GIORNALE DI MEDICINA MILITARE 1968 by Biblioteca Militare

GENNAIO- FEBBRAIO JCJ68

ANNO JJ8'' - FASC. J

MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE .A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI S.ANJT.A' MILITARE

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA-ESERCITO - ROMA

S~Xdizione in

abb.

OOSt. -

Gruppo IV

GIORNALE

MEDICINA

MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO -

MILITARE ROMA

SOMMARIO

Mm~Aco D. M.: Acqubizioni sui nc:urotossici fosforaci (costituzione chtmic:t, mec-

canismo biologico di azione, sintomatologia c terapia dci colpili) . MAsTRORILLt A.:

11 rene policistico c k ~uc varie forme (studio clinico, statistico,

bibliografico) MALVICtNI G., \i.~N?>ERUCCI F · Moderne vedute nella terapta chirurgica dell'ulcera duodenale

DE A:-~c;~::us C.: Ultcrion.· contributo alla conoscenza dell'ellinocitosi costiruzio· naJe c dcll'associa.tionc dell'ellittocirosi :tl trait raJassemico

T ERRIBILE P. ~f.:

Sulla fun1ione biologica dci nuclcosidi .

RASSEGNA DELLA ST.J.\IP.I .\fE[){CA: Recensioni di libri

Sommari di ri\'i,tc mcdiw militari

NOTIZIARIO: Notizie tccnico . ~cicntifiche Conferenze Congressi Notizie militari

101

GENNAIO FEBBRAIO 1968

A NNO 118- PASC. l

GIORNALE DI MEDICINA MILIT AR E PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENER ALE DI SANITÀ MILITARE

DIREZION~ G I:.:-\Tm ALE DELL.\ ~ A:-:ITA ' Mll .ll ARE Direttore : Ten. Gen. Mcd . Dou l'rol. FRANCESCO lADFVAIA

ACQUISIZIONI SUI NEUROTOSSICI FOSFORATI (COSTITUZIONE CHIMICA, MECCANISMO BIOLOGICO DI AZIONE, SINTOMA TOLOGIA E TERAPIA DEI COLPITI) ( Argom ~nto tra/fato al 4" Corso l ntana:::ional~ clz Perf~:::ionam~nto per Gtovani UfficiCl!t M~d/(1 ,. organiz:::ato dal Co nutato lnt~ma:::ionale di Medicina e Farmacia Militare. Monaco dt Baviera: 22-31 agosto 1967)

Ten. Col. Med. D. M. Monaco

Gli aggressivi neurotossici, o anticolinesterasici, sono stati studiati cd alcuni di essi prodotti anche in grande quantità, per la prima volta d urante la seconda g ue rra mondiale, partendo da alcuni composti fosforati impiegati come antiparassitari. E ssi non furono mai usati in guerra, ma le loro caratteristiche fisiche chimiche e biologiche li indicano come aggressivi di uso molto probabile, nel caso di impiego in guerra dell'arma chimica. Noi medici siamo particolarmente contrar1 all'uso di .q ueste terribili armi che potrebbero provocare, specie se usate su truppe non opportunamente addestrate e dotate di adeguati mc:ai difensivi, un numero enormemente alto di casi letali. Inoltre, contro gli effetti di questi aggressivi, il medico purtroppo potrebbe fare ben poco poiché la loro altissima rapidità di azione e la loro elevata tossicità rendono impossibile un trattamento terapcutico tempestivo ed efficace, tanto che le più valide misure per diminuire la mortalità si fondano sulla difesa col lettiva ed individuale c mlla immediata attuazione, in caso di attacco, di un trattan1ento di autosoccorso. Noi Ufficiali Medici, però, abbiamo, come e più degli altri, il dovere di conoscere

bene gli aggressivi neurotossici, sia per apportare il nostro contributo all'organizzazione della difesa anti-gas, sia per poter fare per i nostri fratelli sofferenti tutto quello che scienza e coscienza consentono di fare. Scopo della presente comunicazione, pertanto, è quello di fare insieme a voi una rapida rassegna degli aggressivi neurotossici, alla luce delle attuali comuni conoscenze, dal punto di vista delle loro caratteristiche fisico-chimiche, del meccanismo biologico di azione e delle possibili misure preventive e tcrapeutiche.

CARATIF.RlSTlCHE CHlMICHF., FISICHE E TOSSJCOLOGlCHE.

Caratteristica chimica comune a tutti gli aggressivi neurotossici è quella di essere degli esteri dell'acido fosforico, cioè con un atomo di fosforo pentavalente. Trattandone brevemente i principali di interesse militare, è conveniente suddividerli in 4 gruppi accennando anche, in un 5o gruppo, ad alcuni noti antiparassitari, a composizione chimica ed attività tossica analoghe a quelle degli aggressivi in questione. l gruppo

Ne fanno parte gli Esteti dell'acido cianfosforico, con la seguente formula generale:

Fig. 1. - Formula generale degli Esteri dell'acido cianfosforico.

11 composto pitt importante di questo gruppo è il TARUN, con 2 metili nel gruppo arninico ed l etile nel gruppo ossidrilico. Questo composto, prodotto industrialmente durante l'ultima guerra in grandi quantità, (una fabbrica dell'Oder ne produceva, nel 1942, ben 12 tonnellate al giorno), è altamente tossico, comunque, però, di tossicità inferiore agli aggressivi del gruppo seguente. Agisce per inalazione, per via

3 cutanea e per via mucosa. La tossicità per inalazione nel topo è di 15 mg.jm3 in 30'. E' un liquido oleoso, bolle a 220•; nella sua forma commerciale è colorato di bruno cd odora di pesce e di acido cianidrico. E' insolubile in acqua, dove però si idrolizza facilmente, è poco stabile al calore, in modo che lo scoppio di un proiettile contenitore lo decompone sempre parzialmente con produzione di acido cianidrico. Il gruppo

Ne fanno parte gli Ester·i dell'acido metilflum·ofosforico, con la seguente formula: OR

Fig. 2. - Formula generale degli E~tcri d eli 'acido meLi l fluorofosforico.

Furono compresi dai tedeschi, durante la Il Guerra Mondiale, col termine di « Trilon )) , per mascherare gli scopi della loro fabbricazione. I composti di maggiore interesse di questo gruppo sono il derivato isopropilico, SARIN (ottenuto mediante esterificazione in posizione R con l'alcool isopropilico) ed il derivato pinacolinico, SoMAN (ottenuto mediante esterificazione in posizione R con l'alcool pinacolinico). Questi due prodotti, entr::~mbi moderatamente volatili, oltre che per inalazione agiscono penetrando attr::~verso la pelle integra e risultano, pertanto, notevolmente più tossici dci cianfosfati (di cui al I Gruppo) e degli altri del V Gruppo. In particolare il SAJUN è stato messo a punto per la produzione su scala industriale, mentre per il SoMAN sono stati realizzati soltanto impianti-pilota. Il SARJN è un liquido incolore cd inodore, con punto di ebollizione di 59° alla pressione di 8 mm. di Hg. notevolmente stabile al calore. La DLtoo per inalazione risulta di 5 mg./m 3 in 30' nel topo. Il SoMAN è anche liquido, ma con forte odore di canfora, dovuto all'alcool pinacolinico; punto di ebollizione 85. a 15 mm. di H g; la tossicità per inalazione è di l mg./m3 per 30' nel topo.

4 Ili gruppo Ne fanno parte le Fosfotioalchi!ammine, con la seguente formula:

X-P- $ - ~- ~- Jf- · ~

Fig. 3· - Formula generale ddk Fosfotioalchilammine.

In essa X c Y sono alchili o alcossili (uguali o diversi) cd R e Rz sono sempre alchili. I composti di questo gruppo sono stati studiati più recentemente di quelli degli altri gruppi e sono stati messi in commercio col nome di « Amitoni », m:1 sono stati subito ritirati per la loro altissima tossicità. Sono liquidi giallognoli, dall'odore caratteristico di mercaptano (agliaceo), ad alto punto di ebollizione, notevolmente stabili; la loro tossicità è elevatissima sia per inalazione che per assorbimento attraverso la cute integra. La loro DLso per assorbimento cutaneo nel topo è di 100 microgrammi per Kg. di peso corporeo, m entre concentrazioni di 1/10 di microgrammo per litro d'aria provocano nell'uomo gravi sintomi di intossicazione per esposizione di 1'.

IV gruppo Ne fanno parte gli Esteri di Tammeliu (dal nome del ricercatore che li ha studiati e sintetizzati), dalla formula generale riportata in figura 4,

fig. 4· - Formula generale degli Esteri di Tammelin. R, R, = Alchili.

e composti analoghi, studiati da LARSSO"~, nei quali, in analogia agli amitoni, l'atomo di Ossigeno della catena laterale è sostituito da un atomo di Solfo.

5 Queste sostanze, normalmente ottenute allo stato solido cristallino, sono dotate di una attività anticolinesterasica notevolissima, superiore a quella del SoMAN e degli AMITONT : la DL~ dei prodotti più attivi si aggira nel topo sui 10 microgram mi per Kg. di peso corporeo. V gruppo

Comprendiamo in questo gruppo numerosi prodotti antiparassitari, di comune applicazione in agricoltura, ad azione biologica identica a quella degli aggressivi organo-fosforici finora considerati, m a il cui impiego come aggressi\'o di guerra non è previsto sia per la loro tossicità notevolmente più bassa sia perché poco adatti all'uso in campo aperto. In questo gruppo, per semplificazione di esposizione. comprendiamo il DFP c numerosi altri Esteri fosforici contenenti un gruppo nitrofcnolico nella loro molecola. ll primo, cioè il DFP è un Estere diisopropilico dell'acido fluorofosfo rico: è un liquido incolore, di produzione molto costosa, tossico per ina l a~ zionl:, ma meno tossico degli aggressivi già esaminati. E' stato spesso usato in farmacologia e fisiologia come prototipo dei tossici organo-fosforici. l secondi, allo stato commerciale, si presentano come liquidi oleosi, di odore agliaceo; agiscono nell'uomo per assorbimento attraverso la via cutanea, per inalazione c per ingcstione. La loro DLso è di 6 mg. per Kg. di peso corporeo nel topo. Tra i composti più noti di questo gruppo ricordiamo il Paraoxon (E 600) ed il Parathion (E 605), il quale agisce in vivo trasformandosi per ossi d azione nel com posto precedente. U largo uso di questi prodotti in agricoltura c la loro facile rcperibi lità ha permesso di osservare in questi ultimi anni numerosi casi di intossicazione acut a nell'uomo, sia per ingestione volontaria a scopo suicida o accidentale, sia per penetrazione atlraverso le mucose o la pelle, e di mettcrne a punto la sintomatologia ed il trattamento terapeutico. Gli aggressivi di guerra vengono, come noto, distinti in aggressivi G (TABUN, SARl:-< e SoMAJ~.:) ed aggressivi V (Amitoni ed esteri di Tammelin e Larsson). Per quanto riguarda la loro persistenza, il più persistente degli agenti G è il T.-\l:IU"i che ha una persistcnza di l o 2 giorni se irrorato; il SoMAN è meno persistente cd il SARTN ancora meno. Non si ha nno dati precisi circa la persistcnza degli agenti V, ma essi dovrebbero essere notevolmente più persistenti degli agenti G. Sarà forse utile elencare in una graduatoria grossolanamente orientativa gli aggressivi secondo l'ordi ne crescente dell a loro toss1ctta, escludendo il DFP cd il Parathion e gli altri antiparassitari del V gruppo :

~ 2- SARIN . . . . . . .

l - TARUN

Gas

3 -SOMAN V

Gas

4 - AMITO 1T 5 - ESTERI DI TAMMELIN E DI LARSSON

MECCANISMO BIOLOGICO DI AZIONE.

Ricorderemo soltanto brevemente che è ormai universalmente accettato il concetto che la trasmissione degli impulsi nervosi agli organi terminali, o effettori, avviene mediante la liberazione di sostanze chimiche che sono perciò considerate « mediatori» dell'impulso ncn·oso. Delle sostanze mediatrici, l'adrenalina e l'acetilcolina, la seconda giuoca senza dubbio un ruolo preminente. Infatti sono colinergiche, cioè agiscono mediante liberazione di acetilcolina: - tutte le terminazioni nervose che trasmettono impulsi ai muscoli volontari o striati, facenti parte del Sistema :\'ervoso della vita di relazione; -

rutte le fibre postgangliari del Sistema Parasimpatico o Vagalc c

le fibre postgangliari del Sistema Simpatico dirette alle ghiandole sudonparc; - infine tutte le fibre nervose pregangliari, sia che facciano parte del Sistema Nervoso Autonomo Parasimpatico che dc.:l Simpatico. Soltanto le fibre postgangliari del Simpatico sono adrenergiche (ad eccezione di quelle dirette alle ghiandole sudoriparc). Quindi anche nel Simpatico lo stimolo nervoso si attua mediante liberazione di adrenalina soltanto nelle fibre postgangliari, mentre in yuclle pregangliari esso si attua mediante liberazione di acetilcolina. Le fibre colinergiche, pertanto, sono nell'organismo umano in proporzione prevalente sulle adrenergiche; se poi pensiamo che anche la trasmissione degli impulsi nervosi attraverso le stazioni ncuroniche dd Sistema Nervoso Centrale avviene attraverso un meccanismo colinergico, possiamo ben dire che tale meccanismo rappre~enta uno dei più fondamentali processi fisiologici del Sistema Nervoso. L'acetilcolina, però, è dotata di una elevatissima wssicità ed un accumulo anche modesto di essa è capace di determinare effetti rapidamente letali. [n condizioni fisiologiche la liberazione eli acetilcolina, conseguente ad un impulso nervoso, è subito seguita da una eliminazione dell'eccesso di

7 acetilcolina mediante idrolisi, indotta da un enz1ma chiamato «acetilcoline-

sterasi • ·

Tale processo di idrolisi permette ai ricettori colinergici di tornare in condizioni di riposo; esso è velocissimo potendo realiz1arsi nello spazio di microsecondi cd in tal modo la stmttura nervosa restaurata, dopo un millisecondo, è in condizioni di rispondere ad uno stimolo successivo. L 'idrolisi delracetikolina avviene mediante formazione di colina e di acido acetico e scambio di joni 1'\a e K: la colina e l'acido acetico sono, naturalmente, molto meno tossici dell'acetilcolina c vengono facilmente demoliti dall'organismo. In qualunque parte del nostro corpo esista la possibilità di formazione di acetilcolina, si trova sempre il suo enzima, cioè la colincsterasì. Questo enzima, rivela tosi di natura protcica, è enormemente attivo: l mg. di esso è- capace di idrolizzare 20.000 mg. di acetilcolina. Attualmente si distinguono due tipi di colinesterasi · la colinesteras! vera, o acetilcolinesterasi (ACHE) c b pseudo colinestcras1 (CHE). Per brevità ci soffcrmeremo soltanto sulla prima. che interessa più da vicino la nostra trattazione. Essa è contenuta nel tessuto nervoso, a livello delle strutture eccitabili, c negli eritrociti; idrolizza in maniera specifica l'acetilcolina; in vitro possiede attività per una determinata concentrazione di acetilcolina, mentre viene inibita da un ecccs~o di essa. Il complesso enzimatico sarebbe fornito di due « Centri Attivi ~ : un centro anionico, che attirerebbe l'azoto cationico dell'acetilcolina, ed un centro cationico estcrasico, che comporta un gruppo basico capace di fissare il gruppo carbossilico dell'acetilcolina. Si forma così, secondo lo schema illustrato nella figura 5, un complesso (Enzima-mbstrato) che consente l'idrolisi e, quindi. l'inattivazione dell'acetilcolina. CVITRO Alllllllal

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Fig. 5· - Rappre~enlazione ~chematica ddla fissazione dcii 'acetilcolina sulla col i nc~tcrasi.

La concentrazione di ACHE è molto elevata in tutte le strutture deputate alla conduzione di stimoli nervosi; le fibre nervose, ad esempio, ne

8 contengono una quantità tale che l g. di tessuto fresco può idrolizzare in l ora da 5 a 50 mg. di acetilcolina. Quantità ancora maggiori sono contenute nelle sinapsi e forti quantità si trovano anche a livello delle placche neuromuscolari. Da quanto abbiamo detto finora risulta evidente la indispensabilità dell'acetilcolinesterasi al normale svolgersi dei processi vitali e pertanto la elevata tossicità delle sostanze che ne inibiscono l'azione, gli « Anticolinesterasici ». Tali sostanze sono molto numerose: esse sono state classificaLe in base alla reversibi lità del blocco enzimatico da esse operato. Alcune di esse, infatti, dette « Inibitori reversibili» della colinesterasi. formano con l'enzima un legame relativamente labile e l'attività esterasica può essere facilmente restaurata in vitro per dialisi ed in vivo per spontaneo distacco, distruzione metabolica ed eliminazione dell'inibitore. Altre sostanze, invece, dette « Inibitori irreversibili » , sono capaci di provocare un blocco enzimatico assai più tenace, che non è eliminabile in vitro mediante dialisi c che in vivo provoca effetti farmacologici intensi e prolungati. Il blocco colinestcrasico è dovuto alla fissazione deli'Inibitore al centro attivo dell'enzima; l'lnibitore entra così in competizione con l'acetilcolina, impedendo a quest'ultima di fissarsi alla proteina enzimatica c quindi di idrolizzarsi. Due anticolinesterasici possono anche entrare in competizione tra di loro, come per esempio l'eserina che si fissa sulle colinesterasi, impedendo che esse vengano attaccate dal DFP. Tra gli inibitori reversibili ricorderemo: l'cserina, la prostigmina, il parathion c il paraoxon.

cmRO m 0111 co

COHRO ESTERA SIctl

PROHIMA

Fig. 6. - Di~cgno schematico che illustra il legame fra il DFP e l'acetilcolincsterasi.

fanno parte, invece, degli inibitori irreversibili tutti gli aggressivi di guerra organo-fosforici che abbiamo considerato nei primi 4 gruppi.

9 Il legame inibitore-enzirna si stabilisce con modalità diverse a seconda della costituzione chimica degli aggressivi: così per il DFP si crea un legame del gruppo fluoro-fosforico con iJ lato esterasico dell'enzima, (Fig. 6) mentre per gli Amitoni prendono parte al legame sia il lato anionico sia quello esterasico dell'enzima, con un meccanismo perfettamente analogo a quello del legame enzima-acetilcolina: l'azoto positivo della catena laterale si lega al lato anionico mentre il fosforo forma un complesso stabilissimo con il lato esterasico (Fig. 7). Non tutti gli aggressivi organo-fosforici danno un tipo di legame completamente irrevcrsibile, essendovi una grande variabilità della forza di legame e della possibi lità di defosforilazione in rapport o alla particolare costituzione chimica degli aggressivi stessi. CEHTRO .I.MIOHICO

CEWTI!O ESWUSICO

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~N--N -- C:! - - CH - - S - - P - - X

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Fig. 7· - Disegno schcmatico che illu:.Lra il legame fra gli amitoni e l'acctilcolincsterasi.

SINTOMATOLOGIA.

La sintomatologia da intossicazione acuta da aggrcsstvt nerv1n 1, pur essendo le sue cause piuttosto complesse, è dovuta in modo predominante aUa inibizione della colinesterasi ed al conseguente accumulo di acetilcolina in corrispondenza delle sinapsi c delle placche motrici. L 'eccesso di acetilcolina provoca una continua stimolazione degli organi effettori, cioè una intensa c prolungata eccitazione nervosa inizialmente ncurovegetativa c successivamente mo toria e psichica. Tale eccitazione, non essendo interrotta da alcuna fase di riposo, è seguita da ineccitabilità finale per esaurimento, paralisi c morte. I sintomi variano in rapporto al livello di azione dell'acetilcolina accumulata. E' ben nota la distinzione tra sintomatologia « Muscarino-similc » e sintomatologia « Nicotina-simile ». La sintomatologia iniziale, muscarino- simile, è determinata dall'effetto dell'acetilcolina sui r icettori colinergici terminali, a livello delle sinapsi ter-

minali delle fibre nervose del Sistema Vegetativo. L 'azione farmacologica è identica a quella della muscarina (Alcaloide contenuto, come è noto, in alcuni funghi velenosi), ed .è efficacemente combattuta dall'atropina. l sintomi muscarino simili sono i seguenti: - fotofobia, lacrimazione e difficoltà alla visione distinta degli oggetti vicini, dovuti ad uno spasmo del muscolo costrittore dell'iride c del muscolo ciliare con miosi e spasmo dell'accomodazione; - improvviso dolore frontale, ipersecrczione nasale, scialorrea ed ipcrscc rczionc bronchiale; - sensazione di costrizione loracica e fame d'aria, dovute allo stato di ipcrtono del miocardio, alla bradicardia ed al broncospasmo; da notare che il broncospasmo e la ipcrsccrczione bronchiale possono essere tali da provocare ipossiemia e cianosi, c, nei casi più gravi, edema polmonare; dolori addominali, perdita involontaria di feci c vomito, dovuti all'aumcnro della peristalsi e delle secrezioni dell'apparato digerente; - perdita involontaria di urine, dovuta a contrazione dei muscoli vescicali cd a rilasciamento dello sfìntcrc; sudornione, dovuta a stimolazione delle fibre simpatiche colinergiche dirette alle ghiandole sudoripare. Ai sintomi suddescritti, se l'agente tossico non viene prontamente neutrali7.7.ato ed allontanato, segue la sintomatologia nicotino-simile, dovuta all'azione ècll'ccccsso di acetilcolina sulle cellule gangliari del Sistema ~er voso Autonomo, sia del Simpatico che del Parasimpatico. L'azione farmacologica, simile a quella della nicotina, produce una eccitazione di breve durata, ~eguita da una profonda paralisi delle cellule gangliari, c non è moc.lificabilc mediante l'atropina. Clinicamente la sintomatologia nicotina-simile si manifesta principalmente a carico dei muscoli volontari con fibrillazioni, tremori, crampi, movimenti incoordinati. seguiti da grave miastenia, atassia e paralisi. La sintomatologia terminale, infine, dovuta all'azione dell'acetilcolina sul Sistema Nervoso Centrale, è caratterizzata da irrequietc7,za psichica, allucinazioni, convulsioni epilettiche, paralisi e morte. E' bene ricordare che b si ntomatologia può essere i n un certo qual modo inAuenzata dalla via di pcnctrazionc dell'aggressivo nell'organismo. che può rendere alcuni sintomi predominanti sugli altri: per esempio, se l'aggressivo è penetrato attraverso le congiuntive possono prevalere i sintomi oculari c nei soprawissuti può residuare a lungo dolore rctrobulbare : se invece l'aggressivo è stato a!>sorbito prevalentemente per inalazione. possono prevalere i sintomi respiratori, cioè il broncospasmo. la broncorrea c l'edema polmonare.

l [

RJVELAZIONE E BONIFICA.

Per brevità accenneremo soltanto a questi due importami problemi. Per quanto riguarda la rivelazione, allo stato attuale non esistono mezzt capaci di segnalare la presenza dei nervini prima che essi manifestino la loro azione nociva sull'organi~mo um:mo: pertanto, almeno per ora, la loro utilizzazione pratica è possibile non come rivelazione di allarme, ma come rivelazione di controllo, per stabilire cioè i limiti nel tempo c nello spazio dell'attacco subito cd anche per guidare le necessarie operazioni di bonifica. Le procedure di rivelazione sono fondate su metodi chimico-fisici, enzim:~ tici, elettrometrici c colorimetrici. Per la bonifica individuale, colletti,·a, campale e dci mataiali. ricorderemo soltanto che essa si basa sulla proprietà, comune a tutti gli aggressivi nervini, di essere solubili nei solventi organici c di essere idrolizzati dai preparati alcalini di comune uso (Idrato e Carbonalo Soclico, Soluzioni di Cloruro di Calcio, ecc.).

La terapia dell'intossicazione acuta da aggressivi nervi ni è basata sulla tempestività c sull'efficacia del pronto soccorso. Non appena i sintomi iniziali si manifestano, devono essere iniettati intramuscolo due milligrammi di solfato di atropina e l'iniezione deve essere ripetuta ancora altre due volte a distanza di 5 minuti l'una dall'altra se i sintomi persistono o aumentano di i mensità. L'atropina, come abbiamo già accennato, combatte efficacemente le m<Jnifestazioni musorino-~imili paralizzando i ricettori colinergici degli cf. fettori perikrici. Le terminazioni nervose colinergiche stimolme liberano l'acetilcolina che si accumula per l'nione dell'inibitore, ma essa rimane senza effetto perché il riccttore non è più sensibile alla sua azione. Data la rapidità e la drammaticità della sintomatologia, è scnz'altro da escludere che i primi soccorsi possano essere praticati da medici e pertanto è stato ormai universalmente accettato il concetto della necessità di dotare individualmente i soldati del necessario per praticarsi delle autoiniczioni di atropina non appena compaiono i primi segni dell'intossicazione da nervi n i. Gli autoiniettori di atropina, (di solito tre, contenenti ciascuno due milligrammi di sol fato di atropina), debbono ormai far parte con la maschera, gli indumenti protettivi cd i pacchetti per la piccola bonifica, della dotazione indi\'iduale dci soldati in tutti gli eserciti. Gli autoiniettori automatici, realizzati in varie Nazioni su scala industriale. sono senz'altro da preferire ai tipi non automatici, più antiquati.

E' opportuno ricordare che è necessario istruire i soldati sugli scopi a cui serve l'autoiniettore ed addestrarli sul suo uso, possibilmente facendo loro praticare almeno una autoiniezione di prova: è stato infatti dimostrato che l'alta percentuale di iniezioni inefficaci, riscontrata in uomini che non hanno mai adoperato l'autoiniettore, si riduce a cifre accettabili in uom1m che abbiano già praticato una sola iniezione di prova. L'~utoiniczione, come noto, va praticata nelle masse muscolari superoesterne della coscia, facendo scattare un congegno dell'autoiniettore in modo che l'ago penetri, attraverso gli abiti, perpendicolarmente alla superficie cutanea. L~ somministrazione immediata di atropina nei casi di avvelenamento da nervini è indispensabile sia perché essa agisce, come abbiamo già detto, contro le manifestazioni iniziali, sia perché, una volta insorto il collasso cardio-vascolare, la diminuita velocità di circolo non consentirebbe all'atropina di essere convogliata ove la sua azione antidotica è più necessaria, sia perché, infine, se somministrata quando è già insorta anossiemia da broncospasmo, l'abolizione dell'azione inibitoria vagale sul miocardio dcterminata dall'atropina può provocare la morte per fibrillazione ventricolare. l n conclusione, l'autosoccorso eseguito immediatamenrc e correttamente con atropina rappresenta l'unica risorsa che offra qualche possibilità di sopravvivenza ai colpiti da aggressivi nervini. Gli Ufficiali Medici, quindi, ben difficilmente saranno chiamati a prestare i primi soccorsi: (: evidente che, qualora tale fortunata ipotesi dovesse verificarsi, nella somministrazione di atropina si darà la preferenza alla via endovenosa. TERAPI'\ SUCCESS IVA.

L'opera de l me.dico verrà specialmente richiesta nella cura dci sopravvissuti, i quali avranno già attuato k elementari norme di autoprotezionc (maschera, indumenti protettivi, piccola bonifica individuale) e di autosoccorso (atropin a). Naturalmente questi pazienti andranno subito allontanati dall'ambiente contaminato, liberati degli indumenti e sottoposti rapidamente alle operazioni di bonifica per prevenire il pericolo di un ulteriore assorbimento di aggressivo attraverso la cute o le mucose. La terapia medica avrà innanzitutro lo scopo di assicurare la pervidà delle vie aeree e l'efficienza della respirazione. Il paziente verrà adagiato in rosizione prona, con il capo ruotato cd in iperestensione e verrà liberato, manualmente o strumentalmente, delle secrezioni nasali, faringee e bronchiali che ostacolano il passaggio dell'aria; nei soggetti cianotici sarà prati rata la respirazione artificiale e l'ossigeno-terapia; il paziente sarà te-

nuto in assoluto riposo perché ogni sforzo muscolare genera una ulteriore liberazione di acetilcolina; se esiste stato di inco5cicnza e persiste l'ostruzione delle vi.e aeree si potrà praticare l'intubazione endotracheale. Se sopraggiungono convulsioni, specie se ostacolano la respirazione, esse !'aranno alleviate mediante la somministrazione endovenosa di g. l di Trimethadone (Tridione) in soluzione al 20% ogni 15 minuti, fino ad un massimo di g. 5, oppure di Thiopental sodico in soluzione al 2,5% . E' importante ricordare che la morfina c l'aminofillina sono controindicate. Per quanto riguarda la terapia antidotica specifica, la somministrazionc iniz iale di atropina va continuata iniettandone 2 mg. endovena ogni 5 minuti c continuando fino a che non scompaia la simomatologia muscarinica. Nel primo giorno di trartamento può essere raggiunto in tal modo un dosaggio totale di 50 mg. Nei giorni successivi si darà un dosaggio tale da raggiungere una blanda atropinizzazionc. La sola atropina, però, sarebbe certamente insufficiente a dominare l'intossicazione da aggressivi ncrvini: essa, infatti, antagonizza l'attività dell'acetilcolina, ma non ha alcuna possibilità di ripristinare l'azione della colincsterasi. La sopravvivenza, molto poco probabile, potrebbe avvenire mediante un lento ripristino spontaneo dell'enzima c la completa regressione della sintomatologia si otterrebbe solo dopo <.JUalche mese. E' assolutamente indispensabile, quindi, integrare il trattamento atropinico con i cosiddetti « Riattivatori enzimatici ». Essi sono farmaci dotati di grandissima attività che, allo stato attuale, si può dire abbiano risolto in maniera abbastanza soddisfacente il problema delle inrossicazioni da insetticidi ed anticrittogamici fosforati tipo Parathion; purtroppo non possiamo dire altrettanto per gl i aggressivi nervini, specie per quelli dotati di clev:uissima tossicità; però sui farmaci riattivatori sono fondate le nostre speranze. I riattivatori posseggono la capacità di staccare il radicale organo-fo~forico dal gruppo enzimatico, cioè di defosforilarc la colinesterasi, e di reagire inoltrè direttamente con la molecola dell'Estere fosforico provocandone la completa inattivazione mediante idrolisi. Tra i riattivatori il prodotto che finora ha dato buoni risultati è il PAM (joduro di N-mctilpiridin alclossima) (Figura 8). Esso è stato realizzato da Wilson in seguito ad accurati studi sulle « Ossime » o acidi idrossamici, cd è dotato di forte attività riattivante, dovuta al fatto che es5o agisce sulla colincsterasi bloccata dal tossico sia mediante il gruppo ossimico che è attivo sul lato esterasico, sia mediante l'azoto quaternario che, come catione, è attratto dal lato anionico dell'enzima. L'uso del PAM, o meglio l'associazione PAM -Atropina ha dalo buona prova in numerosi casi di avvelenamenti da Parathion e da Paraoxon. Il PA~,

lo cui DLso è di 140 milligrammijKg. per endovena nel topo, va sommmlstrata per via endovenosa alla dose di l g. con velocità non superiore a 500 mg. al minuto. Una seconda iniezione di 500 mg. può essere ripetuta dopo mezz'ora. Esistono anche prodotti pii:1 solubili, derivati dal PAM, da usare per via endomuscolare e sottocutanea nel caso di impossibilità di praticare iniezioni endovenose. 11 PAM è attivo anche per bocca, ma naturalmente tale via di

l \

--CH,_.,.NOH

(-)

Fig. l!. - Formula del PA~1 (Piriùin Aldossim:a Metil joùuro).

sommtmstrazione non è possibile nel caso di intossicazione da nervm1, sia perché essa è impedita dal vomito sia perché la velocità di assorbimento sarebbe molto lenta; eventualmente vi si potrebbe far ricorso dopo Ja fase acuta. Il P AM, nonostante le sue innegabili qualità tcrapeutiche, presenta alcuni inconvenienti, rappresentati principalmente dalla sua scarsa solubilità e dall'elevato contenuto in jodio, che può provocare fenomeni di jodismo nelle cure prolungate; inoltre, per iniziare la sua azione disintossicante, ha bisogno di un inter\'allo di tempo di 20-30' e non ha la possibilità di attraversare la barriera emato-enccfalica sia perché poco solubile sia perché dotato di carica fortemente positiva. Composti analoghi al PAM, più solubili c leggermente più attivi, non presentano vantaggi sostanziali rispetto ad esso. Molto più auivi, invece, si sono dimostrati alcuni composti recentemente studiati , costituiti da piridinaldossime bis-quaternarie. Tra di essi ricorderemo un composto clibromurato (TMB ,) e uno biclorurato (LuH r.)Il TMB. ha una tossicità piuttosto elevata (DL,o = 33 mg. f Kg. endovena nel topo) ed è pertanto poco adatto all'impiego terapeutico.

l l più interessante è senza dubbio il s·econdo prodotto : LuH6 (fig. 9). Questo preparato ha la capacità di agire come riattivatore della colinesterasi (come il PAM) e, sembra, anche come antagonista dell'acetilcolina (come l'atropina). E ' ottimamente solubile in acqua e le soluzioni conservano a lungo inalterate le proprietà riattivanti. LuH6 è dotato, rispetto al PAM, di una maggiore rapidità di azione c di una efficacia terapcutica circa 10 volte maggiore; ha una tossicità simi le a quella del PAM e dei suoi derivati CN =

CH =

NOH

l \ +

L_CH2 --0--CH2 ~

Cl Fig. 9·

Formula del Lu H 6 .

(DLso = 112 mg./Kg. endovena ncl topo) e la sua dose efficace come antitodo è circa 1/6 della dose letale. Ha la capacità di attraversare la barriera ematoenccfalica più di tutti gli altri proùotti finora sperimentati; teoricamente potrebbe essere somministrato per via endomuscolare, ma finora mancano dati sperimentali sulla possibilità ed efficacia di tale via di somministrazione. Nei confronti dei derivati solubili del P AM l'H uHb dimostra una capacità protettiva superiore di circa 3 volte per il SARIN e di 4-5 volte per il TABUN ; purtroppo però sia il TMB 4 che l'LuH 6 si sono dimostrati inattivi contro il SOMAN. L'LuH 6, prouotto commercialmente con il nome di Toxogonin, va somministrato endovena alla dose di 250 mg.; la sua azwne, ad inizio molto

' z6 rapido, persiste per l }12 - 2 ore e l'iniezione può essere ripetuta più volte con lo stesso dosaggio, a seconda degli effetti ottenuti. In conclusione si può affermare che nel campo della terapia da aggresnervini, pur essendosi compiuti innegabili progressi, siamo ben lon tani da una soluzione soddisfacente, specie se pensiamo alla possibilità di impiego degli aggressivi più tossici. L'uso delle Ossime è· per ora escluso dalla terapia di autosoccorso soprattutto perché la via endovenosa è quella quasi esclusivamente possibile per la loro somministrazione: ulteriori vantaggi potremo forse raggiungere quando sarà possibile rendere questi prodotti auto-iniettabili, meglio se in associazione all'atropina, oppure quando saremo giunti alla scoperta di antidoti di efficacia ancora maggiore. SIVI

RIASl>Lt>:TO. Gli aggrcssi,·i di guerra neurotossici, o anticolinesterasici. sono considerati di uso probabile in caso di impiego dell'arma chimica. Gli Ufficiali ~edici ne condannano l'uso. da un punto di \"ista umano. ma hanno il dovere di conoscerli per poter ùare il loro contributo alla difc~a collt.•ttiva cd alb cura elci colpiti. l ncurotossiri fosforati conosciuti venl.!ono csamin:1ti. dal punto di ,·ista chimico. · dividendoli in quattro gruppi: l) Esteri dell'acido cianfosforico; 2) F.steri dell'acido mcrilfluorofosforico; 3) Fosfotioalchil::tminc; 4) Esteri di Tammelin e di Larsson. Jn un quinto gruppo si fa cenno ad alcuni noti antiparassitari, di costituzione chimica analoga c di azione biologica identica a quella degli aggressivi neurorossici di guerra. Viene esaminato il meccanismo biologico di azione degli aggressivi ncurotossici, attraverso l'inibi7.ionc della colinestcrasi cd il successivo av,clenamento acuto da acetilcolina. La sintomatologia ,·iene descritt:-t suddividendo i sintomi in muscarino-simili, nicotino-si mili e sintomi terminali. Si fa un brc,·e cenno al problema della rivebzione c della bonifica. La terapia comprende: - terapia di urgenza, costituita ùall'auto-iniezione di atropina; - terapia successiva. la quale de,·e assicurare l'efficienza della respirazione, combattere le manifestaz.ioni convulsive e contin uare la terapia antidotica iniziata con l'atropina. Viene esaminata la terapia con atropina endm·ena c si passa in fine ai riatti,atori della colincsterasi. Tra questi viene ricordato il PAM e I'LuH~.

B IBLTOGRAFlA

B.: « li Parathion e gli E~tcri organo - fosforici n, F.dizioni Scientifiche Italiane (E.S.J.), :\lapoli, eùiz. 1957· MAtATESTA P.: cc Aggrc,si,·i chimici "• Edizioni Studium. 2 1 edizione, 1g66. FtsCHETTt

OSPEDALE MILITARE "L. BOl\"OMO ,, - BARI

Direttore : Col. Mcd. Dott. RAFFIFI F. To><ASI REPARTO Cl IIRCRGL\

t"...1po Reparto : Ten. Col. Mcd. Prof. i\o'"" M\HRORIII r

IL RENE POLICISTICO E LE SUE VARIE FORME (STUDIO CLINICO. STATISTICO, 8/BUOGRAFICO)

Ten. Col. Mcd. Prof. Adamo Mastrorilli, capo reparto, l. d.

PREMESSA. L'aver avuto la possibilrtà dr osservare pruttosto recentemente un caso dr c Rene policistico (R.P.) bilaterale~, ci ha spinti a ri,·edere l'interessantissimo capitOlo della patologia della affezione. per fare il punto sui vari problemi anatomo-patologici, clinici e terapeutici della malattia stessa derivami, alla luce degli studi e delle ricerche che ci è statO possibile raccogliere nella letteratura dell'ultimo decennio. Nel \'asto quadro della patologia renale, un posto senza dubbio interessame, spetta al R.P., che con la sua nosologia, ormai hen deGnira, può essere catalogato con maggiore precisione nel più vasto capitolo delle «malattie cistiche del rene:.. In queste malattie infatti si comprendono tutte quelle affezioni caratterizzate dalla presenza di cavità cistiche circo~critte, a sviluppo intraparenchimale rcnale a spese di elementi del nefrone. La sede, il numero. il volume c la distribuzione delle cisti può essere quanto mai va:ia, a contenuto anch'esso vario. tale da conferire alle lesioni ed al rene stesso colpito un notevole polimorfismo. Talvolta infatti il rene è talmente invaso, tal'altra, invece, le cavità cistiche sono solo microscopiche, altre volte ancora queste cavità sono circoscritte o nella corticale o nella midollare renale, nettamente distinte tra loro. Possono infine queste cisti essere a cavità unica, isulata o multilocularc, di volume variabile fino a contenere vari litri di liquido. Sull'origine di <jUCstc formazioni e la loro evoluzione regna ancor oggi una certa confusione per cui non è raro trovar descritte fra queste malattie, :tffczioni che troverebbero più esatta posizione e descri7ione in altri capitoli della patologia renale. Da questo grande capitolo delle malattie cistiche rcnali, noi strakeremo ai fini della presente trattazione solo il R.P., nella sua forma pura c negli altri suoi aspetti anatomopatologici (rene microcistico fetale, rene policistico parziale o rene a spugna), cercando di raccogliere e di puntualizzarc quanto di più aggiornato ,.i sia oggi sugli argomenti in questione nella letteratura mondiale dell'ultimo decennio, onde uarre le più opportune con..:lusioni cliniche c terapcutiche.

2. -

18 IL RENE POUCISTICO (R.P.).

1) GENERALITÀ. Per R.J>. intendiamo una degenerazione cJSUca, chr interessa tutto il parcnchima re naie, trasformandolo in un ammasso di cisti più o meno voluminose (Marini 1. Va pertanto di~unto nettamenre dalle cisti muluple che si s'·iluppano nel rene. lasciando delle zone di parenrhim:1 normale. Venne descritto per la prima volta nel 1646 da Fabriano da Hilden c succcssi,amcnte da numero~i altri AA. (Meckcl, 1822; Adamkicwicz, 1843; Virchow. 18'5'51. i quali misero in evidenza la ercditaried clelia mal::Jttia. Altri numero~i t\A., sempre m:l ~eco l o scorso cd in quello attua le, hanno Jescritru rasi di R.P. rerranJo di spicgarne la ctiopatogenesi (Sturm, \1alassez, Brigidi, Sc.:,·cri, Sabouriw, Ko~tcn, Kronlcin, Lcjar,, .\larchc~ini. Foà. Sialov. Parla"rcchio. ecc.). inizialmente la malattia intercs~ solo gli anawmo patologici. m:~ in ~rguito tu oggetto anche <h studi clinici. di:tgnu~ttci c: terapeutici. Le ricerche 'i ha<arono 'nprattutto ~ullo studio della funzione del rene c·1lpiro e p 1rtarono :~Ila •limostrazione che il ncfrone cistico può essen.: funzionante. La frequenza dd R.P. ,·aria a ~l·contla le sratisticht· c :l 'cconda che si calcoli ba~andosi sui ricoveri ospcdalieri o sui referti autoptici. Interessante i. patanto la tabella l ricavata dal \-farini, dalla quak si può vedere.; com~ la malattt:t è molto rara c vienl' dia~nosticata in \Ìta solo !n l ' IO dci ca~•·

Tabella l (da Marini )

Ru Ot't'l'l Ospedaliai

l /5000 London Hospital · sec. Cairns l d525 · Mavo Clinic · sec. Braasch e Schacht l 3500 M. ·sinay Hmpital XY. - sec. Oppcnhc•mn 113500 Centrai Ilospital · MidJlescx - sec. Fergus~on 1 1')400 btit11ti Ospitalicri - Cremona - sec. Marini Repe111 Autoptici l l O19 sec. Braasch e Schacht l 1600 sec. Preitz l 42!! sec. Oppenhc tmer 11250 sec. Sokolow 1/ 242 - ~ec. Fergusson ~O / Ii270

~cc.

14/9000

sec. Marini

7 i240(i() .~ '9H'54

~1arini

Sl'C. Guizzc:ni - ~ec. Raso

2) ANATO.\>UA l'" rotOGICA.

Il R.P. m:.croscopicamente si prc~enta in genere· aumentato di •olumc. pur conservando qu:tSI sempre la sua forma normale. Può raggiun gere ta lvolta però, peso notevole (g. 7000 sec. Braasch c Schacht) cci oltre (La7:uu~l.

Per il notevole peso chr possono raggiungere ed 1l (Onst:gut:n:t.J<Jie proporzionale .1unwntu di volume. 1 ren1 \UIH\<.on , 'Jx·ss' spost<nllt:llli i n ha"o t 111 c mseguenzi.tli tlc,inioni in avanti della ma~sa lntl·~unalc c degli altr i organi intraperitoneali. Il R.P. ha superficie esterna bernoccoluta, .t g rappolo d'uva pc:r la presenza di cisti di varia g ra ndezza, traslucide e <h colorito \ari·1bile, da l giallo citrin 1 al rossastro eJ ..ti brune>, a seconda del contenuto liquido. Alla sezione il rene si presenta infan·ito di cavità .: i~1i .:he 1n ogni ~ua parte. Questi clementi cistici cldorrn:1no i r:·di ci, dil::ttandoli, comprimendol i od oblitera ndo li ed anche il bacinetto. Le cisti possono essere tr.l loro conflue nti o separate da laminr di tessuto renale, più o meno spesse, talvolta fun zion ante: c: tal'altra facilmente friabile:. l residui del tessuto re naie funzionante si tro\ ano in ~e nere nella zon.t sottocapsulare, 10 qu:tnto l'invasione delle cisti pro\'CIC:I la scomparsa di una delimitazione apprezzabile: tra corticale l' midollare (Schaefen. Il R.P. è quasi sempre bilatl·r;Jit nell'ad ul to e t<tle ass1oma (· da ru.:.1,·ars1. a nostro .t\viso, più dai dati autoptici che da quc.:lt. clinici, in quanto que~ll ultimi 'pesso possono trarre in inganno per il diverso gr:tdo di svi luppo della malattia tr.l 1 dm· reni An zi, alcuni :\A. nelle loro ~tatiMiche danno il rene sini~tro p1Ù taci lmentc.: colpito (Lynch c Thompson); altri hanno tro,·ato in\'<.:Cc.: più frequen lcmtntc colpito il rene destro (PignJlos::tl. Nell'adulto le c i~1 i ~o no per lo più grandi. Il loro conte nuto può essere di \'ari o a~petto (giallo-rirrino: limpido: ~ia llo-brunasrro o rosso per recenti emorrJgie J. l l II<JUido può es~ere fluido o denso o gelatin oso o 'is.:hio~o. Nel hquido. microscopicamente. si trmano in genere celluk '0esyuamate. globuli bianch1 ( rossi c cristalli \'ari di acido urico. ossalato, colesterolo. l'Cf. La ~ua costituzione chimKa ~ rappre<entata da urea. doruri proteine totali e l albu mine in 'arie pcrcemuali. Le ,·bti a cc!ntenuto ematico sono tali per fatti di soffcrcn7;1 c:.tpillare con turbe vasomotoric (Marinil c no n per rouura di vasi della parete cistica ;n comunicazione wn i calici (Lambert-Bell); sarehbc d'altra parte, se così fosse, trop po semplicistica I:J. spiegazione delle freque nti ematurie nel R.P. E' dimostrato. invece, che la drc:apsulazicme e lo svumamcntu delle cisti fanno cessare l'ematuria, cosa che no n a\ n:r rchhc hl' l'ematuria fosse: dm·uta a lla sola rottura delle ci~ti . Le ctsti sono per lo più sferiche, m.1 quelle contenute ncll'interno del parenchim;~ re nale, possono assumere form:t \':ln:t. 'i:t per la composizione. ~ia per la forma degli elementi da cui derivano (Rasoi. Pu quanto rig uarda il sesso, tra le: \Jrie statistiche non s1 notano grandi differenze: su 366 casi della Clinica ~1ayo per esempio, si sono trovati 203 maschi e 163 femmine (Si mon e ThomFs<m ); 9'5 maschi e 9H fc.:mmi nc su 193 pazicnti sec. Br:~ asch e Schacht; l l femm 1ne e 19 maschi su 30 p:l7ienti sec. Marini: 2o femmine: e l~ m:mhi su 39 pazienti sec. Pig nalosa. E' da notare però che nc.:lk 'Lati,t ich e autoptiche si ha in genere una prevalenza m:tschile, forse in ra pporto alla mnggiorc quant itj di maschi nel materiale autop tico (Belli. Tn conclusione possiamo dire che la displas;a policisri c:~ renalc non ha una ,·era e propt ia predilezione di sesso. Per quanto riguard:J l'età. la malatt ia è più spiccat;J 111 due parucolari periodi : ndl'infanz1.1 o nell'età :tdulta. Anche a questo proposito le st•ll1sl1chc sono molte e \'ari~ rRrll: M.1rini: Albarran; Simon e Thompson: ecc.).

La spiegazione di ciò crediamo debba attribuirsi al fatto che la malattia praticamente risale al periodo di vita intrauterina del feto e come tale può svilupparsi in maniera più o meno grave. Infatti è nota l'esistenza del «rene microcistico fetale:., incompatibile con la vita, per la gravissima degenerazione cistica che distrugge praticamente quasi tutto il tessuto renale funzionante con conseguenziale uremia acuta e morte. Nell'età adulta lo sviluppo della degenerazione cistica è più lento, e fino a che permette ai vari tratti di parenchima renate intatti di svolgere le proprie funzioni, è compatibile con la vita. Il R.P. è quasi sempre bilaterale: sono però descritti anche casi di R.P. unilaterale (5% sec. Buttner; 21 % sec. Pabst; 131% sec. Rall e Ode!; 8% sec. Beli). I dati più sicuri però sarebbero quelli autoptici in quanto non si possono escludere manifestazioni policistichc a carico dell'altro rene durante la vita, dopo nefrectomia del R.P. Lust, per esempio. ha trovato associato il R.P. con una grossa cisti renale del rene controlaterale. Il R.P. può trovarsi associato con altre malformazioni congenite a carico dei reni l Vallery-Rad~t-Derot e coli., ecc.) o di altri organi, soprattutto il fegato (Beli, Moschowitz, Lejars, Uffreduzzi, Marini, ccc.), il retto (Raso); il pancreas (Kaufmann, Lindau, Gruber, ecc.), il cervello (Witzer, Giordano, ecc). L'associazione col fegato policistico è più frequeme nell'adulto che nell'infanzta (Raso). La malattia è ~tata riscontrata spesso in vari componenti della stessa famiglia. Steiner ncl' J899, in base a ricerche eseguire su due generazioni, faceva rilevare che il R.P. rappresenta un tipico carattere ereditario. Dunger (1904) trovò il R.P. in 5 figli di una stessa madre. Anche a questo riguardo le statistiche sono tante c sono basate tutte sullo studio di varie generazioni. Cressor, Lovati e Arrigoni citano 39 AA. con 149 casi su 42 famiglie di cui hanno studiato la malattia in una generazione. Su due generazioni vi sono statistiche di numerosi altri AA. (Boroliuc, 1901; Oppe nheimer, 1934; Grueber, 1937; ecc.) e più recemememc Cannon ( 1947) e Simon-Thompson ( 1955). Su tre generazioni lo studio (; stato fatto da Rerner (19l3) Cairns (1924), Shapiro ( 1929), Braasch e Schacht (1932), Simon e Thompson (1955). Su quattro generazioni vi sono statistiche citate da Crawford (1923), Fuller ( 1929), Ca n non ( 1947), Morganti ( 1948). Interessante il caso citato da Crawford in una famiglia in cui la malattia fu presente in cinque generazioni. Gordon e Trasoff riferiscono di una famiglia in cu1 1 genitori, consanguinei tra loro, affetti da affezioni renali (nefrite cronica ed insufficienza renale), ebbero una figlia che a 43 anni presentò i segni di un R.P. e degli altri 6 figl i, 4 presentarono anch'essi segni della stessa malattia, l era sicuramente sano e l'altro rifiutò di farsi esaminare. Recentemente Marini ha presentato una statistica di 8 soggetti con R.P. ereditario, capitati alla sua osservazione. Secondo Arrigoni e Coli., che hanno studiato a fondo l'argomento, si può concludere che: l) il R.P. si comporta come un carattere ereditario dominante; 2) che tale dominanza non è legata specificatamente al sesso; 3) che la malattia riconosce una componente idiopatica specifica; 4) che probabilmente si tratta di una trasmissione autosomale monomera.

3) I STOLOGJA. ~el R.P. classico, le c1sti sono m-estite di epitelio, men tre .! parcnchima renale è notevolmente diminuito cd è apprezzal>if~: al microscopio una zona di atrofia parenchimalc intorno alle cisti, do\ uta :1lla progressiva compressione del parenchima da parte delle cisti stesse fino a che no n verrà complct:1mcnte distrutto. Talvolta quest::l zona pericistica diventa fibrosa. Le cisti sono ùiffusc in tutto il parcnchima renale e non esiste pr<.'dikz.ionc per la corticale o la midolbre. L'epitelio ciMico ha citoplasma chiaro, g ranuloso c nucleo rotonueggiante. Talvolla l'epitelio manca. pC'rché ha subito atrofia degenerativa, mentr<: contemporaneamente si possono tro\·arc Jilatazioni diffuse dei tubuli eJ immagini vasculo-connetti\·ali riferibili a processi infiammatori intercorrenti o spenti. Lambert ha dimostrato, 1n base ad accurate ricerche micro~copiche cd a due esperimen ti clinici, la continuità del nefrone cistico. la sua comunic;lzione col bacinetto e quindi la sua fu nzionalid. Ha poi ricostruito i vari tipi di m·frcmi cistici, cbe si possono trovare nell'adulto. Con un accurato esame L arnben h:t trovato l'apertura del tubulo c di qui prc>gressivamente lo ha seguito fino al g lomerulo in una direzione c fino al tubulo collettore nell'altra. Medianu.: yucsti studi l'i\ . h:t potuto stabili re che ne l R.P. VJ sono generalmente 3 tipi di cisti:

l l osti glomerularz: ~randi, sottocapsulari a contenuto albuminoso;

21 czstz tubulari: più picco!<· c- \ltuate più profondamente nella corticale, a conte nuto denso: 3) cistz e.<eretorze: SitUate nella midollare. contenenti un precipitato di cellule desqua mate ed emazie inglobate in un coagulo: fibrinoso. Lambcrt inoltre ha costantemente notato che un solo ucfronc si apre nelle cisti e che le formazio ni cistiche interessa no tubuli contorti prossimali, tubuli ascendenti e discendenti dell'ansa di H e nlc, ruhuli contorti distali e tratti di unione di questi con i tubuli collettori. Da ciò l'A. ha tratto la conclmione che la causa della evoluzione cistica del ncfrone è da auribuirsi ad una deficienza di congiunzione del tubulo con la parte escretoria e che, in .:ontrasto con quanto asserito da Berner, non può es~ere provocaw da un arres!O di sviluppo del nefrone. data la buona conformazione di questo in tutti i moi tratti. Lambcrt esclude ancora che le cisti possano essere dovute a pressione meccanica sui tubuli, data la mancata occlusione de l ncfrone, che è sempn ri~ultato pervio fino al ca lire. Le «cisti escretorie> furono riscontrate quasi sempre nella midollare. Possono essere bipolari, tri polari o pluripolari, data l'orig ine d icotomica dei tubuli collenori. Ciò spiega che, se una cisti si S\ iluppa nel punro di unione Ji due tubuli collettori, debba essere tripolare, memre sarà multipolarc se si svilu ppcr;\ nel punto di congiunzione di diversi tubuli collettori. La Bialestock (1956), comrariarnc:mc a quanto a\eva as~erito Lambert, sostiene che anche il ncfrone ristico del neonato può es~ere comunicante col ca!.ce. In base a tali ricerche, eseguite con metodo delle microdi~sczioni ~eriate. ~c. Oliver, la Bialestock conclude che l'etiopatogenesi della displasia sia leg'ata ad un fattore cata lizzatore di natura rhimica :1nzicch~ 111cccanica.

::?.2

4) DL\GI'OSJ. Diagno~ticare il R.P. taholta può e~scre abba~tan7.1 Llnlc.:. ~opr<•ttutto quando cntrambi i reni sono ingr;lnditl 1n modo notevole. 1'\'on -.cmprc pen'• (: cmì, t: fank i. la confu'>ionc con rl'ni con gro~~e sacche idro ncfrotirhe. In genere il p:nienrt: .~ i pn:~cnw .bi medico co11 una si ntomawlogia che orma1 denot~l uno stadio avanzato dcii:! m:dattia. cio<- qu:1ndo, almeno rl:1 un lato il rene è: palpabile. Non ~empre però i reni suno facilmente palpahi li. per il non grande volume o per lo spessore delle parcti acldom1n.di. Braa..ch c Schacht hanno trovato 'u 193 ammalati, ISI 'oggetti con reni palpahili btl:neralmentc e 30 unilareralmcntc, mentre in 12 ca~i non 'i era aumento di volume. Vallery-Radot e Coli. \U ()7 p;,zienti hanno potuto porre la d1agnosi con la sola palpnione in 21 casi. cJ unilaterale nel I I iggins afferma che l'auml·nto di volume ~ bilaterale nd )') 25 dei casi. Non sempre però i reni sono pa lpahili anche se sono di un certo ,·olume a cau~a dello spessore delle pareti addominali. Alcuni AA. consigliano di pensare a l R.P. ogni volta che un rene grasso si acwmp:Jgni :Jd una ncfrite cronica intt:rstizialc (fsr:Jei-M:uion). Frec1uente è t'errore con una neoplasia renale, specie <.JUando la malattia è unilaterale <.' le cisti sono dure, perché muo tensione. Qu:Jndo per il suo peso il R.P. cade ,·erso il basso c la su.1 ,uperficie non è molto altt"rata, può essere facilmente ~cambiato per un rene mol>1lc di vario grado. i\nchc dal punto di ,.i,ta iunzionale la diagnosi può <.'sserc difficile. in quanto. pur es)endo dimostrabile una irofunzit•n:llità ren::~le. 1 pazienti non presentano ~ogge~n \'amente :~lcun disturbo. Pc:r tutto quanto abbiamo innanzi esposro, solo l'esame radioln~il.'o nm le sue \'ar1e tfr niche, ci metter~ al sicuro da ogni errore.

'5) CSAMI RADIOLOGJCI. Sono \'ari per numero c per tc:cn1ca e tutti, o quas1. ,·anno esegutt! per una sicura dial!nosi di R.P .

•11 Radiografw n•na/c• semplut>: ci menerà in cond1zione Ù1 dimostrare l'aumenw dclk ombre renali e quindi di \OSIX'ttarc l'esistenza del R.P. Sulla ~ua tecnica non ~ nostro compito soffermarci, perché ben nota a Lulli. ht Urograjia: ~ l'esame cht' gode i maggiori favori per la sua pre..:isione dia g n o~tica e per la sua innocuit:'t. F.' pertanto da considerarsi la ricerca fondamentale, in

quanto ha il doppio pregio di evidenziare le immagini patologiche e di indicare lo stato della funzion:Jiir~ rcnalc, va luwntlo il potere di conccutrnione, che il rene colpito co n~erva ancora. Di tecnica ormai hen definita c di facile esecuzione, essa ci fornisce perlopiù il segucntl' quaùro caratteristico dell.1 deformazione delle ca,·ità cndnn·nali: il volume del rene è generalmente aumentato, .1 contorni netti anche se tal,olta 1rn:golari per la pre'cnza di cisti sunerficiali. Il bacinetto è. di solito, allungato. appiattito. assotttgliato, a contorni abbastanza netti. orientato tah-olta in maniera ùa dare l'impressione che l'asse maggiore sia para!. lclo alla colonna ,·ertehralc (bacinetto a T).

Se il rene ~uhisce Jegi. spostamt:ntl con rotazione del propno aS~(;. ra~petto del bac inetto sar~ perpendicolare alla colnnn:~ Ytrtcbralt>. l calici ~i presentano (jUa\i -.cmprc e'pan~i verso i loro .1pici o appianiti. allungati, assottigli:ni e perfino ohhtcrall. Il calici' medio si presenta con l"as'><. pcr~)(;nJic:olarc: .!Ila colonna, mtntrc i calici superiori cd 1nfcriuri s1 pm~ono disporre 1n .-ontinuazumt> de!Lissc del h.1c111etto. dando l'imp ressione dt un'unica cavit;l pielic:~. L'urctcrt• prossimalc, non st>mpre visthik. {· unto piìt deviato <-(U:lnto m;,~ggiore ~ il volu me del rene in esame. Comunque esso s1 apprt·zz;l prolt'llarn più o mt·no nwdi.1lmcnte .. ull.t colonn.t. Queste le imm;~gini cJa,sichc: del R.P Possono però esistere ;tnom,lle immag1n1 urograficht .--hl po,sono lar confundt:rt la diagnosi con tluclla di tumore rcn.l!c. In tal caso dovr;Ì essere tenuta presente tutta la d iagnostic:t differenziale .:ol tumore rcnalc:. basata soprauutto sullo studio attento rd accurato, oltrt·ché ripetuto. ddb disposizione: dci calici, dd bacinetto c dcll'ureterr. Si cscguimnno, inoltre. altn C'iami rathografici ,omplcmcntari ti. fUI parliamo appresso. c) Ptelografia asandente: ~ un es:une che si e~cgue soprattutto per dirimere d ubbi diagnostici messi in evidenza dalla uro~rafia endovenosa, Qu:tndo il potere di concentrazione del rene ~ ~carso. e perciò le: cavità ('ndorenali non riescono ad opac1zzars1. E ' però un esame da praucarsi con pru.lenza per il pericolo di infezwni ascen~enn. E' prudente a tal riguardo. non spin~crc il catctcrino ureterale fin nel bacinetto per evitare il pericolo di rompere qualc he cisti intrapiclica. pro\'ocando emorragia. A lcuni AA. iniettano ~11:1 fine dell'esame attraverso il catererino urercra le. antibiotici !Ma rini). C'JOntcmporaneamcntc ~~ possono prcle\'are le: urine per lo ~tudw funzionale del rene, eh(' la urografia endo,cno'a ha denunciato insufftckntt. di Retropneu moperitoneo: è una ricerca complementare. utile quando gli a ltn esa mi xgrafici di routine non sono molto prohativi c per mettere in cvidt·nza eventuaft fatti di perincfrite (Russi, . \rri~oni, Vcspignani. ree.\. Questo (bto sarà di e'trema impunan7a nella eH'ntu;llità di una terapia chirurgica, in quanto ci metterà sull'aniso sulle diffic-oltà cui si andrà incontro durante l'intervento. el Ang10grajia: è una ricere<l colbteralc che sta diFfondemlo~i attualmente per il suo a lto interesse diagnost iro. Mediante essa è possibi le stud iare l'intcl.-i:nura vasalc cd accen:~rc il Yolume delle cisti e la loro distribuzione, oltre che la funzionalità del l'organo, in ouanto C\'idenzia le arterie uncrlobulari dell;l pane di p:-trenchima renalr ancora funzwnante (Dus~). Tl quadro angiografico Jcl R.P .. è rappresentato da rami allungat• c fortemente diastasati. arteriole a decor~o arcuato allurnu a form:l7.ioni rotondcggi:~nti, scomparsa de lle più m inute d iramazioni vascolari 1Robccchi, Morini, Tarquini). Secondo Melis, Bencdcnt c Balduzzi, intorno alle zone cistiche, l'architettura vasco· lare è alterata o manca la disposizione ;l ciuffo:. delle arteriole. che i1Hccc è carane ristica nelle cisti solitarie conge nite del rent·. Sarebbe apprezzabile inoltre una notcvok riduzione dc:lla rete \a~colare con arten~ a decorso curvi lineo c ridotte notevolmente di calibro. C iò avverrebbe. secondo gl i AA. prctlcui, perché nel R.P. la vascolarizzazionc ~· congeniramcntt: scarsa c \'ie1w ulteriormente ridotta per falli infiltrativi c sclcrotict interstiziali.

6) FISIOPATOL(X,;JA DEL RENE POLlCISTICO. La funzionalità del R.P. può essere variamente alterata in rapporto al grado più o meno avanzato della malattia. La parte più compromessa è quella tubularc del ncfrone perciò inizialmente si avriì diminuzione graduale del peso specifico dell' urina (ipostenuria), man mano che diminuisce il riassorbimento idrico dei tubuli; si avrà inoltre per l'insufficienza tubularc più grave di quella glomcrularc::. un aumento nella eliminazione dell'urina (poliuria). Col prog redire della malattia si avranno ancora i seguenti fenomeni: a) ritenzione azotata che si instaura per aumento del riassorbimento tubulare dei cataboliti azotati o per diminuzione della filtrazione glomerularc (jperazotemia ). Questa iperazotemia andrà sempre aumentando man mano che la funzionalità renale verrà compromessa dalla malattia; b) alla poliuria iniziale succede gradualmente una oliguria da attribuirsi a diminuzione del filtrato glomcrularc (Marini), o a diffusione retrograda del filtrato attraverso le pareti tubulari gravemente lese (Richards); c) all'esame delle urine si ha spesso modesta albuminuria, dovuta all'alterazione funzionale glomcrulare per la deficiente irrorazione vascolare, secondaria alla compressione esercitata dalle cisti sui vasi (Beli); d) si riscontra anche ematuria talvolta imponente, che si presenta ad intervalli di varia durata; e) l'ipencnsione arteriosa, talora elevata, è frequente. Essa sarebbe dovuta alla ischemia reoale consegucnziale alla riduzione del parenchima funzionante con ipersecrezione di urina, che, agendo sull'ipertensinogeno plasmatico, genera l'ipcrtcnsina o c angiotonin<>. »; f) la presenza di edemi secondari è dovuta alla comparsa dell'insufficienza cardiaca o ad unu stato di disprotidemia. Questo stato di insufficienza renalc sarà dimostrabile con le seguenti prove: l) prova della Wtlantrazione: oliguria ipo o isostenuria provocata dalla incapacità del rene a concentrare, per la grave compromissione delle cellule del tubulo prossimale e di quelle del tuhulo distale o anche dei singoli glomeruli; 2) proz1a deLla diluizione: decrescita progressiva della quantità di urine nelle 4 ore dell:t prova soprattutto a causa della diminuzione del filtrato glomerulare. E' intercssarnc notare che la quantità di urina escreta nelle ore successive alla prova, continui ad essere relativamente elevata, probabilmente finché lo stato idremico non ritorna a valori normali; 3) filtrato glomerulare: è costantemente diminuito nel R.P. per una diminuzione della superficie filtrante dovuta ad alterazione dei capillari glomerulari; a minore quantità di plasma che circola nei glomeruli per le alterazioni del circolo intrarenale; ad aumento della pressione esistente nello spazio capsulare per ostacolo del normale deflusso della prcurina nei mbuli renali e dell'urina nelle vie urinarie; 4) portata circolatoria renale: per la riduzione del letto vascolare e per insufficienza escretoria delle cellule tubulari, è diminuita sia nelln sua parte ematica che in quella plasmatica; 5) acidosi: è dovuta alla diminuita attitudine dell'epitelio tubularc a produrre ammoniaca dall'acido glutammico; inoltre vengono eliminati in maggiore quantità gli acidi fissi endogeni che si legano a basi fisse soprattutto Na c K di cui l'organismo viene a depauperarsi (Marini). Comribuiscc inoltre all'acidosi la ritenzione di fosfati monobasici e di altri acidi organici ed inorganici fra cui i chetoacidi.

Ciò porterà ad aumento nel ~:ln!!UC del fosforo inorganico c dello zolfo minerale: 51 avrJ ipocalcemia ed iperpota~sicmia, responsabile della ipcrccc•tabilitJ neuromuscolarc nello stato urcmico ed in parte delle caratteristiche altera?ioni elettrocardiografichc. L'insufficienza rubulare t dimostrata anche dalla incapac1t:1 dell'epitelio tubulare a nassorbire il NA, per cui si avranno perdite cospicue di esso (ipon.Jtremia). Negli stadi più avanzati dcll:-t mal:lnia, si avr~ ipocloremia. c:-tusa del vomito e della diarrea ed infine si giungerà al c<1ma un;mico finale. Caratteristica in questi mahui l'csrrc.•ma riduzione di tuui g li indici di funz ionalità rcnalc, che tlimostra la gr::l(lualc. completa aholizione di ogn1 funzio ne del paren rhim:1 rcnalc. Una considerazione a parte merita lo studio della ipertensione arteriosa nel R.P. E' stata notata da vari AA. nei malati affetti da R.P. (Braa~r h e Schacht. Simon, Beli, Pignalosa. Walton, Nìculich, Marim. ccc.). Domenicì ha studiato l'ipertensione arteriosa nel R. P. dal punto di '•sta della secrezione interna n·nalc, cercando di c\·idcnziarc eventuali modificazioni istop:nologiche. Egli ha potuto riscontrare che le cellule delle formaziont cpttcliali tubularì nello stroma erano infarcìte di granulazioni citoplasmatiche riferibilì a fenomeni ipcrtrofico· iperplastici secondari. Perciò egli c<,nclude dìsconoscrndo funzioni e ndocrine all'apparato iuxtaglomerubre, mentre propenderebbe acl attribuire una funzione endocrina :1 lle proliferazioni epiteliali rigeneratìvc dci tubuli.

7) Co~PUCAZ IO~I ED ASSOCIAZIONE OH. REJ\c POLICISTICO CON \!.TRE FORME PATOLOGICI lE.

Il R.P. può andar soggetto a complicaziOni che tai\"Oita sono quelle che ne svelano addirittura l'esistenza. Oltre le picliti, le suppurazìom, le rotture delle cisti, il R.P. può associarsi anche con altre forme morbose. Le une e le a ltre po~sono talvolta sviarci cl:l lla diag nosi precisa. Dc La Pena. Palacios, e von Bissclick citano il caso di un R.P. associato ad ileo paralitico in cu i con l'indagine xgrafica si dimostrava lo spostarm:nto verso destra dello stomaco d::t parte del rene sinistro. Casell::t ha tlescriuo un caso di R.P. con ittero da compressione delle vie biliari. Nìcolìch ba operato un ca\0 con gravi di~tu rbi del tubo digerente cd altri 6 casi con g ravi ematurie. Altri due casi con ematuria sono citati da Marini. La causa dclrcm:nurìa nel R.P., va ricercata oltre che nella rottura delle cisti endorenali (Deutick<." e Y den ), nella stasì \'enosa, do' uta alla compressione delle cisti sui \'asi ,·enosi. Altre complicazioni sono rappresentate da lle piclìtì c da lle suppurazìoni delle cisti Tali complicazioni, che talvolta hanno svelato la malattia, sono state causa di inter venti demolitori specie prima dell'era antibiotica. D escritta troviamo anche l'associazione del R.P. con neoplasic renalì (Naunid is, Vhlir, Mdicow, Gile, ccc.). T traumi in ~oggetti con R.P. rapprc'>cntano un pericolo molto grave, dato l'equilibrio ìnstahill' in cui questi soggetti vivono (Brin. Pasin. Nicolich).

8) P ROGNOSI. La prognosi è legata soprattutto allo stadio dì evoluzione della malattia al momento m cui l'a mmalato consulta il medic-o.

Comunque la vita mcdi;~ di questi pazientt Si aggtr.l sui 50 .1nni, sebbene ~1ano citati casi di sopravvivcn?.a fino a ì0-80 anni (Moorc). La dur:Ha della vita ~ comunque sempre legata alla vita del parcnchima rcnalc fun?ionanlc, \opraffauo a poco a poco dal numero o dal volume delle cbti. ~é crediamo che ahbia importanza la disqu1~izwnc o;e cisti volummosc stano più dannose di quelle più piccole ma più numero~e. In gent•re i casi più gravi suno quelh in cu1 Cl~ti piccole dl>truggono maggwrl· quantità d i parcnchima runzionante. La durata della vita Ùopo la scoperta della malattia oscilla tra i 2 c i 4 ann1, scr. .'vfarini. da 5 a 20 anni sec. Rraasch e Schachr. La morte sopraniene ahitualmcntt' per urcmia, ma può ,·enficars1 anche per altn: cause legate alla malawa. suprauutro l'q1Crtensiune Mlerima con le conseguenti comphclzioni (come ant:uri,mi. emorragie cerebrali). Talv()lta è una malattia incercorrcnll' la causa della morte o la rottura delle cisti i n peritoneo (Pignalo~al. cosa del resto rarissima.

9) T EMPI\. La terapia del R.P. va fissata ~aso 1:x:r caso in hase a l ~rado di gravit;l dcll.t malatria. Essa potrà essere solo medica. o medica e chirurg1ca tnsieme. Circa la scelta della terapia i pareri sono discordi ~ dalla letteratura la prefcren1.<1 alla terapia medica è data dagli urologi medici, memre quella alla terapia misra è data dagli urologi chirurghi. Comunque la disparità di vedute (: più apparente che reale in quanto alla fin fine tutti e due i tipi di l~rapia sono indispensabili per cercare di curare la malattia. Il pr(lblcma terapeutico del R.P. ( di notevole importanza e di non facile soluzione, in quanro. fra tutti i ,·ari mezzi terapeutici a nostra di,po~izione, ncs,uno è veramente efficace, perché ci trovi:tmo di fronte :td una m:tlattia il più delle volte bilaterale c progressi vn. Ciononostante non Johhiamo astenerci dal cercare una tcr:~pia adeguata a combattere e pre\'enire le complicazioni, ad alleviare la gra\'ità della sintomarologia cd au1 a migliorare la funzionalità renale, ntardando il piì1 possibile, la f:nale. progressi\,! distruzione del parenchima renate residuo. Potremo in tal modo p rolungare l:1 vita dci pazienti, rallentando l'inesorabile decorso della malauia. Lo studio mtticu[c,,o della funzionalità renale :1nche a mezzo della « clearencc • ci metterà m condizione di )Labilire con esallezza il grado della insuffictenz.t renale c qua le pane dd parenchima ~ m.tgl{iormente danneggiata: quella tuhulare o quella glomcrular('. Sad opportuno sal.'giare anche la funzionalità epat1ca, essendo not~• la funzione llisintossicante di quest'organo (Chabrol e coli., Hasscu, Ra ldini c Pas:tr, Gi kli:lll, ccc.). Importante :tnchc lo studio del l'equilibrio idrico cd elettroliti co che ci permctted di prov,·cdere al reintLgro di alcuni elcmrnri deficit:lri cd alla eliminazione totale o parziale di altri esuberanti; sì da ristabilire quell'equilibrio idrogeniomco indispensabile 1:x:r un ritorno quanto più possibile al normale. F.' ch iaro yuindi che n~· l trattamento del R.P., 111l'ntrc da un l:lto dobbiamo sforzare& di stimolar{' l'eliminazione delle scoric azotate e di r idur re al minimo l'assorbimento, dall'altro non dobbiamo trascurare le eve ntuali altt:razioni del PH e del bilancio elettrolitico e favorire la funzione vicaria d1 altri organi escretori con funzione antiws~ICa. yuale ~ soprattutto i l fe~ato.

Yionastcno e coli. hanno richtamato l'.lltcnzionc •ulle altera:t.l'lnt cardio-cin:olatorie in questi pazienti. studiate con cleuro e haliswcardiogrammr; ahera710nt le~ate a squilibri tstochimici ed ematici do,·uti .tlla insufficienza rcnalc. :\ 1 Terapw med1ca.

Ln tc:rapia medica, prcconi77.;Ha d.1 'ari AA. \ Chauvin Fabrc, Gwngo, Musiani, Hia nch i. ecc.) come la più razionale. con~iciera gli ammalmi di R. P. comt· dei nefritici rronici e come ta li li cura. Essa perciò è soprarrutto dit·tctica allo ~copo dt soppnirl· ;11 fabbisogno alimentare scnn sovraccaricare il rene c ctrc;tndo dt equilibrare i protidi. i liquidi e ~li elertroliu per mantt·ncrc un metabolismo nonnak. L'apporto di tali sostan7c prore iche non Jc,·e superare. set. .1k un t A:\., l grammo al ywrno per K!! di f1t'So corporeo ( Ebsrein 1 nella fase di compenso. J1t'r essere ulteriormente ndottu al minimo acn·nno dt 'compenso attr;l\·erso il cont111uo controllo della curva del tasso [•ZOtemico. S:~r?t consigliata pnciò una dtcta a base di \'crdurt· crude ,, ~.:;trso contenuto proteico m;t ricche cii sali minerali, viwminc cò enzimi uti li :~ll'organi~mo. :\ndr:mno t·sclusi però il sedano, il prcv.cmolo. gli spinaci, gl i asp:~ragi cd i legumi secchi, per il loro alto contenuto puriniro. Pora rarne deproteinizzata con la bollitura ripetuta, qualche uovo cottu senza l'albume, bue. lauicini non fcrmcnratr 'ar:111no permess1 at pazienti con insufficienza re naie com JX'n\ata. $( rmece si nott-r:Jnno i ft·nwnenl di ~compenso con urem1a miziale. i protidi dovranno essere aboliti e sosuturlt d;r grassr c zuccheri. A tale scopo vari :\A. hanno proposto diete a base di latte dcprmcinizzato, cioccolato, succhi di frutta. marmellate. vitamina C c tune quelle dr! gruppo H !Borst, Rull. H omburgcr, Ficschi, Baldini. ccc.). A questa dieta è utile a~'nci:trt• alcuni farmaci ncfroprotcnori c nefrotrofict con1L il tcstostcronc (Derotl e gl i estratti rcnali (Ficschi e Baldinil. L'uso della diew ipnprotidica no n può essere conti nuo, ma ~ol o finché d u ra lo stato di ~compenso. Sad bene perciò controllare sempre il fabbis(1gno er.ngctico Jcll'org-anismo per evitare che 'i instauri una di~ionia. La regolazione dell'apporto idrico ì: altrettanto importante :lÌ fini di un perfetto bilancio elettrolitico. Saranno perciò consigliate acqut· olig:ominerali per ,,ument.ut· 1.t druresi e facilitare la eliminazione delle scorie azotale rn ~cnere. La dieta aclc,rurata dnc essere bandita per evitare l'ad1n.tmi•t, i \omrll. la diarrea. 1 disturbi p~ichici conseguenzial1 alla carenza di sodio, tranne nei .:a'i dr insufficienz.1 ra rdi:~ca roncbmata. Vanno somoninistrare ruttc: lt \'itaminc, soprattuuo la C, ( .tpace di favorire la fun z io nal it;, re na le; la Vitamina i\ proretti\'a dell'epitelio tubu lare e diu retica; la viwmin n E c: la PP per ri nforzare i c:1pi llari t: qudlc del gruppo R come epatoprotettive. Per Mimolare la diuresi alcuni AA. ronsiglia no gli ormoni maschili. anche per l:t loro azi1•nc ncfroprorctti\'a tSelyc. Langcron, Giordano, Korenchewski, ecc.). Sorrcntino 'ldopera come diur<'tico il paratormone per 1:1 \UJ J7ione diuretica sia ruhulare che gi\Jmcrularc. contrariamente a quanto afferma Pollastri. che definisce il paratormonc dannoso per il pcrrr olo di rpercalciuria con prohahilità d! msorg-enza dt una calcolusi o di una nefro.:alcinosi ~condari:>. Per condudere sulla ter,tpra nwdica, che in definiti,·a non l altro, ripetiamo, che la stessa terapia t!ella ncfritc: cronica. non è da rlimenticarc am:ht• l'utilità di s~>mmini

strare soluzioni disintossicami a base ùi polivilnilpirrnlidone a basso peso molecola re. che hanno la proprietà di fissare le scorie azorate che eliminino poi attraverso altri emuntori. B) Tempia chimrgica.

E' noto a lUtti che la tcrap1a chirurg1ca del R.P., nonostante le migliorare conoscen7c ;tttuali sull'ar~omento, risulta ancora oggi prohlematica cd ardua. La bilateralità della degenerazione ritenuta quasi costante, il suo andamento progressivo. ne limitano le possibi lità terapeuticbc (Papandrea). Sicché una volta posta la diagnosi di R.P. si emette quasi una condanna a morte, secondo Brighi, in quanto si assiste impotenti di fronte al cammino inesorabile della _ affezione (Macquet e Patoir). Marion scrive addirittura che: «allorquando la ùiagnosi di R. P. è fatta non bisogna intervenire e se lo si riscontra per errore di diagnosi, bisogna guardarsi bene dal toglierlo :.. E' yue~ta una affermazione responsabile che trova conferma purtroppo ne• numero~i insuccessi chirurgici riportati dalla letteratura sull'argomento. Non quindi di chjrurgia di elezione si deve parlare nel R.P. secondo Papandrea, ma di chirurg-i:.~ di strcua necessità, scegliendo bene i casi dopo accurate indagini cliniche cd urologichc c soprattutto in base alle prove di funzionalità rcnale. E' perciò necessario essere sicuri che .l processo degenerativo abbia distrutto praticamente un rene senza compromeuere la funzionalità dell'altro, prima di intervenire. La terapia chirurgica de l R.P. si può dividere in d ue parti: «conservativa) c «demolitiva >. Data La bilateralità della malattia la « terapia conservativa , dovrebbe essere l'ideale. Purtroppo però non è così sempre c, nostro malgrado, talvolta si t: costretti a ripic gare su quella « demolitiva :.. Varie tecniche sono state proposte per attuare questa terapia chirurgica conservativa, con lo scopo precipuo di migliorare le condizioni funzionali del R.P.; ed in genere CJuesta terapia si basa sul principio di ridurre il più possibile il numero delle cisti c quindi il volume del rene. li più antico intervento praticato è rappresentato dalla c: ncfrotomia ampia:., che interessava tulto il rene, rispettando però le ca,·ità pielico-caliciali. l risultati però non furono confortanti. se si considera che ha dato una mortalità del 32% circa superiore a quella della ncfrectomia. Attualmente è perciò abbandonata a meno che non si debbano asportare eventuali calcoli e non vi ~ia suppurazione renale. Alcuni A,\ hanno proposto la « nefropcssia :. con lo scopo di attenuare i disturbi provocati dalla ptosi renale (Cassancllo, Strom bcrg, ecc.). l risultati sono però ~carsi, disc utibil i cd a ttribuibili, sec. Perrandu, più al dre naggiu capillare delle cisti da parte dei fili di trasfissione usati per la pessia, che all.1 corretta posizione del rene stcs~o. Marini si chiede add1rinura come SI possa fare una nefropeo,sia senza prima aver svuotato le cisti. Al massimo essa potrà essere eseg-uita come tempo finale di un inter vento di svuotamento delle cisti (Galizia, Marazzini, Marion. Surraco). La " decapsulat.ione vera non pub c~sere escguna nel R.P. e quando i vari AA. parlano di questo intervento si riferiscono più al « pclage, degli AA. fra ncesi (Mar Ì<)n) cioè ad una lacc r:tzione della parete de lle cisti piLl superficiali. essendo impos-

sibile asportare la capsula renale, intimamente connessa con la parete delle cisti, senza rom perla. Simile al c: pelage • è d a considerare la c decorticazione • renale, consistente nell'asportazione in blocco con le forbici, della capsula propria del re ne e delle cisti superficiali. l risulta ti ottenuti sono discutibili, perciò alcuni AA. la associano a llo svuotamento con ago cannula delle cisti (Rowsing, H ollander) o alla incisione di esse (Sicber, L cjars) o alla escissione delle cisti stesse (Birchcn). Attualmente l'intervento più usato è rappresentato dalla c ignipuntura • delle cisti sec. Payr, usando il bisturi elettrico invece del sorpassato termocauterio. T ale inter vento h;~ i l vantaggio di evitare il per icolo di propagare eventuali fatti settici ad altre parti del rene c contemporaneamente assicu ra un ù rcnaggio più d uratu ro delle cisti per la m inore fac ilità di saldarsi dei ma rgi n i ustionat i. I r isultati funzionali, sec. vari AA., ~arcbbcro buoni (Lilla). Grizi, invece, mette in guardia sul pericolo delle \'ariazioni umorali e plasmatiche consecu tive all'intervento, a\·endo egli notato in 5 suoi paziemi «disidratazione rissulare, plasmaforcsi, ipoproteinuria cd albuminuria, insufficienza renale, ipertermia •· Queste sequclc postoperatorie sono attribuite alla folgoratione delle cisti con messa in circolo di forte quanti td d i tossi ne, come avviene negli ustionati e conseguente nione delle tossi ne sulle pareti d ei capiIlari. Sec. Mari ni però, queste alte razioni non sarebbero irrcversibi li, ma migliorerebbero dopo 6-7 giorni dall'intervento con un progressivo ritorno alla norma soprattutto del q uadro proteico. Nel 1935 Goldstein ha proposto cd attuato la c: nefrocistincostomia •, ci~ la marsupializzaz ione non urinaria del R.P .. cercando di aprire il maggior numero possibile di cist i in modo da ·tssicurarc un continuo svuotamento delle cisti che eventualmente dovessero i ng ra nd irsi. Si ottiene inolt rr con questo metodo anche u na nefropcssia molto u ti le in casi di re n i ptosici. L'A. sostiene che la mortalità è infenore a quella di altri inter venti c che la ripresa fun zionale del rene è eYidente. Young nel 1946 ha proposto una terapia sclcrosante con soluzione di morruato sodico a l 5% in proporzione di l cc. di soluz ione ogni IO cc. di liquido cistico estratto. Ferra ndu ado però soluzioni d i o lio di paraffina d i mo noeta nolami na a ll' l ,S%. K ohlcr ha usato il Var icocid. Altri AA. successivamente hanno adoperato chinino cloridrato al 13,33'>.1, (Mayers), chinino uretano etilico al 6.6°/ (Ylonon), liquido di Zenkcr (Frane, Bonts e Dopson) e soluzione glucosata ~il 50% (Fish, Dean. Weeler). N el 1946 alcuni AA. hanno proposto la c enervazione chimica • del pcduncolo renale associato allo svuotamento delle cisti ottenendo la eliminazione del dolore e l'aumento della d iu resi per vasodilatazione renate (Piolac hs, Bayona, Marini ). La ~ terapia ch irurgica d emolitiva, è rappresentata da lla « nefrectom ia:. la cui tecnica è ben codificata. Nel R.P. va attuata, come abbiamo detto, solo quando la necessità lo impone, tenendo presente sempre la bilateralità della malattia. Tutti gli AA. però sono concordi nell'affer mare che la ncfrectomia in un certo qual mod o migliora, o per lo meno, ritarda il progressivo avanzare della malattia nell'altro re ne (Dc Valle, De Gironcoli, Pisa ni). Interessante ~ la casistica Wal the rs e Braasc h, cita ti da Papa ndrea, rig uarda nte 3 1 nefrectomic per R.P. c com pre nden te soggett i in età var iabi le tra 2 1 e 69 anni.

Detti .-\A. ebbeco un solo decesso opcrawrio c buon. sono definiti i risultati .1 distanza: 18 pnienti viventi in buona salute da l a 19 anni; 4 pn1cnti c..lcn:duti dopo 6-13 anni: 2 deceduti dopo 3 a nni ed u no solo clcce<.luto dopo 2 mc~i. Goldstein in una sua statistica riguardante ~(, casi di R.P. bilaterale, di cui 18 trattati con terapia medica e 18 con terapia chirurgic.t Jemolitiva (nefre<·wmia), riferisce che in gucsti ultim i la durata med ia della I'Ìta è ri~uhata due voltl' più lunga che nei primi. Ciò ci port:l :1 concludere che la indicazione all<l nefrectomia nel R.P. ha dei limiti r;~ pprescnt:lti: Il ùalla presenza di una o più complicanze capaci tli per ~é ~tesse di abbreviare la ,·ita dei pazienti:

21 dalla presenza di una ùi~rrWl funzionalità de l rene super~titc. Prl'~nti queste due condizioni, possiamo affermare cui Papantlrca "che la vecch ia

formula del "noli mc: tangerc" non ha più oggi il valore as~oluto che in passato pareva s:tggio attribuirle , . Ciò non toglie però che la nefrenumia r imanga sempre un intervento di strcua necessità, risen ato ai· soli casi nei quali non è possibile ricorrere p1ù a terapia medie.! od a tcrn1che chirurgiche conscr\atrici.

AL l'RE FOHME [)I RE!'< l- POLICISTICO . . hendo fincra parlato del R P. propnamentc deno, passiamo ora :1d esaminare, come abbiamo già detto nella prt messa, anche gli altri aspetti anatomnpatologic1 dd R.P. c cioè: l) d .- rt·ne micnX:lstico fco1.de • ; 2) il ~ R.P. parzialt' o rene a spugna ).

J) R ENE MICROC I S11CO FETA LE. La ktteratura annovera diversi casi di tale malattia. che presentano tuui una sostanziale uniformità di reperti (Tormene, Sanchcz, Lucas, Andcrson, ccc.). E' più facilmente ri~co ntrabi lc nell'et21 neonat:tlc solo od associato ad a ltrt' anom:tlit· gravi inconciliabili con la vita, per cui lo si può considerare come l'espressione iniziale del rene policistico nell'adulto e che darà SCf!ni di sé successivamente. In questi reni, aumentati o no d i volume, la superficie ùi sezione mostra la un1· forme i nva~ionc del parcnchima c.Ia parte di cisti in genere piccole, addossate le u ne alle altrt·, così da conferire al rene l'aspetto caranc.-ristico della gomma piuma. Non esiste più la distinzione tra corticale e m•dollare cd, istologicamcnte, si nota la completa scomparsa della nor male architettura renalc. Nessun tratto è escluso. i glomeruli sono ridotti a piccoli gruppi situati nella zona corticale solto capsulare t: nella midollarc c non prest ntano particolari alterazioni. Le risti risultan o di forma assai varia: rotondeggianti, poligonali, frasragl iatt', con setti intcrcistici di spt·ssore vario, talvolta esilissimi. che spiegano la faci lità con cui queste Cl\ti poss:tno diventare inrercomunicanti. La parete delle cisti è costituita da epitelio cubico mono o pluristratificatu, poggiato su di una impalc:nura di c-onnettivo piuttosiO lasso. talvolt:t mancante. L'qmelio cndocistico presenta tai\'Olta aspetti proliferatl\i: 1ahoha t. ridotto ad nn'unic:1 ~cric ùi ceilulc epitelialt piatte.

La disembrioplasia è molto grave in t]Uanto le forma7iuni cistiche, non esistendo una comunicazione dei bacinetti con gli ureteri e dei tubuli collettori con i bacinetti sressi, costituiscono dei sistemi chiusi. Data la somiglianza dell'epitelio cistico con q uello dei tu buli collettori, alcuni /\A. fanno pro,·enirc l'origine delle cisti proprio da questi ultimi (Torme ne, Sanchez-Lucas). Talvolta le cisti sono di ordine add irittura microscop!w e Jam1·1 ;l( pa re nchima renale un aspetto quasi normale. Sono questi i casi in cui la scope1ra avviene per ricerche anatomopatologiche svolte per altri motivi (P riur, (;iarelli, Sanrini, ecc.). Lo studio in sezioni seriate ha po.:rmcsso a Gi<trd li Ji :1ffermare rhe « ... le cisti sono di naLUra glomcrulare e comunicano con cana licoli minori, mentre i tubuli sarebbero chiusi da un processo di proliferazione interna, dovuta ad alterato svi luppo con proliferazione attiva degli elementi costitutivi de lla sola capsu la di Bowmann... ». Altri studi importami fatti da lb Bial<'stock, che si servì del metodo di macerazione e di microd issezionc per allestire i preparati. hanno permesso alla ricercatrice di distinguere nefroni normali da nefroni dilatati in maniera Ja form ar<.: delle piccole cisti; ed hanno permesso nei nefroni normali di notare il glomerulo che presentava d ilatazione dello spazio sottocap~uhre a tutw danno della massa v:1scolare, costretta ad un polo. Queste cisti sottucapsu lari hanuo la struttura classica c la maggior pane di essa non alcuna connessione con i tubuli. Altre cisti, invece, hanno o rigine dt.:cisamcme tubulan: c dislocniunc più protond:~ nel parenchima rena le. Tutti questi studi istologici, compiuti dai vari i\A., non fanno a ltro che cunfermare l'origine conge n ita di <JUeste lesioni, le quali possono svilupparsi in definitiva, a spese di qualsiasi settore dd nefrnnc c cioè; sia nella parte seccrnent<' metanefrogena. sia ne Ila parte escretrice. Il grado. il tipo c l'estensione delle lesioni, ci spiegano il destino d i questi malati. nel senso che alcuni non sopravviverannu nel periodo intrauterino ed a ltri vivran no per poco tempo, fi ntanto cioè che la malattia non si ~ar:ì aggravara per fattori predisponenti o per cause intercorrenti. Conclude ndo possiamo d ire che il « rene rnicroc tstJco fetale "P (; in:ompatibile con la vita c che quando invece vi ì: una sopravvivenza, esso è da conside ra rsi lo stato iniziale di un R.P. puro il quale darà segni di sé più tardi, nell'età adulta con tuu,· le relative conseguenze cliniche. prognostiche e tcrapeutiche di cu i abbiamo già parlato.

2) RENI POLICIS'n CI PARZIAI.I. Sono forme in gene re menu g ravi di quelle classiche generalizzate e pertanto possono passare per lung hi anni inosservati, costituendo in cert i casi occ1sionali reperti operatori od autoptici. Possono assumere aspetto molto vario c localizzarsi ad u n solo polo del rene, aJ un solo lobo o nell'interstizio tra due lobi ( Kaufmann. R aso, ecc.). E' verosimile che queste forme siano più frequenti di quanto si pensi, ma il più delle volte restano a lungo clinicamente mute e perciò difficilmente diagnosticabili. Tra queste forme ve n'è una caratteristica e hen defi nita a natomopatolog-icamente: il «rene a spugQa » (R. a S.). li R. a S. è stato descritto per la prima volta nel l 948 da Cacchi e Ricci e contemporaneamente da Lcnarduzzì dal punto di vista radiologico. l primi due AA. hanno raccolto fino ad oggi una casistica di circa 3() casi ed hanno ddineato .per la prim:J volta nella lett<' ratura, h1 m:tl:ntia da l punto di \'iSt:t diagnostico, etiopatogenetico. anatomopatologico, c linico. r:1d iologico e terapcutico.

Il R. a S. è radiologicamente evidenziabile con la urografia endovenosa, che mcuc in evidenza una serie di piccole cavità iniettate di liquido opaco, situate nel parenchima renale, specie all'apice dei calici, con disposizione a mazzo di fiori. Tali cavità non arrivano ad interessare la corticale c si mantengono distinte da quelle del calice contiguo, sicché il parenchima assume un aspetto poroso, che talvoltà sembra invadere anche la corticale e lo spazio interpiramidale. Clinicamente i pazienti accusano st>mpre disturbi comuni ad altre affezioni di carattere urologico (dolori lombari, albuminuria, ematuria totale e microscopica, ccc.). Le intlagini batteriologiche c quelle funzionali permettono di escludere in ogni caso il bacillo di Koch e di non notare alterazioni della funzione globale dell'emuntorio rcnale (azotemia normale). Anatomopatologicamentc il R. a S. presenta nelle piramidi cisti e tubuli ectasici, irregolari c con tendenza a confluire fra loro in alcuni punti. Le ectasic rubulari, modeste in alcuni punti, 10 altri sono estese e spiccate così da formare esse stesse delle vere c proprie cisti. Queste formazioni possono seguirsi fino all'apice della papilla dove finiscono poi per comunicare tra loro per rottura della esile parete di separazione. Se tali sono le lesioni parenchimali, scarse sono quelle corticali cd interstiziali. La maggioranza degli AA. sono concordi nel definire queste alterazioni di natura congenita c quindi imputabili, come per il R.P., a turbc disembriogcnct.iche. Le anomalie di sviluppo interesserebbero soprattutto la morfologia dei tubuli escretori a livello delle piramìdi, cosa che creerebbe poi un substrato particolarmente favorevole per l'insorgenza di complicanze secondarie, quali: calcolosi, pie liti e conseguenziali sclerosi del tessuto interstiziale. La origine congenita è dimostrata anche da diversi casi di consanguinei affetti dal1;1 stessa infermità in varie famiglie (Cacchi, Deli'Adami e Meneghini). Numerosi altri AA. hanno pubblicato lavori sul R. a S. (Gunù1cr, Bellow c Ron chitelli, Zaffagnini Giordano, Hylvaoey, ecc.) e la letteratura mondiale da noi consultata. cita sinora ben 97 casi di tale malattia. Alcuni AA. hanno riscontrato il R. a S. associato a tbc o a nefrocalcinosi o a calcolosi renale (Dammermann, Gunther). Frequentemente si sono riscontrate anche lesioni vcscicali di tipo cistico associate al R. a S. (Rruni, 0'! Fontaura, Gandini, Marini, ecc). Dallo studio della letteratura consu ltata, il R. a S. colpisce più i maschi che le femmine c la età maggiormente colpita è quella tra il ed il decennio di vita. Sono stati descritti però anche casi di R. a S. in bambini (Annino, Bruni, Burnell, ecc.) ed in vecchi (Giordano). La prognosi del R. a S., quando questo è c~cnte da complicanl.c settiche o calcolotiche, è ottima, in quanto la malania ha una evoluzione tanto lenta da permettere delle condizioni generali buone, una buona capacità lavorativa ed una funzionalità renale buona anche per molti anni. Le cose cambiano quando tali complicanze cominciano a presentarsi o si fanno frequenti o non sono più dominabili o per sopran-enuta resistenza batterica o quando si instaura quella calcolosi multipla, progressi\·amente invadente che, in casi più gravi sfocierà nella nefrocalcinosi (rene di m::m no), con notevoli danni anawmici c funzionali. Sono quadri questi, che finiscono per mettere capo, in genere dopo lunghi anni, ad insufficien7e renali croniche con iperazotemi:: irrcvcrsibili e stati tossici responsabili, infine, dell'exitus. A queste complicanze dobbiamo anche aggiu ngere le eventuali degenerazioni neoplastiche (Gumher, Cacchi).

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33 Sono indubbiamente delle complicanzr non frequenti, ma possibili, data l'origine disembriogenetica della malattia. Concludendo quindi sulle generalità del R. a S. possiamo dire ancora che ha una prognosi di massima buona, ma non si potr;Ì mai pnrlare di guarigione, contrariamente a quanto affermano alcuni AA. (Darcet c Ballangcr\. in quanto, come il R.P. puro il R. a S. è caratterizzato da lesioni che non possono cicatrizzarsi. La terapia del R ..1 S. sarà quindi ri\olta, con criteri conservativi, a prevenire od a combattere le eventuali complicanze infettive o liriasiche. Circa le prime l'avvento degli antibiotici ha di molto fa cilitato il compito <.Ici medico. E' nece!tsario però che gli antibiotici non -.iano somministrata a casaccio, ma previa guida dell 'antibiogramma. Molto utili saranno pure le cure endoscopiche mediante cateterismo uretrale e lavande con soluzioni antisettiche cd antibiotiche ed elettrocoagulazione di eventuali cisti endovescicali, per evitare pieloncfriti ascendenti, ribelli ad ogni terapia. Saranno adoperati, a fine antilitiasico, preparati a base di vit. A oltre ad acidificanti urinari; sarà consigliata inoltre una opportuna dieta antilitiasica t' non saranno dimenticate le cure idropiniche antilitiasichc cla~sache. La terapia chirurgica del R. a S. ha una importanza secondaria in c1uanto può essere chiamata in causa solo in caso di complicanze non più aggredibi li con cure mediche. Comunque gli intencnti più frequenti sono: la c: pielotomia :t la c: uretcrostomia :t; la c decapsulazione rentl le » (Pansadoro) nelle ematurie renali copiose e resistenti alle instillazioni endopieliche di liquidi coagulanti o di soluzioni di AgNO 1 al 5'1 . La c: nefrectomia :t sarà riservata come extrema ratio nei casi di gravi complicanze infettive, neoplastiche ( pioncfrosi, pionefriti. ncoplasie).

CASISTICA. Anche se modestissima. un solo caso, riteniamo utile oresentarc la nostra casistica perché chiaramente dimostratl\'a di quanto abbiamo csp~sto sul R.P. dal punto di vista cli n ico, scmeiologico, laboratoristico, radiologico e terapcutico. T rattasi di un Sottufficiale di Artiglieri:~ M.A., classe 1907 D.M. Bari. A.F.: negativa. l'\el 1924 entrò in servizio e partecipò a tutte le operazioni dell'ultimo conflitto. A.P.R.: Nel 1947 in seguito a melcna fu sottoposto ad accertamenti radiografici e laparotomici che non misero in evidenzn presenza di ulcere gastro-<luodenali. Nel 1957 in seguito a nuovo episodio di melena fu ricoverato d'urgenza presso la Clinica Chirurgica Universitaria e fu sottoposto ad intervento di gastroresezione. In tale circostanza fu accertata la presenza di R.P. a ds. A.P.P.: Accusa tumefazione più accentuata al fianco ds. con senso di peso e dolenzia continua sorda con ematuria saltuaria ed albuminuria. E.O.G.: Soggetto longilinco in mediocri condizioni generali di nutrizione e sangui· ficazione. Nulla a carico del sistema scheletrico e muscolare. Cuore nei limiti con toni chiari su tutti i focolai di ascoltazione. Nulla a carico dell'apparato respiratorio e dell'apparato nervoso. E.O.L.: Addome di forma e volume piuttosto svasato ai fianchi per presenza di grossa massa rotundeggiante della grandezza di una testa di feto al fianco ds. Palpatoriamente tale massa si apprez7:l eli forma (lvoidale, a superficie irregolarmenre ber~-

34 nuccoluta che occupa tutto il fianco ds. mentre a sin. si palpa altra massa avente gli stessi caratteri. Il colon si apprezza spastico e modicamente dole nte. La pressione sui punti ureterali bilateralmente è lievemente dolente; manovra di Giordano nettamente positiva bilateralmente. Si notano inoltrt< gli esiti cicatri z iali stabilizzati dci pregressi imerventi laparatomici subiti.

Esamz di Laboratorio. Urine: Peso specifico: 101!!; albumina: 0,20; emazte, lcucocitt. uratt amorfi. cellule di sfaldamcnro delle bas~c vie: urinarie, qualche: cilindro jalino. Emocromorùonu:n·ia: H b. 70; G.R. 3500.000; G.B. 6.000 ; Vgl. 0,92% ; N. 70% : L. 25%; M. 4%; E. 3'X ; R.E. l o,!., : ~cric rossa: m odesta anisopoichilocitosi. Azotemia: 0,35%. Glicemia: 0,90% . Esame rx stomaw·duodeno: c Rescz.ione mediogastnca con buon funzionamento del neostoma c note di gastrite del moncone. L'angolo c.J,. del colon ed il rratro prassimale del trasverso sono spinti tn basso e medialmcnte da una voluminosa massa che occupa la parte alta e media dell'cmiaddomc destro. Tale: massa si apprezza appartenere verosimilmente :~1 rene ds. Si notano inolt re segni d i perivisccrite del colon senza disturbi di ('analizzazione ) .

Fig. l.

35 Pie/o grafia discendente: « A d~. non ~i nota opacizzazionc del bacinetto nè è chiaramente riconoscibile il profilo del rene. A sin. buona eliminazione del mezzo opaco con dismorfismo calico-pielico riferibile a rene policistico •· (fig. 1). Ptelografia asundente: non i: stato possibile eseguirla per flogosi in auo del canale uretrale. Po iché dai dati di laboratorio è e rm:rsa una buona funziona lid renale, è stata consigliata al pnicnte una terapi.t medica basata su preparati antibiotici urinari, su Vit. A e su estrarti renali e testosterone. E.' stata inoltre consigli:na anche una dieta opportunamente ipoproteica cd ipoclorurica con frequenti controllr delle urine. delh azotemia e del peso per poter corre,!lgcre g li eventuali sq uilibri. TI paziente è )tato da noi controllato quasi semc)tralmenre cd è vissuto senza particolari disturbi sino ~ti novembre 1964 epoca in cui con progressivo aggra\arsi della sintomatologia clinica (iperazmemia. ematuria, albuminuria, urcmia). il pniente è deceduw. Nel nostro caso non fu presa in considerazione la opportu nità di una tera p ia chi rur gica conservativa o demolitiva per la hilatcralirà della lesione c per lo staro di particolare !abilità generale dell'organismo del paziente ~ià pro\'ato dagli indagin JSJ interventi laparotomici subiti nel 1947 e di gamoresczionl!' nel 1957, il quale ultimo dette modo di scoprire intraoperatoriamente la disernbrioplasia rena le a ds. Del resto, la terapia medica e dietetica consigliata ha consentito al paziente di vivere sino al 196-1. cioè per 7 anni ancora dalla scoperta della malattia. senza eccessivi disturbi. I familiari t2 fratell i ed l sorella) invitati da noi a sottoporsi agli accertamenti. hanno rccisamenre rifiutato dichiarando di vivere tutti in perfetto stato di salute.

CONCLUSIONE.. Da quanto abbiamo detto finora. cerchiamo di trarre delle conclusioni intorno :t tutto il vasto capitolo del R.P. l!' delle sue varie forme. Possiamo innanzi tutto dire che il R.P. è una entità nosologica di notevole interesse eli ni co e che presenta ancora dei lati degni di uno studio più approfondito, come quello che riguarda il problema della funzionalità del ncfrone cistico. Fino a prima dei lavori di Lambert, il nefronc ci~tico era comiderato una entità esclusa dalla funzione dell'organo. Gli stud i sperimentali ed isrologici di qucsw t\. hanno im·ecc dimostrato la funzionalità del nefrone c istico c la sua co ntinuiù da l glomerulo al calice. Gli studi successivi di Pauon e Brickcr hanno conferm,tto queste a~~erzioni di Lambert. Abbiamo anche accennato agir studi della Bialestock che con il metodo delle microdissezioni sec. Olivc r, istologicamente ha confe rmato la origine disembriogenetica della malattia dando p:micolare risalto al nefronc gigante cd a l fattore generale di rouura, probabilmente chimico (Baggl, che agirehlx- da organizzatore dur:tnte la fase formativa del nefrone cistico. C iò dimostra anche il carattere ereditario della malattia. La displasia inoltre. abbiamo visto, interessa tutto il rene anche se alcune forme particolari danno l'impressione di un parziale funzionamento del parenchima renale (R. a S.t. Clinicamente la maggioranza degli !\:\. sono concordi nell'ammertere nelle loro statistiche un egual numero di colpiti maschi c femmine dalla malattia e per quanto riguard:t l'età un:t prevalenza de lla età adu lta nei con fronti della infantile o dcii:. senile.

La sintomatologia più frequente è rappresentata dal dolore gravativo, sordo al fianco colpito, accompagnato il piti delle volte da ematuria macro e microscopica, albuminuria c da ipertensione arteriosa. Questi disturbi naturalmente sono meno accentuati w caso di R. a S. nel quale l'ipertensione arteriosa si ha solo nei casi di grave compromissione della funziona lità rcnale. Quest'ultima deve essere studiat:l con tutte le prove a nostra disposizione, compresa la clearence. La dimostrazione del R.P. e delle sue forme particolari è ::~nche compito di particolari studi radiografici, soprattutto della urografia endovenosa e di tutte le altre tecniche (piclografia ascendente, angiografia. pneumoperitoneo, ccc.) soprattutto ai fini di una diagnostica differenziale con le forme calcolotiche o neoplastiche che frequen temente si associano al R.P. Frequenti sono inoltre le :1ssociazioni del R.P. con altre displasie cistiche di altri organi (fegato, vescica, polmone, milza). Interessante nello studio della letteratura, la generale constatazione da parte dei vari AA. della familiarità cd ereditarietà della malattia. Dal punto di vista prognostico, purtroppo, per il R.P. il giudizio è decisame nte negativo, sia per la progressività della malattia che •per la bilateralità, anche se il suo decorso è piuttosto lento, come il nostro caso ha anche dimostrato. Addirittura infausta è la prognosi nelle forme microcisriche fetali, mentre nel R. a S. la prognosi la si può considerare buona almeno fino a quando non compaiano i segni di insufficienza renale, o di altre complicanze. Dato il giudizio prognostico, la terapia dci R.P. puro sarà volta soprattutto alla prevenzione delle più frequenti complicanze (terapia medica), a favorire le migliori condizioni di posizione e funzionalità del rene (terapia chirurgica conservativ::~), a rimandare la asportazione del rene colpito (terapia chirurgica demolitiva) s:>lo in casi di estrema necessità. D'altra parte l'esperienza dci vari urologi chirurghi ha dimo· strato dei netti miglioramenti delle condizioni generali e locali dopo interventi conservatori (ignipuntura sec. Payr). Nel R. a S. la terapia è decisamente medica e sarà rivolta a potenziare la funzionalità del residuo parenchima renale e ad evitare la insorgenza delle complicanze infettive o litiasiche, fermo restando il concetto del ricorso alla terapia chirurgica nei casi più gravi o disperati. . In definitiva possiamo concludere, anche alla luce della ampia letteratura sull'argomento dell'ultimo decennio, da noi consultata e della nostra esperienza, che nel vasto capitolo delle malattie cistiche del rene, se è vero che grandi passi s::>no stati compiuti dagli studi dci vari AA. in tutti i paesi, molto resta da chiarire ancora specie dal punto di vista della formazione e della funzionalità del nefrone cistico, che è alla base della disembrioplasia e quindi alla base del problema. La soluzione di questi problemi porterà sicuramente alla soluzione dci problemi tecnici terapeuti:i, che sfocieranno in un migliora::nento del giudizio prognostico, purtroppo ancor oggi negativo.

RIASSUNTO. Attraverso una vasta ricerca bibliografica nella letteratura dell'ultimo decennio sul « Rene policisrico )), l'Autore ne pone in evidenza il polimorfìsmo sintomatologico e le varietà anatomo-patologiche. Dopo un'ampia esposizione sulle varierà del decorso clinico della displasia e sulla terapia medica e chirurgica, ne descrive un caso capitato alla sua osservazione, controllato per diversi anni.

37 RisuML - A travers une ''a>te réchèrche bibliografique dans la littératurc des dix ans derniers sur « le Rcin polykystique. , l'A. mit en évidence la plymorphi~me sinto matologiquc et Ics variérés anatomiqucs et patologigues. Après une ampie éxposition, sur le variétés du cours cliniquc de la dysplasie et la thérapeutiquc médicale et chirurgicale, l'A. décric un cas dc son observation controlé pendant bcaucoup cles ans.

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ISTITUTO DI P \TOLOGI \ SPECI \1.1-. CHIRI.;RGI C \ E PROPEDfl'TICA Cl 1'\llCA DELL'l :\1\'ERSIT,\' DI P.\\'1.'\ Dorcuon· · Prrot. C <Hn

Mr~Rro•11

MODERNE VEDUTE NELLA TERAPIA CHffiURGICA DELL'ULCERA DUODENALE G. Malvicini

F. Mannerucci

Già da qualche anno anche in Italia d problema della malattia ulcerosa, che, almeno dal punto di vista della terapia chirurgica sembrava essere non più soggetto ad ulteriori perfel.ionamenti, è tornato di attualità come già era avvenuto in Francia, in lng hj lrerra c specialmente negli Stati Uniti. Il rinato interesse per questa mal.tttia deriva dalla revisione critica delle numerose ed approfondite statistiche sui gasuore~ecati apparse in tutto il mondo in questi ultimi anni, le quali, pur facendo rilevare i favorevoli risu lwti raggiunti dalla resezione ?astrica, hanno messo in evidenza un tasso di mortalità operatoria sia pur minimo ed una sequela di turbe funzion:tli postoper:norie che ai più esigenti dei chirurgi mcxlerni appaiono eccessive. spccialmeme se riferite ad una affezione essenzialmente benigna come l'ulcera duodenale. Questi fattori negativi, che costituiscono un vasto capitolo di patologia postoperatoria, compaiono in pP.rccntua li divc:rse nelle casistiche internazionali recenti, ma con una media che si aggira intorno al 2-4 0 per quanto riguarda la mortaliù, al 20-30% per quanto riguarda le turbc funzionali e all'l -3°fo per quanto riguarda la recidiva. E' vero che in ltalia i òati relativi alla mortalità operatoria per gastro-resezione sono fra i più contenuti e, non superando in genere il 2°/,, spiegano in un certo senso, come una revisione deii:J terapia dell'ulcera duodenale sia stata menu sentita che altrove, ma è pur vero che le turbe funzion::lii e le recidive postoperatoric non sono inferiori a quelle riferite dagli A:\. stranieri. Infatti le \'arie sindromi post-cibali. l'anemia e la pcròita eli peso sono presl:nti rispettivamente con valori del 23-14 e 38%. con una riduzione della capacità lavorativa nel 28 ~ dei casi. Gli elementi nuo'i che inducono a riproporre la questione della terapia dell'ulcera duodenale in termini più precisi sono essenzi:Jimente due: l) le recentissime acquisì· zioni sulla fisiopatologia secretoria òigestiva che completano le nozioni sull'importanza del vago nel dtvcnire dell'ulcera duodenale; 2t le migliorate tecniche chtrurgiche che hanno dimostrato la possibilità di dene rvare il solo stomaco senza interfe rire con le hranchc vagati, tpatica e celiaca (vagotomia seleniva gastrica). La risposta sccrewria gastnca, ritenuta un tempo come una sequela di fasi distinte cd indi pendenti, viene oggi consider:ua essen7.ialmente come la risultante di due meccanismi, ncn·oso c ormonale, che agiscono simultaneamente c sincrgicamente. Il vago agirebbe nel penodo digestivo cd interdigestivo stimolando direttamente le cellule dclomorfc e adelomorfe, liberando la gastrina quando l'antro si trova ad un pH alcalino e potcnzianòo la risposta delle cellule parietali a tutti gli stimoli compresa la gastrina, mentre la gastrina, oltre a stimolare direttamente le cellule parietali, potenzierebbe la loro ri~posta :1Ò ogni stimolo compreso tjUello vagale.

Poiché si ~ visto che gli individui ulcerosi, pur non manifestando tutti il fenomeno ipersccrctivo tanto nei riguardi del ngimc basale che sono l'azione degli agenti stimo !:tnti, danno nella media valori di circa due \'Oite superiori a quelli dci soggetti nor mali, ne der i' a che la pos~ibilità di dcterminarl tlisri ntamente la rispo~ta secreton,t della componente nervosa oppure di quella ormonale dovrebbt· intlicare il tipo di illlcr vento che consenta di correggere l'iper~ecrczione col mas~ìmo dci risultati. Tanto piì1 che, per [e premesse teoriche, la soppres~ione dì uno dei fatwri di stimolo comport t indirettamente una limitazione dell'azione dcll'aluo. ~i prospetta quindi non più un intenento demolitore umco per rutti 1 portatori tl1 ulcera duodenale, ma una serie di interventi adeguati ai c:1rattcri secretori di ciascun ulceroso. Una valutazione completa dell'allt' 11à secrctona gastrica comporta lo stutlio t.lnto della secrezione spontanea (has:tle o interdigestiva) quanto dt quella indotta da ade guato stimolo qu:tlc può re:tlizzarsi nelle condizioni digestivt'. Col sondaggio notturno di 12 ore. oppure col sondaggio basale di un'ora ::ti mattin<> dopo 12 ore di digiuno. si studia l'auività secrctoria snont:lnca che rivela uno stato ipcrsecretivo in oltre il iO dei soggetti ulcerosi. Sul significato da as~egnare a que~to fenomeno non esiste ancora pieno accordo ma, tenendo presente che la secrezione basale oltre ad aumentare del 50% la notte precedente l'intervento cade a valori m1mm1 ùopo la sezione del vago, la maggioranza degli AA. ritiene di dm·erla riferire ad una azione prevalentemente nervosa. Lo studio tle!la secrezione stimolata St avvale e~senzialmente della prov:t tstamtniC<l c della prova insulinica. Il test all'istamina consiste nella valutazione del secreto di due ore dopo l'iniezione intramuscolare di 0,01 mg per Kg di cloridrato di istamina al paziente digiuno. Pare accertato che la risposta s<·cretoria, pur essendo in massima parte do' utt all'azione similgasLiinica dell'i~tamina, non sia esente dall'interferenza nervosa e, pro~ prio in considerazione clelle caratteristiche di questo stimolo, si ~ proposto di aumentarne l'intensità (0,024 mg/Kp) sino ad avere una risposta secretoria massima dello stùm~tcn onde ottenere notizie precise sulla complessiva potenzialità secretoria ~astrica. Con l'intento di eliminare l'influenza ''agalc presente nella risposta istaminil'a <;illespie e Kay, hanno pensato di somministrare un ganglioplegico associato ad atropina durante la prova di stimolazione massima e prefiggendosi lo stesso scopo Lasm è ricorso ad un potente :tnticolinergico (antrenii) ottenendo valori inferiori del 20-30°.~ . Il test all'Insulina si auua iniettando in vena 0,02 unità / Kg di imulina e procc dendo alla raccolta del succo gastrico per le due ore \uccessi,·e. accertandost che il tasso di glucosio nel sangue scenda sotto i 50 mg''n· E' stato dimostrato che la risposta secretori<t che segue l'iniezione di insultna <· mediata dal , ·ago attra\CrM> i centri parasimpatici dell'encefalo perciò questo test appare senz'altro in grado di valutare esattamente l'entità dell'azione nervosa sulla secrezione. La diffusione di queste prove atte a caratterizzare i pazienti dal punto di vist:t ~ecr~torio è ancora relativamente recente e soggett;l a continui perfezionamenti. I vari AA. pen"Cngono a .:lassificazioni che per la ètfferente impostazione Ùt metodica e per la maggiore o minore importanza attribuita ai singoli ,·:tlori secrett\ 1 non possono per lo più cs~erc esattamente comparnte. Ciascuno di essi presenta dei risu ltati chirurg ici \'eramente promettenti ma dirl' in assoluto quali siano i criteri che forniscono le indicazioni pitt idonee a stabilire il tipo di inten·ento. non è ancora possibile. In un precedente lavoro abbiamo riferito. nei particolari, IC" nostre osservazioni su 83 pazienti portarori di ulcera duodenale. l n essi :1hhiamo visto che non soltanto è:

47 possibile classificare i malati dal punto di vista secretono quantll.llivo ma nel 44,5" anche da quello qualitati\0. Gli inten·enti praticati in basr a quesu dau hanno compreso pertanto s1a la \'agotomia associata a piloroplastica o p,astroenteruanastomosi, sia la resezione gastrica, sia la vagotomia associata ad antrectomia o ad emi resezivnc. A proposito di queste· oper3Zioni c degli affinamt>nti tccntct che la chirurgia hJ dovuw attuare per aderire con vantaggio alle indicazi o ni fornite dallo studi o del r himismo gastrico è uti le un rapido accenno. La vagotomia tronculare associata a pi loroplastica che tnJuhhiamente da l punto di vista della :nortalit:ì (0-0.5"'..,\ rappre~enta l'intcrvc nro meno pericoloso, è andat:l incomro ad aspre critiche csscnzi::~lm<"nte perché, applicata sistcm::nicantrnte, ha come rontrop:lrtita un numero cJe,·aw di recidive (10-15° ") c la comp:lr\;t Ji diarrea 120 ·.,1 t:~h•olta veramente invalidantc (3-4 ). Può oggigiorno il chirurgo eludere queste complic::1ziont' La risposta che possiamo dare è poSiti\·a perchè il primo appunto fatto a quest.l operazione può essere ovviato atft<.lando ad essa solo pazienti ritl'nuti idonei dal pu nto di vista secrewrio. mentre il M'condo può esserlo attuando un intervento che rispetti i rami vagali extragastrici. Griffith per primo verilìcò Sfll'rim entalmente la va lidità della vagotomia selettiva prcconizzata da Jackson e noi, nel nostro Isti tuto, la auuiamo segue ndo. salvo qualche particolare, la m etodica già riferita da Grassi. Sezioniamo tutti i ra mi vaga li al di sotto Jella linea che dall'angolo di H IS rag giunge inferiormente il ramo epatico e, dopo aver ampi•Jmcntc interrotto il legamento epatogastrico. leghiamo e sezioniamo l'arteria gastrica si n i ~• ra. Completiamo qui n di po~tertormcote la denenazione dello stomaco preser vando ti ramo celiaco e raggiun· gendo con la dieresi il punto di partenza sull'angolo esotubcrosirario. Questa operazione non soltanto Cl permette di evitare ripcrc u\~tont su organi non interc~sati al processo ma ci consente altre~ì d i garantirci dalla incompletezza dell'ener vazione dell'organo alla quale, a c:tusa delle freq uenti anomalie dei tronchi vagali a livello del cardias, sono da attribuirsi in gran parte (10°;,) le recidive ulcerose delle vag-otomie tronculari. Anche nei casi in cui ~ indicat.t l'a~wciazione all'antrcctomia, la vagotomia seletriva manifesta la sua supenorila, ptrmcttendo di el iminare i f:mort di ~timolu sulle cellule parietali senza la compars:t di fenomeni deleteri scconJari. Questo intervento scguiw daiiJ riunione g astroduodenale tcrminoterminalc ottiene di conservare tanto una sufficiente capacità gastrica. quanto i normalt rapporti anatomo· fisiologici . Con la riun ione gasuoJuodcnall.' ~l minimizzano le turbe runziona li. Con la denervazione sclctti\a ~i evnano tanto l'ulcera peptiC<I anastomosica qu.111to la tendenza alla diarrea dovuta alb resezione. Non ci soffermcremo, in quc.:sta ~ede, su lle par ticolarit:\ dt t·~ecuzione degli tntc.:r l'enti c sulla possibilità di atleguarl' l'indicazione secretoria a lle condiziu ni locali repe r tatc al tavolo operatorio. Tn ~inrcsi possiamo dire però ch e, c~~cndo indispensabile attuare un'operazione di drenaggio a~SdC Jata alla vagotomia per evitare.: il rtstagno gastrico ccm~eguentc all'atonia tran~itori:l dello ~tomaco denerv:uo. ,olranto per ragioni contingenti ripieghiamo sulla gastnx:ntcrostomt.l oppure, nel caso dt antrcctom~<l. sulla gastro d igi u noa nastomosi term i nola te ra le. · Ci a ffidiamo di norma aglt tnten·c:ntt che mantengono tnaltcrat<l la dispostzwnl fisiologica gastro-intestinale. tanto più che. anche in occorrcn7.a della semplice piloroplastica, abbiamo visto che ~ possibili' escidcre il focolaio ulccro~o ne l 62 °'~ dci cast (ulcera anteriore).

Questa chirurgia cclcuica rachicde un maggiore impegno da parte del chirurgo ~ia nella fase preoperatoria lhc durante l'esecuzione dell'intervento, poiché il giudiz1n

per l'eventuale chirurgia consc:rvati\ a scaturisce non soltanto: dalle condizioni an:no miche, dalla sintomatologia clinica e dall'età del paziente.\ ma anche dalla proLnda conoscenza della fisiopatologia tlip;estiva e delle possihilità tlei singoli atti chirurgin che, sperie nel caso della vag-otomia selettiva, richiedono tecniche particolarmentl: precise. Noi attuiamo questi interventi associati da circa due.: anni cd i risultati, fino ad oggi, suno estremamente lusinghieri. l soggetti operati inf:mi, oltre a presentare una ripresa postoperatoria quasi immediata, non sono stati gravati né da mortalità. né da sindromi funzionali e neppure tla recidive. La n·>stra esperienza e ouell:t degli AA. che applicano questo tipo di chirurgia con ~i~temi simili ai nmtri non hanno ancora avuto la santionc del tempo e non Cl consentono di giungere a conclusioni definiti,·e. Sulla scorta dei risultati però, appare fondato prneclrrc che dall'applicazione di (1uesti concerti potranno trarre vantaggi effettivi tanto i s~ggcui selezionati per una terapia conscn•ativa dello stomaco quanto quelli destinati alla mutilazione parziale dell'organo, che, esattamente inquadrati tlal punto di vista sccretorio, vedranno ridotta la loro percentuale di recidive.

RIASSUNTO. Gli Autori, dopo aver passato in rassegna le recenti acquisizioni fisiopatologiche e chirurgiche sulla terapia dell'ulcera duodenale. in base all'esperienza personale, affermano che una selezione preoperatoria dci malati sulla scorta dei dati del chimismo gastrico consente l'applicazione di una chirurgia eclettica particolarmente vantaggiosa per tutti gli ulccrosi.

RÉsUMÉ. Après avoir rcvu b plus reccntes connaissances phisiopathologiqucs et chirurgicales sur le thcrapeutique dc l'ulcère du duodcnum, Ics Auteurs affirment, sur un'cxpcricnce pcrsonnel, que une sclection préoperatoirc dcs malades sur Ics ,donnécs du chimismc gastrique permct d'appliquer une chirurgie eclettiquc avec des avantagc~ pour tous les maladcs d'ulcère. SU\!MARY. Rccents phy~iological, pathological and surgical notions about thc: thcrapy of duodcnal ulcer are considcrcd. :\uthors. on thc ground of personal cxperienrc, affirm that a pre · operative sclection of the patients, ba~cd on thc gastric chemism, allows them to apply an selcctic advantageous surgcry for every ulccrous.

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OSPI:D:\LE .MILITARI:. J>Rii'JCIPALE DI P.\00\'.\ Dircttur~

Col. ~led. Prof. G. '~•"ro

ULTERIORE CONTRIBUTO ALLA CONOSCENZA DELL'ELLITTOCITOSI COSTITUZIONALE E DELL'ASSOCIAZIONE DELL'ELLITTOCITOSI AL TRAIT T ALASSEMICO C. Oe Angelis

La ellittocitosi è una eritropatia costituzionale caraucrizzata dal la presenza in circolo di eritrociti di forma elliuica in un:• percentuale per lo più superiore al 25%, mentre gli critroblasti conservano la forma norm:.tle giacché l'anomalia morfologica comp:tre chiaramente dopo lo stadio di reticolocira. Altre caratteristiche della cllirtocitusi costituzionale sono: le resistenze osmotiche normali e l'assenza di difetti enzimatici eritrocitari e di Hb patologiche. E' noto che un ceno grado di ellittocitosi non superiore al tov delle emazie circolanti può osservarsi in di,·erse emopatie nelle quali però l'alternione morfologica è dovuta alla anisopoichilocitosi, esprcss1one del grave perturbamento eritropoietico. La prima descrizione della ellittocitosi risale a Dresbach ( 1904) mentre il carattere familiare ed ereùitario fu rilevato per la prima volta da Bishop (1915). La trasmissione ereditaria è di tipo mendcliano autosomico dominante semplice. Pare vi sia « linkage, tra il gene ellittocitemico c quello del sistema Rh . L'ellittocitosi è st:na descritta in tutti i continenti ma la sua reale frequenza, in gent're ritenuta piuttosto bassa, non \: nota. I fattori che determinano la deformazione ellittica non sono conosciuti. Non sono stati individuati fanori extraglobulari capaci di determinare l'alterazione eritrocitaria che pare investa primitivamente lo stroma delle emazie che dn·enterebbero, ma non obbli· gatoriamcnte. in tal modo scarsamente ,·irali. Qualche Autore prospetta la coesi~tenza di anomalie del metabolismo endo-eritrocitario. Selwyn e Dacie avrebbero osservato che l'effetto inibente del glucosio sull'auto· emolisi è in genere scarso sulle em:1zie degli ellinocitemici. Gruchy, Bronwen Loder e Hennerry avrebbero rile vato che ne lle emazie di alcuni ellittocitcm ici incubare a 37• si riduce più i nte nsame nte che di norma il patrimonio in adcnosintrifosfato e in difosfo. glicera to con notevole incremento di fosfato inorganico. Sulla base di ormai numerose osservazioni si ammette che il volume eritrocitario rnedio, la emoglobina corpuscolare media c la concentrazione emoglohinica corpuscolare media siano normali. In alcuni casi però gli eritrociti tendono alla ipocromia e alla micro· C1tosi vera (Conti e CoLI.). Lo studio del tempo di vita delle emazie ellinocitemichc eseguito con metodi morfologici (Motulsky ed altri AA.) c con il cromo radioatti\ o (Mc Bride) c le indagini eritrocinctichc con gli isotopi radioattivi del ferro e del cromo in soggetti ellittocitemici

con o senza a nemia (Conti, Torlontano, Muzzolini, Campanacci, Tonietti) ci permettono di concludere che a lmeno in una elevata percentuale di casi v i ~ tende nza alla iperemolisi e che questa è legata a fattori p rettamente globulari. Secondo Dacie, esisterebbero due tipi di geni ellittocitcmici, uno benigno, portatore della semplice anomalia morfologica senza iperemolisi, c uno maligno la cui presenza comporterebbe ipe remolisi. Sewndo Motulsky oltre al gene cllittocitcmico esisterebbe anche un gene emolitico che pe rò non si riesce ad evidenziare con le tecniche attuali. E' stato d imostrato che le emazie appa rtene nti a soggetti ellittocitemici, dotate nel loro ambiente di sopravv ivenza breve, se trasfusi in soggetti normali mostrano parimenti vit:~ ridotta, mentre le emazie normali trasf use in soggetti ellittocitemici conservano regolare sopravvivenza. L'importanza della milza nella sua funzione emocateretica è dimostrata dal fatto che la splenectomia determina una normali zzazione della durata della vita delle emazie ellittocitcmiche. Questi dati ci permettono d i ritenere che l'emolisi potrebbe essere anche secondaria e la causa prima di essa andrebbe ricercata in un'alterazione della eritropoiesi. Il midollo provvederebbe all'equi librio fisiologico di una eccessiva distruzione delle emazie riuscendo a sopperire alla quantità di produzione r ichiesta ctalle deficienze periferiche, ma g li eritroblasti ad un certo punto pur aumentando di numero come richiesto darebbero luogo a globuli rossi d ifettosi . L'eritropoiesi sarebbe anche se abbondante, inefficace. Sul piano diagnostico giova ricordare che il diametro maggiore delle emazie ellittiche varia in ge ne re da 8,5 a 10,3 micron con un massimo che talora raggiunge i 12 m icron; il diametro minore varia da 3,8 a 4,8 micron, con un min imo talora di 1,6 micron. Il ra p porto tra le d ue lung hezze risulta in genere di 2,5. Il grado di deformazione delle emazie ellittiche viene va lutato secondo vari criteri e metodi. Ricordiamo, perché soddisfacente allo sco po, guello di Gunther c Penati . Essi si avva lgono per lo studio del grado di eccentricità del!:l ellisse, della formula

con la quale si tiene conto del diametro massimo (a) e mrn1mo (b) dell'ellisse delle si ngole emazie che pertanto vengo no raggruppate in quattro classi in base al grado di eccentricità (tab. l ). TABELLA N. l.

GRADO DI ECCENTRICITÀ DELLE EMAZIE IN COND lZlON I NORMALI E J>ATOLOGlCHE.

Classe l e=o,oo-0.47

l Classe 11 <. = 0, 47·0,62

Classe lli ~=0 .62-0,74

Classe lV <. > =0,74

Soggetti esaminati

38,1

10,0

0,20

Normali (Penati, 1930)

32>94

44·94

20,04

2 ·53

Anemie secondarie 1 930).

7·4

48,2

32,4

2,00

I,O-J•5

1 7,0-33·5

37,0·39·5

22,0-.p,o

Anemia perniciosa (Penati, 1930) Ellitcocitosi conclamata (Lei tncr, 1939)

25,0-32,0

40,0-47>0

17,0· 20,0

8,o-ro,o

5 1>7

(Penati,

Ellittocitosi parziale (Leitner , 1 939)

53 L'ellittocitosi costituzionale può essere definita cos1 an base a criteri quantitativi oltre che di familiarit3 quando nei soggetti non anemici la percentuale delle forme francamente ellittiche (classe IV) supera, come abbiamo già detto, il 25% . Il criterio qualitativo assume particolare im portanza nelle forme di el littocitosi nelle quali la suddetta percentuale è bassa. In questo caso assumono particolare valore gli eritrociti in forma di ellisse stretta e lunga, a bastoncello diritto, a salsiccia leggermente ricurva e con estremità a rrotondate; soprammo indicativa è la forma a navicella allun gara con picrola depressione centrale scolorata. la quale a sua volta assume forma meno ellittica di quella del contorno eritrocitario ( Roscnfìeld ). In alcune osservazioni il valore globulare medio è apparso ridotto. La poichilocitosi è scarsa. Vi può essere una quota modesta di microellittocirosi. Le resistenze osmotiche eritrocitarie sono diminuite solo se coesiste microsferocitosi. La sintomatologia è povera nella sua varietà non anemica e si traduce il più spesso in una sindrome dispeptica. Dal punto di vista nosografico l'elliuocitosi viene oggi definita una eritropatia costituzionale ed a seconda della esistenza o meno dell'iperemolisi e dell'anemia è possibile distinguere seguendo Patrassi e Heilmeyer: l ) la forma latente o innocente senza note di iperemolisi caratterizzata dalla presenza in circolo di emazie ellittiche in numero di 25-35% ; 2) la forma compensata che si caratterizza per la presenza di iperemolisi ma senza anemia, spesso con poliglobulia compensatoria da iperplasia midollare; 3) la forma scompensaw iperemolitica ed anemica. I casi l e 2 della presente casistica sono relativi a due forme latenti o innocenti d i ellittocitosi (tab. 2 - jigg. 2 e 3). Per quanto concerne la coesistenza nello stesso soggetto della elliuocitosi costituzionale con altre eritropatie costituzionali , fino ad oggi sono state descritte associazioni dell'ellittocitosi alla drepanocitosi (Va nùepitte e Louis); con la emoglobinopatia C (A very), con la talassemia (Brurnpt et Col i., Aksoy, Cutillo et Coli., Pasquale et Coll., Locatelli e De Angelis). Appunto di questa ultima associazione vogliamo ripo~tare due osservazioni (casi 3 e 4) le quali anche se non corredate di analisi familiari pensiamo meritino ugualmente interesse (rah. 2, jigg. 3 e 4). TABELLA N. 2.

Classe Il

Cbssc Ili

Classe TV

~ =0,00·0,47

~=0,47·0,62

z =0,62-0,j<f

E> =O,ì4

51 ,7

38,J

10,0

0,20

Normali

Caso n.

2 4>7

J2,9

30>4

Caso n. 2

9,5

34> T

26,4

Caso n. 3

r8,9

2,8

52,J

Caso n. 4

Classe I

Soggcui esaminati

Caso 11. l. - R. Giampaolo d i anni 22. Genitori viventi, nati e cresciuti nel bresciano. Abbiamo potuto eseguire in entrambi uno striscio periferico notando nella madre (/1g. 1), lo stesso quadro periferico de l nostro paziente (fig. 2). Quattro fratelli viventi ed apparentemente sani.

li):.

Sln,cu' di s~tnguc perikrH.:o.

Circa l'anamnesi personale il no~tro paziente soffrì Ji bron.:opolmonite all'età Ji Juc anm c dì frequenti episodi di bronchite nell'infanzia. \ dicìannme anni subì ìn·cr· \COW chirurgico di appendicectomia. In data 17-11-63 ,·iene rìco,crato nel nostro reparto per una sJntomatologia caratterizzata da tosse accompagnata Ja modico cspenurato di tipo mucopurul<:nto. dispnea d1 t i po c~pir:norio e te m pera tura subfchhrilc.

55 L'esame obbietti,·o all'ingresso mostra un soggetto in buone condizioni di nutrizione. Lieve p:~llore della cute e delle muco~e visibili - Rima palpebrale le~germenrc allungata - bronchi a carattere fischiante e ~ibilanrc diffusi alle basi di enrrambi gli emitoraci. Fegato: limite superiore in V spazio intercost::l!e sulla cmiclavcare; il margine inferiore deborda :.ppena clall',lrcata costale, di conmtenza parenchimatosa, superficie liscia, indolente. Milza: appena palpabile il polo inferiore, di consiste1wa aumentata. superficie liscia, indolente. Nulla di patologico all'esame dinico degli alui organi ed apparati. Tra gli esami di laboratorio segnaliamo soltanto: - esame emocromocitometrico: G.R . 4.620.000: Hb <)5 . Vg. 1° G.R. 6.000 eli cui N = '56. E - o. B=l, M - t'l, L 3P ' : - rcticolociti: 14'%u: - piasuinc: 220.000 mm": - cmatocrito: 42% : -volume globulare: 90 p.': - formula eritromortologica: nurmuciti \Ile • dlittocitJ 59 poichilociti 2'" - macrociti 3c 0 (fig. 2); formu la ellittocitaria secondo Gunthcr e Penati (tab. 2): - resistenze g lobulari o~motichc (Hamburger-Viola): .\1x 0,25° , \!In 0,47'i, ; - a~setto emoglobinico: HbF - 1,75° (normale fino :t 2 D~) Hh Al - 96,11 °~; llb A2 = 2,14 Dio (normale fino a 3,20'i 0 ). Non Hb p:ttologichc - sideremia: 130 gamma%; - bilirubinemia totale mg. 0.70" - diretta - negati\'a; - glucosio o fosfato deidrogenasi eritrocitaria l ,95 Mole; mi n l 010 cellule (valori normali lino :1 2,5); - velocità di sedimcntazionc delle ema7.ie: l h ~- Il h l O. K - 1: -· colesterolemia: 242 mg.0 <;: - azotemia: gr. 0,28%o; - reazione di \Vassermann: negativa ; - prO\e sieriche colloidali: Takata Dohmoto - oO; Hanger: 1Heyda: -; Mac Lagan: +---; Wu ndcrly-Wurhmann: negativa; - proteinemia totale e frazionata: tomk - gr. 8,85° , : :tlh.: 46,30; alfa l - 5.96; alfa 2 = 10,78; ~~ 15; ·: 20,96"',; - prove emogenichc: normali; - re~t di Coombs diretto: negati \'O; indi retto ron pools di O j 111 fi~iologic:a: negativo; - gruppo s:angu igno: AB, Rh: cDEe; - rx cranio: tcca cranica normale; sella turcic:a n:golare per diametri e contorni; - xgrafia ossJ. lunghe: non C\ idenri segni di lesioni o~ec; - xgrafia torace: diseg no pit1 ricco e grossolano verso la base del campo polmonare si nistro. Caso n. 2. - M. Antonio anni 22 - nato a Sisini (C:tgli:~ri). Non conosce il padre. La madre, \'Ì\'Cnte c sana ha avuro cinque gravidanze regolarmente condotte a termine. Dci nati uno è morto in seguito a incidente sul la,•oro. gli altri sono 'ivcnti e godono app:tre ntemcnte buona salurc Parotitc.: epidemica all'e t;\ di setlc anni. La malattia che ha causalO il 1icovero nel nostro rcparro ì: a\·venuta il 7-l 0-196'5 q uando il paziente ha accusato odinolagia e febbre a 38•c preceduta da bri,·idi Ji freddo.

L'esame obbitttivo all'ingresso mostra un soggetto m discrete condiz1oni di nutrizione e sanguificazione. Orofaringe arrossato. Fegato: limite superiore VI coMa; il margine inferiore deborda dall'arcata costale un cm. circa, consistenza normale, superficie liscia, non dolente. Milza: aia splenica in alto in VIII costa sull'::~scellarc media, il polo inferiore si palpa un cm. al disotto dell'arcata costale, superficie liscia, consistem~a :wmentata, indolente. Nulla di pawlogir.o all'esame clinico degli altn organi ed apparati. T ra gli esami di laboratorio segnaliamo: - esame emocromocitometrico: G .R. 5.120.000, llb 100, Vg. 0,9!!; G .B. 6.600 di cui N = 56, E= 6, B= O, M -6, L = 32c : : - reticolociti : 23%o; - ematocrito: 42% ; - volume globulare: 82 [J. l ; -- formula eritromorfologica : normociti 50° - ellittociti 46% - schistociti l "lo macrociti Y (fig. 3);

Fig. 3·

Stri -.cio di <;tnguc: JX: flfcricn.

- formula cllittocitica secondo (;unther e Penati; (tab. 2 ); - resistenze g lobulari osmotiche (Hambu rger-Viola): Mx 0,34 ~0 M n 0,45' 0 : - resistenze globulari osmotiche (secondo Parp:m l: 0,50 = 13, 0,40 = 77, 0,35 = 93. 0,30-95, 0,20 = 97, O, l o~ 100" ; (resistenze glohu l;~ r i osmotiche eritrocitMie ai limiti inferiori della norma): - assetto emoglobinico: HbF- 1.70 . (normale fi no a 2 ~ , 1 H h .-\2 - 2.111 (normale fino a 3,20). Non H b patologiche: valori normali; - glucosio o fosf:no deidrogenasi critrocitaria - bilirubinemia: totale 0,70, diretta 0,20, indiretta ().'50; - sideremia: 120 gamma 0 ; - velocit~ di sedimentazione delle emazie: l h 4, llh = 14. K- 5.50;

57 -

W W:

colesterolem1a: mg. ISO prove sicnchc colloidali: T:tkata Dohmow

50, Mac Lagan:

++--;

+ -1---.

- tempo di emorragia c di coagulazione: normali ; - test di Coombs diretto c indiretto: negativi; -gruppo sanguigno: O Rh: CeDe; ~ - rx torace: non lesioni pleuro polmonari in auo; - rx cramo: teca cranica regolare, sella turcica regolare.

Caso n. 3. • M. Laurino di anni 22 · nato e cresciuto a Cingoli (Macerata). Padre vive nte e sano. La madre, vivente, ha le stesse caratteristiche somatiche del nostro paziente, non accusa alcun disturbo, ha :~vuto sei gravidanze regolarmente condotte a termi ne. Dei nati due sono morti in tenera età per malattie imprecisate, uno all'età di 28 anni in seguito ad incidente stradale, gli altri sono vivcmi c non accusano alcun disturbo. (Una sorella ed un fratello hanno gli stes~i caratteri somatici del nostro paziente). Nessuna malattia degna di nota nel passato. In data 13-S-1965 viene ricoverato nel nostro reparto per una sintomatologia caratteri zzata da dolenzia v:~ga all'epigastrio prima e dopo i pasti , <.ligestione lenta c i:llx1riosa, :1stenia, nervosismo. L'esame obbiclli\'o all'ingresso mostra un soggetto in buone condizioni di nutrizione. Colorito della pelle bruno giallognolo. Capo e collo: capo di normale wnformazione. ~aso a sella, largo alle alt, schi.Jcciato alla base. Occhi allungati a manòorla. Zigomi un po' ~porgenti. Fegato: limite superiore in V spazio intercostale sulla emiclaveare; il margine inferiore deborda appena d:~ll'arcata costale. consistenza parcnchimatosa, supcrficìt• lì~ria, non dolente. Milza: palpabile il polo inferi(Jfc. wnsistcnza aumentata, ~uperficie lisci:~. ' ulla di patologico all'esame clinico degli altri organi ed apparati. T ra gli esami di laboratorio segnaliamo: - esame emocromocitometrico: G.R. 6.080.000, H h IlO. Vg. 0,91; G. B. 9.600 di cui N =66, E=li, B l. M =8, L=l9°1 : - reticolociti: 20%o; -· piastrine: 300.000 mm<; - ematocrito: 45 - volume globulare: 75 :J.•; - formula entromorfologica: normociti 3F 0 • ellmociti '56 · schistociri l eritrociti a bersaglio 8 . microciti 3 . macrociti l , (/1g. 4 ); - formula cllittocitaria secontlo Gunther e Penati (tab. 2); - resistenze globulari osmotichc (Hamburger-Viol:l): Mx 0,20 : 0 , M n 0,45°/, ; - resistenze globulari osmotichc (secondo Pa rpart): 0,45 = 4, 0,40=27, 0,35 = 70. 0,30= 91, 0,20 = 100% ; (resistenze globu lari osmotiche eritrocitarie aumentate); ·-assetto emoglobinico: Hbf - 1.73% (normale fino a 2 °~) Hb A2 - 3,94 (normale fino .1 3,20 ~ ); - glucosio 6 fosfato ùeidrogen:lSJ entruciwria: valori norm:~li: - bilirubinemia totale: mg-. O.i'i . Jiretta 0.1 '5° . indiretta 0.60" - sidercm ia: 140 gamma c ; -velocità di scdimentazionc ùclle emazie: lh =3, llh - 6. K =3; - colestcrolcmia: m g. 245% ; - reazione di 'vVasscrmann: negativa;

sB prove sieriche colloidali: Takata Dohmoto =

Lagan: -

+-- -;

70, I Ianger.

-f - - - ~!.h

test di Coomb~ diretto e indireno: negativi: · gruppo sanguigno: O Rh: CeDe; - rx cranio: teca cranica normale, sella curcica regolare per diametri c contorni : - elettroencefalogramma: disrirmia rapida aspecifica.

Caso n. 4. · D.G. Gaetano di anni 22 - figlio unico. n;Jto c cresciuto ad Avezzano (L' /\qui la). Genitori vi venti c snni. Nessuna malattia degna di nota nel passato. La malattia che ha causatO il ricovero nel nostro reparto. avvenuto il 29-8-1966, ì: caratterizzata da dolenzia \'al!a all'ipocondrio sinistro. Tale dolen7ia il paziente mettt in rapporto a trauma alla regione ~plenìca.

Fig. 4·

Slrl\CI() di sangue penferico.

L'esame obbiettivo all'ingresso mostra un soggetto in buone condizioni di nutrizione. Cute di colorito giallognolo. Rima palpebrale un po' allungaw. Fegato: limite superiore V spazio intercostale, il margine inferiore deborda appena dall'arcata costale, consistenza parenchimatosa, superficie liscia, non dolente. Milza: palpabilc il polo inferiore, consistenza aumentata; superficie liscia, indolcntl'. ;\rulla di patologico ::di'esame clinico degli altri organi cd apparati. Tra g li esami di l:lhor:norio segnaliamo: - esame emocromocitometrico: G.R. 4.-lOO.OOO, Hb 7H.7. Vg. 0.89: G.B. 9.000 di cui N = 64, E=2, B= O. M = 8. L~26"~ : - emarocrito: 43 °~ ; - \·olume globulare: 97 JJ. ' ; - piastrine: 298.000 mm<; normocnt l O l. - poichilociti l - formula erirromorfologica: ellittociti 78 • microciti 3 - eritrociti a her,aglio 8 0 (fig. 5);

59 -

formula ellittocitaria secondo Gunthcr c Penati (tab. 2); resistenze globulari osmotiche (secondo Parpart): 0,-15= 4, O.·W- H, 0,35- ii. 0.30-89, 0,20 - 96. 0.10= 100 o ' (resistenze globulari osmotichc eritrocitane aumentate t: - assetto emoglohinico: Hh A2 = 4.50°1, (normale fino a 3,20°,{,). HhF -= l .52 (normale fino a 2%): - rcti('olociti: 10%c: - g lucosio 6 fo~fato deidrogenasi critrocitaria: \alori normali: - velocità d i sedimentazionc delle em:1zie: !h 2, 1Jh = 4. K = 2: - bilirubinemia totale: 0,70• • diretta negati,·a:

l'ig. 5· • -;tri~c1o di qngue periferico.

- sidercmia: 150 gamma ; · - tempo di emorragia e di coagula zione : nor111ale; - test di Coombs diretto c indiretto: negati\'i; - proYc sierichc colloidali: Takata Dohmoto = 50. ~c Lagan: 1 - gruppo sanguigno: O Rh: CcDE.c; - rx torace : non lesioni plcuro polmonr~ri in atto; - rx cranio: tcca cranica normale, sella turcica regolare per diametri e conmrni: - xgrafia ossa lunghe: normale la morfologia e la struttura; - elettroencefalogramma: tracciati a riposo costituiti da un ritmo di base a 10 c/ s che si evidenzia solo alla chiusura deg li occhi, instabile. reagente bilateralmente, simmetricamente. I ritmi di base sono frammt~ll all'atti\'ità rapid:t continua. L'ipertnea non modifica i tracciati.

La nostra casistica st compone Ù1 yuanr<> pazienti Jei quali 1 primi due sono affetti da ellinocitosi latente c gli altri due da ellittocit0si con trait tai.Issernico. Nel primo caso il quadro ematologico (jig. 2) mostra un reperto tipico di ellittocitosi de l tutto simile a quello della m.tdre (jig. 1). L'aspttto ellittiCO di un'alta perctntuale delle emazie, la

6o normalità dell'assetto emoglobinico. la concordanza CSJStcnte tra la morfologia eritroci taria nella madre e nel figlio (figg. l e 2), la normalità delle resistenze osmotiche en trocitarie, la mancanza di segni clinici di iperemolisi ci permettono di inquadrare il caso tra le forme di elli ttocitosi ereditnria innocente. Lo stesso può dirsi per il secondo caso del quale però nulla sappiamo dci f::~mili ari. Per quanto riguarda gli a ltri due casi la diagnosi di cllittocitosi associata :1 tra1t talasscrnico è dimostrata per quanto riguarda la componente ellittocitemic<l dalla per centuale elevata di elementi ellittici, la componente talassemica è dimostrata dalla micro citosi, dalla presenza di emazie a bersaglio, dall'aumenw delle resistenze osmoriche e da un aumento ~ignificativo della componente emoglobinica A 2• L'associazione <.lell'ellitto citosi ereditaria alla talassemia malgrado la des-::rizione delle sole osservazioni gi~ citate fino ad oggi non Jovrebhe essere eccezionalmente rara se si considerano le frequenze di ciascuna ta ra. E' verosimile che le due tare associare non comportino aggravamento Jella simo· matologia e pertanto passino inos~ervate. ~ei due casi da noi osservati non esiste anemia e manca una vera condizione di iperemolisi. Da un punto di vista rcneti~o le due anomalie eritrocitarie entrambe allo stato eterozigote sono presenti nello stesso paziente ed hanno daw luogo ad un quadro cli nico cosl modesto che la diagnosi è stato un reperto occa~ionale di somrnazione dei caratteri cmatologi.:i peculiari a ciascuna tara emopatica. Questi due casi presentano stretta analogia con quello da noi pubblicato recentemente e con i casi srudiati da Aksoy e Coli. e con quello presentato da Cutillo e Coli. mentre si discostano da quelli presentati da Brumpt t Coli. e da Pasquale e Coli. i quali presentano segni evidenti di ancmi:t emolitica. Certamente la componente ralassemica non ha :!)!gravato l'ellittocitosi c l'associazione da noi qui descritta h:1 solo interesse dottrinario.

RtASSt.:~no. L'Autore descrive due casi di elliuocitosi ereditaria latente e due casi d1 elliuocitosi associata a tr:.ir talassemico osservati occasionalmenre in quattro giovani militari. l primi due provengono rispenivamt>ntc dalla Lombardia r dalla Sardegna, gli altri due dalle Marche e dal! li Abruzzi.

St.:MM'\RY. - The Author describes two cases of latent hereditary elliptocytosis and two cascs of dliptocytosis with a ~trokc ralasscmico. ohscn·cd casuali) in four young military men. The first two originare rispccti,elv from Lombardia and Sardegna. mher two from Marche and Abruzzi.

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DIRI:.Z IONE OSPEDALE MILITARE PRII\:C IPALE - PADOVA

Direttore: Col. Mcd. Dott. LUICT PERII.LO

SULLA FUNZIONE BIOLOGICA DEI NUCLEOSIDI Pier Maria T erribile, medico cardiologo convenzionato civile

Quesca breH~ relazione ha lo scopo d1 riassumere alcune acquisizioni riguardami i nucleosidi, la loro posizione rispetto agli acidi nucleici e gli effetti della loro somministra:.:icme oell'uomu c negli animali rla e~perimenti.

l. - BIOCHI'IICA Dl.l Nl:CLEOSIOJ.

l nucleosidi sono composti che si ottengono dalla degradazione degli acidi nucleici. Per quanto riguarda la funzione degli acidi nucleici è noto che l'acido deossiribonucleico (D)JA) nucleare trasmette l'informazione genetica dell'acido ribonucleico (RNA) citoplasmatico e che questo si comporta come una sona di catena di montaggio sulla quale i ribosomi costruiscono le sequenze protciche. Nel citoplasma sono stati identificati diversi tipi di RN A, indicati come " messaggero n, cc solubile )), cc ribosomale >J, ccc. I vari RNA si trovano in uno stato di equilibrio dinamico con i nuclcotidi costituenti ed è evidente che tale equilibrio è regolato dall'azione di enzimi specifici. L'idrolisi chimica degli acidi nucleici dà origine, idealmentr. a miscele costituite da una mole di fosfato, una mole di pcntoso cd una mole di una base eterociclica. Se l'idrolisi è effettuata con alcali O, l N o è eseguita enzimaticamente mediante ribonucleas1 o fosfodicstcrasi, si ottiene una miscela di nucleotidi, cioè esteri fosforici di N-ribosidi delle basi eterocicliche.

RIBOSIO

PIRIMI DINA

PURINA

l~ l

l .t\UCLEOS I DI

NUCLEOTIDI

ACILO R IBONUCLE I COJ

ACI DO FOSFORICO

Un'ultenore idrolisi chimica con alcali o enzimatica mediante nucleotidasi tra sforma i nucleotidi in nudeoçidt. Es~i suno composti da una base purinica o pirimidinica legata ad un residuo pentosico con legame :--r-glicosodico. l nucleosidi che si orrengono per idrolisi del R)!A sono: ad~nostna. gttanosina. un'dina c citidina. Per semplire de1minazione l'adenosina si può trasformare in inosina. l nucleotidi rappresentano una delle tappe del metabolismo ana-eratabolico degli acidi nuclcici. Nello schema riassuntivo riportato alla pagina precedente si può notare quale posizione essi occupino tra le reazioni biosintetiche che ponano alla formazione dcii'RNA. Una delle tappe intermedie della degradazione degli acidi nu r leici che dà ongmc at prodotti terminali urea cd acido urico è rappresentata dai nur lcusidi Per esempio la degradazione dci nucleosidi purinici nei mammiferi si nuò rappresentare con uno schema generale del tipo: .

ADENOSINA

GUANOSINA

INOSINA

GUANINA

Nucle oside-fosforilasi

IPOXANTINA

Nucleoside-fosforilasi

xantin-ossiàasi

NH.)

XANTINA _[: 1/2 xantin-ossidasi

ACIDO URICO / Più controversa è la sequenza metaholica che porta, nell'uomo, alla demolizione dei nucleosidi ad urea ed acido ossilico.

2. • EFFI:.TTO DI:.LLA S0~1MINISTR ·\7.10NI:. DI NGCLEOSIOI IN VIVO. l nucleosidi eventualmente introduui nell'organismo possono venir metabolizzati sia in senso anabolico che in quello catabolico dipendentemente dalle condizioni fisiologiche dell'organismo o di un suo particolare distretto. L'utilizzazione metaholica dci nudeosidi è condiz.ionata principalmente da due sistemi enzimatici:

a) ?\' ucleoside fosjon/.w, scoperto da Kalckar, che promuo,·e la seguente reazione re,·ersibile nel caso per rscmpio dell'adenosina:

Adenos ina + Pi~========~ Adenosina + Ribosio -1- P

b) Nud~oside chinaJt, che catalizza la seguente reazion~:

Adenosina + ATP

AMP

ADP

Jl primo sistema t:nzimatico pone i nuckosidi sulla via catabolica, il secondo ~u quella anabolica degli acidi nuclcici. Ciò può dipendere tlalla maggiore o minore disponibilità di fosf:lto inorganico e ATP, ma anche dall'attività, regolata dal complesso sistema del controllo enzimatico di cui dispone l'organismo, dci di\'crsi gruppi di enzim1 1mplicati. Una dimostrazione dircua Jelb fosforilazione dci nucleosidi è stata ottenuta incu bando aùenosina e guanosin:l con eritrociti umani (Lionclli, 1956). Prove precedenti avevano messo in ~:videnz:1 la capacità di c~t ratti di rene nel fosforilarc adenosina cd inosina (Caputo, 1951). Inoltre preparazioni purificate di fegato tli ratto c di prostata umana permcnevano di dimostrare la fosforibzione diretta di nucleosl(h purinici c pirimidinici (Brawerman e Chargaff; 1953, 1954!. La resa con estrani d i fegato di ratto era molto alta nell'isomero 5' (95% ), mentre estratti di prostata umana catalizzavano la formazione di isomeri 5' e 3' in egual mi sura (41% ) c in minor quantità di isomero 2' (16% ). La sintesi di uridin-5-fosfato a partire da uridina ì: ~lata dimostrata con frazion1 citoplasmatiche solubili di fegato (Canellakis, 1957), (Reichard, 19581, ma secondo alcum autori (Brawcrman e Chargaff, 1954) t uni i tessuti sono ricchi di enzimi capaci di fosforilarc i nucleosidi, pur essendo rene, fegato e milza i più ricchi. Gli ultimi autori citati postulano come donatori di fosfato composti :1 bassa energia come il fcnil-fosfato, il ribosio-5-fosfato, il g lucosio-l-fosfato cd il glicerofosfato. Accanto ai sistemi capaci di trasformare i nucleosidi in nucleotidi sono stati nconosciuti nei vari sistemi enzimatici capaci di scindere i nucleosidi in ribosio e base azotata (K:llckar, 1947; Grosman, 195M; Yarnada, 1962). I vari tessuti esaminati sembrano capaci di preferenze nella degradazione dei nucleosidi. Cosl la guanosina viene metabolizzata più velocemente da cervello c midollo osseo, l'adenosina dal cuore, l'inasina c l'uridina dal fegato (Sie, 19591.

l NUCLEOSIDI l +

nucleoside

nucleoaide transfera si

RIBOSI0-1-FOSPATO

Base A zotata

SHUNT ESO~ONOFOSFATO

NUCLEOTHI

La scissione dei nucleosidi ~ d1 tipo fosforolìtìco cosicché il ribosio che si origina per idrolisi è fosforilato. Que~to ribosio-1 -fosfato può essere successivamente convertito in ribosio-5-fosfato e ribulosio-5-fosfato, cnlrando nel ciclo dci pcnto~o fosfati. Tale ciclo rapprescma, come è noto, un'altern:Hi,·a alla demolì-tione ossidatìva diretta del glucosio e costimisce una fonte di piridinnucleotidi oltre che un mezzo di risparmio di ATP. Il desti no dei nucleosidi somministrati ad animali da cspnimento può essere rappresentato dallo schema riassun1 iv o riportato alla pagina prrcnlcnle. I primi tentativi di somministraziunc di nucleosidi per via orale in ratti Jimostrano che l ' ' 15 in essi ottenuto non veniva assorbito (Bendich, 1949). Successivi esperimenti vennero ;:ompiuti iniettando intram1Jscolo citidina-K" cd undin::t-l\: 15 ~empre in ratti, in qu::tntità pari a 2'5 mg/100 gr d1 peso corporeo. na questi esrerimenti si conclud(" eh<> la citidina e l'umltna l 'f:TIIt lfl/10 incorporate ndlc basi pinmidinichc degli aCidi nude/Cl endogeni dei raui trattati. Le determinazioni ,·cni,•ano fatte dopo tre giorni di trattamento ( Hammarsten, 19'50). Altri esperimenti esegui ti su raui tnicttati per via sottocutane:l con nucleosidi marc:lti biologicamente ( Reichard, 19'51) hanno confermato la incorporazione dei nucleosidi che è staw chiaramente d imostrata con l'isolamento dì RNA marcato dagli animali tr:mati per tre g iorni con dosi da H0-240 mg / kg di peso corporeo. Allo scopo di chiarire le modalità d'incorporazionr dci nucleosidi negli acidi nucleici. dclb citidina-C14 ''enne incuh.n.1 con ft·ttine di fe~aro di ratto (C;ro~man, 1954). In quesw caso fu possibile accertare la più ,cJoce incorporazionc del \ 1 ~ nel DNA nucleare che nell'Rl\:A citoplasmatico.

3. · E~n.Trt F\R\HCOLoc:•c• 011 '>Lf'LIO.,tDI E LORO cso l'l TrR\PI\, Nucleosidi liberi si tro\'ano solo OCGI~ionalr~tt:mc nelle urine di 5oggetti leucemici, altrimenti, ad eccezione dell'adt:nosina, non sono diffusi in natura. L'effetto dcll'inosi na, gua nosina ed uridina {· stato stud iaro ~u l muscolo cardiaco ed è risultato principalme:ue in aumento della forza conrr:milc. Tale effetto è stato correlato con un'azione positi\'a del muscolo papillare di g:lllo ;Cook, 1958). Prcparari di ventricolo di cane hanno permesso di confermare J'cffetw di .1umcnto della forz.t comratt ile pro,·ocato da nucleostdl •tnchc in posizione di ~m· r•tccarico e di scompenso ''Cntricolare ( Buklev, I 959!. Sempre con cuore di cane i· sta m pos~ib1le riconfermare, in seguito a perfusione con :1denosina marcata, una fosforilazwne diretta dal nucleo~ide (Jacob, 1961!. Nel cuore arrestalO mediante ipo~sia la concentrazione nucleotica è invece notevolmente :~bbassata. Questo fano l; i n .tccordo con le osserva-t ioni sulla ripresa del l'at ti~it:'ì c:~ rdi aca in cuori iwl:ni, ma nrenuti in atmosfera priva di ossigeno. in segui to a perfusione con adenosin-trifosfato (Rohskr, 1950). Su cani anestetizzati è stato possibile indurre un aumento del flusso coronari co e della porrata cardiaca mediante somministrazione di adenosina (Rowe, 1902). Anche l'inosina è capace di intervenire sul metabolismo energetico del miocardw, come è dimostrato da ricerche cffcuuate su cuore di cavia. 200 mg di inosina aggiunti al liquido di pcrfusione consentono la ~opra\'\'i,·enza del cuort tsolato, anche in assenza di os~igcno (Arrigoni-Manelli. 19'5H). T:tli osservazioni sono corrcl:tbili con quelle condotte su cuori di gatto. perfusi con liquido di T~Tode. La ridu7.ione della tensione di 0 2

5· · M

66 nel liquido di perfusìone determin.l la comparsa dì note\uli quantità di inosina (Berne. 1963). Anche cuori di cane c in situ ., hanno dato la stessa risposta che è stata evidenziata a livello del circolo coronario. Anche gli altri nucleosidi sono stati determinati direttamente nel tessuto cardiaco eli frammenti d'atrio sinistro di cuore umano prelevati in corso di cardiotomia per stenosi mitralica (Burdette, 1957). Un gran numero di lavori documenta l'effetto dei nuclepsidi sul metabolismo energetico eritrocitario. La quantità di esteri fosforici è stata determinata in globuli rossi umani inrubati in mezzo isotonico contenente glucosio e adenosina. Mentre l'incubazione con glucosio solo facC\'3 diminuire la concentrazione di ATP a acido-2-3-difosfoglicerico, la pre~nza di adenosina previene tale riduzione. Questo fatto è stato riscontrato per eritrociti di adulti. ma non è stato confermato con quelli di neonati (Quarto Di Palo, 1962t. L'incubazione con nuclco~idi induce, d'altra parte, una minore fragilità ormonica (Gabriu. 1967) provoca un aumento della quantità di nuclcotidi c una corrispondente dimi nu zione del fosforo libero non esterificato (Klein. 1962). Un importante effetto dci nuclcosidi ~ stato osservato a livello della sintesi dell'emoglobina. Il loro intervento è stato infatti dimostrato nelle reazioni che portano alla formazione dell'esame (Gajdos, 1962). {Lottsfcld, 1961). ln inwssirazioni sperimentali che portano ad una elevata e~crezione di porfirine, l'inosina previene tale alterazione. Quest'azione dei nucleosidi è stata documentata c in vitru ., cd in \'i \'ti ., , nel coniglio !Cheney, 1960) e nell'uomo (Galzign:J, 1962). Un altro settore di studio dcll'cffeno dei nucleosidi è il metabolismo cerebrale. 01ella pcrfusione controllata del cervello un'aggiunta di piccole quantità d1 uridina e citidina porrava ad un aumento del tempo di sopra v' ivenza dell'urgano (Geiger, 1956). Una numcrosa serie di ricerche i: ~rata condotta sull'effcno dci nucleosidi nelle cpatopatie ~perimentali c cliniche. Tali ricerche partono cune dall'osservazione che i tossici provocano una riduzione dcll'RNA dell'.'\ TP c dei nucleotidi epatici. Per esempio nella intossicnione acuta sperimentale con tctracloruro eli carbonio, il fegato può essere protetto dalla somministrazione di adenosina. guanosina. citidina ed uridina (Scollo, 1962). Tale effetto è stato messo in C\ idenza ~perimentalmente con il test della bromosulftalcina. Ri pc tute sumministrazioni di CC14 (0.8 gr / kgl per via i ntraperitoncale effetcuate nel ratto una volta per settimana determinavano un aumento progressivo del contenuto lipidico del fegato. mentre si :J\'e\':J una diminuzione dei fo~folipidi e degli acidi grassi lihcri. Citiùina e uridina somministrate per 'ia orale (IO mg ' kg giorno) determinavano un:. normalizzazione del quadro lipidico epatico (Hashimoto, 1963). Tali osservazioni erano completate dai reperti istologici che documentavano l'efficacia del trattamento nel ridurre la degenerazione vacuolarc, la necrosi centrolobula rc c l'infiltrazione di connettivo e collagene. Sul pi:1no clinjco, dopo un accertamento delle a ltera zioni del metabolismo gluçidieo dovute alla cirrosi epatica, è stato dimostrato che la somministrazione sia per via orale che per via endovenosa di associ:~zioni di uridina c citidina impediva efficacemente le alterazioni stesse (Eirich, 1962}. Anche in casi di epatopatie croniche ed acute la somministrazione di inosina portava :Jd una remissione dci sintomi ed a una normalizzazione delle pro\·e di funzionalità epatiche (De Benedetti. 1962). Un'utilizzazione di nucleosidi è stata infine osservata anche nei processi di cicatrizzazione dei tessuti (Haenel, 1961) ed un loro effetto protetti\o è stato dimostrato in anim:1li n posti a radiazioni ionizz:.nti ( Magistretti. 1902).

-1 •• Co:-;cLL'SJO:"'J.

Quanto è stato finora espo~to permette di fare alcune com1dera1ioni nassuntive che. se possono essere conclusive per quanto ri,guarda l'impiego spcnmentale dci nucleosidi. tntendono costituire solo una prcmc~sa per CIÒ che si riferisce al loro impiego in terapia. l nucleosidi sembrano capaci di superare le membrane cellu lari e di venire rapidamente metabolizz:ni. La loro azione specifica può essere ricondott:l da un lato all'entra[:l nel ciclo dei pentoso fosfati, dall'nltro alla trasformazione dci nuclcotidi corrispondenti. In entrambi i casi sembra pmsibilc che essi siano incorpor.l!i negli acidi nucleici ed è questo senz'altro il più importante Lnto messo in evidenza ~pcrimentalmcnte. In campo farmacologico e clinito non mancano le prove di una luro azione diretta sul cuore, sui globuli ross1. ~ul 'istcma eritropoictico, sul m<:taholi~mo cerebrale c di altre azioni favorevoli. L'azione sul cuore si ba~a sul1.1 d1mo~trazionc di un effetto lllotropo positivo sul muscolo can.liaco e di un aumento ddla forza comrarrilc le cund1z1oni di soHaccarico c di scompenso. 1 nucleosidi influenzano la portata cardiaca scn?:.l modificare la frequenza. ma agendo mediante un prolungamento della fase di riempimt•nto \'Ù accorctamcnto della fase d'e~pulsionc. L'incorpomzionc dci nuclcosidi è correlabik con la ripresa funzionale .!el cuore anossico. in cui il ripristino dd normale apporto d'oss1geno alla fibrocellula c l'effetto più C\'idente. Un altro importante effetto ~ quello rhr i nuckosidi esplicano a li,ello del rircolo wronario. Tale l'ffetto sembra rcgolabilc dall'enzima che cleamina l'adenosina. Infatti mentre l'adenmina pnn·oca coronarodilatal'ionc. l'inl'sina non manifrsta alcuna azione. La progressi,·a riduzione di fo,foro organico e di nuckolllh che \i può os~ervare in globuiJ rossi consen·ati, può rendrr ragione dei fenomeni provocati dall'aggiunta di nuclrosidi. In loro presenza inhtt1 le emazie presentano minor<' fragilità osmotica, c. rimesse in circolo, una normahzznione del ritmo di distruzwne .dtc.:r;uo dall'invecchiamento. Le ricerche sulle porfiric sperimentali documentano :~mpl.l tllentc l'intervento dci nucleosicli al livello della biosintesi dell'emoglobina c dcll'incorpornione del ferro dell'eme. Questa azione è stata interpretata in base al fatto che nuclcnsidi e porfirinc hanno ncll'acido-amino-levulinico un met:1holita intermedio comune ai rispettivi c icli biosintetici. l rapporti tra nuclcosiJi c m~taholi~mo cerebrale risultano dagli esperimenti sul cervello isolato in perfusione e su omogenati di cervello. Nel primo caso i nuclcosidi hanno dimostrato di essere nccc\s;ui per la ripresa della normale atti,·ità elettrica c per il ripristino del rapporto glucosio-acido lattico. 'el secondo caso ~ stata direttamente dimostrato~ la presenza di sistemi enz1matici capaci di intcrconvertirc i nucleosidi wcubati tra di loro. L'azione dei nucleosidi più studiata sia sperimentalmente che clinicamente è senz'altro quella sul metabolismo epatico. Infatti abbiamo citato l'effetto di miscele di nudeosidi sulla curva d'eliminazione della hromosulftalcina in epatopatic tossiche. Anche i reperti istologici confermano in questo casr> la normalizzazionc del qu:1dro indotta dai nucleotidi. Ln curva glicemica da carico dopo stimolo insulinico è stat:~ drrerminata in soggetti Cirrotici. E' noto che in queste> caso essa non presenta variazioni c chr tale comportamento patologico regrcdiscc solo in seguito a somministrazione di associazioni di citidina ed uridina in dosi clc\·ate. L'efficacia del trattamento con nucleosicli è C' identc in epatopatie croniche nelle quali si ossen·a la normalizznione delle reazioni sicrocolloidali. la riduzione della ritenzionc di bromosulftaleina. l'aumento di attività protombinica. il miglioramento della crasi ematica e l'incremento dd peso corporeo. Una corrt.:lazione tra funzionalità c :lttività metabolica è possibile se si considerano gli effetti dei nuclcosidi in animali da esperimento. E' stata accertato~ infatti. 111 seguito alla somministrazione di nuclcosidi.

68 un'azione diretta a li,·ello della ti:uninadifo~fato che si esplicava come attivazione del sistema piruviso-<Jssidasi. PC'r finire, parlano a favore di un.t utilizzazione direua Jei nuclcosidi. da parte dei tessuta di effetti da essi esplicati nei processi cicatriziali e nella protezione da radiaziom ioniz7anti. Dai <lati biochimici, farm aco logi<" l e di n ici <lui esposti sembra, in .:onclusione. 'i siano lç premesse che giu~tifìcano l'impic:go dei nucleosidi in terapia.

RL~'SUNTO. - 11 lavoro consi.,tc in una ras,egna delle caraucri~tiche biochimiche dci nuclcosiùi come precursori degli acidi nuclcici. \'iene discmsa inoltre la somministra zionc dci nucleosidi eJ il ~uo cfferto ~ulla biosintesi di Ri':A c D 'A. Infine l'effetto Jclla 'omministrazione di nuclcosidi \'iene considcrara Jal pumo di ,-i-,ta Jegli cffeui farmacologici e clinici. Da questo -.tuùio risulta che è giu'>tifìcato l'impiego dei nucleo'>IÙÌ in terapia. R~su~1L - Cct ounagc vcul &tre: une re\'Ue cles caract~risrique~ biochimiquc:. Jc, nucl~osidcs commc précurseur' cles acidcs nucléiques. Dc plu' on y discute l'administra-

tion Jc nucléo:.idcs et son cffct sur la biosynthèsc da RNA et DNA. F.nfin on y considèrc l'cfl'ct de l'administration dc nucll-o-,idcs du poim dc \'UC dc~ cffcts pharmacologiqucs et cliniques. Ccuc étudc amène à la conclu\ionr po,itive dt: l'tmploi rhl-rapt-utique de-, nucléoside\. SuM\1\R\. The papcr rq){)rts a rnit:\\ on rhc main ft:alUrl'' of nuclemides. Tht: effcct of thc nucleoside~ administr:uion on nuckic acid~ biowmh~:sis j, dio;cussed and thcir pharmacological acti\'ity i' documcnted. Tlw conclusion of thi~ study is consi~tent with thc usc of nuclco~idt:s in thcrapy. ZusAMME!'FASSUKG. Zwcck der Arbcit i~t eine sys tcmati,chc Untcouchung der biochcmischen Eigcnschafcen der Nuklcosidcn a ls Verl::iufcr dl' r Nukh:insaurcu. Ausscrdem wird Jic \'crschrcibung von i':ukleosidcn un dcrl'll Wirkung der gc nanntcn '\lukleosiden wird cndlich auch \'Om Standpunkr ihrcr pharnukologischen und klinischen Wirkungen betrachtcl. Es F.q~ibt sich, das~ dic :\nwcndung \'011 ì'ukleosiden rhcrapeumch gcrech:ferrigr isr.

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RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA

RECENSIONI DI LIBRI M.,,~tNt

M. , CAJRELLA M. : Dietetim. 1967, L. 15.000.

l vol. di 645 pagine, F.d. •< Uni,·eno )), Roma.

Stamo lieti di informare i lenori di quc~ta Rivista della rcccntis~m1a pubblicazione di un trattato di Dietetica, che 'tCne a colmare una lacuna da tempo a,·,·ertita negli ambientt medici c specialistici. Conosciamo numerose altre puhhlicazioni sullo stesso argomento, che trattano però il problema solo parzialmente, limitatamente ad alcuni settori della complessa scienz:1 nutrizionale. Gli i\utori di « Dtctctica » hanno voluto in,·ecc affrontare <'on fatica c coraggio In materia in tutta la sua vastità, aggiornando le nozioni c.Ia tempo ass icu rare al patrimonio pratico e scientifico, svi luppnndo capitoli di g rande a ttua l it~ sulla alimentazione ad:mata alle condi zioni c a lle situazioni particolari della vita moderna sopr:urutto nei rapporti con la medicina sociale e prevent iva, forne ndo al medico pratico una miniera inesauribile di s:hcmi c formule spicciole per chiunqut>, ~ano o amrna lato, ricorra a lui per consiglio c per conforto. orme legislati,·e, citaziont ~tonche e letterarie, chiarezza di esposizione e Jt impostazione. stile brillante, tahcllc, quadri sinottici e sommari, rendono la letrur.t t> la consult:-tzionc del trattato facili, piacevoli, intcrcssami, di utilit~ per tutti. Dopo una rapida corsa storico·gwgrafica sugli alimenti c le bevande e sugli usi c co~t um i alime nta ri nel mondo, g li i\utori espongono nella partt· generale le nozioni fondamental i sulla fisiologia dcll'nlimc ntnione, trattano la scelta, 1:1 conservaz ione, la cottura, le caratteristiche degli ;1lime nti e le tossi-infezioni alimenrari. L'alimentazione nella gravida nza e n e ll'allattamento, nell'accrescimento, nella attivit:'t ~portiva e nella vecchiaia fa parte del Capitolo II. l)opo le nozioni generali ~ui ,·ari regimi die tetici (C:.tp. JII I. si entra nel gra nde c:lpitolo centrale della dietetica nelle \'arie malattie (Cap. IV 1 ricco di informazioni c di precisazioni sugli :llimcnti corl'>igliati. sconsigliati e protbiti e sulla composizione dettagltata dci singoli p:~sti giornalit·ri. Un elenco dci prodotti dietetici del commercio. un dizionario dtetetico e gastronomico, una ricchissima bibliografia concludono il tranato. La prefazione. che espo ne origine e scopi del libro, è del Pruf. Mariano Yfessi ni. uno degli Autori, illustre rappresentante dcl i'Ateneo romann, Direttore della Scuola di sprtializzazione in Malattie del Fegato e del Ricambio, che d:1 moltissimi anni si occupa coi suoi a llievi di p roblemi auincnti 1lla nutri zione c al la tera pia dietetica. Egli si avva le della fe lice collaborazione del suo allievo Prof. Michelangelo Cairella, la cui ..: attività non poteva essere pitt completa, più edenica c più approfondir:~ in ogn i asp<:tto tradizionale e nuovo del vastissimo campo de lla dil'tctica ... 1\:on vi è dubbio sul succcs~o che arridcr:Ì a questa opera, degna dclh nostra grande tradizione medica: specialisti, generici, dietetisti. swdemi tro\'cranno materi ale abbondante per i loro swdi c la medicina pratica ~iornaliera. La sua ,·este piana e la su:. ~truttura di,·ulgati,·a la rende adattissima anche per la comultazione in seno :tlle famig lie.

G. T \T .\REI.I.I

7l SELLI M., SuvADlO L.: La pielografia anterograda translombare. - Volume in carta pa· tinata con numerose figure a tipo atbnte, E.M.E.S., Roma, 1967, Lire 3.800. Mario Selli, Direttore della Clinica Chirurgica di Pisa, cd il suo allievo Luciano Servadio - ambedue della Scuola di Paridc Stefanini - illustrano in quest:l inreres· sante monografia una nuu,·a indagine, la pielografia anterograda mediante pclvipuntura translomban.:. I nizialmente eseguita per differenziare le tumefazioni solide e cistiche in sede rcnale, l'indagine trova impiego nello studio dell'apparato urinario alto, quando l'urografia è poco dimostrativa e la pielografia ascendente risulta impraticabile. G li Autori espongono dettagliatamente la tecnica e la loro personale casistica oltre 130 pazienti - sottolineando g li ottimi risultati ottenuti, specialmente in alcuni casi di pseudo-idronefrosi, di idronefrosi da calcolo non ben altrimenti documentabili, di id ronefrosi da stenosi del g iunto pielo-ureterale ove non sia possibile praticare catetC· r ismo dell'uretcrc. La veste tipografica e la iconografia, l'una c l'altra degne delle tradizioni dell'Editore, accrescono la importanza pratica dell'opera che fa onore ai suoi Autori e che segnaliamo all':tttenzione del chirurgo e dcll'urologo.

E. F ,\VL:ZZI

QuÉN u J., Lon:~.;E J., PERROTIN J., DuaosT C., \1oREAI:X ).: Operat.io1u .>ur le.l' parO!-' de l'abdomen et .;u1· le tube digesti/.-· Pagg. 1231, figg. 899. \.fasson e C . Editeurs. Paris, 1967. « Dans le temps d'une generation la chirurgie du tube digcstif a connu un essort prodigieux ~: così jean Quénu nella prefazione a questo mirabile volume il cui scopo, come lo stesso Quénu continua, è di aiutare il giovane chi rurgo nella sua scelta e nelb sua azione indicandogli soluzioni semplici. sperimentate, efficaci. E' un lavoro di selezione, di messa a punto attuale, che g li Autori hanno compilato « in comunione di idee» e con la competenza che li distingue: i capitoli sulle suture c sulle anastomosi digestive in generale sono di Quénu, l'esofago e lo stomaco sono dì Perrotin, il tenue di Dubost, il grosso intestino di Loygue, le pareti dell'addome di Quénu c Dubost; delle fistole digestive esterne, dei traumatismi, delle occlusioni intestinali, delle peritoniti, degli ascessi, si è occupato Moreaux. TI testo si articola in quindici parti: i capitoli sono esposti in modo chiarissimo oltre che C'la! punto di vista strettamente teorico. soprattutw da quello essenzialmente pratico, st:tnte la ricchezza delle utili illustrazioni che li rendono interessanti :tnche per il chirurgo .~pc rimentaro. Ne risulta una lettura piacevole, pian::t. scorrevolissima. Le operazioni sull'esofago. la granr:le chirurgia addomin:tle, le oper:lzioni sulle pareti dell'addome, le laparotomic di urgenz;1, vengono esposte in modo veramente dovizioso, anche se di ogni intervenro viene descritt:l una sola tecnica, quella adottata dagli Autori nella loro pratica personale e da essi ritenuta la migliore. mentre le varianti non sono che brevemente indicate. E' un'opera questa che fa largamente onore ai suoi Autori il Maestro Jean Q uénu f'd i suoi migliori allievi - la cui collaborazione « nouée de longue date clan~ les salles de llon-Secours. dc Brouss:tis, de Cochìn, renouée autour de cc livre, pouvait scule lui assurer l'unité indispensable. sans atteindre ni restreindre l 'ori~inalité de chacun, tant sur la forme quc sur le fond ».

La veste tipografica c la iconografia, l' una e l'altra degne delle tradizioni della ben nota casa editrice francese, accrescono l'importanza pratica de ll'opera che segnaliamo all'attenzione di ogni chirurgo.

E. FAVUZZT

LoRENZINI L.: Comotmpianto di organi. Padova, 1966. L. 12.000.

Vol. di p:Jgg. 367, wn 50 figure. Piccin.

« La possibilità di trapiantare un organo h:J sempre affascinato la mente dell'uomo. che per secoli ha continuato a coltivare questa idea malgrado i risultati ottenuti, dai primi rudimentali tentativi alle raffinate applicazioni sperimentali e cliniche di alcuni anni fa, fossero stati costantemente negativi». Così l'Autore. Direttore della Clinica Chirurgica di Sassari, nella prefazione a questo volume, così bello, così attuale, nel quale si fa risaltare « in modo particolare il fondamento biologico d i questa chirurgia. rerché solo attraverso la sua conoscenza si possono comprendere le enormi difficoltà del problema». Nella prima parte vengono sottolineate le basi biologiche della reazione all'ornotrapianto: reazione dell'ospite verso il trapianto, rcnione del trapianto verso l'ospite. tolleranza all'omotrapianto. La seconda par te è dedicata all'omotrapianto di organi interi: fegato. milza, intestino, stomaco. pan<reas, polmone, cuore, ed in modo particolare rene. Accurata la bibliografia (oltre 1.000 voci), utile l'indice analitico, degna dell'Editore la bella veste tipografica. Lo segnaliamo voÌentieri ai chirurghi tutti dei quali è indubbiamente «merito se le ricerche su questo argomento hanno progredito rapidamente, soprattutto in questi ultimi anni, perché il loro ostinato entusiasmo è stato Io stimolo che ha mantenuto vÌ\'CJ il problema ed ha indotto ad allargare le ricerche al campo biologico~.

E. F.Wl:ZZI

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - MILITARI INTERN AZIONALE REVUE l NTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTl~ DES AR M ~ES T ERRE, MER ET AIR (n. 7 - 8, luglio - agosto 1967): Klotz A.: La Scuola superiore e il Servizio di Sanità delle Forze Armate della Repubblica Federale Tedesca; Fischer H.: Il Servizio di Sanità nella guerra sovversiva; Hasan l . T.: Trasmissione dell'epatite c misure profilattiche; Gomez Sigler f. J.: La protezione psicofisica funzionale del personale militare; Jean A.: Importanza dell'Associazione << Nubalgyl- Nubarène » nelle affezioni reuma tiche e nelle neoplasie. REVUE INTERNAT JONALE DES SERV ICES DE SANTÉ DES ARMÉES T ERRE, MER ET AIR (n. 9- ro, settembre- ottobre 19&7): Nikolai M. C., /vanov G.: 11 Servizio Sanitario dell'Esercito sovieLico durante la gra nde guerra patrionica 1941 1945; Maldonado F.: Sulla trasmissione dell'epatite. Studio dei mezzi profìlattici; Cir-

73 rtnaone A.: A'peui medico -legali della psico- ~omatica ndl'amhienre m1htarc; Pescaeau G., Thomas J. P.. Moine D.: Im piego in ch•rurgJ<l Ji un nuovo antalgicoantispasmodico; E11rard E.: La prima dichiarazione di neutralità per ano giuridico di un ospedale mi litare da campo: I'O,pcd:de militare france'<.. di Marchiennc- au Pont,

1677. (T parte). REVUE lNTERI'ATIO:-,TALJ::. DES SERVICES DE SA:-.:Tt. DES ARMI-.ES TERRE, MER ET AIR (n. 11. no,t:mbre t(}67): Kr.t111odl/l .< P. T.: Alcuni a~petti dei meccanismi P'•co- patologici ncii'E,ercito; Gilon E.: Tra,missione e profila,si dell'epatite virale; Vachrotal S .. Rhaland S.: Stato anuale delle malattie veneree in Tailandia con riferimento particolare :~Ile reazioni ~ierologiche nei coscritti e nei soldati; Forlot P., Gineste f ., Ltrribaud J.: F.lcmt:nti di statistica medico - biologica; Colson A., fauneaut A.: li trallamento delle sindromi emicraniche e delle affezioni della vescichetta biliare con un ampocoleretico: il nebulizzato di fumana Offìcinalh; dt'.- Cilleuls J.: L'Esercito c i problemi di longevi t~: E11rard E.: La prima dichiarazione di neutralità per atto giuridico di un o,pedale militare da campo: l'O,pedale militare francese di Marchimnc au- Ponr. 1fiii· (Il parre). REVUE INTERNATIOl"ALE DES SERVl CES I>E SAJ'\TÉ DES ARM~:ES TERRE, MER ET A TR (n. 12, dicembre 1907): Gomez ~11gler f. f.: Missioni di soccor~o nei conflitti non convenzionali: Hadrcldin . l.: L 'epatite· trasmissione (' misure profilattichc: Udomrakdi S., Yamarat C .. Halstead S. R.: Epidemiologia òdla febbre emorragica Thaie: Mtllou R.: TI prcdnt~lone sono forma Ji nebulizzaz10ni nasali: Et,rard E.: La prima dichiar:.lZione d1 neutralità per auo giuridico dt un ()\pedale militare da campo: l'Ospedale militare fr:1nce~e di Marchicnnc- au Pont. 1fii7 (.ceguito

e fine). ITALIA ANNALI DI MEDIC I.\..'A .AV,\LF (Anno LXXII. fa,c. V, 5ettembre-ottobn: 1(}67): Cirrinc10ne A.: Psichiatria, medicina psico- '<>mauca c •gicne mentale: Sigli/o G., lucchetti P. , Alma R.: Prevenzione Jcll'imuffìcienza renalc del malato chirurgico; Rutoli A.: Stato attuale della terapia citostatica dei tumori; Mrusani M. : Finalità, attrezzature e servizi elci reparti per lungodegenti in osptd:~k generale. ANNALI DI MED!ClKA NAVALF. (Anno LXX II. f:N. VI, no\emhre - dicembre 1967): Moretll G.: La protezione termica dell'uomo in immersione; Spiezia M. : Valore dello screening di massa mediante un test rapido ~ulle urine fra i giovani che ~i presentano alle armi; Ronga S.: l fattori della coagul:lzione; Cirrincione A.: Psi· chiatria, medicina psicmomatica e ig•ene mentale (Parte Il). R IVISTA D I MEDIC INA AERONAUTICA E SPAZIALE (n._), luglio-scnembre 1g67): Lomonaco T .: l n memoria del Gt:nerale M ario Pc·ni; Husnwgo E., f?ota P.: Modificazioni della durata dell'intenallo QT nell'elettrocardiogramma durante il lavoro muscolare. Nota Il: Durata dell'intervallo QT nella pro\a di lamro muscolare ~trenuo; Italiano P.: Contributo sulle lesioni traumatiche da eiezione a quota zero: Longo L.: Il test cromatico di Lucscher e le su e applicazioni psicologico- psichiatriche nel personale dell'Aeronautica M ilitare; Busco R., Comignani L.: Nozioni attuali circa gh effetti delle onde radar sugli organismi viventi e i relativi mezzi di protezione. Ptlrte l : Principi generali ed cflctti fisiopatologici.

74 FRANCIA RE\'vE DES CORPS DE SAì'TI:: OES ARMf.ES TERRE MER \lR (n. 3· giugno 1967): Duoulas R., Pdlet-Rostatng A., Pcny f .f.: Cna epidemia di febbre tifoide nella regione di Bre~t e la storia di un portatore di germi; Riu, Guillcrm, Le Den , Le Moucl , Martin , Radrf: l disturbi della permcabilità tubarica c la loro importanza an ambaenre militare; Fritiz A., Sardet M., Tendi! H.: Contributo al tr:mamento delle colopatie (a proposito dell'uso di un nuovo spasmolitico di sintesi: il cloridrato di mebenerina); Riu, Darlcguy: Consigli prataci per il medico imbarcato. Comportamento dinam·i ai traumi oculari; Rayii(IUd, A udouin. Voury: l rischi d'into~sicazionc derivanti dalle materie plastiche in ca~o di incendio. REVUE DES CORPS DE SANTÉ DES AHMf:ES TERRE MER AlR (n. 4, agosto 1<)67): Le Floch E., Ackcr P., Rame/ P.: L'influenza del ri~cald:~mento 'ulle proprietà fisico chimiche e ~ ugli effetti fisiologici dci corpi grassi; Moulin P.: La chirurgia di guerra in ambiente civile (studio ellettuato a proposito di J')OO feriti rico\'Crati in un ospedale civile del centro Viet-nam: Prat R.: Sul mt·ccanismo di azione a li\·ello sub- cellulare di alcuni antisettici; Cier .4.: Gli mabilitanti psichici: mezzi di studio sperimentale; Vigne f.- V., Lechat S., Pm·rin S.: L'eparino- terapia per via transcutanea in patologia trombosante cardio\·ascolarc (a proposito di 44 trattamenti di urgenza); Riu R., Darleguy P., Biade f., Rigai f., Gacon R.: Le frauure dell'orbita; Delahaye R. P.: Radiazioni extra- terrestri ed esplorazioni ~paziali (TI parte). REVUE DES CORPS DE St\1\:Tt. DES ARMtES TERRE MER AIR (n. 5, ottobre r<)67): Coli n f ., Timbal f., Boutclier, Houdas M .: Reazioni fisiologiche e tolleranza dell'uomo immerso in acqua fredd:t; Pingannaud P. M., Pesquies P.: Aspetti attuali clellt: collisioni con gli uccelli nell'Aviazione fran ce~e; Nicolas M . f.: Ritmi biologici e viaggi aerei a grandi distanze; Pfister A. Deltour G. , Kaiser R., Vendrdy r:.: l procedimenti autoradiogralìci e la loro importanza nella ricerca; Ducros: l gas di produzione in un ambiente chimo: anali~i. aspetto tossicologico, depurazione (applicazione alla cabina stagna ~paziale); Terrai/ : Una nuov:a medicazione per os in patologia O.R.L.: il F.F. 65. REVUE DES CORPS DE SA.\!TÉ DES .-\RMf.:ES TERRE MER AlR (n. 6, d icembre 1967): Saint· Rlancard f., Rcrroche L., Monteux f. , Maupin B.: t\spetri teorici e nuovi aspetti pratici delle immunoglobuline; Giroud M., Donadieu De, Pelisser du Gres B., Moulm R., Tonnel A. B., Do f. P.: Il trattamento dci traumi toracici gra\·i con i metodi di ventilazione controllata; Fromantin M., Tourrelte C., Alfonst P., Riberi P.: Contributo allo studio dei fanori epidemiologici nelle pneumopatie acute an amba eme militare; H e nane R.: L'acclimatamento al calore e atti\ ità fisaca in operaz ioni; Tendi/ El., Fritz A.: A propo~ito di isterismo nella pratica medica corrente; !..abou('he: Comideraz.ioni sul trattamento con il tolnafmto di alcune dtrmatomicosi. LE MEDECIN DE RESF.RVE (n. 4· sc::n~: mbrc - ottobre 1967): Trouiller M.: L'or· ganizzazione della giu~tizia militare; Baumcmn f. Laumonier P.: La tr;tchcotomia: l<escameres : La collaborazione radiologico- chirurgica in patologia nucleare di guerra; Demangeat : Le lombalgic psicosomatiche nella pratica medica. LE MEDECTI'\ DE RESE.RVE (n. 5-6, novembre- dicembre r<J67): Chautemp;· L: lnchiC\t;l tra gli ~tudenti di medicina c fra i giovani medici; Dornoy f . M.: A propo·

75 sito dell'articolo del prof. Muller su « Le nuove prospenive del Servizio di Sanità nell'organizzaz ione d'ogg i della difesa "; Trapman: Aspetti della guerra chimica riferiti al Servizio d i Sanità; Schmidt B.: Il Servizio di Sanità delta Bundeswehr (studio comparativo).

LE MEDECIN DE RESERVE (n. r. gennaio- febbraio t968): Quint<tne G.: Caratteri, ripartizione c previsione delle ricadute radioattive precoci limitate; Caroff: La contaminazione esterna in occasione di una esplosione nucleare; Le m aire: La contaminazione interna: effetti biologici del le esplosioni nuclear i. JUGOSLAVIA VOJNOSA!'\ITET SK I PREGLED (vol. XXIV, n. ì - 8, luglio-agosto t967): Gaspll~·ov A . e col l.: Problemi di diagnosi e di te r::1pia nelle ulcere gastroduodenali presso i

nostri reparti per malattie interne; Rasai.•ki H. e coll.: lnatrivazione dello SrK9 e del Cc•q: nell'acqua di fiume a mezzo di argille locali c del solfato di alluminio; Susa S. e coli.: Tucbe neurologiche c psichiatriche da sindrome uremica; Kmguljac V.: Impiego del polimero (Poli urerano) come mezzo ausiliare nella chiru rgia plastica e riparatrice; Latific S.: Profilassi dentaria e sua importanza nel l'Esercito; Petrovic D.: Jonizzazione dell'aria; Bervar M. e col!.: Rottura retroperitoneale tra umatica chiusa del duodeno; Kostir D.: Registrazione di rilievi circa la salute delle truppe per informazione d ci medici di reparto; Kujacic R.: Lesioni mecc:miche c chimiche del l'organo della vista: prime cure e trattamenti. VO) NOSA~ ITETSK I

PREGLED (vol. XXIV, n. y, settembre 1907): Kandù:

e coli.: Rreve relazione circa alcuni aspetri ~peci lìci del problema dell'epi lessia nei soldati, co n analisi de l materiale clinico; T o m asevic M. e col i. : Alcune affermazioni sulla malattia ulcerosa e sul do lore.: epigastrico nei soldati; Vla tkovic V . e coli. : Epidemia di tubercolosi polmonare in una collettività mi litare; Sprem T.: Chirurgia delle flogosi croniche dell'orecchio medio e capacità lavorativa; Jovanovic D . c coli. : Contributo al problema di dosaggio dello stagno ncii:J carne conservata; Rervar e coli.: Condotta da seguire ne lle le~ioni addominali in caso di afflusso massivo di feriti; Hranilovic A. e coli.: Problemi sanitari della tr uppa e formazione de i fa rm acisti nella Scuola di Sanità per uffic ia li; Dordevic V. e coli: l'\ecrobiosi li poi de nei diabetici; Milovancev M.: Comparatore improV\'isaro per il dosagg io de l cloro re~iduo nell'acqu:t potabile. VOJNOS:\NfTETSKI PREGLED (n. ro, ottobre r()67): Trerk- Srobnjakovi, A. e coli.: Epidemie d i angine acute c di fMi ng iti in una collettività militare; Vojvodic V. e coli.: Effctco del solfato d i atropina sull'organismo e su alcuni fa ttori della capacid al combattimento di wggeui volontari sani; Radojicic B. e coli. : Toxoplasmosi glando lare acquisita confermata dal Le~t biologico; Klemencic H . e coli.: Carcinoma da cicatrice; fokic ì\'. e coli.: Applicazione locale del « T erracortril - spra y "; Mi oli n A. c coli.: Sindrome cmoglobinurica da marcia; Krestic C . e coli.: Tn sufficienza rena le acuta dopo trasfusione di sangue Rh incompatibile; Radonjic D.: In fez ione tonsi llo faringea su ppurata :tcuta c ~hock ~ctti co. VOJNOSAl\:fTE TSKI PREGLED (n . ti , novembre 196ì): Ga>parov A.: Problemi diagnostici della gastri te cronica; Mitrovic M. : Ncuroni te vcstibo lare; Dunjic S. e coli.: Il t rattame nto d ella fraLtura della d iafisi femorale con particolare riguardo ai risultati ottenuti con l'osteosintesi di Ki.intscher; Trutin S.: Considerazioni sulla chi-

rurgia funtionak e~retica del na~o; Zrva11ovic O. c coli.: lmmunoòiffmione nell'aga r: metodo attuak per l'esplorazione \ierologìca della reaz•one anugene anticorpi; Bert•ar M. e coli.: Evacuazione Ji feriti in occasione di catawofi di ma~sa c di altri di~a~tri; Ke111rovski D.: Importanza delle valutazioni, Jcllc opinioni c delle constatazioni delle Commissioni rnedichc militari nella realinazione di alcuni Jiritti Jei Quaòri militari. VOJKOSANJTETSKl PREGLED (n. 12, dicembn: 11}67): <:asparov A.: Alcuni problemi di diagno;tica Jelle malattie del gros~o intc~tino nei nostri reparti per malattit interne Papo l. e coli.: Trattamento chirurgico di 4o6 echinococchi nei polmoni di 304 malau: Kraguljac V.: Trattamemo della contrattura Jcll'ascella e clelia reg10ne cubitale in ~eguito ad uHioni; Americ S.: Uso di antimalarici ~intetici in dermatologia; TodorOl1ÌC V.: Principi auuali dd trananwnro delle fratture delle ossa; l<asajski B.: Applicaziont dello scambio Ji ioni per la depurazione Jcll'aclJUa potabile ad u~ inòividualc o collettivo; Susa S. e toll.: !Jhufficienza renale acuta di origine ostrulli' a: :Vrkolrs C.: Mie esperienze nella guerra di Spagna. PAKISTA:-o: PAKISTAJ'\ AR~1ED FORCES MEDICJ\L JOURI'\AL (XVI. n. 4· ott. t<)(xi): \lrr::;c1 .\1. A.: Disturbi del metaboli,mo intl·rno. Principi per un loro razionale trattamen10; Haq F.: P\lcogenesi Jell'istemmo; Farooqui 1'11! .• l., Siddiqu1 .1. A.: ll 'alore nutriùvo delle giuggiole del Pakistan (Pane J1): Zajar M. B.: P:ltologia delle vie biliari c loro esplorazione radiologica: /\.han S.: Un caso di endocardite baw.:rica subacuta; Khan .4.: Corpi estranei nelle ne respirarorie superiori: dul casi in,oliti. PAKISTAN ARMtD FORCES MEDICAL JOURNAL (vol. XVII, n. 2, aprile 1cfi7): Moh vddin R. l l.: Orielll<tmenti moderni nell'epidemiologia: trauamemo e controllo della rabbia: Wasu S. A. A.: Le infezioni virali della cornea: Raman S.: Eletlro~ratici nella camera operatoria: Shah S.: Malattie emolitiche dd neonato; Khan .-l. R.: Mixedema localizzato.

SPAGNA ~1EDICTNA Y CJRt;GIA DE GCERRA (vol. XXIX, n. 7-8. luglio-agosto H)67): Bravo Olit•a /., Carcia Rodriguc:: J. A.: Malattie tra,messe per via alimentare; Loptz OreJon O.: Formula lc.:ucociwria nella gravidanza normale; Femandez Font F., Amo Calan A.: Carcinoma mammario con le~ioni combinate: Bravo Oliva f. , Garcia Rodriguez f. A .: Diagno~tica baueriologica, antibiogramma c trattamento delle uretriti gonococcichc: Piedrola Angufo C.: Medicina prevc:ntiva Jelle malauie veneree nell'Esercito.

MEDICI\A Y C IR UG IA L>E GUERRA (vol. XX IX, n. 9· ~ettembre •c.J,7): Quetglas Moll f.: Assistenza e trattamento in tempo Ji pace c di guerra delle mùoni. Organizzazione dei Centri per ustiunati: De M igue/ Ca vira A.: Le porpore vascolari; Garcia Rodriguez J!.: Panorama internazionale medico - militare. MEDICINA Y C JRUGlA DE GUERRA (vol. XXIX, n. ro, ottobre 1c.ji7): Requen<c.< Manterola C.: Trattamenro p re- operatorio nella chiru rgia del colon. Equilibrio idroelettrico: t ) Alterazione; 2) Quadro clinico. Patogenesi; Dc Miguel Ruiz T. , Ucar

77 Lucas f. M.: La diagnosi dell'emofilia per mezzo del laboratorio; Garcia Rodnguez V.: Panorama internazionale medico- militare. MEDICI A Y C!RUGIA DE GUERRA (vol. XXIX, n. u - 12, novembre - dicembre 1967): D 'Ors Perez f. P.: Le sindromi da carenza immun itaria; Arevalo Alonso J. M.: Meccanismo di azione degli agenti antitumorali; D'Ors f. P.: Unità di cure intensive nell'Ospedale Militare Centrale « Gt>mez- Ulla » di Madrid; Garcia de {a Puerta Lopez V.: Medicina preventiva nelle truppe di montagna. MEDICI NA Y CIRUGTA DE GUERRA (vol. XXX, n. 1, gennaio r5}68): Alvarez Perez R., Gomez Sigler Y.: Una visita al Centro Medico Nazionale; Merìno Peinado A.: Lciomiosarcoma gastrico; Carro Amigo S.: Clinica e trattamento dell'epatite epidemica; Ramos Escudero A.: Nomenclatura chimica secondo un farmacista militare del secolo passato; Mwales l?.odriguez E.: Paracat.luti>mo: aspetti psicologici del soldato paracad utista in combanimcnto; Grane!! Pont f.: Il problema dei ratti c la derattizzazione. U.S.A.

MILITARY MEDICINE (vol. qz, n. 5, maggio 1967): Owen f. K.: Servizi sanitari di emergenza per una comunità: una sfida per il personale ospcdaliero; Faris>· B. L., Knochel j . P.: Abuso di analgesici, anemia e malattia renalc cron icJ; Berry .V. H.: L 'accertamento delle attitudini t.lelle reclute per il servizio nei Corpi della Marina ; Waugh D. E.: Valutazioni cliniche su 396 pazienti con adenocarcinoma del colon e del retlO; Ganong W. F.: Rela7.ioni tra cervello e ghiandole endocrine: alcuni concetti correnti e le loro possibili implicazioni cliniche; Bourke T. C.: La malaria come viene intesa dai soldati; Turner R., Rockvood C. A.: TI carbamato di clorfenesina (maolato) nel trattamento dei dolon muscolari; Lukash W. M.: Progresso corrente nel cancro dello stomaco: un'esperienza militare; W a/der A. f., Summerlin W. T. , Mason ,1. D., Foley F. D. , Moncriej f. A.: Complicazioni respiratorie negli ustionati acuti: studio clinico; Baker T. D.: Contributi della medicina militare alla Sanità Internazionale.

NOTIZIARIO

NOTIZIE TECNICO- SCIENTIFICHE Filmata la circolazione del sangue. Yfediame una tecnica originale ideata da studiosi dell'Università di Kiel. si può controllJrc in maniera assai semplice il funzionamento della circolazione del sangue nel corpo umano. Jl prof. Pau! H cintzen ed il biofisico dott. Osi.ipka hanno sviluppato un metodo mediante il quale i processi della circolazione del sangue possono essere filmati. registrati e misurati Questa ~ Rontgen-Kinc-Densimetrie faciliterà in futuro tuni gli es:~mi relativi alla circolazione. In un umco processo dt la,·oro ~i può registrare: per esempio con q uale rapidità il sangue giunge dal punto di iniezione a quell:J desiderato. l' se la diffusione del san~ue subisce 'ariazioni a cau~.t di e,·entuali deformazioni c.trdi:tche. Sul1:1 bast: di questi elementi il medico può c:-tlcolan: l'energia del cuore, la raoidit:ì delb circolazione, la quantità complessiva del sangue c la manier<1 con cui la ~ircolazionc an iene in ~•ngoli organi, riuscendo non ,o!tanw a precisare. per esempio, che il setto interatrialc.: del cuore non è intatto, ma a calcolare anche la gr:1ndezza della lesione.

Sull'adattamento dell'organismo agli sforzi sportivi in altitudine. Ha avuro luogo a P:1rigi, organizzato dalla Societ.1 Francese di Educazione Fisica c dello Sport. una riunione dedicata <Il problemi medtci dell'adattamento dell'organismo agli sforzi sportivi 111 altitudine. La prima parte del Convegno è stata dedicata alla cspostwme dei risu ltati ottenuti dai medici francesi in un csperimcntc> condono su giovani atleti nel campo di allenamento di Fon Rcmeau sui Pirenei, ad u na altitud ine di circa 1900 metri. La seconda parte del programma comprendeva comunicazioni di esperti italiani, tedeschi, svizzeri, belgi, spagnoli, cecoslo\ acchi, su esperimenti in corso nei va n Paesi, ed in particolare sui risultati di quelli effettuati a C ittà del Messico negli anni 1%5 e 1966. Le conclusioni del Convegno, che è risult:no molto intercs~ante, sia sul piano medico-fisiolog ico, sia su quello dell'organizzazione tecnica, in vista delle Olimpiadi del 1968. hanno confermato l'assenza di qualsiasi pericolo nel1.1 esecuzione di gare atletiche ad altitudine media; i periodi di acclimatazione che !.Ono ri~ultati necessari variano, a seconda del tipo di sport, da un mi nimo di tre settimane in su. Gli esperri sono stati tutti concordi sulla necessità di una accurata selezione medica e fisiologica degli atleti, e sulla opportunit2t di effettuare uno o più periodi di allenamento in altitudine nei vari Paesi, specialmente per gli spon che comportano sforzi prolungati. Con tali misure, scconJo il parere di alcuni esperti, le capacità di adattamento dell'organismo dell'atleta permettono di ottenere performance.< soddisfacenti c pres-

79 soché simili a quelle abituali. Gli sport caratterizzati da uno sforzo breve non rise n· rono della relativa ipossia della quota di Città del Messico, e per alcune specialità il risultato tecnico può essere perfino migliorato. Sono state altresì discusse talune particolari tecniche di acclimatazione e di allenamento, noncht i programmi organizzativi allo studio nei vari Paesi che saranno presenti alle prossime Olimpiadi. La delegazione tedesca ha presentato un interessante studio parallelo sui risultati conseguiti in uno stesso gruppo di atleti a Fort Remeau cd a Città del Messico, sottolineando le iwportanti differenze che si verificano nella acclimatazione degli atleti nelle due località. Ha preso parte a l Convegno il prof. G. L'l Cava, Segretario Generale della Fédération Internationale Médicine Sportive; mentre il professar A. Venerando, Presidente della Federazione Medico Sportiva Italiana, ed il dott. A. Dal Monte, hanno presentato una chiara e documentata comunicazione sulle modificazioni dell'elettroc:~rdiogramm a negli arieti italiani che si sono recati ultimameme a Città del Messico.

Strumento elettronico per il rilevamento dei suoni cardjaci. Uno strumento di notevole interesse medico è stato realizzato da una industria americana specializzata nella ricerca spazialc. Lo strumento si chiama Phono-CardioScan e analizza i cicli canliaci per rilevare la presenza di rumori anomali nelle tre aree: diastolica, sistolica c « secondo suono». Il risultato del rilevamento, battito per battito, viene trasmesso in forma numerica a due contatori luminosi: il primo destinato a contare semplicemente il numero dei battiti esaminati e il secondo a registrare i suoni eccedenti i lim iti stabi li ti dal medico operatore. Altri trr contatori misurano rispettivamente le anomalie verificatesi nello stes~o numero di battiti per quanto riguar· Ja le tre a ree sopracitatc. Lo strumento consente rapidi acce rtumenti su un gran numero di pazienti alla volta e si prest:l bene ai controlli d i massa effettuati negli Stati Uniti presso le scuole elementari in seguito alla scopert:~ della possibilità eli rilevare lievi difetti cardiaci anche in età giovanile.

Preavviso mediante calcolatore di un attacco cardiaco. Un calcolatore che può dare a un medico l'avvertimento con 40 minuti di amtctpo di un attacco cardiaco in un paziente è stato esposto in questi giorni all'lnternational Medicai Engineering and Automation Exhibition che è stata inaugurata recentemente. U « pre-arrester ,, come viene denominato, comrolla costantemente l'azione del cuore del paziente e può essere programmato in modo da dare «calci b, elettrici automatici, per mantenere il cuore in funzione durante una crisi. Esso è stato sviluppato dalla Lan-Eiectronics di Slough, presso Londra, la quale si è avvalsa della collaborazione di cardiologi di ospedale, e costa meno di 1.000 sterline. L'informazione fondamentale in base alla quale il calcolatore è progettato è stata tratta da pazienti incurabilmente malati in segu ito a cattive condizioni cardiache. Sono State registrate elaborate informazioni sull'azione del loro cuore - fino a l punto della morte - così da costituire un quadro completo matematico del collasso cardiaco.

Bo .\Ila fine. le cono:.çenzc ottenute dai cardiolog1 e d.tgli specialisti medici elettromcJ sono state: incorporate in un calcolarore non pill grande di un ricevitore televisivo.

Valutaz ione elettronica del volume sanguigno. Un apparecchio clettromco rcaliz:ww Ja laboratori francesi di elettronica mediil "Volémétron n, permette di valutare i~tantancameme il volume sanguigno contenuto in un organo di un malato Ja operare. Lo stesso apparecchio può soneg-liare il paziente nel corso di un'intera operazione chirurgica c segnalare la quantità di sangue· perduto ad ogni ist.mtc. l )ivcnta dunque possibile effettuare una tr:lsfusionc o una perfusione non appen.1 il ta$~<> di diminuzione del ,·olume sanguigno si avvic ina a l limite pericoloso. Questo apparecchio eviterà in futuro gli incidenti operatori causati da un 'emor· ragia interna non rik,·ahilc con i metorli classici di controllo. c:!,

Minuscolo registratore della pressione sanguigna po~to cuore.

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permanenza all'interno del

La NASi\ ha annunciato che è: stato messo a punto un minuscolo registratore dclb pressione del sangue, che può essere sistemato nel cuore per misurare la pre~ sione ~anguigna, senza disturbare minimamente il paziente. Il dispositivo i: stato inventato in un centro di ricerche de ll'ente spazia le americano, presso San Francisco, cd è basato mi piccoli apparecchi w.ari per ~isurare la pressione ~ui modelli di aeroplani nel tunnel di collaudo. Analogo ai piccoli misuratori già usati con successo nei cani, il nuovo modello viene sperimentato presso un p.n:iente (non identificato) sono osservazione all'Universit1 di Stanford. Il minuscolo misuratore viene inserito in un'arteria Jcl paziente mcdiantt una siringa c quindi indirizzato verso il ventricolo ~inisrro, dove 'i ferma, senza dare nessun f:tsudio al malato, !asciandogli picnJ. libcrt21 di movimento.

Pacemaker senza batterie e ad induzione magnetica. L'inconveniente principale degli attuali pacemaker cardiaci è il dover ~ostituire spesso le batterie; ma sta per essere climin.lto dagli apparecchi di nuo,·a costruzione. alimenwti da altre sorgenti di potenza. Nell'Istituto di T ccnolo;.ti.• di Cleveland, scienz•atl·ncercatori ed ingegneri di elet· tronica medica hanno sperimentato nuove tecniche per con,·er tire la potenza cinetica dei polmoni o del cuore in elettricità per :~z ionare il pacemaker. Per convertire il mo· vimento in elcttricùà è stata usata la capsula piezoelettrica, collocandola nelle vicinanze del cuore. Questa capsula rappresenta una specie di camera risuonante, paragonabile all'imcrno d i un tamburo. T costanti movimen ti del cuore sono conveniti in onde sonore. producendo una piccola corrente. Un altro tipo di pacemaker i: stato descritto da due c;1rdi ochirurgi in occasione d'un recente Simposio d' Tnge{!neria Biomedica a San Diego in California. Potrehhe fornire degli stimoli da far funzionare il pacemakcr per ben 10-20 anni. La sorgeme della forza vieuc.: ricaricata in associazione con un sistema Ji induzione magnetica èsterna. TI pacemaker sperimentale in corso di svi lu ppo ha usato delle batte rie di

8l cadmio-nirkel. ri:::uicare a tt r,lVerso l'induzione da un campo magnetico prodotto esternamente. Questo campo magnetico passava, \etwa atrenuarsi, :nrr:l\erso i u:ssuti i quali, apparcntemc:nte non ne nsenti\·ano alcun effetto dannoso. l moddli spcnmemali sono stati ri dotti nella d imensione e nel peso ecl ~ in progetto un'u lteriore mini:nurizz:tzionc. L'unit:ì viene ricavata poggiando l"elettrumagnete esterno su Ji css::t per 3-4 minuti og ni giorno. Finora sono stati sperimentati H pa::cnukC'r negl. :tnimali da l:tbor:nono: matali e cani. Quattro pacemah•r h:111 no [unzionato bene per b dur:tl~ di un anno ed uno è stato in funzione per due ~mni; in quel periodo l'animale h•• messo al mondo unJ nidiata di cuccioli sani.

Diagnosi ecg a distanza con cervello elett ronico. Se u n mala to d i ruore viene ricm·eraiO d'urge nz:1 nC'II'mpl·dale di l lartford ncll.1 lh \Vashington (a oltre '500 Km di distanza} e ricc\(:re in l '5 sccond1 t1 diagnosi. Il suo clettro..·;lnl.o~ramma sarà inf llll tras mc~so attra\"t;rso un ca\·o telefonico cd un cakol.ttore elettronico dcll'Univcrs•t.ì di W as hi.ngton, ne ann lizzcr;1 i !.l'gnali c ritrasmcucrà immed i:ttamenrt• il respon~o d i a~nostico. Si pre\·edc per un futuro non troppo lontano la creazione di Centri regionali per !.1 " lettura degli elc:ttrocardu>gr.tmmi .11 quali qu.1ls1asi ospedale di provincia o medico privato pw.sa rivol~ersi in ca~i di e~trl·ma urgenza. ~uova l nghilterra. potr~ esser esaminato all'istante

Presentato in USA u n cuore artificia le rivoluz ionario. 11 prof. Walton Ldlchein, chirurgo Jcii'Uni\CrSILÌ Jel \-finncsota, ha presentato, al Convegno del Collq,io Amt'ril·anu di Cardiologia. Jn nuo\·o cuore artificiale, di formato ri dotto ris petto a quell i attualmente conosciuti e d:1l funzionamento molto più semplice. L'apparecchio è stato per ora u~ato solo \U animali da esperimento. Secondo d prof. Ldlt'hein, qu.tndo \t:rr;Ì applicata ai paz•t·nti, questa «pompa:. sad dap prima usata t:Ome cunre ausi liario per sostenere la funzione nawra le di un cuore m:1lato; poi, il meccanismo, una volta che sad ultC'riormentC' perfezionato, potrà essere impiegato non ~olo come <;ostituto del cuore umano, ma anche per rimpiazzare le fu nzioni dei ;Jolmoni e dci reni. Il cuore artificiale ~ costi tuito d a di'u~i strati sovrapposti di fog li di plasrir~• t: membrane di gomma a l silicone. L 'esempl:lrt: mostrato ai congr<·ssisti mi~ura solo IO cm di lunghezza e larght·zza e cm:a 17 cm di spessort'.

Ventricolo sinist ro a usiliario art ificiale. E' stato cmtruito da l dott. De Bakev, della Bavlor UniYcr,itr, H ou~to n . US,\ , c ?ià ~peri memato nel cartl'. pennl'ltl'ndo 'di ottenere' una stabili,;.azionc emodinam ica m _se~ruito ad imufficit'nza del mio.:ardio. Con,iste in un bulbo dt pl:lsti,a disteso d.1 ana compressa. Gli impubi naturali ddl'onlLI R stimoLino il solcnoidc, sincronizzando la sua n ione con il wntricolo sinistro durante la cliastok. D1'l t utto rece ntemente è stato cs.:guito un impi.lntu di ralc apparecchio sull'aorta del!'uomo.

6. - M

Fra tre a nni saranno in vendita cuori a rtificiali. Parl :-~nc.lo al 33.mo Congresso Med ico della Socied Tedesca per le r icerche sulla circolazione sanguigna e renate, il prof. Wilhelm K.olff, di CleYeland {Stati Uniti), ha annunciato che potranno essere fabbric:-~ti cuori artificiali in serie entro tre anni, e che essi S1ran no venduti a circa 300.000 lire. l l prof. Kolff aveva g ià ann u nciato pochi giorni fa che a partire dal 1970 sarebbero srati posti in vendita reni artificiali che potranno «essere gettati dopo l'uso>. I cuori artificia li prodotti in >cric saranno poco più grandi del cuore naturale, c saranuo introdotti nella cassa toracìca; l'elemento propulsivo, che avr:\ le dimensioni di un port~tfoglìo. sarà esterno. m:t la sua natura non è stata rivelata. Il prof. KoiH si t- lim itato a chiarire che un motore elettrico svilupperebbe troppo calore c sarebbe ingombrante.

L'esame dei vasi dell'occhio spia d i una lesione cardiaca. Secondo i dott. R. Wcllcs, M. V. H erm:1n e R. Gorlin. dell'Università di Han·ard,

le modificazioni patologiche dei vasellini della sclerotica dovrebbero far sospettare ano· malie vasali in altre parti del corpo, compresi il miocardio e l<" arterie coronarie. Quc~ri tre studiosi ha nno praticatO, in 86 pazienti, cineangiogrammi coronarici c cincfotografie della sclcrotica : da quesw confronto sì è rilevato un chiaro rapporto tra blocco delle coronarie c modificazioni <.Iella microcircolazione oculare. D'altronde, l'analisi dei vari componenti sanguigni h:.t dimostrato che, di 54 pazienti con angiogramma positiYo, 3-1 presentavano segn i bioch imici di diabete, 20 una colcstcrolcmia a lta: nella maggior parte <.li questi malati \'i erano modificazioni più o meno gravi della microcircolazione delle sclcrotiche. Anche: se t:di ri lievi d imostra no u n rapporto tra au mento d i viscosità cd aumento del tasso dei trigliceridi e del colesterolo, occorre avere altri dati - secondo gli AA. prima di poter tr:trre conclusioni definiti,·e.

E ndocard ite da actinobacillo. Secondo le osservazioni dei collaboratori dell' Istituto Uni,crsitario di Microbìologia Medica di Zurigo, l'actinobacillo actinonn•atcmconcomitans non si trO\a soltanto com:: un micro-organ ismo concomitan te nelle lesioni actinomicotichc, ma si presenta anche isolatamente nelle infezioni che non ham1o alcun rapporto con l'actinomicosi. Questo ~i può vedere occasionai mente nelle endocarditi: in tal caso, l'infezione ha di solito il suo p un to d i partenza ne lla cavità o r:tle, come sede <.lcll'actinob:tcillo. Come terapia. gli autori svizzeri consigliano la penicillina G c la strcptom ici na; ricordano però che bisogna contare su una relativa resistenza alla peninllina.

T abacco e arteriosclerosi. All'A~sociazione Americana per lo Sruc.lio delle Ma la ttie Cardiache u n gruppo di r icercatori ha esposto i risultati della loro ossen·azione sulle arterie coronarie di 465 uomini in età compresa t ra i 20 c i 60 a nn i, di cui conosceva il consumo quotidiano di

sigarette p ri ma del decesso. L'arteriosclerosi era due volte più diffusa tra i g randi fumatori che tra i non fumatori; mentre tra quelli che fuma,·ano meno di 25 sigareue a l giorno diveniva la metà. l ricercatori hanno escluso dai loro l:wori le persone colpite da malattie cardiov:~scolari, d:1 enfisema c da cancro del polmone.

li caffè più nocivo del tabacco per il cuore. Secondo il clr. S. Rellet e coli. del ~Generai Hospital , di Filadelfia (U.S.A.), il caffé rapp resenta una minaccia maggiore tlc l rab:Jcco, pcr lo stato lipidico del p. wronarico, Inoltre gli effetti della caffei na sono più duraturi. Sono stati fatti prclie,·i di sangue in p;l:ticnti coronarici o dial>etici ed in SOJ!!!Ctti d i controllo, prima cd a 'ari intervalli di tempo dopo l' ingestione di caffé. I dosaggi ha nno dimostra to un :1Umcnto degl i acidi g rassi liberi, degli 11-idrossicurticoidi, del glucosio e della caffeina. I pazienti sofferentt di angor o che a\C\':tno antto in preceden:la un infarto del miocardio avevano un'cd tra i 3H ed i 79 ann i Tutti erano a digiuno prima dei tests. Dopo l'assun?ione d i c irca 2 tazze c mezzo di cafft• fatte al momenLU, il tasso degli in tuni i pazienti, con un massimo dopo acidi g rassi ltberi era aumemaro del 64 2-3 ore. L 'altezza della cun·a era minore st il caHc era zuccher:tto ( 16 J o decaffein:.to (20%).

P rossima la cura del reumatismo? Gli sciem.iati brit.lnnici sono sulla soglia ~ di un gr:tnde progresso delle conoscenze verso una cura per il reumatismo,, h:t dichiar:trn nei git • n i scorsi alla Riunione Ann uale a L ondra il Presidente dello Arùtritis and Rheum:.tism Council. Dr. W.S.C. Copeman. Le unità di ricerc:l che il Consiglio h:. contribuito a fin:tnzi:tre - tre nuove unità si sono inaugurate !':tnno scorso ~ costitui )cono una ~ formidabil~ forz:. di combatti mento , ne lla h:tttagl ia contro le m:tlattie reuma tiche, ha detto il Or. Copcman. Uno dci principali progressi è stato compiu to dalla Dr. Phillis P eace all'U ni ver)ità di Birmingham (Midbnds Inglesi). Ella ha tro\·ato che un microbo che turba l'equiLibrio fra i tessuti del corpo e le di fese del corpo contro l'infezione può fungere da anello fra le cause dell'artrite, del reumatismo, delle malattie rcnali. del ca ncro e della leucemia. Un gruppo di ricercatori a Edimburgo afferm:. di aYer iwlato batteri dalle ::lrticob zion i di un buon numero di pazienti affetti da artrite reumatica. I ricercatori credono che la presenza di questi b:trteri nelle cellule del tessuto interno dell'articolazione possa far )Ì che il mecca nismo di difcs:t reagisc::1 contro queste cellule. causando un'infiammazione cronica. Se tale idea è corretta. la presenza di quest i batteri può risultare di importanz a fondamentale nelle cause della ma la ttia e può profondamente influenzare il suo futuro trattamento. E' stato annunciato alla riunione annuale che il Consiglio ha istituito un Comitato di Pianificazione per tenere l'intero campo della ricerca reumatica sotto costante rassegna.

Farmaco anticancro giovevole per l'artrite. Un farmaco anticancro di provata utilità nel trauamcmo della psonas1 p1u tenace risulta efficace anche contro una forma di artrite particolarmente inabilitante. Il dr. Jerume Rotstein, in una relazione davanti alla l 16" Convenzione annuale della American Medicai Associaùon, ha affermato che il Methotrexate è potenzialmenre l'agente più efficace- nella terapia della artropatia psoriatica. Il Methotrexate, ottenuto nei Laboratori Lederle, era già utilissimo nel trattamento di alcuni casi di leucemia e di corioepitelioma uterino. l ricercatori hanno scoperto in seguito che lo stesso fanmco è cffic:JC<:: per controllare i casi persistenti di psoriasi dimostratisi refrattari ai normali metodi terapeutici. Dato che il Mcthotrexate agisce come distruttore di cellule, ed è potenzialmente tossico, il suo uso de\'C essere ristretto ai pazienti in condizioni di salute sotto ogni altro aspetto buune, e solo nei casi in cui le altre tempie siano risultate inefficaci.

Una nuova malattia ereditaria: atassia- telangectasia da deficit di gammaglobulina? E' probabile che i bambini soffcrcnti di atassi:.-telangectasia, malattia degenerati\"a genctic:1mente determinata, presentino una deficienza in g-amma- l-A-globulina, per cui sarebbero esposti ad infezioni delle vie respir:Jtoric superiori. Il dr. R. D. llarly c coli. riportano 7 casi eli questa affezione che colpistl: gli occhi, il cer\'ello, la pelle, l'appar:~to respiratorio e le reazioni immunitarie del sangue. 11 primo sintomo, l'atassia, compare in genere molto presto, ancor prima che il bambino abhia cominci:1ro a camminare. Dei 7 casi studiati, le elettroforesi hanno rivelato mancanz:1 della gamma-l -A-globulina in 3 casi ed una marcat:J deficienza in un 4°. Si ~ono notare frequenti infezioni ricorrenti dell'orecchio medio, sinusopatie cd infezioni respiratorie: si sono avuti 2 bambini morti per polmonite. Si va ora studiando la possibilità dci rapporti tra questo deficit gammaglobulinico e le lesioni cerebrali gravi, nell'atassia-tebngcctasia.

Una nuova malattia: la broncorrea proteinica. Studiosi della C linica Medica Jell'Uni\·ersit3 di Cracovia in Polonia hanno osserche i pazienti con sindrome da carenza di anticorpi c con mucoviscidosi, affetti inoltre Ja bronchite o da hronchiectasie, perdono, con lo sputo, Jelle gr·mdi quantità di albumina. Le eliminazion i e la perdita di proteina furono determin:.te con l'albumina radioattiva marcat:1. Risultò che la peruita giornaliera Ji a l buminr~ arrivò fino ad un grammo! Nello stesso tempo furono rilevate una diminuzione ciel pool di albumina organica ed un':1ccelerazione de l catabolismo. Non si può escludere che si arrivi anche ad un disturbo della sintesi albu minica. V:lto

Anù- insulina proprio- organica. Studiosi del Royal-Victoria IIospi tal sta n no conducendo delle ricerche che potrebbero rivoluzionare le cog nizioni odierne ~ul diabete. Infatti, hanno potuto dimostrare che la m:~m:rior parte dei diabetici possiede delle qu:~ntid normali d'insulin:-~ nel sangue. ma nello stesso tempo delle yuantità eccessive d'una sostanza anti-insulina. Questa so-

8s stanza che si uo,·a in o:rni uomo, nt·utralizza l'cffeno dcll'in~ulina. Il diabetico ne possiede solo in quantità maggiori. La proprietà di produrre. in rni~ura aumentata, quest'« antal!unista dcU'imulina ~ è ereditaria. Si suppone che la sua Prt·srnza non solo fa,orisca lo s'duppo del diabete, ma anche la mal!'piore tendenza a certe cardiopatie. Allo stato attuale della ricerca è da 'perare che, fra 'non poco, 'i 'arà tro\::tl<l la causa dell'iperproduzione dell'ami-insulina.

