie netli uomini, nrgli animali o nelle piantr. Può essere dirella contro forze militari., popolazione civile, bestiame o mCl'olti [. ]gli ngmti patogeni possono essere resistenti o deboli, diffondersi mpidamentr dagli individui malati a quelli sani o appartenere n, ceppi che non J1rovocano malattù: infettive".

Si possono distinguere quattro gruppi di aggressivi utilizzati per questi scopi:

• microrganismi (batteri, virus, rickettsie, funghi e protozoi);

• tossine microbiche, animali o vegetali (sostanze velenose derivale da organismi viventi);

• vettori (agenti che trasmettono le malattie come insetLi. uccelli. altri animali);

• parassiti (di animali e piante).

L o spettro della guerra batteriologica risveglia incubi di un passato lontano; già nel Medioevo venivano usati cadaveri infetti per contaminare le cisterne d 'ac qua.

Nel mese di ottobre del 1347 infatti, 12 11avi mcrcanLili genovesi giunsero nel porto di Messina , con a bordo alcu n i marinai morti ed altri in fin di vita. Le navi provenivano dal la città di Caffa, in Crimea, dove i genovesi avevano costituito una base commerc iale.

La città a quei tempi era assediata da quasi tre anni dai Tartari guidati da Khan Djanisberg, anche se alcune navi riuscivano ad entrare ed uscire dal porro, consentendo agli assediati di resistere per lungo tempo.

Alla fine ciel mese di settembre di quell'anno ~i diffuse impro\'visamente tra l'esercito tartaro un morbo letale che fece strage di soldati, allentando notevolmente la morsa deffassedio.

Ben presto, però, la malattia raggiunse anche i cittadini di Caffa che morirono a migliaia. I marinai genovesi, che riuscirono a sottrarsi all'assedio e a partire dalla città, erano ancora sani ma avevano già contratto il morbo. Condussero le loro navi fino alle coste del l'vfediterraneo, toccarono terra nel porto siciliano, ma ,~ giunsero già più o meno tutti con i virulenti sintomi della malatLia.

I malati presentavano deg li strani rigonfiamenti all'inguine e sotto le ascelle, di colore nero, trasudami sangue e pus.

Anche il resto <lei corpo era pieno di macchie nere, causate dall'emorragie interne c he provocavano dolori lancinanti e portavano alla morte enLro 5 giorni In altri casi la febbre molto alta e l'emorrag ia polmonare provocò il decesso in sole 24 ore.

Era la pes te b ubboni ca che metleva piede sul continente eu rop eo dopo essers i diffusa n e l medio e nell'estremo oriente.

La malattia si presentava in due forme: una che inquinava il sangue e veniva trasmessa per contatto, con i s intomi dei bubboni e delle macchie nere, l'altra,

* Magg. Cn. sa (Jnrm.) HN spe • Cnpa Sezitme U11iliz Sanitarie Campali rii

- Siabilimento Chimico Fannaceulico - Firenze.

più \ÌOlenla, che intere~sava le vie respiratorie, quindi ~i Lrcl'>tnetteva più facilmente per ,;a aerea.

Quando gli abitanti di \lessina ~i accorsero che gli improwisi casi di morte erano da ricollegan,i all'arrivo cieli<' galt'e geuovesi, le cacciarono immediatamcntt? dal porto e dalla città, ~pingendole ,erso altri lidi. ,\fa erc1 ormai troppo tardi per la Sicilia e per tutti gli altri paesi ignari del carico di morte che porta\'ano con sé le na, i.

Nonostante la volonLà di annientare il uemicu attra,crso la diffusione di dC'rerminate malauie sia quindi cosa vecchia. è wlo nel Novecento che le rivolll7ioni in campo baueriologico, operate dalle scoperte di Koch e Pasteur, dimo~1.ra110 che si può controllare l'imorgenta delle malattie e u<;arle com<-' metodi di guerra.

La dis-,cmina,ione mediante imeui è considerato un sisrema anuabile solo in particolari casi e di difficile auuaLione, mentre il sabotaggio è il sistema di disseminazione che probabil111enle meglio si adatta alle caratteristiche dell'arma biologica a cama della difficollà cli rivelazione e del tempo differito in cui si manifestano le conseguenLc clcll'aLione.

Nel 1932, le trnppe Giapponesi invasero la Manciuria. dm e Shiro lshii, un fi~ico cd Ufficiale dell'Esercito Imperiale. dette inizio ad esperimenti preliminari di guerra con germi.

bhii creò la famigerata l ' nità 731, la prima unità al mondo organicamente costituita di guerra baucriologica; nel 1942 lshii ini1iò ~ul campo re~1 di guerra biologica su soldati e civili cinesi.

Le oltre 9.000 ~ca,ie" umane sottoposte agli esperimenti, che Ishii e i ~uoi pari chiamavano "ceppi", morirono cli peste bubbonica, colern, antrace e quant'alu-o

li go\'erno americano era a cono<;cen,a dell'Unità 731; quello che fece è suno cli offorc immunità a coloro che a,rebbero dovuto essere giudicati come criminali di guerra, in cambio di infornrn1,ioni sulla guerra biologica e di consulenza: negli ultimi giorni della guerra del Pacifìco, truppe Giappone~i fecero saltare in aria il quartier generale dell'Unità 731. lshii ordinò che i 150 rimanenti "ceppi" fossero ~soppressi'', in modo da occultare la sua sperimemuione. Nel J916 un pauo segreto intercorse tra gli U.S.A., lshii e altri Ufficiali dell'Unità 731, con il quale venh·ano condivisi i risultali della sperimentazione sull'uomo di guerra biologica in cambio dC'll'immunità per l'accusa di crimini di guerra....

Nel 1942 gli abi tanti dell'isola di Gruinard, aJ largo delle coste della Scozia, ,cnnero fa11i evacuare dietn' un indennizzo di f',00 sterline; successivamente foron o fatte e-,plodere bombe all'antrace. Non solo le ~port si rivelarono resistenti alle esplosioni, ma nel sotto~uolo se ne trovarono ancora di , ·itali fino agli an111 Ottanta, tanto da rendere necessaria una drastica opera,ione cli bonifìca dell'isola attra\'erso una solu1.ione di formaldeide in acqua di mare.

Nel 1988, dopo a,,er fatm ulteriori analisi, il governo inglese concc'ise ai ve:-cchi al}itant.i di tornare nelle proprie terre dopo aver re<;t.ituito le 500 sterline otlenute al momento dell'e,-a.cuazione. Questa vicenda ha ri\'clato quanto sia difficile valutare con sicuren.a gli effetti dello spargimento di agenti patogeni sull'ambiente e i rischi connessi al dilfonctersi di epidemie tra i ci,~li.

I rischi de1irnn1i dalle armi biologiche impongono una serie di riflessioni. l11 prin10 luogo, il pericolo di contalllina7ione per chi si occupa della ricerca e, in caso di fuoriuscita accidentale di sostanze to~siche, per la popola1ione ci,ik. [n secondo luogo, la difficolliì nel detenninare quali t\' azioni, sopratmtto tra quelle in via di s,iluppo, stiano allualmeme organit7ando o abbiano recentemerne organizzalo un programma cli guerra biologica. Le <;peri meni.a/ioni segrete ~ono tante qrn11ue le dichiarazioni ufficiali di messa al bando di tali aggressivi. [n questo panorc1ma, l'aspetto più preoccupame è l'acce~so a qucs10 tipo di armi da pane cli organiaa1.ioni criminali e terrori tiche. Un episodio eclatante di biolcrrori~mo è sta IO tenrato dalla setta religiosa Aum Shinrikyo, che ha sparso ripetutamente spore di ancrace e botulino 11ella citv-'i. di Tokyo, cd è andata poi a segno con l'attentato del 1995 nella metropolitana dove la diffusione di sarin (un gm, nervino) ha causato la morte di 12 persone e l'intossica,ione di almeno altre 5.000. Nel 1997, l'ame1icano l.arry Wayne Harris, un microbiologo membro della "Na;,ione Ariana", fazione militante di estremisti, fu arrestato dalla poli,ia stanmitense e condannato per essersi fallo recapitare, per posta, tre tiale contenenti batteri della pe!>tc bubbonica (aveva prote~tato con la US Mail per il ritardo cou il quale, a suo dire, gli era stato recapitato il pacco). LI 2001, poi, è stato l'anno che ha ,~sto c~ploclerc l',u·gornenro sui media; le vicende clell'l l settembre e la successiv-,1 comparsa dei casi di antrace hanno suscitato grande preoccupazione per il verific-an.i cli altri anacchi di matrice terroristica; molti hanno denuncialO che agenti chimic i e virali letali, come il botulino. l'antrace e la peste bubbonica, po~ono e~re acquistati illegalmente su Internet da poten,iali terro,isti.

Alcuni studi hanno calcolato che colpire un chilomelrù quad r ato di territorio costerebbe 800 dollari con armi nucleari, 600 con agenti chimici ma solo 1 d o ll aro con agenti bio logici; da questo de1iva il nome di "atomiche dei poveri'' per tale tipo di armi Inoltre un normale laboratorio di ricerca non differisce molto d a quelli dove si producono aggressivi chimici o biolog ic i: le sostanze innocue, t i po nn sempl ice vaccino, vengono prodou.e con materie prime e strumenti s p esso uguali a quelli usati per produrre sostanze n ocive Questo rende più ardui i contro ll i su laboratori p ri vati.

L'arma biologica

L'arma b iolog ica i' nno strumento di guerra costi-

t u ito da:

• uno o più aggressivi biologici :

• un sistema di disseminazione.

Con il termine aggressivo biologico si vuole intendere l'insieme degli agenti biologici che. per le loro caratte1istiche biologiche, chimiche e fisiche, possono essere efficacemente impiegati per il raggiungimento dello specifico obiettivo bellico.

Fermo restando che la disseminaLione di microrgan ismi e di tossine è quella d i p iù probabile impiego. non si può escludere l'uso cli a la-i organ ismi o sos tanze di origine naturale, che inducono una stato di malattia.

L ' i ncapaci t à degli aggressivi biologic i di provocare reazioni chimiche permette l'ulilizzazione di semplici s istemi d i conteni111ento e di conseguenza la possibilit à di im piegare numerosi sistemi di disseminazione: d a l p i ù sofisticato sistema di lancio per dispersioni omogenee s u ampie s u perfic i, al più banale conlenitore a chiusura ermetica pe r disseminazioni concentrate e loca lizzate, con l 'eventuale possibi lità di. una success iva diffusione in relazione alle specifiche caratteristiche b iologiche dell'aggressivo i m p iega to

Gli s trumenti di campioname nto biolo gico di oggi nell' Es erc ito

L 'arma biologica. ancor più de ll 'arma ch i mica. è partico larmente "subdo la": stante la costante non faci le i ndividuaz ione de ll a stessa, spesso può non essere possib il e adottare controm isure efficaci con la dovuta tempistica; avere quindi a disposizione strumenti operativi C

cli camp ionamento e rilevazione dei contaminanti biologici (aeriformi, liguidi e solidi) tecnolog icamente avanzati con tempi rapidi cli funzionamento riveste un'importanza fondamentale al fine cli preservare l'operatività del soldaw e, più in generale, la sa lute della collettività

Parlando nello specifico di campionamento biologico, oggetto della presente rela1ione, appare superfluo sotto lineare che questo. al fine cli non invalidare le successive attività analitiche è un aspetto di critic i tà assoluta: va eseguito pertanto con la massima cura e prt>cisione da parte di personale altamente specializnto il quale deve essere dotato strumenti idonei allo scopo.

Auualmente i Reggimenti NBC dell'Esercito hanno in dota7.ione la casse tta per il pre lievo cli camp io ni s o s p e tti di co ntamin azio ne biologic a M6 5 (Fig. l); è costituita da un coutenilore metallico del peso di circa 6,5 Kg trasportabile a bandoliera.

Lt cassetta è composta da:

• 12 scatole di plastica contenenti ciascuna una capsu la di Pctri "insementata" con terreno di culn1ra in agar;

• 16 scatole in p lastica conte11enli flaconi cli vetro chiusi da un tappo metallico a vite per il prelievo cli liquidi <" mater-iali "olidi vari;

• 1 flacone di alcool denaturato;

• 1 pacco di cotone idrofilo;

• l ro tolo di nastro adesivo;

• 1 veutola provvista di manovella per il prelievo di campioni cli aeriformi corredata da l disco forellato,l d isco campionatore con molla anulare, I bustina di plastica cou 10 filui di cana assorbente;

• una t.ahe ll a con le isu·uzioni per l'uso:

• l blocco notes con matita.

Gli strume nti di campionam e nto bi o logico di domani nell'Esercito

Lo Stato Maggiore dell'Esercito, ne ll 'ambito de l progetto sui Pacchetti di Capaci tà - Funzione D ifesa NHC h a deciso di acquisire un nuovo presidio di campionamento biologico denominato CASSETTA CAMPALE PER IL PRELIEVO DI CAMP IONI

BIOLO G I C I (vds. Jet. n. 645 / 212.464115 ciel 28.gen. 1999 di SME - Rep. Sostegno Logistico). L'Organo di Vertice d i F.A. ha pertanto affidato l'approvvigionamento d i 40 di ques te nuove cassette a ll a Di re-

zione Generale Ar m an 1c11ti Terrestri (DG/\T) la quale, dopo una lunga e complessa atti,·ità di studio cui ha partecipato anche lo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare di Firenze (SCFM), conclusasi nel 2004 con la stesura di uno specifico capitolato tecnico, ha demandato allo stesso Istituto fiorentino. la fase operati,·a di approwigionamcnto e successivo allestirnC'nto cklle cassette (let. 1/ 3/7427/ I del 08.no\'.2004). re~e disponibili alla DGA.T nello scorso mese di marzo.

La nuova cassetta campale per il prelievo di campioni biologici

Questo nuovo strumento, composto da un numero d i item sensibilmente maggiore rispetto aUa "vecc h ia'' cassetta :\-165, è stato concepito in maniera modulare allo scopo di facilitarne 1'11cilizzo cd il trasporto. Esso è infatti costituito da tre moduli, owero:

• Modulo A: Campioname nto Aeriformi;

• Modulo B: Campi..oname nto Solid i/ Liquidi ;

• Modtùo C: Trasporto Campioni.

