GIORNALE DI MEDICINA MILITARE 1981 by Biblioteca Militare

GENNAIO - APRILE 1981

ANNO 131° - FASC. 1 - 2 ~-

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GIORNAlE DI

MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE EDITA A CURA DEL COMANDO DEL SERVIZIO DI SANITA' DELL'ESERCITO

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE

V I A S. S T E,f AN O Spedizione in abb. post. - Gruppo IV

ROTONDO, 4 - ROM A

GIORNALE

MEDICINA

MILITARE

Redazione: Via S. Stefano Rotondo, 4 - 00184 Roma presso il Centro Studi e Ricerche Sanità M Iiitare - Esercito Tel. 4735/4105 - Tel. int. O.M. Celio n. 255

SOMMARIO

EorroRtALE: li giunto gastro - esofageo. Nuova impostazione unitaria della malattia da reflusso (Favuzzi E., Inaspettato G .. Parisi F.) . PLEscu M., GuE1U\A G., TAGLIARO F., Lu1SETTO G.: Livelli plasmatici di beta endorfine nelle tossicodipendenze BusINco L., BRUZZESE E.: Patòlogia sperimentale da inalazione cronica di virus influenzali inattivati. - Nota I: Studio istologico. Modello sperimentale su cavia GozzETTI G., BuscAINO S., INNOCENTI P., GARGANO E., CoTELLESE R., P1ATTELLI A., P,w~·zzr E.: La pancreasecromia rotale nella terapia del carcinoma del pancreas ScHJVAZAPPA L., SEcAFREDO G., STRITONr P., BARBA P., CoLLETTI P.: Trasposizione corretta dei grandi vasi CAZZATO A . : Le rare cisti celomatiche mediastino - pericardiche. Sintesi clinica e presentazione di un ca.so . ScALA F . M.: Le ricerche socio - psicologiche sulle FF.AA. nella seconda guerra mondiale Pouoom G. : AMPc in patologia . CAVE BoNDI G., UcouN1 A., At<ACLERro MARIO, ANACLERJO M1cRELE: Lesività derivante da una insolita manomissione di razzi scoppianti lanciati da pistole lanciarazzi da 15 mm . . . . . . . . . . . .

100

ATTRIBUZIONE Dl NOMINATIVI DI CADUTI IN GUERRA DECORATI AL VALOR MILITARE Al CORSI A .U.C. DEL CORPO DI S;1.N!TA'

106

MASSIMARIO DELLA CORTE DEI CONTI

1It

RECENSIONE DI LlBRl .

119

RECENSIONI DA RIVISTE E GTORNALI

123

SOMMARI Dl RIVISTE MEDICO - MlLTTARI

128

NOTIZIARIO: Congressi Notizie militari

136

r3 31 42

54 66 84

144

ANNO 131" - FASO. 1 · 2

GENNAIO • APRILE 1981

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE EDITORIALE IL GIUNTO GASTRO - ESOFAGEO. NUOVA IMPOSTAZIONE UNITARIA DELLA MALATTIA D A REFLUSSO Il cardias, come tutte le regioni poste in prossimità di meccanismi sfinterici/i ad attività valt 1olare, 2· sede di una patologia frequente, complessa sul piano delle interpretazioni patogenetiche. q uanto mai t aria. Una vera e propria t•isio11e unitaria della patologia cardiale incominciò ad essere prospettata intomo agli anni 5 :) e soltanto ora, dopo numerosi apporti, pare costituire un punto di riferimento consistente della ricerca e della pratica clinica di gastroe11terofogi, e11doscopisti, ftsiopatologi, e, ov{liamente, di chirurgi. La metodologia e la interpretazione unitaria delle ricerche /Ja giovato in particolar modo nell'ambito della m alattla da reflusso. Nel passato t•i era una distinzione noter•ole tra ernia jataie da scivolamento, reflusso gastro - esofageo, brachiesofago acquisito, e11dobrac/1iesofago, sten osi dcli' esofago terminale e d el terzo inferiore del 'organo: attualmente questi vari q uadri morbosi sono tutti collegati da un fenomeno, il re/lusso gastro - esofageo, che influenza non solo le interpretazioni patogeneticlie, ma anc/J e la terapia e la prognosi delle m alattie finora ricordate. L'ernia jatale da scit'olamento, per esempio, la malattia forse più frequente del tubo digestiuo dalla j" decade di vita in su, raramente, in assenza di reflusso, fornisce sintomi importanti da essere occasione di 111teresse clinico, 011e si escludano i rari casi di sindromi jato - cardiac/Je mantenute dall'ernia . Pertanto, 11011 c'è dubbio che t'apporto più co11sidereuole degli ultimi ro anni foruito dalla ricerca alla cli11ica è costituito da una vera e propria semeiotica del reflusso gastro - esofageo, tesa a riferire sulla presenza, qualità e durata del reflusso. E la 1•isio11e unitaria di questa struttura anatomo - funzionale non si ferma qui. Vi sono altri rl11e quadri morbosi collegati all'incontinenza cardiale e quindi al reflusso gastro - esofageo: 1 diverticoli epifrenici e le neoplasie maligne di questa regione. Nel primo caso 1·i è la possibilità che ernie jatali o a11c/J e semplici re/lussi costituiscano l'occasione patogenetica per l'insorgenza di diverticoli posti 1

6 subito al di sopra del diaframma che richiedono correzione chirurgica. La correlazione tra reflusso e cancro, per quanto non ancora definita in modo corretto sul piano quantitativo, merita un'attenzione maggiore. E' noto che il reflusso gastro - esofageo può provocare lo sviluppo nel contesto della mucosa del!' esofago ( costituita da epitelio squamoso) di mucosa proveniente dallo stomaco, caratterizzata da epitelio ghiandolare o simil - ghiandolare. Questa nuova condizione anatomica, detta endobrachieso/ago, una volta ritenuta congenita, è oggi considerata dalla maggior parte degli Autori come acquisita. In una discreta incidenza di portatori di endobrachiesofago, che va dall'B,5% (Naef et al., 1975) al r7% (Lortat ]acob et al., 1977) dei casi, si sviluppa un adenocarcinoma cardiale. inoltre è sicuramente provata la presenza di carcinomi squamosi al terzo in/eriore del!' esofago associali a lesioni da reflusso inveterato. Questa ed altre osservazioni ( analogia tra le due affezioni per età di insorgenza, per riscontri anamnestici, ecc.) fanno ritenere il ruolo del reflusso gastro - esofageo assai più importante di quanto non sembri nella patogenesi del cancro cardiate. Il quadro della patologia del giunto cardiale merita di essere com pletato ricordando il cardiospasmo, malattia nota anche con il nome di megaesofago o acalasia dell'esofago. Dalla prima descrizione di Thomas - Willis resa nota nel 1674, alle osservazioni più recenti di Ellis e Olsen, si è giunti alla definizione di una serie di quadri morbosi aventi come denominatore comune disturbi della peristalsi regionale e, in particolare, della corretta apert1,1,m dello sfintere al passaggio dei cibi. Molte perplessità permangono sul ritenere queste diverse forme morbose vari gradi e forme evolutit,e di una stessa malattia o, sic et simpliciter, malattie diverse. Dal punto di vista terapeutico una novità degna di nota, e tuttavia da verificare nel futuro , è La correzione del disturbo con metodi endoscopici. l\t"on potremmo concludere questa breve, quanto incompleta, disamina delle malattie ciel giunto gastro - esofageo se non riferissimo quella che a nostro parere è la zona d'ombra delle ricerche sul giunto cardiate. Ci riferiamo a due settori di studio inerenti d controi'lo endogeno ed esogeno della continenza. Per quanto riguarda la fisiologia del giunto, si incominciano a delineare i primi nessi tra ormoni digestivi, neurotrasmettitori e funzione cardiale. Né vi sono apporti significativi della ricerca farmacologica, sicché oggi non è possibile individuare un vero e proprio capitolo di t< farmacologia cardiate >>. In tutti i modi, le prospettive di studio di questi due settori di ricerca a noi sembrano molto lontani per quanto riguarda la loro applicazione clinica. E . Favuzzi - G. Inaspettato - F. Parisi

V COMANDO MILITARE T ERRITORIALE · REGfONE :S:ORD EST COMANDO LOGISTJCO • lllR EZICNE DEI SERVIZI SANITARI D irntore: Magg. Gcn. Md. t.SG Prof. R. l:l.1<1Ls OS PEDALE M ILITARE T JPO ., A " « C.i\. DALLA l:l01'i\ M .O.V .M. " · VERO:S:A Direttore : Col. Men. Dr. R. S·r o R '1ELI. I ISTIT UTO

DI SEMEIOTICA

MEDICA Il DE LL 'UC'/l VERSIT A' SEDE Dl VERONA Direttore : P roL D. Z 1uo'I'To

Df PADOVA,

LIVELLI PLASMATICI DI BETA - ENDORFINE NELLE TOSSICODIPENDENZE M. Plescia 1

G. Guerra 2

F. Taglìaro 3

G. Luisctto 3

Da alcuni anni, sono in corso ricerche sul comportamento e sul ruolo degli " oppiacei endogeni » in varie situazioni .fisiologiche e patologiche. fl termine <, oppiacei endogeni » raggruppa una classe di polipeptidi recentemente scoperti che hanno azione morfino - simile: queste sostanze sono rappresentate principalmente da encefaline cd endorfine. L a distribuzione nelle strutture cerebrali delle encefaline ricalca quella dei ricettori per gli oppiacei e numerosi dati sperimentali depongono a favore dell' ipotesi che siano dei neurotrasmettitori. Le endorfine (alfa, beta gamma - endorfine) sono presenti a livello ipofisario ed ipotalamico; per esse è prospettata una funzione di tipo ormonale. La scoperta di queste sostanze e l'evidenza del loro rapporto con i meccanismi di modulazione delle afferenze nocicettive ha portato a considerare la loro possibile funzione nelle patologie dove il dolore è il sintomo dominante e nelle situazioni d'intossicazione acuta e cronica da oppiacei. Recentemente W . K . K . Ho e coll. hanno segnalato livelli plasmatici significativamente bassi di betaendorfine in un gruppo di eroinomani dell'età media di 35 anni, tossicodipendenti da circa ro ( J - 2 - 3). L. H. Rees e coll. , diversamente, hanno notato un 'elevazione delle beta endorfine p lasmatiche durante crisi d'astinenza (4). Recenti studi condotti su ipofisi di tossicodipendenti deceduti han no evidenziato bassi valori d i beta - endorfina in tale struttura endocrina (prof. T en. Col. MeJ., Dirigente del Laboratorio Analisi H.M. Verona. U fficiale Medico addetto al Consultorio Psicologico conrro i rischi delle tossicodipendenze della D irezione dei Servizi Sanitari. " Assistenti presso la Semeiotica Medica Il. 1

8 M. Trabucchi , Brescia, dati non pubblicati); Holt e coll. erano arrivati a simili conclusioni dopo studi istochimici analoghi condotti nel ratto (5). Nel tentativo di fornire ulteriori dati alle scarse conoscenze sul problema e per chiarire se le eventuali modificazioni del sistema degli oppiacei endogeni siano un evento precoce o si instaurino solo dopo una lunga storia di tossicomania, abbiamo studi ato i livelli plasmatici di beta - endorfina in un g ruppo di soggetti tossicomani d a tempo relativamente breve.

SOGGETTI STUDIATI.

La casistica considerata è stata il più possibi le omogenea. A tale scopo sono stati scelti II soggetti che hanno fruito di un provvedimento medico legale di temporanea o definitiva non idoneità al servizio militare, in quanto tossicodipendenti. La selezione è stata effettuata presso il Consultorio psicologico contro i rischi delle Tossicodipendenze della D i rezione dei Servizi Sanitari R.M.N.E., dove affluiscono militari con problemi psicologici legati all'uso di sostanze stupefacenti. L'età dei soggetti era compresa tra i venti e i ventidue anni; tutti risultavano tossicodipendenti da eroina assunta per via endovenosa e, solo in d ue casi, assunta anche per via inalatoria. Dal l'anamnesi è emerso che tutti, dopo pregresse esperienze con cannabici, erano passati al consumo di oppiacei da un minimo di 4 mesi a un massimo d i 2 anni. Negli ultimi mesi la frequenza delle assunzioni variava da som1runistrazioni quotidiane a settimanali, in dosi da 200 a 500 mg. Solo un soggetto assumeva fì no a un grammo al giorno di eroina. O Tutti facevano uso di tossici reperiti nel mercato verones~. Sono stati valutati inoltre IO soggetti di controllo, scelti a caso, omogeoe1 col gruppo di tossicomani presi in esame.

METOD I.

Abbiamo eseguito p relievi di sangue a riposo ed a digiuno, durante le pr ime ore del mattino. Il sangue, raccolto in p rovette contenenti EDTA e T rasylol (300 KlU / ml), è stato centrifugato a + fC. Il plasma è stato immediatamente congelato e conservato a - 2o"'C fino al momento della analisi, che è stata eseguita entro tre mesi d al prelievo. Il plasma è stato sottoposto ad estrazione, secondo la tecnica proposta da Ho (1) modificata, ed a concentrazio ne med iante liofìlizzazione. Il recupero ottenuto della beta - endorfin a marcata con 125 I è stato sempre superiore all'80° ~- La beta - endorfina contenuta negli estratti è stata determ inata mediante un metod o radioimmunolog ico che sfrutta un anticorpo del

9 commercio (I.M.N. ), ottenuto in un coniglio contro beta - endorfina sintetica; esso presenta cross - reazione totale tra beta - endorfina e beta - lipotropina. La separazione dell'antigene libero dal legato è ottenuta col metodo del charcoal destrano (rn/ I W / W). La sensibilità del metodo è di circa 40 pg/ ml. I risultati non sono stati corretti per la resa di estrazione. La molecola della beta - endorfina è stata separata dalla beta - lipotropina mediante cromatografia su gel utilizzando Sephadex G 75 Superlìne e, come eluente, tampone borato 0,005 M pH 8.4 con BSA 1 ° ~-

RISULTATI E

nrscussro. E.

La tecnica di estrazione usata consente di ricavare dal plasma sia beta endorfina che beta - lipotropi na, che l'anticorpo non pennette di distinguere, come mostra il profilo di eluizione di un estratto di plasma normale (ftg . 1). CRO M ATOGRAFIA

SU GEL DI PLASMA UMANO :

DETERMINAZIONE

RIA DI

be ta - LPH

Vo - 6,5ml

PQ/ml 200

BETA ENDORFINA E BETA

LPH

N ELL' ELUATQ

beta endorfine

VI - 20ml

"•l O 6L .40 C: ,.,

S ~ ' ' 'i; / G~ G1~su11t?rf 111f'

160 120

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 E LUATO ( m I )

F ig. i.

Il valore medio della beta - endorfina plasmatica è risultato nei controlli 64 pg / m l ± 12 D.S. e nei tossicomani 72 pg/rn l ±30 D .S. (tab. I, fig. 2). Tra i due valori non esiste alcuna differenza significativa, anche se 2 tossicomani presentano li velli elevati (132 e 128 pg / ml). Non è stata trovata correlazi.one tra livelli di endorfine ed entità delle dosi assunte. Le concen trazionj plasmatiche da noi osservate nei soggetti normali sono del tutto paragonabili ai valori della letteratura (~). Discordano, invece,

TABELLA I CON TROL L I

TOSS ICOMANI j

64 PG/ML

132

128

PG/ML

50 M ED IA64 't12 S O MEDIA77! 3 0SD

fortemente dai livelli evidenziati da Ho, il quale ha trovato valori medi in soggetti normali di T024 pg/ml. Questa discordanza è verosimilmente dovuta ad un fattore plasmatico che lo stesso Ho ha riconosciuto interferire nel suo metodo RIA di dosaggio. L 'analisi cromatografica del materiale ottenuto mediante estrazione dal plasma permette di escludere che tali fattori interferiscano nel dosaggio da noi utilizzato. Discordano ancora da Ho le nostre osservazioni fatte nei tossicomani; l'autore, infatti, comunica livelli di endorfine significativamente bassi. A questo proposito è necessario sottolineare che: - il gruppo di soggetti da noi studiati presentava un comportamento tossicomanico da tempo inferiore; - i dati forniti da Ho sono estremamente disomogenei con un range da 90 a 1200 pg/ ml che probabilmente riflette la scarsa omogeneità della casistica; - i soggetti da noi studiati avevano un'età nettamente inferiore; - i nostri dati non possono essere consid~rati discordanti da quelli di L. H. Rees, perché nessuno dei soggetti presi in esame manifestava una sindrome d 'astinenza; va segnalato anzi che i due tossicomani che presentavano livelli elevati di beta - endorfina, nelle ore successive al prelievo hanno presentato una lieve crisi d'astinenza.

J I

• •

pg/ml 120 110 100 90

• 80 70

60 50 40

•

.....-:.~

•

• •• •

•

•• •• ••

• o

30 20 'IO

COM TR O LLI

TOS S ICO MAN I

Fig. 2 .

I 2

1 dati presentati sono solo i ril.ievi preliminari di un più ampio studio intrapreso dal Consultorio psicologico contro il rischio delle tossicodipendenze con il fine di valutare globalmente le alterazioni endocrinologiche, con particolare riguardo ai neuroormoni, nei giovani soggetti tossicomani che devono essere sottoposti ad accertamenti per l'idoneità al serviz io militare di leva.

R IASSUNTO. - Sono stati determ in ati i l ivelli p.lasmatici di beta - endo rfine in un gruppo di g iovani tossicomani e in un g ruppo cli controllo. Non sono state trovate differen ze signilìcativc tra i due gruppi. Peralt ro, i due soggetti che presentavano i l ivelli più elevati d i beta - endor fine, poco tempo dopo il prelievo, hanno sviluppato una modesta crisi cli astinenza.

RÉsu~rÉ. - On a m esuré Ics n iveaux plasmatiq ues de beta - cnclorphines clans un g roupc de jeuncs toxicomancs et dans un g roupc d c contri'ile. On n ·a pas trou vé de la significative clifférence entre les deux groupes. D'ailleurs, les deux sujets qui prcscntaien t les nivcaux !es p.l us é levés, peu après la p rise présenterènt une légère crise d'absLincnce.

S u MMARV. Plasma beta - endorp h in like immun oreactivity was measured in a g roup of young hcroin aclcl icts ancl in a group of contro! subjccts. Normai levels were found in t he ad dicts. No correlation was found wi th the entity of add iction. Two w!:>jects, who showed the highest heta - e nclo rphin leve!s, developecl m ilcl w it h - Jrawal ,ymptoms atter che blood collcction.

BTBLTOG RAFIA

; ) W. K . K . Ho, I I. L. WE~ and N . L1~c :

<< Heta - endor phin - like immunoacrivity in the plasma of heroin addicts and normai subjecrs » . Neuropharmacology, Voi. 19, pp. ll7 to 120. 2) W. K. K. Ho, H. L. WE~, K. P. Fur--:c, Y. H. NG, K . K. Au and L. M A: « Compar ison o f plasma hormona l levels between hero in - acld ictecl and normai subjects >). Clinica Chimica Acia, 75 (1977), pp. 415 - 4.19. 3) H. L . WEN, W . K. K . Ho, N . L1Nc , Z . D. M rnAL, Y. K . Ne; : « Immunoassayable beta - endo rphin leve! in rhe plasma ancl CSF of heroin acldicted and norma'! subjects before and afrer electroacu.punct ure )). A m. f . Clin . Med., 1980, 8 (r - 2), r54 - 9 (Eng). 4) L ES LEY H. REES, VrcKY CLEME~T- Jo~Es, LoRMlNE Mc Louc 11u N, P . J. LownY, G . M. BEsSER : « Acupuncture in heroin addicts : changes i11 mct - cnkepha lin and beta enclorph in in b lood a nel cerebrospinal fluid )> . Tlie Lancet, Aug ust 25, pp. 380 - 382, 1 979· 5) Vo1.KER H ou : r, Rrc H,IRD PRZEWLOcK r a nd ALBERT HERz: « Beta - enclorphin - like imrnunoreactivity in plas ma , p ituitaries and hypothalamus of rats following t reatment w ith opiates >>. Life Sciences, Vol. 23, pp. 1057 - rn66.

CENTRO STUDI E RICERCJ IE DELLA SAi':I T A' MILITARE Diretto re : Col. :,.kcl . Prof. f:. Bs czzLsE CENTRO STUDI BIOLOGICI ORDIKE DI :VIA I.T:\ Din:norc: Prof. L. Bi.:s1r<c.o

PATOLOGIA SPERIMENTALE DA INALAZIONE CRONICA DI VIRUS INFLUENZALI INATTIVATI Nota I: Studio istologico. Modello sperimentale su cavia. Prof. L. Businco

Col. Med. Prof. E. Bruzzese (*)

PREMESSA

Queste nostre ricerche si sono proposte di esaminare g li effetti dei virus influenzal i sulla struttura istologica dei vari organi . In particolare, lo studio è stato realizzato somministrando per via inalatoria materiale vaccinico influenzale Hong Kong, Texas ed URSS nella odierna miscela destinata alla profilassi. MATERIALT E METODI

L'esperimento è stato realizzato esponendo 40 cavie di ambedue i sessi (20 + 20) del peso d i 300 - 400 g, in numero di 5 per gruppo, in un apposito contenitore di vetro delle dimensioni di 60 x 4-0 x 40 h cm, ermeticamente chiuso, entro il guale si faceva aerosolizzare, per circa 3 minuti ogni giorno, un centimetro cubo della predetta soluzione vaccinica (r). Un gruppo di cavie di controllo fu sottoposto a trattamento inalatorio con il solo solvente della materia virale. Cavie dell'esperimento sono state sacrificate dopo 10, 20, 30 giorni di trattamento, con prelievo dei vari organi desti nati allo studio istologico. I preparati per lo studio istologico sono stati allestiti con le ordinarie tecniche. (*) Con la collaborazione del D r. A. Altieri, Dr. C. Bancheri, A. Bruzzese, Dr. M. Corgiulu, D r. W. Di Nardo, Dr. A. Leoni, Dr. L. Mancin i, Dr. C. Oddo, Dr. A. Pitzalis, Dr. W. Rag no, Ten. Med. S. Salciccia, S. Ten. Med. A. Scozzarro, Dr. L. Vitali. Si ri ngraziano i tecn ici Sig.ri M. Macchiolo, P. Palumbo, G . Savina. ( 1) N elle nostre esperienze abbiamo impiegato come materia virale influenzale il vaccino Agrippa! gentilmente fornitoci clall'Istituro Sieroterapico Vaccinogeno Sclavo che qui sentitamente ringraziamo.

Lo studio istologico è stato praticato anche in un feto di una cavia che aveva ricevuto il trattamento inalatorio con materiale virale per un periodo di 30 giorni dal 25" - 30" giorno di gravidanza.

REPERTI ISTOLOGICI

Apparato respiratorio. Nella mucosa respiratoria delle cavie- sacrificate dopo TO giorni si rileva spesso una infiltrazione di polinucleati eosinofili (fig. 1 ). Gli eosinofili si osservano particolarmente nel connettivo sottoepi-

F ig. r. - C~via. Bronco, dopo 10 gg di trattamento. Epitelio in attività ipersecretiva. Mucosa congesta, modicamente infiltrata. Tra le cellule infiltrative, divers i polinucleati eosinofìli.

teliale. Alcuni eosinofili stanno negli interstizi delle cellule epiteliali. L'epitelio appare in stato ipersecretivo, con molte cellule cariche di secreto mucoso. Negli animali sacrificati dopo 20 - 30 giorni il connettivo della mucosa appare spesso occupato da isole di cellule fibroidi (fibroblasti, fibrociti, ecc.) talvolta io addensamenti cicatriziali, con presenza di polinucleati neutrofili.

'5 Il tessuto alveolare negli animali sacrificati dopo ro giorni rivela la presenza di qualche eosinofilo. Più avanti gli alveoli si arricchiscono di cellule istiocitarie, accompagnate da polinucleati neutrofili. T alvolta sono reperibili addensamenti flogistici, con presenza di eosinofili nelle manifestazioni precoci e di neu trofili in quelle tardive. Degne di particolare r ilievo ci sembrano le alterazioni a car ico delle isole linfoidi che, nelle cavie, sono normalmente sparse nel tessuto polmonare. Queste isòle linfoidi, nelle cavie trattate, mostrano precoci segni di sofferenza flògistica, con progressivo impoverimento delle celi ule linfatiche e loro sostituzione tqn cellule fibroidi reattive (fig. 2).

C~,1oi-e. Le fibre m uscolari cardiache mostrano spesso dii fusi segni di atrofia, con· arricchimento istocitario nel connettivo interstiziale (fig. 3). La sofkrenza degenerativa talvolta porta alla formazione di aree di necrosi con relativi focolai di reazione fìbroblastica ad esito cicatriziale. Le fibre muscolari del cuore oltre a mostrarsi impoverite della loro sostanza citologica, appaiono talvolta lese in una disordinata frammentazione. In sede pericardica possono osservarsi segni di congestione li nfatica. Rene. Il tessuto renale si presenta alterato sia nella componente glomerulare, sia in quella tubulare, con il segno più diffuso di una reazione fibroide (fig. 4). I glomeruli si mostrano spesso congesti, con polinucleati neutrofili infiltranti. Coesistono manifestazioni degenerative e relativa reazione fibroblastica. Macula densa ed apparato iu:x.ta - glomerulare mostrano talvolta abnormi inserimenti fibroblastici. Nella zona dei tubuli si osserva un arricchimento istiocitario nel connettivo interstiziale. Sempre nella zona tubulare sono presenti aree circoscritte di sclerosi in focolai di necrosi. N el1'insieme si ha il quadro di una glomerulonefrite cronica, a dominante impronta fibroide.

Fegato. Il tessuto epatico mostra diffusi segni di degenerazione grassa (fig. 5). Il connettivo reticolare muta spesso il suo aspetto ad una trasformazione collagena. Gli istiociti del Kupffer, insieme, mostrano tendenze ad evolvere a fibroblasti e fibrociti. Nell'insieme, un quadro di non intensa ma diffusa degenerazione . grassa con reazione fibroide concomitante.

Milza. Il tessuto splenico si mostra assai impoverito nella componente linfatica, sostituita da un notevole numero di cellule fìbroblastiche (fig. 6). In dettaglio i follicoli linfatici presentano ampi centri chiari con numerosi istiociti fagocitanti residui nucleari. Aìla periferia del follicolo un esile, rarefatto mantello di cellule linfoidi. La polpa presenta un diffuso, omogeneo arricchimento in cellule fìbroblastiche e .fìbrocitiche. Nel reticolo collageno sono sparsi numerosi polinucleati neutrofili.

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.· Fig. 2. - Cavia. Polmone, dopo 30 gg d i trattamento. Isola linfoide in stato infiammato ri o con infiltrazione polinucleare ed attivazione fibrob]astica.

Fig. 3. - Cavia. C ucre, dopo 2 0 gg di Lrattamento. Atrofia d iffusa delle fibre m 1ccardi chc ccn qc1alche focolaio di a rricchimento istiocitar:o inter~t iziale.

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Fig. 4. - Cavia. Rene, dopo 20 gg di trattamento. Aumento deg li ist1oc1t1 interstiziali tubula ri con quadro diffuso di fibrosi. Qua e là si osservano piccoli focolai di necrosi, con adde nsamenti reattivi fìbrocitici.

Fig. 5. - Cavia . Fegato, dopo 30 gg di trattamento. Tessuto epaLico con diffusa degenerazione grassa. In d iverse aree si ri leva arricchimento fìbroide de l tessuto connettivo. 2. -

M.M.

Fig. 6. - Cavia. M ilza, dopo 20 gg di trattamento. Parenchima splenico povero di elemeoti linfoidi. L 'esame in dettaglio mostra un follicolo linfatico con numerosi istiociti reticolari fagocitanti minuscoli granul i di detriti cellulari. I n periferia, un modesto strato di linfociti corticali. La parte centrale del follicolo è occupata da numerose cellule dal nucleo chiaro, individuabili come elementi del collageno, spesso in fase fìbrobiastica. La polpa si mostra anch'essa povera di cellule con prevalenza di fibroblasti. Nell'assieme il quadro alterativo dominante è costituito da un notevole impoverimento della parre linfoide.

Nell'insieme, il quadro istologico splenico indica una primaria sofferenza degenerativa, soprattutto a livello degli istiociti e delle cellule linfocitogeniche, cui conseguono iperattività fagocitaria nei riguardi delle cellule degenerate, infiltrazione neutrofila ed inoltre un'ampia reazione proliferativa degli istiociti in senso fìbroblastico, fibrocitico. Surrene. La ghiandola surrenale presenta notevoli modificazioni istologiche, sia nella corticale, sia nella midollare (fig. 7). La zona glomerulare si presenta aumentata di spessore, con cellule ampie e chiare. La zona fascicolata spicca per il diffuso aumento di superficie delle sue cellule, tutte anche qui assai ampie e chiare, come per uno stato di iperattività g hiandolare. Un aumento della superficie ghiandolare è anche apprezzabile nella zona reticolare. Lo studio microscopico di dettaglio permette di osservare, qua

Fig. 7. - Cavia. Surrene, dopo 20 gg di trattamento. La sezione della ghiandola mostra ia zona glomcrulare con uno spessore più alto che di norma. Le sue cellule sono ampie e chiare come per uno stato di iperattività. Anche le cellule della fascicolata e della reticolare banno una superficie ampia con citoplasma chiaro, talvolta d i aspetto finemente g ranu lare.

e là, nel tessuto corticale piccoli, fitti addensamenti fibroidi, come per esito cicatriziale di focolai necrotici (ft:g. 8). Nella midol.lare abbiamo osservato vari focolai emorrag1c1 (fig . 9), con aree di necrosi e limitrofe zone di reazione proliferativa istiocitaria in senso fibroblastico, fibrocitico cicatriziale.

Testicolo. Il parenchima testicolare presenta un diffuso impoverimento degenerativo delle cellule seminali. Detriti nucleari e residui cellulari sono spesso visibili entro il lume dei tubuli (ftg. IO). Tiroide. La tiroide si presenta in follicoli ampi, con colloide omogenea e compatta. L 'epitelio dei follicoli è costituito da cellule piatte, come per una ghiandola in stato di quiescenza funziona le (fig. 1 I A). Paratiroide. La g hiandola paratiroide si presenta di aspetto normale, senza alcuna modificazione della sua architettura istologica (fig . 1 I B).

Fig. 8. - Cavia. Surrene, dopo 30 gg cli trattam ento. Nella zona d' incontro della fascicolata e della midollare si osservano chiaramente alcuni focola i cli regressione dege nerativa.

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·-. '

l:<'ig. 9. - Cavia. Surrene, dopo 30 gg di trattamento. Notevole area emorragica nel corpo della m idollare. Coesistono ampie aree di reg ressione degen erativa con mo lti residui nucleari necrotici. Si osserva anche un movimento proliferativo istiocitario cli compenso.

Fig. 10. - Cavia. Testicolo, dopo 30 gg d i trattamento. Panorama e tubu li seminiferi notevolmente impoveriti delle cellule sem inali per un processo degenerativo d i cui v1 sono chiari segni nei detriti nucleari frequentemente riscontra bili nel lu me dei tubuli.

F ig. 11. - Cavia. T iro ide (A) e paratiroide (B), d opo 2 0 gg di tranamento. La tiroide si presenta con follicoli densi di colloide comp;ma, con epitelio p ialto in atteggiamento di qu iescenza funzionale. A laco, tessuto paratiroideo <li aspelto sostanzialmente no rmale.

Pancreas. Le isole pancreatiche sembrano essere sviluppate in una superficie più ampia che di norma. L 'esame di dettaglio del tessuto insulare non pennette di apprezzare alcuna anomalia citologica. In taluni punti si osservano rari residui di detriti cellulari di cui è dubbia l'interpretazione

(fig. 12).

Fig. 12. - Cavia. Pancreas, dopo 30 gg d i trattamento. Nel tessuto ghiandolare si osserva il pancreas esocrino di aspetto normale. Il preparato è occupato da un' isola d i Langerhans di ampia superficie. Nel tessuto insulare si rileva qua e là presenza di detriti cellulari che potrebbero essere espressione di una sofferenza degenerativa.

Cute. La cute delle cavie trattate con inalazioni di materia del virus influenzale si presenta notevolmente alterata, con grave atrofia e perdita di peli. L'esame microscopico mostra uno strato epidermico notevolmente assottigliato, con rarefaz ione dello strato germinativo. Il derma appare povero di cellule. Le fibre collagene sono divenute sottili , mal tingibili, talvolta irregolarmente frammentate. Larghi spazi sono osservabili tra fibra e fibra. I follicoli piliferi mostrano un inaridimento della loro matrice bulbare con diffusi fenomeni degenerativi a carico dell'epitelio germ inativo.

Nel complesso si ha un grave fenomeno atrofico che mveste notevolmente tutte le strutture cutanee (fig. I 3).

F ig . 13. - Cavia. C ute, dopo 20 gg di trattamento. N otevole stato d i atrofia della cute. L 'epidermide è molto assottigliata. li derma è povero di cellu le. Le fibre collagene sono esili e mal tingibili, con am p i interstizi fra fibra e fibra.

Feto. Lo studio condotto sui tessuti di un feto, appartenente a una madre che aveva inalato dopo i primi trenta giorni circa di gravidanza il materiale vaccinico, non ha r ivelato alcuna alterazione. Controlli. Lo studio istologico, praticato nel gruppo dei controlli sottoposti quotidianamente ad inalaz ione del solo solvente, non ha mostrato particolari mod ilìcazioni nella struttura dei vari organi. Soltanto nell'apparato respiratorio si sono osservati modesti segni di infiltrazione di polinucleati neutroh li. CONSIDERAZION I

Riassumendo quanto esposto in precedenza, si rileva che le inalazioni ripetute del materiale antinfluenzale hanno provocato nelle cavie trattate notevoli alterazioni, principalmente costituite da fenomeni degenerativi a carico dei vari organi. Ai fenomeni degenerativi e necrotici si è sempre ac-

compagnata una risposta proliferativa del connettivo, i cui istiociti, moltiplicandosi, hanno evoluto a fibroblasti e fibrociti , inducendo negli orga1ù l'impronta, più o meno netta, di una trasformazione fibroidc. Questo reperto è particolarmente notevole nelle ghiandole linfatiche, nella milza e nelle isole linfoidi del polmone, dove il trattamento degli animali con materiale virale antinfluenzale porta un impoverimento della componente linfocitaria che viene sostituita da un arricchimento proliferativo di tessuto fibroide. Codesto, vasto depauperamento del tessuto linfoide impoverisce gli organi linfatici di gran parte delle loro strutture immunitarie, riducendo considerevolmente le loro difese antinfettive. I fenomeni degenerativi osservati dopo impiego del materiale virale antinfluenzale, oltre che nei tessuti linfoidi, hanno grave incidenza anche in altri organi. Degne di particolare rilievo sono le alterazioni che si verificano nella ghiandola surrenale. La zona fascicolata, con l'omogeneo, notevole aumento di ampiezza delle sue cellule e l'aumento di spessore e l'accresciuto volume della zona glomerulare esprimono certo la risposta iperfunzionale istologica della ghiandola surrenale allo stimolo protratto e intenso indotto dal trattamento. Pure di grande rilievo sono i fenomeni emorragici, anche assai estesi, riscontrati nella midollare e al limite della reticolare e la presenza di qualche focolaio necrotico nella corticale. Questi fenomeni possono condurre ad un repentino e drammatico disfacimento anatomico e funzionale della ghiandola con esito fatale, come spesso avviene in concomitanza di stati infettivi (sindrome d i Waterhouse Friederichsen, ecc.). ell'insieme, i dati istologici rilevati fanno presumere che il trattamento protratto con il materiale antinfluenzale abbia portato sulla ghiandola uno stimolo intenso con lesioni emorragiche nella midollare e relativi effetti difensivi iperplastici ghiandolari nella corteccia. L'azione tossica dei virus influenzali colpisce anche il fegato che spesso mostra diffusi segni di lieve degenerazione grassa. Nel lo stesso tempo è presente un modesto aumento del tessuto connettivo fibroso, dovuto alla trasformazione in senso fibroblastico delle cellule del Kupffer. Codeste alterazioni inducono certamente una insufficienza funzionale del fegato. Analoghe sofferenze sono riscontrabi1i nel parenchima renale con fenomeni degenerativi a carico dei glomeruli e dei tubuli, accompagnate anche qui da un arricchimento fibroide del reticolo connettivale con ovvi effetti minorativi sulla funzione. La cute, come si è rilevato in precedenza, presenta gravi segni di atrofia degenerativa sia a livello dell'epidermide, sia degli epiteli del bulbo pilifero, sia del connettivo. Rimane oscuro il motivo di questa particolare sensibilità del tessuto cutaneo nei riguardi del materiale virale. Uno spunto esplicativo potrebbe forse trovarsi nelle alopecie conseguenti a malattie infettive, intossicazioni, ecc. Fra i risultati dello studio istologico una particolare evidenza spetta ai rilievi dei fenomeni di atrofia degenerativa a carico delle fibre miocardiche.

Codesta comprom1ss10ne del muscolo cardiaco può essere la spiegazione di taluni casi di morte improvvisa che si verificano anche nelle convalescenze influenzali. Notevoli e diffusi fenomeni degenerativi si verificano, come si è visto, a danno del parenchima testicolare. Lo stimolo indotto dal trattamento sembra indurre un sen1plice stato di quiescenza funzionale nella tiroide, mentre paratiroide e isole di Langerhans non sembrano mostrare speciali alterazioni. Dati indicano che analogh i fenomeni infiammatori e degenerativi si osservano <( in vivo>> nella malattia influenzale a decorso acuto dell' uomo e in quella sperimentale degli animal i. Nell'animale da esperimento (furetto, topo, marmotta, coniglio, hamster, donnola, scoiattolo, cavia, maiale, ecc.) e nell 'uomo venuto a morte per la malattia, si osservano lesioni flogistico - degenerative della mucosa tracheo - bronch iale (necrosi dell'epitel io, dilatazione vasale, infiltrazione linfocitaria della sottomucosa, infarcimento dei capillari, essudazione siero emorragica, ecc.). Nella forma polmonare, gli alveoli sono riempiti di essudato con numerosi polinucleati. Nell'uomo in particolare, i quadri rilevati sono quelli di una tracheobronchite di solito catarrale e qualche volta emorragica o pseudo - membranosa. In taluni casi si ha il quadro di una bronchite capillare o di una broncopolmonite. Quando la morte avviene precocemente, si ha un'intensa congestione con alterazioni progressive dal l'avventizia all'intima dei vasi intrapol monar i che sono avvolti da manicotti emorragici e da infiltrati di cellule linfoidi. Fenomeni degenerativi e necrotici completano le alterazioni vasali; secrezione, infiltrazione, segni di necrosi si hanno a carico dell'epitelio bronchiale; nell 'alveolo, si possono manifestare desquamazione e necrosi dell'epitelio. Caratteristica sarebbe l'assenza di polinucleati nell'essudato siero - emorragico intralveolare. Accanto a questi quadri locali, ne.i topi iniettati per via nasale, si osservano localizzazioni del virus nel fegato, nella milza, nel cervello, che presentano segni istologici d i reazione infiammatoria e, secondo ricerche di vari AA., non da tutti confermate, vi sarebbero lesioni anche a carico della corticale, dei surreni, a carattere degenerativo - emorragico (zona reticolare) o di tutto il surrene con prevalenza nella midollare, fino ad una vera e propria apoplessia dell'organo e degenerazione g rassa più spiccata nella corticale e negli endotel i vasali. Altri Autori avrebbero riscontrato aumento di vol ume della corticale con un tasso d i acido ascorbico in vari organi e tessuti senza variazioni degne di nota. lì fenomeno è stato addebitato al fatto che il topo può sintetizzare il fabbisogno in vitamina C , da cui la mancanza di efficacia di questo trattamento e dell'estratto di corteccia surrenale sull 'andamento sperimentale della malattia nell'animale. La frequente p resenza del virus nel rene fa ritenere ad alcuni AA . che tale organo sia un organo di eliminazione.

Non mancano, tuttavia, osservazioni che hanno fatto sorgere la questione se tutte le lesioni d'organo rilevabili « in vivo))' in corso d'influenza, siano attribuibili all'azione diretta del virus o alla sua tossicità. Una delle più tipiche è quella relativa al tropismo del virus per il sistema nervoso, che ha posto il problema se i disturbi o le sindromi neurologiche, rilevabili nella malattia influenzale, siano indotti dallo sviluppo cerebrale del virus o dalla sua azione tossica. In realtà, mentre nel furetto, nel maiale, ecc., il virus sembra dimostrare un pressoché assoluto pneumotropisrno, ove si eccettui il rinotropismo, nel topo, si può parlare di un prevalente pneumotropismo con pantropismo. Nell'uomo è indiscusso che il virus influenzale abbia un netto pneumotropismo, ma non mancano informazioni che confermano una diversa elettività di organo del virus stesso (encefaliti, mieliti, polineuriti, miocarditi, ecc.). Secondo alcuni AA., il coJlasso acuto del sistema circolatorio frequente nella sindrome influenzale, sarebbe dovuto all'effetto tossico del virus sul sistema nervoso. Comunque, per lo meno clinicamente, sembra accertato che il virus influenzale passato nel sangue invada l'organismo causando fenomeni locali e generali e uno spiccato stato anergico. La questione di particolari variaz ioni del tropismo tessutale del virus con formazione di ceppi neurotropi, sulla base di certi sindromi e sintomi osservabili clinicamente (influenza a sintomatologia nervosa, encefalite post - influenzale, ecc.) non è ancora chiarita. E ' dubbio se i quadri siano addebitabili ad una variante genetica neurotropa del virus, già presente nel ceppo originale, o a fenomeni di mutazione in rapporto verosimilmente alle condizioni metaboliche dell'ospite. Nell'influenza umana, d'altra parte, uno dei caratteri preminenti della malattia è il contrasto tra la limitazione deìla moltiplicazione del virus, ammessa in corrispondenza dell'epitelio respiratorio tracheo - bronchiale con le conseguenti lesioni respiratorie e l'intensità apparentemente sproporzionata della sintomatologia generale e di sindromi di tipo chiaramente tossico (cefalea, astenia, algie mioarticolari, ipotensione, forme ipertossiche, ecc.). Secondo alcuni AA., il fenomeno non sarebbe legato direttamente al virus , ma alla sua azione di superficie esercitata sulle cellule con conseguente necrosi e liberazione di prodotti tossici cellulari come lo dimostrerebbe l'iniezione endovenosa di grandi dosi di virus che riproduce sperimentalmente taluni sintomi generali (iperpiressia, li.nfocitopenia, ecc.). L'ipotesi non sembra plausibile, almeno in tutti i casi. NelJ 'animale da esperimento, il contagio avviene solo per instillazione del virus per via nasale e non per via sottocutanea, peritoneale o intracerebrale. Irioculando, ad esempio, nel topo bianco per via peritoneale 50.000 100.000 dosi patogene, il virus si ritrova nel polmone per ro giorni e solo in un secondo tempo si stabilisce l'infezione intranasale; inoculato per via venosa, il virus scompare dal circolo e si rinviene nei polmoni e nel sistema linfatico. In tutti e due i casi non si notano le alterazioni patologiche dei

27 polmoni ti.piche della malattia, verosimilmente perché il virus raggiunge l'epitelio ,, a tergo >) e non dalla superficie libera che sarebbe la sola suscettibile al virus. L'inoculazione di virus influenzali umani per via intracranica, sotto la dura madre di conigli, non provoca particolari segni morbosi ma talora si notano manifestazioni autoptiche di infiammazione polmonare. L'inoculazione (( in utero )> ha anche prodotto, nel feto, proliferazione del virus in 2 - 6 giorni nel polmone, nel fegato e nella placenta, e presenza in traccia, nel sangue e nell 'encefalo. In tutti questi casi, tuttavia, è possibile notare la comparsa di fenomeni tossici marcati. Rilevante azione tossica, per esempio, si nota dopo inoculazione venosa del virus nel coILiglio e nel topo, senza che si abbiano lesioni polmonari importanti o si osservi una moltiplicazione del virus, che, come è noto, non avviene che nell'epitelio respiratorio raggiunto direttamente dal virus attraverso le vie respiratorie e non << a tergo >) per via ematica. Ancora a favore dell'azione tossica diretta sarebbe l'inoculazione intracerebrale, nel coniglio. di virus influenzali concentrati con comparsa di mani festazioni convulsive precoci senza che si abbia una qualsiasi moltiplicazione del virus nel cervello. Altre prove sulla tossicità della proteina virale sarebbero le lesioni necrotiche riscontrate nel fegato e nella milza, quelle emorragiche dell'apparato gastro - enterico, prodotte con l'iniezione intraperitoneale o endovenosa di virus e quelle delle surrenali osservate anche in corso d'infezione per via respiratoria. In accordo con questa interpretazione sulla tossicità diretta del virus, sarebbe ancora la dissociazione tra i due acmi di massima intensità biologica del potere infettante (24" ora) e di quello tossico (48" ora) del virus; la loro diversa iruluenzabilità (maggiore per quella infettante) da parte di agen ti chimici (formalina) e fisici (calore, RUV). L'agente tossico ottenuto da liquido allantoideo, è adsorbibile ed eluibile, come il virus, su emazie di pollo, è inattivato dal riscaldarnento a 56°C per 30 min. ed è neutralizzato da un siero immune antivirus. Un altro fattore tossico individuato nel virus sarebbe quello ipotensivo che si presume agirebbe, con punto d'attacco, sul miocardio. Tutte le attività a carattere tossico esplicate dal virus nell'organismo ospite sono dovute al virus integro e non sono provocate dalla dissoluzione dei corpi elementari, p raticata per estrarre frazioni endotossinichc. E ' quindi accettabile l'ipotesi che anche <t in vivo n e nella malattia umana siano possibili lesioni tossiche, locali o a distanza, per azione della proteina virale. D'altra parte è noto, dagli studi effettuati dalla Commissione sull'influenza dell'U.S. Army, istituita dal 1941, che il vaccino preparato con il metodo della eluizione, contenente il 50~<, di virus A e il 50% di virus B (Lee), può indurre localmente eritema, edema e febbre nei soggetti inoculati; manifestazioni sistemiche, come diffusa dolorabilità e senso di freddo sono osservabili nel 25 - 30°<, delle persone trattate e, nell'1 - 2%, fenomeni generali di stato di malattia. Notate sono state anche manifestazioni

apparentemente riconducibili a reazioni allergiche e infezioni streptococciche. Lo studio più approfondito dei fenomeni rilevati ha mostrato che questi effetti tifoidos.imili erano strettamente correlati con la quantità del virus nel vaccino e che la quantità contenuta nel vaccino in esame poteva considerarsi al limite circa del tollerabile. Le stime effettuate dimostrarono che l'intervallo tra 0,2 e 0,5 mg di e< virus proteina calcolata )) era il più utilizzabile e favorevole , ai fìni pratici, sotto ogni aspetto (risposta anticorpale, percentuale di reazioni, costo di produzione). Dai dati sperimentali rilevati nell' animale e da quelli clinici osservati nell'uomo, pare dimostrato quindi che la malattia influenzale sia legata all'inalazione del virus e che localizzazioni dell'agente siano possibili in organi diversi con fenomeni tossici attribuibili alla virus proteina. Dati inoltre indicano che i fenomeni osservati per introduzione del virus, per vie diverse da q uella respiratoria come anche a seguito di trattamento vaccinico, possano essere riconducibili all'azione tossica delle proteine virali. E' quindi verosimile l'ipotesi che i quadri istologici da noi osservati, per le strette analogie presentate con le osservazioni effettuate nella sperimentazione animale dopo inoculazione di virus e, nell'uomo, dopo trattamento vaccinico, possano essere ricondotti all'azione tossica del virus e che azioni dello stesso tipo possano verificarsi anche ,e in vivo )) nel corso della malattia influenzale. L'influenza, ordi nariamente, è sempre stata considerata come una tipica malattia acuta, con preminente interessamen to infiammatorio dei tessuti respiratori, accompagnato da febbre elevata. In questi ultimi anni, tuttavia , sono divenute sempre più frequenti manifestazioni influenzali magari dopo un esordio acuto con febbre elevata, che si mantengono a lungo con modica o nulla elevazione termica, con profonda astenia, perdita dell'appetito, senso di malessere, incapacità ad impegnarsi anche a modesti lavori. La convalescenza è lunga e stentata, spesso interrotta da recidive che aggravano il senso di prostrazione e di debolezza. 1l male può decorrere anche per vario tempo in una alternanza d i stentate guarigioni e di ricadute. Lo studio condotto potrebbe indicare che, alla base dell'astenia cli queste forme protratte di influenz a, potrebbero essere la compromissione e le manifestazioni degenerative del cuore, del surrene e delle altre ghiandole endocrine, mentre il decorso infettivo ostinato potrebbe trovare un certo preminente motivo nell'impoverimento degenerativo del tessuto linfoide e nella sua trasformazione sclerotica. E' quindi possibile che il quadro istologico da noi osservato possa rappresentare un modello sperimentale rilevabile << in vivo >> in tutti quei casi in cui .la componente tossica ciel virus abbia una predominanza su quella infettiva ed essere alla base cli quei quadri della malattia influenzale a lungo decorso o recidivanti o in cui i segni dell'azione tossica virale appaiono pili marcati.

CONCLUSIONI

Lo studio sperimentale compiuto inducendo, mediante trattamento inalatorio, una tossicosi da virus influenzali uccisi ha condotto a risultati che possono essere riassunti: 1.

Apparato respiratorio : infiltrazione eosinofila; depauperamento lin-

focitario degli isolotti ljnfoidi e loro trasformazione fibroide. 2 . Milza e ghiandole linfatiche: impoverimento linfocitario e arricchimento fibro ide dei tessuti. 3. Cuore: diffusa atrofì.a delle fibre miocardiche. 4. Rene: diffuso processo di reazione connettivale fìbrotica. 5. Fegato: degenerazione grassa. 6. Surrene: ipertrofia delle zone glomerulare e fascicolata; emorragia della midollare. 7. T esticolo : degenerazione dell'epitelio seminifero. 8. Tiroide: appiattimento dell'epitelio follicolare per qmescenza funzionale. 9. Paratiroide : normale. 10. Isole dl Langerhans : talvolta aspetto ipertrofico. Incerti segni di 1nodesti focolai di regressione degenerativa. Dati indicano che analoghi fenomeni flogistico - degenerativi si osservano nella malattia influenzale a decorso acuto e che la proteina virale può indurre fenomeni tossici. I rilievi istologici delle nostre ricerche confermano l'azione tossica del virus e sembrano fornire un modello di patologia sperimentale cronica, rilevabi le " in vivo » come individualità morbosa a se stante, nel quale bene si inseriscono le manifestazioni tossiche frequentemente notate, sul piano clinico, nella malattia influenzale acuta o a decorso protratto. I quadri osservati possono porre particolari e importanti problemi di terapia e di prevenzione. L'assenza di febbre o un suo modesto rilievo, guaii spesso si hanno ne.Ile forme protratte di influenza, ad esempio, possono indurre pericolosi giudizi di benignità per una forma morbosa che, invece, nel suo decorso, potrebbe permettere ai virus influenzali di provocare deterioramenti tossici, anche gravi, in organi di importanza vitale.

R 111ssu;,.;rn. - Gli AA., cr.ntando per un mese un gruppo d i cavie con inalazione di materiale virale a ntinfluenzale, hanno rilevaro importanti man ifestazioni istologiche riconducibili a prevalenti fenomeni infiltrativo - fibroidi (apparato respiratorio, milza, linfoghiandole, rene), atrofìco - degenerativi (cuore, fegato), ipertrofico - emorragici (su rrene, testicolo, isole di Langerhans).

Queste alterazion i istologich e attribuibili all'azione prolungata elci virus influenzali uccisi potrebbero fornire .la g iustificazione patogenetica ed il modello sper im entale dei vari e spesso gravi q uadri clinici veri ficatisi in forme protratte cli influenza.

RisuMÉ. - Les Auteur s, en trairant pendant un mois clcs cobayes avec l"inhalation d 'u n vaccin antigrippal, onr remarqué des manifescations histologiques très importantes, qui sonc imputables sourtout à des phcnomè nes d 'inlìltration et dc fibrose (appareil rcspiratoire, rate, gangl ions lymphatiques, rein), tableaux atroph ique - degeneratives (coeur, foic), phenomèncs hypertrophique - hémorragiques (surrenale, testicule, Jlots de Langerhans). Ces alterations histologiques clues ii l"action prolongée des virus grippaux tués pourraient fournir la justifica tion pathogénique et le m odèle expérimental des différents et souvent graves tableaux cliniques, q ui pe uvent se vérificr pendant des cas de grippc prolongée.

S liMMARY . The AA., exposing for a mounch a g roup of gu inea - pigs co inhalation of anciinfluenza] virai materiai, noticed importane histological maniiestations imputable to prevailing infiltrati ve - fibroid ph enomena in the respiratory apparatus, spleen , limph nodes and kiclney; atrophic - degenerative pictures in hcart and liver; iperrrophic hemorrag ic phcnomcna in suprarenal gla nds, testis a nd Langerhans islands. T hese histological altera tions attribucable CO the prolonged action of killed influenza viruses rnay cxplain che pathoge nesis a nd the experimencal pattern of va riou s and ofcen scrious clinica) picturcs occurrin g in prolonged forms of influenza.

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C Ll;-J IC.'\ C l llR URG ICA GENER ALE E TERAPIA CH IR URG IC/\ DE LL'UNIVERSITA' IJ1 C l--1 11'.TI Di rettore : Prof. G . Goa.un DIREZIO:\'E IJI SA N ITA' DELLr\

REGIONE \ llLITARE CEYrR..\LE

Direttore : Magg-. Gcn . Mcd. Prnl'. E. FAn•zz,

OSPEDALE ,vll LITARE Dl CH IE'i'I ,, TE'\J . UE'-J. lv1E.D. A LFREDO BUCCIA>!TE M. D 't\. 1\ I. \' .M. , Dirèttorc: Tcn. Col. Med . Dr. S.

B l'sC'l:<o

LA PANCREASECTOMIA TOTALE NELLA TERAPIA DEL CARCINOMA DEL PANCREAS G. Gozzetti

S. Buscaino

R. Cotdlese

P. Innocenti

A. Piattelli

E. Gargano

E. Favuzzi

Dopo i tumori del polmone e del colon il carcinoma pancreatico rappresenta la 3" causa di morte per le persone tra i 35 - 55 anni. L'adeguata terapia chirurgica di tale neoplasia rappresenta un problema di difficile soluzione. Infatti nonostante i miglioramenti delle diagnosi, i risultati non sono lusinghieri. Ciò è dovuto a diversi fattori: l'evoluzione rapida della neoplasia, la difficoltà di una rimozione adeguata del tumore che invade precocemente strutture vitali come la vena porta, l'arteria e la vena mesenterica superiore; la sede anatomica della ghiandola; la diagnosi che spesso è tardiva, perché mancano sintomi veramente probanti per una diagnosi iniziale. L'intervento d i duodenocefalopancreasectomia rimane quello più praticato, anche se non è immune da critiche, essendo associato ad un'alta percentuale di complicazioni e di mortalità, oltre a non rispondere , in una larga parte dei casi, ai requisiti di una radicalità oncologica. Per tali motivi abbiamo adottato negli ultimi interventi la pancreasectomia totale e, in alcuni casi con invasione della porta, la sostituzione di quest' ultima con innesti venosi o in dacron. L a casistica della Clinica Chirurgica di Chieti, dal r '' gennaio 1974 al 1" gennaio 1980, è costituita da 42 carcinomi del pancreas. Di questi, 12 sono stati operati di duodenoccfalopancrcasectomia, r di duodenocefalopancreasectomia e sostituzione della vena porta, 4 di pancreasectomia totale, 8 di derivazione biliodigestiva e 17 di laparotomia esplorativa (tab. n. 1).

32 lNTERVENTJ.

Tab. n. T. . - Casistica di carcinomi del pancreas della Clinica Chirurgica di Chieti ( 1974 - r980)

c. D. P. con sostituz ione della porta

))

Pancreasectomie totali

))

D erivazioni bilio - digestive

))

Laparotomie esplor ative

))

Cefaloduodenopancreasectom ia

I casi gui descritti dettagliatamente si riferiscono alle ultime 4 pancreasectomie totali e al caso con sostituzione della vena porta.

1 ° CASO -

C. Paolo, anni 30.

Si ricoverava presso la D ivisione Chirurgica di un altro Osped ale per una sintomatologia d atante da circa un mese, caratter izzata da insorgenza di ittero, dolore sordo e profondo all'epigastrio e all'ipocondrio di destra, prurito e talora vomito biliare. Gli esami eseguiti mostravano u na leggera anem ia (3.400.000 G .R.), una iperazotemia (BU 1 31 mg%), una bilirubinemia totale di 14 mg% (d i cui 9 mg ~ di bilirubinem ia diretta), fosfatasi alcali ne fuori scala, transaminasi leggermente aumentate. Il paziente veniva q uindi operato. Durante l'interven to si notava che la testa del pancreas era ingrossata, dura, bernoccol uta; si effettuavano dei prelievi bioptici, che documen tavano u na pancreatite cronica sclerosante. Si eseguiva una colecistostomia per dren are la bile all'esterno; il paziente ci veniva poi trasferito per essere sottoposto ad intervento di duodenocefalopancreasectomia. Dopo circa due settimane d i preparazione, il pazien te viene r ioperato. All'in tervento si reperta una massa a carico della testa del pancreas, che infiltra la vena porta; un esame istologico estemporaneo dimostra trattarsi di « adenocarcinoma J> . Viene quindi eseguita una duodenocefalopancreasectomia, con asportazione in blocco della porzione retroduodenale della vena porta, ricostruita mediante u n tratto di vena iliaca autologa (fig. , ). Il pazien te decede in 2 1;, g iornata post - operatoria, per complicanze cardiocircolatorie. 0

Fig. 1. - C. Paolo anni 30. Ricostruzione della vena porta con vena iliaca comune autologa in corso cli cefaloduodenopancreasectomia.

3. - M.M.

34 2 '' CASO -

B. Giuseppe, anrn 7r .

Il paziente s1 ncovera presso il nostro Isti tuto per la comparsa di un ittero ingravescente, cui si accompagna un dolore sordo in regione mesogastrica. All'ingresso, gli esami ematochimici esegmt1 mostrano una bilirubine0 0 mia di 12 mg ·~ ( di cui 9,4 mg 0 di diretta) e delle fosfatasi alcaline marcatamente aumentate. Viene eseguita una colangiografi.a percutanea transepatica

Fig. 2. - Colangiografia percutanea transepatica: immagine a coda di topo del tratto intraepatico del coledoco.

che mette in evidenza una notevole dilatazione dell'albero biliare con imm agine a coda di topo nel tratto intrapancreatico del coledoco (fi.g. 2). All' intervento si nota una grossa tumefazione della testa del pancreas. Un esame bioptico estemporaneo mette in evidenza la presenza di un « adenocarcinoma>>. Si decide quindi di eseguire una pancreasectomia totale, con splenectomia (fig. 3). Il paziente, a 6 mesi dall'intervento, è in buone condizioni generali. Vengono somministrate 5 U.l. di insulina Actrapid alle ore 8, 12, e 10 U.I. di insulina semilenta all a sera.

Fig . 3. - Pancreasectcmia totale per carcinoma del pancreas stesso pezzo operatorio della figura precedente. E" stato aperto lo stomaco ed incannulato il coledoco.

3" CASO - P. C., anm 72. Il paziente da circa 4. mesi accusava una sintomatoiogia caratterizzata da dimagramento, dolori addominali diffusi, ittero ingravescente. Operato in altra sede, si reperiva una voluminosa neoplasia della testa del pancreas, che comprimeva la regione papillare. Veniva eseguita una coJedocoduodenostomia. Ricoverato nel nostro Istituto, si effettua un'arteriografia selettiva del tripode celiaco, che documenta notevo1i irregolarità parietali a carico dell'arteria splenica (fig. 4) e la presenza di qualche vaso neoformato a livello dell a pancreatica magna (fig. 5). Al reintervento si reperta un carcinoma della testa e del corpo pancreatico. Viene effettuata una pancreasectomia totale con splenectomia.

F ig. 4. - P. C. anni 72. Restringimento unitorme dell'arteria splenica all'origine per un tratto della lunghezza d i circa l cm cui segue un altro tratto ristretto della lunghezza di 2 cm a margini dentellaci.

Fig. 5. - I vasi pancreatici hanno un aspetto serp1grnoso. Presenza d i qualche vaso neo• formato a livello della pancreatica mag na.

37 L'esame istologico dimostra la presenza di un focolaio di cellule carcinomatose tra corpo e coda. Il decorso post - operatorio è privo di complicazion i ed il paziente viene dimesso in 22" giornata. Il fabbisogno i nsulinico è di ro U.I. di insulina Actrapid. Il paziente a 3 mesi dal l'intervento, è in discrete condizioni generali.

4" CASO - D. L. M. , anni 38. Il paziente si ricovera per una sintomatologia, insorta improvvisamente, caratterizzata da ittero franco con feci acoliche e urine ipercromiche. Sofferente da diversi mesi di calcolosi della colecisti, si sospetta un ittero meccanico della via biliare principale. L 'ecografia addominale documenta una dilatazione dell'alb~ro biliare ; la colangiografìa percutanea evidenzia stop netto a li vello della porzione distale del coledoco.

Fig. 6. - AnastGmosi biliodig estiva dopo intervento di pancn:asecwmia totale. A destra il moncone gastrico prima dell'anastomosi col digiuno.

Alla laparatomia esplorativa ci si accorge che l'ittero non è dovuto a calcolosi del coledoco) ma ad una massa localizzata alla testa del pancreas, di consistenza nettamente aumentata nei confronti del restante parenchima. Si esegue biopsia: adenocarcinoma del pancreas. Si decide, pertanto, di eseguire pancreasectomia totale con splenectomia. La via biliare viene ricostruita con ansa digiunale alla Roux (ftg . 6). Il paziente viene dimesso in 31" giornata irr buone condizioni generali e in buon compenso metabo.lico con 15 U.I. di Actrapid alla mattina e ro U.I. di insulina semi lenta alla sera. A ll'ultimo controllo, a 8 mesi dall'intervento, il paziente gode buona salute, gli esami ematochimici sono nella norma.

COMMENTO.

Non c'è accordo tra i chirurghi sul trattamento più adeguato per il carcinoma pancreatico. Anche se Howard (12) riporta 41 interventi senza mortalità e Warren (20) un solo decesso su 35 operati , la mortalità operatoria della D .C.P. è elevata, variando dal 12° ~ al 35° Anche: la sopravvivenza media è molto bassa. Brooks (2) riferisce una sopravvivenza media di 3,3 mesi per i pazienti operati di laparotomia esplorativa, di 5,8 mesi per gli interventi palliativi e di x2,7 mesi per la D .C .P.. Secondo Gursel (9) la sopravvivenza dopo D .C.P. è di 17,5 mesi contro i 4 mesi per gli interventi palliativi. Solo 8 operati su n9 sono sopravvissuti a 5 anni (7,2°~)Secondo W arren (20 ), 2 pazienti su 89 sono sopravvissu ti a 5 anni, ma nessuno dei due aveva un carcinoma. L ' intervento è anche gravato da numerose complicanze post - operatorie. In una revisione di 239 casi, Castellanos (3), è stato segnalato che nel 63 °~ dei casi si sono avute complicazioni, e queste sono rappresentate principalmente d alla deiscenza dell'anastomosi pancreatico - digiunale e dalla ~uccessiva fistola, da ascessi subfrenici e pleuriti, da ascite ed infezione della ferita. Re M ine (17) presenta una casistica con 38 ,9 ° ~ d i complicazioni; Aston ( r) con il 64~~ (45 su 65 pazienti) ; Gilsdort (8) con il 25° o di complicazioni min ori e il 40° ~ di complicazioni maggiori. Oltre alla mortalità e morbilità post operatoria, la D .C .P. è associata ad un'alta incidenza di complicazioni tard ive. Warren (20) riporta il 12,4°,~ di diabete, il 21 ,4" o di insufficien za pancreatica e il 4,5°~ di ulcerazioni duodenali fra i suoi 89 operati. J •

39 Myota (1974) riferisce una tardiva intolleranza al glucosio ed una nsposta alterata dell'insulina al carico di glucosio in paziente con D.C.P., con normali concentrazioni a digiuno di glucosio. Un'altra critica all'intervento della D .C.P. è legata all'alta incidenza di neoplasia o sulla linea di sezione del pancreas o nel restante parenchima. Hik~ (TI) riferisce che nel 40°~ dei pazienti operati di D.C.P. il tumore fu lasciato nel pancreas residuo. Analogamente Brooks (2) cita 10 casi su 22 (46%) in cui il tumore era nel restante parenchima, mentre Pliam (16) riferisce la recidiva nel 19 ~'0 dei casi. Mongè (15) .ha trovato focolai neoplastici lungo la linea di sezione nel 18°~ dei casi. Nel pancreas resid uo dunque il cancro si può sviluppare per diretta estensione del tumore, per migrazione delle cellule neoplastiche lungo i dotti pancreatici o linfatici, o per la presenza di cellule lungo la linea di sezione. Oltre a ciò il cancro pancreatico può essere multifocale, tanto da far pensare che la cosiddetta ricorrenza sia in realtà una persistenza. Dunque la pancreasectomia totale è stata preferita d a numerosi chirurghi, perché la D.C.P. ha un' elevata mortalità operatoria, numerose complicazioni postoperatorie, precoci e tardive, e non si rivela un intervento oncologicamente radicale, perché il cancro è spesso multifocale. Dai primi dati a disposizione, che si riferiscono a piccole serie di pancreasectomie totali per cancro, la mortalità operatoria risulta essere inferiore rispetto alla D.C.P.. Infatti la maggior causa di morte dopo D.C.P. è una fistola dell'anastomosi pancreatico - digiunale. Ciò fa pensare che mancando questa anastomosi, il rischio operatorio possa essere minore. Castellanos (3) cita, infatti, una m inore mortalità della pancreasectomia totale rispetto alla D.C.P .. Inoltre il trattamento dell'insufficienza esocrina ed endocrina norr è difficile, come si potrebbe supporre. Spesso sono sufficienti dosi variabili da 10 a 40 U.I. di insulina per controllare il diabete. Anche l'insufficienza pancreatica esocrina può essere ben controllata. Inoltre, secondo Hiks (ir) esiste un'alta incidenza di diabete e di insufficienza pancreatica a distanza di tempo in operati di D .C.P. , che richiedono una terapia sostitutiva che p uò essere analoga a quella da instaurare dopo pancreasectomia totale. Per quanto riguarda la sopravvivenza dei 30 pazienti di cui si conosce il Follow - Up, 20 (66,5° ~) sono sopravvissuti al massimo un anno; e 10 (33,5° ~) al massimo 2 . Nella casistica cli Castellanos (3) la _pancreasectomia totale dà risultati signifìcativi in pazienti con stadi I - 2 (senza interessamento linfonodale) rispetto alla D .C .P.. 1egli stadi 3- - 4 c'è differenza nella sopravvivenza tra i tre tipi di interventi (palliativi, D.C.P ., P .T.). L'intervento di P.T . ha inoltre il vantaggio di essere radicale, aderendo ai principi che informano la chirurgia oncologica e cioè l'asportazione del tumore e dei linfonodi.

In un recente studio (6) è stato paragonato il numero dei linfonodi rimossi in caso di D.C.P., P.T. e P.T. con rimozione della porta. Essi sono stati rispettivamente 28, 48 e 73. Il numero medio dei linfonodi fu rispettivamente di 3, 4, 6. La P .T. quindi permette anche una radicale asportazione dei linfonodi regionali, che sono la causa degli insuccessi, a breve termine, della chirurgia del carcinoma pancreatico. Va infine ricordato che, nonostante l'adozione di interventi radical i come la P.T., la resecabilità per i tumori pancreatici è bassa, variando dal 5 al 18°~ dei pazienti. Ciò è dovuto ad una precoce invasione delle strutture vicine e in particolare della vena porta. Per tale motivo si può effettuare l'asportaz ione in blocco, con la testa del pancreas, della porzione retropancreatica della vena porta. Tale intervento, proposto da Fortner (6), permette la rimozione di tutti i linfonodi periportali e peripancreatici. La vena porta viene ricostruita. poi, con l'interposizione di una vena di grosso calibro. Questa tecnica necessita di un prelievo estemporaneo della vena giugulare o femorale, o iliaca comune. li prelievo dell'iliaca comune autologa è sempl ice, e il suo diametro, abbastanza ampio, si adatta alla porta e garantisce un buon flusso, senza rischio di trombosi. D 'altra parte l'interruzione dell'iliaca comune al di sopra della confluenza dell'ipogastrica, non implica difficol tà di scarico venoso dell'arto inferiore; il deflusso avviene, infatti , attraverso i plessi ipogastrici e la vena i pogastrica contro] aterale.

RIASSUNTO. G li A utori mettono in risalto le difficoltà di un 'adeguata rimozione del carcinoma della testa del pancreas, per l' interessamento precoce cli st rutture vitali come la vena porta. La duodenocefolopancreaseccomia, inoltre, non corrisponde ai requisiti di una radicalità oncologica. Per tali motivi gli Autori sono orienrnli verso l'esecuzione di interventi più radicali, come la pancrcasectomia totale e la resezione e sostitu:tione della vena porta nella sua porzione eventualmente interessata dal tumore.

RÉscMf... - Les Auteurs mcttent en éviclencc les diHicultés d'une appropriée ablation du carcinome de la rete du pancréas, à cause de J"infìlcration dc struccures vitales comme la veine porte. La duodéno - pancréatectomie c~phalique, cn outre, n'assure pas une totale ablation de la tumeur. C'est pour ça que les Autcurs préfèrent des intervemions plus radicales, comme la pancréasectomie cocalc Cl la réseccion et substi_tution de la porcion de la veine porte invaclée par la tumeur.

Si_;m1,1RY. The Authors stress che difli.culties of an adeguate remava) of the carcinoma of 1he heiid of the pancreas cspccially d ue to che early involvement of v ital structurcs such as 1hc portai vein.

Moreover pancrcat icoduodencctomy docseu't permit a sure removal of ali che cumor. Por that reason t he Auth ors tend to real ize interventions such as tota! pancreatecromy and rhe r emoval of rhe ponicn of portai vcin invaded by the tumor.

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UN JVERS ITA' DE(,LJ $TUO[ DI Pt\DOV1\ - CATTEDRA DI CARDIOL OGIA

Direttore : Prof. S , DALL<

VOL1'.<

OSPEDALE .\,llLlTARE TIPO « A " - Pi\DOVA

Di rettore : C:ol. Mcd. t.SG P.

KARB,1

TRASPOSIZIONE CORRETTA DEI GRANDI VASI L. Schivazappa 1 Col. Med. P. Barba 2

G . Segafredo 1

P. Stri toni 1

Ten. Col. Med. P. Colletti 2

Da quando Andcrson e coli. (1, 2, 3) descrissero nel 1957, per la prima volta, le manifestazioni cliniche della trasposizione corretta dei grandi vasi, circa 200 casi sono stati riportati nel la letteratura in glese (rn). La malformazione è car atterizzata da una L - trasposizione dei grandi vasi con inversione delle cavità ventricolari; essa è abitualm ente associata con una o più lesioni intracardiache; nella forma isolata l'emodinamica intracardiaca risulta normale (fì,g. 1 ) . L'incidenza di tale malformazione cardiaca, secondo la letteratura mondiale, è di circa l'uno per cento di tutte le cardiopatie congenite. Scopo del nostro lavoro è sottolineare, descrivendo un caso giunto alla nostra osservazione, come si è arrivati a sospettare la presenza deìla malformazione congenita isolata in base ai soli dati clinici e strum en tali più comun i (E.C.G . - Rx torace).

CASO CUNIOO.

Un g iovane soldato di anni r9, C. Biagio.., veniva ricoverato presso il Reparto di Medicina dell'Ospedale Militare di Padova il g10rno 23 maggio 1979 per disturbi del ritmo non meglio precisati. La visita medica generale non m etteva in ev idenza alcunché di particolare.

1 2

Dell'Università degli Studi di Padova - Cauedra d i Cardiologia. Dell'Ospedale M ilitare ti po << A » d i Padova.

Fig. r. - A = Cuore normale. B = Traspcsizicne corretta dei grandi vasi. L 'atrio Dx si connen.e anatomicamente con il ventricolo, morfologicamente Sn, che comunica con l'arteria polmonare, n,1 entre l'atrio Sn è in connessione con il ventricolo, m orfologicamente Dx, da cui nasce l'aorta in posizione L. il sang ue venoso sistemico è diretto in arteria polmo nare dal ventricolo (( venoso >,, anatom icamente sin i~t rc, ed il sang ue venoso polmon a re in 30rta d al ventricolo " arterioso n, anatom icamente destro.

Alla visita specialistica cardiologica: Non c1anos1.

P.A. = r20/ 80

F.C. = 80/ m'.

E .O.: itto non visibile; vibrazione palpabile sull'area polmonare; 1 " tono normale; 2'' tono rinforzato, apparentemente « unico " , in secondo spazio intercostale sinistro; click protosistolico polmonare seguito da un soffio d'eiezione di intensità 1 / 6. L'E.C.G. mostrava un asse QRS deviato a sinistra con allargamento del complesso e un aspetto di necrosi antero - settale e diaframmatica (fig. 2 ) . Nel V.C.G. quasi tutta l'ansa del QRS occupava il quadrante postero laterale sul piano orizzontale (fig. 3). La r adiografia standard del torace mostrava un'ombra cardiaca nei limiti normali con secondo arco di sinistra « concavo » e peduncolo vascolare relativamente cc stretto >) (in PA) (fig . 4).

44 La gi ustifìcaz ione per un u lteriore approfondimento diagnostico fu data dal reperto elettrocardiografico, sicuramente anormale, più che dai reperti radiologico del peduncolo vascolare « stretto >> e a~coltatorio del 2 " tono apparentemente << unico l> . L'esame poligrafico confermò il dato acustico di un 2" tono unico sull'area polmonare e permise di osservare la stretta ,< coincidenza » del click protosistolico polmonare con il piede del carotidograrnma (fig. 5).

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Fig. 2. • E.C.G.: ritmo sinusale 60/ m'. Aspecco di necrosi amcro - settale e diaframmatica.

li sospetto, non infondato, di una cardiopatia congenita del tipo trasposizione corretta dei grandi vasi, trovò parziale con ferma nel.l'esame ecocardiografico con il qua1e si dimostrò che il vaso posteriore e situato a destra era sottoposto a regime pressorio polmonare, mentre il vaso anteriore e a sinistra era sottoposto a regime pressorio sistemico; vi era inoltre asse nza di continu ità tra valvola atrio - ventricolare posteriore ed il vaso posteriore. L 'indagine emodinamica, eseguita il giorno 8 giugno 1979, mostrò valori pressori normali in tutti i distretti esplorati ed assenza di segni ossimetrici di shunts intracardiaci (tab. 1).

45 Il catetere, introdotto per via venosa, passò senza difficoltà nell'arteria polmonare che occupava, in PA, una posizione mediana nell 'om bra cardiaca mentre, in LL, il catetere raggiungeva l'arteria polmonare passando da una posizione anteriore ad una posteriore. Il catetere introdotto per via arteriosa retrograda raggiungeva la cavità ventricolare cc arteriosa n decorrendo lungo il bordo cardiaco superiore sn e delimitando il decorso del] 'aorta ascendente. I dati pressori ed emogasometrici sono riportati in tab. I.

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F ig. 3. - V.C.G.: Piani F. (frontale), I-I. (orizzontale), S. (sagittale). D eflessione ir1iziale inscritta a sinistra, indietro ed in alto. Durata delle forze iniziali superiori maggiore di 0,025 sec.

Cineangiocardiografia nel ventricolo « arterioso )> (nelle proiezioni PA e LL): cavità ventricolare posta a sn e posteriormente con morfologia di tipo destro (trabecolatura parietale grossolana molto marcata nell a zona apicale e anteriore; presenza di infundibolo con discontinuità tra piano valvolare semilunare aortico e valvola atrio - ventricolare ,, tricuspide n); piano valvolare atrio - ventricolare lievemente incontinente con aspetto festonato dei lembi valvolari; piano valvolare aortico e parte prossimale dell'aorta ascendente, anteriori, delimitanti il margine superiore esterno sn dell 'ombra cardiovascolare; non segni di shunts Sn - Dx (fig. 6).

Cineangiocardiografia nel ventricolo << venoso» (in OADx e OASn):

cavità ventricolare posta a dx e anteriore con morfologia di tipo e( sinistro » (parete piuttosto liscia; continuità tra la valvola atrio - ventricolare bicuspide ed il piano valvolare polmon are); valvola atrio - ventricolare norrnoposta,

F ig. 4. - Rx torace in. PA. Ombra cardiaca normale. Peduncolo vascolare stretto. A ssenza del 2 ° arco polmonare. Trama vascolare normale.

con lieve prolasso dei lembi e con trascurabile incontinenza. Tronco dell'arteria polmonare dislocato posteriormen te (rispetto all'aorta), di calibro normale ma inferiore a quello aortico; in fase di levogramma si analizzano atrio sn di normali dimensioni , cavità ventricolare arteriosa » dislocata (1

•

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ECG

I I p nta

Fig. 5. - Carotidogramma normale. 1 Tono di normale in• tensità. Il Tono ccstituito da am pie vibrazioni con epicentro sul focolaio polmonare deve non sono disting uibili le com• pc ncnti del li Tono. Cliò polmonare coincidente con il piede del carotidogramma. Modeste vibrazio ni protosistoliche sull'arca polmonare.

F ig. 6. - Cineangiocardiografia nel ventricolo <( arterioso JJ : proiezione PA (a - dia,r• di tipo destro. Discontinuità tra piano valvolare aortico e valvola atrio - ventricol:

b • sistole); proiezione LL (e - d iastole; d - sistole). Cavità ve ntr icola re co n m orfolog ia Aorta posta a sinistra e antcrionnence.

4· · M.M.

~ v,

Fig. 7. - Cineangiocardiografia nel ventricolo " venoso J) : (a - proiezione OADx diastole; b - proiezione OASn - sistole). Caviti1 ventricolare con morfologia d i tipo sinistro. Tro nco <lell'ar tcria polmonare disl<>rau, po,ttrior mc.:ntc.:.

51 posteriormente ed aorta anteriore m pos1z10ne L rispetto alla polmonare; non segni di shunts Dx - Sn (fig. 7). Cineaortografia (in OADx - OASn): 1111ezione m aorta ascendente sopra il piano valvolare aortico tricuspide, trascurabilmente incontinente. Dalla cuspide dx origina un 'arteria 11 coronaria sn invertita)) che, dopo breve tronco comune, si divide in ramo che decorre lungo il solco a - v (« arteria circonflessa invertita >i) e ramo discendente anteriore. Dalla cuspide sx, la più posteriore, origina un'arteria e, coronaria dx invertita » che decorre lungo il solco a - v dando origine ad un importante ramo ventricolare e, nella parte distale, alla discendente posteriore. Assenza di lesioni di tipo stenotico.

Si concluse per una trasposizione corretta dei grandi vasi (L - trasposizione) isolata. Situs solitus viscera - atriak. T.-,nnu l

Max

Min.

Med.

O, vol. 0 ~

o~saturaz. %

Cava Sup. 80,0 17,10 Atrio Dx o 16,87 78,7 4 3 V. « Sx » venoso 20 80,8 17,32 0/ 4 Art. Pol. 20 10 r7,68 82,5 15 Atrio Sx 6 10 15 V. cc Dx » arterioso lIO 21 ,07 0 / 10 98,3 Aorta IIO 2J ,18 98,8 75 95 Portata polmonare 7,3 1/ m'; Portata sistemica = 7,3 1/m'; Indice cardiaco = 4,2 1/ m' / m 2 ; Resistenze Pol. Tot. 2 (Unità R); Art. Poi. 0,7 (Unità R).

D1scussJONE. I pazienti con traspos1z10ne corretta, sen za lesioni malformative associate, possono condurre una vita normale; in alcuni casi si può manifestare una sintomatologia legata ad aìcune aritmie (W.P.W. o tachicardia atriale parossistica, come nel nostro caso); nel 60°~ dei casi si possono manifestare anche vari grad i di blocco A - V, dal I" grado (50%) al completo (10- 15%)

(9, TO).

52 Un secondo tono forte, unico, frequentemente palpabile sul secondo spazio in tercostale sn, può far sospettare la d iagnosi già durante l'esame obiettivo. Il rinforzo del 2 " tono (espressione della chiusura della valvola aortica) è dovuto al fatto che l'aorta è situata anteriormente e molto vicina alla parete toracica; la componente polmonare del 2 ° tono è raramente percepibile perché la valvola polmonare è situata posteriormente (4, 5, 8, 10). Il lieve soffio d'eiezione che si ascoltava, nel nostro caso, è legato, probabilmente, a fenomeni di turbolenza dovuti alla rapida espulsione di sangue nel]' arteria situata anteriormente. A causa della inversione ventricolare la depolarizzazione precoce del setto interventricolare avviene da destra a sinistra; le forze iniziali del QRS sono, di conseguenza, dirette a sinistra, indietro e in alto e ciò spiegava, nell'elettrocard iogramma, l'aspetto d i necrosi, an tero - settale e diaframmatica, la cui incidenza, secondo la letteratura, è rispettivamente 100% e 30° (6, 7, 10). La radiografia del torace mostrava, sul profilo cardiaco sinistro, concavità >> del 2'' arco a giustificare, nella proiezione PA, il peduncolo vascolare e< stretto»; questo aspetto è legato alla posizione mediana del tronco dell'arteria polmonare; inoltre, nella proiezione obliqua anteriore destra. l'aorta discendente non improntava l'esofago baritato. I reperti asco Itatorio, e lettrocard iografico e rad iologico, rappresen tano gli elementi su cui si basa la diagnosi cardiologica ambulatoriale di trasposizione corretta dei grandi vasi ; il dato elettrocardiografico, in particolare, è tanto più indicativo se viene correlato con i reperti ascoltatorio e radiologico. L'approfondimento delle indag ini è giustificato sia per confermare la diagnosi, sia per identificare o escludere malformazioni associate, che caratterizzauo le manifesta7.ioni cli niche e condizionano il trattamento terapeutico. La cardiopatia, nella forma isolata, può non essere considerata invalidante anche se la non infrequente presenza di turbe del ritmo cardiaco induce a porre una prognosi riservata q uoad valetud incm. (1

1{1,,ssvr-To. - Viene presentato un caso di trasposizione corretta dei grandi vasi, confermato con il cateterismo cardiaco e con l 'angiocardiografia; si vuole mettere i11 evidenza come sia possibile sospettarne Ja diagnosi soltaoco con gli esami più comuni (es. clinico, elettrocardiografico. radiologico).

IUsuMÉ. - Nous présencons un cas de transpos1t1on corrigée des gros vaisseaux confirmé par le cathéterisme cardiaque et l"aogiocardiographie. On peut remarquer commcnt il est possible arriver au di:ignostic n ·ay:int que Ics moyens Ics plus simples.

53 SuM~l,\RY. - We repon a case of corrected transposition of the greaL vessels, diagnosed by cardiac chatheterisation and by angiography. We suggest Lhat it is possible to suspect this congen ita! abnormality only on the basis of a routine cardiac evaluacion.

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DIREZ IONE G ENERALE D I Si\i\: ITA ' MILITARE

Direttore Generale: Tcn. Gen. spr; LSG Prof. T.

L1;,A1

OSPED/\1.E MILITARE Pll li\:CIPALE DI ROMA

Direttore : Col. i\frd. spç Dr. R.

AG1<EST 1

LE RARE CISTI CELOMATICHE MEDIASTINO - PERICARDICHE Sintesi clinica e presentazione di un caso. Ten. Col. Mcd. spe Dr. Andrea Cazzato Capo Reparto Chirurgia

I. - DEFINIZIONE. Le cisti pericardiche sono delle malformazioni congenite che occupano, in prevalenza, il mediastino anteriore e più precisamente l' angolo pericardico - frenico destro (Paolucci - Fojanini), rarissima essendo la localizzazione nel mediastino posteriore (Rollo). Macroscopicamente, esse si presentano come una massa di forma rotondeggiante con parete connettivale fibrosa, di varia grandezza munita a volte di peduncolo. Il contenuto è costituito da liquido, io genere limpido incolore o giallo citrino con i caratteri fisico chimici dei trasudati . Talvolta però esso può essere rappresentato da un liquame denso, giallognolo, commisto a zolle di colore brunoruggiooso (Lisai). IL rivestimento interno è rappresentato da uno strato mesoteliale di cellule isomorfe con nucleo povero di cromatina, d isposta a reticolo fine e delicato. In passato le formazioni in questione venivano indicate in modi diversi: cisti del pericardio (Rizzi), cisti semplici del mediastino (Churchill), cisti pleuro- diafrarnmatiche (Pickhard t), cisti mesoteliali (Fojanini e Novi). Tali denominazioni rappresentano dei sinonimi ora non più usati, preferendosi la denominazione di << cisti celomatiche mediastino - pericardiche >) (De Felici e Polisena), con chiaro riferimento all'origine congenita, alla derivazione embriologica ed alla loro localizzazione più frequente.

II. - CEKNI STATISTICT. Le cisti celomatiche mediastino - pericardiche sono di riscontro piuttosto raro. Secondo Viard la loro frequenza si aggira sul 5 - 7° o di tutte le

55 tumefazioni del mediastino, che per altro non raggiungono in assoluto cifre molto alte. Paolucci e Fojanini in una casistica mondiale , hanno riferito che nel decennio dal 1946 al 1955 erano stati aggrediti, in tutto il mondo, soltanto 625 tumori del mediastino di ogni tipo. E' pur vero che nel quinquennio successivo tale numero si è all'incirca raddoppiato, e ciò, verosimilmente, non per un reale aumento dei tumori del mediastino, ma per i progressi conseguiti nella diagnostica radiologica, nelle metodiche anestesiologiche e nelle tecniche chirurgiche del torace (Lisai). I primi casi di cisti celomatiche mediastino - pericardiche furono descritti in letteratura nel 1931 da Ratti, come viene riportato da Benedetti e Cefali, i quali nel 1958 ne illustrarono tre casi. Un'osservazione personale è stata descritta da Lisai nel 1959. N el 1970 Viard ne ha riportato sei casi ed un altro è stato pubblicato da Padula e coli. Nel 1972 D e Felici e Polisena ne hanno descritto due casi, venuti alla loro osservazione in alcuni decenni di dépistage di migliaia di soggetti sottoposti a indagini schermografìche e dispensariali di massa nella provincia di Roma. Felner ne pubblicava un caso nel 1975 e un altro veniva descritto da Stanley nel r977. Tali riferimenti, ovviamente parziali, stanno ad indicare la scarsa incidenza statistica della forma patogena in questione e tutti i casi descritti fino ad ora nella letteratura mondiale non andrebbero molto oltre i 200 (Stanley) .

III. - R1co1mr .EMflRTOLOGicr. R1F.ERlMENn EZIOPATOGENET1c1. Le cisti celomatiche mediastino - pericardiche sono formazioni disembriogenetiche. La teoria più accettata, sostenuta da Lambert già nel 1940, è che esse siano di origine congen ita attraverso un meccanismo di disembrioplasia della cavità sierosa celomatica primitiva del torace. Il loro rivestimento interno di cellule mesoteliali monostratifìcate ne dimostrerebbe tale provenienza. Secondo quanto è stato affermato da Lillie nel 1950, nello svi luppo normale del pericardio, dal celoma pericardico, si staccherebbero due paia di recessi: dà] paio paricto - dorsale si avrebbe la formazione delle pleure; da quello parieto - ventrale incostante, non procederebbero formazioni a chiara destinazione embriologica. La mancata involuzione, comunque, e la persistenza quindi del paio di recessi parieto - ventrali sarebbe all 'origine delle cisti celomiche del mediastino. Controversa rimane in ogni modo l'epoca del loro sviluppo, precoce per alcuni, tardivo invece per altri (Drash e Hyer). Sta di fatto che il loro riscontro si verifica nell'età adulta in genere dai 25 a 50 anni , ed è davvero singolare che, pur trattandosi di malformazioni

di origine congenita, nella letteratura non siano comparse finora descrizioni riguardanti l'età infantile. IV. - Sr:-.ToMATOLOGI A. PRoBLEMr n1AcNosT1c1.

La sintomatologia clinica delle cisti ce lomatiche mediastino - pericardiche è in genere molto scarsa e qualora siano presenti tosse secca, algie toraciche, dispnea da sforzo, tali sintomi non sono patognomonici della forma in questione, ma addirittura comuni a molte affezioni toraciche o polmonari. Anche la sintomatologia obiettiva offre scarsi clementi e può capitare talvolta di trovare, ad una attenta ricerca semeiologica, soltanto una limitata zona di ottusità parasternale e sovraepatica nell'angolo epato - cardiaco (De Felici. Polisena). Non rivelandosi attraverso segni clinici subiettivi ed obiettivi, le cisti celomatiche mediastino - pericardiche vengono individuate per caso nelle indagini radiologiche preventive di massa o in occasione di esami radiologici del torace, nel corso di ricerche effettuate per altre ragioni. L'apprezzamento radiologico com unque non conduce direttamente alla diagnosi di certezza, e ci pone di fronte ad una opacità toraco - polmonare che richiede una fine interpretazione nel vasto campo della diagnostica differenziale delle affezioni mediastiniche e paramediastiniche. Pur restringendo l'ambito topografico alla regione infero - anteriore destra del torace, sede di localizzazione elettiva delle cisti celomatiche mediastino - pericardiche, il numero delle tumefazioni che ivi generano opacità rimane sempre molto alto. Tra le tumefazioni mediastiniche vere e proprie si possono avere: tumori timici, fibromi, lipomi, mixomi, cmangiomi , linfangiomi, xantorni, gozzo ectopico ed aberrante. Tra le tumefazioni di organi extra - mediastinici che vi si possono localizzare dobbiamo tener conto di : ernie diaframmatiche di Morgagni Larrey, eventrazione e bozza diaframmaticc1 anteriore, cancro periferico del polmone, cisti bronchiali, pericarditi e aneurismi del cuore, pleurite saccata, mediastinica antero - inferiore, atelectasie polmonari, tumori del fegato e del diaframma, cisti parassitarie del polmone e del fegato. Alcuni autori (Ruggeri, Gernez - Rieux, Lisai) hanno ampiamente discusso, nei loro lavori , dei problemi diagnostici differenziali portando il loro ragionamento, con rigore clinico, a considerare le numerose possibilità cui possono dar luogo le affezioni del torace anteriore destro, prin1a elencate. Toi vi accenneremo in maniera sintetica, facendo per ultimo qualche riferimento all'ecografia, quale utile sussidio diagnostico, entrato di recente nelle metodiche di indagine clinica. La diagnostica differen7.iale radiologica poggia essenzialmente su, reperti:

57 -

di sede: angolo cardiofrenico destro;

- di morfologia: aspetto tondeggiante o poligonale o a " bisaccia pendula »; -

di densità: non assoluta ma omogenea;

- di mobilità/ deformabilità: cambiamento di forma in ispirazione forzata (segno di Jansson) o nella posizione di Trendelemburg. A differenza, in.fatti, delle cisti celomatiche mediastino - pericardiche, tutte le altre opacità pleuro polmonari o mediastiniche, che si indovano nell'angolo cardiofrenico destro, hanno opacità e morfologia diverse, sono immobili e indeformabili, come per esempio le pleuriti mediastiniche, saccate, le tumefazioni sol ide, il gozzo ectopico, i lipomi, ecc.. Le affezioni card io - pericardiche e vascolari de L\ 'aorta ascendente hanno caratteristiche peculiari c raramente possono ingenerare dubbi diagnostici. Difficoltà di differenziazione possono presentarsi con la bozza diaframmatica, che può essere riconosciuta per la sua forma, per i suoi margini che appaiono in continuità con l'ombra diaframmatica, per la sua indeformabilità con il respiro. La diagnosi differenziale con l'ernia diaframmatica può essere difficile se il contenuto erniario è solido ed il chiarimento può aversi praticando il pneumoperitonio. Iegli altri casi, l'indagine radiologica del digerente col pasto di bario, dirimerà ogni dubbio, mettendo in evidenza le anse intestinali erniate (Cazzato). Da alcuni anni Ja diagnosi può essere resa più facile dall 'i ndagine ecocardiografi.ca (Feigenbaum citato da Felner). L'ecocardiografia può essere infatti usata per distinguere, tra le masse mediastiniche anteriori pericardiche, quelle solide da quelle a contenuto liquido e queste da quelle a parte spessa. Le piccole cisti pericardiche, in genere, non vengono identificate, ma tale metodica costituisce una utile indagine complementare nella discriminazione delle tumefazioni mediastiniche anteriori. La dimostrazione di uno spazio libero all'eco tra la parete delle cisti ed il ventricolo destro e l'entità dell'eco nell'area anteriore e posteriore della cisti offrono al tecnico utili elementi. per l'interpretazione di.agnostica (Felner e coJl.). Dopo la diagnosi ecocardiografi.ca si è dimostrata utile anche l'agoaspirazione del contenuto liqu.ido della cisti. Può ciò avere un ulteriore valore diagnostico per la dimostrazione di cellule neoplastiche ed, inoltre, anche un'azione terapeutica (Stanley, Fridey). La diagnosi definitiva è affidata, comunque, ad una toracotomia esplorativa e Ja terapia rimane sempre quella di una precoce escissione chirurgica.

V. - TERAPIA.

La terapia da seguire, come abbiamo già accennato, è quella chirurgica. L'intervento deve essere attuato il più precocemente possibile in tutti i casi di neoformazioni mediastiniche paramediastiniche. Ciò per la relativa attendibilità diagnostica e per la possibilità di anaplasia. Il trattamento d i scelta deve essere sempre I'exeresi totale, senza indulgere in varianti operatorie che contemplino la marsupializzazione della cisti o comunque la escissione parziale di essa. Caso clinico.

L'osservazione oggetto della presente descrizione si riferisce ad un paziente di 52 anni in apparente buono stato di sal ute. S. Silvio di a. 52, sottufficiale della G.F. secondogenito di sette fratelli, tutti viventi. ormale sviluppo psico - fisico. Arruolato nel 1938 all'età di 18 anni. Modico mangiatore e bevitore ai pasti. Fuma 10 sigarette al dì.

A .P.R. - Nega lues. on ricorda malattie degne di nota fino all'età di 47 anni. Dal 1967 soffre di gastrite Rx accertata e da qualche anno di sindrome artrosica delle ginocchia. A.P.P. - In occasione di un recente controllo schermografico, cui furono sottoposti tutti i militari del suo Reparto, fu evidenziata « una opacità della base polmonare di dx ».

Stato attuale - li paziente non accusa alcuna soCferenza, anzi afferma di sentirsi bene. Si ricovera per accertamenti. 1ormotipo,

robusto, in ottime condizioni di nutrizione e di sanguifìcazione. Pannicolo adiposo abbondante, normodistribuito. Presenza di xantelasmi nel la regione orbitaria. Esame obiettivo -

Apparato digerente - Mucose orofaringee di aspetto atrofico. Dolenzia

all'epigastrio per note di gastrite. Fegato ad un dito traverso dall'arco costale, milza nei limiti . Apparato urogenitale -

ulla da rilevare.

Apparato respiratorio - T orace ampio, simmetrico, mobi le con gli atti

del respiro. F.V.T. normoapprezzabile su tutti gli ambiti polmonari. Basi mobili. Suono ch iaro polmonare alla percussione. M.V. come di norma. IulJa di notevole alla ascoltazione. Apparato cardio - vascolare - Aia cardiaca nei limiti, toni netti su tutti i focolai. Azione ritmica debolmente tachicardica 86f'. Arterie periferiche pulsanti. P.A. 125/ 70.

59 Esamt praticati: - Es. unne : reaz10ne acida, P.S. 1020, es . chimico e microscopico negativi; Es. emocromocitometrico: G.R. 4.580.000; Hb 86 °<, ; G.B. 7500; Form. leuc. N 52, L 39, M r, E 8; - Veloc. eritrosed . : r" h = 4; 2" h = ro; IK = 4,5; - Glicemia o,80 °~; Azotemia o,30 °~; - Siero- labilità colloidale : Mac Lagan, neg.; Takata ( + ); Kunke! 8U; Wuhrmann ( + ); - Tempo di protrombina : pari al 7510 ; - lntr~dermoreazione di Casoni: negativa; - Reazione Ghedini- Weinberg: negativa; - Reazione alla tubercolina: negativa; - EKG : nella norma, senza segni evidenti di sofferenza emiocardica; - RXgrafìa rachide cervicale, lombare e ginocchia: note di artrosi net vari segmenti osservati ; - RXgrafìa torace: !'es. RXgrafico standard del torace, in posizione laterale dx, e la stratigrafia dell'emitorace dx confermano la presenza di una

Fig. 1. - Racliografìa pre - operacoria ciel torace in proiezio ne postero - anterio re . Nell'angolo pericardico frenico destro si nota una grossa opacità rotondeggiante a limiti ncrci.

60 opacità rotondeggiante, a limiti netti , delle dimensioni di una grossa arancia. a sede nettamente anterobasalc. Per il suo aspetto iconografico è da riferire con molta verosimiglianza ad una cisti (echinococco?). L'eosinofilia (8° o) riscontrata nel primo esame emocromocitometrico, per altro non confermata in esami successivi, poteva indirizzare la diagnosi verso una cisti parassitaria, ma mancavano altri elementi fondamentali per poter la avvalorare. ll paziente non aveva mai avuto dimestichezza con i cani ed in atto non presentava disturbi o dolori toracici come si verifica, allorché trattasi di cisti prossime alla pleura viscerale. L ' intradermoreazione di Casoni e la reazione di deviazione del complemento di Ghedini - Weinberg erano negative.

Fig. 2. - Radiog rafia pre • operatoria in pro1ez10ne laterale descra. L'opacità, delle dimensioni di una grossa arancia, è situala nel mediastino anteriore in sede an• cero - basale. La formazione appare a co ntatto con una " velatura ,i pleurica sulla parte mediana della cupola diaframmatica.

61 Il chirurgo, nel vagliare tutti gli elementi clinici acqu1s1t1, escludeva in ogni modo la possibilità che si potesse trattare di una cisti parassitaria, anche in virtù della lunga esperienza avuta in Sardegna in fatto di cisti da echinococco toraciche. Il paziente, con la diagnosi di << verosimile cisti celomatica dell'angolo cardio - frenico destro l> veniva sottoposto ad intervento chirurgico il 18 aprile

1972. Intervento (Prof. T. Lisai- Dr. A. Cazzata). Anestesia generale endotracheale in circuito chiuso TPS + N02 + 0 2 + + Fluotano (Dr. G. Moli nari). Toracotomia antero - laterale destra sulla VI costa con resezione sottoperiostea di essa nel tratto corrispondente medio - anteriore. La pleura è sottilissima ed il polmone appare indenne. Dalla faccia destra del pericardio parte una cisti bilobata, contenente liquido limpido, a paret i sottili delle dimensioni di cm r 4 x 8 x 10 circa. L 'enucleazione av-

Fig. 3. - Radiografia post - operatoria del torace in proiezione postero - anteriore. L'angolo pericardico fren ico destro appare libero dopo l'asportazione della formazione cistica; sempre visibile la << velatura i> pleurica nella parte mediana del profilo diaframmatico.

62 viene secondo un piano di clivaggio non ben netto, per cui si rendono necessarie alcune legature successive di tessuto pericardico. La cisti viene aspor· tata intera. Pezzer di drenaggio nella cavità pleurica. Sutura a strati della parete toracica. Aspirazione continua. Nel decorso post• operatorio si registra un modesto rialzo febbri le nella prima settimana. li liquido cistico, all'esame di laboratorio, non presenta caratteristiche particolari: limpido, di colore giallo paglierino, reazione alcali na, prova di Rivalta ( + - ), albumina 20%0, esame batteriologico negativo per sviluppo di colonie batteriche.

Fig. 4. - Radiografia del torace in proiezione postero • anteriore, eseguita 4 anni c irca dopo J" intcrvento. E' residuato un lieve innalzamento dell'emicliaframma de• stro con parziale obliterazione del seno c.d. laterale destro e con persistenza della « velatura », visibile nei radiogramm i pre - operatori.

L 'EKG non mette in evidenza, nella fase post - operatoria, né turbe del ritmo, né segni di sofferenza miocardica. 1 controlli radiologici del to• race mostrano un lieve dislivello del profilo dell"emidiaframma destro, già rilevato nei radiogrammi pre - operatori, una modesta velatura di tipo pleu• rico alla base del polmone di destra che appare completamente a parete.

Il paziente viene dimesso guarito jn 17" giornata. A distanza d.i circa quattro anni il paziente viene chiamato per un controllo, prima di essere collocato in congedo assoluto. Dall'epoca dell'intervento egli non ha accusato alcun disturbo ed asserisce di essere stato e di star bene. L'EKG, eseguito il 28 febbraio 1976, mostra un asse elettrico con lieve deviazione a sinistra. All'esame cl inico (n marzo 1976) l'aia cardiaca risulta plessicamente nei limiti ed i toni cardiaci presentano una modica parafonia su tutti i focolai (Dr. Anaclerio). fl controllo r adiologico (28 febbraio 1976) nelle proiezioni standards, laterale e stratigrafiche dell'emitorace destro mostrano gli esi ti di costectomia parziale della VT costa dx; permane il lieve dislivello dell'emidiaframma destro ed è sempre visibile la velatura mediana a triangolo con base anteriore. I seni costo - diaframmatici anteriore e laterale appaiono obliterati (Dr. Parini). La dinamica polmonare e cardip- vascolare, con riferimento all 'età del soggetto (56 a.), è g iudicata buona eèl egli ritorna a svolgere le sue normali occupaz1on1. V I. - COMMENTO. Nella letteratura medica sono stati descritti fino ad ora circa 200 casi di cisti celomatiche pericardiche. Esse rappresentano non più del 7 % di tutte le tumefazioni del mediastino. E' singolare il fatto , che pur trattandosi di malformazioni di ortgme congenita, non siano comparse nella letteratura mondiale descrizioni che si riferiscono all'età infantile. La scarsa frequenza delle cisti celomatiche pericardiche ed il loro andamento quasi sempre asintomatico non limitano l'interesse clinico di queste forme, ma al contrario ne esaltano l'importanza nel vasto e complesso quadro della diagnosi differenziale delle numerose tumefazioni o processi patologici che all'esame radiologico si rivelano con una opacità toraco - polmonare. La diagnosi sulla loro natura rimane spesso dubitativa, nonostante l'ausilio delle più moderne tecniche di indagine radiologica e strumentale. La toracotomia esplorativa, in genere, permette di arrivare alla diagnosi in maniera definitiva, anche se, di recente, un utile e prezioso ausilio viene offerto dall'indagine ecocardiografica nella discrin1inazione diagnostica delle tumefazioni mediastiniche anteriori. Canone fondamentale rimane ancora oggi il criterio di inviare il paziente al tavolo operatorio in tutti i casi di neoformazione del mediasti_oo, anche se non confortati da una diagnosi di assoluta certezza. L'intervento precoce tende a limitare i casi di trasformazione neoplastica, di rottura di neoformazioni cistiche nelle cavità pleuriche e a scongiurare l'eventualità di un tamponamento del cuore per rottura del pericardio. Quasi sempre

l'intervento, come nel caso da noi descritto, elimina le condizioni predisponenti alle complicanze ipotizzate, consentendo un ripristino soddisfacente dello stato anatomo - funzionale degli apparati polmonare e card io - circolatorio.

R1ASSUNT0. - L 'Autore fa una simesi delle co11oscenze arcuali sulla cisti celomatica :nediastino • pericardica. Egli mette in evidenza le difficoltà della diag nosi radiologica differenziale t.:<l insiste sulla necessità dell'intervento chirurgico. Illustra quindi un'osservazione di cisti celomatica m ediastino• pericardica a decorso asintomatico.

Rt.suMÉ. - L'Auteur fait une synthèsc des conaissances anatomo • patologiqucs et cliniques sur la kystc coelomiquc mediastino• pericardiquc. Il souligne Ics diflicultés diagnosLiques radiographiques clifferenticlles et insiste sur la nécessité de l' intervention chirurgicalc. li décrit de puis une observation dc kyste coelomique mediastino. pcricardique, ayant un décour asi mpcomatyquc.

SuMMARY. - Tht.: actual anacomo - pathologic aod cli11ic acquisitions about mediastinal pcricardical codomatic cyst are synthctized. The Author stress the rad iologica! difficultics of d ifferemial diagnosis and cmphasizt.: the necessity of surgery. A case of mediastinal pt.:ricardial coelomatic cysr, having asimptomatic coursc, is referred.

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LE RICERCHE SOCIO - PSICOLOGICHE SULLE FF.AA. N ELLA SECONDA GUERRA MONDIALE

Col. Francesco Maria Scala

I. INTRODUZIONE.

l. - Q uesto saggio offre una sintetica presentazione delle varie ricerche effettuate in campo socio-psicologico, prima e durante la 2• guerra mondiale. Questa, infa tti, fornl l'opportun ità per sperimentazioni che sareb bero state inconcepibili in tempo di pace. Il fenomeno ha interessato tutte .le nazioni, di ambedue gli schieramenti, ma dove ha avuto un a notevole rilevanza e anche una b uona pubblicizzazione è stato, senza alcun dubbio, negli Srn ti Uniti d'Aml:rica . Due gli aspetti essenziali su cui le ricerche sono state focalizzate: a) serie di p roblemi connessi soprattutro alle operazioni militari, tra questi principalm ente i problemi psicologici delle relazioni tra capi e gregari e tra commilitoni, le condizioni morali dei soldati e dei civili, i p rob lemi d i comunicazione, specialmente tra alleati, ma riguardanti anche la p ropaganda interna, intesa a prod urre mutamenti dell 'atteggiamento e delle abitudini dei civ ili; b) serie di problemi connessi alla occupazione di territori di nazioni avversarie e alle operazioni di smobilitazione con il reinserimento dei militari, già alle armi, nella società civile e soprattutto per il superamen to di « h andicap» socio-psico-economici da parte degli ex-prigionieri e dei militari invalidi.

2. - L'organizzazione p rincipale che, negli Stati Uniti, si occupa cli valorizzare la psicologia sia come scienza e come professione è la American Psychologial Association ( AP A) . La 2' guerra mondiale causò, i n questa asso~iazione, un enorme aumento d'iscritti. Prima del l940 i soci erano infer.iori a 3.000, intorno al 1945 il numero degli iscri tti si era più che raddoppiato.

Il rapido balzo delle iscrizioni fu dovuto principalmente a due fattori: a) al notevole numero di persone specializzatesi in psicologia per le richieste dei vari servizi delle FF.AA .; b) all'appoggio finanz.ia rio fornito dall'amministrazione degli ex-com-

battenti (Veterans Adminisrration), dopo la guerra, per la preparnzione di psicologi al fine di aiutare gli ex-combattenti affetti da disturbi emotivi. 3. - Prima ancora che si parlasse della psicologia come scienza che studia l'uomo nelle sue component i socio-psicologiche, i Capi militari hanno affrontato e risolto intuitivamente numerosi problemi di psicologia quali ad esempio: a) scelta dei comandanti; b) utilizzazione degli uomini aUe armi in compiti adeguati al loro stato fisico, intellettuale e motivazionale; e) comprensione dello stato d'animo dei combattenti e delle popolazioni civili. 4 . - Ricorda Hofstatter ( 1) che nel libro dei « Giudici » sono descritte due prove che possono essere considerate veri e propr.i esami psicologici. Gedeone, per ordine divino, al fine di costituire l'esercito con cui af&ontare e vincere i Madianiti, emise un pubblico proclama: " Chi è pauroso e timido, torni. indietro! ... ». Allora si ritirarono 22.000 uomini e ne rùnasero solo 10.000. Il procedimento potrebbe oggi essere definito come un abbozzo di analisi motivazionale. La seconda prova venne comandata da Dio con queste parole: « Falli scendere alle acque ove li proverò ... ». « Quelli che lambiranno l'acqua con la lingua, come cani, mettili da parte, e quelli che avranno bevuto piegando le ginocchia, dall 'altra parte». Il numero di coloro che lambirono l'acqua, portandola con la mano alla bocca, fu di 300 uomioi. .. e il Signore disse a Gedeone : << coi 300 uomini che lambirono l'acgua Io vi libererò e darò nelle tue mani i Madianiti; tutto il resto della moltitudine tomi a casa }>. Commentando questa prova Hofstatter dice che potrebbe trattarsi di ùna selezione tendente a scegliere chi dimostra una primordialità animalesca, oppure di una prova di autodominio, e nota che il numero delle persone prescelte a partecipare alla lotta armata costituisce una aliquota ristretta rispetto

( 1) PETER R. HoFSTATTER: Psicologia - Felt.rinelli editore - MiJano.

68 agli individui esaminati; tale percentuale dovrebbe rappresentare un utile crirerio anche per la scelta degli eserciti moderni. Ma per fare questa scelta e per operare in modo più favorevole nelle varie situazioni che possano interferire, in modo diretto o indiretto, con i compiti delle forze armate non ci si può affidare al cosiddetto « buon senso» o comunque a pratiche empiriche. Abbiamo già ricordato che durante il periodo della guerra il Governo Americano si è fauo promotore <li tutta una vasta serie di studi sul comportamento del soldato americano, sui problemi della famiglia, ecc. In questo quad ro di indagine assume la massima importanza la ricerca « The American Soldicr » che, sotto la direzione di Samuel A. Stouffer, segna l'inizio della più stretta collaborazione tra metodologia e attività pratica. Una iniziale, inreressante ricerca fu svolta per verificare la bontà delle risposte di buon senso , sovente legate a stereotipi culturali e che possono negativamente influem;are le decisioni che i capi devono spesso assumere, in situazioni di conflittualità. Ora tale studio era basaro sulle seguenti sei proposizioni ritenute « Ovvie e naturali >>: a) I soggetti più istruiti mostrano sintomi più psiconevrotici di quelli meno istruiti (la instabilità mentale degli intellettual i confrontata con la più impassiva psicologia dell'uomo della strada è un dato spesso osst:>rvato). b) I soggetti che pervengono da un « background » rurale hanno un

morale più elevato di quei soldati che vengono dalla città ( essi sono infatti più degli altri abituati a lavori duri). e) I soldati del Sud si possono acclimatare meglio al clima delle isok

dei mari del Sud che non i soldati del Nord (infatti nel Sud si è abituati al clima caldo ). d) I soggetti bianchi sono più ansiosi di essere promossi che non i

negn. e) I negri del Sud preferiscono gli Ufficiali bianchi del Sud a quelli del Nord.

f) Più a lungo continua il combattimento più gli uomini sono ansiosi di ritornare negli Stati Uniti. Il lato interessante di questa indagine che appariva scontata nei risultati, è che tutte e sci le proporzion i furono riscontrate rovesciate nei risultati, per cui si ebbe che i meno istruiti erano più nevrotici, i soldati del Sud si acclimatavano meno bene, i negri erano più ansiosi di p romozione e cosl v ia.

5. - Ricapitolando, e prima di esaminare analiticamente e per i singoli Stati le varie ricerche e gli enti deputati allo svolgimento di queste e alle sperimentazioni, vogliamo descrivere i campi di applicazione della psico-

logia durante la Seconda Guerra mondiale, che del resto sono ancora oggetto di studio della psicologia militare contemporanea: a) Classificazione ( orientamento e selezione) del personale clùamato al le armi sia per il proseguimento in carriera che per il servizio di leva. L'orientamento al fine di porre la persona giusta al posto giusto )) , in un'equilibrata gamma di scelte occupazionali. La selezione per individuare gli inadatti a determinati incarichi e a certe mansioni, sia per una preventiva sicurezza degli impianti e delle persone, sia per evi tare, in un quadro di igiene mentale, sindrome di disadattamento. <(

b) Relazioni umane nelle varie linee orizzontali e verticali della orga-

nizzazione militare, al fine di pervenire ad una equilibrata strut turazione socio-politica. e) Procedure di addestramento ; la vita militare ingloba soggetti in età adulta e notevolmen te diversi per caratteristiche socio-psichiche e per questo dette proced ure devono essere le più razionali possibili. Durante la Seconda Guerra mondiale si è dato grande sviluppo a mezzi didattici perfezionati , adeguati ad attrarre l'interesse del soggetto. Si è dimostrata la notevole efficacia della « lezio ne d rammatizzata >>, della discussione, della dimostrazione pratica. d) Livelli di adattamento e di rendimento nella vita militare; il giovane alle armi viene a interagire con particolari situazioni:

l) l'Uiliciale di inquadramento e il comando; 2) i compiti, il lavoro cbe gli vengono assegnati; 3) l'addestramento militare e la vita di reparto; 4) la disciplina, gli orari, ]'ambientazione; .5 ) l'u tilizzazione del tempo libero. Nel giovane può determinarsi un estraneamenro alienante. Le sue condizioni di vita lo isolano dal contesto del gruppo originario, lo sganciano da uno spirito di competizione, lo riducono a livello cli anonimato. Il problema della solitudine acquista in campo militare un significato nettamente patologico, per cui viene a mancare il dialogo. Si possono allora avere particolari tipi cli reazioni abnormi (nevrosi trarn11atiche, isteria, reazioni a cotto circuito, ecc.) che devono essere contrastate da una accurata azione di comando che elimini disadattamenti acuti e situazioni difficili di inserimento. e) Approfondimento dei problemi che sorgono nella progettazione di armi, apparecchiature, i11frastruttme, queste devono essere realizzate in modo che si adattino, nella maniera migliore, alle possibili tà fis iche ed intellettuali dell'individuo medio ciel gruppo che dovrà utilizzarle . Tale complesso di studi ha dato origine a quella partizione scientifica nota come human eng1neering-psicotecnica circostanziale - ergonomia.

/) Relazioni con il mondo esterno , organizzazione della propaganda all'interno delle FF.AA., nei riguardi del paese proprio, di alleati, di avversari. g) Problemi di psicologia delle masse: entusiasmo, paura, panico, ribellione nelle specifiche evenienze belliche; atteggiamenti, capacità dei capi e studio dell'ambiente socio-psicologico in cui si svolgono dette attività militari. h) Problemi legati ai processi d'informazione, capacità di sintesi e d i chiarezza nei messaggi da trasmettere, e dominio della propria affettività e aderenza alla realtà, sfuggendo ad una certa tendem:a alla soggettività, nella le ttura dei messaggi che si ricevono. i) Infine questioni relative al reinserimento dei prigionieri di guerra e la più opportuna utilizzazione dei mutilati, per i quali il lavoro costituisce non solo motivo di migliore assestamento economico ma anche personale conforto e sostegno morale.

II. LE APPLCCAZIONI IN ITALIA E ALL'ESTERO.

1. ITALIA. Durante il primo conflitto mondiale l'imporsi dell'Aviazione come ar ma da guerra rese indispensabile una scelta di personale poiché, attraverso numerosi infortuni aerei, era risultata evidente l'insufficienza di un sistema che mirava a reclutare piloti tra gli ufficiali delle varie armi, procedendo al solo esame somatico ed alla sola visita medica dei soggetti. Per sopperire a tali esigenze, il Comando Supremo Italiano incaricò Padre Agostino Gemelli di costituire un laborarorio di ricerche psicofisiologiche per lo studio del soldato e, in particolare, per la selezione degli aviatori. L'illustre scienziato, partendo dall'importanza del fattore umano nell'infortunio aeronautico e d al grande peso di questo fattore, attraverso vari studi e ricerche, dimostrò ampiamente come il compito della selezione dovesse essere duplice e cioè selezione medica e selezione psicologica: la prima avente funzione negativa e la seconda positiva. Infatti alla selezione medica doveva essere affidato il compito di eliminare quegli individui che presentassero alterazioni o insufficienze di sviluppo oppure malformazioni organiche o funzionali che non fossero compatibili con il volo. La selezione psicologica, invece, doveva adottare, in tale ricerca, i vari metodi, opportunamente modificati, che la psicotecnica adoperava nella selezione e nell'orientamento professionale . Nata durante la guerra 19 14/18, la psicologia militare, contrariamente a quanto sarebbe stato auspicabile, non fu presa nella giusta considerazione

probabilmente per una certa preferenza per gli schemi tradizionali o forse per il carattere insito nel nostro popolo, piuttosto incline ad affidarsi alle sue doti di intelligenza e di intuito che a criteri di rigida sistematicità. Soltanto nel 1939, aì primi accenni di una nuova conHagrazione mondiale, causa l'importanza nel conflitto armato del tecnicismo e dei materiali, si sentl la n~cessità di risolvere i numerosi problemi di organizzazione e di preparazione delle FF .AA. anche nel guadro di una metodologia psicologica in vista della complessità tecnica degli armamenti. o dell'entità e varietà dei materiali occorrenti per alimentare la lotta. A tale scopo si costituì presso il Consiglio Nazionale delle Ricerche una « Commissione per le applicazioni della psicologia » presieduta da Padre Gemelli e di cui era segretario F. Banissoni, comprendente rappresentanti dello Stato Maggiore e delle varie Armi. Alcuni esperimenti furono tentati presso 1'8° Reggimento di C.A., presso il 4° Reggimento Carristi e presso le Scuole Paracadutisti ed in breve vennero attuati sistemi. di selezione presso i vari Centri di Psicologia applicata in ragione di uno ogni Corpo d'Armata. Compito precipuo di tali Centri era guello di riconoscere le oapacità specialistiche dei giovani ancor prima del loro impiego. Questo principio, attuato in tempo di guerra, malgrado le varie difficoltà che si opponevano alla sua realizzazione, subì una profonda evoluzione nel periodo post-bellico, allorché, in seguita all'esperienza della guerra, venne confermato il carattere tecnico-scientifico assunto dalle attività militari e quindi la necessità di avere alle armi elementi accuratamente scelti, sin dal tempo di pace.

2. STA'f'f UNITI D' AMERICA. Gli Americani, già durante il conflitto 1914/18, avevano affrontato il problema della formazione dei quadri e della truppa, basandosi sui risultati dei reattivi mentali d'intelli.genza ad applicazione coDettiva. Vennero in tal modo selezionati 40 .000 fra Ufficiali e Sottufficiali e un milione e .mezzo di soldati. Una considerevole parte delle reclute che dovevano venire esaminate era analfabeta o guasi, oppure, essendo immigrata di recente, non aveva sufficienti nozioni di inglese. Per risolvere il problema di applicare test psicologici a t utti furono approntate due batterie ( 1) di reattivi: ]' Army Alpha Test, per le persone capaci di leggere e scrivere e l'Army Beta Test per gli analfabeti e gli stranieri. ( 1) Si definisce « bat teria » un complesso di reattivi psicologici che tenda a misurare globalmente le doti culturali, intellettive e mocivazionali di dati soggett i.

72 Enrrambi i reattivi applicati per la prima volta nel 1917, furono successivamente aggiornati, riveduti e resi applicabili anche agli aspiranti al lavoro nel campo civile. Durante la 2a guerra mondiale gli esami attitudinali furono praticati in modo integrale a tutte le specialità e Corpi delle FF .AA. statunitensi. I1 gruppo fondamentale di reattivi fu elaborato da \X/. Bingham e prese il nome di « Test di classificazione generai.e dell'Esercito>> (A.G.C.T.). Esso comprendeva varie prove verbali, prove di attitudine spaziale e prove aritmetiche ( tre gruppi di 50 compi ti che richiedevano un tempo totale d i 40' per la loro applicazione). I risultati della selezione operata durante il secondo conflitto mondiale furono i seguenti: 7 .800 uomini esentati per deficienze mentali, 10.000 reclute inviate ai battaglioni lavoratori perché non impiegabili al fronte, L0.000 reclute assegnate ai battaglioni d'osservazione per successivi possibili impieghi bellici. Quando l'Esetcito si accorse di quanto fossero utili gli psicologi nell'opera di valuta:done deg.li uomin i, si cominciò a scopri re tutta una serie di problemi analoghi. Ben presto la figura dello psicologo divenne mol to familiare negli ambienti militari. Per esempio nell'allestimento di un equipaggiamento, tecnicamente molto avanzato, sembrava che nessun uomo, meno dorato di un « superman» avrebbe potuto farne uso. Il compito di adattarlo nell'uomo fu affidato agli psicologi, che contribuirono, con le loro conoscenze, a valutare che cosa l'occhio umano può vedere e l'm-ecchio può udire, a quale distanza e a quale velocità la mano dell'uomo può muoversi, quali possibilità ha la mente umana di superare certe interferenze e distrazioni. Gli psicologi aiutarono così a disegnare apparecchiature per l'addestramento e simularori, a progectare programmi di allenamento, a selezionare uomini che potessero riuscire in specifici campi di lavoro. Inoltre, in aggiunta ai problemi del rapporto uomo-macchina, una vasta serie di problemi psicologici, nel campo dell'igiene mentale, ha visto gli ps:(ologi lavorare insieme agli psichiatri per mantenere alto il morale delle eruppe e per trattare chi soffriva di disturbi psichici. Altri tipi di ricerche sono stati quelli che hanno esaminato gli effetti di deprivazione alimentare prolungata. Keys, Brozek e collaboratori banno riferito le osservazioni fatte su un gruppo di soggetti in semi-affamamento. Un gruppo di giovani obiettori di coscienza, durante la 2° guerra mondiale, si offrl volontariamente per una 1unga ricerca sugli effetti della iponutrizione. Vennero tenuti a una dieta rigidamente controllata di circa 1500 calorie al giorno per 24 settimane. La perdita media di peso fu di 13 kg. circa. Furono osservati: - cambiamenti nel comportamento come il far collezione di ricette, «giocherellare » col cibo per farlo durare di più, leccare i piatti fino a renderl i puliti (comportamento animale: cane-gatto); preoccupazione per

73 l'argomento <e cibo)), se ne parlava continuamente, lo si sognava ad occhi aperti; - movimenti ]enti ed apatici. I soggetti osservati col passare del tempo, divennero sempre più taciturni, immobili, irritabili e di cattivo umore . All'aumento della fame corrispose ancbe una diminuzione nella forza della pulsione sessuale. Theodor Lidz nel suo libro « La persona umana » ( 1) riferisce di aver personalmente seguito un' unità dell'esercito USA nel Pacifìco del Sud che dopo aver combattuto per otto giorni ed otto notti, quasi senza dormire, soffrì in massa di allucinazioni. Lidz ba studiato anche i sopravvissuti (immediatamente dopo la loro liberazione) a tre anni di a[amamento in un campo di prigionia giapponese nelle Filippine ed ha ricavato una forte impressione della forza dell'affamamento e .della fame come pulsione. Era sorprendente, per il detto autore, osservare che soldati privati di partner sessuali, per due o tre anni , e vissuti con una dieta monotona ma regolata, riferissero cbe i loro discorsi di uomini passavano graduaLnente dall'argomento donna e sesso a lunghe discussioni sui cibi che avrebbero mangiato al loro rientro in patria, e che i sogni di cibo diventassero più comuni dei sogni manifestamente sessuali. Sembra certo che ogni essere umano abbia un punto di rottura, un limite di tolleranza alla tensione. Tale limite può essere ridotto dalla paura, dalla fame e può provocare, se il livello di tensione è molto alto, uno stato di disorganizzazione <lel pensiero. Tecniche di « lavaggio del cervello » possono indurre una alterazione del pensiero razionale , a seguito del quale il soggetto può essere ridotto ad accettare idee che avrebbe precedentemente respinto. Tali tecniche generalmente impiegano la fame, la sofferenza fisica , la paura e altre forti valenze negative per fax sorgere una forte tensione; la conseguente forte emozione conduce a disorganizzazione e suggestionabilità. La paura e l'aggressività sono pulsioni potenti ; ognuna delle due può cambiare la vita di un uomo in una fraz ione di secondo, spazzando via proponimenti, preparazione, progetti, giudizio e attento ragionamento. I due comportamenti sono intimamente connessi sia psicologicamente sia emotivamente: pmua non è sinonimo d i vigliaccheria, e l'aggressività è un mezzo per superare la d istonia della paura . Per questo, riferisce il già citato Lidz, una parte essenziale dell'indottrinamento dei soldati statun.itensi, prima dei combattimenti nella giungla, consisteva nel far loro capire che aver paura non signilicava essere vigliacchi e che gli uomini più eroici potevano provare questo sentimento ma riuscire a superarlo. I soldati stat1.ini tensi dovettero anche imparare a non rompere la tensione col diventare aggressivi e a non tradire le loro posizioni facendo fuoco

(1) TH. Lrnz: /,a Persona t!mana - Ed . Astrolabio - Roma.

74 o balzando f uori dalJe trincee. Gli assalti « banzai » dei giapponesi, che erano spesso così disastrosi, possono ben essere stati connessi ad una incapacità, da parte di questi, di resistere al bisogno di fare qualcosa per alleviare l'angoscia di fronte al continuo pericolo. Un enorme contributo di ricerche psicologiche è stato compiuto durame il recente conflitto dagli psicologi dèli'Aeronautica Militare, dirette dal dott. Flanagan . I metodi seguiti e i risultati realizzati sono esposti in u 1a collana di 19 volumi. G li aviatori sono stati oggetto d i studio per stabilire quali sintomi tipici essi presentassero mentre subivano attacchi nemici. La ricerca è stata eseguita attraverso questionari, di cui diamo, qui di seguito, qualche risultato: (*) D: Durante il combattimento avete provato:

% risposte spesso e qualche volta Palpi,tazioni cardiache e polso accelerato 86 Sensazione di tensione muscolare 83 Facile irritabilità , ira o arrabbiature 80 G ola e bocca secche . 80 « Sudorazione nervosa » o « Sudori freddi » 79 Vuoto allo stomaco . 76 Sensazione di irrealtà, di non partecipazione alla situazione 69 Urinazione frequente 65 Tremori 64 Sensazione di confusione o di « essere scossi » 63 Sentirsi deboli o svenire . 41 Non essere in grado , subito dopo una missione, di ricordare ciò che è avvenuto 39 Dolo ri gastrici . . 38 Incapacità di concentrarsi 35 Emissione incontrollata di unna o feci 5 Altri esperimenti sono stati fatti nel campo dell'informazione; come esempio descriviamo una ricerca svolta per pervenire ad un messaggio persuasivo. Nei primi mesi del 1945 la Germania, dopo la disfatta subita nella sacca della Ruhr, era rimasta con poche risorse. Era ormai evidente per tutti che la guerra in Europa stava avviandosi rapidamente alla fine e i comandi alleati cominciavano a pensare più da vicino alla guerra del Pacifico. La vit( '') D = domanùa del questionario.

75 toria sembrava assicurata anche in quel teatro d'operazioni, ma occorrevano molti mesi per ammassare forze sufficienti che consentissero una invasione totale del territorio giapponese. Una volta che gli alleati avessero potuto concentrare le loro forze su un fronte, la riuscita sarebbe stata inevitabile, ma il tempo necessario per spostare le truppe da,]]'Europa al Pacifico avrebbe permesso ai Giapponesi di rimandare la loro sconfitta di mesi, perfino di anni. Le truppe in Europa non erano certo nello spirito adatto per affrontare un'altra guerra subito dopo averne finita una: avevano compiuto il loro dovere, erano stanchi di combattere, si aspettavano di essere inviati direttamente a casa. Gli esperti militari sapevano che dovevano aspettarsi ancora una guerra lunga e costosa; i soldati si attendevano che tutto fosse finito nel giro di poche settimane. In questa situazione il Servizio Informazioni e Istruzioni dell'Esercito ebbe il compito di studiare il modo come persuadere le truppe che avevano ancora un duro lavoro da svolgere e che la guerra con il Giappone sarebbe stata lunga e dif6ici1e. Fu deciso allora di mettere a confronto due tecniche diverse di trasmissioni radio. In un programma sarebbe stata presentata la questione come l 'Esercito cercava di farla conoscere: solo questo e niente altro. Nell'altro programma sarebbero state aggiunte alcune opinioni contrarie che, come si sapeva, circolavano nei discorsi dei soldati. Lo scopo dell'esperimento era quello di vedere se fosse più persuasiva una presentazione unihterale o una bilaterale. Vennero scritti due test i radiofonici e ne venne allestita la trasmis,sione. Il pl'imo programma presentava solamente le ragioni per cui ci si doveva aspettare una guerra lunga: le grandi djstanze dal Pacifico, le ingenti riserve del Giappone, le qualità delle ttuppe giapponesi, la determinazione del popolo giapponese. Il secondo programma presentava tutte gueste ragioni esattamente allo stesso modo, ma dedicava una piccola parte del tempo a considerare gli argomenti dell'altra parte: le vittorie navali, i precedenti successi sui due fronti , .la capacità di concentrarsi sul Giappone dopo la vittoria in Europa, la forza industriale pii.1 debole del Giappone, la superiorità aerea. Questi punti ernno stati inte•rcalati all'altra parte del programma. Prima che i programmi fossero stati presentati a tutte le truppe, furono selezionati due gruppi di soldati, le cui opinioni furono indagate nel corso di una inchiesta preliminare. Una volta fatto questo, ogni gruppo ascoltò uno dei programmi, dopo di che le opinioni dei componenti vennero di nuovo saggiate per vedere se fossero mutate. Poiché gli avvenimenti si succedevano rapidamente, era probabile che i mutamenti potessero deri.vare da fat tori esterni più che dai programmi radiofonici stessi. Era necessario perciò servirsi di un terzo gruppo di soldati, il gruppo di controllo, le cui opinioni dovevano pure essere misurate due

volte, ma che non dovevano ascoltare nessuno dei due programmi. JI gruppo di controllo avrebbe reso possibile stabilire se i cambiamenti osservati erano da attribuire ai programmi radiofonici o ad altri avvenimenti capitati nello stesso periodo. Per tutta la durata di queste prove, furono prese precauzioni perché i soldati non si accorgessero di essere oggetto di esperimenti. Nella prima settimana di aprile (mentre gli alleati attraversavano il Reno) i soldati vennero sot toposti al questionario preliminare. Una settimana dopo (mentre le truppe americane stroncavano la resistenza giapponese nelle Filippine) furono presentati i due programmi; ognuno di essi ad un diverso gruppo di soldati durante le regolari riunioni di orientamento. Immediatamente dopo l'ascolto dei programmi i soldati rispondevano al secondo questionario. Nei due questionari vi era una domanda che diceva: « Quanto tempo pensate che impiegheremo a battere il Giappone dopo la sconfitta della Germania? ». Prima che i soldati avessero ascoltato il programma circa il 37% di essi rispondeva che ci sarebbero voluti più di 18 mesi. Al secondo questionario il gruppo di controllo diede la stessa risposta. Sembrava ragionevole pensare, perciò, che era insignificante il cambiamento attribuibile ad altre fon ti che non fossero programmi radiofonici. Nei gruppi sperimentali, d'altra parte, coloro che dopo aver ascoltato il programma unilaterale indicavano più di 18 mesi, salirono al 59%. Quelli che ritenevano necessa1·i più di 18 mesi dopo aver ascoltato il programma bilaterale salirono pure al 59 % . Dunque gli au menti nelle percentuali erano significativi ed entrambi i programmi erano efficaci nel modificare le opinioni dei soldati. Da un punro di vista sperimentale però i risultati non erano decisivi. Apparentemente non aveva importanza il fatto di presentare un aspetto o due del.la questione. Per comprendere il perché di quanto avveniva gli sperimentatori approfondirono ulteriormente la loro analisi. Quando i gruppi dei soldati vennero suddivisi secondo il loro livello di istruzione, si rese evidente una d ifferenza nel potere di persu asione dei due programmi. Venne riscontrato che la presentazione bilaterale era più valida con i soldati più istruiti, mentre la presentazione unilaterale aveva più efficacia con i soldati meno istruiti . Le abitudini di pensiero acquisite nelle scuole superiori e nelle Università inducevano questi ascoltatori a resistere alla presentazione unilaterale, mentre i loro amici meno istruiti ne erano impressionati e non si sentivano stimolati a formulare eventuali obiezioni. Come avviene spesso nel caso di comunicazio ne d i massa, quindi, vi era un effetto boomerang, che si m anifestava sotto un'apparente cootraddi-, zione nei dati. Una del.le domande fatte sui programmi radiofonici riguardava l'adeguatezza con cui la radio presentava i fatti di guerra nel Pacifico; i soldati che avevano ascoltato la p resen tazione unilaterale r isposero che la radio aveva svolto un buon lavoro più di quanto non fecero quelli che avevano

77 ascoltato il programma bilaterale. Perché un risultato così contraddittorio? Perché tanti soldati che avevano appena ascoltato il programma bilaterale sentirono che non era equanime? Quando gli sperimentatori cercarono le cause di questo inatteso risultato, scoprirono che la causa della confusione era dipesa dal fatto di non aver accennato alle possibilità dell'aiuto russo. Evidentemente quando non era stato presentato alcun controargomen to l'aiuto russo non era stato omesso; ma quando il programma cercò di dare una apparenza di equità e obiettività, l'omissione dell'aiu to russo diventò manifestamente evidente. Ciò risaltò ancora di più a guei soldati che consideravano tale aiuto come uno dei fattori più importanti per abbreviare la guerra contro il Giappone. Quando questa loro idea non venne inclusa, essi fecero resistenza alla informazione. Particolare rilievo fu anche dato alla propaganda ideologica che ebbe il suo organico propulsore nella Sezione Psicologica per la condotta della guerra (Psychological Warface Branch - P.W.B. ). Essa ha operato con una metodologia strettamente scientifica sia al] 'interno ( per es. dando disposizioni sui films e sulle radio trasmissioni ), sia all'esterno nei paesi alleati (inchieste sull'opinione pubblica), sia verso i paesi nemici principalmente attraverso la propaganda radiofonica e l'invio di agenti propagandisti. Anche le ricerche socio-psicologiche effettuate in campo industriale furono dagli specialisti militari ampiamente sfruttate. In effetti molti problemi dell'industria sono simili a quelli delle FF.AA. come selezionare uomini capaci per vari tipi di lavoro, migliorare le prestazioni dei dipendenti , alternare gli intervalli di riposo alle ore lavorative, al fine di combattere la stanchezza, sostenere il morale e pervenire a un equilibrato aggiustamento emotivo, queste alcune delle questioni trattate partendo dai risultati a cui erano pervenuti gli operato ri sociali nelle fabbriche.

3. ESPERIENZA DI PSICOLOGLA MILITARE IN SPAGNA. Nel 1939 il Prof. Emilio Mirn y Lopez, scrisse un trattato sulle esperienze di psicotecnica militare di cui daremo ora qualche accenno. Ciò che si può definire << psicotecnologia militare » dice il Mira, può essere di valore decisivo per ottenere il migliore impiego degli uomini adatti al lavoro militare. Difatti il solo esame medico non solo è insufficiente per scoprire disturbi nervosi o mentali, ma non fornisce alcuna indicazione sulle capacità tecniche, sull'intelligenza e sul carattere dei soggetti. Nonostante la riluttanza dei Comandi ad adottare sistemi psicotecnici di selezione, egli riuscì a praticare un vasto esperimento di selezione su 20.000 soggetti.

Il risultato fu che i casi di disturbi mentali e nervosi furono tre volte meno frequenti di quelli che si erano avuti in eguale numero di soggetti, sottoposti soltanto all'esame medico. In seguito si effettuò uno studio sistematico delle professioni militari e vennero dati ai diversi tipi di occupazione militare le stesse classificazioni usate per le occupazioni civili. Si ottennero così 18 tipi-base di professioni. Fu provato che autisti, barbieri, ingegneri, medici, ecc., abilissimi nell'esercizio del loro mestiere o professione, non esercitavano come militari, la stessa occupnione con altrettanto successo. Perciò diveniva più importante considerare l 'ambiente cl 'impiego ove l'individuo sarebbe stato chiamato ad operare più che il precedente di mestiere o di professione. Attraverso l'esame psicologico-neuro-psichiatrico le reclute vennero classificate in tre gruppi: a) quelle il cui lavoro non era possibile se esposte al fuoco ( utilizzazione lontano dal fronte); b) quelle che potevano essere esposte al fuoco soltanto incidentalmente (retrovie);

e) quelle che potevano lavorare pure essendo, quasi sempre, esposte al fuoco ( fronte).

T ale metodo tuttavia non ebbe completo successo per molte ragioni, non ultima la mancanza di coordinamento nel lavoro degli psicologi militari e psichiatri impiegati presso i centri di reclutamento e presso i comandi di unità belliche. Merita tuttavia par tico lare menzione il metodo usato per la scelta d i uomini da impiegare in azioni di speciali difficoltà e responsabilità, quale ad esempio l'.:1,;tacco ai carri armati. Il M ira osservò che era veramente difficile trovare riunite in una sola persona tutte le qualità necessarie per questo genere di impiego bellico, che consisteva nell'attendere il carro armato nemico, nascosto in una depressione del terreno, fino al momento favorevole per innescare una bomba, che doveva essere tempestivamente lanciata contro ] 'obiettivo in movimento, a distanza ravvicinata. Un solo uomo su 250 riuscì a superare la prova in cui venivano somministrati tre speciali reattivi. Per concludere, l'esperienza spagnola confermò che la psicologia militare può essere uno dei fattori del successo e dell'efficienza bellica, e che non sono possibili, in campo militare, improvvisazioni o trasposizioni, sic et simplicircr, di metodi e d i sistemi adottati nella vita civile.

79 4. REALIZZAZIONI GERMANICHE DI PSlCOLOGIA MILITARE.

Il Dott. Simoneit, psicologo capo nell'ultima guerra dell'esercito tedesco, ha precisato, in un suo interessante studio, quali sono state le realizzazioni ottenute in campo mil itare. In Germania esisteva prima dell'inizio della seconda guerra mondiale un « Ufficio Centrale delle FF.AA. per la psicologia e la dottrina della razza >>, da cui dipendevano « Uffici per esami psicologici », esistenti presso ogni Comando Generale dell'esercito e presso le stazioni della Marina di Kiel e di Wilhelmeshaven. Nelle predette sedi prestavano servizio: due ufficiali d'arma, 8 psicologi ed uno psichiatra. Sembra che prima della seconda guerra mondiale, fossero in servizio presso le varie forze armate tedesche ben 200 psicologi, che annualmente, insieme agli ufficiali addetti allo speciale impiego, venivano inviati a frequentare un corso di perfezionamento presso il « Laboratorio Psicologico del Ministero della Guerra )>. Il collegamento fra questi Uffici e Laboratori militari col mondo scientifico universitario, era strettissimo, per cui ad es ., nel 1934 al XIV Congresso degli Psicologi Tedeschi dedicato alla vita sociale partecipava anche una sezione di psicologi mili.tari. Secondo Max Simoneit l'esame e valutazione della recluta dovevano essere fatti di concerto fra psicologi e pratici. Lo psicologo avrebbe esaminato il candidato dal punto di vista psicologico, il pratico avrebbe dovuto portare la esperienza della professione da lui vissuta. Lo sperimentatore, dice il Simoneit, deve essere riverente di fronte alla grandezza del compito e di fronte ai casi della vita, può essere un consigl.iere indispensabile e pieno di successo, ma non l'unico a prendere una decisione. Riportiamo qui di seguito alcuni principi formulati dal Simoneit sulle modalità di esame per gb asp.i ranti ufficiali. a) P rincipio della « sintesi tra la conoscenza pratica degli uomini e le

acquisizioni della psicologia scientifica >>. Tale principio richiede: -

capacità di atteggiamento naturale verso gli esaminandi;

- capacità di osservazione e di valutazione dei dati anamnestici e delle informazioni che !'esaminando dà di se stesso, nonché delle sue prestaiioni intellettive e voli tive; -

capacità di elaborazione dei referti;

- capacità di ricostruzione di una personalità totale, partendo da singoli tratti ·e dati rilevati attraverso i vari esami. b) Principio della « concezione della totalità»: il Simoneit parte dalla concezione strutturale della vita psichica, per cui tutti i suoi aspetti, senti-

Bo menti, volizioni, pensieri agiscono non isolatamente, ma in una unità armonica e funzionale. Da questo principio deriva che è un falso compito della psicologia militare stabilire aprioristicameme una lista di attitudini, pietra di paragone per i.J soldato che, se buono, dovrebbe possederle tutte. Nessun uomo possiede quella quarantina di attitudini che si presumono necessarie per un soldato; sarebbe un errore fare la selezione psicologica militare avendo presence un determinato tipo di soldato. Ottimi soldati possono avere le personali tà più d ifferenti. e) Principio della << vicinanza della vita >> : la capacità di comprensione psicologica dipende, in maggiore misura che in altre scienze, dalla comprensione umana e dalle conoscenze specifiche dello psicologo. d) Principio dell'« osservazione del comportamento» dell'esaminando durante tutte le prove. Giova precisare che all 'esame del candidato alla carriera d..i ufficiale partecipavano àue ufficiali d'arma, un ufficiale med..ico e tre psicologi . Nel referto finale venivano dati soltanto i risultaci confermati da parecchi esaminatori. Il periodo dell 'osservazione e di esame durava di solito due giorni.

5. APPLICAZIONI DI PSICOLOGIA MILITARE IN INGHILTERRA. Lo studioso inglese Ballard, sulla base degli stessi principi usati dagli psicologi americani , elaborò dei test collettivi denominati « Columbia Test » (Chelsea Test - « Chrihnan Test ») o « Test complementari per i livelli elevati d..i intelligenza » ed infine un « Test di Performance » ( esecuzione). In generale, .la selezione attitudinale in Inghjlterra, risultava basata su prove collettive di livello e di cultura, su alcune prove individuali di destrezza o agilità, di capacità tecnica, ecc ... Per la prova di capacità tecnica non erano usati i consueti Tests « attitudinali» (apparecchi ecc ... }, ma macchine semplici o parti di esse ( pompe, ecc ... ), che dovevano essere montate o smontate dai soggetti in un determinato periodo di tempo. Un colloquio finale completava l'esame attitudinale, mediante il quale venivano individuati i soggetti che presentavano sospette anomalie psichiche. Questi erano avviati ad un ulteriore esame da parte d..i un medico specialista in psichiatria.

6. QUALCHE BREVIS SIMO CENNO SU ALTRI PAESI. a) L'Ungheria per la selezione delle reclute seguiva un sistema analogo a quello tedesco; questo sistema ha però avuto carattere di esperimento più che carattere applicativo.

81 b) In Svizzera funzionava nel 1930 la « Sezione psicotecnica» di Dubendorf, per la selezione dei piloti. Come riferisce il Dott Spreng, per la selezione di appartenenti a truppe mororizzate ed alla cavalleria , oltre che alla fanteria si erano fatte delle prove nel 1933 e 1934 , utilizzando gli Istituti nazionali di psicotecnica. e) In Unione Sovietica vi sarebbero stati corsi di specializzazione per psicofisiologi all'Accademia Militare di Medicina di Leningrado. In questo paese vennero effettuate applicazioni della riflessiologia alla psicologia del comportamento, ma non si posseggono dati precisi al riguardo. P are che durante la seconda guerra mondiale nell 'URSS siano stati impiegati a fini bellici dei grossi cani. Detti animali , sul dorso dei quali venivano sistemati zainetti contenenti esplosivi, erano tenuti al guinzaglio ed affamati, una volta che il carro armato nemico fosse giunto a breve distanza, venivano liberati ed essi si lanciavano contro iJ mezzo nemico facendolo saltare. Ciò era possibile perché i cani erano stati rn precedenza addestrati, secondo la tecnica dei riflessi condizionati, a collegare l'idea del cibo con quella del carro armato, per cui trovavano istintivo lanciarsi contro il suddetto mezzo, quando erano affamati. La psicologia militare russa, partendo dalle posizioni del materialismo dialettico e dali 'insegnamento di I.P. Pavlov sull'attività nervosa superiore, esamina ancora oggi, i diversi aspetti della p ersonalità del soldato: cognizioni, emotività , volontà, capacità militari , prontezza psicologica per il combattimento ... considerando che tutti i fatti psichici si evidenziano in maniera naturale nell'attività di servizio, nell'istruzione e nel combattimento, come pure nello svi luppo del « collettivo >> militare.

Ul. CONCLUSIONI.

L'uomo ha sempre cercato di comprendere se stesso ed il mondo che lo circonda; nel comportamento e nell 'esperienza degli individui si evidenzia un intangibile ordine: le azioni seguono il loro corso, hanno un principio, uno sviluppo ed un punto culminante . Uno dei problemi centrali della psicologia è appunto costituito dal come studiare e come comprendere i reciproci rapporti tra i fatti sociali . Gli psicologi militari h anno o vunque cercato di umanizzare, per quanto possibile, l'evento b ellico e i risultati raggiunti sono serviti non solo a migliorare le condizioni di vita e i modi di operare dei combattenti ( elevando il livello di efficienza della forza di appartenenza) ma anche, a pace raggiunta, a porre le basi per la individuazione di altre determinanti socio-psicologiche, per tentativi di riflessione sui vari problemi umani.

6. - M.M .

E' stato ripetutamente scritto che la vita militare si presenta anche come un esempio di comunità sociale educante e che l'organizzazione delle FF.AA . costiLuisce sl una entità sodale autonoma ma pur sempre un « sub-sistema del sistema sociale generale » . I n un mondo ch e predica Ja pace ma che è pieno di. conflitti, al momento, per fortuna, solo locali e non generalizzati, risultano essere più vivi ed attuali come m ai i seguenti problemi: a) quale ordinamento dare a un esercito moderno; b) come reclutare gli uomini; e) come far accettare, alla massa dei cittadini, spontaneamente un servizio mifoare obbligatorio, per alcuni diventato un peso; d) come realizzare equilibrati rapporti sociali neli'i nterno e all'esterno della Istituzione;

e) come rendere meno burocratici i ruoli, come sollecitare lo spirito sociale, come instaurare valide relazioni era organizzazione militare e sviluppo economico-sociale, tra strategia difensiva e progresso scientifico-tecnologico, tra formazione professionale e problemi della occupazione. Pertanto la risposta a tali quesiti deve venire, oggi piì1 che mai, anche dagli esperti socio-psicologici che, nel mentre devono sollecitare e valorizzare tutti i fattori convergenti verso la meta del « consenso sociale», non possono trascurare quanto è stato realizzato nel più vicino passato.

R1ASSUNTO. - L "Autore esamina, 1n un sintetico quadro, le varie ricerche socio psicologiche effettuate prima e durante la seconda guerra m c ndiale nelle FF.AA. - ital iane e ~traniere - . l n part icolare sono ricordate quelle relative alla scelta dei comanda nti, alla uti lizzazione degli uomini alle armi in compi:i adeguati al loro staro lìsico, intellenuale e motivazionale, a lla comprensione dello stato d·an:1110 dei ccmbatren ti e della popolazio ne civile.

R ÉsuMÉ. - L 'Auteur pcint un tableau synthétìque des recherches sociu - psychologiqucs dfcctuées dans le domaine des Forces Armées italienncs et étrangçres avanc et penda nt la deuxième guerre m ond iale. En particulier on remarque celles ré!atives au cho ix c.les commandants, aux recherches '.t propos de l'utilisation des hom mes pendant la guerre pour acccmplir des fonctions indiquées à lcur état ph ysiq ue. imellectuel et mo: ìvacional, à la co rnpréhension de l"esprit des soldats et des pop ulario ns civilcs.

SuM~tARY. - The Aurho r considcrs, in a concluse description. che va rious socia] psychological rescarches effeccuared befcre and during the world war t wo in the ltalian and forcigner Armed Forces. Particularl y are mcntioned the rcseard1es pcrtincnt to Lhe chc ise o [ the commander, to the utiliz:nion of the solcliers in tasks suitable to their physical, inteileccual and moti vaticnal state, to rhe comprehcnsion of the mood cf the so!diers and o( the civil people.

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AMPc IN PATOLOGIA * Tt'n. Col. Chi.in. F arm. Gianfranco P olidori

A) AMPc NEl PROCESSI 1NFIAMMATORro E I MMUNOLOGICO. Nell'infiammazione si distingue: una fase biochimico-cellulare, provocata da stimoli vari, che può dar luogo a reazioni di tipo immunologico (denaturazione di proteine cellulari, che possono trasformarsi in antigeni con conseguente comparsa di anticorpi) ed una fase biochimico-umorale consistente nell'attivazione sequenziale del sistema del complemento e dei sistemi della coagulazione, della fib rinolisi, della formazione cli chinine e dell'aggregazione piastrinica. Lo stimolo che induce la flogosi determina, attraverso il danno cell ulare e l'attivazione dei vari sistemi, la liberazione di sostanze, biologicamente attive, mediatori chimici dell'infiammazione, costituiti da: a.mine, polipeptidi, enzimi, prostaglandine, AMPc ed altri. T ra le a.mine vi sono istamina e serotonina; tra i polipeptidi le chinine, mentre gli enzimi si distinguono in lisosomiali e plasmatici, in genere precursori inattivi. Le PGE, mediatori chimici, presenti nel tessuto infiammatorio, vasodilatatori, incrementano la permeabilità vascolare, inducono Jeucotassi e inibiscono Ja liberazione di istamina e di altri mediatori ; le PGF hanno effetto opposto. Complesso e di mutua contrapposizione appare quindi il ruolo di PGE e PGP che sembrano agire secondo un meccanismo correlato e complementare con AMPc e GÌV1Pc. Recentemente è stata sottolineata da Nachmann la possibilità che le piastrine producano e liberino in circolo una serie di sostanze infiammatorie, tra cui sembrano avere particolare importanza alcune prostaglandine. I rapporti tra queste ed il sistema enzimatico intracellulare che regola i livelli di AMPc (regolato re fondamentale della funzione piastrinica), illustrati da E.W . Salzman (1), provano che l'inibizione della funzione piastrinica da parte delle prostaglandine deriva dalla capacità di queste sostanze di stimolare adenilciclasi aumentando il livello di AMPc, che successivamente inibisce nelle piastrine la secrezione, l'aggregazione e l'adesione superficiale; le flut11 2 "

nota.

tuaziom m AMPc quindi possono modulare secrezione ed aggregazione piastrinica, funzioni strettamente correlate anche con la concentrazione di Ca2+, AMPc-regolata ( 1). Nei vari modelli sperimentali di in-fi,ammazione, sono piuttosto scarse le informazioni per stabilire il ruolo dei singoli mediatori; chiaramente definito è, invece, quello dell'istamina nell'ipersensibilità immediata. La liberazione di istamina dalle mastcelJule tissutali e da leucociti basofili ematici, modulata dall'alterazione del livello di AMPc e GMPc intracellulare, nell'ipersensibilità immediata avrebbe luogo attraverso le fasi: - attivazione della cellula, attraverso il legame de)l 'antigene all'anticorpo reaginico IgE sulla superficie cellulare, che non richiede Ca2 + o energia metabolica; - degranulazione della cellula attivata, attraverso una serie di reazioni che richiedono Ca 2- ed energia met,abolica e che implicano attività enzimatiche e aggregazione di microtubuli. La seconda fase, legata in maniera ancora ignota ai livelli intracellulari dei nucleotidi ciclici ( alti livelli di AMPc inibiscono la liberazione di istamina, alti livelli di GMPc la favoriscono), ha come evento finale la fusione deile membrane perigranulare e cellulare ( 2). Agenti come catecolamine, sostanze ad azione colinergica, glucagone, prostaglandine e istamina stessa influenzano i livelli di AMPc e GMPc attraverso l'attivazione di adenil- e guanil-ciclasi, mentre merilxantine e teofillina inibiscono l'enzima responsabile della demolizione di AMPc, la fosfocliesterasi , aumentando così il livello intracellLJare di AMPc e inibendo la liberazione ciel mediatore. Anche BtrAMPc, che riproduce l'azione dell'AlvlPc, inibisce la liberazione di istamina. Nessuna di queste sostanze interferisce nella reazione tra IgE e antigene sulla superficie cellulare. In conclusione, tutto suggerisce che la liberazione del mediatore sia influenzata dai pools intracellulari di AMPc e GMPc, che agirebbero, come secondi messaggeri, attraverso proteincinasi. L'azione modulatrice svo.lta clall'AMPc sui processi flogistico e imnmnitario, attraverso i vari ormoni vasoattivi e mediatori dell'infiammazione, sembra riguardare un largo numero di processi immunitari in vitro ed in modelli sperimentali di ipersensibilità immediata, ritardata e di risposta umorale anticorpale (3 ). Si può supporre che l'AMPc possa interagire con gli ormoni e, più in generale, con i mediatori dell'infiammazione che agiscono in vivo, determinando caratteri ed intensità della risposta infiammatoria operando una generale azione inibitoria sulle funzioni leucocitarie. I messaggi immunologici, che, originati dagli ormoni, l'AMPc sembra trasportare, rientrerebbero in un

86 programma preordinato secondo cui AMPc inibirebbe l'azione immunologica o infiammatoria dell'una o dell'altra sottoclasse di leucociti. I diversi messaggi trasmessi attraverso AMP c sembrano essere di fondamentale importanza per la regolazione omeostatica. La risposta immunologica ad antigeni rappresenta un indispensabile meccan ismo protettivo, ma può anche diventare una minaccia per la sopravvivenza dell'ospite se non controllato, come nel caso del lupus eritematosus. Per questo è stato ipotizzato da H .R. Bourne e al. (.3) che ceni ormoni vasoattivi, mediatori dell'infiammazione, e l'AMPc possano avere la funzione di proteggere l'ospite dalle conscgu eme drammatiche di una risposta immunitaria non controllata. Nel 1968, Lichtenscein ( 4) ha forni tO i primi dati sulla implicazione dell 'AMPc nel controllo della funzione leucocitaria dimostrando come l'adrenalina e la teofillina che, rispeltivamente, stimolano la sintesi o diminuiscono la distruzione dcll'At\1.Pc, prevengono la liberazione di istamina, antigeneindotta, dai leucociti, in altre parole come AMPc sia un inibitore intracellulare della liberazione di istamina. Alcuni ormoni endogeni, come catecolamine P-adrenergiche, prostaglandine E1 e istamina stessa, che determinano l'accumulo di AMPc, attraverso l 'attivazione di adenilciclasi, prevengono la liberazione di istamina antigeneindoLta dai leucociti. D eterminati antagonisti farmacologici, come il propranololo {agente /3-bloccantc) e la bu rimamide (antistaminico anti-H 2 ), prevengono sia l'aumento in AMPc che l' inibizione della liberazione di istamina d a parte dei loro rispettivi agonisti (6, 7). Altri ormoni, come le amine a-adrenergiche, hanno scarso o nullo effetto sulla liberazione di istamina o sull'AMPc dei leucociti. La liberazione di istamina, antigene-indotta, può essere considerata come un meccanismo effettore attraverso cui la risposta immunologica (sintesi di anticorpi IgE) è direttamente legata all'infiammazione. In questi ultimi anni, è stato dimostrato che AMPc controlla almeno quattro funzioni effettrici del processo infiammatorio e immunologico, che interessano leucociti neutrofili, basofi li e linfociti T e E-dipendenti, che sono: ipersensibilità immediata, infiammazione acuta, immunità mediata da cellule e immunità umorale. I vari modell i sperimentali mettono in evidenza nel.l'azione regolatrice dell'AMPc nella risposta infiammatoria e immunitaria che: - i recettori dei vari ormoni vasodilatatori (istamina, catecolamine adrenergiche e prostaglandine E 1) si trovano in quattro sottoclassi di leucociti; in contrasto con l'azione stimolatrice dell'AMPc sulla secrezione in al tre cellule, ghiandola salivare e isolotti pancrea tici, il nucleotide inibisce, nei leucociLi. la secrezione considerata necessaria per la risposta immunitaria ( 8 ).

L'AMPc, data la sua azione injbitoria nei confronti dei più noti mediatori dell'infiammazione, può senza dubbio essere considerato un antinfiammatorio endogeno. Il meccanismo dell'azione antiflogistica dell'AMPc non è del tutto chiaro, anche se sembra da collegare con la capacità del nucleotide ciclico di inibire la liberazione di enzimi lisosomiali. Il sistema adenilciclasico può quindi intervenire nella regolazione delle reazioni di tipo .flogistico in quanto la formazione di mediatori quali istamina, serotonina, bradichinina, ecc. sembra direttamente influenzata da variazioni di concentrazione intracellulare di AMPc. Attraverso l'impiego di specifici antagonisti è stata dimostrata sui linfociti la presenza di caratteristici, distinti recettori per prostaglandine, catecolamine e i,s tamina ; recettori per ormoni vasoattivi presenti non in modo casuale su tutti i linfociti, ma che si svilupperebbero in concomitanza con la comparsa di cellule immunocompetenti per evocare una risposta immunitaria umorale o cellulare. La possibilità che linfociti, che mediano immunità cellulare, sviluppino recettmi per l 'istamina dopo immunizzazione, è stata suggerita da Plaut (9 ) che ha dimostrato come il meccanismo citolitico sia inibito da AMPc in qualsiasi momento, ma che i recettori istaminici si sviluppano gradualmente solo dopo immunizzazione. Analoghe considerazioni si ,possono fare per lo sviluppo di recettori ormonali, sui linfociti responsabili dell'immunità umorale (cellule B) suLla base dei lavori di Melmon e coll. ( 10, 11 ). Nella risposta immunitaria ad un antigene si ha una fase .i11iziale in cui l 'antigene interagisce con il linfocita, secondo una speci6ci tà che implica una tmità di riconoscimento legata alla membrana; quindi, come conseguenza dell'interazione nel sistema linfoide si possono verificare le seguenti condizioni: o tolleranza o induzione alla differenziazione in plasmacellule o effettori T (o entrambi). Molti antigeni stimolano con temporaneamente risposte immuni tarie umorali e cellulari. Questa serie di eventi, nella risposta immunitaria, sembra richiedere l'esistenza di comunjcazioni tra i diversi tipi di cellule; le interazi011i fra cellule B e T , importanti nell'amplificazione della formazione di anticorpi in risposta a molti antigeni (12, 13), fanno pensare alla possibilità che AMPc svolga un preciso ruolo d i messaggero fra cellula e cellula. E' interessante sottolineare che GMPc presenta, come quasi sempre, un'azione opposta a quella inibitrice dell'AMPc sull'induzione della risposta immunitaria, nello stesso sistema. Anche GMPc t: stato quindi preso in esame come possibile regolatore della funzione leucocitaria ( 14 ). Per concludere H . R. Bourne e L. M . Lichtenstein hanno messo in evidenza l'inibizione da parte di AMPc di un largo spettro di eventi infiammatori e immunologici in vitro, attraverso 1'intervento di ormoni endogeni che controllano la funzione di immunociti e di cellule interessate ai processi. infiammatori, e la d istribuzione non casuale, tra i linfociti, di recettor.i ormo-

88 nali che possono svilupparsi o smascherarsi durante la differenziazione dei linfociti B e T stimolata dall'antigene. Questo schematismo che deriva da osservazioni in vitro, può rillettere gli eventi che si veri.fìcano in vivo. Gli ormoni sembrano agire in vivo su neutrofili, mastcellule e basofili nel limitare l'intensità e nel determinare la natura delle reazioni infiammatorie, oltre che nel modificare la funzione degli immunoci ti, ai diversi livelli, dal riconoscimento del segnale antigenico e dalla sua successi va amplificazione per mezzo della proliferazione clonale al manifestarsi della risposta immunitaria attraverso effettori costitui ti da linfociti T e B differenziati.