L a banca delle cell ule cutanee. Ad un Congre~~o .,cicmifico organizzato dalla Socict:Ì Americana per il cancro,

il dott. Leonard Hay Flick ha propo,to di prelc\ are cellule cutanet da ogni e'sere umano all'allo della nascita, di colti' arie artificialmente e con,en arie a tempo indeterminato in ubanche delle cellule"· analoghe alle banche drl ':~ngue e alle banch~ degli occhi, per impiegarle quando un innc~ro di pelle ~ia nece"ario. Ci:~scuna persona avrebbe così il suo « stok personale ~ di cdlulc cutanee pronte :~d essere utilizzate rapidamente e con ogni sicurezza in caso di gra,·i ustioni o altre ferite. TI dr. Flick ha ri levato rhe ~ esistono già adesso tecniche che consentono di coltivare in un ambiente adatto cc.:llulc umane sino a che si ottenga un tessuto dello spessore di un foglio carta; basterebbe quindi mantenere a IKL~sa temperatura in stato di «vita ~ospesa » questi « pezzi di pelle » per la loro ~ucccssi''<l c.:vcntuale utilizzazione al momento opportuno • ·

Innesti di polmone. E' swta recentemente fatta, ne1.di St·tti Uniti. una num.t espcrienz::o di innesto di pnlmone su 50 cani, senza mort:lli~3 operatoria. Dci 50 cani, IO sono ~t:lti u~:1ti çomc con trollo c quindi non hanno r~vuto .tlcun trattamento; 32 sono ~lati tr<Jttati col solo mcthotrcxatr ed 8 con una ter:1pi:1 "'~ociata di prcdnisone c mcthotrcxatc nel periodo prec post-op(rator io. L'associazione dei due farmaci ha dato una migliore tolleranza e diminu ito la re:1zione di eliminazione. Nel gruppo dci controlli ~i ~· :~vuto. sin da l r giorno dopo l'innesto, un blocco alveolo<:~pillare con edema notc,olc.: c.:d infiltrazione linfocitaria perihrom·hialc c peri,·asale. • el gruppo che ha ;t\' Uto prolungata sopra,·\'i,enza, ,.i ?- stato blocco alveolocapillare in 5 cani con eliminazwnc ddl'inne\to: tuttavia questi antmali erano in buone condizioni al momento dell'incidente. In ~ animali vi è stato un funzionamento normale dell'innesto, con un quadro istologico pr:ltiramente normale, per un periodo di tempo va riabile d.t l ad 8 mesi dopo l'impianto dell'innesto.

L'appendice come sostituz ione d ell'ovidotto. Un'appendice sana può essere utilizzata benissimo come "ponte)) a sorpassare un tratto occlu~o dell'o,·idotto, rist:1bilcndonc la pen·ietà. A qucst:l condttsione si è pervenuti nella Clinica Ginecologica dell'Università di \ifonaco in considerazione delle affinid a natomiche esistenti fra la tromba di Falloppio (specie nella sua parte istmica) e l'appendice, situata nelle pros~ime \ icinanze degli organi genitali interni. La tecnica non prest:nta delle particolari difficoltà: l'appendice ,·iene spostata, in~iemc al suo mesentcriolo, per assicurare la irrorazionc normale, portandola nel punto del scgn~t·nto tubarico occluso. Q uesta protesi naturale sembra molto adatta allo scopo, :l patto eh<" g li altri segmenti

86 delle t rombe (parte ampollar::) siano conservate e ben funzion:uui e che, soprattutto, b donna non abbia subito già l'appcndi.:ectomia! Nuova tecnica di sostituzione di valvole cardiache nell'uomo. 11 chirurgo britannico Donalcl Ross ha annunciato eli avere impiegato una nuova tecnica di sostituzione delle valvole cardiache in quindici pazienti. Egli ha comun icato che il suo metodo consiste nel sostitu ire una valvola ao rtica o mitralica ammalata con una vah ula polmonare sana, valvola che può essere considerata come un vero e proprio c pe7.zo di ricambio ~. Delle quattro valvole cardiache, ha deno Ross, la valmla polmonare è quella di cui si può fare a meno con facilità. Lo studioso ingbe ha aggiunto che alcune persone nascono senza t:! il' 'ah·ola e \Ìvono normalmente. :~!tre persone hanno a\'UtO menomazioni alle valvole polmonari ma sen7.a subire inconvenienti. Il Ross ha rilev:~ro che con un:1 'ah·ola preb·ata dal paziente stesso è più facile superare ovviamente tutti gli ostacoli derìv:1 nti dall'innesto di tessuti di un altro organismo o di organi estranei. Applicazione immediata di arto artificiale dopo l'amputazione. Chirurghi di un mpeJale SC07Z('SC Manno Ja,oranJo su una nuova tecnica per applicare una gamba artificiale dur.tnte una opcrnione Ji amputazione, in modo che il paziente non debba attendere ~l·ttimanl' o anche mesi prima dt pmer ;;amminare di nuo,·o. Mr. Gcorge M.urdoch, Jcl Dundl·e Limb - Fitting Centrc, ha spiegato che \'iene usato uno speciale giunto in gesso che 'iene applicato alla fine dell'operazione. :\ tale giunto si pone un raccordo e l(Uindi si aggiunge un semplice tubo c un piede artificiale. l pnicmi sono in g rado di stare in pied i sulla gamba artificiale il giorno successivo all'operazione e di compiere i loro primi passi un g iomu o due dopo. Il giunto in gesso viene sostituito una o due volte a imervnlli di 12-14 giorni e alla fine dì tale periodo viene applicata b gamba artificiale J~rm a n..: nre. Un p:rzicnte che era st:1w in grado di camminare: solo J uc giorni dopo l'amputazione, ha commentato: «E' stato realmente straordinario. Sono rim:Jsto meravigliato di qu nnto fosse faci le camminare c realmente sor preso che ciò potcssc essere av,·enuto in così hre\e tempo ~ .

Prossimo il trapianto del fegato in Inghilterra. E' probabile che il trapia nto del fegato uma no possa essere effettuato in Inghilterra l'anno prossimo da un grupro di lluindici chirurg hi c::t peggiati dn Mr. Joseph Peacock, Lcnore Ji Chiru rgia alla Universitì di Bristol. Le speranze di successo sono imperniate su un ''erro di sedici mesi, ,li razn mista, che già per più di tre quarti della sua vita ha nel suo corpo il fegato di un altro suino di razza differente. Mr. Pcacock ha Jichiaraw che i suini sono stati scelti per gli esperimenti giacché il loro fegato presenta maggiori affini tì con quello degli esseri umani per qua nto rig uarda struttura e reazione. E~li dice che a cama Ji questa affinit?t c del successo ottenuto col sui no. noto come Pe rcy, c la stessa possibìlid Ji successo esiste per gli es~eri umani ~ . Mr. Peacock dice che nel tmpianto del fegato tre sono i principali problemi che si devono affrontare: la procedura tecnica, Quello del rigetto da parte dell'organismo dell'organo estraneo e le questioni sociologiche. legali ed etiche.

Il trapianto del fegato è c: un'operazione di grandissima importanza,., afferma Mr. Pcacock. Molto lavoro è stato gi:ì svolto per quanto rigunrda l'ncquisizione di fegati sani, il loro immagazzinamento e la loro preparazione per l'intervento. A seguito Ji ciò, b tecnica è ora sicura, il gruppo chirurgico esiste eJ esso, egli Jichiara, può passare senza difficolt(l Jai suini agli esseri umani :t. Il persistente ottimo stato di salute Ji Percv è la dimostrazione della sua accettazione dd feg~to estraneo. Mr. Peacock dice che in ~uattorJici operazioni sui sumi, solo due sono ~orti per aver rc~pinto l"inncsto. Uso del freddo con In criosonda russa. 1\'"ell"Isrituto di J\'"eurochirurgia a Mosca che porta il nome d1 Burdenko, in onore al granJe scienziato c neurochi rurgo russo, si stanno eseguendo con molta semplicità alcuni interventi .,ul cervello mediante la tecnica della criochirurgia grazie ad una criosonda Ji facilis~imo uso, messa a punto dagli studiosi di quest'Istituto. Il nuovo strumento che permette la distruzione puntifor me col freddo di ~truttu re ~uhcorticali durante la chirurgia stertotartica. è stato usato dai suoi idearori in 210 opcrnzioni su 190 pazienti con discurbi extra-pirnmidali, in mas~ima parte con parkinsonismo. A Jifferen:ta di n:ui gli ~trumenti esiscenti per la crio-chirurgia. lo strumento costruito d.1i rU~\1 impieg.t il principio della condutti\llJ del freddo. LI freddo raggiunge la punta della cannula attraverso un conduttore metallico i~obto a ,·uoto, situato all'interno. appena ~i vers.mo 50-60 mi d'azoro liquido nel 4" manico» aperto dello strumento. Potendo br a meno J'un agente di r<tffredùamcnto che circola nella cannula. la costruzione dell'appnrecchio risult.l molto semplice. La criosonda pesa !lO g cd il diametro esterno Jdla c.wnula ~ soltanto di 2 mm. La quantità dell'azoto lil.Juid(), evaporando rapidamente nel ~erb.uoio determina il diametro della sfera ghiacciata :tlla punta della cannula. La tempera tura minima alla puma ~ di -·10 -c. L'apparato semplice. comiste di due pani principali: il ~erbatoit) cilindrico di penoplasto leggero e la cannula dd diametro di 2 mm. Le due parti sono congiunte dopo che la c:1 nnu b è stata introdotta nd cervello. La temperatura dell'estrem ità viene registrata durante la crio-chirurgia Ja un Jispositi\o termico nell'interno della cnnnula, con· nesso attraverso un cavo con un termometro ~·~terno. Versando 50 m i d'azow liquido nd manico a serlx noio, la rempcraturn della puma cade rapidamente, raggiungendo dopo due minuti c mezzo il livello minimo: -40.C; tnle tempe ratura perm:tnc.: per quattro minuti. 11 tempo di e\·aporazione di 50 mi d'azoto liq uido è di 9 minuti. Dopo questo, la temperatura de lla punta comincia a salire rapidamente c quando ha raggiunto 25 ' C. si può ritirare la cannula dal ccn·ello. L'intero processo di raffreddamcnLo e di fusione dura 12 minuti. Lo stesso strumento può essere adoperato pure per la stimolaziont elettr ica del k stru tture sottocortica li isolando tutta la C<tnnula tmnnc !.1 punta.

Chirurgia stereotassica del tre more nella sclerosi a placche. lntervenenJo con una tecnica stereotas•ica sul nucleo ventro-laternle ùc.:l talamo si riesce ad attenuare il tremore posturale cd intenzionale della sclerosi a placche nei casi in cui lo svilu ppo de l tre mo re è scconJario ad una lesione della via cerchello-dentatotalamica. La lesione chirurgica, abolendo la comunicazione dell'informazione sensoriale pato logica alla corteccia motrice, riJuce così l'intensità del tremore. t'\ota già dal 1960, ma appl icata fi nora soltanto in un numero limitato di casi (si cakola che negli Stati

88 Un iti, le vittime della sclerosi a placche siano per lo meno 250.000, forse anche mezzo milione), la tecnica è stata adoperata recentissimamente da lrving S. Cooper in un gruppo maggiore di pazienti con tremore intenzionale dovuto a lla sclerosi a placche, ottenendo l'abolizione o una riduzione marcata del tremore nell'85°~ dci casi (cioè in 27 dci 32 pazienti). Effetti negativi: una morte post-operativa ed in due pazienti accentuazione della spasticità di un'emiparesi spastica pre-esistente, dopo l'operazione.

Terapia ultrasonica dell'arto fantasma. R.C. Eggleton (ill inois) ha recentemente comunicato d i aver ottenuto risultati assai promcttcnri con l'uso di ultrasuon i nella terapia dell'« arto fantasma~ successivo ad una serie di amputazioni di un arto per osteom ielite. Il paziente {; stato trattato con 7 applicazioni ultrasonichc dopo crnniotomia c vcn· tricolografia, quattro sulla regione ventrolaterale e tre sulla regione del nucleo centromediano, cioè sulle zone responsabi li delle sensazioni riferite all'a rto inesistente. Il fenomt'no dell'arto fantasma è scomparso rapidamente, nello stesso ordine della serie d i imcrvcnti. Lo studioso ritiene che, perfezi<>nando la tecnica, questa possa essere attuata con grande rapidità c con sicuro risultato.

La protesi bio - elettrica. E' stata messa a punto da studiosi sovietici sfruttando le correnti biologiche del muscolo i n contrazione. La maggior parte delle protesi degli amputati sono scomode. Invece, con questa nuova protesi si utilizzano le correnti biologiche che si producono, per esempio, in un moncone d i braccio, quando esso si contrae. La protesi crea uno sforzo di 2 kg. e ne pesa meno di l. Sulla mano artificiale si mette un manicotto e lastico. Il blocco di amplificazione e la pila di accumulatore sono compatti e trovano facilmente posto in una tasca dei pantaloni o sulla cintura. La protesi ha un altro vantaggio: le di ta si piegano c si spiegano indipendentemente dalla posizione della mano. Bastano poche sedute di rieclucazione perché il mutilato si adatti ad usare la protesi per q ualsiasi necessità (per es. lavorare con pi nze, prendere le sigarette dalla tasca, pettinarsi, spazzolare i vestiti, ccc.). Quesro nuovo tipo d i protesi ha acquisito una certa notorietà: la documentazione tecnica, data da i costruttori sovietici, permette di organizzarne la produzione in serie. Nuovo procedimento chirurgico per una laringe artificiale. Un caporale americano, i l quale era divenuto muto dopo es~ere stato ferito alla gola ne l Viet-Nam da schegge di proiettile, ha subito !:1 scorsa settimana, con successo, il t rapia nto di una laringe artificiale g raz ie alla quale ha riacquistato l'uso della voce. Ferito l'l l ottobre scorso il caporale dci « Marines » Walter Lopara, di 25 anni, venne rim patria to con la laringe spezzata . Ricoverato in una clinica d i Boston, nel corw d i due interventi chiurgici, alcuni specialisti in otori nolaringoiatria, gli

hanno prebato da una coscia alcuni lcrr:bi di pelle e di muscolo. che hanno utilizzare. jX'r furmare un nuovo tubo e una \·ah·ola artifinale. E~" hanno successi\amente innt:st:no questo tubo al po~to della laringe. E' la prima \'olta che viene tt'lllata un'operazione del genere. L'uHcn·ento è perfettamente riuscito. e qualche giorno più tardi il caporale Loparn ha riacquistato l'uso delle corde vocali. Il don. William !\fontgomery, che ha din.:tlo l'operazione, si ì: dichiarato molto soddisf:mo. F.gli ha tenuto tuttavia a precisare che occorrerà circa u n anno perché questa nuova tecnica sia messa bene a punw c possa essere applicata ai circa o.OOO americani clw. ogni anno, subiscono l'abl:1ziom· della laringe per cancro, divencndu del tutto muti.

Adesivo a spruzzo per arrestare le emorragie parenchimatose. L'utilizzazione di un numo ade~in1 a spruzzo di recentr re.tl.zzazwne consentirà di :lrn:stare efficacemente c r;lpidamcntc le emorragie interne. ~c dà notizia nel settim:~nale ddk Forze Armate c .\rmv TmlS '> d dotr. f. f. K1narir dell'Istituto di Ricerche dd i'Ospedale Militare Wahcr J~cccL La sostanza adesiva è una p l :~~t i ca sintetica nota sotto il nome di n-butikiano acrilato; quando viene spruzzata su superfici bagnate si asciuga qua~i i~tant:lneamente formando intorno all'organo leso un:~ sotti lissima pellicola che arr<."St:J la emorragia. Il preparato, che non presenta effetti tossici noti, ma che ha ancor:~ bisogno di una lunga ~peria1entazionc prima di entrare nella pratica, è:· sta w pro\'ato su l 5 soldati amcxicani ~ra\·ememe fenti n1•l V1etnam del Sud cd in g ra\e pericolo di \'ita per emorragie parenchimatosc dd icg ato o del rene. Sostanza adesiva per usi medici. Una particolare sostanza ade~i,·:l, che ha ricev uto il nome d i Ziakrin, è stata elaborata nell'Istituto eli Comhìnazionì Organiche Elementari dc ii'Accadc.:mia delle Scienze dell'URSS e nell' Isti tuto di Apparecchi e di Strumenti ~pcrimenra li e chirurgici. Questa sostanza unisce il vetro, il mewllo. il cemento, il legno, la gomma e perfino le fibre viventi (anche delle superfici umide). Questa sostanza adesi\'a l: souoposta ora all'esame clinico negli istituti e negli ospedali dell'Unione Sovietica Finora sono state eseguite già 200 opemzioni. usando nelle suture lo Ziakrin invece dciL1go c del filo. l risultati \Cmhr.mo eccellenti. Trascorsi i 2-3 mesi. non si trova p!ll la sostanza adesiva nell'organismo umano. Procedure complicate di produzione di Zìakrin sono ~tatc già elaborate in una indumia medie:~ eli Lwow (Galizia). Utilizzato in ch irurgia un nuovo materiale plastico. Un gruppo di scienziati ;llncricani dell'Istituto Nazionale della Sanità ha scopertu, qu:~si per caso, che un:~ fibra ~intctica molto usata nell.1 wnfrzione di tessuti c accessori per donna, ad esempio le cinture, si presta ouimameme per la fabbricazione di tubetti di plastica che ,·engon·> inseriti negli organismi \ i\enti nel corso di particolari intcn-enti chirurgici. Si tratta di un materiale pla,rico prodotto da una nota \Ocict:"l di prodotti chimici che è generalmente conosciuto ~otro il nome di lycra. Il dr. Lcster Goodman, uno dc-

gli scienziati, ha detto che il materiale è risultato molto pit1 forte c resistente dei wm posti di silicio e gomma che sono stati finora i preferiti dai medici. Il lycra è stato usato ad esempio come canale conduttore inserito nelle arterie del paziente per una speciale pompa di sostegno del vcntricolo sinistro del cuore. I n uno di questi particolari c~rerimenti, eseguiti su animali, la pompa è rimast:J in funzione per 11 giorni consecutivi rimanendo int:Jtt:J. Inoltre il lycra si è dimo strato biologicamente inerte; es~o. ci<X:, non inquina il sangue con cui viene a con tatto. Questo secondo elemento è di importanza foncbmcnm lr per la riuscita degli interventi chirurgici. L'idea di usare il lycra per questo tipo di esperimenti venne a un collaboratore del dr. Goodman mentre m~en·:wa la moglie immergere una cintura nella la\'atrice.

Dopo 300 anni l'oro ritorna come cicatrizzante. All'Ospedale universi tario dello Stato del Missouri negl i Stati Cniti, i medici hann<> ripreso l'uso dell'oro in lamine finissime per la cic:1trizzazionc delle ferite della ptlle e di ulcere :1pene. l risultati sono stati sorprendenti. Si puliscono le piaghe con dell'alcool e vi si ap· plicano le lamine che coprono i contorni delle ferite e le isol:1no dall'aria. Que5to uso dell'oro in lamine fu pratica corrente in mrdicin:1 nel 1688, e fu pui abbanJouato soltanto perché si t(•me,·ano gli «effetti misuci • dell'oro. Il metodo si è rivelaro non p•Ù caro dell'impiego di .dtn mctlicamenti come pom:ltl, !lOI veri. ere.

Chirurgia in cruenta col laser all'argon. li chirurgo Thomas Brown a Cincinnati ha elaborato negli es perimenti sugli ani· mali un metodo di taglio chirurg-ico non sanguinante, adoperando il raggio di laser. Questa metodica è stata poi :1pplicata dall'autore alle operazioni sull'uomo asportando un melanoma dalla regione della co~cia. Durante l'atto operativo furono recisi alcuni vasi sanguigni. ma non vi fu alcun'emorragia grazie alla loro cauterizzazione. TI fa. scio dei raggi prodotto dal laser ì: un milione di volte più forte della luce abituale. Inoltre, è talmente concentrato che ruò essere messo a fuoco anra,·erso un'apenura il cui diametro è infinit:Irnente piccolo: una 50milionesima pane d'un pollice! Con l'aiuto del laser all'argon. Brown intende eliminare l'rmorragia dagli inter· venti chirurgici; ciò che è p:~nicolarmentc importante, clo,·enc.lo operare sui reni, sulla milza e sul cervello oppure quando si tratti di paziente emofiliaco.

Sulla liceità dei trapianti nell'essere uma no. Il receme trapianto tardiaco eseguito a Città del Capo ha po~to il problema ddla liceità o meno per la scienza medica di utilizzare i tessuti e gli organi di un paziente destinato a sicura morte. Quali sono i diritti di un uomo in coma. senza alcuna ~peranza di salvezza? Quando un paziente può considerarsi morto?

A queste ed altre domande ha cercato di rispondere il tlott. Henrv K. Beccher, professore di anestesia all'Uni,ersità d1 Han·ard, durante una confen.:nza tenuta all'Ospe· dale di Monte Sinai, a ~ew York. Confessando la propria incapacir:1 ad arrivare a conclusioni drfin1ti\e sulla questione, il dott. Beecher ha tuttavia affermato che almeno si douebbc convenire sui seguenti due punti: l ) vi è sempre un momento nel quale non ì: più ragionevole.: rontinuare a impiegMc mezzi straordinari per sostenere in vita un malaro senza speranza in stato di incoscienza; 2) la società non può perrnetter~i il lu~su di q: gettar via i tessuti t' gli organi di pazienti in stato di incoscienza c ~enza speranza di gu:1rigionc, quando t~di tes~uti e tali organi sono così preziosi per stuJ1 cd e~perimcmi a beneficio th coloro ai quali può essere sah·ata la ,·ita :). Tuttavia, il dott. Reecher ha detto <il essere conscio dcll.l ten\!On!" !"sistente fra b società e lo scienziato. c La sucier:1 vorrd>he che fosse sempre rispettato il diritto dell'uomo d i essere lasciato solo a vivere e a morire: lo scienziato \'orn:bbc tlWcce interferire in tale diritto per il progresso della societ~l ~~e~sa •· Una ucllc chi:wi del problema, nrl caso del t rapianto di organi del corpo um::~no, ha detto an cora il dott. Beccher, t• la questione mcdico-giuridic<t che scaturisce dalla mancanza di una definizionr :-t ~·ceuahile della morte'~'· Quando r possibile considerMc morto un paziente e quindi op<:mn: sul ~un cadavere per l'estrazione dd l'organo indi~fX ma bi le al trapianto? Un tempo si rneneva che il paziente fo~~e morto nel momento in cui ce~sava la respirazione, c cessava il battito cardiaco; ma oggi le opinioni ~ono c-amhiate. Una definizione della morte può essere la seguente: ~ Il mmnentn in cui si può sicurament<. accertare l'irre\ersibile distruzi<>ne della materia cerebrale:- 'enza akuna possibilità di una riacquisizione di coçcienz.t ~. Un'altra definizione indica la morte c~me <l il momento nel quale il bJttito spontaneo del cuore non può C~'-Crc pitl riatti,·ato > '. Un terzo concetto è quello del la « morte cerebrale~= il cervello non funzio na pi ù, ma il cuore può battere ancora. T;tk: monc viene accertata mediante una d i a~.;nos i speciale c he uti lizza l'e lettroencefalogramma. Il dott. Bcecher si è dichiarato incompetente ad accenarc l'una o l'altra definizione, term inando così: c Qualsiasi aggiornamento delle teorie sul momento della morte costiruirebbc oggi un-impossibilità legale. per quanto fondato esso possa apparire da un punto di \'ista teologico e scicmifico , .

Sostituite le funzioni del fegato con duplice scambio tra sistemi circolatori.

li prof. Donnald Thomas, docente di medicina all'Università di Seattle (U.S.,\.), ha descritto oggi ai partecipanti ad un convegno di scienziati nella Carolina del Nord un' i:n portantc realizzazione medica :JVvenuta circa un anno c rnt:zzo fa, quando il sanguc di una Jonna in pericolo di vita, per un'impron•isa disfunzione al fegato. fu scambiato in continuazione per dieri giorni con il sangue del marito c del padre. La donna è oggi in buone condizioni di salute. Diciotto mc~i or sono, essa era stata sottoposta ad un'operazione cll1rurgica e durante l'imen·cnto il suo fcgato a\'e\·a smesso improvvisamente di funzionare. Poich~ una delle funzioni del fegato è appunto quella di pu ri ficare c disintos~icarc il sangue, l'inaui,·iù dell'organo anebbe causato sicuramente la morte della paziente.

In un intervento J'emer)!enza. alcune c.lelle principali vene e arterie c.lella pnien re furono collegate una per una a quelle del mariw. così che i due sistemi circolatori risu ltarono uniti, c il fegato sano dell'uomo poté fun7.ionare a beneficio di ambedue gli organismi. Lo scambio cli sangue t ra moglie e mnr ito continuò ininrcrrott:~mentc per cinque giorni. Quindi i medici dfettuarono lo ste~so collegamento tra il sistema circolatorio della paziente e quello di suo pndre: anche questo secondo srambio si protms&e per cinque gior ni. Alla fine c.lel trattamento, i tre si erano scambiati complessivamente 190 litri Ji sangue. c Il decimo giorno - ha di.:hiaraw il prof. Thomas il feg:lto de lla paziente si era ripreso dopo il periodo di riposo ed c.:ra di nuom in wado di smlgere le ~ue normali fun z ioni». Lo scienz iato ha aggiunto che la donna si rismbilì completamente e che tutti e tre i prougonisti de l rivoluz ionario esperime nto l.;Odo no o~gi di ottima salute. Lo studioso ha 1\lft.IVia s•wcificato che il GhO desc ritto è stato runico che sia stato coronato cl a su.-ccsso. Tre precede mi tentati\ i Ji sostituire complctamrnre le fun1.ioni del fegato mediante un duplice scambio tr:l sistemi circolatori erano falliti e i pazit·nti non erano ~opravvi suti. li pruf. Thom::ts ha cspre~so però la fiducia che <]llt'Ma tecnica p<,trà essere ultc~ ior mente pcrfezionat:l c forse so~tituita a quella del trapianto del fegato, che finor1 ha sempre dato risulr:tti nega tivi.

Bisturi con protoni. L"Ospcdale Karoli1hka di Stoccolma ~arà il primo al mondo ad a,·ere un ' hi~tll ri con protoni •> pc.:r uso corrente nella chiru rgia dd cen·cllo. L'acceleratore lint·are che permclle oper azioni ~enz:.t >p:lrgimento di sangue verrà inst:JIIato ai prim i dell 'anno pro,,imo e co,terà circa 50.000 sterline. Permcnerà inoltre di incidere.: determinati centri nen·os1 -,enza apnre il cranto, ciò che limiterà la permanenza in ospedale del pnzicntc.

Le più svariate applicazioni nell'uso dei raggi infrarossi. 0lotevoli progressi nell'individuazione del can cro c- d i altre malattie. nella chirurgia del cc.:n·ello, nella prevenzione dci crimini e in importanti campi industriali \'engono realizzati in Cran Hretagm. Essi fnnno seg uito a ricerche nel campo d ei r::t![gi infrarossi da parte del Royal Radar Estahlish!11enr ( RRE I che dipende dal Ministero della Tecnologin e che finora si è occupato esclusi,·nmc-nte di progetti segreti. La nuova realizz:.zionc (- nota come « Li ne Scan :t , una attrez7atura fotog-raficn che può individuare minimi cambiamenti nella radiazione di calore.: emessa da qualsiasi oggetto. si tratti di un corpo umano. di un pezzo di metallo, di motore o di terrn. L:n'immagine, nota come fowgrafia termica, \iene creata dalla radiazione- delroggetto fotog rafato. Questa :ltrrezzatura viene già usata in un os pedale clell' Ing hi lte rr:l Meridio na le il St. Martin's H ospital, Bath - come mezzo per incli,·id uare il cancro della mammella e altre malattie, e sta dimostrando la sua dficacia. l cancri nppaiono chiaramente nelle loro pri rne fn si di svi luppo come omhre scure sul contorno del corpo. L' uso dell'a ttre?:zatura rome mezzo diag nostico ;: possibile perché i tessu ti danneggiati irradiano energia calorica a li\ e Ili differenti dal norn1:1le.

93 11 c Line Scan • l: probabile po~;a recare anche 'amaggio alla chirurgia Jel ce nello. Gli scienziati del RRI:.. sapendo che il m tema di inJi,·iduazume a infrarossi funzion,t molto meglio se port:Ho alla temperatura ,lell'azoto liquido. che ~i aggira intorno ai 196° sotto zero, hanno progcttato uno specinle cungcgno rdriger:~me. Una versione nwditirata di quc~to congegno refrigerante i:: ora incorporata in una sonda cerebrale che \'iene usata al Qucen El!zabeth Hospiwl di Birmingham. Le freddissime temperature che produce lo strumento \'engon,, usate 1x:r da~trugge re qual~i:h1 parte del cen·ello che non funzioni secondo la norma. E' anche previsto che la fotografia a 1nfrarossi wolga in iuturu una pane amportante negli innesti di pelle. Essa Jirà :11 chirurghi con certezza quanòo il sangue .,na circolando perfettamente c: l'operazione possa c.:sscrc iniziata. 1ell'industria siderurg ica è probabile che l'infrarosso possa essere: utilizzato per individuare incrinature metallurgiche, awn ché nell'inJ ustria pl:1sticn per assicur:m: che le temperature dc1 forni \engano mantenute al giusto li\'tllo. Una particolare utilizzazione ~ an,hc pre,·ista nel campo Jdla sicurezza ddlc prif:ioni. On·iamentc un congegno che può anJi,iduare quando una mag~ior<' energaa l: presente in una \lanza a cau~a della prc.,c:nza Ji un corpo um,uw, può anche rapt<Llmente individuare quando tale energia 'iene a m.li1Glre in una cdl:l di prigione c suon;lre un allarme. Microscopi elettronici da un milione di volts. ~umcrosi gruppa da ri.:erca hriunnac1 s.1r.mno tlutata di nuo,·i microscopa clc:nronici da un milione tli \Oit. Que~ti gigante~chi strumenti ad alta pott•nza andranno al Llburatorio 1\;azionalc di Fi~ira u..:rL), allo Stabilimento tli Ricerche suii'Energia Atomica di Ilarwell e, probabilmente, ad una univcr~ it:J che non i: s r:~ta ancom designata. 11 primo strumcnl<l, che andr3 al N l'L, dovrebbe es~cn: oJWrante fra due anni. Questo e gli altri strumc:nti \'t'rrannu costruiti dalb A~sJci:ned Electri(.ll lntlustrics in collaborazione con un gruppo a Cambridge che ha s,·iluppato c co~truito un microscopiO elettronico da 750 K W. al Laboratorio C.n-cn,lash. Il rnicroswpio dettronico usa un Llscw da elettroni :ll17ach~ Ji luce per os,cn·are i campioni, g li eleuruni \'{'nendo concentrati da spirali magnetithc. Essi entrano in azione là dove si arrcsw il microscopio a fascio di luce. L'alto volt~agg io viene usaw per acceler::~re gli elettroni, che.: passano a ura vrr~o i campioni e sono quindi resi visibili su uno schermo fluorescente o ~u una lastra foto~·.rafira. Fino ad ora il \Uita~gio di un ti pico microscopio elettronico è '>t<llO di circa 100 KW. Ma ciò ha signiiicato rhe i c:lmpioni esaminati dove\'ano cs~crc.: re\i estrcmamenle sottili perché gli elettroni potc~~ero attrcncrsarli. ~otuli quanto IO amltonesimi di un millimetro. TI la\'Oro biologico ~ ~tato ostacolato perché solo sezioni d a b.Ht<>ri, ad esempio, poteV~Ino essere osstr\':ltc, non l'intero organismo. EJ anche in metallurgia era possibile mare solo strati sottilissi111i, che possono non cs~ert• tipici del metallo nd suo insieme. Così, in questi ultimi anni, si l: mirato a \'Oitaggi pitt ck-vati. Poiché agl i elettroni viene data maggiore t•awrgia. essi pos~ono penetrar; 'anraH'r'o campioni più spl·s~i. dischiudendo grandi po.,~abilità nella ricc:rca dei minuti particolari di cose ,.i,·cnti e inanimate. t\ el 196 1, 1:1 squadra di Ca,·endish comanciò la costru'lwnc di un micrOSCOf1io da i'50 KW. Esso [u finito nel 1965 c: comannò a operare nel 191)6. Le lenti magnetiche dello srrumcnto C:n-endish pesano ciascuna oltre un quinule. Il_microscopio. alto ~ metri e del peso di una tonnellata c mezza. poggia su un hlccco dt cemento che sUl bt·n al di sotro dclk fondamenta c..lcii'C"dificio.

94 La produzione commerciale dci micro~copi da un milione di volts, che saranno di dimensioni note,•olmente maggiori, è stata trattata fra la AEl c il Ministero della Tecnologia. Alcuni tlci problemi che verra nno affrontat i con il nuovo strumento sono la deformazione entro i cristalli di metallo c i cambiamenti strutturali che hanno luogo ndle reazioni chimiche. Gli elettroni ad alto voltaggio causano meno danno di quelli pitl lenti, cosl sarJ possibile osservare sostanze che prima sfuggivano all'essen azione. Ad Han\ eli l'osser\'are campiuni pitt spessi potr} ri\oluzion:tre lo studio del combu~tihile nucleare e dci materiali non fis~ili sotto irradiazione. Materiali biologici. spt•cialmentc r.-~icro-organismi. potranno eventualmente essere esaminati mentre sono vivi. Lo Strumento Ca,·endi~h è statv gi~ usato per la\'Oro metallurgico e nello studw di membr,mc cellu lari per macchint• di rene artificiale.

L'ingrandimento di due milioni di volts: nuova speranza p er chiarire la causa del cancro e della leucemia. La Clinica di Lenox Ilill di New York si sta aniando ad un'indagine che le permetterà di gettare uno sguardo, finora mai immagi11ato, nel mondo delle strutture biologiche p1ù fini. utilizzando un nuo,·o sistema di combinazione fra microscopiO elettrùnico e tclevisiom: che offre un ingrandimento di ben due milioni dt volt~! L'ingegnow sistema l: stato el:lborato dalla Radio Corporation of /\merica per la Sezione di Patologia di questa clinica. E' per la prima ,·olta negli Stati Uniti che la combinazione fra microscopio ekttronico e tclevi~ione viene usata ndle ricerche mediche. Nell'indagine che g li scienziati di Lenox-Hill intendono (are, si cercherà di chiarire la possibile influenza dei 'irus nel h comparsa dd cancro c della leucemia. 11 progetto è son enzionato dall'istituto l'azionale Americano per il Cancro. Si spera di poter esaminare in seguito il materiale biologico proveniente dai pazienti di cancro rigua rdo all'eventu:tle esisten;ca di particelle di virus. Il vantaggio principale Jclla nuova tecnica di perfezionamento dell'immagine è che bastano dei raggi elenronici di energia relativamente b:ma, per cui le prove biologiche resterebbero p•ù a lungo 'i tali. L'uso di raggi di energia normale, invece, ne causa una rapitla alterazione fino alla distruzione. Un altro vantaggio della riproduzione televisi,·a è che può essere utilizzata anche cr le dimostrazioni.

La diagnosi precoce delle neoplasie dello stomaco facilitata dall'esame citologico della mucosa gastrica. Su invito del Centro Prevenzione Tumori dcll'lstiwto Regina Elena di Roma, il proL H erbert E. Niehurgs, Jircttore de l Laboratorio di Citologia dell'Università di ~ew York ed oncologo di fama mondiale. ha tenuto una conferenza presenti il rappresentante del Ministro della Sanità c il presidente del Con~iglio Superiore di Sanità, prof. Valdon i -· ~ulle possibilità e limiti delle pr:niche diagnos ti che preventi ve dd cancro dello stomaco. Secondo dati recenti il cancro dello stomaco uccide in Italia 18 mila persone all'anno, con una incidenza del 32 per cento di tutti i decessi per tumori maligni. L'l statistica è molto elevata, specie se rapportata al numero dci decessi per la stessa malattia che av\'engono in altri paesi, come per esempio negli Stati Uniti, dove si registra un'incidenza inferiore al 20 per cento.

95 La Toscana e la Liguria presentano il triste primato Jella più alta casistica di rumori dello stomaco (il 63 per cento di tutti i tumori) mentre la Campania presenta la minima incidenza (meno del IO per cento). Secondo l'oratore, fauori alimentari, intesi in senso generale, sono alla base dell'alta frequenza di que~ra malattia in Italia, dove si fa ancora largo consumo di farinacei e zuccheri, con scar~o apporto di carni e di altre proteine nobili. Tentativi di d iag nosi precoce del cancro dello stomaco debbono costituire un supcramento degli auuali tradizionali mezzi diagnostici, quali la r:Jdiologia e la gastroscopia, che permettono di visuali.Gz:uc la lesione tumoralc soltanto in stadio troppo avanzato. L'oratore ha illustrato la tecnica c i risultati di un sistema diagnostico citologico, ossia il prelcvamento di cellule d<.'lla mucosa dello stomaco mediante un sondino, e lo swdio microscopico a forrissimi tngrandimenti delle caratteristiche cellulari. Con tale pratica diagnostica si riesce, in una altissima percentuale di casi, a mettere in luce la malattia tumorale in uno sradio ini1iale c pertanto suscewbilc di essere curato con successo. Gli stretti legami fra virus, leucemia e tumori.

La responsabi lità dci Yirus nei fatti che determinano il cancro c la leucemia sarà oggetto dci prossimi studi di Alberto Sabin. lo scienziato americano che ha vinto la polio con il vaccino orale. I tumori maligni degli animali offrono numerosi esempi nei (1uali è stato possibile documentare l'intervemo pro\·ocatore di un virus. ()uesta dimostrazione non ha ancora potuto essere data per i tumori dell'uomo che, tuttavia - a\eva rile\·ato Sabin in una conferenza tenuta all'btituto Vaccinogeno Scla\0 di Siena - potranno ora essere studiati con particolari tecniche immunologiche, dirette a svelare e\·entuali sostanze antivirali nel sangue degli ammalati di cancro. Il programma di studio per esam inare un eventuale intervento dci virus nelle leucemie dell'uomo è stato cspo~to da Sabin nel corso di una successiva conferenza tenuta all'Istituto Superiore eli Sanità, dove l'illustre ospite ha ricevuto il saluto del Direttore, prof. Marini Bettolo. Dopo aYer ricordato che anche per le leucemie esiste la dimostrazione dell'intervento dci virus in varie forme che si verificano fra i topi, i polli c altri animali, Sabin ha detto che manca ancora un'analoga, com·incente dimostraziow per l'uomo. Ciò, tun:l\'ia. non de\·e scoraggiare. Le tecniche dello studio dei virus sono in continuo progresso; non è perciò da escludersi che tale progresso possa portare alla identificazione del virus leucemico umano. Le ricerche cominci:nc da Sahin in questo campo utilizzano culture di tessuto umano fetale, con successiva immissione di filtra ti di materiale lcuccmico, con il relativo controllo della risposta ccllu l:• rc. Nelle sue conclusioni. Alhert Sabin si è dichiarato sost::mzi::llmcntc ottimista per il futuro, nonostante le immense difficold della materia. T abacco e cancro: statistiche della paura. Un portavoce della Società americana per gli srudi sul cancro ha dichiarato che parecchi americani stanno smettendo di fumare e che si pensa che il loro esempio induca un numero sempre maggiore di persone a fare altrCtt:lnto.

Il dott. H ammond ha rile,·ato nel corso del 94• incontro annuale dell'Associazione amt•ricana per la sanità pubblica che uno studio campionè condotto m rnez7.o milione J i perso ne ha av u to il seguente r isultato: Wl g li anni 1959 c 1965 il fumo ~ ~taro sme,so dal 21,8 .., dei fumatori c dal 12.4 •.. Jdlc fumatrici. Ha mmond ha ~pecificato che il mezzo milione di per~one era costituito da individui compresi tra i 30 c g li 89 :tnni d'cd, c che lo studio ra pp resenta soltanto la metà dd progetto originale, il quale mira a condurre una ~tat isti ca complessiva su altri '500 mila inchidui. T soggctti face nti p:me di questa prima parte dello studio, cominciata nel 1959, sono st:lli interrogati succes'i'·amentc nel l% l, nel 1963 c nel 196'5. Le loro risposte ~ono smtc caralog:ne e ne t- risultato che la percentuale dei fumatori t- sçesa dal 4'5,3 nel 1959, al 39,R nel 196'5. Per quel che n g uarda le donne, nel 19)9 il 25.8 dcii.: intervistate fum::t\·a. c nel 1%5 la percentuak era scesa al 22,6°,;. llammond h:1 rilc\ato che a smettere di fumare sono pi ù frequentemente i fumatori modcrati, mentre l'incidcn7.a del \izio permane alt~l tra i fuw:nori accaniti. Inoltre, ì· risultato che :1hbandonano pi ù f:1cilme nte il viz.in del fum o coloro che ave' ano .:orr.i 11ciato 1n età piì1 :wanz:na. « Prima si comincia t' peggio ~ :t. ha di.:hiar:Ho il dort. l Iammend. Lo studio stati~tico dimostr:J che la strngrandc rnaggiora nz:J d i coloro che hanno smesso di fumare ha raggiu nto il suo obictti\o smtttentlo da un giorno all'altro com pltt:Jmente. « Un a certa pen:cnruak di indi,·idui . continua il rapporto Ilammon l. «smette di fumare col passare tlcA'Ii :1nni :1 causa di ragion i di s:-~lute ». U na ben più vasta perccntu:-tle, inYere, ~mette di fumar~: a!Jparcnremcntc per altri motivi, qu 1li potrebbero essere per esempio ~tudi mcdin illustranti l'csi,tc:nza di un rapporto tra il fumo c l' incremento d<.> lla percentuale della mortalità dov uta :~l cancro dci poi moni, all'enfisema e :1d att:Jcchi c:1 rdiaci.

A purificare il tabacco penseranno

raggi gamma.

raggi <i gamma» sono stati impiegati con un certo successo clall.t Comm issione :unerican:1 t'er l'Energia ,\tnm ica per purificare il tab:Jcco da l catr:tme e Ja altre sostanze dannose alla salute. In un r:1pporto conscgn:lto :tll'Ente nmcrica no per b concessione dei hrc,·etti. si afferma che b Commissione è riuscit:J ad eliminnre dnl tabacco trattato con raggi gamma , un quarto eli catrame, circ:J m<.>tà di toluene, c circa metà dei cosiddetti rad icali liberi p t l~cmi nel tabacco .dio suto normale. I r:~di ca li lihcri sono g ruppi di :nomi r hc si Ctllnb inano con altre particelle form:ondo smtanze dannose alla s:llute.

Emoùvità e cancro polmonare.

Sew ndo il direttore d el Reparto Ricerche Psico~omatiche del <i Southern Cenerai di Gla~~O\\', D.l,·id Ki., .. en, strettissime relazioni intcrcorron<J fra e moti\ i t~ c. ca ncro polmon:•n'. Kis~cn ha S\'olto un'inchiesta \U 930 p:1zicnti. 480 dei quali erano affe tti da tumori polmon:ui, cd ha riscontr:-~ro rhe i più vu lnerabil i :1l male sono coloro che non sfogano k loro apprensioni ed emozioni, ma le reprimono. Qu:lnto mag:giorc ~ kt bcilità di sfogare i propri conflitti emoti,·i - ha detto K1ssen ~ tanto minore la probabilità di \'enirc colpiti dal cancro polmon:1re. Ho~pital

97 Altre cause del male sono una infchce intanzia, .:ominue liti familiar i, insodd, sfazioni nel proprio lavoro, se nso di frustrazione, che può derivare da insuccesso nel raggiungere determinare po~izioni nel proprio ambiente di lavoro, o diffico ltà fin:tnziarie, ecc. li dr. Kis~n ha detto che le relazioni fra le emoz1oni e la chimu:a dell'organi smo - che può venire da esse alterata e produrre disfunzioni organ1che - non sono ancora del tutto chiare. Ma si possono già fin d'ora individuare e mcuere sull'avvi so alcune persone particolarmente soggette al cancro polmonarc: per esempio una persona emotiva, con un pa~~ato infelice, che sia anche fumatore. e viva in una città dove l'aria sia (vntaminata.

Per ch i mangia patate ca n cro allo stomaco.

Il Congre~so Mondiale di Gastrocntrrologia, riunito a Tokio. ha ascoltato un rapporto Ji un ~uo (',omitato nel quale ç, afferma che la causa più prob..1bilc del cancro allo stomaco n~1ede nella pre~enza J, \O~tanze canctrogenc: nel cibo. F.' stato, per esempio, rilevato che il canc-ro allo stomaco ì: raro fra coloro che mangiano mai>. mentre è com un<e fra coloro che m:111giano patate. Un'altr~t relazione afferma ::he il cancro dell'intestino può essere individuato ~in nei primi ~tadi g rnie :t ll'esame radi ografico. ma che dapprima IX'r l'incuria rlei pazienti, c poi spesso per !a tra~uratezza di alcuni mt:dici, radiologt o chirurghi. 1l male. che ~• ~:1rebbe potuto debellare all'inizio, si trascina tro[>po 111 lungo ~ino ::1 dl\emre incurabile. mesoni contro il cancro. Un,t parte della ~omma nchiesra Jal Pre~uienre John~on per reah7nz.oni nudeart sa rà destinata alla cosrruzwn~.: di \':ln •mpiantt atomici tra cui uno per la produzione dci mesoni, che sorgcd presso i laboratori della C.ommis-.ione per l'Energia Awmica a Los Al:-~mo~. Nuovo \tl c~~ico. l mesoni sono ('articclle che si ge nerano nelle intera· zi:mi nucleari :~d a Ira energia. ed han n(• brcvissimJ '1t,1; 1:~ « fabbric1 dci mesoni ; awà il compito di pro.lurnc: in grandt quantità p<'r rt<erche nei ree-essi più inrim• della materi1. l mesoni \Crranno impiegali per ricerche mrdiche: ;c::tbra infatti .te certaro che hanno la possibilità di :macc:-.re le cellule cancerogene del corpo umano, distruggendok: senza di~ truggcre i cirçostanti tessuti, COilll' avviene .::on i raggi X.

Con tro il cancro fili di cromo rad ioatlivo. lncora~(gi:tnti risultall sono stati forn1t1 tb esperimt·nti di tr:Htarnuno dd cancr< med iante fili di cromo radioattivo. Lo h:1 dichiarato il don. Pelvin Gricm. drerwrc del Centro « \rgonnc:. Ji Ricnca contro d Cancro deii'Uni,crsità di C.htcago. L o s:il·nZI..lto h,t clt;Ho come esempw il c.tso di un <lmmalato d1 t;ln~ro. al quale <iei anni fa non erano st<\tl dati più di ~Cl mesi di vit.t. c: che conduce oggi una \' it,t normale. Da allora Jic, i pnienti sono st<lll ~ Jttoposti :11lo stCSS'• tr.llt;lmento c sonu SOttO OSSt:r\ ;t7 io n t:. TI metodo uti li;czato Wn\ iste nell'inscrin: ne i tessuti cancerosi un micros:opico fi lo di cromo radioattinl. La r;tdioatti\'ità del cromo dura 2ì giorni c ciò elimina il pericolo costi[Uito da un't:c::r~~iva dose Ji r:J t!.azioni. D'alrra oane. non \i rrnde più rll cessario e~trarrc il filo una \olta rerminno il trattamento radioattin>.

CONFERENZE All' Istituto Superiore di Sanità: Il Prof. Attilio Omodei Zorini, Direttore della Cltnica Tisiologica deli'Uni\crsirà e del Centro Studi • C. Forlamni • di Roma, il lO no,embre 1967, ~ul tema: c Risultati lont:-tni della chemioprofilassi antitubercolart' e sue applicazioni attuali • · Il Prof. Gmtav Loremzen, Ordinario di ingegneria del Freddo al Politecnico Nor\eil 23 Febbraio I968, sul tl·m.•: c Technical aspccts of the frct·zer chain and their rrlation to product quality •·

ge~e.

Il Prof. Carlo~ Mori, emerito di Ana lisi infinite~irnalc all'Università del Chile e Presidente dell'Accademia delle Scienze Jd i' Istituto del Chile, il 26 febbraio 1968, sul tema: ~ L'organina7ione scientifica in Chi le • ·

All'Ospedale Milit:trc di Roma: Il Prof. Gianc;Jrlt Castiglwn1, Direttore della Chn1ca Chirurg•ca dell'UniverSità Cat tolica di Roma, il JO no\embre 1967, sul tema: « Risultati a distanza della terapia chirur!fica del carcinoma bronco-polmonare. Considerazioni su Trecc:ntosC'ssanta casi~.

CONGRESSI Simposio sulla gas- cromatografia dei farmaci azotati ( Roma, 15- l 6 dicembre 1967). Nei l'iorni 15 e 16 dicembre I967 SI è tenuto a Roma presso I'Istiruto Superiore di Sanità un Simposio ~u l la applicaziont: delb ga:. crom:uografia nell 'ana l i~i dci farmaci azotati. t\] Simposio hanno partc.'cipato più di cento studimi stranieri e italiani r le relazioni generali sono state tenute dai Proff. A.H. Bet·kett, ~.G. Bisset. L. Bonifoni. G.P. Cartoni e A. Li berti e I l.V. Strect, che hanno toccato i punti importnnti dd le app licazioni di quc~tn mcxJerna recnica. Alle relazioni generali hanno fatto ~eguito comunicazioni da parte di numerosi ricercaton tra i quali Calò. Bickcl, Qut:rcia. Cardini, Lu((ich. ~oirfalise, Silvestri e Venerando. Dalle esaurienti d iscussioni che hanno seguito le comun icazion i è emerso che attualmente la gas cromatografia è indispensabile per la lo tta contro il « doping~ in quanto le attuali metodiche consentono di rivelare tracce minime di amfetamina nei liquidi biologici. In secondo luogo che tale metodologia è molto importante per lo stuòio del destino <.lei farmaci nell'organismo e <.lei loro prodotti di trasformazione al fine di giudicare In tossicità di un farmaco. In terzo luogo è stato messo in evidenza che ~icurameme tale metodo sarà un prezioso ausilio per la determinazione di purezza elci farmaci c che ulteriori ricerche vanno incoraggiate per acquisire nuovi dati nel campo dell'analisi di miscele complesse di farmaci. Infine, è stato sottolineato come. tra i metodi moderni di analisi, 1:1 gas cromntografia costituisca uno dei più validi ~trumenti per la tutela delb salute.' pubblica.

99 La XXI Riunione monotematica internazionale di psichiatria (Mila no, 24 g('nnaio l968). Orga nizzata dalla Clinica Psichi:mira deli"Un iversità di Milano, sotto gli au~pici dell'Amministrazione Provinciale, si ~ svolta nella serara del 24 gennaio scorso la XX I Riunione Monotematica Internazionale di Psichiatria dedical:l ai c: Farmaci psichedclici (psicodislettici) nella società moderna •· R iferivano i Prof. A. Cedetti, D1rettore del Diparumento di Ricerche m('d!m·b!O· logiche della Sandoz S . •\., Libero doccmc in farmacologia dell'uni,·ersità di B1silea. su: c: Gli psicodislcuici: realtà farmacolog-ica nei confronti della fantasia •· c il Prof. P. Benassi, Direttore deg"li Istituti Ospiwlicri Neuropsichiatrici <f San Lazzaro • di Reggio Emilia su: c: L'esperienza psichcdclica: aspetti sociu-psirolog-ici ». Era presente un folto puhblico fra cui i Prof. Balestrieri di Bari, 130\ i di Ft"rrara, Gentili di Bologna, Giannini di Pisa, Gibeni di Geno'''· Granone di Vercelli. Mascherpa di Pavia, Rigotti di Padova, Sa\"(>ldi di Pa,ia, Torre di Torino <' Trabucchi di Verona, oltre a numerose p<:r~onalir:\ nel campo neuropsichiatrico e farmacologico milanc~e (Giordano, Trabucchi, (;arattini, Rozzt, Morr.t. Gara,aglta e San guineti). Presiedevn l:1 Riunione il Prof. P. Sarreschi, DiretLOrc de lla Clinica P~ichiatric:l dell'Università di Pi~a. Ha inrrodorto l'argomento il Prof. D. Dc Martis, Direttore della Cattedra dt PsiChlatrta dell'UniV<'r~ità di Cagliari, che ha rilevato l'importanza dell'argomento che 10\"este non solo l'ambito della psichiatria e della ricerca f:mnacologica, ma anche tutta una serie d1 problemi sociali, i l)U:tli ultimamente hanno attirat0 l'attenzione t.lell'opinione pubblica. Il p rimo Oratore della serata, Pro f. Cedetti, dopo :n cr ricordato le tappe font.lamentaJi dclln ~coperta delle tre principali sost anze p~icod i~lettiche (mcsra lina, P"· locihina c LSD) c dei loro radic1li attivi, ha preso in considerazione l'aspetto farmacologico. D opo a\·er ~volto una rasse~na delle principali ricerche condotte da AutOri italianr e stranieri in questo campo, egli ha esaminato le moti\·azioni psicologiche che portano al c viaggio ~ psiehcdelico ed alla co~tituzione di micro-gruppi guidati Jal c (;uru •· Ha quindi riarfermatu il carattere rcgressivo e l'inautcnticità Jel lc esperienze condottt" sotto l'assun7.ione della droga. Il Prof. Benassi ha successivamente preso in considerazione g li aspetti ~\>eio-psi:o farmacologico dell'LSD 25 e le ricerche che ~no condotte nei laboratori della Sandoz da lui diretti, paragonando tale reahà scientifica alle proprietà che vengono attribuite a tale sostanza in modo spesso fantaswso. H a quindi fatto un richiamo sulla necessità di una adeguata legislazione. Al termine della relazione è seguita una vivace discussione alla quale hanno preso narte il prof. Marledd u che hn riferito sull'importanza della compom:ntc autolesiva .di wle cspcrienza c sull'uso di queste droghe negli alcoolist i; il Pror. Balestrieri che ha ricord·no che i preparati usati sono spesm impuri in quanw procacciati illegalmente c contengono principi tossici estranei alla struttura artiva del farmaco psicodislenico; il Prof. Giberti che ha chiamato in causa la responsabilità della società nei r iguarcli dell'appetizione alla droga ed ha ricordato gli effeni primari ( psicotos~ici). secondari (legati alla ri~posta emoti\a 1 e tcr?.i:lri (suggcsr i vo-magicrl Ji ogni somministrnionc psicofarmacologica. Il Prof. Sartcsrhi ha chiuso la scrau1 sintetizzando le argomemazioni dei due Relatori e quanto emerso dalla discussione:.

100

Il I Congresso mondiale di medicina p rof11attica e di igiene socialt. Dal 12 al 18 maggio 1961\ b Umon Mondwl de .\4eduJIIt' proph)lacltque el de Hygwte sociale organizza il ~uo J>r;mu Congresso Mondiak in Venc7ia. press:J I'Ospcdak al Mare nell'isola del Lido. Tema eli fondo del Congrt·~sD ~ il seguente: l problemi 111/Uidi dellu medicina dt oggi t' th domani, con la seguente H:matic:~ particolareggiata: l} basi fisiopatologiche della medicina profilattica; 21 profilassi e riabilitazione dc:lk malattie reumatiche l allt·r~tche; 31 profila~si dci danni cardiovaçcolari: 41 problemi della geriatria: 'il profilassi dei danni prO\ocati dalla ci\·ilizzazione: Ili profilassi dei disordini òcl ricambio: Il problemi medico sociali tn gmecologia: RJ attuali problemi della medicina del lavoro. Una g10rnata sad svolta ,ttl :\bauu Terme e sarà dedicata al tt'ma: ~ Le indicazioni della lututerapia nella mcdicin:1 profibttica e riabiliwtiva ). E' già assicurata la panccipaziont' di multi Maestri <.Iella Medicina prufil:mica e de ll' l gi ~:nc sociale di numerosisçimc Nazioni dell'Ovest e del l'Est eurupco. come del Nord e Sud \merica c dell'Oriente asi:uico. Per informazioni c richieste del programma pro\·visuriu scrivere a: Segreteria del l. Congress:> .\1undiale di .\1edicina Profilattica e Igiene Sonalc - o~pedalc al Mare Ltdo J i Venezia 30126.

Xlii Congresso della Società italiana per lo studio del metabolismo normale e patologico (Milano, maggio 1968). S• tt:rrà a Milano nel maggio l 968 il Xlii Congresso dt: ll ~ Socied Ita liana pe r lo Studio dd Metabolismo Normale c Pntologico. Tema del Com•eg~o: « Sindromi tesaurismosichc con p:micolare riferimento alle lipido~i ~.

;\dia prima giornata il prof. Mario Coppo, direttore della Clinica mediCa deii'Uni\Cr,ità di Modena, ~volgerà il tema: cc Clicolipidi e glicolipido~i "· ~ella ~econda giornata, moderatore il prof. Vittorio Zamhotti, chimico biologo della Ltrnlt2• di .\1edicina di Mil.lno, awà luogo un Simposio nel quale vcrr:1nno trartali 1 \eguenti remi: Struttura, localizzazione e significato biologico dci glicolipidi; 1 uove vedute sulla glicolipido,i; Cenni .torici; Basi gent:· Metaboli~mo glicolipidico: tichc: Anatomia e biochimica pato logica-diag no~tica di laboratorio ed istopatologia; F.pi dcmiologia; Aspetti clinici e pos~ibi lità terapeutiche; Aspetti socio-psicologici. Per informnioni rivolge r~i al ~egretari o generale della Società itn lian:t per lo stu d io del metabolismo normale e patologico, prof. Federico Panucchi. C li nica medica deiI'Unil'mità. Via Francesco Sforza. 35 . 20122 Milano,

V Congresso internazion ale di medicina cibernetica.

Il V Congresso lmernazionalc <lt·lla Società Internazionale di Medicina Cibernetica .11rÌ luogo a Napoli dal 23 :11 27 sem·mbrc 1968. Presidente del Congreçso: prof. Aldo Masturzo. dcii'Uni\ersit:'• di Napoli; Segretario: dr. Pietro 13attarra.

l OI

Temi pr incipa li delle relazioni: l 1 Automazione Medica. 2t l modrllJ m ~edi c ina c in Riolo!(i<l. ~~ C":ihcrnetica applicata alla Parologia e alla Clmica. Per portare il Congre~~o al ma,:.imo lt\'(·llo di dtì cac1a per tutti i parre.:ipant1, gli 00. presenteranno una messa a punto ùi ogn i soggetiO trattato, completata con dimo~trazioni desunte d:1l1:1 propria personale c~perienza. l testi in italiano, in france\e o in inglese (non ecct·dcnti sei pagine d:milo~crine compren~Jve delle t.1bdle ed illu,trazioni 1 con una pag10.1 di ria,suntu. dovranno pervenire prima del 15 marzo l %il. l titoli di C\'Cntuali wmu nicazioni Ùe\'ono essere inviati al pi\:1 prc·~to possibile. Per iscrizioni cd informa7ioni ri,olgersJ all.1 Segreteria del Congresso p resso: SLMC. qa Roma, HS - ~apuli. V Congresso Internazion ale di Igit•nc e Medicina Preventiva (Roma, R- 1 r ottohrc 1968). Indetto dalla Fcdcrationt: lntcrn;uionak di Igiene c :-.lcdicina p1nt:nti'a cd organi.:zaro dali'Asso=ia; ione Italiana per l'Igiene t: la Saniti1 Pubblica, ,i te rrà a Roma, nei giorni 8- 11 ottobn: prossimo, il V Congn:sso Tme rna;-ionale di Igiene e Medicin.1 Pre' entiva. Pre\iedc il Comitalo organizz:uore il Pro f. Giovanni Albe no Canaperia. ne è: Segn·tario il Do11. Carlo Sganga. Il programma prdiminan: annuncia H:mi di relazione di notn·olc attualità c· di grande interesse: 1\ 'lK~tti organizzativi della Medicina prevenriva nei vari Pae~i; La ricerca epidemiologica nella prevenzione ddk malau ie croniche (con particolare riferimento alle neopla,ic cd alle malattie can.licHa~colari); A\petti tccnico-organizzativi dci servizi medici, rad10logici e d1 laboratorio nella Medicina pre,·emi' a delle collctti\ità; Aspetti di Medicina preventi\'a nell'ambito delle malattie allergiche·. dismetaboliche e professionali; Il contributo ddl'lgknc rnentak alla Medic ina preventiva: I compiti dell'Ospedale nella Mt·dicina preventiva; L'impit:go degli elaboratori elcuronici per la valutazione dci dati rica,·ati dai scn·izi di Medicina preventiva. Lingue ufficiali: Italiano, inglc~. francc~c e tednco. La Segreteria dd Congrcs~ ha sede a Roma, in ,·ia Civinini ~7 (td. ll72·594).

NOTIZIE MILITARI Libere docenze.

li T en. Colonnello chimico f:~rmacista Absanclro ùott. Antonino cd il Maggiore chimico farmacista Conti dort. Luigi hanno conseguito, rispettivamente, 1:1 libera docenza in " Chirurgia brom:Hologica » e in " Chimica farmaceurica :tpplicata » Ai 'alorosi colleghi le più 'Ì\e felicita? ioni del nmtro Giornale. P romozion i nel Corpo San itario Militare.

Da Maggio,· Generale medico a Tenente Generale: Samillo Tomma\o

Scaduto Pa~qu;ll t'

Da Colonnello mdico a Maggior C:enemle: Mu~illi

Clcmt'nte

~ elchionda E"clino

102

Du Ten. Colonnello mcd•(o ,, Colonnello: Licata Emanuele T ramonri Lucio Stigliani Michele De Sogus Riccardo Carra Giorgio Li~ai Tommaso

Rcgin3LO F-:nnco Foderà Enrico De Monaco ~icoL.1 Mclandri lgn:~zio l a? ir hino Luigi

Da Maggiore medim ,, Ten. Colonnello: Romano Leonardo Marino Carmelo Sisca Antonino Rinciari Filippo Laurini Tornma\0 De Maglio Marcello Ornano France~co Pepe Dante O livieri Ferdinando De ;\!egri Tullio

Vox Carmine Di Tizio O,c.~r l'·'lrha Pietro Vignocchi ,\!berLO S:ma Mario Staderini (;iu,cppe Cicerchia Appio Sspo~ito Pi ri o Rruzzcsc Edoardo S:~batelli Do111c nico

Da Tenente medico a Capitano: Carùarelli Alberto Carollo Paolo Coppola :'\icola Dc Caro Giovann1 De Cieco Rocco Dcnre Edoardo De Toma Mariano Di pierro Annunzio Caito Pasquale (;ano Santi Lop' Vincenzo Manganidlo Raffaele MattareUi Antonio ~feo Gabriele

Merlino Rm<lrio ;-;iC<l'lrO (;lli\Cppe Panci Carlo Pappalenera l" •col:; Parini Cmtantc Penco Giuliano R i~Lagno Ettore Rodofilr. Aurelio Scirè Gaetano T amborr ino c;iw.cppe Verruca F r~1ncesco Vincenti Gastone Vi\alli Vinccnw

Da Ten. Colonnello c·him1co f,lrmaosta a Colonndlo· Fcliciani :\ievo Da Maggiore chimico farmaci.cta t1 Ten. Colonnello: C icero Leonardo

Da Tenente chimico farmacista 11 Capitano: L'.\bh;lle Vincenzo

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C.runnn IV

GIORNALE

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MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO

MILITARE ROMA

SO MM AR IO

L ... REDAZIONE: L'istituzione dell'Accademia di Sanità Militare lntcrforze .

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FERRAJOLI F.: Il problema dell'acqua da bere per u n Esercito in campagna .

Il4

PAlMA G., ARcANGELI A., BRtr~AnF.I.l.l S., FoRTI G., Dt PRETORO L.: l b!occhi atrioventricolari in rianimazione cardio-circolatoria

1 2~

Bun RJBOLI E.: Le fi~tole artero- ve no~ post ·traumatiche: importante cap:. tolo della patologia di guerra

148

!:-:eRAno P.: I farmaci anticolinestera~ici

162

RASSEGNA DELLA STAMPA M EDICA: Sommari di riviste medico · militari

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DIVISIONE BIOCHIMICA

MARZO - APRILE 1968

ANNO 118 • FASC. 2

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

L ' ISTITUZIONE DELL'ACCADEMIA DI SANITA MILITARE INTERFORZE La Gazzetta Ufficiale della Repubblica, tJ. 87, del 3 aprile u. s., ha pubblicato la Legge 14 marzo 1968, n. 273, con la quale è Jtata istituita l'Accademia dì Sanità Militare Interforze. Il << Giornale dì Medicina Militare )) - che, nei suoi n8 lunghi anni dì vita, ha sempre vegliato amorevolmente sulla formazione dei nostri Ufficiali, s~olandonc...lc___capf!C~ st~dio e catalizzandone l'iniziativa scientifica, per tal modo, P-alestra aill.Pia e leçon_.da_di__wiglio.rameAto ~i- aUinamento ~turali - non può certo far passare sotto silenzio un evento dì sì grande portata, per ì tanti riflessi, e tanto notevoli, che esso indubbiamente avrà sui quadri del Servizio Sanitario Militare sotto il duplice punto di vista, e degli organici, e della preparazione tecnico-professionale, oltre che morale, dei futuri Ufficiali Medici e Chimico-Farmacisti in s.p.e. L 'istituzione dell'Accademia è, senza dubbio, innovazione di non poco rilievo, la cui grande importanza non può sfuggire ad alcuno, quando si pensi che essa modifica sostanzialmente, anzi trasforma, l'attuale sistema di reclutamento dei nostri Ufficiali; per modo che, sono gli stessi vecchi travi oggi, certo, non più troppo solidi - che finora sono stati le fondamenta del nostro Servizio, che essa arditamente sostituisce con pilastri nuovi e robusti, che maggior presa trovano nel terreno della società italiana di oggi - ben diversa da quella di un tempo che due guerre mondiali hanno sconvolta e che coordinati e concatenati con tecnica e vision i adeguate ai tempi, offriranno sicuro sostegno a quella costruzione moderna, agile e poliedrica, che la Nazio ne e le Forze Armate vogliono sia un servizio di così vitaJe importanza per entrambe, quale quello sanitario militare. L 'attuale situazione degli organici dei Corpi Sanitari Militari non può certo dirsi felice - e questo non solo da oggi - travagli ati come essi sono da una crisi di personale che è anzitutto quantitativa, ma anche qualitativa;

cns1, che, delineatasi fin dagli inizi del secondo dopoguerra, si è andata in questi venti anni progressivamente aggravando, a causa principalmente di quelle modifiche veramente sostanziali dei valori economici, intervenute nell'attuale civiltà dci consumi a sconvolgere ed a riordinare su nuove basi tutte. indistintamente, le varie forme di attività sociali e che, oltre tutto, hanno finito, se non per prevalere, certo per gravemente e pesantemente condizionare anche i valori ideali. Le esigenze della vita di oggi - spaventosamente dilatatesi c moltiplicatesi rispetto a quelle della società italiana dell'anteguerra - costringono tutti alla ricerca di mercedi ad esse proporzionali, che i giovani medici facilmente trovano in un Paese quale il nostro, che non vanta certo un'esuberanza in tale settore, e che, tra l'altro, a giovani laureati offre non poche possibilità nell'ambito dell'assistenza mutualistica, che ormai inquadra la più gran parte della popolazione. E' questo, riteniamo, uno dei più importanti motivi - insieme a quello, che la carriera c la vita dell'ufficiale comportano sacrifici e rinunce, alcune delle quali anche notevoli, come ad esempio, e per dirne una sola, la continua prccarictà della sede - per cui il nostro reclutamento ha subito in tutti questi anni flessioni assai considerevoli, fino a valori preoccupanti che mettono in forse la stessa sopravvivenza dci tre Servizi Sanitari. D'altra parte, grave scarsezza di personale significa, come è ovvio, ancht gravi difficoltà, per non dire impossibilità, al raggiungimento di una sua sufficiente qualificazione. Tutti sanno come, con l'evolversi vertiginoso delle scienze mediche, :,Ìa venuto oggi a crearsi un frazionamento della medicina in numerose specializzazioni, forse anche troppe, molte delle quali vorrebbero quasi una laurea a sè: per modo che, i servizi sanitari militari dovrebbero oggi poter disporre l di una base sufficientemente larga, dalla quale poter trarre quegli elementi e le necessità ci dicono che non sono pochi - da formare c da addestrare attraverso duri studi c lunghj tirocini, e da impiegare successivamente solo ed esclusivamente in questa o in quella delle molte specialità. E difatti, le prestazioni che le Forze A rmate oggi richiedono ai loro Servizi Sanitari non sono nè poche, nè contenute come una volta in un ambito professionalmente generico. Questo, perchè l'organizzazione militare deve poter soddisfare le giuste esigenze di una collettività, che proviene da una società oggi altamente sensibilizzata dal punto ·di vista sanitario, ed alla quale è dovuta la più larga assistenza, in guanto formata da individui che la legge costringe a prestare servizio militare c per un periodo che non può dirsi breve, anche se forse inferiore a quello che le esigenze militari vorrebbero; soggetti, che dunque vanno assistiti, studiati c curati, anche perchè è preci so dovere, il nostro, di restituirli alla vita civile in condizioru fisiche migliori, ma comunque non meno buone di quelle nelle quali furo no reclutati, e ciò anche ad evitare quegli inevitabili e d'altronde anche giusti risarcimenti da parte dello Stato, sotto forma di pensioni, di assistenza gratuita, e così via.

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D'altra parte, non devesi dimenticare quanto complessi e delicati organismi siano diventati oggi le Forze Armate, a causa principalmente di quel formidabile progresso della tecnica, che, come è ovvio, informerà un futuro confli tto, e che costringe fin dal tempo di pace all'addestramento in forme di impiego le più svariate, e che tutte richiedono particolari, adeguate condizioni fisiche e psichiche dei soggetti a ciasc~na ~w-ati on_<k_potern..e ot-_ tenere un uflìcis:ntuendimento. Ciò significa, da parte dei Servizi Sanitari! tlitari, oltre che una accurata cernita e selezione in sede di reclutamento degli uomini da assegnare ai diversi impieghi, anche una successiva, altrettanto accurata sorveglianza sanitaria di tali soggetti, che, oltre ad assicurarne, il buono stato di salute, controlli periodicamente, per molte, particolari forme di impiego, il buon livello di quello stato fisio-psicologico che a quell'impiego li ha fatti destinare. Come si vede, i compiti di istituto affidati ai Servizi Sanitari Militari già gravi di per sè, date le forme molteplici e complesse attraverso le quali essi, per definizione, debbono estrinsecarsi, c che rientrano nei campi vastissimi della medicina curativa, di quella preventiva e della medicina legale sono divenuti, nel corso di questi ultimi anni, oltre che assai ..E.i~ numerosi, anche estremamente complessi e delicati; compiti_, cheJ se già tali in tempo cli pace,sono- destìnatl ao1ventarlo assai più nel caso di un conflitto, di quell'evento, cioè, che, anche se a priori deprecabile, rappresenta però l'elemento in funzione del quale le Forze Armate hanno significato e diritto di vita. Appaiono, pertanto, più che giustificate le preoccupazioni di coloro che, avendo le più alte responsabilità, dopo accurati e ponderati studi, hanno sollecitato, perseguito e tenacemente voluto l'istituzione dell'Accademia di Sanità Militare lnterforze, a risoluzione dell'annoso, arduo problema di un reclutamento adeguato alle odierne esigenze. Una attenta lettura del Disegno di Legge ci dà garanzia che l'Accademia - così come vi viene descritta, nelle sue linee per ora necessariamente generali - risponderà, una volta realizzata, agli scopi che il legislatore ha perseguito nella sua ideazione e nella traduzione di questa in atto legislativo. Dall'Accademia, ci ripromettiamo, infatti, un reclutamento sufficiente, anzitutto dal punto di vista quantitativo, ai bisogni reali dei tre Servizi Sanitari Militari, che consentirà a questi di liberarsi una buona volta dal la stretta angosciosa, nella quale da anni si dibattono. E' da presumere, infatti, e con un notevole margine di probabilità, una larga affluenza di domande per i posti che l'Accademia metterà annualmente a concorso - da parte di giovani, aspiranti alla laurea in medicina e chirurgia, che, nell'Accademia, potranno compiere il faticoso corso di studi - il più lungo fra tutti i corsi di laurea che l'attuale ordinamento universitar io prevede - nelle condizioni che il D ecreto descrive, indubbiamente assai vantaggiose, e dal punto di vista economico, e da quello morale e sociaJe.

1 giovani, infatti, trascorreranno i sci lunghi anni che Ji porteranno alla laurea, in una vita ordinata, senza preoccupazione alcuna materiale per le loro famiglie e per essi stessi, assistiti di tutto, in istituti confortevoli a tipo college, guidati ed assiduamente seguiti nei loro studi, che si svolgeranno, però, tutti cd integralmente presso le Università di Stato che verranno desig nate. Sistemazione, d unque, quanto mai ideale, e per le famiglie - che sapranno i loro figli affidati ad un'organizzazione, in quanto militare, seria e responsabile - e per i giovani, che si sentiranno protetti dal presti!,rio di un'uniforme e. dopo solo due anni, anche da quello di una qualifica militare (aspirante ufficiale); il che, oltre tutto, contribuirà non poco, con il senso di responsabilità derivante dall 'indipendenza economica c con l'orgoglio della propria autosufficienza, alla formazione, per essi, di una solida personalità, più lenta invece a maturarsi, senza dubbio, per giovani isolati, in un continuo stato di insicurezza - per difficoltà economiche da sormontare e per le mille, piccole preoccupazioni giornaliere che necessariamente li distraggono dagli studi - clerici vagantes che tante energie finiscono per dissipare fra le difficoltà da sormontare della vita di ogni giorno c le facili lusinghe. cui resistere, di ambienti corrotti, pronti ad adescarli. L'ammissione all'Accademia avverrà per concorso fra i giovani che avranno conseguita la maturità, concorso che prevede - oltre ad una visita medica di idoneità fisica c ad una accurata selezione psico-attitudinale alla professione di medico militare che dovranno esercitare - prove di esame. che la regolamentazione ancora allo studio dovrà precisare e che consentiranno una cernita di natura culturale. l corsi dureranno sei anni per i medici e q uattro anni per i farm acisti e per i veterinari, durante i quali i giovani, regolarmente iscritti alle rispettive facoltà delle U niversità di Stato designate, vi seguiranno tutti i corsi teorici e pratici previsti dagli ordinamenti universitari, integr ati presso l'Accademia da corsi in quelle materie attinenti, per i tre diversi ordini di studio, alle rispettive applicazioni militari. In tal modo, parallelamente a quella universitaria, i giovani acquisiranno gradatamt:ntc - c quello che si dice per i medici vale, in linea di massima, anche per i farmacisti e per i veterinari - anche una preparazione diciamo pure specialistica in medicina militare, che, com pletata da un corso semestrale dopo la laurea c l'abilitazione, ci fornirà ufficiali in servizio permanente effettivo - oltre che medici generici, molti dei quali da far specializzare successivamente nelle varie branche della medicina - tutti anche specializzati per quanto riguarda le applicazioni, c sono tante, della medicina al particolare ambiente militare. La frequenza dell'Accademia sarà completamente gratuita e ciò, dal punto di vista sociale, rappresen ta per le Forze Armate una vera benemerenza. Lo Stato, infatti, provvederà a tutte le spese, compresi libri e tasse universi-

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carie, il che permetterà a molti giovani, intellettualmente dotati ma appartenenti a famiglie con non sufficienti possibilità finanziarie, di conseguire la laurea, altrimenti tanto costosa, specie quella in medicina e chirurgia. L 'Accademia sorgerà qua:.i sicuramente a Firenze. La scelta è stata determinata - oltre che per motivi sentimentali, chè Firenze da quasi un secolo è cull a del Corpo Sani tario Militare- dalla posizione geografica al centro d'Italia, dal fatto che ospi ta già la Scuola di Sanità Militare dell'Esercito, che possiede una rinomata facoltà medica, che è vicina all'Accademia Militare d i Modena e all'Accademia 'avale di Livorno e che è anche sede della Scuola di Guerra Aerea. L'Accademia sorgerà molto probabilmente nella zona di Careggi, per dar modo agli allievi di essere vicini alle Cliniche Universitarie ed agli Istituti della Facoltà di Medicina. 11 progetto prevede la costruzione di alcuni fabbricati per alloggio degli allievi - i quali saranno :.istemati in camere a tre letti - pisci ne, palestre c campi di ten nis, secondo i principi del comfort piLJ moderno c più razionale c secondo tu tti q uegli accorgimenti che valgono in una collettività, sia pure militare, a salvaguardare quel senso di libertà indi viduale, tanto necessario a giovani di alto livello culturale. L'Accademia di Sanità Militare lnterforze darà dunque, ne siamo sicuri, ai tre Servizi Sanitari Militari, ufficiali culturalmente c tecnicamente ben preparati ed all'altezza dei compiti_sl~icatissimi che il medico militare deve saper assolvere- al servizio di una collettività che un giorno potrebbe essere chi amata a difendere il Paese c che, in tempo di pace, deve sapersi preparare 1 a tanto difficile ed al to compito. D urante gli anni universitari, le menti e la cultura dei giovani allievi. \ già nella fase laboriosa della formazione professionale, si apriranno anche ai com plessi problemi della Medicina Militare, per modo che, al termine dci loro studi, nel momento stesso della loro nomina ad ufficiali in s.p.e., essi saranno elementi già sufficientemente preparati all'assolvimento dei loro difficili compiti professionali nell'ambito delle Forze Armate, ai Corpi e negli Ospedali. La successiva esperienza derivante dal lavoro pratico di tutti i giorni, ne fa rà facilme nte dei medici militari completi: ma il punto di partenza sarà per essi, in q uesto laborioso cammino, assai più vicino al traguardo, di quanto non lo fu, per noi, ali 'inizio della nostra carriera. Non meno positive le considerazioni che possono essere fatte per i giovani, che prenderanno la strada dell'Accademia di Sanità. Vantaggi economici rilevantissimi. vita ordinata, seria c sana, sotto una guida assidua e sicura per i loro studi c per tutte quelle che possono essere le loro necessità culturali e morali: quel sano ambiente, infine, di una collettività ad alto livello, che, con la vita in comune intelligentemente regolata, facilita il contatto umano, rende piLI agevole la comprensione reciproca c stimola quella generosità

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d',mimo, che, se è peculiare dell'età giovanile, lo è ancor più del soldato, che la sua vita ed il suo lavoro dedica alla Patria, intesa questa come la grande famiglia che tutti ci nutre e che tutti dobbiamo servire con umiltà ed amore. Lrl RED.IZJONE

LEGGE 14 marzo 1968, n. 273· IsTITUZIONE DELL 'AcCADE.ML\ m

S.-\NIT.\ MtLIT-\RE 11'TERFORZ E

La C:amaa dci deputati ed il Senato della Repubblica hanno appro,·ato:

IL PRESIDENTE DELL\ REPUB BLI CA PRO~Il ' LG \

la ~egucnte legge: Art. r.

E' i~tituita l'Accademia di sanna militare intcrforzc per il reclutamento di uflìcialt in servizio permanente nel ruolo del Servizio sanitario (ufficiali med ici) dell'esercito. nel ruolo medici del Corpo sanitario della marina c nel ruolo ufficiali medici del Corpo sanitario dell'aeronautica nonchè per il reclutamento di ufficiali in ~crvizio permanente; nei ruoli del Scn·izio sanitario (ufficiali chimici-farmacisti) e del Servizio ,·eterinario ddl'e~ercito c nel ruolo farmacisti del Corpo sanitario della marina. Fino a quando l'Accademia non sarà funzionante, i relativi cor~i ~ono tenuti presso altri istituti o scuole militari già esistenti. Con decreto del Presidente della Repubblica, da emanare su proposta del Minisrro per la difesa di concerto con il ~!inistro per il tesoro, sono lì:.satc le modalità dci corsi. le materie di insegnamento militare e tutte le norme neccs~aric all'inquadramento degli allievi nei corsi stessi.

An. 2 . L'ammissione al prime) anno dei corsi dell'Accademia av,·ienc mediante pubblico concorso per esami fra i giovani celibi o vedovi senza prole, che, alla data del 31 dicembre dell'anno in cui è bandiro il concorso, non abbiano superato il 22° anno di età e che siano in posses'iO del titolo di studio valido per l'iscrizione alle facoltà di medicina c chirurgia, di farmacia e di ''eterinaria, c degli altri requi~iti prescritti per la nomina ad ufficiale in servizio pcrmanl·nte a seconda delle forze armate per le quali è indctw il concorso. Il limite ma~~imo di età è elevato a 26 anni per i sottufficiali delle forze armate in servizio permanente o continuativo o in ferma o rafferma. Non si applicano gli aumenti dci limiti di età c le riscn ·e dci posti pre,·i~ti dalle vigenti disposizioni di legge ai fìni dell'ammissione ai pubblici impieghi.

.\rt. 3·

Il numero dci posti da menere annualmente a concorso è stabilito dal ~1inistro per la difesa a seconda delle esigenze delle ~ingole forze armate. Gli orfani d i guerra, gli orfani dei caduti per faui di guerra o per servizio e gli allievi delle Scuole militari dell'e~crcito e del collegio F. Moro~ini in Venezia, hanno ncll'orc.line predetto la preferenza, :1 parità Ji merito, rispetto ag li altri vincitori del concl)r~o.

Le materie ~u cui vertono g li esami di concorso e la composizione della commissione c'aminatrice, sono stabilite nel decreto dd Presidente della Repubblica di cui all'art. r. Art. 4· l giovani ammessi all'Accademia eh ~an ità militare intcrfor:t.c frequentano presso una Uni,•er\it:ì di Stato il cor~ c.li ~tudt accademici previ\ti per il conseguimento della laurea in medicina e chirurgia, o in farmacia, o in veterinaria. E:.!>i )0110 altresì tenuti a conseguire le rispettive abilitazioni all'e~ercizio professionale. Durante gli studi univenitari i giovani seguono corsi compkmentari di matcne mt· lirari, secondo i programmi ~tabi li ri con decreto del Ministro per la difesa.

Art. 5· l giovani ammessi al primo anno di cono as!>umono la qualilica di allievi. Gli allievi, superati nel primo biennio tutti gli insegnamenti fondamentali prescriui dal piano di <;tudi dell'Università per il primo biennio stesso, a\\umono la qualifica di a'piranti ufficiali con decorrenza dall'inizio del terzo anno d t coN> c conservano la qualifica stessa per tutta la durata del corso di studi. Gli allievi che non superino gli esami di cui al precedente comma, \ono dimessi dai cor,i, salvo che per essi non intervenga, per non più di un anno, la proroga contemplata dal ~ucces~i,·o art. 8, secondo comma, nel qual caso gl i allievi ~tcs~i ~ono aggregati, a tuili gli cf(eui, al corso succcs~ivo. l giovani ammessi all 'Accadem ia che siano ufficiali di complemento o ~ouufficial i, sono cancellati dai ruol i rd assumono la qualifica d i allievi.

An . 6. Cii allic' i hanno diriuu all'a\\cgno giornaliero riconosciuto agli allini delle acca dc. mie mili tari. Gli a'piranri ufficiali hanno diritto ad un assegno lÌ<iSO memile pari allo stipendio mcn~ile iniziale di sottotencntc o guardiamarina in servizio permanente. Durante la freq uenza del cor.,o d i ~rudi, agli allic"i provenienti da i sottuffìciali in '>Crvizio permanente o in ~ervizio continuativo o in ferma o in rafferma, compete, in luogo dell'ass~.:gno giornaliero, il tr:ma rncnro economico del grado ri vestito all'arto del. l'::~rnmiss ione in accademia. Essi conserva no tale tranamento economico, se più favorevole d ell 'a~~egno fisso mcn~ile d i cui a l comma precedente, anche nella qualifica di aspi· rame ufficiale. . :\gli allievi. qualu nque ~ia b loro pron:nicnza, c per <]Uanto non diversamente pn·VI\to dalla pre~cntc legge, <;i applicano le di~po~izioni della legge 10 ottobre 1950, n. 8;1, c successive modifiche. L'im porto dell'a~egno giornalil:ro c dell'assegno fis..o mensile 'lx:tlanti, rispettivamente, agli allievi ed agli a~piranti ufficiali. nonchè di una quota. pari a detti assegni, d.cl. trattamento economico eventualmente dovuto a coloro che pron.ngono dai sonuffi . Clalt, è accantonato ed ammini-.rrato dall'accademia, i~tituto o scuola pre~so cui si svol·

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gono i cor,i, secondo le norme ''ahilicc dal decreto del Prc,idcncc della Repubblica di cui all'art. 1: 11) pa una quoca di 'l>esc generali (comprensiva delle spc~ di manutenzione dd ,.e,ciario, la,·arura e sliratura della biancheria) in misura da \tabilirsi anno per anno, con dccreco del ~linisuo per la dife~a di concerto con il Ministro per il tesoro; b) pn le spese di manLcnimt:ntr>, una volta conseguita la qualitìca di aspir:llHL uflìci:~lc:;

r) p(•r 1'<:\'enrualc rimbor\O tkllc spes~: di cui agli articoli ro t: 11 della preserm

lt:ggc. All'ano della nomina a tcm:me in ~crvizio permanente, la differenza aniva tra glr a''q~ni accantonari e le spt:\c di cui alle lcncre a) c b) del precedl·nce comma ed cvcn cuali '[K'><-' ~1raordinarie sad corri,po\1:1 agli mcerc~'ali . .\rl. 7·

Ll 'pc'c per tasse.:. con1ribuci di laboratorio c libri di te'lO con,igliaci dall'Univcr

,it~ per l'intero ciclo di 'tudi acc::H.lcmici ~ono a carico dell'amm111istrazionc. Agli allic,•i cd agli aspiranli uffici:.li non si applicano k di,po,izioni della legge 14 kbbraio 1q(i~, n. 8o. :\ rl.

(;li allic,·i l' gli a'piranti ufl!ciali lkvono completare.: gli \tudi pcr il conseguimento delle lauree c delle rispcnivc ahilita;ioni all'esercizio profc"ionale indicace nell'art. 4· nei limiti di rempo pre,·isci nel decre10 del Pre~idente della Repubblica di cui all'art. 1. Jl ~linisrro per la difesa ha la facoltà di concedere. in ca'i cccezionali, su proposta dd comandante dell'accademia, una proroga ai termini ~tabiliti; il cor\o di studi, com pren'i'o ddl'abilitazione all'esercizio professionale, non potrà 'upcrare. comunque, la durala Ji anni orto pcr gli i~critti alla facoltà di medicina e chirurgia c di anni sci per ~li iscriui alle facoltà di farmacia o di veterinaria. ,\n. 9·

(;li allicvi, all'ano d,ll'ammi~>ionc all'accaJr.:mia, assumono, quali militari volon 1an. una prima ferma della durata di anni due, allo sçaderc della quale, nell'ipotesi di proroga conu:mplata dall'art. 5· tcrto comma. della prc,cntc legge. contraggono una ,cconda ferma di anni uno. Succn~i,·amenrc, all'atto del confcrimcnro della qualitu:a dt aspirancc ufficiale. a' ,umono un 'altra ferma di anni no\ c per gli iscritli alla facoltà di medicina c chirurgia. di anm \CliC per gli iscriui alle.: facohà di farmacia o di \Cterinaria. E' concesso agli allievi il pro~cioglimcniO dalla ferma con dt·tcrminazionc del M• ni,tro -.olo in caso di comprovati gravi moti' i familiari. l n tal caso l'inrercssam perde.: la qualifica acquisita c vi~:ne dimc~'o dai corsi; la sua pmizionc nei confronti degli ob hlighi di leva è regolata in conformità delle dispo~izioni in materia di reclutamento. Prima della nomina a tencntc in 'crvizio pcrmancnlc, gli aspiranLi uftìciali debbono a,,umcrc l'obbligo di rimanere in ,avizio quali ufficiali in ,c;rvitio permanente per un pcrioJo di anni ono. . \rt. IO.

!l ~lini,tro per la difc,a. ,u prnpo,ta dd comandanre ddl' \ccatkmia di ~anitl1 nll litarc mterforzc, ha facoltà <h alloncanare di autorità quegli allicd chc: •l) nel corso del primo .1nno dimmcrino ~carsc attitudini militari in guisa da c,. wrc: giudicati non meritevoli d1 poter aspirare alla nomina ad ufficiale in ~ervizio per mancntc:

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b) nel corso del primo bic.:nnio di 'tudi rivelino lesioni où infermità tali da preg iudicare l'efficienza psico-fisica nchie~ta quale ufficiale in ~crvizio permanente. In tali ca~i gli allievi, o chi e~crcira la patria potcl.tà ~u di loro, dovranno rimbor~are, salvo che la lesione o l'infermità 'ia riconosciuta dipcndcme ùa causa di sen·izio, le $pese sostenute a fa,·ore degli allievi medesimi per ta~se, contributi universitari e libri di testo universitari che eccedano il fondo accanronaro ed ammini~traro dall'accademia, i~titu tO o scuola militare.: presso cui si wolgono i corsi, rcsrando in ogni caso devoluto all'ente militar<.: derro fondo. Il Ministro per la difesa ha altresì facoltà, su proposta dd comandante dell'Accadc.:mia di sanità militare imerforze di allontanar<.: di aucorità qut:gli allievi che, per gravi ragioni di~iplinari. non giudichi meritevoli di poter conseguire la nomina aù ufficiale.: tn \ervizio pt·rmaneme. In tali ca'i gli allievi, o chi esercita la patria potestà su di loro, \Ono tenuù al rimborso delle ~pC\c ,o,renutc.: ~ia per tasse, conrributi c libri universitari, ,ia per il loro mantenimento, cd eccedenti il fondo accantonato cd amministrato dalla accademia, istituto o scuola militare, cht• resta in ogni ca~o de,oluro all'ente stesso. Le disposizioni contenute nel prccc.:dente terzo comma '>i applicano anche agli al lievi che sono dimessi dai cor~i di applicazione del terzo comma dell'art. 5 o che, superati gli esami in rutti gli in.cgnamcnti fondamemali prescritti pc.:r il primo biennio dt srudi, non chiedano di contrarre la ferma quali aspiranti ufficiali. Tn tutti i casi sopra considerati gli allievi perdono la qualifica po~scduta c la loro po~izionc nei confronri degli obblighi di leva è regolata in conformità dc.:lle disposizioni in materia di reclutamenro. Art.

11.

Gli a~piranti ufficiali po,sono es,cre allontanati di aurorità dai cor\t per gra\'i ra· gioni disciplinari o per comprovaro \Car\o profitto negli ~rudi. In tali casi gli aspiranti ufficiali ' 'engono dimessi dai coni, pc.:rc.Jono la qualifica po''edura, assumono il grado di sergente infermiere c sono renuti a prestare servizio militare con tale grado per un periodo di tre anni. Essi, o chi csercira la patria potestà su di loro, devono inoltre rimborsare tutte.: le spe~c sostenute per l'istruzione, oltre le eventuali spese straordinarie, che eccedano il fondo accantonato eù amministrato dal l'accademia, istituto o scuola milirare, rc,tando in ogni caso devoluto all'ente militare detto fondo. Le di~po~izioni comenurc.: nc.:l precedente ~econdo comma 'i applicano anche agli aspiranti ufficiali che non conseguono l'abilitazione all'esercizio profc,sionale nei limiti di tempo previsti, tenuto conto anche.. ddl'e,·enruale proroga concc\\a dal Ministro per la difesa. Coloro che. conseguita l'abilitazione, non assumono l'obbli_go di rim:merc in ~er 1·izio quale ufficiale in servizio pcrrnanc.:nt<.: per un periodo di anni orto e non accettino la nomina a tenente in servizio pc.:rm:mc.:ntc, sono tenuti a pr<.:star ~ervizio militare col grado di WllOtt·ncntc d i complc.:mt:nto per un periodo di sci anni, fermo restando il rimborso di cui ai prcccdenri commi. Ncll'evc.:nt ualità che gli a,piranti ufficiali vengano allontanati dai corsi per gra,·i acccrt:ni motivi di salute, perdono la qualitica posseduta c \ono ten u ti a rimborsare, \alvo che la lesione o l'infermità sia riconosciuta dipendente da cau~a di scn·izio, le spe-.<' '0\tenutc per l'istruzione, oltre le t' \"Cntuali spc~ straordinarie, che eccedano il fondo accantonato ed amministrato dall'accademia, istiww o scuola militare. restando devoluto detto fondo all'ente stc,,o. Nc:l ca\0 considerato la posizione degli aspiranti uflì ctali nei confronti degli obblighi di lc,·a è regolata in conformità delle di~posizioni in materia di reclutamenro.

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I provvedimenti di cui al presente articolo sono adottati con determinazione del Minimo per la difesa, su proposta del comandante dell'Accademia di ~anità militare inrerrorze. Art. 12. I fondi devoluti all'accademia, istituto o scuola militare, ai ~ensi degli articoli 10 '" della presente legge, sono versati, entro quindici giorni dall'aJJomanamcnto dell'al licvo o dell'aspirante ufficiale, al bilancio dello Stato. con imputazione alle entrate cn·n tuali e diverse. Le somme riscos~e dall'accademia, istituto o scuola militare a titolo di rimborso, pcr le spese sostenute in eccedenza al fondo accantonato, sono parimenti versate al bilancio dello Stato. entro quindici giorni dalla loro riscossione. 11

Art. q. Gli allievi c gli aspiranti ufficiali provcni<.:nti dagli ufficiali di complemento o dai o;ottufficiali. nei cui confronri trovino applicazione le disposizioni dell'art. 9, terzo com ma, dell'art. IO o dell'art. 1 r. penultimo comma, \Ono reintegrati nel grado in preccdenza posseduto, computandosi, come anzianità nel grado stes,o, il tempo tra~corso in accademia, istituto o scuola militare. Gli aspiranti ufficiali provenienti dagli ufficiali di complemento o dai sottufficiali. nei cui confronti trovino applicazione le di~po~izioni del precedente an. n, primo e ~l· condo comrna, al termine del periodo tricnnale di servizio militare quali sergenti infer micri possono essere reintegrati, a giudizio del Ministro per la difesa, nel grado in precedenza posseduto, computandosi, come anzianità nrl grado stesso, il tempo trascorse: in accademia, i~tituto o scuola militare c l'indicato p<.•riodo rricnnalc di servizio quak sergente inferm iere. Art. 14. Gli aspi~anti ufficiali, una \•olta con~eguita l'abilitazione all'e~ercizio professionale e superati g!t esami delle materie militari del cor<;o complementare, sono nominati: a) tenenti in ~ervizio permanente nel ruolo del servizio sanitario (ufficiali medici) dell'Esercito o nel ruolo medici del Corpo sanitario della marina o nel ruolo ufficiali medici dd Corpo sanitario aeronautico, se in possesso del diploma di abilitazione all'esercizio della professione di medico-chirurgo; b) tenenti in servizio permanente nel ruolo del servizio sanitario (ufficiali chimici farrnaciMi) dell'esercito o nel ruolo farmacisti del Corpo sanitario della marina, se in po'sesso dd diploma di abilitazione all'esercizio della professione di farmaci~ta; c) tenenti in servizio permanente nel ruolo del servizio veterinario dell'eM:rcito, se in possesso ùel diploma di abilitazione all'c~ercizio della professione di veterinario. Gli ufficiali cosl nominati frequentano presso la forza armata di appartenenza un corso applicativo di sei me~i; coloro che non superino detto corso sono trasferiti nei ruoli del complemento c rimangono in servizio fino al completamento dell'obbligo di otto an m. r\n. 15.

il ~{ini)tro per la difesa ha facoltà di bandire concorsi per tiwli cd esami per l'ammis~ione al secondo o al terzo anno dci corsi dell'accademia dci gio,·ani che abbiano ,upcrato tutti gli esami previsti, rispetrivamcme, per il primo anno o per il primo bien nio della facoltà di medicina c chirurgia.

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l limiti di erà per l'ammr%iont: indicau nell'art. 2, sono aumentati. rispettivamente, Ji uno o due anni. I \'incirori del concorso a\\Umono la qualifìca di allievi c, 'U!X'rati 1 prescritti esami dopo un anno di corso, comeguono la qualifica di aspirami uflicrali. Agli allievi ed aspirami ufficiali di cui al precedente comma ,j applicano le dispo~i7ioni della preseme legge, ~a l va 1:~ riduzione ad un anno del periodo di ferma in gua· lità di :dlievo e, per i giovani che hanno concorso all'ammi~~ione dopo aver superato il primo hiennio di studi univer~ i la rt , la riduzione di un anno dd periodo di ferma in qualità di aspirami ufficiali. Restano ferme le vigenri di,po\rzioni che aurorizzano l'c,plctamcnto <.lei conwrsi per la nomina a tenente in servizio permanente <.lei ruoli di cui al prcc<:demc art. 14. Fino a quando non ~arà emanato il decreto del Prcsidl'ntc della Hepubblica di cui all'an. 1 della presente legge. i bandr di concorso per l'ammi\\ronc all'accademia sono emanati con decreto del Yfini,tro per la dife,a di concerto con li ~1irmtro per il tesoro. \rt. 16.

All'onere deri\·ame dall'auuazronc ddla presente leggl'. di lire 20 milioni per l'anno finanziario 1968 e di lire 6o milioni per l'anno finanziario 19~, 'i farà fronte mediante riduzione del capitolo 2)l1T del lo stato di previsione della ~pesa ud Ministero della di· fesa per gli eserciz i finanziari suddetti. Il Mitùstro per il tesoro è auwriuato a provvedt:rc, con propri Jc.:crcti, alle occorrenti variazioni di bilancio. La presente legge, munita del ''gilio dello Stato, sarà in,crr3 nella Raccolta ufficiale delle leggi e dei decreti della Repubblica italiana. E' fano obbligo 3 chiunque spetti Jr osservarla e di farla ossen·are come legge dello Stato. Data a Roma. audì t-t marzo rlJil!l.

St\RAGAT :VIoRo - TRF.Mf.I.I.O'<t • Cot.OMBO

2. •

DIREZIO:-IF GLNERALE DE ....LA SANIT.\' MILIT.\RE Di r~uor~: T~n . Gen. Med.

Proi. F. IAnn' " '

IL PROBLEMA DELL'ACQUA DA BERE PER UN ESERCITO IN CAMPAGNA Ferruccio Ferrajoli Magg. Generale Medico, l. d. m igiene

L'approvvigionamento idrico per un esercito in campagna è stato sempre - e lo è ancor oggi - uno dei problemi più complessi e che più assillano gli igienisti militari ed i logi sti, per le enormi difficoltà che si frappongono ad una sua risoluzione sempre soddisfacente. L'acqua è alimento indispensabile all'uomo, che deve compensarne le perdite cui di continuo sottostà il suo organismo, ed, oltre a ciò, è mezzo necessario per la preparazione dei cibi, per la nettezza del corpo e per la pulizia di quasi tutti gli oggetti che formano l'ambiente nel quale l'uomo vive. La quantità, pertanto, che di essa si rende necessaria per una grande collettività, quale quella militare posta per di pitt nelle condizioni che crea la guerra, fra tutte le più sfavorevoli - non può non ragf,riungere, nel complesso, valori sicuramente assai ingenti. E' evidente, però, che, dell'acqua necessaria a tutti gll scopi anzidetti, quella che massimamente interessa l'igienista e che maggiormente preoccupa il logista, è la quota destinata ad uso alimentare. A questo proposito, se è vero che l'acqua a tal fine rappresenta una quantità minima rispetto a quella destinata a soddisfare bisogni non vitali, è altrettanto vero che, mentre tutte o quasi tutte le acque esistenti in natura si possono ritenere idonee a tali scopi che potremmo dire accessori, quelle che devono servire ad usi alimentari sono in natura assai meno abbondanti, dovendo rispondere, perchè non portino danno alla salute, a molti requisiti particolari, comunemente detti di potabilità. E ' appunto allora, per questa loro non facile reperibilità ovunque, che le quantità di acqua da servire ad usi alimentari per un esercito in campagna - anche se rappresentano solo una aliquota del fabbisogno idrico complessivo di una grande collettività, portata a vivere in condizioni di e~tremo disagio ed a combattere in ambienti necessariamente inidonei dal punto di vista igienico - finiscono sempre per rappresentare quantità di significato assai notevole, che impegnano a fondo l'igienista e, con esso, il logista nelle operazioni di approvvigionamento.

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Il p~oblema, così posto nei suoi terrruru quantitativi, presenta, però, anche, e preminente, un aspetto quali tativo. Procurare acqua da bere per un esercito in guerra, significa repertare, il più vicino possibile alle truppe operanti, quantità sufficienti di acqua potabile, rispondente cioè a requisiti molteplici che sono alla base della sua salubrità, il che significa dover accertare tali requisiti attraverso indagini e ricerche, che vogliono, oltre tutto, la presenza c l'impiego sul posto di laboratori sufficientemente attrezzati e di personale specializzato o, quanto meno, suffi cientemente capace allo scopo. Esiti negativi di tali accertamenti costringono allora all'impiego di mezzi di potabilizzazione, atti cioè ad operare quelle opportune correzioni di un'acqua non potabile che la portino ad un sufficiente grado di purezza, o, quando tutto ciò non fosse possibile o solo non bastasse per le elevate necessità, aJ trasporto di acque sicuramente potabili, ed anche per lunghi tragitti, da centri idrici arretrati fino alle truppe che dovranno consumarle. N on c'è chi non veda come il problema del rifornimento idrico in guerra - già nelle grandi linee di un primo, affrettato abbozzo - impegni gravemente l'orga12izzazione logistica. Questa, naturalmente dovrà adattarsi al tipo della guerra che si conduce e svilupparsi secondo le esigenze generali c contingenti di essa. La guerra di posizione, ad esempio, consente ed anzi vuole una organizzazione con caratteri di una certa stabilità, che quindi può svilupparsi secondo direttive di maggior respiro che possono essere decise al lume di maturate riflessioni. Quanto possa diventare pesante, per non dire mastodontica, una organizzazione del genere in una guerra difensiva su posizioni organizzate, ce lo dimostra l'entità dei mezzi dovutisi apprestare sul nostro fronte durante la guerra 1915- 1918, nel corso della quale in alcuni settori si giunse alla costruzione di veri e propri acquedotti (r). (x) Grande fu allora la preoccupazione delle nostre amorità militari per far giungere nelle trincee più vicine alle lince nemiche, sia nelle vallate che sulle posizioni di montagna, abbondami quan tità di acqua potabile. A ciò si giunse, captando sorgemi o scavando pozzi artesiani - c di qui, costruendo veri c propri acquedotti - e potabilizzando le acque supcrfìciali o scorrenti a poca profondità, sospette o passibili d i inquinamenti. l n alcune fra le più importanti zone del fro nte, a causa della mancan<.a o dell'assoluta scarsezza di acqua, si dovette ricorrere alla costruzione di veri c propri impianti fissi, di notevole mole. Sul Carso, fu così necessario ricorrere alla costruzione di impianti di sollevamento dell'acqua dalle pendici, a raccoglierla in serbatoi di riserva, di compenso e di smistamento, per poi ripartirla e distribuirla con diramazioni secondarie fino alle prime lince; per modo che, prima della ritirata di Caporetto, gli impianti idrici erano giunti in yucsta zona ad uno sviluppo di condutture di ben 140 chilometri, con una portata totale delle centrali di testa di xo.ooo mc al giorno. Sull'altipiano di Asiago, durante l'offensiva austriaca del 1916, il rifornimento alle truppe dovette essere assicurato con grand i mezzi di trasporto che richiesero lino a 400

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La guerra di movimento crea, dal canto suo, situazioni assai più complesse c di assai più difficile soluzione. Il rapido avanzare delle truppe rompe quasi sempre - o, per lo meno, riduce assai notevolmente - i collegamenti con la zona delle retrovie, nè, avanzando, si può sperare di trovare la soluzione dei problemi nei territori che si vengono occupando, chè il nemico nell'abbandonarli distrugge sempre tutte le opere che possono favorire la vita del! 'esercito occupante, primi fra tutti gli impianti idrici. Le truppe saranno perciò costrette a far conto solo sulle risorse naturali locali, ma non sarà certo cosa facile per unità operanti, specie se grandi unità, reperire a portata di mano, nel loro rapido avanzare o nelle brevi soste, quantità sufficienti di acqua sicuramente potabile. Ciò vorrà il funzionamento al seguito delle truppe di laboratori forniti dei mezzi più rapidi e più sicuri di accertamento, nonchè l'impiego di sufficienti complessi mobili di potabilizzazione: a questa, infatti, sarà quasi sempre giuocoforza ricorrere, in considerazione anche che assai spesso il laboratorio non potrà dare risposte sufficientemente tempestive circa la bontà dell e acque che i reparti incontrano nel loro continuo spostarsi. Così anche, potrà essere non di rado necessario rifornire i reparti in movimento, e sempre che possibile, direttamente dalle rctrovic, d'onde la necessità di tenere costantemente pronto ed alla mano un sistema di trasporti rapidi e veloci, tali, oltre tutto, da assicurare all'acqua la conservazione dei suoi caratteri di potabìlità, fino al suo arrivo ai reparti che la consumeranno. I servizi sanitari e logistici sono così costretti in una guerra di movimento, ad una continua improvvisazione. L'igienista è chiamato a risolvere, spesso su due piedi, il problema del! 'acqua da bere per le truppe, in limiti quantitativi il più spesso assai larghi, quasi sempre durante la condotta delle operazioni, all'i mprovviso, per eventi di guerra che, intervenuti repentinamente a sconvolgere piani logistici preesistenti, creano situazioni nuove e complesse, delle quali l'urgenza di dare da bere alle truppe vuole risoluzioni pressochè immediate. L'igienista deve allora vagliare nel minor tempo possibile le qualità dell'acqua che la regione pone a sua disposizione c - se necessario, come quasi sempre avviene - procedere alla sua depurazione, oculatamente dislocando i mezzi di potabilizzazione di cui di spone, nel quadro delle esigenze del momento ed in una visione lungimirante delle future. Spesso, infine, sarà necessario mettere in movimento la pesante organizzaautocarri al giorno: succes~ivamelllt', vcnnero co~truiti h<: n 50 acquedoni. 1\nchc sul Grappa si dovettero costruire.: centrali di sollevamento fino a ~o- 1 ooo metri di altezza, cosicchè con gli impianti esistenti, ndl'ottobre del 19 18. le truppe ùi~poncvano di oltre 1.200.000 litri di acqua al giorno. Lo sforzo logisrico (u particolarmcnte notevole, dato che ~i dovette seguire il criterio della molteplicit3 degli acquedotti, anzichè di un ~olo grande acquedotto, per evitare che guasti o, quel che più impanava, distruzioni da parte dd nemico, privassero completamente le truppe Jcl rifornimento di acqua. (Cfr. BRl::-11 N.: << Igiene Militare >, , \'allardi Edit.. ~filano, 1937. pp. 163 c ~cgg. ).

zione di trasporti dalle retrovie, con l 'impiego di gran numero di automezzi, da far muovere su strade. dalla viabilità talora già compromessa ed esposte all'offesa del nemico. La seconda guerra mondiale è stata guerra di movi mento e tale sarà, indubbiamente, un futuro conflitto. Il tempo che sarà passato fra i due eventi non avrà certo modificato in meglio i termi ni del problema e questo non si presenterà certo agli igienisti che dovranno affrontarlo, di più facile soluzione. n problema dell'acqua, già al di fuori di una guerra, diventa ogni giorno più complesso per la povertà che del prezioso alimento il globo comincia a lamentare e, quel che più importa, per le sempre più numerose cause di inquinamento batteriologico. virologico, paras!>itologico, che l'epidemiologia di oggi ha creato o, per lo meno, ha rivelato, e per la contaminazione chimica che l'invasione industriale con i suoi rifiuti ha dovunque portato. In un futu ro conflitto, a tutte queste si aggiungeranno l'insidia chimica c biologica e, quel che è più grave, la contaminazione radioattiva di una guerra che, purtroppo, con tutta probabilità. con quelle convenzionali, vedrà l'impiego dell'arma nucleare.

*** Di quanta acqua ha bi!.ogno il !~Oldato in guerra, per i suoi bisogni alimentari? Per acqua eli alimentazione si intende comunemente l'acqua necessaria ad estinguere la sete (1) ed a compensare le inevitabili, continue perdite dell'or gani smo- quantità, questa, da considerare indispensabi le - nonchè l'acqua destinata all a preparazione dei cibi. Le perdite idriche, cui un organismo sottosdt, avvengono con le urine e con le feci, per l'eliminazione delle scorie del metabolismo e, inoltre, con la respirazione, con la traspirazione c la perspirazionc. Mentre le perdite che si verificano con le urine c le feci o attraverso la respirazione, variano entro limiti ristretti, quelle dovute alla traspirazione cd alla perspirazione e, quindi, indirettamente, alle esigenze della rcgolazione termica, da cui dette modalità di eliminazione sono dosate - rappresentano un fattore assai variabile c dipendono essenzialmente dalla produzione endogena di calore, daJia temperatura esterna, dalla evaporazione alla superficie cutanea cd in relazione all'umidità cd alla ventilazione, dall'abbigliamento e dalle ( 1) E~ ti nguere la sere non ,ignitica colmare il defici1 idrico. Ciò è \'Cro .,olramo nd ca<;o in cui la disidratazione non \Orpa,~i il 2 ° del peso corporeo. La sete è. dunque, un indicatore dd tutto impreciso ùclla quantità Ji acqua. che deve essere introdoua per reintegrare le perdite .,ubitc. Tn fatti, ~i calcola che quando spa ri,ce il ~enw della sete, in realtà, l':tcqua introdotta ha ~odùbfano solo alla metà ùcl deficit idrico che l'organi~mo lamenta. (REI:IER H., ry65).

JI8 condizioni fisiche generali in rapporto all'acclimatamento cd al grado di allenamento. Il reintegro di tali perdite avviene, sia a spese dell'acqua che nell'organismo il metabolismo produce (circa 350 cc), sia a spese dell'acqua introdotta con i cibi c come acqua di bevanda (1). Secondo Atwatcr c Benedict, il fabbisogno giornaliero corrispondente a tali perdite, è di 2.290 cc per individuo a t i poso assoluto, e di 3· 700 cc per un indi vi duo che esegue un lavoro gravoso (cd è questo il caso del soldato in guerra): secondo Glaubc, di cc 32.45 (22,16 di acqua di bevanda e cc 10,29 contenuta nei cibi) e di cc 47,76 (32,92 e 14,84) per chilogrammo e giorno, nelle stesse condizioni, rispettivamente, di riposo e di lavoro. Tali cifre non possono. come è ovvio, essere considerate come assolute, in quanto, come le perdite, esse variano, oltre che col lavoro, anche con il tipo di alimentazione, le condizioni ambientali, l'allenamento e l'equipaggiamento. H. Reber, in un suo recente studio (2), a reintegro delle perdite giornaliere, calcola a 700 cc il minimo assoluto di apporto liquido necessario nelle 24 ore per l'uomo a riposo ed a digiuno. Lo stesso autore calcola fra i 2 e i 4 litri al giorno il fabbisogno in acqua di alimentazione per un combattente, in clima medio: quantità, che egli porta a 6-7 litri al giorno in climi caldi e per impieghi bellici particolarmente gravosi (3). Poichè tali quantità si riferiscono esclusivamente all'acqua da bere ed a quella per la cottura degli alimenti. tenendo conto dell'opportunità anche per un combattente di lavarsi pet lo meno il viso e le mani con un'acqua avente buoni requisiti di potabilità. il fabbisogno in acqua potabi le per un esercito in campagna deve essere calcolato, secondo Reber, ad almeno 9-ro litri per uomo c per giorno, e ciò per periodi limitati nel tempo: chè, altrimenti, la distribuzione di acqua potabile, da considerare normale per un esercito in campagna, dovrebbe effettuarsi sulla base di almeno 12-15 litri, al giorno e per uomo. l valori, che per il nostro esercito dava il Bruni nel 1937, si possono considerare assai vicini a quelli del Reber: il fabbisogno idrico, per uomo e per giorno di guerra. viene infatti fissato dal Bruni in 9 litri (5 per bere e per la cottura degli alimenti, 3 per la pulizia personale ed 1 di inevitabile spreco), quantità che solo in casi eccezional i e per brevi periodi, può essere ancora ridotta a 3-4 litri complessivi. Queste cifre debbono intendersi per truppe operanti in prima linea, chè ( 1) Cfr.: GtPOVLOU J. L.: " Le hoi~.,on c.lu ~olc.lat "• in Rel'liC de.- Offidas d'AdminÌ.•tratiOil du Sen,ice de Santé, 196o, n. ~. p. 13. (2) Cfr.: Rt:BER H.: « Le ravitaillcmem cn eau dc la troupe cn campagne ••• in Re· t Ile /nll'matlona/ des Services de Santé des , lrmél's de Terre. \fa et de I'Air • . 1~5· fa~.:. i·!l, pp. 551·56ç. ( j) Secondo Barrio Gomc7 E., b <.JUantità di acqua da bere, per uomo e giorno. nel deserto (Sahara). non deve cs.,cre inferiore a litri 4,5 (cfr.: B ,,RRIO Gm!EZ E. in .. Medicina y Cirugia c.lc guerra " • 1962, n. 6. pp. 387-39<J.

nelle retrovie - e maggiormente per feriti ed ammalati, negli ospedali da campo - esse, per ovvie ragioni, sono da considerare del tutto insufficienti : cosicchè, sempre secondo il Bruni , deve calcolarsi a circa 20-30 litri il fabbisogno per uomo/ giorno nel primo caso, ed a circa roo-rso litri nel secondo. Tali dati sono sufficienti a dare un 'idea approssimativa degli enormi quantitativi di acqua potabile che giornalmente occorrono ad un esercito in guerra: si può calcolare, infatti, che per 100.000 uomini, di cui solo una metà in prima linea. occorrono 2 milioni di litri di acqua potabile al giorno (r). Di quantità cosl imponenti di acqua potabile sarà possibile - anche se non sempre facile - disporre solo nelle retrovie di una guerra di movimento o, con le retrovic, anche nelle prime linee di una guerra di posizione, che, come la guerra di montagna, immobilizzi un esercito, e per un tempo anche lungo; in condizioni cioè tali che rendano pos5ibile l'approvvigionamento dei reparti, o, direttamente, con un'acqua repcrita in quantità abbondante dopo adeguate ricerche, o, indirettamente, mediante un'acqua portata da centri idrici arretrati, attraverso una catena di rifornimento efficiente ed igienicamente sicura: sempre, in ambedue i casi, dopo esami che ne garantiscano la sa1ubrità allo stato naturale o dopo opportuni trattamenti di depurazione. In condizioni, invece, di instabilità delle truppe - carattere questo, peculiare della guerra di movimento - si sarà costretti, anche per le difficoltà dei rifornimenti dalle retrovie, a far conto esclusivamente sulle disponibilità locali e di q ucll e, fra queste, a più portata di mano (data l'impossibilità di più amRÌe ricerche nella zona), in genere sempre scarse : acque, inoltre, necessariamente da potabilizzare nel più gran numero dci casi (anche nella impossibilità di accertamenti sui loro caratteri, sufficientemente sicuri) e che, talora, anche dopo depurazione, potranno risultare con requisiti di potabilità appena accettabili, quando non si tratterà addirittura di acque, anche dopo trattamento, sicuramente non potabili - che si è costretti a distribuire alle truppe, in alcu ne condizioni particolarmente diffici li, quali quelle di reparti strettamente impegnati col nemico o rimasti tagliati fuori ed isolati - magari anche perchè non correggibili, come nel caso di acque contaminate dall'insidia nemica. Sono, queste ultime, situazioni assai gravi, nelle quali sarà giuocoforza limitare la distribuzione al soldato, nell a migliore delle ipotesi, alla sola acqua per bere e per la cottura degli alimenti (9 litri, circa, al giorno), q uando non si dovrà per forza accontentarsi della sola acqua per bere (3 litri, ed anche meno), di quel minimo cioè sufficien te ad estinguere o soltanto alleviare il senso della sete (2). ( 1) Cfr.: MoNACO H.: " Apprm·,·igionamento idrico dcii t· truppe in guerra . GJOrnalc di Medicina Militare , r938, fase. X, p. 1 I77·

(2) D'altra parte. in situazioni del genere, non sarà certo possibile confezionare e cucinare i cibi sul posto c le truppe saranno costrette a consumare razioni di wmbauimcnto, di sopravvi,·enza, ccc .. preconfezionate o, tutt'al più, riscaldate utilinando

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In guerra, pertanto, la quantità di acqua di alimentazione da distribuire al soldato, non può essere fissata a priori, ma dovrà essere lasciata alle decisioni che scaturiscono, in ciascuna delle diverse contingenze, dal vaglio di numerosi clementi. Ciò, in relazione alla maggiore o minore povertà delle risorse locali cd alle difficoltà più o meno notevoli dei rifornimenti dalle retrovie, alla salubrità o meno delle acque disponibili e alle possibili tà di eseguire potalibilizzazioni su scala più o meno vasta, impiegando mezzi collettivi o ricorrendo solo a mezzi individuali: quando, poi, non intervenga, per condizioni estreme, la necessità della limitazione del consumo, oltre che al minimo indispensabile, anche nel tempo, per caratteri nettamente nocivi dell'acqua c talora non correggibili, quali quelli, ad esempio, riportabili a contaminazioni intenzionali operate dal nemico o da sabotatori, od anche solo riferibili ad inquinamenti da rifiuti industriali di natura tossica.

L'approvvigionamento idrico di un esercito in campagna com porta sempre elemento rigidamente condizionante - un giudizio qualitativo di potabilità, circa l'acqua di cui si dispone, da far bere alle truppe e, nel caso di un giudizio negativo o soltanto non soddisfacente, la risoluzione del problema del come approvvigionare le truppe stesse. Per « esercito in campagna )) , riteniamo debba intendersi un corpo d'esercito, di dimensioni rilevanti, impegnato in operazioni di guerra nell'ambito del proprio territorio nazionale o, se fuori di questo, impegnato a combattere in un paese nemico occupato od anche in un paese alleato, nel quale la guerra si svolga : un esercito che, oltre a reparti avanzati più o meno vicini alla linea di combattimento, ha il grosso delle sue forze che occupa rctrovie in genere molto estese, in un territorio, o perfettamente organizzato cd allora la responsabilità dei rifornimenti idrici incombe alle autorità sanitarie civili - o in parte disorganizzato, quando anche non disastrato dalla guerra che può esservi passata, con una situazione idrica quindi per lo meno sospetta, che le autorità militari, per assenza o insufficienza o insicurezza delle autorità sanitarie civili, devono attentamente controllar<.:. La necessità di rifornirsi sul posto di acqua non controllata, non rappresenta dunq ue per un esercito in campagna l'eccezione, bensì, in genere, la regola (1). quantità minime di acqua. di nl·~~uno o qua~i nessun rilievo agli effetti delle disponi. bilità idriche del momento: o. nella migliore delle ipotesi. comumeranno ranci caldi provenienti dalle rerrovie. (1) Anche nei casi- i più fa,orevoli che si possano immaginare, nella gamma delle po)sibilità - in cui le truppe po~\Ono approvvigionarsi ad acquedoni civici od a sor· genti comunque controllate dalle autorità sanitarie civili, l'autorità militare finirà per trovani ~empre impegnata. In tali circo~ranze, infatri, ci ~arà sempre, senza dubbio, il

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Ciò, come è ovvio, non può non preoccupare gravemente le autorità sanitarie militari, in vista dei molti agenti di malattia che l'acqua può veicolare e che, per il suo universale consumo - siano essi chimici e tossici, siano essi microbici - danno sempre luogo a manifestazioni morbose massive, in quanto finiscono per colpire la maggior parte, quando non tutti i membri dell a collettività; forme morbost:, che, nel caso di agenti microbici, batterici o virali, assumono per di più aspetti epidemici per la diffusione che possono avere anche a distanza, nello spazio c nel tempo. Eventi del genere assumono, in guerra, aspetti di vere calamità, finendo spesso per interessare anche le popolazioni civili: essi possono, oltre tutto, compromettere gravemente l'andamento e la riuscita delle operazioni militari. 11 giudizio di potabilità se sempre delicato e gravido di responsabilità - assume dunque in guerra un 'importanza eccezionale (1 ). Come è noto, il giudizio di potabilità di un'acqua dipende da non pochi clementi, che debbono essere vagliati uno per uno e quindi ancora nel loro complesso. Caratteri organolcttici, fisici, chimici , microbiologici - integrati dai risultati dell'indagine geologica, dell'esame della località, dell'inchiesta problema yuantitativo da riM~htr~·, eh~ oggi. ~pecie a cama ddk quantità devate di acqua che le indu~tric consumano. non \'è agglomerato urbano chl non lamenti penuria di acqua. Pertanto. anche in tali ca,i, ~arà quasi sicuramente indi,pen~abile inregrare k capacità idriche cittadine con acqut• di altra provt"nicnza, il che riporwrà ancora il pro blema allo sn1dio ed alle respomabilitù delle autorità militari. ( r) Si pc.:nsi alle gravi, enormi con~t"guent.e di un giudizio f rcttolo~o, non sufti.cienternentc pondcrrno, dato ><>t.tc> l 'a,~ illo di una truppa che dc\'c di~M:tar~ i e, talora, non nascondiamocelo, sotto le pressioni di comanui, foni del maiora premunt ddle csigenz<.: operative. Ciudizio, che, se negativo, co~tringc a mcucrc in moto turto un ~istcma logi stico per lt" operazioni di depurazione, lJUando non addiriuura di trasporro da centri idrici lontani dell'acqua nt·cc~,aria, il che non potrà non recare intralci alla condona delle operazioni; che, d'altro canto, '<' fa\'Orevole. porrà aprire la strada all'insorgere ed al dilagare di epidemie fra la popola~;ionc non ~olo militare ma anche ci\·ik, della zona. Epidemie, cht: ~oarà quanto mai diffìcile controllare cd arginan· in condizioni igienicoambientali, quali qudk che la guerra crea, oltn.: tutro, a cau'a delle esigenze operative c logistiche, che con un nemico di fronte non ~i possono certo ignorare e che rendono tanto diftìcilc l'arruazione di tullC le provvidenze neces~arie, anche di yuclk più banali. Domare un'epidemia, ~ignifìca realizzare un'organizzazion<.: cldla quale, agli inizi. è 3\S:J i di(ficilc prevedere gli svii u ppi; significa sorveglianza sanitaria ~cv era t:d assidua della truppa, controllare c fare vaccinazioni, bonificare cd impiantar<· çampi di contu macia, aprire ospedali di isolamento, ecc. Tutto ciò, in yuadri opt·rativi estremamente instabili, dai piani continuamt"nt~· rinnovantisi, secondo le esigenze accavallamisi di una guerra di movimento, quale i conflini di oggi ed ancor più del futuro; il che 'orrù ~gomberi a grandi distanze e, di qui. t"~igc.:nzc di trasporto ~u made battute dall'offesa nemica. c co~Ì via. Situazioni. dunque. C:\trcmamcntc complcsst" c che non possono non turbare l'andamento di una guerra c che, anzi. talvolta. la compromcnono gravemente specie se le epidemie invadono il territorio nazionale, seminanclO\·i lutti, disordinl c panico.

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epidemiologica - sono elementi che hanno, ai fini del giudizio igienico di un 'acqua, tutti, ciascun o singolarmente preso, la loro importanza, il cui significato, però, deve essere, Ì11 genere, vagliato al lume di una oculata comparazione con l'entità ed il significato degli altri clementi. Abbiamo detto in genere, perchè è evidente che l'uso di un'acqua è da escludere a prioriquali che siano tutti gli altri suoi caratteri - qualora contenga sostanze tossiche oltre certi limiti o cariche batteriche eccessive o anche solo patogene, per le quali, rispettivamente, la riduzione o l'eliminazione, sempre che possibili, comportino mezzi eccessivamente complessi c costosi o troppo notevoli modificazioni dei caratteri organolettici, che rendono l'acqua imbevibile. Ove si escludano casi di tal genere, l'interpretazione dei caratteri di un'acqua, ai fini di un suo giudizio igienico, risentono sempre necessariamente delle disponibilità idriche della regione, in relazione al fabbisogno, e delle possibilità di ricorrere eventualmente ad altre acque per l'alimentazione cklla collettività. Ciò ci dà ragione del perchè in nessun Paese esistano norme corlificate, ben definite c su dati ben precisi, circa i requisiti dell'acqua da ammettere al consumo alimentare della popolazione, variando in uno stesso Paese le disponibilità idriche da regione a regione. Ora, se tale concetto è valido in tempo di pace, ancor più deve esserlo in tempo di guerra e per un esercito in campagna. In altre parole, se è vero in pace, lo è ancor più in guerra il principio che i limiti, comunemente indicati per il giudizio igienico di un 'acqua, non sono da ritenere fissi in senso assoluto, ma potranno eventualmente essere spostati, ove le risorse idriche loc:~li indichino la impossibilità di destinare acque migliori all'alimentazione idrica, fermo restando il principio che da essa non potrà venir danno alla salute della collettività che la consuma. Di tale possibilità, in guerra, si è costretti continuamente ad avvalersi, slante quasi sempre la scarsezza delle disponibilità idriche delle zone, nelle quali le operazioni si svolgono, insufficienti alla forza numerica dei reparti c quindi al conseguente fabbisogno: scarsezza, dovuta talora a vera povertà in acqua delle regioni, talora, invece, riferibile solo alla impossibilità, per contingenze belliche o per condizioni ambientali, di effettuare più ampie ricerche di altre sorgenti o più approfonditi accertamenti su altre acque eventualmente repertate (r). Premesso, dunque, che in guerra i limiti di potabilità comunemente accettati dovranno, in linea di massima, essere ampliati, è evidente che dipen( t ) L'elemento quantimri,·o che, come si è avuto occasione di dire, è strettamente è dunque, a sua volta, fra altri, quello che magcondi7 ionato dal fanore qualitativo giormente condiziona l'igienista ndla o;celra di un'acqua da far bere alle u-uppe. Come è naruralc:, questi dovrà ~emprc prl'fcrire, tra le acque che una ;.ona offre, quelle mi· gliori - i cu i caratteri, cioè, meno si disco.,tino dai valori comunemente indicati per il giudizio di potabilità - senza e'>Ciudcrc la possibilità. per quami rà di esse inferiori al f:lbbisogno, di imegrarlc con altre acque disponibili meno buone.

derà dal tipo di guerra che si conduce e da tutte le possibili, innumerevoli contingenze, di quanto, da essi, l'igienista sarà costretto a discostarsi: talora, fino a valicare i confini minimi di salubrità, ciò che renderà allora indispensabile l'impiego di mezzi correttivi. Cosl, in una guerra di tipo difensivo su posizioni organizzate, più o meno prolungata nel tempo - quale la guerra di montagna - od anche nelle retrovie di uno scacchiere operativo in guerra di movimento, l'igienista avrà la possibilità di ricerche idrologiche più vaste e quindi di una scelta più larga, in base anche ad accertamenti migliori e più sicuri: per modo che potrà anche essergli possibile repcrire un'acqua, in quantità sufficiente, che, per i suoi requisiti, se non rientra nei limiti comunemente voluti di potabilità, pe• lo meno da questi poco si discosti. In una guerra di movimento, invece, specie nei suoi settori più avanzati, l'igienista sarà costretto - specialmente, per la grande mobilità dei reparti - a far conto quasi sempre solo sulle strette risorse locali che trova a portata di mano, in zone a lui quasi sempre idrologicamente sconosciute, c talvolta dal terreno sconvolto, cd a decidere in base a ricerche affrettate c ad accertamenti ridotti allo stretto indispensabile, orientati magari solo a quello che un'indagine epidemiologica, condotta come meglio si può ma ben lontana dall'essere completa, ed un'indagine Iocalistica altrettanto sommaria, fanno sospettare o solo intravvedere. In situazioni del genere, sarà assai difficile imbattersi in un 'acqua dai requisiti che rientrino nei limiti di potabilità - anche quelli che, per l'esperienza della guerc da questi l'igienista sarà ancora cora, si sarebbe orientati a sopportare stretto a discostarsi e spesso non di poco, finendo quasi sempre per valicarli. In tali condizioni, sarà per lo più giuocoforza rinunciare ad un fondato giudizio di potabilità, ricorrendo regolarmente alla potabilizzazione con tutti i mezzi a disposizione, facendo maggior conto su quelli collettivi di grande portata. Talora, in situazioni particolarmente difficili - come, acl esempio, reparti strettamente impegnati col nemico o rimasti tagl;ati fuori ed isolati l'igienista sarà costretto a maggiormente transigere, facendo bere alle truppe acqua locale a lui del tutto sconosciuta, contentandosi, in mancanza di altro, della sola potabilizzazione con i mezzi individuali, in distribuzione cioè al singolo soldato, capaci solo di una depurazione strettamente biologica cd anche in tale settore, sicura, in genere, soltanto nei riguardi dci comuni batteri c delle forme vegctative protozoarie. Ma può anche accadere che abbiano a verificarsi situazioni ancora più estreme e di essere costretti a consumare un'acqua locale, contaminata da sostanze tossiche insidiosamente adoperate dal ne-mico, o resa tossica da rifiuri industriali. Trattandosi allora di sostanze quasi sempre ineliminabili - per lo meno, in mancanza di mezzi adeguati - l'igienista sarà costretto, onde ridurre il più possibile gli effetti dannosi di acque del genere, a razionarnc la distribuzione giornaliera fino a quantità che, per un uso necessariamente

limitato anche nel tempo. finiscano per non essere nocive o lo siano il meno possibile. Sarà allora necessario, una volta individuate tali sostanze anche nella quantità che di esse è presente nell'acqua, commisurare - sulla base delle capacità metaboliche dell'organi~mo nei loro riguardi (tossici a rapida escrezione, tossici-deposito) - la quantità massima giornaliera, che di tale acqua può essere bevuta senza andare incontro ad effetti nocivi diretti o da accumulo, nella speranza che essa non sia inferiore a quel la quantità giornaliera, indispensabile ai bisogni minimi dell'organismo. Una valutazione del genere, come è ovvio, non potrà prescindere dalla durata, nel tempo, del consumo; pertanto, la quantità massima giornaliera. che di un 'acqua contaminata da sostanze tossiche può essere bevuta senza effetti nocivi o con limitati e sopportabili effetti nocivi, sarà più elevata per un consumo limitato ad un breve periodo e meno elevata per un consumo esteso ad un tempo più prolungato (tempo lungo e tempo breve) (1). Come si vede, la guerra crea siruazioni e contingenze, tutte diverse e pressochè infinite, alle quali l'igienista deve sapersi adeguare nel giudizio di potabilità chiamato ad esprimere, ciò che significa, in ultima analisi, saper discernere, nelle situazioni in cui viene a trovarsi, il quantum di potabilità che gli è consentito da richiedere ad un'acqua. Senza dubbio, in una gamma tanto estesa di possibilità, due sono le situazioni di punta intorno alle quali tl.ltte le altre possono raggrupparsi, rappresentando ciascuna, di una delle due, variazioni in senso quantitativo. Una situazione, che potremmo dire di guerra stabilizzata, caratterizzata da una certa stabilità delle truppe su posizioni organizzate, quale quella che si verifica nella guerra di posizione od anche nelle retrovie di una guerra di movimento, più o meno lontane dalla linea di combattimento a seconda (1 ) Ct:neralmcmc. viene accettalO, quale tt:mpo brC\'t:, un periodo da 1 a 7 giorni. c. quale tempo lungo. un periodo c.Ia 7 a 365 giorni. Alcuni, però. Yorrcbbcro che il bren termin~: fos~c.: fi~~ato da 1 a 15 giorni c che il lungo termine fo~~c ìnùefinito. ~oi '>arcmmo più propensi ad accettare quest'ultimo modo dì vedere. Infarri, re 'tando naturalmente nell'argomento acqua, un anno, p<:r ciò che riguarda il lungo ter mme, può praticamente essere considerato indefinito. Per ciò che concerne il bre,·e tcr mine. un limite massimo. per quc~to, di 15 giorni, concede, a no~tro avviso, un pii:1 largo margine di sicurezza. Infauì, il quamitativo massimo di un tossico, che un soggl·tto pub introdurre giornalmente con l'acqua da bere, sad ovviamente minore per tale pcrioùo, rispwo a quello che sarebbe per 7 giorni. Ora - poichè ~ da ritenere che in pratica condizioni di emergenza, tali da richiedere il comumo eli un'acqua avvelenata, non raggiungeranno mai un periodo così lungo di 15 giorni - il quantìtatìvo di ~o ~tanze tossiche che in tali condizioni verr2t, in rutto il tempo c.ldl'cmergcnza, ìntrodorro dal ~oldalO con l'acqua che queMi dovrà bere. sarà sicuramente più lontano dalla soglia dd danno sopponabìle c.lall'organi)mO. Il ragionamento, naturalmente. è valido solo per contenuti non troppo elevati in so~tanze to~'>ìche; chè. altrimen ti, ~u un calcolo basato ~uì 15 giorni, la quantità dì acqua da dì,trìbuìre giornalmente a cia~cun '>oldato. rischia di diventare troppo scarsa c quindi insuflicicntc.

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della maggiore o minore mobilità del fronte : ed una, la guerra di movimento vero e proprio, che determina quello stato dinamico cd instabile delle truppe, proprio, in tale tipo di guerra, dei reparti delle lince più avanzate, a più o meno stretto contatto col nemi co o addirittura impegnate in combattimento. E ' evidente che quest'ultima situazione, a differenza della prima, non potrà interessare che masse assai relative di uomini - quando non si tratti addirittura, come per situazioni estremamente gravi, solo di piccoli reparti c per un tempo necessariamente limitato, rappresentando essa condizioni dal lato operativo non a lungo sopportabili, perchè di estremo disagio sotto la diretta offesa del nemico. Sono queste situazioni , indubbiamente, fra le più gravi , pcrchè le più instabili e le più precarie, nelle quali, per lo più, si è costretti a prendere in considerazione il fattore durata nel tem po del consumo ed alle quali, a questo riguardo meglio si adatta il concetto del « breve termine>> (dai più fissato fra I e 7 giorni), mentre diventa, in linea di massima, superfluo per esse quell o del « lungo termine 11 (fra 7 e 365 giorni). Tali situazioni, infatti - perchè tutte, come si è hrià detto, di estrema imtabilità e precarietà (si pensi, ad esempio, al combattimento) - non potranno, come è ovvio, prolungarsi oltre un così lungo periodo, quale il breve termine di 7 giorni, oltrepassandolo solo per conti ngenze eccezionali e sicuramente di assai poco. Solo in quest'ultimo caso - per un consumo, cioè, di un 'acqua, per più di 7 giorni - il concetto del lungo termine potrà trovare una qualche giustificazione, relativamente, però, solo ad eventuali contenuti estremamente pericolosi dell'acqua (tossici di guerra, sostanze radioattive): chè, per tutti gli altri contenuti - chimici o microbiologici, normali o anormali - sarà sempre sufficiente la potabilizzazionc con mezzi collettivi (che garantisce, con la depurazione biologica, anche la comune correzione dei più importanti caratteri chimici), per metterei al riparo dai maggiori inconvenienti. In mancanza di mezzi collettivi, poichè i mezzi individuali di potabilizzazione sono sufficienti a garantire la potabilità dal punto di vista microbiologico, non sarà certamente la mancata correzione dei caratteri organolcttici e di quelli chimici, a destare in noi , per tempi di consumo così relativi, soverchie preoccupazioni. Nel caso, invece, di una g uerra di posizione o delle rctrovie in una guerra di movimento - nel caso, cioè, di situazioni stabili o di una certa stabilità, con truppe non a diretto contatto col nemico o, se trattisi di guerra di posizione, con possibilità di rifornimenti sicuri fino alle lince più avanzate - è più che giusto, a nostro parere, introdurre il concetto del « lungo termine)), e ciò non solo limitatamente alla tossicità ed alla radioattività. Occorre, questa volta, prendere in considerazione anche i normali componenti chimici dell'acqua e, con questi, nel caso di scarichi industriali, anche le sostanze chimiche di cale provenienza: di queste, non può essere ignorata, infatti , la pericolosità, soprattutto per un consumo a lungo termine, c,

pertanto, la loro importanza è ovvia ed è seconda solo a quella della radioattività e della tossicità da aggressivi chimici di guerra. Per quanto riguarda le sostanze chimiche che mineralizzano !"acqua, anche per queste il limite massimo di sopportabilità del loro contenuto merita di essere preso in con siderazione, quando si tratti di un consumo riferito ad un lungo termine (per consumi limitati ad un breve termine, infatti, i loro effetti sull 'organismo debbono ritenersi del tutto trascurabi li). Ciò, perchè non si può far bere, per un tempo che può essere anche assai lungo, a grandi masse di uomini, in situazioni che consentono l'adozione di provvedimenti adeguati, un'acqua il cui contenuto chimico, anche se normale ma oltre certi limiti, può gravemente compromettere i suoi caratteri organolettici, od anche im primerle una durezza eccessiva, od anche riuscire nocivo ad alcuni organi o ad alcune funzioni. Sarà allora necessario procedere alla determinazione quantitativa di dette sostanze di mineralizzazione, per decidere dell'opportunità di andare alla ricerca di altre sorgenti di approvvigionamento o, quando ciò non fosse possibile o conveniente, di usare l'acqua in questione, previa correzione con mezzi di potabilizzazione di piì:1 o meno grande portata, campali o no: quando non si riterrà necessario ricorrere ad altre sorgenti, però lontane, c mettere in funzione una rete di trasporti od anche, date le quantità notevolissime di acqua necessarie, procedere all'i mpianto di opere centralizzate ed alla costruzione di adeguate loro ramificazioni. Per ciò che concerne le sostanze chimiche, indici di inquinamenti organici, il problema da esse rappresentato procede di pari passo con quello del contenuto microbico dell'acqua in questione. Per questo, non volendo considerare i vermi e le loro uova - la cui presenza deve comunque fare escl udere l'acqua, se prima questa non sia stata sottoposta ad una efficiente filtrazione, in attesa che vengano rimosse le cause di tanto grossolane contaminazioni - restano, con i virus ed i protozoi, i comuni germ i patogeni e non patogeni, questi ultimi per quel che riguarda i germi indici di inquinamento fecale, in atto o no, recente o lontano. Per tutti, non c'è distinzione da fare, di lungo o di breve termine, e si impone di procedere alla loro eli minazione: che - dovendosi far riferimento soltanto ai germi indici di inquinamento fecale che di solito, specie in situazioni campali, sono i soli evidenziabili con una certa facilità c con relativa rapidità - potrà essere praticata, a seconda delle due diverse valutazioni che del loro reperto suole farsi, o in qualunque caso, anche per un contenuto minim o di essi, o solo quando detto contenuto superi certi limiti. In conclusione, in qualunque situazione di guerra, come d'altronde anche in pace, e qualunque sia la durata del consumo di un'acqua, qualunque contenuto microbiologico, che sia patogeno o che, non patogeno, sia indice di inquinamento fecale, non può essere sopportato e deve comunque essere eliminato, attraverso operazioni di depurazione biologica.

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Per ciò che concerne il contenuto chimico di un'acqua, qualora trattJSl di sostanze tossiche, quali rifiuti industriali 9 aggressivi chimici di guerra, od anche qualora trattisi di sostanze radioattive, esso deve essere sempre vagliato in limiti di sopportabilità e commisurato per il tempo previsto di consumo dell'acqua in questione, sia che si tratti di un breve, che di un lungo termine. Ciò, naturalmente, sempre nell'attesa di poter cambiare la fonte di approvvigionamento o, quando ciò non fosse possibile, di poter realizzare operazioni largamente efficienti di decontaminazione. Il comune contenuto chimico, di mineralizzazione di un'acqua, potrà invece essere ignorato, nel caso di un consumo limitato ad un breve periodo, ma dovrà anch'esso essere vagliato in termini di sopportabilità quando il consumo dell'acqua venga preventivato per un tempo assai lungo, e ciò sempre che non sia possibi le provvedere con acqua migliore o con · opportune correzioni di quella disponibile. · $

Il problema dell'acqua, da far bere alle truppe di un esercito in campagna, è, senza dubbio, il più angoscioso fra i tanti che in guerra l'igienista militare è chiamato a risolvere. Innumerevoli e complessi sono, infatti, gli aspetti di un problema tanto grave. che varia nelle sue dimensioni, talora fino a restarne compromesso nel suo sostanziale significato, a seconda delle diverse condizioni - e queste possono ritenersi pressochè infinite - che la guerra, specie quella di movimento, è in grado di creare: aspetti tanto innumerevoli e com plessi, che i trattatisti di igiene militare si limitano, in genere, a tentare di elencarli, concludendo che spetta all'igienista il saperli cogliere e vagliare nelle diverse situazioni, traendo da un esame accurato di tutti i vari elementi, soluzioni che armonizzino le esigenze della salute delle truppe con quelle imposte dalla guerra e dal carattere che la guerra assume in quel determinato momento. Accompagnato da un viatico tanto inconsistente, non c'è igienista m ilitare che in guerra non abbia tremato dinanzi alle sue enormi responsabilità, ogni volta che veniva a verificarsi una situazione nuova che lo costringeva ad affrontare il problema dell'acqua da bere per la sua grande unità o soltanto per il suo reparto. La presente esposizione, pertanto, ha voluto essere soltanto un tentativo di schematizzare - entro limiti purtroppo, però, sempre assai larghi - i criteri secondo i quali deve orientarsi l'igienista militare dinanzi al problema, in guerra sempre incalzante, dell'acqua da far bere alle sue truppe. Problema, per il quale l'igienista trova orientamenti verso una sua qualche risoluzione - ma, purtroppo, solo orientamenti - soltanto nella valutazione delle condizioni d'ambiente che la guerra offre in quel momento, all e quali deve sapere adeguare, in senso qualitativo e quantitativo, il soddisfacimento delle esigenze, in fatto di acqua da bere, delle truppe: in tutto ciò, condi-

128 zionato dalla necessità di non arrecare danno alla salute della collettività affidatagli. Tale condizione, che dovrebbe rappresentare un principio quanto mai rigido, purtroppo non è sempre tale, in quanto, in guerra, anche se rare, non sono da escludere situazioni per le quali si può essere costretti a far bere alle truppe, sia pure per tempi limitati, acque riconosciute sicuramente nocive, accettando così un rischio che l'igienista deve però saper mantenere nei limiti i più ristretti possibili. RrA~~t: ì\TO . - Dopo aver illustrato la somma imponanza c la gravità, ~ia dal punto di vista igienico che da quello logistico, del rifornimento in acqua potabile, specialmente da bere, per un esercito in campagna, l'A. accenna alle enormi difficoltà che l'igienista militare incontra a tale riguardo, nelle di1·erse situa? ioni che vengono a crearsi nel corso di una guerra, sia questa una gue~ra a tipo difensivo legata a posizioni organizzate, ~ia questa una guerra di movimento. Sono le diverse situazioni - innumerevoli c sempre assai complesse, che, nell'ambito di ciascuno dei due tipi di guerra, possono 1uifìcarsi - quelle che sempre debbono condizionare il comportamemo dell' igienista, che deve saper adeguare alle diverse condizio ni belliche ed ambientali le esigenze che l'igiene vorrebbe in assoluto rispettate, accertando, ove occorra, quel margine di rischio che egli non può in alcun modo eliminare, ma che deve, però, saper mantenere nei limiti più ridotti possibili.

RÉsuMÉ. Après avoir illustré l'importancc très grande et la gravité, aux poinls de ,·ue soit hygiènique que logistique, du problèmc dc l'cau potablc, cn particulier dc celle 3 boire, pour une armée en campagne, l' Auteur passc à traitcr d es difficultés énormes quc l'hygiènistc militaire renconcrc à ce sujct, dans les clivcrscs situations qui vonr se créer dans le cours d'une guerre, soit dcfcnsive sur positions organisées, soit de mouYCment. Sont les cliverses situations - innombrablcs et roujours beaucoup complexcs, que dans le cadre de chacun de deux types de guerre on pcut se vérificr - ccllcs que tou-jours doivent conditionner la conduite de l'hygièniste, qui doir savoir proportionner à Ics divcrses conditions de la guerre Cl dc l'ambiance, les exigences que l'hygiène voudrait en absolu respectées, en acceptant, si néccssaire, un excédent de risque, qu'il ne peut pas cn aucune façon é liminer, mais qu'il doit toujours savoir maintcnir dans Ics limites Ics plus réduitcs possiblcs.

S UMMARY. The grear importancc and graviry of the drinkable water's probkm (panicularly of the warer to be drunk) for an Army in the field, borh from the hygienic and from thc logistic poinr of view, is illustrateci by thc Author. Then a mention is madc of thc tremcndous diffìcultics lO be faced by thc military hygicnist in rcspcct o( this problem in the different situations cncoumered during a war, both a difensive kind, tied up to organised positions, both a movcmcnt's one. The difterent situations - innumerablc and always very complicated situati.ons which can rakc piace in both thc kinds of war - must always guide thc behav iour of the hygienist, which have to adequate thc requirements that the hygiene would always be respectcd to the diffcrent conditions of the war an d of rh e background; the hygicnist must accept, if necessary, tbc percent of risk which hc can in no way eliminate; he has, howevcr, always to maintain such risk in limits as small as possiblc.

C:.\TTEOIC\ Dl .\NrSI ESlOLOCIA E RIA:>:L\IAZIONE DELL'L "\IVERSIT \' DI RO~f \

CE:>:TRO STL'DI r RICr.RClll DELL.\ ~.\'.;!T\ ~llLI1.\RE RO~f \

Drrt·ttnrc: M.tg!!. G~n.

~Id.

l>ou. l.

Mt\H.LI

I BLOCCHI A TRIO ~ VENTRICO LARI IN RIANIMAZIONE CARDIO ~ CIRCOLATORIA G . P alma

A. Arcangeli

S. R rusadelli

G. Forti

L. Oi P retoro

I. - PREMES'> \. In un:t nota prr<eJente abhramu espo\W 1 ,·an pronedunenu farm:tcuterapi.:r ..: d1 eleJtrustimoJ:uione effc:ttU:lti in Ull wuppo dr C:.lrÙro pazienti affl:tti ,J:t blocco atriu\'Clltricolarc con sindronw di M.i\.S. ricOH'rati pn:s>o rl Centro di Rian1mazione de lla Uni,ersità di Roma . •\bbiamo rn que,t.t uccasione 'ottolineato l'unport.ul7a che a"ume la terapia mcdrcaelc:ttrostimol:ttl' :1 nelle more dell'applicazronr.: di un sr.:gnapassr Jefiniti \O. La nostra c:~sistic:r si è ulteriormente arricchita di nuo\C t'\pericnze. per cui, alla luce delle atrualr cono~renze, ci sembra opportuno pumu:1lizzare alcuni aspetti peculr:Hi della Rianimazione ner blocchi atno-,·entnwlari. Durante l'attuazione della rerapr;t dr u rgenza, un attento studio fisio-cmodinamico de,·e fornirci Lt indicaziont: per l'inserimento di un ~t:!_!napassi artificia le permanente ed atkguato :tlle condizioni cliniche dd pazit•nte. La m:ti:Htw di Morgani-Adams-Stoke>, rarattcriZ7ata d.tlla persisten7.a ~el blocco a l di fuori delle crisi si ncupali, trae la sua genesi da lesioni proprie de l fascio d i H is o d1 zone circostanti. La ma ~intnmatolo!!i:t dipende: rn gran parte dalle turbe legate alla bradicanha l:l qu;t)e. dal punto di \ista emodinamico, ì. caratterizzata d:t una aumentata presswne si\tohca e una ridotta pressione di;r~tolica. nonché da un:t diminutt;J port:Jta circolator ia/minuto. per il manca10 cumpen>o della bradicardia d:-t parte del la gitrata pulsaroria. L'indiriuo terapeutrco quindr di quest.t malattia (!ne tendere alla norm:tliZ7:17tone dcll:t fret1uenza cardi:-tl':l, indip<·nùentemente da lla prc,c:nzione degli anacchi sincop:-tli. In realtà il trattamento farmacologico non i: sempre efficace. per cui il paziente i: sempre esposw al rischio di crisi smcopali, la cui insorl!cnza, durata e Je,orso non ~Oil'> pre,edibili. Dr ljlli l'opponunir~t di wmrolbrt' l'atti\ it.ì cardi:t~.l con impu[,i elettrici :t corre me con t i nua. I n pratica i p:wienti con blocco atrio- \T ;rtricol::trc riw,erari nei Centri di Ri:tnimazionc: vc:ngono ~ottoposti costantemt·nre ad un controllo con monitor visi\u ed acustico, collegato con un segnapas'i tempor~\neo esterno ma. preferibilmente. con catetere dcttrodu unr bipolare \'Cnoso. L;l norm:tlizzazione della frequenza cardtaca con stimul:lzione a n ificia le inc rcmenta l:t porta m circolatoria /rniouro concorrendo a migliorare la irrorazionc miocardica e l'atti,ità elettrica del cuore. Una stimolazionc esterna c:trdia:a (50-l iO 'oltsl cn·a uno ~ti molo doloroso. tah ll!ta convulsivante e, ~c prolungaro, u~tionantc, pt:r cui donà essere utilizzata nel limitt' .li tempo necessario a l supcramenro dello stato critico dd l'amm::r lato (metodica comunque applicata in numero ridotto di rasi t ed :~ll'inserimemo di un \egna passi temporaneo a

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qo sumolaiione JntracarJiaca. Con tlu~·sto tipo di scgnapas~i. infatti. l: possibJie pumual.z nre le carattenstichc ùel blocco /\.V., completo o parz1::t le, stabile o transitorio e quindi reversibile; la intensità nonché la frequenza della stimolazione idonea a produrre una migliore portata cardtaca t 1 ,·antaggi emodinamici d1 una f requt'nza vu1tricolare più elevata. Sembrerebbe prderibile. anche dal punto d1 '1sta twnco. usare un segnapas~1 Jnrracardiaco con catetere b1polare. La sorgente di stimolazionc in btti risulta di volrag t!ÌO unico, e la stimolazione dci 'entricoli intavienc non per conta Ho del catetere con l'endocarùio, ma per induzwne del campo eleunco creato tra le estrem1tà dci due elettrodi c:lCdiaci. Tuttavia, indipendentemente dal tipo di catetere ve noso U>ato. l'applicazione di un segnapass1 temporaneo pcrmerre lo studio di alcune proprietà fisiologiche fondamentali del la fibra miocMdica: la soglia d1 Mimulazionc \Cntricolarc (3 mA), la durata del periodo refrattario a~soluto e relativo tn rapporto alla intensità dello qimolo. il pc:nodo di latLn/a (periodo intncornnte tra inino dello >timolo e manife stazione, a distanza. di un poten zi:-de di azione). La conoscenza del comportamento di tale periodo di latenu assume enorme 1mponanza per ,·aiutare la efficacia della metodica di elettrostimola7ione. L'insorgenza di extrasistolt per un~ dim1nuita soglia di crei tahilità del miocardio r fase di supernormalitàJ, per cui correnti di inten~ità inferiori a quelle limi nari possono ecc1tare d miocardio cd anche stimoli lie' issi mi, che cadono nella ]Xtrtc terminale del l'onda T risultano efficienti, i: un segno ~nomalo. c fa porre una prognosi nsen·:na speCie ~t. elettrocardiograficamLnrc. d complesso QRS si insensce lungo la branc~ discendente dcll'oncb T precedente.

Il . . C\'>ISTIC\ 1: Rt~LLT.o\TJ. La nostra esperienza .ltlualc si rifcnsce a 15 paz1emi portatori di blocco atrul-\'en tncolare. di cu1 7 d1 età superiore a 60 anni. con imorgenza di crisi sincopali da un minimo di '5 mesi ad un massimo di 2'5 anni; 3 paz1enti con crisi quotidiane, 3 con cri~i mcn.,ili; m rulli era 'l<ltO o;ptnmentato, in penodi di't'r'i ed 111 difftrentl rico,·eri ospedaberi, stnza successo, un tr:lltamento farm::tcolog tco. Tuui i pazienti controllati con monitor ''istvo ed acustico. giornalmenre sono stati segut11 con il rilie,·o d1 un Ecg, della prcsstone :lrleriosa e di alcun i parametri respiraton cd ematochimici. ;\ella tabella l sono c~posti tuili i e<lsi con turbe della conduzione atno-,·entncolart· re\crsibili legati alle diverse cond izicmi morbose e trauati con terapia medica associata a segnapassi esterni. :\ella tabella 2, più spec.ficatamente, sono riportai! tutti i casi nei quali dopo il trattame nto terapcutico da noi sta ndardi zzato, è stato introdotto dapprima uno stimolatore imracardiaco con catetere-elettrodo veno<,o per un accurato studio fisi<remodina· mico. c, successivamente, un segnapassi intracardiaco a cara11c re definitivo. Premettiamo che di questi pazienti 4 erano già portatori di un segnapassi ineffi c1ente e dei quali 3 solamente sono stat i rioperati, l è deceduto durante il ricove ro in clinica per una g rave alte razione della coagulazione sanguig na. i rimanenti, tranne uno soggetto ad episodi tachicardici non meglto identificahili. godono buona salute dopo un pericxlo di osservazione che va da un minimo di 4 mesi ad un massimo di 2 anni. T utti i pazienti portatori di blocco A. V. parziale e completo soggetti a crisi di .\L\.5., sono stati posti sono sorveglianza con monitoraggio ad allarme acustico c visivo, con inserimento automatico di segnapassi esterno, ai li miti di una frequenza da noi stessi preordinata intorno a \alori compresi tra 35 e 40 battiti al minuto. Data la gravi tà dei casi, in ge nerale, immediatame-nte ~ stato predisposto l'inserimento di un segnapassi a catetere elettrodo uni-bipolare per cui ov\'iamo agli aspetti

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P ,\ZTENTI RI CO VERATI PRESSO TL CENTRO DT Rr ANTMAZ IO:-.IF. CON TURBE STAHILI

nELLA cONDUZ IONE ATRro-vENTRTCOLARE

E TRATTATI CON TERAPIA ELF.TTROSTJMOLA'l 1\' A Crisi di M.A .S.

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di . branca par111lt

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clenrocardiogr.JiiCI di lfUesto periodo di trattamenw che esulano ~trcnamente dal ~on testo della presente tr.wazionc. Illustreremo invece i singoli cas1 trattati tanto con scgnapassi intracardiaci tempo· ranei che definitivi :Imtariamente, es!>endo lluesti momenti succe,si,·i d1 uno stesso schema terapeu tico insta u rato 1n tutto il gruppo dci 15 pazienti di cui nportiamo in appre~~o i dati anamnc-.tici, obietti\ i. eleurocardiogralici ed ematochimici più ri lcv:uui.

C.L., 61 <lnni, suonarore di clarinetto entrato nv;.l967, esce il 4-i- 1967: luc a 34 ;mn i curata. dall'età d1 40 an m (: affetto da ulcera duodenale radiolo~icamcnte C\ idcnzwta. Nei 4 a nni precedenti il rico,·enJ d ue episodi criti ci con perdita della coscienza di CUI l"ulumo. di~continuamentc. di notc\·ole durata. All'Ingresso P.A. 150 60, F.C. 44 min.: azotemia O,'i-1 f/cc, Na- 290 mg ' , K .,. 17.5 m).! , Ca' 9. 10 mg 0 { . c1 · 7,1 R g-'?L:.. All'Ecg B locco A.V. completo, FV 45. Applicato un pacemaker • trmporanro con cateterc-elenrodu. i ,egnali elettrici erano

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1-i~:. r. - l:llocco \. \'. completo; pdra,i<toli.l an.ifici.ll(" per compctiZHorw tra ritmo 'lnll'·'k con condut.ronc \. \', nurnuk c 'q;nJpa"ì .lrtifici.olc tcmpurJneo \'CIHI'u:

parasì,toli.l artificiale dopo tntrotlut.ume th un '9(n.•pa>sr .1ruticiak ddiniu' o a fr,qucn>o 1!-'<'-

l 34 costantemente sc;.:uiti c.Ia comples~i \entricolari; dopo l'imenento col quale veni,·a applicaLO un c Chardack ~ a frcauenza fissa 'i :~ssistcva alla compctazione tra ccllln> sinus,1lc c paraccntro artificiale. . Dopo 20 giorni dali<• dimassione, per la suppurazaonc della tasca adJomanale conte· nc:nte il c pacem:>kcr:. che non risulta c:fficientc, il (XlZlentc chiede ùi nuovo ricovero. Si evidenziano in questo momento i se[!ni di una ischcmia sub-cpicarc.lica della parl.'te :Interiore del ,·entri.:olo sinistro. Sottoposto :~d un nuo\o intl'ncmo \Cni,·a applicato un paccmakcr « Escun-Sorin • · tr:111svcnoso ~incrono « a domand.1 » risultato efficil'nte . .'-.Tell:t figura 11. l si mette in evidenza, dopo un tr:ttt:~mcnto terapl'utico con farmaci sampatico-mimctiCI, cortico-steroidei. va~odilatatori , un blocco .\.V. completo nel quale la ~.A. varia tra i5 e 120 c la F.V. tra 35 t' n!l. Dopo introduzione Ji lUI scgnapa~'i con catetere eleurodo-vcnoso. com part una competizione tra ritmo sinusale c scgnap.h,i artificiale evidenz1andosi un Blocco dt branca sinistro. La 1ntcrruzwne dell'attività Jd segnapassi artifici:-de non interrompe il ritmo sinusale la cui frClj UCnza si aggira intorno ai 120 battiti al minuto con aspetto morfologico tipo blocco di branca de~tro. L'r-:.::.! registrato dopo l'applicazione c.Ia un scgnapassa definili\'O mette in e,·idenza una C0111J"It:· ti7.ione tr:l ritmo sinus:1 lc e ritmo del st•gnapas~ i anifi<·ialc. P.l., 59 anni, contadina, entrata il ?8-3-196i. dimessa il 21-6-196i. D:~ 2'5 anna LI pazie-nte presentava crisi sincopali trattate con farmaci anticpilcttici: due anni prima del rico,·cro era comparsa una sintomatologia stenocarc.lica Ja sforzo. mentre soltanto 9 lllC>l prima cr:l stato diagnosticato un blocco A.V.. persistendo, anche dopo trattamento con

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cortisonici e sirnpaticu-mimctlci. le , risi sincopali . . \ll'n1gresso cuore aumentato in tuttt i diametn, toni paratunici su turrt i focolai. hlocco .\.\'. completo con F.A. ~H. F.V .. ~6. Dopo circa un me<;c:. ritmo 'tnusalt: .1 frequenza fi2, Pt,) 0.20, .:on ru rbc tlel la conduzion~ intr:l\'entricolare dc~tra. Dopo l'impianto del \egnapas\i \'Cnmo tcn. poraneo e di quello definitivo st tnstaura,·a un.l •ompctt7tone tr.l centro \tnusale c paracentro arttftciale. St è avuto notizia che la paztente dopo l.t dimts.,tonc è andaw ancontro ad episoda Ji tacha c:udia non meglio diagnosw:ahi li . Tclla /1gura 11. 2 è C\tdemc un Blocco A.V. completo nd quak' l.t F .. \. i: 15 e la J-'.V. 30, compare quindt un ritmo stnusalc .1 frt.:~(Uenz..< 60 c, dopo impianto di un segnapassi a frequenza fiss:1 definitivo. ~i ossena la .:ompctizionc tra centro sinusa!t.: t' paracentro artificiale.

A.C.. 64 :.lllni. impiegato. entr;Hu il 23 ll-1965. tlamcsso tl '.i-l-1960. Nell':lnamncsi figura, 7 .1nni prima del ncon:ro. un ept)<>tlio hpot1111Ì.:o. Tre anna prim:l era staw di:1gnostic:ato un blocco .\.V. completo cui segui,·a, .td un :-anno Ji dl\t,lllza, l'applica zione di un paccmaker asn·llare-cndogiugularc, non ben fun:tionanlt.:, e sostituito, un

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mese dopo. Ja un altro ~egnapassi che H:ni,·a però corretto chirurgicamente aù appcn.1 tre mesi di distanza. S<:t mesi prima del ricovero prc~so il nostro Centro, nuovo inter\ento con applicazione di un ~ pacemaker • ùefiniti\o adùominale; la mancata risposta ag li stimoli elettrici giustifica,·a appunto il ricovero. All'ingre~so. all'ascoltazione. il primo tono sul focolaio aortico, era 'eguito ùa un rumore di soffio ùolce <:. l'ata cardiaci! al telecuort si mostrava di dimensioni normali: Ca H mg ),60 ; N a + mg 370°;;. ; K mg IO 0 ; Cl G 5,26%c. Operato per l'applica7ione di un-: stimolatore elettrico a frequenza fissa tipo ~ Chardack • . l'Ecg mette\ a in e\'idenz;l una regolare ri ~posta del miocard io a~li impulsi elettrici. ~ella /1gura 11. 3 t illustratO un Blocco A.V. completo con F.:\. ll) e F.V. 46. Il scgnapassi artificiale non funzionante, diventa saltuariamente efficiente in coincidenza delrmstaurarsi di una fihrillat.ione atriale. fino alla compar~a di un ritmo competitim si nusale-scgnapassi. Lo stimolo elenrico, risulta nuo\'ament<.: inefficiente in presenza ùi fluner atriale. F.C., 62 anni, dom<:stica, entrata il 22-10-1966. Jimess:l il li-IJ-I06fi. Serre mcs1 prima del ricovero episodi ..incop:di nprtuti. 1\ll'ingresso P.A. 21 O/70. hlocco A.V. parziale- 3 1 1. protcinemia g ),i5° : Ca-- mg 9.1\ ; K+ mg 14,2 ; :--:a mg 3211"

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Fi,g. 4· Blocco A. \'. parzi.rlc ) : 1, 2 : r. <:Xtr.hi,tol iJ i,oi;H.I: brevi e r.rn icinaa, f.t>i dr tachrcard1.1 ctc:rolclp.r se)!Uile d.1 blocco \ . \'. compltto n'uho d.rll imp1.1ntn da un 't·gnap·"'' anrhnak .1 ircquenza fi,,,, effintntc.

Cl g 6.9-l?fc. Tratt:lta dappnma con coru~onict, \asodtlat:non, simnatico-mtmeuct. wniva operata con applicazione di un « paccmaker , tipo << Chardack · ~ a frequenza 1issa 6R m1n. Nella j1gura 11. -l è rappre!>('nt.lto un blocco :\.\'. l'ar7t3le .~ l; 2 l con conduzione aberrante, <."<trasistolia, ~altuarir fa~i d1 atti,•tÙ prc-fibrillatoria l quindi blocco A.V. compkto. L'11npianto di un segn;l~nso;i a frequenza h;,~a nsulta \alido cd efficiente. A.M..\1 .. 68 ann1, cas:1linga. entrata il 19-11 -1966. dimcs ..a il 7 12-1961)_ Cinque me\i prim:1 lipotimie c modica dispnea da sforzo. :\ll'ingresso aia cardiaca ingrandita t: secondo tono accentuato sui focobi della ba,c· blocco .\.V. completo, P.A. 130 80. L'attiVItà del segnapassi tcmpor.tneo non t: sempre 'icguita Ja complessi ventricolari. ,i r dovuto comunque procedere all'applicazione di un ., pacemaker > tipo « Zoll:. a frequ~:nza fi~sa f/(1 mini non sempre efficienre. La paziente è: d~:~eduta poi J'lCI una grave turha della coagu lazione sanguign3.

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Bloc. u \. \'. complcw cnn c\tr;l,btoll: "p.tc<·makn. ternpor.uwo dtinrntc; .. p.ll:cm.tker " rlehniti\'o efficit·ntt ,,tltllart;lmc:nre.

l'dia /1guro 11. ) si ossen·a l'esistenza <.E un blocco :\.V. complero con F .• \. 100 e

F.V. 26 con numuo~c extra~isroli a c<•pula fiss.t, talvolta accoppiate: l'impianto del segnapassi tem por~tneo è efficace. mentre il ~ucce~sivo ddinitivo. lo ~ solo salruariameme come del resto la \ituazwnc: del rniocardio lascta\·a prC\'Cdere.

C.A., 57 anni. penswnato, entrato t! 2-12-1965, d1mcs'o il -l-l -196o. Episodio lipotimico quanro e due mesi prima del ricovero presso il nostro Cc.:ntro ove veniva diagnostic:no un hlocw :\.\'. instabile 2 l con F .. \. 70-85 e F.V. 35 -12; al teleradiogramma del torace l'ombra cardiaca appanva ingrandita in tut<'· Rilievi ematochimici: prutrinemia g 6.25 ' , : K + m.l! 18,'5 : l'a - m~ 330" : Ca- mg 7.60- .; CJ- g -l.M(7cc. Dopo l'1m pianto di un ~ pacemaker ~ tipo ~ Chardack ) a frequenza fissa. il pazit.:nte ha goduto un periodo di benessere fino a 20 giorni prima del secondo nco\'Cro. a' \enuto un anno dopo il primo, durante il qualt•, si riscontr::tva

q8 un blocco A. V. completo con rare ri,po~te ,·entricolari allo stimolo denrico che di' e n ta\ano im·ecc « tc~olari • dopo ~'Stnn~er<tzione • dd « pacemaker t con istituzione dt un cortocircu ito ed eli m i nazione: J i 11100 ohn~s di re~istennl; ri lievi cmatochimici: '[a .. mg 120 : ca- mg <>.-ll 0 • Cl '; 6.125'r(.

l 't:· t •• - !'Jccmal.a arl11Ìcialc efhe~cmc: tnellincnza dd paccm.•l.cr per r'''l>lcnza di 1000 oh m' c ripristino del ntmo ,inusak; scgrl.lpJ,,i nuo\ J mente cftìciemc .

.':ella j1gura 11. 6 si os~cr v:. rome la efficienza Jel segnapassi dcfi ni ti ,·o potesse br ipotizzare le buone condizioni trofichc del miocardio c ciel tessuto di conrluzione; dllatt1 un guasto del segnapassi an ifici::tle non compromette le condizioni del paziente in :ui ~i ripmtina il ritmo ~inusale che vcni,·a quindi so\tituito da qucllo dd nuo\'0 :1ppa· rc:cch io.

P.R., 7-t .1nni. cac;alinga, enrrat.l il IX-8-IY67. ùimes~a il 2~-9-1967. Diabete da Ili anni, dispnea da sfurw da 2 anni. [)a ci nque: me~i episod i sincop:lli con rilievo obiet· ti\C> di f pol~o r:no • fino a 22 h:miti al minuto; all'ingresso .lzotcmia 0.85 tfr<.

Lmi,·icà elcnrica Jcl segnapassi tc·nporaneo non era ~eguit:J Ù3 complc~si \enLricobri; la oualcosa 3\"vent\"3 m vece una H>lt.t cambiato il c.1tctcre 'enoso. St procede' .1 quinJ1 a ll 'a-pplicazione di un « paccmakc.:r:. ~iugul::tn.' Venmcor » a frequenza fissa tiO,min). !\ella f1gura 11. l ~i o~serva un blocco .\.V. completo a F.V. )~ cun numerose e'l.trasistoli .1 copula tissa: l'tmpianw di un ~ccontlo segnapas~i risult.llo efficiente non modifica\a. come era logico. l"aumcnt3t:J e<cnabilid dd centro extr:J\i~tuli,:o che emer-

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geva anche nella nuo,·a condizione; la copuLl tra .:entro idio·H: ntricolarc ed extrasistole. in cond1zione di hl<xco. era perfettamente iJenuca. dopo l'impianto dd ~cgnapa~si, alla copub tr.l paracentro artttt.;:~ale cJ n:trasi\lole la ljUale .:omerva,a. tra Ltltro. an.:ht· identica morfolog~<l.

C.A., 2/ an m, casaling:t. entrata ti 22-10-1966, dimessa il l~ Il-l Q(!O. C n anno prim.t eptwdi ltpottmict con c:\·td~:nziniont Ji un blocco .\.V. completo instabile con fasi Jt fibrillazione ventricol:-tre 0\ vero extrasistoli ti pitt spe~so accoppi:m:. Rilievi l'matochimtct: proteinemt:l ~ ),n : Ca" mg- 9.20 ' : Cl g 6, 12o/éc:.: Na 1111! 3oH' ; K -.. mg 13.8 ~ . Dopo 3ppli.:aztonc Ji un « p:1ccmaker ttpo Zoll, a fre~1uenza fissa h pa7.ientc ~ode. a tre anni dt JistanzJ. Ji hunna salute. Nell:l figura 11. H si mserva un bl01.·co vari:1bile ora parziale ora completo. compli~:-tto da cpiso,lt Ji tachicardia p.uossistica e fibrtlbzione ,·emricolare responsabili Jclle crist di M.A.S. La paziente, che nonostante un 'attenta terapia me<.ltca a base tli ~olf.uo dc mapnesio per ,·ia ven<)sa. <lnd:l\·a incontro a crisi subentranri, non ha avuto paù feno meni sincopali una volta tmpiant:uo d:~ppruna un ~g:napassi temporaneo not uno definitivo rtsulwro come ~~ può os,en·are perfettamente effi:il•nte.

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T.L. . '5-t anni, commcr.:iante, entrata il 14-4-1%6, dimessa il 29-5-1966. U n anno prima del rirovcrc Jispnea da sforzo e eJcmi malleohri serali. Un Ecg meue,·a m C\ 1 denza un blocco A. V. parzia le 2/l; essendo 13 pazicnre soggetta a freque nti crisi di .\1.A .S., chicdcv3 ricovero presso il nostro Centro di Rianimazione, O\'e ,·eni\'3 applicato un catete re stimolante btpolare in \'CntriC()lo d estro con risposta ventricolarc n:golare. Successivamente veniva im piantato un c pacemaker ~ permanente tipo c Zoll t; il ~cgnalc elettrico non era però sempre seguito da .:amplessi ve ntricolari. Sei mesi dopo l'intcr,.ento la paziente nota,·a improvvisamentl una diminuzione della frcquen7a del pobo (44 ' mi n); all'inizio del secondo ricovero i ventricologrammi non sempre seguivano lo ~timolo elettrico del scgnapassi artificiale. Si evidenziava dapprima un blocco A.V. completo poi « catture» sempre più freyue nti, qu indi dopo JO g iorni di tera pia con cortisonici e acido ntcot inico, si passa'a ad una situazione di blocco par ztale 2/1 con Blocco di branca sinistra, per po i tomare aJ un blocco A. V. completo stabile. Durantc il secondo i nten·ento, gli clenroJi 'enivano re pcrtati nel!:~ loro pos1zione più idonea, comunyue tutto il sistema veniva asportato con im pianto di un « pacemaker -. tipo 4 Zoll :. con clenrod i nudi. J':elb figura n. 9. da una situazione di blocco A.V. completo con F.V. 49. l'i mpianto di un segnapassi tempor.1neo efficit'nte LHorisce la sporadica comp:~rsa di ext r:t· sistolt intc rpolatc che non turba no il paraccntro artificiale. La pronta eccitabìlit3 e 1.1 buona conducibilità del tessuto spcetfico, vengono ancor megli(J dimostrate dalle frc· q uenti <<ca tture:» che si \'Crifica no dopo l'i mpia nto di un scgnapassi Jefinitivo.

h.: . Q Hl<..:(o \ . \ '. compltto; "l'·'•< lll.t~tr tcm 1w.ra ntu t.flicie n tc e ' l"')rJ... _hdtl' exlr.l'l' tuli ; l• p.tc<.'nl.tkc r " ddinitl\1• J frCt JUc.-nzJ h''J ttht..lrntc con frt..'~oJlH:f1t l .. c.ttturc: "

P.. -1 .• o4 annt, pe nsionato. entrato il 10-ll-1967 c dimc~so il 20-9-1%7. Da tre anni sofferente di crisi sincop::tli, pre~ent::tva all'ingresso P.A. 130t 80, ~a rng 382 , K mg 17,3 , blocco . \..V. completo con fa-: ile esa uri rncnro <.lei centro idio-ventricol::trc; introdotto un catetere elettrodo per na venosa e~~o risulta\a perfenan!l'nte dficiente come pure quello definiti vo « a domanda». R.!.. . '57 annt. nnpiegato. entraro il 14-9 1967, IUttor:-t degente prcsm il nostro hti-

Tre mesi prima dd ricO\·cro episodi crittci ran icinatt per o ore tnttati con in fu sione lenta di adrcnalin:a (7- 12 !!amrn:t / min.). Un Erg metteva in evidenza un blocco A.\'. cornpkto in~tahile. \!l'ing resso 'i procedeva alla introduztone di un catetere elenroJo per via venosa la cui attività rompete va con quella del ripristinato ritmo sinusal". Dopo l'impianto di un paccmaker definiti1·o & ,1 Jomanda ~ . il ritmo sinusale non permetteva la chiusura tiri circuno del ~egnapassi se non Jopo braJi.:ardtzzazione ottenuta con le prove di stimolazione ''ag:1le: il « pacemakcr ~ a « dom:~nda » risultava co\Ì perfeuamemc effic ie nte. Ci soffermcremo ancora su ttucsti due c~•~i nct quali t- prc~ente una compcttzwnc tra ritmo sin usa le c ~egna passi artificiak; ma mentre nel primo pazienre (figura 11. l 0). compare il ritmo del ~cgn,tpa~~~ temporaneo con modifica7.ione morfolol!ica dei .:ompl.::ssi c. dopo l'impianto dd definitivo « a domancl:a ,, la risposta ~Ilio stimolo si verifica anche con pause inferiori :1l secondo. nell'altro paztc nte, ncr contro (F1gura 11. l l l, il lUto.

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Fig. 11. · Cnmpct11Ìn~ nt· tr.l rumo 'lnw··.llc c nrrnn tlcl pactm 3kt'r tem poraneo effìctcme; p.ICtnukcr dchnitl\·o • .1 dom.tncla non fum'IOn~antt· per <.:'\tTC

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<ccondo: con la cnmpre"inne ck l 'enn caruwkn lh dopo una p.tu'·' d t r .u4 'cc. em..rg-c il pa racentro artificiale prr 6 hatturc '"'llltHIO d~l ritmo sinu,Jk quando ;i \ rritic.t HnJ pJth.l

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segnapassi non è atti\atu in quanto la pausa è inferiore al M'condo. Con !.1 compressione del seno carotideo sinistro però si determina una pausa di 1,04 secondi sufficiente ad ottenere l'emissione del lo stimolo elettrico fino a che, dopo una pausa di 0,9-1 secondi non si ripristina il ritmo sinusale. In quest'ultimo caso è d:1 notare l'aspcuo rnorfologico del tracciato elettrocardiografiCO con la pre~tnza di un hloc:ro di branca hd:nerale che può spiegare d blocco /\.V. completo. R.G., 63 anni. cappellano militare, enlr:no il 2-1-1967. dimesso il 28-1- 1967. Quattro mesi prima del rico\'ero lipotimie con Ec_g che evidcnzia\'a un Blocco di hmnca destro quindi dopo due me.,i Blocco A.V. parziale in,tabile 2 1, 3 1 con crisi ùi \1.A.S. subentranti. Qualche g10rno prima del ricovero blocco :\.V. completo F. V. 2 ~. Curato con acido nicotin1co cd adrenalina per infusione lenta, si 'enflca,·ano arrcsu card.aci ripetuti anche durante percussione c~terna. t\ll'ingre.,so ,·eniv:1 subito applicaro uno stimolatorc elettrico con catetere Yenoso tl:mporaneo. cui .,c:gui"a, a 24 ore di distanza l'applicazione di un « paccmaker l> tipo • F.lectrodine :t. La ripristinata alli\'ità elci nc:do del seno compete\'a con quella del scgnapa~si artificiale. :\nche dur.1ntc l'inter\'ento ~i era potuto osservare che nel hre' i~s1mo lasso di tempo Intercorrente tra la infisionc degli clenrcxli ed il fissaggio elci ca\'i alb batteria. interrotta l'elettrostunolazion.:- Jel catetere venoso, s1 riprist!na\'a il ritmo sinu.,ale. Rilievi ~·m :nochimict, dopo l'intcr\'Cilto: Ka - mg H5 _; K+ mg 16,5° 0 ;C:. 11 mg 8. 15 , ; ci- ,!!, 7.R27{c : protrinemia !.! 6,2'5

A1.F., 67 anni. pension.tto. entrato il ~ll-12-1965. J1messo il 25-1-1966. Operato 4 prima per applicazione Ji un p:~cemaker interno, {1uindici giorn1 prima del secondo ncmcro, ha accusato episodi sincopalt di bre\e durata. All'ingrt·s.,o P.:\. 175 / 90 poi stabilizzata intorno a 110 /50. All'Ecg blocco A.V. completo, non essendo l'attivit1 del pacem:.ker M:guita da complessi ,·entricolari \'Cniva dimesso con F.V. 49. Il paziente • deceùutu. mc~i

F.A ., 51 ann1, portiere:, entrato l'll-4 1966. dimesso t! li-fi-l Q66. D lt'ci .m m prima del ricovero episod io sincopa le e qui ndi qu:mro anni prima insorgenza di una modica dispnea da sfor:w. Un mese prima del rico\'eru grave rpi~odio sincopale: all'ingresso fibrillo-fluuer atriale con F.V. bassa. Toni para fonici su tutti i focolai. s~·condo tono accentuato sul focolaio aortico. Trattato con terapia med1c:1 (simpatico-m•metici, coni&onici) c stimolatore elettrico \Cnoso fino al ristabilimento della F.V. attorno a valori medi. La fibrillo-fl uttuazione atriale. si mtiStrava resistente \'ÌCC\'Crsa, all.1 ddihrillaziont' elettrica. P.A. 120/ llO mm Hg.

B ..\1.. 61 anni. casaling~•. entrata il 1/10-1967, tuttora degente nel no~tro IstitutO. Un mese prima clel ricovero perdite di coscienz3 e riscontro di un blocco :\.V. completo con F.V. 40 . . \!l'ingresso P. ·\ . 170/ 80, proteinemia: g 6,25°<, ; Na - mg 2,6(}" 0 ; K mg 16,75 10 ; Ca • mg 9,33' ,,; Cl g 6, 181%o. Blocco A.V. completo con F.A. 60, F.V. 32, con sporadiche catture con PQ 0.32; successivamente c:m urc con PQ 0,28 c battiti di fusione ed infine blocco parziale 2 / 1 con PQ .0.24 c aritmia atriale \'entriculofasica. L'impianto di un « paet·maker , definiti\'0 l- risultato efficiente.

111. - D I SCt:S~ I ONE. ln accordo con la letteratura gli incon\'cniemi da impianto di un scgnapassi sono: ritmo a doppio comando ~tabile od intermittcnte. dissociazione atrio-ventricolare o di~sociazione con interferenze. conduzione retrograda \Cntricolo-arrialc, risposte ventri-

colari ripetmve quando lo ~timolo cade lungo la branca discendente Jella onda T (fase vulnerabile), fibrilla7.iune \'entricolare, anossia mioc::lf(.lica per irregolarità del ritmiJ che :;bbassa 1::1 soglia d i eccitabilità. Esistono guindi due problemi, uno relativo al sub~traro organico miocardico l' l'aluo al generatore artificiale di impulsi. Il primo presuppone una attenta valutazionl della rispo~ta in sede di rianimazione, il secondo è suscettibile di miglioramento tecntro specie con l'avvento dei se~napassi artificiali « sincroni • oppure «a domanda •· Que~tt ultimi apparecchi rappresentano un perfe?.ionamento tec nico in senso biologico e for<oe potrebbero ovviare ai numerosi incon\'enienti soprattutto relati\'i all::t parasistolia ::trti ficiale. Le prO\e farmacodinamiche e reflessogene durantt: ti periodo di ~on·eglianza con segnapassi artificiale intr;lcardiaco potranno chiarire yucsti aspettt delicati per un.t indicazione mir:na del segnapassi idoneo ::1 quel tipo di m.tlato e di blocco A.V.

IV. - Co:-cLL'>to-:F. Certamente alla luce ddle considera7ioni cliniche e pratiche :l\·ere un segnapas'>t con circuito sensibile al QRS che impedisca la formazione dell'impulso per un periodo di tempo, in gene re di un secondo, variabile determinato dalla frequen7.a regolabile del segnapassi, è un passo :1\'anti. anche se, alcuni aspetti rilevati in due casi da noi trattati sollevano dubbi e meritano una più approfondita indagine. Tutta\ia. oltre ai limit.lti inconvenienti di natura chirurgica (un •aso di suppura zione, un caso di disinserzionc di elettnxli, un caso di esaurimento di h:mcne), abbiamo constatato generalmente l'imtaurarsi di ritmi a doppio comando e solo in un caso d1 fih rillaziont: atriale; nei due casi. per contro. in cui le cr i~i di YI.A.S. erano dovute proprio ad episodi di fibri llazione \'Cntricolare, un segnapassi a frequen7.a fissa è stato sufficiente ad impedirle: t n un altro. nel yualc era e1 idente una insufiicicnte risposta. un reimpianto del segnapa~si ha dato buont ri~ultati. Concludendo, per ogni tipo di hlncco esiste la possibilità di pre1edere il tipo e l<· caratteristiche del segnapassi da impiantare c fine della rianimazione è quello di studiare: O\'viamente rali possibilità.

RtAsst.:--. ro. - Gli Autori, sulla scorta d t alcuni prinetpi di clettroftsiologia none h · della loro esperienza clinica, propongono uno schema terapeutico basato sulla stimol:Jzione temporanea per \'ia venosa necessari:1 anche quale periodo di osservazione e di studio prim:t dell'applicnionc dcfini ti,·a d i uno stimnlatore clcuri:o tra cui sembra da preferirsi quello del tipo c .1 domanda • ·

Rht:w:. - Les Autt.•urs, d'après dt.•s principes d'~lcctrophysiologic: l't lcur ap~ rience clinique, proposent un schéma thérapcutiguc dc stimulation tcmporaire par la voie veim·usc nécéssaire mcme commc péri<•de d'obsen·ation et d'étudt' av tnt l'application définitil'(' <.lont il semble etrc p réferable celui dit ( sur demande ... Su:-tM .IR Y. -

Thc Autors, on the grou nJ of some dccrrophysio logical principk~

nnd (hcir own clinica! expcricnce, sugge~l a therapeutic~tl outlinc based on temporarv stimulation through veim. This is a lso m·ccssarr as a pcriod of observation and study before the fina! app lication of a pacemaker. :~mong '' hi.:h the ' on demand) mode! is pn:f~rabk.

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CLINICA CHIRURGICA DELL'U:'\JVERSITA' Dl GENOVA

Direttore: Prof. .MARIO RAT r F.ZZAn

SCUOLA M ILITARE ALPINA INFERMERIA SPECIALE Direttore: Te n. Col. 1\fcd. PIETRO RAcNt

LE FISTOLE ARTERO~VENOSE POST~TRAUMATICHE : IMPORTANTE CAPITOLO DELLA PATOLOGIA DI GUERRA S. Trn. Mcd. Edoardo Berti Riholi

Per fistula artero-venosa si intende una comunicazione patologica tra il letto arterioso e quello vrnoso, con esclusione di quello capillare. ()uesto tipo di lesione è st:no definito anche, angioma pulsante, aneurisma cirsoideo. varice atcromawsa. aneurisma arterovenoso, ma il termine più preciso e che meglio ind ica la malattia, è quello di fistola artcro-vcnosa. Infatti la comunicazione diretta de l leno \'efloso rd arterioso senza passaggio del sangue attraverso i capillari, è lo swto primo e sufficiente a creare la malattia, mentre gli aspetti angiomatosi, i grovigli v:~ scolari evidenti in superficie, le varici venose, le dilatazioni aneurismatiche vere o fa lse. sono segni collaterali, e la loro presenza è saltuaria e non determinante la malatti:l. Le fistole anerovenosc si dividono in due grandi capitoli: quelle congenite c quelle acLiuisite. Le acquisite sono, nella quasi loro totalità, di origine lraum:Jtica; si dividono in: l) traumatiche dirette (per creazione della fistob direttamcme da parte dell'agente tr:1 umatico l; 2) traumatiche intlirettc (per creazione della fistola indireuamente per contusione o lacerazione vasale a distanza dall'<>.pplicazione de l trauma, o come conse)!uenza di esso per necrosi della parete traum:uizzata).

W illiam Hunter risult:.~ essere stato il primo ad inquadrare con precisione il quadro clinico delle f.a.v. traumatiche. A quell'epoca e ra molto diffuso l'uso del sahsso: esso ve niva praticaw con una incisione delle vene della regione artero-cubit~lc, cd essendo assai frequentemente eseguito da flebotomi e cerusici barbieri, che possedevano un patrimonio teorico assai limitato, erano abbastanza comuni le lesioni ail'artcria omerale od a qualche suo ramo. Di qui era nato l' interesse d i Hunter per le f.a.v., di cui egli descrisse accuratamente i caratteri e l'evoluzione. Prima della descrizione di aucsto autore, altri, fino dalla più lomana :mtichirà, pare a\·csscro constatato tale lesi;me, che non e ra stata posta nella sua giusta luce per le limitate nozioni di anatomi<:~ c d i fisiolog-i:1 di ~llora. Dop<' Hunter la malattia interessò numerosi autori, che ne precisarono il quadro; r: la conoscenza di essa fu favor ita dalla frequenza con cui le fistole, comparivano in st"guito a salasso male esegu ito. Tale prat ica poi d ivenne sempre piLI rara: inoltre il salasso veniva esegu ito da personale quali(icato. Scomparve allora la principale causa delle fistole traumatiche, che venne sostituita dalle ferite d 'arma da fuoco.

N el fnmempo in.f:ltti, le a rmi ua guerr:l er:lnO state perfeziona te: er:tno cadut i in d isuso i proiettili in piombo sferici e fortcm<.'nte deformabili. che provoca,·ano va~te la\crazioni e comusioni, cd erano stati inmxlotti i proiettili ogivali incamiciati, che determinavano ferite con tragitti limitati e netti. Quanto detto risu lta chiaramente dal le swristichc: il numero delle fi~tolc i:.~trogme, divenuto in <1uesto secolo eccczionalmrnte basso. è:- sintctizz:no d:~ Deterling, il quale ha compiuto una revisione complessi\a di 1750 casi della lcneratura c comprendente le statistiche più amiche; tale :-tutOre ha conwto il 5,/l , d i fistole iatrogene. no nost:liHe l'alto nu me ro di casi pubblicati nel secolo scorso. Dct<:rling- st\!sso, riporta come dovute a ferita da arma da fuoco il 61.9 delle f.a.\ ., e <H!Csta percentuale sembra destinata ad aumentare note\olmeme. J umerosi autori hanno sottolineato l'importanza che ha avuto il perfezionamento delle ar mi da fuoco su ll:1 compars:l d i un aume nto cosl impo nente di questa parologia (Salomon . .'vfakins. Mata:.. ccc.l. Con la comparsa delle armi a retrocarica a canna rigata, la velocità del proiettile delle armi da fuoco aumentò. Inol tre i proiettili furono fabbr icati in forma appuntita c con cam icia resistente. t'c derivò un diverso tipo di feriw inferta da ta le t ipo di proiettile. La zo na tra u m:.~tizzatn diven ne meno ampia attorno al tragitto del proiettile che d"ahra parte aumentò il \UO potere.: penetrante. interessando più facilmemc.: i gro~,j ,·asi con ferite limitate. pc:rmettendo la creazione d i tr:lgitti netti c: im mc.:r~i in tessuti che guarì l'a no con maggiore Facili d, ~enza la necessicl di ampi sbrigliamenti. TI tra ttamento Jivenne più conservati vo c l'uso della asepsi e dell'anti~cpsi consentirono un minor numero di amputazioni. In dfettJ 1erso 1:t fine ~el se, o lo scorso le ferite interc~:.:lnti i '.tst sang-uigni and:trono progressivament<.: aumentando. Nella gue r r~t civile america na furono segna· lati 74 casi di :-aneurisma traumatico, senza :-alcuna fiswlizz::tzionc ancrm'enosa, e nella guerra franco-prussiana del 1870, 44 pazienti affetti da ,tneurism;\ con Sl casi di fistola arrcrovenosa. La percentua le d i fe ri te vascobri nelle due ultime g uerre mondiali, rispetto al le.: feri te di altri apparati. 'aria dallo 0,9~· .. (Exner) al 2'\ (Gerulanos), con 1,7 ~{. (H ochenegg) e 0.7 pa l'armata americana nella seconda guerra mondiale. Il rapporto tra fistole arterovcnose c ferite 1ascolari, è aumentato gradualmc.:nt<:. Ecdcs ri porta il 40% di f.a.v ., Sivo n il 38° , From me r il 26 , Bic r il 50,5%, K u ttner il 55 ',, Hot7 il 70 ' .. , Makin il 58 , Salomon il 55,7·· . Shumackcr e Cartcr nella seconda gutrra mondi:-.lc hanno tro,·aw fistolizzazione nel 67,5•;;, dei pazienti affetti da aneurismi traumatici. Uno dci moti\"i per cui, tr:t le lesio ni vascolari da arma da fuoco. si r iscontra una notevole percentuale di sh unt anero\"enosi. è il gran numero di flrite interessanti le estremità cd il collo. I n quasi tu tte le statistiche, le f.a.v. interessanti gli :trti, sono di gran lunga al primo posto (82'}'0 ne lla srntistica di Deterl i ng r iassu mi va di tutta la letteratura) set:ui te da quelle interessa nti il collo ( 12,/l > sempre secondo Deterlin)!). e ciò roncorda con il fntto che la maggior parte delle ferite cf,, guerra riguarda le estremit;Ì (dal ìO al 90° secondo le statisttche dcì ,·ari eserciti). Si può presumere anzi che b incidenza di f.a.\'. tra i feriti di g uerra sia molto p iù <Ùta d i quanto no n sia ri po rtato d alla letteratura. Una del le cause per cui è p iù facile l'i nstaura rsi di u no shunt artc-rove noso a carico degli arti inferiori, è il rapporto di contiguità esistente tra i vasi. in tali distretti. Infa tt i le arterie e te vene sono. in queste region i, contenute in una guaina fibros,t comune; e ciò fa sì che i processi traumatic i, infìamm:-atori e t.kgenerativi, coinvolgano spesso e ntrambe le formazioni.

Patogenesi: la su m menzionata comigutta tra arteria e \'t"n:t, com~: abbiamo già dcno fa sì che con faci lirii le contusio ni , le fe rite pe netra nti, le infezioni , i processi degcneralivi, interessino cuntempor<lllcamente entrambi i ''ersanti circo!:ltori.

Quando si crea una com unicazione tra arteria e ven:1, in scuu ito :1d un trauma, o per rottura spontanea delle pareti vascolari, si origina di solito ~na anastomosi laterale che permane anche do!'o la cc~sazione dell'emorragia immediata. Il \Crsamento ematico infatti, che an-iene negli spazi peri,·ascolari, viene comenuto clalla resistenza dei tessuti circonvicini. T:-.le versamento provoca aumento della pressione intrati~suralc e qu:1ndo questa si avvicina alla pressione arteriosa del vaso ferito, l'emorragia cessa. D'altronde in tali condizioni la pressione arteriosa si e~aurisce per il drenaggio di sangue nel letto venoso (che i!: :t basso reg1me pressorio) e perciò la quantit:ì del versamento e>..travasalc sarà minore che nelle ferite arterio!:o-: pur<'. Il risultato unmediato del trauma sarà quindi, qu:tsi costantemente, un cmawma, che r:tramente è pulsante perché costituito in gran parte da sangue coagulato. l ~e~ni clinici ~}>esso presenti in questo periodo sono quelli di un processo infiammat0no ,Jruto con rubor, tumor, calor (per il processo infiammatorio determinato dalla ferita e dell'ematoma), dolor, c functio lesa. La prc-.enza di zone di fluttuJ7ione per il colliquarsi di parte dell 'ematoma hanno port:tto ta lora <Jll:t diagnosi Ji un proce~so suppuratìvo, con successiva inc1sìone <.Iella raccolt'l c con le g-ra,·i conscguen··e_ facili da immaginare. Con il passare del tempo i segni infiammatori rrcetlono e si ha il progre\sivo riassorhimento dell'ematoma, e riduzione dell'::~lonc infiammatorio per la retrazi<>ne cicatriziale. Il tr::giuo fistoloso ha però tendenza a mantenersi esistente. Ciò è dovuto alla differc:nza di pressione tra l'arteria c la \'cna e alla Jifferenz:t Ji resistmza rr.1 il distretto capillare di cui l'arteria coim·olta ì: tributaria e la ,·cna interessata. La forma, la .~randczza e la lunghez7.a Jel tragitto fistoloso hanno una grantle importanza perché da tali caratteristiche dipendo no la resistenza al flusso ematico attraverso la fistola, la portata, la tendenza all,1 riduzione o all'aumento di essa. Le condizioni che si creano non sono pc• nulla fa\orevoli alla chiusura della fistola per trombosi. Il cu~tantc flusso ematico che fuoriesce dall'arteria, passa attraverso l'ematoma c tende a scavarlo a~ponantlo la p;lrte di coagulo non bene organizzata e a tli latarlo nei punti dove la pressione laterale :1umenta per le turbolenze dd [lusso. Tale dilata7ione continua anche dopo che il tragitto è formato da tessuto fibroso ricoperto da endotelio poiché la parete, seppure anela~tica, tende ad essere ~fiancata dalla pressione. Il progressivo aumento di volume del tragitto nncurismatiw potr21 alfine determinare complicazion i tardive per la compressione di formazioni nervose ed ossee \'!CIO lOTI.

Anatomia patologica: i quadri anatomo-pawlogici degli aneurismi traumatiCI si sono dimostrati quanto mai variabili per la presenza di tragitti di lunghezza differente c di dilatazioni aneurismatiche più o meno importanti. ~a nonostante questo, è stato l::~rgamcnte dimostrato che le alterazioni anawmo-patologiche e fisio-p::~tolo giche che derivano dall'istituirsi delle fistole, seguono principi uniformi, e le cunseguenzc locali c generali sono ~opr:mu tro in rapporto con il calibro dei va~i i ntcrc~sati e la grandezza dell:t comunicazione. Abbiamo già deuo che la sede più frcquemc delle lesioni i!: .11 collo cJ alle estremiti!, ed in complesso il tratto medio <.Ielle membra sembra costituire una localizzazione leggermente più frequente rispetto :1 quella d istale. Le alterazioni dei vasi sono presenti, oltre che nel focolaio, ancht· in sedi più distanti. Un reperto rel:nivamente costante è, nella regione della fistola, l'awnento delle dimen~ioni di turri i vasi colbterali :-.r teriosi c venosi. Sia l'arteria che la \Cna nel tratto prossimak della fistola si presentano dilatate mentre l'arteria rivela per lo più un calibro ristretto.

Tali reperti ~ono più o meno marcati, a )econda dell'entità della fi)tola e della qu:mtità di sangue che vi viene tlirottata. Dal pu nto di vista istologico, sia ne ll'arteria che nel la vena adiacente alla fistOla, sono state descritte alterazioni parietali ..\ carico della \ena si sono tlimostrate immagini varicose con dilatazione del lume, i~pc:~~imento dell'intima, aumento delle fibre: elastiche, aumento tlel conungente fibromuo;colare della media, con aspetti che ricordano quadri Ji arteriolizzazionc di segmenti ,·cnosi. Commiste a <.Jurstc od in altre sedi, comp:Jiono quadri di tipo degenerati vo: tra questi la ia linosi c fihrosclerosi del!:~ media o b deposizione in essa di sali calcarc:i. ~eli' arteria le alterazioni sono cO)tituite da assoLLigliamento delle pareti, c ciò è dovuro ai fen,1meni di distensione. c .tlla riduzione o scomparsa della componeme mio-elastica. Secondo H o! ma n ttuesto fatto a\ rebbe un significaw funzwnalc e sarebbe conseguente alla diminuit<~ sollccitazJone della parete per l 'abb:m;~memo delle resistenze periferiche in co r ri~pondenza delle fistole. Si :-a~siste infine ad un proccs)O atrofico con ialinosi degli elementi mu~colari ed elastici, deposizioni calcaree, ispessimento ~on sdoppiamento della membrana ela~tica interna, aumenti della sostanza mucoide hasoftla, fenomeni di trombosi c succc:ssi,·a ricanalizzazione. Le ripcrcus'>ioni generali do,·me albt presenza di uno shunt artero,·cnoso di una certa entid, determina no :tlterazioni m:.~croscopiche e microscopiche nei va ri parcnchimi. Tali alterazioni sono di entità diverse in rapporto alb sede: c all'ampiezza del tragino fistoloso, e sono la conseguenza diretta della modificazione fisiopatologica apportata dalla fistola. Si a\r.mno pcTCIÒ, m caso di IÌ~tole di modesta entità alterazioni appena apprezzabili. che appariranno .-omunquc: più gra\'1 nei distretti tributari delle arterie e \'enc interessate. Queste mod ifìcazioni p<~tolog ichc sono, da un lato deriva nti dall'ipossia tessutalc e dalla limitazione metabolica, (dovuta a l diminuito afflusso arteriosot; dal l'altro, maggiormente, prendono origine dalla congestione e dalla stasi circobtoria che si ha per l'ostacolato scarico \Cnoso. A parte le alterazioni dei \'ari parenchimi, che risultano di solito scarsamente evidenti, è frequente, in presenza di fistole di grande entità o di lunga durata, il reperto Ji aumento di ,·olumc de l cuore. Tale aumento, a carico della sezione destra o sinistra del cuore, deriva dalla dil::tt::tzione delle cavid e dalla ipertrofia muscolare e può gi ungere a provocare quadri di insufficienz;~.

Fisiopatologia: l'aspetto più clamoro~o, e l'essenza della malauia fì~tolosa, sta nell'alterata d istribuzione del nusso ematico, che porta ad a ltt:razioni dappr ima emodinamichc e, successivarnenre a natomiche de l d istretto col pito. Le ripercussioni emodinamiche )i possono distinguere in generali e locali. l) Ripercussioni emodinamiche generali: esse im·estono tutta l'economia circolatoria dell'organismo. Il cuore des tro, per dfeLLo dello shunt, riceve nell'uni tà di tempo, oltre il normale flusso vcnoso, la quantità di sangue che viene cortocircuitata attraverso la fistola. T ale aumentata massa sanguigna, attraver~a il cuore destro, il circolo polmonarc, il cuore sinistro, determinando una dilamzione cardiaca, cui segue nel tempo una ipcrtrofia del miocardio. Jounart e coli. sostengono che il primo atto di una (istolizzazio nc arte rovcnosa ~ la diminuzione <ielle resistenze :trteriose peri fe riche la quale dete rmi n:t una caduta passiva dell:t pressione arteriosa. A ciò segue una reazione d i adattamento comprendente due fasi: la prima, precoce, car:mcrizzata da tachicardia deri\·ante d :-alla depressione dei seno carotideo o dall'aumento della portata cardiaca, e dovuta ad una replezione

---sistolica più completa dei ventricoli; la seconda, che sopravviene dopo qualche secondo, comporta un nuovo aumento della portata, dovuta a vasocos trizione arteriolare generalizzata (legge di Starlingì. In seguito all'influenza di questi fattori , si ha un rialzo dei valori pressori, i l che diminuisce la tachicardia; si ra ggi unge poi uno stato di equili brio che si attua con la sistemazione dei valori pressori su cifre di 30-50 mmHg., inferiori ri~petto a quelli presenti prima della fistola. L'aumento della portata cardiaca e l'aumento della massa ematica circolante, sono gli altri im portanti meccanismi di compe-nso da parte dell'organismo, destinati a controbilanciare la caduta pressoria; Holman ha calcolato nel 50-100%, l'aumento del volume minuto. Pinotti e Puglionisi sostengono che il compenso pressorio è quasi esclusivamente dovuto all'aumento del volume minuto cardiaco. Poiché ciò dipende principalmente dalla quantità di sangue che perviene al cuore dalla peri feria, quindi dal ritorno venoso, l'aumento del volume cardiaco condizionerà l'aumento del volume di sangue circolante. Sperimentalmente Murpj e collaboratOri hanno dimostrato che per uno shunt del 27°{, della portata media, si otteneva un aun1ento della frequenza cardiaca del 32% ; il volume minuto, in condizion i di apertura di una fistola arterovenosa femorale, risultava maggiorato di un valore corrispondente al 51% del flusso di sangue attraverso la fistola. A conclusioni sim ili sono arrivati Rove e coli., i quali hanno dimostrato che all'apertura di una fistola arterovenosa, la portata coronarica ed il consumo di 0 2 miocardico aumemavano parallelamente ad una significativa riduzione delle resistenze vascolari coronariche. Questa osservazione è di particolare interesse poicht- Jimostra che i vasi coronarici sono capaci di ridurre la loro resistenza in misura sufficiente a consentire un aumento della pressione coronarica. 2) Ripercussioni emodinamiche locali: il gradiente prcssorio esistente rra arrena e \Cna, le dimensioni della fistola c la portata arteriosa locale sono i principali fattori responsabili dell'entità della alterazione emodinamica. Una pane importante riveste a tale proposito il circolo collaterale il cui sviluppo è soprauuno legato alle condizioni di resistenza circolatoria presenti a livello della fistola. La quantità di sangue che da l circolo periferico viene dirottato attraverso la fistola, provoca sempre notevole aumento del flusso c della velocità nella vena di scarico. L'aumento della pressione venosa alla periferia, Ji solito non è molto elevato, data l'elasticità della parete dei vasi. e viene conJizionata, oltre che da questa, dall'efficienza dell'apparato valvolare, dalla capacità d i ·deflusso Jel ci rcolo rcfluo e, ovviamente, Jall'ampiezza dell'a nastomosi artcrovcnosa. L 'insieme di tali fenomeni comporta uno sfiancamcnto più o meno marcato della vena interessata c delle sue collaterali, poiché è principalmente attraverso di esse che tende a scaricarsi il sangue proveniente dalla perife ria; J'altra parte l'aumento delle resistenze di flusso, distalmente a lla fistola ed il regime d i ipertensione venosa, de term inano ripercussioni non soltanto locali, ma anche periferiche a livello del circolo capillare, riducendo così il gradiente pressorio tra ansa venosa ed ansa arteriosa. In complesso le modifìcazioni emodinamiche derivami da una fistola, si traducono, e in uno stato di insufficienza cronica nel versante a monte della fistola responsabile delle dilatazioni venosc a l ivello Jello shunt e in una ischemia relativa del versante arterioso a valle della fistola stessa, fatto questo c he provoca la comparsa d i t urbe trofìche.

Sintomatologùr. Ciò che pw c i interessa è la facile e precoce riconoscibilità della forma morbosa che stiamo trattando e il conoscere q ua le ne sia la più logica e possibile evoluzione. A questo proposito consideriamo per prime:

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a) le manifestazioni generali: abbiamo già detto come le modificazioni cardia· che dipendano dalla quantità di sangue conocircuitaro e ciò sarebbe in rapporto col calibro della fistola e con la sua \'1cinanza al cuore. 11 sangue cortocircuitato, provoca un maggior riempimento d iastolico del cuore, che prima si ipertrofizz:~ e poi si dilata. In effetti, se attraverso b fistola non si ha un:~ eccessiva deri\'a7ione ematica, la pompa cardiaca nesce a far fronte alla aumentata richiesta di ossigeno d:~ parte dci tes~uti a valle dello shunt, con un aumento della porwta c:~rdiac:~ : ma ~e verrà cortocircuitata una quantità di sangue superiore al 20 .. della gettata cardiaca (quantità di sangue espulsa dal cuore), l'aumento della portata cardiaca non sarà più sufficiente ad equilibrare la diminuita circolazione periferica e questa si aggraverà c produrrà uno sforzo da parte del cuore via via più grande. Qu:-tnto più b fistola sarà vic1n:1 alla pompa cardi:~ca, tanto più sangue sarà dirott:llo in cs~a, più gravi le condizi<mi più rapida la e\·oluzione patologica. Da un punto di ,·ista soggeni'o a\'ft>mo poi il clas sico quadro dov uto ag li smdi pitl o meno conc l am:~ti di insufficienza c:~rdi:~c:~ (facile ~tancabilità, dispnea, wchicardia da sforzo); b) le manifestazioni locali. Tra esse la più evidente è una LUmefazione delb regione colpita, con frequente prc~enza di thrill. Spesso il pazientt' è il primo a sco pri rsi una sensazione eli fremito; questo è particolarmente vero ndle fistole profonde {tipu quelle interes~anti i \'asi \t>rtebrali) delle quali il pnienrc udr costantemente il murmure. E~so pure. come il thrill, si intensifica durnnte la \Ìstole; la sua imemità non è però propon:ionale al calibro della fìstob. Se la fenta è a carico di un arto. t sso ,·iene p01 colpito da una serie di manifestazioni morbose che interes~ano soprattutto l :~ cute, il sistema vascolare e l'app:~rato scheletrico. L1 cute presenta in genere ddle discromie; vi è spe\SO in ;cde locale una feriw od una cicatrice, ri,·clatrice dd pregresso trauma. \Ua pcriferi:-~ del punto si nota invece, a seconda che: esista uno stato di insufficienza arteriosa o \'enosa, un p:~llore isrhemico o un colorito cianotico. Vi possono essere alterazioni trofìchc dei tc:ssuti, fino alla necrosi ischcmic;l o a lla dcrm:nite da stasi. Jn genere l'obieuivit:ì dovuta .tlla stasi ,·enosa è pitl C\ idente di quella dO\·uta alla stasi arteriosa. La prima si manifesterà infatti con zone di pigm1·ntaziom· scure. ulcerazioni cutanee, edemi sottost:~nti. pre~enza di varici di notevoli dimensioni. Per quello che riguarda la smsi arteriosa, il quadro è identico a quello presente nelle arteriopatie ostrutti\'c: si a\'rà una alterazione della temperatura cutanea (che vicino alla sede della fistola sarà aumentata, e a valle diminuita) e poi naturalmente discromie e possibili ulcerazioni cutanee. Da quanto detto si deduce qua li potranno essere i disturbi subit·tti\i: ~i passa da un vago scmo di pe~o c di impaccio dell'arto evi dcnziabilc soprattutt<> durante la dcamhulazionc, ad una vera c propri~• tensione dolorosa. Talora i disturbi ischemici assumono una caratteristica irradiazione a tipo nevralgico per fatti eli compressione sui tronchi nervOSI o per processi infi,lmmatori \1· ciniori. La tendenza evolutiva di queste fistole è: noLcvolc. Piu lach~ h notare come sia rara una \tabilinazione completa della fi.,tola. Perché ciò si ,·erifichi deve esseni abbondante tessuto fibroso che sarà inc,tensibile e (arà >Ì che In f.a.v. non aumenti di volume. 1\'cgli altri casi si aH?t una lenta e progressiva dilmazione della fistol.t che en>lve nel cor'o di wariati anni (fino a 30) c pro\'oca "ia ,·ia aumento del quadro sintotn:l tologico con esito a carico degli arti, in gangrena e amputazione. Tra le complic:~nze possibili dura n te que\to decorso, ricorderemo h.: emorragie esterne, le fratture patu· logiche spontanee. le tromboflcbiti a carico dd territorio soggetto a stasi venosa

Come già abbiamo detto inizialmente, le fistole arterovenose rientrano nell'importante capitolo dei traumi vasali c incidono in guerra in m isura assai maggiore che nella comune pratica del tempo d i pace. Per questo ì: opportuno esaminare quella che de,·e essere la condotta dell'ufficiale medico. sia in zona avanzata che nelle retrovie, quando si trovi di fronte ad una lesione ,·a~ale, ed in quali ca$i debba W· ~'lettnre uno shunt arterovenoso, gi~ fo rmato od in vin di formazione. Porre una di;J gnosi differenziale tra semplice lesione ,·asale e fistola, è inizialmente impossibile: 1 pnmi segni clinici, infatti, ~i sovrappongono nei due cnsi. l'el ferito che giunge al posto di medicazione, l'aspetto più evidente c più grave è l'emorragia che, però, non è assolutamente costante. Essa si impone all'attenziom: dell'ufficiale medico in casi di lesione venosa. rna quando si tratta <h ferit:t o contusione dell'arteria, ciò che allarmerà non sarà solamente il fatto emorragico, minimo o addirittura non apprezzabile nei casi di ferita vasale scarsamente comunicante con l'esterno, ma l'insufficienza arteriosa periferica. Ci si trova allora dinanzi acl un raffredda· mento della zona a ,·alle del punto colpito, ad un pallore cutaneo ed a oarestesic; dal lato obiettivo il segno più imponante è la mancanza o la diminuzione ·del pobo arterioso periferico. Questo corre<!o di sintomi è molto più evidente qua ndo la le· siune interessi le estremità: evenie nza per altro ben più frequente. Il primo compitu dell'ufficiale medico al posto di medicazione sarà quello di praticare emostasi con laccio quando ~w present~ il fano emorragico, e terapia antishock nei casi richie~tl. D ovrà poi riconoscere la esistenza o menu d i lesione arteriosa c, cumtar:nala, anche se la ferita appnrc trascurabile, doH~ inviare il militare alla Sezione di Sanità. Se è presente una gra\·e sindrome ìschemica che non recede in un tempo molto breve dal ;nomemo dell'evento lesivo (massimo 6 ore), dalla Sezione di Sanità, il ferito vcrr:t inviato al nucleo ch irurgico affiancato all'ospedale da campo della Grande Unità. Presso tale centro chirurgico avanz:llo si dovrà ~ratica re una accurata ispezione operatoria della parte. Se i m·ece ricvmpare il circolo periferico. non per questo bisogna comiùerare il ferito compbamente ricuperato. A que~to proposito è bene ricordare come sia sufficiente un ematoma con successiva infezione, o un processo deg-enerativo, per crear( unt, shum tra i due ,·ersanti circolatori. Quindi, ~e la ferita interessa un distreuo in cui esiste un rapporto di continuità t ra i vasi e se \'i è il sospetto di una lesione a carico di uno di essi, bisogna sempre sospettare la fistola già presente o in via di formazione. Ricordiamo qui c<Hne nel -10·70" 0 (a seconda delle statisti< hel delle fer ite vascolari. si:1no presenti fistulizzazioni più o meno estese. Quindi, a meno di a\·cr escluso con sicurezza un qual~i:~si tipo di lesione ::m eriosa. :tnchc di lieve enti tà, tramite il Centro Smistamcmo Feriti, occorre inviare il soggetto alla Formnione Ospcdaliera di intendenza più vici na cd in g rado di eseguire una buona arteriografia della parte. Tale esame dirime comple tamente i dubbi, e se è evidenziabile una Qualche alterazione della parete ancriosa o del circolo, bisogna tener presente come la rcrapia chirurgica sia l'unica ve rame nte efficace, in ogni tipo di lesione vascolare. F.' per questo che il ferito verrà dirottato sugli Ospedali Territoriali chirurgicamente attrezzati di materiale ed équipes specializzate, in grado di esebJUirc interventi di altissima chirurgia. Raggiunta tale sede, la lesione verrà seguit:t attentamente nel suo decorso. c sulla base della semeiologia precedentemente esposta, ~i potrà giungere ad una diagnosi certa dopo un periodo di due settimane. Se sarà accertata la fi,tola arteroveno<a, bisognerà intervenire. L'epoca migliore per la cura chirurgica è quella in cui si nota scompars:1 di ogni segno di edema o di inf iammnione locale, cd in cui si è g ià potuto creare un buon circolo collaterale. Ciò avverrà in un periodo di tre mesi circa.

A seconda delle condizioni anatomiche sarà possibile una terapia ricostrutti va o solamente obliterativa. Con queste due t.:rminologie si intendono due pratiche chirurgiche orientate: la prima ad una re~ezione completa dello ~hunt con perfetta ncostruzione dei due vasi, :lrterioso c vcnoso, tkcorre mi p.1rallelamcnte; 1:1 scwnda, os~ i a la oblirerativa, mira alla chiusura mediante l<.:gatura, dd maggior numero possibile tlci ,·asi affcrenri cd efferenti che fanno capo alla fi~toh in modo da eliminare le conse~ucnze generali derivanti da uno ~hunt, anche a costo di creare una insufficienz.1 nel circolo peri ferico. Quest' ultimo tipo di ter:lpia 'ient: adottato qua lora quella ricc· qruttiv~l non sia possibile per la situazione a natomica venuta~i a creare c che 11on permt:ttc un isola · mento perfetto dci va~i c dello shunt. Nella terapia rico~truttiva disunguiamo \ari tipi di inu:nentu, radunabili in ) gruppi pr incipali. Il chirurgo, esam inata la vicinanza dei due vasi, il loro calibro, la lunghezza e l'ampiezza ùd lo shunt, le alterazioni delle pareti vasali nell'arteria e ven:t nelle:: immediate vicinanze ddl:t fi~tola. lo stalO infi;lmmatorio locale ancora presentt·. decided vclra :t ,·olta la migliore vi:~ e tecnica da usare. l '5 tipi ~orra menzionati sono: l) Swura laterale della arterta e della l'ellt7. dopo cuporf.lo;ione dello -• hunt. E' uno degli intern:nti più semplici e 'alidi la cui attunione necessita però ti. un onimo isolamcnro della fistola c dei \'asi.

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2) RicOSI/'IIZ/01/C della arterta llia endocenosa. Praticata un a perfetta emostasi dei vnsi afferenti ed cftcrenti la fi stola, attraverso una incisione praticata nella vena, si sutura la breccia arteriosa e si richiude poi 1:1 soluzione d i continUt) p raticata sulla vena ; quc~ta tecnica ~i userà soprattutto quando i due va~i saranno a stretto contatto c non esiste rà un vero tragitto fistoloso.

\( 3\ Re<ezione del tratto futo!lzzato e ricostruzione termino-terminale della arteria e della !'emr. Si esegue quando lo shu nt l.: mnl isobb,le, ma lo sono i vasi nella sua immedi:na 'icinanz;L

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-Il Sutura termino-tamJI/ale per la .;o/a artena, laterale per la "cna, oppure termino-terminale per la vena e laterale per !'tlrtcria. Si esegue quando lo ~hunt, in adiacenza di llll vaso è difficilmente c mal isol:lbilc, per cu1 c necessario re~ecarc per un breve tr3tto la arteria o la vena, ~uturanJola poi tcrm ino-tcrminalmenre.

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5) Impiego di innesti eterologhi. Qua ntlu l- necessaria una res.:zio nc di vasi per un ampio trano, per cui è: impossibile r iportare in monconi a congiungersi tra loro per poi sut ur:trli; si adope ra no gli in nestt come sostitutivi di entramhi i ,·asi, oppure di uno solo di essi.

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Tutti que~ti ripi d i inr<.> rve nto m ira no a riportare l'ind ivid uo in cond i7.io ni perfettamente normali, tunavia presentano un note,ole numero di in~u:cessi, dovu ti alla frequcmc formazione di t rombi nel punto del 'aso suturato. L a piccola alterazione d t continuo nel lume endova~alc. p rovuc:lt:t dalla sulllra stessa. rich l.una un::t q ua mit:'t di pia~tr inc, col risultato di cnsrituirc tro mbi che ,·ia via crescerann o per l'a rr ivo di nuove piastrine; in tali condizioni è suffincnte una dimi nu1ionc della pressione arteriosa con moJica ~tasi ematica. o uno stato tpe rcoagubti,·o del sangue, per pr<l\ocare chiusura tromborica dci vasi ed insuccesso d i un intcnento tec nicame nte perfetto. La ohlitcrazione ar teriosa conseguente potrà poi causare a lterazion i trofiche dc i tessut i irrorati. c nel caso si tratti di un arto, si potrà arrivart· fino alla gangrena con succc\~Ì\'a forzat.l amputazione. Il risultato clinico ~i ,·edrà qui ndi chiaramente solo a parecchi mest tli d istanz a, e d i ciò bisog na tener Jm·scnte a l mome nto d ella Y:llutazio nc prug nostic:J. Punroppo però, solo he n ra ramente l: pmsibilc una efficace tnapia ch iru rjrica r icostrutti,·a. In gene re la situazione an.n omi..::l che si è \'Cnma a neare dopo il trauma. non permette un buon isolame nto d ello shunr, che spesso non vie ne neppure rcper itu; si troverà in vece un agglomerato di va~i a rteriosi e venosi, mal Ji~ tingu ibili c assoluta-

mente non isola bili, in mezzo al quale 'i sarà la fistola. L'inten·ento çarà allora oblirerativo: consisterà cioè in una plu rilegatura, con o senza l'eventuale estirpazione dello shunt. L'ideale in questo C:l)O sarebbe la legatura di quattro punti: arteria e vena a \'alle e a monte della fistola. In tutti questi tipi di interventi a\·rcmo sempre un miglioramento della situaziont· precedente, ma ciò che ne nsiòuerà ~arà certamente una ischemia re lati' a della parte precedcmcmenrc irrorata da quella arteria che ora si presenta legata. L'intervento eserciterà poi su l cuore una azione più o meno valida a seconda della situazione clinica del muscolo miocardico. La insufficicnzJ cardiaca che si era via via \'Cnura creantlo dopo il trauma, era dovuta alla cccessi,·a qu:Jntità di sangue che il cuore ricc,·cva nelle wc cavità nd tempo dia~tolico, e che poi non riusci,·a ad espellere durante la sistole. Vi era in tah condizioni un adartam~nto automatico del mioe1rdico alle nuove condizioni di lavoro, e l'insufficienza si compensava con modificazioni delle singole c:lVità cardiache (dilataziom·) o con modificuzioni di massa de l muscolo c:mliaco produttore dell'energia çistolica (iperrrofia) cosicché )t rnantene\'a cost:Jmc e completo il rendimento propulsi\'o del cuore. compensandone i difetti. Quando però non sad più in con.lizionc di sopportare questo superJa,·oro, s1 swmpeoserà e non riuscirà più a spingere 111 circolo tutto il volume diastolico. Si a' r~ allora una stasi portale, con conseguente meteorismo c \'Crsamento :~scitico. La sofferenza cardiaca andrà quindi via via aggravandosi, e porter:ì a conclusione drammatica la malattia fistolosa.

RB~'>I 'To. L'A .• dopo a,·er espo~to le statistiche degli studiosi del tempo antico c moderno che si sono interessati delle fistole arterovenose postraumatiche e della loro frequenza, fa nOtare come queste siano notevolmente aumentate nell'attuale arte bellica. i n rapporto a i ti p i di proicnili attualmente i n uso cd al loro [orte potere di penctrazione. Fatto il punto sull'importanza di questa forma patologica, ne espone poi le caratteristiche t·zio-pawgenerichc, an:nomo-patologiche, semeiotiche c funzionali. Conclude con una amp1a trattazion<. sui provvedimenti terapeutici, specificando quali cd a quali livelli della organizzazione sanitari::J in guerra. e)si debbano essere adottati.

Rbu.tl. · L'auteur. aprés a,·oir exposé lcs stat1st1ques cles étudiams des temf's ancicns et modernes qui se sont occupé dcs fistules artéro,·cncuses Fost-traumatiques, <·t de leur fréqucnce, a fait rcmarque r que cclles-ci ont bcaucou p augmcmées pendant l'actuel art Jc guerre, a cause du tj pc dc proiecti le a forte pénétration, actuellement cn usagc.:. Aprés J\Oir précisé l'importance de cette forme pathologique. J'autcur en expose aprl:s les caractéristiques étiopathogénétiqucs anathomo-pathologiqucs, fonctionelles et séméiotiques. n concluc par u n long trai té su r Ics mésures térapeuriques en précisant lesquels t'L au x quels niveaux de l'organisation sanitaire dc guerre dies doivent ~tre adoptées.

St:xtl\l.~RY. The author. after to havc exposed the stat1sncs of the ancient and modern studious who took an interest in the fistu las artcrovenous rost-thraumatic, poinrs out tha t, thej are rerna rkablj ìncrenscd dur ing thc present wars, in re lat ion tu the high penetration of the proìectiles actualj used. Aftcr he dctcrmined thc importancc of this pathologic form. he exolains the etiopathological, anatomic-pathological, f unctional and semeiotical characteristics.

He concludes with an •tmple trcatmcnt ahuut thc the:-a?Ctll:. ml'a,ures, anJ hc specifies which ami to '' hich len·l~ of the war sanitarj organiz:uion. thej must be adopted.

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OSPEDALE :-IILITAU PRI'-=CIPALE DI BOLOG~A Dm:ttore: Col. \1erl. Don. M•Rl O Cl~"''

I FARMACI ANTICOLINESTERASICI Magg. Chim. Farm. Dott. Paolo Ingraito

L'acetilcolina che ~volge funzioni Ji mediatore nell<~ tra~m1sswnc degli impul~i nervosi alla periferia. deve essere rimossa dalla sua sede d'azione o inattivata entro limiti di tempo che variano a seconda Jd upo di rispo~ta caratteristica dei van neuro: ffettori. Questi l1m1ti Ù1 tempo oscillano da nrca un secuntlo a un millesimo di secondo o .1nche meno. A questo scopo i vari liquidi circolanti nel corpo c i tessuti contengono enzimi chia mati colinesterasi (il che sono capaci di idrolizzare rapidamente l'acetilcolina ad acido acetico e colin~l. L'acetilcolinestcr:lsi. presente ne1 neurom. a livello delle placche neurumuscolari ed m alcuni tes~uu, provoca l'idrolisi dell'aceulcolina liberata nei processi di trasmissiom: colinergica. Si cono~e anch<. una butirrocoline.,tera~i (2) pre,tnte, in vari tipi d1 cellule g liali e in cellule s:nclliti del sistema nervoso centrale e penfcrico. nel plasma , feg:lto e vari organi; la ~ua funzione fis iologica è ancora in gran pane oscura. La ragione principale per f:m: una Ji,tin<.ione tra ac<: tilcolinesterasi (AChL!.) e buurmcolinesterasi consiste nel fatto che in pratica tutti g li cffeni farmacologici degli agt·nti anticolinester:~sici sono do,·uu all'mibizione dell'acenlcoliocsterasi, con conse~utnre accumulo dt acetilcolina: l'inib1Z10ne della butirrocolinesterasi non sembra produrre particolari alterazwni della funzionalità. l farmac1 che mibiscono o inatti\'ano l'acetilcoline~teras1 sono chiamati anticolinesterasici (a nti-AChE). Essi causano un accumulo di acetilcolina (ACh) a livello dci punti di trasmissione acetilcolinica c: sono così potenzialmente capaci di produrre effc:ui equivalenti a qu<:lli ottenuti dalla 'timolazione continua delle fibre colinergiche. /\ causa della diffusa distribuzione dei neuro ni coli nergici, gli anri-AChE hanno avuto una più massiccia applica<.ione praura come agenti tossici. sia in agricoltura come insetticidi che in guerra come gas ::.genti sul sistema nervoso, piuttosto che come farmaci. Alcuni di essi nmavia hanno a\'Uto utili applicazioni in terapia. Prima della seconda guerra mondiale si conoscevano solo i cosiddetti an tlcolinc\tcrasici « reversibili >> di cui la fìso~tigminn era il rappre~entante principale. Ma durante quest' ultima fu <tudiata tllll:l una nuova classe di composti organofosforici :lltamente tossici (31. destinati dapprima all'impiego come insetticidi. poi come agcmi chimici òi guerra. Si \ide che la loro estrema wss1cità t:ra dovuta ad un'a1ione in un certo senso .. 1rre,·ersibile, nell'in:mi,·are la AChE. Ciò prolunga\':1 nott.\olmenre l:~ loro durata d'azione rispetto ai dassici inibitori della /\ChE. A parte la durata d'azio ne, le azioni farmacologiche dei due gruppi di composti sono t]Ualitativamente simili tra Iom.