Dal punto di vista ''stnnturale" i tre moduli co1:-t ituenti ne l co mplc!>~ o la cassetta so n o costruiti in alluminio "rivettato" e verniciato con colore verde per mascheramento I.R. NATO (conforme allo STANAG 2338: ,ernice bicomponeme - smalto poliureLanico catali//alo su fondo epossidico). I rre moduli hanno dimensioni 555 x 320 x 430 ( Lx P x H ) mm (Modulo A) e 430 x 277.5 x 320 (Lx P x TI) mm (~loduli Be C); il peso di ta l i moduli è rispetti\'ameme 34, 12 e I O kg (rispettivamente Modulo A, B e C). Tmù i moduli sono dot.ati di maniglie abba Lti bili (il modulo A. visto il peso, è dotalo di due maniglie laterali e pertan LO per nn agevo le trasporto sa rebbero previste due per:.one). lntcrnamente , sono ri,·estiù in poliuretano espanso per asso1 bire gli urti (il Modulo A è opportu 11 ame11Lc sagomato per accogliere perfettamente il camp ionaLOre SAS-pcr ( r ) per aeriformi ed il suo car-icabatteria, di cui si parlerà più avanti), sono prowisti di pareri divisori e asportabil i ( M odu li Be C). I noltre il modulo C - Trasporto Campioni è costnr i to in maniera tale che ri speuo ad una temperatura esterna di +25/+30 °C mantenga i l co nrenuw ad una tcmperawra di 10 °C inferiore per un pe,;odo di almeno 4 ore, mediante l'utiliao di piastre eutctciche preventivamente refrigerate ad una temperatura di -20 ° C

a. Modulo A : Campio11amento Aeriformi

fale modulo, se111a ombra di dubbio, è fra i tre quello più innovativo e ad allo contennro tecnologico; esso è infatti compo\to, oltre che da l già citato concenitore di alluminio da:

• nr. I Campionatore automat ico per bioaereosol SASpcr ® (costrui to dalla D itta lntcrnatiouaJ PBI S.p.A.):

• nr. I cadcabatteria per SAS-pcr ®;

• nr. 1 confezione da 240 pezzi di eLichette 24 x 48 mm per identifica,ione campioni;

• nr. 1 confe,ione eia 1170 pezzi di etichette rotonde colornte per idenLilka7ione campioni li camp ionatore automatico per bioaereosol SASpcr ® (d'ora in p o i per brevità, SAS-pcr) è dancro l' elemento "qualiftcanre" e tecnologicamcute evoluto clell'i11tera cass elta. Esso si basa su l seguente principio di fu111ionam en10 (fig. 2): l'aria a!>pirata dallo

Fig I

Fig 2

CAMP IONAMENTO AERIFORMI MODULOA

strumento (mediante pompa da vuoto) ed il fluido d i raccolta confluiscono congiunLamente attraverso un condotto a spirale e sono convogliati in un recip ien te di raccolta; il liquido è mantenuto in costante r icircolo a l fine di pro l ungare e favorire il contatto liquido/bioaerosol.

J1 contenitore di raccolta del bioaerosol, contenente 50 ml di soluzione sterile tamponata a ph fi,8 (tampone fosfato), è inserito nel campionatore opportunamente collegato con lo stesso. Si programma sul panne ll o di comando il tempo di aspirazione in funzione dei litri d'aria che si intendono prelevare (in genere dai 100 a i 500 liuì per un tempo che va da 3 a circa 14 minuti).

Ultimato il ciclo di aspirazione, il liquido è prelevato dal contenitore ed è pronto per essere analizzato.

Poiché il set di campionamento (costituito dal recipiente di raccolta, spirale di cattura, testata di campionamento e fluido) è sterile ed a "circuito chiuso" lo strumento è immediatamente pronto per un success ivo ciclo di campionamento del bioaeroso l.

Con questo sistema (eletto anche in "almost real time") l'operatore è in grado di:

• utilizzare un sistema semplice, portatile (a batteria) e sopratwtto estremamente rapido per prelevare il bio-aerosol sul campo:

• campionare un volume noto di a1ia per un tempo variabile al fine di aver la possibilità di impiegare una ampia gamma di volumi di campionamento (flessibilità);

• produrre un campione statisticamente rappresentativo per i test microbiologici e di biologia moleco lare che successivamente si andranno ad eseguire (ad esempio, tecniche cli amp lificazione genicaP CR pei- i microorganismi oppure po larizzazione in fluorescenza per le endotossine).

b . M odulo B : Camp i onamento Solidi/Liquidi

Il Modulo B è quello in cui sono presenti tutti i dispositivi (22 item) necessari per il campionamento di sostanze allo srato solido e/ o allo stato liquido. Nello specifico tale modulo contiene:

• nr. l pompa da vuoto manuale;

• nr. 5 flaconi in po lipropilene da 250 ml;

• nr. 5 sistemi di chiusura a 2 vie;

• nr. 5 m d i tubo al silicone 5 x 9 mm;

• nr. 5 sessole in plastica;

• nr. 5 spatole sterili in polislirene;

• nr. 5 pinzette steri li;

• nr. 2 sonde carotatore per sostanze dure;

• nr. 2 sonde carotatore per sostanze pastose;

• nr. 2 sonde carotatore per granaglie;

• nr. 5 sacchetli ste1ili da 210 ml a chiusma rapida;

• nr. 5 sacchetti ste1ili da 500 ml a chiusura rapida;

• nr. 2 forbici in acciaio;

• nr. 5 sacchetti con spugnetta sterile;

• nr. 5 bisturi;

• nr. 5 provette per prelievo di liqu idi fisiologici;

• nr. 5 supporti per provetta;

• nr. 5 agh i cannula 18 G;

• nr. l disinfettante (ammonio quaternario + so<lio nitrito) flacone da I lt;

• nr. 20 sacchetti con zip;

• nr. 1 confezione di etichette 24 x 48 mm da 240 pz.;

• nr. l confezione di etichette con troll o qualità da 100 pz..

Tra gli strumenti sopra citati si reputa meritevole di un approfondimento la pompa da vuoto manuale (capacità di vuoto pari a 635 mm di Hg), un semplice ma efficace strumento che consente di aspirare liquidi in maniera rapida cd efficiente come evidente nella figura 3.

TI tubo di silicone in dotazione (5 metri) consente di "pescare" liquido anche in punti non facilmente accessibili e distanti dalla pompa stessa.

Altri strumenti di campionamento molto versatili ed interessanti sono le sonde carotatrici per il prelievo di sostanze dure, pastose e granaglie (rispettivamente figure 4, 5 e 6).

c. Modulo C: Trasporto Campioni

I campioni prelevati e sistemati negli appositi conteuirori, siano essi di natura aeriforme, solida o liquida, devono essere immediatamente riposti nel modulo C, appositamente disegnato per il loro trasporto in condizioni cli sicurez,:a s ia sot to il profilo termico che sotto quello di protezione dagli urti.

Tale modulo, infaui, è dotato di piastre eutcttic h c che, opportnnamente e preventivamente refrigerate, sono in grado di as.-iicurare una temperatura di almeno

1O °C inferiore 1;spetto a quella esterna, considerand o qucst'ull.ima in un range di 25 - 30 °C. per almeno 4 ore n modulo C f>i compone inoltre di 6 set dì prelievo / raccolta microrgani smi in fase liquida da abbinare al campiornuore "Sas- P cr" e 2 teli protettivi trasparcmi rc-,isteuti ai ,oh·enti e allo strappo utili per ri,estire e coprire oggetti anche di grandi dimensioni (4 x 5 m ).

Conclusioni

Nel campo della guerra biologica effettuare un campi<>namento corretto ~otto tutti i punti di ,ista è 1111 p,L•,saggio di importan,a fondamentale per ottenere risultati affidabili e riproducibili nelle succc.ssiYe attÌ\-itù analiticht>.

Si riassumono cli seguito alcune semplici regole per cscguin• un campionamento a "regola d'arte":

• l'operatore addetto al campionanwnto de\'e essere una persona a ltamt'.11te specializzata, con una solida esperie1ua nello specifico settore alle spalle, continuament(' addc~craLO ed aggiornato;

• il campionan1cnto deve avere una so lida base rlocumentale di 1ifcrimcnto: in allrc parole l'opcrawrc deve lavorare secondo una procedura opnativa ~candard (SOP) costantemente aggiornata: le opera.1:ion i di campionamento dc\'ono essere eseguire secondo un accurato piano di campionamen t o basaw su \'alutazioni di tipo statistico in modo che il successivo rbultato analitico sia trasferibile con alta probabilità all'intero materiale di pro\'enie111a;

• il sis tema di campionamento non deve interferire in alcun modo con la sostan,:a che si andrà ad analizzare;

• La &trumenta7ionc in dota1ione dovrebbe essere quanto di meglio disponibile su l mercato.

Co11clude11do questa bre,e relazione è lecito pre\'edcre che la nuova Cassetta Campale per il Prelicrn di Campioni Biologici , e1sione 2006 sostituirà a breve la cassetta campai<: MG5 attualmente in dota1ione ai Reggimenti / Battaglioni NBC; essa è tecnologicamente a\'anzata, progettata in maniera modulare al fine cli esa ltarne la nessihilità e la rapidità d'uso.

Gio, a ricordare ancora una \'Olta che campiona, e bene equ ivale ad avere una ragionevole probabilità cli anali7lare bene e rapidamen t e onde consentire l'adozione delle contromisure più appropriate nel minor tempo possibile: in estrema sintesi si dovrà assolutamente e co\tantemente C\'itarc che un "parvus error in princ ipio , in fine fìt maximus" (Arisrotek - D c Coelo et !\lundo 384 - :t.!2 a.C.).

Fig. 4

Fig 5

Fig. 6

* Ttm. C:11/. C:SA - 46' Brigala Aerea - Pisa.

Allestimento velivoli ad ala fissa - Cl30J

Introduzione

Desidero svi l uppare il concetto di Medevac, e come possa essere allestito un velivolo dedicato al trasporto sanitario, in particolare il C-130 , in dotazione alla 46• Brigata Aerea di Pisa di cui faccio parte.

La Medevac

Si intende definire con questo termine il trasporto di pazienti ammalati o infornmati da una struttura sanitatia ad un 'altra. Il termine in sé è perr.anro gene1ico, in quanto un pazieme può essere trasportato con mez1i diversi, dalla autoambulanza al mezzo navale , fino aJl'impiego del mezzo aereo; in quest' uJtimo caso si parla più propriameme di AlREVAC, ossia Aeromedical Evacuation. E' questo aspetto che sarà argomeuto della trattazio n e.

I mezzi impiegabili per il trasporto di un paziente per via aerea sono diversi: da vari tipi di elicottero quali l ' AB 2 1 2, I' HH 3F, lo Chinook, a vari tipi di aereo , quali il Falcon, il Boeing 707, il G-222 ed il C -130J , in dota zione alla Bri gata Aerea in cu i presto serviz io e che ha, tra i suoi compiti istiwzio n a li , anche quello di assicurare il serviz io di trasporto di pazienti, s ia in ambito nazionale che internazionale.

Il Lockee d -Martin C-130]

L ' aeromobile, di moderna concez i o n e, è la principale dotazione della 46• Brigata Aerea.

Si tratta di un quadrimotore turboelica esapa l a, in grado di raggiungere ottime ve locità di crociera e dotato di lunga autonomia, in grado pertanto di svolgere il proprio importante ruolo anche in territori molto lontani dai confini nazionali , pur non raggiungendo, owiamente, le prestazioni dei velivoli a getto.

Rispetto agli altri velivoli ad elica usati negli anni che hanno preceduto il suo impiego , le sue caratteristiche di minore rumorosità , minore presenza di vibrazioni, e quindi in definitiva maggiore comfon, unite alle ampie capacità di carico, lo reuclono particolarmente idoneo ad un impiego nel campo dei trasporti sanita1i. Questo in particolare dove il tempo di trasferimento non gioca un rnolo fondamentale, come invece accade nel caso d i trasporto di organ i destinati al trapianto, in cui il fa ttore tempo è vita le . Tn tale caso si rivela fondamentale l'impiego di ve li vo li a getto, quali il Falcon.

TI ve li volo è dotato di prese di alimemazione a cor r ente alternata a 220 Volt, compatibili con le apparecc hi ature e lettromed i cali di comune impiego , quali aspiratori , monitor per parametri vitali, etc. Unico particolare su cui porre attenzio ne è che le prese hanno due soli poli, in quanto manca la presa cli terra: pertanto occorre munirsi di adattatori aventi tale caratteristica.

P er quanto 1iguarcla le bombo le di ossi geno medica l e esse possono essere trasportate senza problemi, purchè certificate co n tes t di decompressione eseguiti a 3 vo lte la lo r o pressione interna, e se munite di cappe llotto che impedisca la rottura accidental e delle vaJvo le di erogaz ione in caso di urto.

Giorgio Benassi *

I n conligurazione medevac il velivolo ha la capacità di carico massima di 72 barelle.

Tale con figurazi one però la~ cia so lo un risi reuo spuio tra le barelle stesse, rendendo difficile l'opera di u11 soccorritore in caso cli bisogno, oltre a rendere difficilmente accessibili i pazienti posti più in alto. Questa configurazione è però pressoché mai necessaria.

Quando si u·asporta un piccolo numero di pa1icnti, gli stessi possono essere disposti secondo le indicazioni del personale sanitario nelle posiLioni più idone e.

La barella standard N.A.T.O.

La barella comunemente impiegata a bordo per il trasporto di pa,ienti è quella cosiddena "standard NATO". in quanto la forma delle sue manopole è appositamente conformata per essere saldamente ancorata alle apposite cinghie di fissaggio. Inoltre è impicgabilP su tutti gli aeromobili aventi le stesse carattcristiclw appartenenti ad altri ~aesi della '.\I.A.T.0. Ciò consente re, emualc trasbordo di un pa,.ìente tra \'ari aeromobili senn la necessità di essere rnobili11ato dalla barella.

E' comunque possibile l'utilizzo di barelle" tipo ambulan,a ", k quali possono essere fissate in sicurezza alle strutture interne dell'aeromobile con le slraps in dotazione.

Una barella :--:ATO può anche essere utilmente impiegata per il trasporto del materiale cli emergenza, fissato su cli essa co n le cinghie in dotazione alla barella stessa.

Il carrello p er Medevac

Qualche anno fa è sta t o ideato e realinato dal personale san itario della base aeronautica di Pratic a cli :\1arc un carre llo sanitario dedicato alle opera1io111 di trasporto di pazienti.

Si tratta di una struttura metallica su ruote, su ll a quale sono fissate le principali apparecchiature medicali per rianima,ione, fra cui monitor parametri vitali, aspiratore, ventilatore, defibrillatore, due bombole di ossigcno.

Jl carre llo può essere fissato in sicurezza alle strmwre dell'aeromobile e posizionato d ove il personale sanitario lo ritenga opportuno per fare fronte ad <'Venruali situazioni di urgenza nei pa7ienti trasportati.

Il carrt'llo può essere impiegato anche a terra per fornire assistenza ad un pa1iente che debba, per qualsiasi ragione, restare in atte'-1 del volo presso una struttura sanitaria non fornita di apparecchiature di emergema.

Dotazioni san tarie per Med evac

La necessità Ùf'lta presenza di equipaggio sanitario, il numero degli operatori sanitari, k loro caratreristidr<' (medici. infrrmicri, portantini), nonché la necessità di dota7ioni sanitarie a bordo possono v,1riare in rapporto alle palOlogie presentale dai paz,ienti Lrasporcati, in relazione al loro numero, e secondo quanto indicato dal medico che richiede il trasporto stesso.