B) AMPc NEL CO LERA. 11 colera è malattia causata dall'azione locale sull'intestino di una specifica esotossina batterica solubile, secreta dal vibrione colerico. Significativi progressi sono stati fatti nella comprensione delle basi molecolari di questa malattia, negli ultimi anni, grazie alla purificazione di un'esotossina proteica che riproduce completamente la sindrome del colera ed alla sorprendente scoperta del ruolo del!' A MPc e dell 'attivazione dell' adenilcidasi nella patologia del colera (15, 16, 17, 18). Misure dirette dell ' interazione della tossina colerica con le superfici cellulari hanno portato a chiarire la natura chimica del recettore di membrana per la tossina, che è un monosialo-ganglioside (GM 1 ), molecola presente nella membrana plasmatica di tutte le cellule eucariotiche. Gli effetti biologici della tossina colerica non sono limitati alla stimolazione della secrezione nell'intestino, ma si presentano in diversi tessuti ed in ogni caso riproducono l'azione dell'Al'vlPc. La tossina colerica attiva l'adenilciclasi ubiguitariamente in analogia con la regolazione che ha luogo naturalmente ad opera degli ormoni. Per questo la tossina colerica è divenuta un efficace, nuovo mezzo d'indagine di strutture e funzioni di membrana. L'avvio all'isolamento della tossina è stato dato da Finkelstein con la scoperta di un mezzo di crescita per la produzione di un colerageno che produce colera clinico nell 'uomo (19). E' stata anche purificata una proteina, immunologicamence identica, ma biologicamence inattiva, chiamata colcragenoide, che deriva dal colerageno (20). Modalità di purificazione e cristallizzazione di colerageno e coleragenoide sono state definite da Pinkelstein e Lo Spalluto nel 1972. La possibilità di impiego di preparazioni pure di colerageno ha reso possibile l'indagine del meccanismo d 'azione a livello molecolare. E' stato trovato che l'aggiunta di AMPc alla superficie basale di mucosa ileale isolata induce rapidamente un aumento di corrente che successivamente va declinando;

il flusso netto di sodio in assenza di glucosio cade a zero ed il senso di trasporto di cloruri viene invertito così che ione Cl- è attivamente secreto dalla mucosa. Questi effetti possono causare un efflusso passivo di acqua e quindi diarrea profusa ( 21). Filtrati dializzati di. culture di vibrione colerico possono riprodurre esattamente gli effetti deU'AMPc (22). Il probabile ruolo dell'AMPc nella patogenesi del colera è confermato dal fatto che p rost aglandine e teofillina iniettate nell'arteria mesenterica superiore di cane causano diarrea ( 23 ). Si è concluso, quindi, che la secrezione attiva d i ioni cloruro nel lume intestinale può spiegare la perdita dei fluidi nel corso di colera e che il colerageno agisce attraverso meccanismi correlati con l' AMPc ( 17) ; infatti, il colerageno è un efl-ìcace att1vatore della lipolisi e della glicogenolisi, in fegato e piastrine, e riprod uce gli effetti biologici del] ' AMPc in ciascun tessuto esaminato. Il colerageno aumenta il contenuto tissutale in AMPc stimolando l'attività aden ilciclasica delle mucosa intestinale senza avete sensibile effetto sulla attività fosfodiesterasica (24). Determinazioni di attività adenilciclasica, attraverso biopsia, da tessuti umani, durante la fase diarroica del colera, rivelano un'azione simile a quella ottenuta in modelli animali (25); i sintomi clinici del colera possono essete spiegati esaurientemente come il risultato della stimolazione dell'attività adenilciclasica della mucosa intestinale da parte di colerageno ( 26); l'attivazione dell'adenilciclasi assume notevole rilievo in quanto utile mezzo per spiegare i diversi effetti biologici dell'AMPc ed un potenziale strumento per chiarire il meccanismo attraverso cui opera l'enzima adenilciclasi. Il colerageno sembra interagire, con elevata affinità, con la membrana plasmatica nei tessuti bersaglio; l'impiego di deriva ti radio marcati ( colerageno-125J e coleragenoide-1251) ha consentito una precisa, quantitativa valutaz.ione della rilevante interazione del colerageno con membrane cellular.i , che ba luogo a concentrazioni estremamente basse e con un rapporto da 1.000 a 10.000 molecole di tossina legate per cellula (27) . Il coleragenoide, derivato biologicamente inattivo del co1lerageno, efficace, competitivo inibitore dell'azione del colerageno si lega alla mucosa intestinale in mani.era qualitativamente simile al colerageno ( 28). Colerageno é coleragenoide interagiscono, in modo identico, con lo stesso recettore di membrana. Il complesso coleragenoide-membrana, tuttavia, è biologicamente inerte; questo indica che la semplice occupazione dei siti tecettori è insufficiente ad attivare l'adenilcidasi ( 29 ). Per comprendere il meccanismo d'azione del colerageno è importante conoscere la localizzazione della tossina dopo il legame, ed, in particolare, determi11are se la tossina deve entrare nel citoplasma per esprimere l'attività biologica. CoJerageno e coleragenoide consentono di mettere in evidenza i glicolipidi componenti della membrana plasmatica, correlati con il recettore tissutale per il colerageno ( 30 ); attraverso misure di competizione per i siti

di membrana, con l'impiego di colerageno- 1251, si è giunti ad una valulazione della specificità del sito di legame per il colerageno ed alla presumibile identificazione del mono-sialoganglioside (GM1 ), un glicosfingolipide contenente acido sialico (ganglioside), come dell'unità che, in particolare, sembra responsabile del legame selettivo con colerageno-1251 (31, 32). Sebbene il colerageno attivi l'adenilciclasi , enzima normalmente regolato da ormoni, vi sono abbondanti prove che i recettori di membrana per colerageno e ormoni sono chiaramente diversi: - non si ha, ad esempio, competizione da parte del colerageno per il legame di gonadotropine corioniche, marcate con 1251, o per il legame del glucagone-1251, sebbene questi ormoni e colerageno stimolino l'adenilciclasi nei rispettivi tessuti (33); - d'altro canto 125! -colerageno si lega alle cellule del tessuto adiposo con inalterata allìnicà anche in presenza di alte concemrazioni di adre nalina e glucagone (34 ), come del resto i gangliosidi, che bloccano l'attività del colerageno, non influenzano l'azione dell'adrenalina (32); l'attivazione della adenilciclasi da parte del colerageno è, invece, bloccata dal coleragenoide . Sebbene nel colera clinico l'azione del colerageno sia limitata a stimolazione di processi secretori nel piccolo intestino, la tossina è capace di stimolare ubiquirariamente risposte metaboliche che sono mediate da AMPc; attraverso I 'elucidazione del meccanismo d'azione del colerageno si è cercato di chiarire il ruolo deli'AMPc nei vari processi in cui esso è implicato, come ad esempio, quello di crescita e difl:erenziazione cellulare, in cui l'innalzamento del livello di AMPc inibisce la divisione cellulare; non c'è da sorprendersi quindi che il colerageno debba anche bloccare la sintesi di DNA e la proliferazione cellu lare. Diversi lavori, in tal senso, hanno mostrato un arresto nell'incorporazione di 3H-timidina da parte di fibroblasti umani; dari analoghi sono stati riportati per linfociti periferici umani. La potenziale applicazione terapeutica di colerageno in stati patologici caratterizzati da eccessiva proliferazione cellulare, come tumori, psoriasi ed altri, non è stata verificata né sperimentata. Il colerageno come inibisce la divisione cellulare, così può indurre differenziazione cellulare; alcune linee di celkJe tumorali (in melanoma e tumori surrenalici) hanno recuperato alcune funzioni specializzate e subito modificazioni morfologiche in seguito ad incubazione con colerageno ( 35 ).

C) AMP c NEL CONTROLLO DELLA CRESCITA DELLA CELl~ULA NEOPLASTICA.

Fino al 1970 scarso interesse era stato rivolto alla possibilità che i nucleotidi ciclici potessero essere coinvolti nei processi di crescita e differenziazione cellulare.

Sono stati alcuni studi che lasciavano intravedere un possibile ruolo inibitorio da parte dell'AMPc sulla crescita cellulare a far nascere ricerche, tuttora in pieno sviluppo, volte a chiarire in quale modo la crescita cellulare sia influenzata da AMPc. Gli studi, in questo senso, sviluppati da I. Pastan e G . Johnson su cellule fibroblastiche e linfocitari.e mirano a definire il ruolo eventuale dei nucleotidi ciclici nel controllo della crescita di questi due tipi di cellula (.36). Pastan, Friedman e Johnson avevano dimostrato che l'aggiunta di dibutirril-Al\1Pc (BtrAMPc) a fibroblasti trasformati induce una significativa modificazione delle cellule tumorali con passaggio da forma pohgonale ed assetco casuale e disordinato ad una allungata ed in ordjne parallelo. Tali esperimenti offrivano la possibilità di definire il ruolo dell'AMPc ed, eventualment~, guello possibile di GMPc nella crescita cellulare (3 7). In un modello cli studio, in cui G + è definito come lo stadio di crescita o di divisione cellulare, la cellula passa attraverso le quattro fasi del ciclo cellulare: G 1 .in cui la cellula si prepara alla .replicazione del DNA , fase S in cui DNA è replicato, G 2 fase presumibilmente richiesta per preparare le cellule alla mitosi ed infìne fase M o della mitosi. G 0 è definito come lo stato di attesa indefìnita o di riposo. Lo stato G + di una cellula degenerata o tumorale è caratterizzato da un ciclo cellulare apparentemente identico a quello della cellula normale, ma con la differenza che essa h a perduto i meccanismi regolatori della crescita che permettono alla cellula trasformata di entrare o rimanere in G 0 • Estremamente importante sembra il ruolo dei nucleotidi ciclici nella conversione G 0 ~G+ ai fini della trasformazione in senso neoplastico e della differenziazione cellulare (38 ). Quale correlazione si può stabili re fra cellula neoplastica e AMPc? Le cellule AMPc-carenti sembrano differire da quelle normali per forma, motilità, caratteristiche e velocità di crescita, adesività al substrato, sintesi di macromolecole ed altre proprietà celJular,i. L'agente che determina la trasformazione, sia esso un virus, una sostanza carcinogena od una radiazione ionizzante, deprime il livello di AMPc, per cui tutte le proprietà che sono sotto il suo controllo risultano alterate. Ne deriva che la concentrazione del nucleotide deve essere controllata: il livello di AMPc nella cellula è de terminato dall'attività dell'adenilciclasi e della fosfodies terasi. Il ruolo dell'AMPc nel mediare la proliferazione cellulare quindi è legato all'attività di questi enzimi ed alle influenze che agenti ed eventi intra- ed extra-cellulari determinano su di esse: la caduta del livello d i AMPc può derivare, come sempre, o da inattivazione clell'enz;ima di sintesi, l'adenilciclasi, o da attivazione dell'enzima di degradazione, la fosfodiesterasi , o da aumentata liberazione di AMPc dalla cellula. Dato che adenilciclasi e fosfodiesterasi sono localizzate neila membrana plasmatica, le modifìcazioni

nella membrana o, come suggeriscono I. Pastan e G. Johnson, in un componente della membrana sarebbero importanti nel determinare la trasformazione della cellula attraverso una alterazione nei livelli di AMPc. I risultati di una serie di studi hanno dimostrato che la concentrazione di AMPc imracellulare varia durante il ciclo cellulare (.39, 40). E' guindi importante determinare le basi enzimatiche per le al terazioni nella concentrazio ne cli questo nucleotide ciclico man mano che la cellula progredisce dalla fase di attesa indefinita (G, o G 0 ) alla fase di sintesi del DNA (S) ed alla eventuale mitosi; l'atti vità de]l'adenikiclasi varia con la velocità o fase di crescita cellulare, sebbene il meccanismo attraverso cui questo enzima è controllato non sia stato chiarito. Studi, in vitro, di adenilciclasi da tiroide, fegato, piastrine, linfoblasti e macrofagi mostrano una risposta srimolarrice da prostaglandine (41). Makman e al. hanno trovato che l'adenilciclasi in cellule epatiche è più sensib ile a stimolazione ormonale durante la mitosi mentre decresce durante la fase S del ciclo ( 42). Anche la desensibilizzazione ormone-indotta può contribuire alla regolazione dell'adcnilciclas i; si verifica un abbassamento nel livello di AMPc, come risultato di una perdita di risposta ormonale , per l'esistenza di un ormone antagonista, non ben identificato, che si può formare in risposta ad elevati livelli di AMPc e che previene l' ulteriote stimolazione dell'enzima. Le modificazioni derivanti dall'incapacità di risposta ormonale possono der,ivare da alterata struttura della membrana indotta durante il ciclo di divisione o d al contatto tra le cellule (43). 1

Non è chiaro se questo porta a variazioni conformazionali di siti recettori ormonali o se è l'attività di ormo ni antagonisti o modulatori che ne viene influenzata .

Jn qualsiasi caso il potenziamento o la prevenzione della regolazione ormonale dell 'adenilciclasi sembrano responsabili degli alterati livelli rilevati nelle varie fasi del processo di proliferazione cellulare ( 44 ). L'adenilciclasi è quindi sensibile ad influenze intra- ed extra-cellulari, che comporLano cambiamenti strutturali e conformazionali della membrana plasmatica indotti a differeori stadi del ciclo cellulare e che determinano mutate proprietà ca tali tiche e regolatrici dell'enzima. Rboads e al. hanno misurato l'attività della fosfodiesterasi rilevando che i tumori hanno generalmente una più bassa attività di questo enzima rispetto a tessuti normali (45). Una caratteristica proprie tà delle cellule neoplastiche è che esse sembrano aver perso i loro normali meccanismi di controllo della crescita; esse mostrano una crescita più rapida e mancata inibizione d a contatto. L'alterato metabolismo dell'AMPc può essere responsabile di alcune delle anormali proprietà della cellula trasformata, compresa la crescita incontrollata. L'enzimologia del metabolismo dell'AMPc è stata studiata, in diverse linee cellulari trasformate con virus, allo scopo di chiarire se un'alte-

93 razione dell'attività adenilciclasica può essere specificatamente responsabile dell'aberrante comportamento cli queste cellule. In che modo l'AMPc è implicato nel p1:0cesso di trasformazione? Come si può vedere? Dall'esame delle proprietà che distinguono le cellule trasformate dalle cellule normali e osservando come queste proprietà ri-sultano influenzate trattando le cellule in trasformazione con derivati dell'AMPc (ad es. BtrAMPc o N 6-monobutirril-AMPc) o altri agenti che aumentano il livello di AMPc. Da questi elementi, tuttavia, è difficile concludere che l'inibizione della crescita rappresenta una specifica azione dell'AMPc. Le proprietà cellulari che risultano modificate sono: morfologia, adesività al substrato, motilità, agglutinabilità e capacità di sintesi di mol te macromolecole, di proteine ed enzimi; inoltre le cellule trasformate hanno diversa capacità di trasporto, diverso RNA, glicolisi anaerobica molto attiva, rapida velocità di crescita ed un ciclo cellu lare con particolari caratteristiche ( 46). I bassi livelli di AMPc possono essere, almeno in parte, responsahili di molte di queste al terate proprietà; infatti BtrAMPc, teofillina o agenti come PGE 1 invertono gli effetti p rodotti dalla trasformazione su queste proprietà. Un possibile meccanismo attraverso cui AMPc può regolare morfologia, motilità ed agglutinabilità è quello di indurre modificazioni nei microtubuli e microfilament,i; sembra che le strutture fibrillati citoplasmatiche possano controllare movimenti e distribuzione delle proteine di membrana. I diminuiti livelli di AMPc nelle cellule ttasformate e l 'insieme degli effetti. dell'AMPc su queste strutture suggeriscono una possibile i-dazione fra questi fenomeni : d urante la mitosi i livelli di A!v1Pc scendono ed i microtubuli citoplasmatici scompaiono ( 47). L'AMPc induce, attraverso cambiamenti nei microtubuli e miicrofilamenti, rilevan ti effetti sulla membrana cellulare; l'ipotesi che i microtubuli siano coinvolti n egli effetti che l'MiPc ha sui meccanismi di trasporto è verosimile, tuttavia il meccanismo attraverso cui AMPc influenza i mietotubuli non è chiaro, anche se è noto che una proteincinasi AMPc-dipendente è associata con tubulina al tamente purificata e che tubulina o proteine tubulino-associate possono costituire substrato per questa proteincìnasi; non è stato rilevato che la fosforilazione influenzi la polimerizzazione della tubulina (48, 49) . Un'altra possibilità per l'azione di AMPc è che attraverso le note variazioni cli Ca2+ si verifichi depolimerizzazione di tubulina (50). A quale punto d~l ciclo cellulare l'AMPc esercita il suo effetto in,ibitotio? Culture dì fi broblasti normali. studiate come modello di ìnrerconversione G_ ~ G0 , hanno dimosttato che nello stato Go la cellula mostra diminuita velocità d i trasporto cli glucos-io e aminoacidi, diminuita sintesi proteica

91 e di tutti i tipi di RNA e che AMPc agisce come mediatore della transizione dallo stato G T a quello G 0 ( 46 ). L'awncntato livello di AMPc (o diminuito di GMPc) agisce d irettamente o indirettamente nell'inibire la crescita cellulare? La possibilità di agire indirettamente si verificherebbe attraverso l'inibizione del trasporto di uno specifico elemento nutritivo essenziale, un aminoacido, la cui mancanza dovrebbe indurre lo stato di r~poso. Nell'ipotesi, invece, di un'azione diretta, si presentano due possibilità: o l'aumentato livello di AMPc e quello diminuito di GMPc agiscono direttamente per indurre G 0 , anche se, non necessariamente, tutte le cond izioni che inducono riposo debbano presupporre variazioni di livello di uno o di entrambi i nucleotidi, oppure si ammette che tutti i fatto ri che port ano allo stato di riposo G 0 siano mediati da uno staro di carenza, con ogni probabilità implicante un aminoacido essenziale, per cui sia l'aumento di AMPc che ]a d iminuzione di GMPc, come del resto altre condizioni caratteristiche della cellula in stato G 0 , derivino da diminuito « uptake » di un aminoacido essenziale; questa limitazione determinerebbe, in maniera non nota, lo stato di riposo G 0 • Studi con linfociti periferici del sangue sono stati limitati alla transizione da G 0 a G + e non al processo inverso. Si presentano due contrastanti ipotesi, al momento attuale, riguardami il ruolo dei nucleotidi ciclici nella pro liferazione dei linfociti: una, sostenuta da Parker e coH. (5 1, 52), ammette per l'AMPc un ruolo positivo o di stimol atore nella m ediazione dell 'azione dei mitogeni, m entre l'altra, di Goldberg e coli. , propone un ruolo negativo per AMPc e positivo per GMPc. in analogia con qu anto descritto per i fibroblasti (53). Johnson e Hadden hanno recentemente dimostrato la rilevante parte svolta da AMPc e GMPc nella mediazione dell'attivazione della crescita; tuttavia dai risultati d a loro ottenuti si dcava che, oltre ad AMPc e G MPc, anche il Ca2 ~ interviene attivamente nel processo rivalutando così il ruolo che il calcio può avere nel m eccanismo di stimolazione della crescita cellu lare (54). In sostanza, dai risultati ottenuti dai vari ricercatori del settore circa .il molo di AMPc e GMPc nell 'inrerconversione G + ➔ G 0 , sembra di poter trarre la convinzione che non è possibile fare generalizza~oni per tutti i sistemi; AMPc può svimolare, inibire o non esercitare alcun effetto sulla transizione di G +, mentre GMPc o non ha effetto o stimola. Le spiegazioni possibili possono essere diverse in relazione alle differenze che caratterizzano i vari tessuti: non tutti gli stati di attesa G 0 delle cellule sono identici (ad esempio Green sottolinea le proprietà divergenti di quello dei fiibroblas ti in rapporto a quello dei linfocit,i) (55), oltre ad esservi una variabilità di risposta, riferita alla crescita, da parte dei diversi tessuti nei riguardi dei nucleotidi ciclici.

95 Partendo, perciò, dal presupposto che il ciclo cellulare è una funzione primaria fondamentale, essenzialmente costante nel suo meccanismo in tutte le cellule dell'organismo, si deve ammettere che l 'influenza dei nucleotidi ciclici non debba essere considerata come parte integrante del ciclo cellulare fondamentale, ma un meccanismo regolatore intervenuto secondariamente sul ciclo per risolvere specifiche necessità contingenti dei va11i tessuti ( 46 ). Non deve, quindi, sorprendere il trovare nucleotidi ciclici che agiscono in direzioni opposte, nei diversi tessuti; ma verosimile e prevedibile che AMPc, il quale modula effetti così lontani, in sistemi canto diversi, eserciti la s-u a azione secondo queste modalità.

D) Ruow DELL'AMPc NEL DIABETE. Dato il rapporto che sembra esistere tra AMPc e liberazione di insulina, in questi ultimi anni, a par tire da Sutherland, si è cercato di chiarire l'eventuale, possibile suo intervento nel determinare certi aspetti. dismetabolici nel diabete. L'insulina, ormone anabolico che promuove la sintesi di glicogeno, proteine e lipidi inibendone contemporaneamente la degrada:<?ione, rivolge la sua azione verso tessuti bersaglio che sono fegato, cuore e tessu to adiposo. Sono stati descritti come caratteristici dello stato prediab etico: una ridotta velocità cli 1iberazione dell'insulina in risposta a infusioni di elevate concentrazioni di glucosio (difetto che viene ridotto da trattamento con teofillina, che porta a suggerire una ridotta capacità da parte delle cellule pancreatiche a generare AMPc) e fenomeni di jalinizzazione o amiloidosi di isolotti pancreatici. Dal punto di vista del possibile ruolo dell'AMPc, sono stare avanzate alcune ipotesi: o la ridotta secrezione di insulina nel diabete risulta da una deficienza del livello int racellulare di AMPc n elle cellule ,&-pancreatiche (come suggerito da Cerasi e L uft [ 56 ] ) con adenilciclasi e fosfodiesteras,i del tutto normali in queste cellule e ri. depositi a1111loidi, entro le isole pancreatiche, possono agire come barriere che ritardano il trasferimento dell'insulina dalle cellule al flusso sanguigno, oppure vi è la possibilità che questa barriera impedisca al glucagone di giungere aH'adenilciclasi delle cellule ,B. In aggiunta a queste, vi è la possibilità che sia difettoso, nel diabete, il meccanismo di formazione deU 'AMPc, per cui il difetto genetico si può manifestare o come carenza nel sistema adenikiclasico o come eccessiva attività della fosfodies terasi. Tuttavia, indipendentemente dal ruolo ch e l'AMPc svolge nell'eziologia e patogenesi del diabete umano mellito, a Sutherland sembrava chiaro che molti dei disordini metabolici associati con questa malattia fossero il risultato di un 'eccessiva produzione di AMPc nd tessuto adiposo ed epatrico, secondario alla carenza di insulina (8). Nel tessuto 1

adiposo, la deficienza insulinica lascia non bilanciata J'azione stimolatrice delle catecolamine suH'adenikiclasi; l'aumento di livello intracellulare di AMPc che ne consegue porta ad eccessiva mobilizzazione di acidi grassi, che è il principale fattore della chetasi diabetica. Il processo chetogenico è di solito ulteriormente aggravato dagli alti liveHi di AMPc epatico, derivanti dall'azione non controbilanciata di g lucagone e catccolaminc, che, attraverso stimolazione di glicogenolisi e gluconeogenesi e rallentamento di glicogenosintesi, portano ad un eccesso di produzione di glucosio da parte del fegato. che contribuisce alla caratteristica iperglicemia diabetica. Perciò, mentre sembra acquisito che diversi sistemi enzimatici pronti a rispondere all'insulina (glicogeno-sintetasi e fosforilasi nel muscolo [ 57 l, nel fegato [ 58] e nel tessuto adiposo [ 59, 60]) sono legati all'influenza regolatrice dell'AMPc, non è chiar ito come l'insu lina agisca sui livelli intracellulari di AMPc. L'insulina risulta ostacolare l'aumento in AMPc, dovuto ad ormoni ad azione opposta, come catecolamine e glucagone nel fegato, e inibire marcatamente l 'attivazione della proteineinasi dell'adrenalina nel tessuto adiposo per effetto di una diminuita quantità di subunità catalitica (61, 62). Altri gruppi di ricerca hanno trovato che l'insulina non ha effetto o aumenta i liveUi di AMPc mentre inibisce la lipolisi ( 63, 64 ). L'idea quindi che i diminuiti livelli di AMPc intracellulare, determinati da carenza insulinica, mediino molte azioni dell'insulina è perciò meno enmsiasticamente sostenma; in questi ultimi tempi il risultato che l'insulina produca un aumento triplo nel livello di GMPc ha riportato notevole interesse sul possibile ruolo di questo nucleotide nell'azione dell'insulina ; tuttavia sembra più verosimile che né AMPc né GMPc rappresentino il segnale dell'azione insulinica, ma che entrambi siano implicati in senso limitato e congiuntamente ad altri componenti cellulari, forse oggi ignoti (65, 66). Allo stato attuale delle conoscenze si possono solo avanzare ipotesi . L'insulina modula un largo numero di processi cellulari, determinati dall'interazione con i recettori proteici della superficie cellulare; la cinetica di tale interazione, non nota, non ha consentito di definire il meccanismo d'azione insul inico, solo conoscendo il quale si potrà comprendere il ruolo dell'AMPc nel diabete. L'ipotesi che i livelli intracellulari di AMPc e di GMPc o entrambi mediino tutti gli effetti insulinici non appare sostenibile. Fra le al ternative plausibili quella che dà risalto al movimento cellulare di Ca2+ è di notevole interesse, anche se i risultati sinora acquisiti sono piuttosto contraddittori. Allo stato attuale, le basi molecolari dell'azione dell'insulina rimangono ignote ed il lavoro futuro dei ricercatori del settore dovrà cercare di chiarire se gli effetti dell'insulina sul flusso di ca2~ sono effetti primari o semplicemente secondari a quelli di traspone di membrana o di. altre attività enzimatiche.

97 RIASSUNTO. - L'A. esamrna il ruolo dcll'AMPc in alcuni processi patologici. Descrive il suo imervenco nel processo infiammamrio e immunologico, nel meccanismo patogenetico del colern , nel controllo della crescita cellulare neoplasrica e nel d ismetabolismo diabetico, in correlazione con Ca2' e GMPc.

RÉSUMÉ. L'Auceur cxami ne le possible r6le que l'AMPc peut jouer dans quelques processus parhologiques. Décrit l'acrion de l' AMPc dans l'inflammation et ]'immunologie, dans le mécanisme du cholèra, dans la cellule neoplastie et dans le disordre rnétabolique du diabè:e, en correlaci.on avcc Ca2' e Gt'v1Pc.

SuMMARY. - The Author examines the role of cAìvlP in some pathologi:::al proccsses. Describe the acrion in che inflammario.n and immunity, in che pathogenesis of cholera, in celi grow rh con tro!, in diabete and relarionship becwcen cAMP, Ca2' and cyclic nucleotide GMP.

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7. - M.M.

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ISTJTC.:TO D I i\·I EDICIKA L F.GALE E DELLE ASSICUR/\ZIO:--JI D EI.L'UNIVERSITA' DI RO MA

Dirctwrc : Prof. S. Mm c, CATTEDRA DI MEDlCINA LEGA LE E DFLLE ASSICURAZ IOKI DELL' UNIVERSITA' DE LL'AQUILA

Titolare inc.: Prof. G .

UMANI

R o~cH1

OSPEDALE ,'vl!UT.-\RE PRIKCIPALE DI ROM.\ .Dire1torc: Col. Med. Don. R. AG• hsT.1

LESIVIT A' DERIVANTE DA UNA INSOLITA MANOMISSIONE DI RAZZI SCOPPIANTI LANCIATI DA PISTOLE LANCIARAZZI DA 15 mm Giuseppe Cave Bondi 1 Mario Anaclerio '

Antonio Ugolini 1 Michele Anaclcrio 3

Un episodio insolito recentemente verificatosi durante una partita di calcio è servito a richiamare la nostra attenzione sulle impensate modifiche che possono essere apportate anche a mezzi balistici d i grande diffusione e comunemente ritenuti innocui. Nel corso della partita, infatti, come spesso avviene, vennero lanciati, sia a mano sia con pistole lanciarazzi a << tromboncino >> da 15 mm, dei mortaretti, generalmente ritenuti innocui. Improvvisamente, però, due spettatori, distanti l'uno dall'altro circa d ue metri, accusarono dolore urente al volto, prodotto - come fu subito constatato da alcune piccole soluzioni di continuo, rotondeggianti, del diametro di una testa di spillo, sanguinanti. Sul momento non si dette particolare importanza al fatto, attribuito ad evento banale ; ma, il giorno dopo, uno dei feriti avvertì, in corrispondenz a di una delle soluzioni di continuo in parola, un corpo solido di forma sferica, mentre una radiografia praticata mise in evidenza la presenza, nel cuoio capelluto della regione frontale, di quattro corpi radiopachi, rotondeggianti, a densità metallica. Chirurgicamente si 1

Dell'Istituto cli Medicina Legale e delle Assicurazioni dell'Università di Roma. Della CarteJu d i Medicina Legale e delle Assicurazioni dell'U ni ve rsi t~ dell'Aq uila. 3 Dell'Ospedale Militare Principale d i Roma. 2

IOI

estrassero poi, appunto, l)Uattro pallini di piombo, <li un m1llimetro e 111ezzo circa di diametro, che e1ano giunti fi no al periostio, i ndovandovisi addirittura, sempre in regione frontale uno di essi. Anche all'altro ferito vennero estratti due pallini simili da una guancia. La guarigione sopravvenne per ambedue abbastanza rapidamente e senza complicazioni. L'episodio assumeva tuttavia interesse non solo da un punto di vista amministrativo (eventuali provvedimenti disciplinari sportivi per la Società ospitante), ma anche e soprattutto pratico, potendosi presumere di poter tentare una prevenzione idonea a scongiurare il ripetersi di siffatti eventi, tra l'altro particolarmente pericolosi in luoghi affollati, identificando il mezzo impiegato. Un sopralluogo eseguito per ritrovare eventuali clementi balistici utili a tal fine (in un primo tempo si era pensato ad un colpo di pistola caricato a pallini, passato inosservato in mezzo agli scoppi) non fu di alcuna utilità. Venne allora esaminato il residuo de]la spazzatura delle gradinate: tra diversi resti vennero così ritrovati due razzi esplodenti da 15 mm, del tipo fabbricato dalla (< Z l l tedesca con il tracciante non completamente bruciato e con la miscela esplodente intatta. Esaminandoli , richiamò subito la nostra attenzione il peso di tali razzi, risultante più del doppio del normale (che è di 8 grammi). Procedendo allo smontaggio di uno di essi, si rinvenne all'interno, mischiato al polverino, un certo quantitativo di pallini da caccia. Ciò permise di ricostruire l'accaduto. l due razzi erano stati caricati con una dose di circa 5 g rammi di pallini frammisti al polverino detonante (stibina, polvere di alluminio, perclorato di potassio, ecc.) e lanciati con la pistola lanciarazzi con « tromboncino» da 15 mm sulle teste degli spettatori. Lo scoppio aveva procurato il lancio centrifugo, a mo' di piccolo shrappnel, dei pallini , disseminandoli sulle teste e sui visi degli spettatori stessi. La circostanza richiedeva tuttavia una verifica sperimentale, onde poter definire con esattezza la pericolosità del mezzo usato. Si sono così effettuate delle prove, prima per stabilire la traiettoria di un razzo scoppiante « Z >) appesantito con zavorra e poi per accertare a quale quota avviene lo scoppio, nonché quale sia l'orientamento spazio - temporale del corpo del razzo al momento d i esso. Dopo queste esperienze si sono eseguite prove per stabilire la distribuzione della carica dei pallini allo scoppio e la ìoro capacità lesiva alle varie distanze dal loro probabile punto di lancio. Per compiere la prima prova si è utilizzata una pistola lanciarazzi Mariner 22 munita di « tromboncino )> da 15 mm e cartucce a salve di tipo << crimped ii della Giulio Fiocchi d i Lecco, ne l calibro 6 mm Flobert; il razzo scoppiante « Z i) è stato zavorrato con sabbia per grammi 5 + 1,80, che rappresenta l'esplosivo. Una serie di lanci ha dimostrato che- si raggiunge una quota massima di r3 metri cd un lancio di 16 metri.

1 02

La seconda serie di prove con esplosivo e zavorra è servita per determinare a quale quota avveniva lo scoppio e dunque l'origine del lancio dei pallini. Ciò si verificava immediatamente dopo la quota dei 13 metri, quando il razzo era già nel ramo di traiettoria discendente e con la parte anteriore (più pesante) orientata verso il basso. Le prove con il razzo munito di esplosivo e di pallini, data la piccolezza di essi (diametro di mm r,5 - corrispondente al 12 de]]a numerazione italiana - e peso unitario di 0,0195 grammi) non hanno permesso di verificare con esattezza il comportamento del lancio e la sua meccanica. Per questa ragione si è dovuto ricorrere a razzi pieni con esplosivo e pallini, tenuti fermi (il che è un errore, perché non si tiene conto del moto relativo del razzo nella caduta, anche se tale valore è in pratica trascurabile) ed accesi con apparato elettrico Schaffler usato per trasformare gli inneschi da mina. Per poter infine estrapolare la velocità dei pallin i (e quindi la loro lesività per l'uomo) si è posta ad un metro dal razzo una serie di tavolette di legno compatto. La maggior parte dei pallini (si sono però recuperati solo ?4 di essi, pari ad ¼ dei totali 256 contenuti in 5 grammi) è penetrata per circa 5 mm. Tenendo presenti le formule dello Journée sulla penetrazione dei pallini di piombo nel legno, e cioè : Q = 7,7 . I0- 5 : a • V 2 dove ·Q ==: penetrazione in millimetri; a = diametro del pallino; V = velocità di impatto, si trova che: V = (5/ 7,7 · 10- 5 • 1,5) 112 = 208,06 m / sec.. Tale valore è accettabile anche se si introducono le formule della detonica che stabiliscono la ·velocità di lancio delle schegge di un ordigno del tipo a nido d'ape od a biglie od a preintaglio, a seconda della velocità di detonazione dell'esplosivo e del rapporto ponderale tra l'esplosivo e l'involucro o le biglie da lanciare. T enendo presente, nella fattispecie, che l'involucro del razzo con i pallini pesava in totale 9,5 grammi circa e l'esplosivo soli 1,80 grammi e che la velocità di detonazione del polverino usato è sui 1200 m/sec., si ritorna (formula di Allison e Guernery) ai 227 rn/ sec. che sono molto prossimi ai 208 m / sec. trovati con la penetrazione. A questo punto, per poter trovare la distanza di provenienza dei pallini, occorreva stabilire il valore energetico necessario alla perforazione delle parti molli per circa 6 mm, sino al piano osseo. Con la formula dell'Harvey ed i dati del pallino si trova: B = 4,5 • P · s- 1 · 2,30 (log. V - log. 84) dove B = penetrazione in cm; P = peso in grammi; s = area sez ionale (sferica e pertanto fissa); V = velocità residua da cui, sostituendo i valori e tenendo conto che la cute all'impatto assorbe 50 m / sec. circa, si ha: V = r44,82 m / sec.. Avendo però osservato nel ferito intaccatura del periostio ed essendo il calcolo ovviamente approssimato, si hanno validi motivi per ritenere che il pallino, per ottenere l'effetto osservato, dovesse avere una velocità un poco superiore, mtorno ai 150 - 160 m / sec. all'impatto.

Utilizzando la tabella sperimentale del Benassi (tabella X) ed estrapolando, si ha che il pallino, del diametro di 1,5 mm, per passare dai 208 - 210 rn / sec. iniziali ai 150 / 160 m/ sec. di impatto, doveva avere percorso una distanza di 8 - ro metri. Si può aggiungere che, nella nostra osservazione, stante la piccolezza dei pallini usati e le zone da essi attinte, le con~eg,uenze per i feriti furono modeste : ma che esse avrebbero potuto a~sumere ben altra importanza laddove fossero state interessate sedi più delicate viciniori (es. occhio), ovvero ove si fossero impiegati pallini p1ù grandi, capaci anche di penetrare in cavità cranica. La presente nota vuole segnalare la particolare manomissione osservata nel mezzo balistico impiegato, nonché ribadire l'opportunità, in circostanze di rilevanza medico - legale in cui siano state adoperate << armi >> , di ricorrere sempre ad accurate verifiche balistiche prima di giungere a ricostruzioni di fatti che potrebbero risultare del tutto erronee. RtASSUNTO, G li AA. riferiscono di un insolito episo~io d i interesse medico ,- legale e balistje0 verificatosi recent.cmcntc nel corso di una partita· d i calcio, allo scopo di segnalare come anche mezzi balistici di grande diffusione e comunemente ritenuti innccui possano divenire realmente pericolosi, mediante particolari modifiche. Nel caso in esame, si fa riferì.mento alle lesioni, fortunatamente modeste, occorse a due spettatori, appunto, di una partita di calcio, dovute a pallini di piombo inseriti all'interno di razzi esplodenti lanciati in aria, mediante pistola lanciarazzi. Gli AA. riferiscono, altrcsì, circa i risu ltati delle verifiche speri_mentali attuate allo scopo di definire ccn esattezza la pericolosità dei mezzi usati.

RF.SuMÉ. - Les Auteurs rapportent un épisode inhabituel, d'intéret médico - légal et balistique, qui a cu lieu récemment au cours d ' un match de football, en vue de signaler quc meme des moycns balistiqu.es de grande diffusion et considérés normalement camme inoffens ifs, peuvent dcvenir réellement dangereux si on lcur apporre certaines modifications. On citc les lésions, heureusement modestes, arrivées à dcux spectateurs, pendant justement un match de football, suite à des plombs insérés à l'intérieur de fusécs exp!osibles lancées en l'air moycnnant un p iscolet lance - roquettes. Les Auteurs rapportcnr aussi les résultats des tests cxpériroenta ux cffectués afin dc définir dc manière exacte les dangers dcs rooyens uti lisés. SuMMARY. An unusual evcnt cf medico - fo rensic and ballistic interest is reportcd by Authors, which recently took piace dur ing a football game, a imed at pointing out that cvcn largely - used and harmless - regarded ballist ic means may turn dangerous when modified. Rcference is made to fortunatcly slight wounds occurred to two football game spectators, owing to lead shots inside bursting rcckets, air - launc hed throu.gh racket - thrnwer piscol. R esuhs are a lso reported of tests pcrformcd to cxactly define dangers of means resorted to .

ATTRIBUZIONE DI N OMINATIVI DI CADUTI IN GUERRA DECORATI AL VALOR MILITARE AI CORSI A.U.C. DEL CORPO DI SANITA'

Per delibera dello Stato Maggiore dell'Esercito, su proposta del Comando del Corpo di San ità, i tre corsi A.U.C. del Corpo Sanitario che avi-anno svolgimento presso la Scuola di Sanità Militare di Firenze nell'a11110 1981 (76", 77", 78") sono intitolati alla Medaglia d'Oro al Va/or Militare, alla Memoria, Soldato Portaferiti Angelo VANN IN I. i.A vita e l'opera sono sintetizzate nella presente memoria redatta dal Generale G. Alberghi11i clie ha comandato, nel grado di Colo1111ello, il Reparto A.U.C. - A.S. e che, appassionato e profondo cultore di storia militare, si è particolarmente dedicato alla specifica ricerca nel campo del Corpo di Sanità dell'Esercito e della Sanità M ilitare w genere.

Dopo la .fine" deila prima g uerra mo ndiale, l'Isonzo è. tornato in seno all'anodina famiglia dei corsi d ·acqua friulani: talvolta precipitoso nelle zone montane finisce per scorrere tranquillo, quasi torpido, nella pianura. Al viandante òd al tudsta in sosta lungo le sue sponde mormo ra le bellezze delle go'.e del Tricorno da cui nasce e la storia di borg hi sperduti lambiti dalle sue acque. Eppure ad onta dell'aspetto sereno, il nome di questo fiume rito rna vivo nel nostro ricordo con il senso di dolorosa realtà delle ferite non ancora rimarginate, resuscitando orizzonti di gloria ormai perduti nel tem po. Si riaccende così nella nostra mente l'eco degli assalti senw fine, la visione degli alpini incappucciati in bianche tute fra le nevi perenni, dei fanti infangati e silenziosi, delle mig liaia di soldati cli tutte le Armi e Servizi, sempre in mo vimento come una lunga teoria di fantasm i che non cessava mai di morire. Nel periodo 1915 - 19r8, a cavaliere delle sue sponde, si svolse con alterne vicende L'l1a lotta cli giganti che )ri i meritò l'appe llativo di Nume del martirio.

Allo scoppio del primo conflitto mondiale, poiché no n era possibile attaccare gli austro - ungarici su tutta la fronte lunga 779 chilo metri dallo Stelvio al mare, il Comando Supremo dovette scegliere t ra l'offensiva sulla fronte Giul ia • d ifens iva nel Trentino ed il piano opposto. Per mctivi di carattere nazionale e per il più ccnsistente contributo alle: p perazioni dell'Intesa apparve preforibile la prima alternativa, che consentiva di puntare Fino a l cuore dell'Impero asburg ico e di alleggerire la pressione esercitata sui russi in Galizia dagli austro - tedeschi. Venne pertanto decisa la offensiva ad oltranza sul fronte delrisonzo mentre nel T renti no, in Cadore, in Carnia le nostre truppe avrebbero dovuto limitarsi a tenere impegnato ravversario.

Il 23 giugno 1915, un mese dopo la nostra entrata in g uerra, ebbe inizio la serie di battaglie dette dell'Isonzo perché si svilupparono dal Ro mbon al mare; battaglie d urante le quali la sosta signifìcava solo minore intensità del combattimento; battaglie d i sacrifici immensi, d i lotte furibonde in cui la sola conquista cli una modesta quota costituiva per il nost ro soldato un doloroso calvar io.

La prima battagl ia dell'Ison zo consentì di raggiungere q ualche risultato positivo a fronte della perdita d i circa 15.000 vite uma ne. In realtà i vantaggi furono scam a causa della robusta organizzazione nemica sostenuta da una potente artiglieria, che evitava il confronto con la nostra per rivelarsi solo contro le ondate di attacco e per efficaci tiri d i repressione sulle posizioni perd ute. Si r iuscì a conquistare il Monte Nero ed il Rombon; non fu invece possibile cccu pare le alture di Santa Lucia e Santa Maria di Tolm ino dominanti la conca omonima. Attorno alla testa d i ponte d i Goriz ia, costituita dalle a lture del Sabotino, di Oslavia, del Podgora, di Monte C ucco, di Monte Santo, ciel Monte San Gabriele e del Monte San Daniele, le nostre t ruppe riuscirono ad avv icinarsi ai trincerament i nemici senza tuttavia compromettere la st ruttura difensiva avversaria. C iononostante si decise d i insistere nello sforzo verso Est per acqu1s1re pos1z1oni dominanti o comu nque tali da consencire un migliore spiegamento delle forze in vista ciel prosieguo delle operazioni verso gl i obiettivi strategici. Trascorsi solo 11 giorni, ebbe cosl inizio, il 18 luglio 1915, la seconda bat taglia dell ' Isonzo considerata dagl i storici come -la naturale . prosecuzione della prima. Per l'ennesima volta da Plava, sulla r iva ,Sinistra dell'Isonzo, si tentò di procedere ve rso la dorsale Monte Cucco - Monte Santo nel tentativo cli aggira re da Nord la soglia di Goriz ia. F ra i tanti oscuri Eroi della Brigata « Firenze )> destinati a perdere la vita nell'azicne ve ne era uno che mer ita d i essere ricordato. Il suo nome : Angelo Vannini.

Era nato il 23 ottobre 1893 in u na casa colonica del circondario cli Colle Val d ' Elsa, sesto di ben dodici figli. Com piuti g li studi elementari in iziò subito a lavorare nei campi per aiutare il padre che teneva un podere a m ezzadr ia. Le cronache del tem po ce lo descrivono come un giova ne schietto e generoso, incline a vivere semplicemente lontano dagli ambienti dove si chiacch iera molto ma si rende poco. F u chiamato alJc arm i nell'agosto d el 1914 cd assegnato all'84° reggimento fanteria << Venezia » per passare nel gennaio del 1.915 al 128° reggimen to fanteria « Firenze >) di n uova costituzione. Il 24 m aggio dello stesso an no raggiu ngeva la frontiera orien tale quale portaferi ti della 9" compagnia del 1TI battaglione. Tn occasione della prima battaglia d ell'Isonzo svolse la sua opera umanitar ia nell'am bito del proprio repar to, impegnato per il forzamento dell' Isonzo a P lava e per la successiva conquista di tale local ità, dest inata a d iventare la base di partenza della -futura azione contro il costone di Monte Cucco - Monte Santo. D u ran te la seconda battaglia dell'Isonzo, il 21 luglio terzo giorno d i loLta asperrima, il 1lJ banaglione ricevette l'ord ine cli attaccare la quota 383 ciel suddetto r ilievo. Ape rti i varch i con il brillamento cli tub i d i gelatina, le compagnie riuscirono a conquistare le trincee nem iche avanzate ed a progredire oltre cli circa 150 metri, finché

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furo no costrette a fermarsi di fronte aJ t rinceramenti di secondo or d ine ed a ra fforzarsi sulle posiz io ni raggiu nte. In questa azione il Va nnini si spinse p iù volte in prima l inea, ma lg rado la fitta fucileria nemica, per raccogliere e trasportare i feri ti al posto d i med icazione. Accortosi che un commilitone si stava d issanguando nella cosiddetta « terra d i nessuno i>, quant unque sconsigl iato <lai compagni, decise d i salvarlo. Il nemico, cui non era sfugg ito il suo tentati vo, reagì rabbiosamente con il fuoco delle arm i portati li e con le bom be a mano. Spronato dai lamenti del ferirn il Vannini superò d'un ba lzo la breve distanza e proprio in quell'atto venne colpito a lla testa da un proietti le di fucile. Con uno sforzo sov rumano ri uscì, a r ialzarsi, a trascinare il fe r.ito e ntro la propria linea e ad affidarlo ai compagni. Compiuta la sua u lt ima m issione spirò serenamente come era vissu to, vinto dalla fatica e da lla gra ve ferita.

Angelo Va nnini era cresciuto in cam pagna tra ge nte buo na e semplice, tra gente che cc nsiderava l'altruismo come una precisa regola cli vita . Con q uesto corredo spirituale anelò in gue rra come a q uell'epoca vi andaron o tanti g iovani, senza aspi rare a gloria od onori e senza aver probabilmente ben compreso le ragioni di un conflitto che avrebbe seminato ovunq ue .lutti e rovine. Questo colo no dalle spalle larghe e d al franco sorriso era un (< crociato rosso >>, un portaferiti chr accomunava a llo spiccato senso uman itario del Se lciato cli Sanità il clisprezz0 per il per icolo ciel Fante. A l pa rticolare e d elicato incarico affida togl i ben si attagl iavano il suo an imo puro, la sua capacità d i. decide re serenam e nte, l'in nato amore per la vita altru i più che per la propria. Chi ha partecipato ad opernioni belliche sa cosa significhi dover prendere decisioni estreme nel momento in cui la battaglia infuria, q uando il r ischio deve essere affrontato non con la ragione ma ccn la coscienza. La motivazione della massima ricompensa a l va lor mi litare alla memoria concessa al por taferiti Angelo Vann ini suscita ancora oggi in noi sentime nti sublimi d i r·ispetto ed ammirazione. Essa dice : << Porta fe ri ti diede m irabili prove d i aniv it?t, fermezza, coraggio, recan dosi con nobile spirito di cameratismo più e pii'1 volte oltre le nostre linee per raccogl iere e trasportare i feriti, sempre incurante del fuoco nemico. Accc.ntosi che un com pagno cad uto a pochi metri dalle fer itoie avversarie invocava soccorso, volle accorrere in suo aiu to, mentre i nemici r ilei,:aro tale tentativo, cominciavano a tempestare la zona col fuoco d i f ucileria e lancio d i bombe. Costretto per ben du e volte ad i ndietreggia re d i freme alla fur ia delle offese avversarie, non rinw1ciò all'im presa e poiché le in vocazioni del ferito si facevano piò lamentose, in un terzo prodigioso sforzo attraversò la zona interdetta . Colpito egli stesso alla testa cadde a l wo!o, ma r ia lzatosi pcco dopo. prese il compag no tra le braccia e lo t rascinò fino a lle nostre .li nee ove giu nto spirò col nome <l'Italia sulle labbra . Fulg ido esempio di altruismo e di alto sentimento del dovere. - Plava, 2 1 lug lio 1915 » . Ge n. H. GUALTIERO ALBERGtllNJ

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MASSIMARIO DELLA CORTE DEI CONTI (dalla « Rivista della Corte dei Conti n , fase. 1 - 2, gennaio - aprile 1979) 52406 - Sez. lV, pensioni mi litari, 1" g1Ug no 1978 : Pres. (ff.) Pastore Est. Petrocellì - P.G . Musumeci - Gorctti vedova Mutti (avv. Petico) contro Ministero della Difesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Causa di servizio - Fatto di servizio d i cui all'art. 92 del T .U. 1092 / 73 - Incidente automobilistico avvenuto durante la libera uscita - Esclusione. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092 : Approvazione del T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza del personale civile e militare dello Stato, art. 92). Non costituisce « fatto di servizio » - ai fini della concessione del trattamento di riversibilità in base all'art. ç-2 del T .V. 1092 / 1973 - un incidente automobilistico occorso al militare durante la libera uscita ove nella volontarietà dell'atto che espose il militare a subire il danno nella persona manchi qualsiasi esigenza reale e concreta di servizio.

52868 - Sez. IV, pensioni militari, 4 ottobre 1978: Pres. (ff.) Pastore - Est. Gallozzi - P .G. De Bisasi - Alfonsi (avv. Noulian) c. Ministero della Difesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Infermità - Ernia discale Dipendenza da causa di servizio - Condizioni. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092: Approvazione del T.U. delle norme sul tr attamento di quiescenza del personale civile e militare dello Stato, art. 64.).

Dipen de da causa di servizio l'ernia discale- che - se pur preesistente in forma immatura - fu espulsa con il concorso efficiente e determinante della normale attività ginnica svoita durante i primi mesi della prestazione militare.

53376 - Sez. (V, pensioni militari, 23 novembre 1978: Pres. (ff.) Stracuzzi Est. Coltelli - P.G. Rossi - De Angelis (avv. Capanna) c. Ministero della Difesa.

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Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Constatazione di inferm ità - Mancata denuncia del fatto traumatico in seguito disvelatosi - Dipendenza - Condizioni. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n . 1092 : Approvazione del T. U. delle norm e sul trattamento di quiescenza del personale civile e militare dello Stato. art. 64).

La mancata denuncia del fatto traumatico, al momento della sua produzione, non è preclusil'a della dichiarazione giudiziale della dipendenza cleli'infermità ( nella specie, frattura del calcagno) da causa di servizio se l'Amministrazione abbia espresso inesatta diagnosi iniziale e, anche nei successivi accertamenti sanitari, non abbia rile1 1ato la reale grat-ità delle lesioni po, disvelatesi nel corso del tempo.

266070 - Sez. I, pensioni di guerra, 4 aprile 1978 : Pres. Consoli - Est. Zurzolo - P.G. Leuzzi - Maiale (avv.ti Cevaletto- Vodret) c. Ministero del Tesoro.

Pensioni di guerra - Infermità - Tempestiva constatazione - Provvedimento negativo implicito per inclassifìcabilità - Istanza per riconoscimento di infermità interdipendente - Diniego per tardiva constatazione - Illegittimità - Fattispecie. (L. IO agosto 1950, n. 648 : Riordinamento delle disposiz ioni su lle pensioni di guerra, artt. 52 e n8). E ' ammissibile l'istanza per l'attribuzione di trattamento pensionistico di guerra per l'infermità che, seppur non constatata nel termine quinquennale, sia ricollegabile quale aggravamento ad altra infermit~ che, q11a11ttmque tempestivamente constatata, non abbia dato Luogo, per la sua inclassificabilìtà, ad alwn trattamento pensionistico di gue1Ta.

266872 - Sez. I, pensioni di guerra, 2 settembre 1978 : Pres. Consoli - Est. Santoro - P.G. Nobile - Ascioti (avv. Murdaca) c. Ministero del Tesoro. Pensioni di guerra - Infermità - Deperimento organico - Direndenza dal servizio - Non sussiste - Fattispecie. (L. IO agosto 1950, n. 648 : Riordinamento delle disposizioni sulle pensioni di guerra, artt. r, 2 e 5 - L. 18 marzo 1968, n. 213: Riord inamen~o della legislazione pensionistica di guerra, artt. r, 3 e 5).

Non dipende da causa di servizio di guerra il deperimento organico che, ancorché riscontrato durante il servizio stesso, non sia rapportabile ad uno scadimento delle condizioni generali di nutrizione, ma ad una origi-

113 naria debolezza di costituzione caratterizzata da quelle peculiarità somatiche proprie del tipo c.d. longilineo.

uo313 - Scz. II, pensioni di guerra, 9 dicembre 1978: Pres. (ff.) Bevilacg ua Est. De Marco - P.G. Marletta - Zor?.an c. Ministero del Tesoro. Pensioni di guerra - Infermità - Fibro~chlerosi biapicale - Dipendenza da causa di servizio - Condizioni - Fatti~pecie. (L. 10 agosto r950, n. 648: Riordinamento delle disposizioni sulle pensioni di guerra, artt. I, 2, 3 e 5). L'infermità "fibrosclilerosi biapicale » - tenuto conto del suo andamento clinico iniziale, silenzioso, subdolo e difficile da diagnosticare dipende da causa di servizio di guerra se, pur diagnosticata dopo il quinquennio dalla data del congedo, ebbe i suoi prodromi in una pleurite essudativa accertata a tre anni e mezzo dal congedo stesso.

97727 - Sez. III, pensioni di guerra, 10 febbraio 1979 : Prcs. (ff.) Luisi Est. Lamberti - P.G. Marlctta - Marino (avv. Massi1110) c. Ministero del Tesoro. Pensioni di guerra - Infermità - Artrosi - Interdipendenza con esiti di ferita - Ammissibilità - Fatùspccie.

(L. 9 novembre r96i n. r240 : In tegrazioni e modificazioni della legislazione sulle pensioni di guerra, artt. 24 e 25). Sussiste interdipendenza tra gli esiti di ferita ad uno degli arti inferiori e l'artrosi determinatasi nei confronti cieli'altro arto in conseguenza del trasferimento del sotiraccarico funzionale su di esso; pertanto, l'artrosi stessa t'a ritenuta tempesti1•amente constatata e dipendente da causa di servizio di guerra stante l'ammissibilità, suì piano scientifico, di artrosi patologiche dovute ad alterazioni morfologiche e strutturali per postumi di traumi.

D alla « Rivista della Corte dei Conti >) , fase. 3, magg10-gm gno 1979 52015 - Sez. IV, pensioni militari, 3 maggio 1978: Pres. (ff.) Cessari - Est. Gramegna - P.G. Arcano - Tunzi (avv.ti Petruzzi e Guarnieri) c. Ministero della Di fesa. 8. - M.M.

Pensioni civili e militari - Pensioni ffivilcgiatc - Infermità - Sin drome depressiva - Dipendenza da causa di servizio - Condizioni. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n . 1092: Approvazione del T .U. delle norme sul trattamento di guiescenza del personale civi le e militare dello Stato, art. 64).

Pur se trattasi di affezione prevalentemente endogeno - costituzionale, non può escludersi che la u sindrome depressiva 11 sia stata concausata da eventi esterni di servizio ( nella specie, un conflitto a fuoco seg uito da una imboscata da parte di fuorilegge) che hanno influito deleteriamente sulla rottura del 'equilibrio neuro - psichico del soggetto.

52460 - Sez. IV, pensioni militari, 25 maggio 1978 : Pres. Fiore - Est. Lazzaro - P.G. Ross i - Venuto c. Ministero della D ifesa . Pensioni civili e militari - Pensioni privilegiate - Infermità - Angiocolite Dipendenza da causa di servizio - Condizioni.

La conviven za obbligatoria in comunità, caratteristica del servizio militare, può aget•olare la trasmissione di germi o « t irus H: di conseguenza è da ammettere che essa sia stata concausa efficiente e determinante di ,, angiocolite )> di sospetta natura virale. 1

52477 - Sez. IV, pensioni militari , 7 g iugno r978 : Pres . (ff.) Pastore - Est. Petrocelli - P.G. Sancetta - Bonazzo (avv. Tonna) c. Ministero della Difesa. Pensioni civili e militari - Pensioni privilegiate - Infermità - Calcolosi renale - Dipendenza da causa di servizio - Condizioni. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092: Approvazione del T.U. delle norme sul trattamento d i quiescenza del personale civile e militare dello Stato, art. 64).

La calcolosi renale, pur essendo una malattia litiasico - costituzionale dot 1uta ad alterato ricambio, dipende da causa di servizio, quanto meno a titolo di aggravamento, se ( come nella specie) questo fu assai lungo e gravoso e fu caratterizzato da eleme11ti patematici, ambientali, climatici nonché da fa tic/i e fisiche e disagi alimentari.

52565 - Sez. IV, pensioni militari, I~ luglio 1978: Pres . (ff.) Pomponio - Est. Sabatini - P.G. !ovino - Maiuri (avv. Iaconis) c. Ministero della D ifesa.

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Pensioni civili e militari - Pensioni privilegiate - Infermità - Distonia eretistica - Dipendenza da causa di servizio - Condizioni. (D.P.R. 29 dicembre r973 , n. 1092: Approvazione del T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza del personale civile e militare dello Stato, art. 64). Pur non potendosi negare la predisposizione costituzionale del soggetto, può riconoscersi, quanto meno a titolo di concausale dipendenza, dz· una distonia eretistica in considerazione della natura e dell'intensità del lungo e disagiato servizio prestato dal militare ( nella specie, carabiniere addetto al servizio di istituto, di frontiera e di polizia giudiziaria).

rro447 - Sez. 11, pensioni dì guerra, 22 febbraio r979: Pres. (H.) Bevilacqua - Est. Vanin - P .G. Marletta - Sartori c. Ministero del Tesoro. Pensioni di guerra - Infermità - Sindrome psiconeurotica - Dipendenza o aggravamento da c.s.g. - Condizioni. (L. 10 agosto 1950, n. 64.8: Riordinamento delle disposizioni sulle pensioni di guerra, art. 22). Pur se trattasi di infermità a carattere prevalentemente endogeno - costituzionale, non può escludersi la dipendenza - quanto meno per aggravamento - dal servizio di guerra di una sindrome psiconeurotica se, come nella specie, 1'ex militare fu sottoposto a notevoli disagi psicofisici ( es. sbandamento in territorio occupato dal nemico, fuga difficile e tormentosa, rifugio invernale in montagna « alla macchia n, stress di ogni genere) .

I108fo - Sez. II, pensioni di guerra, 2 marzo r979: Pres . (ff.) Bevilacgua Est. De Pascalis - P.G. Le oci - Belhore (avv. Albanese ed altri) c. Ministero del Tesoro. Pensioni di guerra - Infermità - Gastrite ipersecretiva e duodenite bulbare ulcerosa - Interdipendenza da amebiasi - Condizioni. (L. IO agosto r950, n. 648: Riordinamento delle d isposizioni sulle pensioni di guerra, art. 22). Pensioni di guerra - Infermità - Colite - Decorso cromco - Classifica alla tab. A e non B. La gastrite ipersecretiva e la duodenite bulbare ulcerosa sono interdipendenti da pregressa infezione amebica se questa, come nella specie, si presentò con aspetti di note(lole gravità e di prolungato decorso temporale.

11 6 L'infermità colitica m ai guaiita ( nella specie contratta n el 1942 ed ancora presente nel , 97 2), dato il suo andamento cronico costituzionale, merita l'ascrizione a/1'8" cat. tab. A piuttosto che alla tab. B.

97909 - Sez. III, pensioni di g uerra, 24 febbraio 1979: Pres. (ff.) Luisi Est. Falcol ini - P.G. lavino - Colucci (avv. R icci) c. Ministero del Tesoro. Pensioni di guerra - Inferm ità - Ipertensione arteriosa - Interdipendenza con broncci:;olmonite - Esclusione. (L. ro -agosto 1950, n. 64.8 : Riordinamento delle disposizioni sulle pensioni cli guerra, artt. T , 2. 3 e 5).

L'in validitù o la morte del militare danno diritto a pensione solo quando le ferite, lesioni od infermità che l'hanno determinata siano state riportate o si siano aggravate per causa o durante lo stato di prigionia; eppertanto, la broncopolmonite e pleurite riscontrate durante il servizio di guen·a, le quali sono state poi giudicate guaribili e senza esiti, non possono ritenersi concausa della ipertensione arteriosa e della sindrome cardiocircolatoria che hanno determinato il decesso del militare.

97q80 - Sez. IJI, pensioni di guerra, 21 febbraio 1979 : Pres. (ff.) Luisi - Est. Larnberti - P.G. Vari - Fossati (avv. Albanese) c. Ministero del Tesoro. Pensioni di guerra - P rigionia - Infermità tubercolare - Contratta in dipendenza - Fattispecie. (L. IO agosto r950, n. 648 : Riordinamento delle disposizioni sulle p ensioni di guerra).

L o stato di prigionia subito per lungo tempo in giovane etù - durante il quale il militare ha contratto una polmonite - costituisce fattore preponderante nell'insorgenza di una infermità tubercolare la quale, essendo malattia ad andamento subdolo e lento, può essere ricollegata alle prit1azioni e ai disagi della cattit,ità quando sia riscontrata in fase di avanzato sviluppo anatomo - patologico per il suo lontano esordio.

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li vissuto, da parte del bambino, dei rapporti affettivi nelle prime fasi dd la vita extrautcrina influirà sui modi « in cui si canalizza la successiva vira affettiva del soggetto » (Rios Gonza.Ics). Importante corollario messo in eviden za nella pubblicazione: « il rapporto bambino - mondo circostante deter minerà l"adeguato oppure inadeguato sviluppo delressere umano in esso coinvolto». Rios Gonza.Ics conclude l'esposizione sulla sindrome di abbandono affettivo indicando le basi terapeutiche nello studio non tanto dell'individuo quanto del suo sistema familiare, nell'analisi dei modelli e dei messaggi ispiratori dei sintomi patologici e nel cercare di cambiare i modelli. Vengono poi esaminati in dettagl io argomenti di grande interesse come lo stress dell"infanzia (Gonzales dc Rivera), analizzato dalla definizione del suo concetto base, risalendo a Cannon e Selye, q uindi nei suoi rapporti col trauma psichico, infine nelle tappe che lo caratteri zzano nell"infanzia (prenatale, parto, abbandono, nascita <li un fratello, ecc.) e nelle misure preventive, basate sull"educazione dei genitori e del bambino: gli aspetti endocrinologici della deprivazione affettiva con un 'attenta analisi dei meccanismi ipotalamici, del controllo neuroendocrino e del sistema peptidcrgico (Sancho Rof); la cosiddetta disorganizzazione sociogenica della personalità, cioè l'azione dei fattori socioculturali nell 'origine di certe deficienze: dall'esempio della classica emarginazione d i gruppo razziale o di classe connessa a miseria, denutrizione, ecc., si passa a quella diametralmente opposta (bambini isolati perché ricchi, perché costituenti comunque un"élite). Le conclusioni a contenuto preventivo e terapeutico sono fondamentalmente la personalizzazione dei ra pporti col bambino (evitare sempre di sottoporlo a classificazioni esasperate, dalla scuola a qualsiasi altro ambiente) e l'intensificazione dei rapporti familiari. Nel volume u Psicopatologia della vita urbana » altra non meno stimolante lettura di un tema anualissimo, trattato unita ria mente da )osé Luis Pinillos. La città, di cui l'A. comincia col fare un accurato esame storico - urbanistico, prc• senta una doppia faccia, in cui, citando Romain Rolland, « gli cechi del caos brillano dietro al velo dell'ordine ». Nondimeno si evita cli fare un processo alla città, pur non negando i presupposti ecologico - esistenziali che potrebbero g iustificarne uno: la città viene anzi definita " crogiolo della storia umana ». Si osserva q uan to sia difficile dare una deli nizione sintetica della città e se ne tenta una, per cosl d ire, strutturale: uno spazio condizionato artificialmente dall"uomo, con edifici di cui è possibile descrivere la quantità, la distribuzione e la qualità; lo scopo di siffatto agglomerato è di riunire le persone in un modo « non qualsiasi », cioè una riunione, si di rebbe oggi, " mirata » dal che derivano sia possibilità umanizzanti sia rischi di disumanizzazione. Ancnta e documentata la rivista storica che l"A. fa a questo punto della città nelle varie epoche, dall'età delle prime conquiste dell' « homo fabcr » a quella preindustriale e quindi industriale. Con l'avvento della grande industria nasce la cosiddetta Tecnopoli i cui primi esempi negli insediamenti urbani dell'Ing hilterra del secolo scorso ispirano a ll'A. la citazione di Dickens 1, città - carbone ». I nuovi centri industriali cominciavano a richiedere un intenso urbanesimo, variato nella qualità a seconda delle esigenze, ma che comunque portava ad u n g ra nde aumento della popolazione residente, enorme rispetto alla popolazione media dcJle città anche più grandi delle epoche precedenti. Nasce così, coniato dal geografo Gottman, il term ine di « megalopoli » . Quindi l'A. comincia ad analizzare il fenomeno dell'adattamento dell' uomo al suo ambiente, al suo " habitat », adattamento che, come per le altre specie animali, consente alruomo in certo modo di misurarsi col metro di quelr (< habitat l>, ma fi no ad un certo limite: questo limite la megalopoli sta forzando indiscutibilmente e il cittadino comincia a non riuscire più ad interiorizzare il modello di siffatto a mbiente (disumanizzazione).

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Viene analizzata accuratamente l'anatomia del centro urbano moderno, ricorrendo anche a studi architettonici e citando Le Corbusier ed Aalto. All'anatomia seguono le funzioni, complesse e non meno importanti in un organismo pulsante come la città industriale. Una digressione che ci affascina è quella sulla etimologia della parola << città l> nelle varie lingue: prevalgono due forme, una come la tedesca ,e Stadt », dalla radice << stare » (luogo dove si sta); un"altra, come la latina « civitas » collegata col greco Keitai e sembra col sancrito çevah che significa gentile, quindi «civile >,, nella quale s' intravvede qu indi l'intenzione di defi nire un riposo familiare comodo e raffinato. Entrambe queste radici non si addicono più a definire il ritmo d i vita che si conduce nei moderni agglomerati urbani. Si studia con cum l'aggressiva rumorosità della città d'ogg i ricollegandola al tecnicismo. Opportuna appare una citazione di Chueca Goitia: l< La c ittà ha cessato d i essere l'impresa collettiva di tutti. L 'uomo non la costruisce, nel corso della storia. 11 tecnico g liela dà già fatta, prefabbricata. Per questo è una città capricciosa, artificiale, astorica )>. Perfino la seg naletica urbana è oggetto di studio critico da parte dell'A. (sistema semplicistico, che postula obbedienza assoluta con risposte stereotipate che trovano una logica corrispondenza nell'intransigenza dei vigili, poco propensi a l dialogo: « naturalmente Socrate non avrebbe potuto vivere a T imes Square l,). Altri capitoli di grande interesse si succedono nel pregevole volume: « La struttura psicologica della vita urbana )), con excursus sull'abitudine generalizzata ai su pporti tecnologici della vita cli ogni giorno, su certi aspetti della moda e perfino sul riaffiorare reattivo di interessi verso il misterioso, l'occulto, il magico, ecc., quindi con l'esame del cosiddetto « malessere del benessere n, crisi del rapporto umano e alienazione; « La psicopatologia della grande città J> , con u na disamina che parte dal sovraccarico degli stimoli, tratta lo stress urbano (una ginnastica continua d i adattamenLO), a proposito del quale si cita Kevin Lynch (« la citt;i è troppo violenta, rumorosa e sconcertante, perfino l'aria che si respira risulta fastidiosa. Troppo spesso le sensazioni che in essa sperimentiamo superano i limiti della resistenza umana ,i), considera la << massificaz ione >J e quindi l'alìenazione con la reazione che l'A. chiama privatizzazione (la ricerca della privacy per ricostituirsi) e d i cui esemplifica esasperazioni dannose, poi tratta la disumanizzazione e la violenza, cercando di analizzarne le cause profonde, infine la vera e propria psicosi nei suoi rapporti con l'ambiente della grande città. Il capitolo conclusivo, dal titolo vagamente platonico "La città dell'uomo )1, vuole alimentare delle speranze nel lettore sulla possibilità di dare aLla città futura dimensioni più umane e si richiama ad an tiche intuizioni di grandi pensatori (Sant'Agostino, Tommaso Moro, Francesco Bacone). Conclude ritenendo possibile che si prenda coscienza dei grossi errori commessi nel costruire le nostre begalopoli e affermando che, se perseveriamo nella speranza di far meglio, « alla fine a ltri vedranno ciò che oggi si può solo desiderare: una città umana ... ». C. DE SANTI$

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RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

CHIRURGIA GEN ERA LE

C., R o c~JAT G., LEFEVRE B., R r::NIER J. F.. GIUDICELL I F.: Appendice doppia . Un caso di appendicite acuu, i11 un soggetto appendicectomizza.to. - Méclecinc et Armées, 8, 8, 1980.

M A RQU J:-J E

G li Autori r ifer iscono il caso cli un g iovane cli 19 anni, operat o per un tip ico attacco cli appendicite acuta e riscontra lo affetto, al r epe rto operatorio, da append icite acuta suppurata in fase d i pre - perforazio ne; l'a ppend ice asportata si t rovava in posizione retrocecale. 11 caso sarebbe o ltremodo banale e comune se non si fosse verificato iu un paz iente operato di append icectomia t re ann i prima e che, dai controlli eseguiti sui documenti clini ci dell'operazione precedente, risultò essere stato riscontrato portatore cli una appendice necrotizzata alla sua estrem ità, circondata da u na sacca <li pus di odore nauseabondo. Durante il secondo intervento furono r iscomrate delle sottili brigl ie aderenzia li t ra il cieco ed il perito neo parietale anteriore, unica tracc ia del l' int.erven to precedente. L "enigma del caso può essere unicamente spiegato con l'evenienza rara, ma non impossibile, dell' esisten7.a di una d op pia append ice. L 'anoma lia viene descrina nel q uadro delle va riai.ioni e curiosità anatomiche della regione ileo - cecale e si accompagna d i solito ad altre malformazioni quale la duplicazione del solo cieco e la duplicazione d el tenue, del crasso e d el retto. Esiste anche la possibilità d ella mancanza dell'appendice. L 'impianto cli due append ici su un cieco uuico senza altre anomalie intestinali costitu isce la varietà più rara: di esse una è retrocecale e l 'altra latero - cecale interna. L 'esistenza d i una seconda appe ndice non viene d i solito diag nost icata riel corso d i normali appendicectomie e ciò, second o gli Autori, si spiega con l' incisione t roppo corta e con l 'esplorazione ristretta che vengono abitualmente praticate, oltre ch e con la d isloca z ione retrocecale della seconda a ppendice. La conoscenza di questa eccezionale anoma lia può essere comunque cli g ra nde utilità nella normale p ratica ch irurgica. D. M . MO NACO

TR., B ccANEAl.A O., Co1ocEA V., ST ,\NJA B. : La cisri idcuidea della faccia superiore d el fegato. - Revisra Sanitara Mili tara, 2, 1980.

0ANCEA

G li A utori, nel periodo da l 1964 al 1978, h ann o avuto in cu ra 2 3casi d i cisti idatidea Gli Autori, nel periodo da l 1964 a l r978, h ann o avuto in cu ra 23 casi di cisti idatidea osservate durante lo stesso periodo.Le localizzazioni sulla zo na posteriore della faccia superiore del fegato presentano maggiori d ifficoltà d i di agnosi e trattamento a causa de lla loro dislocazione prof.onda, dell'evolu zione prevalentemente toracica, della tendenza ad estrinsecarsi nei dotti bil iari ed in fì ne a causa della loro vicinanza con le vene sopra - epatiche e con la vena cava inferiore.

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[n gcnerale le cisti idatidee della faccia superiore dd fegato diventano clinicamente manifeste molto tardi, dopo aver raggi unto un cerco stadio di sviluppo oppure dopo che si se no manifestate complicazioni. Part icolarmente utili per la diagnosi si sono ri ve late le indagini radiologiche. I tumori rctroperitoneali e J·eventrazione dell'emidiaframma destro fanno sorgere problemi di diagnos i differenziale. Per !"intervento chirurgico fu seguita la via di accesso addominale in 13 casi, q uella toracica in 8 casi ed una via mista in 2 casi. La mig liore via <li accesso fu considerata la toracctomia bassa che conse nte di eseguire sia il trattamento della cisti che della ca vi tà residua. li più lieve segno di ostruziQne ciel normale flusso della bile rend e necessaria una laparatomia allo scopo d i liberare i dotti biliari extra - epatici. Furo no esegu ite ro cistectomie, di cisti in gran parte calcificare, e 13 cistotomie. I 11 12 casi di comun icazione con il dotto biliare comune furono associati una coledocotomia ed il <lrena ggio con tubo di Kehr a T. A seguito degli interventi per via tora • cica o mista , fu eseg uito il drenaggio trans • pleurodiaframmatico ed a seguito di q uel li per via addominale il d renaggio fu estrinsecato al <li sono del bordo costale. In due di tali casi la rite nzione e le com plicazioni post - operatorie di tipo suppurativo resero n ecessario un secondo in tervento ed un drenaggio tra ns - pleuro<liaframmatico.

D. M. MoN11co

EPIDEMIOLOGIA Hus1:---co L., BRUZZESE E.: L' eo.<inofi!i" del/" pelle da uirns i11flue11 zali. Studio speri• mentale istologico. - Allergologica et lmmunopath ologica, VII1, 529, 1980. Gli AA. mettono in evidenza la crescente fre9uenza dell"insorgenza di asma bronchiale durante o dopo rinfluenza. Per trovare una spiegazione a tale fenomeno essi hanno osservato le reazioni dei tessuti a seguito di iniezione di materiale virale. Nei loro esperimenti hanno iniettato nella pelle di cavie ceppi dei virus influenza li l lo ng - Ko ng , T exas ed USSR usando i ce,muni vaccini e sacrificando gruppi <li animali ad intervalli di tempo diversi e cioè: 2, 6, 24, 48 ore e 7 gio rni dopo l'iniezione. Lo swdio istologico ha rivelato il segueme quadro cli reazione ai virus influenzali: - due ore dopo !"in iezione : marcata e diffusa inlìltraz ione cli eosinofìli nel tessuto connettivo della pelle; - dopo 6 ore: l'infiltrazione mostra una predominanza di neutrofili; - dopo 24 ore: l'infiltraz ione neutrofila è predominante e diffusa; si può evidenziare una considerevole degranulazione degli eosinofili; gli istiociti cutanei vanno incontro a proli ferazione fibrocitica e macrofagica; - dopo 48 ore: il q uadro è invariato; - dopo 7 giorni si rileva grave dege nerazione con reazione fibroblastica perifer ica. Il re perto più importante dell"esperimenro è costituito dalla precoce, marcata infi]. trazione cli eosincfili che segue l' iniezione di virus influenzali. L"infiltra zione eosinofila sembra debba essere messa in relazione alla liberazione di istam ina causata d a i virus influenzali. L"esamc istologico non ha mai rivelato la presenza, nel corso di tutto l"esper imento, di cellule di tipo imm uno - allergico. Pertanto, !"insorgenza di attacchi asmatici sembrerebbe da riferire più all"azione di liberazione d i istamina de i virus influenzali che alla loro attività sensibiliu.ante. Naturalmente quesr"ultima cvenie nza può verificarsi nella patologia umana. D. M. Mo:--Aeo

!GLENE GENERA LE ARS ENlJ EVlC S.:

Contaminazione batterica dell'acqua di mare e dei molluschi (bivalve) Voinosanicetski Pregled, 37. 5, 380 -

i11 alcune località del litorale di Spalato . 387, 1980.

Vengono presentaci i ris ultali occcuuti nello studio de lla contaminazione delracqua di mare da parte d i batteri indicatori di polluzione fecale in alcune località ciel litoralt: della regione di Spalato. Nella zona del porto del Nord il 54 "~ dei campioni di acqua cli mare esam inaci erano insodd isfacenti da l punto di vista baueriologico e nella zona balneare tale percentuale e ra estremamente variabile dal 6 al 63,6° 0 • Tut ti i campioni di acq ua di m are prelevati nel porto della città erano batteriologicamente insodd isfacenti e quelli provenienti dal Porro Lora lo erano nella misura del 94 ° 0 • La concentrn.ione dei batteri indica tori d i polluzione fecale ne i mollusch i ( rapporto era numero d i baneri nel mare e numero di batter i ne i m olluschi) var iava da 4,8 a 290.

D. M. MONACO

MEDICINA PREVENTIVA C. E. : Valuwz io11e de/I' Nà e del peso delle reclute in relazione alla foro pressic11e sanguigna. - Mili tary Medicine, 5, 145, 1980.

S;-rrELDS

La scoperta precoce cli L1110 stato ipertensivo costitu isce una delle forme più effìcaci d i medicina preventiva nella pratica medica attuale. La relazione causa le cli questo stress sull'a pp a rato card io - vascolare, così come su a lt ri organi e sistem i, è stata su ffìciente mente evidenziata per assegnare alla comunità medica il compito d i ncercare e trattar e la malattia ipertensiva a l p iù presto possibile nella vita del paziente. V engono r iportati i risultati ottenu ti dall 'osservazione d i du e gruppi, cli cui il primo costituito eia r .087 reclu te, esaminate com e donatori d i sang ue durante la g uerra d el V ietnam dal 1971 a l 1973, cd .i l secondo di 1.034 soggetti esaminati d al 1974 al 1976. Le osservazioni hanno evidenziato, da una rev isione della letteratura, la stretta correlazione t ra obesit:ì ccl ipertensione sia negli a dulti che nei bambin i. TI presente studio, su un tota le di 2.11 1 reclute dell'Ese rcito U.S.A., ha d imostrato che non esiste correlazione fra la pressione sang uig na e levata e l'età, ma che esiste, invece, un signifìcativo rapporto con il peso corporeo. Come è stato d imostrato neg li adolesce nti, una simtle m in accia diventa r eversib ile mediante un controllo d el peso corporeo. Pertanto, in conclusione, l'azione medica d i prevenzione si deve sviluppare nel senso d i favori re ed incoragg iare un controllo accurato d el peso corporeo come ef/ìcace misura preventiva per evitare lo sviluppo di una g rave iperte nsione.

D. M. MONACO

VARI E

J., BER~ ,\RO ). G . : La gom m a da masticare e /'Esercito. - Médccine er Armée, V II, 7, 669 - 676, 1979 {citato in : Revue lnternat io nalc dcs Services de Santé, 53, 7-8, 1980).

NAUROY

Se.stanze masticatorie sono in uso da tempo immemorabile, specialmente in A sia, in America e in Africa. Tn ori gine sono state u sate sostanze vegetali da sole. Le sostanze da masticare tradizionali sono utilizzate per aumentare la secrezione salivare, per puri ficare l'alito, ma anch e per le proprietà stimolanti o k:nitive, dovute a i loro componenti . Esse ve ngono generalmente sputate dopo l'uso. Tali sostanze sono il bete!, la coca, il kat, la cola, il tabacco . Le sostanze da masticare m odern<: sono a base di oleoresine fornite dal latice ricavato eia alc une piante arboree. La base elastica della gemma da masticare, universalmente conosciuta ormai con il termine inglese « chewing - gum l> , ~ costitu ita da lla secrezione della sapotiglia, albero che cresce abbondantemente nello Yucatan. Attualmente i polimeri sintetici, che pcssiedono proprietà clastiche e sono meno cari, si vanno sostituendo, in tutto o in parre, ai latici natural i nella composizione delle gomme da masticare. Dappertutto nel m ondo il consumo ddla gom ma eia masticare è in costante aum ento. Nel 1975, in Francia, tale consumo era di 23.285 tonnellate. Nell'esercito francese è previsto, nelle razio ni di combattimento, un astuccio cli quattro confetti per u omo/ g iorno. P ertanto in tempo di g uerra il consum o di gomma da masticare sarebbe m olco importance. Gli AA . hanno ritenuto interessante sapere quello che succede invece in tem po d i pace. cl corso del 1978 è; stata co ndotta un 'inchiesca presso giovani dei centri d i selezione, prima del servizio mil icarc, e presso giovani prossimi al congedo, per fine scrvizw. nella 1" Regione Militare . T risultati si riferisco no, pertanto, ad una popolazio ne maschile dai 18 ai 21 anni. Il questionario usato, puramente anonimo, prevedeva quattro cacegorie di domande : - domande cli carattere generale: si riferivano all"ambieme di vica ed al livello <li istruzione; - domande sulle motivazioni psico - sociologiche della masticazione : si interessavano delle modalità di impiego e delle ragioni ciel consumo cli gomma da masticare: - domand e diverse: si riferiva no alla pubbliciti1 ed all'ev<:ntuale impiego della gemma eia masticare come eccipiente di medicamenti ; -

domande riferentisi a ll' influe nza dei caratter i orga11o lettici (forma, co lore, ecc.).

risultati di questa inchiesta di mostrano che circa due cerzi dei giovani francesi fa nno uso d i gomma da masticare: il 70,5 °/,, dei giovani del Centro <li selez ione ed il 62° di quelli al termine del servizio milicarc. Tali risultati dimostrano che i giovani ncn contraggorw l"abitudine all'uso della gomma eia masticare durante la permanenza nell'Esercito ma che essi ne fa nno uso in forte percentuale per lottare contro alcune costrizio ni, per igiene de ntaria e per diminuire il desiderio <li fu mare : cicì è particolarmente confortante nel quadro dell'educaz ione sa11-itaria impartita durante il servizio militare. Appare eviclenrc che l'uso della gomma <la masticare potrebbe essere ampliato, assicurando, tra l'altro, una mig liore igiene dentaria. Negli Stati Uniti esistono già dei chewing - gums medicamentosi. Essi hanno inoltre un ruolo molto importante eia esplicare nella lotta contro tl tabagismo. Di faci le fabbr icazione, potrebbero essere eventualmente anche preparati a cura dei Servizi Sanitari Militari. A base di acetato d'argento, di cloruro di ammonio e di cocarbossilasi, essi danno luogo alla formazione, durante la masticaz ione, <li uo complesso di cloruro d'argento - ammonio, sgradevole al g usto 111 presenza di fumo di tabacco. Un altro chewing - g um è a base cli lobelina: il suo consumo in dosi decrescenti permcrte di disabituarsi dal tabacco. evitando gli incidenti dello svezzamento nicotinico.

127

Esistono anche delle gomme da masticare a base di asp irina e di altri medicamenti, come la vitamina K. Queste ultime dovrebbero, nel fuwro, fare oggetto d i prescrizioni mediche. Tutto indica che l'importanza de lle sostanze da masticare, nella loro forma semplice trad izionale o sotto forma medicamentosa orale, troverà, a parere degli AA., uno sviluppo sempre maggiore nelle Forze Armate in un avven ire più o meno prossimo.

D . M. MONACO

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SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - MILITARI

INTERNAZIO ALE REVUE INTERNA TJO .ALE DES SERVICES DE SA Tf DES ARMf:ES DE T E RRE, DE MER ET DE L.AIR (A. LIV, n. 1, 1981): Evrard E. (Belgio): FacLOri psicologici di stress ne l volo spaz iale. Concetti a ttual i su ll' adattamento umano al volo spaziale: Arabatzis C. (Grecia) : La t ras fusione d i sangue in tempo di guerra: Roue R., Larroque P., Farret G., Le Rarbu M., Favre /. D., Ma11sour C., Cristau P. (Francia) : Cause e motivazioni dell'alcoolismo in ambiente militare. REVUE lNTERNATIONALE DES SERVICES DE SA N T É DES ARMt.ES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. LI V, n. 2, 1981): Henane R. (Francia ): Limiti fisiologici all'im piego di personale femminile nelle Forze Armate; Angelides A. (Grecia): Tossicomanie e personalità psicopatiche nelle Forze Armate: Haf11er B. (Germania O ccidentale): Abuso di alcool e misure preventive ne lle Forze Armate Federa ii ; Otto U. (Svezia): Il consumo di bevand e alcooliche nei g iovani svedesi: Defayolle M ., Savelli A.: Ruolo psichiatrico del medico in condizioni campali ; Bemier E.: L·adattamento del chirurgo civile alla chirurgia di guerra; Thieblemo111 P. : li Servizio di protezione radiologica nelle Forze Armate; Benichou A., Mourot N., Ghesuiere G., Gm·e11 C., Oliveira De Rubiana J. C., Barbe D. (Francia): St udio compa rativo e< Cefazolina • Penicillina G » nella profilassi delle complicazioni infettive in chirurgia addominale. REVUE INTERNATI O NALE DES SERVICES DE SANTÉ DES ARMtES D E TERRE , DE ME R ET DE L 'AlR (A. LIV, n. 3, 1981) : El Cibali (Eg itto): Stud io epidemiolog ico sulla comparsa della Febbre della Valle del Rift (R.V.F.), nel periodo ouobre • novembre Hfi7, tra il personale militare; Skampardonis Gr. , Veneris Ch. (Grecia): Problemi cardiologici nelle Forze Armate: Zimme,-/ H . (Austria): Osservazioni empirich e sull':ilcoolismo nel quadro del servizio militare; Toweh D . B. (Liberia): li problema dell 'alcoolismo nelle Forze Armate d ella Liberia; Malo11e J. ( Irla nda) : lnforroazione significa prevenzione; Vieillefo11d H.: Fauori uman i delle missioni del M irage 2000; Franks W . R ., Soutendam / .. Taylor /., Allen P.: U 1IGEN, il linguaggio universale dell'Aviazione.

FRANCIA MÉDECINE ET AH.M1::ES (A. 9, n. 1, 198 1): Rremond / ., Carre R ., Auffret R .. Viellefond H .: Selezione medica dei cosmonauti; Farrugia R., Theve11ieau D.: La lebbra infantile nella Nuova Caledonia: Lar,·oque P., Roue R .. Dure! /. C., Allegr1111 N., Alandry G., Ci-istau P.: Coartaz ione dell'aort:i <.: malattia di C acchi • Ricci; Vigna/

f. P., Lantmde P. , Bougeois H.: Importanza anuale delle manifestazioni oculari nella malattia di Behcet; Calvy H., Metras D .. Coulibaly A . O., Charles D., Ekra A.: Trombosi dell' arteria poplitea secondaria ad esostosi; Algie M.: Quando ecologia fa rima con epide miologia; alcuni dati recenti sulla leishmaniosi cutanea nella G~yana Francese, su 95 casi studiati ; Gallais H. , Calinsl(i E., Kadio A., Odehouri K., Le Bideau P.: Impiego di un antagonista deg li inibitori della colinesterasi nel tetano; Pedi P., Ballereau J.. 1/bert C., Alticri G . : Studio della personalità degli assenteisti; Bahuaud ] .. Auberget J. L., Le Petit J. F., Paret B .: Miglioramento tecnico della procedura cli lavaggio · irrigazione in chirurg ia generale; Hasse/01 N ., Rerthet M ., Martine f.: Ricerca d elle « false proteinurie » nelle giovani reclute; Il incent G ., Duret f.: L ' informatica al servizio dei gestori; Euli·y F. , Gui.<erix /.: Emicranie atipiche; riflession i sulla sintomatologia e la tecnica diagnostica. MtDEC INE ET ARMtES (A. 9, n. 2. 1981 ) : Du Rourguet F. , Martoia R., Epardeau B .. Laureru A.: Le leucemie acute provocate da ir radiazione e eia sostanze chimiche; Fabritius H ., Chichignoux Y., Barneche f. P., Goulc-t O., Le Coroller Y. : TnEluenza dell' emoglobinopatia drepanocitaria AS nelle giovani reclute delle Antille durante il servizio naz ionale; 01/ivier f. P. , Fol! Y., Rousseau M ., Fauna R., Patia L., Maurent H., Charles J. F ., Afagadur A.: Ricerca dei tumori colo - rettali mediante il test « H émoccult)); Essioux H., Lavei-dant C.: A proposito della r icerca dei cancri colo - rena li; D ebrie f . C .. Lavigne F., Thomas f .. Mmard M ., RoJ-fi f., Salaun f./.: lstoplasrnosi laringea da (( Histoplasma Dubosii l\; Bahuaud J., Aubergel f. L. , Pm·et B.: Iniez ione accidentale di resina nell'i ndice sinistro mc.:dianre pistola senza aria: Moine M., Canicave f. C .. Le Rerre f ., Giraud C., Rouviere f. P., Ruzic F., Leveque F. X.: Emboli arteriosi sistemici multipli rivelatori di un infarto del miocardio nei soggetti giovani; Cornen L .. La Camus f., Martin Y., Vitris M., Debiane S., Pats B. , Vincent M.: Gli incidenti allergici gravi in anestesia; Rreuil L., IJasin M ., Hanout R. : Le formazioni campali del Servizio cli Sanit~ d i fronte alla minaccia chimica; Maner!f P. /., Mauc/air C., Guillemot dc Liniers f.: L'impianto intra - oculare; Ehrhardt f. P.: I medici delle spedizion i d i Dumont d'Urville (1826 - 1829 e 1837 • 1840); Bequel D ., Goasgurn f.: Alcun i pregiudizi sull' epilessia; De!acroix P. M., Anglade f. P., M.arhic C., Crelie1· L: Il reparto di ginecologia ostetrica nell'Ospedale M ilitare Bégin d i Par igi.

GRECIA HELLENlC AR.MED FORCES MEDICAL REVIEW (voi. 14, suppi. lii, dicembre 1980 - Edizione in lingua inglese): Scliiza., N ., Tegos C., Voutsadal(is A., Arabatzis G., Angelo-poulou P., Chryscmthopou/ous G., Athanasiadou A., Rathrelou S .. Rombos l ., Sf(arlos D ., Daval(is M . : La frequenza e la d istribuzione della beta - ta!assiemia e le emoglobine abnorm i in Grecia (studio su 15.550 reclute); Athanassenas G. A.: La sindrome ner vosa da pressione elevata. Un p roblema còmune della medicina subacquea; Gezedis P. , Scam-pardonis G., Papat.hanassiou G., Fokas G ., Soumbassi.< P., Simit.ris S ., Kprotzis I.: Movimento del.la pare[e aortica posteriore nella stenosi mitralica; Papoutsal(is S., Papatlwnassiou K., Haidemenakis f. , !3ouhouuos f .: Casi in teressanti di idatidosi addominale: Sarafianos V., Moschos M., Vafiadis S . : Un caso di Febbre Mediterranea Familiare con decorso lungo e non complicate; Emmanoulidis A.: Tcleangectasie del grosso intestino; K yrimis P .. Yannikos P., Tsotsos A., Arabatzis G.: A pplicazione delle tecniche citogenetiche nel Centro cli R icerche Biologiche dell'Esercito G reco.

9. - M.M.

INGHILTERRA JOURNAL OF THE ROYAL ARM Y MEDICAL CORPS (voi. 126, n. 2, g iugno

1980): /ago R. H. , Payne M. /.: Tecniche e complicazioni della nutrizione parenterale; Downing M. E. N.: La << Dermatcbia H ominis >>. (Un caso insolito di miasi); HewCTson P. R. T.: Programma di educazione sanitaria e prevenzione delle malattie in una zona sottosviluppata. Progetto Cusichaca, Peri\ 1979; Kilpati·ick W. G., Karrol f.: La qualità nella pratica generale: Alexander f .. S/auery E. Aif.: L'immunità alla rosolia fra il personale in servizio: Han11 igan B., Morgan D.: L 'osservazione elerrrocardiografìca durante l'endoscopia gastro - intestinale in soggetti g iovani; Murray P. f.: Malattie trasmesse per via sessuale. Uno spreco di manodopera militare: Johnston f. 1-/., Ca11tlay /., Cormaf( / . D.: Aut0 - avvelenamenti a scopo suicida in una collettività militare nel 1976 - 77= Gravett P. / .. JJ01/11vick - Clarke C.: L'uso della trasfusione di granulociti; Alexander I.: Pratica Medica Militare. La spirale intrauterina, Parte I : Sviluppo, selezione delle pazienti, complicazioni; McLrnnan A.: Una breve storia delle malattie comuni a l Reggimento Reale delle gua rdie a cavallo di Sua Maesd d islocato all'estero.

JOURNAL OF THE ROY AL ARMY MEDTCAL CORPS (voi. 126, n. 3, ottobre 1980) : Bird / . R.: Terapie di gruppo e stato di salute nell'Esercito; Birri /. R.: Un metodo di breve psicoterapia di gruppo: Cetti N. E.: L 'idronefrosi idiopacica nella giovane pcpolazione militare; Ha1111iga11 /J. G.: L 'ulcera duodenale nel personale in servizio; Alexa11der l.: Pratica Medica Militare. La spirale intrauterina, Pane Il: Problemi tecnici; Grrmdy / . H.: L 'evoluzione e l'impano dell'enlomologia medica.

JUGOSLAVIA VOJNOSANlTETSKI PREGLED (A. XXXVIII, n. 1, gennaio - febbraio 1981): Papa I. e col/.: Persistenza del Dotto di Botallo. La nostra esperienza nel trattamento chirurgico di 573 pazienti; T aseski /. e coli.: Sensibilità delle prove della ler1.a generazione nella ricerca degli amigeni di superficie del virus B dell'epatite; Miljkovié I. e coli.: Difetti traumatici del le falangi terminali delle dita e metodi di ricostruzione; Ciko Z.: Aggregati circolanti di piastrine in soggetti affetti da malattie ischemiche ciel cuore; H('!'ulampiev K. e coli.: Importanza dei dati elettronistagmog rafìci nella valutaz.iorre funzionale dell'otosclerosi; Ku.,ié M. e coli.: La nostra esperienza nel trattamento dell'ipercolescerolemia familiare: Karadaglié D. e col/.: Disordini funzionali del sistema nervoso in soggetti affetti da dermatofì tosi; Mdterovic M.: Uso di dura madre umana lio11lizzata nel t rattamento delle fratture ciel pavimento orbitale; Stupar I. e coli.: Reazione di alcuni alcool con Cloruro di Palladio; D zelajlija S. e col/. : Sviluppo dell'equipaggiamento sanitario militare nell'aviazione di guerra; Da11gubic V. e coli.: Principi moderni nel trattamento del cancro polmonare; Jovicic A. e coli.: Possibilità di trattamento medico della d istonia muscolare deformante.

OLANDA

l\'EDERLANDS MIUTATR GENf.ESKUNDIG TIJDSCHRIFT (A. 33, n. 5, 1980): Delhaas E. M., Bakke,· K., Wee11i11k G. G.: Alcuni aspetti della standardizzazione degli eliconeri nella Marina Olandese ed il suo impano in cperazioni di soccorso

ar ia - mare nel Mare del Nord; fa11sser1 f. W .: Un sistema aurnmatizzato di registrazione delle immunizzazioni nel personale dell'Eserci to e dell'Aviazione olancbi; Waumans P.: L ' uso del sangue umano e dei suoi componenti.

NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT (A. 33, n . 6, r980): Bron.r A.: Preparazione per il tempo di guerra negli Ospeda li ; Zaalbe1·g G. S. D.: Il Comitato Internazionale della Croce Rossa e le leggi umanitarie; de Haas D.: Riflession i in tema di mal d i testa ; Zaalberg G. S . D.: Riflessioni sui vecch i concetti dei servizi sanitari militari; Muytjens 1-J. L: Nuovi medicinali con caratteristiche veramente nuove.

REPUBBLICA FEDERALE TEDESCA

WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCHRIFT (A. 24, n. u , 1980) : Schmidt Voigt f.: Ipotensione ortostatica e sincope. Lineamenti di diagnosi e te rapia ; Heeschen W.: Ident ificazione rapida cli organismi infettivi selezionati mediante sistemi di esame miniaturi?:zati; Walter C. H., Zidek W . : Studi sulla relazio ne tra esecu7.ione ergometrica e massa corporea priva di grassi: I-la/ama P. : Un soldato fumatore abituale è capace, da un punto cli vista psichiatrico, d i conservare la sua piena efficienza militare durante la condizione di stress causata da u na astinenza parziale o totale da l fumo ? WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCHRIFT (A. 24, n. 12, 1980): Mayr A., Bachmann P. A.: Zoonosi virali importanti pe1· la medicina m ilitare; Gobel U.: Biochimica del complemento, funzioni biologiche ed importanza clinica; Bm·ger U.: Risultati terapeutici e trattamento del t rauma acustico acuto: Dollinger J-l. C.: Sind romi clin iche urgenti in gastroenterologia; Bricknstàn R. : Omosessualità e serviz.io militare. Il problema dal punto d i vista dello psichiatra militare; El.rner S.: Annotazioni di un g iovane ufficiale medico circa le relazioni tra medico e paziente in psichiatria militare; Scweiger H ., Purner [-].: La ricerca del sangue occulto nelle feci in Un ità Militari. WEHRMEDIZIN1SCHE MONA TSSCHRIFT (A. 25, n. , , 1981): Gartner F.: Lesioni della facc ia e loro conseguenze psicologiche; Schumann K., Veerda H . : Le paralisi della laringe ed il loro trattamento; Rohl R., Korting H . C., Thones K.: Dinamica della presenza nella gola di streptococchi beta - emolitici dei gruppi A. B, C e G nei soldati; Schick P., Messer.<ehmidt O.: Irradiazione parziale ciel corpo e letalità. Influenza nei topi cli irradia?:ion i non o mogenee a segu ito d i differenti condizioni di schermatura; Flac/1 - Wilken B., K,ob W.: Contributo alla determinazione polarografica quantitativa ed alla r icerca di metalli pesanti pericolosi per la salute (piombo, cadmio e rame) nei cibi delle scorte d i guerra; Mahlbcrg F.A.: Reazione cutanea tossica da urea contenu ta in materiale da imballaggio. WEHRMEDTZINTSCHE MONATSSCHRlFT (A. 25, n. 2, r981): Weib M., Bieger W ., M ichcl G. , W eicker H.: Adattamento del sistema immune da affaticamento fisico acuto ed idoneità; W eidrin ger G., Boegelein K.: Irradiazione e lesioni associate ad irradiazioni in una catastrofe nucleare. Fisiopatologia, d iagnosi e terapia; Beck A . : Alterazioni spinali a lungo decorso negli eq uipaggi aerei; Simm K. 1. : Diagnosi e terapia delle sinusiti mascellari e frontali: Dollinger I-I. C.: L 'epatite virale acuta; Molilor H. : Diagnosi qua nt itativa fluorimetr ica della porfirinuria toss ica ed epatica.

ROMANIA REVISTA SANTTARA MILITARA (n. 3, 1980) : Vainer E., Socosan Gh., Serban L. : Ccmmenti sulla patogenesi ed il trattamento dell' asma b ro nchiale; Bruja N _; Il colesterolo delle a lfa - .lipoproteine, un indice più appropriato del rischio di malattie card io - vascolari; Ch erciu H .; Origine della resistenza mu ltipla agl i antibiotici dei batteri intestinali umani; Florescu l . : La proteina A stafilococcica e la sua util ità ne lla ricerca scientifica; Co-man - Olteanu D. : Difesa cieli' ,, lo » e delle sue manifestazion i nelle var ie m ala ttie somatiche; lacob M.: L' ipofisectornia totale per via stereotassica mediante Ittrio - 90 nei cancri ormono - dipendenti con metastasi osteolitiche; lliescu O., Stanicioiu Gh. , Carabela M .: Trattamento chirurg ico dell' occlusione aperta grave mediante intervento sulle due arcate dentarie; Abagiu P.: Alcuni aspetti dell'ipertensione arteriosa in un gruppo di militari nel periodo 1959 - 1978; Ciuca Tr., Chiosi/a I ., Chirovici M., Rcviu E. : Passaggio d i Stronzio rad io - atti vo da ratti di sesso femminile a lla prole attraverso il latte; J\1acicasan P., Bota St., Gorcea V.: Note sulla t rasmissione sessuale dell' epatite virale; Brumeanu T., Uleu C., Roman l. C. ; Iden tificazione della fetoproteina a1 nel siero mediante contraimmuno - elettroforesi ; fon - Nedelcu N ., lonascu Al., Velea V.: Stud io dell 'efficacia della vaccinazione ami - influenzale in u na com un ità militare; Constantinescu A., Dijmal'escu !., Zamfir E. : Contributi al controllo fisico - chimico del Lisozima e dei colliri a base di l isozima; Mihai S.: Le relazioni tra la struttura chim ica e l'azione farmacod inam ica della V incamina e dei suoi principali derivati; !o11escu C. : Il Genera.le Medico Odiseu Apostol (1895 - 1980), una preminente personalità ne lla medicina aeronautica romena; Sanda Gli.: L'assistenza medica ambulatoriale attraverso g li anni nella g uarnig ione di Bucarest.

U.R.S.S. VOTENNO MEDITSl NSKY ZHURNAL (n. 5, 1980) : Lobastov O. S .: Supporto sanitario alle eruppe i.n operazioni d i attacco frontale durante l'ultimo periodo del la guerra; Lobanov C. P. , Zhuravsky V. A.: Alcuni aspetti dell'organizzazione dell'addestramento specia le ciel personale san itario rn ilicare durante la g uerra; Rudny N. M.: L ' esperienza ciel supporto sanitario dell'Aeronautica durante la Grande Guerra Patriottica; Potemkin N. T., Donchenlco G . P.: TI supporto sanitario della Marina negli a nni di g uerra ; Lisitsyn K. M.: La chirurgia campale durante la G ra nde G uerra Patriottica e le prospettive per il suo sviluppo; Gcmbitsky E. V. : L ' esperienza de!I 'attività dei terapisti in condizioni d i combattimento e la sua importanza per lo svilup po della terapia campale; Voll(OV V. V. , Slzilyaev V . G. : L'oftalm ologia militare d urante la Gra nde Guerra Patriottica ; Kurpita P. N. : Pecu liar ità del supporto sanitario ed igienico al Ercnte e nelle retrovie ; A gafonov V. !., Pe1·epelki11 V . S . : • Esperienza dell'attività antiepiclemica in tempo cli g uerra e sua importanza nelle condizion i attuali; Borisov E. N ., Stepanov A . A ., Voronl(OV O. V ., Ryabykh L. D.: Orga nizzazione ciel r ifornimento sanitario nell'Armata Rossa; Kuz'min M. K .: 'Il coraggio e l'e ro ismo de i medici.

VOIENNO MEDITSINSK Y ZHURNAL (n. 6, 1980) : Petlt-nko V. P ., Sapo/) I . A .: Principi filosofic i ,della teoria dell'adattamento in medicina ; Selivanov V. ! ., Tkhostov D . R., Selivanov E. F.: Caratteristich e del t rattamen to e dello sgombero dei feriti e malati curati neg li ospedali delle retrovie; Ripp G. Kh., Salamatov E . l.: Contrib uto dei medici della Siberia Occidentale nel trattamento de i soldati feriti e malati: Kioc!ikov N. D., Leshchenko - Ym·emc/iuk M . I. , Opotsky V. N .: Caratteristiche cliniche ed anatomiche dello shock settico e batterico; Sherman D . M ., Koclietov G. P.. Dide11ko V. ! . : Effetto terapeutico delle infusioni saline nel periodo tard ivo d ello shock

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traumatico (studio sperimentale); Brazhenko N. A. : Peculiaritù della pleurite tubercolare nei giovani; Parfenov A . !. : Aspetti attuali della d iagnosi e del t rattamento de!l'enterite crnnica; Aga/011011 V. I., R.eshetnev I . S. : La preve11zione di alcune malattie mediante quarante na ed altre malattie infettive; Lev M. ! ., Se1·geychif( ! . I .: Epidemiologia e prevenzione dell'encefalite da zecche nelle trup pe; Pal' chikov P. A., Pu kach L. P. , U zlwa V . P.: Capacità lavorati va e tempo d i acclimatamento in montagna; Luk'yanova N. F. , Lobova E. N .: Peculiarità psicologiche della personalità d i piloti affetti da malattie gastro - intesti nali; Dovgusha V . V ., K hval' A. M . : Effetti della navigazione d i lunga d urata sulla circolazione delle estremità inferiori ; G,·igorenko G. F., Fopov V . A., Ryzhkov A. I., Udaf'tsov A. I .: EHìcacia della anestesia nell' immediato decorso post - operatorio; Rozhkova A. I .: L 'alterazione dell'equilibrio dei muscolj oc,1lari in cond izione d i giorno e notte polare; Fofanov P. N ., Goncharov A . F .: Tensione d i ossigeno nei tessuti d i pazienti d i polmonite acuta: Omarov S . l., Da11ilyuk V . P . : Indici elettroencefalografici in soggetti affetti da nicturia; Karnauf(hov Yu. N ., Dmitrie11 O. P.: Danno m iocardico in caso d i lesioni causate da folgorazione; Gorovcnko A. A.: Prctezione contro moscerini e verm i nelle zone della costruzione della ferrovia Baikal - Amur: Blaha M., Vanjasek Ya. , Zadaf( Z. : Uso de i separatori di cellule ematiche nella clinica; S obolcv N. N ., Patyanina O. K. : Uno strumento elevatore ed as piratore per la resezione sottomucosa del setto nasale; Filippcnko V. ! ., Suz·dal'sl(y Yu . A .: Programma e moduli per la registrazione e l'analisi dei risultati degli esami d i ccntrcllo de ll'acuit~ visiva. VOIENNO MEDITS[NSKY ,iHURNAL (n. 7~ 1980) : Komarov F. I. : Problemi correnti dell'ad<lestramenco del persona!<.: sanitario milìtare; flabin V. P.: Lesioni de l personale cli volo durante la Grande Guerra Patriottica; Zheglov V. V.: Il migl ioramenco in corso del su pporto sanitario per il personale delle navi e delle unirà della Mar ina; Alel(sanyan I. V.: Mez,.i per incrementare l'abilità professionale degli insegnanti al d ipartimento militare dell'istituto di medicina; Lisicsyn K. M. , K okhan E. P . : Diagnosi e t rattamento delle trombosi acute dell'aorta e delle alt re a rterie e degli e mbolismi delle estremità; Okhrimenko N. N ., Zaikin V. S. : Alcuni problemi d iagnostici nella trombosi dell"arteria carotide interna con decorso clinico pseudo - tumorale; Hryusov P. G.: Ischemia tissulare acuta e sindrome post - ischem ica nelle lesioni delle arterie maggiori; Nguen Ngok T khang: T rattamento dell'empiema pleurico cronico consecutivo a ferite da arm i da fooco; Ermakov E. V., Rarannik V. A., Chernov A . P., Koz lov V. A.: Esperienza sanitaria m ilitare su malari cli ulcera gast ro - d uodenale; Nosov Yu . N., Kartsev A. D. : P revenzione delle infezioni intestinali acute nella Marina; Khozlu:nko V. A . : Sorveglianza sanitaria della salvag ua rd ia contro l'inqu inamento delle riserve di acqua naturale; Zakharov l. V.: Aspetti medici della selezione degli specialisti professionali militari ; Parmenov - T rìfì!ov il. I., Starinov L. !., Kudin V. P ., Sk1-ylev E. P. : Valore del fattore card iaco nella rnanifestaz.ione dell' insufficienza iniziale della circolazione sanguigna cerebrale nei piloti; N ovil(OV V. S. : Effetto della diversa durata d i navigazione sullo sta to funzionale dei leucociti nei marinai : Vartanov S . A ., Gruzdev A. V. , Kono11ov G. A., Kivìstik R. G., Timen L. Ya. , Kruchinin E. Z .: Orga ni zzazione del lavoro del ser vizio di endoscopia nell'ospedale militare dist rettuale; Bmkin A . A., Nazarenf(O G. l. , Rozin L. B. : D iagnosi immedia ta dello shock da ustioni mediante il g radiente di tempe ratura reco - dermica; Egorov V. !. , T rusevich G . P., K hodasevich V. N ., Merkush eva A. 1. : Il tratta mento chirurgico delle lesioni rettali gravi; lvakhcnko A. G.: La funz io ne renale in malati d i polmonite complicata da cuore polmonare cronico; Devyateril(OV A. l.: Risultati a distanza del tratta mento chirurgico d i malati d i tubercolosi polmonare; T zterin F. N., Banyuk V. D., Gorbunov V . A. : D irettive terapeutiche nelle ustioni causate da permanganato di potassio; /11-

deykin E. N. : Diagnosi precoce e trattamento conservativo nella lcptomeningite ottico . chiasmatica: Popo11 V . A ., Vorob'ycv V. V.: Uso della rntura nel trattamento del pa• tereccio csseo; Feirov N. S., Koisyubinsky N. N.: La sindrome emorragica di varia eticlogia ed il suo cranamento.

U.S.A. MILITARY MEDICI E (voi. 145, n. 7, luglio 19Bo): McCurley W. S.: Concetti correnti; un aggiornamento in pediatria; Camp F. R., Coley V. R ., Sepul11eda P.: Le orig ini dei dirigenti e d egli ispettori delle Banchc <lei Sa ngue ed il persona le per il funzionamento, le attività addcstrat ive e d i ricerca della Banca ciel Sangue militare e civile: Strange R. E. : li « VIP >> ammalato: Castel/ D. O.: Problemi medici <lei « VIP » : Stein R. W.: Problemi psichiatrici del « VIP "; Birrer R. B., Birrer C. D.: Gonorrea penicilli no - resistente: casistica; Hastings f. R. : « Neisscria Gonorrhoeae H produttricc di penicilli nasi. Rassegna ; Bellizzi R.: Un approccio pratico all'immobilizzazione delle lesion i traumatiche minori che interessano i denti; Hays G. L.: Analisi dei fallimenti di risultaci prefissi da parte dcll"Ospedale Militare Odontoiatrico « I !ansa Alice »: Coker D. D., Lambrechr R. W., Kehn B. D.: Valore della sorveglianza radiologica iniziale e successiva delle ossa in paz ienti <li cancro operabile della mamme lla; Cucine/I S . A.: Diagnosi precoce e t rattamento de lla Lcptospirosi; Currcy C. / .: L'adattarm:nto del sistema Audit alla pratica Jell"assistente del Medico Militare. MILITARY MEDICINE (voi. 145, n. 8, agosto .1980): /arstfer R . S ., R,ch N. M., H obsoll R. W., C/'er T. /vi.: li vizio del fumo, i lipid i e l'ateroscbosi; Zislis T., Adricw f. C., Cutrigh1 D. E.: Manifestazioni orali d i malattie infettive tropicali nell'America Centrale e Meridionale. - Pane I: Infezioni protozcarie ed elmi miche: Parte Il: Infezioni baueriche e micotiche; Cossmann C. W., Love D. W.: Rassegna dei Servizi Farmaceutici negl i ospeclali dell 'Aeronautica USA; Hawryluk O., Hagey A . : Ricerche di massa in più fasi in una comunità militare : /ames / . / .: Sorveglianza delJa Salmonella: Esercito USA, « Europa CY 78 »; Hendrickson D. Il., Scliarpf H. O. : Estrazione d i un frammento di proiettile dalla fossa infratcmporale destra: resoconco di un caso: Nadaln L. A.: Cisti aracnoidea <lei lobo temporale evidenziata Jall'artcriografìa cerebrale mediante radioisotopi: resoconto d i un caso; Wilson L. O., Wi/s011 F. P., Ortiz A., Cana/es L.: Estensione a i medici dell"assistenza pediatrica ambulatoriale: il sistema militare automatizzato per l"assisten1.a ambulatoriale in pediatria. Il progetto pilota: Paulson H. M.: Lenti all"X - Cromo per la correzione dei difetti del senso cromatico; Postic B .. Delalley /. F., M iller R. A.: Sindrome di Landry - G uillain • Barré a seguito di trattamento con vaccino Influenza A / New Jersey / 76 : resoconto di un caso: Patterson f. F. : Psichiatria forense nella Marina. MILTTARY MEDICINE (voi. 145, n . 9, settembre 1980) : Pregressi e piani dei capi dei servizi medici federali : (Custis D. L.: L'Amministrazione dei Veterani; Myers P. W.: TI Servizio Sanita rio c.lell'Aeronautica; Richmolld f. B.: Il Dipartimento di Igiene e Servizi Sociali: Pixley C. C. : li Dipartimento delJ'Esercito: Moxley /. H.: Il Dipartimento della Difesa); Riley T. L., MaHey E. W.: Pseudo• attacchi epilettici nei militari; Hooper R ., Curley R., Pappe/ G ., Husted S., Schillaci R.: La coccidiomicosi nel per~onalc militare della California del Sud; Rierke D . S., Rrown S. L.: Mancanza di utilità diagnostica de lle prove con u Agglutinina febbrile )); Stek M.: La diarrea del viaggiatore nel bacino del Mediterraneo: Camp T .. Lindmark W. D. : Costi reali di un sistema per la distribuzione dei medicinali: Newman R. K., /oh11s011 / . T.: D iagnosi e trattamento della sinusite ::icurn.

Terme Sibarite CASSANO JONIO (COSENZA) I fanghi rappresentano una rarità biologica 1n Italia. Sono infatti prodotti da un particolare processo fìtobiologico di maturazione delle alghe che nascono spontaneamente nelle acque sulfuree

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NOTIZ IAR IO

CONGRESSI

3" Convegno Nazionale della Sezione di Radiologia Gastro - Enterologica della S.I.R.M. T. Il g iorno 17 gennaio 198 1 si è svolto a F irenze il 3" Convegno Nazionale della Sezione di Radiologia Gastro - Entcrologica della S.l.R.M.N. Que.-;ti gli argomenti tranaci: - " L'ulcera duodenale: radiologo e gastroenterologo a confronto )), C. Colagrande (Roma), A. Croccllà (Firenze), A. Moretti ni (Firenn:); - " Prolasso retrogrado trans - cardiale intcrmicceute gastro - esofageo: studio endoscopico in adulti tra 19 - 28 anni », Mazzetti di Pietralata M., Quadalci C., Cappelli E. (Roma); << Prolasso retrogrado trans - cardialc : studio radiologico con spot - camera», Mazzetti di Pieu-alata M., Viggiani F., Candia C. (Roma): - u Correlazione radiolog ia - endoscopia nella diagnosi di esofagite da reflusso », Grnziani A., Pesaresi F., Freddara U., Ba ldelli F., Dini L., Mancesi A. (A ncona); - « I l doppio contrasto farmacologico nella diagnosi di cancro gastrico iniziale», Verrengia D., Coppola V., Sodano A. ( Kapoli): - « Il riscontro radiologico del carcinoma gastrico iniziale », Mancesi A., Bcarzi M., De Nigris E., Graziani L., Pesaresi F. (A ncona); - u Le erosioni gastro - duodenali: osservazioni clinico - radiologiche l>, Rossetti G., Marconi S ., Mantovani G., Bongiorni G., Tessarcli G., Motti F. (Verona); - u L'uso del " delayed film " nello studio radiologico del tenue », Pcrri G ., G iordano V. (Pisa); - u Il linfoma multinodulare dd colon. Considerazioni su quattro casi » , Boutourline A., Banolozzi C. (Firenze); (< Aspetti r3diologici delle anastomosi circolari meccaniche nella chirurg ia del colon )), Sava B. M., Lcpore R., Sim manncì A., Sasso S., Renda A. (Napoli); - " Correlazioni defccografìche - conometrichc nello studio della patologia ano renale », P omerri F., Muzzio P. C. (Padova) ; - « L 'a no anLcriorizzato: nuovo problema diagnostico per il radiologo pediatra nell'ambito della stipsi », Tambltrini O .. Sectirni A., Ascione G., Esposiw G. (Napoli).

Convegno su: « Problemi della diagnostica mediante immagini n. Il 7 febbraio è stato tenuto a Vicenza, presso l"Aula Magna della Scuola I nfcrmieri Professionali, un convegno sui: « P roblemi della d iagnostica mediante immagini,>, organizzata dalla U.S.L. n. 8 di Vicenza, con l'apporto scientifico dell'Istituto di Ra-

diologia della sede di Verona clell'Uni.versit~ di Padova e con il patrocinio dell'Assessorato alla Sanità della Regione Veneto. Al convegno sono intervenuti, tra gli altri, fAssessore alla Sanità della Regione Veneto, Melono; il Vice Presidente U.S.L. 8 Vicenza, l ng. Guiotto; il Presidente della Società Italiana di Radiologia Medica nonché Direttore dell'Istituto Universitario Veronese d i Radiologia, Prof. Pistolesi; il Prof. Chiesa dello stesso Istituto di Radiologia di Verona. Q uesto è il primo di una sene d i incontri organizzati al fine di ottenere una più stretta collaborazione tra le diverse componenti (Amministratori, Responsabil i Amministrativi e Medici) che concorrono al positivo avvio del Serviz io Sanitario Nazionale. Nell'ambito dell'assistenza e della medicina preventiva in particolare di pertinenza delle U .S.L. è stato scelto il tema della rad iologia, in quanto essa rappresenta il primo momento d i incontro tra cittadino e struttura sanitaria, o ltre a rivestire un ruolo fondamentale nel campo clinico d iagnostico. Nonostante la comparsa di nuove tecnologie, la radiografo che in questi ulti.rni anni ha sempre progressivamente migliorato tecnologicamente, rimane infatti la metodica più usata per produrre immagi ni del cor vo umano : prova ne è il fatto che le immag ini ottenute con i raggi X costituiscono oltre 1'80°~ di quelle utilizzate in medicina. E ' qui ndi evidente l'importanza di avere d isponibili dei mezzi di registrazione dell'immagine che assicurino un elevato livello qualitativo e che riducano drasticamente le dosi di radiazioni al punto da renderle praticamente trascurabili. Ciò tra l'altro soddisfa le raccomandazioni che provengono dagli O rgani Comunitari della C.E.E. e dalle Autorità Sanitarie l taliane. Durante il convegno è stata confermata l"esistc11za di questi strumenti - prodotti tra l 'altro in Italia - che, o ltre a soddisfare queste due esigenze primarie, consentono, grazie ad un completo automatismo, un notevole risparmio de i costi nei Ser vizi cli rad iologia (12%). E' dunque importa nte che gli Amm inistratori dell'U.S.L. tengano nella g iusta considerazione queste realtà e rivolgano la loro attenzione, con la collaborazione della parte tecnica, a lla ricerca di tali strumenti attraverso una adeguata qualificazione delle foriti di produzione. E ' stata inoltre dhadita nel convegno la necessità di una maggiore uniforrnid delle tecnologie nelle varie unità sanitarie.

Convegno su: e( Aggiornamento in tema di psiconevrosi e psicosomatica )). Organizzato a cura dcll"Ospeclalc Militare di Padova e dell' [stituto di Clinica d i Malattie Nervose e Mentali dell"Università d i Padova, si è svolto a Padova il 4 aprile t98r, presso l"Ospedalc Militare, un Convegno su: « Aggiornamento in tema di psiconevrosi e psicosomatica l>. Programma:

Prof. S. Rigotti (Direttore Istituto di Clinica Malattie Nervose e Mentali, Università di Padova): ( < Ansia : aspetti clinici e problemi terapeutici J> . Prof. L. Pavan (Titolare della Catted ra d i Clinica Psichiatrica, delrUniversità di Padova) : « Nosografia e clinica delle psiconevrosi ,>. Prof. A. Balestrieri (Di rettore Clinica Psichiatrica, Università di Padova, sede di Verona) : « Elementi rituali nel rapporto terapeutico J>. Dote. C. De Bcrtolini (Istituto Clinica Malattie Nervose e Mentali, Università di Padova): <( Il rapporto medico - paziente».

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Convegno di aggiornamento m Chirurgia d' urgenza dell'addome.

Sotto il patrocinio della Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza, dell'Un iversitii degli Studi di Padova e della Regione Militare Nord - Est, si è svolto a Padova .il 9 apri le 1981, presso l'Ospeclale Militare, il 2 '' Convegno di Aggiornamento in Chirurgia d'Urg enza dell'Addome.

Progmmma: Preside11te: Prof. G . Barresi (Messina). Coordinatore: Prof. R. Vecchioni (Verona). S. Navarra (Messina): « Patolog ia e clinica delle alteraz ioni acute del gastroresecato ,,. L. P assati (Bologna): « Le rotture deg li aneurismi dell 'aorta addom inale ». P. Pietri (Trieste): « Indicazioni della vagotomia nelle urgenze g astro - duoclenali >>. R. Basile (Verena): « La patologia del divert icolo di Meckcl )>. A. Volpe (Salerno): « Le rotture oligosintomariche di milza ». M. Casaccia (Genova); « Le resez ioni epatiche in urgenza >l. P. Rossetto (Ferrara): « li ch irurgo cl i fronte all'ittero ostrunivo g rave >>. A. Landi (Ancona) : << Strategia chirurg ica nelle perforazion i del colon ». V . Stipa (Rema): « Le complicanze acute della diverr icolosi del colon >i. D. Cuzzacrea e P. Notti (Messina) : « Le occlusion i neoplastiche del colon ,,. S. Becelli (Roma): « Problemi di chi.rurgia <l'urgenza nelle emorragie gastrointestinali » U. T iberio (Brescia); " L 'infarto intestinale >>.

Seminario su: « La decisione nel sistema sanitario: strumenti, realtà, obiettivi ». Promosso dalla Fondazione Smith Kline, si è svolto a Stresa, dal 2 al ~ lug lio 198r, il Sem i11ario su: « La decisione nel sistema sani tar io: strumenci, realtà, obiettivi » .

Programma: Presidenza ; Prof. S. Lom bardini, Presidencc della Fondazione Smith Kline. B. Magnani (Bologna): "L'ana lisi costo - efficacia e costo - heneficio: alcune applicazioni pratiche /l ; « Terapia intensiva in cardiologia: studio di alternative ». C. Dal Palu (Padova): « Q uanto costa e quanto rende la prevenzione secondaria dell'ipertensione arteriosa)>. D. Zerbi (Saronno) : « Valutazione di alternative d iagn ostiche in patologia neurocncefalica )>. L. Barbara (Bologna); « L'alternativa " ricovero - day hosp ital " in gastroeoterologia »F. Bergamin i (Milano): « Vaccinazione contro l'Epatite da Virus B: analisi cl i u n progetto di intervento >> . Prof. E. Levy, moderatore (Parigi): « La decisione nei sistemi sanitari >> . S. Lcm bardini (Tor ino), S. Paderni (Rema) : "A livello di sistema>>. C. Hanu (Modena) , E. Veronesi (Bologna), M. Zanetti (Bologna) : " A livello intermedio>).

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A . Fasoli (Milano), B. Lucisano (Mil;rno). A. Sei vini (Milano): u A livello della medicina clin ica ».

« PUER 7 >> - Attualità m pediatria alla (( Scarpetta >>. Organizzato dall'Unirà Sanitaria Locale - Roma r, s, e tenuto un ciclo di conferenze, con dibattito aperto, nel cortile dell'Ospedale Pediatrico « La Scarpetta "· in Piazza Castellani, 23 - Roma, dal 23 giugno al 9 luglio 1981. Programma:

Martedì 23 g iugno : Allattamento al seno Modemtore: Alessa ndro Seganti.

Francesco Baschieri Salvadori : « La lattazione comparata nei mammiferi l>. Giorgio Maggioni: " Valori biologici del latte di donna "· Vincenzo Menichella : « Valore scciale dell'allattamento al sc110 ». G iovedì 25 giugno: Itteri neonatali Moderatore: Giovanni Bucci.

Giorgio D i Piero : « Recenti acquisizioni nell'inquad ramento degli itteri neonatali >,. Stefano Cutillo: << Ittero del neonato associaro a deficit enzimatici del globulo rosso ». Giuseppe Fariello: << Ecocpatcgrafìa in condizioni i::atologiche infantili >;. Martedì 30 giugno:

Ha11dicaps M od cratere: Raffaele Della Casa.

Aldo Maiocci: cc Deformità toraciche nell'età evclutiva >J . Michele Zappella: ,, Handicaps psichici ed autismo infantile "· Luciano Cerulli: « Minorazioni visive dell'erà infantile ». Giovedì 2 luglio: Immunologia Moderatore: Fernando A iuti.

Enrico Gand ini e coll. : << Aspetti immunogenetici di interesse pediatrico )>. Erminia Carapella: « Ontogenesi del sistema immunitario: peculiarità neonatale lJ . Alberto Ugazio: "Terapia patogenetica della immunodeficienza: aspetti essenziali >,.

Martedì 7 lugl io:

Prevenzio11e A1odcralore : Carlo Imperato. Rubino Mordesini: « Fattori di rischio vascolare nelretà infantile ». Giuseppe Segni: « Approccio al figlio di madre rossicodipendente ». Francesco l~i □ to: <• Basi ne urofisiologiche dell'astinenza nel neonato con esposizione feta le ag li oppiacei ,,. Giovedì 9 luglio :

Se_crnalitù i11fantile Moderatore: Romano Forleo. Guido Borra: « Fenomenologia della sessualità infantile ,,. Gi useppe C hiumello: « Miti e realtà della sessualità infantile ll . Vincenza Bruni: « L'ecosistema vaginale e le sue modificazioni fisiopatologiche in età pediatrica cd aclolescenziak >>.

Convegno - Corso d i Iaformatica medica. Fiuggi Terme, 15 - 24 seucmbre 1981. Negli ultimi anni si sono notevolmente sviluppate le appl icazioni dell' informatica nei diversi settori dell'ass istenza sanitaria, specie per quanco riguarda i servizi ospedalieri cd ambulatoriali, mentre un settore nel quale è ancora poco diffusa l'utilizzazione dei sistemi di elal:orazione automatica dei dati è quello delrassistenza sanitaria di base. Con tiuesto termine viene di solito indica ta l'attivid assistenz iale dei medici cli famiglia, nonché que lla dei servizi d i igiene, di medicina preventiva e infermieristici che operano a livello di piccole comunità (distretti sanitari, fabbriche, ecc.). Questi servizi sono in tutti i Paesi la fonte principale delle informazioni rilevate mediante le certificazioni delle cause di morte e le altre denunzie obbligatorie (malattie infettive e diffusive). Le informazioni che possono essere rilevate in questo settore sono molto importami per la conoscenza delle condizioni di salute della popolazione, anche perché non tutti i pazien ti ricorrono per le cure di cui hanno bisogno ai serviz i cspedalieri ed ambulatoriali, mentre al medico <li famiglia ed agli altri servizi di base si rivolgono la maggior pane delle persone che hanno problemi per la loro salute. Per affrontare questi temi sono stati organizzati dall·Università di Roma, con la cortese collahorazione dell'Ente Fiuggi S.p.A., un Convegno ed un Corso di Tnformatica Medica Sl!l tema « fnformatica e servizi sanitari di base )>, che si terranno a Fiuggi Terme dal 15 al 24 settembre 1981, con la partecipazione di esperti e studiosi italiani e stran ieri. Il programma del Convegno com prende una parte generale introduttiva sulla struttura e sui compiti dei servizi sanitari di base nei diversi Paesi e sulle principali applicazioni attuali <lelrinformatica alla medicina; saranno inoltre trattati argomenti specifici sulla gestione automatica delle informazioni rilevare a livello dei serviz i di bast: e sui metodi <la seguire per migliorare la qualità di queste informazioni. Sono anche inclusi

Del programma un Simposio sulla gestione automatica dei dati per i trapianti renali (Progetto Eurotransplam), dimostrazioni applicative e sessioni « poster >' Il programma del Corso, che seguirà al Convegno ed al quale p renderà parte un limitato numero d i iscritti provenienti dai Paesi del la C.E.E., prevede lezioni teoriche, esercitazioni prat iche con l'uso dei sistemi informatici effettuate mediante terminali collegati per mezzo di una linea telefonica con il Centro di Calcolo Tnterfacoltà dell'Università di Roma, nonché seminari sui principali temi organizzaci in collaborazione con esperti e responsabili della programmazione e della gestione dei servizi sanitari. Al termine del Corso sarà rilasciato a tutti i partecipanti un attestato d i frequenza.

Principali temi del Convegno (15 - 17 settembre) 1. I

servizi sanitari di base. I servizi san ita ri di base nei principali Paesi europei. Progetto d i un sistema di elaborazione dati per l'assistenza ambulatoriale. Relazioni tra i serviz i sanita ri di base e gl i altri servizi sanitari. Relazioni con la formazione de l medico.

Aggiornamenti in ft'-ma di informatica medica . Anal isi dei sistemi di elaborazione dati e reti informative. Caratteristiche genera li della strumentazione per ["informatica medica. Possibilità di sviluppo in re lazione al progresso tecnologico del prossimo futuro. Filosofia del software ed analisi cr itica dei linguaggi esistenti. Criteri generali per la scelta dei sistemi elaborativi.

3. Gestione automatica delle infonnazioni e servizi sanitari di base. Acquisizione delle informazioni e modelli di elaborazione. Integrazione dei flussi informativi provenienti dai diversi servizi sanitari. Rilevazione, memorizzazione ed elaborazione dei dat i clinici e dei dati biomedici. Selezione delle informazioni e prot ocol li diagnostico - terapeutici. Analisi delle procedure decisionali nell'attività del medico.

Simposio su: Gestione automatica dei dati per I trapianti renali ( Progetto Eurotransplant). I fattori di rischio nell'insufficienza re na le cron ica. Il « progetto Eurotransplant >> in Italia e negli altri Paesi europei. Presentazione cli progetti ed esperienze.

Corso di Informatica Medica (18 - 24 settembre) Il programma comprende lezioni e dimostrazioni sui medesim i argomenti del Convegno nonché esercitazioni p ratiche sull'uso dei sistemi informatici da effettuarsi su terminali collegati mediante linea telefonica con il Centro d i Calcolo Interfacoltà d ell'Università d i Roma. Al termine del Corso sarà rilasciato a tutti i partecipanti un attestato di freliuenza.

Relato1·i

Prof. J. Anderson, King·s Hospical Medicai School, University of London. Prof. P. L. Ballesio, Direttore Istituto di Fisica Medica, Università di Roma. P rof. A. Rom piani, Direttore Clinica Ostetrico • G inecdogica, Universitiì Cattolica del S. Cuore. Prof. A. Brancaci, Cattedra di T ecnica Fisiologica, Università di R oma. Prof. P . Bronzoni, C.N.U.C.E., U niversità di Pisa. Prof. C. Casciani, Cattedra di Patologia Speciale C hirurgica, Università di Ro1m. Prof. M. A. Coppini, Cattedra di T ecnica Attuariale, Università di Roma. Prof. S. Damiani, Canedra di Biometria, Istituto di Demografia, Università di Roma. Prof. P. Ercoli, Istituto di Automatica, Facoltà di Ingegneria, Univcrsit~ di Roma. Prof. M. rrank , Istituto Superiore di Sanità, R oma. Prof. Z. Fumagalli, Direttore lstituco di Anatomia Umana ·ormale, Università di Rema. Prof. F. Gremy, Dep~rtement de Biophisique et de Biomathematique, Faculté dc Medicine, U niversité Pierre et Marie Curie, Paris. ProL P. G. Paleani • Vettori, Istituto Tecnologie Biomediche, C. 1.R., Roma. Prof. H. Peterscn, Director on Health Care Information Syscem, Srockolm . Sweden. Prof. P. L. Reichercz, Departement of Biomet rics and Medicai lnformatics, Medicai School, Hannover ( R.f.T.). Prof. C. Romanini, Clinica Ostetrico - Ginecclogica, Università Cattolica S. Cuore. Prof. M. Schaerf, Dircuore Cemro di Calcolo Interfacoltà, Universit~1 di Roma. Prof. A. Serio, Cattedra di Statistica Sanitaria, Facole~ di M edicina, Universit~t di Roma.

Meeting matn ropics (Sepccmber 15 • 17) 1.

Primary ct1re sysrems.

Primary care sysrems in some European Countries. Generai pr inciples of systcm design for che supporc of the ambulatory care physician. Relationship bctween primary care services ancl other hcalth serviccs. Relationship wich medicai education. 2.

Updat.ing on medicai informarics.

Analysis of elaboration systems and informalion network relateci to problem re'luircment. Hardware generai characteristics and medicai infor matics. lmpkmentation possibilicies and near future expccted developmt:nt of technology. Software phylosophy and criticai analysis of existing lang-uages. Generai criteria of syscem choise.

3. Autcmatic information 11u111ageme111 111 primary care services. Acquisition of info rmation and proccssing models. lntegration of information flows coming from seve ra) hcalth services. Collection, computer• storage and elaboraticn of clinica] observation and biomedica! data. Selection of infcrmation and diagnoscic and lherapeutic protocols. Generai analysis o f che decision flow in m edicai acting.

143 Symposium on: Automatic information management and kidney transplantation (Eurotraus plani Project). The risk factors in the kidney chronic inrnfficiency. The Eurotransplant Project in ltaly and in ot.her European Co untries. Presentation of projects ano experiences.

Advanced Courg on lnformatics and Medicine (Sepcember 18 - 24) The program includes lectures and training on Lhe same topics of the Meeting, as well as demonstrations and practical applìcations. Terminals connecced by phone line with Centro Calcolo Interfacoltà of Rome University will be available. The partecipants will have a fi nal certificate on t he attendence to t he Course.

XXIV Congresso Internazionale di Medicina e Farmacia Militare (Atene, Grecia - 26- 30 aprile 1982). TI Comitato Internazionale di Medicina e Farmacia Militare e la D irezione Generale Medica delle Forze Armate Elleniche annunciano il XXIV Congresso Internazionale d i Medicina e Farmacia Militare che sarà tenuto in Atene dal 26 al 30 aprile 1982. Argomenti: -

« Problemi deriva nti dall"impiego cli personale femmin ile nelle Forze Armate 1,;

e, Epatite virale nelle Forze Armate, particolanncnrc in condizioni campali 1i; - « Progresso tecnologico contemporaneo nella medicina cli cure incensive durante il tempo di guerra ,,. -

Per informazioni rivolgersi a: Organising Comrn ittee of XXIV Intemational Cong ress of Military Medicine an d Pharmacy, P.O. BOX 3090, Ampclokipi, Athens, Greece, te!. o r - 7782267.

NOTIZIE MILITARI CAMBIO DI DENOMINAZIONE DEL COMA DO DEL SERVIZIO DI SANITA' DELL'ESERCITO. Con circolare n. 430/ 152 m data 28 novembre 1980 dello S.M.E. - 1 ° Reparto • Ufficio Ordinamento, è stato disposto il cambio di denominazione del Comando dd Servizio d i Sanità dell'Esercito che assume quella di « COMANDO DEL CORPO DI SANITA' DELL'ESERCITO " a partire dal 1 ° gennaio 1981.

Promozioni nel Corpo Sanitario Militare. Da Ten. Colo1111ello a Colonneffo Medico i11 spe :

Cazz.ato Andrea Ciabatti Lucio Petronell i Roberto D'Anieri Danilo D'Autilia Giuseppe Ruggiero Giuseppe Lanna Antonio Zammataro Amonino Sigliuzzo Rodolfo Fantini G . Carlo Da Maggiore a Ten. Colcnnello Medico III spe :

Rinaldi Aldo Da Capitano a Maggiore Medico III spe:

Di Costanzo Maurizio Donvito Michele Musilli O reste Da T e11. Colo1111ello a Colonnello Cl1 imico - Farmacista i11 spe:

Pandolfo Vincenzo

D irettore responsabile: Ten. Gen. Mcd. Prof. ELVIO MELOR10 Redattore capo: Magg. Geo. Mcd. Dott. DoME:N1co MARIO Mo:siACO

Autod1.zazione del Tribunale di Roma al n. 11.687 del Registro - - - - - - - - - - - Tipografia Reg ionale - Roma - 1981

GIO RNALE

MEDICINA

MILITARE

Redazione: Via S. Stefano Rotondo, 4 - 00184 Roma presso Il Centro Studi e Ricerche Sanità Mllltare - Esercito

Te!. 4735/4105 - Tel. int. O.M. Celio n. 255

CONDIZIONI DI ABBONAMENTO PER IL 1981 ITALIA: - per gli Accademisri dell'Accademia di Sanità Militare Ioterforze - per gli Ufficiali Medici e Chimico - Farmacisti sia in s.p.e. che delle alrre categorie, per gli A.U.C. Medici e Farmacisti e per i Medici civili convenzionati - per gli abbonati civili - per gli Enti e Stabilimenti Militari e Civili - prezzo per fascicolo singolo (annata in corso) - prezzo per fascicolo singolo (annate arretrate) ESTERO

I0.000

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NORME PER I COLLABORATORI La collaborazione è libera, ma la Direzione si riserva il giudizio nella scelta dei lavori senza essere tenuta a rendere conto delle eventuali non accettazioni. Le opinioni manifestate dagli Autori non impegnano la responsabilità del periodico. Tutti i lavori inviati _per la pubblicazione devono essere inediti e devono pervenire alla redazione nel testo definitivo, corretto, fumati dall'Autore; devono inoltre essere dattilografati o scritti con carattere facilmente leggibile. Ad ogni lavoro è concesso un massimo di 10 pagine di stampa; per la pubblicazione dei Javori che superino le 10 pagine gli Autori sono tenuti al pagamento della spesa per le pagine io più, a prezzo di costo. Per ogni lavoro (escluse recensioni, notizie e sommari) possono essere richiesti -gli estratti, che vengono editi con frontespizio e copertina. Le spese per gli estratti vengono addebitate agli Autori a prezzo di costo. Per la stampa anticipata è dovuto un sovrapprezzo relativo. u spese per clichés, tabelle e tavole fuori testo sono a carico degli Autori. Le bibliografie annesse ai lavori originali, perché siano pubblicate, devono essere: brevi e redatte correttamente. Ciascun lavoro deve essere seguito da un breve riassunto (non più di 15 righe) nelle lingue italiana, francese e inglese. I manoscritti non vengono restituiti, anche se non pubblicati.

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ANNO 131° • FASC. 3

MAGGIO · GIUGNO 1981

S.M.E. ·· SH3!..lOTECA

MIUT J)~RE-: CENTRAU:'. PE~-.:;ODICI XVIII/ ---

.f..4.. ··----- ···--·

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE EDITA A CURA DEL COMANDO DEL SERVIZIO DI SANITA' DELL'ESERCITO

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE V I A S . S T E.F A N O R O T O N D O , 4 - R O MA Spedizione In abb. post. - Gruppo IV

GIORNALE

MEDICINA

MILITARE

Redazione: Via S. Stefano Rotondo, 4 - 00184 Roma presso Il Centro Studi e Ricerche Sanità Militare - Esercito Tel. 4735/4105 - Tel. lnt. O.M. Celio n. 255

SOMMARIO Bl::RTO D., GUERRA G ., Prccow S., SARAÒ G., MELORJO T.: Tossicofilia e test di Rorschach, Contributo di ricerca MAlm.lLLA F., MrccIOLO R.: lv{alattie psichiatriche e tossicomanie tra i giovani osservati nell'Ospedale Militare di Verona nel decennio 1970 - 79: studio epidemiologico BRUZZESE E., BusrNco L.: Virus influeuzali uccisi e reazione eosinofila. Nota II: Studio istologico in cute di cavia . CAVALLARO A., CAZZATO A.: I traumi delle arterie periferiche. Considerazioni cliniche in relazione alla traumatologia civile, iatrogena, bellica. II. - I traumi iatrogeni . BoNELLI A.: Suicidio con arma atipica « pistola sparachiodi >> • ScHruRÒ Run1No G.: Una nota sulla opinione dei medici. In merito alle attuali esigenze di aggiornamento professionale, con particolare riguardo agli aspetti relazionali e psicologici VALENTINI G., PEPE A., L.~T:rARULO M.: Preparazione e distribuzione centralizzata degli antisettici nelle Farmacie Ospedaliere BARCA L., PASSANI F., FoRNARO G .: Considerazioni su alcuni casi di vasi aberranti in sede maculare

147

159 176

185 217

226 238 246

FEMINÒ G., CuRcIO A., GRILLI M., D1 BrscEGLIE M., CALoRINr L.: Epatite post trasfusionale: recenti acquisizioni sui marker del virus cieli'epatite B e loro significato GRossr G., MoNDÌ C., T ANINI R.: Determinazione quantitativa di associazioni di sulfadiazina sulfamerazina sulfametazina mediante polarografia in corrente alternata PAMFIL! B.: Determinazione della Dose Letale Media (LDso) della Fenildicloroarsina per applicazione cutanea nel ratto .

272

MASSIMARIO DELLA CORTE DE! CONTI

277

RECENSIONI DI LIBRI .

283

RECENSIONI DA RlVlSTE E GIORNALI

287

SOMMARI DI RIVlSTE MEDICO - MILITAR!

295

NOTIZIARIO: Borse di studio Notizie militari

254

263

5PEJCHERENERGIE Ws

Hellige: Innovazione invece di imitazione.

Quando velocità e sicurpzza sono decisive per la vita del paziente. Sistema d'emergenza Hellige. SERVOCARD. un completo programma d1 L'alto grado d, sicurezza comsponde ·alle apparecchi per impianti mobili o fissi d'eme,- direttive IEC - VDE - FDA • AHA genza in cliniche, ambulatori, autoambulanze Da BO anni la HELLIGE è Partner della Medi· ed elicotteri di pronto soccorso. cina. Siruttate questo vantagg;o di esperienza. L'uso eslremamente semplificato rende Siamo a Vostra disposizione per informazioni quesl i apparecchi sicuri e pronli all'uso in 09111 oiù dettaqliate sìluazione d'emerg_enza: • defibrillazione sin· HELLIGE ITALIA S.p.A . . Viale di Porta Ver-. cronizzata e non, esterna ed inlerna e stimola· celli na 20 . Mi lano. Te lef. (02] 4987996-7-8 z,one cardiaca attraverso gli elettrodi di defi· · brillazione • stimolazione lransvenosa ed eso· fagea • veloce diagnosi dell'ECG con determi· nazione della frequenza cardiaca O massaggio - - - -- - - - - - - = - - car~i_aco es!erno _ ~_'.esp1ra21one artific1ate auto- I IJ\I DADTJ\IJ::D ni::, 1 /',. ~AJ::nlrlr-.l/',.

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ANNO 131•

MAGGIO - GIUGNO 1981

- FASC. 3

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE V COMANDO MILITARE TERRITORIALE DELLA REGIONE NORD - EST DlREZ[ONE DEI SERVI /'.) SAN[TARI Direttore: Magg-. Gtn. Med . t.SG Prof. R.

B ,;; 11.F,

TOSSICOFILIA E TEST DI RORSCHACH CONTRIBUTO DI RICERCA

Dott. Daniele Berto 1 S. Ten. Mcd. tr. Giulio Guerra 2 S. Ten. Mcd. cpl. Giuseppe Saraò

-..

D ott. Savino Piccolo ' 3

Dott. Teresa Melorio 4

I. - INTRODUZIONE

Il nostro contributo si riferisce allo studio della struttura psicologica, valutata con il test di Rorschach, di un gruppo di venti giovani dediti all'uso di sostanze stupefacenti. T ale gruppo è stato preso casualmente da un insieme di circa centocinquanta protocolli Rorschach , somministrati a giovani tossicofili presentatisi tra l'agosto 1980 e il maggio 1981 presso il cc Consultorio psicologico contro i r ischi delle tossicodipendenze » della Direzione dei Servizi Sanitari della Regione Militare Nord - Est. Ci è sembrato potesse essere di un certo interesse e utilità, in ambito preventivo, il tentativo di isolare eventuali tratti personalogici ricorrenti se non addirittura comuni nei soggetti tossicofili. Data la particolare sede presso la quale è stato fatto lo studio, vogliamo sottolineare: a) l'omogeneit?t del campione per quanto riguarda l'età; Psicologo presso il Servizio di Psichiatria dell'Ospedale Civile di Soave. Coordinatore delle attività del Consultorio psicologico contro i rischi delle tossicodipendenze della Direzione dei Servizi Sanitari della R.M.N.E. " Operatori del Consultorio psicologico. ' Istituto di Clinica Psichiatrica dell'Università degli Studi di Milano. 1

b) l'eterogeneità del campione stesso per quanto riguarda l'estrazione socio- familiare e il livello culturale; e) una eventuale critica circa la veridicità e l'eventuale tentativo di simulazione o accentuazione di particolari segni nel test, da parte dei giovani a cui il test stesso è stato sottoposto, sarebbe suggerita dallo stereotipo comune, pregno di pregiudiziali negative, cJ1e potrebbe persistere nei confronti dell' « Istituto Militare n. Teniamo pertanto a sottolineare che nessuno dei giovani con cui si è venuti ad attuare un intervento di sostegno psicoterapico e/ o un approfondimento personalogico si è presentato presso il suddetto Consultorio coattivamente bensl spontaneamente o su consiglio dell'Ufficiale medico della Caserma presso la quale il giovane prestava servizio; d) a nessuno dei giovani presi in esame il test era già stato proposto presso a.I tri Istituti psicologici militari o civili o da altri psicologi. Molto vasta è ]a letteratura mondiale che ha operato studi sul problema dell'assunzione di sostanze stupefacenti. Pur nella vastità delle considerazioni farmacologiche, biochimiche, psicoterapiche, medico - legali, ecc., e di fronte ad un panorama veramente sconfinato di ricerche, conferenze, dibattiti, comregni, teorizzazioni e ipotesi sociali, psichiatriche, psicologiche e familiari, si ha la realistica sensazione che larga parte della materia sia ancora controversa e che molto r imanga da fare in direzione anche solamente esplorativa (1) (2). In questa direzione viene, appunto, a collocarsi il presente contributo.

2. - SCOPI

Come già accennato, questo lavoro si propone di evidenziare particolari caratteristiche psicologiche estrapolate dai protocolli Rorschach di venti militari di leva tossicofili. T ra l'ipotesi che configura la tossicomania come un fatto strettamente personale ricond ucibile ad un disagio strutturale della personalità e l'orientamento che, invece, ascrive la tossicomania solamen te ad un problema sociale, noi pensiamo che entrambi gli approcci non si debbano escludere a vicenda ma che siano addirittura complementari. <( Riproporre l'interrogativo classico se la tossicomania sia un fenomeno di natura individuale o p iuttosto un fenomeno sociale può essere riduttivo e fuorviante n (3). Non possiamo, inoltre, dimenticare che nell'ambito della prospettiva psicanalitica esiste una notevole discrepanza tra le ipotesi che guardano la tossicomania come un riflesso di una personalità profondamente disturbata (4) (5) (6) e una q uantità notevole di ricerche che sono risultate incapaci di fornire una conferma a tali ipotesi (7).

Altre ricerche lasciano perplessi circa la possibilità di individuare caratteristiche proprie e specificl1e della personalità del consumatore di sostanze psicotrope (8). Noi non ci poniamo, per ora, all'i nterno di alcuna posizione precisa, per cui il nostro scopo è guello di << vedere se » e non quello di « dimostrare che» . 3. - TL METODO

Sono stati considerati i protocolli Rorschach di venti soldati tossicofili, tutti eroinomani, la cui età media è di 20,5 anni (da 19 a 23 anni), presi casualmente tra circa 150 protocolli di giovani militari che sono giunti alla nostra osservazione. I risultati numerici dello psicogra mma sono esposti nell a tab. n. 1. La siglatura è stata fatta secondo la scuola svizzera nell'accezione di D . Passi Tognazzo (9). In fase di elaborazione, abbiamo considerato: le R, il t.m.i., le G 0 ~ , 0 le G + 0 o , le D, le D 0 o, le F , le F - o, le M , le FC, le CF, le C, le F Cho, O 0 le ChoF, le Cho, le A o, le U ~ , le Anat 0 o, le Ban° o, l'E.T. r", i rifiuti, gli chocs, i rilievi p articolari . L 'ind ice A 0 o e U0 ~ sono da considerare A 0 ~ + Ad~~ 0

e U o+ Ud

0 ~ .

A tutti i soggetti, il test di Rorschach è stato somministrato individualmente dallo stesso psicologo e, per poter minimizzare la variabile « giudizio», la valutazione dei protocolli è stata eseguita con criteri uniformi sempre dalla stessa persona. Ciascun protocollo, in1ine, è stato valutato alla « cieca» . 4. - ANALISI DEI DATl OTTENUTI

D ai nostri protocolli, risulta che il numero delle risposte è molto variabile; tuttavia il 75°~ dei casi dà un numero di risposte tra 10 e 18 con una media totale di 15,85 risposte per protocollo, al limite inferiore di quello che è considerato da D. Passi T ognazzo (9) come valore <( normale». Ciò concorda con quanto rilevato da G. V. Caprara e coJl. (3). Tale dato è da valutare in rapporto a fattori di personali tà relativamente estranei al patrimonio intellettivo. Le risposte G raggiungono percentualmente valori molto alti (65,40~-;,) rispetto ai valori normali (20- 30°~); vi è, quindi una buo na capacità di cogliere le situazioni nel loro insieme, facendo pensare ad una spiccata capacità di intuito e, contemporaneamente, di sintesi. Ciò potrebbe concordare con l'ipotesi che riconduce il fenomeno della tossicodipendenza ad un sintomo - messaggio di una persona che ha colto

DATI OTTENUTI CON IL REATTI VO t

t.m . i.

GO/. .Q

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46"

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7-8

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4-9

VALORI MEDI DEI SOGGETTI ITA LIANI SECOKDO E

F. BARISON

DE RENzr - IsoTn - SARAVAL

T.m.i.

39"

coi / 0

75 D

12,37

53 FO'o

62,81 71

82,00

r,53

,77

FCho

1,01

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o,33

Cho

0,09

A o;

13 Anat. 0 ,0

Ban. 0 ,0 F .: <( Medie aritmetiche e mediani dei fattori del Rorschach 111 153 normali italiani adulti », Riv. di Psic., 47, 1951 , 64 - 65. 2) DE R ENZt E., IsoTT1 M., S..\RA V AL A.: « Il test d i Rorschach nell'italiano adulto normale )), Are/i. Psico/. Neuro/. e Psiclt., 19, 1958, 497 - 507. (Sono state riportate solamente le medie a ritmetiche dei soggetti maschi). 1) BARJSON

Non tutti i fattori del Rorschach sono stali rioortaci.

TABELLA N. 3·

VALORI ~{EDI DEI FATTORI DEL RORSCHACH

DI 20 MI LITARI DJ LEVA ITALIANI TOSSIOOFILI TRA 1 19 E 1 23 ANNI

R T.m.i. G ( ' 0/ T

G+ % D

5,5 33, 15

68,3 M

0,4

o,6

e FCho

0,60

ChoF

o,55

Cho

o,35

39,80 21,25

Anac. "t~

7,1 5 2 3,35

N.B. - Per A 1; si intende }:A% + Ad% .

Per U % si intende ~U % + Ud % .

1 54

la situazione di disagio della propria famiglia senza apprezzarne le modalità oggettive (intuito), esprimendo questo disagio con un unico comportamento, quello tossicomanico (sintesi). Il rapporto G / D risulta invertito (65,4/ 33,15) rispetto a quello che si potrebbe aspettare; ciò si verifica in persone che svolgono un lavoro intellettuale di tipo .filosofico da intendersi, probabilmente, in questo caso, nel senso di « esistenziale ». Il numero di F 0 -o appare nella norma; se si considera che tale dato indica la capacità di controllo che un individuo esercita sulla propria vita effettiva e, in senso più ampio, sulle situazioni che si presentano, ne deriva un modo di porsi del tutto spontaneo e privo di formalismo. D'altra parte, però, se correliamo questo dato con la presenza di risposte alle tavole colorate caratterizzate da CF e C in modo nettamente superiore alla norma, possiamo dire che la vita affettiva è alla ricerca di adattamento. L'effettivo controllo sulla propria affettività appare scarso. Abbiamo riscontrato, inoltre, in alcuni protocolli interpretazioni siglate con FC- : tale dato indica una forte volontà di adattamento affettivo ma non la capacità di realizzarlo concretamente. 01 mterpretiamo questo tipo di risposte dando loro un valore prognostico positivo. Le FC, le CF ed i C ci indicano la quantità e la qualità del controllo sull'emotività da parte dell'intelligenza. Possiamo dire senz'altro, dai nostri primi dati, che la struttura di personalità dei venti giovani tossicofili osservati presenta una affettività labile, incapace di instaurare soddisfacenti relazioni oggettuali ma tutt'altro che povera. Poiché le risposte M caratterizzano i soggetti i cui interessi sono più rivolti verso la vita interiore che verso il mondo esteriore, possiamo confermare la tendenza all'introversione dei giovani tossico.fili. Anche il tipo di risonanza intimo espresso dalla formula Erlebnistypus r (E.T. 1°) ci sottolinea quest'ultimo dato. L 'E.T. 1 ° da noi trovato denota anche la cattiva capacità di adattamento alla realtà con contatti più intensivi che estensivi. Bisogna tener presente, di fatti, che anche se apparentemente la formula appare del tipo introversivo misto, la conclusione è data da risposte siglate CF e C e poche FC. Gli M appaiono, infine, come movimenti di flessione, indicando una tendenza a fuggire dalla realtà e a rinchiudersi in se stesso. Un altro dato importante da segnalare è la presenza di risposte di chiaroscuro (FCho, ChoF e C ho) che, quantitativamente, risultano essere al di sopra della media. Le risposte di chiaroscuro sono determinate da reazioni originate dalla personalità profonda dell'individuo e sono sempre segno della presenza di ansia. Come si può notare dalla tab. n. , , il 60°~ dei protocolli da noi visti presenta questo lipo di interpretazione.

In linea generale, possiamo dire che la presenza di ansia è una caratteristica della personalità del tossicofilo facile da riscontrare. Il controllo di quest'ansia è fluttuante nel senso che a volte viene attuato sufficientemente, ma a volte il controllo appare inefficace. La capacità di controllare l'ansia solo in particolari momenti, ci fa ipotizzare di essere in presenza di una personalità non ancora del tutto strutturata che fa prevalere il principio di piacere nei momenti di maggiore stress emotivo lasciando spazio al principio di realtà solamente nelle situazioni che non richiedono questo particolare impegno. Significativo è il fatto che la maggior parte delle risposte chiaroscuro siano state date alle tavole n. 2, 6, 7. Queste tavole sono quelle che hanno fatto rilevare anche la maggior presenza chocs. Per quanto riguarda la tavola n . 2, appare evidente una repressione della propria aggressività, repressione attuata a livello molto profondo in quanto il colore rosso è sempre stato evitato nelle interpretazioni di tale tavola da parte degli individui che hanno risposto con lo chocs. Lo chocs alla tavola n. 6, riscontrato nel 30°/,, dei protocolli, ha il significato di una angoscia legata alla sessualità e, poiché in questo caso si tratta di individui maschi, lo stupore di fronte a tale tavola può essere legato all'angoscia di castrazione. Più difficile appare l'interpretazione di choc alla tavola n. 7 individuate in diversi protocolli. La tavola n. 7 viene considerata la tavola << Materna ». L 'interpretazione che si può dare di choc a tale tavola concorda con l'esistenza di bisogni orali che dovrebbero essere correlati con un rapporto iniziale con la figura materna non soddisfaciente. E' stato osservato che questo disturbo relazionale è dovuto anche al fatto che la madre è ambivalinte, cioè allo stesso tempo iperprotettiva e ostile. Le tavole maggiormente rifiutate sono state la n . 2 e la n. 9. Mentre per la tavola n. 9 la spiegazione potrebbe essere data sottolineando la difficoltà presente in tutte le persone nell'interpretarla, il rifiuto della tavola n. 2 è da ritenersi una manifestazione di choc esasperato in cui il soggetto non è riuscito a superare il blocco affettivo determinato dalla vista del colore rosso. I contenuti (A, U, Sex, Anat, Arch., Geo. , N at., ecc.) appaiono in genere piuttosto limitati e ridotti in molti casi all'interpretazione di forme A o Ad e U e Ud. Si pensa, perciò, che il giovane tossicofilo abbia una limitata gamma di interessi. Solamente in un caso abbiamo riscontrato la presenza di interpretazioni, con la perseverazione, a contenuto Sex., ma l'analisi de] test nella sua completezza ha potuto determinare la presenza di una nevrosi di tipo fobico a sfondo sessuale. In generale possiamo affermare che la relativamente bassa percentuale di contenuti A (39,80°~) denota ricchezza di immaginazione e anticonfor-

mismo, dati che abbiamo trovato analizzando altri indici più sopra e che vengono ora confermati . La perqcmua1e di risposte a contenuto U (2r,25 ° o) appare nella norma e ciò esprime ~ conservata capacità da parte del tosl>icofilo ad avere interessi nell'ambiente e< umano )) che lo circonda. Il rapporto A / U (38,80/ 21 ,25) non si discosta dalla norma (2/ 1 circa) perciò si può pensare ad un adattamento all'ambiente umano e sociale. Questo dato non concorda con l'affermazione entrata ormai nello stereotipo comune che indica il tossicomane e il tossicofilo come individui insofferenti alla vita sociale e di tipo comunitario. Una ulteriore conferma alla nostra ipotesi ci viene data dal numero di risposte flan . (25,35 °~) che esprimono la partecipazione dell 'individuo al pensiero di gruppo. Bisogna ricordare che, pure essendo presente questa partecipazione, il to3sicofilo conserva una affettività labile e a volte suggestionabile, nonché un certo g rado di anticonformismo. La discrepanza con l'opinione corrente che il tossicofilo ed il tossicomane siano incapaci ad adattarsi al pensiero di gruppo cd alla vita di tipo comunitario può venire spiegata in questi termini: i casi da noi osservati facevano uso di sostanze psicotrope in modo non compulsivo e comunque non tale da poter comportare un danno anche sociale (Cancrini, opera citata). L'insofferenza alla vita di tipo comunitario riscontrata durante il col loquio è da collegarsi al particolare tipo di vita comunitaria in cui questi soggetti tossicofili si sono venuti a trovare, cioè quella militare. All'inizio di questo lavoro ci saremmo aspettati una percentuale di risposte a contenuto anatomico (Anat. 0 o) leggermente superiore rispetto alla media. L'analisi dei protocolli ci ha indicato, invece, i] contrario (7,15 °~): non sembrano, infatti, essere presenti particolari preoccupazioni nei confronti del proprio stato di salute fisica. on sappiamo ancora come interpretare in modo sicuro questo dato, ma possiamo porre, per il momento, le seguenti ipotesi: a) nessun soggetto da noi esaminato ha riferito, a colloquio, episodi choc, epatopatie o altro tipo di « incidenti di natura fisica derivanti dall'uso di eroina. Tali problemi perciò, venivano vissuti come estranei o come lontani; b) il corpo viene vissuto non come fonte di dolore né, paradossalmente, come fonte di piace re, ma unicamente come 1< mezzo di comunicazione » con il « gruppo significante ». Riassumendo, possiamo ora sottolineare le caratteristiche più salienti riscontrate attraverso il reattivo psicodiagnostico di Rorschach della personalità del tossicofilo: a) l'affettività appare come l'elemento più disturbato. Essa sembra

ancora non adattata, labile e a volte suggestionabile, incapace di instaurare soddisfacenti relazioni oggettuali; b) lo psichismo è norrnoattivo, capace soprattutto di astrazione e, contemporaneamente, cli sintesi; e) si è riscontrato un insoddisfacente rapporto iniziale con la fig ura materna, vissuta come ambivalente. Il reattivo psicodiag nostico d i Rorschach non evidenzia particolari rilievi riguardo alla figura paterna, anche se altri Autori hanno rilevato la pressoché costante assenza affettiva di questa figura; d) viene mantenuta in individui tossicofili, la partecipazione al pensi.ero di g ruppo e all a vita di tipo comu nitario. Questo dato confermerebbe l'ipotesi che il giovane allo stato tossicofì lo non avrebbe ancora compromesso il suo inserimento attivo nella vita sociale; e) non è stato riscontrato alcun segno psicopatologico di particolare rilievo tranne che per il caso n . 14, ove si è riscontrata una nevrosi di tipo fobico a sfondo sessuale. Ciò è in opposizione alla affer maz ione che indica la personalità premorbosa come fattore decisivo dell'avvicinamento alla droga (4). Siamo consapevoli che l'interpretazione relativa ai dati del test di Rorschach secondo la media aritmetica dei risultati ottenuti dal nostro campione può essere riduttiva e, irr parte, fuorviante: un protocollo Rorschach è un elemento unico saldato intimamente nel suo interno. Pur tuttavia il sistema, non scevro di pericol i, usato in questo lavoro, ci ha aiutato a confermare quelle che prima erano solo ipotesi sulla struttura personalogica del tossicofilo e a porne delle altre. La significatività statistica delle differenze tra le medie di questo campione e un campione d i controllo è stata calcolata mediante il test U di Mann - Whitney che, in quanto metodo non parametrico, è il più indicato nell'applicazione ai dati relativi alle variabili del reattivo psicodiagnostico di Rorschach. Tale lavoro di controllo è tuttora in corso.