La fisostigmina, chiamata .tnchc e~crin;1, è un alcaloide ottenuto dalla fava del Calabar, seme maturo ec.l essiccato della Phy~ostigma venenosum Balfour, arbusto pe· renne rampicante c.lclk zone um1c.le dell'Africa tropicale occidentale. L1 fava del Calahar fu portata in Europa nel IIHO da Daniell. ufficiale medico inglese <.li stanza nel Calabar. Le prime pro\c f;mmcologiciH.:: furono c'eguite da Fra:.er (4) c Argiii-Robemon (5). L'alcaloide puro, i solaro nel l RM da lubst ed H esse· fu chiamato fisosrigmina. Lo stesso alcaloide. 1solaw l'anno seguente <1.1 Vee c Le\'en fu chiamato eserina. li suo primo uso terapcutico come b1r~aco ri,,lle al 1!!/i da pane Ji Lacqueur nella terapia del glaucom:~; questa oggt è rimasta una delle poche malattie che vengono curate wn questi farmaci. La struttura chimica della fisost igmina fu o,tabilira nel 1925 (6) e, nel 1935 ne fu compiuta la ~ua sintesi (71 :81. Sulla base delle ricerche dt Stcdman nel 1931 fu \tStcmattramcntc studiata una serie di esteri feniliCI sostituiti dell'acido all hilcarbammtco (9t. Il termine più interessante di <JUest:> ~e ri e, la neostigmin:-t n prostigmina. fu introdotto in terapia per la sua azione: stimol:tntt· sul tratto tntestinalc. 'el 1935 ~tay \\'alker trmò che es\a tra più eifiGtcc: della fist,stig:mina ndi:J terapia stntomatica dd la myaqht nta gravi s. Altri composti che ricord:1no struttur:llmcntc la ncu..tigmina furono usati nciLt cur:1 della myasthcnìa gravis: i principali sono la piridostigmina e l'ambenonio. L'Edrofonio o Mcstinon (: un .:ompo~to di <emplin ~truttura con una durata di azione <:~trema mente brc,·c: esso 'tenc us:nu nella dtagno~t c nell,t terapia della myasthenia gravis e come antagormta della d -wbocur;~rina t.: di altri cur.Irosimili. La prima comunicazione r igu;~nJa ntè un composto or~ano-fosfunw acctilcolineste· rasico altamente wssico. il tetraetilpirofosfato (TEPPI ,. \t:Jta pubh l icat~t da Clermond nel 1854, dicci anni prima dell'i~olamento della fisostigrntna. Egli fa anche riferimento al gusto del compo~to. dimostrando una notC\'ole fortuna, se ~i pensa che una sola goccia po~1.1 ~u Ila li ngua potrebbe essere rapidamenre mortale. L:1 moderna ricerca sui composti urganofosfuriCJ data dal 1932 con la sintesi di dimetil c dietilfosfofluoridrati (l 0). Durante la sintesi e l'analisi di circa duemila composti sono stati definiu , requisiti per un 'azione insetticida c. come si (: appreso in scguiro, per un'azione anticolinesterasica. Un composto di questa pnma senc, il Paratiun. ( pvi di,·cnuto il più usato insC't· ticida di questa cla%e. Durante la seconda guerr:1 mondiale l:t ricerca si orientò \'erscJ aggressi\'r chimici più tossici del Paration c si arri \'Ò alla si n tesi dei tcrribi li gas vulatili: sari n, soma n c tabun. Scienziati ingle~i ed americani \ludiarono particolarmente il diisopropilfm.fofluoridrato (DFPl ~intetizzato nel 1946 (llt.

Il meccanismo con cui si wolgc l'azione degli anti-AChE è il 'eguentc: una mo)eço]a di acetilcolin:l è legata :1J un'attivit;, di enzima in due punti: uno nnionico. probabilmente un grut'po carhosstlico dis,ociato. dove i legami elettmstatici av\'cngono con !':!tomo di azoto cationi co t'\+, facente parte della metà della colma, cd uno esterico che è formato da un gruppo basico e d:~ un gruppo acido proreico che forma un legame covalente con l'atomo di carboni" del gruppo ca rbossilico dcll'('stere. Il l<'game (: poi rafforzato da forze di Van der Walk La porzione alcoolica. la colina. ''iene poi separata. lasciando libero un punto esteri~o acetilatu che reagisce molto rapidamentr con l'acqua producendo acido acetico ed una nuova unit?t rigenemta di enzima attivo.

H- GH G'•1 r H " 1- 1 Cl - O R'OH HG+ R- C- OR z= R-0-C-0:;:::: . l ENZIMA R R O ,

H-GI•I o t-1 l t-l Il H-O :+ C-0 ;=: f-10-C-0 == H-G+ R-C - OH l l •• H

Gl• l

Henché teoricamente tuttt· yueste reaz10n1 siano rcvcr~ihili. la \·elocità pnncip::tle di reazione è prevalente verso b formazione di acido acetico ed enz1ma rigen.:raw. Semplici composti quatcrnari come lo ione rerraetilammonio c altri simili come l'edrofonio, inibiscono l'enzim:J rcversibilm<'nte combinandosi :Jd esso solo nel punto anionico c bloccando così l'attacco del sub~traw. E' probabile cht· inihiwri come la fÌ,o\tigmina c la neostigmina formino un complesso nel quale l'inibitore ~ anaccato s1a al punto anionico che a quello c\terico. e la cui idrolisi segua una strada simile a yucl b dell'acc:tilcolina. La principale d ifferenza tr~l l'id rolisi del substrato .'\Ch e del substrato inibitore. fisosti~?"mina, sta nella Jifferenz;l delle \'clocità di reazione coin\·oltc: infatti la \Clociò di idroli~i sarebbe un milione di \'Oite 'uperiore p<:r l'acetilcolina che non per l'ini· bitore fi~ostigm i na. Quindi fisostigmina, neostigmina e composti analoghi devono la loro propneta inibitoria al fatto di essere substrati competitivi che sono idrolizzati molto lentamente. La reazione tra l'a.:etilcolina c i princ1pali inibiton organo-fosforici come 1l DFP avviene solo mediante attacco al punto esterico, ma ~i svolge in maniera Sllllrle. Si forma un enzima fosforilaw stabile che nun permette una immediata rigeneraziu ne dell'enzima. A seconda del gruppo alchilico portato dal composto fosforihuo <Ono nece~sarie alcune ore (metil o etil gruppot per idrolizzare il composto. mentre col grup!>O isopropilico non si h:1 pr:nicamente idrolisi c la ripresa dell 'anivit:ì acetilcolinesrerasica dipende dalla fonmtziont: di nuova enzima. il che può ric hiedere dei ~·orn1. Il crmcetto di • r..:versibilità -. ed « irre,ersibilità • di un agente anti-AChE riflette quindi ~olamente una differcnz:1 quantitativa fra le due classi di composti che reagiscono con l'enzi m:l pratic:Jmente alla s te~sa manier:J del substr:Jto natu rale. Gl i cfTetti farmacologici dei f:~rmaci anti AChE sono dovuti principa lmente :~ll'inibi zionc o :;~ ll 'i nattivazione della AChE nei punti di tra~missione colinergica con cnnseguente accumulo di .\ C h endogena liberata dagli impuls1 dci nerv1 coli ncrgici. Con alcuni composti org,uwfosforici come il DFP. tutti gli effetti acuti delle piccole dosi sono attribui bili in teoria a questo accu mulo. Co)Ì il ca rattemt~eo effetto miotico che segue l'applacazione locale di DFP non si osserva nell'occhio denen·atu delle fibre postgangliari, poiché viene a mancare una sor!!ente d i ACh endo)!ena. Tra i fa rmac1 anti-AChE classici la fisosrig:m in:~ produce, a Jo)aggi abbastanza elevati, un'azione di blocco sui gangli autonomi ( 12). l composti anticolinesterasici di :unmoniu quaternario hanno tu n! u n'n ione diretta sugli acetilcolinocetturi, con azioni sia di blocco che di tra~missione, azioni del resto esercitare d:~ll:J ACh. L'azione dirc:tta esercit:lt:J dal farmaw varia a seçonda del composto. della dme, della specie, del ~m n to di azione c d i altri fa ttori.

Sono inibitori re1crsibili:

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DENECIU~IO

t(oO-CNl -(GH~),. -NC -0-o-t/- (C.H,)l Il l Il ~

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fl M BENO lftO

Strdman e coli .. ncl1,1 loro ::~n:.~li\i \IStcmatica di molti rumpusti correlati alla fisosttgmJ na. di cui avc,·ano stabi lito !:t struttura (fi), conclusero che la parte di molecola di fisostigminrt esscn~ iak per l'arti,·itù far macologica em il metikarbammato di un fenolo ba~i co sostituito (parte a sinistr:J della formula). Anche altri studiosi (9), anali?Zawno una serie simile di composti ed :~rrivarono alla scoperta di un dcri1ato di .1mmonio quaternario. la ncostigm1na. composto di grandc stabilità ed efficacia. Un'atri,·it3 farma cologica simile a <.]uella della ncostigmtn<l ~i oniene anche in composti in cui sia conservata la parte dimetikarbammica della catena e si sia incorporato un awmo di noto quaternario nell'anello, così da forma re l'anello piridinico. Due composti di quesw tipo. rcr.1peuticame nte interessanti sono la piridostigmina cd il benzopirinio.

Un aumento notc\'ole dell'azione .lflllcoilncsterasica ~~ può mtenere mediante l'unione J1 due nuclei di ammonio quaccrnario legati fra loro d;t una carena di appropnarJ \trtltlUra e lunghcz7~l. Un farmaco di tale tipo è il Demcc:mo. formare da due molecole di ntostign1in:1 collegate fra loro agli N carbammici da una serie di dieci mctilcni. Un'altra serie interessame di composti bittuaternari di ammonio è costituita dall'ambcnioniu, usato nella ter:apia della mva.,thenia g ra\'Ìs. Gli !nibiron urganofosforin cosiddetti ( irre,·ersibiil ., prc'>cntano la se_t:uente formula generale:

e possono essere sudJi,isi an cinque gruppi: l1 X è un alog<'nO, un gruppo caamdrico o un tlll\:t.tnaw: lll X (; un gruppo akhilico. ossi;tlchilico e ossianlicu: Ili1 composti tiolici e tionofosforiri: l'O Jella formul:l g-enerale è sostÌIUilO da S: lVI pirofosfati c composti simili; V 1 cumpusti di ammonio qu:Hrrn:uio. E' possibile con que~ta formula una gran Yarietà di composti: R l ed R2 po~suno essere gruppi alchilici. ossialchilici. ossiarilici, amidi. mercaptani o altri gruppi e X può essere un alogeno o un gruppo ci:tnico. tiocianico. fcno,~ilico, tiossifellllico, io,fato o carbossilico con una gamma enorme di compo,ti (13) (14) (1 4 bis). Il DFP è il composto più conosciuto c studiato di questa classe per l'inanivazwnc praticamente irreve1si bile della A ChE che esw produce:, per l:.t su.1 alta liposol uhilit~t con conseg uente facile penetraziont: nel sistema nervoso centrale: e per la sua ~pecificità. l gas agenti sul ~i~tcma ncn·oso centrale (tabun. som.tn e ~arinl. sono tra i più potenti C tossici COUOSCIUti. Il Paration è usato in rutto il mondo come insettietda tn agri--oltura. Esso non ì: molto tossico nella sua forma, ma ,-iene rapid1mente metaboltzzaw Jd un altro composto, il P:traoxon, cui ~ono dm·uti la m:tgg-ior parte dei suoi effetti f.trmacnlogici. Sono purtroppo frequenti casi dt avvclen:tmcnto c di morte do\' uti a tluesto com posto.

Esso è connsciuto sotto s,·ariati no•ni bre\'Cllati come Thiophos. E 605. DKTP.

e.:c. ( 15). Si sono analizzati molti compo,ti organofosforici, cercando che aves!>ero una tossicità il più possibile specifica nei riguardi degli in~etti. n Yfalathion ~ uno di questi e \'iene mctabolizzato pitl rapidamentP. negli :lllimali superiori che negli insetti , però presenta sempre una cena pericolosità in mancanza di pmrcziune adeguat:t. Il TÈPP (tctraetilpirofosfatoJ oltre che come insetticida \'tenc :tnche usato in terapia nella cura del glaucom:t e delhl mpsthenia g-r;lVÌs. Il O.MPA (octametilpirofosfatotetr:tmmide) è praticamente pri\o di az.tone :tntiAChE: però. come il Paration. \'iene mctabolizzato ad un composto e~tremarnente :lltiVO. Tra i compo,ti organofosforici di ammonio qu:ncrnario attualmente impiegati si lrova solo l'ectotiofosfato che è relativ.tmcnte resistente all'idrolisi spontanea e può essere conservato in soluzione acquusa per un tempo rcl.tti\'amentc lungo. mentre il

DFP. che v1ene idrolizzato rapidamente. deve e\\Cre somniinistr:Jto in soluzione oleosa. L 'azione esplicat:t dai f:tnnaci :tnticolim:~terasicl ~ ~ potrebbe dedurre anche conoscendo i punti fisiologici di liberazione de ii'ACh. da parte degli impulsi nervosi e le conseguenti rispo~te degli effettori. Questo (- vero in ge nerale, però \i sono c.t~i che tanno eccezione. Gli anti-AChE possono produ rre effetti : a) colinomimctici di tipo mu,carinico 'ugli organi etfcttori autonomi; b) stimolazione seguna da depressione o paraltst di tutti i gangli auconomi e muscoli scheletrici (azione nicotinic:t); c) stimolazionc e succe~siv:1 depressione di punti aceulcolinocenuri nel ststema nen oso centrale. Con dusi wssiche o letali di anu AChE questi effetti ~i possono seguire uno dopo l'altro. Tuttavia somm1n1strando p1ccole dosi come quelle terapeutiche, 1nten·engono de1 fatrori modificanti. Infatti l.t risposta finale del sistt•ma nervoso autonomo nei confronti di un agente anti-AChE dipende dal rapporto che la sua azione esplica su1 gang-li e su1 componenti peri feric i. Anche l:~ risposta degli effettori Jipende dal fJtto se essi ncevano impulsi da neni colinergici in maniera continua o d1xonunua. TI meccanismo d'azione deg li ann-AChE 111 vivo c poco conosciuto. St sa che composti con un gruppo ammonico quaternario non passano rapiùamcnte le membrane cellulari. perciò farmaci d1 uuesto u po sono poco assorbiti dal tratlO gastroimestinalc c da lla barriera emato-encdalica, Jll.:r cu1 non esercitano azwm notcvolt sul SIStema nervoso centrale a piccole dosi. D'altra parte questi composti :tg1~cono 111 maniera prc,,ochl: ~elettiva :1 livello delle giunz1oni neuromuscolari del muscolo ...:helemco sia mediante 1 loro meccanismi ' amicolinestcrasici che co linomimeti ci cd hanno relaLivar.lentc poca efficacia sui reccttori autonomi. Le loro azioni mi gangli si fermano ad una \·ia •ntermedt.L Al contrJrio i rarmaci p iù facilmente .,olubili nei lipidi, come le am1nc tcrz iane e molti composti organofosforici sono ben assorbiti se somministrati per vi:t or:tle; essi han no azioni p1edominanri sugli effettori .1uLOnom1 c :1nche sul SIStema nervoso centrale. Le :tzioni degli :111ti-AChE su g li effettori autonomi e in qualche caso andte :.ul sistema ncn·oso centrale, sono antagonizzate dall'atropina. La d-rubocurar ina c simili composti hlc),."canti .:ompeutt\'t. ne :tntagonizz.tno glt effetti neuromuscolari e in qualche caso anche le azio11i sui !-{a ng li autonomi (veJi anche l'uso della ne<>~tigmina come antagonista della d-tubocura rina 1. Le azioni sui gangli autonomi sono di solito p1ù rapidamente bloccate dall'esameconio e simili composti. Le principali azioni deg li ami-:\ ChE, Ji importanza terapeutica, si hanno a carico della pupilla. dcll'inte~tino e delle ~tunzioni neuromuscolan f 131 f Hl ( 14 bis) ( 16\

( 17) ( 18) ( 19) (20). Un composto a nti-AChE :tpplic:tto localmente sull'occhio causa rniosi. spasmo dell'accomodazione, iperemia congiuntivale. La mi<•si appare.: in pochi minu ti e raggiUnge il massimo in mezza ora. La pupi lla ritorna norma le in un tempo \·a riabilc da !JOChe ore a qualche giorno . . on osc:lnte la pupilla sia più piccola del normale. essa è: ancora in grado dt contrasti 'otto l'azione di una debole luce.

z68 Come risultato della miosi si ha una c:tduta della pressione intraocu lare, il che facilita il riassw himcnto dell'umor acquw: la caduta pressoria t: più evidente negli occhi :n·enti una pressione elevata. Però in alcuni casi gli anti-AChE possono causare un aumento della pressione intraoculare Jonllo a dilatazione dci più fini capillari sanguigni, ~umentt. iniziale che è puè seguito da una caduta pressona. La neostigmrna è il composto più stud1ato per quanto ri~uarda le nzioni a carico del t ratto gastroi ntesti nal('. ~rll'uom u essa aumenta le contrazioni gJstrichc. c la secrezione di su:-::o g.r<trico: <.ssa si oppone all'inihiziom. Jel tono gastrico c alla mottlità indotta dall':llru ;)in:J cd .1Umenta l'effetto ~timolantc della morfina. l'crò dopo vagotomia bilaterale gli cffcni della ncostigmina sono molto ridotti, per cui es~a non è utile nel ri,olq:rc l'atonia ga~trica ri,ultante da questa operazione.. L1 neostigmina eserc1ta un effetto Mimolante anche sulla porzione bassa dell'e~o ~a~o. con benefici effetti su pazienti affetti da atalas~ia e dilatazione esofagea. F~~a aumenta anche l'attività motoria del crasso. risolvendo o prnencnc.lone la .u:mia, aumentando la frequenza e l'ampiezza delle onde peristaltiche. Pc·r queste proprietà la neosugmina è un farmaco adatto ad ottenere lo S\UOtamcntn dell'inteMino purché i pazienti nun siano :Jffctti da ileo parali tico occlusivu. Gli effetti della nw,rigmina 'ono antagonizzati, ma non completamente. dall.1 3tropi na. L'dietto generale dq~li anti-AChE sulla J11(Jtilità inteMinale rappre~enta probahdmente una cumhrnazione di azioni sulle cellule rangli:tri del plesso di Aul·rbach c sulle ribre muscolari, risultato dovuto .1ll'impcdita libernionc di ACh da parte d:?lle fih e pre e p~1st-ga n~liari rispetti,amente. L1 malattia per CUI la neostignuna è farmaco di elezione è 1.1 nwasthenia gr:l\ is. malatrin caratterizzata dal rapido :~ITaticamento del muscolo e dall:1 assenza di atrofia: il m.rlato si comporta com<.: se fosS<: stato curarizzato. La malattJJ e dovuta ati un,\ tUrba della condnztOne neuromuscolare c molte ipotesi sulla su.1 origine 11-ltogcnerica sono stntc avanzate per spicgarla. Per alcuni la placca motrice: del mia~tenico non reagisce in maniera normale all'acetilcolina pc: r la prt~cnz:-t di un t·cccssn di AChE alla terminazione della placca ·n(;trice. Si s:.Hw ccrcme soswnze curarosimil i nel snngue dci miastenici. però senza risuhnti 1i'prt:zzahili. St è anche pensato ad una def1ciente smtesi Ji ACh a livello delle terminazion dei m. n 1 periferici 121 ), p~rò non ci si può fare un'idea esalta della natura del processo. D.1i lavori di Han·e} (22), Ache,on (23), Grob (24) o;j può dedurre che la cau.,a principale della myasthcn1a gra\ is, re\-crsibiic mediante gli ami _\ChE, è l'impossibilità. rb parte di un'adatta quantit3 di acetilcoli na, di arrivare ai colinoccuori dq;li :~pparati sonon.:urali in seguito a rapidi e npetuti impulsi nervosi. Attualmente gode maggior credito 1:> tcona che la malattia sia causata da uno~ qu::~lchc .rlterazionc dei colinocetton, sulb hase delle anormali risposte date dal mu scolo miastenico n rutta unn serie di farmaci tra cui ACh, succinikolin:1, dccametoniu c d tuhu.:urarina (251 (26) (27). La neo~tigmina h:~ una durata d'azione piuttosto limitata per cui si è tentata la cur:1 della myasthenia gr:wis con gli :~nti -AChE « irreversibili • · però farmaci come il DFP presentano uno scarso margine di sicurezza anche se possono essere rapitla-ncnte :rntagonizzati dall'atropina, dal caramifenc c òlla dietazina.

li DFP, nonostante una più lunga durata (razione nei contromi della neostigmina, preM>nta tuttavia azioni secondarie a carico del tratto gastrointe~t inale e del ~istema ne rvoso. Esso l' spesso usato in .1ssociazione alla neostigmina nella distensione addominale. L'eflicact; dei com po'ti organofosforici appartenenti .ti gruppo dt i T riloni, che sono il sarin. il soman e ti tabun. è do\ uta alla loro gr.tnJe ,·olatiliu. I loro ,·apori entrano rapidamente nell'org-anismo .ltlra\erso le mucose oculo nasali ed escoriazioni epidermiche o anche attraverso la pdle stessa ~e il contatto t: prolungato. La loro grande tossicitì ~ do\'Ut:l :ti ri-tretw margin•: eststentc tr.t dose ani,·a '' dose letale c all'effetto di :~ccurnulo delle dosi subletali La loro aztone è quell.t tipica de_!! li anticolinesttr.l~tci ( 13). azion~: raggiungibile con ]i\'elli t•mat;ci estremamente bassi. Pre,entano azione.: miotica e di stimolo della pcristalsi intestinale. che pos:;ono Yenir<> abolite da p.1ne dell'atropina. Essi c~crcitano un effetto anticurarico. E' importante ricordare yuali siano 1 ~intomi Ji tntos,tcaztonc nell'uomo pro\ oca ti da questi gas che hanno la maggior probahtlità di essen: tmptegati come c:as di guerra. Se l'10tossicazione l. leggera si hanr.o: miosi. sctrnutamento, broncocostrizione, ~intorni che l'atropina fa rapidamente scomp;trire, mentre rima ngono debolezza, diarr~a, cefalea. Per un'intus~icazione di media entit:l 'i ossena mwsi con spasmo .:diare. accomodazione dd cnstallinu dtthcohosa c dolorosa. cetalea rurobulbare con 1rradiazionl trontak e occtpitale. hron.-mpa~mo notnok. co nfusione mr-ntale. L'inrossic:az10ne graH:, \pcsso mortak, \1 presenta c:on broncospasmo .tcULo, cianosi. edcm:1 polmonarc acuto. bradicardia, iputcnsione c vomito. Compare inoltre paralisi muscolare dtJ\'Uta all'accumuiCJ di ACh .1 li\'cllo del:e placche motrici. l cenm dell'automammo sono dcpre,st ed i: f>O~\thile il bloc.co resoiratorw. Inoltre si possono accus:1re spasmi intc~lln.tli. inco ntinenza unnana e di ~arerialt: fecale. La morte sopraV\·icnc sia per ipoten\ionc e arresro cardiaco che pn anossiemia conseguente a broncospasmo, sia ocr blocco della tra smi,~ione neurumuscolare a livello dci muscoli rc~piratori. :--=ei casi gra\'i 2 m!! di atropi n.! riu~ciranno a ri,oh ere i sin wmi caròio\'ascolari, mentre 'imarr:lllno _gli effetti ntcotinici dell'acetilcohna. cc-.n1e contrazioni mu~colari accomp,•gnate da tremiti spasmodici. Nei ras i gravi è neccs\:tria la respirazione anifici:dc mediante ossigcnotcrapia, poiché l'atropina so pprime il controllo V:.tl-(ale con il pericolo quindi di fibrillazione cardiaca in seguito :d un:t ~:ui ca di aùrenalina consecutiva all'anossiemia. In generale la durat:t dell'azione di un anti-ChE diJ'Cnde dalla natura del composto e può andare dai poch1 minuti Jell'e<.lrofonio. alla qualche ora della neostigmin.t o addirittur;1 ai giorni dci composti organofo~forici realmente irrevcrsibih. 11 trattamento dell'intossicazione ùa anti-AChE de1·c in gencr:tk e~sere il seguente: por termine prima possibile alla esposizione all\tgcnle tossico applicando una maschera antigas e Ja,·ando abhondantemcnlc la pelle espo~ta mantenendo il soggetto in corrente d'aria; praticare, se necessarw. qualsiasi forma di respira7wne :mificialt e somministrare ossigeno; cercare di alk·,i:m:- le persistenti convulsioni (do\'Ule all'cf fetto nicotinico degli :tnti-AChE\. mediante iniezione di l g ogni 15 minuti, fino a un massimo di 5 c;, di Trimetadione. Il trartamento per risoiYere l'intossicazione da composti anti-.'\ChF può essere fatto, specie per i giorni ~urccssi\'i al primo w n i cosiddetti riatti,·atori della colinesterasi.

La loro scoperta male all"os~ervazione di Wilson (28) e Jandorf (29) che notaroM che l'idrossilamina ;': in grado di riattivare il composto organofosforico-acetilcolint:ste rasi mediante ques ta reazione:

...

O-R

/ + 1-l, N O~ 6·-0-.o-R

-G =P

/OR

G-H +H N-0-P

o"-OR

Si vide che \'JTJ composti . come gli acid i idrossamici c le ossime, escrcit<lllo ancora meglio q uesta azione, a vendo ad esempio il vantaggio di su perare la barrier:J emato-cncefalic.l e ri:mivare rapidame nte la colinesterasi nel sistema ner voso cemrale. Inoltre i riatti\'aturi della colinesterasi ~ono in g rado di proteggere con dficacia a nim:~li ed uomini contro 1'·1\ velenamenm letale da composti anùculi nesterasict ( 13) (301 l~ l).

1 composn più conosciuti comt· naltt\;Hori della coline~tcrast sono: P A M ( Piridi n:ddossima)

Oc.H= N r

NOH

c. e

C H1

T MB 4 [ l, 3-bi~(piridin,4-aldo,~ima)dibromopropano]

D A M ( Diacetilaldossi ma)

~~ NOH

.\1 l N A (Monoisonitrosoaceronc\

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NO H

(., _ (.,

I] I La velocità con cui avviene la riattivazione di una combinazume organofosforica parte di un composti> ossamico o idros;amico dipende dalla natura del gruppo fosfonlato ed in genere vengono nattivati prima i gruppt metilici, poi propilici, ccc. Gli effetti della riatti\'azione sono subito evidentt sulle placche motrici del muscolo striato. Il muscolo recupera rapidamente la capacità dì contrazione perduta in segutw ad iniezione di un com po~to organofosforico. Dei ,·ari composti riauivatori il più tossico semhra essere il MI~.\ l'er l'alra per centuale dei gruppi -C · che esso forma durante il suo metaboltsmo. Il PAM ì: invece il composto maggiormente mato nell'intossicnione da composri anti·ChE. Si usa in do~i da uno a òue grammi i.'. uuenando non più di '>00 m_g per minum Esso è utile anche nell'iperdosaggio di neostigmtna e di altrt anttcoltnesterasict c reversibili ~. E' prudente usare il PAM as~ieme all'atropina fin dall'inizio della terapia antitossic:-t, non t:-tnto per l'effetm immediato. quanto per· permeucrgli di ra\!giungerc: runi i punti in cui la AChE deve essere riattl\·ata. U~ ultimo ed ut ile impiego del PAM ì- quello di somminimarlo :1 scopo proft lattico alla òo~e Ji l g. in -tavolette, a tutti coloro che in agricollUra o in altri c:~mpt possono 'enire a contatto con composti aventt azione anticolinestt·r:~sica. acctilcolinestera~tca da

RtASSCXTO. - L'.\utore ha pas'>ato in r;h)Cgna alcune monografie c pubb!tcazwni sui farmaci anttcolinestera~tci. soffermandosi tn particolare sugli a~petti dell'tntossicazione da aggressivi chimici di g uerra di probabile impiego e sulla terapia di que~la intosstcaztone. Ha inoltre preso in e~ame la più recente letteratur.l dei farmaci riatti,·atori della colinesterasi. riportandone la fonte btbliografic.l.

RFsl'MÉ. - L'Auteur a passé en revue dc' monographic' et des publtcation' ~ur !es médicamenl\ anticholinestérasiques. en s'arrétant en particulier ~ur !es aspects de l'in toxìcation par Ics aggressifs chi m iqucs dc yuerre dc probablc utilisation et sur la thérapit dc celle intoxication. Il .1 en autre examiné la litérature la plu~ recente dcs médtcaments rc_:acti' ant de la choli nestérasic.

Thc .\uthor re,·icw, some monograph, and publicatiom on .\nticholt St MMARY. ncst.erasc drugs, with particular rcgard to thc intoxicatwn from war chcmtcal agents most lively to be used, <1nd to the thcrapy of such intoxication. Furthcrmore hc ex:unines rhe mosr rt'l·cnt literature on .:hulinestera..c n:a.;tÌ\JlOr\. quoting the bibliographte.ll sourcc.

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RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA

SOMMARI D I RIVISTE MEDICO - MILITARI

INTERNAZIONALE RE VUE I ~TER "li\ T!O:'\.\ LE DES SF RVICES l H: S:\:-\TI. DES .\RMtES DE T ERRE, D E MER ET DE L'AIR (n. l. gcnna10 1968): Eltcnboghcn R..: Relazione in ciascun P:Jc\e di un Comitato nnion:Jie ùc:lla medicina pc:r le mis~ioni umanitarie ed i soccor,i Ù1 urgenza; Pc_cscrau C., .\1onted R., Migne f.: La tetracicltnemia nell'uomo: '>Ue modifìcazioni in funzione ùcll'aggium.l Ùl enzim1 proteolitici. REVUE 1:'\ITER:\TAT!ONALE DES SI". RV !CES DE S A ~T 1:: DES :\ RMÉES DE T ERRE. DE MER ET DE L'AIR (n. 2. febbraio 1%8): Come-z Sigle,. /: La trasmi~.,ione ùetrcpame. Studto dei mezzi profìbuici: D'Ambroilo C .. Ept,oùto epidemico dt epatite ,·irale osscrvato~i nel novembre 1%3 all'Accademia :\eron.lul!ca: Mares E. : Considernion i sulle vie di rra~rni">ione e la proli b ssi ùdl'cp:uite epiJrmica; Nimm anitya S . : A~pt•tti cl inici della febbre emorragica "Thaie »; H amer A. C.: Assistenza alle famiglie ùei militari nei territon ù'oltremare; Lùuban f .. Deluhuve R. P.: L'astenia ùi origine 'a'colarc.

ITALIA ANNALI DT MED ICI):.\ ~A VALE (gennaio- fehbr:t io 1968): f),>·buu P.. p,lgnotta W.: La evitlcnziazione microfluoroscopica dei rripanm,omi nel ,angue mediante fluorocromizzazionc con auramina; De Sct·io .\'., g,u•ldtì D.: La moJerna metodica anatomica di topografì.l cranio· encefalica: RtJil_;<l S.: l fattori dt coagulazione (Parte l!); Pon> R.: Influenze ùcll'ambiente n:Jvale 'tdlt condizioni P'tco ti,tchc dei naviganti . RIV IST A DI MEDICIl'.\ AERO 'AUTIC.\ E SPAZ!.\ LE (ottobre- d1cembre 1%7): Margt~ria C .. Cavugna C. A.: lluman locomotion o n the Moon 'urface; Sc,lflo A .. Mcin ei'Ì G.: Antlamcnto della ventilazione polmonare e della te nsione tlc1 gas ah eol<tri in atleti prima, dur:tn lc: t.: dopo ci nqut.: settimane: ùi pcrm:~ne n za al l'altitutli ne Ji 2250 m: Caporale R., Ma:::ztl C.: Ricerca elcttroniHagmograhc:J durante il fenomeno d1 Purk inje; Paolucà G., l'cndwi G.: L'esame radwlogico occlu,alc dell'apparato m<htlCatorio nella itlcntifìcaz ione per~o nale; Mamngoni C .. Giusti A .. Di Carlo E.: Controllo ùc:lb purezza dell'ossigeno per respira tori Ji bordo, con la >pcttrofotometria di as,orhimento nell'infrarosso. Nota Il ; fanigro C.: Modifìcazioni di parametri fì,iologici respiratori e cardiocircolatori in piloti esperti. sottop<NÌ a pro\'e funzionali ripetute a di,tanza di tempo; Busco R .. Comignani L.: )-'ozionl :Jttuali circa gli effelll ddle onde.: raJar sugli organ ismi \'i \'enti eù i rcl:n ivi mezzi d i protezione. Parte Il.

FRA. CIA REVUE DES CORPS DE SAl'Tf: DES ARMtES DE TERRE, DE MER ET D l:. L'A IR (vol. IX, n. l , febbraio 1968): Pnrlange: L'a~~icurnionc contro l 'inv~1 l iditù nel regime militare di sicurezza 'ociale; Giroud M .. Hocqun R .. fieritier f. A., Srw t•mre G. , Lambert G.: TI trattamento delle malattie cardio- rc~piratorie croniche \COmptn,ate con metodi di ventilazione: Sa1111- Blancard J., Montai R., Mo!lleux f., Thurrhn P. C.: La ~icro-albumina umana; ~ua importama ndla pratica medico militare; Creach O.: Azione dei tensioattivi n.nurali e di si mesi in batteriologia e in m1cologia: Ehrhardt f. P.: Nora per il ricono~cimenro biologico delle acque inquinate marine e ,almastre: Pfiuer A .. Deltour G., Kai'er R., Vendrelv E.: T metod i autoradiogralici c la loro im portan7.a nella ricerca.

INGH ILTERRA JOUR!'\AL OF TI-IE ROYAL :\RMY MEDIC/\L CORPS (vol. ll ·l. n. l , 1968): Gould A. H.: Rapporto sulle condizioni fisiche dell'Esercito nel 1965; Mathen.ron f. M.: Le ferite da armi da fuoco dalla \t:Conda guerra mondiale; Eade A. W. T., Ken Hamson G.. Larse S. E.. Mackaj - n"k f.: La stabili7.za7ione radiologica e batter o logiCa degli esiti eli lesioni tubercolari cltl polmoni dopo chcmioter:~pia di lunga duraw ;l g1orni alterni m echantt due medicamenu; Owen- Smtth M. S.: Fusione occipito cerVIcale per frattura tlt-ll'apolÌ~l odontmdc: Ptlt P. C. C.: La 1'-orvegi:~ artica con i ., reali !'vbrine:- n; Samucl C. M.: Una ~tecc:J Thomas aerotra,port.tbile. jOURì'- AL OF THE ROYAL ARMY MEDICAT. CORPS (vol. 11 3. n. 4, 1967): LJrerland P. M. , Hesknh K. T.: E,perienzc in fatto c.li miclografia in un O>pedale gcnaale: Power f. G. P : Vaccinaziont inrradermica 13.C.G. mediante dermoinicttore; Thm R. X. T .: Una 10\olita comphcatione della biop.,la digiUnale; Dt;;ncm .1. P.: Rottura >pontanea clelia milza nella mononucleosi infettiva: \'oh/e f. E.: Il l5" anni,w.ario dei laboratori << David B ruce »; Peny J. C.: Rapporto sanitario >ugli effetti climatici negli avi:uori del l'Esercito che operano nell'Arabin del Sud: 13atlen K. L.: Il chirurgo ocu l i~ta in Ciordania.

JUGOSLAVIA VO jNOSAN ITETSKl P R EGL ED (vol. XXV. n. l , gcnn:~ io 1968): Bervar M. e co/l. : Il poli tra u matism o: problem n attua le della chirurgia; Pantelic D. e coli.: Rapporto tra il l:l>SO di mortalità e caduta della temperatura rcnale nei ratti >Ottopo-.ti a trauma da tourniquet: Sokolovskt B.: La reazione di accrescimento del titolo di (ago nella diagnosi del!,; dissenteria bacillare nei militari dclb A.P.j.; PopoL'ic B. e col/.: Compresse di caporite per la depurazione colletti\ a dell'acqua; Ciko Z. e coli.: Complesso protrombinico; Milovancet' e coli.: Possibilità dell'applicazione della cromatografia su strato soni le per l'analbi tossicologico- chimica, in cam pagna; Turk Drobnjakovic A. e coli.: E m erovirus Coxacki e B - 4 come :1gcmc.: dell'epidem ia della " grippe di estate >• : Radojicic B. e coli.: Sindrome d i porpora allergico- ,·ascolare.

U.S. A. ~ILITARY ~EDIC! KE (vol. 132, n. i, luglio 1%7): Rlockcr Il'. M., 1\.nudson .1. B. C., Scha//er F. j., Bridge-< f. . t.. Eagle•on H . .\1.: Il so·· anmn:rsario della medicina fisica e del servizio di riabilitazione; Juul P., Sp1crs F.: l nibnori della colineste-

rasi; farmacologia, ' intomi dell'avvdcnamenro e trauamento. Stu di 'ulle attiviuì della colinew:rasi nei molati di glaucoma; Kramer S. G., Dai'I.C S. F..: Evidcnziazione tra n~ perironeale dell'ernia mguinale occulta; Mar.cumoto T., Pam /\.. C . Hardumy R .. ùonard F.: l monomeri dell', · alchil- alfa · òanoacrilati come ,o.,unz:e adesi\'C nella chirurgia degli organi Interni; Bergm f. J.: La malarin ed il polmonc.:; McLean R. B., Ham it H . F.: Studio com parativo delle ferite penetranti dell'addome curate al l'Ospedale ge nerale « Rrookc " dal 1948 al 1963; Stebbin,; P. L.: \' alutazione di differenri regimi rerapeutici nel trattamento dell'urctrlle acuta (707 casi); l~odd1s L. H.: C n Maestro di m edicina tropicale: Edward Rhodcs Stitr. direttore generale della Marina U.S.A. dal 1920 al 1928; Wilkes Il. D., Swceney F. f.: Carcinoma a cellu le squamose della laringe: descrizione di un ca~o in un ~oggetto di se~so maschile di 19 anni; l 'igario G. D.: Analisi radiologica di 3S casi di fratturt da scoppio dell'orbita; Gage A. A ., Gonder M. f., Soanes W. A .. Emmmg.c F. (,.: Criorerap1J del cancro; Relcher H . V., Remsberg f. R. S.: Anestesia con allottano. nccrosi epatica e morte: de~cri zione di un caso. MILIT ARY MEI>ICI:"I:. (H>I. 132, n. 8, agmto 1%7). litw.cuJ f c.. Hanu C. Il'., Evans W. O.: I nfluenza dell'almudine come: origine, vc:locÌt:l di .l,ce~a cd un programma di con dizionamemo fi.,ico ~u i ~intomi del m.1l di montagn.t acuto; Wescott f. W.: Aldosteroni~mo primario; Greenough W. B.: L'incidenza del colera nella medicina americana; Milis Af.: Il trattamento delle ferH<: toraco addominali; .\'eel S.: Il ruolo sanitario nelk operazioni per la srab1lit;Ì deJI'E,ercito; Croz1er D .. Woodward T. E.: R apporto sulle atri v id eli ricerca della commi~'ione sulla 'orveglianza epidemiologica; Dcller J. f., Cifarelft P. S., Rcrque S., Rurhanan R.: E patite malarica : Lowe W . C.: ~alani:1 polmonare in uno spiumatore di polli: Roberr.c P. L.: Coccidiom icosi primaria: Cohen R. f .. Caines S., R/air E.: C'o di un nuovo mezzo di trasporto; per i campioni di sputo contene mi 1l micob:meno dtlla tu!xrcolo~i: Zone R.: Stenosi uretrale. T rattamento di 129 casi.

NOTIZIARIO

NOTIZIE TECNICO- SCIENTIFICHE Cura dell'anemia perniciosa con inalazioni di vitamina B,z. \rei reparto ematologico deii'Osredalc Generale Ji Oviedo, i medici stanno sperimentando un nuo,·o tipo di cura dell'anemia perniciosa che consiste nell'apporto transah·colarc d'una soluzione di cianocobalamina allo 0,3 l nell'aerosol con frcon gasificato) e sembra dare gli stessi effetti tcrapcutici come l'iniC?IOnc parenterale di vitamina 6 1!. l medici spagnuoli preferiscono k1 tecnica dell'aerosol perché il paziente l: cmì indipendente dall'in iezione. Effetti coll:ncrali tossici da p:1rte del freon sui bronchi o SUJ!Ii alveoli polmonari non sono stati osservati.

lJn nuovo fam1aco "antivirale ••: l'amantadina. Da i\' e\\' Y ork si apprende che è: stata preparata una \OStanza, capace di bloccare la pcnctrazionc del virus A2 (influenza asiatica) nelle cellule dell'uomo. Questa sostanza - ::tmantadina - non distruggerebbe direttamente il virus, ma inr~rrornperebbe il car:meristico ciclo dell'invasione virak. Il fa rmaco ,.a usato per via orale. durante il presumibile pcnoJo di conta~io, cd ha effetto rapido ma tranmorio_ in quanto la su:t efficacia cessa sospendendo la cura. Sono stati sinora trattati 1.100 \'olontan, in buona salute, esposti al \irus: l'efficacia del farmaco è: stata dimostrata dali:-~ dim1nuzione della risposta sicrologica :~ll'infezwnc. La cura va istituim :1ppena dopo il contagio influentalc e proseguita per almeno l O giorn i. Si sono notati wluni effetti secondari sul sistema nervo~o centra le (a nsietà. \Crtiginc. disturbi del lin~uaggio, atassia), secchezza delb bocca, di~turbi .ligesti,·i; ma le cspe ricnze sono ancora troppo limitate per g10ngcre a concluswni dcfiniriw. ~on si sono ri(e,·arc incompatibihù con altri farmaci (penicillina, tetracichn;\, acido acetibalicilico, anti~taminici). Ma, sin quandc> non si sarà documenwra la complcw innocuiù della amant:1d1na, è: consigliabile ri~ervarne l'uso ai soli mal:lti vulnerabili c pcri.:olosarne ntc esposti :1d infezioni dovute sicuramente al virus :\2•

lJn nuovo antibiotico contro la salmonellosi. L:t Dott.ssa australiana ~ancy Atkm~on ha recentemente scoperto un nuovo antibiotico in grado di controllare efficacemente le malattie ca u~::ne dalla salmonella. La salmonclla l: un organismo che causa l'avvelenamento dei cibi c la gastroenterite nell'uomo e negli animali. La salmoncllosi è oggi gi ustamente considerat:t un problema

di rilevanza mondiale. Esistono attualmente 1.027 tipi di salmonella, uno dci quali produce la febbre tifoide. La Dott.ssa Atkinson, che è docente di microbiologia presso l'Università di Adelaide (Australia), h;1 dato al nuovo antibiotico il nome di « salmonellin >. L'antibiotico viene prodotto da un organismo delb s:Jimonella ed è attivo su una vasta gamma di ripi di sal monella. Il laboratorio dell'lstiruro di Scienze Mediche di Adelaide sta attualmente lavorando a stretto contatto con l'O.M.S. per approfondire gli studi condotti fino ad oggi sulla salmonella e sull'inquinamento dei generi ~dimcnrari cb essa procurato.

Nuovi antibiotici dall'Antartide? Una squadra di Il uomini, denominata «Corpo di spcd1zione Americano JelI'Anwrtide > ha fatto recentemente ritorno negli Swti Uniti, dopo aver scalato una montagna sinor:1 im·iolaca di oltre 5.000 metri. il Wimon Massi,e. Uno dci membri di questa spedizione, il dr. S. C. Silvcrstein. h::~ portato con ~é campioni di terreno, che verranno analizzati nei Labur:Jtori L cderle della « Cyanamid International ), ove arrivano campioni da tuue le parli del mondo per c~sere sottoposti a prove di laboratorio, nella ri cerca oi nuovi antibiotici. 11 sistema di indagine sui van campion1 dt terra c identico: la terra viene prima passara in acqua e poi deposta s11 agar-agar o gelatina, dopo pochi giorni la cultura si riempie di muffe, molte delle quali gin note ai batteriologi; se si nota qualche muffa insolita. la si trasferisce in una pro,ctta con brodo. perché si sviluppi rapidamente; infine si saggia la nuova muffa con i vari .~ermi. Con queste prove di laboraturio sono sta te scoperte l'aureomicina, l'acromicina c la lederrnicina. Si spera. p<:rtanto, che con i campioni tli terra prelevati in regioni ancora inesplorate dell'Antartide si giunga a scoprire nuovi e più efficaci antibiotici.

Nuovo unguento germicida. Un nuovo unguento germic ida sperimentato presso il Brooke Army Metlical Center di Fort Sam llouston. nel Texa~. ha dimostrato una notevole efficacia ~u persone che avevano riportato gravi ustioni. L'unguenro. ùenomin:uo « Lindbcr's Buutr -. contiene sulfarnilone, che è una sostanza ge rmicida, com bi nato con una base idrosolubile. Secondo la Direzione Generale di SanitJ Jell'Escrcito degli S.U.. questo unguento ha salvato la vita a pazienti con mtioni che ricoprivano il corpo per il 60~0 • In tjuesti casi, la completa guarigione è stata ottenuta, dupo il trattamento con lo speciale unguento, con innesti di pelle ed in seguito ad un peric,do di riabilitazione. (Mtlitory Review. 2-196ì).

L a cappuccina, nuovo mezzo di cura delle infezioni croniche delle v1e urinarie. elle infezioni croniche delle vie urinaric, rihelli alle abitua li cure con chemioterapici ~ con antibiotici, l'équipe chirurgic:l dell'Universit2ì di (~raz ha trovato un valido aiuto tn

r•.

una pianta, la cappuccina (Tropueolum nu111u). pro,·enicntc dal Perù, che ha il pregio

di pos~edere delle sostanze con :ltli\'ità antibiotica. Come sostanza attiva ~i è dimostrato un olio volati le, l'olio essenziale Ji scnapa benzilica. Nel corpo umano quest'olio volatile, sommini~Lrato per via orale, \'iene assorbito gii\ nello ~tornaco e nel duodeno grazie alla sua liposolubilità. Gli autori austriaci hanno sperimentato questa sostanza (contenuta nel preparato Tromacaps) in 90 pazienti, notando una parti.:olare sc.·nsihilità terapeutica dcli'EscherùhJu coli e del Proteus t 1ulgaris. Tantu nelle infl'Zioni acute, come infiammazioni nel corso d'una litiasi urcterica. cistopidonefriti, cistite emorragica, quamo nelle infezioni croniche, specie negli adenomi pro)tatici ::tccanro alle cistiti fibrinose cd alle pieloncfriti. i ri~ultati ottenuti sono stati molto incoragj!ianti, anche dal punto di vista dell'esame batteriologico. A prescindere da (1ualchc disturbo gastrico, la wlleranza prolungnra del medicamento l- buona, specialmente ~c il paziente rinun7ia nello ~tesso rempo all'uso di alcoolici.

Sui rapporti tra alcuni farmaci e le malformazioni dt'i neonati. L'uso di certe medicine è scom•gliabilc per k gio,·ani donne negli anni della loro fecondità, perché anche i farmaci in apparenza più innocui potrcbbc.·ro provocare deformazioni negli organismi <lei nascituri durante il periodo dell:t ~cstazione. Questo è almeno il p:1rere esprC\So dalla dottOT<'\'kl \'irginia .-\pgar. cht negli Stati Uniti l- considerata una autorità ne l campo dci difetti t" malforrnnioni dci neonati. Secondo la dottoressa ci sarebbero per lo meno una dozzin:t di medicine molto diffuse che sono già sospettate di causare anormaln.ì. e dc:formaz10ni nei neonati. A questo gruppo di medicine appartcrreblx-ro alcuni comunissimi tranquillanti e talun~ pillole contro il mal di testa. L1 studiosa si l- peraltro rifiutata di sp<.·cificare quali siano queste medicine, aggiungendo: c L'unica medicina d1 cui s1 possa dire con assoluta certezza che orOVlK"a anormalità nei bambini l' il thalidomidc; ma (: molto probabi le che ve ne sian~ numerosi~sime altre. anche se non si può ancora dire con certezza quali c quante esse siano:.. Quindi la dott. i\pgar ha affermato che su ogni 16 bambini. uno nasce con anormalid che vanno da forme più o meno accentuate di a~tigmatismo a difetti gravi come il mongolismo. 1\'el complesso sono state regimate 1.48ì specifiche forme di anormalità attribuite ::di'uso di medicine. all'assorb1menro di \ irus o all'esposizione a radiazioni come i raggi X. La dottoressa Apgar è nota particolarmente per aver in\'Cntato il cosiddetto c ,\ pgar score ), un metodo che permette di determinare la condizione generale d1 un neonato dopo soli 60 secondi dalla nascita.

Il fenomeno ipnotico e le sue applicazioni in medicina. Il ricorso all'ipnosi medica si sta diffond~nJo con ra pidità anc h~ in lt:dia. Si tratt,l di un metodo t~rapeutico che è molto usato all'estero c che ha ormai dimo~traw la sua efficacia ai fini della guarigione di malattie ~· disturbi di natura p~ichica o psicosomatica, inoltre come coadi uvante la guarigione di malanie organiche r funzionali c come metodo per l'attuazione.: di ant~H:sia l<x:ale e generale. Le: ricerche scientifiche hanno stabilito che il fanore psicologico interviene in numerose malattie, ~ia come determinante unico, sia come concausa di morbositi\. Coloro che partecipano ai corsi di medicina psicosomatiça che ~i swlgono all' lstituw di indagini psicologiche di Milano, affiliate> alla Federazione Mondiale per la salute mentale, acquistano una visione chiara di questo concatenamento tra psiche e organo in funzione del

I79 quale oggi !a medicina ~ta svol~endo una rev1s10ne della terapi:~, f:~cendo sempre pitl brgo campo all'applicazione dci metodi psicoterapeutici. Già la psicanalisi aveva sollevato alquanto il velo che occultava la causa o concausa psichica. Ma è toccato c tocca alla medicina psicosomatica di operare una totale chiarificnione. D'altra parte, l'ipnosi medica si rivela sempre più come il mezzo terapeutico più appropriato e tende a sopran·an7are altri metodi. sia per brevità nell'accertamento della causa, cbe per hrevità ed economi;l nel tr;HLamcnw. Promotore :ntivo della divu lgazione della conoscenza e dell'applicazione dell'ipnosi (; l'Istituto di indagini psicologiche di Milano, che tiene corsi ~ia di ipnosi medica, sia di medicina psicosomatica, c di altre discirline affini. L'Istituto anzidetto, oltre che una scuola a livello post-universitario in scienze mediche c psicologiche, è anche una clinica in cui Opt"rano 'ari psicoterapeuti. applicando quasi esclusivamente l'ipnosi medica. Ad esempio, 1:1 balbuzie, viene vinta del tutto con l'ipnosi in poche sedute. Successi totali sono ~tari ottenuti nella riattivazione di un braccio paraliaato; in altro caso producendo un conwmente dimagrimento l I:J liberazione da stati depressivi; si è anche eliminata una gelosia ossessiva; un hambino che ogni volta che si accingeva ad a ndare a scuola era preso da dolori visccr<lli, ne ~ stato liberato, ed è stato anche guarito dall'ansiet:ì e dalla paura che lo prendevano quando era interrogato; una bamhina delle elementari che riportava frequentemente voti scadenti. è stata rimessa in condi zioni di urilinare ottimamente i suoi automatismi mentali apprenditivi: un giocatore di calcio che poche ore prima cklla partita era preso da \'Omito, ne è stato completamente liberato; un giovane è stato guarito dall'impotenza psicogena; una douoressa che soffriva d i stati depressi\'! rinunciarari. ha riacquistato tutta la ~ua efficienza; un bambino epilettOide ha conseguito un miglioramento l(Uasi completo; una signorina che soffriva gravemente per una ~iruazionc familiare è stata mc~sa in condizione ùi poter tollerare agevolmente le difficolt~1 dell'ambiente; un gio,·ane sposo che aveva il vizio del gioco e che era giu nro fino a perdere al ca~inò in una ~<.:ra ~ola cinque milion i, compromettendo l'azienda di un congiunto c ta le da pensare al ~uicidio. è stato guarito e liberato dal vizio del ~ioco; una signorina di\·cnut:l c1ec:1 per una delusione amorosa, ha riacquistato la vista; un paziente è gua rito da u n eczema all'anula re sinistro. che era u na ma nifestazione inconscia d i avversione c di insofferenza per il vincolo matrimoniale. in conseguenza di ).{ravi dissapori col con1uge e cosl via. Il direttore di una Clinica ginecologica, allie,·o dell'htituto, ha otten uto u na trent ina di parti indolori in sole tre-quattro sedu te. ec.l a ltretta nti in una seduta sola. Un altro allie\'O ha liherato dal vizio dell'alcool un:1 decina Ji persone 10 quattro-cinqut• sedute. Una signorina che s1 dove,·a f:u to~herc un tlente ma che alla vista dei «ferri n veniva presa dal vomito, si è potuta sottoporre all'operazione che si è avvera ta del ttllto indolore. Questi ri~ult:ni sono stati otrenuti in meno di dicci sedute ciascu no.

Nuova cura an t imala ric:t. . E' stato realizzato tn Inghilterra un nuovo sulfarnidico, chiam:no Sulpho rmetoxina, thmostratosi efficacissimo nella terapia d i un tipo mortale di m:llari:1 resistente ai farmaci più potenti. Fra l'altro, lo stanno usando i medici arnerican1 nel V1etnam con enorme \uccesso. Il nuovo sulfamidico è qaro realizz:no da un esiguo g ruppo di scienziati dci laboratori Roche mentre sravano studiando un problema de l tutto diverso. Mentre sperimentavano un sulfamidico ad .l7.10ne lenta per saggiare la ~ua efficacia nelle malattie polrnona ri, il farmaco s1 dimostrava dficace a nche contro la malaria e soppiantava gli ordinari sulfamitlici.

t8o Elettroencefalografìa e sonno. Un gruppo di ricercatori dell'Istituto di Neuropsichiatria dell'Universit~ di Californi.l ha conùotto uno studio basato sulla lettura dell'elettroencefalogramma applicato ad un certo numero Ji giovani c persone anziane duranrc il sonno. Le ricerchr hanno ri\'elato che 1l sonno dei giovani si wolgc ~ulla base di c cidi ricorrt·nti di 90 n:inuti ciascuno, c che in totale i sogni occupano circa il 20 , del numero di ore di ripo~o. I « cicli» degli an:t.iani appaiono invece più irregobri, mentre i periocl i di sogno tendono a verificarsi nelle prime ore Jella notte. T giovani, inoltre, passano circa il 20 '., delle ore Ji riposo nel \Onno più profondo, comro il l O· degli anziani. E' proprio l'incapacità a dormire profond::unente che rende più difficile il sonno degli anziani.

Con un preparato cerebrale forse vinta l'insonnia. l.Jn neurolo?:o mcs~icano, il dott. Raul 1-lernandez Pcon, è riusciro a isolare nella conccc1a cerebrale una sostanza chimica che prmocherebbc e regol:~rizzerebbc il sonno. Dalla prcsenz:~ della suddetta sost:ln7a nell:1 giusta quantità, o dalb sua assenza, dipenderebbero il sonno naturale 1 l"insonni.1. TI dott. Peon ha annunci:Ho la su:l scopt•rta al l\'ono Congresso Tnter-Americ:1no di Psicologia riunito a Città del Messico. 11 dott. Peon è riuscito aJ 1solarc b o;ostanza in questione dopo lunghi bvori eseguiti all'Istituto Messicano di Ricerche Cerebrali. Egli ha compiuto i suoi studi su cervelli di gatto e ha constatato che la sostanza, iniettata in un animale, provoca il sonno. La composizione chimic.1 della sostanza. chum:~ta c l Icrpeonina ~ non è ancora nota. 11 dott. Hernandez Pcon, ritenendo che il meccanismo del sonno sia identico negli animali e nell'uomo, cerca ora di stabilire in qual modo la so~tanza potrebbe essere somministrata aJ esseri umani. t\ suo avviso l'Herpconina dovrebbe essere presa per vi:l orale, c le persone afflitte dall'insonnia non :~vrebbero più bisogno di ricorrere a sostanze come i barbiturici. Per .:ollaborare col dott. Pcon all"analisi chimic.1 della Herpeonina si recherà rrossimamcntc a Ci td del \1essico lo studioso it:~liano dott. Rob<~rto C:wanna.

Sonno elettrico per malati di :1sma. E' stato applicato con successo nella cura di certi ti pi di asma il <;(JilOO elettrico. L'esperimento, che è stato fatto per 1.1 prima volta in lsrac:k nell'O~pedalt Uni\ersitario deli'Hadassah, consiste nell'in,iare anraver\o d cervello del paziente una corrente elettrica, della qu~de il paziente stesso non risente, e che ; i ritiene con~enta una distensione dei centri cerehrali. TI procedimento i· stato \tudiato e rea lizzato dalla sezione elettronica c J::~ ttuella anestetica dell'H;Idassah.

Induzione del sonno ne1 neonati. l n una moderna cl mica di Bologna è entrato in funzione un originale sistema per conci liare il .<;o11110 ai neonati. I risult::~ti ottenuti vengono definiti sorprendenti. Nella nurstry della clinica appositi altoparlanti diffondono, in determinate ore, il battito car-

diaco tipico di una donna prossima ad essere madre: la p<.:rcczionc di tali battiti influenza i neonati che ascoltando il suono ritmato a loro familiare nel grembo materno, si acquietano c si assopiscono. ,\ tale ~copo ì: qaro utilizzato un rc~imatore Phillips EL .r)56 con una bobina a nastro continuo. Un gc!liale rimedio agli strilli. una applic;lz ione che unisce fa nt:1si:1 e tecnica, rivolgendosi in modo efficace a qut·i difficili c- personaggi) che hanno da poco aperto gli occhi alla vita.

Biochimica della memoria: trasmissioni tra cnvclli. L'Agenzia Tass ;lnnuncia che: durantt· d recente Congre;~o l nterna7ionale d1 Psicologia di Mosca. due scienziati amnirani h:1nno confe rmato la teoria sc:condo cui elementi bio-chimici della memoria possono essere tra~messi da un cervello :1d un altro. Il prof. M:1rk Roscnzwcig e il dott. :\lan facohson h•1nno comunicato di avn estratto acido ribonucleico tl.ll cervello d1 .tnim:tli che erano stati :tddesrrau a reagire a determinaci stimoli, {'Ù hanno iniett'lto lo >tesso acido rihonucleico in ani mali .non :tddestrati. Questi ultimi hanno rca~iru :1)-.:li ~timoli nello ~t esso modo in cui reagi,·ano gli :~nimali ad destra l i. Il prof. Rosenz\\'cig ha dichiarato che gli esperimenti compiuti su topi. gatti c criceti hanno mostrato che il cervello, durante d perwdo di addestramento. cambia dal punto di vista anatomico c chimico. Questi mutamenti avvengono non solta nto nei cervelli di clementi giovani, ma anche in an imali adulti. 11 prof. RosenZ\\ cip- ha ~og~1unro di ritenere che gh studi comp1uti permettono di pensare che un )!iorno ~arà pos~thilc iniettare. nel cenello di indl\1dui non addc~tra ti, gli elementi chimici att1 a tr:~ sformarlo. come ~e si dot:l\~t il cc n d io di una ~ecomla memoria. Dal canto suo, d dott. Jacobson ha av\ertim però che l'esatto meccanismo del trasferimento di informazioni da cencllo a cencllo non è stato ancora defmiti,·amentc accertato attraverso gli esperimenti.

Sarà possibile il tra~ferimento della memona mediante iniezioni di estratti cerebrali? Uno psicologo americano ha prederto oggi « con un brivido" che un g iorno sarà possibile trasferire le rflnosccnze c 1:1 memoria dalla mente di una persona a q uella di un'altra mediante inu.:zioni di estraui cerehra!L ll dottor David Krech, dell'Universi tà d1 CalifurniJ, a llerkelev, ha formulato la sua previsione in un r<tpporto presentati• al Cong;resso Annuale dell'A~sociazionc Americana di Psicologia, che :.i è npcrta a \V ashington con la partecipazione di circa 15.000 scienzinti. 'cl suo rapporto Kreck dichiara che i n'ultmi ottenuti in espenmemi di laooratorio compiuti recentemente a lkrkelcy contermano le tt:~• :1\'anzatt da altri scienziati. seconde> le quali i ricordi registrati in una mente po~so no essere trasferiti int:mi in un'altra mente «mediante iniezioni di estratti cerehmli contenenti nuclcoproteinc :.. !l dottor Krech non fornisce particolari sugli e~perimenti, ma confe~\a di rahhri,·idirc davanti alla pro;pettiv:t che la mente dell'uomo potrà es\ere totalmente uasformata ·~ ~igTiòrata mediante iniezioni di estratti cerehra li. e pertanto costiruiriì « il ma~simo msulto ) alla libcJtÙ ddl'uomu.

n pillola

della memoria >l.

Anche se non e ntrata in commercio, questa « pillola , - a ba\C di Magnemtm Pemoline - è ~lata alla base di numerose ricerche sperimentali, cui sono seguiti i primi es perimenti clinici fatt i recentcmetne dal dr. E. Cameron, del « Vctcrans Adminisuation H ospital d'Aibany -.. In uno studio condotto ~u 24 ~oggetti in età seni le o presenilc, sempre che la memoria del p. non sia molto deteriorata, si è potuto rilc,·arc un nutevnle miglioramento. La memoria d. pazienti meno anziani, cioè al di sotto dei 70 anni con un'età media di 59 anni, m igliora in maniera ben più netta di quella dci pazienti più anziani con eù media di anni i6 c mezzo. E' molto importante conmccre st· ques ta sostan za è capace di migliorare b memona di persone sane. Uno studio prdiminare in tal senso è in corso neii'Uni,ersità di Michigan da parre del dr. J. Burns, che sta studiando g li effetti della Magll(wum Pemoline su per sone giov;tni normali e la durata di tali effetti.

Il ribaminol specifico per la memoria. Due scienziati americani. Ahin Glasky c Lioncl Sunon, hanno annunciato all'As~o ciazione Psichiatrica Americana di aver trov:no una sostanza capace di sviluppare l:J memoria. La sostanza, chiamata ~ Rihaminol •· è stata sperimentata su cavie, ed è stato constatato un aumento delle facoltà mnemonichc in misura del 50-100° 0 superiore a l livello normale. I due scienziati non hanno indicato quali potrebbero e~~t're le applicazioni pratiche della loro scoperta sull'uomo. ma hanno lasciato scorgere la possibili u\ per i bambini di imparare pitl rapidamente e per le persone a nziane di ricordare più a lungo ciò che h;tnno appreso.

Impulsi elettronici trasmessi al cervello per il controllo di talunc affezioni cncbrali. Jose Delgado. un ncurofisiologo deii'Univcrsit:• di Yalc, è riuscito mediante l'invio di impulsi radio a l cervello ad influenzare il compllrtamc:nto naturale di alcune scimmie madri in modo da far loro perdere ogni interesse per la prole da poco messa al mondo. L'esperimento è tanto più interessante in tJUanto le scimmie sono comunemente ritenute tra le madri più amore,·oli c premuro~e nel regno animale. 11 prof. De lgadu - uno spagnolo trasferitusi ncgli Stati Uniti - h.1 illustra to i suoi esperimenti a un comegno di ingegneri eleuroni;:i. Egli ha inserito nel mensccefalo dell'animale scelto rer l'esperimento dc i fil i sottilissimi collegati ad un piccolo ricevitore radio allacciato attorno al collo della be~tia. Mediante una trasmittente sono stati imiati segnali alb ricevente per la durata di dieci secondi. Al termine (lei « mess:tggio) r:tdiu la scimmia - che fino a quel momento :tve,·a cullato il suo piccolo tra le braccia - lo ha impro\'\'isamentc abba ndonato assumendo un aueggia mento ostile c dando allo stesso tempo violenti segni d i irrequietezza. C)uindici minuti più tardi, ha detto Dclgado, la scill'mia è tornata :tlla normalità. Lo scienziato ha d ichiarato che l'esperimento {· il pitl reccntt' cb lui comp1uto nel campo clelia ricerca sugli effetti degli impulsi elcuronici per il controllo delle facoltà me ntali. L'obiettivo fina le - egli ha prensato - è q uello di esplorare le componenti fisiche e chim•chc dei vari stari emoti,·i al fine di ~coprire nuu\'i sistemi per la cura delle malattie mem:tli.

Tecniche simili a quelle dc~critte da Delgado sono giì1 state ~pcrimentatc con successo per la cura di malati di mente c di epilettici. Un u lteriore perfezionamento nella comunica zione di c messaggi • dettronici ai \'ari settori cerehrah - ha detto lo scienziato - potrà agire \Ui centri dd dolore c alleviare le ~offerenze dci malat i di cancro, controllare i \'Ìolenri tremi ti causati dal morbo di Parkinson, o da paralisi cerebrali, e anche trovare applicazione nel sc:ttore dcll:t rircrca spnialc. Im pulsi elettronici :t distanza potrebbero infatti regolare il ciclo del sonno degli astronauti nel cosmo, \'ale a dire 'i potrehiX" .ndurli eleuronicaml'ntc ad addormentarsi e dopo un certo pcnodo di tl' mpo comunKart ai loro ccrYelli un ordine :P di risveglio. li prof. Delgado ha descritto altri due C.:\(Kri menti da lui condotti in precedenza: nel primo egli riuscì mediante !.1 trasmissione di impuhi ,,J arreswrc la carica di un toro infuriato; nel secon.lo egli comuntcò c mes,a)!gi , elcurunici al ccncllo di un mal:tto di mente rico\'erato in un manicomiO riuscendo a calmarlo c ad ali n iMe il suo dolore per un periodo di ·H! on•.

Si può cammin:tH', leggere, parlare, a nche dopo la wmpleta rimozione dell'emisfero cerebrale sinistro. Al Congresso lnternazwnalc: di p~icologia tcuuto'i a .\1oscJ, lo scienziato americano dotr. A.1ron Smith, ddL1 Facolta d1 .\-{eclicntJ dell'C n i' er~1tà del Nehraska. ha rifento su un ca su che ~emh ra contradt!.re le teorie finora note sulle atti\ ità e funzioni del cervello. Il dou. Smith ha infatti riferito ~ul caso di un uomo al 4uale è stata a~portata la metà sinistra del ccn·ello (t(uc.:lla che secondo le teorie finora accettate presiede alle atti\ id menta h, permette d1 parlare, Kri,ere e pensare), c ciò nono,mntc è capace di camm in.tre, parlare, ca nta re, t·cc. 1'\el pres~· ntarc la su:1 relazione, Smith ha detto tra l'altro: « Questo caso prova dcfinitivanw ntc che i libri d i testo ~ono sbagliati ~. Il don. Smtth ha iano l'ipute~i che la merà JestrJ Jcl cenello nmasta al p;lZJente dopo l'intervento ch1rurgico ''olga una alli\ ità di compens:tzione, così come avviene nei casi J i asportazione di un rene o J i un poi m o ne. Dur:tnte la relazione dd dott. Smith è stato proicll:Ho un film nel quale ~i vede il paziente che cammina appoggiandosi a due bastoni. parla. ed e~q~ue opcraz1oni matematiche. Un emi nente: pstcologo sovtctlco. il duttur :\leksandr Luriya, si t' detto molto sorpreso per 4uanto mostr:Hu nel fi lm c ha t ~presso la speranza di poter rerarsi negli Stati Uniti l'anno pros~imo a l fine di o-;;en·are pa<;onalmentc il paziente. ln(ine il dott. Smith ha J)?glllnto rhe .! paziente ora può camm1nare aiutandosi con un solo bastone (co;.l rhe nun por t'a fare <!U:lndo fu riprt'M> il fi lm) c ottiene i maggiori successi in attività cht: non ri ch iedan o Ji parl:tre, come: :1d esempio g iocare a dama, ma progredisce ogni g iorno pi ù anche nel leggere e nello ~crivere.

Carbonato di litio c: malattie mentali. Un preparato .,perunentalc. il carbunato di litio. se;:mhra consentire la più efficace e

radi~ale cura delle malattie ment<tli fino ad ora scoperta. Illustrando le pr oprietà rerapeu~che. del prepar:no - attu:dmcnte oggetto di stu di ed esa mi di laboratorio da parre degh ~c1c nziati dl'll' lsriruto Na~i o nalc per le Malattie Mentali - il Medico Generale

degli St:ni Uniti William Stewarr, cioè il più alto ufficiale sanitario del paese, ha Jctto ad una Sottocommissionc del Cong-resso che il c-arbonato di litio, a differcnz.t di altri preparati, che cOn$cntono soltanto una cura sintomatica, controlla efficacemente, stando agli esperimenti finora compiUti, k pstcosi maniaco-depressive, che ~ono fra le più diffuse mabttie mentali. Si ~pera, ha aggiunto il dott. Stewart, che ulteriori studi consentano di stabilire ~c tale preparato possa essere utilizzato per pre,·cnirc i ~uicidi. Il carbonato di litio ha indubbiamente controindicazioni - ha precisato Stewan - ma può essere impieg:llo senza pericolo sono il controllo di un medico e~perto.

Cura pl>icanali tica per i benedettini me))icani. Un'esperienza l>enza precedenti è in corso Ja cinque anni tra i benedettini del monaHero di Santa Maria del la Resur rezione a Cucrnavaca, nel Messico. Sotto la sorveglianza del priore. padre (;rcgorio Lcmcrcicr. i monaci della comunità "engono sottoposti a una volontaria cura psicanalitica. l risultati sono stati piuttosto sconcertanti e inaspritati: due terzi dc1 monaci hanno lasciato la tona ca, un po' perché in seguito alla cura hanno ch iari to una vocazione ... matrimoniale. un po' perché rivelau.,i troppo dubbiosi cd e~i ranti per continuare a vc~tirc l'abito. In tutti indiscriminatamcnte, però, rifcri~ce padre Lcmercier, si è verificatO un fermento di fatti nuovi: c'è stato un ris\!:glio tli talenti artistici c letterari. un aumento del rendimento sul piano del lavoro, t!n'equilibrata maturazionc tanto sul piano umano che su quello religioso. Po1ché la scelta monastica deve essere un sereno rifiuto deliri sessualirà nella ~ua forma biologica, è stata scelta una donna come analista nelle prime fasi della terapia colletri,a: cosl. st>nza equivoci, i monaci dell'esperimento si sono trovati di fronte al rappresentante del sesso opposto. L'approfondimento psicanalitico non fa S\'anire il ~n timenro religioso se non quando questo è un episodio marginale della personalità. Questo f:mo di esperimentare sui monaci è una Yccchia storia. E pare che i benedettini \'adano particolarmente bene come so~getti di esperimento. Cià nel lontano XlV secolo infatti il benedettino Valentin eseguì su alcuni colleghi ricerche sperimentali su un nuo'o metallo. Questo nuovo metallo fu prima saggiato sui porci, che ne trassero un tale vantaggio da indurre il ricercatore a passare dall'animale all'uomo, c in particolare dai porci ai monaci del suo convento. Ma questi ultimi non solo non ebbero il minimo beneficio, ma soffrirono tanto che nacQue così il nome di antimonio (antimonaco-antimoinel dato dallo stesso Valentin al 1~1ctallo che si era rivelato ottimo per i porci e nocivo per i frati.

Il primo Istituto u niversitario di pedopsichiatria. L'Istituto di Ncuropsichiatria Infa ntile de ll'Università di Roma, diretto dal Prof. (;io,·atmi Bollea, è stato inaugur.Ho nel quartiere S. Lorenzo. Si tratta del primo Istituto di Peuopsichiatria Universitario, creatO in Italia, ~ul tipo di istituti analoghi sorti precedentemente negli Stati Uniti e in qualche pae:.c dell'Europa ((~ermania, Svizzera. I nghi lterra, Svezia c Francia·). L'Istituto si articola in due settori di atti' ità: il Reparto Oiurno, che sor~c nel quartiere di S. Lorenzo. rd il Reparto Residenziale, in Viale dell'Università . Nel primo, chiamato anche c Hospital Day>. viene svolta un'azione diagnostica e terapeutica su sog~etti in ~età evolutiva> (da uno a 16 an ni), senza che ve nga interrotto il contatto con il nucleo familiare d'origine. Infatti. è pre,·ista una degenza limitata

185 alle ore d iurne, per permettere al bambi no di rie ntra re la sera a c:1sa c di non interro mpere, cosl, la «continuità de l rapporto affettivo cd educativo del gruppo familiare:. . Questo tipo di rico,·ero diurno si rivela necessario in caso di disturbi di adattamento socio-personale. di inserimento c rendimento scolastico. th disadattamento di tipo ncnotico o prepsicotico. Potranno essl'rc ospiti dell'~ Hospital Day), inultrc, bambini affetti da epi lessia e da insufficienza men ta le. Esiste, infatti, un Centro mcdico-psico-pedagogico che S\ iluppa la sua azione attra,crsu un lavoro di c equipe:. (pedop\irhiatra, psicologo, assistente sociale); mentre per i ~oggetti che nchiedono un trattamento psicot(·rapico di tipo psicoanalitico, (; stato creato un «Centro di psicuterapia dell'infanz1a >. l fanciulli, che presentano g li esiti d i un:~ paralisi cerchrale in fa ntile (spastici l. ve ngono s<.'g uiti sul piano dcii:~ educazione motoria. Il Reparto Residenziale, crcaro per i .-casi > di particolare gra,·ità, o p<.r quei malati che rich1cdano un particolare ripo di t<.'rapia, usufruisce di una struttura tale che consente app rofondimenti diagnostici ed interventi te rapeurici a tutti i livelli.

Usano una lingua segreta i gemrlli fino ai sei anni. Alc uni gemel li vivono in un:1 loro " ~oci<.'d in miniatu ra)), ~cambiandosi all'occor· renza sc~nal i di puicolo e comunicando con suoni inintelligibili p<.'r g li altri, rapidissimi e fatti solo di ,·oca li . la teoria ~ stata avanzata al III Congresso di Genetica Umana dal prof. L uigi Gedda. direttore dell'Istituto ~1rndel, di Roma, il quale ritiene che 1l ~ lin· guaggio segreto) dci p;emclli porrehbc fornire ut ili indicazioni in merito alle origini preistori che del lin~uaggio. Gedda ha citato casi da lui studiati. Egli ha parlato in particulare d i alcune coppie di gemelli, di sei anni di età, eh<.' usa,·ano tra loro un c linguaggio segreto:. mentre, come gli altri bambini della luro età, s'iluppavano la loro conoscenza dell'italiano. c: l g<-'melli ha detto G<.'uda - crenno una società in mini:1tu r:1 per p roteggere i luro inte ressi comu ni . Usano il loro linguaggio per comunicarsi sensazioni di g ioia. dispiacere, paura. dolore <.' per protegg<-'re il loro speciale ambiente • - l n genere questo c ling uaggio segreto > è abhandon.lto 'erso 1 ~ctte anni, <.JUan<Jo la vira di\'enta troppo complicma perché le rispettivi:' c~perienze possano cs~err wmunic~ltc con questo mezzo immediato c inarticola to. Pa rtendo da quc~to fenomçno, g li esp<-'rti di linguaggio potrebbero riuscire a dimo· strarc che l'uomo delle società preistoriche dapprima wminciò ad esprimersi con suoni formati da \'OCali c soltanto in seguiro u~ò k c:ms::nanti. per costruire prima pMolc più com plesse e poi un li ng uaggio.

Mutazioni crom o~om iche nei criminali violr nti. La tesi secondo cui i criminali vio lenti :1n ebhcro una stru tt u ra costituziona le diversa da quella degli individui normali, è stata avallata da scoperte fatte dal dottor Court Brown, direttore del Centro Ricerche del c: Council's Clinica! Effect ot Radia rion Research Unir>' di Edimburgo. In un rapporto presentato nl C onsig lio, Cou n Rrown, affe rmn che rece nti r icerche ha nno rivelato la p resenza nell'or!-::1n ismo d i u no su ogni ve nt icinque criminali d i sesso ma~chile, internati in istituti di rieduc:~zione, di cromosomi c: v:.. Questo cromosoma ~ uno dei quarantouo ereditati in numero uguale (24 e 24.1 dai ge· nitori, che controllano ciascuna cellula del corpo ed influiscono sui fattori della crescita c della personali tà.

r 86 La percentuale ùi uno su 25, ha detto Hrol\ n, ì: notevolmente superiore a qudla che sì ri ~contr:1 su individui mascht normali. Se dunque tali ~trutture cellulari diverse dalla normalnà potranno venire individuate con esattezza nei primi a nni di vita, i criminali potenzwli verra nno in fururu ~ localizzati:. :mra1·erso esami medici prima che pos~anu nuocere e quimli curati.

N uova sostanza allucinogena. Si ttme cht una nuova ~O\Wnza .tllurinogrna, tknomin.lta "' STP :., molto p tlt potultc e p<.'rtcolo\.l dello LSD •. 'ostituirà presro ljUest'ulnnu. L.t sua apparizione è stata segna l:H:l in California, c si crede che 'i debba attribuire ;H] ess:1 un decesso a1·vcnuto a Toronto. lnform;;zioni in merito alla nuo1·a so~tanz.l sono swte Fo rni te d.tl direttore dell'Ufficio per il controllo dcll'unpil·go abusivo ùdlc so~tanze stupefacenti, John Finlator, nel corso d i una deposiziorK · fatt:l da\'anti :-td una sot rocommts~inc)(' della Camera dci Rapprcslntanu. Secondo Finlator, b nuo1 .1 so,tanza allucinogena sarebbe, dal punto di vista chimico. molto simile a un g;J<; tossico mc"o a punw dall'esercito americano, il « BZ • · che agisce Yiolentementc ~u llc funz toni 111entalt. Lt ~ua fabb ricazione. in un lahoratorio modern<•, non presuua alcuna difficolt~. l suoi effetti durano da tre a quattro giorni, cioè per un peri odo otto YOite superiore a quello dello LSI) ·~ c sono ulterwrmentc acgra,·ate d::~ll'uso dell'antitodo dello << LSD ~ al quale, qu::Jnti prcnùonr, questo stu pefact·nte, r icorrono ~pe~~o per tcrmtnarc più rapidamente il loro c \'iaggio euforico , _ Pr('~o dc•J>o una compre~\:! di STP -.. l'antitodo Jdlo « LSD:. può infatti prcxlurre 1::1 paralisi Jcl si~tcma n.:sptr.ltono. con1 ubwni. cd infine la morte. La num:l ~ost;lnza \arehhl Sl..lt,l lanciata sul « mercato .. aku ne settimane ra a Sa n Francisw con la dtstribuzione, !:ratutta, dt 5.000 compres~e.

Un nuovo c piit potente allucinogeno è venuto

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po~scsso dti giovani

" bruciati ,,

americani: S.T.P. L'organismo federale per ti controllo Jet medicinali ha buone ragioni per ritenere che la formui:J di una nuo1·a potenw sostanza a llucinogena in circolazione negli ambient~ de t gic>l'ani "bruciati •> americani st.t ~tal.l sollratta .td una ditta farmaceutica che su di es<.:• sta1,1 ..:ompienJo esperimenti a sçopi terapcutici. L'allucinoi!enu è stato rih.mezzato dagli llipptes • che ne fanno mo con la sigla S.T.P. • . cio(: le iniziali delle parolt: sermità. rranq uillittÌ, pace. Sfortunaramentt" questi tre 'aunbuti non ~ono affatto propri Jcllo stupefacente, che è staro invece definito ancor più potente de ll'« LSD ,. e capace di determina re sconvolgi · menti p~ìchici di una durat:J assai ptù lunga dt qucllt procuratt dagli altri allucinogeni. Lo « STP ~ prc~e nta caratteristiche chimiche multo simi li ad altri due composti di cui fanno uso i tos~icomani: b mescalina c 1':-tnfetamina. Il primo è un allucinogeno che si ricava dal peyotc, una varietà di cac tu ~ che alcun~· tribt'r d ì indios messicani usano da seroli in riti rcligimi. Il scconJo fa parte della famtglia Jegli stimolanri. cui appartengono :1nchc Lt ben7cdrina c la dexLerina. 1\'é l'organismo federale, né la dttta farmaceutica sono in wado Ji ~piegare in qual modo la formu la dello « STP • sia potttt:t fi nirt: in possesso di pcrsone non au tOrizzate. l ricercatori della ~ Dow Chemtcal Company:. ,J,.e,·ano conferito allo stupefacente l'apr>el-

lativo di c DOM ,, e dopo a\·ere fatto su di esso una serie di studi \'ohi a determinan. se fosse possibile il suo impieg-o terapeutico nell'ambito di certi tipi eh malattie mem:~li, ne avevano inviato cscmpbri ~perime n tali ed alcuni ,cicnziau aflincht· su di t·~si veni~ sero compiute ulteriori ricerche. Un portavoce della dttta farma.:emica ha rifiutato di ri,clarc l'identità de~li scien z iari cui ~ono st:Jti inviati gli esemplari dello ~tupefacellle, ma ha rilevnto che ~i tratta Ji persone tlalb reputazione ~cientifica indiscu~sa, c che pertanto nessun \OSpetto potrebbe essere formulato nei loro confronti. Esemplari di c STP-. sequestrati dalk autorità in vari Stati dell'Unione. panicolar· me nte a Ncw York c nelb California. erano ~~à da qualche tempo all'esame dcll'org:J· nismo federale per d controllo dei medicinali, il quale tutta\ ia non era riuscito a capJ citarsi della sua provcnien7a. Nello stesso tempo, all'esame: dci chimici era anche lo stu pefacente: « DOYI ». prodotto Jalla « Dow Chemica l Corpor:nion -.; l: stato quasi per caso che i due :om posti ch;mici \ono capitati aiLmenzione degli stessi ricercatori. c immediatamente ne è stata rilevata la loro similarità.

Malformazioni congen ite indotte dall'ingestione dell'allucinogeno a ba~e di acido lisergico. Se presa durante la gra\idanza, la sostanza allucinogena ~ LSD25 , prctcrna dagh c hippies :t può pro,·ocare malformazioni wngenite. Lo segnala la rivt~ta medtca « Lan cet ,., mondialm<.:ntc nota per il ~uo rigore scientifico. Un primo caso era sta LO segnalato l'c~tate scor~a dal dt>ttore I l.Ul~ Zellwcger e Ù.t due suoi colleghi dell'Uni,·rr~ttà dello lowa: un bambino era nato con la gamba destra spa ventosament<: deformata, più corta della sinistra ed attacc:H:l ano r m:~lmente :1l busto. Il soggetto, inoltre, aveva soltanto tre dita al pieùe destro, che era ~ensibilmente più piccolo del sinistro. Gli autori dell'articolo 'ono per,ua'i che 1'« L~D-25 " sia il responsa hilc di tali malformnzioni. da l mo'llento che la madre del piccolo aveva ingerito tale alluc inogeno a quattro ripres<:. durante IJ gravidanza. Analisi di laboratorio hanno melatu che. per quamo i ~cnitori del banùJino fossero in perfetta salute e non ave~~ero <1\' UTO nes~un incitlente analogo nelle m~ettivc f:~miglic. i loro cromosomi present:l\'ano delle « fr::~tture-. g ià constatate. d'alt ro canto, in personr· che aYC\ano ingerito l'« LSD-2'5 • · L'articolo prectsa untavia che nPn tutte le donne incinte che ingenscono t;ll<: allurt nogcno da nno nt•ccssariamcn te alla luce bambi ni ùcfor mi. L'ingestione dell'« LSD-25 ;;. si rivela soprattuno nefasta nel 4'5mo giorno della gr:1vidanza, \'aie .1 Jire al momento della formazione delle memhra del feto. ed in particolare delle gambe, come il t:Jhdomidc, i cui effetti disa~twsi si registrava no appu nto tra il 42mo e 47mo g iorno d i gravidanza.

U n altro allucinoge no: l'ihogaina. Il prof. C. 'aranjo (Samiago) ha recentemente comuntc.llo i risultati di talune sue esperienze, fatte sull'uomo con l'i hogai na, :1k:tloitle c~t ra tto d:1 ll 'i boga (pianta che cresce nell'ex Congo Belga). Si trana tli un allucinogeno. pitl utile in psicoterapia dell'LSD. 111 quanto provoca nel paziente uno stato Jt <uhcoscicn;ta, senza aholire il ::ontrollo tltglt ani, né intralciare le f unzioni intellettive. U soggetto rivive esperienze ed emozioni della sua infanzia come in un sogno. Mentre l'LSD distacca il paziente troppo lontano dalla realtà c dallo psicologo, l'ibogaina lo allontana meno.

188 Secomlo l'A. gli effetti dcll'ibogaina ricordano tluelli dello yagé, che è una !tana, usata per tnfusione dagli tndo-amcrican• del Sud c che dà un senso particolare di chhrczza. Esptrimzt· cliniche col G.34.586, antidcprtssivo. .-\. Morel-~arogcr (Parigil ha us<HO questo fa rmaco, derivato ddl'imin<xlibcnzile. tn 66 casi d1 depressione. appartenenti a \'ari quadri clinici cd a S\·ariate cla~sificazioni nusolo~-:ichc.

11' farm.Ko ~• è dimostrato multo attiYo cd ha dato un'alta percentuale di guarigioni e di buoni miglioramenti. Si i- notata un 'az1une particolarmente neua sulle melanconie endogene, sulle dcpressioni atipiche e. in linea gener:tle. sulle dcpression1 con semeiologia psicotica. "Jei ca~i favore,·oli, il miglioramcnw è già evidente sin dalla 2n settimana. t\on s1 sono rileYati effetti secondari di preoccupan[C intensità; ma la po~sihiliù di brusche modifica7ioni dello ~tato psichico impone strcua sorveglianza dei malati.

l.ina calcolatricr elettronica per controllare l'emozione. \II"Istituto di Cibtrnetic.l d1 K1e'·· diretto dal prof. N. Amossov, è ~tata approntata una calcolatrice elettron ica, con la quak è possibile studiare i meccanismi dell'attività psichica dell'uomo. Con questo appnrecchio si può controllare lo spavento, la gioia. la tristrzza, In cu riosità, la collera, il doh re. il dispiacere, la pietà. l'inquietudi ne c numerose altre emozioni. Talune cumhinnioni di cifre denotano il piacere, altre lo spavento o la collera. E' stato così elaborato un quadro, comprendente 55 emozioni e si è anche descritto il moclo con cui naKe ogni emozione, prendendo lo spunto dallo studio dei cbssici. per c~. Shakespcarc. per fimrc a Tchékov ed Heming\\·a).

Realizzato in Polonia un « nc·urologo elettronico ''·

li modello spt·rimcntale di un nuovo c:~lcola torc polacco destinato :tgli studi medici e subito battezzato « neurolog-o elettronico :t (: stato recentemente realizzato presso il Politecnico di V:lrsavia. L'apparecchio è in gncl<J di eseguire un':111alisi elettrica del sistema nervoso c muscolan-, consentendo ai medici ed ni biologi in particolare una precisa osservazione degli organi~mi 'iYenti; le perturb:tzioni causate dalla respirazione c dai fortuiti movimenti dei muscoli ,·engono totalmente dimin:Hc. Le prove ese~wite SLI uomini eJ anim:tli all'Istituto di Biolog ia e nelle Cliniche neuropsich•:urice hann11 dato risuh.ui soddi~facenti.

Il n istagmografo. Uno strumento elettronico che per la prima volta permetterà di svolgere un'indagine accurata e approfondita sulle \'ertigini è slato rea lizzato in Australia. Nono~tante !'incertezza del sistema 'isivu, basato sull'osservazione del movimento degli occhi del paziente. ci si era dovuti accontentare fi nora di tale sistema, per l'impos-

sibi lità di mettere a punro un metodo meccanico per !:t diagnosi del fenomeno delle vertigini. Ora, il nuo'o strumenro ausrralianu viene a rolmare que~ta lacuna. Chiamato nistagmografo, esso registra non solo la durata ma anche l'intensità de l nistagmo, conferendo cosl maggior valore ad ambedue questi paramcui. Completamente transistorizzato, il nistagmografo è: assai leggero e quindi facilmente spostabile, di semplice funzionamento e di prezzo ass<ti accessibile.

Accertamento della m orte con l'rlc·ttroencdalogramma. In America si ricorre spesso all'elettroencefalogramma per :~vere la ~icurezza della morte. l processi bioelettrici del n:rvello si arrestano, infatti, i~tantaneanwnte appena I.J morte si è ve rific:~ta in segui to all'anossia delle cellule gangliari. Non ha più alcun \Cmo d'insistere coi tentativi Ji rianimazionc - che devono essere rifiutati anche: dal punto di vista etico - perfino quando l'elettrocardiogramma offre ancora qualche- ~peranza. La fine tlelle ondt' elettroenccfalografich<· è 1:1 conferma cklb morti'.

Metodo per neutralizzare gli effetti dello Stronzio- 90. La c Tass :t ha riportato un1 notizia secondo la quak lo scienziato sovtel!co. dr. V. Knizhnikov. avrebbe scoperto un metodo nott'\ o lmente ~<"mplicc pe-r neut ralinare gli effetti dello Stronzio-90. Egli inf:mi avrebbe provato che dosi regolari di fluoro riducono il contcnuw di tale isotopc radioauivo nei tessuti animali. T primi esperimenti sono stati effenu:Hi con oltre 1000 animali di hbor;.~rorio. !>Urn rninistrando lo ro dosi non pericolose d i flue>ro. Succes)ivamcnte il dr. Kn izhnikov ha esaminalo 24.000 JH:rsune che vivev:Jno in ciwì aventi acqua pot.1bile con diverso contenuto di fluoro, ricavandonc una conkrma di quanro tla lui asserito. Lo Stronzio-90 ra p presenta uno dci componenti più periwlosi della ri caduta m di oattiva. Esso infatti si fi\sa sul tessuto osseo, con comcguenze a volte gravi t· finora non era stato UO\'Jto un mezzo efficace per proteggere l'organismo tbi suoi cffctti . Il metodo suggerito sarebbe in effetti semplice c pratico perché, per proteggere Lt popolazione, basterebbe aggiungere all'acqua potabile un quantitativo acccua hi lc di fluoro.

Un vaccino contro gli effetti delle radi azio ni nucleari. Due stud10si dell'Università di Cornei!, i dott. Wilbrd j. \'isek c Hung Chcn Dang, sono riusciti ad ottenere, partendo da una pianta orientale, la ~ jack bcan », un vacci no che, secondo i due medici, può proteggere l'organismo umano c gli animali dag li effetti delle radiazioni nucleari. l due ricercatori ne hanno dato annuncio in una comunicazione presentata al 50' Congresso ddla Fetlernionc delle Socieù americane di Biologia Sperimentale, p resentando i risuhati di esperimenti com piuti su 600 ani mali ai quali era stato iniettato un siero conte ne nte un enzima denominato « ureasc ~ (eMratto dalla jackbean) c sangue di coni).!li ai quali in precedenza era \tato iniettato « un::t~e , ,

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Nuova profilassi delle lesioni da raggi. Un nuovo metodo che promeue una protezione dur:ttura nelle irradiazioni ~ stato sperimentato da alcuni ~tudiosi della Cornell Uni\·er~ity di New York. Il metodo, che h:t dato buoni risultati 11egli animali da laboratorio e pare che sia anche applicabile all'uomo, consiste nel sopprimere la produzione ùell'ammonio organico. Con esso (: possibili' affrontare la m:tlartia da raggi, ma non è possibile ottenere la regressione dei danni prolùc:\li dall'irradiazione. La procedura consiste in iniezioni <.li ureasi o di anttcorpi protenivi ottenuti da animali vaccinati con ureasi.

Salvo uno scienziato atomico colpito da irradiazioni. ()uasi completamente «irradiato», uno ~c i enziato belga, Fcrdinand Jamsens, di -12 annt, ì: stato salvatO dai medici dell'Istituto Curie <.li Villejuif. net dintorni di Parigi. La lotta ì: durata dieci mesi, cd ha presentato difficoltà notevoli. Lo janssens era rin.asto accidentalmt·nte « irradiato, il ~O dicembre scorso mentre lavora1·a presso un reattore atomico. Un t'SJme con il contatore Geiger ave\·a stabilito che lo Jonssens era stato colpito da un tasso di r~diazion i molto ~uperiorc ai mille « rem ): tn altre parole era conrlannato a morte. poiché la do~c sopportabile per un '.lomo ~ di 700 « rern :t. I medici dell'l,tituw Curie però non hanno de~istiw. Cento persone h3nno lavor:.tto esclusivarncnre al caso dello fanssens per ben cinque me,i. Sono ~tate fane mi gliaia di analisi. l'incidente (: staw più volte c ricostruito :t ed analizzato. Uscito dall'ospedale nel giugno scorso, il paziente Jovrà sottoporsi periodicamen· te a visite, ma è ridivc:nuto una persona normale, anche se i medici sono stati costretti ad amputargli la gamba sinistra, irradiata da 3.900 « rem :t. Lo 1tudioso belga, che è padre di sei figli. ha già espresso l'inten?.ione di voler ritornare al suo lnvuro presso il reauore awmico.

Il pe~o degli astronauti è minore al ritorno. Tutti gli astronauti hanno perduto nei loro \'oli orbitali dal 2 al 6° 1 del loro peso originario. Lo stesso fenomeno è stato osservato :.1 terra nelle condizioni simulanti 'oli orbttali. Il sangue che normalmente trovasi in diversi laghi sanguigni org:tnici (fegato c milza) \iene richiamato in circolo, per cui aumenta il 1olume del sangue circolante. C)ucsto spiega l'aumento dell'escrezione di acqua che è responsabile, in parte, della diminuzione di pt\o.

Vita accorciata e leucemia per gli astrona uti del futuro? (;li astronauti che nel futuro compi ran no viaggi spnzia li della durata di diversi anni si esporranno a radiazioni che abbrc,·ieranno la loro \'ita, mentre aumenteranno le possibi lid che si ammalino di ca ncro. Ciò risu lta da uno stud io svolto dal Consiglio Scientifico Americano dello Spazio.

Secondo gli specialisti, in un primo periodo di tempo. Ja qualche minuto a 30 o 60 giorni , gli astronauti potranno soffrire eli irritazione cutanea e di disturbi gastrici. In una seconda fase, gli astronauti potrebbero essere colpiti da c:11aratta, .cubire 1111 accorciamento della L•ita ed t'i.<erc- più faàlmenle coi{'ÌII da leuamw c.: da altre malauae perniciose, nonché da alterazaoni ~enctic:he che potrehlx-ro manifestare t loro effetti nellt' generazioni future.

Scoperto in America un nuovo metodo pt'r combattere il f:at1ore " Rh "· Un nuovo metodo per pre\enirl' le con\l"guenn·. prmocate nea nronati 1bgh anll corpi prodotti duranre la gr:11·idanza da madri aventi un [attore «Rh :P negativo. è.: stato messo a punto dai ricercawri dell'Ospedale Sr. \.fary di St. Lmm, nel Missourj. l medici della Clinica Ginecologtea dell'Ospedale, che si dedica' .1no a que~to problema da cinyue anni, sono riusciti .a produrre un pla~ma a partire dal sangue di donne di un g ru ppo sanguigno m·~:nivo, l1· quali ave\'ano dato alla luce hambani normali con un gruppo di sangue po~ita\'O. Questo plasma, iniett.llo su una donna incinta al cua gruppo sanguigno ~ negati\'O, ha l'effetto eli arre,t:Jre l;a formazione d1 anticorpa distrut· tivi e di immunizz:are così il bambino prim.a della su:1 nascit.l.

Le <c impronte vocali ,, in medicina lt-galt. Per la prima \'Olra nq;lt annali dLIIa giunsprudu1Za ;lmcracana le amprome \'ocali • sono state am messe come prova d':tLcusa. Queste impronte • (che \ono regi~trazioni grafiche di suoni ottenute mediante uno spcttrografo sonoro ed h.annu l'apparenza di macchie, di grandezza c di form:t Yariahili\ nsulrano, plr ciasçun suono, da un insieme di fatto ri car:meriMici di ci:1$cun individuo : (orza, accento. intonaziont. ccc. c permettono 1:1 sua idcntific.lzionc in modo dd tutto certo. Tali c impronte • sono ~rare ammesse. come pro\;~ d'accu\a, da un giu{hcc delb Contea di WestchC'stcr in un caso d i ~pergiu rn. L'inventore dello << spcnrografo sonoro :P è un ingeg nere, Lawrcnce Kersta. il quale h;t l:norato per ~9 ~1nni nei laboratori Jei telefoni c Beli •· c che dirige .mualmcme i laboratori l Voiccpnnt • di Sommervallc, nel ~ew Jersey. Analizzate dall'O.M.S. le dieci principali ca u'e di morte in tutto il mondo. c La morte ~ )pc~so il riilesso della \Ìt;l che l'h:1 preceduta • . affama uno studio \tatistico deii'Organazzaziont· Mondiale della Sanità IOMSl, che ha ;Hl;llinato le dieci principali ca use di morte nei paesi industrializzati, l' nei p:al·~ i in via di sviluppo. Nei paesi indu ~trializzati Jeii'F.uropa, t' Jell'.-\merica del ~ord, quasi il 70 per C"ento dei dt•ccssi ~ do\'Uto a malattie di cuore c del sangue, al cancro e agli incidenli ~tradali.

Dall'i nfanzia al l'ctl mawr:a (fra uno e 45 anni). la e morte nattmde ~ ~ estrema mente rara, e al suo posto si fa a\·anti la morte dovu1:1 ad incidenti stradali, che wlpiscc soprattutto i giovani. Sempre nei paesi intluqri;llizzati, la tuberrolosi ha perduto il posto prcdr>min:ante, mentre il ~uiridio :1\'anza co~ta nteme nte in numero~i pacs! (D:anim!lrcra. Finlandia, Svezia, Ungheria c s,·i71er:tl. Ll' ~tatistichc raccolte daii'O\.fS in H paeSI industrializzati preri~a n o: k malatt al di cuore ra pprc~e ntano in media il H per cento

dei decessi (Italia 27,8); il cancro il 18,6 ( Italia 16,9); le emorragie cerebrali il 13 (Italia 13.7): g li incidenti il 5 (I'Iralia 4,7); influenza e polmonite il 3,3 (Italia 3,9). Per quanto concerne i paesi nuovi, sono soprattutto le malattie infettive c para~\i tarie che occupano il primo posto fra le dieci principali cause di morte. Predominano in particolare: le malattie gastro-intestinali, l'influenza e la polmonite, la rubercolosi, la malaria, seguite da omicidi. ferite di guerra, meningite ed anemie. l dari degli esperti deli'OMS rivelano condizioni nettamente meno tragiche Ji quanto non fossero Jieci anni fa: ovunque, inf::ttti, si registra un costante miglior:unento dovuto all'estendersi dei servizi sanitari <' igienici.

La sauna raccomandabile agli aviatori cd a1 miopi. Che la sauna faccia bene alla salute. lo sappiamo. Che possa migliorare la vista c rendere più efficienti g li aviatori di jet. hanno trovato alcuni slUdiosi tedeschi della Westfalia che s'interessano di medicina militare. 11 miglioramento della funzion:' visiva, trovato per puro caso. dipende dalla caduta netta della pressione oculare con miglioramento dell'irrorazione sanguigna della retina, osservata dopo la sauna. Il migliore rendimento degli avi,uori va attribuiLO all'effetto benefico sulla circolazione, facendo aumcnrare b capacità di lavoro specialmente negli a\·i:nori con lahilit3 del circolo.

Malattie veneree in URSS. Per agevolare l:t lotta contro le malattie veneree, in URSS le cure appropriate sono gratuite. Esiste una rete Ji dispensari di dermatovcnereologia c dipartimenti specializz~ui che sono istallati nei policlinici, nelle industrie, negli ospedali rurali e nei centri dci feldchers. l dispensari lavorano in stretta collaborazione con altre org:miz7nioni e specialmente con i centri ginecologici e i servi7.i di medicina del lavoro. Per la sifilide, 'i eseguono sistematicamente i tuts sicrologici d'uso, pre~so le donne incinte. presso le persone chiamate a m<wipolare derrate a limentari, presso i donatori Ji 5:tngue, presso i candidati a un impiego in un istilUto per bamhini, come presso i bambini che entrano in collegio. Senza che sia obbligatori o, è raccomandato di fare ugualmente i t~stJ" presso i malati ospitalizzati. l tests prematrimoniali non sono obbligatori. Durante la g ravidanz:t, le donne ven· gono esaminate due volte, come pure vengono ammesse alla maternità; tale esame viene rinnovato attraverso unn serie di tests durante il periodo dcll':tll:mamento. Su più di 5 milioni di persone esaminate in Ukraina nel 1960, il tasso dci malati è risultato basso: la proporzione di donne incinte con re:\7ionc sierologica positiva oscilla tra il IO e 13 per l 00.000.

Sui danni del fumo negli adolescenti.

'cl documento approvato dal Consglio Superiore di Sanità sul problema dci Jnnni da fumo e tabacco, si tratta anche di iniziative di educazione sanitaria tra i giovani ed in parricol:tre fra gli adolescenti. TI documento auspica in modo particolare campa?"nt di propaganda contro il fumo, specialmente nelle scuole allo ~copo di prevenire sin Jall'inizio, nei limiti t.lel possibile. che i giovani contraggano l'abitudine dd fumo.

Il testo del documemo c ancor più lo spmto di esso - è detto in un comunic:tto del Ministero della Sanità - lasciano intendere l'opportunità che l'azione di educazione sanitaria venga estesa anche alle uni,·ersità, dove nelle aule universitarie viene comunemente concesso agli studenti di fumare. Da indagini condotte dal Centro Sperime ntale per l'Educazione Sanitaria dell'IstitutO d'Igiene dell'Università dì Perugia. tra d uemila giovani delle scuole medie di secondo grado ( 14-20 anni) risulta che il 52 per cento aveva già acquistato l'abituùine a l fumo e solo il 13 per cento non aveva m:li provato a fumare. A 16 a nn i il 43 per .:cnto elci rnilsc hì f u ma tu tti i g iorn i, l" il 36 per cento non fuma. Tra le femmine, a 16 anni l'l l per cento fu ma tutti i giorni e il 70 per cento non fu ma. A IR anni il gruppo delle: fumiltrici è raddoppiato, mentre tra i maschi il 60 per cento fuma regolarmenu". Sono simili i risultati ottenuti in una indagine condoua dall'Istituto d' Igiene deii'Uni,·asità di Firenze tra gli allic'i delle scuok dai 14 ai 20 anni. Il 63 per cento dci maschi SI può considerare fumatore. mentre tra le femmine il 41 per cento non ha mai pro,·ato a fumare. Per quanro concerne l'tnizio dell'abitudine si è potuto ri levare che il 42 per ccmo dei ragazzi a 14 anni fum<1 più o meno regolarmente, il 4,62 per cento comincia a fumare a undici anni. il 7,98 per cento a dod ici ann i. Nel quadro dell' az ione per reprimere l'abitudine al fumo durante le lezioni sco· lastiche, men tre per q u:-tnto rigu:~rda le scuole meùie tlì primo c secondo grado il problema non si pone, tale :w1onc eh repre>sione sul pi:-tno dell'educazione sanitaria andrà in parucolar modo conre nrrau nei confronti delle uniH·r,ir?l

Acuta carenza di od ontoiatri rilc:vata da una relazione dell'O.M.S.

(' Se i metlici sono poco numerosi nel mondo, i dentisti sono aùùirittura rari >. ri vela l'Organizzazione Mondiale della Sanità nel " Repertorio montlialc delle scuole odontoi:llrichc >. da l qua le risu lm che in tutto il mon ùo (esclusa la Ci na, b Corea e il Victnam del Nord), c i sono 432.237 dent isti (vale a d ire uno ogni 5.1100 abitanti) e 37 1 scuole d i Otlontoiatria che forn i ~eono ogni anno circa 15.000 dent i ~ti . Le statistiche rivelano che l'Africa ha soltanto sene scuole per dentisti e 3.361 medici (uno per 80.000 abitantil: 1',\ menca. con 136 ~cuole e 16R.OOO dentisti, può contare su un dentista per duemila persone: l'Europa ha 129 scuole c l ~5.000 dentisti (uno ogni tremila persone); l'Asia 59 scuole e 61.000 dentisti (uno ogni 17.000 ahitantiì; I'URSS. 33 scuole e 37 mila 500 denti~ti (uno ogni 3.900 abitanti). Il repertorio dcll'OMS - che stabilisce: un:1 lista delle scuole odontoiatriche di 72 paesi - ricorda che le scuole per dt·ntisti esistono da circa un secolo. ma che numerosi paesi hanno soltanto qualche dentista e neppu re una scuol:l per la loro preparazione. Secondo gli esperti dell'organizzazione, la soluzione a questo stato di crisi non consiste soltanto nel creare nuove scuole e nell'numentare la capacità degli isti tuti esistenti: si tratta sopr:m u tto di aume nta re il renùimcnto di ogni de nt ista. permette nùog li d i ricorrere ad ausilia ri q u al ificati. il cui impiq~o comi ncia a d iffondersi specialmente nei paesi più progrediti. dove t:· stato consrararo un :~umento della produttività ùci medici dentisti.

P roposta per prolun ga re la d ura ta degli st udi medici. Di fronte al con tinuo allargarsi ùel campo medico ~ comprensibile che non SI nesc;~ più a preparare dci medici di \'aSta preparazione con uno Hudio uni,·ersitario della

7· - M.

durata di soli sei anni. 11 medico di oggi, infatti, non deve possedere soltanto una buona conoscenza della clinica, ma deve avere anche una preparazione teorica e biologica generale. Inoltre, gli sono indispensabili anche le cognizioni nel campo della biochimica. della biofisica e d ella ge netica, e non può proprio fare a meno di conoscere le basi prin· cipali della tecnica elettronica ed il modo d'azione delle m:~cchine calcolatrici, la matematica, ecc. L'inclusione nel programma degli ~tudi di tanti nuovi argomemi deve condurn: •ncvitabilmentc alla necessità di dover ~tudiare le discipline tcoretiche non soltanw nei primi tre corsi, ma possibilmente anche nd 4" cotso. ~a questo. a sua volta, farà rimandare lo studio degli argomenti clinici alla seconda metà del 3 ' c del 4• corso. Di qui la proposta di alcuni ~tudiosi russi di prolungare la durata degli studi univer~itari nelle faco ltà di medicina complessivamente a sette anni. Nel corso dci primi 5 a nni, l'attenzione principale sarà portata sulla prep:trnione teoretica generale del futuro medico. Nel 6° e nel anno verrà organizzata la prima specializzazione nella terapia. nella chirurgia nella ginecologia c nell'ostetrici:l c, possibilmente, nella pediatria. Un metodo simile esiste già in Polonia, dove gli studenti a\·endo finito il 5. anno, l.worano per altri due anni nelle diverse specialità presso le cliniche e gli ospedali e, solo dopo aver terminato il 7" anno, ricevono il diploma di dottore in medicina col diritto di lavorare indipendentemente.

Il contributo degli Stati Uniti per le ricerche mediche nel mondo. Secondo le più recenti statistiche, durante l'esercizio finanziario 1965-1966 (ossia dal l'luglio 1965 al 30 giugno 1966), il Governo federale <.lcgli Stati Uniti ha promosso ricerche mediche-sanitarie sul piano nazionale con una spes:1 complessiva di due miliardi <.li dollari ( 1.250 miliardi di lire) cd ha aiutato le ricerche in corso in una trentina di Paesi, tra i quali l'Italia, con contributi dell'importo complessivo di 30 milioni di dollari (18.750 milioni di lire). Dal 19-17 al 1966, il Governo federale ha speso in quc~to settore quasi 8.000 milioni <.li dollari (5.000 mdiardi di lire), con un concorso di 35 miliardi di dollari (2.187 miliardi di lire) da p:~rte dell'industria c di 2 miliardi ( 1.2'50 miliardi di lire) da p:~rte di fondazioni c filantropi. Tra le sovvenzioni accordare durnnte l';:wno 1905-1966 a Paesi stranieri figura no le ~cguenti: 937.000 dollari (575 milioni di lirel all'Italia; l miliardo 771.000 dollari (1.107 milioni di lire) al Canadà; 3.177.000 dollari (1.986 milioni di lire) ad Israele; 4.665.000 dollari (2.916 milioni di lire) al Giappone; 1.211.000 dollari (757 milioni di lire) alla S,·ezia; 868.000 dollari (542,5 milioni di lire) alla Polonia; 976.000 dollari (610 milioni di lire), alla Jugoslavia; 2.857.000 dollari (1.786 milioni di lire) all'India; c 1.3-19.000 dollari (8H milioni di lire) al Paki~tan. Tra gli e nti fe<.lerali che contribuiscono maggiormente alle ricerche med iche internazionali figurano in testa il Dipartimento della Sanità Educazione e Previdenza, il Dipartimento della Difesa e la Commissione per l'Energia Atomica.

Approvata la dichiarazione comune dei medici della Comunità Economica Europea. I dirigenti ddlc confede razioni ~indaca l i che raggruppano i medici dci sci paesi del Mercato Comune hanno messo a punto una «Dichiarazione comu ne dei medici della Comunità Economica Europea ), che è ~lata presentata a Parigi.

Prologo de lla dich iarazione ì: l'affermazione: «Ogni uomo deve essere libero eli sceg liere il proprio medico~- Se infatti i codici della deontologia variano da paese a paese, la morale medica è identica: così nella dichiarazione comune si tru\'a l'affermazione del segreto professionale, della libera scelta del medico curante. del totale rispetto della vi ta umana c della persona umana. l medici europei precisano che « le garanzie d i questi ùiritti de l malato implicano una politica sanitaria. !.1 quale risulti da una costante cooperazione c collaborazione tra i respon~abili dello stato e la profe~~ione medtca organizzata "· Essi a!Termano inoltre che c è dovere dello stato di prendere le disposi7wni per garantire a tutti. senza discriminazioni sociali , tu tte le cure mediche necessarie). Per concludere, i medici europei dichiar:~no: «Il progresso tecnico, base delb nostra civiltà industriale, e l'espansione economica chc ne è il frutto. hanno per scopo naturale, in particolare grazie alla politica ~:mitaria. di fa, or ire ti compimento fisico e spirituale dell' uomo, di tutti gli uomini •· li dott. Monier, che rappresentava a ll:l conferenz.a il presidcntc dell'Ordine dci Medici francesi, ha dichiarato che le condi1.ioni di lavoro ed i guadagni dei medici nei sei paesi della CEE sono < molto 'it"ini • · Il pnese europeo che dispone del maggtor numero dt medici l' la Gcrmanta (uno per seicentocinquanta abitanti), ~eguita dal Belgio (uno per 690), dall'Italia (uno per 754), dalla Francia (uno per 870), c daii'Olnnda (uno per 878).

Approvata in Inghilterra una nuova legge sull'aborto. La Camera dci Comuni ha .lpprovato definitivamente la legge che autorizza l'aborto in determinate .:ondizioni. Il te~to definitivo della legge. che sarà firmata dalla Regina, è stato adottato senza votazione. Ha così termine una lunga batta~li:~ parlamentare sulla ri forma della legislazione in vigore su ta le argomento. La legge :llltorizza l'interruzione medica della gravidanza qua lora yucst'u ltima c comporti rischi per la vita della donna in attesa di un bimbo. per la ~ua salute fi~ica o ment:tle, per il suo futuro benessere o per quello del na,cituro o degli altri figli :t. Gli nvversari del la rifor m:l, tra i qunli JXIrecchi deputati c medici. hanno Ottenuto concessioni al fi ne d i evitare che l'aborto diventi Q' una semplice formalità» . La nuova legge ~ostituisce quella in vigore dal 1881. Secondo i suoi fautori dovrebbe non soltnnto risolvere problemi per~onali, ma anche consentire di ridurre sensibilmente il numero di aborti clandestini in Inghilterra. ,·aiutati nttualmcnte a circa l 00.000 l'anno.

Verrà forse automatizzata la diagn osi medica. Due tipi di mcdtci - uno che traua dtrett.tmemc con i pazientt e l'altro che ha a che fa re con cal-:olatori che gl i ind icheranno la diagnosi e il tratramcnto - d iverranno forse nei prossimi anni una pane integrante dtlla profes~ione mf'dtc:l. Questa pre\' isionf' circa il futuro della medicina è statn f<ma d:J Sir Edwnrd Wayne, Regius Profcssor di Pr:~tica Mcdtcn aii'Uni\trsità di Glasgow. in un recente discorso tenuto nl la Rova.l Po~t-Graduate Medica[ Schm>l di Londr:1. Sir Ed"·a;d ha dctto che probabilmente t·ntro i prm~imi lll-1'5 ann i la auromazione clt mined l'operaz.ionc .Iella dcn~ione dinj!no~ura che :mualmente rappresentn In p:trte più importante della capacità del medico. Ciò richiederà un'élite accademica che pas\crà il suo tempo lavorando con calcolatori nei quali verranno immessi i çintomi del paziente, i seg ni fisici e il risulrato di tu tta Jll:-t ampi:! vnried di indagini automatizzate,

La guerra nel Vietnam e le malattie tra i sold ati. In ogni !!Uerra, le malattie sono sempre più frequenti delle ferite riportate in combattimento. La situazione non è di\·crs.t nel Vietnam, dove 3 su 4 soldati :Jmericall! vengono ric<nerati in ospedale per malanie piuttosto che per ferite ed a volte si \·erificano casi di mal:mia che l'ufficiale medico non ha mai ri\contrato, come ricorda « Ti mc • del lO febbraio 1967. Una di queste malattie misteriose l. stata ora idemificat:J: nota come « melioidosi • . fu dapprima scoperta nell'Asia sud-orientale nel 1911 , ma è praticamente nuova agli america n i. E.' nota anche sorto il nome di ~ febbre di Whitmore • o di ~ pseudomon a o di c pscudocolera > ed ~ una malattia pnmitiva dci roditori. Sebbene alcuni dci ~UOJ sintomi (tosse, febbre, perdita di peso, dolori toraci ci c chiazze polmonari radio-opache 1 siano molto simi li a quelli della tubercolosi. è una malattia completamente d iversa. Si tratta di un granuloma infettivo simile alla morva. Causata da hntteri della famig lia Pseudomonas, che si sviluppano facilmente nel suolo umido dell'Asia sud-orientale, b melioidosi si sviluppa dopo im·asiune si~tl'mica attra\•erso ferite aperte oppure per \1<1 orale o nasale. Un soldato facente pane dell'equipagg•o d1 un elicouero, fu affetto d.1 melioidosi soltanto per aver apparentemente inalaw un po' di pulviscolo sollevato dalk pale ror:tnti. La mdìoidosi può rimanere latente in un soggetto per circa n .Inni, c quando sfocia può :1\Cre esiw letale entro pochi giorni o senimanc. La « bomba vìetnam1ta a scoppio ritardato • come ~ Mata crudelmente denominat:l. può essere curata efficacemente con cloromicetina. TI farmaco. usato contro il tifo, de\l· essere somministrato a dosi massive per almeno un mc~e. Questo periodo prolungato ~ essenziale ma non senza rischi di effetti collaterali (includendo anche l':111cmia ad esito letale). Poichl: all'inizio del trattamentO non vengono ~ubito notati i po~sibili effetti. il medico de\'c a\'er fiducia c continuare la terapia.

Congegno potenziatore della muscolatura umana denominato « Hardima n i> . ~ Laboratori Ricerche e Sviluppi Tt'cnici • dd « ~obilìty E<]uipmcnt Com · mand > dell"Esercito Matunitense stanno effettuando una serie di e!>perìmemi con ~ Hardiman • · un congegno meccanico destinatO a potenziare la rnuscolatura. che rassomiglia al la con figurazione gener:dc dtll'uomo. Un soldato, in piedi dentro la struttura, fa muovere « Hardiman • che ripete ft · delmemc i suoi mm imcnti. azionando un complcs·m di circuiti meccanici collegati ai sensori. Il .:ongegno d:.~rà al soldato la possibilità di ~olb·arc c :tbha\\are un peso d1 Kg. 750, e J; muover!>i con esso in condizioni campali. Nel la conc<.:zìonc auuale del proge tto, la struttu ra meccanica moltiplica la forz.1 applicata ddl'operawrc, mediante un sistema idraulico-meccanico. nel rapporto da 25 a L Pertanto per sollc\·are un peso di Kg. 750, l'operatore dovrà compiere uno sforzo di Kg. 30. Il congegno potenziatore dello sforw muscolare dell'uomo, una volta perfezionato, potrà rt:ndcrc utilissimi servizi sul campo di battaglia in tutte le circostanze in cui ci si:~ da maneggiare carichi pesanti. E' previsto che il prototipo del congegno, che è ancora in fase di progettazione. :.arà azionato da una sorgente di energia ester na, mentre il modello finale donebbc essere completamente auronomo.

(Mdaarr Review, 6!967).

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Impiego dell'Ospedale da campo « MUST '' nel Vietnam. L'Esercim statunitense ha cominciato ad impiegare nel Vietnam del sud l'Ospedale campale c MUST, (Medicai Unit Self-contained Transportahle - Unit~ sanitaria auto· noma trasportabilel di recenre realizzazione. Esso può essere trasporraro in elicottero e montato 1n pochi minuti. Il complesso, racchiuso in un involucro di dacron a pareti gonfiabi li, ì: costituito dn un padiglionecorsia capnce di ()()() letti, tre sal~: operatorie, un laboratorio ed una cnmcra di sterilizzazione. Tutti questi locali sono ripiegabili e wst rulll tn cartone e alluminio. La parr1.· gonfiabile è compartimem.Ha in modo che non si sgonfi qualora ,·enga colpita dal uro di armi portatili. Tutti i locali suno anretz:lti con aria condiziona ta c possono funzionare regolarmente anche con temper:uurc esterne di so·c. Le difficolt~ di trasporro dei feriti anravcrsu i diffici li t~:rreni del Vietnam hanno fatto risultare particolarmente con,·enientc questo nuo\'o upo di ospedale, da impiegare anche nelle prime lince. In seguito alle sue buone prestazioni ne è st.\la prevista la costruzione di diversi esemplari. (Popular Mechanics, fi.91)71,

Coperte di lana che uccidono i batteri. Una serie di esperimenti cond otta a ll:rmine in Gr:tn Bretagna da ll' Istituto Ricerche d ella British Laum.lcrers' Associ:nion c daii'LW .S. ha dimostrato che le coperre di lana, trattate con formaldeide durantt' il lavaggio. po>sono acquistare un prolungato potere hattericid:a. particolarmente apprezzato per tmpieghi ospcdalieri. Dagli esperimenti è multato che le coperte, artificialmente impregnate di batteri innocui ma di comportamento simile ag li stafilococchi, ric~:vono il trattamento nell.l maniera più efficace durante la penultim:l operazione ùi risciacquo. Le coperte di lan'l cmì trattate wnguno ora sottopo~tc a meticolose prove in vari ospedali, nel tcntati,·o di ri,oh-ere l'annoso problema delle propa~azion• inferti,·e.

Coperta isolante di salvataggio per infortunati di tessuto artificia.le. Un'intere~sante no,·ità tecnica è: la coperta di salvaraggtu della ditta W. SOhngen d t Wiesbaden ((;errnania), destinata ad avvolgt·re, isolandoli. ~li infortunati in attesa del di 2,S x 1,5 m., piegata, si soccorso. La coperta - un:1 foglia vel:nis~ima di poliestere riduce quasi a nulla, non superando l::t g r.tndezza d'un pacchetto di siga rette; pesa soltanto 50 gr:nnmi. Protegge l'infortunato da l raffreddamento, anche nelle condizioni climatiche più an·erse, essendo il suo laro interno merallizzato in alluminio che riflette il calore del corpo con una minima disper~ione di questo i.tppena 15-20 1. La coperta è perfettamente impermeabile e resiste alla trazione. Il lato c~tcr n o è dì colore giallo-oro (colore internazionale del pericolo di mart.:l, he n visibile nella neve, ma che riflette ugualmente bene la luce dci riflettori. pl:r cui riesce di grande utilirà anche negli in for tuni stradali durante le az10ni di ricerca nel buio. La coperta, dopo l'uso, può essere l;wau c consen·ara oppure può essere gettata 'ia.

N uova sostanza per la protezione dei tessuti. Un gruppo di ricercatori di un Laboratorio dell'c Istituto di Chimica Inorganica • dell'c Accadcmict delle Scienze della Lettonia • è riuscito a creare una nuova sostanza idrorepel lente d i basso .:osto e di pr:nico impiego per l'indu~tria te~silc: si tratta dell'alluminomctibi liconato d i sodio (AMSR). l te~~uti trattati con questa sostanza non a~sorbono l'umidid e l'acqua scorre sulla lQro superficie senza bal!narli. Pro,·e eseguite presso l'Istituto di Ricerche dell'Intlustria Leggera tlella Lctronia:. hanno inoltre dimostrato che i tessuti di lana o misto-lana tra ttat i con l'c AMSR » acquistano maggiore robustezza e resistenza all'usura. Presso il complesso industriale c Sarkana textilnieste • è gJà stato prodotto un primo lotto di pro,·a di tessuto 4' kalmos • tratt:lto con l'c AMSR • · Il problema della protezione dci tessuti dall'azione degli agenti atmosferici ed in particolare dall'acgua è di notevole importanza per gli indumenti e g li equipaggiamenti militari: molte sostanze rispondenti a tale scopo sono già diffusamente impiegate. Il nuo,•o prodotto speriment~ro in Lettonia sembra peraltro a,·ere interessanti requisiti di economicità e praticità eli applicazione. (Not'OJti 30 12-1966).

microbi, «operai » per separare i metalli? Un gruppo di tre scienziati americani sta accertando nel Laboratorio Studi del Servizio Federale Miniere pres~o l'Università del Marylancl la possibilità di ricorrere ai batteri per provvedere alla difficile separazione di determinati metalli. Il dr. Walter N. Ezekicl eh~. con i colleghi John D. Corrick c Joseph Sutton, sta effettuando l'interessante ricerca. ha affermato che da~li esperimenti preliminari r isulta che batteri, lieviti, muffe ed altri micro-organismi possono essere utilizzati per l'isolamento di metalli che presentano troppe affinità chimiche e sono quindi difficilmenw separa bi li. Nelle prove già effettuate, i microbi sono riusciti ad estrarre sclettivamcntc lo zirconio e l'afnio da concentrati di quesri metalli. 11 costo elevato dei due metalli, che supera 1000-1200 volte quello dell'acciaio di qualità normale, è in parte dovuto ai complessi sistemi di separazione Of:!gi utilizzati su SGlla indu~triale. Secondo i tre scienziati. l'impiego dei nuov i metodi potrebbe ridurre sostanzialmente i costi c contribu ire indirettament~ ad ampliare l'uti lizzazione di metalli abbondanti in natu ra.

Perle « p urificate '' con antibiotici. .\ vvalendmi della più ri~orosa asepsi c antisepsi è possibile migliorare la produziom: delle perle coltivate. Infatti. quando si introduce nell'interno dell'ostrica il granellino intorno al quale si s,·olgerà il processo di formazione della perl:t, (: pressoché inevitabile un certo inquinamento batterico che turba la perfezione c deteriora la qua lità della perla. Sulla base di questa con~idcrazione, alcuni riccrc:ltori del famoso vivaio di Shi ma h:111no pensato che immergendo l'ostrica, il granello c lo stesso strumentario in un bagno antibiOtico a ba~ di tetracichne la produzione potesse essere pcrfe7ionata. l fatti hanno dato loro ragione: le ostriche hanno generato ~ lacrime di luna 'l> (cioè perle di a lta qualità) in u na proporzione de l 30'\ su periore a quella precedente.

A purificare il tabacco penseranno i raggi gamma. I raggi << gamma>> sono stati impiegati con un ceno successo dalla Commi~sionc americana per l'Energia Aromica per purificare il tabacco dal catrame c da altre sostanze dannose alla salute. In un rappor to consegnato all'Ente americano per la concessione <.lei brevetti, si afferma che la Comm issione è riusciw ad eliminare dal tabacco trattato con raggi «gamma)) un quarto di catrame, circa metà di toluenc:, <: circa metà dei cosiddetti radicali liberi presenti nel tabacco allo stato normale. I radicali liberi sono gruppi d i atom i che si combinano con altre particelle formando sostanze dannose alla salute.

Progressi negli Staù Uniti nella cura del cancro. Stando ad un rece nte comunicato emesso dalla Società Americana per il cancro, il numero degli :tmericani guariti da questo male va lentamente aumentando. Oltre ai casi ufficialmente classificati come guariti (l mi lione c 400 mila negli ultimi cinque anni), altre 700.000 persone sotto cura per diverse forme di cancro recupereranno la perfe-tta salute. Per b scienza medica, un paziente si intende guariw se, per cinque anni il cancro non gli si ripresenta. Negli scorsi 30 anni la percent.lla le di pazienti guariti è cosl passata dal 25 al 33% . E' state• registr:uo anche un notevole successo nella cura di tre forme di cancro, g iudicate senza speranza fino a qualche anno fa. Si tratta del morbo di Hodgkin. della leucemia e del cori oc:trcinoma. li 40% dei pazienti affetti dal morbo d i Hodgkin viene oggi salvato mediante l'impiego di farmaci e raggi X. A nche nel campo della leucemia si registra qualche successo. Sebbene il coriocarcinoma sia una forma d i cancro dell ' ute ro alqu anco rara, che colpisce circa 300 don ne a ll"an no neg li Stati U niti , tuttavia ~ i tratta di una fo rma assai maligna c he causa la mo rte entro un anno. Anche in questo caso si sono avute g uarigio ni di due terzi delle donne colpite, sia mediante l'interve nto d el chirurgo sia mediante !:t somministrazionc di farmaci. Due dci più validi age nt i a nticancerosi esistenti oggi negli Stati Uniti sono il T hiotrpa e il Methmrexate (ambed ue dei Laboratori Lcdcrle della Cyanamid), impiegati nella cura della leucemia, del ca ncro de ll'utero e de l seno. L'attività dei ricercatori, che lavorano ai Laboratori Lederlc, è anualmcntc volta anche alla d imostrazione d ella tesi, :JYanzata dal Premio Nobel, dr. 'Vendei! Stanley, che il c:1ncro è r:msatc da virus.

Scoperto un siero anticancro 111 Bulgaria? Un siero .:apacr d i combatte re il cancro c cura re la malattia ::tnche nelle sue forme piLI avanzate sarebbe stato scoperto da due g iovani medici bulgari. La nmiz i:t è stata rivelata dal Vice-Minist ro della Sanità Bulgaro, p.rof. Gheor· gh i Nastev, in un'intervista ad un quotidiano di Belgrado. l due scienziati bulgari, dott. T . Karavasilcv e dott. H . Zabilov, del la Clinica medica d i Razg rad, una cittadina nella regione nord-orientale del paese, con i loro studi «sono riusciti - ha dichia rato il Vice-Ministro della Sanità - mettendo in pratica la teori:t sugli anticor pi. ad ottenere un siero, de nominato « Rta-191 '>, che è

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stato sperimentato dapprima, con ottimi risultati, su numerosi animali e successivamente su quaranta pazienti affetti da forme molro av:mz.ate di cancro c ritenuti ing uaribili ). « Dopo le opportune applicazioni - h;~ soggiunto il Vice-Ministro J clla Sanità dei quara nta ammJiati, ve nticinqut' sono stati dichiarati clinicamcnrc guariti •· Egli ha poi sottolineato che il siero c: non sarà conseg nato ad alcuno, indipendentemente dalla provenienza delle eventualt richieste, p ri ma del prossimo aprile , , epoca in cui i duo:: medici, ~copritori del c: Rta-191 • · renderanno puhblici i risulrau delle loro ricerche. < Se la espcnmcnrazione del farmaco confermerà i risultati che noi ci attendiamo - ha co ncluso il prot. Nastev - esso sarà me~so a disposizione di tutta l'um<1nit3 ,_

Una nuova terapia messa recentemente a punto da alcuni studiosi dell'Università di Roma e di quella statunitense d c:l Wisconsin. Un gr uppo di lavoro del c: Regina Elena • (Roma) c de ll'Universi tà del Wisconsin (USA) ha messo a punto un nuovo mctoclu per curare i tumori degli arti. In ve ntiduc pazienti affetti da cancro (la grande maggioranza era orm:-ti di chiarata incurnbile) be n dodici sopravvivono per merito della nuova terapia. Questo dice, in sintesi. un art icolo apparso sul numero del c Cancer , di settembre che tratta cstcsamemt: l'argomtnto. (;li srudiosi dcll'lJni,·ersirà di Roma e di quella del \\'isconsin, dopo anente ricerche. han no ,limostrato, da un punto di vista biochimico, sperimenta le c clinico, :!le il calore, in particolari condiz10ni, può uccidere selettivamcnte le cellule cancerose senza compromettere la vitali tà dci tessuti normali d el corpo uma no. G li stuc.li biochimici sono stati cond otti dai Prof. Rossi Fanelli, Direttore dell' Istituto di Bicx: himica ddl:t Univcrsit~ di Roma, e B. Mo ndovi dello stesso l stitmo, e dai Prof. C. lleidelbergcr c R. Giovannella, del c MacArdle M emori:tl Lahoratory, di Madison. Le applicazioni cliniche sono state eseguite dai Prof. M. Margottini, già Direttore e Primario emerito dell'Istituto Regina Elena per lo studio c la cura dei tumori, G. Moricca, Direttore del Centro Tumori, e R. Cavaliere del scn izio di :~ncstesiologia e tera pia del dolore dell' Istituto medesimo, con la collabor:~zionc dei Prof. Ciocatto, Direttore.: dell'Istituto di Anestesiologia de lla Università di Torino, G. Stradon~ del c Rcgin:1 Elena , e R. O. Johnson dc ii'Univ<"rsirà del Wisconsin. Le ricerche biochimiche hanno dimostrato che il calore aumenta la respirazione delle cellule cancerose mentre non danneggia quella delle cellule normali. Alla luce di tali Jcquisiziuni c dopo una lung;l \Cric di esperi menti sugli animali è stata messa a punto una tecnica per trattare ancht: nell'uomo i tumori maligni degli art i, elevando 13 temperatura degli :Jrti ~tessi fino a 40 gradi S C, ptr un periodo di tempo o>cillante da 4 a fi ore, per mezzo di una circolazione extracorp<m:a con sangue risca ldato con una macchina cuore- polmoni. Si \: così pervenuti ili risultati cu i ahbinmo accen na to in precedenza.

Terapia farmacologica contro i tumori dell'utero? Il .lr. Joscph Goldzieher, capo de l Dipartimento d i Endoc rinologi:-~ presso la Fondazione de lle Ri cerche « Sourh-wc~t )) di Sa n Antonio, nel T cxas, ha dichiarato che in fULuro una « pillola >> potrebbe essere in grado di ovvi:1re alla necessità di interventi chirurgici per la rimozione di tumori urerini.

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LI dr. Goldzieher, che è stato uno dei pionieri nel campo delle ricerche sugli :.ntifec.ondarivi, ha fatto tale dichiarazione dopo aver condotto a termine una serie di esperimenti nell'Ospedale tli Città del Messico. «Gli esperimenti compiuti egli ha detto - hanno d imostrato che pillo le contenenti « progestin :., un nuovo potente ormone sintetic-o femm inile, provocano un processo di degenerazione dei tumori uterini ». Le particolarità del proce,~o clinico ~ono ~rate riferite dal dr. Goldzieher e da quanro ricercatori di Città del Messico nell'ultimo numero del periodico scientifico: c Thc Amencan journal of Obstetrics and Gynccology •· Il dr. Goldz1cher ha rilevato che ~c la degenerazione de1 tumori continuerà a manifesta rsi « in esperimenti fmuri, allora potremmo avere ;l disposizione un sistema per arrestare lo sviluppo dci tumori ~te~si, riuscendo nel contempo ati evitare tulle le rimozioni dell'utero cbe devono :1ncora essere operate :~ \ giorno d'oggi». L'endocrinologo ha tuuavia messo in ri lievo che occor reranno ancora alcuni anni prima che il nuovo metodo possa essen.: perfezionato e applicato ~u larga sc:tla.

Sulla liceità dei trapianti nell'essere umano. l recenti trapianti cardiaci hanno p05tO il problema dcll:l liceità o meno per la scienza medica di utilizzare i tessuti c gli organi di un paziente tlestinato a sicura morte. Q uali sono i diriui di un uomo in conHt, senza alcuna speranza di salvezza? Quando un paziente può considerarsi mortor A queste cd altre domande ha cercato di rispondere d Vou. H enry K. Beecher, Professore di anestesia all'Università di Harvard, durame una conferenza tenut:t all'Ospedale di Monte Sinai, 3 New Yor k. Confessando la propria incapacità ati arrivare a conclusioni definitive sulla tluestione, il Dott. Bcecher ha tuuavia affer mato che almeno si dovrehbe convenire sui seguenti due punti: l) vi è sempre un momenro nel quale non è più ragionevole continuare a impiegare mezzi straordinari per sostenere in 'ita un ma la w ~enzJ speranza in stato di i ncoscieoza; Il ) la socic.d non può permettersi il lusso di «gettar via i tessuti e gli organi di pazienti in stato di incoscienza e senza speranza tli guarigione, quando ~a l i tcs~uli c t:tli organi sono co~ì preziosi per studi cd cs~:>erimcnti a beneficio di coloro ai qu:t li può essere salvata la vita:.. «La socied vorrebbe che fosse sempre.: rispettato il diriuo dell' uomo d i essere lasciaro solo a vivere c a morire; lo scienzi:uo vorrebbe inveçe interferire in tale diritto per il progresso della società stessa •· c Una delle chiavi del problem:l, nel caso tlel trapianto dt organi del corpo urnano, - ha detto ancora ti l )ott. Beechcr - i· b que~tione medico-giuridica che M:aturiscc dalla ma ncanza di un.1 tlcfinizione accenabilc della morte,, Q uando è possibile considerare morto un pniente e qumtli operare sul suo •aùavcre per l'estrazione de ll 'orga no indispe nsabile a l trapianto? Un tempo si ri teneva che il pazie nte fosse morto nel momcnw in cui cessava la respir<t:tionc, c cessava il bauiw card iaco; ma oggi le opinioni sono cambiate. Una definizione ddla morte può e~sere la scgucmc: « Il momento in cui \i può sicuramente accertar<· l'irre,ersibile di~truzionc della materia cerebrale senza alcuna possibilità di una riacqui~•zione di coscienza :.. Un'altra dcfinizwne indica 13 morre come c il momento nel ttualc il battito spontaneo del cuore non può cs~ere più riattivato ) . Un terzo concetto è quello ddla 4' morte cerebra le): il cervello non funziona più, ma il cuore può battere a ncora. T ale morte vi('ne accertata medianlc una diagnosi specia le che Uli lizza l'elettroe ncefalogramma.

1.02

Il Don. 1:3eecher si è dichiarato incompetente ad accettare l'una o l'altra definizione, ter minando co~ì: c Qualsiasi aggiorname nt<> delle teorie sul momento della morte costituirebbe oggi un'impo~~ibilità legale, per quanto fondato esso possa apparire da un punto di vista teologico e scientifico».

CONGRESSI VII Congresso dell'Accademia internazionale di patologia. Dal 5 all'Il settembre 1968 ~i terrà •l Milano, nella sede centrale dell'Uni\erMtà. il Vll Congresso Internazionale di Patologia (Accadem ia Internazionale <li Patologia). Il programma comprende un corso. della durata di un g iorno, sulla patofi sio logia del cuore: simposi sulla educazwne medica. sui trapianti tessutali e sulle malauic tro· picali; :ma nunione di patologia comparata; un seminario istologico sulk- malattie l'O · docri ne; corsi di isto logia su diversi a rgomenti; nonché riunioni per la presentazione di comunicazioni ~u tema libero. c mostre scientifiche e tecniche. Per informazioni più dettagliate rivolgersi alla Segreteria Jel Congresso, presso l'htituto di :\natomia cd lstologi:l Patolog-ica dell'Uni\Crsità di Milano • Via G. Sforza 38 20122 Milano.

N011ZIE MILITARI Il T enente Generale Medico P olizzi di Sorrentino, nuovo Capo del Servizio Sanitario dell'Aeronautica Militare. Il Generale Medico C.S.A. in s.p.e. Alessandro Polizzi di Sorrentino, nominato Capo del Corpo e del Servizio Sanitario dell'A.M. dal 30 agosto 1967, è il pri mo fra gli ufficiali medici provenienti dal primo concorso per il nuovo Corpo Sanitario che raggiunge il massimo grado della gerarchia. Laureato col massimo dci voti è la lode all'Università di C:~gliari nel 1929 ha ricoperto vari incarichi ospedalieri cd universitari ed è autore di numerosi lavori sperimentali e clinici. Richiamato quale uffìciale d1 Marina per le esigenze Africa Orientale, \eniva \UC· cessivamente comandato in Aeronautica ndln quale Arma svolgeva il suo servi 7.io in tutti i livelli dell'organizzazione -;anitaria: dirigente il Servizio Sanitario di Scuola di pilotaggio, Segretario dr Direzione di Sanità di Zona Aerea T erritorialc, capo reparro di Radiologia in due degli fMituri medico-legali deii'Aaonautica, Comandante di Distaccamento sanitario presso il l o Ct:ntro sani tario R.A ., segretario hlituro, rdatore della Commissione ..anitaria d'appello, presidente della Commissione medica per l'arruolamento degli specialisti dell'Arma, 'ice direttore prim:~ e poi direttore dell'btituto medico- legale di Roma. Promosso Genera le a scelta as~oluta, reggeva da titolare l'Ufficio d i Maggior Generale dell'bpcttorato di Sanità dell'A .~. c poi di Vice Capo Servizio Sanitario.

203 Ha decisamente contribuito alla riu~cita deU'organinazione d1 congressi mondiali

internazionali e nazionali di medicina aeronautica e spazialc e di \'arie riunionj nazio· nali scientifiche quali le Giornate mediche delle Forze Armate. Socio di varie Accademie c Società scientifiche italiane cd estere. è membro del Con~iglio superiore di sanità cd è direttore della Ri,·ista di Medicina Aeronautica c Spaziale. Nell' ultimo conflitto è stato dccor:llo di una medaglia di bronzo al valor militare c di du e croci di guerra, del d istintivo di Volomario di guerra c di Volontario della libertà. E' insignito della medaglia d'argento al merito della ~alute pubblica e della commenda dell'Ordine al Merito della Repubblica. Al Generale Polizzi, le più vive felicitazioni del Giornale di Medicina Militare e gli auguri di un proficuo lavoro nell"alto incarico.

Ufficiali medici in s.p.e. dell'Esercito assistenti militari alle Cliniche ed agli Istituti scientifici delle Università. Anno accademico 1968- r969. Riportiamo la circola re n. 1768 del IO aprile 1968, eman;na c.l;-~ II'U fficio del Capo dci Servizi di Sanità dell'Esercito:

l. - Questo Ufficio c.letcrmina che, per il prossimo anno accademico 1968-69, uffi. ciali medici in s.p.e. dell'Esercito -.iano a\'\"iati alle Cliniche cc.l agli btituti scientifici delle Università in qualità di " a-..i.,tcnti militari n . 2. - l posti a concorso saranno i 'eguemi: a) due presso Cliniche chirurgiche: b) due presso Cliniche chirurgiche (per anestesiologia); c) uno presso Clinica neurologica: d) due presso Cliniche ocu li \tiche; t') due presso Cliniche ortoped iche; f) due presso Cliniche otorinol:uingoiatJ"iche: g) due presso I stituti di radiologia. 3. - Potranno concorrere per una -.ula specialità gli ufficiali medici m s.p.e. dell'Esercito che, alla data di emanazione della presente circolare: a) non abbiano superato il 42" anno di età; b) abbiano compiuto il prc\C"ritto periodo di ~en· izio ai Corpi previ~to dalla legge sull'avanzamento; c) comprovino di possedert. una buona preparazione nella branca prescelta. 4. - L'a~segnazione ~arà farra per un :tnno :tccadcmico, salvo la facoltà di confermarla per un secondo anno. G li ufficiali vincitori saranno comandati - previo tr:t ~(c rim cnto nella forza amministrativa di un eme d i st:mzn nella ~cdc universitaria - alle C liniche ed agli Istituti che saranno ritenuti più opportuni a ~cconda del caso, e, alla fine del periodo di assistentato, saranno destinati :~gli (),pedali militari, ove le esigenze di ~ervizio richiederanno la loro attività. S. - Gli ufficiali che inrendono concorrere, dovranno, tramite k Direzioni di Sanità dci Comandi Militari di Regione, 1no1Lrarc regolare domanda in carta legale all'Ufficio del Capo del Servizio di Sanità ddl"E~crcito, allegando i documenti cd i titoli ani a comprovare il posses~o dci rcqui,iti professionali richiesti, indicando la br:mca prescelta c dichiarando espressamente di assumere:

a) l'obbligo di rimanere in serv1~1o per un periodo di IO (dieci) anni a decorrere dalla data di ammissione all'assistentato; b) l'impegno di acceaare la destinazione che verrà loro attribuita, sia per I'Uni\'Cr~ità che per la sede di sen·i7io. al termine dell'assistentato.

6. [,c Direzioni di Sanitn <ki Comandi yfilitari di Regione faranno pervenire dircm:uncntc a questo Ufficio, non oltr~· il 3 1 luglio 1968, le domande con i docurnenri annc~~i. accompagnando ciascuna domanda con u na breve relazione, la quale ponga in e\·iclcnza Il· real i attitudini c capacità dd candidato, ed esprima il parere sulla opponunirà dd suo invio in Clinica od lsrituto. 7. 1'\el ca~o che i posti fissati dalla presente circolare non fo~~ero tuni copcni in qualcuna delle su indicate ~pccialità per insufficienza di candidati idonei, questo Ufficio. lasciando invariato il numero cornples~ivo dci 12 assi~tenti militari, si riserv:l dt aumentare i posti di quelle ~p<:cialità per le quali vi fos'e eccedenza di concorrenti in pos'e~so dei requisiri richie\ti.

Dtrettore responsabtle : Ten. Gen . .Med. Prof. F. I.~Df.\'AIA Redattore capo: ~lagg. Gen. ,\1ed. Prof. F. FERRAJOI.I Autorizzazione del Tribun:~lc di Roma al n. CJH tlel Rcgi,tro TIPOGRAFIA REGIOt'AlE - OOI8) ROMA -

1968

TANTO Me BENZIDAMINA

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UNA ENTITA CHIMICA "UNICA" E INTERAMENTE NUOVA DELLE A. C. R. AN&ELINI FRANCESCO

MAGGIO · GIUGNO J968

ANNO JJ8"- FASC. 3

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GIORNAL~ ~~~·

ME DICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE A CURA DEL SERVIZIO SANITARIO DELL'ESERCITO

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

GIORNALE

MEDICINA

MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO -

MILITAR E ROMA

SO MM AR I O PtzZIG.\Lt.o G., Zt:RLI A., BIAGI~t P., A:-ozALO~E ~L: Rilievi c comiderazioni sull'incidenza della criptorchidia c dell'ipospadia in soggcrri ventenni .

205

D~-. LucA L.: Prove tubercolinichc col Tine-test su giovani all'ccà militare (20 anni)

215

:\[Al'CANfELLO A., LoMBARDI R.: Sull:! displasia fibrosa di Jaffc-Lichtcnstein .

221

SPIEZIA M. : Valore dello screcning di massa mediante un test rapido sulle urine fra i giovani che si presentano alle armi .

237

Ro,u.sot:-:o F.: Criteri pratici per l'arcertamento dell'inabili tà all'abituale atlÌ\irà lavorativa nel padre dell'iscritto di leva

24!

BF.RSABAI C. F., T vccHRONE R.: La traumatologia nei corsi di ardimento

249

MACGIOREJ.Lt E., CoNTt L.: Comportamento del materiale idro(ilo di mcdicacura alla sterilizzazione con ossido di etilene .

259

I sulfamidin derivati della benzotiodiazina come inibitori della anidrasi carbonica

265

lNCRAtTO P.:

RASSEGNA DELLA STA.\.fPA MEDICA: Recensioni di libr i Recens ioni da riviste c giornali

NOTIZI ARIO: Congressi Conferenze !':otizie militari ~ecrologi

272

polimerizzato da gelatina scissa in soluzione al 3,5°/o

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MAGGIO GIUGNO 1968

ANNO 118 - FASC. 3

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DEL SERVIZIO SANITARIO DELL'ESERCITO

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RILIEVI E CONSIDERAZIONI SULL'INCIDENZA DELLA CRIPTORCHIDIA E DELL'IPOSPADIA IN SOGGETTI VENTENNI STUDIO CO,VDOTTO SUlLE f.IS1 E REL-IT/f' F; A /2 CLASSI [){ LI: l 4 DF.LLA P/<01 ' 1.\ 'U 4. TJ/ FIRF\'lE

G. P izzi gallo ( 1)

A. Zurli

P. Biagini

M. Auzalone

P REMESSE.

La possibilità olfertaci di esaminare le li ste di leva del comune e della provincia di Firenze con i relativi proV\'edimcntl medico-legali, ci ha indotto a riesami nare.: Jal lato stati stico alcuni aspetti della patologia dcii ' apparato genitale di soggettl maschi in età di 20 anni. Numerosi in realtà sono gli studi condotti sulla frequenza di alcune forme di detta patologia, in partlcolare sul criptorchidi,mo: peraltro la grande maggioranza di questi studi risale ad epoca remota (Kustner, 1906; Coley, 1919). oppure riguardano soggetti in et~1 prepuberale (Leoni e Leoni, Bulgarelli, Prader), o neonatalc (Debcnham c Bai nes, Tata.fiore, Bayle, ecc.); frequentemente gli studi seno condotti su 1111 numero limitato di soggetti. [nol tre si osservano nelle statistiche pubbhcate nel cor~o dell'ultimo sesS<Jntenn io, anche per soggetti di pari età, risultati con valori discordanti, il che potrebbe essere non solo in f unzionc di fattori razziali o ambientali ma

206

anche di un ett cttivo mutamento nel tempo dell'incidenza della forrn.1 morbosa. Ci è sembrato pertantv degno di un certo interesse ~tudiare l'attuak frc quenza del c. ipto.chidismo in soggeui all'inizio della terza decade di vita. Nel contempo abbiamo ritenuto opportuno estendere la ricerca anche sulla incidenza della più comune malform azione dcl l'urctra, cioè l'ipospadia, tanto più che gli studi statlstici su questo particolare aspetto della patologia genitale maschile sono decisamente riù scarsi. M ATERIALE E \IETODO.

Lo studio è stato condotto sugli iscritti di leva del comune c della provincia di Firenze, appartenenti alle classi r929, r930, I9JI, 1932, 1933, 1934 c 1939, 1940, 194r, 1942, HJ4J, 1944- Fra questi soggetti abbiamo considerato yuelli riformati per l'art. 87 dell'elenco A dei " Nuovi elenchi delle imperfezioni e delle infermità riguardanti l'attitudine al servizio militare)) (D.P. 6o3 - 7 maggio 1948). Per l'art. 87 del suddetto elenco venivano riformati i giovani che presentavano : « la mancanza, la ritenzicne o l'atrofia grave del testicolo, anche se unilaterale. Nei casi dubbi, dopo osservazione in ospedale militare)). T enendo presente tale dizione, si cc,mprcnde come per que~to articolo venivano riformati sia gli affetti da cri rtorchidia in genere. mc no o bilaterale, sia quelli colpiti da atrofia testicolare difficilmente inquadrabilc con i soli d;~ti anamnestici <.: clinici; i ~oggetti infatti portatori di esiti gravi per le::.ioni o traumatiche o infiamm:Jtorìc :tspccifiche del testicolo venivano riformati :t mente dell'art. 88 del già citato elenco; quelli affetti da esiti di tbc genitale vengono invece riformati :J men te dell'art. II, sem pre dello stesso elenco. l giovani portatori Ji evidenti disenoocrìnie cvn scHerenza secondaria testi colare sono invece riformati per l'art. 6 dell'elenco A che FfC\'ede la riforma per gli affetti da " si ndromi dipendenti da alterata funzione del sistema neuro-endocrino n. Ria~sume ndo, oltre ai casi di criptorchidismo, nell'art. 87 venivano compresi soltanto i soggetti portatori di atrofia meno o bilaterale del testicolo, con anamnesi negati va JX::r pregresse malattie o lesioni del mede si m o. Abbiamo considerato infine la più frequente malformazione dcll'uretra, in base all'art. 86 elenco A, che prevede appunto, fra l'altro, la riforma per i pvrtatori dì: « i pospadia, solamente qu:·ndo lo sbocco uretrale si trovi nel solco balano-prcr-urzialc o più indietro >l. BRE\'E S I STESI BIBJ.I OGR.·\JO IC,\

Come prima detto, numerosi sono gli studi sul la freque nza del criptcrchidismo; in questa revisione accenneremo solo brevemente alla frequenza

di tale forma morbosa in età prepuberalc. Secondo Winterstein il 32" dei maschi prematuri presenta mancata discesa dei testicoli alla nascita; nei neonati a termine. secondo Belloli c Papp:tlepore, si riscontra invece criptorchidia nel 3-10° o a seconda delle varie statistiche considerate; tale percentuale si riduce alla m::tà nel volgere del primo mese di vita (Scorcr). La possibilità di discesa SfCntanea, o comunque indotta rer via medica, del testicolo nello scrcto in epoca prepubcrale, è comunemente ammessa c comprovata dalle statistiche di Yari AA. (Ward c Hunter. Bulgarelli, Perazzo, ecc.) che dimostrano come la frequenza del testicolo criptorchide diminuisca con l'avvicinarsi delrepoca della pubertà: sotto tale profilo è altamente dimostrativo il grafico elaborato da Leoni A. e Leoni C. Più interessanti, invece, ai fini del nostro studio, sono i dati che si riferiscono a soggetti adulti ed in particolare ad iscritti di leva; nella tabella n. 1 abbiamo riunito le varie statistiche militari reperite in letteratura. TABELLA N. l.

\utorc

t\nnu

di puhhlin11nrw

Pcm·nttule (~oo) d,•j cripwrchrdi

Zicbert (Au~tna)

2,2

lkvan (USA; .

l anz ( s\·iz;.·cra )

II.JO)

l..:..ustncr (Germania) Medicai Ocpartmenr of thc l'SA (L'~:\ }

2 1920

Fcv re (Franei a) Baumrucker ( USA )

1·5

E' da sottolineare che l'attendibilità delle singole statistiche sopra riferite può essere considerata notevolmente diver'ìa da caso a caso; mentre infatti alcune, quali quelle di Zicbert, di Baumrucker e quella resa nota dal Medicai Departmcnt degli Stati Uniti nel 1920, riguardano un elevato numero di soggetti, quella di Lanz invece interessa solo ì50 reclute. Katzenstein c Perazzo riferi scono, omettendo però di citarn e gli estremi bibliografici, altre cinque statistiche militari (Ranncs, Marshall, Campbe\1, Gilbert e col i. , Giusti) dalle quali risulterebbe una percentuale media di criptorchidi di circa il 2%o. Non è stato possibile reperire studi statistici sulla frequenza del criptorchidismo negli adulti in Italia.

Nella letteratura straniera abbiamo trovato invece come Coley nel I9HJ abbia riscontrato una frequenza del criptorchidismo del 2%o in una statistic;1 comprendente 37·370 individui ~opra i 2r anni. Torek invece nel T924 riscontrò nell'adulto una incidenza del I2,)%o, mentre Pricscl nel 1931 riporta una frequenza del 5-10%o. Bishop nel 1945 ha riscontrato a sua volta che il criptorchidismo in genere colpisce il 2%o della popolazione adulta. La trattatistica dà, sull'argcmento della frcqut>nza della criptorchidia nell'adulto, dati in gran parte tra lcro concordanti: 1n genere r-3%o (Tcstut e Jacob, Sorrentino, Valdcni. Soffer, Staehkr. Patrono, ccc.). Nella nostra casistica abbiamo anche considerato un asp<.:tro della patologia malformativa dell'urctra e cioè l'ipospadia; qui ricordiamo che la frequenza dcll'ipospadia nelle sue tre varietà (balanica, pniena e penc-scrotalc) è valutata abbastanza concorde-neme nei più importanti trattati (Mara ric:n, Staeh ler, Begouin, ccc.) intorno :1 1%w.

•

CASISTICA J>ER~ONAU•.

Il nostro studio è stato ccndctto, seguendo i cnten espcsti nella parte iniziale, su 78.330 giovani iscritti di leva abitanti nd ccmune o nella provincia di Firenze cd appartenenti a 12 classi di leva (sci dal 1929 al J934 e sei dal 1939 al 1944). Nella tabella n. 2 abbiamo riportato, prima la classe di leva c considerato il totale degli iscritti quindi il numero dei riformati per l'art. R7 dell'elenco A e la relativa Ferccntuale.

TABELLA "· 2.

\nn''

l <Crati\

Rafnrmall '-; F.\.

J>frc~ntualc <%o)

1 ~,129

h.(.(-,4

ilq

uqs

1930

(1.82)

(l~

q,2~

1931

fi.)4'

·F

1932

n.o!ì(>

o,.p R,)R

1933

(l.C)(Ii

)')

l),02

19)4

(>.Ol)H

5·57

1939

j.lll

')X

R,1 5

1940

7·0'l2 6.))1ì

(,(,

IJ.32

1 94 1

'942

fi.2")(l

54 41

194)

6.)0' fi.52X

)Il

71!.3)0

(,40

8,26 6.55 7·53 8,88 R,17

1944

'j!ì

•

Abbiamo poi suddiviso i riformati per l'art. 87 dell'elenco A in vari gruppi in relazione alla dizione nosografìca con cui era stato preso il provvedimento medico-lc:galc; così facendo, abbiamo separato il numero dci riformati per criptorchidia da quelli per Jtrofìa grave testicolare (tube/la n. 3). TABEll.A N.

An n••

l \Crini

Criptorchidia \1onol. Btl. D x. Sn

l~J2<)

6.664

) l

1<)311

(t.!l2)

:!6

HH T

0-'543

l()

IIJ

19P

6.o8(,

:!l

lfJ)'Ì

(t.Ot)/

19H

fi.o!)R

!<)N

i· 112.

1<)40

7.082 6.53x 6.526

1.7

1:1

f()

6.5o~

6.528

78·330

2')1)

f941

1<}42

'Y43 19-H

4 4

3 3 2

2)0 )l

54°

3 2

)O!)

testico) are: Bi l

Alrr>hJ ~onol.

l h.

3·

5 5 2 2

29 39 68

100

Nella l!lbella n. 4 abbiamo invece riportato i valori percentuali dci riformati per criptorchidismo e p~ r atrofia grave testicolarc riferiti al totale degli iscritti di ciascuna classe di leva. Nella tabella n. 5 ri portiamo, infine.:, per cia~cuna classe di leva e quindi per il totale degli iscritti, il numero dei ri formati per ipospaòia e la relativa percentuale. Dall 'e~a me delle tabelle ~C Fra espo~tc.: possono trarsi alcuni dati che riteniamo di un certo intnesse e che si nteti~%iamo nei punti seguenti: 1) la frequenza del criptorchidi smo monolateralc risulta, nella nostra casistica comprendente soggetti tutti dell'età di 20 anni, del 6,5o%o; 2) non vi è una netta prevalenza Ji lato nella localizzazione del monocriptorchidism'). Il monccrirtorchidismo destro, infatti, ri sulta avere una frequenza del 3,3 1%H1 risrctto ali 'intera casistica, contro il 3, 19%o di l}Uello si ni stro; cioè, in al tri termini , su JOO criptorchidi monolaterali 51 sono portatori di monocriptorchidia destra, 4() di monocriptorchidia sinistra;

• 21 0

TABELLA N.

Criptorchidia Anno

!sentii

llJ29

6.6(-4

H}30

6. ~2~

~1onol.

t\trofia testicolare Bi l.

~lonol.

Sn.

O, l) 0,29 0.30 6,57

0,45 0,29 0,26

Sn.

o/11u

nx %o

4·05 ),1)6

·45

o,6o

0,2<)

o.sR

0.76

193 1

6.)4~

2 ·44

4-05 3,Hr 2·44

11)~2

6.oll(

),.j)

3,12

0,4()

0,16

1933

6.01)/

4·9 2

2,a:)

o,66

11)~4

6.tXJH

2.~x

1.47

O, l(>

O,J3 0,)2

HJ39

7·' 11 7.0X2 6. 5 )H 6.25(' 6.so; 6.52X

),oy

o.2ll

0,42

o.s6 0.46 0, 16

O,]O

2.H7

)·5 1 3·!:1 l .p)) 2,)')

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I.<J<)

3d 1

6,)0

Bi!.

0,66

0.65

0,16

0, 16 0.77

0,31

0,30

0,49

o,~)

0,70 0,28 0,46 0,48

0, 14 0 1]0

0,76 0,32 0,31 0,31

1,22 0·37

o.ws 6,8y

o,so o,87

0,408 0,408 1,27

TABE I.LA N .

Anno

Iscritti

UJ21)

Riformati per ipospadia

! 9~()

I<J)I

6.)4)

H})l

Il)))

6.o86 6.ow

9 16

llJH

6.oq!l

If1)9

7·1 12

IIJ40 1941 1()42

].O!l2

6.s)H

6.=;2(1

lf14)

6.503 6.52!!

5 5

O,]

78·330

1,0]

5·

Percentuale

6.664 6.!h)

H) 'H

4·

'·3

o,s 1,5 2,6 0,9 o,8 1,4 l ,J 0,9 o,]

2 l [

3) la freq ucnza della cri ptorchidia bilatcrak è del lo o,39%o; esiste cioè un criptorchidc bilaterale ogni t6 portatori di criptorchidismo monolaterale; 4) la criptorchidia in genere (mono o bilaterale) presenta una frequenza del 6,89%o; 5) nello o,8iXH, dell'intera casi~tica è stata riscontrata atrofia testicolare grave di un testicolo con una certa prevalenza di quello sinistro (o,so%o contro o,37%o dcii 'intera casi~ ti ca). I soggetti medesimi avevano un 'anamnesi muta per prcgressi fenomeni infiammatori o traumatici testicolari, nè d'altra parte coesistevano \'aricocele, idrocele o ernie. L'altro testicolo era apparentemente normale; G) lo o,4o%o dci soggetti dell'intera casistica (1 su 2500) presentava atrofia grave bilaterale dei testicoli con anamnesi muta per pregresse lesioni infiammatorie o traumatiche testicolan; anche in questi ca~i non coesistevano nè varicoccle, n è idrocele. nè ernie; 7) la frequenza dell'ipospadi3 (considerando globalmente le tre varietà: balanica, pcniena e peno-scrotalc) risulta dd l'I ,07°/uu sull'intera casistica. Drscus~IO:->E.

Premesso che per criptorchidismo noi intcndiamo, seguendo Caucci, Belloli c Pappalepore, Tataliore c la maggioranza degli Autori, quella situazione anatomica per cui il testicolo non è apprezzabile nello !>Croto nè è possibile farlo discendcrc anche tcmporaneamente (e ciò in accordo con la disposizione medico-legale stabilita dal l'art. 87 elenco A), la nostra casistica riguardante soggetti tutti dell'età di 20 anni. fornisce un <..lato sulla frequenza di quc~ta anomalia (6,8°'on) superiore a quello riferito per gli adulti nei vari trattati eu anche in alc11ne statistiche meno recenti. I risultati del nostro studio pertanto sembrano deporre in favore dell'ipotesi che l'incidenza dd criptorchidismo nei giovani di 20 anni sia attualmente in aumento rispetto agli inizi del secolo, malgrado le nuove acquisizioni ~ulla terapia medica di tale forma e sulla maggiore facilità e larghezza con cui oggi si ricorre all'intervento chirurgico. Tale nostro dato, sull'aumentata incidenza del criptorchidismo nel volgere degli ultimi decenni, conferma infatti quanto già osservato da Charny negli Stati Uniti: l'A. aveva infatti notato, basandosi sulle statistiche ufficiali del Medicai Dcpartm<..nt degli Stati Uniti, come la criptorchidia interessasse il 7·5 %o delle reclute della seconda guerra mondiale, con valori percentuali più che doppi rispetto al 3,1 %o di cri ptorchidi riscontrato fra le recl ute del la prima guerra mondiale.

212

Mancano in Italia ~tudi stati~tici sulla frequenza del criptorchidi~mo in giovani ventenni o negli adulti in genere, con cui ccnfrontare i nostri dati: quelli forniti dalla trattatistica sono decisamente inferiori ai nostri, probabilmente in funzione del fatto che, non essendovi studi recenti, i trattati fanno riferimento :1lle vccchic stati~tJche degli inizi dci ~ecolo. Il nostro studio ci permette una _Frecisazionc sulla fn::quenza del criptor chidismo bilaterale. ~oi abbiamo ri~contrato 4 casi dt criptorchidia bilaterak ~u Jo.ooo soggetti, contro r ogni 10.000 di altri trattatisti (Cugudda, Staehler . Begouin); rispetto al numero tvtalc dei criptorchidi, la criptorchidia bilaterale incide nella nostra statistica per il 6%u centro il I0-30%H1 degli altri AA. E' da rilevare, come risulta dall'esame obiettivo in nostro possesso, che quc~ti soggctti affetti da criptorchidia mono o bilaterale non presentavano. oltre alla cri ptorchidia, altri sintomi evidenti di patologia c·rganica o funzionale a carico di altre ghiandok endocrine. Il fatto che lo studio sia stato ccndotto sugli iscritti di leva ci ha permes~o anche alcune riccrche collaterali ~u cui, pur nclla loro negatività, qui brevemente riferiamo. Abbiamo diviso la casistica tencndo conto del luogo di residenza dei soggetti, distinguendo così quelli abitanti nel comune di Firenze e quelli abitanti nella provincia di Firenze. La percentuale dcii 'incidenza del cri ptorchidi~mo è risultata praticamente uguale, avendo noi ri~contrato un criporchide ogni q6 fra i giovam abitanti in Firenze contro 1 su 143 fra quelli abitanti in provincia. Non abbiamo ugualmente trovato alcuna differcnza di incidenza fra i soggetti che ebbero presumibilmentc la loro crisi puberalc nel periodo bellico o immediatamente post-bdlico (classi di leva 1929- 1934) e quelli invece che nacquero nello stesso p.:rioclo (classi di leva 1939-1944). Il nostro studio ha confermato roi quanto già uniformemente affermato dai trattati sull'inciden:ta della più frequente malformazione dcll'uretra: l'ipospadia nelle ~ue varie forme clinich<: colpiscc infatti l'uno per mille dei nostri soggetti. Non abbiamo invec<.: riscontrate alterazioni malformative più gravi (epispadia, mancanza. duplicatura del pt:ne); tali rare malformazioni, se presenti , potrebbero essere sfuggite alla nostra ricerca perchè in genere si associano ad altre malform:!Zicni più imponenti, per cui il provvedimento di riforma viene preso sulla base di altri articoli. Infine, per quanto riguarda l'incidenza dt:ll'atrofia testicolare mono o bilaterale (dato emerso dal nostro studio collateralmente, in funzione della metodologia impiegata), ci limitiamo per il momento a segnalarla; infatti, in mancanza Ji un esame dirette dci soggetti affetti da tale forma morbosa, non è possibile attribuire al dato stesso allro significato se non quello di in dicazione per ulteriori e più approfondite ricerche sull'argomento.

•

RtASSUNTO. - Gli Autori hanno condouo uno studio sulla frequenza del criptor· cbiclismo in soggetti ventenni basandosi sulle liste di leva della pr~\'incia di Firenze per un periodo di 12 anni. Lo studio ha interessato 78.330 soggetti eù ha dimostraro come nd periodo esaminato la frequenza Jcl criptorchidismo mono o bilaterale sia stata del 6,89%o. Gli AA. discutono cale risultato, che deporrebbe per un incremento del criptorchidismo in questi ultimi decenni, c richiamano l'arrenzionc sulla frequenza di un altro dato emerso dallo studio: l'atrofia tcsticolarc gra,·e mono o bilaterale, sicuramente non secondaria ad altre forme morbose, interessante l'1 ,27<)/oo dell'intera casistica.

RÉsu~tÉ. Les AA. ont étuùié l'incidcncc du chriptorchidismc, dans les sujets de vingt ans, par la consultation dcs lisH.:s dt: la kvéc rnilitairc dc la province de Florence, dans une periode de 12 ans. Cette incidence, dans 7!l,330 sujet~, ré;.ulte 6,8y%o. Lcs AA. discutl'lll le résu ltat qui dcmontrt: une augmenration du chriptorchidisme dans !es dix derr.ière;. annc!e,, er il, artirenr l':mention sur la fréquencc d'un autrc rcnseignement résulté par l'étude: l'atrophic ù'un, ou bicu dc tous Ics dcux testicules, surement non secondaire 2t d'autre formes, qui interesse l' r,27%0 dc l'entier étudc dt:s cas.

SuMMARY. - The AA. conducted a study about tbc frcqucncy of the cryptorchidism in twemy years old subjets consulting thc roll of conscripts of rhe Florence province for a pcriod of 12 ycars. The ,rudy interested 7!l.330 \ubjet> and it dcmonstratcd likc in tbc cxaminated period the frequency of the cryptorchidism is of the 6,89%0 (mono- or bilatera!). Thc AA. dispute such rcsult, which would lay for an incremenr of the cryprorchiùism in thcse lasr decade>. and rhey cali rhe attendon on thc frcquency of anorher datum emerged by the. study: rhe tesricular remarkablc atrophy. mono· or bilatera!, ccrtainly not secondary :lt the other shapes, interesting the 1,27%0 of thc entirc casui~try.

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CLINICA TISIOLOGIC.\ l>t.U.'L '1\'ERS!TA' DI P \R~f.-\ Oireuor< · Prof. A. BL,~t OSPEDALE Mll !T,\Rt. 01 L:D! NI Direuure · Col

Mcù. L. DE LUcA

PROVE TUBERCOLINICHE COL TINE - TEST SU GIOVANI ALL'ETÀ MILITARE (20 ANNI) Col. Mcd. Dott. Luigi De Luca

Il problema della loua alla rubercolo)ì ha impegnato già da tt.:mpo, unitamente a quella Civile, l'Autorità Sanitaria Militare che non ha trala,ciato mezzo per poter ridurre l'incidenza della morbosità ncll'Est·rcito. Lo spostamento nella prima infezio ne dall'infanzia c dall'adolescenza verso l'età adulta, accenato 01 mai da oltre un dcc<.:nnio in molti Paesi di Europa ed anche in Italia, ha comportato la prescnt.a di numcrmi casi di infezione primaria nell'età militare con comeguemi variazioni ndla dinamica ddl'aHez.ione e divcnità della lìsionomia qualita tiva c.:, cnrro certi !Imiti, quamirati,·a dd knomeno morboso ndl'E~crcim. L'organizzazione sanitaria militare ha cercato di prO\ vct.kre alla difesa dd le collettività che ad essa fanno capo mediantt' divt:r~i provvedimenti che si basano: - ~ulla scbdonc del contingcntt' di leva anraver\o inJagini schcrmografìche di massa in sede di selezione attitudinale; - sul riconoscimento precoce.: dt·i maiali nel contingente incorporato l'd il loro allontanamento dal .,<·n izio. Tutta,·ia - a ltra' c.:rso questi pro' \'c.:thmcnu - non scmprl si riesce a tkpi)tare ed eliminare con tempt·sth·ità i )Oggetti afft·ni da forme tubercolari ignorate o ad indivi duare precocemente ca~i di prima infe7iont•. Sarebbe consigliabile, pertanto, che, abbinato alk indagin i clinico-~chcrrnogr:~fiche. fo~se praticato un accert::um:nto tubercoli no-reattivo che potrt•bbe dare più completi clementi di giudizio, uti li a \pezzan: una ratt• n;~ che, rramit<.: il C<HJtagio, diffonde e perpetua la malattia. Da un abbinammto ddlc indagini ~c hcrmogratìchc con lt· pro,·c tubercolinichc pos:.ono derivane: le.: seguenti eventualità: r) )Qggeni cutinc.:gati' i, positi,·i alla scht:rmogratia; 2) soggetti cutipositivi, m:gativi alla schcrmogralìa; ~) negativi alle dUl· indagini. soggetri del primo gruppo port<lno a con~id~:rarc In po~~ibilità di cventu:lli defì. cienz.c tecniche o pa inadeguateua tkl materiale tubcrcolinico adoperato o per non corretta intcrprcta;ione del quadro , chcrmograt1co: da ciò promana una indica;rione a più approfondite indagim in ~cdc di osservazione o~pedalit:ra. onde trarre provvedimenti medico-legali cffctti,·amente consoni alla reale ~iru:vionc dd soggcno in csamc. 1 ~oggeni del •<:c ondo gruppo - cutipositi,·i con rcfc.:rro 'chermografico normale vengono in realt~ a corri~pondcre ad individui che hanno già avuto una prima infezione tubercolare (complc~~o primario tipico:. non offìorata cl inicamente.: nl: apprezzabile nei ~uoi esiri: posi/.ione, <!Ut'sla, che non implica particolari deduzioni sul piano medico

legale all'atLO ùell'arruolamenw, anch{· :.c comporra la generica utilità di periodici con rrolli schcrmogralìci. l '>oggcrri del tazo gruppo negativi alk prove !><"hc.:rmogratìchc cd a quelk rubcrcoliniche 'ono anche t:s;i al (.h fuon di limitari\ i prm n:dimenti medico-legali; ma e~si indubbtarnentc impongono una perioòica riperit.ione òelle prove, allo scopo di porre in e\'idcnza un e1·cntunlc 1·irag).(in vcr~o la po~i1i1 irà nel cor;o del servizio militare c gli a'petti llualitaLÌI'Ì con cui la prim;1 infet.ione;: è venutJ a compiersi (comple;;o primario tipico cd a spontanea rapida im·oluzione: complcs;o primario atipico per deviat.ioni di ordine quantitativo nl nolutil'o).

Fig. l.

Qut·;te bre\'i con ... iderat.Ìol1i tendono ;opr:mu tlO J dare implicitamente :.ignificarivo ''alorc alk prove tubcrcoliniche all~1 cui po~i·ivit:t è legata la l'l'ra testimonianza biologica di un :11 1·enuto primo contatto òdl'organi,mo umano con l'age me micobatterico dell'in fezione tubercolare. La ric<.:rca della 't'n...tbilità tuhnwlinic:~ ,. ">Lata oggetto di swdio da parte di numerosi autori. Caduta 111 dismo la cutireaztom: d t V 011 Pir -1uer. re,l.l11o tuttora 1 alide b intr:Hlermoreazione alla }.lantoux, la cerottorea;iont· o Pach-te~t. c: più recentemente. a ...cguito dei ]al'ori dd Rosenthal, la pro1 a tUbcrcolinica denominata ,, rest-lint J punre "· Uno '>tudio comparativo pn la ,·~l idit21 dcii~· tre: prol'c i: Maco fatto dalla Scuola di Monaldi, che ha potuto stabilire che ndl'et;Ì compresa tra zero t 15 anni il Tinc-tc~t è ri;ulcato più dficace della cerottoreazione, nello welan: la 'ensibilit;Ì tuhercolinica, mcn tre nei sogguti di età adulta la ~elhibilità dd Tine-te;r è: Ji poco interiore alla intradcrm,>reazionc praticata con 10 U.T. PartcnJo da lJU<.:stc prcrne~se, ho ritwuto opportuno esaminare le differcmi risposte culance al ~aggio dell'allergia tubt·rcolinica del Tt·,t tine in ~oggeni di età ben definita (eta militare = 20 anni), clividcnJoli in due gruppi: 1 ' gruppo. soggetti ai guaii l'indagine clinico radiologica non eviJenziava alcuna lesione plcuro polmonarc;

217

Fi~.

Fig. 3.

2' gruppo : \Oggeni affetti da forme specifiche polmonari accertate all'esame radiologico e straligralìco. L'interpretazione della po~iti\'ità al Tine test \'eniYa data secondo il criterio con~i gliato dal Rosenthal: - reazione negativa: nessuna ahernione cutanea inwrno alla ~ede di inocula zione; - reazione debolmente positiva ( +): arca di indurimcnto di non meno di 2 m m intorno ai punti di ingresso delle quattro punte metalliche; reazione di media entità (- +): papule di ~-4 m m di diametro; - reazione intensamente pmitiva ( + ,.. +) : papule di oltre ~ mm d i diametro, confluenti. La positivit~ all'intradermoreazionc alla Manroux ì: sUlla valutata misurando il d iametro dell'infiltrazione messa in cviden'la con la palpazio nt·. La reazione è: stata comidc rata debolmente positi\·a ( + ). di media intensità ( + + ). di elevata intensità ( + + +) a seconda cht· il d iametro dell'indurimento fosse compreso tra ( c 10 mm, tra 10 c 20 mm, superiore ai 20 mm. La lerrura del Te~t tinc è stata praticata a di~tanza di 4X h, contemporaneamente alla lettura dell'intradcrmoreazione. Il complesso di indagini praticate: pub essere compt' ndiato nei '>eguenti specchi:

TABElLA N. l.

RISPOSTA ALLE DUE PRO\'f. SUI SOGGETTl ESA~II~ATI Cut:positivi

Culintgattvi

N. Tt$1-llne . .

- N-.

-_l___"

T olalt

i_"_ _

• .

105

l ntradermoreazione

56,6

n.J

ISO

TABELLA N. 2.

CoNCORDANZA E D ISCORDANZA TRA LE DUE PROVE SUl SOGGETTI ESAM!l\"ATI

Concordanza positiva

:-.1.

•t.

Uguale g rado di intens1tà dtlla rtazione

70,5

Maggio re in tensità dtl Tcst-tine

25,8

MAJ:~tiore

intensità dtlla Mantoux

3,5

Tcst-tine

+ Mantoux

22,2

Discordanza l ntrndermo -t Tesl-tiue

Totale

2 19

T ABEL LA N. 3· N EGATI VITÀ DELLE PROVE IN SOGGETTI CON FORME SPECIFICHE PLEUROPOLMONARI RADIOLOGICAMENT:E ACCERTATE Test - tine

l nlradermo

~ 1-=-1-·-'··1_+-1_,_..._ Affezioni polmonari

Affezioni pleuriche

Totali . • .

16.6

Sulla base dci risultati <.:mer>i. ,j po,,ono trarre lt: ~t·gucnti considerazioni: - nei soggetti di 2 0 anni il sag~io dclrallcrgia lubcrcolinica con Test~t inc si è dimostrato parimcmi ,t·nsibik ddla ìntradermorcazionl' praticata con 5 U.T. - nei cutipo\itiYi la k,ion<.: h aie clctc:rminata dal Test fine non ~i disco,ta dal punto di vi,ta morfologico da quello ddla .\l:lntoux, \C pratic::Ho con 5 U.T. - le reazioni d1 grado dc,·ato 'ono state caraucnzzate da una papula con centro emorragico, circondata da una zona cdcmato'a hianca,tra c da un alom: c:ritematoso; - le indagini praticatt' su i soggetti dd 2" gruppo. affetti da forme specifiche polmonari accertale all'esame radi:-llo_gico c '>tratigrafìco, hanno dato nella qua~i totalità esito positivo, con reazioni di media o de,·ara unità. ,ia col Tut·tine che: con la intradermoreazionc alla Mantoux con 5 U.T. l dati \U riportati concordano in linea di ma~sima con quanto gi~ rilevato in precedenti indagini praticare dalla Scuola d1 .\{onaldi. Il saggio dell'allergia tubl'rrolinica, ricercato col Tc~t- tine a punte, presenta all'età di 20 anni una efficacia gua~i pari alh intradermorc:1z.ione ali:. Manroux praticata con 5 U.T. La k~ionc locale determinata dal Tcst-tinc non st discosta di molto dal punto di vista rnorfologico da quella ddl:~ :VIantoux. ~pec ic se la dose adoperata è di 5 U.T. CONCI.USIONI.

La mnodica dd 'aggio dell'allergia tubcrcolinica col Tcsr-tine a punte offre degli induhhi \'antaggi che: po~~ono {'\Sere così ~inretizzati: - non ric-h ied<: un a particolare attrezzatura strumentak; - evita compliC'ati prohlc:mi di ~tcriliua7ione; - non ahhi,ogna per la \Ua cffc:ttua7.Ìon{· di pcr-.onalc ~anuario qualificato: - elimina indubbie difficoltà di tempo; - :.ccoppia ad una semplicir~ di impiego una elevata 'cnsihilìtà: - pcrmcue una ~ollecira c facile lettura a cJi,tanza di 4!! h. In base a tali fattori essa potrebbe tronrc un largo campo di applicazione in campo mil itare. per rìni epidemiologici, prolì lauic-ì c ~dettivi, - pn·w, gli organi di b·a. in ,c:c.Je di arruolamento abbinata alla indagine ~her mografìca:

220

- nella collettività militare, dopo l'incorporamento, in quanto pcrmcuerebbe di indinduarc e\'entuali fonti di contagiO a pam:nza da soggetti cutipo,itivi. Si realizzerebbe così quello cht ~l onaldi definisce bonifica di b.hc, ottenendo dei risultati che ulu:riormente concorrt'rt·bbcro a una diminuziol1l: ddla morbosità tbc nel l'Esercito.

St 1MMAR\. - Author, in a grour o( 150 subjcctj 20 year~ old, conducted a rc.scarch ha condotto un'indagine sulla sensibilità del T est-tinc compar:.Hivamcntc alla intradermoreaz.ionc alla yfantoux e ne ha rilevati i diversi casi di conconJanza c discordanza. RF\t'MÉ.- L ' A., dans un group d<. 150 sujers agès 20 annéc~ a conduit une recherche \Ur la scnsìbtlité du Tc~t-tinc relativcmcnt a celle dc la intradcrmorl-aC'Iion à la ~fantoux cn dcduissant Ics sui ,·ant~ cas de concordancc et dc discordance.

SnHIARY. - Author, in a group of 150 subjecrs 20 year' olu, conductcd a research on rhc st·nsibil iry of tbc Tine-test wi1h rcgard ro that of tht• yfancoux intradcrmorcaction and analyscd tht different frcqucncc o( cases of concord:Jnce and Jiscordancc.

BJBL!OGR.\FIA

Do:--lnEO ~1. : " Sulla urilizzaziont• del " Tinc.tcst nella rib·azionc tubcrcolinica di mas'a "· Lotta c. la T bc., •if>;, ~5· ~78. Mo~...c:o A.• Rocuot.o A., .\IELI' ,\., PERK~ A., ScARPA A. L.: • Prime esperienze con un 11UO\'O l ('Sl cutaneo alla tuh~:rcoltna "·Il Polidinico. ~(')' , pral., 1964. 71. s67. Ro~u>TJ lH S. R.: « The Disk-Ti ne Tubcrcolin T est "· J.A ..\4 .A ., 1961, '77· 452. TERZI l.: " Risultati di un'indagine tulx:rcolinica di massa su pc r~o nalc militare>>. Min. Ated .. •<.J6s, 9 r, 35)64. Coco L., fACOVI'. LLt G., Rosst:-<1 A.: " Comributo allo studio dell'allergia tubercolare medi:~nrc il Tine-test "- l?iz•. Pat. C/111. Tuberc., 1966, 39· •47· (o.\17.l:.RA:-IO G., 13tscJO:o.:E C .. ~fi Ntctcn E.: "Su un nuO\'O metodo di \aggio dell'allergia rubcrcolinica: il Test-tine a puntr ·. :Ire h. Tisiol .. u;66. F· 783.

0'\PFI> \l.f ~llLITARE PRI'ICIP,\LF DI PADOVA

Dtrcttorc: C11l. Mcd. Prof. G. "'"'" Rfi'ARTO Rt\DIOLOGICO

C.ll'<l Rq•.trtr

Ten. Cnl \kd Dntt

\h"''"''li.O

SULLA DISPLASIA FIBROSA DI JAFFE ~ LICHTENSTEIN Trn. Col. Med. Dott. A. Manganirllo Dott. R. Lombardi

Per dtsphtsta fibrosa di Jaffc-Lichtenstctn CD.F.J.L.t si intende una malattia dello scheletro, la cui caratteristiCa fondament.tk ( la sostttuziont: di tessuto osseo con tessute connetti\·o fibroso a localtzz.tzione muno-o poliostotica. Variet1t della displ:lsia fibrosa di Jaffc e Lichtrnstein viene ritenuw la sindrome di Albright poiché, pur a"Vendo analoghe manifestazioni radiologiche cd anatomo-patologiche, è accompagnata da precoce wiluj'po somatico, da chiane di pi!!mrntazione cutanea e, nelle donne, da pubert;Ì precoce. Caso perso11alc

P.A., n:no a Pantelleria (Trapani ) il 2/l- 10-1944. Genitori viventi c sani. L;t madre ha avuto quattro gr:l\'idanze regolarmente condotte a tl·rmine. l nati sono ,·iventi cd apparememtntr godc·no buona salute. Il pazirnte, nato a termine da parto rutocico, ebbe normale sviluppo p~ico-~omatico. Asserisce di essere stato sempre bene. Regolarmente ido neo alla visita di leva. Alle a t mi dal 12-')- 1%11. In ~cguiro aJ esame sc:hcrmografico di massa del tor:tcc. nell'agosto del 1906 Ycnnc ricoveratO ali'O~peda le Militare di Padova. Da circa sci mrsi accusa saltuariamente :~ll'emitoracc sin i ~ tro dolori. che scompaiont spontane:tmcnte col riposo Esame obu·un o: soggetto 10 buone con.ltztoni generali di nutnztonr e sangui fica zione. Altezza cm. 176; peso kg. 71. Normale il colorito della cute, che non presenta discromie. Non si apprezzano ri lievi particolari all'esame clinico dei vari organi ed apparati. Esame 11rme: negativo

4.880.000; llb 96; V. gl. = l; Gl. 'ii. ~ - O. H = O. :"v1 () c L = 40%.

Esame t·moaomoutomt'lnro: Cl. rosçt

bianchi = 1\.0110 di cui K

Gruppaggio e tipo R/1: anti A = +; ::tnti B

Emazie H Conclusioni

= -j : Autu:H1liror pi

(;ruppo .\ Rh +.

anti AB - +; Emazie A = -; -: Ema7ic o in protcica = - ; ;Jnti n =

As.;euo emoglobinuo: llh \~ - 2,/o (metodo elettroforetico OxoidJ; Hb F :::onclusioni non emoglobim: patologiche. Test di Coumbs clircuo: negativo. Test di Coomhs indiretto con poob di o· IO fisiol.: negativo. Reuma test: ncgati\·o. Proteina C reani,·a: ncgatiYa.

0,86.

222

Reazioni di \V:1sscrmann. Meiniche e "-ahn: negat1vc. Azotemia: gr. 0.2R%c. Glicemia: gr. 1.10%(. Proteine rorali: gr. /;Hl: alhummc: )/,20° ~ · Globuline a,: 4.46 ~ c · Clobuline a2 : 8.54'}'0 • Globuline ~: 10,95 °·~ ·

Globuline "'{:

18J~5° .·

Auetto !tp1dico del .~iero: acid i g rassi tot:lli esterif. (sec. Stern-Shaptro) = mgr. 0tr, 306; cobtcrina tOtale = mgr. 0 /, 194; colesterina esterificata - mgr. 0 ~ 141: colesterina lihera (sec . Bloor modif.J - mgr. )3; fosfolipiJi (sec. Zihersmirh) - mgr. ~ 220: colesterina esteri f. colesterina 0,7 .~: rappono rapporto 0.7R: trigliceridi (sec. colcsreri na tota le fosfo lipidi Pet<!rs c M an) = mgr. " so. Conclusioni: :t~sctto lipidico normale.

•

Elellroencefalogrumma: tracciati a riposo, costituiti da un ritmo di base a l O c/s stabile, reagente, bil:ucra le e ~immc tri co. L'ipcrpnca non modifica i ritmi. Conclusioni = trncciati norma li. E..-amt rtuliologico. Cranio: .Jr<."e di disostoM, prevalentemente .,Jdcnsatc e che talvolta assumono aspetto ovattato, di!Tuse al frontale, allo zigomatico ed :~ 1 mascellare di destra; tali fatti sono anche accennati alle O\.,a conrrolatcrali. Aree di rarefazionc ossea, a limiti abbastanza netti. della grandezza di pi~cllo circa. nella parte alta del parictale destro e nella metà inferiore del frontale dello stesso lato. Più dense le ~trutture della base in corrispondenza della foss,, cranica anteriore c media. Sella regolare per diametri c contorni . Seni pnranasali di med ie· ~vi l uppo. Opacato il seno sfcnoidale: velata la parte periferica del ~no m1sccllarr destro; fussa nasale de.m a più piena (figg. l e 21. Arce di aspetto ctstico. della grandezz 1 massima di arachide, in p;lrte multilocu· lari, diffu~c alle branche orizzontali della mandibola, ptù evidenti verso la sinfisi e \'Crso destra. Coste: la V, VI, c VII costa di destra c la \'Il, VIII , IX, X c Xl di sinistra per una estensione \':;ri.,bilc da pochi rm. a qua~i tutto il segmento osseo appaiono aumentate di volume, con ri~onfiamrnti iusiformt disposti a catena. :\'el contesto drll'os~o si :tpprczzano numerose aree di rarebzionc, alcune di aspetto cistico, variamente tlel inHtate, separate fr::t loro eia ~ep i mc n t i o tr~ltti ossei normali; in wrrispondenza la corticale :tpparc soffiata, spusrara eccentricamente c mentre a livello delle co~te di destra appare assottigliata o di normale spessore. a li,ello di quelle di sinistra t: irregolarmente ispessita per fenomeni rearti"i pcriostali: fatto più ('\ icknte per la VII , VIII e IX costa. Ispessiti pure alcuni sctti intercamerali (fìgg. 3 e 4). Bacino: zona d i ra rcfaz ionc ossea, rotondeggiantc, delimitata d:1 spesso cercine addensato, occupa qua~i tutta l'ala sacrale ~inistra; altre due immagini, più piCcole, con gli 'tessi caratteri, nell'emibacino iestro l/tg. )). Numerosi cercini opachi rotondeggianti. drlla grandezza vari:tbi le da pisello a nocciola, raccolti in un'arca grande come mezza arancia, nella pa rte supero-esterna dell'ala sacrale destra, deli mitano areole, che rispetto all'osso circostante. prescnt.~no una modic:t rarcfazionc delle srrut· rure Uig. 6). . Presenza di due piccole immagini di rarefazione os~ea, dclimiwtr da sottile cer· ci ne opaco. nel collo :tnatomico del femo re destro (fig. 5).

•

Fig.

%(1[11

"'""'"'i eh ·"l'<'tlo p.tgcto idc dii iil'<' .• l front .lk •.al lo t.igonutico cd al m;•scdlarc dt·,tro: l<ctlt t.tlll 'nnn .uldw JCCL:OOJtl a 'ini\tr;l. ~1llt: 'lC')(.C n,,;l.

...l

rig. 2. - /\ree di rarefazionc: ""cl di .»pc:no ci,tico rotnndeggianti nella partc: alta dei parietali c nella parte bassa dci [contali. Più clen~c le 'trutture della hase. Opacato li seno sfenoirlale.

22 '5

~ig.

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La V. \'1 ,. \'lf dJ>ta di

<f,.,,,.J per brr\r cr.11t11 appaion11 ri~tonlte

con prt·,c:n~:a nd conu:'tu di ,t r('c.: dt r.•r<.l.lliont· di ~hJ'<.:lto (i~1icu; in corrl'lHJJl dcnza Lt '-flrth. J.lt

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·'''ol11bh.HJ o

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'pessorc:.

....

l Fig. 4· La VII. VIli IX. X t Xl <O>l.> di ;ini>tr,, ·'fll'aiono lumemltt d1 volume con rigunl1.uncnti .ll tcfll.Jil .1 >tron.nun·; nd conte>to dell'os>o 'i ·'PJ>TCzzanu "ree th rJrd.11wnc. L.1 wrticC~ic è prevalentemente i>pe"itJ per irregolare rcJzione periostale.

227

Fig. 5· - ,\rr.l tlo r.ucf.o~:oonc nsse.1. ddomotJt.o dJ cerconc addcn>Jtu. oc~up.o qua~i tutta l'al.1 ~.1cralc: Altre dmc in11n.ogìno, piu pico.:olc, cun gh ''c"i c•raneri, ndl'cmìbacino destro. 1\ltrc due

'ini~tra.

.1rcolc d i r.~ret:o11onc ""cJ nella p.lrt<· onfcro-mcd l.li e nd collo .lllJtumow del femore dc~tro.

228

•

hg. (,.

'-:u1nc-n"i ce-rCini adden>.ltl, rmo111dq:gi.•mi od ov.11.1ri, ddunitJ no areole d.olk ~truuorc- kgg<rmcnt< r.1rciattc o nurmJli

Il 13-7-1967 il paziente venne sottoposto a resezione parziale della IX costa di sinistra (operatore prof. N info). Durante l'intervento si notò che il periostio e le parti molli adiacenti aderivano saldamente fra loro. L'esame istologico eseguito presso l'Istituto di Anatomia cd Istologia Patologica deU'Università di Padova, mise in evidenza: «Si tratta di un volumi n oso frammento costituito da un insieme di elementi fibrocitari compresi tn una abbondante matrice fibrillare a formare fasci variamente orientati. «Tra i fasci predetti si r in \'engono numerose sottili t rabecole variamente distribuite, di aspetto osteoide, in varia fase di formazione. Le rrabecolc suddette hanno forma variabile e mostrano spesso fen:>meni di calcificazione o di riassorhimento.

Fig. 7· - Presenza di clementi tìbrociwri compresi tn una abhond3nte matrice fibrillare c sottili trabecnlc di aspetto osteoidc.

«Si rin\'engono ino ltre focolai emorragici più o meno recen ti e vasi ectaS!Cl. «Alla periferia del frammento, per un tr:mo discretamente esteso, si osserva un sottile guscio di osso spugnoso con ampi spazi midollari occupati da connettivo fibrillare con caratteri essenzialmente sovrapponibili a quelli sopradescritti . t< Diagnosi istologica: d isplasia fibrosa tipo Jaffe - Lichtenstein » (fig. 7). La displasia fibrosa d i Jaffe-Lichtenstei n si manifesta prevalentemente nell'età infantile e nell'adolescenza. Sono stati desc ritti casi occorsi a nche a bambini di pochi mesi (Hackett e C hris top herson, ccc.) cd a individui eli età avanzata (Mu r ic, Garlock, ecc.).

3·- M

Secondo Casuccio le sedi prdcrite sono ~enz'altro femore e tibi:1; seguono omero e radio, indi le ussa della volta cranica, i masrellari. il bacino, le costole. le falangi, ecc. Tune le oss:~ possono essere interessate rompresi i ~csamoiJi. Tra le \'arie classificazioni rd:~ti\'e alla distribu7ione della lrsione. ricordiamo quella di Uchlinger, il quale distingue: a) tipo monostotico o diostotico, b) tipo monomclico, et tipo bimelico unilaternle. d) tipo poliostotico bilatcrnk. N elle forme polio~totiche non esiste qua~i mai una distribuzione simmetrica. Generalmente la malattia ì: unilater.lle; quando ì: bilaterale, le manifesta7ioni sono più e\·identi da uJ\ lato. L'eriopatogenesi e ancora oscura, nonostante l'interessamento eli aU[orevoh studiosi sull'argomento. Un:~ delle pri ncipali clifficoltà è da ricercarsi nel substrato ana· tomo-patologico delb lesione, rappresentato da un processo di proliferazionc di tessuto connettivo fibroso, fenomeno privo di caratteri di specificità, conseguente a \arie cause capaci di provocare una sofferenza dell'osso. Sono state formu late varie teorie etiop::nogenetichc, quali la tumorale, la traumatica, l'ereditaria, l'infiammatoria. ecc.; più :lttendibile ancora oggi resta quella del Lichtemtein, secondo cui si avrebbe una turba della funzionalità e dello sviluppo del mescnchima osteoformatore per cut :.i verrebbe a formare, in luogo del regolare tessuto osseo, un tessuto fibroso. A g iustificaz ione della teori.1 neoplastica stanno l'affinità dell'affezione con il fi broma osseo, con il quale alcuni AA. la identificano, c la possibilità, anche se rara, di una degenerazione m:>ligna. L'importanza del trauma, inteso sia come causa diretta che come concausa, è sostenut:J solo da prx:hi AA. (Schlumberger, Eurat, Donati-Fiore, ecc.). H riscontro di casi di D.F.J .L. negli stessi ceppi familiari (Lassans e Piechoud) ha richiamato l'attenzione sul problema genetico. La rarità di tali riscontri farebbe però pc.: n sa re più a coincidenLe casuali che a fauori ereditari o familiari; I larris e Coli. riferiscono che solo in una, di due gemelle monucoriali, riscontrarono una dispbsia fibrosa poliowJtica. Neppure è stato dimostrato che la displa~ia fibrosa ~arebbe espre~sione di una reazione del midollo os~eo a stimoli di varia natura, siano essi tossici, meccanici, infiammatori, metabolici, endocrini, ecc. (Gibert, Matsas e Cokkinakis, Robson e Todd, ecc.). Alhright sostiene l'ipotesi di una disfunzione primaria del sistt·ma ipofisarioipotalamico, capace di alterare lo sviluppo del mesenchima ostcoformatore. La non rara presenza di cellule schiumuse nei reperti istologici di focolai di D. F.) .L. ed il riscontro di un tessuto fibroso quale esito di guarigione delle tesaurismosi ha fatto pensare ad un possibile nes~o fra le duc rnalattic o addirittura considerare la displasia fibrosa come la fase terminale di una lipoidosi scheletrica (Snapper Parisel. ecc.). \ ' allebona è dell'an-iso che le osteoreticoloendotclioparie abbiano stretti rapporti con le malattie così dette fibrose dello scheletro. Secondo MuscctLOla causa di tanta confusione ed incertezza delle osteodi~plasie «è nell'oscurità sulla vera causa nonchè nella molteplicità delle diverse possibili cause». Le alterazioni anatomo-p:nologiche comistono in una sostituzione del tessuto osseo con tes>uto connettivo fìbro,o, duro-elastico che, originatosi dal midollo, invade progressivamente la spongiosa, i ca nali di Ha,·ers e la corticale. Nel contesto del tessuto fibroso si trovano trabecolc d i osso scarsamente calcificato o tessuto osteoide,

•

che si svilupperebbero per un processo di metaplasia ossea encloconneuivale sen~a l'intervento di osteoblas ti. Talvolt."l si osservano cellu le brunastre di probabile origine emorragica, accumuli d i cellule schiumose, peculiari delle xa ntomatosi scheletriche, cellule giganti simili agli ostcoclasti; l'elisione ossea però, più che a riassorbimento osteoclastico, è dovuta ad atrofia da compressione, determ inata dall'accrescimento eccentrico del tessuto fibroso ncoforrnato. Manca qualsiasi rnanifesta7.ione di deposizione periostale. Clinicamente la malattia è caratterizzata da una triadc sintomatologica, comune a molte distrofie ossee: dolori, deformità scheletriche e fratrure patologiche. Si tratt<>. di dolori spontanei, local i~zati al tratto osseo colpito, prese nti anche allo stato di riposo, ma esaltati sia dalla pre~sione che dalla funz ione. Poiché la malattia ha un decorso progressivo a gittate, i dolori possono interva llarsi anche a distanza di anni. Le deformità scheletriche V1riano in rap porto alla sede ed allo sviluppo della lesione. N elle ossa tubulari suno consegut: nza ~ia delle fratture p:~tolo,gichc che dell'nione di carico, esercitata su ossa aheratc nella loro struuura. Caratteristica è la deformazione a pastorale ciel t•~rzo prossimale del femore per cui il bordo ciel grande trocanterc arriva a contatto coll'ala iliaca. 1'\elle localizzazioni cranio facciali si può avere tumefazione, associata o meno ad asimmetria, esoftalmo, turbe della psiche, segni di O$truzione nasale. Le fratture patologiche sono :-~bhastanz:l frequenti alle ossa tubulari lunghe. maggiormente esposte all'azione del carico. Sono poco dolorose tanto da passare inosservate e spesso iterative. Nella sindrome di Alhright si ha inoltre pubertà precoce nelle donne, precoce sviluppo corporeo c macchie di pigmentazione cutanea a carta geografica. locali~zate alla regione lombare ed agli arti inferiori. Le condizioni generali sono huone. Le prove di laboratorio non forniscono particolari indicazioni; quelle ematochimiche sono negative ove si eccettui un a umento transitorio delle fosfatasi alcaline. L'indagine radiologica occupa nello studio delle d isplasie fibrose un posto preminente perché ci permette di riconoscere la lesione e seguirne la diffusione e l'evoluzione. L'immagine fondamentale è rapprese-ntata da una o più M<::C di rarefazione, di aspetto cistico, di forma rotondeggiante od ovala re, di grandezza variabi le potendo raggiungere il volume di un uovo, c spesso st>pimentate. Sono la spinta evolutiva della sostanza displasica la corticale appare assottigliata ed il tratto osseo intercs~ato rigonfio. Tale reperto, ri tenuto peculiare, può variare non solo in rapporto :J IIe sedi interessate ma soprattutto in rapporto all'evoluzione del focolaio displasico per un processo di metaplasia ossea endoconnenivalc per cui vengono distinti due stadi : uno di attività o f lorido c l'altro di età avanzata. N elle ossa tubulari, in uno stadio iniziale, si possono apprcz7.arc solamente la presenza di striature (Colemann) oppure immagini di sfibrillarnento fascicolato e porotico, dovuto a dissociazione del la compatta da parte di piccoli focolai (Vertova). Succèssivamcnte, col progredire dello sviluppo del connettivo neoformato. si producono delle aree pscudo-cistiche, spesso plu riconcameratc. a sede prevalentemente metafi~aria. La corticale è assottigliata e spostata eccentricamente. La dia(ìsi appare rigonfia, Incurvata ed allungata. Le epifisi sono quasi sempre risparmiate. )ìei casi di particolare gravità con interessamento epifisario è stata osservata una caraucristica deformità a cupola della linea epif-ìsaria (Pisani e Capriotti). No n sono state descritte reazioni periostali. Le fratrurc patologiche spesso consolidano rapidamente.

232

Ndle coste -.i assiste aJ un rigonfiamento rah·olLa notevole che può interessar<: o un !imitalO tratto o quasi tullo l'intero segmento. Nel contesto dell'osso si apprezzano arce dì rarcfazione, Ji aspetto cistico, a limiti abbastanza netti. spesso pluricon camerate per la presenza Ji sepimenti o tratti ossei dd tutto normali. l n corrispon denza, la corticale è as'>onigliata. La molteplicità Jei rigonfìamenti ossei fusiformi. di~po,ti a cattna per la presenza di strozzature, conferisce alla costa l'a~petto Ji sal~icc iotto. In una fase sucressivn, detta eli età a\·anzata, si assi~te alla riJuzionc st.t dell'ampiezza che del numero delle immagini trasparenti, mentre la corticale può pr~· sentarr normale spessore oppure. contrariamente alle descrizioni classiche del quadro radiolo~ico. può tssere ispc~sita per fenoment rc:mi,·i pcriostali (Rarbieri c Rraggiorll. Secondo Betoulieres e Coli., quale bse finale, ~i aHebbe una « displasia fibrosa costale ipenrofica », caranerizzata da un aJdcnsamento notevole delle strutture ossee con pre~cnza Ji minute aree ipertrasparcnti, rile,·ahili spesso solo stratigraficamente c da cortic:1le di spessore e bordt regolari. Nello scheletro cranio-facciale Ycng0.nc> comunemente distinti tre a!>petti radtologici (Frics): ci!>tico, p:-tgeroiJe <: sclerosante. Il tipo cistico. frequmte n el!,· o~~a frontali e p:trit·tali. è il piLI carauerisrico. 1:.' rapprcscntaw d:t areole di rarefazione, rotondeggianti, a contorni nctti e più dcn~i. TI tipo pagcloicle è il più frequente e si manifesta prevalentemente in individui di età •cl.llivamente avanz:-tta e nei !clColai di!>plasici che si protraggono da lungo tem po. Poichè b bione inizia nella diploe, questa appare allargata per cui la teca può roggiungcre uno spessore di Yari c m. Il tavol,tto esterno è ngonfio cd in parte usur ato mentre quello interno raramente viene interessato. L'alternarsi di zone di rarefazione a zone di addensamento conferisce all'osso un aspetto o\'atrato, che ricorÙ;l quell<• di Pagcr. Nel tipo sclerosante ~i ha un :-tddensamcnto omogeneo ed uniforme che intcress:l sia il t:lVolato c~tCrnf' che interno CUli predi lc:z.ione dellt: ossa dcll:l base cronica e dd la squama dell'<lCcipitale. TI seno sfLnoidalc spesso arp3rc opacato. Nei .·asi riportati dal Vcrtma l'espansio· ne del processo ostcofihroso, che <lCCliP:l\'a il ~cno sfcnoidale, ha provocato un appiattimento c poi progres~ivamente un ~ollevamcnto del fondo sellare. !\:el mascellare superiore l'aspetto pÌLI comune è- quello sclerosante od eburneizzante che t:tlvolta, per la note,·ole diffusione, può simulare una lccmtiasi di altra n:-~tura. Nella m and ibola viene frequentemente descri tto l'aspetto mu ltiloculare. Je( bacino come nelle altre ossa piatte il quadro più comune è il fihrocistico con immagini lacururi a c bolle di sapone~ oppure a gro~~i favi, difficilmente differenz iabili dai tumori :1 micloplassi. Nelb diagnostica raJiologica differe nziale bisogna considerare diYcrsi quadri morbosi di :1spcno \imilare. L'osteodistrofia fibrosa generalizzata di Recklinghausen ~ un'affezione sistemtca di tutto lo schclt:tro. lbd iologicamentc si apprezzano decalcificazione diffusa per :lUmcntala demolizione osteoclastica e produzione di tessuto ostcoidc, povero di calcio, arcole trasparenti rotondeggiami, epressione sia delle così dette cisti ripiene di un liquido ricco di fibrina, sia dci tumori bruni a cellule giganti, deformit:, ~chcletriche c franure patologiche, che h:mno scarsa tendenza alb gua rigione. La corticale è assottigliata diffusamente e non li!11itatamentc alle c:wità pscudo-cistiche come nella displa~ia fibrosa. L'affezione è sostenuta da una iperfunzionc delle paratiroidi con a lterazioni dd tasso ematico del calcio c del fosforo. L'i pcrcalccmia può raggiungere gr_:1di notevoli e l'ipercalciuria facilita la formazione di incrostazioni calcaree nelle ,-ie unnarie.

•

Il morbo di Pagct, che si manifesta nell'età matura. determina un notevole rimaaeggiamento strutturale, detto atrofia ipertrofica perché accanto a fenomeni di riassorbimento de l vecchio, vi è produzione d i nuovo osso, scarsamente calcificato, disposto in travate a larga maglia con aspe tto istologico a mosaico. Racliolog icamcnte le ossa appaiono ispessitc, di aspetto cotonoso con perdita d i nettezza dei contorni; frequenti le deform ità scheletriche. Nel cranio, oltre all'aumento di spessore, la teca presenta aspetto ovattato, mandato per la presenza di foco lai calcifici ad isole. A differenza della displasia fibrosa l'osso non è rigonfio ma ingrossato per un rigo· glioso processo osteblastico. Difficoltà diagnostiche differenziali maggiori presentano quei focolai di D.F.J.L., a localizzazione cranio-facciale c ad evoluzione osteocondensate o pagetoide, tanto da far porre degli avvicinamenti nusoligici con l'osteite deformante di Pager. Nonostante tali' analogie, le diversità slrutturali ed evolutive dei rimanenti focolai scheletrici differenziano chiaramente le due malauie. Le tesau rismosi. caratterizzate da unn proliferazione di elementi del S.R.E. con accumulo di cellule lipoidce. vengono prese in considerazione sia perché f requentemente è interessato il sistema scheletrico, sia perché si ritiene abbiano stretti rapporti patogenetici con la displasia fibrosa. Nella malattia di Hand -Schuller-Christian o lipoi<1osi colcsterinica si ha una molteplicid di localizzazioni . Se tali focolai hanno sede nella regione diencefalo-ipofisaria e nell'orbita, compaiono rispettivamente d inbetc insipido cd esoftalmo, che, unitamente a i d ifetti ossei dall'aspetto a carta geografica localizzati al cr::~nio. costituiscono la triade sintomatologica fond::~mentale. T d ifetti ossei sono molteplici con limiti sinuosi ma netti senza alcuna reazione osteoblastica marginale. Da ricordare che nei granulomi, specie se recenti, vi può essere mancanza di colesterina, la cui presenza in pas~ato era ritenuta propria della malattia. Le cisti ossee solitarie colpiscono di preferenza le metafisi prossimali de lle ossa tu bulari lunghe. All'indagine rad iulogica rivelano un difetto, che, rispetto a quello della displasia fibrosa, ha maggiore trasparenza e m::~ggiore nettezza dei contorni; la corticale in corrispondenza è spesso assottigliata e lievemente soffiata. Sono monu e raramente pluriconcamerate. I l fibroma non osteugenico dd l'osso d i )affe c Lichtenstein colpisce esclusivamente le ossa tubulari in corrispondenza delle metafisi. Radiologicamente presenta difetti ossei talvolta dispo;ti a catena, uno dietro l':iluo oppure a g rappoli, delimitati da un OJ'letro sclerotico. Un carattere peculiare è lo sviluppo eccentrico del tumore. Ricordiamo infine il tumore a micloplassi, che si distingue per il caratteristico aspetto a nido d'ape e per la sede e pifisaria. 11 decorso della D.F.J.L. è le nto. Il processo si sviluppa nell'infanzia e nell'adolescenza per estinguersi verso il 25° anno e restare poi invariato per mtta la vita; alue volte si può assistere ad una progressiYa cvolu7.ionc oppure ad una riattivazione del focolaio displasico nell'età avanzata dopo un lungo periodo di quiescenza. Talora si stabiliscono delle «varianti d i evoluzione :P (Fineschi) dd quadro istologico, che radiologicamente si traducono in immagini d iametra lme nte op.poste a quelle peculiari, per la comparsa di un tessuto variamente addensante, dovuto ad un processo di metaplasia ossea da parte del connettivo fibroso . Come fn osservare il Fincschi, tale processo, che nella tipica evoluzione della malattia è estremamente torpido eJ ~borrivo per cui si ha una costa112.:1 di immagini, nelle varied osteoconJensanti è tnvece accentuato. La prog nosi, come dimostrano l'assenza di comprom issione del lo stato generale: e la negativa degli esam i ematochimici, è buona. Il pericolo di una degenèrazione maligna è possi bile, ma raro.

Circa la terapia non esistono farmaci specifici. capaci di arrestare il processo morboso. La roentgenterapia, usata inizialmeme con dubbi risultati, oggi è stata quasi del tutto abbandonata sia perché il tessuto neoiormaw. come tutti i connettivi maturi e differenziati, presenta scarsa radiosensibilità, sia perché può facilitare una degenerazione maligna. Si preferisce um terapia chirurgica conservativa a scopo prevalentemente estetico pur non escludendo l'intervento radicale nel sospetto di una degcne· razione maligna. Da l caso occorso a lla nostra osserv:IZionc c da quelli ri portati dalla letteratura possiamo trarre alcune considerazioni. Nelle forme poliostotiche deJI,t displasia fibrosa di Jaffe e L•chtenstein le locaJ.z. zazioni cci il numero elci focolai displasiCI possono variare notevolmente e le immagini iconogralìche prcs~:ntare a~pcui" diversi non solo nei vari segmen1i ma addirittura nello stc~~o segmento. !':el nostro caso assistiamo all:J presenza di lesioni localizzate alle oss<l del cranw, alle coste ed al bacino mentre le os~a tubulari, che rapprescnt:Jno le sedi di elezione, \'engono risparmiate se si eccettui una modica alterazione .d collo anatomico del femore destro. Sono lcxalizzazioni htlaterali ed in parte simmetriche con maggiore esteDSIOile da un lato. Nel cranio si notano comemporaneamente lesioni d i tipo cistico, pagetuide, scie· rotico e misw. Poiché le pagewidi frequentemente vengono ri~ontrate in individui di et.'t a'·anzau o quando la malattia decorre da lungo tempo. è da ritenersi che eçsc si manikstino 111 uno stadio tardi\u, mentre le ci!>tichc nello stadio iniziale o florido. 1'ellc localinazioni C05tali nmiamu che mentre in .dcuni tratti le immagini di rarcfazione suno piuttosto intense, tali da assumere un aspetto ci~tico ccn bordi neni e conicalc corrispondcmc: assottigliata o di normale ~pe~~ore, in altri presentano, nel conte~to. te~suto scarsamente calcifil·ato e sono poco delimitate tanto che il passaggio con le zone a ~truttura normale aniene insensibilmente senza una apprezzabile clelimita:zione e la corticale corrispondente Ì; ispes~ita per un irregolare processo periostale. Tali ril ic,·i dimo~trcrebbcro che nelle: forme recenti o floride si ha cortic:tle assottigliata cd arce di rarcfazione più marcate e meglio delìnite nei loro conLOrni mentre nelle forme avanzate la corticale è i'pe~,ita e le aree di rarc:fazionc ossea >ono scarsamente delimitate c meno apprezzabili per la pre,enza nel contesto di un te~'uto osseo poroso. :\nrhe l'asp<'tto iwnograficu de lle ossa del bacino si allo111ana da quclb c lassico; mentre in alcune zone osserviamo arce di rarcfazionc di a'pctro cbtico. delimitate da ~pesso cercine opaco, in alrrc ~i apprezzano cercini opachi-rotondeggianri limi tanti arcole a struttura solo i n pane rarefatta o dd tu no normale. In conclmione, per quanto attiene al nostro caso, nonosta nte LI moltcplicit ~a. sia di localizza7ioni che di numero. di focolai displasici, le condizioni generali del paziente sono state semprt: buone e la sintomotologia suhiettiva e le deformazioni scheletriche di ~carso rilievo, tanto che la scoperta de lla mal:lllia fu casuale. Come è noto, nello stato florido. il quadro è fondamenta lmente identico per la prescn7a di un tessuto iibroso che radiologicamentc si tradu-e in un'omhra dcii·· parti molli. Nel nostro caso dobbiamo dedurre che le lesioni si siano svilu ppate in tempi di\'er:.i e che le più remot.: hanno whito una metaplasia ossea tndoconnettiYale piut· tosto :~ccentuata, progressi\a c di,·er~a nelle \'arie loc,dizzazionJ. Si può pcrt:lnto ritenere che l'evoluzione della displasia fibrosa poliostotic:-~ ~ leg:ata aJ un potenziale prolifer:nivo del tcs~uto conm:ttivo fihroso verso la mct:J· plasia ossea.

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R• \SSl;STO. - Gli A:\. presentano un caso di displasia fibrosa poliostotica di Jaffe e Lìchtenstein con imcn:!>sam<'nto delle ossa del cr:mio, deiiJ faccia, delle coste, del bacino e del collo anawmico del femore destro. Dopo un:t sommaria dcscri7.ione della malattia, gli AA. fanno alcune considerazioni sul polimorfismo delle immagini iconografiche, legato ad un potenziale prolifcr:ativo dd tessuto connctti,·o Ji!>pl:lsico verso la metaplasia ossea.

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DIREZIONE D I SAN!TA' M ILITARE l\.JARITTIMA- LA SPEZIA

Direttore : Col. Med. G. BEt.Lh:>'Gill OSPEDALE PRINCJPALE MILITARE MAR ITTIMO - LA SPEZIA

Direttore: Col. Mcd . A. S ORREKTINO

VALORE DELLO SCREENING DI MASSA MEDIANTE UN TEST RAPIDO SULLE URINE FRA I GIOVANI CHE SI PRESENTANO ALLE ARMI Ten. Col. Med. Dott. M. Spiezia

La messa a punto di metodi rapidi, di facile lettura, di oggettiva interprcta:.cione e valutazione, senza che si venga meno al rigore della ricerca, han portato ad una più la rga applicazione dcll'inclagine chimico-clinica negli accertamenti dì massa. Alcuni tests diagnostici ci permettono di rilevare in brevissimo spazio di tempo poche decine di secondi - gli clementi che normalmente si ricercano in un campione di urine (sangue - proteine - glucosio - corpi chetonici ed anche acido fenilpiruvico); elementi, ciascuno di questi che, se presenti - ad eccezione del pH, elemento invece interpretativo - inclicano un quadro morboso comunque da valutare. Sin dall'immissione in commercio di tali tests, si è cominciato ad usarli nel lavoro di routine del Laboratorio di Analisi Mediche dell'Ospedale M.M. di La Spezia, trae ndo il convincimento della loro piena validità. Nel 1964, visto il poco tempo che ciascun esame richiedeva, abbiamo iniziato uno screening sulle urine degli iscritti di Leva Mare che sì presentavano al Centro di Raccolta (Marìdepo) di La Spezia per le ultime forma lità avanti l'incorporamento. Ci siamo serviti d i un preparato produno dalla AMF.S e denominato Hema-com bùti:t·, che su unica striscia reaniva assomma quattro tcsts colorimctrici per la ricerca simultanea di proteine - sangue - glucosio e p H; lo abbiamo usato su 23.738 campioni. DE~CRIZIO::--IE

E :>.IF.CCA::--I!S;\!0 DI RE \7.IOI"E.

L'Hema-Combistix è un a striscia in cellulosa compatta ed assorbente, con quattro arce reattive (separate fra loro da una membrana semipermeabilc), che pàmette

di determinare contemporaneamente nelle urine il pH, il glucosio, le proteine ed il sangue. Le parti reattive si susseguono, partendo dall'alto in basso subito al disotto di una doppia freccia, secondo qui appresso indicato: Test

pH:

p Glucosio:

Colore

Princ ipio ciel metoclo

arancione ... impregnata con due indicatori: rosso metile e blu di bromoti molo. Per valori compresi fra i pH 5 c pH 9 il colore vira nel modo che sarà più avanti indicato. rosso ... impregnata con una miscela tamponata di glucosio ossidasi. perossidasi ed un sistema cromogeno (o-tolidina ed un decolorante rosso).

T~st

Principio dd metodo

Colore

Proteine: ...

Sangue.:: ...

Il glucosio e\Cntualmente presente nelle urine che bagnano la ~msc1a, a contatto con l'ossigeno Jtmo~fcrico per la presenza della gluco~io-ossidasi si trasforma in acido gluconico ed H 20z, quest'ultima in presenza della perossidasi cede ossigeno al sistema cromogeno ossidando la o-tolidina ad un composto blu, che con il decolorante rosso dà un colore porporavioletto. giallo... impregnata con un:~ soluzione di blu di tctrnbromofenolo tamponata a pH 3. r\ questo pH il blu di tetrabromofenolo, che funziona da indicatore, è giallo ed in presenza di proteine (albumina - globulina - mucoproteine e proteina di Bence-Jones), assume un colore dal verde pallido al blu, in rapporto alla concentrazione di d~tte \ l\t:ll17.t". La ,·ariazione di colore dell'indicatore in presen7.a di proteine ì: basato sul fenomeno descritto \in dal 1909 da Son'nsen, in seguito chiamato ,, thc protein error of indicators " dagli AA. di lingua ingbe (Clark 1928- Feigl, 1956), secondo il quale il colort> dell'indic:~tore, a causa delle proteine presenti ì: JiH~rso da quello che dovrebbe t>Ssere in accordo con il pH. crema ... impregnata con una miscela tamponata di pcrossido organico ed o-tolidina, (lucst'ultima viene ossidata in un colore blu dalla attività perossidasica dell'emoglobina, mioglobina ed alcuni loro protlotti di degradazione.

~OTI DI TF\'I!C.\.

La striscia con le parti reatrin: ,·a immersa in urine fresche, ben miscelate e non centrifugate. La si ritira subim dopo lasciantlola sciYolare sul bordo del contenitore, per rimuovere l'eccesso di urine, cd infine confrontata con la scal:J calorimetrica acclusa ad ogni confezione ed ai tempi appresso specificati: pH e proteine Glucosio

lettura immediata

Sangue ..

lettura dopo trenta secondi dall'immersione.

lettura dopo dieci secondi Jall'immersione

lnterpretaraone e .(ensihilità delle fm'JOIIJ wlorimetriche.

pH: la ~cala colorimctrica ha indicazioni per pH di 5,6,7.8,9 con gradazioni di colore che: vanno dall"arancione, al gi:-.llo, al Yerde pallido, al ,·erJe cupo eJ al blu.

Proteine: la scala colorimetrica riporta una gamma di sci colori dal giallo (assenza di prmcin:1) ad un netto verde (imkc di marcata reazione con proteine). Le ca~c llc colorimctriche indic:1 nti la p resenza di proteine sono contr:-~sseg natc da un (+) t: rappresentano approssim:Hi\'an:cntc le seguenti concentra7ioni nelle urine:

mg. 30cr0

+ + mg. 100°'~ ..l..++ mg. 300 ++++ mg.\000 cd oltrt· )' . Il colore corrispondente a tracce ì: attcndihilmente valido per concentrazioni intorno a mg. IQo;o ·

2 39

La sensibilità reattiva varia in rapporto alla proteina interessata; uno studio sistematico è ~tato fatto nel 1957 da Free c Coli. circa la ~pecificirà c ~emibilità del testQuesti hanno suddiviso le sostanze che potrebbero entrare in cau~a in: Sostanze reattive

Sostanze 11011 rt't.lltlt'e

Albumina

Poli,·inilpirrolidone (a volte debolmente rea tti,·o) Mezzi opachi a i r:tggi X lurografia) Am inoacicli Biriruhina Insulina Destra no ~letaboliti dei più comuni farmaci.

Globuline Emoglobina Proteina di Bence-)ones Urine fortemente alcalme

La maggior parte degli AA. c concorde nell'affermare chc il test è molto sensibile e dà perccnrualmcnte vnlori in eccedenza rispetto ai metodi c lassici. A lcune riserve vengono pmtt' d:~ :. Itri 1\ A. i q uali ammt:tterehbero una frequenza di positivit:t maggiore del 2"' .:on i metodi classici. ma i loro studi sono stati effettuati su pazienti spedalizzati con cost:~nte eliminazione protcica; si t.· supposto che la d iversa sensibilità riscontrata sia dovuta al valore del rapporto ematico A/G con aumentata eliminazione di lluest'ultimc (Rig:.ts - Heller). E' molto interessante notare che in urine ad alto peso ~pt.:-ifico b reazione può essere positi,·a per tracce, anche se non si riscontra posi ti\ iù con altri metodi di controllo. Il test non viene influenzato d,1lla turbidità delle urine, d;l alcuni farmaci ù'uso comu ne c dai loro cataboliti (antidi:thctici - balsamici - ~o~tanze impiegate in radiologia - urnti c fosfati alcalino terrosi - su lfam idici ecc.). Poiché la reazione è basata ~u l princ ipio de ll'errore protc ir{J dell'ind icaLOrc, u rine tam pona te o fermentate in m<xlo ab norme possono d are ri~ultati positivi, a nche in assenza dì significa[Ì\':1 proteinuria, per pii inferiori a 4 o superiori ad 8. L'arca n:a ttiva infatri ha un comportamento ottimalc per \':1lori di Ph unnart compre~i fra -l cd 8, campo che comprende la quasi totaliù ddle urine. Glucosio: l'arca reatti,·a è colorata in rosso; bagnata dalle urine conserva tale colore in a~scnza di glucosio, mentre in presenza, \ira \erst• ti porpora - \'iola per ossidazione dell'orto- tolidin:1. L1 scab cromatica indica tre gr:~dazioni di colore come ti piche d i reazione posi ti va. La reazione enzimatica è dovuta solo al g lucosio con csclu~ionc di alrri zuccheri (galattosio - fr uuosio - m anno~i o - I:Jttosio, ecc.); le eventuali rca7.io ni po~itive in prese nza di ta li z uccheri son dovute nd impurità d egli z ucrheri stessi che contengono tracce di glucosio (Free c Coli.). La sensibilità minima dell'aria rc::tttiva è nell'ambito dei gr. 0,2°{, costante c sicura dai gr. 0,4 in su (Fine). E' imeressante notare da un 1mpio \ludio di Free che il test di Renedict ha una sensibilità apparentemente maggiore, ma che non si accompagna .td una >ptcificid ugualmente buona in yuanto sensibile a sostanze riducenti Ji,cr'c dal glucosio; pertanto l:1 fine scnsibilir:ì si riduce ad un difetto di speciftcità. Altrettanto può dir;i per l'a liro metodo di cupro riduziom:, il Fehling.

" .

Alcuni ossidanti, quali gli ipocloriti, pos~ono attivare il sistema cromogeno dando un r isultato fa lsamente positivo. False reazioni negative possono ottener~i per la presenza di forti dosi di acido ascorbico nelle urine, occorre però che questo super i di 0,4 la concentrazione del ~luco~io.

Pur fra tali possibilità di errori il test è preferibile per ~pecificità c praticità.

Sangue: F.' b parte rcau iva più dis tai<.: J dla striscia, q ui nd i la p rim:t acl essere immersa nelle urine. ' L'area re alli' a, di col. crema, una volta e~ trana dalle urine, ,.a confrontata dopo 30 secondi esatti - con i tre colori dcll,t scala cromatica anne~sa alla confezione c che vanno d,tl celestino al blu intenso, 1ndic:t ndo grossol:tnamente una m:tggiorc o mi nore p rescnz;1 di s:tngue nel campio ne in cs:tme. La leuura deve essere fatta allo scadere dci 30 secondi, poichè, ~c effettuata dopc, un tempo maggiore o minore. potrebbe dare risultati anche nc>te1·olmente di~tanti dal vero c comunque ne n ripetibili. ll test che è sensibile al 'anguc, specie ~c emolizzaro, può anche rcagirt· con la mioglobina presente in particolari casi morbosi interessanti i muscoli - paralisi, fatti dcge nerativi - c con alcu ni cntnboli ti contcnt:nti fe rro. Può esservi raramente cli~accordo fra reperto del test ed esame dd centrifugato, occorre tutra1ia tener presente che « J'es.1mc microscopico t- tanto più positi,·o quanto rninor.; è l'cnwli~i. mentre rl contrario si \crifica per l'are,\ reatti\'a •· Reazioni f:tls:Hnentc positive possono a1 crsi per tracce di sostanze fortemente os~ i dant i - ipoclori ti - pre~ent:J nei contenitori. L 'a rea rcattiva favorendo l'emolisi ùt:llc emazie può ri,·cbrc anche minime tracce di sangue eh:.- si n:anifc,tano come puntcggi:nurc blu sull'arca stcss:1, ciò in quanto mg. OJ fl itro (l parte per 3.300.000) di emoglobina ~ono ,ufficienti ad indurre una risposta positiva. Alta semibilità del te't quindi, che da Cradwohl ( 1956) è consic.lcrara lO volte superiore a l tC~L de lla benz ina e 1000 volte superiore a l tC~t del g uaiaw. Pitt recen temente Pasqui uclli c C iampi ( 191)5) hanno mservato che la sensibi lità dell'area reatti\':t ì: almeno doppia del pur ~ensihile test al piramidone.

EsPER l E:-JZE F Rr~ULTAT I.

Convinti clrlla \'alidità del tests in discussione abbiamo ritenuto che fosse uti le, in ciò confortati dall'appoggio dtllc S.A., effettuare uno screcning di massa fra i gio,•ani che si presenta\ ano alle Armi presso M:tridcpo La Spezia. Sono stati eseguiti n. 23.73!5 esam i di urine su contingenti delle cl:ls.,i 1945 - 4G - 47. Il numero d i 23.738 si ri b isce a n . 16 scaglio ni con u na media d i 1.483 uomi ni ; poichè in media le pratiche di arr uolamento di un contingc:-nte importano 12 g iorni di cffetti\·o Ja,·oro, ne è ris:.tlr:tto che in cia~c una giorn:Ha sono stati esaminati in media n. 124 campioni di urine. :\ tutti, :l\'anti la \ isita medica che avveniva presso il Deposito, è st:tto effettuato il controllo delle ur ine prendendo nota di coloro in cui v'era il minimo sospetto di positivid verso un o o più tcsts de lb stri ~ria reattiva. Se qualcuno di costoro :.veva precedenti anamnestici per il test risultato positivo si prov\'cdr\ a all'immediato ricm·ero pres~o l'Ospedale Yf.ilitare, per ulteriori accertamenti ed C\·cntuale pro\\'edimento medico legale.