Di norma sono necessari un Medico e due Infermieri, forniti delle dotazioni standard per il primo soccorso e dei farmaci necessari allo specifìco paziente.

I malati infettivi

Un caso molto particolare è il trasporto di maiali infettivi che, per la patologia presentata, possono costituire un rischio per tutti gli operatori a bordo del velivolo e per tutte le persone che vengano in contano con essi a terrn.

Proprio recentemente è stata acquisita clall' Aeronautica Militare una specifica attrezzatura per il trasporto di malati contagiosi, il cosiddetto ATI (Aircraft Transit lsolator). La sua so·nttura costruttiva permette di mantenere il paziente al suo interno

perfettamenre isolaw ed impedisce, grazie ad un sistema di filtri , la diffusione di microrganismi patogeni all'esterno della struttura stessa.

L'insieme è appositamente progettato proprio per l'impiego a bordo di velivoli C-130

Per l' utilizw cli tale apparecchiatura si richiede un particolare addestrarnen 1.0 del personale sanitario, ed in tal senso l'Aeronautica Militare ha iniziato I ' iter formacjvo per la preparazione di squadre sanitarie da impiegare in caso di questa particolare necessità.

La documentazione per Medevac

La normativa vigeute prevede che ogni paziente trasportato abbia al seguito una specifica documentazione, e più precisamente:

Giornale di ~fedicina ~1ilitarc

I) li certificato medico . in cui ~ono indicati le generalità ciel pa,ientf', la diagnosi, il luogo cli ciestina7ionc, la necessità o meno e la eventuale consisten,a cli equipaggio e materiale sanitario. E' compilato dal ~fedico che RJCHIED I•: il tra~porto.

2) li 1111/la osta di hwporlabilità Vi dc,e csserf' i11dica10 che non ci sono condi1ioni che controindicano il trasporto per via aerea, tenuto conto di vari fatto1 i quali la quota. la cimata del ,olo, il partirnlare microclima dello specifico aeromobile etc. Può essere compilato dallo ~tesso Medico che 1ichieclc il Ua.Spono o da altro ::\1edico esperto in ~kdicina Aero n autica.

3) La dichiarazione liberatoria. Firmata dal pa,iente o, se impossibilitato, eia due testimoni; ha lo scopo di

liberare I' Amminismvione che effettua il tra.\porto dalla I espomabilità per c,·entuali danni subiti dal trasportato in relazione al trasporto stesso. Per quanto concerne l'Aeronautica Militare è preciso obbligo ciel Pil ota Capo Equipaggio cli verificare la prcsen1a e la completcua della rlocumenta1ione sopradena.

Conclusioni

Abbiamo esaminato in questa breve espusi1ione le caratteris ti che dl'I velivolo C- 130J cd il suo potenziale allestimento in caso di trasporto sanitario.

Alle stimento sanitario veli voli ad ala rotante

vifJ.

Introduzione

I n adempimento a quanto stabilito dalla Convenzione di Chigago, dal 1947 l ' Apronautica Militare Italiana ha istituito un Servizio di Soccorso Aereo nominato S,A-R, (Search ancl Rescne ) che attualment.e ha come cenLro logistico / operativo il 15° Stormo presso l'aeroporto di Pratica cli Mare ove sono rischierare due lipologie di velivoli ad ala rotante: l'HH-3F e l'A.B-212, Le caratteristiche di impiego sanita1io dell'HH -3F sono riassumibili p1i11cipalmente in una capacità di evacuazione aeromedica fino a 15 pazienti barellati (massimo due postazioni per pazienti critici) , un'operatività "ogni tempo" sia in termini di condizioni metereologiche sia in rermini di volo notturno, grazie alla possib ilità di volo strumentale ed agli VG, (Night Vision Goggles), un'elevata versati lità di impiego su mare, L ' I-IH-3F è infatti un velivolo anfibio, dotato di due galleggianti laterali che ne consentono l'ammaraggio, L'AB-212, velivolo di dimensioni più ridotte, ha una capacità di impiego sanitario fino a 3 pazienti barellati (massimo una postazione per pazienti critici ) , anch'esso un ' operatività "ogni tempo" , ma rispetto a ll ' HH-3F una maggior versatilità per l'impiego in montagna a quote operative più e levate, Entrambi gli t>licoueri sono dotati de l verricello, w1 dispositivo elettTo-meccanico che consiste di un cavo di acciaio di circa 70 m di lunghezza ch e consente di compiere operazioni di soccorso dall'alto senza che il velivolo atterri, portando a terra personale sanitario, 1.aini di pronto soccorso ed apparecchiature elettromedicali e portando a bordo feriti gra7je all'impiego di w1'apposita barella venice!Jab ile ,

Di ego Vecc hi *

L'allestimento ~anita1 io parte da un minimo ,tandard e varia a seconda del wlivolo utilizzato, del profilo di impiego ope r alirn, del numt>ro di pa1 ienti e della tipologia di pa;,ienti ( pawlogie internistiche, patologie chirurgiche. pazienti polit.raumatizz;iti).

Normativa di riferimento A.M.

Nel coVio degli anni è stata emanata una serie di accordi di slandardi1La;,ionc recepiti in ambito NATO (S lì\.'-AG), correrl,Hi da vari dettagli sulla ratifica ed implementazione , in merito ai requisiti minimi del materiale sanitario che deve essere predisposto a bordo dei suddetti \'elivoli ad ala rotante:

• STA:-.:AG 3714 ,\.\ID: "rcqui'\iti minimi dell't>quipaggiamenLO sanitario dei \'elivoli di soccorso S.A.R.";

• STANAG 2126: ~zaini di pronto soccorso e zaini per terapia d'emergenza":

• STANAC 2121: "bombole di gas per uso sanitario";

• STANAC 2087: "impiego sanitario del trasporto aereo sulle linee a,-anzate";

• STANAG 3204 AMD (ed.6): "evacua;,ione acromcdica";

• STANAG 2040: "barelle, rnc21.i di sostegno e supporli per il fìssaggio":

• STANAG 2979: "caratterisùchc essenziali delle t1pparecchiatme clettr<>-<:hirmgichc".

La direttiva di riferimento che stabili ·ce i criteri di impiego dei velivoli adibiti a S.A.R. ed il loro allestimento sanitario è la D.P.0. 2 / 2001 "Sen~zio di allarme

S.A.R. nazionale dPi ,·clivoli del 15 ° Stormo··, edita

Allest,mento sonitorio • ,/ modulo URH HH·3 F.

Al!est,mento sonifo rio HH-3 F

Alles11mento Sanitor,o Vettore SH-3 D M. M Conli9 urozione MEDEVAC/ CASEVAC 6° R O.A · Toi" 1

clall'U ffìcio Operazioni del Comando 15° Stormo. L'allestimento sanitario previsto Liene conto dei più recent.i progressi tecnologici in ambito medico in grado di consentire innegabili vantaggi terapeutici e di trattamento, oltre che di un 'attenta disamina dei protocolli e degli equipaggiamenti sanitari previsti a bordo di eliambulanzc civili del servizio 118 nazionale.

Equi p aggiamento samtario velivoli A.M. ad ala rotante

Il personale sanitario E .A.V. (equipaggio aus iliario di volo) è direttamente responsabile della cura, del buon funzionamento e del reintegro del materiale c h e costiLUisce l 'allestimento sanitario standard rip ortato in allegato "C" della D.P.O. 2 / 2001 e dì seguito elencato:

• tavo la spinale con ferma capo e sistema di dnghiaggio :

• barella a cucchiaio;

• barella vcrricellabile;

• materasso pneumatico a depressione;

• steccobende pneumatiche a depressione;

• K.E.D. (ki t extrinsccator device);

• set colla1-i cervicali misure varie:

• set di n.6 barelle mod. NATO;

• defibrillatore semiautomatico;

• monitor multiparametrico in grado di rilevare B.P., F.C., F.R., ECG, PO 2, T, con possibilità di stampa dei dati, allarmi visivi ed acustici, bracciali per misurazioni pediatriche e neonata li , batteria e possibilità di alimentazione a 12 e 24 volt;

• respiratore automatico;

• aspiratore chirurgico a batteria;

Suxametonio cloruro

Insu lina od azione rap ido

• pompa ad infusione;

• contenitore termico in grado di garantire temperature comprese da --4 °Ca +8 °C;

• pallone Arnbu con maschere facciali di misure varie, reservior e catheter mount;

• set per intubazione endotracheale completo di accessori;

• n. 4 bombole di 0 2 7L 200 / 300 bar;

• materiale per infusione.

In aggi11nta all'allestirnenro sanitario standard il persona le E.A.V. è responsabile altresì della dotazione farmacologica (vedasi Tabe ll e 1 e 2) e dei materiali contenuti all'interno di uno zaino a scomparti multipli di seguito desoitto:

• set per cricotornia d'urgenza (quick trach);

• ghiaccio istantaneo in busta;

• compresse di mussola idrofila. fasce. garze, bende, rete elastica nibolare, maschere chirurgiche, guanti sterili e materiale da medicazione vario;

• tampobenda di soccorso;

• bombolino di ossigeno portati le da 110 litri;

• kit sterile per suture:

• kit ferri chirurgici e taglienti sterili vario tipo;

• kit per cateterismo urinario completo di cateteri di Foley di varia misura e sacche;

• coperte isOlermichc;

• teli alumed per ustioni misure varie (60x80 cm, 40x60 cm, lOxlO cm);

• sistema per il monitoraggio della glicemia.

Per le peculiarità del soccorso aereo le dotazioni farmacologiche a corredo dell'equipaggiam<>nto saniLario vedono prediligere formu lazioni E.V., caratterizzate dalla rapidità di utilizzo e di effetto.

Tob. 1 - FARMACI SCOMPARTO ZAINO TERMO.REFRIGERANTE

Adrenalina

Acido tronexomico

Alizapride

Aminofillino

Amiodorone

Atro pina

Betometosone

Bicarbonato 8,4%

Butilscopolom i no

Calcio cloruro

Cloinidino

Diozepom

Diclofenoc

Digossina

Dobutomino

Dopamina

Eti lefrino

Tob 2 - DOTAZIONE FARMACOLOGICA ZAINO

Flumozenil

Fu rosemide

Glucosio 20%

ld rocortisone

lsosorbi de di nitrato

lsossisuprino

Ketoroloc

Lodocoino 2 %

Lisina ocet il solic i loto

Mag nesio so lfato

Monnitolo 18%

Metodoxino

Metilprednisolone

Metocloprom ide

Metoprololo tartrato

Midozolom

Tob 3 - CARATTERISTICHE TECNICHE URM

Midodrino

Noloxone

Nifedipino

Nitrogliceri no

Orci prenol i na s.

Poligeli no (Emagel)

Potassio cloruro

Prometazina

Propofenone

Propanololo

Ronitidino

Salbutomolo

Soluzione f isiologico

Soluzione glucosolo

Soluzione Ringe r

Verapamil

Altezza 135 cm

Larghezza 70cm

Profondità 30 cm

Peso o vuoto 25 Kg

Peso o pieno corico 85 Kg

Tob 4 - ELEN CO MATERIALE A CORREDO DEL MODULO URM

Bombole di 0 2 od alto pressione 100011 o 200 otm munite di raccordi

Monitor multiporomentrico per il r ilevamento dei parametri vital i n.1

Ventilatore polmonare con bombol ino 02 di supporto n.1

Aspiratore chirurg ico a Ire velocità

Defibrillatore semiautomatico n. l

Burn kit (teli sterili per i l trattamento di ustionati)

Burn shield (coperta per il trattamento di ustionati)

Ventilatore polmonare portatile 1

Set in tubazione completo l

Monitor per parametri vitali (B.P. , F.C., F.R., ECG, P02, T) l

Defibrillatore semiautomatico l

Forbice di Robin (bottonaia) l

Occhiali protettivi 4

Bombole 0 2 terapia monouso 1,5 con mascherine l

spinale completa di cinghiaggio

di medicazione

Farmaci prima emergenza va r i (zaini) Deflussori per pompa peristal tica 6

Collare cervicale 3 (misure varie)

Set da 5 steccobende per arti l

Sed (busto immobil izzatore) l

Pompa peristaltica per infusione l

Fermacapo universale l

ossigeno completo di conso le

tipo NATO

ossigeno 7,7 kg

Tab 5 - MATERIALE MEDEVAC HH-3F A.M

Modulo URM e operazioni fuori dai confini nazionali

A decorrere dal 2003, i11 occasio11e della missione

Antica Babilonia pre~so il 6 ° Reparto OperaLirn Autonomo di Tallii -An-Nhassirya, l'Aerona lllica Militareha progettalo(• realii'lato pn·~so la 9·' Brig-c1ta Aerea in collaborazione con il Repart o Sperimentale Volo, su design e supervisione del Co l. CSArn MC F'arracc Stefano e del LT PM OSS Cagliano Ettore. un modulo a,·iotrasportabile per l'assbtenza medica intcnsi,·a (modulo URM). Il modulo è ~t.ato ideato per esigen,.e

Fuori Area allo scopo di essere imbarcato a bordo cli ,·elivo li A.M . per operazioni di Medcvac / Casevac, a corredo delle A.S.U. (Aeromcclical Staging U11it) dislocate presso i R.O.A. dell'Aeronautica Militare . assemblando su un unico piano verticale gli elettromedicali occorrenti per detta assiste1w1. Costruito interamente in lega leggera a,iom1sportahile, in blocco senza saldature di scocca, il modulo presellla le specifichetecni che riponate in Tabella 3 e 4.

L 'Aeronautica :i.1ilitare It a liana presso il 6 ~ R.O.A. ha visto rischien1ti sul sedime aeroportuale di Tallil , ·elirnli propri ( HII-3F appartenenti al 15 Stormo) e , ·eli\'Oli di altre Forze Armate quali l'Sl 1-3D della Marina Militare l'A.B-412 e il CH---l-7C dell'Esercito Italiano

In rnnsickrazione delle diverse tipologie di ,·elholi dotati di allestimento sanitario, impiegati in ~<_>rvizio d'allarme Mectevac / Casevac. e delle diverse cond izioni operative che caratte1 iuaYano l'am hien te it ache no , potenLialmente ostile rispe t to al scrvi1io S.A.R SYolto

in ambito naLionale, il 6 ° Reparto Operati\'o Autonomo dcll'A. .\1., nel 2004, con apposita normativa e successive modifiche, ha stabilito una standardizzazione delle procedure cli evacuazione acromedica e degli alle,;timenti sanitari dei velivoli ad ala rotante. I n tale contesto, il medesimo materiale sanitario previsto per I' li H-3F (vedasi Tabella 5) potern essere impiegato su ve li volo AB-412 (ad eccezione del modulo URM caraueri71ato da un cccessi,o ingombro rapportato alle dimensioni del velivolo) e sul CH-47C. Differentemente, l'SH-3D era predisposto con proprie dota1ioni sanitarie (,celasi Tabella 6).