R I ASSUN TO. Gli Autori hanno esaminato col reattivo d.i Rorschach 20 soggetti tossicofili, allo scopo di individuare caratterist iche proprie e / o specifiche della personalità del consumatore non tossicomane di sostanze psicotrope. T ale campione riguarda m ilitari di leva osservati presso il Consultorio psicologico cont ro .i rischi delle tossicodipendenze del la D irezione d ei Servizi Sanitar i della R.M .N.E. Questo studio è stato di g rande interesse sia per il tentativo di valutare tratti personalogici t ipici nei soggetti tossicofili che per lo stimolo ad una ul te ri ore ricerca.

RÉsu MÉ. Les Auteurs ont examiné par le réactif de Rorschach 20 sujcts coxicophiles pour individuer Ics caractéristic1ues de la personalité du consommateur non roxicomanc dc substances psychotropes. Ce speciemen regard e les militaires de la levée

observés près du « Consultorio psicologico contro i rischi delle cossicoclipenclenze » de la Direzione dei Servizi Sanitari - R.M.N.E. Le travail a été t rès intércssanc et pour l'évaluation des caracrères tipiques dc la personalité cles subjets tossicophilcs et pour stimulc à des ulterieures rccherches.

Su~1MARY. - The Authors havc exarnincd 20 drug addicts on Rorschach 's test to idcntify auy characteristic of che personality of the clrug - taking non a<ldicc. Thc samplc regards enlistecl soldiers examined at che ,, Consultorio psicologico contro i rischi delle cossicodipendenze » of che Direzione dei Serviz i Sanitari - R.M.N.E. Th is study have been of great interest, either for his attempt to evaluare tipica) psicologie fearures vithin drug addict sobgets or his stimulation to further research.

BIBUOGRAFlA

1) CANCRJ NI L.: « Tossicomanie giovanili in Italia », ed. Mondadori, Milano, 1r77. 2) CANCRINI L., MALACOLI M., et Al.: « Droga - chi, come, perché e soprattutto che fare», ed Sansoni, Firenze, 1977. 3) CAPRARA C. V., BARCA V. et Al.: " Personalità e tossicomania: contributo di ricerca », A.P., voi. I, n. 3, l<;{/9• 4) F'm,1cHE1. O.: " Trattato d i psicoanalisi », Astrolabio, Roma, 195r. 5) FREUD S.: « Personaggi psicopatici sulle scene », in « Opere di S. Freud », voi. 5, Boringhieri, Torino, 1r72. 6) (hovER E.: (< La psicoanalisi », ed Fellrinelli - Bocca, Mila no, 1 r75. 7) PLATT J. J.: « Addiction pronemcss and personaliry in eroin addi cts », /oumal o/ abnol'ma/ psychology, vol. 84, n. 3, 1975. 8) G11.BER1' J. G., Lo~1BARD1 D.: « Personalicy characteristics of young male nareotic addicts », Joumal o/ consulring psychology, voi. 31, n. 5, 19'57. 9) PASSI - ToGNAZZO D . : « Il metodo Rorschach », ed. G iunti - Barbera, Firenze, 1977. 10) BAR1so:-. F.: « Medie aritmeciche e mediani dei fattori del Rorschach in 153 normali italiani adulti », Riv. di Psic., 47, 1951. 11) DE Rr,Nz1 E., ]soni M., SARAVAL A.: « li test di Rorschach nell'italiano adulto normale », Arc/1. Psico/. N euro! e Psich., 19, l9S8. 12) ScHAFUR R.: « L'interpretaz ione psicoanalitica del Rorschach », Boringhieri, Torino, 1971. 13) CoHEN C. P., KLEJN V. F.: « Drug abuse in a young psichiatrie population »,

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C LINlCA N EUROLOGICA DELL 'UN IVERSlT A' DJ PA RM ,\ D irettore :

Prof.

P AR'1A

OSPED1\LE MILJTARE DI VERONA Di retro re : Col. Med. R. S ·,·o•NtLLI

MALATTIE PSICHIATRICHE E TOSSICOMANIE TRA I GIOVANI OSSERVATI NELL'OSPEDALE MILITARE DI VERONA NEL DECENNIO 1970 - 79: STUDIO EPIDEMIOLOGICO F. Martella

R. Micciolo

PREMESSA.

Scopo della presente indagine è di valutare l'andamento delle riforme per malattie psichiatricbe e tossicomania tra i giovani passati al vaglio dell'Ospedale Militare di Verona nel periodo che va dal 1970 al r979.

METODOLOGIA.

Abbiamo consultato i registri di archivio dell 'Ospedale Militare di Verona selezionando i dati utili per la ricerca. Dai registri abbiamo rilevato i nomi di tutti i riformati per gli artt. 28, 29 e 3r nel decennio r970 - 79. I suddetti articoli contemplano tutta la patologia psichiatrica dell'elenco delle imperfezioni ed infermità che sono causa di non idoneità al servizio militare (approvato con D.P.R. 28 maggio 1964, n. 496): Art. 28 - a) Le personalità abnormi e psicopatiche (impulsivi, insicuri, astenici, abulici, depressivi, labili di umore, invertiti sessuali) dopo osservazione in Ospedale Militare; b) Le tossicomanie, dopo osservazione in Ospedale Militare; Art. 29 - Le sindromi psico - neurotiche (nevrasteniche, isteriche, ossessive ed ansiose) associate o no a segni di neurodistonia ed a manifestazioni organo - neurotiche, dopo osservazione in Ospedale Militare e, ove occorra, trascorso il periodo della rivedibilità;

160 Art. 31 - a) Le psicosi endogene (schizofrenia, psicosi maniaco - depressiva) dopo osservazione in Ospedale Militare; b) Gli esiù permanenti di psicosi esogene, dopo osservazione in Ospedale Militare. E' evidente che g li articoli in oggetto prescindono dai problemi tuttora aperti relativi all'inquadramento nosografico delle malattie psichjatriche e perseguono finalità eminentemente pragmatiche. L 'an alisi dei dati raccolti si è avvalsa del calcolo del coefficiente di correlazione lineare ; l'andamento delle proporzioni è stato studiato con la tecnica del x2, con ulteriore scomposizione dello stesso per la valutazione della tendenza lineare e dello scarto della linearità, secondo i principi enunciati da Armitage (Armitage P. , « Statistica Medica », Feltrinelli Ed., 1975).

CASISTICA.

Il numero complessivo dei riformati nel! 'Ospedale Militare di Verona nel periodo che va dal 1970 al 1979 ammonta a 7.917 persone, con una media annuale pari a 792 ± 126. In questo ambito il numero di soggetti riformati per uno dei tre artt. 28- 29 - 31, è stato pari a 2.514 persone, con una media di 251 ± 39 soggetti per anno. Nel complesso, la frequenza di persone riformate ex artt. 28 - 29- 31 è risultata pari al 31,8%, andando da un minimo del 21°{ nel 1973 ad un massimo del 41 °o nel 1978 (tab. n. 1 ). Ciò sta ad indicare che in media in circa un riformato su tre la causa della non idoneità al S.M.I. riguarda patologia psichiatrica. Valutata complessivamente sul periodo oggetto di studio, la dipendenza tra numero dei riformati ex artt. 28 - 29 - 31 e numero totale dei riformati è risultata trascurabile (r = 0.251) (1) stando cioè ad indicare che il numero di soggetti riformati per patologia psichiatrica non è stato influenzato dal numero totale dei riformati. N el decennio 1970 - 79 si è assistito ad una modificazione significativa della percentuale di riformati sulla base degli artt. 28 - 29 - 3r. In particolare, dopo tre anni di relativa stabilità (1970 - 72), nell'anno 1973 si è osservata una netta flessione, seguita, però, già nell'anno successivo da un ritorno ai valori precedenti. Dal 1973, inoltre si nota una certa tendenza all 'aumento della percentuale d i riformati cx artt. 28 - 29- 31, che tocca il massimo nel r978 (40,8° o) (tab. 11. 1). (1) U coefficiente di correlazione lineare r misura la dipendenza esistente tra due fenomeni . Un valore pari o molto vicino a ± 1 indica una relazione matematica tra i due fe nc m en i. Un valore prossimo allo zero (come è nel caso in questione) ind ica la ma ncanza cli L' Ila tale re lazione.

A NN I

1978

TOTALL

197 1

1972

1973

r974

1 99

228

204

281

326

262

225

272

289

2.51 4

730 o, 27,2 /o 231,81 5, 15 % 132,21

766 29,7 % 24.3,24 1,06%

821 27,7 % 260,70 4,55 %

973 20,9% 308,97 39,53%

944 29,7 ~{ 299,76 r,30~/,,

975 33,4% 309,61 0,96~~

674 38,8°.~ 214,03 1 1,92%

612 36,7 % 1%34 5,36%

667 40,7% 211.,80 r8,<;6%

755 38,2% 239,75 II ,21 %

7.917 3r,8 %

,970

1 975

1976

1 977

1 979

Successi osservati (r iformati in base agli arte. 28 - 29 - 3 r) . Totali osservati (totale r ifarmati) F requenze relative (per cent.) Successi attesi Contributi

TAll. N . 1.

50-1 45

Andamento delle proporzioni dei riformati m base agli artt. 28 - 29 - 3 I sul totale dei riforma ti

40 3530

- ~·

25 20 15 1 0 -1

1970

1971

1972

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

► ~N~I

..... O\ .....

Esaminando più in dettaglio le cause di riforma per motivi psichiatrici, le medie ( ± lo scarto quadratico medio che misura la dispersione intorno al valore medio) del numero dei soggetti riformati per gli artt. 28 - 29- 31 risultano rispettivamente 137 ± 34, 99 ±34, 15 ± 8, L 'andamento delle percentuali dei soggetti riformati per g li artt. 28 e 29 rispetto al totale dei riformati per tutte le cause mostra anch'esso oscillazioni significative nel corso dei 10 anni di studio. Tuttavia, ad un attento esame della casistica emerge che, in generale, negli anni in cui si è assistito ad un calo percentuale dei riformati ex art. 28, la percentuale dei riforma~i ex art. 29 è risultata superiore ai valori attesi e viceversa (tabb. nn. 2 e 3). L'art. 31 rivela invece un andamento diverso. Infatti negli anni 1971 e 1973 il numero dei riformati è risu ltato circa doppio di quello atteso. el r979, invece, il fenomeno è risultato opposto (tab. n. 4). Passiamo ora ad esaminare l'andamento delle riforme ex artt. 28- 2931 nelJ'ambito dell a sola patologia psichiatrica. Dei riformati per motivi psichiatrici, mediamente nei dieci anni oggetto di studio, oltre la metà (55 '1/0) lo è stata in base all 'art. 28, con un minimo del 35°~ nel r970 ed un m assimo del 76 ° o nel 1973. Nel corso di questi quattro anni (1970-73) la tendenza all'aumento del numero percentuale de lle riforme è risultata compatibile con l'ipotesi di linearità (x.2 = 85; p < 0.001 ) . Nel corso di questi quattro anni è cioè esistita una tendenza che ha compor tato incrementi quasi costanti della proporzione di riformati ex art. 28 al passaggio da un anno al successivo. Nel 1974, tuttavia, la percentuale si è abbassata al 51 °o cd è r imasta intorno a questo valore fino al 1979; in questo anno, tuttavia, sembra di poter cogliere una certa tendenza alla r iduzione della percentuale (44-'ìo) (tab. n. 5). Per quanto riguarda l'art. 29 l'andamen to delle riforme rivela un aspetto speculare rispetto ail'art. 28. Infatti , negli anni che vanno dal r970 al 1973, la proporzione dei ri formati ex art. 29 è andata progressivamente calando, passando da un massimo del 58° o nel r970 ad un minimo del 15°~ ne l 1973. Anche in questo caso è stato possibile evidenziare una sig nificativa tendenza lineare nel decremento della proporzione dei riformati da un anno al successivo (x2 = 102; p < 0.001). Negli anni successivi a 1 1973, la percentuale dei non idonei ex art. 29 è risultata oscillare tra il 30°~ e il 40°,~ con una tendenza al rialzo nel 1979 (53° o) (tab . 11. 6). Le riforme cx art. 3r mostrano invece un andamento differente. In primo luogo la percentuale media relativa al decennio 1970 - 79 è molto più bassa delle precedenti (6,1° o). Inoltre emerge che negli an ni 1971 e 1972 il numero dei riformati per ta le artico 1o è risultato nettamente superiore ai valori attesi; una osserva-

1973

1974

1977

1978

1 44

204

149

128

152

J27

1·373

821

973

944

975

674

612

667

755

7.917

12,9''<,

17,60"

15,9'\

15,20~

20,90~

22,I

20,90o

22,8°"

16,8°{,

17,3~-o

126,6

132,84

142,38

168,74

163,71

i69,09

l16,89

106, 14

u5,6]

i3o,94

Contributi

36,39",~

12,40°<, 0,070 0

1,16%

3,41 0<,

10,37~-~

12,69°~

6,48°la

16,4r %

o, 170;;,

84, I T

1976

Wff

ANN I

1970

197 1

1972

Successi osservati (riformati in base al!'art. 28) .

145

Totali osservati (totale riformari)

730

766

Frequenze relative (percent.)

9,60<,

Successi attesi

,975

1976

979

TOTAU

+I TAB . N. 2 .

Andamento delle proporzioni dei riformati in base all'art. 28 sul totale dei n formati

301 25 20 15

10 5

1970

171

1972

1973

1'il74"

1975

~ 78

1979

.... "NNI

A:S:Kl

r97,

1972

- - - -- --- - - -

1970

1973

1974

l9i6

975

1977

i97R

1979

TOTALI

---- -- ----

Successi mservati (riformati in base a ll'art. 29) .

I 15

127

1<>9

ro3

107

r54

987

T otali osservati (totale riformari)

73°

766

821

973

944

975

674

612

667

755

7.917 12,5 %

Frequenze relativ1,; (perccnt.)

5,7 ~~

12,9%

6,5 %

3,1 %

I 3,4 o{,

T1,2 ° ·:l

1 5,3 %

1 4,7 %

16,0%

20,4 %

Successi ancsi

91,or

95,5o

ro2,35

121,30

117,69

121,55

84,03

76,30

83,r5

94,12

Contributi

4,14°~

0,08° o

r5,59°~

45,01 O/

0,48c"

0,850 o

2,81 °-,

1,61 °~

4,480~

24,95 0'o

174,42

1971

Ì72

TAB. ~ -

3·

Andamento ciel/e proporzioni dei riformati in base all'art. 29 sul totale dei riformati

30 25 20 15 10

51 1970

1973

1974

1975

1976

1977

19'

Anni

..i:,.

979

TOTALI

154

612

667

755

7·917

r,5 %

l, t %

1,9%

1,1%

r,9%

18,97

13, 11

u,90

,97

14,69

4,80~1~

1,89%

5,,7%

0,00 %

7,78%

ANN l

1970

1971

1972

1973

1974

1 975

1976

1 977

1978

Succe~si osservati (riformati in base all'art. 3I) .

Totali osservati (totale riformati)

730

766

821

973

944

975

674

Frequenze rela tive (percent.)

1,9%

3,9%

3,65 %

1,9%

I o /

1,3%

Successi attesi

14,20

14,90

1 5,97

18,93

18,36

Contributi

0)01 %

39,,:z% 31,51 % 0,00%

9,74Ì~

-l

39,89

T.'I.B. N . 4·

Andamento delle proporzioni dei riformati in base all'art. J1 sul totale dei riformati

15 10

5 1if?o

1~1'11

19'n

19'73

1974

19 75

1976

19 '77

19'78

1979

ati"',

°'

ANKI

r970

1972

1971

1973

l <Ji-j

1976

1 975

1977

1978

1979

TOTALI

.... Successi osservati (riformati in base all':m. 28) . Totali osservaci (totale riformati per patologia psichiac.) Frequenze relative (percent.) Successi attesi Contributi 9

y_-

70 1

35, 2% 108,68 2 7,34 °/,, 11 0,93

1 45

228 228 43,4°·0 63,60,0 124,52 124,52 I0,39°'o 6,690o

1 44

281 204 51,20o 76o/o 111,41 1 53,47 33,87~,~ 1,16°{,

204 326 62,6°~ 178,04 7,52~o

128

152

127

1.373

262 56,90~ 143,09 0,480

225 56,9° o 122,88 o,420~

272 55,9°{ 148,55 0,16°.0

289 43,9° o r57,83

2-514 54,6~.

11,96- 0 .,

175 70 65·• 60 TA8. N .

5·

Andamento delle proporzioni dei riformati in base all'art. 28 sul totale dei riformati per patologia psichiatrica

55-1

50 45 40 35 30 25

20 15 10 I 19170

lt,n;

1971

1972

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

►

ANNl

Successi osservaci (riformati in base aJl'an. 29) . T otali osservati (totale riformati per patologia psichiat.) F requenze relati ve (percent.) Successi attesi Contributi

1970

1971

")72

1973

1974

1975

1976

1977

1978

155

127

109

103

107

326 3.3,40.{, 127,99

262 39,3°~ 102,86

272 39,3°0 106,79

3,33° o

0,00 ° ~

225 400{ 88,34 0,040o

199 228 57,8% 43,4°/4 78,13 89,51 20,6oo o 1,190 o 139,09

228 281 204 23,2% 14,70~ 45,2 o ~ I 10,32 89,51 80,09 17,63 0o 37,080' 2,g80 o

0,00 00

1 979

TOTALI

r:;87

1 54

289 53,3 % I 13,46 17,140..,

2.514 39,3%

601' 55

TAB. N. 6.

Andamento delle proporzioni dei riformati in base all'art. 29 sul totale dei riformati per patologia psichiatrica

45 1 40 35 30

25 • 20

~1 1970

19n

1972

1973

1974

1975

19 76

1977

1978

1979

►

a.rin,

o, '-l

r68 zione simile era già stata fatta precedentemente valutando l'andamento dei riformati per 9uesto articolo rispetto ai non idonei per tutta la patologia. Dal 1974 sino ad oggi la proporzione dei riformati ex art. 3 r si è però stabilizzata intorno al 3 - 4 °1" dei non idonei per motivi psichiatrici (tab. n. 7). E' sembrato, infine, opportuno andare a valutare l'andamento delle riforme in base al comma B dell'art. 28: i risultati di tale studio sembrano rivestire notevole interesse. In primo luogo occorre dire che questo studio ha riguardato gli anni che vanno dal 1972 al r979; infatti nel 1970 e nel 1971 non si è verificata alcuna riforma per tale comma. A partire dal 1972 e fino al 1978 si nota una progressiva lineare tendenza all'incremento della proporzione dei ri formati sia quando questa è stata valutata rispetto al numero complessivo dei non idonei, sia rispetto ai non idonei per patologia psichiatrica (artt. 28, 29, 31 ), sia, infine, rispetto ai riformati ex art. 28. Questo sta ad indicare che il fenomeno è reale e preoccupante. Le percentuali passano rispettivamente da valori minimi di 0,5° o , 1 ,8° o, 2,8°~ nel 1972 a valori massimi di 10,51'0 , 25,7°o, 46,I!'o nel 1978. Tuttavia nel r979 si è assistito ad un calo delle riforme per tale patologia; le percentuali sono risultate pari. rispettivamente a 4,6°~, r2,1 °t 27,6°1,,, valori ancora lonta11Ji da quelli minimi, ma che stanno ad indicare, a nostro avviso, che è stata messa in atto un'adeguata opera di prevenzione (tabb. nn. 8, 9 e 10).

Co~s1DERAz10K1.

Da uno sguardo globale dei dati raccolti risulta che il contributo principale al notevole incremento della patologia psichiatrica causa di non idoneità al S.M.I. è dato dalle personalità abnormi, psicopatiche e dalle tossicomanie. Come abbiamo già visto, la formulazione diagnostica prescinde dalla problematica connessa con l'inquadramento nosografico delle personalità psicopatiche e - con modalità pragmatica - valorizza eventuali precedenti di irregolarità comportamentali cd c:ventualrnente penali. Nell'ambito della patologia prevista dall'art. 28 si è registrata la comparsa e il progressivo e rapido aumento dei casi di tossicomania. Si tratta di una patologia nuova il cui vertiginoso aumento è stato registrato in rapporto alla nuova legge anti - droga del 22 dicembre 1975, n. 685 (tab . n. 10). In base a tale legge, che depenalizza l'uso personale anche non terapeutico di sostanze stupefacenti o psicotrope, molti giovani tossicomani od anche solo tossicofili non hanno avuto più alcuna remora a denunciare la loro abitudine; causa quest'ultima di non idoneità al servizio militare. Nelle avverten ze generali dell'elenco delle imperfezioni ed infermità che sono causa di non idoneità al S.M.I. viene precisato che « il giudizio

979

TOTALI

154

225

272

289

2.514

3,8%

3,1/~

4,81~

2,8%

6, 1%

19,97

16,05

13,78

16,66

17,70

4,22%

3,95 %

5,79%

1,40%

9,22%

ANNJ

19ì0

1971

197z

1973

1974

1975

1976

1977

1978

Successi osservati (riformati in base all'art. 3r) .

Totali osservati (totale riformati per patolog ia psichiat.)

199

228

204

28r

326

262

Frequenze relative (percent.)

13,2%

13,2;·~

9,3';;,

3,6;~

4 /o

O .'

Successi attesi

12,19

1 3,97

13,97

12,50

r7,21

Contributi

0,47 "' 1/o

31,92%

31,92 %

5,87%

5,24 /o

61,42

TAJ3. N . 7·

'1 30

Andamento delle proporzioni dei riforma ti in base al!'art. 31 sul totale dei riformati per pato!o gia psichiatrica

25 20

1974

1977

19'78

1979

d-.llh;

.... O\ \O

ANNI

")72

1973

974

975

1976

- - - - - -- - Successi osservati (r iformati in base a ll'art. 28, comma B) .

1978

977

1979

TOTALI '-.I

- - -

256

Totali osservati (totale riformati)

82 1

~73

944

975

674

612

667

755

6.421

Frequenze relative ( percent.) .

o,490~

,440<,

1,91/~

3,180~

5,93 ;~

7, 19%

10,49%

4,64%

40,~

Successi attesi

32 ,73

38,79

37,64

38,87

26,87

24,40

26,59

30,10

Contributi

17,190 o

10,80°~ 6,98°~

1,090 ,

4,37°,~

10,370~ 48,290,~

0,540'

152,81

T,,B. N . 8. Andamento delle proporzioni dei riformati in base al comma B dell'art. 28 rispetto al totale dei riformati

~1 25

15 10 5

1974

1975

19'76

179

a.""i

ANNI

1972

1973

974

1 975

1976

977

r978

1 979

TOTALI

Successi osservati (riformati in base all'art. 28, comma B).

256

Totali osservati (totale riformati per patologia psichiat.)

228

204

281

326

262

225

272

289

2.087 12,3 0 ~

Frequenze relative (percent.) .

,75 °,~

6,86;~

6,41%

9,5 1 %

15,270~

19,56 %

2 5,74 o' 1o

12>11 O .~

Successi attesi

27,97

25,02

34,47

39,99

3 2 , 14

27,60

33,36

35,45

2,32~~

2,2I 01~

II,18 ~,~ 46,14°/4

Contributi

23,56°~

,:"

99,38

0 1

5,57 l o

9,02~~

o,or 0 <)

TAB. N. 9·

Andamento delle proporzioni dei riformati in base al comma B dell'art. 28 rispetto al totale dei riformati per patologia psichiatrica

1<Jn

'79

ANI/ I

...

'-l

ANNI

1972

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

TOTALI

'-.I

Successi csservati (riformati in base all'art. 28, comma B) . Tota Ii osservati (totale riformati) F reque nze.: relative (pcrcenr.) . Successi attesi Contribuèi

18 14 4 1 1 45 55 44 2,760~ 9,030,~ 12,50 00 30,62 30,83 32,9<> 22,930 ~ rn,71 O/o 5,1 1o_~ 129,32 1

y,:

31 40 1 204 49 r5,200~ 26,85% 31 ,68 43,38 3,47° o 2,r50,~

70 44 128 152 34,38° 0 46,050~ 27,22 32,32 10, 17°~ 43, 15~0

35 127 27,56"!,, 27,00 2,33%

256 1.204 21 ,30-~

T A B. N . I O.

A n damento delle proporzioni dei riformati 111 base al comma B dell'art . 28 rispetto al totale dei riformati in base ai/'art. 28

15 10 5

1972

1973

A'IJ N l

1 73

cli permanente inabilità deve essere applicato non solo nei casi di malattie gravi e croniche, ma anche per le infermità, che, pur essendo con il tempo utilmente modificabili, persistono oltre il periodo della rivedibilità e che siano suscettibili, per la loro natura, di aggravamento o successioni morbose in conseguenza degli inevitabili disagi e strapazzi fisici connessi con il servizio militare ». Orbene le personalità abnormi e psicopatiche realizzano senz'altro il requisito della cronicità e quanto meno della durata oltre il periodo della rivedibilità poiché - secondo le concezioni classiche - sono legate alla particolare strutturazione della personalità su base costituzionale e congenita (alterazione legata al gene). D'altra parte la tossicomania è vista, secondo le più moderne interpretazioni, come una delle possibili manifestazioni di una condizione di disadattamento (vuoto ideale). Le personalità abnormi, psicopatiche e la tossicomania realizzano anche l'ipotesi di probabile loro aggravamento in seguito ai disagi del servizio militare. Il servizio militare è senz'altro u n'esperienza che è in grado di evidenziare condizioni di disadattamento già esistenti , accentua condizioni psicopatologiche latenti, e cornporta una brusca rottura dell 'equi librio psicosociale in grado di slatentizzare una patologia di ordine psiconevrotico preesistente (Cirrincione e Moreno). Nessun dubbio quindi che i soggetti, i quali abbiano già manifestato comportamenti abnormi o antisociali , non debbano essere immessi nella collettività militare. Il Servizio Sanitario Militare ha il compito di selezionare i più idonei per evitare la immissione dei " labili)>. A nostro avviso le Autorità Militari Sanitarie devono dare l'avvio ad un trattamento terapeutico dei giovani che dopo l'incorporamento hanno manifestato difficoltà di adattamento e che non hanno presentato forte tossicodipendenza e _per poterli inserire nel contesto di una équipe sociopsichiatrica civile operante nel territorio di un Ospedale Militare, con programmi rieducativi a breve termine, 6 - r2 mesi (Servizio di Igiene Mentale, Consultori, e nel caso del 1e tossicomanie ai Centri previsti dalla legge n. 685) (Mclorio - Guerra). Questo affidamento non rappresenta una delega deresponsabilizzante ma viene invece visto nell'ottica di una collaborazione costante e continua con gli organi sanitari civili. Infatti, le Au torità M ilitari continuano ad in teressarsi di questi giovani in difficoltà seguendo l'andamento del trattamento, eventualmente incoraggiandolo con provvedimenti amministrativi normali (permessi, licenze di convalescenza, ecc.) e straordinari (trasferimenti in luoghi più idonei all'individuo).

1 74

In questo modo il Servizio Sanitario Militare partecipa a pieno titolo all'opera sanitari a e con le sue strutture (Ospedali Militari, Infermerie di Reparto, Ambulatori di assistenza tossicofili, ecc.) può integrarsi nella rete sanitaria del territorio e concorrere - come del resto è previsto dalla legge di r iforma sanitaria app rovata dal Parlamento - ad una efficace programmazione sanitaria che risponda alle reali esigenze del Paese (Cucci niello, Grieco e altri).

R11\SS UNTO. G li Autori, dopo aver presentato i dati relativi ai riformati per patologia psichiatrica nel decennio 1970 • 1979 nell'Ospedale Militare di Verona, si soffermano in parricolare sulle personalità abnormi e psicopatiche e sulle tossicomanie cd espongono alcune considerazioni in tema di prevenzione.

RÉsuMÉ. - Les Auteurs, aprés avoir présenté Ics donnés se rapporram aux milicaires réformés ~ cause dc patologie psychiatrique che1. l'Hopital Militairc dc Verona dans la periode du 1970 au 1979, particuliè remcnt l'argument des personnalités anormales et psycopatiqucs et dcs toxicomanics, expliquem tiuelqucs considérations à propos de prevemion.

S m L\IARY. The Authors presented data relative for che military servicemen declared « unfit for duty » because of menta! d iseases in the Milicary H ospital of Verona during tbc last decade (1970 • HJ'79). They studied in particular abno rmal and psychopathic personalities and drug addicts. They discussed and g ave some forms of prevcntion.

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1 979, 153·

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VIRUS INFLUENZALI UCCISI E REAZIONE EOSINOFILA Nota II: Studio istologico in cute di cavia Col. Med. P rof. E . Bruzzese

P rof. L. Businco ("')

PREMESSA.

L'insorgenza di reazioni allergiche dopo trattamento vaccinico con virus influenzali uccisi o la comparsa di forme asrnatiche nel corso de!Ja malattia influe nzale è talora osservabile. Il presen te lavoro tende a portare un contributo sull'eventuale rapporto tra virus influenzali ed allergia. Lo studio è stato condotto rilevando i fenomeni che si manifesta no istologicamente a livello della cute dopo iniezione locale di virus influenzali, reperibili in commercio sotto forma di vacci ni.

M ,\'l'ERJALI E METODI.

Sono state impiegate 4.0 cavie di ambedue i sessi (20 + 20), del peso tra 350 - 400 g. In un primo gruppo di cavie è stato iniettato r cc di una soluzione contenente virus influenzali H ong Kong, Texas ed URSS nell a odierna miscela destinata alla profì lassi vaccinica ( 1 ) . L'iniezione, unica, è stata praticata sotto cute nel fianco di ciascun animale. In un secondo gruppo di animali, impiegati come controlli, abbiamo inoculato, sempre sotto cute nel fianco, 1 cc del solvente del prodotto. (•) Con la collaborazione del Dr. A. Altieri, Dr. C. Banchcrì, A. Bruzzcse, Dr.

M. Corgiolu, Dr. W. Di Nardo, Dr. A. Leoni, Dr. L. Mancini, Dr. C. Oddo, Dr. A. Pitzalis, Dr. W. Ragno, Ten. Mt:d. S. Salciccia, S. Ten. Med. A. Scozzano, Dr. L. Vitali. Si ringraziano per la collaborazione i tecnici Sig.ri M. Macchiolo, P . Palumho, G. Savina. (1) Abbiamo impiegato l'Agrippa! fornitoci dall'Istituto Sciavo che vivamente ringraziamo.

1 77

L'esperimento si è quindi così svolto : animali de i due gruppi sono stati sacrificati dopo 2, 6, 24, 48 ore e dopo 7 giorni dall'iniezione. Dal la zona inoculata è stato prelevato un frammento destinato all'esame istologico. Ad analoghe distanze di tempo sono stati sacrificati i gruppi di cavie controllo. Con le tecniche ordinarie sono stati quindi allestiti i preparati per lo studio microscopico.

RISULTATI.

Negli animali sacrificati dopo 2 ore dal trattamento con i.I prodotto, i capillari ed i piccoli vasi del connettivo dermico appaiono, all 'esame istologico, ectasici e congesti . Ma il reperto più notevole è rappresentato da una ricca infiltrazione di polinucleati eos ioo/ì li (fig . 1). Questi eosinofili

♦

F ig.

1. -

Cavia. Cuce, dopo 2 ore dal traname nro. Immersione. Numerosi eosinolìli sparsi nel connettivo cutaneo edematoso.

appaiono chiaramente provenire dal sangue. T aluni di essi si scorgono entro i vasi, in mezzo alle emazie. ln alcuni vasi è possibile vedere numerosi eosinofili nella parete vascolare, nell'atto in cui transitano al di fuori verso il 3. - M.M.

connettivo circostante. Nel tessuto connettivo è possibile individuare eosinofìli , isolati o a gruppi, infiltranti il derma. Sempre negli animaJi sacrificati dopo 2 ore è possibile osservare la presenza reattiva di polinucleati neutrofili. elle cavie trattate e sacrificate dopo 6 ore, al rilievo istologico, l'infiltrazione dei poLinucleati mostra un carattere misto risultando costituita in parte da eosinofil i ed in parte da neutrofili. A distanza di 24 ore, la cute della cavia che aveva ricevuto il materiale virale infl uenzale presenta una netta prevalenza di neutrofili nella ricca in.filtrazione polinucleare (fig. 2). l i processo flogistico assume ordinario

Fig. 2. - Cavia. Cute, dopo 24 ore dal crauamcnto. Infiltrazione neutrofila negli strati superiori del derma.

carattere infiammatorio, con spiccate note degenerative. Coesiste una reazione immunitaria connettivale, con mobilizzazione istiocitaria a cellule monocitoidi di tipo macrofagico ed , inoltre, con proliferazi one fìbroblastica. Di particolare interesse i. segni di attività degranulativa che mostrano gli eosi.nofìli dopo l'afflusso iniziale, ancora ben visibili specie nel connettivo profondo. 11 citoplasma si dilata e si rischiara; i granuli si diradano. In talune cellule si ha la fuoriuscita totale o parziale dei granuli eosinofili, peraltro ben visibili in prossimità della cellula (ftg. 3).

•t

. .,

I' Fig. 3. - Cavia. Cute, dopo 24 ore dal trattamento. Immersione. Nel connettivo dermico si osservano molti eosinoiìli in fase degenerativa, con ectasia citoplasmica, rnicrovacuolizzazione, alterazioni nucleari, addensamento cromatinico, picnosi, fra mmentazioni.

.. \ I

•

• Fig. 4. - Cavia. Cute, dopo 48 ore dal trattamento. Notevole infi.ltrazione neutrofila nel connettivo cutaneo e negli interstizi delle fibre muscolari.

r 8o G li esami istologici condotti sulle cavie sacrificate dopo 48 ore dal trattamento mostrano che l'infiltrazione dei polinucleati neutrofili è sempre dominante con presenza di eosinofili. Rilevante è la presenza d i residui nucleari , sparsi in abbondanza in tutto il derma cutaneo. Coesiste reazione istiocitaria, con m~bilizzazione macrofagica e proliferazione fibrob lastica

(fig. 4). A distanza di 7 giorni, la cute delle cavie iniettate mostra nella sede di iniezione un'area amorfa omogenea, corrispondente al liquido inoculato, con reazione limitrofa fibroblastica, fibrocitica. Sono reperibili esiti colliquativi. Le cellule cosinofile mostrano una notevole attività degranulativa. Come prima si è accennato ricerche di controllo sono state eseguite iniettando nella cute di cavie il solo solvente del vaccino antinfluenzale e sacrincando, anche qui, gruppi di an imali a distanza di 2 , 6, 24, 48 ore e dopo 7 giorni. Lo studio istologico ha permesso di constatare la presenza di modesti quadri reattivi con presenza di pol inucleati neutrofil i e, talvolta, di qualche eosinofilo. Si osservano anche segni di reazione istiocitaria con orientamento proliferativo .fibroblastico. A distanza di 7 giorni si reperiscono aree di sclerosi nella zona dove è stato inoculato il liquido.

CoNsrnERAZIONl. L 'iniezione unica sottocute in cavie di una miscela di virus influenzali inattivati del ceppo Hong Kong, Texas e URSS, contenuti in orueroi vaccini, ha provocato una reazione istologica precoce, caratterizzata da una iniziale infiltrazione eosinofi la seguita da una progressiva e più massiccia infil trazione neutrofila. Si osservano successivamente un movimento monocitario, macrofagico e lì.broblastico e tardivi esiti di degenerazione purulenta e cicatriziale. L'infiltrazione eosinofila, g ià presente alla seconda ora dall'iniezione del materiale vaccino, perdura fino alla sesta ora, quando è già palese la notevole infiltrazione neutrofila con movimento reattivo istiocitario. Dopo 24 ore, l'infiltrazione neutrofila è dominante e diffusa, gli eosinofili mostrano chiari segni di attività degranulocitica, mentre la reazione istiocitaria arricchisce il connettivo cutaneo soprattutto di fibroblasti e macrofagi. Il processo perdura con analoghe caratteristiche .fino alla 4.8" ora, quando g li eosinofili sono presenti in modica quantità con segni sempre chiari di attività degranulocitica. Dopo 7 giorni, l'infiltrazione polinucleare ha lasciato numerosi resid ui di nuclei degenerati e ampie aree di necrosi con reazione fibrotica periferica. Il reperto più interessan te del quadro istologico descrittoci sembra sia costituito dalla ricca infiltrazione eosinofila che si verifica nel connettivo cutaneo precocernente, già appena 2 ore dopo la iniezione dei virus.

I 8l

Per quanto ci consta, anche per ricerche precedenti da noi condotte sull'argomento, l'istamina è, sovrattutte, la sostanza che, introdotta nei tessuti, è in grado di determinare per azione chemiotattica positiva un pronto e rilevante afflusso di polinucleati eosinofili. La iniezione di istamina nella cute di cavia è seguita da una rapida infiltrazione, appunto, d i polinucleati eosinofili. E' possibile quindi che la causa di questa precoce ed in tensa infiltrazione eosinofì la possa essere riferita ad uno stimolo istaminico legato all'iniezione del materiale virale influenza le. La formazione di istamina nel corso di uno stato infiam matorio è un normale evento reattivo, costituendo

F ig. 5. - Cavia. Bronco, dopo 10 g iorni dal trattam ento continuato con vaccino antiinfluenzale per aerosol (1 cc/ pro die). Immersione. Diversi eosinofili infiltraci nel connettivo della mucosa in prossim ità dell'epitelio.

la istamina uno dei mediatori del fenomeno fl ogistico. Nel caso in esame si può supporre che la liberazione della sostanza dipenda da eventuali prodotti del vacci no derivanti dalle diverse fasi della sua preparazione, ma è forse più verosimile ritenere che la reazione sia correlata con l'effetto tossico indotto dal materiale virale nella zona di iniezione. Sembrano in accordo con questa ipotesi l'azione tossica d iretta esercitata dalle proteine dei virus influenzali , ammessa da vari AA. e da noi osservata in altre ricerche, e la reazione locale di tipo infiammatorio d imostrata dal l'intenso afflusso di

polinucleati neutrofili e dal rapido sviluppo di processi degenerativi a carico degli elementi cellulari e delle altre strutture locali. La rapidità dell'infiltrazione eosinofìla, d'altra parte, che appare la più grande espressione reattiva all'iniezione del materiale virale, pare rappresentare una conseguenza diretta allo stimolo portato dallo stesso materiale vira.l e. E' quindi possibile che l'insorgenza di reazioni allergiche nel corso delle vaccinazioni con virus influenzali o la comparsa di asma respiratorio in concomitanza o subito dopo un episodio influenzale, possano mettersi in rapporto anche con la liberazione di istamina o di altri mediatori istamino simili a livello delle diverse strutture interessate. Nella cavia, trattata per

Fig. 6. - Cavia. P olmone, dopo 10 g iorni dal trattamento continuato con vaccino antiinfluenzale per aerosol (1 cc/ pro die). Immersione. umerosi eosinofili infiltrati nel parenchi ma polmonare.

30 gg. con lo stesso vaccino per via acrosolica, osservazioni dimostrano che è possibile osservare la presenza di un certo afflusso di eosinofili anche a livello dei bronchi e delle isole linfoidi del polmone (/igg. 5 e 6). L 'infiltrazione eosinofìla realizza, con ogni verosimig lianza, un fine antiallergico, contrastando gli e nzimi contenuti nei granuli eosinofili (istarninasi, arilsulfatasi, ecc.), l' istamina cd altri eventuaJ i mediatori chimici dell'allergia. Le nostre osservazioni istologiche escludono, per il nostro esperimento, che l'azione allergizzante dei virus influenzali si realizzi attraverso la co-

mune via sensibilizzante, in quanto all'iniezione del materiale virale, pur in esami eseguiti in tempi successivi, sino ad una settimana dopo, non abbiamo mai riscontrato nel connettivo inoculato la comparsa di cellule di tipo im muno - allergico, ed in specie, di plasmacellule e di linfociti.

CONCLUSIONI.

L'iniezione nella cute di cavia di vaccuu contenenti virus influenzali uccisi induce, g ià dopo 2 ore dal trattamento, una intensa e d iffusa infiltrazione di polinucleati eosinofili nel connettivo cutaneo, cui segue, alla sesta ora, una infiltrazione polinucleare neutrofila. Dalla 24' alla 48" ora, l'infiltrazione neutrofila è dominante e diffusa ed è palese negli eosinofili una notevole attività degranulativa. Gli istiociti cutanei sono in reaz ione proliferativa in senso fibroblastico e macrofagico. D opo 7 giorni: aree di intensi fenome ni degenerativi con reazione fibroblastica periferica. L 'intensa e precoce infìltrn io ne di polinucleati cosinofìli, che segue l'iniezione del materiale virale influenzale e che appare come una delle caratteristiche più salienti fra i fenomeni istologicamente osservati, è verosimi lmente correlabile con la liberazione di istamina indotta dallo stimolo tossico del materiale virale. Gli eosinofili svolgerebbero azioni enzimatiche anti - istaminiche attraverso i loro processi di deg ranulazione. L 'esame istologico non ha invece permesso d i constatare, ad alcuno dei vari intervalli dall'iniezione, la presenza di cellule del tipo immuno - allergico. Si può quindi supporre che l'insorgenza di fenomeni allergici, rilevata dopo trattamento con vaccini virali uccisi , o di crisi asmatiche nel corso di episodi influenzali, possa essere anche in rapporto con una azione tossica istamina - liberatrice del materiale virale presente nell'organismo, piuttosto che con una sua possibile attività sensibilizzatricc.

R1,,ssi;r-.-ro. - G li AA. rilevano la possibilità di insorge nza di fenomeni allerg ici a seguito di trauamento vaccino con virus influenzali e la comparsa di manifestazioni di asma bronch iale dura nte o a seguito di episodi influe nzali. Nella cute cli cavia trattata con una sola dose cli vaccino contenente virus influ enzal i uccisi il trattamento provoca precocememe una reazione eosinofila locale seguita eia una più intensa infiltrazione neutrofila, da segni di <legranulazione degli eosinofili e fenomen i degenerativi, e da q ualche esito sclerotico. Fino al settimo g iorno dal trattamento non si osservano cellule di tipo immuno - allerg ico. Viene avanzata l'ipotesi che l' insorgenza di reazioni allergiche dopo trauamento con vaccini virali antinfluenzali e di asma allergico nel corso della malattia influenzale. possono essere anche correlabili con la l iberazione cli istamina, localmente indotta da ll'azione del materiale virale.

R ÉsuMÉ. - Les Auteurs relèvent la possibilité dc l'apparition dc phénomènes allerg iqucs ducs à l'emploi dc vaccin avcc virus grippaux e dc manifcstation d'asthme bronchiq ue pendant ou après des episodes grippaux. Dans la pcau dc cobayc traitéc avcc une seule dose <le vaccin qui contiene dcs virus grippaux tués, le traitcmcn t provoque précocem cnt une réaction éosinophile locale, qui est suivie d'une plus intense infìltration ncutrophile, de degranulation éosinophile et phénomèncs dégénéracives, qui conduisent à des tablcaux sclerotiques. Jusquc ~l la septicme jour de traitcmcnt on ne peux pas trouver des cellules de type immuno - allerg ique. On pcnsc que l'apparition de réactions allergiques après le traicement avec des vaccins viraux antigrippaux et d'asthme allergigue pendant la maladie grippale, peux cLre due aussi à la liberation locale d'histamine induite dc J'action de materiel vira i.

SuMM,1RV. - The AA. noticed that allergie phcnomena can arisc following up vaccine trcatment with influenza viruses; manifestations of bronchial asthma can appcar during or aftcr influenwl evcnts. In che skin of guinea - pigs treated with only onc dose of vaccine containing killed influenza viruses, thc rrcatmen r immediatcly causes a locai cosi no phil reaction, Eollowed by a more intense neutrophil infìltration, eosinophil dcgranulacion and degenerative phcnomena thac result in sderosis. Up to che seventh day of trcatment cannot be observed cclls of immuno - allergie cype. Thc hypothcsis may be advanccd that the arising of a llergie reaction aftcr treatmcnt with a nti - influenzai virai vaccines, ancl the ap pearance of allergie asthma during influenzal discase, may also be auributable to h ystamine rcleasing locally induced by che accion of virai materiai.

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UNIVERSIT1\' DEGLI STUDI DI ROM •\ IV C1\TTEDR1\ l) ircttorc: Prof. S. ST1 P,1

DI l'ATOI.OGIA CHIRl.:Rt;tCA

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI R0:11 ,\ Direttore: Col. Mcd. ,pc Dr. Il. A<,KEsT 1

I TRAUMI DELLE ARTERIE PERIFERICHE CONSI D ERA.ZION I CLIN ICHE IN RELAZIO. 'E ALLA TRAUMA T OLOGIA CIVILE. IATROGENA . BELLICA

II. -

I T RA UMI IAT ROGE t [ *

Dr. A. Cavallaro 1

Ten. Col. M cd. spe A . Cazzato ~

Nella p ratica civile, l'incidenza dei traumi arteriosi iatrogeni - rispetto a tutti q uelli osservati - varia dallo o al 16° o (141) con una med ia del 10° o circa (132) e punte massime, in alcu ne casistiche, d i oltre il 25°~ (r48). Tale notevole variabilità d ipende d al tipo di casistica, dal Centro di provenienza, dalla selezione dei casi considerati. Nella seguente tabella abbiamo raccolto 10 casistiche, tra q uelle pubblicate nell'ultimo decennio . che possono dare un'idea generale sull 'entità del problema : Traumi anerio:,i glob.olmentc

Aut or ì

Ann(I

-1971 1972 1976 1 977 1977 1978

1979 1 979

1980 1980

I I

Rergan e Col!." D ry e Coli.""' Stanford e Coli.•« Dujard in e Coli. R oussel e Coli."" Vinard e Coli. Reynold s e C oli. Rostan e Coli. Escoba r e Coli. Nu llen e Coli.

Traumi iatrogeni

con, iclerati

-- -38 58 43 69

I I I I

--2

5 5

37 ,3 .)

19 1

84 58

33 2 3 -72

36 652

T r;wmi .irtcriw~i carico degli Jrti Mi periori . Sulu li<tok artcriuveno'C. •*• Traumi anerim,i in età ped iatr ica. 4

••

La nora I è stata pubblicata nel n. 1 - 2/ 80 del Giorn. Mcd. Mii. ' Ai uto ] V C atted ra Patologia C h iru rgica, U ni versità d i Rom a. 2 Capo Reparto Chirurgia Osp. Mii. Princ. « Celio », Ro ma.

2 7 13 21 5 39

3 8

- --11

186 TRAU~H ARTERIOSI JN CORSO DI INTERVENTI CHIRURGICI.

ln tutti gli interventi chirurgici è presente la possibilità di lesioni vascolari anche significative ( 162). Schematicamente, le lesioni arteriose che possono verificarsi in corso di interventi chirurgici, possono avvenire con uno dei seguenti meccanismi: -

schiacciamento; contusione; lacerazione; sezione; legatura; pinzettamento; transfissione; ustione ; asportazione parziale della parete; mobilizzazione di placche atcromasiche.

Sono riportate lesioni arteriose significative in corso di chirurgia intestinale (n7, 143), urologica (46. 146, 157, 159), ginecologica (67. 157), della mammella ( 1 r7). Il problema fondamentale risiede sia nel prevenire la lesione sia nel riconoscerla e trattarla immediatamente, personalmente - quando si è in grado di farlo (70) - o chiedendo l'aiuto di colleghi esperti: purtroppo, è frequente che la lesione venga riconosciuta e passata sotto silenzio, a meno che non ci siano gravi problemi relativi all'emostasi. Una menzione particolare meritano gli accidenti vascolari in corso di ernioplastica e di interventi per il trattamento delle varici deg li arti inferiori. umerosi sono i rapporti su lesioni dell'arteria iliaca esterna e femorale in corso d i pl astica secondo Bassini (rr7, r36, r39, r73); la casistica più consistente è quella riportata da Natali e Coll. (138): si trattava di 7 casi, di cui 4 erano ernie semplici, 2 recidive, una era in soggetto molto obeso; in alcuni di questi casi, l'esperienza del chirurgo era ben consolidata! Il meccanismo di lesione è in genere quello della transfissione completa o incompleta; più raro il clampaggio e la legatura nel corso di una affannosa emostasi alla cieca per emorragia venosa. Più stupefacenù ancora, e non sempre causate da mani inesperte, sono le lesioni dell'arteria fe morale in corso di stripping di varici. Circa una quindicina di casi sono stati riportati da vari Autori (56, ro8, T12, 117, 133, 136). La lesione dell'arteria femorale può consistere in una << semplice 1> lacerazione o transfìssione, ma talora in un vero e proprio stripping. L'esito,

in circa metà dei casi, è stato l' amputazione, me ntre il risultato è stato molto buono quando è stata effettuata imn1ediatamcnte o molto precocemente una ricostruzione femoro - poplitea o fcmoro - tibiale. Personalmente, abbiam o trattato con successo uno pseudoancurisma dell"artcria cistica (ftg. , ) con em obilia, dovuto ad una pregressa colccistectomia (effettuata in alLra sede) nel corso della quale era stata praticata una legatura transfissa in massa di arteria cistica e dotto cistico. li caso è stato descritto compiurnmente in altra sede (31).

Fig. 1. - Pseudoancurisma <lcll'arteria c1st1ca alla sua origine; in occasione della pregressa colecistectomia era stata effettuata una legatura rransfissa, in massa, del moncone dell"arteria cistica e del moncone del cistico. Una grave cmobilia era stata il segno r ilevato re di questa complica nza.

La chirurgi a generale può provocare indirettamente, tramite sopravvenute infezioni, lesioni arteriose significative, che talora si rendono manifeste tramite emorragie terminali. Lo pseudoaneurisma e la fistola arteriovenosa sono gli esempi più comuni , e sopravvengono spesso q uando il pancreas è coinvolto, attraverso una flo gosi o un a necrosi ; l'emorragia digestiva che ne può conseguire (talora l'ernorragia si verifica solo nel cavo addominale) impone il reintervento d'urgenza o preferibilmente una angiografia ed un trattamento non chirurgico (almeno in un primo tempo), mediante

188 embolizzazione (3), iniezione di cianoacrilato (4.8) o blocco mediante catetere con palloncino (98, 142, 197). Noi abbiamo esperù:nza d i una emorragia lecalt: da pseudoaneu.risma dell'arteria gastroduodenale, erosa nel corso di una pancreatite della testa, per il resto asimomaLica, conseguente ad una banale resezione gastroduodenale: la complicanza si presentò acu tamente in 10" giornata p.o., alla vigilia della dimissione ciel paziente.

Altre catastrofi possono verificarsi in seguito alla aggressione chirurgica di un a patologia erroneamente diagnosticata per quanto ne rig uarda la natura: tipica e frequente è l'interpretazione d i un aneurisma dell'arteria poplitea come una banale cisti; le conseguenze di quest'errore diagnostico, quando porta ad un intervento effettuato in ambiente povero di risorse, sono inevitabilmente g ravi (46, 82). Il seguente caso (già descritto altrove - 179, 181) è occorso alla nostra osservaz10ne. Un giova ne di circa tren L'anni venne sottoposto in un ospedale di provincia ad intervento per cisti poplitea, che era in effetti un aneurisma. el corso di un drammatico intervento, dominato da profuse em o rragie, vennero ap plicate legat ure Lranslisse multiple sulla poplitea e sull'origine delle tibiali. Dopo 15 giorni, col piede in pregangrena, il paziente ci venne trasferito: un by - pass fcmoro - tibiale posteriore (al m alleolo) ebbe fortunata mente esiro positivo, e il pa1.icnte è rimasto in buone condizion i e in piena attività negli ultimi 5 anni.

Gli interventi chirurgici possono provocare lesioni del circolo arterioso, anche g ravi, in maniera del tutto indiretta, tramite l'interruzione di importanti circoli collaterali o tramite fenomeni di emostorno. Per quanto riguarda la prima modalità, particolarmente importante è l'arteria marginale del colon che, nelle occlusioni aortiche, rappresenta spesso la principa le via di afflusso ematico agli arti inferiori (fig. 2) (84, n4, 134); la sua interruzione (resezione anteriore del retto) può produrre una marcata ischemia degli arti inferiori (44). L 'emostorno o emometacincsia consiste nello spostamento di una massa di sang ue d a un territorio ad un altro; terapie mediche e soprattutto chirurgiche possono provocare, in m aniera prevista o inattesa, q uesto fenomeno, che è secondario all'awnento di flusso ematico verso territori prima ischemici. Sono ben noti gli effetti pericolosi che può avere una ricostruzione aortoiliaca sul flusso intestinale (34) in caso di lesioni ostruttive misconosciute a carico dell'arteria mesenterica superiore. Noi stessi abbiamo esperienza del trag ico caso di un giovane, afferro da arterite a carico dei vasi intestinali e di quelli degli arti inferiori, nel quale una ricostruzione iliaco - femorale bilaterale (effettuata a causa di un conti nuo ed invalidante dolore a riposo) si accompagnò, d opo qualche g iorno, ad un esteso infarto intestinale con esito letale.

Fig. 2 . • Voluminosa arteria marginale, con senso di corrente cau<lo craniale, che provvede alla irrorazione dei visceri addominali, data ]'estesa compromissione delle a rter ie viscerali. La stessa arteria, in caso di occlusione aortica sottorcna le, provvede, con senso di corrc111e cranio - caudale. alla irrorazione degli arti inferiori.

L'cmometacinesia può manifestarsi anche sia nelle derivazioni controlaterali sia nelle ricostruzioni e simpaticcctomie monolaterali quando l'arto controlaterale è già. dal punto di vista circolatorio, in una situazione di equilibrio instabile (9). Un'altra modalità secondo la quale un danno indiretto può essere provocato da un intervento chirurgico si incontra talora nella terapia dell'ipertensione, allorché il ritorno ad una situazione di normotensione può coincidere con un danno ischemico a carico di altri organi: tipico il danno cerebrale dopo correzione del l'ipertensione nefrovascolare.

Un particolare tipo di manovra chirurg ica, imputata di produrre lesioni vascolari a distan za, è la legatura in massa di peduncoli vascolari: si tratta di una manovra abbastanza &equente, specie relativamente ad alcuni organi (mi lza, rene, utero, tiroide), per motivi anatomici o tecnici. A questo tipo di legatura può conseguire, in una piccola percentuale di casi , la formazione di una fistola arteriovenosa (53). Le cause di questa complicanza, talora grave, sono state oggetto di speculazione (46) senza che sia stato identificato, per altro, un preciso meccanismo : - traumatismo diretto sui vasi (contusione, schiacciamento, successiva necrosi) da parte di angiostati e legature; in tal caso, però, le fìsto'c av dopo legatura in massa dovrebbero essere molto più frequenti; - infezione, come nel caso di atali e Coli. ( r37) relativo ad una nefrectomia con legatura in massa e in cui i'arteria risultò essere affetta da un processo streptococcico; raramen te. però, un fa tto infettivo è stato identificato; - dilataz ione aneurismatica dell'arteria, con successiva rottura nella vena: tale meccanismo, per ahro d ifficilmente documentabile, appare plausibile sulla base della lunga latenza che solitamente intercorre tra evento traumatico e manifestarsi della complican za. Partico1armente studiate sono state le fistole postchirurgichc a carico dei vasi tiroidei (15, 24, 153) e quelle a carico dei vasi renal i (32, 54). Ballanger e Coli. (7) descrivono le caratteristiche fondamentali di queste ultime: - lunga latenza (2 - 33 anni) dopo la nefrectomia; - prevalenza dal lato destro (maggiori difficoltà tecniche all'atto della nefrectomia); - diagnosi frequentemente posta in occasione di uno scompenso cardiaco (ed è sorprendente come questo sia tardivo, date la sede e l'en tità della 1istola) (ro6). Fistole av mesenteriche sono state riportate da Metzger e Coll. (128) dopo interventi sullo stomaco e sull'intestino (5 volte dopo resezioni d igiun ali o ileal i, 2 volte dopo resezioni coliche, 2 volte dopo interventi sullo stomaco). In complesso, ci sembra che la formazione d i fistole av dopo legatura in massa di peduncoli vascolari possa essere più frequente di quanto no n risulti, e ciò, probabilmente, perché solo fistole molto voluminose ed emodinamicamente attive (come quelle renali) o relativamente poco profonde (come quelle tiroidee) giu ngono più Cacilmen te ad essere diagnosticate, in ragione dei sintomi che producono. N oi abbiamo esperienza di una fistola tra arteria e ,·ena mcsenlcriche supenon, prodottasi durante la confezione <li uno shun t mesenterico - cava per ipertensione portale da cirrosi epatica, che venne diagnostic:na solo occasionalmente, durante una angiografia d i controllo: il paziente - ormai operato da oltre 5 anni - non ha mai accusato alcun disturbo specifico.

TRAUMJ AlffERIOSI DA CATETERE DI FoGARTY.

Il catetere di Fogarty (62) ha radicaìmente modificato le possibili tà terapeutiche e i risultati nel trattamento delle embolie arteriose. Lo strumento ha meritatamente avuto una enorme diffusione e fa (o dovrebbe fare) parte deì corredo di qualsiasi sala operatoria. Le complicanze legate all'uso del catetere di Fogarty sono prnttosto rare, specie se si considera il freque ntissimo impiego dello stesso. Una prima consistente casistica ( 12 casi) è stata riportata da Foster e Coli. (64); 6 casi (3 dissezioni, 2 pseucloaneurismi, I perforazione) vengono descritti da Tingaud e Coll. ( 187). Recentemente, Masuoka e Coll. ( 123) hanno effettuato una minuziosa analisi de)Je complicanze che si possono presentare quando viene usato il catetere di Fogarty, distinguendole in due grandi categorie : - quelle causate dal catetere in sé e per sé; - quelle che comportano un danno della parete vasale. Tra le prime vanno annoverati : - distacco del pallone e sua (( perdita iJ nell'albero arterioso (152) : tale evenienza può essere imputabile ad un difetto nella fabbricazione del catetere ma soprattutto ad una errata utilizzazione dello stesso (uso ripetuto , risterilizzazioni ripetute, poca delicatezza nelle manovre); - scoppio del pallone ed embolizzazione dei frammenti: si tratta di un accidente molto raro (64), dato che la rottura del pallone (per altro discretamente frequente) consiste quasi sempre in una fìssurazione: tuttavia è sempre opportuno, quando il pailone si rompe, verificare che non manchi.no dei frammenti; - rottura del catetere e intrappolamento o embolizzazione della sua estremità: anche questo è un evento molto raro, attribuibile ad un difetto originale del catetere o ad un suo uso improprio (40, 105). Nel secondo gruppo di complicanze rientrano le dissezioni e le rotture dell'arteria, cui possono conseguire trombosi, pscudoaneurismi (182), fistole arteriovcnose (58, 66, 158); la rottura della parete può verificarsi con il meccanismo della lacerazione, della perforazione, dello scoppio. Tali complicanze si verificano più faci]mente quando l'arteria è molto fragile, per essere sclerotica o con pareti delicate e sottili (arterie molto periferiche); tuttavia, esiste quasi sempre una significativa componente legata ad errate manovre ch_irurgiche, consistenti nella introduzione non delicata (e sovente lasciando nel catetere il mandrino metallico) o nella estrazione violenta; molto spesso, la lesione si verifica in corrispondenza di una biforcazione: tipica la lacerazione dell 'arteria tibiale anteriore, che, per distaccarsi quasi ad angolo retto dalla poplitea, risulta particolarmente vulnerabile (fig. _?).

Lo e< scoppio» dell'arteria consiste in una tipica lesione da sovradistensione (27) : teoricamente, il pallone è costruito in modo taJe da rompersi prima che si verifichi la rottura dell'arteria; tuttavia, una errata manovra - brusca distensione di un pallone relativamente troppo grande nel lume di un 'artena piccola e delicata - può effettivamente provocare una lacerazione complessa dell'arteria stessa.

F ig. 3. - Laccraziom: dell'arteria tibiale anteriore dopo passaggio del catetere di Fogarty (arteriografia di controllo a fine intervento).

Un'altra complicanza, possibile quando il catetere di Fogarty viene usato per una trombeclomia o per l'estrazione di un embolo non recente (che quindi ha contratto aderenze con le pareti del vaso), consiste nell'asportazione di tratti più o meno estesi di intima: tale fenomeno si verifica più frequentemente quando si interviene per disostruire vene arterializzate. Infine, il catetere di Fogarty, con un meccanismo analogo a quello che si verifica nelle cndoarteriectomie chiuse, può, all'atto dell'estrazione del-

l'embolo o del trombo, provocare l'occlusione degli osti di emergenza dei rami col laterali (efCetto cosiddetto a « spazzaneve )) ). In complesso, un corretto uso del catetere di Fogarty dovrebbe bastare a prevenire qualsiasi complicazione; per altro, è da ritenersi obbligatoria l'arteriografia intraoperatoria di controllo, che ha lo scopo sia di_ verifì.care la radicalità del risultato sia di individuare eventuali danni: se questi si sono verificati, la condotta terapeutica deve essere aggressiva nel caso delle perforazioni e delle lacerazioni mentre può essere di attenta sorveglianza negli altri casi, indicando poi l' ulteriore decorso clinico quali saranno i provvedimenti da prendere. ella fig. 4 abbiamo schematizzato i vari meccanismi di lesione sopra descritti, (ermo restando il concetto che si tratta in ogni caso di eventi rari, che non sminuiscono il valore del lo strumento, specie se si pensa alle possibilità di incidenti (179) e alla traumatica indaginosità che comportavano gli interventi per occlusione acuta delle arterie quando si utilizzavano strumenti metallici, anche se perfezionati, quali quelli di Shaw (ftg. 5).

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Fig. 4. • Modalità di lesione aneriosa da carctere di Fogarty.

A) distacco della punta. - B) scoppio del pallone. - C) distacco del pallone. • D) lesione della parete da sopradistensione. - E) perforazione della parete (con modalità analoga si creano le disse7.ioni). • F) stripping intimale. - G) effetto «spazzaneve ».

4. · M.M.

1 94

Fig. 5. - Strumenti di Shaw per embolcctomia {grandezza naturale).

TRAUMI ARTERIOSI I ATROGENI NEl,LA P RATICA ORTOPEDI CA.

La pratica ortopedica viene comunemente associata ad una elevata incidenza di lesioni arteriose. C'è da tenere presente che il coinvolgimento del 1nedico può essere di vari tipi: - la lesione vascolare è conseguenza diretta del trauma osteoarticolare, e la responsabilità del medico r isiede nel non riconoscerla. Questo evento è probabilmente molto freque nte : un accurato esame clinico e strumentale (flussimetria Doppler , eventualmente arteriografia) del sistema vascolare dovrebbe essere parte integrante dell'esame obiettivo del traumatizzato; - la lesione vascolare viene prodotra durante il trattamento della lesione osteoarticolare: a) trauma da parte dei monconi ossei durante le riduzioni incruente ; b) trauma chirurgico durante le riduzioni cruente; e) traumi durante le manovre d i trazione : brusco allungamento dell 'arteria con conseguente spasmo prolungato (78); lesioni da filo di Kirsch ner (45); - la lesione vascolare viene prodotta d urante trattamenti ortopedici elettivi (meniscectomia - 1~ r; artrodesi tibio - tarsica - 193 ; derotazione femorale - 136);

'95 - la lesione viene prodotta da una ingessatura applicata male o controllata male. umcrosi sono i rapporti sulla incidenza di lesioni vascolari nella pratica ortopedica (ro, 11, 17, 38, 42, 47, 90, 92, 13r); tali lesioni possono appalesarsi in maniera d iretta o sotto forma di conseguenze: sindrome della loggia tibiale anteriore (88), sindrome di Volkmann (r36). In complesso, i traumi da trattamenti ortopedici rappresenterebbero il 5~0 circa di tutti i traumi iatrogeni (157). Particolarmente studiate sono state 1e lesioni a carico della femorale profonda e guelle che occorrono in corso di laminectomia. l procedimenti ortopedici di fissaggio delle fratture di femore possono complicarsi con una erosione dell'arteria femorale profonda, da cui poi deriva uno pseudoaneurisma (118, r75) e lo stesso può verificarsi dopo artroprotesi d'anca (11); un'ampia letteratura esiste su questa complicanza (ro, 41, 57, 63, 129) che. con meccanismo simile, può realizzarsi anche a carico di altri vasi (Creech e Coli. - 38 - riportano una fistola av a carico dell'arteria glutea superiore). La lesione può manifestarsi precocemente o anche molto tardivamente. Più abbondante ancora è la letteratura sulle lesioni vascolari in corso di laminectomia, il cui primo caso documentato è quello di Linton e White (n5) (23, 42, 83, 93, 95, 122, 165, 168, r85). In genere si tratta di fistole aneriovenose tra arteria iliaca e vena cava o vena iliaca. La complicanza può verificarsi anche nelle migliori mani: essa dipende dalla fac ilità con cui viene perforato i1 legamento spinale anteriore dallo strumento che, introdotto attraverso una breccia nel legamento longitudinale posteriore, deve asportare i frammenti di disco; la paura delle recidive induce ad un atteggiamento aggressivo. La posizione prona del paziente condiziona una compressione dei visceri contro la colonna, favorendo la vulnerabilità, oltre che dei vasi, di altri visceri (intestino, appendice, uretere). L'incidenza di questa complicanza è uguale sia nelle mani degli ortopedici sia in quelle dei neurochirurghi.

FISTOLE ARTERIOV.ENOSE DA BIOPSIA REN1\ LE.

Le fistole arteriovenose posttraumatiche del rene non sono frequenti: oltre il 60° di esse sono iatrogene (33) essendo dovute per la maggior parte ai postumi di una biopsia transcutanea; ovviamente, anche le biopsie renali a cielo aperto, oggi eseguite solo sporadicamente, possono avere co1ne esito negativo delle fistole arteriovenose (72). Il primo caso di fistola arteriovenosa dopo biopsia transcutanea è stato descritto da Boijsen e Kohler (21); data la diffusione della metodica dia-

gnostica, van rapporti sono comparst su guesto tipo di complican za (13. 120, 145), che risulterebbe avere un'incidenza di circa il 18°~. La maggior parte di queste fistole, la cui localizzazione è quasi sempre intrarenale, guarisce spontaneamente in un tempo variabile da 3 a 30 mesi (80, 120, 127): tuttavia, specie nei pazienti ipertesi, possono evolvere provocando ematuria grave, ipertensione nefrovascolare, ematomi perirenali. Il trattamento di scelta consiste oggig iorno ne lla embolizzazione (140, 169, 196) di vario materiale (coaguli autologhi, microsfere, spugna di fibri nogeno, ... ) mediante cateterismo transfemorale o transascellare. I presupposti perché un procedimento dd genere abbia successo. a parte ovviamente l'esperienza deil'angioradiologo, dipendono da: - il catetere, che deve essere sottile e rnorbido in modo da consentire una embolizzazione superse lettiva, senza coinvolgimento di rami arteriosi normalmente funzionanti e senza reflusso di emboli nel circolo generale; - la sede della fistola, che deve essere comunque periferica in modo che l'occlusione arteriosa non coinvolga settori di parenchima sano; - il calibro della fistola, che deve essere piccolo, sì da prevenire embolie polmon ari. In caso di fistole di dimensioni rilevanti , l'occlusione, senza g rosso rischio d i embolie polmonari, può essere tentata con successo med iante l'iniezione di cianoacrilato (103) o mediante catetere di Fogarty introdotto per via percutanea e lasciato in situ per vari giorni (167). Ci sembra opportuno r icordare qui che le tecniche di embolizzazione per cateterismo transcutaneo vengono impiegate p iuttosto spesso nel trattamento di neoplasie o di altre affezioni in pazienti non chirurgicamen te trattabili (2, 68), ma si tratta di metodiche non pri ve di rischi anche locali. nel senso di lesioni delle arterie trattate (183). Quando un trattamento angioradiologico non è possibile, la chirurgia può essere demolitiva (nefrectomia, nefrectomia parziale) o conservativa (legatura dell'arteria afferente - 37; ricostruzione microchirurgica dell'arteria - n o). LESI ONI ARTERIOSE DA RAD IAZIONI.

Il primo caso documentato deg li effetti negativi delle radiazioni sui grandi vasi è quello di Thomas e Forbus (186): consisteva nel reper to autoptico di un grave danno in timale con trombosi a carico dell' aorta toracica di un soggetto sottoposto, 30 mesi prima, a radioterapia per linfoma. Butlcr e Coll. (26) distinguono tre stadi di patologia arteriosa da radiazioni: - tipo I: danno intimale e trombosi murale (entro 5 anni);

- tipo II: occlusione fìbrotica (entro ro anni) ; si osserva tipicamente nelle arterie succlavia ed ascellare dopo radioterapia per cancro della mammella (14, 25, u 6, 125); - tipo Ili: sviluppo di aterosclerosi con fibrosi periavventiziale (entro 20 anni), eventualmente con formazione di aneurismi (96, Hr , 160). Una revisione dell'argomento è stata effettuata da Hayward (87); Vinard e Coli. (191) puntualizzano il fatto che, per essere sovente l'arteria interessata in campo neoplastico, post- chirurgico, settico, complicanze acu!e possono fac ilmente instaurarsi sul quadro evolutivo cronico sopra descritto. Alcune volte, la patologia arteriosa da radiazioni dà luogo a sindromi anatomo - cliniche particolari: la pseudocoartazione aorùca (147), l'angina pectoris per interessamento delle coronarie (94), la sindrome dell 'arco aortico descritta nei bambini (163), i quali sembrano particolarmente sensibili a questo tipo di agente lesivo (rn7). Il trattamento chirurgico, quando necessario, comporta l'uso di by pass, sovente secondo i principi delle ricostruzioni cxtraanatomiche, in modo da evitare manipolazioni e suture su vasi in preda a processi flogistico degenerativi. Personalmente, abbiamo osservato un snlo caso, relativo ad una donna sottoposta dicci anni ptima au intervento e a radioterapia per cancro dell'utero, che presentava una gravissima clau<licatio per occlusione del tratto iliaco - femorale destro: questo ultimo è stato più volte ricost ruito <lirertamcnte senza successo ed infine è srato by passato, con ottimo risultato a distanza, m ediante un trapianto in vena autologa dalla femorale sinistra alla (emorale destra. LESION I DA PROLUNGATA JKTUBAZIONE TRACHEALE (fig. 6).

Consistono in una erosione, generalmente a carico dell'arteria anonima più raramente della carotide (117). Tale complicanza si verifica in circa lo 0,5 - 0,6° o dei casi di prolungata intubazione tracheale per assistenza respiratoria (20, 75). In un a revisione pubblicata nel 1976, Jones e Coli. (97) riportavano solo 10 pazienti sopravvissuti definitivamente su 137 che avevano presentato questa complicanza. L'erosione, favorita da fattori concomitanti (debilitazione, sepsi, anomali:e vascolari), si verifica in genere in corrispondenza del pallone, più raramente della punta del tubo o - se l'inserzione è molto bassa sulla trachea - della porzione curva dello stesso. Come avviene in quasi tutti gli pseudoancurismi, piccole emorragie precedono quella fatale in circa metà dei casi (18). Un metodo d 'emergenza per bloccare l'emorragia consiste nell'iperdistendere il pallone, esercitando contemporaneamente una forte compressione al di sopra dello sterno.

Fig. 6. - Erosione dell"aneria anonima da parte cld pallone cli un tubo endotracheale. E' evidencc come l"iperJistcnsione del pallone ed una forte contrc pressionc esterna al di sopra dello sterno possano arrestare o limitare l'emorragia.

Il trattamento definitivo consiste nel la legatura (74, 155), nell a ricostruzione cc locale >> ( 144, r92) o rncgl io ancora nella ricostruzione extra anatomica (35) cioè al di fuori del campo settico : tra i vari metodi, il più logico, e che ha d ato m igliori r isultati, è il by - pass axìllo - axillare ( r35).

L ESIONI ARTERIOSE TN OORSO DI MANOVRE ENDOSCOPICHE.

La diffusione degli strumenti a fibre ottiche ha praticamente annullato il rischio di lesioni vascolari in corso dì endoscopia. Qualche accidente viene riferito in corso dì laparoscopia : Natali e Bcnhamou (136) ne riportano un caso; il meccanismo è simile a quello che

si verifica in corso di paracentesi (un caso letale, riferito a quest'ultima pratica, è descritto da Dillard e Col!. - 45). LESIONI ARTERIOSE IN CORSO DI " MANOVRE» EKDOVASCOLARI.

Metà ed oltre dei traumi arteriosi iatrogeni sono dovuti a manovre endoluminali (157, 161); queste sarebbero particolarmente pericolose nei bambini (189) in cui, anche con tecniche corrette eseguite da mani esperte, il rischio di complicanze dopo cateterismo o preparazione di arterie è di quasi il 30% (195). Le manovre endoluminali possono grossolanamente essere così suddivise: - puntura di arteria; - perfusione intraarteriosa; - incannulazione di arteria; - cateterismo cardiaco; - angiografia diretta o tramite catetere; angioplastica transluminale; - " n1anovre » endovenose. Sono ben note le occlusioni delle arterie incannulate per effettuare circolazioni extracorporee totali o parziali (46, 113, 148, 157). L'incannulazione dell 'arteria radiale viene eseguita con frequenza sempre crescente (monitorag~io dell'equilibrio acido- base, della pressione, ...) : l'incidenza di trombosi, dopo tale manovra, è prevedibile intorno al 10 - 25~, (12, 60); in genere si tratta di un fe nomeno che decorre asin tomatico, ma talora può portare a disturbi ischemici anche gravi. I fattori predisponenti, nei riguardi della trombosi, sono: - tempo di incannulamento superiore a 12 - 18 ore; - spasmo o lesioni organiche secondari a ripetute punture; - ipoperfusione sistemica; - catetere di calibro troppo ampio (relativamente al calibro dell'arteria); - preesistente patologia arteriosa congenita o acquisita; - pressione eccessiva e prolungata per arrestare l'emorragia, dopo estrazione della cannula. Qualche Autore (6) suggerisce di evitare l'incannulamcnto dell'arteria radiale, ricorrendo al l'arteria temporale superficiale, che si presta bene per il monitoraggio e la cui eventuale occlusione difficilmente provoca dannose conseguenze.

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L'incannulazione di arterie può inoltre, più raramente, provocare fistole arteriovcnose e pseudoaneurismi. A noi è occorso di osservare un pericoloso pseudoaneurisma in un soggeno uremico, affctro <la ipertensione e da arte riosclerosi precoce, in cui era stata effettuata l'incann ulazione della radiale alta per praticare un trattamento cmodialitico a·urgcnza; dopo 15 giorni era presente un voluminoso pseudoaneurisma che ci obbligò a lla legatura d"urgenza della radiale stessa, fortunatamente senza conseguenze per il trofismo e la Eun1,ione dell'a rto.

Molto discussa è l' incidenza di lesioni arteriose da manovre relative alle pratiche angiografiche. Reboul ( 154) non riporta alcuna complicanza degna di nota su 6 .000 e~a~i angiografici , ed elenca una serie di regole da seguire perché l'esame sta 111nocuo : - non pr aticare angiografie in corso cli una poussée evolutiva delI'arteriopatia ; - calcolare attentamente il volume e la velocità di iniezione del mezzo di contrasto in ragione della presu nta capacità del circolo da esplorare; - utilizzare la tecnica di Seldinger solo se necessario, ed atteners.i, il più possibile, alle metodiche che non prevedono l'uso di cateteri; -

effettuare sempre controcorren te l'iniezione;

- praticare gli esami angiografici sempre in anestesia generale e, al termine, iniettare endoarteria papaverina e lidocaina. Sembra che ci sia concordanza sul fatto che l' aortografia translombarc

è meno pericolosa di quella effettuata second o Seldinger : H aut e Amplatz (86) riportano lo o,Bìo d i complicanze con la prima tecnica (su 242 esami) e 1'1,8° o con la seconda (su 1 .000 esami). Resta il fatto che l' aortografia translombare trova sempre minori indicazioni rispetto a quella con catetere, date le sue minori versatilità e ripetibilità. fn complesso, gli esami angiografici sono ancor oggi gravati da un certo rischio di lesione arteriosa, variante, negli adulti, dallo o,8% al 4°~ (22, 81' 151' 166, 172, 189), A parte alcuni rarissimi tipi di complicanza quali la rottura del mandrino o la ritenzione endoarteria del catetere (36, 79, 126), le lesioni che più frequentemente si incontrano sono : - trombosi nel pu nto di ingresso del catetere; -

dissezione ( con o sen za iniezione intraparietale di contrasto);

fistola arteriovenosa ; embolizzazione;

perforazione con emorragi a o, p iù tardi, pseudoaneurisma.

201

Fra i fattori predisponenti, a parte quelli relativi alla qualità del mezzo di contrasto ed al tipo e calibro di catetere, alcuni , significativi , dipendono dal paziente: kinking arterioso; aneurisma non noto; bassa gittata cardiaca; ipercoagulabilità; e dalla manualità dell'esaminatore: sede e modalità di puntura; durata del cateterismo; uso di diversi cateteri; compressione manuale per arrestare l'emorragia. Probabilmente, la durata complessiva del cateterismo giuoca un ruolo preminente; particolarmente frequenti sono le complicanze dopo cateterismi durati più di 30'. Molto discussa è l'eventualità di uno spasmo arterioso, che sarebbe, in ogru caso, secondario ad una lesione organica, anche se non significativa di per sé, della parete arteriosa. Noi abbia mo osservato 3 complicanze significative, dopo angiografia, per una incidenza globale dello 0,5° 0 circa; purtroppo si trattava di tre pazienti già sonoposti acl interventi ricostruttivi sulle arterie, che sono andati incontro, in seguilo all'esame angiografico (effettuato soprattutto per controllo e senza una reale necessità), ad una grave ccmpromissione del circolo periferico: 1 " caso: angiografia di controllo a 6 mesi di distanza dall'eHettuazione di u.n bypass fcmoro - popliteo in vena autologa; l'esame dimostra il perfetto funzionamento del by - pass, ma la compressione in sede di pun.tura (poco a monte dell'anastomosi prossimale) provoca la trombosi del by - pass slcsso. Ritorno alle condizioni preoperatorie; 2 " caso : controllo angiografico, per via translombare, di una ricostruzione corop!essa (trapianto aortobifemorale in dacron, by - pass femoro - tibiale anteriore destro in PTFE): durante l"esame si verifica J"embolizzazione di una piccola placca ateromasica, che provoca l'occlusione del by - pass distale, fino ad allora ben funzionante; ne consegue una grave ischemia e l'amputazione è inevitabile; 3'' caso : controllo angiografico di un by - pass femoro - tibiale anteriore co n safena autologa, effeccuato da oltre un anno. L"esame dimostra il buon funzionamento del by - pass; dopo 20 giorni, però, è evidente uno pscudoaneurisma in sede di puntura e l'occlusione del by • pass. Ritorno alle condizion i preoperatorie. Dopo !"esperienza di queste complican1.e, abbiamo rinunziato ad effettuare controlli angiografici di pazienti sottoposti a chirurgia ricostruttiva, a meno che non ci siano gravi e giustificati motivi, e abbiamo deciso di affidarci unicamente, nel follow up dei pa1.irnti, alle metodiche non 111vasive.

Il cateterismo cardiaco, dato che richiede cateteri di ampio calibro e tempi di esame sovente prolungati , comporta un rischio di complicanze superiore a qoello delle angiografie.

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Globalmente, pur senza che v1 s1 possa rinunziare se non in alcuni casi particolari, le manovre endoluminali a scopo diagnostico possono esporre a varie complicanze, di cui la più frequente è la trombosi: questa può passare inizialmente inosservata, decorrendo in maniera sub - acuta o cron ica; da questo punto di vista, classici sono quei casi di trombosi in età pediatrica, in cui la complicanza è stata diagnosticata tardivamente, sulla base di un ritardato accrescimento dell'arto affetto (19). Un corretto comportamento, per la diagnosi precoce di incidenti 111 corso di angiografia o di cateterismo, dovrebbe includere un rigoroso controllo clinico e strumentale dei pazienti, subito dopo l'esame e quind i a scadenze fisse; la metodica Doppler ad ultrasuoni si presta molto bene per questo tipo di controllo (8). Lesioni arteriose possono verificarsi in concomitanza con manovre diagnostiche o terapeutiche endovenose. Girardier e Coli. (69) riportano un caso di trombosi succlavio - ascellare dopo impianto transvenoso di pacemaker. Questa metodica di rianimazione, essendo spesso effettuata in condizioni di urgenza e con paziente in stato di coll asso, è esposta, per altro, a vari tipi di complicanze, quale l'erronea introduzione dello stimolatore attraverso l'arteria, con conseguente trombosi della stessa (oltre che perd ita della efficacia della manovra terapeutica) (un caso di q uesto genere è occorso alla nostra osservazione). Le punture di vena espongono al rischio della contemporanea puntura dell'ai-teria, con conseguente formazione di fistola arteriovenosa ( 195). L'accidentale iniezione intraarteriosa di anestetici provoca in genere delle gravi nec rosi (come nei 6 casi riportati da Natali e Benhamou - T.36). mentre lo stravaso extravenoso di anestetici o di altre sostanze irritanti può portare a disturbi arteriosi significativi ma non gravissimi. Abbiamo osservato un caso, già descritto in altra sede (30), d i trombosi della biforcazione clcll'arreria brachiale, conseguente all' infusione (in una vena della faccia anteriore del terzo superiore dell'antibraccio) di soluzione fisiologica medicata con farmaci imprecisati (probabilmen te antibiotici): la grave situaz ione di isch emia fu positivamente risolta dall'intervcmo di Lrc mbcctcmia.

Particolarmente pericolosa, nel senso che può provocare una trombosi dell'arteria femorale, è la puntura della vena femorale nei bambini nefrotici (71 , n 9): tale complicanza, che spesso si verifica spontaneamente in questo tipo di pazienti (85), trova il suo fondamento nelle profonde alterazioni della crasi ematica e nena terapia steroidea (28); lo spasmo o il lieve trauma arterioso diretto associati alla puntura della vena fungono probabilmente da fattore scatenante. Fra le sostanze introdotte in vena. che possono dare serie complicanze arteriose, una menzione _particolare meritano i liquidi comunemente - e spesso con eccessiva superficialità - utilizzati per la sclerosi delle varici .

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atali e Benhamou (136) riportano 32 complicanze in corso di scleroterapia, di cui 28 con lievi conseguenze ma 4 con successiva amputa7.ione di dita (2 casi), transmetatarsale (1 caso), di coscia (r caso). Le più gravi conseguenze si verificano nel caso di una diretta iniezione endoarteriosa, che talora è stata addirittura effettuata a cielo aperto, come nel caso descritto da Morton e Coli. (133). Mentre non siamo usi praticare la scleroterapia, c1 e occe,rso purtroppo un caso molto grave, in cui il medico curante ha iniettato c..lel liquido sclerosante 111 un hy - pass femoro - tibiale, scambiato per una « varice pulsante >> (figg. 7 - 9).

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Fig. 7. • Aspetto angiografico delrarccria tibiale posteriore destra in un caso cl i grave ischemia, trattato con successo mediante by • pass in vena femorctibiale: il hy - pass aveva u n decorso sottocutaneo.

Le manovre terapeutiche intraarteriose sono oggi abbastanza diffuse. Le infusioni endoartcriose, a parte il trauma diretto sulla parete arteriosa (che sovente è ripetuto, come nel caso di alcune for me di terapia per insufficienza di circolo), presentano un rischio discreto anche in relazione

S.A. 19.-~ -"'7 Fig. 8. - Stesso caso della figura preccdenlc. Una iniezione sclerosante nel by - pass ha p rovocato una estesa trombosi arteriosa; le angiografie intraoperatorie permettono di id enti lìcare la pervietà <lella term inazione del l'arteria tibiale posteriore, con circolo distale marcacamenle irregolare : d~to che l'unica allernativa possibile era l'amputazione, venne ugualmente effettuata una nuova ricostruz ione femoro - tibiale, occlusasi però molto precocemente.

alla qualità del liquido introdotto : complicanze gravi sono riportate sia nei procedimenti di rcsuscitazione sia soprattutto nelle perfusioni ipertermiche per neoplasia (29). Un rischio particolarmente elevato riveste l'uso della contropulsazione inrraaortica, con oltre il 30° o d i complicanze arteriose, di cui oltre la metà piuttosto gravi (r49). L'angioplas~ica transluminalc si è ormai affermata e si va diffondendo sempre di più come modalità di trattamento di stenosi o occlusioni circoscritte a livel'o iliaco, femorale, renale, coronario (49, 50, 51, 52, 76, 77, 170, 17r, 198, r99, 200). Si tratta però di una metodica che se da un lato

9 . ANTON I O A . T I B I ALE

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Fig. 9. - Stesso caso della fig. 7. Flussimetrie Doppler. 6 - 9 - 75 : prima del primo inter vento. dopo il by - pass tt:moro - tibiale. 9- 1 - 76 : 24 ore dopo l'occlusione del by - pass in seguito alla iniezione sclerosante. 20 - r - 76: dopo la ricostruzione terminante sulla panc distale della tibiale poster iore (occlusasi dopo a ltr i 3 g iorn i). 24 - 5 - 76 : dopo inutili tentativi di terapia medica e mentre il paziente accusava violentissimi dolori a riposo. 27 - 5 - 76: dopo un nuovo by - pass, terminante q uesta volta sull'arteria plantare destra. Questo nuovo by - pass si è occluso il 3r - 5 • 76 e l'amputazione è stata inevirnbilc. Le arterie dell'ano presentavano, all'esame microscopico. u11a spiccatissima situazione di flogosi acuta. 12 - 9 - 75:

N.B. - I numeri indicano l'indice pressorio.

o O'

F ig . 10 . - Aspetto dell'arteria renale s1111Stra prima e dopo (a <lcstra) il tentativo di angioplastica transluminale : evidente la esrcsa dis5ez.ionc, con ristagni segmentari del mczz.o dì conrrasco.

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permette risultati spettacolari ed incruen ti dall'altro espone al rischio di gravi complicanze che possono richiedere un trattamento di urgenza. Nella nostra esperienza questo si è verifìcato tre volle (per una incidenza di circa il s%): per rottura della poplitea, per embolizzazione iliaca controlacerale di una placca ateromasica, per d issezione estesa di una arteria renale (fig. 10).

Tale metodica richiede quindi una stretta ed efficiente collaborazione tra angioradiologo e chirurgo vascolare. Fino a questo punto abbiamo esaminato soprattutto i traumi vascolari da manovre cruente o comunque invasive, chirurgiche o parachirurgiche. Ci sembra giusto, prima di chiudere questa rapida revisione, accennare ai danni che possono essere provocati da terapie farmacologiche. Senza addentrarci in questo complesso argomento, in cui per altro la nostra competenza è limitata, ci limiteremo a ricordare le frequenti complicanze emboliche in seguito a cardioversioile, e ad accennare a :

- i contraccettivi orali, il cui effetto favorente le tromboembolie e gli accidenti vascolari sembra ormai assodato (121, 176, 190); questa tendenza trombo.fìJica può essere esaltata in corso di manovre chirurgiche: Ward e Dias (194) riportano la trombosi dell'arteria renale, con conseguente nefrectomia, dopo clampaggio atraumatico della stessa, per periodi inferiori a 30', in due donne, che assumevano contraccettivi, sottoposte ad intervento per calcolosi renale; - i derivati dell'ergotamina; molto note sono le lesioni funzionali (spasmi) ed organiche che si osservano nei pazienti adusi a tali farmaci (99, 101, 102, 184); le arterie interessate possono essere quelle degli arti (73), dell'i ntestino (91, 177), le renali (61) ed altre.

Rr,\SSliKTO. Gli Autor i effettuano una revisione dei vari tipi e- modalicà di trauma arterioso iat rogeno, insistendo particolarmente sui m eccanismi etiopatogenctici e citando, con brevi descrizioni, la loro personale esperienza.

RÉsuMÉ. Les Auteurs revoicnt la grande variété des jat rogenigues traumatisrues arterielles, en rapport des différents types el aux rneccanismes etiopatogenitiques. La l.eur expérience est brièvement rapporté.

SuMMARY. The Authors rev iew the wide variety of iatrogenic arteria! traumas as for the clifferent types and m odaliries; cheir own expcrience is shorrly ourlined.

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[ST ITl lTO D I MEDI CINi\ LEGAL I' E DE Ll .1, ,\SS!CCRAZ ION I 1) 1~1.L 'UNIVF.RSITA ' Dl FIRE>JZF

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ISTITLTO DI MEDICNA LEGALE 1'. SERVIZIO DI CAR[)IOI.O<;L\ Dirt'rtorc : :Vlngg. Mcd. l )CJU. O.

M L·., 1LLI

SUICIDIO CON ARMA ATIPICA « PISTOLA SPARACHIODI » Aurelio Bonelli (*)

Un caso recentemente occorso alla nostra osse rvazione ci è apparso meritevole di essere segnalato avendo caratteristiche del tutto particolari specie in riferimento al mezzo suicidiario scelto dal soggetto, all a fredd a e lucida determinazione nell'ideare il piano, oltre al lungo periodo di sopravvivenza fra evento lesivo e morte. Si è trattato di un suicidio realizzato mediante un colpo di pistola sparachiodi od inch.iodatrice sparato a livello cranico. Le ragioni del nostro interesse sono state altresì dettate dal fatto che la ricerca bibliografica sulla utilizzazione di questo strumento è stata del tutto infruttuosa. Infatti lo strumento ha interessato solo alcuni Autori (Desoille M. , Miebon R. et M.me Michon, 1954; Dérobert L., H adengue A., Michon R., De Fremont H. et Vacher J., 1955; Marcoux F. et Hamrnann M., 1966; Petit G., Petit G. et Champeix J., 1968) i qu ali però richiamano l'attenzione delle Autorità competenti sulla pericolosità dell'uso di questo strumento in ambiente lavorativo e ricordano soltanto alcuni infortuni sul lavoro, od eventi accidentali occorsi ad individui che maneggiavano tale mezzo. Essi comunq ue non riportano alcun caso di lesività volontaria perpetrato con una pistola sparachiodi. La pistola sparachiodi è uno strumento di fissaggio diretto, oggi ormai molto diffuso nel mondo del lavoro per gli installamenti elettrici, idraulici, sanitari, di riscaldamento e condizionamento, così che viene utiJizzata da carpentieri e muratori, falegnami ed installatori ed operai di ogni genere. Con l'i nchiodatrice molteplici elementi ausiliari, materiali isolanti, listelli di legno, supporti per cavi, pareti divisorie e persino lamiere grecate pos(*) S. T en. Med. cpl. 1·' - Addetto all'lsrituto di Medicina Legale presso la Scuola di Saniù Militare.

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sono esser montati velocemente e con prec1s10ne su calcestruzzo ed acc1a10. Con tale attrezzo i chiodi vengono spinti e no n lanciati dato che l'attrezzo lavora secondo un sistema a pistoni (fig. 1). L 'energ ia della cartuccia viene trasmessa al chiodo tramite il pistone ed eventual i eccessi di energia del pistone vengono assorbiti dall 'attrezzo, m a non trasmessi al chiodo. Infatti, per la sicurezza della penetrazione, l'energia prod otta dalla cartuccia ag isce indirettamente tramile il suddetto pistone sul chiodo: questo pistone non può lasciare l'attrezzo e pertanto pericolosi sfondamenti e rimbalzi vengono

TB l2•P12 0

44608, 8

Car1ucçe spec..a.11 car1bro 6.8111 M

Fig. 1. - Spaccato dello strumento.

ad essere esclusi, al contrario del sistema a sparo d iretto, in uso nelle inchiodatrici di vecchio stampo. Il chiodo infatti veniva accelerato nell a volata direttamen te dal la carica propulsiva ed incontrava iI materiale di fissaggio ad alta velocità (circa 500 rn/ sec.). Pertanto con l'accensione della cartuccia, il chiodo veniva lanciato come un proiettile vero e proprio, venendosi così a verificare le premesse per eventuali rimbalzi o deviazioni improvvise e non prevedibili del chiodo da lla sua traiettoria.

F .S., d i anrn 27, o peraio, celibe, verso le ore 14 ciel 17 settem bre 1979 veniva ricoverato presso l'Unità d i Rian imazione dell'Arcispedale d i S. Maria Nuova in Firenze con diagnosi d i ferita in regione temporale destra, midriasi bilaterale paralitica, areflessia cotale, coma depassé (fig. 2). Gli organi inquirenti accertavano che qualche ora prima, alle ore 10,40, l"F. aveva acquistato una inchiodatrice con i relativi chiodi e propulsori: giunto a casa aveva cercato d i togliersi la vita sparandosi in regione cran ica. [ dati ana mnestici raccolti da i familiari dmante il ricovero, mi;ero in evidenza solo che F.S. in passato era stato affetto da un imprecisato stato di piccolo male. Nel corso del ricovero le sue condizioni rimasero stazionarie, essendosi realizzato, a causa dei gravi danni cerebrali, uno stato d i vita vegetativa e si rese necessario il monitoraggio del malato con respirazione assistita. Durante la degenza fu anche effettuato il prelievo per eventuali donazioni d'organo con la susseguente tipizzazione. Dopo circa cinque giorni ebbe un episodio d i oligoanuria, in rapporto ad ipotensione marcata che si risolse spontaneamente dopo 24 ore, pur permanendo ipotensione ed ipometabolismo cli g rado elevato. In data 29 settembre 1979 a causa di una bradicardia sempre più ingravescente, decedeva. Per disposizione dell' Autorità Giudiziaria il cadavere fu sottoposto ad autopsia; si riportano i tratti salienti. All'ispezione esterna si notava a carico della testa, a livello della regione temporale destra, una soluzione di continuo rotondeggiante, delle dimensioni di mm 10 x 8 (fig. 3), situata a circa 5 cm al di sopra dell'inserzione superiore del padiglione a uricolare destro cd a circa 10 cm sulla stessa linea, dalla zona al di sopra della glabella. Tale soluzione di continuo, centralmente, presentava una formazione crostosa di colore rosso scuro e mostrava margini netti. Nella zona circostante si repertavano tre ten ui aree escoriate sottocrosta, <li color nocciola, lineari, che la delimicavano, così situate : una superiormente lunga ,o mm, una inferiormente della lunghezza di mm 28 ed una posteriormente di mm 8. Alla sezione cadaverica la faccia profonda de! cuoio capelluto appariva infiltrata di sangue, particolarmente in regione paricto • te mpora le destra e le ossa della volta cranica mostravano un focolaio di &attura comminuta in corrispondenza della porzione supero - anteriore della squama temporale di destra, in prossimità della sutura temporo • parieto • frontale, delle dimensioni <li mm 11 x 12. Tale forame presentava margini frastagliati, infiltrati di sangue e svasaci ad imbuto aperto, verso l' interno. Da detto margine si dipartivano a raggiera tre rime d i frattura che si dirigevano, una anteriormente verso il basso per circa 8 mm, una verso l'alto e posteriormente per ro mm ed un'altra posteriormente verso il basso per circa 20 mm. Tali rime di frattura erano infiltrate d i sang ue. Inoltre a livello della lamina interna dell'osso parietale destro si notavano due piccole infrazioni ossee, situate a circa 1,5 cm dal forarne precedentemente descritto che dirigendosi in alto si esaurivano subito dopo il loro inizio. La dura madre mostrava un colorito rosso scuro nella sua metà di destra e rosa scuro nelle restanti regioni e lo spazio sottodurale, in regione paricto • temporale destra appariva occupato da una discreta q uantità d i sangue in via di organizzazione, di aspetto poltaceo. Le molli meningi erano diffusamente infì!crate di sangue e si svolgevano con difficoltà, mentre le circonvoluzioni cerebrali della volta erano appiattite. A livello del polus temporalis ed in prossimità della fossa !ateralis cerebri di destra si repertava un'ampia ccl irregolare soluzione di continuo, a margini q uanLo mai frastagliati ed infiltrati di sangue. La netta riduzione di consistenza della massa encefalica non permetteva una sicura evidenziazione del sotrostante tramite : comunque ai tagli seriati si apprezzava un tramite molto sfrangiato, inlìltrato di sangue, con andamento verso sinistra, dall'avanti all"inclictro, lievemente obliquo dall'alto verso il basso, che nel suo de-

220

Fig. 2. - Rx in antera p<.,steriore e::d in laterale eseguite dura:!te la degenza nel reparto cl i rian imazicne cGn visu:ilizzazione del chiodo metallico .

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Fig. ~- - Regione del foro d'ingresso.

corso interessava la sostanza encefalica del lobo cemporalc destro giungendo nella porzione posteriore del corno anteriore del ve ntricolo laterale destro e proseguendo nel corpo calloso. In tale ultima area e precisamente nella porzione centrale del ventricolo laterale di sinistra terminava il tramite e si repertava nel mezzo della sostanza encefalica ridotta a poltiglia sang uinolenta, una formazione metallica, a forma di chiodo, lunga 3,5 cm (fìg. 4). Le ossa della base cranica erano esenti da linee fratturative. L"esame degl i altri organi ed apparati evidenziò soltanto la presenza d i una reaz ione pleurica bilaterale ed una massiva reazione broncopolmonare che aveva interessata ogni distretto parenchimale del polmone.

D1scuss10NE. Come già accennato, il caso in questione suscita interesse per la atipicità del mezzo, che rende la nostra osservazione praticamente unica nel suo genere, poiché, fino ad oggi, non si conoscono eventi simili. Il termine di « pistola sparachiod i » rende molto efficacemente l'idea del suo intimo meccanismo; infatti si ricorda che nella dotazione dello

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Fig. 4. - Chiodo metallico reperr:no nel contesto della massa cerebrale.

strumento sono comprese anche le cartucce, le quali hanno carica di varia potenza e servono a sviluppare l'energia propulsiva che, tramite il pistone, viene trasmessa al chiodo. Questo strumento, però, non può essere considerato una vera e propria arma da fuoco; infatti il chiodo fuoriesce solo quando il piano di volata viene appoggiato, messo sotto tensione sul piano di infissione. Soltanto con questa manovra il pistone scorre verso la cartuccia ed il percussore vi può agire; in assenza del suddetto appoggio, premendo il grilletto non si determina nessun effetto ed il chiodo non fuoriesce. Questo intimo meccanismo dettato da esigenze anti - infortunistiche e studiato secondo le norme DIN ed ENPI non permette al chiodo di descrivere nello spazio una traiettoria parabolica dall a bocca dell'arma fino al punto di arresto. Pertanto non può essere considerata un'arma da fuoco, secondo la classica definizione di (< congegno meccanico che ha la funzione di lanciare a distanza con grande velocità masse pesanti ... » . Comunque l'originalità del caso scaturisce, in particolar modo, dalla scelta di un tale mezzo a scopo di suicidio, dato che, evidentemente, si tratta di uno strumento la cui esistenza è nota soltanto a pochi tecnici del ramo, che sono i soli a poter giudicare sul potere penetrante del mezzo e quindi delle sue possibili capacità lesive. Poiché dall'indagine dell'Autorità Giudiziaria è subito risultato chiaramente trattarsi di un suicidio, non si sono presentati problemi dal punto di vista m edico - legale.

T ale diagnosi è stata comunque suffragata oltre che dalla gi à riferita intima conoscen za del mezzo e del modo di acquisto da parte di F.R. , anche dal rilievo de lle tre tenui escoriazioni sottocrosta, lineari, che delimitavano il forarne d 'i ngresso e che abbiamo riscontrato all' ispezione esterna. Si tratta infatti di un reperto chiaramente indicativo del mezzo usato in quanto ripetendo, anche se non con assoluta precisione geometrica, il p rofilo del piano di volata della sparachiodi testimoniano che c'è stato un contatto diretto fra quest' ultimo e la superficie cutanea. Quindi si è trattato di un colpo sparato a contatto, come frequentemente si riscontra nei casi di suicidio e questa modalità trova altresì conferma nella direzione assunta dalla traiettoria del chiodo. Un cenno particolare deve essere fatto circa la ferma determinazione del giovane nella sua idea suicidi.aria, tanto da scegliere un mezzo non usuale e nemmeno a portata di mano. li giovane infatti ha acquistato direttamente l' « arma >> e le relative " munizioni », tra l'altro di costo non irrilevante e subito dopo è tornato a casa ove ha m esso in atto il suo proposito di autodistruzione. Malgrado la sede del tramite ed il vasto interessamento della sostanza encefalica si è visto come le lesioni riportate hanno permesso un periodo relativamente lungo di sopravvivenza, con una vita che, anche se ridotta allo stato di pura vita vegetativa, si è prolungata per ben r3 giorni. Il proiettile nel suo decorso intracerebrale ha interessato la parte anteriore della circonvoluzione temporale superiore, il piede della circonvoluzione prc - e post - rolandica, probabilmente il lobo dell ' insula, la capsula intern a ed i nuclei della base (corpo striato). Le lesioni irreversibili delle suddette zone hanno chiaramente determinato ripercussioni gravissime del sistema motorio, in particolare del sistema piramid ale ed anche extrapiramiclale, e conseguen te lesione o megl io interruzione delle connessioni interemisferiche. Peraltro il soggetto è caduto subito in u no stato di coma p rofondo (coma depassé) da cui non è mai uscito e tale fenomeno non ha permesso una precisa valutazione clinica della compromissione periferica delle lesioni riportate. Comunque, pur in presenza di cos.Ì gravi e destruenti lesioni cerebrali, il giovane non è deceduto all 'istante: il ritardo con il quale è avvenuto il decesso rispetto alla gravità ed estensione delle lesioni cerebrali fa ipotizzare il ruolo che possa avere l'attuazione o meno di un cono di pressione sulle dirette conseguenze delle lesioni cerebrali stesse. cl caso specifico si deve ritenere che tale cono di pressione non si sia verificato stante l'intimo meccanismo di sparo di quest'arma, in cui il chiodo - proiettile fruisce solo e soltanto dell'energia del pistone. In queste condizioni, non essendo stata interessata direttamente la regione bulbare, si deve ritenere si formi un ben modesto campo di accelerazione radiale e pertanto non es istono le premesse,

stante l'integrità del tessuto nervoso circostante il proiettile, per uno shock neurogeno di tale entità da causare la morte. Lo stato iniziale di shock ha quindi necessariamente un breve periodo, specie se è possibile una pronta terapia rianimatoria intensiva mentre la morte sopravviene a distanza, ma legata a complicanze card io - respiratorie, pressoché obbligatorie in tali condizioni, e non al fatto traumatico cerebrale diretto. 111 conclusione, pur comprendendo che un caso isolato non permette eccessive considerazioni, sono stati proprio la sua estrema rarità e questi ultin1i particolari aspetti a destare il nostro interesse cd a ritenere utile l'illustrazione del caso.

R111ssuNTO. - L"Autorc, prendendo spunto dall'osservazione cli un suicidio attuaco con una piscola sparachiodi, noLa l"assenza di simili prccedenci in letteratura, cd inizialmeme illustra l 'intimo meccanismo clell"arma e tratteggia i punti salienti e caratteristici del caso. Sottoli neando il car:mere ati pico e non usuale del suddetto strumento a fi ne suicicliario, ricorda come nel caso non vi siano stati dubbi circa la volontarietà del fatto comprovata oltre che dai risultaci forniti dall'A.G . e dai reperti autoptici, chiaramente indicativi per un colpo sparato a contatto in regione temporale destra, dal rilievo dell"acquisto diretto e della perfcna conoscenza dello strumento da pane ciel suicida. L ' A. pone l'accento sui rapporti anatomo - fisiologici fra sede delle lesioni cerebrali c<l evidcnziazioni cliniche in relazione anche al lungo periodo di sopravvivc1w.a. fofi ne, in assenza di lesioni bulbari, ha collegaco il decesso non immediato, ma sopravvenuto, dopo vari giorni per complicanze card io - respiratorie con il realizzarsi nel tessuto cerebrale, mediante questo tipo cli arma, di un campo di :tccelerazione radiale non elevato, il quale non è sufficiente a determinare uno shock ncurogeno di tale entità e gravità da causare la morte istantanea.

RÉsuMÉ. - L'Auteur examine un suicide produit par un pistolet de scellemcnt; il fait remarquer qu 'il n'existe aucun prccé<lent éga.1 clans la litteraLure et tout d 'abord fait une description du mcchanisme dc !'arme en question en faisant émcrger !es points Ics plus rernarquables. En soul ignant le caractère atypique <le l"instrumcnt cn question pour un suicide, l'A. fait remarquer qu'il n'y a pas dc doules sur la volontè de l'actc; du reste ceci esr prouvé par lcs resu ltats de A.G. aussi bicn que par Ics retrouvés de l"autopsie, par la blessure provoquée par le coup dans la région temporale <lroite, par l'achat et par la parfaite con naissance du suicide du pistolet. L' A. fair remarquer les rapports anatomo - physiologiques entrc la localisation des lcsions cérébrales et les resultals cliniques obtenus, vu la longue périocle de survivance. Aucune lesion d u bulbe étant remarquée, le clécb provoqué par des cornplications cardio - respiratoires a eu lieu après q uelques jours. Dans le tissu cérébral s·esr formé un champ d 'accélcration radiale, p rovoqué par celte arme : cc qui ne pouvait pas détcrmincr un te! shock qui aurait pu causer une mort soudaine.

SuMM ARY. T hc A., taki ng che upportunity form a n obscr vat io n rcfcrring to a suicide com mittcd th rough a r iveting gun, point ou t that in litcracure thcre are no previous similiar cases. Hc describcs che gun mechanism and then cxplains Lhc main features of che case. P ointing out the arypic and unusual arm above mentioned used for suicide, thc A. rem inds t hat chcre are absolutely no doubts in the fact that suicide was a voluntary accion as supplied by results and autoptica! reports: significane is thc shuc in contact wit.h right tempora! area, rhe direcc purchasc of the insrrument and che suicidc's acquaintancc with thc arm. Thc A. poi nr out thc a natornical ;rnd physio logical connection cxisting in cerebral lcsions and clinica! results according to the long surviving pcriod. At lasc, in abscnce of bulbar lcsions, hc connccts rhe protacted dcarh, occurred seve ra l days latcr for card io - respir:ttor y com pl ications as in cerebral rissucs has devcloped, caused by this arm, a nor very hig h ar<::a o.E radiai acceleration w h ich is not sufficient ro produce such a neurogcnic shock able to provoke sudden death.

BlBLIOGRAFIA DÉRO!lF,RT L., HAùENGt,'E A., M rcHOI\' R., D~ F REMONT H. et V,,c, IER J.: <1 Accidcnt monels par pistolets de scellem ent >l . A 1111. Méd. Lég., 1955, 35, n. 2, 60 - 64. DESOILLF, M., M1c tto~ R. et M.mc Mrc:HON: " Nouvcaux accidcnts dus au pistolet :i sccllemcm. Leur prévention ,,. Arch. Mal. Prof., 1954, 15, n. 2, c44 - 147. M ARcoux F. et I-L,M~u:-sN M.: (< Pat hologie traumatique occasionnéc par p istolcts de sccllemcnt n. Arei, Mal. Prof., 1g66, 27, nn. 7 - 8, 571 - 576. PETIT G., PETIT G. et C11A~IPEIX J.: " A propos d'un accident morrei par piscolec de sccllement il . Méd. Lég. et Dom. Corp., 1968, n . 2, 131 - 135.

TERME DI FONTECCHIO (Città di Castello) Le acque medio m inerali bicarbo nato alcalino solfuree so no impiegate per la prevenzione, cura e riabilitazione ndle malattie : osteoarticolad, dell'apparato respiratorio ( orecchio, naso, gola e bronchi), dell'apparato genitale femmini le, della pelle, dell'apparato digerente, del circolo periferico e nelle cure estetiche. Le antiche terme sono state rinnovate con attrezzature efficienti per bagni, fanghi , grotte, inalazioni , polverizzazioni, sordità rinogena, piscine, id romassaggi, doccia scozzese, palestra ortopedica e p neumologica, cure fisiche cd altre. Allo stabilimen to termale è annesso l'H otel delle T erme di Fontecchio. Direzione Sanitaria : te!. 075/ 8558150 Direzione H otel: te!. 075 / 8559440

6. - M .M .

UN IVf:RSITA' DEGLI STUD I DI CATANIA - ISTITUTO DI CLl:S:ICA

'El'ROLOG ICA

Direttore: Prof. F. N1courr1

UNA NOTA SULLA OPINIONE DEI MEDICI In merito alle attuali esigenze di aggiornamento professionale, con particolare riguardo agli aspetti relazionali e psicologici Giuseppina Schilirò Rubino A ssistente Ordinaria alla C :ittedra <li Psicologia

Le nuove scoperte e la evoluzione della psicosomatica, il fallimento o il successo parziale di parte delle terapie far macologiche, in particolare del la psicofarmacologia, ed ancor più l'esperienza pratica dell'esercizio quotidiano della medicina trovano il medico impotente di fronte a q uelle barriere poste dalla interferenza della dimensione psichica nel fatto organico. on possiamo non notare infatti, nd q uotidiano esercizio della professione, le richieste angoscianti di pazienti che si mostrano spesso insoddisfatti della terapia ricevuta, le lamentele di donne e di uomini che accusano dolori strani, non inquadrabili in alcuna nosografia patolog ica organica. E ancora quei pazienti abitudinari , bisognosi solo di essere rassicurati , e tutta q uella miriade di situazioni analoghe, che spesso pongono il medico in stato di imbarazzo, e che sono poi solo una parte di quella utenza che si gioverebbe normalmente di un rapporto d iverso con il san itario. E ' per questo che, anche secondo noi, la formazio ne relazionale e psicologica del medico andrebbe inserita nel normale iter uni versitario non più come momento formativo facoltativo, ed in quanto tale, purtroppo, spesso ritenuto di importanza secondaria (chi è a conoscenza dei meccanismi psicologici sa bene quanto sia negativa una formazione che dia una conoscenza superficiale dei meccanismi psichici), bensì come momento formativo fondamentale, al pari degli altri <e momenti », utile nelle diagnosi e nelle terapie delle malattie d 'organo ed indispensabile alla compre nsione dell 'essere umano in quanto unità- entità psicosomatica. Prima che possa realizzarsi un tale progetto, ne siamo ben coscienti , occorrerà su perare non poche barriere. Prima fra tutte, quel concetto di u scientifico », a causa del q uaJe, solo ciò che rientra in certi criteri d i valutazione, anche contro ogni evidenza, viene ritenuto valido. Esiste il pensiero, esiste una attività che chiamiamo psichica e della q uale conosciamo le manifestazioni. Ma spesso, troppo spesso, la medicina

227

aHìciale tende ad ignorare la esistenza di fatti orgaruc1, indiscutibilmente connessi a fatti psichici (dalla semplice vasodilatazione dell'arrossire, quando ci si vergogna, alle somatizzazioni per motivi di insoddisfazione o di stress). Solo una adeguata formazione psicologica e relazionale può, in questa prospettiva, permettere al medico di comprendere la dimensione psichica del paziente, e dargli la possibilità di cogl iere Je componenti psicologiche della malattia. G. Campailla e M. Rosati, nel volume 1( Psicologia medica» (ed. Cedam, 1979), mettono molto chiaramente in evidenza attraverso quale processo, a partire dal '500, con la separazione dell'indagine scientifìca dalla filosofia della natura, viene a strutturarsi la « nuova scienza )) , fondata sull'approccio sperimentale e matematico. Il processo importantissimo, che si compie da allora sino a tutt'oggi e che ha visto progressivamente la << medicina d'organo » perfezionarsi, ha portato la scienza medica a sancire, quasi indiscutibilmente, l'ipotesi di Cartesio e di Lametrie sull' « uomo macchina ». La clinica moderna poggia le sue basi sulla localizzazione dello spazio patologico, passando così, come dicono gli autori sopra citati, dalla medicina dei sintomi a quella degli organi e dei tessuti. Un sempre maggiore frazionamento del corpo, quindi, in un processo che ha progressivamente fatto mutare non solo il modo di intendere la malattia, ma anche, e soprattutto, il modo di instaurare e strutturare il rapporto con il malato medesimo. Sono proprio le implicazioni psicologiche nella malattia organica (psicosomatica o no) a rendere necessaria una diversa gestione del rapporto. L'altra parte, quella meno appariscente ma più importante, è data da tutte quelle situazioni di patologia (inquadrate e studiate dalla psicosomatica) nelle quali la componente psicologica, pur non essendo immediatamente evidente, gioca un ruolo di primaria importanza nella genesi de]la malattia. Importanza ancora maggiore rivestono i problemi posti dalle (< malattie mentali J> propriamente dette. In questi casi, una diagnosi precoce ed una comprensione esatta del disturbo è l'unico modo per evitare le esplosioni paradossali e le cronicizzazioni. Il medico, in particolare quello generico, è l'operatore che in questo settore può esercitare l'opera socialmente più utile. Tenuto conto, soprattutto, che la maggior parte delle malattie <( nervose e mentali J) al loro inizio si manifestano sotto forma di piccola patologia psicologica (disadattamento, psicosomatosi, esaurimenti nervosi, ecc.), una diagnosi precoce, operabile dal medico generico o specialista non psichiatra, può permettere una comprensione cd una terapia rapida del disturbo. Ma, affinché il medico possa operare la diagnosi esatta, e quindi proporre e attuare g li interventi più opportuni, occorre dare al medico gli strumenti indispensabili a raggiungere tale scopo.

228

Sia nell'am bito del l'esercizio in privato della professione che in quello pubblico, la necessità di una rilettura dell'attuale modo di gestire il rapporto viene indicata come urgente da molti autori (Majorana, Callieri , Castellan i, Antonelli, Jcrvis, Pavan, ccc.). Se da una parte, come ben sottolineano Guyotat e Appeau, esistono degli <( atteggiamenti psicoterapeutici >> (*) spontanei del medico, da ll'altra, però, è anche vero che non si può fare certo af.fìdamento esclusivamente, specie per una fascia di problematiche così delicate, sulla improvvisazione e sull a intuizione personale. La critica che fa lo Schneider da una parte alla prassi corrente la quale tiene conto solo degli organi malati, trascurando la persona nel suo insieme , e dall'altra ad una certa prassi medica che tende ad ispirarsi alla pratica psicoanalitica, ci trova pienamente concordi. In questo senso è ormai concordemente ritenuto indicativo il superamen to di tali approcci, così come veniva suggerito anche da Balint, ma, e q.ui dissentiamo in parte dallo Scbneider, non ci sembra di poter condi videre del tutto la sua ipotesi di una formazione che avvenga tutta post - laurea. Se da una parte è indubbio che solo l'esperienza pratica può permettere una adeguata messa a fuoco dei problemi, dall'altra è anche vero che la realtà odierna dell'esercizio della professione lascia ben poco spazio alla formazione al di fuori delle sedi istituzionali. Pur ritenendo anche ,, vitale» un aggiornamento ed un controllo costante del livello di formazione , la realtà operativa e l'osservazione sul campo ci mostrano come ben dif.fìcilmente, e quando ciò è possibile, a quale prezzo, il medico, pr.ivo di strumenti adeguati, può rendersi conto della interferenza delle problematiche psicologiche, sua e del paziente, sulla terapia, e quindi operare un intervento adeguato. Noi ribadiamo come ormai improrogabile la opportunità di una formazione umano - relazionale e psicologica da fornirsi nell'ambito del corso di laurea e che sia momento informativo - formativo, soprattutto nella misura in cui d ia gli strumenti al futuro medico per completare la sua conoscenza dell'uomo e della malattia. Una formazione, quindi, alla comprcn-

(•) V. P. B. Sc11NE mER: " Psicologia medica >> . Feltrinelli, 1980, pag . 309 : « I quattro tipi di atteggiame nti terapeutici descritti dagl i aulori sopra citati sono: l' "atteggiamento catartico " che (se pur fondato sulla concezione sacerdotale della malattia, intesa come un male da estirpare), permette, con un rapporto intenso, al paziente d i scaricare parte della tensione psichica; gli " aucggiamcnti d irettivi ", r iassumibili in due posizioni: comprendere e guidare ; g li " atteggiamenti attivi ", molto frequenti e che includon o rune quelle "attivicà" consistenti in analisi, visite specialistiche, certificazioni, ccc., le qua li 1:iscia no spesso alla fine deluso il paziente e frustrato il m ed ico; ed infine gli " atteggiamt::nti esplicativi " , cioè quella imensa attività spesso svolta dal medico per " spiegare " al paziente i suoi sintomi e la genesi della malattia ».

s1one « integrata >> dell 'essere umano, nonché delle interrelazioni esistenti tra lo psichico e il somatico, riteniamo che in ciò sia la premessa ottim ale, e nello stesso tempo indispensabile, a che venga esercitata una 111edicina che operi a dimensione d'uomo ». I(

TPOTESI DELLA RICERCA

Che dagli ambiti accademici e dall'opinione pubblica, in particolare da quella più matura e sensibilizzata, venga sempre più insistentemente segnalata la opportunità di una adeguata formazi one psicologica del medico, è un fatto di cui tutti oggi sono a conoscenza. La domanda, però, che noi abbiamo voluto porci, riferita alla figura professionale direttamente implicata in questo discorso, è se il medico, in quanto professionista dell a salute, senta q uesto bisogno. Il medico sente il bisogno di ricevere una formazione più completa ? Avverte che in qualche modo la sua formazione è carente? E ritiene che tra i settori carenti vi sia quello delle scienze umane e della psicologia in particolare? Il nostro desiderio di ricerca nasce dalla convinzione che qualsiasi intervento formativo non può non tenere presente quello che è il livello di coscienza che si ha su ciò a cui si dovrebbe essere formati. In margine ad un nostro questionario abbi amo posto alcune domande (4), le quali, ci sembra, possano essere utilizzate come traccia per un primo saggio orientativo sull'atteggiamento del medico, riguardo ad una ipotesi di integrazione della formazione di base, con l'introduzione di nuovi insegnamenti, in particolare, per ciò che ci riguarda, con materie tratte dalla psicologia al fine di completarne la preparazione umano - relazionale e psicologica. Anche se le domande, oggetto dell a ricerca, sono poche e pertanto possono esplorare solo una quantità limitata di variabili, ci sembra che, dalle analisi delle risposte a queste, possano comunque emergere indicazioni valide a cogliere almeno alcuni aspetti del problema. Dal nostro lavoro ci proponiamo di ricavare delle indicazioni utili non solo a mettere in evidenza alcune delle esigenze del medico (in questo caso se è avvertita quella di formazione psicologica), ma anche, e soprattutto, di aprire il discorso più vasto sulla opportunità di completare la formazione tecnica con la formazione umana in genere. Da quanto ci dicono i pur pochi dati raccolti, ci sembra di poter rilevare come esista un interesse del n1edico verso una form azione che sia anche psicologica. Non è però chiaro al medico medesimo cosa comporti ed in che modo debba essere utilizzata tale formaz ione.

Riteniamo che, pur nei limiti, queste brevi note ci permettano di individuare alcune aree e d irezioni che occorre esplorare più a fondo, se si vuole programmare un intervento formativo che risponda anche alle esigenze del medico. Occorre cercare di capire cosa il medico intende per e, psicologico», come viva la dimensione relazionale nel suo quotidiano e< fare medicina », quali difficoltà incontri, e come una diversa formazione possa aiutarlo, cd infìne come il medico viva nell'esercizio della sua funzione. Dato comunque chiaro, rilevato da noi, è il fatto che il medico stesso sottolinei la opportunità di una sua adeguata formazione psicologica (dom. 2 tav. 6).

LE MODALITÀ DELLA RICERCA ED IL QUESTIONARIO.

La ricerca, condotta con la metodologia del questionario misto (a scelta multipla), è stata realizzata con la diffusione di un questionario a medici della provincia di Catania. Il questionario, contenente una serie di domande (34) finalizzate a raccogliere dati e opinioni su alcune aree problematiche della funzione medica, è stato distribuito a medici operanti sia in strutture pubbliche che in privato. La costruzione del questionario. anonimo per consentire maggiore autonomia di espressione, è stata eseguita per fasi, con successive rielaborazioni del medesimo, sottoposto prin1a, come prova, ad alcuni medici. Dai loro consigli e dalle loro notazioni sono scaturite importanti modifiche allo strumento di lavoro. IL CAMPIONE

Il campione risultante da 105 questionari , compilati da medici di età compresa tra i 26 e i 68 anni, è stato da noi suddiviso in quattro fasce di età di IO anni ciascuna. Esso pertanto risulta così composto : T av. 1. - Distribuzione del campione in percentuale per fasce di età.

Età

26/ 35

36/ 45

46/ 55

T ot.

I I

56 e oltre

Il campione preso in esame non è omogeneo, in quanto la composizione delle singole fasce è risultata occasionalmente variata nelle percentuali: infatti ben il 53°~ dei medici cui è stato sottoposto il questionario appartengono alla prima fascia d'età (dai 26 ai 35 anni). Il campione però appare comunque sufficientemente rappresentativo per composizione media, in quanto negli ultimi decenni il numero dei laureati in medicina è andato progressivamente e sensibi Imente aumentando. Nel nostro campione le donne sono in percentuale solo il 13"~- Anche questo ci sembra sia un dato sufficientemente vicino alla media reale. Rispetto al campione complessivo la distribuzione per età e per sesso risulta come dallo specch.ietto seguente: Tav. 2. - Distribuzione del campione per età e per sesso.

56 e oltre

Età

Tot.

- - - - - - -- - - - - - - - - - 88 12 80 20 "o

Si ritiene valida, anche per questa variabile, l'ipotesi di una progressione nell'inserimento delle donne nel ruolo medico. Bisogna pertanto dedurne che l'alta percentuale presente nel secondo g ruppo, e l'uniformità de l terzo e del quarto, debba essere attribuita esclusivamente a difetti del campione. La maggioranza (96°~) dei medici , che banno r isposto al questionario, ha conseguito la laurea a Catania, mentre il il restante 4-0 o proviene da altre sedi. Riguardo alle modalità nell'esercizio della professione, abbiamo la seguente distribuzione: Tav. 3. - Distribuzione della modalità nel 'esercizio della professione. Tot. compi.

26/ 35

Solo lib. prof.

303/

Ambedue

46"0

Solo dipendenti

24 0"

59°' 300o I I

46/ 55

56 e oltre

450/0

2401.,

420s

10° o

290o

1700

450o

47°~

420~

36/ 45 -

- --

Anche la distribuzione, nel campione, delle modalità operative è rappresentativa dell 'attuale situazione nella provincia di Catania.

232 I RISULTATI: ANALISJ E COMMENTO

Le dom ande utilizzate in questa ricerca sono state ricavate da un q uestionario originario che ne conteneva 34. Si tratta del le quattro domande qui a seguito riportate, le q uali nel questio nario m adre occupavano rispettivamente le posizioni 9 - IO - 24- 25: r) E' valida la frase di Balint : (< Il medico per se stesso è g ià medicina »? a) Si; b) Solo in parte; e) N o. 2) E' importante che il medico abbia una formazione psicologica ? a) Si;

b) Solo in parte;

3) Quale settore di formazione ritenete più carente? a) Pratico; b) Umano- relazion ale; e) T eorico. 4) Se vi fosse possibile suggerire l'introduzione di nuove materie quali proporreste? a) Lingue (inglese); b) Psicologia; e) Materie della m edicina speritale; cl) Altro. Abbiamo raccolto, nella tav. 4, i totali e le percentuali delle risposte alle quattro domande. Tav. 4. - Totali e percentuali alle domande r, 2, 3 e 4.

22 23 20 39 41

53 95

TOO

26/35 Tot. o

4 ( 2 5) B

15 17

27 30

n e

43 77

7 13

------- ------------

36/ 45 Tot. 01,,

3 9 15 45

2 2 3 4 6 8 IO 20 40 30 75 20 I O - - - - - - - - -15

- - - -------

46/ 55 T ot. o' o

56 e oltre Tot.

9 3 18 53 4

3 (24)

2 (10)

I (9)

8 67

---------

J2 71

5 29

3 67 25

3 25

6 4.1

7 58

La scelta della frase dì Balint, proposta nella prima domanda, è stata da noi fatta perché la riteniamo estremamente significativa di un modo ben preciso di intendere sia la malattia che certi meccanismi della guarigione. Riteniamo infatti che solo se si intende il valore <, terapeutico>> del rapporto, è possibiJe utilizzare opportunamente una formazione psicologica. Tramite questa domanda, abbiamo voluto saggiare l'atteggiamento del medico e la sua disponibilità e/o capacità a cogliersi quale agente di un cambiamento e di un intervento che va ben oltre la diagnosi e la prescrizione dj farmaci. Vediamo qui di seguito, alla tav. 5, la distribuzione dei totali complessivi alle tre possibilità di risposta. Per la verifica analitica dei risultati occorre fare riferimento alla tav. 4. Dom. I. medicina >>?

E' valida la frase di Balint: ,, li medico per se stesso è già Tav. 5. - Tot. e "o dom. ,. Si Tot. O/

Solo m parte

L'atteggiamento prevalente, riscontrato dalla prima domanda, è guello che ne ritiene il contenuto valido << solo in parte>> (46° o, X 42° o). I "no)) occupano il 34°" delle risposte mentre i " si» solo il 20° o (tav. 5). Dalla tav. 4 è possibile mettere in cvide112a in che modo è avvenuta la distribuzione delle risposte per fasce di età. Particolarmente significativa ci sembra non solo la tendenza generale a non ritenere valida la frase di Balint, ma anche la grossa differenza nelle posizioni assunte dalle prime due fasce di età rispetto alle altre. Queste ultime infatti si mostrano chiaramente più propense a ritenerla parzialmente valida. Il perché di tale differenza riteniamo vada ricercalo soprattutto nel grande bagaglio di esperienza pratica che può avere acquisito proprio chi esercita da decine di anni e che quindi ha avuto occasione di sperimentare più a fondo e sul campo certe dinamiche nel rapporto con il paziente. Questa prima domanda, a giudicare dalle precisazioni aggiunte (la domanda conteneva anche la ulteriore precisazione da noi non guantificata, e( perché?»), è stata una di quelle che di tutto il questionario si è dimostrata tra le meno capite. Il concetto di <1 medico uguale medicina >) risulta molto al di fuori dall a forma mentis di gran parte dei nostri medici. « Medicina »

viene inteso da molti solo ciò che può venire somministrato, il medico, certamente, non è somministrabile ! La seconda domanda (tav. 6), in parte in contraddizione con la precedente. mette in evidenza la chiara convinzione dei medici sulla opportunità di una preparazione psicologica. L'accordo per una risposta positiva al quesito è quasi unanime. Dom. 2. - E' importante che il medico abbia una formazione psicologica? Tav. 6. - Tot. e o~ dom. 2. Si

Solo in parte

- --Tot. o. o

Indagando su tre settori di formaz ione, la domanda 3 (tav. 7) evidenzia la tendenza a ritenere la formazione pratica come quella più carente (74%). L'origine di tale vissuto va secondo noi ricercato in due direzioni: da una parte nella reale carenza di formazione pratica nel corso dell'iter formativo; dall'altra nella sensazione, in parte errata, che una maggiore preparazione in tal senso possa supplire in tutte quelle situazioni nelle quali l'intervento prestato, grazie alla formazione avuta, non soddisfa. Viene in tal senso ad essere trascurato e spesso ignorato il peso che ha una carente formazione umano - relazionale. Solo i medici più maturi danno una importanza lievemente maggiore (29°~ - 25~~) a tale settore formativo. Dom. 3. - Quale settore di formazione ritenete più carente? Tav. 7. - Tot. e 0 ~ dom. 3. Pratico

Umano - relazionale

T eorico

Tot.

La quarta domanda pone in evidenza come il nostro medico, pur riservando una elevata percentuale (31) alle materie della medicina sperimentale,

fatto questo comprensibile, data la formazione di base, dimostra di ritenere molto importante la introduzione dello studio di materie psicologiche (23). Dom. 4. - Se vi fosse possibile suggerire l'introduzione di nuove materie di insegnamento quali proporreste? Tav. 8. - Tot. e 0 ~ dom. 4.

Tor. o, e

Lingue

Psicologia

Medie. spertm .

Altro

CONCLUSIONI

Jl medico vuole essere formato in maniera più completa, ne sente l'esigenza anche se probabilmente non riesce a cogliere ancora bene né l'importanza né in cosa debba consistere tale formazione. Questo desiderio è certamente il segno di un mutamento; quel mutamento nelle modalità di intendere il rapporto con il paziente che nasce, grazie alla esperienza di tutti i giorni, dalla constatazione che manca un qualcosa che completi l'intervento terapeutico. Non sono pochi oggi i medici che animati da buona volontà, orecchiando come possono qualcosa della psicologia, si provano a porsi in modo diverso in rapporto con i pazienti. Sono da ammirare anche se sappiamo bene quant.o sia rischioso un intervento messo in atto senza una adeguata preparazione. Certo il medico non deve fare lo psicologo, non è il suo ruolo; egli, però, ha comunque bisog no di apprendere quelle basi di psicologia, di psicodiagnostica e di psicoterapia, indispensabili sia ad instaurare un buon rapporto con il paziente che ad operare una efficace d iagnosi preventiva. L'istituzione universitaria dovrebbe recepire questi bisogni. li continuare ad ignorarli può, con l'andare del tempo, produrre conseguenze sempre più gravi sia per la salute dei pazienti che per la soddisfazione personale del medico e per la serietà dell'immagine professionale. Il medico desidera essere formato psicologicamente, ne sente il bi5ogno anche se ancora non ha chiaro il senso e le modalità d i un suo operare in questa direzione. Quanto sopra detto viene chiaramente messo in evidenza dalla nostra inchiesta, ma una maggiore chiarezza è possibile ottenerla solo

a condizione che venga messo posmvamente in moto un adeguato processo formativo. L'un iversità, e tutte le altre strutture delegate a tale funzione, devono operare a che si provveda rapidamente ad elaborare modelli e metodologie di fo rmazione, fondati sull'ascolto delle esigenze sia del medico che della utenza. Solo a queste condizioni sarà poss ibile operare quel tanto auspicato rinnovamento dell'intervento medico, dando risposta finalmente a quelle. esigenze, chiaramente manifestate dalla utenza di essere (< ascoltata)> e « capita » ben oltre i sintomi organici manifestati.

R1Assu:-,To. - Il problema della formazioll(:: psicologica e relazio11ale ciel medico si pone oggi in particolare evidenza. li m edico medesimo manifesta chiarame nte il b isogno d i una adegua ta formaz ione, la quale gli renda possibile un rappono più compleLO e soddisfacente con il paziente. Egli pe rò sembra non avere ancora chiaro cosa debba comportare e com e debba avvenire tale formazione. L "universit?i ì: !"ambito che dovrebbe prendersi ca rico di queste esigenze e provvedere a forn ire le risposte più adeguate.

R ÉsuMÉ. - A nos jours k problem de la formation psichologiquc et relationellc clu mcdicin se mis en particulaire evidence. Le mcdicin m eme m anifeste clairem ent son besoin d ' une formation adéquate, qui lui rends possible un rapport plus complèt et sa usfaisant avec le patient. Mais il semble que le medicin n 'a pas clair cc que enr rafoera et camme cene formation se devra produire. L ' uni vers ité est le cadre qu i se clevra is ch arger de ces cxig enccs cc pourvoir ;Ì fournir Ics rèponses les pl us adéquates.

SuMM:IRY. - Nowadays th c problcm o f the doccor's psicho logical formarion is in particular evidcnce. The doctor shows clcady his need of a formation in this way cven if it is stili difficult far him to catch the importance, t he m odality a11d che sense, as he seems to be stili seizecl with the mythc of tecbnicism. Univcrsity is the sphere which would take this exigences load and try to satisfy them.

RIBLJOGRAFIA R,\I.INT M ., 8 :1L.fNT E. : (< Tecniche psicoterapiche in m edicina J>. Einaudi, Torino, 1970. BALINT M .: u Medico, paziente e malattia ». Fcltrinelli, Milano, r96 1. B urri,ER C .: « La psicolog ia n ella vita ciel nostro tempo ». Garza nti, Milano, 1964c.~1.1.1ER1 B ., C ,1STELLAN1 A .: u Considerazioni sul ling uaggio medico - paziente ». Riv.

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psic/1., t -3, 1973.

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PREPARAZIONE E DISTRIBUZIONE CENTRALIZZATA DEGLI ANTISETTICI NELLE FARMACIE OSPEDALIERE Tcn. Col. Chim. Farm. Dott. G. Valentini Dott. A. Pepe

Dott. M. Lattarulo

Nelle farmacie dei nostri Enti Ospedalieri, già da tempo, è di normale routine la preparazione degli antisettici, differenziata a seconda delle esigenze e del diverso impiego cui sono destinati, al fine di conseguire migliori risultati nell'interesse dei degenti e della collettività militare. In questi anni , i nostri sforzi sono stati rivolti alla scelta dei vari antisettici ed alla sostituzione di quelli di chiara e provata inefficacia. Ci siamo, pertanto, occupati della razionalizzazione, dell'allestimento e della distribuzione di questi preparati. Questo lavoro si ripromette di valutare e proporre le nostre esperienze su questo tema di tecnica farmaceutica che sempre più si presenta d'attualità nelle Farmacie Ospedaliere. l problemi da noi incontrati si possono riassumere nei seguenti punti: Preparazione Contenitori - Etichette - Inquinamento - Trasporto - Erroneo utilizzo in reparto. Per quanto concerne la preparazione, ogni antisettico presenta aspetti a sé stanti. Normalmente ci si rifà alle metodiche usuali consigliate dalla tecnica farmaceutica cd alle norme di << buona fabbricazion e» della F .U .. Nella preparazione delle soluzioni di basi di Ammonio Quaternario e di Clorexidina, si presenta il proble ma della formazione di schiuma ; questo può essere agevolmente risolto ag1:,riungendo la soluzione concentrata al solvente e non viceversa. Inoltre, dovendosi preparare grandi quantità di prodotto in recipienti di notevoli dimensioni (50 - 100 lt), per il travaso del liquido è essenziale un particolare accorgimento : questi recipienti dovrebbero essere muniti di rubinetto, portante un lungo beccuccio sterilizzabile, che possa toccare il fondo dei contenitori più piccoli, per evitare la caduta e la conseguente formazione di schiuma. Un metodo forse più valido è quello di porre in batteria tutti i recipienti per la distribuzione, già pieni del sol-

2 39

vente e, con l'ausilio di un dosatore , aggiungere lentamente la soluzione concentrata. R ammentiamo che la diluiz ione di tali soluzion i va effettuata con solventi che offrano sufficienti garanzie sull'assenza di contaminazioni. Pertanto riteniamo necessario un periodico controllo batteriologico delle fonti di approvvigionamento e depurazione di detti solventi . Qualora si utilizzi una colonna a scambio ionico, si tenga presente che questa costituisce un facile terreno di crescita di colonie batteriche, in particolare della specie Pseudomonas. Sempre per queste soluzioni si deve tener presente che, qualora si vogl ia fi ltrare il preparato, il fi ltro comporta, almeno inizialmente, una diminuzione della concentrazione fino a saturazione delle fibre del filtro stesso. Ciò si può evincere dal grafico della tal'. 1 riportante alcune espe-

o,,o

Tav. I. - Abbassamento del titolo di 100 ml di soluzione di Benzalconio Cl. allo o,5 ° ~ in acqua distillata filtrata con un filtro di cellulosa di 650 mg. L'esperienza è stata condotta effettuando dei prelievi successivi di 5 ml e dosando il sale in esso contenuto con metodo spettrofotometrico nell'U.V. a 260 nm. Si evidenzia l'assorbimento operato dalle fibre della cellulosa del Benzalconio cloruro nella fase ini7.ialc, fino a completa saturazione del filtro.

rienze da noi condotte nei laboratori della Farmacia dell'Ospedale Militare di Bari, onde si è giunti alla determinazione di scartare la prima frazione del filtrato ( cc testa » ). La razionalizzazione dei contenitori è influenzata non solo dal tipo di disinfettante e dalla quantità d a distribuire, ma soprattutto dalle possibilità di inquinamento, dal trasporto, dalla possibilità di erroneo utilizzo, ecc.,

e deve essere intesa alla s0Ju7,ione di questi problemi. All'uopo è opporluno esaminare, sia pure a grandi linee, i principali tipi di contenitori oggi disponibili sul mercato.

RE<:JP 1ENTI tN MAT ERIA.LE PLASTICO.

Questi possono essere << a rendere >> o « a perdere » . I patogeni, che possono instaurare delle resistenze nei comuni antisettici alle diluizioni d 'uso, sono difficilmente presenti in farmacia, mentre sono notori amente possibi li saprofiti degli ambienti di reparto. li riciclaggio dei contenitori <1 a rendere », oltre a presupporre la presenza in Farmaci a di un'adeguata attrezzatura per il loro lavaggio, può anche costituire un veicolo di probabili inquinamenti. Va evidenziato che il lavaggio dei contenitori e dei tappi è effettuato in acqua bollente, quindi vengono asciugati al calore onde distruggere i ceppi di Pseudomonas e di altri microorganismi gram - negativi. Anche il problema della capacità di questi contenitori è da valutare caso per caso in funzione dell'antisettico e delle quantità consumate in reparto. Per la maggior parte dei disinfettanti per la cute e per l'acqua ossigenata a 10 volumi, che possono perdere di titolo con una certa facilità, riteniamo sia opportuno utilizzare recipienti di piccole dimensioni (max r lt), sia per ridurre al minimo la vita dell 'antisettico, sia per ridurre il tempo e la superficie di contatto del liquido con l'ossigeno atmosferico. Inoltre, questi contenitori dovrebbero essere dotati di un secondo tappo, però forato, per favorire lo spruzzo dell 'antisettico direttamente sulla ferita o sul cotone, da utilizzare quale veicolo per la disinfezione della cute prima, per esempio, di praticare le iniezioni. Ciò porta ad evitare di utilizzare il cotone prei mbevuto dell 'antisettico nel portacotone, come spesso avviene in corsia. determinando un notevole calo del titolo delle soluzioni di benzalconio cloruro o di clorexidina, per l'assorbimento operato dalle fibre stesse del cotone. Riportiamo schematicamente, nel grafico della tav. 11, i risultati delle nostre esperienze condotte su q uesto argomento. I contenitori in materiale plastico possono essere utilizzati per la maggior parte degli antisettici, per cui sarebbe opportuno differenziarli per forma e colore a seconda del1'antisettico e, nel caso di impiego di contenitori (< a rendere », si dovrà utilizzare sempre lo stesso prodotto. Problemi di una certa rilevanza sorgono per la cessione, da parte del materiale plastico al liquido in esso contenuto e viceversa, di alcuni componenti o dei lubrificanti utilizzati dall'industria per facil itare lo stampaggio di questi contenitori. Chiunque si sia soffermato su questo argomento, avrà constatato che la nostra legislazione in merito è piuttosto carente. Va evidenziato, peraltro, che le materie plastiche adoperate per questi contenitori devono essere inerti, stabili, devono presentare una sufficiente resistenza

Tav. Il. - Abbassamento <lei titolo di una scluzione cli Benzalco nio Cl. allo 0,25 ° ~ per contatto con cotcne idrofilo. Per l'esperienza abbiamo posto 10 gr di cotone in 100 ml di soluzione per tempi progressivamen te maggiori e dosando il sale con metodo colorimetrico, propcsto da Kassebaun, utilizzando blù di bromofenolo ed effeuuando le letture allo spettrofotometro a 628 nm.

meccanica, non devono, come abbiamo già accennato, interaisire con iJ prodotto con cui sono a diretto con tatto. Si consiglia, per dirimere dubbi, di utilizzare contenitori che soddisfino le norme vi~enti per l'uso alimentare. In tal senso si sono orientati gl i operatori sanitari di alcuni Paesi compreso il nostro. Riteniamo, comunque, che il problema V2da valutato caso per caso, possibilmente con esperienze di laboratorio, non solo in base alla natura dell 'antisettico ma anche in base alla presumibile permanenza del prodotto nel contenitore.

CONTE NITORI IN VETRO.

Questi sono da usarsi in tutti quei casi ove non sia possibile 1'utilizzo dei recipienti in plastica, come avviene con le soluzioni di Jodio, Mercurio, Fenolo, acidi, ecc. e per le soluzioni alcooliche o idroalcooliche specie se contenenti Sodio Nitrito, approntate per la conservazione dello strumentario chirurgico. Anche per questi contenitori si richiama quanto già detto sul problema delle cessioni (recipiente - soluzione e viceversa).

7. - M.M.

CoNFEZIONE « MONODOSE » .

Con questo termine intendiamo riferirci alla distribuzione in piccole dosi dell'antisettico concentrato, per la preparazione estemporanea di quantità standard di soluzione pronta per l'uso, da effettuarsi da parte del personale paramedico, direttamente in reparto. A!cuni esempi già presenti sul mercato sono: il Bactofen , il Savlon, l'Hibitane e, per l'industria farmaceutica militare, i flaconcini da 50 ml di Be nzalconio Cloruro al 10~~ Le metodiche utilizzabili sono essenzialmente d ue: bustine termosigillate e provette in materiale plastico. I costi per la realizzazione di questo programma (termosigillatrice o provette in po1istirolo con tappo) sono di modesta entità. Questo metodo presuppone una adeguata e coscienziosa preparazione del personale paramedico ed un rigoroso rispetto delle norme igieniche e tecniche. Essenzialmente _però non siamo propensi alla preparazione degli antisettici in reparto, mentre una tale metodica è senz'altro da riservarsi per i disinfettanti per pavimenti (calcolando la dose sulla capacità dei secchi di solvente utilizzati in reparto), per le lavande esterne , e per quegli antisettici che devono essere preparati direttamente in bacinella (soluzioni per la disinfezione pre- operatoria delle mani del chirurgo). Indubbiamente il vantaggio cli questo tipo di confezione è la praticità del trasporto (una bustma da 5 ml di prodotto concentrato non pesa e non ingombra quanto 5 lt di so!uzione diluita), inoltre si eviterebbe di consegnare grosse quantità di prodotto concentrato con conseguente possibile spreco o cattivo utilizzo.

SACCHE TERMOSIGILLATE.

D i queste rappresentano in commercio un valido esempio, quelle sacche di acqua d istillata o d i soluzione fisiologica impiegate per lavaggi vescicali. Possono essere e< monodose J> o « multidose J> (per il trasporto e la distribuzione degli antisettici per la cute, per l'A muchina al 5°~, ecc.). D ata la bassa concentrazione delle soluzioni per irrigazioni vaginali o per lavaggi vescicali , la probabilità di inquinamento diviene più reale, per cui riteniamo questo uno dei metodi più validi per la preparazione di questi presidi. Certo non è una tecnica di facile realizzazione e presuppone una attrezzatura di ril ievo, tenuta presente anche la necessità di utilizzare materiali sterili e di una sterilizzazione a monte (British Pharmaceutical Codex). Potrebbero essere utilizzate, peraltro, le sacche di acqua bidistillata steri le disponibili in commercio, in cui si può iniettare, in completa asepsi, la soluzione concentrata dell'antisettico. Per quanto concerne l'erroneo utilizzo dell'antisettico in corsia, riteniamo che innanzitutto si debbano differenziare i recipienti per colore e per

forma, onde evitare confusioni ed inoltre curare l'etichetta, d i cui parleremo più avanti. Ma ciò che ha maggiore importanza è che il farmacista debba essere il più possibile presente in reparto per seguire e impartire consigli sull'uso di tali prodotti. Sarebbe utile distribuire al personale addetto un opuscolo, redatto a cura della Farmacia, contenente un elenco e le istruzioni per l'uso dei disinfettanti disponibili nel proprio ospedale. Un altro aspetto non meno importante di questo argomento è l'etichetta. Questa dovrebbe riportare, innanzitutto, a caratteri cubitali la descrizione del prodotto in funzione dell'uso (es. disinfettante per cute e ferite - soluzione per irrigazione vescicale, ecc.), guindi la denomin azione del prodotto commerciale di partenza e la concentrazione ottenuta (es. Steramina G sol. 01 1: mo), la composizione effettiva (es. Benzalconio Cl. J in acqua), il numero e la data di preparazione, eventualmente la data di scadenza e, ove richiesto, le scritte veleno - uso esterno, ccc.. Tnoltre, dovrebbero essere riportate, in modo breve, chiaro e preciso le istruzioni, le avvertenze e le controindicazioni d'uso. Nel caso di distribuzione di monodosi concentrate, oltre a tutto ciò, dovrebbero essere indicate le modalità e le istruzioni di diluizione e preparazione, nonché i solventi da adoperare. Per la descrizione del prodotto commerciale di partenza, che per convenienza di mercato può subire variazioni, e per il numero e la data di preparazione, abbiamo utilizzato dei timbri debitamente predisposti. Ci sembra superfluo ribadire che le etichette devono essere differenziate per colore e che le loro dimensioni devono essere quanto più grandi possibile. Le soluzioni diluite dei disinfettanti dovrebbero essere usate entro e non oltre 7 giorni da quello dell'apertura del flacone. Per la conservazione degli stoccaggi in Farmacia delle soluzioni diluite acquose di benzalconio cl. o clorexidina, è consigliata l'aggiunta del 4"~ v/v di alcool isopropilico o del 7° o v / v di alcooi etilico 95°. Tale operazione assicura la conservazione delle soluzioni diluite per periodi di tempo nno ad un anno, a temperatura inferiore a 3o"C.

CoNCLUSloN1. D a quanto esposto, ci sefnbra necessano sottolineare alcunj punti: - l'antisettico deve essere allestito rn Farmacia e deve poter essere utilizzato nel più semplice dei modi; - il confezionamento deve essere adeguato alle effettive necessita del reparto, per ridurre al minimo la vita del disinfettante alle diluizioni d'uso (per ridurre la perdita di titolo e le possibilità d i inquinamento) ; - devono essere rispettate le norme d i (( buona fabbricazione )> in particolare per quanto concerne i locali, che, per quanto possibile, devono

essere adibiti solo a quest'uso; la loro pulizia, l'asepsi, il controllo delle materie prime e Ia precisione nel la preparazione; - evitare di utilizzare recipienti di scarto (lattine dei liquidi di fissaggio e sviluppo per radiologia, ecc.) ed in particolare bottiglie anche rifer.ibili per forma a quelle utilizzate per prodotti alimentari (es. acqua minera!e, bibite. liquori, ecc.) come del resto ribadito dalle norme vigenti nelle Farmacie Militari ; - ove possibile e soprattutto ove necessano, evidenziare la data di scadenza ; - ridurre al mmuno possibile le operaz10m di manipol azione del1' antisettico durante Ia preparazione; - utilizzare il più possibile recipienti a perdere anche se, per l'evidente maggior costo, una tale procedura potrà risultare antieconomica. Ion bisogna infatti dimenticare che il Farmacista Ospedaliero, civile o militare, pur tendendo a salvaguardare g li interessi dell'Ente amministrativo dal quale dipende, deve poter garantire professionalmente la sicurezza e la q ualità di un certo servizio, al quale è preposto, ne ll'interesse del paziente. Ciò si traduce semp re in un vantaggio economico per l'Ente e quindi per la comunità; è sufficiente considerare, infatti, il risparmio che si ottiene sulla spesa dei chemioterapici e sulle giornate di degenza, con una razionale e corretta utilizzazione degli antisettici.

RussuNTO. - Gli Autori si sono proposti, valutando cd esponendo le loro es per ienze, di esami nare gli aspetti tecnici e professiona li della preparazione e della disrribuzione dei disinfettanti 11clle Farmacie Ospedaliere Militari e C ivili, soffermandosi sui vari tipi di contenitori e sugli accorg imenti necessari per u.na migliore garan zia di asclticità e di conservazione delle caratteristiche di detti preparati.

RÉsuMÉ. - Les Autcurs se sont proposés, cn tenant comptc et cn exposant leurs expéricnces, d'examiner Ics aspcctes tcchniqucs et professionnels dc la préparation et de la distribution des désinfcctants dans Ics P h armacics Ospitaliè rcs Militaircs et C ivilcs. cn s'arrctant sur ]es différents types de récipients et sur les précautions nécessaires pour une mcilleurc garantie d'aseptisation et de conser vation des caracteristiques des su.sdits produits.

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Bl BLTOGRAf!A LoMOLJN0 L., M11cLIANO E. M.: H Indagine competitiva sull'attività dei principali antisetùci di uso ospedaliero ». L'Ospedale, 10 - 1 r ottobre 1978, pagg. 267 - 268. ,, Farmacopea ufficiale >•. VIII Ed., pagg. 1 - 12, vol. I. fERRAD R. J., W1u.1A.\IS A.: « Osservazioni sull'uso delle monodosi per i disinfettanti in ospedale >>. The La11cet, 1. rna rch, 17, 591 - 593, 197_3. Ga,\HM CALDER: « Aspetti tecnico - farmaceutici della distribuzione dei farmaci in ùose unitaria ». Simposio internazionale sulla distribuzione in dose unitaria, Alicante, 25 - 26 - 27 mayo 1978, Atti, pag. 52. MINISTERO Drns,1 - DtRE7.. GE1-. ur SANITÀ MtLITARE: << Tariffa elci medicinali e prodotti accessori della medicatura, dei reagenti, ccc. >>. Ed. r975, pag. r1. PuRLI C H EAI.T.H LABORATORY Si::Rv1cE WoRKING PARTY: « Microbial conramination of medicines administered to hospital paticnrs 1>. Pharmaceutical Journal, voi. 2fl7, 96, r971. BAIRD Ros.lMUND M., S1100T1ER H. A.: ,, Pscudomonas infections associateci wirh use of comaminarcd rncdicamcnrs >>. Brir. Med. f., 2, 349-50, 1976. BovcE J. M. H., MEonrcK H . M.: « D isinfcctant contamination >>. Hrit. Med . f., 1 , 38, 1 974·

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D ott. F , Passani 2

Dott. G. Fornaro 1

Abbiamo tratto lo spunto per la presente nota dal1'osservazione di quattro soggetti nei quali abbiamo riscontrato talune anomalie nel decorso dei vasi della regione maculare. Questo dato ci è sembrato rivestire un certo interesse sia per Jo scarso numero di casi riferiti in letteratura, sia per richiamare l'attenzione sui possibili d isturbi funzionali che possono conseguirne. Le anomalie vascolari retiniche rappresentano un interessante campo di studio nel vasto quadro delle alterazioni oculari congenite. Accanto a quelle più marcate, quali ad esempio l'assenza dei vasi retinici o la duplicazione del sistema vascolare, in vero molto rare (D uke Elder), associate a gravi deformità locali o generali come l'assenza delle .fibre ottiche, la presenza di vasti colobomi atipici del polo posteriore, l'id roanencefalia, ne esistono di più lievi che, per la scarsa o nulla sintomatologia funzionale, possono passare inosservati. Ricordiamo tra gli altri , la tortuosità congenita dei vasi retinici , le anomalie di direzione per disversione papillare, gli incroci anomali a carico dei vasi dello stesso tipo, i vari retinici aberranti. La reale incidenza di queste forme nella pato logia oculare risulta a nostro parere mal definita, proprio a causa della scarsa o nulla sintomatologia soggettiva. Ma per i nostri casi, trattandosi di anomalie interessanti anche la fovea, maggiori sono le possibilità d i danno visivo e pili semplice l'apprezzamento diagnostico.

I Cacredra di Clinica Oculistica U niversirà d i Firenze. Ten. Mcd. cpl. e/ o Ospedale Militare di Firenze.

2 S.

OSSERVAZIONI PERSONALI CASO N. I: PAZIENTE DT SESSO MASCHILE DI ANNI 18.

00 visus naturale = IO/ 10. Nessuna alterazione a carico del campo v1s1vo e del senso cromatico. Tensione oculare nella norma. Nessuna alterazione a carico degli annessi, de] segmento anteriore, del cristallino e del vitreo. Al fondo in OD si evidenzia un ramo infero temporale dell'arteria centra!e della retina che dalla sua emergenza papillare si dirige con decorso lievemente sinuoso verso la macula e prima di raggiungere la regione para foveale si biforca in due .rami che circondano la regione medesima. Le interdigitazioni a livello maculare risultano perfettamente nella norma, con la sola eccezione che le arteriole sono costituite tutte da rami inferiori (fi.g. 1 ) .

Fig. 1.

CASO N. 2: PAZIENTE DI SESSO MASCHILE DI ANNI

18.

Perfettamente sovrapponibile, per la sintomatologia soggettiva, al primo. Se ne discosta alquanto per il quadro oftalmoscopico, giacché in questo la macula appare circondata da vasi provenienti da una biforcazione del ramo infero temporale dell'arteria centrale della retina. Anche in questo caso sono evidenziabi li capillari venosi che, dal ramo supero temporale della vena centrale della retina, raggiungono con andamen to tortuoso la macula (fig. 2).

CASO N. 3: PAZIENTE DI SESSO FEMM INILE DI ANNI 20.

OD visus naturale = 10/ 10. OS visus naturale = 8 / 10 n.m.c.1. Nessuna alterazione a carico del campo visivo e del senso cromatico. Tensione oculare nella norma. r essuna alterazione a carico degli annessi, del segmento anteriore, del cristallino e del vitreo. Al fondo nessuna alterazione a carico del! 'OD; in OS si evidenzia un grosso ramo venoso che emergendo dal quadrante infero temporale della papilla ottica attraversa con decorso sinuoso la regione maculare. Alterate, in questo caso, appaiono le intcrdigitazioni a livello maculare, tanto da poter considerare la disposizione dei vasi di deflusso di tale zona del tutto scompaginata. Sul ramo temporale superiore della vena centrale retinica, a un diametro papillare dalla papilla, sfocia un ramo che si origina ai limiti della regione maculare. Potrebbe essere considerato un abbozzo del ramo che nei soggetti normali è devoluto al d::flusso venoso della regione maculare superiore (fig. 3). :. CASO N. 4: PAZJijNTE DI SESSO FEMMI NI LE Dl ANNI

60.

OD visus naturale = 10/ro. OS visus naturale = 8/ rn n.m.c.l. Nessuna alterazione a carico del campo visivo e del senso cromatico. Tensione oculare nella norma. Nessuna alterazione a carico degli annessi, del segmento anteriore, del cristalli flO e dc 1 vitreo. In OS si evidenzia, all'esame oftalmo,copico, un ramo venoso che attraversando quasi verticalmente la regione maculare sfocia sul ramo temporale superiore della vena centrale dell a retina ad un diametro papil lare dalla papilla ottica.

Anche in q uesto caso la regione foveale risulta attraversata da vasi di grandezza insolita e la disposizione vascolare appare scompaginata (fig. 4). Dall'analisi bibliografica risulta come Duke - Elder riferisca quale prima osservazione quella di Randall che nel 1887 descrisse un vaso venoso

Fig. 3.

che, dal ramo temporale inferiore de lla ven a centrale della retina, s1 dirigeva verso l'area maculare. akashirna nel 1922 descrisse una anomalia identica ma di tipo artenoso. Danis nel 1940 illustrò un caso analogo, di tipo arterioso che originava dal ramo temporale superiore dell'arteria.

Fig. 4·

Come altre osservazioni riportiamo quelle del Lorentzen, 1959, riguardanti un vaso venoso con origine d al ramo temporale superiore della vena centrale della retina e di Volk che nel 1956 aveva evidenziato identiche anomal ie di decorso ma a carico sia della vena come dell'arteria temporale infer.iore. Altre osservazioni a noi più vicine nel tempo sono quelle <li Tamler e di Moschandrcou, 1975, che hanno descritto e documentato fluorangiog raficamente l'origine venosa di un vaso a nomalo m aculare infero temporale. Dalla disamina della letteratura appare evidente il numero relativamente scarso dei casi d escritti. Se ciò dipenda dalla effettiva rarità o unicamente dalla mancanza di citazioni è difficile a dirsi, tuttavia, dato l'indubbio interesse dell 'argomento. questa seconda ipotesi ci sembra poco probabile. Sia il problema etiologico che patogenetico non è a tutt'oggi ben chiaro. Sono vasi sopranumerari? Possono essere considerati delle forme angiomatose " a rn.inima H? Quali le cause che hanno indotto tali alterazioni? Sono problemi certamente di non facile soluzione. I nostri casi ci inducono a distinguere queste ano malie vascolari a livello maculare in due gruppi. Nel primo (/igg. r - 2) il vaso aberrante non attraversa la regione maculare, lasciando così immutato il carattere avascolare dell'area foveolare. Nel secondo gruppo (figg. 3 - 4) il vaso attraversa la regione maculare J irarnandosi a ventaglio dopo averla percorsa. Ci sembra doveroso porre questa distinzione giacché, mentre il primo gruppo presenta solo un valore iconografico; nel secondo l'anomalia vascolare può anche favorire l' instaurarsi di deficit fu nzionali . Nei soggetti con interessamento della regione maculare il visus naturale oscilla intorno ag li 8/10 non migliorabili con lenti. Le ragioni d i questa non perfetta acuit?t visiva sono indubbiamente da ricercarsi sia negli angioscotomi ma forse d i più nelle fi ni alterazion i della superficie m aculare, secondarie al passaggio di questi grossi vasi. Una tale possibilità deve essere tenuta presente specie nel corso di visite medico legali a scopo fiscale, come nel corso di visite d i leva, ecc. Questi soggetti potrebbero trovarsi effettivamente in difficol tà se impiegati in lavori di alta precisione, soprattutto se le alterazioni risultano a carico dell'òcchio dominante. Ma anche simulare un dan no visivo superiore a q uello effettivo se adeguatamente istruiti a tal fine.

RIASSUNTO. - Gli Autori, dopo un breve cenno sulle varie anomalie vasco lari retiniche, illustrano quattro osservazioni personali di vasi anomali in sede maculare. Successivamente pongono una dislinzione tra le anomalie vascolari a livello maculare, dividendole in due g ru ppi. Richiamano pure l'auenzione sulle difficoltà esistenti nel discriminare soggetti con non perfetta ac ui t,Ì visiva e q udli opportunamente istruiti a tale scopo.

RÉsi;MÉ. - Lcs Aulcurs, après un brcf commenlaire sur !es différentes anomalies maculaires retinicn nes i llustrent qua tre observations personnclles d'anomal ies vasculaires dans le domaine macula1re. 11s font successivemcnt une distinction entrc !es anomalies maculaires au nivcau macuJaire, Ics divisant en deux groupcs. 11s attirent égalemcnt l'attenrion sur les difficultes qui surgissent lorsque l'on discrimi ne Ics paticnts dotés d'une acuité visuelk impcrfaite de ceux qui sonl instruits à tel bue.