I rima nenti erano ricontrollati il giorno seguente e coloro per anche il pi ù piccolo dubbio erano a nch'essi inviati in Ospedale.

quali permaneva

N. l.

T ABELLA

Positivi al I co11trollo

N. visitati

23.738

Po;itit'i al TI controllo

Tot.

Alh.

Sang.

Gluc.

Tot.

Alh.

Sang.

Gluc.

800

488

182

130

2lB

166

Come si può rilevare dalla tabella n. l i positivi al comrollo sono stati 800, ridottisi a 283 a l ll controllo. Tale notevole di ffe renza è dovma al fa tto che, per il primo controllo, l'esaminatore aveva ri cevuto disposizione di C:J ta logare anche i più piccoli sospetti, e ciò per due mot ivi: il primo dovuw al numero di campioni da esaminare, ed il secondo affinchè la frena, conseguenza del numero, non tlivenis>e ca usa d i d isconoscime nto di positività. Il secondo controllo il g iorno seguente si riduceva a 3-4 cam pioni soltanto, pertanto si era nelle m igliori cond izioni per una più esana valutazione. Dai 283 inviati in osservazione ospedaliera, 155 sono stati oggetto di provvedimento medico-legale : TABELL~ N.

N. visitati

N. inviati in O.rs. 0Jped.

N. sottoposti a prot'v. M.L.

23.738

283 ( 1 ,19"~)

J5n (O,n6%l

Si rileva pertanto che fra tutti g li esaminati s'è avuta una percennwle dello 0,66·;;, in cui il provvedimento medico-legale adottato ha confermato uno stato morboso, così sud d iviso per il sintoma base: solo protcinu ria solo g licosuria solo sangue

casi 97 C:l SI 24

0,4 1')0

0, 14~(.

CJSl

0, 11 ~.,

CoNSIDERAZ TO:ol l.

Nella premessa si è detto che si voleva attuare uno s~rccn ing sulle unne d i giovani reclute all'atto dell'arruolame nto in Marina . Dalla nostra indagi ne è scaturi to che lo 0,6&% dei visitati ha dovuto essere g iudicato non idoneo al servizio mili tare. N on è questa una cifra che a prima vista possa semhra re interessa nte, ma nella economia di alcune centinaia di migliaia di uomini tende rapidamen te a trasformarsi in 1111a cifra a p iù zeri. Questa, necessariamente, comprende molti casi che la dinamica del servizio militar e, verosimilmente, trasformerebbe in m alattia conclamata, con aggra\·io sul servizio ed un onere pensionistico. E' da considerare anche che tale cifra rappresenta casi su bclinici d i malattia che, se ignorat i, potrebbero in seguito divenire cau sa di danno economico-sociale. E ' intere ssante riportare i dati di un r~cente studio effettuato i n occasione di u na riunione della American Medica i Associati on.

Furono invitati a controllo i partecipanti alla riunio ne e su l .716 campioni di urine Ji soggeui che si presupponevano essere in buona salute si tro\'Ò con nLI\ poca ~or presa che erano affetti Ja:

., . 2

g licmuria

ematuria proteinuria superiore a gr. 0,3• ,

2 ,,

E' Ja rilnare che lo ~tuòio fu fatto fra partecipanti ad un congresso medico con età media sui 40 anni, c ciò indica come con l'a,·an?:are dell'ct:Ì, lo 0,66 da no1 trovato, sicur nmcnte aumenterebbe, essendo divenuto nel cnso citato, ad d irittura il S .. Pertanto. ri teniamo che uno screeni ng di massa, come quello da noi eHcnuaro. assolva egregiamente ad un duplice scopo: l) sociule - permeuendo l'indi,·idua7ione di forme morbme ignorate, ancore h~ lievi c pe rta n to ' Uscettibili d i controllo, sem:a che a di;tan?:a d i tempo vengano a gravare sulla società per le inv:·t litlità di cui possono essere causa. 2) di economia - per le Forze Armate, che allontanano prcventivamente soggetti potenzialmente non arri a ;apportare le fatiche che il servizio militare comporta.

R1 \SSUNTO. -

L'.\. ha effeuuato uno screening sulle urine di 23.ì3H giovani pre

sent:-~te'i per il ;ervizio

mil it:-~re in M arin:t, rice rcando contemporaneamente con lo H ema-Combistix della D itta Amcs il pH, il glucosio, le proteine c il sangue. Il risultato dopo pitl controlli ( stato che lo 0,66~' degli esaminati ha do\'uto C\· sere rim·iato dalle armi per farti morbosi da essi ignorati suddivisi per il sintomJ base in: protcinuria 0,4 1''.,, g licosuria O, Il';.. cd ematuria O, 14% . L'A. riconosce la ,·ali<.lità di tale screcning d i massa: da l punto di vista sociale per l'indi,·idua?:ione di forme morbose ignorate che divengono cosl controllabili cd aonomico per le Forze Armate, in quanto permcllc l'allontanamento Ji soggeui potenzialme nte non atti ai d isagi del Ser vizio Militare.

SuMMARY. Urine samples hclong ing lO 23.748 ltalian Kavy recruits ha,·e been exam ined th e cc H crna - Combistix ,, test producrd b y th c fìrm Amt:s : th c investig ation conccrned pH, glucose, protein and blcxx.l. Rcpeated controls showcd alterations incompatihlc with fitness for militar duty in 0.66 ° of ali examinees: 0,4 l ~ 0 for proteinuria, O, 1 4 ';~ for hcmaLUria :-~n d O, Il ';, for g licosu ria. Thc indivicluals wcre not aware of the altc rations. T hc usefulncss of sue h ma~s screening is pointed out: wcially for rhe spotting of di,easesunknown to thc patients which ma) thus be treated; economically for the early elimination of thc po tentially u nfìt for military duty.

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FREE

OSPEO.\LE MILITARE DI Ct\SERTA

Direttore: Col. Med. Dntt. Yl\RIO FEOERICO

CRITERI PRATICI PER L'ACCERTAMENTO DELL'INABILITÀ ALL'ABITUALE ATTIVITÀ LAVORATIVA NEL PADRE DELL'ISCRITTO DI LEVA Magg. Mcd. Dott. Francesco Romandino

L'accertamcmo dell.t inabilità ad esplicare l'abituale atti' ità l;norativa nel padre dell'iscritto di leva primogenito o unico fig lio maschio, previsto dalle nuove norme legislative in materia di dispensa dal compiere la ferma di leva - art. 91, n. 5 rimane, a parer mio, irto di insormontabili difficold se non addirinura insoluto dall'ovvia impossibilit:'t di :1dottarc provvedimenti medico-legali di univoca determinnionc. Senza \'olrr pensare di poter trovare una sorta di regolo calcolatore atto a precisare una percrnrualc di inabilità specifica forzatamente poggiata sulla indeterminatezza che sottendc i tanti aspetti clinici delle infcrmit:'t in individui peraltro sempre diversi nelle loro caraueristiche somatopsichichc in funzione di una delle infinite anività umane non sempre hen dcfi nite, tuttavia sembra indubbiamente neccs~ario indicare dei punti di riferimento da tenere presenti nella valutazione percentuale della 1nabilità che scaturisce da una o più menomazioni biologiche. In armonia alle nuove concezioni sociali, la prassi medico-legale militare, mtttgando il suo eccessivo rigore, va uniformando il parere sulla inabilità del padre d'iscritto in analogia a quanto stabilito dalla legge sulla in,alidità pcnsionabile. E la sola Jifferenza consiste nel fatto che mentre nell'art. lO della legge 14-4-1939, n. 636 l'inabilità pensionabile sta più vicina alla incapacità specifica o alla incapacità generica a seconda del maggiore o minore grado di spccializza7!ione del S')p,getto es:lminato, nello art. 91, n. 5 d<> Ila legge sul reclutamento, l'inabilità del padre d'iscritto di leva è prcuamemc specifica; tutte c due le categorie hanno però in comune la perdura capacitJ di «guadagno~ nella misura dci due terzi se operaio e della metà se impiegato. Tr:lttasi dunque di una capacità al guadagno che presuppone una capaci tà al lavoro c di conseguen7.a si donà accertare prima il presupposto indispensabile della capacità al lavoro in senso biologico, intrinseco, assoluto e poi trasportare questa nelle particolari condizioni del mercato del lavoro di quella determinata regione c di qu<>lla determinata epoca con ri (cri mento alla specie c alla durata del hl\ oro. alla sicurez7.a propria del lavoratore, degli impianti c dei compagni di lavoro, al rendimento nel la\·oro ~tesso. Ne deriva che il giudizio di inabilità e cioè di incapacità al guadagno non è solo «medico-legale:. ma anche «economico-sociale:. perché ri fe rito alla possibi lità di collocare utilmente nell'ambiente le residue energie lavorati'e del soggetto. Si reputa qui opportuno precisare che i termini di invalidità, incapacità di lavoro e di guadagno, inabilità non sono stati usati a caso, ma per esprimere dei concetti

e~si insiti dalla \emantica uniforme quanto meno sul piano della progrcssn·a integ razione europea, cercando di minimizz:m:, se non di cntare, il più possibile quella d eplora ta imprecisione di linguaggio c confusione Ji terminologia che \'ige specialmente i n materia assicurativa. Ed allora quali dovrebbero essere i criteri pratici Ja seguire per l'accertamento della inabilità in argomento? E' stato detto eh<- il giudizio r medtco-legale :. de'e scaturire dalla valut.tzione q uan titati,·a delle mcnomazioni nei confronti del valore biologico della personalid psico-somatica e quindi nei confromi ddla capacità proJutttva. Trattasi quindi Ji definire quantitati\<\llKnte il pregiudizto derivato alla persona e cioè di impiegare termini numerici nnche se approsSIIn:uivi, dovendosi rirono~ce r e che non può essere certamente ::~dcguaw il riponarc ad una cifra, rigida c statica, q uella che è in definitiva, una risultante di fattori che non sono solo starici ma anche di namici. capaci di influcnzarsi a vicenda u di elidersi in un sistema contingenziale ribelle ad un computo esatto. Persino le varie leg islnioni non sono .tfiatto di accordo ira di loro anche su una \'alutazione la piì1 semplice. Osservando le differenti \'aiutazioni delle varie legislazioni sembrerebbe quasi che un occhio, per esempio, per una nazione valga meno che per un'altra, pur cs~cndo pa ri le premesse giuridiche del la capacità di lavoro c <.li guadagno c pur essendo p resumihilmentc uguak per tutte i! valore di un occhio. Difatti la perdit..J dt un c cchio in Canadà comporta una riduzione del 18 (del 16°( se si tratta non dt enucleazione ma th cecità con const·nnione del bulbo). il 20 in Svezia, dal 25 al 3.3 in Germani.1, ti -1'> ncl ~cssico, ti ';() 0 'o nella Nuo\a ZclanJa. E si badi bene che ogni singolo caso non trova piena rispondenza anche nell'intimo Ji una stessa legislazione: la sordità completa di un orecchio, per esempio, ~ vnlutata da noi a ll' il 01., corne la perdita d i mo lti denti con protesi effettuabile. in maniera che una grave limitazione sensori:lie permanente ha lo stesso valore di un d:~nnu protesicamenre rccupcrabik a \'Oite anche con netto miglioramento delle condizioni precedenti riieritc in questo caso :~Ila rnasticazione. Nei casi di cui si trana le cose si complicano dovendmi addirittura \'aiutare quanm ativamente delle menomazioni riferire ad atti,·ità specifiche. Occorrerebbe allora un sistema icicale di tariffe nazionali. k quali. tenendo conto di t utti i fattori valutabili, c solo in pane accenna ti, si avvicinasse il più possibile alla realtà del danno che ha colpito il lavoraton:-padre nella su:~ integri tà psico-fisica. nel rendimento della ~ua auività (o in una attività "comp:llibik ,, 1] - '>0110 portato ad aggiungere nel ~ignificato della parola c abituale :. dcll'arr. 91 - ) - con la sua q ualificazionel. nei suoi organi o nelk ~ue membra o p:utt di esse a\·enti ~pecifico va lore professionale. . Esi~tendo come ho già detto l'invalido e non l'tn,·alidit:l. il malato c non la malattia, il sistcm~ sarebbe ugualmcnrr antibiologico. ma più rispondente ai fini pratici soprattutto della u n iformit~ di g iud izio. Per yuanto si sappia in questo proposito, soltanto in C-a lifornia esistono tabe lle di tal genere che contemplano 2oì categorie di infermid. 52 gruppi di profcs~ioni. 10

Ili Sono dd par~rc che: l'.tUi\tl:. Jt un IJ\nr,tlurc: non può c nnn tlnc c"crc circo,a lll.l pa turta la \'Ì!a allo ':"''" upo dt ,tlli,·ita c che c dmcrc di Oj.!IIIIIIO lllrllcrt· .t prnfiuo ddl.o prudutinn< llltte le energie di rui anche un minorato pw\ di\pnrrc. Il beneficio ddla di,pc:ns.t Jal cornpit·r,· il ,tr,·izin di lna 11011 dn··· essere c,·c:sn .1 tal punto ~J .invogliare a sopprimere ogni iniziari\'.t inuil ic.lu.tlc da pane di d1i si tror.~ nclk o;omli'l.iono tnlrtllsechc ed c:'trillsech,· di poter comint"iart· ,, \Uhitn " ad c,a,ir.trc un'a·ti,·it?t .tHi"<' ,. '"rnp.ttihik c•m la ~ua qualifi,·Mi<llll' prc >fr,, ion.tk .

___ 4· M ____:.

31 categorie di età ( 15-75 anni) con un numero di combinazioni che oltrepassano i 12 milioni. Pur non potendosi stabilire in conclusione un v:tlore st:tnd:~rd per ogni organo o parti di esso, al fine dell'agognato risultato di uniformità nel giudizio dei periti sanitari ltullc valutazioni quantitativc delle menom:tzioni, tenendo conto di quanto scrivo in proposito il Cazzaniga, sareblx· utile a parer mio prima di tutto valutare la perduta capacità lavorativa generica e cioè: a) impostare il calcolo con le tariffe previste per le più importanti menomazioni c riportate sia in qualche barème, sia nelle tabelle degli infortuni agricoli e induwiali. sia in qu<:-lle previste dal la pensionisrica militare o delle assicurnioni libere;

b1 interpolarc le menomazioni riscontr:tl.c tra quelle già definite in p<:rcentuale d'inabilità; cl valutare la cifra percentuale delle mcnomazioni con le formule di lhlthazard o del G:1brielli a seconda che si tratti di mcnomazioni: - di organi di\'Cr\1 che attendano a funzioni distinte. di Qrgani distinti. ma associ::ni nella '>tessa funziOne oppure parti di,·erse Ù1 uno stesso organo. Dopo che (: stato trovato 1l valore pcrcc·ntuale della perdul:l capacità b\·orativa generica; d) integrare d risultato, al fine della \alutazionc percentuak dell'incapacità lavorativa specifica, con un coefficiente di maggiorazione o di diminuzione tanto più elevato quanto più grande è il r:tpporto diretto o inverso della minorazione riscontrata con la specifica atti,ità del soggetto. Per facilitare :lncora il compiw di tro\are una adegu:tta c proporzionale cifra percentuale di danno biologico, Becker, Vigliani. Ciampolini hanno proposto la ~uddi visione dell'attività dc·] comune lavoratore in categorie. Riporto quella dd Bccker ritenuta più utile ai fini pratici: - attività che richiedono il solo uso della forza fisica e per i quali non è necessari:t né una grande abilità manuale, né una speciale intelligenza (contadini in genere, manovali, terrazzicri, facchini, ccc.); - attività che richiedono, oltre ad una certa forza fisica, anche un discreto grado di abilità manuale (muratori. carpentieri, pittori, ecc.); - attività propriamente industriali nelle quali sono senza importanza le le~ioni delle grandi articolazioni c di gra nde va lore le articolazioni che diminuiscono la funzione delle dita delle mani: attività che richiedono una grande abilità manuale non disgiunta dalla intelligenza c dalla integrità dci 'ensi (macchinisti, artisti, ecc.). Col g iudizio «economico-soc ia le~ si proietta la rcsiùua validità del soggetto nell'ambiente in cui vive, si cimenta il lavoratore nella vita pratica, si tiene conto de ll'età. del sesso, delle sue condi?ioni sociali, si valutano le sue attitudini rifercntesi alla sua abituale attività Ja,·orari,·a 10 dico, compatibile con la sua qualificazione professionale - e tutto questo in relazione: - alla regione in cui vive (se agricola, industria le, montana. ecc.), ~ al particolare momento di minim:J o di massima occupazione per lan>ratori ùella sua categoria, - :ti guadagno raggiunto da chi svolge la sua medesima atri,·ità, - alla diminuita possibilit21 di concorrenza.

Per un sano giudizio economico-sociale bisogna perciò te ner conto dellt: rimanent i attitudini del soggetto, de l sesso, del l'età, delle sue condiz ioni somato-psichichc, del settore d i attività e dd mcrcaro del lavoro in quel determinato mo me nto, de lla sicurezza propria e de i compagni di lavoro, della specie, m odalità c durata del lavoro stesso, dell'eventuale ragionevole rend imento e della eventuale sicurezza degli impianti. Da quanto precede emerge che per un sereno giud izio «economico-socia le'> devono essere not i a l perito molti altri fattori cxtra-medìcali tra cui. anche la conoscenza più o meno profc.Jilda delle condizioni economiche e ~ociali dclb zona d ì appartenenza del padre dì iscriuo d i b·a. Questa valutazione cc economico-;ociah.: l> Ì; di difficilis;ima yuamifìcazionr. Essa è affidata alla perizia cd al buon senso dci medici visitatori e dovrebbe solamente imegra rc il cc giudizio medico·lcgalc , sen:ta mod ifìcarlo profondamen te in funzione della soglia della inabilitit prevista dalla comune prassi medico-legale per il d iritto alla dispen~a dal compiere il servizio d i leva.

RJ,\SSUN1o. - Tenendo presenti le diffico ltà scientifiche e pratiche nclb determinazione dell:.t inabil ità o meno ad esplic:.tre la abituale attività lamratìva del padre d'iscri tto di leva, l'autore ritiene che, soprattutto per unifo rm ità dì g iudizio, si debba procedere per gradi e cioè: - stabi lire la pe rccn t u:~lc di capaci tà lavorativa con le più comuni tabelle tar iffate d ' i-nvalidità: - variare !a cifra ottenuta co n un coefficie nte di maggiorazio nc o di diminuzione tanto più elevato quanto p iù g rande Ì; il rapporto diretto o in verso della ipofunzione riscontrata con l'abituale anività del soggetto; - · integrare - e non modificare profondamente - col giudizio economico-sociale. la valutazione percentuale d el danno biologico riscontrato. Con la cif ra così rag ionevolmente ottenuta sì potrù stabilire, in analogia a quan to praticato dall' lNPS, il g rado cl ' inca pacir!ì << specifica» al guadagno del soggetto in esame.

RÉsuMÉ. - Se souvcnant des difficultés scientifiques et pratiqucs pour la dc termination de la inhabilité ou non à expliquer l'hahitue lle activité labourablc du père du conscript, l'auter croit, surtout pour uniformité d e jugement, gu'on d oit avancer par dcgrés. c'est - à -dire: - étabi lir le pourcentage d ' incapacité labourablc avec Ics ta blaux Ics plus communs des tarifs d ' in\·alidité; - varier le chiffre obtcnu avec un cocfficient d'augmcntation ou dc diminution élevé selon la g randeur du rapporr direct ou inverse de la ipofonction rcncontrée avec b habituelte activité du suiet; - intcg rer, pas modifier profondément, avec le jugement économ ique-social, le pourcentage du do mmage biologique rencontré. Avec le chiffre aussi raisonnablement obtenu on pourra étabilir, d'une ma n1ere analogue à 1'11\JPS, le degré d'incapacité cc spécifiqu e u au g ain du suj et examiné.

SuMMARY. Considering scientific a nd pr:Jtical di fficulties to determine inability or ability to explicate habitual work of the father of a subject to military service, the author thinks th;lt, :thove ali to uniformity of judge ment, it should proceed by degrees: - asce rtaining percentage of working inability with commonest tariff-lìst of invalidity ;

- changing ob:aincd numbcr with a coefficicnt of incrcasc or rcducrion a' more high as more is the direct or tnversc connectton of thc found ipofuncuon with usual activity of thc subjcct; - - intt>grating, and not deeply cangtng. with cconomic-social JUdgemc•nt. thc \'alu:~tion in percentagc of biologica! harm found. With the number so reasonably obtained, it i; possiblc ::~scer ta i n , a nalogously to tht: rrcatment of I0:PS. dcgree of \pecilìc incapacity for gain~ of 'pecimen \ubjcct.

RIBLIOGRAFL\ Dn.LA Br.HA: « l traumi cramct - E~iti ecl aspetti medico-legali :t. DrLz: e Infortunistica - P:nolugia traum:ni c:~ e medi co-legale ~ . Ur Vr:-~ct ,,us: Consi,lcrnioni meclico·kgali sul rapporro di caus<Jittà nell'ambito della pensioni stira pri\'ilegiaw ordinari:~ e di gunra ». FR \'-'CHI;>. l: ' .\fedicina legalt.: in materia rcnale :t. fR\:-> cHI~t: c Medicina leg.1le in materia ri\ilc :o. LuSENA: « Traumatulogi::~ clinica:.. M :\CAGCI: « Medicina legale , ~h l'DÒ: ~ Pcnsionistica pri\ ilc:L:iata ordinaria ~. M AYET c Rt:.\': « Guide-B;H(·me Jcs accidcnts du tr;wail et cles mabdtes prolcssionnellcs :t . .\fedicina forenM: ~.

l~fiTL'TO

DI CLINIC,\ ORTOPEO!Ct\ E TRAlJ~I.-\TOLOGIC:\ OEI.L U~I\'ERSIT •\ ' DI ROMA Direttore : Pro f. G. Mo-.:11ct1 t 1 OSPED.\LE \111.1 l AI~E PR!NCIPALJ7 DI RO~I:\ Oirrllorr: C" l. Mcd. Prof. CR" n"o ARG I IIrTh

LA TRAUMATOLOGIA NEI CORSI DI ARDIMENTO C. F. Bernahai

R. T ucciarone

Nella moderna CYolu zionc delle Forz<.: Armate, la ncC'cs~irà di crcarr rcp:mi dc~ti nati a compiti di ardimento, ha reso indi\pensahile ristituziont· di 'Pt:ciali cor'i di adde~tramento, nello wolgimento dei quali ,. <kbbono superare prO\ c di alta specializzazionc. Tali corsi 'cnono a formare gli uomini adatti alla guerriglia che rapprc\enta, tra i moderni mezzi di lotta. quella attidt:t '>U\sidiaria alle opc:ra;ioni militari, che 'i wolge contemporancamenrc ad c~se nello stcs'>O ter ritori o in cui opc..rano le truppe regolari. La o,ua funzione è di di\turbo c sen'c: :td oMacolare le operazioni nemiche: tra i suoi compiti principali vi sono qu indi gli all i eli 'abotagg io, le az io ni di 'orprcsa, gli atti distrurJivi c le imboscare. Per raggiunger' tale scopo t nccc..,sano attuare una accurata selezione di uomini. non solo dal punto d t 'i\ta fisico ma anche psichico. e sottoporli ad un allenamento che \Ì wolge, in linea dt ma,sima, arrran·rw una serie di cscrcita7.ioni. di ,·oha in \'Oira più difficili, per le quali i: richiesta olrn alla prestanza fisica. una particolare attitudine e uno spiccato senso di audacia. Le Jiflìcohà da superare, Jurantc.: lo svolgimmto tli ta li corsi espongono inùubhiarrwnte a pericol i c rischi che soltanto una gr:1dualc c hc.:n appropriata preparaziont· pc.:rmette di superare con suflìciente sicurt•zza. Per queste con~ idt:ra zioni ci è parso utih: rt•visionarc tuili g li incidenti vcr i ficat i~i nd periodo che va dall'anno t ~3. al H}(is. relativo cioè a t2 cor't ::ti q uali hanno partecipato complrs~ivamentl 11 3 uomuu. ELE'> CO NU~1ERICO I>El FREQUENTATORI DEl CORSI DI AIWI.\!EKTO Sl' DD IVISJ PER SJNGOU CORSI l'

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1. t83

Con tale indagine ci siamo prefissi lo scopo di di m o~trare non solo la frequem •• degli eventuali incidenti, ma anche di vedere se a determinati tipi Ji le.sioni corri~pon · dano sempre gli stessi meccanismi di produz.ione. t\bbiamo così potuto trarre alcune consiJerazioni circa la necessità di selezionan gli uomini de~tinati a tali corsi e di fare in modo che lo ~volgimento di essi aneng.t sempre sotto il diretto controllo di organ1 sanitari i quali debbono rik,·are in tempo utile le eventuali deficienze d i uomini o d i mezzi che, alcune volte, \0110 alla base cb lesioni traumatiche di entità complessa. Si deve quindi porre la massima attenzione sui vari fatto ri che wncorrono in maniera prevalente al rcaliz.z.a rsi di eventi traumatici du rante quella fa~c dell'addestramento destinata alla formaz ione fisica e p-.ichica degli ek menti prescdti ai suddeui compiti di ardimt:nto in campo militare. La prepar:11ione tecnica -.i raggiunge o;olo attran:r~ una serie di e'>erciz.i tra i quali, acquista IWte,·ole importanza, quello dd superamento di ostacol i tipici distribuiti lungo un particolan; percorso ginnico-sponivo-militarc. Tali esercizi si possono così sintetizzare: 1) supcramcnto di o\tacoli caratteri-.tici dd combattimento negli abitati (scalatJ di un muro a mezzo di piramidi umane, scalata di un fabbricato con funi munite di ramponi, ccc.); 2) acqubizione di co n ~idcnza con il vuoto cd addcstramemo al 'upcramemo th ostacoli med iante rraslazionc con cavi, pareti realizzate con funi, passerelle o altri mezzi di circo<otan.ca. (Traslazio nc su corda e caduta in acoua, traslazionc con carrucola c ca duta a terra, pa~saggio su ponte ad una o a due corde, ccc.); 3) superamento Ji ostacoli di vario genere per sfor7o fisico continuato. (Percor~o ginniw~ponivo-militare tipico con oMacoli); 4) di.,ccsa c salira con corde vertiC"ali per l'addcstrammto al supc:ramcmo di str:l· piombi o di>cc.:sa da elicotrcri. ( Discesa Ji p:m:te alpina, di.,cesa da piartaforma con corda doppia, ecc.); 5) C"aduta dall'alto tendente, con il superamemo dell'istintiva inibizione ad abban donarsi nel 'uoto. ad affinare le dori pcr-.onali di decisione cd auwcontrollo. (Salro ad :~ngelo o a 5quadra su telo tondo o a sci\'olo, discesa con caduta frenata con corde diva ricate). Tra qu e~ ti c.:scrcizi, per le osservazioni da noi fatte su taluni pazie nti rraumatizzati, meritano particolare menzione quelli relati' i al passaggio su un ponte aereo a due o ::1 tre corde, 'oospcso tra due torri la cui alrcua è variabile da 6 a x8 metr i c la distanza da torre a torre oscilla dai 30 ai 6o metri, o ppure il passaggio su pome a tavoleuc oscillanti, o ancora qu<.:lli di traslazio ne a mezzo di carrucola su ca\'O d'acciaio con caduta in pi scina, terra o rdo. Le le~ioni Ja noi o.,scrvatc durante lo svolgimento dci corsi di ardimento, sono in ,·erità scarsan1l'nte frequenti rispetto ai risC"hi di taluni cserci7i che, nella loro esecuzione. richiedono doti di particolare audacia e a ttenziont' . Infatti dei 1.18~ uomini che du rante gli anni 19i>3-64-65 hanno partecipato a tali cor\1, soltanto 46 hanno riporta to lesioni traumatiche di entità ,·aria per le quali è stato necessario il ricO\cro in ambiente ospedaliero per le cure dd raso. Si è trattato q uindi di una percentuale di lesioni molw limi tata (5,44 ~ ) il chè dimostra una volta di più, che pur trattandosi di esercizi alta· mente rischio,i, t1uando C\'>i vengono e;cguiti dopo un periodo di graduale allenamento ,i può. per l'intelligenza c l'entusiasmo degli allie\'i, ridurn: notc,·olmcnte la percentuale dell'inciJenza traumatica. I ;oggetti venuti alla no\tra osser\'azionc erano tutti giovani militari tra i 20 e i 30 anni. opporwnamente selezionati nell'ambito degli elemen ti più qualifìc:ni dci singoli reparti. Questi gio\·ani, che con entmiasmo c spirito di corpo erano entrati a far partl· di tali formazioni. associa,·ano alla prestan7a fisica qualità intelleuin·, di volontà e di audacia. superiori a quclli Jdla media normale.

- .

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Complessivamente le le~ioni relative.: ai 1.183 frequentatori dei corM sr riducono a \Oio 46. come appare dalla sonosrantc tabella. T>\BELI.A :--;,

Età

Diagnosi

M. T .

a. 23

Distorsione ginocchio \X.

Caduta cluran1 c l'esecu z ione dd pacorso ginnico.

M.C.

a. 21

Distorsione collo pil.:dl

Errata presa di contatto al ~uulo nell'esercizio di disce~a dal piedistallo di <• falso elicottero ''·

T. A.

a. 2-l

Disrorsione ginocchio dx.

Caduta per uno contro o~tacoli tì~si.

O.D.

a. 29

Contusione sacra le.

Crto contro il muro nell'e~ercizio di scalata di un fabbricato.

F.C.

a. 24

Distorsion<.: collo pic.:de.

Caduta in una buca.

l.\'.

a. 24

Contusione con tumefazione naso.

Uno contro ostacolo.

C'.~.

J. 22

Contu~ione

Uno da carrucola ~taccatasi dopo awr effcuuaro l'e\ercizio di di\Ccsa con carrucola capovolta.

n·gionc.:

'X.

lombo

c piccola ferita

mano dx.

C.E.

a. 2R

Emartro ginocchio sx.

Caduta in una ~carpata durame una esercitazione di pattuglia.

l. D.

a. 27

Contusione collo piede.

Urto da calcio di fucile.

F.T.

a. ::z6

Contusione.: ~palla dx e :JVambraccio dx.

U no durante l'impatto al suolo in !an cio con paracadute.

G.L.

a. 22

Contusione regione parietale.

Urto del capo contro un sasso durante una esercitazione di pattuglia.

S.F.

a. 23

Contusione polso dx, fianco dx c regione sacrococogea.

Caduta in acq ua durante l'c.:ffc.:uuazionc dcll'e,crcizio di traslocazionc su fune. (Palestra di ardimento).

M.G.

a. 28

Escoriazione. f rallura fronw · parierale 'X c.: frattura omero sx.

Caduta a terra per rottura della scala usata per prr\tare aiuto ad un frequentatore ìn difficoltà durante un eserCIZIO.

L. L.

a. 25

Distorsione collo pic.:de dx e contusione calcagno d x.

Urto prr caduta con capovolla dopo discesa con carrucola.

D.A.f.

a. 22

Distorsione e contu,ione calcagno dx.

Uno per caduta con capovolta dopo la disce~a con carrucola.

E.P.

J. 24

Di~torsione e contU\1011C pl<.: ·

Urro per <"adura mn <"apm·olta dopo la discesa con carrucola.

de sx.

2 53

Segue: T ABELLA N. r. ~1<-cc.~n.~mo

Di~!!OOSI

di procluzione

Inizi~ h

Età

P.R.

a. 23

Diswrsione collo piede sx.

Uno per caduta con capovolta dopo la discesa con carrucola.

F. V.

a. 23

Idrarto ginocchio >X.

Urto per caduta con capovolta dopo la di)Cesa con carrucola.

T .P.

a. 21

Contusione testico! are.

Urto nell'impatto con lo specchio di acqua nell'esercizio di di,ccsa con carrucola e tuffo.

A.M.

a. 26

Distorsione lombo-sacrale.

UrLO per ;alto nel telo clastico.

V.A.

a. 25

Ferita lacero contma Circo !are mano dx.

T raum~ lb c~rrucola sganciatasi dal ca,·o.

F.U.

a. 21

Di>torsione piede sx.

Caduta per ,upcramento di ostacolo.

A.A.

a. 23

Frattura

Trauma du ranre corsa di resistenza.

C. L.

a. 24

Ferita da taglio nella regiO ne sopraccigliare.

metararso.

Trauma da urto di fucile di un frequentawn: improvvisamente voltatOSI.

A.V.

a. 24

Distorsione ginocchio sx con lesione dei legamenti collaterali interni.

Trauma Juramc esercitnione di pattuglia, in avvallamento del terreno.

T.G.

a. 28

Contusione collo piede dx.

Urto nell'impatto con il terreno durante un lancio con paracadute.

V.L.

a. 26

Frattura bimalleolan: sx ed , escoriazioni al Yiso.

Urto nell'impatto con il terreno durame un lancio con paracadute.

C.A.

a. 26

Contusione regione lombo sacrale.

Urto nell'impatto con il terreno durante un lancio con paracadute.

c.s.

a. 26

Distorsione spalla sx.

Urto per salto su tdo clastico.

C.G.

a. 2 3

rnfrazione malleolo peroneale

Urto per caduta con capovolta dopo la d iscesa w n carrucola.

dx.

P. C.

a. 21

Distorsione polso dx.

Catluta Jurante una corsa per urto contro pakui delimitanti la pista.

s.s.

a. 22

Contusione spalla sx.

Caduta durante una corsa per urto· contro paletti delimitanti la pista.

C.E.

a. 25

Contusione spalla sx.

Uno per salto nel tclo clastico.

c. s.

a. 28

Distorsione regione lombosacrale.

Sforzo nel superamento del muro di

Contusione ginoçchio sx.

Urto nel 'uperamento del muro di << macerrc >> .

P.F.

a. 29

;< lll:'l CCrtC » .

s~gu~:

T ABELU '1. I.

ln•z•ah

[Id

C.A.

a. 25

Ferica da raglio c punta ma· no dx c sx.

Urto contro !ilo ~pinato durante :mra versamento di un lìume.

G.L.

a. 22

Distorsione collo piede ~x.

Trauma durante esercitazione di pat tu glia per cau iv a posizione del fu cile.

G.L.

a. 25

Sublussazione art icolazionc metatarso-falangea.

L'no sul fondo di p1~1na durant<.' un LUffo.

.\.P.L.

a. 23

Contusione cale.

Urto per caduta con capovolta dopo la discesa con carrucola.

U.L' ..\l.

a. 21

Distorsione ginocchio ~x.

lino ndl'attravcrsamento di un fo~~o durante una C\Crcitazione di paa ruglia.

C. F.

a. 25

Distorsione collo pit><.k ~x.

Uno per caduta uurante esercitaziont: di panuglia.

D.A.R.

a. 22

Contusione colonna cervicale con segni di commozaone midollare.

Uno per caduta con capovolta dopo la discesa con carrucola.

B. R.

a. 22

Contusione cmiwraet· dx.

Lino per caduta ~ul terreno durante esercirazione di pattuglia.

S.<;.

a. 27

Contusione regione \acro iliaca dx c lievi c~coria zioni regione occipitale.

Caduta dalla passerella.

N.S.

a. 21

Frattura doppia mandibola e mascellare sinistro. Frattura ultimi 4 inc i~i,·i ~u periori di sini•.tra. Ferita lacero contusa regione occipitale e 'opraioidc:a. Contusione regione m:rnalc del torace. frattura IX vertebra dorsale con paraplcgia motoria c sensitiva. StaLO di 'hock.

Caduta da una altt.:zza di 8 m durante l'esccut.ionc dell'esercizio di passaggio ~u ponte aereo sospeso fra 2 torri con tavolcue o~cillanti disranziate fra loro da 25 cm .

S. l.

;1. 22

Frattura da schiacc~amcnto X Il vertebra dorsale con paraplegia arri inf<.·riori.

Caduta con salto da una torre alta ro metri avendo avuto momento di csitazion~· all'inizio dell'esercizio.

J)ugnc),j

rachiJc

{l"r\"1·

....

2 55

Dall'analisi dc:i ca~• \'enuri alla no~tra o-;,ervazione app:m: quindi evidemc come alcune lesioni riscontrate ~iano di scarsa importanza, per lo pitl contusioni o di~rorsioni, altre invece, per aver prevalentemente inn.:rcs~ato l'apparato scheletrico sono più gravi e più caratteristiche; per alcune di esse il meccanismo di produzione si è dimo!.trato identico per lo stesso tipo di e\ercizio. Volendo quindi srahilirc una graduatoria nella frequenza delle lesioni ossee, possiamo dire che le fratrure più Importanti riguardano, per lo più l'arto inferiore. Ciò può essere facilmente spiegato quando si prenda in considerazione il dato di fatto che l'arto inferiore è quello che negli esercizi, per la presa di contatto al suolo, subi~ce più facilmente maggiori sollecitazioni traumatizzanti. Seguono poi, in misura progressivamente decrescente le lesioni dd tronco, le cranio-facciali e quelle interessanti il bacino. In una descri?.ione più dctragliara pos~iamo dire che le lesioni da noi ri\Contrate si suddividono come nportato nella tabella 11. 2. Per i casi nei quali il trauma si verificò con analogo meccanismo. dohhiamo •Ìcordare quelli nei quali l'incidente av\·cnne durante l'esecuzione dd cosiddetto pa,saggio ~ulle funi. Tranasi di due casi nei yuali, il trauma si vcrifìcb nel preciso momento in cui il militare si accingeva ad eseguire l'esercizio del passaggio del ponte a tre corde, teso tra due torrette ad una altezza di 1H metri dal suolo <: :td una d istanza di 50 metri l'una dall'altra. Al di ~ouo delle cordt: ad una distanza di circa 1 metro csi!>tevano delle tavolette oscillanti cia\Cuna delle quali era diqame dall'altra di 25 cm. Inoltre, a di,tanza di 4 metri dal ~uolo. t·~i~tn·a un ponte con pa~scrella rigida in legno. In entrambe i ca'i l'incidente an-enne per una imprO\ \ i'a incertezza durante la fase di acquisizione dt confidenza con 1l vuoto, determinata~i molro prohahilmcme per un senso di imprcvcdihilt: panico nella f:m: iniziale dell'eserci7.io. Ci si può quindi fa-

"•,

Fig. ~

f:,erci~io Ù• pa,,aggio 'u

ponte J dur corde c c.tduta 'u telo di scivolu.

TABELLA :-.. 2

Arti supenon

Ani inferiori .

Distors1on i

Spalla 1 Gomito o Polso 1

\ Contu\i<mt

Spalla 3 Gonuto o

•

l l l

Pol~o 3

Fratture

Om..:ro 1 A vambrarcio 1 Polso e mano 1

Emann

Ginocchio 2

Di~tor\inni

Anca o Ginocchio 5 Collo piede 1 1

Frattun·

femon: o Gamba o Piede 3

Di~torswnt 2

Colonna

Contusiom 6 Frauurc 2

Bacino

Contmioni 3 frarrurc o

Cra nio

ColllU\ioni Fratture

Maxillo facciale .

Ferite 1 Contu">i oni 2 frarmrc 1

cilmcnte spiegare com e la caduta da un:l altezza di ~~ metrt abbia potuto provocare le· '>ion i gravi c complc~~e le quali ~tanno a dimostrare l'cntid dci pericoli ai quali e~pon· gemo tali esercizi.

••• Dal complesso degli incident i \Trtftcari~i durante i cor~i da noi preq tn l·-.amc.:, si po!>sono trarre alcune conclu>ioni, le quali >e rvono a m ettere in gimto risalto l'importan za deli'alicnamt:lllO Ìll tali prO\'C ui aru ime nto. Il numero infatti degli incidt•nt i, per lo più li mitari nella loro graviti• a soli pochi casi di particolare importanza, dimostra

2')7

-n-··n-

Ftg. 3·

""".tggto ' u pont<: a tavolette oscillanti.

chiaramente come non vi sia durame lo svolgimento dci corsi una incidenza traumatica adeguata alla pericolosità degli esercizi eseguiti. Ciò è dovuto, come già detto alla metodica dell'allenamento, il che conferma come nei soggetti fisicamente prestanti e dotati d i intelligente entusiasmo, si possa rendere meno frequente il realizzarsi di episodi traumatici. Nei casi infatti \·enuti alla nostra osservazione, ci è staro possibile rilevare come, all 'origine dell'infortunio vi sia sempre staro un erron.: di esecuzione o, come nel caso dei due allievi infortunatisi durante il passaggio su ponte a due rorri, un improvviso semo di paura del vuoto. No n bisogna, d'altro canto, dimenticare come k pronte manovre di soccorso, sem· pre predisposte durante l'esecuzione degli esercizi più pericolosi, vengono a limitare notevolmeme il realizzarsi di traumatismi anche quando improvvise deficienze nell'esecuzio ne dell'esercizio mettano l'allievo in condizioni di pericolo. L'ardimento, quindi, quando è associato ad una intelligente e graduale preparazione, limita i rischi che sono in esso insiti c consente l'esecuzione di azioni che già di per sè impegnative in palestra. lo dive ngono maggiormente allorquando sono svolte in reali azioni di guerra. R rASSUKTO. Gli AA. sulla base di una revisione dei traumi riportati da allievi dci corsi di ard imento durante gli anni rSJ(i3-64-65, espongono le loro considerazioni circa il rapporto tra addestramento, pericolosità degli esercizi e nume ro degli incidenti vcrifìca tisi.

RÉsu MÉ. - Le~ Aureurs, sur la base J'une revtston de~ traumatisme reporté par les éléves cles cours miliraires de commandos durant Ics :mnées r9f53 · 64 • 6;, cxposent

leurs considerarion~ sur le rapport c:ntre l'entrainement. le danger des exercices et le nombre cles incidences qui çe ~ont vérifìée. Su~tMARL Thl: AA. havc carricd out a study of trnumatism~ suflcrt·ù ùuring the years r9f>3 64 - 65 from parricipnnts to the commnndos training cour,cs. Tht~ have than thaken in comideration rhc relations cxiting bel\\·ccn the dangcr connt·cted with the exerci~es performcd and numbcr of accidcnts occurrnl.

BI RLJOG RAFIA

BoccHr E.: " La guerriglia come forma di lotta asse~tantc •·· Rwi.<ta Militare n. 4• aprile t<j66, anno XXII. LA:-;ERl G.: « La frattura da marcia •. C10rnale Meditino ,\/ditare, 1943, pag. 21. T -\TARELLr G.: <• La fune ione pedagogica dell'addcstr;.unento lìsico militare nell'educazione fisica dd combattente "· TATARELLr G.: «Condizionamento tì~ico pedagogico dcll'adcle~tramcmo militare quale agente stressante». Annali di Mediona. Navale c Tropirale. Vol. 11, 1956. V o;< C. A.: a Lo sport nell'ambito militnre "· Giornale di Mcdirina Militare, 1958, pag. 2ì4· \'ox C. A.: " Un a\pttto della psicologin degli sporrivi "· .\frdiàna spo11u·a, '957·

ISTITUTO CHIMICO FARMACEUTICO MI LITARE

Direttore: Col. Chi m. Farm Prof. Don. E. 1-.LICGIORFLLI

COMPORTAMENTO DEL MATERIALE IDROFILO DI MEDICATURA ALLA STERILIZZAZIONE CON OSSIDO DI ETILENE Col. Chirn. Fann. P rof. Dott. Enzo Maggiorelli Magg. Chim. Farrn. Prof. Dott. Luigi Conti

La sterilizzazione con ossido di etilene viene impiegata, ormai anche industrialmente, quando nel materiale da trarrarc sussistono condizioni di imtabilità che non consentono l'uso dci metodi das~ici. L' ul tima edizione della Farmacopea Ufficiale llaliana la prevede [ IJ però, limita tamente ai materiali plastici « che non possono venire sterilizzati in a ltro modo )>. Con tale trauamcnto si è realizzam recentemente - da parte Ji una importante Im presa americana (la 3M d i St. Paul per la propria divisione medica !2]) - la sterilità di oggetti di medicazione (gar7-e, fasce, compresse, ccc.) in involucro ermetico, sfruttando la permeabilità che film d i dete rm inati polimeri sintetici (polictilene) dimostrano nei confronti dell'ossido di etilene e non dell'aria. Il costo della sterilizzazione con ossido d i etilene è senza dubbio più elevato di quello che impiega il vapore, specie se riferito ad un materiale d i hasso costo come la mcdicarura; per questa. che presenta una certa stabilità sia al calore che all'umid ità, non po.trebbc essere giustificato se non per mantenere l'asepsi per più lungo tempo, operando su involucri ermetici come avanti indicato o quando si richieda la ripetizione del trauamento più vol te nel tempo come è il caso dd materiale di medicatura di scorta da revisionare periodicamente. L'esperie nza acquisita al proposito, dimostra che un materialt> che abbia già subi to una sterilizzazione a vapore compresso ad una atmosfera per 1 ora, difficilme nte può sopportare ulteriori analoghi trattamenti, senza subire un marcato peggioramento delle proprietà merceologiche, il che ne sconsiglia, il più delle volte, il rei m piego. Deve essere poi tenuto presente che la srerilizza:t.ione con ossido eli etilene può ess?r-.: effettuata dircnamente su l materiale confezionato, mentre quella classica a vapore, nchiede l'eliminazione di wtti quei materiali che si alterano a contatto con l'umidità (canone, carta cellulosa, etichette, ccc.) ; in questo caso la sterilizzazione con q uesto gas rappresenta una soluzione economica della questione. Per quanto esposto, abbiamo preso in .::onsidcrazione tale trattamento sterilizzante e l'abbiamo applicato su materiale di medicazione idrofì lo (cotone e mussola) studian clone il comportamento con idonei me7.zi a nal itici. . Dei numerosi metodi suggeriti (3, 4, 5, 6, 7, 8) per la sterilizzazione con ossido di ~tilene, abbiamo preferito quello che consiste nel mantenere il materiale a contatto con il gas diluito al 10 ~~ in anidride carbonica alla pressione d i 1,9 atm. in au toclave (il che .corrisponde ad una concentrazione d i gas d i 447 m gr f litro) per 18 ore alla t0 ambiente, in base ad una serie di esami preliminari cd alla considerazione che una t più 0

elevata, quale eli solito suggerita (5o-6o"), se pure fa diminuire di molto il tempo di espo· sizione, richiede un riscaldamento termostatato a circolazione di acqua, con conse guente comple~sità di apparecchiatura. i\ \ "Cv amo anche presenri i rbulrati dcii 'indagine condotta a ~uo tempo da Fulton e Mirchdl f9] dimo~tranti che nessun tipo di spora rc~iste ad una permanenza m atmosfera di gas per un così lungo tempo. L'efficacia antibatterica dell'ossido di etilene (c di altri cpossidi superiori) fu <>eoperta da Schroder c Bessert (10] ed è dovuta alla capacità d i questa sosranza, sia allo stato di gas che di liquido, di denaturare le proteine batteriche, alchilando i gruppi caratteristici funziona li (carbo~s ilc, idrossile, immino, ~ulliclrile) di queste, ~ccondo lo schema ~eguente riportato dal Burger [I I l

Burger(ll~ } OH P r otein e

)

H2 6P4-0H

Tale atrivirà di agente alchilante consente l'impiego dello stes~o gas in molte sintesi industriali, tra le quali ricorderemo la produzione dcll'osJ>ietilcellulosa che viene utilizzata dall"industria tessile come mezzo apprettante (" Ccllusize ,, della Carbide and Car bon Co.U.S.A.}.. L'os.,ictilccllulosa (formula •) viene ottenuta faccntlo reagire 1\•possido sulla cellu losa (:1bbrcv. Ccli.OH) in particolari condizioni (umidità, alcaliì; questa preparazione. descritta sin dal H)20 in un bren•tto [ 12], si realizza secondo lo schema : Cell- OH

[ xl

Questo tipo di reazione è di c:Jranerc normale cd interessa gli o~siclri li della cellu losa in analogia con le altre esterificazioni cd alchilazioni che conducono a derivati t.l1 grande interesse industriale (nitro, acetii, metilcellulo\3, ecc.). La reagibilità anormale del polimcro è in\·ece dovuta ad unJ modilicaziont' della sua struttura con formazione di unità minori (depolimerizzazione) e con l'apertura ddl'anel lo piranico conducente alla comparsa <Ji funzioni carbonilichc c carbossiliche (ossi ed idrocellulosa). Si può infine ricondurre ad una rcarrività chimica normak la capacità che ha la cellulosa pura, di adsorbire l'acqua e trattenerla, o meno: di que,ta proprietà possono essere con~idcrari ùue a~petti, la cosiddetta ,, ripresa di umidi tà)) che la libra cellulosica, assolutamente sc.:cca, lasciata per un certo tempo in ambiente condizionato (65 °,~ u.r. 20°C t 0 ) è capace di a~sumerc che oscilla tra 1'8 ed il 1 ~ ',, del pe'o origin:..rio e che è legata alla sua fine \truttura (legami idrogl·no. spazi imcrmicellari} c l'idrolilirà propria mente detta rifcribile alla struttura macroscopica (fibra). Per tali acgui ~i7. ioni si è rircnuto necessario, per l'esame del comportamt:nto, sottoporre il cotone iùrofìlo costituito, come è ben noto, inte ramente da alfa-ccllulma, alla steril iv:Jzione con ossido di etilene, utilizzando !=>articolari metodi analitici atti a svelarne le eventuali moditìcazioni. In questo senso ci siamo serviti dr! metodo Rrady [ 1 ~ \ per determinare il numero di Rame indicante la quantità di questo metallo ridotto dai gruppi carbonilici c carbossilici della cellulosa ossidata cd itlross il:~ra ed, a completa·

mento, il metodo di Fleury [ 14], di cu1 diamo nella parre !>pcrimcmale una variante atta a semplificare la procedura c che dosa i <oli gruppi carbossilici mediante salificazione. Per quanto riguarda la reattività normale si è utilizzato per la determinazione dell'idrofilità il metodo Baroni [ 15] c per accertarsi dell'eventuale rcagibilità esterificante dell'ossido di etilene sugli ossidrili alcoolici della cellulosa, secondo lo schema avanti citato, il metodo di Klcin [ 16). Ahbiamo poi operato in analogia su di un tipo di tessuto idrolìlo di puro cotone (mussola) esaminandone, a completamento, b resistenza alla trnionc prima e dopo il trattamento sterilizzante. Di tali prove, di cui diamo i risultati nelle tabelle r. 2 c J accluse, risulta evidente che la sterilizzazione a mezzo ossido di etilene non conduce ad alcuna alterazione del corone idrofilo e della mussola idrofila; in particolare: la quamirà di ossi ed idrocellulosa si mantiene costante sia prima che dopo la sterilizzazione, come pure l'idrofiJjtà, egualmente negativa è la reagibilità degli idrossili in questa condizione di esperienza; per il tessuto non si ha nessuna pratica variante nella resistenza alla trazione. Il trallamento con vapore compresso, come risulta da nostri precedenti lavori ( I],r8l, conduce il materiale cellulosico ad assumere ,·alori più alti di nr. di Rame c più bassi di resistenza, mentre l'idrofilità presenta un anùan:enro più discontinuo.

T ABELLA N. r. E FFETTO DELLA STERILIZZAZIONE CO:-: OSSlVO DI ETILENE SUL COTON E IDROFILO l

:-.rt di rame

ldrofilità BRroni C.mpione

0,005

0,006

0,6

0,'}1

0,01

0,8

0,29

0,009

O. IO

O, IO

0,005

0,007

0,08

0,25

0,24

0,'10

27 28

30 l

Incremento ponderate

"lo

--~

N R. di carbos>ilc millimole l gr. 2

l l l

0,06

0,08

0,015

0,020

0,15

0, 19

0.007

0,006

0.09

0,10

0.003

0.006

l -

1,4 0,2 0,5

l l

1,2 0.4

PARTE SPERIMENTALE.

Avvertenze generali: tutte le determinazioni furono eseguite su vari campioni di corone c di mussola idrofila provenicnti Ja fonti diverse, prcviame nte disapprcttate mediante e5trazione in !>Oxhlct con etere etilico c ricondizionatc in ambiente a temperatura cd umidità relativa costante. Le prove di sterilità furono csegune '>econdo U.S.P. impiegando terreni disidratati della Difco (tioglìcolato e Sahouraud) escludendo dalle tabelle i campioni per cui tali prove risultarono negative. l campioni di cotone idrofilo Jcl pc~o medio di gr. 50 vennero moderatamente com· pressi in appo~ito stampo eù incartati in doppio incarto di carra pergamena vegetale d i

5· - M

TABELLA N . 2.

E FFETTO DELLA STERILIZZAZIONE CON OSSIDO DI ETILENE SULLA MUSSOLA IDROFI LA ld• o filitl Baron i

N R. di rame

N R. di carbossile mìllimole 1gr.

Campione

Incremento pondera le

0,00

0,09

0,01

0,02

0,05

0,08

0,009

0,01

0,15

0,09

0,020

0,027

0 ,0<1

0,10

0,010

0,016

0,13

0, 18

0 ,025

0,03

0.9

0,07

0,09

0,008

0,003

0,2

0,0<1

0,09

0,015

0,0 15

0,6

0,08 -

0,7

TABElLA N. 3·

EFFETIO DELLA STERILI ZZAZ JO;o.;E C0:-1 05SrDO DI ETilENE SULLA MUSSOLA IDROFILA Carico di rottura KO. Campione

ordito

2 -l-

trama 2

8,8

8, 1

5,3

7,8

6,5

6,4

8.5

9,5

8,2

8,1

8 ,8

8,6

o,9

6.9

9,1

7,7

7,3

7,9

7,5

6,8

6,7

puro straccio dd pc~o di gr sof mq, di pm 1r1 carta Krafts di peso medio, chiu~a mediante applicazione di etichetta gommata; come tali furono sottoposti alla sterilizzazione. Analogo confezionamento fu praticalO su campioni di mussola idrofila 12 x 10 di 1 mq. ripiegati più volte su se stessi c poi compre:.si.

d;~

Determinazione del n r. d1 Rame: Si ~cgue il metodo di Hrady (loc. ci t.) modificato noi come risulta dai nostri precedenti lavori.

Determinazione dt'i cal'bossili: In un cilindro di vetro neutro del diametro di xo mm e lungo 150 mm, avente ad una esm.:miu) un codolo di 2 mm cli 0 c di 20 mm di !un-

ghezza, si pone un grammo òel cotone (o òdla mussola) preparato secondo quanto già detto, ponendo cura che quc~to venga ad occupare uno spazio della lunghezza di 8o mm (segni di rifcriml·nto sul c ilindro). Su ta le campione, che deve essere pressato omogeneamente, si fa ~gocciolare <.1:1 un imbuto a ruhinetto posto ~uper iormente, so cc di H C l N/IO nel tempo eli 15, succe~si,•ameme so cc o più di acqua distillata, per lo stesso tem po, curando che le ultime fra1.ioni siano neuLre. ~[ediante a~pirazione ~i rimuovono dal campione le ultime tracce di liquido e vi si fa defluire so cc eli soluzionl. alcalina preparata sciogliendo in un litro di acqua distillata gr s.H45 di NaCl e gr 0,42 tli NaHC03p.a.; l'eluato viene raccolto in 30' e successivamente si lava con 50 cc e più di acqua distilla ta che defluisca alla stessa velocità. La soluzione ,·iene titol:ua con !ICI · roo; la ùiffcrenza Lra i cc occupati nella prova in bianco e quelli ddl't·,amc, danno la quantità Ji akali che è andata a salificare i carbossili dcll'ossicellulos:~ chl' si esprimono in millc~imi di mole riferiti al carbossile.

Dt:termmazìone del/'o.r.lido di etilene a<•·orbito: \'iene indicato Jall'incremento di peso percentuale dopo il trattamento con il gas sterilizzante ~u campioni condizionati di roo gr. Determlllaztone thl!a rt.<tstenza alla trazione della mu«ola: \'cngono sottopoMc all'azione del dinamometro strisce di so cm di lunghezza tagliate in senso longitudinale e trasversale cd aventi rispettivamente 50 fili Ji ordito c 50 fili di trama, sia prima che dopo la sterili7.zazìone con O\~iòo di etilene. :-.Jdla tabella J il carico di rottura viem· espresso in kg e riferito all'ordito oJ alla trama. I valori della prima colonna delle singole \'OCi indicano i \'alori (media Ji tre e~ami) ricavati dai materiali idrofili tal quali.

RI ASSUNTo. - Viene esaminato il comportamento di materiale idrofilo òi medicatura alla sterilizzazione con o'sido di etilene: dall'esame analitico effeuuato non risulta alcun mutamento di rilievo \ulle qualità originarie. RfsuMÉ. - On examinc la cooduite du materie! hydrophylc Je mcdication à la sté rilisation avcc éthylène oxitle; on prouve la conservation des proprietés originaires. su~nlARY . -

The behaviour of cotton wool in sterilisation wirh ethilcne oxide has

beeo srudied anò it has bccn proved rhc maintenance of hi~ originai propcny.

BTRLTOG RAFIA Repubhlica Italiana, V IJ Ed., pag. 1047, appenòicc 6o. Producrs Div.: Imballaggio, anno XVIII, 137, l967. 3· PERKJI' S J. J.: "Principlcs and modes of \terilisarion n , lntersci~nce, 1956. 4· PHtLLIPS C. R., KAYE S.: A m. f. Hyg., ;o. 270, 1949. 5· PErrENELLA G.: (( n Farmaco >>, EJ. pratica. 12, 4)0, 1957· 6. WrLRJNSON G. R.: Man. Chem., 11,479, 19<)0. 7· ERNST R. H., SHULL J. J.: App1. Mia. , 10, .337• 1962. 8. CoLOMBO B.: Bo11. Chìm. Farm., 103, 554, rg64. 9· FULTON J. D., ~hTcii EI.L R. B.: U. S. Armed Forces Jfed. f., 3· 425, 1952 10. SCHRODER, RE~~ERT: U. S. Par., 2.037·439, 1936. 1. Farmacopea della

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OSPEDALE MILITARI' PRNCIPALE DI BOLOGNA Oirellt>r~:

C<>l. Mcd. Dott. ~htuo Ctco-..;

I SULFAMIDICI DERIVATI DELLA BENZOTIODIAZINA COME INffiiTORI DELLA ANIDRASI CARBONICA Magg. Chim. Farm. Dott. P aolo Ingraito

L 'an id rasi ca t honica (Il ì: un t·nzima molto diffuso nel regno animale c vegetale cd esercita nei mammiferi un ruolo di primaria importanza. inten·cncndo nella liberazione c nel tra~porto di certi ioni ama,·erso le membrane ccllubri o a livello degli organi più ~\·ariati. Questo enzima partecipa al metabolismo degli elettroliti c dell'acqua a li,·ello dci tubuli renali c regola l'equi librio acido-basico: intervic:nc nella rt·spirazionc tissurnle c polmonart', ncll'atti\'ità Jcllc ghiandolf' a sf'crezione esterna, ncll::l formazione del bicarbonato di sodio a livello del pan c rc.a~. ndb secrezione gr~strica di acido cloridrico. Nell'uomo l'anidrasi c::~rbonica i· presente in alta percentuale nei globuli ro~si, nella corteccia renale, nella mucosa ga~tnca, nel ccr\'C·IIo, ccc. Vi sono S\'ariati fattori che p<ls,ono inibire l'anidrasi carhonica come il calore. il pH, vari ioni metallici ed aniom ami.. Tra i composti di impiego tcrapcutico si scoprì cht i ~ulfamiJici posseggono in vitro una specifica capacit~ di inibitionc: dcll'anidrasi carbonica (2). Durante lo studio delle possibi li applicazioni Ji quesm inibizione fu scoperto che nel cane l'inibizione dell'anidra~i carbonica con sulfanilamidt: provocava una maggior eliminnione dell'acqua e del sodio (31. Benefici effetti diuretici si .~ono anche ottenuti usando la ~ulr:111i lamiJe in soggetti edematosi, però la sua e lev;ua tossicit~ h:~ fatto sì che la ricerca venisse orientata verso composti meno tossici c con un maggior potere inibitorio. Un notevole progresso fu fallo nel l 953 con la sintesi dell'act't::t7.olamide. Una second:t tappa import:Jnte ì. qucll::~ che portò, in maniera quasi fortuita, alla !>COperta della clorntiazide. durantt lo ~tudio dei composti del mcta-disulfamido-benzcnc. l ~ulfamidici i n i birori della aniJr,t~i carbonica :~ppartengono a tre di\'ersi gruppi: Il alla serie benzenica; Il l alla serie ererociclic:t. i cui anelli meglio studiall ~ono quelli contenenti un atomo di zolfo; l Ili alla serie henzotiodininira, cui appartengono Jei diuretici di nuovo tipo che presentano sia le caratteristiche degli inihitori tlcll'anidrasi carboni ca che quelle dei diuretici mercuriali. Prenderemo più dettagliatamente i n esame i farmaci appartenenti a questa ulti ma serie. l progres~i realizzati nella chimica della dio~si - bcnzo tiodia;ina ~ono legati alla ricerca di nuovi inibirori della a111dra~i carbonica nella serie del dimlbmidobenzene. La dios~i-bcnzo-riodiazina, conosciuta fin dal 1902, era rim<lSta pressoché sconosciuta fino al momento in cui la preparazione qu::tsi casuale della clorotiazide non agì da stimolo per le ricerche in quc~t:t direzione (4) (51 (ol (7).

fino a quel mome nto l'unica cosa che si sapeva della diossi-bcnzo-tiodiazina era un sapore zuccherino, rJ infarti la sua <;truttura (: molto ~imile a quella Jella saccarina. ~ hc essa aveva

,$A C CA R, I NA

La formula generale cui ~i f>0'\0110 riponarc le bcnzotiodia1.ine è la seguente:

l Ji1usi g ruppi sostituihili danno la possibilità di ottcm:re una vasta gamma tll composti di 1·aria efficacia e tollerabilità. Le ~os t ituzioni pau amportanti, per composti terapeutic:~meme validi. sono quelle rappresentate nella sottostante tabella. $TRl'TlTRA CIIIMICA DEI.I.E PRI~CIP-\Ll BENZOTIOI>I-\ZI:-;"E

Farmaci

R'-R 3 4

CLOROTIAZIDE

insaturo

IDROCLOROTIAZI DE

FLUMETAZIDE

in saturo

CJ'3

IDROFLUMETAZIDE

BENZIDROFLUMETAZIDE

CH +~

CP'3

BENZOTIAZIDE

insaturo

IDROBENZOTIAZIDE

CH2-S-CH2- Q CH2-S-CH2 - Q

Cl.

TRICLOROMETILTI AZIDE

CHC1. 2

MBTILCLOROTIAZIDE

Cl.

POLITIAZIDE

CH2C1 CH2+S-cH2:CP

CICLOPENTAZIDE

Cl.

3 3

CH2-0

La clorotiazidc in vttro è solo l O volte ptu aui,·a della ~ulfanilamide c molto meno :Jell'acctazolamidc. Però le prO\e in vi\'o e sull'uomo la indicano come uno dei più efficaci diuretici, agente a dosaggi molto inferiori a quelli della acetazolamide. La sua azione diuretica non può qu indi essere attribuita solamcnre all'inibizione dell'anidrasi carbonica, in quanto ari cs~a si :tggiunge un'attività diuretica che agisce con un mecc:1nismo simi le a quello dci diuretici mcrcuriali (8) (9). Una volta riconosciuta l'origin.1le atti\'it~ della clonuinide come diuretico, le rirerche su quella serie di composti SI ~ono estese e si ~ono preparati composti ,·ariamente sostituiti, dalla cui sperimentazione si sono potute trarre utili inJicaz10n1 ~u1 rapporti intercorrenti tra l'attività c la struttura. Jnnanzitutto è indispensabile, per 1.1 comparsa di una azione inibitrice, una funzio ne su lfam idica -S0 2N H 2 non sostituita sull'anello ben7Cnico. I derivati in cui tale funzione sia soppn:ssa o sostituita non possiedono né attività inibitrice né attività diuretica. L'atti\ ità massima de l composto si esplica sempre quando la funzione sulfamidica si trova in posizione 7. I seguenti composti sono invece in:lltivi:

Un altro fattore necessario perché il farmaco esplichi la sua attività è la presenza di un secondo sostituente sull'anello benzenico e la m igl iorc combinazione sembra aversi quando il sostituente si trova in ono rispetto alla cate na su lfamidica, cioè in posizione 6. l sostituenti più adatti ad un porenz1amento dell'anività d1uretica sono il cloro, che si trova nella clorotiazide. e il trifluorometilc -Cr 3, che )i rro,·a nel nucleo benzenico delJa flumcriazide (IO) ( 11 ). Il bromo od una funzione nitrica -N02 svolgono un'azione simile ai due precedenti sostituenti, mentre i sostituenti metile, metossile -O-CH3 , amina o fluoro si rivelano meno adatti allo scopo ( 12 ). Lo spostamento del le funzioni sulfamid ica e cloro alle posrzwnr 1 e 6 rispettivamente provoca una riduzione dell'ani,·it3, mel1(re una so~tituzione supplementare di un ~econdo atomo di alogeno in !>osiz1one 5 provoca un lx-n scarso aumento dell'attivit~. Sono state effettuate anche s,·ariatc sostituzioni sull'atomo di carbonio 3, civè sull'anello della tiodiazi na. L 'introduzione in questa posizione di diversi gruppi alchilici come il mcrile, eti le, propile, amile, ccc., non provoca gra ndi cambiamenti nell'attività di questi composti. L 'introduzione di un radicale aromatico com porta una diminuzione de l potere inibitore nei confronti dell'anidrasi carbonica. Al contrario, la sostituzione in questa posizione con una catena solforata tio-mctil-benzenica, m<xlifica l'attività in maniera notevole. La benzotiazidc (•) c l'idrobenzotiazidc 1""1 esplicano in vivo un'azione diuretic:1 da 7 a 16 volte più e levata di quella della clororiazide ( 13) (14) (15). ("') Urcse - N.B . l.ab. Pfi'l-cr. (••) FO\·ane - N . B. l.;ob. Lomar.

La modificazione p1U importante ~ stata però apportata con la riduzione del doppio legame nell'anello tiodiazinico. l composti di questa serie, le diiùrotiazidi sono l O volte meno inibitori delle tiazidi. però sono dei di uretici molto più attivi in c1 uanto agiscono a dosi 10 volte minori. Tutta q uesta serie è stata sistcmatic:1mcnte studiata e molti suoi componc.:nti sono :lttualmente impiegati con successo a scopo d iuretico ( 16) (17) (18). l composti diidrotiazidici hanno origine dalla ridu zione catalitica dt'lk tiazid t mediante idrogenazione. Però nella maggior parte dei casi essi sono sintetizzati direttamente, partendo da composti meta-disulfamidobenzenici opportunamente sostitullt. In quest'ultimo caso la formazione dell'anello è oHcnuta per condensa? ione con aldeidi, chetoni o composti che possoncJ ge nerarli come .:1cemli o eteri enolici, in presenza di un catalizzatore, preferifibilme ntc acido. L1 maggior parte delle aldeidi re:tgiscc bene se i chetoni sono attivi tanto tb assicurare la chiusura dell'a nello. L'acetone e il butanone portano alla formazione di diidrotiazidi bisostiruitc sul carbonio 3, mentre 1 chetoni alifatici spesso non riescono a determinare la chimura dell'anello. La disulfamido-2,4cloro-5 anilina, fatta reagire coll'aldeide formica forma facilmc:nre l'idroclotiazide [•] ( 19). Tutte le aldeidi possono JJUrtare, in generale, alla formazione di diidrotiazidi monc,snstituite sull'atomo di C in 3. La riduzione del doppio legame da riazide a diiJrotiazidc non porta un signifi.:ativo aumento dell'attività. però mentre nella serie delle tiazidi le sostituzioni in posizione 3 non port:tno grandi vantaggi. nelle diidroti:tziùi esse possono modificarne l':mività in modo semibile. E' stata studiat:t una vasta serie di composti diidrotiazidici sostituiti in posizione 3 cd a le uni di cs~i sono stati v:tntaggiosamente impiegati i n terapia ( 17). Si può notare un aumento del potere diuretico se il sostituente, in C~. è un rad:cale alifatico da 3 a 6 atomi di carbonio. I vari derivati so~tituiti con l'etile (etazide [••]), con l'isobutilc (isobutazide col ciclopemile. ciclopentazide [-l), con catene alifatico-aromatiche (benzidroflumetiazide 1-1 ), o altri sostituenti esercitano tutti una più o meno marcata attività diuretita, però l'allungamento eccessivo della carena laterale porta ben presto ad -una notevole riduzione dell'attività (20). A volte però quesra attività può essere rinforzata d:tlla presenza di atomi di alogeni sull:t catena sostitu ente. E' stato seguendo questa strada che si sono :tvuti dci risultati notevoli us:1ndo come sostituenti catene come il p-cloro-benzile -CH rC-1>H 4 -Cl. il bromo-mctilc -CH 2Br, il cloro-mctile e il dicloro-metile -CII 2Cl. -CH -CI 2• ccc. Questi composti rivelano un'atti,·ità più o meno potenziam rispetto alla clorotiazide c suno stati tutti protetti da brevetto sotto nomi svariati. Uno dei pilt interessanti (; la diclorometil 3-idroclorotinide con un'attività diuretica di 15 volte superiore a quella della idroclorotiazide. Esso è nolO sono il nome di ~;tqua c Fluitran, no:ni brevett:tti dai lahoratori Schering (21) (22) (23).

r·-n,

(") F'idrcx - :-..B. Ltb. C:iba. (••) Etnidc • :-.i.ll. Lah . ll.wry. 11 (• ' ) Mncphron - l'<.B, l.ah. Scrvicr. r••••) Navidrex - :"-l.LI. l.nb. Ciba. (.....) Naturin t N.B. Lab. Leo.

U n accrescimento di attività si è anche notato quando l'atomo di C m posizionC' 3 fa parte di un anello come il pentano o l'esano, ad esempio:

Si può ancora ricordare che alcuni composti della ser ie dudrobenzotiodiazinica, sostitu iti a li.,ello della funzione sulfamidica. prese mano ancora un'atti' ità diuretica pari a quella della idroclorotiazidc (24). La sostituzione, soppressione, nduzione dei vari gruppi, catene o legami delle benzotiodiazine porta a modifiche. ad annullamenti dell'attività <.liuret1ca. Per ora non si sono raggiunti nOLevoli miglioramenti in questa serie. Sono state invece prepar;ue c studi:Jtc intere serie « sul fami<.lichc, di altri composti nella ri cerca di altri tipi di inibitori della anidrasi carbon ica, cl:t tJuando si è visto che ta le proprietà inibitricc t·ra lrgal:l in modo specifico alla funzione su lhmidica. Tutto questo fervore d1 sru<.li e di ricerça di nuovi tipi <li inibitori ha permesso di stabilire certe regole che collegano tra loro la struttura c J':mivit3 di questi composti; t stato possibile studiare più a fondu certi particolari meccanism1 dell'azione dlUretic:l, però ben poco si è arrivati :1 conoscere per quanro riguarda l'intimo meccanismo di quesla azione inibitrice nei confronti dell'anidrasi carbonica. Per spiegare questa proprietà 1nibitrice delle sulfamidi si ~ pensato alla possibilità di u na combinazione tra la funzione sulfamidica (che deve e~sere necessariamente libera per svolgere la sua azione inibitricc) c lo z inco de l gruppo prostetico dell'anidrasi carbo nica (25). L'inibizione d a pan e de lle sulfamidi è immediata, senza tempi di latenza anche n basse temperature, è molto :ntiva e reversibile. Questa inihizione assomiglia molto a que lla esercitata d a certi rcauivi dci metalli, come i cianuri c i solfuri, ed in effetti la sulfamide e l'acido che la origina, l'acido sulfamico, sono c~si stessi dei reatùYi dei metalli. Ma ammettendo il blocco dello ione zinco ci si dovrebbe aspettare un'azione inibitrice delle sulfamidi anche net confronti di altri enzimi a,·cnti atomi metallici, come la catalasi c la perossidasi, cosa che non a v\· iene neppure a concentrnioni dell'l 0 . Inoltre se lo zinco dell'anidrasi carbonica è in grado di formare con le sulfamidi una combinazione priva dell'azione enzimatica. anche i rcauivi chdanti dei metalli dovrebbero mostra re un tal potere inihitore. Jnvece non si è osservata alcun:1 :lZione del ge nere in presenza di composti chelant i come il dit izone, la metilamina, l'ctilc ndia m mi na, ccc. A q uesto pumo è difficile st:1hilire il ruo lo dello zinco nel meccanismo i nihitorio provocato dalle sulfamidi. A ltre teorie proposte spiegavano il meccanismo d'azione con una competitività tra la funzione sulfamidica e lo ione bicarbonico HCO J (261, mentre molto più tardi Davis e coli. riprendendo lo studio cinetico della rcazwnt cnzimat1ca d'idratazione dell'anidride carbonica, utilizzando i metodi elettrometrici più M:nsihili c molto più precisi dci metodi gasmetrici d:1pprima usati, hanno tratto le conclusioni che l'azione enzimatica fosse di natura non competitiva (2i).

Tuttavia, pur scartando la teoria di una competi ti\ it<Ì sulfamide-hicarhonato, fu questa idea che condusse alla ricerca di inibitori acidi dal momento che, a panin: dallo studio dell'antagonismo sulfamidc-acido paramino benzoico, si era potuto stabi lire un rapporto diretto tra la costame di dissociazione acith ùei deriv:Jti sulfamidici cd il loro antagonismo competitivo con il P.A.B. Si pensò co~ì che il potere inibitore dci sulfamidici sarebbe aumcnrato proporZiOnalmente alla costante di dissociazione dell'azione )ulfamidica. Furono così preparate sulfamidi ctcrocicliche in cui gli atomi K ed S do\C\Jilo aumentare l'acidità dci composti (21l) (29). Ricerche svolte da Hourdais ( 30,, su metadisulfamidi ad anello bcnzotco hanno potuto stabilire cht' l':mività inibitrice di tJUCSti composti cresce in mantera lineare con il quadrato ddla costante di di~~oc iazione di unu dei gruppi sulfamidici. E' certo, proseguendo g li studi in questa di rezione, che si potrà trovare il mecc:mismo di inibizione dell'anidrasi carbonica. L'ipotesi inizialmente avanzata di un ml·ccanismo d'azione competitivo, poi rivelatasi errata, ha però portato le ricerche in una direzione tale da poter stabiltre che esiste una relazwne tra costante di dissoctaztone della funzione attiva ed attività del composto. Ciò non può far altro che confermarci l'estrema complessità del fenomeno cht· implica differenze di struttura elettroniche, condizionate in m:tniera precisa dalla natura e dalla posizione dei gruppi sostituenti considerati come attivatori , o al contrario, come inibitori. Perciò la questione degli inibitori dell'anidrasi carbonica è ancora largamente aperta all'analisi dc_gli studiosi dellc \;Htc discipline.

RtASSUNTO. L'Autore ha passato in rassegna gli inibitori dcll'anidrasi carbonica appartenenti al gruppo delle bcnzotiodiazine, soffermandosi in particolare sull'imerpretazione del meccanismo di correlazione tra struttura ed attività dei vari composti ed inoltre riportando hrevemente le interpretazioni riguardo all'intimo meccanismo Ji inibizione dell'cn7.ima da parte dei derivati sulfamidici henzotiodiazinici.

RÉsw:..,fÉ. L'Auteur a examiné Ics inhibiteurs de l'anidrase carbonittuc, appartenant au groupc cles Benzothiodiazidcs, en s'arretant en p:trticulier sur l'intcrprétation du mécanisrne dc corrélation entre 1::1 structure et l'activité dc tlifférents composés. E.n outre il a rapporté brièvement Ics interprétations pour ce qui concerne le profond rnécanismc d'inhibition de l'enzymc par Ics dérivés sulfamidés Bcn zothiodiazide~.

SvMMARY. -

Thc Author reviews thc Inhibitors of Carbonic Anhyd rase bclonging

to tbc Benzothiodiazides group, with particular regard lO the interpretation of the

correlation mechanisrn between structurc and activity of the various compositions and moreover brieflv rcla[Cs the interpretations of thc intimate mechanism o( the inhibition of enzym~ un the part of Sulfonamide bcnzothiotlinide dcrivatcs. BIBLIOGRAFIA

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RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA

RECENSIONI DI LIBRI Kot.RIA~

B., STRUCK~ K.: Atlante di co/angiografia pre e post-opcratoria. Volume di pagg. 207. figg. 290, disegni schcmatici 84. li Pensiero Scientifico, Roma, 1967, Lire l !!.000.

In questo magnifico Atlante di colangiografia prc e post-opc.:ratoria gli Autori, B. Kourias dell'Università di Atene c K. Stuckc dell'Università di Wurtzburg, presen· tano una pregevole c ricca documentazione iconografica, selcziomta da 2.500 casi personali. riguardante anomalie, calcolosi e d1scinesie delle \ ie hilian, tumori dd fegato e delle \'ic biliari, pancrcatopatic e neoplasic del pancreas, echinococcosi. Acwrarissima b traduzione, del collega e amico M. Grifi; :1ltretta nto l'edizione, del « Pensiero Scientifico~ di Roma. E. Fwt:ZZI

RECENSIONI DA RJVISTE E GIORNALI RADIAZIO!\'J

D'ARTJIHI'\Y S.: Rtcerche sul danno dat radar (articolo l!lediro, da « Pages de France), n. 15.689)

La Direzione dci Sen·izi di Sanità dell'Esercito c la Delegazmne minist<'riale per l'armamento stanno anualmente procedendo ad una serie complet:t di esperimenti per determinnre il grado del danno da raggi dci Radar di gr:~ndc potenza. Tali studi sono stati affidati al Centro Studi c Ricerche Biologiche (C.E.R.B.) presso I'Osped:tlc Marittimo « S. Anna • di Tolonc, sotto la direzione del prof. Joly, specialista della materia. Poten ~a

« di cresta ~ - l 00.000 K W.

E' noLO che il principio del Radar (Radio dctccung and rangingl consiste nell'iO\ W di treni di onde radio-elettriche che si riflettono contro o~tacoli c sono ri,·elati al Iom ritorno. La direzione dell'eco rad io-elettrica ind ica la direzione dell'ostacolo; il micro-tcmpo tra la partenz~l e l'arrivo dclk onde misura. in ragione di 300.000 kmjsec .. la di~tanza che la separa dal posto. Quc~ti due dati sono « <'saminati ~ da un'apparecchiatura elettronica, che fornisce un'immagine luminosa che wncrctizza la posizione dell'oggetto riflettente. La ri-

273 flessione è eccellente sui metalli, meno buona sui corpi duri come il calcestruzzo, cattiva sulla vegetazione.

!l corpo umano assorbe all'incirca il 50 % dell'energia ricevuta. Per lungo tempo contenuti in deboli potenze, i Radar hanno raggiunto, 111 questi ultimi anni, un a lto grado di energia. Bisogna distinguere entro la «potenza di cresta», vero « pugno » radioclettrico lanciato nello spazio dalle emittenti discontinue e la loro ~ potenza media» che è naturalmente molto inferiore Le potenze di cresta sono considerevoli. Sono passate da 500 Kilowatt prima degli annj 50 a più di l 00.000 KW attualmente! Se si calcolano 500 o 1000 « impulsi» di un microsecondo per secondo, le potenze medie si pongono verso i 100.000 watts al punto di emissione.

Zone peric·olose. E' chiaro che la potenza ricevuta per cm.z di pelle dirrunuisce con la distan:<:a che separa l'emittente dall:t sua «vittima»; un'emittente, anche se potente, non potrà mettere in pericolo gli abitanti di tutto un quartiere. Ma non è lo stesso per il personale chiamat<> a vivere in prossimità degli apparecchi, come è il caso a bordo di navi o nelle stazioni fisse. Se ci si riferisce al caso di un Radar a fascio fisso, bisogna distinguere, lungo l'asse di questo fascio, due zone distinte: - a corta distanza, la «zona di Presncl » dove l'energia è dispersa sotto forma irregolare in un volume cilindrico; - una zona più allungata, detta «zona di Fraunhofer », dove l'energia diverge a cono, in modo che il suo effetto decresce col quadrato della distanza, come quella delle radia:~: ioni non g uidate. Solamente questa zona permette studi ben defi niti. Ancora bisogna diffidare dagli echi parassiti contro il suolo duro, i muri, gli ostacoli inferiori, che possono produrre interferenze per riflessione. E' la stessa cosa dei «fuochi incrociati», che si possono produrre se due emittenti sono installate a piccola distanza l'una dall'altra, caso che non è molto raro nelle attrezzature degli aerodromi e dci porti.

Rischi del «colpo di caìore )) . Qual è l'cffetro fisiologico delle radiazioni Radar? Pare, è ciò è per lo meno singola re, che i soli disturbi osservati nell'organismo VIvente . sonoposto all'irraggiamenro, siano di natura termica. In altre pa role il fascio Radar agisce come la « d iatermia», riscaldando gli organi profondi, con produzione di « punti caldi» particolarmente nocivi nei tessuti delicati come c1 uell i del sistema nervoso.

Penetrazione inizrale. Noi abbiamo parlato eli un « rinvio» del 50% per la pelle, ma questo è vero soltanto per le onde dell'ordine del millimetro c del centimetro. Tl rinvio dd 7'5°.~ per le onde metriche, del fiO% per le onde decimetriche c sfortunatame nte dello 0°/ per quelle di lO centimetri.

74 La penetrazione è completa.

Ma qual è la profondità raggiunta nell'organismo vivente ? Poca per le onde millimetrichc, che non oltrepassano la pelle, come le onde infrarosse; le onde più lunghe raggiungono praticamente tutte le parti interne dell'organismo; si sa che le onde medie c lunghe (onde della radio) traversano i corpi con una trasparenza completa. Tnoltre rutto di pende dallo stesso soggetto. Un braccio disteso può funzionare da antenna. La forma propria degli organi cavi e la loro costituzione chimica intervengono. dando luogo a lesioni localizzate: perforazione dell'intestino, lesioni precoci nell'occhio ecc. In prima approssimazione, in assenza di punti caldi carattenstlc1 formati nell'organismo, la difesa de l soggetto irradiato si riduce ad una liberazione di calorie. li corpo umano nuò dissipare, in ambiente normale, l'equivalente termico d i 5- W watts per secondo, per cm.2 di pelle. Al di sopra, la temperatura corporea si innalza progressivamente, producendo un «colpo di calore» o anche la «morte», come dimostrano le ricerche sugli animali. Gli effetti sono piuttosto di ordine locale- che generale, come lo prova, del resto, l'impiego della diatermia. Nell'uomo, è fuor di dubbio che un malessere crescente è un ~cam panello di allarme ~ ahbastanza precoce :1 condizione che il soggetto sia avvertito.

Di.<turbi fisiologici e psicologici. l disturbi osservati sono soprattutto di ordine neuro-vcgetativo, ma talvolta anche ematologico. Si notano successivamente : - disturbi sensoriali; vertigini; disturbi visivi; celafca c nausea; perdita dell'appetito; perturbazioni digestive; - stanchezza estrema con insonnia; - modificazioni (fastidiose!) del carattere; -· crisi nervose; - abbassamento della pressione arteriosa; sincopi; i persudorazione; modificazioni varie della formula ematica. Per le norme di protezione, esse si possono riportare a quelle adonate negli Stati Uniti, per le dosi massime ammissihili: - luoghi pubblici e luoghi di riposo del personale: massimo l mil/iwattjcm.2 di pelle. - luoghi di lavoro o di soggiorno continuato: mamma 10 milliwatls. Per brevi soggiorni (meno di un'ora) SI applica la formula:

6000

Tp = W2 dove Tp. t- il te:-nro permesso in minuti, e W il nu mero dei milliw:ms per cm. 2 •

In pratica. la dose massima ammissibile, qualunque s1a la durata dell'esposizione può essere con~idcrata eguale a 100 milliwans per cm. 2 • Da notare che le norme so,·ieuche sono ancora più snere: 0,01 m" per cm. 2 , per un'esposizwne permanente: OJ m" per 2 ore per giorno e un mw per 20 minuti per giorno. In ogni modo. bisogna th.:limitarc i penmetri pericolo~i mediante calcoli c misure radiomctriche delicate e ,·agliark CCJSÌ come si fa per le mdiazioni atomiche. Mimre di precawuonc.

Si C\ iter::~ n no, nelle stazion1 emittenti, i materiali duri (n. mento. asfalwt ai quali si preferiranno quelli molli; si dJ'>tanzieranno le emittenti per e\'itare interferenze e le si circonderanno con degli schermi: si allontaneranno i locali d1 nposo, si proteggeranno gli occhi con lenti a rrama met.1l!Jca C\ itando per quanto pos~ihilc l'esposizione diretta ai fasci irradianri. Esistono dci tessuti assorbenti c riflettenti in quattro ~pcssori. espressamente stabiliti rt•r i vestiti di protezione antiradar. Le reti metalliche, a maglia corrispondente alla lunghezza d'onda utilizzata, costituiscono una buona protezion<.: <.: sono utilizzare particolarmente ~ullc passerelle di n:wigazione, colpite dal Radar di bordo cd in alcune torri di controllo di aeroporti. E' superfluo dire che ì: necc~s:~ ri:~ una sorvegli;1n7.:1 medica la qu:~le si baserà sui seguenti punti: - es:.tmi oculari frequenti 1ricerca degli inizi di cataratt.l mediante la lampada a fes~uraJ; - dettagliata determinazione della fonnula ematica; esame accurato fisiologico e psicologico generale. M. CtCJANI

CHIRURGIA CH\~1P~.Al:

M., 273, 1967.

BRUCHOL

P.: Canccr du rectum . (Cancro del retto).

J. Chir., 93,

Sono stati rc,·isionati 298 dossiers di malati operati di cancro del retto. Lo studio è interessante perché si tratta di un lavoro di un solo chirurgo comprendente: 85 amputazioni addominu-pcrincali; 49 resezioni per via :~dùominale; 6 amputazioni perineali; 35 resez.ioni addomi no-transa nali; 35 operazioni di Hartman ; 55 casi trattati con radiotcrapia di comano seguita da biopsia cxeres1 e talvolra larga resezione. Su 298 malati: 37 sono stati perduti di vista, 176 sono 'i\·enti. Età media degli (!pera ti: 60 anni. Sesso più colpito: il maschile. Localizzazione del tumore: da O a 3 cm. 33 casi; da 3 a 8 cm. 104 casi; cb 8 a IO cm. 34 casi; da IO a 15 crn. 102 casi: oltre

a 25 casi, nei quali l'altezza non era rilevabile, trattati con colostomia. 263 pazienti sono stati sottoposti ad exercsi, 2'5 a colostomia; in dieci casi astensione. Mortalità post-operatoria, secondo il tipo di intervento: amputazione addominoperineale 6 decessi (6,4°;0 ); resezione addomino-transanale 3 decessi (9% ); resezione atldominale 4 decessi (8°/0 ); operazione di Hartman 6 decessi (10,5° 0 ). Risultati lontani oltre i 5 anni: 16 pazienti (48,5%) su 33 :Imputazioni addominoperincali; 6 pazienti (30% ) ~u 20 rcsezioni addomino-trans::tna li; 7 pazienti (63%) su 11 rcsczioni per via addominale; 3 pazienti (27%) su Il operazioni di H artman; l ~ pazi(•nti (87,5"{) su 16 radiotcrapic di contatto. Decessi a distanza sono dovuti nella maggioranza dei casi a: recidi\·e locali e meta stasi epatiche. E. F .Wl-"7.7.1

E., 1F.VEt:X J.Y .. LANGLOI'> j., G .\LF.Y J.J., YiATHEY }.: Lu lhions viscérales dan.> /es traumatismes fermés du th orux. (Le lesioni viscerali nei traumatismi chiusi del torace). J. Chir., 93, 297, 1967.

HAZA:-o

Vengono studiati 35 portatori di lesioni viscerali su un totale di 129 traumatizzati chiusi del torace. F.tà media: 32 anni, con estremi da 4 a 74 anni; sesso: 27 uomini, 8 donne. Lesione ùominante riscontrata: rottura tracheo-bronchiale 4 casi; lesione polmonare 7 c.1si; lesione cardio-pericardica 2 casi; rottura dei grossi vasi 4 casi; rottura dell'esofago l c:~so; chilotorace traumarico 2 casi; rottura diaframmatica 13 casi; lesione addominale isolata 2 casi. Associazioni di lesioni riscontrate: diaframma + milza 3 volte; diaframma + milza polmone l volta; di:~framma milza stomaco l volta; diaframma + fegato l volta; tliaframma + aort:l l volta; trachea esofago l volta. Mortalit3: 13 casi.

E. FAVl:JZZI

Kvss R., LEGRAI =" M., . WE\. R., CAM EY M., PoJsSO:-; J.: Pusp~ctiv~s offerts pour /'homotransplantation réna/e hors du li~n de parenté. (Prospettive offerte per l'ornotrapianto renale fuori del legame di parentela). L1 Présse Médicale, 75, 59, 1967. Gli Autori, premesso di ritenere condizione indispensabile il legame di parentela perché un omotrapianto rcnalc venga tollerato più a lu ngo, riferiscono su 21 casi di trapianti praticati. Tredici volte il rene t' stato prelevato da cadavere; sono ùa preferire a riguardo i cosiddetti morti «attesi ». deceduti senza agonia, con reni sani fino al decesso stessu. come, per esempio, nei soggeni affetti ùa lesioni cerebrali. Determinazione del gruppo sanvuigno e test di leuco-ag-glutinazione costituiscono rapitlo mezzo ùi selezione del cada\crc. [nù ispensahile il trattamento ùi base azothioprinc-prcdnisonc-irradiazione locale con bomba al cobalto. Sci \olte sono stati trapiantati ~ reni disponibili », cioè reni s:~ni aspona ti di neces· ~ità durante interventi chirurgici. Due volte si è trattato ùi reni donati Yolontariamcme; a rigu;mlo gli Autori rile

277 vano come attualmente non si disponga di tests di selezione che possano sottolineare una sicura marcata istocompatibilità fra donatore c ricevitore. I risultati: 7 tolleranze prolungate (quasi due anni in un rene prelevato da cadavere); 5 insuccessi per cause immunologiche; 9 insuccessi precoci per cause non immunologiche.

E. FAVt:ZZI V., RoN"Zt:-<t V., FEI\RARESE S.: «Le neop/asie primitwe delle v1e biliari t•xtra. epatiche». - Acta Chir. lt., XXIII, 5!3, 1967.

DISANTO

Gli Autori riportano i dati relativi a 68 pazienti affetti da neoplasia delle vie biliari extraepatiche, operati dal 1950 al 1966 nell'Istituto di Parologia Chirurgica di Bari. La neoplasia era localizzata 19 \'Oitc alla colecisti, 12 volte all'epato-colcdoco, 31 volte alla papilla di Vater; 6 volte infiltrava massivamentc la via biliare. La coesistenza calcolosi-cancro è stata osservata in 6 pazienti (36, JO.~,). L'atto operativo radicale è stato possibile in 8 pazienti portatori di carcinoma della papilla di Vater; negli altri casi sono statt: praticate la laparotomia esploratÌ\'a o derivazioni biliari interne. La mortalit~ operatoria è stata tli 6 casi (8,8jtJ. Rist•ltati a distanza: sopravvivenza da l a 4 anni si sono a\'ute nei pazienti operati radicalmente. E. F .W UZZI R., CoRO IANO C .. PERRINT G.: « Sull'emn11giopericitoma del polmone " · Aera Chir. It., XXlll, 545, 1967.

VEcCHIOl'I

Gli Autori riportano un C:JSO cli emangiopenC!r<ll113 del polmone - s· nella letteratura - occorso alla loro mservazione et! oper3to nella Clinica Chirurgie:~ di Pado\'a, discutendone quindi il problema istogenetico e clinico. E. F.WL'ZZI

ANGIOLOGIA

F., RAVASINr R.: «Realizzazione dell'iliacograjia bilaterale con iniezione transfemorale monolaterale sen"<:a cateterizzazione ». Acta Chi r. It., XXliJ, 565. 1967.

DALL'ANTONIA

Gli Autori, tlegli Istituti di C linica Chirurgica e di Radiologia tleii'Università di Padova, sottolineati g li inconvenienti e l'indaginosità tecnica della aortografia trans1ombare e trans-cutanea sec. Seldinger, propongono. per l'attuazione dell'arteriografia degli arti inferiori, un procedimento più semplice c più rapido: l'iniezione del mezzo di contrasto attraverso un semplice ago per puntura monolaterale dell'arteria femorale. La loro esperienza si basa su 30 casi, trattati in ;1nestesia genera le. L'esame permette una buona visualizzazione dell'aorta terminale e del sistema iliaco-femorale bilaterale fino ai distretti più periferici della gamha.

6. - M

CARDIOLOGIA

F. FRANCA, L. LYO:--~oFRIO: Considera-:.ioni sulle anomalie dell'elettrocardiogramma osservate a riposo e dopo sforzo, i11 un gruppo di gio11ani adulti (sani). dica Giuliana 1967 - N. 4 da pag. 269-278.

Minerva Me-

E' noto il vantaggio sociale del riconoscimento precoce delle cardiopatie con l'ECG. ma ì: pur vero, che per una sua erronea interpretazione, si può incorrere nell'inconveniente di creare una vasta categoria di individui affetti da cardiopatia rlettrocardiografica. Tra questi due poli sembrano oscillare i risultati ottenuti dagli AA. del presente lavoro, riferiti ad un gruppo di 1262 giovani (21 anni ) militari candidati <1 corsi particolarmente intensi c faticosi. Essi sono ~lati sottoposti ad esami ECG a riposo e dopo sforzo, riscontrando in una buona percentuale di essi un tracciato non negativo c in un più ristretto numero la ragionevole presunzione di una carc.lioparia clinicamente significari,·a. Gli aspetti dell'ECG cosiddeuo giovanile (prevalenzn ventricolare demn cd im·er· sione dell'ondn T da VI a V3 • V4) non dovrebbero più essere rapprescnt<Hi a questa età. (21 anni), né si può considernre inizinta l'evoluzione verso quei casi di senescenza. I tracciati che non rientravano nei limiti delln normn sono stati raggruppati nel modo seguente: lj anomalie del ritmo; 2) anomalie della conduzione :ttrio • \enLricolare; 3) anomalie dei complessi \'Cntricolari (QRSTJ. Del primo gruppo sono srate escluse le semplici tachicardie o bradicardie ~inusali che, se non associate ad altre anomalie, sono in genere prive di importanza clinica. Diverso è il caso dell'extrasistolia che compare dopo sforzo, considerata probativa di cardiopatia. Del secondo gruppo sono stati considerati 9 casi che prcscnta,·ano un accorciamento dell'intervallo PQ. Alcuni rientravano in un quadro di pre-eccitazione vcntricolare a tipo W.P.W., altri perché andavano incontro ad accessi di tachicardia paros!>istica. L'intervallo PQ lungo, riscontrato in 17 casi, era associato a probabile ipcrtwfia vcntricolare Sx cd in due di essi tale aspetto si è normalizzato dopo sforzo, mentre un altro caso presentava il blocco av. con PQ fisso a 0"20, in completo benessere soggettivo. Sembra difficile un giudizio univoco sul blocco av. semplice, dato che si può osscrvarlo in atleti senza carattcr~ patologico. Del terzo gruppo, il blocco incompleto della branca destra è stato riscontrato solo in 21 casi, mentre il blocco completo. in due soli casi. ln entrambi la prova da sforzo non ha d:uo modi(icazioni significati\·('. Dicci soggcrti presentavano unn deviazione a dcstr:1 dell'asse elettrico vcntricolare e 21 la posizione elettrica «punta indietro , (riscontrabilr normalmente neg li e nfisematosi e combinata a maggiore o minore destro rotazione nell'ipertrofia ventricolarc destra) che nei soggetti in o~sen·azione rivestivano un caranerc banalmente posizionale. Per 63 soggetti che presenta,·ano una deviazione assiale QRS, sono st<Hi presi in considerazione i vari criteri diagnostici dell'ipenrofia \Cntricolare sinistra, basati sulla deviazione a sini~wt dell'asse elettrico ventricolare, sull'aumentato voltnggio elci poten· ziali vcntricolari, su modificazioni della morfologia di QRS. Secondo Lcncgre la deviazione assiale a sinistra di QRS costituisce un forte sospetto di ipertrofia ventricolare sinistra sopr:mutto se associato :Jd anomalie dell'ond:J T.

La depressione ST, tenuto conto da artefatti per taratura difettosa, pone in rilievo l'importanza delle anomalie minori delle onde di ripolarizzazione le quali sembrano sminuite dal fatro che possono venire considerate tra le depressioni benigne del punto J e del tratto iniziale del segmento ST e che potrebbero presentarsi al di fuori dell'insufficienza coronarica. Nove casi presentavano una anomalia isolata dell'onda T, definita ischemica, in cinque dei quali non è stata effettuata la pro\'a da sforzo. mentre in due. che si sono sonoposti Yolontariamente a tale pro,a. si ì: avuto aumento della profondità della T. In un gruppo di 34 soggetti in cui si è avuto J'im·ersione dell'onda T dopo sforzo in D2, D3, a VL, l'importanza di tale aspetto è stata sminuit:l, perché considC'ram da Lepeschkin una inversione fisiologica dell'onda T da tachica rdia, per diminuzione del gradiente ventricolare dopo sforzo. In tema di prova da sforzo, le opinioni sono state quanto mai discordi sulla sua validità, potendosi a\'cre una pro,·a negativa anche in casi di coronaropatie c casi di positività c: fals:t :.. Concludendo: la presenza di onda T anomala, pur non essendo necessariamente patologica, non deve giustificare un irre~ponsabile ottimismo, in quanto possono esservi portatori di coronaropatia silente anche nei giovani, per fenomeni di alterazioni aterom:ttose a questa età. L1 cr~naca è ricca anche nel nostro paese di decessi improvvisi di giovani in apparente benessere e che sfuggono anche all'indagine anatomopawlogica, ma che tuttavia vengono ascritti ad un infarto miocarJico acuto per la simom:nologia del ÒeCC\\O. Malgrado tutto ci sembra comcniente diffondere tale 1ndagine ECG anche a SO$· getti non necessariamente cardiopatici, per il vantaggio che da esso scaturisce circa il riconoscimento preccce di tali affezioni. G. C\Cf

EMATOLOGIA GoRDON A.S., Coot>H\ G.\V., ZANIANI E.D.: Il rene e /'eritroroie.ci. 1967, 4, 486, 514.

Aggiorn. Ematol.

l seguenti lavori jan11o parte di un corpo di pubblicazio11i riuniti sotto il titolo « La dinamica dell'ematopoiesi:.. L'anemia che accompagna le malattie renali c il riscontro di eritrocitOSI an casi di tumori renali ed idronefrosi, sono una prova con,·incentc dei rapporti tra rene ed eritropoiesi. La depressione della eritropoiesi non è dovuta alla tossicitù dci prodotti di escrezione non eliminati. in quanto lo stato uremico induce ~olo un:t modesta diminuzione del tasso di eritropoietina. Gli studi di . acts, in cani ncfrectomiz1.1ti e mantenuti in ,-ira con la dialisi peritoneale, misero in evidenza un rapido c pressochè complero arresto della eritropoiesi, accompagnato dalla scomparsa di çeiJulc critroidi nuclt"ate nel midollo, concludendo essere il rene il solo luogo di produzione de ii'ESF. La comparsa tli ESF in re ni perfusi sottoposti a cobalto o ad ipossia, ha rinrorzato il concetto della origine renale deii'ESF.

280

Studi oiù recenti sembrano aver dimostrato invece, che nell'uomo come in altri animali ,.j jmò essere una produzione extra renale di ESF, infatti la ncfrectomia bilatc: ralc indurrebbe altri organi alla produzione di eritropoictina {ESF) ad analogia con 1.1 produzione eli steroid i sessuali da parte di surreni c in un certo senso alla ipertrofi:~ cornp{·nsatoria del reticolo endotelio che segue alla spleneccomia. ~on è stat.J osservata alcuna correlazione tra produzione di ESf ed alterazioni cellulari degenerative dei reni pcrfusi, non solo, ma g li agenti ncfrutossici non fanno aumentare il livello plasmatico {lcll'ESF. Omogcnati di reni normali cd anemici in soluzione iisiologica hanno mostrato eli possedere atti\ ità eritropoictic:1 c la risposta ottenuta con gli organi anemici <: stata superiore a yuella con ornogen:ni di reni normali. TI frazion:-~mrnto sub-cellulare ml diante centrifugazione differenziale di reni di ratti ipossici ha nvelato che un estratto ipotonico della fr:JZionc miwcondriak leggera mostra\·a scar~a o nulla atti,·ità. lncuhamlo questo estratto m1tocondriale leggero (REFt con siero di ratti normali pa ~o·. nella miscela di reazione, wmpari,·a una significati\a atti,·ità eritropiesi-stimolantr. L'1ncuhazione prolungata dd REF con siero purta\'a però ad una considernolt: perdita di attività eritropoiesi-stimolantt. ()uesta reazione di inattivazione si produceva contemporanC'amente al processo di grnt•rnione dell'ESF, ma ad un ritmo inferiore. Tutta1·ia, il processo di inau ivazione venne evitato dia li7.zando il siero norm::de in tubi di cellulosa per 24 h a 4 c. contro 50-100 volumi di disodioctilcnùiaminotetracetato (F.DTA) e ridializzanùolo per 24 h con acqua deionizzata, per allontanarne J'EDTA in eccesso. Essendo il proces~o di inattivazione e\Ìtato con la dialisi del siero contro EDT.\ . era prohahile che il fattore distrutti\'!> an·sse hisogno di uno o più cationi presenti nel siero. 11 fattore inattivante è prohahilmtnte un componente del REF. E' verosimile che que~ti rs rr:-~ni cont(:'ngano un enzima che, in pr(:'scnza di un ione meullico. present(:' nel siero. distrugga l'ESF di nuova forma7.ion(:'. La for m:szione dciJ'K<;F dal REP consiòera l'accoppiamento del REF ad una protei na sierica. S~.:mbr:1 pertanto improbabile che l'ESF si formi per :-~ccoppiamc nto o inattivazione del REP da parte di una componente proteica del siero. Altri esperimenti hanno dimostrato come il substrato RE F \'enga prodotto dal fe~:1L<> e sia convertito in ESF da un enzima presente nel rene. Questa atti,·azionc !1uò comportare il distacco di una porzione del substraw proteico del REr . •\1 momento attuale, non si sà se il REF venga immesso in circolo ed agisca esclusivamente in modo analogo alla rcnina - angiorensina Il, c se il substrat<• REf vcnp-:1 :mche attivato durante il p1ssaggio attraverso il rene. Sehhene sia il REF che la renina ~i:1no enzimi renali che agiscono su un substr:uo proreico. le Jifferenze nelle caratteristiche chimiche e fisiologiche vit•tano trattarsi della mcdcsirn:s sostanza. La renina e l'angiotensina Il non suscitano attività erirropoictica, inoltre l'incubazione del REF con siero dializzato comro EDTA non genera :Htiv it~• vasoprcssoria. Qu:J nto sopra porta a formulare la se~ue nte ipotesi: - un fattore eritropoietico rcnalc (REFI privo di atti viù vasopressoria è presente negls estratti mitocondriali leggeri di ratti ipossici e normali; -

dall'incubazione in \itro del REF con siero normale, si genera l'ESF.

Semhra certo un controllo da p:s rte del sistema ncrYoso ccntr:slc sulla eritropoiesi e sulla produzione di ESF, forse attraverso i nerYi rcnali.

Il rene è in grado di rispondere' direttamente alfipossia con un aumenw nella produzione di ESF forse per l'esistenza di chcmocrttori che s\elano una ridotta capacità dd sangue al trasporto dell'ossigeno. Sebbene il rene, per il suo cospicuo apporto sanguigno e per il basso gradiente artc:ro-,·enoso eli ossigeno, sembri poco sensibile alle piccole variazioni di esso, un particolare adattamento della microcircolazione renale mette questo organo in grado di comport:lrsi come un sensibile ricettorc d'ossigeno. Le tensioni di ossigeno del rene sono di norma più elevate nelln porzione esterna e media cklla corticale, decrescendo nelle parti oiù profonde cJdl:1 midoll::lre. L'ipossia nei tubuli remli serve- come clisc;cto stimolo per l:1 produzione di REF. li rene e /'a;;ione degli organi steroid1 sulla eritropoiesi.

E' noto come in alcune anemie refrattarie, la sommin1strazionc di ormoni sessu:tli abbia benefico effetto c che tale a11onc sia indiretta e secondaria a quella dei regolatori dell'eritropOiesi, quale l'ESF. l co~tituendi del sistema endocrino, esercitano i loro noti dfc:tti sull'eritropoiesi, influenzando il meccanismo REF - plasma suhstrato e regolando cml la quantid di ESF prodotto, non escludendo ::d trcsl J'esistenz:J di altri meccanismi di azione.

Concl11sioni Vi sono attu:Jimente pochi duhhi riguardo al fatto che il rene si:J il luogo principale di procluL.ione dell'ESF. E' interessante ed importante d farro che meccanismi che sono alla base della produ:>:ionc di ESF e di angiotcmina si:1no fondamentalmente simili. Ciascuno di essi comport:J l'attl\'azione di una proteina plasmatica da parte di un enzim:~ rcn:~le specifico. R.S. e Fl!'CH C.A.: Erùropou•r1 normale e anormale. 1967, 4, 472-485.

HlLLMA:-1

Aggiorn. ematol.

li midollo critroide è stimolato ad :lUmcntare la produzione di emazie, dall'anemia o dalla tliminuzione nell'apporto di ossigeno, in ciò medi:Jto dall'increzione di eritropoietina ( ESFt, tanto da rist:~bilin: dopo un rempo sufficiente, un normale apporto di ossigeno. Un;t anemia persistente può condurre ad un disturbo nel!.• produzione di G.R. o alla incapacità sostitutiva del mJdollo (anemia scompensatat. Per riconoscere un quadro funzionale patologico eia uno normale è opponuno definire che cosa è l'eritropoiesi norm:1le, si:~ in condizioni di ripo~o che in risposta ad anemia di varia entità.

Eritro11e normale. La funzione dell'critrone è quella di trasportare l'os~igcno, esso è composto di un tessuto di gener:1zione c <.li una massa cellulare circolante. [ pre~ursori eritroidi, contenuti in un sincizio extra~inusoid:~lc all'imerno dello scheletro assile, si moltiplicano c maturano in emazie nucleare in un periodo di cinque giorni. Al fine di detto periodo il nucleo \'iene espulso, ma l:1 cellula rimane ancora due giorni nel midollo come reticolocit,l, indi emigra in circolo con~ervando il suo reticolo, per un giorno :1ncora. prima di diH·nire morfologicamente adulta.

primi due giorni sono occupati da processi proliferativi che iniziano dalla cellula staminale. La sintesi dell'HR e la divisione cellulare avv1ene nelle ultime fasi della maturazione. Detto processo viene regolato dall'eritropoietina il cui effetto primario è quello d1 indurre proliferazione e matumzione delle cellule staminali. La prematura uscita Ji emazie <hl midollo è rib·ata dall'accorciamento del tempo di transito midollare dd radioferro, accertato determinando l'intervallo tra il semi-periodo di scomparsa delln radio:attività Jal plasma ed il tempo in cui metà di questa è ricomparsa in G .R. circobnri. Vi norma quest'intervallo è di tre giorni, con l'aumentare dell'anemia esso si accorcia proporzionalmente al grado di stimola:~:ione eritropoietinica, alla integrità del mi dolio. all'irrorazione ematica, all'apporto di FE. La quantità di FE trasportata al midollo è regolata dal flusso ematico midollare c dal li,·ello dì sideremia. In particolari condizioni la clcarance del radioferro si av\·icina al valore del flusso sanguigno midollare.

F:ritropou:si anormale. In base alla fase di svi lu ppo critrocitario «rivelato dagli studi di ferrocinetica » s1 distinguere: l) Jifetti di proliferazionc;

pos~<'llO

2) difetti di maturazione;

31 d1fetti delle emazie adulte. L'entità del mìùollo critroide e l'efficacia della sua eritropoiesi possono essere calcolati in base a l turnover del ferro plasmatico cd alla quota Ji radioferro che si localizza nella massa eritrociraria. f11dagine di laboratorio.

Il test iniziale più idoneo p<.r stimare il tasso di eritropoiesi è b conta dei reticolociti cd e~~o è direnamenrc proporzionale alla eritropoiesi efficace se: a) tutte le emazie per\'cngono in circolo come reticolociti; b) i reticolociti sono uniformemente distribuiti nel sangue; c) il tempo di maturazione dci reticolociti è costante.

Vi sono alcuni stati p.Holugici. insufficienza renale, in cui l'increzione dì eritropoictina non è in accordo col grado di anemia esistente, pertanto (; necessario verificare la stimolazionc midollarc ricercando la presenza di macrociti policromatofili nello striscio eli sangue. Ammesso che la ma~sa granulocitaria sia normale, l'adeguatezza della proliferazionc può csscre valutata in base a l r:1pporto eritrociti: g ranu lociti, nel puntato m id oliare. Una certa indicazione la d3 ;.~nche il tasso di bilirubina sierica, che può essere inferiore alla norma quando 1:1 prolifcrazione sia diminuita. Difetti di prolifcrazionc \'cngono definiti quelle condizioni in cui i precursori critroidì non subiscono l'aumento numerico che si ossen·a di solito negli stati anemici. (.;n a prima causa è dovuta ~H.I insufficicme increzione di eritropoictina. La seconda ad una anomalia del miùollo e~itroidc. La terza alla carenza di ferro.

I difetti di maturazione vengono definiti come disordini dello sviluppo eritrocitario che portano ad una eccessiva distruzione eli G.R. che vengono immessi in circolo. Le mitosi abnormi cd il ritardo di sviluppo del nucleo che si osservano nelle emazie megaloblastiche sono ritenute la causa delle variazioni nelle dimensioni eritrocitarie. Le anemie citoplasmatiche hanno tutte in comune un disordine nella sintesi dell'HB. La malattia delle emazie mature, anemia emolitica, è caratterizzata da eritropoiesi efficace con alti livelli produttivi, se non si associano complicanze, come la carenza di acido folico o di ferro. Questi quadri di eritropoiesi anomala, confrontati con il comportamento del midollo normale formano la base per lo studio clinico delle anemie.

G. CACI

IMMUNOLOGIA

P. Gut..J...À: Altera.:::ioni del timo e malattie autoimmunitaril'. Medicina. Vol. XLIV - N. 2 - 2-68 113-125.

Recenti prog ressi in

L'immunità, generale proprietà ddla materia vivente di mutare il suo modo di reagire di Ironte alle mut:.tc cond izioni ambientali, sembrerebbe prefis5ata dal codice genetico. Essa rappresen t:t un complesso di fenomeni lìsico-chimici e biologici deputati al mantenimento dell'integrità dell'organismo prcscrvandone l'individualità nei confronti di sostanze estranee. In seguito ag li esperimenti di Medaw:1r, sulla toller<1nza immunit<1ria. è di certo che il riconoscimento immunitario si attui nel periodo embrionale, prima cicè che il sistema della barriera immunitaria si stabilizzi definitivamente. Di norma <lntigeni <lutologhi non riescono a stimolare un:~ risposta anticorpale ma, qualora questa si<1 possibile per l'intensità dello ~ti molo, si formano autoanticorpi così come dimostrato d:~gli studi di numerosi AA. italiani e stranieri. Osservazioni recenti hanno permesso di inòividu<1re autoanticorpi che reagiscono con sostanze antigeni presenti nel nostro organismo (endoamigcni). Gli anticorpi de lle malattie autoimmuni non sono generalmente solo specifici dell'individuo, ma consoni a tutta b specie. cioè iso-anticorpi; essi hanno una specificità di organo e rispondono aò antigeni tessutali che normalmente sono inaccessibili alle cellule special izzate nella elaborazione degli anticorpi. Gli autoanticorpi non sembrano però essere la causa delle lesioni che spesso vengono considerate specifiche, in quanto tali lesioni possono a nchc essere la conseguenza di degradazioni tessutali. La trasfusione infatti di questi anticorpi non causa alcuna lesione nel ricevente sano, ad eccezione di quelli diretti contro le emazie e i leucociti. 'vVeigarr ha sottolineato l'esistenza di alterazioni timiche nella miastenia, nella poliartrite cronica c nel lupus eritem:.toso. La costanza con cui si ri levano modifiche strutturali in questo organo, in presenz:t di processi autoimmunitari, ha fatto sospett<1re che fosse possibile una relazione fra timo e malattie :tutoimmunitarie. Questa ipotesi si è fatta strada soprattutto in seguito :.Ila identificazione de l timo come organo indispensabile per lo sviluppo e la regolazione dei processi immunitari. In un caso di grave miastenia, dopo timecromia, insorse una tiroidite di Hashimoro;

ciò ha confermato che la timectomia influenza beneficamente la m iastenia solo a patto di essere praticata entro 5 anni dall'inizio della malattia, giacché in seguito altri distretti linfoidi possono assumere la capacità di continuare la produzione degli anti· corpi responsabili della malattia. La presenza di alterazioni timiche ravvisate in un gran numero di miasten1c1 <' l'effetto benefico della timcctomia fa.n no oggi ritenere che il timo rivesta una importanza fondamentale nella patogenesi di questa malattia, il che sembra accordarsi con il ruolo che esso svolge nello sviluppo del sistema immunitario. I tessuti, modificati nella struttura di alcuni loro componenti, in particolar moclo delle proteine, da stimoli di natura batterico-degenerativa, perderebbero la caratteristic;l di specie divenendo così capaci d i stimolare la formazione di anticorpi. Nello sviluppo dell'autoimmunità si avrebbe la misura del valore della memoria immunologica. come ha dimostrato il Medawar con il trapianto di tessuti nel periodo e mhrionale. La fo rmazione dell'intero sistema linfatico è regolata in maniera decisiva dal t imo ed è quindi logico presumere cht: anche i processi immunitari debbano essere influenzati dal timo, avendo esso una posizione chiave nello svi lup po e decorso delle reazioni immunologiche legate alla cellula. l fenomeni autoimmunitari e le conseguenze cliniche, secondo Burnct, sarehhero b normale evoluzione della proliferazione nel timo di cloni cellulari attivi per la loro reattività immunologica contro antigeni del proprio organismo.

EDITORIALE:

Profilassi dell'isoimmunizzazione Rh. Policl. Sez. prot. 196S - 75 da

pag. 188-190. Ricerche recenti hanno permesso di impostare su basi nuove e con risu ltati ben p!U concreti il problema della profilassi dell'isoirnmunizzazione Rh., modificando completamente la situazione clinica conseguente alla reazione trasfusionalc- cd alla stessa malattia emolitica del neonato. Sulla base del fenomeno dell'immunosopprcssionc specifica, ottenuta in seguito a somm inistrazione passiva eli anticorpi, che neutralizzerebbero gli antigeni a l momento del loro arrivo, impedendo quindi il contano con le cellule immunocompetenti, lo Stern rilevò che detto fenomeno era applicabile anche all'isoimmunizzazionc Rh. eliminando il potere antigene delle emazie stesse. E' defin itivamente identificato che l'isoimrnunizzazione materno fe ta le avviLne al momento de l parto per la mescolanza massiva eli tipi di sangue incompatibili, avendo minore importanza g li scambi intraplacentari durante b gravidanza. Sulla scorta eli quanto sopra. si è cercaw la possibilità di ottenere una profilassi di massa della malattia emolitica nconatale c della isoirnmunizzazione anti-Rh. Uno dci metodi adottati è stato quello di somministrare immunoglobuline Rh (dette TgG anti D) per via intramuscolare a soggetti Rh negativi, previa reazione ero· ciata con le emazie del ricevente. G li anticorpi anti-Rh somministrati sono adsorbiti alla superficie delle emazie Rh positive (trasfuse o di origine fetale\, determinandone la perdita del potere antigene T a li anticorpi rimangono in circolo per un periodo da due a sci mesi. [l risultato lusinghiero cosl ottenuto ha indotto l'Organizzazione \tfonclialc di Sanità a stabilire le modalità ottimali per la preparazione delle immunoglobuline Rh c la loro somministrazione a scopo profilatrico.

Le lgG anti D si possono ottenere: l) da individui Rh negati\i immunizzati; 2) da volontari Rh negativi immunizzati da precedente somministrazione del-

l'antigene D. Volendo appl icare tale profila~~i alle sole pnmtpare Rh, che hanno avuto un bambino Rh -j ABO compatibile (tenendo presente che gli i~oanticorpi naturali ABO incompatibili del neonato im pediscono la isoimmunizzazione per l' Rh), basta no appena 30 litri l'anno di plasma immune anlÌ D ouenuli per plasmaforcsi <.la l O donatori, il che rende evidente la possibilità di una ta le profilassi. Freda ha riferito che su 329 m::tdri così trattate, fino a 18 mesi dopo la gravidanza, nessuna sviluppò anticorpi anti D. Le IgG si preparano per fr:.zionamento di grandi pools di plasm:. a cui sono applicati gli abituali metodi di estrazione delle gammaglobuline, per cui anche le IgG anti D risultano esenri dal rischio di trasmettere la \'irus epatite.

SERVIZI O SANITARiO

G. : La zona dei .rcrl'JZi di gruppo tattico. " 1\lere Flamrnam ll n. 5, anno XII, pag. 559.

BERNARI)INIS

Prcme~so che la normativa in vigore non indica per i gruppi cd i raggruppamenti tattici -· come invece stabilisce per i livelli superiori - aree da destinare alla dislocazione di organi c mezzi logisuci da tmerire nel dispositivo operativo dei complessi tatttct stessi, l':~urorc ranisa, di contro, tale necessità in considcraz1one del peso logistico di un gruppo tanico, ad esempio, a !t'ello battaglione (35-·Hl automezzi: 100-110 tonnellate di materiali) e dell'incremento di detto peso per dotazioni aggiuntive indispcns:Jbili in conseguenza della necessità di aume nrarc l'autonomia \onsentira dalle d otazioni di prima linea e della possihilit~ che l'unità poss:1 venire a trovarsi in cond izioni di temporaneo isolamento. Propone c he detta area venga denominata «zona dci servi7.i » c, riprc nuendo a base un gr uppo tattico a livello di batmglione, ne indica le varie esigenze e, tra le tante. Quelle di competenza del Servizio Sanit:Jrio che consisterebbero: - in un posto raccolt.t feriti (limitatamente :11le necessità del personale impiegato nella Zona) costituito dal souufficiale aiutanre di sanità coadiu\ ato, e,·entualmente. da militan di truppa dei senizi \'Mi. Pron•edcrebbe :~Ila raccolt:J, al primo soccorso di feriti c malati cd al loro succe,~i\'0 inolrro al posto di medicazione più \·icino; - un posro materiali di ~anit:l costituito con l'aurorarro del la squadra di sanità e con materiale sa nitario vario, comprc:sc eventuali dotazioni aggiuntive. Provvede: al prelevamcnto dei medicina li c del m:ncrialc d i medicazione ncce,sari :~i posti di medicazione cd alla loro distr ibuz ione ad c~s i ; al la conservazione dell'aliquota delle dotaz ioni aggiuntive, tenute a livello gruppo wttico quale volano per esigenze straordinarie.

S. PlSTORIO !\.: Il Centro Samtmw nella D.f. pag. 730.

PtRACIN

~ .-\lere Fl.unmam » n. 6, anno XL

La circolare S.~f.E. 10.230/222.20 definisce il Centro Sanitario ;C.Sa.l < un complesso di organi del Servizio di S,tnit~. essenzialme nte di rico,·cro c cur:t, schierato

mettendo in evidenza il simbolo della Croce Rossa e realizzando le condizioni per fruire della immunità prevista dagli accordi internazionali :.. E' evidente che la costituzione del C.Sa. vuole rispondere a due ordini di esigenze: umanitarie e funzionali. La stessa circolare precisa, poi, ai paragrafi 19 e 20, che la costitU?:ione del C.Sa. mentn: c: riveste carattere di normalità :. in Zo.S.I. è c: di attuazione frequente:. in Zo. Pri. S.· non fornisce però ulteriori prccis:~zioni in merito alla sua costituzione ed agli aspcut organ izzativi che ne conseguono e, pertanto, l'autore si propone di approfondire l'esam(· dì tali problemi poiché l:l costitu7.ione del C.Sa. non può esaurirsi nel disporre l'aggruppamento occasionale di organi posti alle dipendenze del pit• elevato in grado degl i ufficiali al momento presenti ma deve presupporre, quanto meno, una preventiva sperifica preparazione del personale destinato ad assicurarne il funzionamento. Premesso che ì'eventualc rinuncia ai vant:tggì della costituzione del C.Sa. può essere suggerita essenzialmente da considerazioni scaturite dall'esame della situazione (minaccia derivante dall'attività di guerriglia) c dell':tmbiente naturale (compartimentazione del terreno c/o abnorme ampiezza del settore divisionale) prospetta la compo sizione del Centro Sanitario, ì suoi aspetti organizzativi c la costituzione della sua Di rezionc. Composizione del C.Sn. divisio nale. Per attribuire al C.Sa. lt: seguenti caratteristiche: - capacità di provvedere nlle esigenze di ricovero c cura proprie della zona di primo sgombero; -

direzione unitaria;

- possibilità dì attuare una organizzazione autonoma (collegamenti, sicurezza. traffico, trasporti e mnnovalanza, O.E.Z.E.D., ,·ìahilit3, azicmc disciplinare); cs~o, dovrebbe essere costituito: ~ dagli Ospedali Ja Campo. dai Gruppi chirurgici c dall'ambulanza odontoiatric:.t; - dal Comando della Sezione di Sanità con i matcri:tli di f:trmacia;

dal Reparto disinfezione, decontaminazione e bonifica.

Tali provvedimenti, non contrastanti con la normativa in vigore, consentirebbero: ~ di alleggerire i Centri Logistici divisionali; - di porre il Comandante della Sezione di sanità nelle migliori condizioni per svolgere la sua azione di comando nei riguardi delle dipendenti unità (posizione centrale del C.Sa. nel dispositivo, confluenza in esso di correnti di sgombero): di sottrarre all'offesa nemica i materiali sanitari c di conferire al Centro autonomia nel campo del loro rifornimento; - di consentire ai Reparti autocarreggiati di utilizzare; per il prelevamento dei materiali il vaggio di ritorno delle autoambulanze impiegate nel lo sgombero; - di porre a disposizione dell'organizzazione dd Centro il personale del Reparto D.D.B.. la cui attività ha cnrattcre saltuario. 1hpctti organiZ7A'ltivi. ~on rig uardano i singoli clementi costituitivi del Centro, che hanno una loro prccì~a configurazione organico-funzionale, ma la necessità di: - coordinare l'attività dci ''ari organi del Servizio funzion:~lmente collegati; - soddisfare, con ,j~ionc unitaria, le esigenze che insorgono dalla coesistenza di più organi.

La soluzione dei predetti problemi deve f;~r capo: -· ad un Comando o Din:zione (in persona disimpegnata da altri compiti specifici); - a un numero, sia pur limitato, di collaboratori; serVIZI di inrcresse - ad un:.~ aliquot:t di personale d'ordine e di mezzi per generale. Costituzione del Comando o Direzione. Viene delineata una soluzione possibile tenendo conto della attuale situazione ordinativa degli org-ani che concorrono alla costituzione del C.Sa. - Direnore o Comandante: l'ufficiale più qualificato sarebbe il Comandante della Sezione di sanità perchè: è, di norma, il più elc\'ato in grado; può assicurare continuità di comando cosa che non potrebbero fare i Direttori o Comandanti dei rimanenti organi stante la eventualità che. azione durante, essi potrebbero essere sostituiti od enucleati dal Centro; è in grado, nonoscantc l'ulteriore incarico. di esercitare la propria attività di comando nei confronti delle unità, organicamente dipendenti, le quali agiscono, è noto, normalmente in un l]Uadro di larga autonomia; non ha alcuna ingerenza di carattere tecnico nei ri g uardi degli organi di ncovero e cur:.1. Ufficiali addetti: se ne ritengono sufficienti due: . il subalterno medico del Comando della Sezione. coadiutore tecnico; . il Comandante di un Reparto port:Jferiti, coadiucore per le normali attività di caratte re generale. Perso nale per i servizi di carattere generale: dovrà essere tratto dagli organi del Centro; il suo impiego accentrato risponde alla necessità di soddisfare, con visione unitaria e nel modo più razionale, le esigenze relative al funzionamento del complesso.

S. PISTORIO

NOTIZIARIO

CONGRESSI Biologia normale e patologia dei melanociti - Simposio dell'Accademia Medica Lombarda (Milano, 7- 8 ottobre 1967). L'Accademia Medica Lombarda ha dedic:no un Simposio di due giorni ad un argomento che in questi ultimi anni ha registraw sviluppi imprevedibili in diverse direzioni: l'endocrinologia, la psichiatria, la dermatologia, l'oncologia ecc. Di grandt interesse è quindi riuscito il convegno milanese, al qua le il prof. AlfonsrJ Giordano ha invitato spccialisLi italiani clell':::rgomenLO, nonchè uno straniero eli chiara fama, il canadese A.C. Greiner. Da alcuni anni questo sturlioso va descrivendo casi di una curiosa sindrome in malati schizofrenici, tr:mati per lungo tempo con alLe dosi di cloropromazina: una ~ melanosi », con deposito di pigmento melanico nel derma, nei visceri, nei globuli bianchi. Questo fenomeno è dovuto. per molti AA., allr~ cloroprornazina, che è fotoallcrgizzante, sc::tmbia cariche elettriche con la melanina, c può dcvi:~rc il metabolismo delle catecolamine in senso mclanogeno. Greiner e i suoi collaboratori h~nnn invece visto llUesri depositi di pigmento nei visceri degli schizofrenici, anche in epoça pre-fenotininica, pur se in minore quantitiì. Hanno peròò emesso la suggestiva ipotesi che quest::t mclanosi sia dovuta :1d una disfunzione clelia ghiandola pinealc, la quale non produce, secondo la norma, il suo ormone, la melatonina, che ha effcno sbiancante; mentre produce composti allucinogeni, di struttura simile alla melatonina, che potrebbero esser responsabili dci sintomi psichici. Diminuendo la melanosi con la sommini· strazione di penicillamina. Greiner ha visto <!nche un notevole miglioramento psichico. Sullo stesso argomento hanno poi riferito Cesare Sirtori c P.L. Giordano (Milano), che hanno trattato con alte Josi di cloropromazina tre Kruppi di ratt i pigmentari (Long Ev:Jnsl: pinealcctomizzati, controlli. pretrattati quotid ianamente con melatonina. Hanno ottenuto una diffusa mclanosi. p revalentemente viscerale. senza notare però Jifferenze nell'effetto melanogeno fra i tre grup•)i. Grcincr ha obiettato che probabilmente il Jifetto degli sch izofrenici è congenito, c l'esperimento andrebbe esteso, pine:llectomizzando g li animali ancora in uLcro. E. Cristofori. M. Raule e A. Tornbolani (Milano) infine non hanno trovato alterazioni pigmcntaric nel sistema nervoso di alcuni schizofrenici trattati con fcnotini ne. TI prof. F. Serri (Pavia) ha esaminato l'attività colinesterasica dci melanociti nelle n rimc settimane di vita fetale. Tale attività è massima quando i melanociti sono in fase ~li migrazione, si spegne quando la sede definitiva è raggiunta. TI chimico prof. L. Minale (Napoli\, ha p:lSSato in rassegna i precursori delle melanine nel campo veg etale ed :wimai<:. Possono essere indoli, c::necoli. bcnzotinine. Interessante in campo umano la possibilità di dcri\'nione delle mclanine anche dal triptofano. N. Cascinelli, F. Preda e A. Sciacchiwno (Milano) hanno d iscusso della terapia del rnelanomn. Può essere chirurgica, radio logica, farmacologica; è stalo proposto anche il « laser». l casi a peggior prognosi sono quelli che r icevono un trattamenro incompleto. Problemr~tica è spesso 1:1 diagnosi istologica. Gli oratori hanno anche esposto alcune iniziative di ricerca clinica c statistica sui melanomi. svolte su piano europeo.

La prima giornata de l Simposio è stata conclusa da alcu ne comunicazioni. G. Micoli (Milano) ha osservato che la crescita del tumore melanotico di C loudman S9 l dipende dall'epoca di trapianto, da lle dimensioni dello stesso, e dall'i nfluenza di ormoni, quali il progesterone c il cortisone. A. Cantaboni e D. Spinelli (Milano) in 71 casi di tumore melanotico dell'uvca hanno notato car:meri di buona differenziazione, scarsi pigmenti; la prognosi dipende dalle dimension i, dalle nccrosi e dalla varietà. C. Uslcnghi, G. Bonadonna e R. Musumcsi (Milano) hanno esposto i vantaggi de ll'aùenolinfografia per dimostrare le metastasi elci melanomi, fac ilitandone l'asportazione chirurgica. TI prof. M. Cherubino (Pavia) ha aperto la seconda giornata presentando un eccez ionale f ilm sui melanociti dell'orecchio interno della cavia c della rana. Queste cellule rispondono bene a stimoli ormonici (MSH, melatonina) c fisici (luce. rumore). Si dimostra anche che ad una maggiore quantità di melanociti h riscontro una migliore fu nzione uditiva. l suoi col labo ratori: P. Bonaccorsi e G.B. Galioto hanno anche notato che ad una maggior quantità di melanociti corrisponde una maggiore permeabilità del le membrane biologiche (liquor, umor vitreo, endolinfa). I proff. A. Sacchi c G . Marinone (Pavia) h:~nno passato in rassegna alcuni recenti aspetti della mebnog-enesi. Si l: riferito de ll'ipotesi di Okun (derivazione del melanocira dalle mast-cellule), della maggiore e mino re capacità di « transfer » de l melanocita ( k cellule pigmenrate reriniche non hanno « transfer » e nemmeno tumori maligni). Interessanti le mebnosi da anticonceziona li c da antifolici; suggestiva l'ipotesi eli un rapporto fra la viti ligine e l'anemia perniciosa. V. Leone e T. Zavanella (Milano) hanno illustrato le caratteristiche del mebnoma trapiantabile dd tritone, indotto dal prof. Leone pe1 la prima volta nel 1953 con mctilcolantrcne. Sono tumori che metastatizzano attivamente; non sono estraibili v irus né acidi nucleici infcuanti. Curiosa l'osservazione che giungono a l laboratorio tritoni gi3 ]JOr tatori eli tumori cutanei in iziali. A. Giordano ha rikrito sulla biologia dei melanuciti, vista soprattutto al la luce delle loro caratteristiche ultrastrutturali. La sintesi della rne lanina avviene in speciali orga nuli citoplasmatici, i mclanosomi che.: possono presentare forme abort ive, giganti. nei melanociti dei melanomi trapiantahili del topo c in quelli degli animali albini. Non definitivamente provata è la genesi dei melanosomi dell'apparato di Golgi, anche se molti studiosi la sostengono. Anche la seconda giornata è stat:-a chiusa da alcune comunicazioni. F. Brambilla (Mi lano) ba presentato' una r:~ssegna bihlio~rafica sui vari fa ttori ormonici, soprattutto diencefalo, ipofisar i ed epifis:~ri, che controllano la pigmentazionc me]anica. F. Giordano (Milano) h:t dimostrato come b somminisrraz ione di corticosteroidi a topi portatori ùi mcla nomi trapiantabili, accele ri la crescita del tumore ed aumenti il numero d i merastasi. M. Spinelli e F. Radice (Milano) hanno r iferito sull a presenz:~ d i melanosomi <<giganti » nei melanociti eli animali albini : in essi la sintesi della melanina non g iunge a compimento. Prima de lle sedute scientifiche il prof. A. Crosti, prorcttore dell'Uni,ersità di Milano. ha consegnato i premi della Fondazione « prof. Domenico Ganassini » per l'anno 1966. Moderatori del le sedute sono stati i Proff. Placitclli di Bologna, A." Baccaredda-Bvo di Genova, C. Sirtori di Milano e P. Locatelli di Pavia.

VI Congresso internazionale di allergologia (Montreal, 5-10 novembre 1967). . Si è svolto a Montreal, nei giorni 5-10 Novembre 1967, il VT Congresso lntcrnaZLOnale di Allergologia che ha visto riuniti, nei magnif ici locali del Queen Elizabcth

Hotel, i più eminenti cultori della materia. Oltre 1.000 iscrizioni testimoniano la ,·ast:l partecipazione al Congresso da parte di studiosi provenienti da tutti i Paesi del mond< Tra gli italiani intcr\'enuti possiamo ricordare la Prof.ssa Amaldi (Firenze), il Pro! Bossa (Napoli), il Dott. Ccntanni (Milano), il Don. Masala (Firenze). il Prof. Mazzc1 (Milano), il Prof. Serafini (Firenze) Nel corso della seduta inaugurale, svoltasi il 5 Novembre, il Prof. Bra m Ros(. Presidente dell'Tntcrnational Association of Allergology, dopo aver rivolto calde parole di benvenuto a tutti i Congressisti, ha trattato il tema inerente lo sviluppo delle cono scenze e le prospettive future nel campo dell'allergia, sottolineando in modo panicolarL la sempre crescente importanza assunta dagli studi immunologici. Il giorno 6 ?\fovembrc hanno avuto inizio i lavori del Congresso, suddivisi in Simposi, e Comunicazioni.

l Simposi sono stati tenuti nel Grand Salon dell'Ilotcl, fornito di un cfficientt scn·izio di traduzione simultanea nelle quattro Lingue ufficiali del Congresso: inglese. francese, spagnolo e tedesco.

Il 1 Simposio, presieduto da B. Rose (Can::tda) e R. Kour ilsky (Francia) è stato dcdic:1to al problema «Cellule c risposta immunitaria ). J.F.A.P. Miller {Australia), G. Saintc-Marie (Canada), G. Mackancss (USA) c M. Litt (USA) hanno rispettivamente preso in consider:~zionc il ruolo rivestito dai rimociti. linfoci ti, macrofagi cd CO)inofili nella proJu zionc di anticorpi sessili o circo l:tnti. TI Simposio si è concluso con la proiezione di un magnifico film ~cicntifico concernente gli c E,·emi cellulari nelle reazioni immunologiche in vitro :.. presentato da W. McFarland (USA) e da D.H . Heilman (USA). Il II Simposio, svoltosi sotto la Presidenza di T. Sindo (Giappone) e di S.O. Freed· ma n (Canada) è stato dedicato ai c Trapianti:.. R. Billingham (USA), dopo aver considerato le immunorcazionì patogene interessate nelle reazioni al trapianto, si è soffermato in modo particolare sul ruolo rivestito dai linfociti e dalla ipcrscnsibil ità di tipo ritardato nel rige uo del trapianto. J. Dossetor (Canada) h:1 approfondito il problema dci trapianti rcnali, con una accurata analisi dei dati deri\'anti dall'esperienza clinica in tale settore. ). Starzl (USA), dopo aver ri badito l'importanza connessa ai linfociti nelle reazioni al trapianto e la possibilità che sieri antilinfocitari possano favorire un migliore attecchimento dell'i nnesto, ha illustrato i principali dati di ordine clinico e sperimentale che tendono ad attribuire \'alore all'impi<·go eli sieri antilinfocitari. Il lll Simposio, svoltosi sotto la Presidenza di F.C. Maclntosh (Canada) c di F. Lahoz (Spagna) è stato dcùicato ai c Mediatori Chimici , , B. Uv nas (Svezia), K . f. Aust<.:n (USA), F. Ilahn (Germani:.) e M. Rocha c Silva (Brasi le) hanno rispcttiv:.~mcmc svolto un'cs:.~uriente rassegna, arricchita da contributi personali, su ll'importanza dcll'istamina, delle « Slow Rcacting Subsranccs ,, dcll'anafilatossina c delle chinine nella patogcncsi delle malattie allergiche. l\"el lV Simposio - Pre~iclcnti D.I I. Campbell (USA) e E. Letterer (Germania) è sr:no trattato il tema degli c A nrigeni ) . M. Sela (Israele) ha :.~ffrontato il problema della risposta immunitaria :.~d :tntigcni sintetici, dimostr:tndo come sost:.~nze polipeptidiche sinteticamente prodotte possan" es~ere dotate di capacit:t antigenica. A.L. de Weck (Svizzera), dopo aver sottolineato i da ti rclati"i all'incremento dell'incidenza nella pratica clinica delle reazioni allergiche alla penicillina, si è soffcrmato

ad illustrare i determinanti antigenici di detta sostanza, responsabili delle manifestazioni allergiche talvolta mortali. S.O. Freedman (Canada) ha svolto il difficile tema relativo agli antigeni tumorispecifici, ponendo in rilievo le possibili implicazioni derivanti da una migliore caratterizzazione di detti antigeni. TI V Simposio, presieduto da M. Chase (USA) c da D. Oufour (Canada) è stato dedicato a «Meccanismi del danno tessuta/e ll. R. Patterson (USA), J. Pepys (lnghilterrai, J. Uhr (USA) e R.A. Good (USA) banno portato il contributo della loro vasta esperienza sulle alterazioni tessutali indotte dalle reaginc, sugli aspetti clin ici e sperimentali dei vari tipi di immunoreazioni patogene nell'uomo, sull'importanza delle reazioni di tipo ritardato nel determinismo del danno tessutalc cd infine sugli aspetti clinici delle reazioni allergiche. Il VI Simposio, svoltosi sotto la Presidenza di A.H. Sehon (Canada) c di S. Feinbcrg (USA) è stato dedicato alle « Reagine ». K. Ishizaka (USA) ha illuslrato i risultati di estesi ed approfonditi studi personali sulla caratterizzazione fisico-chimica delle immunoglobuline ed è quindi pervenuto alla conclusione che le reagine possono appartenere non soltanto alla classe delle IgA c dalle IgD, ma anche e soprattutto ad una nuova classe immunoglobulinica alla quale è ~tata attribuita la denominazione di IgE. G. Melli c O. Mazzei (Italia) hanno riferito sulla preponderanza delle IgA rispetto alle altre immunoglobuline nelle secrezioni esterne. Tuttavia hanno rilevato che la scarsa ed incostante presenza delle rcagine nelle secrezioni esterne toglie credito alla ipotesi, fino a poco fa dominante, della appartenenza esclusiva o predominante delle reagine alla classe immunoglobulinica JgA. Sulla base di ricerche condotte con particolari frazionamenti cromatografici del siero, gli autori sono infine giunti a conclusioni analoghe a quelle di Ishizak~t, dimostrando la relativa indipendenza delle reagine dalle 4 classi imrnunoglobuliniche finora note, e prospettando la possibilità della loro appartenenza ad una classe autonoma. L. Goodfriend (Can:1da) c C.E. Arbesman (USA) hanno esposto i problemi relativi ai metodi atti a svelare in vitro la presenza delle reagine, ed hanno sottolineato i van taggi clinici derivanti da più estese applicazioni di tali metodiche. Nel corso del VII Simposio - Presidenti E. Witcbsky (USA) c A. Borduas (Canada) - è stato svolto il tema dell'« Autoimmunità~. F . Dixon (USA) ha sottolineato il ruolo rivestito dai complessi antigene-anticorpo nel determi nismo della glomcrulonefrite umana, soffermandosi a considerare il metabolismo dei complessi ~ la loro localizzazione ed eliminazione a livello renale. M. Kaplan (USA), sulla base del riscontro di un'elevata incidenza di autoanticorpi di retti verso di!Terenti costituenti antigenici del miocardio ha prospettato l'ipotesi dell'esistenza di una miocarclitc autoimmune. J.H. Vaughan (USA) ha svolto un'ampia rassegna sui possibili meccanismi di induzione di una malattia autoimmune, corredata da numerosi dati di ordine clinico e sperimentale. U. Serafini e C. Masala (Italia) si sono soffermali sui problemi relativi ai rapporti tra autoimmunità e malattie tiroidee. Sulla base dei risultati di indagini personali, hanno ~rospettato l'ipotesi dell'esistenza di una «diatesi autoimmunologica:. organo-specifica m tesa come un terreno di predisposizione costituzionale allo sviluppo dell'autoimmunid tiroidea. Essi, inoltre. hanno richiamato l'attenzione sull'importanza da attribuire alle alterazioni della sensibilità di tipo rita rdato ed ai possibili mediatori di tale tipo di sensibiJjtà nel determinismo delle malattie autoimmuni tiroiclee.

L'VIli Simposio, Presieduto da J. L. Cortes (Messico) e da C. H arris (USA) è stato dedicato alle «Malattie allaglche ). Nel corso di detto Simposio, S. Ruddy (USA), N. lljorth (Danimarca) e R. B:tlT (USA) si sono soffermati sui più recenti aspetti clinici, etiopatogcnetici ed immunolqpct relativi all'c:dcma angioneurotico, alle reazioni curanee da medicamenti. all'allergia d:~ contatto cd alla dermatite da fotosensibihzzazione. Il lX Simposio - Presidenti M. Maycr iUSA) e B. Ci nader (Canada) si è svulto sul «Complemento». l-l. :vliiller-Eberhard (USA 1 si è soffcrmato sulle basi molecolari della funziom· biologica del complemento, mentre l. Lcp<m (US.\) ha trattato il t<.•ma dei rapporti tra complrmcnto e risposta infiammatona.

li X Simposio, Pre~i n l utu da M. Samtcr tUSt\) c da A. Knight (Canada) è st;llo dedicato all'« Amw bronchiale». A.W. Frankland (ln~hilterral, D. Hates (Canadal, C. Reed (US.\) :vi. l-lcrrcra (Messico) e \V.B. Sherma'n (USA) hanno illustrato le pitt recenti :lcquisizioni rclatiYt alla p:nogcnesi. :tlla funzionalità respiratoria. alla circol:~zione polmunan: eJ al tratt.lmento ddl'a\ma bronchiale. L'ultimo Simposio, svoltosi sotto la Presidenza d i U. Serafini (lt:-dia) e di P. Légt•r (Canada) è stato dedicato all'~ Impiego Clmico di sostanze anti-ullerg1du· ) . L. llendcrson (USA), J. Charpin (Francia), P.S. :-.lorman (US,\1 e E. Sc.hwartz (USAI hanno pertanto sottolineato le indicazioni, i vantaggi e gli ~\,tntaggi derivantt dall'impiego eli farmaci non stcroidei, dci cortisonici, della terapia ipo~cnsibilizzante l' della terapì:-~ con farmaci immu n osopprc~sivi nelle malattte allergiche. Con rifcrimcnw a que~t'uhimo punto, è stata rilevata l'inefficacia o la scarsa efficacia dci farmaci immu nosopprc~sivi nel trattamento dell'asma bronchiale. Assai numerose (oltre 200) sono state le comunim:::1onr presentate al Congresso cd inerenti per lo più ai temi di relazione. 1'-.'el corso ddlc sedute di comunicazioni sono stati pcnanto (lmpiamen tc trattati e d iscussi i problemi relativi ai mediatori chimici, all'anafib"i. (lllt: rcaginc, alla sensibilità di tipo ritardato, alla produ'l.ione delle immunoglobuline, ai linfociri cd al timo, ai tr;tpianti. agli allergeni. ai moddli sperimentali delle malalllc allergiche, alle malanie autoimmuni. all'allergia da medicamenti, alla allergia da punture di insetti c da sostanze alimentari. all'asma bronch iale cd alla terapia delle malattie allergiche. Tra le comunicazioni tr::tttate dagli autori italiani, G. Bossa (0lapoli) ha svolto un'imerc~~:lnte rapporto sull'importan7:l dei httori anticorpali nella patogenesi dell'insulino-re~i~tenza nel diabctl' mellito. Sulla base di approfondire ricerche J~rson:~li condotte con il metodo radioimmunologico. l'Autore è pcn·cnuto alla conclusione che la capacit:ì ;Jllligenica dell'in~ulina eterologa è in relazione alla rcatti vità immunologie;! dell'indivicluo, ed appare inclipenucnte da lle d ive rse for me cliniche de l diabete c dalla durata del trattamento con insulina cJ inoltre che l:1 capacità antigenica dcll'insul im suin:t è-, nell'uomo. inferiorl" alla capacit;Ì antigenica Jcll'insulina bovina. l'cl corso del Congresso, ha a\'Uto luogo anche un c pane/ » sulla « sarcoido•i ,, presieduto da L.E. Siltzhach (USA). :1l quale hanno preso parte M.W. Chase (USAI. G. James 1lnghilterm) c E. Mankicwit7 (Can:-tda). Oltre che sugli :tspctti clinici. i p~rtecipanti st sono soprattutto soffermati sugli aspetti immunologici della sarcoidosi ponendo in ri lievo come le anomalie imrnunolo].!iche esistenti in detta forma morbosa siano qualitativamente sovrapponibili a quelle nei pazienti affetti da morbo di Hodgkin; in entrambe le condizioni morbose, infatti.

~ono presemi profonde alterazioni della semibilità di tipo ritardato, mentre le risposte di tipo immediato risultano prrssoché normali. Gli Aui del Congresso saranno pubblicati dalla Excerpt.l Mcdtca Fundation. C\\ York Academy of ~fedicine Bulchng, 2 Ea~t 103 rd Strcct, Ncw York, ~.Y. 10029. (C. Masala).

III Congresso internazionale sulla neutralità della medicina. Si è aperto il 17 aprile in Campidoglio con solenne cerimonia inaugurale il !Il Congresso Internazionale della f\:cutra lità della Medicina, al quale adcrivano con rappresentanze ufficiali 51 Stati, fra cui l:t S. Sede. La Sala della Protomoteca ha acculto un uditorio sceltisstmo di medici, giuristi. sociologi. Presenziavano la cerimoni.t: S. Em. il Cardinale Tisserant, c il Sottosegretario alla Presidenza del Consiglio O n. Salizz< n i. Abbiamo notato fra le personalità: Mons. Angelini, delegato vescovilc degli Ospedali riuniti di Roma; ti pre,idente della Cortt• di Cassazione, Tavolaro; il presidente del Consiglio di Stato, Bozzi; il giudice costituzionale Oggioni; il presidente.: degli Ospedali riuniti di Roma, L'Eitore. Foltissimo il gruppo di alti ufficiali medici delle Forze Armate; era rappresentata anche la Direzione elci Servizi Sanitari del Vaticano. Dopo che l'Assessore Cabras ha rivolto il saluto c l'augurio de l Sindaco el i Roma, il generale medico Debenedetti, Presidente della Croce Rossa Francese e del Comitato Francese per la neutralità della Medicina, ha letto un messaggio del Presidente Generale Prof. Pìedclièvre, dì Parigi, assente IX'r motÌ\'Ì di salute. Ila preso poi la parola il Giudtce Costituzionale Emerito Prof. Papaldo, Presidente del Comìt.1to Italiano al quale si de\e l'organizzazione di questo terzo Congresso. L'illustre giurista, richiamando,• al conceno della mi~sione di Roma, punto di convergenza degli spiriti anelanti ad una pace <l cui tendere con operostt<Ì, vigilanza, sacri ficio, ha riaffermato i principii per cui il Movimento è sorto nel 1954, per il tenace proposito di medici, giuristi, religiosi uniti da una tragica esperienza, vissuta sui campi di battaglia c oltre il filo spinato dci campi di concentramento. Il Movimento rende a dare a l medico cd ausiliari li bert2L t' tranquillità di fronte ad ogni autorità legittima o illcgittima, in qualunque punto ove un conflitto bellico o civile si svolga. Il medico deve essere, in tali casi neutrale; nazionalità, classe sociale. razza non devono essere di remora alla sua opera. A che ciò sia garantito dalla legge interna· zionale tende ogni sforzo del !vfovimento il quale in questo Congresso in particolari dibattiti ha tr:maro delle struttur(' gturidiche su cui basare una efficace azione in seJe intcrnazion:tle. Dopo la lettura delle adesion1 f:ma dal Segretario Generale del ComitatO Italiano Prof. Alonzo, ha concluso la riunione inaugurale il Sottosegretario On. Salizzoni portando, con il s:tluto del Governo, l'augurio che da tutti gli Stati sia avvertita la nobi· lìssima c urgente istanza insita negli ~copi del \1ovimento. l lavori tlel Congresso, sono prmc-guiti fino al 20 aprile nel P:llazw del Commendatore di S. Spirito in Borgo S. Spirito. dm·c ha sede la Sovraintendcnz:t degli Ospedali Riuniti. Giornata di studio internazionale tecnica e medico- sportiva sulla pallacanestro (Gorizia, 10 maggio 1968).

Il gwrno l O maggio 196H si ( svolta nel salone delle conferenze dello storico Castello di Corizia la Giornata di Studio Internazionale sugli aspetti tecnici e medicosportivi della pallaranestro. lll occasione del campionato C.I.S.M. eli pnllacanestro.

7· - M.

Presiedeva il Ten. Gen. Med. Prof. Francesco Iadevaia, Direttore Generale della Sanità Militare. Rappresentava l'Accademia del C.I.S.M. il Col. Mcd. Prof. Giacinto Tatarelli. Erano presenti: il Sindaco, il Medico Provinciale, il Presidente dell'Ordine dei Medici. l'Ufficiale Sanitario di Gorizia; il Prof. Antonio Venerando, Presidente della FMSI: il dott . .'vfarcello Garroni, Segretario Generale del CONI.; il Magg. Gen. Med. Prui. Silvio Vedovato, Direttore di Sanità della Regione Nord-Est; il Magg. c;en. Med. Prof. Clemente Musilli, Direttore del Centro Studi e Ricerche della Sanità Militare; il Magg. Gcn. Med. dott. Francesco Blois, della Sanità Militare Marittima; il Magg. Gen. Med. Prof. Alessio Paganclli, della Sanità Militare Aeronautica; numerosi altri Ufficiali Mc· dici delle tre FF.AA.; un eletto stuolo di medici sportivi; i rappresentanti delle Delc gazioni C.I.S.M. degli Stati Uniti, Francia, Turchia, Irak, c;recia, Italia. La seduta è stata aperta dal saluto del Sindaco ai convenuti, che si è dichiarato lietissimo di ospitare tale manifestazione nella sua città. Dopo l'allocuzione del Col. Mendenhall (USA), delegato ufficiale del C.I.S.M., c i hrevi interventi del dott. Garroni e del Presidente dell'Ordine dei Medici, il Gen. Med. Prof. Iadevaia ha tenuto il discorso inaugurale sottolineando l'importanza delle attività sportive in generale nelle FF.AA., in considerazione soprattutto delle caratteristiche della guerra moderna c degli attributi fisici e psichici che il soldato del nostro tempo deve possedere. Quind1 dopo una analisi accurata delle qualità proprie della pallacanestro addita questo sport fra i più idonei per la formazione del combattente e molto adatto per una attività spor· tiva di massa nelle caserme c nelle scuole militari. 11 Col. Med. Tatarelli ha illustrato brevemente gli scopi e le attività dell'Acca· demia del C.I.S.M. dagli inizi della sua fondazione ad oggi. Sono iniziate così le relazioni, tenute dal Gen. Galleri su: importanza della pallacanestro ai fini dell'addestramento militare e della preparazione del combattente; dal Prof. Marcel Hebbelink, direttore de l'l nstitul de l'Université di Bruxelles, su: profilo antropometrico del giocatore di pallacanestro; dal Prof. Antonio Venerando su: problemi cardiologici della pallacanestro; dal Col. e.S.A. Strollo Prof. Mario Sll: aspetti psi cologici della pallacanestro; dal Prof. Lamberto Perugia, della Clinica Ortopedica del· l'Università di Roma su: prevenzione delle lesioni da pallacanestro; dal Prof. Carmim Paratore, allenatore federale della FIP su : le tecniche di allenamento; dal Prof. Giancarlo Topi, dell'Istituto di Scienze dell'Alimentazione dell'Università di Roma, su: costo ener· getico e alimentazione nella pallacancstro; dal prof. Antonio Dal Monte, dell'Istituto di Medicina dello Sport di Roma, su: biomeccanica della pallacanestro; dal Magg. Medico Erte m (Turchia) su: dati statistici rigu:1 rda n ti et~, altezza. peso. condizione S(>c:ale del giocatore di pallacanestro. Una vivace discussione è seguita alle relazioni. Al termine della g iornata il Ten . Gen. Mcd. Prof. Tadevaia ha passato in rasscgn:1 le singole relazioni mettendo bene in risalto i punti più imporranti di ciascuna di essce sottoponendo all'attenzione dei congressisti le conclusioni pratiche che ne sono scaturite. Tirando le somme di questa giornata è doveroso riconosccrnc la felicc riuscita per due principali motivi; la presenza di un uditorio numeroso, eletto e qualificato e la ~pccifica profonda competenza dci rclato ri. che con la trattazione completa c scicntifiçl dci singoli argomenti ad essi assegnati h~nno illuminato tutti gli aspetti tecnici e medico· ~portivi della pall::tcanestro. Importanza militare. profilo antropometrico, aspetti cardiologici, psicologici, preventivi, tecnici, dietetici e biomeccanici costituiscono una esali· riente monografia sullo sport trattato.

Una doverosa gratitudine va molta alla cittadinanza e all'Amministrazione Comunale di Gorizia, che si sono orodig:ue oltre ogni dire e con una generosità senza limite a rendere perfetta l'organiz~zion~ logistica: le meravigliose sale del Castello messe a disposizione dei cong ressisti, l'impianto di traduzione simultanea nelle lingue italiana, francese c inglese. il ricco rinfresco offerto dal Sindaco ai partecipanti hanno, fra le altre ranle premure, resa lieta e funzionnlc la manife5taziont·. (Tatarelli).

VI Riun ioni medicochirurgiche internazionali (Torino, 11 - 19 ottob re 1969).

Le VI Riunioni Medico-Chirurgiche Internazionali ~i terranno a Turino da sabato Il a domenica 19 ottobrr. 191'9 c saranno dedicate ad Achille Mario Doglioui. Il Comitato di Presidenza è: composto dal Prof. Giuseppe Dellepiane, Pre5Hientt. e dai Prof. Luigi Biancalana e Giulio Cesare Dogliotu, Vice-Presidenti. L' inaugurazione ufficiale avrà luogo sabaLO l l ottobre alle ore ]8 al Teatro Numo nel Palazzo di Torino-Esposiziont e conrcmporaneamcnle verr:ì inaugurato il Congresso N azionale di Medicina Interna che si rerrn nel Teatro stesso dall'l l ~d 14 ottobre con lo svolg imento tlei seguenti temi: 4 Le m iclopatie involutive » (rclatore il Prof. E . Storti); c La terapia immunosoppressiva» (rclatore il Prof. G. Melli); <t L':~rr('5to cardiaco» (Sim posio prcsieJuro cb! Prof. F. Ma rcokmgo). Gli altri Congressi )Jnziunali. come il Congresso Jella Sucu::ù ltalta na tli OdontostomatOlogia e Chirurgia maxillo-faccialc. i Simposi Internazionali c k Riunioni MedicoChirurgiche Internazionali dedicate alla Chirurgia. alla Ginecologia. alla Pediatria. all'Anestesiologia, all' Ingegneria Medie;\ t•d alle altre specialità. si terranno nell'ambito delle singuk Cliniche Uni,ersnam· o\·e potranno essere allestite singole :'vfustre specialistiche di particolare interesse. Le Conferenze a carattere interna7wnrdc che potranno interes~arc i rulwri delle diver~e spccinlit:Ì saranno tcnut<> nell'.\ ula M agna « Mario Dogliotti , ndl'Ospcuale Mag giore di S. Giovanni Battista e uella C itt~ di T orino. Per le Riun ioni Mcdicu-Chirurl!;ic he l nrcrn:tzionali è stato scelto un te ma uni eu in form atore d i tutte le Riunioni c 1;rccisamrntc « Immunologia e Medicina Yluue rna »; però i Congressi delle Società Italiane potranno svolgere norm:llmc:mr i remi p rescelti e previsti. Contemporaneamente alte Riuni oni Mcdi ~u-Chirurgichc Internazionali \errà organizzato il VI Festival Internazionale dr! Film .M edico-SCientifico. Le Mostre Artistiche e la .\1 o~tr;l Filatelica saranno organinate in Saloni particolari. M anedl 14 ottobre nell'Aub Magna dell'Uni\'crsità anà luogo la cerimonia della conseg na delle lau ree ad honorem, menrre i:'t consegna del Premio Saint Vincent (10 milioni di lire), g ià band ito dall'.\ ccadcmia di Medicina di Torino. :wverrà a Saint Vincent dom enica 19 ouobre. La Segreteria Generale avrà come sc::dc il Palazzo Minc:rv:t Medica. Corso Brama nte 83-85, 10 126 T orino.

vm Giornate mediche internazionali a Vibo Valentia (7- I O agosto 1968). Le V J[ Giornale .\1ediche lntern.azaonali .n ranno luogo a Vi ho V.Jicntia nei giorni 7. 8, 9 e IO agosto. La manifestazione. dedicata all'aggiornamento del medico e all'educa zione sanitaria, è promossa dall'Ordine dì Malta e dalla Rivi~ta c, Clinica Europea )). Il Congresso si aprirà con un Convegno ,ulla poliomielite che celehrer?a il primo lustro

della vaccina1.ionc Sabin in Italia. Contt·mporaneameme 'c:rranno assegnate: le meuagl1c: al merito ai Mini,tri Mancini e Mariotti, ai Proff. Sabin, Scanga, Penso, Falchetti, Gt~ vanardi, Caronia, al Comm. Cinutti delb Scla,·o e al giornalista Giannelli. TI disrnr-.u inaugurale sar?ì tenuto chi Prof. t\lbert S:.hin.

V Sirnposium sugli aspetti medici dell'incidente stradale (Roma,

I- 2

giugno 196b).

L'l e il 2 giugno un tema di rile,antc interesse pubblico e sociale. quello del « Prunt< soccorso ai traum:ttizzati della strada, è stato trattato durante il :;o Simposium sugli «Aspetti medici dell'incidente str:Hble , , organizzaro da ll'Ufficio studi clcll ':\utomobik Club d'Italia a H.oma. I lavori sono stati presieduti dal Prot. P. Valdoni, Direttore della l a Clinil· a Chirur~ica dell'uni,·ersirà di H.oma. il quak ha tenuto la prolusione sul tcm:.: r Il pront<• s:x:corso sanitario stradale •· Sono seguite le relazioni: « Gli a'pcni giuridici del prohlem.t • del Prot. Mano Dum. Presidente di sezione della Corte di Cassnione, e <l: Gli aspetti medico-legali > del Prof Cesare Gc rin c del Prof. Silvio Merli. Il Dott. Adriano Cccchctto, Consulente medico dell't\CI, ha trattato il tema: « In scg namento del primo soccorso ai feriti della strada>, mentre per conto Jcl Ministero dell:t Sanità i medici provinciali, Dott. c;. Spalattn e Dott. U. Porzt, hanno riferito ~u « L'organizzazione del pronto soccorso sanitario stratlale in !talta l ' quella adottata da alcunt paesi stranieri >. Per como della Croce Rossa Italiana , il Dott. Bani~ta Conforti. Vice-Direttore ge ne r:tlc, e il Dott. Fausto Falsani, Capo ufficio coordinamento del pronto soccorso. hannu tr:tttato il tema: « L':tttrezzatura tipo de lle autoambul:tnzc in Italia». L'ultima relazione è stata Jel Prof. Paolo Biocca, Direttore della seconda C:medra di Patologia specialr chirurgica dcll'Uni,ersità di Roma, e ha avuro per i\r~omento: « Organizzazione ciel pronto soccorso in funzione degli incidt•nti stradali • · Sono seguite libere comunica7.ioni r la discussinne delle relazioni.

Conferenza del Prof. G. P. J. Alexandrr. Invir:~to :bila Società \1edicu-Chirurg;ica di Bologna. il Prof. G. P. f. i\lexander dell'Università Cattolica di Lo\•anio (Belgio l ha tenuto in Bologna, al Policlinico di S. Orsola, una imere~s:1nte conferen7a su « Indicazioni, ri~ultati di 70 trapianti rcnali Ulll:tlll >.

La dotta conferenza, il cui tema c la notoried dell'Oratore avevano chi:tmato un folto uditorio, è stata alla fine documentata da un film relativo alla tecnica operatori:. degli interventi eseguiti. (rang).

Colloquio internazionale sulla ergonomia e Roma, r6 - 2 1 settembre r 968).

fattori ambientali (Monteporzio Catone -

Per iniziativa dell'Ente !\'azionale Prevenzione Infortuni, si ~volgerà a Monteporzio Catone (Roma), nei g iorni dal 16 al 21 scuembre p.v., un Colloquio Internazionale, che , uolc esaminare alcuni f r:1 i princip:-tli fattori ambientali nell'industria in una m<xlerna

pro~petùva ergonomica. al fine di rin:rcare soluzioni efficaci cù :ldc~uate per il miglioramento delle condizioni di la\'Oro. I lavori si S\'olgeranno ~u sei temi generali Ji Jiscussionc - relJti\i alle vibrazioni. :~i rumori, agli odori, alla illuminazione. alle radiazioni elettromagnetiche cd alle condizioni climatiche ambientali - che verranno introdotti da treùici rclatori degli USA. Jeli'URSS, della Francia, della Gran Brct:lg na, della Cecoslovacchia, dell'Ohnùa. della Germania e dcl!'Italia. E' prcv isw una l:~rga pa rtecipazione di studiosi e specialisti stranieri. Per informazioni, rivolgersi 3) Segretario. Dr. B. Picrsanri, E.N.P.L Vi:~ Alessa ndria 220/E. 00198 Roma.

CONFERENZE Il Direttore Generale della Sanità Militare Ten. Gen. Med. Prof. F. l adevaia alla Scuola di Sanità Militare: Il 3 maggio u.!>.. nell'Aula Magna della Scuola di Sanità Militare, dinanzi ad un eletto uditorio, il T enente Generale Medico Prof. Dott. France\CO ladcvaia, Direttore Generale della Sanità Militare, ha tenuto una conferenza !>ul tema: " La Sanità .Militare nella sua atti'>ità sociale e scientifica''· Erano pre~mi. con gli ufficiali medici e chimico- farmacisti del Pre~idiu di Firenze intervenuti in gran numero, le più alte autorità militari e ci\ ili. nurncrosissimi cattedratici ddla facolt:ì di Medicina e Ch irurgia dell' Università. i r:tpprc~cntanti degli Or· dini dci Med ici c de i Farmacisti dcll:1 Provincia d i Fire nze, il ProHeditore agli Studi ed i Presidi delle Scuok Medie su periori della citt;Ì: udi torio, come , j vede. sccltissimo, che ha \ iva mcnte applaudiw l'Oratore.

All'Ospedale Militare di Roma: Il 28 marzo 1968, il ProL Oino .\lerlin1. Dm·tton:: dcll'htituto di Patologia Generale dell'Università di Roma. ~u l rema: " l pott~ i vecchie c nuove ~ulla genc~ i dei rumori >•

All' Istituto Superiore di Sanità: 11 29 febbraio H)68, il T enente.: Gcnt•ralc Medico (aus.). Prof. Cimcppe Pezzi, giù Direttore Generale della Sanirà ~lilitare \lariuima. ~ul tema: " :-.la\ i a propulsione nucleare e ~anirà pubblica , . Il 26 mano ty68. il Prof. Giu~cppt .\. Andrc~. della li Clin1ca .\lcdica dell'Gni\u ~ità di Roma. ~ul tema: .. Rilic\ i immunopatologici su 100 ca,i di trapianto rcnale nell'uomo ,1 _

NOTIZIE MILITARI q5" Annuale della Fondazione del Corpo Sanitario Militare: 4 giugno 1968. In occasione del 135° Annuale della Fondazione del Corpo Sanitario Militare, il Capo di Stato Maggiore dell'Esercito, Generale eli C. d'A. E. Marchesi ha emanato il seguente ordine del giomo all'Esercito: « Il Servizio Sanitario festeggia oggi il 135° anniversario della sua costituzione. « Nato in pieno fervore risorgimentale, esso percorse nell'ansia di salvamento deiJc vite umane tutti i campi di battaglia ove si combattè nel nome d' Italia, operando ovun<lue con valore, fedeltà e onore per la causa della Patria. ((Ad una nobilissima tradizione militare. consacrata dalle quattro ricompense eh<: fregiano la oua gloriosa Bandiera c dalle 23 medaglie d'oro conferite ai suoi valorosi uomini, il Servizio Sanitario assomma una non meno nobile tradizione di umana solidarietà, sempre amorevolmente rivolta, senza distinzione di parte, verso tutti i combar ienti abbisognevoli dell'opera sua. «"Instancabile, modestO, sereno, confortando di cu re c d i amore i sanguinanti fratelli negli stessi cimenti del la battaglia; dette costante mirabile esempio di ardore ~ di valore, di sprezzo dd pericolo c di devozione al dovere": così afferma la motivazione della ricompens:1 al valor militare g uadagnata nella grande guerra, del cui vitto· rioso epilogo ricorre quest'anno il cinquanrenario. « Nella storica ricorrenza. l'Esercito ri volge con me al Servizio Sanit:trio il ~uo augurale saluto " · Il Capo del Servizio Sanità Militare dell'Esercito, Tenente Generale Medico, Pro· fessor Francesco l adevaia, ha emanato il seguente ordine del giorno: « Ufficiali. Sottufficiali, Soldati di Sanità, ((Nella 135a ricorrenza annuale della Fondazione del Corpo della Sanità Militare mi è grato portare a tutti voi che oggi con legittima fìerezza ne fate pane, il mio saluto ed il mio voto augurale. « Ci sia guida ed insegnamento, in questi giorni nei quali l'Italia rinnova i fast i delle radiose giornate di Vittorio Veneto, la memoria sacra dei nostri Caduti, il sacrificio dei quali rappre~e nta la generosa eredità di fede. di abnegazione, d i solidarietà umana che ci è stata affidata. « Conosco l'attaccamento devoto co l quale assolvete a l vostro lavoro quotidiano, non ~empre facile c lieve, c ve ne ringrazio; sono convinto che, pienamente consapevoli delle 1·ostrc responsabilità saprete continuare il camm ino intrapreso per l'affermazione degli ideali di fratern ità, di cui dovrà essere permeata la l'OStra opera. (<Conto su di voi, sulla vostra collaborazione fattiva, sui vostri sentimenti per le maggiori fortune dd la Sanità Militare». La fausta ricorrenza è stata degnamente celebrata presso turri gl i Stabilimemi Sa nitari Militari.

Promozioni nel Corpo Sanitario Militare:

Da Colonnello a Maggiore Generale medico (a dùposizione): Rinaldi Antonio Tomasi Raffaele Petruccian i Nicob

Rocco Alessandro Zollo Mario Altamura .Manlio

Murolo Carmine Castelli Orazio Zampelli Gennaro

NECROLOGI Magg. Generale Medico in s.p. Dott. Evandro D 'Attilio. E ' deceduto in Rom:~ il 5 maggio H)68, il Magg. Generai<· Medico in s.p. Dott. Evandro D 'Attilio. Nato a Bucchianico (Chieti} il 3 settembre 1905, si era laureato presso l'Università di Bologna in medicina e chirurgia, col massimo dei voti, nel luglio 1929. :\llicvo Ufficiale Medico nel gennaio del 1930, sottotcncme medico di complemento nel luglio dello stesso anno presso il 14" Reggimento Fanteria, vinciwre con Yotazione brillnnti~sim<l del concorso nazionale per il passaggio in servizio permanente effettivo, venne promosso tenente medico nel novembre del 1931. Terminato il periodo di applicazione presso la

Scuola di Sanità Militare, fu dirigente il sen izio sanitario dd la Scuola Centrale di Educazione Fisica. Trasferito in Colonia (Tripolit:mia), vi trascorse circa tre :lllni, dapprima presso reparti indigeni c quindi presso la Direzione di Sanità Militare, ove assobe a mansioni medico - legali. Promosso capitano medico a scelta speciale per esami ntl novembre del 1 9~5 c rimpatriato nel 1916. fu dirigente il servizio sanir:1rio dell'H' Reggimento di Artiglieria di Corpo d'Armata. Parte::ipò nel 1<)40, con la Direzione di Sanità deU'\'Ill Corpo d'Armata, alle operazioni sulla frontiera Nord - Occidentale t quindi a quelle sul fronte greco- albanc.:-.e. Promosso nel frattempo Maggiore medico, anche questa volta a ~celta speciale per c'ami, frequentò per due anni la Clinica Medica dell'Università di Roma quale assistemc militare, ricoprendo ndlo stesso tempo impor tanti e delicati incarichi di natura medico legale, quale membro di varie commissioni di controllo. Tenente Colonnello Medico nel 1942, fu capo reparto medicina dell'C ),pe-

dale Militare di Roma e, ~ucccssivamente, trasferito :1l Ministero, c:1po della \C.:Z1011<. medico - legale dc.:lla Direzione Generale di Sanità. Promosso colonnello nel 1951, fu nominato dirctrore capo della divisione medico legale c, quindi, nd l<J57· direttore Ji Sanità della Regione ~1ilitare C'..entrale: tale importante incarico lao;ci:Jva nel 1959, per assumere quello non meno importanre di Capo del Servizio Sanit:Jrio della Guardia d1 Finanza, presso quel Comantlo Generale. Promosso Magg. Generale Medico nel 1901. fu nominato Prc~ic.lente della Sezione Speciale del Collegio Mc.:Jico Legale prc~so la Corte dci Conti: in tale alto e Jelicato incarico, la morte lo colse quasi al suo posto Ù1 lavoro, chè bre,·e fu la mallattia che dovc,·a stroncarlo. E' con grande, profontlo dolore c.:he il "G iornale di Medicina Militare ,, annun.:i;. ai suoi lenori la scomparsa del Generale Medico d'Attilio. Tanto triste norizia non porrà non lascian: un grande, incolmabilc senso Ji vuoto negli animi e nei cuori di quanti lo conobbero, lo praticarono e quindi lo amarono; chè non sarebbe stato possibile praticare Evandro D'Attilio c, fin dai primi cont:mi, non stimare il medico c l'ufficiale, non apprezzare le sue virtù umane, non amarlo. Evandro D'Attilio era medico serio e. coscienzioso, che al malato dedicava tuno SL stesso, dc.:votamente. Nella lotta contro il male e comro la morte, egli si impcgn:~va sempre a fondo, con grande sl·nso di responsabilità, cercando e studiando appassiona tamente, nell'ansi:J di nulla tralasciare. rt malato assorbiva ogni suo interesse cd esso. per Lui, non di,·cnrava mai il caso, ma restava sempre il malato, quel malato con la )Ua personalità fis ica e morale, con le sue esigenze spirituali, che Egli amorosamente indagava. adcguantlo ad es~e la cura e l'assistenza. l suo1 ammalati ~ntivano questo suo grande senso dell'umano, che a lui Jerivava da una coscienza profondameme cristiana, c la generosità con la quale tant:J ricchezza egli spende' a intorno a sè, a loro favore: c lo amav;mo anche per questo, oltre che per le sue cure ~apiemi, per questo suo riu~cire a capirli, per questo suo saper andare incontro, amorevolmente, alle loro necessi t~ umane. Era medico col w ctl assai ben prep:~rato, che molte ore del giorno ancora dedica' a allo studio ed :~ll'aggiornamento. Esamina,·a l'ammalato con scrupolosa meticolosità e le sue deduzioni diagnostiche, costantemente guidate da acuto spirito critico, erano stringatamente costruite sul sintomo, sempre caute, perchè continuamente controllate r: quindi aperte ad ulteriori sviluppi deduttivi. Terapeuta oculato e prudente, attento :J scrutare la benchè minima reazione, finiva per vh·ere quasi col malato il tra,·aglio della sua malattia. Oa moltissimi anni, si era dedicato alla medicina legale militare, che esercitava nobilmente, con retta coscienz~ c profonda compctenr.n. guidato da un sano spirito critico, che egli sapeva mantenere nell'ambito di un giusto equilibrio, fra il doveroso tmpegno fiscale del medico militare e l'umana inrerpretaziont: del caso. Ass:~i apprcz. zato per questo, a,·e,·a sempre :Jvuto affidati in tale campo incarichi Ji gr:~nde respon· sahilità c delicatez?:J e quindi di grande prestigio. La carriera di medico militare egli aveva abbracciato con enrusiasmo c con senso di responsabilità. conscio del ~uo signific:lto c degli onerosi do,·eri che essa comporta. E la carriera egli seguì silenziO\amente, conquistandosi con le sole sue fatiche i bri1 lanù traguardi che costellano il suo onesto stato di M:rv izio, non sottraendosi mai al benchè minimo <.lovere, pronto scmpre ad oblxdirc, cd, in ciò, specialmente, all ~1 sua rigida coscienza di uomo, di cittadino e di soltlato. Negli importanti incarichi dircnivi, ai quali fu chiamato dalla 1!rande stima che di lui 3\Cvano i suoi superiori, dimostrò sempre capacità <.li comando ed organizz:~ti,·e di primissimo piano: lo soccorrevano in questo la grande espcrien7;a del scn·izio, la mentalità pratica e rcalizzatricc, b conoscenz:1

degli uomrn1: i SUOI collaboratori lo \CguiYano fedelmente, ammirati delle ~ue capacita. consapevoli del suo ,·alore. a,·vinù dall'umanità c dal garbo del ~uo tratto. Figlio d'Abruzzo, rimasto tenacemente attaccato alle tradizioni della sua terra, egli fu costantemente, per tutta la sua vica, l'espressione di quella forza e di quella genti· lczza che sono il vanto della sua gente: bontà, generosità, mente e cuore aperti alla comprensione cd all'amore, gentilezza d'animo, rigida fermezza nel rispetto e nel culto di princìpi sociali fondamentali, qua!t la famiglia, la patria, la religione, tenacia nel l'operare nei rigidi ~chcmi di una onest:l l~tinti,·a. La signorilità. il garbo nel trallo arricchivano una personalità, che natura a'eva sì largamenro dotata. Quanti lo conobbero, oggi lo piangono. Ma il rimpianto è assai più cocente per quanti- come chi scrive - lo ebbero compagno affetruoso <.: fraterno durame una lunga carriera iniziata c percorsa insieme ed in si~: mc sofferta, fra gioie c dolori, soddisfazioni e delusioni. Nel dargli l'estremo addio da queste pagine, si snodano dinanzi alla memoria i tanti, lunghi anni vertiginosamente accavallati~i dopo quel lontano gennaio del 1930 che ci vide entrambi giovani allievi ufficiali medici a C'..osta S. Giorgio, in quelle camerate allora tanw fredde, in quelle aule allora tanto polverose: gli esami preparati e superati insieme. i cor~i a Firenze. il Celio con le sue corsie .. . Addio, amico carissimo! Ci resta di Te nel cuore l'incommensurabile ricchezza di tanti ricordi, di quell'amicizia franca, onesta, leale, di cui tu ci desti sempre generosa prova. Il Regno dci Cicli ti accolga! Ì! questa la preghiera che sorge spontanea <.l ai cuori di quanti ti conobbero, dei moltis~imi che, amati, ti amarono! F. FFRR.\JOLI

Magg. Generale Chimico- Farmacista (c.a.) Dott. Giulio Adilardi. E' deceduw in Roma, il 15 aprile 1\j68, il Magg. Generale Chimico - Farmaci.,t.l (c.a.) dott. Giulio A<.lilardi. Era naro il il ouobre 1894 a Tropea (Catanzaro) da nobile famiglia del luogo. Nel 1915, all'inizio dell:t guerra, a'·c,·a interrotto i suoi studi universitari per ri~pondc.:re all'appello della Patria. Sottotenente di Fanteria nel 1915, cd in seguito tenente nel I«JI/· partecipò con un battaglione mitraglieri alle due campagne ùel n115 - '10 c '17 . .,uf fronte alpino. C:ttturato dagli austriaci alla fìne del 1917, sul Tagliamenm, nel fa LLo d'armi di Tramonti di Sotto, dopo un anno d i prigionia. rientrò in patria c quindi con gcdato nel 1')1<), pot(· riprendere i .,uoi 'rudi presso l'Univer~ità di Napoli, dove, nel 1921, conseguì hrilLtntcmcnre la laun·a in Chimica pura c, \UCcessivamentt'. nel 192~. quella in farmacia. Troppo egli amava l'Esercito per non ricntran-t, una ,olta laureato, quale uHiciale chimico farmaci~ta. \'incitort· dell'apposiro concorso. alla Ime del 1923. lo trovt:tmo Tenente chimico farmacista in s.p.e., alla Scuola di Applicazione di Sanità Militare in Firenze per seguirvi i prescritti corsi c. quindi, nel 1924, all'Ospedale tv1ilitarc di Roma c, promos~o Capitano nel 1926, al Laboratorio Chimico Hromatologico ddla Direziont Generale di Sanità Militare. Promo">o a scelta ~peciale Maggiore nel 1934 e Tcnentt Colonnello nel 11)41, con quest'ultima promozione. as.,un.,t la carica di direttore di qutl Laboratorio Chimico Bromatologico. nel quale per tanti anni ave,·a spese le sue nccht energie di studioso t di organizzatore. ,\llontanatosi dal ..crvizio durante il trim: pc riodo dell'occupazione tedesca, riprese immediatamente il 'uo po.,to di lavoro alla liberazione di Roma, fìno alla promozione a Colonnello giuntagli nell'aprile del 11)48, con la quale assunse la Direzione dell'Istituto Chimico - Farmaceutico Militare di Firenze. Promos~o Magg. Generale Chimico- Farm:Jcista nel 1952 c dc~tinato alla Direzione Ge-

302

nerale di Sanità Militare con incarichi speciali, lasciò il sen••z•o per limiti di età, 1l 31 ottobre 1957, passando nella posizione di au\iliaria e, successivamenre. in quella di n ~erva e di congedo assoluto. Oltre alle campagne 19t6 e 1917 della prima guerra mondiale, gli era stata rico nosciuta la campagna per la guerra di liberazione. Era decorato della Croce di Guerra al merito e di numerose onorificenze c.wallcresche Parlare di Giulio i\dilardi, dello )tudioM>, dell'organizzatore valente, del soldato. <.lelle sue virtù diretti\C e di comando, del gcnriluomo e dell'uomo, non è co~a facile. Chi lo conobbe intimamente, per pratica diuturna. specie nell'amioso periodo dell'im

mediato dopoguerra, yuando bisogna,·a ricO\truire al più pre~to ed a qualunque C0\10, conserva di Lui il -ricordo di un uomo che generosamente c silenziosamente. rutto dava di se stesso. in un la,oro metodico c tenace, nel quale risaltavano doti non comuni, quali la rapidità di concezione, la sensibilità somma, l'ampiezza di vedute, la saggezza di decisioni, la cura estrema nelle realizznioni, sempre in una visione dei vari e numerosi problemi, spesso assai ardui. pratica c concreta. ·commentare il lavoro prezioso. che 'empre con grande coscienziosità egli svobe nelle varie tappe della sua lunga carriera, sarebbe troppo lungo; ricorderemo di Lui il periodo di Oin;uorc dell'Istituto Chimico Farmaceutico Militare, il massimo organo del nostro scnizio chimico farmaceutico, che Egli raccolse dalle rovine di una guerra perdura rese ancora più disastrate dalla lunga occupazione straniera e che, con ferma tenacia, con capacità ~omma, su larghe ba~i di una lungimirante visione del futuro, seppe ricostruire pressoch~ dal nulla, ricreando un ct,mples~o industriale che doveva in seguito raggiu ngere qudl':tlto li vello del qua le oggi il ~crvizio sanitario militare è g iustamente tanto orgoglioso.

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Ufficiale che per virtù militari ,i era formato nella forgia incanclt.:~cente della prima guerra mondiale, durante la quale, fante, aveva dato le più ampie pro,•e di coraggio personale e di capacità di comando, fu, nei ''ari e numerosi incarichi ricopeni. sempre apprezzatissimo da tuni, per fcrmena e rettitudine di caraucrc. preparazione tecnica <: culturale assai vaste, esperienza c cono~cenza degli uomini, ..cricd, garbo c signorilità. Anche se ormai da molti anni lontano <.!al servizio, Egli la~cia un gran vuoto fra quanti lo conobbero, specie fr::~ i colleghi del ser vizio chimico - f:mnaceutico, che lo avevano avuro per molti anni, capo stimato e amato. Nel rendere omaggio alla sua memoria, il «Giornale di Medicina Militare», che lo contò fra i ~uoi collaboratori, vuole esprimere il profon<.lo cordoglio <.!di'intera famiglia del Corpo S:~nitario .\filitare. F. FI:.Kii.AJOI.I

D1rettore rerponsabile: Tcn. Gen. Mcd. Prof. F. IAI>t.nt\ Redattore capo: ~l:lgg. Gen. ~led. Prof. F. FERRAIOLI .\uwrizzazione del Tribunale di Roma al n. 944 del Registro 1'1POGRAI L\ Rt:;GIQN,\t.F. - ROMA -

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LUGLIO · AGOSTO J%8

ANNO 08" - FASC. 4

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GIORNAb.E DI

MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE A CURA DEL SERVIZIO SANITARIO DELL'ESERCITO

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

GIORNALE

MEDICINA

MINISTERO DELLA DIFESA -ESERCITO -

MILITARE ROMA

SO MM ARIO

~[ALAK E.:

Possibilità della terapia chirurgica nelle le~ioni aterosclerotiche delle

arterie

305

~{ELCHlONDA E. : La sindrome della circolazione ipercinctica idiopatica. Suoi rap-

porti con la psiconevrosi respiro-circolatoria. Prospcttivt di studto t di terapia con la manona di Valsalva .

310

DE LucA L., FoRNASIJ:.R l.: Contributo c.lclla schcrmografìa nella c.liagnostica delle cardiopaùe

332

GtuDITTA E., ATENA (,., PtGNA"nl 1'.: Su di una neoplasia m~cnchimalc benigna ipogliccmizzanrc

343

STGRI'I-:I.Lt R., \'iOLA P.: Azione della kanamtdna c ddl'a,'>OCiazione kanamicina dimetazina sull'infezione ~trcptococcica \J>Crimentale del ratto

350

DE NEGRI T., DE LHLLis M.. Considerazioni cziop::to~cncrichc sulla coriorctinite sicrosa centrale

355

,\LESS.\NI>Ro A., RAG:-.o .\., RAM'A A.: Dosanriu fotometrico c cromatografia S.S. del 2-piridin aldossima iodiomctil::ro (P~;\.M.) .

36o

RASSEGNA DELLA STAJf P.I MEDICA:

Recensioni di libri

366

Re-censioni da riviste c giornali

366

Sommari di riviste.: medico-militari

373

\'OTIZIAR/0:

Nott,ie

tecnico-~citntificht·

Congrc~st

Noti:tiC varie '\!ouztc militari

polimerizzato da gelatina scissa in soluzione al 3,5o/o

PAK-TO FORTE RICOSTITUENTE EMOPOIETICO E VITAMINICO COMPLETO una fiala di estratto epatico contenente i principi antianemici del fegato + una fiala di complesso vitaminico del gruppo B allo stato liofilizzato.

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DIVISIONE BIOCHIMICA

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ANNO 118- FASC. 4

LUGLIO -AGOSTO 1968

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBUCATO A CURA DEL SERVIZIO SANITARIO DELL'ESERCITO

POSSIBILITÀ DELLA TERAPIA CHIRURGICA NELLE LESIONI ATEROSCLEROTICHE DELLE ARTERIE * Prof. E. Malan Ordinario di Clinica Chirurgica nell'Università di Milano

Il campo dell'arteriosclerosi è indubbiamente quello in cui più largamente il chirurgo ha mietuto successi negli ultimi anni, successi che, in verità apparivano impensabili solo vent'anni fa. Il ricostruire un'arteria, il togliere e sostituire un aneurisma addominale o addirittura giungere alla sostituzione di un intero arco aortico, sono indubbiamente esempi di una chirurt,ria che ha qualcosa di avveniristico, qualcosa che oggi viene chiamato futuribile, cioè quello che già esiste ma che rappresenterà il nostro futuro di domani. Come è noto la lesione arteriosclerotica più freque nte è l'ateroma . Esso interessa dapprima l'intima, poi può approfondi rsi, superare la membrana elastica e giungere nel contesto della muscolare e, accompagnandosi alla calcificazione della media. dare delle lesioni che, via via, dall'interno verso l'esterno, interessano le varie tuniche della parete arteriosa. Se questo ateroma va gradualmente aumentando circolarmente, darà luogo ad una ~tenosi dell'arteria, se invece, ad un determinato momento, le alterazioni della parete si faranno più profonde, si potrà avere un 'ulcerazionc della parete e quindi le condizioni favorevoli per una trombosi secondaria nell'arteria. Se questa ulcerazione, questa necrosi della parete arteriosa, si approfonda ancora, potremo avere del le gravi alterazioni della parete che verranno ad intaccare quelle che sono le qualità fondamentali dell'arteria, cioè la sua elasticità e la sua resistenza. Assistemo allora ad un indurimento delle arterie, ad una limitazione della resistenza della parete alla pressione che il flusso sangmgno trasmette e vedremo quindi nascere gli aneurismi . • Conferenz;J tenuta presso l'Ospedale Milit:t ~C di VerOJ1,1.

rr I 110\'emhre 1967.

Gli aneurismi sono delle dilatazioni nate dal cedimento della parete; questo cedimento può essere totale o parziale e permettere talvolta al sangue di infiltrarsi tra le \'arie tuniche c creare il cosiddetto aneurisma dissecante. Abbiamo quindi da un lato le stenosi e le obliterazioni che possono essere da alterazione parietalc o da trombosi secondaria nel segmento interessato, dall'altro le dilatazioni aneurismatiche. Ambedue questi tipi di lesioni avevano attirato l'attenzione dci chirurghi già dalla fine del secolo scorso. Il Clementi di Catania, nel r 896, si peritò di sostituire dei tratti di vasi obliterati con delle vene. Però questi tentativi, seguiti da una magnifica serie di ricerche del Carrd non avevano possibilità pratiche immediate; i tempi non erano maturi c anche le guerre, che sono pur sempre maestre nell'ambito della ricerca, nel tentativo di ovviare ai danni della guerra stessa, non erano state di aiuto in questo campo. I primi tentativi di un certo interesse sono da attribuirsi ai chirurghi tedeschi che, durante la guerra mondiale ebbero la pos~ibilità di coltivare la chirurgia vascolare: ma si trattò di una serie di tentat1vi isolati. Nella seconda guerra mondiale, che fu una guerra prevalentemente di movimento, la chirurgia vascolare non ebbe nessuna possibilità. Bisogna giungere alla guerra di Corea per osservare l'inizio della chirurgia vascolarc vera c propria. Già si conoscevano i tentativi favorevoli di potenziare il circolo collaterale nei casi di ischcmia arteriosa mediante l'impiego di farmaci vasodilatatori o con la chirurgia dd sistema simpatico. I tentativi sperimentali di ricostruzione, di trapianti, di utilizzazione di sostanze plastiche, di sostanze come il magnesio, che si disciolgono e si disperdono dopo che sono state praticate le anastomosi vascolari, erano state seguite da un notevole numero di insuccessi. Bisogna proprio giungere alla fine della seconda guerra mondiale per vedere ri!>orgerc di colpo l'interesse per questi problemi e per quello strano meccanismo per cui determinati argomenti maturano bruscamente, in molti paesi nello stesso tempo, vediamo nel 1948 Dos Santos che a Lisbona pratica, precisamente 1'8 gennaio 1948, la prima disobliterazionc di un 'arteria. Vi dico esattamente la data perchè 1'8 gennaio rg68 avverrà a Lisbona un Simposio dedicato al ventennio di questa operazione. Pochi mesi dopo l'intervento di Dos Santos, il Kunlin di Parigi esegue il primo bypass di vena. Con una safena accuratamente.: prcparata egli esegue una anastomosi a monte di una lesione obliterativa e porta l'altro capo della safcna a valle della obliterazionc, facendo così saltare dal sangue l'ostacolo. Pochi anni dopo, nel 1951, il Dubost, valendosi di un omoinnesto, affronta per la prima volta un aneurisma dell'aorta addominale, asportandolo e sostituendolo con questo pontaggio. Pochi mesi dopo il Dc Bakey di Houston, nel Texas, esegue lo stesso intervento. Ulrimo caposaldo di questi inizi è dciJ952 ed è il lavoro fatto dal Vorhees, un giovane chirurgo di o;igine olandese che vive a Ncw York, il quale aveva

notato che, mettendo dei fili di nylon all'interno del cuore, questi fili di nylon andavano ricoprendosi, in un tempo relativamente breve, di cellule che rendevano il filo incoagulabile. Da questo esperimento il Vorhees ebbe l'idea di creare dei tubi di materiale plastico, da sostituire al le arterie ed ottenne dei brillantissimi risultati. Questi tubi resistevano, non perdevano sangue c, in un tempo relativamente breve, venivano ricoperti da una capsula e all'interno di esso si formava una neointima. Su queste basi sono nate due correnti della chirurgia. Da tm lato quella della endoartcricctomia o disobli terazionc, come era stata proposta da Dos Santos e dall'altro la ricostruzione con innesti, o per sostituzione diretta di un tratto leso, oppure con bypass. Queste due tecruchc, come ho detto, si sono affermate parallelamente, con successi in un senso e nell'altro. La endoarteriectomia aveva però, nei suoi risultati, delle remorc piuttosto notevoli, la tecnica non era ancora a punto e quello che il Dos Santos credeva essere il segreto di questa operazione, cioè l 'utilizzazione de li'eparina, fu invece uno dei danni maggiori perchè, nella prima serie di interventi che furono praticati, si ebbero numerosi c gravissimi incidenti, alcuni dei quali mortali, dovuti all'emorragia provocata dall'iniezione di eparina. Si modificarono allora le tecniche, si tentò di dare minori quantitativi di eparina, si utilizzarono altri anticoagulanti, ma sembrava che il problema non si risolvesse. Abbiamo visto allora un massiccio orientamento verso la chirurgia di ricostruzione, soprattutto per opera di quel mago della chirurgia vascolare che è il Prof. Michael De Bakey di Houston, il quale, oltre ad essere tm chirurgo straordinario è anche un lavoratore veramente formidabile, perchè da anni esegue sette, otto, dieci di questi interventi ogni t,riorno per cinque giorni alla settimana e oggi ha una casistica di circa 13.000 casi operati in campo vascolare di tutti i possibili tipi di intervento conosciuti. Lui stesso ha utilizzato la endoarteriectomia in quei casi in cui essa rimane una tecnica insostituibile, ma ha preferito e ancor oggi preferisce in genere l'applicazione di vasi di materiale plastico, sopratnltto di dacron con una possibilità di successo che è legata non soltanto alla sua tecnica, ma anche alla sua enorme esperienza. Nel frattempo la endoartcricctomia, che appariva ormai relegata ad alcune limitate indicazioni, vedeva bruscamente risalire le sue azioni per due ragioni: innanzitutto la tecnica era stata meglio studiata, l'asportazione di parte della parete arteriosa era stata meglio codificata, si erano cercati dci piani di clivaggio, si era visto quale era la zona dov'era meglio intervenire. Il trattamento corretto dei lembi di parete interna che rimanevano dopo l'intervento e infine l'utilizzazione di plastiche della parete vascolarc con allargamento del lume hanno modificato gradualmente le possibilità permettendo

a questa tecnica di raggiungere lo stesso numero di successi della tecnica dei trapianti arteriosi con materiale plastico. Ed ora veniamo al secondo campo delle lesioni arteriosclerotiche, quelle degli aneurismi. Questo è un campo che ha un passato storico veramente imponente, perchè i tentativi di trattamento degli aneurismi hanno ~empn: molto interessato i chirurghi ed esiste una documentazione di grandissimo interesse che risale all'era pre- cristiana. Dalle compressioni graduate con speciali apparecchi a vite per ottenere la trombosi, dalle legature fatte a monte c a valle, dal trattamento con l'introduzione all'interno di molle di orologio, dall'introduzione di fili particolari che, attraversati da correnti elettriche aumentano e favoriscono la coagulazione, vi sono stati una infinità di metodi. Ma nessuno di questi realizzava l'asportazione della lesione aneurismatica c nessuno di essi sostituiva il tratto malato. Gli aneurismi addominali, fino a qualche anno fa, venivano trattati con la preparazione accurata di tutta la massa aneurismatica, con il suo distacco dalla cava e dai tessuti vici ni e quindi asportati come un tumore e poi sostituiti da una protesi. Questa tecnica indubbiamente pulita ed indubbiamente molto bella dal punto di vista chirurgico presentava però delle notevoli difficoltà soprattutto negli aneurismi che erano andati incontro a delle fissurazioni o a delle rotture per la formazione di capsule connettivali che venivano ad aderire fortemente alla cava e cn.:avano già soltanto nel distacco dell'aorta aneurismatica dalla cava delle situazioni spesso estremamente ddicatc con emorragie c rotture della cava stessa. Oggi si preferisce praticare non più la exeresi totale dell'aneurisma ma eseguire un trattamento endo- aneurismatico. L'aorta addominale viene bloccata con un clamp posto al disopra della sacca aneurismatica, mentre anche le due iliache vengono clampate. t:aneurism·t viene quindi inciso direttamente c ripulito di tutto il suo contenuto. Viene fatta un:t vera c propria cndoaneurismectomia conservando soltanto la parte avventiziale dell'aneurisma. Viene poi inserito all'interno della sacca il tubo di dacron che viene poi ricoperto come da un corsetto rappresentato dall'avventizia dcii 'aneurisma precedente. Mi sono limitato a parlare dell'aorta sottorenale. ma vi sono dei capitoli straordinari della chirurgia che interessano le coron;uie, l'aorta discendente, l'aorta ascendente, la sostituzione dcii' arco del l'aorta. Ma questa è una chirurgia che richiede oggi mezzi colossali , scelta dci casi, quantitativi di sangue enorme e che può essere eseguita solo raramente e solo in ambienti estremamente attrezzati. Invece l'altra chirurgia, la chirurgia periferica, è una chirurgia che dovrebbe entrare a vele spiegate in tutti gli ambienti di chirurgia generale per due ragioni: perchè il chirurgo generale è quello che è meglio preparato a farla, in secondo luogo perchè il chirurgo generale che ha fatto la chirurgia vascolare, ottiene una libertà di

movimento, nell'ambito vascolare, che un chirurgo generale abitualmente non possiede e la sua chirurgia generale ne risentirà favorevolmente anche sugli altri organi. Io ritengo che la chirurgia vascolare abbia verame nte un valore didattico nella preparazione di un chirurgo. Essa lo prepara a fare determinate nuove chirurgie che si affacciano oggi, com e la chirurgia dei trapianti ed altre chirurgie, che rappresentano la chirurgia di domani. E' una chirurgia che, decisamente, in questi ultimi anni ha lasciato il periodo sperimentale per entrare in quello clinico. I risultati sono sempre più interessanti e per darvi solo un esempio vi dico i miei risultati nel l'ambito del trattamento dell'aneurisma dell 'aorta sottorenale. N oi abbiamo operato 59 casi di aneurisma sottorenalc, eli questi otto casi erano in rottura, giunti a noi morenti e riportati in condizioni di operabilità con mezzi estemporanei. Di questi casi siamo riusciti a salvarnc due su otto, il che rappresenta il 75 ~~ di mortalità. Ma questi due vivi sarebbero comunque morti in altre condizioni; questi vivi probabilmente aumenteranno quando la conoscenza del problema della rottura dell'aneurisma sarà diffusa c i medici sapranno che questi ammalati possono non essere abbandonati e che qualche cosa può essere fatto per loro. Altrettanto vero questo principio è nell'ambito dell'aneurisma normale, dell'aneurisma non in rottura. In questo ambito noi abbiamo il 17% di mortalità sulla totalità dei casi operati; ma se voi pensate che negli ultimi nove mesi abbiamo operato 17 casi con un morto solo, questo dice che l'aumento delle possibilità tecniche, il miglioramento della diagnosi e soprattutto il riconoscimento, da parte dci medici, della lesione aneurismatica addominale abbastanza precocemente renderanno questa, e la rendono già nelle nostre mani, una chirurgia che non ha certamente una mortalità superiore a quella dello stomaco solo vent'anni fa. E' solo facendo questi rapporti che possiamo renderei conto che guesta è una chirurgia estremamente attraente, una chirurgia che, oltre al le tristezze iniziali , ci ha dato delle grandissime soddisfazioni. D'altra parte la chirurgia vascolare, come la sua sorella minore. che è quella dci trapianti e che diventerà fra breve la sorella maggiore, è l'unica chirurgia che dia la sensazione di ricostruire qualche cosa di veramente vivo e pulsante.

-DIREZ!O:SE DI SA:Sl1 A' DELLA REGIONE ~LLITARr. DELLA SICILIA

Direttore: Magg. Gcn. Med. Prot.

EvF.LJKO M 11C1tiO"n"

LA SINDROME DELLA CIRCOLAZIONE !PERCINETICA IDIOPATICA. SUOI RAPPORTI CON LA PSICONEVROSI RESPIRO- CIRCOLATORIA. PROSPETIIVE DI STUDIO E DI TERAPIA CON LA MANOVRA DI VALSALVA <1)

Magg. Gcn. :\led. P rof. Evelino Mdchionda

Nel 194.3 Stnrr, in uno ~tud io sui rapporti fra a normalità cinemichc e metabolismo in alcuni soggetti, separati secondo la risposta balisrocardiogr:tfiea. notò un gruppo nel quale egli individuò uno stato che definì come c circolazione supernormale in soggetti a riposo • e che chiamò « ipcrcincm1a • (691. E' questo, può dirsi, l'atto ùi nascitJ contemporaneo fi>iop~tologico di tutti quegli stati o sindromi che, con terminologie diverse, vengono oggi r~ggruppati nella dizio· ne comune di « circolazione ipcrcinctica >. ~unostantc che. come vedremo in se~uito. la portata cardiaca non sia l'unico parametro circolatorio interessato 111 queste smdromi c iorse non sia nemmeno il primo nella catena cJio-p:ltogenetica c perfino non costante, la sindrome o stato della circol:w.ione ipercinetica viene comunemente definita fisiopatologicamente, a dirla con Graf (30. 32) e con Agrcst (2), come un aumento della portata cardiaca sia l riposo che durante escrci7io fisico, rapportaro alla unità di volume di 0 2 consumato. Già stati fisiologici \·ari. come l'attività fisica, un ambiente molto caldo, oltre che il fumare tabacco, comportano un aumento della portata cardiaca. Effeuo simile si osserva anche nella febbre e ncll:t gravidanza, situazione fisiologica. quest'ultima, che si ricollcga ad una situazione emodinamica simila re, ma patologica, rap presentata dalle fiml le artcro-venosc sistemiche (la placenta r:tppresenta, in definitiva, un'ampia fistola artero-venos:1). Si tratta ~inora però, come si Ycde. di st3ti fisio-patologici temporanei c ::~d ctiolvgia nma, che ben si distaccano dagli « stati~ di circolazione ipercinctica. Situ:~zioni patologiche v:Jric per etiulugia c per patogcnesi suno c.u:lllcrizzate da questo comune denominatore che è l'aumento della portata c:~rd in ca. Cito, Fra queste, l'iptrtiroidismo c la tireotossico>i. alcune form{' di cuore polmonare cronico. le fistole artcro-\Tnosc sistcmiche ampie. alcune forme di ipertensione arteriosa ( 19), il berihcri (e con esso l'alcoolismo cronico e la mtocardiopatia akoolic:ll. la insufficienza cong~ stiv:~ a portata aumentata (~2. o2), l'anemia cronica grave, la insufficienza e la cirrosi epariche, b malnnia di Pagct delle ossa, !:1 displasia fibrosa pol iostosica, 1:1 insufficienza rcnale secondaria :1 lesioni glomcru lari o tubulari. Per quest'ultim:-~ forma Agrest (2) ha ba~alc

recenteme nte confessr~to che non è chiaro perché in alcuni pp. si presenti un:1 circolazione ipercinctica, ma che non si può escludere l'csis1enza di un::. disfunzione circolatoria primiti\'a: l'elc\'ato tasso em::.tico di angiotensina può far pcn,arc ad una Qualche compromissione dcll'atti,·ità va\ocostriuricc c quindi ad una riduzione delle resi5tenzc periferiche che potrebbe essere all'origine <kll.t circulazwne ipercincli~;L Non mi occupcrò, in questa sede, <.li tutte qucstc varie ~ituazioni morbose, mi limiterò a parlare di quello ~stato:. ùi cir.::olazione ipcrcin::tica nel quale. alb incertezza patogenetica. si aggiunge, per molti AA., .tnche un:t mcertezza cliologica e che pertanto \'ient: definito c t<.liupatico » od c essenziale». Lo studio di questi srati cmiJJetti essct17 iali può far~ i risalire alla prima comunicazione di Holmgrrn (36, 3il. nel 1957. che lo definl c :lSteni::t vasoregolatoria », seguita subito dopo da quella Ji Gorlin. il quale. nel 19'iQ, lo chiamò. prima (26). c ipcremorrea a causa ignota» c, nello stesso anno (2/"1, c .stato idiop.ttico ad alta portata cardiaca », mentre. nel 1962 (2l-\), lu ribattezzò come ~ sinJrome Jrl cuore ipercinetico ». Contemporaneamente a Gorlin, nel 19'5lJ, Gr:1f (30) conservò la terminologia di Holmgrcn, specificandula poi. nel 1966 (31. 321. come una «Circolazione ipercinetiGl a bass.1 capacità fisica al la\Oro •· Nel 1960 Brachfcld (7) h::t pubblicato uno studio in cui ha usato la terminologia di c stato ipercinetiro irliopatico ». L'anno ~uccessivo G:'tbor (24) ha parlato di « sindrome cardiovascolare ipercinctica » c. nello stesso anno, il nomo Pansini (61) di c cuore ipcrcineti.:o •· terminolol!ta usata ancora da Len7i (-17). !'\cl 1962 Gomq~en (291 pubhlicò le ~uc osscna7ioni. usando !a terminologia di « ipercinesi circolatoria es.,enziale ». !'\el 196-+ Dell'A<qua (1'5). sulla base d:i osservazioni cliniche c sperimentali già comunicate in p:me nel 1955 (14), ha parlato di c cuore eretistico giovanile e climaterico cd creti,mo cardiuvr~scolarc senile». per il qtnle. come ,·edremo in seguito, non parlò di essenzialità. ma di un " ipercrom::tffinismo funzionale surren.1le :.. ln una relazione a l Congresso della Socict3 italiana di CardiC>logia. nel 1905 (13). Conuorelli ha S\ilupp:ttu la sua tesi sulla c Sindrome di iper::ttti\'ità ci rcolatoria Jell'adolcscenza :... nella quale, pur ricunos.cendo ancora aperta la patogencsi, focalizza la auenziunc sui giovanetti adobcenti. Egli .si è quasi scusato di :1\crc aggiunta un'altra tcrm i nologia alle numero~c preesistenti: « non ocr w per la piccola ,.a nità di creare ancora un'altra sinonimia, ma perchl:, a mio avviso, definisce esattamente b essenza della sindrome circolatoria e le sue caratteristiche di malattia fu nzionale primaria dell'età dello ~,·iluppo e non ne pregiudica l'interpretazione patogcnetica ancora imprecisa e In differenzia nettamemc da altri stati Ji ipcralli\·ità in malattie organiche del cuore o genern li ~ . Nello stesso anno, 1965, W .1rkentin (75) ha usato la terminologia di « sindrome del cuore ipercineticu ». usata ancora. l'anno successivo, da Bollinger (5.6). il quale ha identificato le alterazioni circolatorie dell'astenia va~orq~olatoria di H olmgren con q uelle della sindrome del cuore ipercinetico di Gorlin. Rinllacciandosi a Dell'Acqua ed a Condorelli, Farinelli (21) ha usato, ntl 1966, il termine di «cuore puberalc :.. Rcccnrememe, due anni fa, Frohlich (231 ha rilanciato lo ~tudm di questa sindrome con la terminologia di « stato circolatorio ipcrdinamico beta-adrenergico :.. Al Congresso Jclla Societ~ italiana di Meuicina interna dello scorso anno Lunedei (4ilj ha tratt:no. a proposito delle « Sindromi Jicnccfalichc ,, il capitolo delle c Sindromi da iperattività cardio\'ascolarc idiopatica ». Reccntissimamcntc ( 1968), Marx (52) parla ancora di c sindrom~: ipercinetica dt etiologia sconosciutn ».

E' verosimile, come ebbe :1 dire Brachfcld (71. che si trani di una nuova sindrome clinica? La risposta ci viene dat:~ da Condorell i, il qu:~lc, rifc:rcndosi alle sue osservazioni negli adolescenti. h:1 affermato che la sindrome da iperanività cardio-circolatoria era nc;ra fin dai tempi remoti c che \erosimilmemc fppocrate. con la denominnione di c c:~rdi:~gmo ~. fu il primo nosografiHa a definire lo stato di ipcrcinesi cardiaca. Vennero poi le os~crvazioni acute: ùei Clinici dcli'Ortoccnto che ne hanno colto il significato funzionale cd hanno differenziato le forme secondarie a malattie o rganiche del cuore od a stati patologici gene rali da quelle a significato puramente funzionale e quinùi ai limiti della patologia. Condorelli npona pertanto le ossen·azioni di Rombcrg che sottolineò precipuamt'nte i segni di iperattivid cardiaca che costituiscono la fenomenologia obiettiva pi1'1 s:J iicntc della sindrome per la quale coniò la denominazione di c hypcrcinesis cordis ». C ita ancor:~ Sée (66, 67)> c Friedn.:ich (22), i quali, per esprimere lo stesso concetto. usarono la denominazione meno sintctic:t di c es:1gcrazione c!ell':mività car· di:tca ll . Cita ancora Seegmuclltr c Rosenbach i quali, volendo ùefìnire il \ignificato patogenetico esclu~ivamentc funzionale della sindrome, presccl,ero, rispettivamente, la denominazione Ji « neurasthenia cordis >' e di "neurasthenia va~motoria ». Soprattutto però Condorclli si soffenm sulle osscrva'lioni dci nostri Clinici napoletani, Can.brdli c Pansini (11 ), che ne fecero una brillante descrizione, accettando come concetto Kiusto essere l'ipercinesi cardiaca una ncura~tenia cordis, ron un disegno patogcnctico che, dice Condorelli, tenendo conto dd le allora molto im perfette cognizioni endocrinologichc, potrebbe anche oggi essere \·aliuo. Del re~to, se noi accettiamo con Conùorclli che in questa sindrome rientra la c< astenia ncurocircol:ltoria >> di White (76), quella che io ho ritenuto, per varie considera<.ioni, d i definire una « psiconevrosi r<.:spiro-c ircolatoria ), la sindrome della circolazione ipercinctica si rialbcc i<l all'c irritablc hcart, di Da Cost:J, per la cui stona rimandv alla 1111:1 monografia di oltre un tlc.:cnnio fa (55). Pur dando il giusto merito alle osservazioni cliniche ùcl tempo passato, bisogna p<:rÒ riconoscer<: che l'affermazione ùi Brach(cld (7) non è completamente errata. Le possibi lità tecniche moderne di misurazione di :1lcuni par:~metri emodinamici e biochimici hanno permesso di vedere in una luce più scientific:~ yucsti stati, portando notC\'oli contributi alla fi~iopatulogia della cmcxlinamica c del hiochimismo cardiocircolarorio. E mi riferisco, ad es., fra le altre, alle misurazioni della porrata cardiaca. a quella delle rc~istcnze \'ascolari periferiche, ai gradienti artcro-venosi dcll'0 1 , ecc., clementi tutti che hanno permesso di seguire l'iter fisiopatologico d i detti stati.

E veniamo anzitutto ai dari clinici di qucst:J sindrome. Se limitiamo la nostra osservazione agli stati ipercircolarori che si osservano nella età giovanile, meglio, neil'adolescenza, veni:1mo informati da Condordli che questa età va estesa fra i 12 eJ i 2) anni. Questa estensione si no ai 23 anni dello stato di adolescenza è notevolmente importante per noi medici militari. H olmgrt•n ha trO\'ato una media di 10 anni in 12 pp.; Brachfcld una media di 22 anni con cmcmi fra 17 c 48 anni; Gottscgen una media sotto i 25 anni, con e~tremi anche ~u1 35 anni. Come ,i vede, in dcfiniti\·a, la sindrome della circolazione ipcrcinetica può considerarsi un:~ situazione emoùinamica che è presente di preferenza nei g iovani c che si attenua nella 38 -4a decade di vita. Per quanto riguarda il sesso. Cardarclli c Pansini riferi rono che e ntrambi i sessi ne $ono soggetti, m:1 che in quello maschile la forma si mantiene più pura; Rrachfeld ha trovato tutti maschi nella sua prima comunicazione. m:1 poi ha tro\'aro una donna nella seconda; Gottscgcn un rapporto maschi-fcmrnint' come 3:2.

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La costituzione fisica di questt soggcui non offre alcuna particolarità, essendo in genere del tipo medio, anche se con una tendenza alla carenza di peso. :Non sempre può essere fatta una netta distinzione fra sintomi e segni, in quanto anche i sintomi possono a volte, ~pecie se intensi, a,·ere una obienivazione. Vedasi ad es. la stessa palpitazione, l'ansia, l'asteni:~, ccc. Caratteristica comune è wmunque la tnswhili tà, anzi ~na vera capriccio~ità di essi, perché di frequente nello stesso soggetto la stessa ri cerca fatta nelle stesse condizion i, ma in momenti diversi, può dare risultati diversi, :wche notevoli. Non vi è un si ngolo siutomo che poss;t esserc considerato patognomonico, in quanto è un (attore e-ndogeno mentale che decide lo sviluppo o la pr.!valenza di uno di essi in ogni individuo nell'intero compbso del quadro morboso. Se, infatti, ne! la quasi totalità dc.: i casi la mabttia è pre,·ak ntcmcnte ci rcobmria o perfino cardiaca, tutti i sistemi e gli apparecchi della vita vegt·tariva ;ono coinvolti. Trattando della psiconevrosi rcspiro<ircolatoria, a mio tempo (55), ho ritenuto opportuno riunire i sintomi ed i segni ra)!gruppandoli in sindromi: circol:nori:l, respiratoria, gastro-intestinale, dell'alttrata ccnestesi, neuro-muscolare c metabolica. Predomina però sempre la astcnta, mnto da giustificare, oltre la rcrminolog-i:J di asuma neurocirco/atoria di Whitc, quella più ~pecific:~ di Holmgren che l'ha definita astenia vasorcgobnoria, di Bollinger che l'ha chiamata ~ridotta roller:~nza agli sforzi fisici», di Graf che l'ha chiam;Ha 1< ridotta efficienza lavowtiva fisica» con cifre del 64% -74°1c, de l valore teorico. T soggetti si lamentano spe\)O anche di palpitazioni o cardiop:1 lmo. Si ri cordi che la antica descrizione di Cardarelli e Pan~ini fu farra proprit• a proposito clel ~cardi<> palmo>. Anche frequenti le sem.l7ioni dnlorose riferite al precordto, meglio, alla punta, del tipo trafiuivo loc:~lizzato, senza alcun;~ chi:~ra e diretta conne~sione con lo sforzo fisico, cioi: atipiche rispeno ai ben noti caratteri <lei dolore coronanco. Anche frct]uemi sono i fenomeni di neuro-labilità. come \ampate di calore al viso, sudorazione critica. specie alle mani, con estremità fredde, scarsa resistenn all'applicazione mentale, umore in~t;:~hile, ccc. Le suddette sofferenze, a volte riferite insorgenti in seguito ;:~d un la\'Oro fisico, in re;:~lt:ì, :1d un:\ atte nta anamnesi, risultano non avere alcun lcg;tmc consequenziale all'atti vità fi s i c::~, mentre il più ~ pc:sso ri.,ult:~ no iega rc ad emoti vità. Nonostante che molto frequentemen te piuttosto abbondante l' colorita sia la ger<.miade delle sofferenze, non mancano, ~econdo alcuni /\A., i soggetti che non denunziano alcun disturbo. l soggetti di Rrachfcld, ad es.. erano tutti senza sofft:. ren ze, :>nzi -l di essi erano :1tlcti. 1\nche Gorlin ha riferito che parecchi èei suoi sog· getti erano degli atleti di competizione, della \·ogata e del calcio. per cui fu per es~i somma sorpresn essere informati di soffrire di ... cuore ipercinetico, essendo le ricerch.: state eseguite in seguito ad una normale visita di controllo e non per sofferenze denunziate.

Per quanto ri g uarda i segni, poiché non bisogna dime ntica re.: chc il quadro clinico della iperci nesi circolatoria essenziale è caratterizzata soprattutto d:t un;~ sintomatologia soggettiva riferita a l cuore, rarleremo della semeiotica cardiaca e circolatoria. Essa può essere compendiata in una unica ossen·azione: si osser\'ano i segni del cuore e della circolazione ipercioetira:

A) I SPfZlOXE - PALPAZIO:-IE: a) cuore iperauivo: un itw punrale spiccatamente pulsatilc, di estensione mag· giore dell:l norma, mai però del tipo sollevante;

b) c·ircolo iperattivo: la stessa iperpulsatilità si rileva anche a carico delle arterie superficiali : carotidi, omerali, succlavie, ascellari. femorali, aorta addominale (pu lsazione epigastrica longitudinale, non trasn:rsa, come quella della ipertrofia venrricolarc destra 1). B) PERcussiONE - EsAME RADIOtoGico: La volumetria cardiaca viene riferita dalle varie statistiche in modo vario. Condorelli non l'ha trovata mai ingrandita, mentre per Gorlin si ha a volte evidenza di ipcrtrofia vcntricolare e per Gottsegen nella metà dei casi circa l'ortusità è lievemente aumentata. E' questo un rilievo semeiologico in realtà Ji notevole importanza, in quanto ben sappiamo quanto valore prognostico abhia la volumetria per g iudicare della completa integrità del cuore. Ma certo non si migliora b statistica obiettiva, quando, ad es.. si include fra i soggetti un individuo con stenosi mitralica, perché non è certamente proibito ad un valvulopatico essere affetto da una tale sindrome. Inoltre non bisogna dimenticare che lo stesso scompenso cardiaco può essere a volte ad alta portata (.f2. 62) e perfìno alcuni casi di ucfritc (2), ma di certo essi non possono rientrare nei casi in esame. Soprattutto, a mio parere, forse l'errore maggiore in questa valutazione risiede nel fatto che, nell'esame radiografico, non sempre è precisato se il radiogramma ~· stato eseguito in fase sistolica od in quella diastolica. In questi soggetti, data l'elevata portata cardiaca, spesso legata proprio ad una elevata gettala sisrolica, è chiaro che in d iastole le camere ventricolari dovranno naturalmente dilatarsi per accogliere una maggiore quantità di sangue. C)

AscoLTAZIONE.

E' questo l':1tto scmeiologico piU importante c pw ricco di informazioni, anche se esso nun sia afferrabile c !imitabile ad- un sintomo specifico, patognomonico: a) cuore: i toni sono accentuati, specialmente il l puntale, la cui cornponeme valvolare appare nettissima, spesso vibrata, tanto da potere risultare a volte perfino scoccante. Il II polmonare si ascolta spesso sdoppiato, con ambo le componenti accentuate, ma senza i caratteri distintivi del d ifetto del setto interatriale. Per quanto riguarda le pause, l'ascoltazione si potrebbe conde nsare in una unica caratteristica: si ascoltano soffi c clicks che, per localizzazione, ciclo card iaco, durata, intensità, timbro. propagazione, immagine fonocardiografica, rientrano fra quelli che Leatham ha classificato come rumori da « jezione » e pertanto mi sento dispensato dal farne una particolareggiata descrizione. Data la loro chiara patogenesi, cioè un aumento della turbolenza del sangue accelerato attraverso le valvole d i espulsione, è logico che essi si accentuino in seguito ad uno sforzo. Non posso però sottaccrc che, se la loro natura « ejettiva » è chiara per quanto riguarda i focolai dei grossi vasi della base. non è ancora ben chiaro per quanto riguarda i focolai puntale e mesocardico, ma qui ci ~i imbatte nella annosa e spinosa questione della genesi del soffio puntale cosiddetto fu nzionale od innocente, per il quale non ritengo in questa sede esprimere critiche e considerazioni !'ersonali; b) ch·colo periferico: l'elevata accelerazione della corrente sanguigna nelle arterie e nelle vene è chiaro c he debba generare un fe nomeno di turbolenza con la genesi di rumori ascoltabili sulle arterie periferiche, specialmente le carotidi e le femoral i, sulle quali Gottsegen ha descritto un soffio continuo o doppio con la pressione dello stetoscopio, immediatamente o dopo 2"-3".

Sulla acustica venosa Condorelli si è notevolmente diffuso, descrivendo, fra l'altro, uno «scroscio di cascata» per le cui caratteristiche rimando al lavoro dell'A. Recentemente ne hanno trattaw :lllchc Strano (73) e Di Renzi (171. Prima di ri fe rire sui parametri strettamente circolatori caracteristici di questa sindrome, poche parole su: a) elettrocardiogramma: escluso il caso di Brachfeld, nel quale vi era una fibrillazione atriale, le alterazioni ecgrafiche più comunemente osservate sono quelle che normalmemc vengono imputate ad un «tipo simpaticotonico » e che riguardano naturalmente soprattutto la fase del recupero_ 1'\on si sono mai osservati i segni caratteristici del sovraccarico sistolico vcntricolarc. mentre a volte, secondo Brachfclcl, sarebbero presenti i segni del So\Taccarico diastolico. E' noto che ancora non si è ra)!giunta una definitiv;l accettazione della immagine grafica di questi due differenti tipi di sovraccarico, ma in ogni modo io credo che si possa accertare, nei casi inveterati, la presenza di un sovraccarico diastolico cd una assenza di quello sistolico, a causa cldla presenza da una parte dell'alta portata cardiaca e dall'altra delle basse resistenze periferiche. b) metabolùmo basale: è stato tro\·ato, per tutto il valore che può avere ancor.1 questa ricerca, praticamente normale. Dell'Acqua ha parlato di un aumento, che ha trovato però i nsta bi le ( 151. Si potrebbe adesso domandare: sono sufficienti questi dati anamnestiCI e se manper fare una diagnosi di «stato di circolazione ipercinetica », oppure ~ assolutamente necessario esperire tutte quelle ricerche piLI o meno complesse rappresentate dalla misurnione dci vari parametri circolatori? Risponderò più esplicitamente in appresso a questi quesiti , quando tarò rientrare questi stati nella loro vera diagnosi, quella eli psiconcvrosi rcspiro-<ircolaroria. Per ora ritengo eli potere rispondere affermativamente alla prima domanda, se aggiungiamo ai suddetti rilievi scmciologici la misurazione della frcyucnza cardiaca e della pressione arteriosa, misurazioni che in realtà possiamo fare rientrare fra i dati delle semeiotica clinica. Lo studio degli altri parametri circolarori è stato cd è certamente di notevole interesse perché serve a dare un volto più preciso delle alterazioni emodinamiche e biochimiche che indubbiamente sono presenti in questa malattia e perché ci permette anche eli poterle misurare, cioè di fare, anche in tema di psicosomatica, una ricerca scientifica. se scienza vuoi dire mtsurazwne. tiCI

A) FRF.Qti E:-IZA CARDIACA. Tnsi eme con i dati pressori sistemici, è questo uno dci parametri che più di tutti mostra la sua grande bbilità, anche se piuttosto concorde è:: il rilievo dei \'ari i\,A.. di una tachiwrdia chiaramente presente ed intensa g ià a riposo oppure per cause emozionali o per lievi sforzi fisici o perfino senza alcuna causa apparente. Holmgren e Graf han n-<• precisato che essa si instaura speri e in pon'zione ortostatica (ricordo la «sindrome della tachicarclia onostatic::a )) eli McLe:m J53J e di Tourniaire J741 ). Condorelli ha riferito anche del rilievo di una bu1dicardia a riposo, ma non h:1 precisato se essa, in ortostatismo, cedeva ::td un:~ tachicardia assoluta o relativa. T est caratteristico, io ritengo. è la misurazione della (requenza card iaca succe~ · sivamente in clino, in orto ed in ritorno al cl inostatismo: segno prezioso diagnostico è che, nel secondo decubito supino. la frequenza cardiaca è decisamente infe riore :1 quella del primo decubito supino ed a volte rappr,~scntilta perfino da unn bradicardia assoluta, mentre chia ramente presente e notevole, è la tarhicardw orto.•tatica (55).

2.- M

B) PRESSIONE ARTERIOSA S!STEMICA. Anche questo parametro mostra una grande ]abilità, ma si è tutti concordi nell'affermare una tendenza alla ipertensione sistolica, alla ipotensio11e diastolica e pertanto ad una differenziale elevata. Frohlich ha descritto due quadri varianti: uno con normotensione ed uno con ipertensione. ln realtà il dato più caratteristico è dato dall'aumento della differenziale dovuto sia ad un aumento della massima sia, e più decisamente, ad una diminuzione della m1mma, espressione, questa, caratteristica delle ridotte resistenze vascolari periferiche a carico specialmente dei vasi resistivi.

C) PRESSIONF. VENOSA SISTEMlCA. Sono piuttosto scarse le informazioni dei vari AA. Graf l'ha trovata normale. lo penso però che questo parametro avrebbe bisogno di un più attento e costante studio, oggi che conosciamo quanta importanza abbia il ritorno venoso l'aumento della pressione venosa e come <!uesta sia influenzata dal sistema nervoso vegetativo. D) PRES!>IONE ARTERIOS ·\ I'OI. MONARE.

l dati riferiti dai vari AA. parlano pressocht: concordemente per una normalità pressoria del piccolo circolo, ad eccezione di Dell'Acqua ( 15) che ha trovato un regime tensivo aumentato. In realtà non deve fare meraviglia che questo parametro non sia influenzato in questi soggetti dall'aumento della portata cardiaca, confortati in questo anche dalla normalità della pressione ventricolare éls. La sezione venosa del r.uore ed il piccolo circolo, come vedremo: sono ben cal'aci eli accogliere una g rande quantità di sangue senza essere obbligati ad elevare il regime pressorio. E) PoRTATA CAlWHCA.

E' questo il parametro circolatorio che, nel suo aumento, è stato considerato dalla quasi totalit3 degli AA. come il date di laboratorio costante e che, pertanto. definisce fisiop:1rologicamente la sindrome della circolazione ipercinetica. Essa sale per Condorelli a volte sino a 6-10 l/mio e per Juchems (40-41) in media sui 6.75 1/min, quando i suoi valori normali. ak1uanto vari ptraltro secondo le metodiche usate, sono in genere poco più di 5 l/min. l n realtà oggi la maggior parte degli AA. preferiscono introdu rre un'altra variante rwlla misurazione di questo parametro, cioè rapportare il volume di portata alla superficie corporea, cioè l'indice cardiaco o di portata. Juchems dà ad es. valori di 3.69 1/rnin/mq. con valori normali che si aggirano sui 3 1/min/mq; Gottsegen dà valori di 4.7-8.7 1/rnin/mq. Come è noto, la portata cardiaca esprime il volume/minuto, cioè la quantità di sangue, espressa in litri, lanciata dal ventricolo nell'unità di tempo, minuto, (d~bito cardiaco) c pertanto essa rappresenta il prodott(J della quantità di sangue lanciata da l ventricolo per ogni battito (gettata sistolica o volume di lancio) per la frequenza cardiaca. li che vuoi dire che la portata cardiaca può aumentare o per un aumento della gettata o de lla frequenza cardiaca o per ambedue i fattori. Per quanto riguarda la valutazione della gettata sistolica, forse proprio a causa della incostanza dei dati della frequenza cardiaca, non è univoca per i vari AA. Holmgren e Graf l'hanno trovata normale, mentre altri (13, 26, 27, 28, 40, 41) l'hanno trovata aumentata. con valori sino a l 16 m i. quando i valori normali erano di 72 mi circa (40, 41).