Condusion i

I profili di allestimenco sanitario dei \'elivoli A .vt. ad ala rotante. che svolgono servizio di soccorso aereo, non differiscono , sostanzialmente, da quelli p redisposti a bordo dei ,-eli,oli ci\'ili adibiti a servizio di cliambula1ua 118 nazionale. Tuttavia, la capacità cli evacuazione acromeclica dei prim i è di gran lunga superiore a quella elci secondi per i quali il numero massimo di p,vienti ed il materiale sauirado sono lirnitati dalle dimern,ioni ridotte dei veli\'oli impicgari e dalle conseguenti limitazioni di carico. In ,inù deg)i ampi spaLi disponibili e della presenza di una rampa che consente direttamente l'accesso della barella, è stata possibile la realiu,l7ione, per 1'1 11 J-3F, di 1111 modulo a\iotrasponabile per l'assistenza medica intensiva (modulo URM).

MATERIALE

DESCRIZIONE PESO

pollone Ambu ; collare cervicale, stecche pneumatiche, n° 3 cannule di Guedel, formaci vari, RESCUE BAG catetere vescicole + socco per urine, aghi cannu la di vario misuro, deflussori, soluzione 8 kg fisiologico , laccio emostatico, medicazioni varie.

MEDUMAT formaci salvavita, O~, aspiratore, cannule endotrachea li, Kit per intubazione edotracheo le, 15 Kg UNIVERSAL cannule di Guedel, n° 4 siringhe monouso.

SIEMENS se 609 Apparecchio di moni toragg i o multiparometrico (NIBP, ECG, SpO~). 4 Kg

BARELLE ECO: n. 3. Atraumotica a cucchiaio: n. l 4 1 Kg

Tob. 6 - MATERIALE MEDEVAC SH-3D M.M

La policy di Forza Armata, già da tempo, ha mirato a standardizzare gli allestimenti sanitari a bordo dei velivoli HH-3F e AB-212. La partecipazione italiana in operazioni internazionali cosiddette M.O.O.T.W. (Miliia.ry Operation Other Then War) e cli Peace-Enforcement ha ancor più avvalorato la necessità cli standardizzazione e di uniformità anche in virtù dell'inrerYento di team sanitari chiamati ad operare a bordo di velivoli appar tenenti a Forze Armate diverse.

Particolari teatri operativi esteri possono imporre la necessità di operare in un contesro sanitario di Combat Service Suppon (CSS) con la possibilità che il personale sanitario a bordo di velivo li adibiti Medevac / Casevac possa trovarsi in ambiente ostile. ln tali situazioni, oltre all'addestramento specifico e ad

un adeguato allestimenw sanitario , è previsto l ' utilizzo di nuovi equipaggiamenti personali non strettamente identificati come sanitari, ma il cui utiliz zo , pre visto dalle procedure di bordo , consente al team sanitario, composto da medico ed infermieri di portare a termine in sicurezza il task assegnato.

In tal senso merita di e ssere eviden ziata la strumentazione opwelet.trica di ultima gen e razione N.V.G. I H.U.D. ( Night Visione Goggles / Helmet Unit Display) con la quale vengono dotali, allo stesso modo deg li altri componenri l'equipaggio , anche il medico e rinfermiere e che consiste in un sistema binoculare che si adatta al casco di vo l o e c he a mplifica di circa 6000 volte l'emissione luminosa nell ' ambiente circostante.

-

Dono il sangue. Me l'ha ordinato la mia ienza.

MNSTERO DELIA OfESA Direzione Generale delo Sonilò Mifi10re

ASSOOAZICN VOLONTARI ITALl,tJII SANGUE

umoo 01 caE210tE E OOOIIDINAMENTO ca S8MllO n,.sfUSIONA!f t4.ff.fJE

Esperienze MEDEVAC nell 'Esercito

Rob erto Bramati *

Col. me.

Il mutato quadro geo-politico degli ultimi venticinque anni ha portato le Forze Armate Italiane fuori dei confini nazionali in operazioni CRO's o DRO's.

Per una maggior ch iarezza nella trattazione dell'argomento ritengo utile una breve premessa sull'organizzazione sanitaria campale dell'Esercito I ta li ano.

L e struuure sanitarie campali vengono divise in Rolcs in base al ripo di prestazioni che sono in grado di erogare e conseguentemente i materiali sono calibrati all'assolvimento del compile.

Role 1: è inserito nelle unità minori (compagnie, reggimenti) e comprende la capacità di fomire raccolta e primo soccorso, uiage e sgombero in presenza di più fc1iti.

Role 2: a livello brigata o superiore. in genere provvede allo sgombero da l Ro le 1, al trattamento t>d al ricovero dei pazienti in attesa dello sgombero nel ruolo supc1iorc. In alcune operazioni vi può essere a questo livello la necessità di effettuare oltre a ll a chirurgia d'urgenza una diagnostica elementare ed il trauamento post operatorio di base. in tal caso l'unità \'iene definita ROLE 2+

Rol e 3 : è presente a livello divisionale o superiore. Di spone di maggiori capacità specia listiche. diagnostiche, terapeutiche nonché capacità di degenza.

Rol e 4: è generalmente allocato in patria. Fornisce il trattamento definitivo compreso quello event u a lmente 1icostr uttivo e riabilitativo fino alla completa gua rigione. P er le Forze Armate Itali ane il Rote 4 è il Policlinico Mi l itare Celio di Roma.

Nelle operaz ioni sia di guerra che diverse dalla guerra. la prima assistenza ad un ferito, sia esso un

militare o un civile , non diffe1·iscc per quanto riguarda i concetti generali da quella che viene m essa in att.o in ambiente uazion ale.

Attese le attività di raccolta, primo soccorso e smistamento , ci troviamo di fronte a quel l a che viene definita "MEDEVAC''

Il principio fondamentale indica la MEDEVAC come una operazione i. I cui successo è strettamente correlato a l coord inam ento di lutti gli asser ii m edici e logistic i. I I trasporto può essere effettuato per via terrestre o per via aerea. La sce lta del mezzo di trasporto dipende dalla gravità delle cond i zioni del paziente (sicuramente il mezzo aereo per il paziente in shock) e da alcuni fattori logistici ed amb ientali come ad es.

la percorribili là delle strade, la morfologia del te1 reno, k distanze di percorre111a, le condi1.ioni meteorologiche, la difficoltà di reperire aree di auerraggio, il comrollo dello spazio aereo.

In ambito dell'allean,a le opera,ioni di .\1EDEVAC sono regolate, in special modo per quelle aeree, da una seiie di accordi (STANAG) che definiscono sia le modalità che i mate1iaJi necessari.

In relazione al tipo di operazione il personale sanitario può trovarsi ad operare con la cooperazione di pen,onale e meui di altre nazioni e / o organizta7ioni.

.\tolto si è progredito nello S\'iluppare meui idonei allo svolgimemo di questo delicato compito e la memoria storica vede l'Esercito quale primo a ttuatore della poliLica di allontanamento del ferito dal campo di battaglia. L'an•ento del mezzo aereo ha consentito lo svi lupp arsi delle , ere e proprie open11ioni di trasporto dei feriti per lunghe diswn,e.

Il termine .\1EDEVAC è comunemence usato per definire l'operazione di <ipostamento p er motivi sanitari, tale operazione non deve essere confusa con quella di SAR (Search and R escue) che viene condotta da per~onale dell'aeronautica prevalentemente con specialbti nel recupero senza l'ausilio di personale sanitario. Acce nniam o ora ad alcune considerazioni genera li relative allo spostamento di un ferito o di un infortunato.

La "goldcn hour'' rappresenta il lasso temporale della prima ora determinante per il successo dell'intervento sanitario per la salvaguardia della \'ita e degli organi Yi taJi. E' imuitirn come quanto più rapido sia l'intervento sanitario ed il trasporto presso strutture idonee quanto rnaggiorc sia il buon esito del risultato. Prima del trasporto è fondamentale la sedazione e la analgesia del paziente, assicurare la via aerea, uno o più accessi venosi, il catetere vescicale e il sond ino naso-gastrico. Nelle patologie addominali è raccomandata la sonda rettale. In caso di frauure anche se solo sospette, il pa,ieme deve essere immobilizzato. I parametri vitali d()vranno essere continuamente monitorinati. Si intendono parametri minimi: la pulsoss im etria, la freque111a cardiaca, la frequena respiratoria, 1111a traccia ecg e la misurazione non invasi,·a della pressione sanguigna.

ì'\el lo specifico delle diverse siwa,ioni in cui si può rendere nece,saria l'atti,ità di ~IEDEVAC, si usano i termini di CASEVAC, TACTICAL o INTRATTIE.ATRE MEDEVAC, STRATEVAC o INTERTI IEATRE ~IEDEVAC.

La CASEVAC (Casualties Evacuation) è lo sgombero sanita1io dalla sede del combattime nto incidente o evento a Ro le I o Role 2.

La I :TRATHEATRE MEDEVAC è il tra.porto/ sgombern sanitario di uno o più paticnri da una postazione sa nitaria di un Rolc inferiore ad una st.azio11c sanitaria di Rok ~uperiore all'interno del teatro operati,·o, con meui dedicati e sotto controllo medico.

La STRATEVAC (strategie evacuation) è il trasporto/sgombero saniLaiio di uno o più pazienti da una posta,ione sanitaria di Role inferiore in teatro operc1tiYo ad una Mruuura sanitaria di Role superior<' in territorio nazionale o in un paese amico fuori dal teatro operativo, con mezzi sanitari e sollo contro ll o medico. Può essere attuata in .,,;a diretta o attra\'er~o una ASU (Aeromeclical Staging Unit).

Passiamo ora, alla luce dell'esperienza reale maturata in più di venti anni di operatività fa t tiva, ad esam inare le problematiche e le critic ità di ognuna di quesl<.' operationi.

CASEVAC: può css<'re attuata via terra o via aerea. La criticità dell'intcnento è legata a molteplici fatto1; il primo dei quali è la non prevedibilità dell'evento. Le problematiche sono legate alla situazione tattica, geogral'ica e meteorolo~ca. L'esperienza maturata dal personale sanitario dell'Esercito ha messo in c,identa come, purtroppo e contrariame11te a quanto preceden• temente esposto, il coord ina mento t ra tutte le stru ttu re interessate spesso 11011 si real iaa se non con una eccessi\'a perdita di tempo. fauorc decisamente fondamentale in questo genere di operazione. Fondamentale <..,, il TEAM, che oltre ad indiscusse capacità professionali deve a,ere affiatamento, fiducia r eciproca, sinergia delle azioni e cono,;ccni.a dei meai disponibili. P er ciò che riguarda le operaLioni via terra oltre ad un potenziamento delle dotaLioni sanitarie dei mezzi tattici, peraltro già in corso, si sente pe antemente la manca111a della più volre promessa ambulanza corauata. Ulteriore nora dolc11tc, specialmente per le operazioni aeree sia con ala rotante che con ala fissa, risulta essere per il personale sanit.ario dell'Esercito, ad esclusione di pochissimi casi, il mancato riconoscimento dell'attività quale "perso11ale di volo" bensì solo come "personale saltuariamente impiegato in atti,·irà di volo". Ciò comporta la mancan;a di tutte le attreuaturc nece\saric e previste quali la tuta, gli stivaletti, il casco. i guant i ecc., senza contare le previste inclc1111ità e g li scatti di a1uianità di scnizio.

INTRATHEATRE MEDEVAC: anche questa può essere attuata via terra o via aerea. Le problematiche anche in questo caso sono legate alla situazione Lattica, geografica, meteorologica, alle strutture sanitarie disponibili.

Di norma avviene su richiesta di personale sanitario ed a paziente stabilizzato. Nell'ambito di operazioni internaLionali ci si può awa lerc della cooperazione di operatori sanitari e di mezzi di altre organiznzioni nazionali ccl esLere.

Fondamentale in questo caso è l'opera di coord in amento svolta d,ù NMLT (National Medical Liason Team) c h e purtroppo frequentemente non viene schieralo. Tale mancanza ha creato più di una volta problematiche

operative con servizi sanii:ari stranie1i ma ben più grave è la mancanza di addestramento congiunto e di conoscenza di mezzi e strutlllre dei servizi sanitari delle altre Forze Annate Nazionali.

Solo ultimamente nella recente Operazione Antica Babilonia, si è attuato uno scambio di esperienze con i colleghi della AM e della MM. ma esclusivamente per iniziative autonome indirizzate ad una razionalizzazione dello strumento per una ottimizzazione del risultato. D'altro canto le strutture sanitarie delle differenti forze armate sono poste sotto il comando da cui dipendono ed a causa di una serie di limitazioni burocratico-ordinative , non è realmenre possibile unificare , anche in zona di operazioni, il servizio.

STRATEVAC: operazione complessa che attraverso una serie di richieste ccl autorizzazioni, consente la fuoriuscita dal 1eatro opcrarirn di un ferito che necessita di tratLamenti diagnostici, clinici e / o riabilitativi non fruibili in loco. Può essere 1ichiesta per paLienti già stabilinati o per paLiemi in imminente pe1icolo di vita. In relazione agli Ordini Logistici Amrninistrativi che regolano le operazioni militari italiane all'e~tero. tale operazio11e i- dircna verso il Policlinico Militare Celio in Roma

Accenniamo anche in questo caso ad alcune indicazioni fondamentali relative al trasporto in volo di personale ferito o malato. Vengono indicate come controindicazioni assolme al volo le malattie infettive aJtamemc diffusibili (salrn presidi di trasporto ')peci.aie). le grmida111c oltre il 250 ° giorno, conclizioni talmente gravi da 11011 soprani\'ere al ,olo. In relazione a qu el.l' ultimo punw, appare contro\'ersa la richiesta che ,iene abitualmeme rivolta al medico circa l'aviotrasportabilità cli pazie111i d efiniti ~ili imminente pe1icolo cli vita". Particolari co11Siderazioni devono essere poste in pa1it'nti co n grnve insufficie111.a respiratoria, recemc infarto cardiaco, gr.ne anemia, pneumotorac<', occlusione intestinak·, reccn1e imcr\'ento di laparotomia o toracotomia. frrite penetrami al torace o all'addome, ptl7ienti psichia11ici. Gravi problema1iche derivano dall'utili7LO di aerei 11011 struuurati per l'assohimento di tale compito. Un bre\'e accenno va l'arto alla Medc\'ac di pazienti infetti o conta minati in quanto l'isolamento di tali pa,dcnti deve essere mantenuLO a tutli i vari livelli d i trasporto. Recenti moduli di trasporto -,0110 sta ti appronigionati per l'esigenLa di tali patologie.

Proposte

Alla lu ce di quanto sopra esposto, appare e\~dentc che le operazioni di Mcdevac ~ono complesse e di,·ers ificate pet tipologia. Appare necessaria la strutturazione di una unità sanitaria dedicata che, si111ilmcnte alla MeclCo,· schierata dai tede~chi in Bosnia, ,i occupi di lutee le opcra7ioni di sgombero dal terreno cli

combattimento sino alla madre patria. A tal fine è stata presentata una proposta di s trutturazione di un "Emergency Team ".