S uMMAR\'. - Pollowing a hrief comment on the d iffercnt retinai vascular anomalies the Aulhors illustrate four persona! observations of anomalous vessels in macular d istrice. They divide the vascular anomal ies, in macular district, in t wo groups. They also describe the difficulties in <liscriminating patienrs with real nc n pcrfect visual acuily from those w ho are instructed to t h is purposc.

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STAHILIMENTO C HIMICO FARMACEUTICO MILITARE

Diren orc : Magg. Gcn. Chim. Farm. Prof. A. Au,sANIJRO BA ·cA :\11LIT,\RE DEL SANG UE

Dìrenorc: 0.1p. Mcd. Dr. G. f'rn,..,ò

EPAT IT E POST - TRASFUSIONALE : RECENTI ACQUISIZIONI SUI MARKER DEL VIRUS DELL'EPATITE B E LORO SIGNIFICATO Dr. G iovanni Feminò

Dr. Alba Curcio D r. Maurizio D i Bisceglie

Or. Massimo Grilli Or. Lido Calorini

L 'epati te post - trasfusionale rappresenla ancora un problema per i centri emotrasfusionali, anche se i recen ti sviluppi nel campo della ricerca sui virus dell'epat ite hanno contribuito a chiarire molti punti oscuri di questa sindrome. La circo1are n. 68 del 24 luglio 1978 del Ministero della Sanità, Direz ione Generale dei Servizi Farmaceutici, allo scopo d i ridurre l'incidenza delle epatiti post - trasfusionali, ha stabilito che << la ricerca d ell'antigene di superficie dell"epatite B(HBsAg) deve essere eseguita in tutti i Centri Trasfusionali su ogni singola donazione di sangue mediante un metodo di 3" generazione (RIA , EIA, rHA) ii. Inoltre per gli emoderivati a lunga conservazione, prevede l'obbligo « di eseguire la ricerca radioimmunologica de~l'HBsAg su prodotto finito, lotto per lotto». Nella seguente r assegna ci proponiamo di esaminare la validità di tale normativa alla luce del!e nuove acquisizion i sui marker del vi rus B e dell a esperienza maturata in questi ultimi due anni presso la Banca Militare del Sangue. D EFINIZIONE U LTRASTRUTT U RALE D EL VIRUS DELL' EPATITE

B (HBV).

Al microscopio elettronico sono identiiìcabili, nel plasma di individui infettati, tre tipi di particelle dotate di una propria peculiarità strutturale

(fig. 1) : - formazion i sferiche d i 20 - 22 nm di diametro costituite da proteine, lipidi e carboidrati ma prive di acidi nucleici (n);

42 nm

:,:_____

·,

28 n_,_ n_ ~ .,

;,;, nm I

Part rcella 1,1amentosa tubulare omplcro

'"@

elle sferiche <l , 22 mm

Co,e~ HBcAg

@ DNA virale e DNA . pollmeras,

f-ig.

RapFcsen (a zione t1ltrastruttura Ie del virus delrcpac::e B.

= HBsAg

- particelle filamentose tubulari dell'ordine di centinaia di nm di lunghezza con diametro pari a 20 - 22 n m probabilmente costituite da particelle sferiche in successione (12); - particelle viral i d i 42 n m di diametro con n ucleo più denso al M.E. descritte da Dane, Cameron e Briggs (4) denominate appunto particelle di Dane. Sono costituite da due strati: un involucro esterno immunolog icam ente identico all'HBsAg (antigene di superficie) ed una struttura centrale (core) corrisponden te al nucleocapside del virus B, composto da una catena di DNA ed una quantità limitata di D NA polimerasi. A causa della sua peculiare struttura le particelle di Dane sono considerate come g li agenti infettanti, cioè un virus a D A completo. DESCRIZIONE DEGLI A:--ITIGEN[ DEL VIRUS DELL'EPATITE B (H BV).

1) A ntigene di superficie deli"H BV (HBsAg) : - particella di 20- 22 nm di diametro corrisponde nte a1 costituenti pericapsidici del virus B; - venne per primo descritto nel 1964 d a Blumberg (2) e successivamente correlato con l'infezione da virus dell'epatite di tipo B (r968, Prince) (16); - è un mosaico d i determinanti antigenici gruppo specifici a con sottodeterminanti specie specifici d /y e w/r mutualmen te escludentisi (3); - è un prodotto della codificazione virale; - si trova nel plasma della maggior parte degli individui infettati, ma non ha uno specifico potere infettante. 2) Antigene core dcli' H BV (HflcAg): - particella di 28 nm di diametro contenente D NA e corrispondente al nucleocapside del virus B; - s1 ncrova all'interno degli epatociti o m circolo come particella di Dane (8); - non sono state descritte eterogenicità sierologiche ; - ha potere infettante.

3) A ntigene e dell'HBV (HBeAg) : - per la prima volta descritto da Magnius (9); - antigene solubile, rilevabile nel plasma come materiale avente un basso p.m. (68.ooo Daltons) o come materiale ad alto p .m. quando associato ad immunog lobuline; - secondo alcuni autori sembra in associazione con il virione completo, secondo altri sembra non faccia parte integrante della struttura del-

l'H BV ma essere un determinante antigen ico propno degli epatociti, 1mmunologicamente segregato; - può essere legato alla frazione IgG4 o alla LDH5 (13); - antigene polimorfo identificato mediante gel diffusione in tre componenti e1, e2 , e3 dove la componente c1 è sempre presente nei sieri HBeAg positivi ( 14); - esiste relazione con il potere infettante.

4) Antigene b dell'H BV (H BèAg): - descritto per la prima volta da Rizzetto (17); - antigene non corpuscolato, di natura polipeptidica, non ancora strutturalmente identificato; - sempre presente nei n uclei epatocitari di soggetti H BsAg positivi con epatopatia cronica; - in presenza di HBsAg ha potere infettante. 5) LSP (Liver Specific Protein): - antigene epatocitario di membrana non specifico ( ro); - non ha potere infettante. 0

ALTRl MARKER DELL 1NFEZIONE DA HBV.

1) Anticorpo contro l'antigene di superficie (anti- H Bs o HBsAb):

- generalmente ritrovabile dopo un'infezione acuta da H BV (5) : - anticorpo ad azione protettiva, non infettante, indice di infezione recente o pregressa. 2) Anticorpo contro l'antigene core (anti - HBc o HBcAb) : - anticorpo della classe IgG o fgM che può essere presente anche per parecchi anni (il 40 ~0 di individui di determinate zone geografiche sono HBcAb positivi); - è indice di infezione pregressa o in atto ma non di infettività (6); - la sua determinazione permette di individuare i soggetti infettati e che sono nella zona « window di Hoofnaglc >> (finestra di convalescenza) (7); - l'anticorpo della classe lgM non ha azione protettiva.

3) Anticorpo contro l'antigene e (anti - H Be o H BeAb): -

anticorpo ad azione non protettiva (r); si trova sempre in associazione all'HBsAg nei portatori sani; è indice di infezione pregressa.

4) Anticorpo contro l'antigene ò (anti - HBè o HmAb): - marker di infezione ed infettività perché segno di attiva replicazione virale ( r8); 8. - M.M.

- indice certo di danno epatico (epatite ,ronica attiva); infatti alti titoli di anti - è si ritrovano frequentemente in soggetti con epatite cronica attiva H BsAg positivi o in soggetti portatori cronici di HBsAg. D ESCRIZIONE DEI SISTE'.>fl ANTIGENE - ANTICORPO CORRELATI ALL'INFEZIONE DA

H BV (fig. 2 ). SrsTEMA

HBsAg - ANn-HBs.

Per guanto riguarda questo sistema è ormai chiaro che esso indica infezione da HBV e/o potenziale infettività. ln fez,one

1-,._r_n_ c,_ 1h_a_z,_ o n_e__H _ _ _ _ s_ ,n_1o_m_i_ _...,.l l l - - -c_o_n_v_al_es_c_e_nz_a_ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __

_ _ _ _ _ _ ant, • Hfss

an tl • HBc

' 2

' 6

F ig. 2. - Andamento dei marker in corso cli epatite virale tipo 8 (modificato da Frosner G. G . et al.).

La positività dell'HBsAg per alcune settimane e la successiva scomparsa indica un 'infezione acuta ad esito favorevole, m entre la permanenza di tale positività oltre sei mesi de.finisce lo stato di portatore cronico. La positività per l'ami - HBs si ritrova dopo un certo periodo dalla caduta della positività dell'HBsAg ed è indice prognostico positivo avendo

tale anticorpo funzione protettiva. La positività dell'anti- HBs può scomparire nell 'arco di sei mesi- tre anni pur potendo, in alcuni casi, ritrovarsi bassi titoli anche dopo TO anni senza menzione nella anamnesi di nuove esposizioni. La siero conversione HBsAg - anti-HBs è quindi indice di clearance del virus e di non infettività del siero. SISTEMA HBcAg - ANTr-HBc.

E' possibile testare la presenza dell'HBcAg solo sul materiale epatico bioptico e precisamente nei nuclei epatocitari di soggetti infettati. La presenza di anti - H Bc nel siero è un fedele marker della prcsen~a o della pregressa infezione da HBV. Infatti la produzione di anti - HBc inizia nella fase culminante dell'infezione epatitica, mantenendosi a livelli elevati anche nel periodo critico dell'infezione virale in cui avviene la siero conversione per l'antigene di superficie (finestra di H oofnagle). In questo periodo il plasma del soggetto (donatore) è ancora potenzialmente infettante pur essendo HBsAg negativo e non ancora anti - HBs positivo. SISTEMA H BeAg- ANn-H I3c. La positività per l'HBeAg è rilevabile durante il periodo di comparsa dell 'HBsAg pur essendo meno duratura di questo, compare prima dcli' aumento delle transaminasi e contemporaneamente all'attività DNA polimerasica a cui è strettamente correlata, indice quindi di attiva replicazione virale. on si conoscono attualmente la natura e la sua localizzazione ultrastrutturale. Certo è che la persistenza dell'antigene e è associata alla presenza delle particelle virali di Dane in soggetti HBcAg positivi a livello tissutale e HBsAg positivi a livello plasmatico, e alla maggior freq uenza di epatiti croniche aggressive dopo un'epatite acuta di tipo B. Al contrario la presenza di anti - HBe è indicativa di non infettività, di danni epatici non progressivi ed è frequentemente associata allo stato di portatore sano di HBsAg con reperto istologico normale. L 'anti - HBe compare tra la terza e la settima settimana daJla infezione epatitica. La sieroconversione è un indice di protezione nei confronti della possibile azione epatotossica virale. S1snMA a- ANn-è. Sistema strettamente associato all'infezione da HBV, l'antigene è è presente negli epatociti di soggetti H BsAg positivi potendo determinare in questi o una sovrainfezione o una epatite conclamata in soggetti portatori sani di HBsAg.

La presenza nel siero di anti - Z è marker indiretto di infezione virale e di infettività, perché segno di attiva replicazione virale, divenendo negativo nel giro di poche settimane dopo la comparsa dcli 'HBsAg cd il ritorno alla norma delle transaminasi . La persistenza di tale anticorpo indica invece l'evoluzione dell'epatite virale acuta o del portatore cronico asintomatico di HBsAg verso una forma cronica a carattere evolutivo. L'antigene è può rappresentare un'attività antigenica associata ad una forma immatura del core, una sorta di inefficiente assemblaggio dei determinanti antigenici del core, che determina una peculiare risposta geneticamente modulata da parte dello stesso organismo ospite. Infatti i soggetti HBsAg positivi o portano i marker di infezione virale HBcAg positivi o i marker di infezione virale antigene - è positivi, cosl da sembrare due infezioni diverse mutualmente escludentisi. Alternativamente l'antigene = può essere considerato come un altro agente virale di epatite, che necessita della presenza dell 'H BV quale 11 helper » della replicazione virale (r8).

CoNSIDERAZlONJ E C-ONCLUS TOKI.

Alla luce di quanto esposto appare t:vidente come la determinazione del solo H BsAg nel siero dei donatori , anche con le metodiche più sensibili , non evita il rischio di trasmettere il virus dell'epatite B. lnfatti la ricerca dell 'HBsAg e la sua eventuale positività ci permettono di escludere i donatori che si trovano in quel breve e specifico periodo dell'infezione da H BV in cui è possibile riscontrare in circolo la presenza del virione completo o dei suoi componenti pericapsidici, indicando in fezione recente o in atto e quindi infettività. D 'altronde il pericolo di infettività sconfina dal periodo di comparsa dell'HBsAg in circolo, estendendosi al periodo precedente e successivo a tale comparsa. Durante l'incubazione infatti nessuno dei m arker sopra citati è espresso, così da non poter avere dati utili riguardo all'insorgenza della malattia e alla possibile trasmissione dell 'epatite virale. Bisognerà qui affidarsi solo ai dati clinico - anamnestici. L'altro periodo critico per il rischio di trasmettere il virus dell'epatite B è la cosiddetta fin estra di H oofnagle in cui non è più possibile trovare in circolo positività per l'HBsAg e non sono ancora comparsi anticorpi antiHBs (sieroconversione). La ricerca dell 'anticorpo contro la frazione core dell'HBV diviene guindi fondamentale in tale periodo e la sua eventuale positività indica infezione o reinfezione recente, o anche lo stato di portatore cronico in associazione o meno alla presenza di H BsAg. ln p articolare sarebbe opportuno effettuare un'analisi quantitativa e qual itativa degli anticorpi anti - HBc. La presenza di anticorpi della classe lgM, responsabili della risposta primaria, è indice certo di infezione recente ;

non altrettanto si può affermare quando l'anticorpo è di natura IgG. Se però nel corso di due determinazioni, opportunamente distanziate, il titolo delle lgG rimane invariato o aumenta, è legittimo il sospetto di una persistente replicazione virale all'interno dell'epatocita e quindi di potenziale infettività. La ricerca dell'anti - HBs ci permette di individuare quei soggetti che sono nel periodo di risoluzione della malattia e indica quindi un'infezione pregressa o lo stato di attiva immunizzazione. Infine la ricerca dell'antigene e e del relativo anticorpo è utile oltre che ai fini di una valutazione clinica e prognostica, anche come ulteriore marker di infettività nel periodo critico della finestra di Hoofnaglc » in quanto sia l'anti - HBe che l'anti - HBc sono contemporaneamente presenti. Inoltre la sieroconversione HBeAg - anti-HBe ci pennette di valutare lo stato di clearance virale. In conclusione, allo stato attuale di conoscenze, due sono le osservazioni di fondo che emergono circa la normativa ministeriale in esame. La prima concerne ,, la ricerca dell 'antigene di superficie dell 'epatite B (HBsAg) con metodo <li terza generazione » . Tale obbligo non tiene conto dell'ulteriore apporto della letteratura circa le differenze di sensibilità tra emoagglutinazione inversa (rHA) da una parte e metodiche immunoenzimatiche (EIA) e radioimmunologiche (RIA) dall'altra (Ghessi A. et al., Riu. Emoter. ed lmmunoemat. , vol. XXV, fase. I• 2, 1978). Tale differenza di sensibilità risulta, d'altra parte, anche dalle determinazioni in doppio (rH A EIA) eseguite da questa Banca Militare del Sangue che già da due anni ha adottato routinariamente la metodica immunoenzimatica. La seconda osservazione concerne un problema di più vasta portata. Infatti una reale riduzione del rischio di trasmettere il virus dell'epatite B comporta oltre alla determinazione dei dati ematochimici di sofferenza epatocitaria e la ricerca sistematica dell'HBsAg su tutti i donatori, anche la determinazione di altri marker dell'HBV quali l'anti - HBs, l'anti - HBc, il sistema HBeAg - anti-HBe ed eventualmente l'anticorpo contro l'antigene :, con rnetodichc riproducibili ed altamente sensibili. lndispensabile, in ogni caso, è lo screen ing sistematico dcll'anti - HBc in tutti i donatori volontari di sangue. (<

R1,1ssuNTo. - In quesra rassegna gli autori hanno messo in evidenza i problemi inerenti alla trasmissiom: del virus dell'epatite 13 da parte di donatori cli sangue portatori di tale virus. Sono stati presi in considera zione Lutti i marker dell'Hl3V e per ciascuno sono sLatc descritte le caratteristiche e le implicaz ioni clinico - trasfusionali. ln/ìne è stato suggerito un protocollo per studiare tuui i possibili marker virali nei soggerci donatori volontari di sangue, al fine di ridurre ulteriormente la frequenza di epatite B post - Lrasfusionale.

RfsuMÉ. - Dans cettc revue les auteurs ont mis en évidencc les problèmcs inhérents à la transmission du virus dc l'hépatitc B par dcs donneurs dc sang porteurs dc ce virus. Ainsi, on a pris en considération tous Ics marqueurs dc HBV et, pour chacun, on a décrit ics caractéristiques et Ics implications cliniques - transfusionellcs. Enfin on a suggéré un protocole pour étudier tous Ics marq ueurs viraux possibles, que les donneurs volontaires de sang sont susceptibles de porter, afin de réduire encore la fréquence de l'hépatite B post - transfusionnel.

SuMMARY. - The problems concerning virai transm1ss10n of hepatitis B from blood donors carriers have been described. Thcreforc all che markers of HBV have becn taken imo account and cveryone's peculiaritics, associations and clinica! - transfusional implications havc been shown. At last a protocol has becn saggested to study ali the virai markcrs in each blood donor, in order to reduce further on thc risk of transmitting post - transfusional B hepatitis.

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STAR!LIMEN TO CIIIMICO FARMAC EUTICO MlLlTARE Direttore : M~gg. Gcn. Chim . Farm. Prof. A. AusSANURO SERVIZIO CO~TROLLO E CO LLAU DI C:i po s,"vizio : ·r cn. Col. Cbim. Far m. Dr. R.

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DETERMINAZIONE QUAN TITATIVA DI ASSOCIAZIONI DI SULFADIAZINA SULFAMERAZINA SULFAMETAZINA ME DI AN T E POLAROGRAFIA IN CORRENTE ALTERNATA G. Grossi

C. Mondì

R. T anini

La determinazione quantitativa dei s1ngoE sulfamidici è sempre stata un problema analitico di una certa difficoltà, quando sono in associazione fra loro, in quanto il loro comportamento chimico è assai simile. Sono riportati in letteratura metodi basati sull 'impiego della spettrofotometria di assorbimento nell'u.v. nel caso di miscele binarie (1) e ternarie (2), della calorimetria dopo separazione su carta (3) e su strato sottile (4) (s), della gas cromatografia (8), della spettrofotometria nell'infrarosso (9). Tali metodi richiedono, in genere, un tempo di esecuzione abbastanza lungo e poco conveniente per un lavoro cli routine. D'altra parte la difficoltà di dosaggio dei singoli sulfamidici, quando sono associati, è accentuata nel caso della sulfadiazina (2 - p ammino benzensolfonamiclo- pirimidina) (I), sulfamerazina (2 - p ammina benzensolfonamido - 4 - 6 di metil - pirimidina) (II), sulfametazina (2 - p ammina benzensolfonamido - 4 - 6 di metil - pirimidina) (III), che differiscono esclusivamente per un gruppo metilico nell'anello pirimidinico. Le formu le sono infatti:

)-s0:1 HiN-<-o

/R'

/ N=, - ~ N- ~

'- R

1 1R=

H ;

Il : R=·CH3 ; Ill : R

R' =

= · CH3 ; R' = - CH 3

Per una rapida determinazione in letteratura vengono descritti solo metodi cromatografici su strato sottile, dove il dosaggio può essere fatto anche per spettrofotometria diretta sul cromatogramma di separazione (ro).

Altri metodi, quali il titolo colorimetrico di sulfadiazina con acido tiob_arbiturico ~ degli altri due per spettrofotometria in u.v. (n), sono di laboriosa esecuz10ne. Abbiamo pertanto pensato di mettere a punto un metodo rapido e riproducibile per la determinazione quantitativa delle tre diazine contemporaneamente, sfruttando la loro diversa capacità di riduzione sull'elettrodo a goccia di mercurio in cella polarografica. Infatti il gruppo pirimidinico presente nelle molecole di questi sulfamidici è il responsabile della riduzione polarografica che avviene, in ambiente acido, con il seguente meccanismo (12):

I + e- + l"

La riduzione avviene con più difficoltà quando nella posmone 4 o G l'idrogeno è sostituito con un gruppo metilico, come è il caso della sulfamerazina. Q uesta difficoltà è ancora maggiore se, come avviene nella sulfametazioa, entrambe le posizioni presentano il gruppo metilico. Ciò comporta il verificarsi di uno spostamento verso valori più negativi dei potenziali di riduzione coll'aumentare del numero dei sostituenti. Questo è confermato dal lavoro di Woodson- Smith ( r4) dove vengono prese in esame le riduzioni polarografìche dei singoli sulfam idici in ambiente aprotico organico. Col metodo polarografico in corrente alternata abbiamo messo a punto un metodo rapido che permette di dosare con un'unica registrazione le tre diazine in acido perclorico 0,05 N in - ' d imetilformammide (DMF): queste presentano in tali condizioni operative tre picchi di riduzione distinti , ben riproducibili e di altezza proporzionale alla concentrazione di sulfamidico nella miscela.

PARTE SPERIMEl'\Ti\LE

APPARECCHIATURA.

1 pol arogrammi sono stati registrati con l' apparecch.iatura Mei-h.rom Polarecord E 261 con l' accessorio E 395 modulatore di corrente alternata; i] tempo di attività della goccia di mercurio è stato controllato con l'accessorio Methrom Polarographie Stand E 354; tutti i valori di potenziale sono riferiti ad un elettrodo di A g / AgCl in tetrabutilammonio bromuro 0, 1 M in DMF; come elettrodo ausiliario è stato usato quello di W olframio EA 249.

N - N' dimetilformammide solvente per spettrofotometria senza ulteriori purificazioni. Tetrabutilammonio bromuro P. A. Sul fadiazina polvere sec. F.U. Vlll ricristallizzata da acqua - diossano. Punto di fusione 252 - 256". Sulfamerazina polvere ricristallizzata da acq ua - diossano. P.F. 234 - 238". Sulfametazina polvere ricristallizzata da acqua - diossano. P.F. T76°. PREPARAZIONE DELLA SOLUZIONE STANDARD.

Si adoperano sulfadiazina, sulfamerazina, su lfametazina cristallizzate ed essiccate nel vuoto a 60". Si prepara una soluz ione contene nte g r di ciascuna sostanza in 100 m l di DMF.

P REPARAZIONE DEI CAMP IONI.

Le varie determinazioni quantitative sono state effettuate su tavolette tetrasulfamid iche contenenti: sulfadiazina, sulfamerazina, sulfametazina e sulfatiazolo ana g 0,125 più eccipienti. Si pesa esattamente circa g 1 di tavolette polverizzate e si tratta con 25 m l di DMF. Si riscalda a bagnomaria per 10 minuti. Si raffredda e si centrifuga. La fase liquida si 1mp1ega per il dosaggio polarografìco. PROCEDIME NTO.

Usando come elettrolita di supporto una soluzione di H C104 0,05 m dimetilformammide, si opera in cella non termostatata disaerando la soluzione per cinque minuti con corrente di azoto e fissando l'altezza del serbatoio di mercurio a 50 cm. Il tempo di attività della goccia dell'elettrodo

266 di mercurio si regola su un valore di 0,28 secondi, mentre la velocità di registrazione viene mantenuta sul valore di 2 Voi t / minuto. In tali condizioni si registra un grafico (fig. 1) che presenta i picchi dei tre sulfamidici ai seguenti valori di potenziale: la su lfadiazina a -0,60, la sulfamerazina a - 0,67, la sulfametazina a - 0,75 V, tutti relativi all'elettrodo Ag/ AgCl in tetrabutilammonio bromuro O, I M.

-0,80

-0.15

- 0.TO

· o,55

- O, 60 ,r

- o, 50

, ,

( tt") / r)

Fig. 1. - Polarogrammi di a) soluzione di HCJQ4 0 ,05 N in N,N' - d imctilformammide;

b) soluzione in N ,N' - dimetilformarnmide di sulfadiazina 6,8 x ,o- 4 M , sulfamerazina 6,4 x 10 'M, sulfametazina 6,1 x 10-• M.

Si verifica (figg. 2 , 3) che l'altezza dei picchi è proporzionale alla concentrazione dei tre sulfamidici presenti nella miscela.

- o.Bo

-0.JS

- Q 60

- 0,55

-0,50

E{Yc.tr.J Fig. 2 . - Polarogrammi ottenuti con aggillnte scalari di soluzione in N,N' • dimetilformammide di sulfadiazina, sulfarncrazi na e sulfametazina (2 - 9) su elettrolita di supporro HClO. 0,05 N in DMF (1).

La registrazione simultanea dei tre picchi di qucsù sulfam idici può comportare una inesatta sùma della corrente di picco (Ip), rispetto al polarogramm a dell'elettrolita di supporto, dovuta allo spostamento dei picchi stessi verso potenziali più negativi all'aumentare della concentrazione.

Per una migliore accuratezza del calcolo si sono quindi effettuate le misure usando esclusivamente il metodo dell'aggiunta di un volume noto di soluzione standard alla soluzione che è stata precedentemente sottoposta alla registrazione, in modo che le rispettive IP cadano nell'intervallo di dimostrata linearità (fig. 4).

o,8 -------------------~----~-----

O. J

0.2

o L-------',,_-------'6'-------8-------~...i. o-

-c-(~ ,111-~/Y-J---'12' ---------'

F ig. 3. - Variazione della corrente di picco (I.) per sulfadiazina (I), sulfamerazina (Il) e sulfametazina (I li) fra 4 e 12 x ,o-•M in DMF.

Nelle tabb. I e II risulta che l'errore relativo a tale procedimento è inferiore all' r % sulla soluzione preparata partendo dalle materie prime sciolte in DMF e inferiore al 3% operando sulle compresse. La totalità del conten uto sulfamidico delle compresse può essere controllata col metodo elettrometrico per titolazione dead - stop end - point con NaN02 o,r N , come descritta dalla F.U. Vlll (vedi tab. 11 B). Tale titolazione, associata a quella descritta preceden temente, consente d i val utare anche il contenuto di sulfatiazolo che non è ottenibile, in tali condizioni, per via polarografica.

Allo scopo di allargare il campo della nostra indagine abbiamo applicato questo metodo anche in preparati contenenti cloramfenicolo e bleu di metilene. E' risultato che il bleu di metilene non influisce assolutamente sulla determinazione delle tre diazine, mentre il cloramfenicolo provoca una

· 0,,95

·O,BO

· 0.75

·0,70

-(),55 · 0,50 #(,-OLT/

Fig. 4. • Determinazione del contenuto di sulfadiazina, sulfamernina e sulfametazina con aggiunta di volume noto di soluzione standard: a) elettrolita di supporto HC(Q4 0,05 N in DMF; b) soluzione campione contenenrc -(I mi 88 di sulfadiazina e sulfamerazina e "( / ml 6o di sulfametazina; e) aggiunta di ml 1 di soluzione standard contenente mg/ ml 3,15 cli ciascun sulfomidico.

interferenza nel picco della sulfamcrazina. La presenza di questo antibiotico, dunque, consente una esatta determinazione della sulfadiazina e della sulfametazina, mentre la sulfamerazina non può essere valutata correttamente.

270 T,,BELL,1

Determinazione polarografica sulla. soluzione preparata sciogliendo le materie prime in N - N' - dimetilformammide Qu:,ntirà teorica

Qua ntità trov:na

mg/ml

mg/ m l

Sulfadiazina

10,00

10,65 ("')

+ o,650~

Sulfamerazina

10,00

ro, 28 (*)

+ 0,28°{

Sulfametazina

10,00

10,84 (*)

+ 0,84 %

So,tanza

Errore

(•) Valore medio su 3 dctcrmin:1zioni.

TABELLA li

A) Determinazione polarografica su11a soluzione ottenuta dalle compresse. Quancitii teorica

Sostanza

Sulfadiazina

mg / compressa

123

Sulfamerazina

c25

Sulfametazina

I Qua ncit:ì trovata I mg/ com pressa

125

Errore

128 (*)

+2, 4 %

126 (*)

+ o,8 %

128 (• )

+2,4 %

B) Determinazione clettrometrica sulla soluzione ottenuta dalle compresse. Sulfamidici total i . . . . . , ( ") Valore medio 1u 3 dctcrmin:ozioni .

CONCLUSlONl

La rapidità e semplicità del m etodo polarografico, che non è influenzato dagli eccipienti normalmente usati nelle specialità farmaceutich e, consente di poterlo impiegare in analisi continuative per il controllo di ogni singolo lotto di preparazione.

L'errore analitico, tendente all'eccesso, di tale determinazione, anche se non bassissimo, è certamente tollerabile considerando la sua facilità di applicazjone.

RIASSUNTO. E' stato messo a punto un metodo rapido per la determinazione polarografica in corrente alternata di sulfadiazina, sulfamerazina, sulfametazina in associazione tra loro. Tale determinazione è stata utilmente impiegata per il controllo della produzione dello Stabilimento C himico Farmaceutico Militare.

RÉsoMÉ. O n décrit une méthode polarografique à courant alternatif avcc cléfilement rapicl de tension pour la clétermination de la sulfadiazine, sulfamèrazine et sulfaméthazine présentes ensemble dans dcs préparations pharmaceutiques. Cette méthocle est habituellement employée dans !es laboratoires de controle du Stabilimento C himico Farmaceutico Mi litare.

SuMMARY. - A rapi cl method for the analysis of sulpha<liazine, sulphamerazine, sulphametazinc in mixture by alternating current polarography was developed. It was usefully applied from the Quality Contro\ Service of the Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare.

BIBLIOGRAFIA

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DETERMINAZIONE DELLA DOSE LETALE MEDIA (LD5o) DELLA FENILDICLOROARSINA PER APPLICAZION E CUTANEA NEL RATTO Magg. S. Te. Ch. Fis. Dott. Bruno Pamfìli •

r. - Scoro DELL'ESPERIMENTO.

Lo scopo dell'esperimento di seguito descritto, è stato quello di determinare la Dose Letale Media (LD50) della FenilDicloroArsina (FDA) per applicazione cutanea nel ratto. T ale dato non è stato infatti rinvenuto nella pur abbondante letteratura consultata, laddove ne risulta invece la tossicità per via inalatoria (1, 2, 3, 4). In un più ampio contesto di studi tendenti ad ampliare i dati sperimentali relativi al la tossicità della FDA nei suoi vari aspetti, si è voluto colmare - almeno in parte - anche questa lacuna scientifica (s, 6). 2. - MATERIALI E METODI.

Matertali. Sono stati impiegati complessivamente 45 ratti albini femmine (Rattus norvegicus Berck ceppo Morini) allevati nello Stabulario del Centro Tecnico Militare Chimico Fisico e Biologico ed in ottime condizioni fisiche. Sono stati trattati in gruppi di 5 individui per volta omogenei per peso ed età. Il peso, nell'ambito dei vari gruppi, andava da un minimo di 288 g ad un massimo di 414 g. Gli animali erano nati tutti nell'ottobre r978. Si è impiegata FDA (purezza del 97°~) sintetizzata per l'occasione.

Metodi. Per la determinazione della LD50 : s1 è impiegato il metodo di Spearman - Karber (7). • Laureato in Scienze Biologiche, presta servizio presso il Centro Tecnico Militare Chimico Fisico e Biologico di Civitavecchia, <love è Capo Sezione della Sezione <li Biologia e Fisiopatologia. E' altresì Delegato Nazionale al Gruppo di Lavoro O (Difesa Chimica e Biologica) <lei FTNABEL.

Per il dosaggio della FDA: st sono impiegate pipette automatiche E ppendorf da 5 a 50 µl. Per il trattamento degli animali: si è seguita una tecnica (8) che tiene conto di tutte le varie esigenze sia dell'operatore che dell'animale. Si è impiegata anestesia eterea.

3. - RlsuLTATI. I vari gruppi di 5 animali ciascuno, sono stati trattati con dosi crescenti di FDA a partire da 15 ,J.1/ k g fin o ad un massimo di 135 tJ.1/ kg. L 'intervallo tra due dosi consecutive è stato di 15 :;.}. Il primo caso di morte si è avuto alla dose di 45 !J.1/ k g con un exitus su 5 soggetti. Alla dose successiva si sono avuti 3 decessi su 5 animali trattati ed alla dose di 75 tJ.1/ kg la mortalità è salita al J00° o Tale percentuale si è mantenuta costante anche in tutti i casi successivi. [I decesso causato dalla dose di 45 tJ.1 / kg si è avuto in 2 " giornata. T utti gli altri si sono verificati entro le prime 24 h dal trattamento. Nei casi letali si è avuta una sintomatologia comune iniziata con dispnea, tremori ed abulia. Tali sintomi, comparsi anche nei soggetti che non sono venuti a morte, sono perdurati in tal caso per circa una settimana. Nei casi non letali sono apparse contemporan eamente, in corrispondenza della zona contaminata, delle aree ponfoidi a stampo di colore bi ancastro, mutatesi in eritema rossastro evoluto infine in escare di tipo essudativo risoltesi con un fenomeno cicatriziale entro 15 - 20 giorni. In alcuni casi si è notato, oltre ad un ingorgo linfatico a livello locale (fenomeno comune a tutti i casi), anche un ing rossamento delle prin cipal i stazioni linfonodali circonvicine, specie a livello inguinale, e talvolta fen omeni di mastite.

4· - 0oNCLUSION I. Applicando il metodo di Spearman - Karber ai risultati ottenuti è stata determin ata una LD 50 di 52,5 vi / kg. Per fornire un'indicazione sulla pericolosità dell a FDA come vescicante, si ricorda che la LD50 della Yprite è di 3- 8 ;,.l / kg (8, 9, 10), quella della T riclorotrietilammina (la più im portante delle azotoypriti) è di 4 p.l/ kg (2), quella della Lewisite si aggira sui 15 ;.,.1/ kg (2), quella di una miscela al 50~~ di Yprite e FDA è di 24 p.l / kg (6). La FenilDicloroArsina si colloca pertanto su un livelJo di pericolosità che, pur essendo notevolmente inferiore a quello dei vescicanti classici (da

9. - M .M.

2,5 a r3 volte più basso), non è comunque da sottovalutare, tenuto conto anche delle altre sue caratteristiche (starnutatorie ed irritanti delle mucose) che ne aumentano l'n ione aggressiva. R1Assu:-1To. - E" srata determinata la LDrn, per applicazione cutanea nel ratto de Ua Fen ilDicloroArsina (F DA) a l 97° ~. Tale valore, r icercato con il metodo di Spcarman - K iirber, ~ risultato di 52,5 p.l / kg, ponendo l'aggressivo saggiato ad un gra<lo d i pericolosità inferiore a quello di ben più noti vescicami, ma comunq ue da non trascurare.

RtsuMÉ. - La LD,o par :irplicacion cutanée clans le rat, <le la F D A (97° 0 ) a éré déterminée. Cctte valeur, qui a été trouvée par la m éthode de Spearman - Ka.rber, est de 52,5 11.1/ kg. D onc l'agent cssayé, prést:nte un clcgré de clanger qu i, quoique inférieur Ìt celui d 'autres agencs vésicancs plus connus, n ·est pas à négligcr.

SuMM 11RY. LD50 of 97° n FDA couLaneous application in rat, has been determinateci. lt has resulted of 52,5 rl / kg, by Spcarman - Karber method. T he agent danger is lcss th an other more na teci mus•ards, but not to take no care .

INHALl'. Man hat clic LD:.o des FDA (97° 0 ) (in dcr Rane zur Haut Anlegen) dcJinien. Dieser Wcrt (mit de r Spea rman - Kii rber Methocle u ntersuchr) ist von 52,5 !-'.l/ kg. Die Angriffstoff hac cinen Gefahrgrad, der nicht hcch 1\ ie dicser der anderen hlasigen Stoffen ist, abe r nicht vernachliissigbar isl.

RlBLlOGR AFIA

1) HEDERER P. C . et IsnN M.: « L ' arme chimique cr ses blessures >> . L ib rairie Y. R. Balliè re et fils, Paris, 1935. 2) MALITESl"A P.: « Aggressivi chi mici». Ed. Stud ium, Roma, ry66. 3) FRA:-JKE S.: "Lehrbuch der Militarchemie ». Deutschermilitiir Verlag, Berlin, 1,fi7. 4) PRENTtss A. M.: ,1 Chemical in War ». McG raw - Hill Book Company New York, London, 1937. 5) Relazione 79/9 di C. Te. Ch. Fis. Biol.: « FDA: inquinamento e potabilizzaz ione delle acque. R iscontro biologico>>. 6) Relazione 80/ 2 di C. Te. C h. Fis. Rio!.: « Bonifica chimica e riscontro biologico d i u na miscela Yprite - FDA >>. 7) C,wAtLI - SFORZA L.: « Analisi statistica per medici e b iologi ». Ed. Boringhieri,

1966. 8) Relazione 73/ 13 di C. Te. Ch. Fis. Biol.: « Relazione sull'esame del potere bonificante della polvere per aspersore contenente ossiclo cli alluminio a l posto di quello RP. » . 9) Relazione 70/ 23 di C. T e. Ch. F is. B iol. : « Relazione sullo studio comparativo della polvere bonificante olandese ed italiana ». 10) YouNG J.: Can. / . R es., 1947 25 E 141 - 15r.

0.T.E. BIOmEDICR CONSOCIATA DELLA FARMITALIA CARLO ER8A/ GRUP/l0

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CASELLA POSTALE 400 • 50127 FIRl::NZI

Sulla cimetidina siamo tutti d'accordo purchè sia in confetti_..... ..

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MASSIMARIO DELLA CORTE DEI CONTI (dalla « Rivista della Corte dei Conti >),

fase. 4 - 5, luglio - ottobre 1979) 53040 - Sez. IV, pensioni militari, 30 ottobre 1978: Pres. (H.) Pomponio Est. L 'Occaso - P.G. Sancetta - Di Ponio (avv. Ponzi) c. Ministero della Difesa.

Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Infermità - Neoplasia cerebrale - Dipendenza da c.s. - Condizioni. (D.P.R . 29 dicembre 1973, n. 1092: Approvazione del T.U. delle norme sul trattamento di guiescenza del personale civile e militare dello Stato, art. 64). Nonostante le imperfette conoscenze circa la sua etiologia, la << neoplasia cerebrale >> può ritenersi concausata dalla particolare prestazione resa per lungo tempo dal militare ( nella specie radiotelegrafista) caratterizzata - nel complesso procedimento di ascolto per lungl1e ore al giorno e sotto tensione nervosa - da un affaticamento del cervello, conseguente e specifica « fatica uditiva » con sofferenza cerebrale per l'azione continua e prolungata indotta dai microtraumi degli stimoli arnstici.

52702 - Sez. IV, pensioni militari, 21 luglio 1978 : Pres. (ff. ) Pomponio Est. L'Occaso - P.G. Rossi - Mighetto ved. Ferrarese (avv. Guerra) c. Ministero della Difesa.

Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Causa di servizio - Suicidio - Su$SÌstcnza - Condizioni. (D.P.R. 29 dicem bre 1973, n . 1092 : Approvazione del T. U. delle norme sul trattamento di quiescenza del personale civile e militare dello Stato, art. 64). Dipende da causa di servizio la morte per suicidio di un militare il quale - all'atto dell'arruolamento - era malato mentale già conclamato e doveva, pertanto, essere dichiarato inabile al servizio, anche se nella breve osservazione ospedaliera l'infermità non fu evidenziata per temporanea fase di remissione; non si può escludere, infatti, che il serl'izio - normale e non caratterizzato da eventi particolarmente stressanti - abbia com unque contribuito a rompere il delicato e precario equilibrio psichico del soggetto

e determinato il raptus suicida per inutili fattori ( impatto con la flÙa di collettività, obbligo alla disciplina, allontanamento dal!' ambiente familiare ed abituali relazioni, ecc.).

rn8848 - Sez. II, pensioni di guerra, 17 novembre 1978: Pres. (ff.) Luisi Est. Borgognone - P.G. Camilleri - Pancione c. Ministero del Tesoro. Pensioni di guerra - Fatto bellico - Bombardamento - Influenza sull'insorgenza del « glaucoma infantile » - Esclusione. (L. 10 agosto 1950, n . 648: Riordinamento delle disposizioni sulle pensioni di guerra, art. 10 - L. 18 m arzo 1968, n. 313: Riordinamento della legislazione pensionistica di guerra, art. 9).

Il glaucoma infantile, o <e idroftalmo ll, è malattia di natura geneticamente congenita che non può essere influenzata da fattori estrinseci, fisici o psichici: di conseguenza è da escludere che esso dipenda da fatto bellico sia quale ef/etto riflesso di incongrua alimentazione con latte materno a causa degli spaventi _sofferti dalla madre ( essendo, peraltro, improbabile c/1e a circa due anni di età il soggetto fosse ancora nutrito in detto modo), sia quale effetto indotto da traumi psichici patiti dal soggetto a causa dei bombai·damenti aerei.

ro89u - Sez. II, pensioni di guerra, 9 dicembre 1978: Pres. (ff.) Luisi Est. Dc Pascalis - P.G . Docimo - Scarrozzi c. Ministero del Tesoro. Pensioni di guerra - Infermità - Tetulogia di Fallot - Dipendenza od aggravamento da c.g.s. - Esclusione. (L. ro agosto 1950, n. 648: Riordinamento delle disposizioni sulle pensioni di guerra, artt. 1. 2, 3, 5).

La tetralogia di Fallot ( o morbo blu) è un vizio congenito del cuoi e e dei grossi vasi la cui insorgenza non può essere riportata agli eventi bellici neppure a titolo di aggravamento.

506n - Sez. IV, pensioni di guerra, r2 giugno 1979: Pres. Brucculcri Est. Dina - P .G. Luiso - Scarpata (avv. Ponzi) c. Ministero del Tesoro. Pensioai di guerra - Infermità - Otite cronica bilaterale - Aggravamento. (L. 10 agosto r950, n. 64.8 : Riordinamento delle disposizioni sulle pensioni di guerra, artt. 1, 2, 5). Pensioni di guerra - Inferm ità - Sinusite cd otite cronica - Interdipendenza Esclusione.

279 L'otite cronica bilaterale preesistente al periodo bellico, anche se durante questo non rilevata perché caratterizzata da fasi acute e silenti, può ritenersi aggravata dalle prestazioni del servizio di guerra. Non è ipotizzabile un rapporto cli interdipendenza fra una sinusite frontale destra e una otite cronica bilaterale per la patogenesi del tutto diversa di ciascuna delle due infermità.

(Dalla « Rivista della Corte dei Conti J>, fase. 6, novembre - dicembre 1979) 54722 - Sez. IV, pensioni militari, 8 novembre 1979: Pres. Fiore - Est. Tiralosi - P .G. De Biasi - Di Puorto c. Ministero della Difesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Infermità - Cataratta traumatica - Dipendenza da causa di servizio - Condizioni. (D.P.R . 29 dicembre 1973, n. ro92: Approvazione del T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza del personale civile e militare dello Stato, art. 64).

Può riconoscersi la dipendenza da causa cli servizio di una << cataratta » in soggetto colpito precedentemente da trauma oculare, in quanto secondo la patoiogia oculistica è ammissibile che un trauma perforante oculare orbitario, dovuto a corpo estraneo piccolo, ma animato da notevole energia cinetica, possa successivamente ritdarsi, in seguito alla diminuzione visiva, per « cataratta traumatica n ( nella specie il militare, durante un servizio di ronda, era stato colpito da una raffica di sabbia, riportando, secondo il primo accertamento, una << emorragia sotto - congiuntivale n).

268296 - Sez. I, pensioni di guerra, 13 giugno 1979: Pres. (ff.) Favatà Est. Lauria - P.G. Ferrara - Pensa c. Ministero del Tesoro. Pensioni di g uerra - Infermità - D ella circolazione - Sindrome di M.A.S. Dipendenza dal servizio - Fattispecie. (L. ro agosto r950, n. 648: Riordinan-1ento delle disposizioni sulle pensioni di guerra, artt. 1, 2, 3, 5).

La sindrome di M.A.S. (Morgagni, Adams, Stokes ), consistente ù, alterazione dei ritmi cardiocircolatori, può essere scatenata anche dal concorso di stimoli partenti da zone cicatriziali e agenti sul seno carotideo; deve, pertanto, essere riconosciuta dipendente da causa di ser1 izio la sindrome di M. A .S. in soggetto che abbia subito deformazioni strutturali del 1

280 collo, dovute a reiterati e profondi interventi chirurgici per estrazione de! proiettile, idonee, attraverso la compressione esercitata sul vaso carotideo, a modificare la regolarità funzionale dell'apparato cardiovascolare.

269466 - Sez. I, pensioni di guerra, 24 settembre 1979: Pres. (ff.) Luisi Est. Risana - P.G. Riccio - Mascio c. Ministero del Tesoro. Pensioni di guerra - Infermità - Epatomegalia - Dipendenza dal servizio di guerra - In soggetto malarico - Sussiste. (L. ro agosto 1950, n. 648 : Riordin amento delle disposizioni sulle pensioni di guerra, artt. 1, 2, 3, 5). Non può escludersi la dipendenza da c.s.g. dell'epatomegalia riscontrata, anche se a distanza di molti armi dalla cessazione dal servizio, in soggetto che abbia sofferto durante la guerra di affezione malarica.

269704 - Sez. l , pensioni di guerra, r7 ottobre 1979: Pres. (ff.) Luisi - Est. Lauria - P.G. D'Urso - Loi (avv. Berruti) c. Ministero del Tesoro. Pensioni di guerra - Infermità - Artrosi - Constatazione a distanza di molti anni dal fatto - Dipendenza - Sussiste - Fattispecie. (L. 10 agosto 1950, n. 648: Riordinamento delle disposizioni sulle pensioni di guerra, artt. T, 2, 3, 5). Può essere riconosciuta la dipendenza da causa di guerra del processo artrosico che, sia pure riscontrato a distanza di molti anni dalla cessazione del servizio ( nella specie r 966), abbia interessato tratti ossei che risultino essere stati traumatizzati per fatto di guerra. II 1441 - Sez. 11, pensioni di guerra, 16 giugno 1979: Pres. (ff.) Bevilacqua -

Est. Rodriguez - P.G. Ferrante - Bano c. Ministero del T esoro. Pensioni di gu erra - Infermità - T romboangioite obliterante - Dipendenza da causa di guerra - Condizioni. (L. IO agosto r950, n. 648: Riordinamento delle disposizioni sulle pensioni di guerra, art. 10). La tromboangioite obliterante, pur se ia sua etiologia è poco conosciuta, almeno ai fini del!' aggravamento - il freddo e le disagiate condizioni ambientali; cli conseguenza non può escludersi che una pregressa flebite migrante, sofferta durante il periodo bellico, abbia rappresentato ( come nella specie) il primo segno nonché il focolaio della succitata affezione arteriosa, dovuta in particolare ai rigori climatici sopportati durante i servizi di guerra e di prigionia.

è tuttavia imputabile a molti fattori tra i quali -

n446 - Sez. TI, pensioni di guerra, Pres. (ff.) Bevilacq ua - Est. De Pascalis P.G. Festa Ferrante - Casali (avv. Albanese) c. Ministero del Tesoro.

P ensioni di guerra - Infermità - Sindrome paranoide - Dipendenza da fatto di guerra - Fattispecie - Condizioni. (L. 10 agosto 1950, n . 648: Riordin amento delle disposizioni sulle pensioni di guerra, artt. 1, 2, 5, 10). P ensioni di guerra - Fatto di guerra - Arresto, maltrattamenti e sevizie di cittadina patriota - Sussiste.

Dipende da fatto di guerra la << sindrome paranofrie >> ( nella specie, a sfondo politico) insorta in seguito ali'arresto, maltrattamenti e se1 izie subiti da cittadina italiana per at er svolto attività di staffetta ed informatrice dei gruppi partigiani ( meritando la qualifica di patriota) ed aiutando prigionieri alleati. Costituisce 1, fatto di guerra)) l'arresto ad opera dei nazi - fascisti ed i conseguenti maltrattamenti e sei-izie, subiti da cittadina la quale svolse attività di staffetta ed infonnatrice dei grnppi partigiani ( meritando la qualifica di patriota) ed aiutò, inoltre, prigionieri alleati anche nella fuga . 1

II, pensioni di guerra, 8 novembre 1979: Pres. (ff.) Bevilacqua - Est. Bi lotta - P.G. Rosati - M arcozzi c. Ministero del Tesoro.

II r954 - Sez.

P ensioni di guerra - Infermità - Linfogranuloma malign o - Dipendenza dal servizio bellico - Condizioni - Fattisp ecie. (L. 10 agosto 1950, n. 648 : Riordinamento delle disposizioni sulle pensioni di guerra, art. 2 ) .

Ancorché ritenuto dalla scienza medica d, etiologia sconosciuta ( essendo, per alcum, di natura neoplastica e, per altri, dovuto a fattori infettivi), è da ammettere che il linfogranuloma maligno abbia potuto più agevolmente instaurarsi per l'azione pregiudizievole di componenti ( fisici, chimici e meccanici) che, specie durante la prestazione bellica od attinente alla guerra, caratterizzata da disagi e strapazzi di non lieve entità possono aver inciso nocivamente sì da costituire quanto meno le premesse isto - patogenetiche atte a favorire l'attecchimento di una così grave affezione.

51242 - Sez. IV, pensioni di guerra, 22 novembre 1979 : Pres. Brucculeri Est. Serafini - P.G. Luiso - Rallo (avv. Mi.lesi) c. Ministero del Tesoro. P ensioni d i guerra - Inferm ità - Ulcera duoden ale riconosciuta - Affezione tubercolare - Interdipendenza - A m missibilità.

Il deperimento organico di un soggetto, determinato da ulcera duodenale con ectasia gastrica, può ben costituire presupposto per l'insorgenza cl,

infermità tubercolare talché può legittimamente ritenersi che quest'ultima malattia sia interdipendente dalla prima, già ammessa a trattamento pensionistico di guerra.

5T334 - Sez. IV, pensio11-i di guerra, 22 novembre 1979 : Pres. I3rucculeri Est. Calamaro - P.G. Luisa - Garofalo (avv. Caroselli) c. Ministero del Tesoro. Pensioni di g uerra - Infermità - Infermità cardiaca - Causa - Dipendenza Fatti~pecie. (L. 10 agosto 1950, n. 648: Riordinamento delle disposizioni sulle pensioni di guerra, artt. 1 , 2 , 3, 5, 22).

L 'affezione cardiaca consistente nel blocco di branca destro con ipertrofia del ventricolo sinistro ben può essere determinata dal compimento di numerosi voli ad alta quota con aerei privi di cabina pressurizzata e deve, quindi, ritenersi dipendente da causa di se,·r1izio di guerra.

51494 - Sez. lV, pensioni di guerra, 22 novembre 1979: Pres. Brucculeri Est. Pezzella - P.G. Nobile - Preti c. Ministero del Tesoro. Pensioni di g uerra - Infermità - Nevrosi isteroepilcttoide - Aggravam en to Dipendenza - Fattispecie. (L. 10 agosto 1950, n. 648 : Riordinamento delle disposizioni sulle pensioni di guerra, artt. 1 , 2, 3, 5).

L 'accertamento in periodo bellico di preesistente nevrosi isteroepiletto,de, con conseguente provvedimento di riforma del militare, costituisce implicito riconoscimento di aggravamento in costanza di ser1 izio, data la natura dell'infermità la quale, pur essendo di origine costituzionale, trova iu fattori stimolanti esterni l'elemento scatenante ed aggravante. 1

RECENSIONI DI LIBRI

S. ANCESCHI BoLOCKESl: Una luce fra le grandi ombre - Carlo Livi - per i nudi di mente. - << Prem io della cultura 1981 >1 della Presidenza del Consiglio dei Ministri». - Pubbl icato sotto regida della F.I.A.R.O., Roma - Reggio E m ilia, Tipolitografia Emiliana, 1979, pp. 379, 32 tavole fuori Lesto, s.i.p. Per secoli il concetto di malattia mentale si è identificato con quello della possessione diabol ica e della stregoneria e l'insano di mente, piL1 che a medici, (; stato consegnato a custodi aventi il compito di g uarirlo con l'impiego d i mezzi <li tortu ra di ogni genere. Seno occorsi alti incelletti per smitizzare tale malattia e inserirla a pari titolo nel comesto gene ra le delle patologie di cui è suscettibile cli ammalarsi l' individuo nel corso della sua esistenza. All'italiano Vincenzo Chiarngi ( 1759 - 1820) - cui (u affì<lata nel 1788 la direz ione dell'ospedale fiorentino « Bonifacio » - la gloria di avere, per il primo, trattaco i pazzi non com e criminali, ma come ammalaci: il diverso metodo cli Wlltam ento - basato su la garbatezza, la persuasione, l'occupazionc, il lavoro - fu pubblicato nel 1789 nel Regolamento dei Regi Speda/i d, Santa Mari{I Nova e di Bonifacio. [ fra ncesi invece, come è nero, auribuiscono il merito cli avere introdotto, in patologia mentale, il nuovo indi r izzo diagnostico • terapeutico a l loro Philippe Pi nel (1745 • 1826), seguace ciel vitalismo, medico dell'cspedale di Bicctre e poi primario alJ'cspedale della Salpetrière, che nel suo Trniré médico - pl1ylosophique sur /'aliénation mmtale ou la mC111ie, ecc. (Paris, 1801), sostenne essere le malattie mentali effetto cli alteraz ioni anatomiche ciel cervello. Volta a risolvere la questione della priorit~ fra i due studiosi, fu data a lle stampe a Firenze nel 1864 una memoria dal titolo Pi11el o Chiarugi?. Ne era aurore Carlo Livi (1823 - 1877), toscano come il Chiarugi. Questa luminosa fìg ura di medico, scienz iato, scritto re, patriota, pur nota, è r imasta troppo a lungo ignorata, specie in relazione all'attuale momento sterico in cui la nuova legge n. 180 del 1.3 maggio 1978 - messa eia generosi intenti, ma forse intempestiva - ha ri tenuto di collocare i malati d i mente nello stesso alveo assistenz iale aperto ai malati comuni. A ravvivarne il ricordo si è dedicata con grande slancio Selene Anceschi Bolognesi. Il volume, così amorosamente curato dall'Autrice, mostra, in ognuna delle sue pagine, il riusc ito intento di descrivere e analizzare l'uomo, il suo pensiero, la sua opera, la sua vita privata nel g ra nde quad ro della vira pubblica e delle istituzioni sanitarie dell'cpcca. E bene ha fatto la scrittrice a dare largo spazio alle lettere del Livi, attraverso le quali il protago1ùsta ci parla con quella spontaneid che questo genere cli d ccL1menti ga rantisce. Carlo Livi, studente in medicina a Pisa, si accese, come tanti, alla fìamma degli ideali patriotcici che la coscienza risorgimentale italiana convogliava verso il naturale, affascinante epilogo dell'Italia Una, e non esitò a far parte ciel famoso Battaglione U niversitario T oscano che doveva coprirsi cli gloria ndb Bau agl ia d i C u rtatone del 29 m aggio 1848.

Ripresi gli scudi e conseguita la laurea, iniziò la camera come medico conclouo a Barbcr ino di M ugello. Nel 1858 fu chiamato a Siena dal conte Angelo P iccolom ini a dirigere il Maniccmio di S. Nicolò e dal 1861 divenne anche titolare della Cattedra cli Igiene e Medi cina Legale dell'Università. Sullo scorcio del 1873 - a lla morte di Ignazio Zani (1836 - 1873), succeduto (dopo la « parentesi d'ombra >> di L uigi Biagi) ad Antonio Galloni ( 1794 - 1855) nella direz ione del Frenocom io di S. Lazzaro di Reggio Emilia, istituto, questo, che aveva trovato nello Zani e nel Galloni due appassionati sostenitori della riforma umanitaria fu invitato ad assumere la stessa d irezione: il L ivi l'accettò e la mantenne sino alla morte avvenuta nel 1877. Contemporaneamente gli fu assicurata la nom ina alla Cattedra di Psich iat ria nell'Università di Modena. fu nei nosocomi di Siena e Reggio Emilia che il Livi, sull'insegnamento del Chiarugi e anche del P inel, profuse le sue doti cli scienza ed u ma nità a favore dei malati di mente. Alieno da qualsiasi forma di pena o restrizione nei riguardi di questi ammalati adottava una terapia che contemplava pr incipalmente l'occupazicne e il lavoro e, in molti casi, la ginnastica, lo svago, la musica, il canto, la lettura. Alla profonda sensibilità associò l'acutezza dello scien'.l.iato che chiedeva alla ricerca sperimentale, da lui fortemente valorizzata, la conferma della validità delle sue tesi. L'originalitit delle sue vedute emerge anche in campo strettamente medico - legale. Nel trattato d i Frenologia forense - Delle frenopatie considerate rel(l/ivarnente al Foro criminale (Milano, Tip. Chiusi, 1865 - 1868) egli esamina con rigore scientifico i rapporti tra la psichiatria , la legge e la pratica medico - forense. Con due suoi allievi, futuri eminenti psichiatri - Augusto Tamburini (1848 - 191 9) ed Enrico Morselli (1852 - 1929) - fondò la Rivista Sperimwtale di FN·niatria e di Medicina Legale (Reggio Emilia, Tip. Stefano Calclerini, 1875) a severo indirizzo sciemi fico e sociafe. L'inso lita esperienza del protagonista e il suo progressivo esame di coscienza - rappresentaci da una Anceschi Rolognesi vibrante di u manità, con una gen ui nit~1 e uno stile d i cui può ben menar vanto la nostra saggistica - consentono al lettore cli penetrare con consapevolezza nel mondo tragico degli alie na ti, dei « nudi d i mente >i, dei « d iseredati della ragione », tuttora in credito di quella assistenza solidale che la nuova legge prevede, ma che remore d i ordine tecnico, strutturale e psicologico re ndono d i non agevole rea lizzazione.

F. P ,,SCAREl. 1•.~

C. R rvA: L'inte!ligenw nella Chiesa. -

C ittadella E tl itrice.

Oltremodo interessante e stimolante anche la .letrura di questa nuova fatica editoriale della C ittatlella. Arduo il tema proposto, ma lineare e discorsiva, attualissima nella scelta degli argomenti, la tratta1.ione che ne fa C lemente Riva , un ecclesiastico che sa accantonare ovunque occorra rabico talare per affrontare i problemi d'oggi con occhio di filosofo aggiornato, sagace, p rofondo. La fede ha bisogno della ragione, sostiene !"Autore citando S. Agostino, S. Bonaven tura e finalmente Rosm ini, del q uale si di mostrerà per tutta la tratta7.ione un attento cultore ed un sincero ammiratore. Lo stesso S. Paolo parla di « rationabile obsequiurn », adesicne ragionevole a ciò che è proposto come materia di fede.

fl Riva parla a lungo della Chiesa come fauo storico, perciò calata nella realtà materiale del mendo umano in cui cpera e di cui anzi è parte e vede la presenza di quella che chiama acutamente una <• mediazione culturale » operata dal pensiero umano nell'accettazione della materia di fede. Sembrerebbe che il tema enu nc iato da l titolo, più che l'argomento fondamenta le del testo, fesse invece w10 spunto per consentire la tratra7,ione successiva che è eminentemente pratica: un 'analisi critica - alla luce del pensiero cristiano - del comportamento umano, privato, sociale, pubblico. Da un"analisi sintetica delle principali tematiche del Concil io Vaticano II e di alcuni passi di Encicliche recenti di Giovanni Paolo Il e dei suoi immediati predecessori, attraverso una saggia critica della cosiddetta u tentazione antisociale » (citando Paolo VI) della religiosità fine a sé stessa che porterebbe il rel igioso ad un isolamento criticato come u parassitismo » vero e proprio, l'Autore passa ad affrontare 'l'argomento attualissimo della crisi in cui versa l'umanità di oggi e di cui i giovani sono gli interpreti più sensibili e dolenti, riscontrando la presenza di una u domanda religiosa » inserita in una esigenza <li partecipazione che rivelano aspetti molto positivi. Sagacemente l'Autore scopre che né il modello capitalista né quello comunista soddisfano la persona umana perché entrambi, in maniera diversa, la strumentalizzano umiliandola e provocandone la ribellione; e constata il rifiuto dei g iovani di fronte a proposte di aggregazioni socia li e pol itiche con caratteristiche rigide tendenti a saffo. carne l'autonomia individuale e la fantasia creatrice; di fronte a modelli di istituzioni dimostratisi incapaci di risolvere problemi vitali, distingue con acume i giovani prota• gonisti dcl '68 <lai giovanissimi che ne sono disincantati credi e nei quali ultimi scopre maggiore impegno, serietà, domanda culturale ed anche rcligiosa. A quest'ultimo proposito l' Autore si sofferma su una u riscoperta del sacro >> nella quale vede (forse con un po· di ottimismo professionale) il sincero ritorno verso Dio di un'uman ità frustrata e delusa dal crollo cli tante certezze e dall 'insuccesso di tanti miracolismi tecnici cd economici sul benessere comune. Né gli sfugge un altro fenomeno al quale attribuisce grande significato: l'abolizione della ,, professione di ateismo » per gli aderenti al Partito Comunista Italiano. La ricca ed accu rata riflessione del Riva si sofferma quindi sulla condizione umana nei centri urbani c prende Roma come cospicuo esempio alla sua portata: sulla coesistenza e talora il difficile et1uilibrio del privato, <ld pubblico e del sociale a livello della persona umana; sui problemi dell'invecchiamento delle popolazioni in Occidente, sulla fam ig lia e su tutta la sua problematica. Cartesiana vorrei definirc, in conclusione, la lucidità con la quale l'Autore esamina i grossi e numerosi problemi affioranti nei vari casi, anche se. come è ovvio, la soluzione che egli intravede.: e propone è sempre in un'ottica impeccabilmente cristiana e cattolica. A quest'ulti ma si è liberi natura lmente di non aderire o comunque di opporre delle critiche, ma non si può fare a meno (e !"Autore lo dice esplicitamente) di considerare quanto tanti secoli di cultura cristiana abbiano influenzato anche inapparentemente, anche solo, vorre i dire, per ,, contiguità », la cultura laica che recentemente si è affermata permeando di sé il XIX cd il XX secolo.

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CONVENIENTE

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORN ALI

Cff/RURGTA GENERALE A., NAZARENKO G . l., Roz,:-i L. B.: Diagnosi rapida dello .,·hock da ustio11i mediante il gradiente di temperatura recto - dermica. Voienno Meditsinski Zhurnal, 7 1 r 980.

BATKIN A.

Gli Aurori riferiscono i risulrati della determina.i:ione del g radiente di temperatura recto - dermica (RDTG) in 105 ustionati ed in 23 soggetti sani per controllo. La m isurazione è stata eseguita secondo il metodo di lbsen (1968). Negli ustionati sen.i:a segni di shock il gradiente m ostrava tendenza ad un au mento insignilìcantc; nei pa• zienti con shock da ustioni esso si elevava in misura massima nei tre giorni dopo il trauma termico ecl i suoi valori p iù a lt i (fino a 19,2"C) furon o r iscontrati n el periodo dalle 6 alle 12 ore dopo l"ustione. Si è anche constatata una diretta correlazione tra il gradiente di temperatura recto - dermica ed alcune alterazioni cliniche e di laboratorio legate allo shock, quali l'acid osi metabolica, foliguria più o meno grave fino all 'anuria completa, l'aumento dei valori dell'azotemia cd inolcre l'aumento della viscosità del sangue e dell"aggregazionc cellulare dei globuli rossi. Secondo gli Autori i risu ltati ottenuti dimosLrano il g rande valore dell' ind ice di gradiente di temperatura recto - dermica per un:i rapida diagnosi dello shock negli ustionati ccl anchc per le previsioni prognostiche circa il successivo decorso clinico. D. M. Mo1sAco

BRYusov P. G. : Ischemia tissulare acuta e sindrome post - i.<cl1t·mica 11elle lesioni delle arterie maggiori. - Voienno Meditsinsky 7.hurnal, 7, 1980. Nell' articolo l'Au tore espone ccl a na lizza i risultati ottenuti nel trattamento d i 38 feriti che avevano riportato lesioni a carico delle arterie maggiori. Furono eseguiti 46 interventi ch irurgici r icostruttivi. Sul totale dei feriti 12 furono operaci prima di 8 ore dopo il ferimento, 16 tra le 8 e le 12 ore ed in 12 casi, infine, l'intervento fu eseguito in tempi oltre le ro ore d opo l'evento traumatico. In mni i casi fu eseg uita la constatazione clinica dclrischemia tissutale degli arti secondo la classir1cazìone d i Kornilov (1978) e furon o successivamente studiate le alterazioni ischemiche nelrorganisrno del ferito. L1 sindrome post ischemica fu evidenziata in 26 ca~i (la forma lieve in 9, yuella intermedia in 9 e quella irreversibile in 8) a seguito di interventi r icostruttivi vascolar i esegu iti in un quadro di ischemia non ccmpensata o irreversibile nel periodo dalle 8 alle 10 ore dopo il ferimento. Il trattamento delle ferite delle arterie maggiori non fu naturalmente limitato a ll'intervcmo chirurgico ed alla ricostruzione dei vasi lesionati. Quando si manifestavano accentuate alterazioni ischem iche tissulari degli a rti, il trattamcmo chirurgico veniva

associato ad intensa terapia post - operatoria correniva directa alla prevenzione ed alla eliminazione più precoce e più rapida possibile delle gravi lesioni posl - ischemiche.

D. M. MONACO lMMUNOLOGlA Studio dell'efficacia de/fa vaccinazione anii - influenzale in u1ta comunità militare. - R evista Sanitara M ili tara, 3, i 980.

loN - NEDELCu N., loNASCu AL., VELEA V.:

Vaccino in:mivato, con ceppi di virus influenzali raccomandati dall'Organizzaz ione M ondiale della Sanità per il 1978 -79 t A / Texas / 1 /77 (H3N2), A / URSS /92/77 (H1N1), B / Rcmania / 104 / 74 e B / Ro maoia / 39/ 77 j è stato usato a scopo di immunizzazione in concentrazioni normali e doppie. E' stato usato come placebo, nella stessa concentrazione del vaccino, del solfato di a lluminio. ln 250 reclute, suddivise in 6 gruppi, è stato inoculato o uno dei due vaccini o il placebo. Mediante un iniettore a getto sono state inoculate 2 d osi da 1 ml ciascuna per via ipodermica, oppure 2 dosi da 0,5 ml ciascuna per via intramuscolare, distanziate da un intervallo di tempo di 30 giorni, durante i mesi d i ottobre e novembre l 9?8. l i metod o di lavoro seguito è stato quello della prova a doppio cieco. Sul totale delle 500 inoculazioni praticate si è osservata una sola reazione generale ed il 10,6o% di reazion i locali, pi ù frequenti dopo la somministrazione intrad ermica, senza differenze sigo_ificative tra i vaccini ed i placebo. A seguito delle due inoculazioni per via intramuscolare si sono onenuti degli a umenti d i almeno q uattro volte del t itolo deg li a n ticorpi emo - agglutinoinibenti per gli antigeni del vaccino in una percentuale dal 34 al 92°; dei soggetti vaccinati. Gli stessi aumenti dopo la vaccinazione completa per via ipod ermica si sono otte nut i in u na percentuale dal 27,5 all'82,5°{, dei soggetti appartenenti ai rispettivi g ruppi. La via di somministrazione intramuscolare ha fatto registra re un numero di sieroconversioni più devato che l'i noculazione intraderm ica, con u na differenza statisticamente significativa; l'antigene A / URSS (H1 11) del vaccino s i è rivelato intensamente ed u n iformem ente immunogeno in nmi i q uattro schemi d i vaccinazione segu iti. Fra le due concentrazioni di vaccino utilizzate non si sono manifestate differenze significative per quanto riguarda il titolo di anticorpi emo - agglu tinoinibenti ottenuto. li g rado d i prote7.ione acquisito d ai vaccinati contro le infezioni acute de.Ile vie respiratorie superiori durante il periodo di sorveglianza della collettività è stato del1'87,15 - 97,51 % . Una dose cli vaccino di ml 0,5 a concentrazione normale, somministralo per via intramuscolare, si è dimostrato essere sufficiente, dal punto di vista immunologico, a soddisfare tutte le esigenze cli applicazione in ambiente militare. D. M. MOè'IACO

MALATTIE IN FETTI VE CucrKELL S. A.: Diagnosi precoce e trattamento della leptospirosi. cine, 145, 7, 1980.

Milicary M edi-

La lepcospirosi è una malattia infettiva trasmissibile all"uomo da una grande varietà di animali dom estici e .1clvagg i. (La sun sintom:nologin negli a nimali è certamente ben nota ai colleghi veterinari e non c·è possessore di cani, in Italia, che non

sappia che da noi si pratica di routine, a tali animali, la vaccinazione annuale contro raie malania. Le manifestazioni nell"uomo sono da noi poco conosciute ed è per questo che ho ritenuto non priva di interesse la presente recensione). La malattia si manifesta, nelruomo, con molteplici quadri clinici, caratterizzati da una prima fase sistemica e da un interessamenco secondario del fegato, dei reni, del cuore, delle meningi e dell'apparato locomotore. E' frequente negli USA, specie nella zona dcl Canale di Panama, e si sviluppa in soggetti che hanno contatti con ani mali o che si bagnano in piccoli corsi d'acqua nella zona del Canale (non nel grande corso d'acqua dcl Canale stesso); sembra che la modalità di infezione sia necessariamente legata all'ingestione di piccole quantità di acqua; infatti l'A. cita il caso di 5 ragazzi che si erano bag nati in un piccolo corso d'acqua: tra di essi 4, che si erano tuffati ed avevano nuotato, ammalarono di leptospirosi ed il quinto, che si era limitato a bagnarsi i piedi, rimase indenne. La malania si manifesta nel periodo da g iugno a dicembre, dà luogo ad una risposta immunitaria con positività serica del titolo anti - leptospirosi alla rnicroagglutinazione, che però si manifesta sempre tardivamence. Kegli USA sono stati isolati almeno 22 sierotipi di leptospire. L'A. riporta i risultati di 6 osservazioni personali, di cui 4 appartenenti al gruppo di ragazzi citato, e della revisione di 11 cartelle cliniche di pazienci di leptospirosi curati all'Ospedale Gorgas dal 1973 al 1976. Il periodo cli incubazione, determinato esattamente nei 4 ragazzi bagnanti, variò da 4 a r 1 giorni. La sintomarologia comune a tutti i casi osservati o studiati a posteriori era caratterizzata da cefalea, intensa fotofobia, mialgie, edema palpebrale ed iperemia blefarocongiu ntivale, pallore, sudorazione, incenso malessere generale e febbre. I dati di laboratorio indicano una iponatremia, frequente del resto in molte malattie infettive, una pressoché costante sofferenza renale con albuminuria, talvolta con awnento lieve della crea tininemia. In 2 casi si verificò aumento della bilirubinemia con transaminasi normali. Una diagnosi precoce è essenziale per poter instaurare un trattamento antibiotico che, se iniziato al primo insorgere della sintomatologia, consente, oltre ad una rapida guarigione senza ricadute e senza sequele, addirittura la mancanza della risposta sierologica tardiva. Non esistono segni specifici per la diagnosi precoce. La sintomatologia febbrile con i segni di uno stato tossico generale, il riscontro anamnestico di possibile ingestione anche di piccole quantità di acque di piccoli fiumi o canali o di contatti con animali, la cefalea e !"intensa fotofob ia senza segni clinici o cli laboratorio di compromissione meningea cd inoltre la negatività sierologica per altre malattie infettive possono essere di aiuto, oltre che il criterio epidemiologico. Tra gli antibiotici il più efficace è l'eritromicina; anche le penicill ine orali o la penicillina G per via parenterale dimostrano una buona efficacia. L·A. asserisce, in base ai risultati riscontrati, che il limite di tempo per poter definire precoce un trattamento antibiotico è di 4 giorni dall'insorgere de1la sintomatologia febbri le.

D. M. M OKACO

MEDICINA I.EGALE MILITARE

Dici- H. J.: Problematica del/'allo11tanamemo dal servizio militare a causa dì disordini mentali dal punto di vista del consulente medico di un ente medico legale. Wehrmedizinische Mo natsschrift, 24, 10, 1980. Nel corso della preparazione di personale qualificato per un ente di comando dell'Esercito che ha anche il compito dell'allontanamento dal servizio cli personale

10 •. - M.M.

militare di carriera, è stato riscontrato che negli ultimi anni si l verificato un aumento di esoneri dal servizio a causa di disordini mentali. Sono state constatate principalmeJUc condizioni di inadeguatezza ed :ilterazioni del comportamento dovute a modificazioui della personalit:1 e/o a disturbi dello sviluppo. Le pressioni caratteristiche del servizio militare han no dato come risu ltato uno scompenso psichico crescente riflesso eia neurosi cli organo, depressioni reattive, atti di auto - aggressione, abuso di sostanze alcooliche e di droghe ed anche infrazioni disciplinari. L1 proporzione relativamente a lta d i personale privo di qualifica e <li impiego pr ima ciel serviz io militare indica la s ignificativa incidenza degli handicaps socio - psicologici. La comprensibile richiesta di molti ufficiali circa la necessità che il personale interessaco debba essere accuratamente selezionato durante gli esami antecedenti all'arruolamento, però, può essere difficilmente soddisfatta poiché la maggior parte dei disordini non si manifestano in maniera evidente fino a che non vengano ad essere subite le pressioni <lei primi mesi di servizio mil itare. Il generale atteggiamento di base anci - militare ha senza dubbio un effetto chiaramente accelerante sullo scompenso. Nei casi chiari l'allontanamento dal serv1z10 è inevitabile anche nell'i nteresse delle unità cam pali. Nei casi limite, però, ciò può essere in contrasto con l'equità del principio di arruolamento. Da questo punto di vista ;; necessario ancora una volta richiamare l'attenzione su quello che Brickenstein ha più volte descritto come approccio funzio nale, basato sui criteri <li capacità funzionale, resistenza agli stimoli e capacità di integrazione. D"altra parte l'anamnesi ed i commenti da parte del diretto superiore del militare riguardo a tali criteri è indispensabile. In conclusione, viene richiamata l 'attenzione sulla possibile attuazione di misure di prevenzione e di riadattamento che abbiano principalmente lo scopo di eliminare le aree di conflitto socio - psicologico. Tali misure, però, possono avere possibilità di successo soltanto se esiste una serena collaborazione tra l'ufficiale medico dell'unità ed il comandante. D. M. MoNACO

NEUROLOGIA BEQUET

D., GOASGUt:N f.: Alcuni p,-egiudizi sul/' epiles.cia. -

Médecine et Armécs, 9·

2, I 98 1.

L'epilessia si trascina dietro un pesante fardello di pregiudizi e di timori. Ciò ;; dovuto ad una eredità accumulata attraverso i secoli principalmente a causa delle difficoltà cli spiegazione ddla sua sintomatologia. Le crisi di grande male, che fino alJ"inizio del XX secolo erano le sole ad essere classificate « epilessia )), a causa della loro violenza, della loro insorgenza improvvisa e della mancanza apparente d i cause evidenziabili sono state ass imilate attraverso i tempi passati a manifestazioni misteriose. fantastiche e persino demoniache. Occorre r.i abilitare l'epilessia, demistificandola ma anche smitizzando.la. Lo stesso nome della malattia è mal tollerato ed è sost ituito da eufemismi eia parte del malato, dalla sua famiglia e persino dai medici. Questa malattia cronica, strana, è mal sopportata dalla società e desta pau ra e ripugnanza poiché, come per la morte, non si conosce il g iorno e l'ora del suo sopraggiungere. Eppure l'epilettico non è né un tarato, né un degenerato, né un invaJido. La grandissima maggioranza di 9uesti malati (90 - 95% ) non è costituita da enccfalopatici e si stima che la frequ enza si aggiri su 8 - 10 malati su 1.000 soggetti della popolazione totale. E" dunque una malattia molto frequente, ma prima di tutto è opportuno sottolineare che non esiste una epilessia, ma delle epilessie e, soprattutto, degli epilettici.

Occorre prima d i tu tto liberare l'epilettico tla un g ran numero di interdizioni. In molti Paesi agli epilettici ~ prcibiro sposarsi, guidare automobili ed essi vengono persino sterilizzati. Le misure atte ad impedire a questi malati !"accesso a posli importanti sia nella vita pL1bblica che privata, lungi dal mirare ad una loro protezione, hanno lo scopo d i salvagua rdare l'ord ine costituiw . E' evidente che per uno stragrande numero di ammalati, e cioè in lutee le forme di gravità lieve o media, non evolutive, occorre integrarli nella società e nel mondo del lavoro mediante una imporrante campagna di informazione e cli puntualizzazione.

Direttive mediche. - Prima di tutlo occorre spiegare bene a l malato ed ai familiari la malaltia ed eventualmente la sua etiologia. li trattamento medicamentoso va accuratamente riflettuto. Una crisi unica o crisi poco freque nti, come pure i casi in cui esistono evidenti fattori scatenanti (alcool, privazione d i sonno, sovreccitazione, ipoglicemia), non giustificano !"inizio cli una terapia medicamentosa. Qualora si intraprenda, tale terapia deve essere semplice, chiara, evitando le pluriprescrizioni, le somministrazioni t roppo fregLJenti ed i medicamenti ad azione sedativa troppo intensa. Sarà spesso u tile, specie ne i giovani, associare una psicoterapia. f cont ro lli degli ammalati sotto cura saranno eseguici una volta all'anno in assenza di crisi convulsive. Qualora si verifichi una di tali crisi, il provvedimento più urgente non Ì; quello di eseguire un elettroencefalogramma, bensì un dosaggio plasmatico deg li anticonvulsivanci, il che permetterà una messa a punro del trattamento in corso. L'elettroencefalogramma sarà eseguito solo se il tipo e la frequenza delle crisi si modificano. Direttive .mcìali. - Sara nno impegnate su u na vita familia re normale, evitando soprattutto l'iperprotezione. L ' iter scolastico potrà svolgersi normalmente poiché anche una eventuale terapia sedativa non diminuisce le capacità intellettive. Le attività sportive, anche il nuoto se sorvegliato, saranno incoraggiate evitando le numerose esenz ioni che i fam iliari abitualmente r ichiedono ed i medici curanti concedono. Nell'orientamento professionale si cercherà di non indiriz1.are l"epilettico verso mestieri troppo facili, evitando le attività pericolose, ma evitando anche una vita lavorativa senza interesse. I criteri medico - legali militari, che p revedono tassativamente la r iforma per l'epilettico, a ndrebbero rivisti . l n Francia, infatti, i soggecti con preg resse crisi epilettiche, senza recidive per 3 anni dalla sospensione del trauamento medicamentoso e con elettroencefalogramma normale, sono ritenuti idonei per il servizio nazio nale. Per la guida d i autoveicoli in f rancia si concede la patente ad epilettici senza crisi per 2 anni dalla sospensione Jcl trattamento medicamentoso, previa visita medica annuale. Saranno ritenute controindicanti le crisi fotosensibili. Si sconsiglierà ai malati la guida notturna e no n si concederanno patenti particolari, quali qLJella per veicoli pesanti o per trasporti collettivi. Conviene sotto li neare che solo molto rarame nte le crisi epilettiche sono responsabili di incidenti stradali. Circa il matrimonio, sarà opportuno diffondere la conoscenza della mancanza abituale di trasmissione aeditaria della malattia e di effetto teratogeno dei medicamenti anticonvulsivanti. Saranno consigliate all'ammalato norme igieniche generali, non repressi ve, sarà soppresso l'uso di alcoolici e di tabacco poiché tali fauori diminuiscono l'efficacia della terapia. Tn conclusione, le legislazioni moderne, ridonando all'epileuico alcune libertà elementnri e li berandolo dalle tradizionali inihi1.ioni, dov ranno modificare l" immagine sociale delrepilcssia. La sdrammatiz:t.azione di questa malattia dov rà essere attuarn attraverso una azione di informazione agli organi d1 st.ampa medica, ai medici gener ici e del lavoro. al personale medico e para - medico, scolastico e scciale ed. infine. ai famil iari degli ammalati.

D. M . MONACO

IO . .. M.M.

OTORINOLARINGOIATRIA

U., E1BAC.H H., LoRACI IER L.: Risultati terapeutici del trattamento del /rauma acustico acuto. - \ ·Vch rmed izinisehe Monatsschrift, 12, 24, 1g80.

B o RGER

Il presente studio è staro condotto allo scopo d i ricercare l'effetto cli m isu re terapeutiche nel trauma acustico acuto. In uno studio clinico controllato sono stati osservati 209 pazienti, con inizio a distanza di d ue g iorni dalrevento trauma tico. D iverse sostanze chi miche, ritenute in possesso di qualche influenza sulla m icrocircolazione e sul metabolismo deU-orccchio interno, sono state somministrate. Un gruppo di controllo è stato sottoposto ad un trattnmenco d i infusioni d i sodio cloruro e di compresse di glucosio. Un'analisi statistica dei dati aud iometrici è stata eseguita con due moda lità d iverse. L e variazioni delle soglie del cono puro assoluto sono state studiate in un'analisi di regressione, rivelando u na stretta dipenden za dei recuperi a ssoluti d i u dito sulle perdite <li ud ilo pre - terapeutiche. Non è stato possibile osservare differenze significative delle oscillazioni di soglia permanente fra i gruppi in esame cd i controlli. Sono stare anche paragonate le curve di distribuzione de i recuperi di udito relativi usando la prova di Kruskal - Wallis. Non è staco possibile scartare !"ipotesi che tutte queste curve facessero parte dello stesso campione (p c.: o,or). Si è pertan to ricavata la conclu sione che i cinque diversi schemi di terapia polipragmatica seguiti in qu esta prova non p ermettevano di conseguire, nel trau ma acustico acuto, risultati migliori di qu elli ottenuti con infusioni di sodio cloruro e compresse di glucosio. Supponendo che le infusioni d i sodio cloruro e le compresse d i glucosio p rovocassero un effetto placebo. b isogna concludere che o il rifornimento di ossigeno e <li v itamine neurotrope non è un fattore limitante nei processi rigenerativi dell'organo di Corti dopo t rau ma acustico acuto, o che i medicinali somministrati non hanno alcuna influenza sul rifornimento stesso. Pertanto i pazienti che hanno riportato u n trauma acustico acuto devono immediatamente essere allo nta nati da ogni ul teriore esposizione a rumori per la durata di almeno 14 giorni, allo scopo di evitare ogni dannosa influenza sul processo d i rige neraz ione fisiologica. D. M. Moi-Aco

SERVIZIO SANITARIO R. : Limiti fisiologici a/l'impiego del personale femminile nelle Forze Armate. Revue lnternacionale des Services dc Santé, 54, 2, 1981.

HÈNAN E

L "articolo riporta i risu ltati di uno studio effettuato dall'Autore nella Divisione di Fisiologia del Centro di Ricerçhe del Servizio di Sanità delle Forze A rmare francesi ed è stato anche oggetto dell'esposiz ione fatta da l Generale Medico R onfi et ali' Assemblea dei membri del Comitato Internazionale di Medicina e Farmacia Militare (Atene, 1° maggio 1980). Le li m itazioni fisiologiche all'impiego del personale femminile nelle Forze Armate sono ridotte essenzialm ente al cam po della forza e d ella r esistenza fisica. In rcal t:l la costituzione fisica della donna è più leggera di quella dell'uomo: meno masse muscolari, minore quantità di acqua nei tessuti, maggiore qua ntit~L d i g rasso. La minore a ltezza d ella d o nna, le caratteristiche bio - meccaniche della sua morfologia costituiscono uno svantaggio rispetto aU-uomo nel campo della forza e

della resistenza fisica: Lale svantaggio puc'i essere ragionevolmente valutato intorno al 50% I compiti militari che comportano l'impiego di forza e resistenza fisica dovranno essere adaetati alle possibilità femminili in base aUa valutazione della capacid virale (VOzmax.). La valutazione dell'attitudine fisica del personale femminile sarà prossimamente eseguita nell 'Esercito francese. D trasporto di e9uipaggiamc11Lo pesante (armi, apparecchi radio, equipaggiamenti speciali, ecc.), le esercitazioni pericolose e spossami del Lipo « Addestramento Commando » dovranno essere adattale quando interessano il personale femminile. L'addestramento fisico, così adattato alla condizione femminiJc, provoca un miglioramento della cond iz ione fisica della stessa intensità di q uella osservata nell'uomo. La tolleranza al caldo della donna è, apparentemence, minore di quella dell'uomo. Tale funzione è strettamente legata all'attitudine fisica poiché sembra attualme nte dimosuaro che una buona attitudine fisica sia in diretto rapporto con una buona attitudine termica. La minore allitudine fisica della donna è legata ad una minore tolleranza al calcio. Come !"addestramento fisico, !"addestramento termico (acclimatamento al caldo) provoca un miglioramento della tolleranza al caldo, nella donna, identico a quello osservato nell' uomo nelle medesime condizioni. Attualmente non si dispone di scuci.i documentati e completi sulla tolleranza al freddo nella donna. La vita ad elevata altitudine e l'adatcamento all'ipossia rappresentano il trionfo della fisiologia femminile; infaui è attualmeme nettameme dimostrato che la donna resiste e si adatta meglio dell' uomo ad una bassa pressione parziale di ossigeno. La nutrizione della donna, le sue fun zioni polmonari, card io - circolatorie e renali presentano modificazioni molto favorevoli, aumentando la resistenza della donna all'altitudine e rendendola particolarmente atta a vivere in alta montagna. Le particolari reazioni .fisiologiche di questa sindrome di adattamento nella quale l'organismo femminile è senz'altro privilegiato rispetto a quello maschile si possono così riassumere: a) le donne presemano un breve periodo transitorio di inappetenza, mentre tale sintomo è molto prolungato negli uomini: ne consegue un dimagrimento più accentuato nell'uomo;

b) durante le due prime settimane di vita ad elevata altitudine le donne aumentano la ventilazione polmonare più degli uomini; la PC02 alveolare ed arteriosa è più bassa, la P02 alveolare ed arteriosa più alta nelle donne che negli uomini; ne consegue un gradiente di concentrazione di ossigeno tra il sangue e i tessuti molto più favorevole nella don na all'ossigenazione tissulare; e) ad altitudine elevata le donne presentano una rapida riduzione dei volumi plasmatici ed extracellulari con una emoconcentrazione proporzionalmente più marcata di quella osservata negli uomini. Occorre notare che il ciclo mestruale e le sue diverse fasi non infl uiscono in maniera significativa sulle prestazioni fisiche e sulla tolleranza termica della donna: i trattamenti contraccenivi a base di ormoni assunti per via orale (pillola) non sembrano avere effetto, per quanto finora osservato, sulle prestazioni fisiche delle donne. Uno stud io dettagliato, approfondito, è in corw di elaborazione ,tlla Divisione cl.i Fisiologia (Centro Ricerche Servizio Sanità FF.AA. francesi) sulle differenze legate al sesso e sulla loro incidenza fisiologica nell'impiego delle donne nelle Forze Armate.

D. M. MoN,,co

M.G.

LORENZATTO s.p.a.

Via V. Lancia 121/A -10141 TORINO Telef . (011 I 701717 (4 linee) Telex 220177 LORENT-1

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO -MILITARI

INT ERNAZIONALE REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTt<, DES ARYlÉES DE TERRE, D E MER ET DE L"AIR (A . LIV, o . 4, 1981): Crùte11u P. (Francia) : La ricerca de i bevitori t:ccessivi; Kouifopou/o_; P. N . (Grecia): La che mioterapia preventiva nelle malattie infett ive; 8c,ssa110 J. L. (Francia): Le perturbazioni de l ri tm o veglia - sonno; Apostolou G ., Dcul(alakis E. (Grecia) : CcclusiGne (rempo ra llca) della vena cava inferiore da compressione esterna in posizione prona.

FRANCIA M ÉDECINE ET ARM ÉES (A. 9, n. 3, marzo 1981): Granier R., Gail!ard j. F., Gambini D., Postec J. : Esplorazioni epato - biliari mediante radio• isuopi: Epardeau B., Neveux Y., Le Vagueresse R. , A llard P ., Hague1111uer G., Ker m arec j . : Ch e cosa possiamo aspettarci dalla microscopia elettronica? Interesse e limiti nella diagnosi delle aHez:cnì tumorali; Aurega11 G. , Briant /. F., Kirsch C., Fo/1 Y., Gac /. R., Huot D., O/livier /. P. : Carcincma gastrico cd ostt:o - artropatia ipertrofica di P ierre - Marie; Le Poli f .. 1-fra uchamp F. / ., Le Henaff Y. M ., Cla.noi., D.: C herarite <la anestetico <li contan o; De.<1"e11tes M., P/assart H., Renaud A., Klot z F., Morlain B.: Gli u reteri muJtipli: rcscconco di un caso di triplicità; Doury P. , Pauin S., Granier R., l\1etges P. / ., Dcm, C., Dierassier lvi.: Frauure da sforzo insolite del calcagno e della tibia in u na g iovane recluta (i ntercssc della scintig rafia ossea a i p clifosfoti d i T ecnezio 99 m); D ouchet C., Jeanpierre G., Clauss B.: Studio micologico in 182 g iovan i soldati affetti da intertrigo plantare; Leguay G .. Seigneul'Ìc A.: Ancmalic del ritmo cardiaco osservate nel corso delle missioni Apollo e Skylab: Riclwrd M., Motcchic H., Vciflard /. M. : Ried ucazione nei casi di lassità cro niche elci ginocchio operate; Reboul - Chanteloube M . : Paul Gaudin (J.859- 1935) creatore dell"auxo logia; Vergeau B., Dure/ f. C .. R icha,1, / . C., Coigm1rd A., Dro11iou f.: Cardiologia. Le ccmun icazioni intra - aurico· lari nell'adolescente e nell'adulto giovane. Problemi diagnostici e riflessi in medicina militare; Fromamin M.: Diabetologia. Classificazione del diabete. M f.D ECINE ET A RMfES (A. 9, n. 4, aprile 19ll1) : Lemain· G., Maas / ., Cauanag/1 A.: Effetti sul tessuto germinale del ratto maschio da irradiazione crenica da raggi gamma media me cobalco • 60: O/fivier f. P., Muzellec f. J.. Del11111ourd L., Jluot D., Gac /. R .. Poi! Y., A urega11 G.: Rapporto lgA / Transferrina ed epatopatie alcooliche. Rassegna d i 103 ca rtdle; Tlwvenù:au D., T riquet G.: Sifilide congenita pr ecoce. Rassegna di 31 casi dal 1975 a l 1979; Auberget /. L., Balzuaud J. , Cameli M .. Parei B.: Ernia diaframmatica congenita manifestatasi in età adulta dur:rnte una d ilatazione gastrica acuta; Le Vm f .. 1\1/arion D., Kinu / .. Martin f. P., Leontl!Ì P., Boscagl, G., Brion R . : D iagnos tica ccografica della colecistite acuta; Marchic Cli., Grclier L., Savo-

rin i C., Bertram P. : Un caso di associazione d i g ravida n za extra con gravida n1n intra - uter ina; Bertmnd H ., D oucet F., Com ud et B., L ebreton M.: L'otite cronica nel giovane. Rassegna <li 3 00 casi esaminaci in collaborazione con il centro di selez ioJle di Lyon; Stepliani / ., Gbil(pi P. : L'accompagnatore, il suo posto e la sua funziom· nell'istituzione psichiatrica africana; Laigrct / ., Pare F., Chanteau S., Ducousso R .. La/011 M ., Bagnis R., Lechat !. : Ricerca radio - immunologica diretta della ciguato~ sina nei pesci: mancanza attuale di un immu no - siero specifico; Soubeyra11d L ., Buffe P., Chebbi M ., Couteyron / . F ., Sa/gas P., Po11cet /. L.: Traumi cranio - cervicali. lnteresse ddl'elettroniscagmografia nel bilancio della sindrom e post - commozionalc; Clu1t111et f. , Pailler / . L., And,-é /. L., Herlram P., Vicq P.: Le fratture multiple espo sre, con spappolamento, della gam ba.

GRECIA HELLE1 IC ARMED FORCES MEDICAL R EVIEW (Voi. 15, n.

febbraio

1981): /oannidou - M ouzal(a L., Gros D. : Il trattamento attua le delle malattie della mammella; Saounatsos E.: Il blocco dei r icettori beta - adrenergici a livello <lei miocardio ischem ico; Steriotis / ., loannidis P. / ., Antonakoudis H ., Arnva11is C. : L a chiusura sistolica parziale precoce della valvola aortica nell'ecocardiogramma; Loundas G., Patal(as D., A.rgyropoulou P .. Riggos D., Agomachalelis N., Stavropoulos K: Potenziamento post - extrasisrolico nella malauia polmonare ostrucriva cronica: Demertzis D., Vossinakis E., Migdalis l .: Frequenza e sig n ificato clinico dell 'ernia gastro esofagea diafram maLica latenre: Emmanuel A.., Chloros G., Clieropulos C. : La malattia d iverticolare del colo n in 253 casi; Tsikril(aS T., Karanis T. , Katsiaflal(IIS D. , Alexandropoulou V., F-111lkias C., Kalymopoulos E.: Osservazioni epidemiologiche. cliniche e di laboratorio in 157 casi di brucellosi; Davaroukas A., Souretis / ., Gi<wnoudas A ., Oeco11omou E.: Coreo - acetosi cbinesigenica parossistica; Papoutsakis S.: Frattura del condilo della mand ibola; D emctriades A ., Panayotopoulos P ., Gyftocosta.r D .: C isti idatidea d i una costola; D osios T., Katsogia1111is A., A 111011opoulos f.: Coartazione dell'aorta: resoconto di un caso; Daskalak_is E., Bla1zc1s T., Fotopoulos D,: Inversione congenita dello stomaco; Karras D ., /Jisso11 M., Massias P. : li connettivo misto; Mavrogiorgos C., Tsakraclides B., Kotsis L., Agamano/is D . : C isticercosi d el cervello; A ndriopoulos N. A.: li collageno e l' immuno - patologia dell'artrite reumatoide; Haralabidis S., Chimo11as C. : L"immuno - assorbente legato all'enzima del complemento; Papadimitracopoulos E. C.: La t ipografia e le edizioni m edich e. HELLENIC ARMED F O RCES MEDICAL REV IEW (Vol. 15, n. 2, aprile 1981) : Kourroumbas C. : TI trarramento delle cole.litiasi asintoma tiche; H(l/azonitis N. A., Theodoropoulos IJ. /.: L 'osteodisLrofia renale: etiologia e reperti radiologici: Kevrckides G., T /ieodoropou/os lJ.: R eperti radiologici dell'estensione del cancro in fi ltrante d ello stomaco; A11agnou N . P., M atsis C., Kamsioros G., Eliopoulos G. , Fessas Ph.: L'attivirà stimolante di colonie (CSA) del siero nei disordini mieloprolifcrativi: Andriopoulos N. A., Nal(OS G ., T sourdù A ., Papacliaralambous E., Vissoulis H.: L a sindrome di Reiter: resoconto di 17 casi; Karras D., faquot J. M . : La sindrome <li Gouge rot - Sjiigrc n nella pol iartrite reumatica siero - negativa; Kodelas L., Samanidis L., Lolas C., Tountas C.: L'incidenza della tromboembolia e la terapia anticoagulante in pazienti trattati con applicaz ione d i p rotesi val volari cardiache; Vourext1kis E., N icolakakis N .. Cliristodoulakis G., Vafiadis S. : La fissazione intramidollare delle frart ure troca nteriche; Migdalis l ., -Vossi,wl(is E., T saclialos P. : La periartrite acuta della

spalla; Souretis J., Davaroukas A., Souretis /J.: L' 1< Alfa - corno » successivo ad arresto cardiaco; Pam1yotopoulos P., Psarros T., M iclialopoulos C. D. : Malattie cardiache congenite e chirurgia card iaca nell'Esercito; Crigoras G., Rossonis G., Theodossiou A ., Pi11otsi A., Argyros J. : E m angioma cavernoso g igante del fegato; Bazopoulou - Kirkanidou E., Hatzima110/is P.: Un caso di osteomielite sclerosante cronica d iffusa; D em ertzis D., Korde/is G., Spi!ùu/es C.: Un caso d i carcinoma primario del dotto epa• tico com u ne; Gorgoya11nis D ., R e11tis A . : U n caso d i carbonchio tibiale bilaterale: Melekos M., Likouri11as M., Skouteris M ., Pantazopou/os D ., Tlieodorou C.: Rottura renale cd avulsione e.lei peduncolo renale a seguito di lesione da scoppio dell'addome; A gapitos E., K otsis L., T sakml(!idi., lJ.: Agglomerati di cellule di nei in u n l infonodo: Mandrekas A., Douzinas M ., Nicolopou/os M., Vassilakis /.: Un caso di lipoma sessile sottomucoso dello stomaco; Ma11drekas A., Papa11agiotou B., Karaba/is G. , Nìcolopoulos N ., Vnssilakis f.: U n d iverticolo di Meckel sanguina nte: Bouros D.: La d iarrea del viagg ia tore; Knradimas f. E.: L'artroscopia; Patedakis G ., T rakada.; D., Benakis V ., Ponti/ex G.: Colangiografìa percutanea transepatica mediante ago « Chiba »: Dounis F,,: L'ortottica.

l NGHILT ERRA JOURNA L OF THE ROYAL ARMY MEDICAL COR PS (Voi. 127, n. 1. febbraio 198 1): Crowdy / . P. : La prevenzione della malattia ischemica del cuore; Rasar P. A. : L 'ostetricia nelk fa m iglie J i militari Gurkha e la morta lirit neonatale nei nuov i territori : H o ng Kong; Owen • Smit/1 M. S.: Un sistema di comrollo computerizzato per le feri te di g uerra. l feriti nell' Irlanda ciel Nord; We/1s f. M . : L'acne tropicale. mo cas i.

JUGOSL AVIA VOJNOSA>llTETSKI PREGLED (A. XXXVIII, n. 2, marzo - aprile 191!1): M ilivojevié V. e col/. : R icerca patologica ccl istoch imica sui tessut i molli delle ferite da armi Ja fuoco provocate <la proicllili ad alta velocità; D zinié M . e coli. : Ripercussioni psichiche dell'infi.amma1.ione cronica dell'orecchio medio: Modrié R. e col/. : Farmacocinetica della meta - metil - d igossina nei pazienti in d ialisi; Netkovski V . e coli. : Cur va standard dell'adatta mento all'oscur ità: Ha,tarcvié Lj. : P issazionc extrafoc3(e delle fratture delle ossa lunghe mediante un apparecchio di nostra costruzione: Dorié L.: L 'importanza del!(; fasi sistoliche nella d iagnosi d i aneurisma del ventricolo sinistro; Popovié M. e col/. : Principi dell' uso ra z ionale dei prepa rati a nt ireumat ici non - steroidei: Bioci1111 J. : La malattia ischemica del cuore alla luce delle concezioni moderne; Tadic V. : Terapia dell·inrossicazione acuta da cianuri: Petrovié /Il. e coli.: Una rara localizzazione de l foohezoar a segu ito d i resezione g:istrica subt otale; Lucié M. e col/.: Plasmocitoma dell'orecchio medio: Df:imrevski f. e coli. : Due casi di intossicazione accidentale da tallio.

OLAND A EDERLANDS M ILITAIR GENEESKUNDI G T ljD SClIR IF T (A. 34, n. 1. 1981) : van Leusde11 A. / . : La medicina di fam iglia in una hase missilistica dell'Acro-

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REPUBBLICA FEDERALE TEDESCA WEHRMED IZINISCH E MONAT SSCHRJFT (A. 25, n. 3, 1981): Korting H . C.: Ricerche e considerazioni sulla condizione <li portatore di meningococco in giovani soldati con speciale rig uardo alla sua dinamica: Schumann K ., Wee,·da H.: Le stenosi cicatriziali della laringe ed il loro trattamento; Hiih,·e11 W.: Indicazioni della tomografia computerizza ta <lei torace. WEHRMEDIZif\TJSCHE MONATSSCHRIFT (A. 25, n. 4, 1981): Kumcro dedicato al compimento del 25° anniversario dei Servizi di San ità, di Medicina Veterinaria, di Odontoiatria e di Farmacia Militare nelle Forze Armare della Germania Fec!crale. WEH RMED IZINISCH E MONATSSCHRIFT (A. 25, n. 5, 1981): Schumann K., Weerda H.: I traumi laringei ed il loro trattamento: Meyer F., Sc/1111idrmayer E . K. : Risultati terapeutici del trattamento dei craumi acustici acuti e di vecchia data mediante « Mcglumin - Diatrizoato >> al 76° 0 (Urogrann); Stumpfe K. D.: La sincope psicogena nella medicina legale mi litare; Natsc/1cr W., f-1 umpfner 11.: Altitudine fisica dei scmmczzatori e degli equipaggi di sottomarini di oltre 40 a nni di età: Gal/ H.: L'acne nei soldati.

ROMANIA REVlSTA SANITARA MILlTARA (n. 4, 1980) : Vai11 er E., I S/J(li T.: Orientamenti attuali nelrepidemiologia della bronchite cronica; T eodosiu Tr.. 0/inescu R.: Nuovi orientamenti della ricerca nel campo della radioprotezione chimica; Urseanu l.: I ricettori istaminergici e la terapia anti - istaminica (con speciale riguardo alla Cimeticlina); lacob M., Simionescu M ., Roman l.: Contributo della stereo - elettroencefalografia al trattamento chirurg ico dell'epilessia; Mo/dovan l ., Pernel(y St. , Condor Tr., Cucui V. : C onsiderazioni pratiche derivanti da 20 anni di esperienza sul trattamento ddle lesioni meniscali del ginocch io; lonascu Al., Vasiliu R., fon • Nedelcu N.: Valere del terreno mobilità• indcl - lisina • fenilalanina nell'identificazione delle Enterobaueriacee; Fleschin H. D.: La nostra esperienza nclrassociazione della vaccinazione con B.C.G. nel trattamento chirurg ico d ei tumor i gastrici maligni; Voicu V., Jiquidi M., lonescu - Visan I .. Bruja N.: Effetti biochimici non• colinergici di alcuni anti colinesterasici organo - fosforici; Codorean !., Crigcrrescu C., Dumitrescu C., C,·asoiu L.: Valore dell'indagine morfo - funzionale renale mediante Tecnezio - 99 m DTPA e gluco • eptonato; Nastoiu I., lonescu C., Cosern E. : Una priorità romena in medicina acro - spaziale: gl i effetti d cll'ipergravitazionc; Usnic D. : La scheda stomarologica (modello); Boslllnaru V ., Mladinas D ., Sanda Gli.: Il servizio sanitario della Marina militare romena durarite la p rima guerra mondiale. REVISTA SANITARA MlLITARi\ (n. 1, 1981) : Vaidea11u C. : Considerazioni cliniche e terapeutiche relative alla patologia ano • rena le; Chiricuta [. : Resezione fisiole,gica del reno canceroso per via esclusivamente addominale (tecnica e risu ltati); Caloghera C., C,·isa11 G., Rarzea11u A .. N irnla T., Rordos D., Miculit F. , Enea A . M.: La nostra esperienza sul rrattamemo dd cancro del retto; Doli11escu C., Diaconescu M .. Kreisler C., Fru11zarea11u N., Dracomir C., Sroia11 M., Macrinici S .. Raileanu R., Plesa C., Gretcu A.: La nostra linea di condotta nel trattamento del cancro del retto; uzza,· C., Srrar V ., Chifan M., Diaconescu M . R .. Niculescu D. , Tircoveanu E. , Luchian Sr ., Georgescu St., Coneac Gli.: Correlazioni anatomo - cliniche e terapeutiche nella chirurgia del cancro ano - rettale; Suteu ! ., Giure/ M. , /011e.-cu Gh., Buc1.ii- Al .. Florescu R.: Rischi e complicazicni dell'amputazione del reno: Oancea Tr. , Bocaneala O., Trinca D., Horvat T.: Aspetti clinici l: terapeu tici del cancro della giuntura recto sigmoidea; Vaideanu C., Co11sta111i11escu V., loan G/1.., A1a11cas O .. Neagu N., Cimpeanu I . : Risultati del trattamento chirurgico del cancro ano - rettale; Cliinrnta !. , Milea N ., Popescu V., Lazai· L.: La rad io • terapia del cancro del retto; Grigorescu C., Marinescu I .. Bi11a M., Dumitrescu C.: Aspetti urologici ne.Ila chirurgia dei tumori ano - rettali; Oa.11cea T,·., Cojocea V ., Singer C., Habalich C.: Il melanoma ano rettale maligno; Barbu R., 1-1 ugo M., Man A.: La funzione card io - respiratoria de i pazienti affetti da broncopatie croniche e da cuore polmonare dopo sollecitazione fisica adeguara; Galea Gh., Mano/e Gh.: Considerazioni sull·emolisi auto • im mune della cirrosi epatica (Nota ,•); Simici P .. Petraru D ., Co11sta11ti11oiu S.: Considerazioni sull'etio - patolcgia e sul trattamento della malattia pilon idale; Flesc/1i11 H. D., Surdulescu Sr.: II posto attuale della rachianestesia nella pratica chirurgica corrente e nelle urgenze. L a nosua esperienza nel lrattamento della cefalea successiva a rachiancstcsia; Aba.giu P.: Considera z ioni clinico - statistiche ed evolutive sulle epatopatie croniche in un campione cli personale militare nel periodo r968 • 1979; Sandu G., Catana A., Ve1·des L. : Il reumatismo acutO a manifestazioni predominanti cerebrali; Marcicasan P., Boia St., Coree« TI ., Giurca A .. Biruiescu C. : Attualità nella clinica e nell'epicle• miologia dell'epatite post - trasfusionale. P resentazio ne di casi clinici : Stei11er N .• Srciner G., Berca C., Ca.tulina A.: Effìcaci:i dell' immunoterapia attiva non - specifica in alcun i casi di piodermite; Scarlarescu L.: Ruolo del sistema H.L.A. nell'immunopaLologia

ge nerale. .Implicazioni nell'etio - patologia de l diabete mellito: lonescu C., Uleu PI.: Il C olonnello Medico Dr. Emanoil C. Victor - Stelian ( 1900 - 1979), pioniere della medi cina aeronautica romena.

U .R.S.S. VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL ( n. 8, 1980) : K ostrov N. / .: Esper ienza de ll"otorinolaringoiatria militare sovietica nella Grande Guerra Patriottica; Pozyv11y T. T.: Organizza1.ione della protezione anti - epidemica sul fronte occidentale (~' Bielorussia); Dubrovin L. N., Yastrebov M. E.: Principali difficolrà ncll'ulreriore perfez ionamento dell'adclestram-:nto milita re degl i studenti in medicina; Shaposhnikol' Yu. G., Rmlakov B. Ya., Urusov K. Kn., Lorme1nseva T. N ., Zincliu.k A. TI .: Dinamica delle m oclifìcazioni del potenziale elettrico delle ferite post - operatorie; Dery11bi11 /. / ., Shanin Yu. I-I., Ryazlikin C. A., Sazonov A. R.: Bloccaggio peridurale continuo nelle lesioni addom inali; Krylov N. L., Lopshin /. M., Selyuzhitsky l. V., Corbulenko V. R .. Polyanin A. S.: Alcuni aspetti della d iagnosi e ciel trattamento delle ipertrofie tiroidee maligne; Tikhomirov E. S., K!iizl111yol( A. A. , Alekseev V. C., Efimov N. V. : (,)uadro cl inico e tra ttamento degli stati asmatici; Vlasov V. D.: Peculiarità del quadro clinico e della diagnosi della m alattia u lcerosa non compl icata nel personale di volo; Vasilcusky A. ! ., Si11itsy11 V. S., lJukharin V. A .: Valutazione della ripresa della capacitil lavorativa nei marinai; Kali11in A . V ., Shinl(cvich M. V ., Priklrno V. S.: Organizzazione dell'osservazione ambulatoriale di pazienti aHetti d a malauie gastriche ulcerose e pretumorali ; Popov S. D. , Anisimov V. N .. Maiorov G. A .. Sl1evcl1c11ko M. N., Khripu.chin E. A. : Trattamento chirurgico iniziale di f.a.f. dei tessuti molli m ediante b isturi ulL rasonico; Gel(hman H. S.: L e gra,•i ksioni renali chiuse; T ry11skov A. A., Suerlyakov V. A.: Protesi cosmetica dell'orbita dopo enucleaz ione deirocchio per m elanoblaslOma: Tursunkhodzhaeu A. N ., Odno'ko T. L., Romanou V. I., Safonov N. V., Chirkova T. M., Zlieloben!(D A. /., S hatfrin V. E.: Tr:ntamento della radicoli te lombo• sacrale mediante bagni e fangocerapia a Matsesta; Bonda,-chic/1ik M. Ya . : Psicoterapia musicale delle neurosi e d egli stati simil - 11euro-sici nel trattamento in complesso sanatoriale; Lonrsou V. P., Knyazev V. S. : Uso clell'clettro - radiografo presso l' infer meria reggimentale : L eykin Yu. N., Nagoev l. Ya., Oksengendler G. l .. Chkhartishvili V. !.: L ' avvelename11to da funghi e la sua pr evenzio ne: Afanascnl,o R. C .: T rattamento dei pazienti con ferite toraciche ed addominali ai livelli di sgombero sanitario; Proshunin K. T.: Terapia post - operatoria intensiva.

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inferiore: resoconto di un caso; Massey E. W. , Pleet A. H.: Neurite del plesso brachiale a seguito di endo • arteriectomia carotidca: resoconto di un caso; Huget E. F., Vermilyea S. G., Modavar F. A., de Simo11 L. l:J.: Comportamento eleLtrochimico delle leghe per odontoiatria in oro: Gelber R. H., Barclwrdt K. A., Crull S. L.: Terapia associata in una endocardite da « Listeria » : resoconto di un caso; llroum D. A.: Accettaziont: da parte dei pazienti d i un ambulatorio pratico operativo per le fa miglie: un metodo alternativo per l'assistenza sanitaria alle famiglie delle unità dispiegate; Weled B. / .,Ba!!/., Hofeldt F . D.: l rischi d i ipoglicemia del propanololo nei pazienti diabetici: resoconto di un caso. M1LITARY MEDICINE (Voi. 145, n. 12, dicembre 1980): Yu11 -Hsi Hm, GuzL. G.: Aneurisma addominale aortico: diag nosi e trattamento; Farsad G., Reza H.: Aneurisma sacculare dell'aorta ascendente. Traumatico o luccico? Resoconto di un caso; Ca11a11augh D. G., Youkcy /. R., Geer T. M.: L'I resezione polmonare nei bambini: resoconto di un caso; Corcorrw ). F. T., Humphreys D. /.: Una proposta per i medici dell'aeronautica non idonei per motivi di salute; Shale / . H., Gelemberg A. /.: li colloquio con il paziente pre - trattalo con Amobarbital; Duda F. C.: Influenza degli amici come possibile fonte di riferimento per il rratcamenco dell'abuso di sostanze alcooliche o stupefacenti; D e V enuro F., legna A. T., Busse K. R., Peck C. C. : Valutazione di un apparato di osmosi inversa per 1a produzione campale di acqua iniettabile da acqua di mare, acc1ue superficiali e<l urina umana; D ca11 L. M., Wiflis F. 'i\., Obourn R.: Condizioni di salute degli americani prigionieri di guerra dei giapponesi durante la seconda guerra mondiale; iVitz A. f., Scovi/le C. R.: Uso degli ultrasuoni nella scoputa precoce delle fratture da stress del condilo tibiale mediale; Jerma11 A. C., Cl1risten A. C., Rafie A./.: Un paragone delle attitudini in odontoiatria preventiva fra Lrt: sottogruppi professi onali dell' Aeronautica; Strauss L.: L 'cffcno di un programma di gruppo tra persone colpite da luni recenti nel supporto di una vita indipendente; Weir M. R. : Convulsioni natriuretiche iponatremiche nell'infanzia: i casi da sindrome di inappropriata secrezione di ormone antidiuretico. Casistica; Kliokl1ar N., Akavaram N. R.: Leucopenia causata da Cimetidina: casistica. man

MILITARY MEDIC INE (Voi. T46, n. t , gennaio 1981): Harrison W. O.: La profilassi contro la gonorrea: è un minimo della prevenzione proporzionato al suo costo?; Camp F.!?., Sulthise A./., McPt·ack D. W ., Witehead C. Y.: ecessit~ di modern izzazione del sistema di monitoraggio dei prodorti biologici umani. Eventi storici nella progressiva importanza del plasma umano, del suo frazionamento cd in altri campi; Hoskins W. / .. K11ab D. R., Yo11 J. L., Labudovich M .. Takaki N. K.: Regionalizzazione dell'assistenza medica in ostetricia e gi necologia da parte del Dipanimento Medico della Marina USA: Massey E. W. , Riley T. L.: Mononeuropatie non traumatiche: rassegna; Pm·ker R. A., Younggre11 /. N. : L'ambulatorio per il controllo del fumo: studio retrospettivo; fagoda A., lvfaddcn H., Hi11so11 C.: Stud io per la prevenzione delle vesciche dei piedi in un campione di marines; Klei11 A. D., Rodman O. G.: Dermatite allergica da contatto causata dalla parafenilcndiamina di una tintura per capelli: resoconto di un caso; Spini( G. /., Scl111eidcr N. W.: Le esigenze in fatto di trattamento dentario per il personale della Marina in servizio attivo e per iJ Corpo de i Marincs: A ustin C. T. : Uso della ceramica come materiale di impianto nella cavità orak; lfrod11cr R. A.: Una insolita sindrome " Moyamoya » trattata con anastomosi delrartcria cerebrale superficiale temporale media: resoconto di un caso; Kies M. S., Abbott O. D .. Rubi// R . N. : Ricorrenza d i emolisi nella sferocitosi ereditaria: un caso dovuto ad inlìlcrazione leucemica di una milza accessoria; Espinosa G., Mulligan B. D . : Aspetto radiog rafico della linfadcnopacia angio • immunoblastica: resoconto cl i un caso.

NOTIZIARIO

La città della speranza. Assegnate alla S.I.R.M.N. due borse di studio. Alla presenza del Ministro Aldo Aniasi, delrAssessore a lla Sanità per la Regione Lombardia Renzo Peruzzoui e di altre personalità del mondo scientifico, si è svolta a Milano, il 19 giugno 1981, la cerimonia per b consegna d i due borse d i studio del valore complessivo di 30 mila dollari alla Societ~ Italiana di Radiologia Medica e Medicina Nuclea re (S.I.R.M.N.), rappresentata dal suo Presidente Prof. Gianfranco Pistolesi. Due ricercatori, designati dalla S.1.R.M.N., potranno in tal modo partecipare ad un periodo d i attività specialistica estremamente qualificata nel campo della radiologia per la diagnosi, terapia e prevenzione di malattie quali il cancro, la leucemia, le malattie ca rd iache presso la City of Hope di Duarte (Los Angeles). La City of Hc pe è un centro medico pilora che offre, in maniera completamente gratuita, ai propri pazienti affetti da tali gravi malattie un programma di cu re estremamente specialistiche e di al tissimo livello in un ambiente particolarmente familiare che tiene conto della personalità delrammalato. Proprio per lluesto tipo di impostazione, la City of H ope è divenuta oltre che un validissimo centro d i cura, un centro di ricerche di fama mond iale contribuendo con le sue scoperte scientifiche al progresso della medicina in tutto il mondo. La conoscenza di q ueste m etodologie, tecniche ed esperienze è stato robiettivo dell'istituzione delle due borse d i studio. Alla raccolta dei fondi hanno aderito: A litalia • Banca Co mmerciale I ralian:i - Banca Tazionale Agricoltura • Ccntinental llank • D'Arcy Mac Man us & Masius - IBM Italia • Arnoldo Mondadori Editore • Rank Xcrox • S.A.l. - T B W A D irect Marketing - 3M Italia. A i rappresentanti delle socict:'ì che con il loro contributo hanno reso possibile l:i realizzazione di questa iniziativa di così elevato sig nificato umano e sociale, sono stati consegnati durante la cerimonia certificati di benemerenza.

NOTIZIE MILITARI

T48° Annuale della fondaz ione del Corpo Sanitario Militare. In occasione del 148'' Annuale della fondazione del Corpo Sanitario Militare, il Ministro della Difesa, O n. L elio Lagorio, ha inviato al Capo d i Stato M aggiore dell'Esercito, Genera le C.A. Eugenio Rambald i, il segu ente m essaggio: « At Ufficiali Medici et Ch imici Farmacisti / , / Grad uaci et Soldati Sanità / , / che nel ricordo e.lei g loriosi Caduti et n ella consapevolezza di un i11signe passato di profonda solidarietà umana sia in pace sia in guerra / , / celebrano il r 48" Anniversario fondazione benemerito Servizio Sanitario /, .' mi est particolarmente gradito far giungere mio fervido bcneaugura nte salu to / . / Lagorio Ministro Difesa » .

li Capo di Stato Maggiore dell'Esercito, Ge nerale di Corpo d'Armata E ugenio Rambaldi, ha emanato il seguente ordine del giorno all'Esercito :

,, 11 Corpo di Sanità dell' Esercito compie oggi , 48 a nni d i vita, fiero di una nobile tradizione in cui sacrificio ed abnegazione sono sempre stati fanori preminenti della sua quotid iana fatica. « Dalle guerre del Risorgimento a quella di Liberazione, il personale del Corpo di Sanità ha sempre diviso con le truppe combattenti l'onore ed il rischio di tutte le battaglie, reca ndo ovunque il suo pronto, valido cd umano intervento teso a salvare la vita ai fratelli in armi ed a lenire le loro sofferenze. « Anche in occasione di calamità naturali il suo contributo è stato offerto con generosità e periz ia, meritando sempre la viva riconoscc.:nza delle popolazioni assistite. cc Il personale tutto del Corpo di Sanità celebri con orgoglio questa ricorrenza, n el ricordo di un insigne passato di cui sono testimoni le ricompense al Valor Militare e Civile che fregiano la sua Bandiera. « In 9uesto giorno l'Esercito, per mio tramite, rivolg e il suo salu to riconoscente e grato al Corpo di Sanità e formula i più fervidi voci augurali. cc Roma , 4 g iug no r981. Il Capo d i SM deU'Esercito

Eugenio Ram baldi». l i Capo del Corpo di Sanità dell'Esercito, Ten. Generale Medico Prof. E lvio M elorio, ha diramato il seguente messaggio: « Ufficiali, Sottufficiali, Accademisti, Soldati di Sanità. « Nel 148" Anniversario de lla costilllzione ciel Corpo della Sanità Militare dell'Esercito, porgo a voi ed a turro il res:amc personale - Ufficiali .:l'Arma e dei Corpi Logistici, Religiose e Infermiere Volonrnrie della CRI - che p resta la propria fattiva opera nella nostra organizzazione, il mio augurale saluto, che è r iveren te omaggio ai nostri Caduti, imperituro ricordo del nostro glorioso passato, ma anche fermo impegno pe r il nostro a vveni re. cc Im pegno di adeguamento delle concezioni alla realtà de l Paese, d i rinn ovamento dell'organizzazione e delle strutture, perché la Sanità ~ilicare possa continuare ad essere all'altc:i;z:i d ei suoi compiri e, sempre più nttivarncnte inserita nel tessuto

<lella Nazio ne, rispondere con sempre maggiore efficienza e sollecitud ine alle istanze sociali della intera collettività nazionale. « Sono sicuro cli poter contare io quest'opera sulla vost ra collaborazione, sul vostro attaccamento e sul vostro senso di responsabilità da voi ampiamente dimostrati sia nel lavoro quotid ia no cli cui ben conosco le condi z ioni cl i difficoltà nelle quali si svolge. sia in occasione dei luttuosi eventi che hanno colpito il Paese. « Va a cucci voi la m ia g rat it ud ine pe r quanto avete fatto e per q uanto farete nell'unico interesse dell'Istituzione e nell'affermazione degli ideali di fraternità che in ogni cc:casione e in tutte le even ienze hanno sempre contraddistinto l'operato della Sanità Militare. « Roma, lì 4 grugno 1981.

Il Ca po del Cor po

Ten. Gen. Med. Prof. E. Me!orio )>.

Seduta plenaria dei componenti il Collegio Medico Legale. D ibattito su: « Dipendenza da causa di servizio delle infermità neoplastiche >l . P er in iziati va del Generale M edico Cironc, dinamico e brillante Presidente <lei Collegio Medico Legale, sempre in primo piano per le sue doti non comun i d i scrieti1 e preparazione professionale, si è svolLa presso il Collegio stesso, il 19 febbraio 1981, una riunione volta a dibattere il problema della d ipendenza d a causa d i serviz io delle inform ità neoplastiche. La riunione, di preminente interesse medico - legale, sarà segu ita da altre su a rgomenti a ltrettanto importanti, come ci è stato preannunciato dal Generale Cironc, che il « Giornale d i Medicina Militare J> vanta d i an novera re fra i suoi Reda ttori Capo. Si ritiene opportuno riportare per intero il verbale della Seduca, con i p1u v1v1 ringraziamenti del « G iornale >J e dei suo i lettori per il Cenerale Ci ronc e per tutti i qualificati componenti del Collegio Medico Legale.

D. M. M ONACO

Presidente : Magg. Gen. Mcd. spe D r. M assim o Cirone. Segretario: Col. Med. spe Dr. Francesco Fabrizi. Apre la discussione il Gen. Mcd. Cirone, illustrando dettagliatamente u na r ecentissima casist ica de l Collegio in argo mento. Nei casi illustraci - mentre il giudicato delle Commissioni Mediche Ospedaliere era stato sem pre positi vo, sia pure d i norma motivato da considerazioni estremamente generiche - il C.P.P.0. aveva coscantem ence espresso parere negativo, pu r stabilendo nelle sue consid erazioni la rilevanza, (e sotto il profilo concausale efficiente e determinante », detripotizz.abile nesso tra il servizio prestato e le « cosiddette " condizioni p reca ncerose " (clem enti tossici, ch imici, fisici, ovvero precedenti entità morbose, specialmente ad andamenro cronico, dei vari apparati e sistemi g ià riconosciu te o riconoscibili come d ipendenti da causa di servizio), cui è talvolta riconducibile, in presenza di un accertato rapporto cronologico e topografico, la form a neoplastica ». Nella casistica presentata da l Presidente tali condizioni precancerose invece sussistevano ed evidememente non erano state poste nel dovuto risal to, at te ndib il me nte a causa d i u n carente esame della documemazicne sanitaria e / o gerarchica e / o matricolare che,

peraltro, esisteva agli ani. A rirolo di mera esemplificazione indicativa si citano seguent1 casi, negativamente definiti dal C.P.P.0. : - neoplasia della 1" vertebra lombare d i un Capitano degli Alpini, insigniro di Medaglia d'Argento di Lunga Navigazione Aerea su elicotteri ed aerei leggeri a carrello misto ruote - sci (microtraumarismi della cerniera lombo - sacrale in fase cli acrerraggio su terreno vario); - eteroplasia pleurica sinistra di un Capo Cannoniere Armarolo - tra l'alrro decorato di Croce di Guerra al V.M., solennemente encomiato in guerra ed avente al suo attivo sci campagne belliche (Spagna e secondo conflitto mondiale) a bordo degli incrociatori Fiume, Auilio Regolo. Mo11tecuccoli - , nel quale, a prescindere dalla inalazione del furno delle camere da scoppio delle artiglierie nell'ambiente confinato delle torri dei pezzi (« istiociti antracotici » nell·cscreato), otto anni prima dell'insorgenza della forma neoplastica era stato occasionalmente repcrtato all'indagine radiologica un quad ro <li bronchite cronica enfisematosa con esiti di pleurit<:: basale sinistra, rapportabile non solo all'inalazione delle citate sostanze cancerogene, ma anche alle perfrigerazioni della vita di mare in guerra ed in pace; - carcinoma polmonare in Maresciallo Armiere dell' Aeronaurica Militare, il quale in pace cd in guerra è vissuto nel microclima professionale tipico della sua specializzazione (esposiz ione alle sostan7.e oncogene contenute nei lubrificanti impiegati per la manutenzione delle armi); - neoplasia del lobo polmonare superiore sinistro di un Appuntato di Pubblica Sicurezza che da ventotto anni prestava servizio nella Polfer ckl Tarantino (trazione a carbone), nd quale l'esame anatomo - patologico del lobo chirurgicamente asportato ha posto in evidenza << linfonodi ilari fortemente antracotici 1, ; - una serie di casi <li neoplasie polmonari di appartenenti alla Polizia Stradale (inalazione di gas di scappamento, oltre all'impatto delle perfrigerazioni respiratorie); - neoplasia polmonare in Operaio addetto per venti anni ad una officina <li riparazioni e per di più con una bronchite cronica enfisematosa già riconosciuta dipendente da causa di servizio; - eteroplasia lobare superiore destra in Operaio I nfermiere che aveva prestato servizio per sedici anni presso il Reparto Speciale ed lnfeuivi dell'Ospedale Militare di Caserta, contraendo per contagio interumano religuati fibra - calcifici ilari bilaterali con bronchite cronica enfisematosa. Il Presidente, commentando la citata casistica, non manca di sottolineare che criteri stabiliti da l C.P.P.O. sono <li massima valid i, tranne il criterio cronologico e quello topografico. Infatti, per quanto attiene al criterio cronologico, lo stato attuale della ricerca scientifica non consente ancora di stabilire un « periodo di incubazione» per le forme neoplastiche, specie se di natura epiteliale. In ordine al criterio topografìco, questo può essere parzialmente condiviso, tenuto peraltro presente che, oltre al meccanismo d'azione diretto sui vari apparati cd organi (tegumenti, apparato respiratorio, apparato digereme, ecc.), assume particolare rilevanza anche il « percorso metabolico » degli agenti oncogeni, i quali, una volta penetrati in circolo, in fase di metabolizzazione e <li eliminazione possono esercitare la loro azione eteroplastica sia sugli emuntori, sia su eventuali altri « organi bersaglio». In materia appare, altresì, estrema mente suggestiva l'ipotesi di una e< fissaz ione » di sostanze cancerogene o di cellule neoplastiche circolanti su tessuti i quali, per alterazioni morbose o traumatiche o microtraumatiche, costituiscano " loci minoris resistentiac ».

Premesso che nel la fattispecie: - lungi da qualsiasi, sia pur comprensibile, atteggiamento assistenzialistico. occorre attenersi ad una rigorosa, ma aperta, metodologia medico - legale; - assume un ruolo fondamentale non tanto la causa unica, diretta ed immed iata - oramai superata dalla vigente normati va pensionistica privilegiata ordinaria - . quanto la concausa efficiente e determinante, identificabile negli eventi d i serv izio nel quadro della notoria pluralità eziologica che è alla base di qualsiasi forma morbosa: - sotto questa fondata angolazione dottrinaria, specie nel campo delle neoplasie Ì; d'obbligo procedere ad una minuziosa ricerca dell'eventuale a ntecedente concausale - il quale, se identificabile in eventi di servizio, assume allora la dignità medico - leg::ile di causa - di attendibile significativit/ì sia ai lini dell'insorgenza della neoplasia, sia in ordine ad un suo aggravamento evolutivo, concordemente ::igli orientamenti dottrinari emersi dai giudicati della Suprema Magistratura Amministrativa dello Stato;

Presidente raccomanda assai vivamente una ricerca estremamente accurata deg li eventuali antececknti concausali che si possono ricavare dalla documentazione rnatricol::ire, dai rapporti informativi dei superiori gerarchici (con relativa descrizione dettagliata delle caratteristiche dell'ambiente di servizio) e dalle cartelle cliniche dei ricoveri ospedalieri (non li mitarsi a prendere fretto losa nota del solo g iudizio diagnostico, ma scorrere tutci i fogli della cartella clinica stessa: anamnesi, obiettività clinico radiologico - a nalitico - strumentale ed anatomo - istopatologica); insiste altresì sulla messa a fuoco del cc rischio oncogeno spec11ico >> insito nella professionalità del soggetto, nonché sulla specifica efficienza concausale delle stimolazioni flogistiche croniche, con seconda ria meta plasia cellulare, configurabili nelle infermità già riconosciute o riconoscibili « a posteriori » dipende nti da causa di servizio. Il Presidente invita i presenti ad intervenire. Il C.F. ( MD) Frugoni osserva che forse sarebbe bene operare una distinzione tra tumori epitelial i e connettivali. Accenna qu indi a i tumori della sfera otorinolaringoiatrica, sottolineando l'importanza d ei fattori flogistici su quella che viene chia mata « vocazione oncogena >> dei tessuti. Il Gea. Med. Di Lella afferma che, per quanto riguarda la cancerogenesi, rn med icina legale occorre tenere conco della ereditarietà familiare, d ella costituzione, dei tumori su base endocrinologica, ossia di tutti quei fattori che fo rma no il « rischio oncogeno». Quindi il servizio giuoca un ruolo diverso a seconda ciel rischio oncogeno del soggerto; occorre inoltre non trasforma re il probabile nel certo, quando esista il dubbio, e quindi molto spesso occorre essere negativisti. Le norme da rispettare in medicina legale sul rapporto cli causa lità sono le condizioni qualitative, quantitative, modali e cronologiche, per cui un determinato antecedente assume valore concausa le efficiente nel determinismo del susseguente: queste condizioni vanno comunque e semp re rispettate in ~1ualsiasi caso s i ammetta o si neghi la specifica dipendenza da causa di servizio nel rispetto del significato sociale e soprattutto della metodologia med ico - legale che deve essere costantemente osservata. fotervento ciel Presidente tendente a stabilire le difficoltà diag nostiche nel quantificare e qualificare il rischio oncogeno individuale: infatti nessuno, allo stato attuale della ricerca, è in grado d i profoLizzare il verificarsi di una neoplasia. Altro intervento del Presidente sull'importanza della patologia p rofessionale per stabilire l'antecedente causale specificamente significativo : basta metcerne a fuoco ::inche uno solo perché acquisti nella fattispecie la voluta efficienza medico - legale.

Il Col. Med. Belli insiste sulropportunicà di esprimere un parere favorevole « pro laeso » in caso d i dubbio consistente che può acquisire valore di prova medico - legalmente valida.

Il 1" T.V. (MD) Sa11sonetti avanza !"ipotesi di un parere possibilista o dubitativo.

li Ten. Col. C.S.A. Galarioto non intravede alcuna sostanziale diffcre1iza, .;uJ piano della specifica valutazione medico - legale, tra tumori epiteliali e rumori connettivali: sostiene, inoltre, la validità dei traumi nel determinismo d i l,tÌune forme neoplastiche. Il Ten. Col. Mcd. Ciddio intervie ne, confermando l'efficienza concausale deg li agenti cancerogeni, a prescindere dalla eventuale, e comunque indiagnosticabile, predisposizione costituzionale: sostiene altresì che, se la prova deve essere provata in campo penale, nella medicina legale pensionistica appa re indispensabile concedere un certo beneficio d"inventario nel quadro della già menzionata pluralità eziologica delle neoplasie.

li Tcn. Col. Med. Minciacchi osserva che in pratica occorre, almeno in parte, prescindere dai rigidi binari della pura e semplice donrina. Gli elementi da esaminare caso per caso, lungi eia <1ualsiasi generalizzazione, sono : - fattore cronologico (durata del servizio); - durata ed intensità dello stimolo specifico, in rapporto alle caratteristiche professionali del servizio; - specificità d'organo: - importanza d egli organi emuntori; - fattori irritativi pregressi: flogistici, chimici, fisici, traumallc1, microtraumat1c1; di questi fattori esogeni cd endogeni vanno valutate durata, intensità ed eventuale coesistenza con altre infermità che possono dim inuire la reattività del soggetto con coinvolgimento anche del suo assetto immunologico; - rilevanza dei ritardi diagnostici, terapeutici e medico - legali, allorquando questi siano condizionati da eventi comunque correlabili con il servizio. Tl Gen. Mccl. Di Lella insiste sulla necessità d i uno studio accurato dello stato anteriore del soggetto e quindi su un approfond ito studio d ei fattori che qualitat ivamente e quantitativamente riescono a modificare l'antecedente: questo occorre realizzare per dare dei g iudizi corretti.

il Tcn. Med. Calabrese osserva che. mentre nella cas1st1ca extratumorale partiamo da concetti clinici normalmente abbastanza consolidati, nel caso dei tumori non ci sono né certezza, né univocità di g iudizi per quanto r iguarda le cause efficienti e determinanti, tranne alcuni rari casi (es. tumore della vescica da anilina). Secondo alcune ipotesi tutti gli organismi, durante il corso della vita, possono fare un tumore: alcuni ammalano, altri no. Tn pratica non abbia mo una certezza clinica per esp rim ere un parere sia favorevole che c-0ntrario. Il Gcn. Mcd. Di L ella inte rviene nuovamente per affe rmare che i criteri di g iudizio non sono matematici, ma di variabilità, non consentendo mai un giudizio di certezza; appumo per surrogare questa deficienza occorre adottare quei criteri medico legali che sono stati precedentemente accennaci. Il T en. Mcd . Calabrese ritiene che sarebbe bene rispondere sempre io forma dubitativa, a lt rimenti si rischia d i com mettere g rossi errori.

11 Dott. T e,·zoli suggerisce di rapportare determinati tipi di tumori alle caratteristiche proprie del servizio. Interviene il Gen. Med. Dì Lella per fare osservare che io Jnghilterra si è cercato cli suddividere la popolazione in classi, stabilendo per ogni classe il tipo di neoplasia, ma con scarsi risultati. In chiusura il Presidente inter viene per raccomandare che la documentazione deve essere il più possibile completa: se manca 9ualche documento, non esitare a richiederlo in sede competente. Infatti il parere va espresso in base a lla maggiore documentazione possibile, poiché a volte basta un dato anamnestico, un esame istologico, un qualsiasi altro reperto per risolvere il diagnostico e q uindi la relativa problematica medico - legale. Ribadisce altresì il significato sociale, ma non assistenziale, che deve prevalere nelle perizie elaborare dal Collegio Mcd ico Legale, considerato che le cause di morte per tumori maligni occupano il secondo posto nelle statistiche nazionali e che, nella stragrande maggioranza dei casi in esame, si assiste ad una perdita totale della capacità lavorativa, se non addirittura esistenziale. Jnlìne la seduta si conclude con unanime votazione favorevole alla linea prog rammatica indicata dal Presidente in tema d i valutazione medico - legale della dipendenza da causa cli servizio delle infermità neoplastiche, da effettuarsi caso per caso, lungi da qualsiasi generalizzazione preconcettuale, sulla base del rischio oncogeno professionale e delle preesistenze patologiche ciel soggetto.

Onorificenza. l n occasione della celebrazione del 117" Anniversario della costituzione del Corpo Militare della C.R.I., avvenu ta il 15 giugno 1~ 1 a Verona, è stata consegnata a l Colonnello Medico t.SG Pietro Barba la Medaglia d'Argento al Merito C.R.I. con la seguente motivazione: (< Quale Vice Direltore e Capo Ufficio Organizzatore della Direzione cli Sanità della Regione Nord - Est, è stato sempre tenace e convinco assertore dello spirito e dei principi umanitari propri della Croce Rossa, promuovendo la più ampia ed attiva cooperazione tra Sanità Militare ed i Corpi della C.R.I. ausiliari delle FF.AA., prodigandosi agli studi ed alle attività volte alle iniziative di soccorso nell'ambito della Protezione Civile >J.

Al Colonnello B(lrba vadano le più vive felìcitazio11i.

Direttore responsabile : Ten. Gen. Med. Prof. ELVIO MELORIO R edat1ore capo: Magg. Gen. Med. D ote. DOMENICO MARIO MONACO Autorizzazione del Tribunale di Roma al n. 11.687 del Registro Tipografia Regionale - Roma · 1 981

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MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE EDITA A CURA DEL COMANDO DEL CORPO DI SANITA' DELL'ESERCITO

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SOMMARIO MANGANO M.: Aspetti e limiti dell'errore e della colpa professionale . Bus1:-:co L., BRt:ZZESE E., Sc1ACCA S.: Influenza, bronchite cronica, bronchite allergica, asma bronchiale. Nota III: Rilievi istologici nell'uomo e ricerche sperimentali. Contributo clinico . CAPPELLI E., CoNTREAS V., QuADALTI C., MAZZETTI DI PIETRALATA M.: L'esame endoscopico del tratto digestivo superiore su iscritti di leva, reclute e militari in servizio di leva. Aspetti clinico - diagnostici e medico - legali . PLEBANI M., VIANELI.O F., Dr MARIO F., VoLPE A., MASIERO M., GIORDANO A., MuccEo M., FARINl R., NACCARA'l'O R.: Il pepsinogeno ematico in soggetti normali ed in pazienti con ulcera peptica. Fisiopatologia, metodi di determinazione ed esperienza personale . P1ccoLO S., GUERRA G., BERTO D., BRESSAN R., MELORIO T.: Interferenze con la fertilità maschile e implicazioni ostetrico - ginecologiche della tossicomania da metadone . MAIDA M., VACIRCA M., MANCINI P., DE C.\RLO M., CARINI L., SACCHETTI s., Cozu C., D'OFFIZI V.: Flora batterica orale in soggetti portatori di foci dentari ANACLERio MARio, A:-:AcLERio MICHELE: Aspetti etici, deontologici e giuridici della sperimentazione sull'uomo. Parte prima . TROJSI E.: Un test semplice quanto efficace per differenziare mutamenti del tracciato elettrocardiografico condizionati in via funzionale - vegetativa od organica . MALAGOLA R., GRENGA R.: Considerazioni su di un caso di aracnoidite ottico chiasmatica AMBROGIO A.: I tumori del sacco lacrimale. Quadri radiologici BERSANI G.: Aspetti di psicopatologia relativi ad alcuni casi di diserzione militare BRUNETTI M., CASTALDI c., D'AMORE F., GENUINI A., RIVOSECCHI L., AMICI D., GtACOPINO F.: Concetti attuali in tema di crioglobulinernia. Osservazioni cliniche e contributo alla nosografia . STOCCHI D., PALLI D., STOCCtil A.: L'Omeopatia e la legisùizione sanitaria italiana

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RECENSIONT DI UBRI .

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RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

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SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - M!LITARI

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GIORNALE DI MEDICINA MILITARE DIREZIONI:. GF.:-.:ER/\l.E DELLE PE:-JSIO.::-;J DI GUERRA COMM ISSIONF. MEDICA SUPERIORE

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ASPETTI E LIMITI DELL'ERRORE E DELLA COLPA PROFESSIONALE Magg. Gcn. Mcd. Prof. M ario Mangano

li concetto di errore professio nale non è tuttora giuridica mente ben defini to. In tema di responsabilità del professionista, infatti, l'errore professionale è spesso contrapposto alla colpa professionale, sì che l'uno esclude l'altra (Giorgi). Si identifica, perciò, da non pochi Autori l'errore professionale con l'errore tecnico incolpevole. Così il Carnelutti scrive: e< Per quanto il medico abbia agito prudentemente, con perizia e con diligenza, tuttavia spesso non gli r iesce di non sbagliare : q ui non si parla di colpa, ma di errore professionale, il g uale non esclude che il medico abbia fatto il dovere suo ». Tuttavia, potendo essere errore professionale anche q uello com messo dall'imperito, perché l'errore sia scusabile e non causa di responsabilità, va meglio definito come errore professionale incolpevole. E rrore, osserva infatti l' Altavilla, è termine generico che comprende ogni acquisizione inesatta della realtà cd ogni condotta inidonea a produrre un a situazione desiderata; d 'altra parte l'aggettivazione professionale non autorizza la limitazione al solo errore incolpevole. Q uindi q uando si parla di errore professionale si fa solo una constatazione e cioè che un contegno tecnico diverso avrebbe evitato il danno, m a non abbiamo ancora formulato un giudizio di colpevolezza o di incolpevolezza. Ne consegue che costituisce errore professionale (Mezger) ogni comportamento del medico il quale, considerato del tutto oggettivamente - ossia indipendentemente dai problemi della colpevolezza o della punibilità - non corrisponde alle regole del medico - chirurgo.

D 'altra parte, una limitazione della punibilità al solo errore derivante da negligenza, escludendo quello dovuto ad imperizia non appare giustificato, in quanto una minore prudenza o diligenza del professionista, ove da esse derivi un d anno al paziente, sono di per sè generative di colpa. L'articolo 2236 e.e. limita, infatti, l'incolpevolezza del professionista ai soli casi nei quali sia in atto una prestazione che implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà. Ma quando sono .i n causa conoscenze tecniche fondamentali, regole generalmente riconosciute, principì non più oggetto di discussione, allorché, in una parola, l'ignoranza di essi rivela una inferiorità professionale, nella quale si sostanzia l'imperizia, deriva una responsabilità per colpa. Pertanto, l'irresponsabilità per colpa professionale, anche quando si tratti di puro errore tecnico, non sembra possa essere in via assoluta accettata, in quanto ad essa obsta l'osservanza di taluni principi e insegnamenti, i quali debbono costituire il corredo culturale e sperimentale di ogni professionista. Non sempre, perciò, è esatto quanto afferma il Kornprobst che cioè « i tribunali non possono apprezzare la diagnosi , il medico essendo padrone del suo giudizio » . r é può ragionevolmente ritenersi che in ogni caso e< all'errore tecnico iI giudice sia estraneo ». Solo quando nell'errore professionale non puo ritrovarsi inosservanza di norme, né negligenza, né imprudenza, né imperizia, esso è incolpevole, rimanendo nei limiti e nell'ambito di quel rischio che accompagna ogni attività, come quella medica, densa di incognite e di imprevisti. Da quanto sopra si deve dedurre che il medico non può essere ritenuto responsabile dei suoi insuccessi, se non quando non ha agito nei limiti consentiti dalle conoscenze tecniche del suo tempo. Giova al riguardo ricordare che il lavoro intellettuale può essere oggetto di un rapporto obbligatorio, nonché di un contratto a titolo oneroso. ll codice vigente, soppresso il termine di « locazione delle opere », ha distinto il lavoro subordinato da quello autonomo, a proposito del qua:e l'art. 2222 e.e. par~a anche di contratto d'opera. Tra le norme relaùve al lavoro autonomo, alcune sono applicabili esclusivamente (art. 2230 e.C.) (( al contratto che ha per oggetto una prestazione d'opera intellettuale » . Pertanto dette norme costituiscono il pieno riconoscimento legislativo del carattere contrattuale del rapporto tra professionista e cl iente e rimane perciò del tutto superata l'opinione che l'esercizio di una professione intellettuale non possa essere oggetto di contratto a titolo oneroso. T ale opinione, come è noto, traeva la sua origine dalla tradizione romanistica, secondo la quale le operae liberales non potendo rientrare nella locatio operae non potevano, di conseguenza, essere valutate economicamente, né formare oggetto di un contratto a titolo oneroso. Sotto tale punto di vista il contratto tra professionista e cliente veniva a configurarsi, -tutt'al più, come un contratto -di mandato.

3 13 Il compenso dato al professionista veniva considerato come una specie di donazione, come un segno di gratitudine e onore (ho.norarium). Del resto, ancor oggi, riecheggiando la frase di Ulpiano (quaedam enim tametsi honeste accipiantur, inhoneste tamen petuntur) esiste nei regolamenti interni di alcuni Ordini degli avvocati di Francia il divieto di agire in gjudizio contro il cliente per ottenere gli onorari . Parimenti, il barrister in Inghilterra non può agire in giudizio contro il cliente in quanto il suo lavoro, almeno in teoria , è gratuito e l'onorario una sorta di donativo (Eddy). A prescindere dalle diverse teorie circa il carattere contrattuale o meno delle prestazioni, e i di.versi concetti circa la responsabilità contrattuale o aquiliana che derivano dalle particolari qualità delle prestazioni, esiste un obbligo del professionista nello svolgimento, a vantaggio del cliente, delle particolari attività intellettive praticate. Tale obbligazione non è tale però da garantire sempre il risultato richiesto. Nessun medico può, in linea assoluta, promettere la guarigione, in quanto tale evento è subordinato, in misura mal valutabile, a cause naturali o a circostanze esterne favorevoli, quale non sempre è. possibile prevedere o correggere. Da ciò la distinzione tra obbligazioni di risultato e obbligazioni di mezzo fatta dalla dottrina tedesca. Il sanitario è impegnato a svolgere una semplice attività diligente, una attività cioè fornita di determinate caratteristiche necessarie per raggiungere quel risultato. In una parola il medico è tenuto a curar bene il malato, non a guarirlo, nello stesso modo che il legale deve difendere nel modo migliore il proprio cliente senza, peraltro, potersi impegnare a vincere la causa. In effetti poi, come osserva il Cattaneo, la distinzione tra dette categorie di obbligazioni è relativa, in quanto sia !'esecuzione corretta d'un intervento chirurgico, sia una difesa efficiente del legale costituiscono, di per sè, dei risultati obbiettivamente valutabili, indispensabili per raggiungere l'auspicata guarigione o la vittoria nella causa che possono, perciò, definirsi l'eventuale « risultato del risultato » (Erfolg des Erfolgs di Lotmar). Il principio che il medico è obbligato a metodi adeguati e non a] risultato, lo esentano da qualsiasi responsabilità ove non venga dimostrata imperizia, negligenza, imprudenza od eccesso dannoso nell'intensità o nel metodo della cura. Se infatti sembra ingiusto affermare in ]inca assoluta l'irresponsabilità per colpa professionale, è parimenti ingiusto addebitare al sanitario un errore che esula daUe sue possibilità e che è direttamente derivante « dalla fallacia delle cognizioni in relazione alle inevitabi li imperfezioni dell'arte, dalle perplessità che turbano la scienza od anche da un convincimento derivato dai propri studi ed esperienze, perché, se così fosse, si paralizzerebbe l'arte della medicina », Cass., 13 gennaio 1954. Tanto più che nell'arte sanitaria, accanto alla condotta del medico, esistono altri fattori, fisici, subumani cd umani, che possono agevolare od osta-

colare l'evento voluto, sì da frustrarne o condizionarne l'auspicata finalit~. (< La volizione, dice il Croce, coincide con l'azione ma non con l'accadim ento. E non può coincidere : perché che cosa è l'azion e e che cosa è l'accadimento ? L'azione è l'opera del singolo, l'accadimento è l'opera del tutto » . Se d'altra parte non può presumersi nel medico comune una eccezionale cultura o un intuito particolare, proprio di taluni portentosi clinici, deve, però, sempre potersi presumere in lui un limite minimo di capacità tecnica, tale che possa egli essere considerato « perito nell'esercizio della medicina ». Al disotto di tale limite, si ha un 'imperizia colpevole che pone in essere una responsabilità penale e obbliga al risarcimento dei danni che sono stali cagionati. E ' evidente che esiste una relatività nel giudizio d 'imperizia. Ciò che per un medico condotto può costituire un semplice errore professionale, può assurgere ad imperizia colpevole per uno specialista forni to di ampio corredo di studi speciali, di esperienza, di indagini e che può avvalersi di adeguate strutture sanitarie. D 'altra parte è colpevole anche il sani tario che affronta, senza estrema necessità, particolari situazioni che richiedono, per essere superate, un'eccezionale perizia, di cui egli è sprovvisto. Esistono, perciò, nel la distinzione tra errore professionale col pevolc ed incolpevole numerosi e non sempre ben distinguibili elementi di giudizio, soprattutto ove, come in particolari circostanze (tempo bellico, situazioni di emergenza, ecc.), giochino nel porre in essere un determinato trattamento sanitario condiz ioni esterne, molteplici, difiìcilmente valutabili nel caso concreto e soprattutto a posteriori, ma della cui esistenza e del cui peso sul risultato di un dato evento, non si può umanamente, né giuridicamente non tener conto. A prescindere però da casi eccezionali che vanno, ovviamente, considerati a parte è da ritenere, con il Lega, che <( l'errore p rofessionale non possa essere presupposto di colpa ove cleri vi da un " error scientiae", che si ha quando il professionista, di fronte ad un problema per la cui soluzione la scienza appronta soluzioni diverse o rimedi imprecisi e non perfettamente sicuri quanto al risultato sperato, si avvale di uno di essi od anche dell'unico esistente, senza raggiungere lo scopo ». Il medico pertanto (Altavilla) non può rispondere degli errori e dell'incomprensione fenomenica della scienza del suo tempo, in quanto l'errore potrebbe essere rivelato soltanto da cognizioni successivamente acquisite non dal professionista ma dalla scienza, posteriormente alla di lui condotta dannosa. La colpa, cioè, non può derivare dall'opinabile e dal disputabile (Cassazione, r " agosto 1947).

11 criterio della non ipotizzabilità della colpa per l'errore professionale. interpretato però troppo estesamente, porterebbe, fatalmente, all'incondizionata irresponsabilità del più insufficiente professionista, quel lo cioè che, ignorando anche le conoscenze elementari della sua arte, di mostra un'inettitudine professionale che non può non mettere in essere una colpa. Molteplici, al riguardo, sono gli aspetti che può assumere, in tema di responsabilità professionale, l'errore san itario, a seconda che si estrinsechi essenzialmente o prevalentemente nel campo della diagnosi, della prognosi, della cura, ccc. Problemi particolarmente delicati presenta, sotto il profilo giuridico e medico- legale, l'errore di diagnosi, in quan to è specialmente il giudizio diagnostico quello che offre le maggiori difficoltà, ed è quello che rivela \'esistenza o meno da parte del sanitario, oltre che di una vasta cultura ed esperienza, anche di q~alità di sintesi e percettive che, ovviamen te, non possono essere requisito di tutti i medici, né da essi possono sempre presumersi . D'altra parte spesso è solo il decorso successivo del la malattia a confermare l'esattezza d'un diagnostico, che può ali 'inizio presentare particolari di fficoltà ed in segui to divenire evidente per il sanitario che vede il malato a quadro sintomatico completo o ad accertamenti specialistici effettuati . Perciò il Kornprobst giunge ad affermare che in linea di principio l'errore di diagnos i non è fon te di responsabilità e che la diagnosi è insindacabile. T uttavia ove sia stato violato l'obbligo di agire diligentemente ed in conformi tà delle regole tecn iche dell'arte sanitaria, non può non ammettersi colpa da parte del sanitario. '( La discrezionalità diagnostica del san itario, dice la Cassazione, non può essere invocata, quando essa supera i limiti della tecnicità, cadendo nella colpa professionale per imprudenza e negl igenza nell'obliterare i princip1 fondamentali diagnostici» (r3 gennaio 1954ì. li medico, pertanto, non è infallibile, può sbagliare; non per questo sarà responsabile purché abbia osservato nel suo agire le ordinarie regok dell'arte e le cautele consigliate dalla scienza. Anche, perciò, se può e deve essergli riconosciuta la più ampia libertà nell'esercizio della sua attività diagnostica, vi sono tuttavia dei limiti invalicabili , segnati da taluni principi ed insegnamenti, i quali dovendo costituire il corredo culturale e sperimen tale di qualsiasi medico, non possono essere trascurati e superati indifferentemente, senza incorrere nella colpa professionale. N aturalmente, essendo la diagnosi un'attività intellettuale, perché un errore diagnostico comporti una responsabilità, necessita che, attraverso l'attività che ne consegue (cura sbagliata od omissione di cure), esso abbia recato un reale danno al paziente, sicuramente addebitabile all'erroneo comportamento del san itario.

In concreto, l'errore diag nostico può essere fonte di responsabilità in svariati modi: quando deriva da " ignoranza di norme universalmente conosciute))' << ove appaia inescusabile cd evidente », in una parola quando detto errore viene commesso (Introna) « per grossolana ignoranza, per tras~uratezza di disponibili mezzi ausiliari, per macroscopica illogicità di ragionamento ». Naturalmente, come lo stesso Autore aggiunge, « tali errori saranno imputabili o non, a seconda delle circostanze di luogo e di tempo nelle quali si saranno verificati, a seconda del medico che li ha cornmessi (l'insigne specialista od il modesto medico periferico), a seconda del tipo di malattia ~ d~lla natura e qualità di mezzi sussidiari di diagnosi che si sono potuti 1mp1egare ». Con il progresso della scienza e con l'acquisizione nella pratica corrente di utili mezzi diagnostici, è infatti possibile ridurre non poche possibilità di errore. Un'insufficienza di mezzi d i indagini di comune uso nella pratica, l'omissione di procedimenti diagnostici largamente comprovati dalla scienza possono concretizzare perciò la colpa per negligenza. Così l'omissione d i un esame radio logico che di per sé avrebbe chiarito !a diagnosi di una frattura, di un esame sierologico che avrebbe denunciato una recente contaminazione di lues, di un esame biologico che avrebbe svelato una gravidanza e avrebbe impedito al chirurgo di operare una paziente per fibroma e causarne, per mera accidentalità, la morte, configurano altrettanto clamorose possibilità di colpa ( Altav.il la). Naturalmente, perché dell'omissione ad esempio d'un controllo radiclogico possa essere ritenuto responsabile il medico, necessita che siano esistiti sintomi tali da rendere evidente la necessità della radiografia stessa. Né può essere ritenuto in colpa un medico che non fa uso di uno strumento diagnostico che non ha a disposizione perché molto raro o il cui uso comunque non è possibile nelle circostanze. D'altra parte può essere in colpa anche il medico generico, il cui errore di diagnosi sia scaturito dall'errata interpretazione d'una radiografia, in quanto oltre a non aver saputo interpretare ciò che un buon medico avrebbe saputo, non è ricorso all'ausilio di uno specialista radiologo. In senso inverso, potrebbe essere responsabile un radiologo, dato il più elevato grado di perizia che da esso si presume, ove un medico generico avesse subito compreso l'errore in cui lo specialista era incorso. Talora si è anche reso responsabile un radiologo per aver praticato una sola radiografia, laddove il caso esigeva più proiezioni radiografiche, o per l'erronea lettura d'una lastra, cui sia seguito un erroneo procedimento curativo. Poiché, allo stato attuale, ali 'intuito diagnostico fine a se stesso va sostituendosi sempre più l' utilizzazione di metodi speciali e di sicuri accertamenti biologici, dei q uali spesso la diagnosi è la risultante meccanica, la mao-

cata esecuzione di alcuni d i essi, convalidati dalla scienza e da larga esperienza, ove dia luogo ad errore e conseguente danno, genera la colpa. Basti .ricordare, oltre l'indagine radiologica, l'esame del gruppo sang uigno in caso di trasfusioni, la glicemia, gli esami. sierologici, le reazioni biologiche, il PAP TEST, ecc. Così venne riten uto in colpa il medico che aveva diagnosticato un paratifo in persona affe tta da altra malattia, quando l'esame sierologico avrebbe po!.uto rivelare l'errore (Tribunale della Senna, r3 gennaio r934). Colpevole è, altresì, il medico che omettendo le ricerche sulla glicemia, opera un diabetico e gli procura un dan no che avrebbe potuto evitare, adottando particolari cautele. Non può, invece, certamente r itenersi colpevole un chirurgo per aver operato un cl iente per supposta appendicite, senza controllarne la diagnosi mediante una indagine radiografica, contrariamente a q uanto opina con notevole presunzione il Cattaneo. A prescindere dall a dubbia sicurezza diagnostica emergen te, in fatto di appendicopatia, da un esame radiologico, deve essere riconosciuto incolpevole il giudizio diagnostico di un medico basato su sintomi clinici che facciano validamente sospettare un'appendicopatia e l'indicazione all'intervento. D iscussa è la colpa per omissione di ricorso ad uno specialista nei casi in cui la difficoltà d'una diagnosi esiga una preparazione culturale che superi le conoscenze del buon medico generico. Benché dai più l'o messo consulto con uno specialista in tali casi (ove sempre dalla mancata diagnosi derivi danno al paziente) viene considerata colpa, non mancano Autori, come il Kornprobst, che ritengono come non s.ia mai giuridicamente possibile rim proverare al med ico curante l'omesso consulto. Anche se il progresso della scienza med ica impone sempre p iù spesso di utilizzare, a scopo diagnostico, m ezzi particolari, viene tuttavia messo in dubbio dai più, sotto il profilo giuridico, l'opportunità di r icorrere a mezzi di sospetta o possibile pericolosità o a quelli che, nella speranza di un vantaggio fu turo, possano recare un danno immediato. Cosl, per alcuni Autori, vengono elevati d ubbi sulla liceità perfino d i una biopsia non assolutamente necessaria, sulla pneumoencefalografia. sull'angiografia cerebrale, sul cateterismo cardiaco, ecc. In tali casi, l'opportunità dell'in tervento dov rà derivare dall'esatta valutazione comparativa del vantaggio sperato e del danno temuto (Cattaneo). Col pevole venne ritenuto ad esempio il chirurgo che, per eseguire una gastroscopia, rimosse, sia pure in epoca da rite nere ormai sorpassata, due incisivi mediani superiori per fare passare il tubo ripido del gastroscopio. Un errore diagnostico che poteva essere causa di colpa era q uello del medico che emetteva un certificato per chiedere l'internamento d i un soggetto in m anicomio, basandosi solo sulle affermazioni interessate dei parenti.