3 17 La maggioranza <.lcglt AA. sottolinea inoltre il fallo che J"aumento della portat,l cardiaca è, non solo assoluto, ma sopratlutto relativo al consumo di 0 2, come vedremo in appresso. E' interessante però riportare le osservazioni di alcuni AA. che gettano una maggior luce su questo fenomeno dell'aumento della portata cardiaca, interferenJo anche in questo modo sulla patogenesi. Essa cioè non ~arcbbe egualmeme distribuita a tutto il corpo. Già Ca riso n ( 12), in b:1se alb concentrazione di 0 2, di acido lattico c di acido piruvico nel sangue venoso periferico dci vnri distretti muscolari. aveva osservato che la portata cardiaca in questi soggetti (: malamente distribuita, con un flusso maggiore che di norma nei muscoli a riposo ed un flusso rel:Jtivamente insuffi· ciente in quelli sottoposti a lavoro. Graf, riprendendo gli )tudi di Carhon, sulla bast· dell'astenia \'asoregolatoria, ha precisato che la portata è: più alta nei muscoli dell'avambraccio c del polpaccio, ma minore nella mano c nel piede. essendo il primo circa il doppio del secondo. In questi pp. ciol: il flusso sanguigno ai diversi distretti non c opportunnmente regolnto in funzione delle effettive necessità locali o generali sia in condizioni di riposo che durante la risposta dell'organismo allo sforzo. Il ruolo preminente nel determinismo di questa condizione morbos:t sarebbe da riconoscere i n un·t incongrua modulazione o integrazione ddl'attività del simpatico, partacolarmentc Jeputata al controllo del «tono, vasocostrittort·. La m:tncanza di modificazioni dopo atropina escluderebbe l'intervento delle fibre coline rgiche vasodilatatrici dd simpatirn. Queste osservazioni si ricollcgano, del resto, sia pure con interpretazioni pato genetiche non unimch~. a quelle di molti altri A.\. (l, 3, 4, R, 9, IO, 20. 50) sul'e modificazioni del fl11sso ematico nel distretto muscolare ecl in quello cutaneo dopa stress mentale emozionale. Tralasciando per ora l'importanza patogcnetica di <-rucsto par:llnetro, aumcmo della port:Jl:l c:ardiaca, nel1:1 fisiopatologi:J della circolazione ipercinctica e trascurandfl per ora il problema se cs~o rappresenti la primiti,·a modificazione nella ipercine~i circola•oria, è di notevole interesse riport:trc le ossen•a?.ioni di Gorlin. Questo A. h,a rifeait.J che. ~tudiando alcuni soggetti con la sindrome clinica del cuore ipercinetico. aveva osservato che un gruppo prescntav:l una portat:l c:1rdiaca normale; questo grup po lgruppu l)) prese ntava però, w me i soggetti dell'altro g ruppo (gruppo A) con portata .;ardi:tca aumentata, un accorciamento del tempo di eiezione ventricolare. I'\e ri parler('mo fra poco, ricord:tndo per ora come in realtà !"aumento della portat:t car· diaca, vur essendo in molti c:tsi presentr. non possa rappresentare un dato di labora torio patognomonico dell:t sindrome. Se rivediamo i vecchi lavori sulla nevrosi cardiaca, ci informiamo che già nrl 1929 Crollman (33) aveva osservato che, nei soggetti emozionati. vi ì: un aumento della pvrmta cardiaca di 2/~ ed anche piLa, che può variare di minuto in minuto, ma senza streua relazione con il tipo di emozione. Le sue conclusioni furono confermate da Stead (iO, 71). Durante gli stressess emozionali, ha riferito W olf (77), vi è un aumenttJ della port:na c:trdiaca. La portatn cardiaca i· st:n:a trovnm :tumcntata negli stressess emozionali anche d:1 altri AA. (35, 18, 72). Makinson (51) ha precisato che. nella ne vrosi, l'aumenro della portata cnr d iaea con l'esercizio fisico è ugunle come ne a sogp;eui normali. ma (; più prolungato. I soggetti ansiosi, ha confermato Dexter (16\, hanno <lll:t portata cardiaca rdativamentr alta a riposo. Anche Goldherg (25) ha riferito che, in alcuni pp. ansiosi. l'•ndicc cardiaco a riposo è alquanto superiore alla n01 ma.

F) CoNWMO m O, - DaFJ-F.REKz,, ARTcRO · VENOSA 01 O .. Abbi:1mu già detto in precedenza cht in reald l'aumento della portata cardiaca è più e\'identc se rapportato al consumo da 0 2• Qursro è ''eramemc un d.tto di labora-

torio carattensnco e costante. L:t ele\'ata ve-locità di circolo, :tssieme alle ba)se resistenze v:tscolan periferiche, non permette un transito ottimale nel senso di una buona utiliz:~.az i one :leii'0 2 artnioso per cui il suo consumo, pur essendo ni limiti superiori della norma, non è certo aumentato in rapporto all'aumentata portata cardiaca c b differcm~a artero-1·eno)a di 0; è diminuita, creando'i così un quadro emo gasomctrico che rassomiglia in certo modo a tluello dell'aneurisma artero-1·cnoso. Condorclli ha tro vato che anzi la differenza :lf!cro-venosa di O , è tanto più bas~a quanto più eb·aw ._. l'indice :ardiaco. Graf ha rrov:no inoltre chr l:t differenza arte ro-venosa di 0 2 fra il s:tngue prekvato da ll'arteria brachiale c que llo delle vene profonde dcll'avamhra;;cio em di i.Ìrca il 50 minore che di norma. per un corrispondente aumenw in 0 2 ne l sangue venoso (differente distribuzione della portata cardiaca in questi muscoli rispct to alla mano). G)

RESISTEI'\7.1'

VASCOL,\Ri

P l RIFER !CIII1

SISTEMlCHE.

Anche per questo paramt•tro l'accordo dci 1·ari AA. è costante. Esse sono nettamcnre diminuite, tanto più quanto più elevata è la dispnea (13). Juchems (·IO, 41) k ha misur:ne in 1161 dine/sec/cm ; (valori normali 1481) e Gottsegen sino a '1'>7 dine. In condusionc 'i può di re che il cuore di questi soggetti ncm l:tvora sotto carico, anchc se la portata cardiaca è a um~.:n t ara, per una ipmonia dei vasi arteriolar i rc~i stivi . AJ a na loghe conclusioni ì: ven uto \.raf, precisando però che questa vasoclilatazionc. di natura simpatica, (· localizzata ai muscoli scheletrici dell'a1·amhraccio c del polpa::.:io, mentre nella cutt' della mano c del piede si avrehbe. anche questo per azione. simratica. un :tumento delle re:.istenze \'ascol:tri per aumento del tono vaso costrin0re. H ) R ~;;. rsnszr: VASCOL.IRt

POLMONARL

Sono riportati valori pressoché normali. il che è concorde con la ass(·nza di l·anazioni della pressione arteriosa dd piccolo circolo.

l) T EMPO D I CIRCOLO. Anche per questo parametro vi è concordanza fra i vari AA., nd senso di una sua diminuzione che, per Gonsegen. rappresenta anzi un criterio essenziale per ia diagnosi. Del rcsto è forse esso che definisce il conccno di ipercircolazione. Lì T EMPO IH

ETEZ IONE VJ-.NTRICOLARE • VEI.OC ITÀ Dl EJ E'l. IONE VENTR LCOI,:\RE.

Sono concordi gli AA., nel senso di una decisa diminuzione del primo c d i un aumento della seconda. L'azione inotropa delle catecolamine abbrevia nmoriamcntc i 1·ari tempi della sistole I'Cntricolare che sono stati trovati tuni, con il metodo poli c:trdiografico, accorciati da Farinclli. E' a q uesto proposito che torna utile r iprendere le osservazioni d i Corlin, il qua le, ripeto, ha dist into fra i suoi soggetti. due gruppi: u n gruppo A con porta ta cardiaca aumcmara ed un gruppo R con portata cardiac:t normale. Questi due gruppi, che pn:senta,·ano ambedue i segni clinici del cuore ipcrcinetico, :l\'e1·ano amhedue anche un tempo di ejezione ventricolare accorciato, per cui. secondo questo .-\ .. è l'aumentata velocità di ejczione per battito c non la porr:11:1 cardiaca per minuto il denominatore com une de lla ~indrome. Jnfatti, d ice l' A., i segni cardiaci Ji iperattività (soffi, elicks da eiezione. l(;lltricoli ed arterie iperatti,·e) sono dovuti :tlla velocità aumcmata del sa ngue e non ;tll'aumento della portata cardiaca per sé. Come Brun~ ha elegantcmrnte dimostrato nel 1959, l'e ncrgia acustica, c pertanto l<t intensità del soffw. aument:t

secondo la 4" potenza delraumento delb velocità della corrente. Così, piccole modificazioni di questa possono essere si~nificati,·e. Per es. la ,eJocliJ media di ejezion~ nell':wn a è normalmente di circa 40 cm/sec e può aumentare ~inu a 50 cm/sec nf'l g ruppo B ed a 60 cm/sec nel gruppo :\. Quando questa diffm'nza è elevata alla 4" potenza, si ha un considerevole aumento della energia acu~ ti ca che investe le strutture del tratto di efflusso e pertanto ge nera la prod uzione di un soffio. Un aumento della velocità di ejezione implica o che il volume dias tolico dt:l cuore è maggiore e la velocità di contrazione delle fibre i:· aumen ta ta, mentre la g rand rzz.1 del cuore riman<: norma le, o, più verosimilmentt', nei casi abituali con cuore di gra ndezza normale. c n<: la velocità d i contrazione delk fibre {· aume ntata; così , una car:meristica comune dei due g ruppi apparirebbe essere un :JUmento della contratti lità cardiaca, cioè il cuore si comport:l come se fosse sono l'influenza della stimolazione catecobminica o ner· \ OS:l simpatica. I nfatti i dati raccolti in questi soggetti rassomi~lia no agli effetti dell'epinefrina e dell'isoproterenolo che diminuiscono il tempo di ejczione ed aumenta no la velocirà di ejezione con portata cardiaca abitualmente aumentata e con chiara rispo~ta vascolarc ('asodilatatricc:). Del rt•sto sono gli stessi f'fff'rri che 'i hanno per eccita zione dei recettori beta-adrenergici-nrdiaci.

Rinssunti brevemente. ma, spero, in modo chiaro, i dati forni ti dalla semeiologia clinica e da quella strumentale che caratterizzano la sindrome della circolazione ipercinetic:l, cerchiamo adesso di riferire alcune considerazioni critiche sulla patogenest. Ritengo utile riportare, brevemente, rl pensiero dei ,·ari AA. m·llo .,, iluppo cronologico: H olmgrcn (19'571: l'alterazronc: fondamentale deve risiedere rn un difetto funzionale- di regolazione ,·asomotorra, onde il termine di a\tcnia vasoregobtoria, consi steme essenzialmente in una alterata distribuzione della port:lt:l cardiaca a riposo c dopo sforzo. Una anormale ridu7.ionc delle resistenze pcrif(·richc:. incoordinata alle necessità dci singoli g rupp i muscolari ..wrebbe condizionato lo spro porzionato aumento della portata cardiaca. G orlin ( 1959- 1966): le alterazion i de ll'apparato cardiovascolare sono simili a quelle osservate da Rushmer (64) dopo )timolazione dei centri ipotalamici posteriori, ma non è possibile indicare il livello centra le o peri fer ico delle alterazioni ncurovegetati,-e. Un:~ caratteristica comune ai due g ruppi l: un aumento della contrauiliù card iaca. Sorge naturalmente il quesito se il cuorr c~ibisce un:t risposta ipcr~cnsitiv:t al normale stimoll' recetto rc, oppure se risponde normalmente. In questo ulti mo caso anche duplice è il quesito, cioè se è la attività rrflcssa harocettorialc ad essere ipcrsrnsrbìle, oppure se è la stirnolazione di retta efferente auwnoma ad essere eccessiva. Le caratteristiche dell'aumento della velocità di cjezione c della pressione arteriosa indica no un vigore g randemente aume ntato della contrazione riguardo alla portata. In quale estensione ciò rmpo nga un carico a l cuore ~ d ifficile stahilirlo. Grnf ( !959-1966): il flusso sanJ! uig no ai d tversi distrett i non l.· opportunamente regol::no in funzione delle effetti ve necessità locali o ge ne ra li ~ i a in condizioni dr riposo che durante la risposta dell'organismo allo sf()(zo. Il nrok1 preminente nel determinismo di questa condizione morho~a sarebbe da r icondurre ad una inco ngrua modulazione o integrazione dell'atti\ ità simpatica. p:trtirolarment(' deputata al comrollo del c tono~ simpatico. Le modificnronr della funzione cardiaca 'arehhcro secondarie alle ahe reazioni circolatorie. Brachfeld (!960): è verosimile: che b sindrome sia dovut:l ad un difetto della regolazion.: centrale neuro-ormon:tlr drlh port:Ha cardiaca.

Judson ( 1961 ): i meccanismi che determinano l':JUmenro della portata cardiaca sono vari e possono essere in rapporto con modificazioni primarie della resistenza va~colare periferica, ma è possibile che quest'ultima rappresenti piuttosto un meccanismo compensatorio inteso a mantenere normale l:l pressione arteriosa nonostante l'aumento della portata cardiaca. Gottsegen (1962ì: la parogenesi è chiara: alta portata cardiaca, diminuita re;istenza periferica. veloce tempo di circolo, ma la interdipendenza non è altrettanto chiara. "\fon è ancora chiaro ad es. se la diminuzione delle resistenze periferiche sia la modificazione primaria e l'aumento della portata cardiaca solo un effetto regolatore condizionato attraverso il mantenimento della omeostasi della pressione arteriosa od al contra rio. se è la periferia che apre le sue strade a causa dell'aumento del volume di cir.:olo. Benché il 1• meccanismo sia indubbiamente operante in alcune condizioni organiche accompagnate da ipercinesi, questa osservazione non può essere generalizzata. Lo scopo ultimo della regulazionc è un rifornimento di sangue ottimak per i tessuti e g li organi (la costanza della pressione arteriosa è solo un mezzo) e questo può essere completato dall'aggiustamento ddb pressione arteriosa come dalle resistenze perife riche. La prontezza dell'adattahilit3 richiede un livello pressorio piuttosto alto c così le aumentate rich ieste dei vari organi e tessuti possono essere immediatamente esaudite con una vasodilatazione locale. /ucherns (1964-1966): la riduzione delle resistenze periferiche dipende probabilmente da una vasodilatazione nel territorio della muscolatura scheletrica associata ad una incongrua vasocostrizione nei distretti circolatori delle estremità. Conseguenza i: l'aumento della portata ca rdiaca, dell'indice e, in misura minore, della gettata sistolica. Dell'Acqua (1965): lo stato disfunzionale adrenosimpatico, caratterizzato precipuamente da tendenza alle risposre in eccesso e talora atassiche, è da ricondu r re ncll.: form•! più lievi ad un difettoso equilibrio dei centri diencefalici. A base òella sintu· matologia sta una critica ed intempestiva iperattività incretiva della midollare del .;urrenc, per impulsi eccitoincretori a partenza nervosa centrai<:. Condorelli (1965): è indubbio che la sindrome sia legata ad una d isarmonia neuro· endocrina che si m:1nifesra propriamente nell'adolescenza, ma, se volessimo definire con una cena approssimazione in che cosa consista codesta disarmonia. cadremmo fatalmente nclh indeterminazione e, peggio, nel campo delle ipotesi più o meno sedu··enti, ma arbitrarie. La questione della patogenesi rima ne flncora pertanto aperta. Bollinger (1965- 1966): in base ai risultati della terapia, riprendendo un'ipotesi di Haas nel 1964, le alterazioni circolatorie della astenia vasoregol;1toria vanno attribuite ad una aumentata azione beta-adrenergica. li mecca n ismo patogenetico non è conosciuto con precisione. tuttavia le modificazioni cardiache e vascolari periferiche asso· migliat.ù a quelle provocate dall'isoprotert:nolo, cateculamina ad azione particolarmente beta-adrenergica. Nelle linee gener:-tli Warken tin (1965) e Frohlich (1966) hanno ricalcato le affermazioni di Rollinger. Farinelli (1966) : l'espressione del particolare equilibrio neuro-ormon:Ile c meta· bolico si instaura nella pubertà per l'intervento dci meccanismi d ienccfalo-ipofisari. Luncdci ( 1967): la riunione in un unico quadro sindromico appare trovare una giustificazione per il fatto che tutte le forme sembrano da r icondurre ad un unico fattore: l'ipera u ività de l simpatico. Favorevole è l'ipotesi della origine centrale. L'ipotesi che la iperattività simpatica sia da ricond urre ad alterazione dei centri diencefalici si basa su criteri di carattere indutti vo.

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Jn conclusione, come si vede, pur attraverso perplcssnà ed ancertezze, l'attcnzaone dei vari AA. si è concentrata sulla apcrattività del simpatico, a sua volta dipendente da una alterazione dei centri dicnccfalo-ipofisari. per il tramite od in dipendenza da nna ipercccirabilit~a periferica dei rcccttori beta-adrenergici cardiaci, col mediatore comune di una scarica catecolaminicn. Stabilire in realtà quale priorità spetti nella catena fisiopatologica all'aumento della portata cardiaca od alla diminu7.ionc delle resistenze periferiche non ì: argomento possibile di definita c chiara solu:tione, in quanto, come ì: noto, la stimolazione dei recettori beta-cardiaci provoca una dilatazione arteriolarC'. un aumento dello aucomaùsmo c della contrattilità del miocardio. c. come ha recentemente dimostr~tto Kon· tos (46), la adrenalina intraarteria tlct('rmina un aumento del flusso di sangue non correlato con l'aumenw del consumo di 0 2, mentre la vasodilatazione dipende c.lall'cffctto dell'ormone sulb muscolatura liscia dei Yasi di resistc.:nza. Abbiamo accennato che, fra le risposte alla eccitazione dci recettori cardiaci beta vi è quella di una aumentata contrattilità del miocardio. <Jucsta non appare dipen dente dall'aumento del mlume diastolico. cioè secondo la legge di Frank-Starling (autoregolazione stereo-metrica), ma secondo il meccanasrno della ~ autoregolazione omeometrica >• (Sarnoff f 65 1). Un aumento della conrrattiJità miocardica però comporta anche un importante fenomeno che si ricollega all'aumcnro della gettata sistolica c questa, da sola od insieme alla tachicardia, porta in definitiva ad un aumento della portata cardiaca. Intendo parlare di una più completa c~pressionc dei ventricoli. E' noto infatti che i ventricoh. durante la sistol,., non si svuotano completamente del sangue in essi presente al momento dell'apertura delle sigmoidi, rimanendo una parte 1c \'o lume residuo ,} che costituisce una riscn·a alla quale il cuore può attingere immediatamente in caso di emergenza. Quesro volume residuo rdcsistolico non è di entità trascurabile. Klcip7.ig (45) ha calcolato che il ra pporto normale.: fra geuata sistol ica c vol u me residuo è di l :2 od anche di l :3. Per Holt (3R) solo il 39°/o del volume telediastolico viene espulso durante la sisrole ventricolarc ds. La portata cardiaca pertanto è determinat:l, non solo dalle dimensioni diastoliche del cuore e d:~lla frequenza cardiaca. ma anche dal residuo tclesistolico (63, 4-t, 68). E' chiaro pertanto che, determinawsi, con meccanismi parogenetici vari. un aumento della contrattilità del miocardio, venga ad essere ridotto il volume residuo telcsistolico, con un aumento della gettata ed. in definitiva. della portata. Dipenderà n:~ruralmC'ntc dalla en tit~l della riduzi<Hlc del volume resitluo la entità dcll'aumcnt:o tli questi due paramC'tri circolawri .

Parlare dell'ettologia 'uol dire naturalmente non accett~tre l'aggettivo di essenzialità ammesso apertamente da Rr:~chfcld, da Gottsegen, da Yfarx. ecc. c chiaramente sottinteso dagli altri AA. che, pur formulando qualche ipotesi, dichiarano :1ncora aperta la criologia, oltn: che la patogcncsi. Si è visto come da molti AA. si sia puntato su di una disfunzione dri centri vegetauva di cnccfalo-ipotalamici, magari ammette ndo anche una loro dipenden7a dalla corteccia cerebrale nei casi in cui era presente uno ~taLO ansioso dei soggetti. Nell'un caso e nell'altro non vuoi dire certamente parlare di criologia, perché o si resta ancorati alla anatomia patologica ed allora hisogna dimostrare in detti centri una alterazione isto patologica, oppure si riconosce che la corteccia cerebrale non è altro che il luogo di somatizzazionc dcii~ emozioni cd allora bisogna parlare in chiave psicosomatica. Anche Luncdci che, fra di noi, notevole contributo ha portato nello studio delle sindromi diencefaliche sulla base di una endocranÌQsi della base, non apJXIre. nella

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,u.t relazione, che ~i soffermi molto ~u que,ta etiologia, parlando dc:lh: 'indromi th ipcmttività c:-~rdio,·ascolare . .'\lquanw p iLI preciso si ì: dimostrato Dell'Acqua quando ammette che. nei casi più gravi dcll'ipcrcromaffìni,mo funzionale, po~sano e~~c.:n i lesioni anatomiche di questi crntri (neoplasia e cisti ipotalamichc. lesioni , ·ascolari distreuuali, idrocefalo .n terno con ,ofTercn7a del Ili 'cnrricolo. ccc.). Di un certo 1ntcresse sono invece le om:rvaz.ioni di AA. giapponesi (34, 39, 43, 49, 60\, i quali :wrebbero os~crvato, a mezzo c.lella miclografia, aree di aracnoidite adesiva subdinica, sia cerebrospinale (43), sia a fi,·ello cervico-dorsale (H. ~9. 49. 601. In realtà sono tutte osser\'azioni. queste, che lasciano non poco perplessi, ma che certamente non possono essere sufficienti per una generalizzazione di questa patologia in tutti i casi in studio, pur suggerendo una 111dagine più accurata prima di affermare decisamente una orig ine psicosurnatica. Raffiora invece, nella lc:uura dei singoli lavori scientifici dei vari 1'\A .. la osser \J7ione che le sofferenze su bietti,·e e le alterazioni dei ,·an parametri sono in grande p.ortc deri,·anti da situazioni emoti\e, cioè dall'ansia, ancht: se alcuni \ \. si sono detisamente schierati contro nella origine della sindrome. Brachfeld e Gorlin, ad es., hanno affermato di essere restii ac.l accettare l'ansia come fattore etiologico, adducendo, fra i vari motivi, che i rilievi ipercinctici possono essere documentati anche durante il sonno. Ma cs~i hanno trascurato di con~itlcrare che le tecniche tli registraziont· debbono csscre naturalmcntc già in atto, e qumdi note, al paziente prima di addur mentarsi e che esse continuano ad essergli note, cioè a turharlo, durante il sonno. La ricerca migliore che può essere fatta durame il sonmJ spontaneo e non turbato da apparecchiatura pre-ipnica ~ la misura7.ione della frequenza del polso. Mi piacc pertanto ricordare quanto ebbi a scrivere a lcuni anni fa in proposito (55): La tachicardia del soggetto con p~icone' rosi respiro-circolatoria ha anche una ahra caratteri'tica costante: es,a, al contrario della tachicardia ipertiroidea. cede nel sonno ad una hradicardia rclati,·a, ma anche frequentemente assnluta: orbene, in un '>Oggetto in cui le: ripetute mi~ura7ioni del polso tlurante il ~onno avt•vano confermato una bradicardia. una vult:t, invece, fu osservato che era presentl' una notevole tachicardia. Interrogato il soggetto al mattino successivo, egli ha riferito .<pontaneamelltt' di avere fatto un sogno terrificante. Ricordo ancora un altro sog~etto che, all.t misurazione diurna della frequenza del polso fatta dai miei assistenti. denunciava una modestis~ima tachicardia (sui 90/mint. mentre, quando il riliC\o era fatto da me personalmente, sa)i,·a immediatamente: ad oltre 130/min. ln aggiunt:t, vorrei precis:tre che lo stesso Brachfeld. ncgatore de lla origine ansiosa, ammise di essere rimasto impressionato d:~l fatto che i pp. tendt•t•ano ad es:iere tlfiS;OSI.

Frohlicb, nonostante ammetta la pre~enza dell'ansietà in questi SOJ.,tgctti, arri,·a :Jd :tffermarc che essa è una comegucnza c non la causa della tachicarclìa, in q uanto :tmhcduc cedono in seguito :tlla medicaz10nc: con bloccanti adre nergici beta. Si può accettare che in alcuni pp. affetti da psicone\'rosi respiro-circolatoria l'effetto ultimo 'uccudc della turbata impost:t7ione psichica po,~a es~erc dato dai recettori adrenergici beta cardiaci. ma non mi ~cmhra SI possa acn:· narc la illazione che l'ans1.l sia dipendente dalla tachicardia. L'ansia è: nella psicht". anche se naturalmente essa pu~sa essere aggravata dalla tachicardia. Il soggetto l"iconc\'rotico rifugge dall'ammettere che l'errore è in lui, nella sua psiche turbata c trova rifugio alle sue soHcrenze o nel proiett:tre all'c~tcrno le cause: di essa o. cd ~ il caso riù frequente. in una alterata fun7ione del suo sistema cardiocircolatorio. F.' comprensihilc che. sedando la tachicardia con il bloccante adrenergico hera (come anche con la rescrpina), egli senta ridurre

la ~ua ansia «temporaneamente:., pronto però a riferirla in seguiw ad un'altra sinwm:uologia cardiovascolare od anche extracardiovascolare. Anche Lunedei ha affermato che l'ansia è il risultato Ji complessi fenomeni di ordine psichico c di ordine ~omatico. con un duplice mutuo rapporto somaro-psichico c psico-somatico. L'interruzione di t::tk rapporto, anche attr:ncr~o un 'azione periferica, quale quella esplicata dai vari farmaci bloccanti beta che. Jeprimendo il simpatico, auenuano la espressione somatica Jell'ansia, potrà quindi portare al miglioramento della situazione psico-affettiva senza con ciò si debba nccessari:1n1cntc ammettere la primitiva genesi somatica del fenomeno. Brachfeld ha scritto che l.· troppo presto per fare una prognosì. perché in genere la sindrome presenta un decorso molto prolungato, anche di 20-.'10 anni, e che ~tati di alto flusso prendono anni per precipitare uno scompenso cardiaco in cuori peraltro normali. Anche Gonsegen è perplesso sulla formulazione d, una prognosi definita, ma fini sce poi per ammettere che essa è eccellente. almeno per la vita e che remissioni complete sono state ossen·ate 1n alcuni casi. Certo, se si parte Jalla concezione che si tratta veramente di una nuova sindrome, c prematuro formulart' una rrognosi decisa, ma se si riconosce, come si deve riconoscere, che questa sindrome era nota ai medici da multi anni, allora noi possi:-tmo accettare in pieno l'asserro d i Dell'Acqua che tali condizioni morhosc tendono col tempo ad attenuarsi spuntaneamcnu.· c quello di Condorclli che nes~uno dei gwvan• da lui studiati è divenuto un cardiopatico oq~a nico. Le perplessità su di una progno~i favorevole quoad t•Ìiam pos~ono scaturire quando si includono fra questi soggetti anche quelli già portatori di una cardiopatia organica. Ripeto, que~ti soggetti sono dt'gli psicuneurutici e la psiconevrosi respiro-circolatOria comporta una prognosi f:l\'ore,ole quoad vitam . anche s<. non tale quoad t·alerudmf'm. Que~ti soggetti vivono a lungo, ma 'Ì\0110 male. Anche facendo astrazione da llUt.:ste cumideraziuni p~icum:niche. studiamo d,1 vicino, in chiave fisio-patologica, qua li possono essere le ripercus~ioni nel tempo pro vocate da un aumento «cronico» della portata cardiaca in un cuore sano, prendendo in parte appoggio al pensiero di J udson (42). Lo stato della rispo~ta miocardica al sovraccarico « cronico» Jimostra cht• 1:-~ c:1Vit3 Yentricolarc ds, rhe ha una notevole capacità c può rircvcrc ed espellere grandi quantit:\ di ~a ngut· con una contrazione miocardica relati \'a mente modcMa, dove ndo vi ncere una re~istenza Yascolare polmonare bassa, è nelle condizioni ideali per so~tcnere un flusso di grande Yalore senza sviluppare una insufficienza cungcsti1.1a. Infatti la pressione dia~tolic•l di riempimento ds ~ risultata sempre normale (26-28). Il \COtricolo sn ha una minore superficie in rapporto al suo \olume diastolico, ma è anch'esso nelle condi7ioni migliori per la\'orare contro un sistema a pressione ele,ata c pertanto non è i n questi casi notevolmente sollecitato ad una ipcrtrofia della sua parete perché, se la pressione sistolica è modestamente dcvata, hasse sono fllr contrapposto le resistenze vascolari periferiche. Di conseguenza il sovraccarico « cronico ~ imposto ad un cuore con riserva miocardic:J normale può essere sopportato ben..: fX'r anni senza che s• sviluppi una insufficienza congestiv:J . Ma ">inora St .: parlato di ~O\ raccarico « cronico :. c di ipertensione arteriosa ~istolica :.. E' proprio a quc~tu proposito che bisogna bene precisare alcune importanti situa7ioni. 1 soggetti con cuore ipcrcinetico non presentano tutti un aumento della portata cardiaca (lo ha riferito \.orlin): quelli poi che lo pre~entano. non lo present<lll() c cronicamente :.. La ipertensione anerios::t sistolica è stata riconosciuta dalla quasi totalità degli AA. come molto labile, legata come è alla cmo?.ionc. ma anche !"aumento della portata cardiaca ha lo ~tC~)U comportamento. ~oi sappiamo rhc gli psiconcuro-

tici, pur proietta ndo fuori ùi sé la causa vera della loru a nsia, ammettono però nel loro subcosciente essere essa nella loro psiche turbata <.: pertanto impostano la loro vita in moùo da rifugg ire dalle situazioni emozionanti c spiacevoli, sceglicnùosi ad es. una attività lavorati,·a aù essi confacente e creandosi una impostazione ùi vita su ba~e note,·olmenre egoistica ed egocentrica, tutti compresi nell'allontan.tre ogni font<· di emozione. . on si dimentichi infine che, se lo stato di veglia può inevitabilmente essere fonte di emozione, le lunghe ore di sonno, cui questi soggetti indulgono, suno tu tte ore nel le qua li, nel rifugio del letto, essi riescono a tagliare i ponti con la real1 ù c ircostante c turbante. Si è già accennato in precedenza, qua c là, ai tent•H•' i ed ai risultati rerapeutu t dci \'ari AA. Brachfeld ha riferito sui risultati favorevoli della rescrpina. Dell' Acqu.t naturalmente punta sugli adrenolitici come armi efficaci. H o lmg ren, Gr:lf rife riscono deg-li ottimi risultati ottenuti con un intenso, ma graduale allenamento fisico. Gottsegc n, che ha ottenuto discreti risultati dalla rauwolfia e da altri farmaci tranquillanti . specialmente sulla stanchezza, sulla debolezza, sulla cefalea e sulla irritabilità (i qualt farmaci peraltro, precisa l'A., non influenzano il tempo dt ctrcolo) e che consiglia glt esercizi g raduali, il lavoro manuale e lo sport, conclude riconoscendo che la rassicurazione del p., che spesso t: stato precedentemente tratrato per parecchi mesi od annt con digit:tle, che egli non ha una cardiopati:t organica è il mezw più importante rimuovendo paure e disturbi psichici c placando lo 4: strain :. nervoso e lo c: stress :. ~i proùucono ri~ultati più soddisfacenti e più duraturi della terapia farmacologica. Non ritengo naturalmente, dopo quanto sopra esposto, che si possa accettare !.t esclusi vità della medicazione propranololica, cioè ami-beta-ad renergica :tffermata da Prohlich, da Bollinger e da Warkentin. Sono anni che affermo, per iscritto ed a voce (55-59), che la terapia pi ù eff'icacc in questi soggetti è la psicoterapia, molto spesso solo di superficie, ma che d'altra parte, proprio per confermare :ti soggetti che essi non sono affetti da alcuna cardio paria, è necess:trio che aù es~i sia non solo non vietato ma a nzi concesso e persino obbligato un esercizio fisico g raduale, con esclusione di <1uegli sports che mettono :t dura prova l~· emotività e che impegn:tno in sforzi lung hi c continuativi (pilotaggio, sci. ciclismo, maratona, alpinismo, nuoto a distanza, canottaggio), mentre sarà data preferenza alla corsa veloce, :ti nuoto ravvicinato. al s:tlto, al lancio del giaYellotto, all'atletica legger:t, specialmente dopo graduali ma insistenti esercizi di gin nastica respiratoria rieducativa, impegnando soprattutto la respirazione diaframmatic::t. A v remo in questo modo portato il nostro cont ributo terapeutico pitt scientifico e più utile, c con .tmore, a qtH.:sti nostri deboli frate lli che vorrebbero e non sanno essere forti, che vorrebbero e non sanno libcr:trsi da un tormento intimo, sc:tricando sul vcgetativo del corpo la loro carica cmoti,·a, e che fanno del loro cuore un organo dolorante. Kc ri parlerc;no, in conclusione, riferendo sui risultati ottenuti con la esplorazione dclb manovra d i Valsalva. Da lle considerazioni sopra esposte a mc sembra. volendo concludere con una ter rni nologia çhe caratterizzi nel modo più scientifico c più clinico questa malattia. di pNcrc ::~ffcrmare: a1 è da escludere il carattere di cssl'nzialità alla malattia; b) è da escludere ogni ùizione che ca ratterizzi una sofferenza ca rdiaca (cuore ipcrcineticu, cuore cretistico, cuore puberalc. ecc.); c) sono incomplete, ne lla loro etiologia, le altre terminologie, come :tstcnia vaso· regolatoria, st:tlO ipcrcinetico. sindrome cardiovascolare ipercinetica. sinJrome iperci· ncrica, sindrome iperani"a circolatoria, ecc.

Fare di queste realtà emodinamiche sindromi (hfferenti e persino separarle com pletamentc dalla psiconevrosi rcspiro-circolatona non (; che fonte di errore diagnostico c pertanto terapcurico. Come vi sono sog~ctti con psiconevrosi respiro-circolatoria chr 1ispondono al disordine neuro-vegetati,·o solo con un aumento della frequenza cardiaca o solo con un aumento della pressione artcnosa (specialmente della massim<tl o con una diminuzione della minima o contemporaneamente con amheduc le modificazioni (sempre però con una differenziale elevata). come vi sono soggetti con psicnnevrosi respiro-circolatoria che pre~entano una tachicardia già in clinostati~mo ed a riposo. mentre altri la presentano solo in ortostatismo e dopo carica emotiva, così vi sono soggetti che rispondono con un aumento della portata cardiaca ed alrri con un aumento della velocità di cjc-1ione ''entricolare. in funzione di un c eretismo • dei heta n·cetwri c:trdiaci. E' car:uteristicn di queMi so~g('lti una capri cciosità della sinromatologia clinica e strument:tle, a volte fatta di iper-. a ,·olre di ipo-. Si afferma che il meccanismo patO· genetico va fatto risalire all'ipotabmo, a sua \Olta succube di alterati impulsi dalla corteccia cerebrale. ma si Ji~cutc ancora se questa ha, sui centri vegerativi sottostanti. una funzione di fr('no o di eccitazione. A mio parere, in questi soggetti è caratteristico un disordinato i m io di impulsi. Se, come iu ritengo, la paum (; il ~ntimento fonda· m('ntale della psiconevrusi respi ro-circolatoria, t: nota la osservazione l:t più superficiale Jegli ani inconsulti c più illogici t: contraddittori che ~i compiono durante C~\a, tanto che nel linguaggio corrente si usa dire che c si è perduta la tesra ». Ritengo questo « ling uaggio di org:1 no > molto felice nella psiconevrosi respiro-circolatoria c che ben esprime il caos di impulsi che dalla corteccia cerebrale investono l'ipotalamo. Certo, una n~ione fisio-patologiCa di m1surazione scientifica ì: ben urile per una migliore comprcn~ione Jclle turbc circolatorie indubbiamente esistenti. ma lasciarSI sopraffare dai dati di laboraLOrio sì da otfuscarc e perfino an nullare delle realt~ psicosomatiche ì: anche indubbiamente non \'antaggioso per una ~ana c moderna medicina. per la t1u::lle la tcr,tpia de,·c poggiare sulla più approfondit:t chiave etiologica più che ~~~ di una conosce nza patogenetica che permette solo d i intervenire sintomaticamente. Io ho clefinito queqa situaziouc morbosa. in base a molteplici consirl.:::ra7i,1ni che non posso qui riferire completamente, una psiconevrosi respiro-orcolatoria e soprat tutto l'ho conside r:ua una 4: malattia> c non una «sindrome>, con un quadro clinico ben caratteristico, anche se suscettibile di un certo numero di varietà secondo la personalità psicofisica di ogni soggetto, c soprattutto con una etiologia ben definita. le emozioni c soprattutto la paura, come effetto di un trauma psichico sofferto nell'c epoca Ji fragi l it~ psichica , cicll'uomo (55). Le altre terminologie, passate e presenti, illuminano momenti fisiopatologici di risposta periferica della turba neuro,·egerati\':s, la patogeoesi della malattia c non il momento etiologico di essa, \'o lti di ~ tudi o C' non sintesi psicosomatica. Mi ~ parso interessame studiare questi soggetti con un::t pro\'a che riproducesse g li ::tvvenimcnti fisiopatologici che occorrono nel sistema circolatorio durante un o sforzo abb::tstanza intenso, ma di bre,·e durata. Ho scelto :1 questo scopo la manovra di Valsalva (m.V.) misurata o calibrata, la quale comiste, come è now. in una espirazil) ne forzata a g lottide aperta contro una resistenza rappresentata d:t una colonna di mercurio (40 mmllg) per 20". Quc~ta manovra è eli particolare interesse nei soggetti con psiconenosi respiro-circolatoria. perché le modificazioni circolatorie hanno iniz1o a causa del ridotto ritorno vcnoso al cuore ds c si concludono con un afflu~so « tor renziale • di detto sangue venoso, pnxluccndo quindi importanti moJificazioni nella gettata sistolica c nella portata cardiaca. che sono note,·olmentc alterate nella psiconc· v rosi respi ro-circol:'ltoria ( p.r.c.).

p6 lnoltn: la m.V. impegna. proprio a causa di queste modificat.10ni \Cncse t·d arteriose, il sistema neuro-vegetauvo ed in particolare la sezione simpatie:!. che suno elettivamente coi nvolti ne lla patogenesi della malattia in questione. :\ questo riguardo. anzi, tengo :1 precisare che non considero. in questo caso. l.t m.V. come una p rova di funzion:~lità cardiaca specifica, ma prop ri o come una prova d1 funzionalità neuro-vegetativa. Le ri cerche sono state eseguite nell'lstituto Ji M edici na legale della Scuola <h Sanità Militare di Firenze, in coll2borazione con il Capìt:tno medico Urciuolo; la mt"todica ed i risultati ~ono stati comegnati nei loro particolari in una monograf1a rli imminente pubblicazione (591. Qui m1 limiterò a riferire che abbiamo ~cguito la divisione in quattro fasi della mnnovra secondo Hamilton e che, fra i numt:rosì parametri circolatori t: nevrosi vegctativi interess:ni nella m.V.. riferirò qui solo 1uell. ri fere ntisi alle modificazioni della pressione arteriosa e della freq uen za cardiaca, qu esta rilcv:lla con una registrazione ccgrafica continua. Con questa metodir:l, molto facill· ad eseguir~• . si ha la possibilità, non solo Ji essere informnti con esattezza sulle mml. ficnioni della frequenza cardiaca in tutte le varie fasi della manovra e spc:cialmentc nella f:~sc del « rimbalzo :. per quanto rig uarda la ca ratteri ~tica bradic:~rdia. con il calcolo Jel rapporto fra tachicardia ma~~•ma e bradicardia massima o indiu d1 Lenn fi.L.). ma anche di stud1are evt"nruali modificazioni delle singole onde, della conduzione e dl"l ritm o. In base alle risposte della freyuenza card1aca nelle singole fas1 della manovr;t, ten r ndo conto anche delle modificazioni prcs~o rie c pletisrnografichc. abbiamo clas,jfìc:no tre ~pccie di rispo,te: a) rispmt.l "buon<l " ; b) rispo'ta "cattiva » ; c) rispo,r.l " di,creta "· In ba~e alle ~uddette discriminazioni, sui SO soggetti te,tati, abbiamo trovato: 17 rispostt " buone " (34 ' ,.); 18 ri~poste " cattive ' (36".,); 15 ri,poste " discrete » (30"<. ); rio(, in cifre grosse, l /3 per ogni singola risposta, il che vuoi dire che, mentre l f 3 dei soggetti ~ono difficilmente rec uperabili cd utilizzabili nella vita militare cd l/~ deci\amente recupcrahili rd utilizzabili dopo accurato allenamt"nto, 1/3 hanno bisogno di un più accurato allenamento per il loro rccupe ro c la loro utilizzazione. Abbiamo pensaro, nllCJra, specialmente per quanw ri]:.TU:Irda questi ultimi casi. frequentemente con i.L. fra 1.50 c 2.00 f normale 1.501, di perfezion:.rc b nostra metodic:. in base al concetro che molto spesso nella vita quotidi:llla ed in quell:t sportiv:t c militare si rende neces~ario un secondo sforzo a distanza ravvici nata dal primo. Abbiamo pensato quindi di mettere in atto quello che noi chiamiamo il « doppio Valsalva :., cioè una sccontla manovra, della stessa durata ed intcnsitiì dc ll:1 prima (40 mmHg per 20") ad inizio in piena fase di « rimbalzo~. in piena bradicardin, basandoci sulla registrazione ecgrafica. Sono stati test:Hi in questo modo n. 12 soggetti, 5 c ht: avevano dato con la p:·ima manovra una risposta «buo na :., 4 che av<:vano dato una rispo~ta c cattiva ~ e 3 che a\'c,·ano dato una risposta c discreta :.. l risulta ti sono stati abbastanza interessanti: a) dci 5 soggetti con risposta iniz iale « buona :.. 4 hanno continuato a dare una rispo~ta c buona >. mentre uno ha dato una rispo~ta «discreta • ; b) dei 4 soggetti cun precedente risposta «cattiva », due hanno dato la stessa risposta c due hanno daw invece una ri~posta « discreta~; c) dei 3 soggetti con risposta precedente c huona:. cd uno una risposta «cattiva».

discreta~. due hanno dato una risposta

In particolare, 1:1 persistenza delle ri~poste, ~•a « catti\e:. che «buone :., si è avuta yu.1ndo gli i.L. ua no notevolmente inieriori ad 1.50 per le prime e superiori a 2.00 per le seconde.

Tengo a precisare che i soggetti così restati avevano tuni una frequenza cardiaca a riposo ed in clinostatismo fra 90 e 120/mm. In un altro ,!lulto escguiro io un g ruppo di 45 soggetti bradicardici, abbiamo ossen-:Ho che in n cas1 le risposte erano nett:J mrnre diverse dalle altre. nel senso che reagivano con una tachJCardia iniziale notevole, proprio come i soggetti tachirardici di base. Di essi, ~ h.mno dato una risposta c bu o n:~:., l una nsposta « cauiva :. c 3 un:t risposta c discreta •· Rirestati tutti con il c doppio Yalsalva », mentre i 3 soggetti con risposta « huona • ed l con risposta c c.liscreta :. iniziali hanno conscn·ato tale tipo ùi risposta anch<' dopo il secondo sfor zo. gli altri 2 h:mno migliorato la loro risposta nel senso che qud lo con risposta «cattiva » precedente ha dato una risposta c tliscrcta » e l'altro con risposta 4- tliscreta » precedente l'ha data poi c buona ). Anche in questi casi si è tr:Jtt:ltcl di ~ogL:etti con i.L. tl1 tra nsizione, fra 1.50 c 1.70. Si tratta,·a in realtà di c ps<'udohr:~dieardici •, cioè di quei soggetti che presemano una tachic:~rdia solo o prevalcnt<:mcntc in ortostatismo e per 1 quah alcuni .-\.-\. hanno \'Oiuto creare, come ho già riferito, una sindrome specifica. la c tachic:Jrdia ortostatia:. (54, i'>). In realtà questi soggetti non sono che dei suggelli con p.r.c.• nei quali la colorazione emoti,·a si attenua o ~rompare nel <r rifugio del lc:tto ,, come ebbi già occasione eli rilevare nel pass:.to ('55). Resta ora da rispondere a due quesiti fondamentali:

l) Pc.:r qua li motivi i soggetti con p.r.c. rispondono alcuni con risposta «buona» ed altri con risposta « C:Jttiva , ? 2) Vi sono dati clinici e ~l·mciologici i ni:Liali che possono far pensare o prevedere il tipo di risposta; La rispostd al primo <1uesiro è piunosto ardua ed 10 non m1 sento di tiare una spiegazione scientifica sulla ba~c d1 Jocumenrare ricerche emodinam1che. Ritengo però. e q uesto potrebbe anche essere un buon argomento per uno studio ulteriore e comunque una ipotesi di lavoro, che in rl':llt~ i ~oggetti con p.r.c .. pur es,cntlo un gruppo omogeneo per quanto riguarda la etiologia della l<>ro infermità, sono invece notevolmente proteiform i per q uanto riguarda la p:nogcnesi, soprattutto ne lle risposte periferiche em odinamiche e riflesse della loro turba neu rovegetativa, in p:1rticobre per que llo che si ri fe risce alle mod ificazioni della portata card iaca. Quelli con aumento de lla portata ca rd iac:~ risponderanno l.:x::ne alla rn.V., in quanto questa, ostacolando il ritorno vcnoso, riduce proprio que lla portata c:udiac:J che era aumentata inizi:~lmentc, operandosi così un vero correttivo nella turba emodinamica di base. l ~oggetti. invece. in cui la carattensuca è una aumentata re:~tti,·i rà • dei recenori beta cardia ci, presenteranno, proprio per effetto della riduzione della gettata veotricolarl.' durante la manovra e soprattutto nel periodo di 4: afflusso torrenziale :. che succede alla fine dello sforzo. un u lteriore incentivo ad una ipcrri~posta dei suddetti betarccettori. onde una tachicardia e pertanto u na risposta c c:miv:~ ) . E' una ipotesi di lavoro, ripeto, che ha bisogno tli una conferma sperimentale, peraltro no n molto facile ad att u :~rs i in questi soggetti. Forse u n u tile.: c pratico mezzo di stud io potrà essere rappresentato da lla speri mentazio ne fa rmacologica con i fa rmaci a nti beta-recettori: una r id uzione od una e lim inazio ne dd la tachic:m lia a mezzo Ji detto tr.mamcnto potrebbe differl·nzinre i due tipi d i soggetti. La risposta al secondo quesito, se cio(: vi sono dati clinici c scmeiologici iniziali che possono far pre\·edere il tipo di risposta alla m.Y .. è da considerarsi per or:l negativa c comunque si riallaccia al primo quesito. In attcs.• d1 una ch1:1 ra c stati~ti camentc ~ignificativa sperimentnione brmacologica, per ora io penso che b m.V. sia un mezzo praticamente uri le per la discriminn.inne \',tlutati\ :l c prol!nostira di qu<.sti pp.

In conclusione, io ritengo che l'applicazione della m.V. nei soggetti con p.r.c., per saggiare la loro risposta agli sforzi, e pertanto la loro recuperabilità ed utilizzazione a scopi sportivi e militari, si è dimostrata molto utile, specialmente considerata la semplicità della prova e specialmente se questa, nei casi di confine, viene potenziat:~ dal «doppio Valsalva ». L' uso della m.V. può valere, oltre che come mezzo diagnostico e prog nostico, anche come mezzo di allenamento progressivo sia perché combatte l'aumento della portata cardiaca quando questo è presente, sia perché, com e è noto, la espirazione forzata a glottide aperta o chiusa deve essere fatta con impegno massimo dci muscoli addominali, diaframma compreso, cioè proprio di quella musculatura respiratoria che i soggetti con p.r.c. hanno cronicamente ridotto nella sua funzione e che invece è assolutamente necessario rieducare perché molta parte della sintomatologia subiettiva scompai:t o si attenui (57). I risultati favorevoli che incoraggeranno a perseguire nella rieducazione funzionale respiratoria e circolatoria di questi soggetti saranno di notevole supporto alla terapi:~ che, non si dimentichi, rimane sempre quella di una psiconevrosi. cioè di natura p~icologica.

RIASSl:JSTo. - L'A. 1n1zia con una rassegna storica del concetto di sindrome ipercinetica, specialmente di quella cosiddetta «essenziale )), facendo osser\'are anzitutto che questa non deve:: considerarsi come una sindrome nuova, essendo essa nota ai C linici d eli' 800. Riferisce brevemente sui sintomi e sui segni, specialmente su quelli che riguardano più strettamente il cuore ed il circolo, e sui dati di laboratorio riguardanti i parametri circolatori. Parlando della etiopatogenesi, ha afTrontato una disamina critica afferma ndo che. se pure in causa è una disfunzione diencefalo- ipotalamica simpaticotonica, la sindrome.: della ipercinesi circolatoria deve essere fatta rientrare nel quadro clinico della « psiconevrosi respiro- circolatoria>> descritta dall'A. nel 1956. E' sulla base di questa interpretazione etio- patogenetica che poggia la valutazione pro gnostica. L'A. conclude riportando i dati personali sui risultati ottenuti con la csecuziom: della manovra di V alsalva calibrata che egli considera come una prova semplice ed utile per una valutazione della gravità della malattia, proponendola anche come mezzo terapeutico. RÉsU.\lÉ. - L 'A . commence par une revue historique de la conception de si ndrome ipercinetique, spécialemem de celle ainsi dite « essentielle >> faisant observer avant tout que l'on ne dil pas la considéree comme une nouvelle sindrome car elle é tait déjà connue aux cliniciens du 19 siècle. L'A. réfère brièvement sur !es symptc>mes et sur !es signes, surtou t en ce qui concerne plus étroitemelll le coeur et le circuir et sur Ics données de laboratoire concernant Ics parametres circulatoires. En parla nt dc la etio- pathogenie l'A. a affronté une discussion critiquc affìrmant que, si toutefois est en cause une disfonction dicncephale- ipotalamica sympaticotonica, la sindrome de la ipercinesi circulatoire doit étre faite rentrer dans le guarire clinique de la psyco-nevrose respiro-circularoire, décrite par l'A. en 1956. C'est su r la base de cene interpretation étio- pathogenigue que s'appuie la valutation du prognostic. L'A. conclue rcportant !es données personnellcs sur Ics résultats obtenus avcc l'exécution de la manoeuvre de Valsalva calibréc, qu'il comidèrc comme une preuvc simple et utile pour une valutation de la gravité de la maladie, la proposant méme camme un moyen thérapeutique.

SUMMARY. - The :\. begim by an hi.,torical survey of thc op1mon of " ipercinetica ,yndromc n, particularly of that called " essential » and it i., ncccs~ary that one can noticc that it must not be con,idcrcd a' a new syndrome, becau\e 1t wa., known \ince 800 by tbc clinicians. · lt is referrcd shordy about the 'yntlrom<:' and marks, especially about those that concern more ~trictly the hc.;arr ~nel its circle, and about thc \t:JtÌ\tÌc of bboratory which concern the circularory par:uneters. Speaking about the << etiopatogcncsi )) be has Eaccd a criticai cxamination, t!cclaring that, if :.tlso in its rcason, it is a diencdalo- ipotalamico disorder, the syndrome of << circulatory ipercinesi l l musr be: pl:Jced in the clinica! ca~c of tht: p,iconcvrosi respiro · circol:!toria, described by the wrircr in 1956. The prognostica C'limate i' on the base of this interpretation etiop:nogcnctica. The A. quotes thc personal fact' about the re~ult~ obtaincò by the e'ecution of th:: calibratcd action by Vahah·a which he comiders as a simplc anò u,eful proof for a valutation of thc seriousness of the dine'' and he proposes also it a' a thuapcutical mean.

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OSPI:IJALE MIUT,\RE DI UD I~ E D•r<·ttort: Col. Don. Lvrca Dt. LucA

CENTRO SCIJERMOGRAF!CO D. M. - UDINF. f)nll. l VR:\SC, f.'ORN:\SIER

CONTRIBUTO DELLA SCHERMOGRAFIA NELLA DIAGNOSTICA DELLE CARDIOPATIE L De Luca

L Fornasier

D i recente è stata esaminata la possibilità c la convenienza di abbinare il dépi~tage delle cardiopatie a quello de lle malattie dell'apparato respiratorio c numerosi sono gli Autori che ne hanno fatto oggetto di lavori c comunicazioni. L'indagine schermogralìca con l'istituzione della selezione a ttitudinale per i g ioYani di leva dà la possibilità di esaminare una grandissima quantità di individui della stessa età (20 anni), dalle più varie condizioni sociali, fisiche c professionali. L a possibilità di indi"iduare in concomitanza ad eventuale presenza di forme patologiche dell'apparato respiratorio anche indicative cararteristiche morfologiche c volumetriche dell'ombra cardiaca, consentirebbe di raggiungere aire finalità medico - sociali di prevenzione e cura. Il problema è di grande interesse anche per le FF.AA., in quanto permette di el iminare tempestivamente soggetti che non raggiungono la piena integrità lìsio funzionale necessaria per la prestazione del servizio militare. Il metodo schermogralìco per la ricerca delle malattie cardiovasali comporta per le condizioni in cui viene usato (bre\'e distanza tubo - schermo) una limitazione per una sicura e completa interpretazione dello schermogramma in quanto consente, solo con approssimazione, di valutare i reali diametri dell'ombra card iovasak Vari AA. hanno cercato con molri accorgimenti di ovviare a tali inconve nienti e numerosi sono i metodi proposti: dai fattori di correzione consigliati dal De Abreu e De Pauh.1. all'uso dci monogrammi di Cignolini e Neumaier, alle tabelle di Ungherleider e Clark, alla metodica suggerita da c;iovinazzo, alla modifica della distanz:t rubo - schermo proposta da Addarii. In realt:t più che un compito diagnostico, alla indagine schermografìca è devoluta la possibilità di evidenziare alterazioni morfo - volumerriche dell'ombra cardiovasale. in modo da richiamare l'attenzione del clinico ind irizzandolo ad accert:tmemi clinici <: strumentali più approfonditi ed esaurienti. Va anche ricordato che di recente, con opportuni adattamenti tecnici, è stata affiancata alla rilevazionc schermografìca la contemporanea registrazione fonocardiogralìca: con ciò, ind ubbiamente si riesce ad ottenere una più diretta info rmazione della silllazione cardiologica ed un più qualificato richiamo verso l'approfondimento delle indagini nel settore cardiaco. Presso il Consorzio Provinciale Antitubercolare di Venezia la ùuplice metodica schermo- fonocardiogralìca è stata largamente applicata in ambiente scolastico, riuscendo a riconoscere e selezionare - con un rapporto pari al 2,02 °~ de i soggetti - una quota del tutto ig norata di cardiopatici.

334 E' da auspicare quindi che gli accertamenti schennografici - con l'ausilio di apprestamenti tecnici sussidiari - possano assumere un più deciso carattere pluridirez ionale. Per il momento, ed in attesa degli eventuali perfezionamenti, non vi è dubbio che..: dalla sola schcrmografia possano anche essere tratti utili indizi su eventuali stati morbosi riferibili alla sfera cardiaca. Sulla scorta di tali premesse abbia mo ritenuto utile controllare in 5.000 soggetti dell'età di venti anni, chiamati alla visita di leva, quale incidenza avessero, alla luce degli ulteriori accertamenti clinici, radiologici cd efettrocardiogralìci le modificazioni morfologichc c volumetriche dell'ombra cardiaca, messe in evidenza dalla primaria in dagine schermografica. L'indagine schermografica è stata praticata secondo la tecnica standard, con u11 apparecchio con camera Odelca per schermogrammi 70 x 70 mm. Non è stata adottata la tecnica descritta dal Granata, nè si è fano uso dei numerosi metodi canliometrici per non annullare il carattere di massa dell'indagine schermografica con il portare variazioni a quella che è l'attuale mewdica di indagine in uso delle FF.AA. Al minimo sospetto di alterazione cardiovasale, morfologica o volumccrica, il soggetw è stato sottoposto ad esame clinico, tclcradiografico del torace ed elettrocardiografico. Su 5-000 soggetti sottoposti ad esame schermografìco 370, pari al 7•4 ° ~ della mas~a totale presentavano od un ingrandimento in toro dell'ombra cardiovasale od alterazioni morfologiche della silhouette cardiovasale. La percentuale dei casi patologici sospetti per i '!uali ulteriori indagini hanno esclu~o la presenza di una alterazione cardiaca è pertanto dcll'81.8% . Incidenza delle cardiopatie accertate sul totale dei soggetti schcrmografati:

TABELLA N. l

:-.J. soggetti schcrmografati N. casi sospetti ~-

5-000

37°

cardiopatie accertate

Di questi solta nto 67, pari a una incidenza dell'I,3 ~~ delle unit~ schermografare ed al r8, 1% dei soggetti selezionati, sono risultati affetti da cardiopatie. Le ulteriori indagini hanno confermato la presenza d i una cardiopatia più frc'luen temente nei casi nei quali il sospetto era stato posto in base all'aumento in toto dell'ombra cardiovasale. E' da notare che i soggetti che presentavano variazioni morfologiche del profilo cardiovasale non si erano ancora accorti di essere dei cardiopatici o pcrchè non accusavano simomi di natura cardiovascolare o pcrcht: tali sintomi erano così modesti da non richiamare l'attenzione del paziente. Dal punto di vista qualitativo l'esame, agli ulteriori accertamenti ospcdalieri, ha fatto rilevare 55 cardiopatie acqu isite c 12 congenite. Per le cardiopatie acquisite si è trattato prevalentemente di vizi mitralici (49 casi). Accanto a questi, si sono riscontrati 6 viz i aortici c mitro- :wrtici.

335 T ra le cardiopatie congenite riscontrate, 7 sono state etichettate come comumca· zioni interatriali o cardiopatie congen ite acianogcne; 5 come destrocardie. Gli esaminati erano a cono~cenza della loro cardiopatia secondo h seguente tabella: TABELl.~

Tipo

Conoscenza

Sconosciute

Cardiopatie congenite

3,2

Cardiopatie acqu isite

1 4·9

r8,r

ToTALe

sui sospetti

A titolo dimostrativo vengono qui di seguito riportati alcuni casi di particolarc interesse:

1) OmLO F. (Vizio congenito - Fig. 1): Schermogmmma n. r 502 - Oismorlismo del l'ombra cardiovasale - Calcificazione all'ilo Sn . AnamncJi: nessuna mala nia nei familiari e nei collaterali. All'età di 12 anm operato di tonsillecromia e adenoidcctomia. Attualmente non lamenta alcun disturbo degno di nota. F.lettmcardiogrumma: ritmo sinusale 70 m'. Conduzione normale. Deviazione assiale Dx. Non segn i evidenti di sofferenza miocardica. Esame obiettivo: aia cardiaca modicamente ingra ndi ta nella sua ~ezione Sn. ltto in V I spazio 1 cm all'esterno dell'emiclaveare. Lieve impulso ventricolare D x. Non (remiti. 2'' tono costantemente sdoppiato e poco mobile. Soffio sistolico eli grado Il! su tutti i focolai con epicentro sulla polmonare. P.A. 140/ 8o. Polsi periferici normali. Rx: ipertrofìa bivcntricolare. Dilatazione dell'arteria polmonare e del suo ramo Sn. Bottone aortico accentuato. Non segni ev identi di iperafOusso polmonare. 2) MARI !'iO G. l Cm·diopatia orgamca mitra- aortica (inJujficienza mitmlica e j·tenosi aortica) - Fig. 2j:

Schcrmogramma n. 2626 - Accentuazione dd III arco del profilo Sn. dd l'ombra cardio vasale. Anamne..-i: broncopolmonite hilatcralc nell'età inf:mtile. Attualmc.:me accusa fac ile cardiopalmo.

Elettrocardiogramma: ritmo sinusale 90 m'. Condm:ione normale. Posizione elettrica semivertica le. Tpertrofìa \'entricolare Sn. Segni di soffere nza miocardica.

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Od ilo F. - \'i zio congenito.

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Fig. 3· . c;ian, ranco M. . Ca rdiopati.< mnroaonica po>t·reurn:ni<a.

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Aldo V. - Di; turbi fun>':inn<~li di nwrt· .

Esame obbiettivo: aia cardiaca nei limiti normali. Ritmo regolare 90 m'. 1'' ton(l indebolito. Soffio pansi~tolico di grado III in sede apicale, meso,istolico 'u focola1o d auscultazione aortica, con irradiazione ai va~i del collo. P.A. 150 ISo. Polsi pcrift:rtcJ normali. Rx: lieve ipcrtrofìa del ventricolo Sn.

3) GIAKI R.\ l'CO M. (CardiopattcJ mitro- aortica posi- reumattccJ Schermogram ma n. diametri.

Fig. ]}:

52 - Lieve aumento dc.:ll'ombra cnrdiovasalc 1n tutti 1

AnamneSI: frattura avambraccio Sn. a IO anni. Endocardite reumatiC? nel

HJ'5 ,.

Elettrocardiogramma: tachicardia sinusale 120 m'. Conduzione normale. A''(; elettrico \'Crticalc. Tpertrofia ''entricolarc Sn. 'o n chiari segni di sofferenza miocardica Esame obbiettivo: cuore ingrandito lungo il diametro longitudinale. hto di tipo Sn. in V 1 spazio sulla emiclaveare. Ritmo rego l:1re con f rcquenza :1umentata. 1" tono ncccntu:no. Soffio parasistolico di grado II in ,ede apicale; mesosistolico sul focolaio d1 auscultazione aortica; soffio diasistolico dolce di grado II in sede margino - \tcrnale Sn. P.A. 140/So. Polsi periferici normali. Rx: cuore a configurazione mitro - aortica con segni di ingrandimento del V.S. 4) ALDo V. (Disturbt funziona/t di cuore - Fig. 4):

Schermogramma n. 4006 - Modesto aumento dell'ombra cardiovasalc. Anamnesi: appendicectomia con reazione peritoneale. Sen'o di costrizione prr cordiale dopo sforzo. Elettrocardiogramma: cachicardia sinusalc I w m'. Blocco di branca Dx. incompleto. Deviazione assiale Dx breve. Ipertrofìa vcntricolarc Sn. c biventricolare. 1\on segni di sofferenza miocardica. Esame obbiettivo: aia cardiaca nei limiti. Tachicardia; toni accentuati. Soffio protomeso- sistolico di grado II sul l:! margino- ~ternate Sn. P.A. r6) f 8o. Polsi periferici normali. Rx: cuore globoso. CoNSIDERAZIONI.

l risultati statistici ottenuti col campione esaminato non si discostano <.~cc~sivamcnte dai dati ottenuti da a ltri Autori. Canaperia, Chelazzi c Puddu danno una percentuale dell' 1,25° 0 di accertati 'u 1.500 c~amin:Jtl. Thompson e Jllen, citati da l)i Giuseppe danno su1 cas1 sospetti una positività del 68 ° ' Rubino e ManCU)O del so" . L'apparenlc discordanza di tali dati dipende da 'ari fattori: r) dall:1 ererogcneit:l del materiale preso in esame dai vari Autori diverso prr et:1, costituzione, condizione sociale, mestiere, ecc.; 2) dalla diversa tecnica usata nella ricerca dell'indagine schcrmogratica; 3) dagli e,·enruali errori di omi~~ionc o di interpretazione dm•uti all'e~aminaton:; 4) dalla non uniforme applicazione degli indici cardiomctrici c dalla varietà di c~~i; 5) dalla mancan7.a di uno sviluppo standard del viscere c dalla posi7.ionc che ev.o co~trerro tah·olta ad a'~umere, determinando una fal~a interpretazione.

E' chiaro che il campione esaminato in questo lavoro (5.000 soggetti dell'età di 20 anni), poichè si riferisce a soggetti giovani ~ quello che presenta una più alta perccn ruale di non conferma dci casi accertati rispetto a quelli sospettati. Ciò concorda con quanto ha rilevato il Falcinelli c confermato Ja un reccmc lavoro di Vallebona, Agnesi e Passeri. Tuttavia l'esame praticato a 5.000 soggetti a noi sembra produttivo, in quanto fatto con una metodica standard, su una massa di soggeHi a grande omogeneità, ad una età ben definita, in cu i la morfologia toracica si può dire stabilizzata. E' ovvio che lo scarso numero di cardiopatie acquisite, sospettate all'esame schcrmografico ed accertate alle indagini cliniche, te leortocardiografiche ed elettrocardiogralìc he, è condizionato all'età, in quanto il maggior numero di lesioni si presentano in età avanzata (sui 40 anni), quando le sopravvenute alterazioni morfologiche e volumetriche del cuore - in rapporto alla emodinamica cardiaca - sono più chiaramente evidenziabili sia ::~Ila schermogralìa che agli accertamenti clinici, radiologici ed elcttrocardiografici. L'abbinamento del dépistag..: schermo- sclertivo dei cardiopatici a t!uello per le malattie polmonari, inteso come mezzo per poter sonoporre a più fìui indagini soggeni presuntivamente sani ma con alterazioni morfologiche dell'ombra cardiaca, merita un:~ opportuna e giusta considerazione per le aire finalità medico- sociali di prevenzione e cura che con esso si porrebbero raggiungere, comprese quelle che più specificaramcnre interessano il campo militare. Ulteriori studi - condotti su materiale umano più vario - permetteranno di :mcor meglio definire la validità del metodo.

RIASSUNTO. - Gli Autori esammano i risu ltati statistici delle alterazioni cardiovasali dedotte da una indagine praticata su 5.000 soggetti di 20 anni, chiamati alla visita di leva, ricavandonc alcune considerazioni per un orientamento pluridirezionak degli accertamenti schermografici. RÉsuM.É. - Les Aute urs prennent en exameu les resultats d'une recherche executé sur 5.000 jeunes hommes examinés pour l'aptitude au service militaire, cr deduisanr certaine considcrations sur la possihi lité d'une orientation pluridirectionnelle des examcn. schermographiques. SUMMARY. - The Authors surveyes thc srarisrical resu lts of an investigation at milirary medicai cxamination of 5,000 young m~n liable to call up. The Authors give suggestions on the opporrunity of an fluorocntgenographical invcstigation in many directions. B l BLfOGRAF f A ADDARII F., BOLLINI V.: M111. M ed. , 35, 265, ry6+ BABOLINI G., MARCON! P.: « Schermogralìa clinica polivalente''· Ed. A.T., Napoli l<j(it. BELLI M., Puorn B.: cc Schermogralìa 100 x 100 e radiografi::~ standard >>. Min . :\1ed.,

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ISTITUTO SEMEIOTJCA CHIRURGICA - ll:-.ì!VERSJTA' DI BOLOGNA

Direttore : Prof. L. Po,,,,11 OSPEDALE MlLITARf. PR!:-.lC lP ALE DI BOLOGNA [)i rettore: Col. lo.·fcd. Dott. MARIO CtcoNE

Capo Reparto Chirurgia: Ten. Cnl. ~bi. Prof. Doti. Etvto Gwon-r1

SU DI UNA NEOPLASIA MESENCHIMALE BENIGNA IPOGLICEMIZZANTE P rof. E. Giuditta

Dott. G. Atena

Dott. F. Pignatti

E' noto che l'ipoglicemia è sostenuta spesso da tumori funzionanti benigni (ade· nomi) o maligni (carcinomi) del pancreas insulare o da una diffusa ipcrplasia langhe riana, la cosiddetta << ipogliccmia idiop:uica degli adulti». Meno frequenti ~ono le ipoglicemie so~tenute da came extrapancrcatichc quali le ipoglicemie tardive dei ga!>troresecali, quelle os!>Crvabili nel corso di pancrcatiti, specie acute, c soprattutro le ipogliccmie che accompagnano il lento evolvere di alcune ncoplasie mesodermiche del l'addome, del torace o, più raramente, del fegato. L'ipoglicemia dovuta a tumori mesenchim::tli è notevolmente rara; Barjon P. e Laubage R., di recente ne hanno raccolti Jalla letteratura soltanto 38 osservazioni, mentre Patrono V. ritiene che possano raggiungere la mezza centuria. Questa entit3 anatomo- clinica, ancora poco conosciuta, riveste grande importanza dal punto di vista diagnostico e terapeutico pcrchè spesso viene erroneamente attribuita ad una neoplasia insulare del pancreas, la rnani(estazione clinica più eclatante è l'ipoglicemia. Ritengo perciò non privo di interesse riierin.: il caso di un giovane ponatore di una voluminosa neoplasia retroperitoneale associata ad ipogliccmia nel quale l'asportazione del rumore portò alla guarigione . . B. di anni 26, ospitalizzato d'urgenza in stato Ji coma. Riscontrata una grave ipoglicernia (gr. o, rs%o) vie ne trattato con glucosio per via endovenosa. In breve il paziente si riprende e scompaiono i segn i del coma. fl mattino seguente una glicemia a digiuno d3 valori di gr. 0,-10%0 di glucosio vero. All'esame obiettivo si riscontra voluminosa neoformazione nel quadrame addominale superiore di sinistra per cui il paziente viene in\'iato nel nostro reparto di chirurgia con diagnosi di gravi crisi ipogl icemicbe, da probabile neoplasia insulare. Si tratta di un giovane in condizioni generali buone, normotipo, con cute e mucose visibili pall ide. Egli afferma all'in te rrogatorio che da circa un a nno o più soffre di cris1 notturne di sudorazione, talvolta con agitazione, senza però vera perdita di coscienza. T ali disturbi scomparivano se prendeva un bicchiere di acqua z uccherata. L'episodio ultimo è intervenuto perchè il paziente era rimasto digiuno J::t più di I2 ore per effettuare alcuni esami preKrittigli dal medico. L'esame clinico è negativo per quanro riguarda gli apparati circolatorio, respira torio e digerente.

344 Solo all'accurata palpazionc dell"addome in regione del quadrante ~uperiorc s1n1stro. apprezza un:l grossa massa del volume circa di un melone, immobile e profonda )l polo inferiore della milza è ben apprezzabile a l di sopra della ma~~a tumorale, cht \t: m bra occupare la loggia soprarenale. Un pneumoperironco conferma la ~cde retro p< ritoneale della neoplasia. Esami di laboratorio: Glicemia a dig1uno osciUantL d.~ gr. o,Jo o.G; per litro di glucosio vero; curva glicemica dopo carico di gr. so di glucosio per os: ~~

Ante: gr. o,4o%o minuti dopo 15 o.8s%o •l 6o r,Js%o 90 " r,os%o 120 " " " oo9o%o I 50 " o,6o%o J8o o,so% o 210 o,45%o

J>ro,a al RaMinon: Ante::: gr. 0 ·45%0 1111e7.10ne di gr. l di Rasrinon endovenoso dopo 30 minuti gr. 0,12'), ,, 0,10' ) 6o "

90 !20 18o

O,l2°q

" 0,25'~..

. o,Jo'

E5aml morfologico: ~.8C)O.ooo Globuli rossi - Hh.: 62~, - VG: o,8o Leucociti: 'boo - Formula: Neutrofili 70 % - Eosinofili: 0 ~0 - Basofili 1 ~·~ Li n foci ti 24% Monociti 5 n - Amilasemia: 125 U.A. - Ami l:1suria delle 24/h cc. 1800. Dosaggio dci 17 Chetostcroidi: Prova di Thorn all'ACTH ~ ante eosinofili 210 mmc.: dopo 3o' 11)5 per mmc. 1 : ncgat. Con b. d1agnosi di tumort· rerroperitone:~le si '>ollopone il pazic:ntc all'inten·ento operatorio. Anestesia: dopo taglio la massa tu morale: appare ben definita nella loggia renalc::; la capsula ~ però riccamelltc vascolarizzata per cui si trova qualche diflìcoltiì nell'erno '>tasi. Il tumore è facilmeme asportato. il wrrene appare schiacciato ,·erso la colonna \Crtebralc: ed anche il polo 'uperiore dd rene consen·n 1'1mproma della massa neo plastica. Il decor~o operatorio è sr:no regolare, la glicemia ,1 digiUno si è portata 'u valori di gr. 6o- go per litro; la sudora7.ione nott11rn:1 è scompar:o.n cd il pazic::ntc è in ottime condizioni di salute a distan'la di circa 14 mesi c..lall'intcrvcmo. Esnmc.; macro'>copico: la ma'>sa tu morale misur:t cm 2o lil x 16, pe~a gr 3750, è be: n cap.,ulata, grossolanamente o\oidale. bernoccoluta e c..li con<;isrenza so,tc:nuta. La su pcrlìcie di taglio ha un colore: biancastro omogeneo, di aspcuo fibromato,o, con ran· zone di rammollimento. hwlogicamenre .,i tr:ma di un fìbrom:. ricco di cellu le, a di,po· .,izione bscicolata (fig. r ). I nucki nllung:.ti forniti di line cromatina, non prc:\cntano :.nomalic nè miro'i (ftg. 2). Con la colorazione tricromica di Masser scar't '>Ono le fibre collagene, anch' k fibn. rttlcolari (metodo Papp) mo,rrano un moder.no sviluppo.

345

Fig. 1 . - Tc"tllo fibromJto~o c rm.:o cii n·lluk con citopl.t;m.t piutto>IO .thhondantt·.

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iortr Ìrl).!f.tlldlltlt·ntu (,1 \llliqra), " llO!d J'."pcttn \',I(U,titll.llU eh .tkllrtl dc·nwnu lihrohl.t,liCI . (Col. nn.H. c-min. in..;r. 1''" >< ).

Le colorazioni <h Gomorri per le cellule insulari Beta non mette in evidenza granuli imracitoplasmatici.

!\rei nostro ca~o ~i trarta indubbiamente di una di quelle rare osservazioni di nm plasic mesenchimali ipoglicemizzanti che vengono oggi segnabte con sempre maggtor frequenza. L'ipoglicemia (: ~tata, come nella maggior parte dei casi descrini in letteratura (Barjon P. c Laubagc R.), il primo sintomo che ha svelato l'esistenza di una neopla,Lt a lento decorso e la cui ablazione chirurgica ha infatti portato alla guarigione climc:t del paziente. Nella variabile.: sintomatologia clinica l'ipoglicemia può rivelarsi talvolta (com<' nel nostro caso) con caratteri drammatici, più spesso invece, data l'evoluzione abituai mente lunga ddla malattia, il quadro simomatologico iniziale è mal interpretabilc poichì: la manifesta7ione clinica della massa tumorale è preceduta da una sintomatologt.t vaga di tipo neurop,ichico. Solo la ripetizione di accidenti neuropsichici, la scoperta di una ipoglicemia c dt· l ,uo carattere preprandiale e la sua correzione con la somm inisrrazione di glucosio sono fe nome ni che inducono sovente il chirurgo ad una laparotomia esplorativa del pancreas. col risultato di scoprire una ncoplasia addominale o rerropcritoneale (I Iincs R. R. Nc~bitt K. A. c Coli., Pederson J. c (',oli., Scholz D. A. e (',oli.) rimasta stno a quel momento l>Conosciuta. Più di rado è b recidi,·a di una ncoplasia già operata che può facilitare la diagno'' (Arkless A. A., lloltcn C., :-.filler O.R.) oppure l'appre77amcnto dell'esistenza di segm tumorali cxtrapancreatici, clinicamente c radiologicamcnt~.: apprezzabili che \l accompagnano a manife~tat.ioni neuropsichiche non altrimenti interprcmbili. S:t rà allora la cothtatazione di una g licemia co~t:l!Hernente hassa a digiuno e lo srudio dci Jati biochimici (cun·a glicemica; curva all'adrenalina, prova della ipogli cernia provocata; pro,·a al glucagonc) a guidare alla giunta diagnosi di iplogliccmi:t organica. La l>Comparsa poi della ipogliccmia dopo l'exere~i del tumore, come il ritorno frequente delle crisi ipoglicemiche al momento della rccicli\'a nei casi di tumori ma ligni, costituisce la prova della formale relazione che può decorrere fra tali ncoplaste cxtrapancreatichc c l'ipogliccmia. Il sesso c l'età non hanno importanza; non vi è differenza, infatti, di frequenza fra donne e uomini (r8 femm ine c 19 maschi); l'età di comparsa della malattia (:compresa fra i r6 anni c 82 anni (August J. T. c Coli.) con un massimo di inciden73, <!uale ~~ ha del resto per i tumori in generale. fra ..p c so anni (Barjon P. e Laubage R.). Caratteristici wno, im·ece, la localizzazione e la natura della neoplasia. Si tratta. infatti, sempre o di tumori intratoracici (Docge R. W., Gold G.G. e Schnicler D., ~akkora) ,viluppatisi a spese delle plcurc o dd polmone (nel caso di Barjon e Laubage proveni\'a ùal legamento triangolare), o più spesso retroperitoncali. in connessione con il rene \ Duncan G. S. c Coli.; Hines B. R.; Katsch G. e Coli.; Scholtz e Coll.), o in vicinanza dd surrenre (H oward ) . W. e mio caso) oppure dietro i l pancreas (Porter M. R. c: l'ranz V. R.; S killern P. G. c Coli.) o occasionalmente in rapporto colla \Cscica (Ne ,·ius D. B. e Friedman K B.) o col colon dil>Cendente (lloltcn C.). La localizzazione intraperitoneale (: meno frequente c l'origine del rumore può essere dal pcritonco ( ·esbitt c Coli.) o da organo intraddominale; fegato (Bou~,·a· ros G. A.); intestino (Selliman J. C. c Coli.); utero (Ufcr J., Miller D. R. e Coli.). La ncoplasia è sem pre rapprc.:sentata da una grossa mas'a del volume di una test~\ d i feto e di un p:tllone da calcio. che può raggiungere anrhc il peso eli 20 Kg (Barjon P. e Laubage R.).

347 Il tumore è per lo più capsulato; la superficie spesso bernoccoluta c riccameme va scolarizzata, come nd nostro caso. La consistenza della neoplasia è ~o~tenura . tìbromato~a. La ~upcrficie di taglio è omogenea, biancastra, compatta oppure può presentare zone giallastre più rammollite. r:1r:1mente vi sono zone di necrosi (nostra osservazione) 0 di degenerazione critica (Miller c Coli.). lstologicamenrc si tratta per le forme benigne di fibromi (Silvis R. S. e Sìmon O. S.; ~bkkota S. ; Scckcl U. H.; R;,rjon P. c Lauba gc R. e nostra osservazione); o mc~otelioma fibroso ( Miller c Col i.); o ncurofìbroma (H;,ycs c Coli.). In tu tte le forme maligne ,j tratta fondamentalmente, invece, di ~arcomi a cellule fusiformi, di fibrosarcom i e di liposarcomi (Hines R. R.); leìomio~.~rcomi, neurofìbrosarcomi ( Rossmann E. >J.; Zollner e Coli.). In un solo caso, quello di Howard J. W. e De'i~ P. C., la diagnosi istologica fu di emangiopcritclioma. Il fano essenziale, come affermano Rarjon e Laubage, è l:1 prc~n;~a costante di cellule fusiformi a citoplasma chiaro c nucleo O\'Oide, con scar~ fibre collagene e reticolari. Il tessuto tumorale è essc11.Gialmcntc ricco di queste cellule nelle quali eccezional mente è possibile mettere in evidcnz.a, con la colorazione di Gomorri per le cellule B delle i~ole di Langherans, granuli intr:Jcitoplasmacici. Più di rado tra queste cellule compaio no cleme nti rotondcggianti poveri di citoplasma senza fibbrillc intcrstiziali e di discusso ~ign i fìcato, a nche se per Skillcrn c Coli., potendovisi dimo~trarc gr:wuli cito plasm :~tici Gomorri positivi, potrebbero e~scre considerate come cellule B delle isole di Langherna5, produttrici di insulina. {)ucste cdlule rotonde ~i trasformerebbero poi in cellule tipiche fusiformi (Kar~h R. S. e Coli.); il che sarebbe una prova per alcuni au tori (Skillcrn, Karsh) che que\tC neoplasic 'ono in effetti dci tumori in~ulari anaplastici. S i possono tro\·are, data la mole del ll!more zone, in cui con le colorazioni speciali, ~i può mettere in C\ idenza una c~:na ricchezza di coll.tgcno c di fibre reticolatc o focolai di necrosi. L'attività ipoglicemizzante del tcs)uto tumorale, studiata mediaruc vari metodi (m~: todi che utilizzano il consumo da glucosio ckl diaframma del topo o del t<:swto adipo~o epididimario del ratto, oppure il dosaggio immunitario dcll' i n~ulina) ha dato risultati negati vi per alcuni AA. (Howard J. K.; Scholz. ; Nevius) o assai Jio;cordanti c diffici li da conFrontare per altri (Augusr N. H.; Millcr c Coli. : Kat'>ch c Col i. ; Rarjon P. e Laubage R.). La prognosi del la malattia (; ~mpre sc\'l'ra. Allorcht: si trana di un rumore benigno, benchl: a tutt'oggi le o~sen':li'IOni siano ancora molto scar'c ('ett<: ca;,i con il mio), il \'Oiume della massa tumoralc. i 'uoi rapporti e la sua sede, poswno rendnc l'inter\ Cnto chirurgico di cxeresi a~'ai difficik, come nei casi di ~lakkota, di Rajron P. e Laubagc R., morti poco dopo l'iniLncllto chirurgico. • d caso di ncoplasia maligna l:1 prognosi è legata, im·ccc, all'e\·oluzione dei tumori mesenchimali maligni in gencr:Jk. La sopra\'\'ivenza varia in genere in un la,so di tempo compreso fra tre mesi e 3 • 5 anni ; in qualche.: caso la morte ~~ avl'cnu t:l più tardi per diffusion~: mctastatica (Howard ). W. c Coli.; Ka tsch c Coli. ; Sk illern e Col i.). In altri l'esiLO si è avuto. inn:ct:. dopo la fase post· op~:ratori:1 per cri~i ipoglicemica (Nesbitt c Coli.) oppure per coll:J,~ c:lrdim·ascobre (~1akkota, B:~rjon c Laubage) o per cau~e non ben preci;abili (Schohz c Coli.: Zollcrn c Coli.). Questa ~indrome ipoglicemica da ncopla~ia mcsenchimalc, che .,compare con l':t~por tazione del tumore, ha una cziopatogmc~i non ancora definiti\ a mente chiarita. Le diverse ipotesi intcrpretati\·e pos\Ono l:\\t'rc co'>Ì r:~ggrupparc. Si tratterebbe di iperinsulinismo rifle~~ do,·uto ad un C\Cntu:tle effetto della massa neoplastica addominale o rctropcntontnle .. ullo spl::tncnico o '>ul \·ago che scatenerebbe una ipcrimu linemia (Scholrz H. P. G.; Sellman e Coli., Haye-. c Coli.).

~~4 · - M.

Questa ipotesi potrebbe essere, però, valida soltanto per la neoplasia addominale o retroperitonealc, non per quelle intratoracichc. Secondo altri ricercatori (Augu~t J. T. e lliatt ~- , Scholtz e Coli.) sarebbe l'ecce' sivo consumo di carboidrati da parte della voluminosa massa ncoplastica la c:lUsa ddl:t intensa glicolisi c dcll'ipcrinsulinismo secondario. ~1a anche questa ipotc\i tro1·a numerose obiezioni, tra le quali quella assai impor tante della mancanza di una iperplasia reattiva delle cellule langherianc c di un aumenlo della :mi1·ità imul inica del siero di sangue (llaycs e Coli.; Sellman e Coll.). Una terza ipotesi, inrìnc, è quella della secrezione di insulina o di so~tanza imu lino- simile da p:me delle cellule tumorali. A parte il fatto che non (; pos~ibile conoscere la nalUra della sostanza ipoglicemiz zante prodotta tb l tumore, questa ipotesi sembrerebbe la più probabile, anche se non in tutti i casi è 'taro possibile dimostrare la presenza nel sangue o nel tessuto tumorak di sostanze ipogliccmizzanti. Alcune prove anatomiche, come la presenza di granuli intracitoplasmatici Gomorri positii'J c di cellule che fanno pensare alla natura langhe· riana di questi tumori insulari atipici (August; Sckillern, Kasch), ~tarebbno in fa1·orc di una tale interpretazione. "oi pensiamo che la eziopatogene~i di queste nt>oplasie mcM>dcrmichc ipogliccmizzanti, non sia unica, ma che a determinare la cadut:J della gltccmia p<hsono con correre, a seconda dci ca~i. della localizzazione ropografìca, del volume c della strul tura i~tologica del tessuto turnorale. fattori diversi e concomitanti. La conoscen7a c la p<w.ibilità di diagno~ticarc per il chtrurgo con più facthtà que~tt neopla~ie mc~enchimali ipoglicemizzanti, permetterà, in avvenire, uno studio più :lp· profondito su nuove osscrl'azioni e Ùt arrivare così a conoscere meglio il meccanismo fisiopatologico della ipogliccmia.

H.J:\SSt:'<TO. - L'A., tlopo una breve rivi'ta su i casi noli tn letteratura, nel descrivere un caso e<tpitato alla sua ossenazione in un gio1·ane di 26 anni, richiama !\menzione dei chirurghi sopra la rara sindrome della ipoglicemia da neopla,i:t mesenchimale (be nign:1) ('Xtrapancrcatica e dell'addome, del torace o più di rado del fegato. 11 problema del nll'ccanismo fisiopatologico dell'ipogliccmia resta tuttora oscuro; solo lo studio di altri c:1'i potrà portare importanti nsultati. anche in rapporto alle possibilità funzionali dd te\~Uto connctril'o. RFw\IÉ. - Après une brève rcvuc des cas rapportés cn littéralUre, en dé-.cri1·ant le cas d'un jcune agé dc 26 ans, l'Auteur appclle l':mention dcs chirurgiens sur le syndromc rare dcs hypoglycémies à la suite d'une néoplasic méscnchymale bénigne extrapancré:niquc et dc l'abdomcn, du thorax ou plus raramcnt du foic. Le problème du m~canisme physiopathologiquc de l'hypoglycémie reste toujours ob\Cur; seulcmcnt l'étudc d'autrc' cas pourra amcner à des résultats importants, aussi en rapport avec Ics possibilités fonctionnellcs clu tissu conjonctif. So~tM~RY. Following a short rcwiew of the cases published in the literature on rhe subjcct, the Author reports on a case personally obscrved in a young man agcd 26. Thc surgeons' attcntion is called upon the rare syndromc of Hypoglycemia from benign extrapancrearic and abdominal mcscnchymal neoplasy, that of thc chcst and more seldom of the li1·er. Thc problem of the physiopathologic mechanism of Hypoglycemia is stili unknown. Mcrely rhc investigation of some more cases will lead LO important rcsult,, also wit rdation thc functional possibilities of the connccti1·e tissuc.

349 BIBLIOGRAFIA ARKLI:.SS H. A.: M ed. Ru/1. Vetemns A dm., 1<), 225, 1942. AucusT J. TH., HIA11 II. N.: New F.ngland f. med., 258, 17, ty58. 13ARJON P., LA UBAGn R.: Pren·e Méd., 69, 2636, rct)r. BousvARos G. A.: 8ritul1. med. f., t, 836, •900· DoECE K. W.: .!nn. Surg., 92, 955, 1930. DuNCAN G. G., Sclllls~ G. C.: Jferabolicm, 10, 200. 1961. GoLO G. L., Smm>J R B.: A nn. lntem ..\led., 51, 890, HJ59· llAJES D. M., SPl' R L. L., FELTS J. H., MILLt:.R E. L.: Metaboltsm, 10, 183, 1y{Jr. HtNES R. R.: M ed. 8ul/. Veterans Ad m., 20, 102, 1943· JlOLMAN E., Woon D. A., SroKTON A. 13.: Arch. Surg., 47, 105, 194 .3· HoLn.N C.: Acta .\led. Sca11d., 157, 29, 1<)57· HowARD J. \V .. DAVI\ P. C.: Delaware State ,\led. J., 31, 2\), 11)59· KARSII R., FRI:.W~I •\='- H., B1ntE:-<T\L Il. T.: . Imer. f . .\led., 30, 619, 1961. KATSCH G., Focus A. K.: Zeir. Klm. \led., 153, 43~. 1<)55· MAKKOTA S.: Zdrat•. l'estn. 27. 326, 1<}61!. MILLI:.R D. R., Bm I'C~R R. F.., jA:-~rCA:>: D., CROCKETT J. E., FRibE:-. S. R.: A nn. Surg., I50, 684, 1959· NESSITT K. A., Bos111.1.L J. T., JF.sus - Gm.. 7.ALES }.•!. A. DF.., SARKI~IA:-< S. S.: /Imer. f. Clin. Pth., 30, 14!!, 195ll. l't.v!Us O. B.. FRI[J)\IA' ~- B.: Ca11ar, 12, 1263, l<}5Y· PATRONO V.: "Endocnnologia per la Clmica u , \'.Il, Ed. Il pcn,tcro }.1edico. Roma, 1~-1· PEDERSE>" J.. Lt :>:o F .. R1r-:csrw J.: ./eta 1-:ndocrin, 3H, q8. 1yGo. PoRTER M. R., FR~'\'Z \'. K.: Amer. f . .\led., 21, 9-1-1· 1<j56. RossMAK R. M.: An h. lntern. Med., 10-1, 64o. 1959· ScnoLz D. A., \VooLNt;R L. B., PRIESTI.Y J. T.: Ann. lntcr. Mtd., 46, 796, 1957· Sf.KllL H. P. G.: f . C/in. lm·est. , IH, 7~1, 1939. S!:.LL.\iA=" J. C., PER1Wl F G. T .. )Jt:LL 1'. C., KJM\IF.L J. R., T, LER F. N.: New Engfa11d. f. ,\[ed., 26o. ll-17 1959· StLV JS R. S .. Sl\10'1 O. S.: New. England. f. .\led., 254, I l· 1956. SRILLER P. G., ~!Ar0.>RM.KR L. J., HEwt.FTT 1. S .. CRIU S.: Dwbetu, 3, 133, 1954Un.R J.: Dtsch. Mul. JVschr., 69, 266, IIJ-!3· ZOLLNER S., Wn.:Kt:.L · BA PER A.: Klin. A!t·d., 13, 289, Tl})8.

CE~TRO

STL:DI E RICERCHE DELLA Si\'\IIT \' MILIT.\RE- ESERCITO Direuon·: Gen. Med. Doll. C. Mv"1.u

AZIONE DELLA KANAMICINA E DELLA ASSOCIAZIONE KANAMICINA- DIMETAZINA SULLA INFEZIONE STREPTOCOCCICA SPERIMEN TALE DEL

RATTO

Magg. Mcd. Dott. R. Stornelli

P rof. P. Viola

P RE~{ ESSA. Nel vasto campo delle malattie infettive ~i è osservato, :mra\er!>O rilie\·i clinici c ricerche ~pcrimentali che il dccono di numero'c tossinfczioni è condi;tionato non ~al tanto dall'impiego tempc~tivo ed adeguato dei mezzi u:rapeutici, ma anche J al graJo di rcmtività organi~mica alle noxae infettive. La re\i\tCnza dell'organismo verso le cltvcr'c infezioni, sia in sede clinica che ~pc rimcntale, è direttamen te corrclat~ con l'intcn·cnto di numerosi fattori di variabilità. In primo piano, a tale proposito, occorre citare la disposizione indi\ iduale (Di Macco) legata al sesso cd all'età; l'importanza di tale fattore è emersa da alcune indagini clinico- statistiche relative :tll'andamcnto della mortal i<à e d ella morbilità per differenti infezioni in relazione alla età ed al pericolo di vita dei soggcni nei quali si è S\ iluppata una tossinfezione. Anche in sede sperimcmale, in animali d i laboratorio, è stato verificato, per alcune to~sinfczioni (tetanica c diherica), che c'istono sen~ibili differenze nei riguardi ddla resi~tenza alle inft.?ioni qu.1lora si considerino i differenti periodi d i ctn (giovane, adultn e vecchia). Altri importanti fattori di \·ariazione ~ono rappre!>Cnrati da altre condizioni tra le quali la fatica, le \ ariazioni termiche, c l'alimc.:ntazionc, l'i per o ipo - \ itamino~i, alcuni ormoni e derivati, gli antibiotici c così di segui to. Oa ciò imere~>e delle ricerche relati\C alle ~mtanze in grado di modificare b rispo~ta organismica alle noxat· infettive tramite va ri nioni degli ad:mamcnti metabolici :1gli ~quilibri provocati dalle Lossinfczioni. La prcseme ricerca ,j inquadra nell'ambito degli ~tudi relativi all'azione di tattori modificatori della n:atti\·it?l organi•mica; i:: stato ritenuto degno di interesse impost:~rl:i con un reccrui•sirno an:tbolizzanrc: la dimetazina (2 alfa 17-alfa d imcti l -s - alfa androstan- 17 beta - o! - 3 - ~ azina). E' necc>sario riferire alcune notizie relative ai composti steroicli dotati di attivit:ì prorcoanabolica le cui proprietà (armacologichc e terapeutichc sono 'rare ~tudiatc.: in C]Ue,ti ultimi anni, attr:l\ erso una \asta >cric di ricerche sperimentali c cliniche. Il tes!O\te ronc è il capo>tipitc dei composti ~lcroidei di questa serie; da esso, tramite opportune modificazioni stru tturali l: stato possihilc ottenere un curo numero di prodotti di \intesi nei qu:~li risulta potenziata l'atti\·ità proteoanabolica c, \ iccvcrsa, prcssocht· •oppressa q uclla vi ri l izzantc.

35 1 Alla nostra serie di anaboli<:zanci sintcti:aati appanienc la 2- alfa- 17- alfa- dimetil5 - alfa- androstan- 17- beta- ol - 3-3- azina (dimetazina): tale composto steroideo ha dimostrato nelle prove di laboratorio interessanti proprietà. La dimetazina, negli animali di laboratorio determina una sensibile comrazionc dei tassi di escrezione dell'azow, del fosforo e del calcio; accelera la deposizione di tali sostanze in corrispondenza del callo osseo ed incrementa l'incorporazione degli aminoacidi nel tessuto muscolare. Osservazioni cliniche e ricerche hanno indicato la possibi lità di migliorare la reatcività organica tramite sostanze ad azione proteoanaholica e da ciò l'intento della ricerca in oggetto che si propone di studiare l'eventuale azione della dimetazina (proteoanabolizzante) nella infezione streptococcica sperimentale del ratro. L a terapia eziologica delle infezioni è quella basilare per la risoluzione del processo infettivo; in tale campo gli antibiotici hanno rivoluzionato l'intero capitolo della patologia da iniezione. Nel presente lavoro pertanto, nei riguardi della infezione streptococcica ~perimemale dci ratto è stato sperimentato il trattamento singolo con antibiotici, il trattamento con il solo anabolizzante, ed il trattamento associato antibiotico - anabolizzante. L'antibiotico impiegato ~ stato la kanamicina, le cui caratteristiche sono state descritte nel I957 da Umenazawa e coli. L'antibiotico è stato estratto dal filtrato di una coltura di Streptomyces kanamyceticus; la sua struttura è costituiLa da due aminozuccheri legati, con legame glucosidico, alla 2 dessossistreptarnina, risu ltando simile per tali caratteri alla neomicina ed in parte alla streptomicina. A basso dosaggio ha attività batteriostatica su un gran numero di germi Gram positivi e Gram negativi cd anche su numerosi stipiti eli microbatteri e su germi resistenti agli altri antibiotici. ln concentrazioni non molto superiori ha azione battericida, più evidente su cellule in fase prolifcrativa, che su quelle in riposo. In linea di massima, discreta è la tollerabi lità alla Kanamicina a dosi terapeutiche e gli effetti tossici secondari non sono superiori a quelli degli altri antibiotici. TECNICA.

L'esperimento è stato condotto su un gruppo di 40 ratli di sesso masch ile del peso medio aggirantesi intorno ai 150 g provenienti dal medesimo allevamento e mantenuti in condizion i ambientali e di alimentazione costanti. Gli animal i furono divisi in 4 gruppi composLi ognuno di IO ratti così distribuiti : I 0 gruppo: Controllo dell'infezione streptococcica. 2° gruppo: Infezione strept.ococcica e trattamento antibiotico (Kanamicina ro mg/ Kg / die intramuscolo per 5 giorni). 3° gruppo: Tnfez ione strcptococcica e trattamento con dimetazina (mg/ Kg I/ die per os, mediante sonda). 4° gruppo: Infezione streptococcica e trattamento associato (dimetazina antibiotico). Tn tutti gli animali venne registrata la temperatura prima dcll'espcrimemo ed al termine di esso. calcolando il tempo cronobiotico e rilevando l'eventuale sopravvivenza alla infezione dopo 20 giorni di osservazione. RISULTATI E CONCLUSIONI.

Dall'esame delle tabelle si possono trarre alcune considerazioni conclusÌ\'C. Nel I 0 gru ppo di ratti (controllo infezione streptococcica si è osservata una mort~l ità del roo% in un periodo 1ariabile da i 5 ai IO giorni dalla pro\·ocazione della infezwne streptococcica sperimentale.

352 T.\BELLA [

I NFEZIONE STREPToco ccJCA - CoNTROLLO.

Temperatura rettale C• Ratto

Peso

(g)

- -

---

iniziate

finale

- ---

l differenza

!50

36,2

30,2

6.0

140

37, 1

31.2

5,9

140

36.2

29,0

7,2

! 50

36,7

31,0

5,'>

140

37, l

!50

36,1

30,4

5,7

150

37,2

32,2

5,0

140

36,6

30,4

6.2

150

37,2

11,2

5,0

!50

36,7

30,1

32.~

l [

Tempo cronobiotico (g'iorni)

l Sopravviven?a dllpo 2') g~:.

( +- )

4,9

l l

6 IO

T A BELLA

I NFEZ IONE STREJ>TOCOCCICA- KANAMI CI NA ( m g/

l Sopravv ivenza

r empo l cronobiotico l dopo 20 gg.

Peso (g)

iniziale

- -

finale

difltrenta

- --

------

(giorni)

(--)

--- -+

135

36,2

31.2

5,0

140

37,0

36.6

1,6

vive

!50

36,4

36,2

0,2

vive

160

36,2

30,0

6,2

!50

37,0

30,0

7,0

145

37,2

36,2

150

36,8

36.6

150

37,0

140

150

Kg/ clic TO, p e r 5 gg.)

Temperatura rettale C• Ratto

•

- -1

.....

1,0

vive

0,2

\·iv~

36,0

l o

vive

l·

36,2

30,2

6,0

36,6

30,0

6,6

353 T ABELL A III

INFEZIONE STRePTococcrcA - DIMETAZ I NA

Ratto

Pe§o

tg)

- --

- -

Temperatura rettale co

inlzial~

finn l<

Ttmpo

diff~r~n1a

c ronobiotico (giorni)

( +- >

1\!tt. l

8,5

115

36,6

150

37.2

29, 1

8, 1

110

36,6

30 o

6,6

Sopra\·vi,·tnza dopo 20 !(g.

150

37,0

30,4

6,6

151)

37,0

30.2

6,8

140

36.0

29,0

7,0

150

37,2

30,2

5,0

13'>

36,7

29,0

7,7

1~ 0

37,1

28.2

8,9

130

36 ,6

2'1,0

7,6

T.\ BELLA IV INfEZIONE STREPTOCOCCIC\- K.\::-\AM ICIK>\ -l)JMET.\ZINA

Temp~rotura

Ratto

Pe~n

(g)

retlale ço

iniziale

finale

differenLa

Ttmpo cronobiotico (giorni)

Sopravvivenza dopo 20 gg.

)

135

37,2

36,8

0,4

vive

140

31>,6

16,4

0,2

vive

ISO

36,0

36.0

0,0

vive

135

3(1,5

30.0

6,5

145

37,0

30 , 1

6.9

36,6

29,0

7,6

1~0

37,2

3(),2

1,0

vivt

150

36,7

30,2

6,5

140

36,8

36,2

11,6

vive

-1

135

37,0

36,7

0,3

v ire

354 ~cl 2° gruppo di ratti, nel quale è \tata indotta l'infezione strcptococcica e, contemporaneamente, è stato i:.muito jl trattamento antibiotico si è osservata una wpravvi\'enza alla infcz.ione wcptococcica del so% degli animali. Nel 3° gruppo di animali Lrattati esclusivamente con la dimetazina (dopo infezione sperimentale) la mortalità è stata totale cd il tempo cronobiotico è appano protrauo ris}X:ttO agli animali di controllo (r" gruppo). Nel 4" gruppo di animali, trattati con l'antibiotico per 5 giorni. a partire dall'infezione, e con la dimetazina ininterrottamente, si è riscontrata una sopravvivenza del 6o% degli animali ed il tempo cronobiotico dci ratti nei quali ~i l: verificato 1\ xitus (: appar~o migliorato. Concludendo, nelle condizioni sperimentali realizzate, si de\c ritenere che il trattamento con la dimetazina agi~ce fa,·orevolmente sulla rc~istenza organbmica alb infezione streptococcica sperimentale come appare dai risulutti ottcnULi con il semplice.: trattarncnto anabolizzante c con il lrattamemo as~ociato antibiotico- anabolizzante. Per l'imerpretazione dei ri,ultati, peraltro da comidcrarsi ~mpre in 'ia ipotetica, vanno considerati i dati relativi all'azione complessa ed incomplctarncnte nota svolta dagli ::tnabolinanri su alcuni distretti dell'organismo cui compete vero~imilmcntc !a messa in funzione delle difese ami- infc:tti\'C tramite l'intcn·ento delle reazioni ncurovegctativc di carattere adrenergico.

Rr \sSuNro. - E' stata riccr..:ata nel ratto l'azione della dimctazina (mg Kg r clic, per o') singolarmente ed in associazione con la kanamicina mg / Kg IO / clic per 5 giorni, sul decorso ddla infezione spcrimemale da streptococco emolitico rilevando,i un effcuo favorevole nei riguardi della resistenza organi~mica alla infezione, palesata, nel primo caso da un incremento del tempo cronobiotico e da un aumento nella percentuale.: di sopravvi,·enza nel trattamento a~sociato con l'antibiotico. RFsU~IÉ. On a recherché dans le rat l'action de la dimétasine (mg{Kg r fd ie, per o~) singulièrcment Cl en association avec 1::! Kanamicine mgfKg rof die pcndant 5 jours, sur l'écoulement de l'infecti011 expérimentale par streptocoque hémolytique reJe,·anr un efTct favorable aux égards de la ré~istance organique à l'infection, manifestée, dans le premier cas par une croissance du tcmps chronobiotique Cl par une augmcntation du pourccntage en survivance par le traltemcnl as~ocié avec l'antibiotique. St..M\IARY. Research bas been madc on rats to see the action of dimctaz.in (mg/Kg rfdic, per os) singularly and in association with kanamicin mg/Kg 10j die for 5 days, on thc lapsc of timc due to expcrimental infection frorn streptococcus hcmolytique emphasizing to be a favourablc cffect with respcC[ to organic rcsi~tancc to infcction, manifcsring, in the first case in :.t incrcment in Lime cronobioticnly and by a incrcase in the percentage of survi,·al in the ucatmcnt associateci with the antibiotics.

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OSPEDALE MILITARE PRI>:CIPALE DI kOMA S. TE:--1 . MED. FRIGGFRI ,\TTILIO - M. O. AL V. M. Dtrcttorc: Col. \led. Pro f.

ARGHITTU CatsTI'<O

CONSIDERAZIONI EZIOPATOGENETICHE SULLA CORIORETINITE SIEROSA CENTRALE Magg. Med. Dott. T . De Negri

S. T en. Med. Dott. ~ 1. Dc Le!Jis

In questi ultimi tempi sono venuti alla nostra osservazione numerosi casi di coriorctinite sierosa centrale, malattia considerata alquamo rara, ma che sembra divenu ta ai giorni nostri piLJ frequente. Più che di malattia sarebbe meglio parlare di sindrome: lo testimoniano la storia nosografica di tale affezione c le nostre stesse osservazioni. Tale sindrome è ben definita nel piano anatomo-patologico cd anatomo-funzionale in quanto caratterizzata da un edema in sede macularc dovuto a fenomeni di alterata permeabilità vascolare. Per quanto riguarda l'cziologn, ipotesi monofauoriali non sono più sufficienti a spiegare tutti i vari quadri clinici che 'engono alla nostra o~~ervazione. D'altra pane la storia dcll'identificnione della corioretinitc sierosa centrale sta a giustificare gue~ta nostra posizione, conJi,isa da molti altri autori (Bailliart, 2-3). La prima menzione dell'affezione ~cmbra appartenere a Dc Graefc che le dà il nome c.li rctinitc ccntwlc recidivanre e le attribuisce una origine sifilitica. Ma sono i giapponesi che hanno essenzialmente descritro la m~dattia, app:ucntemente assai frequente nd loro paese, sotto il nome di retinite centrale. Ogushi la giudica una lesione sviluppata sotto l'influenza della luce, per la presenza nella macula di una sostanza ~momala fotosensibile. Kitbaro la inquadra in una forma speciale della coroiditc tubercolare. E' Fuchs a ri prendere il termine di retinite centrale rccidi,·antc di Dc Gracfc. Guist, Gipay le danno il nome dt edem:1 prcrctinico c nc fanno una m:tnifestazione della tubercolosi oculare. H ornicker si orienta verso una lesione di origine vaS<"olare, paragonabile alla clauc.licazione intcrmittente ed attribuibile ad uno spasmo delle :merie perimaculari. Le dà il nome di retinite angispa~tica centrale. Walsh c Sloan pensano ad una causa tossica c la chinmnno scollamcnto piatto idiopatico del la mactlla. Cattaneo vede un rapporto Mrcrro tra l'affezione c la capillarosi n:tinica. Bonnct 13' fa una descrizione eli n ica molto complcw dell'affezione alla quale egli attribuisce un 'origine tuherwlarc. Ricker le dà il nome di rcrinitc sierusa centrale. Loewensrein. Bothman in,·ocano una reazione allergica, consrarando la concomltame frequenza di le~ioni allergiche cutanee, o più spesso la loro alternanza. icholls pubblica sei casi comecuti\ i ad una estrazione di cataratta; ciò è in favore della teoria vascolare. Kolowski la crede in relaz ione con delle cisti dentarie.

Nel 1953 Benha R. Klicn ( IO) pubblica il primo esam~ istologico. Le lesioni essenziali sono al livello delle libbre di H enle. Ella constata anche uno scollamemo della limitante interna dovuto acl un edema della regione perimaculare, uno scullamenro dell'epitelio pigmentario per la presen71 di liquido trasudati7io pro1·cnientc dai \asi coroideali. L'-\. pensa che !:l maggior parte delle eziologie finora chiamate i n caus:1 ~ono capaci di de terminare queste lesioni. L'elemento essen7.iale è dunque un edema. un 1·cro ~collamento perfeuamemc limitato della retina centrale che mette bene in evidenza l'esame alla l;,mpat"a a fes· sura (Mitsui c Sakan::1shi). L'edema può predomirure nella coroide c negli strati posteriori della retina. Può al contrario avere il suo ma s~imo di intensità nt•gli ~tr:ni esterni, form:~ndo un :~ vera cisti preretinica. Pc·rciò Masud:1, che, in Giappone ha dato il suo nome all'affe7.ione. distingueva due forme differenti: la coroi\.litc siero~a ccntrak (scollamento posterion:). la rctmite sierosa centrale icisti superficiali!. Questa dislinziont•, abbandonata m Europa. fu recentemente riiJresa in Gia ppcme (Ji ~:~buro, Ku11·ajima). Come si può faci lmente dedurre dalle considerazioni esposte, g li agenti causali di tale affezione sono s1ariati. Secondo noi unico è il meccanasmo patogenetico consistente in una alterazione della permcabilità dci vasi rctinici e coroidcali del polo pmteriorc. Tale alterazione può diqendcre dJ di\er~i fanori : Il \·ascolari - 21 tossici -:sogcna ed endogeni - 3) infettivi - 4) allergici. l )a notare che anche i f:lttori tossici eJ infettivi potrebbero agire con meccanismo di disreatti\ità. Questi Canori possono agire come momenti eziologici unici oppure confluire in varia misura; a seconda dci casi, nell'insorgenza clel1':1ffezione. In que~ti ultimi anni l'uftalmologi:~ è stata influenzata. CO!TlC la medicina generale, dall'esperienza psicosornatica fatta durante la seconda guerra mondiale (Weiss. 8) O.S. English). Ilarrington (9) ha fatto notare che la prt:cisionc della diagnosi <.: la procedura terapeutica utiliaahile in oftalmologia hanno trascurato al massimo i fattori psichici nelle malattie oculari. L'Autore è dell'opinione che disturbi psicologi prolungati ma reversihili, possono eventualmente condurre ad una alterazione organica irrcversihilc dell'c:cchio, come di c.1ua lsia~i altra parte del corpo. Tr:1 l'altro I'Au torc si soffcrmò a considerare la retinop:nia :tngiospaHica centrale. Contemporaneamt' nte alk osserva7iuni di Harrington, Zcligs (13) ha ripormto casa riscontr:ni tra il personale della marina, e conclude che lo spasmo dci vasi s:a nguigni della retina è do1uto a fattori emotivi. Nel discutere il Ja,·oro di H arrington, Zcligs :1fferma che I'Oftalmolo).!U non può limitarsi a curare qunti pazienti chiedendo loro d i astenersi dal fumare o prescrivendo farma ci antispastici, ma deve altresì pensare ad intraprendere un trattamento psicoterapico. l fattori psichici vanno presi in considerazione nell'ambiente militare soprattutto in rnpporto a l l'et~ media Jc.:lla 1·iw , et~ che.: d'altra p:1 rte è st:tcisticamentc provato essere la piLa colpita. Soggetti in pieno benessere, in fase eli attil"ità lawraciva, e ci riferiamo S'>prattutto all'::m ività lavorativ:t d i C"Jncctto, vcngon:> colpiti quasi improvvis:tmente da i caratteristici disturbi visivi della coriorctinite \ierosa c si pre~entan o a noi preoccup~ni per la loro ~dutc ed il loro a,·,·cnirc. Quando dopo !Jboriosc inùagini vengono esclusi tutti gli altri eventuali fa ttori organici c 1:1 indagine p~icn logica mette in evidenza anoma lie caratterologiche o stati tensionali riferibili a conflitti attuali o strutturati. non resta che pcn~are a questa ultimi. come clcmc:nti patogenctici, se non esclusi1·i, per lo meno predominanti.

357 (Cirrincione A., Guerra t\ ., Carra G. - 14 e 15). La mabnia nelle sue caratteristiche fondamentali è ben conosciuta. Questa si ndrome clinica inizia acutamente con edema d iffuso de lb regione maculare che può variare da un annebbiamento minimo con perdita del riflesso foveolare fino ad un distacco disciforme e ben ,·isìhile della macula. F requentemente si possono notare attorno alla fovea macchie tlì di~creta ampiezza, punteggi:He di giallo. Quando l'edema rcgredisce la macula abi tualmente riassu me il suo aspet to normale, talvolta però, una rìtlìstrìbuzìone tlel pigmento reti nico fa :1 p pari re l'area ma· culare irregol:tre e macchiata. Da un punto di \Ìsta fu nzionale, sì ha una diminuzione della acuirà ,.1s1va che raramente però raggiunge limiti molto bassi: essa rew1 sempre misurabìle. La me tamorfopsia è frequente, molto spesso :1ccompagnat:1 da micropsia. U n modo Jì inizio p:uticolar memc ind icatore i' l'ipermetropia che può essere superiore alle due diottrie. Il tempo tlì abbagliamento provocato è sempre allungato con periodo di inibizione che spesso supera 1 15 minuti. L'evoluzione è particolarmente c:~r:merìstica. I n qualche settimana o più spesso in q ualche mese. da due a cinque in generale, si compie la riso luzione:, con la scomparsa dei d isturbi fu nzionali e con le modalìd anatomiche gi~t descritte. A titolo esemplificativo \'orremmo completare questa nostra breve messa a punto con l'esposizione riassuntÌ\:t J ì due casi clinici al;hasranza significativi. Il primo caso riguarda un ufficiale superiore che una mattina SI ì. accorw causalmente dì vedere una macchia nera nel campo 'isi,·o dell'occhio ~ìnistro. Presentava, inoltre, a carico tlcllo ~tesso occh io una diminuzione del ,·ìsus l' percepì,·a gli oggetti lievemente deformuti e rim piccìol iti. All'esame del fontlo ~ì è visto il plastico quadro Jclla corioretìnìte sierosa con edema del polo posteriore c1rcoscriuo a hollu. Il ''isus natur::tle dell'occhio destra cr.1 di 10/10. nell'occhio sinistro di 6/10. Sch1ascopicamentc 'i e\idcnzÌa\.1 in O.S. una ipermetropia Ji l D . Il tempo di :~hbaglìamc:nto, normale in 0 .0., era cii IO minuti in O .S. L'esame ohiettì,·o oculare era negativo per il resto. Dall':1namnesi non si è rileva to nulla Ji caratteristico. Dal punto di vista gene· rale si trattava Ji normotipo in buone condizioni di nutrizione c ~anguificazionc. Nulla di patologico a ra rico dci vari organ1 cd apparati. Le indagni di laboratorio csc· guìte (esame urine. glicemia. azotemia, colesterolemì.t, pro,·c di funzionalità epatica, velocità di crìtroscdirnent:tZÌone. esame emocromocitometrico. reazione \Vassermann) completamc nt(' negati ve. Un esame rad iografico dL" I torace non ha rv itlt nziato nulla tli a normale. La reazione tubercolina è risultata dLbolmente po,itì,·a. Dal punto di ,·ista p~ìcologico la personalità del ~oggetto appare nel complesso adeguatamtnte strutturata. L'atteggiamento de! paziente durante il colloquio rì,·cb una certa pn:oc~upaziunc pcr il proprio stato J i salute: dissimulata da un atteggiamento l'li indifferenza c d isinvoltura. Emtrge uno stato conflittuale rehti\'o a certe diffico1t2t Ji ordine familiare. Difficoltà a cui il paziente reagisce con mcccani~mì dì i rercompensazione. Si consiglia riposo cd una ter:~ pia antiallergica cd antispastica. TI paziente ese gue correttamente la terapia medica ma non si concedt: riposo. Dopo tlue mesi le condizioni oggettin: c funzionali pur con lievi oscillazioni r imangono stazionarie. Sì sospende la terapia medica e si i ns i ~ tc sulla necessitiì. del riposo e di risol\'c re i propri conflitti. Il paziente accede ai noMri consigli nel ml·ntre la situ.1zìunc familiare si modifica fa,·ore,·olmcnte. j{j, isto dopo l 5 ,!!Ìornì il paziente è- compleramenre guarito con tot:lie restitutìo ad integrum.

li secondo caso orcsenta molte analo!!ie con il primo. l disturbi che hanno spin· w il paziente a \'eni.rc da noi consisteva~o in uno scotom:t assoluto positivo in O.D. comparso improvvisamente cd in pieno benessere ed in un sen~o di fa~tidio nella lettura. Ohienivamcnrc l'c.:samc oftalmoscopico ha evidenziato un edema diffu~o del polo posteriore con piccole piazze giallastre in O.D. - Visus namrale 10/10 in O.S., 8/10 !n O.D. - Tempo di abbagliamento superiore ai 15 minuti in O.D. - Nell'anamnesi si rileva una diatesi allergica familiare. Il paziente a\eva presentato l'anno precedente, nella stessa stagione un episodio di asma bronciale. L'esame obiettivo gencralt· speciale e le indagini di laboratorio hanno dato luogo a referti di normalità. Positivi al contrario i tests cutanei fatti eseguire per numerosi allergeni. L'esame psicologico rivela una personalità con una situazione psicodinamica ti piea dei soggetti soffcrenti d i asma bronciale, ca ratterizzatn dal desiderio di essere costantemente protetto c circondato dalla figura materna. Si esegue una psicoterapia d'appoggio ed una terapia desensibilizzante specifica. A wnti giorni di di~tanza da riscontro diagnostico si nota la completa scomparsa della lesione e Jci disturbi funzionali. CoNCLUSIO:-<t. Abbiamo scelto questi due casi della nostra casisllca perché dimostrativi, in primo luogo della grande importanza dci fattori p~ichici nella genesi di questa malattia organica fin quasi ad assurgere a fattore p:uogcnctico un ico. come nel primo caso descritto, ed in ~econdo luogo a dimostrare che pur quando una causa organica { ben dimostrabile tali fatwri non debbono venire trascurati in quanro pos~uno contribuire in notevole misura all'i nsurgenza od al mantenimento della sindrome, come nel nostro ~econdo c:tsn in cui probabilmente ci troviamo di fronte ad un fenomeno del ti p<' « sommazione di stimoli , (Aiexander, 1). In altrr parole solo l'associazione dello ~timolo emotivo con i fattori allergici può caus:1re l'edema macularc. L'effetto di ciascuno dci due tipi di stimolo, presi separatamcnte, rimane al di sotto della soglia di sensibilità dell'organo di shock in wl ca~o la regio ne maculare. Ciò è confortato d:> quanto :lffermato a proposito di un'altra malattia allergica, l'asma, da numerosi autori rhe hanno ossen·ato comr, dopo efficaci cure psicoanalitiche i lorv pazienti divenisçero refrattari. senza nver subito trattamento desensibilizzante all'allergene specifico (Dunh:lf. 7).

RIAssu-..;ro. - Gli :\utori dopo avere fatto una bre\C anali~i dci fattori po~sihili nella Eroparogencsi Jdla R.S.C. presentano due casi di quella affezione ove la componente r~icosomatica è pre\·alente. In conclusione es~i affermano che la R.S.C. può essen: etichettata tra le malattie psicosomatiche, anche se gli altri fattori etiopatogenetici a~~olutamentc non siano da escludersi. Rli.su~tf.. Lcs auteurs après a\·oir fait une coune analy~e de~ facteurs f>OSSt hles, d:.111s l'étiopath ogenie dc la Rcnitc Sicreu~e Centrale, préscntcnt deux instances cle cctte affcction, ou la compo~am ps)•chosomatique est prévalente. Tls afirment, en conclusion, quc la R.S.C. pelìt etre caralogée antre le~ maladies psychosomntiques. ça sans absulutment pou,·oir derouler autres possihles origincs.

359 SuMMAR\'. Thc possible etiopathogenic factors of rh c Centrai Scrous Retiniris are bricfly discusscd. Two cases of this disease are prescnted in which thc psychommatic componcnr is prevailing. In conclusiom, thc authors makc an :mcssion that Centrai Scrous Retinitis may lisred among Psychosomatic tli~cascs, aho if othcr possible cannot be ovcrloohetl.

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SCUOLA DI SA:-.:'ITA' MI LI TAR E Com.•n l.1me: M.•gg-. Gen. ~kd. Uott. Et ''o AL,·rst ISTITUTO DI Cli i~IICA f)ircttore: Tcn. Col. Chim. Farm. Prof. A:<To"t'-'l At.ES'-'"nRo

DOSAGGIO FOTOMETRICO E CROMATOGRAFIA S.S. DEL 2-PIRIDIN-ALDOSSIMA IODIOMETILATO A. Alessandro

A. Ragno

(P.A.M.)

A. Ra~pa

11 ~cmprc più diffuso impiego in agricoltura di in-.euiciJi a ba\C Ji esteri fo~foncr (pararhion, malathion, ccc.) pona, come fatale consegu~nt.a, aJ un continuo aumento Ji into~-.icazioni professionali cd accidcnwli (1, 2). L'antitodo tradizionalmente impiegato in q uesti casi ~. come è noto. il solfato di atropina che neutralizza gli effetti muscarin1ci dcll'acettlcolina \timolando contempo· raneamente le fun;.ion i respiratorie n ·ntrali. Accanro a quesw viene oggi usato in terapin anche.: il 2- piridin- aldossimn- iodio metilato (P.A.M.), sostanza che ha consentito di intervenire effic:~ccmentc nel meccanismo biochimico inibitorio della colincstera-.i, annullando la paralisi muo,colarc ed. in particolare, quella dci muscoli respiratori. QucH'ultimo farmaco fino a qualrhc rempo addietro non era facilmente reperibi le in commercio; il Ministero de lla Sanit:t ha proncduto, perciò, tramite il Ministero della Dife,a. a farne approntare un certo quamitativo da dbtribuirc a tuni i posti di promo soccono dO\·e si pensa possano più faci lmente affluire intossicati da insetticidi ( 1 ) . Dala la dclic<t u:z.za de l problema (; auspicabi le che le stesse a7ic nde agr icole tengano a di~po-.izionc ca~'ene di medicazione che. oltre ai normali prodotti per pronto ~oc corso, contengano anche Jìalc di solfato di atroptna e di P.A.~L \'a notato infine che b inclusiont' Jel P.,\.J\1. nella Farmacopea Uffic iale V ll Ed. obbliga g ià il farmac ista a fo rnirsi Ji tale prodouo non :~ppena g li sarà pos~ibilc. Proprietà fannncologiche analoghe nl P.A.t\f. sono proprie di altre o~'>ime quali: 2- piridin- aldo\\ima mctacloruro (2 · PA \{ ·Cl) 2 - p irici in - aldos~ima metan solfon:~to (P 2 S) r, r -trimetilen bis ( 4 formi! - piridinio) dios,ima (TBM 4). Il 2 · piridin • aldossima • iodiomeulato (P .•\ .111.) è un:l pol,cre cri,tallina giall:t, solu bile in :~eq ua al su;, (pii della soluz ione = 7,4 - 7,6), ~c:JrSamentc.: solubile in alcool

merilico, pratica mente insolubile in alcool etilico, etere, e cloroformio. Fonde con decomposizione a 212°-216°. Mentre sotto l'aspetto farmacologico e lOssicologico è stato oggetto d i n umerose ricerche, pochi risultano in letteratura gli studi riguardanti la parte chimico- analitica (3, 4· s). Scopo del presente laYoro è stato appunto quello di approfondire la conoscenza della sostanza in questo campo, studiandone anche il comportamento nella cromarografia su strato sottile. Per q uanto riguarua la messa a punro d i metodi di dosaggio fotometrico, in un primo tempo, tenendo presenti le evidenti proprietà riducenci dd PAM, si è pro,·aw il reartivo di Folin- Ciocalteu: co11 qualche goccia eli questo, in ambiente basico. le soluzioni acquose d i 2 - piridin - aldossima- iodomerilato danno una colorazione bleu. Successi va mente si è presa in consideraz ione una tecnica, g ià impiegata per b dc· terminazione quamitatiYa di alcuni tipi di ossime, basat:J sulla riduzione dei sali ferrici a ferrosi e sulla formazione, da parre di questi u ltimi, di complessi di color rosso arancio con la 1,10 - fenantrolina. L e reazioni sono di semplice e faci le esecuzione, seguono la legge d i Lambcn- Beer e possono servire perciò per il riconoscimento e per il dosaggio fotometrico con errori di non oltre il 3° 0 • TI metodo in cui si usa la [enanrroli na è p iù sensibile: si possono dosare, infatti, quantità anche inferiori ai 5 microgrammi, mentre col reatriYo di Folin- Ciocalteu è necessario mantenersi al di sopra dei w microwarnmi. E' evidente che le due: reazioni, essendo dovute al potere: riducente della sostan7.a in esame, non si possono considerare nettamente specifiche. Va tenuto poi presente che l'azione riducente del P.A.M. è dovuta sia allo ione ioduro che al gruppo ossimico: infatti l::t picol in - aldossima, che sommando CH 3 1 forma il sale quate rnario d i piridinio, cioè il P.A.M. (7), trattata nelle stesse condizioni, dà anch'essa colorazioni 1->lcu, anche se meno intense. Nella cromarografìa su strato sottile si è studiato il comportamento del P .A.M. mettendolo a confronto con altre sostanze che potrebbero trovarsi presenti come impurezze: nella sintesi, in(aui. la 2- picol in:-~ e la 2 - bromopiridina sono utili7.z.are come prodotti eli partenza (8), men tre la pico! in - aldossima rappresenta, come si è g ià detto, il penultimo passaggio. D iverse miscele elucnti sono state ~pcrirnentarc ed i migliori risultati si sono ottenuti con acetato d i etile- meta nolo - acido acetico- acqu:t c c-loroformio - mctanolo- etere di petrolio. Per quanto concerne i reattivi di rivelazione sono stati usati quello di Dragendorff secondo Thies e Reuther, e quello di Folin- Ciocaltcu che hanno dato sempre nette c sensibili rivelazioni. PARTE SPERIMENTALE

Spet11·i di assol'bimento e dosaggi fotomct,.ici. ReattiYi (primo metodo): - Folin - Ciocalte u Merck d iluito con acqua ( r : r ); - soluzione eli idrato sodico al 5 ~~ · Reatti vi (secondo metodo): - soluzione di allume ferrico l FeNH, (S0.,) 2 12H 2 0 ] allo o,s% ; -soluzione acquosa di 1,10 · fenantrolina all't%.

0\ l:oJ

l'ig.

Spenri di as;orbimcnto.

J. •

Fig.

R.1ppono ~'unzione cunccnuazinnc.

2. -

5113

0.5

: '.

0. 9

0.4

0.7

l l

0. 3

l l

690

l l

•

0.2

0 .5

l l

0.3 l

0 .1

\ l

0.1 3 00

40 0

500

600

700

800

9 00

(IT m) Rcatti~o di

Folio Ciocaltcu .

Reatuvo ~Ila '

10 (enanrrolin.L

100

140

180

(o )

,\mbedue le !>OIUl:loni \anno acidificate con 0,1 mi J1 acido !>Oiforico eone. pc: oo mi, allo scopo di l:worire la complcra \olubilizzazionc delle \O~tanze.

Spettri di assorbimttJIO.

Le letture spcttrolotomctriche sono state eseguite ~u 'oluzioni acquose contenenti 40 mmg di PAM in 1 mi (primo mcLOdo) c 10 mmg in r mi (-.<:condo metodo) mediante l'apparecchio " Cary 14 Record Spectrophometer ... Lo spettro ottenuto mediante l'impiego del reattim di Folin Ciocalteu non pre,cnta picchi caratteristici c denota un massimo di assorbimento a f>90 nrn (fig. r); quello in vece ricavato nella reazione con la fenantrolinn si distingue per un picco con massimo di estinzione a 513 nm (fig. 1). Dosaggi fotometrici.

Pnmo metodo. O a una !>Oiuzione acquo'a di PAM ( ro mg 111 100 mi) si prelevano da o,r a 2 mi corri,po nd<:mi a 10-200 mrng di ~ostanza c 'i porta a 2 mi con acqua di~ti llata. Si aggiungono, 'ubno dopo, o,2 m i Ù1 soluzione Ji Folin - Ciocaltcu c r,5 mi di idrossido di sotlio t· 'i porra a 5 mi ancora con acqua; le letture ~i (.\eguono a 69<> nm dopo 10 minuti. Va notato che, tra">Cono tale pt:nodo, l"intc.:n~ità della colora.t:ionc tcmle ad attenuarsi. !:>txondo merodo. S1 prdcvano dalla 'oluzione madre tli PAM da o,o5 ad 1 mi. corrispondenti a 5 - roo mmg di sostanza, ~i porta :1 2 mi con aCl]Ua di~tillata, si aggiun gono r mi della solu zione di allume ferrico c o.5 Ji quella di fcnantro lina. Si scalda poi a bngnomaria bollcn1c pt•r circa 5 minuti, ~i lascia raffreddare c ~· porta a 5 mi con acqua. l Yalori di estinzione delle soluzioni colorate rosso- arancio 'cngono leni a 513 nm. 1 ella fig. 2 ~i riportano le ,·ariazioni de1 'alori dell'e,tmz•one in rapporto alle concentrazioni, ottenute con entramhi i metOdi.

Croma tografiu ..-u strato souile.

Preparazione delle pw<tre.

Le piastre di \'Ctro 20 x 20 cm ~no ~tatt: approntate con lo ' tratificaton: «< C. Erba mod. 2S / r 1 ,, mando una -;ospcn~ionc di gel di ~ilice G. Merck (al 12°. di CnSO,) secondo Sta.h l, i n ncqua Jistillata 1 :2. Le piastre sono ~rate fatte asciugare all'aria e quindi :mivate tcnendole in stufa per 30' circa a 1 w"C. Si è operato con \Oiuzioni aequo<;<: all'1 ' delle seguenti \O\tan7e: 2 - piridin - nlùo!>~ima ioùiomeril:uo ( P.:\.;\1.); picolin- nlùos,ima; 2- picolinn; 2 - bromo - piriùina (wlubilizzata in nlcool etilico a lJ5 ·). Sul suhstrato dello \pes~orc di 0.3 mm, l(" ~ostan zc sono \tate depo~tc 111 quantit~l variabili da 0,002 :.1 <>,005 ml.

5·

MIScele di sviluppo. :\ - Acetato di etile - mctanolo acqua - acido acetico (70: 15: IO: s). B Cloroformio- meranolo- crac di petrolio (So: 15 :5). Per avere una buona riproducibilità dci valori di IU è ~mpre conveniente opcran. m camere sicuramente ~ature. Il tempo occorrente per una corsa di 10 cm è di ~5 mi nuti circa.

Reattiv1 di rrconoso mento.

1) Reattivo di DragendmJt secondo T hi es e Rwther. A 25 mi di acido acetico glaciale ~i aggiungono 2,6 g di carbonato eli bi;muto c 7 g di ioduro di sodio; ~i porta all'ebollizione c si filtra dopo 12 ore di riposo. A 20 mi del filtrato si aggiungono 8 m i di acctaLO di etile e la soluzione ottenuta si conserva in bottiglia scura. Io mi della precedente ~luzione si mescolano prima dell'uso con 25 mi di aciòo acetico glaciak c 6o mi di acetato di etile. 2) Reatttvo di Folrn C1ocaltcu Merck di l uno con acqua distillata 1: 3· Finna b corsa ddl'clucnte, si lascia asciugare la piastra all'aria c quindi vi si spruzza il rc.:attin' di Drngendorff moòilicato: si notano subito delle òeboli macchie rosse corrispondenti alla po.,it.ione del 2 - piridin - aldossima iodiomc-til::tto, della 2 picolina e della picolina :d dossi ma. Spruzzando succes~i,·amente, \cmprc ~ulla stcs~a piastra, il reauivo òa Folin- Cio calteu daluito, si ri1·cla la 2 bromo- p iridina con una macchia di color rosso- porpora: contemporaneamente si e1·idcnziano nettamente, anche esse di color ros~- porpora, le: m:Jcchie relati1c :1lla picolin aldo,~ima e alla 2 picolina, mrntre quella del P.A.~!. di viene rosso- arancio.

In tabella vengono riportati rclatil'e colora7Ìoni.

VALORI DEGLJ

valori òegli Rf ottenuti con le miscele cluenti e k

RF E COLORAZJO~T CON I REi\'l.flVl DI RIVELAZIONE. Rf x

100

Colorazaoni

ndl'ducme Soo,tant.e

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Foli11 Ciocahtu ---~

2-piridin-aldossima iodiomcrilaw

rosso chi:JrO

r0\\0 :lr:Jncio

picolin ~ aldo~sima

ro\\o chiaro

r0\'>0 porpora

2- picolina

ro,.,o chi:Jro

rO\SO porpor:t

2 - hromopiridina

f()\~0

porpor:J

CoNCLUSIONI

Le reazioni da noi studiare permettono, in maniera '>('mplict: e rapida. il do,aggio fotometrico del 2 - piriti in- aiJo,,lma iodiomuilato (P\ M). I n particolare il mnodo h:~~ato sull'imp1l·go della r. 10 fcnantrnlina si i: dimo,trato molto sensibile c riproJucibilc. Con la cromarografia su strato ~onilc è pm.sibile, con le miscek tla noi esperimentate, mettere in C\ itlenza l't.:ventuale presenza di piccole tracce di ~stann C\tranec provenienti dai vari processi di \lnte~i. Glì Rf prescnwno ,·alori abh:1~tanza differenziati c, col reatti\C) ùi Folin Ciocalreu, spruzzato ~ubi ro dopo il reallÌ\'o di DragcndorfT secondo Thies t' Reuthcr, il PAM si evidenzia per una C'ar;~tteriMica ..:olorazione rosso- arancio. RI AssuNTo. - Cli t\A. dcscmono alcuni metodi di tlos;~ggio fotometrico del P.A ..M. basati sull'impiego del reattivo di Folin- Ciocaltea c 1.lt-lla 1,10 fcnantro lina; stutliano inolrrc il tomportanwnto della \te~sa so~tanza nella cromJtograiÌa 'u strato 'ottilc in confronto ad altre ad anello piriJinico. lH~uMf. - Le' :\A. Jécri,cnr queL,ucs méthodcs dc do,:!gt: photomctritJUt' Ju P.A.M. ba~es ~ur 1\·mploi du réactif de Fohn Ciocalteu ct Ju 1.10 phl·nant.hroline; l'n outre ils étudent k comportemull Jc la ml-mc suhstancc dan:. la t hromatographle en COliChe mince à C'Oté de\ :JUtrl'S :1 .Tnlll·au pyndiui.JlH''.

Sut\tARL - Tlw AA. docrihe certain mlt.hod~ of photomttric do~age of P.A.M. based on thc usagc of folin LIOC.Illltcu\ n .agent. and of the 1,10 phcnanthrolinc; hc,iJes they stutly the beh.n iour of rht ~ame sulN,111ce in thc rhin layl'r chrom:nogr.tphy comparcd to othcr' ol pyriclinic ring rype.

R l B L l O G R A F l ,\

1) "Relazione al Comiglio Superiore di Sanit;t sullo sr~no tlcl Pa.:'e t: ~ull'at.ti\'it;t dell'Amministrazionl' sanitaria IKgli a nn t 1959- 19()4 "• Annali Sanitrì Pubb/Jca, 26.

404, 196). 2) MuRANTI:. \' .. L~ZZAKA A.: ;/nna/1 SamttÌ Pubblica, 27, (,7, 19M. 3) l-l.~E M., Slì.OGA'I O.: Meddele!Jct' Nm·sk Farm. Sc!skap. 2r. q 1, 1<)59· 4) ELLI"' R .. Ko:-.~DRITZF.R A.; .Jnal. Che m .. ~~, 200, HJSY· 5} KrTA 11. c Coli.: Bu/1. Tok1o .\led. Dol(a/ L'nù., 5· 451, HJ)'l. 6) Go~zcn~~Kl S .. Zlt.LI:\Sl'l W.: Chem . . lnal. H'ar.<nu , 8 (6), 925, 111)9· 7) W I LSON l., GtNSBl ' RG S., AC' t i MA"'SOH:--~ D.: U. S., 2, Rd'1, II}, Dc-r. 10. HJ)/· H) CtARK L., RoTH L.: /. Pharm. Sci., 52 ( 1). 96, 1963.

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA

RECENSIONI DI LIBRI MA'>~eÒ

·\.: Supplemento alla pen.HonisLicr.J privilegiata d1 guerrr.J. Vicentina G. Stocchero, \'icenza, 1968.

Otticina Tipografic.1

Ila viMo 1:1 luce per i tipi dell'Officina Tipografica \'iccnuna G. Stocchcro. il " Sup· plcmento alla pensionistica privilegiata di guerra "• con il quale I'Auwrc, il Generale Medico Prof. Alfredo Mandò, c.omc egli dice ncll'introùuzione, ha .,çntito il " doveroso impegno, di " completare , tluella pcnsionistica pri,·ilegiata di guerra, Jcl 1967. della quale lUtti dobbiamo c;.sergli ancora grnti per l'ampie7.Za, la completezza, con le quali egli seppe trattare un argomento tanto imporrante, conùotto per di più secondo ~chem1 che, inquadranùo tanto difficile e compk\~a materia, nt: facilitano al ma,~imo la com prcnsione e l'accezione. L'attuale Supplemento trO\ a la sua ragione nella rt:cente appro\·azione da pane degli Organi lcgi~lativi, di quel riordin:11nento, da tanto tempo au;,picalo, della legislaziont pcnsioni~tica di guerra, prcdispo~to dall'A).[IG. Esso \' uole illustrare.' tempestivamente. della nuova legge, i criteri inno\·arori, specie solto l'a~pctto medico -legale, aggiornando, nel contempo gli specchi sistematico topografici per la classi ~ìca delle lesioni ed ini'errnit.ì di guerra ed allegando, allo -.copo di una pratica e rapida comulrazione. le nuove tabelle delle infermità c degli assegni. Nel fine propostosi, l'Autore. \Ccondo noi, è pienamente riuscito. Cc ne congratu liamo con lui, ~icuri che la pubblicazione troverà il mas~imo consenso e quindi la più larga diffusione fra i cultori di medicina legale c specialmente fra i medici militari, che. come tali, sono continuamente c più di turri chiamati. a di~cernere ed a giudicare in tanto difficile e delicato argomemo.

F. PI-.RR\)011

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI MEDIC!.VA GENERALE PERStCO L., Rr;snvo ~(A:-.IFR(()I M. L., Br.RNI G.: Aspetti clinici e terapeutici della ma. Policl. Sez. Prat., 1g68, Vol. 75· 645 - M2. lattia di Behret. La malattia di Rchçet, ~indrome clinica poliforma di o~cura etiologia, ~ rappre st:ntata da una triade ~intomarica k cui m:~ni(e,wzioni più peculiari ~ono: ahc genitale ed orale c m-eire. Altre manifestazioni a enrico dell'apparato digerente, respiratorio, circolatorio, ostco· articolare, po~~ono su~~isterc o aùdiritrura preced<:re detta affezione, per cui il paziente è indouo a rivolgersi all'intcrnista ancor prim:J che all'oculista o ::rl dcrrn:nologo. La descrizione di quattro casi fotta dagli Autori ne Ì: una prova evidente.

Manifestazioni cutaneo - mucose: L'aftosi orale costituisce la più frequente manifestazione dell'esordio della malattia ed uno dei segni più importanti c cost~nti di essa è il vivo dolore che rende difficile. l'alimentazione. Accanto a manifestazioni orofaringee c genitali, anche quelle cut~u1ee extra- geniw li possono rappresenta re il segno più precoce e preminente della affezione. Anche lesioni papulo- pusrolose sono comuni e la loro distribuzione è 'ubiquitaria, ma con maggiore frequenza si rinvengono agli arti inferiori c superiori e si presentano a poussées. Un'altra man ifestazione di notevole interesse è la cosiddetta ipersensibilità della pelle. 11 fenomeno consiste nel fatto che in virtù di una abnorme reattività aspecifica della cute, intradermoreazioni praticare con gli antigeni più vari, possono dar luogo ad intense reazioni locali, in assenza di una specifica sensibilizznione. Manifestazioni articolari e mu.rcola1i: L'impegno del sistema ostco- articolare è frequente. Le pou~sée~ articolari ~ono in genere di breve durata e regrediscono senza esiri anatomici e funzionali. Essendo la malattia di Bchçet un:~ affezione sis~em ica a prevalente impegno microangiopatico, si può prospettare l'ipore~i che talora si verifichino anche nei muscoli ricorremi episodi di microangioitc, responsabile di dette manifestazioni muscolari, per flogosi vascolare, avventiziale e periavventiziale. Manife.ctazioni venose: Il sistema veno>o partecipa con fenomeni di tromboflebiti e periflebiti, prevalenti in genere agli ani inferiori c talora con il carattere della flebite migramc. Manifestazioni omlari e neumlogiche: Le lc,ioni oculari già descritte da Adamantiadi> figurano al 3" posro in ordine di frequenza dopo quelle orali e cutanee. Il loro esordio si ,·crifica tardivamente dalla comparsa dcll'aitosi. L'iridociclite è il reperto di più frequente riscontro, mentre l'interessamento dd S.N. è poco comune e le lesioni di quest'ultimo si raggruppano a formare dei complessi sindromici che ricordano quelli della >clerosi disseminata, della paralisi p,eudobulbare e della paresi generale. Le alrer:JZioni licjuorali solo raramente mancano. Manifestazioni ga.<trointesti11ali: Esse consistono in gastralgie, nausea, ,·omito, dolori addominali diffusi c diarrea, forse dovuti ad un a aftosi della mucosa gasrroimcsrinale. Manifestazioni 1·espit·atorie: Sono frequemi i fenomeni emoftoici, ~enza lesioni Rx dimomabili, attribuiti da molu a tromboflebi ti polmonari. Sintomatologia generale: La febbre, costante, non mostra un particolare comportamento: essa rappresenta un sintomo abituale cd ha un andamento episodico eli tipo reminente o subcontinuo. Dati di laboratorio: ln tutti i casi la VES raggiunge livelli molto elevati. L'emocultura ha dato costantemente esito negati\ o e del pari neg:nive sono state le indagini virologiche.

A.<petti istolo;:ici:

Le lesioni fondamentali intt:re,sano in prevalenza i \;hi c comi~tono in un proce~'" angioitico che coinvolge capillari, piccole arterie e vene. Il processo int-ìltratiYo si estenJ anche ai tCS\Uti circostanri eu è costituito da clementi linfo- monocitari. Ua polimorfo nucleari e pla\macellulc eu Ì\tiociti. Anche i reperti isropatologici che si rinvengono nei IC"UI i oculari ~ono ra~ presentati da infiltrati flogistici a carattere essudativo che possono interessare varie.: strutture del l'occhio e che finiscono per uar luogo a diffusi fenomeni Ji sclerosi con compromissinnl' più o meno completa della Lunt.ione visi\a. Gli esami microbiologici hanno soltanto potuto escludc..re la responsahilit3 di agenu batterici o ui virus noti. Le recenti \CUUte di AA. giapponc;i riportano la patogene'1 ucll'affczionr au un meccanismo auto-immune, bench~ dette conclmioni non siano definitive. La mala1ti:t ha un tl<.:cono cronico la cui durata naturale è strettamente dipenucn1 ~· dalla graYità Jelle lesioni oculari e neurologiche. che ne condi7ionano i limiti. La diagnosi è scmplic<: quando esistano i segni più caratteristici delraffct.ione (com plesso trisintomarico); di\·ersamcnte stanno le cose quando dette manifest:vioni giungono con molto ritaruo. fl cortisone (prcdnisolone) rappresenta attualmente l'unico mezzo efficace: cs~o :tgi~.:<' inducendo effetti sintomatici di ordine sopprcssivo alla dose di 30-40 m g. La durata del trattamento è difficile a prevcdersi, p01ch~ le poms~e\ udla malattia Ji Behçet po' sono talora ricorrere con intervalli di me\i. Particolari cautele nell'impiego dei cortisonici sono necessarie in cao;o Ji tromboflebiti. E' noto infatti come i cortisonici favoriscano i processi emocoagui:Hivi c come talora trombosi venose possano comparire proprio come conseguenza dcll'u~o di detti farmaci e s1a pertanto nece,sario in detti cao;i l'uso di anticoagulanti. ~on c'è duhhio che detta terapia è vaha a limitare, almeno in ,ja temporanea, gli effetti Ìn\·alid:mu causati dalb pero;i~tentr evolutività del proces;o morho,o. G. CACI C.-1/W!OLOGI l V., Lt:.V1l\ H. S .. V \IIABZ.\OEH Il., BoOTII R. W.: Ha.<al diasto/ic murmurj· in ,-heumatica hcart di.<eai(:: intracardiaca pl10nocardiography and àneangiography. Am. Hcan j . 1968. 75, T'53· 161.

Rv"'CO

Il soffio da insufficienza polmonare rebti,·a o funt.ionJie dovuto ad un "alta p re' sione polmonarc fu descrino per la prima volta da Graham Stecl nel t888. Da allora, pet un mezzo ~colo circa, la insuiticienza polmonare relatÌ\,1 di\cnne una ent ità clinica nei pp. con stenosi mitralica c segni clinici di ipertensione polmonan:, in :~sscnza di quel li indicanti una insufficienza .1ortica. Rccentemcme questa affcrma7ione fu me,sa in dubbio cd il soffio diao;rolico basale. in questi pp., attribuito au una imufficienza aortica. i'\on sono mancati perè> gli .\ :\. che nmasero coerenti con la prim:1 interpretazione del soffio, ma 1 me~odi da c,sj mari sono molto criticahili. G li Ai\., in aggiunta a loro prcced<.:nti ricerche, banno studiato 24 pp., usando la valvulografìa c inematica polmonarc convenzionale e la fonografìa intracardiaca ed hanno concluso che la prima può prouurre risultati fa lsamente posJti\·i per una insufficienza polmonare, mentre la seconJa si è dimostrata un mctouo innocuo. semplice ed utile per la valutazione della suflìcienza della vah·ola polmonare.

Jn base alle suddenc ricerche cnttcamcnte valutate, gli AA. concludo no che qua~1 ~c mpre la insufficienza aortic:~ è la sorgenre dd soffio diastolico basale nei pp. con stenosi mitralica e che la insufficien;~a polmonare relativa, nonost:lnte una evidenza clinica per la sua esistenza. è una vera r:~rità nella cardiopatia reumatica. Yh.l CH10ND.\

y,.,.

V AN BocA ERT A., VAN G~:.NABEEK A., ARNOLUY M., \VAUTERs J.• BoCAI:.RT P. P.: Con· tribution li l'étude du mécunisme du dt·uxième brmt norma/ du co<·ur. - Arch.

Mal. Cocur, r<)68, 6t. 170 • 187. VAK BocAF.RT A., VAN Gr '<ABEI:.K A., ARI\OLI>' .\!., WAunR~

J., VAN Dlc.R H ENST H .:

Etude du moment exact de fermeture des valvules nutra/es. 1968, 61' 770 . 783.

Arch. Mal. Cocur.

Sono due lavori di notc,ole imcrcs:.e che fanno seguito ad altri precedenti dcgh ~tessi AA. c di altri, tendenti a dimostrare come la chiusura delle valvole cardiache (siano

esse le sigmoidi o le atrio · \Cntricolari), ,ia insonora. Mentre sinora la chiu~ura di dette valvole era dt:tcrminata con mcrodi indirclll, questa volta gli AA. si sono \Crviti di una metodic:~ diretta originale sperimentale su cani, che comi~te nel fissare sui bordi valvolari delle clips d'argento le quali, al mo mento della chiusura valvolare. stabiliscono un comano che nene registrato come un segnale elettrico. Con la rcgi~trazione ~imultanea di que~to segnale, delle curve pres'>Orie intraven tricolari, intralriali, intraortiche, dei fcg in tra ed extra· c:tvitari c dell'ecg, gli AA. sono giwlli a confermare il loro precedente a)~erto. In aggiunta t:d in particolare, con una serrata dis:~mina critica delle varie curve registrate, gli AA. 'i ritengono autorizzati ad affermare che. per quanto riguarda:

a) i/ Il tono: - la chiusura <.I elle ~ igmoidi aortiche ~i ve rifìc:~ poco prima della incisura dicrota; - e-..,a corrisponde normalmente e~attamenre con il piede del Il tono; - il II tono è indipendente dalla chiusura delle .,igmoidi, la quale è muta; - il Il tono ed i fenomeni dicroti \Ono due fenomeni distinti. l'uno acustico e gli altri tensio- parietali, legati però :~mbeduc alla stess:~ c:~usa, cioè alla energia liberata dall'arresto - choc del flusso aortico retrogrado protodia~tolico sul piano sigmoidco c: sulla radice dell'aorta adiacente;

b) i/ l tono: - il l tono è l'c~pre~sionc della perdita in energra acustica della energia poten ziale di temiom: accumulata nella mass:1 cardiocmica ventricolare sinistra, energia acustica che t' proporziona le al l:1 vdocità cd alla potenza, nell'unità di tempo, dell'au mento di tensione sistolica; - l'apparecchio alrio \Cntricolare non prende di per !>t: alcun:~ parte attiva ><> nora nel I tono, anche se il suo potere occlusivo. es-;cndo di primaria importanza per la ermcticirà della chiusura della camera ventricolare, assume un ruolo meccanico essen z iale per b intcnsità del [ tono; - la nuova concezione della genesi del I tono assume grandc importanza ndl:J spiegazione dei soffi meso-, proto- e tele-si.,tolici nel corso di lesioni miocardichc o di turbe funzionali di questo muscolo. MELCH IO:-IDA

37° Aco~·roNI

G.: Cuore fisico e cuore morale. -

Min. med. giul., 1g68. 8, 77- 85.

Oltre alle mortt •mprov\ isc consec11tive a preesistcnti e note alterazioni del cuore o del si~tema vascolare, vi sono morti improvvio;e che avvengono, ~empre per cau~c pro priamcnre cardiache, ma in ~oggerri apparentemente in buone condizioni di ~alute. \en.:a antecedenti disturbi riferibili all'apparato cardio-vascolare. L'A. riporta una interessante casistica personale, dalla 4ualc risulta che diveni possono essere i meccanismi neuro- \'Cgetati' i responsabili di un a morte improvvisa a causa di Hrcss psichici: vi è la << morte vagalc , in soggcni vagocstesici, ma vi è anche la morte << ipersimpaticownica » per me,,a in circolo di notevoli qu:mtitJ di ami ne adrenergiche con una disre:mi,·ità paradossale delle coronarie a causa di una ipereccirazione dei beta recettori cardiaci. A questo proposito l'A. riporta antiche sue ricerche 'pcrimentali sul cane che sembrerebbero confermare quest'ultimo meccanismo. Questi meccanbmi dis- neuro- vegeta rivi sono di notevole importanza in medicina legale sia criminale che in.fortunistica. MhLCH IONDA

SntONSON E., BAKER CH., BtiRN> :-.J.. K~::n•t:.R C11., ScHMrrr O.

H.: Cardiovtucular Jtress (elettrocardiographie changer) produced by drir,ing an automobile. - i\m. Heart. f., lg68, 75· xx, 124.

Gli incide nti mortn li nelb guida di automobili occupano. in Amaica, il tjllarto posto dopo le cardiopatie, il cancro e gli accidenti cerebrovascolari. Sinora le ricerche si sono limitate allo studio delle carancrisriche p~JCologiche dci guidntori, ma non hanno approfondito l'effetto della guid:t sul cuore del guidatore. Gli AA. hanno eseguito registrazioni ecgrafìche dopo varie ore di guida in soggetti sani e test di Master negativo. Essi hanno o~scrvato un notevole aumc.-nto dell:l frequenza cardinca, depressioni deli'ST e chiare modificnioni dell'onda T sotto forma di appiattimenti c perfino di inversioni che in genere però scomp:liono in breve tempo per ricomparire però l><: la guida dell'automobile ,·iene ripresa. Esse non sembrano dovute ad una i~hemia del miocardio essendo il consumo di ossigeno durnnrc la guida notevolmente inferiore a quello che si ha durnmc il test di Master, nè possono essere paragonate a quelle che si producono in ~guito ad un pasto, m quanto in quest'ultima e,·enienza si ha una diminuzione della posirività dell'onda T ma mai una inversione. E' molto probabile invece che le modilìcazioni dell'ecg durante la guidn siano dovute a srress emozionale mediato arrra,·crso il s.n. autonomo e quello ormonale, specialmente quello surrenalc, come si osserva dur:mte i tcsts psicologici che producono amietà. Gli AA. concludono pertanto che vi è ordinariamente una significativa compromissione carcliov:1M:Olare durante la guida di un automobile. la quale non deve essere ignorata. MllLCHJONI)A

CHIRURGIA DEI TRAnAl·-lTI STF.~A:·m•• P., CASCIAl''l C., CoRrF>I~I R.: l/trapianto del rene nella chirurgra modema. Att. Ace. Lancisiana, Rom:~, Fascicolo T. anno 1967 '68.

" Non vi è dubbio che oggi ,.j, iamo l'inizio della più grande era M:icntifìca della storÌ:l in cui si va reali;zando quello che solo vent'anni fa appartc:ncva alla fonta~cien;.a "·

37 1 Fino al dicembn: 1966 r i~u i Lallo praticati 1n tutto il mondo oltre 1. 200 tr:~pianti renali: \ i hanno attualmente sopranivenze oh re i 5 anni. Vengono riport:llÌ a riguardo: 1 1·ari gruppi di dona ton c; le mpçttl\e percentuali; le curve stati~tiche d• ~opran 11cnza: le complicanze non immunogcnctiche, ci(,\; indipendenti dal cosidtlt·Lto rigetto hiologico; i fuuori che pos~ono incidere ~ul decor~o del trapianto; la tecnica chirurgica. Il problema del donatore- cad::n·cre c; d t primaria importanza. \'cngono souolincate: a) la necessità di a1·cn· anche un pool di riccttatori. in cui ~iano rappresentati i vari gruppi sanguigni. Bene ris ponderebbe allo ~copo un program ma Eurotran~plant. ~ì da riunire i11 un cenLro comp utcri7.7.;Ho i dati clinici provenienti d a più rcp:uti emodialitici; b) le condizioni per acccrtare la morte cerebrali.': completa midriasi bilaterale, completa assenza del re,?iro 'pontaneo. prc"ione artcrio,a al di \Ollo di Ilo mmHg. EEG piano per alcune ore. Ve ngono s ucce~s i varnemc illu~trati: le differenze tra omoinneMi di cute e ornotrapianti di organo; i ~intomi del rigetto; i ripi d i rigetto; il trattamento antirigctto. lndica7ioni al trapianto. sclc7ione del donatore. risultati immediati ed a di~tanza co ncludono la intcrcs\ante esposizione.

E. FAVIIZZI

ARULLANI A., c.~suA-..J C., BARO!'! l R.. BoFFo \'., CoRTI \lr-<J R.: Fattori tecniCI d1 successo nell'omotrapianto di fegato sperimentale. - Il Poi. Sez. Prat., 74, 1726, 11:167. Gli Autori, della Il Clinica chirurgic::t dt Roma diretta da Paride Stdanini, riportano 26 casi di trapianto di fegato ortotopico nel cane. Sulla base di una esperienza com plessi l a di oltre: 6o trapianti di fega to sperimentali, riferiscono c di>cutono i [allori e~>enzia li per il succ<.:>So dell'intervento, la cui tecnica si basa e:.scnzi::tlmente: su una ischcmia breve e protetta dell'organo; su una rivascolarizzazione emodmamicamcmc e funzion::tlmentc fi,iologica: sulla preparazione, sul controllo c ~ull'assi~tcnza dd cane trapi:mtato.

E. FAVUZ.ZI

ARULLAN J A., CA5CIAI"I C., C l'CCII!ARA G., CoRJF.SINI R.: Autotrapianto renate dopo con<ert,azione per 24 ore (tecnica e ri.cultato funzionale). - Min. Chir., 22, 505, 1907. Gli Autori, della Scuola Chirurgica di P;~ridc Stcfantni, hanno praticato l'autotrapianto ren::Ilc su tre gruppi d i cani i cui reni ~ono sr:ui comervati per 24 ore con d ive rse mod al i t~:

perfusione e •potermia; pcrfu,ionc cd iperbari\mo di ossig~.:no: pcrfusiont, ipotcrm ia cd ipcrbarismo di osstgrtiO.

Solo in quc,t'ultimo gruppo i reni ~ i ~ono conscn ·ari - in oltre il Cio"', dci ca~i \'itali t funzionalmum· integri. l controlli 'ono \l;lli eseguit i tìno :td 11 mc\i dal trapianto. Vengono discu!>\i quindi i ri,ultati. le: po,>ibilid ddla con,c.;nazione, i prt•blcml tecnici c pratici di quc>t'ultima.

37 2 NEUROLOG/.1 Tosn A., BIWNO S., Sc.~c.J.IONE G.: Contributo alla cono.•cenza della sindrome di ;\Jt·l kersson- Rosmthcù. - Min. mcd., r968, 59· '477 - 1490. Gli AA., dopo qualche bre,·e cenno Morico ~ulla sindrome descritta dal M !lkcrs~on nel 1928, prendono in esame il quadro sintomatologico clas~ico, caratterizzato dalla triade: 1) edema infiltrativo persistente in sede labialc; 2) paralisi del facciale di tipo l)l riferico; 3) lingu:1 plicata, rilevando che, pur nella rarità delle O\servazioni accumu latcsi in 40 anni, è stato possibile precisare meglio le carattcri~tichc clinico - evoluti n della sindrome e di identificare un conco di simomi ben più ricco di yuanto non app:l risse nelle de~crizioni originarie. Da questa revisione critica n\ulra che tumefazioni di tipo edcmato~o persistente, oltre alla sede di predilezione labiale, possono imcressarc alrri distretti del ,olto, da sok od in associa7.iom: (mucosa delle guance, cute dc:l naso. delle palpebre, della fronte, del mento, ccc.). Anche la paralisi pcnferica dd facciale non è l'unica espre~~ione della partecipa zionc del sistema nervoso alla sindrome, essendo stato dimostr:Ho frcguentcmcnre l'int(' ressamcnto di altri nervi cranici (ottico, trigemino, acustico, ipoglo,~o), la prc~nza di cefalea di tipo frontale, di rurbe dell'equilibrio, di alterazioni dell'EEG. L'ultimo ~intoma della triadc da~.,ica, la lingua plicata, fu aggiunro dal Roscnthal nel 1931 cd è prcsmte quasi costantemente. Vengono poi presi in esame i dati riguardanti fre ,!ucnza, di~tribuzione in rapporto al sesso ed all'età, modalità di esordio, e'·cmuali cause f;l\'orcnti, ecc. Gli AA. presentano quindi i casi clinici pervenuti alla loro osscr\'azionc: due fra telli, Ji 18 e ry anni, con anamne~i familiare positiva per alterazioni cutanee di tipo edematoso nell'ambito facciale, presentanti una sinwmatologia caratterizzata da tume (azioni palpcbrali, segni di wfferenza EEG delle strutture centro encefaliche, altera zioni a carico della colonna vcrtebralc. In sostanza, nel quadro patologico osservato in questi due fr:uelli emergeva, come sintoma più vi~toso e rilevante, una lllmcfazionc in sede orbitaria, insorta in entrambi alla stessa epoca della vita (r8 anni), monolatcrale nell'uno, bibterak nell'altro, csordila insidiosamente e stabilitasi progressivamente in modo aflcgmasico nel primo dci due soggetri e repentinamente, con componente flogistica ed andamenm rccidi,·anre nel secondo, sino a raggiungere in entrambi il carattere di una tumefazione infìltrativa peni s:ente. l':ell'uno e nell'altro caso si a~~ociavano -.cgni di patimento del sistema nervoso, rivelati dalla presenza di cefalea frontale persistente e da signific:ttive alterazioni del tracciato EEGr:~fìco. [n uno dei due casi era presente la lingua plicata; in entrambi si sono potute rilevare anomalie scheletriche (spina bifida) e cutancomucose (prt.senza d1 cc Punti di Fordyce » nella muco~a geniena e di tumefnioni simmetriche in sede so pramallcolare). Gli AA. an.11izzano intine il problema etiopatogenctico della sindrome, escludendone la natura infctti,·a o tubercolare, respingendo l'accostamento alla malania di Re snier Boeck- Schaurnann c concludendo per una disposizione, su base malformativa , a carattere eredit:Jrio. a wiluppare le lesioni edematose, con o senza componente granu lomatosa, c le alrnazioni ncn·osc: tale tesi l: av"alorata dali:~ contemporanea coesi~ten.-a di altre alterazioni congenitl'. MF.LC HIO:-IDA

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373 SOMMARI DI RIVISTE MEDICO- MILITARI INTERNAZIONALE REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE. SAKTÉ DES 1\RMÉES DE TERRE, DE .MER ET DE L'AIR (n. ~. marzo 15)68): Pons, Frezieru: Traumi maxillo - facciali in .unbientc atomico; Budin P.: L'identificazione per mezzo dei denti: storia; Keiser S.- Nie!Sfn: Generalità circa l'identificazione per mezzo dei denti; Mar tms Santos: L'identiticazione individuale nelle Forze Armate; Lightner M., Christen D.C.: Radiogra/ìa Panorex c fotografia polaroide.•\ pplicazioni buccodentarie; Goldirz S.: Pro bi<.mi risultanti dnlla creazione di un codice 1nrerna.tionale per il marchio delk protesi dentarie; Chaissaigne: Controllo biologico dell'azione di un Jnalettico metabolico in geronto- chirurgia. REVUE fNTER . ATIONALI:. DES SERVICF.S DE SANTÉ DES ARMÉES DE T ERRE DE MER ET DE L'Ali{ (n. 4· aprile 1()68): Piedrola Gil D. C.: Trasmi\· sione delle epatiti. Mi,ure profìlattiche; Darhon: Gamma- globulino - profilassi nelle epatiti; Sadudi N., !Jenjapongs W .. Noevpatimanond S.: La malaria nell'Ospedale Pra budhabat; Sangkastwana l'.: Pericolo potenziale del rifo parccchiale rra il personale mi litare; uhtinen E.: Tubo ratliogeno da campo (Fia~h X Ray) c -.ua uulizzazionc ai fim medico milit:-~ri . REVL:c 1 'TER;\ATIO "ALE IJES ScR\'ICl:.S DE SANT~ DES .\IU.H~ES DE T ERRE, DE MEH ET DE L'AIR (n. ;, maggio 19(58): N.ahoutt"t, Delahuye R. P. e Co/l.: Fisiologia c patologia del rachide in medicina a<:·rospaziale; Baird f. P.: Le Leishmaniosi nell'Arabia del Sud; Tamathit P.: Stato attuale circa le principali parassitosi sulla base na,·ale di Sattahip; :\'ikohc G.: Due orientamenti nello s\·iluppo della medicina d i guerra; Nemtchinl' c Tupttzine: Sptrirncntazione dd Théralène nel tr:.mamento delle: neHosi. REVUI.:. l.NTERNATIONALE DES SERVICES DE SA~TI~ IJES r\RMf.ES IJE TERRE, DE J\IER ET l>E L ' MR (n. 6, giugno 1968) : U11dsey D.: Prime cure ai feriti sul campo di battaglia; Bard(.< P., Nico/le P. , Llrrihaud f.: La rabbia: epHlemiologia e profilassi; .Votanandu V.: La mal:1ria in Thailandia negli anni 19(H · 1<)64: Singh K: Il morale Jei feriti di guerra (Conflitto Jndo - Pakisrano, st:ttembr~· r965); Roufflangf' F .. DNbots S.. \ proposito di 52 ca~i di infc7ioni urinaric.

ITALIA A:-.INt\Ll IJl MEDICI~A Ni\ \'ME (Anno LXXIIJ, fase. 3. maggio giugno r9(}8): Russo V, D'Arrigo C.: Ricerca degli anticorpi fissanti il complemento verso gli Adeno\irus in un campione ddb popolazione di Accra (Ghana); Russo V., D'Arrigo C .. Ricerca degli anticorpi !Ì>>:.lnti il complemento verso d virus dell'Herpes Simplex in un campione della popolazione di Accra (Ghana); Covi A.: DNA, RNA c sintesi proteica: .\fortini G .. ,\/ile!loi P. P.: Concetti d1 trattamento delle fratture di o'sa lunghe nell'opera di A. C. Celso. Al'\N ,\Lf DJ MEDJCl:--:A !\"A VALE (Anno LXXIII, fa!.<:. 4· luglio agosto ICJ68): Morctti G., Fontant'St S.: Ricerche 'perimentali su schemi di trattamento della malattia da decompn.:s;iont>: Stra/lo ,\ /.: rhpctti psicologici del gioco della p:1ll:tc:mestro; Ferruc-

374 ci .\1., Penm G.: Correlazioni tra alcuni valori antropometrici cd ernatochimici 1n un gruppo di reclute ferraresi. Rl\'ISTA DT l\IEDICI~A AERO>JAUTIC \ E Sl'AZIALE (Anno XXXJ. n. 1. gennaio - marzo H)68): Vacca C., La Tessa A., Vacca L.: Su di un mtccanismo di ad:n tamenw della circolazione sistcmica e cerebrale durante l'apnea mlontaria in .oggetti allenati (~ubacquei); Scano A .. Terrana C.: Luce rossa per illuminazione della cabin;t di pi lotaggio. Hisultati di una inchiesta<: di alcune indagini; Rampazzo C., Maniera G.: Rivelazioni microclimatiche su ambienti dt la\'oro in ca1erna; Longa l•. : Sindromi P'•· copatologichc negli istruttori di volo dell'A.M.; Casronna S.: Sulla patogcnesi della sindrome di Wolff • Pnrkinson · Whitc ; Ciane!!i E .. l'ecci (;.: Ulteriore contributo alla dt tc-rminazione degli inquinanti nell'ossigeno liquido a1·io. RIVISTA DI MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE (Anno XXXI, n. 2, aprik giugno 1968): Polizzi di Sorrentino A.: Poblemi moderni dd Scn izio sanitano aeronautico; fudica- Cordtglra A. : La tekrrasmi~sione dc:i dati fi~iologi ci nel 1·olo acro· spaziale. Princìpi. tccnicht·, risultati; Longa L.: La scelta del pilotaggio aereo militart quale fattore motivazionale a carattere ne1·rotico - compensatorio; Rota P.: Problemi d t termoregolazione nelle mi,.,ioni .,paziali; Scano A.: Primi risultati degli c~pcrimenti biologici spaziali.

JUGOSLAV IA VOJNOSAJ\TfESKJ PHEGLED (vol. XXV, n. 2, febbraio 1968): Papa 1.: Tr;1 pianto del cuore; Gasparov A.: Problemi diagno,tici relativi alle para.,,ito:.i intestinali: Ginzberg F:. c Coli.: Trattamento chirurgico dd pncumotorac<. 'pontanco: Grrbec .\t. e Coll.: Rictrchc virologiche nclk infezioni respiratorie acute; fasot•ic M. c Coli.: Fi stole biliari interne 'pontance; Ledic S.: Colicistografìa per via orale con la biloptina; Toma.<WIC !'.: Problemi elci ~cnizio di 5:tnità presso le truppe; Cosic e Coli.: Un caso di intossicazione da solventi organici; 8Icakoc 11. t'Coli.: Epidemia idrica di dissen teria da Shigd la Schmitzii. VOJl"OSANITETSK I PREGLED (Vol. XXV. n. 3· marw t<J6!i): J\.alfalovic R. <' Coli .: Esperienze circa l'attività dell'aldola,i serica nella di<tgnosi dell'epatite inft.ttiva 1·ira le; Prtrovic D. c Coli.: Lc\ioni professionali nei radiotckgrafisti; .1:.:;anjac R. c Coli.: Fi bro~i inrer~tizialc polmonarc diffu,:l; MarJallovic R. e Coli.: Epidemia d i 'carbuina con casi tli febbre reumatoide; Cernie M.: Sraw attuale dd trapianto del rene; Krstic C.· Scelta dei donatori mlontari di ~angue; .\fio/w A. c Coli.: Aziont. fa,·ornolc dd desferJI sull'cmocromatosi. \'Oj:NOSA:NITETSK.J PREGLEO (\'ol. XX\, n. 4· .1prile ryf>H): Radottc .\/ .. Contn bu to alla si~temati:t.Z:t7.ione medico militare della d iagno!>i della malattia acuta da r:J· d iazioni nei scnori avanzati dello ~gombcro; lleneberg D.: La febbre emorragica della Crimea. in Jugosla1 ia; Petrovic Po!Jak 13. t' Coli.: Dermatosi professionale nelle uni t~ blindate; Antic M.: Alcum aspetti ddla ricerca clinica cont rollat:l, in medicina intema; Dordevic D.: Potenziale bioelettrico del c<.n·dlo \Otro l'azione di p!>icofarmaci; Petro vie S. e Coli.: Dinamismo di un caso di automutilazione; Bel'lmr .\1. e Coli.: Ci\ti dermoide dc.: l pene; Spru.ng .'v!.: T<·rapia rr• 1·ia orale de l d iabc.:t( mell ito. \ 'OJI'OSAKITF.TSKI PREGLED (Vol. XXV, n. 5· maggto tyflH): Gasparov A.: Problemi diagnostici delle m:1latt ir croniche del fegato; J\.r.ctic H. e Coli.: La chemio profilassi nel la e~tcnsione di focolai epidemici di tubercolosi ddl'appar:uo respiratorio:

375 Zivano vic O. e Coll.: Anticorpi stafilococcici nel siero degli ustionati ( 1" esperienza); Jokic N. e Coli.: Alcuni aspetti della ter apia chirurgica della contrattura d i Dupuytren; Nìkic S.: TI lavoro e i doveri del Servizio di Sanità in occasione del la r icezione e della selezione delle reclute; Hadzic S.: Il ruolo de lla stampa militare nella ed ucazione sani taria; Susa S. e Col i.: Trattamento riusciro del coma barbirurico per mezzo dell'emodialisi; Mitro vic D. c Coli.: Fenta cerebrale da arma da fuoco con ritcnzione del corpo estraneo; Vucinic M .: Il serviz io di Sanità del Fronte di Liberazione Nazionale nd Vietnam del Sud. VOJNOSANTTETS K I PREGLED (Vol. XXV. n. 6, giug no 1968) : Kristic S . e Coli. : Diag nosi etiologica <.: terapia t!ellt: polmoniti; K eler .rl.: Il problema delle dosi gonadi nelle ir radi azion i roentgen - diagnostiche; Radojicic B. c C'..oll.: Trattam ento delle glandole linfatiche superficiali mbcrcola ri con l'uso d i rubercolostatici; Dekleva N. e Coli.: Turbe della funzione cocleare in soggetti con lesioni cefaliche senza fratru ra del cranio; Bervar M.: Doveri del chirurgo generale nel tra ttamento del politraumatizzato; K aljalovic R.: l perbilirubine mia idiopatica cronica; Katan E.: Condi zioni di rifornimenti di m ateriali sanita ri e caratteristiche del ~istema d i approvvig ionamento durante la guerra d i liberazione nazionale; Stamenovic JJ.: Ricerche neurofìsiologiche sul meccanismo di azione dell'Etylétoxy- phosphorlle- paranitrophénolatc (armin) sulla trasmissione d i impulsi sulla sinapsi neuromuscolare. VOJNOSANITETSKI PREGLED (Vol. XXV, n. 7 - 8, luglio - agosto 1968) : Kan· dic B. e Coli. : Personalità immatura dal punto di vista emozionale ed aspetti del comportamento in ambiente militare; Tllatkovic V.: Cause del riconoscimento tardivo della tubercolosi polmonare attiva nell'A.P.I.; Kon.wn&inovic I. e Coli.: Motlello statistico per l'introduz ione tli nuovi metod i eli laboratorio; Petmvi; D. e Coli. : Lesioni da cadmio n ella produzione d i accumulatori alcalini secchi; Milovancev M. c Col l.: Identificazione e dosaggio di oric nmmento, in condizioni di campagna. tleg li insetticid i organoclorati più importanti, in alcune der rate, pc:r mezzo della cromatogr3fìa in strato sottile; Bervar M. c C..oll. : Aspetti clinici del la pcrito nite a seguito di perforazione tlel tratto ga· strointestinalc da corpo estraneo ingoiato; !vlitro vic M. e Coli. : Automutilazione g rave del collo d i malato psicotico t.: suo trattamento; Petrasinovic B.: C..omc ridurre il numc..:ro dei soldati in \'iati agli esami oculistici; Buric R.: 25 anni dopo la mo rte de l dr. jova11 Bu laijc.

F R ANCIA REVUE DES CORPS DE SA~Tt l>ES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET

DE L 'AIR (n . .3· giugno 1968): Mathè P., Joly: o,~igcno iperbarico; Ehrhardt f. P.: I fenomen i dell '<< acqua rossa»; Pierre F., Fourestier J., Le Diascorn H. , Gacon f. : Studio d ello stato bucco- dencorio d i 3.ooo marina i; Riu R., Le Den R., Le Mouel C .. Martiu J. C.: Stutlio clinico, r inoreomctrico c sonomanomctrico degli effctti dell'E F., in patolog ia rinosinusalc e tubarica; Btm·agelatta, Sa!aun M. , T angy Il .: Ruolo del laboratorio nella d iagnosi d i una cmorragia discrasica.

SP AGNA MEDICI NA Y C IR UG IA DE GUERRA (Vol. X XX, n. 2, febbraio 1968): EJcudero Saiz E.: Problemi Ji logisrica sanitaria nelle Grandi Unità di montagna; Perdigon Garcia C .: Colocistoplastica c reilusso 1·escic.o- rcnalc; Samitìer llzparren f ., Cola Carrillo f.: Valore attunle del la sc hermografia. Suoi ri>ulrati nella V Regione militare.

NOTIZIARIO

NOTIZIE TECNICO - SCIENTIFICHE

L e cause di morte secondo i gruppi di età. Secondo alcune smtistichc forn ite da ll 'Organizzazione Mond iale delb Sanità, k cause eli decesso cambiano secondo l'età. Nicnte ~ più strepito>O della vittoria c;ulla mont conseguita nei Pae~i progrediti dove, dall'infanzia all'età matura, la morte non è dovuta tanto a malattie infettive o croniche, quanLO :~gli incidenti. ~oprartutto a quelli automo btlic;tici. Quc:ste statistiche fanno riJe,·are la necc:,sità di mi,ure preventi\e eftic:~ci quanr • quelle che hanno abolito le malattie come r:1usc princip:1li di ùcccsso fr:-t i giovani ne1 Paesi sviluppati. Gruppo di ctù fra r c 4 anni: il 32",, dci decessi è provocato ùa incidenti. Que~ta proporzione na del 28° 10 anni or sono c 'i con~lala un netto aumd tlo di tuui 1 dece~si imputahtli a que~ta cau,a. Gruppo (h t·tà fra 5 l 14 anm: gli tncidmti sono rc:,p.>mabili dt un,t proporzion( ancora maggiort: di decessi (4~ %). Segue il c:1ncro (15 <>~ ). in aumento 111 confronto .11 periodo precedente. Le m alformazioni congenite vengono al 3" posro (7° ,). l 'influcnz~J c le polmoniti al 4°. Gruppo di et;Ì fra 15 c 44 anni: ancora gli incidenti che. rcspomabili ùd 27° ùc:t decessi, sono in neno aumento. In gencralc, il cancro segue con il 19° 0 , c poi le mal:u tic cardiache con il t2 ~~ . TI ~uicidio costitui'cc la 4" causa di decesso (o.s 1 ), ~gutto dall'apopbsia con una media di circa il 3 ~~ · Gruppo di ctn fra 45 c 64 a nni: il cancro c le malattie cardiache occupano i primi due posti, responsabili cia~cuno di circa il 3o"l dei decessi. Seguono le apop les~ie (8,6° ~ ) t gli incidenti (4,8° ). Gruppo di età da 6) annt t n poi : le malattie cardiache sono la principale causa di morte con il 36j 0 , seguite dall'apoplessia c dal cancro responsabili di circa il tG% , rispettivamente. Jnfluenza c polmon iti incidono con il 3,6% c gli incidenti traumatici COli iJ 2,5°/, .

Le principal i cause di decesso nel mondo, n ei Paesi industrializzati ed in quelli m vta di sviluppo. Il concc:tto secondo cui la mone spc~~o riflette la vita che l'ha preccuuta ,·iene ri ~ badito dalle \lati~tichc dell'Organizzazione ~{ondiale della Sanilà, che ha ~wdiato i< 10 principali cau\e di dcces~o nei Paesi indu>trializzati e nei Paesi m ,·ia di s,·iJuppo. In un primo gruppo compo'to per la m::~ggior parte da Paesi alt:.tmcntc industri:~ li zz:~ti dell'America del Nord, dell'Europa e Oceania. c irca il 70 /~ dei decessi sono causati da malanic cardiova~co l ari, dal cancro c dagli incidenti. Dall'infanzia all'et~J matura (fra 1 e 45 anni), la " morte naturak " è r:~ra e 'oppiantata dagli incidenti, \Opratrutlo da qucllt automobili\tici. La tubcrculo'i ha per'o ti ,uo ruolo prunmentc: f~.l

377 ic 10 maggiori cause di dece~so; per conrro, il suicidio tigura ~empre p1ù frequentemente nell'elenco. In un secondo gruppo composto da Paesi in via di sviluppo, le malattie infenivc t' parassitarie sono di gran lunga la causa principale di dcces~o. Fra di c~>t', le sole infe zioni gastro intestinali pro\ocano gran p:trte deJlc morti registrate nei 17 Pae~i dell'Africa, America Centrale. America dd Sud ed Asia, oggetto di un precedente studio dell'OMS. Le malattie del gruppo ,, influenza <: polmoniti,. rappresentano un'altra cama importante di decesso, comc pure gli incidenti. Si nota un aumemo delle morti causat<: da malattie cardiache, dal cancro e dagli incicknti. Tra le :tltre cause segnalate in questi Paesi vanno ricordate; l'apoplessia. le infe7ioni neonatali, la tubercolosi. l,t rubcola, la pertosse, la malaria, gli omicidi. le ft.rite belliche, la meningite, le anunic. ccc. Quesw qu;1dro è quindi meno preoccupante di 10 anni fa. secondo le statisticht: deli'OMS, cd il miglioramento dei servizi sanitari in <!Ue~ti Paoi ha avuto per conseguenza una netta diminuzione del tas&o di mortalità dclk malattie contagiost', quali la malaria. Il maggior progresso c: \l;Ho riscontrato nelle donnc gwYani. Effetti\'amentc. i decessi dovuti al parto c a complicazioni della gra\ldanza sono notnolmcnte duninuiti. Aggiungiamo inoltre che complessivammte in ques. i '7 Paest. le 10 principali caust. di decesso sono responsabili di circa il )0 °~ dci dece~si. le altre sono 'tate registrare 'enza diagno~i precise. Nei Pae..i più prospui, \engono comrar~lll.' le seguenti carartcristichc: - le malattie cardiache.: da sole rappresentano la caus,, più importante Ji decesso nei 23 Paesi pre~i in esame dall"OMS (med1a del )2.') dt tutti i dew.st). Le malaHie cardiache e l' " apople!.sia ,, C'ausano in media pitl dd 45 ddla totalit;, dci dece'" registrati; - il cancro occupa il ~ccondo posto l' la percentuale conrinua ad aumentare. In to anni, la percentuale di deces'i per cancro i: passata dal 15°' al 18,6 ~ - l'apople~~ia ,-iene al terzo posto con una media del q ~ : - gli incidenti seguono al quarto po'L<> con una mt·d1a del 5 ~ in l) de1 23 Pae\1; - influenza e polmonitl.' occupano il quinto posto (y~ 0 ). Le ultime 5 categorie in questo elenco delle ro caw.e principali di dcccsso rapprc.: ~entano ciascuna pcrcentu::tli molto più modeste delle malattie mortali e degli incidenti. Secondo i P :tesi si riscontrano più frequentemente: diabete mdlito. malformazioni con genite, complicazioni del parto (lesioni ostc.richc. asfissia po~t- natale). suicidio, bronchite, cirrosi epatica. nefritc. La tubercolosi (; ancora pn:~cntc in ro Paesi dei 23 studiati. Es'a o<'cupa il sesto posto in Austria e Ungherin, il 7° in Finlandia. Francia. Gr<:cia e Portogallo, 1'8° in Irlanda, il </' in Belgio e Italia e il Io'' in Germania (Repubblica Federale). TI suicidio è in costante aumento. Occupa ormai il 6" posto in Danimarca. Fin landia, S\'czia. il 7 in Australia. Germania (Repubblica Federale), Unghcria e s,izzera. 1'8" in Inghilterra c in Francia, il Io'' in Belgio, Canada, USA, Nuo,·a Zclanda c 'Joncgia. La cirrosi epatica occupa il 6" posto in Francia, con una media del 3 , dei deces~i c in Germania (Repubblica Federale) con l'l.lJ%. il 7" in Italia. 1'8o in 1\u ~tria, Grecia. s,·izzera <: Stati Un i ti ed il C)' in Portogallo.

Sempre al primo posto in Italia le malattie del sistema circol:1torio come causa di morte. el periodo gennaio · settembre I<167 secondo i dati dcll'lSTAT il numero dei mori i è ~lato di 380.841: di cui 12o.oro per malattie del sistema circolatorio; 67.544 per tumori; e 57·300 per malattie menralt. del sistema ncn·oso e degli organi dei o;cn,r.

Nei confronti dello stesso periodo de ll 'anno precedente si è avuto un aumento ud 5,1° ~ sul totale dci morti. Tra le cause con più spiccato :JUmemo percentuale -.ono le affezioni broncopolmo nari (17,1 ~ 0 ); le degenera7.ioni del miocardio (8,4 °~); k malattie del fegato c c.lelle ''l" biliari (6,5° 0 ) ; l':trteriosclcrosi del cuore e le malattie c.lclle coronarie (5,7" , ); le lesioni vascolari del ~i\tCma nen·oso centrale (2,4 ° ); c i tumori ( 1,9° J con partic ,[are nk rimento ai tumori malign1 della trachea, dci bronchi e dci polmoni (7,8° ). Si 'cgnala invece la diminuzione c.li alcune malattie particolari clelia prima infann1 (7, l 0~). Tra gli accidenti e le cause ''iolcn:e si segnala l'aumento dei morti per accidenti dd traffico ( 6,3 ° 0 ). Secondo le schede pervenute dagli uffici Medici Provinciali all'fSTAT, nel periodo gennaio - novembre 1967, 'i <>ono stati 297·'05 casi di malattie soggette a denuncia, d• cui 68.269 di morbillo; 4 3·553 di parotite epidemica: 37·955 di epatoparie acute primitiH· 36.509 di varicella; r 1.208 di scarlauina; 10.010 di febbre tifoidc ed infezioni da par:nin; 9.708 d i pertosse; 5.986 di blenorragia; 4.819 d i brucc.:llo~i; 4.427 di sifilide; L)81 d1 difterite, 1.435 di mcning ite cerehro- spinale epidemica. 404 di anchilostomiasi; c 1oz di poliomielite .111teriore acuta. Confrontando il periodo gennaio - novembre.: r967 con la media 1962 1966 per lo stesso periodo, si rileva un aumento dc i casi di epatopatic acute primitive ( t54o3 <;i,), di parotitc epid<.:mica (H-7° ). di m<.:ningite cerebro - spinale epidemica (r3.5 ° ), di scar lattina (1.5" ); ed una diminuzione dci ca~i di poliomielite anteriore acuta (92,5°~). ~~~ peno~~<.: (52,4 ° , ), di anchilostomiasi (40,5' _, ), di difterite (35,5" ,), di sifilide (25,6 ' , ). di febbre rifoidc ed infezioni da paratifi (24,1 " 0 ), di va ricella (6,y'>l,), di blenorragia (6,6° ~). di morbillo (6.2° ) e di brucellosi (5.~~ ).

La poliomielite in aumento ai Tropici e in declino nei Paesi temperati. Secondo un'indagine 'ttatbtica dell'Organizzazione Mondiale della Sanità. che l stata pubblicata 111 que~tl ultimi tempi, nei Pac•i a clima temperato i c:1~ 1 di poho mielirc ~i sono ridoui in misura st:n~azionak negli ultimi dicci anni, rnentrt· ~i è rih: varo in guelli delle regioni tropicali e subtropicali un incremento del 300 . L'intlaginc Jdl'Organitzazione ~[ondialc ddla Sanità ha confrontato i dari di +l Paesi d'Africa, A~ia c America L at1na con <1uclli c.li 11 Paesi J'Europa, Au,tralia, Ca nada, Stati Uniti c Nuova 7.d:wda. In dieci anni, il numero dci ca~i Ji polio ,cgnalati annualmente ali'OMS Jai Pa<.:'' con climi caldi t: ..alito da 3.000 a l).OOO . Que~to fenomeno è accompagnato nei Pae\1 a clima tempera LO da una netta diminuzione dci casi di polio: il numero Jclle vittime della poliomielite in Europa e America del Nord è sce~o a meno d i milk l'anno, d;• un livello di oltre iO mila l'anno che fu regi,trato all'inizio degli anni 196o. Le <>tatistiche confermano l'effiracia della <>amministrazione dei vaccini che vengono utilizz:u i attualmente. Ma, anche in <!ucsto campo, lo ~wdio fornisce statistiche allar manti: mentre nei Paesi temperati i ,·accini sono efficaci in misura de l 95°/ , in quelli tropicali, forse per la presenza di :~Itri virus. sembrano c:fficaci solo in mi!>ura Jel 6o~ . L'Organizzazione Mondiale ddla Sanità ~la promuo,cndo ince'>santi ri cerche scien tifìchc \Uila resi,tcnza della poliom ie lite a i vaccini nel le regioni tropicali. Rifcrc ndo,i all'Africa, il rapporto dcll'OMS rileva un aumento nell'incidenza della , malattia in 24 Paesi. :\fell'.\merica Centro- meridionale, negli ultimi dieci anni, sono ~tati rilnati incrementi in 9 Paesi. Per l'Asia le notizie sono incomplete e fr:unmemarie, ma, tra i Paesi che comun icano le statistiche sanitarie al l'Organizzazione Mondiak. si è rcgisrraro un aumento in 11 Nazioni e una Jiminu7ionc soltanto in cinque.

379 Identificato col microscopio elenronico il virus della scimmia di Marburg. Il \iru ~ « Marburg » è ~tato finalmente identificato con i te.W effettuati nel reparto ricerche sui virus dell'Istituto Bernhard- :-.!ocht per le malattie marittime e tropicali. Il virus era responsabile ddla epidemia ~conosciuta, causata da scimmie tmportate, che si era manifestata a ~ l arburg, Francotone e Rdgrado 1\:~latc scorsa e che aveva provocato la morte di scue pcr~om:. Il '>angue dci porcellin i d' ind ia c delle scimmie in cui era st.atu iniettato un campione prov('n ienre dalle persone infeue aveva rivelato la presenza del ,·irus. $copritori sono i virologi dou. Gunthcr Muller e dmr. Dtctrich Pctcrs i quali hanno adopl'f Jto un microscopio elcuronico per ingrandire il \ iru' di centomila volte. Così ingrandito il ,·irus sembra un piccolo \erme e si po,,ono riconoscere un canale centrale c strisce sottili, con un bordo luccicante che forma probabilmente parte dell 'involucro.

Una macchina russa per disintegrarr i microbi. Un origina le meccanismo idealO da l progcttista mosco\·it:l L. Evstjugov rendcrJ dci microbi. T batteri ,·cngono fatti pa%arc lungo uno speciale canale. nd quale la pressione ~upera di 1200- 1500 \oh t.: quella dell'ambiente situato all'u,cita del canale stcs..o. Nel punto di passaggio da una pressione all'altra ~i \t:rifica un brusco sbalzo di velocità, il cui contraccolpo pro\Oca la di\intcgrazionc. Ciò rende [X>\'ibile isolare le :.ostanze tos\ichc del microbo, inda.,pcnsabih per la produ7aone dci ,·accini. Le pro'e del nuo'o congc:gno, ettettuatc nei hborarori ddl'a,tttuto " :\lecnikO\ " di ~ lo\Ca per ht preparazione dt.:i vaccini e dei sieri, hanno a\ uto <·.,ito positi,·o. po~sibile la di'in tegrazione

Nuovo vaccino antirabbico con virus viventi. La Jcmcn Salsbery ha po.. ro in vendita nt.:gli Stati Uniti un nuovo vaccino anti rabbico con viru~ vi,·emi. s, iluppato dai bbor:nori Connaught di ricerca medica delI'Uni ver~ità di T oronto, il nuo\o \',tccino 'iene colth·aro su tessuto renalc suino privato di germi patogeni. Secondo quanto dichiarato dai laboratori Conn:lllght, più di 150.000 cani sono stati \'accinati con il num·o prodotto senza che \l n:gistrasscro reazioni negative.

Prep;~ra to

un vaccino ad azione duratu ra contro la parotite.

Nel " Merck Institutc for Thcra peutic Research » il dott. l Iilleman ha preparato un vaccino contro gli orecchioni, u~ato dall'estate 1966 in oltre 3000 bambin i. Il vaccino ha fatto raggiungere l'immunità nel 9i"·• dci casi. Di 11 bomhini, vaccinati da circa 2 anni, 8 hanno ancora lo 'tes'>O tasso anticorpak che a'e' ano a distanza di un mese dalla 'ace inazione. l n un altro gruppo di 2 3 bambini, 19 hanno conservato tassi alti per un anno. Tali rilieù commtono di pensare che que~to \JclÌno - pn:parato dal l'A. partendo da virus isolati Ja carca ~ anni nella propria lìgli;t che prcscnta,·a una forma attenuata della malanaa conferisce un'immunid durevole. Anche il dott. Smorodimrc,, di Lc.:ningrado. ha iarto un ·e,pc.:rienza di 4 anni con un vaccino prep:arato da virus \ ivt.:nti. Somministrato aù oltr<: un mi lione di bambini,

6. - M.

q uesto ' a cci no si è d imostrato non pericoloso c capace d i indurre un alto graJo di imm unità. Il 'irologo so'·ietico consiglia la rivaccina7ione dopo 4-5 an m.

Introdotta in Inghilterra la vaccinazione in massa dei bam bini contro il morbillo. Il Governo Britannico ha annunciaro un progetto per la vaccinazione in massa contm il morbillo. F.~per i ment i condoni da l «Med icai Rcscarch Counci l n su 40 mila ba mbini hann" dimostrato che il ,·accino ha una efficacia valutata intorno all'85 °1 , e fornisce un;1 buona immunirà anche diveni anni dopo la vaccinazione. Anche nci casi di infC?iom contratta malgrado il vaccino, la virulenza della malattia è note,·olmentc più ba~sa. Il ]\finistro della Sanità, Kcnncth Robinson, ha dichiarato che tutti i bambini tìno all'ed di 15 anni che 11on hanno avuto ancor::~ il morbillo saranno v~1cc i nati. Lo ~cor'O anno in Gran Bretagna sono st:ni regi~trati 461 mila c 24 casi. di cu1 circa 35 mila con complicazioni 'oprauutto dt caranerc rnp1rarorio.

Un vaccino immun izzante contro le malatùe da v1rus scoperto da un Prem io Nobd della Medicina: il prof. Chain. Un possibile antidoto conrro tutte le mabnic da virus, fra cui il raffreddore, l: ~taro scoperto dal Centro di Ricerche Mediche ddlc Reazioni sul Metabolismo, il cui direuon: è il Premio Nobd per le ricerche nella produzione della penicillina. prof. E. H. Chain. Se - come spiegato dal prof. Chain le speranze si concrellueranno il num n ritrm ato potrà costituire una scoperta simile a quella della penicillina. Le ricerche d<" l Centro Medico hanno portato a swprire che un virus trovato in un fungo può stimolare ciò che è ritenuta la resistenza di un organi>mo ai virus. Generalmente gli antibiotici non riescono a controllare i 'iru,, che sono organismi molto più piccoli degli ordinari batteri. Circa dirci anni fa il dott. Ts:wcs, dell'hrituto J\az.10nale per le Ricerche Mediche riuscì ad identifica re una sostan7.a chiamata " Interseron >> prodotta da l corpo e ritl·nutn capace di neutralizzare i virus. Il prof. Chain ha dichiarato che le sue ricerche ~i >ono basate su una sostanza chiamata cc Sratalon " tro\'ata da un medico sudamnicano, il dott. Klt·in:.chmidt, la cui carauerisrica è quella di promum·ere la produzione degli << l n tcrseron ". Esaminata nei dettagli Ì; stato trovato che la sostanza diven Ì\':l proporzionalmente meno attiva quando \"Cniva sottopmta ad un processo di purificazione. Il dott. Klcinschmidr affermò inoltre di a\'er tro,·ato particelle di virm nello "Statalon n che M:condo lui sarebbero derivate da una infezione esterna, memre gli scicnzian inglesi nell'esa· minare il preparato depurato hanno trovato composti fosforici indicanti la presenza di acidi nucleici. " Ossl'rvata attra,erso il microscopio elettronico la muffa era interamente coperta di particelle di 'irus dalla form:l c'agonale, cd t: questo virus che ha la caratteri,tica di aumentare l' lnrerseron » - ha affermato il prof. Chain - spiegando di non aver alcun du bbio su lla capacità della sostanza a funzionare da Vaccino immunizzante contro le malattie da virus. Finora la sostanza non sembra produrre inoltre alcun effetto ~condario negatho, resta tuttavia da fare ancora molro lavoro. Il prof. Chain, rientrato da poco nel Regno U nito da Roma, ha affermato di aver dovuto fronteggiare g ravi difficoltà finanziarie.

Studiato un vaccino per combattere la carie dentaria. Un gruppo di odonroiatri aml·ricani ha dichiarato che sono in corw studi per lo sviluppo di un vaccino atto a immunizzare l'organismo umano contro i microbi che c:tusano le infezioni dentarie. Gli scienziati hanno c..leno che intense ricerche in tal senso sono in corso in dicci ccmri di ricerca negli Stati LJniti c in Svezia. La scienza ha già individuato numerose varietà tli microbi che sono In cau~a di malattie dentarie, e un gruppo di oclontoiatri deli'Univcrsit~ « Notrc Dame l>, nello Stato Jell'Indiana, ha sperimentato con successo, su c:n ic, un vaccino che riesct: a ncutralizzare l'az ione di un:t specie di germi. Il Ministero della Sanità degli St;Hi Uniti spende annualmente la cifra di oltre due miliardi di Lire per finanziare ricerche scientifiche volte allo scuoto delle malattie den tarie e aJ perfezionamento di medictnali contro i vari ripi di infezioni orah. Le statisuche indicano che gli americ:111i hanno settecento milioni di carie non curate e spenc..lono an nualmente tre miliardi di doll:tri per le cure del dentista (oltfl' I. oo miliardi di lire).

Scoper te nuove relazioni nervose tra cervello, battito cardiaco e pressione sanguigna. Una delicata operazione chirurgic.t compiuta sul ct:ndlo di un:~ ~cirnmia imped i ~L che le reazioni ncrmse ddl'animalc abbiano effcuo sul suo b:lllito cardiaco e sulla sua pressione sanguigna. Com 'l: noto, glt stati di ten~iont" cmoti' a producono nell'organismo queste reazioni, e alcuni ~ienziati ritt·ngono che ciò abbia un cikuo ù•retto sull'aggravarsi delle malattie del cuore. I ri,ultati degli csperimcmt sulk ~cunmie sono stati descrini dur:tntc un Comegno \Ciemifìco tcmJtmi a Wa~hingwn d;ll prof. Orville Smith, ddl'UniH·r\ità di Seattle, nello stato eli Wa~hington, e dal prof. Bruce ,\lcxander, dcll'L'tliH·rsll:t di Oregon. Sono occoni otto anni di studi c ricerche per riuscire ad individuar<: <!uali parti del cervello determinano l'aumcnto dd battito cardiaco c della pre\sione ~anguigna in condizioni di tensione nervosa. Si trana, ha dichiarato il prof. Smirb, di una parte della sezione antt"riore dd cervello c tli un frammento di tcssuLO :tll'intcrno dcll'ipotalamo. Una volta rimossc le due parti, la rca;ione del cervello >ul cuore ~. annullata. Pur rilevando che i successi sciemilìci oncnuti sulle scimmie non hanno portato al perfezionamento di una qualche t<.>enica cardiochirurgica per quanto riguarda gli esseri umani, il prof. Smith ha definito i risultati ottenuti << il primo pas<;o in direzione della comprensione dd complesso ruolo esercitato dal cen·ello sul battito cardtaco e la pressione sanguigna in circoManze psicologiche cui una persona ,.a soggetta giornalmente >>. Gli e~pcrimenti dei due scienziati si ~ono svolti su scimmie, in quanto il loro cervello è il più simile a quello umano. Dur:mtr gli C'sperimenti, ha Jichiarato il prof. Smith, le scimmil· furono addestrate a premere un bottone per aprire un com partimento nel quale si trov;1va il cibo. A volte la prcs\ione del bouone era accompagnata dall'accendersi Ji una ltiCI.: e, poco dopo, da una scos'>a elettrica che attra\ crsava il corpo dell'animale. Nel periodo compreso tra l'accend<'rsi della luce e la scos~a clcurica, i due scienziati misuravano la rensione emotiva gcn<:rata nelle scimmie da qudl'.tsp<:llati' a. Jn,·ariabil mente, il battito cardiaco accclera\':1 e la pressione deL s:~nguc aumema,·a. Gli e~perimenti dei due ~ien7iari hanno dimostrato che dopo l'inten·cnto chirurgico sul cervello le scimmie dimostravano di essere sempre in preda a ne n o,i~mo in conseguenza dell'aspettativa tra l'accendersi della luce e la scossa elettrica, ma il loro battito cardiaco e la pressione del sangue rimanevano immurati.

Betanidina: utile per gli ipertesi. I medici Jcl Western Generai Ho~pi t:J l hanno accertato che la betanidin:1 è un addì ti,·o estrem:~mcme utile nei farmaci per la cura degli ~t:~ti ipcrrensi,·i. Settanta pnie nu \Ono ~tati trattati, per periodi varianti da \Cl mesi a due anni, con un controllo soddi ~facente della prcs~ione ~anguigna in tn: lJUarti di essi. . . La betanidina, così come la Jebrisochina, avrebbe 'ccondo questi ncercatort dci vantaggi che superano i relativi sv:mtaggi rispetto alb gua nctidina o al mctildopa .

Nuovo medicamento contro l'arteriosclerosi. Un medicinale chiamato l( Cholestyramina H è in grado c.li comba tlerc e addirittur:l far recedere l'a rteriosclerosi anche se il soggetto ma ntiene una d ieta ricca di grassi. LP ha annunci:llo il dott. Roberr Fmon al C'..ongrcsso annuale clinico deii'Amcrican .Medicina! ,\ ssociation. Il dott. Fu'>On ha proYato ti mcdicamcnro su se ste,~o c 'u un centinalo Ji pazienti. Inoltre egli ha dfenuato pru\C di laboratorio su cavie an11nali . .\kscolata .1d acqua, b cholestyramin:-t che si presenta sotto la forma d i polvere, color:~ il liquido di giallo ed il 'uo sapore è abba,tanza gradevole. Fuson ha riYclato che prima di iniziare [;1 cura la pcrcc.:nruale di coJe,rcrolo nel ~uo 'angue era di 250 milligrammi. cioè a un li,c.:llo pericolo,o. ' cll'ulrimo anno e mezzo, durante il quale ha continuato a prendere la mcdicina, la l'crcentualc si c abbassata ,11 75 milligrammi, cioè qua~i a Ji, cllo del ~anguc di un bambino che ancora non ha potuto assaggiare un:. dieta g rassa. ln 65 cao,i da lui trattati, la pcrccntuale del colesterolo ~i ~ abbassata de l 6o~~ · Egli ha però notato che i sintomi arteriosclerotici 'i ~ouo ripre,emati quando la cura \Tni\ a interrotta.

Dubbio il rapporto tra tabacco e coronaropatic. I n base a recenti dati epidemiologici, attinti da una trentina di pubblicazioni, C. C. Scltzer ha mc~~ in dubbio ropinione largamente condi,isa dal ,, Public He:1lth Service " · dall'" American H ert ;\s~ociation » c da ahrc organizzazioni. che l'mo del tabacco inciden:bbe ~ ull 'aumenraro numero di morti per affezioni coronariche. L'angina pectoris, considerata come prima od unic:1 manifc~t~1z ionc di tali malattie, non a\ rcbbe probabilmente alcun rapporto con l'u,o dd tabacco. Solo in poco più della metà dci casi '>tudiati vi sarebbe una rda;ione tra infarto del miocardio c tabacco. l dati più recenti non permettono di stabilire un rapporto tra numero delle o,igarctte fum:Jtc c frcquen7a di complicanze coronariche. L::l ,ressa inct·rtczza traspare se si rien conto della durata del vizio del fu mo o deg li c lft·tri della sua rinuncia. Tn definitiva. secondo Seltzer, dal punto di vista epidemiologiro J'e,·idenza di un rapporto tra tabacco c ::~ffezion i coro nariche non è maggiore oggi in confronto al 1964. al momento cioè dclb presa d1 posizione dci scn·izi sanitari americani.

Trombosi coronaria su scala " epidemica "· risultati dclla Conferen7a sul cuore c ,u) wrace, tt•nuta,i recentemente ad Edin burgo, non (anno che aumentare le g-ra\ i preoccupazioni del mondo medico per Lt

salute dell'uomo moderno: la trombosi coronaria ha raggiunto proporzioni <C epidemiche J)! In !scozia, un terzo del le morti :tll'età di 35 anni l: doYuto :J il'a(fezione coronaria ; è questa la più elevata percentuale di mortalità per cardiopatia in tutto il mondo. Il cancro del polmone continua inesorabilmente il ~uo C:lmmino. Ai fauori genetici, bisogna aggiungue i fattori psicologici: 'ono que~ti almeno i ri~uhati degli studi condotti nell'Istituto di Psico'>Omatica deii'Unt\cr~ità di Glasgow. Gli indi' idui con una vita emotiva imensa, proicu~tta all'esterno, corrono q uattro volte meno ti pericolo di nmmalarsi di cancro polmon:tre rispetto acl indi vidui con ~car~e manifestazion i affettive. Le persone con medie.: espressioni del la vita emotiva. rischiano il male ~olranto due \'Oitc e mezzo di meno in paragonl con quelle di 'C':lrsa emoti\ ità.

Nuovo sistema di shunt vrntricolare sinistro. Un gruppo di chirurgi del '\Jational l k:~rt lnstitutc c di ingegneri 'pecializzati ha costruito un nuo\'o sistema Ùt shunt ,·cmr~~.:olare ~inistro, clw 'i può in,crire in Loto r non ha valvole. L'apparecchio, che mira a ,o,tcnere un si~tema circolatorio deficiente per periodi prolungati, comprenùc una pomp,• rotati\ a ~emìocclusìva, n io nata da un piccolo motore dettrico fun7ionantc a correntt: continua. Si è usata una nuova materia plastica (poliun:tano puro) per i wbi della pompa cd i connt:ttori; il che con~nte una eçcellente re!>JMenza all'mura. Il dispositi\0, 'pt:rimentato \UI vitello, pesa 400 g ed OC· cupa nel torace un ,·olume di 2oo cc: l. mcs\0 in siro con un inrcrvc:nto rclatiYamente semplice tr:l l'orecchictta sini,tra (cntrat:t) c l'aorta discendente (uscita). Negli esperimenù sinora (atti si è notaro che il tasso d i emolisi (: b:mo, le lesioni dovute all'impianto nei tc~~uti poco rile\'anti c che, in fine, un ~ottile ~tr:JtO di tessuti \ iventi ricopre poco per \'Oha l'apparecchio. Con questo nuo'o sistema dì assi~ten7a cardiaca la prognosi migliora e nel Yitcllo il di~posiri,·o ha funt.ionato per periodi che hanno raggiunto 9 giorni. Si vanno studiando gli cff<.:tti fisiologi ci a di~ta nza c le modifìcazioni da apportare alla pompa per l'impianto ~ull\10mo.

La diagnosi elrttronica dellr malattie del cuore. Prossimamente entrerà in ~en·izio neii'O~pcclale T or<tnomon un H medico robot)), capace di C:\ idlllziarc qualsiasi anomalia cardiaca e di porre una cliagnmi precisa in l • 2 ffilflUII,

Si tratta di una specie di ordinatorc, che può leggc:re automaticamente gli elettro cardiogrammi e fare una di:~gnosi rapida cd automatica dlile malauie cardiache. Per l'an:tl isi degli elcurocard ìogrammi si richiedono 12 osservazion i din:r~c: pulsazioni corrispondenti a \'ari tipi di disturbi carcliaci sono registrate su clettrocan.liografi in 6 di\er'c frcquenzt, mettendo gli dcttrodi in 12 punti- chiave Jd corpo. com· presi gli arti ed il peno. Le pul~azioni corri,ponJcn,i a1 di,turbi cardiaci ~ono immagazzinate nella memoria dcll'ordinatorc. La curva del la registra7.iont: data dal p. ~ automatic:lml'ntc par:Jgon:tr:J e studiata dall'ordinatorc. Bastano 1 · 2 minuti all'apparecchio per Lra~cri verc il rì~u l tato dc iL1 diagnosi. Verrà così ri~lto il grave problema, po.,to dal gran numero di cardiopatici nei reparti ospedalicri che non Jispon!!ono di aùeguato numero di ~pecialisti.

Pronto nel 1973 un cuore - robot. Un cuore artificiale mosso da una nuo,·a fonte di energia, quella cioè fornita dallo stesso organi~mo - ossia dall'ossigeno c dal glucosio - e che potrà completam< 'l te soSlituire quello umano, ~arà crealO entro il 1973- Lo ha affermato il dou. Frank Ha,tings. direttore del programma americano di ricerche sui cuori artificiali dell' Istituto nazionale del cuore. Secondo il dott. Hastings, sono già stati rc:~lizzati importanti progressi in labor:ltorio per quanto riguarda b realizzazione della concezione della cellula a combustione. Il ricercatore ritiene che in que~to semo >i profìlino le migliori prospettive per il raggiungimcnto di un traguardo ultimo che è appunto quello di un cuore artificiale che po'sa roralmente so~tituire quello umano c che ~ia di~ponibile per le centinai:~ d1 migliaia di malati d1 cuore che s1 registrano ogni anno. Il perfezionamento di que>ta tecnica renderebbe inutili i trapi:uni cardiaci fra esseri umani. L'operazione si atlucrebbc grosso modo co:-.l: la cellula a combustione consistente di un materiale plastico poroso ma duro verrebbe imcrita nell'aorta alla sua origine. La cellula utilizzerebbe una sottile foglia di tlbrc di lega d'oro che funzionerebbe c.Ia catalizzatore per le reazioni chimiche ane alla produzione òi energia. L'energia elettrica prodotta Ò~11la cellula a combu~tione arriverebbe ai '' muscoli •· del cuore nrùfìciale inserito in prossimit~ comentendogli di pompare il sangue al òi dentro dell'organo c al di fuori òi c~~o. Il cuore artificiale - robot - sarebbe formato da una matena gommosa lle,,ihile ma rcsi~tellle ricoperta da una ~ortile pellicola di tessuto 'iventc tolto da una n :na di una gamba del paziente. Dato che il problema fonÒ~1mcmale per i cuori artificiali è quello di tro,·are l'energia che li faccia funzionare, secondo il dott. Ha,tings la cellula a combmtione ha certi \·antaggi teorici rispetto al ~i,tcma che pre\•ede l'impiego di plutonio radioattim come fonte di energia. Un prototipo ò i questo nuovo sistema viene anche realizzato dall'Istituto na7ionalc del cuore, in collaborazione con la Commis,ionc americana per l'energia atomica.

Diagnosi automa tica d i un elettroca rdiogramma. « Frequenza n:ntricolare al di ,opra d1 cento - c'è un rumore di fonòo controllare il si>tema - controllare che non 'i siano aritmie,,: con que;,tc parole, bauutc in ingl e~c su un:~ tc:lcscrivente l'elaboratore demonico del « Mcdic:ll Systems labora· tories » di Washington ha compiuto la diagnosi automatica dell'elettrocardiogramma della signora R. Ch. L'eccezionalità dell'esperimento sta nel fatto che la signora Ch. non si trovava a Washington ma a Roma, cd il collegamento con gli Stati Unici è avvenuto via satellite arùficiale e cavo transatlantico. Si è tra ttato del primo esperimento italiano di d iagno:-.i auromatica a grande di~ranza che si è svolto nello cc stand ,, del Ministero dc:lk Poste e Telecomunica7ioni alla XV Ra;,:.cgna internazionale dettronica e nucleare. in collaborazione con l'Istituto Supuiore <.li Sanità e con la società '' ltalcahle ••. La '>ig.ra Ch. si ì: distesa :-.u un lettino: le ~ono stati applic:ni gli dettroòi cd il segnale elertrocarc.liografico, immesso prima in una ap· parecchiatura costruita nei laboratori di lisica Jell'lstituto Superiore di Sanità. ~ stato òa que~l:J trasformato per la tra~mbsione ~u ca\·o telefonico. Pas\an<.lo quindi 'ui cavi <.Iella rete urbana e ~uccessi,amentc su ponte.: radio. i ~egnali hanno raggiunto la sta· zione della " telespu10 » nel Fucino, do,·e la grande antenna parabolica li h:~ l:wciaci verso il satdlite <c Syncom » in orbita sopra l'Atlantico.

Dal satellite le onde radio han no raggiunto gli Stati Uniti e dalla stazione ricevente l'elettrocardiogramma è ar rivato a Washi ngton. Tutto cib nel g iro t!i mezzo secont!o. L'elaboratore elettronico ha quindi confront:tto il tracciaro inviato (bll'ltalia con le ir1formazioni contenute nei programmi t!clla <oua memoria cd ha fatto la sua diagnosi che, ,ia cavo telegralìco tramadamico, è giunta sulla telescri\"ente i n~tallara nel Palazzo dci Congressi. La risposta, come ha confermato il cardiologo prof. Attilro Reale, della Clinica Chi rurgica dell' Universid di Roma, ha t!ato una diag nosi q uanto mai esatta te nu to como che si trattava d i una persona ~ana, il cui battito cardiaco era aumentato per cause nor malissime in quanto si trO\a\ a al centro dell'attenzione generale, distesa sul lettino illu minato dai riflcnori della tdc\·i~ione. Tempo totale dell'espçrimemo: meno di cinqu~: minuti. Quello otlicrno è ~t:lto un esperime nto sp<·ttacolare i n tc~o a dimostrare, per b prima volta in Italia, la possibi lit?1 di una diag nosi a grande distanza; fra l'nltro l'uso delle trasmissioni t ransatlantiche lo ha prolungato nel tempo 1wrc hè, altrimenti, sarebbe hastato un minuto e mezzo, dal momento in cui la pazicnre si è di~tesn sul !t:nino. per avere la diagnosi completa.

Apparato che <• tasta " il polso ogni due minuti a 64 pazienti. Un'apparecchiatura d':w:111guardia reahn.:Ha per conto Jdb XAS:\, l'ElHe Spaz1alc americano, c de~tinata all'imptego nello spazio. potrà essen adoperata vantaggiosamente nelle cliniche per consentire ai medici di controllare continuamente a disrnnza le condizioni dei paz ienti ricoYerati in corsia. Per ini'liativa ùel Centro \'olo Spnialc :--lASA "Gcorgc C. ).'lar~h all "• la Boeing Company ha realizzato un 'i~t<:ma automatizzato che può misurare ogn1 due minuti ben sei parametri diversi \U ognuno dei 64 pnzienti allacciali via radio all'npparato. K el cor'o di una prO\ a dimostrativa al Centro .\1ar,hall, il sistema ha fornito ogni due minuti , tre elettrocardiogrammi, d ue tempe rature c la pressio ne dd sangue per ognuno dci ~ogget ti i n osscrva7 io ne. Il sistema si basa sull'npplicazionc al polso del pa7 iente di un d i spo~iti,·o grande come u n pacchetto di sigarttte c del peso di 250 grammi, che Yiene alimentato da un gru ppo di batterie dd tipo adoperato negli apparecchi acu~t1ci per correggere La sordit.'l. L'impianto 'icne collegato media nte fìli cd elettrodi al braccio e al torace del paziente. Tutti i dati raccolti saranno poi segnalati via radio ad una sta7 ione cent rale di controllo e riportati su un oscilloscopio e su nnstro magnetico per l'eventuale esame dei progressi quotidiani. L apparato centrale di controllo ha le dimensioni di un impianto stereofonico a mobile. Il medico di guardia può seguini uno o tutti c ~ci gli indici fi~iologici di uno dei 64 pazienti o può nsscgnare ad un si>tc.:ma d'allarme collocato nell'apparecchio al polso dei singoli pazienti il compito di segnalnre ista nta neamente eventunli com plicazioni o sviluppi oltre i limiti fiss:ni dal medico.

Un'altra scoperta per la cura del cancro ? 11 giornale '' Yorniuri Scimhum » ri fcr i ~ce che è stata ~cope rta una sm.t::mza efficace nella cura dc.:l cnncro della pelle e delle mucose, la blcomicina, da una s4uadra di ricercatori dcll't.;ni\er:.ità di T okyo. d iretta dal dott. Hamao Umezawa, noto per la scoperta della kanamici na.

CONGRESSI

L'igiene sessuale dell'aùeta (Padova, 15 · 16 giugno

1 ~68).

li 15 giugno a Padova prt:sso l'Auditorio della Farmitalia, ha avuto inizio il I Convegno nazionale sull'igiene se~~ualc, organizzato dal Panarhlon internazionale, dall'Ordine dei medici, dalla Feden1zione medico sportiva italiana e Jall'UJ\'t\MSL Erano presenti le autorit3 cittadine cd un folto gruppo di medici, di studiosi, di dirigenti e tecnici dello sport. Il conte Giulino cd il comrnendator Tra,·ain hanno portato il caldo saluto del Panathlon a tutti i presenti. Si sono associ:ni a questo saluto i rappresentanti degli altri Enti organizzatori. Dopo le parole augurali ha preso la parol::J il prof. Franco Flore~ d'Arcais, che ha introdotto il tema. Dopo aver ricordato l'azione educativa ddlo sport foncrneme infl ut:me su un più correuo e contenuto comportamento ~essuak degli ~porti\ i militanti. ha iiiU!arato gli scopi del Convegno. li prof. ,\ntondli ha poi messo in eviden7a l'opponunità r~ico- igienica di un'educazione sessuale intesa sotto i suoi a\petri Ji cultura cd esperienza ed ha riconosciuto che la pratica agonistica ha valore di parziale \Oddisfa7ione alle cariche agg-ressive c di :Jttcnuazione delle esigenze erotiche. Il prof. Dall'Acqua ha s,·olro una relazione sull'aspetto pedagogico del tema del Congresso. esponendo i meni idonei per educare sessualmente l'atleta. Si è soffermato ~u l problema dei ritiri, fornendone un giudizio ncgarivo, in modo particolare ptr gli atleti coniugati. TI prof. Lubich, parlando dei problemi h5iopatologici dell'anività scs~uale dell'atleta, pur non negando le carenze Ji informazione spcrimenmlc su questi problemi, ha affermata la po\'ibilità per il medico sporti,·o di cmtituire un'illuminanre c cosciente guida dell':nleta nel campo dell'igiene sessuale. TI tema de l Convegno è sraro trattato Jal punto di vista sociologico dal prof. Bertoldi. Partendo dalla premc5sa che è pitl facile addestrare l'atleta a raggiungere il trionfo che a non abusare di questo trionfo, ha affermato eh<.: bi,ogna costituire una salda barriera igienico· educativa, pcrchè l'eHctto positivo de lle H vittorie sporti\ e •> non Ji,·enti negati'o nell'ambito del componamenro sessuale e sociale. Dopo le quattro relazioni, \'Ì sono stati numerosi interventi da p:~rtc di persone mollo qual ificare sull'argomento in discussione: docenti univef\itari, medici sportivi, psicologi, educatori, teologi, allenatori c dirigenti sponi' i. Il don. Pellegrini, Presidente ddi'Ordine dei medici di P:~doYa, mngistralc moderatore del ConYegno, ha fatto la sintesi dei lavori. Non ha na~costo che vi sono ancora alcuni prohlcmi da n'oh-ere, ma si è detto com into che con i mezzi attuali offerti dalla scien7a medica, dalla psicologia c dalla pedagogia, si possono affrontare programmi a va~to raggio pcrchè la massa deg li sporti\'i pos~a goùc.:re di utù:ducaziont igknico · ses sualc adeguata alle richieste della società moderna. In consideraziont' dei ,·oti espressi dai presenti al (', on\'egno, il Comitato orgnnizzatore si è costiLU ito iu comitato permanente di studio per i problemi dell'igiene sessuale dell'atleta, in modo che positivi risultati dcii:~ riunione pado,·ann costituiscano il punto di partenza di uno dt.i problemi più nnuali c scottanti della pratica sporti\'a.

T avola rotonda su cc Farmacoresistenza e metabolismo degli psicofarmaci » (Milano, T8 giugno 1968). Nell'ambito delle manifc~tazioni ~cicntifiche della Società italiana di ncuropsicofarmacologia c sotto gli au~pic1 della Amminimazione pro\ inciale di ~!ila no, il 18 giugno ~~ si è ~\olta a Milano una Ta\ola rotonda su •• Farmacore~istt' nta c mctabo li~mo deg li p~ icofarmaci >>. Dopo un breve saluto dr ll'Asscssorc agli ospedali p~ i chi:nrici clou. R. Peruzzotti, il prof. C. L. Cazzullo, Pre~idcntc: della S.T.KP.F. ha apcrro i lamri del Convegno. Introd ucendo l'argomento dopo un intere~~antc ~orcio ~torico sulla importanza euristica della psicofarmacologia per le discipline p~icologichc c psichiatriche, il profc~~orc C. L. Cazzullo ha inquadrato il problema della resiMcnza delle terapiae (armacologiche in psichiatria, sottoline:mdonc i numerosi aspcui clinici (vuoi biologici, \'UOi psicopato· logici) e sperimemali. Gli aspeui clinici della farmacoresi,tcnza sono stati quindi esposti nelle rcla7ioni dci proff. D. Dc M,1io. G. l· . Goklwurn e C. Trabucchi, cht' hanno messo m rilic\O da un lato la dimmuita ~ensibilit3 agli psicofarmaci nei pazienu già trauati in precedenza, c dall'altro l'opportunità di usan.: pitl moderne tecniche: tcrapeutiche (tranamcnti controllati, associazioni fa rm:~cologichc) per diminuire la percentuale di in~t• cccssi.

Le ricerche spt:rimemali sono state riferite dal prof. S. Garattini che ha illustr:Ho i comples~i fattori che dnono es~re comidl:rati nd vJiutare la attini;'. f.trmacolog•ca di una sostanz:~, e dai proff. E. Chiesara e P. Morse Ili che hanno riportato \ari c~cmpi di variazione: della rispost:l farmacologica 1n mpporto alle modificazioni dci ~istcmi cn zimatici c Òt•l tasso ematico <.Id farmaco. Concludendo il Convegno, il prof. C. L. Cazzullo, dopo un attento cs:~me tlei pro blemi genetici, morfologici, endocrini, metabolici e psicopatologici riscontrahili nella \'alutazione di ogni singolo pazicnrc prima c dopo trattamento farmacologico ha ampi cato un più ~i\tcmatico e approfondito approccio intcrdisciplinare alla terapia dci malati di mente, proponendo. con la piena adc~ionc del dott. P<:ruzzotti. un diretto e partic(}lare in tc re!.s:tme nto degli organi amminisrrat i\'i a questo importa nte prohkma.

Simposio a ll'Accademi a Lancisiana di Roma: La chirurgia della otosclerosi (Roma, 25 giugno 1968). Una équipe sceltis~ima di ~pecialì~ti dd Rcparro otorinolaringoiatrico già da tempo all'opera prcsm l'Ospedale romano di San Gio,anni in Ltterano nel campo specifico della chirurgia della ~ordir:• sotto la direzione del Primario prof. Rodolfo Bormioli, ha presentato a ll 'attenzione ctl ;11 dibattito dc i collcgh i cl in ici cd ospcdal ieri i risultati di un lavoro che si basa ormai \lilla esperienza Ji ben 352 in te n e nti.

Il chiaro linguaggio Jdlc cifre (5 insuccc,si e 17 succe\si parziali di fronte a 3~0 e\iti favore,·oli), compro\·a l'ìntuc,,e che ha portato numermi"imi medici al Simposio convocaw il 25 giugno u. s. dall'Accademia Lancbiana pres~o 1:t sua ~torica ~cdc nell'O'pc da le Santo Spirito. C hinra, tlocumentat:J, la relazione de l prof. Bormioli che già tla l tC)(ii ded ica un interesse particolarmeme vÌ\·o a questa moderna br:~nca della microchirurgia orientata al trattamento della sordità comcguente nl !:t malattia otOsckrotica (incidcn7:l del 10 - 15 °' su tutte le affc7ioni otopatiche).

Come è noto, l'otosclerosi è costituita da un processo osteodistrolico che colpiM:c la capsula lahirintica solto forma Ji focolai che, per di più, bloccano l'articolazione clt:lb st:tffa nella cornice della fincstr:t ovale.: provocando una ipoacusia di tipo trasmissivo. Conseguentemente a tale anchilo-.i viene inoltre turbato quel normale equilibrio der liquidi endolabirirnici indi-.pensabili per il funzionamento dell'orecchio interno con con· seguenti danni cocleari. In to lc J.edc rapp:traw neurol>cn~orialc viene anche danneggiato dai focolai otosclcrorici che possono int<.:ressare il labirinto stes-.o. Anche ~c non ben chiarito il concetto etiologico, l'esatta conoscenza delle alterazioni lrsiopatologiche permette non solo di giungere :agevolmente alla diagnosi, ma di con-.i gliarc esanamenrc, 'c si l. ancora in u:mpo, qudl'intcn·ento chirurgrco che O\ YÌerà al pt:ricolo dr una incombente cd irreversibile sordità, e~-.endo logicamellle falliti tuttora 1 tcutativi di terapia unicamente medica. Dopo un brne accenno ai metodi 'ia 'ia escogitati dagli Auwri in questo delicato campo dtlla microchirurgia, il prof. Rormioli 'i è d iffuso nella esposizione del metodo da lui seguito, con,istente in t!uello ddla stap1.dtctomia secondo la tecnica classica di Shea, quello cioè della tnterpostzrone. l:.ffettuata la Mapedectomia, si copre la finestra ovale con un sottile lembo di vena e si imerponc fra questa e l'apofisi lenticolare ddl'incudine un cilindretto di polietilene ricostruendo così una nuova carena di ossicini ed un nuo,·o efferro '' columdb ,, pcrmencndo nuovamente alle onde sonore dr percorrere la via fisiologica. Per evitare però di incorrere in quei pericoli c complicanze che vari Autori aveYano lamentato, il prof. Hormioli ha ritenuto prderihilc un':~lrra Yia chirurgica: non la <.:Il doauricolan:, cioè, ma la retroauricolart: che fornisce. a ~uo parere, una visibilità c uno spazio operatorio note,·olmenre più ampi, pcrmcne d1 escludere l'uso delle frc~ cd 1 rclati,·i notevoli rnconvcnienti cd offre il vantaggio di un'ascp~>i assoluta nel profondo campo operatorio, sì da offrire le mas~imc garanzie contro ogni complicanza flogistico· infcuiva secondaria. In tema eli risultati (abbiamo già riportato più sopra i chiari dati 'tatistici) una frase conclusiva dd prof. Bormioli è particolarmente significativa. « La più viva soddisfazione - egli ha detto - ci dcri,·a dal rivedere molte persone operare alcunr anni fa all'orecchio maggiormente leso, liete di avere conservato perfett:rmente il guad:tgno uditivo con il primo iutcrvcnto, ma desiderose di mettere a punto anche l'altro orecchio O\ C la malania ha continuato imece a proseguire"· Del massimo imcre'sc sono ~tale le comunicazioni dci vari specialisLi formanti la équipe ottimamente concertata. c collaudata ormai da lunga c~pericnza. Accenniamo ~oltanto gli enunciati delle singole comunicaz ioni che hanno tllumin:no tutti gli aspetti Jell'arduo problema, d:.1 quelli prcoperatori (prof. R. Cocn) a quelli relati\i alle document:tzioni offerte dall'ulrramicro<;copio clectronrco sulla form:vione del focolaio otosclerotico (prof. V. Casoraci)- Chi::rrissimi anche i rilievi sui materiali di trapianto cd inserti ( ing. A_ Ma nfredi c dott. S. A. D'Alessandro); i d:rti che l'indagine radiologica offre in que-.to campo specifico (dott. \'. Di Ldl::r); la '>Celta e la tecnica della metodica anestetica nella microchirurgia :lllricolare (prof. E. Fava, dott. T. Conti); i problem i di terapia che si pre~cnrano da l periodo prc- al periodo posr . op<.:ratorio imponendo un'osser\'azione attenta c decisa (dott. A. Stoppoloni). Il lungo c:. acce~o d ihartito ha visto impegna ri nom i noti de ll a sprcialità, tra cui citiamo i proff. G. Rell us~i (che ha anche preso la parola in un inrcncnto preordinato), Dc \ Tincl·ntiis, Bartalena, Collatina, ~brullo, Borghe-.an. In un conclusim intervento, il prof. V. Fortunato, Ordinar io presso la F:Jcoltà med ica dell'univer~ ità cattolica. ha portato non solo la sua testimonianza di esperto di tale branca chirurgica, ma anche espresso l'ammirazione dell'uditorio per le esperienze cliniche e per l'inrelligentc e fattivo lavoro di équipe che il Simpo~ i o avc,·a mc>~o lurn inosamenrc in e,·idcnza.