Tale unità dovrebbe e~5ere dotata cli tutli i più recenti p,-esid i, equipaggiamenti, strumenti logistici ed amministrativi per l'ade mpimento d i ogni genere di mi-,sione.

Da ultimo ed a fattor ro mu11c per mue le alli\'i tà sanitarie si reputa opportuno, in similitudine a quanto reali11ato per i supporti NBC, di unificare tulti i materiali e le strutture sanitarie campali in un'unica sede creando un Reggimento di so tegno sanitario che potrebbe manuten,ionare, gestire. impiegare le artrezLanire sanita,-ie ed addestrare il personale, in relazione agli impieghi rirhie~ti.

Conclusioni

Le esperienze maturate all'estero e le stra tegie di sgomhero sono 1111 patrimo n io culturale e tecni co peculiari del personale sanitario militare che delineano una \'era branca di specialità che, anclae se non istituLionalmente ricono~ciuta, ii una realtà dell'epoca trav.1g li am che wtti noi stiamo vivendo.

Esperienze medevac del 118

Giancarlo Mo si e llo * Pietro Pugli ese 0

Anna Maria Roscioni * Norb e rto Lops * Mario Costa *

Pugliese

* Medici ARES • Azienda Regian!lle Ernrrl(l'IIZli Sa11itari!I L18 - Ffoom,rso Luziu. • 1Jiret101r U.O. Elisocmrso RPgumrde.

Il trasporto sanitario tramite mezzo aereo è a l tamente diffuso nei sistemi di emergenza sanitaria terriwriale ad uso civile in particolare di mezzi ad ala rotante (Elisoccorso).

L'organizzazione e la gestione dell ' emergenza sanitaria nel nostro Paese è regolamentata dal D.P R. del 27 / 03 / 1992 il quale demanda alle Regioni l'allualione sia in termini legislativi che operativi di tutte le necessità atte a soddisfare il diritto alla sa l ute sancito dalla legge costituzionale. In quest'o ttica. ogni Regio11e ha attivato un Servizio di Emergenza Sanitaria territoriale, organirzato per lo più su base provinciale che risponde al numero unico 118. In ogni provi11cia è prese nte una Centrale Operativa e dei mez7j di soccorso con medico e/ o personale sanitario (mezzi ALS e BLS).

Sono alu·esì preseuti su base regiouale dei mezzi ad ala rotance equipaggiali con attrezzature di supporto prima1io e pe1·sonale sanitario ( medico ed infermiere).

Il servizio di e lisoccorso è presente in 16 regi oni con 4 6 basi a ttive di nù 6 stagionali .

Si evidenziano in tal e ambito le seguenti modalità di utilizzo del mezzo aereo ala rotante:

• Il soccor·so prima1io di pazienti sul territorio;

• Il trasporto secondario di pazienti da un presidio sanitario ad una struttura di alta specialità;

• 11 trasporto di organi ed équipe per trapianti;

• Il trasporto di é guipe cd attrezzature specialistiche.

L ' utilizzo altresì del trasporto tramite mezzi ad ala fissa e meno diffuso in Ita l ia viene attivato per lo più per trasporto secondario di pazienti su lunghe distanz e ed in particolare per rimpatr io da alu·i Paes i.

Un discorso a pane riguarda il cosiddetto CASEVAC (Evacuazione di pazienti iu caso di cata~lrore ) . L 'esperienza del Lazio ove il Servizio di Elisoccorso è attivo dal J995 ron una ristrutturazione operata nel maggio 2001, evidenzia i seguenti punti di forza:

• Attività con tre elicotteri con base a Roma Ciampino , Latina e Viterbo;

• Operatività in H24 garantita eia un Eli co ttero (Roma Ciampino) ed una serit> di Elisupcrfice abilitati per il volo notturno ;

• Copertura delle Isole dell'Arcipelago Laziale (Ponza e Ve nrotPne);

• Tra5por to organi ed equipe per esp ianti.

Pietro

Tutte le basi sono dotate del nuovo elicotlero Augusta 109 Power fornito dalla Ditta Free-Air. li tempo medio di decollo è di 3 minuti, memre quello medio d'intervento , per tutto il tenitorio laziale, è di 17 minuti. Tn particolare nei dati relativi ai soccorsi nel semestre da Maggio 2001 a Novembre 2001, le missioni in codice rosso risultano quintuplicate rispetto allo stesso pe1iodo dell ' anno precedente (dopo Verifica di Qualità di sistema). (Dati Elisoccorso Regional.e - Resp Dott. P Pugliese).

Si rappresentano alcune delle esperienze organi7zative ed operative messe in atto od in corso d ' opera da parte dall'ARES 118 per ciò che attiene il MEDEVAC.

La rete delle Elisuperfici

E' in fase di revisione in accordo con la Protezione Civile Provinciale la rete delle Elisuperfici della Provincia di Roma e delle altre province del Lazio L'ipotesi di lavoro prevede una loro dislocazione in ordine non solo alle necessità del soccorso ordinario ma anche per ciò che attiene le Maxiernergenze. Elisuperfici sono già state realizzate nei pressi della rete autostradale e del GRA di Roma e sono previste in prossimità dei CO I (Centri Operativi Intercomunali).

Le Procedure di trasporto di donatori e d organi per i trapianti Inter-Regionale

La procedura formulata in accordo con la Prefettura di Roma prevede il trasporto in via eccezionale di pazienti e / o organi anche in alLrc Regioni in tempi bre,~ al fine di consenLire l'utilizzo degli organi del donatore.

Lo standard di attrezzature per il trasporto aereo a lungo raggio

Presso l'ARES 118 di Roma è coscamemente predisposto Ltno standard di attrezzature avanzale al fine di poter attivare in breve tempo un aeromobile ad uso sanita1io (Monitor defibrillatore - Set Bombole ossigeno - Ventilatore polmonare ecc).

Attività che si svolge i11 stretto rapporto con gli esperti della Aeronautica Militare in quanto le eventuali necessità del paziente vanno rapportate ai tempi di volo (quantità ossigeno da erogare - batterie apparecch iature elettromedicali).

Moxitamponomen lo sullo A I

Roma Cl~lno Latina

/ILTRO

OECEOOTO

Incidente Stazione Tibu r/ina 14 maggio 2003.

Si evidenziano altresì alcune delle esperienze dell'ARES 118 in tale ambito: l. lJ u·asporto a Roma di 120 pazienti provenienti da Phuket dopo lo Tsunami nel 2004; 2. 11 C'.ASEVAC durante i Grandi Eventi - Alle.stimento di aeromobili per l'evacuazione in collaborazione con l'Aeronautica Militare (evenri Città di Roma 2002-2004);

- REGIONE LAZIO , ~} '~fl}

3. Il rimpatrio di un politrauma da una località sciistica del Nord America con un aeromobile Falcon (2003).

In conclusione l ' attività di MEDEVAC svolta presso il 118 è sicuramente fondamentale nella gestione del soccorso extra-urbano e risulta indispensabile incrementarla in accordo con le Autorità aeronautich e .

Ma x/tamponamen 10 sulla A I

ASSICIAZIONE NAZIONALE SANITA' MILITARE ITALIANA Via Issiglio, 21 Torino

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UPDATE sugli STANAG s

S ilvi o P

Il nuovo scen ario strategico e la n ecessità di interoperabili tà

Dopo la caduta del muro di Be rlino la necess ità di gestione da parte dei paesi NATO delle cosiddeue C1isis Rcsponse Operations (CROs ) ha accentuato l'importanza delle dimensioni ''.joint (interrorze) e "cornbincd"(mnltina7ionale) delle operazioni e la preminenza, nella gestione sanitaria delle operazioni fuori area, delle cosiddette Diseases Non Battle lnjuries (D NBI).

Le CROs, di natura, dimensione e finalità variabile, spesso condotte a notevole distanza dai confini nazionali , richiedono un 'a deguata interoperabilità fra le diverse componenti militari appartenenti alla singola nazione e fra le diverse nazioni impegnate nella conduzione delle operazioni. Ino l tre nell 'o dierno scenario strategico occorre tener presente che la min acc ia asimmetrica di tipo terroristico ed i nuovi rischi CB RN possono comportare un possibile massivo coinvolgimento anc h e de ll a società civile. L ' imeroperabililà è quindi divenuta uno dei principali obiellivi operativi dei paesi della NATO e de l Partneriato NATO: interoperabilità, fra servizi, fra nazioni, fra componenti istituzionali civili e militari, coerentemente sotto lineata nei princ i pali indir i zzi di policy sia in arnb i t:o NATO (il Nuovo Concetto Strategico d e lla NATO) c he in ambito europeo ( l ' European Sec ur i t y and DefencP Policy) nonché a live ll o nazional e (il Concetto Strategico de l CSMD).

G Mcd Mii. 2006; l 56(1-2): 157-160

Standard izzaz ione NAT O

La standardizzazione, così come di seguito c hiarito, cos tituis ce un r eale fattore di am plificazione della interoperabilità cd un vero catalinatore del processo di allargamento della NATO. Dal 1951 ad oggi la NATO ha prodotto più di mille clocumenLi di s tandardizzazione nell e varie aree (dott rina, procedure, dotazioni mi l itari) . In ambito san itario sono stati prodotti o sono in una fase di studio complessivamente circa un centinaio di documenti di standardizzazione.

TI termine STANAC deriva da Standardization Agreemenl o, in maniera più pre c isa, da NATO Standa.rdization Agreement. E sso si riferisce ad un documento che sancisce un accordo fra tutti o parre ( la maggioranza) dei paesi NATO per adottare apparecchiaLUre/apparati militari uguali o simili, munizion i , rifornimenti, scorte, pro ce dure operative, logistich e, amministrative.

In accordo alla pubb l icazione NATO AAP -6 (2005) si pu ò affermare, in termini più generali, che la s tandardizzazione NATO ha come oggetto "lo sviluppo e la impl ementazio n e di conce ui , dottrine, procedure, prog e tti miranti a realizzare e manten e re la compatihilità, l'ince1-sca mbiabilità e la comunione c h e necessitano per conseguire i richie sti liv e lli di interoperabilit;l, o per ottimizzare, n e lle aree di operazione, l ' uso di risorse , di mate riali e di procedure amministrative".

o rcù *

La

Gio

I live lli cli standardizzazion e

Esistono Lre livelli di standardizzazione:

• Si parla di comunanza o uniformità quando si fa uso della stessa dottrina, delle stesse procedure o degli stessi equipaggiamenti;

• Si parla di interscambiabilità con riferimento all ' attitudine di un prodotto, di un processo, o di servizio ad essere utilizzato al posto di un altro per soddisfare le stesse esigenze;

• Si parla di compatibilità quando esiste una attitudine dei prodotti ad essere utilizzati in maniera congiunta sotto condizioni spec ifi cate per soddisfare a ll e esigenze in gioco seuza interazioni inaccettabili.

L 'esigenza di perseguire approcci multinazionali è particolarmente sentita in ambito sanitario militare al fine di ridurre le ridondanze degli assetti naziona li e preservare le scarse r iso r se es istenti in alcuni settori specialistici.

L'Organizzazione cli Standardizzazione della NATO

La standardizzazione NATO è affidata alla NATO Standardizartion OrganizaLion (NSO) che opera sotto l ' autorità del North Atlantic Council (NAC). La NSO è articolata in 3 qrgani:

• ll Com itato NATO per la Standardizzazione (NCS) ove siedono rappresentanti di a l to livello delle nazioni NATO con compiti prioritari di indirizzo e contro llo;

• Il Gruppo di Staff per la Standardizzazione NATO (NATO Standardization Staff Group- NSSG) che è o r gano interno al NATO HQs Brussels ed ai Comandi Sa-ategici;

• L ' Agenzia di Standardizzaz ione della NATO (NATO Standardization Agcncy-NSA)che costituisce lo staff, permanente, civi le e militare , presso il NATO HQ s Brussels. La NSA supporta le attività del NCS del NSSG e dei "Boards" che si occupano con funzioni di "Tasking Autho ri ty di standardizzazione operativa: Joint, Army, Navy, Air, e , ultimo nato, Medica].

In ambiLO medico fino al 2004 tutte le funzioni di standardizzazione e rano disperse fra i var i Boards. Oggi esse confluisco n o nel Medicai Standardization Board sotto l'egida del COME D S (Com itato dei Capi delle Sanità Militari dei paesi NATO).

Esistono due procedure che portano alla produzione di STANAGs ed AJ lied Publi cations (AP s):

• la procedur a cosiddetta "Top-Down" che implica un " task" emanato da una "Tasking Authority" ed indirizzato ad esempio ad un Gruppo di Lavoro; • la procedura Bottom-Up" che è il risultato di uno studio proposto da una o più nazioni in seno ad un gruppo di lavoro / pannello ed approvato dalla "Tasking Authority" sovraord ina ta.

L' intera procedura da segu i re per la preparazione (proposta, valu tazione, sviluppo, bozza di ratifica), ratifica , promulgazione, implementazione ed aggiornamento periodico di STANAG ed APs è riportata nella p ubblicazione NATO AAP-3. Contrariamente alle decisioni ed ai documenti di policy che nella NATO richiedono l'unanimià. g li STANAGs , e le APs (Allied Publications), per essere promulgali richiedono la ratificazione da pane della maggioranza degli stati membri.

Standard civili e Standardizzazione NATO

Un apposito ufficio della NSA del NAT O HQ5 di Brussels esamina la " trasferibilit.à"di norme di standardizzazione civi le al settore militare.

Il Sito internet della NATO / NSA

Il S i to internet della NATO / NSA costituisce una fonte preziosa di documentazione specifica relativa agli STANAGs ed alle APs. Ci si può iscrivere previa procedura di accreditamento e partecipare ad alcuni interessanti "forum" di discussione.

La standardizzazione a livello nazionale (La SMD-L016).

L a Di retti va di Stato Maggiore Difesa SMD L -0 16p r ec isa le procedure e le responsabilit.à degli organ ismi nazionali coinvo l ti a var io titolo nel processo di standardizzazione NATO.

D ocumenti cli standardizzazion e medica cli specifico interesse rispetto alla problematica evacuazione medica.

Tutti g li STANAGs di interesse san itar io militare devono ess e r e coere nti con i principi fo n damenta li del supporto sanitario in ambito NATO stabi liti dai documenti di po li cy di più a l to rango (ad esemp io

MC 326/2). I n particolare occorre sott0lineare che gli standard delle cure mediche durante le operazioni devono essere equivalenti agli standard seguiti in Lempo di pace.