318 Ove un m edico formulasse, infatti, una diagnosi e p1·escrivesse una terapia senza visitare personalmente il malato, e d a detto g iudizio e dalla cura ordinata derivasse un danno, si verificherebe una tipica colpa per imprudenza. La prestazione sanitaria infatti deve, di regola, essere eseguita personalmente dal professionista, come depone l'art. 2232 C.C., essendo evidente che l',<intuitus personae » ha peculiare importanza nei rapporti tra m edico e paziente. Tl persistere poi in una diagnosi errata, allorché ciò è evidente, costituisce colpa. Savatier ricorda al riguardo una ben nota sentenza del Tribunale di Sedan: « Quando un medico ha fatto una diagnosi errata, il suo errore non è più legittimo se egli lo mantiene m alg rado g li eventi. Colui che, per orgoglio o per negligenza, continua a dichiarare infallibile la sua diagnosi, quando segni evidenti denunziano l'errore, è certamente responsabile » . Altri aspetti dell'errore professionale riguardano la prognosi e la cura. benché .molto spesso è l'errata diagnosi quella che comporta un errore nel la previsione del fu turo d ecorso d'una malattia e n ella scelta d'un programma terapeu tico. Un caso in cui la previsione del futuro decorso del male sembra assumere una propria efficacia causale rispetto al danno è quello (Cattaneo) del med ico fiduciario di una società assicuratrice, il quale, ad esi::mpio, assicuri erroneam ente che una lesione verificatasi in occasione di lavoro guarirà completamente e rilasci perciò un certificato di guarigione completa e definitiva. In tale caso l'errore è direttamente causa del danno, seppure diverso dal danno alla persona, concretizzandosi esso nella perdita dell ' indennizzo d a p arte della società assicurativa. el campo della cura vige il pr incipio, spesso proclamato n ei codici deontologici (art. 8 del << Code de déontologie »), che il medico è libero n ella scelta del trattamento d a applicare. Tuttavia, tale p otere d iscrezionale del medico va sempre valutato in base alle regole della scienza medica e nell'interesse primario del paziente. Anche, però, se il med ico può scegliere i] trattamento secondo la prcpria scienza e conoscen za (né, nel caso che egli sia impiegato pubblico o privato, l'amministrazione o il d atore di lavoro possono imporre o vietare una cura determinata in un determinato caso), il comportamento sanitario resta sempre sindacabile dal giudice ove egli abbia scelto una via unanimamentc riprovata dalla scienza. I g iudici invece non possono condannare il medico che ha scelto un trattamento invece che un altro, se entrambi sono approvati d alla scienza, oppure se ha seguito l'indirizzo di una scuola scientifica piuttosto che di un'altra. Tuttavia, tenuto conro che esiste il malato Ì.n concreto e non la malatt.ia in astratto, può am mettersi, come eccezione, che il medico possa, q ualora

gli sem bri che il caso particolare lo richieda, seguire una linea di condot~a diversa da quella generalmente accolta, ove ia sua condotta non derivi dall'ignoranza del la cura prescritta in genere dall a scienza e ove esista fondato motivo di ritenere che tale cura nel caso singolo sia priva di ef.fìcacia. In pratica, come afferma il Cattaneo, ove il medico segua i procedimenti generalmente indicati, è per ciò solo libero da responsabilità; quando invece segue un n,etodo raramente adottato, quanto minore è l'autorità di coloro che lo consigliano, tanto più deve essere rigorosamente indagata la idoneità del trattamento nel caso concreto. Un criterio estremamente restrittivo cri stallizzerebbe in fatti la scienza medica in schemi fissi, impedendo ogni legittimo, seppur ardito progresso nel campo della terapia. Suona perciò falso quanto affermato dal Savatier: (( La crcation memc de l'ordre de médicins et le code de déontolo6rie ont été concus, semblc - t - il, par certains de leurs promoteurs, com me devant permettrc à la profession d 'échapper à la jurisdiction de droit commun » . Del resto afferma la Cassazione con logica larghezza di vedute: « Nella scienza medica non esistono metodi obbligatori per legge o per regolamento di indagi ni, mentre molti la scienza ne consiglia in relazione alle varie classi di malattie; conseguentemente il pro(essionista è libero di seguire quello che, di front!". al paziente, la sua cultura e la sua capacità intclle:ruale ritengono migliore ». Solo nel caso d'ignoranza di princip1 elementari, di omissione d'indagini indispensabili, di giudizi dovuti ad incapacità di valutare sintomi evidenti, tipici per una determinata diagnosi e cura, !"errore professionale rivela colpevole imperizia. Se però la cura fosse errata in rapporto alla diagnosi che è stata fatta, ma adatta alla diagnosi che avrebbe dovuto fa rsi, da questa som ma di m anifestazioni d'imperizia potrebbe (Altavilla) derivare l'impunità per mancanza di danno al paziente. Perché del danno possa essere ritenuto responsabile il medico, occorre ovviamente che venga dimostrato il nesso di causalità tra azione od omissione colpevoli cd evento lesivo. Il medico, d'altra parte, non risponde dell 'esito infausto dovuto a fattori eccezionali, imprevedibili nel caso concreto, anche se preesistenti alla cura, come ad esempio nei casi di particolare intol leranza non riconoscibile ex - ante. In tal i casi viene a mancare, oltre che la colpa, anche lo stesso nesso causale, il quale resta escluso dalla presenza di fattori eccezionali. Infatti, in questi casi, il danno attua (Cattaneo) uno <li quei pericoli atipici, di cui il medico non è obbligato a tenere conto nella sua attività.

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E ' poi evidente come il giudizio sulla liceità d'una cura deve essere compiuto, avendo come base il caso concreto guale si presentava al sanitario nel momento in cui questi doveva scegliere il trattamento. Non può, infatti, essere a lui imputata l'inadeguatezza della cura rivelatasi solo a posteriori, attraverso l'esito infausto. All'errore professionale sono par ticolarmente esposti, nella fase esecutiva della cura, i chirurghi dato 1' alto grado di perizia e di diligenza richiesto, nonché altre categorie di specialisti come gli anestesisti, i rad iologi, gli ostetrici, i neuropsichiatri. ln tali casi, il comportamento va valutato in base al paradigma delle capacità che si possono esigere da uno specialista e non semplicemente da un medico generico. Si esige pertanto l'abilità normale per guella data categoria di specialisti . le!J'ambito del la stessa specializzazione non è però possibile varcare i limiti delle proprie capacità, senza necessità. Fu ritenuto in colpa un chirurgo generico il quale, senza necessità urgente, in un luogo dove non mancavano specialisti, affrontò in un caso molto grave un'operazione ginecologica, provocando la morte della paziente. Delicate guestioni riveste, dal pun to di vista umano, deontologico e giuridico il problema circa la necessità o meno di far conoscere la diagnosi al paziente e di richiedere o meno il consenso dell'operando. A prescindere da particolari contingenze che rendono impossibile chiedere il consenso (urgenza improrogabile di operare un soggetto in stato di incoscienza, ecc.), i pareri sono discordi, sotto il profilo deontologico e giuridico. L'articolo 31 del codice di deontologia francese dice al riguardo: << Un prognostico grave può legittimamente essere nascosto all 'infermo )) . D 'altra parte, tenuto conto della par ticolare natura giurid ica dell'obbligazione, potendo cioè il med ico promettere di fare del suo meglio senza garantire il risultato, parrebbe consigliabile fare conoscere la verità chiarendo al pazie nte anche i rischi che si affrontano. La questione si presen ta diversamente, a seconda che diagnosi e prognosi debbano essere fatte alla famiglia o all'infermo. Se, rapportandosi al citato art. 31, un prognostico grave può essere celato all'infermo, non è legittimo celare diagnosi e prognosi, anche se investono un caso disperato, alla famiglia salvo che gravi condizioni di salute di un unico parente interessato impongano un cauto riserbo. Rigorosa è, invece, la legislazione al riguardo. Si cita come emblematico il caso del medico che avendo diagnosticato un cancro osseo, procedette all'amputazione dell 'arto senza aver comunicata la diagnosi all'infermo. L'esame istologico dell'arto amputato dimostrò non trattarsi di cancro, ma di frattura a r itardata ossificazione. La Corte di

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Angers (4 marzo r947) affermò la responsabilità del sanitario, non già per errore di diagnosi, ma per il silenzio tenuto con l'infermo e la sua famiglia. Ciò in quanto la mancata conoscenza di una così grave diagnosi rese impossibile richiedere l'intervento di altri sanitari, impedendo così la possibilità d'un ricorso a più approfondite indagini diagnostiche (es. istologico). Una questione delicata riveste la scoperta d"una insospettata affezione durante l'atto operatorio che rende questo più rischioso. La logica induce a ritenere che, in tale caso, il chirurgo possa procedere senza consenso a questo improvviso sviluppo operatorio (AltavilJa). Di contrario avviso è invece il Savatier che afferma: « Se nel corpo di un paziente narcotizzato, il chirurgo scopre un male che ridùede un intervento immediato, ha il dovere di agire, ma se il pericolo non è immediato, bisogna richiudere la ferita e dare il tempo ali 'ammalato di liberamente decidere ». Il che, in pratica, significherebbe fare decidere in senso negativo, salvo poi a fare rimproverare il medico, che avendo avuto la possibilità di liberare !'operando dall'improvviso pericolo non lo ha fatto. Il Pey:el cita il caso di una paziente che venne ricoverata in clinica per un cistocele e per retroversione acuta dell'utero. Durante l'intervento, avendo il ch irurgo assodato che le due ovaie erano colpite da una degenerazione di natura cistica, praticò il relativo adeguato intervento. L'operata lasciò la clinica in buone condizioni, ma intentò giudizio al chirurgo per averla resa, senza avvertirla, infeconda. Sia il Tribunale che la Corte d'Appello, accettando il parere dei periti, si espressero però favorevolmente al chirurgo. Con giusto criterio l'Altavilla ritiene, al riguardo, che nella discrezionalità del chirurgo, intesa al bene dell'infermo, entra anche la liceità di un gesto di prevenzione, come quello, ad esempio, di asportare l'appendice che si presenta pericolosa per le sue aderenze, pur essendo stata diversa la fina1it~ del l'intervento. Per quanto concerne alcuni procedimenti sussidiari dell'atto chirurgico ed in particolare dell'anestesia, questa, ove sia stata eseguita con grande cautela e dopo attento esame del malato, non può porre in essere una responsabilità del chirurgo e dell'anestesista, in caso di. conseguenze dannose o dell'exitus del malato, da considerarsi espressioni d'un caso fortuiro. Anche la scelta dell'anestesia, generale o parziale, rientra nell'accorta discrezionalità dcll 'operatore. Comunque, se nelle direttive generali, relative alle condizioni dell'operando e al tipo di anestesia, l'unico responsabile è il chirurgo, limitandosi l'anestesista ad agire in con formità degli ordini ricevuti, la responsabilità è, ovviamente, di quest'ultimo, esclusivamente, in quanto attiene all'esecuzione della stessa. Q uindi il chirurgo non dovrà rispondere se l'anestesista ha usato un preparato diverso o ha errato nelle dosi o addirittura ha compiuto un gros-

3 2.1. solano errore tecnico, del quale, tenuto conto della sua specializzazione, l'anestesis~a rimane unicamente e pienamente responsabile. ln linea di massima, e sempre escluse tali ultime evenienze, si può ripetere però con l'Imbert che « non è possibile garantire l'innocuità di una anestesia, come una compagnia ferroviaria non potrebbe garantire la mancanza di incidenti di corsa ». Particolare interesse riveste, sia nel campo penale che in quello dell'illecito civile, il comportamento del medico nei casi di urgenza o di pericolo di vita. Ovviamente, il problema non si pone allorché il sanitario fa parte dell'organizzazione sanitaria pubblica, allorché cioè egli sia tenuto a prestare la sua opera in base ad una norma espressa di legge. Quando però si tratta d'un libero professionista e a prescindere da motivi strettamente etici o deontologici, variano le concezioni dei giuristi circa il prevalere del principio della libertà contrattuale o di quello del dovere spettante in base all'articolo 359 del C.P. a qualsiasi medico che, anche se libero professionista, riveste le caratteristiche del privato esercente un servizio di pubblica necessità. Al riguardo vanno ricordati, quale fondamento per la differente valutazione giuridica, il 2 ° comma dell'art. 40 del C.P. e il 2 ° comma dell'art. 593 del C.P. 11 primo articolo citato recita al 2 ° comma che « non impedire un evento, che si ha l'obbligo giuridico d'impedire, equivale a cagionarlo ,> . L'art. 593 del C.P., relativo all'omissione di soccorso, stabilisce al comma 2 " che ne è colpevole chi « trovando un corpo umano che sia o sembri inanimato, ovvero una persona ferita o altrimenti in pericolo, omette di prestare l'assistenza occorrente». Secondo la dottrina finora dominante, l'« obbligo giu ridico » d'impedire un evento, di cui al citato art. 40, non esiste per il libero professionista, il quale può essere punito solo se colpevole di « omissione di soccorso >> in senso tecnico, sempreché, come è specificato nel comma 2 ° dell'art. 593 C.P., ci sia stato l'incontro fisico, come sembra dedursi dalla stessa espressione letterale dell'articolo: « trovando un corpo umano, ecc. ». Al di fuori di tale circostanza, l'omissione di soccorso non sarebbe fonte di responsabilità per il libero professionista, né in campo penale, né in quello dell'illecito civile. Al riguardo, infatti, il Manzini afferma: « Se l'assente è chiamato a prestare soccorso e rifiuta d'intervenire, non risponde del delitto in esame, bensì eventualmente di altro titolo di reato, quando gli incombe un dovere speciale di assistenza ». Tuttavia e sempre a prescindere da eventuali e forse necessarie precisazioni e modificazioni dei codici vigenti, va ricordato che i codici di deontologia medica, pur proclamando che il medico ha il diritto di ricusare le

sue prestazioni per ragioni professionali o personali, escludono da tale diritto i casi d' urgenza e quelli previsti dalla legge. Ovviamente tale apparente semplicità formale è inficiata, allorché si invoca l'urgenza, proprio dalla mancata e spesso, aprioristicametne, impossibile definizione di tale caratteristica. Pur tenendo conto che i doveri conclamati dai codici deontologici non sono giuridicamente vinco~anti (Kornprobst), suscita perplessità la notevole restrizione del concetto del soccorso d'urgenza, implicita nell'art. 593 C.P. Ciò anche se il termine << trovando i> , secondo una sentenza della Cassazione (19 maggio 1949), vada interpretato in senso estensivo, potendo, ad esempio, riferirsi anche a chi si trovi in prossimità del luogo, dove il pericolante è trovato da altre persone. D'altra parte, esistono sentenze del Tribunale che impegnano in modo assai più vincolante il sanitario, anche se libero professionista, come quella ben nota del Tribunale di Venezia del 15 febbraio 1955 (Riv. It. Dir. Pen. , 1955, pag. 580), che dice appunto: « Un sanitario, sia pure libero professionista, non può rifiutare la prestazione della sua arte, allorquando egli sia venuto a conoscenza che il suo intervento riguarda un caso urgente e grave, in modo che i] suo rifiuto possa tradursi in un serio pericolo per la vita e .l'integrità fisica del paziente ». A norma di tale sentenza la qualifica di << esercente un servizio di pubblica necessità >> comporta, in certa misura, un carattere di obbligatorietà. La coesistenza delle due qualità - esercente una libera professione e servizio di pubblica necessità - fa sì che vi sia libertà come regola ed obbligo come eccezione. Questo obbligo sorgerebbe però solo quando vi sia pericolo o per la vita o per l'integrità fisica del paziente e manchi la possibilità di chiamare altri professionisti. Del resto, in certi Cantoni svizzeri, la legge pone espressamente un obbligo particolare di prestare l'opera da parte degli esercenti una professione sanitaria, prescindendo addirittura dall 'urgenza dell'intervento. Nel C.P. tedesco vige il dovere generale, valido per tutti i soggetti, di recare ai propri simili aiuto in caso di pericolo. Nella « common law )), invece, per quanto si riferisce alla libera professione, rimane valido il principio in base al quale viene negata la responsabilità del medico che rifiuta, senza alcun motivo, il suo ~iuto per quanto sappia che il malato è grave, g]i sia stato offerto l'onorario e gli sia stato detto che nessun altro medico sia disponibile. Tuttavia, tale atteggiamento ha subito, come afferma il Prosser, un processo evolutivo per cui, nella pratica, viene riconosciuto il dovere di assistenza a carico di chiunque venga a conoscenza di un grave pericolo che minaccia la morte o un grave pericolo corporale ad altra persona e possa evitarli (< with little inconvenience >> .

Il dovere del medico viene identificato con il dovere generico di tutti gli appartenenti ad una comunità, nell'art. 63 del C.P. francese, il quale punisce: « Quiconque s'abstient volontariement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risques pour lui, n i pour les tiers, il pouvait lui préter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours ». Va precisato che, a norma di tale articolo, perché vi sia obbligo giuridico d \ ntervenire in caso d 'urgenza non occorre che << si trovi >> il pericolante, ma basta solo che vi sia la possibilità d'aiutarlo. Se l'obbligo giuridico di agire, secondo una corrente di pensiero ispi1ata ad una concezione liberale e sostenuta da autorevoli studiosi (Manzini, Concas, Pisapia, ecc.), si sostanzia per il sanitario libero professionista escl usivamente nella disposizione dell'art. 593, comma 2", C.P., non mancano nuovi indirizzi sociali nel campo della assistenza medica che tendono, anche per tale categoria di sanitari , ad una interpretazione estensiva, suscettibile di importanti riflessi sulle stesse norme giuridiche finora ritenute valide ed inoppugnabili. D'altra parte, se il diritto alla tutela della salute deve essere classificato, come afferma giustamente il Calamandrei, tra i << diritti sociali n, non si comprende come, in uno Stato moderno, in cui tale tutela costituisce uno degli scopi più importanti, esso debba o possa mancare, proprio quando è più necessario e cioè nei casi d'urgenza o addirittura quando la vita del cittadino sia in pericolo. Il fatto che la salute, oltre ad essere un interesse prima di tutto individuale, diviene anche, ai sensi dell'art. 32, comma della nostra Costituzione, un « interesse della collettività))' non può non comportare per il medico, che questi, anche quando sia un libero profession ista, venga ad assumere la veste e l'obbligo del privato esercente un servizio di pubblica necessità (art. 359 C.P.) e possa essere civilmente responsabile ai sensi dell'art. 2043 C.C. Si potrebbe, tutt'al più, con il Savatier affermare che il sanitario può rifiutare la sua opera solo in assenza di contratto o di per icolo. Se ancora è, talora, controversa la responsabilità per i danni che avrebbe potuto evitare, per chi si astiene completamente dall'agire in difesa di un interesse altrui che non sia stato posto in pericolo da lui stesso e sempre che non ne abbia l'obbligo giuridico, è sempre fonte di responsabilità, civile e penale, l'omissione di chi nel corso di un 'attività tralascia delle precauzioni richieste dalla natura dell'attività stessa. Tale tipo di omissioni- (omissione nell'azione) può infatti essere compreso nel succitato articolo 2043 C.C. Se dall'obbligo di intervenire nei casi di conclamata urgenza non appare dispensato alcun sanitario, ove non siano possibili altre soluzioni (ricovero ospedaliero, altro medico disponibile nella zona, ecc.) manca, ovviamente, l'obbligo per un medico non specializzato di eseguire un difficile intervento che richiede perizia notevolmente maggiore di quella che si può esigere

1°

da qualsiasi medico generico. Ad impossibilia nemo obligatur. Anzi la condotta del generico che pratichi, sia pure in condizioni di estrema urgenza, un intervento che largamente superi la sua normale capacità tecnica e, in diretta connessione con la deficiente sua abilità, ne derivi la morte delJ'infermo, può porre in essere una responsabilità di colpa per imprudenza. Ovviamente, chiaramente responsabile per i danni causati dalla sua omissione (sempre che venga dimostrata l'esistenza d'un nesso causale tra questa ed il dan no concretamente realizzatosi), in base all'art. 2043 C.C., oltre all'eventuale responsabilità penale per delitto colposo, è il comportamento dello specialista, libero professionista, che unico nella località, sia in grado di compiere un intervento, largamente superiore alla normale capacità tecnica di altri medici della zona non specializzati. Solo allorché esista sia per il generico, sia per il sanitario specialista, una comprovata materiale impossibilità d'intervento e allorché il ritardo del! 'intervento stesso implichi un notevole rischio reale, può essere consentito che il soccorso d'urgenza venga diretto a disrnnza (ad es. soccorso via radio). In tale circostanza non ha vigore, infatti, la norma che proibisce la terapia a distanza. In detto caso, evidentemente, il medico non verrebbe ad essere in colpa, ove dalla cura ordinata derivasse danno all'infermo. Utili considerazioni, ai fini della responsabilità, civile e penale, del medico può suscitare l'attività del chirurgo estetico. Essa va, naturalmente, distinta secondo le finalità che persegue. Ove, infatti , essa sia indirizzata a correggere deformità o postumi cicatriziali e a favorire, attraverso l'intervento, l'inserimento o il reinserimento dell'individuo nella società, quando cioè la chirurgia estetica persegua chiare finalità sociali, ogni atto chirurgico è lecito e la responsabilità del sanitario deve venire catalogata tra le tipiche obbligazioni di mezzi. Ove, invece, l'atto chirurgico è promosso al solo scopo di vanità (Altavilla), la sua liceità è subordinata al risultato, rientrando l'operato del sanitario, in tal caso e solo in tali casi, tra le obbligazioni di risultato. T uttavia, secondo il Cattaneo, anche nel caso della chirurgia esclusivamen te estetica, non è mai possibile escludere a priori l'interferenza di rischi atipici, di quei rischi cioè imprevedibili ed incontrollabili, dei quali non può essere ritenuto responsabile il chirurgo. Sotto tale aspetto, la garanzia dd buon esito trasformerebbe il contratto d'opera intelletniale in un contratto aleatorio, nel quale cioè un contraente garantirebbe l'altro da un fatto dannoso incerto. Un contratto del genere, afferma il Cattaneo, oltre che lesivo della dignità professionak, potrebbe essere addirittura nullo per la irnpossibilità dell'oggetto. 2. -

M.M.

R1ASSUNTO. - L 'Autore d efinisce le caratteristiche dell'errore professionale ai sensi della vigente dottrina. Dopo aver accennato ai diversi concetti g iuridici circa la responsabilità, aquiliana e contrattuale, inerente alla prestazione sanitaria ed alle modalità delle relative obbligazioni, esamina alcuni dei più comun i aspetti che pu ò assumere l'errore e la colpa sanitari nel campo della diagnosi, della prognosi e della cura, con particolare riguardo al soccorso d'urgen za ed alle varie im postazioni dottrinarie e nella prassi giurisprudenziale circa la responsabilità per quanto attiene al libero professionista.

RÉsuMÉ. - L'Auteur définit les caracLCnst1ques de l'errcur professìonnelle aux termes de la doctrine en vigueur. Après avoir fait a llusion aux d ifférents principes juridiqucs à propos dc la responsabilité, aquilienne et contractuelle, attachée à la prestation sanita ire et à la modalité des engagements qui en découlent, il analyse quelques uns des aspects !es plus courants que l 'erreur sanitaire peut présenter dans le d omaine du d iagnostic, du prognostic, du traitement, en insistant aussi sur le secours d'urgence et sur les diverscs positions doctrina ires et dans la pratique jurisprudentielle au sujer des responsabilités qui concernent le médicin qui exercc une profcssion libérale.

SuMMARY. - The Author defines the characteristics of a professional error according to the doctr ine in force. After having mentione<l the different juridical conceprs on concractual and extra• contractual liability, inherent to medicai services and tbc formalities of penincnt obligations, he examines some of the m ore common aspects which a medicai error may assume in the ficld of diagnosis, prognosis and treatment, particularly <luring emergcncics or when involving che various doctrinal trends and in the usual legai procedure in rhe liability of a professional man.

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CE;--..' TRO STUOI E RICERCHE DELLA Si\N!TA' MIUTi\RE Direttore: Col. :-led . Prof. E. HKLZZb l. CENTRO STUDI

BIOLOGIC I ORDINE DI l>IALT A Din·uor~: Prof. L. llL•s,,_ co

l,AHORA'J'ORI DI RICERCA C,\ ~IILl,O COR\ 'I • PI ACEi':Z .\

INFLUENZA, BRONCHITE CRONICA, BRONCH ITE ALLERGICA, ASMA BRONCHIALE Nota III: Rilievi istologici nell'uomo e ricerche sperimentali. Contributo clinico Prof. L. Businco

Col. Med. P rof. E. Bruzzcse

Prof. S. Sciacca ('')

PREMHSA.

L ' albero respiratorio ha una comune piattaforma reattiva istogena, dalle cavità nasali a guelle bronchiali, rappresentata dalla mucosa e dal connettivo che è, con i suoi istiociti e i vari aggregati linfoidi, l'essenziale struttura reattiva. Questo complesso reattivo, cui Businco ha dedicato numerose ricerche, ed ha denominato « unità istiocapillare » , ha elevata capacità responsiva che, secondo lo stimolo, lo porta a proliferare, formando caratteristici noduli peri vascolari, in senso immunogeno o macrofagico - fibroblastico. Stimoli inlìammatori, esogeni ed endogeni, raggiungendo la mucosa respiratoria, possono p rovocarvi principalmente due tipi di infiammazione: una catarrale purulenta con ricca infiltrazione di polinucleati neutrofili; l'altra di tipo allergico con infiltrazione di eosinofili, plasmacellule, linfociti. Il primo tipo di infiammazione è sosrenuto essenzialmente da microbi in fase aggressiva infettante, da materiali irritativi ambientali, polveri di lavoro, fumo del tabacco, ecc. ; il secondo tipo di infiammazione è provocato da allergenj (pollini, polvere di casa, ecc.). D eve rilevarsi che questi due guadri flogistici possono interferire l'uno nell'altro, per cui una bro nchite su base i n(ettiva può acquisire in pit1 una sensibilizzazione allergica e, per contro, un'asma bronchiale può complicarsi con l'inserimento di elementi microbici. Queste corre lazio ni assumono maggiore consistenza guan-

(•) Con la collaborazione del Dr. A. A lcieri, Dr. A. Galati, Dr. M. Corgìulo, S. Ten. Mcd. A. Scozzarro, Dr. A . Pitzalis.

do si voglia considerare che taluni mediatori chimici delle reazioni allergìcbe come l'istamina, le prostaglandine, la serotonina, le linfochinine, ecc. vengono liberati, oltre che dalle reazioni allergiche, anche nel corso di episodi infiammatori comuni. Per cui anche da uno stato infiammatorio, specie con il favore di una diatesi allergica, può emergere una manìfeslazione clinica di tipo allergico. E' esperienza di questi ultinii anni, un certo riscontro, nei nuovi casi di asma bronchiale, di episodi di influenza seguiti da una bronchite acuta catarrale che si protrae con tosse ostinata per diversi giorni o anche per varie settimane fino a quando, senza interruzione, insorge rasma. Queste osservazioni ci hanno indotto ad approfondire ulteriormente, mediante rilievi nell'uomo e nell'animale da esperimento, i rapporti dei fattori e delle relazioni che si veri.fica no a livello istologico, nel la piattaforma istogena respiratoria tra malattia influenzale e forme allergiche.

MATERlAU F, METODI.

Lo studio è stato condotto sul)'uomo mediante ricerche istologiche effettuate su bronchi di 60 individui deceduti per bronchite cronica o con bronchite cronica concom itante e sul ratto mediante ricerche tendenti a riprodurre sperimentalmente una bronco - pneumopatia cronica di tipo immuno - allergico. La bronco - pneumopatia è stata indotta facendo inalare due volte al giorno, per un mese, ad un gruppo di 60 ratti. di ambo i sessi, distribuiti in gruppo di 5 ratti, polvere di casa ventilata in un contenitore di vetro del le dimensioni di cm 60 x 40 x 40 h, ermeticamente chiuso. Gli animali erano sacrificati al 10" , al 20'' ed al 30" giorno di trattamento. Lo studio della reazione istologica locale, che segue alla somministrazione di materiale virale influenzale, è stato riportato nelle precedenti note. La reazione è stata valutata in cavia, studiando le modificazioni istologiche che si osservano nell'apparato respiratorio facendo inalare per 30 giorni vaccini misti antinfluenzali, reperibili in commercio, ovvero, nella cute, somministrando localmente, in unica dose, il prodotto. I preparati istologici in tutti i casi furono allestiti con i comuni metodi.

RISULTATI,

Fenomeni ne!l'uomo. Dall 'indagine istologica condotta su bronchi di 60 soggetti deceduti per bronchite cronica o con bronchite cronica concomitante, Businco ba trovato nel 50°~ la presenza di una infiammazione imm uno - allergica; nel 25° ~ la presenza di una infiammazione neutrofila; I. -

nell'altro 25% dei casi una infiammazione mista, del tipo immuno - allergico con presenza di neutrofili. L'infiammazione imm uno - allergica infiltra la mucosa bronchiale con un notevole numero di linfociti, p lasmacellule, monociti, talvolta con presenza di eosinofili. Un reperto caratteristico di questi casi è stato la totale assenza di neutrofili che si sarebbero dovuti trovare in uno stato flogistico di tipo muco - purulento, sostenuto da microbi o altri fattori irritanti. 2 . - Broncopneumopatia indotta. L 'indagine microscopica sull'apparato respiratorio di ratti esposti ad inalazione di polvere di casa, ha permesso di rilevare che il trattamento provoca una broncopneumopatia d iffusa, con ampi movimenti proliferativi che portano a ricchi addensamenti di plasmacellule, linfociti e monociti. Si rileva, altresì, la presenza di eosinofili ed inoltre di mastociti, spesso in atteggiamento degranulativo. Queste modificazioni citologiche si osservano sia nel connettivo bronchiale, sia in q uello paralveolare. Il connettivo appare spesso edematoso, i vasi congesti. I macrofagi alveolari appaiono frequentemen te stipati di granuli di polvere. Altra polvere fagocitata si osserva nei macrofagi connettivali.

3. - Reazione istologica locale dopo somministrazione di materiale virale di vaccini antinfluenzali. Nelle ricerche condotte su cavia già repertate in precedenti note, gli esami istologici ci hanno permesso di constatare che l'introduzione in unica dose sottocute del materiale virale, determ ina inizialmente nel connettivo cutaneo, l'afflusso di un notevole numero di eosinofili. Negli animal i sacrificati a distanza di 24 ore ed oltre, il quadro muta comparendo una notevole infiltrazione di polinucleati neutrofili. Reperti ana loghi di eosinofilia tessutale e tardiva neutrofilia si osservano nei tessuti respiratori di cavie sottoposte a q uotidiana inalazione d i materiale virale influenzale.

CONSIDERAZIONI E CONCLUS IO~L

l d ati dello studio isto - patologico condotto su bronchi umani e quelli delle indagini sperimentali effettuate sull'apparato respiratorio di animali trattati con polveri di casa confermano la possibilità di intervento di reazioni di tipo immuno - allergico nelle bronchiti croniche e in quelle che possono seguire a comuni stimoli irritanti (polluzione). ln questo quadro, pare bene inserirsi il reperto dell'eosinofilia riscontrata nell 'albero respiratorio e nella cute di cavia dopo introduzione di materiale virale anti influenza le, che sembra potersi r if~rire alla liberazione locale di istamina pro-dotta dal m ateriale virale. 11 mancato riscontro di cellule imm uno - allergiche. in particolare di plasmacellule e linfociti, nei preparati istologici esa-

33 1 minati, lascia presumere che l'azione del materiale virale si esplichi attraverso una reazione istamino - liberatrice più che sensibilizzante. Questo tipo di reazione, ad azione chemiotattica positiva sugli eosinofili, potrebbe rappresentare un ulteriore fattore, oltre quelli legati al terreno individuale, ai processi infettivi, ecc., di scatenamento di crisi d'asma nel corso di episodi influenzali. I rapporti tra allergia respiratoria e malattie virali respiratorie sono attualmente in fase di più approfonditi studi (Perelmutter, Shireh, ecc.). Più ampie conoscenze su questa materia permetteranno non solo un migliore inquadramento patogenetico della bronchite cronica, di quelle allergiche e dell'asma, ma offriranno certo nuovi mezzi sia alla prevenzione che alla terapta. In codesto quadro gli antibiotici, i broncodilatatori, g li antiallergici modificatori del terreno iperreattivo, gli espettoranti e i mucolitici, i vaccini specifici ed aspecifici, le cure idrotermali e climatiche, le norme igieniche e dietologiche sono i molteplici strumenti per l'opera del medico. Un periodico trattamento con antibiotici è da considerarsi utile anche nelle forme di bronchite allergica e di asma, in quanto capace di eliminare specie microbiche inoffensive dal punto di vista della patologia infettiva, ma attive: come allergogene. L'impiego di broncodilatatori è sempre auspicabile, in quanto nella patologia respiratoria, sia allergica, sia non allergica, esiste una comunanza di mediatori chimici capaci di avviare un broncospasmo. Gli antiallergici modificatori del terreno iperreattivo sono il calcio, lo iodio, lo zolfo, il magnesio, la vitamina C, la vitamina PP, ecc. Un razionale impiego di queste sostanze può notevolmente contribuire a migliorare il quadro clinico delle varie forme morbose. Gli espettoranti e i mucolitici si propongono di drenare verso l'esterno i materiali infiammatori ed il catarro formatosi nello sviluppo della manifestazione morbosa. Nella nostra esperienza i vaccini specifici composti, sulla base delle indicazioni provenienti dagli esami cutireattivi, ci hanno sempre dato favorevoli risultati nel trattamento della bronchite cronica e della bronchite allergica, oltre che delì'asma. I vaccini aspecifici con materiale microbico sono altresì utili nel trattamento delle affezioni respiratorie anzidette. Cautela, a nostro gi udizio, va riservata all'uso di rimedi sintomatici , come il cromoglicolato disodico e, più in particolare, i cortisonici, somministrati per via generale o, come ora si propone, per via aerosolica sia per il discutibile effetto che per la possibilità di efTetti secondari anche gravi. on appare comprensibile, secondo il nostro parere, il ricorso alla somministrazione di rimedi sintomatici pur oggetto di serie riserve, quando esiste nel campo terapeutico una ampia disponibil ità di farmaci più efficaci, con il pregio di una maggiore sicurezza. Il termalismo della patologia respiratoria è essenzi al mente su lfureo. L'impiego di acque oligominerali per inalazione aerosolica pare possa an-

33 2 che offrire agli asmatici ed ai bronchitici cronici un sollievo notevole nella funzione respiratoria forse per un'azione depurativa osmotica svolta dall'acqua oligominerale sui (luidi dei tessuti respiratori infiammati. Iella terapia climatica delle affezioni respiratorie croniche e in specie dell'asma e della bronchite, in particolare nei giovani e nei bambini, il mare ha una posizione dominante. Il mare real izza un aerosol permanente di sali di iodio e di altri elementi chimici capaci di rivitalizzare la mucosa bronchiale. 11 sole con i suoi stimoli radianti svolge diverse azioni antiallergichc. li moto, la vita all'aria aperta giovano a tutti i malati di bronchite:> cronica, bronchite allergica, asma bronchiale, sempre con la cautela di qualche rimedio sintomatico nei primi giorni .

R1AsSU NTO. L'albero respiratorio ha una comune piattaforma reattiva istogena rappresentata dal connettivo capace di rispondere, per stimoli di comune riscontro (i rritativi, microbici, virali, ecc.), con reazioni di tipo infettivo o di tipo immuno • allergico che facilmente possono interferire tra loro. lufluenza, bronchite cronica e allergica sono correlate tra loro, allo studio istologico. da espressioni citologiche immuno - allergiche. Nella bronchite cronica dell 'uomo, lo studio microscopico mostn la presenza cli una flogosi immuno - allergica; facendo inalare a cavie un comune allergene, come la polvere di casa, si determinano quadri istologici cli netta bronco - pneumopatia allergica; virus influenzali inattivati, fatti inalare o introdotti sotto cute, provocano localmente precoce comparsa di eosinofilia. I rapporti tra allergia e malattie respiratorie sono attualmente in fase di più approfonditi studi. La possibilità di complesse interazioni fa ritenere che la formulazione dei programmi terapeutici debba prevedere trattamenti composti da concretarsi, caso per caso, valutando la possibilità dei diversi fattori in causa.

Ri\su~IÉ- - L'arbre rcspiratoirc a une commune piace - forme réactive histogénique qui est représentée du connectif capablc de répondre, pour stimuli courants (irritatifs, microbiens, viraux) avec réactions de type infectieux ou immuno - allergiqU<.: qui facilement pcuvent interférer entre eux. Grippc, bronchite chronique et allcrgique sont mis cn corrdation entrc cux, dans l"étude histologique, avec dcs expressions cytologiques immuno - allergiques. Dans la bronchite chronique humainc l'étude microscopiquc montre la présence d"une phlcgose immuno -allergique; lorsquc on fait inhaler :I des rableaux histologiques allergène, commc la poussicre dc la maison, on provoque cles tableaux histologiques dc claire broncho - pneum"opacie allergique; virus de g rippc inactivés, faits inhalcr ou introdui ts sous peau, provoqucnt localcment l'apparition précoce d'éosinophilie.

SuM~IARY. Respiratory apparatus presents a common reactive histogenic platform represented by connective tissue, able Lo react against frequcnt common stimuli (irritative, bacterial, virai, etc.) wich reactions of infectious or immuno - allergie type, thar easily can interfere among rhemsclves.

333 Influenza, chronic and allergie bronchicis are correlaced, in histological srudy, by immuno - allergie cytological expressions. In human chronic bronchitis. microscopie scu<lics show che presence of an immuno - allergie phlogosis: making guinça - pig co inhale a common allergen, like domeslic powder. appear histologic picrures of clear allergie bronco - pneumonia ; inactivaced influenza viruses, inhaJed or introduccd undcr skin, locally cause sudden appearance of eosinophilia.

BIHLIOGR/\FlA

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OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI ROMA • S. TEN. MED. M.O. ATTILIO FRIGGER! • Direttore : Col. Mc:d. Dou. R. Ar.••sl'A

L'ESAME ENDOSCOPICO DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE SU ISCRITTI DI LEVA, RECLUTE E MILITARI IN SERVIZIO DI LEVA Aspetti clinico - diagnostici e medico - legali * E. Cappelli

V. Contreas

C. Q uadalti

M. Mazzetti di P ietralata

JNTRODUZIONE. L'istituzione di un servmo di endoscopia digestiva nell'ambito dj un Ospedale Militare (0.M.) si è resa necessaria per due motivi principali: - l'esigenza clin ico - terapeutica per il perfezionamento della diagnosi clinica sul paziente degente, non diversa da quella di un qualsiasi Ospedale Civile; - l'esigenza medico - legale, strettamente correlata con le caratteristiche di un O.M., dove è necessaria una diagnosi accurata ai fini di un accertamento della idoneità al servizio militare incondiz ionato (s.m.i.) dei giovani chiamati alle armi o in servizio di leva. Considerata in questa ottica, l'endoscopia digestiva risulta particolarmente utile per la sua precisione diagnostica superiore rispetto alla radiologia tradizionale e per la possibilità di poter essere effettuata anche a breve distanza di tempo dall'esecuzione di uno studio radiografico esibito dal paziente, effettuato generalmente in ambiente non mi litare e q uindi non attendibile ai fini medico - legali. Inoltre l'endoscopia costituisce un presidio semeiotico strumentale che per la sua particolare modalità di esecuzione è avvertito sempre in maniera traumatica, cosicché risultano notevolmen te ridotti i tentativi di simulazione. Dal. gennaio 1979 è in funzione nell'Ospedale Militare Principale di Roma un servizio di endoscopia digestiva, del cui apporto si avvalgono • Comunicazione presentata al V Cong resso Nazio nale A.1.G .O. 'So; Ancona, ottobre 1980.

335 sia il reparto osservazione, che ha fini esclusivamente medico - legali occupandosi della valutazione della idoneità al s.m.i. di giovani chiamati a]Je armi, sia i reparti di cura, che ricorrono alla endoscopia per fini diagnostico - terapeutici . E' innegabile che, con l'evoluzione dell'endoscopia e con il suo affermarsi come metodica spesso fondamentale per la diagnosi e la cura deUe malattie digestive, lo studio dell'apparato digerente non può assolutamente prescindere dal ricorso routinario a questa indagine. Scopo del presente lavoro è stato quello di verificare la validità sia delle premesse appena enunciate che dell'apporto che l'endoscopia digestiva può dare ai servizi diagnostici di un O.M ..

MATERIALI E METODI.

Dal gennaio 1979 ad oggi, sono state eseguite 100 EGDscopie nell'O.M. Principale di Roma, da un medesimo operatore, con lo stesso strumento (Olimpus G JF Typc D 3). Di queste, 9 sono state eseguite su iscritti di leva (coloro cioè che prima di partire per il servi.7-io militare vengono sottoposti ad accertamenti medici al fine di determinarne la idoneità fisi ca al s.m.i.), 20 su reclute (coloro cioè che appena giunti al Corpo di appartenenza, già dichiarati idonei in sede di visita di leva, presentano una documentazione medica attestante una sopravvenuta infermità e vengono immediatamente avviati in O.M. dall'Ufficiale Medico del Corpo), 71 su militari in servizio di leva. L'età media è di 22 anni e va da un mi nimo di 19 ad un massimo di 28 anni. I pazienti, dopo aver firmato una dichiarazione di accettazione del1'esame endoscopico, sono stati sottoposti ad una premedicazione sedativa a base di Diazepam e Bromuro di Joscina per via endovenosa. L'esame, benché eseguito da un solo operatore, ha dato esito a diag nosi che sono stati formulati collegialmente. L'esame istologico è stato eseguito in circa il 20°,~ dei casi e con criteri non sistematici, mentre solo da qualche tempo abbiamo potuto corredare l'esame endoscopico con una documentazione fotografica. L'esame è stato ripetuto per verificare l'efficacia della terapia instaurata nel 5" o dei casi. Non sono mai stati eseguiti esami con carattere di urgenza. Per una corretta classificazione dei risultati abbiamo diviso i pazienti da noi sottoposti ad EGDscopia in due gruppi: iscritti di leva e reclute da w1a parte (gruppo A), militari in servizio di leva dal! 'altra (gruppo B). I primi venuti alla nostra osservazione per fini eminentemente medico legali, già a conoscenza di essere portatori , o sostenendolo, di una pato-

logia digestiva esimente ai fini dell'idoneità al s.m.i .. I secondi presentano invece più frequentemente una motivazione di tipo clinico - terapeutico. Per facilitare l'interpretazione dei dati da noi riportati dobbiamo chiarire alcuni punti . Nella valutazione degli aspetti endoscopici non abbiamo seguito un criterio unico preordinato e d obbiamo quindi precisare il significato dei termini impiegati. Poiché siamo ricorsi solo saltuariamente al1'esame bioptico le nostre diagnosi si sono basate principalmente su criteri ispettivi. Per questo non abbiamo utilizzato per esempio il termine di (( gastrite » (diagnosi ormai per accezione comune eminentemente istologica), mentre abbiamo tenuto conto degli aspetti ispettivamente rilevabili (erosioni sia mature che piane, iperadenia della mucosa, nodularità iperplasiche, ipotrofia e atrofia di una mucosa). Nella stessa maniera ci siamo comportati nello studio del d uodeno, riservandoci in questo caso il termine di u duodenite 1> a quegli aspetti endoscopici di erosione, emorragie, petecchie, nodularità iperplasiche, ipotrofia e atrofia, anche se abbiamo posto in particolare risalto l'aspetto erosivo. La stessa " esofagite » è stata individuata per i caratteri ispettivi.

R1su1: rAT1 (vedi tabella).

li prolasso transcardiale intermittente di mucosa gastrica in esofago, nella nostra casistica, è presente in 7 pazienti del g ruppo A (24 %) cd in T4 pazienti del gruppo B (19,7~0). L'esofagite incide per il 31 ° o (9 pazienti) de: gruppo A e per 1'8,4°, (6 pazienti) del gruppo B. Quadri endoscopici

iscritti + reclute "o

N. casi --

7 9

24,0 31,0

6,9

44,8 o 24,0 24 ,0 31 ,o 13,8

8,4 8,4 22,5

N. casi

- - - - - - - - - -- -- Prolasso retrogrado di mucosa gastrica ID esofago Esofagite Ipotrofìa della mucosa gastrica Erosioni gastriche Ulcera gastrica Erosioni duodenali Duodenite Ulcera duodenale l egativi

Militari di leva

7 7 9 4

9,7

5,6

19,7

12,7 12,7

9 16

22,5

317 Abbiamo riscontrato 2 casi di ipotrofia della m ucosa gastrica (6,9 %) nel primo gruppo e 6 casi (8,4 ° ,) nel secondo gruppo. La presenza di erosioni gastriche è stata accertata in 13 pazienti (44,8 ° ) nel gruppo A e in 16 pazienti (22,5° ,,) nel gruppo B. Nessun caso di ulcera gastrica nel g ruppo A, mentre 4 casi (5,610) appartengono al gruppo 13. L'incidenza di erosioni duodenali è stato rispettivamente del 24 ° o (7 pazienti) nel primo gruppo e del r9,7eo (14 pazienti) nel secondo gruppo. Nel gruppo A abbiamo riscontrato 9 casi d i ulcera duodenale corrispondente al 3r 0 mentre lo stesso numero di pazienti corrisponde nel gruppo 8 al 12,7° . La duoden ite, intesa come generico aspetto endoscopico di impegno della mucosa duodenale sotto form a di emorragie, iperplasia e atrofia, è presente in 7 p azienti (24'' ) del gruppo A e solo in 6 pazienti (8,4 °~) del gruppo B. Un esame radiografico d i stomaco e d uodeno con pasto di bario per os era stato effettuato in circa il 50~, dei pazienti dei due gruppi, sia nell'ambito del nostro stesso 0.M. che in altro ambiente. Gli esami endoscopici negativi sono stati 4 (13,8° ,) nel g ruppo A e 16 (22,5%) nel gruppo B.

OssERv AZlONT.

D all'esame comparativo dei risultati ottenuti, appare evidente la maggiore incidenza di patologie deUa sfera digestiva superiore nel gruppo « iscritti di leva e reclute,, rispetto al gruppo << militari in servizio di leva ». Tale di ffe renza significativa è giustificata dal fatto che i primi vengono sottoposti all'esame endoscopico solo per confermare in maniera valida dal punto di vista medico - legale una diagnosi già accertata in altro ambiente ed esi mente ai fini dell'ido neità al s.m .i. ; mentre i secondi presentan o sempre una motivazione di tipo clinico - terapeutico alla esecuzione dell'esame. Per questo prenderemo .in considerazione nella nostra discussione soltanto i risultati del secondo gruppo, più assimilabili a quelli di una popolai.ione civile ospedalizzata standard. Un dato interessan te desunto dalla nostra casistica è l'alta percentuale di patologia a carico del giunto esofago - gastrico (particolare ricorrenza del prolasso retrogrado intermittente gastro - esofageo). In un recente studio eseguito da u no di noi (ved i fra le voci bibliografiche), si è eviden ziato ch e il prolasso retrogrado intermittente è spesso causa di una sintomatologia dispeptico - dolorosa, spesso associata ad altra patologia della sfera digestiva superiore (ulcera duodenale, erosioni gastroduodenali, ipotrofia, etc.), forse sostenuta in gran parte da una sit uazione di stress, indi-

peodentemente da motivi organici legati alla motilità del giun to gastro esofageo e alla lassità dei legamenti card io - tuberositari. Ci sembra interessante segnalare che l'aspetto endoscopico della ipotrofia della mucosa gastrica, nella popolazione giovane da noi esaminata, si presenta con una frequenza del 6- 8°-~ cosl da averci indotto ad uno studio istologico sistematico della mucosa esofago - gastro - duodenale nei giovani. Peraltro la povertà dei dati epidemiologici in nostro possesso non ci consente di fare dei confronti attendibili fra le percentuali di incidenza desumibili dalla nostra casistica e quelle della letteratura, quanto mai disparate tra di loro per differenti gruppi etnici sn1diati, differenti gruppi di età, differenti categorie occupazionali, differenti motivazioni all'esecuzione dell'esame endoscopico e differenti criteri di classificazione diagnostica delle malattie della sfera djgestiva superiore. La bassa percentuale di incidenza dell 'ukera gastrica nel nostro studio sembra essere ragionevolmente correlata con la giovane età dei pazienti studiati. Per quanto riguarda invece l'ulcera duodenale non sembrano esserci differenze significative rispetto ad una popolazione ospedalizzata standard. Questi rilievi corrispondono alla nozione epidemiologica che vuole l'ulcera duodenale malattia di un'età più giovane rispetto all'ulcera gastrica. Confrontata con i dati della letteratura, è significativa la bassa incidenza di esofagiti peptiche (8°~). La percentuale di incidenza di aspetti endoscopici di impegno del duodeno è di circa il 28° o , nettamente inferiore al 40° o delle duodeniti accertate istologicamente nelle loro casistiche da Cheli e col!. nel 1970 su pazienti affetti da disturbi dispeptici. Se teniamo conto però che le alteraz ioni endoscopiche della mucosa duodenale sono notevolmente più frequenti di quelle accertate istologicamente, questa percentuale diventa particolarmente bassa. Tale differenza di percentuale, così grossolana, potrebbe essere spiegata dalla giovane età dei paz ienti (Chcli ha trovato solamente il 6°<, di duodeniti in pazienti sani al disotto dei 25 anni), ma potrebbe trovare anche un'altra spiegazione se si tiene conto che la patologia endoscopica più frequentemente osservata è quella erosiva (19,7°o), Si ricordi, infatti a questo proposito, che, sempre Cheli, ha riscontrato solo il 13°~ di segni istologici di duodenite nel cosiddetto « duodeno emorragico ». Si può comunque ritenere quanto mai vero, anche in base a quanto detto, ciò che Cheli da anni sostiene e cioè che l'endoscopia, senza il conforto dell'esame istologico, non può avere un ruolo determinante nella diagnosi di duodenite. Dal punto di vista medico - legale in molti casi l'esame endoscopico ha potuto escludere una patologia organica sostenuta da indagini radiografiche. Di contro molto spesso (r8 % dei casi) ha giustificato provvedimenti di riforma di giovani con indagini radiografiche negative e presentanti una sintomatologia soggettiva dispeptico - dolorosa.

Inoltre, osservando che gli esami endoscopici negat1v1 ammontano al

22,5 %, cifra questa che non si discosta di molto da quelle riferite dalle casistiche correnti, si può affermare che il timore dell'endoscopia pone un utile freno ai possibili tentativi di simulazione.

RtASSUKTO. Nell'Ospedale Militare Principale di Roma, <lai 1979 ad oggi sono state eseguite roo EGDscopie: 9 su iscritti di leva, 20 su reclute e 71 su m ilitari in servizio di leva. L 'età media è di 22 anni (19 - 28). Abbiamo osservato maggiore incidenza di patologie della sfera digestiva superiore nel gruppo « reclute - iscritti di leva » rispetto al gruppo ,1 m ilitari in servizio », i primi venuti all'osservazione in accertamento medico - legale con patologia precedentemente accertata. Nei militari in servizio di leva abbiamo rilevato esofagite peptica nell'8,4% dei casi, prolasso gastroesofageo nel 19,7'){ de i casi, erosioni gastriche nel 22,5');, dei casi, ulcera gastrica nel 5,6°(, dei casi, duoden ite erosiva nel 19,7% dei casi, ul.cera duo• denale nel 12,1% dei casi. Un esame rad iografico era allegato nel 50% dei casi. Biopsie sono state eseguite nel 23'1/,, dei casi. Le endoscopie negative ammontano al 23'%, cifra pressoché analoga a quelle riferite nelle casistiche correnti. Per quanto riguarda l'aspetto medico - legale, l'esame endoscopico è insostituibile per la sua grande precisione diagnostica e per l'utile freno che pone a i possibili renrativi di simulazione.

RÉs uM É. - Dans l'Hopital M ilitaire P rincipal de Rome, de 1979 jusqu'à nos jours, ou a fait 100 endoscopies : 9 sur Ics inscrits sur les roles militaires, 20 sur les recrues et 71 sur les mil ita ires ayant pris du service. L'/ìge moyen est de 22 ans ( r9- 28). Nous avons remarqué une plus forte incidence de pathologics dc la partie d igestive supérieure dans le groupe « recrues - inscrits » par rapport au groupc " militaires ayant pris du service » . Quant aux premiers, ils om donné licu à des observacions pour une vérifìcation médico légale, avec une pathologie précedemmcnt constatée. Chez les milicaires, ayant pris du servicc, nous avons remarquée une oesophagire pcptique pour le 8,4~{, des cas; un prolapsus gastro - oesophagien pour le 19,7% des cas; un ulcère gastrique pour le 5,6°:, des cas; des phénoménes phlogistiques et erosifs <lu duodénum pour le 19,7o/;, des cas; un ulcère du duodénum pour le 12,7% des cas. Pour le 5o'ì/, des cas on avait inclus une radiographie. On a pratiqué des biopsies pour le 23'% des cas. Les endoscopies negatives SQ!lt de 23%, un pourcentage à peu près parei} à celui qui est rapportée par les casuistiques courantes. Pour ce qui ce rapporte à l'aspect médico légale, l'examen endoscopique est irremplaçable à cause de sa grande précision diagnostique et pour arretcr les tencatives possibles de simulation.

A t Main Military Hospital or Rome, since 1979, che AA. performed E .G .D .scopic examinations: 9 on conscriprs, 20 on recruits and 71 on sold iers on d uty. The average age was of 22 years (19 - 28). They observed a main incidence of upper d igestive pathology in the group << conscripts - recruits » in confront oE che g rou p " soldiers on duty » (che formers carne to the examination far medico - lega] reasons with a pathology previously accerted). S U MMARY. -

100

Among thc soldiers on ducy thcy could observe peptic csofagitis in 8,4°,. of ali cascs, gastroesofagcal prolapse in 19,7% , gastric erosions in 22,5"7,,, gastric ulcer in 5,6•10, erosive duodenitis in t9,7''0, duodenal ulcer in 12,7'\ .. A X - ray film was encloscd in 50%. Biopsies were performed in 23 \,. The negative endoscopie examinations arise to 23'\,, a qL1ite sim ilar amount co xhich is reported in currcnt lireraturc. From the medico - legai point of vicw, rhe endoscopie cvaluacion is noc replaccable because of irs diagnostic precision and its useful checking actio n agai nst possible simu l:llion trials.

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OSPEDALE MlLTTARE TIPO « A » • PADOVA « M.O.

S. TEN. ~!ED. CARI.O DE llERTOLINI " Dircllore: Col. Med. spc R. LOMBARDI

ISTITUTO DI CLIN ICA MEDICA I CATTEDRA DI MAI.ATrIE DF.1.L"APPARATO DIGERENTE - UN"l\"ERSITA ' DI PADOVA

Direttore : Prof. R.

NACc.;AR.\TO

IL PEPSINOGENO EMATICO IN SOGGETTI NORMALI ED IN PAZIENTI CON ULCERA PEPTICA Fisiopatologia, metodi di determinazione ed esperienza personale M. Plebani

F. Vianello

A. Giordano

F. Di Mario

M. Muggeo

A. Volpe

R. Parini

M. Masiero

R. N accarato

FTSlOPATOLOGIA

Il pepsinogeno ematico, isolato per la prima volta nel 1881 da Langley (1), è il precursore dell'enzima pepsina, costituente normale del succo gastrico: la trasformazione dello zimogeno nell'enzima avviene nel lume gastrico a pH inferiore a 5, con processo autocatalitico; una volta attivato l'enzima si comporta sia come endopeptidasi aspecifica che esterasi. E' costituito la una struttura proteica eterogenea e sono attualmente state identificate nel suo contesto n umerose frazioni isoenzimatiche, mediante elettroforesi su gel di agarosio; si distinguono infatti (2) : - pepsinogeno gruppo I (PG I): comprendente le frazioni Pg1 - Pg 5 ; - pcpsinogeno gruppo IT (PG Il): comprendente le frazioni Pg6 - Pg7 ; - proteasi non pepsinogena (SMP). Le varie frazioni presentano una diversa localizzazione nel tratto gastroenterico e una diversa ongme cellulare (tabella 1). Abbreviazioni usate nel testo: P epsinogeno sierico: s · Pg; Ulcera gastrica: U .G.; Ulcera duodenale: U .D.: Sindrome di Zollinger • Ellison: ZES. P01·ole chiave: Pepsinogeno, ulcera gastrica e duodenale.

3. • M.M.

34 2 Lo zimogeno attivato si può normalmente evidenziare nel succo gastrico (pepsina): nel circolo ematico si può riscontrare sia PG I che II ; a livello urinario invece è presente, per cause non spiegate, il solo PG I. In alcune persone è possibile rin.venire il Pg5 a livello urinario, in altre questa frazione manca e questo comportamento è sotto controllo genetico. T ABELLA I. - PEPSfNOGENI E CELLULE PRODUTTRICI.

Localizzazione ana1omica

Frazioni

PG I

PG li

Ceffule produttrici Celi. muciparc

1, 2 ,

6, 7

3, 4, 5

Fundus Ccll. principali Fundus

Celi. muc1pare

Antro

Ccli. principali

Duodeno

Gh. piloriche Gh. Hrunner

Proteasi aspecifiche SMP

Fundus

Celi. mucipare

Antro

Celi. principali

Duodeno

Gh. piloriche

Digiuno

Gh. Brunner Gh. digi unali

Il meccanismo attraverso il quale l'enzima viene rilasciato nel lume gastrico non è noto e sono state ipotizzate due teorie: da una parte gli stimoli secretori agirebbero direttamente sulle cellule principali, dall'altra si pensa che l'enzima sia riversa~o. nel lume gastrico attraverso un meccanismo di trascinamento esercitato dalla secrezione acida gastrica (3). E ' stata identificata una secrezione basale, continua, ed una stimolata, dove le varie sostanze sembrano agire non tanto sulla sintesi quanto sulla liberazione dell'enzima (4). ln letteratura sono state descritte variazioni dei livelli ematici dell'enzima in rapporto a variazioni fisiologiche (più elevato nei maschi in rapporto, forse, ad u11a diversa massa di cellule principali) e a lesioni delle prime vie del tratto gastroenterico : è stato trovato essere au mentato nell'ulcera gastrica, ulcera duodenale, ZES, mentre livelli più bassi della nor-

343 ma si sono rilevati nei pazienti con gastrite cromca atrofica, carcinoma gastrico, anemia perniciosa (5, 6, 7, 8). Alcuni autori (9, 10) hanno trovato inoltre una correlazione significativa fra la secrezione acida gastrica ed il PG I, proponendo la determinazione dell'enzima come test di funzionalità gastrica.

METODI DI DOSAGGIO

I vari metodi di dosaggio proposti, con .l 'esclusione di quelli radioimmunologici, si basano sulla determinazione dell'attività proteolitica dell'enzima pepsina e quindi sono una determinazione quantitativa indiretta. Vengono qui esposti i vari metodi c he sono successivamente comparsi m letteratura per la determinazione dell'enzima. VARIAZIONI Dl vrscosrrÀ: si determina la variazione della viscoslta con un viscosimetro (11) dopo che su un substrato proteico - gelatina caseina, viene fatto agire l'enzima. Questo metodo è stato successivamente abbandonato perché presenta lo svantaggio della preparazione del substrato proteico, che non è molto riproducibile, e della non perfetta conoscenza dei rapporti fra variazione della viscosità e legami chimici fra le strutture. 1. -

FoRMAZIONE DEL COAGULO : si determina (12) il tempo impiegato dal substrato (solitamente il latte) per andare incontro a coagulazione per l'azione della pepsina. Anche questa metodica non garantisce una sufficiente specificità. 2. -

3. - ScmtPARSA DI UN SU1lSTRATO: storicamente è stato uno dei primi metodi usati (3): si basava sulla trasformazione dello stato di un substrato, che si trovava allo stato solido o in sospensione, grazie all'azione proteolitica dell'enzima, usando di solito ricina, fibrina, bianco d'uovo bollito. Allo stato attuale è stato abbandonato da tutti i laboratori. 4. - COMPARSA DI PEPTTDI: esistono numerosi metodi in base ai quali si determinano i residui aminoacidi liberati dall'azione specifica dell'enzima su un substrato proteico : come substrati sono stati utilizzati il plasma congelato (14, 15), l'albumina marcata (16, 17), peptidi sintetici come la N - acetii - L- fenilanil - L- diiodotirosina ( 18); la sostanza più comunemente usata, tuttavia, è l'emoglobina. Il metodo dell'emoglobin a, ideato da Anson e Mirsky (19), uti lizza una soluzione di emoglobina denaturata con acidificazione, sulla quale viene fatta agire la pepsina per un tempo prestabilito; la reazione è, quindi, bl?ccata con l'aggiunta di acido tricloroacetico, che precipita anche le proteme non idrolisate.

344 Dopo la filtrazione e centrifugazione, sono quantificati i peptidi contenenti tirosina e triptofano, usando il reagente di Folio - Ciocalteu, con una reazione colorimetrica, oppure determinando la variazione della densità ottica a 280 nm con uno spettrofotometro. Il metodo, però, presenta numerosi problemi legati alla scarsa specificità e stabilità del substrato stesso. Rientra in questo gruppo anche il metodo di Ucte et al. (20) descritto nel r969, che utilizza il siero stesso del paziente. Al metodo sono state poi apportate delle modifiche da Lombarts e Peters (21), cosl che è divenuto un sistema semplice e rapido, ma soprattutto in grado di realizzare un'ottima sensibilità, specificità e precisione (8) ed è stato perciò adottato per la presente ricerca di determinazione. 5. - DosAGGIO RADIOIMMU:-.lOLOGrco: è un metodo introdotto da Samloff nel 1974 (22) per il dosaggio del pepsinogeno gruppo I, che permette di dosare il singolo gruppo e non solo il pepsinogeno totale (sia gruppo I che Il); è estremamente sensibile, in quanto permette di determinare quantità dell'ordine di 2 ng per ml di siero, riproducibile, e però è costoso, richiede attrezzature particolari, tempo di esecuzione e poco si adatta allo screening di un gran numero di soggetti. Per quanto riguarda la metodica, il PG I è ottenuto da urine umane, purificato e quindi iniettato in conigli, allo scopo di ottenere un antisiero con il quale viene cimentato il siero del paziente. Da questa disamina dei dati della letteratura emerge che, se si esclude il metodo RIA proposto da Samloff, non eseguibile presso tutti i laboratori di analisi, il metodo più utilizzabile viene ad essere quello proposto da Uete e coli. con le successive modificazioni di Lombarts e Peters, metodo che è stato utilizzato anche nel nostro studio.

MATERIALI E METODI

Il pepsinogeno sierico è staro determinato in 84 soggetti sani (personale medico, studenti, soldati di leva, donatori di sangue) selezionati in base all'assenza di una storia clinica dispeptica o di ulcera peptica e con esami ematochim.ici di routine nella norma. La variabilità biologi.ca individuale del pepsinogeno ematico, determinato con questo metodo, è stata studiata sottoponendo 4 soggetti sani a vari prelievi ematici in diversi periodi di tempo. L'en zima è stato poi determinato in 33 pazienti con ulcera gastrica (UG) e 149 con ulcera duodenale (UD); la diag nosi è stata posta sull a base

345 dell'Rx prime vie con pasto baritato e sulla gastroscopia (Olympus GIP D3 o D2)· Il metodo utilizzato è stato quello di Uete modificato da Lombarts e Peters. I risultati sono espressi in µg di tirosina liberati per ml di siero in 24 ore a 3iC (ll-g tyr/ ml /24 h). L'elaborazione statistica dei dati è stata effettuata con il t di Student per dati non appaiati. RlSULTATI

ella tabell a 2 viene illustrata la precisione del metodo nella sene e

fra g10rm . T ABELLA 2. -

R IPRODUCIBIU TÀ DEL

~!.ETODO DI UETE

PER LA DETERMI NAZIONE D EL PEPSI NOGENO, NELLA SER1E E FRA G IOR:-TI.

Nella ser,e

Fra giorni diversi

39.2

x·

3.H

DS :

3.08

DS :

3·41

CV:

7.080o

CV:

10.2 ~ 0

T ABELLA

3· - VARIABILITÀ BIOLOGI CA DEL PEPSI NOGENO EMATICO

IN 4 SOGGETTI NORMAL I. PRELIEVI ESEGUITI NELL' ARCO DI U N ANN O.

Soggetto

N . determinazioni

cv (~~ )

R.F.

27.8

3.5

12.8

F.D.

36.2

5.2

r4.o

F.V.

38.0

8.1

2.6

B.D.

34.7

6.o

16.3

I risultati ottenuti dimostrano che la deviazione standard (DS) e il coefficiente di variazione (CV) sono assai contenuti ed assicurano una buona riproducibilità del metodo. La variabilità biologica dei 4 soggetti « sani » esaminati, come risulta dalla tabella 3, è anch'essa molto contenuta.

Nella figura r vengono illustrate le variazioni nella concentrazione del pepsinogeno ematico di uno dei soggetti esaminati, nell'arco di tempo di circa 1 anno.

Fig. J. - Variazioni della concentrazione del pcpsinogcno sierico in un soggeno norrnale. Prelievi eseguiti nell'arco di un anno.

In tabella 4 e figura 2 vengono riportati i valori singoli, medi e l'intervallo trovato nei soggetti studiati. TABELLA 4· - VALORT DEL PEPSI NOGENO SIERIOO IN SOGGETTI NORMALI ED IN PAZI ENTI CON ULCERA PEPTICA.

Ulcera gastrica

Ulw, d,odccak

(Media ± , DS) 38± 17 42 ± 18

Femmine

84 56 28

31 ± Jt

Totali

55 ± 21

Maschi

53 ±21 58±22

69 ±39 71 ±38 67 ± 41

Totali

Soggetti normali

s - Pg

Maschi

) Femmine

Totali

149

Maschi

I II

Femmine

< 0.02

<0.01

< 0.001

(<om

34 7 Per quanto riguarda i soggetti di con trollo si è osservata una differenza statisticamente significativa fra maschi t femmine essendo i valori di s - Pg più elevati nei soggetti di sesso maschile.

200

•

• •• 150

T •

....::.j •

100

il!

•

_L •••

SOGGETTI SORMAI. T

u. c.

U. D.

14 0

Fig. 2. - Valori singoli e mcdi del pepsinogeno sierico trovati nei soggetti normali, pazienti con ulcera gastrica (U.G.) e duodenale (U .D.).

Il range di valori fra 21 e 56 µ.g tyr / ml/ 24 h (med ia ± 1 DS) include il 65'ìo dei soggetti normali e sembra rappresentare una stima ragionevole dell'interval lo di rifèrimento. Nei pazienti por tatori di U .G. si è osservato un aumento significativo dei valori del s - Pg rispetto ai soggetti normali, mentre non si evidenziano differenze fra maschi e femmine.

Come si osserva nella fi g ura 3 la sede dell' ulcera influenza sig nificativamente i valori del s - Pg. Infatti esistono differenze significative fra i pazienti con ulcera localizzata al corpo e q uelli con ulcera all'angulus o in sede antrale; questi ultimi presentano valori significativamente superiori. Ici pazienti con U.D. i valori del s - Pg sono signi ficativamente più elevati sia rispetto ai soggetti di controllo, sia rispetto ai portatori di U.G. e più precisamente il 64 ° dei soggetti studiati presenta valori superiori al limite massi mo della norma. on si sono invece osservate differenze dovute al sesso.

'lo 10

CORPO

J 46. S

os & .1 o < O. 05

Ilo 15 ArlGULUS

.l 72 p < O. 0 5

05 8. 4

., No 4 /.!, 1 RO

i 73. 2 DS 16. S

Fig. 3. - Influenza della sede dell'ulcera peptica sui livelli ciel pepsinogcno sierico (s - Pg).

DISCUSSIONI E CONCLUSIONI

D ai dati esposti si può osservare come il m etodo util.izzato si confermi capace di garantire una buona precisione (2r) cd una limitata variabilità biologica intraindividuale a distanza di tempo. Inoltre la correlazione con il metodo di Mirsky che utilizza l'emoglobina come substrato (8) è soddisfacente e testimonia l'accuratezza metodologica. I risultati ottenuti dimostrano inoltre che il pepsinogeno sierico totale è un parametro che riflette fedelmen te la secrezione gastrica dei pazien ti con u lcera peptica: è stata infatti trovata una differenza significativa fra livelli enzimatici determinati nei pazienti con UG e UD rispetto ai normali, ed un'ulteriore differenza fra pazienti portatori di UG e UD con livelli più elevati in questi ultimi (tab. 4).

349 Nella nostra cas1st1ca l'overlap fra soggetti di controllo e UG è del 54%, mentre in quelli con UD del 36% : valori simili a quelli riportati in letteratura per la determinazione dell 'enzima (7). Dai nostri dati è emersa inoltre una differenza statisticamente significativa nei pazienti di controllo fra maschi e femmine , con valori più elevati nei primi, differenza che non è stata riscontrata nei pazienti con ulcera peptica. Q uesto diverso comportamento dell'enzima, già riportato in letteratura utilizzando il metodo radioimmunologico (7), può essere spiegato dalla differente massa di cellule principali, forse ereditata su base genetica. In conclusione, la determinazione del pepsinogeno con il metodo di Uete (semplice, r apido, poco costoso e preciso, secondo la nostra esperienza) può fornire un' utile informazione sulla secrezione gastrica e un valido complemento diagnostico nel follow - up di pazienti portatori di ulcera peptica. RTASSUNTO. - Dopo ave re esposto le principali acquisizioni sulla fisio - patologia della secrezione del pepsinogeno e dopo avere raccolto in una breve rassegna i principali metodi per il suo dosaggio, gli Autori riferiscono la loro esperienza personale sul dosaggio del pepsinogeno ematico con il metodo di Uete modificato secondo Lombarts e Peters. Il metodo l: risultato semplice, facilmente realizzabile e riproducibile, come si è potuto desumere dalle prove sia nella serie che fra giorni diversi. I livelli del pepsinogeno ematico sono risultati significativamente più elevati nei soggetti normali di sesso masch ile in confronto a quelli di sesso femminile. Nei soggetti portatori di ulcera gastrica e duode nale si sono osservati valori significativamente superiori ai soggetti di controllo. R ÉsuMÉ. - Lcs Autcurs préselllcnt leurs personnelles expériences sur le dosage du pepsinogen hématique avec la méthode du Uete, après avoir exposé lcs principales connaissances sur la phisiopathologie de la sécrétion du pepsinogen. lls ont aussi ressemblé, dans une petite rcvue, les principales méthodes pour le dosage du pepsinogen mème. La méthodc cboisie a résultée Ètre simple, aisémem realisablc et bien rcproductiblc. Les niveaux du pepsinogen, dans les sujcts sains, se sont révéles significativemenl superieurs dans les m ales que clans lcs femmes. On a aussi observé que <lans les sujets avec la ch ancrelle gastriq ue et d uodénal le pepsinogen presente des valeurs significativement plus élevés que dans !es sujets sains. SuM MARY . T he parhophysiology of pcpsinogcn secretion and a short review of the methods for ics determination is reported in the present study. T he clinica! signifìcance of serum pepsioogen, determined by Uctc"s cnethod, mo<lificd by Lombarts and Peters, was evaluated in normai subjects a nd in patients wich peptic ulcer. The method, simplc :rnd easy to perform, showed a good reproducibility both within rur1 and day - to - day. A statisrically significane difference betwecn males and femalcs normai subjects was observed, being che serum pepsinogen leve] highcr in males. Fu rthermore significancly h ighcr levels wcre recordcd both in gastric and d uoclenal ulccr patienrs in comparison to normai subjects.

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V COMANDO M [LITARE TERRITORIALE

DELL,\ I\EGIO::--:E NORD - EST DIREZIONE DE! SERVIZ I SANITAR I

Direttore: 1'fa,!lg. Gen. !>foti. t.SG Prof. R.

BASILE

INTERFERENZE CON LA FERTILITA' MASCHILE E IMPLICAZIONI OSTETRICO - GINECOLOGICHE DELLA TOSSICOMANIA DA METADONE D ott. Savino Piccolo 1

D ott. Daniele Berto

S. Ten. Med. tr. Giulio Guerra ~

Dott. Roherto Brcssan 1

Dott. Teresa Melorio "

r. - PR.EMESSA.

L'uso tossicomanico del metadone ha cominciato a diffondersi solo recentemente in Italia, come far maco sostitutivo di altri oppiacei, da quando il tossicodipendente da oppiacei ha cominciato a considerarlo come un surrogato dell'eroina. Il metadone è stato introdotto (prima negli Stati Uniti e poi anche in Italia), come farmaco uti le per la disassuefazione da altri oppiacei; con l'applicazione del Decreto Aniasi del. 7 agosto 1980 viene usato in q uasi tutti i Centri per tossicodipendenti come terapia di mantenimento e per la disintossicazione, a dosi scalari, dell'eroinomane, anche se numerosi studiosi hanno, oramai da diverso tempo, affermato che con tale metodica non si fa altro che sostituire una tossicomania ad un'altra (r6). Spesso inoltre il tossicomane (come nel caso delle nostre 2 pazienti) non trova soddisfacente per le proprie esigenze tale terapia scalare col metadone e continua ad assumere l'eroina che riesce a procurarsi clandestinamente, per cui la tossicomania diviene mista (eroina - metadone). Accanto a questi problemi occorre sottolineare il fatto che da più par~i si vede la nascita di un mercato clandestino di metadone che si sviluppa di pari passo con la cc conoscenza » di tale sostanza da parte dei tossicomani. Ecco dunque, al di là di una riflessione sulle implicazioni sociali e culturali in senso lato del fe nomeno, il significato del presente lavoro : una approfondita disamina sulla più recente letteratura della tossicomania metadonica 1 Operatori del « Consultorio psicologico contro i rischi delle tossicodipendenze » della Direzione dei Servizi Sanitari della R.M. .E. 2 Coordinatore delle attivitn del Consultorio psicologico. 3 C linica Psichiatrica - Università degli Studi di Milano.

35 2 in gravidanza e la presentazione dei 2 casi di donne gravide che hanno usato il metadone durante la gestazione.

2. - CEl'fNI FARMACOLOGICI SUL METADONE.

Il metadone è un narcotico di si ntesi, chimicamente noto come d 1 - 4, difenil- 6 dimetilamino - 3 eptadone idrocloruro. Ben assorbito anche per os, tende a legarsi alle proteine di vari parenchimi: polmoni, fegato, reni, milza, ove, in seguito a ripetute somministrazioni, può accumularsi . Il metadone avrebbe notevoli affinità steriche con la molecola della morfina ed agirebbe quindi legandosi ai medesimi recettori che sono presenti nel sistema nervoso centrale, midollo spinale, giunzioni neuro - muscolari. Attraversa la barriera placentare e si ritrova, in minima quantità, nel latte materno. Subisce nell'organismo essenzialmente una N - demetilazione e i suoi metaboliti sono rinvenibili nelle urine e nelle feci, accanto a una piccola frazione di sostanza immodificata. Tra i vari effetti del metadone, da menzionare è l'inibizione, per altro non costante, della produzione di FSH ed LH.

3. - FERTJLlTÀ. Il metadone riduce la fertilità delle coppie che ne fanno uso. La donna vede ridotta la sua possibilità di concepimento a causa del blocco ovulatorio indotto dal metadone, il quale sembra agire a livello centrale ipotalamo- ipofisario sul sistema serotoninergico, portando ad inibizione del picco LH pre - ovulatorio e quindi ad inibizione della ovulazione (15). Tale blocco non è costante, per cui anche se vede ridotta la sua fertilità, la donna tossicodipendente da metadone o in terapia metadonica di disassuefazione può concepire. Le alterazioni del meccanismo ovulatorio si ripercuotono inevitabilmente a livello periferico, dove provocano alterazioni del ciclo endometriale che si manifestano con oligomenorrea o amenorrea. Inoltre problemi di ordine igienico e psicologico sembrerebbero agire a livello centrale e periferico (infezioni vulva - vaginali) nel determinare quei disturbi del ciclo mestruale che riducono la fertilità. Questi ultimi fa ttori no:evolmente più gravi nelle pazienti che fanno uso « non controllato n cli narcotici (soprattutto eroina), spiegherebbero la piL1 alta incidenza di sterilità e/o infertilità tra le eroinomani. L 'uomo riduce la frequenza degli amplessi soprattutto per monv1 di ordine psicologico legati all'ambiente in cui vive e all'oggetto del suo dcsi-

353 derio sessuale; in ogni caso la freq uenza dei rapporti ses~uali, nel maschio, sembra dipendere dalle esperienze precedenti del soggetto, anche se I'effetto tranquillante del metadone indubbiamente contribuisce a ridurre il desider.io sessuale. Accanto a questi motivi vi sono delle alterazioni organiche riguardanti la funzionalità dell'apparato riproduttivo maschile con conseguente riduzione della virilità e soprattutto riduzione della fertilità; tali studi sono stati fatti su ratti maschi (14). Si è notata così una riduzione della produzione di testosterone del 40%, il volume dell'eiaculato è risultato ridotto del 50%, disturbato è apparso soprattutto il trofismo della prostata e delle vesciche seminali con ipotrofia di entrambe; infine è stata notata la riduzione della motilità degli spermatozoi. Si intuisce quindi che la fertilità risulta fortemente compromessa nei soggetti tossicomani da metadone, soprattutto nel maschio, a causa dell'ipo - oligoposia e dell'ipo - oligocinesi (*) del liquido seminale.

4· - GRAVIDAKZA. La patologia della gravidanza in donne tossicodipendenti da metadone vede un aumento della frequenza di aborto spontaneo, di ritardo della crescita intrauterina fetale, di gestosi del 3" trimestre, di parto prematuro, di parto distocico (9, 30). Le ragioni di tale patologia vanno ricercate nella frequente malnutrizione di queste gravide, nella insufficienza delle norme igieniche, nella più marcata anemia gravidica (per insufficiente apporto dietetico), nella presenza spesso di epatite virale, lue, gonorrea o altre malattie infettive (per il problema dell'autosomministrazione della droga con materiale non sterile e per la presenza in queste comunità del grosso problema della prostituzione), nella comparsa infine, più o meno sporadica, d i crisi astinenziali (la crisi riduce il flusso placentare e può stimolare le contrazioni della muscolatura liscia uterina, portando a sofferenza ipossica fetale e ad aborto o parto prematuro). Un dato interessante è quello dell'aumentata frequenza di gravidanze multiple in donne tossicodipendenti da metadone; tali concepimenti multipli sono da attribuire a supcrovulazione (23). Ci sembra opportuno in questo contesto fare riferimento ad alcune indicazioni suggerite da F. P. Zuspan (33) per l'impiego del metadone nel.la disintossicazione in gravidanza. Tale disintossicazione deve procedere in modo accurato, cercando di portare la dose giornaliera a meno di 20 mg. nell'epoca presunta del parto. Per evitare la comparsa di sindrome da astinenza materna, bisogna limitare la drasticità della disintossicazione scalare

(•) Nomenclatura del prof. Arturo Giarola.

354 ad una riduzione massima di 2 mg. ogni 10 - r4 giorni. In travaglio e nel post- partum Ja madre può ricevere il metadone, ovviamente in base allo stadio di disintossicazione e alla situazione clinica.

5· - EFFETTI SULLA l?ROLE. Teratogenesi. Non sembra che il metadone sia teratogenetico e da molte parti non è stato segnalato alcun aumento della frequenza di malformazioni congenite nella prole di madri dedite all'uso di tale droga in gravidanza, ciò sia che la madre abbia assunto il farmaco nel primo trimestre di gravidanza sia che la tossicodipendenza sia durata per tutto il periodo della gestazione. Alcuni Autori, però, segnalano la presenza, nella prole di madri dedite all'uso del metadone, di malformazioni congenite a carico dell'apparato digerente, di dita soprannumerarie, cli ernie inguinali (23). Bisogna dire a tal proposito che, sperimentalmente, in animali da laboratorio, è stato visto che il metadone si accumula in quantità maggiore quanto minore è il grado di differenziazione dell'organo; pur tuttavia, anche negli animali da esperimento, la frequenza delle malformazioni congenite non è più alta rispetto ai gruppi di controllo (25). Mortalità. Un netto aumento della mortalità è stato riscontrato nella prole di madri dedite all'uso di metadone in gravidanza; tali studi sono stati fatti su vasta scala negli Stati Uniti, dove sono state riportate percentuali del 5,3% di nati morti e del 13,5~,{, di mortalità nel primo anno di vita (23). Un aspetto particolare di tale problema è l'alta frequenza di quella entità nosologica definita << morte n eonatale improvvisa », che sembra colpire il 15 - r6%o dei neonati da madri tossicodipendenti da metadone.

Neonati sotto peso. La riduzione del peso alla nascita è una costante nei neonati da madri che fan no uso di metadone; tale dato è in accordo col già citato ritardo di crescita intrauterina fetale. I dati dell a letteratura depongono per una frequenza del 50% di neonati sotto peso (meno di 2.500 gr.) (28). Ittero neonatale. Valori più elevati di bilirubina, sia totale sia diretta, sono stati riscontrati in questi neonati, con aumento della frequenza, della rapidità di comparsa (2° giorno) e della intensità dell'ittero fisiologico; ciò in dipendenza di effetti negativi del metadone sulla induzione enzimatica di glicuronil - transferasi. Di Cornice e al. (7) hanno fatto studi sui livelli

355 enzimatici di G6PDH in neonati di madri metadone - dipendenti, trovando livelli ridotti di tale enzima a 3 giorni e a 8 giorni di vita.

Disturbi respiratori. Una aumentata incidenza dei disturbi respiratori neonatali, inquadrabili nella sindrome da astinenza neonatale, bene si accorda con la sofferenza ipossica fetale cronica, con la prematurità e col ritardo di accrescimen :o intrauterino; sono stati inoltre segnalati casi di malattie da membrane jaline (30). Sindrome da astinenza neonatale. Nel 70~~ dei neonati da madri dedite all'uso di metadone si manifesta una sindrome da svezzamento, la cui comparsa è proporzionale alla quantità e durata della assunzione materna di metadone; tale sindrome è in diretto rapporto con le dosi di metadone assunte nelle ultime 12 settimane di gravidanza e con i livelli sierici di metadone in travaglio (30). 11 metadone materno passa nel latte e guindi raggiunge il neonato allattato al seno, prolungando in esso una farmacodipendenza iniziata nella vita fetale. La sindrome da astinenza neonatale è dovuta a irri tabilità del sistema nervoso centrale e a iperattività del sistema nervoso autonomo in dipendenza della brusca privazione di metadone nel neonato con la interruzione degli stretti rapporti prenatali con la madre (30). La diagnosi si formula con la clinica e con il dosaggio dei livelli urinari neonatali di metadone (non sono validi i valori di metadone nel liquido amniotico, in quanto questi risultano spesso non in correlazione con i livelli plasmatici della madre e del neonato; neppure agevole è la misurazione nel sangue venoso del cordone ombelicale per i bassi valori riscontrabili) (12). Tale diagnosi è essenziale per l'inquadramento e la cura dei neonati, che, senza trattamento, andrebbero incontro a convulsioni, coma e morte. La durata di tale sindrome è di una o pit1 settimane (arrivando, talvolta, a comprendere tutto il primo mese di vita); la fine della sindrome da astinenza è segnal ata dalla riduzione di 5 volte dei valori urinari iniziali di metadone ( 18). La clinica vede il sommarsi d i molteplici sintomi, non tutti sempre presenti e con la stessa intensità : irritabilità, tremori, rinorrea, vomito, diarrea, starnuti, ipertonicità, iperattività, pianto stridente, disturbi respiratori, febbre, secrezione mucosa, sudorazione, convulsioni, sbadigli. . Sono stati fatti anche degli studi sul sonno che in questi neonati appare d1sorganizzato, con movimento degli occhi più rapido e meno quieto (8). Il trattamento del neonato vede, accanto alla terapia sintomatica, l'uso di metadone (0,25- 0,50 mg. ogn.i 6 ore) o di clorpromazina (2,2 mg. / kg./die in 4 dosi) o di fenobarbital (5-8 mg. /kg./ die); la terapia si continua per

JO - 20 giorni, fino all'aumento del peso del neonato e alla cessazione della sintomatologia (33). L'allattamento materno può essere consentito a discrezione del medico, in base alla situazione del neonato e della puerpera, tenendo conto che il metadone passa nel latte m aterno.

Sviluppo post- natale. Contrastanti sono i dati relativi allo sviluppo post- natale dei figli di madri tossicodipendenti da metadone; alcuni Autori parlano di sviluppo psico - motorio normale a 4 anni (14), altri parlano di ritardo di maturazione somatica e cerebrale, di diminuito rendimento scolastico, di scarso adattamento sociale e di irrequietezza e irritabilità emotiva (22).

6. - CASI CLINICI. CAso N. 1. - L. B., 20 annt. Rilievi anamnestici significativi: epatite virale a IO anm; fuma 20 sigarette di tabacco al dì; fa uso di eroina e metadone da circa r anno (in quantità non specificata). Rilievi d i perti nenza ginecologica: mestruazioni regolari R.Q.D. ; U.M. 5 novembre 1979, E.P.P. 12 agosto 1980; nel 1° trimestre scarsi fenomeni simpatici; primi movimenti fetali al 5° mese; gravidanza regolare (P.A., esami ematoch imici e urinari nella norma). Rx torace al 5° mese.

4 agosto 1980: ricovero per gravidanza a termi ne; visita ginecologica : utero longitudinale, estremo cefalico in basso, fondo uterino sceso, collo non permeabile al dito, vagina di gravida a termine, B.C.F. percepito, membrane integre.

7 agosto 1980 : contrazioni uterine non regolari, collo quasi scomparso, dilatazione di 3 cm.; amnioressi con scarsa quantità di liquido color verde ; infusione ossitocica : travaglio stentato; taglio cesareo alla Doerfler : feto femmina, vivo, peso gr. 2.280, lunghezza cm. 47, I. Apgar 7- 9, pl acenta gr. 540 (cm. 15 x 16), funicolo lungo cm. 60 regolare. Allattamento artificiale. Conclusioni diagnostiche: travaglio di parto a termine in primipara tossicodipendente, taglio cesareo alla Doerfler, decorso regolare. CAso N . 2 . - B. S., 25 anni. Rilievi anamnestici significativi: fuma 50 sigarette di tabacco al dì ; fa uso di eroina (riferisce una assunzione di gr. 1,5- 2 al d ì); terapia di disassuefazione con metadone, peraltro non regolarmente seguita.

357 Rilievi di pertinenza ginecologica: mestruazioni regolari per R .Q.D.; parto a termine, eutocico (1979); U .M. 2r marzo 1980, E.P.P. 28 dicembre r980, nel 1" trimestre fenomeni simpatici accentuati; primi movimenti fetali a metà agosto. T

20 agosto 1980: primo ricovero per « gravidanza a rischio )) . Visita ginecologica : portio in sede, collo conservato e chiuso; vagina regolare ; corpo uterino come da g ravidanza al j" mese e mezzo, pastoso ; nulla agli annessi. 21 agosto 1980: ccotoruografia : presenza di feto unico vitale, dotato di vivace motilità, io situazione longitudinale - obliqua, con estremo cefalico in basso; D.B.P. cm. 4,5 (la gravidanza dovrebbe aggirarsi intorno alla 20" settimana); B.C.F. ben apprezzabile e ritmico; placenta inserita sul fondo e sulla parete postero - superiore e laterale destra· quantità di liquido amniotico ai limiti superiori della norma. Conclusioni diag nostiche : gravidanza nel corso del 4° mese in secondipara, tossicodipenden te, sospetta insufficienza placenrare.

18 novembre 1980: secondo ricovero per ,, contrazioni uterine e metrorragia ». Stato generale sedato; P.A. 140/ 95. Visita ginecologica: utero longitudinale, presentazione fetale 0 .LS.A., fondo uterino sceso; vagina iperemica; collo uterino raccorciato, con onfizio esterno svasato e orifizio interno chiuso ; corpo uterino contratto; metrorragia abbondante; membrane integre. Taglio cesareo alla Doerfler: feto maschio, morto, gr. r.700, lungo cm. 45, edematoso, non malformazioni evidenti; placenta gr. 300 (cm. ro x 10), cotiledoni (alcuni con infarti bianchi, altri flaccidi e pallidi); funicolo edematoso ; membrane normali. Conclusioni diagnostiche : metrorragia da distacco intempestivo di placenta in secondipara all '8" mese, con gestosi ipertensiva, tossicodipendente, morte intrauterina del feto, taglio cesareo alla Doerfler, decorso regolare.

7· - CoNCLlJSTONl. Concludendo questo nostro studio non possiamo fare altro che constatare come la parte sperimentale di esso non sia molto significativa; e non poteva essere altrimenti, viste le enormi difficoltà che si incontrano nello studio di gravide tossicodipendenti: rarità del riscontro (per dissimulazione della tossicodipenden za), frequente interruzione volontaria della gravidanza (sempre con dissimulazione della tossicodipendenza), r arità del monitoraggio della gravidanza stessa (per trascuratezza della tossicomane). 4. - M.M.

Non bisogna dimenticare, però, che le stime più recenti indicano che a Verona (nei cui Istituti Ospedalieri Riuniti « Borgo Trento » la nostra ricerca è stata condotta), vi sono circa ro.ooo persone che fanno uso di droga e che l'età media di tali soggetti è compresa tra i 15 e i 30 anni.

R1Ass uNTO. - Gli Autori, dopo una rassegna della letteratura sui rapporti tra tos· sicodipendenza da metadone e gravida nza, rigua rdan ti la fe rtili t~, la gestazione e la prole, descrivono 2 casi clinici <li gravide, toss icodipendenti da eroina• metadone, os• servati in un istituto ospedaliero di Verona.

R ÉsuMÉ. - Les Auteurs, après une r evuc de la literatu rc sur les rapports e ntre Ics toxicodependcnces gui sont causée dc metadone et la grav i<lité, quant a la fcrtilité, la gcstation et Ics enfants, decrivent deu x cas cliniques de fcm mcs enccints toxicode pendentes de héroine - m etadone qui sont arrivée da ns un h opital de Verone.

SUMMARY. - The Authors, aftcr a rcview of che literaturc on the rapports bctwecn d rug - dependency causcd by rne thadonc and preg nancy, concern ing fertility, prcg nancy and child rcn, relate about two clinic cases of pregna nt - womcn hcroin - mcthadone dcpendcnt got to a Verona hospical.

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OSPEDALE MILITARE PRl)..'C IPALE DI ROM.\

DircttMe : Col. ~kd .

« S.

TE, . MED. :\I.O. ATTILIO F RIGGER! ,

Ooll.

I(.

A CRHTA

l..\13OR.\TO RIO DI MICROlUO LOGL.\ E BIOLOGI,\ ..\PPLICJ\TA

Direttore : T en. Col. Mcd . M. M,1m,1 ISTITUTO Dl CLINICA DFLLE M ALATTIE TRO PICALI E IN F F.TTl\"1l)EI.L'UNIVF.RSIT ..\' DI ROM ,\ - 1'0 1.!CLIN ICO U~!BERTO I

Direttore : Prof. F.

S0R1cf.

FLORA BATTERICA ORALE IN SOGGETTI PORTATORI DI FOCI DENTARI M. Maida "

M. De Carlo ""

L. Carini ""'

M. Vacirca •

S. Sacchetti "

P. Mancini *

C. Cozza "

V. D'Offizi 0

I soggetti portator i di foci dentari, pur nella molteplicità dei quadri patologici, mostrano una uniformit;1 della flora batterica presente a livello della lesione. Infatti, pur di fronte alla diversa estrazione socia le ed alle differenti condizioni igienico - alimentari dei pazienti, ci siamo trovati, nel corso del nostro lavoro, di fronte ad una costante composizione della flora batterica isolata, mentre inizialmente si poteva pensare ad un quadro batterico multiforme.

MATElUALI E METODI.

Abbiamo esaminato 20 pazienti che presentavano vari stati patologici degli elementi dentari e dei tessuti periodontali (carie, ascessi apicali, ascessi pe riapicali, pl acca batterica sovrabbondante, ecc.). Il materiale prelevato a livello della lesione è stato esaminato con le seguenti moda Iità : T) preparato microscopico a fresco; 2) preparato microscopico colorato con il metodo di Gram ; 3) coltura in atmosfera di ossigeno; 4) coltura in atmosfera priva di ossigeno.

,. Dell'Ospedale Militare Principale di Roma - Laboratorio di Microbiologia e Biologia Applicata.

" D ell'Istituto di Clinica delle Malattie Tropicali e Infenivc dell"Università di Roma.

Il preparato microswpico a G-esco è stato eseguito al fine cli evidenziare la presenza di eventuali protozoi quali l'Entamoeba gingivalis o il Trichomonas. {] preparato microscopico colorato con il metodo d i G ram ci ha permesso di avere un'idea di massima riguardo alla flora batterica presente nel campione prelevato. Abbiamo quindi seminato ogni campione su vari terreni di col'.ura, ed in particolare: Snyder agar, Agar sangue di montone, Nutrient broth. Agar sale mannite, Agar Drigalsky - Conradi , Sabouraud agar, tutti incubati in aerobiosi alla temperatura di 37" C . Invece, per le colture in anaerobiosi ci siamo serviti di : Agar sangue di cavallo, Thioglicollate fluid, Agar brain - heart, Eugonagar, incubati per 48 ore a 37''C in atmosfera di C02 ed H 2 ottenuta mediante il sistema Gas - Pack BBL nelle anaerobic jars. Per ogni colonia sviluppatasi è stata praticata una subcoltura in A(rar o sangue cd il germe così isolato è stato poi esaminato con un preparato microscopico colorato con il metodo di Gram. A seconda del risultato ottenu:o è stata poi affrontata la tipizzazione del germe mediante prove biochimiche.

RISULTATI.

Contrariamente alle nostre aspettative, data la non uniformità dei quadri patologici (dal flemmone del pavimento buccale alla carie) abbiamo ottenuto risposte batteriologicamente sovrapponibili o quasi. Infatti, su 20 campioni esaminati, abbiamo ottenuto in aerobiosi: 10 positivi per la presenza di Streptococcus mutans, 6 positivi per la presenza di Lactobacillus acidophilus, 8 positivi per Pseudodifterici, 6 positivi per Streptococcus ~ - emoliticus, 8 per la presenza di Stafilococco aureo, 2 per la presenza di Klebsiella pneumoniae, - 2 per la presenza di spore di lieviti. In anaerobiosi, invece, se si esclude un unico campione rimasto srerile, probabilmente a causa dell a scarsa quantità del materiale prelevato, 16 campionj hanno dato origine allo sviluppo di Actinomyces sp. e due campioni a Bacteroides fragilis. Quest'ultimo germe proveniva dal quadro patologico più destruente: un ascesso del pavimento buccale.

D 1scuss10m. La flora batterica orale varia con l'età, le condizioni sociali, le abitudini igienico - alimentari. In condizioni normali si ritrovano nel cavo orale numerosi germi tra cui I3acteroides sp., Fusobatter,i, Pseudodiftcrici, Streptococchi , Stafilococchi, Cocchi anaerobi, Spirochete.

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""--

1:: <:;

Professio11e

Germi aerobi

Germi anaerobi

Diagnosi

v - - -

<l.d.c.

I cl.cl.e.

Strcprococcus mutans Actinornyces sp. Lactobacillus acidophilus Pseudodifterici

Actinomyces sp. Strcptococcus mutans Lactobacillus aci<loph ilus Rare spore di lieviti

Ascessi dentari rccic.livanti

Osteite

impiegata

Strcptococcus B-emoliticus Actinomyces sp. Pseudodifterici Staphilococcus aurcus

<l.d.c.

Strcptococcus mutans Klebsiclla pncumoniac Pseudodifterici

operaio

I IStrcptococcus rnurans

Actinomyccs sp.

studente

IStaphilococcus aurcus IActinomyces sp.

impiegato

J.<l.c.

I Staphilococcus aureus

impiegato

Lactobacillus acidophilus Actinomyces sp. Streptococcus rnutans

Ascesso fistolizzato guancia sinistra

I opc:raio

Foci dentari 111 cardiopatica

Ascesso fistolizzato guancia sinistra Cisti mascellan:

Streprococcus ;1-cmoliticus Bacteroides fragilis Ascesso del pavimcnto buccale Pscudodifrerici

IActinomyces sp.

Foci dentari Foci dentari

I Staphilococcus aun:us Actinomyces sp. I Ascesso gengivale Streptococcus [:l-cmoliticus I

studente

Streptococcus mutans Staphilococcus aureus

e.I.cl.e.

Pscudod iftcrici Streptococcus i'-cmoliticus

Actinomyct:s sp.

Foci ckmari

Gra nuloma apicale

i:,

(>,,.

Professione I

Germi aerobi

Germi anaerobi

<:!

\.,)

- -

infermiere

Staphilococcus aureus Klebsiella

o peraio

Streptococcus mutans Pscudodifterici

cl.cl.e.

Strcptococcus murans Pseu<lo<lifterici

impiegato

Staphilococcus aureus Actino m yces sp. Lactobacillus aci<lo philus Streptococcus ~-e moliticus

Diagnosi

Bacteroi<les fragilis Pulpite necrotica

IActinomyces sp.

foci dentari

IActinomyccs sp. I Ascesso I

Ascesso

IActinomyces sp. I G ranulomn apicale

studen te

cl.cl.e.

IStreptococcus Lac<obacillus acidophilo, IAc<ieomym sp. I Ascesso ~-emoliticus

operaio

IStaphilococcus aurcus IActinomyces sp. P scucloclifterici

Pulpite

operaio

Foci dentari

Scrcptococcus mutans Rare spore di lieviti

Lacwbacillus acidoph;Jo, Ac<inomyc~ sp. Strcptococcus mutans I

Normalmente questi ger mi sono del tutto inoffensivi. Però, a seconda delle abitudini alimentari, igieniche, ecc. dell'individuo, vi sono delle variazioni nella composizione della flora indigena e quindi nella sua capacità di danneggiare le strutture dentarie. Inoltre la cavità orale non veniva considerata quale ambiente ideale per lo sviluppo dei germi anaerobi in quanto cavità continuamente a diretto contatto con l'aria. Molti Au tori (es. Gordon et coli., 1971) hanno invece dimostrato come l' uso di metodiche adatte a preservare il campione appena prelevato dal contatto con l'ossigeno dell'atmosfera, abbia permesso di triplicare le risposte positive per la presenza dei germj anaerobi. Kenney ed Ash, nel 1969,

hanno dimostrato come il potenziale di ossido - riduzione (Eh) della placca dentaria sia assai basso: - 220 m V in media, e quindi, permetta lo sviluppo dei germi E.O.S. (Extreme Oxigen Sensitive). ei soggetti adentuli, essendo assente la placca batterica dentaria, respons::ibile del basso Eh, non sono state dimostrate le Spirochete, germi che si sviluppano bene in ambiente con bassa pO 2 • Allo stesso modo, neg.li ::ininuli germ - free, non è stato possibile instaurare nel cavo orale una flora batterica esclusivamen te anaerobia in quanto l'Eh e la pO2 risultavano essere troppo alti. Qualora però vi fosse stata una precedente colonizzazione da parte di germi aerobi e/o anaerobi facoltativi, allora, diminuendo il potenziale di ossido- riduzione, era stato possibile l'impianto della flora anaerobia, indicando così l'importanza del sinergismo dì azione delle due flore associate. 1 Paesi ad elevato indice di industrializzazione presentano un'elevata incidenza della carie che colpisce anche 1'80° 0 della popolazione, per arrivare fino al roo 0 o in alcune regioni. Solo gli USA (75° o), l'URSS (65°{) e la Cina (40° o) non raggiungono questi valori nelle statistiche. Due sono i fattori che spiegano tale reperto: la prevenzione capil lare raggiunta nei primi due Paesi, l'alimentazione legata a schemi antichi (cibi poco raffinati e poveri di sostanze cariogene) delle popolazioni cinesi . l soggetti che si alimentano facendo largo uso di sostanze ricche di saccarosio, modificano la loro flora batterica orale in favore di Streptococcus mutans. Questo germe è capace di metabolizzare il saccarosio fino a formare un 2 J - 3 glucano, detto mutano, che gli permette così di aderire alle superfici solide. Una volta adeso alle superfici dentarie il germe si infiltra nelle porosità e nelle fissurazioni dello smalto, sciogliendolo. E' possibile identificarlo grazie alla sua capacità di fermentare il sorbitolo ed il mannitolo. Coloro che, invece, seguono una dieta prevalentemente composta da carboidrati modificano la loro flora batterica orale facendo prevalere 1'Actinomyces viscosus. Questo germe è distinguibile dagli altri Actinomyceti solo mediante gas - cromatografia ed è responsabile delle grosse lesioni da carie, specie quelle che si approfondano sino alla radice del dente. ella nostra casistica sono presenti sia lo Strcptococcus mutans, sia l'Actinomyces sp.. Ciò è dovuto al fatto che la dieta di un italiano medio adulto riserva un largo posto agli amidi ed allo zucchero. L'uniformità dei quadri microbiologici ci ha portato alla convinzione che queste lesioni dentarie abbiano il loro momento scatenante nella associazione e nel reciproco potenziamento dei componenti della flora batterica orale. Esaminiamo i risultati ottenuti: la flora aerobia è estremamente varia. Il suo ruolo nella patogenesi dei processi odontolitici varia a seconda delle esperienze e dei vari Autori. La flora anaerobia appare, invece, assai costante.

Volendo concludere possiamo affermare come nei pazienti venuti alla nostra osservazione per quadri patologici collegati a foci dentari, erano presenti sia germi aerobi sia germi anaerobi. Il fatto che della flora anaerobia abbia prevalso l'Actinomyces sp. (non è stato possibile identificare ulteriormente la specie) e della flora aerobia Streptococcus sp., è senz'altro legato alle condizioni dietetico - ambientali. Ciò porta a sostenere che una d ieta maggiormente variata sia tra le m igliori terapie per combattere i processi odontolitici. La conoscenza dei germi in causa nelle infezioni dentarie permette, infine, un migliore inquadramento nosologico per quegli ascessi tanto destruenti e tanto difficili da controllare, suggerendo nuovi possibili interventi terapeutici sfruttabili sul piano pratico.

Gli Autori ringraziano il tecnico dell'O.M. di Roma Roberto Cabel!i11i per la collaborazione prestata nella realizzazione della parte tecnica del lavoro. R IASSUNT O. Gl i AA. hanno esaminato alcuni casi d i pazienti portatori di lesioni dentarie ed hanno esaminato Ja flora batterica aerobia ed anaerobia presente a livello delle varie lesioni sia dentarie sia mucose. M a lgrado la diversa gravit?1 de i quadri c linici in esame vi 1: stata una uniforme risposta dal punto di vista batteriologico sia per quel che riguarda la flora ballerica aerobia sia per quel che riguarda la flora ham:rica anaerohia. Tutto ciò ci consente di modificare g li interventi terapeutici seguendo le indicazioni fornite dal ripo di germi responsabili delle lesioni.

Rtsu~1É. - La flore bactérienne orale colonise une surfacc corporelle non renouvablc. La composicion de la flore bactéricnne orale est subordonnée à plusicurs (acteurs, telle que Ja diète, la sensibilité à foxygène, etc. La préscnce dc certa ins bacterics prédispose à b carie des surfaces denrnires: la présencc des autres bactéries pcut déccrminer inflammations gencivales. Notre travail révéle le rapport entrc certains bactéries et dcs maladics dentaires.

SuMMARY. - The oral bacterial flora colonises non rencvablc body surfacc. The exacl composition of oral flora depends on severa! factors, like c!iet, oxigen sensitivity, etc. Certain bacteria predispose to caries on the tooth surface, other microbes are associated with gingival inflammation. Our srudy proposes that dental disease may be due to thc presence of specific bacteria, such as Streptococcus mutans and Actinomyces sp.

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CATTEDR1\ D I MEDlClNA LE<,ALE E DELLE ASSICURAZIO>J I OELL'l.11'1VERSITA' OEI.L'AQUII.A Titol~ r~ inc.: l'rof. G. UMM<I R oKCHI OSPED1\LE ~f!LlTARE PRl:\'CIPALE DI ROMA " S. TE.N. MED. M.O. ATTlLIO Fll!GGERI ,, Direttore: Col. Mcd. Don. A. c,zz,To

ASPETTI ETICI, DEONTOLOGICI E GIURIDICI DELLA SPERIMENTAZIONE SULL'UOMO Parte prima Dr. Mario Anaclerio

Ten. Col. Med. Dr. Michele Anaclcrio

La problematica che si collega ad un tema così esteso ed appassionante come quello della ricerca sperimentale sull'uomo è, evidentemente, multiforme e notevolmente complessa. Si comprende come numerose e diversificate siano le componenti che danno sostanza ad un sinule argomento che, d'altra parte, con \'evolvere dei tempi, delle culture e delle conoscenze scientifiche c tecnologiche ha finito per assumere, nel mondo contemporaneo, una particolare rilevanza, tanto da porsi alla piena consapevolezza di tutti. coloro che aspirano a un autentico « p rogresso » della società umana, come un « nodo » di non secondaria importanza da affrontare, stante l'esigenza di fornire un adeguato cd aggiornato orientamento a coloro che della sperimentazione sono gli immediati protagonisti (lo specialista che conduce l'esperimento e l'individuo che vi si sottopone). Le connotazioni che ha assunto o sta assumendo la Medicina, negli ultimi anni e nei Paesi tecnologicamente avanzati, se da un lato intendono corrispondere, almeno in prospettiva, alle esigenze di una struttura sanitaria che garantisca servizi adeguati alla totalità dei cittadini, dall'altro pongono l'inderogabile esigenza di una valida ridefinizione delle modalità di rapporto tra medico e paziente. E ' sin troppo noto, ormai, come la figura del sanitario abbia perduto gran parte delle caratteristiche che le erano proprie sino a ieri e che si estrinsecavano, ad esempio, attraverso la classica presenza del medico di famiglia. Ma oggi, il drammatico, avanzato processo di spersonalizzazione e standardizzazione degli ammalati , legato ad un complesso .insieme di fattori che non si vogliono in questa sede analizzare. non.ché il preoccupante e crescente automatismo delle prestazioni sanitarie, dovuto, fondamentalmente, all'enorme sviluppo, peraltro provvidenziale, della tecnologia medica, pongono lo stesso problema della sperimentazione

sull'uomo in w1a sua propria e definita collocazione, se si considera come anche una siffatta forma di ricerca si concretizzi attraverso un rapporto. sebbene sui generis >>, tra medici ed eventualmente altri special isti da un lato, e pazienti l) dall'altro. E' certo, d 'altra parte, come proprio il rapporto del tutto particolare che si crea tra lo sperimen tatore ed il suo <• paziente» (specialmente in una ricerca a non immediati fini terapeutici) debba offrire necessariamen te garanzie, se possibile ancora più precise di guanto non avvenga in un ordinario con testo cli nico, di rispetto della completa personalità dell'individuo, di adeguata valutazione dei rischi e degli eventuali d anni che su di 1ui possano aversi, e realizzarsi in una atmosfera distesa e confortevole, perché colui che si sottopone ad una ricerca sperimentale possa nutrire anche pien a fiducia nei sanitari che g uid ano il lavoro. Da sottoli neare, tra l'altro, come l'aspetto della fiducia sia sovente essenziale, per intuibili motivi, per la stessa riuscita dell'esperimento e per la raccolta di guei dati che g.li sperimen tatori si siano ripromessi di ottenere. In sostan za, è possibile, a nostro avviso, considerare la sperimentazione sull'uomo, così come dovrebbe essere condotta, come u na forma del tutto origi nale di rapporto medico - paziente, rapporto che, in relazione alla sua natura, deve peraltro svolgersi secondo modalità tali da assicurare quei requisiti di serietà, di rigore scien tifico, d i pratica utili tà almeno in prospettiva, e d i rispetto della personalità umana, ai quali si è accennato e sui quali si r itornerà, naturalmente, in seguito. E', d'altra parte, d a sottolineare come una siffatta attività debba attenersi, se corretta, a criteri scientifici analoghi a quelli propri degli altri settori della ricerca e che si fondano sui requisiti della riproducibilità, del controllo, della verificabi lità e così via. Che la r icerca sperimentale sugli esseri uman i, nei limiti che si sono delineati, rappresenti un 'esigen za imprescindibile per l'ulteriore approfondito studio dell'uomo e delle sue relazioni con l'ambiente, è vigorosamen te confermato dalla facile constatazione che il progresso medico ha potuto realizzarsi nei tempi, fin o ai prodigiosi r isultati che si sono ottenuti negli ultimi decenni, proprio attraverso una lunga teoria di tentativi, di esperimen ti ed anche di errori che comunque, p rescindendo per il momento da ogni valu tazione di ordi ne etico, hanno indubbiamente condotto le premesse teoriche e l'attivi tà pratica d ella Medicina agli attuali, elevati livelli. D 'altra parte, la Medicina e .la Chirurgia sono, per se stesse, scienze sperimentali, in guanto ogni soggetto ammalato sottoposto alle cure porta con sé u n suo mondo individuale d i capacità reattive che espongono inevitabilmen te l'esperto ed ogni sua terapia od interven to ad -una certa dose d i rischio (non esistono, infatti, malattie ma ammalati). In questo senso, sotto un certo aspetto ed in una gualche misura, ogni iniziativa clinica può avere le caratteristiche di un ten tativo. Ma non è precisam ente di questo <(

rischio, proprio dell'intervento curativo, che intendiamo occuparci in questa sede. L 'oggetto del nostro stud io è l'esperimento propriamente detto. nel senso di attività di ricerca tendente a verificare ipotesi od intuizioni inerenti, ad esempio, la utilizzazione nell'uomo di nuovi farmaci o d i nuove tecniche chirurg iche o lo stud io delle risposte del corpo umano e della psiche in particolari ambienti e circostanze, come potrebbero essere quelli propr i della ricerca spaziale. Ci si riferisce, dunque, a situazioni che vanno dall'applicazione di trattamenti medico - chirurgici assolutamente nuovi sul malato al fine previsto di un suo vantaggio, agli esperimenti medici. sull' uomo per uno scopo puramente scientifico ed estraneo ad un suo interesse immediato sia pure non certo. In altre parole: quando l'indagine in laboratorio e sugli animali è pervenuta ad un determinato livello di sicurezza tecnica, ha bisogno di accertarsi direttamente su Il'uomo. Il passaggio dal laboratorio o dal!' anim ale all'uomo costituisce una prova del tu tto nuova, che, per quan to abbia accumulato dati confortanti in cam po extra - umano, comporta u n suo rischio a carico dell' integrità e della sopravvivenza dell 'uomo. E' dunque un insieme di doveri e di d iritti che viene immediatamente interessato, in forza dei valori fond amentali u mani che potrebbero essere dan neggiati. 11 problema morale fondaincntale consiste nel determinare fin o a che pun to questo rischio è accettabile e quali sono i limiti oltre i q uali la sperimentazione non può essere condotta, in relazione alle circostanze in cui l'esperimento viene compiuto ed alla qualità dei soggetti su cui viene attuato. Se infatti, come si è detto, la r icerca su.ll ' uomo è indispensabile, essa peraltro non può assu mere valore preminente su altre necessità morali e sociali. Un più lento p rocesso, per esempio, nella conquista della terapia di una malattia non mette in pericolo la Società, che invece è indubbiamente minacciata dalla erosione dei valori morali che si esprimono anche nei criteri e nelle modalità a cui si deve attenere la speri mentazione sull'uomo. Da quanto precede, dovrebbe essere suffi cientemente emerso il ruolo primario che la Medicina Legale deve svolgere, in aderenza ai propri attributi e co mp iti, in un am bito quale è quello che si vuole, con q uesto .lavoro, definire almeno nelle caratterizzazioni principali . Si consideri, ad esempio, lo spessore deontologico di problemi come quelli del e, consenso 11 e della liceità di compiere atti medici. Si pensi alla valutazione del danno alla persona che sia derivato dalla sperimentazione, nei suoi riflessi civili e penali. Si consideri, ancora, come l'interesse attuale, già gr ande della nostra disciplina per la tematica in questione, sia destinato ad accrescersi ulteriormente nel prossimo futuro con il progressivo sviluppo dei servizi medico legali osped alieri , proprio perché in tale ambi to il med ico legale è e sad1 quotidianamente a contatto col clinico, nell'esigenza di rispondere a q uesiti in tema d i consenso, di responsabilità penale, civile e così via.

37° N ell'affrontare il tema che ci siamo proposti, non è inutile, probabilmente, il tracciare, certamente a grandi linee e prescindendo per il momento da una classificazione delle diverse forme di sperimentazione sull'uomo, alcune tappe della storia di questa attività indagativa, che valgano a m eglio ancorare a concrete esperienze i problemi essenziali relativi, anche per fornire alcuni esempi di come culture ed epoche cliverse si siano poste dinanzi ad essi. La chirurgia rappresenta certamente la forma più antica di medicina. La sua storia ebbe inizio quando l'uomo, nel corso della sua evoluzione, acguisl la posizione eretta e poté disporre così di tutto il potenziale manipolativo dei due arti anteriori. Poco si sa degli inizi di questa disciplina: i resti umani mostrano esempi di operazioni chirurgiche primitive (monconi di arti amputati, mandibole con tracce di estrazioni dentarie, crani trapanati) e indicano, dunque, coraggiosi tentativi sperimentali messi in pratica già all'alba dell'umanità. Grossi fori nella calotta cranica appaiono saldati, dimostrando che il paziente sopravvisse a lungo ali 'intervento: praticati probabilmente per far fuggire gli e< spiriti maligni », essi rivelano che le malattie mentali fin dalle epoche più remote costituirono un campo di elezione per la chirurgia. Erofìlo di Calcedonia, medico del V secolo a.C. , viviseziona alcuni condann~ti al~a- pena capitale allo scopo di studiare le funzioni degli organi umani « v1v1 ». Si tengano presenti le ricerche di tossicologia che potrebbero dirsi sperimentali attribuite a Mitridate re del Ponto e che quest'ultimo avrebbe condotto nel tentativo di giungere alla preservazione dagli avvelenamenti. el Medioevo la sperimentazione sull'uomo appare incompatibile con la morale cristiana ; del resto, la profonda ignoranza dell'anatomia si manifesta, in quest'epoca, anche attraverso l'orrore che solleva la sola idea di sezionare un cadavere umano. el Rinascimento, gli esperimenti su condannati a morte riprendono e si fanno più numerosi: come osservato da Albcrt Buisson, specialmente per i medici del Rinascimento italiano la « curiosità» fu troppo forte e si ebbe allora una sorta di furore di esperienze sull'uomo, tanto che il medico finiva, non di rado, con l'usurpare le funzioni del boia « lavorando » sui condannati a morte. Negli archivi criminali della T oscana, tra il T545 ed il 1570 si trovano talvolta queste espressioni: << Costui venga portato a Pisa, per essere vivisezionato dai dottori ». Falloppio si fece consegnare dal Granduca di Toscana due condannati a morte per sperimentare su di essi gl i effetti dell'oppio; uno morì e l'altro sopravvisse e fu g raziato, ma soccombette in un successivo esperimento. In Francia, sempre nel secolo XVI, una personalità di spicco, anche nel campo della sperimentazione sull'uomo fu Ambrogio Paré, chirurgo barbiere che seppe divenire medico personale del Re Carlo IX: noto l'espe-

37 1 rimento condotto su un condannato a morte per dimostrare l'azione antitossica dei ,e bezoari n (concrezioni che si formano nell'intestino di ruminanti). Il f3ag1ivi, sul finire del secolo XVll, fece esperimenti sulle cosiddette infusioni endovenose di liquidi negli ammalati che preludono alle moderne iniezioni endovenose. cl 1667 il Danys, in Francia, eseguì la prima trasfusione di sangue dall'animale all'uomo, di cui si abbia notizia. Esperimenti di tal genere furono in seguito attuati ripetutamente ma con risultati negativi. La pratica cadde quindi in disuso: venne ripresa ed ulteriormente perfezionata soltanto un secolo dopo. Nel '700 Edward Jenner scoprì la vaccinazione antivaiolosa mentre praticava la vaiolizzazione nel suo villaggio nativo di Berkeley nel Gloucestershire. Allievo di John Hunter, aveva imparato da lui il valore delle osservazioni accurate e degli esperimenti programmati. Egli iniziò le sue osservazioni nel 1775, ed impiegò venti anni per convincersi della loro esattezza. Il risultato di queste ricerche è descritto dalle sue stesse parole : « . . . Il primo esperimento (1796) fu fatto su un ragazzo di nome Phipps nel cui braccio fu inoculata una piccola quantità di virus vaccino prelevato dalla mano di una giovane donna che era stata accidentalmente infettata da una vacca ... lo non potevo persuadermi che il paziente fosse protetto dal vaiolo; tuttavia avendolo inoculato alcuni mesi dooo, ebbi la prova che egli era protetto 1,. .. Nel! 'ambito degli esperi menti condotti su se stessi citiamo Desgcnettes (medico al servizio di Napoleone Bonaparte), che si inoculò, nel 1799, il contenuto di un bubbone pestoso. Una rigorosa impostazione scienti fica della ricerca sperimentale, che ancora oggi è considerata valida, si deve, come afferma il Franchini, al pensiero di Claudc Bernard (fondatore della moderna fisiologia sperimentale), il quale nella (( Introduzione allo sn1dio della medicina sperimentale » (1865), ne ha tracciato le lince fondamentali. Louis Pasteur adattò la propria opera a questo metodo, lavorando a lungo sugli animali di laboratorio prima di passare all'uomo, nell'ambito delle ricerche sulla rabbia, turbato peraltro da un senso angoscioso di enorme responsabi lità. Il primo caso umano di Pasteur fu un ragazzo alsaziano di 9 anni, Joseph Meister, che aveva ricevuto numerosi morsi sulle mani, le gambe e le cosce da un cane certamente rabbioso. 11 6 luglio 1885, sessanta ore dopo essere stato morsicato, il ragazzo fu inoculato per un periodo di dieci giorni con tredici iniezioni di emulsioni di midollo spinale infetto essiccato per un tempo sempre inferiore finché alla fine gli fu somministrato virus altamente virulento. 11 ragazzo non soffrì gli effetti della malattia dimostrandosi pertanto refrattario non soltanto all 'infezione

37 2 derivata dalle morsicature, ma anche all'infezione da virus di virulenza anche maggiore usato nelle ultime iniezioni. A cavallo tra il precedente secolo ed il nostro, Giovanni Battista Grassi ed alcuni altri batteriologi italiani, nell'ambito delle ricerche sulla malaria, giunsero a determinare l'agente trasmettitore e quindi il ciclo biologico dell'agente patogeno, il plasmod io: essenziale, per tali studi, si dimostrò J'abnega_zione dei giovani assistenti che si erano prestati agli esperimenti necessari. In questo seco lo, precisamente nel 1931, Verner Forssman, ad un congresso, illustra un esperimento su se stesso, consistente nell 'introduzione in vena, nell'avambraccio, di un catetere flessibile in grado di raggiungere il ventricolo destro del cuore, dando così impulso al perfezionamen to di quel1e tecniche rivelatesi essenzial i per lo studio emodinamico. Più recentemente il prof. Falasci lagai di 1agasaki , si serve delle r~diazion~ a~omiche subite, per esperimenti circa le loro degenerazioni e ngeneraz1om. Tra g li esperimenti compiuti su carcerati, ricordiamo quelli attuati, nel 1915, nella Colonia penale del Mississippi per lo studio della pellagra. N el 1942 si compiono ricerche su oltre duecento detenuti di Norfolk (Massachusetts) intorno ad un surrogato di plasma sanguigno. le) 1953 a SingSing viene inoculata la sifilide. Nel r956, nel penitenziario di Columbus (Ohio) 14 carcerati si fanno inoculare cellule attive di cancro prelevate da un 'ammalata, deceduta tre anni prima, e conservate vive.

IL PROCESSO ED IL CODICE DI

ORIMBERGA

on è possibile, nel panorama che si vuole delineare, trascurare q uanto di atroce e disumano emerse nel famoso processo iniziatosi il 5 novembre 1946 a I orimbcrga presso il T ribunale militare americano contro quei m ed ici germanici che avevano collaborato con il regime nazista svolgendo una crudele sperimentazione su prig ionieri politici, persone mentalmente ritardate e membri di altri g ruppi razziali (ebrei , polacchi, russi, italiani). Un richiamo agli esperimenti brutali (molti dei q ual privi, tra l'altro, di rigoroso supporto scientifico) compiuti ne.i campi di concentramento, è necessario per dimostrare, esempio di tragica evidenza, fino a quale punto si possa giungere, nella disgregazione dei valor.i fondamentali che permettono il vivere civile, una volta che si ammetta il principio della primarietà della Scienza e della ragioni di Stato anche nei confronti della vita umana. Per studiare gli effetti delle alte quote su ll'or ganismo umano vari gruppi di prigionieri vennero sottoposti ad esperimenti in camere di decompressione (in un gruppo di r8o persone ben 80 ne morirono in un solo turno).

373 Vennero condotte anche ricerche per lo studio degli effetti del freddo sui tessuti e sulla funzionalità degli organi umani, e per lo studio analogo della lunga immersione ÌJ1 acqua. Molti internati vennero immersi in acqua a bassa temperatura ; altri vennero esposti durante la notte a temperature assai rigide. Dagli atti del processo si apprese anche che il prof. Hirth, unicamente allo scopo di completare la sua collezione di scheletri di varia misura e dalle caratteristiche diverse ottenne il permesso di uccidere un cen tinaio di ebrei; nel campo di Ahnenrbe lo stesso t, scienziato >) sottopose i prigionieri ad ustioni da iprite : solo nel primo turno sperimentale su cinquanta soggetti selezionati ne perirono trenìacinque. I proff. Haagen e Bickenbach fecero applicazioni di fosgene nell'intento di scoprire in che modo preservare i soldati tedeschi dalla morte per avvelenamento da gas: numerosissime, anche in questi esperimenti, furono Je persone che soccombettero. Ed ancora possiamo ricordare : ricerche sulla capacità dell'uomo a resistere alla tossicità del cianuro; resezioni di ossa, di muscoli, di nervi; indagini sul tifo, sul paludismo, sulle ghiandole, ecc. In se6ruito al processo di Norimberga, venne elaborato un codice medico che sarebbe servito quale base per perseguire gli scienziati ed i ricercatori che avessero sperimentato criminosamente su esseri umani: tale codice avrebbe rappresentato, nel dopoguerra, una prima, fondamentale tappa nei r iguardi di successivi documenti in materia, quali ad esempio, la Dichiarazione di Helsinki (vds. in seguito) e la Dichiarazione del]' Assemblea Generale dell'Associazione Medica Mondiale sulla tortura e le altre pene o trattamenti crudeli disumani o avvilenti in relazione alla detenzione e alla carcerazione (Tokyo·, 1975). Riportiamo, pertanto, i punti che compongono il Codice in discussione, noto anche come <t Decalogo di orimberga ». 1 . - E' assolutamente essenz iale il consenso volontario del soggetto umano. Ciò significa che la persona interessata dovrebbe avere la capacità giuridica cli dare il suo consenso; dovrebbe essere in condizioni cali da poter esercitare liberamente il suo potere cli scelta, senza che inter venga alcun elemento cli coercizione, di frode, cli inganno, di costrizione, di fraintend imento, oppure altra forma di costrizione o di coercizione; e dovrebbe ave re conoscenza e comprensione sufficienti di tutti gli elementi del problema in questione, in modo da poter prendere una decisione intelligente e illuminata. Quest'ultimo elemento richiede che, prima di accettare la decisione affermativa presa da un soggetto sperimentale, bisog nerebbe fargli conoscere la natura, la durata e lo scopo dell'esperimento, il metodo e i mezzi mediante i quali esso deve essere condotto, tutti gli inconvenienti che potrebbero derivare in conseguenza della sua partecipazione all'esperimento. TI dovere e la responsabilità d i accertare la qualità del consenso spetta a ciascun individuo che inizi, diriga o si impegni nell'esperimento. E ' un dovere ed una responsabilità personali, che non possono essere delegati, impunemente, ad un 'altra persona.

5. - M.M.

374 2. - L'esperimento dovrebbe essere tale da produrre risultati fruttuosi per il bene della società, risultati che non possono essere procurati con altri metodi o mezzi di studio, e non casuali e non necessari in natura.

3. - L"esperimento dovrebbe essere progettato e basato sui risultati della sperimenca zione su animali e su lla conoscenza del la storia della malattia dal pw1to na tu ralistico

o di altri problemi che si stanno studiando, in modo che i risultati giustifichino anticipatamente l'esecuzione dell'esperimento. 4. - L'esperimento dovrebbe essere condotto 111 modo da evitare ogni sofferenza e danno fisico o mentale non necessario. 5. - Nessun esperimento dovrebbe essere condotto quando vi sia una ragione a priori per credere che ne deriverebbe la morte o un danno che renda invalido il soggetto. Eccettualo forse il caso in cui anche il medico che sperimenta si offra come soggeno sperimentale. 6. • TI grado di rischio da correre non dovrebbe mai superare quello determinato dall'importanzn che il problema da risolvere mediante l'esperimento ha dal punco di vista umanitario. 7. • Si dovrebbe procedere alla preparazione più idonea a fornire apparecchiature adeguate allo scopo di proteggere il soggetto sperimentale da qualsiasi possibilità remota di ricevere dei danni, di ritrovarsi incapace, di morire. 8. • Gli esperimemi dovrebbero essere condocri sola.mente da personale scientificamente qualificato. Dovrebbe essere richiesto il più allo grado di capacità e di premurosa attenzione in tutte le fasi dell'esperimento, per quanto riguarda coloro che lo conducono o che vi sono impegnati. 9. • Durame lo svolgimento dell'csperimenco dovrebbe essere lasciata, in ogni momento, al soggetto umano la libertà di chiedere la cessazione dell"csperimento stesso, nel caso in cui egli abbia raggiunto uno stato fisico e mentale, nel quale gli appaia impossibile una continuaziorle. 10. - Durante lo svolgimento dell'esperimento, lo scienziato che lo esegue deve essere pronto ad interrompere l'esperimento stesso, in uno stadio qualunque d'esecuzione, nel caso in cui egli abbia buoni motivi per credere, in piena coscienza, che esso comporti, da parte sua, una superiore abilità ed una attenta capacità d i giudizio, come gli viene richiesto, e che la continuazione dell'esperimento abbia come risultato, con ogni probabilità, di danneggiare il soggetto, di renderlo incapace, oppure di pro• vocarne la morte.

Nel campo della chirurgia, le ricerche sperimen tali sull' uomo sono state alla base dei nuovi traguardi raggiunti. E' incontestabile che nel trattamento chirurgico del cancro i progressi ottenuti sono certamente legati al perfezionamento ed alla diffusione della diagnosi precoce; ma come non sottolineare il ruolo fondamentale svolto, in questo ambito, dalla successione di nuovi interventi sull'uomo che hanno consentito l'acquisizione di tecniche sempre più sicure ed adeguate? In particolare, nella cardiochirurgia, per accennare ad un settore della chirurgia che negli ultimi anni ha o ttenuto un grande sviluppo, Taussig, Blalock e Bailley si possono rite-

375 nere gli iniziatori di un sistema sperimentale che, attraverso la macchina cuore - polmoni, ha portato agli interventi sul cuore esangue. E ' ad Helen Taussig che va attribuito il merito di avere intuito il modo per correggere le turbe legate alla malformazione nota come Tetralogia di Fallot. N el 1944 l'intervento operatorio fu praticato, con successo, per la prima volta, su un bambino affetto dalla predetta condizione morbosa. L'esattezza delle concezioni di Helen Taussig si verificò così sui numerosi bambini operati in seguito da Blalock. Bailley, dal canto suo, introdusse la << commissurotomia mitrale » per la correzione della stenosi di questa valvola cardiaca. Lo stesso problema dei trapianti d 'organo (che ha avuto nel nostro Paese, recentemente, un'organica sistemazione legislativa - Legge 2 dicembre 1975, n. 644) ha rappresentato e rappresenta tuttora un fertile campo di indagini sperimentali sull'uomo. Si consideri, al riguardo, la possibilità di un'estesa conservazione dei cadaveri destinati al prelievo di organi, in base a quanto previsto soprattutto da ricercatori americani. Naturalmente, ai nostri giorni, l'enorme sviluppo del patrimonio di cognizioni scienti.fiche e di risorse tecnologiche di cui l' umanità dispone, allarga a dismisura gli orizzonti della ricerca sperimentale in campo umano, anzi, potremmo sostenere come questi ultimi in modo assai più evidente che in ogni altra epoca, tendano a sfuggire ad una precisa e controllata programmazione da parte degli studiosi che si dedicano alle ricerche più avanzate. -Negli ultimi anni l'ingegneria genetica (per accennare ad una attività di ricerca che, pur non rientrando, a rigore, tra gli argomenti che si vuole costituiscano l'oggetto di questo lavoro, ha con essi logici legami) ha proceduto in studi dalle prospettive a dire poco sconcertanti: si pensi soltanto alla possibil ità di creare masse di individui perfettamente uguali l'uno all'altro, cioè con un identico patrimonio genetico. F . C. Stewart (Cornell University) ha realizzato tale fenomeno, definito clonazione nelle carote. Ma il biologo e genetista Haldane (Università di Londra) ed il biologo francese J. Rostand si sono, tra gli altri, dichiarati possibilisti circa la clonazione negli animali e nell'uomo. Per sostituire gli organi malati i ricercatori guardano anche oltre i trapianti: pensano dj provocare lo sviluppo di organi nuovi partendo da tessuto embrionale (E. Wolf, Parigi). I genetisti cercano di identificare il modo di controllare le (< informazioni )> contenute nelle cellule e destinate a costruire gli organi interni . Se ciò si realizzasse, i « depositi » degli organi prelevati dai cadaveri sarebbero sostituiti dalle << fabbriche n degli organi. In moltissimi centri di ricerca si studiano, inoltre, i problemi dell'invecchiamento, del prolungamento della vita e dell'immortalità della materia vivente.

Ma l'inquietante manipolazione dei geni è giunta ad un tale punto che gli stessi ricercatori (e forse soprattutto essi, per la migliore conoscenza dei problemi) ne sono rimasti fortemente spaventati. el r974 l'Accademia delle Scienze degli Stati Uniti d'America si è espressa a favore della sospensione di alcuni esperimenti in campo genetico, in attesa di più approfondite informazioni sulla loro non pericolosità (laddove rischi fondati di imprevedibile portata sono in relazione all'eventualità che si giunga, ad esempio, a mescolare geni di specie diverse). Il Congresso degli Stati Uniti ha, poi, deciso di dare una veste legislativa ad una serie di regole proposte dal National lnstitute of Health e da seguire nei laboratori ove si conducono ricerche con finanziamenti federali sui DNA ricombinanti. Altre avanzate regolamentazioni, in tale direzione, sono state adottate in Canada, in Francia ed in Inghilterra. Come non accennare, infine, ad un tema di p ri maria rilevanza scientifica ed etica, ed anch'esso di grande attualità, come quello della nascita di esseri umani concepiti « in vitro», ossia mediante fecondazione artificiale dell'ovulo, al di fuori del g rembo materno (con successivo impianto del) 'embrione nella cavità uterina)? In realtà, studi ed esperimenti in tal senso, che intendono ovviare ad alcune forme di sterilità femminile, si conducono già da molti anni in diversi laboratori nel mondo, ma è probabile che ora, più che in passato, specialme nte gli aspetti di natura morale relativi a queste ricerche (aspetti che, al pari di quelli propri della ingegneria genetica, godono, peraltro, di una loro autonomia nei confronti della problematica etica che si collega, invece, alle varie forme di sperimentazione su esseri umani, delle quali in questa sede intendiamo occuparci) costituiscano per molti un'ulteriore fonte di ineludibili e complessi interrogativi sui futuri rapporti tra scienza e tecnologia da un lato ed altri valori umani , valori reli giosi ed etici dall'altro.

Fine pane prima

La bibliografia cd

riassunti saranno pubblicati al termine della parte seconda.

Cl·.i\"TRO M EDICO - LEC;ALE MILITARE DI Nt\POI.I

Dirc11ore: Cui. Mcd. Or. G.

n, Co,Mo

SEZIO~E CARDIOLOGICA

Dirigente : Tcn. Col. Mcd. Dr. E. T•o1s1

UN TEST SEMPLICE QUANTO EFFICACE PER DIFFERENZIARE MUTAMENTI DEL TRACCIATO ELETTROCARDIOGRAFICO CONDIZIONATI IN VIA FUNZIONALE-VEGETATIVA OD ORGANICA T en. Col. Med. Dr. Enrico Trojsi

E' problema di ogni giorno e di ogni sezione dj cardiologia quello di valutare, in sede di riscontro ecgrafico, la presenza di alcune alterazioru del tracciato non caratteristiche e pertanto di difficile inserimento contestuale diagnostico. Intendo riferirmi soprattutto a quei mutamenti del tracciato interessanti i tratti intermedi e le onde terminali. Trattasi cioè di sottoslivellamenti dell'RSt e di variabili appiattimenti o addirittura negativizzazioni dell'onda T in soggetti che esaminati minuziosamente sotto il profilo clinico, radiologico e della restante indagine poligrafica, risultavano esenti da segni di cardiopatia organica. Ordunque la valutazione di questi mutamenti, non scevra da difficoltà, va fatta sulla scorta di una interpretazione non meno dif.ficile, tenendo conto che l'errore non è di certo banale, potendo ingenerare pericolose neurosi reattive o comportare invalidità inesistenti od altri provvedimenti medico - legali impropri. Si tratta a questo punto di distinguere se la anormalità o più precisamente l'aùpia bioelettrica, è da ascriversi ad un disturbo cardiaco funzionale legato ad ipertono del simpatico o ad una vera cardiopatia organica esprimentesi solo nella contestualità elettrocardiografica. 0RGAN1ZZAZTOKE FUNZIONALE DEL SISTEMA S fM PATlCO - ADRENERGICO.

Com'è noto il sistema nervoso autonomo controlla numerose attività involontarie, sia di tipo circolatorio, sia di tipo metabolico. Esso è comprensivo di due sistemi principali: quello vagale responsabile delle funzioni vegetative e quello simpatico delle attività eccitatorie.

Quest'ultimo è funzionalmente organizzato m: alfa e beta adrenocettori che non sono entità istologiche specifiche, ma più propriamente luoghi chimici, rappresentati dalla adenilciclasi, funzionalmente distinti fra loro per il diverso tipo di risposta allo stimolo chimico - farmacologico. Gli alfacettori, soprattutto ubicati nelle arteriole, sono innervati dalle fibre postgangliari del simpatico e rispondono allo stimolo adrenalinico con la vasocostrizione; i betacettori, più ubiqujtari, solo in parte sono innervati come sopra, mentre, per il resto, sono stimolati chimicamente dalle catecolami..ne libere in circolo. La loro stimolazione, a .livello cardiaco, produce aumento della frequenza card iaca, deLla forza di contrazione, mentre diminuisce la pressione diastolica a causa dell a vasodilatazione periferica.

SOSTANZE OE'l'A - ADKENOBLOCCANT[.

Esistono sostanze chimiche capaci di antagonizzare la stimolazione dei betacettori adrenergici da parte delle catecolamine; per ciò stesso, queste sostanze vengono definite betabloccanti. Il loro meccanismo di azione non è certo quello di opporsi alla liberazione delle catecolamine, bensì quel lo di competere con queste ultime a livello del recettore che non sarebbe in grado di distinguere, data la analogia chimico - strutturale, tra noradrenalina e adrenobloccante. Il luogo chimico recettoriale viene in tal modo occupato e non più disponibile per il mediatore neuro - chimico. Da un punto di vista fisiopatologico l'azione cardiaca globale viene modulata dall 'intervento del sistema nervoso autonomo che, attraverso il simpatico, attiva la frequenza ed aumenta la velocità di depolarizzazione cellulare con conseguente aumento del consumo di ossigeno. Farmaci quindi antagonizzanti beta portano ad una soppressione della ricettività cardiaca nei confronti delle azioni simpaticomimetiche, particolarmente u tile in condizioni di ipereccitabilità miocardica, di anomalie del ritmo cardiaco, di insufficienza coronarica, etc. Il propranololo o Inderal, composto di sintesi realizzato nei Laboratori ricerca della Imperia! Chemical lndustries, è un potente inibitore dei recettori beta- adrenergici, in grado cioè di antagonizzare le azioni delle arnine adrenergiche sulla attività cardiaca.

MATERIALE CLlN fCO E METODICA.

Ho scelto, ai fini di quanto mi accingo a descrivere, due gruppi di pazienti, della età compresa tra i 19 e i 21 anni, di sesso maschile, aventi in

379 comu ne la caratteristica di presentare al riscon tro ecgrafico mutamenti consistenti in sottoslivellamenti dell 'RSt, appiattimenti o negativizzazioni della T. 11 p rimo gruppo, di quindici pazienti, si dimostrava, al ]urne di un attento esame clinico• strumentale, esente d a segni d i cardiopatia. Il secondo, di pari numero, comprendeva pazienti ai quali, con grande probabilità, una affezione cardiaca era stata accertata sulla base dei restanti dati clinici (per inciso si trattava di valvulopatici, ipertesi, miocarditici, etc.). Il problema propostomi era quello di accertare, partendo dalle orgamentazioni precedenti, se la somministrazione di propranololo potesse influenzare, nel gruppo sani di cuore, i mutamenti ecgrafici. A tal fine, a tutti i soggetti è stato praticato un esame elettrocardiografico basale ed un secondo alla distanza di sessanta minuti dalla somministraz ione di u na compressa di Inderal (40 mgr). l parametri elettrocardiografici d i comparazione sono stati i seguenti : Frequenza cardiaca; Tempo P - Q; Tratto RSt; Onda T. Si è avuto cura di segnare sul torace dei pazienti, con lapis der mografico, la esatta posizione degli elettrodi precordiali durante l'espletamento del tracciato di base onde evitare che, in sede di con trollo, la sistemazione degli stessi in sedi diverse potesse comunque influenzare la morfologia dei complessi. La valutazione comparativa è stata fatta ispirandosi a criteri esclusivamente morfologici per quanto riguarda l'esame della fase terminale dei complessi ed ovviamente a criteri aritmetici per quella in iziale.

RISULTATI.

Frequenza cardiaca. Nella quasi totalità dei pazienti, di entrambi i gruppi, era chiaramente docu m.entabi le un abbassamen lo della freq uenza, percentualmente su periore in quelli del g ruppo sani. Tempo P - Q. In circa il 50° o dei pazienti il tempo P - Q si allungava in armonia con la caduta della frequenza. Nel la restante percentuale restava inalterata. Fase terminale ( RSt e T). N el 70° 0 dei casi del gruppo sani, la fase terminale si normalizzava e questo anche a prescindere da una significativa caduta della frequenza. Nel restante numero dei casi non si evidenziavano apprezzabili modificazioni. 0

el gruppo cardiopatici, all'incontro, era regola quasi generale (go o d ei casi) l'assenza di significative modificazioni del tracciato dopo Inderal e questo ad onta della concomitante cad uta della frequenza. Nel restante

10% dello stesso gruppo modifiche del tracciato, più o meno evidenti, s1 avevano dopo lnderal.

DrscussroNE. el 7o'ìo dei p azienti del gruppo sani , dopo trattamento farmacologico, la morfologia del tracciato mutava nel senso della normalizzazione. Tanto era da interpretarsi come il risultato della sedazione di un ipertono del simpatico e si verificava sia nei casi ove era registrata una situazione di tachicardia sia in quei pochi nei quali la frequenza cardiaca era normale, tanto da ind urre alla considerazione che il tono s.i mpatico può esprimersi in mutamenti della fase terminale anche a prescindere dalla contemporaneità di un fatto tachicardico. Nel gruppo cardiopatici, all'incontro, il risultato del test farmacologico era negativo, non essendo possibile evidenz iare, dopo di esso, apprezzabili. significative modificazioni del tracciato ecgrafico. Questo ovviamente induceva a concludere come le alterazioni dei complessi fossero indipendenti dalla influenza simpatica. A q uesto punto veniva fatto di chiedersi la ragione per cui il 30~~ dei sani ed il ro'ìo dei cardiopatici presentassero una risposta negativa al test farmacologico. N el primo caso vien fatto di opinare come la dose del prodotto, pur sufficiente a modificare la freq uenza cardiaca, non fosse tale da lasciare riconoscere, con regolarità, modificazioni nella sfera della fase terminale; nel secondo si è indotti a considerare come la sedazione di uno stato di tensione neurovegetativa possa trasformare in latenti , alterazioni altrimenti chiaramente evidenziabili al tracciato ecgrafico, non apparendo invece probante l'ipotesi che la fase terminale possa modificarsi in rapporto ad un migliorato trofismo coronarico, data la dose esigua di farmaco impiegata.

CoNCLUSIONI.

Mi appare razionale ed auspicabile una utilizzazione del test in elettrocardiografia pratica permettendo esso, nel maggior numero dei casi, di sceverare con ch iarezza tra alterazioni indotte in vi a funz ionale - simpatica ed altre organicarnente ingenerate. E tanto maggiormente in q uel la sede di grosso dépistage elettrocardiog rafico che appunto viene eseguito presso gli Stabilimenti sani tari militari, sia allo scopo di evitare che g iovani sani vengano inopinatamente eliminati dal reclutamento, sia allo scopo di scongiurare, in sede di dipendenza da causa di servizio, errori di valutazione diagnostica che possono essere fonte di grave danno al paziente ed all'Erario.

RussuNTO. - L'A utore fa riferimento ad alcune a lterazioni bioelettriche del tracciato elettrocardiografico capaci d i i ngenera re incencz ze circa la loro patogenesi funzionale od organica. Esperimenta quindi un test farmacologico semplice q uanto efficace, capace di d irimere dubbi al riguardo. Nella grande maggioranza dei casi esso si è dimostrato un utile mezzo per la migliore interpretazione de lle dette anomalie ecgrafìche.

RÉsuMÉ. - L "Auteur décril des altérations bioélectriques clu tracé électrocardiographique qui peuvent e ngendrer des incerticudes au sujet de leur pathogénie fonctionnelle ou organ ique. E nsuitc il expérimente un test pharmacologique, simple et efficace, qui peut résoudre chaque doure. Dans la plupart des cas le test s'est montré bien utile pour la meillcure interprétation des précitées anomalies ékctrocardiographigues.

SuMMARY. - Thc A uthor rdcrs to some bioclccrric alte rations appearing on t he electrocardiograph diagram which might be responsiblc for arising doubts about their functional and orga nic pathogenesis. He therefore suggests to go through a pharmacological test, as simple as effective, which is able to rernove ani cloubt about it. In most cases it has proved to be a use fui wa y !or the best inte rpretation of the above mentioned ancmalies.

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dr. G. AìtlA'J'O e tig·li s.r.l. via livorno 25 - 00162 roma tel. 420506 - 429848 telex 612342 Reagenti Ana li tici . Prodotti r icerca • Mono e Po li cristalli • M etalli e Terre rare purissimi Enz imi. S ubstrati, Lettine. Biochimici. Antisieri, lmmunochimici. Proteine de l sangue, Peptidi. Nucleotidi • Diagnostici e Terreni di Cultura - Scinti llatori liquidi e solidi • Alumina e Si lica per c ro matografia . Appa recchi per elettroforesi · Articoli monouso in p lastica - Decontaminanti. Case rapprPsentate: Miles Ita liana !Mi lano) • Woelm Pharma IW. German ia) • Cristal Tee (Francia) Organic Research (U.S.A.) • Kock - Light (U.K .).

OSPEDALE ~IIL!TARI: DI PERUGIA

Dirntore : Col. Mcd . Dou. E.

ScANO

I CLINICA OCU LI ST IC1\ UNI\IERSITA

D I RO\cl A

Direttore: Prof. M. R. PA " " 'R I LE COMMISSIONE M lm ICA SUPERIOR E P EN~ION I D I GUERR/\

Presirkntc: T cn. Gcn. ~led. Don. I:.. Ltc,TA

CONSIDERAZIONI SU DI UN CASO DI ARACNOIDITE OTTICO- CHIASMATICA S. T en. Mcd. cpl. Dott. R. Malagola

D ott. R. Grcnga"

I NTRODUZIONE.

L ' Aracnoidite ottico - chiasm atica è un processo infiammatorio cronico delle meningi che ricoprono il chiasma ed i nervi ottici intracranici. Può essere dovuta a cause diverse, q uali traumi, malattie infettive, come influenza, tifo, polmonite, infezioni streptococciche; a volte sono presemi nell'anamnesi ripetuti raffreddori, insolazioni, altre volte infezioni dei sen i frontali e malattie dell'orecchio. on di rado, però, la malattia insorge senza che si. sia potuta mettere in evidenza una causa apparente. Inquadrare questo processo morboso nell'ambito di una classificazione nosologica è impresa difficile, i n quanto fin dal 1930 si è discussa l'individualità di questa sindrome clinica. Se essa sia, cioè, da ritenere un processo indipendente ed a se stante o non piuttosto un'espressione degli esiti cicatriziali di un processo infiammatorio delle meningi che, proprio a livello del ch iasma ottico, abbiano trovato il loro punto d i maggiore espressività clinica ed anatomopatologica. A parte questa problematica, tuttora d ibattuta, la cosa più importante è costituita dall'esistenza d i casi clinici in cui, talvolta, si può giungere a gradi elevati di perdita della visione ed in cui una d iagnosi etiologica e patogenetica tempestiva è spesso di fficile da porre in tempo utile per un eventuale intervento neurochirurgico. L a difficoltà di una precisa d iagnosi e q uindi di un trattamento precoce è dimostrata da una caso clinico giunto alla nostra osservazione dopo essere stato chirurgicamente trattato in Ospedale Civile.

* Della I Clinica Oculistica Università di Roma.

CASO CLIN ICO.

C. Fra11co, anni 19, calzolaio . da Macerata.

Improvvisam ente, all'inizio di novembre del r974, il paziente, secondo

i genitori in coincidenza con una prolungata esposizione al freddo, si accorse di una progressiva e rapida diminuzione del visus a carico dell'occhio sinistro, che successivamente interessava anche l'occhio destro. elio spazio di 10 - T5 giorni, la perdita del visus diven ne pressoché totale bilateralmente : il paziente, ad esempio, aveva difficolt?t a capire se la luce della sua camera fosse accesa o spenta. In seguito a ciò venne ricoverato presso l'O.C. dove g'.i esami eseguiti dimostrarono la presenza di queste alterazioni: - papilla da stasi in 00 con edema bilaterale del nervo ottico, senza fatti emorragici né essudati. La papilla era sollevata di 3 diottrie; -

modificazioni bilaterali dei campi visivi (vedi fig. T) con:

OD : Scotoma centrale con restringimento concentrico delle isopterc, più accentuato nel quadrante temporale superiore ; OS : Quadrantanopsia nasale inferiore inglobante la reg10ne centrale; esame visus :

00: movimento della mano il visus non migliora con correzione ottica. Fu sottoposto a terapia cortisonica per via generale senza che si ottenessero risultati apprezzabili. Dato l'insuccesso della terapia medica cd il progressivo aggravamento del deficit visivo, fino al la completa amaurosi, si decise il trasferimento nel rep arto neurochirurgico. Qui venne eseguita una cisternografia che dimostrò un ostacolo al passaggio dell'aria a livello della cisterna chiasmatica. Si decise, quindi, di sottoporre il paziente ad intervento di craniotomia frontale destra. La esplorazione chirurgica della regione chiasmatica mise in evidenza numerose lacinie aracnoiditiche, più spesse a sinistra, che im brigliavano i nervi ottici e che vennero asportate. Dopo l'intervento fu trattato con cortisonici cd ACTH e si notò un leggero miglioramento del visus in 00. Il paziente compare alla nostra osservazione a distanza di circa 4 anni dall'intervento. Gli esami eseguiti presso il nostro reparto evidenziarono la seguente situazione : -

esame visus :

OD: 3/TO OS : 2/ ro il visus non migliora con correzione ottica;

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Campi visivi eseguiti in questo O.M. a distanza di 4 anni dall'intervento (O.M. Perugia).

- funcius oculi: suba trofia ottica in 0 0. In OS si evidenzia un pallore più accentuato a carico della parte su peri ore del la papilla; - campi visivi: dimostrano (vedi fig. 2) un miglioramento, rispetto ai precedenti eseguiti in O.C., più accentuato a destra, dove persiste solamente una piccola zona scotomatosa paracentrale inglobante la macchia cieca; a sinistra il quadro evidenzia soltanto un recupero parziale del campo visivo centrale, permanendo la quadrantanopsia inferonasalc.

Drscuss10NE.

Come si può confrontare dal caso clinico riportato, che può considerarsi patognomonjco per la ma lattia, l'Aracnoidite ottico - chi asmatica si manifesta con sintomi generali di ipertensione endocranica e con sintomi di localizzazione di vario tipo. L 'ipertensione endocranica può essere il primo sintomo, specialmente nelle forme a decorso rapido, con improvvisa e intensa cefalea, vomito e convulsioni. Spesso, però, il decorso è lento e subdolo, con malessere generale, modica cefalea, vertigini, facile stancabilità, insonnia: sono allora i sintomi di localizzazione che attraggono per primi l'attenzione e le preoccupazioni del paziente, come è avvenuto nel nostro caso. I sintomi di localizzazione del processo infiammatorio a livello della cisterna retro - chiasmatica si evidenziano, quasi esclusivamente, con alterazioni oftalmologiche come: - riduzione del visus, che molto spesso è il sintomo principale, se non il solo, sino ad arrivare alla completa cecità ; - riduzione dei campi visivi a carattere emianopsico, per lo più di tipo bitempora1e. on di rado, però, il campo visivo risulta ridotto in modo irregolare, e in certi casi, con strozzamento del chiasma, si può avere il tipo binasale. Spesso, inoltre, si evidenzia la presenza di scotoma centrale (o paracentrale) assoluto; - l'esame del fundus evidenzia a volte iperemia con edema della papilla e susseguente atrofia, altre volte l'atrofia e l'edema della papilla coesistono assumendo le caratteristiche della « Mixed Atrophy » descritta da Vail. Sono anche state osservate emorragie retiniche. Sono state descritte anche altre manifestazioni di localizzazione, sebbene rare, quali: -

paralisi dei muscol i oculari con nistagmo;

alterazioni della pupilla;

esoftalmo;

- alterazioni endocrinologiche con polidipsia; - poliuria e obesità; - anosmia monolaterale e bilaterale; - paralisi del faciale e del l'acustico. Data questa polimorfa sintomatologia, senza un segno preciso che possa indirizzare a questa affezione, appare evidente come difficile e complessa sia la diagnosi differenziale con altre malattie cerebrali quali: - i tumori, specialmente il meningioma soprasellare cd i tumori del lobo frontale, in cui il criterio differenziale è dato dal decorso: inizio acuto e decorso oscillante, discontinuo nell'aracnoidite, inizio lento e decorso uniforme nel tumore. Questa formu la, però, è soggetta a molte eccezioni Una certa importanza assumono i disturbi psichici, le alterazioni del fondo oculare ed i dati forniti dalla puntura lombare; - le neuriti retrobulbari che spesso si associano a reazione aracnoiditica : ed è in questi casi, in cui la diagnosi differenziale è ancora più complessa ( vedi la discussione nosologica e patogenetica riportata nella introduzione). L'unica metodica clinica che può aiutare ed indirizzare una diagnosi è la pneumoencefalografia che può evidenziare una difficoltà o impossibilità del passaggio dell'aria a livello della cisterna retrochiasmatica. Molto spesso, comunque, la diagnosi viene fatta per esclusione, e a volte viene posta solo in sede chirurgica. All'ispezione si può evidenziare un ispessimento della dura madre e dell'aracnoide. Fra l'aracnoide e la pia, specialmente nelle cisterne della base, è contenuta un'abbondante quantità di liquido cefalo - rachidiano. L'aracnoide ispessita forma delle lacinie che possono imbrigliare i nervi cranici (AracnoÌdite plastica): appunto questo è quanto si è riscontrato nel nostro caso. L'aracnoide può anche essere parzialmente saldata alla pia, delimitando delle raccolte sierose, spesso concamerate, che comprimono il tessuto nervoso sottostante (Aracnoidite cistica). Il tessuto nervoso compresso appare edematoso, congesto e all'esame istologjco si riscontrano alterazioni degenerative a carico delle cellule e talvolta anche piccoli focolai infiammatori. La difficoltà diagnostica e la rapidità di insorgenza della sintomatologia di localizzazione, con le irreversibili alterazioni anatomopatologiche, rendono la prognosi sempre grave e difficilmente standardizzabile, in quanto è estremamente variabile la risposta dei pazienti alla terapia sia medica che chirurgica: in ogni caso si va, quasi costantemente, incontro a gravi e complessi reliquati a carico soprattutto della sfera ottica. Nel caso da noi preso in considerazione, le terapie chirurgica e cortisonica hanno potuto restituire in parte, anche se minima, la percezione visiva al paziente: persiste comunque la sua invalidità sociale ed il deficit psicofisico dipendente da guesta grave menomazione.

R rAssu:-iTo. G li AA. studiano l'evoluz ione di u n caso d i aracnoidite ottico - chiasmatica. Vengono presi in considerazione le possibilità ed i limiti della terapia med ica e chirurg ica. Particolare anenzione viene rivolta alla difficoltà di una diagnosi precoce, cardine essenziale per una prognosi favorevole.

RÉsu MÉ. - Les Autcurs étudient un cas d 'aracnoìdite opcochiasmatique. Sont particulièrement analysées Ics possibilités et les limites de la thérapie chirurgicalc et médicalc. Une attcntion spéciale est r éser véc à la difficulté d 'une d iagnose précocc, qu i, seule, peut donncr licu ~ une prognosc favorablc.

Su~n lARY. - The Authors study thc clinical cvolution of a case of opthochiasmacic arachnoiditis. PossibiliLics and limits of a medicai and surgical trcacmc nt are taken into consider:Hion. Particular attenrion is rcservc<l ro the difficulty of an early diagnosis, which is the only support of a favourable prognosis.

BlBLIOGRAFfA WALSH F. B., FI.ETCIIER H oYT W.: « Opthochiasmatic arachnoiditis », Cilinica/ Neurophthalmology, voi. Hl, 19li9. RAll'ORD M . B.: cc Opthochiasmatic arachnoiditis », Amer. /. Ophthalm., 32, 1273, 1949. BoLLACK J., 0Av10 M., Pi:ECH P.: <1 Les arach noi<lites opto - chiasmatic1ues: Etude opl1talmologique et neuro - chirurg icale », Paris, Masson et C .ie, 1937. BRUF.TSC I! ~V. L. : (< Etiology of oplhochiasmatic arach noiditis », Are/i. Neuro!. Psychiat. Chicago, 59, 2x5 - 228, 1948. F1s11ER A. : (< On chiasmal arachnoid it is with rdcrence LO thc p neu mographic diagnosis », Proc. Aust. Ass. Neuro/., 3, 147 - 153, 1S)65. H uBER A.: « Eye Symptoms in Brain T umours 1>. ST. Lou1s, T hc C. V. Mosby Company, 1S)61. lsFORT A., PLANGE M ., RtuMcKE S. : " Neuere A spc kce dcr A rach n itis Opticochasmatica », Klin. Mb/. Augenheilk., 143, 785 · 806, 19li3. THrF.L H. L.: « Zur Diagnosci k u nd T hera pie der ::irachnoiditis optico - chiasmatica », Graefe Arch. Ophthal., 162, 227 • 236, 1900. V AIL D .: (( Opricochiasmatic arachnoid it is: importance of a m ixed typc of at rophy of thc optic nerve as a diagnostic sign. », Arch. Ophtlial., Chicago, 20, 383 - 394, 1938.

CENTRO M EDICO · Ll: GALE MILI T A RE 1)1 ANZIO (ROMA)

Dircuore in ,.v.: Ten. Col. Mcd. E.

F\fA,,Ul:Lf

I TUMORI DEL SACCO LACRIMALE QUADRI RADIOLOGICI Dr. Antonio Arnhrogio •

PREMESSE : INDAGINE RAOlOLOGICA.

Per lo studio delle vie lacrimali l'indagine radiologica di elezione è la dacriocistografia; essa consiste in: 1) esame diretto e sottrazione; 2) macchia focale di piccolissime di mensioni; 3) introduzione bilaterale del mezzo di contrasto durante la npresa dei radiogrammi; 4) uso della seriografia; 5) ingrandimento d iretto. li preliminare esame diretto condotto immediatamente prima d i introdurre il liquido di contrasto permette di valutare le condizioni dcll'unguis, delle cellule etmoidali, e dei seni paranasali, la cui patologia è spesso strettamente correlata con q uella lacrimale. L 'epifora oltre che ad una lesione lacrimale intrinseca, d i solito infiammatoria, può essere infatti legata a contigue lesioni ossee, ad una sinusite o ad una etmoidite, a condizioni malformative o ad un processo neoplastico locale che si sia precocemente manifestato appunto con una alterata lacrimazione. La macchia focale di piccole dimensioni (fuoco da 0,3) rid uce la sfumatura geometrica e permette un buon ingrandimento; inoltre brevi tempi di esposizione (16 mAs, 85 kV) limitano la sfumatma del movimento. L'introduzione bilaterale del mezzo di contrasto preceduta da instillazione nel sacco congiuntivalc di qualche goccia di anestetico locale avviene generalmente nel canalino inferiore ma sarebbe preferibile sfruttare quello superiore, in quanto accidentali e rarissime lesioni legate alla manualità di introduzione possono coi nvolgere il canalino inferiore che svolge il ruolo principale nel passaggio delle lacrime.

* Sottote11cnLc Medico dì complemento Lrattenuto, assistente oculista ciel Centro Medico - Legale M ilitare <li Anzio. 6. - M.M.

Mentre si introduce il mezzo di contrasto (2 - 3 cc. di Li piodol ultrafluido) attraverso un ago o direttamente un catetere nel canalino prescelto, bisogna fare attenzione a non iniettare anche bolle d'aria, peraltro ben riconoscibili sul dacriocistograrnma per i margini netti e la loro incostanza di sede nel tempo. Già durame l'iniezione del mezzo di contrasto si inizia la ripresa dei sei iograrnmi (in genere ne bastano tre a pochi secondi l'uno dall'altro). e] soggetto normale, con preparati liposolubili, lo svuotamento delle vie lacrimali si effettua in circa dieci secondi; in casi nei quali ciò non è avvenuto nel tempo suddetto si effettueranno radiog rammi di controllo a tre, cinque e quindici minuti di distanza per valutare l'entità della stasi. La seriourafia consente quindi di valutare nel tempo le modificazioni b morfologiche dei vari segmenti lacrimali e di dare un valore semeiograGco ad un determinato quadro radiologico; un tempo di deflusso del liquido di contrasto attraverso le vie lacrimali superiore ai dieci secondi è da considerarsi indicativo di una stenosi parziale delle vie lacrimali. 11 valore informativo del radiogramma è aumentato dall'ingrandimento diretto cui viene sottoposto il radiogramma (ingrandimento superiore alle d ue volte); ciò è valido soprattutto per lo studio dei canalicoli il cui diametro è inferiore al millimetro. Il sacco e il dotto naso - lacrimale sono visualizzabili meglio senza ingrandimento. D 'importanza fondamentale è comunque procedere alla sottrazione della .immagine effettuata tramite l'esame diretto preliminare. Questo procedimento consenti:: di visualizzare sul radiogramma ulteriori dettagli liberando canalicoli, sacco e dotto dalle strutture ossee sovrapposte (in particolare i setti etmoidali). E' importante effettuare lo studio delle vie lacrimali bilateralmente così da ottenere un valido raffronto comparativo dell'apparato lacrimale patologico con quello normale controlaterale. Altro esame effettuabile oltre la dacriocistografia è la tomografia; questa anche se non trova mo! te applicaz ioni nello studio radiologico delle vie lacrimali consente la din1ostrazione di alterazioni o malformazioni ossee etmoido - nasali, o una analisi più accurata di un'eventuale stenosi, o la visualizzazione dei più piccoli canalicoli. PATOLOGIA LACRIMALE.

Nella patologia delle, vie lacrimali i tumori del sacco hanno una incidenza statistica irrilevante : fino ad oggi in letteratura si riscontrano solo circa duecento casi sicuramen te diagnosticati, comprendendo nella casistica neoformazioni benigne e maligne. Fra i tumori benigni sono da annoverare gli pseudotumori, i tumori di origine epiteliale e guelJi di origine linforeticolare. I primi sono aggregazioni croniche aspecifiche ricoperte da epitelio irregolare. Si stabiliscono a seguito di infezioni micotiche, di corpi estra-

39 1 nei e microtraumi. Si trovano nell'ambito del canalicolo fino a protrudere o dal punto lacrimale o nel naso. I tumori di origine epiteliale comprendono i polipi e i papillomi; guesti ultimi sono i più comuni, possono essere peduncolati o multipli e si associano a forme analoghe del naso e della congiuntiva. Clinicamente i tumori benigni sono molto simili: all'inizio sono presenti epifora, rigurgito di mucopus, talora stillicidio ematico (papillomi), e pervietà incompleta delle vie

Fig. 1. - Vie lacrimali normali : sono opacizzati i canalicoli, il sacco lacrimale e il dotto naso - lacrimale.

di deflusso; dopo un po' di tempo segue la presenza di una tumefazione regionale per lo più solida difficilmente riducibile, il dolore è assente e la cute sovrastante è normale. I tumori maligni, più frequenti dei benigni, sono rappresentati dai carcinomi e in misura molto m inore dai linfosarcomi . Questi ultimi, osservati talora nelle leucemie, prediligono l'età giovanile, occupano l'intero sacco che si presenta duro e sollevato, e tendono a interessare dopo poco tempo le

39 2

Fig. 2. • Difeno di riempimento a margini irregolari ncll'inLcrno del sacco che mostra una opacizzazione d isomogenea con sospette zone ulcerate (carcinoma, controllo operatorio).