Le Giornate Mediche Internazionali del Collegium Biologicum Europa (Vibo Valentia 7- ro agosto 1968). Le VIII Giornate mediche internazionali promo~se dal Coll.:gium Biologicum Europa con la collaborazione dell'Ordine di Mall:1, della ri\'l~ta clinica Europc<l, dell'Azienda di Turismo e Soggiorno di V1bo Valentia c della « Pro Loco » di T ropea, 'i sono riunite nei giorni 7, 8, 9 e ro agosto ry68 a \'ibo Valentia sotto la Presidenza dc.:l prof. Lino Businco. Nella prima giornata dopo il saluto dell'avv. Tnzillo, dd dott. Dc Raffaele.:, del sen. Murmura, dell'on. Spinclli e del prof. Mi~asi si i: wolto il Con,cgno celebrativo del primo lustro della camp:~gna antipolio orale in Italia, con il di~cor'o Inaugurale del prof. Sa bi n c con le relaz1oni di Caronia, Scanga, GiO\ .111ardi, Penso, Falchcui, Cinotti. Giannelli. ~ella ~cconda giornata si sono tenuti il Con,egno ,ulJ'alum:ntazionc (rcla tori: Bminco, Fischer, franzi. Papo, Ma.,s:l, Frascati, Ricci, Cairella, Vecchi, Vallerta, Muller, Fico!:~, Raynaud); il Convegno su ll'arteriosclerosi (relatori: Sahdb, Nicrosini, Butt.i, Pasotti, Ccntonza, Coppob, Ros;.i, Prino): il Con\cgno sulle \lalauic infetti\e c parassitarie (rclatori : De Renzi, Piccini. Ghione. Danno); Aggiornamenti (rclarori: Po destà, Rosano, Leone). :-\dia terza giorn.ata si sono s,·olti il Comcgno pediatrico sul Lisozima (re la tori: Lo mbardo. Parrinelli, J)'Urso, La x, Rellomo, Pellcgnni); il Convegno sulla microcitemia (rclntori: Silvcmoni, Bianco); il Com·egno ~ulb donna (rclatori: Sfogliano, Leu. Rassi, Scermino, Marz.i:~le, Galami, Salvatori); il Coll\·egno ~ ul Centenario ddla Lcpetit (rclatori: Montagna, Grillo, Palmieri). La qu.trta giornata riu nita a Trope:~. a " \ 'illa Fehcc » , ha VISto le seguenti nunioni: ~iedicma sociale (relatori: Virno. ,\n~clucci. Ru"o. De Gregori, Scalabrino, Centanni. Feldwt:g. Giannico); il Convegno .~ug li spastici (rclatori : Serra, \'alcrio, Barbieri); il Com cgno neuropoichia trico (relatori: Viziolli, Kostowski, Costa, Cesareo, Sz.ebercneji); il Con\cgno di aggior namento cd educazione s:~ n itaria (rclatori: I\ farrocco, R :~vas ini, flo rioli, Costrini). Le Mt·daglie al merito ddle Giornate internazionali ~ono st:lle consegnate al profcs sore Albcrt B. Sabin, agli onn. Giacomo Mancini c LUJgi ~l ariotti, ~1 ini,tn della Sa nità nel primo quinquennio della Yaccinaziooc antipolio orale in Italia ed inoltre a Caronia, Cinotti, Falchetti, c;ia nndli, Giovanartli, Penso, Scanga. per la loro az ione nciLI campagna antipolio.

NOTIZIE VARIE L'Università Castrense di S. Giorgio di Nogaro rievocata dopo 50 anni dagli allievi superstiti. Nel quadro delle celebrazioni per il so" anno dalb hnc ,·ittoriosa d~:lla 1\' guerra di indipendenza, il 9 gi ug no u. ~. gli allievi ~uperstiti di qu<'lla che fu b Scuola medica di guerra, comunemente nota come « Uni"ersid Ca,trcnse "· si sono \'Oluti riunire a S. Giorgio di Nogaro, nella cittadina che ospitò nelle immediate retrO\ te del fronte. quella Istituzione uni,crsitaria di emergenza, unica nel quadro delle Scuole di medicina. Dopo la S. ~1essa in suHragio dei Mac.~tn della Scuol::a c: degli ,\ llic\1 scomparsi ben 150, caduti ndlo svolgimento della loro missione sul c:~mpo di battaglia - è st:Jla scoperra una lapide commemorativa, donata <.lagli allievi superstiti, in quell'edificio municipale che cinquanta anni Ca ospitò l'Uni,ersità Castren~t: di medicina. Prescnziav::ano aUa cerimonia. con i vecchi allie,·i, la rnumcipalità, che a ciascuno dei con\cnuti ha voluto donare una medaglia ricordo, importanti autorità rmlitari. ci,·ili e religiose. La

calda adesione della Regione Friuli- Yenet.ia Giulia è: stata portata dal tlou. N:1rdini. la rievocnzionc storica della Scuola è stat:J fatt:J da Gi:~como Del Piccolo. Degli :~llic' i ~uperstiti con i Proff. Gaetano Sah·ioli, Gio,·anni Dc Toni c ~!arco Bergamini, pro motori del raduno - erano preo;enri Agostini, Andò, Bonini, Bo~io, Bozzo ni, Cari,i. l )c Simone, Fioretti, Gulino, Leopardi, Mazza, Palazzi, Podio, Pindli, Pio\' ano, Pretto. Sartorelli, Scimone, \' enuti.

11 prof. Salvioli ha pronlll17iaro, a nome anch e dei suoi colleghi, la 'egucntc allocuzione che ci piace di riportare: (o l supcnt iri allie\ i della Scuola di medicina di San Giorgio di 1'-iogaro h:1nno vo luto che nelle celebrazioni per il cinquamenario della IV guerra per l'indipcndcnz,1 della Patria, non mancasse la celebrazione di quella Scuola medica, imero unica nelb ~roria delle Scuole universitarie, diretta alla protezione della ~a l ute delle ,·:-tlorose nostre forze armate in Linea, diretta a lenire le ferire a quanti, ci,·ili e combattenti, anche ncmici, b g uerr:-t inesornbilmcnrc infliggeva.

•• l jO allic\·i che un .. appello" ha fatto ritrovare, c di cui vari sono qui pre~nri. sanno di portare l'eco tlei sentimenti tlclle ,·arie centinaia di studenti degli ultimi corst di medicina, già studenti nelle \'arie uniYersid italiane, i quali in grigio vertle con,·ennero alla Scuola medica ti i San Giorgio di :;:..;ogaro, nelle immediate retro\ ic delle hatragltc. " Sia i 366 allie,i che, solo nel 1916. com·ennero a San Giorgio, sia le \'arie centinai.! dclranno successivo, prO\·enivano: i più dal Corpo della Sanità Militare, circa 1/ 6 J,, Armi combattenti, mentre alcuni, fra rutti, ,·olonrariamcntc erano venuti in zona d1 guerra. <<Gli allievi di San Giorgio che hanno oggi il pridlcgio di partecipare di persona o in ispiriro alla pre~ntc celebrazione cinquant<.:naria ricortlano anzitutto 1 valorosi 150 colleghi caduti per la loro nobik- mi ~sione in guerra, ricordano anche i tanti g ià 'comparsi. •• Lo spirito di tutti i compianti colleghi si unisce al nostro nell'avere qui presenti i Mae~tri che hanno, con mirabile fervore e dedizione, animata questa Scuola medica tli guerra. Di c'~i. intlclebile perdura il grato ricordo per d loro particolare magistero rivolto a discenti ansiosi d i apprendere, tutti dediti ::ttl uno swtlio, serr:lto nel tempo, ma incisivo ed animato da una eccezionale temione attt:nti,·a, suscitata dalle esperienze tlella guerra e tlalla 'italità dell'ambiente. <( Tutti gli insegnamenti del \' e VI anno erano wolri in 47 ore settimanali. Figura' ano inoltre due corsi facoltati\ 1 riguardanti le parologie ,pcciali. '' Ri suonano oggi qui a San Giorgio i nomi dell'anatomico Salvi, dell'anatomo- patologo Dioni,i, degli igienisti: ~[ aggiora c Grixoni, del patologo Lustig. dd medico legale Lconcini e tlel proL Puglioli. "Risuonano i nomi del neurologo Ottorino Rossi. tlel dermatologo Dc Kapoii, del l'oculista Samperi, dell·o~tretrico S:l\·arc:, dello stom:nologo Perna c dcl l'otorinoiatra Dc Carli. " Risuonano i nomi tlegli intnni~ti: per l.1 mecbctna generale di Ì\[aurizio Ascoli. per la medicina petliarrica di Guido Berghinz c di G ian Battista All:Jria cd infine, per le materie chirurgiche tli l k Dominicis, di 'egri soli e di T usini. (( L:1 prima voce che si udì, il q febbraio del 1910, alla inaugurazione delhi Scuola medica in zona di guerra. a San Giorgio di f:\:ogaro, fu quella di Giu-cppe Tusini, illustre clinico- chirurgo tldl'Arcneo geno,·ese. cui 'a il merito di a,·ere ideata cd intessuta la costituzione delb scuola stessa. Egli aveva ottenuto il p ieno contributo del l'fnrendenza della gloriosa III i\rmata la quak pron itle che il Genio t-.lilitarc ndlo

,pazio di poche serrim:me, cosuutsse gli adatti baraccamenti per il funzionamento did attico della scuola. «Ospedali c Reparti ospeualieri di qut~tJ zona friulana cooperarono nella m<tniera sono pitt am pia all'insegna rm:nto: "l'ambiemt· osped::tliero de l piccolo San Giorgio qu e~tc le parole di Giu~eppe Tusini può comiderarsi come quello Ji un \ero c proprio policlinico a padiglioni ~taccati in 7.ona dt ~ucrra ". « Quatuo le aule per le lezioni: la mag~iorc. approntata in legno per le lezioni cliniche; co~ì pure in legno una minore pn l'insegnamento dell'anatomia patolog ica; una terza in una ca~a ~emidisrrutra dal fuoco. «Le altre lezioni ~i twncro nell' Aula consigliare del Munictpio che ora ci accoglie, Municipio che mi~c :1 di~posizionc la propria sede, riducendosi, come notò il Tusini nella sua allocuzione:, con gra,·e disagio, tn altro più mode~to :tmbicnte. «La comuni d municipale, così come la gc:ntik popola7ione sangiorge,c.:, aççol,e con affettuoso calore quanti fecero pane della Scuola medtca di guerra. « l superstiti allie\t c.li essa, >Ono ,t.HI tutti h:n·oro\arneme concordi con chi ha proposto che un ri<"Ortlo marmoreo della glono'a Scuola che fu mdiC';Ha come "Um\cr,it:• castrense" fosse: c.ia c"i curato ed allestiro e da es~i donato al Municipio di San G10rgio p<.rc hè risaltasse nella ~cd e che esso off rl per lo s1·o lgi me m o didattico dei corsi. «Questo marmo 'colpisce nel tempo oltre alle parole di gratitudine Jegli allie\ i Ji San Giorgio ai M:.l<!\tri che i"i li i~truirono. sent1mcmi grati :1 quanti, or ~ono 50 anni, approntarono quella Scuola medka in zona di guerra. (Jucsto marmo scolpi,ce nel tempo i sentimenri dt gratitudine alla geme ed alla municipalità di San Giorgio r er la generosa ospitalità c.lara alla Scuola 'tt·"a. l< Ospitalità ri,olra ad una Scuola metlica >uscitata dall'ansia di sostenere il nostro esercito impegnaLO contro un nemico piìt potente in una lotta per la lihc:n:t di nostri fratelli; da ll'a nsia di allniare ferite c ~.Lr:u.i a soldati c civi li dovuti all'introduzione ddl'impiego di mezzi di guc:rra. apportatori di lutti e distruzioni prima non supponihili. cc -egli immancabili uni fra le genu ,j apriva in quel rempo la ,-ia all'impiego. in seguito a\' \Cratosi progressi,·amenre. di meni terrificanti e c.listruttivi senza limitazione di obiettivi. «Tutti, ma particolarmente coloro çui t- affidata la sa h aguardia della sature umana, vivissimamentc au~piçano che. non con le armi, i comrasti e le competizioni fra i popoli della te rra siano appiana ti e defi n iti. cc Siffano voto che tutt:J l'umanità ra7ionalc oggi deve formu lare, era connaturato nello spirito della Scuola medica di guerra, che oggi. con commo'"' ammirazione, celebri:.tmo qui a San Giorgio di l'\o~aro. do\ e eso.,a sone c dove s\·ohe il 'uo alto, bene lì co compito "·

NOTIZIE MILITARI P romozion i nel Corpo Sanitario Militare.

Da Ten. Colonnello a Colonnello medico: Sunseri Sah·atorl· Pistorio Seba~t i:1 no

Leone 1'-:içol:t Fisicaro Angelo

Da Maggiore a Te11. Colon11ello medico: Dc~~y Emilio

Lentini Antonio Imperadore ~lichcle

Forte Antonio Da Tenente a Capitano medico:

Cmruffello Rosario Tancredi Pietro

Tara~hi

Luigi Rossi Luigi

Da Maggiore a Te11. Colo11nello chimico farmaci.cta:

Barone Mechiorre

Libera docenza. TI Tcn. Colonnello medico prof. Enrico fa, uzzi, caporeparto chirurgia all'Ospedale Mili[are di Roma, docente in Patologia Chirurgica, ha conseguito la seconda docenz;l in Clinica Chirurgica. Congratulazioni al ,·aloroso collrg:t.

Direttore responsabile: Ten. Ccn. Med. Prof. F. lAI>hVAlA Redattore capo: M:tgg. Gen. Mcd. Prof. F. fF.RRAJOLl Autorizzazione del Tribunale di Roma al n. <J-14 del Regi;.tro T l l'OCRA~ I A REC!ONAL.F • RO~!A

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MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE A CURA DEL SERVIZIO SANITARIO DELL' ESERCITO

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

GIORNALE

MEDICINA

MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO -

MILITAR E ROMA

SO MM ARIO FERRARI E.: Il problema delle penonalità abnormi in funzione dell'articolo 28 dell'« Elenco delle imperfezioni cd infermità che sono causa di non idoneità al servizio di leva >>

393

CuRATOLA G., Dr Aoot.tuo A.: Episodi di tossinfezione alimentare nel quinquennio 1962- rg66 c vigilanza sanitaria per la prevenzione nell'Esercito .

408

0RstNI M.: Il Labstix ed altri tests rapidi per analisi di laboratorio in sostituzione delle metodiche tradizionali ed in medicina militare .

413

DE ANcELIS C., Mt.NGANIELLO A.: Sulla meccanica respiratoria nelle ipertrasparenze polmonari unilaterali idiopatiche

427

ZACCHÈ E., TAD:OEo G.: Considerazioni su di un caso di malformazioni multiple della cerniera occipito- cervicale .

437

PuLctNULI M., Ct.rNt

FERRI B. M., MEOZZI A. : Il servizio di sorveglianza radiotossicologica del C.A.M.E.N. - Stato attuale e prospettive future .

449

CoRBI D., CtcERo L., VtLARDO A.: Influenza dell'eccitazione elettrooka dei singoli colori dello spettro sulla conservazione dei vini

458

lNGRAlTO P., BoARI A.: Determinazione cromatografica dei mono c di gliceridi nelle margarine vegetali e valutazione dei risultati ottenuti in relazione al metodo volumctrico ufficiale al periodato .

463

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA: Sommari di riviste medico- militari .

NOTIZIARIO: Notizie tecnico- scientifiche Notizie varie Conferenze Notizie militari Necrologi

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SETTEMBRE: OTTOBRE 1"1>8

ANNO l 18 • FASC. 5

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DEL SERVIZIO SANITARIO DELL'ESERCITO

IL PROBLEMA DELLE PERSONALITÀ ABNORMI IN FUNZIONE DELL'ARTICOLO 28 DELL'« ELENCO DELLE IMPERFEZIONI ED INFERMITÀ CHE SONO CAUSA DI NON IDONEITÀ AL SERVIZIO DI LEVA » * Prof. E. Ferrari l) irettore Clinica Malatti~

N crvose c Mentali deli'U niversità di Messina

L'articolo 28 dell'Elenco delle rmperfezioni ed infermità che sono causa di 11011 idoneità al servizio di letl(1 , riguardante le cosiddette personalità abnormi, gli psicopatici ed i tossicomani, concerne uno degli aspetti più discutibili della psichiatria e dà luogo, per la indeterminatezza connaturala alla essenza dei problemi nosografìci cui si riferisce, ad incertezze concettuali c diagnostiche che si traducono in altrettanti casi di coscienza per chi, con alto senso di equità, debba assumere decisi o n i concernenti problematiche sfuggenti ed opinabili. ~è i chiarimenti di un tecnico della materia, quale io sono, potranno offrire clementi di sicuro orientamento cui ancorare le difficili decisioni che un consesso di ufficiali medici deve affrontare, se è valida la equiparazione vemm- factum ipotizzata da G. B. Vico. Secondo la geniale, profonda intuizione del pensatore napoletano del settecento è infatti scientificamente uero nella accezione essenziale del termine - cioè limpidamente noto e chiaro soltanto ciò che lo scienziato è in grado di fare: cioè di scomporre e ricostruire. Orbene, la personalità umana, della quale dobbiamo appunto occuparci insieme, sfugge per quanto attiene alle sue determinanti , ad ogni analisi che ne colga, compiutamente, le motivazioni . Ecco la causa più profonda delle incertezze che regnano nell'argomento che ci accingiamo ad affrontare: argomento tuttavia di grande importanza

*' Conferenza tenuta presso l'Ospedale .\1ilitare di Messina il 4 marzo tg68.

394 sociale pcrchè concerne circa il Io'\, degli uomini e pieno di fascino perchè riguarda da v:cino ciascuno di noi. Le personalità cosiddette subnormali non rappresentano infatti - che una variante quantitativa, una sottolineatura caricaturale dci tratti caratteriali propri anche agli uomini normali, quali appunto siamo o quali - almenosperiamo di essere. Perciò l'argomento in esame è stato spesso affrontato in chiave umanistico -letteraria che resta di insuperata efficacia descrittiva, come ben mostrano le opere dei grandi Autori che, come D ante nell'inferno, o Dostoiewsky nei suoi romanzi, o Moravia nelle sue novelle ci hanno offerto vivide rappresentazioni di tutte le principali anomalie della personalità umana. Io credo, tuttavia, opportuno rinunciare alle facili e pur brillanti prospettive di una trattazione aneddotica dell'argomento, affrontandolo, invece, in chiave scientifico- naturali stica e ciò in accordo al tema propostomi che non fa un ri ferimento generico alle personalità psicopatiche ma fa espresso richiamo agli aspetti medici c medico- legali della questione. E questa strada appunto io seguirò anche se, molti e quasi insormontabili ostacoli si oppongono, in questo settore della psichiatria, a raggiungere la meta essenzi ale delle discipline scienti fiche: che consiste appunto nel quantificare le qualità e nell'identificare i nessi di causalità. Tuttavia, come medici e come responsabili di pubbliche istituzioni - pur in assenza di fondamenti concettuali sicuri - dobbiamo operare pragmaticamente c costruttivamente al servizio della società affrontando anche i problemi più complessi e di scutibili.

*** A tal fine appare di prelimin are importanza un chiari mento terminologico reso tanto più necessario dalla discutibile scelta delle definizioni adoperate dal legislatore medico militare, che nell'elenco delle imperfezioni e delle infermità che sono causa di non idoneità al servizio mil itare (D.P.R. 28 maggio r964, n. 496, articolo 93), all'art. 28, fa riferimento alle seguen ti categorie : a) le personalità abnormi c psicopatiche (impulsivi, insicuri, aster.ici, ·abulici, depressivi, !abili di umore, invertiti sessuali) dopo osservazione in ospedale militare;

b) le tossicomanie, dopo osservazione in ospedale militare. All'articolo fa seguito una importante Avvertenza: il criterio per differenziare le personalità abnormi da quelle psicopatiche deve essere in linea di m assima quello sociologico, avvalorato dalle informazioni dell'Arma dei Carabinieri e dai certificati del casellario giudiziario, dai quali risultino precedenti di criminalità minorilc precoce ed abituale. Per i militari ci si av-

395 varrà anche dei rapporti informativi del comandante del reparto e dei rilievi psicologici effettuati dall'ufficiale medico del Corpo, relativi alla adattabilità alla vita collettiva.

*** Questa « avvertenza » denota chiaramente come il legislatore medico militare abbia avvertito le difficoltà cd ambiguità insite nella terminologia adottata ed abbia cercato, appunto, di indirizzare i collegi sanitari nelle loro difficili decisioni. In realtà, come sempre accade in campo di difficoltà terminologiche si rivela soprattutto chiarificatore un esame etimologico- semantico delle espressioni in causa: a cominciare dalla parola «personalità ». Come ci ricorda il Ferrio : « . .. l'antichità classica ha creato il termine "persona", da cui derivò quello di personalità. "Persona" era per i latini la maschera con la quale l'attore in teatro copriva il proprio volto per assumere una espressione fisionomina corrispondente alla parte che doveva rappresentare. Esistevano due tipi di maschere, la comica e la tragica, e l'attore era "personatus" in modo comico oppure tragico, secondo della maschera che portava. La sua voce arrivava agli spettatori passando per l'apertura boccale della maschera (per sono = parlo attraverso); assumeva pertanto una speciale caratteristica, anche per effetto della maschera stessa. In origine, quindi, la parola persona e la parola personalità che ne è il derivato, stavano ad indicare le speciali caratteristiche di comportamento (comico o tragico) di un determinato attore sulla scena ... >> . Dalle scene teatrali il termine è via via trascorso, e legittimamente, alla scena della vita nella quale ciascuno svolge, di fronte agli altri, una sua parte conservando pur nelle mutevoli contingenze esistenziali una sua caratteristica e stabile individualità. Appunto come la maschera comica o tragica si manteneva immodifìcata per tutto lo spettacolo così la personalità, sia nella sua accezione comune sia nella sua accezione specialistica psichiatrica, è caratteristica costituzionale e quindi costante in ciascun individuo adulto nel corso della vita: ove non intervengono gravi malattie neuropsichiatriche processuali. L a personalità deve intendersi, in effetti, come la «costante » sintetica della individualità totale somato- psichica quale si esprime nella molteplicità delle vicende esistenziali. Se questo, è il significato del termine <<personalità» l'aggettivazione « abnorme » utilizzata dal legislatore militare sulla scia di Schneìder e di Catalano Nobili e Cerquetelli per distinguere e definire le forme dì cui ci occupiamo, appare nella sua estrema genericità, poco felice. Tutte le manifestazioni psicopatologiche croniche danno luogo - infatti - ad anomalie

stabili della personalità: ad esempio una schizofrenia ad esordio prepuberalc renderà permanente abnorme chi ne sia colpito, e permanentemente abnorme è la personalità dci deboli di mente. Ma entrambe queste categorie di malati colpiti nella noopsiche non fan parte del gruppo di soggetti in causa, i quali - anzi - sono dotati, in genere, di normale o, addirittura, elevato livello di efficienza intellettuale. Quanto poi, all'altro termine << personalità psicopatiche >> usato dal legislatore militare, citerò testualmente Disertori e Piazza che scrivono (( il prefisso "psico" è inutile dato che è insita nel concetto di personalità la nozione di individualità psichica )), mentre il surfisso (( patico )) è generico ed inespressivo. c<Se è criticabile l'uso dell'aggettivo,., continu<mo Disertori e Piazza, " c'è da bandire senza eccezioni e riserve l'ultraequivoco ~ostantivo di "psicopatia" n mutuato dalla letteratura tedesca a definire il gruppo di forme di cui ci occupiamo per le quali è preferibile, sempre secondo Disertori c Piazz:l, la dizione di « caratteropatie » in quanto è appunto il carattere ad essere elettivamente o prevalentemente abnorme. Occorre, tuttavia, equamente riconoscere che i compilatori dell'articolo 2R hanno ampie giustificazioni in quanto le dizioni che essi hanno accolto sono largamente usate nella letteratura psichiatrica nella quale esiste una estrema confusione terminologica a sua volta giustificata dalle difficoltà oggettiYc che si incontrano nd differenziare con limiti netti: la personalità, il carattere ed il temperame11to. In effetti, mentre per unanime consenso la personalità si articola sia su componenti timichc che corrispondono ad istinti ed affetti, sia su componenti conoscitive neocorticali che corrispondono alle categorie dell'orientamento c della causalità (Disertori e Piazza) i rapporti reciproci tra temperamento e carattere da un lato, e tra carattere e personalità, dall'altro, assumono significato diverso nelle concezioni dei vari AA. Per la maggioranza degli AA. le componenti tcmpcramentali sono quelle, essenzialmente genotipiche, istintuali e biologiche con fondamento neuroanatomico nella centralità vegetativa diencefalica e stretta dipendenza endocrino- umorale. Il temperamento, così inteso, rappresenta il substrato c l'aspetto biolof:,ri.co del carattere, il quale, però, nel la sua piLI comune accezione è correlato alla sfera timica propriamente detta: cioè all'affettività cd alla emotivit~t, funzioni psichiche essenziali agli effetti delle scelte decisionali che danno impronta << caratteristica>> a ciascun individuo. Come dimostrano gli esperimenti di << sclf stimulation » (Olds) le funzioni timiche hanno il loro substrato anatomico nella palcocortcccia e nelle strutture mediane appartenenti al rincnccfalo. Rappresentano c costituiscono non soltanto il colorito della vita psichica nelle sue espressioni elementari cii piacere c dolore ma si allargano a comprendere tutta la gamma dei senti-

397 menti dai più semplici ai più complessi nell'ambito dei quali si situa anche la moralità sociale. Componenti affettivo- emotivo- \'Oiitive sottendono, dunque, il carattere quale è inteso dalla maggioranza degli AA. Questa sistematizzazione delle componenti della personalità umana, utile ed accettabile didatticamente, risulta opinabile sul piano scientifico, in quanto urta con la sostanziale unità psicologica dell'individuo (De Franco e Scarcella). Basti pensare come l'apprendimento educativo, funzione essenzialmente noetica, sia in grado di plasmare il carattere e come i fattori biologici, più propriamente inerenti al cosiddetto temperamento, influenzino in modo decisivo anche l'emotività, l'affettività e la volontà: funzioni attinenti al carattere (Disertori c Piazza). Tutto ciò sta alla base delle contrastanti terminologie adottate dai vari Autori che suscitano - in campo di psicologia " normale>> - le ambiguità più volte sottolineate. Kretschmer, ad esempio, pur definendo come " temperamenti » quegli aspetti psicologici della per:.onalità che più sono legati al fondo fisiogeno, ne allarga l'accezione sino a comprendere " il comportamento generale ddl'affettività che è caratteristico di ciascuna individualità nella ~ua interczza, compresi i piani di oscillazione sui quali l'individuo suole, di preferenza, reagire affettivamente c che sono in rapporto coi suoi sostrati neuro- umorali >>. Il medesimo psichiatra distingue poi il « temperamento » dagli << istinti » pur ammettendo interazioni reciproche con le sfere conoscitive e volitive. Dall'insieme di queste interazioni deriverebbe tanto la complessa struttura del carattere quanto le diffen:nti personalità. Comunque, per molti AA. c per Disertori e Piazza in particolare, la « differenza tra temperamento e carattere non va intesa in senso assoluto e rigoroso, anche perchè le esperienze di vita vissuta che, sotto forma di apprendimento, plasmano il carattere possono ripercuotersi, psicosomaticamente, sul versante fìsiogcno » : operando così, sul temperamento propriamente inteso. Altn:ttanto sfumati sono, in altri AA. come Braun, i limiti che separano il concetto di carattere da quello di personalità. Tuttavia, la letteratura più moderna è sostan7,ialmcntc univoca nell'attribuire al <t carattere » notazioni prevalentemente timico- istintuali: sicchè sembra accettabile la proposta di Di sertori e Piazza che definiscono « caratteropatiche » le anomalie ddla personalità di cui ci stiamo occupando e che questi stessi AA. ritengano opportuno specificare ulteriormente con l'aggettivazione « submorbose » . Questa specificazione vuole indicare che la compromissione del carattere raggiunge, in questi soggetti, i limiti della patologia ma non li mpera chiaramente. Giungiamo così ad affrontare il problema più arduo suscitato dal-

l'argomento in esame, problema sostanziale e del quale gli aspetti terminologici sin qui considerati non sono che il riflesso secondario. In realtà, la identificazione diagnostica e le classificazioni nosografiche suscitano difficoltà fondamentali in quanto le carattcropatic sfumano, gradualmente e senza chiare demarcazioni, da un lato verso la tipologia psichica normale, e dall'altro verso i quadri francamente psicotici o neurotici. In questa sede, io credo sia soprattutto interessante approfondire e chiarire i confini che separano le caratteropatie delle personalità normali: giacchè è questo il problema che suscita le prinòpali difficoltà pratiche in un ospedale militare. E' opportuno affrontare la questione, dapprima su di un piano concettuale, per addivenire, poi, a chiare impostazioni metodologiche, semeiologichc c diagnostiche. Sul piano concettuale, occorre riconoscere che le personalità abnormi, « costituendo un terreno di convergenza della nosografia psichiatrica con la tipologia psicologica, e con la biotipologia, comportano oltre al le difficoltà, incertezze c confusioni che, affliggono ogni tentativo classificatorio delle malattie psichichc, quelle non certo minori inerenti alla tassonomia delle costituzioni, dci temperamenti, dei caratteri e delle disposizioni ,, (Disertori e Piazza). Già in campo di patologia costituzionalistica somatica esiste un equivoco di fondo, non agevole da chiarire per ammissione stessa dci più grandi cultori della scienza delle costituzioni. Se, con Viola, sì ammette che la costituzione non possa essere che « fisiologica », essendo costituzione patologica sinonimo di malattia, le anomalie costituzionali sono già malattie iniziali, avendo un contenuto patologico. E , in effetti, Viola stesso notò la contraddittorietà inerente al termine di costituzione anomala, quando si voglia escludere dalla costituzione individuale ogni fatto patologico, ma si giustificava considerando che l'espressione << costituzione anomala ,, corrisponde alla realtà dci fenomeni di natura « poichè nella unità psicofisica individuale sono spesso associate le varianti normali dei caratteri c le varianti che offendono, sia pure in modo affatto iniziale il piano strutturale e funzionale della specie e appartengono perciò alla patologia )) . Le difficoltà che incontriamo nel campo delle carattcropatic costituzionali non sono dunque esclusive della psichiatria, ma rappresentano un problema teoretico generale della medicina che, come è ben noto, spesso si trova in difficoltà nello stabilire i limiti tra salute e malattia. Nel campo specifico di cui ci occupiamo, agli effetti pratici risulta decisivo e chiarificatore l'indirizzo di Schneider che considera « psicopatiche )) o meglio, diremo noi, con Disertori c Piazza, caratteropatiche quelle personalità che, a causa della loro anomalia soffrono o fanno soffrire la società.

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399 Non è dunque, la varianza della norma che - come tale - definisce una personalità caratteropatica, bensì la sofferenza che l 'anomalia costituzionale del carattere provoca all'individuo ed agli altri. Questa concezione ha una sua profonda verità ed utilità pragmatica che la impone nonostante che, sul piano teorico, risulti, evidentemente, discutibile: anzi, criticabile. Poichè null a è più mutevole dei valori sociali, la concezione di Schncider sembra a prima vi sta, antiscientifica. Ma, in effetti, non è tale ove si tenga presente che la personalità - problema centrale del nostro discorso - nasce appunto dalla intcrazione tra individuo c società, c solo parametri sociologici quali le sofferenze sociali divengono validi criteri tassonomici del comportamento (De Renzi e Gatti). Alcuni esempi potranno chiarire meglio questo concetto. Valga il caso della omosessualità che, condannata aspramente da alcune culture è stata ammessa presso altre: quali la ellen istica, come dimostrano il mito di Saffo o gli elogi di Pl atone alla società spartana - spesso citata ad esempio di virtù mil itari - presso la quale le relazioni omosessuali erano pubblicamente ammesse e favorite. Oggi, per contro, la nostra legislazione militare considera specificatamente la omosessualità come motivazione di inidoneità al servizio di leva. Un altro esempio ancora più chiaro (e direttamente attinente la vita militare) ci è offerto dall'aggressività caratteriale che ci dà modo di approfondire attraverso lo studio specifico della cosiddetta « impulsività » i problemi etiopatogcnetici generali, diagnostici c nosologici, delle « caratteropatie subnormali >> . I meccanismi neuronali del comportamento aggressivo sono presenti ed operanti nel diencefalo di tutti i vcrtebrati compreso l'homo sapiens: il quale, tuttavia, possiede nella ncocorteccia potenti strumenti in grado di infrenare e regolare le pulsioni aggressive; le quali di per sè non sono affatto patologiche. Anzi l'aggressione costituisce una modalità comportamen tale umana normale (Ferrari). A conferma di ciò è pertinente ricordare con Nevicow che, nei 3000 anni della storia umana sui quali è possibile avere notizie fondate, 2970 sono stati di guerra c 30 di pace. Limitatamente all'Europa, poi, negli ultimi trecento anni hanno avuto luogo 286 guerre : il chè fa rientrare l'aggressione, socialmente organizzata negli eserciti, tra le componenti più idonee a caratterizzare comportamcntalmente la specie umana. Dunq ue, non solo l'aggressivi tà fa parte integrante condel comportamento umano, ma isolatamente considerata, è sprovvista trarian1ente alla nozione corrente - di implicazioni morali positive o negative, che vengono conferite volta per \'Olta da motivazioni soggettive c da circostanze oggettive nell'ambito di un particolare contesto socio- cul turale; talchè devono esserne considerate patologiche non soltanto le anom alie in

eccesso ma anche quelle in difetto; come risulta ovv1o ad un ambiente militare. Considerando per brevità solo le anomalie in eccesso che qui p1U ci interessano (in quanto l'articolo 28 fa espresso riferimento agli « impulsivi n) è agevole constatare come il limite tra normale ed anormale vari non soltanto da società a società ma anche nell'ambito di una medesima società a seconda degli eventi. In periodi bellici o rivoluzionari i soggetti caratterolobricamente aggressivi potranno rivelarsi utilissimi alla patria od alla fazione come membri eccezionalmente coraggiosi di formazioni di assalto; ma, nell'ambito di quel medesimo nucleo sociale, che li aveva elogiati come « eroi » in momenti difficili, a pacificazione avvenuta saranno inevitabilmente considerati come elementi perturbatori del l 'ordine costituito, indesiderati, esclusi . Dunque, solo il metro sociale pur con le sue imprecisioni si rivela valido agli effetti tassonomici e diagnostici.

*** Poco aiuto dobbiamo quindi attenderci dai rilievi strumentali sia d'ordine biologico sia di ordine psicolobrico, in quanto le determinanti del comportamento sono tanto numerose e tanto sottilmente interconnesse da rendere poco significativa l'analisi di uno o pochi parametri. L'esempio dell'impulsività caratteriale, approfondita nella sua genesi biologica e nelle sue determinanti psicologiche meglio di ogni altra caratteropatia, risulta ancora una volta chiarificatore. In tema di fattori biologici del comportamento iperaggressivo possediamo ampie nozioni. La sperimentazione animale ha permesso di identificare, nel diencefalo, il substrato neuronale che sottende le molteplici componenti motorie endocrine ed esocrine dell'aggressività. Sono state individuate strutture nervose sottocortical i, corticali e troncoencefaliche che modulano l'attività (unzionale dei neuroni diencefalici sottendenti l'aggressività elementare; fenomeno che, oggi, il fisiologo è in grado, con opportune sti molazioni o mutilazioni del sistema nervoso centrale, di facilitare o inibire a piacimento (Pero). Conosciamo, poi, molto bene gli effetti degli increti endocrini sul carattere impulsivo: quelli testicolari c tiroidci lo incrementano, mentre il paratormone e l'ormone lutcinico svolgono una azione inibente. Importantissimo è il ruolo degli ormoni della midollare surrenale e le modalità d'azione delle catecolamine sull'aggressività sono state in gran parte chiarite pur nella loro straordinaria complessità. Ove si tengano presenti le ricerche di Zanchetti a proposito dei rapporti tra formazione reticolare troncoencefalica ed aggressività e quanto Dcii ha dimostrato in merito all'alertìng adrenergico, in via a ltamente schematica, si potrebbero così configurare gli effetti sull' aggressività indotti dall'aumento del tasso ematico degli ormoni corticomidol-

lari a genesi emotiva: le catecolamine attivano la reticolare mesencefalica condizionante il comportamento aggressivo; questo effetto facilitante viene bilanciato - di norma - sia da meccanismi omeostatici neuronali (circuiti a retroazione reticolo- cortico- reticolari e mesencefalo- bulbo- mesencefalici) sia da meccanismi periferici; l'aumento ortosimpatico della pressione arteriosa sollecita i barocettori carotidei dai quali originano potenti effetti di inibizione sulla reticolare; l'aumento adrenert,rico della glicemia, favorisce al tempo stesso l 'inibizione a genesi corticale. Altri effetti, di segno opposto, derivano poi dai chemiocettori sensibili al tasso ematico di ossigeno e di anidride carbonica. Sicchè, la risposta comportamentale alla sollecitazione adrenergica emotiva appare condizionata dal sommarsi in forma algebrica dei molteplici feedback negativi e positivi a genesi chimica e fisica. In vista del risultato finale è particolarmente importante la tempestività dell'azione di ciascuno di questi differenti fattori i quali operano con differente costante di tempo: alcuni sollecitamente c per breve momento; altri più lentamente e durevolmente. Dalle interrelazioni quantitative e temporali dei molteplici fattori in causa deriva la risposta comportamentale (Ferrari). Tutti questi fattori fisiogeni della aggressività costituzionale sono acquisiti genotipicamentc come risulta da esperimenti animali dai quali è stato dimostrato che la soglia di aggressività si trasmette secondo leggi mendeliane e come è confermato nell'uomo dallo studio di gemelli omozigoti. Alcuni di questi, infatti, pur separati dalla nascita e posti in condizioni ambientali diverse presentano analoga aggressività. Anche fattori fisiogcni esogeni - d'altra parte -influenzano la aggressività facilitandola ed inibendola. Ciò che - peraltro - non significa che ogni aggressione costituisca la inevitabile meccanica derivante di fattori chimici o fisici, endogeni o esogeni. Ciò può essere vero, ma solo parzialmente, negli animali inferiori nei quali il diencefalo, bersaglio preferito e scarsamente protetto dalla barriera ematoencefalica dalla stragrande maggioranza dei fattori biologici influenzanti l'aggressività, rappresenta - sul piano anatomico - una porzione cospicua del sistema nervoso e risulta - sul piano fisiologico - assolutamente determinante agli effetti comportamentali, in genere, ed aggressivi in specie. Nell'uomo, per contro, la corteccia cerebrale presenta uno sviluppo enorme tanto che il diencefalo non costituisce che la 300a parte del parenchima nervoso. La corteccia cerebrale, protetta validamente grazie alla barriera ematoencefalica dalla maggior parte dei fattori chimici che influenzano l'aggressività, offre all'homo sapiens, nella intellettualizzazione, lo strumento essenziale per l'apprendimento delle implicazioni sociali del comportamento c del giudizio critico: al cui servizio potenti sistemi neuronali, operando sul diencefalo, governano ed infrenano le pulsioni aggressive.

Orbene, la corteccia cerebrale già nell'animale consente di acquisire con la educazione un controllo degli impulsi aggressivi: con procedimento dt apprendimento condizionato - infatti - Fredricson è riuscito a facilitare od inibire il comportamento aggressivo animale. La educabilità è tanto maggiore nell'uomo nel quale la tracci a di ciascuna evenienza esistenziale opera profondamente agli effetti del comportamento successivo.

Questo concetto sta, anche, al fondo della teori a psicoanalitica della personalità normale e delle sue deformazioni carattcropatiche: secondo Freud le esperienze infantili lasciano una traccia indelebile sulla personalità in formazione potendo, addirittura, arrestarne la evoluzione a modelli di comportamento infantile. Come è loro ben noto, secondo la dottrina psicoanalitica, in epoca neonatale la personalità attraversa una fase « orale >> nel corso della quale la principale (onte del piacere è costituita dalla mucosa boccale sollecitata dall'introiezione degli alimenti: all'assunzione dei quali sono prevalentemente rivolti l'interesse e la condotta del neonato. Segue poi la fase del piacere « anale » che comporta, al momento dell'apprendimento del controllo delle attività sfinteriche, le prime problcmatiche esistenziali nel confronto di chi - sul piano educativo - promuove la socializzazione della eliminazione degli escrementi. Si realizza allora il prototipo delle future restrizioni pulsionali istintuali ed è molto importante - secondo gli psicoanalisti - il modo di verificarsi di questi primi apprendimenti sociali agli effetti dci futuri sviluppi della personalità individuale. Ove la educazione delle funzioni sfìnteriche venga impostata in modo incongruo possono derivarne effetti nocivi sull a personalità. Una eccessiva premura educativa nei riguardi di queste funzioni può facilitare l'instaurarsi di un temperamento cosiddetto (( anale»: meticoloso, eccessivamente ordinato, ossessivo; ovvero, può indurre una reazione di opposizione verso l'educatore: sotto forma di una ribellione che porta il bambino ad avvalersi dell'incipiente controllo dei suoi sfinteri per imporre ostilmente agli altri la sua personalità. In questo contesto, gli psicoanalisti interpretano, ad esempio, la enuresi notturna. E' innegabile, in efft:tti, l'esistenza di rapporti tra enuresi persistente ed aggressività: a conferma della intuizione psicoanalitica della personalità che, nei caratterop::~tici aggressivi restt:rebbe ancorata a modalità infantili sia per quanto concerne il comportamento impulsivo sia per quanto concerne il controllo sfinterico. Così, nella concezione psicoan::~litìca, mentre la personalità impulsiva sarebbe rìportabile alla fase uretralc (Michaels) il caratteropatico egocentrico, narcisista, esprimerebbe una fissazione della libido a livello orale; la personalità ossessiva, pignola, meticolosa rappresenterebbe un arresto a modelli

comportamentali della fase anale; k personalità insicure, insiose, instabili, sarebbero ancorate alla fase edipica: non essendo riuscite a svincolarsi dai legami familiari propri dcll'infanzi:~ avranno per tutta la vita bisogno dell'aiuto di un medico, di un consigliere, di un amico che faccia le veci dcll'insostituita figura parentale. Solo col raggiungimento della fase genitale, la personalità acquisisce piena maturità: il piacere non è più egoistico, ma è raggiunto in unione al partner a simboleggiare la estroversione dell'individuo verso la comunità umana extra- parentale in funzione altruistica, adulta. Nel contesto concettuale (reudiano le caratteropatic sono dunque interpretate come " fissazione ,, della personalità a modelli comportamentali infantili (come confermano esemplarmente le perversioni sessuali) ; le manifestazioni nevrotiche, reattive a !)ituazioni conflittuali sarebbero - invece ,, regressioni l> pilJ o meno transitori<: ai medesimi modelli, da parte di individui maturati !abilmente. Nevrosi, da un lato, c caratteropatie, dall'altro, hanno dunque strette affinità reciproche che sono sanzionate anche dalla terminologia adottata da alcuni autori che parlano di ,, nevrosi di carattere n per definire le turbe di cui ci stiamo occupando. Occorre, tuttavia, precisare - con Akxander -che nell'ambito delle " nevrosi di carattere " alcune non comportano sofferenze per l'individuo (che fa sua l'anomalia comportamentale), ma solo per la società (cosiddette caratteropatie egosintoniche sociopatiche): mentre le nevrosi in senso stretto comportano un'l viva sofferenza individuale in forma d i ansia. Sta di fatto che nelle personalità abnormi sia egosintoniche che asintoniche fioriscono ed esplodono con frequenza, le manifestazioni nevrotiche reattive. Così nelle personalità isteriche esplodono, per cause insignificanti, clamorosi episodi di isterismo; dalle personalità an ~mcastiche emergono fenomeni ossessi vi- fobici; nelle personalità impulsive violente fiammate d'aggressivit~ sono suscitate da cause minime, inadeguate. In altri termini le personalità abnormi caratteropatiche hanno una soglia più bassa della norma di fronte agli eventi morbigeni in grado di scatenare, in tutti, comportamenri .. nevrotici " · In occasione del recente doloroso terremoto che ha col pi to l a Sicilia Occidentale reazioni di panico di tipo isterico sono esplose in persone che in situazioni normali non avrebbero mai presentato crisi pitiatiche. I caratteriali pitiatici presentano, invece, manifestazioni isteriche di fronte ad ogni minima difficoltà. Altrettanto vale per tune k altre caratteropatie le quali, come abbiamo detto all'inizio, non costituiscono che accentuazioni caricaturali di note caratteriali fisiologiche.

Da quanto riferito saranno emersi chiari, io credo, i moti\'i Yeri delle difficoltà diagnostiche che s'incontrano in questo settore dello scibile psi-

:vi

chiatrico quando si debba fissare il confine tra normalità e patologia. Anche nelle caratteropatie « impulsive >> di cui meglio conosciamo il substrato biologico e le determinanti somatiche e psicologiche, non esiste nè mai esisterà una singola prova biologica nè un singolo test mentale in grado di quantificare l'anomalia. Così, ad esempio, una disritmia elettroencefalografica di tipo epilettico potrà avvalorare un orientamento diagnostico di personalità impulsiva epilettoide raggiunto per altra via ma non varrà da sola a giustificare la diagnosi. Esistono infatti epilettici con tracciati clamorosamente positivi che non hanno turbe significative del carattere, come esistono soggetti carattcrolo&ricamente tarati con tracciati normali. Dd pari, il dosaggio degli ormoni sessuali non sarà determinante aglt effetti di una diagnosi di omosessualità: nè il tasso degli elettroliti sarà decisivo ad orientare il giudizio diagnostico in tema di personalità isteroidi fU r essendo nota la frequenza in questa categoria di caratteropatici di anomali<: del rapporto CA/K (Sacco e Ragonese). In realtà, la condotta umana è sottesa non solo da motivazioni biologi che molto complesse, ma è guidata da determinanti psicologiche ancor p1ù nwncrose ed inafferrabili a proposito delle quali fino ad oggi i tests mentali non possono darci che orientamenti imprecisi. Solo nel campo dell'efficienza intellettuale la psicodiagnostica strumentale offre clementi tangibili c quantifìcabili; nel campo dci problemi della personalità i cosiddetti tests cc proiet tivi >> non consentono che indicazioni generiche; ci aiutano ad individuare l'orientamento di fondo della personalità ma non ci consentono di quantificarnc la varianza dalla norma; tanto da differenziare le tipologie normali dalle caratteropatie nè di distinguere queste dalle nevrosi e psicosi vere c propne. Negli ultimi anni, di fronte al fallimento dci singoli tcsts isolatamente considerati una corrente di studiosi di lingua inglese, capeggiata da Cattell. ha cercato di esaminare mir1adi di aspetti del comportamento mediante la cosiddetta analisi plurifattoriale. Alla psichiatria classicamente descrittiva cd alla psichiatria freudiana individualistica, la analisi fattoriale si propone di sostituire una psichiatria quantificata con criteri matematici, sulla traccia delle scienze esatte. Doro il fallimento pratico delle c1 scale l> proicttive e non proicttive sino ad oggi in uso, fallimento do,•uto. secondo Cattcll, al fatto che 1• il numero degli aspetti del comportamento suscettibili di essere misurati è letteralmente infinito n l'analisi plurifattoriale, condotta con criteri matematici, dovrebbl' permettere di estrarre i dati significativi c pregnanti agli dfetti caratterologici, dalla gran massa delle informazioni superflue. Per far ciò è stato compilato un gruppo di note comportamentali ritenute particolarmente significative.

La q uantificazione di ciascuna modalità comportamentale si raggiunge attraverso complessi questionari, basati su decine o centinaia di items e relativi punteggi. Dopo complesse elaborazioni matematiche si perviene alla identificazione di un profilo numerico relativamente specifico di ciascuno dei tipi di personalità emersi dalla pratica clinica. Orbene, Cattcll stesso, nel 1967, scriveva: " per essere realistici occorrerà molto tempo prima che la previsione matematica del comportamento raggiunga una completezza tale da rendere superflue le arti intuitive umane n, in altre parole, il buon senso clinico. " Probabilmente l>, continuava Cattell, « l'uso dei calcolatori elettronici pcrmt:ttcrà di arrivarvi entro ro o 20 anni, sempre che le premesse teoriche di fondo dell'analisi plurifattorialc della personalità risultino valide )1 . Personalmente, ho molti dubbi sulle prospettive di successo dell'analisi fattoriale pur coadiu\'ata dai calcolatori elettronici. n<:l compito sovrumano che si propone. Credo, infatti, che la personalità umana goda di una individualità c libertà irriducibili in schemi: ciascuno di noi, infatti, ha idee valore sue proprie che ci consentono autonomia decisionale e libero arbitrio. Mi avvalgo ancora dell'esempio del comportamento aggressivo che è notoriamente messo in opera dalle frustrazioni ed in particolare da quelle che incidono sul senso di giustizia. Orbene, l'analisi plurifattoriale potrà, forse, arrivare ad identificare una generica soglia di aggressività individuale ma non potrà mai prevedere il valore che per ciascun individuo assume un determinato evento frustrante: nel siciliano più tranquillo il << disonore ll familiare scatenerà violenti comportamenti aggressivi, laddoYe motivazioni analoghe lasceranno del tutto indifferente lmo scandinavo. Da questo esempio banale possiamo desumere come siano infinitt, individuali, le idee valore, le motivazioni psicologiche della condotta umana, normale o abnorme, che sfuggirà sempre a precise quantificazioni cd a sicure prevtstont. Dicevo, iniziando il mio discon.o, che avrei deluso lt: loro attese di aver~: dalle mie parole sicuri orientamenti nosografici e diagnostici. Questi, in realtà, non esistono al di fuori del metro sociale: che resta l'unico valido nel settore psichiatrico che abbiamo esaminato. In effetti è la condotta nel corso della vita a costituire l'unico valido test della personalità umana. E così, dopo aver tanto criticato l'articolo 28. devo riconoscere la profonda saggezza della avvertenza esplicativa che lo completa, laddovc addita nei dati anamnestici accuratamente raccolti (vita familiare, condotta scolastica, condotta sociaJc, precedenti psicopatologici personali e familiari, condanne, tare intcrnistichc) gli clementi essenziali che, accanto all a osservazione psichiatrica, consentono il giudizio diagnostico in tema di persona-

lità abnormi c psicopatiche. In mancanza di ogni obiettività strumentale, sono l'acume clinico, l'approfondita preparazione psichiatrica, il buon senso. l'esperienza di vita e la coscienza morale del medico a consentire orientamenti diagnostici \·alidi: su questa base, le ardue decisioni che questo settore della p~ichiatria impone, potranno essere affrontate, con sicurezza e serenità. Se mi è permessa, al riguardo, una considerazione personale, in relazione alla natura sociologica del problema delle personalità abnormi, tenuto conto del livello altamente specializzato della organizzazione militare attuale che necessita di personalità armoniose ed equilibrate, a me pare che i soggetti abnormi debbano essere eliminati dalle Forze Armate con criteri molto larghi: il violento, l'istrione, l'astenico, il pignolo, l'insicuro, il labile d'umort non hanno posto in una organizzazione altamente integrata, efficiente e socializzata qu:1le è un esercito moderno. Perciò non mi sento di condividere l'opinione di alcuni Autori che ritengono opportuno utilizzare l'effetto psicoterapico della vita militare (Cirrincionc c Moreno) su alcune personalità abnormi. Le F orze Armate non hanno compiti assistenziali; e, proprio a ragione c..lella loro alta finalità , devono godere del grande privilegio di poter eliminar<: le personalit~ abnormi: Corse, anche l'arduo problema degli obiettori di coscienza potrebbe essere risolto in quest'ambito. E' già sufficientemente penoso per la società civile sopportare il fardello dci caratteropatici: infatti, secondo la legislazione italiana, le personalità abnormi e psicopatiche - che hanno piena capacità di intendere c di volere - godono di tutti i doveri c diritti del cittadino nonostante che, in relazione ai progressi compiuti nell' approfondimento bio psicologico delle carattcropatie si siano alzate voci autorevoli - tra le quali quella di Aragona - a contrastare que~to orientamento giuridico. ln realtà, le personalità psicopatiche sono fonte di grandi sofferenze per la società: basti ricordare come alcuni recenti processi, che hanno tenuto in subbuglio l'intera nazione, siano scaturiti dall'iniziativa di personalitil abnormi. Questo esempio chiarisce anche le difficoltà di sicuri orientamenti diagnostici in questo campo e dimostra il privilegio di cui la società militare fruisce grazie ali 'art. 28 nel potersi liberare da tali pesi. In effetti, la società militare ha bisogno, per definizione, di soggetti virili. Se traduciamo in termini freudiani il concetto di " virilità n possiamo dire che ha bisogno di personalità mature che abbiano superato le fasi infantili dello sviluppo attingendo appieno la fase genitale. Solo in questa l'uomo raggiunge il completamento della sua personalità; l'affermazione del suo io è realizzata in sintonia coll'affermazi one del partner. In questa fase l'uomo non è più egoista, ma è aperto largamente agli interessi altrui, c..lella sua compagna, della famiglia c della società. Solo questo uomo maturo. com-

pleto, eguilibrato, armonico, altruista, è un buon soldato, un sereno servitore in armi di un esercito all'altezza di una comunità nazionale inoltrata sulla via del progresso gua] c è, ormai, l 'Italia.

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Cl' VIRO STLDI E RICE.RCIIE DELLA SA:-: IT.\ . .\llLil ARE Dir~norc: Magg. G~n. \kd. Dott. CLE\tl'IH M t Slllt

)'' P. l'l'ARTO · SEZIONI:. D I IG!Ei':E. E MICROHIOI.ClGI \ Capo Sc7.ÌOn<:: Col. Mc,l. l'rof. c;. Ct R \l n1 '

EPISODI DI TOSSINFEZIONE ALIMENTARE NEL QUINQUENNIO 1962- 1966 E VIGILANZA SANITARIA PER LA PREVENZIONE NELL'ESERCITO * Col. Mcd. P rof. G. Curatola Cap. Mcd. Dott. A.. O i Ad dario

'\Iella popolazion~ militare gli episodi di lOS~intezwni alimentari \'engono pronta mente indi,·iduati e per una \'Ìgilc ~neglianza igienico- sanitaria e per il numero dei colpiti spesso elevato cd anche .superior~ al reale:- sia per 'eri e propri fenomeni di ~uggcstionc che per comoda simulazione. L'Autorità sanitaria militare è particolarmente "igile .1 comcncre !"incidenza degh epi~odi tossinfettivi nei limiti dell'imrrevhto eh~ accompagna l'a~sunzione di ogni ahmento. Vengono continuamente fatte.: rispc.:ttarc.: tutte quelle norme igieniche eh~: con sentono alla tìnc la distribuzione di un pasto .s:1no e quanro più al riparo della possibilit;Ì di d iffusione di fatti morbo~i. Aftìnchè tali norme siano bmc.- :tccette cd operanti es'c \cngono illustrate in (orma accessibile c persua.si,a. \'engonu dfcuuati :~ppositi cor~i di qualificazione per rancicri e corsi di ~pecializzazione per cuochi, ed una pubbltca zione costiruisce una guida pratic:t per un1 razionale mampolazionc ed urilin.nion<: degli alimenti. Ci ~i sforza di dare al soldato durante il 'c.:rvtzto di In ,t una ed ucazione sanit:lrla anche alimentare secontlo le esigenze di «globalità, gradualit:t, sincerità '' • esposte da Scppilli ( 1) al Convt:gno t\' azionale di Novara ~ui prohlcmi tlcll'alimentazionc. Un numero sempre cre~n:me di laureati e burc:tndi ,·iene incorporato in ogni contingentt: di In a ed essi co~titut,cono dci moddli di comport:tmcnto. l n relazione alle modaln:.t con cui ~i estrinseca la \Orveglianza igienica degli alimenti po~~iamo dividere quc~ti in alimenti cosiddetti (n.:schi cd in alimenti comervati. in bar:moli a chimura ermetica: conSCr\'e e semicon~ervc. Per i primi, finch~ non presi in con~cgn:~ dai magazzini o dalle men>c tlell':\mministrazione militare, la vigilanza sanitaria (: di >penanza dc.: ll't\ uLorità comunale. Certifìcat:l o meno dall'Autorità sanitaria civik l'edibilità di un prodotto, dal momento della consegna, la responsabilità è dc\'oluta all'Ufficiale medico. Se è possibile e-.<.rcit:~re un oculato e costante controllo igicnico degli alimemi all'interno della Caserma, è cosa non sempre facile dal punto di 'i\ta baneriologico cmet tcrc un equo giudizio :~Imeno per certe derrarc alimentari al momento dell'inccua. E.' quc~to un assillo pressante :tnche per I'Autnrit:ì sanitaria civil<.:, come traspare dalle rc l:t ' Cumunrcazwrw .11 \' Congn·,>o

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zioni al Simposio ~ulla .\>[icrobiologia degli alimenti a Roma nel ty6J (2). E~so diventa più impegnativo se deve essen: correlato con una prescritta vita media di immag-azzinaggio fi no al rinnovo delle •corte. Per le con'>('r\'C o semiconscrve c per rutti i prodoui che \"engono immagazzinati per costituire scorte d'impiego in caso di necessità, il giud1zio di edibilità ~ demandato alla Sezione di Bromatologia ed a quella di Microbiologia del Centro \ t udi e ricercht della Sanità Mi litare. L 'incetta t: effetcuara cb una apposita Commissione tli collaudo b t1ualc ~i riscrv:t il diritto di esercitare il controllo della bontà c salubrit?t del prodotto o~iginario. della irreprcnsibilirà igienica del procedimento tecnologico e di p re! e\ are campioni in tuuc le varie fasi della la\·orazionc cd in ultimo del prodotto lìnito. La frequenza dei prclevamenti e il numero dei campioni sono condizionati dai danno potenziale del prodotto e dalla corrcua o meno applicazione delle norme igieniche io tutte le fa~ i de lla lavorazio ne. I n ca!.o di episodio tossinfettivo l'esame baneriologico ~ ripetuto 'u almeno il 2°, delle giacenze nei diversi magnzini che detengono aliquote della stessa partita di merci incriminare, in aggiunta agli esami utili all'accertamento etiologico che vengono pra ticati pr~so htituti competenti nella prm incia ~cdc del Reparto. Le metodiche impiegate per le analisi batteriologiche >Ono quelle descritte da Mosse!, Hachet e Lambion in « La prevenzione dell'infezione e del le tos~in(czioni alimentari " (3) c quelle di Giovanardi. Huonomini e D'Alc"andro per la diagnosi battenologica delle sa]monellosi c tossinfczionl da stafilococco (4). Queste tecniche vengono m<egrarc da quelle che, \Oita per \·oha, :\A. propongono come meglio ri~pondeoti per l'i~olamento cd identificazione delle specie hattt·richc come il ter reno d i Pisu e Coli. (5) per la evidcnziazione delle brucelle, il terreno di Giolitri c Cantoni (o), per l'isolamento ed una stima scmiquantitntiv:l degli stalilocorchi. Non es sendo disponibili gli immunosieri nnri~talilococcocntcroto,~ici non abbiamo potuto in trodurrc fra le no~tre tecniche quella di rossinogene:.i " in 'itro,. propo,ta in Italia da D'Arca Simoncni (7). Lt' pro,pettive di applicazione pr;Hica di que~ta \cmplicc e \il lida prova ~i fa più lontana dopo l'afferm:.~zione della e,i,tenza di almeno ~ei entcroto' sinc da parre di Thatchc:r (R). Sono MaLi 'otroposri a controllo divcrloi tipi di consern· c scmiconserve di cui d latte condensato zuccherato, la carne scatolata c il pesce sou'olio in scatola, rappre~entano le quanrità preponderanti. l n un quinquennio sono stati c~aminati 285 milioni circa di razioni di cui rifiutate per carica batterica eccessiva o colititolo elevato circa .34.62o.ooo. Le quantità ù i al imenti sono espresse in r:t'l.ioni per con~entire un confronto ~ia purt' approssimntivo fra quantit3 <.li cibi consumai i e numero <.li esposi i a ri.chio d i rossi n· fezionc: circn 1.750.00<> uomini. Nel quinquennio cui si riferiscono 1 controlli si sono \criticati quanro episodi ro, sinfcttivi. Degli <.pisod1 rilevati dalla noma inchiesta non ~ono riportati quelli in cui il c1bo incrimi nabilc non faceva parte dei viveri di razione. S i tratta d i pochi cpisodi fortu natamcme limitati a poche unità d i colpiti. Spesso l'alimento era stato confezionar,, dalla famigli,t del militan' in licenza ed abbandonato durante il viaggio a temperatura ambiente. Kcl qutntJuennio è 'raro regi~traro un ,olo episodio cau~ato Ja cibi confezionati in caserma c descritto da La Rocca (9). Nello >pazio di due giorni si !>ono ammalati hc.:n 162 di 6oo allievi ufficia li d i una Accademia Militare che aveva no fruito d i cibi confe zionati nella \t<.·,sa cucina. Lo studio del mov1mento amicorpalc, a J i,tanza di tempo, ha dimostrato, che l'infezione si era verificata anche in wggctti che non avevano pre \entaro appano,centi manife~tazioni cliniche.

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Il ciho incri1mnr.bilc· ( ~tato brodo d1 manzo con uo' o 'battu:o. Germe rc:,pon,abilc ~ ~t:na la Salmondla l) phi murium 1,ol:tt~1 dalk feci di ammal:ni. S\'mpre nello ~te>\O )a,so di tempo sono \lati notilìcati trt epi,odi di tO\> in rezion, riferiti a cihi scatolnti. In un episodio vcrifìcatmi nell'agosto 1<;62. in occasione del campo tl'arma, 12 com militoni ch e an~nmo comumato la ~era prc·ccdt.nte marmdl:lla in scatola di latt.t, il mattino ~ucces~i,·o hanno accu~ato u na ~indro:nL gastro -enlt:riCa con febbre. L'c;amc battenologico effettuato pres~o il ,·iciniore Laborarorio pro\lnciale 01 Igiene <' proh[a,, i ha C\ idcnziato una Salmonella. Il controllo hmeriologico 'ul ~ delle scatole dc:ll:t 'tc,,a partiw e gian·ntt in ,·ari mag:az7ini h.t dato es1to neg:uivo, confermando il n: perto d i nssisrenza di pmogcni all'<.,amc <:scguito al collaudo della m<.rcc. Ln mnrmcll:n 1 licc1l'liata nuovamcntc al con~u mo non ha provocato in segu ito alcun caso di LO>sink i'ionc. ProbabilmcntL: l'int!u inarnento ~i è 'erilìcaro dopo l'a pertura della scatola. In un 'econdo c·pismlto, 55 di circa 6o militari che a\·c,ano condiviso il contc:nuto d1 un.l scatola di tonno. 3 4 ore dop.., l'inge,tione hanno ,offnto di una 'indromc ga,tro enterica che pa tc:mpo d'in~orgenLa, sinLomarologia c n,oluzione dopo 12 ore tklla forma clinica ( s1ata .mribuita allo stalllococco entnotoss1co. L'indagine h:~uerio logica t:'>eguita dall'"tlluto di igiene di Palermo su campion<: di fc:ci c residui d i tonno nelle sc:~tole ape rte, ha evidenz iato: ndk fc:ci, norma l<: flor:t inLcstinal<: e nei rL sidltl di tonno: stalliococch i albi, en tcrococchi <: batteri grarn- nrgau,·ì cclisimili. L \:~;tm <.: bar t<:riologico praticato pn.:.s~o il uostro Cc:nrro su l contenuto di ~caro le ie tegre prelcv:m da t magJzzini di \'CttO\ agliamt-nto, ha ri\Contraro la ~terilità del prodotto. Altro episodio ascritto a cibo scatobto ( quello occorso in un Battaglione d1 allic\ i Carabinieri con 20 casi <11 S7o com·i,cnri a mensa. I colpiti che 3\'e\·ano ingento gii .,tL"i e~ bi consumati da t uni gli alt n commilitoni c p reparati nella sre~sa cucina. sede vano a due ta\'oli conLigui ~er,endosi da uno stesso contenitore loro destinato. La \ ll1 tomatologia e i dati emersi dal sopraluogo ha11110 portato al la conclusione di traLtarsi di tossinfezione da tonno sott'olio contenuto 111 'Catola che in precedenza probabihm·nte a\cva suhìto qualche fc:ndirura dcll'in,<.Jucro. Gli e~am i esegu iti sul residuo delk scatole arcrrc c ~ul commuto delle scatole ch1u-c prdnatc dal magazzino hanno confcrmau l';t"t:nza di patogeni L ro"ine. I noltre 14-ooo razioni della ~re"a panita erano state con-umatc la settimana pn~cedeote ~enza rilin i di natura s.lllitaria . In questo com~: nel caso precedente ad esami esperiti il tonno è stato con~uma ro da 'olontari i quali non hanno l:unent:no disturbi di sorta. 'N t casi di gastro cntt:ritt: sono ~lat i segnalati nell'ambito dello ~l<.:S~o magazzino \'Cttovagli:unento dopo che il tonno è stato imm<.:'>so nuov:Jm <:ntc al corhumo. f n base ai dati C\pOsti t alla per\Onalc esperienza. c rechamo poter formulare alcurlt· con.,ldt.raLioni. Se si confronta il numero delle razionr dhtribuite c il numero degli e~posu, emerge: chia rame nte che l'incidenza degli episodi to,,infctri\ i è abbastanza e'i gua. Ciò. a nostro :1\'Vi\O, l: ascrivibile al controllo igienico che Lt disciplina comc:nLc di esercitare: con mag giorc efficacia, ma crcdi:1mo incida an che il rigorismo igienico nel formular<: un g iudizio batte riologico di edihilità, propendc:ndo per la sterilità biologica delle consen ·c c per una carica quanto pitl bas>a po>sihilc pc·r le ,emiconserve. Una carica batterica a~pc cifica rlnata, se pur m'l limiti accettabili. offrt una minore garanzia di ,alubrit:'l ddlo 'tesso prodotto a carita batterie:~ ridotta. A detto rigori>mo , iamo indotti e per d t,porre di prodotti a \ ita media di co1her ,·a;.ionc quamo più lu nga e per non corrL·rt: l'alca di tm.,inft:zl(>ni che ncll<: collcttivir!i militari si manife>tano con un numero cb:Ho di colpiti pcrch~ tutti g li indi,idui dì uno o più reparti vetto\'agliati da uno ,te>so magazzino po.,.,ono consumare lo ~rco;;o giorno uno stcs.,o alimcnto. Inoltre la ~ intomat ol ogia l più acn·ntuata d ella mnlia s:

.pr l'alimento è ~rato ingerito da ~oggetti con minorata rcsi~renz ~l fi~ica per prestazioni fisiche gravose come durante il campo mobile d'i\rma. Questi a:.petti particolari di incidenza c decorso clinico destano maggiori appremioni, per ovvie ragioni, se i prodotti co~tirui M:ono l'alimento di emergenza specie di '~.:echi c hamhini di popolazioni nazionali c talora estere in stato di 'trcss c in siwazioni igieniche ddicnarit· come tn occasione di pubbliche calamità. Altra con>L<Hazione è eh<: il controllo continuo duranrc tutto il ctclo tecnologico incide positivam<.:nre sulla bont;, del prudono cs~endo taholta non applicato un processo razionale di produzione o per ignoranza o pt'r presunte inutilitit Ji certe norme. Indmtric con produzione scadente hanno forniLO prodoni igienicamente inecctpihilt quando hanno aderito al constglio di \("f\ ir'i della con~uknza di esperti d t Ismuro qua lificato.. D'aiLra parte se un'industria offre prodom di .dt:t yualitit significa che ciò t; fattibile e dO\ rcbbc essere prctc.:so per lo stesso prodotto. <bllc altre industrie. Indulger... nell'inten:ssc del produttore o dd mercato i:· per lo meno favorire una concorrenza slcal,·. Un'ultima considerazione: è che, nonoqante la rcmpc,ti1·ità dcll'intcn·cnto e la br ghezza di esami esperiti ancht· contt·mpor:tnt·amcnte da (,tttuti Ji pr01.1t:1 e~per ien71, non è staw sempre possiLile .tccertarc n~ l.t ~orgcnte. nè il germe re,pon,ahilc. Ciò fa riscontro con quanlO riferito da altri:\:\., c-ome Hobbs (10), lk~>kr t Proia (tt), ccc. Tn questa nostra e~posizione non abbiamo prcte>o ùi offrire un moddlu di controllo igienico- s:1nitario degli alimcnti ma solo abhiamo creduto utile puntua lizzare alcuni aspetti di un certo interc\\C p~.:r la tuteb tgicnica degli alimenti e prr la prevenzione delle tos~mfezwm alimtman 111 continuo .tlllllt:tlto per un 'tmpre maggiort• cothUmo di cibi con danno potenzialt:. RTASStiNTCJ. Nel quin l! Ucnnio 1<.){12 t<;66 sono state '>Ottoposrc a giudi;io di salubrità 285 milioni circa Ji razioni. Sono Mal!; rifiutare .H milioni circ:l per carica bat terica aspecifica o colimerria cccessi1·a. Esst: sono stalt; comumate da circa Lì)O.ooo uomini. l'\cl dc:tto periodo Ùt tempo 'ono st,lli registrati ,o(o 4 epi~odi to\\infctti,·i rift· ribili a 1"i1eri di razione. RÉsnu~.

Pcndant le, ;llln~es I</Ù l<;(te1 ont bé \OUilll\ au jugcmt• nt dc saluhrité

à pcu prés 2!15 millions tk ratiom, dont .34 millions à peu pré' ont été rdu..éc~ à cause de la chargl bactéricnnc aspécifit(Ue ou colimctric exce"i\(;. C es rations ont ét ~ con~om mées par t.750.ooo d'hommc., :. peu prés. Dans la perioùe qut nom a1·on' nommée avant ont ét~ enregi.. tré' 'eulcmelll 4 épisode, l<)'>si ~ infectieux. t[lli peuvent ètrc.: référés ù vivres dc rarions. SUMII\R'In thc hi"C .. ycar pcriod 11/>2- 1966. ahout 2X5 milhon ratiom were submitred to be judged hcalthy. About )4 million were rdused for bacrerial non ~pecifìc quantity or cxcc~~i,·e colimctry. They wcrc caten hy !.7)0.000 men about. In this pcriod on ly 4 roxinfectivc episodc., wcre registrcd by provision' of rations.

BIBUOG RAFI.\ t ) SEPPILI.t i\. : "Educa zione alimentare" in "Arti dd Conn:gno Nazionale sui pro blemi dc.:ll'alimentazione "• l'\0\·ara. 1<}64. 2) (( Simpo~io \UIIa microbiologia degli alimenti ... Nt"lldiConti /<111/llo Superiore dt Sanitd. XX\' 1.. 11/)3.

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ISTITUTO DJ FISIOLCX:JA UMA:-.IA IJELL'UNlVERSrtA ' DI NAPOl.l - 1a CATTEDRA

Prof. l'lfTRO o~ l · R\SCISCI\ O~PED.\LE

MIL!T \RE PRI"'CIPAI.E DI NAPOLI Direttore: Col. Med. Don. l. lieto TRII MONTI C.1po Rcp.1rlo L3bor.llon" Tcn. Col. \1ed . Prof. tvhRH• o.,,.q

IL LABSTIX ED ALTRI TESTS RAPIDI PER ANALISI DI LABORATORIO IN SOSTITUZIONE DELLE METODICHE TRADIZIONALI ED fN MEDICINA MILITARE P rof. Mario Orsini

L'u~o di re~l\ rapidi pc:r gli accertamenti <.li laboratorio più comuni >ta diventando sempre più dirTuso, sia per i nuovi orientamenti della medicina preventiva, interessata via via a nuove categorie: di ~oggetti, che pc:r il continuo e generale incremento deglt esami di lahor:ltorio. L'estrema facilità e rapidità <.li ~:secuzione di alcune prov~:, inducono a prendere: in seria considernionc la possibilità di un impiego routinario di tali test' in medicina militare. A tal fine potrebbe essere comiderata l'opportunità <.li usare quesù rests presso 1 laboratori degli Ospedali Militari in 'ostituzione delle metodiche tradizionali e come dépi~tage sull'accertamento dell'idoneità per arruolamenti ''olonrari e per corsi speciali. L'introduzione di quc~ti accermmenti presso i Corpi e reparti di truppa rappresenterebbe un a ltro tipo di impiego, più frazionato, ma non meno utile. A tale livello potrebbe anche essere con~idcrata la possibilità di integrare l'esame delle urine con altre ricerche, come ad esempio la glicemia, sempre con tests rapidi su strisce reatti\c. Jn conseguem~a eh ciò si avrebbe un decentramento delle indagini più comuni che d1 solito si eseguono ambubto riamente presso i labor:llori degli o~pcdali Militari, COli incidenze negative sull'andamento del servizio di tali laboratori, oberati di lavoro ospe daliero. c negati\ i ai fini ;~ddesuati,• i delle reclute. I nfine l'esecuzione di tali prove in sede di reclutamento, anche se limlt<HC alla ~ola anal isi delle urine, potrebbe costituire uno screening Ji tutto il contingente, evitando l'immi~sione in sen·izio di elementi con affezioni a volle completamente ignorate dallo stesso intere~sato. Da tale selezione più accurata trarr~:bbero \ antaggio sia i singolt soggeui che lo Stato, al quale verrebbero evitati risarcimenri pen .. ionistici \pesso leg:ltl al reclutamento di soggetti non perfettamente idonei. Tn base alle considernioni su esposte, abbiamo \perimentato alcuni rests rapidi presso il laboratorio dell'Ospedale Militare Prmcipale di -apoli, al fine di esprimere: un giudizio documentato sul grado di auendibilità di essi e sulle conseguenti pos'>i bilitiì eli impiego a i già detti livelli dell'organizzazione sanitarin militare.

Daremo brevi notizie sui vari dettagli ai lavori originalt.

tc~ts

dell'u Ames l) sperimentati, rirnandnndo per

4 14 'LO

Ct sofTenncremo poi particolarmente ,uJ Lah,rix e ~u• ri~ulr:ni ottenuti con yue tt',l.

/Je.arostix. - Il te'l scn•e per la determinazione del g lucosio nel sangue ed ì: pn: ~enr:Ho

sotto forma di strisce di cdlulm.a portanti un'area reatti1·a impregnat:l con un sistema indicatore: cromogeno atto a rilevare l'intcmit;Ì dt·lla rc<Vione enzimatica tra glucosio- ossida' i t: glu.:mio. F.' 'rato determinato il nlore della glicemia in p6 soggetti mediante tali >trhcc re:lllll·e (r). impiegando per la lettura la 'cala colorimetrica fornita dalla Ca'a prodtlltrict: integrata da v:tlori intermedi già prefì,,ati da noi. l valori ottenuti con il Oe,tro,lix ~ono risultati in genere leggermente inferiori a quelli rilt:\'ati in parallelo con il me 10do Crccdim- Seikrt. Lo scostamuHo medio tra i due metodi, è risultato pari a g o. ! l %o. Tak 1 .tlore può C~'oere ulteriormt·nte ridotto a g. o.oj 0 'tHJ, con una pitt 'oddisfacente appro"im;l ziom: tra i due mc.:todl, maggiorando tutti i 1 3lori della 'cala colorimcrrica del De,rro,lix dt g o.10%o. Concordando con .1hn AA. (2, ~) chl· hanno particolarml'nte indagato ,ull'.lfgomc.:nw. :~bbiamo fllt·nuto soùdisfacentt il gr.ltlo di attendibilit?! del Le~t come d~pistagt: 111 indagini di ma~~:l. Inoltre lo abbiamo ÌJILrodotto come :Jcccrramento d i ruutine prtsso il laborarorio ddi'O~ped;1lr Militare di N.tpoli, adopcrantlo !.t ~cab colorimetric:1 intc:grat.l dai 1·alori intt·rmcdi da noi prtstabiliti e limitatamente :~ll'mrervallo dei 1.dori della 'cala cromatica di lettura. gluco~io- ossidasi e con

Chni.• tix. - Jl tc.:'l 'tnc: pt:r svelare LI prot:nza ùi glucmio nelle urine. Le 'triscc reattivt pre,enr:mo un\trca impregnata con gluco,io ossidasi, pero~sid:N r o 1oluidina. La prc,cnz;l del g luco~io ç rivel:1ta dall'ossiclazionc <.Iella n - toluidina che da incolore ùivcnta blu. Recentemente tali strisce 'ono state ~o~tiruirc dalla Ca'a produtrrice con 'trisct: di cellulosa portanti un ·area rcatti1·a impregnata con glucosio - o"ida>i. perossidasi ed un ,i.,lt:ma cromogeno co,ritulto da o toluidina ed un colorantt: TO\'>O. Il glucosio 1 tcnc m elam dall'ossidaztom del sistema cromogcno che tende ad una tonalità d t blu porpora più o meno intens:l in relazione alla <ju:mtità di glucosio presente nelle urine. Si tratta di una reazione enzimatica ha,arn sullo stesso principio: il glucosio contenuto nelle urine viene ossidato da ll 'm~igcno atmosfe rico in presenza della g lucosioossida>i con formazione di acido gluconico cd :~eq ua ossigenata: successivamente. prr ;l7ione della jJ<.:TOs,iJa,i, l'acqua ossigenar:. si scinde ossid:mdo l'o- toluidina. (Jue'>La ·'"umt: un colore viola che deriva dalla combinazione del colore hlu, proprio drlb o toluidina ossidat:., con il rosso del colorante presente nel )istema cromogeno. Il te't è dotato di cltl':lta sensibilità e 'pecificit:ì (4, :;. 6). Ln reazione può cs,erc pnò inibita da foni concentrazioni di ,tciclo a~corbico nLIIe urine o può dare ri,tllt:ui f:l lsnmcnre po~itiv i per azio ni di :~gc.:nti o'sitlanti su l sistclll<t cromogeno, rome :td esempio per l'u;o di detergenti a base di perhorato 'od ico. ccc. t\bbiamo confront:tto i d;~ ti rib ati medianre il Clini,tix con i d:ui ottenuti dalle rc.:a7ioni di Almen i':ybndcr e di Fehling, in u<o pre~so il no,lro Laboratorio, e~e guendo prove in par;~lleln \U 100 camptoni di urine contenenl1 glucmio e ~u HX> cam pioni di urine normali. l risultati sono \lall nettamente po'iti1 i ,i.t per quanto riguarda la 'cn,ibilit:t, p01r ticolarmcnte eJc,•ata, che per h1 specilicità del test. Tali proprictiì inoltre divenwno :111cor:l più pregevol i d:~m la rapid ità <' f:~e i l it ~ d i e'eruz ione.: dc:lla prova rispetto alle metodiche tr:Hiizion:d i.

·1 1 5 Clinitest. - E' un te~t che sen·e per la determinazione 'emiquantltath·a del gluco~10 nelle urine. Viene presentato ~otto forma di compresse reattive costituite da ~olfato di rame, acido citrico, idrato ~odico e bicarhonato sodico. La reazione si ba$a sulb ridu zione del ~o lbto d i rame in ossido rameoso per azion~.: del glucosio. con cambiamento di colore dal hlu all'arancione secondo la CJ~•:mriuì di glucosio contenuto nell'urina. La lettura det v.1lori della glicowria \'iene eseguita mediante una scala cromatica fornita dalla Casa produttrice; il \·alore massimo di lettura cornsponde ad una concen trazione di glucosio pari a g 2o0 1Jo. Per concentrazioni superiori. ~i può diluire oppor tunamentc l'urina con urina normale (AMES) o con acqua (7). tenendo conto, dopo aver eseguito la lettura colorimetrica, della diluizione pratic:Ha. Abbiamo eseguito una serie di con troll i su urine norm:t li, c~aminandole cou il Clinitest e con le metotlichc tradizionali. ln genere i risult.lti del test in C'Jillt' hanno d:no una buona concordanza qualitativa con i metodi cJa,sici. Abbiamo poi determinato qu:uuitam .1m ente il gluco\:o in 24 campioni di ur111c: patologiche, conrrollandok paralle!Jmentc con li metodo th Fchling. Abbiamo notato, nt·llc urine patologicht, una conwrd ..111za completa o con appro,. simazioni sodd i~.faccnti nel 50 \, tic i casi; :1pprossimazioni meno soddisfacenti ma ~t'm prc clin icamente acccrrahili nel 29.2 ', dei ca'i c approssim:11.ioni poco soddi.,faccnti nel 20,8' dci casi. Concordando con G10rg1 e Vizzon1 H!). riteniamo che con il Clinitest " lunno dati approssimati\ 1 che non po~sono ,O,tttUire quelli ottenuti con i metodi cl.1"ici quando ~i \agliano d.ltl precisi. Tutta\Ìa può essere utilmente impiegato come prov;~ da cui si possono ottc.:ncre dati oricntarin, molte \·oi(C ,ufhcienti a determinali fìni clinici c medico legali. !ctotest. · Il tesr serve per la ricerca della biliru bina nell'unna c nel sangue. E' co.,tiruito da compresse contenenti p · nitrobcnzen diazo p· tolucn ,olfonato. acido solfo,alicilico e bicarbonato tli sodio. La presenza della biliruhina viene rivrlata. su uno speciale cartoncino. c..lall:l for ma zione di un composto blu porpora. Abbiamo eseguito la prova su 30 campioni d i urine contcm;nti bil irubina, con(rontand o i risultati ottenuti con <]Uelli dati dalla reazione di Mar~chal parallebmcntc eseguita ~u lle stesse u rine. Ahbiamo inoltre t'llcttuaro una \Cric di conrrolli su urine normali. l risultati oncnun 'ono stati in genere concordanti nei due metoc..li eseguiti cd hanno posto in e\ idc11Za una maggiore chiarezza di interpretazione della reazione data dalI'Ictotesr. fornita tli notevole specificità c 'cmibi li tà. L'esecuzione della prov:~ è molto 'cmpliçc c rapid:~ e. se ~i eccettua il contagocce, non comporta impiego di vetreria. Labstix. - Le stri .. cc rcanive L ab,tix 'c.:n·ono per L1 tletcrminazione del pH urinano e per la YJiut:~zione 'emi- quamirativa delle proteine, del glucosio, dc.:i corpi chetoniCI c del sangue nelle urine Il Lahstix è co.,utuito da stri~ce di pb,tic:I ponanri cin:.JUC.: arce reattive per la dl·tcrminazione degli clementi già detti. L'area reattiva per d pH è im pregnata con ro.,so rnctilc.: e h lu di bromotimolo. L' un ione d i questi indicatori dà luogo :1 colori che varìano lhdl'arancione a l b lu, 111 rapporto con i Ji\·cr'i \':tlori dd pH urinario, ncll'intcn·:Jilo compre~o tra 5 t IJ.

L'ar~a r~awva per l~ protem~ contiene blu di tetrabromo(enolo tamponato a pH acido ed è gialla in assenza di proteine. Diventa verde in pre~enza di proteine. as~u mendo varie intensità di colore in rapporto alla loro concentra-tione. Si tra[(a di un indicatore che, secondo la concentrazione delle proteine, presenta un rolore diverso da quello che dovrebbe assumere in rapporto al pH del mezzo. Tale fenomeno fu descriuo ùa Socrensen (9) ed è comunt·meJHe chiamato errore proteico degli indicatori.

L'area reattiva per il glucosio (· impregnata con gluco~io . o~sida~i. perossidasi un si~tcma cromogeno. E' rossa in as~cnza di glucosio; diventa viola più o meno intemo in relazione alla qu:tntità di gluco~io presente nelle urine. Per informazioni più dett:~gliate sulle modalità della reazione enzimatica, si n manda a quanto già detto :1 proposito del Clinistix. che presenta la stessa composizione. L'art'tl rt'attiva per i corpt chetonin contiene sodio nitroprw.siato ed un sistem.1 tampone di fosfato bisodico- glicina a p H g,o • 9+ Presenta un colore camoscio in as senza di corpi chetonici; a'sume unn colorazione rosso- ,·iob più o meno intensa 111 rapporto alla quantità Ji acetone o di aciJo acctoacetico presente nelle urine. La reazione ~i basa, come il mcrodo di Legai, sul f:Hto che il sodio nitroprussiato. in prcsc.:n7a di acetone ed in amhicntt• alcalino, impartisce alle urine.: un colore rosso- viola. L'area reaf/Ù1a per il sangue è impregnata con una mi~cela tnmponc di o- toluidina e pero,sido organico. Presenta in origine un colore crema; acquista invece, in presenza di sangue, una colorazione blu la cui intensità è proporzionale all.1 quantità di cmo globina pre\Cnte nelle urine. La reazione awicne per aziont: ddl't:moglobina che 'cindc il perossido con con'eguente os,idazione dell'o- toluidma. che da incolore diventa blu. RISl ' LTATl UTTF.NUTI CON IL LABSTIX r

OISCUSSIONF..

Abbiamo esaminato, pres~o il laboratorio di analisi cliniche Jell'Ospedalc Militare di Napoli, 1.029 campioni di urine.:, di cui 349 patologiche, confrontando i dati presentati dal Labstix con quelli ottenuti mediante i metodi classici di ahitu:llc impiego presso il laboratorio stesso. In particolare ognuno dei cinque tests del Labstix ì: stato controllato nel modo 'q~ucntc.

La rcaz1onc è stata confrontata con quella data dalle cartine d1 tornasole; le pro teine con la pro"a dell'ebollizione cd aggiunta di acido tricloroacetico al 2o0 : ; il glucosio con le reazioni di Almen · Nyi:lnder e di Fehling; i corpi chetonici con la reazione di Legai; il sangue con la pro1·a della henzidina c con l'esame microscopico del sedimento urinario. Nella tabella 1 sono riport:Hi i ri,u l t~ti ottenuti in tutti i campioni di uri.1a esamin:~ti, n()rmali e patologici, relativi alle diverse aree rcattive da cui è composto il Labsrix. Le prime due colonne si riferiscono al pH c riportano il numero dei ca'i c k pcrcc.:ntuali relative; le succes,ivc due colonne si riferi,cono all'area reattiva per le proteine, e cosl di seguito per il glucosio, corpi chetonici e 'angue. <;e,:condo la concordanza o meno dei dati del Labstix con le metodic-he tradizion 1li 'ono \lati comiderati 3 gruppi di eventi. Il pnmo gruppo. i cui dati 'ono riportati nella prima riga. è costituito dai ca;i in cu1 si è mserl'ata concordanz.\ tra ri,ultati del Labqix e quelli dci metodi classici. in reLt/iont .1i 'ingoli clementi indicati nella tcst:Jta.

note\·ole è la percentuale relativa alle proteine, pari al ~,!l . Da notare che 3 det ca'i inclusi in que~to gruppo erano in realtà illeggibili con il Lab~tix per la presenza di notevoli llU:tntit:Ì eli pigmenti biliari che mascherav:tno i colori di origin<: di tutte Il' aree rea t ti ve da Ila striscia.

l casi d1.•c-ordanti sono complessi\ amen te l' 1 ,6 ... per ti pH ed appena lo o,I ', pc• il glucosio cd 1 corpi chetonici. Divent:wo il 4, 1'',, per il sangue c ragg•ungono 1'8,5 per le proteine. La suddivisione di questi casi nei due .-cmogruppi gi:1 menzionati. mette in lucc un andamento costante dei tcsts per il g lucosio, corpi chetonici e sangue l]UCSti infatti danno sempre: risulrati falsamcme positivi e mai negati\i. Tale compor Lamento induce a ritenere che le già dellL aree reattÌ\·c presentino una maggiore s<:'l stbilità rispetro ai metodi classici Ji comrollo. :\fon si eYidenzia invece un analogo comportamento per il test delk proteine 111 cui l'8,5"n dei cnsi discordanti è costituito di un 4•4 ';, di false posirivit:ì cd un 4,1 ", di false nq~atività. Esiste quindi una (Juuuazione di ri,ultati nei dm: sensi, che non 'uggerisce un criterio interprcr:Hivo univoco dt maggiore c> minore sensibilità di qu l st'area reatti\J del Labsrix nspeno ai controlli. La tabella .2 è ~tata costruita con i crit<:n già menzJOn;Jtl per la tabella 1, ri,pettand n la stessa riparti;.ionc in gruppi di risultati concordanti, dubbi e discordanti con i mttodt tradizionali, v:dutari a livt:llo eli ogni arta rcatt iva dd Labstix. Si tratta però di ~oli campioni di urine patologichc selezionate dai t.02CJ ca'i riportati nel1.1 tabella 1 ed ti cui numero comples,im l: Ji 349 unirà. Il confronto tra i d:tti delle due tabelle conferma 111 genere quanto già rilevato cd accentu:J :~!cune caratteri,tirhe ri~contratc nella tabella 1. ~correnùo l.t tabella 2 ctl esaminando \UCCC>>ivamcntc i vari tests cknc:Jti vediamo che per quanto riguarda il pH viene confermata una sost:11lziale concortlanza di questo test con i controlli. Per le proteine in\·cce ,. nom che la percentuale d<!t CJ'>I concordanti, pari ali'S/•7 ', quando si valutano urine normali e patologiche, si abb:ma notevolmente t: cioè al 6).6 ', tluando il confronto con i metodi classici viene condotto su sole urine patologiche. Aumenta di con>eguenz;J il percento dc i casi dubbi, che passa dal ~,R"o al1'11.2 '., cd il pcrccnto dci casi discordanti. T ali cast. costituenti !'8,5"~ nella tabella r, raggiungono il 25,2 ., nella tabella 2. Questo notemle incremento di ca>i discordami comena peraltro le carancristiche già mc-.~e in c' idenza, os~ia è coqiruito da un numero praticamente CCJuivalente di risultati falsamente positivi, pari al 13,2° ,, c fahamente ne gativi, pari al 12 "~, del Lab,tix rispetto ai comrolli. Per 1 te.ct• del glucosio e dei (Orpi chetonici non si rilc\·ano differen7C significative tra i ri~ultati riportati nelle due tabelle e \iene conferm::na una generale concordan7a di que~ti teH~ con le metodiche tradizionali. di cui prC\Cnt<ll1o una 'cnsibilirà anche magg10re. Per quanto riguarda l'tii'G'II rcattù·a dd ;angue si rilt:v.t che la percentuale di casi concordanti (: dell'87.2'',. o"i.1 mferiore al <)').6 '', della tabella r. Di conseguenza au~ menta la percentuale dci casi di~cordanr• che dal .p ' , raggiunge il 12' ed aumenta pure, per quanto in modo irrile\·ame. il numero dei c:tsl dubbi che dallo o.~ , passa allo o,8 "' E' di note,·ole Interesse però rilcnrc che l'incrcmenro dei ca'i discordnnti t' costituito t•,clusivamcnrc da quelli definiti '' falsnrncntc positivi)) rispcuo :tll:t prO\':J della benzidina c da nC\\Uil caso " fakunente negativo,,_ :"Jon c'è quindi oscillaziont: nei due vcr,i. c questo porta ad una interpretazione po~illva dci ri-,ult:llÌ ntl senso di una maggiore 'emibilità rispctro alla prova cbssica. Tale criterio di nrohabilità. den

TABELL.~ ;-;. 2.

349 CA~IPIONI

RISULTATI OTTE:--It:TI S U

URI NJ:: PATOLOGICHE

ANALIZZATE C0:-1 l METODI CLASS ICI E CON STRISCE Rf.ATTIVE

• L

s T

« LABSTIX »

--p H Valu tazione qualitath·a

N. -

Corpi

Glucosio

P rote ine

o/o

chetoni ci

l %

------ - - --

---

Sangue

---

l %

- -- -

311

97,8

212

' 63,6

345

98,9

345

98,9

301

87,2

2. Casi dubbi (t)

l. l

11 ,2

0,8

3. Casi d iscordan ti dalle metodiche tradizionali:

1.1

·~s.2

0,3

12,0

l. Casi concorda nti

con le metod iche trad iziona li

l a) per falsa positività

del • Lahs ti x • b) per falsa negativi ta

del , Labstix •

I(**J l l 0.8

13,2

0,3

12,0

0.3

l<***) l

l l

0,3

(*} Reazioni poco chia re ottenute con il Labstix , di cui 3 risultate illeggibil i per presenza di

pigmenti biliari. ("'') Falsa alcalinità. (*1<1>) Falsa acidi tà.

va'mc dalla interpretazione esclusivamente numerica dei risul tati, è sLaw confermato dal reperto microscopico del sedimento ur inario, che generalmente ha posto in evidenza un discreto numero di emazie nei cas1 in cui la prova alla b cnzid ina risultava negativa e quella con il L abstix positiva.

In sintesi da ll'esame dei dati riportati nelle tabelle r e 2, integrati dall' esame microscopico del sedim ento urinario, si può affermare che il comporta mento dei tests relativi al pii, al glucosio ed ai corpi chetonici, è generalmente concordante con i risultati delle metodiche tradizio nal i. L 'area reattiva per il sangue dimostra una m aggiore sen sibilità r ispetto aHa benzidina. L'arca reattiva per le proteine invece presenta, in un notevole n u me ro di casi, specialmente quando il con fronto si effettua esclusivamente su campioni patologici, false positività e false negativirà rispetto ai controlli. Tali risultati discordanti sono in misura pre~sochè uguale nei due sensi; a ciò si aggiunge una discreta percentu:tle d i casi di non chiara interp retazione colorimctrico e che abbiamo classificati come dubbi.

3· - \1.

.p o T ABrl L\ l'.

Rl~l l l Hl UTl &-:t.:TJ I>ALI.A VAll-T.\ZIO"l ~F.M!QI ASTJTAliV\ DEI

COMPONI:.NTI

MESSI IN I:.VlllF.NZ.~ \l.·\ CO:" Il

PATOLOGICI

nltLE

URIN F

« LAil\TIX » C'llf COt" l METOOI CL~<;\I C'I

·LABSTIX •

Oluco.;!o

Prott inr

ValutaLlOnt St'miqu:tntitari\'a

Corpi chrtonic1

:--;,

:\.

Risultati ide-ntki con i duf' metò<~i

14.2

l<>

1>'1.0

\'alutaLion~ del

l.ab>ti' aumenl:t1a rispetlo alle metod ic he l radi· zionali

8t1

u) mode~tamentr

28,3

nnrcatamente

13,()

4 3,1/

Q, l

"l modestarnent<•

2~,Y

9,1

m•rcatamente

:l'l

19.0

205

100,0

Valutazione del Labsti< duninu1t~ ri spetti' Al le metndiche t radi· zionl'lli:

foff11t

81,1.1

61,Q

]11,~

9,1

33,1

3 11,~

1/, l

38,1

100,0

.\ella tabella 3 'ono ripor t:! ti i dati del wnfronto 'emiqualllitativo e'>eguito per gli dementi p:Hologici messi in evidenza dal L<Jb,tix e, parallelamente dai metodi classici. La valutazione.. ~emiquantitati\ a t- ~lata effettuata verificando la corrispondenza tra i \'alon segnati -;ulla 'cala colonmetrica del Lab'u" e 'JUclli rilevati con i metodi clas~•ci, ed c~amin ~1 ndo conrcmpor.Ine<lmentt: il gradu di .~cn~i bilità dello stcs~o test. Si sono riesaminari pertanto i CJsi concordanti cldla robella 2., prendendo m con,idc:ra7ione ogni ,·olta un wlo test della stri,tia reattÌ\ .1, indipendentemente lblla rea 7 1011<: data dagli altri te~l~ dell:1 stri,cia. ,\ d esempio i 22.2 ca'i che nella lttbella 2 sono riportati nella colonna delle proteim: tr:l i ,·a-i concordanti, corri,pondono .1 122 campioni di urint in cui la ricerca ddlt

proteine ha Jato riwlwti, po~iri,·i o negativi, concorùami nei Juc metodi. Tali urine sono state classificate come pawlogichc:, anche ~e la ricerca delle proteine era ncga~iva, per la presenza di altri elementi patologici come glucosio. sangue, ecc.. svelati Jalla striscia reattiva. P ertanto i totali della tabella 3 non coincidono ma risull:Jno sempre inferiori ai rotali dei casi concordanti della tabella 2. L'esame della tabell<~ 3 porta :1 lle seguenti wnsider:JzJoni.

Per le proteine >i sono ottenute 'alutazioni quant itativamente identiche con i due metod i nel 14,2''.'; dci casi. ~el .p .y"., dei c::1si la ,-:.~lutnione con il Lahstix ha dato risultati piLJ elevati eh<: con i controlli e tak ccccs'o eli ,·aluwzionc è stato modesto nel 28,3°, dei casi. marcato nel r)Ji",,. Vicevcn.a il Labstix ha dato una va lutazione quan ritativ:J delle proteine più ba~>a dei controlli nel 43,9°; tlei casi; tale difetto di valutazione è ri>ulrato modesto nel 24.<)'". dei casi e marcato nel 19'',.. Si rileva quindi un.1 percentuale piuttoqo modesta di casi perfettamente concordanti quanritativamcntc cd un noteYole numero di c:1si in cui il L~bstix, rispetto ai controlli, dà valutnioni in eccesso o in difetto nei due sensi . Non ,i nota quindi un comportamento univoco, nel senso di valutazioni 'empre in eccc~so del Lab~tix rispetto ai controlli, m~ fluttuazioni pressochè equivalenti nei due versi. Bisogna pcr:~lrro tenere presente che si tr:Jtr:J di valutazioni •• semiquantitative )) , da cui non ci ~i può attendere certo una elevata concordanzn con i mcrodi cla~sici. Per il gluco.<io si nota un notevole nume ro di casi concordami, pari a l l'ig,6 \, ed una discreta percentuale, pari nl 30,4''';, in cui il Lahstix dà valutazioni quantitalive in aumento rispetto ai controlli, per quanto in misura sempre modesta. Non si ~ono registrate valutazioni in d ife tto del Labstix. Per quest'area reattiva sembra evidente quindi una grande concordanza con metodi classici cd anzi una maggiore ~ens ibili t~ del L:~hstix. Per i wrpi chetonici ri~ulta mollO cJc,·:Ha b percentuale elci casi quantitativamc:ntt: concordanti, pari all'8I,R" .. e picco!;~ la percemualc dci casi in cui il Labstix dà valutazioni modestamente :1ument;1te o diminuite rispetto ai controlli, pari al 9,1°~ rispettivamente. Tale arca prcscnl:l quindi una ~ocldisf;l cen tc valuta7.iolH: quantitativa. Per il sangue si nota un;~ percentuale del 61,9~" di casi co ncordanti . Notevole la percentu:.~ le in cui il L:~bstix dà valutazioni in eccesso, pari al )8.1<>;, dci casi. Non SI sono rilcv:lte va lut~ zioni in d ifetto. Qucst'nre::~ pn.:scnta q ui ndi una sensibilità supen orc alla provn

dcii;~

bcn7.idina.

In condusione, pur tenendo presente L1pprossimazione dei metodi d i controllo impiegati, permane per le proteine l'incertezza di \':Jiutazione che, già messa in evidenza nell'analisi q ua litati va, ' i accentu<l nell'analisi semiquantitativa. Tnvcce le arce rea ttive per il glucosio, corpi chetonici e sangue danno in genere una va lu tazione semiquantiwtiv~ che concorda con le metoòichc tr::~d i zion:~ l i, di cui anzi presentano una maggiore ~en;ibilir3. CoKsJJJI:.RAZ 10:--.r coNt:u:sr vE . La ~perimentazione condotta con i vari tests dc· ll'« t\ MES )) c1 come me di fare le seguenti wmiderazioni per ognuno dei rests es<1minari.

De>·trostix. - Il te~l serve per la \ alutnione della glicemia. Come già dettagliatamente :~bhi:~mo detto in uno speciflco la,·nro >u l l'~ugomento, .11 qu:1le rim :~ndia mo ( r),

il test ha presenlato un soddisfacente grado di attendibilità ed :Jttualmente è da noi impiegato come metodo di routinc presso il laboratorio dell'Ospedale Militare di 1'\apoli. Il suo uso è limitato però ai valori della scala colorimetrica fornita dalla Casa produr. rrice che non consente la lettura di valori superiori a g 2°·oo. A nostro avvi ~o quindi tale test potrebbe sostituire, nei limiti già detti, i metod• classici nei laboratori degli Ospedali Militari cd essere utilmente impiegato, dat:t la estrema facilità dell::t prova, anche presso le infermerie dei Corpi, sia come prova siu gola, che come screening per il reclutamento di soggetti destinati a corsi speciali, ecc. Ci sembrerebbe molto utile inoltre l'impiego del te,t, per motivi di urgen7.a, nell'ambito degli stessi reparti ospcdalieri, ove potrebbero essere accertati con massima rapidità casi di ipo c ipcrglicemia, con conseguente tempestività di intervento tcrapeutico. Anche in campo odontoiatrico ci sembra che meriti di essere preso in considera7.ion~ questo test che, con un accertamento rapido e semplicissimo della glicemia, specie ne1 soggetti an7.iani o diabetici in corso di trattamento terapcutico, consentirebbe di eseguire estrazioni denrarie scn7.a sorprese.

Clini.aix. - E' un test che serve per b ricerca del glucosio nelle urine e che si ì. dimostrato di elevat:l sensibilità c specificità. La prova, di facilissima esecuzione c di chiara interpretazione, non comporta im· piego di vetreria. Perta nto è da prderirsi alle metodiche tracli7.ionali e se ne potrebbe vedere l'impiego sia presso i laboratori ospedalieri militari che presso le infermerie di Corpo od anche in sede di reclutamento. Riteniamo però che questo test sia ormai da considerarsi supt:rato dalle stri~ce reattive Labstix. Que~te infatti consentono non solo una analoga determinazione per il glucosio, mediante una reazione enzimatica basata sullo stesso principio, ma, contem poraneamcnte, la determinazione del pH, proteine, corpi chetonici c sangue; pertanto, con alcune riserve per quanto rigu:1rda le proteine, ci '>embrano da preferirsi. Clinitest. - TI test consente una determinazione semiquantitativa del glucosio nelle urine con un procedimento molto semplice e con il solo impiego eli una provetta e di un contagocce: non occorre riscaldamento. Per quanto si ottengano dati più approssimativi dei metodi classici, ci sembra che possa essere utilme nte impiegato nei laboratori ospeclalieri, sopr:muuo quando non accorrano dati precisi ma di carattere orientativo clinico o medico -legale, con notevole risparmio di tempo e di materiale. Ictotcst. - Il test, che web la presenza eli bilirubina nell' urina, ha dato multati di chiara interpretozione ed ha presentato notevole sensibilità e ~peci fici tà. Potn.:bbe essere utilmente impiegato nei laboratori ospedalieri. La reazione t: molto semplice c rapida, c non comporta praticamente impiego di \'etreria. Lab.wx. - Le strisce Labstix presentano cinque aree rcattive per la determinazione sim ultanea nelle urine del pii, delle proteine, del glucosio, dei corpi chetonici e del sangue. L ':.b\Ociazione di questi cinque tests consente un C'>ame rapido e molto facile di campioni di urina, nei quali non ,·iene determinato un solo elemento, come con i tests già descritti, ma un gruppo di quegli elementi che ,·cngono abitualmente ricercati. Presenta teoric::tmente quindi i requisiti del test che si potrebbe vedere introdotto ai vari li\·elli dell'organizzazione sanitaria militare. Potrebbe infatti venire impiegato nei laboratori ospedalieri come :lccertamento di routine, consentendo il test, per ognuno degli elemen ti ricercati, anche una valuta?iont' semiquantitativa sufficiente, il più delle volte:, :lÙ appagare le comuni esigenze cliniche.

Inoltre l'assoluto di;.ìmpegno dai materiali di labor:ttorìo, anche pm elementari, come vetreria, reattivi, ccc. e dai mezzi di lavaggio, di riscaldamento, ecc., conferirebbero a questo test le migliori pos~ìbilità di impiego presso le truppe. L'impiego del Labstix, come anche di Jltri tests rapidi. presso le infermerie di Corpo, avrebbe il vantaggio di decentralizzare almeno parzialmente il lavoro dei laboratori ospedalieri militari, snellendo contemporaneamcmc la procedura ordinaria. Questa infatti comporta, anche per accertamenti di carattere negativo, la formulazione di richieste e l'inoltro di referti per via gerarchica, con inevitabili attese e spostamenti dei militari dalle loro sedi all'Ospedale Militare. L'Jddestramento inoltre non verrebbe interrotto per eseguire accertamenti dì carattere negativo c sarebbe evitato l'onere del trasporto. A tal proposito occorre far notare che ancora più rilevante è il peso economico quando si tratta di personale in carriera continuativa, come carabinieri, guardie di finanza, agenti di custodia, ccc. :t"è l'accertamento positivo evit;J l':mdirivieni ospedaliero, perchè il ricovero in ospedale (: preceduto dal rientro del soggetto presso il Corpo per la documentazione di entrata in ospedale. L 'esecuzione di tali prove presso le Infermerie sostituirebbe l'accertamento :lmbulatorio presso gli Ospedali Militari, consentendo una migliore assistenza sanitaria ed offrendo la possibilità di dirimere molti dubbi clin ici e medico -legali in modo semplice, rapido ed adeguato alle moderne esigenze. Nè possiamo trascurare di accennare ad un'altra modalità di impiego presso le truppe, ossia in occasione di campi e manovre, in cuj a volte la stessa lontananza dai centri ospedalieri e la prccarietà di alcune situazioni, possono rendere prezioso l'accertamento di alcune affezioni con delle modalità tanto semplici. Parimenti potrebbe essere utile l'impiego di questo test sulle unità navali in navigazione. Infine in sede di reclutamento si potrebbe effettuare facilmeme un dépistage di tutto il contingente o almeno di quella parte di esso destinata ad incarichi speciali. Spiezia (ro) a tal proposito, nel riportare i dati di uno scrccning di massa da lui effettua to su 23.738 campioni di urine di iscritti di Leva Mare che si presentavano al Centro di raccolta (Maridepo) di La Spezia, riconosce come valida la prova effettuata, sia ai fini sociali, per l'inclividuazione di affezioni ignorate, che ai fini economici, per la più JCcurata selezione del comingentc. L'A. ha impiegato l'Hema- Combistix, prodotto dall' AMES pure su strisce di cellulosa e di composizione praticamente uguale al Labstix per quanto riguarda le aree per il pH, proteine, glucosio e sangue. Unica differenza è la presenza nel Labstix, prodotto più recentemente dalla stessa Casa, di una quintJ area, per la determinazione dei corpi chetonici, che manca nell'H ema - Combistix. Anche Ciampi ( 11) si esprime in modo favorevole all'impiego del Labstix per le «analisi di routine in grande serie)), per il notevole risparmio di tempo c la praticità di esecuzione del test. L'A. ha ottenuto, su 400 campioni di urine, risu ltati « nel complesso validi ed auendibili >>. ' Parimenti Randolph c Grcenficld (12) in uno studio recentemente da loro condotto sulla proteinuria di bambini e scolari, hanno usato I'Hcma- Combistix « AMES >> in 4.304 analisi di urine e si sono espressi favoreYolmcntc per la ricerca clelle proteine con questo test. In base alla sperimentazione da noi condotta ed ai risu!tCiti ottenuti ci sembra di poter riconoscere al Labstix indiscussi requisiti di carattere pratico come la facilità e la rapidità di esecuzione della prova, l'economia notevole di materiale di laboratorio con conseguente risparmio di manodopera, la possibilità eli operare fuori dell'ambito dello stesso laborarorio, non essendo vincolata la prova nè a vetreria nè a sorgenti di calore, ecc. I nfine il test dà la possibilità di ottenere informazioni immediate e di carattere semiquantitativo sugli clementi parologici di più abituale ricerca nelle urine.

Per questi requ i,iri il Lab,tix potrebbe bcni~~ imo c;nLrare a f:tr parte deg li .ICCt:rtamenti di routine nei laboratori o~pedalicri militari. in 'mtituzione de lle metodiche tradizionali. :-.:c vedremmo anzi per i moti\ i già espo'>ll. un 1mpiego anche più uttlt a livello delle: l nfermenc Ji C'.,orpo c utilissimo in determinate circostanze. come durame i campi, manovre, c:cc., condizioni in cui il tc~L potrebbe effettiv:~menlc e'>sere di prt· z io-.o :w~i l io. Infine, come indagine di medicina prc:vc:IHi\·a e come screening del contingenrc: potrebbe c'~re un efficacis-.imo '>trumento a li\ ello reclutamento.

Riteniamo tutto CIÒ pienamente valido per gli aacrtamenti del urbmx relutlvr ul p H. glucosio, corpi cht·tonici e J·angru:, che. in ha'e ai dati da noi r ilevati, hanno in pratica pienamcntc concordato con lc metodiche tradizionali. Anzi le pro\'C hanno pre-.enrato. rispctto agli ste,si merodi cla"1ci. migliori ri,ultati ptr il gluco,lo. che ,j anale di una reuionc enL:imatica Ji elc\:Jta specificità, e per Il ,anguc, la cui area rc::miva. r ispetto alla pro\'a de lla benzidin.1. ha prescnr:no maggiore \Ctbib ilit.'t (1 ~), da noi control lata con il reperto delle emazie: nel seòimcnto urinario.

Dobbramo invece porre delle n saee pet qu,wto n;_.wnda l'area reattrltl delle protc11re in yu:~nro una cen;t percentuale dci ca~1 da noi o'>sen ati ha dato no,ultati dubbi o cliscordan1 i con i mcwùi di u~o :tbituale. T :tic pe rcentua le, riferir::t .ti comples>ÌVI 1.029 campion t esam inati (vds. tabella 1), è stata del 3,8",. pcr i casi di dubbia interpretazione: e dell'S.) per i ca'i in cui i ri'ltltati del Lab'll~ di>.:orÒ<l\ ano Ja quelli Jcl metoJo di controllo. Tale Ji,cordanza era inolrre costttuita all'incirc;t per metà Jri ca'i da f:J]o;c; po,iti\·ità c: pcr un'altr:t metà da f:LJ,c ncgatÌ\'IIJ dci Lab,tix. b; sopraltullo tale fluttuazione nei d ue ~en'i che ci ind uce a porre delle ri'>crve per quest'area. Infatti se si fo_.,ero O\SCr\'ati in gran pn:valenza ca,j di;cordanu tutti per fa be po,iti\ nà del l.ab,tix, o,arcbbe \lato pos,ibtle tracciare un.t direUÌ\ .t d1 carattac gencrale in cor...o Ji dépi>tngc. Ad e ...cmpio si 'archhcro potuti 'dezionan.' in un 'ecrmdo momento i ca~i positivi da quelli f::tkunentc po,iti\ i. L'csÌ'>Lenza di una nrne\olc .tlitJUOt.t di casi f:J ls::tmcnre ncg.tll\'1 tn\'t'rc:. inihi,ce ogni cri1erio Ji m:.l\,Ìma c remk infido Ltcctrramentn rcr le: protc:ine tn un numero Ji CJ\1 non tra,cur.thile.

In condwiom· tutti i resh 'perimenrau h:1nno pn:,cnl:Jto un 'oddistaccntc.: grado Ji attc:nJibi lirà, cJ in genere: un.t 'ensibilità maggiore dci metodi tradiz ional i. .\ questi sono d:1 prcferirsi pt·r la semplicit;Ì c rapidit:Ì di c'>ecut.ione. specie 'c impieg;tti 'otto form.t dt qriscc re:lltÌ\'e, per CUI non necc"tr.t akun.t anrczzatur.l dt bboratono, n~ la più t kmentare vctn.:ria. I n ptirtùolarc d Lahstix. pc.:r i notno li pregi 'urnferiti, è utilmrnrc impic.:gnbik. vari li\·rlli dell'org.lnizzaziont· ,anitari.t rnilirarc. con dt\';Ho gr.ulo Ji atrendibtlità per b lkrerminazlont Jcl pH. gluco~io. corpt cheton:.:i <: ~anguc. \Ilo \taio .tttuale minore aHendibilnà de\ e essen.: conterir.t all'area re lati\ a alle nroll'llle. per la cui ri cerca ci ~cm br:~ prudente esegu ire in p:tr:tllclo l::t prm·a Lrad izionalc:. 0\'c la Casa produnricc riusci~~c a far raggiungll'l .mche al lt'' ' pc:r lt protrin<: lo ~[C\\0 grado ùi Jtrcntlibilirà dcgl, Jltri -tu.mro t<:>t' della 'Lri,ci.l, il Llb~tix potrcbbc realmcnlt' divenire prczioso ndk inJagim Ji ma,,,, c nclle pro\·e '>lf)gole, ,o,tnuen:-lo molto nntaggimamc:nte lc mc10diche in uso con rurtl· lc 'ue :-trc:c reatti\e.

:11

Rt \\si 'lo. - \te.: né' e\,Hlllllill.1 l'opportunirà d t ,o,llrutre a lcun1.· mcwtltehl tradì 7Ìonali dt l.lborator•o con i test' r;lpiJi prest' nl~lli Jall' ...\nH:'" ,u ,trisce reali l \ C n in compn:s'>l.

La sperimentazione è stara e~eguita r.onfromando i dati rilevati mediante i test~ con quelli ottenuti con l'impiego d i mctr.di classici di u~o più corrente. f tcsts esaminati hanno presentato un soddisfacente grado di atcendibilirà, notevole specificità e di solito mnggiore ~ensibilità rispeuo ai conrrolli. Vengono poste alcune riserve per l'area reattiva delle proteine del « Labstix », il cui grado di attendibilità è risultato inferiore agli altri tem. Si prospettano i vamaggi derivanti dall'impiego di tali tem ai vari li velli dell'or ganizzazione ~anilaria militare

RÉsu~rÉ. On ex:~mine l'opporrunité de n:mplacer certainc:s étude~ traditìonnelles cles méthodes e n laboratoire par de~ test' rapide~ proposé~ par l' (( A m es '' sur bande~ réacti vcs ou en compresscs. L'experiment:Jtion a été éxécuté cn comparane crurc cllcs !es Jonnécs obtenucs au moycn cles tcsrs nvcc cclb obtcnuc~ par l'emploi de:-. méthodes traditionnelles plu:. fréqucmment urilisécs. Les tcsts examinés ont pre~cnté un satisfaisam degré dc aédibilité. une remarquable spécifìcit~ et, à l'ordinaire, plus de scnsibilité que les cormolcs. On fait certaines réserves sur la surface réactivc cic~ protéincs du << Labstix )), dont k degré de crédibilité a été moindre que pour Ics autres tests. On représent Ics a1·antages qui derivent dc l'utilisation de ce;; tests aux différents niveaux de l'org::misation sanitain: militaire.

SuM.\tARY. The opponunity ro ~ubstitute ,ome traditional laboratory mcthocb with guick tests on reactive strips or wblct~. as presented by '' Ame~ >> , i~ hereby taken into nccount. The expcrimentation was carried out by comparing quick test~ data with re~u lt5 obtained through traditional methodology. The test~ haH: ~hown a satisbctory dègrec of reliability. a rernarkable ~pecifìcity and a grcatcr check sensirivity. Some reserve~ are put (orward in rcgard of rcactive 'cctor of << Labstix ,, protcins, w here thc reliability degree is lc~ser than other test s'. Prospectivc advantages of quick tests <ll ali leve!~ of rnilitary medicai organization are pointed out.

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u Clin. Lab. Methods and (citato da Spiez1a).

Diagnosi~

. vol. l. cd. Mosb}. St. Louis.

OSPFD \LI :-111 !l'ARE PRI'-'CIP \LE DI P.\DO\ \ Dir<:ll<>r< r.ul \f , d. Doli. L. Puu

SULLA MECCANICA RESPIRATORIA NELLE IPERTRASPARENZE POLMONARI UNILATERALI IDIOPATICHE C. De Angrlis, caporeparto medicina

A. ManganieiJo, caporeparto radiologia

Con i termini di " iperdiafania polmonare idiopatica n, " \':tni~hing lung "• « atrolìa polmonarc idiopatica u, «d istrofia polmonare progressiva ''• << hypcrlucent lung ))' « de· generative lung diseasc ))' ccc. si intende una sindrome morbosa, caratterizzata da un reperto radiologico di rarefazione della trama polmonare ad csremione plurilobare, lobare e ~ublobare c da un particolare quadro angiopncumografìco c hroncospiromctrico. espressione di una riduzione della circolazione c della Yentilazionc dd polmone. Le varie terminologie usate, più che indicati,·c dello srcsso processo morboso, sa rcbbero espressione di sindromi di,crse con caratteri peculiari a ciaM:una denominazione, quali il meccanismo etioparogenctico c fi~io- patologico, il quadro clinico, il dccor~o della malattia, ecc. Nel periodo 1958- 1g67 abbiamo o~scrvaro presso I'O!>pcdalc Militare di Pado\·a oltre 25 casi di ipertrasparenza polmonare idiopatica in giovani militari, dell'età media di 22 anni. Nella maggioranza dci casi la sindrome è ad estensione lobarc e più specialmente a carico del lobo inferiore d i sinistra. l dati anamnestici sono poco significati\'i; es~ i consistono in gcncrc in episodi bronchitici intercorrenti; solo qualcuno dei pazimti ri ferisce di aver M>fferto in tenera età di processi bronco- pneumonici. Il quadro clinico è povero di \intomi. tanto che spe~~o la M:operta della malatti:J ~ casuale, ad esem pio nel corso di esami M:hermograflci di mas~a. In pochi casi, in cu• l'affezione interessava un intero polmone, a richiamare l'attenzione è ~tata la dispnea. l reperti di laboratorio (Tc~t di Coombs diretto ed indiretto, Proteina C reatti\·a, Reuma test, prove sierichc colloidali, ccc.) non hanno fornito particolari rilievi. L'esame radiologico del torace è caratterizzato da una iperdiofania polmonare, do vuta sia a rarefazione del disegno sia ::~d accumulo di aria negli alveoli. Nei casi più tipici il disegno polmonare è cosLiruito solamente da soLtili c rare mic (« markings ))). Vi è ipoplasia dell'arteria polrnonan· o dci ~uoi rami. L'ilo corrispondente appare piccolo, qua~i a~sentc. Vi è una accenLUazionc delle strutture vasali nel polmone controlatera le. Inoltre ~i apprezzano i !>egni della distmsionc polmonare, qua li l'allargamento degli spazi interco~tali, la dispmizionc arcuata delle immagini vascolari al limite della zona iperdiabna, l'affastellamento del disegno polmonare contihruo. lo '~)Qstamento dell'ilo nel senM> opposto alla lesione c l'abbassamento dcll'cmidiaframma corrispondente. L 'angiopneumografìa. c~cguita in 4 casi, ci ha fornito la pro\'a del difetto di circolo. ne ha precisato l'estensione cd in un ca~o ci ha permesso di evidenziare una comunica zionc i ntcratriale.

L'esame hroncografico, es\·guito in ) casi, non ha me~!>O m C\ idcnza alteraZioni du bronchi lobari e ~cgm<.:ntari. mentre n:mo ahcra ri i bronchi subsegmcntari cd 1 hron chioli per !J pre~enza di picco!<.: dilatnion i d i tipo bronchiectasico, alternare a r<.:~tring1 menti del lume: la pane colpita pres<..ntava un a~pello broncogralico ad " alb<.:ro sfron Jato " per mancato od imufficicnte m·mpimcnro della sostanza radiopaca. L'esame broncospirometrico, nei casi in cui è ~lato c~eg uito, ha rilev:Ho una ridu zionr della rapacid \'itak (CV) e ddla capacitiì. polmonare tot:tlc (CPT), aumenro tk' ,·olume rcs1duo (\'R), diminuzione dd WJ!uml e~pir:norio massimo al secondo (\'E:..IS 1 t dell'indice di Tiffcneau. Abbiamo avuto la po,sibilirà di controll:m· alcuni pazienti nel tempo, anch(· a d1 stanza massima di 5 anni. <:d abbiamo scmprt notato una stationaric.:t:'a dd processo A no\tro :n'iso riteniamo che tr:t i numerosi t!uadri di ipcrdia(aniJ polmonnrc de scritti da var i studiosi ( Burke, Alli~on, De Martini c Ralcstr:J, H cilm<:vcr, M:mfredi. Dnddi, Pistolcsi, ecc.) si può isobrnc.: un gruppo, annt<: quali caratt<:ri comuni la gio vane età dci pazienti, la poH·rrà della sintomatologia clinica, la distcmione del paren chima interessato, la ncgativit:Ì degl i esam i immuno cmJtologici (Test di C:oomb~. Rt·uma t<.:sl. Proteina C r<.:atti1a). la ridottJ 1 cmilazwnt: e circolazion~ del polmom l<:,o e la stJ7.ionarietà del dccor~o. Ed è propno in ~lllt'to gruppo che possiamo :~nno ,·er;lre i n m t ri pa7.icnti. Oggi. gra7.i<.: Ji mezzi forn 1tici dai laboratori di li,iologia, ~pccialm<..nte alla 'piro merria <:<1 alle metodiche rad1ologiclw. che uuhzzano k tecniche del movimento. coml la radioscop1a. la roc.:ntgench•mogr:lfìa, la rocnrgcncmcm:Hogralìa c la roc.:nrgentele' "ione, pm,iarno reali7.zare uno ~tudio abba,tanza fedclc della meccanic:1 respiratoria. Come (. noto la cok:nn.1 \ertebralt- con b 'ua rdau,·a lì~,ll:l co\titui-.cc il punto di appoggio pcr i movimen t i dd torace Il ~ollcvamento delle coste prO\'OCa modilica:tioni dd diam<:tro polmonnre trJwcr,o; quello delk costt· c dello sterno prmoca un <~umcn<o dd diametro an t ero posteriore mentrl le escursaoni degli <:mid1af r Jmmi 'ono rc,pon~abih dci movimt·rHi longitudinali. Questa mobi li tà pluridirezionale del polmone è giustif-lcal:J dalla \Ua ,uddi' i~iom: in lob1. ~ella fast imp1ratoria gh cmid1.1iramm1 '' abba,,,111o, b gabb1a toracica " d"rcnck mentre le coste in pane ~i dn·ano cd in parte.: si dilatano, soprauuno nelle loro <.:~tremit:'t anteriori, eh<.: prcwntano L1 magpiore ela~ticità. Contcmporancnment~.:, nella rnpin zione diair:unmatica. la paret~ .1ddominale antt·riore \'lene ~pima lcggerm<.:nte 111 ~~' anti. La faw t'piratoriJ, cht: ~· un proc<.:~so qtl:t'l dd tutto p:1~,j,·o, dovuto cssent.J:almentc all'dasticità polmon:1n:. è caratrerÌ:tZ<llii <.la un rila,sam<..·nto dci mu,coli mentre gli or· ~ani rendono a ritornare nd Iom primnii'Cl ,t,ll'l di nptJ'O. Durante le fa,j rc.:~Fir:Jtonc 1! mnlta~tino l' 'ogg<.:tto a 'an azioni prc.:.,soril ,. d ma m iche, e. in vi rtù dcll;l propria ela~t i cità c rc,i,tcn7.a. compit' alcuni mo' imenti. "'a pur limitnti. chL condizionano !.1 \UJ run;ione d1 r..:gobtorc. assicurando un equilibrio 'ia 'tauco che d1nam1co. ì'\ormJimc.:nre il media,11no si allun!!:l nelle dut' dlr<.:7.icllli c:r;~nio caudal<.: c dor~o \mtrale ndl'inspirio, mentrc. .,i ;llb rga neJI'c,pirio. Si può inoltre assi ~ter<... negli indi' idu1 longilim:i ed a rnediJst ino ipo10nico. ad un leggero mo\1 mento in,piratorio 'cr~o dc,tr<~, dcJ\ uto .1lb prnlom111anza della dtpressionc dell'emnoraCl dc.,tro ri,pcno al sinistro pt•r cui, 'ccondo PJlmicri, nelle p<.:ndol;11ioni p:uo logich~ hanno maggior \';tlorc j 111()1 im<.:nll rcnJobri in-,pir;l!ori. Chl SI OS,t'r\ ;1110 \'er'>O \ ÌnÌ\tra. La po,IZIOne mldlana dd m<.:d1astino durarnc il c1clo rcspir:norio c garantita daiiJ rdati,·a sirn1m·tria delle pre"ioni <.: ddlc temioni e fa,tichc in cia,:uno emitoracc. ()uando. per condizioni patologiche. 'i c n<.: a rom peni quc~to et~uilibrio h'iologico, si a"i'tc ad uno 'po!>t:Jmtnto del nKdia,uno, cht " man1ksta o con un,1 d., i;Jzionl' \tatica Jdl';h'l' onc.ùiano 11 ( lll mo' inH.nti osc1llaton. sinrmni rc:l r1.sp1ro.

Biwgna però ricordare che l'albero rcspir:Horio non h:. ~olo una din.11111Ca dettata dai grandi movimenti cost:.li e diaframmmici, dalle o~cillazioni del rncdia~tino e dal movimento dci bronchi, m:1 po~siede una mobilità propria, i'>oritmica toll i mo\'imemi dei \'asi polmonari e quindi di origine card iCI- \'a~colarc, che il Palmini ha chiam:JLf) " piccola respirazione car<.hac.t . Durame l'111~pirazione, poicht: la U\ 11:1 plt:urica è: uno spazio ,·inualc, occupato .olamente da un ~otti lis~imo ~Irato di liquido, ti polmone .: co~tretto a seguire l'espansiom. del torace. Alla tlistensionc polmonarc si oppongono prcvakntementc due Forze c prc cisamente l'cl:~sticità del tc~suto polmonarc ~ L1 resislt:n7a incontrata tbll'aria nella ~u1 penetrazione nelle \'ie aeree. La prc"iont.· che il polmone. grazie alla 'ua dao;ucid. e'ucira ,ul suo .:ontenuw ~ chiamata " pre~s10ne polmonare da~LÌca ·•. Il rappono Ira \olume tl'ana e pressiont polmonare clnstica viene chiamato "compli::mce" t. normalmente s1 aggtra \li 0,22 L /cm 11.0. Durante la t a se respirJtoria la pre\siOllL' Jh colare ~ uguah: a qurlla armosfenca mentre la pr~·"ione cht agt'-C'<.' sulla plcur:J 'I\:t.-ralc, c:i~X· l'intrapleurica, \: di 4-5 llllll di Hg inft.non a quella atmo,fenca <: 'an.t t n rappono al grado di lnlSione wiluppau dal polmone. Con l'accrcsccr~i della tcn\lonc da~rica la pn·"ione intrapkuri.:a diYent.l più subatmosf<"rica. La pn:"ion<' alveolan· ~.. minore tlt qudb atmo~krica durame l'in ~pirazione per l'accenruar\i dtll.t ncgativit?t ddla pre"ionc 1ntrapleurica, mentre nella t:'pirazione • maggiore eh quella armosferi: a per la ridui'Ion della negati\ ità o addirmur,I dell'm\ er ~ione del '>q~ no della pressione 111lraplt:uric .1. G li !>tudi di lisio radiop:11ologia respir:JlOriJ nclk i pcrtra~parenze polmonari unila tcrali idiopatiche sono piuttosto scarsi. Alcuni tlati 'i pos ..o!lo desumere indircttamcntt dalle ossen a11oni anatomo patologiche, che: hanno C\ idcnziato altcraziont delle .. rrut mre bron:ht,tlt più di~tali, :Jtrofia della tram.l elastiC<l del polmone, diLH,l7I0111 Jdlt ca,•ità aln·ol.1ri. distruziont dci '>ctti intera h co lari, preo,enza d t cavità cisllcht· <.' nJuzion~ dei Ya!>i polmonari con intere!>samcnto m.tggiorc ,, carico dd letto capilbrt.·. Que~te cn ratteristichc morfologichc l:lnno presumert: infatti che le modtfìcazioni funzionali pn·sentino gli stessi attributi Jdl'entìsema oslrulliYo. Comuncmentt. l'enlì.,ernJ, che può imtaurar,i con un duplice mcccani,mo c preu samente r~r ostacolo canalicul.tre <.' per sollccitaziont• funzionale compn1satoria, si ha yu:.Indo il polmone, o parte di esso. si trO\':l in uno \t:llo Ji dbtcnsione con un parttco lare quadro broncospirometrico, che rive la C">tnzialmcntc.: un aumento dd ,·olurnc ,li ri'>erva c dello 'Pa7io morto ~i~io l ogico. Una dc.:llc caratteri,tic:he di riliem dd la sindromt· in e~ame è l':.ltt·ruinnc dcll 1 'entilaziont. La capaètl:t polmonart totale :ePT) i· ridotta ,i.l pure in modo limttato e'>scnJo compcn<.ata d.! !l'azione 'tCMtanl~ dd polmont.: '>ano. La c:1 pacità \'i tale (CV) t: costantetnt'lll( r idotta ti no :JI -tor .. '>ccondo l>acroix; ncll.t nmtra casi\tica non '>Upcra il ~c;· . Più turh:tto ~ il 'olumt rt'>iduo (\'1{). che ì: ~emprc aumentato, .t lcstimonian7;1

della pcr,istt mc di,tensiont polmonarc. L".tumentn del r:tpporto CT pu<'> raggiungc::rl valori 111t•h o :~l ti. Si h.l Llll in di un aunH' llln d.llo 'pa:t io mo l lO prn alcntemcnte fi,w logico. Come c noto. normalmt.ntc distinguiamo uno 'Pa7io m nto resptratorio anatomie 1. che comprende Lt ttuamit.ì dt an.t chl· all.1 lim· di ogni in,plr,l7.ionc oc.:up.t k ,jc rcspi

ratoric non deputate agli scambi ga~~O'>i, ed u no ~pazio morto fisiologico, che compn:nd<' lo ~pazio morto anatomico più quella fraziom Ji aria che giunge negli ah coli ma no t partc.:cipa agli scambi ga~.,o~i per mancanre o deficitana irrora;rione ematica capillare. Qu:111ro al \ o lu mc e~piratorio rn<h,tmo al .,eco n do ( \' EMS) nl al rapporto \ ' EMS '

100

C\' o indiCe di Tiffcncau. indicante la p ercentuale della capacità \'italc che può essere c'>pt rata nel primo -.ccondo dell'espirazione forzata, essi sono in genere d im inuiti o. sia pur raramcntc, ,·ariano entro i valori minimi della norma. L:1 broncospirometria separata mo'>tra un:l riduzion L, tah-olta notemle, della respt razione \Tntilatoria, associ:tta ad una parallela diminuzione del comumo di () ~ da parrl del polmone ipcrtrasparcntc. In un cn.,o da noi osserv:llo, l'csclusionc del polmone sano. durante una prova funzionale rcspir:uoria, ha prodotto nel pazicntt un gra\'c stato dt ipo~~ia tale da comingerci :td interrompere l"indagine. Ciò sta a dimostrare che il pa renchima leso (: gra\'cmcntt• menom:no nella -,u;, funziont·. L'c.,amc radiologico, nella po>izione di ripo.,o respiratorio, mette in evidenza allar gamento degli 'pazi intercostali nl abba"amenro dcll'emidiaframma corrispondente

Fig. t. RJc..hngr.HlHnJ e .. c. g llltu in ~tpru:._t rl·,pir.Jlort ..l. ll1i l '"·' r.1rd.1zione dd d i>egno 111 ltltlo il C. P.Sx. Il o S\ piccolo. Spazi in tcrW.\IJI i d1 S~ più .1mpi dci Cf)ntrolaterah. Seni C"'l" :rcnici liberi. F.midiaframnu S\ lc::gc·r· menu: ._thk•· \~Un. ~1c· li ~htinu in 'c'"lc.

43 1

\rnp~t·//.1

Fi~. 2. d~gli 'razi

Fmich.tfr.onuna Sx

Radio,.:r.unma t''l'r!Uitn in in~pirJzionc HJrt.~tta. intacn,tali prt·'".och~ analoga in cntrJmh• )(h ~nut•·rJct . piit b.1 "' dd cnntrolateralc. Mc ti,l'tl no '1"''1.1111 '""' S\.

con conseguente aumento dei diametri antcro- posteriore, tra~vc r~o c longitudinale ddl'emiro race interessato (fig. 1). Il mediastino può occupare una po~i:t.ionc mediana, pressochè nnalog:J a 11uclla fisiologica, oppure essere leggermente spostato verso il lato sano. Tali rilievi ~tanno a dimostrare che il polmone ipcrtrasparentc, allo ~lato di riposo, 'i trO\'a in posizione inspiratoria ciel: in uno stato di distensione. In tema di dinamica respiratoria abbiamo riscontrato delle modifìc:~tioni della meccan ica freno- costale e mediastinica, consbtcnti in una limitazione dei mo\ imemi cosnli e diaframmatici dal lato leso (fig. -1) cd in mo\·imenti pendolari del media~tino, sincroni col respiro ([ig 5). Le ridotte oscillazioni diaframmatichc ~i hanno quando viene interessato tutto un polmone oppure il lobo inferiore. In alcun i casi acl estensione plurilobare abbiamo notato che nd la rnp irazione forzata le escursioni diaframmatiche erano di circa 2 cm nel lato malato. me ntre nel lato sano raggiungevano i 6 cm. Particolare importanza rive~tono i movimenti pendolari del mcdia~tino. ~eli:! impirazione il mediastino si sposta verso il polmone ipcrtrasparente ([igg 2 e 5). mentre nella c~pirazionc si spo,ta \erso il lato sano. potendo raggiungere gradi notc\·olt nella espirazione forzata (fig. 2). Le alterazioni della dinamica in.•no- co,tale e mediastinica sono di costante osservazione. anche se \'ariabili per imc.:mit2• in rapporto alla C\!Cmione ed alla sede del procc~\O.

Quanto sopra detto porta ad un madeguato nnnovo dell'aria negli ahcoh c ad un.:1 riduzione della \uperficic rcspirawria con conseguente turbe della ventilazione, ddb perfusionc c de lla diffusione. In conclusione possi:uno .tffcrmart -:he il polmone iperrra~p:m.: me t: 'carsamentcfunzionante o del tutto inefficiente, presentando inoltre ~cgni di cn6sema Ji ttp0 o'truttivo. Freyuente caratteristica della ~indromc ad estemwne lobare o pluriloharc è la dt \temiom del parench ima inrcre\Sato. Tale fallo sarebbe dov uto ' ia ad un<t riduziottt

F1~

Radaogramm:l l·,cguitu 1n

C'fUt.J.Ilunc

lur/at,,

Clll.tramtnlç ni .lt-ntç !.1 r.,n:fu .ionc dd di"·gno c l ':~umcntn ddl.t ua,lurcnza l''ol m"narc a S,. Spazi intcrco,t.tlt d t Sx ,tii.Jr~ati c:d cmiclia[r.tmma çorrispon.kni< ahb.t".Ho: < ,prt•,sìon( di uno \taiO di dì''"""""' rlel polmone tp ·rtraspart'lllc \lt<lt.t,ttnn '!""tato .1

cl~qra.

uclh for;a d i rc trniont• ela~ t ica del polmo tw. sia a lle alterazioni eli tipo 'tcnotico dei piccoli bronchi c dci bronchioli. Si ,-errcbbe cmì a creare, m:~gari col concono di fattori ncurovcgnatiù, un meccanismo a 'al vola, che permllle durame l'•n~pirazione il pa''aggio di aria negli alveoli, impedendo ne par:ti:Jlmentt: l'u~cita nella fase espiratoria. '\!e con'C!{lle una sovradistensionc Jeilt- pareti :~lveolari per aumento progn:~sÌ\'O Jclb pn-,siom· lino alla laccrazionr dc. i '<·tti intlT:lh eoLm con forma:ttone di immagini ct,tiche. , \l contra no, nelle forme di ipenr.1\parent.t ad t:'tul~ionc. ,uhloban: mancano ~JX~'o nella no,tra C.l\hllca i -.egni dt·lla UJ\tc.n..,ionc La cau,J, a no,tro J\ \ tso, più che nelle ridotte cJimt:mHtilÌ dd proceS~O morh0\0, rotrehbe rÌC<'rCarsi neiJ,1 po>~ibilitj di una

433 respirazione collaterale attral'er~o i poro- canali di 1\.ohn. Tale respirazione 1·ienc OI'· I'Ìamente a mancare q ua ndo è interessato tutto un lobo o tutta una zona polmonare. Valendoci delle varie metodiche rad iologichc (radioscnpia, radiografia eseguita neltc varie fasi re~piratorie, roentgenchimografia, roentgcncincmatogralìa e roemgentelevisio ne) sono stati notati riduzione più o meno considerevole delle esc ursioni toraco- diaframmatiche e movimenti pendolari del rned iasti no, sincroni col respiro, e preci~:11nerw.: un movimento espiratorio verso il lato sano ed uno inspiratnrio ve rso il lato malato.

Fig.~- - Roenrgenchimogr:unrn" rc,jJÌratorio del torace J gr~ta

rì"''•

a fessun· ''t·niodi. Lt· osc ill.tzioni co>lali c quelle d iaframrmltichc procc:dunv in 'cnsu i m u·so. l mm·imt·nti delle clavicole seguono quelli delle prime COMe. IJiscreta riduzione delle oscilla'inm c<"tali cd in grado maggiore diaframm:niche di Sx, lato della ipcrtra<parcnza. nltntre 'ono :nlnlt'n l ,llt a D x.

Quanto agli ~po>tamcnti del media;rino, il fenomeno non \; semplice. In uno dri nostri pazienti, che prescnta\J marcat:t e· diffusa ipertrasparcnza di tulto un polmone. abbiamo misurato, mediante introduzione nel ca1·o pleurico di un ago collegato ad un manometro. la pressione intrapleurica constatanuo che i \ :1lori pressori oscillavano d~1 - 1 a + 1, rispr.:ttil'amc::ntc nella inspirazione ed espirazione profonda. Riteniamo penanto che lo spo~tam<.:I1LO del mcdi:tstino sia 1n rnpporto au LI n fc. nomeno meccanico di pulsione. !'\ella inspirazione profonda il polmone sano, aumentando il proprio l'olume per inspirare una quantità di :-aria superiore a lla norma omlt> :-a~sicurarc una suflìcientc aruzione, spinge medialmt>ntc il medi:lSlino \'erso il bro leso. che offre scarsa resi~tellZ:t

434

Fig. 5· - Rot•nt~cnchimogramm.l rc,pirnwrio del torace o grat:J fì~sa. a fessure orinontali. Le chm\U~r:tlichc della p.m~tc costale Sx, dd margine m~:.h;l\tinico Sx c del m.>rgtnc mcdaa,unico Dx sono darctte nella ~~c~~a direzione, • Jd inca,tro • . in modo eh~ la conC,I\'I!à delle une potrchbe accogliere la \lllCrona convc"ità delle altre c "'"" in discordant.l di fase ri spetto alle chimogr.alichc della parete costale del lato "l'l""to; ,; ha cio~ un movimento impiratorio verso Sx, sede dcll'ipcrtra~parcnza. Al comr;lrio gli unc1ni della parete coMalc Dx e del m.1rgine Dx del mc(hastino sono convcr~.:enu fr,l loro durante l'c,pirio, ,i ha cioc un mm imcnto csptr~torio vcrw Dx.

Nella fase espiratoria, mentre il polmone sano si ritrae regolarmente, quello iper trasparente, p<:rsistendo in uno stato di distensione causa le alterazioni anatomo- funzio n ali, determina uno spostamento del media~tino verso il lato sano.

RIAssuNTo. - Gli AA. in base allo s:udio di oltre 25 casi di ipertrasparcnza polmonare unilaterale idiopatica, o~scn·ati in gio,·:~ni militari, riportano i caratteri fondamentali della sindrome, soffermandmi sulla meccanica respiratOria. La sindrome, a cui corrisponde il comportamento ftsioparologico di un enfisema ostrutrivo, è caratter izzata da un:t riduzione della ventil:t7.ione e della circol:l7ione poimenare, da un:t riduzione tlella dinamica wraco- di:tframmatica e da movimenti pen· tlolari del mcdi:tstino sincroni col respiro c precisamente da un movimento inspiratorio \-erso il lato leso c da uno c,pirntorio vcr'o il l:tro sano.

435 RÉsuMÉ. - Lcs AA. d'après l'examen dc plus de vingt- cinq cas d'hypertransparcnce pulmonaire idiopathique unilatérale qui se sont Yérifiés dans de jeunes soldats, après une courte description préliminaire du syndrome, fixcnt leur attcntion sur la mécanique respiratoire. Le syndrome, qui pré~entc Ics caranèrc' dc l'emphysèmc obstructif, se caractérise par une réduction de la ' 'cntilation pulmonaire, par une réduction aussi dc la dynamique thoracique- diaphragmatiquc et par dcs mou,·ements pcndulaires du médiastin, synch rones avec la rcspiration c.:t précisément par un mou\'cmem d'inspiration vers le cot~ lésé et par un mouvement d'cxpiration vcrs le coté sain.

SuMMAR\. - The AA. after the study of more than 25 cases of hypertrasparcncy idiopathic unilatc.:ral of rhe lungs, occurred ro young soldicrs and after a short description o[ the syndrome, put their attcntion ro rcspiratory mechanics. T he syndrome, which shows the characteristics of the obstructivc cmphysema, is characterized by a reduction of the \'entilation, by a redunion of the thora'ì:- diaphragmatic dynamics and by swingmg movement> of the medta,unum, which are.: syncronous with the brc:n, :tnd prccisely, by an inspiring mo,·ement twards the injurcd sidc ami by an expir:-arory movemcnt twards rhc hc:llthy sidc.

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4·- M.

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ISTITUTO DI RADIOLOGIA DELL'U!>IIVERSITA' DI GE:-.:OVA

OSPEDALE MJUT ARf 01 TRIESTE Direttore: Te n. Col. M. A~Mn;not..~

Direttore: Prof. A. VALLEBo""

CONSIDERAZIONI SU DI UN CASO DI MALFORMAZIONI MULTIPLE DELLA CERNIERA OCCIPITO - CERVICALE D ott. E. Zacchè, radiologo

Magg. Med. G. Taddeo, radiologo

Bcnchè l'indagine ra<.lio logica, correcbta dalla tomogralì:t, abhia precisato il grado c la qualità delle anomalie della ccrni!.!ra occipito - cervicale, comcntc.:ndone una particolare classific:tzione, per certe malformazioni, tuttavia, resta problcmatica una collocazione ordinativa. Nell'intento <.li apportare un contribu10 alla loro conoscenza, abbiamo ritenuto fosse di un certo interc~se pubblicare i rilievi e le considerazioni trauc c.lallo ~tudio di un caso da noi sottoposto ad esame clinico c radiologico. Nella storia di queste :momalit· si c.le\e a Schullcr (19II) la pnma diagno;.i radiologica di cc impressio basilaris >>. ~el I<J12 h..lippcl e Feil descrissero una sindrome clinico- radiologica, indicata con i loro nomi c che anatomo- patologica mente è caratterizzata c.lalla fusione congenita e quindi riduzione numerica delle vercebrc cervicali con schisi dei primi archi. ln ltali;1 un notevole con tri buto all:.t patogencsi di queste anom:tlie è stato dato dal Bcrtolotti ( 1923) che le distim.c in c.lue grandi gruppi :

1) anomalie metameriche o 'i7i di differenziazione all:t cui origine po~~ono esscrL chiamate in causa variabilità filogenetiche;

2) alterazioni morfologiche da riccrcan.: in un procc~so flogi~tico fetale. Chamberlain ( 1939) apportò una ulu.:riore considerevole prccisnionc ~ull'argomemo. List nel 1941 ne illustrò lo S\ iluppo embriologico. Essendo le anomalie congenit!.! dclb colonna YCrtebrale, la espressione morfolog ica d i un arresto dello sviluppo c <.Iella dif ferc.:nziazione del metam!.!rO durant!.! la sua omoge· ncsi (Putti) è necessario tene r ben prc.:senrc la embriogenesi de lla regione allo ~copo di ottenere un preciso inquadramento patogenetico c anatomo · p:ttologico. La corda dorsale rapprc~enra l':mc intorno al quale ~i effenua la formazione delle vertebre sulla base materiale fornira c.lagli sclerotomi. Questi, originati dal segmento dorsale del mesoderma, sono costituiti Ja amma~si bilaterali di me~enchima ed hanno di~po· ~izione metamerica. una fessura tras\crsalc ~i forma in ogni sclerororno ~uddi\idendolo m una parte craniale cd una caudale. Alla fine del 1 .. mese, con la scomparsa della fessura, dalla parte caudale di una coppia di sclt:rotomi e dalla parte crani:tlc della seguente s: c?~tituisce l'abbozzo della ,·encbra. "Jel piano trasYersale, che ddimit<l due \ertcbre conugue, compare una fessura che corri!>ponde al futuro disco intervertebralc.

Nel corso del 2° me~c fetale compaiono i nuclei di precartilagine, due per corpo vertcbrale, che si incontrano sul contorno della corda dorsale c si uniscono in un nucko unico. La corda acqui~ta l'aspetto di un filamento che attra,·ersa una serie di noduli car tilaginei. Più tardi, con l'accrescimento dci nuclei carti laginei, la corda viene compre~~~ e scompare, persistendo in corrispondenza dci dischi intervertebrali, me, rigonfìandosi, \"iene a costituire il nucleo polposo. \'erso la metà del 2 mese fetale si ha la fusione al corpo ''ertebrale degli archi neurali, da cui si abbozzano i proce~'i trasveni ed articolari. 1\ ll'inizio del 3" mese feta le prende l'avvio il processo di ossifìcazione che si effettu;1 secondo il tipo cncondrale. Si hanno tre centri primitivi, uno mediano per il corpo e dlJ( laterali per ciascuna metJ dell'arco. l centri laterali si salderanno tra loro al 1" anno <. con il centro mediano tra il 3" ed il 6" anno. Nell'atlante si hanno due centri primiti vi, uno per lato, da cu i si costituiranno l'arco posteriore e le masse latcrali; l'arco :mteriore si forma, invece, dalla unione delle estremi t ì \'entrali dei processi degli archi neurali che si uniscono all'arco pnmitivo (arco ipocordalc di Froriep). Tale formazione ha dur;na molto limitata in corrispondenza di tutti i seg menti ad eccezione dell'atlante di cui, come si è detto, co,tituisce l'arco anteriore. :'-J'ell'epistrofeo si hanno due centri primitid per il dente, uno per il corpo e l'altro per l'apice. Questo ultimo, si suppone, sia il rudimento del corpo di una \ertcbra della regione occipit:!le (proaùante). Ndla 7'' vertebra c talora anche nella 6" ~i ha b comparsa di un cenlro Ji ossilìca zione laterale corrispondente al rudirnemo di costa. A n atomo - p;rtologicamente si distinguono anomalie: - del ba~ioccipite, - dell'atlante, - dell'odonroide. Da esse potrà prendere origine la r< imprc~sio basilaris >• um o bilaterale. l. - MALfORJ.IA:l iONl DEL JIA~IOCCIPI'I'E.

c~) Displasia, ipoplasia cd aplasia: sono di facile di'>tinzione. Su di un tomogramrna saginale mediano, si nola il raccorciamento della porzione basilare dell'occipite (nor malrm:nte lunga 3 cm.) c la ipoplasia occipitale l ~teralc con ipoagencsia delle masse condiloidce. L'angolo di Schmidt, formato dal prolungamento delle due interlincc occipito arlantoidce veno la linea mediana, :wmenta nei casi di ipoplasia occipitalc. Quando le malformazioni sono più pronunci:1tc, si accompagnano a platibasia cd impres~io basilari~.

b) Vertebra occipitale. E' do\tlla a mancata fusione della uluma \'ertcbra primitiva (o proatlantc) con il foro occipitale. Essa assume d iversi aspetti che si pos~ono :1nalizzare e riconoscere con la tomografìa. c) Terzo condilo- formazione: msea sul contorno esocranico del foro occipi1ak.

d) Processo intercondilo ma6toidt.:o. <') Processi basilari. /) l'\uclei ossei (frammenti della vertebra primitiva) i,olati o fusi al (oro occipitalc che ddormano. g) Fissurazioni del ba'>ioccipite.

439 2 • - M ALI'ORMAZIONI DF.tL'AnANTE.

Oltre all'emispondilo, l'aplasia e la schisi anteriore c posteriore, ricordiamo la ipoplasia armonica dell'atlante, anomalia alquanto frequente e gcncralmcme isolata. La ipoplasia disarmonica, invece, è sempre associata ad altre malformazioni della cerniera. L'anomalia di Struthers o « (orame retroauricolare <.ldl'atlante >> (anche detto foramen arcuale) è da inquadrare tra le manifestazioni della 'crtebra occipitale. Essa è formata da 11 un infrequente ponte osseo posteriore dell'atlante al di sopra del solco per il nervo suboccipitale c la arteria \'Crtebralc >>. L 'assimilazione dell'atlante o assimilazione totale è un:t fusione completa dell'atlante all'occipite senza interruzione della spongiosa c della conic:1 lc. L 'assimilazione parziale o occipitalizzazionc interes'a per ordine di frequenza dccrescente, l'arco postenorc, le masse laterali c l'arco anteriore. QucMe malform37ioni si accompagn:.mo, gcncralmcnre, alla lussazionc antero- posteriore dell'accipitale cor\ conseguenti posizioni patologiche del dente dell'epistrofeo. Quando la assimilazione è unilaterale si ha lo sviluppo asimmetrico dello scheletro cranio- facciale (caput ostipum).

3· - MALFORMAZ!Or-.1 f>J:.tl.' Al'Ori SI OL)QI'TOIDE. Per quanto riguarda l'asse, oltre alle anomalie morfologiche (cmispondilo, 'cgmentazionc anomala degli archi, ecc.) è da prendere io con,tdl·ruiom: la fu,ione di C2- C3 o 11 assimilazione assiale>> do\'uta a mancata differen7iaLione met:lmerica per arresto di sviluppo. Può essere simmetrica o asimmetrica, completa o incompleta, comprendt:ndo, nel primo caso, corpi, lamine c apofisi, mentre nel secondo caso persi;tono la separazione degli archi e delle apof1si oppure residui del disco intersomatico a segnare una parziale suddivisione dei corpi. Ricordiamo, altresì i dismorfìsmi della apofisi odontoidc. Il nucleo accessorio, che complcm cranialmente il dcme, può restare indipendente (ossicu lum di llcrgman). L'anomalia non ha carattere patologico. Si può inolLre a\ cn: bifidirà del dente. ipo ed aplasia. In casi eccezionali l'apofìsi odomoiclc può non saldar~i al corpo, restando isolata. spesso ipoplasica (os oclontoidc:um). Tale malformazione è responsabile di insrabi l it~ e mobilit~ eccessiva del la cerniera cranio rachidea. !'\on trascurabile è la su:t importanza medico- legale determinando, spesso, quesiti diagnostico differenziali con il distacco Lraumatico del dente. Ricordiamo, inoltre. la « dislocazione ado- assoidca cronica>> di McRae, malformazione caratterizzata da lus,azione anteriore del blocco occipito- atlamoideo rispetto all'epistrofeo, associata ad eventuale lussazionc laterale. Le due vertebre sono ben conformate c la malformazione è ,·erosimilmcnre legata ad anomalia del ligamemo trasverso. Clinicamente si ha torcicollo irriducibile sen7a turbe neurologiche. Associata a questa malforma1ione è di frequente ri~contro la << irnpressio basilaris" di V irchow. Essa è caratterizzata dalla invaginazione delle regioni condiloidcc nella fossa cr::~nica posteriore con conscgucmc riJuzione del diametro \'CrLicale del cranio. La diagnosi di irnpressio basilari, è possibile solo con lo studio radiologico della cerniera occipito cen·icale e dci rapporti tra i singoli componenti. La tomograha permcuerà di visualizzare le anomalie ossee che hanno determinato lo scon\'olgimcnto dci normali rapporti: ipoplasia del basioccipite, agencsia dci condili occipitali, ipcrtrofìa delb apofisi odontoidc, assimilazione ed occipitalizzazionc dell'atlante. Per lo studio dd rapporti tra il dente dell'epistrofeo cd il forarne occipitale sono utili alcuni clementi di anatomia radio logica : -

linea di Chamberlain: unisce la estremità po~teriore dd palato duro al bordo

po~terion: del foro occipi t~le. Per la diagnosi di imprcssio hasilnris sarà necessario che il dente dello cpi,tro(co passi al di ~opra della linea di almeno 7 - 8 mm;

- linea di McGregor: unisce la estremità posteriore dd palato duro con il punto più dccii n: delb squama occipitalc. Se il denre è soprastante a tale linea dr 8 - y mm ~i è d i fronte alla anomalia; - linee bidigastrica e brmastoidea di fi.,chgold- ~lctzgcr: è possibile definirle.: su di un tomogramma frontale. fronle- naso. Normalmente la base del cranio si dirig~: \Crso il basso c l'interno al di sono della linea bidiga~trica. ~ci casi di impre,sio basilari> la base si dirige verso l'alto e l'interno al tli sopra di tale linea. La linea bimastoidc:J unisce gli apici delle mastoidi c, di regola, passa per le interlinec della articolazione oc cipito- atlantoidca. L'apice della apofisi odontoidc si trova a meno di 3 mm al di sopra o al di sono di detta linea. Per terminare merita di essere considerata la " sindrome di Klippel- Feil '' detta anche c, tlcgli uomini senza collo>> eh<.: è c~mmerizzata dalb fmione congenita tli due o più ,·ertehre cervicali con la co~tituzione di una mas'>a cervicale: o ccn ico dorsale in tliffercnzi:ua che può as~ociarsr ad altre malformazioni (emispondilia, anomala scgmcr\ razione del dente, spina bifida) c che, di solito, .,i articola con l'occipiwle in modo ano malo (impressio basilaris). Manifcsta7ioni neurologiche possono essere piLr o meno cvidcnri o Jel tutto assenti. Oopo tali premc,sc prcsentiamo il caso clinico. S. Ottavio anni 20, meccanico. Nulla di particolare nella anamnesi familiare. Nato con atresia anale, operata con ~uccesso. Non ricorda gli e .. antcmi. Non ha rn:1i subìto traumi d i una cena entit?i. D~t circa quatrro anni accusa una lieve rachialgia cervicale con esacerba7ione ai mo\ imen1i di anti c rcrroflcssione del capo, ma senza carauere di particolare entità. E. O. - Soggetto in buone condi7ioni gcner:~li di nutri7ione e sanguifìcazionc. Pan nicolo adiposo c ma~se muscolari normali. Gli organi interni risultano indenni a ll'esame clinico. P. A. 12o/ 6s. Rachide ccrvicale modicamente dolente; alla ispezione non ~i nota alcuna deform ità apprezzabile ad cccc7ione Ji un lieve atteggiamento scoliotico. \'i è un cerro grado Ji rigidità al collo. La percu~sione e la pressione risvegliano solo modic:1 dolenzia. Non a lterazioni neurologiche di rilino. Esami J i bboratorio negativi . Esame Rx: L'e~ame standard dd rachide ce n icale fa rilnare una non ben prccrsabilc malform:tZionc delle prime tre vcrtclm.: con sinostosi tra C6- C7 c presenza di costa sovrannumcraria bilateralmente (Figg. 1, 2, 3 c 4). La tomogralìa evidenzia la dismorl1a in Wlt:l la sua completezza: i popb~ia dci con· diii occipirali con conseguente imprcssio basilaris a forte predominanza dx; presenza di proce~~o par:~mastoideo a ~x; a ti pia delle faccette a rticolari ùi C t - C2: cm ivertebra lat<.:rale sovrannumcraria di C2 c comeguentc ..colio,i ccrvicalc; fusione compkr1 tra C2 C3; somatoschist di C4 con spina hillda di Cs; ~inostosi, solo parz iale, di C6 - C7 in quanto sul tomogramma è visibile tra i due corpi un residuo centrale di Jisco intersomatico (figg. 5, 6 e 7). La tomogra11a frontale dimostra che l.t linea himastoidca p:~ssa a livello della arti colazione ado- cpistrolìca c non occipito- atl:mtoiùea. E' inoltre visibile: un sollevamento del l 'a~se delle rocche (fig. 8). ?'-Jella proiezione L L. del cranio si os~en·a una C\idente platiba~ia con angolo d i Landzcrt aumentato (fig. 9).

Fig.

Fig. 3-

Fig. 4·

Fig. 6.

Fig. 5·

Fig. 7·

Fig. 8.

445

Fig. 9·

DtSCI;SS! O:-IF. E CONCLUSIO:-.T.

Il nostro ca~o. per In moltcpliciù delle alte razioni prc~cntate, :~ lc une de lle quali sicuramcnrc riferibili alle prime fasi di s\·iluppo (mancata diffe renziazione dci dischi con conseguenti vertebre a blocco). fa pcn)an: a gr:l\·i turbe an-cnute nella coda dorsale du rante il proces'o organiznti\·o c at.l un suo difettoso orientamento. Quest'ultimo detìcit può spieg::tre la presenza ddl'cm isoma laterale ~owa nnumerario che consegue, appunto, ad una mancata regressionc della corda e peni,tenza, quindi. della fessura mediana primitiva, già dimmtrata dal Punì (rase carribgineJ). Le ~chisi \-ertebrali a li\·ello degli archi posteriori 'ono t.lovute, come è noto, ad arrcsro di ossifìcazionc dell'arco cartilagineo già formato. o. nd caso della mancanza completa l 1d l'arco, alla trasformazione fibrosa del primiti\ o abbozzo. Che si tratti di forma congenita non \' Ì i; alcun dubbto, in quanto nei blocchi vene brali acquisiti sono facilmente rilev::tbili le a lterazioni scheletri che raraneri,tiche delle singok condizioni morbo'>e detcnnin;Jnti, ancor più faci lmcme determinabili al lume: delle notizie anamnestiche. Tnteressante Ì; invece il ratto che nd no,tro caso tro\Ìa mo :~mbedue i gruppi nei quali il Putschcr divide la forma congen ita: il primo costitu ito da sinostosi parziali o totali tra Yerrchr<' normalmente ~\ ilupp:lle (fu,ioni n:rll'brali form:Jtcsi per alterazione del normale pro.:e"o Ji wiluppo): ~inosto~i tr;t C6- C7; il secondo rappre;.cntato d.1 fusioni in loto o in parte Ji corpi vcncbrali con g ravi alu.:razioni ~c.:gmentari r, presenza di schi~i e comparsa di nuclei di ossilicazionc Joppi (fusioni vertrbrali formates i su :~ltc razioni disontogcnetichc): fu,ione Ji C2-C3-

Il nostro caso avvalorerebbe il concetto già espresso da Valemin, H ellner ed altri AA., che sinostosi congenite possono formarsi nella fase post- natale come conseguenza di processi disontogenetici del rachide. Tn fatti mentre la fusione tra C2 · C3 è completa c rientra nel gruppo di quelle deformità congenite che si manifestano nei primissimi stadi dello sviluppo embrionario, cioè nella fase della differenziazione metamerica membranosa quando, secondo Putti, la definitiva morfologia del mctamcro è stabilita, la sinostosi tra C6- C7 rientra in quei blocchi congeniti definiti « fetali o spurii " che sono determinati da cause banali, per lo più meccaniche, che possono produr~i. nel feto, sui dischi intcrsomatici già ben conformati, con alterazioni che precoccmc.:nte portano a produzione di blocchi vertebrali parziali (Nieri). Con il passare degli anni, i blocchi congeniti mantengono pressochè inalterata la loro fisionomia, in quanto non si produc~mo le deformazioni dovute ai comuni proccs~i artrosici, per la mancanza del gioco articolare; deformazioni spiccate si formeranno, tnvece, per cause artcosiche, al di sopra c al di sotto del blocco O\'e si scarica tutto il danno conseguente alla alterazione della ~tatica YCrtebrale indotta dal blocco ste~so (De Seze, Tempie, Ravault c Calve!, ccc.). Le cause determinanti tali alterazioni sono note. \·ari AA. sostengono la importanza di fattori endogeni basandosi sulla contemporanea presenza di malformazioni a carico <.li altri organi cd apparati (prescnce nel nostro ca~o) altri propendono per cause esogene, fondate su risultati sperimentali, avendo avuto malformazioni vertcbrali in :-mimali posti in particolari condizioni di \ ita (stati carenziali, avYdcnamenti, ipossi<..mia, ra<..liazioni ioni?.zanti, ecc.). Il caso descritto dovrebbe rientrare.: nella ~indrom e di Klippcl - Feil in quanto si tratta di una malformazione composita con fusioni \'ertebrali, ampie schisi, ecc. Tutta\·ia il nostro pniente, pur pre~entando queste anomalie, a parte un torcicollo conseguente alla scoliosi del rachide, non accusa,·a alcuna sintomntologia neurologica. E' vero che si possono avere casi di sinosto~i senza associazione di segni neurologici. ma, anche esternamente, il ~oggetto da noi ~mdiato non prcsenta,·a l'abbassamento della linea dci capelli o un accorciamento del collo. Quin<.li pur rientrando le malformazioni descritte nel quadro della sindrome <.li Klippel- Feil, la assenza di un aspeno e\rcriore confacente c di ~gni neurologici non ci consente di inserire il caso in una ben precisa classificazione. Allo stato attuale delle nostre conoscen7.c ci sembra, pt:rtanto, più logico, in asst:nza di una ~intomarologia clinica, diagnosticare le singole malforma7ioni anatomiche (Braccio) senza cercare di ineluderle nella ~indrome di Klippel - Feil il cui termine ali:.~ luce delle vedute odierne è alquanto pleon:tstico.

HrASSUNTO. - Gli A.\. descrivono un caso di malformazioni multiple della cerniera occipito- cervicale esponendo criteri penonali circa la classificazione delle medesime.

Rfsm1É. - Les Aureurs dèscri\ent un cas dc malformatiom multiples dc la charntère occipito- cervicale et exposent ùcs critèrcs pcrsonncls e n ce qui concerne la cbssi11cation de ces malformations.

St; ~IMARY. - Thc Aurhors dcscribe a case of multiple malformations of rhe occipital ccrvical hingc Mating their personal crit<..ria about their classifications.

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C.A ..\I.E.N. ll-:FERMERI \ SPECIALIZZATA Direttore: Ten. Col. Mcd. Prof. M. Pnci,FLu

IL SERVIZIO DI SORVEGLIANZA RADIOTOSSICOLOGICA DEL C.A.M.E.N. STATO ATTUALE E PROSPETTIVE FUTURE Ten. Col. Med. Prof. Mario P ulcinelli Dott. Bianca M. Caini Ferri

D ott. Aldo Mfozzi

Uno dei compiti principa li nella prevenzione delle tecnopatic è il controllo periodico de l personale esposto ai rischi l avor~uivi. Esso fa parte di quel complesso di operazioni che, sotto la denominazione generica di "prevenzione individuale Il, ~i affianca alla prevenzion<.: tecnica ed alla prevenzione ambientale per la realizza;~;ione di un 'efficace protezione del lavoratore contro i pericoli che possono derivargli dalla wa attività profe~sionale.

ì'-:el campo nucleare, que~ti concetti ba~ilari assumono un'importanza parùcolarc, in rcluione con la gravità e con le car;ttleristiche ste~se del p<:ncolo, ~ulh.: quali una vasta lerteratura si è formata specie m questi ultimi anni, c .,ulle quali non è perciò il ca~ che ci si soffermi ulteriormente. Norme lcgi~lative recenti hanno addirittura codificato le pre,crizioni protettive dei lavoratori (D.P.R. 185 del 13 febhr:1io ll)64) cd hanno anche fissato, pur se con poca chiarezza, le competenze relative alle diverse fo rme di attivi tà prcvcntiva. Si può cosl as~umerc che rientra cmincntemcnr{· nei compiti della Sorvegliam~.a fisica la prevenzione tecnica cd ambienta le. mentre rientra eminentemente nei compiti della Sorveglianza medica la pre\'enzionc individuale )JulJa appare, pertanto, innov:no rispetto a quella che può <:!>sere considerata ormai una prassi normale della prc\Cn7ionc medica dci la''Orarori e~posti a rischi profcs<.ionali, considerandosi compito del seni zio di igiene c di ingegneria industriale quello rclati\o al controllo ed alla son·eglianza dci mezzi c degli ambienti di lavoro, c compito del scn i zio medico quello rclati,·o al controllo ed alla sorveglianza degli individui espo~ti. Nel campo nucleare, la sor\'C!(Iianza indi,·iduale si anua C\'>enzialmente, come è noto, con un controllo preventivo primo dell'inizio dell'attività ri~chiosa, e con dci controlli period ici da e~eguirc durante l'attività rischioso. Scopo di quc~Li ultimi è, in primo luogo, l'accertamento dcii:. conservazione dcll'icloncirà 1:1\'orativa verifica ta nel corso della visita di assunzione. cd in secondo luogo l'accerramcnto precoce di eventuali danni radioindotti (quando è pos,ibi lc), o dell'esistenza t!i una forma qualsivoglia di comaminazione responsabile di un danno biologico latente o palc.,c. t\ppunto questo secondo scopo è pcr~guito da una particolare sezione di ricerc:t c di .,tudio, che riunisce in sè 'ingol:mncnte caratteri propri della scienza chimica, fì.,ica, elcuronica, in intima e indi.,pcnsahile fusione con la scienza biologica: è quel senore ddb ricerca che prende il nome di radiotossicologia. Ogniquah·olta si dà inizio ad un 'atti' ità che espone i la,·oratori a pericoli di contaminazione raclioattiYa di qualsivoglia natura, si impone l'organizzazione prncntiva

di un efficiente serviZIO di controllo radiotossicologico. E nessuna attività rischio'a deve essere iniziata, nè in un Centro nucleare nè in nessun altro luogo in cui si impieghino sorgenti radioattive non sigillate, se il servizio radiotossicologico non offre gararuic di efficienza, di funziona lità c di esperienza. ln caso contrario, grave sarebbe la responsabilità dei dirigenti, dei preposti, dci datori di lavoro. Anche nel nostro Centro nucleare, perciò, preoccupazionc primaria degli organi ,li retrivi è stata l'org:mizzazionc di un efficiente servizio radiomssicologico, conforme l idoneo alla protezione dei lavoratori nei diversi settori dell'ani' ità rischiosa. E' infaui c\·idcnte che è inutik. o per lo meno non è nè economicamente nè tecnicamcnre giustific:no. orientare la ricerca radiorossicologica verso settori nei quali non si s\·olga una concreta attività lavorai iv a. L'oricmamento ddla ricerca radiotossicologica perciò deve essere condizion~tlo dal tipo di attività svolta nel ccnlro di lavoro, c ad essa deve uniformarsi. Prima di stabilire tluindi un programma di ricerca radiotos,icologica, occorre ccmire opportunamente l'at ti\Ìl.Ì dell'impresa, o del laboratorio, o dell'istituto, nei suoi programmi lavorati\ i. Sicch~ un programma di ricerca radiotossicologica può essere limitato a finalità ben deter minate e circoscrittL, ' enza dispersione d1 mezzi o di forze in operazioni di nc,suna utilit.ì pratica. Ciò, ben inteso, se si \ uol inrcndcre l'attività radotos!.icologica nel limite delle sue fi nali tà preventive contingenti; chè se si proietta cale attività in un quadro più vasto ed ambizioso di ricerca spcrimcnua lc c di avanguardia, è evidente che ne-.~un confine può essere posto alla sperimentazione. Il problema del no,tro Centro nuclc:1re non era tuttavia un problema di n cerca 'perimentale, bensì quello di un puro e semplice serùzio di pren:nzione. In ques1a più ristretta prospettiva cs~o è stato considerato e strutturato: cd anche la programm.tzione del suo S\'iluppo. condizionato in parte da diflìcoltà di ambienti, di personale c di mezzi, ha avuto questo caratrcrc limitativo e progrcssi1·o. in stretta relnione con il tipo di attivit:t rischiosa svolta nel Centro, o prevista per un immediato futuro. L'istiruzionc di un serviz io radiotossicologico è q uindi coetanea con la stcss:. tstr, tuzionc del sen·izio medico di controllo: si può anzi dire che l'attività radiotossicologica ì: stata inserita fra i compiti del :.cn i; io medico fin dalla loro prima formulazione. Tanto è ,·ero che gi:t nel primitivo progetto di co~truzione dell'[nfcrmeria Spccialiuata dd C.A.~LE.N. fu p re vi sto un reparto per le analisi radiotossicolog1che, isolato dagli a m bienti di uso comune. La scarsezza di personale, ed alcune necessità particolari di bilancio non con~t:nti, rono però di iniziare subito l'attività di controllo; il che tuttavia no n sembrb, sul mo, mento, pregiudizievule ai fini della sicurezza del penonalc, in quanto l'atti\ itù lavo rariva dei vari labor:!lori scientifici del Centro si S\'Olgcva sopranutto nel campo delle r<tdiazioni elettromagnetiche anzichè in quello delle sorgemi radioani,·e non sigillate. Allorquando, con la costituzione di un seni zio radioisotopl •n 'cno al Laboratorio di Chimica, che realizz:l\a in pratica una sorra di prevenzione tecnica nel senso più sopra indicato, l'attività dei v;ui Laboratori si orientò specificamente verso l'impiego di sor genti radioattive non sigillate, allorquando contratti e conven:doni particolari di lnvoro con alt ri Enti militari <: civ ili dello Stato imposero l'uso c b manipolazione di ta li sorgenti, allorquando infine il reattore nucleare << G. Galilei, raggiunse la criticid, fu prov\·cduto :.enza indug1o a puntualizzarc la ricerca tossicologic<t. fu così che alla fine del 19<)4 si costituì un primo gruppo di studio, in accordo con il Laboratorio di Chimica c con il Scn iLio di Fisica Sanitana, con il compito precipuo di organizzare un efficiente servizio, conforme alle necessità n:nli c contingenti del Centro. L'esperienza dd Centro nucle:1re dd C.N. E.~. alla Ca~accia e quella del Centro co, mun irario di ricerche dell'EURATOM acl bpra, fu di grande aiu ro nell'assolvimento di questo compito organizzativo : ad c~sa ì l gruppo di studio [ccc capo per acqui~ire

dati ed elementi scientifici, tecnici cd organizzativi, particolarmente utili non solo per orientare la strutturazione del sen·izio, ma anche per superare b lunga fase sperimentale che non rientra\·a, come abbiamo già accennato, nei compiti del ser,izio stesso, c che avrebbe rappresentato un fastidioso tempo morto nell'organiuazione. Il censimento delle attività la\·orati\·e preminentemente >volte in quel tempo nel Centro consentì di orientare sopr::mutto verso due settori l'intere,se del servizio: l'Uranio naturale c le sostanze beta -emittenti. Fra queste ultime, le beta · emittenti deboli, dopo un primo periodo di attenzio ne particolare, fu rono trascurate in relazione non tanto con la loro ridotta pericolosità intrinseca, quanto con la limitatezza dell'impiego che se ne effettuava nei diversi laboratori scientifici. Le tecniche di ricerca per l'Uranio naturale c per le altre beta- emittenti furono invece studiate con particolare cura: e nello stesso tempo si prov\·idc a completare l':lllrczzatura e la strurturazione del laboratorio, in modo da dotarlo della necessaria c indispensabile strumcntazione di ricerca. Per quanto concerne l'Uranio naturale. fu effettuato un accurato studio bibliografico e sperimentale per la ~cclra, fra i metodi esistenti, del mnodo più confacente alle esigenze ed alle caratteristiche del servizio. Il gruppo di ~tudio, in ciò assistito anche dall'esperienza dei colleghi del C'..entro nucleare del C.~.E.l'. alla Casaccia, si orientò così verso il metodo fluorimetrico, il quale presentava il vantaggio di essere molto pratico, sensibile e selcttivo, anche ~c non troppo riproducibile. Esso '> i basa, come è noto, sulla proprietà che hanno i sali di Uranio di emettere, in presenza di (luoruri e carbonati alcalini, una caratteristica luce di fluoresc~:nza intorno a 550 mCJ., 'C eccitati da una luce ultraviolcua di 365 m;J.. Si traua perciò più propriamente di un metodo chimico-fisico, anzichè di un metodo radiometrico; es•o viene preferito a causa ddla bas~a attività specifica dell'Uranio naturale. la cui pericolo~ità chimico- tos,icologica è del re\to prevalente rispetto a quella radiologica. Questo mcrodo, che consente di rib·are fino a 5 11.g di Uranio per litro partendo da 0.2 cc di liquido biolo!!ico in esame, è quello ormai uni\·crsalmente adottato nei centri nucleari nazionali, c la sua scelta da parte nostra ha a\'Uto anche lo scopo di rendere i nostri dati comparabili ed utilizzabili anche da parte d1 altri ricercatori. Un periodo di addestramenro ~pccif-ìco presso il suddetto Centro della Casaccia con~entì l'::tcc1uisizione di una solida esperienza spec ifica , cht: fu ,fruttata praticamente, non appena la dotazione del laboratorio fu completata: il che avvenne nel settembre 1966. Dopo un lungo periodo di prove. di rar:nure, di controlli c.li cflicicnza dei metodi, ecc., finalmente il controllo radiotossicologico per l'Uranio naturale fluorimetrico fu messo a punro cd il gruppo di studio, trasformato ormai in gruppo di l:lvoro alle dipendenzt' dirette dd Servizio medico, fu in condizione di funzionare efficientemente fìn dai primi mesi dell'anno 1967. Per quanto concerne le beta- emittenti, lo studio fu invece più lungo. Esso si >'·olse in realtà di pari passo con lo ~tudio del problema dell'Uranio Cluorimetrico; ma, anche in relazione con la mir.or densità di rischio che fu calcolata nelle auivi.à scientifiche in corso rispetto al pericolo della conr:~minazione uranica, la sua 'oluzione fu raggiunta in più lu ng:o tempo. In realtà, anche la strumenrazione in dotazione :~ppan·e, alla luce delle nuove acquisizioni tecniche, insufrìciemc per le necessità laborataristiche. Il lu11go studio dei metodi proposti dai diversi AA. e rcperiti nd l :~ va~ta letteratura compulsata (metodi di Camera J, di Camera TI, di Boni, ecc.), metodi che furono sperimentati con i mezzi a disposizione, portò il gruppo di lavoro :~d orientarsi sul me todo di Roni, in parte modificato. Tale metodo si rivelò suffic ientemente sensibile, anche ~c non molto sclettivo: infani es~ non elimina l'interferenza di sali di Ferro, Cobalto, Cromo c Zinco e\·emualmente pre<enti nel campione biologico da trattare. Il metodo di Boni modificato consisrc, come è noto, nella coprecipira7ione dci fosfati di Calcio c Magne~io con eliminazione dell'attività naturale dovuta al K 40. La determinazione dell'attività beta- totale viene effcttuata così sul precipitato.

5·. M.

45 2 Allo scopo di definire un criterio di orientamento sul valore pratico da dare alle attivitl urinarie riscontrate, e per rcgolamenwrc le modalità di tr;~scrizione dci d;~ti raccolti sulle schede personali di irraggiamento, il gruppo di la\-oro, in base anche alle ri~ultanze di colloqui tecnici S\olrisi in sede competente sia nazionale (C.~.E.X) che internazionale (EURATO.M), ha ritenuto di ~tudiare l'opportunità di fissare ;~lcuni li velli di auività di particolare significato. E' stata così appurata la necessità di detcr minare un «livello di allarme l> , cioè quella ~ogl ia di atti\·it:\ oltre la quale si rende indispens;~bile un supplemento di indagine radiotossicologica, fisica e tecnica, ed un " livello di azione n. cioè quella soglia olrre la quale non solo si rendono indispensabili le indagini supplementari suddette, ma si prospetta anche l'eventualità di un allonra namento cautelativo del soggetto <.!all'attività rischiosa. I relativi valori adottati ~ono corrispondenti, rispeuivamente, ad 1 l ro c ad r l 2 della e:.crczione urinaria corri~pon dente al carico corporeo massimo. Per miscele di isotopi beta- emittenti, si è ritenuro di adeguar'i alla prassi comune, che adotta come livelli di allarme e di azione quelli corrispondenti allo Sr 90. Quanto alla rcgimaz.ione dei dati radiotossicologici sulle schede individuali di irraggiamcnto, abbiamo adottato il si~tcma di trascrivere solo le attiYità wperiori al li\cllo di allarme. Per le atlÌ\ ità inferiori a tale li\ello non trascriviamo un dato numerico, ma il termine «trascurabile >>; ciò allo scopo di evitare un eventuale addizionamcnto di dosi di scarsa importanza, con il risultato di otrenere un valore annuo ingiustificatamenre preoccupante. Anche per le determinazioni globali delle ~ostanze beta eminenti, il gruppo di lavoro è giunro ormai alla fase csecuriva, e Ja alcuni mesi procede al controllo routinario dd personale esposto. Ciò è stato possibile anche in relazione al completamento delle attrezzature fondamentali di laborawrio, necessarie per questo tipo di ricerca. Una terza fase della ricerca radiotossicologica si va ora pro~pcuando, in relazione con i probabili programmi futuri di alcuni laboratori del Centro: la fase delle alfaemittenti e, in particol:tre, dell'Uranio arricchito c del Plutonio. A tal fine, il gruppo di radiotossicologia ha già iniziato un opportuno studio specifico sull'argomento, aiutato in ciò ancora una volta dal gruppo di r:~diowssicologia del Centro nucleare della Casaccia. Si de\e ricordare anzitutto che la ricerca di elementi alfaemittenti rappresenta in tutti i laboratori di radiotossicologia il problema più complesso e delicato, pcrch ~ presume delle laboriose esperienze preliminari sulla separazione chimica, sulla elettrodeposizione, sull'analisi spettrografica, ecc. Inoltre, occorre tener presente che, a meno di casi particolari di contaminazione massiva prontamente riconosciuta e determinata, la soglia normale di eliminazione dei più importanti elementi alfa - emittenti, trascorso il breve periodo di transeunza, è in genere molto bassa: il che rende particolarmente dif fìc ile e delicata la ricerca. Quando è necessario effettuare ricerche su contaminazioni di vecchia data, o quando interessa una determinazione specifica di singoli elementi alfaemittenti (Uranio arricchito, Torio, Plutonio, ccc.) bisogna dunque orientarsi verso metodi di analisi che, se hanno il pregio della sensibilità c della specificità, hanno per contro il difetto della laboriosità e della lunghezza di esecuzione. In relazione ai programmi di lavoro del C.A.M.E.N., fra gli elcmcmi alfa- eminenti sopra citati, il nostro gruppo di radiotossicologi:~ si è dedicato in questi ultimi tempi particolarmeme al Plutonio. A tal lìne, è sr;lto deciso di orientare la sperimentazione preliminare su dì un metodo che, pur nella sua difficoltà e delicatezza tecnica, appare il più idoneo allo scopo: il metodo di Henry. In " ia subordinata, il gruppo si ~ orientato anche su di un metodo « rapido >) rielaborato da T esta, che ha il vantaggio di una maggior praticità e di una maggior rapidità di esecuzione; il che, se va parzialmente a

discapito della sensibilità, consente d'altro lato la precocità della diagnosi di contaminazione radioattiva, con l'utilità che ben si comprende soprattutto ai fini dell'azione sanitaria che ne può conseguire. Il metodo d i Henry prevede, sostanzialmente, una mineralizzazione per via umida del campione in esame, una coprecipitazìonc del Plutonìo con fosfato di Ca c Mg, una soluzione dci fosfati in ac. nitrico, un isolamento del P lutonìo mediante passaggio in colonna di resine anion iche, ed infine la sua cluizione dalla resina mediante riduzione allo stato trivalente tramite una soluzione di idrossilamina. Il residuo viene poi portato direttamente su un dischetto metallico, c viene contato con contatore a Solfuro di Zn. La metodica può essere migliorata mediante elecrrodcposizìonc del Plutonìo residuo, e successivo conteggio con rivelatore allo stato solido. Il conreggìo può infine essere integrato da spettrometria alfa. In ceni casi però, quando si tratta di contaminazione massiva recente, o quando urga una diagnosi più precoce, anche se meno selettìva, dì contaminazione alfa, può essere opportuno ricorrere ad una generica anal isi della eliminazione di sostanze alfa emittenti. La tecnica, in questo caso, è più rapida c meno complessa. 11 metodo che sembra più idoneo allo scopo, e che è in sede di esperimcnw anche nel nostro laboratorio, è attualmente il metodo cosiddetto di Camera L Esso consiste nella d istruzione delle sostanze organiche del campione biologico in esame, nell'incenerimemo, nel la successiva estrazione dd residuo sa lino con acido cloridrico concentrato, e infine nella preparazione del campione in strato sottile su dischetto dj acciaio inossidabile, per la misurazione con contatore a Zn S. Queste complesse e delicate ricerche sulle sostanze contaminanti alfa - emittenti presuppongono comunque un'attrezzatura affatto particolare ed una disponibilità ambientale adatta. La notevole facilità con cui si può contaminare un laboratorio durante il trattamento di radioisotopi, consiglia ad esempio di riservare un apposito locale per l'approntamento di campioni dì taratura, di campioni marcati, dì soluzioni radioattive, ccc. Per tale motivo si è giunti alla determinazione di modifìcare sensibilmente l'attuale senore riservato ai controlli radìorossicologici. Auualmente, infarti, tale reparto consta di due soli ambienti, di cui uno destinaro al trattamento chimico dei campioni, e l'altro destinato agli apparecchi di conteggio. S'impone perciò, cd è stato previsto e già preventivato, un ampliamento dei suddetti locali. Il progetto prevede una sistemazione dei locali (v. fig. 1) mle da tenere distinto

Fig. r. - Servizio tli Radiotossicologia - Pianta dei locali.

454

Fig. 2.

~ ' 'f

Sala cnntcggi (p:lrl.).

••

Fig. 3· · S:~la conteggi (p;ort.).

455 il laboratorio di preparazione c.lci campioni caldi di taratura (A) dal laboratorio di trat tamento dei campioni biologici in esame (C) c, naturalmente, dal laboratorio di conteggio (B); il quale laboratorio dovrà essere opportunamente schermato c.Ia ogni interferenza capace di alterare l'esattezza delle misure, e dovrà essere dotato di un sistema autonomo d i messa a terra e di un'alimenta:.:ione con corrente stabilizzata. In tal modo si ha motivo di ritenere che le analisi radiotossicologiche potranno essere effettuate con la necessaria garanzia c.li efficienza e di attendibilità. Quanto alle attrezzatun.: tecniche, esse debbono ritenersi ac.lcguate alle necessità, sia per quanto riguarda le ricerche radiotossicologiche entrale ormai nella routine (Uranio naturale e beta totali) che per quanto riguanla le ricerche in corso di perfezionamento (Uranio arricchiw e Pluronio). Oltre alla normale apparecchiatura laboratorisrica presente in qualsia~i laboratorio di analisi (centrifughe, stufe, mulini gira- giare, muffole, bilance, cappe di aspirazione, vetreria varia, ecc.) le apparecchiature specifiche del nostro laboratorio radiotossicologico comprendono, fra l'altro : - un fluorimetro tipo G. K. Turner mod uo, utile non ~ol o per la c.leterminazione dell'Uranio naturale ma anche per una vas ta gamma di altre determinazioni nel campo della medicina del lavoro c della clinica; - uno spcttrometro a scintillazione liquida della Nuclear Emerprise modello NE 8301, per la ricerca di sostanze beta- emi ttenti a bassa energia (C 14, Tritio), le cui prestazioni sono state sfruttntc anche da altri laboratori sia del C.A.M.E.N. che ddl'Università di Pisa, per fini ricerche scientifiche; - un complesso di conteggio in anticoincidenza della ditta ASPN, mod. S 104, per la misura di basse attirità beta, eventualmente modifìcabile per conteggi di emissioni beta di bassa energia (C 14, H 3) o di sostan:L.e alfa - emittenti; - una completa unitò per il conteggio su basso fondo di sostanze alfaemittenti, costituita da rivelatori allo stato solido con catena di preamplificazione ed amplificazione transistorizzata tipo ORTEC, da una c:tmpana per alto vuoto r:~ffred dabi le con C0 2 e da un analizzatore d i impulsi a 100 canali Lipo LABEl'\ wo; - uno strumento Eherli ne mod. SAC 3 a cristallo di Zn S per conteggio di alfaemettitori, munito di amplificatore e scaler incorporato; - un complesso Tr:tcerlab, costitu ito da un analizzatore monocanalc, da uno scalcr tipo Versamatic IT, e da rivelatori (Geiger- Mi.illcr, rivelatori a cristallo) di vario tipo; - un elettrodepositore della ditta Erba. L'auivirà attuale del reparto Radiotossicologico del Servizio Sanitario del C.A.M.E .N. può dunque così essere sintetizzata: 1) Esecuzione ord inaria dei cono·olli dell"Uranio naturale in campioni c.li urina; 2) Esecuzione ordinaria dei controlli delle beta totali in campioni di urina; 3) Messa a punto del le metodiche di ricerca del Plutonio in campioni di urine e di feci; 4) Messa a punto della metoc.lica di ricerca d i altre sostanze alfa emittenti in campioni d i urine e di fec i. Questo lavoro così impegnativo e delicato, ,·iene smlto da personale addestrato, ma non completamente suHiciente alle necessità; l'orgonico che dovrà essere raggiunto prevede, comunque, due ricercatori laureati e due tecnici di laboratorio, oltre a personale d'ordine addetto ai servizi generali. vn cenno panicolare merita ancora l'organiuazione generale dei comrolli, quale è stata concordata in stretta collaborazione con il servizio di Fisica Sanitaria. La particolare strutturazionc organica del Centro non consente al medico di conoscere tempesti vameme la destinazione lavorativa dd personale occupato; il che sarebbe viceversa

augurabile, non ~!tanto ai fini dci controlli radiotossicologici, ma anche ai hm assi stcnziali convenzionali cd ai lini preventivi. Si ~pera tull::JVia che in seguito sì possa giungere alb dcfìnìzione precisa anche di qucsra procedura. Auualmente, comunque, solo il servì7iO di Fisica Sanitaria è tempesti\·amenre informato dell'impiego del per sonale nel la l'oro rischioso: ciò in quanto spena a quel seri' izio la fornitura dci mezz1 individuali di dosimetria c l'emanazione delle norme dì sicurezza. E' pertanto il servizio dì Fisica Sanitaria che segnala al servizio medico il nominativo dci soggcui esposti a rischi di contaminazione radioatti,·a, mediante apposito stampato nel quale, oltre al nome c cognome del lavoratore, vengono riportati il laboratorio di appartcnen7a, il tipo di la\·oro che egli compie, la natura. il tipo e l'entità del rischio cui egli è sog geno. Sulla base di tale :.egnalazione, il reparto radiotossicologico del :.cn izio medico fissa la periodicità ed il tipo dci controlli che ritiene necessario effettuare. A tal fine il personale d:J controllare viene suddiviso in gruppi a seconda della periodicità stabilita, l' riceve a tempo debito, al suo stes~o posto di lavoro, i recipienti di politcne necessari per la raccolta del campione biologico da prelc\·are. Su ogni recipiente l'iene segnato il nominati\·o del lavoratore, la data e l'ora della prima e dell'ultima minzione. La consegna di tali recipienti \·iene effettuata di norma al mercoledì. in modo da ottenere i campioni di urina delle 24 ore intercorrenti fra le ore 14 del mercoledì e le ore 14 del giovedì, allorquando cia~cun I:JVoratorc ricon~eg na all'Infermeria il proprio campione biologico. Questo viene immediatamente acidifìcato con ac. cloridrico nella proporzione dell'r 0 , . Il giorno succes~ivo vengono inziate le relati1·e analisi. Si è ritenuto di fissare al mercoledì il prdie\'O dci campioni, per essere certi di Lrovare nelle urine anche la presenza di so~tanze contaminanti che, avendo un rapido ciclo biologico, porrebbero venire eliminate prcssochè completamente durante il periodo di riposo settimnnale. Non si deve comunque sortacere l'opinione di chi, ritenendo utile conoscere non tanto la quantità di materiale radioattivo circolante quanto quella del materiale incorporato e fissato nei rispetrivi organi critici. propende per un prdie,·o dei campioni biologici proprio al termine dell'c,·cntualc fase di svelcnamento, prima del l'inizio della nuova attività laYorativa settim:1nale. Noi siamo d'avviso che, ai fini di una maggiore sicurezza nei riguardi del lavoratore esposto è comunque prderibile avere dati forse più allarmistici, ma che consentano tempestivamente l'attuazione di pronc dimenù rutelativi di vario tipo, da decidersi ea~o per caso. Abbiamo ritenuto opportuno tratteggiare, ~ia pure per rapide lince, lo stato attuale del servizio di controllo radiotossicologico del C.A.M.E.N. c le sue prospettive future, non certo per arrecare un contributo originale alla dottrin::l di questo difficile campo di ricerca, bensì per esporre quale è stato e quale è il criterio da noi seguito nel mettere a punto con ragionata progrcssi,·ità, le differenti metodiche inerenti al controllo dei la' oratori esposti al pericolo di contaminazione interna. Essa è stata suggerita, come abbiamo cercato di chiarire, da alcune particolari situazioni contingenti, di natura economica, logistica cd organizzariv:1, ma soprJtturro da una serena ed obbiettiva analisi delle reali necessità del Centro, legate ai suoi programmi di lavoro presenti c futuri; il che ci sembra essere il parametro più logico nella programmazione di ogni servizio Ji controllo e di prevenzione dci danni da la,·oro.

RIASSUNTO. Gli Autori mettono l'accento sull'importan7.a dell'orgnnizzazione di un efficiente ~ervizio di controllo radiotossicologico ovunque vi sia impiego di sorgenù radioattive non sigillate. Tale sen·izio deve tuttal'ia essere conforme al tipo di attività svolta per evitare inutile dispersione di mezzi e di personale. Sulla base di questi criteri

457 è stato creato il ~ervtzto di controllo racliotossicologico del C.A.M.E.~ .• di cui gli t\A. tracciano sinteticamente finalità, compiti, attrezzature cd :mività attuale, pro.,pcttive future.

RÉstJMÉ. - Lcs Auteurs attirent l'ancntion sur l'import:~nce qui doit avoir l'organisation d'un efficient scrvice de contréìle radiotoxicologique partout où l'on emploie des sources radioactives non scellées. Ce sen ice pourtant doit se conformer au type de travail quc l'on :~ccomplit afìn d'évitcr route dispenion dc moyens et de pcr,onncl. Suivant ces idées a été organisé le servicc dc contrale radiotoxicologiquc du C.A.M.E.~., dont Ics AA . illustrcnt Ics finalités, les tàchcs, l'outillage, l'actil'ité actucl lc et les perspectives futures.

SuuMARY. - Thc Authors emphasizc the importance of the organisation of an cfficient radiotoxicological -;cn·ice wherevcr non sealcd radioactive sources are employed. Such a service howe' er must conform to the kind of actÌ\ ity which is carricù out, in order to avoid u~elcss dispersion of means :md personncl. T hc radiotoxicological service of C.A.M.E.N. has been pcrformed on this ground: its purposes, tasks, equipmcnt, present activity :mù future prospects are explained.

CEl'\TRO STUDI E RICERCHE J)I·.LLA SANITA' Direttore: t.1:lgg. Gcn. M ed. Dntt. CLE~IF'< rt

~ !ILITARE ML;ILLI

3° RI' P \RTO - S~ZIO'-"E CHIMIC \ F BROMATOLOGICA Capo SC'/ionc: Ten. Col. Chim. rarm. Dou. L1 o-:,•oo CJCLRO

INFLUENZA DELL'ECCITAZIONE ELETTRONICA DEI SINGOLI COLORI DELLO SPETTRO SULLA CONSERVAZIONE DEI VINI C ol. Chim. Farm. Prof. Domenico Corbi T en. Col. Chim. Farm. Dott. Leonardo Cicero S. Ten. farm. D ott. Alberto Vilardo

E' ormai stausucamenrc accertato che la di~tribuzione dci prodotti alimcmari dalla produzione al consum:norc sta e,olvcndosi ed oriemandosi con riuno sempre più crescente verso lo scatolaggio e l'imbottigliamento dci prodou i stessi. Naturalmente questo nuovo indirizzo comporta un accentuarsi delle ricerche :.ulla scelta dei conrcnitori. sui materiali che li costituiscono, ~ull:1 conservahilità dei prodotti nel tempo, sui pesi degli i1wolucri per la loro incidenza nei trasporti, :.ulla convenienza del recupero dei vuoti, ecc. Per il confezionamento dei prodotti solidi, la vasta gamma dei materiali plastici sta trO\·ando un largo impiego mentre per i prodotti liquidi i problemi che si pres<.ntano non sono di facile soluzione. Infatti è noto che per la loro :.tessa costituzione macromolecolare le materie plastiche in genere presentano tra l'altro vasti spazi intramolecobri che favoriscono la permeabilità e quindi gli inter~camb i ossido- riduttivi con l'ambiente esterno. nonchè processi di diJa,·amcnto da parte dei liquidi sugli elementi stahilizzanti, indurenti, plastifi c:~mi, ccc., presemi nelle materie plastiche e lo ~tesso si può dire delle azioni elettrostatiche non certo ind ifferenti che questi materiali presentano. Questi inconve nienti, ai quali ahbiamo succintamente accennato, hanno costituito oggetto Ji ampi dibattiti in simpo~i c congressi internazionali c le conclusioni quasi una nimi. hanno confermato che per quanto concerne i Yini, il \'Ctro sia ancora allo stato attuale il contenitore più idoneo e più appropriaro. Per quamo si rifcri~ce ai rifornimenti di vi no alle FF.AA. i risul tati delle ricerche cl:~ noi effettuate in merito, ci hanno trovato concordi nell'impiego dci contenitori in ,·erro, anche se quelli in plastica pre~entano innegabili ,-anra~gi logistici (minor peso da trasportare, minori possibilità di rotture, contenitori da getrare dopo l'u~o, ecc.). r\ queste ricerche hanno fatto seguito quelle per inoividuare quale fosse il colore dd vetro più ::~datto a ridu rre, sc non eliminare, le azion i fotocatalitichc della luce verso un prodotto così complesso come il 'ino. In precedenti note 'ull'argomcnto sono stati riferiti i risultati delle ricerche effettuate sull'influen7a dci singoli colori dello spettro sulle reazioni di fermentazione, sull'accrescimento delle muffe del pane, sul!:\ conservaz ione delle soluzioni inieuabili, ccc.

459 E' noto che la luce, quando investe una sostanza, può dar luogo a due manifestazioni, e cioè può attraversare la sostanza stessa quando quest:t è trasparente, od essere più o meno assorbita nel caso di sostanze non trasparenti. L'assorbimento in se stesso è un fenomeno altamente specifico che comporta il trasferimento nella sostanza di una particolare energia che viene ad essere assorbita non da tutta la massa delle molecole, ma soltanto da quelle a struttura molecolare caratteristica. Ne risulta perciò che solo un limitato numero di molecole vengono ad essere inreressatc ed è a questo esiguo numero di molecole cos~ « eccitate>>, che si devono le modifìcazioni fotochimiche. La legge che regola il trasferimento di tluesti u quanti ,, di energia è condensata nella formula: c

E= h ·V oppure E = h · dove: h = costante di Plank, ossta 6,62 · ro-::• per erg al secondo; c = velocità della luce; V = frequenza di vibrazione (secondo- 1 ); ), = lunghezza d'onda. Nella tabella 1 sono riportate le relazioni fra energia, lunghezza d'onda e frequenza molecolare dei vari componenti lo spcllro di luce. TABELLA :-1. I

Lunghezza d'onda

Frequenza in secondi - l

U nità chimiche di energia l< = calJmol.

1.000

3 )< J014

inirarosso

800

3.8 x 1014

limite del visibile

700

4,3 x lot4

rosso

620

4,9

1014

arancione

580

5,2 )( 1014

giallo

530

5,8 y 10 1~

verde

470

6,4

o"'

bleu

420

7,2 x 1014

violetto

400

7,5 x 1014

limite del visibile

1015

ultravioletto

1, 5 ~ 1015

143

300 200

)(

Colore

Eff•tli molecolari

stimolazione della vibraz ione molecola re .

L'~ssorbimcnto

ultravioletto

nelle ree ioni dr l vis ibile e dcll'ull rovio1ell>> produce tcci tazione elettronica .

TABELL:\ :-1. 2

l rraspar~niE

Viole tl o

AZ1urro

Verde

Giallo

Rosso

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cu o:::

Datn delle esperienze

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1- 111,20

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0.85

11,20

0,80

5,30

11,10

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5,25

0,78

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10,90

0,75

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0,85

5,25

11,20 0,85

5,25

11, 20

0,85

5,25

11 ,10

0,78

5,30

11,20 0,75

5,40

11,10

0,73

5,30

11,10

0,80

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0,80

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0,81

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- -l-

5,25

0,85

Il ,20

5,25

l 11,20

Il ,20

5,25

'00

o-;::

Dopo il I• mese 14-5-1967

·fili

--- -

Inizio esperienza : 14-4-1967

c:.:: " .,o .. o

.,. .,.. - - .,. .,.. .,.. .,. - .- .,.. .,.

·uo <r-

Nero

l Dopo il ZO mese 14-6-1967

Dopo il 3• mese 14-7-1967

5,25

0,60

5,50

0,78

5,30

0,78

0.65

5,35

0,60

5,40

10,90

0,65

5,25

0,65

5.40

0,90

5,65

0,90

5,55

0,56

5 55

0,63

5,30

10,90

0,55

5,20

0,60

5,40

0,95

5,60

0,85

5,60

Dopo il 40 mese 14-8-1967

5,30

0,57

l l

L' - --

- --

l - - - ----:L

l l

E' altresì noto che nella regione dell'infrarosso le stimobzioni provengono da vibrazioni molecolari, memre nelle rimanen ti regioni dello spettro l'a~sorbimento produce eccitazioni elettroniche. In altri termini l'assorbimento di un quantum di energia luminosa da parte di una molecola, solleva in ogni istante un elettrone ad un li,·cllo di energia cletrronica più alto. Ne consegue che i livelli di energia elettronica in una molecola, vengono ad assumere valori considerevoli c logicamente diversi per ciascun elemento costituente lo spettro, per cu i era presumibile che pure d iversi fossero gli effetti indotti su di una stessa sostanza. PARTE SPERIMENT.~LI:..

Per queste ricerche sono state impiegate bottiglie di vetro da 200 cc contenenti un normale vino da pasto rosso. Le bottiglie, suddivise in 7 gruppi, di 5 bottiglie ciascuno, sono state avvolte scparatamcntc per ciascun gruppo, in un colore diverso di cellophane c precisamente ognuna delle 5 bottiglie dd primo gruppo in cellophane rosso, quelle del secondo in giallo, quelle del terzo in ven.lc, quelle del quarto in azzurro, quelle del quinto in violctro, quelle del sesto senza alcun rivestimento e quelle del settimo sono state avvolte in carta nera. Per l'attendibilità dei risultati tutte le bottiglie dovevano trovarsi nelle stesse condizioni e ciot: ricevere la stessa quantità di luce c di temperatura e tale condizione è stata realizzata esponendo alla luce solare su di un unico tavolo tutto il gruppo delle trentacinque bottiglie. Per l'accertamento delle modilìcazioni che ciascuno dei vari colori dello spettro induce sul vino, abbiamo preso in esame, in questa prima nota sull'argomemo, tre dei parametri più comuni e cioè: grado alcoolico, acidità volatile e totale. Nella tabella n. 2 sono stati riportati in sintesi i valori medi determinati su alcuni vini rossi da pasto all'atto dell' imbottigliamento e quelli determinati dopo esposizione alla luce solare di 30, Go, go c 120 giorni . Dall'esame di questi dati si può constatare che per ciascuno dei colori considerati si hanno in genere, col trascorrere del tem po, diminuzioni del grado alcoolico c dell'acidità volatile, ed aumenti dell'acidità totale. Conside rando che la temperatura, ha un ruolo non indifferente nella conservazione dei vi ni, sono state determinare anche le relative temperature di assorbimento per ogni filtro, misurandole elettronicamellle con sonde termomerriche poste all'inter no di ciascuna bottiglia. T valori delle temperature sono riportati nella tabella n. 3 che segue :

T ABELLA N .

Colore

de lle bottiglie

Giallo

Rosso

Verde

Violetto

Azzurro

Tra~pa-

rente

-- -

- -- Te mperatura all'i nterno delle bottiglie 111 gradi C.

2),2

2>,9

23,5

25,1

Nero

23,2 l

23,8

24, 1

Le nostre osservazioni non si sono protratte oltre i 120 giorni, periodo certamentt: breve nei confronti del tempo che normalmente è presumibile che un vino rimanga imbottigliato, ma i diversi valori delle alterazioni da noi rib ate in questo pur brc1 c periodo di tempo sono tnli da ritcneni sufficienti ad asserire che l'azione dd divcr~o colore delle bottiglie ha influenza da non trascurare su lla ~tabi l ità e conservazione dd prodotto. Uno studio meglio approfondito nel tempo c l'osservazione cki rimanenti parametri, oltre i tre da noi comiderati, potranno certamcme indicare con ~icurezza quale 'ia d colore delle bottiglie più idonee allo scopo. Questa prima nota sull'argomento ci induce a concludere che la diversità dei valori dell'eccitazione elettronica, clclb lunghcz7.a d'onda, frequenz:1, unità di energia chimir.1 e temperatura di assorb imento, propri J i ciascun colore dello spettro nel visibile pro ducono nella composizione di un 1·ino, trasformazioni scmibi li c comunque tali da influire con ogni probabilità principalmente sul metabolismo gluciclico, chctoaldcidico e sulle decarbossilazioni en.timatichc. Saremo lieti che queste nostre prime c~pcrienze, pur condotte su di un numero non indifferenre di campioni, ,·enissero confcrmJtc anche da altri colleghi.

RIASSUNTo. - Gli Autori hanno esaminato l'influenza della eccitazione elettronica propria dei singoli colori ddlo spettro solare nella scelta del colore c tlel materiale dci contenitori p iù idon<.:i alla conservazione tlcl 1 ino.

Rtsu~IÉ. - Les Aurcurs ont examiné l'in{lucnce de la excit:nion électronique typique de chaque couleur du spectre solairc dans la chaix dc 1:.1 couleur et du mar~ricl des contcnants les plus propres à la conscrvation du vin.

St:~I~IARL T he Authors cxamined elccrronic :::xcitation influence typical of thc sobr spectrum singlc colours for the choicc of the colour and of the containers materia! more Jit for thc winc ~torage.

BIBLIOGRAFIA CoRBI D.: Vini d'Italia, q, 229, 191)1. CoRBI D., CicJ::RO L.: 1'1111 d'Italia, 44, 286, 1966. CARROI. FIL~ZJF.R \V.: Food mic,·obiology, Ed. McGraw- H ili Book Company inc., 1<)5H. KRI.TZCIL\t.~R H.: Chemiker Ztg., 81, 1, n 7· H)57· MARCUS )., WoHLEI\S Tl. c.: lnd. Eng. Chem .. sr. nov. •959· WtOER G.: Nature, r8o. 5, 411 - 414, 1956. WHJTE A.: Biochem. f., 71, 217, 1959· FRttD\IA~ A. M., LJ HIH><>T: Jnd. Eng. Chem., 49· 1215 -12~8, 1957· \"o:-~ FRIFS H.: Chemiker Ztg., 8o, 5· 411 -414, 1956. T FAI F F. W. J., WtBI.R G.: Biochem. f., 71, 217, 1959. CoRBI D., CtCERO L., Dt CEcco L.: Italia Agricola, j, rg67. CoRut D., CicERO L., Pese~; S. : Giomale di Medicina Militare, n. 6, non:mlm.:. dicembre 1967.

OSPEDALE M!L!TARF: PRINCIPALE DI BOLOGNA Diretto re: Co l. Mcd. Dott . MARIO Ctco:-<E l./\BORATOR!O CHIMICO PROVINCIALE DI

BOLOG~A

Direttore: Do1t. ~fARlO YIF.Ncou

DETERMINAZIONE CROMATOGRAFICA DEI MONO E DIGLICERIDI NELLE MARGARINE VEGETALI E VALUTAZIONE DEI RISULTATI OTTENUTI IN RELAZIONE AL METODO VOLUMETRICO UFFICIALE AL PERIODATO

Magg. Chim. Farm. Dott. P aolo Ingraito Dott. Aroldo Boari

TI nostro precedente lavoro (G.M.l'v!., fase. maggio 1967) descrive un metodo per la determinazione dei mono e digliceridi presenti nei grassi emulsionati in quantità del 2-3 % rispetto al terzo com ponente : i trigliccridi. Ci siamo proposti di verificare l 'applicazione del metodo cromatografico suddetto alla determinazione dei mono e digliceridi nelle margarine vegetali e di controllarne i risu ltati con quelli ottenuti usando il metodo volumetrico ufficiale al pcriodato. A questo scopo abbiamo operato su nove margarine vegetali di produzione nazionale cd estera. Al fine di ottenere un'esatta valutazione delle quantità di tensioattivi presenti nelle margarine stesse, abbiamo proceduto collateralmente a Juc Jeterminazioni: la percentuale di grasso presente c la valutazione dci carotenoidi. Nella tabella 11. 1 abbiamo riportato i dati chimici relativi alla percentuale di grasso e alla quantità di ~3- carotene presente nelle margarine in esame. Dato che la ricerca è stata sempre eHerruata sul grasso separato, fi ltrato ed anidrificaro, la determinazione della percentuale del grasso nelle margarine, eseguita secondo il metodo di Gerber, è stata ind ispensabile per risalire alla quantità reale di monogliceridi presemi nel prodotto di partenza. Essendo inoltre stato notato, Jurantc ripetute prove cromatogr:lfìche, che nelle prime fraz ioni raccolte, una volta evaporato il solvente, il residuo corrispondente alla frazione dci triglicerid i risultava leggermente colorato in giallo, ahhiamo proceduto alla determinazione spenro(otometrica del colorante, per assicurarci che la quantit3 di carotenoidi non fosse tale da determinare delle variazioni sul peso reale dei trigliceridi (dopo a\·er contro llato che tale colorazione era cf(cttivamemc Jovuta al 0- carotene di cu i, ma non sempre, veniva d ichiarata l'aggiunta). Dai dati riporrari nella Tabella 11. r è possibile notare che la quantità di carotenoidi, espressa in !J.g è talmente piccola da non influenzare minimamente sulla valmazione ponderate. Successivamente il grasso fuso e separato per filtrazione è stato an idrihcato su solfato di sodio. quindi usato, i n una quantità nota per il dosaggio dei monogliceridi secondo il metodo volumetrìco ufficiale al periodato.

TAIIF.I LA :-/. l

)J.g OJo di ~ - carotene

o/o grasso (sec. Oerher)

Campioni

84,)

486

84,0

355

8~.s

308

85,0

847

85,5

392

84,5

466

s~.o

440

85,5

4 ~0

84,5

43l

La tabella n. 2 illusrra le medie dei ri ~ultati ottenuti da due serie di prove e~eguite a disran:za di tempo una dall'altra.

Media l " serie di prove

Media 2" serie di prove

Quanti ti\

Camp ion i usata gr.

o/o mono sul grasso

l 2

0/0 rnon"l

nella

margarina

0,8

0,67

0,8

0,7

1,0

0,8

---

o/o mono sul gra~so

l i marKarina rnono nella 0

0,84

0,70

0,8

0,7

l .o

0,8

1,0

0,8

1,0

0,8

0,7

0,85

0,72

0.7

0,6

0,73

0,61

0,7

0,6

0,73

0,61

0,6

0, 5

0,()

0,5

o, 75

0,6

0,78

0,()5

Sul grasso preparato secondo le norme descritte precedentemente, si è poi eseguita l'analisi cromatografica per cluìzìone frazionata su colonna dì gel dì silìce. Anche in questo caso abbiamo eseguito due serie di pro' e ad inten•allo dì tempo l'una dall'altra ed i valori riportati sono la media dci valori ottenuti nella prima e nella seconda serie. Usando nell'ordine: Etere isopropilico, miscela al 70 /~ di Etere etilico in iso· ottano e miscela :di'Bo% dì etere iso - propilico in alcool assolmo, sì sono raccolte le seguenti frazioni: 1) 1- 12; 2) 13- 18; 3) 19-25.

Operando in questo modo si è oncnuta la separazione dci tri·, di- e monogliceridi. Considerata la minima quantità di digliccridi presenti e quindi l'insufficiente separazione degli stessi. il dato riportato nella tabella n. 3 è cumulall\O della quantità dci monogliceridi e digliceridi. TABELLA N.

Mcdi& l' se rie di prove Quantità

Campioni in gr

l l

mono-di nel grasso

Media 2' serie di prove

-10 mono-d_ i ndla

marganna

•1 0

rnono-di nel gras'o

•io mono·di nella margarina

0,32

0,27

0,35

0,30

0,25

0,30

0,35

0 .30

0,2<1

0,2~

0,3()

0,25

0,30

0,26

o,;;

0,30

0,25

0,32

0,27

0.45

0,38

0,50

0.42

0,30

0,25

0,40

0,30

0,40

o.~l

0,44

o,so o, so

0.40

0,51

o.~s

Per controllare la "alidicà dd metodo cromatografico, si è proceduto ad una analisi cromatogr:ll1ca comparata ad una analisi \'Oiumctrica dei campioni in esame dopo l'aggiunta negli stessi dello o,s';.., di una mi:.cela mono e digliceridi. La tabella n. 4 mette in cvidcn7a l'esattezza del metodo cromatografico rispetto a quello volurnetrico ufficiale. TABELLA

Quantità Campioni gr.

Analisi ,·olu metrica

o/o mono n~l grasso

:-<. 4

Analisi cromatografica

••o mono nella m:tr~arina

Quantità gr.

•to mono-Ji nel grasso

"io mono - di ntlla margarina

0,84

i l

1,2

1,0

1,1

0,9

0,95

0,8

1,4

1,1

0,9

0,76

1,3

l,l

0,9

0,76

!,l

0,9

0.9

0,76

1,5

1,0

1,1

0,9

1,15

0,9

0,8

1,0

0,8

l. l

0,9

1,2

1,0

0,8

RISULTATI E DISCU!>SIOI\1.

Dopo una serie di prove volumetriche eseguite varie volte sulle margarine in c~ame c ripetute dopo un c<.:rto periodo di tempo, abbiamo constatato che i risultati ottenuti sostanzialmente non di[fcrivano tra di loro. Un esame comparato della tabella n. 3 (che illustra i ri~ultati relativi alla detenni. nnione cromatografica dci mono- digliceridi) e della tabella n. 2, ci consente di notare la considerevole differenza tra i ri~ultati. Secondo il metodo cromatografico, quindi, alcune ddle margarine in esame prc~m tano una quantità di mono digliceridi superiore al limite cOn\entito dalle vigenti leggi. Inoltre, data la maggiore sensibilità dd metodo cromatogrofico ci è permesso offermarc che, essendo i risubti della seconda serie di prove (eseguite dopo un certo tempo) 'cmibilmente superiori a quelli relativi oll:.l prima serie di prove, i mono- digliccridi, prob::~bilmeme a causa di una scissione enzimatica av\·cnuta nono~tamc la presenza di acido sorbico, rendono ad aumentare col tempo. l.;na conferma della ,·alidità del metodo cromatografico ci \iene fornita dall'es:tme della Tabella n. 4 che illustra i risultati ottenuti dalla determinazione volumetrica, co.tfromati con quelli ottenuti dall'analisi cromatografica delle margarine in esame, prc\ ia aggiunta dello o,);;, di una miscela mono - di gliceridi. E' infatti po~sibile notare che mentre i dati derivanti dal metodo cromatogrnfico subiscono esattamente le \'ariazioni dovute alla noca aggiunl:t di mono- digliccridi, i ri~ultati del metodo volumetrico si mantengono su valori a~solutameme inaccettabili nonostante la tendenza alla diminuzione dell'errore coll'aumemare ddla quantità di censioanivi presenti.

Si ringraziano vivamente il dott. Tu/ho Rolognini ed il Pento chimico Piero Cane:i

pa la valida collabomzione prestata. RtASSUl'.'TO. - Gli r\urori hanno applicato il loro metodo di separazione e do,aggio dei mono- di- trigliceridi nei grassi emub•onati, alle margarine del commercio c ne hanno controllato i ri,ultati con quelli ottenuti con metodo ,·olumerrico ufficiale al periodato (HJO,).

RÉ stJMÉ. -

Le~ Autcurs ont applié lcur m~thode dt: séparation et dosage dcs mono-

di- triglycerides dcs grosscs émulsionnées, aux margarines du commerce et ils ont con tròlé Ics résultats ::tvcc ccux qu'ils ont obtcnus avec la méthodc \'olumetriquc offìciclk au pcriodate (HJO ,).

SuMMARY. - Thc Authors han: applied their method o{ !>Cparation and dmagc of mono- di triglyceridcs frorn emubion Lm to commerciai Margarine and they lnwt' controllcd the results with those ohtained with thc periodatc o(ficial metric method (H)O,).

Hl BLIOGRAFIA « Metodi uHìciali di analisi per gli olii cd i grassi», editi dal J\1inistero Agricoltura t' Foreste. 01CCKERT J. W., REisER R.: fourn. of the A.O.C.S., 33, 123- 126, 1956.

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PRt VETT O . S., Bur-;K

PA PAR I ELLO

G. f., St..l\lS CHl'LKARJITANA, '1\ti.l Rll HtGLCIIl: fourn. o/ tlze A.n.c.s .. 37·

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TROWBRI OGE

l 'lGRAtTO

6. - \f.

P.. BoARI t\.: Giornale di Medicina Militare, ). :;67,

H)C17.

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO- MILITARI ITALIA AN l'\ALI DI .'vtEDICIJ\:A NAVALE (A. LXXIII, <;ertembre - onobrc 19<}8): Terzt I., Piazzi E . : Uti lizzazione del plasma liofilizzato scauuto per la preparazione di soluzioni proteichc albuminichL u~abili come cc Plasmat:xpanders )); Moretti G .. Fofllanesi s.: Il trattamento della malattia da uccompressionc mt:diante pressurizzazionc in atmosfera di ossigeno puro. Rapporto di ricerca sulla prima sperimentazione umana; Russo V., D'Arrigo C.: Ricerca degli anticorpi fis~anti il complemento verso la CoxielLt Hurnetii in un campione della popolazione di Accra (Ghana); Russo V., D'Arrigo C.: Ricerca degli anticorpi fissanti il complemento \'erso la ~(iyagawnclla Ormitho~is 111 un gruppo di 'oggetti di Accra (Ghana).

ARGENTINA RE\'IST A DL LA SAJ'\IIHD MILITAR ARGE TINA (A. LXVI, n. t, gtnnaio- giugno rg67): Actts A. S.: I mmunit~t ontitetanica dd soluato argentino; Sire ix D. W., Marini F. A.: Sulla presenza di Bufotcnina nelle orine di ;chizo(renict; Schiavo ne E. L.: Controllo sanitario circa la distribuzione uell'acqua :mra\'erso installazioni fi,~<.: nell'Esercito degli Stati Uniti d'America; Fcrre1ra R.: risiopatologia dd periodo poH- operatono; Violante F.: Fisiop:Hologia pancrcatica - Ra~scgna :1n:nomo patologica; Frati H . /., Grobli C. W.: Ipertensione polmonare nellt: malattie ostruttive croniche; Frati H. / ., Grobli C. W.: l{isult:~ti tubercolinici c vaccina7ione con B.C.C. l ndagine nella classe del 1946; Lcgaspe H . .\/.: 'uo,·e e~pcrienze con 4 - 4 'Di~oamilloxi tiocarbanilida (D.A.T.C.) nella :l\SOCiazione con altri rubc.:rcolostatict nelle tubercolosi polmonari croniche; Ralsetro f. R . : T ratt<Jtnt:nti onopt:uicì funziomli aura verso correzioni maxillo dentarie attive; Abuin f. C.: Autosoccorso e primi soccorsi; Libarona f.S.: Applicazioni in mt·dicina Jcl siMcma calcolatort' Ji dati. RE\'ISTA DE L.\ SANIDAO MILITAR ARGl::J...:TJN,\ (A. LXVI, n. 2, luglio dicembre 1<)67): Stel A., Santoro A. F.: Occlusion<.: intestinale per invaginazionc dd diverticolo di Mcckel; Mudrovici O. R.: Rinitc atrofica e ozena; Ragnardli A. 1.:.'.: Valutazione colorimetrica del merrobamato; Rmwn E.: Gabinetti ui p~icologio e P'icopatologia e loro relazioni con le >euolc militari; Pecorara E.: Pulpcctomia. lndica:rioni eli niche e tecnica operatoria; Sanzol R. N .. dc Goreuein C.. H.: Malattie couvubin: nd l'infanzi:J; Villagran f. H.. Brandt G. H.: Epidrmiologia ddlc infezioni srreptococcich..:: Bagnare/li A. E.: Nuovi concetti nella prcparn1ione di ,o]uzioni ad u~o oftnlmico: Stel A.: Gastrectomia a cielo aperto; Stel A., Santoro F. A .. Girardi Cantaluppi C . . l. 1· .. Calaza f. M.: FL,iop.nologia uella malattia ukcro'a g.tstroduodenale; Stel .-1., Santo· ro F. A .. Giradi Cantaluppi C. A . 1'., Calaza f ..\1.: Stud io del m:J I:uo ulccroso gastro

-duodenale: Ortiz R. f., Marg11erattaz l. C.: Frattura e pseudo artrosi dello scafoide del carpo; Schiavone E. L., Ton·ado O. A.: Determinazione dell'arsenico nell'acqua con il metodo del dictilitiocarbamato di Plara; Stel A., Santoro F. /}.., Girm·di Cantaluppi C. A. V., Calaza f. M~.: Trattamento della malattia ulcero~a gastroduodenale non complicat:l.

FRANCIA LE MEDECJN DE RESERVE (A. 64, n. 2. marzo- aprile 1y6~): Petchot- Ha,qut· : L'attività del servizio sanitario dell'Esercito nella difesa opcrazionale del territorio: Gtrier L.: Salmonellosi e ~talìlococcie Ji origine alimentare e loro profilassi.

LE MEDECIN DE RESEKVE (A. 64, n. 3, settembre-ottobre rg6~): Demart1•: Le contusioni dclraddome.

INGHILTERRA JOURNAL OF TUE ROYAL AR~1Y MEDICAL CORPS (vol. 114, n. 2, 1461l): Drew R.: Progres~o del pellegrino. Studio delle relazioni tra malattie endemiche viaggi a velocità sempre maggiori; Eade A. W. T., lvfachay - Dick f.: Comparazio•1C fra una somministrazione quotidiana cd una a giorni alterni di chemioterapici nel u·at tamento della tubercolosi polmonare; Taylm· D. V.: Odontoiatria forense: Copperau/d 1. · Stecche pneumatiche; Car.co11 f.: Rottura spontanea della mi lza nella malaria da plasmodium viv:tX; Bennett J. H.: Agopuntura e moxibustione (cauterizzazioni cumnce mediante erbe secche): MacDermott R. C: Un nucleo chirurgico campale nel BornC'l. Settembre 1965 - marzo tg66. JOURNAL OF TilE ROYAL ARl\·1Y MEDlCAL CORPS (vol. rr4, n. 3· r(,l68): i.Assen H. P.: Alcuni aspetti medici della guerra controrivoluzionaria; Crotvdy f. P.: Fabbisogni di acqua nei Paesi caldi; Parker IV. f. C., Rt·ay H. A. f.: 5 casi di meningite nei~sniana ; Bradford D. H., Landsell- Smith D. j ., Hardy M.: Carenza di latta>i e pro\'a di tolleranza del lattosio; Horva1·d W. E. G.: Un metodo per la va lutazione delle aproglobine seriche; Thin R. N. T.: Sintomi premesrru;1li in donne che tentan-> il suicidio; Po111er J. G. P.: La scuola di Igiene nelle Forze Armate; Forsythe- Jauch W. E. l.: Un caso di paralisi bilaterale tipo Erb- Duclwnnc: MeerJ P. D.: Morso di ~erpente corallo malaiano. JOURl"AL OF TH E ROYAL ARMY MEDTCAL CORPS (~"o l. n4. n. 4, 1961l): Foster E. S.: Ortodonzia nell'Esercito; Samuel C. M.: L'ospedale himalaiano di San dhurst nel Nepal; MacNair D. l.: Apnea da susameton io; Huston f. J.: Stuilio delle infezioni urinarie croniche; Gavourin R .. Woodwar J.: Pneumo media~tino nella Medicina del Lavoro; Wamants L . f. F., Mar7ot D. H.: Relazioni \U pn.ienti psichiatrici ritornati in sen·izio.

SPAGNA .VfEDICil\'A Y CfRUGIA DE GUERRA ("ol. XXX. n. 3 - 4· marzo- aprile 1968) : Parrilla Hermida M.: Appunti storico sanitari sull'assedio di Gerona (r8o9): Hravo Oliva J.. Garcia Rodriguez J. A .. Rubio Clemente F.: Le ricerche batteriologiche nelk

470 pielondriti ed altri infezioni urinarie; Alvarez Perez R., Come::; y Gomez Sigler f. : 74" RIUnione annuale deiL\ssociazione dei ~fedici Militari ùcgli Stati Uniti; Fero Afort•no f. Samitier Azparren f., Cd ma Ddgado R .• Cola Car1llo f.: Cisti idatidea a lo caliunrone diaframmatica; Sola n<: Fahc ca\'ità renali; Gaft,e Urunengo C.: Recenti lavori .. ulk leucemie. MEDICINA Y C I RUG IA DE GUERRA (mi. X;\X, n. :;, maggio 1968): p,, rilla M.: La medicina in Spagna. Appunti ~torici; Merchan Vuzquez 1?.: Stato atwak del trattamento delle lesioni tendince; Dieguez Y gea F.: Determinnionc del piombo nel sangue e nell'urina; Diaz Vargur ."./.: Profilassi di alcune malattie da virus; Dome r1ech Coli F.: L'azione del prcdni~m· ndl'cvoluzione e nel trattamento ùclle faringiti c dclk faringotonsilliti. ~IEDICI .A Y CIRUGIA DE Gl' ERRA (vol. XXX, n. fi, giugno r<JO,<!): Domin gue;; Carmona Jf.: .Ytetereopatologia; .\funi::; Gonza/e;; f.: lnne~LO ùr organi.

MEDICINA Y CIRUGlA DE Gl.iERR.\ (mi. XXX, n. 7 H, luglio-agosto 196!lì : Alvarez Perez R .• Gomez Sigler f. f.: Una visita al W alter Reed Army Medicai Centrc. Purrilla llennida M.: La medicina sp:-~gnob. Appumi '>tori ci. Diez <;uscon A.: In fluenza patogcnetica del tipo di sutura nella neostomia gastro intestinale c nell'ub:ra post gastrectomia; Minano Padilla f. S., Remartinez Ruera M., Remartinez Buera H.: E\olut.ionc clinica radiologica ùdl'ulccra gastroduodenale trattata con mctronidazol (882) R. P.); Samitier Azparrm f.: Nuo\·i studi circa il \·alore diagnostico delle derivazioni precordiali di Di Maria~ Luo lrurzon P.: Progetto di barella articolata convertibile.