Esistono alcune iniziative di standardizzazione in ambito civi le NATO (sotto l'egida de llo SCEPC in EAPC format) miranti a definire procedure, equipaggiamenti e training per i "first responders" in caso di eventi CBR.N (Nordic Initiative su "Minimum Standard") che iisultano di possibile interesse anche militare. All'inverso, molti sono i documenti di standardizzazione militare, STANAGs, di speciale valore anche per la sanità civi le ed in particolare, nel contesto del presente convegno e della sessione di rife1imento, si sottolineano:

• lo STANAG 2040 su "Stretchcrs, bearing brakets and attachment suppon";

• lo STANAG 2132 su "Documentation relative to medicai evacuation, treatment and cause o[ deaù1 of patien ts";

• lo STANAG 2879 su "Principles of medicai policy in the management of mass casualty situations";

• lo STANAG 2989 su "Medica! requiremcncs for blood donors and associated equipment";

• lo STANAG 2126 su" Firsl aid kits and emergency medica] care kit";

• lo STANAG 2872 su "Medicai design requirements for military motor ambulances";

• lo STANAG 2342 su "Minimum essentia l medica l equipment and supplies for motor ambulances al alllevels";

• lo STANAG 3204 su "Aeromedical evacuation" che prevede la standardizzazione cli terminologia, procedure, training, equipaggiamenti.

Speciale menzione meritano la AJP 4.1 O (A) ed i particolare la AJP 4.10.2 (2006) 'Joint Medicai Evacuation" che definisce la evacuation policy e la holding policy, le procedure di priorita1izzazione, la regolazione del flusso, il tracking cd il reporting dei pazienti, l'evacuazione via terra, via mare e via aerea, la dimensione joint del la evacuazione aeromed ica.

L' evac uaz io n e in bio c ontenime n to (esp e rienza AMiniziativa Difesan)

Ne l febbraio 2006 D ifesan, pur riconoscendo che la AJP 4.10.2 costituisce un documento fondamentale di dottrina nel settore della evacuazione medica, ha rotto la procedura del silenzio sulla AJP 4.10.2 rirenendo assolutamente inadeguata la trattazione della parte relativa alla evacuazione in biocontenimento (para I 029).

Il ''know how" italiano sviluppato in questo settore, soprattutto grazie a ll e esperienze dell'Aeronautica Militare, deve trovare adeguato riscontro nella dottrina NATO.

Nel marzo 2006 Difesan ha illustrato nel dettaglio le ragioni del "break of silence" durante la riunione del Milicary Medica! Steering Group (MMSG) del COMEDS a Brussels . I paesi NATO hanno condiviso la visione italiana ed hanno conferito al Military Hcalth Care WG (MilHC), a vicepresidenza italiana, la rcsponsabiliLà di sviluppare un documento NATO stand alone sulla evacuazi one in bioconten imento. L'Ital ia ha recentemente ricevuto specifica delega per coordinarsi con le istituzioni imernazionali aventi causa al lìne di predisporre una bozza di documento da sottoporre alla approvaz ione degli organi superiori NATO.

Update sui simulatori virtuali

Formazio ne e simulazione: nuovi approcci per la Sanità Militare che cambia. Il nuovo ruolo della Sanità Militare.

li generale processo di riforma delle Forze Armate m atto nel nostro paese e le recellli modifiche del contesto geo-politico internazionale, si prestano ad una se1ie di considerazioni, che investono sia il nuovo ruolo della SaniL:1. Militare, sia l e direzioni evolutive che essa si appresta a percorrere.

La condizione di "tensione costante" in cui si trova la comun it à int ernazionale a causa della minaccia terroristica ha indubbi amente abbassaro la soglia di rischio pe,· l'incolumità di cose e persone, determ inando inevitabili camb iam enti nella natura stessa delle emergenze Tanto le tipologie di attacco quanto l a portata dei loro effetti configura n o infatri veri e propri scenari di gue rra, e le procedure di risposta da mettei-e in campo non possono non te n erne conto

E' necessaria innanzillltto un' integrazione sinergica della Sa nità Mi litare co n tutte l e componenti coinvolte nella catena dei soccorsi e c ioè operatori sanitari, vi g ili cie l fuoco, protezione civ il e, autorità locali . l n secondo luogo occorre spingere l 'acce lera tore sulla formazione specifica del personale della Difesa, segue ndo l' esempio amp iamen te consolidato dei nostri maggiori partner eurnpe i ed atlantici.

a valore della simulazion e nei programmi di training

L 'anualità del rischio impone perciò cli "farsi trovare pronti". per mettere in atto le azioni più efficaci e tempestive per arginare l'emergenza. Dal punto di vista medico questo significa predisporre programmi di training che riproducano il più fedelmente possibile le caratteristiche cli un'emergenza "reale", con pazienti reali, che presentino sintomi e complicazioni reali.

Attualmente il ricorso a procedure e dispositivi di sim ulazion e non so lo f" possibile ma è anche in grado di ricreare la realtà con un a lti ssimo livello di r ea li smo.

Sul mercato è in fatti presen re un'offerta diversificata di s imul ato ri artificiali medici di ulti ma generazione, in grado di replicare fedel m ente le caratter is ti che fisiche ciel paziente , il s uo apparato cardiovasco lare , le vie r esp ir atorie e il s istema nervoso. I di spositivi più avanzat i. accanto al comp lesso delle suddette funzioni , permettono ad esempio di praticare lavaggio peritoneale, pericardiocentesi e tracheotomia. Siamo di fronte ad 1111 robot ma è come se int ervenissimo s u u11 paziente "vero", anche perché quest'ultima tipo log ia di simu latore è programmabile per reagire a ll a somministraz ione d ei fa rm aci e per riprodurre i suoni (respiro, battito cardiaco, rumori intestinali) e fluidi (sa n gue, sa li va, lacrime) cli una persona norma le . E' possibile inoltre

Roberto Is abella * * Tm. Col. CSJ\ Cnpo Z' Sezione 'Z' Dfoisfon., - DirPZ.ionP &nera/e Sa11ità Mi/i/flr, - Roma.

ottenere una dsposta reale a stimoli esterni come la defibri llazione o l'infusione endovenosa di fluidi e farmaci, ed avere un controllo assoluto dei barocettori. I nsomm a, l'effetto realtà è garantito, e si ripercuote positivamente sulla qualità dell'apprendimento dei medic i , come dimostrano alcuni recenti studi condotti sull'argomento.

Una ricerca condotta da l Mo11ash Uuiversi t y Centre ror Ambulance and Paramedic Studies di Victoria (Australia) ha dimostrato ad esempio un significativo miglioramento delle performance (in rermini di riduzione degli errori) degli studenti che hanno utiliuato Simulatori Artificiali rispetto a coloro che hanno basato il proprio apprendimento sull'analisi di case studi.es. Anche se questi risultati dovranno essere corroborati da ulteriori e più approfondite analisi, !"approccio alla formazione medica basato sulla simulazione real-time sta diventando sempre più diffuso.

L'esempio am e rican o e il Di saste r M anagement

L'utilizzo dei simulatori è ad esempio entrato 111 pianta stabile nei programnù formativi messi a punto dal Dipartimento americano cli Difesa per l'addestramento dei medici impegnati nei luoghi di guerra. Incorporare la simulazione medica di ultima generazione all'interno dei programmi di training consente di formare medici in grado di valutare immediatamente le condizioni del pazienle, di liberare le vie respiratorie o di fermare un'emorragia, rispondendo velocemente alle "sollecitazioni" Lipiche di un campo di baltaglia.

Il principio alla base di questo approccio è sintetizzato nella frase "You train as you Jight, and you Jìght as you train" (Ti eserciti come se combattessi e combatti come se ti stessi esercitando). Il realismo della simulazione permette di immergersi totalmente nell'atmosfera del combattimento e cli farsi trovare pronti nel momento in cui la situazione critica si presema davvero. l formatori hanno inolr.re 1isconlrato nei medici che panecipano al training un alto livello di motivazione, che scaturisce proprio dalla consapevolezza del realismo di ciò che si sta facendo e dalla convinzione della sua grande utilità.

Data l'analogia dei contesti bellici con molte situazioni d'emergenza "civili", è facile immaginare l'impatto formativo di queste procedure anche per la simulazione di catastrofi naturali o provocate. Gli scenari

che si possono replicare sono infatti inlìniti (alluvioni, terremoti, esplosioni, altacchi bioterroristici), ciò che si mantiene costante è il realismo della situazione , garantito dall'alca fedeltà dei simulalori. Il grande valore formativo dei programmi di Disaster Management 1-isiede proprio nella possibilità di combinare l'apprendimento teorico, workshop interattivi e la formazione "sul campo" , basata sulla simulazione iu tempo reale di scenari ad alto livello di complessit-'i.

Ri fonn a d e lle Forze Ar mate: di fficol tà e soluzionj

Le opportunità offerte dai sistemi di simulazione avan.u1Li sono dunque molteplici e, come abbiamo vi.sto , possono costituire un incliscmibilc valore aggiunto per l'addestramento del personale della Difesa. Stare al passo con l'evoluzione della formazione è infatti un 'esigenza imprescindibile, soprattutto in considerazione della crescente proressionalizzazione verso cui stanno tendendo le Forze Annate. D'altro canto, sono ben presenti agli addelti ai lavori le difficoltà di attuazione della riforma, dovute principalmente all'abolizione della leva che ha 1idotto la disponibilità di risorse necessa1·ie a rendere operativo il nuovo modello organizzativo.

Una prima soluzione è stata inizialmente individuata nella progressiva sostituzione del personale militare con personale civile, per ciò che concerne le attività di supporto. el breve termine però, la sua applicazione si è rivelata più difficile del previsto, ed è facile immaginare che anche nel medio-lungo periodo il problema sarà riso llO solo in parte, dati i rigidi vincoli cui è sottoposto il turn-over del personale.

Allo stato attuale perciò, l'unica strada in grado di assecondare efficacemente il processo di riforma sembra essere quella dell ' esternalizzazione (outsourcing) delle attività di supporto. E' necessario cioè individuare tutta una serie di funzioni e servizi erogabili da imprese esterne, secondo criteri di costo / beneficio che siano chiaramente soddisfacenti. Una di quesle potrebbe essere ad esempio la formazione.

L'ou tso urcing per coniu gare e fficienza e b est practice

Per ciò che attiene specificamente alla Medicina Militare, il ricorso a fornitori esterni per la predisposizione di programmi formativi ad hoc si configurerebbe come una soluzione in grado di coniugare

efficacia ed economicità, ollre a consentire a ll a Difesa di concentrarsi sulla prop1ia core -competence. Su l mercato sono infatti disponibili tecnologie all'avanguardia e società specializza t e che hanno già dato prova di grande qualità nell'erogazione dei propri servi zi. Ad esempio, la simulazione di attacco terroristico nel centro di Roma ciel 03-10-2005, condotta dalla Prefettura, ha visto la partecipazione di un 'impresa privala che ha fornito simulatori artific iali , insieme a facilitatori tecn ici e medici. Una citazione particolare la merita anche "L i fecasc". innovativo progetto di simu lazione che era i l 2005 e il 2006 offrirà un addestramenLO sulle procedure c1 ·emergenza a circa 15.000 medici d i Med icina Generale. 11 progetto è stato realizzato da un 'azienda specializzai.a nella formazione interatùva, con il coinvolgimento del Ministero della Salute e delle Regioni.

I positivi risultati di queste esperienze rendono l 'outsourcing una strada sempre più percorribile, soprattulto in considerazione del suo rapporto costi/vantaggi . Le tecnologie cli simulazione medica hanno infatti costi fissi molto elevati. per cui il loro acquisto comporrerebbe un dispendio notevo le di risorse. Rivolger~i a società esterne. che fanno della simulazione il proprio core business e che dispongono di apparecchiature e di knuw-how costanLemente aggiornati, comporterebbe per l 'Am ministrazione un duplice vantaggio. l nnanzitutto il risparmio economico, derivante dall'acquisto del solo "programma formativo··. l n secondo luogo, ma forse ancora più importante, la possibi lità di ottenere un servizio customizzato, che tenga conto de ll 'evoluzione de ll e tecnologie e che possa offrire assistenza continua sug li aspetri tecni ci. Per ottenere una simulazione che possa daYve1·0 r i velarsi efficace, è fondamentale infaLti che la componente medica entri in simbiosi con quel la tecnologica, in modo che quest'ultima risulti meno invas i va possibi le, e non comprometta così l'"effetro rea l tà" che si sta cercando di ricreare. Solo una perfetta intesa tra t.ut.or scienti fico e tutor tecnico, raggiungibile attraverso una pratica conso l idata e affinata nel tempo, può garant i re l 'e rogazione di un prodotto veramente formativo.

Conclus ion i

L'insieme delle riflessioni fin qui presentate, supportate da una vasra letteratura scientifìca in materia, contribuiscono a rafforzare la convinzione di un percorso ormai imprescindibile- per l'Ammini s trazione della Difesa. Un percorso che sappia recepire g li stimoli provenienti dai nuovi approcci alla formazione medica e paramedica , che sposi senza esitazione la strada dell'efficienza e clell 'olllsourc ing , che sia in grado di dare risposte coerenti ai mutamenti in atto.

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Il diritto umanitario: condizione necessaria in ambiente campale

* fnfermiem Volo11taria rie/la Croce Rn<sa ltalimw. Cumigliere Gùmdirn.

Il Comita to Inte rn azi o nal e della Cro ce Rossa

Nato da una situazione di guerra più di 1:30 anni fa e istitni ro da cinque cittadini svizzeri nel 1863, il CICR è un 'istilllzione umanitaria imparziale, neutrale e indipendente.

li CICR, la cui sede è a Ginevra, oltre allo stalllto giuridico di associazione del diritto privato svizzero, si vede riconosciuta ,ma personalità giuridica internazionale particolare.

Promotore e custode del diritto internazionale umanitario, il CfCR è indipendente dai governi e si adopera, in ogni tempo, a che le vittime dei conOitti armati - inten1azionali e non - ricevano protezione ed assistenza.

Durante i conflitti armati internazionali, il CJCR basa l e sue attività sulle quattro Convenzioni di Ginevra del 1949 e sul I Protocollo aggiuntivo del 1977.

Questi trattati riconoscono al ClCR il di1itto di svolgere alcune attività quali soccorrere i militari feriti, malati o naufraghi, visitare i prigionie1i di guerra, intervenire in favore della popolazione civile e, in generale, assicurare che le persone protette dal di1-itto internazionale umani tari o vengano trattate in maniera conforme a quanto stabilito.

Durante i conflitti armati non internazionali, il GICR fonda la sua attività sull'articolo 3 comune alle quauro Convenzioni di Ginevra e su l II Protocollo aggiuntivo del 1977. Infatti, l'articolo 3 riconosce a l ClCR il diritto cli offrire i suoi servizi alle parti in conflitto al fine di realizzare azioni di soccorso a favore delle persone coinvolte e di visitare chi è detenuto per cause co l legate al conilitto stesso

Cos'è il Diritto Internazi onale Umanitario

Il diritto interna7.ionale umanitario (DIU) costituisce una parte molto importante del dirino internazionale pubblico e include le regole che, in tempo di connitto armato. proteggono le persone che non prendono, o non prendono più, parte alle ostilità e pongono limiti all'impiego di mezzi e metodi di guerra. Più precisamente il CICR, promotore e cust0de del diritto imernazionale umanitario intende per di1itto internaziouale umanitario applicabile nei conflitti armati, l'insieme dei trallati internazionali o dellt> regole consuetudinarie che sono specificamente tesi a risolvere le questioni d i carattere umanitario direttamente causate da conflitti armati, di natura sia internazionale che imerna: per ruotivi umanitari queste

Diritto Internazionale Umanitario

Il DIU fa parte del diritto internazionale pubblico e include le regole che, durante un conflitto armato, proteggono le persone che non prendono, o non prendono più parte alle ostilità e pongono limiti all'impiego di mezzi e metodi di guerra.