Fig. 3. • Grosso di(etto di riempimento a margini regolari nell' interno del sacco lacrimale (papilloma: controllo operatorio).

393

Fig. 4. - Nei due differenti casi nell'interno del sacco lacrimale stenotico si rilevano difetti di riempimento a marg in i netti dovuti a bolle d"aria. Aspetto incosta nte delle immag ini lacunari.

F ig. 5. - Q uadro di dacriocistite con aspetto ad (( acino d'uva » ; coesiste u na flogosi canalicolare con angolatura del canalicolo comune. Esame seriogranw.

394

Fig. 6. - A dest ra si ri leva una stenosi del sacco; a s1111sLra si notano piccoli d ifetti cli riempimemo nel l'imerno del sacco, senza disturbi del deflusso (dacriocistitc con ipertrofia marcata della mucosa).

F ig. 7. - Nell'interno del sacco lacrimale di sinistra .- rilevano numerosi difetti di riempimento a contorni relativamente netti. (L'esame colturale del maLeriale aspirato dal sacco in terreni elettivi non ha claLo luogo a sviluppo di miceti). li quad ro evoca una papillomatosi del sacco. A destra stenosi del sacco.

395 strutture viciniori e a dare disseminazioni generali con u na prognosi sempre infausta. I carcinomi, i più comuni fra i tumori del sacco, raramente sono prim itivi, in genere sono la trasformazione maligna di papillomi preesistenti. Si presentano in persone anziane come masse dure, irriducibili , tendenti all'ulcerazione. P ur non essendo inizialmente molto invasivi mostrano una tendenza a recidivare se sottoposti ad asportazione chirurgica (Ashton e coli., r951). Clinicamente si distinguono q1..::ittro stadi: il primo rappresentato da semplice dacriocistite con epifora e scarso dolore; il secondo dalla tumefaz ione regionale; il terzo dalla diffusione pericistica con ulceraziont. cutanea e adenopatia regionale; il quarto da estensione del tumore al viso, al naso, ai seni paranasali, all'orbita e all 'endocran io, anche dopo ampia escissione e radjoterapia. Istologicamente i carcinomi sono per lo più del tipo a cellule squamose. Per quanto riguarda la diagnosi differenziale tra tumori benigni e maligni de I sacco è opportuno procedere a 11 ' indagine dacriocistografica e alJa tomografia per differenziare i tumori da altre malattie che danno epifora. Nella figura I è illustrato l'aspetto delle vie lacrimali in una dacriocistografia eseguita su un soggetto normale. Q uest'esame permette di rilevare la sede esatta del difetto di riempimento e attraverso i suoi contorni di formulare un'esatta diagnosi di neoplasia. Contemporaneamente è utile eseguire un esame diretto delle strutture scheletriche del massiccio orbito - facciale per conoscere le condizioni dell 'ung uis, delle cellule etmoidali e dei seni m ascellari, le cui flogosi, processi neoplastici o malformazioni possono dare precocemente epifora. Con l'esame diretto si esaminano anche le fosse nasali le cui alterazioni ipertrofiche possono essere causa di fenome ni ostruttivi a livello dell'orifizio distale del condotto naso - lacrimale.

CoNcLus 10N1.

I rumori delle vie lacrimali possono svilupparsi nell'interno del sacco lacrimale producendo stenosi delle stesse vie; ma altri tumori sviluppatisi da strutture contigue alle vie lacrimali possono produrre stenosi del sacco dall'esterno. A tal fine è di indubbia utilità eseguire un esame radiografico diretto, una dacriocistografia, una tomografia. Per esempio i sarcomi del mascellare superiore e i carcinomi dei seni paranasal i determinano distruzioni ossee di differenti entità, con aspetti osteoclasici; ad uno stadio evolutivo tardivo possono produrre ostruzione delJe vie lacrimali dall'esterno. Al contrario i rumori che originano all'interno del sacco lacrimale daranno immagini lacunari del lume stesso; in particolare nelle neoplasie ma-

ligne il difetto di riempimento mostra margini sfornati ed frregolari (fig. 2); al con trario nelle neoplasie benigne i contorni sono netti e regolari (fig. 3). Va ricordato comunque che un difetto di riempimento a margini netti può essere d ovuto ad una bolla di aria introdotta assieme al mezzo di contrasto (fig. 4); questa sarà facilme nte riconoscibile per la sua incostanza nel tempo e per la sua spostabilità nell' interno del sacco stesso. Altre volte i difetti di riempi mento possono essere dovuti a corpi estranei (in genere radiopachi) o a dacrioliti, anch 'essi dimostrabili in base all'esame diretto. Altre volte ancora le immagini lacunari sono multiple dovute a dacriocistiti pseudo - diverticolari (fig. 5), a dacriocistiti caratterizzate da una marcata iperplasia della mucosa sen za deformazioni del sacco (fig. 6), o ad una papillomatosi diffusa a tutto il sacco lacrimale (fig. 7). Se la neoplasia è localizzata e presenta caratteri di benignità, in genere, è sufficiente l'escissione del sacco lacrimale; se invece il turnore tende alla diffusione si deve ricorrere all'exentcratio orbitae associata talora ad intervento radicale sul naso, seni paranasali e linfonodi distrettuali.

R1,,ssuNTO. - L'Autore esamina i quadri radiologici dei tumori del sacco lacrimale, la loro diagnosi differenziale, i loro sintomi principali, e accenna in generale ai principali metodi di indagine radiologica concernente le vie lacrimali.

RÉsi;M:É. - L 'Aurcur examine Ics tableaux radiologiques des tumeurs du sac lacrimai, leur diagnose différcncielle, leur sympt$mes principales, et il indique Ics principalcs méthodcs d'investigation radiologique concernant les rucs lacrimales.

SuMMARl'. - The Author considers the radiologica) images of tumors of the lacrima i sac, thcir diffcrential diagnosis, their main symptoms. Ile mcntions the main methods of radiologica! survey concerning che lacrimai clucts.

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ASPETTI DI PSICOPATOLOGIA RELATIVI AD ALCUNI CASI DI DISERZIONE MILITARE Dott. Giuseppe Bersani*

Per quanto la frequenza di arti di diserzione sia al momento attuale contenuta entro limiti tali da poter questi essere considerati in termini di sporadicità, quando confrontati da un punto di vista quantitativo con la struttura delle Forze Armate, risulta peraltro certamente interessante l'analisi di un fenomeno che, nella considerazione dei singoli casi individuali, sarebbe senz'altro superficiale trascurare nel suo significato e nelle sue prospettive. Senza voler approfondire in questa sede il discorso sulla analisi di una attuale generica situazione di « disagio» nell'identificazione del militare di leva nel proprio ruolo e nella propria fun zione e sulle diverse possibilità e modalità di reazione a tale condizione, appare infatti evidente come l'atto di diserzione rappresenti la risposta più estrema e più aperta nel senso di un rifiuto della condizione militare. Sarebbe certamente riduttivo, oltre che in molti casi mistificante, il tentativo di inquadrare da un punto di vista psichiatrico un fenomeno come quello della diserzione, all'origine del quale si incontrano una serie di fattori culturali, sociali, economici e familiari tali, da poter essere riconosciuto piuttosto in un valore di epifenomeno di tutto il vissuto storico e dinamico della persona interessata, ma risulta tuttavia possibile ed interessante, oltre che utile prospettivamente, tentare di analizzare in termini di struttura della personalità gli elementi offerti dalla attuale casistica. In particolare, oltre ad un generico inquadramento in gruppi statisticamente analoghi per aspetti psicodinamici di base e modalità di reazione a stimoli e situazioni << esterni >,, appare importante il tentativo di precisare le caratteristiche di quei casi, meno frequenti ma forse più significativi, che con più difficoltà si prestano ad essere inseriti in un gruppo con ben definite analogie psicologiche o psicopatologiche.

,.. Dirigente del Servizio Sanitar io del Comando d egli Stabili m enti Militari di

Custodia Preventiva e di Pena - Gaeta.

399 li maggior numero dei casi osservati dimostra le caratteristiche di due particolari modalità di reazione, sulla base di specifici aspetti caratteriali, che possono essere genericamente riconosciute e definite nelle due classi delle (<realistiche >> e delle « psicopatiche ». Come ogni tentativo di descrizione di variabili di ordine psichico, anche tali definizioni devono essere certamente accettate non nel senso di una rigida classificazione, ma di semplice prevalenza e frequenza di aspetti comuni, che tenga conto di tutte le possibili modulazioni di espressività personale e della possibilità di manifestazione di elementi comuni alle due classi. Tuttavia, pur tenendo ben presenti tali riserve, risulta in realtà possibile la definizione di due prevalenti profili di personalità nella popolazione studiata. Una breve precisazione delle caratteristiche di tali classi è necessaria per una migliore comprensione di quei casi di diserzione apparentemente << incomprensibili», non inquadrabili nell'una o nell'altra, che costituiscono l'oggetto specifico del presente stud io.

A) D1SERZTONI " REAUSTTCHE )) . Una importante percentuale dei casi di diserzione osservati dimostra alcuni elementi costanti, che li fanno riconoscere come 11 realistici )> . Si tratta di casi in cui l'atto di diserzione, pur secondo diverse modalità (allontanamento ingiustificato, mancato rientro dalla licenza), viene compiuto da un soggetto che risulta perfettamente cosciente del significato del suo gesto ed è in grado di valutarne ed accettarne le possibili conseguenze (arresto, reclusione, ecc.). Per lo più, si tratta di militari che disertano sulla base di motivazioni che possono, se non giustificare, almeno rendere comprensibile l'azione stessa, quali problemi di ordine familiare, affettivo, economico, lavorativo, di effettiva gravità, la cui soluzione assume il valore di oggetto di scelta del militare, che si orienta, per così dire, verso << il male minore ». Naturalmente, non è possibile tracciare un profilo di personal ità univoco per casi che dimostrino tali caratteristiche, poiché in pratica qualsiasi individuo, attraverso tutta la gamma delle possibili variazioni di aspetti di personalità, può trovarsi nell a condizione di dover <<scegliere » di compiere un atto, di cui è a conoscenza delle conseguenze negative. Un elemento comune può, semmai, essere identificato in un buon adeguamento al principio di realtà, attraverso una visione obiettiva degli aspetti positivi e negativi legati alle situazioni dicotomiche che rappresentano gli elementi della scelta. Proprio su questo punto è peraltro possibile effettuare delle riserve, a proposito dell'opportunità o meno di inquadrare in tale gruppo alcuni casi,

c he possano far sorgere dei dubbi su ll'oggettività della motivazione proposta all 'origi ne della diserzione. Si può infatti certamente ammettere che esistano, come per ogni variabile di comportamento, delle modulazioni individuai i nella risposta a stimoli motivazionali, cosl che una situazione che possa essere per un individuo riconosciuta come causa sufficiente a compiere la diserzione, possa, per un altro individuo, risultare insufficiente. o, peraltro, possa ammettersi una diversa capacità di valutazione e di risposta nello stesso individ uo, nell'ambito di situazioni temporali e psicologiche diverse, così da attribuire maggiore o minore peso ad uno o ad un altro degli clementi in conflitto. U lteriore riserva può, a questo proposito, essere proposta, per quello che riguarda l'obiettività stessa della valutaz ione, in quanto questa si riferisce naturalmente a considerazioni valide a livello cosciente e tralascia. per definizione, le motivazioni inconscie implicite nella decisione; poiché sarebbe peraltro impossibile una formulazione sia pure indicativa di variahili operanti a tale livello, i criteri di riconoscimento devono, per questo gruppo di casi , rimanere necessariamente limitati a quelli constatabili sul piano cosciente di realtà.

B) DISERZION I (( PSICOPATICHE )) , Per guanto possa risultare difficile, e spesso discutibile, una definizione delle caratteristiche della personalità psicopatica, è peraltro indubbio che un orientamento in tale senso degli elementi caratterologici individuali possa essere riconosciuto alla base di un buon numero di comportamenti di tipo antisociale, e che di frequente anche l'atto di diserzione possa essere meglio compreso, q uando osservato come la manifestazione comportamentale d i tale struttura di personalità. Senza voler approfondire le considerazioni sulla definizione, sull 'origine, sulla variabilità, sulle interpretazioni, relative al concetto di personalità psicopatica, oltre che sulle stesse riserve su di essa mantenute, appare cornunq_ue certo che alcune delle più evidenti caratteristiche di tale personalità, come la prevalenza di motivazioni istintuali su carenti funzioni psichiche di controllo, la intolleranza alla frustrazione con relativa reazione d i tipo impulsivo o violento, la difficoltà o l'incapacità di accettazione di figu re o funzioni di autorità e quindi di adeguamento a norme socialmente accettate di vita collettiva, oltre alla scarsa capacità di critica verso gli aspetti antisociali del proprio comportamento, siano facilmente identificabili come il substrato psicologico sul quale l'atto di diserzione si inserisce in modo del tutto logico e prevedibile. In realtà, risulta molto alta la frequenza con cui, nella casistica studiata, si possono riconoscere soggetti portatori di tale profilo di personalità

per lo più convalidato da precedenti anamnestici di ordine variamente criminale. In tali casi, l'atto di diserzione non è che l'espressione del rifiuto di adeguarsi ad una rigida normativa quale. nonostante recenti evoluzioni, è guella della vita in collettività militare, della difficoltà di accettare la disciplina ed il controllo da parte di figure riconosciute come superiori e, infine, della scarsa o nulla capacità di adesione alla motivazione « ideale » a compiere il servizio di leva, attraverso il riconoscim ento della funzione e del valore civile e sociale del servizio stesso. Naturalmente, anche per taJe gruppo sono da ammettere numerose riserve circa l'inclusione o meno, in particolare per guei casi in cui l'atto di diserzione possa essere meglio inquadrato, piuttosto che come espressione inevitabile di una personalità del tutto priva di possibilità alternative, nel senso, più limitato, di una cc reazione » psicopatica, in un soggetto che dimostri un parziale, non totale, orientamento del proprio carattere verso aspetti dell'ordine di quelli sopraricordati. A questo proposito, è importante precisare come la considerazione di questi casi << anomali i> vada estesa anche a quell'ambito di casi che si trovano a presentare caratteristiche comuni al gruppo delle diserzioni « reaJistiche )), venendo tale tendenza reattiva a costituire un elemento decisivo nel momento della vaJutazio ne del peso degli elementi propri delle situazioni in conflitto.

C) DISERZIONI (( TNCOMPRENSIIHLI )) . L 'intenzione di compiere il presente studio è originata dalla osservazione di una serie di casi di diserzione, certamente meno frequenti, che, da una parte, non possono essere inclusi nelle due classi sopra descritte e, dall'altra, presentano delle più evidenti caratteristiche psicopatologiche, che li rendono oggetto di maggior interesse e possibilità di significative considerazioni e tentativi di interpretazione. Sebbene taJi casi presentino alcuni costanti clementi in comune, non è n1ttavia possibile inquadrarli in un gruppo con caratteri di omogeneità, come per i precedenti, ed il loro raggruppamento deriva quindi, oltre che da criteri di analogia, anche da criteri di esclusione. Si tratta di casi che presentano alcuni elementi caratteristici sia delle diserzioni « realistiche » che di quelle « psicopatiche )>, in misura peraltro tale da non poterne essere precisamente individuati, ma che dimostrano allo stesso tempo degli aspetti peculiari , assenti negli altri, che ne rendono appunto corretta una autonoma individuazione. Volendo cercare un tentativo di definizione, si può dire che si tratta di atti di diserzione che vengono compiuti secondo modalità di tipo reat-

tivo, sulla base di motivazioni reali apparentemente del tutto insufficienti, in una condizione di partecipazione emotiva particolarmente intensa, in assenza di una piena coscienza dell'inadeguatezza dell'atto nei confronti della situaz ione problematica cd in presenza di una scarsa consapevolezza delle inevitabili conseguenze negative. L 'aspetto di reattività costituisce uno degli clementi di più costante riscontro; nella maggioranza dei casi, la diserzione è compiuta nel primo periodo del servizio di leva, dopo una prima fase di quasi assoluto fallimento nell'integrazione nella nuova collettività e nelle nuove condizioni di vita, e l'atto stesso presenta il carattere di una netta in1pulsività, essendo quasi sempre assente, o presente comunque ii1 bassissimo grado, qualsiasi aspetto di premeditazione o di valutazione critica degli elementi positivi e negativi connessi all'atto stesso. Sotto questo aspetto, la diserzione tende a rivestire alcuni caratteri di una reazione abnorme e lascia presumere l'esistenza di fattori di personalità orien tati in questo senso, così da giustificare un parziale avvici_namento concettuale alle forme « psicopatiche l> . Un elemento costante, di primaria importanza nell'identilicazione del gruppo e che ne di mostra gli aspetti sia di comunanza che di discrepanza nei confronti delle forme « realistiche », è rappresentato da quelle che possono essere riconosciute come le motivazioni dell 'atto d i diserzione. Lo spunto motivazionale viene per lo più riferito dai soggetti interessati come agganciato a situaz ioni di ordine reale, sia in relazione a condizioni personali che, più spesso, a situazioni problematiche « esterne », prevalentemente di natura familiare od affettiva. Tuttavia, una superficiale an alisi dei motivi riportaci permette di constatare come questi non siano in realtà tali da giustificare il gesto della diserzione e come soprattutto i soggetti non possano presumere di essere in realtà in grado, con il loro intervento nella situazione problematica, di giungere ad una soluzione di quest'ultima. In altri termini, la motivazione reale può essere in pane riconosciuta più nel desiderio, se no n nella necessità, d i una partecipazione personale alla situazione, inadeguatamente origine di angoscia, che nella effettiva possibilità di giungere ad una sua soluz10ne. A questo proposito, è importante sottolineare la costante situazione emotiva del soggetto nel1a fase che precede .l'atto della diserzione, contrassegnata da intensi sentimenti di ansia, legata sia alla mancata integrazione ambientale sia alla preoccupazione per la situazione esterna sentita come problematica, e di depressione, sia in relazione alla lontananza da figure affettive primarie che connessa al la sensazione di inutilità per la mancata partecipazione al problema, vissuta spesso in senso autocolpevolizzante.

Tale realtà emotiva costituisce un elemento di netta differenziazione nei confronti dei gruppi precedenti, in cui l'atto della diserzione viene concepito e vissuto con caratteri di rispettivamente cosciente od insofferente lucidità, e rende ragione di un ulteriore aspetto peculiare, rappresentato dall'apparente scarso gr a.:o di coscienza del significato e delle conseguenze della propria decisione. Sotto guesto aspetto, l'atto di diserzione può dimostrare di possedere, almeno parzialmente, i caratteri di un vero << acting out» psicotico, sia su base dissociativa, per guello che riguarda lo scarso g rado di coscienza relativo al significato del gesto di diserzione, sia, prevalentemente, su base depressiva, per quello che attiene al costante sentimento di << perdita » di situazioni ed oggetti affettivi primari ed al relativo senso di colpa. Io altri termini, la diserzione verrebbe a costituire, in questi casi, il tentativo estremo di sottrarsi ad una situazione di angoscia che, slatentizzata dalle nuove condizioni ambientali, riconosce la sua origine in un orientamento rispettivamente dissociativo o depressivo della personalità del soggetto. Sul.l a base di tali considerazioni, risulta chiaro come non sia possibile tracciare un univoco profìlo di personalità per soggetti che presentano il dato comune di una diserzione apparentemente incomprensibile, ma come si possa per essi soltanto identificare alcuni comu ni elementi psicopatologici. L 'esame di alcuni casi fra i più significativi può contribuire ad u na migliore comprensione e precisazione di tali elementi .

CASl STUDIATI.

Caso n . r. - Soggetto di 22 a., di ongme meridionale, in serv.1z10 di leva presso un Reparto del Nord. Figlio unico, orfano di padre da 6 a., elettricista. Riferisce che la madre, pensionata, presenta saltuari episodi di tachicardia parossistica, durante i guali necessita di una certa assistenza, di solito prestata dal figlio stesso, ma che può peraltro, in sua assenza, essere fornita da .,iltri parenti o vicini di casa. Dopo un mese dall'inizio del servizio militare, recatosi a casa in licenza, il soggetto assiste ad una crisi della madre e, due giorni dopo, allo scadere della licenza, non fa rientro al Corpo, dichiarando la propòa incapacità di abbandonare la madre in tali condizioni. Arrestato per il reato di diserzione, dimostra, al colloquio, la propria convinzione nella mancanza di alternative al suo comportamento, ammettendo che il pensiero della madre malata e lontana gli risulta talmente intollerabile, da rendere giusto il gesto del mancato rientro. Ammette, peraltro, che le condizioni di salute della madre non sono in realtà molto gravi e che, comunque, la sua assenza non compromette veramente l'assi-

stenza a cui è sottoposta. Riferisce di aver preso la decisione di non parti re in un momento di sconforto, m a si dimostra meravigliato ed incredulo per il fatto di essere stato per questo arrestato. Questo primo caso presenta in modo evidente akune delle caratteristiche precedentemente delineate, quali l'insufficienza della motivaz iont reale addotta, l'impulsività reattiva della decisione, l'intolleranza per il sentimento di « perdita )>, vissuto in funzione nettamente depressiva e colpevolistica, nei confronti di una figura affettiva primaria come quella materna, ed il basso g rado di consapevolezza circa le conseguenze del proprio gesto. L'importanza del legame affettivo con la madre delinea nello stesso tempo un altro ele mento costante nella casistica osservata, costituito dalla assenza, reale o simbolica, di una figura paterna validamente significativa. Caso n. 2. - Soggetto di 19 a., di apoli, 8'' di 10 fratelli. Il padre. alcolista cronico, disoccupato, è presentato come una figura violenta e distaccata, del tutto incapace di adempiere alla sua funzione. fnsieme con i fratelli, il soggetto contribuisce, mediante lavori irregolari e saltuari, al mantenimento economico de lla famiglia, in cui la figura materna rappresenta il principale punto di riferimento. Inviato in serviz io di leva presso un Reparto non lontano dalla propria residenza, dopo appena due giorni, senza aver ancora indossata l'uniforme, il soggetto lascia la Caserma e rientra a casa, dove, più tardi, viene arrestato. lnterrogato circa il significato del suo gesto, riferisce di aver subito avvertito in modo drammatico la mancanza della madre, da cui non si era mai separato in precedenza ; ammette di non aver saputo resistere aDa « disperazione» provata, non sapendo fornire per il suo gesto altra spiegazione che quella affettiva (« la madre è la madre»); si dimostra del tutto disinformato, e co munque indifferente, ci rca le conseguenze del reato commesso. Interrogato sulle reazioni provocate in famiglia dal suo gesto, riferisce che la madre stessa « era contenta perché ero tornato ». 11 caso in questione sottolinea alcuni dei caratteri già evidenziati in precedenza ed introduce un aspetto ancora non considerato. Men tre infatti vengono confermati gli elementi di insufficienza motivazionale reale, di intenso vissuto emotivo, decisan1.ente orientato in senso depressivo, nella fase precedente la diserzione, delle modalità reattive del.l'atto stesso e di scarsa lucidità nella visione della propria situazione, si precisa la tendenza verso una ricorrente (< tipologia » familiare (padre « assente », figura materna predominante), inserita in un ambito sociale e culturale di livello decisamente basso, in cui l'atto <( patologico » del proprio membro tende ad assumere un più comprensibile significato nell'ambito di una generica funzione omeostatica.

Caso n. 3 . - Soggetto di 21 a., settentrionale, inviato in servlZlo di leva in un Reparto del Sud. Primogenito di 2 sorelle, .figlio di genitori separati, vive con la madre e le sorelle stesse, economicamente autosufficienti, lavorando come manovale. Dopo 12 gg. di permanenza al Reparto, vissuti in condizioni di totale non integrazione, abbandona la Caserma e fa ritorno a casa, senza saper fornire alcuna spiegazione del suo gesto. Arrestato, permane nel suo atteggiamento di scarsa coscienza circa il significato della diserzione, che ritiene peraltro giusta ed inevitabile, riferendo la propria situazione di angoscia nella situazione di vita in Caserma. Ammette di aver sentito che tale condizione, prevalentemente legata ai rapporti con gli altri militari di leva, poteva trovare un alleviamento soltanto in famiglia e si dimostra incredulo dinanzi al fatto di essere stato arrestato. Tale caso, che non introduce elementi nuovi rispetto ai precedenti, sottolinea tuttavia gli aspetti di personalità genericamente « dissociativi n all'origine della diserzione. Questa infatti, ad un esame più approfondito, dimostra il valore di una « fuga ,, da una situazione di angoscia paranoica avvertita nei confronti del nuovo ambiente. E ' importante precisare che il soggetto non aveva mai in passato dimostrato evidenti segni psicopatologici orientati in tale senso e che anche nel corso di successivi colloqui non si sono potuti evidenziare elementi ideativi di ordine deliran te né generici elementi interpretativi o di riferimento; tali osservazioni delimitano il significato della diserzione nell'ambito della <<reazione)), ribadendo il ruolo determinante della fase critica precedente l'atto stesso e l'estremo valore « rassicurante )) attribuito al rapporto con la madre. Caso n. 4. - Soggetto di 2T a., in servizio di leva in un Reparto del Meridione non lontano dalla propria residenza. Secondogenito di 2 fratelli, orfano di padre, studente. Dopo un mese di servizio, di ritorno dalla prima licenza, durante la quale ha litigato con la madre e cc rotto » con la sua ragazza, scende di notte dal treno, in una stazione secondaria, sul mare, ed incomincia a nuotare verso il largo, << non per morire, volevo solo andarmene >) . Esausto viene soccorso da alcuni pescatori, ricoverato in Ospedale Civile per inizio di assideramento e successivamente arrestato per << procurata infermità n. Si presenta al colloquio in un accentuato stato di_ depressione, spesso piangendo, ricordando solo confusamente gli avvenimenti precedenti. Conferma di non aver avuto l'intenzione del suicidio, ma di aver solo provato il desiderio di andar via; ammette l'incongruità del proprio gesto, ma conferma che esso era giusti.fìcato nel momento in cui era stato compiuto. Ricorda l'ansia e l'amarezza provate in seguito alla lite con la madre, di cui si era poi sentito estremamente colpevole. Chiede con insistenza di essere scarcerato non riconoscendo alcuna motivazione alla sua reclusione.

7. • M.M.

Quest'ultimo caso, pur nella paradossale incongruità dell'episodio critico, rigo rosamente non classificabile come diserzione, conferma ed accentua alcun i dei tratti caratteristici già segnalati . In particolare, risulta evidente l'aspetto << depressivo », manifesto sia nella polarizzazione affettiva ed ideativa sia nel non riconosciuto tentativo di suicidio effettuato, e si impone per la sua clamorosità l'elemento reattivo e " confusionale >> del gesto compiuto, in un soggetto esente peraltro da anamnestiche manifestazioni psicopatologiche.

CoNSTDERAZIONT OONCl,USIV.E.

Un 'analisi più approfondita della personalità e della storia dei soggetti dei singoli casi presentati, scelti fra i più signi ficativi d i una più vasta casistica, potrebbe certamente condurre ad una più precisa definiz ione del valore e della reale motivazione della diserzione compiuta, ma tale analisi esula, necessariamente, dai ristretti limiti del presente studio. Quello che appare più utile effettuare in questa sede, soprattutto in prospettiva di una possibile preven7.ione, è, in conclusione, il tentativo di una definizione d i quei caratteri di personalità e di quegli aspetti di integrazione nell 'ambiente sociale, costantemente osservati ne i soggetti studiati, che individuano il gruppo che si è cercato di costituire. Una capacità integrativa de ll'Io certamente debole e vulnerabile, una netta difficoltà di identificazione con una carente figura paterna, un marcato legame affettivo con quella della madre, associati ad una conseguente tendenza allo sviluppo d i angosce regressive di ordine depressivo o d issociativo cd alla reazione ad esse secondo schemi di accentuata impulsività, sembrano poter essere riconosciuti come gli clementi di personalità di m aggior peso nella determinazione e neJ1a definizione del gruppo. Se è vero che tali aspetti dimostrano sostanziali analogie strutturali con quelli di soggetti classicamente identificati come cc borderline », con rutti i li miti e le riserve impliciti in tale defin izione, si può riconoscere un elemento di fferenziale nei confronti di q uesti ultimi nella assoluta negatività anamnestica e catamnestica relativa a manifestazioni di ordine psicopatologico. Lo studio effettuato e le osservazioni sui casi presentati non presumono certamente di aver esaurito l'esposizione o le possibili considerazioni su di un fenomeno che, generalmente trascurato nel suo significato e nelle sue implicazioni, si presta tuttavia ad essere ampiamente esaminato in tale senso. Ci si è limitati alla semplice proposta di alcuni argomenti che si qualificano come meritevoli di essere oggetto di ulteriore approfondimento.

APPENDICE Appaiono evidenti le possibili implica7.ioni medico - legali del fenomeno esaminato, non tanto per le ovvie conseguenze g iudiziarie relative all'ano di diserzione, q uan to per la possibile prevenzione di tale realo. Poiché l'art. 28 E.I. prevede la riforma per .la personalità psicopatica, in Lutre le sue variabili cliniche, risulta chiaro come una maggiore « filtrazione » per mezzo dell'applicazione di cale articolo in sede di visite di leva, di selezione o di incorporamento rappresenterebbe un indubbio orientamento di prevenzione nei con(ronti del reato di diserzione. Tuttavia, non si possono disconoscere le cliffìcoltà connesse al riconoscimenlo diagnostico precoce di tali forme di personalid nonché, d'altra parte, le possibilit:t di u confusione», a cui una applicazione indiscriminatamcmc estesa <li tale articolo potrebbe da r luogo. Per quello, inoltre, che rig uarda le panicolari forme cli d iserzione che sono state in questa sede particolarmente studiate, si può considerare come queste sottolineino l'esigenza dell'inserimento, nel profilo sanitario del militare di leva, di un coefficiente « psicologico i, che, pur nella difficoltà di una standardizzazione di possibili variabili psicopatologiche, possa almeno svolgere una funz io ne di orientamento in una generica opera preventiva. Inutile nascondere come, considerando la molteplicità dei fattori implicati, tale opera risulti in realtà estremamente difficile.

RIAssur-To. - L'Autore esamina brevemente le più comuni forme di diserzione militare, tentando di qualificarne alcuni clementi differenziali. [n particolare, si individua una particolare classe d i atti cli diserzione non g iustificabili sulla base delle esigenze reali o di precise tendenze antisociali, la cui interpretazione richiede l'analisi delle caratteristiche individuali di personalità e del contesto familiare dei soggetti interessati. La presentazione di alcuni casi contribuisce al tentativo di definizione di alcuni aspetti di persona lit~ comuni al g ruppo studiato.

RÉs uMÉ. - L ' Aureur examinc brèvemenl Ics plus communes formes dc clésertion militaire, cssayanr cl'en qualifìer quelqucs éléments diffcrentiels. En particulier, on individualisc un particuJier type d'actcs dc désertion pas justifiable sur la base des exigences réelles ou de precises cendances anrisociales dont l'interprétation exige J'analysc des caractéristiqucs individuelles dc personaliré et du contexte fami lièr des sujets -inreréssés. La présentaLion de guelques cas contribue il l'essai dc défìnition dc quelqucs apparences de pcrsonalités communes au group étudié.

S0M~l1\RL The Author considers thc most frequent panerns of military desertion, trying to define some differcntial factors. In particular, a specific class of deeds of desertion is charactcrized, that cannot be justifiecl by real neecls or definite antisocial clispositions, whose interprctation re-

quests the analysis of che individuai disti nctive feacurcs of personality a nd of the family enviroment of the subjects. The description of so01e cases comribuccs to che attem pt o( de.fin ition of some common aspects o[ personality of the studied group.

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G ., GRECO O ., SrrNE1.L1 S., VEN.\ G . : << Personalità abnormi, psicopatiche e tossicomanie tra i g iovani osservaci nell'O spedale M iliLare di Bari nel decennio 1cf,7 -76 ». Giorn. Med. Mii., 2, 153 - 169, r<:J79. 11) M ELORI O E.: « Proposla per l'introd u zio ne negli Ospedali Militari di una tabella socio - psichiatrica a scopo clinico consultivo - preventivo e statistico riepilogativo ». Giorn. Med. Mii., 3, 318 - 329, 1979. 12) M ELORro E., GUERRA G.: <t Aspetti conflittuali nel colloquio psichialrico nella pratica medico - legale miliiare )). Giorn. Med. Mii., 4 - 5 - 6, 440 - 444, 1979. 10) Cucc1:-11F.LLO

l'O U CLJNICO U MHERTO I • IV DIVl SlON E MEDJCl~A

Primario: Prr,f. M.

DR1l '1FTTI

CONCETTI ATTUALI IN TEMA DI CRIOGLOBULINEMIA OSSERVAZIO I CLINICHE E CONTRIBUTO ALLA NOSOGRAFIA

M. Brunetti A. Genuini

C. Castaldi

L. Riv osecchi

f. D'Amore

D. Ami.ci

F. Giacopino

Prima di definire cosa si intende per crioglobulinemia, ci se mbra necessario prem ettere un accenno al significato di altre espressioni di contenuto parzialmente convergente, ma di più ampio e meno definito ambito patologico e nosografico. Ci si vuole .riferire, in nanzitutto, al termine di criopatic sotto il quale si sono raggruppate una congerie di situazioni di origine la più varia (immunitaria, vascolare, ecc.), tutte caratterizzate dal riconoscere nel dato fisico « bassa temperatura n la concausa scatenante le manifestazion i cliniche proprie di ognuna di esse. Il termine crioproteine è stato invece introdotto per indicare delle proteine che dimostrano, in laboratorio, la caratteristica di ridurre la propria idrofilia e, quind i, precipitare quando vengano esposte a temperature di 4°C; l'alterazione in parola è reversibile riportando la proteina stessa a temperatura più elevata. Si tratta, come si vede, di concetti che gravitano in ambiti sostanzialmente diversi: l'uno essenzialmente clinico, l'altro fisico chimico. Si potrebbe dire che il concetto di crioglobulinemia nasce al confine dei due domioii. Le crioglobul inemie sono, infatti, definite come situazioni morbose le cui patogenesi e clinica sono legate alla presenza, nel siero, d'irnmunoglobuline precipitanti a 4°C. Tale precipitazione è reversibile ed il precipitato si ridiscioglie col riscaldamento a 37"C (Clauvel J.) (2). Esamineremo ora, partitamente, la natura e le caratteristiche fisico chimiche ed immunologiche di tali proteine, le manifestazioni cliniche concomitanti e la sistemazione nosografica che di tale patologia è stata data. A seguito del lavoro pubblicato nel 1962 ad opera di Lo Spalluto e col!. (ro) le crioglobulinemie vengono tuttora classificate in 3 categorie : 1) crioglobulinemie monoclonali, costituite da un unico tipo d i imm unoglobulina inlera o di catena pesante o leggera;

2) crioglobulinemie miste con componente monoclonale che lega componenti policlonali diversi; 3) crioglobulinemie miste policlonali costituite da immunoglobuline appartenenti a classi diverse. La frequenza relativa dei tre gruppi predetti dimostra una discreta variabilità nelle varie casistiche, anche in rapporto all'ambiente ospedaliero da cui provengono e, quindi, all a diversa natura della patologia di fondo. Una recente casistica pubblicata nel r978 ad opera di Brouet e coll. (2), in cui sono raccolti 231 casi osservati nell'ambito di un reparto di ematologia ed immunopatologia, attribuisce una frequenza del 25° o circa al primo gruppo, del 1 7° ~ al secondo e de 1 58 % al terzo. In tutti e tre i gruppi le Ig più frequentemente osservate sono nell'ordine: IgM, IgG, IgA, ecc. La natura del legame esistente tra le varie immunoglobuline costituenti la crioglobulina non è sempre chiara; si può dire però che, nella grande maggioranza dei casi, è stata dimostrata la natura di immunocomplessi. ota da tempo (Grey e coll., 1975) (6) la possibile presenza, nel complesso crioglobulinico di fattore reumatoide, attivo sia a 37°C nel crioprecipitato, sia a 4°C. Altra recente conferma alla osservazione che le crioglobuline siano p1u frequentemente rappresentate da immunocomplessi viene dal lavoro di Revensez. e coli. (u). Questi Autori in un dépistage su 4.487 malati osservati tra il 1971 ed il 1978 hanno messo in evidenza in 525 casi un crioprecipitato; 218 di essi hanno potuto essere definiti, dal punto di vista imrnunochimico, come appartenenti al 2° gruppo. In tutti questi casi è stata dimostrata l'esistenza di un'attività anticorpale che, nel 58°~ dei casi, ha sede nel componente lgM e che è diretta nel 75~0 verso delle IgG 3 policlonali. In molti casi è stata documentata attività antibatterica e antivirale o antiDN A. In base a questi risuhati, gli AA. ritengono di poter formulare l'ipotesi che le crioglobuline miste con componenti monoclonali siano costituite da immunocornplessi a due stadii. D apprima una componente immunoglobulinica sarebbe prodotta a seguito di stimolazione antigenica virale o batterica (e la presenza in numero elevato dj casi di lgG3 potrebbe trovare spiegazione nel fatto che questa funzione è particolarmente coinvolta nella risposta antivirale e nella opsonizzazione); successivamente questa componente verrebbe alterata per esposizione di determinanti dapprima indisponibili o per modificazione sterica della molecola cd allora, contro questo iniziale complesso, si verificherebbe una risposta anticorpale di tipo TgG o lgM antiglobulina. Per quanto riguarda questo secondo stadio, gli esperimenti di reassociazione avrebbero dimostrato che il legame avviene a qualsiasi temperatura compresa tra 4°C e 37"C, ma con un massimo di affinità a 4°C.

4f I Può essere citato a conferma dell'ipotesi di questi AA. il caso particolare riportato da Charles N. Gamble e coll. (5) di una crioglobulinemia << essenziale >> di 2° tipo in cui la stimolazione anùgen ica esogena era rappresentata da una micosi e la crioglobulina era formata da un componente policlonalc lgG 3 con spiccata attività anticorpale anti- micosica e una monoclonale, anti IgG, costituita eccezionalmente da una lgA. Per quanto riguarda i meccanismi della precipitazione a freddo è intuitivo il rapporto con il raggiungimento di una massa critica come suggerito anche dalla mancata precipitazione dei frammenti Fab, Fc e delle catene leggere (Brouet e coll.) (2); nei casi descritti di precipitazione di catene leggere, essa sarebbe preceduta da polimerizzazione (Klcin e Darrington) (8).

LA CLINICA E LA PATOLOGIA

Come si è accennato, le crioglobulinc sono frequentemente presenti m numerose malattie che coinvolgono lo stipite cellulare formatore delle Ig (linfomi, mielomi, m. di Waldenstrom, ecc.), nonché in numerosi quadri clinici che si accompagnano ad una cospicua risposta anti - corpale, sia verso antigeni propri che verso antigeni estranei. Da questa prima considerazione appare evidente la difficoltà di individuare un quadro clinico o, comunque, una serie di sintomi clinici presumibilmente legati alla presenza di crioglobuline nell 'ambito più complesso della sintomatologia, di per sé multiforme, di queste malattie. Per questo appunto, nello studiare il problema delle crioglobulinemie, l'esistenza d.i una for ma clinica, in cui il dato siero:ogico in questione sembra indipendente da altra patologia, assume un'importanza decisamente superiore a quella che le sarebbe propria. Come è tradizionale in medicina di fronte a patologia di cui sfugge una precisa etiopatogenesi, anche nel!e crioglobulinemie, si sono distinte delle form e sintomatiche e delle forme cosiddette essenziali, il cui paradigma è nippresentato dal la sindrome di Lo Spa11uto, Meltzer, Peetoom. Prenderemo le mosse da questa per illustrare la clinica delle crioglobulinemie (tab . n . 1).

In detta forma sono presenti, accanto ad una sintomatologia generale aspecifica rappresentata da febbricola cd artromialgie, una sindrome emorragica cutanea di tipo petecchiale, ma a grossi elementi, che colpisce essenzialmente gli arti inferiori e che si accompagna, in questa stessa sede, a sintomato1ogia di tipo parestesico ed angioneurotico. La sindrome emorragica non è legata a piastrinopenia né ad alterazioni funzionali dei trombociti isolati.

412 T ,,BELLA N .

Idiopatiche o

Sindrome di Lo Spallu to - Melt7,er - P cctoom (porpora, atralgie, febbre)

Essenziali

o Primitive Sintomacichc o Secondarie

Macroglobulincmia di Waldenstrom Mie loma multiplo Leucemia linfatica cronica. Linfomi Lupus erychcmatodes sistemico Panartcrite nodosa Artrite reumatoide Spondilite anchilosante Sindrome di Felty Sindro me di Sjogrc n Sindrome di Behçet Morbo di Buerger Sarcoiclosi

Crioglobulinemie Singole o Miste

Anemia emolitica autoimmune Cirrosi epatica Epatite B c1·o mcruloncfriti e sindromi nefrosiche Sindrome di Goodpasture Reumatismo articolare acuto Endocardite batterica subacuta Monon ucleosi infetti va Brucellosi Lebbra Leishmaniosi Tripanosomiasi Lues Linfogranuloma venereo Infezioni da Ciromcgalovi rus Policitemia vera Anemia drepanocitica Malattia celiaca Ipertiroidismo

I..

Sono assenti, inoltre, deficit dimostrabili dei vari fattori emocoagulativi. Si comporta, cioè, come una tipica porpora vascolare del tipo di quella dello Schi::inlein - H enoch . Quanto alle manifestazioni parestesiche ed angioneurotiche, vale la pena di ricordare la loro elevata frequenza nelle malattie emolitiche autoimmunitarie. Elemento di rilievo è costituito dal fatto che dette manifestazioni sono scarsamente influenzate dal freddo, ma piuttosto dal caldo e dalla fatica muscolare, per cui sembrerebbe di poter arguire che sia in giuoco soprattutto una alterata risposta della parete vascolare ai riflessi che, solitamente, producono vasodilatazione. Da guanto precede, già appare evidente come, anche nelle forme « essenzial i >) la sintomatologia manchi di stigmate veramente specifiche, essendo rapportate a quelle presenti in altre affezioni a sfondo immunitario. Evidentemente più infido si rivelerà il compito di individuare i sintomi da far ascendere alla presenza di crioglobuline nell'ambito di forme morbose cu.i la crioglobulinemia sia secondaria. Ciò anche in considerazione della non sempre riconoscibile corrispondenza tra il fenomeno umorale e quello clinico. Prima di esaminare partitamente i vari gruppi di sintomi attribuiti alla crioglobulinernia, riportiamo qui appresso una tabella sinottica recentemente pubblicata da Brouet e coll., in cui sono segnalati i sintomi più spesso osservati con le relative frequenze espresse percentualmente (tab. n. 2 ) . Da un primo esame di questa tabella appaiono necessarie alcune osservazioni preliminari: innanzitutto la distribuzione delle varie frequenze risulta un po' ambigua perché la classificazione è fatta in parte in base ad

TABELLA N . 2 .

FREQUENZA STATISTICA DEI

PRINCIP.~LI S I NTOMI

coRso m

(Brouet e coll., 1978)

CRIOGLOHVHNEM IA

Sintomatologia cutanea:

80 ° 0 (por pora, necrosi distali, orticaria, !ivedo, acrccianosi, f. Raynaud)

Sintomatologia a rticolare:

.)) o

Sintomatologia renale :

20%

Sintomatologia neurologica:

170<,

S intomatologia emorragica:

7% 2%

Dolori addominali: Trombosi arteriose:

-, - 0 '

un criterio localistico, in parte in base ad un criterio più strettamente patogenetico. Un altro aspetto, poi, ci sembra di dover sottolineare : alcuni dei sintomi riportati , oltre ad avere una frequenza troppo bassa per essere opportunamente valutati nell'ambito di una discussione clinica, hanno carattere decisamente aspecifico (come i dolori addominali) o chiaramente secondario (come le trombosi arteriose). Crediamo quindi più opportuno considerare per un esame più dettagliato quei sintomi che abbiano le maggiori frequenze ed una più chiara individualità sul piano patogenetico. Si è detto come, in una elevatissima percentuale di casi, le crioglobuline sono costituite da imrnunocomplessi , tanto che la crioglobulinemia è stata anzi considerata un modeUo di malattia da immunocomplessi (Dammaco e coli., 1974) (4). Faremo quindi riferimen to, nello svolgere le nostre brevi argomentazioni, alle interpretazioni proposte per la patologia da immunocomplessi. Premessa essenziale è la distinzione tra patologia renale ed extraren a!e per due motivi fondamentali : da un lato la funzione emuntoria del rene per cui i complessi proteici potrebbero avere ivi una collocazione elettiva in fase di eliminazione; dall'altra per il tipo di complessi responsabili. Difatti sembra acquisito che g li immunocomplessi di piccole o medie dimensioni hanno maggiore nefrolesività, mentre quelli di maggiori dimensioni sono responsabili prevalentemente delle lesioni extra - renali. Per quanto riguarda la patologia renale, generalmente rappresentata da un quadro clinico di glomerulonefrite, si deve rilevare da un lato l'indistinguibilità di queste forme da glomerulonefriti che insorgono al di fuori delle crioglobulinemie e dall'altro come, del tutto recentemente, sia stato segnalato (Gwyn Williams) (7) che in oltre il 50 ° o di g lomeru lonefriti membrana - proliferative sono p resenti crioglobuline; nello stesso lavoro viene inoltre segnalata la presenza di crioglobuline in circa il 40°~ d i affezioni vascolari di tipo flogistico. L a lesione glomerulare da immunocomplessi è stata particolarmente investigata sia con dati desunti dalla sperimentazione sull'animale, sia con dati ricavati d all'osservazione della patologia u mana (Cochrane e Koffler, 1973) (3). Per quan to riguarda la sintomatologia articolare dobbiamo rilevare come, d a un lato, manchi per le crioglobu linemie una precisa indagine anatomo - istologica delle lesioni articolari, dall'altro, il fatto che l'artrite reumatoide (A.R.), affezione ben più indagata, sia una condizione morbosa tra quelle cui può più frequentemente accompagnarsi la presenza di crioglobuline e la cui patogenesi potrebbe, allo stato attuale dei fatti, avere notevoli affinità con quella delle crioglobulinemie. Com'è noto ne\ liq uido sinoviale dell'A.R. è stata rilevata l'esistenza di una bassa concentrazione del complemento (C1 , C 2 , C 3), mentre nei gra-

nulociti si è dimostrata la presenza di immunoprecipitati e d i enz11rn lisosomia]j (Broder, Urowitz, Gordon) (r) : la contemporanea dimostrazione di questi tre elementi ha fatto supporre che la tipica lesione reumatoide potrebbe avere il sign ificato di una reazione di Arthus dovuta ad immunocomplessi insolubili (in eccesso di anticorpo). Al tempo stesso in questi pazienti si è dimostrata, talora, la presenza di immunocomplcssi solubili (in eccesso di antigene) che non legano il complemento (i tassi di complemento sierici risultano sempre nei limiti della norma, anche se statisticamente più alti nelle forme sieronegative che in quelle positive) e dimostrabili per l'attività istamina - liberatrice. Gl i immunocomplessi solubili non sono generalmente crioprecipitabili, al contrario di quanto avviene spesso per gli insolubili. Su questo aspetto, in particolare, è stata richiamata l 'artenzione già nel 1970, nel corso d i una conferenza interdipartimentale della UCLA School di Los Angeles, ove veniva segnalata la presenza di crioprecipitati nel liquido sinoviale di 21 pazienti (su 28 esaminati), quando crioglobuline erano assenti nel plasma. Crediamo appaiano evidenti i punti di contatto tra le d ue situazioni ; anche l'obiezione che l'andamento clinico della lesione articolare nella A.R. ha un andamento cronico evolutivo al contrario di quanto segnalato nelle crioglobulinemic non ha un valore decisivo, in guanto la diversa evoluz ione potrebbe ascriversi al sempre variabi le rapporto nella produzione di inununocomplessi solubili o insolubili . Per quanto concerne la patologia neurologica, le lesioni che ne stan no alla base possono ascriversi al danno endoteliale intimale con meccanismi in tutto sovrapponibili a quelli cui dianzi si è accennato. In quanto alla patologia cutanea su base vascolare, l'immunofluorescenza su sezioni di cute colpite da necrosi, ha evidenziato precipitati sottoendoteliali costituiti da Ig, complemento (C3) e librinogeno. Ciò suggerisce che, nel determinismo di rali lesioni, sia importante e necessaria, oltre alla crioprccipitazione. l'attivazione da parte del crioprecipitato del comp 1emento a cui sembra sensibilmente contribuire un cofattore plasmatico ancora non identificato. L'esistenza di questo cofattore, sarebbe confermata dagli esperimenti di Staven e coli. relativi alla fagocitosi in vitro, da parte di granulociti neutrofili, d i crioglobulina monoclonale lgG 3 attivante il complemento. E' opportuno precisare che, alla base della patologia extrarenalc, cioè in organi che non hanno funzione emuntori.a, il nodo centrale è rappresentato dalle alterazioni del flusso intravascolare e transparietale provocate dai complessi proteici in virtt\ soprattutto, dc Ila loro tendenza alla aggregabilità ed adesività su diversi componenti ematici cellulari e non cellul ari. Un altro elemento deve essere considerato. come vedremo, correlato ai primi, cioè la capacità deg li immunocomplessi di attraversare la barriera endoteliale, per depositarsi al di sotto dell 'endotelio o negli spazi interstiziali.

In queste condizioni si può postulare il verificarsi di una alterazione del la funzione di sponda, secondo il classico concetto della « disoria », nonché una alterazione dei meccanismi di clcarance dei protidi negli interstiz i. I meccanismi fondamentali con cui potrebbe darsi luogo ad una alterazione della funzione di « sponda », mediata da una coartazione delle cellule endoteliali con conseguente aumento di dimensione delle « fenestrnture » sono, essenzialmente, il danno a nossico (o ipossico) attraverso alterazioni della viscosità e fenomeni di sludge (separazione, cioè, tra strati plasmatici e strati corpuscolati) e l'azione umorale esplicata da sostanze vasoattive tra cui, in primo luogo, le catecolamine. Orbene, i grandi aggregati proteici sarebbero in grado di provocare l'uno e l'altra con microtrombosi e sindrome emorragica da un lato e deposizione di complessi proteici nell'interstizio dall 'altro, anche per alterazione della relativa clcarance (tab. n. 3). T.~BE I, LA N .

PATOGENES I

DE! 'LA PATOLOG IA DA

3•

IMMUNOCOMPLESS J

~:s:~bosi

A<;GREGABILITA' RECIPROCA • Iperviscosità ) Sindromi emorrag ico coagulopatiche

CRIOLABILITA' ADESlVITA'

E ndoceli vasali disoria protidosi Piastrine e

Fattori della coagulazione Eritrociti

Coagulo patia

Aggregati eritrocitari

Al termine di questa analisi della sintom atologia di più frequente osservazione e dei suoi rapporti con diversi processi patologici di patogenesi probabi lmente affine, vengono opportune alcune considerazioni di carattere generale. Considerando l'estrema frequenza dell'associazione di crioglobulinemie con malattie immuno - proliferative, malattie con stigmate autoimmunitarie

(specie le categorie del 3" gruppo), nonché con varie patologie a genesi immunitaria che coinvolgono il rene, la muscolatura striata ed il sistema nervoso, si è sentita l'esigenza di tracciare un limite per quanto possibile preciso tra i due dominii, sempre che esista. Per tale motivo, in epoca recente, nei laboratori impegnati nello studio delle crioglobulinemie è stato messo a punto un protocollo di indagini estremamente vasto e complesso che va dallo studio fo riziona le e radiologico del f:egato, apparato renale e nervoso, sino allo studio ernatologico completo con midollobiopsi a, linfografìa e biopsia ossea. Recentemente Brouet, C laudel e Danon (2) hanno reso noti i risultati di una indagine a lungo termine su un cospicuo numero di pazienti seguiti per un lungo arco di tempo. Si tratta di 70 pazienti in cui sembrava suggestiva una diagnosi di crioglobulinemia essenziale, che sono stati seguiti nel corso di 20 anni. Ebbene, in un periodo compreso tra i 2 ed i 20 anni, 20 di questi pazienti hanno sviluppato una patologia immunitaria o 1-info - ematologica maligna. Degli altri 50 pazienti, mentre 7 hanno mostrato una crioglobulinemia monoclonale senza apparenza di una forma mielomatosa, nei residui 43 si sono osservate le condizioni per una stimolazione antigenica protratta (gruppi 2 ° e 3"). A tale proposito si deve segnalare cbe Levo e coll. (9) hanno dimostrato una frequenza di HBsAg significativamente elevata nei portatori di crioglobulinemie appartenenti aJ 2'' e 3° gruppo.

CASISTICA

CASO N.

r (P. CROCTF ISSA, ANNT 79).

Dall'anamnesi risulta che la paziente ha sofferto di malaria in g10vane età e che è ipertesa da 5 anni. In seguito è sempre stata bene fino a 20 giorni prima del ricovero quando si sono presentati episodi febbrili, con acme serotino fino a 39°C, alternati a periodi di apiressia ed associati ad artralgie diffuse, anoressia, dimagramento, aumento di volume dell'addome. All'esame obiettivo la cute e le mucose visibili sono pallide. L'apparato ostcoarticolare appare indenne. L'addome è globoso senza segni di versamento libero endoperitoneale. Il fegato non è palpabile, la milza è aumentata di volume e consistenza con polo inferiore palpabile a due dita dall'arcata costale. Esami di laboratorio: VES 90 (1 ora); Es. Emocromocitometrico: G.R. 2.300.000, G.B. 4 .000 con formula normale, piastrine 120.000; Bilirubinemia: diretta mg 1,05/ 100 ml, totale mg 1,50 /100 ml; Fosfatasi alcalina 63 mU/ m l (V.I . 20 - 43 mU); Takata 30 U; Transaminasi: SGOT no U/ml (V.N. 8 - ~.o/ml), SGPT 57 U / ml (V.N. 5-35); alla clearance con

BSF (Bromosulfonftaleina) risulta una ritenzione del 12~0 dopo 45' (V. T_ 5% dopo 45'). La protidemia tota.le è normale e l'antigene Au ha dato esito negativo; Ra - test positivo. Le prove emogeniche non risultano alterate tranne la prova del laccio che è positiva. Sono presenti crioglobuline. Epatoscintigra.fia: cirrosi epatica atrofica con marcato ipersplenismo (milza ipercateretica ed aumentata di volume). Ecotomogra.fia addominale: fegato dimin uito di volume e strutturalmente disomogeneo come da epatopatia cronica. Splenomegalia. Renografia : .la funz ionalità renale globale risulta appena al di sotto della norma. La paziente è stata dimessa con diagnosi di epatopatia cronica splenomegalica con quadro sintomatologico di forma attiva. CASO N. 2

(S. MARIA, A>IKI 71).

D all'anamnesi risulta che da circa 8 anni compaiono chiazze eritematose agli arti inferiori, scarsamente pruriginose. Tali manifestazioni , della durata di 2- 3 giorni, erano sensibili alla terapia cortisonica. Da quattro anni si aggiungono a tale sintomatologia cutanea, dolori agli arti inferiori, ulcerazioni delle gambe ricoperte da croste, febbricola irregolare e dolori diffusi a tutti i quadranti dell'addome. All'esame obiettivo si osservano sulla cute in regione epigastrica e agli ipocondri numerose formazioni petecchiali. La cute della gamba e del dorso dei piedi si presenta discromica con marezzatura a tipo « livido reticularis » e manifestazioni a tipo emorragico. A carico del 3° medio e inferiore della gamba si notano numerose ulce razioni di varia grandezza, ricoperte da formazioni crostose. Esami di laboratorio : VES 80 (1 ora); Es. Emocromocitometrico: G.R. r.800.000, G.B. e piastrine in numero normale. L 'esame dello striscio midollare rivela una buona cellularità e normale rappresentazione delle varie serie eritropoietiche. La protidemia totale ed il rapporto albumina / globuline sono ai limiti della norma. L'imm unodiffusione rivela una diminuzione del componente C 4 del complemento (5 mg 0 ~ml, V.N. r6- 45) associata ad una dimin uzione anche delle IgG (450 mg ~~m l, V.N. 800- 1.500) e da un notevole aumento delle IgM (1.000 mg %ml, V.N. 50 - 100); mentre normali sono i valori delle lgA e del componente C 3 del complemento. Ra- test negativo; prova di Sia positiva. Le prove emogeniche non risultano alterate tranne la prova del laccio che risulta intensamente positiva già dopo 5 minuti . Inoltre è presente una costante albuminuria cd un'azotemia di 36 mg 0 ~ml. La paziente viene dimessa con diagnosi di crioglobulinemia.

CASO N. 3

(DE A. M ,\DDALENA, ANNI 80).

Circa un anno fa, in seguito ad un controllo occasionale, alla paziente furono riscontrate circa 600.000 piastrine / mmc. Dallo stesso periodo è iniziato Lrn lieve e progressivo dimagramento. All'esame obiettivo la cute e le mucose visibili si presentano piuttosto pallide; il margine epatico è palpabile a circa tre dita dall'arcata costale, non dolente, di consistenza duro - parenchimatosa. Il polo inferiore della m ilza si palpa a livello dell'arcata costale. Esami di laboratorio : VES 54 (1 ora); Es. Emocromocitometrico: G.R. 2.500.000, G .B. 4.500 con formula normale, piastrine 540.000 / mmc. L'esame dello striscio midollare mostra una scarsa cellularità con prevalenza della serie bianca in fase mielocitaria e metamielocitaria; scarsan1ente rapp resentata risulta la serie rossa e rare sono le plasmacellule ed i megacariociti. Per quanto riguarda le proteine plasmatiche, sia il valore totale che il rapporto albumina/ globuline rientrano nella norn'la; il protidogramma elettroforetico non evidenzia componenti monoclonali. All'immunodiffusione si riscontra una spiccata diminuzione del componente C 4 del complemento e una lieve diminuzione delle IgA (80 mg 'ì~ , V. N . 90 - 140); discretamente aumentate invece risultano le IgM; normali i valori di C 3 e delle IgG; la ricerca delle proteine del Bence - Jones dà risultato negativo; l'albuminuria è presente ma incostante; le crioglobuline risultano presenti nel siero; Ra - test nettamente positivo (fino alla diluizione di r: 80). La diagnosi conclusiva è stata : anemia iporigenerativa e crioglobulinemia di tipo misto. CASO N.

4 (P. OFELIA, ANNT 66).

Dall'anamnesi risulta che circa 8 mesi fa la paziente ha iniziato ad accusare astenia ingravescente, anoressia e pallore non accompagnati da febbre, dolori articolari o tumefazioni linfoghiandolari. Da circa due mesi, sono comparse sulla cute macchie ipercromiche della grandezza di cinque lire, intensamente pruriginose, diffuse a tutto il corpo. All'esame obiettivo le condizioni generali appaiono discrete; l'apparato linfoghiandolare è apparentemente indenne; la cute e le mucose visibili sono pallide. Esami di laboratorio : VES 65 (1 ora); Es. Emocromocitometrico: G.R. 2.000.000, piastrine 100.000 / mmc, G.B. 15.000 - 20.000 con formula caratterizzata da neutro - linfopenia, spiccata eosinofilia relativa e discreta presenza di forme immature della serie bianca (mielociti 6%, metamielociti

10%). All'esame dello striscio midollare si riscontra una discreta cellularità con la serie granuloblastica ben rappresentata in tutte le fasi di maturazione;

420

la serie rossa è presente nelle varie fasi di maturazione ma con aumento percentuale del le forme basofile; i megacariociti sono presenti. Si notano inoltre numerosi ammassi piastrinici, nidi di eritroblasti, ed un aumento percentuale delle cellule di tipo istioide. La protidemia totale è normale ma il rapporto alb. / globuline è di 0,61 ed il quadro elettroforetico si mostra alterato per l'aumento spiccato delle ·r - globuline (27,6° ~), delle ;(z - globuline (14,6° o) e per la lieve diminuzione dell'albumina (38° o), Dai ripetuti esami immunoelettroforetici risulta un aumento progressivo delle IgG, delle IgM e del complemento. Normali i valori delle IgA. La fosfatasi alcalina è aumentata (85 mU / ml). L 'esame radiologico delle ossa del cranio e del rachide non evidenzia alterazioni di rilievo. Ra - test negativo. Le crioglobuline risultano presenti nel siero. L'ecotomog rafia addominale non ri 1eva aumento di volume delle stazioni linfoghiandolari addominali . All'esame nefroscintigrafìco la funzionalit~t renale globale risulta normale sebbene si manifestino segni di danno tubulare. L 'albuminuria è presente ma incostante. L'epatoscintigrafia mostra un fegato regolarmente perfuso e strutturalmente normale. La splenoscintigrafia rivela invece un 'attività emocateretica aumentata nella milza e presente anche nel fegato. Alla paziente è stata fatta diagnosi di mielofibrosi in base al q uadro istologico di una biopsia ossea.

CONCLUSIONf

La rarità delle forme « essenziali », la frequente comparsa, in molti di questi casi sottoposti a follow- up prolungato, di diversa patologia delle cellule immunocompetenti, l'identità tra i sintomi descritti in queste forme con quel li più sicuramente legati ad imm unocomplessi ed infine la mancanza di significato clinico del dato fisico - chimico della crioprecipitabilità ci suggeriscono alcune considerazioni:

1) la sintomatologia descritta sembra in rapporto alla presenza di immunocomplessi indipendentemente dalla caratteristica fisico - chimica; 2) nei casi interpretati come essen ziali è necessario condurre uno screening estremamente accurato per cogliere l'emergere di una diversa patologia. Infine riteniamo opportuno soprassedere alla definizione clinica di una entità morbosa i cui contorni appaiono tanto incerti.

4 21

RIASSUNTO. - Gli Autori, dopo aver considerato gli orientamenti attuali sull'inquadramenw nosografico e sul le teorie patogenetiche della crioglobulinemia, presentano quattro casi giunti alla loro osservazione clinica, confrontando la loro csper;enza con i dati tratti dalla letteratura.

RÉsUMÉ. - Les Auteurs, après avoir considéré !es orientations actuelles sur la classifìcation et sur les théories pathogéniques J e la Cryoglobulinémie, présentcnt quatre cas soumis à leur observation clinique, en eomparant lcur expéricncc avec !es clo nnées tirées dc la littéracure.

SuMM,\RY. - Aftcr consiJcring tbe modem orientalions abour classifìcation an<l pathogenetic theories of Cryoglobulincmia, the Authors show four cases they had obscrved, com paring t heir experience with the data derived from t he litterature.

BIBLIOGRAFIA

1) BRoDER )., UROWITZ M. B., GoRnON D. A.:

« L'artrite reumatoide quale malattia da .i mmunocomplessi >l. C!in. !mm., 2, 56, 1972. 2) BRnuET J. C., CLAuvm. J. P., DANON F.: « Cryoglobulins: clinico! - biologico! correlations >>. Colloque Cryoprotei11s, sett. 1978. 3) CoCHl\ANE C. G ., KonLER D. : << Immune complexe discase in experimental animais and man ». Adv. lmm., 16, 185, 1973. 4) DAMMACO F., L ucrvERO G., M1cLJE'l"l'A A ., ANTO:-IACL S., BoNoMo L.: << Crioglobulinemia : un modello di malattia da immunocomplessi. Studi immunochimici e strutturali ». La Ricerca Clin. Lab., 4, 569, I974· 5) GAM.BLE C. N. an<l R.uGGLES S. W .: << The immu nopathogenesis of gloroernlonephritis associateci with mixe<l cryoglobulincmia » . N . E11gl. /. Med. , 299, 2, 1978. 6) GREY H. M., KoHLER P. F., TERRY \V. D ., FRANI.IN E. C.: « Human monoclonal G . Crycglobulin w ith antiglobulin activicy ». J. Clin. lnvest., 1968, 27, 1975. 7) Gwrn D. W1LLIAMS : « Cryoglobulinem ia in mcmbra n - proliferative glomcrylo nephritis ». Colloque Cryoproteins, sett. r978. 8) KtEIN M. and DARRlN'GTON K. J. : << Conformarional studics of cryoprccipitaning human lambda cha in ». Colloque Cryoproteins, setr. 1978. 9) LEvo Y., GoREvrc P . D., KAssAll H. J., Z ucKrn FMNKLJN D ., FRI\NJZI.JN E. C.: « Association between heparitis B virus and essential mixed cryoglobulinemia ». Netv Engl. J. Med., 1501, 296, 1977. ro) Lo SvALLOTO J., DoRWARD B., M1LLER \V. Jr., Z 1rr M.: (< Cryoglobuli.nemia .bascd on interation bet\vecn agamma macroglobulin and 7S gamma globulin ». Am . f. Mecl., 142, 32, 1962. 11) REVENSEz J. C., RoussEL S., V 1ATEl. P., SEJGNERIIJ J. M., GRosuM.BERT P., GRouBIDE J.: ,, Mixed cryoglobulins as a two steps immune complexes )>. Colloque Cryoproteins, sctt. 1978.

8. - M.M.

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L'OMEOPATIA E LA LEGISLAZIONE SANITARIA ITALIANA Dr. Donatella Stocchi

Dr. Domenico Palli

Dr. Armando Stocchi

Occuparsi di Medicina omeopatica è possibile solo a chi sia già un espertissimo medico allopatico, cioè tradizionale. L'Omeopatia, insomma, è una cosa seria; ha solo il difetto, per chi si ritiene depositario di una scienza infallibile - l'Arte Medica tradizionale accademica - di capovolgere gli abituali concetti medici; cioè di fermare la sua attenzione sull'uomo anziché sulla malattia. « Non esistono malattie, esistono solamente malati ». E' questo che costituisce l'interesse dell 'Omeopatia, sia per i malati che per il medico ; di questa << Omeopatia, medicina umana » che riconosce il valore dell'individuo in guanto tale, l'importanza degli antecedenti personali ed ereditari, della costituzione e del temperamento, dei sintomi mentali come dei sintomi fisici, infine dell 'essere nella sua totalità, nella sua risposta alla malattia. Dunque è proprio questo a rendere difficile lo sviluppo dell'Omeopatia, ossia non vi è una sola cura per l'influenza e per i reumatismi, per l' ulcera; le cure variano da un m alato all'altro e se alcuni medicinali si trovano più frequentemente nelle affezioni acute e sono quasi sempre prescritti, lo sono solo perché indicati dai sintomi, e non in funz ione di questa o quella malattia. « L 'Omeopatia è la terapia che consiste nel dare al malato, a piccole dosi, il medicinale che sperimentato sull'uomo sano, ha prodotto gli stessi sintomi di quelli osservati sul m alato ». La legge dei simili così enunciata, riscoperta e cod ificata da Hahnemann (1775- r843), fu già segnalata da Ippocrate : « La malattia è prodotta dai simili, ed è per i simili che si somministrano al malato, che questi può riprendere il suo stato di salute ». L'Omeopatia si basa sugli esperimenti effettuati sull' uomo sano, per determinare i sintomi provocati dall'assorbimento della sostanza in esame. L'insieme di questi sintomi costituisce la patogenesi. Le patogenesi riunite costituiscono la materia medica omeopatica. Molto sinteticamente, la Medicina tradizionale individua la malattia tram ite l'osservazione dei sintomi e analisi cliniche, ne trova l'agente pato-

geno, e somministra al paziente sosta nze che lo distruggano. In questo modo vengono eliminati i sintomi della malattia e l'ammalato, ufficialmente, guarisce. La Medicina omeopatica, invece, ragiona in tutt'altro modo, e precisamente : ,, l'agente patogeno determina i sintomi della malattia, perché l'organismo non è capace di resistergli; quindi non è esso il vero responsabile del male; il male è più a monte, nella scarsa res istenza dell'organismo nel suo complesso ». Se a questo punto ammettiamo, o meglio, verifichiamo che le cure omeopatiche funzionano, non possiamo aver dubbi sul fatto che questo tipo di medici na prende le cose per il verso giusto. La guar igione è veramente definitiva, perché il corpo ha trovato da sé l'energ ia occorrente per reagire efficacemente al male. E questa condi7ione perdura anche in seguito, sempre che le cure (come una specie di richiamo nelle vaccinazioni) conrinuino per un certo tempo. Se si respingessero i vantaggi dell'Omeopa ia col pretesto che non si sa come essa agisce, bisognerebbe allora anche rifiutare numerosi medicinali di cui bisogna ancora scoprire il modo di azione. Crediamo che il modo migliore per spiegare come agisce il rimedio omeopatico sia di paragonarlo all'allergene. Una sostanza allergica produrrà un'azione solo su di un soggetto allergico a questa sostanza, ma sarà perfetta mente tollerata da un organismo normale. Solo l'allergico reagirà al test della scstanza allergica. Allo stesso modo il medicinale omeopatico agirà solo su di un malato sensibile a quel medicinale, e cioè i cui sintomi corrispondano alla patogenesi del rimedio. Resta da spiegare come questa dose infinitesimale può aver effetto contrario a quello della dose ponderabile. Una sostanza può essere eccitante o inibente, ipertensiva o ipotensiva, a seconda delle dosi. Il Prof. Hazard ha fatto notare queste modificazioni mostrando che si può passare « dall'antagonismo alla simmetria » con il semplice cambiamento del rapporto d i q uantità. E' così, per esempio, che dosi inattive per se stesse di A tropina possono avere un'azione sia di antagonista nei confronti dell'Acetilcolina alla concen trazione di 2 x ro-9, sia sinergica alla concentrazione di 2 x 10- 18, allorché si studia la sua azione nelle cond izioni ben precise sulla cavia. Due altre sostanze studiate dal Prof. Hazard: l'Esterofenilglicolina del Dietilaminoetanolo ed il 2301 HC, antagonisti dell'Acetilcoljna, sensibilizzano l'intestino del topo con l'Acetilcolina, allorché sono diluiti median te il lavaggio dopo l'introduzione di una dose, anche inattiva, del prodotto nel bagno di Tjroide. Sembra che si possa trovare in questo passaggio <e dell'antagonismo alla sinergia », una spiegazione interessante per la comprensione dell 'azione del rimed io omeopatico. J prodotti omeopatici sono scritti in latino, cosa che permette la comprensione in tutti i Paesi, evitando il problema del nome specifico della sostanza che, per le piante in particolare, dà luogo a con[usioni spesso spiacevoli. Il nome latino, pit1 o meno abbreviato, è: seguito da un numero che

indica il grado di di lui zio ne. Per di Iu izione o triturazione si intende la preparazione ottenuta per divisione della sostanza base, in condizioni determinate, nel liquido o nel soluto. Le diluizioni sono dette decimali o centesimali, a seconda che le preparazioni successive di divisione siano fatte alla 1 / JO o alla 1 / roo. La quantità delle operazioni cosl effettuate definisce la potenza della diluizione o della triturazione. Le diluizioni decimali sono indicate con abbreviazioni Dcc., o con la lettera X, le centesimali con C oppure CH (centesimale hahnncmaniano). Le sostanze di base utilizzate in Omeopatia sono sia sostanze vegetali (piante fresche sotto forma di TM = tintura madre), sia animali, chimiche, opoterapiche ecc., sia una categoria di prodotti tipici dell'Omeopatia (bioterapici e isoterapici). I bioterapici sono medicinali ottenuti partendo da prodotti di origine microbica, eh imicamente non de.finiti; di secrezione ed escrezione pato.logichc o di tessuti animali o vegetali e di allergeni. Per quanto riguarda gli isoterapici, questi sono dei bioterapici, ma preparati estemporaneamente dalle secrezioni del malato stesso. Secondo il R.D.L. 7 agosto 1925, n. 1732 si considerano specialità medicinali: « qualsiasi prodotto terapeutico, semplice o composto, preparato a dose o forma di medicamento, secondo una formula prestabilita, contenuto in recipienti od involucri determinati, pronti per la vendita o chiusi in modo che non sia possibile apportare al prodotto qualsiasi modificazione ». 11 Testo Unico delle Leggi Sanitarie approvato con Regio Decreto del 27 luglio r934, n. 1265 stabil isce che nessuna specialità m edicinale può essere messa in commercio senza la registrazione da parte del Ministero della Sanità (art. 102). Per le specialità medicinali provenienti dall'estero, pronte e confezionate per l'uso, secondo l'articolo r66 del Regio D ecreto 27 luglio 1934, n. 1265, non possono essere poste in commercio senza la preventiva registrazione del Jv1.inistero della Sanità a meno che non sia diversamente stabilito nelle convenzioni internazionali. Ora prendendo in considerazione il prodotto orneopatico non può essere considerato specialità medicinale perché non rispecchia nessu na delle caratteristiche enunciate dal già citato Regio Decreto del r925. Il Consiglio di Stato, Sez. IV, 27 luglio 1962, n. 489, ha stabilito un fondamentale principio giuridico nell'affermare ciò che, ai fini della specifica disciplina, la legge stabilisce per l'esercizio della farmacia; non può esistere alcuna differenza fra medicamenti omeopatici e allopatici, poiché tale distinzione non è prevista e quindi non è consentita dalla legge. Pertanto, anche se limitatamente alle nonne che regolano l'acquisto, la detenzione e la dispensazione di farmaci al pubblico (art. 122 del Testo Unico delle Leggi Sanitarie e art. 38 del Regolamento per il servizio farmaceutico, approvato con Regio Decreto 30 settembre r938, n. T706), non si può affermare che esistano differenze in termini giuridici fra medicamenti omeopatici e allopatici.

Ne deriva pertanto che la loro vendita è riservata ai farmacisti (art. 122) e deve essere effettuata nella farmacia sotto la responsabilità del direttore o proprietario della medesima. E' indubbio che le preparazioni usate dalla Medicina omeopatie,_1. debbono considerarsi a tutti gli effetti come medicamen ti, quelli definiti dalla Farmacopea Ufficiale (F. U., VIII, I, r). Resta da definire a quale tipo di medicamenti l'Omeopatia debba essere assimilata in base alla classificazione che scaturisce dalla disciplina vigente. Infatti i medicamenti possono essere distinti in termini normativi in specialità medicinali, galenico - officinali, e magistrali, estemporanei o di origine industriale (preconfezionati). Dall 'esame delle norme che disciplinano la produzione e il commercio delle specialità non sembra che il medicamento omeopatico possa essere ragionevolmente assimilato a guella categoria di farmaci. Infatti, pur essendo di origine per lo più industriale, essi vengono commerciati sotto forma di prodotti che non hanno nessuna delle caratteristiche che definiscono le specialità medicinali. F ra l'altro : - non sono identificati con nomi <li fantasia, ma con la denomjnazione chimica del composto attivo che contengono; - non hanno prezzo imposto e contrattato dalle autorità sanitarie; - non riportano nei confezionamenti indicazioni terapeutiche né posologia; - ad essi non è associato nessun foglietto illustrativo. L'unico aspetto formale comune alle specialità medicinali è quello di avere confezionamento predeterminato dal produttore e tale da non poter essere alterato. Quest' ultimo aspetto formale è peraltro comune anche al preparato galenico di origine industriale. Si può pertanto obiettivamente concludere che il medicamento omeopatico non è una specialità medici nale, ma può essere assimilato ad un galenico preconfezionato. Se tale ipotesi è esatta ne deriva che ad esso si applica la disciplina che regola attual mente questo settore. In pratica, poiché l'applicazione normativa del III volume della Farmacopea Ufficiale è sospesa per effetto di un decreto ministeriale: - la produzione industriale di medicamenti omeopatici è regolata dall'art. 144 del Testo Unico delle Leg,gi Sanitarie; - il cammino intermedio è disciplinato dall'art. 188 bis del già citato T esto Unico; - il servizio farmaceutico è fissato dall 'art. 46 del Regolamento; - la loro importazione dall'estero non è regolamentata in diritto positivo, poiché l'ipotesi prevista dall'art. 166 del Testo Unico delle Leggi Sanitarie non è applicabile ai galenici e la sua disciplina rientra nei poteri discrezionali del Ministero della Sanità.

L'Omeopatia è largamente praticata in Belgio (duecento medici nella sola Bruxelles), Francia, Regno Unito e Repubblica Federale Tedesca. U n ospedale omeopatico esiste a Parigi, uno a Londra (sette nel Regno Unito), due ospedali e numerose cliniche private con reparto omeopatico nella Repubblica Federale Tedesca e una Cattedra universitaria a F rancoforte. In Scozia, a Glasgow, vi è anche un centro d'insegnamento in un ospedale omeopatico. La Farmacopea francese (Codex VIII) dedica una monografia di prescrizioni omeopatiche, mentre nella Repubblica Federale T edesca viene pubblicata una apposita Farmacopea Omeopatica, la cui ultima edizione risale al r977. Una Farmacopea Internazionale è stata inoltre pubblicata nel 1972 dal Comité lnternational des Pharmaciens Homéopathes (C.l.P.H.). In alcun i Paesi della C.E.E. sono molto attive anche associazioni medico - farmaceutiche che si occupano di omeopatia. Per esempio in Francia, oltre a due associazioni a carattere nazionale, e cioè la Società Francese Omeopatica e il Centro Omeopatico di Francia, vi sono ben cinque associazioni regionali. Queste associazioni pubblicano due riviste mensili: gli « Annalcs homéopathiques français » e (< L ' homéopatiques français » ; una deUe caratteristiche - da noi sconosciuta - di queste associazioni è che sono comuni sia per i medici che per i farmacisti. L'insegnamento della Medicina omeopatica nel nostro Paese viene impartita dall 'Accademia di Medicina Omeopatica di Roma mentre l'organ izzazione che si prefigge la diffusione di questa disciplina - che ha organizzato alcuni convegni - è l'Istituto Omeopatico Italiano (I.N .O.) di Milano. In pratica non esiste alcuna norma che inq uadri il problema dei m edicinali omeopatici. Anche il recente disegno d i legge di iniziativa governativa n. 964, che detta nuove norme sui medicinali in ottemperanza delle direttive C.E.E., ignora i farmaci omeopatici. La prima direttiva 65/65 e la seconda di.rettiva 75/ 319 della C.E.E., intesa al riavvicinamento de lle disposizioni legislative, regolamentari ed amministrative alle specialità medicinali, escludono dal loro campo di applicazione i farmaci omeopatici ma, implicitamente, ne riconoscono l'esistenza e la legittimità. E' quindi necessario studiare una speciale regolamentazione che permetta a questi p reparati la libera circolazione come prevista dal Trattato di Roma.

R1AssuNTO. Si intende per O meopalia l'arte medica che prende in considerazione ruomo e non la malattia in se stessa; quindi non esistono malattie, ma esistono solamente m alati. 1 relatori si sono preoccupaci di prendere in esame l'aspetto giuridico e legislativo dei prodotti omeopalici.

RtsuMii. - On entencl pour Homéopatie l'art médicale qui prend cn consideration J'homme et pas la rnaladie cn elle - mème; dons n 'cxistent pas de maladics, mais seulcment cles malades. Les rclateurs se sont préocupés d'exarn incr l'aspect juridique et législatif cles produits homéopatiques.

S uirnARY. Hy llomeopathy one mea ns the medicine which treats t he man himself and nor the clisease; therefore discase doesn 't exist but only peoplc who are ili. The rappon eurs whcre o nly concerned with examinating che judicial and legislarive aspccts of homcopathic products.

BIBLIOGRAFIA R.D.L. 7 agosto 1925, n. 1732. Testo Unico sulle leggi sanitarie approvato con R.D. 27 luglio 1934, n. 1265, art. 102. R.D. 27 luglio 1934, n. 1265, a rt. 166. Consiglio di Stato, Sez. IV, 27 luglio 1962, n. 489. Testo Unico sulle leggi sanitarie, approvaco con R.D. 30 st:ttembre 1938, o. r706, artt. r22 e 38, Farmacopea Ufficiale, VIH, I, , . F armacopea Ufficiale, VIII, Ili. Farmacopea francese, C:odex Vfl I. Farmaco pea fntern n ionale, 1972, pubblicata dal Comité International des Pharmaciens H omfoparhes (C.l.P.H.). 1< L 'hcméopathiques français », A1111ales H oméopatl1iques Fra11rais.

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RECENSIONI DI LIBRI

I se1·vizì speciali, pubblici e di volontariato per tossicodipendenti nella Regione Militare Noi·d - E.<t. Contributo per un 01·ientamemo nei setton· del/ci psicoterapia e della socioterapia. Edita a cura del Magg. Gen. med. Prof. Rosario Basile, direttore dei Servizi Sanitari della Regione Militare Nord - Est, ha veduto recentemente la luce una pubblicazione che fa il punto sulla situazione della tossicodipendenza e dei servizi sociali che vanno isrituendosi per arginare il triste fenomeno e per limitarne il più possibile le gravi conseguenze. E ' un'analisi attenta, documentata (anche su numerose istituzioni createsi all'Estero), centrata peraltro soprattutto su quanto si sta facendo nelle regioni T rentino Alto Adige, Veneto e Venezia Giulia, che fanno parte della giurisdizione della Regioue Militare Nord - Est. Col Gcn. Basile, nella sua prefazione, diremo che non è facile prendere piena consapevolezza delle difficoltà reali che tali problemi comportano, offrire proposizioni valide, costrutcive, che agiscano in modo significativo «sull'uomo )>. Proprio guesto tentativo di recupero dell'uomo tossicomane ai valori reali della vita è l'alto scopo delle numerose comunit~t che sono sorte e di cui la pubhlicazione fa una dettagl iata descriz ione. La collettività militare, ricorda c sottolinea il Gen. Basile, da tempo impegnata nella prevenzione dei disadattamenti dei g iovani alle ar mi, nella consapevolezza dell'importanza di un intervento precoce, cerca di offrire costantemente motivi per una crescita maturativa e per u na riscoperta dei valori umani. L 'azione preventiva viene suddivisa in primaria, intesa fondamentalmente come educazione sanitaria di base, informazione disincantata e corretta, orientamento della personalità in senso positivo; secondaria, intesa come sostegno psicologico di quei giovani che presenti no particolari problematiche ed eventualmente già consumatori occasionali di droghe varie, ai quali la Sanità Militare offre, attraverso i Consultori Psicologici, la possibiJità di un approfondimento personologico e, se del caso, di una vera e propria psicoterapia; terziaria, cioè misure ed interventi di assistenza sanitaria e psicosociale al tossicomane conclamato. Nella fase di cma e riabil itazione del tossicomane si inquad ra la stretta collaborazione con le strutture civili costituite dai servizi pubblici e di volontariato che nella pubblicazione sono attenta mente enumerati e descritti nelle loro complesse attività, molto diverse le une dalle altre, a seconda del carattere delle singole comunità e degli scopi che esse si prefiggono nei confronti delle tossicodipendenze. La vasta panoramica offertaci dagli Autori (i due valenti collaboratori del Consultorio Psicologico della Regione Militare Nord - Est a Verona, S. T en. med. dott. G iulio G uerra e dott. G iovanni Angemi) è integrata da un vero e propr io studio a carattere monografico sulla tossicodipendenza e sulle numerose ed interessanti modalità di intervento psicoterapeutico inteso a sconfiggerla. E ' un'opera aggiornata che si legge con molto interesse e costituisce un con.tributo di prim'ordi ne alla letteratura specifica suLl·argomento.

c. DE S ANTI$

43° M. Nov,,cA, A. PrnoN : If test in psicologia. -

Ed. Patron, Bologna, 1979, L. 9.000.

Gli AA. ritengono utile precisare nell'introduzione che la varietà dei metodi della psicologia contemporanea può essere fatta risalire a lle due matrici fondamentali che hanno ispirato gli studi psicologici: il soggettivismo da un !aro e l"oggettivismo dall'altro. Questa bipolarità investe tutte le diverse aree di studi come la psicologia generale, genetica, d ifferc.;nziale e le atti vità applicative come la psicologia del lavoro, scolastica, clinica, ecc. Sul fin ire dcll'OttocenLo l'oggettivismo psicologico si concn.:to tn una corrente di studi intesa a valutare quantitativamente i fenomeni psichici o i rapporti tra questi e quelli fisici . Per pote r ottenere un valore, che più si avvicinasse a quello non influen zato da errori, s i ritenne necessario studiare campioni di osservazioni omogenee. Il metodo dei tests e! stato di frequente considerato come composto di « strumenti di m isura )), formati eia una o più prove aventi lo scopo di ottenere una valutazione obiettiva e standardizzata su di un campione di comportame!llo. Inve ro i tests com portano sempre una situazione sperimentale, in cui si registra il comportamento ottenuto di fronte ad una prova obiettiva e precisa, ed una valutazione rispetto ad un gruppo di riferi mento ma evidentemente « il metodo dei tcsts » non è da confondere con la psicologia sperimentale. Il consigliere d"oricntamento che somministra una balleria di tcsts per raccogliere le informazioni che lo aiuteranno nel suo lavo ro non eseg ue un esperimento. Il test appartiene al metodo sperimentale nel momento della sua elaborazione, cioè al momento in cui viene a nal izzato in relazione alle ipotesi cht: hanno g uidato la sua realizzazione. In sintesi il metodo dei tests è un sistema che utilizza una serie di prove psicologiche standardizzate che servono a stabilire il grado di espressione individuale delle variabili psicologiche, cd hanno una fu nzione predittiva. val utativa e diagnostica. Le critiche che l'uso dei tcsts hanno suscitato sono realisticamente riportate dag li AA., che concludono ritenendo che al d i là di ogni giudizio l' uso oculato di q uesti strumenti può essere di grande aiuto nell'attività psicologica. li sommario, che di seguito si riporta, servirà a meglio esplicitare i contenuti del libro. Sommario: 1) I metodi in psicologia. 2) TI test: la tendenza a lla misura zione e metodi cli misura; controve rsie sui reattivi psicologici; g li usi dei reauivi; l'utilit:1 dei reattivi. 3) Origine dei tests in psicologia : i pionieri; sviluppo dei tcsts; il test nell'area dei vari paesi. 4) Caratteri generali del test : natura del test; fun zioni del test. 5) Q ualità del test : fedeltà - attendibilità; la validità; relazione tra validità e fedeltà. 6) Classificazione dei rests. 7) La costruzione dei tests. 8) La fen omenologia del testing. 9) Applicazioni con le raccomandazioni delrAJPA ed un codice di deontologia professionale. Ogni capitolo è seguito da una ricca bibliografia, da riferimenti, eia indicazioni varie e da note. F . ScAt.A

ToMASO LoMoNACo: Un medico trn. gli aviato,·i. Roma, 1980.

Editrice Tipografia Regionale,

Edito dalla benemerita T ipografia Regionale, che eia molti an ni stampa la « Rivista Militare», la (( Rivista di Medicina Aeronautica e Spaziale >> ed il nostro (< Giornale di Medicina Militare 1>, è stato pubblicato, in supplemento alrannata 1980 della Ri vista di Medicina Aeronautica e Spaziale, q uesto piacevole volumecto del Generale Medico Lomonaco.

43 1 L'Autore è ben conosciute sia m ambiente milirnrc (tutti gli Ufficiali Medici non solo dell'Aeronautica ma anche de lle altre d ue Forze Armate, tranne i giovanissimi, lo ricordano quale Capo del Corpo Sanitario Aeronautico), sia in campo civile quale principale fautore detristituzione, presso l'Ateneo romano, della Scuola di Specializzazione in Medicina Aer_onautica e Spaziale. Il prof. Lomonaco ~ inoltre conosciuto e stimato anche all'estero, essendosi interame nte dedicato, nel corso della sua lunga carriera, allo studio cd a lla sperimentazione della f isiopatologia dell'uomo in volo. Il libro è redacro sotto forma di diario, m uno stile semplice e pacato, e la sua lettura scorre veloce e piacevole dalla prima all\tltima pagina. Seguiamo così l'Autore sin dal suo ing resso 11cl Corpo Sanitario Aeronautico agl i alberi della sua costituzione, nel 1927, quando all'Aeroporto di Nisida fece le sue prime esperienze mediche con la malaria e con la complessa patologia carceraria del penitenziario dell'isola. Riferendosi a quell'epoca l'A. ricorda le interminabili ore di servizio per assicurare il pronto soccorso al personale d i volo, che veniva effettuato « su rudimentali monomotori con velocit.ì assai modeste >,. Nel 1929, quale giovane uHiciale medico dell'Esercito, iJ dr. Lcmonaco viene inviato in Libia e ci riferisce così delle sue esperienze in patologia coloniale, dominata specialmente dalla luc e dalla malaria. Kcl 1931 rientra 111 Aeronautica e vie ne destinato alla "Scuola Caccia » sul Trasimeno, il cui compito era l'addestrame nLo al volo acrohatico. Sia in questa sede, sia nelle successive negli aeroporti d i Torino, l 'A. ricorda le sue esperienze con gli incide nti d i volo, nei quali si passa, a seconda della loro dinamica, dalle lesioni lievi a quelle g ravissime e mortali, nelle quali, purtroppo, l'opera del medico può fare ben poco. Nel 1933 è destinato all'Istituto Medico - Legale dell'Aeronautica di Roma e qui, in collegamento con l'Aeroporto d i G uidonia dove aveva sede un Reparto d'alta q uota, fa i suoi primi studi di fisiopatologia umana sperimentale, studiando le va riazioni dell'organismo a vari livelli di depressione barometrica. cl 1937 a Guidonia viene costimito un Centro Studi e Ricerche di Medicina Aeronautica e Spaziale, sotto la d irezione del fisiologo prof. Margaria : ~ qui che l'A. comp ie impo rtanti lavori di ricerca sulle reazioni umane nei voli ad alca quota e sull'aero - embolismo: nel maggio del '37, infatti, il pilora Col. Pezzi raggiunse in volo l'altezza record d i 15.655 m sul I/ m, servendosi di uno scafandro pressurizzato e di un respiratore di ossigeno appositamente costruiti in base a i risultati delle ricerche d i fisiopatologia del volo compiute a Guidonia; lo stesso pilota, nel 1938, raggiunse il primato mondiale di altezza (17.200 m) volando su un Caproni 161 dotato di cabina stagna. Nel 1942 seguiamo l'Autore in Albania, dove trascorre più di un anno qua~e Direttore della Sanità Aeronautica, Del paese t0rmentato dalla lotta partigiana. Kel 1943 viviamo il dramma dei d isastrosi bombardamenti d i Re ma e dei suoi aeropo~ti, della distruzione del Centro Studi di Guiclonia e ciel collasso delle Forze A rmate. Nell' immediato dopoguerra, però, il Centro Studi e Ricerche di Medicina Aeronautica viene ricostruito a Roma, già nel 1945, in una zona adiacente all'lstirnto Medico - Legale. li Centro viene dotato cli una moderna attrezzatura che comprende, tra l'alLro, un cassone pneumatico per lo studio delle reazioni f isiopatologiche in condizioni di volo ad altitudini e levate (il modl:rno cassone sostituisce quello di G uidonia, di costruzione artig ianale, andato perduto durante la g uerra), una centrifuga umana, una torre di subgravità ideata dallo stesso Lomonaco cd una apparecchiatura per lo studio ddla deambulazione in regime di su bgravità. Il prof. Lomonaco fu il primo Direttore ciel nuovo Centro Studi, risorto, grazie alla sua tenace volontj ed al suo grande amore per La medicina aeronautica, dalle ceneri della guerra. E norme è la massa di studi prodotta dal Centro ed i congressi scientifici internazionali ai guaii il Centro stesso ha partecipato con l'autorevole ed apprezzato intervento dei suoi uffic iali.

43 2 li libro continua ricordando il raggiungimento nel 1959, da parte d i Lomonacu, del grado di Tenente Generale medico e della carica di Capo del Corpo Sanitario Aeronautico. Viene infine riportata, con ricchezza di dettagli, la costituzione, nel r963, della Scuola di Specializzazione in Medicina Aeronautica e Spaziale nella Università di Roma ed il relativo piano di studi, che viene svolto in due anni accademici. Ut1 capitolo del libro è dedicato alla visita dell'astronauta Glcnn al Centro Studi

nel 15)65. U libro si chiude con la cerimonia del congedo del Generale Lomonaco nel 1g66 e con alcune considerazioni sulla posizione di rilievo che la medicina aeronautica italiana ha potuto raggiungere nel mondo, pur non disponendo dell'enorme ricchezza di mezzi messi a disposizione degli studiosi in altri Paesi. (Il li bro è ricord:no anche dalla « Revue l nternationa!e des Services de Santé: 54, 4• I91!1, pag. 370).

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RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

ALCOOLISMO CRrSTE1\ U P.: La ricerca dei bevitori eccessivi. - Revue lnccrnationale des Ser vices dc Santé des Armécs d c Terre, d e Mer Cl dc l 'Air, LIV, 4, 1981. Tenendo conto della Ereguenza <lell'alcoolismo e delle sue ri percussioni medico scciali, la ricerca dei soggetti dediti a<l abuso cli bevande a lcooliche costitu isce, nelle ccllettività, una delle m igliori a rmi cli p revenzione se effettuata in una fase clell"intossicazio ne alcoolica cronica in cui è a ncora possibile raggiungere una normalizzazione completa. Le diEJìcoltà degli imerrogalort degli interessati e delle persone che vivono nel loro ambiente fanno scaturire la necessità d i r icercare metodi d i indagine pi~1 precisi. Ciò è reso anche necessario dal fatto che alcuni tests psicometrici p roposti richiedono l' im piego cli personale specializzato e che altri ancora, usati oltre Atla ntico, si adattano alla evid enziazione d i etilisti già mentalmente dete ri orati. L 'esame clinico forn isce delle ottime informazioni, ma, in una ricerca d i massa, esso deve essere necessar iamente condotto secondo una tecnica rigorosa e sistematica. U na buona guida può essere costit uita dalla tabella proposta da LE GO, che ragg ruppa i segn i da ricercare, scelti, dopo una lunga speri mentazione pratica, come i più rappresentativi e d i maggiore affidamcnlO. La tabella di• L E GO comprende: a) i segni <lell'aspetto, alterazioni del viso (V), delle congiuntive (C) e della lingua (L); b) i tremori, raggruppati sotto la sigla T, che comprendono i tremori a carico della bocca (B), della lingua (L) e delle estremità (E); e) i disturbi soggettivi neuro - psichici (N), digestivi (D) e motori (M) ; d) i risentimenti viscerali e generali che comprendono le a lterazioni a carico del fegato, le modificazioni del peso corporeo e quelle della pressione a rteriosa. L 'applicazione della tabella di LE GO e la valutazione del grado di assuefazione e di intossicazione alcoolica secondo i parametri da essa d erivanti ha dimostrato il suo valore ed il suo grado di attendibil ità in un grande numero di osservaz ioni che danno, inoltre, r isultati ciel tutto sovrappon ibili a q uelli ottenuti mediante altre metodiche. La tabella di LE GO ha il grande merito d i essere il primo tentativo di codificazione d ei segni clinici dell'etilismo, ma la sua applicazione non è del tutto pr iva cli inconvenienti : essi deri vano principalmente dal tempo necessario per la r icerca sistematica p revista e dalla var iabilità clell'inte1·pretazione dei risultati ottenuti in rapporto ai medici esaminatori ed alla loro specif ica esperienza. La determinazione dell 'alcoolemia o della quantità di alcool nelle urine, così come l'alcool - test nell'aria espirata, mentre conservano tutlo il loro valore nell'ambito della precisa regolamentazione def in ita dal codice stradale o ai fini d i una valutazione g iud iz iar ia, non t rovano possibil ità d i applicazione nella ricerca di massa essend o soltanto il risu!taro t ransitor io di una intossicazione acuta. Attualmente però sono note ed applicabili a ltre perturbazioni biologiche legale a ll'abuso d i bevande alcooliche,

che hanno costitllito l'oggetto di imporcanri lavori recenti. Alcune di esse non possono essere utilizzate per la ricerca dei bevitori eccessivi a causa della loro mancanza di specificità (leucocitosi, ipenrigliccridemia) oppure dell'interferenza con altri fattori, come la denutriz ione o l'interessamento epatico (rapporto tra acido alfa - am ino - n butirrico e leucina, ra pporto tra lg / A e transferrina). Conservano valore soltanto la determinazione della gamma • gl utamil • rranspepcidasi (y G T ) e del volume globulare medio (VGM). Queste du e prove fanno registrare de i risultati falsi posiLivi e falsi negativi in una percentuale che, nelle statistiche più favorevoli, si aggira sul 15° 0 ; ciò deve essere necessariamente tenuto presente per evitare errori grossolani. L'A. conclude affermando che i mig liori risul tati, ne lla ricerca di massa deg li etilisti cronici, si ottengono media nte l'associazione di più metodi, sia dei metodi biologici tra di loro, sia associando ai metodi stessi la ricerca clinica sistematica secondo fa tabella di LE GO.

D. M. M ONACO

CHIRURGIA D uMoNT J. F., R El!OUD F .. AucoNTE F., SAcco E.,

1rac/1eobro11c/1iali con l..aser Yag. -

Mrn,c B.: Trattamento delle lesioni Min. Med., 72, 1~1, pag. 2593.

ln questi ultimi anni, ricordano gli AA., il Laser è stato utilizzato in ofta lmologia per il trattamento di lesioni retiniche, in 0 .R.L. per lesioni laringee cd in urologia per alcuni tumori della vescica. Più di recente però lo sviluppo di una fibra ottica flessibile, capace di trasmettere certi tipi di radiaz ione Laser (Argon e Yag neo - dyme), ha consentito l'utilizzazione del Laser con successo in altri campi della patologia, come quello delle emorragie del digerente. Gli AA. hanno trattalo con Laser neo • d yme con fibra flessibile inrrodotta in un broncofibroscopio 44 pazienti portatori di ostruzione trachcobronchiale. Sono state praticate 75 sedute di fibrocoagulazio ne i □ anestesia locale o generale. Le indicazioni più frequenti ed in cui il successo è stato più evid ente erano i tumori tracheobronchiali inoperabili: tumori maligni, cilindromi e carcinomi, e tumori benigni. Le stenosi tracheali sono state trattate in associazione alla dilataz ione strumentale. Altre indicaz ioni per il trattamento Laser sono state: resezione di granulomi, resezione di fili di sutura, estrazione di corpi estranei periferici, controllo di emorrag ie importanti. Non sono state osservate complicazioni. L'evoluzione a lungo lermine, concludono gli AA., d ipende dall'eziologia della stenosi tracheobronch iale.

c. DE SANTIS H. D.: l.,a nostm esperie11z11 nell'associazione della vaccinazione con B.C.G. nel trauamento chirurgico dei tumori gastrici maligni. - Revista Sanitara Militara, 4, 1980.

fLESCHIN

Nel panorama scoraggiante della terapia dei tumori maligni, in questi ultimi tempi sono stati resi noti risultati promettenti, che lasciano intravedere qualche spe-

437 ranza circa il prolungamento della durata della vita ed anche una guarigione completa, mediante l'associazione di differenti metodi terapeutici. Partendo dalle ultime realizzazioni raggiunte nel campo della terapia oncologica, l'A. rende noti i risultati personali raggiuoci mediante l'associazione del trattamento chirurgico dei tumori gastrici maligni alla vaccinazione post - operatoria con B.C .G . : su 15 casi trattati al limite dell'operabilità, l'associazione dell' intervento con la vaccinazione ha consentito di raggiungere in 1 I casi una sopravvivenza al di là del la durata limite che era logico prevedere in base ai dati anaromo - patologici inrra - operatori ed istologici; in alcuni malati è stato oltrepassato il li mite cli sopravvivenza cli 5 anni, mentre soltanto in 4 di essi si è verificato il decesso in un lasso cli tempo variabile tra gli 8 e i 12 mesi dopo l'intervento.

D. M. MoNACO

KouTRO UMBAS

C. : li trattamento delle calcolosi biliari asintomatiche. -

Hellenic Armed

Forces Medical Review, 15, 2, t98r. L ' incidenza delle colei itiasi silenti 111 una popolazione asintomatica è difficile da accertare. Si valuta, però, che tale incidenz a sia approssimativamente del 10% e cioè il 50% d i tu tte le calcolosi biliari. L 'A . riferisce che il 50% dei casi asintomatici manifestano sintomi in seguito con complicazioni gravi nel 25 % . L'l mortalità da calcolosi biliari non curate è cli 2,5 % e tale percentuale a um e nta fino a l 7~/,, oltre il 65° anno di età. D 'altro canto la mortalità da intervento elettivo <li colecistectomia si agg ira sullo 0,3 0,5% . L'Autore conclude affermando che tutti i pazienti affetti da colelitiasi accertata, in assenza di controindicazioni molto gravi per l' intervento chirurgico, dovrebbero essere operati cli colecistectomia elettiva. D. M. MONACO

DIAGNOSTICA

A., D1 MARTINO N ., AMATO G., Fu L., DE MAcisTR1s R.: Rilievi elcuromanometrici in paz ienti affetti da col!agenopatie. - Min. Med., 9ii, 1981, pag . 563.

DEL GE:--J IO

Nel complesso capitolo delle collagenopatie la scleroderm ia o sclerosi sistemica progressiva occupa indubbiamente un posto preminente sia per la varietà delle manifestazioni, sia per la severità ed i.ngravescenza dei sintomi. L'impegno dell'apparato d igerente è fre(1uente ed il viscere più spesso e più precocemente interessato è l'esofago. Gli AA. presentano i risultati di uno studio compiuto su 36 pazienti sclerodermici, 6 con associazione cli sclerodermia e fenomeno cli Raynaud, 12 con morbo di Raynaucl, 2 con sclerodermia distrettuale, 4 con artrite reumatoide e 2 con morbo <li Sjogren. G li AA. evidenziano l' importanza dell'indagine elettromanometrica esofagea in tutti i connettivitici. Esso è l'unico esame che consenta di scoprire con dati sicuri ccl obiettivi alterazioni della funzione esofagea ben prima di qualsiasi altra indagine diagnostica e talvolta anche in pazienti asintomatici, dando così la possibilità di instaurare una terapia ed anche una prevenzione ciel r iflusso gastroesofageo, principale causa della disfagia di questi pazienti.

9"'. - M .M.

Gli AA. osscrvar10 che le alterazioni funzionali si presentano dello stesso segno nelle varie affezioni connettivitiche esaminate, il che avvalora l'iFotesi che possa cranarsi di lesioni identiche d i un' unica malattia presentatesi sotto varie forme.

C. DE SA1'TIS

EPIDEMIOLOGIA

T-1. C.: Ricerche e considemzioni sulla. condizione di portatore di meningococco in giovani soldati con .rpeciale riguardo alla sua dinamica. - Wehrmedizinischc Monatsschrift, 25, 3, 1981.

KoRTING

L 'A. riferisce sui risultati <li una ricerca simultanea condotta su 184 soldati per evidenziare la presenza di meningococchi nel faringe; l"indagine è stata ripetuta sei volte ad intervalli di una settimana. Sul to!ale dei 902 esami praticaci, 343 relativi a materiale raccolto su 158 reclute d iedero cinque o sei volte un risultato positivo, corrispondente ad una percentuale <li 38° 0 • Mediante l'applicazione di un metodo statistico descritto in dettaglio, si sono potuti distinguere due gruppi: portatori persistenti e non · persistenti. Le differe nze tra di loro vengono esaminate e d iscusse. Non si è potura evidenziare alcuna influe nza della cuba tura degli alloggi della comunit;'1, mentre si è trovata una correlazione con il vizio del fumo. Tra i sierogruppi di meningococchi evidenziati (A, B, C, D, X, Y, Z) il gruppo 13 è risultato il più frequente di tutti (50,1 %), seguito a notevole d istanza dai g ruppi C ed Y (rispettivamente 10,8" 0 e 10,5% ). Il 92,9;'~ dei ceppi di meningococco esaminati si è rivelato sensibile alla terapia con sulfadiazina, ma soltanto il 61 ,5 °, di essi faceva prevedere un pieno successo nell 'eliminazione dai portatori. Come possibile alte rnativa nella profilassi è stata provata la minociclina ed in effetti, a tali prove, soltanto 1 ceppo su 58 si è dimostrato non adeguatamente sensibile. Poiché in Germania sono stati recentemente evidenziati meningococchi n:sistemi alla penicillina, è stata a nche esaminata la sensibil ità a tale antibiotico con il risultato che in nessuno dei 58 ceppi esaminati si sono riscontrati dubbi circa la piena efficacia terapeutica della penicillina. La questione di un continuo aumento della percentuale cli portatori di meningococchi fra i soldati con inizio subito dopo il reclutamento è stata approfondita sepa• raramente. La percentuale totale di portatori in 6o soldati appena reclutati che furon o esaminati tre volte non ha rivelato un aumento marcato, essendo salita a 34,0 e 30,2 % dopo il valore iniziale di 28,3 /o· Probabilmente, però, la prevalenza dei sierogruppi slitta verso una percentuale più alta dei meningogocchi del gruppo B. 1 elio stesso tempo è. stato possibile evidenziare, nel campione di popolazione m ilitare esaminato, che i meni ngococchi simultaneamente presenti nella gola delle reclute in un determinato periodo appartengono generalmente allo stesso sierogruppo.

.D. M . M ONACO

GERONTOLOGIA L., M oL.-1sc111 M . , M ACCHIOl>'E C., FERRARio E., piastrinica da A DP nelle vasculopatie del 'anziano. pag. 2617.

PERN1coTT1

L.: Aggregabilità Min. Med., 72, 19ilr,

P oL 1

Nella patogenesi di molte malattie vascolari è stato attribuito alle piastrine un ruolo di mediatrici tra gli stimoli patogeni e l'evolversi delle alterazioni della parete

439 arteriosa : in particolare nelle arteriopatie arteriosclerotiche le piastrine, atte ad innescare la trombogenesi, possono contribuire a regolare i processi proliferativ i de lla parete e a modificarne la reattività. In uno studio condotto su 6o soggeni anziani, oltre i sessantacinque anni di ed, di cui 30 coronaropatici, 15 con precedenti stabilizzati d i insufficienza vascolare cerebrale e 15 con insufficienza circolatoria agli arti infe riori, gli AA. hanno valutato l'aggregabilità piastrinica con ADP: guesta è risullarn sig nificativa mente aumentata rispeno ad w1 gruppo di 15 soggeni di pari età severamente selezionati come « norma li "· li parametro che è risultato più degli altri aumentato ì.: la velocità d ell'aggregazione. Nei pazienti con insufficienza coronarica ed in guelli con vasculopatia cerebralt: sono risultati notevolmcute a lterati anche altri parametri, come la minima concentrazione aggregante. Gli AA. concludono che !"aggregazione piastrinica, spesso g i:ì. aumentata nell"invecchiamento fìs iolog ico, risulta ancora più alterata nell'an z iano affetto da vasculopatic.

c. DE SAKTIS

MEDICINA GENERALE D. G., j ACQUOT J. M.: La sindrome di Gougerot - Sjogren nella poliartrite reumatoide siero - negativa - Hellenic Armed Forces Medicai Rev iew, 15, 2, 1981.

KARRAS

G li AA. hanno studiato g li aspetti clinici e biologici d i 59 casi di poliartrite reumatoide siero - negativa, di cui 23 presentavano una sindrome di Gougeror - Sjogreo, evidenziata mediante l"esame oftalmologico e / o la biopsia delle g hiandole salivari accessorie. Come noto, la sindrome in questione ì.: una collagenopatia sistemica d i natura auto - immune caratterizzata da wia scialo - adenopatia prevalentemente degenerativa interessante tutte le ghiandole salivari, da analoga compromissione delle ghiandole:: lacrimal i che sfocia in alcera:>:ioui oculari a carico della cornea e delle congiuntive dovute a mancanza di secrez ione lacrimale ed , infine, a poliartrite cronica evolu tiva. In uno studio comparativo g li AA. hanno constatato che le poliartriti reumatoidi associate alla sindrome di Gougerot - Sjogren sono caratterizzate, rispeno a quelle non associate alla sindrome stessa, da alcune caraucrisriche cliniche particolari. Si tratta di una poliartrite in soggetti di sesso femminile di oltre 50 anni d i età, con evolu z ione superiore ai cinque anni. Essa ì.: caratterizzata dal fauo che l' interessamento articolare colpisce più articolazio ni, dalla frequenza delle deformnioni articolari e della sindrome di Raynaud. Da un punto di vista biologico la prcsen7.a degli anticorpi ant i - nucleari ì.: due volte più frequente e questa è l' unica anomalia osservata. L 'assoc iazione de lla sindrome di Gougeror - Sjogren no n rappresenta in alcun modo, a parere degli AA., un fattore di prog nosi peggiorativa per l'evoluzione e la gravità della malattia reumatoide; essa rappresenta soltanto un elemento di preoccupazione per l'eventuale applicazione di un trattamento mediante D - Penicillamina, poiché, nei casi in cui la s indrome era presence, g li effeui secondari a seguito di cale trattamento sono stati osserva ti con una fregue n:>:a doppia r ispetto ag li altri casi. Q uesta ultima osservazione fa concludere per la necessità della ricerca della sindrome di Gougerot - Sjogren in tutti i pazienti (molto più frequentemente le pazienti) che presentano una poliartrite reumatoide siero - negativa.

D. M. M ONACO

9. - M.M.

OSTETRICI A E GINECOLOGIA BERTRAM

P.: Un caso di associazione di

gravidanza extra con gravidanza intrn - uterina. -

Médecine et Armées, 9, 4, 1981.

M ARCHIC

CH.,

GRELIER

L., S ,woR:-iIN C.,

L 'associaz ione, ricordata dag.li A A. a proposito d i un caso osservato, viene definita non rarissima ma nemmeno di osservazione corrente. 11 caso viene riferito in ragione della sua evidenziazione « poco classica » . La paziente, una giovane studentessa ricoverata d'urgenza per una sindrome addominale acuta di origine apparentemente pelvica, era poco incline ad ammettere la possibilità d i una gravidanza. T uttavia le caratteristiche del la sintomatologia, confermate da una celioscopia , cond ucono aUa d iag nosi di g ravidanza cxcra - u terina destra perforata. L'in tervento chirurgico ne permene un trattamento radicale e l'ablazione di un embrione di circa due mesi. L"utero era, come di solito, mod icamente aument ato di volume. A lla d imissione, dopo un decorso post - operatorio semplice, la paziente viene perduta di vista e si apprenderà solo molto più tard i che le mestruazioni non erano ricomparse alla data prevista. Dopo circa due mesi e mezzo la paziente, sempre amcnorroica, affetta da forti lombalg ie, consulta un reumatologo, viene sottoposta ad un esame rad iografico della colon na .lom bo - sacrale e, con g rande sorpresa d el radiologo, vie ne evidenziata nel bacino l' immag ine di uno scheletro fetale. La paziente riprende allora contatto cou il reparto dove era stata trattata per la gravidanza extra e conduce normalmente a termine la sua g ravidanza incra - uterina. G li AA., al Lermi ne della loro breve comunicazio ne, ricavano alcu ne riflessioni: - l'interrogator io di un malato, qualunque sia iJ moti vo della consul tazione, deve permettere di inquadrare completamente il paziente da tuui i punti di visca cd ogni amenorrea deve essere sistematicamente chiarita cd indagata; - in presenza d i una gravidanza extra - uterina è bene praticare sistematicamcnLc, salvo che in casi d i est rema u rgenza, una ecografia p elv ica che può evidenz iare la presenza di una g ra vidanza in tra - uterina associata. Se il dubbio diagnostico persiste, è necessario: - non applicare un «tutore >> intra - uterino durante la celioscopia: - non associare un raschia mento uterino al trattamento chiru rg ico; - non praticare u na istero - salpingog rafia per confermare la diagnosi ; - praticare sistematicamente, in fase post - operatoria, una ecografia che permetterà di chiarire il dubbio. D. M. MONACO

PSICOLOGIA FRAN K

J.: L'importanza dei fattori psicologici sulla malattia fisicci. -

Humane Na-

ture, agosto 1978.

L'A. riferisce che d urante la seconda Guerra Mondiale, in serv1z10 come Ufficia le Medico, ebbe l' incarico di esaminare le motivazioni d el lento recupero dei soldati americani affetti da sch istosomiasi. Molti soldati colpiti da questa malattia, infatti, rimanevano ricoverali a lungo all'Ospedale Militare di Leyte nelle Filippine, dove l'Autore prestava servizio, anche dopo che erano scomparsi i segni fisici del disturbo e non reagivano, quindi, al trattamenLO med ico che avrebbe dovuto essere efficace.

44 1 Il metodo adottato per l ' indag ine fu il seguente: cinquanta pazienti, scelti a caso tra quelli rimasti in Ospedale per almeno yuattro mesi, furono sottoposti a d iversi colloqui da parte del medico. Da tali colloqui emerse che solo due si sentivano be11e, mentre gli altri lamentavano una lieve astenia e vertigini, spesso mal cli testa e dolori addominali. L·ambiente, riferisce l'Auto re, era confortevole e l'alimentazione buona. Dopo alcuni colloqui clinici si scoprì che quasi tutt i presentavano stato ansioso e confusionale; erano demoralizzati dall'ambiente ospedaliero; molli erano ossessionati dall' idea che sarebbero morti o diventati invalid i (in realtà guarirono tutti). La loro mancanza cli fiducia e sconforco era dovuta ad informazioni contradd ittorie ri guardanti la loro malattia: i medici assicu ravano la perfetta guarig ione, mentre la radio dell 'Esercito, per dissuaderli da l bagnarsi in acque infestate, diffondeva storie impressionanti sulla schistosomias i. Un sentimento comune e molto diffuso tra i m ilitar i degenti era quello che nessuno si preoccupava di lo ro ; e ciò contribuiva sicuramence all'instaurarsi ciel processo depressivo. Un'altra variabile di disturbo er a dovuta al comportamento non univoco dei sanitari nei riguardi di coloro che erano ritenuti clin icamente guariti: alcuni venivano mandati a casa, a1cri t rattenuti in ospedale ed altri ancora rinviati al fronte. I medici, infine, trauavano con mod i bruschi o d istaccati i ricoverati. L 'atteggiamento dei sanitari era dovuto al sovraccarico cli lavoro ed alle frustrazioni per la mancata risposta al trattame nto. Di fronte ad una tale situaz ione str essante, conflittuale e minacciosa, i soldati ricoverati regredivano verso comportamenti appresi nell'infanzia, allo scopo di attirare su d i loro quell'attenzione e q uell'affetto che si sentivano negare. T loro modelli comportamentali, inoltre, volevano essere anche sentimenti di ostilità concro quell'ambiente che essi v ivevano in modo stressante e conflittuale. La risultante era rappresentata da un circolo v izioso ed autorinforzante. I militari ricoverati, riepilogando, non possedevano su fficienti infor mazioni positive su lla natura della loro malattia, anzi addirittura erano contraddittorie; naturalmente tale aberrante situazione accresceva le loro paure e li stimo.lava a sviluppare rmovi sintomi. T u tto questo confondeva i sanitari e li rendeva impa,-ienti, la qu:il cosa era ansiogena per i soldati. ·· Dalla situazio ne appena descritta appare chiaro quanto sia importante, nelle malattie organiche, trattare contemporaneamente sia gli aspetti psicologici che fisiologici. Uno stato mentale positivo, incoraggiato dalla (< condotta » del medico o cli un g uaritore non medico, può avere un ruolo determinante ai f ini della g uarigione. Al contrario uno stato m entale negativo (come queUo che regnava tra i soldati di Leyte) può rallentare o d istruggere la fiducia ciel paziente nel guaritore, procrastinando il suo stato cli malattia. Avere fiducia è molto importante per la guangione, indipendentemente dal fatto che l'agente curativo sia un medico, uno sciamano, il paziente stesso o un santuario com e ad esempio Lourdes, dove ogn i anno si recano migl iaia di persone nella speranza che un mi racolo renda loro la vista o l'uso cli un a rto paralizzato. L ' individuo deve essere considerato come un'entità psicobiologica, un essere totale i cui pensieri, percezioni e sentimenti sono intimamente connessi con i suoi chim is mi e la sua fis iologia. Una malattia del corpo può lasciare il segno nella psiche e lo stato psichico di una persona pucì essere determinante ai fini di una ripresa rapida o lenta deU'organismo. Le aspettative fiduciose, le emozioni positive, le condizioni ambientali ottimali so.no quasi sempre determi nanti ai fui del recupero della salute. Se l'atmosfera ospedaliera te nde ad essere ottimale, può avere un ·influenza positiva e può rappresentare

44 2 un significativo aiuto per il r icoverato. Nel caso d ell'Ospedale militare nelle Filippine, l'atmosfera era ovviamente distruttiva per il morale dei pazienti con conseguente stato d'ansia, depressione ed una convalescenza protratta. Solo una positiva atmosfera ospedaliera può favorire una rapida g uarig ione e promuovere le capacità di r iadattam ento del paziente. L 'ospedale deve essere un "luogo di speranza », un l uogo in cui il paziente può essere curato e r imandato a casa e non un luogo tetro e spersonalizzante. Il suo morale deve essere sollevato per attenuare i sentimenti di isolamento, di angoscia e cli crisi cli fiducia che in genere sono presenti nella psicologia dell'ospedalizzato. C. GocuA

TOSSICOLOGIA Vo1cu V., JtQU IDl M ., loNEsc u - V1sAN I., BRLJJA N.: Effeui biochimici non - colinergici di alcuni cmtico/inestera.,icì organo - fosforici. - Revista Sanitara Militara, 4,

1980. Vengono riferiti i risultati cli u n lavoro sperimentale condotto mediante somministrazione endovenosa a conigli cli un composto organo - fosforico ad alta tossicità, a dosi pari a l 70 - So % della DL5 ,.. In campioni di sangue raccolti I ora, 24 e 48 ore dopo l'inizio dell'intossicazione nei rispettivi animali è stata determinata la concentrazione d el lattato, del piruvato e dei trigliceridi, così come l'attività dell'anticolinesterasi, della pseudo - colinestcrasi e delle ari! - esterasi. I risultati otten uti sono stati raffrontati con tiuelli ottenuti negli stessi animali prima dell'intossicazione. Il notevole aumento del lattato e del rapporto lattato/ piruvato evidenzia una condizione di grave shock con una serie di particolarità biochimiche. Così, la perturbazione iniziale del metabolismo g licidico consecutiva alla crisi colinergica, associata alla perturbazione del metabolismo lipidico come conseguenza dell 'inibizione della rriglicerido - lipasi eia parte dell 'anticolinesterasico, produce un g rave deficit energetico che si manifesta sopratturto a livello del miocardio. Questi fenomeni, caratterizzati soprattutto da un deficit cli utilizzazione degli acid i grassi da parte del m iocardio, possono spiegare, almeno in parte, l'insufficienza cardiaca irreversibile, le alteraz ioni g ravi del ri tmo e l'arresto cardiaco che si r iscontrano ne.ll'intossicazione acuta g ra ve eia composti organo - fosforici. D . M. MONACO

al tuo servizio dove vivi e lavori

le CASSI DI RISPARMIO le BANCHE DEL MONTE

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - MILITARI a cura di D. M . Monaco

INT ERNAZIONALE R EVUE I TERNATIONALE DES SERVICES DE SA TÉ D ES ARMÉES DE T ERRE, DE MER ET DE L 'AIR (A. LIV, n. 5, 198 1): Bernard f . G . (Francia): L'alcoolismo giovanile e la sua prevenzione; Canta/ice Lipke R . ( Brasile): Personalicà psicopatiche; K ontoya1111is P. N. (Grecia) : La chemioterapia preventiva nelle ferite: Papathanasiou R. (G recia): li tram mento di grande numero cli fer iti. La medicina per le condi zioni di calam ità; Ehrhardt /. P.: L'immagine e l'audiovisione in medicina: /..,efevre P., Moutin P., ]ui/ler P.: Epidemiologia, prevenzione e trattamento dei comportamenti tossicofili nelle F orze A rmate Prancesi ; Pons / ., Paturel A., Lecacheux B.: I proiettili dei fucili: evoluzione dei loro effetti vulneranti ; Heeren P.: Lo sgombero per via aerea sul presunto teatro di o perazioni in Europa: necessità o investimento perduto? REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTÉ D ES ARM11ES DE TERRE, DE MER ET DE L 'ATR (A. LIV, n. 6, 1981): Dubourg Cli. (Francia): Una campagna di lotta all'alcoolismo in uno Stabilimento della Direzione Generale Francese per l'armamento; R ocha Bastos R . (Brasile): Valutazione cardiologica dei militari; Wasso11is D ., Skouloudis A., Papatha11asiou C., Papoutsakis S ., Tousimis D ., Avramidis P., Balbouzis D. (Grecia): Pronto soccorso sul cam po di battaglia e compiti del posto di pronto soccorso e smistamento in tempo di g uerra. REVUE I NTERNATIO ALE DES SERVICES DE SANTÉ DES ARMÉ ES DE TERRE, DE ME R ET D E L'AIR (A. LIV, n. 7 - 8, 15)8T): Clwquet M., D a11idso11 P . ( Francia): Alcoolizzazione e fattori predisponenti; Bou/1outsous /. A. (Grecia): Le lesioni vascolari; de Moulinen F. (C.l.C.R .): Il Servizio d i Sanità Militare e la legge dei con Bini a rmati; Deliyannakis E. (Grecia): La figura ideale del medico militare.

ITALIA

RIVISTA DI MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIA LE (A. XLI II, voi. 44, n. 3 - 4, luglio - dicembre 1980): Rotondo G.: Indicazion i termali e climatiche in medicina sportiva : Ro1011do G ., Ramacci C. A ., M ei11r,ri G ., Ca/cag11i11i G .. Ottalev, A ., Germa11ò C. , De Z orzi A., Ciavardla M.: Esplorazione della funzione card io - circolawria di soggetti esposti ad accelerazioni + G, in centrifuga umana mediante nuove tecniche incruente; Ramacci C.A., Calcag11i11i G .. Dita/evi A .. Gcrma1JÒ G., Ciavarella M ., D e Zorzi A.: Esperienze di sfignomano metria automatica su piloti militari in volo; Ruggieri G., Sparvieri F . : . uove idee in rema cli selezione psicologica del pilota d i aereo; Sparvieri F.: Contributo alla storia dell'evoluzione dottrinaria in terna

445 di selezione psicologica del pilota di ae reo in l talia; Sparvieri F.: Vecchi e nuovi orientamenti in tema di psicotecnica costruttiva dell'orizzonte artificiale e loro riflessi sull 'igiene mentale dell'allievo pilota; Pi/fanelli A ., Italiano P., Giaccia A., Malacarne P., Pelizzola D.: Analisi ematologica e cromosomica d i una popolazione campione operante in centri radar; Ascenzi P., lnnocenzi 1\1.: L'alta quota e la curva di dissociazione dell'ossigeno dalla emoglobina. Modif icazioni nella cooperatività tra gli cm i; Bucci S., Di Carlo A., Saponara M ., Zangrilli L., Camarda V.: Rilievi acufenometrici nelle sordità di trasmissione e di percezione.

A RGENTINA REVJSTA DE LA SANIDAD MILITAR A RGENTINA (A. LXX[X, n. 3 - 4 luglio - dicembre 1980): Martin R. E., Martinez A . A.: L'epatite virale acuta nei soldati; fattore epidemiologico su 35 casi; Marguerettaz l. , Bianco N ., Verna / . : Sistematicità dello studio del paziente in Ortopedia e Traumatologia; Barrionuevo C. L., Kelm / . R . : Le fratture esposte della tibia ed il loro t rattamento mediante steccaggio metallico intramidollare dc.I perone; Santiago Di Bari J.: Conseguenze psichiatriche dei trau mi cranici; Matheu M.A.V.D . : Un fibrosarcoma dei tessuti molli; Calderon E. A ., Djeredjian C. S.: Le intossicazioni nell'infanzia; Dieguez S. M ., Amorosino A.: L1 porpora d i Schonlein - Henoch ; Zampieri J. J., Fantini A . E.: l i trattamenro d'urgenza nelle lesioni max ilio - facciali; Mà,·chese E . F .: La regolazione clinica e fisiologica del pH nell'organismo; Fazio R. C. : Revisione dei metod i biochim ici - cndocrinologici applicabili in un comune laboratorio: Rodriguez O. E., T1·entin M. C. : L 'ech inococcosi e la sua diagnosi immunologica; Simplituca E. C.: L'uret rite non gonococcica.

FRANCIA MÉDEC[NE ET ARMl~ES (A. 9, n. 5, maggio 1981): Molinari D ., Tlerdier M., Simon A .. Gontù:r C., Pibarot f. C.: Il mesotelioma pleurico; Marion J.. Chagnon A .. Doro! /., Jaubert D ., Brisou B., Le Gal/ F.: Le pericarditi acute benigne. Casistica su rr5 osservazion i; Gisserot D., Gourion M., Le Vot f., fan P. : Radiologia e gravidanza: condotta da seguire di fronte ai pericoli dell'irradiazione prenatale; Laurent H., Le Moigne P.. Thonnier C., Farge C., Lamande R., Briant f. F.: Le dissezioni acute dell'aorta. Resoconto su un caso di dissezione completa (tipo T di De Bakey) trattato chirurgicamente. Risultati dopo 5 a nni; Ol!ivier f. P., Folly Y., Youi11ou P., Debonne J. M., Pennec Y., Leglise M. C., Le i'vfenn G.: Macroglobulina monoclonale, crioglobulina ed anemia emolitica auto - immune. Resoconto di un caso; Koulrnann M., Duboscq /. C., Verdier M.: Sindrome di Gougerot-Sjogrcn e calcinosi salivare; Chateau f., Talee R., Seignot l'., Gucnard C., Kermorgant Y.: Intossicazioni percutanee eia difenolo causate dall'uso di una pasta alla resorcina; Herne N ., Camilleri G. , Jaubert D., Cl2ag11on A ., Hauteville D. : Adenoma paratiroiùeo ed ipotiroidismo. Resoconto su due osservazioni; Le Coq f. P., Debon M .. Didicr C., Faligot D e La Bouvrie V.: Gli sgomberi sanitari a mezzo di elicotteri. nel compartimento marittimo di Brest con partenza dalla base aereo - navale di Lanvéoc - Poulmic; Cornee J. P., Corson L., Gregoire O., Le Bourhis Y. : Otto anni di medicina sottomarina operativa; Cornand G ., Landes /., Lionnct lvi.., N ieolas A ., Haron F.: La nostra esperienza sulla miopessia retro - equatoriale nel trattamento degli strabismi. Resoconto su 75 casi; Bi-isou B., Leterrier f. P. , Verdier M. , Lepas /. P., Georget /. P.: Diagnosi <li routine

di Neisseria gonorrhoeae. li posto della reazione di coagglutinazione: Le Mouel C., Renon P .. Angot A., Sue B.: I nostri risultati terapeucici, in cinque anni, nei craumi sonori acuti della coclea. MtDECI E ET ARMÉES (A. 9, n. 6, giugno - luglio 1981): Calvy H., Condat / . M., Mottes M.: Studio aneriografico d i 32 casi di cancro primitivo del fegato nei negri ame ricani; Ferro R. M ., Bourrel P., Corbeil/e R., Cuillotreau / .: Traumatismi a slrati deg li a rti inferiori. Resoconto su 55 casi; Rig11au/1 D., Andre ).: La sindrome dell'arteria poplilca piegala: Pauliat R., Permud R., /Jchr F., F-lua N. L .. For.<ter f. P.: Ferita mo rtale ciel cuore a seguilo de lla rottura di un cristallo: Giroud M., Page C .. Carngue C., R ouviere /. P.: La forma tifoidea di una salmonellosi detta « minore ». Il problema dei ponatori prolungaci; Brisou /J., Lete,.,-ier f. P., Georget f. P., Cfuzr,au C., Verdier M .: Tratcamen to dell' urclrite gonococcica acuta med iante resoxacina a dose un ica; Cosnard G., Fcrry M ., Mare/ud M., Rocquet l'vl.: Tecnica attuale della mielografia; Bourgeois H., Viguar /. P ., /acob 1--1., Casta11 R.: Le microsucure in chirurgia oftalmica; Haguenauer G., Allm·d P., H ocque/ f., Vilia11 C., Kermarec /, : Le bronchiectasie in ambiente m il ita re. Resoconto su 45 osservazion i: JJuffe P., G outeyro11 /. F .. Sa/gas P., Po11cet /. L., Soubeyra11d L., Larroque P., Cristau P.: Studio commenLato dei giudizi di idoneità riguardanti le affezioni otorinola ringologiche; D. Rig11ault : La chirurg ia d ' urgenza in condizio11i <li catastrofo collettiva. MfDECINE ET ARMr::ES (A. 9, 11. 7, agosto - settembre 198r): Capdr,bielle A.: L'attivid medica all'Hotel des Invalides dopo tre secoli; /.,agra ve G .: La chiru rgia all'Istituzione nazionale degli Invalidi: Leriche B.: Neuroch irurgia e paraplegia; Seguier /. C.: Anestesia - rianimazione e paraplegia ; Renaud /. P.: La rieducazione vescicale .nei traumatizzati p,u·aplegici; Pelloux l-f.: La medicina all' Istituto nazionale degli Invalidi: Nadeau G.: Il servizio cli rieducazione funzionale all'Istituzione nazionale degli Invalidi; Pefloux H.: Servizio di consultazioni di medicina all'lstituzione nazionale degli Invalidi: Nadeau G.: La rieducazione fun z ionale degli arti superiori dell'emiplegico destro afasico; Rivierre H .: La radiologia all' Istituzione nazionale degli Invalidi: Capdebù:f!e A. : Il futuro dell'Istituzione.

GRECIA HELLE 1 IC ARMED FORCES MEDICAL REVIEW (Voi. 15, n . 3, giugno 198 1): Concoui-is L.: Il fumo di tabacco e la malattia. ischemica del CL1ore; Rassiaris I-I., Lianou P., Papavassiliou / . : L"endocardite batterica: Ke1Jrekidis G. / ., T h eodoropou/os B. f.: I tumori del timo: Dauaris P., Audroufakakis F., Fytiza /?.: Concecti correnti nella carcinogenesi sperimentale della vescica urinaria; Demoelipoulos /., lorda11oglou / ., Pap11e1Jageflou G., Amarandos S., Vafiadis S. , Dm·lasis D. : Epidemie di tubercolosi in unità militari; Sariya1111is C., Minopoulos G., Papageorgiou P., K yriakidis A., llrefidis A., H a,demmakis /. : 11 trattamento del pneumotorace spontaneo in pazienti giovani; Plakonouris J., Moustal(as E., Vougiou kas E.: Endoscopia di urgenza a seguito di emorragie del tratto gastro - intestinale superiore; Z orzi E., T egos S., Va!entini C., Migliore A.: li metodo ultrasuoni B - composto nelle lesioni cerebrali; Gia11nopoulos Z., Sa.,portes M., Dausser J.: Associazione tra HLA - D e sclerosi multi pla; M azarnkis T. , Ma11tù A ., Panetsos A.: Ricerche sulle qualità igieniche della margarina prodotta in Grecia; Marketos S.: René Laenncc: il pioniere della

447 tecnologia cardiorespiratoria su basi scientifiche; Arabatzi.< G. : Le lipoproteine ad alta densità (HDL); Karidal( is T., Livanou T. . Rentis A., Simopoulos K., Skcdkeas G.: Influenza della vagotomia chirurgica o farmaco logica; Kontogeorgos L.: Chirurgia trans - uretrale; Schizas N ., Dimitriadis G., Voutsadakis A .. Tegos C. . Scarlos D., Manda!aki T.: Un caso di emoangioma gigante con coagulazione intravascolare cronica (Sindrome di Kasabach - Merritt); Sour,•tis /., Davaroul(aS A .. Theodoropoulos G.: Tre elettroencefalogrammi con attività Beta parossistica; Andriopoulos N . A .. Kapiris G. , T sourdis A., loal(imidis D.. Vissoulis H.: Efficacia della terapia colchicinica prolungata in due pazienti di Febbre Familiare Med iterranea.

INGHILTERRA JOURNAL OF THE ROYAL ARMY MEDlCAL CORPS (Voi. 127, n. 2, giugno 1981): Penne/ P. G. S.: La risposta imm unitaria dei topi al vaccino per il colera; 8/unden S. M . : Le droghe e i soldati: Brooks S . D.: La coperta di Brooks (per il pronto soccorso di colpiti da agenti incendiari); Hawoth R. N ., Bali C. S.: Un colpo di calore in ottobre - Resoconto di un caso; Park G . R.: Shock anafilattico da cosmesi per la simulazione di ustioni ; l'ark G. R. : 11 pronto soccorso medico nelle gare motociclistiche cd i tipi di lesione più frequenti; Hunter G. M.: Un patologo che ritorna alla pratica mcd ica generica (Riflcssion i di un ex patologo dell'Esercito); Bagshaw f. M. M .. Be/as R. J.: La condizione r< Jutho >) tra i soldati Gu rkha.

JUGOSLAVIA VOJNOSANlTETSKI PREGLED (A. XXXVIIl, 11. 4, luglio - agosto t981): Jovanovic M.: Posizione e protezione del Servizio di Sanità Militare secondo la Legge internazionale di g uerra; Mìtrovic M . e col!.: Ripercussioni della stapedectomia sulla funzione cocleare; Sovtic P.: Contributo allo studio della proteinuria da sforzi fisici ed effetti dell'addestramento sull'evoluzione del fenome no; Petrovic M . e col/.: La Cimetid ina nel trattamento dell'ulcera peptica dopo resezione gastrica subrotale; Turkovic D. e coli. : Artropatie delle articolazioni della mandibola e loro trattamento mediante metodi fisioterapici ; Radojkovic S. e col/. : D renaggio venoso parziale anomalo dei polmoni - Sindrome scimitarra; Doric L.: Fasi della sistole cardiaca in pazienti con insufficienza I enale cronica; Milenkovic D . e coli. : Riscontro di polmoni ce lipoide in pazienti con carcinoma bronchiolo - alveolare; Popovic M . e col/. : Farmaci immuno - soppressori nel trattamento della malattia reumatica; Petrovic M. e col!.: Trattamento chirurgico delle lesioni oculari da ami eia pesca ; Pante!ic B. e coli.: Plasmocitoma primario solitario della pelle ; Nikolic D.: Fitodcrmatite vescicola· bollosa; Ku.ric R.: Importanza della lavanda gastrica negli avvelenamenti per via orale.

OLANDA NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG T lJDSCHRIFT (A. 34. n. 4, 1981): Van Bladeren D.: li materiale di medicazione chirurgico; Nieuivenhuis M., Oomen M.: il materiale di medicazione chirurgico: aspetti ch imici e tecnici e sua

funzione; de Lange J.: Vecchi bendaggi; N.eijnen M., Anken Tli.: Principi di pronto soccorso; van Meurs /. C.: I medici militari olandesi nel Libano.

PORTOGALLO REVISTA PORTUGUESA DE MEDIC INA MILITAR (A. 28, n. 3 - 4, 1S)80): lliega.c - Alvares F. L. : Integrazione funzionale dei Servizi di Sanità delle Forze Armate; Fuchs H. S.: Ipertensione ed ipotensione ortostatica negli allievi pilori e nel personale di volo; Pereira dCI Cruz f.: Trattamento dei difetti di occlusione dentaria anteriore nelle classi I e Il di Aagle; Singer H. P., Ferreira A .L.C., Neves E. F.: Fratture dell'apofisi o<lontoide (della colonna cervicale) - Resoconto di due casi clinici; Palla Garcia J. A., Nascimento da Si/va M . S. , Pratt·s Raposo J. F .: Cisti embrionali dell'esofago; resoconto di un caso operato: De Sa Figueiredo /.: L'urgenza medica; Cabrai de Ascensao A .: Oncologia cutanea pratica; Fnlcao R. F.: li reparto di igiene ospedalie ra del laboratorio m ilitare; Abranchees Pinlo G.A. : Scritti d i medici in Angola.

REPUBBLICA FEDERALE TEDESCA WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCl-lRI FT (A. 25, n. 6, 1981): Fleisc/wer G.: « Frattura da stress » dellt: estremità inferiori in soldati delle Porze Armate Federali,

con particolare riguardo alle fratture del calcagno: Heinicke F.: Relazione fra i g ruppi sanguigni, alcune malattie e la loro durato nelle reclute; Pau/ M.: Contributo della Sanità Militare Federale ndle calamità civili; Sc/1el/ F . : Nuovi materiali nel campo dell'equipaggiamento saniLario campale. WEHRMEDIZ INISCIJE MON ATSSCl-l RIFT (A. 25, n. 7, 1S)81): Jung K., D ick / ., Pott H . G. : La corsa a lunga distanza come componente della medicina preventiva ed igiene generale nell'aeronautica; Stei11man11 R., Allma1111 M., liartcl W.: Trattamento chirurgico delle fratture della rotula e risultati clinici; Sc/iumrwn K., W eerda 1-/.: Trattamento delle lesioni della trac hea e della sua stenosi: Reierdorffer H.: T rattamento dell'acne vulgaris mediante benzoi! - perossido; Miederer S. E.: Scelta dei medicamenti per il t rattamento ambulatoriale dell'ulcera peptica. WEHRMEDIZI ISCHE MO ATSSCH RIFT (A. 25, n. 8, 1981): Fiscl1cr W. H .: Protezione immunologica in caso di calamità; Bock K. H.: 1 servizi di anestesia nel Corpo Sanitario Federale; Uui H ammer: Importanza della chirurgia maxillo - facciah: in medicina militare; Seema1111 K.: La medicina navale e subacquea come componenti della medicina militare; Boos G., Weber A. : Frequenza dell'infezione da Brucella can is nei cani in dotazione all'Esercito Federale. WEHRMEDIZ IN ISCilE MONATSSCllRJFT (A. 25, n. y, 1~1): Klei11ha11 B. G., Pie/;;_arsl(i C. : La dosimetria come mezzo per acquisire e valutare gli effetti dell'ambiente sull'uomo: Fallen H.: Indicazioni, metodi di stimolazione, complicazioni e sorveglianza dei defibrillatori cardiaci; K ulilwein A ., Glowania H . /. : Corretta scelta del tempo per la terapia desensibilizzante mediante alle rgeni stagionali aerogeni : Malilberg F. A.: li ruolo deLrufficiale medico come medico nel campo della scienza del comando; Ju11gha11s C.: Descrizione di due casi di Mycosis fungoides.

449 U .R.S.S. VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL ( n. 9, 1980): Petlenko V. P., Popov A. S.: Problemi sociali di ecologia e di medicina ; Apanasenl(O B. G., Entin G. E.: Sepsi e shock settico; Gembitsl(y E. TI., Koval' Yu. F.: Automatizzazione delle analisi cliniche di laboratorio ciel sangue : Vasilenko I . Ya.: Conseguenze a d istanza di una lesione causata eia prodotti d i fissione nucleare; Lebedinsky V. A., Carin N. S. : Stato attuale della prevenzione immunitaria delle infezioni zoonotiche; Zakliarchenko M. P.: Alcuni fattori che influenzano la produzione di polvere e la disseminazione microbica nell'aria d i edifici adibiti ad abitazione; Kniga V. V. : Motivaziorii psico - fisiologiche dell'intervallo ottimale fra i singoli voli nel personale aeronavigantc: Popovinnikov G. A{.: Influenza del riposo dopo la navigazione sul sistema card io - vascolare dei mari nai; Petrov V . P.. Kiselev Yu . V. , Savvin Yu. N .: Peculiarità del quadro clinico e diagnosi endoscopica dei d iverticoli del colon; l vanov B. A.: Trattamento delle lesioni toraco - addominali; K almykov Z . A. : D ietetica nell'obesità d ipendente dallo stato di inattività E.sica in condizioni di ricovero sanatoriale; N akhapetov B. A., Or/011 P. P . : Trazione rnbacquea della colonna vertebrale nel complesso del trattamento d i pazienti affetti da radicolite lombo - sacrale; Masli!(i!eison A . L., Per/amutrov Yu. N ., llanlen;-hteifl L. M. : Alcuni aspetti della patogenesi della psoriasi; Akimov G. A., Zaitsev R . Z., Shtabtsov V. I. : Diagnosi di alcu ne malattie acute del sistema nervoso nelle fasi pre - ospedaliere: lshkil'din M. I.: O rganizzazione delle vaccinazioni preventive mediante iniettori senza aghi. VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL (n. 10, 1980): N evsky N. M .: Il lavoro di un posto di smistamento avanzato; .Khablov A. TI., Khloptscv A. F.: I problemi correnti per il m iglioramen to dell"addesuamento speciale dei med ici de i reparti cli truppa; Tl(ache11ko S. S., Al(imo11 G. V., Gritsanov A . I ., /Jorisov S. A., Gaydukov V. M., Petro-11 G. T . : Trattamento delle fratture esposte de lle ossa lunghe tubulari; Senen l(O A . N., K rylov A. A ., Murzin A . S. : La prevalenza e l'importanza clinica dei foci infettivi cronici nei pazienti d i malattie viscerali; Spivak L. !. : Quadro clinico e dinamica delle psicopatie; Korolev M. F. , D adayeu K. A ., Popovich V. V. : Errori nella d iagnosi e nella cura dei neoplasm i naso - faringei maligni; A .z haev A . N ., Pnànsky Yu. !. , Dvornil(OV M. V. : Stato fu nzio nale dell'organismo dei piloti in condizioni di clima caldo; So/od f(OII A . S.: Adattamen to e riser ve fisiologiche dell'organismo dei marinai; Grabovoy A . F., Grishko A. Ya., Shchegelsky Yu. E.: Esperienze nel trattamento di casi di osteomielite cronica delle estremità; Shapova/011 V. i'vf. : Uso del drenaggio sotto vuoto della ferita nel complesso ciel trattamento dell'osteomielite cronica post - traumatica ; Golubchikov V. A. .. Stolya,·ov Yu . N., Such kov A . M., T elukliin S. B.: Trattam ento ospedaliero de i calcoli u.retrali; Dadayev K. A., Kuznetsov S. V., Polenl(O V. K . : Diagnosi precoce e trattamento de i tumori germ inal i testicolari. VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL ( n. 11 , 1980): De1·yabi11 I. I. , Volikov A. A.: Organizzazione delle m isure anti - shock a livello pre • ospedaliero: Dolinin V. A ., Vinogradov V. M. : P rincipali direttive della ricerca nella prevenzione dello shock traumatico mediante agenti farmacologici (Parte !); Shennan D. M., Yakovlev V. S.: Aspetti attuali dello shock traumatico; Kapican enl(O A . M., Ermal(OV E. V., Cavrilen ko Ya . V .. Kruchinin E. Z. : Possibilità della d uodenoscopia nella prognosi del decorso dell'ulcera d uodenale in soggetti giovani; Ko/ede11ok V. !., Korytnil(OII K. 1. : Significato del test dell'ossigeno nella val utazione del deficit resp iratorio nelle malattie polmonari; Agafonov V. I. , Percpe!kin V. S .. Min'Kov G . V .. Rorisenko I. A., Bolta.11 A. N ., Slobodin A. Z., CorodetskY R. D.: Effìcacia delle gamma - g lobuline nella

prevenzione dell'epatite infettiva; Parmenov - Trifiloi· B. ! ., Veklich O. K . : Studi sulla circolazione cerebrale nei piloti mediante oftalmo • d inamometr ia; Kovalev D. Kh . . Lavoro psico - profilattico trJ i componenti degl i eguipaggi delle navi; Popov S. D., Chernyavsky A. A., Babaev F. M., K hripushin E. A.: Trattamento delle ferite suppuranti mediante irrigazione continua; Vyirishclzak V. Ya.: Le fratture della mand ibola ed il loro trattamento; Tsarev N . I., Sorokin Yu. l.: Trattamento dei pazienti con lussazione traumatica del femore; Savina L. S ., l vanova l. V.: Patogenesi e terapia dell'anemia con attività anti - col inescerasica ridotta degli eritrociti; Egorov E. A .. Kipriyanova T. I., Egorov V. V.: Studi sulla circolazione sanguigna del disco ottico e del fondo dell'occhio median te oftalmo • comparatore fotoelettronico; Kostrov N. ! .. Chalov V. G., Zakharova O. F. : Possibil ità cli uso dc.Ila conduzione ossea dei suoni nelle comunicazioni radio; Grisliko A. Ya., Grabovoy A. F. : Uso dell'anestesia da conduz ione nel trattamento delle lesioni e delle malattie delle gambe e dei piedi; Rodio11011 V. C.: Trattamento di pazienti con lesioni dell'apparato legamentoso della caviglia; Umrikhin L. A . : Prevenzione dell'avvelenamento da liguidi di uso tecnico nelle unid militari; Siukhin V. !. : Effetto delle ca lzature cli cuoio sull'eczema dei piedi nei soldati in servizio. U.S.A. M1LlTARY MEDICINE (A. 146, n. 2, febbraio 1981) : Mason E. E.: Bypass ga• strico e gastroplastia nel trattamento del! 'obesità flaccida; Smith S. 8 ., Major f. E. : Gli interventi operatori per il trattamento dell'obesità flaccida: c'è posto per essi negl i Ospedal i M ilitari i• Beahrs O. H.: Trattamento operatorio dell'iperparatiroidisrno; Beahrs O. H.: Trattamento operatorio chirurgico d ei noduli e del carcinoma della tiroide: Harrison T . S., Samen R_ /., Maruca /.: Test della stimolazione con calcio nella valutazione de i tumori delle cellule delle isole pancreatiche secretrici di insul ina: casistica; R.eddick E. f., Ortiz V. : Indicazioni dell'iper - alimentazione parenterale; Friesen S. R.: Sindromi da aclenopatie endocrine multiple; Friesen S. R.: Trattamen to della sindrome di Zollinger - E llison; Custis D . L.: Il problema della regionalizzazio ne e della suddivisione dei servizi di assistenza e prevenzione medica; A llen G. W., Adrian J. C.: Effetti della radiazione laser ad anidride carbonica sulle ossa: un resoconto iniziale; Puglisi R. C. : Computer izzazione del servizio d i farmacia nell' Amministrazione dei Veterani; Drain C. B., Cain R. S .: I compiti del personale assistenziale nel dolore post - operator io; Khokhm· N ., Gupta S. C.: Insufficienza renale progressiva eia infiltrazione linfomatosa dei reni : casistica. MILITARY MEDICINE (A. 146, n. 3, marzo 1981) : Woodward T. E. : Il debito pubblico alla Medicina Militare (Conferenza alla R iunio ne Annuale dei Chirurghi degli Stati Uniti - AMSUS): Wind G. : Tasso secretorio in una pseudocisti pancreatica trattata con esito favorevole med iante asp irazione percutanea : resoconto cli un caso: Massey E. W ., Ri!ey T. L. : Manifestazioni neurologiche dei tumori malig ni; Rosa•1sl(y S. / . : Il consulto medico - Una scienza trascw-ata; Paync T. F .. Nelson /. F.: Prevalenza dei fattori ambientali nella patologia delle labbra nei soldati in servizio; Keller D. L.: La responsabilità del dentista nell'abuso e nella negligenza verso i minori; Haburc/2ak D .. Miche/.; G. , H ernandez !., Wolfc H.: Malattie respiratorie acute, Fort Gordon, Georg ia (1978 · 1979); Kolb D., H ecman N. A., Cohcn P.: Bevande usate e frequenza di una associazione fra disintossicati dopo riabilitazione dall'alcoolismo; Block P.: Il trattamento med ico dei piedi in G ran Bretagna e negl i U.S.A. : contrasti nello sviluppo d i tale specializzazione: Garcia - Rivera C.: Fistola colecisto - coledoc ica sponranca: resoconto di un caso.

NO TI ZIA RI O

NOTIZIE TECNICO - SCIENTIFICHE

IV Corso di Aggiornamento Professionale della Società Molfettese di Medicina, Chirurgia e Scienze affini. Si svolgerà in Mol fetta, nella Sala Audilorium della Chiesa di S. Domenico (Via S. Rocco, 3), il IV Corso di Aggiornamento Profess io nale della Società Molfettese di Medicina, Chirurgia e Scienze affì ni, secondo il seguente programma, gentilmente invialO dal Presidente della Società, Prof. Oott. Adamo Mastrorilli che, pur avendo lasciato da 9ualche anno il servizio attivo, Ì; rimasto legato al <<Giornale » ed al Corpo Sanitario eia indissolubili vincoli di simpatia e di amicizia. Al Generale Medico Mastrorilli vadano sentiti ringraziamenti e sinceri auguri. SabtUo 28 novembre 1981. Ore 18,oo - Seduta inaugurale. Prof. Stefano Ischia, Direttore Cauedra di Anestesiologia e Rianimazione dell'Università di Verona: « E" possibile oggi vincere il dolore? ». Sabato 19 dicembre 1981. Ore 18,00 - Prof. Vincenzo Pipitone, Direttore Cauedra di Reumatologia deJl'UniversiLà di Bari: « L"artrite reumatoide è una malattia curabile ? " · Sabato 30 gennaio 1982. Ore 18,00 - Prof. Franco Schettini, Direttore Cattedra di Puericultura dell"Università di Bari: << L"anemia mediterranea: problemi clinici e sociali » . Sabato 27 f ebbrn.io 1982. Ore 18,00 - Prof. Franco Claudio, Primario Chirurgo Ospedale Oncologico Fondazione e, Sen. Pascale » di Napoli: « Un probabile killer: il neo cutaneo >J . Sabato 20 marzo 198 2. Ore 18,00 - Prof. Paolo Bedeschi, Direttore della Clinica Ortopedica dell'Università di Modena : << Come salvare una mano » . Sabato 24 aprile 1982. Ore 18,30 - Prof. Germano Ferraris, Direrrore della Clinica Ostetrico - Ginecologica dell'Università di Torino: « Moderni orientamenti nella prevenzione e trarLamento dei Lumori dell' utero >>. Sabato 29 maggio 1982. Ore 18,30 - Prof. Giacomo Mario Sinigaglia, Dirercore Istituto di Traumatologia d"urgcnza dell'Università di Milano: « Concetti informatori delln prima e mergenza nelle ca1astrofì >).

45 2 Comunicati stampa a cura della Segreteria Simposi « p.b.i. >> (20 J 4 7 Milano - Via T . Gull i, 45). Manuale per la sensibilizzazione del personale del settore alimentare al problema dell'igiene. Si tratta di u11 programma didattico con diapositive per industrie alimentari, ristorazione collettiva, cucine, comun ità, responsabili di igie11e pubblica, per l'applicazione pratica del Regolamento sulla discipli na igienica della produzione e vendita delle sostanze a limentari e delle bevande (legge 30 aprile 1962, n . 283). Il programma si articola in 4 parti. Nella prima parte vengono presentati agli operatori i microrganismi. Nella seconda parte vengono messi in evidenza il ruolo dei microrganismi nelle infezioni ed intossicazioni d i origine a limemare e le fonti potenziali d i contaminazione microbica. Nella terza parte sono sottolineate le precauzioni da seguire per limitare la contami nazione m icrobica del corpo umano. Nella quarta parre vengono presemati i trattamenti d i lavaggio e d isinfezione ed il corretto trattamento delle superfici. Il programma è stato ideato per dare la possibilità ai responsabili elci settore alimentare d i essere in grado di organizzare semplici e pratici corsi di aggiorname nto per l'applicazione ciel Regolamento sulla disciplina igienica della produzione e vendita delle sostanze al imentari e delle bevande (legge 30 aprile 1~2, n. 28~). Le diapositive sono corredate da un commento (guida narrativa) che serve da t raccia al relatore ccl offre consigl i e suggerimenti per coinvolgere attivamente Lutti partecipanti. Al termine di ognuno dei 4 periodi, la serie d i domande programmate serve a mantenere più viva l'attenzione dell'auditorio e ad accertarsi della e< buona semma l> eseguita. Il solo manuale di r52 pagine formato 29,6 x 2 1 cm (L. 15.000) o la serie completa di rro diapositive e manuale (L. n5.ooo) può essere richiesto a lla Segreteria Simposi Via G ulli, 45 - 20147 Milano.

Micoto.rsi11e ed alimenti. Si è svolto a Bologna, sotto l 'egida dell'AIAC (Associazione Italia na Analisti Chimici) e della SIMA (Associazio11e Italiana di M icrobiologia Appl icata), nei giorni 3 - 4 settembre 1981 il (< 1 " Congresso Italiano sulla contaminazione dei prodotti al imentari da micotossine ». Le relazioni presenta te sono state di g rande attualità ed hanno suscitato l'interesse del numeroso e qualificato auditorio. G razie all'intervento personale dell'attivissimo Prof. G iovan ni Cirilli è stato possibile poter contare su.lla presenza di 4 relatori stranieri quali: Y. Ueno (Dept. Micr. Chem. Sciencc Univ. Tokyo); P . K rog (Vet. Med. School Univ. I ndiana); B. D. Jones (Trop. Prod. Inst. H.M.S. London); P. Galtier (Lab. Pharm. Toxicol. lnra Toulose). Ciò ha permesso cli fare il punto della situazione attuale a livello mondiale per q uanto concerne le nuove metodiche di indag ine e per gli interventi preventivi nei confronti de.Ila contaminazione da m icotossine. G li atti relativi a questo convegno verranno pubblicati a cura della Segreteria Simposi. C hiunque fosse interessato a questa pubblicazione potrà farne richiesta alla Segreteria Simposi, Via Gulli 45, 20147 Milano.

453 Manuale per la sicurezza nel Laboratorio di Analisi. A cura di F . Onaviani. 65 pagg. Pubbl icazione a cura della Segreteria Simposi, Via T. Gulli, 45 - 20147 Milano. L'ingresso ogni giorno più evidente della Chimica e della Biologia nella vita produttiva comporta rimpiego sempre più d iffuso dei più svariati prodotti chimici ed il contatto con m icrorganismi, dal più svariato potere patogeno, nei settori pit1 d isparati, ma soprattutto nei Laboratori. S iano essi ospedalieri o collegati a struttu re industriali, rappresentano i luoghi ove si verifica la maggiore concentrazione, a scopo analitico o di ricerca, d i reagenti chimici e di materia li biologici contenenti batteri, m iceti, protozoi, virus. A tale continua espansione dell'uso della Chimica e della Biologia non fa seguito un 'adeguata istruzione del personale circa i rischi legati all'imp iego di determinate sostanze od alla manipolazione cli maLeriali biologici e tanto meno l 'adozione di adeg uate mis ure d i protezione (individuale ed ambientale). Nel nostro Paese la sicurezza nei Laboratori si arresta (salvo casi di evidente forza maggiore, come quelli legati all'impiego di composti radioattivi o cli particolari materiali per uso bellico) alle norme ENPT per la prevenzione degli infortuni che, tanto specifiche e severe sull' isolamento elettrico, sono di una vacuità impressionante sulla prevenzione dei rischi di ordine chimico o biologico. E non si può certo trascurare il fatto che i pericoli legati ad errata manipolazione di reagenti o materiale biologico non minacciano unicamente g li operatori addetti ma talvolta anche la popola,,ione circostante, con ripercussioni non trascurabili sulla sicurezza collettiva. La stessa OMS, in un recente Memorandum (Bull. WHO 58, 245 - 256, 1980), ha sentito il bisogno d i stabilire d irettive per la sicurezza nei Laboratori biologici ed ha invitato, in primo luogo, tutti i Paesi a prendere i n seria considerazione l'argomento ed a predisporre tutte le misure atte ad impedire il verificarsi di tali incidenti. La presente iniziativa ediLOriale è un contributo a lla formazione ed educazione del personale de i Laboratori nei confronti delle misure di sicurezza, rivolgendosi in pari modo agli addetti ai Laboratori di Patologia Clinica, di Microbiologia Umana, di Igiene Pubblica e cli Controllo Q ualità. Attingendo a qualificati ed aggiornati testi, tradotti dalla l ingua inglese, vengono presi in considerazione non solo i potenziali pericoli legati al lavoro nel Laboratorio d i Microbiologia e di Chimica, ma anche norme pratiche cli pronto soccorso, notizie dettagliate sugli ambienti a rischio in Ospedale e sui relativi controlli, nonché norme relative alla disinfezione gassosa. Un'aggiornata esposizione dei prodotti attual mente disponibili in Italia per sodd isfare le esigenze cli protezione degli operatori e deJJ'ambiente di lavoro completa il quadro descrittivo, ponendo ciascun Laboratorio nelle condizioni d i supplire alle carenze nelle misure di sicurezza dei più d isparati ambienti ove possano verifìcars.i situazioni pericolose per gli operatori e la comunità. li « Manuale per la sicurezza nel Laboratorio d i Analisi )> può essere richiesto alla Segreteria Simposi, Via Gulli, 45 - 20147 Milano, a llegando la somma di L. 6.000.

Controllo delle rostanze chimiche mutagene e canc,·rogene. L'entrata in vigore di alcune leggi per un miglior controllo della contaminazione chimica dell'ambiente e per una pii'1 adeguata prevenzione di forme cli patologia umana molto gravi, q ua li il cancro, le malattie genetiche, le malformazioni congenite, recentemente messe in atto negli Stati Uniti, in Canada, nel Giappone, nei Paesi della Comunità Europea, ha stimolato la r ichiesta di biologi specializzati nel campo della mutagenesi ambientale, per le necessità da parte di laboratori cli analisi d i enti pubblici e

454 laboraLori di tossicologia di industrie private (dei farmaci, degli antiparassitari, degli inLermedi chimici, degli add itivi a limentari, dei cosmetici, ecc.) di preparare le documentazioni r ichieste dalle Amministrazioni Sanitarie sull'assenza di effetti tosstco genetici, mutageni, teratogeni e cancerogeni dei nuovi prodotti in corso di sviluppo. L ' Associazione Società Italiana di Microbiologia Applicata, per venire incontro a queste nuove esigenze ha pubblicato un n uovo manuale « Controllo delle sostanze chimiche mutagene e cancerogene " allo scopo di chiarire I dettagli delle metodiche analitiche attualmente impiegabili per la definizione delle potenzialità mutagene di una sostanza, ma anche di illustrare criticamente e discutere alcune implicazioni fondamentali relative ai concetti: 1) di rischio m utageno, genet ico e cancerogeno_; 2) di p redittività dei tests a breve termi ne della cancerogcnicitiì dei composti; 3) d i mutazione somatica e mutazione germinale; 4) di sistema articolato di analisi basate su una batteria di tests di mutagenesi; 5) di norme di sicurezza nella manipolazione delle sostanze chimiche cancerogene e mutagene; 6) di metabolismo dei pro - cancerogeni e dei pro mutageni ch imici. T utti q uesti concetti arricchiscono e q ualifica no scientifìcan, ente gli analisti biologi impegnati nella tossicologia genet ica, dato che il giudizio di pericolosità mutagena di una sostanza chimica deve essere basato su dati analicicì obiettivi e sul loro valore scientifico sia biologico generale che specificatamente genetico. Il manua le di rr2 pagine, formato cm 21 x 30, pub essere richiesto alla Segreteria Simposi, Via G ulli 45, 20147 M ilano, allegando la somma d i L. 15.000.

CONGRESSI

2°

Congresso Nazionale di Laserchirurgia (Ospedale Militare Principale di Roma: 17 · 18 ottobre 1981) .