U.S. A. MILITARY MEDICINE (vol. 132, n. 9, settembre rg(q): Sr/uvat·tz M.: Dic~ib m ide dell'Acido D- Lisergico (LSD - 25): panorama della letteratura; Robbins C. H.: Contatori cù amplificatori della capacitn umana ad usare le in(orm~tzioni: l'oro U.S.A. nel campo delle ricerche mediche clcll'Escrciro; Wel!_c R. F.: Ulcera pcptica in adok·. ~enti cd adulti gio\ani: rnisione delle esperienze in un Ospedale generale dell'Esercito: FavaUt /3. IV., Alikes D. C.: Il trattamento dell'ulcera peptica nei \Ctcrani di guerra; Wescott f. W.: Una modifica del procedimento di Berry per l'incontincn7a urinaria dopo pro\tatcctomia; lAmbert C. f.: Tecnica di Darto~ Pouch per l'orchipcssia; Blairs S. M.: Il medico interno in p~ichiatria apprende dementi di amministrazione; Satin D. G.: Il posto dei fondi per la mcùicina preventi\·a mentak nella formulazione Ji un bilancio militare: organianionc della medicina pre\cntiva mentnlc per la comunità; Gunderson E. K. F.., Arthur R. f.: Prognosi delle m:tlattic psichiatriche nella Marina; Collins D. f. : Selc:t.ione psicologica dci sergenti istruttori: tentativo ùi esplorazione in un nuovo programma; Thomas C. A. : Psicoterapia di gruppo per paz·icnti orientati al ritorno in servizio in un Centro di trattamento psichiatrico dell'Esercito; Wallen V.: Lo cc shoc della cultura u cd il problema del l'assuefazione ad un nuovo am biente in terra d'oltremare: Laxar K.: Esecuzione ùella prova della lanterna cli Farnsworth in relazione al tipo c grado di ùifwo ùclla visione del colore; Rudd f. L.: .hpetti mcdici ùclla terapia di manipolazione: l'cstcmionc passiva; \fatmmoto T.: t\ rticolo speciale: mi trO\"a\·o nel centro dello scoppio atomico di Hiroshima. ~lfLITARY MEDJCII'E (\ol. 1 p, ottobre 19<)7, n. ro): Gi/bert D. ,\i ., Gremberg f. Jl.: Orientamenti in Medicina prcvmti\·a nel Vict - Nam; Nrch M. V., Di-

mond F. C.: Risultati dell'agopuntura Viernamita osservati al Secondo Ospedale Chirurgico; Groodrich /.: Sgombro sanitario di urgenza in un battaglione di fanteria nei Sud- Vice- Nam; Jenicek J. A.: l nuovi aspeui dell'anestesiologia nel Vie t- Nn m; fakson F., Eade K. M., Beamer J., Clark R.: Gravi lesioni del capo \'Criticatesi in reclute di Marina durante incontri di lotta (addestramento nello judo); Sparberg M., Knudso•J K. B., Frank S.: Spruc tropicale dalle filippine: resoconto di 3 ca~i; Il erma n M. N., Sandok B. A.: Sintomi di conversione in un caso di sclerosi multipla; MacKenny E. M.: Storia del trasporto mediame autoambulanze; Brown C. T.: O. llcnry il Farmacista; Lcaver M. C., Kempe L.: Cisti durale in via di sviluppo del canale spinale ri~ultame in paraparesi.

MILITARY MEDICINE (vol. 1_p, u. 11, novembre 1967): Hardaway R. M.: Ricerche chirurgiche nel Viet- Nam; fackson F. E., Hart G., Bonneson C., Young S. B.: Ematomi intracranici silenti: loro diagnosi e trattamento; Jv!atsumoto T., Hardaway R. M., Dobek A., Noyes H. E.: Infez ione di ferite da combattimento provocat:: negli animali mediante l'uso di vari tipi di terriccio; Mar·shall f. D., Ouy D. V., Gibson F. L., Dung T. C., Cavanaugh D. C.: Ecologia della peste nel Viet- Nam: wpi commensali e loro pulci; Rourne P. G., San N. D.: Studio comparativo delle malattie neuropsichi:t· triche nell'Esercito degli Srari Un i ti e nel! 'Esercito della Repubblica del Vie t- 't'a m; Shields C. E., Ca m p F. R.: Determinazione e schedatura dei gruppi sanguigni in condizioni campali: Dodgen f. C., Brickman f. R.: Psicoterapia di reclute della Marina clisambiemate; /Vinter E. P., Cadigan F. C., Thiemanun W., Cava11augh D. C.: La profilassi della malaria; Odgen l. W.: Tnfczione dello spazio aponeurotico in un p:~ ?:ientc :~ffetto da pemhgo.

NOTIZIARIO

NOTIZIE TECNICO - SCIENTIFICHE

Messo a punto un siero contro il rigetto dci trapianti? Un port:lvoc~ c.lcl Centro J\lec.lico c.lell'Untvcr,ità c.lello Stato del Colorado ha d:1w notizia uffici:~lc c.lella pn:para7ìone di un ~H.:ro capace c.lt bloccare il rigetto di organi trapiantati da parte dell'organi,mo ospite, che come è noto CO\titui,cc il maggior rischi., negli interventi di trapianto di organi. Il siero avrebbe di gin d~11o 'orprcnc.lenti risultati soprattutto in an imali, ~ia in ca\1 c.li trapianto di rene, sia di fegato. Esso viene preparato introducenc.lo nell'organismo del ca,·allo noc.l1 linfaùci, pezzi c.li ùmo o c.l• milt.a Ji pron:nienta umana. ec.l estraendo successi\·amentc ti siero c.Ia! 'angue dell'animàlc così preparàlO. L'azione c.lcl siero '' l' ~plica a livello dei globuli bianchi, che '>ono appunto le cellule depurate a combattere i corpi estranei c comunque tutto ciò che viene introc.lotto nell'nrganismo dell'uonw (germi, proteine, espianti). Il siero \iene indicato con la sigla " ,\lg ,, che significa globulina antilinfocio •.o (an6lynphocitc globulin).

Scoperta una nuova tecnica per impedire il rigetto del trapianto. l.Jn gruppo ùi mec.lici ùeii'Umversità del Texas, a (;ahc,ton, ha scoperro una ux mca capace di ri'>Ohere uno c.lei maggiori problemi conncs'i al trapianto di organi nc.:t pazienti, cioè il pericolo che l'organismo respinga le parti trapiantate. La chiav<.: del sistema (: costituita da una consistente riùuzione del numero c.lci lin[ociti nel ,i~tc.:ma linfatico ùd paziente 'ul yualc si opera il trapian to. In pratica, si raccoglie la linfa c.lel paziente, tog lienciola c.Ia! condotto toracico all'altct.7a del collo. ~i rimuo,·ono i linfociti c ~i restituisce quindt il fluido al corpo aura,erso una Yena. Lo scopo di questa opcra7ione è quello c.l1 far diminuire la capacid dell'organismo di attaccare cd uccidere i tcs~uti estranei in esso inseriti. Secondo molti immunologt, infatti, il ruolo dci linfoc iLi non è quello di combattere le infezioni, m:l ~• ppunto tjuel lo di dife ndere il corpo dai tes,uri estr:lnei. Un:1 ,·olta conc.lizionato in questo modo il corpo del paziente, il rr.1pianto di organt può essere condotto a termine fclicementt. A queste conclusioni 'ono giunti aicuni studiosi deii'Uni,ersità del Texa~ din:tti dal c.lott. H :1rry Sarles, che ha lcnuto a Gahc~ton una relazione sull'argomemo. La tecnica c.lescritta (: ~lata sperimentata in quattro operazioni per il trapianto Ji reni nel perioùo compreso fra il 2o e il 30 d icembre ùcllo scor~o anno, ma essa, semprc secondo il dott. Sarles. potrebbe essere impiegata con succe~\0 anche per il trapianto cardiaco.

473 Il dott. Sarles ha detto che nessuno dei suoi quattro pazienti ha mostrato, in seguito all'operazione e alla riduzione al ro% del numero dei linfociti , una qualsiasi incapacità a combattere le infezioni, nè si è reso necessario alcun trattame nto di radiazioni contro il pericolo dì un rigetto del nuovo tessuto.

Studi sui trapianti m Francia. Per la prima volta un trapianto totale del pancreas è stata praticato su un cane che, cinque mesi dopo l'operazione, sopravvive in condizioni soddisfacenti. L 'esperimento è stato realizzato dal pro f. Claude Romieu, di Montpell ier. I lavori per il trapianto del pancreas sono condotti a Montpellicr congiuntamente con le ricerche per il trapianto del fegato. l ricercatori operano in due direzioni : il trapianto sostitutivo totale, che permette di sostituire l'organo malato con un altro organo funzionalmente valido, e l'epurazione extracorporale attraverso un fegato di suino, che consenta di supplire alla funzion e del fegato deli.cientc.

Si ridà con trapianto l'udito ai sordi. Il primo trapianto di un orecchio interno di una persona morm, su un'altra persona,

è stato effettuato con successo, per la prima volta al mondo, nella clinica universitaria di Salonicco. L'orecchio intero era stato prelevato a una persona morta in seguito a uo incidente stradale circa t3 giorni prima. L'operazione, intesa a ripristinare il senso dell'udito in un operaio quasi completamente sordo, è consistita nel trapianto della membrana del timpano c degli ossicini dell'orecchio interno, staffa, incudine e martello. L'intervento, durato due ore, è stato compiuto dal prof. Yannoulis, primario della Clinica Otorinolaringoiatrica dell'V nivcrsità di Salonicco.

Costituita a Los Angeles la prima banca mondiale di organi per il trapianto. Sette ospedali di Los Angeles si sono umn per formare la «prima banca mondiale di organi)) che, prelevati da cadaveri, saranno conservati per essere utilizzati in tra· pianti da eseguire con urgenza. La banca sarà chiamata « Società dei trapianti di Los Angeles >>. Gli specialisti della banca analizzeranno gli organi dei donatori prima dci trapianti, in modo da stabilire la compatibilità dei tessuti tra donatore e paziente, diminuendo in tal modo i rischi di rigetto. l sette ospedali cominceranno con il costituire riserve di reni per passare quindi ai cuori, ai polmoni c ai fegati. Per evitare complicazioni legali, gli organi saranno prcle,·aci soltanto con l'autoriz. zazione dei « donatori » e dei loro familiari. Le caratteristiche degli organi saranno trasmesse ad un calcolatore elettronico, che sarà in grado di paragonare quasi istantaneamente i tessuti del «donatore» e del paziente; e di confermare senza perdita di tempo la prevedibile percentuale di riuscita dell'operazione. La banca di tessuti conservati. Una delle banche più grandi e più efficienti nel mondo si trova all'Istituto di Pa· rologia dell'Universirà di Humholdt nella Berlino - Est. Qui, da dieci anni si lavora in-

474 !.tancabilmcnte a conscn-arc le ,·arie parti dcll'organi,mo umano, come os,a, rendint, fasce c tessuti, in modo che po,sano essere riutilizzati nnchc dopo anni. Ln banca ha una vasta clicnrcla, rappresentata da oltre 200 cliniche della Repubblica Democratica Tedesca. I collaboratori dell'l\tituw producono annualmente diverse migliaia di con \CnC di tessuti umani ed animali. La con\c:n ;l/ione dei materiali preparati a'' iene at traverso l'es\ICC:l!nenro a freddo (liofilizzationc). Al momento dell'uso, i tc~'uti sono mc~si prima in molle in solu7ionc steri le.

Una nuova macchina per conservare gli organi. l laboraron \'ickers di Ascot hanno messo a punto una macchina che.: pcrmettc::rJ di conservare in perfetto 'taW gli organi umani destinati ai rrapianti, per l::t durata di quarantotto ore. Questo importante annuncio. offre: un nuo\ o. importanti~\Imo contributo alla chi rurgia moderna. facilitando operazioni comr quelle compu11e a Città dd Capo c Palo Alto. Come è noto, i trapianti dd cuon: compiuti nel Sud Afric~1 e negli Stati Uniti sono \tali resi particolarmente diffici li dalla nt'C<'s\i t:l di rc~tringcrc al minor tempo possibik il distacco fra il momento dcll'a;portazione elci muscolo cardiaco dal corpo del donatore c tluello dell'innesto nell'organi,mo della pt:r\Ona da sah-are. La macchina creata nei lahorarori di Ascot consente a!!li organi che '1 ~ono rinchiu'1 di essere «alimentati» in permanenza con o,sigcno e con pfa.,ma sanguigno. Gli organt asportati continuano così a fu nzionare come se fossero rim:1~ti inseri ti i11 un corpo um:~no, nella attesa di venir tra,fcriti nel nuovo organismo pre~cclto per riccverli. La nece,sità di rimuo\ere il cuore del donatore da un cadavere ancora caldo mentn il corpo della persona prcscelta per il trapianto era tenuto a torace aperto \U un vicino ta,olo operatorio a\'C\'a gc:ner:no una serie d1 problemi d'ordine morale e psicologico. Fra l'altro non era stato possibile dissipare il wspetto che la morte di un paziente, ormai condannato, potesse essere in qualche modo « affrettata n :Ilio scopo di f:1r combaciart i tempi dell'operazione. L'invenzione di Ascot n·nderà adesso possibili anche: 1 trapianti a di,tanza, nd ,c: n so che gli organi da innestare potranno essere trasponati per 'ia aerea da un luogo all'altro. Perfino i trapianti inrcrconrincnt:lli (il cuore d i un asiatico donato a un europeo c viceversa) diventeranno :Htu:lbili. La banc:1 mondiale degli organi umani potrà fìn al mente essere costituita, come: era negli ampici dci clinici d i tutto il mondo.

Occhi donati al mondo per il trapianto. Mentre doppcrtutto J'jntercssc: è ancora molto vivo per la chirurgia di sostituzione d1 orgaQi, Ceylon sta rifornendo il mondo d'un " ricambio >• assai prezioso: l'occhio per il trapianto della cornea. Giù più di 125 persone nelle ,·arie pani del mondo hanno riac quistato la 'i sta grazie alle cornee inviate da Ccylon. Sono bambini ed adulti che vivono nel Brasile:, a Singapore, nel Pakisran, nella Corea del Sud. nella Tailandia, nel \'ietnam del Sud ed in molti altri paesi. Ccylon si trova jn una posiz ione tale no n solo da soddi >f:! re le proprie richieste di cornee umane, ma anche da invi<lre gli occhi alle altre parti del mondo pcrchè la maggior parte della sua gente, C\SCndo di religione buddista, considera un atto molto mc· ritc\'Oie il donan· i propri occhi dopo la morte:.

475 Gli occhi sono donati al mondo dalla Banca Intcrn:JJ'.ionalc di Occhi, i~tiruit:J :1 Ceylon tre anni fa. Le: cornee umane \'engono fornite all:1 Banca da un'Associa'l.ionc di Donatori di Occhi che conta oltre 25o.ooo pcr!><>ne, fra cui 'i trovano anche il Go,crnatore Generale cd il Primo Minimo di Cnlon. L'invio degli occhi :1nicnc gratuitamdmc col perme~~o speciale della Socict~ d1 trasporti ncrei internazionali. Recentemente, la Banca di Ocrhi di Ceylon ha preparmo una speciale cassetta per il trasporto ùcgli occhi capace di con\crvarli fino a 40 ore. La Banca è ora in condizioni ò'mviare occhi freschi negli angoli più remoti Jd mondo. Si calcola che 'i )>ono so milioni di pusone affcuc Ja cecità, di cui la maggior parte di queste vivono nell'Asi:~ c nell'Africa. O ttanta milioni di americani si dichiarano pronti a donare cuore od altri organi per il trapianto. Ottanta milioni di americani (il 70% della popolazione adulta) s:~rebbero disposti in caso di morte a donare il cuore o altri organi per operazioni di trapiamo. Lo ha rilevato un ~ondagg10 d'opinione oeguito dall'hituto Gallup. Gran pane di coloro che sono contrari a mctt~·re il proprio corpo a Ji~posizione dt'lla scienza hanno motivaw la loro po~izinne a~>crt·ndo di c''cre «troppo vecchi ll per e~~cre di utilità. L'inchiesta Gallup rileva che nunostant\: l'enorme numero dci potc:nziali donatori, i chirurghi continueranno ad avere difficoltà nell'csccuztone dei trapianti. Organt come il cuore e il fegato, tnfatti, devono essere traptantati a poche ore di dt~tanza dalla morte del donnton.. Un'altra difficoltà connessa alle operazioni di trapia11to è: il loro aspetto legale, ,·ak a dire il consenso dci parenti del dd unto di U\arc i suoi organi. Qucst 'ultima difficolt;,, comungm·, potrebbe ~·,\Cr superata \C in futuro le persone disposte a donare i propri organi in ca\0 di morte portassero 'eco una 'pecie di • e<lrta di identit:l ., che autoriz7.as~e i medici a prelevare gli organi )>Cnza dmcr attendere l'approvazion~· dci parenti. Una propo~w di legge in tal senso ~ allo studio. A parte i motivi d'età, coloro che si sono dichiarati contrari a clonare i propri organi hanno citato moti\ i di carattere religioso o hanno manife~tato dubbi ~ulle probabilità di succcs\0 dei trapianti alla luc( delle anualt cogni7ioni della scicn/3. D isintossicazione del san gue umano attraverso il fegato di maiak. Alcuni chirurgi au~triaci insistono sulla necessità dt perfezionare la tecmca delle perfusioni di dialisi attraverso il fegato di animali per eliminare le \OStanze tossiche. Migliorammti nella terapia di stati epatici com:ttosi furono già ottenuti inrcrc:.tlando un fegato animale, connesso con la circolazione del paziente. Si procede, come segue : dcpo l'cpatecromia, si controlla la capacità funzionale del fegato di maiale, facendo delle perfusiom dell'organo con una macchina carclio- polmonarc riempita di sangue umano. Mediante numerose prove epatiche si può dimostrare che il fegato irrorato conserva la sua funzione durante il periodo di osservazione della durata di tre ore. Cosl, per es., ~i è visto che il fegato isolato elimina ancora la bromosulfalcina cd il rosa bengala ra· dioattivo nella bile. Questi esperimenti lasciano sperare che le pcrfu,toni di dillisi at traverso il fegaw di animai<.: diventino presto attuabili. Derivazione del liquido cefalo-rachidiano nella cistifellea. Per circa ro anni si è consic..lcr:Ha efficace nel controllo dell'idrocefalo, la der i' aziom: del liquid(J cefalo - rarhidiano nel circolo sanguigno; ma con i metodi attuali gli .rhzmts

si o~truiscono o si spo\t:tno frequentemente, per cui è spesso difhcile che continuino ad essere efficaci. l'ella derivazione atriale o intraperitoneale, il tubo è mes~ in genere a 2 rnc~i di distanza dalla nascita; poichè il drenaggio deve essere continuo, è necessario adeguarlo ali:! crescita del bamhino. Un nuo\O dispositi\o di shunt \Cntricolo peritoncale è ~lato messo a puntO dal dott. R. H. Ames, di Greensboro (Carolina del Nord), mediante il quale è possibile controllare se la derivazione funziona bene o se un punto di entrata si è ostruito per le inic7ioni medicamento~e o per il preJjcvo di liquido. Possono, però, insorgere talune complican.t.e, di cui le più frequenti ~ono le sctticemie e le trombo - embolie. Pertanto, i dott. H. Camphell e P. Kramer, <.li lndianopolis, hanno pensaLO (Médecine et Hygiène; XX\', 47o; 1967) di derivare il liquido cefalo-rachidiano nella cistifellea. per eliminare questi pericoli. Questo nuovo intervento è o;rato praticato in 15 pazienti che avevano presentato gravi complicanze per uno shunt, La puntura dell'osso iliaco nella diagnosi ematologica. U. Tre~ke vede 'antaggi nella biopsia dell'o,~o iliaco di fronte alla puntura sternalc In anestesia locale Jdla cure c del periostio, dopo una piccola tncisione, .,i introduce l'ago alla di . . tanza di 2- 3 cm lateralmente dalla spina iliaca anteriore superiore, pcnc.:trando per circa 2 cm nell'osso stesso usando un piccolo martello. Con mo' i menti ro tatori si estrae un cilindro di madollo che viene subito fissato in formalina al 10° ., . Dopo 3 giorni lo si decalcifica con Titriplex. Successivamente ~i colora con metodo normale per stri~ci di sangue. La biopsia del midollo o~\eo dà delle indicazioni importanti nelle seguenti emop::atie: rc.:ticolosi, miclofìbrosi ed O\rcomiclosclerosi, policitemia \·era, pan citopenia di diversa eziologia, metasta~i midollari di tumori maligni. Prelievo di cilindri di sostanza ossea con il trapano da dentista. In caso di sospeuo di un'emo od oMeopatia, essendo necessaria una biopsia ossea per chiarire l'esatta diagnosi della malattia, può riuscire utile la tecnica di prelievo osseo. come la si pratica nell'ospedale di Rudolf- Virchow a Berlino. Si procede nel sc~:,ruenre modo: seòe preferita per il prelievo l: la pane della crc.:sta iliaca ... ituata in prossimità della spina \Cntrale. TI paziente rice,·e 45 minuti prima del· l'intervento daagnostico una fiala di Scophedal. Pre,·ia disinfezione della cute, s'iniettano nella regione cutanea c periostea 10-20 mi d'una soluzion<.: di xilocaina all't% con l'aggiunta di t mg 0 ' d'epinefrina. A\ venuta l'anestesia con incisione lunga 4 cm si tagliano la cute, il !>OtiOCutaneo ed il penostio in un colpo solo. Poi, con l'aiuto d'uno stacca- periostio e di uncinetti divaricatori, si sposta il periostio e, delicatamente, si appoggia sull'osso messo a nudo il trapano d'un apparecchio dentistico, messo sul massimo dci giri ( 12.000 al minuto). Il trapano t: portato per tutta la sua profondità attraverso l'osso compatto nello spazio spongioso. Continuando sc.:rnprc a girare, si estrae nuovamente il trapano facendogli percorrere la stessa via. [n tal modo si ottengono dei cilindri ossei della lunghezza di 1-1,5 cm e del diametro di o,6 cm. Il vantaggio di tale metodo consiste nell'oaenere delle particelle ossee che siano sufficientemente grandi e non danneggiate mccc:1nicamentc. Colorazione vitale col blu di disulfina. t'ella Clinica chirurgica di Mannheim si adopera con vantaggio la colorazione \'Ì· tale col blu di disulf1na per fare la distinzione fra il tessuto vivo c quello non più irro-

477 rato, distinzione che nesce straorJinanamente difficile ne1 'a\tÌ difetù cutanei, negli schiacciamcnti e nelle u~tioni. Il metoJo consiste nell'iniettare lentamente per endovena una soluzione d i hlu di disulfina a l 1o·'.,; negli adulti, la Jo\e è di 20- 40 mi, nei bambini bastano - a seconua dell'età - da 5 a 2o mi. Dopo un minuto, q uei ~cgmen ti del corpo che sono ben irrorati cominciano a presentare una colorazione evidente. Dopo 3-5 minuti, tutto il corpo ha acqui~tato un colore blu - vcnlc intenso, ad ccceztone di quei segmenti che non ~ono più irrorau dal ~angue. La ~o,tanta colorante 'iene climi nata in .;8- 72 ore. Uf<.:tti collaterali neg:ni'i non furono o~~en ati. La colorazione 'i tale permette l'escis,ionc precisa della fcnrJ. Il procedimento può e~scre anche adoperato nelle suture cutanee. fn caso di colorazione incompleta \t Je,·ono asportare k ~uture te~e. Anche nell'ulccra radiologica, la colorazione \'itale pcrmcllc di dett"rminan.: i limiti precisi della necrohio~i.

Utilizzato in chirurgia un nuovo materiale plastico. Un gruppo ut .,on111att americant Jcli'Istttuto :--Jazionalc della Sanità h.1 ..coperto, qua~i per caso. che una fibra sintetica molto u .. ata nella confctione di te~suti c accessori

per donna, ad e-;empio le cinrure, si prt:,ta ottimamente per la fabbricazione di tubetti di p l a~tic::t che vengono inseriti negli organ ismi viven ti nel cor'o di particolari intcr venti chirurgici. Si trana di un matenale plaMico prodotto da una nota '>ocictà di prodotti chunici che t: generalmente cono.,ciuto sono il nome di lycra. TI dott. Lc\ter Goodman, uno degli c;cit:nzi::tti, ha detto che il materiale è risultato molto più forte e resistente det composti di silicio e gomm.t che sono stati finora i preferiti dai mcdtct. 11 lycra è stato usato ad esempio come can::tlc conduttore inserito nelle arterie del paziente per una '>pcciale pompa di sostegno del vcntricolo sinistro del cuore. In uno di qucqi particolari esperimenti, eseguiti 5U animali, la pompa è rimasta in funzione per n giorni consecutivi rìmancndo imatta. Inoltre il lycra si è dimo.,tr:.tto biologicamente inerrc; esso, cioè, non inquina ti sangue con cui viene a comano. Questo ~ondo elemento l- di importanza fondamentale per la riu!>Cita degli interventi chirurgici. L'idea di usare il lvcm per questo tipo d i esperimenti venne a un collaboratore del dott. Goodman memrc osservava la moglie immergere una cintur::t nella la,·arricc.

Adesivo a spruzzo per arrestare forti e morragie interne. Il don. John f. Ko,arich, dell'l~tituto Ricerche deli'O,pedalc ~ilitare · Walter Recd >• di \Vashington, h:t messo a punro un nuovo adesivo :1 'pruzzo capace dt arre,tare efficacemente c r::tpidamente le emorragie interne. La ~mtanza adesiva è una plastica \ intcti c:~ nota sotto il nome d i n - hutilcianoacribto. Quando viene spruzzata su superfici bagnate si a,ciuga q ua~i iHantancamente formando intorno all'organo le!>D una sottilissi ma pellicola che arresta l'emorrag ia. Secondo il dott. Kovarich l'adcsi\01 dopo quattro anni di esperimenti che iniziai mente non a vevano avuto successo per la presenza di sostanze tos~iche nell'adesivo .,tes!>O, è \tato infine impiegato con successo su ~oo animali presso il 1 Walter Reed 11, arre'tandone il dis\anguamento. Gli animali ~tessi sono regolarmente soprawissuti \enza apprezzabili reaziont rossiche. Successi,·amcntc la sostanza a spruzzo \.: stata inviata allc unttà sanitarie nel Vtctn:tm per essere utilizzatn nei casi di emergenza. Al nuovo prodotto viene attribuito il merito di aver g i:a ~a h· ato la vita :1 qu inuici '>old:Hi americ:111i gravemente feriti in com h:~uimento .

Il dott. Kovarich sostit:nc che il nuovo pn:parato non presenra effetti LO)~ICI noti. ma dovr;Ì essere provato per diversi anni prima che po~)a entrare \enza alcun pericolo nell'uso clinico. (Notiziarto Sctentifico Tecnico USIS, 9 - 1967). Se ~i dimostrerà eHeuivamenre innoc\JO come nelle recenti C\pcricnze all'Istitu to " W alter Rced ''• il nuovo prodotto potrà rimpiazzare le \Uture in molti tipi di imer ,·enti chirurgici. panicolarmentc in situazioni campali. Con ulteriori perfezionamenti il nuo'o adcsi,·o plastico a pro'<iugamento rapido potrà eventualmente essere collocato an che ndlc rassette di pronto soccorso.

Lo zinco nella cicatrizzazione delle ferite. E' Mato dimo,rraw, da un esperimento condotto in un ospedale amc::ricano, che la presenza di zinco nel nostro organi~mo ha forti poteri cicatrizzanti. Due gruppi di gio vani a\ iatori. tutti sottopo~ti alla mt·Jc,ima operazione chirurgica, ~ono stati impiegati per fornire la Jimostrazione: ad uno elci due gruppi - compo)ti ciascuno di ro inJi vidui - è stato somminiMraro per ,·ia orale il solfato di zinco in capsule tre Yolte al giorno, mentre l'altro gruppo non ha subìto alcun trattamento. La cicatrizzazione Jclle ferite operatorie è risult:na notc\'ol mente accelerata nel primo gruppo rispeno Jl secondo. Dopo soli 45 giorni si era verificata nei primi la riformaziont• completa dell'cpi telio, mentre negli altri la ~tc"a circo~tan7a ~i è ,·erilìcata ,olo dopo '!o giorni. La ~piega7ionc del fenomeno? S1 'a che lo zinco t(•nJe a concenrrar~i, ndl'orga· nismo umano, nella pelle c ncll'epitdio. Esso è presente, in particol:lrc, in un certo nu· mero di l' nzimi che probabilrm:nte esercitano un meccani~rno importante nd proce~~o cicauizz~mtc. Di particolare interesse è ri~ultata a tale proposito un 'o~~en·az1one colla terale agli studi 'ugli effeui della pre~cnza di zinco nell'organismo: la concentrazione di zinco numcnta note\'olmcntc nell'trrina di un individuo ferito.

Radiotossinc: un'arma contro il cancro. 1'\ell'lìnione Sovietica ~ \tata c.lata notizia di una scop<.rta che \Cmbra CO\llluirc un importante contributo alla lotta contro i tumori. Il comitato governati\'o deii'URSS per le scoperte c le invenzioni ha preso ano di una scoperta di Akxander Kuz.in, socio corrispondente dell'Accademia delle Scienze deii'URSS, e di Lidia Krjukova, libera do cente di biologia, che in 'cgnali sottopmti a raggi gamma hanno ri\Contrato la presenza di sostanze capaci di fermare la crescita delle cellule cancerose c dci tumori maligni. Probabilmente gli cspcnmenti compiuti d:1 questi due ~tucliosi presso il lahoratori<J di radiobiologia dell'Istituto di fìsica biologic:J dell'Accademia delle Scienze dcll'URSS non wno stati molto di\'eni da quelli degli scien7iati d'alrre decine di centri 'cientifìci Jcl mondo. Alexander Kuzin e Lidi a Krjuko\ a ,i erano propo~ti di \tu d i are il mecca nismo dell'azione delle radiazioni sull'organ ismo. Cercando le so~tanze che fungono da veicolo dcll'aziont· delle radiazioni sull'urga nismo, queMi due \tudios.i mO\cm·iti hanno fatto un esperimento e~tn:mamcntc ..cmplice. I fanno esposto alk radia7ioni una sola foglia di una pianta. Dopo poco tempo la crescita delle cel lule si è intcrrona non soltanto in (!UCSta fogl ia, ma anche in zone schcrmatc contro le radiazioni. Quando alla pianla è ~Lata tolra la foglia contaminata, la crescita è ridivenuta normale, com: \<.: si iosse interrotto l'influ-.so deleterio di so~tanze comparse nel punto della contaminazione. T~1li sostanze, cu i è stato dato il nome convenzionale di radiotm~ inc. ~o no ~rate cMrattc da foglie contaminate di lino. menta c patate. Comer\'ate in un ambiente arti ·

479 ficiale, hanno mantenuto la loro capacità di modificare la crescita dci tessmi. Probabilmente è stato allora che il Kuzin l' la Krjukova hanno intuito che le radiowssinc pote''ano ostacolare il rapido ::,\ iluppo delle cellule cancerose. L'esperimemo sncntifico è stato coronato dal succe-.,o: ndle culture di tcssuu c nelle cavie è swto riscontrato che le cellule dci tumori sono scnsibili all'a~:ionc delle so,tanzc create dalle radiazioni. Gli esperimenti sono stati compiuti su cinquecento topi e raui, che present:nano tumori di \'ario genere, pro,·ocari artificialmente. Persino i peggiori rumori, come i sarcomi M · r e 45, che di solito fanno perire l'animale in dodici- ,enti giorni, Jopo sei iniezioni hanno cominciato a ridursi. L'effetto curativo delle radiorossine è stato controllato prc,so l'Istituto di oncologia clinicn c sperimentale dell'Accademia di Scienze Mediche ddi'URSS.

Un nuovo canccrostatico efficace ed eco n om ico.

l':ell'lnslllute /or \fuse/e Re•eùrch del ,\fanne Riolo.vcal Laborator,1, il prem1o 'obel Szcnt Gyi.irgyi h:l po:uto dimo,trare l'c,i~renza, nelle cellule dcgh organismi multicellulari , di due so;r:1nze antagoniste, che agiscono sull'accrescimento cellulare: l'una promina -che lo accelera: l'altra- retina - che lo ritarda. Quest'ultima, senza dubbw più ìntrrrs,ante. frena anche la crescita delle cellule tu morali. Già da 2 anni Szent Gyorgyi :l\e\a isolato l!UeHe due: <;os~anze, chimicamente apparentate:, in ,-ari te~~uti vegetali ed animali (timo, grossi \:ISi, muscnli, tendini): in questi ultimi te%uti, nei quali la retina è in eccesso, raramente si sviluppano tumori. Ulteriori \tudi fecero rilevare che la retina era chimicamcntt• ~imile ad un derivato del meri]- glioxale, che esercita efferto inibitorio sulla 'intesi delle proteine. E' da rilevare che ~in dal I()Oo, prima c•oì: che s1 fo\se supposra l'esistenza della retina, E. F . J. An et, della Dittision of Food Preservation an d Transport, in Australia, aveva sintetizzato un prodotto ~imi l e. scomponendo la difruuosilglicìr;:l mediante la degradazione del fruuo,io da parte della glicina. Si tratta Ji un proc«limcnto d1 preparazione: semplice e poco costoso. Yfedi:mte un altro metodo, la retina potrebbe essere prodotta in talune frutta con la semplice cottura. E', p'Crtanw, pos..ibile sintetiz;rarc la rerin:1 su vasta sc::1l:t. Si avrà, cos~, un farmaco narurale, non tossico t' di basso coMo. capace di controllare e di ritardare la crescita Jel cancro.

Enzimi nella lotta contro il cancro. Forse un enzima c i aiuterà ::1 combattere certe fonne di cancro. Alcuni stud•osi del Sloan Kcttering Canccr Centrc di Ncw York, sperimentando l'asp:1raginasi, ~i sono accorti che tale enz1ma molto probabilmente agisce sulla differenza fra cellule normali e quelle carcinomatosc. L'asparal!inasi demolisce l'aminoacido asparagina che le cellule carcinomatose non ~arcbbero in grado di stntetit.zarc. La loro prolifcrazione potrebbe dipendere.: cbll'asparagina prodoua dalle cellule normali. In tal modo, l'asparaginasi potrebbe privare le cellule ca rcinomatose di questo aminoacido, distruggendosi nei liquidi organici. L'asparaginasi fu 'ommini,tr:lta ad St pazicmi. In 13 dei 24 bambini affetti da leucemia li nfohlastica acuta. i risultati otrenuti furono " fa"orevoli "· La remis,ione più lunga fu di 34 settimane.

L'enzima fu somministrato pure a 19 paziemi con lin(omi o con altri tumori solidi. Una " regressione totale " fu osserYata soltanto in un ca~: un paziente con melanom;~ maligno, curato con asparaginasi per tre setùmane, sette giorni dopo una ~ingoia do\(: di ro mg di vinhlaMina. Tuttavia, questa nuo,·a cura presenta una :.cric di problemi. uno dei quali è 1.1 \carsa disponibilità dell'enzima. Inoltre, la ~ua preparazione è difficile e costosa e non sempre si può garantire la completa atossicità. Dagli esperimenti risulta che l'uso d1 dosi massive per un tempo relativamente breve può causa re non solo u na sensibilizza zione allergica, ma può anche ridurre la possibilità di compars::~ di "cclluk modifìcatt resistenti ''· Il rischio di queste due conseguenze può essere ridotto soltanto dalla cht mioterapia concomitante o successiva con un agente che :1bbia delle proprietà tanto an tileucemiche che immuno - soppressive. Prima di aver chiarito q uesti due punti, non ~i può :1ncora stabilire il potenziale di efficacia dell'asparagina nella terapia del cancro umano.

G ra nuli di cromo radioattivo: nuova arm a contro il cancro. La CommissiOne Americ:1na dell'Energia Atomica hn annunciato nel suo rapporto annuale al Congresso di aYcr messo a punto un nuo,·o trattamento dd cancro urilizzando granuli di cromo radioatti\O collocati nell'organismo del malato. l granuli vengono in trodotll net ressull malati sia con un disposiù' o di inic;rione ad aria compres•a, si.1 con un intervento chirurgico. La Commissione dell'Energia Atomica ritiene che questa tecnica ~ia prderibilc ag11 altri tranamenù a base di radioatti,ità, in quanto i granuli di cromo radioattho pos sono essere lasciati nell'organi•mo del paziente in modo permanente a causa della duratn relativamente breve della loro radioattività. La Commissio ne aggiunge che risultati promettenti sono ~tati ottenuti su un piccolo numero di malaù curati con tale procedimento.

Detcttore autom atico di cellule cancerose. E ' stato messo a punto da taluni ~tudio~i, diretti dal prof. Y. Yamamur<t, dell' l,;n l· versid di Osa ka, cd uti lizza sim ultaneamente le varie possibilità di detezione elettronica per svclart' le cellule cancerose prcJe,·ate dalla regione malata. Que,ti studio\i hanno notato che i nuclei delle cellule cancerose sono sensibilment<: più grossi d i quell i delle cellule normali. L'app:trccchio messo a punto dirige un raggio luminoso sulle cel lule da esaminare e svela le cellule cancerose dalla quantità di luce che penetra il loro nucleo. Questa luce cambia di intemità secondo le dimensioni dd nucleo. Le anomalie rilevate sono amplificate e trasmesse all'ordinatore, che classifica i nuclei in 5 ti pi ~econdo la loro estensione e registra il nu mero totale dci nuclei in ogni tipo. L'apparecchio misura 1 m di larghezza, 2 di profondità e 2 di altezza; si pensa che po~~a essere di valido aiuto nella lotta contro il cancro, dato che le possibilità di guarigione dipendono - come è noto - dalb prccocità della diagno~i e della cura.

Il cancro, malattia psicosomatica? Una mente serena cd unn i nfanzia felice proteggerebbero contro il cancro, la cu1 causa andrebbe spe•so ricnc:na nei gr:t\ i stress psichici. a w i l'uomo, oggi, Ya soggetto.

Questa è la nuova ipote~i avanzata al Congresso Internazionale di Medicina psicosomatica e d'ipnosi, tenutosi recentemente a Kyoto nel Giappone. La sostiene il dott. Kissen, Gran Bretagna, avendo notato con sorpresa che molto spesso - troppo spesso da poterlo attribuire alla pura coincidenza - il cancro (polmonare) è preceduto da situazioni avverse nella vita del paziente: stress emozionali e mentali durante l'età adulta, ma specialmente esperienze dolorose nella prima infanzia. (1 diswrbi nervosi sono quattro volte più frequenti nei pazienti affetti da cancro polmonarc che nelle persone «sane>> di paragone, a giudicare dallo studio compiuto dal dott. Kissen su woo persone, di ctri soo· malati di cancro polmonare e soo soggetti sani). Di cancro (polmonore) si ammalano più frequentemente le persone introvertite che non riescono a sfogare i loro sentimenti di rabbia, di dolore e d'irritazione. Eliminando l'irritazione <.: la depressione il cancro non dovrebbe insorgere. Siccome lo stt·ess emozionale implica una complessa azione reciproca neuro- or monalc, uno studio psìcosomatico del cancro come integrazione degli altri metodi di studio - potrebbe essere anche utile.

N uove ipo!esi sulla dannosità del tabacco. Una ipotesi interessante sulla speciale dannosità delle sigarette in confronto ai sigari e al tabacco da pipa, per quanto riguarda le affezioni polmonari, compreso il cancro, è emersa dagli studi di uno specialista, il prof. R. D. Passcy, c di un gruppo di suoi collaboratori, sui quali si riferisce nel rapporto annuale della << British Empire cancer campaign for rcscarch >> . Questa speciale pericolosit?! sarebbe dovuta allo zucchero contenuto nel tabacco delle sigarette, specialmente delle sigarette inglesi, per il modo in cu i il tabacco viene fatto seccare. Una essiccazione rapida lascia molto più zucchero che una essiccazione lenta. I paesi dove le marche più popolari di sigarette contengono una minore perccn tuale di zucchero sono anche quelli in cui, secondo le statistiche, il numero di decessi per cancro polmonarc è minore, cd è più alto nei paesi dove la percentuale di zucchero è maggiore. E' noto che le statistiche hanno rilevato una maggiore incidenza della bronchite cronica e del cancro polmonare tra gli uomini che fumano sigarenc in confronto a quelli che fu mano sigari o pipa, e il prof. Passey tende a spiegare questo rapporto osservando che le sigarette (si parla qui di quelle inglesi) hanno un 16°~ di zucchero in confronto al 9,5% del tabacco da pipa. Alcuni specialisti inglesi si sono dichiarati scettici sulla ipotesi del prof. Passey. Uno ha detto: << Abbiamo scoperto di recente che il catrame prodotto dalla combustione del tabacco da sigaro è altrettanto cancerogeno del tabacco di sigaretta>>. La minore dannosità sarebbe quindi da attribuire, secondo l'interpretazione più diffusa, al fatto che il sigaro non si aspira e la sigaretta sì. Ma Passey c i suoi collaboratori hanno fatto esperimenti specifici sui topi, dai quali la loro ipotesi sembra confermata.

Fumo, metabolismo del DNA e cancro. Alla riunione annuale della Società americana per il progresso delle scienze quattro ricercatori hanno annunciato che dalle ricerche da loro condotte riwlta la possibilità che il fumo influenzi lo sviluppo dell'acido desossiribonucleico ( DNA), aprendo così la strada all'insorgere del cancro. Essi hanno sottolineato che il meccanismo con il quale il fumo ha effetto sul DNA (: ancora oscuro. D:·.! le loro ricerche è però emers::1 la possibilità che «in qualche modo.

il fumo alteri il metabolismo del Dt\"A cellulare e crei le cotH.lizioni potenziali di una carcinogcne'>i " · l quattro studiosi hanno ~'oh o le loro ricerche su un gruppo di ,·olonrari in cur.1 in una clinica di disintossicazione del fumo diretta dal Dipartimento della Sanità della città di New York. Le ricerche hanno permesso di accertare: che nel tC\Suto della lingu;1 di [orta fumatori il DNA era pre,<.:ntc in quantità variabili, da quella pre-.ente in cclluk «chiaramente maligne)), a quella normale riscontrata m persone che non fumano. Quan do i fumatori sotto osservazione smettevano di fumare, la C]Uanrità di Dl\A diminuiva nel g iro di sci mesi fìno a tornare a livelli normal i. L'aumento del D!'JA nel Lc~suto lingualc dci forti fumatori, che è stato determinato hasandosi sull'aftìnità delle cellule dci tessuti linguali per alcun<.: 'ostanzc colorarlti, potrebl->e derivare ùa un'interfen:nza nel normale meccanismo con il quale l'organismo elimina il l).:-JA provenicme da una fonte esterna.

Rapporti tra insonnia e m idollo spinale? Un gruppo ù i scienziaù dell'Univcr~ità d i Harvard ha compiuto notevoli progres>l nella preparazione di un nuovo tipo di ~onnifcro che, stando alle previsioni, r iuscirà a debellare definitivamente l'insonnia. Una serie di esperimenti condotti su cavie ha dimostralo che dopo la sommma strazionc di una wstanza ricavata dal midollo spinale di alcuni animali, le cavie piom hano in un ~onno profondo. Tra i vantaggi del nuom sonnifero \i ì: quello di non pro· durr~: mal di te~ta o sonnolenza nd periodo mccessh·o al riweglio.

Con un prepa ra to cerebrale forse v inta l'insonn ia. Al IX Congresso lnter- americano di Psicologia, il ncurologo amcncano dort. Raul H. Peon h:1 comunicato di essere riusci to a isolare nella corteccia cerebrale una sostanza chi mica che provocherebbe c regola ri7.Zcrcbbc il sonno. D alla presenza della suddetta sostanza nella giusta quantità , o ùa ll:. ~ua assmza, d ipenderebbero il sonno naturale o l 'insonnia. Il Pcon, che bvora alrbtituto rnessicano di ricerche cerebrali, ha compiuto i suoi studi ~u ccn·clli di gatto e ha con'>tat:Jro che la sostanza, iniettat:l in un animale, provoca il wnno. La composizione chimica della sostanza, chiamata « l lerpeonina ,. non è ancora nota. Il don. H ernandez l'con, rir<.nendo che il meccanismo del sonno sia ideo tico negli animali e nell'uomo cerca ora di ~tabilirc in qual modo la ~osranza potrebbe essere somminiMrata in clinica.

Studenti drogati fissano il sole: ciechi. Sci ~tudenti di un collegio dd la J>~·nnsylvania sono diventati ciechi per avere fìssall> lungamente il sole: sotto l'influenza del LSD. L'incidente, conosciuto solo oggi, è av,·enuto circa diciotto mesi fa. Gli studenti si erano recati in un bosco vicino al College, hanno preso l'allucinogeno, si sono stesi supini e hanno fìssaro il sole -.enza ren<krsi conto dei danni eh<: a' n:hbero potuto subire. Otto ore più tardi alcuni loro compagni che erano a conoscen7a dell'intenzione dei sci di prendere lo LSD. li hanno ritro,·ati ciechi c smarriti.

Sui danni genetici indotti dall'allucinogeno LSD nei cromosom i umani. Un nuovo all.trme ~uglt dfetti danno~i provocati d.11l'allucinogcno LSD alla ~o~tanza genetica del corpo umano (: 'tato de~tato dalla cc Medic:1l Socinv" dello Stnto di Ncw York. Da un rapporto pubbltcato nella ri' i~ta \titnutica rnln,ile ~o' York .\kdictnL •. risulta che l'Bo 1!5 /c delle persone: dedite :1li'LSD (acido Jt,ergico diuilamtdl) prese 111 esame «manifesta sia un'inciùc.:n7.:1 ('ccezi on~llmente elcv:na di rotture di cromosomi, sia di risistema7ione dei cromo~omi \les~i "· La Società Medica di '\Jew York ha molto 4utnd1 un appello al Smdaco Jdla metropoli, Lindsay, e al Governatore dello St.llo. Rockdeller.•1ffinchè nominino una commissione d'inchiest:l 'ugli effetti dell'LSD. ;--Jd .. uo appello, l :~ Socic:t~ informa chL· in un periodo di J!l mesi, fr J il xy(l:; e il 1967 centotrenta persone sofferenu di disturbi men tali acuti provocati dall'LSD sono ~late rìcon:ratt· nella di, j,ione p>ichtatrica del l'ospedale << Bdlevuc ·>. La maggior parte dci pazienti (: riuscim a ristabi li rsi in 48 ore, ma per il 1).8 ° 0 è stato ncce''~1rio il trasfenmenw 111 un mpcdalc psichiatrico 'pecialia:no, per curL· più lunghe. Per quanto n gua rda glt effetti danno~• pro1 ocati dall'LSD >lilla ~ostanza genetica, essi sono stati o~scrvati nelle cellule di molti bambini natt da donnt· che a\•e,·ano pre~o l'allucinogeno durante il periodo della ~raYidan;,t.

Spiegata l'azione deleteria dell'alcool sulle gonadi. Due studio~i dell'Università d t Creighton hanno rccunemt.nlt. ,piegato t! mecc;t nismo con cu i l'alcool danneggia l'attività sc:~"uale. l due ricercatori hanno comratato che i bevitori perdono. con k urint.: multo ptu zinco degli astemi. Ciò perchè l'alcool induce il rene a captare maggior quantità di zinco, ~taccandol t, dalle proteine a cut è lcgato, depauperando a poco a poco l'organismo in zinco. Come con~eguenza della carenn di 7inco si h:t una forte riduzione ddl':mivit?! gonado,timolame dcii 'ipofi,i.

Alcool e incidt>nti stradali. l rapporti dt cau~a ed effetto fra t! con~umo d'alcool e gli inwlcnti della '!rada sono particolarmente cl'attualit:ì in questo momento in Gran Bretagna o,·c misure lcgishnin· verranno prese per fì~sare un tas"o d'alcool nel ,angut. al di là del quale il 1-,ruidaton· commetterà un delitto prendendo il 'olame. Da ciò l'mtcrc'!>C c h t· 'i attribuisce oggi a una nuo"a espenenza effettuata nei Laboratori di Ricerca \Vellcome. nel KuH. Jl sog getto era una donna di 32 anni. Quanto al l'oggetto. non ~i trattava di una macchin::t da corsa, ma di un 'auto simulata e immobile d:wanti alla quale la ~t rada. paes::tggio com preso, ,lll::t\'a ~u uno schermo. ogni errore o sbandata \'enendo stgnalati da una soneria. L:1 guidatrice ha effclluato venti volte quc:Ho circuito ,imul:tto prima a digiuno a una velocità media d i 10H km /h., poi di nuovo dopn :1vcr a~wrbito l'equivalente d t cinque whisky- \oda ... con conseguenze disa~trose per quanto riguarda le sue prestazioni. Dopo i whbk) ella ha fauo almeno sei ,oltc più di errori in un tempo praticamenrc: identico. E tuttavia, il suo ta~~o d'alcool nel sangue era restato <1 so milligrammi, ossin 30 di meno del tasso di 8o che sar[t prossim:1mcntc consicierato come ragionevole dall a legge.

i*·- M.

Beninteso, la ste~~a ljUanrit:'i di alcool non influi'iCC ~u tuui alla ~tcs~a maniera (nl {- ben questo che turba gli utenti della strada), ma questo esperimento, dice il D1rettorl dei Laboratori Wdkome, tl\'cva ;op1:mutto lo scopo di verificare ;e 1:1 macchina im pi~ gata poteva servire a valutare gli cfktti dell'alcool c delle droghe \UI comportamen to dei guidatori. il che. egli ha detto, <~ ~r ato prm ~no.

La rubidomicina: nuovo farmaco antileucemico. Si tratta di un potenrc farmaco, che 'i è dimo,trato capace di pro1ocarc rap1da mente una remissione completa delle lc:uccmie acute c di quelle che non si sono modi ficatc con le altre terapie ' inora cono\Ciutc. La sua attività c così pronta c \iolcnta che il numero Jt:i globuli bianchi per mmc passa, in raluni casi rd in pochi giorni, da 200.000 a 200. l)a ciò deriv:1 che la cura deH e;sere attelllam<:ntc 'orvegilata c praticata \Olo in Centri ematologici specializzati, perch2· si possa ovviare a questa distruzione cellulare ma,,i,·a con runi i mezzi sintomati, i moderni. t\ parre <luc., ti incou1 cnienti, il larmaco ha un 'azione potcme c rapida, capace di bloccare in pochi giorni il decor-o d1 lcue<.:mie molto c1·olumT.

Vita accorciata c leucemia per gli astronauti del Iuturo? Gli astronauti chi.' nel futuro compiranno vi;1ggi ~paziali della durata di divcr'i ann1 'i e~porranno a radiaziom che abhre\Ìeranno la loro l'ira, mentn. aumenteranno le po'· , ibilitfl che si ammal ino di cancro. Ciò ri~ulra da uno studio wolto da l Con'>iglio Scien rifico Americano dello Spazio. Secondo gli specialisti, in un primo periodo di tcmpo, Ja qualche minuto a 30 o ()() giorni, gli a ..tronauti potranno -offrire di irritazione cutanea e d1 disturbi gastrici. Tn una seconda f:.~sc, gli a~tronauti poLrebbl.'ro <:~sere colpiti da cataratta, subire un accorciamento della vira cd es~crc pill facilmente colpiti da leucemia e da altre malattie.: perniciose, nonchè da alterazioni generiche che porrehh~.:ro m:Jnifc~tarc i loro effetti nelle gcnera;.-ioni future.

P robahili danni delle radinioni sullt' malform:'IZioni, anomalie sessuali e talune dd1· cienze mentali. Secondo il dott. B. Lozzio, deii'Uni1crsirù del Tcnn<:~'ce, di cui la Socict;'l Anll' per la lona contro il cancro ha ri,·clato ora le ricerche, le malformazioni congenite, le anomalie ~c\\uali. le deficienze mentali e certe forme di cancro prodotte d;l anomalie cromosom iche, potn:bhero essen: causate d<~gli effetti di agenti chimici o Ji radiazioni, in particolare i raggi X, ~ulle cellule. l raggi X, c certi agenti chimici danneggiano le cellule in particolare ~Ji momento Jeli:J divisione dci cromosomi. Essi po'~ono, infani. impedire la dil'i ..ione di un cromo soma di modo che una cellula- figlia avrà un cromo,oma o anche parecchi cromosomi in più, mentre la cellula vicina ne sarà in dìktto. Pos~ono anche far di1·idcre un ero mosoma in parecchi segmenti; o inhnc unire imicmc due crommomi impedendo così la loro eguale distribu7ione nelle cellule - fìglic. I cromowmi po~sono porre riparo ai danni causati dalle radiazioni, ma ciò richiede tunpo. c ~i può verificare soltanto in cellule g iovani o in 'lucllc che non sono su l punto di dividersi. rican~

Il dott. Lozzio ha anche studiato il meccanismo in ba~e al quale gli agenti esterni influenzano la div isione dci cromosomi, ed ha scoperto che.: essi agiscono non soltanto sull'acido desossiribonucleico (01'\A), di cu i sono costituiti i cromosomi, ma anche sull'acido ribonucleico (Rl'\,\) ddlc.: cellule, cioè !':~gente che con~ente la produ7.ione di proteine. Sembra che ogni danno causato ad una delle cellule pro\'ochi automaticamente anomalie nel 01'\A dci cromosomi, anche \C le relazioni tra R~.\ e DNA c la loro ioterazione reciproca siano nocora scono~ciutc.

Prodotto chimico per la protezione dalle radiazioni. 11 prof. Oshawa, dei laboratori giapponesi " Kope » hn messo a punto una sostanza chimica capace di permetter<.: la sopravvivenza di un organismo esposto a do~i di radia zioni superiori alla dose letale. Tale prodotto, basato su una sostanza estratta dalle piastrine del sangue denominata 5 · idrossitriptofano (5 HTP) facili:a il trattamento per irraggiamemo dei soggetti affetti da cancro, sopprimendo gli effetti noci\'i ineremi ad un trattamento con dosi ecccssi,·e di radiazioni. La nuov:~ sostanza potrebbe essere di interesse militare :1i fini ddla preparazione di un radioprotettorc per l' im piego sul campo di barrag l i:~. All"inizio del corre nte anno era gw stata data notizia di un radioprotcllorc a ba~c di triptofano, realizzato in Giappone sotto b guida del dott. Watcru Wo K:~mura. E' probabile che si trani di sostanze analoghe mes\e a punto da due distinti gruppi di ricerca che lavorano nella stessa direzione.

Dubbia la non pericolosità dd sistema di conservazione dei viveri a mezzo di irradiazione. Alcuni scienziati ddl'UniYersità Corncll mettono in ~uardia contro l'irradiazione dei viveri ::t meuo dei raggi gamma che lino :Jd oggi era considcrat:J innocua. l n seguito a ricerche effcuuate, si è trovato che lo zucchero, se irr~diato, si scompone c quindi si trasform:t in elemento di diffusione di effetti radioauivi che hanno conseguenze letali sulle cellule 'cgetali c molto probabilmente anche sulle cellule ani mali e umane. Gli scicn7iati sconsigliano di fare esperimenti in cui le cellule 'egetali siano coltivare in terreni (ormad da clementi irradiati. Prima di adottare Yivcri ~tcri lizzati con raggi gamma, si dovrebbero f:tre ricerche sulle conseguen7.c biolog iche, in specie per quegli alimenti che contengono zucchero.

In Russia il primo periodico di medicina cosm1ca. Sotto il patrocinio del Ministero della Salute deii'URSS ha visto la luce il primo numero del ~iornale scientifico ,, Biolog1a c :O.ledicina Co,miche ''· Il folto gruppo d1 scienziati, medici. biologi, psicologi, impegnati a risoh·ere i complessi problemi dell'::t, sicurazione delle atti\'ità vitali dell'uomo nello spazio cosmico, ha ricc\uto così la su:t tribuna, do,·c scambiarsi le esperienze di l:woro, le discus~ioni scientifiche c la pubblicazione dci risultati del le ind:1gini sperimentali. l compiti fondamentali del nuoYo giornale scaturiscono da quei problemi scientifici e pratici che la biocosmonautica de\'e oggi affrontare. Questi sono stati ri::tssunti dal prof. Petro\·sky, ~ finistro del !:t Salute dcii 'U RSS c celebre chirurgo. nel suo saluto ti

7·- M.

Comitato di redazione dd nuovo giornale. La tappa odierna della conqui~ta del co~mo. caratterizzata dal passaggio dai voli orbitnli a quelli intcrplanctari di lunga du ra ta con navi multiposti, rende nc.:cc,~aria una \'alutazionc teorica del bagaglio scientifico accumu l:~<o. la sua analisi cd un num·o indiriz7o delle ricerche, orientate soprattutto alla sicu rezza dei ,·oli prolungati con particolare con,idcrazionc: tlel si\tema <'uomo- nave spazialc ll. Quindi. studio particolare dei meccani~mi psico- fisiologici degli adattamenti dell'organismo umano alla \'ita ed al laYoro nell:! strett:l cabin:1 della nave spaziale. Allo scopo d i nu me ntarc e d i consc:rvo re la capacità l:!vorativa dei cosmonauti nei momenti di gra,·c responsabilità è indispensabile adopt:rare dei mezzi e dci metodi speciali per la prorezione dell"organismo da1 fattori ddle influenze sfavorevoli c.lcl volo, in primo luogo, l'assenza di g ravit:Ì . L'elaborazione di tali mezzi è uno dei compiti principali della medicina cosmica, ma può avvenire soltanto conducendo questi srudi durante .t volo spaziale, ciò che, a sua ,·olta, richiede una stretta collaborazione fra i fisiologi e g li ingegneri. Accanto ad alcuni aspetti già noù della fisiologia cosmica, come il ruolo dominante dell'apparato vestibolan: nella comparsa di certi sintomi vegetativi, una serie ti i nuo\ i problemi medico - biologici cominci :~ a richiamare l'interesse degli studiosi, come la gastroenterologia nella medicina cosmica, uno dci primi argomenti tr:maù nel nuo'o giornale. L'autore di quest'articolo, il prof. H ascn, dà alcune particolarità riguardo all'auività del sistema d igerente del cosmonauta Coopcr durante il suo \Olo di 34 ore nella nave spaziale « Mercury- 9 ·•. TI pilota a' vertì dei dolori durante la deglutizione, una «stanchezza» per l'assunzione del cibo c perdita dell'appetito. Tnvece delle 2400 - 2500 calorie previste nel programma, consumò ~ol ranto 690 c:Jlorie. Un defiàt calorico che, moltiplicandosi nei ,·oli prolung:Jti, assumerebbe un significato più serio. 11 giorna le <<Biologia e Medicina Cosmiche,, pubblicherà, oltre ai lavori degli scic:n ziati sovietici, anche articoli degli speci:~listi stranieri. Una colonna s:~rà dedicata :~Ile comunicazioni informative di vario tipo.

Laboratori di fi siologia a quota 3 200 in Asia Centrale. l medici SO\ ietici dell'Asia Centrale. come quelli del Kirghisistan e del Tadzikistan, si trovano in cond iz ioni ideali per studiare gli cffeni de lle g r:tndissime altitudini su ll"organismo vivente, potcndo scegliere a piacere fra le «piccole n :~Ire montagne di poco più dì 3000 metri a quelle imponcnti di oltre iOOO metri. Il loro contrihuto alla «medicina delle grand i altitudini 11, cd in particolare alla fi sio logia cd alla patologi:~ dell'alta montagna, è comunque considerevole, dimostrando che un nuovo ramo della fi~iologia t" nato, la fisiologia dell'alta montagna, che ha stretti contatti con quella dcll' nviazio nc c della cosmonautica. Dagli studi condotti nd a ltis,ima quota, sui massicci del T ìen- Scian c nel Pamir, è risultato infatti che l'adattamento alle condizioni di alta montagna s'accompagna ad un aumento della cosiddetra resistenza non specifica d(•] l'orga nismo, fatto che può essere utilizz:lto nella prepar:1zione d i individui a lavori in condizioni ~favorevoli per l'organismo (per es. nella preparazione degli avi;Hori c dci cosmonauti, come anche degli sponh·i). La reccme installazione d' un laboratorio d i fisiologia a l passo d i T uja - Asciù 1 3200 metri sul lin:llo del mare. do\e ~i conducono dci complessi c'pcrimcmi sugli animali, ha pcrmes'>o di approfondire i numerosi problemi che interessa no i fisiologi ed i patologi delle gra ndi altitudi ni. Ecco, in breve, i risultati. Il processo di adattamento ddl'organismo all'alta montagna (e precisamente del Tien- Scia n) presenta alcune particolarità: le reazioni da par te dci sistemi em::nico, circolatorio c respiratorio sono meno pronunziate. 1\'uo,·a è b constatazione d 'un aumento

del volume dell'aria re:.itluale nei polmoni. Il ~oggiorno in alta montagna, specie espletando dd lavoro mu\Colare, rafforza in modo particolare il sistema anticoagulante del sang ue. G li abitanti Jclle alte montagne presentano: modica bradicardia, ipotonia, rallentamento della velocità di emorragia, aumento della pressione venosa, modico aumento della \"e milazione, aumento d~o:gli irH.hci del • sangue rosso" (un'eritrocitosi marcata si ha olue i 3500 m~o:tr i d i altitud ine). Vi è ragione dr supporre che, col prolungarsi del soggiorno in alta montagna, si ahbia uno scarico del piccolo circolo in seguito all'instaurarsi d'una vra collaterale della circolazione. Inoltre, l'attività emopoietica ì: fortemente aumentata nei montanari. Anualmente è stahilito con sicurez<::a che il soggiorno in a lta montagna inibisce lo S\ iluppo dcll'ipertonia sperimentale e favorisce la normalizznione della pressione arteriosa. Esiste già un'esperienza positiva con la "terapia dcll":~lra montagna n nei pazrenti a ffetti da forme in i:dali della mal:mia ipertcnsiva. Al contrario, alle grand i altitud ini - in rapporto col noto fenomt·no dell'ipossia - le polmoniti acute assumono un decorso molto gra\ c, con s\ iluppo di edema polmonarc, per cui è consigliabile di trasportare tal i malati in pianu ra. l malati Ji mente, invece, possono essere curati con maggiore successo in alta montagna. Gli ospedali psichiatrrci dovrebbero essere costruitr, quindr, a 3000-4000 metri sul livello del 111:1re. Anche lo shock da ustione decor re più favorevolmente in alta montagna. Un problema del tutto nuo,·o, stud iato per la prima \Oita nell'Asia Centrale, è quello della ri!!encrazione dei tessuti e degli organi in condizioni di altitudine. Gli e~pcrimenti condotti nel Pamir hanno dimostrato che la guarigione di ferite cutanee prodotte artificialmente ~ inibita. Lo stesso vale per la r igenerazionc del tcs~uto osseo.

Contracettivo ad az ione durevole in via di esperimento. Kell'ospt·dale di l\lcCormick di Chiengmai, cittadina nell"estremo nord della T ailandia e sede d 'una moderna U ni ver<.ità, si ~tan n o eseguendo Jelle prove cliniche con un nuovo contracettivo, consistente d'url composto sintetico simile al progesterone, ad azione durCYole, che viene somministrato ad intcr\"alli di tre mesi. F inora 232 donne in età feconda sono state sottoposte alla prova che è St:Jta accettata volentie ri; gli effetti noci' i riscontrati sono di Jic,e entità. Un buon numero delle donne pro\"icne da piccole cinà e da villaggi, per cui si crede che l'uso d'un contracetti,·o ad azione dure,·oie, richieden te solta nto 4 iniezioni all'a n no, sia particolarmt:nte indicato nelle zone ru rali, dove l'assi,tenza sanitaria è piuttosto scarsa.

L a « pillola >> rn tramonto ? Contraccz ione o an ti- ann idamento. 1\fcntre la l eg~?;e su lla << pillola>> sta passando ora :mche nei paesi che non l'avevano ancora accettata, ecco che già si affaccia la pos\ibilità d'un prossimo declino di quc:~ti famo~i farmaci contro b fertilità. Si pre' ede che la ben nota « pillola>> sarà pre~to sostituita, probabilmente en tro due a nn i, da a ltre sostan·;c ad azione d iffere nte : mette ndo l'endometrio fuori fa~e col ciclo di o'"ulazione. I contracctti,·i orali :lttualmentc: in u'o agiscono impedendo che la ghiandola pituitaria in,ii i ~uoi ~gnali per cui J'o,aio mette in libertà un ovulo. Cii estrogeni sintetici producono quind i delle p rofonde modificazioni nel ciclo dell'm ul:rzione normale. :\Ila Conferenza Jell":\ccademiJ delle Scienze di New York, numerosi scienziati e medici. soprattutto endocr inologi, h:wno espresso la loro preoccupazione circa gli dfeni

tardivi della << pillola 11. Dello stesso parere è il capo dell'Istituto per la ricerca medica a Melbourne (Australia), il prof. Nossa!. Questa preoccupazione non si basa su nulla che sia successo finora, ma piuttosto sul fano che ncs~uno può predire che cosa avverrà fra 10- 20 anni. La nuova pillola non arresterù la fertilità, ma impedirà soltanto che a\ venga l'impianto dell'ovulo, per cui il nuo,·o principio sembra piuttosto un processo abortivo che uno contraccettivo. Le sfumature eriche e rcligio-.c di q uesto nuovo principio non ~ono state tr:mate alla Conferen7a di 'ew York, dato il suo aspetto puramente scicntilìco. Il tr:1rnonto dell'attuale <<pillola» s:1rii probabilmente accelerato dagli dfcui colla terali ncgaùvi, ossenari sempre più frequentemente nelle donne che fanno uso a\\iduo dei contracettivi orali.

Ri voluzione nella tecnica anticoncezionale: è prossimo l'impianto contracetti vo. Alla Divisione biomed ica dell'Università Rockcfellcr di ~ew York, fervono i Ja,·ori per ottenere una tecnica contracetriva totalmente nuo,·a: l'impianto contraceuivo che dovrebbe assicurare l'C'fletto anriferttlc per molti anni. P unto di partenzn sono stati gli esperimenti con un metodo ormonico bnsato sulla somministrazione continua di un agente progestazionale in un dosaggio e\tremarncnte basso. Fra il largo g-ruppo dci composti sintetici c brevettati dall'industria farm:~ccutic:~ è stata scelta la progestina, acetato di mcge~trolo. Un 1::1\oro a rete internazionale venne iniziato per provare l'efficacia clin1ca del compmto, S(: somministrato per via orale. Dagli studi preliminari è risul tati che l :~ terapia di. progcstina a basso do~:~ggio praticata giornalmente esplica, imcro, un effetto antifenile senza inibire la furuione ovarica . .1\cl frattempo, ricerche sp..:rimental i di (ì~ iol og i a e bi ochimic:~ furono continuate per studiare il passaggio dell'acetato di megestrolo c di altri ~teroidi :ltlraYerso \·ari polimeri di silicone c di altri materiali inerti. L'obiettivo di tali sLUdi è ~taro comu ire una capsula riempit:1 di progesti n:~ che possa essere inserita imm<.:diatamente sono la peli<: od alrro\e nell'organismo, capsula che emetterebbe continuamente una quantità cost:~nte di ormone per un periodo di molti anni. La possibilità J 'un sim ile impianto è g iù st.1bilira in laboratorio. Studi sulla sicurezza della lunga durata dell'impianto contracet ti\'0 furono iniziati dal 1967 sulla scimmia Rhesus c sono tutt'ora in corso. Questi ~tudi, promossi da un dono generoso d i dollari r.6 milioni della Fondazione di Ford, saranno continuati in uno speciale edificio in costruzione per ospitare un'intera colonia di primaù.

L'amnioscopia, nuovo metodo di sorvegl i:~nza delle ultime settimane di g1·avid:mza. Nell'Hopital Lariboisière, gli ostetric i fanno largo uso dell'amnio~copia per sorvegliare le ultime settim:~ne della grnvidanz:l. Per poter i .. pezionare il polo inferiore del feto, introducono un :~mnioscopio del diametro di 12, 16 o 20 mm, contenente - come tutti gli altri endoscopi - una sorgente luminosa. T ranne che in una parte del le primipare, l'amnioscopio penetra senza diffìcolt.ì nelle ultime settimane attraverso il canale cerYicalc già un po' dilatato. Il metodo si ~ climo~traro di g rande util ità nelle gravidanze minacciate con gestosi, diabete (l'idramnios) e da altre malattie endocrine cd :~ffc7ioni renah. L'esame può ripetersi senza complicazioni anche ogni d ue giorni; con esso si riesce pure a diagnosticare un'incompaùbilitit di f{h (colore brunastro del liquido :~mn io tico in,·ece di essere limpido cd opalescente).

Per la procreazione di figl i perfetti.

Le previ;ioni del genetista Bendey Glass per il non più lontano 2000 sono strabilianti e ci fanno ricordare, per .ts~ociazione di idee, b bottigli:~ con l'omuncolo th F:~u~to. Secondo que~r·autorevole geneti'of:l, 'ice- pre.,idente dell'Università Statale di New York a Stoney Brook. gli embrioni prodotti nd laboratorio potranno essere tmpiantati nel grembo delle madri- incubatriet ''· Co,ì. t gtovani spo.,i che c<.:rtamente \isitcranno le cliniche gen<.:tiche per sottoporsi alla seri~: di tesu prescritti c che avranno saputo di ess<.:rc portatori di geni difeno.,i potranno e,·it:trl' l:t procreazione di figli imperfetti. Verso il 20oo sarn ben pos~ihilc di accumulare le cellule riprodunrici da indi' idut d'ambo i ses..i, conscnantlole allo stato congelato, similmente :1 qudlo che si fa gi;) oggi nel caso delle pecore c Jdl'altro bestiame. l " donatori .. dovranno e~serc intorno ai 20 anni .c., quindt, prc~cnteranno mc no " mut:wioni danno-e , le quali aurm:ntano inn·cc con l eta. L'u'o di t.tli cellule 'arà ri,erl':.tto alle coppie sterili o a yuellc persone che sanno di essere portatrici di geni dtfetto~i.

La genetica produrrà individui identici. 1'\ella ri,·i.,ta Bollt·ttino degli .\I'Ù:nzltltl utomici il prof. Jo... lnt ~l Lcdcrberg, Premio Nobcl per la gcnetic:J, c':tmina la possibilità di produrre decinL cd anche centinaia Ji indtHdui gcneucamentc Hknrici. Si traua di pcrfczionart" una rccnica che ha già a\Uto par7ialc applic:tzione negli animali, e che comiste ndl'c~trarre un nucleo dalla cdluh1 dell'individuo eh<: si vuole duplicare ed in~crirlo in una cellula ddl'ov:1ia umana cht· ,-erril poi irnmc~'a nella 'ua ~ede natura!<: affinchè si ~viluppi. Le o\·aie fecondate normalmente - scrive Lcdcrberg - contengono materiale genetico d1 entrambi i genitori. mentre il nucleo prelevato d:~lla cel lula di un tes~uto umano contiene solo il materiale genetico di qud determinato individuo. Se questa tL'cnica potesse essere applicata agli esseri umani, doHebbc e.,.,cre po~,ihile in ancnire temare, per C\Cmpio, una riprodu ziont· di geni. Sccondo Lederberg rale pos,ibtlità non \cmbra aH~mo remota.

Diminuisce l'età media della popolazione britannica. Una proiet.ione del la furura popolazione dell'Inghilterra, prcpar:~ra dall'Ufficio del l'Arru:~rio Governativo, ri,cla che l'erà media della comunità va costantemente diminuendo c che non 'i è alcuna minaccia di una comunità in costame imecchi:~mc nto.

Mentre la popolazione dei pensionati è previsto che aumenti come dimensioni ~ino all'incirca al 1()<)0, essa \llCccssivammte diminuirà. Il numero dci bambini va continu:lmcnte crescendo cd anche abba.,t:mz:~ rapidamente c lo stesso può dir~i della popolazione lavorativ::~. I b:1mbini ~: i pension::~ti si prevede aumemino dd 31:1.2% dcii:~ popolazione totale nel 196:5 a un ma~\imo di olrre il .p 0 {, intorno al 1980, e succe\\Ìvamentc tale gruppo tenderà a diminuire. Le dimcn~ioni <.Iella famiglia in Inghilterra rim.111gono una carattt:rbtica abba stanza stabile con un numero medio di bambini per coppia coniugata di 2,62 nel H)6+ Si presume che tale numero medio passerà a 2,12 nel HJ/4 c a 2,75 nel 1y'l4.

Allarme per la cloromicetina. La cloromicetina può causare una anemia aplastica monale: neg li ultimi tempi, oltre 30 casi di morte sono stati regi,traù negli Stati Uniti, molti di que~ti nella California, come ri~ultaro fatale d'una terapia con quest'antibiotico, usato spesso anche per affezioni di minore entità (come raffreddori, acne, ecc.). Ad informare di questo nuovo pericolo, il Governo americano invierà degli appelli personali ai \'ari medici, menendoli in guardia contro l'uso eccessiYo della cloromicetina. Una nuova etichetta sul medic:tmento porterà lune le restrizion i :ti suo mo, rilevando come possibile effetto collaterale la leucemia e l'anemia aplastica. Secondo i dati del l'Associazione medica dell.1 California. per lo meno uno su ogni 24.000 pazienti potr~ essere danneggiato, se curalo con la cloromicetina.

Nuova terapia dell'avvelenamento da iunghi. ~on si donebbe p!U morire per aneknamento da funghi grazie :tlla nuo\'a terapia elaborata da alcuni ~tudiosi dell'Istituto di chimica organica ddl'Uni\ersità di Fran coforte. Questi studiosi sono riu~citi ad isolare <blla pol,ere di Amanita ph<~lloidrs - il p1ù terribile fungo velenoso - una sostanza che neutraliZ7.a la dose mortalc di 5 rng/ kg di falloidina ucl topo con un dosaggio di 0.5 mg / kg. Finora sono stati isolati 250 mg di sostanza pura, utilizzando 125 kg di funghi . Anche la ~truttura è stata chiarit:l; si tratta di un pcptide ciclico di complessa costruzione. La num·a sostanza è stata chiamata Antamide.

La cura di Jonit contro l'anchilostomiasi. Cn nuo"o medicamenro, prodotto dalle indu~trie di coloranti è da qualche rcmpo in e~perimrnto clinico c presto s:uà messo in commercio col nome di Jonil. Chimicamente si trana di un 1,4 - fenelin diisotiocìanato che esplica un'azione terapcutìca nell'anchi lostomiasi dell'uomo. La cura di fonit \'a praticata per via orale c dura, a 5econdo dell'età, da 24 a 36 ore. L'importanza del numo medicamento appare chiaro, tenendo pre~ente che di an chilostomiasi soffrono attualmente ben mezzo miliardo di persone, os~ia. ogni sei per· \One della popobzionc mondiale una l. colpita da questa para~sito~i.

L'isoniazidc ha azione teratogena? Recentcmentc i dott. P. !\lonnet. ) . Kalb c M. Pujol hanno descritto 5 ca\i di bambini, portatori d1 encefalopatie cht: potevano mettersi in rapporto a cure con isoninidc praticate dalle madri in gravidanza. Pur non essendovi, per ora. alcun elemento clinico, biologico o ~perimentale per incriminare formalmente tale farmaco, è da notare che in letteratura sono stati descritti casi eli malformazioni di hambini. le cui madri erano state sottoposte a terapia antitubercolare in gravid:mza. Gli Autori lioncsi hanno rib·ato qualche somiglianza tra talune complicanze pn: ~cntate da questi bambini (ritardo psico • motorio, convulsioni, emiplegia) cd i di~turbi da carenza in vitamina B,; c, poichè l'isoninide agisce sul metabolismo di questa \'ita

mina, non può escludersi formalmente una sua azione noci,·a, fone col meccanismo dell'avitaminosi B, . \'iene, pertanto, consigliata la sommini~trazione di vitamina B 6 alle donne incinte in cura con isoniazide.

Saci, bevanda nutriente. Il settimanale economico - finanziario ame ricano "Businc~~ Wt·ek ll riferisce che la Coca - Cola immetterà prc~to su l merc:~to una nuov:~ bevanda sruc.li:na e realizzata per integrare la dieta proteica di «due tt:rti della popolazione mondiale che risente di una alimentazione più o meno insufficiente " · La « Saci "· così si chiama la nuova bibita, \errà pmta in \endita per ora a Rio dc janeiro; il 3c di proteine in e~~a contenuto deri,·a da lane di so1a.

Usate KH3: diventerete giovani. Una miracolo>a pillola tede~ca ha la ,-irrù di far ringiovanir~: gli uomini di cinquant'anni c anche più: è stata creat:l dal chimico di Coloni:~ Wolfgang Schwartzhaupt, il qualt: dichiara che il suo prodotto ha la proprier.\ di <• agevolare la circolazione sanguigna, eliminare i dolori alle giunture, rendere più tesa ed claHica la pelle facendo sparire ogni ruga"· In Inghilterra la pillola. che ha il nome di KH3, sarà ~perimentata sugli uomini della polizia.

A cro- osteolisi di natura professionale. E' stata segnalata in uno stabilimento s\·iu.ero per la fabbricazione di materie plastiche la comparsa di un 'affezione.: che colpisce gli operai addetti al la polimcrizzazionc del polivinile ed in particolare quelli impiegati per la pu lizia ddk autoclavi. Tale fallo ha indotto a ritenere che si verifichi proprio in yuella fase la liheratione di una sostanzJ ro~~ica, che tutta,·ia non ~ stata nncora identificata. L:J malattia è caratterizzata da lllrbe circolatorie a carico delle e~trt:mità consistenti in \Coso di freddo e difficold nei mo' i mento delle dita. Indagini radiografiche condotte su +tl soi!getti h:1nno e\·idenziato O'>tcoli~i massi,·a delle estremit.ì delle falangi, unita a micrownc di rarefazionc o di condcmazione ossea.

L a vitamina C contro il rafTrcddorc: sbagliato. Tre ricercatori inglesi hanno voluro indagare sulla effettiva capacità dell'acido ascor hico di preven ire il raffreddore. E~~i hnnno condotto le loro esperienze partendo dallo srudio dello sviluppo di \'ari ceppi di \·irm posti a crescere su cellule l !EL\ e su cellule di rene dì scimmia in presenza di acido ascorbico alla conccntrnz.ione di mg IO per IOc> cc di mezzo cui rurale. Succcs~i' amente hanno studiato gr soggetti che si sono \'Oion tariarnente sottopo~ti alla inoculazione intr:Jnasale di virus ed al trattamento con dosi giornaliere di mg 3 di ac. ascorbico e di placebo. I \' iru> usati '>Ono ~tati ~1 rino,·irus ed I l rino\ iru~ c ,·irus influenzali tipo B. Da tali ricerche è risultato che l'acido ascorbico non e~crcita :~lcun:J attività preven tiva nella pro,·a in vitro nè esercita azione protettiva sull'uomo.

Scoperto un nuovo tipo di acido desossiribonucleico. Tre scienziati dell'Istituto di Tecnologia ùclla California hanno scoperto un nuo\'o tipo di acido de~o~~irihonuc lcico, la sostanza chimica generalmente nota come « DI'\ A , . l tre scienziati, il prol. Jcrome \'inograd, e i suoi collaboratori Bruce Hud~on e Da' id Clayro n, hanno re~o noto di a\Cr individuato per la prima Yolt:l molecole: di DNA in forma di andli circoh.ri agganciati l'uno con l'altro come in una catena. In alcuni ca'i il numero degli anelli era di ~c• o anche sette. La molecola di D~A finora conosciuta ha tm ece una forma ltneare, a doppia spirak. Occasionalmeme gli scicnztati s1 erano imhanuti i.1 molecole ùi DNA a forma circolare, m:t non ~i era lìnora regi~trato nc,sun caso di anc!li concatenati. Il sig.1iricato e l'importanz:t della ~coperta nmangono ancora ~ostanzialmente ignoti. benchi: siano gi3 !>late a,·anzatc delle ipotesi. Trattanc.Jo,i di una so~tann chimica a funzione pre \alcntemenc genetica. gli ~cicm:iati ~i chiedono ~ le molecole dd nuo\'o tipo tLbbano e~~ere considerate " ~ne"· o se in\'Cce c'se rappr<.',cntino un sinwmo o la cau'a di malfun,doni organiche. ~orm::lm~:n·c, infatti. Ì; proprio la molecola di D~A che dà alle altre sostanze ùclla cellula le << istruzioni "' per la produzione delle prOLeine. " Istruzioni " sbagliate da parte del DJ\A promcano Lt produzione di proteim· malate o l'arrc~to nella produzione di proteine, con conseguenze gravi per gli organismi. Secondo alcuni ricercatori, per esempiO, sarebtero alcune di queste istruzioni sbagli;He irnp:trtire dal DI'\:\ a dar origine alle cellule C;\nccrogt:nc. Sarehbe quindi importante - hanno tano ossenare i tre studiosi - conoscere la natura del nuovo tipo di molecole di acido desossiribonucleico. G li elcmenri oficrti dall.1 ~coperta indurrcbbc.:ro a pensare che le nuo\e molecole di D 'A non stano " sane», c che la loro presenza ~ia al contrario indice di una qualche dis(un;ione.

Sostanze tossiche e respirazione bocca a bocca. ~el momc ~ ro in cui un medico tedesco ~ta\'a eseguendo la rianimazione di un intossicnro, fu impronisamcnte colto da nausee c vomito e doveucro passare molte ore prima che si riprendesse. i\ questo punto ci st rende' a conto che l'into~sicazione del malato come quella del s::lvatorc erano dovute all'E.6o5. Il veleno era pcnctrato nel medico passando per l'aria espirara d:1l malato. La nicotina, l'acido prussico, le combinazioni cianidriche volatili, gli in,etticidi del gruppo degli acidi tiofosforici, il solfuro d'idrogeno, i composti solforari orga1.ici, ruttc queste sostanze tossiche possono essere per la ~tessa strada, dei p<.ricoli per i salvatori che impiegano la respirnione bocca a bocca. Fortunatame nte queste sostanze si possono facilmente riconoscere dal loro odore.

Membrane artificiali come le branchie dci pesci. Il ùo:t. Walter Robb, della Generai Electric Co., ha messo a punto delle membr:.~ne sintetiche che adempiono virtualmente alla stessa fun7ione delle branchie dci pesci o del tessuto polmonare degli uomini c di alcuni animali. L na )!abbia contenente un topo è st:1ta racchiusa in un involucro della nuova membrana c immersa in un recipiente d'acqua. TI topo ha continuato :1 respirare normalmente aspir:mdo l'ossigeno penetrato nella gabbia attraverso la membrana cd emettendo l'anidride carèonica che attr:l\'erso la stessa membrana si diffondeva nel liquido circostante.

493 La nuova invcn7ione può consentire, fra l'altro, la messa a punto di tende ad ossigeno che non richiedono spcctali serbatoi di questo ga~. L na \Olta ottenuta con una pompa ad aria una pressione differcnzi:na fra la tcmla c l'ambicnre, l o~~igeno dell'atmosfera esterna travcr~erebbc sdetti\·am~:nrc la membrana in un senso c l'anidride carbonica nell"altro. La realizzazione e stata rc~a po>sihile da un nuo\ o metoùo di produzione delb gomma al siliconc. che permette di preparare membrane sotttl i ~simc, tlcllo ~posorc di un milbimo di centimetro.

Morta la bimba più piccola dd mondo. La più piccob bambina de l mondo- lunga 19 cm. pesava appc.:na 6oo g - ~ morl~l dopo circa due mesi e mezzo di ,·ira tra~orsi in un "incubatrice . L:.1 bimba, Janice Rose 1eague er;l nata il ~o :.~go~ o \Corso nella clinicn Bratktnridge d i Austin nel Texas. Era cosl p iccola che poteva stare nd palmo di una mano. l sanitari dichiararono "\"inà poche ore, al mas-;imo po.:hi giorni u; invece accadde l'incredibile: quell'e~scrino minuto, addtrittura impre~'ionanre, tanto ern piccolo, con· tinuò :.1 vivere. Attorno alla incub:nricc i mcùici si alternavano alle infermiere: controlla\ ano la temperarura ddb culla- incubatrice, JosaYal1o l'ossigeno, spia' ano con-tnuamcnte ouel minuscolo cs~crc d:1l yuale b madre. diciottenne e il padre, un operaio poliomielitico di 20 anni, non riuS<"i,·al1o a ~taccare gli occhi. Ogni due ore la bimba \ent\·a alimentata con una 'onda: prima glucosio e poi lane di donna diluito. Reagiva bene al trattamento terapeutico c dopo una ini7iak difficoltà al si~tema respiratorio, che ne ave,·a fatto scendere il pc'o a 500 g era ri,:.~lita sino a 950 g. Le veni,ano praticare anche delle trasfu-,ioni di sangue e a poco a poco la bimba cominci(> a muovere le gambe c le braccia ed cmeueva dei debolissimi vagiti. Ai primt di ottobre la minuscola creatura aveva a\·uto una crisi :a,·eva avuto un collasso c fu rianimata praticandolc, a lungo, la respirazione bocca a bocca. Ma il periodo più diffici le da superare sarebbe stato, secondo i saniuri, il mese di novembre: la bambina era nata di appena ~ci mesi c 3 no\·emhre si sarebbe compiuto !"intero periodo della gestazione. Se ~i supera,·a <!uc.:s~o traguartlo fonc Janice sarebbe vissuta come una bimba normale.

Sarà costruito in USA un « paziente artificiale » . La Facoltà di ~ledicina dcll'Cntversità tlella California \krdionak e ti •· \'an Karmao Corp. » collaboreranno alla costruz.onc del <<più complesso simulatore metlico finorJ tentato n. Anche il GO\erno Fcckralc ha contril:uito al progetto, con uno >ranzta mento Ji 290.000 dollari. Il simu latore consisterà in una macchina in grado di s\·olgcrc numerose funzioni e di avere reazioni iden tiche a quelle ddl'uomo. In particolare, il • pazien,e ar~ifict;ll.: » potrà respir::re, to"tre. contrarre i mu,coh delle spalle, cambiare colorito, reagire di,crsamet.te alle varie do~i di dieci ript <.h me· dicine, aprire c chiuÒ('re gli occhi, dil:lt:J rc le pupille, aprire la bocca c mostrare la lingua, aggrottare le sopracciglia c irrigidire o di\tendere le corde vocali. 1'\aturalmentc, la macchina auà il battitO del cuore e dd poho.

494 NOTIZIE VARIE T enda portatile per usi sanitari. Pres~o l'« Armor anù Deserl Training Center >> dell'Esercito a Fon Jrwin (Cal.). sì ~tanno sperimentando, :~1 clim:J caldo c secco ed :Ji venti intensi, due prototipi di tenda portatile del peso di Kg '4·500. La tend:J, realizzata dall'U.S. Army Limited War Laboratory >> ùi Aberdeen (Md.) in collaborazione con la " A \' ÌS Product u è dt:stinata ad ospiwre un posto di medica zionc o a funzionare da camera operatoria in zone a\':Jnzatc, dove lo sgombero non i: possibile o richiederebbe troppo tempo. La tenda, nella sua \'Crsione attuale, è lunga m 3,6;, larga m 3.0), alta m 1,8~: può essere portata a <palla da un uomo e montata in 6 minuti. La tenda sad speri mentata anche ne l clima della giungla. La tenda in questione è ancora in via dì per fezionamento. E~sa dovrebbe essere ulteriormente alleggerita: si tende infatti ad un peso complessi\·o dì Kg 1 1 circa compre\ i i palenì.

Occhiali « gamrnascope >> rivelatori di raggi gamma. Il dott. W. Rciser deli'Uni\ersità di Gie~scn ha realizzato speciali occhiali, denominati « gammascope » c:1paci eli rivelare raggi gamma. Una delle " lenri n di t:.li occhiali è co.,tiruira da vetro comune e l'altra da << :-JE 103 ., un compmto plastico fluorescente. Il « N.E 103 » converte le radiazioni gamma, normalmente in\'isibìlì, in luce visibile all'occhio umano, ed in tal modo chi porta questi occhi:~li ha l'impressione che l'am biente risulti più chiaro da un occhio che dall'altro. Il grado di differenza di lumino~ità tra le due visioni dà immediatamente un'idea approssimativa della intcn~ità delle radiazioni g:~mma. ì'\aturalmente il << 1\'f. 103 ,, t' tar:no in modo da rivelare un livello di radiazioni ritenuto pericoloso. Il << gammascope >> ~ destinato all'impiego da parte di personale che lavora in am ~ bicnti di ricerche industriali in cui po.,.,ono ,·erificarsi fughe pericolo~c di radiazioni, ma può avere vanLaggios<.: applicazioni anche in campo militare e per la difesa civile.

Nuovo supcr microscopio elettronico. La cc Ph i lip~ '' ha realizzaLO un nuovo super microscopio elettronico, contraddistinto dalla sigla « E. M. 300 » che può ingrandire da 2!loo a 6)o.ooo 'olte con potere risoluti\O di 2,3 Ang~trom. L'apparecchiatura, oltre ad avere a dispo~iz.ione la~trc fotografiche r: film da 70 a 35 mm per la ripresa di bcn 105 fotogrammi in successione senza cambiamento dd caricatore, è anche predisposta per accogliere una catena tcle\·isi,·a a circuito chiuo;o con eventuale video- registr:Jtore per la regi~trnionc magnetica delle immagini. Il nuovo super microscopio clcnronico realizzato dalla (( Philips >> può c~\erc C<luipaggiato con una numero~issirna serie d1 accessori che lo rendono idoneo a lavori Ji anali~i in gualsiasi campo di applicazione.

495 Origine del caduceo. Gli scavi archeologici del Medio Oriente hanno d imostrato che il serpente fin dai rempi più remoti ha sempre costituito un simbolo: per alcune popolazion i esso era un simbolo demoniaco. associato alla morte, al male, al caos. mentre per gli altri, e sono la magg ioranza, esso ra ppresentava l'immortalità e più precisamente la giovinezza eterna, la saggezza di cui fa pane il saper guarire. Il si mbolo dei due serpenti attorcigliati rappresenterebbe la lotta fra il bene e il rmtlc. I Coltelli di silicc trovati in Egitto, datanti dal 3100 ;l.C., che servivano a scopi rituali sono decorati con uno o due serpenti . Si ritiene che il si mbolo del serpente sia stato importato in Egitlo dalla Mesopotamia, ove già nel 3500- 3000 a.C. erano in uso sigilli decorati con leoni a testa e collo di serpente o di vipere intrecciate come segno di fertilità. Sono state trovate anche lamp:~de e coppe ornate con lo stesso motivo. Nel periodo neolitico cretese (sooo- 3000 an ni a.C.), le deità che presiedevano alla fertilità cd al benessere erano sempre accompagnate da serpenti anorcigli:lti alle braccia o a bastoni su cui si appoggiavano. Antichi documenti parlano di serpenti che assalirono il popolo ebraico durame la permanenza nel deserto, fugati da un serpente di rame forgiato da Mosè e che aveva la proprietà di gu<1rire il morso dei serpenti assalitori. Nelle leggende greche il dio Escul::tpio è associato al serpente che egli Yide risuscitare, per cui rimase simbolo di vita, ed i Romani ritenevano che questo d io, in forma di serpente, li aYessc liberati da una epidemia del 294 a.C. l"cllc statue greche c romane Esculapio è raffigurato col caduceo, lo ~ccttro emblema di potenza adornato del serpente, simbolo dell:1 facoltà di guarigione. Tak emblema, consacrato ormai dal tempo, viene oggi :Jccettato universalmente quale simbolo della medicina in tutti i paesi.

CONFERENZE All'Istituto Superiore di Sanità: Pau! Lambert, d i Ginevra, uno dei più noti esploratori e studiosi eli etnologia arnaz.. zanica, il 26 giugno rg68, sul tema : « Fraterncllc Amazonie n. Il Pro f. Renato Santi, di rettore dell'Tstiruto di F arrnacologia del! 'Un i versità di t> adova, il 5 luglio rg68, su l tema: ,, Meccanismo dell'azione farm:Jcologica e biochimica ddl'attrattiloside '' · li Prof. Saul Kit, capo della divisione di « Biochemical virology '' della Baylor University di Houston (Tcxas, U.S.A.), il 12 luglio 1968, sul tema: << Biochemical studics on twnor - producing \·iruscs ''·

All'Ospedale Militare di Bolza no: Il Capitano Medico Stefano Guccionc, il 24 ottobre 1968, sul tema: «Le cardiopatie reumatiche '' ·

NOTIZIE M ILIT ARI Libere docenze. Il Ten. Col. mcd:co Prof. Adnmo ~f.t,trorilli. in sern71o fHes~o l'Ospedale ~lilitar~ di Bari, ha con~gui10 la sc.:conda libc.:ra docenza, in Clinica Chirurgica. Il T en. Col. Mcd. M:trio Pulcinelll, in servizio prc~~o la Scuola di Sanità Mt· liwrc di Firenze, ha consegui to b lihern doct:nza in Medicina Preventiva del Lavoro c Psirorecnica. Congratulazioni :11 ,·alorosi colleghi.

NECROLOGI MAGG. GE:--r. MEDICO GAET:\:-\0 ~l \SS.\RA

E' deceduto in Roma, il 21 agosto I(j6l!, il Xlagg. Generale \lcdico (Au~.) Dott. G.t·:. tano Massara. Er:.~ nato a Limbadi (Catanzaro) il 20 genn:1io 1904. Dopo la laurea in Medici na e Chirurgia, conseguita brillantemente pre~so l'Un iversità di Nnpoli, nel 1928, aveva frc-

(juentato la Scuola di Sa nità Militare di FirenZl, mcendone So·wtcnc.:Jnc.: 11cdico di com plcmcnro, nel giugno 1929. Vinto il concon.o a Tenente ~1c.:d i co in spe., era stato nominato tale nel genn:JÌo 1930, e, dopo il corso di applicazione all:1 Scuola, era st:Jto assegnato :.~Ila Scuola di Educazione Fisica in Roma, con le mansioni Ji dirigenrc il ~c.:rv iz io

497 sanitario cd anche di insegn:llltC di anatomia, fisiologia cd igiene applicata all'Educa· zione Fisica. In Colonia, dal 1931 al 1937, al XIX Banaglione Eritreo c quindi quale direttore di varie infermerie (Derna, Ci rene, Apollonia) c, nello stesso tempo. dirigente il seni zio sanitario civile dei rispenivi Commissariati, vi svolge un la\oro intelligente, capace e prezioso, anche ai fi ni sociali e politici ùi penetrazione pacifica fra le popolazioni indigene, che gl i vale il riconoscimento pi t'1 che elogiativo, in seùe ùi note.: caratteristiche, delle competenti Au~orità Militari c Civili. Rimpatrirato nel 1937 c promosw Capitano Medico, viene assegnato al I" Reggimcmo Artiglieria e quindi al 1" Reggimento Granatieri, dove, in occasione della mobilirnzionc, ~i prodiga incessantemente, Jimo~trando qualid organiuati'>e di note\·ole rilievo, gimto discernimento clinico c medico -legale, zelo ed attività intelligente che gli consentono di superare le più aspre difficoltà di quel difficile periodo di preparazione alla guura: tali doti Egli pone specialmente in luce, nel periodo trascor'>O con i granatieri a Lubiana, do\C, con l'occupazione.:, non pochi erano 1 problemi sanitari da affrontare c da molvere. Promosso ~laggiort Medico nel 1942. Egli viene trasferito alla Legione ,\ llicvi Carabinieri di Roma: " \a lente ed e~perto orgnnizzatorc. fecondo di iniziative, im.tancabilc c zelante ... ». Egli \i rt''t<t fino al 1943, anno nel q ua le viene trasferito alla Direzione Sanità M ilitare di Roma, quale Segretario. [n tale difficile:, complesso incarico, Egli resta, anche nei gradi \liCCc~sivi d i Tenente Colonndlo c tli Colonnello, raggiunti, rispettivamente, nel 1951 c nd rg6o, fìno al suo passaggio in ausiliaria nel 1961, eu anche oltre, perch(: tratLUlUlO in ~en·izio, fino al tq'\6. Le note caratteristiche di que~ro lungo periodo, redatte dai numerosi direttori di sanità di Roma che si succedettero in wle carica. sono un solo entu~ia,tico riconoscimemo del lamro imenso. senza so~ra alcuna, intelligente, capace, ricco di ri,ultati concreti, svolto ùal Massara; gli elogi si ~uccedono agli elogi, per " le Joti (:CCc:zionali di organizzatore e di animatore, per l'alto scn~o del dovere c lo spirito di ~acrifìcio, per l'intclligemw vivace, l:t profonùa cu llllra generale c tecnico- profr>sionale, la competenz,t medico - legale q ua le membro dell:1 Commissione di 2" i~ta n za >>. 1\ Lu i si deve l'abbellimento cd il pote nziamento di l(ucl l'importante, mag nifico complesso sanilario militare che (; oggi, a Roma, Vi~b Fonscca, che Egl i realizzò con que l raro c ~piccato senso organizzativo che lo distingueva, tulto curando c nulla trala~ciantlo, specialmente per ciò che riguarda il funzionamento degli uffici, dci laboratori scientifici, il continuo adeguamento della caserma dell'H• Compagnra di Sanità alle necessità igieniche ed al b·> nc:swrc dd ">Oldati. t\cll aprile del 1966. passò alla Commis~ione i\ledica per le Pensioni di Guerra rli Roma, con l'incarico delln Pre~1dcnza: anche qui Egli non mancò di dare quella sua impronta intelligente c fattiYa, che g li \·:tlse i più au torc\·oli elogi. A vev(l partecipato alle operazioni di guerra in Balcani n c sul rronte a lpino occidenta le, per le t1 uali g li e ra1:o state riconosciute le campagne 194 1 c 1942: era decora w della Croce al Merito d i gue rra. 1\ noi amici, a noi colleghi, che oggi lo piangiamo, che ramo lo rimpiangiamo, non rc~ta che: aggiungere ad un tanto no·n·olc stato di scn·izio. il ricordo che sempre ne conserveremo, dell'uomo buono c gcntilc. genermo e cordi:~lt:, ricco di umanità specie ,·cr~ gli umili, giusto ed onesto, garbato c:d elegante nel pensiero c nel tratto: il ricordo del pro(cs~ioni~ta intelligente c colro. dell'ufllciale ligio al suo Jm·c:re cd alla sua missione, legato al soldato da un i~tinti\O amore ,·erso i giovani c \"Cr~o gli umili, che la sua azione di comando ~emprc seppe SYolgc:re con umana comprensione c con intelligen za, sempre prote~o ad alti lini etici c sociali.

Alla famiglia, le espressioni del più profondo cordoglio della grande famiglia del

Giornale di .\fedicina :\!J/11,1re. A Te. amico carissimo, l'accorato addio dci tanri col leghi cd amici, che sempre poco Ti dettero. per quanto, di molto, Tu desti loro.

TEi'-'. COL. MEl)JCO ANGELO BOJ'\GIORNO E' deceduto a Napoli il 26 ago~to t968 il Tcn. Col. Medico ~pc Prof. Don. Angc.:lo Rongiorno. Nato ad Aragona (Agrigento) il 24 novembre 1914 1." laureatosi in Medicina e Chi rurgia il 20 luglio rg)8, entrava nclln fam iglia della Sanità Militare il 20 settembre 1930 quale aspirante Ufficiale medico di complemento.

L'iniz io d ella seconda g uerra mo ndiale lo trovò i n E rit rea, ovc, mentre compiva i l suo dovere eli combattente, \'CI1ÌI'a f::ttto prigioniero. Rientrato in patria dopo una lunga prigionia sopportata con lo spirito dei forti, et;li si iscris~c ai corsi pn la specializzazionc in Oculistica, meta che ragg iunse nella maniera più brillante 1'8 lug lio 194/l, c che gli procurò l'incarico di Caporeparto Ofta lmico del· l'Ospedale Militare di Napoli. fo.la non ~i fermarono qui le sue aspirazioni di studioso serio e prO\\'Cduto di grande forza di \olontà. D t·tl ica11do allo stud io c alla frequenza delle corsie universitari<.: tutto il tempo possibile, egli conscgul la li!-Jera docenza in Clinica Oculist ica, attraverso una :~bbondantc produzione di ricerche scicmifiche \Cramentc qualificate c una lunga esperienza clinica comprovata dJ una casistica di interventi molto delicati c preci~i. Per il suo notevole bagaglio cultura le e pt.:r le sue (!ual ità di carattere, gode,·a illi· mitata stima sia nell'amhicnte militare, che in quello C ni"crsitario, sl che la su:l dipart ita ha de\taro unanime, commos~o, profondo .cordoglio. Prcscelw lo scorso anno per b rro rnozionc a Colonndlo \'enil'a gi udicato idoneo, ed era insc ri tto in quadro, ma l'immatura fine lo ha privaro della possibilitJ di vedo.:r realizzati i suoi sogni e le sue gimtc aspirazioni.

499 Padre esemplare, venerava la famiglia. L'avvenire dei figli dominava i suoi pens1en. Con tutte le sue forze e soprattutto con l'esempio cercava di renderli sempre migliori, trasfondendo in essi i più elevali sentimenti morali e l'amore per il prossimo. Egli resterà sempre nel ricordo e nell'animo di chi l'ha conosciuto come esempio luminoso di operosità e serietà, come collaboratore fedele e prezioso del Corpo Sanitario Militare.

F. FERRiljOLl

Direttore responsabile: Ten. Gen. Mcd. Prof. F. l AOEVA!A Redattore capo: Yl.agg. Gen. Mcd. Prof. F. FERRAJOLI Autorizzazione del Tribunale di Roma al n. 944 del Registro Tll'OGRAI' IA REGIONALE •

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NOVEMBRE- DICEMBRI! 1~68

ANNO H8°- FASC. 6

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE A CURA DEL SERVIZIO SANITARIO DELL'ESERCITO

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

GIORNALE

MEDICINA

MINISTERO DELLA DIFESA · ESERCITO -

MILITAR E ROMA

SO \1M ARI O

FtRRAJOLI F.: Il servizio sanitario militare nelb guerra 1915 • 1918 (nel cinquantenario della vittoria) .

501

MELCHIOl\OA E.: La valutazione medico-legale nei militari di leva del quadro elettrocardiografico della attivazione atriale retrograda del tipo cosiddetto " del seno coronarico ))

517

STOR..'IELLl R.:

Iniziative della santtà milttare per l'individuaztone dci gio-.:ani car diopaùci per la prevenzione delle malattie cardiovascolan

540

G., DE SA:-~cn~ C., DEL PRINCIPE D.: Il problema della microcitemia nel I'Eserciw. linee di attuazione di un programma socio · profilatttco

545

MAFFEt

Sovur:-~r

A., S.uiOGGtA S.: Dt una ~cmpllcc prova di valutazione dd rccupero funzionale dello ~compenso cardiocircolarorio

Puuzz1 F.: Influenza Jell'<:ccitazionc elettronica dei singoli colori dello spettro sulla conserva?.ione delk· ~luzioni iniettabili

549

CORBI D .• CtCERO L.,

561

f?.JSSEGNA DELLA STAMPA MEDICA: Reccmioni di libri Recemioni da ri\ istc c giornali Somma n di riviste medico - militari

5i5

.\'OTJZIARJO: ~ou:~ie

tecnico- s, u:nufichc

Congressi Conferenze

6oo

Nouzie militari

001

Necrologio Indice delle materie per l'anno 1<}68

ANNO 118 - FASC. 6

NOVEMBRE-DICEMBRE 1968

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DEL SERVIZIO SANITARIO DELL'ESERCITO

SERVIZIO

SANITARIO

MILITARE

NELLA GUERRA 1915 - 191 8 (NEL CI.VQU.4,VTE!VAN.IO DF:LLA f'!TTORIA)

Magg. Gcn. Med. Prof. Ferruccio Fcrrajoli

24 maggio I<;)IS: l'Italia entra in guerra contro l'Austria- Ungheria, per combattere la su,t ultima gucrr.t di indipendtnza. alla conqui!>ta di quei confini che la natura le ha assegnati:

.. ... oh primatrera della Patria oh giorni, ultimi giorni del fiorente magg1o . .. ~> . (CA.Rnuccr) Dopo una lunga. trepida. esaspc::rante attesa, in un tripudio giovanile. il popolo italiano corre alle armi, per !"affermazione di un ideale di giustizia, per la rivendicazione di diritti, la cui coscic.:nza esso aveva maturato attraverso le dolorose. umilianti esperienze di un'Jtalietta, che dopo l'epopea risorgimentale. aveva fi no ad allora vivacchiato, c che la fine vittoriosa di questa guerra di popolo avrebbe definitivamente sommerso. La guerra. durata quattro lunghi anni, fu guerra di logorio. combattuta da un esercito aggrappato al terreno, in montagna e fra montagne, immerso nel fango delle trincee. nel quale i soldati marci,·ano, rattrappiti per mesi e mesi sotto il contmuo, ininterrotto martellare delle artiglierie, sognando quasi come un bene lo scatto dell'assalto all'arm1 bianca, che li ri portava nel ~olc e nella gloria. Fu guerra di popolo, che al fronte cd al combattimento offrì tutta la sua migliore giovinezza, che. all 'interno del Paese, seppe resistere saldamente alle angustie di estenuanti privazioni, che, nonostante tutto, mantenne intatta la sua fede nei figli in armi ai quali aYcva commesse le sue sorti . .Fu guerra di sangue e di lutti, chè poche furono le famiglie che ne uscirono indenni, senza aver pagato il loro tributo Ji morti, di mutilazioni, di sofferenze.

')02 Nelle fiamme di tanto immane conflitto, il Paese gettò tutte le sue migliori risorse umane. Gli effettivi mobilitati, solo per l'Esercito, furono infatti, ben 5.728.277: di essi. 4· T99·542 passarono per l'Esercito operante, nei vari anni di guerra e sui vari fronti, italiano, francese, albanese c macedone. Il totale delle vite umane perdute in questa guerra dall'Italia, ammonta alla enorme cifra di 68o.o7r, delle quali 400.000 per fatti bellici. Il solo Esercito contò 317.000 morti per ferite sul campo di battaglia, su un totale di morti per ferite - compresi, cioè, i morti per ferite presso gli ospedali o in casa propria (69.ooo) o in prigionia (r6.ooo) - di ben 402.000. I feriti furono 950.000, non comprendendo nel computo i feriti rimasti in pri!:,rionia, calcolati approssimativamente a circa 40.000, ed i feriti curati ai corpi : tale cifra, di 950.000, rappresenta il 16,57 ~; del totale dci mobilitati. G li invalidi, a seguito di ferite o eli malattie, furono, in complesso, 462.8 r2, il che porta ad un totale di morti c di invalidi di ben I.J.t2.883 (r). Una massa di perdite tanto considerevole, un numero di feriti così elevato stanno a dirci del carattere estremamente cruento, almeno per quei tempi, di un conflitto che vide l'impiego di armi e di mezzi in genere di offesa, in misura fino ad allora mai verificatasi. Nella guerra r915- 1918, infatti, dominò sovrana l'artiglieria che, coi suoi pezzi, dai 75 ai 305 e non di rado ai 420, era causa di lesioni ampie, profonde, anfrattuose, tanto vero che fra gli invalidi sopravvissuti (secondo cifre presentate al 2° Congresso di Medicina e Farmacia Militari del 1923) le cause di invalidità compaiono come ascrivibili per il 66"G a ferite da armi di artiglieria e solo per il 23-5' '{) a ferite da armi portatili. ln questa guerra si as~iste perciò - a differenza di quanto si era registrato in tutti i conflitti precedenti, ove si eccettui quello russo- giapponese. che del fenomeno aveva offerto un primo, ma assai modesto accenno - alla inversione completa del rapporto fra morti per ferite c morti per malattie. Questi ultimi - che per il passato avevano sempre superato, c sempre notevolmente, i primi - nella guerra 1915- 1918 e nel nostro Esercito, stanno ai morti per ferite n el rapporto di ro a 8o. Una proporzione così bassa per i morti per malattie, se è da riportare, come è ovvio, al carattere altamente cruento del conflitto, deve però, essere ascritta anche, c non certo in piccola parte, a m erito de ll 'organizzazione sanitaria saputa realizzare a favore delle truppe: si trattò, infatti, non lo si dimentichi, di una guerra di logorio combattuta in montagna cd in trincea, in condizioni ambientali, cioè, di cstre(t) Cfr. ~h:-<GA~ARO C.: «Il Servizio Sanitario Militare in guerra ll, Soc. Editrice Libraria, 1938, pag. 58. CASARI~! A.: « La Medicina Militare nella leggenda e nella storia "· Collana !viedico - Militare, \'ol. XX, a cura del Cromale di Medicina Militare, 1929, pag. 616.

mo disagio, che altrimenti avrebbero portato la morbilità a valori assai più elevati, per i quali il rapporto fra morti per ferite c morti per malattie non si sarebbe invertito o, per lo meno, non nella misura anzidetta ( 1). Una guerra di tali dimensioni fu chiamata, infatti, la grande guerracon una massa così ingente di feriti e di ammalati e con tutti i problemi derivantine, non poteva non impegnare a fondo il servizio sanitario militare, cui sono affidate la salute e l'efficienza delle truppe c quindi, con queste, l'elemento primo per il felice esito di un conflitto. Come sempre nel passato, anche questa volta il Corpo Sanitario Militare, dai capi fino all'ultimo c più modesto gregario, seppe adempiere superbamente al suo dovere, con scienza e coscienza cd infinito spirito di sacrificio, assumendo ed assolvendo in pieno alle sue immense responsabilità: fattore, dunque, fra i primi - dopo il valore del soldato c la tenacia del popolo italiano - della vittoria che concluse la guerra, ciò che lo rese ancora una volta benemerito dell'Esercito e della Nazione. Le lacune c le incertezze che, come in tutte le guerre, anche in questa si riscontrarono all'inizio della campagna nel funzionamento del servizio sanitario, furono non poche nè di poco conto, da ascrivere in gran parte al numero impressionante, se paragonato a quello dci precedenti conflitti, del numero dei combattenti, al perfezionamento dei mezzi di distruzione specialmente per quanto riguarda l'impiego di artiglierie di grosso calibro c di portata considerevolissima, alla convinzione, purtroppo generale, che la guerra si sarebbe risolta in pochi mesi c, infine, alla comparsa di due nuove e potenti armi di offesa: quella aerea, con i suoi bombardamenti dall'alto, e (1) E' chiaro che il rapporto fra nmmabti e feriti ri .. cnt~. da un lato, delle condi'lÌOili epidemiologiche, e dall'altro, delle azioni belliche. :--.Jd 1918. per esempio. ~ul nostro fronre, b morbilità nell'ottobre, nl tempo cioè dell'acme ddla panclcmin influenzale, ebbe a qundruplic:usi. In Albanin c in Macedonia, zone malariche, il numero degli ammalati, pre~so quei nostri corpi di spedi'lionc, ai ritorni epidemici sali' a :1 proporzioni che per alcuni reparti raggiunsero fi11 l'!ìo ~ della fori'a. Co~ì anche il rapporto fra ammalati e feriti fu nel 1917, rispetti,·amente, del 68.8 ', c del 31.2 , per gli ufficiali e del 78 , t del 22 ''{, per b truppa; ma tale media nnnuale non ha alcun riscontro con quelle mensili, essendo :.tvvenuto che:. nel maggio - giugno, in occa~ione di crucnti~'ime azioni belliche, il numero elci feriti ebbe ad uguagliare e ~uperarc quello degli ammalati. Lo stcs~o fatto si verific<'> naturalmente negli altri :tnni di camp:~gna: nel giugno rgr8, in rel::t7ione alla battaglia elci Piave, la percentuale dei feriù (sempre riponnta agli amm:Jiati) in confronto del mese precedente, cl:~l 7,6°(, e dal 4·4";, qual' era per gli ufficiali e per IJ truppa, crebbe ri~pettivamente fino nl 38.3' 1, e al 27,4 ~.;, , mentre nell'annata, le proporzioni complc~,ive furono per gli ufficiali del 13,8';'~ di fcriri e dell'86,z<;>;, dt mnlati. c per gli uomini di truppa dell'8,2"\, dei primi e del 91 ,8 ~~ tic.: gli altri. (Cfr.: DE B4RNARDINIS V.: «Sgombero dci malati in guerra>>. Relazione nl li Congresso Intcrnazionnlc di Medicina c Farmacia Militari, Roma, maggio 1923, Giornale di Medicina Militare, vol. LXXI, fase. VI- VIT, 1923, pag. 267).

quella chimica, con l'azione micidiale dei gas asfissianti, vescicantt, trntanti e tossici. Elementi tutti, che, nel loro complesso, crearono una situazione tlel tutto nuova per l'esperienza d'allora, la quale richiese una speciale organizzazione sanitaria, molto più complessa e del tutto diversa da quella stabilit3 fin dal tempo di pace. A tale scopo, il Servizio Sanitario Militare compì sforzi meravigliosi: ne risultò un'organizzazione che fu da tutti ammirata per originalità di concezione c che, per modernità di mezzi e di attrezzature, per preparazione tecnica e capacità del suo personale, fu tra le più perfette e degne dei tempi nel suo definitivo assetto c nelle sue caratteristiche tecniche particolari.

La deficienza numerica dei quadri rappresentò, aJl'inizio del conflitto, una delle maggiori e piLI gravi difficoltà da sormontare. L'Esercito italiano, infatti, entrò in guerra con soli 770 ufficiali medici in s.a.p., nè la mobilitazione generale del maggio I<JI5, per la quale furono chiamati alle armi tutti i medici aventi obblighi di leva f1no alla classe 1 8;6 inclusa, pur essendo un provvedimento di larga portata, valse ad assicurare sufficientemente l'assistenza di un esercito tanto numeroso, dislocato su un fronte tanto aspro ed esteso per centinaia di chilometri. Nell'aprile del 1916, furono perciò mobilitati ancora tutti i medici delle classi dal 1870 al 1875 c, successivamente, dopo una accurata e severa n:,·isione, quelli riformati, appartenenti alle classi 1874• r81J, 1878, r8Rr c 1884. Nel maggio r9r6 - onde ri pianare con clementi giovani le numerose cd impellenti ncces~ità della prima linea, ove si aveva, per malattie, feriti e m orti, tm tremendo logorio dei quadri sanit<lri - furono ancora assunti in servizio, col grado di aspirante uffici<1le m edico, gli studenti dell'ultimo biennio di medicina. prcvio corso di istruzione nell'Università da campo di S. Giorgio d i Nogaro: a un tale corso, della durata di quattro mesi, parteciparono 366 studenti (dei quali, 356 del quinto anno) raccolti nelle varie parti della zona di guerra (1). ( 1) L'UniH:rsità ca-.tn:nse continuò .1 funzionare per tutta la durata della guerra. Istituita con Dt.:cn.:to Luogotencnziale del 9 gennaio H}JO a S. Giorgio di ~og:uo (Udine). a poca di,t:lnza dalk lince, essa cr:~ rlc>tinata ad accogliere, duran:c i mesi im-ernali. nei CJUali era minore Lmi,·ità bellica. numerosi sttH.Ienti dell'ultimo biennio delle F:~ colra mediche italiane, che prestanno scr\'izio al frontt' c chc in tal modo potc\'ano fre<JLICIH:lre c01·,i accelerati di lezioni, alla fine dei qua li \'L'ni,,1no nominati. se.: non ancora laureati. aspirami uflì.ciah o ufticiali medici, ~c a,e,·ano consegull.l la laurea. Alcune migli:Jia Ji ~tudcnti in grigio - nrde p:1s,arono pn questa Facolti'1 :\leJica di guerra, sorra d:ll nulla, ospitata in grantli baracc:1mcnti, nc i quali tro\':lrono sede >ia gli Istituti biologici che le Cliniche.:, oltre, naturalmente, alk sale di -.rudio, refettori, ca merate, ccc.

Oltre che ai massicci richiami dei medici appartenenti alle categorie in congedo, si deve all'Università castrense, specie per ciò che riguarda il servizio di prima linea, se l'organizzazione sanitaria militare, riuscì a risolvere l'angoscioso problema del personale. Mentre all'inizio del conflitto, i quadri orgaruci del Corpo Sanitario contavano meno di 8oo ufficiali medici, già nel secondo anno di guerra il loro numero era salito a r4.050, dci quali 8.050 in wna di guerra ( L O)O in s.a.p. c 7.000 di complemento) c 6.ooo in zona territoriale. A Ila fine della guerra. si avevano 874 ufficiali in serv1z1o permanente effettivo e 16.884 delle categorie in congedo. In nessuna guerra, quanto in una guerra di logorio, il capitale umano assume tanta importanza. Alle antiche finalità quindi del servizio sanitario, fino ad allora identificabili nell'assistenza ai malati ed ai feriti c nella realizzazione di condizioni igieniche sufficienti per i reparti, vennero ad aggiungersi l'esigenza di un reclutamento adeguato - col richiamo di classi anziane oltre <-1uclla di un altrettanto adec l'arruolamento di classi giovanissime guato recupero. Come mai nel passato, il servizio sa nitario dovette tendere, realizzando una opportuna organizzazione, a pret·enire, a curare, a sgomberare cd a recuperare. Sulla base di tali concetti, il nostro servizio sanitario militare seppe far nascere pressochè dal nulla c seppe, nel corso della guerra, sapicntemente perfezionare un 'organizzazione sanitaria che corrispose pienamente alle molteplici e spesso ardue necessità, nei riguardi tecnici e nell'interesse militare c sociale. Prevenire significa eliminare o. per lo meno, limitare al massimo le cause di malattia e tutte quelle condizioni che l'affermarsi di tali cause favoriscano. Il Servizio Sanitario Militare nulla trascurò affinchè tale principio, essenziale per il contenimento della morbosità, trovasse dur~Hlte la guerra, nelle collettività militari, la sua più completa attuazione. A dirigere quc~ro complesso di [scitun fu chiamato il clinico chirurgo prof. Tu~ini, il quale riunì intorno a 5è valcntissimi colleghi. ,·ero fior f10re dell Uni,·ersirà italiana, come il pacologo prof. Galeotti, il farmacologo prof. Ganetti, l'anatomo - patologo prof. Dionisi, l'an;ltom ico prof. Salvi, il patologo chirurgo prof. Dominici , il neuropsichiaLra prof. Onorino Rossi, il medico legale prof. Ccvidalli, il pediatra prof. All aria, l'osLrctrico prof. Savaré. il clinico medico prof. .\1aurizio Ascoli: i quali, per l'insegnamento, pote\·ano utilizzare l'abbondante materiale offerto cb 15 ospedali da campo impiantati nelle viculan7c, oltre alle numero-.c formazioni protìlauiche, nonchè di,porre di un laboratorio chimico- batteriologico. Una lapide, po,ta nella sab consali:m: del Municipio di S. Gaorgio di Nogaro. già aula magna dell'Uni,ersità castrense, ricorda che dci medici Ì\'i laureati, ben 150 caddtro sul campo dell'onore: <1 ••• dello.: fiorenti giovani schiere l centocinquanta l eroicamente caddero in battaglia f la morte confu-.e l lauri di scicnza c di gloria "· (Cfr. c.~sARI:-JI A.: op. citala, pag. 579).

so6

Fra tutte, fu la prevenzione contro le malattie infettive quella che più si impose e che costrinse l'organizzazione sanitaria a realizzare un servizio igienico- profìlartico secondo schemi nuovi e con caratteri soprattutto tecnici e specialistici. La difesa contro le malattie infettive, infatti, trovò purtroppo il nostro esercito quasi impreparato. I primi casi di colera, manifcstatisi sulla fine di luglio del 1915 fra le truppe della III Armata suli'Isonw c dovuti al contagio contratto nell'occupazione di trincee nemiche infette, furono il primo stimolo all'istituzione di quella difesa sanitaria dell'Esercito c del Paese, che in breve si affermò com e concezione del tutto italiana, e che fu ammirata da tutte le missioni straniere (r). Venne istituita una Comnzissione lspcttiva con uLficiali medici c funzionari della Sanità Pubblica, che, come organo consultivo ed ispcttivo. estendeva la sua azione a tutte le Armate mobilitate e, nel campo delle malattie infettive, emanava disposizioni e ne controllava l'esecuzione fino alle prime lince, attraverso Sezioni lspettit;e, create presso ogni intendenza d'Armata, composte di un medico militare e di un funzionario della Sanità Pubblica. Il territorio fu diviso in zone comprenden ti gruppi di comuni, cd in ciascuna zona un ufficiale medico assunse le funzioni di ufficiale sanitario, per tutto quanto inerente a possibili casi di malattie infettive. Creati così gli organi direttivi e di sorveglianza, fu organizzata tutta la difesa sanitaria attraverso il funzionamento regolare e rapido del servizio delle denunce, c, per gli accertamenti diagnostici, laboratori batteriologici, chimici e tossicologici, assai numerosi, vennero fatti funzionare in prossi-

(r) Il primo caso si ebbe nelle vicinanze eli Villa Vicentina, nella zona occupata dalla III Armata, in quel settore del basso e del medio b onzo do,·e l'Austria a\-C\' .1 concentrato in tulla fretta truppe provenienti dalla Galizia (regione nella quale, nell'in,·erno del 1915, le truppe austriache avevano accusato non pochi casi). L 'infezione ~ i diffuse a tutta b Il! Armata ed a pane della l r. Il maggior numero delle denunce fu ragg iunto il 29 luglio con 255 ca~i, c la cifra più elevata di morti il 15 agosto. ì\ei mesi successi,·i. l'epidemia ~gnò una rapida di~cesa, ma un nuovo e più elevato rialzo ~i cbhe nel novembre (408 denunce il 14 no vcmbre e 149 morti il 15 dello ~tesso mese), in coincidenza con la violenta azione spiegata dalla TJI Armata nel tratto Cormons- Canale; alla fine Ji novembre, una nuova discesa ed un piccolo rialzo ancora in dicembre. Complessivamente, nel 1915 si ebbero ncll'c~rcito operante 15.744 casi con 4.229 morti. Le unit3 militari colpite Furono 237; le truppe che dcnero un numero più eb·aw di colerosi, furono quelle che presta,·ano sen·izio in trincea. ::-Jel 1916. ~i ebbero nell'esercito solo 28~ casi, con 93 morti; nessuno negli anni successivi; sicchè, in tutta la guerra, si ebbero: 16.027 casi, con 4·V2 morti, con una lctalità quindi del 26,9 per cento colpiti. (Cfr.: MEMMO G.: << Il S<.:nizio Sanitario Militare nell'ultima guerra - Considerazioni e deduzioni per una guerra anoenire >>, Giornale di Medicina Militare, vol. LXXII, fase. I, 1924, pag. 3).

mità delle truppe o annessi agli ospecbli di isolamento: furono istituiti locali di osservazione per il ricovero di contatti o, comunque, di soggetti sospetti, lazzaretti per la cura dei sicuramente infetti e conralescenziari per i guariti, ma ancora da sorvegliare quali possibili elementi di diffusione dell'infezione. Per assicurare il funzionamento sistematico e permanente del servizio di disinfezione, fu creata una apposita unità mobile. la Sezione di disinfezione (I). Queste unità dettero tanto buona prova, che alla fine della guerra, esse furono conservate negli organici di pace. A completare l'organizzazione profilattica nelle prime linee, vennero pure istituiti campi di bonifica, con impianti di bagni, docce, attrezzature per disinfezione c disinfestazione, nei quali erano accolte le truppe al termine dei turni di trincea, o comunque, quando per ragioni particolari fossero da sottoporre a vigilanza igienica. Una analoga organizzazione profilattica funzionava per quelle altre collettività (operai borghesi, profughi, prigionieri), che si venivano a trovare nella zona delle operazioni, a contatto delle truppe: particolarmente rigorosa, nei riguardi dei prigionieri di guerra. Per una migliore difesa del Paese da possibili infezioni provenienti dal fronte c veicolate da soggetti in stato di incuba7.ione, venne istituita una zona cotJtumacia/e di r" ,·gambero, sotto la sorveglianza di una Commissione di vigilanza, nella quale tutti i feriti e malati, che rientravano nel territorio, sostavano, in ospedali di riserva adibiti a questo scopo, per un periodo di osservazione contumaciale ddla durata di G giorni, integrata da ricerche di laboratorio e da operazioni di disinfezione e di disinfestazione. Per i rientri dai fronti albanese e macedone, tma analoga zona contumaciale, con ospedali a ciò specializzati, venne istituita nel territorio del Corpo d'Armata di Bari. Vaccinazioni di massa - oltre che antivaiolose, per la prima volta nel nostro esercito, anche antitifo- parati fiche ed anticoleriche - vennero praticate alle truppe (2).

(1) Una per .\rmata ed una per Corpo d'Armata, forte di So uomini, articolata in due reparti più una ~quadra di nsen·a, che potc,·a funzionare o riunita o mddivisa; essa era fornita, olrre che di materiali sanirari c di oggetti \'ari per il particolare serviz io, di due auto - stufe Giannolli, di un auto- potabilizzatore e di un bagno a doccia su autocarro. La fun;-ionc delle <,cz.ioni di ùi~infezionc era ouella di coadiu,·arc il normale servizio di igiene nei reparti, di prov\·cdere alla di\inf~zione delle trincee, al risa· namemo dd campo di battaglia, alla bonifìca delle località occupar.: dalle truppe; in caso di epidemie, dO\'CI'ano essere di\loc:~te nelle località inf<.:tte e quivi c~eguire il proprio lavoro appoggiate :lÙ un osped:~le da campo destinato al ricovero di ammalati infetti o sospetri. (2) Ri\ultati di una così accurata organizzazione igieruco- profilattica? Fra le truppe operanti, non si ehbc alcun ca~o di tifo c~antcmatico, c nessun caso si ebbe di vaiolo negli anni 19r5- ' 16 - '17; per il morbillo c la scarlattina, si ebbero cifre medie di mor-

so8 Una energica azione difensiva si rese necessaria contro la malaria, per un suo vivace risveglio tra le truppe combattenti dislocate sul litorale adriatico e specialmente fra quelle dt:i fronti macedone cd albanese, che portò nel 191S alla denunzia di ben 85.032 casi, dei quali 29.382 rappresentati da forme primitive. Censimento pre- epidemico, denuncia, trattamento preventivo con il chinino dei sani, bonifica preepidcmica dei recidivi, (urono i canoni secondo i quali la profilassi antimalaria si svolse. Per le truppe operanti in zona malarica vennero impiantate infermerie speciali nella stessa zona di guerra, ondt· non sottrarre al fronte note\'Oli contingenti di combattenti, insieme ad ospedali per malarici cd a grandi convalescenziari; in zona territoriale, vennero istituite sezioni ospcdalicre per malarici e depositi di convalescenza in zone alpestri e località salubri (1). La siero- profilassi antitetanica - praticata su scala assai larga, chè tutti i feriti indistintamente la subivano- ridusse la morbosità appena allo 0,5 per mille e la mortalità per t<::tano fu appena di 1 su 33.000: risultati questi di grande significato, se comparati alla morbosità del ro per mille comtatata nella guerra russo- giapponese. Servizi a carattere proiìlattico vennero istituiti contro i congelamenti, i gas tossici di guerra e contro le malattie veneree. Da ricordare il servizio antitubercolare, la cui organizzazione venne spinta al massimo di specializzabilità, rispettivamente, di 1,S e 0.3% 0 • inferiori anche a quelle degli anni di pace; pochi casi \i regi\trarono di mcningite cerebro - spinale, tramite i periodici rifornimenti d1 truppe dal territorio. quale conscguen:t.a dell'epidemia, già iniziatasi in Italia nel primo seme,tre del '15. Ma, particolarmente probativi della bontà dell'organizzazione creata ~ono i dati relativi all'c.;pidemia colerica ed all'endemia tifica. Per il colera, fra le nmtre truppe nelle $UC Jue fa~i bm distinte, In prima a carallere nettamente epidemico dal luglio 1915 al gennaio 1916, c la seconda a tipo epi~oclico nel 1916 - si ebbero compk~~iva mente r6. o27 c:~~i con 4.322 morti; solo 238 casi si ebbero però nel ryr6 e \CI1Z:J alcun decesso, il che dimostra che l'infezione fu dominati! dall'azione profilanica iniziata nel I<}T). Ncs~un focolaio fu importato nel Pac~e, nessun intralcio suhirouo k operazioni militari. Per ciò che riguarda il tifo addominale, i casi nell'esercito operante furono il 1 7.</Xw della forza media nel 1915, il 12%o nel 1916, il 2,6%o dd 1917, l'r.~9-1>o nel 1918 c lo o,2%o nel 1919. Ciò, per merito delle vaccinazioni, che, iniziate sul finire del t915, furono completate nel 1910 c ripetute negli anni succ<."ssiv·i: si impi<.gò dapprim:~ idN vaccino mononlcnte in ~oluzionc acquosa col solo bacillo ùi Eberth cd :lttraV'<:rso tre inoculazioni e. ~uccessivarncnte, per la · comparsa di numero~c forme di para tifo R cd A, vaccino dapprima bivalente (T e R) ed infine trivalente (T. A c B), sempre in sospensione acquosa, per il quale ultimo vwiv·a praticata una sola inie:t.ione e ciò con grande \'antaggio per il scn·izio. ( 1) La mortalità, pres~o la li I Armata, che vantò ben so.ooo denunce, non o,uperò l'r ~ 0 • L'istituzione dci grandi com·alc~cenziari consentì rccuperi. in media ed all'inc irca, dell'85 °~ : e ciò, nonostante che in alcune zone. come l'Albania, b morbo~it ì fosse assai ele' ata (lino all'8o 0 , della forza dei repani) e che le forme grnvi fossero assar numerose.

zione con la costituzione in zona di guerra e nel territorio di reparti di accertamento diagnostico: nel Paese funzionavano numerosi centri sanatori ali e campi climatici in località adatte per clima, nelle varie ripartizioni del territorio (1). L'organizzazione igienico- profilattica che il Servizio Sanitario Militare riuscì a realizzare nella guerra 1915- I9T8, rappresenta senza dubbio uno dei suoi meriti pi LI grandi : non solo verso l 'Esercito, che in tal modo vide contenuta la morbosità fra le truppe e mantenuta la loro efficienza bellica, ma anche verso il Paese, che, grazie ad essa, restò indenne da tutte quelle infezioni che facilmente allignano fra le truppe combattenti costrette a vivere in condizioni inevitabilmente antigieniche c per di più a contatto sempre col nemico, su un fronte, che, per tal modo, finisce per essere una porta largamente aperta a tutte quelle infezioni che nel paese avversario potrebbero attecchire e svilupparsi. Assicurare la cura e l'assiste11za del grande numero di feriti e di ammalati, rappresentò per il Servizio sanitario militare fatica improba e sforzo logorante per i 4 lunghi anni che durò il confli tto. L'organizzazione ospedaliera fu di mole tanto grandiosa da destare ammirazione e stupore negli stessi osservatori stranieri, non sempre, per costituzione, benevoli nei nostri riguardi (2). Le unità sanitarie di ricovero, funzionanti sui vari teatri di guerra durante la lunga campagna, furono 453· di cui 233 ospedaletti da campo da 50 letti, 174 ospedali da campo da 100 e 46 da 200 letti; la capacità di questi ultimi fu assai spesso, per necessità di ospedalizzazione, portata fino a 300, 500 ed anche Tooo posti letto, in modo da costituire altrettanti ospedali stabili in zona d'operazione. -el territorio - dove già si disponeva in tempo di pace di 28 ospedali militari principali, di 2 ospedali militari succursali, di 31 infermerie presidiarie e di 6 depositi di convalescenza- si dovette cominciare con l'ampliare questi stabi limenti e quindi ad aumentarne il numero: per modo che l'Intendenza Generale dell'Esercito mobi litato aveva già fin dal 1916, a sua di(t) Presso ciascuna Armata ed, in zona territoriale, presso ciascun Corpo d'Armata, vennero istituiti reparti di accertamento diagnostico; a Roma. a Carcggi e a 1'\ervi, ere centri sanatorio/i di smistamento per i tubcrcolotici restituiti dal nemico; centri sanatOI·iali e wmpi clitmltici, per le manifestazioni suscettibili di miglioramento, in località adatte e provvisti eli tuni i mezzi per le cure fìsichc ed elioterapiche. (2) Uno storico americano, nello scrivere del servizio san itario militare italiano, dice di essersi arrestato stupito davanti al numero degli ospedali da campo scaglionati lungo il fronte. durante l'offensiva italiana del 1917 su Trieste: (( fra le migliaia di cannoni c milioni eli bombe, roo.ooo letti stavano suddivisi su un fronte di 20 miglia». Cfr.: WooDs HuTeHr~soN: « The doctor in Vvar », Boston, 1918, cit. in PELLEGRI ~r F.: ((Per il centenario del Corpo Sanitario Militare Italiano (r833- 1933) )), Giornale di Medicina Militare, LXXXI, fase. 6°, 1933, pag. 421.

510 sposizione, 948 Ospedali di riserva dell'Esercito, 146 Ospedali tcrritoriah della Croce Rossa, un ospedale del Sovrano Militare Ordine di Malta e 2 r Depositi di convalescenza, con una capacità complessiva di 259·570 posti letto per uomini di truppa e 8.874 per ufficiali. Negli anni r917- 19r8 i postt letto vennero portati a 306.if>3, ripartiti in 1.41 2 stabilimenti sanitari. Il particolare più importante in una organizzazione di così vaste dimensioni, fu la specializzazione dci vari servizi ospedalieri, spinta fino alle prime linee del fronte, che rese possibile affidare sempre malati e feriti a medici tecnicamente competenti c sperimentati in quella data specialità, in stabiltmcnti provvisti di tutti i m ezzi per la diagnosi e per la cura, i più adeguati e i più moderni. Ad una così giusta concezione organizzativa della cura c dell'assistenza si debbono, in particolar modo, i brillanti risultati conseguiti c, tra questi, specialmente gli elevati recuperi che poterono essere fatti da una così ingente massa di feriti c di malati, spessissimo nella stessa zona di guerra: recuperi di importanza spesso determinante ai fini militari e sempre di significato essenziale dal punto di vista umano e sociale. A vigilare su una così vasta organizzazione ospedaliera furono chiamate le maggiori illustrazioni delle varie cliniche universitarie e, nel territorio, vennero nominati 9 ispettori straordinari per le diverse specialità. Per ciò che riguarda il servizio chirurgico nella zona delle operazioni, la dislocazione di unità e di personale specializzato .fin sulle prime linee, rese possibile la prontezza dei soccorsi e le cure operatorie in tempo utile per salvare vite e per ottenere i migliori risultati dal punto di vista funzionale. Le sezioni di sanità, le ambulanze chirurgiche, gli ospedali da campo riccamente dotati, le ambulanze radiologiche, ecc., unità tutte portate a distanze minime dai combattenti, e, nel territorio, ospedali altrettanto specializzati, formarono una rete sanitaria densa quanto efficace. ?\ella zona di guerra, un'organizzazione di tal genere valse ad assicurare il più pronto intervento per i feriti più gravi, quali ad esempio i cavitari, per i quali nelle guerre precedenti nonostante fossero intrasportabili, predominava il concetto del non intervento (1). (r) Per ciò che riguarda il !.Cn·izio chirurgico nella zona delle opc.:ra7.ioni, vennero costituiti i gruppi chirurgici, composti di ufficiali ~pecialisti. da poter as-.egnarc temp•'" ram:amente, con tutto lo strumentario ed il materiale ncces~ari in rinforzo alle unnà sanitarie, nei momenti di maggiore intensità di azioni belliche; ciò ,·alse ad a~sicurarc l'a~sistenza ai feriti più gravi. Furono, inoltre, istituite in zona avanzata ambulanze chirurgiche. fornite ciascuna di un a tenda ·sala operatoria a doppia parete, d i tenda per il ricovero dei feriti openll i e di un autocarro Fiat con caldaia. Dotate di personale spccializz:Ho, e spesso altamente qualificato, c di ogni mezzo adano per c~eguire qualsiasi intervenw, erano spostabili ~u automezzi propri fìn sulle lince.: più avanzate; rapidamente impiantabili c pronte :1 fun7.ionare in solo 6 ore. ciascuna di c~sc pote\ a distaccare due umbulanzette, che pot•·· vano essere dislocate pres~o le sezioni di sanità delle divisioni pii:1 impegnate, che bcil mente es~c potevano raggiungere.: essendo dotate di me7.7. i più leggeri adatti a qualsiasi

A questa orgamzzazwne nel scrvlZlO chirurgico di primo soccorso faceva seguito una specializzazione di ancora maggior dettaglio nel servizio ospedalicro di prima e seconda linea, nel cui ambito furono designati Ospedali da campo o reparti di ospedali, presso ciascuno dei quali venivano sgomberati e curati infermi di quella data specialità; a tali unità specializzate fu assegnato personale di cura e di assistenza di particolare competenza e tutto il materiale adatto. Gli infermi venivano quindi trasferiti in grandi stabilimenti sanitari del territorio della analoga specialità (centri di prima raccolta) dai quali venivano successivamente smistati, con criteri regionali onde avvicinarli alle famiglie, su sezioni territoriali sempre della stessa specialità, opportunamente dislocate nel Paese (r). Allo scopo di ottenere un efficace recupero degli inabili affetti da postumi di ferite o lesioni degli arti, causa di una inabilità temporanea, furono imstrada eJ a qualunque pendenza. In numero di 10, le ambulanze chirurg1chc erano state alle,tirc, 7 a cura dell'esercito e 3 a cura dcii:! Croce Ro~~a llali<liU: la prim.1 ambulanza, "l'ambubnza chirurgica mobile>) o « ospedale chirurgico mobile Ji .\lii::Jno "• era ~tata creata per iniziativa della Croce Ro~~a. Come mezzi au,iltari diagno,tici furono allcstirc lJ tlttloambul.wzc- radiolngiche, con per~onalt: tecnico c con gli appan.:cchi più modcrni c più perfezionati per l'e~~.:cuzione di radioscopic c di radiografie che.: potevano cos~ praticarsi anche in zona molto avanzata. Peraltro, ogni o>pt:dak da campo disponeva dell'apparecchio portatile, che, ideato dal generale.: medico Fcrrero di Cavallerleone, portava il suo nome. ( r) Furono così impiantati in zona Ji op~.:razioni ospedali chimrgici per feriti cavitari, per osteo- articoi:Jri, per fratturnti, per feriti dd polmone. ccc. Pa 1 fcriti del si~tema nervoso centrale c periferico, furono istituiti ospultt!i neumchimrgici, con pt.:rsonalc specializzato ndl'una c nell'altra branca: rn.: centri nmrologici di p1ima l'tJccolta furono inoltre creati in zona territoriale, a ~lilano, Bologna c Catania (p~.:r le pro1·enimzc dal l'Oriente), che rice\<.:Vano i feriti neurolesi d;tlla zona Ji guerra; questi, dopo adeguate cure, erano rrasfcriti, con criteri rcgion:t!i onde avvicinarli alle famig lie, in centri neurologici territoriali, istituiti in num~.:ro di nove a Pavia, Gcno,·a. Mil<1no, Siena, Roma, Ancona, Kapoli. Bari t: Catania. Pres\0 ogni Armata furono costituiti reparti stommowtrici, per il trattamento chirurgico cd ortopedico prcvcnti1o dei feriri della faccia. In territorio, a ~!ilano, Bologna c Roma, f unzion:tv<Jno tre celltri .<tomatniatrià di Prima raccolta, cui afflui' ano gli ~romarolesi pro,·cniCitti dal fronte e pro,·,·isti Ji app~rt'cchi contenti,·i o di una prot~~i provvisoria, che, una volta guariti dal punto di ùsta chirurgico, erano i m iati a seziom stomatoiutriche terntnriali esistenti presso ciascun Corpo d',\rmat;l per l'appiJcazione della protesi definiti' a. An;,log:J organiznzione venne reali7zata per i icriLi c m<1laLi dell'orecchio naso ~ gola (reparti otortnolaringoiatrici, presso ogni Armata c centri di prima raccolta c reparti specializzati temtoria/i, nel territorio). Jn zona di guerra, per i feriti e gli 3m malati degli occhi, (unzionavano reparti oftalmici, per la cur;1 c per tutlc le indagini mcJico -legali in rapporro all'autolesionismo ed alla ~imulazion1.:. Nel territorio, a Mil:tno, Firenze e Roma, furono costituiti tre ospedali di concentramento per ciechi di guerra (cura cJ e1·emuali applicazioni di protesi oculare). Furono ancora i~tituite cinqut· case di rit!duca:;ione, a ~filano. Firenze, Roma, 1'\apoli e Catania, nelle quali i ciechi erano smi\tati con crireri regionali, per la ricduc:J7.Ìone c l'addestramento a lavori compatibili con la loro i1walidità.

piantati in zona territoriale II centri fisioterapici, con una capacità complessiva di 11.617 posti letto, formati ciascuno da un ospedale, con tutte le attrezzature per chinesi, termo, elettro c fisioterapia, per i lcsionati non in grado di prati care le cure ambulatoriarmente, e da un deposito, formazione fra l'ospedale c la caserma, per tutti coloro che le stesse cure ambulatoriamente potevano seguire. Per i grandi invalidi, furono ancora istituiti due centri chirurgici a Mantova per il no:,tro fronte cd a Bari per le provenienze dall'Oriente, nei quali erano raccolti i trasportabili che venivano in seguito ripartiti fra 8 sezioni chirru·giche regionali (Torino, Milano, Genova, Bologna, Firenze, Roma, Napoli c Palermo), per un razionale trattamento che diminuisse la gravità dei postumi funzionali c per l'adattamento definitivo degli apparecchi di protesi. Col concorso delle autorità civili e di enti di beneficenza, furono infine create numerose colonie agricole c scuole di rieducazione professionale, per il razionale addestramento dci mutilati a riprendere, per quanto possibile, il priillltivo m estiere. Per quanto riguarda le malattie di ordine medico, vennero impiantate in zona di guerra, presso le brigate e le divisioni, infermerie prot't'isorie, per i malati con fatti di poca entità, per i quali era prevedibilc la guarigione in non più di 10 giorni cd un completo ripristino della idoneità al servizio. Gli inferm i con malattie prevedibi li di maggior durata, ma prcsumibilmcnte non superiori ai due mesi, erano ricoverati in ospedali per malattie mediche c successivamente trasferiti in convalescenziari o nei depositi di convalescenza e tappa della zona di guerra, per essere qui ndi più facilmente rccuperati ai reparti. Anche per le forme mediche si seguì. il concetto di una certa razionaie distribuzione, adibendo le unità di ricovero più avanzate alla cura degli infermi per i quali era necessario un trattamento d'urgenza, come i colpiti da gas ad esempio, e distribuendo. a seconda della natura e gravità della m alatti a, negli ospedali del le retrovic e della zona territoriale, coloro i q uali presentavano affezioni di maggior durata c richiedenti provvedimenti mcdico - legali. Criteri sempre di spccializzazione furono anche adottati per il ricovero di ammalati di forme r·eneree e cuta'flee e per le malattie di ordine 11euro psichiatrico, creando reparti od ospedali appositi , affidati a specialisti competenti dal punto di vista, non solo diagnostico e curativo, ma anche medico- legale (r). (r) Ln bontù eli un'organizzazione per il ricovero e la cura dei L.Lnti ft.:riti c malnti, CJUale quella più sopra descritu, ,·iene pro,·ata dalle ~eguenci c1ire: nel 1917 c nel 1918, su 100 feriti ospedalizzati in zona c.li guerra, 1:! mortalità fu ~olo del 5,62 '., nel 1917 e del 6,17'., nel 1918: la mortalitù per malattie su roo mal:! ti ospcJalizzati in zona di guerra, fu dello 0.70'" nel 1917 e dello o,82°o nel 191~ (esclusi, naturalmente, i mesi dell'epidemia influenzale). Tali confortanti percentuali non erano state mai raggiunte in tutte le guerre precedenti.

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La guerra 1915- 1918 impose al Servizio Sanitario di affrontare il grave problema degli sgomberi, fino ad allora mai presentatosi in termini e dimensioni tanto massicci. Alcuni dati, sia pure approssimativi, sono sufficienti a dimostrare le grandiose proporzioni assunte da tale servizio sul fronte italiano. Nei quattro anni di guerra, in relazione specialmente all'intensità delle azioni belliche, si ebbero punte mensili che talora sfiorarono le centomila unità, per sgomberi di feriti ed ammalati direttamente dalle formazioni sanitarie della zona di guerra a quelle territoriali: oltre 95.000 individui nel maggio 1917 (56.ooo dei quali, solo la Ili Armata) cd altrettanti nell'agosto del 1916, quasi 9o.ooo nel novembre 1915 ed oltre 6o.ooo nell'ottobre tlcl 1918. E, per restare nella zona di primo sgombero, nei primi dieci mesi del r9r8, il numero degli ammalati e feriti, sgomberati direttamente dai posti di medicazione e dalle sezioni di sanità sugli ospedali da campo della Armata del Grappa (lV Armata), fu di 196.559 ammalati c di 29.701 feriti; nella VI Armata, sgomberi analoghi, ma relativi agli ultimi tre mesi di guerra, denunciano cifre di 50. r6o malati e di 6.400 feriti. A necessità così pesanti e di tanto vaste dimensioni, il Servizio Sanitario Militare seppe far fronte, creando pressochè dal nulla un'organizzazione, che - leggiamo in una comunicazione presentata alla Reale Accademia di Barcellona, nel novembre del 1921 dal Colonnello Medico dell'esercito spagnolo Francisco Sloer y Gardc - con la rapiditlt degli sgomberi effettuati risolvette problemi di traumatologia che nelle altre guerre ebbero esiti letali, mentre nella ultima svolrasi diedero risultati felicissimi )> . La raccolta dei feriti sul campo di battaglia cd il primo sgombero di essi fino alle sezioni di sanità, affidato ai portafcriti ed eseguito a mezzo di barelle, dovette sempre adeguarsi alle contingenze del momento ed in particolar modo alla speciale configurazione del terreno. Le barelle reggimentali, all'inizio della guerra in numero di 24, furono raddoppiate e modalità varie dovettero essere escogitate per il trasporto, specie in mont1gna: trasporto a catena, barelle su ski, a somcggio, a mezzo teleferiche, ccc. Al l'entrata in campagna l'esercito operante non poteva disporre che eli poco più di 50 sezioni di sanità, di cui la metà quasi con sal meri e : durante la guerra si raggiunse il numero di 89 sezioni di sanità con ~almerie, più 9 reparti someggiati per gruppi alpini. I carri regolamentari per feriti, assegnati alle sezioni per lo sgombero, furono ben presto sostituiti dalle autoambulanze, in numero di 4 per sezione, integrate al bisogno, specie dopo combattimenti, da autocarri vuoti di ritorno, autocarri attrezzati e così via. Per il trasporto dei ferì ti e malati nelle re trovi e, si fece largo uso della via ferroviaria. L'esercito allestì 59 treni attrezzati (270- 360 posti ciascuno), la Croce Rossa Italiana 23 treni ospedale, in grado di trasportare ciascuno 300 l(

infermi coricati su lettucci- barelle, ed il S.M. O. M. 4 treni ospedale, capaci ciascuno di 3o6 posti - barella (I). La bontà dci criteri, seguiti nella disciplina degli sgomberi - sui quali non entreremo di proposito, volendo la presente esposizione restare contenuta nei limiti di un ricordo, invero anch'esso assai sommario, dell'opera svolta in quella guerra dal Servizio Sanitario - assicurando questi un rapido cd adeguato trasporto di feriti ed ammalati dalle lince più avanzate nei luogh1 di ricovero per ciascuno indicati, insieme alla bontà delle cure ad essi prestate nell'ambito di una organizzazione ospedaliera altamente specializzata, trovano entrambe conferma nella notevole massa dei recuperi che, guerra durante, fu possibile effettuare attraverso il lavoro coscienzioso ed oculato di Commissioni medico -legal i, all'uopo istituite e funzionanti in una rete a maglie assai fitte, sia nel territorio, sia nella stessa zona di guerra (Commissione Sanitaria Centrale e Giunte Sanitarie di Armata, nella zona di guerra; Commissioni Sanitarie Centrali, nel territorio, per ciascuna ripartizione territoriale). Il recupcro nella zona di guerra fu dd 97°~ per gli ufficiali e del 72,8per la truppa, c, in zona territoriale, complessivamente, del 50~~ . Ciò, naturalmente, perchè erano i feriti e i malati più gravi, quelli che venivano sgomberati in territorio. Dopo la vittoria, il Servizio Sanitario Militare dette il suo più valido concorso negli aiuti alle popolazioni civili delle terre liberate dopo le tante soffen:nze e pri,·azioni patite, portando rapido cd efficace soccorso, con personale c con mezzi, a moltitudini di fanciulli, di donne, di vecchi, denutriti, colpiti dalla malaria, dal tifo, dalla dissenteria. Seguendo la ritirata del nemico, si irradiarono nelle terre redente le Sezioni di Sanità, gli Ospedali da Campo, le Sezioni di disinfezione, prodigando alle popolazioni i soccorsi più urgenti c più premurosi. Questo il bilancio del lavoro eseguito silenziosamente dal Corpo Sanitario Militare che, in una lotta così aspra c così lunga, seppe fermare e domare epidemie, assistere c curare centinaia di migliaia di feriti e malati, conseguendo risultati tanto elevati nel recupero c quindi nella conservazione degli effettivi. Noi medici militari che a quella guerra non partecipammo, restiamo muti cd ammirati dinanzi a tanto miracolo organizzativo, concepito con tanta scienza e saggezza e realizzato con infinito spirito di sacrificio e con devozione estrema ad ideali di carità e di amore. (l) Dal maggio 1915 al 30 settembre I9I8 i treni o~pcdale della C.R.I. trasportarono 835·501 infermi, eseguendo 4·572 viaggi per complessi\ i Km 2.824.5 ' 4; i treni· ospedale del S.M.O.M., d:-.1 g iugno 1915 al dicembre H)I6, sgomberarono )0.007 feriti e 34·498 malati, con 372 viaggi, coprendo un percorso complessivo di Km 307.121.

4 novembre 1918. La vittoria bacia le nostre 13andicre, la guerra è finita e l'unità della Patria è un fatto compiuto. Torna l'umile fante alla famiglia

ed al suo lavoro. Restano lassù, sulle cime nevose, sulle arse pietraie, nelle trincee fangose, migliaia e migliaia di figli d'Italia a dormirvi il sonno eterno. Quattrocento di essi sono ufficiali medici che la morte falciò sul campo di battaglia, curvi sulla ferita sanguinante del compagno caduto, che nell'ultimo pulsare di vita il proprio sangue mescolarono a quello che le loro mani , con levità amorosa, cercavano di ristagnare. Altri trecentoventi chiusero per sempre gli occhi nel silenzio degli ospedali, lontano dal fragore della battaglia. Tutti insieme. nel parad1so degli eroi, formano una schiera che solo la Fanteria, regina di ogni battaglia, può vantare proporzionalmente più numerosa. « Non la terra opaca li copre>> - dirà di essi il Poeta - « li circonfonde la luce stmpiterna del sangue che essi ristagnarono c taluni, prima di morire, ebbero una sorta di aureola dall'irradiazione stessa della ferita medicata. A taluni, prima di morire, la fascia pietosa fu quasi diadema glorioso n . A ricordare tanto sacrificio, sta nel cortile del Maglio, ricordo e testimonianza alle generazioni che seguirono e a quelle che seguiranno, segno nel marmo della riconoscenza della Patria, ropcra bella del Mincrbi. Il ~Iedico Morto non v'è raffigurato: di Lui, c'è solo cc l'umile. eroica, silenziosa lampada >> ed u il beccuccio che portava la fiamma, porta ora, un rivo d'acqua perenne: la Vita ... Ed alla fonte» - continua il Minerbi nella descrizione del suo bozzetto - c, che parla di sacrificio e di martirio ... convergono i risorti, i convalescenti reduci dalle trincee c dai campi di concentramento ... coloro che hanno sentito nella carne martoriata il lcnimento td il conforto c ndle vene esauste ritornare la vita ... ll . Essi rievocano la « bolgia infernale c la tragedia sublime. Parla l'uno e le gambe gli si piegano sotto, ascolta impietrito l'altro ... Fra questi due che han vissuto il fango c la gloria>> sta c• il terzo, silenzioso, accasciato, inerte, con le palpebre serrate, intento al chioccolio della fonte cd al ritmico pulsare del suo sangue nuovo ll . Tanto tributo di sangue c di sofferenze, la Patria onorò con 255 medaglie d'argento al valor militare. nG4 di bronzo, 375 encomi e migliaia di croci di guerra, concessi ad ufficiali medici. La medaglia d'argento al valor militare fregia, per quella guerra, la Bandiera del Corpo Sanitario Militare, « instancabile, modesto, sereno ... costante mirabile esempio di ardore c di valore, di sprezzo del pericolo c di dedi7,ione al dovere )). Una medaglia d'oro al valor militare - ai nostri cuori infinitamente cara onora la memoria del soldato portaferiti Angelo Vannini, di uno di quei tanti silenziosi portafcriti, i più umili ma anche i più preziosi fra i collaboratori del medico in guerra, che trasportavano penosamente e con passo paziente i loro pesanti e doloranti fardelli, giù per gli aspri pendii fino (<

alla strada e mai non s'affrettavano, nè mai deponevano le barelle, allorchè uno scoppio di granata faceva tutti fuggire a testa bassa, spinti dall'istinto di vita )) . A cinquanta anni di distanza dalla Vittoria - che coronò il sogno di unità e di indipendenza dei nostri Padri e che fu premio agli immani sacrifici di tutto un popolo, uso da sempre a tutto pagare col sudore e col sangue - noi ufficiali, sottufficiali e soldati della Sanità Militare, ricchi per tanto retaggio di gloria e d'onore, ci inchiniamo revere n ti dinanzi a questi nostri Morti di tutte le guerre, che sul campo di battaglia, serenamente, il s2crificio supremo seppero fare, in omaggio ad una intramontabile legge di amore. A questa, suprema espressione dell'umana carità che della nostra arte fa una missione, del sacrificio della vita un dovere, ripetiamo la nostra devozione. << Fratribus ut vitam servares )) .. . e non pesi, per questo, il dono della vita. Se i fati della Patria lo vorranno, il Cristo dolorante sulla Croce ci aiuti a mantenere fede a tanta promessa.

DlREZIO'E DI

SA~ITA'

DELLA

REGIO~E

MILI1 ,\R E DELLA SICILI.\

l)ircuor(': \4agg . Gen. Mcd. Prof. Evelino Mdchionda

LA VALUTAZIONE MEDICO - LEGALE NEI MILITARI DI LEVA DEL QUADRO ELETTROCARDIOGRAFICO D ELLA ATTIVAZIONE ATRIALE RETROGRADA DEL TIPO COSIDDETTO « DEL SENO CORONARICO >> * .\1agg. Gen. Med. E. Melchionda

Ricordi anatomici, istologici, fisiologici e fisio - patologici del sistema specifico df'l cuore.

Il tessuro mioca rdi~o comranile è formato da fibrocellulc striate che si distinguono dJ quelle dei muscoli della vita animale per parecchi carancri, fra i quali uno dci pit'1 importanti è quello che le deHe fibroccllulc sono fra loro anastomizzate in una rete sinciz iale. Accanto a queste, che nell'insieme formano il cmiddetto << sincizio di lavoro " · ve ne sono delle altre aventi, fra gli altri caratteri distintivi, una particolare ricchezza in protoplasma ed una grande scarsez'l.a di miofibrille e che formano il cosiddetto <l sisttrna specifico » del cuore. Queste fibre decorrono a volte isolare fra le prime, a ,·ohe riunite in fiua u rete" intrecciata, a volte sotto forma di ,, fasci u, a volte invece a formare delle masse o u nodi n. Il sistema specifico dd cuore può essere così schemariZ?ato: t) nodo del seno tltriale (n.s.a.) o nodo di Keith e F!tu k (1907), sito nel punto di giunzione fra la cava superiore c l'atrio cis; esso viene comunemente paragonato per la sua forma ad un:J virgola o ad una canna da golf, per cui si distingue una testa, un corpo ed una coda; 2) nodo del uno coronarico (n.s.c.) o nodo o centro di Zahn (r9r2), siro allo sbocco della vena coronarie::!; 3) nodo amo -vemrùolare (n.a v) o nodo di Tawaru (1906), siro nella parte inferiore del scuo imeratriale, a forma tri:Jngolare; anche in qut·~to nodo si di~tinguono tre parti, superiore, media ed inferiore; 4) fascio di llis ( 1893) (f.H.) che decorre attraverso il corpo fibroso centrale :1 partire d:1l n.a- v e si divide, al confine fm I:J pars membranaaa e quella mu.rcolaris del setto intervcntri:olarc. in due rami o branche, una per ogni \'t'ntricolo. che si ~fioccano poi in un:J fiua rete, detta 5) rete del PurkmJt: (r.P.) ( 1845) che decorre souo l'cndoc:Jrdio ventricolarc. Mentre la distinzione tra fibre specifiche c sincizio di lavoro è piuttosto :1gemle nei ventricoli, per cui è chiara la connes~ionc continua fr:J n.a-v e r.P., non altrcuanto • Conkrcn:za tcnut.l JIJ'O.M. Palermo il 6 giugno av68.

può dirsi per gli au-i. La maggioran7a degli t\A. sono però di accordo per la esistenza di fasci che collegano il n.s.a. ed il n.~.c. con il n.a-v (fasci di Kent, di Thorel, ecc.) e l'atrio ds con il sn (fascio di Bachmann). Una sistematizzazionc di questi fasci è stara compiuta da Condorelli c recentemente da Oosawa. Superata la affermazione di Willis (r62r · r675) che il cuore, come i muscoli schclc.:trici, ~i con trae per eccitamento trasmesso dai nervi, ed a panire dall'e~perimenw d1 llallcr ( '759) che il cuore (; capace di contrar~i ritmicamcrw.: anche dopo sezione dc1 nervi estrinseci, oggi l'automatismo del cuore è una realtà indiscussa cd cs~o. pur essen do una proprietà comune a tutto il miocarJio, è particolarmemr devoluta al sistema specifico. Fenomeno anabolico ritmico che, dopo un determinato limite critico, si scarica dando origine allo stimolo (eccitazione), od alternanza ritmica di fasi anaboliche c.: cataboliche di sviluppo di energia o scarica di un potenziale di membrana che supera ritmicamcnrc il limite di capacità della \uperficie cellulare o visioni, queste, diverse di un unico fenomeno, l'automati~mo del cuore rimane ancora un fenomeno piuttosto oscuro (r). L'attività cardiaca (eccitazione o sumolo) inizia normalmente nella pane cefalica dd n.s.a. (25, 59, 6o); di qui raggiunge la parte caudale c si diffonde in tutte le direz ioni, da una pane all'atrio ~n (fasci imcratriali) e dall'altra al ru.c .. determinandone la contrazione; raggiunge poi il n.a v t: di qui, tramite il f.H. c la r.P., il miocardio vcntricolarc. In questo modo lo stimolo, che subisce in tutte que~te formazioni, ma sopranuno nel n.a- v, un nolt:vole rallentamento (blocco fi5iologico). di cui è e~pres sionc cc gr<,lìca per la ~ua ma5sima parte l'imervallo P - R (i. P - R ), viaggia dal n.s.a. al n.a- v in 5cnso cranio- caudale, da ds a ~n cd in senso p - a e sua espressione ecgra fica è l 'onda P, la quale, nelle d cm azioni periferiche, 5iano esse bi (D 1, 02, D3) o monopolari (aVL, a\"F), è :.cmpre po~iti,·a (ad eccezione, naturalmente, della deri\'a zionc aVR) Rappresentazione ecgratìca del viaggio fra il n.a v cd il miocardio ,·cn tricolare è, come noto, il compbso QRS. Fra questi centri di automati~mo esiste una vera e propria gerarchia di funzione, cui (; legata una diversa frequenza. li n.s.a., che è il ccmro dotato de lla più alta freque nza di automatismo, funziona pertanto da segnapassi o marcatempo o pacemaker (p.m.) del cuore. La frequenza auLOmatica decresce, ma di poco, nel n.s.c. (3/4- 4/ 5 secondo Hijlanr) c sopr:lllutto nel n.a - ,., nel f.H. e nella r.P., i quali tutti vengono pertanto detti a·ntri accessori. La 5oggczione gerarchica di l]UC5ti cemri al n.s.a. è spiegata con l'ipotesi che l'arri,·o ad un centro di un impulso esterno ha la proprietà di annullare, scaricandola, l'attività del centro stc~so; in questo modo, in condizioni fisiologiche. il ritmo del cuore è domi nato dal marcatempo a cronotropi~mo più frequente, cioè dal n.'o.a. Numerose esperienze furono condotte inizialmente negli animali, sono forma di dan11cggiamcnti dci vari centri a mezzo di lesioni chirurgiche, termtchc, elettriche, col radium, f:trmacologiche, ecc. e sotto forma di stimolazioni degli stessi, isolati o contemporanei. Recentemente cs~c furono potute anche essere c~eguitc negli uomini, dal l'epoca dell'uso del caretcri5mo intracardiaco c poi durante gli interventi di cardiochirurgia. Tutre insieme hanno pcrmes'o di costruire la fisiopatologia del sistema speci(l) '"n ...orchbc ìnopponunu ne onulllc .o moo parere. se .1 quoto n.~:uanlu " rt\C;dc>>cro con rnmorc -cctucì,mo critico le anuchc c>pcncn/c dì Zwaardemakn c se, m ba'c ad e,;e, si condu cc"cru delle ricerche con il K radu>attl\·u n.uuralt-. ( M fLCHIO~D.\ E.: ,, Il probluna degli elettroliti .1lla luce delle acquisizioni della lì'ìcl .ltcunìc.t c nucleare. · Il: Il pota"w r.ult<>.lltl\"o .•. Riv. MI" 1 Rologn•l , 195h, 2. ~p).

fico del cuore e, per quello che ci riguarda, la fisiopatologia delle aritmie atriali e nodali. La condotta automatica del ritmo da parte dei centri accc~sori o secondari del sistema specifico del cuore può avvenire con due modalit?i: a) in modo '' passivo » : la frequenza auromatica del n.~.a. si abbassa al o ~otto il livello di frequen.ta automarica del centro sottostante, per cui questo, non più scaricato dal centro superiore, ha la possibilità ùi mettere in evidenza il proprio ritmo. E' quello che Ashman cd llull hanno chiamato ritmo " by default , che occorre quando il n.s.a. è " ammalato " o « deficiente , (p) e eh..: appare in questo modo uule per conservare la omemta~ia ùd ritmo;

b) in modo cc aLLivo '' : la frequenza :lllromatica de l centro accessorio si esa lt a in modo da superare quella del centro superiore, imponendo così il suo ritmo al cuore; è un vero e proprio atto di ''insubordinazione gerarchica ,, o. a dirla con Ashman cd llull, cc by usurpation • . Lo stimolo eterotopico, comunque in,orro, ha anche es'><> la caratteristica di diffond .. r:.i in tutte le dirc:t.ioni, cioè sia in 'cnso anterogrado che in senso retrogrado. Per quanto riguarda lo stimolo insorgente sotto il n.a- v, per fortuna si forma quasi sempre, a livello del n.a- v, un cosiddeno <<blocco di protezione n, per cui gli atri non vengono a ~oggiacerc allo stimo lo ctcrotopico. Se questo Ìn\'Ccc insorge a livello del n.~.c. o del n.a - v, la conduzione retrograda è pressocht· la regola. [n quc.:sto modo gli atri \'en~ono atti\·ati in via retrograda, cioè dal basso in alto, da sn a cb c.:d in senso a- p. Rappresentazione ccgrafica di questa attivaziont· rnrograda degli atri i· la inver~ione dell'onda P nelle derivazioni D2. D3, aVF c ndle prccordiali sn. Per quanto riguarda specificatan1tntc.: il n.a -v, si amm~:nc che, se lo stimolo in sorge nella ~ua pane superiore, la P prcceùcr?i il complesso QRS (ritmo sopra- nodale o nodule superiore o sopru - tawariano), ma con un i.P- R notevolmente accorciato; se insorge nella parte m(.;dia, la P si con(OIH.krù con il compks~o QRS (ritmo nodale medio o medio- nodale o zuxta- tawariano); se.: insorge invece nella pane inferiore. la P ~eguirà il complesso QRS (rumo nodale inferiore o wtto- tawariano). Per quanto riguarda il n.s.c., naturalmente l'onda P precederà sempre il complesso QRS, ma l"i.P- R non sad affatto accorci:no o lo sarà di poco. In conclmione, !:t differenza fra un ritmo del seno coronarico (r.s.c.) ed un ritmo sopra - tawariano (r.s - r) sarà tutta consegnata nella durata dcll'i.P- R. Si è detto sopra che è la frequenza dell'automatismo dc i vari centri che determina l'insorgenza dcll'aritmi:1 c pertanto, nei ritmi passivi si avranno aritmie braùicardiche (ritmi lenti); que~ri \ar:lnno poco spiccati per il r.s.c., data la frequenza di automatismo del n.s.c. di poco inferiore a quella del n.s.a., saranno im-cce molto spiccati per il r.s- t. Se invece l'aritmia in:.orgcrà in modo atti\O, l'allorirmia sarà rachicardica (r.s.c. e r.s - t rapidz). Sono ammesse pc.:rb alrre due.: cvt:nit:n:t.c per quanto riguarda i riflessi dci ritmi etcrotopi sul n.s.a. : a) lo stimolo etcrotopo retrogrado, raggiunto il n.s.a., non riesce a l>caricarlo, anzi vi si annulla eù allora gli atri continuano a contrarsi sotto lo Mimolo normale s.a. In questo modo, naturalmente, ''iene a manc:tre la dirno,trnione ecgrafìca della cccit:lzionc eterotopa retrograda (onda P negativa) c si hanno co\Ì i ritmi coronario sinusale ,, c " nodo - ~inusale " (3o), praticamente impossibili a diagnosticarsi in clinica; b) lo stimolo c.:tcroropo retrogrado, a frequem:a pressochè uguale a quella ùel n.s.a. , non lo scarica nl: si annulla, ma si somma a questo, creandosi così i cosiddetti << battiti misti >>, cio~ g li atri vengono stimolati da ambedue i centri. Anche questi ritmi non sono facilmt·nte agemli a dimowarsi in clinica.

'5 20 Se queste sono le luci anatomiche, istologiche. fisiologiche e fisio - patologiche nel l' Jutomatismo cardiaco c nel sistema specifico del cuore, non poche sono le ombre che si M>no addensate sin dal periodo «storico>> e che si addensano tuttora su quc~to argomento. a volte a limitare alcune delle precedenti affermazioni, a volte però perfino a distruggerle cd a sovvertirlc; sì che naturalmente in cominua evoluzione resta l':~ppli ca.t.ione clini~a dello ~tudio delle aritmie cardiache e, nel nostro caso, delle aritmil atriali e nodali_ Riporterò, in ~uccinto, le osservazioni più importanti per argomento e per autorità degli studiosi. Pace negò che nella regione del s.e. ~ia dimostrabile la presenza di miocardio ~peci fico e Moenckeberg che il « centro di Zahn >> abbia una particolare fisionomia 'trutturalc, per cui è sprovvisto di importanza funzionale. Lewis discordò con Zahn circa la po~~ibilità di una co~ì precisa localizzazione della sede di insorgenza dello stimolo dei ritmi tawariani in base alla posizione dell'onda P ri-.pctto al complesso QRS. All'asserto del Lcwis aderirono, fr:1 gli altri, \Venckebach c Wintcrberg, Holzmann e Scherf e Cohcn. s~hcrf c Shookhoff os~crvarono che onùc P negative pos,ono comparire anche in conseguenza di perturbazioni della diffusione intraatriale cd intcratriale dell'eccitamclllo. I loro risultati furono confermati, fra gli altri, da Jouve c Coli., da Pcnnacchio c da Prinzmctal e Coli. Chierici c Coli. riferirono che lo stcs~o quadro delle P negative può comp:1rirc in seguito a fenomeni di ipertrofia -dilatazione dell'atrio od a modificazioni ossimctaboliche cd dcttrobiochimiche legate ad alterazioni vascolari primitive o secondarie alla ipertrofia ùilatal ione. Fabre e Coli. fecero osservare che basta una semplice :tlter:tzione della dinamica atriale senza spostamento del p.m. a dar luogo ad un a variazione dci vettori atriali ds c sn. Borman c Meck ('Onstatarono la possibilità di onde P posmve con i. P - R leggermente accorciato in <"a~i in cui il comando era indiscULibilmcnte ~postato al n.~.c., per cui è impossibile differenziare questo particolare ritmo da qudlo originante~i. come di norma, nel n.s.a. Queste così importanti afferma1ioni furono confermate da numerosi AA. Katz p:trb in questo caso di " ritmo nocl:tlc coronarico n, mentre consiùera il r.s.c. un ritmo s-t. Ruskin e Dcchercl, con l'uso della ccgrafìa spaziale, rilevarono che il ritmo nod:~le coronarico di Katz è un esempio di ritmo ~inusale, ma con una conduzione relativa mente rapida dell'impulso attraverso le fibre ùel sistema specifico. ,\Itri AA. (42, 47 - 51) affermarono che nel ritmo c nelle cxtr:t~i~toli sicuramente ~ t l'onda P può rimanere po,iti\"a. Jomain ha negato che la polarità dcll'onùa P possa costituire un criterio attendibile per l:t diagnosi di ritmi a - v; la stimolazionc elettrica dell'are.::. del s.e. produce onde P positive. rrau e Agostani confermarono l'obiezione el i Borman c Mcek, ma, essi dicono, ciò accade solo quando il n.s.a. è normalmente funzionante o per lo meno non completamente distruno. Tnf:ttti Borman e Mcck si sono serviti del rad:um per danneggi:tre il n. s. a. e può darsi che con questa mod:tlirà essi non siano riu-.citi a danneggiarlo com plctamente, per cui in tal caso n:tturalmcnre il p.m. rimane 'empre quello s.a. Kung confermè> il rcpcno di Aschoff, della esistenza di una massa di tessuto noùalc all'imbocco del s.e., ma precisò che la struttura reticolare di essa è rappresentata abbonda nte mente da formaz ioni nervose. Nella sua ben nota monografia, Pucch ha considerato il « nodo d i Zahn ,. come " radici coronariche del n.a -v ».

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Zagari, domandandosi se esiste cffetti\·:.mcntc nel cuore una form:.zione anatomica o centro specifico dd s.e., affermò che la parete di gucst'ultimo non presenta alcuna traccia di tessuto specifico nodalc, ma cht: si presenta fino dal suo ~bocco come una particolar.: Mruttura muscolare a foggia di manicotto, quasi indipendente dalla museo latura atriale. Il cosiddetto " nodo >• o " centro di Zahn " non è pertanto una formazione anatomica. Nella regione del s.e. è dato invece di ossen•are, in prossimità del setto intcratriale, una notevole abbondanz:t di gangli c di fibre nervose e che, anche in corrispondenza della giunzione fra cava superiore c tes~uto atriale, al limite fra i due atri, esiste un'altra catena di gangli nc:rvosi che dirama le sue f1bre caudalmcntc verso la costellazione nervos:t del s.e. Questo A. conclude che si deve ritenere che la conduzione atriale venga effettuata essenzialmente ad opera dell'apparato nervoso intrinseco del cuore, a differenza della conduzione nel miocardio vemricolare che sembra essere miogcna e quindi attraverso il ressuLO specifico. In quc~ LO modo, come si vede, in aggiunta alle osservazio ni di Kung, rifiorisce la teoria neurogt:na della conduzione dello stimolo, che tanto ha appassionato gli studimi agli albori di questo secolo. Di grande imercssc sono inoltre gli studi recenti di Hoffman c Coli., i quali hanno co.1cluso con affermazioni che forse in avvenire potranno influire notevolmente sulla fisiopatologia del sistema specifico: « E' nostra opinione che non vi ~iano fibre automatiche nel n.a - v, anche se ce ne possa essere qualcuna nel punto di unione della pane inferiore dd nodo con il f.H. >•. Que~ti AA., pur riconoscendo la presenza dd " nodo di Zahn ''· ne hanno me~so in dubnio la automaticità. Riteniamo non inutile chiudere questa rassegna sulle ricerche in contrasto con la concezione «classica ,, ddla funzione del si~tema specifico, riponando il pensiero di due dci più autorevoli studiosi comcmporanci su q uesto argomento: Giraud: il problema dc.:llc modalità con cui l'eccitamc.:nto viene condotto dal n.s.a. a quello a- v non può dirsi ancora risolto totalmcme c non è stata ancora identificata la zona in cui il passaggio degli eccitamenti dall'atrio ai \'enrricoli è fisiologicamente ritardato. L'atrio rimane ancora la " parente pauvre dc l:t cardiologie " (37). Schcrf c Cohen : il (( nodo di Zahn » fa parte del complesso nodale a - v, anche se la derivazione embriologica dalla \·cna card inale differisce da quella del n.a - v propriamente detto. La affermazione di Jomain è di notevole interesse, ma sarà ~aggio attenersi da ogni giudi:lio definiti\'O finchè questi ri ~ultati contraddittori siano confermati. Le onde P positive paradossc sono in realtà dovute a qualche meccanismo di\·erso da un ritmo a · v o possono rapprcst:ntare un ritmo a- v con disturbi della conduzione atriale o un ritmo originantcsi nell'atrio sn; comu nque il loro meccanismo è ancora ignoto. L:t classificazione di Zahn (ritmi nodali superiore, medio ed inferiore) è una semplificazione grossolana di condizioni molLO freq uenti, ma non è strettamente aderente ai fatri; essa si basa sulla prc~upposta localizzazione del punto di origine delle varie forme di ritmo a - v, senza prendere in considerazione un secondo fattore che può avere un ruolo importante nell'influc.:nzare la posizione della P in rapporto al complesso QHS, c cioè la velocità rclatÌ\'a di conduzione verso i ventricoli; è stato possibile trasform are un tipo di ritmo a-\' in un altro inicnando chinidina che rallenta 1:1 conduzione a- v. E' oggi comuncmcme noto che variazioni nella conduzione in una od ambedue le direzioni possono produrre ognuno dci tre tipi di ritmo a-\ ~enza variare la posizione del p.m. nel n.a- \'. Se la conduzione retrograda verso gli atri è rallentata, la P può seguire il Q RS anche se l'impulso si origina in un punto alto dd n.:1 - v. E' preferibile la distin.Gione di ritmi a v con P che coincidono, che precedono o che seguono il complesso QRS c facciamo diagnosi di r.s.c. quando l'i. P . R ha la durata quasi normale.

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Tali descrizioni sono, c lo ammeniamo, grossolane, ma esse sono altrettanto adeguate alle nostre cognizioni atruali. Al momento attuale è impossibile localizzare il punto di origine di quei ritmi a v con i. P- R brevi o con au ivazione simu ltam:a degli :uri e dei vcntricoli che si ritrovano in individui con cuori apparentemente normali L certamente ~cn7a alcun segno di disturbo della conduzione. La affermazione di Hoffman è molto importame. Se sarà provato che il n.a-' manca di automaticità, allora i ritmi a -v dovranno essere considerati come originantisi o un po' pi~ in basso (nd f.II. o nel punto di unione nodo- Hi~) o un po' pi~ in alto (nel n.s.c.), piuttosto che nel n .a - v propriamente detto. Da quanto ~i è sinora riportato, si rile,·a quanta incerteua esista ancora, oltre che nella fisiopatologia del sistema specitì.co in genere, ma anche in quella dd cosiddeno " nodo di Zahn » o n.s.c. Incertezza che non può non an:re riflessi sulla interpretazione: clinica di que~ta aritmia. Per il momento, però, poichè la clinica, pur conservando sempre una dinam icità di giudizio, non può estraniarsi da una formulazione prognostica in base alle cogni zioni del momento e riconoscendo che. comunque sia la vera interpretazione fisiopatOlogica del r.s.c., per cui perfino la sua terminologia può comidcrarsi inesatta od errata, esiste sempre, offerro dalla clinica, il quadro ecgralìco carauerizzato dalla attivazione retrograda atria le con i. P- R di poco o per nulla accorciato, r iserveremo a questo quadro ecgrafico le nostre osservazioni cli niche.

CLI'-l!Cr\ A) [ I. QUADRO EC(;RAFlCO. Il quadro ccgrafìco dcll'atti,·azionc atriale retrograda dd tipo cosiddetto ,, del seno coronarico " è stato fissato nel 1927 da \V cnckebach c Wintcrberg nel ~eguente modo: onde P2 c P3 negati'c con i.P R nei limiti fi,iologici o di poco accorciato in rapporto al ritmo sinmale. E' su questa sindrome ergr:~lìca che svolgeremo i dati della letteratura e quel li personali . a) La polaritlì dell'onda P. - Come 'i è detto sopra, e~pre~sione della direzione caudo- craniak ddl'atti,·azione del miocardio atriale è la ncgatività dell'onda P nelle derivazioni periferiche bipolari 02 e D3 ed in quella unipolarc aVF. L'onda P in Dt è molw spcs;o di basso voltaggio cd a volte non riconoscibile, ma comunque mai ncgaliva; nella der ivazione aVR essa è quasi costantemente positiva; nelle derivazioni prccordiali destre è >pcsso isoekttrica o negativa (64) o positiva o difasica (30) o positiva di basso voltaggio o im·ertita difasica (93); ndle deriva:t.ioni prccordiali sinistre molto ~pcsso negativa o difasica; a volre però cs~a può essere pmiti,·a o negati,·a in tutte le derivazioni precordiali (30) (fig . 1). b) La morfologia dell'onda P « retrograd(l "· - Anche [H.:r questo carattere.: Wenckebach c Winterbcrg hanno descritto un'onda P ad aspetto acuminato; Schcrf cd Harris hanno parlato di onda P a forma eli V (u P polmonare ro,·e~iara ») c l\lathdié- Guinlet di onda P appuntita e simmetrica. In realtà quc~to carattere non de,·e essere ritenuto obbligatorio, in quanro dipende unicamente dalla posizione dd cuore (91); Frau ed Ago~roni l'hanno trovata acuminata a V ~ol o in 33 casi >U 53, mentre in 20 non era nè acuminata, nè simmetrica; ~fasoni e Farinel li h anno trovato la ,, P polmonarc ro vesciata 11 solo in 26 casi su 77· mentre a voltl' può essere arrotondata o bifida a W c. :mche se appuntita. a branchc non simmetriche: Tomasi t' Coli. l'hanno tro,·ata appuntita solo in tS casi su 62.

:--!ella m1a casisrica personale le: Juc: morfologie sono 1n rapporto prcssochè uguale

(fiR t).

Fig. t.

c) L'intervallo P o R. o Si ripete qui che caranensuca dell'attivazione retrograda dc:ll'atrio a verosimile imorgcnza dal n.s.c. è che l'i. P o R ~ia immodifìcato o di poco accorciato rispetto al 1·itmo -<in usa/~ ( 107, 105). Questo caratten; ovviamente può essere documcnt~llo nelle forme extrasiMolichc.: isolate od a salve. L'cntiL~ dell'eventuale accoro ci::11nc.;nto, cioè il valore limite, però non è univoco presso i vari /\A.: esso oscilla fra i o,o!l" n l i o. 1R", con una prevalen7a 'rari~tica di 0,12" (fig. 1). Abbiamo già riferito il pen,iero di Masoni c Farinelli sulla fallacia della durata Jdl'i.P - R per la diagnosi di r.s.c. perchè tale: dcmenro è sottoposto a troppe influenze che hanno facolrà di modificarlo. . \cc amo a questa caraw:ri~tica th invariabilità o di lieve accorciamento dell'i.P- R. ci<X· del 5° - 25° 0 rispetto al ri~pcnivo ritmo sinusale, e qumdi assolutamente minore di quello che si osserva nel cosiddetto r.' o t (45% - ;o 0 ~ ), non sono molto rari i casi in cui, non solo non si ha un accorciamc.:nw, ma si ha perfino un allungamento, cioè i casi in cui esiste contemporanc.:ameme un blocco retrogrado. Sono que,ti i casi natu ralmc.:ntc in cui è molto difficile ed a volte perfino impos~ibil e una diagnosi differenziale con un r.s - t con blocco a- v (;H, 102, 63, 93). Ln di(fìcolrà per una diagnosi ~icura di r.s.c. divenra naturalmente maggiore quando -.i ~ di fronte ad un caso di r.s.c. stabik, in cui cioè non è possibile il confronto con l'i.P R <.Id ri~petti,·o riuno ~inusale; in questi casi Frau c<.l ,\g<>>toni e .'\talfanti consigliano chL è buona regola affidarsi al daw statistico, cioè IÌ\sando come limite inferiore 0,12". Quando la normalizt:aL.ionc dd ntmo è pro,·ocata anitic1almL'IllL con mezzt fisici (modificazione dd decubito, sforzo, manovra di \'alsah·a, iperventilnione, ecc.) o chi miei (atropina, ajmalina, ecc.), o,., iamente, poichè tutte queste misure vengono ad alter::~rc la frequenza del ritmo ~inu~al c cm,l ottenuto. non ì: agevole fare il paragone fra i due i. P.- R. d) // St:gmento So T. · E' ~lato rifrriw dai primi AA. che ~ volte si osserva uno slivdlnm..:nto superiore di questo ~cgmcnw. ma la sua intcrprcta.~:ione (: stata varia. Pr. r 13rown c per Sodi- Pallare; e Coll. lo studio dell'ecg c!>ofagco ha permesso di affermare che esso è dovuto alla iscri:.:ione di un'onda Ta. K:!lz, (;iraud c Coli., pur ammettendo questa >picgazione, ammettono che potrebbe trattarsi di una ipossia mioo cardica tran~iroria o di una insuflìcien7a coronarica relati,·a per il difettoso drenaggio della 'ena coronarica. Per \"akil irl\"ccc tali slivellamenti sono segni espliciti di ischemia miocardica Comunque ne sia l'interpretaz.ion<:, è ammesso da tutti che si rratra di una alterazione che "compare appena il ritmo riwrna normale.

Nella mia casistica personale, tale slivellamento non si è ma• osservato.

e) form~ d~/l'aritmia. - Se queste sono le alrerazioni caraneristiche ecgrafichl del singolo battito aritmico, vediamo adesso come essi possono presentarsi. E' amme\~o che vi possono essere varie forme:

1) ~xtrasisto/1 isolau o big~min~ (35, 36) (fig. 2) od a sa/v~ del tipo di tachicard111 parossistica; si tratta quindi sempre di aritmie transitorie. Masoni e Farinelli chiamano poi ritmo latent~ quando vi è una attiviril nascosta che è rivelata dalla presenza di battiti misti o di fusion~, elemento questo, per i suddetti AA., estremamente tipico, ~' non addirittura indispensabile nel quadro ecgrafico del r.s.c. data la scarsa differenz<~ di frequenza fra il n.s.a. c quello s.e.; grande importanza avrebbero inoltre i cosiddetti

'J \._.,JA

Fig. 2.

(( battiti esca >>, cioè impulsi atriali che, per la loro sede d'insorgenza o per particolare senso di propagazione o per altre ragioni meno definibili, hanno la facoltà di penetrare in un centro di automatismo potenziale e risvegliarne in tal modo l'ani,·ità;

2) aritmia stabile o regolare o continua. Una caraneristica comuncmcntc osservata, notevolmente importante ai fini statistici c prognostici, è la /abilità della aritmia, cioè il suo passaggio, spontaneo o per manoHc varie fisiche o farmacologiche, al ritmo sinusalc normale. Il passaggio è spesso graduale, ma a volte può avvenire con l'intermezzo di extrasistoli atriali o ventricolari (3o), che Toma ~i c Coli. hanno trovato perfino frammi\tc all'aritmia. f) La frequ~nza card1aca. - Si è già riferito che la frequenza dell'automatismo del n.s.c. è uguale o di poco inferiore a quella del n.s.a. e che comunque le modificazioni della frequenza variano secondo che si tratti di un ritmo u attivo » (ritmo 1·apido) o " passi,·o ,, (ritmo l~nto). Anche qui. come si vede, si tratta quasi ~empre di bradicardie

o di cachicardic relarh·e, cioè riferite alla freque nza del ritmo sinusale comparenu spontam:amenle durante la stessa regtstra~aone. In ogni modo, pur essendo riferito un certo rallentamento, sono cccc-.Gionali i casi in cui il r.s.c. si accompagna ad una accelerazione o ad un rallentamento deciso dell'attività cardiaca (9 1). Questo fenomeno dimostra che hasta un modesto rallentamento della frequenza di scarica del n.s.a. per facilitare la insorgenza di un r.s.c. c d'altronde la facilità con cui si può avere la intl! r(ercnza dci due ritmi c l'insorgenza dci battiti misti . R) FRliQUE~ZA D I OSSERVAZI ONE.

E' questo un argomemo che richiede numero'c osscn·azioni statistiche, in quan to le casistiche dei vari AA. e le relative cifre percentuali variano non poco fra di loro. Si può però affermare che que\ta aritmia. considerata inizialmente come molro rara, tanto che i primi riferimenti ~i aggiravano su casistiche di poche unità, è molto meno rara di quamo si possa desumere dalle singole comunicazioni. Le auivirà diverse dci singoli Laboratori cardiologici, la grande !abilità dell'aritmia, la completa assenza di sofferenze specifiche, sono tutti fattori che interferiscono non poco sulle reali inci Jcnzc statistiche. Tralasciando nacuralmentc i casi sporadici, osserviamo chr si ~ passati dai 15 casi di Ruskin e dai 31 casi di Schcrf cd Harris ai 64 casi di Frau cJ Agostani, ai 76 di Masoni <.: Farinelli, ai 62 casi di Tomasi c Coli. Per quanto riguarda la statistica percentuale. si va dallo o •.~%o (70), allo o,s%o (6S, w4), all'r%o (0, 11, 24), al1'1,o6%o (27), all'I,2%o (2o), all'1,~%o (9 1), all'r,s%o (83, q) alrt.8%o (6-t). al 2%o (41), al 2,7%0 (81), al 4,6%o (40), al 7%0 (101), al 7.;%o (19), al w%o (63). Secondo ~1asoni c Farinelli la discrepanza delle varie statistiche;: ri~icdc anche nel fatto che molto difficilmente il r.s.c. viene riconosciuto fuori ddla ~ua forma stabile che figura nei loro casi con una frequenza solo del 2%o; inoltre k sc:uisliche degli AA. non hanno mai tenuto conto quantitativamente dci casi in cui il r.s.c. si presentava in fu~ione con il ritmo sinusalc (para~istolia), che non l: molto rara. Nelln mia casistica personale, ~u 6._361 tracciati eseguiti nel 1959 nel Laboratorio cardiologico deii'O.:M. Bologna, risultano 20 casi (3%o). C) ETÀ.

Tutte le età sono state osservate dai vari AA., da un bambino di 5 anni (39) ad una bambina di 11 anni (2r), nella tluale il r.s.c. compari,·a in modo paros~isùco. ai 19 casi di hambini di lluccianti c Coli.. ~ino ai 76 anni di franco. Per frau ed Agosroni, mentre nei soggcni cardiopatici il massimo di incidenza si verifica fra i 50 - 6o anni, nei soggetti clinicamente sani esso (; fra 20- 50 anni. Per Masoni c Farinelli, mentre il ritmo Intente ha le sue massime in o• 7n decade (maggiore frequenza delle lesioni sclerotich<.:), il ri tmo stabile è invece più uniformemente di slr i ~ buito con un innalzame nro però scmprc v<.:rso gli ultimi decenni. Nella mia casistica figurano 17 soggetti fra i 20- ~o anni l' ) rispettivamente di 40. 55· 57 anni.

D) SES~O. Frau ed Agosto n i hanno riferito <.li una percentuale di 64 ' ma-..chi su 36 0 di femmine. Masoni e Farinelli di 6o,; ', J i maschi e di 39,5 °/, di femmine con una decisa

differenza però per quanto riguarda i singoli ritmi (stabile 10: 5· latente 25: 2o: in maggiore frequenza di turbe neuro vegetativc nelle donne). Eyring e Spodick hanno riferito di IJ femmine ~u 12 casi. Rah1tri c Salvioli riferiscono di un rapporto uguale. :-Jon sono nemmeno mancati i ca~i o"ervati in donne gravide. La mia ca~istica, tratta da un O. M., naturalmente riguarda tutti 'oggeni maschi.

que~t'ultimo caso per una

E) Ar-A1'0\IIi\ PATOLOGICA.

La decisa benignità di questa aritmia non ha permesso uno studio anatomo- ed istopatologico utile. E' riportato da Franco l'unico caso che fu sottopo~to ad autopsia. Si trattava di un p. di 76 anni. iperteso, aorto- coronaroscleroti\O, che venne a morte in seguito ad una crisi stenocardica p:micolarmenre violenta. L\:,ame istologìco mise in e\'idema un esteso focolaio infiammatorio, presumibilmeme secondario ad un processo pericarditico che colpiva il wlco interarriale posteriore; i fasci muscolari interatriali di connes~ione ri~ultarono dissociati ed i rami coronarici in questa sede erano in parte trombosnti e presentavano segni di aterosclerosi. Questa carenza di dati an atomo - cd isto- patologici è notevolmente grave per una decisiva chiarezza della etiopatogenesi di questa aritmia, che si riflette naturalmente anche sul conceuo prognostico e sulla valutazione medico -legale, in quanto, come si dirà in appresso, i vari quadri clinici patologici che si osservano con una cena frequenza nei soggeni con r.s.c. non hanno ancora una dimostrazione di una p:ttologia causale c debbono rimanere ancora, prudentcmeme, nella interpreta?ione di patologi:~ as~ociat:t o meglio concomitante. F) MoOALHÀ Pt.R L" 11 ROVOCAZIO:-It. DEU.',.RITMI,.. Sono ~tate riportate manovre fisiche, come la compressione del seno carotideo (4), il rifles~o oculo- cardiaco (95) c manovre farmncologiche. come il nitrito di :tm ile (9, 95) c l':tdrcnalina (75). ln realtà, si può dire con L:tncastcr <: (Àlll. che finora non è st~\lo po;sibile provocare regolarmente e costantemente il r.s.c. Di un cerro interesse ritengo poç~a c.,sere la manoHa di \'abah·:t (m.V.), specie se eseguita sistematicamente per un:t \alutazione a scopo spor!Ì\'O o milit:trc. Insieme con Urciuolo, abhiamo os~n·ato la compar~a di ben 5 casi di r.s.c. ~u '49 soggetti testlri (m.\'. calibr:ua o misurata: 40 mmllg per 20"). cioè con una perccntu:tk di ben il 3.35" , , percentuale, come si \ede, abbastanza elevata data la frequenza con cui ~i ossen·a il r.~.c. in clinica. Si tratta\·a di soggetti giovani validi (26 - 2ì anni), esenti da qualsia~i dato anamnestico e clinico di c:trdiopatin o eli altra sofferenz:t. Noi riteniamo che questa osservazione abbia non lieve interesse, in quanto, in de· finitiva, la m.V. si realizza diremmo quasi abitudinariamente nell':mi\·itn l:tvorativa di ogni individuo e non raramente anche sotro (orma di <<doppio Valsalva >>, cio~ di sforzo espiratorio a glottide chiusa ripetuto. Ciò significa ancor:t una volta che le percentuali riport:tte d:tllc osservnioni ambulatoriali o di corsia non rispecchiano fedelmente la reale occorrenza di questa aritmi:t, :1 d:mno inoltre della valut:tzione prognostica e · medico - legale.

G) Moo"' IT.\

PFR L" NOil\I,.LIZ7.AZio-.:t

uu. RIT\IO.

1 ella interpretazione fisio-patologica che il r.s.c. dipenda da un ipertono vagale. non sono mancate naturalmente le ricerche sperimentali per dominarlo con un vagolitico

come l'atropina. Ed in realtà numerosi AA. (89, r, 78, 44• 62) hanno riferito che con questo farmaco l'aritmia si elimina o si attenua. Altri AA., invece, (32, 7) hanno riferito che essa non ha alcuna azione. Scherf c Dix hanno avuto risultati non costanti. Anche manovre fisiche sono state suggerite, come lo sforzo (aumento della fr·:quenza cardiaca), la stimolazionc del seno carotideo, l'ìperpnea, la m. V., l'ortostatìsmo, cioè, come si vede, le stesse manovre che a volte si sono dimostrate capaci di provocare l'aritmia; esse, come giustamente dicono Masoni e Farinelli, non hanno alcuna specificità tranne quella generica di onenerc una perturbazione dell'equilibrio neuro - vcgetativo. Le modalità farmacologiche e fisiche potrebbero anche essere considerate con un concetto terapeutico se questa aritmia richiedesse una terapia. Sono questo punto di vista è interessante il caso riferito da Merli di un soggetto su base allergica in cu.i il r.s.c. scomparve dopo terapia anti- istaminica e quelli di Clark c Coli. che ottennero il ritorno al ritmo sinusalc con l'ossigcnotcrapìa (etiologia ipossica delle aritmie). Capelli e Lotto hanno riferito risultati favorevoli con l'ajmalina. Non è superfluo riportare che, secondo Rumolo c Ballarino, il K endovena abolisce i battiti cctopìci «passivi ))' ma non influenza quelli prodotti dai centri parasistolici. In occasione dì una mia comunicazione sulla correzione ortostatica delle aritmie, ho riportato due casi, in uno dei quali, giovane apparcmcmente sano di 23 anni, il ritmo sì normalizzava im medìatamente i n orrostatismo, mentre nell'altro, uomo di 58 anni miocardiosclerotico ipcrteso, la mouificazionc del decubito non provocava alcuna moJificazione dell'ariunia. Questo feno meno della normalizzazione ortostatica del r.s.c. la si può osservare molto frequentemente nei casi nei quali si impone una patogenesi dis- n. v. (fig. l).

H) PATOLOGIA CO:-ICOMITANTE . A conclusione dei dai offerti dalla osservazione clinica dei soggetti presentanti qucst::t aritmia, è di notevole importanza, ai 6ni della discussione etio- patogenetica, riportare quella che giustamente Masoni e Farinelli hanno chiamato patologia concomitante, in attesa che si chiarisca con dati scientifici il ruolo giocato c.Ia questa patologia nella insorgenza dell'ariunia. In una revisione critica della letterat ura, si osserva che, in definitiva, i soggetti con r.s.c. possono dividersi in 4 categorie: 1) portatori di u11a cardio- vasculopatia, acquwta o congenita: sono l'8o 0 ', secondo Ruskin; su 31 casi di Scher( cd Harris, 24 avevano manifestazioni di un processo patologico, 4 altri segni ecgrafìci anormali; delle Juc donne di H ernandez - Jimencz e Carrion, una era ipertesa, l'altra aveva modeste algic prccorclia!i; su 53 casi di Frau ed Agosroni, 37 (70° J risultarono sicur::unentc cardiopatici od affetti da forme morbose che solitamente danno ripercussioni sull'apparato circolatorio; <..lei 3 casi di Gelato, uno riguardava un vasculopatico con e ndoanerite obliterante; dei 5 casi di Dophin, 3 soggetti anziani avcv:1no un sicuro imcressamento miocardico; nei 77 casi Ji Masoni e Farinelli. 53 erano portatori di forme cardiovascolari; nei 4 ca~i di Duclos e Zambrano, un episouio di r.s.c. si verificò durante una tromhosi coronarica acuta; dei 19 bambini Ji Buccianti e Coli., 7 erano portatori di una valvulite miualica, 1 aveva una cardiopatia congenita, 1 una miocardiopatia tossinfcttiva virale; J ei L2 casi di Eyring e Spodick 6 a1·cvano una cardiopatia polmonare; degli 8 casi di Pescador, 4 avevano una stenosi mitralica, 3 una ateromasia aortica. Hancock ha attirato l'attenzione sui portatori di un difetto del sinuJ venosus (<..lifetra del setto inte ratriale con vene polmonari che si inseriscono nella cava superiore con frequente associazione dì una persistcnza della cava superiore sn che in genere

entra nell'atrio ds attraverso il s.e.), nei quali La P invertita sarebbe dovuta verosimil m::ntc alla presenza d i un p.m. situato nel s.e. che prevale su quello s.a. che sarebbe deficiente nella sua attività Fra i 62 casi di Tomasi e Coli., in 48 figuravano anomalie ecgrafìche di tipo nerta m-;nte patologico (in 16 segni generici di sofferenza miocardica, in 3 un pregresso in farro, in 4 ischemia miocardica, in 3 un BBD incompleto c nei rimanenti casi segni d i sovraccarico ds o sn); dei 3 casi di Capelli e Lotto, uno aveva un enfisema polmonare e shock per infarto scttalc cd uno una crisi ipertensiva con pregressa ischemia -lesione subendocardica; nei 27 casi di Rubini c Salvioli, 7 presentavano una ipertensione arce riosa. 3 una cardiopatia scompensata. Schcrf c Cohen ritengono che il r.s.c. sia piuttosto frequente nei soggetti con trasposizionc.: delle cavità cardiache. Come si vede, ad eccezione dci casi concomitanti con malformaz ioni congenite del cuore, si tratta quasi sempre di soggetti con cardiopatie arteriosclerotiche cd ipcncnsivc. Villani c Nocini ammettono come cause disturbi circolatori coronarici provocati o da processi di involuzione sclerotica o da fenomeni infiammatori cronici, come noduli reumatici. Giustamente però hanno fano notare Chierici e Coli. e Eckervogt che variazioni del segno della onda P possono verificarsi anche in un atrio dilaraw. Nella mia casistica personale, su 22 casi complessivi figurano solo due soggetti cardiopatici, uno mitro- aortico ed uno miocardio - sclerotico iperteso; 2) portatori di una broncopneumopatia: Mathclié - Guinlct ha richiamato l'attenzione su soggetti sclerotici polmonari e particolarmente bronchitici cronici; nei 77 casi di Masoni c Farinelli figurano T4 soggetti con patologia broncopolmonare e per questi AA. la broncopneumopatia agirebbe per la ripercussione sul circolo polmonarc e quindi sull'atrio ds; .3) portatori di sofferenze cxtracardiovascolari, ma verosimilmente su base dis ncuro - vegetati va: sono riferiti colecistiti, ipertiroidismo (63); nella mia casistica figura 1 soggetto con ulcus bulbi; 4) soggetti clinicamente sani. Benchè in proporzione decisamente inferiore ai soggetti con patologia concomitante, non mancano in nessuna statiStica i soggetti senza alcun segno clinico di malattia, nemmeno fra quelle degli AA. con deciso pessimismo parogenetico e prognostico; 20 % nella casistica di Ruskin; 3 su 31 casi di Scherf ed Harris; }) dei 53 casi di Frau ed Agostani; 2 dei 3 casi di Dophin; 10 dei 19 casi di Duclos e Zambrano; 6 dci 12 casi di Eyring e Coli.; r degli 8 casi di Pescador; 9 dci 27 casi di Rubitti e Salvioli. Nella mia casistica essi sono ben 20 su 22. In questi soggetti, esenti da alcuna infermità cardiovascolare ed extracardiovascolare, frequentemente sono evidenti i segni della psiconevrosi respiro- circolatoria. In questi, apprensivi, faci.Jmentc emozionabili, con note esplicite di non perfetto equilibrio ncuro- vegctativo, Frau ed Agostani riferiscono che l'aritmia fu scoperta a volre per caso in occasione di visite mediche richieste per inten,entì chirurgici .

l) Eno- PATOGENESI. Delineato il quadro ccgralìco- clinico dd r.s.c., è necessario adesso riferire il pensiero dei vari Al\. sulle cause e soprattutto sul meccanismo patagenetico di insorgenza dell'aritmia in discussione. Sin da l 1925 Lewis studiò l'influenza del sistema neuro - vegctativo (s.u.v.) cd a1 suoi risultati aderirono numerosi altri, fra i quali cito Jourdan cd Hcyraud. McKinnon c poi Franco e Marhclié - Guinlet hanno affermato che, per spiegare la insorgenza del r.s.c. debbono essere chiamati in causa solo fattori di ordine anatomico.

Secondo Villani e Nocini, come si è detto, debbono essere chiamati in causa disturbi della circolazione coronarica o processi di involuzione sclerotica o fenomeni infiammatori cronici come noduli reumatici. Che tale anomalia, dicono gli AA ., sia stata provocata da turbe anossiemiche del n.s.a. è provato dal fatto che la semplice somministrazione di O, od una maggiore ventilazione polmonare è stata sufficiente ad indurre il ritorno alla formazione normale dello stimolo. Per Cannara, in cond izioni fisiologiche, una cospicua modificazione del tono n.v. non risulta una condizione efficiente a determinare l'insorgenza di un ritmo eterotopico, mentre, in presenza di un focoh:io di irritazione latente, una modificazione del tono n.v. che ne esalti la eccitabilità o che deprima il cronotropismo sinusalc può essere causa efficiente e sufficiente a scatenare un ritmo eterotopico. Dc ~1atteis ed Albano danno importanza alla frequenza cardiaca, in quanto una tachicardia deporrebbe per il carattere « attivo >> del ritmo generato dal s.e., abnormemente stimolato da condizioni irritalive di natura anatomica o funzionale. Merli ammette che, oltre a fattori occasionati di natura circolatoria, anche quelli di natura Jismetabolica, d istonica, possono, in determinati casi. condizionare l'insorgenza del r.s.c. Poichè il r.s.c. si riscontra anche in soggeui non carùiopati::i e tenuto conto che in circa la metà dei casi esso ha carattere di instabilità, si deve necessariamente ammettere, dicono Frau ed Agostani, che unici responsabili dello spostamento del p.m. possano essere i pcnurbamenri dell'equilibrio n.v. Per Bono l'etiopatogenesi del r.s.c. è verosimilmente legata a squil ibri del s.n.v. e precisamente alla prevalenza transitoria ed incostante del tono vagale su quello ~impa tito, però è possibile che il fattore scatenante sia costituito da un focus ectopico localizzato nella parte media del n .a - v. Per Masoni e Farinelli, com~: si è accennato, è probabile che le affezioni bronco polmonari, acute o croniche, agiscano attraverso perturbazioni del regime del piccolo circolo, influendo sull'equil ibrio delle cavità ds, creando condizioni patologi ~he stzbili nei casi ad andamento croni~o, mentre le forme acute potrebbero associare agli squilibri tensivi interatriali ds delle componenri n. v. tossiche, fermo restando sempre l'atteggiamento di iperreattività del nodo di Zahn. Alquanto più esplicito è stato Vitale, per il quale la carenza di dati anatomopatologici rende difficile l'interpretazione patogcnetica dello spostamento del p.m. che puè> essere provocato solo dall'intervento di fattor i d i ordine n.v. Per Spodick e Colman il r.s.c. sembra provocato da un focolaio eli eccitazione atriale basso situato in prossimità dello sbocco del s.e, Riferendosi ad un'altra anomalia ecgrafìca che molti punti di comatto ha con il r.s.c., cioè al cosiddetto « wandering pacemaker », a quello che Puech chiama un vero « vagabondage )) del p.m., Merli conclude che nei pp. non card iolesi è indubbio che esso debba essere ritenuto assolutameme funzionale, cioè dovuto a variazioni del tono n.v. e soprattutto del tono vagale. Recentemente Scherf c Cohcn hanno concluso che il r.s.c. compare anche quando vi è una alterazione del s.n, autonomo.

L) PROGNOSI. Tn realtà si sarebbe dovuto parlare prima di questo così delicato atto della costruzione clinica, ma ho preferito parlarne adesso, per potere conseguenzialmente affrontare in ultimo il capitolo della valutazione medico -legale. ~onostantc la concezione più pessimistica erio - patogenetica dei vari Ai\., tutti sono concordi con l'ammettere che in questa aritmia la prognosi in sè è decisamente

favorevole. nel senso che, anche se asM>Ciata ad una patologia cardio · rc~piratoria, il r.>.c. non modifica affatto la prognosi di questa Per Mathclié. Guinlet, infarti, la constatazione di questa anomalia non permette di giungere ad alcuna conclusione dal punto di vista prognostico. Per Frau cd Agosroni la presenza di un r.s.c. rappresenta sì un reperto patologico, ma non ha un particolare significato ai lini del giudizio progno~tico. Per Buccianti e Coli. l'alloritmia s.e. non sembra avere obbligatoriamente un significato patologico. Per Gelato e Coli. al r.s.c. non puÒ essere attribuito sicuramente un significato parologico e quindi non riveste p~:r sè un particolare valore prognostico. Per Capelli e Lotto, dall'evoluzione clinica dci casi sembra potersi ammettere che il r.s.c. non determini un aggravamento nel decono di una cardiopatia in maniera differente dalle altre aritmie atriali. Per Scherf e Cohen, infine. i ritmi nodali a- v non danno disturbi particolari.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE l':El ~11LITARI DI LEVA In realtà \i potrebbe in qucsro capitolo includere anche la valutazione medicolegale di altre anomalie della insorgenza del p.m., come il r.s- r. come il cosiddetto w.p. cd anche altre anomalie ccgralìche non legate ad una patologia cardiovascolare clinicamente c strumcntalmentt· documentabile, ma preferisco rimanere nel tema delle anivazioni atriali retrograde del tipo cosiddetto << del s.e. », per non ::~ppcsantirc la discussione critica. Anche a questo -.copo si potrebbero eliminare anche decisamente i casi nei quali lo studio clinico e strumentale del soggetto ha permesso di formulare una diagnosi di patologia cardiovascolare od extracardi ova~col an.:, in quanto il giudizio medico -legale militare sarà dipendente dalla affezione morbosa riscontrata. In aggiunta magari si potrebbe qui accennare alla valutazione medico -legale di quei casi nei quali il giudizio non riguarda la idoneità al servizio militare ma la valutazione pensionisùca. A questo riguardo. è stato più volte sopra accennato che il r.s.c. non modifica di per sè la valutazione prognostica della eventuale cardio - pneumopatia concomitante. Fr:lu ed Agostoni, acl es., affermando che non esiste una e~plicita correlazione fr:J comparsa del r.\.c. c ~ituazione cardiovascolare, riferiscono che in alcuni casi lo spostamento del p.m. nel s.e. av,·ennc proprio quando le condizioni circolatorie erano in fase di miglioramento c vicevers:l si ebbe il ripristino del rirmo sinusalc in stati addirittura premortali. Rizzo {' Galloro hanno riportato il caso di un giovane di 19 anni, affetto da un proce\so flemmonoso tonsillarc, nel qu::~le si presentò un r.s.c. dopo un dcci'>O miglioramento delle condizioni generali. Lunga ed in definitiva non conclusiva, dobbiamo ammetterlo, sarebbe una uiscussione se la patologia cardiaca od extracardiaca concomitante sia veramente la causa sufficienrc per la instaurazione di un r.s.c. La casistica clinica ~embrcrcbbe favorevole per questa affermazione c per lo meno (: suggestivo trarre una illazione. Suggestivo, ma non scientifico, anzitutto perchè sinora manca una sufficiente obienività anatomo ed isto . parologica, in secondo luogo perchè la patogenesi, anche in questi casi, potrebbe essere la stessa che nei soggetti normali, cioè un meccanismo n.v., cio~ decisamente funzionale c non assolutamente su base anatomo - patologica. Ma io desidero adesso limitare la mia discussione ai casi di r.s.c. comparente nei militari di leva esenti da patologia cardiaca cd cxtracanliaca clinicamente obieuivabile. [n quesro modo noi circoscriviamo l'oggetto della discussione. in quanto limitiamo il campo clinico a soggetti fra 20 3<> anni i quali, a causa proprio della loro età. possono co'lsiderarsi esenti da patologia arteriosclerotica · ipertensiva e tamo meno coronarica.

53 1 l quesiti Ja risolvere sono due: a) esistono veramemc giovani nei quali il r.s.c. po~sa comiderarsi " e~senziale .•. cioè non sintomatico Ji alcuna patologia cardiovascolare? b) in caso affermativo, quale sarà la valutazione medico - legak? Al primo quesito hanno risposto in modo decisamente fa\"Orevole la gran pane d<!gli 1\A., anche se non mancano i pessimisti ed i prudenti . .Mathdié- Guinlet, ad c~ .• pur riconoscendo che il r.s.c. può com parire in soggetti apparentemente normali, avvcrtt: che la constata7ione ecgralìca di esso deve ~pingere a ricercare la eventuale presenza di una malauia organica del cuore. Pescador ha affermato che la presenza di un r.s.c. deve essere interpretata sempre come espressione di una gra\'C alterazione auricolare. Per Cannaw, ripetiamo, è sempre necessaria la presenza di un focolaio di irritazione latente per esaltare la eccitabilità o per deprimere il cronorropismo sinusale. Per Gelato il r.s.c. è sempre espressione di un determinato momento patologico, anche se a volte solo dismetabolico. Anche per Bono è possibile che il fattore scatenante ~ia costituito da un focuJ ectopico. Per Masoni c Farinelli il r.s.c., pur non potendo costiruirc di per sè un elemento di sicuro ,·alore parologico, rappreM.nta senza dubbio uno stimolo ad approfondire lo studio del caso onde e'·idcnziare ahri eventuali segni che siano sfuggiti in un primo tempo. Di fronte a questa incertezza etio- patogcnerica non lie,·e è il pondo di respon sabilità del medico militare. Io sono nella con,·inzione che, in caso di constatazione, anche casualt" di un r.s.c., ~ta impegno dco~o del perito di indagare con tutti i mez7t a ~ua dispmizionc, clinici c strumentali, sulla rt"ale integrità o meno ckll'appar:uo cardiova~colare, ma d'altronde non po~so disconoscere che, anche così facendo, risul teranno semprt'. c non pochi, data l'età giovanile dci \oggetti, casi nei quali l'unico dato ' anomalo .. , non ' patologico "• è una aHivazionc atriale retrograda. Ed io penso che <]UeMa affermazione non possa essere inlìrmata dai cosiddetti « sospeuosi » o << prudenti "• perchì:, in definitiva, quali dovrebbero o potrebbero essere quei ca~i nei quali una situazione anatomo patologica non dia contezza di sè che solo con questa anomalia <:cgrafìca? Come si può acccuare che una infezione reumatica, ad es., od un focolaio miocarditico nnche di natura non reumatica, limiti il ~uo danno endo - miocardico a pochi millimetri di parete atriale? Come si può ammettere che esso diventi operante solo, ad es., in clinostati~mo e non più in ortostatismo? Ceno si può dire che, in tali cd altre circostanze, una manovra fisica od un intcr vento farmacologico operante sul s.n.v. concorra, sen:ta esserne unica causa determi namc, alla depressione del n.s.a. od alla eccitazione del n.s.c., ma non è certo con que~te affermazioni suggesti,·e che si può c ~i deve basare un ~ano ragionamento mt'· dico c medico - kgale. Si potrebbe anche controbattere che, pur ammettendo una etio- patogcnc~i esclmivamcnte dis- n. v., que~ta doHebbe dare contezza di !tè anche in altri settori del s.n. autonomo o potrebbe già di per sè provocare una valutazione medico -legale di non idoneità al servi7.io militare. lo rispondo che anzinmo molto ~pesso è proprio vera la prima affermazione. che cioè, se cercati con attenzione, altri fenomeni di di~ vegetati\ismo potranno ess(·rc m..:ssi in evident.a. Basti ricordare tutta la proreiformc somati:aazione della psiconcvrosi respiro - circolatoria per rimanernc conv inti. Ma non bi~ogna trascurare l'esperienza clinica, potenziata dalle conoscenze della fì~iopatologia cardiaca, che, per ra gioni che l"anatomo- clinico non potrà mai ammettere, legato come è all'àncora della isto patologia, ma che il medico p~icosomati~ta oggi potrà bene comprendere ed accettare, a volte la ùisritmi::t cardiaca cd altre sofferenze ad essa legare possono e~sen.' l'unica espressione ~omatica di un turbamento della p~iche.

t--la, sia nell'uno che nell'ahro caM>. si potrà domandare quale ,-alorc medico -legale si dovrà dare a questi casi di r.s.c. su base dis - n.v., sia essa accompagnata o meno eia altre manifestazioni somatichc. Ebbene, anche in questo caso, la risposta non è, a mio parere, molto difficile. Anzitutto io considero le manifestazioni somatiche dì un dis ~ ,·cgcmtivismo, nel quadro di una psìconcvrosì, come una evenienza fa,·orevole per il soggettO. L'ansia, quando si riflette sul vegetativo del soma, si risolve in modo direi somaticamentc catartico, cioè si scarica cd il soggetto è sollevato da quella che è veramente una g rande sofferenza, la soHcrcnza dell'ansia cc pura ll, di gran lunga superiort" a qual ~ìasi sofferenza somatica (il soggetto psiconevrotico vi\'e male, m:J vive a lungo). Sarei tentato quasi a riferire l'antica constatazione dei medici dcll'8oo che nelle malatrit cs:111remariche quamo meno evidente è la fioritura cutanea tanto più imponente c più grave è l'en:Jmema. Del resto tutti oggi riconoscono che la diatesi cczem:Jtosa sì alterna con la soffcrciUa epatica. In secondo luogo. dobbiamo riconoscere che non tutte le formt· dì psiconevrosì sono forme gravi; ,j sono, e non molto rare, le forme minores, che molto spesso trovano innegabili vantaggi, sino alla loro estinzione, nella 'ita militare, la quale. fr~ i tanti vantaggi igienici (prest:l7.ioni fisiche non molto dis,imili dalle più igienich,· prestazioni a carattere sporrivo), comporta anche un vantaggio non trascurabile, quello d i interrompere per un ceno tempo i legami con l'ambiente civile nel quale molto spesso si creano o si potenzi:Jno (aLLori che concorrono a rendere " infelice l> o ((diso~ rientato )) o cc insoddisfatto )) il giovane cittadino, il q u:Jle invece apprende, d urame la vita militare, non solo a subliman; le sue richieste egoistiche, ma anche ad inserini meglio nella compagine sociale c ad acquistare una « personalità )), Comunque ~ia, nei casi in cui non potrà essere documentata alcun:J p:1rologia concomitante, non potremo certo fare rientrare il r.s.c. « essenziale • nel quadro dei di~ smrbi funzionali cardiaci gravi e pertanto non potremo mai applicare per esso l'art. 7' dell'Elenco delle Imperfezioni c delle Infermità. Eventualmente, nei giov:Jni iscrini di leva, potremmo, per prudenza, ~crvirci del giudizio di attesa, cioè della rivcdibilità, m1 è logico che nei casi in cui qut"~to giudizio non potrà essere applicato, incombe al p:riro mcdi:o - legale l'obbligo di prendere un giudizio definitivo ed esso, ripeto, non poLrà essere preso applicando l'art. 71 cldi'E.L cd 1. Oi questo giud i?.io di attesa, ri parlcrcmo in ap presso. Concordi nell'ammettere che il r.s.c. c< essenziale )J non può rientrare fra le infermllà previste dall'ELI. ed L, noi sappiamo che non si è ancora completamente esaurito l'impegno medico -legale del medico militare. in quanto sappiamo che, oltre ad un giudizio di idoneità generica, egli de,·e c~primerne anche uno di idoneità specifica, cioè deve completare la sua formulazione medico~ legale con la cmtruzione di un profilo sanitario ~ulla scorta delle « Direttive )l all'uopo emanare. t\ nchc qui si potrebbe dire eh t", per prudenza, si potrebbe dare alla carattcrisùca C un coefficiente 3 ~ 4, permettendo così una predesignazione che esonererà il militare da prestazioni fi~iche di una certa entità. D i certo, è una via d i uscita, qucs ta, come q uella della rivcdi bilità, che può re ndere più tranquillo il perito nel suo impegno medico -legale, con un giudizio che d'altronde non ~i potrebbe giudicare condanncvolc, in quanto ancora la medicina clinica e speri ~ mentale non pcrmettc affermazioni decisamente scientifiche. Ma il perito medico ~ legale non deve e non può dimenricarc che egli in quesro modo non si scarica dalla grave responsabilità di potere creare così una << cardiopatia iatrogena "• tanto più facile ad instaurarsi in quanto questi soggetti psicone\Totici, ' 'C· nuti a conoscenza che essi hanno <c qualcosa » al cuore, tale che debbono essere rivisti od assegnati a categorie compatibili con una ridona attirudine fisica, riporteranno, da questa constatazione, una conferma che essi sono veramente ammalati è proprio nel

533 sistema cardiovascolare. La loro psiconevrosi s1 potenzierà e s1 somatizzerà notevolmente ed ulteriormente. A questo aggiungiamo che, fra i militari di leva, v1 sono anche soggerti che, per il loro grado di cultura c per la loro posizione sociale, ambiscono a rivestire nelle Forze Armate un grado superiore a quello del semplice soldato. Per essi un grave trauma psichico rappresenterà l'essere esclusi da questa loro giusta ambizione e non serenamente accetteranno il giudizio negativo del perito medico -legale, specialmente per la piena consapcvoleu.a che essi «si scmono bene >l (l'attivazione retrograda dell'atrio non provoca alcuna sofferenza subieuiva). Ora noi sappiamo che, assegnando un coefficiente 3 4 alla caratteristica C, veniamo contemporaneamente ad esprimere un giudizio negativo per la idoneità fisica sia come allievo sonufficialc che come allievo ufficiale. A conclusione di quanto esposto, io penso che, nei cast 10 cui unica << anomalia >1 ecgrafica sia quella della presenza di una attivazione arriale retrograda del " tipo s.e. )> , specialmeme quando questa sia del tipo 11 labile u spontaneameme od in seguito a semplici manovre fisiche (ortostarismo, sforzo, m.V., ipervenrilazionc, ccc.). c un'accurata indagine anamnestico . clinica c strumentale permelle di escludere una patologia concomitante. quando la delta anomalia ecgrafica non ~i accompagni a chiare e gravi stigmate psiconevrotiche, il perito medico -legale non esiterà, in serenità di imento e con consapc1·olezza medica, ad esprimere un giudizio di idoneità generica ed alla costruzione di un profilo sanirario il cui coefficiente della caratteristica C non superer~ quello di 2.

RrASSUNTO. L'A., dopo brevi ricordi anatomici, istologici, fisiologici e fisiopatologici del sistema specifico del cuore rientranti nella concezione << classica l> di questo, riporta la critica dei vari AA., soffermandosi specialmente sul cosiddetto ritmo del seno coronarico, per il quale egli preferisce la espressione meno impegnativa, ma più fisiopatologica e descrittiva di << attivazione atriale retrograda del tipo cosiddetto del seno coronarico », cioè con intervallo P - R poco od affatto accorciato. La seconda parte considera la clinica di questa aritmia (quadro ecgrafico, frequenza, età, sesso). Per quanto riguarda la frequenza, l'A. riporta, in aggiunra ai dati della letteratura, una casistica personale, ritenendo che la aritmia in discussione è molto più frequente di quanto si sia sinora riferito, perchè, data specialmente la sua l:!bilità e la completa assenza di sintomi subierrivi. essa sfugge facilmente alle casistiche cliniche. Fra le manovre capaci di provocare la sua comparsa, l'A. riporta la sua esperienza personale con la manovra di Valsalva calibrata che ha fatto evidenziare una temporanea attivazione atriale retrograda nel 3,.35";, di soggetti giovani validi restati. Circa le modalità per la normalizzazione dell'aritmia, l'A. sottolinea l'importanza della registrazione ortostatica, specialmente ai fini prognostici e valutativi. Dopo brevi riferimemi sull'anatomia patologica, argomenti criticamente discussi sono quelli della << patologia concomitante», della etiopatogenesi e della prognosi. Tn base ai dati della letteratura e della casistica personale, l'A. affronta in ultimo la valutazione medico -legale di questa aritmia nei militari di leva, concludendo che, sia pure nella incertezza etio · patogenetica del disturbo del ritmo, quando questa risulra l'unica <<anoma lia l) ecgrafica, specialmente se del tipo <<labile l> , il perito medico . legale non esiterà. in serenità di intenro e con consapevolezza medica, ad esprimere un giudizio non solo di idoneità generica, ma, in base a considerazioni di natura psicosomatica, anche :~ Ila costru7ione di un profilo sanitario di completa idoneità specifica.

3· - M.

534 RÉsii\IÉ. -

L'A., après de brefs rappels anatomiques, histologiques et physio- patho.

logiquc~ du système spécifique du coeur rcntrant dans la conception classique dc

celui -ci, reporte la critiquc des diflércnts AA., s'arretant spécialcmcnt ~ur le di t << rythme du sei n coronaire >> pour lequcl il préfì:re l'expression moim difl1cile mais plus physiopathologiquc et descriptive de « activation atriale retrograde du type dit du sei n coronaire », c'est à dire avec l'imcrvallc P- R un peu ou tout à fait raccourcé. La seconde panie considère la clinique de cette arythmie (quadrc ecgraphique, fréquenrc, age, scxc). En ce CJui concerne la fréqucncc l'A. re porte e n supplémcnt aux donnécs dc la litérature une rasuistiquc pcrsonnelle, retenant que l'arythmic cn discussion est beaucoup plus fréquente de combicn jusqu'à maintenant on cn a ré[éré, parce que étant donné surtout sa légèreté et la absence complète dc '>ymptomcs subjectifs, elle échappc facdcmcnr aux casuistique' chnillucs. Entre Ics manoeu,·res capables dc provo<lucr so n apparition l'A. rei ate 'on cxpéricnce peno nn elle a\'C:C la manocuvre de Vabaha caltbrée qui a rcndu é,·ident une activation atriale retrograde tcmporaine dans le 3·35 , cles sujets jeuncs, \'alidcs et tc,té,. Au sujet des modalités pour la normalisation de l'arythmic l'A. souligne l'importance dc l'enregisucmcnt orthostatique, spécialcmcnt dam un but ùc pronostic et cbn., un but é,·aluable. Après ùe br~\C\ relarions sur l'anatomie pathologique !es arguments critiquc.:mcnt discutés sont ccux dc la cc pathologie concomit;llllc ,, de la etiopathogenic et dc la prognosc. En se basa m aux ùonnées de la litératurc et de la casuistiquc pcr>onnelle l'A. affrante c n dcrnic.:r la valutation médico - Il-gale: de cette arythmic da m les militairc~ de lcvéc, concluant que m~me dans l'inccrtitude etio- pathogéniquc du déf:lut du rythme, quand cclui ci résulte la sculc « anomalie " ecgraphiqut ~pécialcment ~i ùe type léger l'expert médccin légal militaire n'ésitera pas en toutc borne intcntion et avec conscicncc médicalc à cxprimer un jugement non sculemcm de idonéité génériquc, mai~ cn ba~e à con.,idérauons Ùe nature psychomariquc au~.,j à la construction d'un profil ~anitaire ù'idonéité .,pécifique complètc.

St;MMARr. Tbc A., begins with bricf anatomica!. hio,tological, physiological and physio- p:nhological notes on thc spccifìc ~y~tem of the hcart according 10 the classic conccpt, and then considers thc critici~m of various authors, with particubr regard to the so- callcd coronary sinus rhythm, for which he prefers the lcss bincling but more physio- pathological and descripti,·e phra'c « retrograde atrial activation of thc so- called coronary sinu\ type ,,, that is, with a slightly \hortened or completely unshortened P- R inten·al. The ~ccond part deals with thc clinica! medicine of this arrhythmia (ecgraphic aspcct, frcquency, age. sex.). As rcgards frcguency the A. discusses hi• personal casehistories a' well as data from literature. Hc maintains that the arrhythmia unùer discussion is much more frequent than ha~ hitherto been reported, bccausc it can easily elude clinica! observation, espcci::~lly in vicw of its transitory nature and the complete absc.:ncc of subjective symptoms. Among rhe methods which c;u1 make it appcar, thc A. relates his personal cxpcrience u~ing thc ca librateci Valsalva's m:111euver. This showeù a tempor:-.ry retrograde atrial activation in ~-35% of the strong young subjects tested. Di~cu~sing ways to normalise thc arrhythmia, the .'\. emphasizc-. thc importance of ortho~tatìc rcgisuation, particularly for Ùle purposes of prognosi~ ami evaluation. After .. hort comments on pathological anatomy. there are criticai discussions of the 1c concomiram pathology ~>, etio - p:nhogenc~is and prognosis. Finally, using the data from litcrature and his own casehistories, thc A. auempts a medico -legai cvaluation of thi~ :Jrrhyrmias in conscripts. llc conclude~ that despite rhc etio - pathogcnelic uncert:1inty of tht: rhythme disturbance, whcn Ù1i~ is the only

535 ecgraphic anomaly. cspecially m thc transitory typc, thc military rncd1co ~ legal expert a clear judgemem not onl) about generai lìrncss. but, in accordancc with considcrations of psychosomatic nature. will al'o huild up a hcahh profile of complete <>pccific fitness.