Con'\l'entlons

Giuli a Russo *

regole limitano il diritto delle Parti in con flitto nella scelta dei mezzi o metodi cli combattimento e proteggono le persone e i beni coinvo lt i, o che rischiano di rimanere coinvo lti, nel conflitto.

I suo i quattro principi fondamentali

P d mo principio - Fe1;Li: neutralità e protezione.

li DIU delta specifiche norme per i feriti malati e naufraghi sia militari che c i'.ili accomunando sotto la stessa tutela tulle le persone che abbiano bisogno cli cure, soccorsi e assistenza non so lo strettamente sanilaria.

Feriti maiali e naufraghi saranno rispettati e prolet.ti in ogni circostanza

Secondo principio: Limitazione di meai e metodi di guerra.

Sono espressamente vietati mezzi e metodi di guerra:

• capaci di provocare mali superflui o sofferenze inutili, e

• concepiti per provocare, o dai quali c i si può attendere che provochino, danni estesi, durevoli e gravi all'ambiente naturaJc.

Mezzi: Qualunque strumento con il quale i combatlcnti esercitano materialmenle la violenza bellica nei confronti del nemico.

Metodi: Tutti i procedimenti lattici e su·aregici utilizzati nel corso dei combattimenti per sopraffare il nemico.

Il solo scopo legiuimo di una guerra cons iste nell'indebolire la forza armata awersaria.

Così come talune armi sono vietate, poiché capaci di causare mali s up er flui e co lpir e la popolazione civile, (a rmi chimiche, batteriologiche , laser accecanti, mine anti-persona, ecc.) anche alcuni metodi di combattimenw sono vietati. È il caso della perfidia, del terrore, della presa d'ostaggi, delle rappresaglie contro obiettivi non militari, della deportazione, dell'arruolamento forzato dei prigionieri di guerra o di persone protette, del rifiuto di proteggere persone fuori combatt im ento , degli attacchi in discrim inati , degli alti terroristici, ecc.

Terzo p rincipio : distinzione fra:

• popolazione c i vile e combattenti;

• beni di ca rauere civi le e obiettivi militari.

L e parti in conflitto devono distinguere 111 ogni momento tra civili e combattenti in modo da risparmiare

la popolazione cd i beni civili. Né la popolazione civile nel s1to insieme né le singole persone che la compongono possono essere oggetto d'attacco. Gli attacchi devono essere diretti solo contro obiettivi militari.

Sono obiettivi militari quei beni che perloro natura, ubicazione. destinazione o impiego contribuiscono effetLivarnente all'azione militare e la cui distruzione totale o parziale, conquista o neutralizzazione offre, nel caso concreto un vantagg io militare preciso.

Quarto principio: segno distintivo e di protezione. Le Convenzioni di Ginevra del 1949 menzionano Lrc emblemi: la croce rossa, la mezzaluna rossa e il leone e il sole rossi, sebbene solo i primi due siano ora usati dal Movimenlo come emblemi delle Società Nazionali.

Le Convenzioni del 1949 e i loro Protocolli aggiuntivi del 1977 contengono diversi articoli sull'emblema In caso di conflitto armato, possono usare l'emblema come simbolo di protezione:

• Stabilimenti rissi e formazion i sanitarie mobili delle FF.AA. e delle Società di soccorso;

• Personale sanitario e religioso delle FF.AA. e delle Società di soccorso;

• Materiale sanitario delle l<'F.AA. e delle Società di soccorso;

• CICR, organismi internazionali della C.K;

• Società dj soccorso riconosciute, non appartenenti alla C. R..

L'uso dell'emblema a scopo protettivo in tempo di connitlo è la manifestazione visibile della protezione conferita a malati, feriti, naufraghi , persomùe sanitario e religioso, uni tà e mezzi di trasporto sanitari, poiché non prendono, o non prendono più parte, alle ostilità.

QUATTRO PRINCIPI

P rimo

Feriti, malati e naufraghi: neutralità e protezione

Secondo

Limitazione d1 mezzi e metodi di guerra

Terzo

Distinzione

Quarto

Segno distintrvo e di protezione

Il diritto internazionale umanitario nei conflitti armati non internazionali

L'articolo 3 comune al le quattro Convenzioni di Ginevra è consideralo come una specie di tratlalo in miniatura. Anche considerando le disposizioni del Il Protocollo, le norme sui conflitti interni sono meno deti.agliate di quelle riguardanti i conflitti armati internazionali. La difficoltà a rafforzare il sistema di protezione nei conflitti armali non internazionali si spiega con il fatto che esso è avvertit:o come no limite alla sovran ità dello Stato.

Si deve sottolineare che le norme contenute nell'articolo 3 sono considerate come diritto consuetudinario e rappresentano uno standard minimo da cui i belligeranti non dovrebbero mai derogare. Va anche segnalata però una tendenza degli anni più recenti, fatta propria dalla consuetudine internazionale (e che si manifesta anche in alcuni alti internazionali - quali, da ultimo. lo Statuto della Corte penale internazionale), a riavvicinare il livello di protezione delle regole applicabili nei conflillì interni al livello delle regole applicabili nei conflitti internazionali.

Feriti, malati e naufraghl. Personale Sanitario

P er venire ora ad un a r gomento che ci riguarda più da vicino. il 01 U si occupa di feriti, malati e naufraghi, della loro neutralità e del dovere di protezione e cura da parte che li detiene. Per garantire questa attività si deve necessariamente salvaguardare anche i medici, g li infermieri e lutto il personale deputato alla ricerca, la racco.Ila e la cura dei feriti (alllisli, barellieri, ecc.) e a l materiale e mezzi cli trasporto che serve a questo scopo.

Dei feriti non sarà fatta alcuna distinzione fondata su criteri diversi da quelli sanitari: soltanto ragioni d\1rgenza medica autorizzeranno una priori là neJl'ordine delle cure, senza alcuna distinzione sfavorevo le fondala sulla razza, il colore, il sesso, la lingua, la re ligione o l a credenza , le opinioni politiche o di a lt ro genere, l'origine nazionale o sociale , il censo, la nascita o altra condizione, o qualsiasi a ltro cr i terio analogo

Ampio spazio \~ene dedicato, ne ll e norme del DIU , alla protezione ciel personale sanitario, dei mezzi e strutture sanitarie e a ll 'individuazione cli segni e meui di ri conoscimento e protezione. Come a dire che i

soggett.i tutelati, i feriti, saranno maggiormente protetti se le persone alle cui cure sono affidati e gli stabilimenti do\'e vengono ricoverati godranno della più ampia possibile salvaguardia.

Il personale sanilario per essere riconosciuto come ta le, e quindi per essere protetto, deve astenersi da qualsiasi atto cli ostilità e SYolgere unicamente incarichi sanitari. Per iucarichi sanitari si intende: la ricerca , la raccolta, il trasporto , la diagnosi, i primi soccorsi. le cure. la prevenzione delle malattie in fayore dei feriti, malati e naufraghi , dei prigionieri di guerra e di tutta la popolazione civile, anche quegli incarichi che riguardano l'amministrazione, gcstfone , il funzionamento e controllo delle unità e de i trasporli sanitari. Tutte le persoue , che siano inquadrate uel servizi o sanitario. necessarie per assicurare il trattamento adeguato ai feriti ed ai malati , benelìciano della protezione concessa al personale sanitario prop1iamente detto . Il personale sanitario cadmo in mano awersaria dovrà essere rilascialO , ma potrà essere trattenuto qualora esigenze di carattere san i tario o spirituali (nel caso del personale religioso) dei prigionieri di guerra. preferibilmente della loro nazionalità, lo richiedano necessario. Il DIU stabilisce che queste persone dovranno godere almeno del trattamento umanitario minimo previsto per i prigionieri di guerra.

Il personale sanitario ha il di1ilto di porcare armi, so lo leggere ed individuali, perché ha il dovere di difendere sé stesso e le persone che gli sono state affidate. Il personale sanitario porta il bracciale a l braccio sinistro recante il segno della Croce Rossa su fondo bianco quale segno distintivo e di protezione.

Concludendo i di1itti e i doveri del personale sanicado sono stabilili affiuché il personale sanitario possa svo lgere il compilo che assume, in ca.so di un conllitto armato, a fa\·ore delle vittime di quest'ultimo. Pertanto i doveri che loro in combono sono clirellamente legati ai diritti delle person e protelle loro affidate. Così come i loro diritti derivano dai doveri che vincolano l e parti in conflitto. Quindi , la protezione e il rispetto di cui gode il personale sanitario non cos tituis cono un privilegio particolare. Tale protezione e rispetto. servono a garantire la possibilità dello svo lgimento delle propri e funzioni in favore di a ltri che godono dello stesso diritto di protezione e rispetto. Quindi è un dirilto / dovcre funzionale da altri diritti

G Mcd i\lil.

L'applicazione

Nelle situazioni di connitto armato, i mezzi di attuazione del diritto umanitario sono di tre tipi:

• pn.•ventivi, che mirano a concretizzare l'obbligo che gli Stati hanno di rispettare il diritto:

- la diffusione del diritto umanitario;

- la formazione di personale qualificato al fine di facilitare l'applicacione del diritto umanita1io e la designazione di coru;iglie1i giuridici nelle forze annate;

- l'adozione di provvedimenti legislativi e regolamentari che permettano di assicurare il rispetto del diritto umanitario

• di contro llo, previsti per tutta la durata del connitto, che permettono di controllare costanremente il 1ispetto delle disposi1,ioni del DTU attraverso:

- azione dei comandanti:

- l'azione del CICR.

• saruionatori, rappresaglia bellica, misure di ripara2ione (danni di guerra), repressione dei crimini di guerra (responsab ilità penale dell'individuo).

Per quanto riguarda i meccanismi di repressione, occorre porre in rilievo speci,ùmente:

• l'obbligo di repressione, da parte dei tribunali naziomtli. delle infrazioni gravi considerate cr imini di i.,ruerra;

la r esponsabi lità penale e disciplinare dei superiori e i doveri che hanno i comandanti militari di reprimere e cli denunciare le infrazioni;

• la cooperazione giudiziaria tra gli Stati in materia penale.

I mezzi di r epress ione, c h e fanno parte di quals iasi ordinamento giuridico , g iocano comunque un ruolo di dissuasione.

La diplomazia, l'attenzione dei mass media e quindi dell'opinione pubblica contribuiscono egua lmente al rispetto del DIU.

Gli Stati sono anche tenuti a perseguire le persone sospettate cli aver commesso infrazioni gravi. o a estradarle p er il giudizio verso altri Stati: gli autori di gravi infrazioni - i criminali di guerra - dovranno essere perseguiti in ogn i tempo e in ogni luogo, indip endentemente dalla loro nazionalità o da l lu ogo in cui è stato commesso il fatto.

La repressione può essere assicurata sia tramite i tribunali nazionali, sia attraverso una istanza in ternazionale con la creazione dei Tribunali penali internazio n ali per la ex Iugoslavi a e per il Ruanda e più recentemente la Corte Penale I nternazionale.

Lo statuto della Corte Penale Internazionale è stato adottalo nel luglio 1998; ha l'incarico di giudicare i crimini comro l'umanità, i crimini di guerra e il genocidio. La Cone interverrà solo n ,e l caso in cui la giustizia del paese interessato non possa svolgersi correttamente.

La diffusione

Vi sono molti validi e concreti motivi per conoscere e app li care il DIU da pane dei militari.

Anzitutto, il vantaggio reciproco dei combattenti delle due parti a mantenere basso il livell o di crudel tà dello scontro e ad acquisire credito per un trattamento leale ed umano da parte dell'avversario, in cambio ciel prop1io nei suoi confronti.

Si deve inoltre sotto l ineare il fatto che il rispetto delle norme umanitarie non diminuisce l e possibilità di vittoria di chi lo pratica, anzi le aumenta. Intanto, poiché il DlU è una delle componenti delle norme disciplinari, notoriamente l'abitudine al rispetto delle regole contribuisce a mantenere uniti i reparti. In secondo luogo, le unità che non si abbandonano a comportament i crimina li, ad esempio al saccheggio, sono palesemente più pronte a ll a mano dei comandanti e reattive in caso di contromosse avversarie

Infine, l'esercito che applica il diritto umanitario riduce in mo l ti casi la determinazione a combattere da parte del nemico: le trup pe dell'avversario, infatti, quando si vedono in situazioni cri ti che, saranno di certo più disposte ad arrendersi se sapranno che non le attendono la riolenza o la tortura bensì un corretto trattamemo da p1igio ni eri di guerra.

Una forza armata c h e rispetta le regole e non s i macchia di crimini odiosi gode anche ciel sup p orto dell'opinione pubblica nazionale ed internazionale e fornisce quindi di sé e del proprio paese l'imm agine di prestigio, di aflìdabilit.à, e di civiltà. Ancora più importante, n o n introduce, al rientro in patria, l'imbarbarimento cli valori appreso col commette r e o consentire c1imini di guerra

I no l tre i militari sanno bene che ess i saranno i primi ad essere chiamati a rispondere penalmentedavanti alla gi usti zia nazionale o a quella inte rn a1,ionale - delle infrazioni commesse contro le norme del diritto umanitario e che anche minori infrazioni potrebbero comunque portare a gravi svantaggi nella carriera

Diffusione in "Antica

In

Il Corpo Militare e le Infermiere Volontarie

della Croce Rossa Italiana duran t e le Operazioni

[.::;:-....-""".,;~~ "Antica Babilonia 8' e "Antica Babilonia 9"

Babilonia"

Diffusione

"Antica Babilonia"

Antica Babilonia 8 e 9

CORSI DIV alle Forze Annate italiane e all'lraqi Army

Il Magg. Fabio Strinati, il Cap. Andrea Pettini del Corpo Militare della Croce R ossa e la S.lla Marfo Rita Piloni Infermiera Volontaria della Croce Rossa , Llllli consiglieri G iur idic i di Diritto l nternalionale Umanitario per le Forze Armate, durante le Operazioni

Antica Babilonia 8 e 9, hanno svo l to attività di diffus ione de l DI U in T.O. i racheno . Una ventina sono state Giornale

le ediz ioni dei cors i. articolati in tre giornate di studio, rivolli al le Forze Armate Ita liane, Ufficia li e Sottuflìciali dell'Esercito. Carabiniet-i del Tuscania, della MSU e della MP. Inoltre sono stati svolti corsi di r·etti al contingente Rumeno presente in T.O e all' lraqi Arm) presso Camp Ur alla presenza del Gen. Sad. A tal proposito sono state preparate presentazioni P ower Point tradotte in arabo da l Ten Ghali, ed è stato stampato, in lingua araba, un libretto contenente le li nee guida ciel DIU e consegnato ai partecipanti il corso.