Il 17 ottobre 1981 è srato inaug urato a lla presenza del Sen. Prof.. F rancesco Spinelli, sottosegretario agli Interni, ciel Capo de l Corpo cli Sanità dell'Esercito, Ten. Gen. Mcd. Prof. Elvio Melorio, e di numerose personalità del mondo accademico e scientifico il 2° Congresso della Società Italiana di Laserchirurgia, cenutosi presso l'Ospedale Milirare Principale di Roma. La manifestazione, che si inser isce nel q uadro delle iniziative volte a souolinea re la costance collaborazione tra Forze Armate e strutture civili, si è articolata in due giornate di la voro condotte sotto la presidenza del Col. Mcd. Andrea Cazzata, Direttore ciel « Celio ». Ad una esau riente ed accuraca introduzione del Prof. P ratesi su i pr incipi di funz ionamento delle sorgenti Laser - iJ sottilissimo raggio di luce monocromacica che consente di aggredire i più delicati tessuti con precisione micrometrica - ha fatto seguito una relazione del ProL Emanuclli sull'impiego attuale e sulle future possibilità del Laser in ch irurgia generale. A sua volta il Prof. R. Pariente - presidente della Società I taliana di Laserchirurgia - ha messo a punto in una vasta panoramica le modalità e i risultati dell'uso del Laser nella chirurgia plastica ricostruttiva. Si sono quindi alternati sul podio altri oratori, specialisti delle più disparate discipline, da ll'oculistica - dove il Laser ha definitivam ente soppiantato ogni altro tratta-

455

mento nel distacco cli retina - alla ginecologia, alla otorinolaringoiatria, alla gastroe nterologia, alla oncologia dove il Laser ha trovato e trova sempre più frequenti possibilità cli impiego. Una tavola rotonda - moderatore il Prof. A. Cirenei - ha concluso i lavori di questo 2 ° Congresso della Società Italiana cli L'lserch irurgia che ha portato un significativo contributo cli conoscenze, d i esperienze, di suggerimenti sulle possibilità che q uesto recente mezzo tecnico offre alla chirurgia.

L'analisi economica dei sistemi sanitari. III Simposio dei Laghi: Stresa r98r. li bollettino di Recensioni e Commenti n . 5 (settembre 1981) della Fondazione Smith K line ne fornisce un resoconto del quale riportiamo un breve stralcio : « Due erano i temi in discussione: l'analisi costi/ benefici applicati al cam po medico e il "Decision - making " in Sanità. I due temi sono evidentemente legati dal punto di vista logico: l'analisi costi / benefìci è infatti una tecnica analitica (e, ancora più a monte, una logica) che si propone d i fornire elementi atti a migliorare i processi decisionali ( nella fattispecie, quelli riguardanti. l'ambito sanitario) i>. Vengono ri proposti alla d iscussione gli st udi costi / benefici presentati al Simposio, rimandando la trattazione del problema del « D ecision - making » in Sanità al prossimo numero del bollettino. « I cinq ue studi costi/ benefici presentati a Stresa sono stati condotti su realtà concrete operanti nel nostro Paese. Questo fatto sconta, naturalmente, cutta una serie cli difficoltà che chiu.nque operi '' sul cam po " conoscerà certamente: la carenza (cronica per la realtà italiana) d i dati epidemiologici sistematici ed attendibili, la scarsa conoscenza dei costi del sistema sanitario e elci servizi da esso offerti e così cli seg uito. In altri termini, in questi studi sono stati affrontati quei problemi concreti che si troverebbe cli fronte chi volesse applicare operativamente l'analisi costi / benefìci nella realtà italiana ».

Gli argomenti dei cinque studi presentati sono: -

Terapia intensiva m cardiologia: studio di alternative. Q uanto costa e quanto rende la prevenzione secondaria dell'ipertensione arteriosa.

Valutazione di alternative diagnostiche in patologia neuroencefalica. - L 'alternativa ricovero - day - hospital in gastroenterologia. - Vaccinazione contro l'epatite B: analisi di un progetto di intervento. Riportiamo infine due note bibliografiche ricevute in allegato al bo Il etti no, relati ve a due volumi, editi dalla Franco Angeli di Milano, il cui contenuto ha strette attinenze con il tema del Simposio di Suesa: FONDAZIONE SMITH KtrKE: « L'analisi costi benefici in medicina ». (Metodologia: principi e pratica), pp. 190, L. 9.000. (( Che cos'è l'analisi costi benefici? Perché introd urre il criterio economico nelle decisioni sani tarie? Perché una metodologia dell'analisi costi benefici? Pur nella compresenza di molteplici fattori ( etici, giuridici, sociali, psicologici) la componente economica assume, in condizioni cli scarsità delle risorse, un rilievo sempre più sentito nelle decisioni sanitarie: una cattiva ripartizione delle risorse può essere infatti responsabile di situazioni non solo economicamente distorte ma socialmente inique. Puntualizzando i principi dell'analisi costi benefici, il volume si sofferma sulle condizioni, i criteri, i requisiti e le difficoltà che la caratterizzano. Riportando risultati cli studi e ricerche (nei campi della medicina preventiva, diagnostica e curativa), il volume indica concretamente le vie per migliorare la gestione ciel s istema sanitario nel nostro Paese >>.

M. F . DRU MMOND : « La valutazione economica dei sistemi sanitari », pp. 164, 30 figg., L. 7 .000. << L 'esplosione dei costi di prevenzione, di diagnosi, di cura e di riabilitazione della malattia ha fatto emergere e reso acuto il bisogno di esanùnare con taglio economico strategie alternative di intervento e cli pianificazione sanitaria. A fronte di questa diffusa esigenza, che si raccorda con un'altrettanta corale denuncia di disfunzioni e irrazionalità, va riconosciuta la rarità e la povertà degli studi italiani relativi all'analisi costi - benefici e costo - efficacia nei sistemi sanitari. A questa carenza occorre rimediare : rivolgendosi a non economisti con un linguaggio lineare e facilmente accessibile, il volume si presenta come un manuale in cui si illusuano i principi per una valutazione economica delle alternative in ambito sanitario. Corredato in ogni sua parte eia un'ampia e approfondita esemplificazione, comprendente numerosi campi della decisione in Sanità, il testo si sofferma particolarmente sulla valutazione economica nell'ambito della chirurgia, dell'insufficienza renale cronica, dello "screening" e dell'assistenza agli anziani. L'analisi non si limita ad una elencazione, ma si addentra in una serie di considerazioni critiche che assumono il significato di un modello e di una proposta )).

Direttore responsabile: Ten. Gen. Med. Prof. E1.,v10 MELORIO Redcittore capo: Magg. Gcn. Mcd. Dott. DoMENTCO MARW MONACO Autorizzazione del Tribunale di Roma al n. I r.687 ciel Registro Tipografia Regionale - Roma - 1981

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Redazione: Via S. Stefano Rotondo, 4 - 00184 Roma presso Il Centro Studi e Ricerche Sanltà Mllltare - Esercito Tel. 4735/4105 - Tel. int. O.M. Celio n. 255

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Regionale • Roma

NOVEMBRE· DICEMBRE 1981

ANNO 131° - FASC. 6

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE EDITA A CURA DEL COMANDO DEL CORPO DI SANITA' DELL'ESERCITO

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE V I A S. S TE-FAN O ROTONDO, 4 - ROM A Spedizione in abb. post. - Gruppo IV

GIORNALE

MEDICINA

MILITARE

Redazione: Via S. Stefano Rotondo, 4 - 00184 Roma presso il Centro Studi e Ricerche Sanità MIiitare - Esercito Tel. 4735/4105 . Tel. lnt. O.M. Celio n. 255

SOMMARIO MANICA M., ScrARRAT1'A G. V.: Il problema delle emoglobinopatie in età giovanile. I. - Note introduttive .

459

BAS1Ll1 R., STORNELLI R.: In tema di valutazione medico - legale dei cosiddetti disturbi funzionali cardiaci e dell'ipertensione arteriosa .

477

PANZONI E., CunrA G.: Considerazioni sulle lesioni maxillo -facciali in trau,matologia di guerra

486

Dr MARTIKO M., R1cc1 N.: La vaccinazione contro l'epatite virale: prospettive

Rossi G., MouNo G., SAVOIA S., Rossr G. P.: HLA 8 in corso di epatite cronica aggressiva: significato biologico .

504

AMOROSO S., AsTARITA C., VILLANI V.: L'epatite da virus non - A, non - B .

510

MARTELLA F., Gonnm C., ScUDELLAlU G., PALMIERI P.: La Tobramicina nel trattamento delle broncopneumopatie acute

515

ANACLERIO MAR10, ANACLERIO MrcHELE: Aspetti etici, deontologici e giuridici della sperimentazione sull'uomo. Parte seconda

527

MEvro E.: I11dagine audiometrica e vestibolare sulle possibilità di trauma acustico in militari di leva I

546

JANN! P. P., PoNcmETTI R ., JANN1 G ., SnNco G., Rizzo M.: Incidenza delle uretriti in un campione di militari di leva relativa al periodo 1970 - 1978 .

555

RwwoLA M.: Testimonianze archeologiche, storiche ed artistiche nei nostri Ospedali Militari: l'Ospedale Militare « San Gallo 1> e la chiesa di Sant'Agata in~~

RECENSIONI DA RTVTSTE E GIORNALI

577

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO- MILITARI

583

NOTIZIARIO: Congressi Notizie tecnico - scienti.fiche Conferenze Notizie militari Necrologio Indice delle materie per l'anno 1981

ANNO 131• •

FASC. 6

NOVEMBRE· DICEMBRE 1981

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE CE TRO M EDICO LEG1\LE WUTARE DI GENO\"A DirctlOrc: Col. Med. Dott. M. M•-<rc, CENTRO DELLA M ICROCITEM IA DEG LI OSPEDA LI l) ircrtorc: Prof. G. s., '1SO'IE

GALLIERA

DI G ENOVA

IL PROBLEMA DELLE EMOGLOBINOPATIE IN ETA' GIOVANILE

I. - Note introduttive. Dott M. Manica

Oott.ssa G. V. Sciarratta

Le anomalie di sintesi e di struttura dell'emoglobina (Hb), in particolare le thalassemie e la falcemia, rappresenta.no un problema di dimensione sociale per molti Paesi tra i quali l'Italia. 11 riscontro sempre più frequente e spesso occasionale di forme microcitemiche ha richiamato in questi ultimi anni una viva attenzione sui loro aspetti scientifici, clinici e preventivi. Di particolare interesse è stato lo studio della loro distribuzione geografica cd etnografica in ragione della accertata natura genetica della manifestazione. In questa prospettiva sono sorti da qualche anno, nelle Regioni più interessate ed in quelle che hanno visto una maggiore immigrazione dalle zone costiere meridionali ed insulari, alcuni Centri per lo studio delle microcitemie con finalità clinico - scientifica e di profilassi eugenica. Mentre nell'età infantile è preminente l'interesse clinico - terapeutico, soprattutto per la maggiore incidenza delle form e più gravi, nell'età giovanile si presentano interessanti aspetti di ordine medico - sociale, sia in tema di prevenzione della malattia talassemica o falcemica che nel campo della valutazione medica della validità socio - lavorativa dei soggetti. Come è facilmente intuibile, il problema delle emoglobinopatie in età giovanile non poteva non porsi all'attenzione della Sanità Militare. La loro frequenza, la particolare distribuzione in determinate Regioni della Penisola ed il riscon tro di casi in Regioni sol itamente esenti, connesso agli spostamenti etnici cl.i questi ultimi decenni, rappresentano per molti aspetti un

problema estremamente interessante, soprattutto sotto i] profilo della valutazione clinica e medico - legale della idoneità al servizio militare. La Sanità Militare viene ad essere opportunamente coinvolta, con una sua precisa collocazione, tra le attività interdisciplinari interessate agli aspetti scientifici ed agli interventi socio - sanitari connessi con queste tare genetiche. Le sue particolari finalità comportano l'esigenza di un inquadramento completo e preciso delle varie forme nelle loro espressioni cliniche ed ematologiche e di una appropriata impostazione di metodo d'indagine. L'approccio al problema richiede i seguenti requisiti fondamentali da parte degli operatori sanitari : I) una conoscenza dei punti fondamentali della genetica, clinica, terap_i~ _e _profilassi delle emoglobinopatie, aggiornate delle più moderne acq lllSl ZlOill; 2) una completa preparazione culturale e operativa mirata specificatamente alla fascia di età della popolazione in servizio militare; 3) l'affinamento delle metodologie di indagine per l'accertamento soprattutto delle forme emoglobinopatiche a minore espressività o dello screening degli eterozigoti. I casi di maggiore gravità pervengono alla nostra osservazione in numero limitato, per l'alto tasso di letalità nell 'infanzia; 4) scelta di criteri validi per una corretta valutazione medico - legale del rapporto dose e qualità del difetto genetico, possibilità o meno di i11Serimento nell'ambito militare e capacità operativa del fenotipo dépistato; 5) informativa ed educazione sanitaria dei giovani alle armi ai fini di una prevenzione delle emoglobinopatie a livello popolazionistico; 6) aggiornamento continuativo sul problema, sulla base delle esperienze policentriche nell'ambito della Sanità Militare e collaborazione con le strutture territoriali specificatamente preposte allo studio delle emoglobinopatie. Sulla base di queste pregiudizi ali, in collaborazione con il Centro della Microcitemia di Genova, diretto dal Prof. Sansone, abbiamo tentato di programmare alcune note di aggiornamento sulle più recenti acquisizioni nel campo delle emoglobinopatie con particolare riferimento alle e•sigenze della Sanità Militare. THALASSEMT.A E FALCEMIA STRUTTURA DELL'EMOGLOBINA.

L'emoglobina è la proteina che si trova all'interno del globulo rosso e che costituisce il suo contenuto. Essa è costituita da una parte proteica, la globina, e da una parte prostetica, ] 'eme. La parte proteica è costituita da 4 catene polipeptidiche a 2 a 2 uguali che vengono sintetizzate sotto il diretto controllo dei geni ad esse preposti.

TIPI DI

EMOGLOBINA.

L'emoglobina che viene sintetizzata durante la vita intrauterina è costituita dal! 'emoglobina fetale la guale viene sostituita con il procedere dell'età gestazionale dalla emoglobina adulta. Alla nascita circa 1'8o~,:, della emoglobina è formata da Hb fetale, il resto essendo costituito da Hb adulta. Nel soggetto adulto sono presenti i seguenti tipi di emoglobina: HbA 2 c-.i catene + 2 {3 catene (97%); HbF 2 2 catene + 2 -~ catene (in minime tracce); HbA, 2 c-.i catene + 2 3 catene (in quantità inferiore al 3%). Le alterazioni quantitative e qualitative nella sintesi dell'emoglobina determinano rispettivamente le thalassemia e la falcemia. ALTERAZIONI QUANTITATIVE DELL'EMOGLOBINA: 'l'HALASSEMJE. La thalassemia è dovuta ad una anomalia del gene che presiede alla sintesi delle varie catene emoglobiniche per cui queste vengono prodotte in quantità diminuita. Si può avere 2, 0, '(, 3 thalassemia a seconda del gene interessato dal difetto. I diversi tipi di thalassemia possono essere presenti in un individuo isolatamente e contemporaneamente. Il tipo di thalassemia più frequente rn Italia è la ;3 thalassernia. ALTERA'ZIONI QUALITATIVE DELL'EMOGLOBINA : HbS o FALCEMIA. Le alterazioni qualitative dell'emoglobina sono dovute ad una mutazione puntiforme del gene che presiede alla sintesi delle diverse catene per cui all'interno di una delle catene polipeptidiche si ha una sostituzione di un singolo aminoacido e la costruzione di una molecola di emoglobina << sbagliata J>. Sono attualmente state individuate circa 300 di tali varianti emoglobiniche. La più frequente in Italia è l'HbS, la quale ha la proprietà di far « falcizzare J> i globuli rossi degli individui che portano il difetto, se introdotti in ambiente povero di ossigeno. TRASM1SSIONE

DELLE THALASSEMIE E DELLE FALCEMIE.

Questi difetti di sintesi emoglobinica vengono trasmessi secondo le leggi mendeliane, con ereditarietà di tipo semidominante o recessivo incompleto (fì.g. I).

ENTE OSPEDALIERO OSPEDALI GALLIERA GENOVA TEL. (010) 5632395

Centro Regionale di Genetica Umana CENTRO

DELLA

MICROCITEMIA

Direttore Professore G. Sansone

TRASMISSIONE DELLA THALASSEMIA

PORTATRIO. SANA O BETA THALA SSEMIA ETEROZIGOTE

NO RMA LE

PORTATORE SANO O BETA THALASSEMIA ETEROZIGOTE

ETEROZIGOTE

AN EMIA M EDITERRANEA O BETA THALASSEMIA OMOZIGOTE

La THALASSEMIA o MICROCITEMIA è una alterazione ereditaria neUa sintesi dell' emoglobina.

Le regioni italiane con più alta incidenza di microcitemia sono la Sardegna. la Sicilia, la Calabria, la Campania, la Puglia e le zone del delta Padano. I portatori di thalassemia sono clinicamente sani, ma devono sapere che da una eventuale unione tra di loro, possono nascere fig li affetri da << anemia mediterranea>) o «Morbo di Cooley » Da un'unione tra un portatore e una persona che non presenta queste caratteristiche potranno nascere invece o porta tori sani o figli non portatori Ji thalassem ia. (fac- tiimi Le àel fo glio informa zioni medicina preven tiva del C , R , G,U,)

Da due soggetti portatori sani del difetto (eterozigoti) si possono avere figli indenni dal difetto, figli portatori sani e figli omozigoti o ammalati.

DISTRIBU ZIONE GEOGRAFICA DELLA THALASSEMIA.

La conoscenza della distribuzione geografica della thalassemia è legata al grado di organizzazione sanitaria ed all'interesse rivolto al problema nei vari Paesi. Tuttavia i riferimenti delJ'attuale letteratura medica internazionale ed i dati di rilevamento più recenti nel mondo consentono di disegnare una carta di distribuzione abbastanza completa e sufficientemente realistica. Secondo Haldane (r949) l'analogia tra diffusione geografica delle thalassemie e quella dell' endemia malarica ha fatto supporre che questa, colpendo preferibilmente i sani, abbia favorito i talassen{ici in cui le anomalie eritroci'.arie di durata e di resistenza globulare sono sfavorevoli al ciclo del plasmodio.

Nel mondo (fig. 2). La thalassemia è sopr att utto presente nel bacino del Mediterraneo, donde il nome, ed interessa in particolare la Grecia, l'Italia, Israele, la Turchia, la Siria, l'Algeria con frequenza minore in Dalmazia e Spagna. Si estende nella fascia asiatica meridionale, dal Medio Oriente alle estreme regioni del sud - est asiatico, sino alle grandi isole del Pacifico. Nel centro e nel nord Europa risultano segnalate sporadiche osservazioni in soggetti autoctoni mentre la maggior parte dei casi descritti sono da porre in rapporto alla intensità del fenomeno immigratorio. In Africa oltre che nella fascia settentrionale è presente nel Sudan e nell'Africa Occidentale equatoriale. In Nord America i casi descritti sono stati riscon:rati in immigrati provenienti da Paesi in cui la microcitemia è rnaggiormen~e diffusa: negli Stati Uniti la vediamo soprattu tto nelle aree metropolitane delle grandi città del nord ed in alcuni Stati del sud. Nel Sud America è segnalata nella fascia costiera brasiliana ed argentina. In Australia è riportata un'incidenza del 20°,~ nelle zone d'immigrazione di popolazioni di origine mediterranea.

Frequenza della thalassemia in Italia .

In Italia si calcola che circa 3 milioni di individui siano portatori del difetto dèila microcitemja. Questo è particolarmente frequente in determinate zone, quali la Sardegna, le zone del Delta P adano (Ferrara, Rovigo, Ravenna), la Calabria, la Sicilia, la Puglia, la Campania (fig. 3).

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Distribuzione e incidenza della BETA THALASSEMIA in Italia Fig. 3

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Zone di immigrazione

La presenza della thalassemia nelle altre Region i è legata al fenomeno immigratorio interno che è stato molto intenso in questi ultimi decenni. Si ha così una forte incidenza del difetto nelle aree urbane delle grandi città industriali del nord (Torino, Genova, Milano). Le frequenze sono estremamente variabili, con valori massimi in Sardegna ove nella provincia di Cagliari gli eterozigoti rappresentano sino al 20% della popolazione e dove è più elevata la mortalità infantile per il morbo di Cooley. D ati recenti danno le seguenti incidenze nelle Regioni più interessate dal d ifetto; con variaz ioni apprezzabili tra zone costiere e zone interne: Sardegna

Sicilia

Cagliari Sassari l uoro Ragusa Catania

Calabria Delta Padano

20 - 15°~

15 - 10° ~ 15 - 510 15 - 50~ 5 - 2 °0 5" <> 19- 7~o IO-

D1STRIBUZ TONE GEOGRAFICA DELLA FALCEMIA .

Nel mondo (fì.g. 4). La frequenza più alta della falcemia si ha nella popolazione negra in Africa dove nelle regioni equatoriali si arriva ad una incidenza del 401 E ' abbastanza frequente in Arabia e meno nell'Africa del Nord. E' pure presente nella fascia meridionale asiatica e nelle zo ne delle Americhe che hanno visto la maggiore immigrazione di popolazioni africane (Stati Uniti, Brasile, Giamaica ed altre isole dei Caraibi). La minore incidenza nella popolazione negra americana rispetto a quella africana sembra confermare l'ipotesi di Allison secondo la quale la malaria ha favorito la selezione degli individui fa lcemici. Come per le thalassemie il parassita malarico infatti difficilmente provoca la malattia nei soggetti portatori di falcemia trovando condizioni sfavorevoli all'interno dei loro globuli rossi. 0 .

Frequenza in Italia. In Italia la falcemia è meno frequente del la thalassemia, con particolare localizzazione in Sicilia e suL'e fasce costiere della Calabria. Una recente indagine eseguita dall'Università di Catania ha riportato una prevalente incidenza del di fe tto in alcune zone sud - orientali della Sicilia (fig. 5).

E' interessante il fatto che le zone più interessate hanno visto una più prolungata dominazione araba, come il paese di Eutera in provincia di èaltanissetta in cui si riscontra una incidenza della falcemia del r4 %. Dati rilevati :

Fascia costiera meridionale: Eutera . Niscemi Gela Scicli Sommatino Comiso Vittoria Fascia costiera orientale inferiore: Lentini . Fascia orientale intermedia: Troina . Catania l3ronte .

13,22%

5,20°,{, 5,00% 4,65% 4,00%

media 5,64 %

3,65 % 3,12% 2,44 % I medja 2,44 %

0,360,~ 0,32%

media 0,29%

0,20%

Fascia costiera della provincia di Palermo: Palermo 0,70~~ ( media 0,70°-~

GENETICA DELL E THALASSEMIE.

Recenti studi di biologia molecolare hanno dimostrato che i geni che presiedono alla sintesi delle 1:I, ·te è catene sono situati sul cromosoma II, mentre quelli deputati alla sintesi delle ?. catene sono situati sul cromosoma 16. Mentre su ciascun cromosoma è presente un solo gene B, i geni '( sono duplicati ed attigui e si differenziano tra di loro per la diversa composizione dell'aminoacido 136 che nel gene G -r è la glicina e nel gene A : è l'alanina. Anche i geni o. sono duplicati come è stato documentato da studi di ibridazione molecolare (misurazione dell'm RNA corrispondente al DNA che costituisce il gene strutturale per le ,., catene).

LA B THALASSEMIA. Nella B thalassemia uno o entrambi i geni, che presiedono alla formazione delle B catene, promuovono una sintesi diminuita delle stesse. Il soggetto che possiede il difetto allo stato eterozigote non lo manifesta clinicamente in quanto la diminuita sintesi di un gene B è compensata dal-

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Zone di incidenza della FALCEMIA segnalate in Sicilia e Calabria

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Fig. 5

47° l'azione dell'altro gene B e dai geni 3 m entre i soggetti che hanno il difetto allo stato omozigote lo m ani festano ch iaramente in quanto questo è espresso in doppia dose. In q uesti soggetti la sintesi delle ~ catene potrà essere o assente del tutto W thalassemia) e allora la emoglobina del paziente sarà interamente fetale con minime tracce dì HbA2 o potrà essere presen te in minima quantità (~+ thalassemia) e allora sarà presente una certa quota di H bA. Espressività clinica delle forme di thalassemia ~, 3 - B, Hb L epore (tab. 1). FORME DI TIIALASSEMIA

TABELLA)./, I.

B E ~ - B THALASSEMIA Quadro emoglobinico

Quadro clinico - Prognosi

Emoglobina interamente fetale ({3°) o con minime quantità di H bA ([1+), 1--TbA, presente. H bA. aumentata, raramente fieve aumento detrHbF .

Anemia grave di Cooley. Prognosi infausta.

Generalmente asintomatico. Prognosi benigna.

~ - B thalassemia

omozigote ~ - (3 thalassemia eterozigote

Emoglobina interamente fetale, assenza di H bA, . HbF s - 20° 0 , HbA 2 normale.

Anemia lieve di Cooley. P rognosi in genere benigna. Generalmente asintomatico. Prognosi benigna.

3 - B/(3 thalassemia

Emoglobina interamente fetale con minima quantità di HbA ,.

Anemia lieve di Coolcy. Prognosi in genere benigna.

Hb Lepore (")

Presenza di Hb Lepore in quantità sul 10° 0 • Hb Lepore 25 °~, assenza di HbA, H bA, infe riore alla norma.

Generalmente asintomatico. Prognosi buona. Anemia grave di Cooley. Prognosi infausta.

B thalassemia omozigote

B thalasscmia eterozigote

H b Lepore sem ia

+ thalas-

(•) L'Hb Leporc è costituita da catene 2 e catene non Cl formate da una parte di è catena ed una parte di B catena.

I soggetti che portano il difetto allo stato eterozigote (trait B thalassemico) sono i cosiddetti (( portatori sani » in q uanto non manifesta.no clinicamente il loro stato. La m aggior parte delle volte infatti essi vengono a conoscenza di questa loro alterazione ereditaria solo in occasione di esami eseguiti per altri scopi diagnostici.

47 1 La spia che induce ad esami più approfonditi è la diminuzione del volume globulare eritrocitario, mentre il valore del\ 'emoglobina è quasi sempre entro i limiti normali. Possono verificarsi momentanee lievi diminuzioni di questo valore, ma con l'apporto di acido folico, questo viene ricondotto in breve tempo ai valori normali. Solo in casi eccezionaJi (tanto che questi sono generalmente oggetto di pubblicazione) i portatori di ~ thalassemia possono manifestare anemia spiccata e splenomegalia. I soggetti che hanno ereditato l'anomalia da entrambi i genitori sono coloro che hanno il difetto della thalassemia allo stato omozigote e sono affetti dall'anemia mediterranea o morbo di Cooley. Questa è una grave malattia che si manifesta sin dai primi mesi di vita del bambino, il quale manifesta pallore e notevole splenomegalia. E' presente una eritropoiesi inefficace dovuta alla precoce distruzione degli eritToblasti nel midollo ed una anemia dovuta alla precoce distruzione degli eritrociti, che hanno una forma molto alterata, da parte della milza. La terapia trasfusionale unitamente alla somministrazione di chelanti del ferro sono l'unica terapia che per ora è possibile attuare. Gli individui che ne sono affetti possono raggiungere l'età adulta.

THALASSEMIE.

Le ::1. thalassemie sono caratterizzate da una diminuita produzione di catene. Poiché le °' catene sono necessarie per formare tutti i tipi di emoglobine presenti, una loro diminuzione di sintesi risulterà in una diminuita formazione di tutti i tipi di emoglobina normale. Poiché, come si è detto, il gene per le 2 catene è duplicato, la gravità dell':z thalassemia è legata al numero di geni che producono 2 catene. Perciò queste condizioni possono andare dalla forma più lieve, che è di difficile diagnosi, ad una che è incompatibile con la vita. Quest'ultima si ha quando nessuno dei quattro geni per la sintesi delle a catene è presente, per cui non può essere sintetizzato nessun tipo di emoglobina normale e ne consegue la morte in utero del soggetto che porta tale difetto. Quando un solo gene è funzionante e gli altri tre sono assenti o non funzionanti ]a vita media del globulo rosso è accorciata considerevolmente e neU'individuo si ha una anemia di grado intermedio. Questa condizione è conosciuta come HbH disease (tab. 2). L'HbH è una particolare emoglobina costituita da quattro B catene identiche che rimangono in eccesso data la deficienza di catene a . Se due 2 geni sono presenti s.i ha una condizione che è caratterizzata da una diminuzione del volume globulare e dall'alterazione della morfologia eritrocitaria. ::1.

47 2 T ABELLA "· 2 .

::, THALASSEMIA

Quadro emoglobinico ed ematologico

Quadro clinico Prognosi

r gene a iterato

::,. thalassemia, lievissime al-terazioni ematologiche, HbA, ed F nei limiti normali.

Asintomatico. Prognosi buona.

geni alterati

,:;, , thalasscmia, Iievi alterazioni ematologiche, H bA, ed F nei limiti 11ormali.

Asintomatico (trait a thalassemico). Prognosi buona.

3 geni alterati

HbH disease, marcate alterazioni ematologiche, HbA, normale, H bF più o meno aumentata, presenza di HbH.

Anemia di grado intermedio. Prognosi sfavorevole a distanza.

4 geni altera ti

Idrope fetale.

Morte 111 utero.

Se uno dei geni 2 è alterato o assente la condizione è difficilmente svelabile e come quella precedente è del tutto asintomatica sul piano clinico. L 'cz thalassemia è d iffusa oltre che in Italia (Sardegna, Sicilia, Calabri a, Piemonte) nella popolazione del sud - est del!' Asia , in India, in Arabia ed in alcune popolazioni orientali.

THALASSE:-.{l A JNTERMEDJA.

Accanto a queste forme più frequenti esistono altri tipi d i thalassemia correlati con difetti di sintesi di una o più catene : è - B thalassemia, H b Lepore. e consegue che in alcuni casi le diver se forme si possono trovare associate dando q uadri ad espressività clinica variabile, che sta tra lo stato asintomatico simi le a quello dell'eterozigote ~ thalassemico e quello grave del morbo di Cooley. Q uesti stati clinici intermedi vanno sotto il nome di tha lassemia intermedia e la loro definizione genetica richiede sempre un accurato studio familiare. Riportiamo nella tabella 3 le diverse interazioni genetiche che possono dar luogo a forme di thalassemia in:ermed ia:

473 T 1IIJELL.-\ N . 3·

TttALASSEMIE I NTERMEDIE

1) B thalassem ia eterozigote + B emoglob inopatia * 2) B thalassemia eterozigote + è - B th a lassem ia 3) ~ thalassemia eterozigote

+ gene siJen te per la p thalassemia

4) B thalassemia om ozigote + -2 , tha lassemia o

chalassemia

5) B t halassemia eterozigote + ellitt ocitosi e reditaria 6) B thalassemia eterozigote di particolare grav ità (trasmissione verticale in più generaz ioni)

PERSISTENZA EREDITARIA DI

HBF.

E ' una condizione in cui l'individuo adulto continua a produrre emoglobina fetale essendo mancato lo switch nella produzione dalle ì' catene alle p catene. Questo stato non comporta alcuna alter azione dei globuli rossi e non c'è anemia neppure in grado minimo.

LA FALCEMIA

L 'HbS fu scoperta nel 1949 da Pauling e definita come il primo esempio di malattia molecolare. Come già detto in precedenza l'anomalia di questa emoglobina risiede in u na sostituzione di un aminoacido delle B catene (B" Glu ➔ V al). Questa emoglobina presenta una diversa mobilità elettroforetica e una diversa solubilità rispetto alla emoglobina normale allo stato ridotto. E' per questo motivo che quando i globuli rossi di individui contenenti HbS si trovano in condizioni di carenza di ossigeno assumono una forma a falce in quanto l'HbS divenuta insolubile forma lunghi polimeri che si accostano tra di loro formando una struttura cristallina. I soggetti che portano questa alterazione allo stato eterozigote sono clinicamente asintomatici ma è da tenere in considerazione il loro stato qualora dovessero trovarsi in condizioni di bassa tensione di 02. Lo stato omozigote di tale alterazione è l' anemia drepanocitica. In questo stato il 100% dell'emoglobina è costituito da HbS per cui la falcizzazione dei globuli rossi avviene molto facilmente soprattutto negli organi dove il flusso ematico è più lento (milza, fega to, rene) e l'attività metabo-

* Una delle al terazioni più frequenti di questo tipo è la thalasso d repanocitosi, dovuta alla presenza contemporanea d ella B thalassemia e della HbS. 2. -

M.M.

474 lica più elevata (cervello, muscoli, placenta). Le manifestazioni cliniche sono una diretta conseguenza di questi fenomeni. Le cellule a falce occludono il microcircolo provocando infarti e dolori articolari. L a malattia presenta un decorso cronico con crisi che variano per gravità e freq uenza. Queste possono essere provocate da vari fattori: processi infettivi, febbre, disidratazione, eccessivo freddo, intensa fatica fisica, soggiorni in alta montagna o viaggi in aereo. La drepanocitosi allo stato eterozigote non presenta alterazioni cliniche ed_ emato~ogiche evidenti, fatta eccezione per la possibilità di ematuria rrncroscop1ca. La National Academ y of Sciences degli Stati Uniti raccomanda che i portatori di H bS svolgano una vita normale, ed eseguano qualsiasi lavoro con la eccezione di pilotare gli aerei. oi sconsiglierem mo anche le attività subacquee e qualsiasi altra attività in ambienti che possano comportare carenze di ossigeno. E' certo che anche l'anestesia, senza una adeguata ossigenazione, può provocare seri d isturbi.

DIAGNOSTICA DELLE THALASSEMIE.

Telle tabelle r e 2 sono riportate le varie forme di tba]assemia e sono schematizzate le loro caratteristiche emoglobinichc ed ematologiche. Vogliamo qui esporre per esteso gli esami d.i base indispensabili per un accertamento diagnostico di thalassemia. Questi sono :

a) esame emocromocitometrico con indici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC) (*); b) dosaggio ferro- serico; e) resistenze globulari osmotiche; d) elettroforesi della emoglobina ; e) dosaggio di HbA,; f) dosaggio HbF; g) esame della morfologi a eritrocitaria. In tutte le forme di thalassemia c'è una più o meno spiccata diminuzione del volume globulare e una più o m eno accentuata aÌterazione della morfologia eritrocitaria. Saranno poi i dosaggi dell'HbA, e fetale a far inquadrare i soggetti nei vari tipi di thalassemia. (") MCV = Volume Corpuscolare Medio. MCH = Concencrazione Emoglobinica Media. MCHC = Concentrazione Emoglobinica e Corpuscolare Media.

475 E' molto importante tener presente che quando ci si trova di fronte ad una anemia carenziale spiccata si ha sempre alterazione del volume globulare e della morfologia dei globuli rossi per cui una diagnosi di thalassemia non deve prescindere da un dosaggio della sideremia.

DEFINIZIONE DI CASI PARTICOLARI.

Abbiamo detto che le varie forme di thalassemia possono coesistere nello stesso soggetto dando quadri che si possono discostare da quelli che si avrebbero se uno solo dei due difetti f0:%e presente. Quando si sospetta una situazione di questo genere è innanzi tutto necessario uno studio completo del maggior numero di familiari possibile per vedere in quali membri i due difetti sono presenti separatamente. In secondo luogo si ricorre ad una tecnica abbastanza sofisticata che è quella della biosintesi in vitro della emoglobina. Questa ci permette di valutare in maniera precisa quale è il grado di squilibrio di sin~esi delle varie catene tra di loro. Se si tratta di una B thalassemia questo squilibrio sarà a favore delle :z catene (l'eterozigote per la B thalassemia ha un rapporto di sintesi a - B ,,_._, 1 ,5), se si tratta di a thalassemia il rapporto :z - B sarà < r. La combinazione dei due difetti darà rapporti di sintesi intermedi tra questi valori. Il presente studio, ispirato da precipue finalità della medicina militare, ha consentito di realizzare un inquadramento generale, pensiamo sufficientemente esauriente, della thalassemia e della falcemia alla luce dei più recenti dati della letteratura internazionale, in base alle indagini scientifiche e popolazionisticl1e svolte sia in Italia che all'estero. L'identificazione esatta delle forme rnicrocitemiche è di fondamentale importanza per le molteplici finalità cliniche e medico - sociali collegate all'accertamento delle emoglobinopatie. Essendo questi aspetti direttamente connessi ad una valutazione medico - legale, il problema prognostico in merito alla validità fisica dei soggetti thalassernici e falcemici ed alla idoneità specifica al servizio militare sarà oggetto di una successiv::! trattazione.

R 1Ass uNTO. Sono stati raccolti dati di aggiornamento sulle acquisizioni sc1encilìche e sulla distribuzione geogralìca della thalassemia e della falcemia, con particolare riguardo al territorio nazionale. E' stata eseguita una loro classificazione schematica come premessa ad una successiva trattazione del problema medico - legale della compatibilità o meno delle varie espressioni delle emoglobinopatie con il servizio militare.

R r\suMÉ. - On a recucilli des donn ées de m ise a jour conce rnant lcs acqu1s1t1ons sciencifiques et la distribution géographique de la thalassemie et dc la drepanocytosc, en particulier dans le terricoirc national. On a éxccuté u ne de leurs classificacions schémaLiques à prémise pour un suivant d évelo ppement d u problème médico - legai de la compatibilité ou moins dc differéntcs expressions des hémoglobinopaties avcc le scrvice milicairc.

Su~·L \i ARY. Up to date data on scientifìc ac9u1s1t1ons ancl on Lhe gcographic distribution o( thalassemia and sicklc - celi anemia havc been collected, cxpecially in regard of the nacional terricory. A schematic classificacion has bccn performcd as a previous staLement to a furthc r discussion on thc clinic and legai problems in orclcr to dcLcrmine if the various haemoglobinopaties are cornpatible or nor wirh military service.

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« GRANDE

COMPLESSO TERMALE SUD ITALIA CERCA DIRETTORE SANITARIO CAPACITA' ORGANIZZATIVE, POSSIBILMENTE UFFICIALE MEDICO PENSIONE, AUT COPPIA MEDICI CONIUGATI SENZA PROLE DISPOSTI TRASFERIRSI STABILIMENTO TERMALE )). Indirizzare: S.P.E.R.U. s.r.l. - Viale delle Milizie 106 - oor92 ROMA

REGIONE MILITARE NORD - EST - V C . M. T. COM1\NDO LOGISTICO - DIREZlONE DEI SERVIZ I SAN ITARI Direttore : Gcn . Mcd . r. SG P rof. R.

B,\S11.,

OSPEDALE MILITARE DI VERONA « MEDAGLIA D'ORO AL V.M. S. TEN . M.ED. DALLA BONA G . ATT ILIO » Dire crnre : Col. Med . Dr. R. S-roRr,;u.u

IN TEMA D I VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE DEI COSIDDETTI DISTURBI FUNZIONALI CARDIACI E D ELL'IPERTENSIONE ARTERIOSA

Gcn. Med. Prnf. Rosario Basile

Col. Med. Dr. Rodolfo Stornellj

PREMESSA

Lo scopo di questa nota è quello di porre all'attenzione alcuni spunti personali derivanti da riflessioni relative all'applicazione - in campo militare - di provvedimenti medico - legali per le infermità dell'apparato cardiovascolare - in particolare i cosiddetti (< disturbi funzionali cardiaci)) e l'ipertensione arteriosa - sulle quali sembra non riscontrarsi un indirizzo sufficientemente omogeneo di valutazion<::. L 'analisi dei dati ricavati da alcune fondamentali ricerche statistico epidemiologiche effettuate nel nostro Esercito dimostrano che in Italia esiste un'alta incidenza di malattie cardiovascolari nei giovani in età militare. Esse sono costituite in maggioranza da turbe cardio - funzionali, seguite in ordine di frequenza dalle diverse forme cliniche di cardiopatie acquisite e, in misura minima - data l'età dei soggetti - dalle cardiopatie congenite. Premesso che per l'individuazione delle cardiovascolopatie occorre una p recisa metodologia clinica sostenuta da una completa documentazione semeiotico - strumentale, non si può non rilevare la carenza - presso i nuclei medici selettori - di personale medico specializzato in cardiologia. N oi riteniamo remunerativa la presenza di un cardiologo a questo livello per effettuare, con un appropriato esame fis ico, un primo accurato dépistage dei giovani cardiopatici e per decidere, quindi, del loro eventuale avvio presso Centri specializzati degli HH.MM., dove poter completare gli accertamenti con le adeguate indagini strumentali. Si potrebbe ridurre in questo modo l'alta percentuale di forme morbose cardiovascolari nei primi mesi del servizio militare e che è costituita, per la maggior parte, da giovani passati attraverso il filtro selettivo senza possibilità di approfondimento diagnostico a tale livello.

A tal proposito, non ci appare superfluo insistere sull'esigenza che le indagini di massa, riferite a rutti i quadri di malattie e, segnatamente quelle cardiovascolari, dovrebbero essere effettuate presso Commissioni sanitarie di arruolamento stabilmente insediate presso gli Hl-I.MM. e i Centri Medico- Legali e non come avviene attualmente presso i Consigli di Leva dei Distretti Militari. Questo potrebbe consentire una estensione più ampia possibile delle ricerche e un completo, proficuo affiancamento degli esami strumentali agli esami di base, risparmiando sensibilmente sui tempi di esecuzione di esse. Ci risulta che, su iniziative di singoli ricercatori, presso alcuni HH.MM. - segnatamente in quello d i Udine - si stanno effettuando tentativi di sistemazione del dépistage di massa delle cardiopatie mediante la estensione dell'Esame ECGrafico a tutti i giovani selezionandi. Questi tentativi ci trovano pienamente concordi perché, senza diminuire l'importanza che assume l'indagine anamnestica e semeiologica fisica, si può rilevare con questa tecnica, associata alla schermografia routinaria, una percentuale notevole di malattie cardiovascolari e, ciò che più conta, si può accertare l'esistenza di miocardiopatie ignorate che, in parte, rimarrebbero tali se ci si limitasse ai soli esami clinici.

CLASSIFICAZIONE NOSOLOGICA I. - SINDROMI CARDI OFUNZIONAU.

Sono senza dubbio fra le malattie che pongono una problematica di più difficile interpretazione. In ambiente militare esse costituiscono la causa principale di morbosità per malattie cardiovascolari, sia nei riscontri medico - legali delle operazioni di leva sia dopo l'incorporamento. Nella classificazione nosografica di queste sindromi, correntemente definite come « disturbi funzionali cardiaci l>, sono riuniti quadri clinici diversi che vanno dai cosiddetti rumori di soffio innocenti alle varie turbe del ritmo, alle forrne di iperattività cardiocircolatoria giovanile. Questa classificazione, a nostro parere troppo generica e alquanto confusa, ha suscitato spesso incertezze e sperequazioni nell'applicazione di provvedimenti medico - legali e difformità di giudizio nei vari HH.MM. Il criterio di valutazione medico - legale, che noi applichiamo e che vorremmo proporre quaJe modello, maturato attraverso l'esperienza delle differenziate attività clinico- terapeutiche e di responsabilità medico - legale da noi lungamente esercitata, potrebbe essere il seguente : a) Gravz' turbe ciel ritmo cardiaco (fibrillazione, fluttuazione, extras istolia freq ucnte e persistente, tachicardia parossistica, ecc.) :

479 - giovani selezionandi: riforma, previa rivedibilità nei cas1 dubbi o presumibilmente modificabili; - giovani militari : riforma, eventualmente dopo periodi di osservazione clinica seguiti, se ritenuto utile, da convalescenza. b) Anomalie e malattie del sistema specifico di conduzione (blocco completo di branca, si ndrome di Wolf- Parkinson - White e di Lown Ganong-Levine, blocchi atrioventricolari) : -

g10va111 selezionandi: riforma ; g1ovan1 militari: riforma.

c) Sindrome persistente di iperattività cardiovascolare (caratterizzata da labilità della P.A., atteggiamento tachicardico, rumori vascolari autoctoni, ecc.), non accompagnata da significative modificazioni ECGrafiche: -

giovani selezionandi: idoneità con profilo 3C; g10vam militari: declassaz ione al profilo 3C.

d) Sindrome persistente di iperattività cardiovascolare con presenza di turbe ECGrafiche (emiblocchi, alterazioni de.I tempo di conduzione e modificazioni delle fasi di ripolarizzazione) : - giovani selezionandi: idoneità con profilo 5C; - giovani militari: cure, convalescenza e, se necessana, declassaz10ne al profi lo 5C.

e) Extrasistolia sporadica e che scompare con l'esercizio fisico; a1/ungamento o accorciamento del tempo di conduzione atrio - ventricolare come reperto isolato : - g10vam selezionandi : idoneità con profilo 2 - 3C; - g1ovam militari : declassazione al profilo 2 - 3C. f) Blocco incompleto di branca Dx come reperto isolato, senza manifestazioni acustiche significative : -

g10vam selezionandi: idoneità con profilo 2C; giovani militari: declassazione al profilo 2C.

g) Blocco incompleto della branca Sx (QRS compreso tra o,I0

0,12 Il) :

- giovani selezionandi: idoneità con profilo 3C, 5C; - giovani militari: osservazione clinica e valutazione dei precedenti esami. Eventuali cure e convalescenza.

h) Soffi cardiaci cosiddetti innocenti. Sono un dato clinico di frequentissimo riscontro, che viene rilevato in soggetti peraltro sani; di conseguenza, il provved imento medico - legale dovrà essere di piena idoneità, sempre però dopo avere espletato un riconoscimento categorico mediante approfondito esame clinico e strumentale. Sarà di utile orientamento nella discriminaz ione diag nostica la valutazione dei caratteri ascoltatori del soffio, che sono : - intensità: scarsa ( 1/ 6-3/ 6 della scala Levine); - fase : protosistolica - proto mesosistolica - mesosistolica; - morfologia : crescendo - decrescendo (a diamante); - tonalità : dolce. soflìante, musicale ; - epicentro: polmonare, mesocardio, punta; - irradiazione : assen te. Inoltre, il soffìo si attenua in posizione seduta o in ortostatismo, mentre aumenta di intensità dopo sforzo. A l fonocardiogramma può accompagnarsi a una tendenza dello sdoppiamento del primo tono e a un terzo o quarto tono aggiunto; a volte, può essere registrato un click protosistolico. Devono essere assolutamente assenti fremiti, rumori diastolici e click meso e tele- sistolici, come pure no rmali devono essere le risposte dell'ECG e del Telecuore. E' necessario non dimenticare di ricercare nella anamnesi eventuali episodi di reumatismo articolare acuto e di corea.

i) Turbe aspecifiche delle fasi di ripolarizzazione. Rappresentano quelle anomalie dell'onda cc T >> e del tratto ST dell'ECG apparentemente « sine causa », ma che richiedono un'interpretazione fisiopatologica e un 'analisi approfondita di ogni possibile correlazione clinica. Esse sono caratterizzate da : - riscontro frequente in h abitus astenico - neurod istonico; - assenza di angina tipica ; - variabilità nel tempo e nella morfologia; - particolare risposta a prove farmacologiche (migliorano dopo betabloccanti, peggiorano d opo trinitrina); - miglioramento dopo sforzo; - miglioramento nell'ECG in piedi. D ata la particolare delicatezza di un reperto di alterazioni nella fase di ripolarizzazione, occorrerà fare ricorso mirato a tutti i tests e manovre complementari per escludere il dubbio di una reale sofferenza coronarica. A tale scopo, oltre alla consueta indagine anamnestica e clinica di routine, bisognerà sottoporre il giovane alle ricerche strurnentaJ i più solìsticate (prova

da sforzo con cicloergometro, esame poligrafico, ECG dinamico, ECO cardiogramma) e ad analisi ematochimiche per la ricerca di eventuali alterazioni indotte da farmaci (potassio, chinidina, digitale, amiodarone, antidepressivi triciclici, diuretici, emetici) o conseguenti ad alterazioni ormonali (ipotiroidismo).

l) Prolasso della mitrale. E' questa una sindrome anatomo - funzionale che ha assunto un ruolo di primo piano dopo l'introduzione delle tecniche ecografiche nella diagnostica delle malattie cardiovascolari. Nella descrizione del quadro anatomo - funzionale mediante ] 'osservazione cineangiografica sinistra, l'immagine valvolare posteriore appare prolassata nell'atrio sinistro sotto forma di una convessità che inizia con Ja contrazione ventricolare e si arresta a metà sistole. Questa anomalia determina vari tipi d'insufficienza mitralica, caratterizzata clinicamente e soggettivamente da dolori precordiali e dispnea mentre, come reperto semeiologico, si ascolta un soffio apicale meso - telesistolico preceduto da uno schiocco. Elettricamente si possono osservare disturbi del ritmo e anomalie delle onde T in D, D:i e aVF. Questa sindrome, che si evidenzia spesso nell'adulto giovane e pare abbia una componente cli ereditarietà, anche se di non facile individuazione etiologica, può essere dovuta a varie cause : degenerazione mixomatosa del tessuto valvolare, disfunzione di un pilastro, anomalie delle corde, esiti di miocardite, miocardiopatia ostruttiva. La frequenza con la quale essa viene descritta nella casistica fa tuttavia ragionevolmente supporre che possa non esservi corrispondenza tra i dati riferiti e la reale incidenza clinica. Nell'osservazione medico - legale abbiamo potuto constatare che la sindrome viene massimamente allegata da giovani laureati o, comunque, di elevato rango sociale. Non intendiamo porre deJle supposizioni o delle valutazioni aprioristiche, ma vorremmo tuttavia puntualizzare che il tracciato ECOgrafico è fru tto di una indagine nella quale la tecnica di rilevazione assume un ruolo estremamente importante e può essere .ritenuta valida, come per tutte le tecniche sofisticate, solo se eseguita perfettamente. L 'enorme incidenza dei prolassi della mitrale nella casistica di malattie cardiache fa sorgere il dubbio che un gran numero di essi possa essere stato costruito involontariamente dall'ECOcardiografìsta mediante errato orientamento e analizzazione del fascio ultrasonico, specie nella scansione base - punta. Comunque, in caso di accertamento attendibile, confortato dalle risposte cliniche e strumentali collaterali, si applicherà il provvedimento di riforma senza dubbio alcuno, trattandosi di un quadro anatomo - clinico su base organica, che configura una insufficienza mitralica minore.

2 . - IPERTENSIONE ARTERIOSA.

L 'importanza dell'ipertensione arteriosa come fattore di malattia trova ampia conferma nelle indagini epidemiologiche. E' infatti diffusa opinione che il rischio di insorgenza di molte malattie cardiovascolari, tra le quali , principalmente, l'insufficienza cardiaca congestizia, l'ictus cerebri, l'insufficienza renale, la cardiopatia ischemica. sia in stretta relazione con l'aumento della pressione arteriosa. Le suddette ricerche epidemiologiche, inoltre, hanno cancellato il concetto che identificava ipertensione arteriosa come problema dell'età medio avanzata, dimostrando cd affermando il principio che essa è di frequente .riscontro anche nell'età giovane e, talvolta, anche nell'età infantile. Questa osservazione, correlata con la precedente relativa al rischio di malattia da aumento dei valori pressori, ci induce a riflettere sulla utilità (ai fini anche di medicina preventiva nonché di programmazione sanitaria) degli screenings di massa riguardanti una vasta popolazione, qual è quella in età militare, che presenza particolari caratteristiche di omogeneità e che può essere sottoposta a ri levazioni statistiche regolate da precisi regolamenti e disposizioni. Esula comunque dallo scopo della presente nota la descrizione delle varie classificazioni nosografiche del] 'iper tensione arteriosa. A noi serve, dal pun to di vista pratico, un approccio di valutazione che tenga conto, nei casi esaminati, dei vari momenti anamnestici ed etiopatogenetici al .fine di effettuare una prima discriminazione tra quei soggetti nei quali un certo grado di ipertensione arteriosa, caratterizzata anche da una tipica variabilità dei dati rilevati, non sia da considerare con certezza come stato di malattia, bensì come una particolare condizione emodinamica transitoria. Dopo questa prima selezione possiamo dividere i soggetti con ipertensione arteriosa elevata stabile e persistente in due gruppi: a) ipertesi con manifestazioni cliniche e impegno d'organo;

b) ipertesi senza manifestazioni cliniche né impegno d 'organo. L'orientamento medico - legale che noi vorremmo suggerire può essere iI seguente : - giovani selezionandi: riforma immediata per i casi con manifestazioni cliniche e impegno d'organo. Riforma dopo rivedibilità nei casi di ipertensione di grado elevato senza manifestazioni cliniche o impegno d'organo; - giovani militari: riforma dopo ricovero ospedaliero per controlli clinico - farm acologici e dopo concessione di periodi di convalescenza negli stati senza impegno d'organo.

Ci sembra superfluo chiarire i motivi che portano al provvedimento di riforma nei confronti di un giovane iperteso che abbia chiare manifestazioni cliniche e segni d i interessamento d'organo rilevabili all'ECG e o al Telecuore e o all'esame della funzione renale. Sarà opportuno spendere qualche parola per gli stati ipertensivi di grado elevato e persistenti, m a senza impegno d'organo. Premesso che per l'O.M.S. devono considerarsi ipertesi gli individui che hanno una P .A. sistolica e / o diastolica rispettivamente uguali o superiori a 160 e a 95 mmHg, e che il provvedimento medico - legale, una volta accertata la malattia, è quello della riforma, resta da valutare quali possano essere le ricerche cliniche necessarie all'approccio diagnostico. Ribadiamo il concetto che un buon esame anamnestico e clinico, eHetn1ato mediante controlli ripetuti dei valori della P .A . in ortostatismo, clinostatismo e prolungando l'osservazione per più giorn i, può fornire validi elementi di prova. Una P .A. presa occasionalmente non corrisponde quasi mai ai valori reali del soggetto, anche per l'incidenza di una possibile componente emotiva. Gli esami minimi da richiedere, secondo la nostra esperienza, sono : telecuore, ECG, fundus oculi, glicemia, azotemia, creatininemia, potassiemia, sodiemia, uricoemia, ur ine. Inoltre, a seconda dell'orientamento anamnestico: -

dosaggio de Ue catecolamine urinarie e plasmatiche;

aldosteronemia o rapporto Na + • K + urinario; dosaggio dell 'attività reninica plasmatica; ECO cardiogramma ;

ECG da sforzo; urografìa.

L 'ipertensione arteriosa di confine (border - line secondo l'O.M.S.), con valori compresi tra 140 e 160 per la P.A. sistolica e tra 90 e 95 per la diastolica, sarà oggetto di declassazione al profilo 3C, sempre dopo congruo accertamento. E' opportuno rendere noto che sono in corso di svolgimento presso la IV Patologia Medica dell'Università di Roma e il Corpo Sanitario dell' Aere◊-nautica Militare interessanti esperienze sulla rilevazione continua dei dati della P .A. mediante una nuova tecnica di sfigmomanometria non cruenta. L'applicazione di essa, una volta confermata la validità del 1netodo, potrà permetterci di conseguire evidenti vantaggi nell'accertamento strumentale degli stati ipertensivi stabil i e persistenti e nella loro discriminazione con le forme di ipertensione emotiva o artificialmente indotta.

CO 1CLUS!ONE

Vorremmo, prima di concludere, esprimere due considerazioni. L a prima è che al giorno d'oggi, per l'evoluzione tecnologica e il sofisticato livello diagnostico raggiunto dalla Scienza medica, occorre che il nostro Servizio necessariamente si adegui nelle strumentazioni e nella capacità professionali ai corrispondenti standard degli ambienti civili, non solo al fine di salvaguardare il personale medico militare da una manifesta responsabilità oggettiva, ma principalmente, per corrispondere ai principi morali di cui il Riberi, fondatore della nostra Isùtuzione, ci onorava quando postulava, per l'assistenza dei giovani alle armi, m edici più p reparati e pi ù aggiornati, essendo preciso dovere dello Stato quello di garanùre il benessere fisico - psichico e morale dei giovani in assenza della possibilità di una lo ro scelta libera del medico curante. La seconda è che, se si riuscisse a raggiungere un alto livello di accertamento qualitativo e selettivo del personale da arruo.lare, la maggior parte dei soggetti potrebbe essere utilmente impiegata, senza danno, in particolari settori e in rapporto alle reali possibilità fisiche , mentali e professionali individuali, consentendo così di disporre di clementi specializzati che altrimenti dovrebbero essere tenuti fuori dal servizio militare. E ' auspicabile, tuttavia, che i giovani così selezionati e classificaù vengano realmente impiegati, nei loro doveri militari, in mansioni e compiti strettamente adeguati al profilo sanitario e attitudinale loro assegnato. Gli ufficiali medici ai Corpi dovrebbero garanùre senza remore o condizionamenti esterni che l'impiego dei giovani militari sia realmente corrispondente ai profili attitudinali prcdesignati e che i soggetti declassati a categorie inferiori non vengano sottoposti a fatiche e a carico degli organi e degli apparati nei quali furono riscontrate imperfezioni o alterazioni tal i da limitare la disponibilità per un servizio militare incondizionato. Abbiamo voluto affrontare in questo lavoro alcuni dei molti aspetti che interessano il Servizio Sanitario Militare sotto il profilo rnedico - legale senza, peraltro, avere la pretesa di volere essere esaurienti, sia sul piano dei concetti e delle analisi sia su quello delle valutazioni suggerite. Pienamente coscienti che q ueste osservazioni possano trovare moùvo di approfondimento e di critica a seconda delle conoscenze e delle esperienze personali, ci riteniamo soddisfatti a~ pe nsiero di avere dato un modesto contributo per stimolare la discussione su una problematica che è tuttora in evoluzione e che si presenta agli occhi di tutti nella sua notevole, generale compless ità. RIASSUNTO. G li A utori a ffrontano il problema <lelle alterazioni fun zionali cardiache e dell'ipertensione arteriosa alla luce delle loro esperienze, suggerendo criteri per consentire un indirizzo sufficicnccmentc omogeneo d i valuta?-Ìonc medico - legale.

RÉs uMÉ. - Les Auteurs affron tent le problème des altérations fonctionnclles carcl iaques et de l'hypertension artérielle clcs solclats et conscrits. Suite à leur expérience, ils proposent une orientation suffisamment homogéne pour consentir un jugemcnt méclico - légal.

SuMMARY. - The Authors <leal with the problems of functional heart diseases ancl high blood p ressure in soldiers and conscripts. Through the ir experience they suggest how Lo evaluate thc standard of medicai legai judgement.

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REGIOKE ~IIUTARE TOSCO · EMILIANA - DIREZIO:--lE DEl SE RVIZI SAN ITARI Direttore: Magg. Gcn . Mcd. Prof. M. P uu:r:<Et1.1 ISTITL;TO DI ODONTO - GNATO - STOMATOLOGIA DELL'UNIVERSITA' Direttore: Prof. F. V1cH1

DI FIRENZE

CAT TEDRA Dl CHJR URGfA MAXJLLO - FACCIALE P rof. inc.: E. PANZONI

CONSIDERAZIONI SULLE LESIONI MAXILLO - FACCIALI IN TRAUMATOLOGIA DI GUERRA E. Panzoni

G. Cudia

La traumatologia di guerra è caratterizzata spesso da una brutale, drammatica gravità costituendo uno degl i aspetti più difficili dell'attività sanitaria_ rresso le forze combattenti e le popolazioni vittime di attacchi aerei nem1c1. Questa grav ità è particolarmente rilevante quando le lesioni traumatiche interessano le strutture del massiccio facciale, per l'imponente compromissione delle attività respiratorie e masticatorie che da esse può derivare, nonché per le menomazioni estetiche che successivamente si instaurano in questa parte del corpo, così importante per la vita di relazione dì un essere umano. La complessità del trattamento terapeutico di questa particolare localizzazione delle lesioni traumatiche da eventi bellici ba fatto sì che, durante la prima guerra mondiale, si ritenesse opportuno creare una nuova specialità chirurgica, la chirurgia maxillo - facciale, che solo successivamente ha preso un ampio sviluppo anche nel mondo civile, per il drammatico incremento delle lesioni traumatiche dovute ad incidenti stradali, sul lavoro e nello sport, che frequente interessano anche le strutture ossee del volto. In realtà il progresso e l'aumento delle conoscenze in campo medico, come in tutti i campi del sapere, hanno sempre avuto bisogno di stimoli ed incentivi; in tutte le epoche una delle stimolazioni più efficaci, per questo incremento del sapere, viene data da!Je situazioni belliche. umerose sono le pubblicazioni e le statistiche riguardanti i traumatizzati maxillo - facciali da cause belliche : i dati del servizio sanitario statunitense relativi alla guerra recentemente combattuta dagli americani nel Vietnam parlano di una percentuale di feriti in sede maxillo - facciale pari al 10 ° o di tutti i feriti ospedalizzati, con punte raggiungenti in certe zone il 24 % (17); le fratture incidono su tali valori con percentuali varianti dal

39% (17) al 45,9% (10). Percentuali quindi ben più basse di quelle riscontrate nella precedente guerra di Corea (61,5 °o) (7); questa diminuzione percentuale delle lesioni ossee sembra legata ali 'impiego di personale medico di più ampie conoscenze specialistiche in grado di compiere diagnosi più accurate e sicure anche in presidi ospedalieri di prima linea. elle statistiche relative agli ultimi conflitti (3, II, 16, r7) la regione m axillo- facciale di gran lunga più colpita risulta essere quella mandibolare; valori percentuali più bassi hanno le ferite del terzo medio, mentre quasi del tutto mancanti sono quelle del terzo superiore. Si ha quindi, in maggiore evidenza, un rapporto percentuale già notato nella traumatologia maxillo - facciale di pace. L'interpretazione corrente di tale accertamento statistico ne attribuisce le cause, in tempo di pace, sia al frequente interessamento encefalico dei traumi fratturativi del terzo superiore, con morte immediata o ricovero in reparti a diversa specializzazione, sia alla maggiore vulnerabilità del terzo inferiore nella dinamica degli incidenti del traffico che rappresentano la maggior parte degli eventi traumatici di pertinenza maxillo - facciale. Tale valutazione può essere ritenuta accettabile per le ferite da guerra solo nella sua prima parte: non è infatti pensabile attribuire al terzo inferiore della faccia una- maggiore vulnerabilità anche nei traumi bellici. Le ferite da armi da guerra hanno caratteri particolari che le distinguono da quelle che si osservano nei civili in tempo di pace; infatti mentre le armi di cui possono disporre i civili sono capaci di sparare proiettili a bassa velocità (circa 90 m / sec. ), le armi da guerra permettono il raggiungimento di velocità di 760 m/sec.; tutto ciò comporta una lesività ed un'efficacia ben diverse. Le lesioni che un proiettile determina su di un vivente sono in relazione a tre ordini di fattori (18, 19): due di essi sono legati al _proiettile, mentre il terzo dipende dalle strutture organiche colpite. I fattori dipendenti dal proiettile sono di ordine statico e dinamico: tra i primi ricordiamo il calibro, la forma ed i materiali con i quali è costruito; tra i secondi è importante la velocità di arrivo e la superficie di presentazione all'impatto. T ra i fattori dipendenti dai tessuti colpiti ricordiamo l'elasticità e la composizione anatomica nei diversi strati. Di guesti tre ordini di fattori la velocità del proiettile riveste una particolare importanza: l'attraversamento di un corpo da parte di questo comporta una dissipazione dell'energia che anima il proiettile stesso; i danni derivanti da tale azione sono tanto maggiori quanto maggiore è stata, nell'unità di tempo, l'energia ceduta. Abbiamo dungue lesioni anche in organi distanti dal tramite, che vengono interessati all'azione del proiettile non direttamente ma per il fenomeno pulsatorio conseguente alla rapida dissipazione di energia spesa nell'attraversamento dei tessuti. L'interessamento dei tessuti all'evento trau-

matico sarà guindi molto ampio, con possibilità di effetti esplosivi a carico di organi cavi o comunque di strutture parenchimatose rivestite da una capsula fibrosa. Un altro fattore in grado, come abbiamo già detto, di aumentare l'entità delle lesioni da colpo di arma da fuoco è dato dalle caratteristiche della superficie di presentazione del proiettile in fase di impatto. Normalmente i proiettili delle armi da guerra sono stabili nella loro traiettoria che tendono a mantenere anche una volta raggiunto il bersaglio. Questa stabilità può però venire meno quando il proiettile incontra una struttura rigida come quella data da un osso compatto : tale evenienza porta alla deformazione della palla. con diminuzione della velocità ed aumento della superficie di presentazione all'impatto; così, se da un lato si ha una diminuzione della penetrazione, daU'aJtro si h a un aumento dell'energia ceduta dal proiettile ai tessuti attraversati, con realizzazione d i un traumatismo più grave e complesso. Le componenti scheletriche così violentemente colpile si frantumano con formazione di numerosissime schegge ossee a loro volta animate da notevole forza viva. In tal modo, oltre alla frammentazione del proiettile. si crea una grande quantità di « proiettili l> secondari e quindi di nuovi tramiti con ampliamento ed aggravamento dell'effetto vulnerante. Abbiamo così visto due fattori di maggiore vuinerabilità legati alla situazione anatomica delle regioni colpite : la presenza di organi cavi, o comunque capsulari, e l'impatto con strutture ossee. Si tratta di due situazioni proprie delle regioni m axillo - facciali appunto caratterizzate dalla molteplicità delle formazioni cavitarie (seno paranasale, g hiandole salivari, bulbi oculari, ecc.) e da uno scheletro osseo complesso che modella l'intera regione. La capacità distruttiva dei proiettili sparati da arma da guerra risulta poi evidente quando si considerino i caratteri delle fratture mandibolari riportate in combattimento: le fratture comminute risultano percentualmente di gran lunga maggiori rispetto a quelle riscontrabili in tempo di pace (2, 4, 17). Vi è un'altra condizione che rende le regioni maxillo-facciali particolarmente vulnerabili rispetto alle altre regioni del corpo: la mancanza sul volto di quella difesa, rappresentata dagli indumenti, che si è rivelata realmente efficace nell'attenuare g li effetti dei colpi da armi da fuoco.

TRATTAMENTO.

11 trattamento idoneo e qualifì.cato dei traumi maxillo - facciali presso le truppe combattenti ha costituito nei Corpi Sanitari Militari motivo di difficoltà organizzative per tre ordini di fattori: garantire in zona di com-

battimento un primo immediato e valido trattamento di questo peculiare tipo di feriti relativamente poco numerosi; assicurarne un veloce e sicuro trasporto verso gli ospedali di retrovia; organizzare in queste ultime strutture un secondo trattamento di elezione di questi traumatizzati da parte di un gruppo di operatori, a livello medico e paramedico, con particolare qualificazione specialistica ma comunque idonei ad essere utilizzati in modo continuo e quindi anche in attività di tipo chirurgico e traumatologico generale. Queste difficoltà organizzative sono state risolte in questi ultimi decenni, negli eserciti moderni ad alta qualificazione tecnico - professionale, in un modo quasi totale; lo hanno dimostrato i Corpi di Sanità Militare americani e francesi duran te i conflitti di Corea, Vietnam e Indocina. Il trattamento immediato in prima linea è stato assicurato qualificando il personale infermieristico nelle ·tecniche terapeutiche anti - shock, di r ianimazione respiratoria e circolatoria. Le fratture multiple traumatiche, con conseguente discontinuità dell'arco mandibolare, caduta del complesso glosso - jodideo - laringeo e pericolo immediato di asfissia, sono state trattate con introduzione di cannule oro - faringee, con fissazioni del dorso della lingua sulla cute del volto mediante punti di sutura, o con esecuzione di tracheotomie seguite da immissione d, cannule endotracheali. Quest'ultima tecnica è stata impiegata di routine dagli americani su numerosi traumatizzati maxillo - facciali, durante la guerra di Corea, senza nessun decesso per asfissia (3). Il problema del trasporto dei feriti maxillo - facciali è stato affrontato cercando di diminuire al massimo i tempi e quindi il pericolo potenziale di collassi card io- respiratori e di asfissie; autoambulanze ed elicotteri (3, 13) sono stati ampiamente usati. Gli americani in Corea per rendere possibile l'impiego di elicotteri di piccole dimensioni e ·con barelle esterne, con conseguente impossibilità di un controllo stretto e costante dei traumatizzati, hanno adottato ampiamente una contenzione transcutanea dei frammenti scheletrici mascellari mediante viti collegate con apparecchiature esterne tipo Rogers - Anderson, Frac - Sure o simili. Il trattamento di elezione dei feriti maxillo - facciali è stato effettuato in ospedali di retrovia (Mobil Army Surgery Hospitals), a livello divisionale, da chirurghi specializzati coadiuvati da chirurghi dentisti e da odontotecnici. Per taluni studiosi sarebbe opportuno poter trattare primaria.mente questi feriti in strutture ospedaliere ad elevata specializzazione (5) che, per dimensioni ed esigenze organizzative, possono essere predisposte solo a grande distanza dalle linee di combatti.mento ed al sicuro da incursioni aeree nemiche (3). Ciò è stato fatto in Giappone ed in altre isole del Pacifico duran~e le guerre di Corea e del Vietnam, ma rende necessaria

3. - M.M.

una grossa e perfetta organizzazione per il trasporto veloce, per via aerea, dei feriti dal campo di battaglia al luogo di cura. Tutti gli Autori (7, r 1, 12, 13) sono concordi nell'affermare la grandissima importanza della chiusura precoce delle ferite maxillo - facciali specie quando si deve ricostruire la continuità delle pareti mucose delle cavità orali e sinusali: la guarigione risulta senza dubbio più rapida e sicura, ma non è questo il solo motivo. I pazienti con gravi danni facciali mostrano di risentire molto del loro aspetto sfigurato: psicologicamente la faccia è la persona stessa ( 1, 14); coprono il loro volto con bende e sciarpe, rifuggono la compagnia degli altri malati, si isolano. Una pronta chiusura può aiutarli grandemente da questo punto di vista e può inoltre semplificare i problemi dell'alimentazione del traumatizzato permettendo la sua nutrizione per le vie naturali. L 'esecuzione di una chiusura precoce oltre ad una conoscenza specialistica della situazione anatomo - topografica della regione, richiede anche l'osservanza di alcune regole generali: i lembi delle ferite non devono essere chiusi in tensione, i tessuti profondi necessitano di un drenaggio efficiente, le discontinuazioni vasali vanno individuate e suturate. Particolare attenzione dovrà essere posta nel trattamento di alcune zone e di alcune strutture, come le palpe-bre, le vie lacrimali, il muscolo orbicolare delle labbra, la regione parotidea (20), che sono fondamentali non solo per l'estetica del volto, ma soprattutto per la funzionalità delle strutture di cui fanno parte. Il trattamento dei nuovi feriti in arrivo deve dunque essere il più precoce possibile, ma ciò è attuabile solo a condizione di smistare prontamente i feriti dopo il primo opportuno trattamento. li principio informatore di queste riparazioni è quello consueto di tutte le lesioni maxillo facciali che considera come punto di partenza il ripristino dell'occlusione dentale (8, 14, 15). A questo concetto si aggiunge anche quello di procedere nel trattamento della lesione dalla profondità alla superficie, dalla periferia al centro, per non. trovarsi, nel curare fratture tralasciate in sede di primo intervento, a riaprire ferite già cicatrizzate (15, 17). Notevolmente dinùnuita risulta la percentuale di complicanze infettive nelle casistiche degli ultimi conflitti (17) rispetto ai valori precedenti (3); il merito di questo risultato va senz'altro alla più raffinata ed efficace profilassi antibiotica a cui sono sottoposti i traumatizzati, ma anche alla chiusura precoce delle ferite che riduce grandemente il tempo di esposizione delle strutture profonde all'ambiente esterno. CoNCLUSTONE

Nei recenti conflitti si è ass1st1to ad una impressionante moltiplicazione della potenza e dei tipi delle armi usate in combattimento. Tale e:e-

49 1 rogeneità è ancora più notevole nelle lotte di liberazione, nelle guerriglie e nelle sommosse dove le fonti di approvvigionamento dell'arsenale militare sono quanto di più vario ed informale si possa immaginare; basti pensare che i vietcong hanno usato nella recente guerra del Vietnam almeno 42 tipi diversi di pistole e fucili e ciò senza contare le bombe, le mine ed altri ordigni (17). Da tutto ciò consegue una notevole varietà di lesioni traumatiche anche in sede maxillo - facciale, che noi stessi abbiamo potuto accertare esaminando nel Sudan e in Eritrea numerose decine di feriti al massiccio facciale già combattenti nel Fronte Popolare di Liberazione Eritreo che da quasi venti anni è in conflitto con l'Esercito Etiopico. Nelle guerre partigiane naturalmente vi è anche un'alta percentuale di lesionati, di giovane o tarda età, appartenenti alle popolazioni civili che, spostandosi insieme alle formazioni combattenti nell'alternarsi delle diverse fasi dei conflitti, subiscono anch'esse l'azione delle forze avversarie specie aree. Nelle guerre combattute invece da eserciti ad alta capacità tecnico professionali e fortemente meccanizzati, la patologia maxillo - facciale comprende anche lesioni di tipo civile, quindi non da armi da fuoco o da esplosivi, legate soprattutto ad incidenti durante lo spostamento delle truppe od il trasporto di materiale. La mortalità dovuta a ferite interessanti la regione maxillo - facciale è elevata quando sono lesi contemporaneamente il 3° medio ed il 3° superiore o le regioni laterali del volto; in questi casi si ha infatti una frequente compromissione di strutture importanti quali l'endocranio e i fasci nervo - vascolari del collo. Nonostante questi particolari casi, sono numerosi i traumatizzati al massiccio facciale per cause di guerra che giungono allo stadio della cura e della riabilitazione specialistica. Il merito di tale successo spetta alle idonee tecniche di rianimazione, oggi possibili anche in condizioni disagiate, ed alla possibilità di trattare poi chirurgicamente tali feriti in fase precoce, dopo un loro pronto prelievo dalla zona di combattimento grazie all'impiego sempre più massivo di mezzi rapidi di evacuazione. La regione anatomica su cui opera il chirurgo rnaxillo - facciale ha caratteri del tutto particolari: in pochi centimetri quadrati sono raggruppate strutture il cui danneggiamento è ben più invalidante, per la vita di relazione, di ampie distruzioni in altre parti del corpo non altrettanto caratterizzate dal punto di vista morfologico e funzionale. Da qui la necessità di addestrare ed organizzare del personale altamente qualificato e ben inserito in valide strutture sanitarie integrate; la cura dei feriti in battaglia, che spesso sono politraumatizzati, richiede infatti un complesso lavoro di équipe reso possibile solo dal coinvolgimento di numerosi specialisti, appartenenti alle diverse branche della traumatologia.

49 2 RI ASSUNTO. - G li AA., dopo aver ricordato l' alta frequen za dei lesiona ti in zona maxillo - facciale per cause belliche, illustrano le difficoltà che si incontrano nell' organizzare un trattamenco idoneo e qualificato di cale tipo d i traumatizzati. Esso dipende da un primo ed immed iato intervento rianimatorio in zona di combattimento, da un veloce e sicuro trasporto in ospedale di retrovia ed infine da un loro successivo trattamento di elezione, esegu ito da personale altamente special izzato in d ifferen ziate qual ificaz ioni.

R ÉsuMÉ. - Les Au.reurs, a près avoir rappellé la g rande frequence des blessures maxillofaciales pendant la g uerre, soulignenr les cliffìcultées qu'on doit sourmonter dans l'organ isation d "un pian de traitement dc ccs blessés. Le traitement est consticué de difTérentcs phases: rianimation près du cam p de combat, Lranspon st'.ì r et rapid vers un h òpital de l' arrière - garde et, enfin, traircmcnt d"élection par une équipe hautement spécial isée en d iFfcrcntes branchcs.

S uM~IARY. - T hc Authors, after having remembered the frequent occurence of maxillo - facial in juries for war reason, point out the difficulties met with organi zing a proper and qualilìed treatment for such a kind of injuries. lt depends on a first and immediate rianimation in the fìghcing zone, on a quick and safe transport to backwater bospitals and, after ali, on thcirs following defin itive rreatment pcrformed by a staff highly spccialized in different q ualifications.

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LA VACCINAZIONE CONTRO L'EPATITE VIRALE: PROSPETTIVE ATTUALI M. Di Martino

N. Ricci

L 'epatite virale cost1tu1sce ancora oggi uno dei maggiori problemi di sanità pubblica in tutte le aree geografiche nonostante il progresso delle scienze biomediche ed il miglioramen to delle condizioni igienico - sanitar.ie che in altri settori della patologia infettiva hanno invece indotto radicali mutamenti. Per dare una idea del fenomeno basterà ricordare che negli Stati Uniti il tasso di incidenza della malattia è rimasto immodificato da circa un trentennio. Ogni anno vengono segnalati circa 60.000 casi, ma stime autorevoli ritengono che in realtà tale numero sia di 5 - 6 volte superiore a quello indicato dalle notizie ufficiali. Anche nel nostro Paese, nonostan:e la tendenza alla diminuzione verificatasi dal 1970 in poi (46.326 casi nel 1970, 27.233 nel 1979), la pur semp re elevata morbosità fa 'dell'epatite virale uno dei principali problemi di salute pubblica. E ' appena poi il caso di sottolineare il fatto che le cifre ufficiali rappresentano solo una frazione di un fenomeno le cui dimensioni reali sfuggono ancora ad una precisa definizione quantitativa. Ma pur prescindendo da questo fatto, che coinvolge il non certo trascurabile problema della organizzazione dei sistemi informativi, non sono neppure disponibili distinte informazioni relative alla epatite di tipo B venendo ancora etichettate sotto la dizione generica di epatopatia acuta infe ttiva, infermità con caratteristiche eziologiche ed epidemiologiche completamente differenti . L 'espressione « epatite virale » comprende, infatti, d istinte forme morbose primitive del fegato sostenute da agenti virali specifici dotati di una particolare affinità per il parenchima epatico. Attualmente si conoscono diversi gruppi di agenti infettanti specifici deLl'epatite denominati virus dell'epatile A e virus dell'epatite R. E' noto da tempo, però, che accanto ai virus A e B anche altri agenti virali possono interessare il parenchima epatico come i virus della febbre

495 gialla, il citomegalovirus, i virus dell'herpes simplex, della varicella, i virus coxsackie e di Epstein - Barr. Tuttavia, a -parte la febbre bo-ialla, nessuna di queste epatiti costituisce una forma morbosa a se stante. Dal 1976 si sono fatti sempre più numerosi i casi di epatiti sicuramente non determinate dai virus classici A e B e non attribuibili, in base alla sicura negatività dei tests sierologici, nemmeno ad alcuno dei virus « epatitici » noti sopraccennati. Per queste forme morbose è stato temporaneamente coniato il termine di epatite non A, non B che, fondandosi per il presente su di un criterio di esclusi0ne, tende a sottolineare la responsabilità eziologica di un agente o di un gruppo di agenti infettanti ancora sconosciuti.

LE CONOSCENZE ATTUALI SULL'EZIOLOGIA. I primi dati sull'esistenza di un virus epatico hanno preso avvio dalle ricerche di Blumberg alla fine degli anni '60 sull'antigene Australia, antigene associato all'epatite B e successivamente denominato HB.Ag (o antigene di superficie del virus dell'epatite B). Le ulteriori ricerche, imponenti per mole ed alle quali hanno concorso gli studiosi di tutti i Paesi più progrediti, hanno portato un contributo di numerosi dati sull'eziologia della virus - epatite anche se allo stato attuale le nozioni in proposito sono ben lungi dall'aver fornito un quadro scientificamente esauriente. L'epatite A, come è noto, è sostenuta da un virus RNA di 27 nm, a simmetria cubica, riferibile al sottogruppo enterovirus dei picornavirus, cui appartengono pure i virus polio, echo e coxsackie. Il virus viene trasmesso quasi esclusivamente attraverso la via fecale orale per contagio interumano diretto e indiretto e la malattia tende ad assumere carattere epidemico nelle collettività, prediligendo le età infantili. L'epatite B è causata da un virus DNA del diametro di 42 nm che nella sua forma completa (particella di Dane) ha una struttura complessa costituita da un nucleo - capside o « core n e da un involucro pericapsidico, La particella di Dane costituisce l'unica forma trasmissibile e infettante del virus. Nel circolo sono presenti, in gran quantità, anche subunità di 20 - 22 nm sferiche e tubulari, denominate HB8 Ag e che dal pw1to di vista chimico e antigenico sono del tutto simili ali 'involucr o pericapsidico del virus completo. Si ritiene che tali particelle rappresentino l'eccesso di antigene superficiale del virus che si replica all'interno dell'epatocita e sarebbero pertanto sprovviste della capacità infettan:e. Il virus viene trasmesso attraverso la via parenterale, apparente ed inapparente, in maniera prevalentemente indiretta ed anche dalla madre al feto

durante la gestazione, per via diaplacentare, e al momento della nascita. Sono state fondamentalmente prese in considerazione, come vie d'ingresso, anche le inapparenti lesioni di continuità delle mucose genitali e della mucosa orale ed esofagea. Non sembra invece esservi trasmissione del virus con le feci e questo spiega le caratteristiche di endemicità e la sua predilezione per le classi di età più mature. Il periodo di incubazione è notevolmente protratto da 2 a 6 mesi, in media 12 settimane, e ciò potrebbe spiegarsi con l'ipotesi che il virus abbia una azione lesiva non diretta sulla cellula epatica ma mediata dal sistema immunocompetente. Il lungo periodo di latenza potrebbe pertanto rappresentare il tempo necessario alla organizzazione della risposta ed alla produzione degli eventi irnmunopatologici. In una percentuale notevole di casi il virus persiste indefinitamente nell'ospite potendo esitare la malattia verso forme di epatite cronica attiva, epatite cronica persistente e cirrosi. Esiste inoltre, condivisa da molti e suffragata da numerose osservazioni epidemiologiche, una forte presunzione che lo stato di « portatore >> costituisca un fattore importante per lo sviluppo di carcinoma epatocellulare ma una prova definitiva, di associazione causale tra i due fenom eni, non è stata ancora fornita. A differenza della epatite A le cui caratteristiche epidemiologiche non sono dissimili da quelle delle altre infezioni a trasmissione oro - fecale, per l'epatite B è possibile indicare i fattori d.i rischio specifici e riconoscere g ruppi di popolazioni più esposti al contagio. Questi gruppi comprendono il personale sanitario, in particolare chirurghi, odontoiatri, addetti ai laboratori di analisi, ai centri cmodialitici ed unità di trapianto; i pazienti in emodialisi continua; i portatori di emopatie che richiedono periodiche trasfusioni o di sangue in toto o di emoderivati potenzialmente pericolosi; soggetti con disordini, congeniti o acquisiti, del sistema immunocompetente; pazienti con neoplasie e sottoposti a terapie con farmaci antiblastici; bambini nati da madri portatrici di HB5 Ag; partners di portatori; residenti e personale di comunità semichiuse come istituti di handicappati, istituti di reclusione; omosessuali; prostitute; viaggiatori e mi.litari che si recano rn aree iper - endemiche per epatite virale B; tossico - dipendenti. Per quanto concerne gli agenti non A, non B attualmente sembra che essi siano diventati negli Stati Uniti e in Inghilterra le cause più frequenti di epatite post- trasfusionale (circa 1'80 - 90~o) suggerendo, in tal modo, la possibilità di una pericolosa condizione di portatore asintomatico, non ancora identificabile mediante tests appropriati, anche per questa condizione morbosa. Sembra comunque che siano in causa almeno due tipi differenti di virus chiamati da alcuni AA. A2 e B2 in ragione delle rispettive somiglianze con i virus classici dell'epatite A e B.

497 PosSIBILITÀ DI PREVENZIONE.

Anche se non si può stabilire una gerarchia circa l'importanza delle due forme di epatite, appare indubbio che la forma di tipo B influenza ogni aspetto della pratica medica. La sua letalità si aggira intorno all'1 % e dal 5 al 10% circa dei soggetti colpiti sviluppa uno stato di portatore cronico. A tal proposito una stima, ovviamente approssimata, indica in 1 50 - 200 milioni il numero dei portatori di virus B nel mondo. Come per molte altre malattie da virus, nei confronti delle epatiti virali sono quasi del tutto carenti mezzi efficaci di ordine terapeutico che valgano a limitarne la durata, insolitamente lunga, ed a prevenirne le sequele talora gravi ed invalidanti . Sul piano della profilassi specifica le in1munoglobuline sono di una qualche efficacia ma non sembrano poter costituire uh mezzo sempre affidabile o ragionevolmente economico nell'ambito della protezione di massa. Anche le norme igieniche individuali e collettive, oltretutto difficili da realizzare, si rivelano solo parzialmen te efficaci, fallendo troppo spesso nell'obiettivo di interrompere la catena epidemiologica per le caratteristiche subdole o misconosciute della fonte di contagio e delle vie di trasmissione. In questo panorama così disarmante è apparsa via via più evidente che l'unica possibilità di controllo della malattia poteva essere affidata all'isolamento dell'agente eziologico ed alla produzione di un vaccino specifico e così negli ultimi anni, man mano che affioravano in modo tumultuoso sempre nuove conoscenze sulle caratteristiche del virus, sui meccanismi patogenetici e si affinavano le tecniche diagnostiche, sempre più viva si è fatta la speranza di poter giungere alla soluzione del problema per questa strada. In questo senso, però, la mancanza di adatti mezzi di propagazione del virus in laboratorio e di modelli sperimentali animali, ha rallentato la ricerca in questa direzione che si è avvalsa di metodi assolutamente non convenzionali. I primi tentativi di immunizzazione attiva nei confronti della epatite B (allora chiamata epatite da siero o S.H.) furono condotti da Samuel Krugman nel 1971 il quale somministrò ad un gruppo di volontari un « vaccino >> costituito da una diluizione di un siero, inattivato al calore, di portatori di HBsAg (virus MS - 2). L'esperimento fu coronato da un notevole successo in quanto la vaccinazione si dimostrò in grado di prevenire o attenuare sensibilmente la malattia in una rilevante percentuale (70°/,,) degli stessi soggetti successivamente inoculati con siero infetto. Questi studi pionieristici di Krugman hanno aperto la strada a successive ricerche ed hanno condotto, in varie parti del mondo, alla preparazione di vaccini inattivati composti di subunità di 20 - 22 nm ricavate dal siero di portatori cronici di HBsAg. Questo tipo di vaccino è basato sul presupposto che gli anticorpi HB, che compaiono nel corso della malattia e della

semplice infezione naturale hanno un valore protettivo e neutralizzante nei confronti del virus completo. Pertanto l'immunizzazione può essere conseguita inoculando nel soggetto recettivo il solo antigene superficiale del virus, disponibile in gran quantità nel sangue di portatori cronici, dopo opportuni processi di purificazione. Rispetto agli altri vaccini antivirali il vaccino contro l'epatite I3 comporta pertanto sostanziali ed oÌ'i:ginali novità. on contiene ll genoma virale (ma solo il « coat » !ipoproteico) e viene ricavato direttamente dal plasma dei portatori umani rappresentando una fonte inusuale di antigene e quindi concretizzando un apporto completamente nuovo ai problemi della medicina preventiva. La sperimentazione dei vaccini a base di subunità 20 - 22 nm HI\Ag si è avvalsa di cavie, topi e primati non umani prima del riconoscimento dello scimpanzé come modello animale di elezione. In questa specie, infatti , la inoculazione del virus B provoca una malattia che dal punto di vista clinico e sieroimmunologico è del tutto sovrapponibile a quella umana. La maggior parte dei vaccini saggiati si è dimostrata innocua ed in grado di proteggere l'animale dalla malattia da virus B inoculato a distanza di mesi dalla vaccinazione ed in dosi sicuramente infettanti. Maupas e Goudeau per primi, nel 1976, comunicarono i risultati di un primo esperimento nell' uomo condotto con un vaccino inattivato mediante formalina costituito da antigene superficiale purificato mediante procedimenti cromatografici di affinità e di immunoadsorbimento. Il vaccino fu somministrato con successo in un gruppo a rischio di 96 persone scelte tra pazienti e staff di un centro di emodialisi di Tours (Francia). Nel periodo successivo si osservò una netta d iflerenza nell'incidenza di epatite B nei vaccinati rispetto sia ai pazienti che al personale che invece non avevano ricevuto il vaccino. Nella maggior parte dei partecipanti si osservò una sieroconversione e in 7 soggetti, che avevano già prima della vaccinazione titoli svelabili di anti - H B8 , si osservò una tipica risposta anamnestica. D a allora in Francia, Inghilterra, Stati Uniti e Giappone sono stati sempre più intensi e numerosi i programmi di sperimentazioni di vaccini nell'uomo per il cui allestimento sono stati utilizzati vari procedimenti biochimici e biofisici. Di recente (Szmuness e Coll., 1980) sono stati resi noti i risultati di un esperimento clinico controllato di vasta portata, a doppio cieco, sulla efficacia di una vaccinazione condotta su di un g ruppo ad alto rischio di epatite B costituito da 1.093 giovani maschi omosessuali nella città di ew York. Il vaccino utilizzato nel tria! è stato allestito a partire da p lasma di portatori ed è costituito da subunità concentrate e purificate mediante trattamenti successivi con sol fato d i ammonio, separazione isopicnica, separazione a gradiente zonale in saccarosio e digestione enzimatica mediante pepsina. L'antigene vaccinale è stato quindi inattivato a 36° per 72 ore in

499 formalina e portato ad una concentrazione finale di 40 microgrammi per ml. L'adsorbimento su sali di alluminio si è reso necessario per aumei-Ìtare il potere immunogeno in relazione ai risultati non del tutto soddisfacenti ottenuti precedentemente con un simile vaccino in soluzione acquosa. I preventivi controlli di sterilità effettuati hanno riguardato virus e batteri e sono stati condotti con le metodiche tradizionali impiegando embrioni di pollo e culture cellulari. La presenza del virus A e del virus B allo stato infettante è stata esclusa medìante inoculazione del vaccino nelle due specie animali recettive: m armoset e scimpanzé. Nel trial, il vaccino così preparato è stato somministrato a 549 soggetti; 534 invece hanno ricevuto il placebo, indistinguibi!e dal vaccino, costituito da soli sali di alluminio in soluzione. La schedula vaccinale prevedeva la inoculazione per via intramuscolare di 3 dosi da I ml (40 microgrammi di proteine HB.Ag), la seconda ad 1 mese di distanza dall a prima e la terza dopo 5 mesi dalla seconda. Il 96% dei soggetti che hanno ricevuto la vaccinazione completa ha sviluppato anticorpi anti - H B•. N el periodo seguente alla vaccinazione e per tutta la durata del follow- up (18 mesi circa) l'incidenza di epatite B nei vari gruppi di studio è stata dell'r,4 - 3,4% contro il 18 - 27% dei controlli che avevano ricevuto il placebo. Nessun soggetto tra quelli che avevano ricevu to tutte e tre le dosi e che avevano sviluppato anticorpi anti- HBs ha contratto l'epatite clinica né ha sviluppato semplice antigenemia. Tra i vaccinati che hanno avuto la malattia invece i casi possono essere riferibili o a una infezione contratta prima dell'inizio della vaccinazione o durante lo stesso periodo di 6 mesi previsto dalla schedula di immunizzazione. Anche se il 4 o,,~ dei soggetti completamente vaccinati non ha mostrato la sieroconversione rimanendo così suscettibile all'infezione e quindi suggerendo la possibilità di un ulteriore sforzo nella purificazione e nella formulazione del vaccino, tuttavia i risultati non lasciano ombra di dubbio sulla efficacia protettiva di questo vaccino, costituendo una prova obiettiva ed inconfutabile della stessa. L 'incidenza degli effetti collaterali segnalati è stata piuttosto modesta con disturbi generali e locali di scarsa rilevanza, costituiti da febbre, cefalea e dolore al punto di inoculazione. In merito alla problematica del rischio provocato da questo vaccino antivirale già Zuckerman nel 1975 aveva richiamato l'attenzione sul pericolo potenziale, a breve e lungo termine, che la somministrazione di subunità virali di provenienza umana può comportare. La maggiore perplessità, condivi sa da molti, riguarda tuttora la purezza dell'antigene vaccinale e la sua innocuità. E ' possibile, infatti, che i componenti del donatore, in particolare i cos tituenti della membrana dell'epatocita, siano così intimamente adesi alle particelle HB~Ag da sfuggire

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al trattamento di purificazione. Una volta inoculate nel ricevente, poi, potrebbero dar luogo ad una malattia epatica autoimmune. E' evidente che un simile problema potrà essere chiarito soltanto nei prossimi anni mediante trials con lungo periodo di follow - up e con un ulteriore sforzo dei processi di purificazione dell'antigene stesso. Altri aspetti che necessitano di ulteriore approfondimento sono pure la schedula vaccinale, la durata dell'immunizzazione, la frequenza dei richiami e l'esistenza o meno d_i immunità crociata tra i sottotipi antigenici tale .da esigere un vaccino polivalente. Un altro problema, del massimo interesse per la dimensione della popolazione interessata, concerne la possibilità di sterilizzare i carriers cronici che sono soggetti a più elevato rischio di sviluppare tre affezioni letali : epatite cronica attiva, cirrosi e carcinoma epatocellulare. Anche se da vari anni l'attenzione dei r icercatori si è concentrata prevalentemente sull'utilizzazione di subunità da 20 - 22 nm ottenute dal plasma di portatori e sui relativi metodi di purificazione, progressi sono stati fatti anche nella direzione di tipi diversi di vaccini e verso il reperimento di sorgenti alternative di antigene. Attualmente, infatti, oltre ai portatori con antigenemia esistono altre possibilità di produzione di antigene vaccinale: - vaccini costituiti da polipeptidi purificati di subunità di 20- 22 nm; - vaccini costituiti da subunità prodotte da linee cellulari continue derivate da carcinomi umani epatocellu-lari; - vaccini costituiti da componenti proteici del virus la cui sintesi viene indotta in alcuni ceppi di E. coli dopo manipolazione del cromosoma batterico in cui viene inserito un frammento del genoma virale. I costituenti polipeptidici semqrano poter costituire per il futuro una valida e realistica alternativa ai vaccini a base di subunità 20 - 22 nm. Si intuisce chiaramente che una maggiore purezza dell'an •igene significherebbe anche una maggior sicurezza del vaccino. Le ricerche condotte in questo ambito hanno portato alla identificazione di 7 componenti polipeptidici di differente peso molecolare che varia da 24.000 a 78.000. Inoltre, la recente identificazione della sequenza nucleotidica del frammento del genoma virale deputato alla sintesi dell'antigene di superficie apre la strada anche alla possibilità di sintesi dei vaccini in laboratorio ed alla loro produzione su vasta scaJa e ad un costo ragionevole. CoNCLUSIONI.

La possibilità di una profilassi specifica dell'epatite B mediante un vaccino, sta per uscire dalla sua fase sperimentale per avviarsi verso la sua applicazione in un momento• in cui l'epidemiologia ha gettato luce sui

501

meccanismi di trasm1ss1one del virus identificando numerosi gruppi. dj popolazione a rischio. Sono però le caratteristiche biologiche del virus , che ne condizionano la diffusione e la persistenza nell'ospite, a offrire i mezzi efficaci per la prevenzione e a suggerirne la possibilità di eradicazione. Per quanto riguarda l'epatite A le conoscenze eziologiche sono meno progredite rispetto all'epatite B e questo ritardo rispecchia probabilmente l'assenza di un marker valido come l'HB,Ag. Sono recenti le notizie del successo ottenuto da Provost e Hillemann nella propagazione del virus A (ceppo CR326) in espianti di fegato di marmoset e in colture cellulari di feto di Rhesus (FRh K6). Fino a oggi, e a parte queste iniziali scoperte, ancora nessuna conveniente fonte di antigene virale, utile per approntare un vaccino, è stata segnalata e i tentativi di immunizzazione attiva con virus inattivato finora condotti dagli stessi AA. hanno riguardato esclusivamente animali di laboratorio. Allo stato attuale, pertanto, l'unica forma di pro.filassi specifica nei confronti dell'epatite A rimane la immunizzazione passiva mediante immunoglobuline. Infine, relativamente all'epatite non A, non B, mancano ancora precise conoscenze eziopatogenetiche ed epidemiologiche su questo terzo gruppo di epatiti e fino a quando gli agenti eziologici non saranno identificati non ci potranno essere nemmeno sforzi significativi nei riguardi dello sviluppo di un vaccino.

.R1AssuNTO. - Vengono discusse brevemente le più importanti caratteristiche eziologiche ed epidemiologiche delle epatiti virali, in particolare della epatite B, alla luce delle p iù recenti acquisizioni. A llo stato attuale l'impiego di un vacci no è l' un ica arma eflìcace nel controllo della malattia. A tal proposito vengono riportati i risultati più significativi conseg uiti nel campo della sperimentazione clinica d i vaccini a base di subunità d i 20 - 22 nrn.

RisuMÉ. - Les plus imporcantcs caraccensttgues étiologiques ec épidémiologiques des hépatites sont d iscutées brièvement, en particulier celles de l'hépatite B, à l'égard des plus récentes acg uisitions. Dans la siruarion actuclle l'emploic d'un vaccin est la seule chosc à fairc pour prévenir la rnaladie. A ce propos sont rapportés !es réSLùtats lcs plus significatifs obtcnus dans le champ de l'expé rimentation cl inique de vaccins de sub - unités de 2 0 - 22 nm .

S uMM1\RY. - Etiolog ical and epidemiologica! characteristics of virai hcpatitides, particularly of hepatitis B, are discussed according to rhe most recent advances. To date che use of a vaccine is che only effectivc measure in the control of the disease. Therefore, the most significant results are reportcd, as obtained in the course of clinica I trials with vacci nes containing intact 2 '.J - 22 nm particles.

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UNIVERSITA' DEGLI STUDl Dl FIRENZE Cr\TT El) RA DI CLINl CA DELLE M ALATTIE T ROPICALI ED I NFETTIVE

T itobre inc.: Prof. C.

MAsALA

H LA 8 IN CORSO DI EPATITE CRONICA AGGRESSIVA: SIGNIFICAT O BIOLOGICO Rassegna della letteratura G. Rossi l

G. Moiino 2

S. Savoia 3

G. P. Rossi •

Il patrimonio di antigeni specifici, ovvero il carattere di specificità di un tessuto, sia esso eterologo che omologo, risiede nei sistemi antigeni di istocompatibilità. Essi sono antigeni di natura glicoproteica e sono alla base della capacità discriminativa tra << self J) e << not self ,> . Comprendono il sistema HLA, i geni JR e altri attualmente non meglio definiti. Il sistema HLA è un sistema di antigeni trasmessi da un gruppo di geni poliallenici rinvenibili uniformemente sulla membrana citoplasmatica di linfociti, leucociti e nella porzione microsomiale. Rappresenta un modello unico di polimorfismo; attualmente si riconoscono 4 serie alleniche in seno a questo sistema (A, B, C, D) (1). Dei 4 alleli conosciuti, 3 (A, B, C) sono sierologicamente definiti (SD) cioè riconoscibili tramite anticorpi umorali. Il 4° infine provoca una rea , zione cellulare (LD)*. Dallo studio dell'aplotipo nella popolazione risulta che non vi è una equa distribuzione degli antigeni, ma predominano gruppi e sottogruppi che hanno una trasmissione preferenziale rispetto ad altri.

1 Interno Cattedra delle Malattie Infettive nel 1 ° Policlinico, Facoltà di Medicina, Napoli. 2 Assistente Cattedra dì Clinica delle Malattie Tropicali ed fnfett ive,· Facoltà di Medicina, F irenze. 3 Interno Cattedra di Nefrologia nel 1 ° Policlinico, Facoltà di Medicina, N apoli. 1 • Aspirante Ufficiale N.E.A .S.M.I., Firenze.

li lavoro va attribuito in parti uguali ai singoli Autori.

* Lynphocite definied : stimola la proliferazione blastica in colture miste linfocitarie e probabilmente reazioni di GVH .

Questo evento viene spiegato col concetto di << Linkage diseguilibrium >> cioè associazione preferenziale, in quanto certi aplotipi tendono ad essere trasmessi in blocco piuttosto che reincrociarsi per generare nuovi mode.Ili. Certi altri aplotipi tendono ad incrociarsi piuttosto che conservare la propria identità. Degli altri sistemi responsabili della risposta ai tessuti trapiantati, si ricorda il sistema << IG )> e il sistema « IR » il quale si basa su geni relativamente vicini cromosomicamente ai geni dell'HLA, e che sono responsabili della risposta umorale controllata dai loci A, B, C del sistema HLA (2). Il ruolo che il sistema HLA e il sistema « IR » giocano nei meccanismi immunologici che conseguono ad un trapianto è ormai chiaro. Infatti i recettori per le molecole del sistema <t TR ,, sono presenti sui linfociti « T )) del recettore, i quali riconoscono l'antigene e inducono il riconoscimento da parte dei linfociti <( B ». In questa cooperazione T - B il sistema HLA gioca un ruolo essenziale; inoltre il sistema HLA è in grado di indurre tramite il Locus D direttamente (senza il controllo del sistema IR), la blastizzazione dei linfociti del ricevente. Dalla eventualità che alcuni aplotipi del sistema HLA sensibilizzino i linfociti T omologhi scaturisce la possibili tà che si abbiano delle malattie a patogenesi autoimmune associate al riscontro sierico significativo di questi aplotipi (4). Morris e Mac Kay ritengono sulla base di indagini sperimentali che sia possibile attribuire valore significativo ai reperti indicanti un aumento della frequenza di HLA r e 8 nei pazienti con ACH 'I.e (3). In pazienti con ACH sono stati infatti rinvenuti valori del 60 - 68 ~0, che acquistano un particolare significato soprattutto se confrontati coi valori rinvenuti in altri pazienti epatoatici (25 - 29%) e in soggetti normali di controllo (18 - 31 %). Sono apparse ancor più significative le percentuali ottenute in un gruppo di giovani donne affette da epatite cronica con presenza di autoanticorpi (5). Da questi reperti sperimentali deriva l'ipotesi che H LA r e 8 siano molto verosimilmente associati ad alcuni autoantigeni, predisponendo allo sviluppo di malattie autoimmunitarie. A suffragio di tale ipotesi vi è l'associazione tra il maggior sistema di istocompatibilità del topo (H 2) e la suscettibilità alla leucemia di origine virale. Conformi a tale ipotesi sono le osservazioni di Lilly, Bayse e coli. sull'associazione tra gli antigeni HLA e il morbo di Hodgkin e il LES (3, 6, 7).

* ACI-I 4. - M.M.

Epatite cronica aggressiva.

506 Infezione virale ini ziale con virus B

Perpetu arsi dell'infezion e Reinfezione

Eliminazione del virus

In caso di adeguata risposta

d i inadeguata risposta

Risposta anticorpale

a HB, AG Repli cazion e nell'epatocita

t t

Distri buzione ematica Viremia

« Virus Assoc iateci An tegen >> ________-...,,. Risposta T ce ll ul are sulla superficie cel lulare

« T >) ce llule con effe tto « Helpe r »

all'ant igene vira le

--;T

Di struzione degli epatociti infettati

_, 7

Risposta B cellul are all'antigene del surface

Inibizione da parte delle T cells ad effetto suppressor

K linfociti che inte re agiscono con gli anti geni di superfic ie degli epatociti

Epatite virale

EDDLESTON MODIFICATO

----;;>

Evoluzione in E.C.A. sia HB,AG positiva che negativa

Pertanto secondo Morris vi sarebbe un condizionamento della risposta immunitaria nel senso di una maggiore produzione di cellule antigene reattive; o meglio la coesistenza di HLA I e 8 sullo stesso cromosoma sarebbe associata con il mutarsi della risposta immunitaria nel senso di una maggiore produzione di cellule antigene reattive. Il corrispettivo, nel senso evoluzionistico, sarebbe secondo Mac Kay e Morris un vantaggio selettivo che soverchierebbe la suscettibilità ad errori immunologici e manterrebbe il « Linkage disequi librium >> che ne è alla base. Il vantaggio selettivo consisterebbe .i n una forte reazione immunitaria alle infezioni della prima infanzia. Eddleston ribalta completamente il proble111a interpretativo fornendo una spiegazione indiretta del riscontro significativo di HLA I e 8 in pazienti con ACH (6). Eddleston ricava il significato di HLA I e 8 dallo svolgimento della sua ipotesi patogenetica sul lo sviluppo della ACH (7). L'autore ritiene di fondamentale importanza la cooperazione T - B nello sviluppo delle situazioni patologiche a prevalente patogenesi autoimmune. I linfociti 13 sarebbero in grado di rispondere a molti autoantigeni ma assumerebbero capacità blastizzanti e quindi sarebbero in grado di produrre anticorpi solo sulla base di un definito effetto (< helper >> da parte delle T cells. L 'infezione virale sia nei casi HBsAG positivi che in parte dei negativi, sarebbero iniziati dall'esposizione al virus B; alla fine del periodo di incubazione è riscontrabile la presenza di antigeni di pertinenza virale sul surface della membrana citoplasmatica degli epatociti (6). Le T cells riconoscono i determinanti antigeni e provocano la distruzione delle cellule infette; la distruzione provoca la fuoriuscita di particelle virali in grado di infettare cellule precedentemente illese. Ciò è prevenuto dalla presenza di Ab in grado di impedire la penetrazione virale. Nella maggior parte dei pazienti la produzione anticorpale è funzionale sia nel senso quantitativo sia in quello qualitativo dell'affinità antigene -anticorpo. Al contrario in quei pazienti nei quali tale situazione anticorpale è deficitaria c'è la tendenza a sviluppare una forma di ACH. Un altro effetto delle cellule T è l'attivazione delle cellule B nel riconoscere e distruggere gli antigeni di istocompatibilità cellulare modificati ed anche la lipoproteina identificata da Eddleston come bersaglio anticorpale nelle fasi iniziali del processo morboso. Si ritiene che la necrosi epatica sia mediata oltre che dalla fissazione del complemento anche dalla produzione di linfociti killer. Morfologicamente identici ai linfociti essi presentano recettori sulla loro superfice per la porzione Fc di anticorpi e assumono significato citotossico nei confronti di cellule bersaglio che presentino anticorpi sulla loro

508 superficie. Istologicamente si può riscontrare una larga presenza di aggregati K cells negli infiltrati mononucleati delle aree portali (9). L a sintesi e il controllo degli anticorpi specifici normalmente riconosce il controllo superiore delle T cells ad effetto, suppressor ( ro, rr , 12). Ad ogni modo nei casi HBsAG positivi di ACH, questo controllo non è attivato, pur essendo normale la funzione delle T cells suppressor a causa di una attivazione prolungata e persistente delle T cells ad effetto Helper. Pur essendo tale incongruità correlativa solo transitoria, la risposta autoimmune persisterebbe. Anche certe droghe, attraverso l'alterazione di strutture superficiali dell'epatocita, possono operare in un modo simile al virus B; come del resto si è osservato anche nella cronica ingestione di lassativi contenenti axiphensantin e dopo terapia prolungata con Metil Dopa (10). L'aumentata produzione di anticorpi può pertanto essere attribuita alla deficiente azione delle T cells a significato suppressor come secondo l'ipotesi si verificherebbe nei soggetti che svi luppano una forma di ACH H BsAG negativa (7). HLA 8 è stato riscontrato a titoli significativi nel 63° di questi pazienti ma non nei pazienti HBsAG positivi, n ei quali la funzio ne è normale. P ertanto si ritiene HLA 8 un marker del deficit della funzione T suppressor. I soggetti con titoli serici elevati di HLA 8 andranno incontro ad una aumentata e prolungata risposta umorale nei confronti di autoantigeni e di determinanti antigeni estranei. Ciò potrebbe spiegare gli alti titoli anticorpali n ei confronti di certi antigeni virali e batterici che a volte si riscontrano significativamente in corso di ACH (7).

R1 ASSUNTO. ll reperto di un aumento d i HL!\ L e 8 nei pazie nti con A CH è stato variamente interpretato, sia nel senso che la coesistenza sarebbe associata con il mutarsi della risposta immunitaria verso una maggiore produzione di cellule antigene reattive, sia in un senso evoluzionistico come intensa reazione immunitaria alle infezioni dell' infanzia. Fra le ipotesi più recenti quella di Eddleston che inquadra il significato di HLA 1 e 8 in una ipotesi etioparogenetica sullo sviluppo e il mantenimento dell'ACH, attribuendo al riscontro di alti titoli di HLA 1 e 8 il significato cli marker del deficit della funzione tt suppressor » delle T cellule.

RlsuMÉ. - On a donné clcs interprécations diverses de l'augmentation de l'HLA r et 8 chez !es patiencs avec ACH soit dans le sens d' une modification contemporaine de la réponse irnmunitaire vers une produccion plus élevée de cellules - ancigène réactives, soit dans le sens évolutionniste, selon Mac Kay cr Morris, d'u ne forte réaction irnmunitaire aux infections de l'enfance.

Farmi les hypothèses Jes plus récentes, celle de Eddleston considère la préscnce de HLA 1 et 8 comme indice du développement et rnaiotien de l'ACH : c'esL - à - dire il attribue la signifìcation du marker d u déficit de la fonction << suppressor >> des celIules T aux niveaux élevés de HLA 1 et 8.

SuMMARY . There are various inter prctations or the increase of HLA 1 and 8 in patients with ACH, eit her as a contempora ry mod ifìcation of che irnrnunitary reaction rowards a larger produccion of reaccive amigene cells, or as an evol utionist interpretation, i.e. as a strong immunitary rcacrion to infantile infections. Among the recenr hypotheses, Eddleston considers the presc11cc of HLA I and 8 as an index of thc developmcnt and maintenance of the A CH, i.e. he ascribes the sign.ifìcation of the marker of T celi suppressor deficit to high levels of HLA r and 8.

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LEGIONE CARt\131::-;<IERI

« ROMA »

Comandante: Col. t.SG E.

COPPOLA

1'-TFERMERIA LEGIONALE Dirigente Serv. San.: Cap. ~led. spc S.

A '10 ROSO

L'EPATITE DA VIRUS NON- A, NON -B Cap. Med. Silvio Amoroso S. T en. Med. Costantino Astarita

S. T en. Med. Vittorio Villani

Accanto alle classiche epatiti da virus A e B è stata negli ultimi anni riconosciuta una terza forma da virus cosiddetto « non - A, non - B » o virus « C >) . li riconoscimento d i questa terza fo rma è avvenuto nello studio delle epatiti post- trasfusionali per la possibilità attuale di fare diagnosi etiologica di epatite da virus A e B. Infatti con la scoperta dei markers sierologici del virus 13 si era creduto di avere un ottimo mezzo di profilassi dell'epatite post - trasfusionale. In realtà, dopo la esclusione fra i donatori degli individui H BsAg positivi, si è assistito ad una caduta delle epatiti post - trasfusionali ma meno netta di quanto ci si aspettava. Attualmente solo il 10- 20° ~ delle epatiti post - trasfusionali sarebbe da attribuire al virus B, mentre nell'8o - 90°0 dei casi sarebbe in causa il virus non - A , non - B. La diagnosi di epatite non - A, non - B è ancora oggi una diagnosi di esclusione da e ffettu are nei confronti dei virus epatitici A e B, del virus d i Epstein - Barr e del citomegalovirus. Vediamo d unque come si arriva m pratica alla diagnosi di epatite non - A , non - B. Il virus A è difficilmente in causa nelle epatiti post - trasfusionali e per la breve durata della viremia e per l'assenza della condizione di portatore cronico. La diagnosi etiologica è affidata alla ricerca della siero - conversione dell'anticorpo anti - A.

L'epatite B può essere esclusa se è negativa la ricerca dei markers sierologici del virus B: H B8 Ag, anticorpo anti - core, antigene <<E ». Il citomegalovirus, seppur raramente, può essere responsabile di una epatite post - trasfusionale per lo più anitterica, che si osserva soprattutto dopo interventi in circolazione extra - corporea. La diagnosi etiologica si basa:

5I I

a) sulla ncerca della siero - conversione degli anticorpi fissanti il complemento; b) sull'isolamento e la moltiplicazione del virus in coltura di fibroblasti umani dove esso è riconoscibile per il caratteristico effetto citopatico; e) sull'identificazione nel sedimento urinario delle caratteristiche cellule giganti con inclusi.

11 virus di Epstein - Barr può essere responsabile di una epatite post trasfusionale, itterica o anitterica, spesso febbrile. La diagnosi etìologica si basa: a) sulla coesistenza dei segni clinici tipici della mononucleosi infettiva : angina, poliadenopatia, splenomegalia; b) sul caratteristico quadro ematologico;

e) sulla reazione sierologica di Paul- Bunnel- Davidsohn ; d) sulla reazione d'immunofluorescenza su linee ceLlulari coltivate m vitro derivate da un linfoma di Burkitt. L'epatite non - A, non - B sarebbe caratterizzata da un'incidenza sporadica, una incubazione molto variabile ed oscillante tra le due e le quindici settimane, da un decorso clinico contrassegnato da una media gravità della fase acuta e da una più spiccata tendenza alla cronicizzazione che si verificherebbe nel 20 - 30~~ dei casi contro il 6 - 10° dele forme sostenute dal virus B. La condizione di portatore cronico di virus non - A, non - B è dai più ammessa. La trasmissione avviene per via parenterale e probabilmente per via parenterale inapparente intendendo sotto questa dizione il passaggio del virus veicolato dalla saliva o dallo sperma, attraverso minime lesioni r ispettivamente del la mucosa oro - faringea o della mucosa uro - genitale. Negli ultimi anni si sono moltiplicate le segnalazioni da parte di vari gruppi di ricerca soprattutto americani di casi di epatite post - trasfusionale di tipo non - A, non - B. Essa è stata riscontrata: 0

- in pazienti trasfusi che avevano subito un intervento sul cuore o sui grossi vasi in circolazione extra - corporea; - in pazienti in cura presso unità di emodialisi e fra il personale sanitario addetto alla gestione delle stesse; -

in pazienti che avevano ricevuto un trapianto renale o di altro ùpo;

in familiari di pazienti affetti da epatite non - A, non - B;

- nell'ambito del personale sanitario a contatto con pazienti affetti da epatite non - A, non - B, che pure non aveva avuto evidenti contatti di tipo parenterale; -

in soggetti dediti all'uso di stupefacenti.

5t2

Fino ad oggi, nonostante numerosi sforzi, la ricerca sui soggetti affetti da epatite non - A, non - B, di particelle simil virali o di markers antigenici, come quelli del virus B, ha dato esito negativo. In verità, del tutto recentemente, alcuni ricercatori giapponesi, - Shirachi e coll. - hanno isolato dal siero di alcuni soggetti, affetti da epatite acuta non - A, non - B un antigene da essi denominato antigene C o HCAg. M a i dati in nostro possesso su tale antigene sono ancora preliminari, per cui sono necessari ulteriori e più approfonditi studi prima di attribuire ad esso il valore di marker sierologico per almeno una fetta delle epatiti non - A, non- B. Tali Autori hanno distinto le epatiti non - A, non - B in due sottogruppi: il primo sarebbe caratterizzato da un'incubazione più breve (in media 5,7 settimane); da una minore durata della ipertransaminasemia (in media 5,8 settimane) e da un andamento monofasico della stessa. Nel secondo gruppo si avrebbero invece: un periodo d'incubazione più lungo (in media 7,2 settimane); una maggiore durata della ipertransaininasemia (in media r7,5 settimane); un andamento bifasico della ipertransaminasemia con due picchi, il secondo dei qua]j sarebbe nettamente più elevato.

Gli Autori hanno riscontrato l'antigene C costantemente nel secondo gruppo di epatiti. Esso migra elettroforicamente tra le ~ - globuline, ha un P.M. oscillante fra roo.ooo e 300.000, è nettamente distinto dagli antigeni legati ai virus A e B, è svelabilc con la tecnica dell'immunodiffusione. Qualche Autore ha addirittura messo in dubbio la natura virale dell'epatite non - A, non - B, sostenendo che le categorie di soggetti implicati nella malattia sarebbero di per sè esposte ad altre noxac epatolesive non virali come farmaci, tossici, alcool, sovraccarico di ferro, disordini immunologici, che di per sè potrebbero danneggiare il fegato. In realtà sulla natura virale dell'epatite non - A, non - B non si hanno più dubbi. Recentemente infatti due diversi gruppi di ricerca hanno quasi contemporaneamente dimostrato la trasmissibilità dell'agente dell'epatite non - A, non - B allo scimpanzè, attraverso l'inoculazione di campioni di plasma o siero, provenienti da soggetti affetti da epatite acuta o cronica non - A, non - B. Gli scimpanzè hanno sviluppato una sindrome epatitica con elevazione significativa della transaminasi e della bilirubina e con un guadro istologico epato - bioptico del tutto sovrapponibile a quello della forma mnana. Tale sindrome è regredita completamente e senza reliquati in alcune settin1anc. La trasmissibilità dell'agente dell'epatite non - A, non - B è stata confermata anche da uno studio condotto su volontari inoculati con siero proveniente da soggetti donatori di sangue indiziati di aver trasmesso un'epatite ad altri individui. I volontari - con una percentuale oscillante dal 10 al 47% - banno sviluppato un 'epatite non - A, non - n più spesso itterica che anitterica.

Quanto alla profilassi dell'epatite non - A, non - B, per l'assenza di markers sierologici del virus, l'unico valido strumento è rappresentato dall'utilizzazione per le trasfusioni di sangue proveniente da donatori volontari, piuttosto che da donatori (< a pagamento ». Tale procedin1ento è giustificato dal fatto che è stata dimostrata da molti Autori una maggiore incidenza dell'epatite post - trasfusionale non - A, non - B nei soggetti che hanno ricevuto sangue proveniente da donatori a pagamento, rispetto a quelli trasfusi con sangue proveniente da donatori volontari. Sull'efficacia profilattica della somministrazione di ·r - globuline i pareri sono discordi. Alcuni negano ogni efficacia protettiva alle ·( - globuline; altri invece sostengono che la somministrazione di 1 - globuline prima della trasfusione è utile: a) nel ridurre l'incidenza dell'epatite non - A, non - B; b) nel ridurre - in caso di epatite - la gravità della forma clinica; e) nel diminuire sensibilmente la tendenza alla progressione verso la cronicità.

R111ssuNTO. - Gli Autori hanno effettuato una rassegna della letteratura mondiale degli ultimi an.ni sull'epatite post - t rasfusionale da virus non -A, non - B. Vengono sottolineate da un lato l'attuale sempre maggiore incidenza dell'epatite non - A, non - B attualmente in causa nell'8o - 90% delle epatiti post - trasfusionali, dall'altro la netta tendenza alla cronicizzazione che avverrebbe in questa forma nel 20 - 30% dei casi, contro il 6 - 10% delle forme sostenute dal virus B.

RÉsuMÉ. Les Autcurs ont accompli une revuc de la literaturc mondial des dcrnières annécs sur l' hépatite après une transfusioo par virus non - A, non - B. On a souligné d'un coté J'actuelle incidence de plus en plus grande de l'hépatite non - A, non - B actucllement en cause dans le 80 - 90% des hépatites après dcs transfusions, de l'autre coté la nette tendance à la chronicité qui se produirrait dans cette forme dans le 20 - 30% des cas, contre le 6 - 10% cles formes dues au virus B.

SUMMARY. The Authors revicw the world literaturc of the last ycars on the post - transfusional hcpatitis by non - A, non - B virus. They emphasize the present greatcr aa<l greater i.ncidencc of non - A, non - B hepatitis (at present wc mcet in 80 - 90°,,;, of post - transfusional hepatitis non - A, non - B virus) ancl the clear tendency to chronicity which would a ppear in this form in 2 0 - 3o~io of the cases, m opposition to 6 - 10 10 of the forms sustained by B vi rus.

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OSPEDALF. MILITARE D[ VERONA

D irettore: Co l. Mcd. R .

STOR"<E.LL!

LA TOBRAMICINA NEL TRATTAMENTO DELLE BRONCOPNEUMOPATIE ACUTE

F . Martella

C. Gobbin

G. Scudeliari

P . Palmieri

INTROD UZlONE.

N egli ultimi dieci anni si è verificato un cambiamento sostanziale del tipo di infezioni che il medico si trova a dover affrontare e, conseguentemente, dei criteri di scelta degli agenti antimicrobici ( r ). Uno dei più grossi problemi dell'attuale patologia infettiva è costituito dal ruolo patogenetico che hanno assunto germi come : Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia, Providencia, Pseudomonas (2). Prima del 1970 gli aminoglicosidici in commercio (Streptomicina e Kanamicina) erano somministrati solo in un nurnero limitato di casi. Questo uso ristretto era soprattutto determinato dalla preoccupazione per la loro tossicità vestibolare e uditiva (3, 4) . Di recente si sono resi disponibili nuovi farmaci aminoglicosidici dotati di un più ampio spettro di attività antibatterica per la terapia della crescente quantità di infezioni sostenute da batteri Gram - negativi aerobi dotati di antibiotico - resistenza multipla (5, 6, 7). Abbiamo quindi intrapreso una sperimentazione clinica con la Tobramicina solfato (NEBicINA R , Eli Lilly) nel trattamento di processi broncopneumonici acu ti ad eziologia verosimilmente batterica (8, 9, 10). La Tobramicina solfato è un antibiotico aminoglicosidico prodotto da tm Actinomicete, attivo nei confronti dei germi Gram - negativi e anche dei Gram - positivi più comuni ; essa viene ben assorbita dopo somministrazione parenterale, ed escreta pressoché immodifi.cata nelle urine (n, 12, 13). Tutti gli aminoglicosidici esercitano, sia pure in grado variabile, effetti tossici sul.l'VIII paio di nervi cranici e sul rene ( 14, 15, 16), per cui è opportuno, durante la somministrazione, procedere al monitoraggio delle funzioni vestibolare, uditiva e rtnale, oltre ad evitare l'uso contemporaneo di altri farmaci potenzialmente oto - e / o nefrotossici ( r7, 18).

MATERIALI E METODI.

Questo studio è stato condotto presso il Reparto di Medicina Generale dell'Ospedale Militare di Verona. La nostra esperienza si è limitata al trattamento di 26 pazienti tutti di sesso maschile, di età compresa tra i 19 e i 24 anni, portatori di processi broncopneumonici acuti a varia localizzazione (vedi tab. 1 ) . La Tobramicina solfato è stata somministrata alla dose di 2,8 mg/ kg di peso corporeo, corrispondenti in media a 200 mg nelle 24 ore, divisi in due somministrazioni al dì per via intramuscolare. La durata di tale somministrazione è stata, a seconda dei casi, di 5 - 18 giorni, in rapporto alle condizioni generali del paziente e alla risposta dello stesso al farmaco. In tutti i pazienti la Tobramicina solfato è stata l'unico antibiotico somministrato escludendo qualsiasi associazione con altri antibiotici. L'esame clinico del torace, eseguito periodicamente durante la malattia, è stato completato dall'indagine radiologica e dai seguenti esami di laboratorio : VES, Emocromo, Azotemia, Creatininemia ed esame urine con sedimento, al fine di evidenziare l'eventuale comparsa di effetti tossici sulla crasi ematica e sulla Eunzionalità renale. L'esame radiologico del torace veniva eseguito all'atto del ricovero, e ripetuto in 8" giornata di terapia e ogniqualvolta l'evoluzione clinica consigliava un nuovo controllo.

VALUTAZIONE DEI RISULTATI.

Nel nostro studio, per valutare i risultati, si è tenuto conto dei seguenti parametri:

a) modificazione del quadro clinico e generale; b) vanaz10ne dei dati di laboratorio; c) variazione del reperto radiologico.

a) Modificazione del' quadro clinico. In 22 pazienti (84,6% del totale) si è ottenuta una pronta e duratura recessione della temperatura febbrile (in media con 3,27 giorni di terapia). 2 pazienti sono risultati apirettici sin dall'inizio, e soltanto 2 hanno mostrato un tempo di sfebbramento nettamente superiore alla norma (rispettivamente 7 e 10 giorni). In alcuni casi, dato il notevole rialzo termico, si è ricorso ali 'uso di antipiretici solo in prima giornata di terapia.

TABELLA

Gu a ri g i one Pa to l og i a

f\T.

C(lSi

Giornate medie

Posologia

d i terapia

cl inica

radiologica

7 (63,6% )

Broncopolmonite basale Sx .

I I

12,[

100

Broncopolmo ni te basale Dx .

10,3

IOO mg

2 / clie

4 (44,4%)

Broncopolmonite media Sx .

100 mg

2 / clie

2 (100%)

Broncopolmonite media Dx .

10,3

100 mg

2/ d ie

3 (roo% )

Broncopolmonite basale bilaterale .

IOO

2 /d ie

1 (mo% )

mg x 2/ dic

I 26 tot. casi

n,94 media generale

(96, 15 % )

t7 (65,4% ) V\

'-l

518 Di pari passo con la scomparsa della febbre, si è ottenuto m tutti i casi un soddisfacente miglioramento della cenestesi. In nessuno dei pazienti da noi trattati abbiamo notato la comparsa di acufeni, vertigini o diminuzione della capacità uditiva. Complessivamente sono stati necessari in media u ,94 giorni di terapia per ottenere in 25 casi (96,15%) la guarigione clinica, e in 17 anche la completa guarigione radiologica. In un solo caso non si è riusciti ad ottenere la completa guarigione clinica e radiologica, nonostante ro giorni di trattamento; a questo punto si ritenne opportuno modificare il prosieguo della terapia stessa.

b) Variazione dei dati di laboratorio. Ci pare opportuno fare rilevare che, oltre alla normalizzazione degli indici di flogosi (VES e leucociti, vedi tabella 2) l'uso della Tobramicina non ci ha fatto riscontrare significative variazioni degli indici di funzionalità renale (tabella 2): azotemia in media da 34,9 a 30,4 mg% (v.n. ro 50 mg%), creatininemia in media da r,02 a r ,or mg% (v.n. o,8 - 1,5 mg%). Va comunque riferito che in 2 casi (n. 5 e n. 25) sono comparsi nel sedimento urinario alcuni cilindri jalino - granulosi. Di contro, in 7 casi esisteva una patologia urinaria delle medie e basse vie, concomitante all'infezione broncopneumonica, che si è risolta con l'uso della Tobramicina. Infine, non abbiamo mai osservato fenomeni di anemizzazione.

c) Variazione del reperto radiologico. La terapia con Tobramicina ha determinato modificazioni sensibili dei quadri r adiologici da noi studiati. I casi trattati presentavano processi broncopneumonici acuti e lesioni pleuriche concomitanti (5 pazienti) nei quali le alterazioni anatomo - patologiche sono generalmente caratter.izzate da componente essudativa alveolare, endoalveolare e superficiale : tali lesioni si traducono in opacità radiologiche di varia estensione. La Tobramicina ci ha permesso di ottenere una risoluzione di tali opacità che dimostra una cc restitutio ad integrum >> delle lesioni in un tempo relativamente breve. Abbiamo valutato il quadro radiologico in:

OTTIMO: completa e rapida remissione del quadro clinico e radiologico;

BUONO : risoluzione radiologica tardiva (oltre 12 giorni di terapia) o con qualche reliquato; NULLO: mancata guang10ne.

TABELLA

E~~ rn i

Valori medi p r ima d el trattamento

1:iburator i o

/\zutcrr1i~1

Cre}1tininemi:1

G .H.

_34,9 mg %

r,02 mg 0 /,,

15,1 g %

9,100/ mm 3

G.R.

VES , • or,,

I 5.ooo.400/ rnm 3

39,2 I

Valori medi dopo il trattamento

3o,4 mg %

1,01

mg%

r5,5 g %

8.100/ mrn 3

5.092-500/ mm 3

17,2

....

'°

520

TABELLA

Iniziali

Età

Sc,w

Peso

Pawlogia

I Risultmo R.x

--R.C.

B.P. basale dx

buono

e.e.

B.P. basale clx

buono

L.F.

B.P. basale dx

bu0no

B.A.

B.P. basale dx

buono

A.E.

B.P. basale clx

ottimo

B.A.

B.P. basale clx

buono

I.F.

B.P. basale clx

nullo

B.A.

I B.P. basale clx

buono

B.M.

B.P. basale sx

buono

v.s.

B.P. campo medio sx

ouimo

V.e.

19 20

M. M. M.

B.P. basale sx

ottimo

D .C.

B.P. campo medio dx

ottimo

G .A.

B.P. campo medio dx

onimo

F .G.

B.P. campo medio dx

buono

M.M.

B.P. basale sx

buono

T.P.

B.P. basale sx

buono

M.M.

B.P. basale dx

buono

B.E.

B.P. basale sx

ottimo

F.A.

B.P. basale sx

buono

S.G.

B.P. basale sx

buono

e.e.

B.P. basale sx

buono

C.D.

B.P. campo medio sx

buono

P.M.

B.P. basale sx

ottimo

C.P.

B.P. basale sx

buono

M.T.

B.P. basale bilaterale

buono

C.G.

B.P. basale sx

buono

V.S. - Rx torace : focolai multipli di addensamento parenchimale broncopneumonico in campo medio - inferiore sx con completa normalizzazione del quadro nell'arco di una settimana.

5. - M.M.

M.T. - Rx torace: disscminio bilaterale di chiazze parenchimali di disomogeneo addensamento broncopneumonico con flogosi pleurica e scissuralc concomitante e risolu zione del quadro a distanza di 6 gg.

C.D. - Rx torace: d iffuso e disomogeneo addensamento flog istico parench imale in campo polmonare m edio sx con interessamento pleurico reattivo bilaterale, risoltosi completamente nell'arco di 14 gg.

e.e. • Rx torace: esteso addensamento parenchimale disomogeneo alla base dx. A distanza di una settimana si assiste ad un notevole r ischiarimento del focola io seguito dopo tjualche giorno da una completa normalizzazione ciel reperto rndiografìcn.

In particolare, sui 26 casi studiati, si è osservato un risultato ottimo in 7 casi (27%), buono in r8 casi (69,2°~) e nullo in r caso (3,8~~) (vedi tabella 3). Nelle figure sono rappresentati i casi più significativi.

CoNCLUSIONr.

Lo studio clinico da noi con dotto suU'uso della Tobramicina nelle affezioni broncopolmonari acute nei giovani, dimostra che il farmaco è dotato di buona attività antibatterica e di ottima tollerabilità. Alle dosi da noi impiegate (2,8 m g/kg/die) si è dimostrato terapeuticamente efficace, privo d i tossicità renale e di effetti. collaterali clinicamente rilevabili.

RussuNTo. - Gli Autori banno condotto uno studio su 26 pazienti di sesso maschile d i età com presa t ra i 19 e i 24 anni tutti d ich iarati id onei al Serviz io Militare Incondizionato. I pazienti, affetti da processi broncopneurnonici acuti ad eziologia verosimilmente batterica, sono stati trattati con Tobramicina. Mediamente in 12 giorni si è avuto in 25 casi u na completa guarigione e in 17 anche la nor ma lizzazione ciel quadro rad iologico toracico.

RÉsUMÉ. Les Auteurs ont conduit. un étude sur 26 sujects males, d'un age compris entre !es 19 et les 24 ans, chacun apte au service milita ire inconditional. Les patients, qui étaient arreints d' une maladie bronchopulmonaire aigiie avec u ne ethiologie vraisem blablement bactérienne, ont été soignés avec Tob ramycin. Avec une t hérapie de 12 jours en moyenne nous avons obtenu une complète guérison en 25 sujects et norrnalité de la radiographie clu thorax en r7.

SuMMARY. T he Authors performecl a study 011 26 male paticnts fìt for military service bet ween the age of 19 to 24. These patients sufferi11g from a n acute bacterial bronchopneurnonia werc treatecl with Tobramycin. After an average of 12 days of treatment 25 cases were complete.ly healed and in 17 of t hese also the chesc X - rays were back to normai.

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CATTEDRA 01 Jv!EDICINI\ LEC,ALE E DELLE ASSICURAZ IONI OE LL 'UNIVERSITA' DELL'AQUILA Titolare inc. : P roL G.

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OS PEDALE MILITA RE PRINCI PALE Dl ROìvCA

« S. TEN. MED. M.O. ATTILIO FR IGGER ! » Dire tto re : Col. Mt:d. Dr. A. C.,nno

ASPETTI ETICI, DEONTOLOGICI E GIURIDICI DELLA SPERIMENTAZIONE SULL'UOMO Parte seconda Dr. Mario Anaclerio

Ten. Col. Med. Dr. Micbek Anaclerio

« Le pri11cipe de la morale médicale et chirurgica/e consiste à ne jamais pratiqucr sur /' homme une expériencc qui ne pourrait que lui étre nuisible à un degré quelconque, bien que le résultat piit intéresser beaucoup la science, e' est - à - dire la santé des autres . .. dcs cxpériences très illtéressantes pour la science et ne pouvant étre con cluantt,s que sur l'homme sain ou ma/ade sont permises quanti elles n' entrafoent aucune souffrance ni aucun inco11vénient cliez le suJet expérimenté. Car il 11e faut pas s'y ti·omper, la morale ne défend pas de faire des expériences sur son prochain ou sur soi - m hne. La morale chrétierme ne défend qu' une chose: e' est de faù·e du mal ù son prnchain. Donc, parmi /es expériences qu' on peut tenter sur /' hommc. ce!les qui ne peuvent que ,mire sont défendues, celles qui sont in.nocentes sont permises, et celles qui peuvent /aire d u bùrn sont commandées >>. CLA UDE

BERNARD

Perché il problema della sperimentazione sull'uomo, nel nostro tempo, possa assumere contorni che indichino l'inderogabile esigenza di un pieno rispetto della personalità e della libertà umane, è indispensabile innanzi tutto sottolineare il fondamentale significato che deve essere attribuito al consenso consapevole e libero di colui il quale, nelle diverse circostanze sperimentali realizzabili (e che classificheremo in seguito), si sottopone ad esperimenti che comunque potranno o no mirare al suo interesse immediato o futuro. Consenso consapevole è quello che deriva dall 'impegno dello sperimentatore ad informare il soggetto sperimentale, nel modo più completo possibile, circa il rischio personale che il soggetto affronta nell'esperimento

proposto e circa il significato di quest'ultimo per il progresso della conoscenza ed il benessere umano, quando non sia in gioco direttamente la salvaguardia dell'integrità psico - fisica o della stessa sopravvivenza dell'individuo fatto oggetto di trattamenti innovatori. In sostanza, il consenso consapevole implica che lo sperimentatore abbia compiuto il massimo sforzo per chiarire tutto ciò che può accrescere le facoltà di scelta del soggetto sperimentale, in modo che il soggetto stesso possa fare la scelta pit1 adeguata possibile di cui è capace nell'accettare o nel rifiutare di offrirsi come volontario. Consenso libero è poi il consenso che, fondato su quella consapevolezza di cui si è detto, provenga da una decisione autonoma, spontanea dell'individuo e non condizionata, quindi, da fattori ambientali o provenienti dalla stessa interiorità del soggetto (come pulsioni patologiche) che possano sopprimere o ridurre quella che il Gerin chiama I'(( espressione del libero giuoco delle istanze motivazionali in libertà e normalità delle rappresentazioni e delle scelte ». Evidentemente tutto ciò è sostenibile sulla base di un principio fondamentale indiscutibile per il quale l'uomo è arbitro esclusivo di se stesso, perché la sua intelligenza e la sua libertà gli danno la capacità di esserlo. Nessuno, quindi, può intromettersi nella sfera dei diritti inalienabili (come quelli alla vita ed all'integrità psicosomatica) propri di ogni persona, senza previa autorizzazione specifica di quest'ultima. Solo nel caso in cui le sue capacità decisionali (capacità di intendere e di volere) venissero meno nella loro efficienza, la si potrà sostituire nelle sue scelte, ma in linea con i suoi autentici, sostanziali interessi . Ecco così delinearsi le figure ed i ruoli dei parenti più stretti, dell'eventuale tutore o di altri eventuali delegati; soltanto quando questi non fossero disponibili, in circostanze d'urgenza (stato di necessità), il consenso del soggetto potrà essere presunto, purché sia a suo vantaggio; potrà anche risultare, tale consenso, contrario ad una scelta irresponsabile del paziente che, per ragioni di incoscienza o di paura, rifiuti l'indispensabile intervento. L'esperto, in questo caso e secondo la prevalente opinione in merito, agisce lecitamente fondandosi sulla volontà iniziale del soggetto, che, affidandosi a lui, si è rimesso implicitamente alle scelte più rispondenti aJla sua salvezza. Ma, a] di fuori di questi casi particolari, non si deve prescindere dalla richiesta di consenso esplicito (da forni rsi, per una migliore garanzia, per iscritto) pena il concretizzarsi del delitto previsto dall'art. 610 C.P. (Violenza privata). Va rilevato, d'altra parte, come neppure il paziente, o comunque il soggetto da esperimento, nel suo consenso di disposizione del proprio organismo, possa ordinariamente oltrepassare determinati limiti di disponibilità costituiti dalla necessità di non cagionare un danno irreversibile alla propria integrità biologica: è quanto sostenuto, ad esempio, nell 'art. 5 del nostro Codice Civile (Atti di disposizione del proprio corpo): <( Gli atti

di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente della integrità fisica, o quando siano altrimenti contrari alla legge, all'ordine pubblico o al buon costume n. Si comprende, evidentemente, come questi limiti, posti a tutela della persona umana, possano anche determinare un certo rallentamento nell'acquisizione di dati scientifici importanti, nella stessa lotta contro le malattie. Ma come accettare un progresso di conoscenze (anche prezioso per il futuro dell'umanità) che si fondi sulla violazione dei diritti e dei valori fondamentali anche di un solo essere umano? Naturalmente, quanto precede non può portare, all'opposto, ad un globale rifiuto dell'importanza, anzi del! 'irrinunciabilità di una cosciente ricerca sperimentale sull'uomo, sulla base di un sapiente bilancio tra i rischi di quest'ultima ed i vantaggi concreti che da essa si possono ottenere. A parte i casi nei quali si ricorre ad una terapia ancora in fase di studio e priva di un'adeguata diffusa esperienza clinica, nell'assoluta urgenza cli salvare una vita e nell'inutilità o nell'impossibilità di servirsi di presidi terapeutici tradizionali, considerando il singolo individuo parte integrante del « corpus >> sociale e fatte salve le premesse in ordine al valido consenso ed a guanto contenuto nell'art. 5 C.C., è indubbiamente sostenibile, come afferma Giacomo Perico, sj, esperto di problemi morali contemporanei, << la legittimità morale di chiedere al nostro essere una quota parte di rischio o di rinuncia a bene della comunità )l. Ogni individuo, infatti, che facci.a parte di una società organizzata, deve contribuire, secondo possibilità e modalità evidentemente assai diversificate, a quello che potremmo definire il (<fondo comune » di risorse, di beni materiali e spirituali, dal quale egli stesso, del resto, trae poi i benefici ed i servizi che gli sono indispensabili per la sopravvivenza ed un adeguato livello della qualità di vita. In questa ottica, prescindendo peraltro da ogni retorica, può e deve assumere una definita co1locazione sociale lo stesso problema che costituisce l'oggetto del nostro studio. Nell'ambito, cioè, della ricerca medica, che è forza di affrancamento dell'uomo dai condizionamenti derivanti dalle sue infermità e mira pertanto all'espressione più completa della libertà personale, appare indubbiamente legittimo che si possa chiedere ai singoli membri della comunità, in tale direzione, anche un contributo in termini di sperimentazione sull'uomo, quando se ne ravvisi la necessità e l'utilità comune, purché ci si arresti dinanzi ai confini che delimitano, come si è detto, la sfera dei diritti inalienabili di ogni persona. Infatti, come sostiene il Perico: << La scienza non è il più alto valore esistente, al quale debba sottostare ogni altro ordine di valori. La sua ragione d'essere è quella di emancipare e tutelare i valori. umani più elevati: la razionalità, ]a libertà, la dignità, il comportamento morale, la perfezione fisica. E' chiaro che essa non può

53° assolutamente disporre di questi valori al cui serv1z10 è per sua propria struttura destinata. Quindi, anche la scienza ba frontiere di azione ben definite, il cui superamento costituirebbe un assurdo, perché essa rinnegherebbe le finalità fondamentali del suo esistere ». Nel giugno del 1964, l'Associazione M edica Mondiale, nella sua 18" Assemblea Generale, approvò, nel contesto di quella che è nota come

Dichiarazione di Helsinl(i, le Raccomandazioni per la guida delle ricerche condotte sull'uomo. Si affermò, in tale occasione, come detto codice fosse destinato ad essere un e lemento fondamentale per la migliore sensibilizzazione delle coscienze dei medici d i tutto il mondo. Del resto, il tema delle ricerche biomediche è stato di nuovo approfondito dall'Associazione Medica Mondiale, in stretta connessione con la D ichiarazione di Helsinki, nell'ottobre del 1975, a T ok yo. Un ulteriore riferimento, per una più completa valutazione degli aspetti di natura deontologica che attengono alla problematica in esame, è poi costituito, indubbiamente, dalla Raccomandazione n. 779 / 1976 dell'As-

semblea del Consiglio d'Europa relativa ai diritti dei malati e dei morenti, laddove, tra l'altro, sottolineando un passo che ci pare particolarmente sig nificativo, si rileva come << il prolungamento della vita non debba essere in sè lo scopo esclusivo della pratica medica, che deve mirare altrettanto ad alleviare le sofferenze ». Ciò nella consapevolez za che il « perfezionamento dei mezzi medici tende a dare al trattamento un carattere sempre più tecnico e a volte meno umano ». Il nuovo Codice Deontologico (approvato il 7 gennaio r978 d al Consiglio Nazionale della Federazione deg li Ordini dei Medici), naturalmen te, non poteva non considerare attentamente un tema d i così grande importanza: gli articoli 4-2, 43, 44 e 45 sono appunto dedicati alla sperimentazione sull'uomo (ammal ato o sano) cd in essi sono r ibaditi vigorosamente i principi fondamentali in ordine al consenso ed alle garanzie di natura morale e scien tifica sui quali siamo andati ed andiamo sofTermando la nostra riflessione (si sottolinea, in particolare, come, alla luce dell'art. 45, la sperimentazione sull'uomo non possa essere compensata in alcun modo, « considerando che lo stimolo della r icerca n asce soltanto dal desiderio di aumentare le cognizioni scienti.fiche e d i contribuire al bene sociale »). Volendo, ora, accostarci ai principali aspetti di natura giuridica che, per quanto riguarda il nostro Paese, devono collegarsi con l'attività di. ricerca sperimentale su esseri umani, richiamiamo innanzitutto quanto contenuto in due articoli delJa nostra Costituzione. N ell 'art. 9 è sancito, tra l 'altro, che la Rep ubblica Italiana promuove la ricerca scientifica e tecnica. Nell'art. 32 del dettato costituzionale, si sottolinea, invece, come la Repubblica tuteli la salute « fondamentale diritto dell 'individuo e interesse dell a collettività», come nessuno possa essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge, e come la legge stes-

53 1 sa non possa m alcun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Sono quindi presenti, anche nelJa Costituzione, quei due aspetti di fondo sui qualj già in precedenza ci siamo soffermati, che paiono in una qualche misura contrapporsi ma che in realtà possono e devono armonizzarsi tra loro: ossia, l'esigenza di un costante sviluppo delle cognizioni e delle risorse scientifiche e quella di una rigorosa e concreta vigilanza sui fondamentali diritti umani. E' bene rammentare, a questo punto, come i nostri Codici Civile e Penale manchino di espliciti riferimenti alla sperimentazione sull'uomo; tuttavia indicazioni valide anche per questa problematica provengono da una serie piuttosto nutrita di articoli dei due Codici predetti. Ci siamo già soffermati sul contenuto dell'art. 5 C.C. (su altri aspetti di natura civilistica si dirà in seguito). Nell'ambito del Codice Penale citiamo gli artt. 50, Consenso dell'avente diritto (che peraltro non esclude alcuna eventuale responsabilità dello sperimentatore per un danno alla integrità psico - fisica del soggetto passivo); 54, Stato di necessità (al quale abbiamo in precedenza accennato); 579, Omicidio del consenziente; 582, 583 e 590, relativi alle varie ipotesi di lesione personale; 610, Violenza privata; 613, Stato di incapacità procurato mediante violenza; 728, Trattamento idoneo a sopprimere la coscienza o la volontà altrui (sottolineando peraltro come il capoverso di quest'ultimo articolo sancisca l'inapplicabilità della disposizione in esso contenuta se il fatto è commesso, a scopo scientifico o di cura, da chi esercita una professione sanitaria). Circa la responsabilità penale del sanitario sperimentatore, non suss.iste il dolo, come afferma il Faraone, se la sperimentazione non lede i valori della libertà e della dignità umane, in quanto il sanitario non vuole che la lesione si realizzi ed anzi ritiene di utilizzare mezzi idonei a prevenire od eliminare il pericolo di danni. Potranno realizzarsi, invece, a cali condizioni, nella condotta dello sperimentatore, gli elementi della colpa (quali imprudenza, imperizia, negligenza), purché l'evento di danno sia riconducibile, mediante un nesso causale, all'agire di chi guida l'esperimento. Tale colpa, ovviamente, dovrà necessariamente sempre valu tarsi in relazione alle peculiari, concrete condizioni tecniche ed ambientali. Dobbiamo, inoltre, ricordare l'art. xfo del Testo Unico delle leggi sanitarie, relativo alla registrazione dei prodotti farmaceutici, e l'art. 14 del R.D. 3 marzo 1927, n . 478 (modificato con D.P.R. 23 ottobre 1963, n. r730), sulle ricerche scientifiche eseguite, anche sull'uomo, ai fini della registrazione medesima e sulla possibilità della revoca dell'autorizzazione ove la specialità medicinale si sia rivelata nociva dall'uso fattone. Al riguardo (premettendo, peraltro, come il problema della sperimentazione farmacologica, e della sperimentazione clinica più in generale, do-

532 vrà acquisire, con l'attuazione del Servizio Sanitario Nazionale, un congruo ed organico supporto legislativo), non è forse inutile richiamare, sinteticamente, quali siano le diverse fasi che deve attraversare la realizzazione di un nuovo farmaco perché possa essere normalmente diffuso. La prima consiste nella sperimentazione su animali di nuove molecole di sintesi, realizzate sulla base di precedenti esperienze o di ipotesi di lavoro, al fine di valutarne preliminarmente l'attività e la tossicità. Se i risultati lo consentono (non si trascurino, ovviamente, gli aspetti economici relativi al costo di produzione, al fabbisogno sociale ed alla situazione di mercato), si esegue uno studio su più vasta scala negli animali ed infine si giunge alla ricerca sull'uomo in ambiente ospedaliero (farmacologia clinica). Il primo obiettivo, a questo punto, è quello di confermare l'azione farmacologica e di scoprire gli eventuali effetti collaterali (utili o dannosi), in particolare gli effetti soggettivi, che la sperimentazione sugli animali ovviamente non consente. Nella fase seguente è attuato il confronto con farmaci analoghi e si precisano le dosi terapeutiche. Un passo ulteriore è dato dall'uso terapeutico del preparato su di un numero più esteso di malati, sempre naturahnente in ospedale, allo scopo di darne una indispensabile valutazione statistica. Tutta la documentazione raccolta viene alJora inviata all'autorità governativa per i controll i ufficiali, in seguito ai quali è concessa o meno la registrazione del nuovo farmaco e la sua messa in commercio. Le esperienze successive, raccolte nelle corsie ospedaliere e fuori di esse, saranno infine decisive nel fornire indicazioni sulla reale efficacia e tollerabilità della sostanza (inconvenienti non previsti potrebbero manifestarsi tardivamente) e quindi sull'opportunità che essa continui ad essere prodotta. Non va dimenticato, àl riguardo, come l'Organizzazione Mondiale della Sanità abbia promosso, in molti Paesi, la creazione di centri di raccolta di informazioni sui diversi farmaci in uso. Ogni medico deve inviare al centro del Paese, in cui svolge la propria attività, segnalazioni sugli effetti negativi che si siano manifestati in seguito alla somministrazione di un determinato farmaco. Qualora l'effetto abbia un minimo di gravità o risulti inedito, il centro studia il caso e f:a pervenire le proprie conclusioni al1'O.M.S.. 11 centro, a sua volta, può aggiornare il sanitario che ne faccia richiesta su tutti gli aspetti negativi appurati riguardanti un determinato farmaco. In Italia, il « Centro di monitoraggio delle reazioni avverse ai farmaci » si trova presso il Laboratorio di farmacologia clinica e l'Istituto di medicina sperimentale e clinica dell'Università di Ancona. Ricordiamo, altresì, la relazione (approvata il 14 dicembre 1972) della Commissione incaricata dal Consiglio Superiore di Sanità dello studio dei problemi connessi alla ricerca medica ed alle sperimentazioni cliniche: è interessante notare come questa Commissione detti una regolamentazione della sperimentazione, attuata mediante un Comitato centrale con sede presso il Ministero della Sanità e composto da non più di venti membri,

533 tra i quali un medico legale, e Comitati locali (a livello di Istituti Clinici Universitari o di Ospedali Regionali o di qualsiasi altro Ente idoneo sottoposto a pubblico controllo) composti da membri medici e non medici . Nella legge 7 agosto 1973, n. 519 (G.U. del 25 agosto 1973, n. 219) : « Modifiche ai compiti, all'ordinamento ed alle strutmre dell'Istituto Superiore di Sanità >i , all'art. r, lett. l) del Titolo I, si afferma che, tra le altre funzioni, questo Istituto: « Provvede all'accertamento della composizione e della innocuità dei prodotti farmaceutici di nuova istituzione prima della sperimentazione clinica sull'uomo >>. In ordine a tale accertamento, l'attività dell'Istituto Superiore di Sanità è disciplinata dal Regolamento contenuto nel D.M. 28 luglio 1977 (G.U. 9 agosto 1977, n . 216) che ba poi visto rettificato il testo degli allegati r, 2 e 3 dal D.M. 25 agosto 1977 (G.U. r " settembre 1977, n. 238). Non va dimenticato, inoltre, come il Ministero della Sanità, con circo.lare n. 77 del 6 settembre 1975, abbia ernanato <( Norme per la conduzione delle sperimentazioni clin iche dei medicamenti l> dei quali viene chiesta la registrazione, laddove tali sperimentazioni appaiono suddivise in prove pilota o preliminari (su un ristretto numero di persone) ed in prove cliniche su larga scala. E' importante sottolineare, ancora, come anche a livello regionale siano previste disposizioni legislative dirette a discipli nare l'impiego di nuove metodiche diagnostiche e terapeutiche negli ospedali : si veda, in proposito, la legge regionale (Lombardia) del 20 giugno 1975, n. 97 (G.U. n. 258 del 27 settembre 1975). Ricordiamo, altresì, la legge regionale toscana del 25 agosto 1978, n. 59, riguardante lo studio del farmaco sull'uomo, nonché la Relazione e disegno di legge n . 89 - istituzione presso gli ospedali regionali di una commissione per la sperimentazione clinica - presentati al Senato della Repubblica dai Senatori Pittella e Ferralasco il 4 luglio 1979, ed il disegno di legge n. 1764 (presentato alla Camera de.i Deputati dagli On.li Tessari, Palopoli, Berlinguer G . ed altri, il 22 maggio 1980) sulle norme per la disciplina dei prodotti farmaceu tici e della sperimentazione clinica nell'uomo. Nell'ambito, poi, della Comunità Europea, è fortemente sentita la necessità di un avvicinamento delle legislazioni degli Stati Membri riguardanti le norme ed i protocolli analitici, tossico - farmacologici e cl in ici in materia di sperin1entazionc delle specialità medicinali (vds. ad es. la direttiva 75/318/CEE del Consiglio delle Comunità Europee del 20 maggio 1975). Per accennare, ora, agli aspetti medico - legali civilistici della sperimentazione sull'uomo, questi , come afferma l'Introna, vanno esaminati sostanzialmente sul terreno pratico di una consulenza tecnica in tema di responsabilità civi.le per danno alla persona causato dalla attività sperimentale. Sulla base del consenso del soggetto (sano od ammalato) che si sottopone alla ricerca programmata dallo sperimentatore, fra le due parti si

534 instaura un accordo, un « contratto >> che impegna l'esperto (art. rr76 C.C.) a procedere con quella diligenza che deve essere pretesa in relazione alla natura dell'attività esercitata, nel rigoroso ambito di quanto è stato previsto e concordato. In sostanza, lo sperùnen.tatore deve rispondere sempre del danno permanente, per la limitazione imposta al consenso dell'avente diritto dall'art. 5 e.e.. Non risponde, invece, del danno temporaneo liberamente e validamente accettato dal soggetto passivo, sempre che questo danno non abbia superato quei limiti che erano stati preliminarmente previsti e convenuti. In relazione, poi, particolarmente, alla sperimentazione condotta sul malato e nel suo interesse (s. terapeutica), l'analisi del comportamento dello sperimentatore deve partire dall'accertamento, nel caso specilìco, della insostituibilità di quel mezzo sperimentale da parte di terapie o presidi diagnostici ordinari. Ove risultasse che il medico fu « costretto ll a tentare l'esperimento, l'indagine medico - legale civilistica di valutazione del danno potrebbe concludersi, dal momento che il danno cagionato da uno stato di necessità (art. 2045 e.e.) è liquidato con una indennità la cui misura è stabilita dal giudice. Jn realtà, peraltro, in simili casi, si fa per lo più riferimento al « contratto >> del tutto particolare che sussiste tra il paziente ed il medico, per cui premesso che, qualora vi sia assoluta impossibilità di espressione di un valido consenso da parte del primo, il sanitario comunque procede nell'interesse del malato, la responsabilità civile si concretizza (art. 2043 C.C.) esclusivamente nei casi di colpa grave, trattandosi, evidentemente, di prestazioni che implicano la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà (art. 2236 C.C.). Sulla base di quanto sinora si è voluto esprimere, riteniamo più agevole procedere ad una classificazione di massima delle varie forme di ricerca sperimentale in campo umano, proprio perché, per ognuna di esse, si potranno verificare quegl i elementi e quel le considerazioni di ordine etico, deontologico e giuridico sui quali ci siamo soffermati. Evidentemente, quella che si propone non è l'unica classificazione possibile ma idonea, a nostro avviso, per fornire una visione sufficientemente completa ed organica delle situazioni sperimentali che in questa sede interessano.

r . - SPERIMENTAZIONE TERAPEUTICA (sPERU..fENTAZIONE CLINICA PROPRIAl\,fENTE DETTA).

E ' quella che porta all'utilizzazione, ad esempio, di un nuovo farmaco o di una nuova tecnica operatoria direttamente sul paziente, e si riconduce alla volontà dell'esperto cli far coincidere l'intento di attuare la terapia più idonea con quello di accertare il valore delle nuove sostanze o delle

535 nuove tecniche le quali, per non essere ancora garantite da larga diffusione, presentano, indubbiamente, al di là delle positive indagini di laboratorio, caratteri di incertezza e di rischio (che non sia quello ovviamente, ordinario, legato comunque alle terapie consuete). In questi casi, se si mantiene come fine primario la cura dell'ammalato, l'intento contemporaneo di studio, di verifica della loro efficacia non può certamente essere fonte di perplessità e non necessita di un rinnovo di consenso da parte del paziente. Infatti, in tali circostanze (e sono quelle, poi, nelle quali il ncorso a tali presidi appare inevitabile), quanto si collega alla volontà di sperimentazione dell'esperto non va a scapito dell'azione terapeutica, ed i rischi presenti non sono più gravi di quelli che la cura, di per sè, comporta. Pertanto, il consenso fornito per la terapia più efficace deve ritenersi comprensivo anche di quei dati sperimentali che i sanitari possono trarre dall'applicazione dei nuovi metodi di cura. Il problema della sperimentazione terapeutica certamente muterebbe, qualora gli interessi di studio e di ricerca divenissero, invece, obiettivi primari: si pensi ad una sperimentazione terapeutica su soggetto ammalato, ma anche altrimenti trattabile. E' evidente come un simile trattamento sperimentale, che comunque deve offrire garanzie di sicurezza e di efficacia, possa essere intrapreso soltanto previo accertamento di un preciso consenso dell'ammalato. D'altra parte, si dovrà fare in modo che tale sperimentazione non oltrepa.~si i limiti cronologici del decorso ordinario della malattia, pena l'eventualità di rientrare nell'ambito del delitto di violenza privata (art. 610 C.P.). Non va poi trascurato il caso in cui il ricorso ad una risorsa terapeutica, ancora allo stato sperimentale, venga ritenuto dall'esperto l'unica soluzione utile ed indifferibile nel tentativo di salvare il malato che si trovi in circostanze di tale gravità ed urgenza da non poter tollerare alcun proc.rastinarnento. Non vi è dubbio come, in tali frangenti, il trattamento· sperimentale si identifichi con la cura e rientri pertanto nel consenso generale già prestato dall'ammalato perché tutto venga tentato contro la malattia : si rammenti, come tipico esempio, l'intervento di Pasteur, con il suo trattamento antirabbico ancora in fase sperimentale, su quelle persone che morsicate da animali rabbiosi non avrebbero potuto avere altra via di scampo.

2. - SPERIMENTAZIONE SU PERSONE SANE VOLONTARIE (SPERIMENTAZIONE SCIENTIFICA O NON TERAPEUTICA).

Motivazioni di solidarietà sociale, come si è detto in altra parte, possono certamente indurre il singolo ad accettare od anche a chiedere di sottoporsi a qualche esperimento mediço, in un ambito esclusivamente

scientifico, per ricerche che possano significare, almeno in prospettiva, un reale e tangibile vantaggio per il bene comune. Evidentemente, il rischio personale, questo contributo del singolo all'interesse della comunità, perché possa ritenersi lecito deve, imprescindibilmente, rispettare alcune principali condizioni . In primo luogo, il consenso prestato dal volontario, come si è in precedenza avuto mode di sottolineare, deve presupporre una assolu ta libertà di scelta ed un'adeguata conoscenza dei rischi che comporta il sottoporsi a quell'esperimento. Tali rischi, comunque, non potranno varcare i limiti dell 'integritl1 sosta1,zialc della persona. Lo stesso soggetto direttamente interessato - lo si è già visto - n on è in grado, con il suo benestare, di rendere lecite ricerche che compromettano mediante un danno irreversibile la propria validità psicofisica. E' poi necessario che in questi esperi menti , come del resto anche nella sperimentazione terapeutica, sia rispettata una giusta proporzione tra l'entità dei rischi e l'importanza dei risultati che si vogliono raggiungere. Esperimenti compiuti per scopi poco significativi o per soddisfare semplici curiosità scientifiche o pseudo - scientifiche non giustificano, ovviamente, alcun rischio biologico di una qualche entità. Quanto immediatamen te precede ci porta, poi, a considerare la competenza professionale e la solidità scientifica dello sperimentatore come altri, irrinunciabili requisiti di una corretta verifica sperimentale su essen umani. L 'esperimento, inoltre, dovrebbe poter consentire m ogm momento la sua interruzione, qualora il soggetto volontario ne facesse richjesta o si prospettassero pericoli imprevisti od in precedenza sottovalutati. Colui che si sottopone all'indagine sperimentale ha ogni diritto di recedere dal proprio consenso o di non rinnovarlo di fron te ad evenienze alle quali non sia preparato. E' quindi necessario che l'esperto abbia, già preliminarmente, la sicurezza di poter tornare indietro nel suo intervento. Si comprende, infine, come non possano essere ammesse nell 'esperimento circostanze les ive della dignità della persona che si è resa disponibile.

3· - SPERTMENTAZlONE SU SE STESSI. Nella storia del progresso m edico, l'autosperimentazione attuata dagli esperti ha avuto un ruolo importante. Abbiamo richiamato, nel profilo storico, gli esempi di Desgenettcs, Forssmann, Falasci Nagai, e molti altri se ne potrebbero aggiungere. E ' indubbio, come sottolinea Dernhard Haring nella sua <e Etica medica », che un rischio inerente la propria salute o la propria vita appaia,

537 da un punto di vista etico generale, più faci lmente giustificabile che non l'invito fatto ad altri di esporsi quali soggetti della sperimentazione. D'altra parte, quanto sostenuto in ordine agli esperimenti condotti su persone volontarie, deve ritenersi sostanzialmente valido anche per l'autosperimentazione. Anche tali ricerche sperimentali non possono prescindere dai principi, dalle condizioni e cautele sui quali ci siamo già soffermati e che in sostanza, in questo tipo di ricerche, si collegano a quella che è definita una buona <e amministrazione di se stessi » (si consideri che l'integrità psico - fisica dell'individuo è un bene che appartiene non soltanto all'individuo ma anche alla collettività di cui fa p;rte). Sarà altresì necessaria, in tali indagini, la garanzia di una idonea assistenza che possa far fro nte a complicazioni impreviste che l'autosperimentatore non sia p iù in grado di con trollare.