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CF"'TRO STUDI E RICERCHE UELLA SA"'ITA' MILITARE D>rcll<rc: ~1.1gg. <:en. ~kd. Dr. C. ~h·'ILLJ

INIZIATIVE DELLA SANITA MILITARE PER L'INDIVIDUAZIONE DEI GIOVANI CARDIOPATICI PER LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI* Magg. Med. Dott. R. Stomelli

La Mt:dicina Militare, che può c~~crc storicamente considerata il primo esempio di medicina collettiva, rappresent:Jndo l'Esercito la prima società organizzata gerarchicamente c disciplinarmente inquadrat:t, ha dovuto sempre set,ruirc il progresso dell'igiene c dcll'epidemiologi:t per individuare le cause di malattia in seno alle colkttivid e cer care di prevenirlc. Al giorno d'oggi, per l'evoluzione tecnologica e l'alto livello di industrializzazione cui gh E~erciti sono sottoposti, la ~1cdicina Militare viene ad es~crc configurata quasi come una vera Medicina del Lavoro nella quale assumono un ruolo di primo piano i compiti ~elcni,·i relativi all'arruolamento dci giovani e quelli riguardanti la tutela della ~alute del personale alle armi. !':ella c~cuzione di questi due.: importami compiti la Sanità Militare, superando i limiti impo~ti in epoche anteriori da una concezione egoistica di esclmivo interesse militare si (; inserita in una più :1mpia dimemione sociale, rendendo partecipi dei propri programmi le Autorità Sanitarie civi li. TI Centro Studi e Ricerche della Sanità Militare che di questo corso è uno dei principali promotori, affiancando le numerose iniziative cht: n::tscono in campo medico sociale nazionale è stato attivamente prcseme nd quadro della prevenzione di diverse forme morbose, da quelle indotte da radiazioni ionizzanti alle forme ncoplastiche e tra le altre, in primissimo piano, le malattie cardiovascolari. E' nota l'importanza che que~t'ultimc hanno assunto in tutte le Nazioni e panicolarmentc in quelle più evolute. li ~ociologo che debba predisporre i mezzi di lotta contro di e\se ,i trova oggi di fronte ;~d una situazione di fatto molto seria: la mortalità per cardiopatie negli ultimi decenni ~ aumentata sia in valore as~oluto che rispetto al nu mero degli abitanti viventi. lndipcudcntemente dalle con~iderazion i critiche se l'aumento della mortalità sia reale o apparente, il problema assume una notevole portata sociale, date le proporzioni imponenti che, oltre alla mortalità, ha raggiunto la morbosità per malattie di cuore. Per fare un esempio, secondo i dati riportati da Masini c C'..oncinn, in Italia ,.i sarebbero oltre due milioni di cardiopatici diagnosticati cioè il 4'';0 della popolazione totale; e tuttavia tale cifra è al di ~tto della realtà perchè ad essa bisognerebbe aggiungere i numerosi casi che nelle inchieste epidemiologiche, per di\ersc ragioni, restano indiagnosticati. Inoltre, l'importanza delle malatrie cardiovascolari dal punto di vista • ComunicolZÌone tenut.< .1l \' Congrt''>O lnttrna7tonalc di Igiene

8 • 12 ottobre 196>1.

MldtCJO.l Prncntiva - Roma,

sociale viene particolarmente sottolineata dalle ripercussioni che esse determinano sull'economia della Nazione, sia per la loro natura fortemente invalidante sia per il fatto che esse rendono sempre più a manifestarsi in soggetti gio\'ani, in piena età lavorativa. Una delle premesse indispensabili per l'approntamento di idonei mezzi di lotta è costicuito dagli studi statistico- epidemiologici. In ambito militare testimoniano que~te concrete iniziative i lavori di Tadevaia- Farina- Golini: (\ Ricerche statistiche sulle malattie cardiovascolari nell'Esercito >> c di Farina: « Le malattie cardiovascolari nell'Esercito>> che possono essere considerati le basi teoriche sulle quali la Sanit~ Militare Italiana pone i presupposti per la sua azione preventiva cardiovascolare. I risultati ottenmi da queste e da molte altre nostre ricerche dimostrano la grantlc importanza che assumono le indagini di statistica sanitaria svolte nelle collettività militari. Esse infatti osservano da un punto di vista statico la incidenza annuale di determinate malattie su tutta la popolazione maschile ad un'età determinata, e ne seguono da un punto di vista geo - dinamico la comparsa, l'evoluzione, il declino nonchè k variazioni eli ordine territoriale ed economico- sociale, inserendosi così, proficuamente, nella politica di intervento sanitario preventivo, curativo e tecnico- assistenziale dell'intera Nazione. Riassumendo in punti fondamentali quanto l: stato rilevato dai suddetti lavori si può affermare che: r) la morbosità pt.:r malattie cardiovascolari nel nostro Esercito l: molto alta e tende ad aumentare nel tempo; 2) il R.A.A. vi incide notevolmente e panicolarmente tra i militari di lev:1; 3) tra i militari in ~. p.e. la morbosità più elevata è costituita dalle malattie arteriosclerotiche c degenerative del cuore e la cui incidenza tende ad aumentare nel tempo; 4) le malattie cardiovascolari determinano ogni anno la perdita di un numero ragguardevole di giornate lavorative, provocando un danno ingente di ordine operativo ed economico. La Sanità Militare che per tradizione storica è stata sempre all'avanguardia nel campo della medicina preventiva, e ne fanno fede i grandi successi ottenuti nella lotta contro le malattie infettive tra le FF. AA., ha motivo di sperare che uguali risultati si possano ottenere nella prevenzione delle malattie cardiovascolari . Una delle principali cause di morbosità è costitui ta dalle cardiopatie conseguenti alla malattia reumatica. Grandissimo è il danno che tale grave malattia può provocar<:; basti pensare agli esiti invalidanti secondari alle frequentissime complicazioni valvolari c alle ripercussioni economiche dovute alle giornate lavorative perdute, e ancor più, alle cure cd ai risarcimenti pensionistici. Ogni :mno si verificano in media, nel nostro Esercito, circa 900 casi di malattia reumatica dai quali potranno derivare a distanza varia di tempo 700 - 8oo cardiopatici. Occorrerà pertanto ingaggiare una lotta senza quartiere contro tale malattia basandola sui due cardini fondamentali: profilassi primaria e secondaria. La profilassi prim:1ria dovrà tendere a prevenire l:1 infezione reumatica seguendv il profilo epidemiologico ed ctiopatogenetico della malattia. Sarà innanzi tutto opportuno insistere percht: venga applicata la più scrupolosa igiene individuale e ambientale snpendo l'importanza che assume l'affollamento delle collettività m ilitari nei confronti dell'infezione streptococcica, responsabile, sia pure indirettamente, del primo attacco reumatico. Porre attenzione, poi, a tutte le manifestazioni faringotonsillari acute, sottoponendo a scrupolosa cura i soggetti infetti. L'opera del medico dovrà completarsi con la divulgazione delle norme di profilassi individuale presso j militari, cercando di creare in essi quella «coscienza reumatica>> necessaria per rendere operante il concetto di terapia del «reumatismo ante rheumatismus n espresso da Condorelli.

La prolìi:Jssi secondaria tcnded ovviamente a prevenire le recidi ve nct soggetti ~t3 colpiti. Gli studi fondamentali di Condorclli c della sua Scuola hanno ampiamcmc documentato che il problema della prolìlas'i delle recidive n:umatiche ~ senz'altro un problema di terapia. L'applicazione della terapia d'ckzione con l'acido acetilsalicilico ,t dosi adeguale consigliata da Condorelli, se iniziata precocemente c continuata a dosi pìcne per almeno tre anni, permette di otrcnere dd risultati vcramt:ntc brill:~nti dominando completamente l'infc7ione e riducendo al minimo le recidi'e c le complicazioni cardiache. Jq ambiente militare sottoliniamo qui n di la necc~~ità di un ricovero prolungato di que .. ti pazienti aflìnchè !:t terapia possa risultare veramente efficace, e inoltre scgnalt::~mo l'opportunit;Ì dcll'istitu?.ione di Convalescenziari specializzati presso i quali inviare i malati per proseguire le terapie. Indtspen~abilc, infine, la segnalazione ai Centri cardio rcumatologict civili dei malati po'>ti in congedo affìnchè possano continuare la profilassi antireumatica mediante gli opportuni controlli e rerapic. Appare evidente il valore medico - sociale che, anche in questo campo, può assumere la collaborazione tra Sanità ;vtilitare c Sanità Civile, collaborazione che può essere intensificata non solo segnalando i ca'i di malattie cardio\·ascolari insorti fra i militari ar ruolati, ma anche quclh indi\ iduati tra i gio\·ani di leva. L'eflìcicnza e l'utilitJ di tale iniziativa può essere documentata dal contributo apportato dalla S:Jnità Militare al primo censimento campione su base nazionale delle cardio - angiop:nie congenite ed acquisite, organizzato nel corrente anno dalla Società italiana di cardiologia. Con que .. to ccn,imento ~ stato cffeuuato un tcnlall\'0, con tìn:Jlirà almeno per il momemo teoriche, di indagine campionaria per la ricerca dci giov:wi cardiopatici nei diversi collettivi nazionali (scuole elementari, medie, universit~• c tra gli iscritti di leva). Que~ra ricerca che anche nd nostro campo è stata condotta con una precisa metodologia clinica sostenuta da una completa documentazione semeiotico strumentale, ha potuto metrcre in e\ iden?a dati d1 notevole interesse riguardanti l'incidenza delle malattie c:Jrdiovascolari nella popolazione maschile in età militare, documcn tando, inoltre, che solo una minima parte dei cardiopatici era a cono..cenz.a della malatti:l, mentre ancora più ridotto era il numero dci soggetti sottoposti a terapia cau~alc. Dai nostri dati ~ ri,ulraw che i gio\ani in ct~t militare presentano un'alta incidenza pcrcentuak di turbe funzionali cardiache costituite prevalentemente da forme di ipcrattività cardiocircolatoria giovanile; -.cguono in ordine di frequenza le diverse forme cliniche di cardiopatie acquisite e, in misura minima, d:.ta anche l'età dci soggetti, le cardiopatie congenite. I benefici che derivano da tale iniziati\•a \Ono di carattere individuale e soctalc. Essi si idenrifìcano nel rilievo di numerosi ca~i di cardiopatia ignorata, nella possibilità di porre una diagnosi prec isa circa la namra del vizio, l'entità del turbamento emodinamico che esso comporta, le possibilità di adattamento dcll'omeostasi cardiocircolatori,l alle mutevoli condizioni di \'Ìta immediate e future, e per ciò stesso dal punto di vista \ociale, nella possibilità di contribuire alla diffu~ione di una coscicn;~a ~anitaria car diovascol::tre. La ~t<.:~sa indagine, dal punto di vista militare, se ~u(fìcientementc estesa t' pro lungata nel tempo, manifesta un ulteriore duplice vantaggio: quello di avere un contingente di b ·a meglio selezionato c quello dt difendere con adeguati provvedimenti medico- legali gli interes;i economici della società. Tra i vantaggi socin li, è da ~egnal are, sotto il profilo individuale, il vantaggio economico che viene oHerro dalla po'sibilirà di effettuare c di approfondire tutti g li accertamenti diagnostici a ;pese dell'AmministraziOne Militare, e\·enrualmentc anche presso le Cliniche Uni\·ersitaric e gli Enti specializzati, con noi convenzionati a tal fine. Inoltre ia segnalazione alle .'\utorità Sanitarie Civili dci casi di card io - angiopatic da noi ri.

543 scontrate può consentire la instaurazione di quei provvedimenti terapeutici che isrituzionalmente la Sanità Mi litare non può attuare nei confronti dei giovani di leva. Un'alta percentuale di forme morbose cardiovascolari si riscontra nei primi m::si del servizio militar<:. Si tr:Jtra verosimilmente di malattie che in gran parte preesistcvan::> all'arruolamento c che le condizioni :~mbicntal i della vira m ilitare con le particolari situazioni di impegno fisico e psichico che comportano, hanno rese manifeste. 1'\on deve destare mc'fa,·iglia che un buon numero di tali affezioni possa sfuggire alle visite di selezione; l'arruolamcnro di soggetti portawri di cardiopatie è una evenienza che purtroppo si verifica in quasi tulti gli Eserciti. Da questo deriva la necessità, confermata anche dai risultati del censimento campione di cui si è parlato, che fra i componenti della Commis;ione Medica per le visite di arruolamento sia s<:mprc compreso uno specialista cardiologo. La presenza del cardiologo (: indispensabile anche per effettuare, con l'esame fisico, i necessari accertamenti strumentali. Molli Autori si sono occupati dclk indagini cardiologiche di massa e tutti sono concordi nel riconoscere i buoni risultati che si possono ottenere con l'affiancamento degli esami strumentali agli esami clinici di base. L'indagine elctrrocarcliografica. aJ esempio (della quale si è ampìamcme occupato Farina come tentativo di sistematizzazione nel dépistagc di massa delle cardiopatie), senza Jiminuire l'importanza preminente che assume l'indagine anamnestica e semeiologica fisica, può rilevare, insieme alla schermografia, una percemualc notevole di malattie cardiovascolari e, ciò che più conca, può accert:lre l'esistenza di miocardiopatie ignorate che, in parte, sarebbero rimaste tali se ci si fosse limitati ai soli esami clinici. Un breve accenno alla cardiopatia arteriosclerotica che rappresenta una delle prin::ipali cause di malattia e eli morte nei militari in s.p.e. Senza entrar<: in merito alle gue· srioni eriopatogcnctichc che non rientrano nei limiti di questa breve trnttazione, possiamo affermare che la Sanità Militare ~ pienamente consapevole dell'importanza di tale problema. La sua politica preventiva nei confronti di tale malattia si basa fondamentalmente sulla ricerca della di:~gnosi precoce c dci diversi suoi moventi etiopawgenetici. Nel nomo ambiente, l'Ufficiale medico viene a trovarsi nella posizione di privilegio che una volta, in ambito civile, assumeva il medico di famiglia. Egli mediante la conoscenza dellt: condizioni individuali, ambientali c di lavoro dei soggetti a lui affidati, può utilmente consigliare le modalità per prevenire la malattia mentre, per il raggiungimenro della diagnosi precoce, può avvalersi di tutte le possibilità cliniche e su-umentali offerte dai laboratori degli Ospedali Militari. Queste indagini, che sarebbe opportuno rendere obbligatorie, dovrebbero comprendere tutte le ricerche cliniche, strumentali, radiologiche ed ematochimiche necessarie per identificare tutti quei fattori predisponenti che operano prima che la malattia si manifesti. Per concludere, da questo breve quadro d'insieme riguartlantc <1lcunc iniziative intraprese o proposte da parte della Sanità ;yfilirarc per la prevenz ione c la tutela del personale ::d lc armi dalle malattie cardiovascolari, ci sembra che emerga un dato di fondamentale interesse, quello cio~ che l'organizzazione sanitaria si inserisce armonicamente e autorevolmente nella vita umana tra il periodo scolastico c quello della sicurezza sociale e civile, evitando il verificarsi di vuoti nelle varie misure di prevenzione e di cura nei confronti eli tutte le malattie tra le quali, non ulti me per importanza e frequenza, quelle c:1rdiovascolari. Senza \'Olcr rivendicare un esagerato ruolo sociale alla Sanit~ Militare, possiamo affermare che essa rimane l'unica organizzazione in grado di imporre con la sua autorirà alla popolazione maschile in un determinato arco eli elit, un d ispositiYo di controllo sanit:trio individuale e eli massa che, collegato con i vari Organi Sanitari Civili, può fronteggiare validamenle la situazione cpiJcmiologica dell'intera Nazione.

544 RIASSUNTO. - L'A., ana lizzando i risultati di d ivers~: iniziative della Sanità Militan: per la prevenzione delle malattie cardiovascolari, meuc in risalto il ruolo sociale cht la medicina militare assume e il contributo che essa apporta per la difesa sanitaria della collettività nazionale. Rht:~tÉ. L'A., J)ant analy~ !es résultats des divcrses tmnam·e5 dc la Sant~ Militai re pour h prévention ùes mal:ldic:s cardio- vascul:tirc:s, met cn relief lt: ròlc social que la médecine militairc cntreprend et le cormibut qu'cl le apportc pour la Jéfenst sanitaire de la collectivité nationale.

SuMMARY. The A., having analizcù Lhc rcsults of various tmttattvc: of thc Military H ealù1e service for Ùle frequency of card io- vascular diseasc, puts in evidcncc the social roll of which thc Militarv medicine assumes and thc contribution that >hc gives for the sanitary defcnce of Ù1~ national collectivity.

CA~tBOI't

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CF~TRO

STUDI E RICERCIII

DF.LL\ SA'-11 \ ' \fiUTARE

Direttore: .'Jagg. Ct'n. Mcd. Dr. C. \1<'1111

IL PROBLEMA DELLA MICROCITEMIA NELL'ESERCITO: LINEE DI ATTUAZIONE DI UN PROGRAMMA SOCIO- PROFILATTICO * Cap. Med. Dott. G. Maffei S. Ten. Mcd. Dott. C. Dc Sanctis

S. Ten. Mcd. Dott. D. Del Principe

La particolare (requenza con cui nel no~rro Paese s'inconrrano soggetti ralassemici, ndlc varie forme Jcll'anomalia, ha reso necessaria una indagine, inizialmente ~tali· stica, succes~ivamenre prolihmica, tesa ad .1ccenare la percentuale di portawri (le vi~itc preliminari avn:bbero reso poco probabile l'arruolamento di soggetti nelle condizioni di anemia) in una colletti' ità o;elczionata, su tutto il terriwrio nazionale, c cioè nei mi! i· tari di leva ddi'Escrcito. Occorreva adottare, a wl fine, una tecnica di rilevamento semplice c molto sensi· bile, sì da poteri:! applicare con una sicurezza di attendibili risultati in un rilevamento di estese proporzioni. Una serie di pro,·e preliminari. condotte simultaneamente ad altre, più complesse e sicure, su gruppi di soggetti di controllo e ~u gruppi di sicuramente affetti da svariate forme talasserniche, ci ha condotti ad adottare per il nostro rilevamento la prova dcscritta da Klcinhaucr, Braun, f3ctke, per la dc naturazione acida dcll't.:moglobina su vetrino, che solo da poco tempo è entrata nello pratica laborawristica corrente con un test della Hoheringcr. [ vantaggi che tale prova prcsenta\·a, nel no~tro cas,,, erano notC\'OIÌ : alta sensibilità. ~cmplicità e rapidità di esecuzione (in effetti si riduce all'esecuzione di uno striscio di sangue), po~sibilità di lettura anche a distanza di tempo, uno volta fissati <. colorati i preparati, alto grado di corrispondenza con doti forniti dalle prove di con crollo, osmotichc, cmatochimichc, citologiche. Il passaggio alla fase di attuazione della nostra indagine ha dato lìn dall'inizio risul tati positivi. In un campione iniziale di individui, presi a caso in una collctti\ità militare, o,·e erano rapprc,cntati soggeni di s\·ariata provenienza regionale, la frequenza di portatori di stirnmatc talassemica, raggiunse il 2,1 %· Succcssi,·i controlli su altri gruppi csammaci, a più riprc~c. confermarono tale rap porto, in li n ca d i massi ma. Si ponevano ora altri problemi: - di ordine tecnico, per la eventuale estensione delle indagini ad un più ,·a~to gruppo, su tullo il territorio nazionale; - di ordine medico - legale, per una :~deguata valutazione attitudinole c per un :~ l trenanto adeguaro impiego dci soggetti positivi; • Comunic.Izl<•llc tt·nuu al \ Congrcs..o ln{(·rn.l7ÌnnJie di l~1cnc c \kdinn.I PrcHOll\,l

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Rom.I,

- di ordine profil:mico, subordinarameme al precedente, per allontanare re, ··n tualirà di esposizione dci porratori a rischi che potessero compromettere il loro ah<·rato equilibrio ematologico; - di ordine sc.:lenivo, per la scelta del campione. escludendo dalla indagine k categorie d'impiego senza riflessi dannosi sui militari portatori. Per la soluzione dd primo problema, abbiamo potuto fart: affidamento sulla no~rr.t organizzazione sanitaria, abbastanza capillare per poter attuare, a livello dci singoli re parri, la semplice opt:razione del prelievo c dd fissaggio del camp10ne, per il \Ollecito. successiv·o invio al nostro Centro, per la denarurazionc, colora7ionc e lettura. S1 c prl·ferita la centralizzazione di que~te operazioni per l'evidente vantaggio fornito dalb esperienza ormai acc1uisita dal personale nella esecuzione dd te't c dal grado di Mand:Jr diz7.azione comeguito. L'aspetto medico legale della condizione di portatore ui trait ralassemico è ,taru analizzato in una no,tra precedente pubblicazione. I d:ni di maggior rilie,·o conct:~ nemi tale condi.donl' sono rapprescnt.Jti, sinteticamente. dalla pos,ibilità. già cvidt:nztata in letteratura, che rali soggetti, espmti all'azione di svariate sostanze o di agenu fisici particolari, si ant·mizzino in maniera particolarmente gra\ < c, alcune volte, 1rrc versibile. Questa condi1ione ha quindi Il ,alore, nella e\cnienza dd concretarM di UP d:n1no, di concausa prccsistente. Tali ~oggetti perciò po~5ono essere considerati idonct al servizio militare, fuori d ì quelle mansioni, tuttavia, che po~sono pre~entare la pm'i hilir:ì di assumere l'aspetto di rischio specifico. Un'analisi condotta sui tipi di impiego du militari. in gcncrak, ci ha portati .11l.1 compilazione di un elenco di impiegh1 o di categorie di applicazione con la po~sihil11 :1 di esposi7ione ad agenti con azione lesi,·a sul sistema ematopoic[lco (Tavola 1). Stabiliti tali preliminari, >i è condotta, a livello organizzativo centrale, un'azìonl per far escludere i militari portatori d:~llc categorie di impiego considerate pericolo,c.

TAVOLA ~-

Specializzazioni c incarichi particolari che.: possono costituire auualmente. nel l'amhiro dell'E~ercito, una fonte di rischio disemizzantc: Tipografi

Aiuto radiologi

Disinfettori

\ ' erniciatori

Cannonieri

\' ulcanizzatori.

Bonific. dif. AHC

Pertanto. con istruzione della Direzione Generale della S:umà ~1ilitare agli Uftìci<lh medici dei Corpi di prima assegnazione, si è applicato il rile\'amcnto per l'acrcrtamentu della condizione di portatore di trait taJa\,emico ai gruppi di militari assegnati alk man~ioni da noi elencaLe come pericolose. Tale rilevamento t· stato eseguito secondo b ,chcma da noi precctkntcmcnte indicato: prelievo e fi~~aggio degli strisci pres~o le in(c.:rmerie di reparto, pronto invio al nostro Centro per la dc.:n:nurazionc, colorazione c lettura.

547 In caso di positività, indo del 'oggetto affetto al no~tro Cemro pt:r il completamento delle indagini (resistenze osmotiche, ~idcremia, bilirubinemia, e~amc cmacologico completo, con ricerca clcttroforetica e spcttrofometrica di Hb anomale}. Gli elemenu affetti sono stati re't t:doni della loro condizione.:, e nei casi ove è statopossibile, si è estesa l'indagine .ti gruppi familiari. Da un punto di vista strettamente m il itare, tali elementi sono statt a''cgn;Hi allo espletamento di mansioni diverse da quelle considerate pericolose. Cos~IO~RAZIO'il C":ONCLUSIVt..

Complessi' :unente. ~ono stati controllau nel cor~ dei vari rilc' ammti oltre 4.000 soggetti con il reperimento di 66 po'Ili\ 1 nella percentuale globale dell't,6" - · di cui ·2 portatori dt stimmare e 4 tala~'emiu nella forma minore. Tuui. ai controlli successi,·i, hanno mmtraro incremento dellr rc't'tt:nze osmoticht: eritrocimrie (per questo esame abbtamo C\tcsamenre impiegato ti fragtligrafo di Danon, rilevando tr:Jcciati caraneristici). modcstt:· 'ari azioni dei paramt·tri delle pro,·e chimicocliniche rclati,·e alla condizione ipc.:remolitica, costante incremento delle quote di Hb A. con elettroforesi su acetato di cellulos;l. In ogni caso, comunque, abbinmo trovatO rispondenza fra In po,iti\ ità della prova da noi adotr:ua con le prove ulu.:riormentc e~plctate. Il ri~contro di alterazioni n~:i pn.:pnrati inviati. nel ~emo di fnlsc posirività, non infrcllUCnte in alcuni gruppi d1 e'pericru:e, ha mes~o in discu,.,ionc la validità della tccnic;~ dt rile,·amento. Una più accurata anali~i delle po"ibili cause dt infedeh:t del merodo ci ha consentito di re~tringcre a tre i punti critici nella esecuzione dd la prO\ a, legati tutti alla mancata cluzione dell'Hb normale dagli stromi eritrocitari: eccc,si\o spe~sore degli strisci, iperlìssaggio dei preparnti (oltre il quarto minuto la du1ionc deii'Hb denaturata non avviene), eccessivo intervallo di tempo fra il fì,~:1ggio e la dcnaturazione (intervallo massimo tollerabile 72 ore). Tn rutti c tre i casi gli strisci mostrano una falsa positività (emazie normocolor:ne invece dc i residui stromal i). Non abbiamo finorn riscontrato casi di false negativirà. A pane queste considerazioni tecniche r iguardanti la corretta app licazione del metodo in un rilevamento come il nostro, abbiamo ritenuto non inutile il nostro sforzo sotto l'aspetto sociale, ponendo \Otto conrrollo e sensibili7zando al no'>tro problema una collcttivit2t non solo ,·asta mn ancht· qualifìcnta sia per reccttività che per stratificazionc soctalc.

RtAssur-:To. - Gli AA. espongono i risultati di un rilnamento della stimmate ·alassemicn nei militari di leva dell'Esercito. In particolare si soffermano sugli asp~:tti organizzativi ed e~ecultvl di tale ricerca, che in un Paese mediterra neo come l' Ital ia l: di grande rilevanza sociale. Rfsu~tf.. -

Lcs AA. expliquent b modalités de relèv~:ment dc' rraits rhalassemiques Ics soldats dc recrutcmc:nt de I'Arméc. 1'\otamment il' t•xamincnt Ics nspccts dc l'organisation et réalisaùon de ccttc rccherche. qui dan~ un pay\ méditcrrané comme I'Ttnlie, a une grande imponance c,ocialc. che-.~:

Su~tMARL A~pects of a scrcaning of thalassemic rrait in the :\ rmy are schown. Particularly are emphasized aspl'Cb of orgnnis:uion and of cxecution of ~uch a researr:-1 that is of mnin social importance whcn clone in a mediterranean country as Italy.

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OSPI,DALE MAC:GlORE «C. t\. PIZZARDI " - HOLOG:-li\ D!Vl~IO'\~: DI MfDlCIN!I GINFRALE

l'n mano : Pr"i. C. C•cCI\Ill

DI UNA SEMPLICE PROVA DI VALUTAZIONE DEL RECUPERO FUNZIONALE NELLO SCOMPENSO CARDIO-CIRCOLATORIO Cap. Mcd. Dott. A. Soverini, a\sistcntc Dott. S. Samoggia, assistrntt>

La metodologia clinica ha ormai consacrato due c:1tegoric di sinwmi, nella diagnostica degli !>tati morbo'>i: sintomi ~oggettivi l:d oggettivi. F,,~i sono '>t.rcnammtc correlari e~smdo la comeguenza immediata delle 'ariazioni funzionali degli organi, considerate dal paziente c dal medico. Nel tentativo continuo di :applicare alla Medicina, scienza cmim:ntementc pratic:t, i metodi delle scienze e~atte, si è cercato di valutare rn:m·maticarncnu: il sintomo obbietti,·o onde \cguire quantitatiYamcnte il \'ariare nel tempo di una detl'rmin:na funzione, an·alendosi per que\tO scopo di accorgimenti strumentali. Passando a comiderare un quadro morbo-.o molto frequente, lo scompcnso ordio ci rcolatorio, il medico pratico ne valuta la grav ità c qu indi il miglioramento, tc1wndo conto di una molteplicità di segni soggettivi ed obiettivi, stimando i quali ad uno ad uno. si può dire che il paziente ì:. migliorato ,, molto » o " poco " sen7a avere però un dato sintetico del quadro clinico, prima e dopo la cur:~, esprimibile con ,·:~lori numerici. Numçrosi sono gli studi rendenti a questo scopo. K:1rpenko ha studiato il rapporto fra gli indici della fum:.ione respiratoria c circolatoria dopo sforzo l1~ico. l..e ricerche sono state condotte ~u 20 pazienti durnnte l'insuflìcicnza circolatoria e doj)O il suo compcmo. L'Autore ha studinto il Yolume respiratorio al minuto, l'assorhimento dell'ossigeno c la frequenza respiratoria, la frequenza del polso, la pressione artcrios:l c la vdocità di circolo « polmone orecchio >>. In relazione all"eliminazione dci fenomeni di insufficienza circolatoria il tempo di normalinazionc degli indici delb fun1ione respiratoria è diminuito, mentre è rim:~sto invariato quello di normalizzazione Jcl pobo c della pressione arteriosa. Sera ha studiato il rend imento rcspirntorio negli scompensati, notando che diminuisce con il progredire dello scompenso congcstizio di circolo ed aumenta quando lo scompenso regrediscc, in seguito a terapia cardio-tonica c diuretica. Morbdli c .\[ascaretti si sono proposti di studiare l'andamento generale della portata cardiaca in soggcrti normali c cnrdio- pazienti scompensati per determinare un valido test di efficienza cardiaca. A tal fìne essi hanno eseguito determ inazioni della portata cardiaca con il metodo della diluizione di un indicatore colorato in soggetti normali ed in cardiopatici, a riposo c durante esercizi fisici di entità dh·ersa. Quesw mcwdo consente di valutare l'efficienza del miocardio e di scoprire una eYcntuale insufficienza latente.

- M.

55° Chiesa ha studiato il comportamento della pressione :merio\a media c differenziale durame la manovra di \'alsah a, nei normali c nei cardiopatici \Compcmati, notando in questi ultimi, che di fronte alla diminuziom: del ritorno vcnu~o provocato dalla manovra di Valsah·a aumenta la gittata ,j~rolica e pertanto durante il periodo di aumentat.l

Fig. t. - "-l:lnomclro ad .te<]l"l per mt,ur:lre l.t dura:.t dell' .lpnc.J in c'pi rio.

press~one intratoracica si ha un aumento della pressione differenziale; aumenta pure la pre~s10ne media.

t\lla fine della manovra di Valsalva la pre~s ione dif(erenzialc c quella media diminuiscono di un valore inferiore a quello di ba~c, comrariamente al soggetto normale. Tralasciamo di cit.Ire molti altri :.istemi e metodi applicati per \'aiutare l'efficienza cardiocircolatoria in quanto seppure completi ed indicati\ i, hanno l'incomcniente della

ssr complessità; di quc.,ti, recentemente, Fr::~tl.J e Benedetto h::~nno pubblicato una es::~uriente ra s~egna .

I"\'oi abbi:uno c~-rcato di applica re una pro\"::t di facile cst·cuzione, che g ià in altre circostanze ci ha dato preziosi d ementi per valutare l'attiwdinc fìsica allo sforzo (Sovcrini). L a pro\'a con~i,tc nel fare espirare il 'oggetto in un lllbo di gomma del diametro di mm 5 in comunic:~zione con un manometro ad acqua del diametro di mm 5 sino a fare salire il liquido all"altezza di cm 2o c m;entenerlo il pilt a lungo po~,ibik cronometrando il temFo (H~di fig. 1). Si misura inoltre la frequen?a dd pobo prima cd immediatamente dopo 1:! prova. l pazienti affetti d:1 ~compenso c;ml io circolatorio ~ui qu:1li ahhiamo applicaLO que~ra m<.:tod ica, :1! momento dell'ingresso ed :tll"uscita cbll'Ospedole, sono Stati numero~i, riportiamo i dati rclati\'i a 15 casi: CASO 1 " . - C. ~l. A .. donna di an m 31 : " Scompcn~o c:~rdio- circolatorio in mttralica . fn passato R. t\ . ..\. con endocardite a cui è residu:lta una cardiopatia mirralica con fibrillazione atriale. E. O.: dispnea, ciano,i, aritmio, sta~i ddk l'ell(: giugulari, fegato oltre l'ombelicale trawcrsa. Ascite P. A. 110 (Bo. E. C G.: aritmia da F. F .•\. c turbe dello progres.,ione intra\entricolarc dello sti molo: ,offerenza mtocardica di tipo i~cht•mico prevalente nella parere laterale del \'.S. '\gratìa torace: l'ombra cardiaca dt dimensioni molto superiori alla norma, prC\Cnra una nett,t sporgmza del lf c Tfl arco di ~in .. dell'atrio sin., che sporge posteriormente d;1ll'csofago opacin:1to, ed una notevok dilatazione dell'atrio ds. Prova dcll'apnc:t controllata all'ingre~so: Frcquenzo c:mli::tca prima della prova: So r. Durata dell':tpnc.:a: 6 1,2 sec. Frequen7a c:mliacJ dopo la provn : 84 r. Terapia: digitale.:. basi puriniche, miocardiotrofici, diurc:rtct. La pazientt' 1 iene dimessa dopo due mesi di rico\·ero molto migliorata. Prova dell'apnea controllata all'uscita: Prequenza card iaca prim:1 della proYa: 68 r. Durata dell'apnea : 73 ~ec. frequenza c:mliaca dopo la prov:t: 52 r. CASO 2 ° . - P. ~L , uomo di anni 56: « Imuflìcienza card io- respir:Horia da cuore polmonare cronico in enfìsematoso bronchitico asmatico " · In passato due rico,·eri in Ospedale per insufficienza card io - respiraroria. [)a due settimane tosse produttiva, senso di cardiopalmo, c d ispnea anche a riposo. E. O.: wni ovattati ritmici. Al torace ~uono timpanico ipo(onetico, basi ipomobili, espi rio prolungato con sibili diHusi. Epatomegalia - P. A. 135/Ho. E. C. G.: indi? i di ing randimemo atria le ds. Xgrafia torace: note di enfisema polmonare di notevole grado. Pro1·a dell'apnea controllata all'ingres~o: Frequcn?a cardiaca prima della prol'a: 76 r. Dur:lta dell'apnea: 10 sec. Freque nza card iaca dopo la prova: 88 r. Terapia: b:1si purinichc, analettici bulbari, antibiotic i, cfedrinici. Alla dimissione dopo 50 giorni di degenza, il quadro clinico è praticamente mvariato.

55 2 Prova dell'apnea conLrollata all'uscita: FrC<JUCnza cardiaca prima ddla prova: 1oo , . Uurata dell'apnea: 12.7 sec. Frequenza cardiaca dopo la prO\ a: 108 r. CASO 3". - D. 1., uomo, anni 64: «Cuore polmonare cronico"· Fumatore. Da molti anni soHrc di bronchite a~matica cronica con enfisema polmonare. Entra in reparto dispnoico, cianotico. E. O.: torace a botte con sibili e'piratori c crepitii alle basi. Toni cardiaci appena percettibili. Epatomegalia - P. A. 150/ 90. Xgrafìa torace: liev i note di peri bronchite difiusa e di enf-isema polmonare, ombra cardiaca ingrandita in roto. E. C. G.: ingrandimento atriale tk: sofferenza miocardica diffusa di tipo i!>Chcmico. Prova dell'apnea controllata all'ingresso: Frequenza cardiaca prima del la prova: 76 r. Durara ddl'apnea: 16.5 sec. Frequenza cardiaca dopo la prcn a: 68 r. Terapia: cardiotonici, cardiocinetici, cortisonici, ba~i purinìche, nntìbiotici. Viene dimesso dopo 30 giorni dì degenza molto migliorato; scomparsa la dispnea c la cìano,ì, l'attività cardio circolatoria si l. nonnalizzara e la Masi epatica si ~ note\·olmentc ridotta. Prova dell'apnea controllata all'uscita: Frctjuenza cardìacJ prima ddb prova: fi4 r. Dur!lt:l dell'apne-a: 32 sec. Frequenza cardiaca dopo la pro,·a: 62 r. CASO 4". - r. G., uomo, anni 8o: « Insuftìcicnza vcntricolarc sin. m angiomiocardiosclcrotico ». Più volcc rico,·ernto per edema polmon:1rc acmo. Entra in reparto dispnoico, pallido- cianoLico. E. O.: toni cupi c lontani, parafonìci, chiari segni d1 sLasi polmonarc ed cpaLica, edemi dccli,•ì - P. A. I6o jiOo. E. C. G.: blocco a. v. c di branca stn. iperLrofìa vcntricobre sin. e sofferenza diffusa di tipo ischemico. Xgrafia torace: stasi polmonare di notevole grado con piccolo \'Crsamenro p'curico basilare sin. Ombra cardiaca ingr:lOdita in toro. Prova dell'apnea controllata all'ing resso: Frequenza cartlìaca prima del la prova: 52 r. Durata dell'apnea: 22 sec. Frequenza cardiaca dopo la prova: 88 r T erapia: cardiotonici, cardiocinetici, diuretici, hasi purìniche, miocardiotrol1ci. Dopo 30 giorni d i degenza, il paziente è migliorato modicamente, sono scomparsi la cianosi, gli edemi c la dispneJ. Prova dell'apnea comrollata all'uscita: Frequenza cardiaca prima della prova: 76 r. Durata dell'apnea: 23,5 sec. Frequenza c:1rdiaca dopo la prova: 76 r. CASO ;". - Uomo di anni 69: « Scompenso cardio-circolatorio in miocardiosclerotico con F. A. ». In passato numerosi ricoveri in ambiente ospcdaliero per scompenso d ì cuore.

553 Viene ricoverato perchè è stato d'improvviso colto da una fugace lipotimia. il paziente è lievemente Ji~pnoico c sub- cianotico. E. O . : tachiaritmia con toni parafonici, ipofonesi toracica basilare sin. con scomparsa del M. V. c Jcl F. V. T. - P. A.: 170 / 100. Epatomegalia. Xgrafia torace: note di stasi polmonan: con coesistenza di versamento pleurico sin., ombra cardiaca enormemente mgrandita in toto. E. C. G.: tachiaritmia d.1 F. A. e ~o((crenza miocardic::t diffusa su ba1>e ischemica. Prov::~ dell'apnea controllata all'ingres~o: Frequenza cardiaca prima della prov:1: 136 r. Durata dell'apnea: 18,8 sec. Frequenza cardiaca dopo la prO\ a: 128 r. Terapi.1: diuretici, cardiocinetici, miocardiotrofìci. Dopo 30 giorni di degenza il paziente \iene dimesso molto migliorato. Scompar\~l !:1 dispnea c la cianosi, ridotte la frequenza cardiaca, l'epatomegalia e le dimensioni radiologiche dell'ombra cardiaca. Risolti il versamento plcurico e la sta$i polmonarc. Pro\'a dd l'apnea conLrollata all'uscita: Frequenza cardiaca prima della prova: 8-t r. Durata dell'apnea: 44 sec. Frequenza cardiaca dopo la prova: 94 r. All'ingres~o

C:\SO o0 • - - R. P., uomo di anni 55: << Scompen'o card10- circolatorio di tipo congestizio ». In passato infarto miocardico. Entra in reparto perchè da qualche tempo lamenta marcata astenia, dispnea anche a riposo c crisi di palpitazione. E. O.: decubito semi- ortopnoico, lie\c cianosi alle c~tremità ed :1! \Oho, toni cardiaci o\·auari, accenno al respiro periodico - P. A. 125 / So. E. C. G.: indizi di ingrandimemo atnale \in. Blocco di branca ds. completo. Xgrafia tor:1cc: ingrandimento in roto dell'ombra can.liaca con escursioni marginali ridotte. Lie1·i (atti di ~m~i del piccolo circolo. ProYa dd l'apnea controllata all'ingrcs~o: Frequenta cardiaca prima della pro\·a: 76 r. Durata dell'apnea: 8,5 ~c. Fn:quc.:nza cardiaca dopo la prova: 84 r. T erapia: b:~~i purinichc, diuretici, cardiotonici, cardiocinetici. Viene dimc\~o miglioraLO dopo 40 giorni di degenza. Pro\·a ddl'apnea controllata all'uscita: Frequenza cardiaca prima della pro\ a: 70 r. Durata dell'apnea: 20 sec. Frc<.1ucnza cardiaca dopo la proYa: 76 r. CASO 7'· - R. G., donna di anni 27: ,, Tnsufticicnza cardio-circolatoria in mitralica opcratJ di stcno~i mitralica: gra\ idan7a al III me~e ». Operata a 22 anni di stenosi mitralica ~rrata (frequenti edemi polmonari prima dell'intervento). Emiparesi sin. da embolia cerebrale a 2 .~ anni, risolta. E ntra in n:parto perchè da qualche giorno lamenta oliguria, dispnea anche a riposo c paJpirazioni. E. O.: LO n i cardiaci validi e ritmiCI; 1 ' tono accentuato, impurità sistolica, rullio dia~rolico con rinforzo prcs1stolico. Dispnt.a cianosi - P.,\. IIO 70. Epatomegalia.

554 E. C. G.: blocco di branca ds. incompleto. Indizi di ingrandimento atriale ~in . c di ipertro1ìa ventricolarc cis. Prova dell'apnea controllata all'ingre~~o: Frequenza cardiaca prima della pro1·a: 84 r. Durata deli':Jpnca: 23,5 sec. Frequenza cardiaca dopo 1:.! pro\'a: 1 oo r. T erapia : digitaiici, basi puriniche, miocardiotrofici. La paziente 1·icnc dimessa molw mit:liorara dopo 40 giorni di degenza. ProYa dell'apnea controllata :·d i'uscita: Frequenza c:1rdiaca prim:l della pro1a: 10 4 r. Durata dell'apnea: 22,5 sec. Frequenza cardiaca dopo la prova: CJ2 r. La p:1zieme ha partoriro all'\'1 Il mese sponraneammtc.

CASO gn, - P. S., uomo, :mn i 49: '' Scompcnso ca rd io - circolawrio 111 soggt"tto con cardiopatia mitroaortira reumatica )) , Da qualche giorno edemi Jcclin, oliguri.1, dispneJ c tosse con escreato stri:lto .Ji sangue. E. O.: attività cardiaca regolare con toni parafonici, soffio sistolico puntalc c diaMolico aorrico. Non stasi polmonarc. Edemi a lle caviglit" P. A. r4o / 8o. Epatomegalia. E. C. G.: tempo .\.V. ai linllli mas,imi della norma c segni di sofferenza mioc.Jrdica ~u base iscl~tmtca postero laterale. Xgrafìa torace: lie1·c aumento dell'ombra cardiaca chr può dq>orre per una cardiopati~J mitro- aortica. Pro1a dell'apnea controllata all'ingresso: Frcquenz::t cardiaca prima della prova: 74 r. Durata dell'apm:a: 27 ~cc. Frequenza cardiaca dopo la prova: R4 r. Ter:.~pia : cardiocinetici, c:mliotonici, diuretici, basi puriniche, miocarcliotrofici. Jl p:~zicnte 1·ient.: dimeSSO moltO migloraro UOpo 13 giorni di degenza. Prova dell'apnea controlla·a all'uscita: Frequenza cardiaca prima delb prov.t: 108 r. Dur:~ta dell'apnea: 37,7 sec. Frequenza cardiaca dopo la pro1·a: 92 r. CASO 9". - R. E., donn:J, anni 65: "Edema polmonare acuto 111 ipencsa '· Entra in reparto perchè nella notte è ~lata colta da \'omiw dispnea c tosse con emissione di c~creaw schiumoso - P. i\. 170/100. Xgralìa torace: lic1 i note di pcribronchite; ombra cardiaca ingrandita in roto. E. C. G.: turbe della progressione intraH.:ntricolare dello stimolo. Indizi ui ~off~ renza miocardica diffusa di tipo i~chcmico. Prova dell'apnea controllata all'ingresso: Frequenza cardiaca prima uella prova: 64 r. Durata dell'apnea: 24,5 sec. Frequenza cardiaca dopo la prol'a: 72 r. T erapia: d igitale, ba'i puriniche, diuretici, rniocardiotrofici. Dopo 30 giorni di degenza la paz icmc ~ uscita molto migliorata . Prova dell'apnea controllata ~tl l'uscita: Frequenza cardwca prima dd !::t prova: 84 r. Durata dell'apnea: 31 sec. Frequenza cardiaca dopo l:1 prova: 72 r.

555 CASO ro". - L. A .. ùonna, anni 46: « Scompenso congc'>tlzio in cardiopatica mitralica >>. R. A. A. in gio,·anc erà. Frcquum ricoveri per scompcmi di circolo. E. O.: cianosi, intensa Ji,pnea, edemi decli,·i imponenti, :tscile e H:rsamemo plcurico tk - P. A. •45/90· E. C. G.: aritmia da F. F. A. so\ raccarico arrialc sin. c sotfcrc:nza miocardica dif fusa su base ischemica. Xgraiia Lorace: stasi po lrnonar{· con modesto versamento plcurico ds. Ombra cardiaca come dJ cardiopatica mirr:~licn. Prma ddl'apnea controllau all'ingresso: Frequenn cardiaca prima della pro\ a: IIO r. Durata dell'apnea: J(> sec. Frcquenza cardiaca dopo la pro' a: 1 10 r. Terapia: cardiotonici. cardiocim:tici, miocardiotrolici, ba'i puriniche, diuretici. \'ìcn~ dimes'a molto migliorata dopo 40 giorni. Pmva dell'apnea controllata ;Jll'u,cita: Frequenza cardiaca prima dc Ila pro\ a: 6o r. Durara dell'apnea: 2_),) sec. Frcquc:nza card i:~ca dopo la prma: 64 r. C. \SO 11''. - C. R.. uomo, anni 72: " Insufficienza card io - circol:.~toria con imu(ticic:nza delle valvole aortiche"· ( ;ij ricoverato in Ospedalc: pc:r cardiopatia aortica scompc:ns:ua. Rientra per dispnea, scJNJ th cardiopalmo c prccordialgk. L O.: decubiro ortopnoico. Ritmo di ~aloppo con rumore di 'a c 'icni sul focolaio aonico. Sta si polmonare. Lie' i cdem1 lkcli, i - P .•\. 165 !so. E. C. G.: tachicardia sinu,ak. Stgni di ipertrofia \'Clllricobrc c di i,chemia ~ottocpi cardtca dd ventricolo sin. Xgra~i,t LOrace: note di ~ra'i polmonare, ombra cardiaca ingrandita con prevalenza s1n. Prova dell'apnea controll:Ha nll' ingrc,>o: FtClJUenza card iaca prim:1 della prova: 98 r. l >ur:.~ta dd!' apnea: 27,1 s<:c. rrclluenza cardiaca dopo b pro\ a: </> r. Tc:r:tpi,t: cardiotonici, cardiocinetici, diuretici, miocardiotrolici. l )opo 20 giorni di degenza '1enc dimc~~o molto migliorato: Prm a dell'apnea controllata :11l'uscna: f.rt·qum7a cardiaca prima dd la pro' a: o r. Durata ùdt'apnea: 3r,2 ~cc. Frequenza cardiaca dopo la prova: l:lo r.

C.-\ SO 12" . - ~L A., uomo, anni f•7: «Edema polmonarc :~culo in angiomiocardiosclerotico con ipertensione arteriosa. Prcgrcsso infarto del miocnrdio >>. l pcrtcso da qualche anno. St:i mc:,i [a infarto del miocardio. Da allora ha sublto tre ricoveri per cri>i di edcrn:t polmonarc acuto. E. O.: di,pnea, >uh- cianosi, ~udorazionc fredda. Toni cardiaci parafonici con ritmo di galoppo prc-.i>tolico. Stasi alle hasi polmonan - P. \. 105 95· E. C. G.: blocco :\. \' . .,emplicc. ì\ecro'i posteriore e segni di ,o(fcrenza miocardica diffusa di tipo i~chemico. X grafia torace: sra~i del piccolo circolo. Ombra cardiaca ingrandita in toro. Pro,·J dell'apnea conrrolbra all'ingres~o.

ss6 Frequenza cardiaca prima della prova: 6o r. Durata dell'apnea: 20>3 sec. Frequenza cardiaca dopo la pro\ a: 72 r. Terapia: digitale, cardiotonici, aminofillina, diuretici, miocardiotrofici. Il paziente viene dimesso dopo 45 giorni molto migliorato. Prova dell'apnea controllata all'uscita: Frequenza cardiaca prima della prova: 92 r. Durata dell'apnea: 37·5 sec. frequenza cardiaca dopo la prova: 88 r. CASO 13". - A. S., uomo, anni 64: « Scornpenso congestizio 111 miocardiosclcr-'lùco con fibrillazione atriale , . Da circa un anno il paziente ha cominciato ad accu,are dispnea prima da ~forzo e poi anche a riposo, palpitazione, tosse stizzo~a c crisi di di~pnca notturna. Da lJIInlchc giorno la sintomatologia ~opraddetta ~i l: notevolmente accentuaLa per cui entra in Ospedale. E. O.: paziente di>pnoico sub - cianotico con edemi dccii\ i. Epatomegalia. Sta'i polmonare - P. A. r6o 1 (o. E. C. G.: tachbritmia da fìbrillo- flutter atriale e segni di ~offerenza mioc<trdi,-.1 diffusa su base ischcmica. Xgrafia torace: segni di sta'i polmonare. Ombra cardiaca ingr.mdita in toto. Prova dell'apnea controllata all'ingresso: Fretjuenza cardiaca prima dclb prova: 128 r. Durata dell':apnea: r7 sec. Frequenza cardiac:.~ dopo la prov:1: r28 r. Terapia: digitale, diuretici, :nninofillina, miocardiotrofìci. Il pat.iente viene dimesso dopo circa un mese di degenza con un quadro clinico mode~tarncnte migliorato. Prova dell'apnea controllat:J all'uscita : Fn.:qucnza c:Jrtliaca prima della pro\·a: r 12 r. Durata dell'apnea: r r sec. Frequenza card1aca dopo la prova: 104 r. CASO 14''. - N. Q., uomo, anni 67 : t< Scompcnso carJio circo latorio in angiomiocanliosclerotico. Più \·olte ricmerato per insufficienza cardiaca. Entra in reparto pcrchè da alcuni giorni sono ricompar,i dispnea, senso di pc-o precordialc, contrazione della diuresi, edemi declivi . E. O.: toni cardiaci parafonici, st:~~i polmonare, epatomeg:~lia. E. C. G.: indizi di sofferenza miocardica diffusa. Frequenti cxtrasi,toli \·entricolari. Xgrafìa rorace: ~gni di st:1~i polmonarc. Ombra cardiaca ingrandita con prevalenza vcntricolare sin. Prova dell'apnea controllat:J :1 ll 'ingrcsw: Frc<.1uenza cardi:1ca prima della pro' a: H.1 r. Durata dell':~pnca: 16,6 sec. Frequenza cardiac:~ dopo la prova: 84 r. T erapia: hasi puriniche, strofanto, coronarodilatatori, diuretici, miocardiotrofici. Viene dimesso molLo migliorato dopo 25 giorni di d~o·gcnza . Pro\·a dell'apnea controllata all'uscita. Fregucn:t:.J cardiaca prima della prova: 92 r. Durata dell'apnea: 36 sec. FrC<juenza cardiaca dopo la prO\·a : 88 r.

557 CASO 15°. - U. I., uomo, anni 79: <c Scompenso congestizio in portatore di cuore polmon:Jre cronico >>. Accanito fumatore e forte beYitore. Da molti anni \Offerente di bronchite asmatica per cui il pazieme ha subìto diH:rsi ricoveri mpedalicri. Da qualche tempo accentuazione della dispnea, cianosi al volto cd edemi clecli,•i, palpitazioni. E.O.: dispnea intensa, cinnosi al volto ed alle estremità, edemi agli arti inferiori. Epatomegalia. Torace a botte con escursioni respirawric ridotte, sc:gni di >ta>i alle basi P. A. 170, 90· E. C. G.: tachiaritmia da fìhriilo- fluttl'r atriale. Sofferenza rniocardica diffusa di tipo ischcmico. Xgrafìa torace: nccentuazione della trama bronco - va~alc con enfisema polmonare diffuMl. Segni di 'ta~i del piccolo circolo. Ombra card io - ,·ascolare ingrandita in roto. P n)\ a dell'apm:a controllata all'ingrc,~o: Frequenza cardiaca prim:t della prova: 108 r. J>ur:Jta dell'apnea: 18 sec. Frequenza cardiaca dopo la prova: 91! r. Terapia: dignak, diuretici. ha\i puriniche, miocard!Otrofici. TI pazimte t: note,olmente migliorato c \iene dimes>o dopo un mese di degenza. Prova dell'apnea controllata all'uscita: Frequenza cardiaca prima della prov::1: 92 r. Durata dell'apnea: 33 sec. FretJUenza cardiaca dopo l.t prova: HG r.

Dall'anali~i dci dati riporralÌ ~i ossen a come il miglioramento del quadro clinico si tr:tduce generalmente in una maggiore durata del tempo di apnea cd in una modificazione ddla frequenza del battito cardiaco: in alcuni ca~i la frequcn7'a cardiaca aurncnra, meno però che neii::J fase di scompenso, in altri casi la frequenza si riduce o rimane invariata. Il contra\Co tra il quadro clinico nettamulle migliorato e le pro,·e di apnea controllata ali ingre~so ed all'uscita dall'Ospedale che si riscontra nel cao;o 7 è spicgabilc a nostro avviso, dallo ~tato di gravidanza. In questo GhO però notiamc> una riduzione della frequenza cardiaca dopo la prova di apnc.:a controllata in concoC<bnza con il miglioramento del quadro clinico. l\ d caso t J, unico caso, riscontriamo sì una riduzione della frequenza cardiaca, ma anche una ritlui"ione della durata della ::1pnea nella prova eseguita all'uscita ri~pctto a quel la escguit:t a ll'ingresso in ospedale, pur essendo il paziente miglior:tto, seppure mod1camcnte. L'interes~ della ricerca sta nel fatto che applicando questa pro\a abbi::~mo una visione compkta c matematicamente espnm1bile dell'efficienza cardio - respiratoria del paziente, in quanto nella prova vengono impegnati sia l'apparato respiratorio che quello card io- va .colare. I no ltre la prova è semplice e di facile esecuzione al letto ddl'ammalato; è indicati' a dd le modificazioni dell'cftìcienza cardiaca ed è as\Olutamcntc priva di ri\Chi o disagi per il pazieme. Da ultimo ci pare che questo semplice metodo poss::1 essere indicativo sul recupero della capacità Ja,·orativa dd pai"ientc dopo uno scompcnso cardio - circolatorio, sintetizzando di,ersi problemi di ordine diagnostico, clinico e tcrapeULico, senza dimenticare il fattore psicologico di essere in condizione di dare un dato matematico al paziente relati,·o al >uo miglioramento c tutti sappi::1mo quanto ~ia utile dare al paZiente coscienza tli t]Uanto h~ recuperare.

ss8

Diagnosi

Srompcnso cardio circolatorio in mitralica .

lnsuflìril:n7a card io. respiratoria da cuore polmonarc cromco tn ~·nfiscma to" ' hronchitico asma t ico

Cuore polmonare cronico

l ns ufficienz~1 ventricnlare ~ i nisrra in angiomiocardio~ckrotico

Scompcnso cardio c ircolarorio in mincardiosckrotico con F.:\.

Scomp~·nso cardio-circolatorio di

Insuflìcienza cardio circolatoria in mitralica operata di Mennsi mitr:Jlir.t. Gr:l\'idanza nl _:;" mese

Scnmpcnso cardio-circolatorio in soggetto con cardiopatia mitralica .

Edema polmonarc acuro in ipl:rtesa .

$compenso congcstizio in cardiopatica mitralka

Tt)

ln\uflìcicn7a card io circolaroria in aortopatico con insuffìcil:nza dclk ,·ahoJ , aortich t:

12)

Edema polmonarc aruto in angiomiocardiosclcrotico con ipert('nsione nr:crio,.t. Prcgrcsso infarto del miocardio .

13)

Scompenso congestizin in c:trd iosclcrot ico con P.:\.

14)

Srompcnso card io cirwlatorio in angiom iocard iosckrotico

rs)

Scompmso cong('Slizio in portatore di cuon· polmon:tre cronico .

ripo congesrizio

559 atA SSUNTIVA

l n

Tempo di :lJ'O<'.l in o;e:on:lì

FrcqucntJ cardiac.l dopo IJ pm,.t

Frc'lucnu

u s c t l 'l

Qu;tdro 'lcmpo di apn ..,

cardi:tcJ pnm.t in 'c.:(,n.ll clcll.t pro>J

Fr<·<JUCO/J ~ardtJC.t

cltnico

,t!J'U>CÌt.l

dopo l.t prova

*-++

52 r

migliorato

12,7

wi! r

invariato

(,4 r

(i2 r

miglior:Ho

:IX r

ir' r

.:! )~o;

;o r

migliora m

K4 r

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migliorato

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7o r

76 r

migliorato

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23·5

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104 r

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migliorato

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74 r

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84 r

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84 r

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migliorato

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migliorato

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61.2

x-1 r

M! r

76 r

Xl'\ r

100

76 r

t6.)

(,)l r

52 r

136 r

1R,X

12~

76 r

IlO

128

s6o RIA\SUNTO. - Gli Autori de~ri\"ono una M.:mplice prov:~ ~trwncntale Ji apnc::1 controllata per valutare quantitativamente il grado d i miglioramento clinico dci cardiopatici scompcnsati dopo terapia medica. Riportiamo le osservazioni effcuuatc su 15 casi di pazienti con scompcnso c:~rdio circolatorio. R1~su~rÉ. Lcs Auteurs fom une dcscriprion tfune épreu,·c cxpcrimcntalc bcile d'apnea controlée pour évaluer quantitati,·amem le dcgré d'am.:Jioration cliniquc des cardiopatiques qui prcsentcm una insuilÌs::lncc cardi:~quc après une thér::tpie médicJk. lls réfèrenr Ics obscrvJrions sur 15 c:J'> de malaJc~ qui presentcnt une imuflìsancc card io- \'asculaire. S l.! mtARY. Thc authors describe ::111 eas} instrumental test o( rimcd apnoca, i:-~ order to con,icler quantitativcly thc degrcc of clinica) impro,cment of cardiopathic p.t tiems who are out of balance, after meJical thcrapy. T hcy report rhe observ:nions of fìftccn cases of card io- circulatory dccompensa tion.

BIHLIOGRAFIA

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CE:-\TRO STUDI E RICERCI lE DELLA SANITA' MILITARE

Dìn'lltlrc:: Magg. Gt·n. Mcd. Or. C. :\[l'>ll.l.l ;" RFPAHTO - SEZIONF C IIIMICA E BROI\1.\TOLOGIC,\ Capo <o<:zìone

Tcn. Col. l hìm. r ~ml. Dou. l . CICFRO

INFLUENZA DELL'ECCITAZIONE ELETTRONICA DEI SINGOLI COLORI DELLO SPETTRO SULLA CONSERVAZIONE DELLE SOLUZIONI INIETTABILI Col. Chim. Farm. Prof. D. Corbi T en. Col. Chim. Farm. Dott. L . Cicero

S. Ten. Farm. Dott. F. Peruzzi

E' noto che la luce, quando investe una sostanza, può dar luogo a due manifestazioni, e cio~ può attr:~vcrsare la sostanza stessa quando que~ta è trasparente, od essere più o meno a~sorbita nel caso tli sostanze non trasparenti. L'assorbimento in se ~re:.so è un fenomeno altamente specifico che comporta il tra~fcrimento nella sostanza di una particolare energia che \ 1ene ad essere assorbita non da tuna la ma~sa delle molecole, ma ~ltalllo da quelle a struttura molecolare carat· teristica. Ne risulta perciò che solo un limitato numero di molecole vengono ad esserne intc· cessate ed è a questo esiguo numero d i molecole così « ccciwtc » che si devono le mo difiche fotochimiche. In altri termini l'assorbimento di un « quamum 11 di energia lumino~a da parte di una molecola solle,·a in ogni istante un elettrone ad un livello di energia elettronica più alto. La legge che regola il trasferimento di questi ((quanti» di energia ~ condensata nella formula: c E = h. V oppure E = h. do,·e: h = eo~tan te di Plank, ossia 6,62.10- 2 ' per erg al secondo; c = velocità della luce; V = frequenza di vibrazione (secondo 1); )., = lunghezza d'onda. Dalla tabella n. 1 si può rilevare quanto di,·ersi siano per ogni singolo colore dello spettro i valori della lunghezza d 'onda, frequenza cd unità di energia chimica c, per quanto concerne la regione dell'infrarosso, come le stimolazioni provengano da vibrazioni molecolari mentre per le rimanenti regioni del visibile e dell'O. V., l'assorbimento produce eccitazioni elettroniche.

TABELLA 'l.

Lunghezza J'ond.l

Frcctucn?.a in 'CCOOÒI - l

chimirhc

Colore

di en~r..:ia K = c.ll;mol.

Eflctti nwlccolari

_l __

1.000

3 x 1 0 14

2l)

Infrarosso

8oo

3,s x Io'4

Limite t!el vi~ibile

/00

4•~XI0 4

Rosso

620

4<1) X J Q 1 •1

Arancione

s8o

),.2 X lOq

4<J

c; iallo

530

).H x 10 1 1

470

6,4 x 1o'·•

54 6o

Vcrt!e

420

j .2 x Jo'4

Violetro

4<X>

7•5 X !0 l

Limite del 'i,ihile

300

l X J O'S

Ultr~violetto

200

1,5 X Io''i

Ultra,·ioleno

Bleu

Stimolnionc del!~ \'l bra7ione molecola re.

L'a~sorbimento nelle re-

gioni del 'isibile e dell'ultravioletto produce eccita7ione el ettronica.

Ne consegue che i lin:ll i di energia elettronica in una molecola vengono ad assu mere valori considerevoli e logicamente di,·ersi per ciascun elemento costituente lo spettro, per c ui era presumibile che pure diveni fossero gli effetti indotti su di una stessa so,tanza. Abbiamo perciò sottoposto ~eparatamente all'azione dei si ngoli colon componenti lo spettro nel visibile ;ostanze di varia natura, c cioè fermcmi, enzimi, muffe, microrganismi, soluzioni inicttabili, prodotti alimentari, ecc. Tn precedenti note sono stati riferiti i rbul tati otu.:nuti \Ui fermenti c sulle muffe, mentre nella presente vengono riferiti i risultati ottenuti sulle ;oluzioni iniettabili e particolarmente sulle fiale di vitamina C. PARTE SI'ERIM(S'fALE.

Per queMa ricerca sono state impiegate fiale da gr 0,50 di vitamina C in 5 cc di acqua di ~tillata. Le fiale, suddivi\C in 9 gruppi di 4 lìale ciascuno, sono st:nc avvolte, separatamente per ciascun gruppo. in un colore diverso di ccllophan c precisamente ognuna delle 4 fiale del primo gruppo in ccllophan ro~,o. quelle dd 2 ° gruppo in arancione, ccc. Per l'attendibilit;L dei risult~ti, la condizione essenziale della ricerca deve essere la possibilità di compara7ionc contemporanea tra le varie fiale an-oltc in colori di\'er~i nelle stesse condizioni di luce e di temperatura. Tale condizione è stata realizzata esponendo alla luce solare su di un unico tavolo tutte le 36 lìale costituenti i 9 gruppi.

Dopo trenta giorni di csposiZIOlle alla luce si prelevava, da ciascuno dei 9 gruppr, una fiala e se ne titolava il contenuto in \'itamina C. Successivamente, quando cioè erano trascorsi 6o giorni di esposJZwnc, si prelevava una seconda fiala da ciascun gruppo c si procedeva ad una nuova titolazione. Dopo 90 giorni si ripeteva la titolazione della Vit:~mina C sulla terza fiala e dopo 120 giorni di e~posizione si titolava la ,·itamina C della quana fiala. l'ella tabella n. 2 sono riporta ti in sintesi i valori mcdi del contenuto in vitamina C. TABELLA !'..

C(lllcc:nLr:lzionc:

delle soluzio ni

Ro" o

:\rancin ne

Gi,lllu

C o l or e

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i ilt ri

V ad t:

Bleu

Violetto

Tra'p~ ·

rcntc

Nero

M.lr· ronc

------ - --

Contenuto iniziale in mg. di Vir. C :~l w'% nelle fì:1le dn 5 cc.

)00

soo

)00

so o

soo

500

Dopo 30 giorni

480

468

455

448

468

460

440

455

Dopo Go giorni

468

450

435

450

445

425

437

Dopo 90 giorni

453

41 4

43 2

423

418

44°

41 3

405

420

41 1 415

412

Dopo 120 g10rni

444 43 2

44° 425

445 429

400

405

- - - -Contenuto iniziale.: w mg. eli Vit. C in soluzionc t (~')

Dopo 6o giorni

33 22

34 2')

Dopo 120 giorni

- - - - - - - - - -- · - - - - - - -)O

')O

·5 1 7

2,5

Nella seguente tabella 11. 3 \'engono riportati i valori delle relative temperature di assorbimento per ciascun lìlrro, misurate elettronicamente con sonde termomctriche poste all'interno d i ciascun involucro co lorato.

T ABEL L.~ l\. 3

Colon• dci filtri

Ros•o

Bleu

\'iolcttol Verde

-1- - -

-T emperatura a Il' i n terno degli in volucri ll1 gradi c.

Giallo

25·9

25,2

2),1

23 l

Traspa · re mc

)/ero

23,8

24,1

L'osservazione del di,erso contenuto in vitamina C nelle fiale, (tabella r1. 2), ci porta quindi a concludere che la diversità dci valori dell'eccitazione elettronica, Jclla lunghezza d'onda, della frequenza e della unità di energia chimica, propri di ci~tscun colore dello spettro, produce degradazioni ùiverse nel contenuto in vitamina C di ciascuna fiala, degradazioni che vanno aumentando a mano a mano che aumentano i tempi di esposizione alle luci monocromatiche. Le suddette esperienze, effettuate con soluzioni di \'it:Jmina C al ro% , sono Mate ripetute con le stes~e modalità impieganùo ~luzioni di 'itamina C di concentrazioni minori e precisamente con soluzione al 5° , 2 10 , 1 ~ 0 di \Ìtamina C. Nella stessa tabella n. 2 sono riportati i \al ori delle degradazioni di concentrazione per soluzioni di vitamina C all't%. Dall'osservazione di questi valori si ùeve concludere che, a parità di condizioni, minore è la concentrazione delle soluzioni di vitamina C e maggiori sono gli cffct:i degradanti dcii 'eccitazione elettronica. E~aminando ora i dati relatiù al comportamento delle soluztoni di vitamina C contenute in fiale e bottiglie di vetro marrone, del tipo comunemente impiegato nei laboratori per conservare soluzioni di sali di argento, jodio, bromo, ecc., si de'e constatare che gli effetti dcll'nione fotocatalitica della luce sono, se non uguali, certo molto prossimi a quelli dei normali vetri da lìall:. Le titolazioni Jd conu:nuto in vit:~mina C delle lìale 'ono st:nc effenuat<.: con d metodo di Tillmans. Il rcani vo viene preparato sciogliendo g r o, 143 di 2 - 6 Diclorofenoloindofenolo della BDH - E'o at pH - 7.0 - 0,219 V in 1.0 00 cc di acqua Ùt, tillata. lin cc di questa 'oluzione corrisponde a 1 mg di vitamina C. Per la titolazionc della ,·itamina C (fìalc da gr 0,50 in 5 cc) venivano preb·ati cc o, I e diluiti con t o + 15 cc di acqua diMillata, mentre p<.:r la titobzione della soluzione di vitamina C all't % venivano prelevati 50 cc di soluzione. Ad entrambe le ~oluzioni veniva aggiunto come indicatore 1 cc di una soluzione di acido ossaJico al 2 ~1, . E' in corso la ~pcrimcntazione su soluzioni iniettabili di farmaci anticolinestcrasici interessanti il pronto soccorso nella terapta dci colpiti da aggressivi chimici c proùotti anticriptogamici. E' prevedibilc che i risultati delle ricerche esposte nella presente nota ~e :~ppro· Conditi nei settori dell'Industria farm:~ceutica, alimentare, ecc., possano avere influenze c sviluppi non trascurahili, specie per quan to riguarda la scelta dci materiali di confezionamento.

RIAssUNTo. - Gli Autori hanno e~aminato l'influenza della eccitazione elettronica dci singoli colori dello ~peLtro sulla conservazione delle soluzioni iniettabili ed in particol:.tre delle fiale di Vitamina C.

RÉsuMÉ. - Lcs Autcurs ont cxaminé l'influence dc l'cxcitation électronique ,le chaque couleur du spcctrc sur la comen·ation dc !es solutiom injccrables; particulièrcment sur !es fiales de Vitamine C.

SUMMARY. The Authors havc examined the effects of thc electronic excitation of cach colour of the spcctrum on the conscrv:~rion of injectablc solutions; particularly of the C Vitamin ampouls.

BIBLiOGRAFIA

O., CiClRO L.: l'ini d'lta!ta, 44, 2R6, 1966. D., CICF.RO L.: L'Italia A grico/a, 104, 420 - 2~, 1967. 3) c~RROL FR.\ZIF.R w.: (( Food microbiology » . Ed. McGraw Hill Book Company inc., r) CoRBI

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5· - M.

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA

RECENSIONI DI LIBRI

PEsCE R., BoROONE M., MARABELL1 A.: l traumi acmi chiusi cranio - encefalici. -

\'o

lume di pagg. 225, figg. ~5· Liviana Editrice, Padova, 1968, L. !l.ooo. Anche se « il capitolo dei traumatismi cranio- cncefalicr esce progressivarm:ntc dalla vasta scena della C linica chirurgica gc·neralc, ~pctta ancora molro spe~so al chirurgo gc· nerale il compito dell'accoglimento, accertamento e trattamento dr tali traumatizzari O\C non sia possibile uasfcrirli pre~so idonei centri specie quando alla gravità dello stato si aggiunge una rilevante distanza non colmabile con mcai idonei e veloci "· Così il proL A. Trivcllini, Direttore della C linica chirurgica dell'Università di Mi· !ano, nella presentazione di guc>to bel libro nel quale sono « ricordate, approfondite ed aggiornate le nozioni fondamentali relative ai più frequenti quadri patologici acuti nei traumi chiu~i del distreHo cranio- encefalico, osservabili nella pratica quotidiana di pronto soccono e cor~ia , al fine di una corretta impostazione del problema clinico- terapcucico di fronte ad un tal tipo di malato >>. I capitoli riguardano succe\sivamentc dati stati~tici generali, gcneralit:Ì sui mecc:J· nismi traumatici, le fratture, lineamenti di fisiopatologia, !:t commozione e la contusione cerebrale, i processi espansivi cndocmnici, l'associazione commotivo - compressiva; il tutto corredato da una iconografia originale, radiologica. macro e microscopica, anche se ridotta ai soli ca~i più tipici tra quelli giunti all'o~servazione degli Autori, delb Clinica chirurgica di Milano c degli Ospedali Riuniti di V crba11ia. In utilissima appendice un magnifico capitolo ~ul trattamento di rianim:rzionc nel tr:lUm::rtizzato aculo cranio- cn· cef:rlico, svolto dalla dott.ssa L. Tarcnzi, dd SerYizio di Anestesia c Rianimazione del Policlinico di t--fi lano. l neccepibilc c degna dell'editore la dignito~a ve~rc tipografica. Segnaliamo volentieri l'opera ad o~ni medico pratico ricordando - le p:1role 'ono ~cmprc di Trh·ellini come (( un pronto e consapevole intervento (medico o chirurgico) permetla in molti ca.,i di ~congiurare non '>Oio la morte del pnrent<:: ma ancht: di ridurre quei danni, talora permanenti, che, o ltre n rappresent:lrc motiYo di st:quele medico -legali. costiruiscono una perdita di \ alon' sociale nel campo delle ntri,·it~ umane ••.

E. FAVllZZI

KR,\\'ENIHJ HL l I., YAMRGII. M. (~.: l."angiogrufw cerebrale. - l Edizione italiana suli:; Il tedesca a cura di Pr-roL~'>l G. F. e R\\ ,\'I't R. - \"olume rilegato di pagg. ~H6. fìgg. 833. Piccin, Padova, L. 30.000. L 'angiogr:~lia cerchr:J ic è ormai entrata nella routine della neurochirurgi,r. Premesse \torichc, tecniche, indicazioni e controindicazioni della rndagine ~ono am piamente descritte dagli Autori i qu.di dedicano altresì ampio spazio all'anatomia. all.r

etiologia ed alla patologia del circolo cerebrale, sottolineando di quest'ultima le sindromi d i d islocazione, le affezioni vascolari, le neoplasic intr:tcraniche, le ma lformazioni, i processi infiammatori e granulomatosi, le affezioni parassitarie~ i traumi. La documentazione è veramente notevole : proviene dal materiale dell'Istituto di Roentgendiagnostica dell'Ospedale d i Zurigo, diretto dal prof. Wellauer, e comprende oltre J.ooo pazienti, tra i quali 1.500 casi di affezioni vascolari infiammatorie e posttrau matiche ed oltre 1.300 casi di tumori endocranici. La veste tipografica, le fotografie, i disegni, gli schemi, tutti eccellenti, vamo dell'Ed irore, ren <.l ono il volume pregevolissimo.

E. FAVUZZl

MAR INONE G ., CAsiRoL,~ G., ZANGAGI. IA O . : Trattato di .<emeiotica medica laparoscopica. -

Volume di pagg. 372, figg. 170 in nero e a colori. Minerva Medica, Torino, L. 12.000. ( ( L a diagnosi <.li una epatopatia non può oggi ritencni completa se non è accompagnata dal documento laparoscopico JJ (Introzzi). T ecnica, possibilità di applicazione, valore diagnostico della indagine sono magnifìcamcute e minuziosamente illustrate in questo bel libro che fa veramente onore ai suoi brilla nti Aurori. Storia. indicazioni, possibilità e limiti della laparoscopia, controindicazioni, tecnica ed inc01wenienti, indagini complementari associabili, semeiotica endoscopica del peritonco, del fegato, delle vie biliari extraepatiche, della milza, del tratto gastro- intestinale, costitu iscono i vari capitoli del volume che « deve considerarsi uno dei contributi più importanti e più moderni alla diagnosi medica delle affezioni endoaddominali >>. Eccellente la veste tipogralìca, degna, come sempre, di « Minerva Medica J) . Le belle figure e le ricche tavole a colori il lustranti i fotogramm i endoscopici, rendono il libro ancora più imeress<1nte, specialmente per i cultori della materia, oltre che per il medico pratico. A questi c a quelli lo segn:ùiamo.

E. FAVUZZ f

RECENSIONl DA RIVISTE E GIORNALI CARDiOLOGI A 0RAM

s.: Smol(ing and l schat,mic 1-Jeal't Dùcasc. -

Brit. Mcd. J., 15)68, 3U, 145- 150.

E' un editoriale su un argomcmo che è sempre di atrualitiì, specialmente per gli eventuali danni che il tabacco provoca sull'apparato cardiovascolare. Dopo alcune notizie storiche, l'A. affronta il problema degli effetti fisiologici del fumo che sono dovuti soprattutto alla nicotina. Come è noto, questa ha una caratteristica sua propria, quel la cioè di stimolare, a basse concentrazioni, i gangli del sistema a utonomo, sia es~o simpatico che parasimpatico, mentre a concentrazioni maggiori li deprime. Pertanto si vede come gli effetti dannosi del fumo dipendono anche dalla q uantid d i nicoti na inalata quotidianamente. Molte affermazioni sono state fatte. sostenure anche da ricerche sugli an imal i, m:1 q ueste non sempre sono rapportabili all' uomo per ovvie ragioni.

5 68 L'effetto sulla circolazione coronarica non è ancora ben chiaro, perchè è oramai bene accertato che la nicotina tende ad aumentare il flusso coronarico o per lo meno a non ridurlo. L'angina da tabacco, intesa come la condizione nella quale, mentre il soggetto è a riposo, una o due boccate dì fumo, senza necessariamente che esso sia inalato, siano capaci di scatenare entro pochi secondi un dolore anginoso con contemporanee modifica zìonì ccg-rafiche, deve essere considerata una rarità. Molto più importante è invece il ruolo del tabacco nell'aggravare una aterosclerosi aortica o coronarica. Su questo punto sembra che sufficienti ricerche biochim iche e sperimentali sostengano questa affermazione, influenzando la nicotina sia il ricambio dei lìpidì che la coagulazione del sangue. In realtà, nonostante questa carenza di dati sperimentali, notevole importanza presentano i dati epidemiologici, dai quale pare risulti chiarame nte dimostrata una più alta incidenza della mortali tà e della morbi lità per aterosclerosi fra i fumatori rìspetw ai non fumatori. Può essere importante riferire che per l'A. l'uso del filtro non ha alcun valore profilattico, avendone solo uno economico. Da circa 10 anni i medici dell United Kingdom hanno ridotto il consumo delle loro SÌ?:arctte e, conclude l'A. accomiatandosi, se fu mare sigarette è un fattore importan:e nell'aterogenesi, ci si dovrebbe aspettare una caduta dell'incidenza della cardiopatia ìschemìca fra i medici britann ici. MELCH[ONDA

]ACKSON F .:

The Heart at High Altitude. -

Brìt. H eart J., 196R, 30, 291 - 294·

E' un cdi:oriale su questo importante argomento così ricco dì attualità. L'uomo pu0 tollerare molto agevolmente l'ampia modificazione ambientale costituita dalle grandi altezze. Può essere interessante ricordare che, quando nel 1786 il medico dì Chamonix fece con la sua guida la prima ascensione sul Monte Bianco, l'opinione scientifica di allora considerava la vita non sopportabile a quell'a ltezza. Il problema dell'acclimatazione a grande altezza è soprattutto quello dell'aggiustameno ad una diminuita tensione dell'0 2 atmosferico (ridotta a metà a 5-500 m e ad I/3 a 8.oco m), per il quale parecchi meccan ismi vengono messi in opera: respirazione più frequente e più profonda, aumento della frequenza c de!la portata cardiache, ecc. Oltre a queste modificazioni di natu ra streaarnente respiratoria, sono imcrcssantì gli dfetti delia grande altezza sul cuore in se stesso. Molte osservazioni sono fatte in varie occasioni, ma purtro ppo non tutte sono state sìnora sufficienti a portar luce fisiopatologica. La causa di ciò consiste soprattutto nel fatto che bisogna distinguere moiti fattor i : entità dcll'al tezz:~, modalità del suo raggiungimcnto (attivo con o senza grandi sforzi fisici, passiva), rapid ità dell'ascensione, residenza tempo ranea o permanente :1 dette grandi altezze, varietà cd antichirà dei g ruppi etnici s:udiatì, modifìcazion i eh~ avvengono con il ritorno al livello del mare. Data la scarsa entità dci gruppi emici viventi a grandi altezze, non tutte le ricerche scientifiche sono state potu:e mettere in opera e tanto meno i riscontri autoptici. Molte delle affermazioni sìnora fatte non sono state confermate oppure non sono state scientificamente documentate, come per. es. il problema della dilatazione del cuore e l'ìpcrtrofia ventricolarc destra. Importanti sono anche le modificazioni ecgrafiche, ma non sembra che esse siano specchio ùi un sovraccarico ventricolare ùs o di una ischcmia miocardìca, ma forse possono essere dovute a modificaz ioni elettrolitiche. L'A. ha affrontato anche il problema dell'edema polmonare acu to da alta quota, ma anche su questo argomento non vi sono chiare dimostrazioni che esso possa de-

rivare da un'imufficienza \Wtricolare ~n, ma forse piuttoMo da modificazioni circola. torie capillari polmonari. Imporrante è la maggiore frequenza in alcuni gruppi etnici della persisrcnza del dotto di Botallo, della sindrome di Ei~enmenger e della ipertensione polmonare, ma anche queste ossen·:1zioni non possono e~sere estese a turti i gruppi etnici, per cui, con elude l'A., grande attenzione de\e essere posta perchè conclusioni arrivate da una parte del mondo possano essere applicate a gruppi etnici basalmemc differe nti di altro emisfero. Sembra che fra alcuni gruppi etnici minore sia la incidenza della coronaropatia (alimentazione? maggiore sviluppo delle anastomo~i inrercoronarichd). Alcuni accenni sono fatti anche .sul \·olo con aereo che viene sopporrato abbasram.:l bene dai cardiopatici, specie oggi con l'uso delle cabine pres~urizz:He. Mt.LCHIOND.'\

MAsTER A.: T he ,\ t/aster two - step test. -

Am. Hean J., 191\8, ì5· !lo9 - 817·

L'A., al tluale è leg:no eponimicamcnte il test dd doppio scalino (two- step test), fa il punto MI questo imporrante test sulla ba~e di una vasta esperienza ad inizio dal lontano 1925. Il test interessa non solo i medici clinici, ma, c forse sopranutto, i medi:i lì'cali c medico - legali, siano essi civili o militari. Cinque, in delìniti\·a, sono gli argomenri ~ui qu;tli egli si diffonde c che p<>\sono essere condcmati in altrettante massime.

I) Il two - step tt.l't è ru:ceHario per la diagnosi d1 coronaropatta. Olrr<" la metà dc:1 coronaropatici presentano un ecg normale a riposo. Non tutli quelli che ,ofTrono di un dolore toracico. inoltre, sono affetti da coronaropatia. 2) Il two - step teJt deve essere standardizzato, in modo che dovunque si possano confrontare i risultati. L'A. riporta numerosi esempi in cui la esecuzione del test non corretta ha avuto come ri>ultato immagine ecgrafiche falsamente nega t ive e<l anche faisamente positi\'C. L'entità dello sforzo da eseguire varia in funzione dell'età. del sesso e dd pe~o, per cui è neces;ario consultare una tabella (costruit:l dall't\. in ua~e a centinaia c ceminaia di casi seguiti clinicamente nel tempo e perfìno autopticnmente). dalla quak ~i legge il numero di pas>i {trip>) che quel dato soggctro dc\·e compiere ;ullo sgabe!lo. Se si pensa eh<.: il soggetto sia portatore di una gra\·e coronaropatia, ~ meglio cominciare con il test • singolo • (durata I 1 ~ minuto) e, se que>ro è ncgati\·o. ripetere, qualche ora dopo o il giorno dopo, con il test dop p w o << regolare •• (durata 3'), altrimenti si può cominciare inizialmente con quest'ultimo. Il t\\'O- stcp rest (:: innocuo; b:u.ta avvertire il p. dt ~ospendere immediatamente l'esercizio appena egli ancne ~n~ di dolore c• oppressione al torace, alle braccia, al collo, fra le sc:1pole, ccc., tenendo però presente che a volte il p. può ~ospenderc l'eserci7io non per un reak dolore. ma per un presen timento che yucsto potrebbe insorgere >t' egli conrinua~~e lo >forzo (c quello che l'A. ha definito come « impending angina u). In questo caso. avendo egli eseguito un numero di c< trip> ,, inferion· a quello richiesto dalla tabdla, l'ecg può rimanere ncgati\O. Il test l: innocuo anche ~e l'ecg a riposo \: anormale, ma stabile; in quc\ti ca;i anzi il test ~ utilis;imo per concludere se è an enura o meno la reale guarigione funzionale di un infarto dd miocard10. 3) La tecnica di esecuzione del ttCIO- Jtep te.<t del'c: cs.rrre accumta, c ioè anche es,:t Mandardizzara. Lo sgabello deve a\·ere gli scalini Jell'altcna esatta di cm 23, di un.t profondità di 23 - 25 cm ed essere abbastanza ampio da permettere una marcia sicura {almeno 56 cm). 1\"umcro\i sono i particolari della esecuzione sui quali l'A. insis•c

57° pcrchè il test riesca \'eramente dimostrativo: alimentazione precedente, as,unzione di farmaci, car::ater i~tiche del1:1 stanza, modalità delle varie ascese e disce~c:, velocità di queste. Il tracciato ecgrafìco deve essere eseguiLO subito dopo la fine del test, nelle de ri\nioni V4, Vs, V6, V3 e D2 nell'ordine c riperuto sino a che esso non torna ali<' immagini di partenza. Può essere: molto utile !>Cn·irsi anche.: di un « monitor , per potert eseguire i tracciati, non solo durante la esecuzione del test, ma anche nel breve tempo che intercorre fra la sua fine cd il decubito supino sul letto, in modo da potere registr:trc la frequenza massima cardiaca. 4) l criteri per la positività del test debbono euere chiari. La classica depressione dd segmento RS- T è il segno positivo sul quale non esistono dubbi, ma 1',\. aHerte che basta anche una depressione che superi il 1 2 mm. 1\nchc eb·azioni di ques:o segmento possono dare una ri,posta a ischemica ll , specialmente nei casi in cui vi sono onde Q nell'ecg a riposo. Lo stesso dicasi della comparsa di un 'onda Q, di un BBS, di un'onda U invertita, delle modilìcazioni ddl'onùa T o ddla comparsa di aritmie, henchè t(UCste ultime siano piuttosto rare. ì\otcvole importanza l'A. dà alle depressioni del punto « j )), a quelle cioè che vengono dette < guasi >> ischcmichc. Sono esse che modificano il rapporto QX / QT ed il QTr, ma l'A. afferma che da anni egh non esegue: più questo calcolo con i regoli calcolatori, in quanto basta anche una semplice ispezione: del tracciato per informarsi se i detti rapporti sono alterati. Non è frequente che il do lorc toracico compaia durante l'esecuzione del test; esso compare solo in 1/5 dei sog getti e comunque ì: sempre tale nella sua intensità e durata che lo stesso p. rifiuta I.J medicazione con la nitroglicerina. 5) Il two - step test è notevolmente utt!c nella cosiddetta coronaroput/11 <<silente >>, cioè nella coronaropaùa che, non solo non ~i rileva nel tracciato ecgrafìco a riposo, ma ~ anche priva di ogni soHerenza del soggetto. Questi casi non sono affatto rari: il 4 - 6°<, della popola7ione cb i 35 anni in su ha una coronaropatia significativa silente. In conclusione, dice M aster, per combattere qucsm grave malattia che solo negli US. \ uccide circa Soo.ooo persone all'anno, chiunque sia responsabile della vita degli altri (conducenti di autobus, macchinisù di treno, piloti di aerei, polizioui, militari, ccc.) deve sottoporsi almeno annualmente, ~e ha super:Ho i 35 anni, ad un esame clinico, ad un esame radiologico del torace e ad un ecg a riposo; se quest'ultimo sarà negativo, 'i rende necessario il two step test. MFLCHIONlH

Cua-.sco V., PARvu V.: Conridérations mr la péricardite aiguc Jdiopathiqw:. :\[al. Coeur Vaiss., 1968, 01, 374·

:\rcn.

TI merito di avere precisato, sono il nome.: di ,, pericarùitc acuta criptogenctica » la forma di pcricardite avente un aspetto clinico speciale, una evoluzione immediata benigna ed una etiologia sconosciuta, spetta a Barncs c Burchell ( 1942). Molte altre terminologie sono state proposte, ma, in attesa di una migliore denominazione, il termine di pericardite acuta idiopatica (p.a.i.) rimanc.: la migliore. Gli AA. riportano i dati clinici e di laborarorio di '7 ca~i ossen·:tu 1n 6 anni. 1 quali hanno, rispetto alle altre statistiche, la caratteristica di essere occorsi in soggetti piuttosto anziani (media: 5.3 :tnni), con una maggioranza delle donne (3: t). Il dolore prccordiale apre la scena clinica c contempor:mcamenre la ascoltazione la rilevare uno sfregamcnto pericardico. a volte accompagnato, a \'Oite seguito, dai segn• di un \'ersamento pericardico (a \'Oite anche plcurico), caraucrizzaro da liquido chiaro,

57 1 ricco di albumina, ma ~empre sterile. Alcuni segni di compromiSSione miocardica (dispnea da decubito, rumore di galoppo, aritmie) sono a ,·oltc rilcvabili, ma es~i scom paiono sempre rapidamente. L: modificazioni ecgrahche a;.>ociate ~ono ;.uggestivc, ma non patognomoniche c sono state raggruppate in 4 ;.tadi evolutivi, per quanto gli A1\. non abbiano mai os~ervato quelle nferitc al 1° ~tadio (iperemico), ma solo quelle degli altri rrc stadi (le· sionalc, ischcmico, di reintegro). Cii esami di laboratorio mmtrano sempre una \'JS elevata, una di,protidemia, una lcucocitosi rH:utrofila cd una ip<.:rfibrinemia. mentre le varie reazioni sicrologiche e le colture ::.ono risultate sempre ncgati,·e. La caratteristica principale della malattia è inoltn' d1 essere benigna, anche se a volte vi possono essere delle ricadute. La p.a.i. non deve essere considerata una malattia molto rara, anche se non vi è ancora ;tccordo fra i \ari .\A. circa la inclusione in essa delle altre forme di pcricarditc che non siano la reumatica e la tubercolare. Per gli Ai\. il carattere essenziale della malattia è la evoluzione hcnigna a l di fuori di ogni affc7ione bene stabilita c di ogni etiologia dimostrabile. La patogenesl della p.a.l. è ancora non bene chiara, ma essa potrebbe C'>'>Cre inclma fra le malattie da auto- immunizzazione, a somiglian7a delle sindromi po~t · commi~ 'urotomia, post • pcricardiotomia e post- infarruale. Nella p .a.i. la sensibili:zz:lZione ~i effeuucrcbbc con la copulazione di tc~suti pcricardici c forse miocardici ad un fattore non drrerminato (virale?) capace di modificare il loro carattere trasformandoli 1n amigem. MELC II !ONOA

J. F ., FoR"\IAN J., M AcH.~no G., CALIST I G.: huuffìsance Jricuspidienne fonctionndle et orgamque. (A propos de 6o cas éludiés par cathetensme et pflonocardin graphie inrracavitaire). - Arch. ~la!. Cocur \'aiss., 1<)68. 6t, ~05 - 332.

DEt.ZANr

In quest'epoca in cui I:J cura chirurgica delle lesion i tricuspidali è diventata po~ sibilc, la distinzione fra insufficienza tricuspitlale (i.t.) organica e funzionale non rap presenta più una nozione puramente teorica. Gli AA. hanno studiato 6o casi affetti da i.r., par<~gonati ad un gruppo di altri 133 pp. privi di questa affezione. Lo studio è stato eseguito, oltre che clinicame nte, ~o pratrutto con il cateterismo c la fcgralia intracavit:tria. I risultati di questo ~tudio \·cngono discussi dagli Ai\. confrontandoli con quelli di altri ricercatori. Essi si possono così riassumere: a) la d iagno ... i d i i.L in base all'analisi della curva atriale ds espone ad errori mag· giori della fcJ!fafìa intracavitaria. la quale ha inoltre il vantaggio di potere scoprire le cosiddette i.t. mute; b) l' i.t. ;i o~scrva il più spesw nel t!uadro della m;~lania reumatica, ma può es >ere anche una complicazione sia di una cartliomiopatia che di una ipertemione polmonare: in quest'ultimo ca ...o note\·olc importanza ha in p:trticolare la fibrillazione atriale; c) le conseguenze emodinamiche dell'i.t. sono una ridu:zionc del debito cardiaco ed un a umento della pressione atriale ds media; la fibrillazione atr i::~ le è <Jbituale nel corso ùei quadri più gravi, senza p<:rò che s1a ~empre possibile afkrmare se essa li ac compagna o se ne sia la causa; d) l'associazione aritmia complct:t ed i.t. è frequente e sembra che la prima no 1 possa essere da sob causa dc:lla seconda, ma pare che siano neccs~ari altri fauori fr<I i quali il più comune è una le~ione organica della tricuspicle;

e) esistono sicuramente i.t. funzionali ed organiche. ma i segni clinici classici non sono sufficienti a permettere una differenziazione, mentre argomenti migliori sono rap· presentati dallo studio dci dati emodinamici (presenza di un (( d~calage n diastolico a - v, misura della pressione arteriosa polmonare). soprattutto se in unione con i dati della fcgrafia intracavitaria. In pratica si può affermare che, nei casi di i.t. grave e con dati cmodinamici c fcgrafici positivi, si tratti quasi sempre di una i.t. organica. M ELC I !TON DA

P., JoLY F., ?-rovtKOFF !"., CARLOTII J.: Le roulement présystolique du rétrécissement mitra/ étudié par le micmmanomètre. - Arch. Mal. Coeur Vaiss., 19i'i8, 61, 784-804.

Souufo

La componente presi,tolica del rullio diastolico ~ stata denominata rullio prcsistolico ( R.P.S.), rinforzo o soffio pre~istolico. Esso non ha caratteristiche acustiche c fcgrafichc costanti, specie nei casi di blocco a-' o di fibrillazione aLtialc. Queste divene eventualità hanno indotto a descrivere il R.P.S. a volte come un rumore presistolico, a volte con un rumore sistolico o protosistolico. Numerose teorie si \Ono ~forzate di spiegare la genesi del R.P.S. nella stenosi m1 tralica, a volte come effetto della contrazione atriale (teoria tradizionale o classica), a volte come effetto della contrazione ventncolare, come cffeao, infine, congiunto della contrazione aLtialc, della pres~ione diasrolica atriale e ddla fase iniziale della comra7iOnè iso - volumetrica venrricolare. Gli AA. criticano tutte queste teorie sulla base ùi ricerche personali condotte con fcgrafia intraca,·itaria a mezzo del micromanometro in 32 ~oggetti con steno~i mitralica, di cui 26 in ritmo sinus:Jle, 8 in fibrillnione atriale ed T con blocco a- v completo. Le conclusioni alle quali gli AA. si sentono autorizzati a giungere possono essere così riassunte:

1) il R.P.S. è un fenomeno costantemente pre,istolico, strettamente legato all"at· th ità atriale ed indipendente dal 1° tono;

2) la sistolc venLticolare non interviene m alcun modo nella genesi del R.P.S.; 3) per effetto della sistole atriale si formano delle turbolenze nell'atrio, cioè come se un getto rapido si producesse fra l'atrio cd il ventricolo, in modo che le vibra7ioni a queste legate sono registrate lungo rutto il Lragitto della corrente sanguigna con una mtensit3 media pressochè uguale da una parte e dall 'altra ùcii::J valvola mitralica;

4) i differenti caratteri acusùci del R.P.S. sono paragonabili a quelli del rumore presistolico di alcune grandi JnsufficìenL.c aortiche, similitudine che può essere una ~piegazione dei rumori presistolici ascoltati o registrati sul precordio (rull io di Flìnt). In definitiva, concludono gli AA., nel R.P.S. si debbono di,ringuerc due componenti: a) una componente diastolica (rullio), che è un rumore ventricolare, captato unicamente nel ventricolo e legato solo al gradiente pressorio a ,·; b) una componente prc~istolica (rinforzo o soflio), la quale è un rumore a- v re· g istrato nell'atrio come nel ventricolo, ma solo in contatto della ,·ah·ola; esso è in rap porro stretto ed esclusi,·o con la contrazione dell'aLrio. Mt.l.CIIIO~DA

573 B URCH

G. E .. DE PASQUALE N. P., P H ILUPs J. H. : Thc syndromc of papillary muscle A m. He:m ) .• 1968, 75, 399 • 415.

disjunction. -

J::.' una rivista ~intetica di quc~ta sindrome descritta già da un lu~tro dagli AA. La funzione normale della mitralc (e della tricuspide) dipende, non solo dalla integrità anatomica c meccanica dell'anello a- v, dci lembi va lvo l::tri, delle corde tcndince e dei mm. papillari, ma anche dalla c::tratteristica integrazione dei rapporti cronologici fra contrazione dei mm. papillari e contrazione della parere libera del vcntricolo e dai rapporti spaziali fra le suddene mutturc. Ogni alterazione anatomica o funzionale di queste ed ogni a lterazione dei loro rapporti avd come effetto una insufficienza della valvola. Per quanto riguarda la disfunzione dei mm. papillari, benchè la insufficienza circolatoria ne sia la causa maggiore. 'i sono parecchi altri ~lati patofìsiologici che possono esserne alla base. Per comprendere bene questa sindrome della & .. funzione dci mm. papillari, è necessario conoscerne anzitutto la anatomia funzionale, cioè il loro numero, la loro sede di impianto. la loro direzione, l::t loro vaswlarinazione e pertanto la loro funzione nelle rispettive fasi del c1clo 'emricolarc sistolico, ~ia in un cuore di grandezza normale che in uno dilatato. Gli AA. riassumono brevemente tutte qut:ste cognizioni, insistendo sulla funzione per cu i mentre nelln fase isomctricn i mm. papillari si oppongono :td una eversione dei lembi valvolari nell"atrio, durante la f;1se di ejezionc, nt:!la quale l'apice 'entricolare tende ad an icinar~i all'orilìc1o a v. i m m. papi Ilari debbono accorciar~i. tendendo così a riportare in ba"o ,·er!>O il ,·cmricolo 1 lembi Yaholari. Per quanto riguarda la fisrologia patologica. senza tc.:ncr conto della etiologia, la conseguenza emodinamica della di~funzione dei mm. pnpillari, ciot• il rigurgito mitralico, (: sempre don1ta alla ahcra11one della normale rela?ione fra i Yari elementi dell"apparato 'ah-olart mitralico (c tricuspidak ). Molto vasta è la ctiologlt.l d1 questa dt,funzione c gli AA. riportano una tabella che essi analizzano accuratamente: r) lllsuffìcienza circolatoria: ~ la causa più comune e quc-.r:-t ~ia in dipendenza di un.t \tcnosi permanente dell:-t coronaria rribULaria (infarto) o temporanea (angina pecroris), sia di vari stati morbosi associati con una diminuita perfu~ione coronarica in dipendenza delb caratteristica vascolarizzaziont dci m m. papillari;

2) ddatazrone ventricolare: i mm. papillari possono contrarsi normalmente, ma IJ relazione ~pazialc fra le ,·arie 'trutture dell'apparato '·ah-olare sono alterate, per cui i mm. papillari vengono ad agire tangenzialmente e non perpendicolarmente :-ti lembi valvolari; 3) atrofia 11011 ischemica dei m-n. papillari: soggetti senili. malattie debilitanti; 4) difettoso .<t'iluppo dell'apparmn mu<colare paprllare: è una ca usa piuttosto rara. per lo meno negli adulti: 5) Endocardiopatie: fìbroclasto~i endoc:mlica, ecc .:

6) cardiomiopatie; 7) drsturbi n d tempo dr tllltvazione dci m m. papi/lari: normalmente questi ven gono atti,·ati (e pertanto si contra).!gono) prima del miocardio \cntricolare; una attivazione troppo precoce o troppo ritardata rispetto a quest'ultimo n<" provoca una disfun7Ìonc c pertanto una insu fficienza valvolare: 8) l'Ottura dà m m. paprllarr o di una corda tendmea: sono eventi piuttostO rAiri. in conseguenza d1 un infarto m10cardico: la rottura può essere però conseguenza anche di una endocardite batterica, di [rauma, di una cardiopatia reumatica o di disordini dt>l tessuto con nettivo (~. Marfan) .

574 Le manifestaziom cliniche dipendono dalb natura della disfu nzione; in genere la sindrome non è associata a sintomi speciali, in quanto la sintomatologia è dovuta piut tosto alla malattia responsabile della disfunt.ione. Molta importanza ha il reperto acu stico (c icgrafico), che è diverso ~ccondo la etiologia c pertanto secondo il tipo del danno funzionale; molto frequentemente si ha un soffio shtolico apic:~le a diamante con crescendo mcsosistolico, cioè Jel tipo " ejezionc >>. La diagnosi differen:uale deve es~cre condotta con la insufficienza mitralica rcumJ tica, con la stenosi aortica, con la rottura del mm. papillare o di un:l corda tendine:!, con la rottura del setto \·entricolare. é'lettl'ocardiografia: bcnchè i segni fisici di una disfun7.ionc dei mm. papillari po sano occorrere in as~enza di tipiche alteraziOni ccgrafiche, queste si possono raggruppar~ in tre tipi dipcndcnti dalla varia etiologia della disfunzione: tipo 1: depressione moderata dd punto J con dc.:formità sopraconcava c lievemente sottoconvcssa dell'intervallo ST · T (fibrosi cronica dei mm. papillari); tipo Il: depressione lieve o moderata del punto T. ma con deformazione sopracon vessa dell'intervallo ST - T ed inversione terminale dell'onda T (ischcmia prolunga~:~ dei mm. papillari);

tipo III: marcata depressione del punto J abitu:tlmentc as~ociara ad un:t Jie,·e dc· formità sopraconvessa ed a volrc sopraconcava della parte iniziale dell'intervallo ST . T (i nsufficienza circolatoria acuta od infarto dei mm. papillari).

OFTALMOL.OGI A CoLAJANNI G . : L'occhio nella medicina Aeronautica e Spaziale. - Rivista Aeronautica. Min. Dif. Aeron .. giugno 19<)7, pagg. 89, figg. 6 i~ bianco c nero. L'A. tratta in maniera oltremodo brillante un argomento di grande anu::~lità cd interesse ; viviamo infarti in epoca spaziale. Forse nes~uno con la compcten7<1 del Colajanni avrebbe potuto eseguire una CO)Ì vasta di~:~min:~ dci problemi di ordine oculistico relativi alla medicina Aeronautica c Spaziale. L'A., Generale Medico A. ~1., infatù ha condemato in que~ta monografia il frutto di un lavo ro du rato per tu tta la sua vita, spesa prevalentemente allo studio della medicina c della fisiologia oculare quale oculista prc,~o l Istituto M. L. dell'Aeronautica e successivamente quale inscgn:Jnte di oftalmologia presso la Scuola di Guerra aerea :1 firenze. li Direttore della Clinica Oculi~rica di Roma, prof. G. B. Bicrti, anche egli emeriro cultore di questa branca, Vicc Presidente della Ass. I t:tliana Ji Mcùicin:J Spa zia le, nella presentazione so:tolinea la particolare competenza dd l'Autore ed il grande interesse che la monografia desterà fra gli oftalmologi cd i cultori ddla medicina aeronautica. L'opera in bella veste tipografica è divisa in 5 c::~pitoli cd è corredata da una vasta c completa bibliogralìa. :"'el primo capitolo viene trattata l'influenza dell'alta quota sull'organo della \'Ìsta in relazione: a) agli effetti dell'anossia; b) della depressione barometrica; c) della i pcros~ia. rei 2 ° Cap. vengono studiati gli effetti delle accclera7ioni sull'organo visi\O (tra sversali c lo ng itudinali). Nel 3° Cap. l'azione degli agenti fi,ici nell'organo visivo dell'aviatore (luce, vcmo, freddo, meni protetti\'i contro gli agenti ti)ici). Nel 4 l'A. fornisce preziose cognizioni circa l'orientamento spaziale c le ill usioni visive in volo.

575 il 5° ed ultimo capitolo è dedicato ai primi elementi di fisiopato logia dell'occhio nel volo spaziale (effetti della velocità, delle accelerazioni e della subgravità sull'organo visivo del cosmonauta; effetti delle radiazioni cosmiche; le funz ioni visive e le ultime imprese spaziali). Quest'ultimo capitolo, di palpitame attualità, è ricco di contributi originali, quali, tra gli altri, gli esperimenti compiuti nella (( torre di sub- gTavità ll presso il Centro Studi d i Medicina Aeronautica e Spaziale di Roma. Di non m inore interesse risulta il 1" capitolo c particolarmente la discussione dell'attività scnsoriale e motrice dell 'occhio in condizioni di anossia con i numerosissimi contributi sperimentali di autorevoli ricercatori e particolarmente di Eietti che fin dal 1947 in collaborazione con Lomonaco pubblicò nella Riv. Med. Aer. uno studio nella variazione della pressione arteriosa omcralc c retinica, del tono endoculare e del quadro endo- otoscopico retinico nell'anossia c successivamente con la sua scuola per lunghi anni si occupò dell'anossia con originali e fondamentali contributi di ordine prevalentemente sperimentale. Nè infìne vanno sottesi i contributi dell'Auto re sul senso stereoscopico, sul senso luminoso, sui disturbi circolatori retinici, negli aviatori e nei paracadutisti. Da questi scarsi cenni può desumersi la vastirà e la complessità della eccclleme opera del Colajanni cu i va la gratitudine di tutti coloro i quali si interessano a questi problemi la cui enorme importanza non ha bisogno di commenti.

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO- MILITARI INTERNAZIONALE REVUE Tl\TERNATlONALE DES SERYlCES DE SANT É DES ARMÉES DE T E RRE, DE MER ET DE L'AIR (A . 41. n. 7 - 8 luglio - agosto 1968) : Laborit H : Fisiopatogenesi dello shock. REVUE INTERNATlONALE DES SEI\Vl CES DE SANTE. DES ARMÉES DE TERRE, DE M ER ET DE L'AIR (A. 41, n. 9- 10, settembre-ortobre 1968): Gregoire V.: Breve visione della storia del Granducato del Lussemburgo; Peti t f.: Introduz ione al tur ismo - Luoghi incantevoli e bellezze naturali del Lussemburgo; Mathieu J.: Saint - Laurent de Liège : un m illennio; Bernard f. G . : I problemi di profllassi specifica negli Eserciti; Dale T.: La lotta con tro l'alcool nelle Forze Armate Non·egesi. REVUE lNTE RNATIONALE DES SERYlC&S DE SANT É DES ,-\ RMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L 'AIR (A. 4r, n. II , novembre 1968): Kt~rtar K.: Il reumatismo articolare acuto nei paesi di CENTO e più particolarmente in Turchi.1; Delahayc R. P., Cren M., Forestier F .. Pessereau G.: Etiologia delle Eratture del rachide; Kaser R.: Collaborazione tra il servizio di sanità dell'Esercito, il Serviz.io di Sanità Civile e la Croce Rossa Svizzera; Chamanina V. M., Zavisovskaia G. l.: Valutazione te ra peutica del T heralene nella clinica degli stati depressivi.

ITALIA ANNALI DI MEDICINA NAVALE (A . LXX lll , fase. VI, novembre- dicembre 1968) : Pastena L .: Variazioni dell'attività evocara corticale d urante respirazione di 0 2 iperbarico; Moretti G . : La malattia da decompressione come conseguenza di ripetute immersio ni in apnea; A./fano A..: La spalla dolorosa.

FRANCIA REVUE DES CORPS DE SA!\'Tf: DES ARMtES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (vol. IX, n. 4, agosto 1968): Goldfy, Pr·enulleu: Contenzioso militare c .1 sarcimenw a civili; Gìroud e co/L.: L'assistenza respiratoria in neurologia c in tossico logia; Thalabard, Moulin, lf'attez, Girod, Marin, Michaud: Le ip<.rtemioni oculari ù1 origine traumatica; Rignault D.: Il servizio sanitario americano n d Viet - Nam; nuovi aspetti della chirurgia di guerra: Beneva n t R. G.: Studio critico della parotidcctomia totale associata alla asportazione in blocco dei gangli cervicali; Ardiuon H., Curcicr H.: L'emogramma in medicina del lavoro; variazioni ematologiche fisiologiche; Fayolle f Pesquies P., Tabussc L.: La cura termale di Chatelgyillon in ambiente militare. REVUE DES CORPS DE SANT(~ DES ARMfES DE TEHRE. DE MER ET DE L 'AI R (vol. IX, n. 5, ottobre 1968): Dclahaye R. P., Guefficr G.: Radiologia dinamica del rachide cervicale nel personale navigante mi litare; in particolare nei piloti di aerei a reazione; Mcràcr .-1 ., Perdnel G .. Chetmleraud J.: Esame della funzione visiva centrale nel navigante dopo i 50 anni; Galban P., Gouars ,\/ ., Gui/lcrmÌ11 M., lltas ]. : Comributo allo studio della capacità opcrazionalc di unirà aerotrasportate in occasiom· di missioni tattiche J bassa altezza: Marhieu \1.: P\icologia cd incidenti aere1; Du eros H.: Eliminazione dt:ll 'ossido d i carbonio con l'hopc:~litc da un ambieme chiuso. LE MEDIC INE DE RESERVE (A. f•4, n. 4· novembre- d icembre 1y68}: Robert P.: Equilibrio e navigazione spaziale; Dclaha~e R. P.: Problemi sanitari in rapporto .Ji trasporti aere1 ~uper~onici; Dcmarty: Coll.1horazionc internazionale 1x-r l'Organizzazione dci soccor~i sanitari in occa~ioni di grandi calamità.

SPAGNA MEDICINA Y CIRUG IA DE GUERRA (,·ol. XXX, n. l), settembre HJ68): Parriflt l/ermi da M.: L'Accademia di Sanità \1ilitare e il suo primo direttore, il 'ice- ispettore dc Primera Don Mclitino Lepez y Sanchcz Nicto; F:scudcro Saiz E.: Organizzaziont: c mezzi di rianimazione in T.O.; Quetglas ]., Perez Puig f.: '' Cutis ,·erticis girata,. (Presentazione di un caso); Gonza/es ,\ loldes E.: Cefalee di origine oculare; .\funoz Car dona P., Navarro C arba/lo f. , Sans Femande -.: P., Tlu·not A.: l vasodilatatori nella cura dc.:lle malattie ''ascolari periferiche con speciale riferimento a quelli che bloccan:> i riccttori alfa adrenergici; Giraldo.< Catullo J.: Appunti di :.roria ùc:lla medicinJ. MEDICT:-.JA Y C IHUGTA DE GUERRA (vol. XXX, n. 10, ottobre 1968): Clfan A.: Cancro gastrico. Nostro metodo analitico per la diagnosi precoce; Ga/an A.: Com menti ~u alcuni casi di affezioni genetiche: Orts Orts f.: Il metodo della cromatografia ~u gas c le sue applicnioni nel c:~mpo della medicina; Deguez Ygea F., Hucrta Ortega f. A.: La cromatografia in strato sottile come metodo ausiliare nelle anali~i tossic()logiche. MEDICINA Y CIRUGIA Dr. GUERRA (,·ol. XXX, n. 11 - 12, no\ cmhre- dicembre 19!18): Ptcdrola Gt! G.: Presentazione del numero monografico dedicato all'Istituto di Medicina prc,·entiva Jeli'Esercito «Capitano ~1 edico Ramon y Cajal •• : Pied,·o/,t Cii G.: Statistica delle infezioni trasmi)sibili ri~contratc ndi'E~erc ito durante l'anno. Deduzioni ottenute d:. Ilo studio statistico; Le1·ia dc la N.o.ra M.: Mctabolimetria: Bravo Oliva f.: Se? ione dci vaccini batterici: Fernande:: Miron 8.: Sezione analisi cliniche;

577 Amaro Lasheras f.: Sezione del vaccino amivaioloso; Amaro Lasheras J.: Sezione di disinfezione, disinfestazione e deradzzazione; Martinez Arroyo N unez f. M., Mar:inez Perez E.: Sezione del vaccino antitetanico; Lopez Orefon 0., Rollan RieJCo J.: Sezione di ematologia e parassitologia; Piacazo Cuillen f.: Servizio di ematologia e di trasfusione ncll Esercito; Dieguez Igea F.: Sezione di tossicologia; Lopez Am~ebo A.: Sezione di nutrizione e alimentazione; Villalonga Guerra lv/.: Sezione di elettroforesi; Amo Calan Il. : Il laboratorio di istopatologia; De Orbe Machado A.: Sezione di batteriologia; Orts Orts T.: Sezione di analisi speciali; Perez -l nigo Quintana C., Dominguer Carmona M.: TI servizio di microscopia elcttsonica.

U.S.A. MIUTARY MEDICINE (vol. 132, n. 12, dicembre 1967): Matsumoto A.: Adesivi a base di tessuto estratti da organi solidi neHe gravi emorragie; Nielsen A. A., Skinner D. B .• Stanford W.: Su una insolita massa addominale calcificata; Yolles F. S.: I primi cento - Politica sociale c igiene mentale; Vaichulis Al. H., Arm H. C., Halverson C. W., Lachapelle N. C.: Sensibilità in virro agli antibiorici di un ceppo di Shigella isolata dalle Forze Armate Americane nel Sud- Victnam; Smith B. H.: L'istituto di patologia delle Forze Armate - 1967. Rilievi fatti nell'assumerne il comando; Al· bertson J. N., Creitz J. R.: Identificazione di mycobatteri; Bourne P. G., Caines S.: Un focolaio di febbre tifoide in uno specir~lc reparto da campo di tipo « A»; Ballen ger F. P., VatkinJ T. H., Brisbin R. L.: Frattura bronchiale: illustrazione di un caso e revisione della letteratura sull'argomento; Moore P. f., Thomas P. A . : La compres" sione polmonarc nelle pleuriti ricorrenti; Del fones F.: Esperienze di una sezione psichiatrica nel Vie t - Nam; Artenstein M. S., Lamson T. H., Evans f . R.: Tentativi di profìlr~ssi contro l'infezione meningo - coccica a mezzo di iniezioni in tra muscolari eli penicillina; Kiel F. W.: La funzione del medico militare americ::mo in campo medicolegale nel Vietnam. MILlTARY MEDICINE (vol. 13.3, n. I, gennaio 19o8) : l\-1ittelmann M.: Sull'organizzazione del servizio di un gruppo distaccato di specialisti in ortopedia (KB); Berkei B. R., Stoebner f. B.: La sindrome da pensionamcmo: un nuovo aspetto; Rich M. N.: Le ferite da schegge valutate in 750 pazienti nel Victnam; Reddix M. C., Riley W. f., Berrios- Pagan B. L.: Su un lciomiosr~rcoma gastrico sanguinante e su un lt:iomiosarcomr~ del digiuno asintomatico; J::ggertsen P. F., Coldstein S. lvl.: Il suicidio tra il personale delle Forze Aeree (1958 - 1964); Peterson H. D.: L'appendicite acuta al Brook~ Generai Hospital: uno studio su 50<J casi (1959 - 1965); Ear/1 f. M.: Nuove vedute sul trattamento fisiologico del diabe~e; Leonard E. P., Cotton W. H.: Mcrodo indiretto di protezione della polpa dentaria; Gibbs f. J.: Psichiatria in fantile nell Esercito: passato, presente e futuro; Kasenchak P., Skiller W. R.: Battni acidogeni della bocca nell'Antartide; Nichols G. A., C!or B. A. K.: Ruolo svolto nelle ricerche dal Corpo delle fnfermicre dell'Esercito; Dock W.: Come l'agente investigativo Scot, sventò la conquista di un continente; Kiddet· f. H.: Saluto del Presidente uscente. MlLLTAl~Y MEDTC!l'\ E (vol. L33, n. 2, febbraio l~G8): Consolazio C. F ., fohn>·on H. J., Matoush L. 0., Nelson R. A., lsaac G. J.: La funzione respiratoria in giovani normali al livello del mare e a 4300 metri di altezza; Torp R. P., Alter A. H.: Trattamento della malauia cronica «pollice da gioc;nore ». Studio preliminare; fackson F. E.: lnsrallazione a bordo di un'apparecchiatura ad alta pressione per la messa in funzione di craniotomia turbina; Gaine.< S., Tizi Nhu " Tuan N.: Tipi e Jistribu-

zione di entcrobatteri patogcni as'>Oci2ti a diarrea nel \'ietnam; Bfail·s S. M.: Una conferen za di p~icosomatica per ospcclalicri; jacobs G. 8., Berg R.: Ematoma epicluralt in un adulto senza frattura dd cranio e conseguente ad uno scoppio; Zimbfer S., De Luca H ., Mulf111s W., Tempie C.: Ane~tesia inrraYcnosa regionale: ~uo uso nel trnttamcnto delle fratrure delle estremità superiori nei bambini; Haas ]. M., Jones R. C.: ~lalattie cardiache congenite nel personale milit:tre in sen·izio atti\'0: llines !f. L., Acker D . W.: Un ca~o di lebbra. Presentazione c discussiOne; Nichot... G. A., Glor Il. A.· T empo ottimale per 1:! misurazione della temper:ttura corporea in 'oldati nd \'ietnam. MILfTARY MEDICI't\1:. (\o!. 113. n. 3· marzo 1968): Key f. U.: L'attività mc dica dell'Esercito degli Stati Uniti durante la Guerra Ci\ ile; Lnwe Il'. C.: Cisticercosi. Descrizione di due c:1si; Schaefer C. E., Serflu L. S.: Innesto del dotto biliare in un di\crticolo duodenale. Dcscri/ione di due casi; Humphreis f. W.: La mis.,ione medie 1 dell'« A.J.D. " nel Vietnam; Gundenon C. H.: Trattamento del primo allacco convulsivo nei soldati; Barre/t O. N.: Il problema della mal:iria '>()<,tenuta da •• plasmodiu•n \ Ì\'ax 11 nei reduci dal \'ietn:un; Hayes F. W.: L'igiene mentale nella collettivitii m ili tarc c le attrezzature di un centro psichiatrico militare; F1·eeman M. E.: Scamho di informazioni scicntifìche; Scheet:::. Il'. L., Sa·fa.c L. S.: Ganglio· ncuromt mediastinici nd bambini. Descrizione di un caso di ganglio neuroma toracico bilaterale benigno; A.ngevin( f. M.: Citologia esfoliativa e cancro del tra no cenicale Jcll'utt'ro; una ind·t· ginc sul servizio di citologia all'<hpedale Generale "Fitzsimons " dal 1955 al 1964; folli P. C., Thomas P. A.: Sulle operazioni toracichc bilaterali: alcune indicazioni esperienze c casi illu~tratiYi. MlLITARY MEDICI 'E (vol. 133. n. 4· aprile 1968): Middlcton W. S.: La medicina militare: sua unportanza ~ulla salute mondiale; Alexander L.: Psichiatria militare, professione e problemi dei profughi in Israele; Allen G. !.., Weber D. R., Rur .cef P. K.: Quadro clinico della lcpro~piro.,i nei soldati americani nel \' tctnam; Anderson W. D., Passmorc' ]. W.: Enucleazione oculare Lra il pcrson:alc militare; 8ieh?t· se n F. C., Se'hlegel R. J.: L'ipernatriemia c l'u'>O delle soluzioni di •• H omemade somministrate per \Ìa orale; Cook]. 11'.: Che cosa è la medicina militare?; Ciuchta Il. P. Vick ]. A., Mcwthei J. H.: La rclaz.ione tra dose c risposta ndl'inoculazione del vc!cn:.> di cobra nei cani; Ducker T. B., Hayes G. J.: Lc~ionc dei nervi periferici: studio com parativo dci risultati an:nomici e funzionali ottenuti con la riparazione dci nervi primari negli Chimpanzée; Gordon M. P.: Trattamento conico· steroide della mononucleosi infctti\·a in una collettività militare; Gundcrso11 E. K. E., Arthm· R. f. , Wdkins W. L.: Sui metodi eli indagine psichica per accertare la san it :\ mentale; Wolff G. A., Cau <tin L., Sparks H. A . : Le unità di cura coronarica: loro funzione in medicina navale. M ILI T A RY MEOICI 'E (vol. t.)_'), n. 5· maggio 1968): Hifhs W. D.: L'epatit.: \ iralc: un nemico imhattuto; TrediCI T. ]. : Trattamento delle ferite oculari nel sud c~r asiatico; Pnrc D. L.: Un miglioramento del metodo di Gil·msa nella colorazione di sezioni i~tologichc fissate in form:-~lina; Brodsk> S. L.: L'ecce"i"o numero di ricover:1ti ndle Infermerie delle Prigioui Militari; Angevine f. M., Lo/Ilei D. M.: Cii adenomi della ghiandola di Brunncr; Jackson F. E.: Uno studio ultra,onico ~u cento ccoenceblogrammi condotto in un o~pr.:dale a bordo di un:l unit;Ì navale (USS Sanctuary All 17): 1VIinkin W.: Trattamento della gonorrea a base di penicillina '>Omministrata in s1ngola e forte dose; Vtck ]. A., Degraf R., BerdJis C. C.: lnterazione tra r::tdiazioni ionizzanti ed endotossina di E. Col i. Effetti della radiazione ~ullo shock d:~ endotossina: Webb C. R.: Considerazioni mediche ~uUa dife,a interna e ~ui suoi wiluppi.

579 MILITARY MEDICI~E ('o!. 133, n. 6. giugno 1968): Hauschìld T. B.: I suicidi in un centro psichiatrico militare: indagine decennale; Engelswd f. C. B.: Suicidi e tentati suicidi nelle Forze Armate noncgni durante il tempo di pace; Shrz) pek G., O'Neì/1 Rarrett: Il problema dci portatori di pla,modium vivax nei reduci dal Vietnam (seconda indagine sulla chcmioprofilassi della malaria); Cataldo f. R., Audet H. H., Kesson D. l\.., M ande/ A. D.: La sulfadia7ina e la sulfadiazina- penicillina nella profilassi di m:ma in relazione ai porrawri di meningococco; Joy R. f . T., Goldrnan R. F.: Studio su ~•lcun i effetti fisiologici degli cquipaggi:nnenti personali contro b guerra chimica in climi tropicali; Kutscher A. H .. Kanig f. L., Zegarelli E. V., Rui::; l.: Pasticche orali a lunga durata, studi del loro & . ~ol\'imento in pazienti con lesioni buccali e in 'oggetti normali volontari; Armezn M. S., Ellis f?. E.: Rischio eli contagio in presenza di paz1enti affetti da mcningite meningococcica; Pettyiohn F. S.: Il servizio medico dell'Aviazione Americana nella Repubblica del Vietnam; Hamson B. A., Pearson W. G.: L: n caso di mi asi auùolare causa w d:~ Cohliomya macellaria (Fabricius); Fj/ag S. C.: Rispondcn7a tra assicurazione sulla qu:~lità dei farmaci c relativa equi\aknza degli stessi; l'ilia 1'. 1'., Schane W. P.: C n t: .pcdicntc campale per improv\ i\arc una barella.

NOTIZIARIO

NOTIZIE TECNICO - SCIENTIFICHE Effetti della sommmtstrazione continua c discontinua di una dieta « aterogena » sulla composizione lipidica di siero, fegato e aorta di ratto. Il trattamento con dieta << aterogena, provoca nel rauo un cospicuo innalzamcntn del contenuto lipidico c colcsterolico del siero e del fegato. I lipidi totali aortici re~t:mo immodifìcati; t: possibile tutta\'ia apprezzare nelle aorte un significativo aumento della frazione degli esteri del cole\tcrolo, che raggtunge dopo 2, 4 e 5 me~i di trattamento valori del doppio, triplo c quadruplo di quelli basali. Le modificnioni osservate nelle aorte non ~ono p iù ri lcvabili dopo 2 mesi dall'interruzione del trattamento, malgrado la non completa normalizzazione dei quadri lipidici serici ed epatici. Si discute sul possibile ~ignifìcato dei fatti osservati. (da «Annali dell'istituto Superiore di Sanitiì >>. vol. TV, parte III -l\·, 1968, pag. 234).

La prevenzione dell'infarto cardiaco. Come prevenire l'infarto, come difcnderst? Un film di 45 minuti ~u q uesto tem

t• stato proie,talO nella sede della Fondazione Carlo Erba. Le risposte sono ~ra te chiare, dogmatiche. I piccoli dolori al cuore, alle ~pa lle, alle scapole, c persino nllc dita delle mani o allo ~tom::co, talora precedono l'infarto; ma metà degli infarti in\orgonl) improvvisamente, senza dolori. E allora' Bi ~gna cercare altri \egni. Gli occhi, a volte, ~ono prernonitori. Se esiste un piccolo orleuo giallo sopra la cornea, a forma di arco, c'è pericolo. Se dopo aver mangiato avete difficoltà a leggere (difficoltà ad aggiu~tare la vis~a) altro segno di predisposizionc. E poi c'è il dosaggio dd co'csterolo nd sangue, c he mantiene il suo valore premonitorio quando supera i 250. E infine il pe~o corporeo: ~ eccessivo predispone all'infarto. Pochi cono~cono i dati e~atti ~ul peso: un uomo alto r,6; deve pe!>arc 62 Kg uno alto I,j) dne pesare 68 Kg, uno alto r.8o: 72 Kg. Per le donne il problema è meno importante: ammalano di infarto solo dopo b menopausa c: solo dopo quella età devono controllare il pe~o. Ma vi sono altri fattori che pred i ~pongono all'infarto: l'ipcrtemione che ,.a combattu:a con opportuni farmaci c con una dieta senza sale; lo stress e l'angoscia e infine la nicotina che ~tringe le arterie del cuore. In queste arterie scorrono ogni giorno 300 litri di sangue, se si fuma ne scorrono ~lo r::;o e anche meno. E inhnc la sedc:n tarietà. Fare dell'esercizio fì-.ico equi,·ale ad aumentare il Ousso di sangue nelle corv· nnrie che da 300 lirri può arrivare fino a rsoo, inolrre si formano delle nuove coronarie con tutù i relativi vantaggi. M~t quando nonostante tutte le cure l'infarto si v<:rilìca, non c'è oggi più motim di grande allarme. Si guarisce pre~to. Dopo un me.,c di letto 1 inizia con gli eserci7i respiratori c con i ma~'aggi alle gamhc cd alle braccia: nei 15 giorni successivi si incomincia a c:~mminarc, c poi la ,·ira riprende come quella di Ei~enhower

e di Johnson, che sono i due paradig mi ai quali si guarda come al simco!o è::!l'otti mismo (ottimismo ug uale certezza di cose sperate). Per una maggiore sicurezza di questi malati sono ~tati via 1·ia preùispo~ti in vari ospedali i cosidd etti reparti ,, coronarici >> percbè effettivamente il pericolo maggiore è nei primi 5 giorni dall'an acco, ed è ben<: che in tali periodi vi siano giorno e notte medici specializzati al capezzale di que~ti infermi. Che la latra contro l'infarto sia divenuta un problema sociale, lo dimostra il recente raduno d i Cleveland. In quella città Io.ooo donne si sono riunite nello stadio municipak per apprendere dal dott. White, medico curanLe di Eisenhower, come si può evitare l'infarto (ai propri mariti). La seduta è durata più di tre ore e oltre mille donne hanno rivolto domande al dott. White. Le più numerose riguardavano la dieta, come trascorrere la giornata festiva, se i dissapori coniugali potevano influire sulle coronarie: White ha detto che no - se sono frequent i - perchè ùivcntano un esercizio psico- fisico: sono più pericolosi quelli che insorgono improvvisamente, a turbare una vita sino allora tranquilla. E' stato chiesto anche qua li sono le ore più pericolose per l'infarto: sono quelle a disram~a di 4 · 5 ore dal pasto, e quindi anche le ore notturne, guando il ritmo del cuore rallenta c si ha perciò una minore velocità di circolo del sangue. Un problema nuovo: si è adombrata recelllemente la possibilitil di un rapporto tr:t infarro e suolo. ln effetti risulta che nelle zone a terre no povero di magnesio, zinco, rame e nichel, i colpiti da infarto sono più numerosi. Si l- arrivati addirittura a stabilire che in una zona in cui il magnesio era presente in una guantid quattro volte inferiore al normale, gli infarti si erano verificati con una frequenza quattro volte maggior~.-. Proprio in questi giorni, con ricerche al microscopio elettronico si è potuto stabilire che la mancanza di magnesio determina gravi alterazioni della muscolatura cardiaca. (L'info rm. medico- sociale, 2, 1967). (da « Recentia Medica », vol. VI, n. 7, 1967, pag. r r49).

lstituzione di un nuovo C entro per il trattamento intensivo dell'infarto miocardico. Si calcola che ancora il 30% degli ospedalizzati per infarto del miocarJio è destinato a morire. La causa esatta del decesso non è sempre individuabile con precisione. Tuttav ia essa può essere riferita ai seguenti fattori: 1) turbe de l ritmo, comprendenti la fib rillazione ventricolare, la tachicardia Jrreversibile, la bradicardia irreversib ile, il blocco del cuore e conseguente asistol ia; 2) debolezza cardiaca e collasso: ~) vasoJilatazione periferica ed ipotensione: 4) modilìcazioni biochimiche; 5) embolia; 6) curbc respiratorie dovute a ruodifìcazioni secondarie nel polmone; 7) c:lltiva condotta terapeu rica. A causa della conoscenza frammentaria di tutti questi fattori, il c< Medicai Researcb Council ., e il « Roya l Postgraduate Medicai School H si sono accordati per creare presso l'Ospedale H ammersmith di Londra un serviz io medico destinato al rr:marnento intensivo <: allo studio dei pazienti affeni da infarto acuto del miocardio. Un tale: servizio permette di seguire ancmamenre le alterazioni fisiologiche 111 ciascun paziente. li Centro si occupa soltanto del trattamento intensivo dd malati, ma è destinato aitresì allo stud io della funzione card iaca d i pazienti colpiti d a aritmia sinusale, allo suclio degl i effetti dell'aritm ia sulla circolazione e a i relativi metodi ùi trattamento, allo studio

n. . M.

s8z delle modificazioni rcnali e respiratorie c alle ricerche sulla escrezione delle catecolaminL e sugli effetti prodotti dal trattamento tcrapcutico. La creazione del Centro di trattamento intensivo dei soggetti affetti da infarto d 1 miocardio ha permesso di ridurre la mortalità tra i ricovcr:ui dal 30°, al 20" 0 • (da "Bruxelles M Mica! " · A. 49· n. 1, 1969, pag. 1).

U n ossigcnatore portatile. E' stato ideato da due studiosi americani un apparecchio che permette ai bronchitici cronici di ricevere in perm:Jncnza un supplemento di ossigeno (due litri al minuto a riposo) c quindi di restaurare la normale saturazione dell'emoglobina. Questo apparecchio ha le dimemioni di una borsa e ,-iene portato a tracolla. E\\0 è collegato al paziente mediante imbuti nasali mantenuti in 'ede da un apposito dispositivo. La quantità di ossigeno liquido in esso contenuta permette un'autonomia .b due a quattro ore. La ricarica è facile e può essere eseguita dallo ,re,,o malato. La sperimentazione di quc5tO ossigenatore su 20 pazienti con gra' i compromissioni respiratorie, molti dei quali con policitcmia e cuore polmonare cronico, ha dato ristdtati incoraggi:wti: si è infatti osservata una riduzione della policircmia, un aumento ponder:-~lc, un miglioramento dello st:lto g<:neralc, una diminuzion<: delle ri:-~cutizznioni bronchitiche ed una attenuazione dei segni elenrocardiografici. Mnlti pazienti sono stati in grado di riprendere il la\'oro. Anche se il costo ili yucsto apparecchio è piuttosto elevnto, esso è tutta\ ia econo micamcnrc comeniente in quanto con il ~uo impiego diminuisce la neces~ità di trequcllli ricO\'eri ospedalieri. (•< La Concotm Méd. " • 46. 702. r9li8). (da " Il Poltclinico "· ,.oJ. -j•, n. 2. gennaio t9(59, pag. 58).

Scattai<' foto dentro il cuore. Alcuni chirurghi giapponc~i ~ono riusciti a prendere ottime fotogralìe dell'interno del cuore su cinque pazienti. La facoltà di medicina deii'UniH:rsità di Hokkaido ha prccbaro che le foto sono state scattate per mezzo di una nuo\'a macchina fotografica introdotta in una sonda di fibra di vetro inserita nel cuore nttr:wcrso un'arteria. l medici hanno costruito un tubo pieghe,·ole di un metro di lunghezza c di tre quauro millimetri di diametro. ottenuto sovrapponendo un certo numero di sottilissime lamt'lle di fibre di vetro. Questa ~onda ha le pareti trasparenti e viene illuminata da una fonte luminosa esterna. All'estremità del tubo vi è una specie di palloncino che, una volta introdotto nel cuore, si può gonfiare a forma di cono, in modo che vi possa trovar posto una piccolissima macchina fotografica. L'apparecchiatura si è rivclaLa utilissima per studiare dal vero i distu rbi cardiaci tki cinque pazienti su cui è ~tata sperimcntntn. (da « UJ Riforma Medica.,, A. LXXXI I, n. 37. settembre rg(i8).

F armaci contro il blocco cardiaco: efficaci quanto i pace- ma k er~. Due cardiologi della Ochsner Clinic, i dotrori Kilpatrick e ~1oorc, hanno asserito rn una riunione dcii'American College of Phy.ricians - che la cura medicamentosa può

c~serc efficace quanto i pacemakers nel prolungare la vita dci pazienti con blocco car diaco. E' necc~sar io mant<.:m:rc un rendimento cardiaco adeguato, onde prevenire com plicanze più gravi, q uali le crisi di Ada rm- Stockes e la insufficienza g lobale. Ora, il ritmo e la forza delle contrazioni possono controllarsi agendo sui mecc:tni,mi omeosrati~i o con mezzi tcrapcurici. Pur non essendo\ 1 una terapia .<tandard, in 38 casi di blocco gli A:\. hanno fano uso di un ceno numero di farmaci, per la soluzione di determinati problemi. l beta - simpatico - mimctici (i~oprcnal ina) sono Hati dati per aumentare il rendi mento cardiaco; i diun:t ici (tiazide) c le restrizioni dietetiche di potassio, per in· du rre una ipokalcm ia e rafforzare la conduttività e la contrattilità dclk fibre cardiache; gli anticolinergici, bloccanti l'azione \agalc, per a,·ere un relativo aumento della stimolazione simpatica; i cortisonici, per ridurre l'edema che circonda i tessuti conduttori nell'infarto acuto c nelle lesioni mioc:mlichc da sarcoidos1; b digitale, \C insorge una insufficienza globale (ma con molta prudcnz.t, perchè c~sa stessa può dare un blocco). L:~ chiniclina c g li altri antilihrillnnù sono controindicati per blocco completo. I due cardiologi hanno 'oluro precisare Ji non essere contro l'uso dci pau- makas, che certamente r:~ppresentano il miglior mezzo per curare k aritmie; ma pensano cht, ,t 1 pazienti sono asintomatici e rientrano negli schemi tcnut1 pre~enti nel loro studio. la cura mccllra po\~a es~cre hcn cfticacc e con~cntire una ~opra\'\ i,·cnza prolungata.

(da "La l?1jorma Medica .. , i\. LXXXI I. n. 29, luglio tqo!l).

Appa ra to che " tasta >> il pol~o ogni d ue mi nuti a 64 pazienti. Un ·apparecchiatura d'av:1nguardia realizzata per conto della 1\'ASA, l'Ente Spazialc americano. c destinata all'impiego nello spa1io, potrà C\\ere ;~doperata vantaggiosamente nelle cliniche per consentire a1 medici di controllare cominuamcnte a di~t:mza le condi~:ioni dci pazltnti rico,·erati in conia. Per iniziati,·a del Centro Volo Spaziak 1\':\SA « Gwrge C. Marshall », che ha al suo attivo unn serie di imponenti re::tliz.zazioni tec nico- ~c icnt i fìch c nel campo spaziak, la Boeing Company h::t realizzato un sistcma automa tizz:no che è in grado d i mis urare ogni due minuti ben sei parametri diveni w ognuno dt:i 64 pa~:ienti albcciati via radio all'apparato. '\;el cor'O di una proYa dimo'>trati,·a al Ccmro Mar~hall. il ~istema ha fornito. og·1i due minuti, trt elettrocardiogrammi, due temperature c la pressione del sangue per ognuno dci wggt:tti in osservazione. Il sistema si basa sull'applicazione al polso del p:~zirnre di un dispO'.iti vo g rande come un pacchetro di ~igareltc e del peso di 250 gr:.~mmi, che ''iene alimentato da un gruppo di batterie del tipo adoperato negli apparecchi acu,tici per corrcggtre la sordità. L'impianto viene collegato mediante fili cd elettrodi al braccio c al torace del pazicntc. T utti i dati raccolti saranno poi segnal:m via radio ad un a stazione centrale di controllo c riportati su uno oscilloscopio c ~ll un nas tro magnetico per l'cvcn ruale esame dei progressi quotidiani. L'apparato centrale di controllo ha le dimensioni di un impianto stereofonico a mobile. Il mcclico di guardia può scguin i uno o tutti e ~ci gli indici fi,iologici di uno dci 64 pazienti o può a~'cgnJrc ad un si~tcma d'allarme collocato nell'apparecchio al polso dei singoli pazienti il compito di segn:1lare istantaneamente eventuali complic.tz io ni o sviluppo oltre i limiti fissati dal medico. Il progetto è staw rc:tlizzaro dalla Roeing Comp:wy con il contributo finanziario della 1'\ASA e l'apporto tecnico· scientifico di tre sezioni del Centro ~tarshall c del nucleo di medicina industriale addetto allo stesso centro.

Un portavoce dell'Ufficio Esperienze dd Centro \4anhall, Petcr Perroff, ha fatto rilc\'are che il ~istema di sorveglianza è poco più di una combinazione fra apparati t(; lcrnetrici per razzi, ei:Jboratori elettronici e sistemi di regi~trazione, trasrni,,ione e ricezione. Secondo un dirigente della sezione uti lizzazioni rccnologtchc Jcl Centro Marshall, l'ing. james W. Wiggins, al termine delle pro\C pratiche in coro;o all'ambulatorio rn~· dico si potranno an•re elementi più cerri per il ricorso all'integrazione su larga "Cala Ji tala apparecchi e, quinJi, per una riduzione considcn::,·ole Jcl loro costo, una maggiore funzionalità e un più elevato affìdamcrno e praticità dd di'p<>,iti\ o. Wiggins prC\ede che il ricorso al sist(;ma di integrazione a larga scala nella co,truzione rlegli apparecchi da polso comcntirà, tra qualche tempo, di g iungere alb n.:alizza z.ione di dispositivi non più gra ndi di un orologio c del peso di una s<:ssami na di gr:.mmi. (da "La Rifot·mu Medica''· A. LXXX. n. 28. luglio t<J(,H). Effetti delle maschere respiratorie sulla circolazione e sulla respirazione. In considerazione del largo uso di maschere respiratorie protettive - si;l nel rnodcrno mondo di l:.voro come misura prl'ventiva contro l'inalazione d i polveri, di v:1pori c di gas, sia in caso di d isastri con impiego di pompieri c di altro personale - l' utile sapere come si comportano la circolazione c la respirazione durante l'u~o di tali m:Jschere. Dall'Istituto d1 Medicina ~ocialc 1. dd La\oro dell'l'nl\ersità di F.rbngt·n ci pervengono alcuni dati a ril-'uardo: durante il riposo, differenze significati\<. ira i 'alori con e senza ma~chcra 'i trovano c~lusivamente nel valore re.,piratorio limite; questo cade con la maschera in media di 30 litri al minuto rispetto alla respirazione libera. Sotto la maschera protetti,·a, il quoz.ientc dd tempo rc~piratorio subisce un prolunga mento della sua parte inspiratoria da l,)o :1 1,6H sec., la rrcquenza del polso rimane largamente normale, mentre im·cce si verifica un aumento del la pressione sanguigna con caduta dell'as\um:ione massima di o~~igeno. La durata della capacirà d i l:.J\'Oro si riduce con l'uso degli apparecchi di protezione respiratoria; quest'effetto è particol:tr mente evidente durame uno sforzo prolung;tto.

Il regime ipocalorico aggrava l'arteriosclrrosi. L 'alteraz io ne atcromato~a delle gro~>c arterie, provoc:ll:J nd coniglio da un'alimentazione ricca in colesterolo, è aggr:wata c non attenuata .,e l'animale ì: ~ottoposto in seguito ad un regime prim di cole.,terolo e po,·ero di calorie. Questo è il ri,ulrato di ricerche istituite- da J. Manyn Bailev c ). Butler, ddla Facoltà di Mnlicina di \Vashington. Da tali riccrche si ~ rilevato· che il regime ipocalorico costringe l'org:mi~mo dd coniglio - animale molto sensibile all'arteriosclerosi J mobi lizzare le >UC riserve di g rasso e non provoca il riassorbimc::nto delle placche ateromatose. Una parre dci grassi, passando dalle risc·rve adi pose nel sangue, si deposita sulle arterie, con aggral•amento delle lesion i V:l."Colari e compars:. Ji nuove placche Jtcromatose. Analoghe esperienze si vanno faccndo sulle scimmie. (da "La Riforma ,\lt·dica ..\. LX XXII, ottobre Jq68, n. 41).

Edema polmonare da altitudine. Chi si accinge ad un 1·iaggio in luoghi molto elevati su l li vello del mare. come:: il poco noro - delle Messico ed il Pcrù, f3rà bene a r icordarsi di un altro ri,chio

grandi altitudini: è l'edema polmonarc che minaccia d turista, avendo ~uperato la quota d i 3000 metri. Il disturbo può sviluppar5i già poche ore dopo u n soggiorno in alta montagn ::~. ma nbitualmentc \Ì ma n ifestJ soltanto dopo uno tre giorni. l sintom i subit:t· rivi comisrono in cefalea, nau\ea, vertigine, palpitazioni, ~udori, ~tanchezza ed imonnia, a cui si aggiungono in seguito di~pnea c tO\\e, culminando nel quadro clas~ico dell'ede ma polmonare con fuoriu\Cim d1 schiuma t.lalla bocca. lJal punto di \·i,ta della terapia i; decisi\'O eliminare al più prc'to possibile: l'ipossia. ciò che riesce quasi stmprc con la wrnrnin istr:azionc d i ossigeno. L 'edema polmonarc da altitudine Ì; una mJlauia molto diffusa nelle.: Ande.: del Pt.:rù, lt cui cime - come noto - r::~ggiungono in media i 4000 metri. Il di>LUrbo può essere anche ossen ato nelle nmtrc latitudini, come nella S\'iu:cra, dopo asctmioni rapide 111 teleferica. (da ,, La l?tformtt Mcdm1 li . n. )9, ,cnembre ll168).

Infusione in tra- arteriale att raverso la carotide esterna nei t umori maligni. In comidcrazionc dci modoti risultati oucnuu dalla terapia citostatic.t pu \Ìa orale cd cndo\'cnosn, l'i niezione intra- tumora lc e\scndo possibile.: snlt:Jnto nei tumori cura nei c sottocutanci, :~I l a clinica universiwria di otorinolar ingoiatria della citt?1 di Marbu rg .,i cerca di aumentnre la concentrazione dd citostatico nel tumore ricorrendo all'infu'ione intra nrterialc atlra\Cr'>O la carotide e .. tcrna. Que~ta tecniCa ~i dimo~tra della mas'ima efficacia ndb ter::~pia <ki tumori, irrorati da tale \'a\0, come i rumon maligni della lingua cd i tumori delle parti molli della faccia, del pa,imcnto della hocc:J e della mandihola. Risultati meno favorevol i si ottengono nei mmori dd masccll :m: superiore perchè questa n·gione è nbirunlmente irrorata d:~lb carotide interna. (da " La T?iforma .\lcdiCII "· n. 32, ago'to JC)68. N uove sindromi paraneoplastiche cuta ncf. Sotto il nome di sindromi parancopb~tichc si conlìgurano gcneralmentt• delle mani fe\tazioni organiche non metaHatiche, legate all'e~istcnza di un tumore viscerale o di altra affe1ione maligna. T ali sindromi poso,ono essere neurologiche, mmcolan, arric<r lnri, endocrine, Lmatologiche e cutanee. Oltre che per il loro incontcstabilc interesse teorico. è molto uti le la conoscenza delk ~indromi paraneoplastiche in C]U:Jnto, sopr::~\·vc nendo in periodo in cui il c:.ncrn viscera le non i: suno ancora diagnosticato, esigono una serie di ricerche sisrem:niche che porwno alle rivelazioni del cancro '>tes~o. Tra le sindromi paraneoplastiche cutanee, alcune sono note da tempo: g1à nel 1893 lJarier, r.ella sua descriziont· della " distroha papillare c p•gmemaria " c101; l'acamosis nigra rile\ J\':1 ula relazione ~orprendentc che sc.:mbra esistere tra w le .tffczione della pelle ed u na c:.rcinosi gastrica o ::~ddom i nnk l>. O ltre all'ncanto~is nigra dell'adu lto che sembra essere regolarmente accompagnata Ù<l un tumore mnligno, "è stato constatato il carattere parant·oplastico degli stati ittimiformi acqui,iti, dell'eritema gyrntum repens l delle dermatomimiti . E~' noto anche che l'crpes zmrer è molto più frequente nei cancuosi che nei soggetti eM;nti da affezioni maligne. che la malattia di 13owcn si ac· compagna in più di un quarto dei ca~i ad un cancro vi~ccrnlc, che le forme sistemichc d i omiloidosi sono associate spe~so ad u n miclo ma m ultiplo, che le panniculiti nodu lari febbrili (malattia di \ Vebcr - Christian) semhra110 lc.:gate ad afkzioni pancrcatiche spesso di natura cancero~a c che alcuni casi di dermatite di lJuhrin~ Hrocq evol\'ono parallela mente al mmore.

Dobson, J ung e Pinto nel 1965 hanno osservato che pazienti cancerosi presentavano spesso delle cheratosi palmari (su 67r soggetti, 218, cioè il 32°!, in confronto a 50 di 685 soggetti non cancerosi, cioè il 7 ~~). Tali cheratosi sono delle papule punriformi, periate, g iallastre o di colore normale, traslucide, ipercheratisoche e comornate da un collcuo squamoso. Esse misurano da uno a più m illimetri di diametro e dominano nelle eminenze tena re c ipotenarc; inoltre sono spesso poco evidenti tanto che il paziente stes~o non se ne accorge. Possono essere messe megl io in evidenza umeuando la pelle con dell'acqua o dell'alcool. lstologicamcnte la lesione l: caratterizzata da una iperchcratosi, una acanrosi irregolare ed una vacuolizzazione di numerose cellule d i Malpighi il cui nucleo risulta pienotico. Ricerche effettuate hanno dimostrato la mancanza di qualsiasi relazione con la i ngestione d i arsenico inorganico di cui si conosce l 'azione canccrigena. Basez e Col i. attirarono l'attenzione su una <<dermatosi psoriasiforme acromclica >> con carartere paraneoplastico di cui essi presentarono 5 osservazioni. Tale dermatosi colpisce simmetricamente le estremità: l'aspeno clinico, a prima vista psoriasiforme, è variabile a seconda dci punti delle cstremitù colpite. All'altezza della faccia e delle orecchie le lesioni ricordano un lupus eritematoso piuttosto che una dermatite ~eborroica. Sulle mani tal i lesioni si localizzano sia sul p:1lmo che sul dorso e ricordano un eczema secco o una pitiriasi rubra pilare. Ai piedi la localizzazione principale si instaura sulla pianta dove l'aspetto è quello di una eritrocheratodermia congen ita o acquisita. L'eruzione non è pruriginosa. lstologicamente le eruzioni interessano sia il derma che l'epidermide, le lesioni del derma ricordano quelle di una capillarite allergica, mentre nell'epidermide si riscontrano cellule molto tipiche e di differenti aspetti: alcune di queste, dotate di un protoplasma fortemente acidolìlo, prendono una forma :1rrotondata c sembrano isolarsi dalle cellule vicine; altre i nvece subiscono una degenerazione caviraria, il loro protoplasma divie;,c incolore e rimane evidente soltanto un nucleo molto piccolo e scuro. Nel la parte superficiale dell'epidermide si possono scorgere delle cellule dischcratosiche. Inoltre la cheratinizzazione è solitamente ortocheratosica, t ranne che in qualche raro punto i.1 cui si sviluppa una paracheratosi. Quattro dci casi descritti erano affetti da un cancro del tratto aerodigcstivo, mentre il quimo presentava un cancro bronchiale. Da quanto è stato esposto, si può concludere che (: impossibile per un medico conoscere tutti gli stati paraneoplasici; tuttavia è necessario insistere sull'importanza della loro diagnosi precoce che, in alcuni casi, può essere determinante per l'aV\'en ire del malato. (<< Méd. Hyg. Jl, 25, 795, r967). (da « Recentia Medica>>, \'ol. VL n. 12, 1907. pag. 2451).

Un enzuna (asparaginasi) rivelatosi efficace nella terapia di alcune forme leucemiche. Quindici anni or sono a lcuni ricercatori si accorsero che se inoculav:mo dd siero di cavia in ratti nei qua li si fossero in precedenza provocati ar•ificialrnente tumori ;) leucemie, sia i tumori che le leucemie sparivano. Per cui era abbast:mza elementore supporre che in quel siero vi fosse una qualche sostanza antincoplastica. Nel fra ttempo t!ei biologi avevano occasione di osservare che le cellule neoplastichc per svilupparsi e riprodursi avevano assoluto bisogno eli un particolare aminoacido largamente diffuso nei vegetali c specie negli asparagi, detto perciò <<asparagina l), al pumo che esse morivano nelle colture eli laboratorio, se le si privava di rale aminoacido, d i cui invece potevano benissimo f:ue a meno le cellule normali, perchl: in grado di fabbricarselo da sè. Collegando le due osservazioni veniv:1 fatto d i pensare che la sostanza anrineoplastica supposta presente nel siero di c:lVia potesse es-

sere un elemento chìm1co capace di dì~truggerc l'asparagina rendendo così impos· sibile la sopravvi\·cnza delle cellule LUmor:~li . E infatti, con ulteriori ricerche tale sostanza fu identificata in un enzima che ~i è identificato col nome di « :~sparaginasi >> e che somministrato c.Ia solo ai ratti otteneva effettivamente lo stesso risultato del siero. Si l:ra dunque nrrivati ad una tappa imporrante, ma non ancora decisiva, pcrch~ finora gli esperimemi erano stati condotti su un solo tipo di animali (i rodirori) e su malattie leucemiche c tumorali provocare aruficialmeme. Una svolta si ebbe qualche :tnno fa. quando fu f>O"ibile constatare Il benclìco effetto curativo della asparagina'' sul tumore spomaneo di un cane, il che prova\·a che l'enzima era io grado di agire anche su processi ncoplastici naturali cd anche su altre spec1c animali. Una successiva tappa fu allora dcdicaw ad un accur:Hi..simo studio del compo~to ~orto il profilo della to~sicità per leg ittimare i primi tentativ i di applicazione sull'uomo, eò ceco le conclusioni a cui si è pervenuti in seguico allo studio tossicologico ed :1lle prime prove cliniche: l'enzima ì: privo di ogni tossicità t•d anche nell'uomo dà :.1 guarigione solo in determinate fonl1( lcucemiche. Dopo di che si è proceduto ancora oltre. Per non tentare delle cure che, eventualm<.:ntc si fo~scro rivelate inutili, si ~ messo in atto un test preliminare che fornisce lìn dall'inizio dcll:t terapia la sicurezza del succt'sso, laddo\'C cs~a risulti indicata. A ral fìne si mcuono le cellule leuccmiche del 'oggcuo in questione in 3 mezzi di cultura di cui uno contenga asparagina, il secondo non m: abbia ed il terzo abbia insieme asparagina e asparag-inasi. L'enzima potrà t''sere usato con piena fiducia se le cellule muoiono nelle due ultime culture (senza a'paragina o con asparagina neutralin:tra dalla asparaginasi) i cui reperti si comrollano rl-ctprocamente. E' giusto av\·ertirc che l'uso del farmaco può d:1re modt''>ll disturbi come brividi, nausea, movimenro febbrile che però non ~ono do\ uti a tossicità ma ad impureZ'l.C dell'enzima non ancor:l perfettamente depurato. Il nuovo rimedio ha pertanto, come ' l diceva, caratteristiche origina li sia perchè il suo meccanismo d'azione è legato ad una c'>igenza metabolica esclusiva delle cellule leucemiche slJ cui dunque agisce elettivamente, sia perchè non interferendo sul metaboli~mo di quelle sane, che l'asparagina sono in grado di fabbricaro;ela da :.è. risulta verso di esse del tuno innocuo; sia infine perchè col metodo del test preventivo ì: po~sibilc sapere in partenza se il caso da curare è di quelli che se ne giovano oppure no. t'aturalmente, malgrado ttuanto si è detto, si impone una pitl estesa applicazione clinica per un giudizio valido c scientificamente corretto, oltre ad un maggior las~o di tempo per controllare se i successi conseguiti siano solo transitori o definitivi. Sembra peralrro cht·, pure nel caso di semplici remissioni, si possa pervenire a risult:Jti definitivi. :~ssociando all'enzima le altre cure in uso che, \Omministratc in minor misura, sarebbero meno nocive c potrebbero contribuire a realizzare quella completa distruzione delle cellule leucemichc a cui è condizion:tta la manc:~nza. di ricadute. Senza contare che va pure indagaw ~c altre forme tumorali non siano per caso giustizi:tbili con lo stcs~o brm:.tco. Non m:~ncano quindi i problemi :~ncora da risolvere c fra di e"i ,~uello dell'altissimo costo che ha finor:1 bloccato una maggiore e molteplice C'>tcnsione delle ricerche. Ma pl'f il co>to quasi favoloso che dipende dalla di[fìcoltà tecnica di ottenere oggi l'enzima dal siero tli ca\ ia nelle quantità necessarie per l'uso commerciale. una prosp<:ttiva di soluzione '>l profila (e parrebbe già realizzata in Ger mania) col ricorso ad un'altra più agC\olc fonte di rifornimento. Si riuscirebbe cioè a rica\ are l'asparagina~i dalle culture di :~kuni tipi di bacterium col., fonte, questa, industri:~ l mente più econom ica ri,petto all'enorme numero di cavit• che sono necessarie per p i cco li ~simc dosi di F~trmaco. (da "Sinte.,·i .\.fediw ,,, i\. IV, n. 5, 1968, pag. u).

Un farmaco antiblastomatoso neUa cura della psoriasi. 11 prof. Recs ha riferito di aver avuto risultati talora eccellenti, nel 70 -75 ~~ di una casistica comprendente r68 pazienti di psoriasi, col metotrexate. Si trattava di malati adulti, di ambo i sessi, nei quali le altre terapie attuate erano state inefficaci. La poso logia è stata eli r compressa da 2,5 mg, 2 volte al giorno, per 12 giorni, e poi una settimana di riposo; o di 1- r Y, compressa di 2,5 mg a l giorno, per r2 giorni, poi r compressa per 6 giorni, poi ripo~o di 3 giorni, quindi di nuovo altri 6 giorni di cura con T compressa al giorno. Si sono potuti evitare incidenti tossici mediante accurata revisione del dosaggio e minuziosa determinazione della resistenza alla rossicità, Si sono avuti 4 casi di leucopcnia c solo lievi c reversibili modificazioni epatiche, nessun ittero. TI metotrexate è escreto, immodifìcato, nelle urine, onde è essenzia le esplorare prcventivamente la cleamnce renale.

N uova tera pia anticoagulante? Il Lancet ha pubblicato varie note prc,·entive ed i primi espenmenti clinici su una fraz ione delìbrinante purificata del veleno di vipera della Ma lesia (« Arvin ))). Si tratta di una glicoproteina di basso peso molecolare e di debole antigcniciLà, almeno speri mentalmente; d i grande maneggevolczza, di debole tossicità e di risposta uniforme. Essendo quasi assente l'effetto di ritorno e potendosi capovolgere la defìbrinazione con un antidoto specifico, l'Arvin si avvicinerebbe all'anticoagulante ideale. Per di più. la sua azione può essere controllata al letto del malato, con un semplice test di coagulazione. fl preparato è stato saggiato sinora in casi di affezioni arteriose e venose. Sarebbt: interessante provarlo nella cura a breve termine dell'infarto del miocarclio. Peraltro si è fatto presente che, prima che il preparato possa essere di uso corrente, occorre una maggiore esperienza clinica, specie per quanto riguarda il modo d i somministrazione (sarebbe, per taluni, preferibile la via sottocutanea o intramuscolare a quella e ndovenosa, sinora usata).

Gli ormoni negli an ima li di allevamento. ~egli Stati Uniti la più importante indicazione degli ormoni nell 'allevamento è divenuto l'ingrassamento. Secondo la specie, la razza o l'età dell'animale si prendono in considerazione fattori fisiologici q uali la crescita e l'aumemo della formazione di proteine o d i lipid i. Ciò signiftca che tutta una serie di o rmoni partecipa nel processo di ingrassamento: ormone d i crescita, insulina, ormoni conico- surrenali, androgeni, estr J gen i c ormoni tiroidei. Sebbene un leggero au mento dell'attività tiroidea possa stimolare la crescita, anche una inibizione della funzione tiroidea presenta i suoi vantaggi a seguito del risu ltante rallentamento del metabolismo che favorisce l'assimilazione dei princìpi nutritivi. T ale constatazione ha indouo a somministrare sostanze inibenti la tiroide (Lireostatici) che hanno permesso d i ottenere un sensibile aumento di peso specialmente nei bovini adulti. T uttavia si cade in errore quando si pensa che questo aumento ponderate comporti un reale van taggio economico. L'esame degli animali abbattu ti ha infatti d imostra to che l'aumento del peso era solamente in minima parte dovuto ad un vero anabolismo proteico mentre doveva essere attribuito in massima parte al contenuto del tr:ltto gastro imestinalc ed a lla ri tenzione idrica nei tessuti.

Il dubh10 rendime::to unito al ritrovamento di uacce del preparato somministrato nella uroide ed in qualche caso anche nel tessuto adiposo hanno portato le autorità sanitarie di molti Paesi a proibire l'uso d1 tireostatici a scopi dì mgras~amento. l p1ù Importanti ormoni che vengono utilizzati negli animali da mgrassamento, wno gli estrogeni. :-.!egli Stati Uniti cb più di dieci anni è con\cntito l'u\O di preparati che se vt·ngono somministrati con competenza, non la~c i ano tracce.:, o almeno tracçe non wdabi li nei prodotti di allc\'allllllto. l n pratica gli estrogeni \'engono utilizzati ~oprattutto nel pollame e nei buoi. l'c.:r il pollame l'uso generalmcnt\' è lim itato ad alcu ne :niendc.: speciali:t-zatc in cui '·cngono allevate alc une particolari ,·arictà eli pollastri (« roosters u). In questi casi g li C\trogeni non provocano w lranro un aumento ponderale. ma soprattuuo un miglioramento ddla qua l it~ proveniente da una grande lipogenes1 che fa,·omcc.: ~opratlutto un deposito di lipidi tra le fibre mmcolart. Si ritiene che l'So- 90° di llllli i bo\ in i che forniscono la carlll: de~tinata agli .. stcaks ... tanto apprezzati dagli amencani. ~ono stati traumi con eHrogcni. In questi :1111mali infarti, dosi relativamemc basse.: agiscono rcalmeme sulla crescita. Durante i tre o Quattro mesi di ingrassamcmo da gio,·ani buoi, è stata onenuw una accelerazioP.e dell'aumento ponderale del 15 20 " ., . Questa crescita più rapida tlc:ri,·a tunavia dal fatto che gli ormoni 5omm in istrati compemano alcuni fenomeni di privat.ione dovuti alla castra:t.ione. L'avant reno d ell 'ani male che ha m inore valore commcrci:Jlt: ~i svilup pa più potentemente del resto del corpo il che con tri buisce.: a ravvic inare k p roporzioni a q uelle de l toro. Inolt re aumenta il pe~o delle inter:ora (il cosiddetto quinto quarto) qua li stomaco c intestino. Tale metodo permetu.: tuttavia, come è stato provato da alcune ricerche, di ottenere un aumento di rendimento in carne corrispondent<· a circa un terzo dell'aumento globale supplementare del poo. t\nualmcntc in molti Paesi l'allevamento sta trasformandmi 10 una moderna branca indu~rraale. Con il minimo possibile di mano d'opera, mano d'opera che il più delle volte ha perduto il "senso" dell'animale, si de,·e tentare di giungere ad una forma di allevamento che da una parte protegga l'animale c dall'altra a"icuri una produzione econom ica di p roteine an imal i per il consumo dell'uomo. Alcun i milligr;lm mi d i sostanzJ in fondo ad una provetta che possono tr:ld ursi in un supplemen to d i chil i d i carne, non deve ra ppresentare sem plicemente u n « fenome no in teres~:lll tc "· Date le preoccupazio ni r hc dc riv:111o dalla futu ra alimenta:t ione della popolazione mond ia le. l' necessar io estendere le conoscenze, spesso acquisite per via empirica. tramite ricerche specifiche che permettano di ritrovare sostanze ormonalmc.:nte attive ma inoffcmive pn l'animale c no'l pericolo'e per il consu matore. (<~ Organorama "• V, 5· 1968). (da "Glt Annali Rava.cini "· 1" gennaio t</Q. pag. 6). Un nuovo a nt imalarico. TI prof. Petcrs c il d ort. Bceslcy d i Li,erpool hanno scoperto che un dcri\·ato sulfamid ico, la sulp ho rm ethoxina, agi~ce ad un te m po su l plas modio c 'ull';1 nofele. Per ora i r isultati sono limitati a quelli ottenu ti nel laborato ri o del la Scuola di med ici na tropi· cale, ovc ~i è dimo~t rato che le c:lVie trattate con la sulphormethoxina d ivemano pericolo;e 1)('r le zanzare che si nurrono del loro sangue: grau pane d1 (;'>;e muore poco dopo aver punto le cavie trattate. T ra ttamento d ella brucellosi. Qual,ia~i tetraciclina, naturale o 'emi- ~imetica. può essere uMJta con efficacia nel tratt:Jmcnto ddla brucel losi. La po\ologia è sempre la ~tes~a, sia chl -.i tratti di tetra

ciclina, di ossitetraciclina o di clorretraciclina: mezzo g ogni 6 ore, pari a 2 g al giorno per almeno 3 settimane. La dose quotidiana può essere portata a 3 g al giorno nelle forme più gravi o più resistenti della malattia. La terapia tetraciclinica può essere ripetuta, se la brucellosi è recidiva, spesso dopo 6-8 settimane. Quando si voglia utilizzare una tetraciclina semi- sintetica, la posologi:t quotidiana può essere abbassata fino ad 1,20 g al giorno. Per quel che riguarda la vibramicina, nuovo antibiotico non ancora in commercio, non vi sono ancora indicazioni precise circa il suo impiego nella brucellosi; C. 1:3ickel riferisce (« Méd. et Hyg. », n. 848, 191i8) di averla prescritra alla dose di 200 mg al giorno (in due dosi giornaliere) ad un malato sofferente per brucellosi altamente feb brile e minacciosa. La cura durò venticinque giorni e nessuna recidiva si manife>tÒ poi. Malgrado i buoni risultati iniziali non è raro che prima della guarigione definitiva la malattia di Bang possa recidivare. Alla quarta recidiva, a meno che non esista un focolaio suppurativo che sostiene l,J malattia, il medico dovrà rinunciare alla terapia tetraciclinica. Proprio in questi casi molti AA. ritengono doversi prescrivere un 'associazione di tetraciclina + streptom ici n a (la tetraciclina a forti dosi e la streptomicina a do>i di I- 2 g al dì). C. Bickcl (loc. cit.) ha potuto osservare pieni successi nelle recidive brucellotiche dell'associazione tetraciclinica + sulfamidici a forti dosi (per es. clcosina 10 g al d~ per 3 - 4 settimane!!); l'/\. ricorda che quando si somministrano forti dosi di sulfarnidici, importante è sorvegliare <trettameme la diuresi: essa deve sorpassare i 1500 mi al giorno. Nelle forme acute di brucellosi la maggior parte degli AA. ritiene che debbano essere affrontate con la associazione già citata, di tetraciclina (2 g al d~) c di streptomicina (1- 2 g al dì). (da ,, Annali Ravasini >> ,

l') gennaio

1969).

Trattamento delle bronchiti polliniche. Tra le manifestazioni cliniche della pollinosi alcune sono ben conosciute come iJ corizza spasmodica (starnuti a salve di 20-30, ostruzione nasale con rinorrea acquosa, irritazione congiuntivale praticamente costante, prurito faringolaringeo e talvolta prurito del condotto uditivo esterno) l'asma e la congiumivite. Molte volte la sensibilità al polline provoca l'insorgenza di uno solo o pochissimi sintomi: irritazione modesta della mucosa nasale senza segni faringei oè prurito del condotto uditivo esterno e congiuntivite modesta isolata ma sempre stagionale. D'altronde come già accennato non è raro riscontrare un quadro clinico più imponente a carico dell'albero respiratorio: l'asma pollinico. Tutte queste affezioni hanno un carattere comune fondamentale: esse sono strettamente stagionali e non si manifestano che durante i periodi di pollinazionc delle specie in causa. Al di fuori delle manifestazioni respiratorie suddette è possibile mettere in evidenza un altro quadro clinico solo apparcutementc non in relazione con la ipersensibilizzaziom: a l polline. Si tratta t!ella bronchite acuta, stagionale, recidivante spesso ogni an1~0 in ogni stagione cosiddetta pollinica. Questa si manifesta con rosse ribelle intensa secca, almc.:no :di'inizio, di tipo spasmodico. Progressivamente si assiste alla c.:missione di espettorato muco- purulento c purulento dopo qualche settimana di evoluzione. Questo tipo di bronchite non si accompagnJ in genere a dispnea benchè il malato accusi sen>o di oppressione toracica.

59 l La febbre, in genere presente, può salire a 38-38,5° C (hay- fe,·er degli AA. americani) ed è otrimamutte tollerata dal paziente. All'auscultazione si percepiscono i segni abituali della bronchite: ronchi ~ibi l i diffus i con ~egn i steLO - acu~tici di steno~ i bronchiale. l radiogrammi c g li cmogrammi sono normali, la spiromctria mostra un coefficiente di Titfenau (VEMS /C' V) nctt:unenre abbassato dal 20 al 50° , . l tcsts cutanei confermano l'allergia :-d polline di graminacee con co~ensibilizzazione alla pianra~gine (petacciuola). Queste bronchiti non risentono affatto degli amibiotici abituali (penicillina, weptomicina, tetracicl ina, eritromicina, clor<tmfenicolo) henchè per evitare infezioni di sortita è sempre bene .tpplicare l'antihioticoterapia associata ai cortiwnici. Si useranno, se il C:I\O lo permette, come coadiuvanti i comuni rimedi sintom:nici broncodilatatori (tcollllinici. cfcdrinici, atropina o atropinosimili, ccc.). Ma queste :Jffc7ioni sono mirabilmente pre\'t:nute dal precon: e tempestivo tr:lltamenLO desensibilizzante specifico seguendo l'abituale tecnica dopo l'identificazione completa t preci~a degli allergeni in cama i quali. ì: bene ricordJrlo, non sono solo i pollini ma po'sono essere anche la pohere di casa, i miccti, i microbi. (da <• Annaiì Rat'tuìni » . r" genn:~io I<JilQ).

Nuovo vacc mo antirabbico. Il noro ,·irologo 'tammtense don. H. Koprowski, \Ono l'egida delle amorua ame ncane e dell'O.M.S. L riu~cito ad ottenere un nuovo efficace ,·accmo antirabbico colti ,·:melo il virus di (ltH.:sra malattia su et'llulc eli polmone ùi feto umano, di non più di due mesi. s:accato dalla madre. Le cellule del polmone fetale sulle quali ~i insemenza il virus sono quel le co~iddette diploidi. in quanto fornite d i un doppio numero di cromosomi. Le colture così ow:nute si mantengono a lungo sottoposte a congelamentO c si disgt:!ano quando da C\'ie si ,·uolc allcqirc un vaccino. Con tale metodica \1 ottiene un \'Jccino con virus ,.i,·o, m:1 cnormcmeme attenuato; tale vaccino darebbe un'ottima immunizzat.ionc e si dimostrerebbe di Rran lunga superiore ai vacc ini attuali, che, com'è noto, sono ouenuti da colture ùi virus su cellule ne rvose d i ma mmife ri (c sono dc i vaccini dficaci, ma che possono dare reazion i allcr giche anche gravi) o 'li uova embrionarr di volati li , d i scarsa efficacia immun iz7.antc.

L'enta meba cede al metronidazolo. Un importante progresso nella terapia delle infezioni a m<.. biche ,·iene segnalato dall'Uni,·ersiù di l'\atal nel Brasile, dove presw l'Unità di Ricerca ~ull't\mcbiasi si -;ranno conducendo degli esperimenti col metronidazolo, noto come Flagyl c g ià largamente U\:ltO nella tricomonia..,i. Questo farmaco si ':a dimostrando mollo attivo contro l'en rameba istolitica. superando nettamente le 4ualità terapeutichr degli altri medicamenti finora usati (l'emetina, cardiotossica; la clorochina, inefficace nella dissenteria c poco arti\'3 nell'ascesso t·patico; le tetracidinc, inutili in quest'ultimo). Il mctronidazolo, lll\'(.'CC, ha delle proprietà curati\e per cui può so-;tituire ·uni i suddetti medicamenti. Inoltre, il 'ucccsso i; ottcnuro ugualmente usando dosi minori e con cicli più brevi di terapia. Gli cfrcni sono addiriuura spettacolari ncl{li a'cessi epatici da arneha. La sommiJmtrJ· z iolll' orale fino a cinque g iorn i. comhi nat:1 con l'aspirazione chiusa. è stata sempre se guit:t dalla guarigione.

Congela to in attesa della resurrezione wt mo rto amer icano. TI corpo congelato di uno Mudente d'ingegneria de ll'Uni\(:r>ità d i :"Jcw York, St(' vcn Jay Mantcll, d i venriquanro anni, in attesa di poter essere un giorno riportato alla

nta, è staro po\to in una capsula sigillata, ''UOt:J d'aria, nd cimitero th Long hland (i':ew York). Una squadra di tecni~i ha la\orato 'ci ort· per trasfnirc il cada,erc dc:l ragazzo da un contenitore: d i z inco riempito d i gh iaccio secco a una c:lpHda in acciaio inossidabile.:. Azoto liquiJo è stato pompato de ntro il cilindro per a bba~~:lrc: la temperatura Jcl corpo tino a ty6 gradi sotto zero. Il corpo del 1\[amcll. anolw in un foglio di alluminio c sigillato in una cc bottigha di \'etro ,, all'inrerno della capsula, è stato collegato con quattro ca\ i a un pannello per il controllo della temperatura.

Lt• vie di penetrazione d ei vi rus neurotropi. L'uso dell'immunofluorescenza e del microscopio dcuronico ha dimostrato che 1 neurotropi raggiungono il ~istc:ma ncr\'oso centrale, risakndo lungo le guaine: nervo;e, o tramite la m ucosa nasale, o per 'ia ematogena. La migrazione dt.l virus di pende, inoltre, dalla sua natura biologica, cl;1ll'o~pitc, da lla porta d 'entrata - come hanno dimostrato recenti ricerche di R. Johnson e di C. A. Mirm 'u virus che causano inf.:zioni nell'uomo. I n clinica sembra più frcqucnte l'infez10nc per ,·ia ematogena. ~la. quale chc sia la via di penetrazione, è la quantità di 'irus a determinare l'inva~ione o meno dell'en· ccfolo o d el midollo ; il che ~piega come lo stes~o virus pos~a in un soggetto provocare un lieve stato influenzail' cd in un altro un\:nccfalite mortale. Le ricerche degli AA. danno nuova conlerma all'ipote~i che talune :~ffczioni croniche del si~tcma nermso centrale siano di origine ,·irale. Per que~to moti\O dal .VationJI ln.aitute oj 1/ea!th degli Stati Uniti sono state finanziate importanti ricerche, che ~~ propongono di mettere in evidenza l'eventuale presenza di virus nelle affezioni ero· nichc di origine sconosciu ta. v1ru~

(da "

uz Riforma Medica,., A. LXX Xll . n. 36, settembre.: ••#!).

Armi chimiche ba tteriologiche. U n g ruppo d i esperti, chi amati dal St·grcta rio G encrak del le t'-Jazioni U nite per a redige re u n rapporto sulle comcgucnzc dell'impiego di armi chimiche t' batteriologiche, ha concluso a GineHa una brc\C ~cssionc di hHoro. Gli esperti, riuniti dal 20 al 24 gennaio, hanno in particolarc daborato un det<:J gliato ordine del giorno e le lincc din?tti\'C dti loro futuri la\'Ori. che cominccranno Jl 16 aprile pro~~imo. TI gru ppo, for ma to da 13 c'perti - comulenti, dovrà inclic;,rc nel suo rapporto conformemente ad una ri~oluzionc dcll 'A~scmblea Generale dcllc '\fazioni Unite la natura e gli effetti possibili delle armi chimiche e bauenologiche c k conseguenze: del loro impiego sull'uomo e sulla natura. Od gruppo fanno parte, tra ~~~ altri, h an Bennct. Consigliere Scientifico dd Presidente degli Stati Uniti: l'Acc:Jdemico Reutov, del l'U ni versità d i Mosca; il dott. G ui llcr me Soberon, C:~po del Sen ·izio di Biochimica all'Uni versità auto noma nazionale di C ittà del Messico; il dott. Be rh;,nc T iumelisan. del L aboratorio c Istituto imperiale d i ricerche di Addis · Abc:ha. (da « J\'ozumo Politico .\ lilitare "· Uff. Stampa ~ .D . del 30 ~ennaio IIJ(;y, pag. 6). :l\~isterlo

593 Effetti dcll'L.S.D. Negli ultimi anni hanno suscirato molto imeressc i farmaci allucinogeni come la mescalinJ, la psilocibina e la dietilamide dell'acido lisergico (L.S.D.); in parùcolare ~ proprio questa ultima che ha attirato maggiormente l'anenzione per la sua grande potenza. per i mutamenti che essa può determinare nella personalità e per il suo impiego come «droga » al di fuori del campo medico. Tn fatti questa è una pratica molto diffu ;a negli Stati Uniti, specialmente fra gli studenti cd i professionisti, ed il rapido dilagare dell'uso di quesro farmaco ha allarmato ben presto sia la polizia che le Autorità, tanto che nell'aprile tld 1966, il « Food :md Drugs Administration Commisioner » informò formalmente, con una nota scritta, tutti i Rettori e i Presidi universitari circa la grave situazione che vcni\·a creandosi per l'abmo dei (armaci allucinogeni tra gli studenti. In Inghilte rra la L.S.D. incominciò ad attirare l'attenzione quando risultò che fra i (( teen- agcrs l• e ra sona l'abitudine di ma~ticarc i semi eli alcune pianrc come l'Ipomoea Purpurca, l'lpomoea Violacea e la Rive:a Corymbosa, fra i cui princìpi attivi è presente tale composto chimico. L'acido lbergico è stato largamente usato come un sussidio nel trattamento di vari tipi di disordine mcntJle senza che si potesse riscontrare una evidente tossicomania: tutta\'ia se pre~o a g randi dosi, può dar luogo a disturbi psichici gravi e persistt:nti. Molti AA. hanno tr:JLtato questo argomento riferendo vari casi in cui la ~omministrazionc di acido li,ergico ha Jvuto seri inconvenienti fino al manifestarsi di profonde turbe psichiche che hanno portato anche al suicitlio: cosl, ad es., un medico che aveva voluto ~perimcutarc gli effetti della L.S.D. cadde in un tale stato depressivo che si procurò la morte per anncgamemo; una donna psicopatica, sottoposta a cura con la L.S.D. dopo il quinto trattamento uccise a pugnalate l'uomo che l'aveva sedotta; un uomo che aveva masticato 300 semi di l pomoca in un primo tempo uscì d i sen.no finchè una matt.ina, in preda a grande agit:azionc, si gettò con la sua auto, ::a a6o Km / h, contro una casa, schiantandosi. Questi sono alcuni casi isolat i; la prima ricercJ sistematica è stata compiuta da Cohen che, raccogliendo le testimonianze giuntcgli da 44 Autori diversi, riunì una casistica rifcrentesi a 5000 soggetti. Da essa risultò che gli effetti spiacevoli più frequenti erono nausea, sofferenza, stato di panico c depressione e che alcuni pazienti, nel corso del trattarnenro con L.S.D. dovevano essere strettamente sorvegliati perchè potevano divenire pericolosi: si osservò che l'allucinazione prodotta dal farmaco poteva perdurare anche 48 ore c che l'intero quadro si poteva riprescntare anche giorni o mesi dopo; infatti, un paziente si suicidò ed altri 3 tentarono di togliersi la vita dopo la f1ne del trattamento che, peraltro, aveva avuro esito negativo. A quatt ro anni di distanza da questo primo rapporto Cohen e Ditman K. portarono a termice un'altra inchiesta: da essa risultò che in molti Paesi si era venuto creando una specie di mercato nero dcll'L.S.D. c che l'uso di questo allucinogeno si era andato estendendo. Ciò sarebbe sufficiente per mettere al bando un (armaco tanto pericoloso. Tuttavia molti di coloro che avevano lavorato con l'L.S.D. sollevarono due argomenti a difesa del (armaco: il primo, che non sempre si poteva st:abilirc una sicura correlazione fra acido lisergico cd effetti dannosi che da esso deriverebbero (e ciò specialmente se è comiderevok il tempo imerC(\rso tra somministrazione e mutamenti psichici); la seconda, che probabi lmente la maggior parte dei soggetti nei qua li si er:.1no mani festate queste reazioni sfavoremli erano g ià inizialmente instabili e prcpsicotici. Altri AA. fecero not:are la difTerenza che vi era fra l'impiego terapeutico appropriato della L.S.D. e l'uso indiscriminato di essa da parte di indi\'idui che per lo pi~ era no già dediti ad altri farmaci. Tuttavia l'uso appropriato dell'acido lisergico non e srato stabilito: e questo per una ragione molto chiara: non è stato effettuatO alcun

594 e~puimemo adeguatamente controllato del suo valore terapcutico; ma gli enrusiasti pro clamano la sua dncacia come farmaco catartico o come mezzo per evocare i contenuti repressi accorciando così la terapia psicoanalitica o a ltra psicoterapia. Si ritiene generalmente che la L.S.D. non determina una tossicomania: tuttavia H. hbcll c col l. del l'cc Addiction Rescarch Center , di Lexington hanno osservato un rapido '' iluppo del l'assuefazione al farmaco, sebbene questa scompaia rapidamente una \'Oha che si in terrompa b somministrazionc. Si può meglio comprendere l' uso abituale c.ldla L.S.D. in termini sociali c psicologici piuttosto che in relazione alla sua azione farmacologica. E' C\·idente che gli indi vidui differiscono tra loro per l'acutezza e la varietà dei di\wrbi che deri,·ano dalla somminisrrazionc della LS.D., e che i fatton psicologici. includendo in essa l'ancs:J, lo stato emotivo, l'autocritica, comribuiscono a influenzare tnli differenze: 1 soggetti impazienti o desiderosi di assumere un farmaco ad azione L.S.D. - simile sono ancht quelli più sensibili all'effetto esercitato dal farm11co stesso. (cc Brit. Med. f. "• 1, 1495. 1966).

(da cc Recmtw .\fed1ca " · vol. \'I, n. !l. JC)6j, pag. 13~5 ' ·

<< Giacca

di pelle umana '' per salvare l'ustionaw grave.

A,·volto in un manto d1 pelle umana, un uomo è matenuto m ,-ita d;t due mesi. dopo che in un tncideme gli si era bruciato oltre il 6o dcli:J supcrhrlt' cutanea. Il principio che i mtdici di loh anne~burg seguono è di fornire una "giacca di vira>> al~ l'ustionato grave finchè questo non sia pronto :t ricevere i trapianti di cute viva. A tak scopo utilizzano strisce di pelle sottili come carta velina l' larghe 7 cm .:he vengono applicate sul corpo dell'infortunato a formare una fasciatura biologica. E~~i sono per~ suasi che la peli<.. umana rappresenti migliore copertura di protezione per J'u,tionato di qualsiasi altro materiale simetico finora conosciuto. Questa <<giacca di pelle n aiuta l'organismo a trauencre i liquidi, le proteine ed i sali di vitale importam-a. Altri suo1 pregi sono la barriera posta alle infezioni c la porosità che permette un certo graùo di aerazione. ln tal modo, sotto il manto di pelle estranea, si può formare una buona piaga pulita che potrà trattenere i lemhi cutanei preJe,·ati in st:guito dalla cute dello stesso pa7ientc. La cute necessaria per t)uesta fasciatura hiologica è stata qui fornita dalla Banca dci Tessuti di Johannesburg che, da quando ha ricevuto in dono la u macchina a scorticare))' dispone d i quantità abbonda nti di cute che vanno ad arricchire le riserve, già e~istcnti, dj altri tessuti.

Indagine statistica sullo stato dell'Esercito americano durante il r967. La Direzione Generale ùi Sanità dell'Esercito americano ha pubblicato una indaginl statistica sullo stato sanitario delle Forze Armare terrestri durante il 1967. Da tale indagine risulta che la morbo\ità generale (dedotta dai rico,·eri negli Ospedali, in Dispensari c Infermerie) ha inciso con 347 casi su ogni mille militari. La mortalità h11 registrato un totale di 6.54) decessi, il che corrisponde.: ad una per centuale di 152 morti su Ioo.ooo militari. (da << Ht"alth of the Arm} 1>, maggio 19<)8).

595 CONGRESSI Simposio internazionale sul trattamento farmacologico delle ustioni (Milano, 30 novembre- 1" dicembre 1968).

1\ci giorni 30 novembre c t" dicembre 1968, ha avuto luogo a Milano, presso il Museo della scienza c e della tecnica, il Simposio Internazionale sul trattamento Farmacologico delle ustioni. Per lo svolgimento dei lavori sono state costituite sei sezioni: fisiopatologia; terapia trasfusionale; terapia antireazionalc; chemioterapia; immunologia; problemi particolari. Numerosi sono stati i partecipanti stranieri cd italiani ed interessanti i laYori presentati. Hanno rivestito particolare interesse alcune relazioni sulla terapia trasfusionalc dcik ustioni. Infatti mentre alcuni oratori (Caccialanza) si dimostravano favorevoli alla som ministrazione alternata di liquidi trasfusionali di vario ripo, cd a ltri (Dogo e Vi~entim) atrimpiego del plasma umano quale unico efficace trattamento per gli ustionati, I'Evan~, del « Queen Mary's Hospital » di Londra, alla luce di diciotto anni di esperienza, afferma l'utilità del Dextran, integrato, nei soli casi di ustioni estese e profonde, con trasfusioni di sangue; presso il detto ospl'dale non è stato mai usato il plasma e non \1 mno avute complicazioni di sorta. Per quanto si riferisce al tratt:Jmcnto delle lesioni è stato dato particolare rilievo all'impiego del nitrato d'argento per applicazioni allo 0,5°{ o per creme con aggiunta eli penicillina, gentamicina e clorexidina; il Cason ha affermato che, pur essendo ii trattomento con applicazioni di nitrato d'argento quello più laborioso e fa~tidioso, esso Jomina sicurnmente l'inquinamento nelle lesioni da Ps. aeruginosa controllando anche la temperaLura; la pomata composta da nitrato <.l'argento e genramicina è certamente più attiva di quella composta da solo nitrato d'argento ma è molto costosa e va riserva ta al trattamento delle ustioni p iù estese. Gli innesti cutanei sono facilitati nelle lesioni trattate con nitrato d'argento. Particolare rilievo è stato dato da vari oratori all'impiego di composti di argento e solfodiazina : gli americani Fox, Rappolc e Sta n ford ritengono che il composto sia dotato di intensa attività battericida ed il 5UO impiego meno doloroso per i pazienti e più pratico (ogni 48 ore) rispetto alle semplici applicazioni di soluzioni eli niu-ato d'argento che devono essere rinnovate spesso. Il Gallone di Siena sottolinea l'applicazione sia del nitrato d'argento al 5%0 che del sulfamilon. L'americano Harrison ha studiato l'assorbimcnw ed il metabolismo dell'acetato ·:li sulfamilon (sulfad iazina + nitrato d'argento) con carbonio marcato cd ha rilevato che l'efficacia del preparato è dovuta alla sua capacità di accumularsi sul tessuto ad una concentrazione in eccesso rispetto a quella minima necessaria per la hancriostasi. Dell'argomento si è occupato anche l'inglese Kohn del Quccn Marys llospital di Londra. il Lawrencc dell'Ospedale special izzato di Birmingham riferisce i risultaLi degli studi sperimentali sull'effetto nel metabolismo dei preparati di argento c del sulfamilon : quest'ultimo ha dimostrato scarsa tossicità rapportabile a quella della penicillina. Teich · Alasia di Torino riferisce i buoni risultati ottenuti da un; terapia mista consistente nel trattamento generale con antibiotici, bagni giornalieri di soluzioni saline c trattamento con soluzioni di nitrato d'argento. Come! di Pisa afferma che il trattamento delle lesioni de,·c es~ere istofilo e ortodermico e tendente a combattere le infezioni: tale trattamcmo è basato sull'impiego di antibiotici per via generale, applicazioni f requenti di soluzioni clorossidanti, nella prima fase. applicazioni locali di unguenti e Yitaminici e creme nutri(izie nella seconda fase.

Per quamo riguarda la terapia immunitaria, Arneri dì Belgrado è fautore dell'impiego d i sangue c plasma di convalescente nella fase tossicoemica e setticoemica. L'americano Feller afferma di aver ottenuto risultati soddisfacenti con l'impiego di vaccino da pseudomonas e plasma iperimrnune negli ustionati gravi. Weir dell'università d i Edimburgo in un lavoro sperimentale sui ratti ha studiato gli anticorpi anticellulari da distruzione dei tessuti formulando l'ipotesi che i benefici der ivati da l siero d i convalescente possono essere dovuti a tali anticorpi. Ricerche effettuate dal Joncs, del Centro delle ustioni di Birmingham, con ceppi virulenti di Ps. Jeruginosa, in seguito ad immunizzazione attiva, hanno d imostrato un certo grado di protezione pur con un alto indice di letalità. Il trattamento a mezzo d i formalina al 5°., delle frnioni ottenute dai filtrati di culture, riduce l'effetto letale esaltando le proprietà immunizzanti. Sevitt di Birmingham ha messo in evidenza il rischio di trombosi ed embolie e d i ulccra:t.ioni duodenali negli ustionati, particolarmente d i quelli al di sopra dei 40 anni: per tali pazienti suggerisce una profilassi con anticoagulanti . Vaccari e Boncinelli dell'Università dì Mode na esaltano l'importanza del rrartnmento degli ustionati con lavaggi di amuchina e sosta in renda di O.l a temperatura costante d i 27°- 28° c. Il Simposio è stato ape rto dall'Assessore all'Igie ne del Comune d i Milano ed alli<:tato da un ricevimento offerto dal Com itato organizzatore all'Hotel Jolly Presiuem, da un coktail del Sindaco alla Vill a comunale, da un coktail del Presidente della Pro vincia a Palazzo lsimbardi e dal banchetto fi nale dei partecipanti . La Sanità Militare era rappresentata dal Magg. Gen. Med. Dott. Clemente Musilli, Direttore del Centro Studi e Ricerche della Sanità Militare, che ha presentato il lavoro «Aspetti organizzativi del soccorso agli ustionati dì massa >> , sul quale ci piace sofTermarci con una sintesi, in vero, as~ai breve: In tempo di pace il trattamento degli ustionati comporta di gil la soluzione di complessi problemi medici cd organizzativi. Chi è vissuto in ambiente ospedaliero ben sa cosa sign ifichi l'arrivo di un numero sia pur limitato di ustionati, e come questo avven ime nto paralizzi tutte le attività del reparto. Il concetto della standardi zzazione dei metod i d i trattamento per la nuggiore semplificazione cd efficacia del lavoro ed ai fi ni, anche, d i una proficua utilizzazione, in caso d i necessità, d i personale non completamente specializzato, è ormai acqu isiro unitamente a quello della opportunità d i disporre in tutto il Paese di Centri per ustionati o di Centri polivalenti per il trattamento degli usrionari e dci t raumatizzati della strada . In caso di grave emerge nza, in occasione d i un disastro nazionale o di scoppio nucleare ci si può t rovare eli fronte a situazioni imma ni che su perano ogni precostituita organizzazione. Di q ui la necessità in tempo ùi pace di disporre di piani e d i provvedimenti legislativi, medici, logistici per fronteggiare questa triste even ienz:l. Per l'assistenza degli ustionati nelle Forze Armate in periodo bellico co1wenzionalc g ià sussiste una ben dcfinit:J organizzazione la cui finalità è d i rispondere alle segucn:i esigenze fondamentali: primo soccorso; selezione- smistamenw; sgombero sulle U nit!ì retrostanti e sui Centri ustionati di retrovia e del te rritorio. ln c:lso di disastro nucleare q uesta o rgani zzazione trova la sua esasperazione c non può presc indere da altri elementi d i estrema importanza, alcuni ad integrazione, altri del turro nuovi. Per ciò che concerne direttamente il primo trattamento generale, necessita più che mai la scrupolosa standard izzazione dei metodi, e deve necessariamente essere ridono agli clementi essenzial i alla sopravv ivenza (sommi nistrazione per via orale di acqua, elettroliti e sostanze vitaminiche; eventualme nte ed appena possibile, infusioni endovena con soluzion ì colloidali).

597 Localmente il trattamento esposto o secco trova la sua più efficace c realizzabilc indicazione unito alla sommìnistrazione di antibiotici a largo spettro. Dal punto dì vista organizzativo è indispensabile: 1° - disporre del maggior numero dì medici ed infermieri specializzati addestrati per i compiti che dovranno affrontare; 2 " - attuare una continua e ben condotta propaganda capillare illustrativa dei problemi delle ustioni specie di ordine termonucleare, sui concetti di difesa, sulle norme più elementari di pronto soccorso; 3° - potenziare le capacità recettive ospedaliere generiche c della rete dei Centri ustione; censire tutti gli edifici atti a poter essere adibiti a luogo di cura; 4" - creare colonne sanitarie mobili. con ampie capacità di ricovero e di tranamento, pronte ad accorrere attorno ai luoghi colpiti; 5°- predisporre magazzini sanitari di plasma, succedanei ed antibiotici; 6" - incrementare e incoraggiare gli studi sui vari problemi delle ustioni, sulle nuove tecniche terapeutichc, materiali sanitari più efficienti e pratici, mezzi di trasporto dci colpiti, comunicazioni, ccc. E' evidente cht.: tutto ciò non può essere che il risultato di una intcn~a attività di programmazione c predisposizione da attuare in tempo di pace ed il cui fine ultimo, stante le eccezionali immani condizioni e gli straordinari problemi anche di ordine morale cd etico- sociale che propone. trascende la salvezza dell'individuo per giungere alla sopravvivenza di una società. G. LoRIGA IV Congresso mondiale di anestesiologia (Londra, 9- r3 settembre 1968). Si è svolro a Londra dal 9 al 13 settembre 1968 il TV Congresso mondiale di anestesiologia. Le giornate congressuali, a cui hanno partecipato alcune migliaia di anestesisti giunti da ogni parre del mondo, sono srare sottolineate dalla effettuazione di interessanti sedute scientifiche che hanno compreso: l'A nestesi a Pediatrica; la Ventilazione assistita nel neonato; l'Anestesia in l'eurochirurgia; gli effetti cossici degli Anestetici; le Unità di Terapia Intensiva; il ;'vlonitoraggio in Anestesia; e<:c. l' umcrose ed importanti sono state le comunicazioni libere. Le sedute si sono svolte nella magnifica sede della Royal Festival Hall cd in parte anche nella Qucen Elizabeth Hall, nella Purcell Room e nel National Film Theatre. Molto apprezzata dai partecipanti è stata l'esposizione eli materiale tecnico - scientifico con la presentazione di ritrovati pratici recentissimi. Sono state effettuate pure visite nei maggiori ospedali inglesi. La stagione particolarmente propizia durante i giorn i di svolgimento del Congresso ha consentito ai congressisti di amm irare le bellezze di Londra e dintorni. Ben curata è apparsa l'organizzazione e le relati\·e manifestazioni ricreative.

C. ALTI SSIMI

VIII Congresso n azionale della stampa medica e IV Convegno dei parlamentari medici organizzati dall'ASMI e dall'O rdine dei medici di Padova (Abano T erme - Padova, 9- 10 novembre 1968). Hanno dato .il loro consenso alle manifestazioni il Presidente del Consiglio dei Ministri, personalità del Governo ed illustri Parlamentari.

7·- M.

La manifestazione si è imperniata in due Giornate sui seguemi temi: il 1) « Incontro delle forze Sindacali mediche >> affidato al dott. Piero Pellegrini, Presidente dell'Ordine dei Medici di Padova; il 2) « Problemi dci Medici Liberi Docemi e Riordinamento Giuridico della Libera Docenza», affidato ali'On.le prof. Giuseppe Cortese Deputato al Parlamento e rappresentante dei L.D. nel Consiglio Superiore della Pubblica Istruzione. Nella cerimonia inaugurale alla presenza delle autorità religiose, civili c militari e di numerosissimi medici convenuti da ogni parte d 'Italia, hanno porto il saluto i·1 rappresentanza del Sindaco di Abano Terme, l'Assessore Formentin; il Presidente dell'Azienda di Cura e soggiorno di Abano avv. Marcello Olivi, anche a nome degli albergatori di Abano; il Presidente del Comitato Ordinatore dott. Piero Pellegrini; il Prof. Ugo Peratoner Presidente della Federazione Nazionale degli Ordini; il prof. Andrea Benagiano Presidente dell'Eme Nazionale Previdcnziale Assistenza Medici; i Delegati delle maggiori Organizzazioni Sindacali Mediche, indi il prof. franco Caravaglios che ha aperto i lavori congressuali. Presenti in sala gli on.li Corresc e Alboni, il scn. Romano, il Direttore della F.N.OO.MM. avv. Accardi, il Direttore dell'ENPAM prof. De Luca, i proff. Oliaro, Rubino e Ragazzi e i più noti medici giornalisti soci dell'ASMI. Nella manifestazione inaugurale è stato offerto dall'Ordine dei Medici di Padova, il Premio di Giornalismo ASMI 1968, conferito dal Direttivo dell'ASMI alla memoria del medico giornalista dott. Federico Tono, di Milano. Interessantissimi e numerosi gli interventi su entrambe le relazioni; si citano in particolare sulla I", quelli del prof. Peratoner, prof. Palenzona, prof. Padula, dott. Catani, dott. Fadda, prof. Perraro, prof. Arosio, prof. Speciani, dott. Ricciardi e dott. Nicoletri, nonchè quello del dott. Bruni Giancarlo, Dirigcme Centrale dell'Ufficio Sanità della Democrazia Cristiana, che ha messo a fuoco i precisi orient:unenti del Partito, sulla Riforma Sanitaria in Italia. Sulla 2' Relazione dell'an. prof. Giuseppe Cortese, oltre agli interventi preordinati dei cattedrattici : Patrassi, Lucatello, Introna, Calvi e dci proff. Gran desso e Caravaglios, si è svolta un'animata c vivace discussione cui hanno partecipato i proff. Arslan, Padula, Rubino, Parenti, Beilclli, Stcfa.Ilutti, M:mzotti, Nicoletti ed altri. Il dott. Bruno Baruchella, Vice- Presidente della F.N.OO.MM. ha letto e commentato la comunicazione dell'avv. Funari su << I titoli professionali nei vari Paesi europei''· La discussione è stata magistralmentc moderata dal Presidente della Seduta, professar Carlo Palenzona. Il Congresso è riuscito interessantissimo sul piano tecnico c ha riscosso calorose manifestazioni di simpatia per la signorile ospitalità offerta ai comenuti.

lnternational Congrcss of muscle diseases (Milano, 19-21 maggio 1969). Nei giorni 19-21 maggio 1969 si terrà a Milano l' « Tnternational Congress of muscle diseases ». La manifestazione è organizzata dal prof. Gildo Gastaldi, Direttore della Clinica delle Malattie Nervose c Mentali che si è affiancato, nel comitato direttivo, due illustri miopatologhi, il prof. J. N. Walton (Newcastle) ed il prof. P. Pinelli (Roma). Il Congresso si articolerà in numerosi sezioni : lstologia ed istochimica, Microscopica elettronica, Patologia, Genetica, Biochimica clinica e sperimentale, Endocrinologia, Elettrofisiologia, Clinica. Nell'ambito del Congresso avrà luogo inoltre una tavola rotonda diretta dal professore M. Aloisi (Padova) su «Correlazioni tra struttura, metabolismo c funzione del muscolo durante lo sviluppo».

599 Al Congresso hanno già dato l'adesione studiosi di miopatologia di fama mondiale. A tutt'oggi hanno inviato i titoli delle relazioni che intendono svolgere : Buchthal (Copenhaghen), McArdle (Londra), Kakulas (Perth), Gilliat (Londra), E ngel (Rochester), Gonatas (Fi ladelfia), Romanul (Boston), Simpson (Glasgow), Huxley (Londra), Wechsler (Colonia), Coers (Bruxelles), Satoyoshy (Tokio), Gutmann (Praga), Fardeau (Parigi) r. molti altri. Saranno ammesse anche comunicazioni sui temi previsti nelle varie sezioni del Congresso. Per informazion i: prof. Nicola Canal, Clinica delle Malattie Nervose e Mentali, Via Francesco Sforza, 35 · 20122 Milano.

XVI Congresso internazionale di medicina del lavoro (Tokio, 2.2 • 27 settembre 1969). Nei g iorni 22 • 27 settembre 1969 avrà luogo a Tokyo (Giappone), il XVI Congresso Internazionale di Medicina del Lavoro. Il programma scientifico di massimo del Congres~o è il seguente: 1) Sessioni a tema libero: a) Organizzazione dei servizi di Medicina del Lavoro; b) ig iene mentale nell'industria; c) fisiologia del lavoro, psicologia industriale cd ergonomia; d) igiene ambientale; e) limiti massimi tollerabili di gas, calore, rumori, ccc.; f) malattie professionali e tossicologia~ g) ma lattie croniche, lesioni traumatiche e riabilitazione; Il) attività delle infermiere di fabbrica c del personale para- medico; i) problemi dci lavoratori di sesso femminile giovani ed anziani; l) altri argomenti di Mcdicina del Lavoro. 2) Simposi e colloqui: a) importanza dei controlli sanitari in Medicina del Lavoro; b) disadattamento dei lavoratori dell'industria; c) valutaz.ionc dei sovraccarichi fisici e menta li ; d) problemi d i vigi lanza; e) il lavoro in ambiente surriscaldato; f) rischi da vibrazioni; g) epidem iologia c patogenesi delle pneumoconiosi; Il) intossicazioni da composti industriali neurotro pi ; i) carcinogenesi in ambiente industriale. 3) Conje1·enze: saranno tenute conferenze speciali ivi inclusa una su: «La Mcdicina del Lavoro in Giappone ». Informazioni potranno essere richieste al Presidente del Comitato Organizzatore dott. Ruggero Bandino, presso F.N.OO.MM., Piazza Cola di 1\ienzo, 8oJA - 00192 Roma.

CONFERENZE All'Università degli Studi di Roma: Il prof. Giuseppe Valle, titolare della li C:.~ttedra di Clinica Ostetric:J c Ginecologica, il r6 dicembre 1968, ha tenuto la prolusione :~ 1 suo corso, parlando sul tema: « Prospettive per un moderno insegnamento della Clinica Ostetrica e Ginecologica>>. All'Istituto Superiore di Sanità. Il prof. G . B. Marini Bettolo, direttore dell'Istituto Superiore di Sanità, il 14 novembre 1968, sul tema: «L'Istituto Superiore di Sanità - Attività svolta e programmi futuri >>.

6oo All'Ospedale Militare di Trieste: Il T en. Col. Medico don. Michele Ammendola, direttore dell'Ospedale, il 9 novembre 1968, sul tema: «Tubercolosi cutanea n . Il Magg. Medico dott. Luigi D'Onofrio, lo stesso giorno, sul tema: « Il Servizio Sanitario di guerra a livello delle Grandi Unità - Ospedali da Campo - 1:\ucleo Chirurgico - Ambulanze R:tdiologiche ed Odontoiatriche n.

NOTIZIE MILITARI L'Accademia della Sanità Militare è una realtà. Sono stati regolarmente iniziati presso le facoltà m ediche delle Uni,·ersità di Firenze, di Pisa e di Torino, i con.i dell'Accademia di Sanirà Militare per gli allievi ufficiali m<:'dici, farmaci~ti e veterinari delle tre Forze Armate. L'inizio dei corsi universit:Jri ha coinciso con l'inizio dell'Anno Accndemico nelle tre Univen.ità. Gli ammessi, sono i vincitori di un concorso nazionale bandito fra i gio,·ani in possesso della maturità classica o scientilìca - ~'·oltosi attra\ erso esami scritti ed orali di cultura generale. Le domande di ammissione sono state ben 61:!9, nonostante che il concorso fos>e stato bandito solo nell'agosto u.s. c gli ammessi, dopo gli acccrtamemi sanitari per la prescritta idoneità e le pro\ C di selezione attitudinale, sono stati 476, dci quali: 261 per l'Esercito, 71 per la Marina c 144 per l'Aeronautica. Gli c~ami di ammissione, condoni con giust:l sevcrit~, hanno cosl permesso una accurata selezione, grazie alla qu:.~lc i giovani vincitori del concorso, siamo sicuri che diano più che soddisfacenti garanzie di seguire gli studi universitari con lcxlc\·ole profitto. Gli allic,·i ufficiali medici e chimico- farmacisti dell'Esercito e dell'Aeronautica, che sono ospiti ri~pettivamcntc della Scuola di Sanità ~lilitare di Firenze c della Scuola di Guerra Aerea di Firenze, frequentano i corsi regolari della racoltà medica di firenze; gli allievi uflìcinli medici della M:1rina, che sono ospiti dell'Accademia Na,·ale di Livorno, frequentano i corsi della Facoltà medica di Pisa, gli allievi ufficiali medici - vct!!rinari dell'Esercito frequentano i corsi della Facoltà di Veterinaria di Torino. In totale sono stati ammessi a frequentare i Corsi dell'Accademia di Sanità Militare delle tre Forze Armate, n. 68 giovani suddivisi come nello specchio seguente:

Allievi ammessi all'Accademia

Esercito

l Manna--1

-'erouautica

Totale

Anno Medicina

II Anno Medicina

III Anno Medicina

Anno Farmacia

T Anno Veterinaria

6or Promozioni nel Corpo Sanitario Militare.

Da Colonnello medico a Maggiore Generale: Cappelli Michele Tanini Pericle

Da Ten. Colonnello medico (a di.cposizione) a Colonnello: Salvo Carmelo Gio\·anniello Vittorio Quintavalle Carlo Mastrangelo G iovanni Genova Vincenzo.

Da Maggiore medico a Tenente Colonnello: Runfola Mariano Petrarca Vincenzo Magliaro Camillo Zammataro Antonino Zunica Mario Stornclli Rodolfo Romandino Francesco Massari Nicola

Lanna Antonio Murino Carlo Ciricllo Giuseppe Benigni Alberto Fabrizi Francesco Sanfilippo Francesco (t.S.G.)

Da Colonnello chimico- farmacista a Magg. Generale: Maggiorelli Enzo.

Da T en. Colonnello chimico- farmacista fl Colonnello: Ubaldini Nicola.

Da Maggiore chimico- farmacista a Ten. Colonndlo: Ingraito Paolo.

Da Tenente chimico- farmacista a Capitano: Brizzi Giancarlo Soresi Aldo.

Calabrese Mario (LS.G.) Barra Riccardo Bruni Pasquale De Angelis Italo D'Onofrio Luigi Morgcsc Corrado Lombardi Renato.

602

NECROLOGIO E' deceduto in Roma, il 25 novembre 1968, il Ten. Generale Medico dott. MARIO

JASELLI, Presidente della Commissione Medica Superiore per le Pensioni di Guerra. Era nato a Caserta il 2 agosto r897. Studente di medicina nell'Università di Napoli, aveva interrotto gli studi nel settembre 1916, per rispondere alla chiamata alle armi della sua classe. Soldato, caporale e sergente di sanità avc,·a partecipato alla prima guerra mondiale con una Sezione di Di ~infe1ionc della 3• Armata. Promosso aspirante medico nel 1919, aveva prestato sen izio prc~so gli Ospedali Militari di Roma c ci Caserta, fino alla laurea conseguita presso l'Università di Napoli nel 1921. Sottotcncnte medico nello stesso anno, dopo il corso di applica1.ionc presso la Scuola di Sanità Mi· litare di F irenze, era stato promosso Tenente med ico in s.p.c. nell'aprile del 1922. Subito

trasferito in Tripolitania, vi restò a prc~tarc serv1z1o per ben 7 anni, dapprima alle truppe con le quali venne impiegato in operazioni di guerra contro i ribelli, c quin tlì presso l'Ospedale ~Iilitare di Tripoli quale as~istente dapprima c quindi quale capo .li un reparto medicina, S\'Olgcndo per un certo periodo anche le funzioni di aiutante maggiore. Le sue note caratteristiche di questo lungo periodo coloniale ce lo descrivono quale ufficiale medico attivo, zelame, assiduo, premuroso verso i suoi anu11alati che, nelle più svariate mansioni affidategli, sempre portava «non la diligenza, m a l'entusiasmo c la passione». Al suo rimpatrio - era stato promosso capitano medico nel giugno 1925 - viene destinato all'Ospedale Militare di Roma, con le funzioni di Aiutante Maggiore e di Comandante l'Sa Comp:~gnia di Sanità e tali funzioni espleta per ben 11 anni, fino alla promozi(,ne a \laggiore medico giuntagli nel 1939, con la quale \·iene nominato segretario dello ~tesso ospedale. Tn tali importanti c com plesse mansioni, Egli mette in luce le sue doti, fin da allora notevoli, di organizzatore intelligente, concreto, ricco di iniziative, dotalo di larga e profonda esperienza del servizio, tenace nelle realizzazioni, dalle visioni sempre .ungimiranti e sem pre eminentemente prati<"he. Queste sue capacità direttive <:d organizzative, Egli ;~ndrà 'empre più S\'iluppando e migliorando

nelle successive, importanti tappe della sua lunga carriera, che lo porteranno agli incarichi di somma responsabilità, con i quali egli giunse alla fine della sua vita interamente e generosamente dedicata al servizio. Mobilitato nel 1941, l'allora Ten. Colonnello medico Jaselli partecipò alle operazioni di guerra in Albania e sul fronte greco, quale direttore di importanti complessi ospedalieri campali, tra i quali il Centro Ospedaliero di Drascievizza, ed infine dell'Ospedale Militare di Atene: le sue note caratteristiche di tale periodo, ce lo descrivono dotato di « spiccate doti d irettoriali, ufficiale di grandi risorse che sa sormontare le più aspre d ifficoltà ». Catturato dai tedeschi nel settembre dd 1943, trascorre due anni di dura prigionia in Germania. Rimpatriato nel 1945, viene, l'anno successivo, nominato dirigente il servizio sanitario della Legione A!lievi della Guardia di Finanza e, quindi, nel 1949, con la promozione a Colonnello medico, Capo del Servizio Sanitario del Comando Generale della Guardia di Finanza. In tali in1portanti, complesse mansioni, egli si r ivela ancora di più « uomo di primissimo piano», dalla «attività fattiva ed efficace che ha reso pressochè perfetto il Servizio Sanitario del Corpo, sia come struttura che come funzionamento >J , con, fra l'altro, « l'organizzazione c la sistemazione delle Infermerie Lcgionali aventi ramificazioni capillari in tutto il territorio nazionale, fino ai più lontani distaccamenti l l : « Egli -sono parole del suo libretto personale- assomma in sè, le migliori qualità del medico, dell'uflìciale, del gentiluomo ». Colpito dai limiti di età nel 1957, egli viene trattenuto in servizio, in via del tutto eccezionale, per la grande utilità dell'opera sua e per il suo eccezionale rendimento. Nel 1959, viene nominato Presidente della Commissione Medica Pensioni di Guerra di Roma, carica questa nella quale lo raggiunge la promozione a Maggior Generale Mcdico: riorganizza la Commissione di Roma, nelle sue strutture e nel suo funzionamento: completando le prime c ponandole ad un elevato livello funzionale, in una piena autonomia di mezzi; migliorando il secondo, fino a sveltire al massimo possibi le l'espletamento delle numerosissime pratiche pensionistiche; tutto ciò, senza mai perdere di vista la delicatezza del compito suo e dei suoi collaboratori, in una non comune armonia di un beninteso fiscalismo e con quel senso di umanità verso i sofferenti che tutto seppero donare alb Patria, che la sua generosità di uomo, il suo alto senso civico, il ricordo dei sacrifì.ci da lui stesso compiuti al servizio in pace cd in guerra del suo Paese, nobilmente gli ispiravano. Promosso Tenente Generale Medico nel 1963, venne nel r966 nominato Presidente della Commissione Medica Superiore delle Pensioni di Guerra. Anche qui Egli, indefessamcmc, organizzò, modificò, migliorò, quasi trascinato ancora, alla sua età, nel vortice di una inarrestabile attività, che solo la morte riusd a fermare. Tre croci di guerra al meriro, la campagna del t918 della prima guerra mondiale, la campagna di Libia del 1922-'23, le campagne 194L - '42-'43 della seconda guerra mondiale, la campagna di liberazione, questo il suo contributo dato a tutte le guerre combattute ùal nostro Paese. Numerose le più alte onorificenze e<l, a chiusura del suo lungo servizio di ufficiale mcuico, la Medaglia Mauriziana. Questa la carriera brillante di Mario )aselli, questa la sua vita generosamente spesa al servizio della Patria e del Corpo Sanitario Mi litare. Dell'Uomo, diremo soltanto che fu profondamente buono, r icco di umanità, che tutto seppe spendere di se stesso per i suoi simili. Di Lui ricorderemo la ricca generosità con la quale seppe sempre largamente donare ai sofferenti, agli umili, al soldato. Aveva ricco c profonùo il senso dell'amicizia. I bcnefìcati, quelli che ebbero la fortuna di conoscerlo e così la possibilità di amarlo, col cuore gonfio di ri mpianto, si inchinano reverenti alla sua memoria. Alla famig lia, che oggi lo piange c che Egli tanto intensamente amò, il cordoglio accorato del •< Giornale ùi Medicina Militar(; li . F. FERRAJOLT

INDICE DELLE MATERIE PER L'ANNO 1968

LAVORI ORIGI:KALI AL!i.SSA~DRO

A., RAGNo A., RAsPA A.: Dosaggio fowmetrico c cromatografia S.S. dd 2- piridin- aldos~ima iodiomctilato (P.A.~L) .

ANZALONE M., PIZZIGALI.O G., ZuRJI A., BIAG I'-~1 P.: Rilie"i c considerazioni sull' incidenza dclb criptorchidia e dell'iposp:Ldia in soggetti ventenni . ARCA::-;c~:.u A., PAL\tA G., BRUSADF.LLI S., FoRTI G., D• PR~:.ToRo L.:

l blocchi

atrio-' cntricolari in rianimazione card io circolaroria .

Pag. 36o ))

205 129

ATE~A

G., Gwnrrri\ E., P'Ic:-<A'J"n F.: Su di una neoplasia mcscnchim::dc benigna ipogliccmizzante

8ER~ABAI C.

F., Tucc1 \ROKJ:. R. : La traumatologia nei coni d• ardimento .

))

Rlllou E.: Le fi~wle artero venose post - traumatiche: importante capitolo della patologia di guerra

343 24~

B~:.Rn

BIAGI:-11 P., PIZZIGALLO G .. Zt..'RLI A .. A ''ZAL0:-..1:. M.: Rilie\ i c considc.:razior>i sull'incidenza della criptorchidia c dell'ipo~padia in soggetti ventenni . 8RUSADEI.LI S .. PALMA G., ARCANGELI A., FoRTI G., Dr P'RETORO L.: I blocchi atrio- \'Cntricolari in rianimazione cardio circolatoria BoARI A., ]~GRAtTo P.: Determinazione cromawgrafica dei mono e diglice ridi nelle margarine "egetali e valutazione dei ri~ultati ouenuti in re !azione al metodo volumctrico

!48

,, )l

129

463

CAt:>ri Ft:.RRI B. M, P"VLCI:->ELLI M., l\[wzzi A.: Il servizio di son·eglianza radiotossicologica del C.A.~1.E. ·. - Stato attuale e prospeni,·e future . C•cERo L., Vu..~RDO A., CORRI D.: Influenza dell'eccitazione elettronica dci singoli colori dello spettro sulla conservazione dei '·ini .

205

449 ))

458

CICERO L., CoRIII D. , PERUZZt F.: Influenza dell'eccitazione elenronica dci singoli colori dello spenro sulla conservazione delle ~oluzioni inicttahili

561

CoNTI L., MAGGIORlll.l.l E.: Comportllmento cld materiale idrofilo di mcdicatura alla sterilizzazione con o~~ido di etilene .

259

CoRBr D., ClcERo L., Vn.AROO A.: Influenza dell'eccitazione elettronica dei singoli colori dello spettro sulla comervazionc dei 'in i .

458

))

s6r

))

408

CoRSI D. , CrcERO L., Pl:RUZZI F.: «Influenza dell'eccitazione elettronica dci singoli colori clcllo ~pettro sulla consen·azione delle solu~ioni iniett::Ibili CuRATOLA D., 01 ADDARIO A.: Epi~odi di tossinfezione alimentare nel quinquennio 1962- 1966 c vigilanza ~a nitaria p(;r b prevenzione nell'Est·rcito

6os DE ANGELis C.: Ulteriore contributo alla conoscenza dell'ellittocitosi costituzionale e dell'associazione dell'ellittocitosi al trait talassemico .

Pa g. 51

DE ANGELis C., MANGANIELLO A.: Sulla meccanica respiratoria nelle ipertrasparcnzc polmonari unilaterali idiopatiche

))

42 7

DE LucA L.: Prove ntbercoliniche col Tine - test su giovani all'età militare (20 anni) .

))

215

DE LucA L., FoR>IASIER I.: Contributo della schermogralìa nella diagnostica delle cardiopatie .

))

332

DE LELLis M., DE Ì'!EGRr T.: Considerazioni eziopatogenetiche sulla corioretinite sierosa cemrale

))

355

DE NEGRI T., DE LELLis M.: Considcra:t.ioni cziopntogenctiche sulla coriorctinite sierosa centrale

))

355

DE SA:-~cns C., D EL PRil\Cil'E D., MAFFEI G.: Il problema della microcircmia nell'Esercito: linee di attuazione di un programma socio- profilattico .

))

545

))

545

D1 AoDARIO A., CuRATOLA G.: Episodi di rossinfc:t.ione alimentare nel quinquennio 1962- 1966 e vigilanza sanitaria per la prevenzione nell 'Esercito

))

408

Dr PRETORo L., P.~LMA G., ARCANGELI A., BRUSADELLI S., FoRTI G.: I blocchi atrio- vemricolari in rianimazione cardio-circolatoria .

))

129

Ft::RRAJOLI F.: Il problema dell'acqua da bere per un Esercito in campagna

))

114

FERRAJOLI F.: Il servizio sanitario militare nella guerra 19 15 - 1918 (nel ci nquantcnario della vittoria)

)}

50 I

FERRARI E.: Il problema delle personalità abnormi in funzione dell'articolo 28 dell' <<Elenco delle imperfezioni ed infermità che sono causa di non idoneità al servizio di leva » .

))

393

FoRNASIER I., DE LucA L.: Contributo della schcrmografìa nella diagnostica delle cardiopatie

))

332

FoRTI G .. PALMA G., ARCANGELI A., BRuSADELLI S., D1 PRF.TORO L.: I blocchi atrioventricolari in rianimazione cardio-circolatoria .

))

129

GIUDITTA E., ATE:-<A G., PlGNA"ITI F.: Su di una neoplasia mesenchimalc benigna ipoglicemizzante

))

343

INGRAITO P.: I farmaci anticolinesterasici

r62

INGRAITO P.: J sulfamidici derivati della bcnzotiodiazina come inibitori della anidrasi carbonica

265

))

221

DEL PRINCIPE D., MAFHI G., D E SANCTIS C.: li problema della microcitemi::t nell'Esercito: linee di attuazione di un programma socio- profilattico .

IKGRAITO P., BoARI A.: Determinazione cromatografica dei mono e digliceridi nelle margarine vegetali c valutazione dci risultati ottenuti in relazione al metodo volumetrico LOMBARDI R., MANGAKIELLo A.: Sulla displasia fibrosa di Jaffe - Lichtenstein

6o6 MAFFEI G., DB SANCTIS C., DEL PRINCIPE D.: Il problema della microcitemi:t nell'Esercito: linee di attuazione di un programma socio- profilattico . MAGGIORJ:.LI.I E., CoxTt L.: Comportamento del materiale idrofilo di mcdicatura alla sterilizzazione con ossido di etilene . MALAN E.: Possibilità della terapia chirurgica nelle lesioni aterosclerotiche delle arterie MALvrcr:-:r G., MAKl'lRUCCt F.: dell'ulcera duodenale .

~foderne

Pag. 545 ))

2 59

305

))

22[

vedute nella terapia chirurgi.:a

MANGANIF-1.1.0 A., LO\IBARDt R.: Sulla displasia fibrosa di Jaffc- Lichtenstcin MANGANIELLO A., DE i\NCELis C.: Sulla meccanica respiratoria nelle ipcrtr3sparenze polmonari unilaterali idiopatiche

,, 42 7

MALVICINI G., MAI'NeRUcct F.: Moderne vedute nella terapia chirurgi e:~ dell'ulcera duodenale .

MASTRORtLLJ A.: Il rene policistico c le sue varie forme (studio clinico, statistico, bibliografico)

MELCHtONDA E.: La valutazione medico -legale nei militari di leva del quadro elettrocardiografico della atti,·azione atriale retrograda del tipo cosiddetto << del seno coronarico ,.

)I'/

MEOzzr A., P ut.ctKELLI M., CAJNI Fr:RRI B. M.: Il servizio di sorveglianza radiotossicologica del C.A. M.E.N. - Stato attuale e prospettive flllure .

))

499

MELCHtONDA E.: La sindrome della circolazione ipercinetica idiopatica. Suoi rapporti con la p~iconevrosi re>piro- circolatoria. Pro>petri,·e di studto e di terapia con la manovra di Valsalva .

MoNACO D. .\f.: Acqui,izioni sui neurotossici fosforati (costituzione chimica, meccanismo biologico Ji azione, sintomatologia c terapia dei colpiti)

))

0RstNr M.. Il Labstix cd altri tests rapidi per analisi di laboratorio rn 'ostituzione delle metodiche tradizionali ed in medicina militare PALMA G., ARCAKGELI A., BRUSADELLI S., FoRTI G., D t PRETORO L.: I blocchi atrio - vcntricolari in rianimazione cardio ci rcolator i:~ .

))

!29

PERUZZI F., CicERO L., CoRBI D.: Influenza dell'eccitazione elettronica dci singoli colori dello spettro sulla consen·azionc delle soluzioni iniettabi!i

56r

PrcNATTI F., GmotrrA E., ATENA G.: Su di una neoplasia mesenchim:tlc benigna ipoglicemizzante

343

PtzZICALLO G., ZL'RLI A., StAGna P., ANZAL0:-<1-. ~l.: Rilie' i e considerazioni sull'incidenza dclb criptorchidia c dell'ipospadia in ~ggctti ventenn i

20)

Put.CINEI-LT M., CAINI FERRI B. M., Mwzzt A.: TI servizio di sorvegli:tnza radiotossicologica del C.A.M.E.:--T. - Stato attuale e prospetti,·e future .

449

RAGNO A., ALESSANDRO A., RAsPA A.: Dosag,gio fotometrico e cromatografia S.S. del 2- piridin - aldossima iodiometilato (P.A.M..) .

))

36o

607 RASPA A., ALESSANDRO A., RAGNo A.: Dosaggi.o fotometrico e cromatogra· fia S.S. del 2 • piridin · aldossima iodiometilato (P.A.M.) . RoMANmNo F.: Criteri pratici per l'accertamento dell'inabilità all'abituale attività lavorativa nel padre dell' iscritto di leva

Pag. 360 ))

244

))

54')

))

549

))

2 37

))

35°

))

54'>

))

437

TERRIBILE P. \1.: Sulla funzione biologica dei nucleosidi .

))

T ucciARONI' R., BERNABAI C. F.: La traumatologia nei corsi di ardimento

))

2 49

))

458

))

350

))

437

))

205

))

103

$AMOGGIA S., SovERI:-·11 A.: Di una semplice prova di valutazione del recupero funzionale nello scompenso card io · circolatorio SovERI:-o~r A., SAMOCCIA S.,

Di una semplice prova di valutazione del recupero funzionale nello scompenso cardio ·circolatorio

$PIEZ.IA M.: Valore dello screening di massa mediante un rcst rapido sulle urine fra i giovani che si presentano alle armi . STOR:-<ELLI R., VJOt.>\ P.: Azione della kanamicina e dell'associazione kanamicina . dimetazìna sull'infezione streptococcica sperimentale del ratto STORNELLI R.: Iniziative della Sanità Militare per l'indivìduazione dei giovani cardiopatici per la prevenzione dell~ malattie cardiovascolari TADDEO G., ZACCHÈ E.: Consid..:razioni su di un caso dì malformazioni multiple della cerniera occìpìto • cer\'icale

VILARDO A., CORBI D., CrcERO L.: Influenza dell'eccitazione elettronica dei singoli colori dello spettro sulla conservazione dei vini . VIOLA P., STORNEI.LI R.: Azione della kanamicina e dell'associazione ka· namicina · cl imctazina sull'infezione streptococcica sperimentale del ratto ZACCHÈ E., TAI>DEO G.: Considerazioni su di un caso di malformazioni multiple della cerniera occipito ·cervicale ZuRLI A., PizzrcAt.LO G., BrACINI P., AJ'o:Zi\t.OJ'o:E M.: Rilievi e considerazioni sull'incidenza della crìptorchidia c dcll'ipospadìa in soggetti ventenni LA REDAZIONI::: L'istituzione dell'Accademia di Sanità Militare Interforze

RASSEGNA DELLA STMviPA MEDICA

Recensioni di Libri LORENZIKI L.: Nuovo trapianto di organi

P ag. 72

MANDÒ A.: Supplemento alla pensionistìca privilegiata dì guerra

))

J66

MEssiNI M., CAIRELLA M.: Dietetica

))

KoURIAS B., STRUCKE K.: Atlante di colangiografia pre e post ·operatoria

))

272

))

QuE:w J., LoYGUE J., PERRO'f!N J., DusosT C., MoREAU J.: Operations sur Ics parois dc l'abdomcn et sur le tube digesti( .

6o8 KRAYENBUHL H., YASARCTL M. G.: L'angiografia cerebrale .

Pag. ;66

MARINO:-iE G., C.-\SJROLA G., ZANGAGLIA O.: Trattato di semciotica medica laparoscopica PEscE R., BoRoor-.rr. M., MARABELLJ A.: l traumi acuti chiusi cranio-encefalici

Recensioni da Rit'tste e Giornu!t ANGIOLOGIA DALL'ANTONIA F., RAVASINI R. :Realizzazione Jell'iliacografia bilaterale con iniezione transfemoralc monolaterale senza cateterizzazione .

Pag. 277

CARDIOLOGIA Acosro:-<t G.: Cuore fisico e cuore morale . BuRCH G. E., DE PAsQUALE K papillary muscle tlisfunction

P., PHtLLJI'~ J. H.: The syndrome of

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573

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Notizie vari~

Con/aen:e Pagine: 98; 297; 495; 599, 6oo. Congr~ssi

Pagine: g8, 99, 100, ror; 202; 288, 289, 290, 2<JI, 292, 293. 294, 295. 296, 297; 386, 387, 388, 389; 595, sg6, 597, :;y8, S<J<J.

Notiàe Militari Pagine: 101, 102; 202, 203, 204; 298; 391, 392; 4g6; 6oo. 6 0 1.

Necrologi Pagine: 299. 300, 3or; 496, 497, 498; 6o2, 0o3.

Direttore responsabile: Ten. Gen. Mcd. Prof. P. IADEVA1A Redattore capo: Magg. Gcn. Mcd. Prof. F. FERRAJOLT Aurorizzazionc del Tribunale di Roma al n. 944 del Registro TIPOCRAFIA RECIOl">ALt. -

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