Riunione a Difesan dei delegati

italiani nel settore internazionale

11 cura del Col. me. Enzo LI(;/ ·ow P del Ten. Col. me. Rvberto IS, \JJF,UA

In data 22 novembre 2005 si è svolta una riunione di rappresentanti sanilari italiani presso i gruppi di lavoro diel Comeds (Committee of the Chiefs of Military Medicai Services in NATO), dell'Uniouc Europea e del Comitato Medico Congiunto (JMC).

Questa attività, organizzata a distanza di oltre dieci anni dalla precedente, ha avuto la finalità di far conoscere tra loro i delegati e lo staff della Direzione Generale della San ità Mililare.

I partecipanti hanno presentalù una breve panoramica dcHa loro atlivilà seguita da una discussione plenaria.

T delegati che hanno effeuuato le prcscntalioni, in quanto rappresentanti nazionali nelle rispettiYe aree di competenza, sono stati i seguenti:

e.A. Giovanni FASCI A

Vice Presiderne I lcalrh Care WC

Direzione Generale d;,lla Sanità Militare

Col. Enzo LIGL'ORI

Presidente Emergeney Medicine EP

Direz.ùme GeneralR della Sanità Alilitnrr

Col. Silvio PoRcù

Delegato Nazionale Mjlitary Medica i Srecring Croup

Direzione Gmrrale dPlla Sanità 1Wilitare

Col. Rocco Di LEONt

Delegato Nazionale Medicai Training EP

Centro lvii/ilare di Medir ina f,,,galr di Fimiu

Col. Claudio ZANOTIO

Delegato Nazionale Medica! Materia! .\1ilitary Pharmacy EP

01pPdall' Militari' di Milano

Col. Nicola SEBASTIANI

Delegaro Nazionale Dental Service EP

Policlinico Militare "Celio" - Roma,

Col. Pier Valerio MA'.ffRONI

Delegato :\'a,:ionaJeJoini Medìcal Committcl· Comando 1,ogislirn Aeronaulicri Militnre

T.Col. Franco P1ETRELLA

Delegato Nazìomùe Nuclear Biologi,;il Clwmical Medica! WG

Scuola di Sanità r \~trrinaria MililnrP

T.Col. Simone S1EN \

Delegato Na7ionale Food, Hygiene, Technology and Veterinary S<"n;ces EP

Direzione Genrmlr ddln Sanità Militare

T.Col. Florigio LJs rA

Delegato Nazionale

WL-'\C/ SNR/ Ll\R NATO RTO HFM

Centro Studi di Sanità r H1lnùzmw Mi/ilare

T.Col. Alessandro CASCIO'ITA

Delegato Na.:donale Military Psichiau·y EP '5f>Pttorato Logistico de/l'Esnrito

T.Col. Massimo BAROZZI

Delcgaro Nazionale Bi Strategie Command l\iledical Advisorr Gronp Stato ,\faggir,l"f /::rercito

C.F. Alberto F10R1TO

Delegato Nazionale Medica] Military Structurcs OpcraLive Procedures WC

Conjòrdrag Arsenale MilitnrP di La S/1ezia

C.F. Andrea G. TORTORA

Delegato NaLionale ECAP/ EDA

Osjmlale Marina Militare di ]àran/o

T.Col. Vincenzo LA GIOIA

Delegato Nazionale. Biologica! Medicai Advismy Group Direziom Genemlr della Sanità Militare

Magg. Giuseppe Di,: LORENZO

Delegato Nazionale ~1 ili tary Preventive Medicine WG Comando Generale dell'Arma dei Carabinieri

La 1iunione ha fornito il punto cli situazione indispensabile per una partccipalione atùva all'assemblea plenaria dei vertici sanitari della NATO e PfP (COMEDS PLENARY) che si è tenuta a Bruxelles dal 28 al 30 novembre 2005.

G ~cd Mii.

OLD MILITARY COMMITTEE

MEDICAL STRUCTURE

Fig. I - Sulla sinistro si notano i ,vorking groups /WG/.

C.òme si vede lo componente della srondord,z.zozione /NSA) ero seporaio dall'areo medica e annoverava alcune unità mediche tra cui quella oeromedica

Quest'anno è stata attuata la riorganizzazione dei Working Groups (WC) del Comeds per migliorare i rapporti tra gli stessi e giungere alla promulgazione di documenti NATO in versione uffìciale e standard.

Tale riorganizzazione è stata approvata nella sessione plenaria del Comeds di San Antonio (USA) awenuta nel g iugno 2005.

Viene rappresentaw nella figura 1 lo schema della organizzazione del Comeds secondo il vecchio modello e nella figura 2 quello attualmente in essere.

La nuova organizzazione è il risultato di un radicale cambiamento del flusso informativo sia in senso tap down che bottom up Nella organizzazione di tipo piramidale, tipica della NATO, si nota la presenza dell'MMSG (Military Medicai Steering Croup) con compiti di sovrintendere e coordinare le au ività dei

quattro principali WG: il MTLHC vVG (Military Health Care WC), creato su richiesta italiana e olandese, per dare maggiore impulso alla pratica clinica e assistenziale, il MMSOP WC (Military Medicai Structures Operative Proc;edures WC) ha mantenuto e anzi aumentato il suo ruolo di guida per tutte le procedure, il MED STD WC (Medica} Standardization WC), ha ereditato una pane dei compiti del Genera! Medica} WG ed assunw la funzione di tasking authority in ambito di standardizzazione medica, l'NBC MED WG (N BC Medicai WC) ha mantenuto la sua importanza rlata la attuale minaccia terroristica.

In conseguenLa di questo riordino dei gruppi di lavoro e dei loro rapporti fmu.ionali è stata modificata la procedura di standardizzazione in c:ampo sanitario secondo lo schema rappresentato nella lìgura 3.

MCJSE

TODAYS COMEDS STRUCTURE

MI LITARY COMVIITTEE

COMEDS

LEADERSHIP

MAINWGs J

Fig.2 Ad esclusione dei WG giò nomino/i (in blu nello schema), i restonl, WG hanno assunto lo vesle di EXPERT PANE! (EP) e svolgono lavoro di approFondimento di portico/ari lemo/iche sia su input dei WG sia in maniero autonomo In possoto si ero notaio che alcuni pregevoli lavori prodotti dai WG non venivano propagali secondo io regolare catena gerarchico e andavano perduti. Il cambio di definizione do WG od EP non campano un declossomenlo mo uno maggiore integrazione funziono/e.

NEW MED ICAL STANDARDIZATION PROCESS

M ILITARY COMVIITTEE

MEDICAL ST.A.NAGs - - - : NON MEDICAL STANAGs

Fig. 3 ·//flusso di azioni che riguardo gli Stonog /Stondordizolion Agreernenf) dovrà riferirsi sempre ol Ned STD WG che ho lo responsobilità di tasking sio nei confronri degli altri gruppi di lov0ro sio ne, confronn del pannello degli esperti (!VtedSB}. Il pannello degli esperii è o doppio chairmon: uno provenien/e dal Comeds e uoo dall'aulorifà per la stondordizzozione {NSA/. la nuo\/0 orgonizzozione goronlisce l'omogeneo trolfozione degli argomenti di coroltere sonitorio afferenff la slandardizzazione. Il tVted STD WG fornirò 09/1 EP lutte le informozioni necessorie e nello stesso tempo riceverà dagli stessi d prodoffo del loro lovoro.

Firma del gemellaggio tra

Ospedale Militare di Tunisi e Policlinico Militare di Roma

A cura del Col. me. Enzo L!GUORJ

Ill O rnarz~) 200(ì, nella. splc1:dida co'. nice della Sala

Monte s1 e svolta la cenrnorna della hrma del geme llag!:,>io tra l'Ospedale Militare di Tunisi cd il Policlinico Militare di Roma, effettuata alla presenza dei risperti\'i Ministr i della Difesa. da parte del Direttore del l'Ospedale Mil itare di Tunisi, Col. Magg. Mohamed Mouldi Ben Smiela e del Direttore Generale della Sanità Mi litare Italiana, Ten. Gen. Michele Don vita

Questo accordo prevede una ampia collaborazione nel settore sanita1io militare ed è stato elaboralo e portato a termine grazie allo stretto e produttivo

rapporto, che si è instaurato tra il 3 ° Reparto dello Srato Maggiore della Difesa e la 2a Divisione della Direzione Generale della Sanità Militare, preposta alla trattazione dei rapporti internazionali.

Questo importante traguardo, il cui iter iniziato nel 2002 non è stato semplice, pone in evidenza come ben salda risulta da anni la collaborazione tra l'flalia e la Tunisia , che condividono dal punto di vista sanitario problematiche simili, legate alla comune posizione geografica ed a.I contesto internazionale, in cui operano.

In questo spirito, importanza rilevante assume la firma di 1111 gemellaggio tra le reciproche e più importanti strutmre san i tarie militari di cura dei due Paesi.

Sia il Po liclinico Militare di Roma che l'Ospedale Militare di Tunisi hanno il compito non solo di prestare assistenza e cura ai militari delle varie Forze Armate nazionali , ma anche quello di essere luoghi di istn1zione per i giovani medici ed infermieri militari. palestra operativa per i quadri. fornendo in maniera continuativa e aggi ornata quel continuo

// Ten Gen. Michele Donvilo ed il Col. M:igg Ntohamed N\ouldi Ben Smida firmano i/ profocollo dì 9emellag910.

addestramento, che è indispensabile nella vita professionale cli qualsiasi operatore sanitario.

Ho avuLo personalmenlc modo di visitare l' Ospedale di Tunisi ed ho appreL.Zalo l'elevato li\'ello tecnologico in campo diagnostico ivi presente , l'efficienza non solo dal punto di vista clinico e di assistenza infermieristica, ma anche nel settore amministrativo.

Il presente gemellaggio aiuterà a raggiuugere l' obiettivo fondamentale per i P aesi del Mediterraneo di aumentare la interoperabilità tra le varie Sanità Militari, che consentirà una ubiquitaria ed una maggiore e('fìcienza ed efficacia della azione sanitaria sia sul proprio territorio nazionale che in campo internazionale.

Nel gemellaggio ampio spazio è riservato allo scambio reciproco di personale per la formazione professionale, non solo \'erso la specialistica, ma anche per l' aggiornamento medico continuo.

Sarà aumentata la possibilità di pubblicazione sull e reciproche riviste di Sanità Militare di articoli scientifici, redatti dalle due Sanità ed in futuro si potrebbe auspicare la pubblicazione di una ricerca effeuuata in maniera congiunta.

Si pou·à sviluppare la tecnologia della telemedicina , che in Italia è costantemente funzionante specie per l'assistenza alle missi on i estere in cui le Forze i\rmate sono sempre più impegnare.

In un prossimo fuLUro si potrebbe aprire uno spazio imporrante per la collaborazione nel nuovo sett0rc della Medicai Intelligence, nel campo della prevenzione e della identificazione di nuove minacce sanitari e.

Questa cerimonia è stata effettuata nella cornice delle riunioni della s~Commissione \,lista Italo-Tunisina, che è deputata a stilare la pianificazione delle aLtività per l'anno 2006. Nel settore sanitario si prevede:

l. Visita di una delegazione italiana all'Ospedal e di Tunisi composta dal Capo Dipartimento di Sanità E.I. e dal Direttore del Policlinico Militare di Roma.

2 . In vito della parte tunisina al Ten. Col. Lucertini per una conferenza su "disorientamento spaziale".

3. Corso On job training della durata da definire a l Centro Spe1imentale cli Prati ca di Mare.

4. Onjob training Medico Istruttore alla visione nott11ma presso il Centro Sperimc11tale di Pratica di Mare.

Convegno: Update: approccio

alle lesioni cutanee complesse

A cura del Col. me. Enzo LIGI 'ORI

L'eve nto formativo, effettuatosi in ottemperanza alla Direttiva SMD L - 022, si è svolto a Roma in data 21 aprile 2006 , organizzato magistralmente dal Ten. Col. me. Corrado Maria Durante per conto del Policlinico Militare di Roma ed ha visto la partecipazione di medici ed infermieri con una presenza di olu·e 150 iscritti.

Ha nno moderato la sessione il Col. me. Roberto Bramati del Policlinico Militare di Roma e il Col. me. Eru.o Liguori delJa Direzione Generale della Sanità Militare.

Ha aperto le relazioni iJ CF (SA,~) Gennaro Banchini s1.illa tematica del trattamento chirurgico ricostrutùvo delle lesioni complesse della pelvi a seguito d i traumatismi , specie da frammenti per scoppio di ord igni, ponendo una enfasi sulle possibilità di ricostruzione dello sfintere anale ti-amite interposizione del muscolo gracile. L'esposizione ricca di spiegazioni chiare ed iconografia su casi clinici ha evidenziato la necessaria priorità, nel la gestione del politraumac.izzato, della immobilizzazione delle fratture del bacino per un adeguato controllo della emorragia.

Più arduo è stato il compito del Ten. Col. CSA Paolo Cialone, che ha sviluppato la tematica inerente l'inquadramento fisiopatologico ed il trattamento del piede diabetico. Queste lesioni risu ltano ampiamente invalidanti e nel loro decorso ed inquadramento si debbono tenere presenti le differenti paLologie associate, quali la neuropatia e la micro e macroangiopatia. L'esposizione chiara e lineare è scala apprezzata dai discenti specie nella cura al corretto appoggio plantare.

Il Ten . Col. me. Maurizio Pisapia cd il Cap . me. Giorgio Giovannetti, entram bi chirurghi plastici, rispettivamente del Policlinico Militare di Roma e della Infermeria del Comando Unità Mobili dei CC, hanno presentato una ampia ed esaustiva carrellata su ll a propria persona l e esperienza ne l campo della chirurgia ricostruttiva di lesioni cutanee con ampie perdite di sostanze, mediante innesti di cute autologa e lembi di trasposiz ione. Le due relazioni sono state ricche d i iconografia su casi clinici, anche prov en ienti da recenti episodi occorsi nelle missioni au ·estero

Nella realizza z ione dell'evenlO si è inteso presentare la pecu li are espelienza di medici appartenenti alle diverse FF.AA. / Arma dei Carabinie1i. Queste premesse hanno trovato amp ia conferma nei risultati e nell'interesse dimostrato dai partecipanti.

Da sinistra: il Cap. me. Giorgio Giovannei/i, I/ Col. me. Enzo Liguori, ;/ Ten. Col. me. Corrado Mario Durante, ;/ Col. me . Roberta Bramati, il CF (SAN) Gennara Banchini e il Ten. Col. CSA Paolo Cialone.

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