4. - SPERI MENTAZIONE SU DETENUTI. L 'inaccettabile conclusione alla quale si pervenne al Congresso di Igiene dell' Avana del 1930, ove si accettò J' alternati va fra l'esecuzione dei condannati alla pena capitale e la possibilità di sottoporli a gravissimi esperimenti con la speranza di condoni, può servire, a nostro avviso, a mettere in evidenza i principali elementi costitutivi di una problematica di così palese, particolare delicatezza, come quella della sperimentazione sui detenuti. Il nuovo Codice di Deontologia Medica (art. 43) stabilisce come, nel contesto della sperimentazione sull'uomo sano, sia e< da escludere in ogni caso il prigioniero comune, politico o di guerra l> . E videnti preoccupazioni in ordine alla reale sussistenza di sostanziali garanzie di tutela nei confronti dei soggetti in stato di detenzione, hanno così portato ad escludere, almeno nel nostro Paese, un tipo di sperimentazione sull'uomo che, freguentemente, ha purtroppo violato, ed in diverse parti del mondo certamente tuttora viola, guelli che, universalmente, dovrebbero essere vissuti come principi umanitari irrinunciabili al di là delle circostanze e degli eventi specifici. Del resto, anche nelle ipotesi meno drammatiche, come eliminare inequivocabilmente il dubbio che sulla decisione del detenuto di offrirsi come volontario per determinate ricerche (dì per sè anche non pericolose) influiscano prospettive di riduzione di pena o di concessione di particolari privilegi se non larvate forme di coercizione che incidano sulla effettiva libertà di scelta dell'individuo ? Naturalmente, anche per i detenuti, ove ne ricorrano gli estremi, permane la liceità della sperimentazione terapeutica che dovrà essere condotta in stretta aderenza a quei principt generili ed a quelle garanzie che sono già stati considerati.

6. - M.M.

5• - SPERIMENTAZIONE SU BAM BINI E SU MALATI D I MENTE. Si è voluto avvicinare il problema della sperimentazione su bambini a quello della sperimentazione su alienati, perché è palese come acquisti particolare r isalto l'inidoneità (peraltro ovviamente legata a motivi diversi) di tali soggetti a fornire un consenso consapevole e libero e quindi eticamente e giuridicamente valido. Per quanto riguarda, in particolare, gli interventi sperimentali su minori, è apparsa a molti la necessità di una ancora più netta distinzione tra quelle ricerche che sono intraprese a scopo terapeutico e nel solo o primario interesse dell'ammalato e quelle che invece, attraverso un intervento sull'organismo umano, mirano unicamente o sostanzialmente all'acquisizione di nuovi dati scientifici : tale rigorosa scissione tra i due fondamentali indirizzi della ricerca sperimentale sull'uomo, rappresentando per numerosi studiosi, premessa indispensabile per accettare la val idità degli esperimenti terapeutici su i bambini, nei casi di assoluta indicazione, e viceversa per sostenere la costante indisponibilità di questi ultimi per gli studi a sola finalità scien tifica. Ramsey, ad esempio, sostiene la necessità di un totale divieto per qualsiasi forma di sperimentazione non terapeutica su bambini, indipendentemente dal consapevole benestare dei genitori o dei tutori legali. E ' infatti messo in dubbio da questo Autore e da tutti coloro che si pongono sulle stesse posizioni di inflessibilità, il diritto dei genitori O· dei tutori di dare un « consenso a nome di un altro, perché quest'altro diventi soggetto di una ricerca soprattutto per poter acquisire nozioni scientifiche». D 'altra parte, un aspetto del problema che non può essere sottaciuto è quello, come ben si comprende, relativo alla particolare fragilità e vulnerabilità dei fanciulli e dei ragazzi nei confronti di procedimenti che siano ben tollerati da adulti o che, addirittura, anche per questi ultimi siano fonte di rischi di una qualche entità. Va altres~ sottolineato come di fronte ad orientamenti « rigidi n che negano, in via di principio, la liceità di qualsivoglia trattamento sperimentale non terapeutico su bambini, stia tutta una serie di posizioni sostenute da moralisti, giuristi e ricercatori che lasciano intravedere od apertamente sostengono la possibilità di una ricerca su bambini a scopo scientifico condo tta, naturalmente, con criteri estremamente rigorosi, allorché, ferm a restando l'importanza delle ipotesi scientifiche che si vogliono verificare e la insopprimibilità del consenso dei genitori o dei tutori, sia assicurata la pressoché totale assenza di rischi per la salute del piccolo « paziente >> . Per quanto attiene alla sperimentazione su malati di mente, è di immediato rilievo come l'impiego di tali soggetti in esperimenti non terapeutici rappresenti un problema irto di particolari di ffìcolrà, e ciò sia in relazione alla mancanza di un consenso consapevole, sia in rapporto alla

539 possibilità che il gruppo di ricerca, ad un livello pm o meno cosciente, possa essere indotto a considerare tali esseri umani, talvolta in condizioni estremamente pietose, non più che « mezzi )) , negando loro, in pratica, dignità di persone. Già quanto detto, pertanto, dovrebbe ordinariamente dissuadere i ricercatori dall'utilizzazione di minorati psichici e psicotici in indagini sperimentali ed in studi cl1e non abbiano come scopo primario la salvaguardia, non realizzabile in altri modi meno rischiosi (stato di necessità), della salute o della vita di questi individui particolarmente indifesi. Se è vero, comunque, che anche per siffatte categorie di persone possa in alcuni casi prospettarsi l'eventualità di un'indagine sperimentale (assenza di rischi di una qualche gravità per l'integrità dell'individuo; alto valore scientifico e sociale della ricerca che, per le sue caratteristiche, non possa essere condotta su altre persone non inferme di mente; consenso cosciente dei parenti più stretti), ~ppare, altresì, insopprimibile l'esigenza di un vaglio quanto mai attento e meditato di tutti gli elementi e le circostanze afferenti al singolo esperimento (vaglio che potrebbe essere affidato ad una apposita Commissione composta, naturalmente, da esperti che siano estranei ai membri dell'équipe che intende attuare la ricerca), perché no□ siano lesi i diritti inalienabili che appartengono ad ogni uomo, chiunque esso sia, e non abbia a realizzarsi quanto, sono ormai molti anni, fu sostenuto, purtroppo, da un medico franco - amerièano, il premio Nobel Alexis Carrel, autore del famoso << L'uomo questo sconosciuto )) : « Abbiamo già parlato delle forti somme di denaro che vengono attualmente spese per m antenere le prigioni ed i manicomi, istituti che esistono per proteggere il pubblico dai soggetti antisociali e dai pazzi. Ma perché manteniamo in vita queste creature inutili e pericolose? . . . ln Germania il Governo ha preso energiche misure contro il diffondersi dei tipi inferiori, dei pazzi e dei criminali. La soluzione ideale sarebbe l'eliminazione di questi individui appena si rivelano pericolosi . . . l> . Riteniamo non sia necessaria alcuna parola di commento a quanto appen a riportato.

TESTO DEGLI ARTICOLI

DEL CODICE CIVILE E DEL CODICE PENALE CITATI

Ari. 5 e.e. - Atti di dispo-<izione del proprio corpo. - Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagion ino una J im inuzione permanente della integrità fisica, o quando siano altrimenti contrari alla legge, all'ordine pubblico o al buon costume. A1·t. 1176 e.e. - Diligenza nell'adempimento. Nell'adempiere l'obbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon padre di fam iglia. Nell'adempimento delle obbligazioni inerenti all'esercizio di un'attività professionale, la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dell'attività esercitata.

Art. 2043 C.C. - Risarcimento per /allo illecito. - Qualunque fatto, doloso o colposo, che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno.

Art. 2045 C.C. - Stato di 11ecessirù. - Quando chi ha compiuto il fatto dannoso vi è stato costretto dalla necessità cli salvare sè o altri dal pericolo attuale di un danno g rave alla persona, e il pericolo non è stato da lui volontariamente causato né era altrimenti evitabile, al danneggiato è dovuta un'indennità, la cui misura è rimessa a ll 'etJUO apprezzamento del g iud ice. An. 2236 C.C. - Responsabilità del prestatore rl' opera. - Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d'opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave.

Art. 50 C.P. - Consenso dell'av('nte diritto. - Non è punibile chi lede o pone m pericolo w1 dirirto, col consenso della persona che può validamente disporne. Art. 54 C.P. - Stato di necessità. - Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo. Questa disposizione non si applica a chi ha un particolare dovere giuridico di esporsi al pericolo. La disposizione della prima parte di questo articolo si applica anche se lo stato di necessità è determinato dalla altrui minaccia ma, in tal caso, del fatto commesso dalla persona minacciata rispo nde chi l ' ha costretta a commetterlo. Art. 579 C.P. - Omicidio del co11se11zie11te. - Chiunque cagiona la morte di un uomo, col consenso cli lui, è punito con la reclusione da 6 a 15 an.ni. Non si applicano le aggravanti indicate nell'art. 6r. Si applicano le disposizioni relative all'omicidio se il fatto è commesso : 1) contro una persona m inore degli anni 18;

2) contro una persona inferma di mente, o che si trova in condizioni di deficienza psichica, per un 'altra infermità o per l'abuso di sostanze alcool iche o stupeface11Li; 3) contro una persona il cui consenso sia srato dal colpevole estorto con violenza, minaccia o suggestione, ovvero carpito con inganno.

Art. 582 C.P. - Lesione personale. - Chiunque cagiona ad alcuno una lesione personale, dalla quale deriva una malattia nel corpo o nella mente, è punito con la reclusione da tre mesi a tre anni. Se la malattia ha una durata non superiore ai ro giorni, e non concorre alcuna delle circostanze aggravanti prevedute dagli arn. 583 e 585, ad eccezione di quelle indicate nel n. t e nell ' ultima parte dell'art. 577, il delitto è punibile a querela della persona oflesa. Art. 583 C.P. - Circostanze aggmvanti. plica la reclusione da tre a sette anni:

La lesione personale è grave, e si ap-

1) se dal farro deriva una mala uia che metta in pericolo la vita della persona offesa, ovvero una malattia o una incapacità d i attendere alle ordinarie occupazioni per un tempo superiore ai 40 giorni; 2) se il fatto produce l'indebolimento permanente di un senso o di un organo.

54 1 La lesione personale è gravissima, e si applica la reclusione da 6 a r2 anni se dal fatto cleri va : 1) una malattia certamente o probabilmente insanabile; 2) la perdita di un senso; 3) la perdita di un arto, o una mutilazione che renda l'arto inservibile, ovvero la perdita dell'uso di w1 organo o della capacità d i procreare, ovvero una permanente e grave difficoltà della favella ; 4) la deformazione, ovvero lo sfregio permanente del viso.

Art. 590 C.P. - Lesioni perJonali colpose. - Chiunque cagiona ad altri, per colpa, una lesione personale è punito con la reclusione fino a tre mesi e con la multa 6110 a li_re duecentomila. Se la lesione è grave, la pena è della reclusione da uno a sci mesi o della multa da lire ottantamila a q uattrocentomila; se è g ravissima della reclusione da tre mesi a due anni o della multa da lire duecentomila a ottocentomila. Se i fatti di cui al precedente capoverso sono commessi con violazione delle norme sulla disciplina della circolazione stradale o di quelle per la prevenzione degli infortuni sul lavoro, la pena per le lesioni g ravi è della reclusione da due a sci mesi o della multa da lire 160.000 a 400.000; e la pena per le lesioni gravissime è della reclusione eia sei mesi a due anni o della multa da lire quattrocentomila a lire ottocentomila. Nel caso di lesioni di più persone si applica la pena che dovrebbe infliggersi per la più g rave delle violazioni commesse, aumentata Fino al triplo; ma la pena della reclusione non può superare g li anni cinque. Nel caso previsto dalla prima parte di questo articolo il colpevole è punito a quercia della persona offesa. Art. 610 C.P. - Violenza privata. - Chiunque, con violenza o minaccia, costringe altri a fare, tollerare od omettere qualche cosa è punito con la reclusione fino a quattro anni. La pena è aumentata se concorrono le cond izioni prevedute dall"art. 339. Art. 613 C.P. - Stato di incapacità. procurato mediante violenza. - Chiunque, mediante suggestione ipnotica o in veglia, o mediante somministraz.ione di sostanze alcooliche o stupefacenti, o con qualsiasi altro mezzo, pone una persona, sew.i:a il consenso di lei, in stato d i incapacità d'intendere o di volere, è punito con la reclusione fìno a un anno. Il consenso dato dalle persone indicate nell' ultimo capoverso dell'art. 579 non esclude la punibilità. La pena è della reclusione fìno a cinque anni: 1) se il colpevole ha agito col fine di far commettere un reato; 2) se la persona resa incapace commette, in tale stato, un fatto preveduto dalla legge come delitto. Art. 728 C.P. - Trattamento idoneo a sopprimffe fa coscienza o la volontà altrui. Chiunque pone taluno, col suo consenso, in stato di narcosi o di ipnotismo, o esegue su lui un t rattamento che ne sopprima la coscienza o la volontà, è punito, se dal fatto deriva pericolo per l'incolumità della persona, con !"arresto da uno a sei mesi o con l'ammenda eia lire centoventimila a duecentomila. Tale disposizione non si applica se il fatto è commesso, a scopo scientifico o di cura, da chi esercita una professione sanitaria.

54 2 Concludiamo a questo punto il nostro lavoro. La problematica che abbiamo scelto è, con ogni evidenza, così vasta e ricca di aspetti, nessuno dei quali trascurabile, che non si pretende, ovviamente, di aver fornito un quadro conclusivo dei temi che di essa fanno parte. Si è visto, in fatti, come l'argom ento dell a sperimentazione sull'uomo richieda il contributo di discipline ed esperienze diverse. La nostra speranza è che, con siderando l'oggetto di questo studio di grande importanza ed interesse medico - legale, si sia riusciti nel definire e nel sottolineare le connotazioni essenziali di una tematica che, indubbiamente, per sua natura, non può che acquisire, in relazione al progresso scientifico e tecnologico, una ancora maggiore risonanza, a livello di esperti e di opinione pubblica.

R1ASSUNTO. - Gli Autori intendono delineare le connotazioni fondamenrali. sotto il profilo etico, deontologico e giuridico, di una problematica, che ritengono di grande interesse, q uale q uella concernente la sperimentazione sull'uomo, nelle sue diverse espressio ni ma sempre a scopi umanamente e socialmente degni. Dopo avere menzionato alcune tappe principali della storia d i tale attività cli ricerca, indispensabile per il progresso della Scienza Medica, essi sottolinea110 il fondamentale significato che deve essere attribuito al consenso consapevole e libero di colui che si sottopone ad esperimenti 11elle più varie circostanze. G li Autori fanno, a ltresì, riferimento agli aspetti normativi che, in Italia, più direttamente si collegano al tema in discussione nonché ad alcuni documenti internazionali. Procedono, infine, ad una classificazione delle diverse forme di sperimentazione sull'uomo (sperimentazione terapeutica; su persone sane volontarie; su se stessi; su detenuti; su bambini e su malati di mente).

RÉsu~É. - Les Aurcurs entendent définir les caractt:nst1ques fondamentaks, au point de vue éthiq uc, <léontologique et juridique, dcs problèmes qu 'ils estiment très intéressants conccrnant l'cxpérimentation sur l'homme, dans ses différentcs formes, mais toujours visa nt des finalités humainement et socialement d ignes. Après avoir mentionné !es étapes principales dc J'histoire dc cette activité de recherche, indispensable au progrès de la Science Médicale, ils soulignent le sens primaire à attribucr au consentement conscient et libre de ceux qui se soumettent à des expériments dans n'imporre quelle circonstance. Les Auteurs touchenc aussi aux normes italiennes le plus directement liées au thème en q uestion ainsi qu'à certains documents internationaux. Ils classifient, enfin, !es <liffércntes formcs d'expérimentation sur l"homme (expérimentation thérapeutique; sur des sujets sains volontaires; sur soi - meme; sur des prisonnicrs; sur des e nfants et sur des aliénés men taux).

SuMMARY. - Thc Authors outline the main features, from ethical, deontological and juridical standpoints, of most interesting problems concerning human experimentation, in its different forms but always for humanl y a nd socially deserving purposes.

543 After mentioning some outstanding stages in the history of such research act1v1ty, neccssary to the progress of thc Medicai Science, they emphasize rh c fundamencal meaning of che aware and free agreement of those undergoing experiments in any circWilstance. The Authors face also the Ltalian rules mosc directly connected with tb is rnatter as wcll as some international documents. They classify last the diffcrcnt forms of human experimentation (therapeutical experimentation; on voluntary healthy subjects; on one - self; on prisoners; on children and on insane people).

B lBLI OG RAFIA

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20• BATTAGLIONE C.\RRI " t\1.0. PENTLMALLI •

Comandante: Tcn . Col. P. ~l,•n11.~o U:'\IVERSITA ' DEGLI STUDI DI PA\'IA - C LIKICA OTO Rll':OLA Rh GOIATRJCA Direttore: Prof. M. C11 t KUR1 No

INDAGINE AUDIOMETRICA E VESTIBOLARE SULLE POSSIBILITA' DI TRAUMA ACUSTICO IN MILITARI DI LEVA S. T en. Med. cpl. Emilio Mevio

Vengono definite traumatismi sonori tutte le lesioni irreversibili dell'apparato uditivo provocanti un'ipoacusia e la cui causa è l'esposizione a rumore troppo intenso. Il trauma acustico è oggigiorno estremamente frequente; può derivare: - dall'esposizione ad un rumore di breve durata ma di forte intensità a cui si unisce uno spostamento d'aria (scoppio); - all'esposizione a rumori continuati nel tempo anche se di media intensità (industria). Due fattori rivestono la massima importanza nel determinarsi del danno all'apparato uditivo: il rumore in causa e la sensibilità individuale. Il rumore è più o meno nocivo a seconda delle sue caratteristiche fisiche. Si è notato che il danno è maggiore quanto più alta è la frequenza. La medesima proporzione è valida per l'intensità del rumore. Ad intensità superiori ai 90 dB Qivello critico di Hood) si creano già dei problemi di fatica uditiva e a questi valori, in lavori sperimentali, sono stati notati i primi danni documentabili istologicamente sotto forma di edemi delle cellule sensoriali (Portmann, 1975). Notevole rilievo assume la durata di esposizione al rumore con gli effetti maggiori nei soggetti esposti quotidianamente (Chadwick, 1963). Questo è tipico della sordità professionale dovuta alla esposizione prolungata al rumore industriale superiore ai 90 dB. Dapprima l'orecchio si riprende durante le pause, ma col passare degli anni la perdita dell'udito si accentua progressivamente. Per quanto concerne la sensibilità individuale notevole influenza ha l'età del soggetto (più vulnerabile dopo i 40 anni) e le eventuali precedenti patologie a carico dell'orecchio che favorirebbero l'insorgenza del dan no da rumore.

547

Il quadro audiometrico del danno cocleare da rumore è caratterizzato da una caduta della curva audiometrica, più o meno marcata, alla frequenza di 4 000 Hz. Successivamente si avrà una estensione della perdita alle frequenze 8000 e 2000 Hz. Le curve di trasmissione per via aerea ed ossea sono sempre sovrapposte ed è possibile r ilevare il fenomeno del « recruitment » alle frequenze interessate. Per spiegare la iniziale lesione alle frequenze di 4000 Hz sono state proposte molteplici teorie. Bekesy ipotizzò che il danno uditivo zonale è da riportare all'effetto dei vortici che si producono nei liquidi labirintici. L'effetto sarebbe maggiore nella zona di inizio di tali vortici, zona della membrana basilare deputata alla ricezione delle frequenze 4000 Hz. Marullo e Collatina (1967) sostennero in un loro lavoro la teoria secondo la quale le lesioni più frequenti alle alte frequenze sono da imputare al fatto che il sistema di difesa costituito dal riflesso dei m uscoli stapedio e del martello entra in azione solo per le frequenze più basse. Cherubino e Galioto (1963) in uno studio sulla microcircolazione dimostrarono come le particolari condizioni di irrorazione sanguigna del territorio della arteria uditiva interna favorirebbero, in seguito ad un limitato apporto sanguigno, le lesioni al giro basale della chiocciola sede di r icezione della frequenza 4000. I danni anatomici da traumatismo sonoro sono localizzati a livello dell'orecchio interno e precisamente nella regione della membrana basale atta a ricevere i suoni attorno ai 4000 Hz che è situata all'incirca a metà della spira basale. Le cellule ciliate e di sostegno esterne sono le prime ad essere interessate, via via vengono poi interessate le interne (Guild, 1952). Si ha dapprima un aumento de] citoplasma, poi aumento di volume dei nuclei, irregolarità cromatiniche e degenerazioni mitocondriali. Successivamen te compaiono le lesioni delle fibre e delle cellule nervose (Rcudi e coll., 1947). Il danno col passare del tempo si diffonde anche alle aree circostanti fino ad interessare tutta la coclea. Oltre alle lesioni all'apparato cocleare il traumatismo sonoro lede anche l'apparato vestibolare. Van E yck ha osservato una riduzione dell'effetto m icrofonico nelle cellule sensoriali delle creste in seguito alla esposizione di ratti a rumori traumatizzanti. Nell'uomo una diminuzione delle risposte vestibolari è stata osservata nel 60% dei soggetti presentanti una perdita sui 4000 Hz da trauma sonoro (Picart, 1972). In ambiente militare la frequenza delle lesioni da trauma acustico sia per esposizione prolungata, sia per effetto « scoppio J> ha ispirato le ricerche di autorevoli Autori. Particolarmente valido il lavoro di Salmivalli (1967) per la nutrita casistica. Infatti Salmi.valli esaminò 422 militari dell'Esercito Finnico per la maggior parte in s.p .e.

L'indagine portò al la scoperta di lesioni da trauma sonoro nel 57°~ dei soggetti. Tali lesioni erano in genere limitate alla frequenza 4000 tranne nei casi di trauma da scoppio. La percentuale dei soggetti patologici aumentava proporzionalmente agli anni di servizio. Keim (1969) in una sua indagine sui combattenti in Indocina ha proposto la teoria del cc head - shadow effect >> che ipotizza la possibilità di mono o bilateralità della lesione in rapporto al tipo di arma usata. Infatti ha notato che la lesione era bilaterale in militari che normalmen te usavano dei revolver e monolaterale (sinistra) in quelli che usavano il fucile. Colui che usa il revolver infatti spara con il capo rivolto in avanti, mentre chi usa il fucile reclina normalmente il capo a destra. In tal modo il fuciliere esporrebbe direttamente all'onda sonora solo l'orecchio sinistro.

METODICA.

La mia ricerca si è svolta su di una popolazione composta da 28 soggetti; si trattava di militari di leva componenti sette equi paggi di carri Leopard. Questi militari, arrivati alla nostra Caserma dopo il normale periodo cli addestramento propedeutico, sono stati sottoposti ad una serie iniziale di indagini sulla funzionalità dell'apparato uditivo e vestibolare. T ali indagini sono state in parte eseguite presso l'Infermeria della Caserma ed in parte presso la Clinica O.R.L. dell'Università di Pavi a e il Reparto di Otorinolaringoiatria dell'Ospedale di Legnano, che hanno gentilmente collaborato. I militari sono stati sottoposti ad un esame audiometrico, ad un esame vestibolare e, solamente in due casi campione, ad una prova post - rotatoria con registrazione. L'esame audiometrico è stato compiuto su tutti i soggetti al loro arrivo al Reparto e dopo un periodo di circa quattro mesi durante il quale si sono svolte le normali esercitazioni a fuoco con armi leggere e ben due esercitazioni a fuoco campali con l'uso prolungato di carri armati. Notevole è stata quindi l'esposizione a possibile trauma acustico. Gli esami audiometrici sono stati eseguiti con audiometro Amplifon 300 ed è stata stabilita per ogni soggetto la soglia uditiva e l'eventuale presenza di recruitrnent. Nel corso deLl 'esame vestibolare (svolto con le stesse modalità di tempo dell'esame audiometrico) sono stati ricercati gli eventuali segni spontanei per mezzo della prova di Romberg, marcia, indicazione e osservazione del nistagmo spontaneo eventualmente presente con l'ausilio degli occhiali di Frenzel.

549 Successivamente è stata praticata la stimolazione col metodo di Veits modificato da Giordano. Il soggetto veniva posto in posizione assisa, col capo flesso di 3d e gli occhi chiusi . E' stata praticata una stimolazione termica fredda irrorando, con l'ausilio di una siringa a punta smussa, i meati acustici esterni con 10 cc di acqua alla temperatura di 20°C. Dopo un minuto il soggetto veniva invitato ad estendere il capo di 90" e ad aprire gli occhi. Per mezzo degli occhia]j di F renzel si osservavano a questo punto le scosse nistagmiche. Venivano rilevati i seguenti parametri: il numero delle scosse nistagmiche in un minuto, la durata complessiva della reazione e la morfologia delle scosse stesse. Come abbiamo accennato, in due casi è stata eseguita una stimolazione post - rotatoria a 120" / sec in senso orario ed antiorario (sedia rotatoria Polman - Digitai I) con registrazione della risposta nistagmica sul piano orizzontale mediante elettrodi applicati in sede bitemporale (Beckman tipo 3503) e amplificazione in corrente continua (Dinografo Beckman tipo R). I tracciati n istagmografici, registrati oltre che su carta anche su nastro magnetico (Ampex PR 500) (r), sono stati sottoposti a conversione analogico -digitale ed a elaborazione su calcolatore (Laben 70) mediante un programma di tipo interattivo (Anzaldi e Mira, 1975) (2). Sono state in tal modo calcolate la curva della velocità della fase lenta (SPEV) e la curva cumulativa della fase lenta (SCEP): quest'ultima viene r icavata dalla risposta n istagmica eli minando le componenti rapide delle scosse e sommando tra loro !e componenti lenti (Meiry, 1965; Anzaldi e coll. , 1972).

RISULTATI .

Dei 28 militari sottoposti al pnmo screening audiometrico venti presentavano un udito perfettamente normale, due una perdita bilaterale aggirantesi sui 30 dB, tre una perdita monolaterale simile alla precedente ed infine tre soggetti mostravano una caduta variabile dai 40 ai 60 dB sui 4.000 Hz, con presenza di recruitrnent. All'indagine anamnestica risultò che questi ultimi militari avevano precedentemente praticato la caccia o il tiro a segno per lungo tempo e a ciò con ogni probabilità è da far risalire la lesione. Alle indagini di funzionalità vestibolare solo in un caso si rilevò una lieve iporeflessia monolaterale denunciante una lesione di tipo periferico. ( 1) Apparecchiature in uso presso la Clinica ORL dell'Università cli Pavia. (2) S i r ingrazia per la collaborazione l'Istituto di Ingeg neria Elettronica dell'Università di Pavia.

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Fig. 1. - Rappresentazione grafica degli esam i audiometrici eseg uiti al militare E .C. prima (A) e do po (B) l'esposizione alle sollecitazioni acustiche. In B è visibile 1a tipica caduta sui 4 000 Hz, espressione del tra uma acustico.

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Fig. 3. - SCEP (curve cumulative delh fase lenta) riprodotte dal display del calcolatore della risposta vestibolare di E .C. prima e dopo il periodo di esposizione al rwnore.

553 Il controllo venne eseguito alla distanza di circa quattro mesi e dopo esposizione a notevoli sollecitazioni sonore come le deflagrazioni di proiettili dei can noni e delle altre anni montate sui carri armati. Dal punto di vista audiometrico dei venti soggetti considerati inizialmente normali due presentavano una caduta di circa 30 dB stù 4000 Hz (fì.g. I), altri segni di trauma acustico sono stati rilevati in tre dei soggetti che accusavano inizialmente una perdita mono o bilaterale, invariata era la curva audiometrica dei due mi litari a cui era stato riscontrato un precedente trauma acustico. Dei cinque soggetti a cui era stata diagnosticata la lesione da trauma acustico quattro riferivano la comparsa di acufeni bilaterali a tonalità grave; tale sintomatologia sfumò nel giro d i circa una settimana. Le indagini di funzionalità vestibolare non dimostrarono variazioni di rilievo deJla risposta dopo stimolazione con acqua fredda o prova postrotatoria in nessuno dei soggetti (figg. 2 e 3).

CONCLUSIONI.

La mia ricerca mirava a mettere in luce le lesioni a livello cocleare e vestibolare che in una popolazione di carristi, notoriamente esposti a notevoli traumi acustici, dovrebbero essere presenti in una percentuale elevata di soggetti. A questo scopo era pure interessante constatare quali componenti di un equipaggio erano più esposti alla lesione. Infatti sono molto diverse le sollecitazioni a cui sono sottoposti rispettivamente un cannoniere, un servente o un capo - carro. Dai dati ottenuti invece solo cinque soggetti su ventotto e tutti con disparità di incarico risultano aver riportato una lieve perdita uditiva e nessuno presentava delle alterazioni a livello vestibolare. La scomparsa degli acufeni, accusati da quattro soggetti, in un breve lasso di tempo lascia supporre inoltre, malgrado non sia stato eseguito un ulteriore controllo audiometrico, che la perdita uditiva sia stata temporanea. E' noto infatti come un soggetto che abbia riportato un iniziale trauma acustico, se viene poi sottratto dall'ambiente rumoroso, recupera in breve tempo la normalità del suo udito (Chadwick, 1963). Sarebbe interessante a questo riguardo sottoporre agli stessi tests un gruppo di militari in s.p.e., esposti quindi in continuazione e da più lungo tempo all'agente traumatico, per evidenziare in questi le possibili lesioni . permanenti. Infine è auspicabile che venga intrapresa in futuro una politica di prevenzione delle lesioni da trauma acustico favorendo l'adozione di mezzi di protezione sia collettivi (nell'ambiente) sia individuali (apposite cuffie) soprattutto fra il personale militare maggiormente esposto. 7. - M .M.

554 R1.1ssuNTO. - L ' A. ha esaminato una popolazione tipo d i militari carristi di leva ricercando eventuali lesioni dell'appa rato uditivo e vestibolare in segu ito alle frequenti esercitazioni a fuoco su carri. Solo in alcuni casi si sono riscontrate lesioni eia trauma acustico a livello audiologico, mai a Jivello vestibolare.

RÉsUMÉ. - L 'Autem a examiné une population de militaires en recherchant des les.ions au niveau cocleaire ou vestibulai re après cles manoeuvres à feu. Seulemenr en cinq sujets on a retrouvé des lesions dues au trauma acoustique au niveau cocleaire, jamais au niveau vestibulaire.

SuMMARY. - Thc A u thor examine a group of soldiers who were exposed to high incensity impu lse noise for a short period of time. In Eve cases only a type of high frequency sensorineural hearing loss was found. The vestibular system is not damaged.

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OSPEDALE MILITAR E PRINC IPALE Dl F IRE NZ E Dircll.orc : Col. Med . Dr. M.

R UNFOI.A

CLINICA UROLOGIC1\ DELL' UNTVERSITA ' DEGLI STUDI DJ FIRENZ E Direttore : Prof. A . Cos T,\~fflNI

INCIDENZA DELLE URETRITI IN UN CAMPIONE DI MILITARI DI LEVA RELATIVA AL PERIODO 1970- 1978 P. P. Janni 1

R. Ponchietti 2

G . Janni

G. Stinco J

M. Rizzo 2

INTRODUZIONE.

Nel maschio le in(ezioni di on gme sessuale, fatta eccezione per la sifilide in cui la sintomatologia urologica è alquanto rara, si manifestano prevalentemente con il quadro dell'uretrite, dato che la via urinaria e la via genitale sono a comune. Nel capitolo delle uretriti veneree, la più conosciuta ed anche la più temuta è senza dubbio l'uretrite gonococcica. Invero essa rappresenta la prima affezione che deve essere sospettata in un individuo sessualmente attivo che lamenti disturbi a carico dell'uretra. L'incidenza dell'infezione blenorragica che, insieme alla sifì.lide, rappresenta le malattie veneree per eccellenza, è in costante decremento e l'impiego dei sulfamidici prima e della penicillina poi, ha portato alla quasi completa scomparsa delle sue complicanze genito - urinarie (ascessi unici o multipli delle ghiandole e dei dotù parauretrali, ascessi prostatici, vesciculiti, stenosi dell'uretra posteriore, epiditimiti, deferentiti) ed extra genitali (reumatismo gonococcico, endocarditi). L 'esordio acuto e la preoccupazione che l'infezione blenorragica suscita, fanno sì che il paziente r icorra tempestivamente ai Centri specializzati per la diagnosi e la terapia; l'obbligo della denuncia dei casi di infezione gonococcica pennette inoltre di poter disporre di dati validi sull'incidenza e la diffusione di questa malattia. Dell'Ospedale Mil.ita re Principale di F irenze. Della Clinica Urologica dell'Un iversità degli Studi di Firenze. Nota.. - Il presente lavoro è stato l'argomento della Tesi di Laurea in Medicina e Chirurgia dell'attuale Cap. Med. Dr. Giulio Janni, Dir. Serv. Sanitario Scuola T rasmissioni, Ufficiale medico addetto all' Infermeria della Se. T rs. della Cecch ignola in Roma. 1

55 6 Accanto all'U. blenorragica esiste tuttavia un vasto numero di uretriti che pure riconoscono un'origine da contagio sessuale e rappresentano quindi un grosso problema di interesse medico e sociale. Queste forme appartengono al grosso capitolo delle Uretriti non gonococciche (U.N.G.), termine con il quale dal 1954 si è stabilito di raggruppare tutte quelle forme di uretrite non causate dalla Ncisseria gonorrheae. Dall'esame della letteratura scaturisce anzitutto come le U.N.G. siano in costante, continuo e progressivo aumento, sia in senso assoluto che relativo. Per quanto rÌguarda l'Italia mancano purtroppo dati attendibili e suffìcien ti casistiche; non è prevista infatti nel nostro Paese l'obbligatorietà della denuncia di queste forme e di conseguenza mancano dati sufficienti , completi, omogenei, consultabili fra di loro. Inoltre, e questo è il dato che sottolineamo, l'U.N.G. presenta raramente una sintomatologia eclatante per cui spesso il paziente trascura la malattia ritenendola innocua, ovvero questa viene trattata inadeguatamente. L'importanza delle U. .G. risulta particolarmente evidente se si considera la loro incidenza rispetto alle forme gonococciche. In una indagine su questo argomento condotta da Panconesi e Fabbri (1972) è risultato che il rapporto U.G./U. .G. è di 40/60. Dati analoghi sono emersi dalla ricerca di Tizzani e Frca (1975) su 1.225 casi , osservati nel periodo 1962/ 73 (U.G. / U . .G. 39,9/60,r). Nella presente ricerca abbiamo voluto considerare l'incidenza delle affezioni uretritiche nei militari di leva, afferenti all'Ospedale Militare di Firenze, nel periodo 1970 - 1978 e relativa ad una popolazione militare di 62. 181 unità. l nostri dati si riferiscono a quei casi per i quali è stato ritenuto opportuno il ricovero. . Le U.N.G. della nostra casistica si riferiscono quindi alle forme con sintomatologia particolarmente eclatante (essudato abbondante e/o purulento, algie perineali, disuria, prostato - vesciculite, ecc.) ovvero recidivanti. L'incidenza complessiva delle uretriti osservate presso l'Ospedale Militare nel periodo considerato è stata di 565 casi (su una forza complessiva di 62.r8r giovan_i di leva), pari allo o,90°~ della forza considerata. Di queste 199 (35,22°(,) riconoscevano quale agente eziologico la Neisseria gonorrheae, mentre le restanti 366 (64,78° o) rientravano nelle forme N .G . (tab. 1). TABE.LLA

Militari d i leva 62.181 U.G.

Uretriti 565 (0,90° 0 )

U.N.G.

= 199 (35,22°

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559 In gueste ultime, mediante esami culturali frazionati delle urine (primi e ultimi TO cc delle urine del mattino) e, quando presente, del secreto uretrale, è stato possibile identificare l'agente eziologico nel 47° 0 dei casi. Gli agenti più frequentemente isolati sono risultati lo stafilococco, lo streptococco, l'E nterobacter proteus, l'Escherichia coli e la Candida albicans. Per quanto riguarda la ricerca di Clamidie, Micoplasmi e Virus questa non è stata effettuata. Da un primo esame della nostra cas istica (fig. 1) risulta che il numero complessivo dei casi di uretrite per cui è stato necessario il ricovero presso l'Ospedale Militare è andato diminuendo e che le forme N.G. sono prevalenti su Ile gonococciche. Abbi amo voluto inoltre considerare l'andamento stagionale delle infezioni uretritiche nei nove anni considerati (fig. 2). Dai grafici riportati risulta come per lo più la maggior incidenza e l'incremento si osservano nel periodo primavera - estate. Ciò è da mettere in relazione alle maggiori occasioni di contagio che si verificano in tale periodo soprattutto a causa del maggiore afflusso turistico in una regione di grande richiamo artistico come la Toscana. La discordanza con quanto sopra affermato, rilevabile negli anni r971 e 1977, è riferibile al particolare ritmo di avvicendamento alle armi verificatosi in tali anni. Concludendo la cas1snca da noi considerata ci sembra di particolare interesse e significatività in quanto relativa ad un campione omogeneo per età e abitudini di vita, osservato per un periodo di tempo sufficientemente lungo (r5- 12 mesi per contingente di leva). Il numero dei casi di uretrite ricoverati è andato quasi costantemente diminuendo e ciò è da mettere in relazione ad una più accurata opera di informazione e di prevenzione a livello dei singoli reparti. l1 risultato di questa opera capillare di informazione è costituito da una parte dalla diminuzione dei casi di U.G., dall'altra da una riduzione delle forme gravi N .G., di quelle cioè che più facilmente possono andare alla cronicizzazione e quindi alle complicanze.

R1AssUKTO. - G li Autori considerano l"andamenro delle infezioni uretrali gonococciche e non gonococciche nel periodo 1r:no - 1978 e riferite ad una popolazione milicare di 62. 18 r unità. In ta le periodo sono stati osservati complessivamente 565 casi di u retrite (pari allo o,90°~ della forza considerata) e di queste 199 (35,22 °~) erano go nococciche e 366 (64,78°~) non gonococcichc. Nelle U.N.G. l'agente eziologico è stato individuato nel 47°/,, dei casi; in nessun caso si è proceduto a lla ricerca d i Micoplasmi, Clamidie e Virus.

560 RÉsuMÉ. - Les Auteurs considè rcnt le cours des infections urétraux gonococciche et non gonococciche dans la période 1970 - 78 se rapportaot à une population militaire de 62.181 unités. Dans la meme période ont été observé complessivcment 565 cas d'urétritc (à pcu près 0,90°{, de la force considérée). De ces cas 199 (35,22° 0 ) étaient gooococciche et 366 (64,78° 0 ) non gonococciche. Dans l'U.N.G. l'agenc étiologiquc a été détérminé a u 47°1,, des cas; en aucun cas on n 'a pas procedé à la recherchc de Mycoplasmi, Clamidie et Virus.

Su~1MARY. - The Authors consider the proceeding of gonococcal and not gonococcal urerhritis bcrween 1970 and 1978 in a military population of 62.181 units. Tn such period have becn reported on che wholc 565 cases of urcthritis (equal to 0,90°1,, of considered force). Of all cases 199 (equa! to 35,22° ~) has been caused by . gonorrhcae and 366 (egual 64,78° 0 ) by • .G. bacteria. The cause of U.N.G. has been found in 47°~ of the cascs; never have bccn searched Mycoplasma, Chlamydia and Viruses.

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D. M. Mo:-.iAco

L'OSPEDALE MILITARE « SAN GALLO » E LA CHIESA DI SANT'AGATA IN FIRENZE Col. Med. Dr. Mariano Runfola

CE1 r I INTRODUTTIVI

L 'Ospedale Militare di F irenze, intitolato al Soldato portaferiti Angelo Vannini - medaglia d'oro al V .M. (1915 - 1918) - , è comunemente noto, e non solo a Firenze, come ospedale di << San Gallo» . Ciò si deve alla ubicazione del suo in gresso principale al n. 112 di via San Gallo, antica e suggestiva strada di Firenze che un tempo univa borgo S. Lorenzo alla porta Aquilonare (di tramontana), che nella ristrutturaz ione ed ampliamento urbanistico del X III secolo di Firenze venne portata nell'attua.le sede, ove, isolata, si può ancora ammirare nella parte centrale dell'attuale Piazza della Libertà. Via San Gallo, che convogl iava verso l'attuale centro storico di Firenze tutto il traffico settentrionale proveniente dai paesi ultramontani, presto, ancora strada di campagna, si arricchì di piccole chiese e poveri conventi .

Una di guelk chiesine, e forse la più antica, dedicata ad una martire

e vergine siciliana (S. Agata), è l'attuale chiesa di Sant' Agata al n. no della via San Gallo. Di proprietà dell'Arcivescovado di Firenze, fu ceduta in uso all'Ospedale Militare il 17 giugno 186! dall'arcivescovo Lamberti. La leggenda racconta che Sant'Agata, giovane e bella siciliana, di nobile famiglia, promessasi in cuor suo a Dio, venne chiesta in sposa dal console Quinziano (siamo intorno al 250). Vane risultarono le lusinghe e vane anche le seduzioni, Agata non solo si rifiutò alle nozze ma rifiutò anche di sacrificare agli dei pagani, per cui pare che, al tempo delle persecuzioni di Decio contro i cristiani, proprio dal suo spasimante e corteggiatore fosse condannata al supplizio dell'asportazione delle mammelle. Infine fu martirizzata e morì sui carboni ardenti e nel fuoco : è per questo che viene invocata dai fedeli appunto contro i pericoli del fuoco. Il cinque febbraio si festeggia Sant'Agata ed in quella ricorrenza il popolo di Firenze usciva dalla porta Aguilonare (San Gallo), diretto alla chiesetta dove si conserva un velo attribuito alla Martire. E ' iJ velo, così la leggenda, che, spiegato dai fedeli a Catania, arrestò una furiosa eruzione dell'Etna.

NOTIZIE STORICHE

Le prime notizie pervenuteci della chiesa di Sant'Agata in Firenze risalgono all'aprile I2II; il documento menziona il Priore che la governava dal nome augurale di ser Pace; non era dunque ancora chiesa monastica, ma una semplice chiesa del suburbio. Soltanto nel 1291, da un « testamento di Filippo di Cisti de Carini » del popolo di Santa Trinità, si rileva che la chiesa già in quell'anno apparteneva alle monache dell'Ordine Benedettino di Camaldoli. Esse provenivano da Bibbiena in Casentino e a Firenze furono chiamate le ,, Donne di Bibbiena >>. Molto probabilmente queste monache casentinesi erano giunte dopo la battaglia di Campaldino; bene accolte a Firenze, vennero stimate per la loro disciplina e l'intensa vita religiosa. Il loro Convento si ingrandì sempre più anche per l'annessione di altre piccole e povere comunità femminili (San Francesco a Vicchio, Santa Trinità della vicina via Guelfa, Sant'Angiolo ad Orgiano, Sat1ta Maria della Neve, San Silvestro e Santa Orsola). Nel 1435, quando Papa Eugenio IV resisteva a Firenze, il Monastero di Sant'Agata era tra i più vasti e importanti della città. Nel 1500 toccò il massimo deLlo splendore e della ricchezza: il Papa Giulio II donò alcuni beni di antiche chiese; nel 1592 Lorenzo Pucci lasciava alle << Donne di Bibbiena >> un ricco podere e dopo di lui il figlio Ascanio continuava la

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F ig . I. - La facciata della ch iesa.

Fig. 3. - Facciata clell"Ospedale Militare.

F ig. 2. - Particolare della faccia ta della ch iesa di Sant'Agata; parte inferiore.

tradizione di generosità della famiglia. Sulla facciata della chiesa si osserva ancora « la testa di moro )l dello stemma dei Pucci. Si dovettero fare lavori importanti se nel 1569, per l'inaugurazione della grande tribuna e del nuovo soffitto a cassettoni, la chiesa venne riconsacrata dall'Arcivescovo di Firenze Antonio Altoviti; otto anni dopo, in quella stessa chiesa, Matteo Rinucci ricevette la consacrazione a Vescovo di Pisa. Compiuta ormai, secondo lo stile del XVI secolo, la sistemazione dell' interno con la bella tribuna (Coro delle Claustrali), il soffitto a cassettoni, le due pile di marmo e poi con sculture e pitture, bisognava rinnovare anche la parte esterna. A questo provvide Alessandro Allori, pittore eccellente che, per incarico di Lorenzo Pucci, diede allo scalpellino Zanobi Piccardi i disegni per la facciata della chiesa e quelli della tomba del vivente generoso benefattore. Nei due secoh successivi le vocazioni cominciano man mano ad assottigliarsi fra le giovani della nuova società, sorgono altre forme di vita religiosa, ed « il secolo dei lumi i) , d'altra parte, provvede a fugare ogni tendenza al misticismo specialmente a Firenze, dove alla estinta dinastia Medicea era succeduta la famiglia dei Lorena. Così Pietro Leopoldo, che con giansenistico rigore potava istituti religiosi a vantaggio di un laicismo sempre più imperante, soppresse nel 1779 il Monastero di Sant' Agata adducendo a motivo ]'esiguo numero delle religiose. L'edificio fu così passato ad un istituto detto delle Montalve (dalla fondatrice, la spagnola Eleonora Ramirez de Montalve), per l'educazione deJle giovani appartenenti alla nobiltà. In quella occasione vennero eseguite nuove decorazioni architettoniche e pittoriche e la chiesa prese l'attuale aspetto, con l'ampia fascia di affreschi raffiguranti la Passione al di sotto del soffitto. Quattro anni dopo, nel 1794, le Montalve ebbero bisogno di maggiore spazio e furono trasferite nel grandioso ed elegante edificio di S. Iacopo di Ripoli. Al loro posto, nel Monastero di via San Gallo, vennero trasferite da Monticelli le Oblate Agostiniane, anch'esse addette ad un Conservatorio di fanciulle. Nel maggio 1815 Papa Pio VII, reduce da Fontainebleau, si fermò a visitarle. Dopo l'uragano napoleonico in Europa e di Pietro Leopoldo a Firenze, la città si sfoltisce di molti conventi . Con il ritorno a Firenze del Granduca Ferdinando III torna nei Conventi e nei Conservatori una certa tranquillità. Ormai, però, lo spirito liberale aleggia anche dentro le mura e il 22 gennaio 1852 un breve pontificio approvava la soppressione del Conservatorio di Sant'Agata, « sia per il diminuito numero di alunne, come per la non troppo regolare disciplina >) .

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In seguito a ciò, nel 1852 il Granduca Leopoldo Il , detto Canapone. fece trasformare il Monastero ed il Conservatorio di Sant'Agata in Ospedale Militare, m a per le truppe austriache che sulla punta delle loro baionette lo avevano riportato a Firenze dall'esilio iniziato nel 1849. Meno di dieci anni dopo il suo esilio divenne definitivo; le baionette austriache si erano ormai spuntate durante la seconda guerra di ind ipendenza a San Martino e Solferi no. Nel 1861, con plebiscito, la T oscana si univa al Regno d 'Italia e l'Ospedale Militare passava all'Esercito Italiano. I loca.li venivano ampliati, modificati ed adattati alle nuove esigenze sanitarie militari. Nello stesso 1861 l'Arcivescovo di Firenze cedeva in uso la chiesa di Sant' Agata con relativi arredi sacri e per il ser vizio, al posto delle antiche monache Camaldolesi, furono assunte le Figlie della Carità che è la Comunità religiosa tuttora presente. Solo nel 1927 fu nominato l'erede de l Priore ser Pace : si trattava questa volta di un Cappellano Militare. NOTIZIE ARCHITETTONICHE ED ARTISTICHE

L'Ospedale Mihtare si apre sulla via San Gallo. Nel prospetto dell'odierno Ospedale Militare è evidente la simmetria tra la porta d'ingresso dell 'ospedale e la porta d'ingresso della chiesa di Sant'Agata. La stessa identità di disegno si osserva ne lle corrispondenti finestre del piano superiore dei due rispettivi ingressi. Siamo nella tradizione del manierismo fiorenti no d i tardo cinquecento, per opera di Giorgio Vasari il Giovane. E' un ritmo di transizione. Il prospetto dell'osped ale fu adattato e decorato a nuovo dopo il 1860. La facciata della chiesa di Sant'Agata è un disegno dell'Allori, fatto nel 1592, a spese del senatore Alessandro Pucci. Lo scalpellino fu Iacopo di Zanobi Piccardi, che lavorò sempre sotto la direzione dell' Allori. Sulla facciata si osserva ancora la (< testa di moro >i, stemma Pucci. Siamo in un tipico esempio di manierismo del g ruppo bizzarro dei michelangiolisti (figg. T, 2 e J). Chiostro centrale dell'odierno Ospedale M ilitare. Fu costruito nel 1592- 1593 su disegno di Alessandro Allori; venne modi ficato leggermente dopo il 1860 per adattarlo alle nuove esigenze di ospedale. Osservando i vari capitelli sui muri, si vede la stessa concezione architettonica della tomba d i Lorenzo Pucci. Basta notare le volute terminali per pensare subito allo stesso m anierismo michelangiolesco dell ' Allori

(fig. 4).

F ig. 4. - Chicstro centrale dell'odierno Ospedale Militare: veduta parziale.

Elementi architettonici delìa chiesa.

La linea generale interna della chiesa di Sant'Agata si presenta come una grande sala rettangolare di m 8,50 x 26,40. Il suo stile è del secondo cinquecento, tranne la tribuna che rivela la persistenza d i uno stile antecedente (fine del quattrocento). Prima del radicale restauro operato intorno al 1569, la chiesa di Sant'Agata doveva avere uno stile gotico, distrutto completamente nei lavori di modernizzazione fatti nella seconda metà del cinquecento. La presenza di un affresco quattrocentesco sul muro sinistro dice chiaramente che gli attual i muri esistevano già nel quattrocento. Il Paatz ritiene che mol to probabilmente la primitiva chiesa, esistente intorno al 1291, avesse uno sti le romanico. La chiesa oggi ha un al tare maggiore sul muro di fondo, d ue altari laterali a sinistra e un altro laterale a destra. E' divisa in due parti uguali dalla tribuna delle suore, che è sorretta da due colonne trasversali con tre archi romani (fig. 5). Il pavim ento (fig . 6) è costitu ito da splendido cotto fiorentino che nell'abside è intercalato da piccoli q uadratini di mar mo bianco che gli conferiscono una gradevole luminosità e ricordano i pavimenti tutti in marmo di altre più ricche chiese toscane. Non si dimentichi che Sant' Agata era all 'inizio una povera chiesina di campagna e forse la esiguità dei mezzi 8. - M.M.

Fig. 5. - La tribuna delle ~uore (1569).

Fig . 6. - Parete sinistra della chiesa e pavimento in cotto fìorentino intercalato, nell'abside, da piccoli quadratini di marmo bianco.

Fig. 7. - Altare maggiore; nei due r iquadri laterali: << Martirio >> e « Deposizione di Sant'Agata >> (Bizzelli, 1582). '

F ig. 8. - Soffino a cassettoni (1569).

F ig. 9. - Sull'altare maggiore: tavola « Nozze di Cana » di A. Allori (r535 - 1607).

Fig. 10. - P arete sinistra della chiesa.

li P ig . 11. - Vedu ta d' insieme cleJrinterno della chiesa . Jn pr imo p iano sulla parete di destra una « A1111u11z1azione )), data ta 1444 ed attribuita a Neri d i Bicci (1419 -1491).

574 consigliò un parco uso del costoso marmo di cui si cercò di riprodurre la bellezza estetica con il semplice inserimento armonico dei piccoli quadratini che tuttora si ammirano. Opera certamente molto pregevole anche se di natura artigianale.

Opere di maggior rilievo ne/La chiesa. L 'altare maggiore (figg. 7 e l2) mostra, sulla parete d i fondo, una ampia e larga cornice con architrave, tutta in legno, ornata di sei piccoli quadri con simboli della Passione. E ' un ricco lavoro d'intaglio che inquadra il pannello dell' Allori, del quale accenneremo tra poco. Risale intorno al 1582 ed è stato fatto dalla scuola di Antonio da Sangallo il Vecchio (r455- 1535). Rappresenta un tipico esempio dello stile post- classico in Firenze. E' in relazione storica con i due quadri laterali, affrescati dal Bizzelli nel 1582 (Martirio e Deposizione di Sant' Agata) (fig. 7). Il soffitto a cassettoni (fig. 8) risale al 1569 sullo stile dei fratelli da Sangallo come pure la tribuna delle suore. Fu riccamente decorato nel 1780. La tribuna delle suore (fig. 5) è un grande palco che si avanza fino a metà della chiesa. Era un tempo il coro delle Claustrali. Fu fatta intorno al 1569 10 occasione della consacrazione della chiesa, ma le sue forme austere dell'ultimo quattrocento ricordano ancora lo stile dei fratelli da Sangallo (Giuliano: 1445- 1512 - Antonio detto il Vecchio: 1455 - 1535). Sulla parete di fondo della chiesa, nel riquadro centrale dell'altare maggiore, si ammira una grande tavola « Le nozze di Cana )> (fig. 9). E' una tavola di metri 2,57 x 3,72, dipinta da Alessandro Allori (1535 - r607); iniziata nel gennaio 1593 e consegnata il 31 gennaio 1600. Voleva essere il capolavoro dell'Allori (scuola fiorentina del tardo cinquecento); in realtà è un'opera tardiva di una tipica personalità di passaggio. Rappresenta l'alta Rinascenza dei seguaci bizzarri di Michelangiolo. Sulla parete si nistra (figg. 6 e IO) della chiesa è collocata la tavola che rappresenta « la Vergine seduta in trono». E' un dipinto di metri 1,90 x 2,00; attribuito a Lorenzo di Credi (1456- 1537) con l'aiuto di un altro pittore secondario (Berenson). E' un bel quadro che porta fin nel cuore del cinquecento una tecnica precisa e un caldo sentimento quattrocentesco. Si osserva un'arte devota e composta, con elementi verrocchiani e leonardeschi. Sempre sulla stessa parete « il martirio di Sant'Andrea >) pregiato dipinto ad olio di metri 2,00 x 2,90 su tela centinata, con figure al naturale attribuite a Domen ico Crespi: r560- 1636 (figg. 6 e 10). Sulla parete destra della chiesa spicca la tavola « l'Annunziazione » (fig. r 1 ), pregevole trittico che mostra sulla destra sotto un arco la Vergine, al centro un Angelo annunziante ed in alto a sinistra la figura intera dell'Eterno, di piccole dimensioni, benedicente. E' un dipinto di metri 1,55 x

575 1,35 attribuito a Neri di Bicci (1419- 149r), datato 1444. Il lavoro è pmttosto mediocre. Sotto la mensola dell'altare maggiore è collocata la Cassa di San Teodoro (fig. 12), sarcofago di legno intagliato, ornato ai quattro angoli di angioh in piedi a mani giunte. In un cartello è scritto: « Corpus Sancti Teodori Martiris ». Il lavoro è in stile seicentesco e porta la data del 1644. Merita infine particolare menzione il bel bassorilievo in marmo rotondo riproducente la Sacra Famiglia e San Giovanni Battista, posto nella sagrestia, opera della prima metà del cinquecento forse dovuto a Francesco da Sangallo detto il Margotta, mentre nella vecchia sagrestia si ammira il « Cristo deposto dalla Croce>>, pregevole scultura in legno ad opera di Baccio da Monte!upo (1439- 1535).

Fig. 12. - Altare maggiore. Sotto la mensola: la e< Cassa di San Teodoro » ( 16~~)-

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RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

ALCOOLISMO

J. G.: L'alcoolismo giovanile e la sua. prevenzione. des Services de Santé. 54, 5, 191l1.

B liRNARD

Revue Internationale

Le relazioni tra l'alcool ed i giovani rimangono un problema mal definito in F rancia. L'alcoolismo, protetto dal tabù della civilizzazione, viene riconosciuto soltanto quando produce scandalo oppure yuando comporta conseguenze sociali e soprattutto professionali gravi. Viene universalmente riconosciuta la caratteristica dell'insidiosità dell'alcoolismo cronico, durante il quale il soggetto non è mai completamente ubriaco. almeno a questo stadio della sua intossicazione. E' per q uesto che bisogna interve nire presto con w1a efficace opera di informazione. li periodo della prestazione del servizio militare da parte del giovane costituisce l' ultima occasione propizia nella quale il metterlo davanti alle sue responsabilità può indurlo alla riflessione. Come il tabagismo, con il quale sembra avere un certo parallelismo di evoluzione, l'alcoolismo trova il suo inizio nella fam iglia. Con ogni verosimiglianza il fattore che riveste maggiore im portanza non è l'eredità, bensì l'esempio. Il secondo fattore sembra l'influenza dei compagni di studio, commilitoni ed amici, m a anche un vago senso di sfida ed un desiderio smodato di primeggiare. Lo stato di ebbrezza è già frequen te nel giovane adolescente, ma esso non comporta senso di colpa né da parte di chi si trova in tale stato, né da parte di chi vi ha assistito e spesso lo ha provocato. Il senti mento generale che ne risulta è l'allegria. All'et?t del servizio militare, l'alcoolismo è già un'abitudine radicata (8,5 % di bevitori eccessivi e 6,4 °0 di non bevitori). li parallelismo constatato con il tabagismo, al quale abbiamo già accennate, non ha tuttavia una correlazione assoluta. L 'abitudine all'alcool, poco evidente alJ'interno delle caserme dove le sorgenti di approvvigionamento sono sotto controllo, si rende particolarmente evidente nei locali pubblici, specialmente dura nte i giorni di fine - settimana, rendendo tristemente celebre il ballo del sabato sera. Le ubriachezze patologiche che componano ospedalizzazione rimangono relativamente rare, ma le conseguenze più gravi sono gli incidenti stradali, abbastanza frequenti lungo i percorsi di ritorno dai permessi. La prevenzione di questo flagello rimane tuttora difficile. L'alcoolismo giovanile viene spesso souovalutato dai Quadri direttivi per cui ne deri va una scarsa sensibilizzazione dei Quadri subalterni. Spesso le campagne d i informazione ve ngono mal comprese e mal condotte, malgrado gli sforzi e le direttive degli Alti Comandi. Il tabagismo e la sua prevenz ione sono questioni relativamente meno importanti. D'altra parte sem · bra che i mezzi di prevenzione indiretta, come per esempio quello dell'incentivazione delle attivid sportive, non siano molto più efficaci. La sola via possibile per una prevenzione efficace è una diffusa opera di informazione: occorre informare per lasciare la scelta ai giovani che iniziano la loro vita di attività e responsabilità. La riduzione dell'alcoolismo rimane un problema sociale e deve rappresentare il frutto degli sforzi comuni di rutti quelli che hanno responsabilità di comando e di

insegnamento. Tale opera com111cia dalla persuasione ed ha per scopo la riduzion e g lobale dei consumi d i alcool. Il cammino è appena t racciato : la lotta contro l'alcoolismo giovanile rimane cuttora un apostolato.

D. M. MoNACO

CLINICA MEDICA SENENK O A.

N., KRYLOV A. A., M u Rz1 N A. S.: La predomi11a11Zll e l'importanza clinica delle infezioni cro11iche da foci i11 casi di malarrie degli organi interni. - Voienno Medi tsinsk y Zhurnal, 9, 1980.

Gli Autori riportano in sintesi, nel prese;;nte lavoro, la loro esperien:z.a nel problema dell'infezione foca le in terapia clinica. L"esame sistematico di 2 .142 casi di mal:mie di organi interni rivelò !"esistenza d i una in fezione focale (tonsillite cronica, g ranulomi apica li di rad ici dentarie, ecc.) nel 30° 0 di essi. Le malattie nelle quali più &equememente venne evidenziata una infez ione focale furo no la febbre reuma tica, la miocar dite non - reumatica, le collagenopatic maggiori, !"artrite reumatoide, la distonia neuro - circolatoria, l'asma bronchiale, l'ulcera du odenale, la nefrite cronica, l 'obesiti'I, le anemie sidero - penich e e le vascu lopat ie emorragiche. Secondo quanto fu accertato dagl i AA .. l'infezione focale contribuisce alrinsorgenza di crisi ipercensive, aggrava il decorso clinico della malattia ischem ica d el miccardio e conduce all'insorgenza della sindrome post - infartuale. E" stata elaborata una classifica dell'influenza patogenetica delle infezioni focal i sui processi patologic i a carico degli organi interni e sulle loro rna nifestazio ni cl iniche. Vengono infine determinaci le indicazioni, i termini di tempo approssimativi ed i metodi preferenziali d i eliminaz ione chirurgica dei foci che vengono evidenziati.

D. M. MoN,1co

CHIRURGIA - OTORINOLARINGOI ATRIA - - - - - - ----- ---- - - - -

Sc1-t l.:~I.\N:-1 K., WEERDA H.: Tmttamento delle lesioni della ri·acltea e della sua stenosi. - W ehrmedizinische Mona Lsschrift, 25, 7, 198r. G li A utori esaminano il tratta mento immediato delle lesioni trauma Liche acu te della trachea e discutono le tecniche riparative degli stati cli stenosi cronica della trachea stessa. Non appena formulata la diag nosi d i una franura della Lrachea, il successivo provved imento tera peu tico consiste in una tracheostomia al <li sotto della sede della lesione della via aerea. Nei casi gravi la laringe può essere strappata dalla trachea e possono a nche esistere d iversi centimetri d i distanza fra i due organi separati dal trauma. A questi tipi di lesione è tal volta associata u na lesione bilaterale del nervo laringeo ricorrente. La tecnica migliore per la ricostru1.io11e della t rach ea è quella della sutura diretta. Nella seconda parte del lavoro gli AA. descrivono le tecniche di correzione ch irurgica dei vari stati di stenosi cronica della Lrachea. In via gen erale le dilatazioni, abitual mente praticate in un gra nde n umero di casi, a parere degli AA. non garantiscono buoni successi nelrassicurare un lume adeguaco delf organo q uan do le lesioni son o

581 zravi. In tutti i casi in cui è possibile, è raccomandab ile una escissione com pleta de lla z ona inter essata dal trauma. La r icostruzic ne viene eseguita nel modo migliore mediante una riparazione termino - terminale della trachea. Nei casi di stenosi g ravi ed estese l'allargame nto viene ottenuto ap1·endo la trachea a.nteriormente e posteriorme nte. Le stenosi tracheali d elimitate da tessuti sof!ìci possono essere utilmente corrette med ian te l 'applicazione d i anelli in materiale plastico.

D . M . MONACO

ECOLOGIA

G., P1EKARSK r C. : La dosimetria come mezzo per acquisire l' valutare gli effetti dell'ambiente sul/"uomo . - W ehrmedizinische Monatsschrift, 25, 9, 1981.

Ku1NHAN

I parametri da sforzo (nrnd ificazioni della temperatura corporea, var iazione temporanea della soglia cli percezione uditiva, aumento del tempo d i reazione) cosl come quelli da stress (generalmente parametri tecnici - T.l'. - , come i fattori climatici, il rumore, k sostanze tossiche nell'aria respirata) possono essere usati per g iud icare le influenze ambientali nocive per l'uomo, Mediante la comparazione di diversi pun ti di vista viene d imostrato ch e in determ inate co nd izioni nel l' uso pratico i vantaggi dei parametri tecnici so no su periori a quelli dei parametri da sforzo. f dati tecnici (( incensivi >> (per esempio: temperatura, p ressione del suono, concent razioni di gas) possono descr ivere nel la maniera più semplice i r ispettivi effetti biologici in determ inate condizio n i. I valori derivati da tali dati posson o fornire in generale un o ptimum nella sicurezza persona le delle persone esposte, il che, però, può talvolta essere ottenuto soltanto a prezzo cli una considerevole supervalutazione dei parametri attuali da sforzo . G li effetti delle inEl uenze amhienta li possono essere descritti molto più precisamente mediante correlazioni tecn iche (< estensive », come le intemiti1 con i r ispettivi tempi di esposizione o le q ua ntità attualmente assorb ite (dosimetria). M ediante l'uso della valutazione dell'es posizione al rumore ed alla vibrazione cont inu i come esem pi, vengono forniti all' utente d iversi suggerimenti circa i mezzi e l'uso p ratico delle proced ure dosimetriche in questo campo così come sui problemi m etodolog ici. Nei futuri svil uppi si mi ra allo scopo d i evitare l' uso di relazioni empir iche tra i paramet ri tecnici e gli effetti biologici preferendo invece quelle ben definite scienti!ìcamente. Come esempio di ciò viene presentata la valutazione quantitat iva continua dei livelli di carbossi - emoglobina da paramet ri tecnici e fis iolog ici d irettamente dispon ib ili.

D . M. MONACO

GASTROEN TEROLOGIA PErnov1c M . e Coli.: La àmetidina nel trattamento del/' ulcera peptica dopo resezione gastrica subtotale. - Vojnosanitetski Pregled, 38, 4, 1981. G li Autori, allo scopo di ricavare una visione attuale sull'efficacia del trattamento dell' ulcera peptica post - operatoria mediante antagonisti dei ricettori H , dell' istamina,

hanno effettuato il trattamento mediante cirnetid ina in 10 pazienti operati di resezione gastrica subtotale secondo la tecnica cc BiJlwth I >> e <( Billroth II ». In tutti i pazienri l'ulcera era localizzata sul neo - stoma oppure nelle sue immediate vicinanze e tale dislocazione veniva confermata mediante indagine rad iologica ed endoscopica. La dose giornal iera di cirnetidina variava da 100 a r400 mg. I risultati o ttenuti hanno fatto constatare la scomparsa dell' ulcera in 9 pazienti: in 6 di essi dopo 6 settimane di trattamento, in 2 dopo 8 ed in I dopo 10 settima ne di trattamento. La dose d i mantenimento di 600 mg giornalieri è stata somministrata ancora per 6 mesi dopo il com pletamento della cura. Gli Autori riferiscono che si è verificata recidiva dell'ulcera in un paziente soltanto, dopo la cessazione del tratta mento medicamentoso. Non si sono notati effetti collaterali di nessun genere durante la cura. I risultati <li questo studio evidenziano i risultati molto soddisfacenti ottenuti mediante il trattamento con cimetidina nell'ulcera peptica che si verifica nei soggetti sottoposti a resezione gastrica su btotale.

D. M . MoN1\CO

ONCOLOGIA KOROLEV M. F ., D ADAYEV K. A., PoPOVICH V. V.: Errori nella diagnosi e nella cura dei neoplasmi naso - faringei maligni. - Voienno Meditsinsk y Zhurnal, 10, 1980. L'articolo è stato elaborato dagl i Autori in base all'esame anaJitico di 1 20 cartelle cliniche. Essi affermano che durante i primi contatti dei pazienti con il medico vengono commessi errori d iagnostici nel 90 1~ dei casi; a seguito di esame più approfondito negl i ospedali militari distrettuali, soltanto il 20% dei pazienti vengono trasferiti all'Ospedale Militare Principale « N . N. Burdenko » con una diagnosi errata. Gli Autori richiamano soprattutto l'attenzione sulla necessità di uno stud io precoce ed approfondito degli organi cli competenza otorinolaringoiatrica in tutti i pazienti che presentano alterazioni prnlu.ngate della respirazione nasale, ri ni te accompagnata eia secrezioni sanguinolente, diminuzione unilaterale della capacità uditiva, tumefazione dei linfonodi cervicali, ecc. Per evitare, per quanto possibile, l'alta percentuale di errori diagnostici, g li Autori concludono affermando che è consigliabi le indirizzare direttamente i pazienti a forma zioni sanitarie qualifìcate, ove essi potranno ricevere gli accertamen ti ed il conseguente trattamento specializzato, evitando gli sm istamenti intermedi che non hanno a lcu na utilità pratica e sono, anzi, molto spesso dannosi. D. M. MONACO

G. J., Tw,onoROPOULOS B. J.: l tumori del timo. Medicai Review, 15, 3, 198r.

KEVREKTDIS

Hellenic Armed Forces

Le neoplasie della ghiandola del timo sono, a quanto affermano gli Autori, 1 tumori più comuni del mediastino anteriore. Le neoformazioni si presentano abitualmente solide. J tumori del timo benigni sono circa due volte più frequenti di quelli maligni. Da un punto cli vista istologico tali t umori possono essere divisi in epiteliali, linfoidi, linfo epiteliali e di tipo carcinomatoso.

Da un punto d i vista radiologico la maggior par te dei tum ori del timo si presenta no con il q uadro cli una massa liscia o lobulata in vicinanza della congiunzione del cuore con i g randi vasi. Diverse sinclrom.i sistemiche sono state descritte in associazio ne con i tumori ciel timo: d i tali sindromi la più importante è la miastenia grave, che in alcune casistiche è stata riferita nel 50° 0 dei pazienti affetti da tumori del timo. Sono stati collegati con la presenza dei tumori ciel cimo una ipogammaglobulinemia, anemia, aplasia ciel midollo osseo, malattie del collageno ed, infine, una sind rome della vena cava superiore. La rassegna degli Autori si conclude con l 'i_ndicazione della rimozione chirurgica elci tumori ciel cimo in wtti i casi i n cui l'intervento operatorio è possibile. Q uando i particolari caratteri di invasione del tumore rendono im possibile una resezione completa, di solito si ricava qualche benelìcio da una terapia mediante radiazioni ad alce dos i e chemioterapia antiblasrica.

D. M. MONACO

TOSSICOMANIE P., MouTIN P., J UILLET P. : Epidemiologia, prevenzione e tra/tamento dei comportamenti tossicofili nelle Forze Annate francesi. - Médecine et Armées, n. 8, ottobre r 980, 585 - 589.

LEFEV RE

Durante la lìne degli anni sessanta si sono verilìcati, in Europa Occidentale, la comparsa ed il rapido accrescimento di comportamenti tossicofili nuovi, che coinvolgono prevalentemenre adolescenti e giovani, caratterizzati dall'uso cli canape indiana, di allucinogeni del tipo dello L.S.D., di eroina; questi compo11:amenti tossicofili si sono presentati sensibilmente diversi dalle forme « classiche » di tossicomanie. N ell'ambito delle Forze Armate francesi queste nuove tossicomanie si sono verificate, molto progressivamente, nelle unità di truppa e nei reparti ospedalieri di psichiatria. L 'azione del Servizio Sanitario militare è stata indirizzata secondo due direttive: una epidemiologica, con la prospettiva di una conoscenza continuamente aggiornata dell'entità del fenomeno osservato ad un livello globale; l 'altra più clinica, orientata verso provvedi.menti coordinati di prevenzione e <li prove d i trattamento. Gli AA. esamina no successivamente queste due direttive. La direttiva epidemiologica ha permesso, mediante una scheda compilata non_ solo dagli psichiatri dei centri di selez ione e elci reparti special istici ospedalieri, ma anche dai medici dei Corpi, unità e stabilimenti allorché essi riscontrano un caso di utilizzazione attuale o preg ressa di droghe, di dis porre di una conoscenza p iù completa dei comportamenti tossicofili al livello di tali centri, u nità e reparti ospedalieri. Le informazioni raccolte vengono centralizzate a Parig i, elaborate ed utilizzare <lal consulente nazionale di psichiatria. Lo Stato Maggiore delle Forze Armate viene informato periodicamente della evoluzione del fenomeno. Gli AA. presentano e commentano i dati generali del fenomeno delle tossicofilie nelle reclute francesi, i dati relativi alla relazione con le singole droghe e quelli relativi alle modalità dell"incontro con il medico o con un organismo di cure. Per q uanto riguarda la seconda d irettiva, cl inica, tendente alle opportune misure di prevenzio ne e cura, viene prelim inarmente affermato che l' importanza rnunerica del « fenomeno droga» nelle Forze Armate resterebbe di interesse limitato se essa non fosse seguita dalle misure stesse. Queste ultime vengono attuate sia a livello dell'indi-

viduo singolo che a livello del gruppo. A livello dell'individ uo insorgono i problemi dell'idoneità, dell'esenz ione o della riform a, che sfuggono alle regole generali e r end ono necessario d ed icare una attenzione particolare a ciascun caso. A livello ciel gruppo si t ratta di problem i d i ambiente generale, d i azioni d i informazione e di ed ucazione sanitaria, di diretrìve particolar i imparti te ai medici m ilitar i in modo ch e nelrambico della pro pria unità il soldato in difficoltà p ossa con fidarsi con il suo medico senza troppi timori. L 'efficacia di questa azione de l Serviz io Sanitario militare, anche se di diffici le quancifìcazione, viene ritenuta sicura. Essa viene r iconosciuta dagl i organi governativi ed in particolare dalla Commissione inter m inisteriale degli stupefacenti, in seno alla quale il consulente nazionale di psichiatria del le I'-orze A rmate è il rappresentante e.lei M in istro della Difesa.

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SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - MILITARI a cura di D. M. Monaco

ITALIA ANNALI DI MEDICINA N AVALE (A. LXXXV, suppi. al fase. 1, gennaio - febbraio 1980) : Fontanesi S .. Ghittoni L.: Orientamenti attuali e recenti contributi i11 tema di compressione terapeutica. Il trattamento curativo della malattia da decompressione e dell'embolia traw11atica correlate alle immersioni co11Venzionali ad aria ed alle immersioni profonde, d'intervento ed in saturazione, con impiego cli miscele leggere cl i sintesi.

FRANCIA Mf.DECINE ET ARMÉES (A. 9, n. 8, ottobre 198 1): Philippe Y., Simonin C., Bouilhac j. M .: L 'epilessia alcoolica. Aspetti cli11ici, elettro - e11cefalografici e terapeu.. tic i. Rendiconto su 50 osservazioni; Tliomas /., Menard M., Derrien l. P., Gaultier Y ., Monnier A., Maga,· Y., Jahiah F . : La secrezione gastrica acida 11elle gastropatie dei negri africani; Bourrel P .: Esplorazione iterativa nelle ferite dei nervi. Resoconto su 39 casi; Martini L., Goasguen ]., Ribot C.: Le neuropatie da clisulfirame; de Saint fulien / ., H amon M. , Flandrin P., Poupee f . C.: Ernia intercosto - diaframmatica; Buffe P ., Decroix G.: Agenesia completa delle ghia11dole lacrimali e salivari principali. Resoconto di un caso; Dubouis - Bonnefond ] . C.: Lo scompenso psicotico acuto in ambiente militare. Riflessione psicopatologica; Pascal - Suisse P. , Barnaud Pii., Vergne R., Mm·bot Pii., Peyron f. P.: Punture guidate mediante l'ecografia; Lefebvre P., Ouryoux C. : L'Ospedale Militare di Constantina; Timbal Duclaux de Martin Y., O/livier R.: I pericoli dell'endoscopia urologica; K ermarec /., Haguenauer G. , Pellegrin A ., Allard Ph., Fou/lon X.: Il Servizio di pneumotisiologia all'Ospedale Militare Percy; Garre! f. H., Millet P., Sormecks M. , Lcmtemia G. : Il reparto di dermatologia e venereologia all'Ospedale Militare Bégin. M t.DECINE ET ARMÉES (A. 9, n. 9, novembre 1981) : Guillemiarul /.: Un anniversario ed una tradizione: l'Accademia Reale di chirurgia; Guillermand f.: La ferita del Maresciallo de Villars a Malplaquet ( 1709); Kerneis O., K ennarec J. : Indicazioni e risultati della chirurgia degli enfisemi bollosi nell'adulto; Laurens A .. Lagrosse /. P ., du Bourguet F., Lesbordes /. L., Martoia R.: Le localizzazioni viscerali nel morbo di H odgkin ; lJordahandy R., Seurat P. L., Malchai1· G., Poinot A ., Videau N .: Rabdomiosarcorna embrionario del cordone spermatico. Resoconto cli un caso; Debn:e f. C., Renambot /., Roffi / ., Lavigne F., Quiniou M.: Localizzazione pseudo - tumorale del morbo di Waldenstrom ; Giudice/li C. P., Ma,·toia R ., Perrin P., Fa!cot f., Laurens A ., Antoine H . M., Masbcrnard A .: Insufficienza renaie da evanescenza parenchimatosa, manifestazione rivelatrice di un linfoma non hodgkiniano; Doury P. , Delahaye R. P. ,

588 Maigrot f. C., Hanauer M. T., Leduc T.: Le lornbalgie dei piloti dei carri. Punto di vista pluridimensionale della sindrome lombalgica; Neveux Y., Drouet 1- : M icroscopia elettronica: una tecnica rapida cli stud io delle cellule di vari essudati e liquidi biologici; Fai-rugia R.: La profilassi anti - lebbrosa mediante i solfoni. Tre anni <li studio nella Nuova Caledonia; Vieillefond H ., Poirier J. L., Marotte H. : Studio in altitudine del ciclospasmol sulla prestazione psico - motoria e sulla portata sanguigna cerebrale nel! 'adulto sano.

GRECIA HELLENIC ARMED FORCES MEDICAL REVIEW (Voi. 15, n. 4, agosto 1981, numero speciale dedicato alla tubercolosi): Papadimitracopoulos E. Cli.: Indirizzo di saluto; Styblo K .: Rimessa a punto elci programmi di controllo nelle Nazioni progredite con riguardo ai recenti progressi nell'epidemiologia della tubercolosi; Tavola rotonda T: Epidemiologia della tubercolosi; Tavola rotonda II : Prevenzione della tubercolosi; Tavola rotonda III: Trattamento della tubercolosi; Tavola rotonda IV : La tubercolosi extra - polmonare; Conclusione: D emoeliopoulos ]. : Le m isure preventive contro la tubercolosi nelle Forze Armate.

IN GHILTERRA JOURNAL OF THE ROYAL ARMY MEDICAL CORPS (V. 127, n. 3, ottobre 1981): Abralwm P.: 1l ruolo del professore al R. Collegio Medico dell'Esercito; Youn g K . R .: Difetti del tubo nervoso nel neonato; Lowe f. W . : Il sarcoma immunoblastico e l'artrite reumatoide; Keech J. P.: Miasi da « Dermatobia hominis )) a Belize: f ohnston J. H. Luby f.: La tubercolosi nei Gurkhas. Si verilìca una maggiore incidenza nei provenienti dal Nepal orientale?; Simpson B . : Infezione urinaria batterica coniugale nell'uomo; Finnegan T. P. : Problemi medici di una spedizione hyrnalaiana ad altitudine elevata; Cowan G. O.: Associazione dei medici in servizio; Walker A . M.: L'entomologia nelle Forze Armate.

JUGOSLAVIA VOJNOSANITETSKI PREGLED (A. XXXVlll, n . 5, settembre - ottobre 1981): Pejuskovic B. : Importanza delle caratteristiche anatomo - topografiche della pelle sull'efficacia della decontaminazione radio - attiva; Tokovic B. e coli. : Influenza de!J'origine della colinesterasi sulla sensibilità del metodo enzimatico per la scoperta deJ!e sostanze neurotossiche; Vitanovic R. : Importanza del controllo entomologico neU'epidemiologia della m alaria in Jugoslavia; Petrovic D. e col!. : Infrasuoni, ultrasuoni e rumori in alcuni veicoli di uso comune e da combattimento delle Forze di te rra dell'Esercito Popolare jugoslavo; Obradovic M., Glicic A.: Anticorpi contro il virus della febbre emorragica cli Crimea - Congo in soggetti che vivono nei suoi focolai naturali; Pavlica M . e col/. : Stato di nutrizione ed idoneità fisica in un gruppo di reclute all'in iz io del loro servizio nell'Esercito; Tasic - Brdovic J. e coll.: Determinazione pallaclornetrica di alcune fenotiazine in materiale biologico; Tokovic R. e coli. : Dete.rminazione dell'attività colinesterasica nel siero sanguigno e nel plasma; Radovanovic M. e coll. :

Gruppi di medicina preventiva nelle calamità naturali; Sokolovsl(i 13. e coli.: Clinica, epidemiologia e profilassi della brucellosi; Markovic C. e co11.: Attività informativa nel campo della medicina preventiva.

OLA DA NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDING T IJDSCHRIFT (A . 34, n. 5,

1981): Nieuwenlmis I./ . A. M., Oomen J. f. J. M.: Le medicature chirurgiche: aspetti chimici e tecnici e loro funzione; Somers C. J. A. : Assistenza rapida per i soldati con disfun zioni neuro • psichiche; van Neden /. W .: Assistenza individ uale; Veenbri,1k T. W .: li paziente iperteso.

PORTOGALLO REVISTA PO RTUGUESA D E MEDICIKA MILITAR (A. 29, n. T, 1g81): Lucas G., Pina /., De Oliveira Y .. Samos O., Barbado A . : Un caso di annegame nto (edema polmonare); Neve,- A. B., Prates C. S.: Sindrome colostatica - Rassegna delle direttive radiologiche; Camac/10 A. G., Teixeira f. R ., Espirito Santo A .: Trattamento ambulatoriale delJe emo rroidi mediante legature elastiche: Pereira da Cruz /. : Cefalometria clinica per il trattamento chirurgico del prog natismo de lla mandibola; Ferreira Ribeiro A .: li battagl ione del Servizio dì Sanità e la sua caserma di Brancanes.

REPUBBLICA FEDERALE TEDESCA W EHRMEDIZINISCHE MONATSSCHRIFT (A. 25, n . 10, 15)81): /a11se11 G.: Influenza dei rumori ad alca intensità sull"orga nismo umano; Schumann K., Mcyer F.: La chiru rg ia moderna dell'orecchio: Frohlich G.: La funzione udi tiva dei piloti delle Forze Armate germaniche; Leuwer M., Salomon F.: A nestesia spinale con miscela r : 1 di hupivacaina .isobarica 0,5° 0 e di mepivacaina iperbarica 4 ~ 0 ; Beulller F . U., Fiehn W., Beut11er W .: Un caso di macroamilasemia con leucocicosi persistente. WEHRMEDIZlNISCHE MO>IATSSCHRIFT (A. 25, o . 11 , 1981): Peterman11 Chr., Lenz /., Hartel W. : La mediastinoscopia: un metodo utile nella diagnostica delle malattie endocoraciche; Reichel W., Recht!er H . : Stabilizzazione delle fratture del perone mediante l'uso di una legatura metallica crociata: Salom on F., Leuwer M.: L·ipertermia maligna : una sindrome che bisogna conoscere; Bii/1re11 W.: T omografia ccmputerizzata del bacino maschile. Anatom ia, i11dicazioni e limitazioni del metodo.

U.R.S.S.

VOIENNO MEDITSINSKY ZilURNAL (N. 12, 1980): /Jarashkov N. A., Klyachkin L. M .: Uso di mezzi visivi nelrinsegnamento della terapia campale; Arzlia11tsev P. Z .: Cure mediche specialistiche nei pazienti con lesioni max ilio - facciali; Utka V. G.: Peculiarità cliniche e morfologiche dell'appendicite acuta ostru ttiva ; Lobzin V. S. , Cherny S. A .. T er- Ka11aperya11 V. A.: Uso dell'ossigenazione iperbarica nel

complesso terapeutico dei disordini transitori della circolazione cerebrale; Emiakov E. V., Barsky R. L.: Ossigenazione iperbarica nella polmonite; Rechkin V . I., lshkil'din M. I. : Epidemiologia e prevenzione dell'epatite infettiva; Met'nichenl(o P. I.: Effetto degli stimoli acustici sul corpo umano; Chernyal(OV I. N., Litovchenko V. V ., Prodi11 V. I.: Ossigenazione iperbarica nella sindrome da decompressione ad altitudine elevata e nel barotrauma polmonare; Berdyshev V. V. : Il tempo d i riadattamento nei marinai dopo crociere a basse latitudini; Sokolov A. M., Z ykova G. M., Korasev A. V .: T rattamemo di pazienti con disfunzioni dell'articolazione temporo - mandibolare; Sigaev A. T., Devyaterikov A . /.: Valutazione del flusso ematico capillare in paz;ienti di tubercolosi polmonare; Khata Z. l.: Effetto farmacodinamico delle vitamine e di sostanze vitamino - simili; Chirkov A. I. : Immagazzinamento di materiali in gomma in ospedale; lvankov S. D., Kovtun V. V.: Effetto del clima caldo sulle malattie purulente della mano e delle dita; Chebota,·ev K. S., Gusev A . V.: Quadro clinico, trattamento e prevenzione dell'eczema.

VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL (N. 1, 1981) : Fursov B . A., Chkhartishvili V. l.: Uso della televisione nelle procedure di insegnamento; Endokimov A. E. , Gutsu G. T., Akiev M. D ., Shapoval M. K., Smirnov B. !. : Malattia da sovraccarico del sistema osseo nei soldati in servizio; Belyaev V. L., Mamikonov ! . L., Belov R. A.: Anestesia m ista nelle operazioni proctologiche minori; Matsnev A. A .: Pianificazione del lavoro del processo di rianimazione nella fìbriJlaz;ione ventricolare nella unità di cure intensive; Shevchenko Yu. L.: Ruolo dell'analisi batteriologica del sangue arterioso nella diagnosi di endocardite batterica; Slu1poslmif(OV O. K., Stogov Yu. N., Rronovets V. A ., Domaseva T. V. : Influenza del trattamento che agisce sullo stato immunologico nei pazienti affetti da psoriasi; Kolesnikov L. V.: Immunoprofilassi della microplasmosi (Rassegna della letteratura); Ryba/}(o V. 11., Ga!itsky L. A.: Sierodiagnosi della pleurite essudati va ad etiologia tubercolare; Lapaev E. V., Tarasenko G. !., Chernukha V . N.: I valori tollerabili della media delle variazioni della pressione barometrica; Vavilov M. P., Udalov D. Yu.: La questione della profilassi dell'aumento della massa corporea nei piloti; N ovikov V. S.: Indici non - specifici della reattività immunologica degli specialisti delle navi; Polyakov V. V.: La crioterapia nel complesso del trattamento della cheratite erpetica; Kirf(in E. M., l(arpukhin Yu. D., Gribova l. l.: Efficacia del trattamento di pazienti affetti da radicolite lombo - sacrale in condizioni di ricovero sanatoriaJe; Demenko V . D., Komarov V. M . : fJ trattamento dei pazienti di nevrite del facciale; Sultanov M. Yu., Talyshskaya, Nagiev !. !.: La composizione delle gocce oftalmiche anti - infiammatorie. VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL (N. 2, 1981): Sokolovic/1 G. E., Revskoy A. K.: Scelta del tempo per l'intervento chirurgico d i colpiti da lesioni delle estremità inferiori; Krylov N. L., SJ1elyakhovsky M. V ., Zerf(afov V. N., Murcmevich V . V.: Il rischio associato alla dialisi peritoneale nella peritonite generalizzata_; Gembitsky E. V., Gaiduk V . A. : Disordini della respirazione esterna nell'avvelenamento da composti organo - fosforici; Latysh V. N., Rozhok E. l.: Importanza dell'indice istaminico ed istamina - pessico i.n pazienti di asma bronchiale trattati con terapia immuno - soppressiva; Agafonov V. l., Perepelkin V. S., Cheme,·is E . A., Novil(OV N. L. : Capacità protettiva del vaccino con virus influenzali inattivati mediante formolo; N ovozhilov G. N. : Aumento della resistenza corporea all'ambiente ad alta temperatura (Rassegna della letteratura); Altu1(hOv V. G ., Morozov L. A., Makarov V. L., Nosov V . N .: Effetti del carico fisico dosato sui processi metabolici in atmosfera con aumento del contenuto di C02 ; Bannyl(h Yu. N . : Quadro clinico delle lesioni cranio - cerebrali associate; .Karapovsky M. ! ., Verkhovsf(Y A. ! . : Trattamento chirurgico della rinorrea; Shevrygin

59 1 B . V. , Kuranov N . !. : Complicazioni orbitali e<l intracraniche della sinusite; Mednikov B . L., Mandrykin Yu. V.: Funzione contrattile Jel miocardio del ventricolo Jestro e s1111stro in pazienti affetti da polmon ite acuta; Zinchen ko A . P., Demenl(O V . D.: Disordini neurologici in soggetti giovani affetti da polmonite acuta.

U .S.A. MILITARY MEDICINE (A. t46, n. 6, giug no 1981) : Date/ W. E ., fo11es F. D ., Esposito M. E.: Il suicidio nel personale dell'Esercito U.S.A .; Congdon /. E., Stone W. H., Justice G. R., Flanna·y E. P., Dabe l. Koker R. H.: La terapia mediante trasfusione di g ranulociti: la sopravvivenza correlata direttamente con la g uarigione elci midollo osseo e la patogen icità degli organismi infettivi; Stock R. /.: Proiezione a basso voltaggio di d iapositive <li tessuti istopatologici. Cowa!l D. E., Schumaclier H. R., St1·ong M., Slease R. B ., Stass S. A ., Romano P., Creegan W . /.: Leucemia mieloide cronica che si man ifesta con crisi di linfoblasti con 2 cromosomi Philaclelphia. Resoconto di u11 caso; Reddicl( E. J., Ander.<on C. A.: Aneurismi dell'arteria temporale superficiale : un'importante diag nosi pre - operatoria: Fischer M. /.: Elettrocoagulazione endoscopica d i lesioni sang uinanti de l tratto gastro - intestinale superiore; Thomas /. G. Jr. , Harlan H . /.: Morsi di pipistrello sang uisuga in soggetti umani osservati nella zona di Panama: loro caratterizzazione, riconoscime nto e tratta mento; Zaloga G. : Malattie riferite all'asbestosi: rassegna; Cooley R. L., Lubow R. W.: Costruzione d i una maschera faccia le leggera da usare come misura aggiuntiva nella prevenzione dell'Herpes labialis; Terezhalmy G. T., Sazima H. /.: Valutazione medica del paziente odontoiatrico: una scienza e un'arte; Silsby H . D., Cook C. /.: Abuso di drog he nell'ambiente della prima linea: l'epidemia di eroina; McConnell M ., Glenchur H.: I micobatteri sul tartaro dentario; Glencl1u1· H. , Patel B. S., Pathrnarajah C. : Batte riemia trarrsitoria associata allo sbrigliamento cli ulcere eia decubito; Bender D. R., Mueller H. G.: La perd ita di ud ito causata da rumore in ambiente militare: Incidenza e trattamento; Frani( D. /., England D., Majid N . : Emorragia gast ro - intestinale massiva in un paziente di morbo di Recklinghausen: Resoconto d i un caso; Biggers R . D., Soderdal,/ D . W.: Il varicoccle doloroso. MILITARY MEDICINE (A. 146, n. 7, luglio 1981): McCarroll /. E., Kowal D. M., Phair P. W . : La rassegna sull'opinione cli salute : previsioni sulle percentual i cli malattie in militari in fase di addestram ento; Cool( R . L. : Metodologia epidemiologica per il personale infermieristico; Shepar G. H.: Ferite t rattate median te guarigione della chiusura primaria ritardata: studio cli.nico; Goebel /. B., Cole S . G., H ornich C., Buesseler J. A.: Richiamo e non - richiamo in una Unità Medica di riserva dell'Esercito; Hacker M. H .: Il reclutamento dei medici nella Marina; Lukas G . M., H omann f. F ., Hutton J. E.: La colangite suppurativa acuta; ]ames /. / ., Abshier /. D.: La valutazione primaria dei disordini muscolo - scheletrici eia parte del fisioterapista; Borland / . f.: Contenuto della scienza del comportamento nell'addestramento degli aspiranti assistenti dei medici; Reyna T . M., Madauss W. C.: 11 trattamento d i urgenza dell'ematoma epidurale : resoconto di un caso; Miller R. !., Sellers W . R.: Rispondenza della terapia sedativa mediante ossido nitroso cd ossigeno in un ambulatorio odontoiatrico operativo USAF ; H udson C. f.: L 'agorafobia e le sue implicazioni per i militari: casistica ; Georgeoulakis /. M., Band R. L ., Jenkins f. A. : Intervento della consulenza nell'addestramento di base al combattimento; Kim S . W ., Tan E . C., Cohen E. L.: Il ruolo della tera pia conservativa nei traumi contusivi degli ureteri : resoconto cli un caso.

59 2 MILITARY MEDICINE (A. 146, n. 8, agosto 1981): Stansell M. ]. : La ricerca clinica: l'oggetto della terza m issione del Centro Medico USAF Keesler; Heckman G. R., Mathis R. E., Ward M . /. : li cuore del laboratorio di un Centro Medico; Thompson B. H. : La genetica medica al Centro Medico USAF Keesler; Krepsl(y W. D., Retziafj f. R ., Co/in A . S., Lagarde H. f. , Camp W . M. : Il disegno e la messa in funzione del Centro di sviluppo umano al Centro Medico USAF Keesler; Brennecke C. G. : L 'assistenza legale all'infanzia; il programma generale al Centro Medico Keesler; Perlin E.: Esperie nze con l'antigene carcino-embrionico come m arcatore di tumore; Hoiberg A. : Il cancro nel personale ·della Marina : comparazioni rispetto ai fattori occupazionali; fam es ]. ]., Heath D. G., Cowan D. N., Polk A . f. , folm son W. L., Stienmier R. H . : Marcatori sierologici dell'epatite cli tipo A e B fra i donatori di sangue dell'Esercito U .S.A. ; Schmidt W. H., Wardle W . L.: Breve terapia di famiglia nelle famiglie di militaci; Nash f. L., Walker f. !. : Disordini da stress nei reduci del V ietnam: iJ problema continua. Casistica; Rao S . V., Greene C. A., Ellinofj V.: Colica addominale ricorrente come sintomo unico del morbo di Wilson: resoconto di un caso; Clm·l( M. A., O' Do,mel ]. K.: Dissanguamento da rom1ra di un epatoma occulto in un paziente in coma: resoconto cli un caso.

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CONGRESSI

88° Congresso annuale della Associazione dei Medici Chirurghi Militari Americani. Si è svolto dal 2 al 5 novembre 1981, a San Antonio, Texas (U .S.A .), 1'88° Congresso annuale dell'Associazione dei m edici chirurghi m ilitari americani (AMSUS).

Da sinistra a desrra: Gcn . Med. E. Mclorio. J\ mm . hp. (MD) R. Pons . Gcn . Med. G . Rotondo, Gen . Med . U. Segala.

In rappresentanza delle Forze Armate italiane sono intervenuti l'Amm. MD Pons, Direttore Generale della Sanità Militare, il Te.11. Gen. Med. Mclorio, Capo del Corpo di Sanità delrEsercito, il Ten. Gen. C.S.A. Rotondo, Capo del Corpo di Sanità Aeronautico ed inoltre il Magg. Gen. Med . Segala della D irezione Generale della Sanità Militare ccl il Cap. Med. Martella dell'Ospedale M ilitare J i Verona.

594 PROGRA~IMA

Lunedì 2 novembre.

Triage e valutazione iniziale del ferito (D. Lindsay, Professore di Chirurgia, Università dell'Arizona). Ferite da arma da fuoco (Col. K . Swan). 11 paziente ustionato (Col. B. A. Pruitt). Staging ed evacuazione aerea del ferito (Col. F . M. Brown). Martedì 3 novembre.

Shock ipovolemico e sua terapia (Comandante G . Moss). D iagnosi e primo soccorso dei traumatizzati vertebrali (J. C. Nerette, Aiuto Scrv. Traumi Vertebrali Veterans Hospital Tampa, Florida). Problemi chirurgici oculari sul campo (Cap. A. A . Knapp). T rattamento dei pazienti colpiti da agenti chimici (Col. J. T. Moli). Psichiatria sul campo (Col. D . R. Jones). Abuso di droga sul campo (Col. R Blanck). Dermatolog ia su] campo (Col. C. Lewis). Studio retrospettivo sui traumatismi cranici nel Vietnam (Ten. Col. J. D. Dillon). Trattamento delle lesioni eia radiazioni atomiche (Magg. W. Alter). Guerra biologica (Col. R. Mesebar). Mercoledì 4 novembre.

Medicina interna sul campo (Gen. Brig. A. Ognibene). Guerra chimica (Col. C . Lewis). Stress da iper · e ipotermia (Cap. R . Millington). Triage dei traumi del capo e del collo (G. R. Holt, Professore di Clinica Otorinolaringoiatrica, Università del Texas, S. Antonio, Texas). Controllo del peso e della linea (Col. J. B. O ' Leary). fstruzioni suJl'uso di maschere antigas e indumenti protettivi (Te!. Col. D . A. Kane). Stcccaggio e bendaggio di fratture (Ten . Col. G. J. T hrowe). Accanto a questa serie di argomenti tenuti nelle tre sale principali del Palazzo dei Congressi, nelle sale laterali venivano contemporaneamente tenute numerose conferenze - letture. G li argomenti più importanti sono stati: Screening: risposta al cancro orale (Maj. J. A. Allen). Morso ciel serpente e suo trattamento (J. A. Vick, Primario Farmacologo F .D.A .). Meccanismi del dolore e terapie fisiche (Maj. J. A. K leinkort). Trattamento 1981 della malattia peptica (J. Gray, Primario Gastroenterologo V. A. Hospital, San Antonio, Texas). Procedure non invasive nella valutazione delle coronaropatie (M. Crawford, Direttore del Laboratorio elettrocardiografico, V. A. H ospital, San Antonio, Texas). Giovedì 5 novembre.

Riunione del Comitato Esecutivo. Gli ospiti internazionali sono stati accompagnati a visitare il Centro di Medicina Aerospaziale della base aerea 13rooks, dove particolarmente interessante è stata la visita alla centrifuga umana ed alla D ivisione di Medicina Iperbarica.

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MASSIM ILIANO ROVERA

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Simposio internazionale su: « Problemi di diagnostica e terapia delle epatopatie >>. Organizzato dalla Scuola di Specializzazione in Malattie del fegato e del ricambio dell'Università di Roma e dalla Rivista « Epatologia », con il patrocinio dell'Ordine dei Medici di Roma e Provincia ed Associazione Italiana di T erapia. Si è svolto a Roma il 28 novembre 1981 nella Sala Congr essi del G rane! Hotel, Via Vittorio Emanuele Orlando n. 3.

p R O G R A ~I ~I ,\ Lcevy C. M., Newark: << Nomenclatura e criteri diagnostici delle malattie del fegato e delle vie biliari >>. Coltorti M., Napol i: « M erodologia diagnostica delle malattie del fegato e delle vie biliari » . Loginov A. S., Mosca: « Valutazione clinica d el fegato e delle vie biliari ». .Balsano F., Roma: <t Patogenesi delle epatiti croniche » . Albenini Petroni V., Roma: ,, La clinica delle epatiti croniche » . Carey M. C., Boston: ,, Lipidi ne lla bile >>. Ricci G., Roma: « La prevalenza della colelitiasi: osservazioni preliminari m un campione di popolnione lavorativa femminile » . Cortesi ni R., Roma: « Stato attuale del trapianto del fegato» . Capocaccia L., L'Aquila : << Terapia detrinsufficienza epatica grave >J. Nava G., Roma: << Alcool ed epatopatie ». Messina B., Roma : « Termalismo ed epatologia in Italia >>. Porcellati G., Perugia: « La membrana epatica >>. Pao letti R., Milano: << Controllo con farmaci e d iete del colesterolo epatico: effetti sul metabolismo !ipoproteico ». M(iting D ., Reikowski J., Bad K issingen: « La steatosi epatica: prevenzione e terapia ». Visco G., Roma: e< Prevenzione e terapia d ell'epatite virale JJ . Wildhirt E ., Kassel: (< Le epatiti croniche e la cirrosi epatica: prevenzione e terapia » . G li Atti del Simposio verranno pubblicati sulla rivista " Ep(ltologia », edita dalla Società Editrice Universo, Roma.

Convegno nazionale su: « I rapporti tra le U .S.L. e i Presidi Sanitari ed il sistema delle convenzioni in attuazione della legge di riforma sanitaria ». Sotto il patronato del M inistro della Sanità, organizzato dalla Scuola cli Perfezionamento in Diritto Sanitario della Facoltà cli Giurisprudenza dell'Unjversità degli Studi di Bologna. Si è svolto a Bologna l'n dicembre ed a Faenza il 12 dicembre 1g81.

597 PROGRAM .\! A

Bologna, 11 dicembre. Prof. Avv. G iuseppe Abbamonte (Professore Ordinario r1e.ll'Università d i Napol i): ,, Le convenzion i con gl i E nti secondo la legge n . 833 / 1978 ». Prof. Avv. Antonio Amorth (Professo re Ordina ri o nell' Università di Milano): " I rapporti tra Regione, U.S.L. ed Universiriì lJ . P rof. Avv. Franco Bassi (Professore O rd inario nell'U ni ve rsità di Parma): « I rapporti tra le U .S.L. e i presid i sanitar i privati >J. Prof. Avv. Fabio Merusi ( Professore O rdinario nell'Università d i Pisa): « I rap• porti tra le U.S.L. e gli Istitut i scientifici ospedalieri J>.

Faenza,

dicembre.

Prof. Giovan ni Paleologo (Presidente del T .A .R. per la R egione Abruzzo) : « l rapporti tra le U.S.L. e i presidi multinazionali i>. Prof. Marcello Marchetti (Professore Ordinario nell' Università cli Milano) : << U .S.L. e assistenza farmaceutica ». (< Tavola rotonda >> sui problemi pratici inerenti a l tema de.I convegno. Relazioni ed interventi scritti di particolare rilievo e competenza, saranno pubb]i. cati in un volume d i Atti.

NOTIZIE TECNICO - SCIENTIFICHE

Riunione sul « Coordinamento della cooperazione internazionale in caso di calamità naturali n indetta dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (O.M.S.) per l'Europa a Rabat (Marocco), 22 -25 novembre 1981. Alla r iun ione ha partecipato, in rappresentanza delle Forze Ar mate Italiane, il Magg. Gcn. Mcd. Prof. Dott. Mario Orsini, Direttore di Sanità della Regione Militare Meri• dionale, il quale ha presentato una apprezzata relazione che il « Giornale » h a il p iacere d i pubblicare. La relazione è stata parti colarm ente apprezzata dai Delegati dei Paesi intervenuti; ha riscosso unanimi consensi la proposta di coord inare a livello OMS i soccorsi i nternazionali sia per l'inoltro dei medicinali, sia per l'invio d i formazioni sanitarie autosuffic ienti; particolare interessamento è stato manifestato, specie dai delegati francesi, per l'attività svolta dall'Unità Sanitar ia Eliportata (U.S.E .) nel sisma del 23 novembre 1980, quale formaz ione sanitaria d i pronto intervento da impiegare in caso di calamità naturali.

PROPOSTE PER IL COORDINAMENTO DEJ SOCCORSI INTERNAZIONALI SULLA BASE DELLE ESPERIENZE ACQUISITE DURANTE IL SISMA DEL 23 NOVEMBRE 1980 IN CAMPANIA E BASILICATA (hALlA)

I. - PREMESSA.

Avvalendoci delle esperienze acqu1s1te a seguito del sisma che il 23 novembre 1980 ha interessato le Regioni Campania e Basilicata dell'Italia ci proponiamo di apportare un contributo in materia di organizzazione e di interventi di soccorso e prevenzione in emergenza, nel quadro del coordinamento internazionale dei soccorsi sanitari. A tal fine dopo una breve rassegna degli interventi operati dalla Sanità Militare italiana dell'Esercito, Marina ed Aeronautica e dalla Croce Rossa Italiana, coordinati dal Direttore dei Servizi Sanitari della Regione Militare Meridionale, Magg. Gen. medico Prof. Mario Orsini, saranno prospettate alcune considerazioni e proposte scaturite dall'esperienza vissuta e interessanti la cooperazione internazionale.

2. - INTERVENTI DELLA SANIT,\ MILITARE.

fn seguito al sisma che alle ore 19,35 del 23 novembre 1980 colpiva Campania e Basilicata scattava il piano di intervento per pubbliche calamità. A qualche ora dal sisma la Sanità Militare aveva giiì in corso di approntamento le proprie Unità per procedere al soccorso delle popolazioni colpite. Gli Ospedali Militari di Caserta e Bari ed i Centri Medico - Legali Militari di Napoli e Catanzaro, nonché i Magazzini Sanitari Direzionali di S. Maria Capua Vete re e Bari, posti tempestivamente in allarme, cominciavano intanto a riunire iJ proprio personale e davano inizio alle operazioni previste dal piano ed al caricamento dei materiali, che veniva eseguito durante la notte per consentire alle formazioni sanitarie cli muovere su ordine in previsione di un soccorso massiccio. La Direzione di Sanità del X CMTR nel corso della stessa notte provvedeva all'approntamento delle seguenti formazioni campali per un immediato impiego assumendo anche le funzioni di << Centro di Coordinamento Sanitario >): r Unità Sanitaria E liportata (E.I.); 4 Unità Sanitarie cli Pronto Intervento (E. I.); 3 Ospedali da Campo (E.f.); cui si aggiungevano: 1 Ospedale da Campo della Marina Militare; 2 Unità Sanitarie Mobili dell'Aeronautica Militare.

In una fase successiva, a circa una settimana dal sisma, la Direzione di Sanità, istituiva, di concerto con le Autorità Sanitarie C ivdi, una rete sanitaria su tutto il territorio terremotato, con compiti di assistenza medico - chirurgica e di profilassi, costituita da : I 13 nuclei

saoitari su « roulottes )) ; 6 centri di coordinamento sanitario mobili.

Successivamente veniva istituita una rete di 20 nuclei sanitari mobili con funzioni di carattere igienico - profilattico tuttora in funzione.

599 L'attività svolta dalle predette formazioni dal 23 novembre 1980 al 23 ottobre 1981 può essere così sintetizzata: Prestazioni medico - chirurgiche . Ricove ri negli Ospedali da campo Vaccinazioni . Jnterventi di medicina preventiva: settore ispettivo igienico - sani tario settore epidemiologico settore controllo acgue . settore bonifica (1)

7 r7 55 1.056 r.560

Un cenno a parte merita u na nuova Unità Sanitaria Eliportata (U.S.E .) che, progettata e realizzata dal Direttore di Sanità, in funzione <li un impiego tempestivo in occasione di calamità naturali, è stata diportata a S. Angelo dei Lombardi (Avellino) ove, alle ore 15,20 del giorno 24 novembre 1980, era già in pieno funzionamento. Si tratta di una formazione sanitaria leggera campale, a struttura definita, dotata di materiali già approntati e personale predesignato da eliportare con carattere di immediatezza in zone sinistrate, superando le difficoltà legate alla viabilità ed alle prevedibili interruzioni stradali. Ha compiti cli pronto soccorso, smistamento ed elisgombero dei feriti su Centri Ospedalieri specializzati, nonché cli ricovero e cura per trattare affezioni o lesioni " non differibil i >>. Il tempo occorrente per lo schieramento completo della formazione è inferiore ad una ora dal momento dell'arrivo in zona sinistrata. Ha una autonomia logistica di 48 ore, con una capacità di ricovero pari a 12 posti letto elevabili a 24, ed una efficienza operativa che le consente di trattare 200 - 300 feriti nel periodo già detto. Viene così a colmare il vuoto dei soccorsi sanitari dei prim i momenti. Può essere trasportata utilizzando: 4 elicotteri AB 205, oppure, I elicottero CH 47 C. L'Unità, non appena schierata a S. Angelo dei Lombardi, ha subito potenziato la sua capacità di ricovero, elevando con opportuni accorgimenti, il numero dei posti letto da l:2 a 24, dato l'elevato numero di infortunati che affluivano concemporaneame11te. L'U.S.E. ha operato i ninterrottamente fino alle ore 18 del 29 novembre 1980, eseguendo tra l'altro 70 interventi chirurgici e tra umatologici anche impegnativi (come risulta dagli elenchi depositati presso il Comune di S. Angelo elci Lombardi). La sua atei vità può essere sintetizzata come segue: 190 prestazioni medico - chirurgiche; 64 r icoveri; 1.000 vaccinazioni.

IGIENE E NUCLEI SANITARI.

Al primo ed immediato intervento, è gradualmente seguita una fase caratterizzata da preminente impegno igienico - profilattico. ( 1) Co mprende g li intcrvcllli d i tlisinfoione, rlisinfestazionc c. derattizzazio ne .

600

Tale fase, ha visto realizzare un piano d i bonifica « a tappeto » di tutto il territorio terremotato impiegando oltre la 10" Sezione Disinfezione dell'Esercito ed una Sezione dell'Aeronautica Militare anche numerose Sezioni e squadre proven ientida altre Regioni, Enti pubblici e privati. E ' stato ne l contempo attuato un piano di controllo e potabilizzazione delle acque inviando i campioni prelevati, segnalati sospetti o non clorati, all' Istituto di Igiene della 11 Facoltà d i Medicina dell'Università d i Napoli e impiantan do potabilizzatori nei Comuni p iù danneggiati. Inoltre è stato attuato un censimento delle sorgenti non collegate agh acquedotti ed alimentanti piccoli centri rurali o insediamenti abitativi temporanei ubicati nella zona più g ravemente danneggiata (con danni > 70%)Sono state condotte indagini epidemiolog iche in luoghi in cui anche pochi soggetti colpiti da affezioni infettive potevano rappresentare un pericolo di diffusione alla collettività come soprattutto negli insediamenti abitativi a carattere temporaneo. Per rendere più capillare l'assistenza sanitaria ai terremotati, è stara istituita, dopo alcuni g iorni dal sisma, una rete d i r 13 1< nuclei sanitari » operanti su roulottes e costituiti da: r ufficiale medico, 1 infermiera volontaria della C .R. I. e 1 aiutante d i sanità con il compito di fornire prestazioni medico - chirurgiche e con fun zioni d i osservatori epidemiologici locali. Hanno funzionato inoltre 6 Centri Sanitari Mobili di Coordinamento con compiti di collegamento, controllo e rifornimento de i nuclei sanitari. Nel corso del mese di febbraio 1981 è iniziato il ripiegamento, frazionato ne l tempo, cli eletta rete sanitaria lissa che è stata gradualmente sostituita da una rete sanitaria mobile articolata su 20 nuclei proposta dal Direttore di Sanità del X Comando MiJitare Territoriale di Regione. L 'attività della predetta rete ha riguardato i settori: epidemiologico, controllo delle acque, d isinfezione, disinfestazione e derattizzazione. La struttura della rete mobile, particolarmente flessibile, ha consentito prestazioni di notevole portata. La rete sanitaria mobile, è tuttora in funzione.

PERSONALE,

MATERIALI

MEZZ I

IMPIEGATI

DALLA

SANITÀ

MILITARE

DEL-

L'EsERCITO.

Oneroso è stato lo sforzo organizzativo e la gestione del personale sanitario e parasanitario che, tenuto conto dei turn i di avvicendamento ha raggiunto, nel periodo di massimo impegno, le cifre sottoindicate : Ufficiali Sottufficiali Truppa

790 114

1.013

Totale Detto personale, proveniente in rinforzo anche da altre Regioni Militari, è stato utilizzato per il funzionamento di: r Centro di Coordinamento Sanita ri o affiancato alla Sala Operativa del X Comando Militare Territoriale di Regione; r Unità Sanitaria E liportata; 3 Ospedali da Campo;

601

4 Unità Sanitarie di Pronto Intervento; 1 Unità Chirurgica (< Dogliot.ti >); i Ambulanza Radiologica; IT3 Nuclei Sanitari; 6 Centri d i Coordinamenco Sanitario Mobili; 20 Nuclei Sanitari Mobili. Tutto il personale impiegato ha offerto un rendimento encomiabile, soprattutto se si considerano le eccezionalità delle condizioni ambiental i e meteorologiche e la durata dell"impegno sanitario. Ad oltre dieci mesi dall'evento sismico, ancora oggi sono in atto interventi di carattere igieoko - sanitario da parte della Sanità Militare a favore delle popolazioni terremotate. La Croce Rossa Italiana ha dato un notevole cont ributo fornendo personale ben gualilìcato per l'assistenza medica e sociale. Hanno operato, affiancate agli ufficiali medici, ben n3 Ì11fermiere volontarie nei Nuclei Sanitari su roulottes e numerose altre sorelle negli Ospedali da Campo clell'Esercico, Marina ed Aeronautica, presso il Cemro <li Coordinamento Sanitario e presso i posti di raccolta medicinali nel Centro Logistico Regionale di Caserta. li materiale sanitario gestito può essere riparcito in due aliquote: - scorte di medicinali e materiale sanitario precostituite per pubbliche calamità presso le farmacie degli Ospedali Militari di Caserta e Bari: circa t 5,4 complessivamente; - medicinali e materiale sanitario ricevuti in soccorso da Organizzazioni nazionali ed estere per le zone terremotate: circa t 200. Tali materiali sono stati accantonati in u·e posti di. raccolta inclusi nel Centro Logistico Regionale. Successivamente sono stati distribuiti secondo le disposizioni i mpartite dal Centro di Coordinamento Sanitario. mezzi impiegati sono stati: 106 ambulanze; 70 autocarri; 9 AR; 8 pullmini; r 13 roulottes sanitarie; 1 Unità Chirurgica « Dogliotti >> ; I ambulanza radiologica; 4 rimorchietti da ¾ di t; 1 elicottero CH 47 C (per l 'Unità Sanitaria Eliportata). Gran parte dei mezzi sono pervenuti in rinforzo eia altre Region i Militari. Sono stati inoltre impiegati per lo sgombero dei feriti, elicotteri dell'Escrcico, Marina ccl Aeronautica per un totale di 95 missioni.

3. - CoNsrnERAZIONI. Sulla base dcllesperienza acquisita s1 possono commentare alcuni aspetti di particolare rilievo. a. E' stato possibile attuare durante il sisma del :23 novembre 1980 un tempestivo cd adeguato intervento sanitario perché, tra l'altro, nei Magazzini Sanitari Direzionali

ro. - M.M.

60 2

i m ateriali delle formaz ion i sanitarie cam pali eran o tenu ti m ordine e accantona:i secondo un criterio funzionale e non soltanto estetico. Tutti i materiali costituenti ogni singola tenda, d ai tel i esterni all'arredamento cd ag li effetti leu erecci erano assemblat i e contradd istinti da uno stesso n um ero \'aria nte progressivamente secondo le varie tende. Ogni autocarro è stato caricato con t utti i materiali d i u na sola tenda al completo. E tanto sia per fac ilit à di carico, scar ico e relat ivo montaggio, che per prudenza. Infatti una eventuale avaria al mezzo, avrebbe comportato la perdita di una so1a tenda e non d egli elementi di varie tende con consegueme im possibilità a montare l'intero complesso.

b. L 'alto livello di addestramento conseguito dai Quadri e dalla truppa s1 e rivelato prezioso, altrimenti non si sarebbe potuto at tuare uno schieramento quasi simulta neo, in località m olto diHa nt i tra lo ro di tutte le formazioni sanitarie cam pali d isponibili. c. T u tte le formazioni sanitarie cam pali hanno aderito, con le loro prestazion i alle richieste di soccorso, a nche le p iù m assicce. T uttavia è opportu no porre in luce che è valsa più l'immediatezza del soccorso, condizionata alla leggerezza e flc:ssibilirà delle strutture, che: il soccorso d i elezione condizionato a complessità e pesantezza delle struttu re stesse. Si r ileva, ad esem pio, che l'attività svolta d all'Unità Sanita r ia Eliportata nei primi giorni dal sisma risulta superiore a quella svolta da un Ospedale da Cam po nello stesso periodo di tempo. I nfarti l' ini z io d ell'attività dcll'U.S.E. prat icamente coi ncide con l 'arrivo in zona sinistrata essendo irrisorio il tempo di schieramento (inferiore ad un'ora) che, invece, per gli Ospedali da Campo è di gran lun ga maggiore (da 12 a 24 ore con personale addestrato e seconclo le cond izioni locali, m eteorologiche, ecc.). Ove si tenga presente che l'afflusso m assimo dei feriti si è avuto nelle prime 24 ore dal sisma, si arriva facilmente alla conclusione che il parametro veramente cond iz ionante è il fattore tempo. E ' opportuno pertanto cenere approntate unità d i soccorso leggere rich iedent i un esiguo nu m ero di personale, facilmente e tem pestivamente impiegabili.

d . L 'afflusso d i san itari c ivili per prestare soccorso a i terremotati è stato notevole fin dai p rimi mome nti e si è protratto lu ngam ente nel tempo. Le form azioni cd i presidi civili hanno avuto la massima utilità solo q uando sono stat i autosufficienti e tempestivi. Negli a ltri casi, di interventi ta rdivi o di soccorritori isola ti spesso sfornit i d i attrezzature e di mezzi di ricovero non sempre i risultati sono stati adeguati a lle esigenze e tanto soprattutto per g li effetti negativi d er ivanti dalla carneza d i una completa autonomia che a volte rich iedeva addiritlura il su pForto logistico da parte di altre formazioni già operanti. Successivam ente sia le formazioni campali d i ricovero militari, ch e q uelle civili, ha nno subìto u na sorta di trasformazione da enti d i ricovero a enti ospitant i vecch i e bambini, con distorsione dei compiti istituzionali ma con innegabile apporto di carattere sociale. l '. Tra i mezz i impiegati per fi nalità san ita rie, ha trovato una collocazione di elezione icottero. Sin dai primi momenti, gli elicotteri dell'Esercito, della M arina e dell'Ae ronautica ha n no com p iuto numerose missioni per trasporto feriti e med icinal i, r iuscendo sicuram ente a salvare molte vite u mane. Infatti dato il carattere montano della zona terrem otata e i paurosi ingorghi di traffico determinati dalle colonne di soccorso m ilitari

rei

e civili, il trasporto con ambulanze avrebbe comportato tempi incompati biil con la sopravvivenza dei feriti. Gli elicotteri delle tre Forze Armate sono stati impiegati anche per il trasporto di personale sanitario militare quali ficato per rapidissime indagini epidemiologiche in situazion i particolarmente delicate e per il trasporto di aurczzature e materiali per profilassi con il risultato di bloccare sul nascere possibili focolai epidemici. /. Per quarrto riguarda la seconda fase del soccorso, quella ad impronta squisitamente igienico - profilattica, la istituzione di una rete costituita da n3 nuclei sanitari, ha dato la possibilità di effettuare una copertura capillare del territorio con elementi funzionanti come osservatori epidemiologici locali, finalizzati a compiti di medicina preventiva. g. Per q uanto attiene ai materiali sanitari, l'avere costituito in tempo debito scorte adeguate da impiegare per pubbliche calamità, come previsto dal piano di intervento del X Comando Militare Territoriale d i Regione, si è rilevato provvidenziale. Infatti i tempi di approntamento sono risultati irrilevanti. Inoltre la razionalità nella composizione delle scorre, già precostituite, ha permesso un soccorso tempestivo ed efficiente, senza necessità di rifornimenti, per la prima settimana di intervento. La disponibilità immediata di tali scorte ha conferito piena autonomia agli Ospedali <la Campo, che hanno funzionato anche come centri di distribuzione dei farmaci alla popolazione civile. Circa i medicinali ncevut1 111 soccorso da Organizzazioni varie è da rilevare che ne è stato possibile l'impiego s olo dopo un certo tempo, data la necessità di inventariarli, catalogarli, esaminarne la scadenza e la validità di impiego, ad evitare la somministrazione di medicinali non idone.i. Tali incombenze hanno creato una gestione onerosa che ha richiesto un notevole numero di ufficiali farmacisti impegnati ininterrottamente per periodi di notevole durata. E' da rilevare che, ove questi soccorsi, a volte incongrui, fossero stati preceduti da richieste orientative sulle reali esigenze, la gestione sarebbe stata più tluida e meno gravosa.

4· - PROPOSTE. a. E ' indispensabile che le formazioni sanitarie cli soccorso nazionali o estere, siano autosufficienti e fornite di un'autonomia logistica aderente al presumibile impegno operativo del personale, materiali e mezzi. E' opportuno inoltre che siano dotate d i mezzi di ricovero e cura in misura adeguata alla propria capacit àoperativa.

b. l materiali sanitari inviati in soccorso devono rispondere alle effettive esigenze determinate dalla calamità, sia in senso quantitativo che qualitativo. In particolare, se si tratta di farmaci, devono essere opportunamente selezionati, catalogati e registrati a norma <li legge nel Paese soccorso. A tal proposito è opportuno precisare che l' invio indiscriminato di materiale sani ta rio non necessario crea effetti negativi di notevole portata, determinando a volte enormi accumuli di materiali eterogenei che fatalmente provocano ritardi nella distribuzione e impegnano numeroso personale tecnico qualifìcato che, in momenti critici, viene distolto eia altri incarichi per le indispensabili operazioni cli inventario, catalogazione e razionale nuova sistemazione in altri Cent ri di raccolta. G li inconvenienti lamentati, nel caso concreto del sisma del 23 novembre 1980, comportarono un sovraccarico cli lavoro notevole essendo letteralmente piovute su i

centri d i raccolta sani tari circa 200 tonnellate di farmaci e materiali sanitari eterogenei inviati da Enti, Associazioni e Organizzazioni nazonali ed estere.

c. Ad evitare g li inconvenienti suddetti, sa1·ebbe opportuno costituire stabilmente a livello OMS un organo « filtro » con funzioni cli coord inamento i nternaz ionale dei soccorsi che ricevesse all'emergenza le informazioni relative alle esigenze del Paese da soccorrere ed alle disponibi lità dei Paesi soccorritori, convogliando successivamente i soccorsi secondo i reali bisogni del momento. Il sistema potrebbe essere potenziato in modo da attivare con la maggiore rapid ità possibile l'invio dei soccorsi se ogni Paese aderente all'OMS costituisse uni tà sanitarie di pronto impiego e scorte di materiali sanitari per l'emergenza strutturate in modo razioaale al fine di poterne rapidamente disporre operando q uelle selezioni e scelte che le circostanze richiedano. 11 coordinamento tra richiesta e inoltro dei soccorsi e particolarmente dei materiali sanitari da parte cli un organo internazionale « supervisore)> già informato, consentirebbe cli ovviare tra l'altro all'invio cli medicinali che, non essendo ammessi in commercio nel Paese bisognevole dei soccorsi, possano restare del tutto i nut ilizzati vanificando l'aiuto ricevuto. d . L 'emergenza seguita a calamità naturali non si esaurisce però rapidamente.

In realtà, stando alle nostre esperienze, dopo una prima fase del soccorso sanitario immediato si è gradatamente passati ad una seconda fase caratterizzata dalla necessità di istituire e mantenere una copertura sanitaria ca.pillare delle zone terremotate. f nfatti, dopo circa una settimana dal 23 novembre 1980 vennero dislocati, in n 3 Comuni, pa rticolarmente abbisognevoli cli assistenza sanitaria, attrezzate infe rmerie campali su roulottes dotate di personale sanitario e parasanitario, con compiti prima cli assistenza medico - chirurgica e poi di medicina preventiva q uali osservatori epidemiologici locali. Tali compiti, svolti ininterrottamente per diversi mesi, hanno consentito il controllo continuo della situazione igienico - sanitaria, spesso precaria negli insediamcllli .i.bitativi provvisori dei senza tetto e l'attuazione di interventi tempestvi, riuscendo a prevenire le temute epidemie e bloccando sul nascere i focolai di malattie infettive. Q uesto tipo di organizzazione potrebbe essere considerato un modello valido per altri episodi cli calamità naturali e presenta notevoli vantaggi anche per prevenire diffusioni epidemiche in ambito internazionale.

Corso di addestramento al trammg autogeno (Verona, I 6 settembre 1981). Le tecniche di rilassamento ( 1). Contributo alla conoscenza e all'impiego del rilassamento m vane situazioni esistenziali. Prof. Gualtiero Guantieri (2). L'incontro odierno, propedeutico ad altri incontri eminentemente prat1c1, che si svolgeranno nei prossimi mesi, ha lo scopo di chiarire il significato di quell'insieme di

( 1) Prolusione al Corso, promosso d alla Di re?.io n c San itaria della R.M.'K.F.. in collaborazion e con il Centro Sludi d i Ipnosi Cliuica « H. Bernheim » di Verona e la Socie1à Italiana di Medicina PsicosornatiG1. (2) Presidente del Centro Stud i d i Ipnos i Clinica « H . fle rnhcin, » d i Verona e clella D ivisione Europea del!., Società Inte rnazio nale <li Ipnosi .

condizioni che viene detto rilassamento e di far conoscere quindi in quali situazioni esistenziali esso possa venir impiegato, con quali modalità e a quali fini. Diremo pertanto innanzitutto che con. il termine rilassamento è da intendersi non solo e non tanto il ridu rsi dello stato di contrazione presente nei m uscoli, in condizionj di veglia normali ai li1niti con la fisiologia (tensione da impegni particolari o da stress ad esempio) o addirittura patologiche quali quelle che sostengono tics e tremori, ma piuttosto anche un parcicolan:: momento espressivo e razionale dell'individuo strettamente correlato con la personalità di chi al rilassamento addestra. Questo in quanto « la funzione wnica » , dice Ajiuriaguerra. " è la prima modalità di rapporto con gli altri, che r,ermane come forma di vissuto anche nell'età adulta 11; ,, è la trama », aggiunge Wallon, « sulla quale si intessono le anitudini, gli atteggiamenti, la mimica, e che prepara alle rappresentazioni mentali, g iocando un ruolo preponderante nella presa di coscienza dell' Io e nell' identificazione del mondo e degli altri ,, . Il rilassamento può pertanto venir defìnito ad un tempo come detensione neuromuscolare, respcnsabile di riduzione di ogni spesa energetica superflua: come vissuto corporeo, vale a ciire insieme di sensazioni e sentimenti che vengono ad emergere parallelamente al procedere della dc:ensionc: come presa di coscienza i11.fo1e di tale vissuto. E ciò vale per qualunque forma di rilassammo, sia esso conseguenza dell'impiego di una procedura razionale quale il rilassamento di Jacobson o irrazionale, non basata cioè su atti cli volontà o sul ragionamento, ma su u n particolare tipo di ccncentra7.ionc mentale, <lena passiva, quale può essere rappresentata dal training autogeno o da quel training che siamo andati elaborando presso il nostro Centro Scudi di ip nosi clinica (( H . Be rnheim l> e che abbiamo chiamato ipnotico. Comprendere ~erché l'induzione di rilassamento possa riuscire talora opportuna, più spesso necessaria, implica una certa conoscenza delle principali nozioni di medicina psicosomatica, disciplina che studia le reciproche interfe renze tra vita emotiva e fisiopatologia umana (Antonelli), alle quali pertanto ritengo opportuno accennare. Ogni essere u1nano, sia sano, sia malato, non è un semplice congegno, un laboratorio a compartimenti sragno, ma un organismo animato, una inscindibile unita psicosomatica, che reagisce in modo unitario ad ogni stimolo proveniente dall'ambiente interno ed esterno, quest' ultimo inteso come l'insieme d i svariate condizioni, non solo fisiche, tra le quali anche le atmosferiche e le cosmiche, ma anche, soprattutto talora, sociopatologiche. Unità dotata di innumerevoli funzioni, attivabili o poten7.iabili a più fini, con mezzi non solo fisici, ma anche psicologici. Unità nella quale si svolge una vita non solo intellettiva, d i percezione e di conoscenza, ma anche una vita emotiva, forse ben più iJnportance, anche in quanlO esperienza che si attua a più livelli: psichico, endocrino, biochimico, neurologico, viscerale, somatico. Questa vica emotiva, detta anche affettiva, che implica, ad un tempo, un modo di sentire, cioè un vissuto e un modo di agire, vale a dire un comportamento, evolve in rapporto a fattori interni, ma anche esterni, familiari e sociali, che possono agire inibendo o stimolando. Si modifica gradualmente con il passare degli anni per effetto dell'evoluzione fisica e psicologica dell'organismo in stretta correlazione col fattore sociale e gli effetti dcffapprendimento: si fa cioè via via più differenziata, sia per gli stimoli che inducono l'emozione, sia per il modo con il quale le emozioni vengono espresse (Zavalloni). Ha il proprio substrato ( ipofisario) anatomico in un co1nplesso sistema centrale detto diencefalo - ipofisario, situato all'unione dei sistemi neurovegetativi (che provvede alla regolazione degli organi interni) e del sistema nervoso centrale (deputato alla vita in relazione). In sistema diencefalo - ipofisario è in intimo rapporto con tali strutture, come lo è la corteccia: si spiega cosl perché l'emozione, una volta attivata, venga a declinarsi nel corpo e nei suoi organi interni.

606 Gli stimoli che inducono emozioni (sorpresa, paura, collera, g101a, tristezza) rientrano in due categorie fondamentali: stimoli fisici, che agiscono sulla periferia sensoriale (un frastuono, un odore acuto, una luce intensa o una ferita) e stimoli psichici, che agiscono sui centri nervosi (non solo spiacevoli, q uale un esame di(ficile, una umiliazione, una richiesta eccessiva di prestazioni, ma anche piacevoli, quale una grossa vincita, u11a promozione, l'immedesimazione in un film, l'innamoramento). Holmes ha elaborato al proposito una scala relativa al valore emozionante di certi evemi, giungendo alla conclusio ne che, se una persona si trova ad affrontare nel corso di un anno un certo numero d i tali eventi, può sviluppare alte razioni nel proprio equilibrio emotivo che possono addirittura tradursi in sintomi psichici o psicosomatici.

In ogni caso, sia che la stimolazione parta dalla periferia, sia che essa provenga dai centri nervosi, si traduce sem pre immediatamente in una tensione neuromuscolare. che espr ime una s ituazione di allarme. Quando la tensione, che in un certo grado è però indispensabile, utile ad esempio a migliorare le capacità di apprendimento, attraverso una attivazione dell'anenzionc, della percezione, della memoria, supera cerri limiti di frequenza, durata, intensit~, le capacità della persona si riducono o si possono stabilire addirinura eFfcui patogeni : cffeui psichici (alterazio ni dell"attcnzione, della percezione, dei riflessi, diminuzione della fiducia in sé, paura, ansia, angoscia) e fisici, o più esattamente psicosomatici in quanto nascono nella psiche e si declinano nel corpo (tachicardia, disfusioni respiracoric, d igestive, astenia), che a lungo andare possono tradursi in vere e proprie malattie, elette psicosomarosi. Da rutto ciò deriva l'opportunità talora, la necessità tal'altra, di ricorrere alle cosiddette tecniche di rilassamento o discensive. Quelle scientifiche, ovviamente : quelle.: ciot: delle quali sono state chiaramente descritte metodica ed effetti, e studiati, grazie a qualificate ricerche, il come ed il perché del loro realizzarsi. Non quelle proposte o imposte attraverso i mass media da slogan pubblicicari, che proprio in q uanto ofTerte per sfruttamento commerciale e mal interpretate, si traducono in effetti di ulteriore tensione. E nemmeno quelle così frequentemente con• trabbandace come zen, yoga, meditazione trascendentale, selvaggiamente applicate da pseudo • maestri. Le metodiche scientifiche si prefiggono di indurre distensione riducendo l'i pertonia muscolare attraverso !"azione su meccanismi fisiologici periferici o su dinamiche psichiche centrali. Le funzioni toniche e quelle psichiche infatti sono l' un l'altra strettamente correlate: intervenire su una vuol dire influire anche sull 'altra. Una tecnica che agisce sui meccanismi periferici è quella ideata da Jacobson, detta rilassamento progressivo; tecniche che agiscono su dina miche centrali sono quelle elaborate da Schulcz, chiamata training autogeno e il training ipnotico. Lasciando al S. Ten. G uerra, che sarà m io collaboratore nell'espletamento del Corso prossimo di training autogeno, il compito di descrivere sommariamente queste tecniche cd altre dalle stesse derivate, mi limito a puntualizzare che il loro impiego è da vedersi come un allenamento, conseg ui bile attraverso sedute di una certa frequenza e durata, nell"arco di un certo periodo di tempo, con l'aiuto di un istruttore, medico psicologo, adeguatamente preparato. Un istruttore cioì: che avendo imparato a stabilire con il soggerco un adeguato rapporto interpersonale positivo, comprendendone motivazion i, aspettative, resistenze, abbia non solo una OLtima conoscenza teorica del metodo, ma anche una esperienza personale del rilass:1meoto, in modo da

607 poter veramente capire quanto il soggetto va via via realizza ndo e quindi anche evidenz iare, chiarire e possibilmente far su perare d ifficoltà che eventualmente insorgerebbero. Se tal i principì vengono r ispettati, si possono ottenere risultati veram ente d egni di rilievo. Risultati non solo in situazioni patologiche o ai limiti della fisiologia, ma anche in tante altre che particolarm en te interessano in questa sed e : nell'ambito della vita fami liare, professionale, dei rapporti sociali specie quando ci si trovi di fronte ad impegni e resp onsabilità particolarmente pesanti o in ambienti critici od ostili. Non è certo u n caso infatti, che le tecniche di rilassamento abbiano assunto u11 ruolo d i grande rilievo nella preparazione degli atleti e deg li astronauti negli Stati Uniti e in E uropa sia nel.l'Ovest che nell'Est; non per caso Church ill ebbe ad esclama re: " se ho vinto la guerra, lo debbo al tra in ing -a utogeno » ! Questo perché il rilassa m ento, soddisfacentemente real izzato, p uò per mettere, attraverso l'autoinduz ione d i calma, lo smorzarsi quindi della risonanza emotiva e il d istacco dal mondo esterno, l'instaurarsi di uno stato psicofìsico del tutto particolare. Stato che rende possibile un recupero di energie e u na vita interiore più ricca, dalla quale. può derivare m igliore la conoscenza d i organ i e furrzinni propr ie. L 'importanza del recupero di energie è a tutti nota: responsabile d i benessere. influ isce assa i positivam ente sul rendimento della persona . Cilo, tra vari esempi che potrei riferire, la traversata a nuoto ciel lago d i Garda, da Riva a Sirmio ne (km 50), compiuta dal mio collaboratore De Stavola in 27 ore, avvenuta dopo un periodo d i adeguata preparazione, con sviluppo di autoipnosi dopo 7 ore dalla pa rtenza (l' esperienza è stata oggetto d i u n lavoro pubblicato su Rassegna di Ipnosi e Medicina Psicosomatiw, supp lemento a Minerva Mt,dica, 59, 86, 1968). L 'immergersi spontaneo nel proprio mo ndo imeriore e la conseguente più precisa percezione e conoscenza d i organi e fun zioni rivestono un'importanza ancora maggiore. Deriva infatt i eia q u esti processi la possibilità, at traverso la ripetizione mentale di adatte formule o la prod uzione d i visualizzazioni (i mmag ini così vivide da poter essere vissute come reali) d i modilìcare fu nzioni o addirittura sintomi. E' possibile cioè m igliorare, anc he notevol mente, in previsione d i determinati compit i d a svolgere, l'attenzione, la perceziorre, la m emor ia, i r iHcssi. E . q uesto il caso, tra altri, d i un g iocatore d i basket, allena to (attraverso dieci sedute di ipnosi presso il Centro di Medicina Sportiva di Varese dal mio allievo Dr. Quisi) conformemente al suo desiderio d i m igliorare la propria capacità di concentrazione durante gl i incontri di campionato nazio nale. E . possibile ancora realizzare adeg ua te tensioni localizzate produttive, rivolte a fini specifici. Un paziente da m e seguito, ad esempio, che (prossim o ad un incontro di campionato di ti ro al bersagl io, per lui fondamentale) presentava per la prima volt.a tremori alla mano destra fortemente ostacolanti la mira, riacquistava così efficienti. le proprie funzioni, attraverso quind ici sedute d i training autogeno, da poter r iuscire p r imo q ualificato campione nazionale. E ' possibile in fine influire anche su sintomi quaii parte disfunzioni card iache, respirator ie, circolator ie o di altra natura ? A volte perlìno sul dolore, proprio in quanto esso non è un semplice stimolo, una pura sensazione, ma è soprattutto una esperienz.a emotiva, ricca di sign ifica ti, non raramente sostenuta <lai ricordo del dolore passato e dall' aspettativa di un fantasticato prolungato dolore futuro, entrambi ulteriormente responsabil i di ansia e paura. I risultati, ai quali ho accennato, .non sono certo espressione cli sem pl ici sensazioni. conseguenti ad impressioni o suggestioni, ma di effetti concreti, che una imponente messe <li lavori scientifici sta oggi a testim oniare. Basta ricordare t ra numerosi altr i, i seg uenti dati registrati con opportune attrezzature, in corrdizione di r ilassamento: riduzione deU-intensità d ei r iflessi osteotendinei (Schultz e altri) e dei potenziali d 'azione a ll'elettromiograrnma (Von Sibenthal, Witt-

608 stock, Von EilT, Jorgens); aumento della circolazione periferica registrato con la pletismografia a1le dita (Sapir, Rcverchon, Philibert, Javal); riduzione della pressione arteriosa max. e min. dell'ordine del 10 - 20 °,0 in soggcni ipertesi, che non si nota nei normotesi (Luthe, Klumbies, Eberhardt); streua correlazione tra modificazioni respiratorie e curva pneumografica (Jus e Jus); normalizzazione dei valori del metabolismo basale in pazienti affetti da ipertiroidismo (Polzien). Chi desiderasse ap profondire le conoscenze in proposito potrà consultare il lavoro del mio collaboratore Dr. Gambacciani <( Le tecniche d i rilassamento », in via <li pubblicazione sulla rivista scientifica /vledicinri Psicosomatica. Alla luce di quanto in sintesi comunicato, possiamo concludere che le tecniche di rilassamento sono certamente mezzi preziosi, utilizzabili a va ri fini (di studio, profilattici, terapeutici), ani a far evolvere in conformità con vari e deter minati principi e ad opera di adeguati stimoli, in condizioni di salute e di malattia molteplici capacità che certamente vengono ad ampliare le dimensio ni della nostra persona.

Le principali tecniche di rilassamento: descrizione della tecnica.

Relazione del S. T en. Med . tr. Giulio Guerra, Coordinatore delle attività del << Consultorio psicologico contro i rischi delle tossicodipendenze i> della Direzione dei Servizi Sanitari della R.M .N .E. Prima di sviluppare una sintetica rassegna delle principali metodiche di rilassamento desidero recuperare alcuni concetti emersi nella relazione introduttiva. Innanzitutto premetto una chiarificazicne di tipo organizzativo: al termine dell'incontro verrà distribuito un modulo in cui s'invita, chi fosse interessato a partecipare al corso pratico, ad indicare il mese, il giorno della settimana e l'orario preferito per ogni singola lezione. Ciò permette agli organizzatori, date le nume rosissime richieste, di formare più gruppi di lavoro che oltre ad essere il più possibile omogenei per l'impiego professionale cd il grado dei militari partecipanti, potranno anche conciliarsi con le singole esigenze <li orario. In questa prima fase sperimentale i gruppi, formati da circa 10 - 12 persone, saranno costituiti solamente da ufficiali. E' comunque allo studio la possibilità d i rendere sempre più frequenti questi corsi pratici di appre ndimento del training autogeno cd estendere così la partecipazione anche ai sottufficiali ed ai familiari del personale militare. Invito pertanto, chiunq ue fosse interessato all'iniziativa, a compilare il ciclostilato; sarà poi nosrra premura mantenere i contani cd informare sull' inizio dei nuovi corsi. D esidero a nche ricordare come tale iniziativa si colloca in un ben più ampio contesto di strategie operative, avviate dalla Sanità Militare, finalizzate a garantire un sempre più perfetto equilibrio dell'unità somato - psichica del personale alle armi. Sulla base di tale impostazione, il Consultorio psicologico contro i rischi det:e tossicodipendenze, operante presso la Direzione dei Servizi Sanitari di Verona ha àa tempo avviato dei gruppi Balint di sensibilizzazione a iproblemi emotivi posti dal rapporto medico - paziente con particolare riguardo ai casi di tossicofilia, tossicodipendenza e cli disagio psichico evidenziatisi nei giovani in serv izio militare di leva. La partecipazione ai gruppi è riservata agli ufficiali medici che desiderano affinare la professionalità del lcro intervento nei confronti di tali situazioni. Sono inoltre in fa~e di concreta attuazione i « T - groups >> di sensihilizzazione ai problem i psicolog ici, per Q uadri permanenti, con utilizzazione di video - tape. Queste iniziative riflettono una prima conclusione a cui si è giunti operando in stretta collaborazione con il Col. F abio Mantovani di cui è nota In notevole profes-

sionalità, comandante del gruppo « Supporto psicologico - tattico Monte Grappa », conclusione che vede investiti i Quadri permanenti della responsabilità della prevenzione primaria al fenomeno delle tossicodipendenze e dei disadattamenti giovanili nel.l'ambito della collettività m ili tare. Le nostre pubblicazioni, di cui alcune copie sono q ui a disposizione, per chi ne fosse interessato, indicano tutte le varie strategie operati.ve adattate e chiariscono il perché si s ia giunti a questa prima conclusione. In questo contesto la D irezione dei Se,·vizi Sanitari d i Verona, offre quindi la possibilità al personale permanente sia di ampliare ed approfondire le conoscenze sui vari aspetti del problema, sia di stimolare la sensibilizzazione personale e la capacità di criticare e rivedere gli attuali schemi, prefissati e consolidati, con cui ciascuno giudica i diversi comportamenti individuali e sociali delle persone con cui è in rapporto, sia di utilizzare metodiche atte a garantire un sempre più perfetto equilibrio della unità somato - psichica. Non dimentichiamo infatti che il training autogeno prima di essere un m ezzo di cura è anzitutto una misura psicoigieoica in grado di offrire un valido aiuto ai cosiddetti « normali » nel cam mino della loro autorealizzazione in grado di potenziare l'efficienza fisico - psichica permettendo così una m igliore e più serena determinazione nell'affrontare i propri compiti quotidiani. Analizzando ora le p rincipali metodiche di rilassamento, mi limito Ìll questa sede ad operare una scolastica rassegna dei metodi più importanti accennando so'.o le caratteristiche fondamentali di ognuno. L1.scio pertanto l'approfondimento delle metodiche alle lezioni ciel corso pratico. Esistono diversi modi <li classificare le varie metodiche di rilassamento: classica è la suddivisione io tecniche di tipo motorio, di tipo respiratorio e di tipo indu ttivo. Si può anche distinguere in metodi analitici con impostazione fisiologica, metodi globali con impostazione psicoterapica e metodi fìsicoterapici. In modo molto semplice e schematico direi cli disting uere in: I - rilassamento progressivo cli Jakobson e metodi de rivati da tale tecnica; II - training autogeno di Schultz e metodi derivati da tale tecnica; III - metodi periferici di carattere globale non ispirati alla tecnica di Jakobson; IV - metodi ipnotici.

I. - Il rilassamento progressivo secondo Jakobson prevede l'esecuzione di vari esercizi d i contrazione e quindi distensione dei diversi segmenti corporei. Il soggetto deve v ia via contrarre e decontrarre la muscolatura delle braccia, delle gambe, dei piedi, quindi operare alternativamente delle profonde inspirazioni con successive rapide em issioni dell'aria. Con gli ultimi esercii.i del metodo deve sviluppare il rilassamento della fronte, della muscolatura dei globi oculari e quindi dei muscoli della sfera vocale. Alla fine degli eserciz i segue una verbalizzazione dei vissuti corporei. L 'Autore vuole portare il soggetto prima a prendere coscienza degli stati di tensione muscolare e quindi poi di detensione quale si verifica attraverso il r ilassamenco. Una seconda fase n ella tecnica di Ja kobson è q uella del rilassamento differenziale, che consente un adattamento progressivo con sempre maggior risparmio di energia alle diverse situazioni della vita quotidiana, i n cui è presente un impegno muscolare. Con questi esercizi è così possibile ottenere un minimo di tensione nei musco.li impegnati i n un determinato atto, e contemporaneam ente il rilassamento degli altri distretti muscolari non impeg nati in quella particolare az ione.

6ro Per un efficace apprendimento della tecnica cli Jakobson so no necessarie numerose sedute settimanali, prolungate per diversi mesi, con esercizi quotidiani cli circa una - due ore. T a. - Come derivazioni ciel Jakobson possiamo considerare soprattutto la tecnica di Jarreau e di Klots. Il metcdo consta di due tempi; una prima fase in cui si cerca di raggiungere un rilassamento muscolare globale ed un secondo momento in cui il medico ricerca zone di tensione muscolare residua, che peraltro possono essere rivelate dal paziente stesso. Queste zone chiamate tecnicamente « paratonie cruciali i,, si manifesta.no con aree cli resistenza a.I rilassamento. Gli esercizi sono poi completati eia una psicoterapia d'appoggio, ad obbiettivo limitato. L 'allenamento comincia con il controllo della pesantezza del. corpo, indispensabile per ottenere un autorilassamento muscolare che deve essere libero da ogni componente suggestiva. Quindi il soggetto deve compiere numerosi esercizi cosiddetti « dina.miei 1> che sono; gli stiramenti (cioè ]'iperestensione attiva delle dita, l'allungamento forzato degli arti, l'abbass,unento estremo delle spalle) che sono le mobilizzazioni attivo - passive (cioè l'in.na.lzamenro attivo di un ano seguito dalla sua caduta libera, le oscillazioni pendolari negli arti, le contrazioni e decontrazioni dei muscoli del viso, i ruotamenti del capo, ecc.). Esercizi dinamici sono anche le respirazioni profonde e rallentate. In questi esercizi il soggetto, prima Ja coricato e successivamente eia seduto, deve inspirare lentamente e profondamente effettuando una espansione dapprima addominale, poi toracica inferiore ed infine toracica superiore. Segue una breve pausa in aspirazione e quindi l'espirazione con libera fuoriuscita d'aria dalla bocca aperta. U na pausa più lunga va poi posta alla fine dell"espirazione. Durante l'espirazione, momento passivo, il soggetto è invitaro ad accentuare il r ilasciamento delle spalle, del collo, del viso, del dorso e dei fianchi.

I b. - Sempre come derivazione del Jakobson direi di ricordare anche il training «compensato >> di Aiginger. Si tratta di un metodo analitico con impostazione fisiologica che peraltro presenta delle caratteristiche comuni al Jakobson. Consiste essenzialmente in una educazione o rieducazione alla respirazione, e conse11te, influendo sui centri cerebrali e midollari, cli ottenere una sedazione generale del sistema nervoso.

Veniamo ora al secondo gruppo Ji metodiche. II. - JI training autogeno di Scliultz è la tecnica che c1 111teressa più da v1c1110. Come vedremo nel film che verrà proiettato, il training autogeno si compone di esercizi che mediante una osservazione passiva delle sensazioni. che compaiono nel corpo, permettono di ottenere accanto al rilassamento somatico, un particolare atteggiamento mentale che l'Autore definisce « cleconnessione autoconcentrativa ». Il film che vedremo tra poco tratterà a fondo dell'argomento. Anticipo solo che la tecnica comprende due cicli. li ciclo inferiore o somatico prevede come momento preliminare l'induzione alla calma ottenuta con la ripetizione della seguente formula : « io sono perfettamente calmo ». Quindi segue l'apprendimento dei sei esercizi fondamentali; l'esperienza della pesantezza, l'esperienza del calore, l'esercizio del cuore, l'esercizio della respirazione, l'esperienza di calore all'addome, l'sperien:w di freschezza alla fronte. RicorJo che i nostri corsi sono finalizzati all'apprendimento del ciclo inferiore. Il ciclo superiore può essere insegnato a ~oggetti che abbiano praticato almeno per due anni gli esercizi del primo ciclo e richiede come terapeuta uno specialista nelle discipline psicanalitiche.

6I I II a. - Dalla forma per così dire ortodossa di Schultz numerosi Autori hanno derivato moltissime metodiche di training autogeno che, pur mantenendo g rosso modo le tappe fondamentali del metodo originario, presentano alcune variazioni soprattutto di ordine tecnico, come ad esempio: l'apprendimento eteroindotto, l'utilizzazione di formule organo - specifiche, di formule i menzionali, un interesse particolare per l'elaborazione dei vissuti, ecc.. Tra le Lecniche di derivazione dal metodo di Schultz ricordiamo inoltre: Il b. - La rieducazione psicotecnica di Ajiuriaguerra. ln questa tecnica invece di forzare il malato a distendersi dura nLe la seduta, si cerca di comprendere e di ridimensionare i va ri fattori che impediscono al soggetto di rilassarsi. Viene cosl posta ra1tenzionc sulle resisten ze a l rilassamento. Lo scopo ddla tecnica è quello di raggiungere un conLrollo tonico emozionale e una migliore integrazione dello schema corporeo. Ajiuriagucrra mette in risalto il ruolo che ha il tono muscolare nella comunicazione interpersonale, il cosiddetto « dialogo conico>>. 0Ltenere una modificazione tonica ha quindi senso solo in relazione al cambiamento che essa comporta nel rapporto con l'altro. Cioè sul piano Lerapeutico questa modificazione di tono si deve capire cd utilizzare nel quadro di una relazione psicotera!')eutica medico - paziente. Il procedimento consiste in tre stadi: nel primo si chiede al soggetto un alto d i concentra zione su un'immagine piacevole; ve ngono q uindi proposti l'esercizio della pesantezza e del calore. Nel secondo il soggetto viene invitalo a prendere coscienza delle zone di tensione che permangono e riemergono nel corso della seduta, chiarendo tale atteggiamento nel suo significato di u resistenza al rilassamento >i, cioè ad una utilizzazione del rilassamento nelle attività della vita pratica quotidiana. I[ c. - Tra i metodi ispirati alla tecnica di Schullz ricord iamo anche la rego!a::ione attiva del tono muscolare di Stokovis.

II d. - Una forma un po' sui generis è il trammg psicosomatico di Boris Cuban Piazza. Si tralta in praLica della integrazione organica di tre meLOdiche: g innastica tonico - distensiva, mobilizzazione attiva e massaggio. Il metodo prende origine dalla sco?erta della ginnastica respiratoria. Si basa sulla considerazione della particolare connessione esistente fra respirazione e stato psichico, stato psichico e concrattura muscolare. Il metodo è. quindi rivolto ad ottenere una distensione psichica attraverso una regolazione de lla respirazione ed una distensione fìsica attraverso un rilassamento della contrattura muscolare.

III. - Tra i metodi periferici di carattere globale 11011 ispirati alla tecnica di fakobson, ricordiamo: III a. - il metodo di Wi111rebert. viene utilizzato con i bambini. Si compane d i due fasi: in un primo tempo il terapeuta regola il tono muscolare attraverso dei movimenti Cani eseguire passivamente; nella seconda fase il soggetto esegue d a solo, in modo attivo, dei movimenti che consistono, ad esempio, nel sollevare g li arti e lasciarli poi pesantememc ricadere, nell'assumere pai la posizione eretta che poi abbandona lasciandosi andare al rilassamento muscolare completo. III b. - La pedagogia del ri lassa mento di Gerda Alexander: con questo meLOdo oltre alla pratica degli esercizi di rilassamento propriamente detto vengono stud iate e rieducate le diverse posizioni del corpo anche le più banali. L'operatore, dopo un approfondilo studio dei movimenti naturali e spontanei, individua quei fattori di ordine psicologico e somatico che stanno a lla base del dispendio <li energia e della

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disarmonia dei movimenti. L'inizio del tratta mento comporta il raggiungi mento di una massima ipotomia che rappresenta il pu nto di partenza per il conseguimento di un armon ioso equilibrio tra tensione e r ilassamento. Tale equilibrio verrà raggiunto e conservato solo attraverso un sistematico controllo, in posizioni minuziosamente stud iate, in modo che le tensioni eccessive comportino sensazioni sgradevoli . Si inizia con esercizi di rilassamento muscolare, seguono poi esercizi di contatto (ad esem pio: in posiz ione eretta il soggetto metterà u n bastone tondo sotto i talloni e portando cu.tto il peso del corpo sul bastone focalizzerà la propria attenzione su tale contatto). Segue poi uno studio delle posiz ioni e di atti qual i il tirare, il sollevare, ecc., la ricerca di corrette ripartizioni di forze (utilizzando eser ciz i a due) ed infìne esercizi oculari.

I V. - Le tecniche ipnotiche concludono questa ra?ida rassegna delle principal i metodiche di rilassamento. A questo punto però la fortuna d i avere con noi il prof. Guamicri, presidente europeo d ella società internazionale cli ipnosi inviterei il professore a tratta re l'argomento. Desidero comunque concludere ricordando che il training autogeno di Schultz è soprattutto un modo d i ridurre l'ansia, lo stress, il sovraccarico di affaticamento a cui siamo soggetti nel corso di ogni giornata. E ' sop rattutto un a iuto al processo di maturazione personale, alla (( crescita » della nostra u nità psico - fisica ma non dimemich ia mo però che « traini ng >> significa propriamente « allenamento » e quindi sistematicità, costanza, perseveranza. Ed è appunto solo attraverso un continuo allenamento che è possibile g iungere alla mè.La della calma e della serenità interiore.

Inaug urazione della Sezione di Gastroenterologia presso l'Ospedale Militare di Verona. Il g iorno 29 settem bre 198r è stata inaugurata ali 'Ospedale Militare cli Verona la Sezione di gastroenterologia conven zionata con l'Ist ituto di Clinica Medica III - sede di Verona - del l'U niver sità d i Padova . L'inaugurazione è avvenuta alla presenza delle massime auto rità militari, accademiche e religiose. Annesso alla Sezione di gastroenterologia, esiste un Serviz io di endoscopia digestiva che, operante da oltre 3 anni, ha eseguito circa 2.500 esami endoscopici ; in particolare, eletto servizio è in grado di eseguire esofagogas~roduodenoscopie, rettoscopie, pancoloscopie, laparoscopie, sondaggi gastrici e d uodenali. Presto sarà m grado d i eseguire pancreatico - colangiografìe per via end oscopica e sarà dotato d i un ecotomografo. I pazienti ammessi al ricovero provengono, oltre che dall' Ospedale Militare d i Verona, dagli altri O spedali Militare della Regione M ilitare Nord - Est. L 'assegnaz ione dei pazienti alla Sezione avviene a cu ra della Direzione d ell'Ospedal e Militare. La Sezione dipende dal punto di vista didattico e clinico - terapeutico dal Direttore della Scuola d i Specializzazione, mentre, sotto l'aspetto medico - legale e disciplinare, dipende dal capo reparto medicina. Il personare addetto consta cli due Docenti Universitari e due ufficiali med ici. A cicli bimestrali quattro special izzandi in gastroenterologia ed endoscopia digestiva frequentano regolarm ente la Sezione ed il Ser vizio. Lezioni organizzate nell'ambito dei programmi di detta Scuola vengono tenute settimanalmente.

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MUCOCIS INDICAZIONI Affezioni catarrali delle alte e basse vie respiratorie (Vedi foglio illustrativo interno)

CONFERENZE Problemi di rianimazione di massa. Aspetti tecnici e logistici. Conferenza del Magg. Gen. Med. t.SG Prof. Rosario Basile presso la Sala Operativa del V C.M.T. di Padova (19 novembre 1981). li soddisfacimento delle esigenze della rianimazione di massa - quali possono emergere in casi di pubbliche calamità o nella pianifìcazione in tempo di g uerra, convenzionale o, a maggior ragione, nucleare - rappresenta soprattutto un problema di carattere organizzativo, Ja cui soluzione condiziona direttamente ]'effìcacia del primo soccorso. Dopo un breve richiamo dottrinale sulla natura cli un possibile conflitto, viene delineata la soluzione del problema logistico a partire dalle esigenze rianimo - trasfusionali (q ualitative e quantitati ve) e delle possibilità per soddisfarle. Dopo aver sottolineato le notevoli difficoltà cli una adeguata rianimazione, allorché l'unità di misura delle perdi te non sia più l'individuo singolo, ma un intero reparto tattico o un vasto agglomerato urbano, l'O. espone alcuni principì informatori per ridurre l'incidenza negativa della carenza di personale qualificato e di ma teriale sanitario nelle zone colpite, almeno nelle prime ore dal disastro. In particolare, vengono esaminati i pri ncipì di ord ine tecnico e di ordine logistico, che costituiscono un compromesso necessario t ra esigenze diversificate. Fra l'altro, si tratta cli : - disporre cli uno strumento logistico polivalente; - formu lare una dottrina duttile; - fare una pianificazione elastica; - istruire, sin dal tempo di pace, personale, anche noll specializzato, alle più elementari pratiche rianimo - trasfusiollali; - costituire e scaglionare opportunamente sul terri torio nazionale dei Centri trasfusionali e delle Emoteche standardizzate; - formare una « coscienza trasfusionale >> e familiarizzare il pubblico attraverso l'orga nizzazione di una capillare propaganda educativa; - prevedere i mezzi e stabilire una politica cli sgombero sulla base ciel principio che la rianimazione di massa nelle zone colpite non debba ritardare lo sgombero, ma permetterlo. Si conclude auspicando l'apporto delle altrui esperienze e il confronto con le proprie per la soluzione cli problemi comuni.

Organizzazione sanitaria del secondo anello logistico. Presso l'Ospedale Militare cli Verona, il giorno 18 novembre 198,, il Cap. me. spe. dr. F abrizio Martella ha tenuto una coCTferenza sull'argomento. li relatore, la cu i esposizione è stata arricchita da numerose diapositive, dopo aver brevemente esposto gli aspetti più llualifìcanti del Servizio Sanitario Militare in tempo cli g uerra ed in particolare la catena funzionale logistica, si è soffermato sul Reparto Sanità di Brigata, del q uale ha esposto l'orgaCTigramma, i criteri di base e lineamenti, la collocazione organica e dislocazione, il personale cd i supporti di coman<lo e logistici. Infine h a concluso parlando del complesso sanitario campale e delle sue innovaz,io ni. Al term ine della relazione il Col. me. t.SG dr. Pietro Barba ha guidato la discussione, rispondendo alle domande dell'u<litorio e dando ulteriori delucidazioni sull'argomento.

NOTIZIE MILITARI Promozioni al grado mperiore di Ufficiali rn spe del Corpo di Sanità dell'Esercito. Ruolo Ufficiali m edici spe: Da Colonne1lo a M aggior Generale:

Bruzzese Edoar<lo

Cuccin iello G uido

Da Tenente Colonnello a Colonnello:

Guasta<lisegni Gaetano Plcscia Michele D 'Ambrosio Marino Fornabaio Domenico De Robertis Giuseppe Coletra Vi ncenzo

Testa Domenico Dainelli Corrado Massari N icola Rinciari Fili ppo Cannavina Carlo

Da Maggiore a Tenente Colonnello:

Musilli Oreste Donvito Michele

Di Costanzo Maurizio

Da Capitano a Maggiore:

Legniti Nicola

T rimarco Antonio

Ruolo Ufficiali chimico - farmacisti spe: Da Colonnello a Maggior Generale:

Cicero Leonardo Da Maggio1·e a Tenente Colonnello:

Muzzi G iusepFe Adessi Paolo Mazza Paolo

Timpano Ugo Gianni Vincenzino

Promozioni nel Corpo Sanitario Militare. A Tenente medico in spe: Provenienti dal NEAS1\lll:

Bruzziches Rosario Cassardo Giovanni

Delmedico Pasquale D'Epiro Alfredo

6r6 Gastaldi Roberto Merli Giancarlo Marciano Roberto Petri Stefano

Petruzzi G iovanni Maria Puccio Ezio Russo Francesco Sabatini Aurelio

Provenienti dal concorso: Altieri Vincenzo Antonucci Paolo Battisti Marco Benvenuto Aniello Bianchi Mario Bisogni Giuseppe Bologna Guido Bramanti Sergio Bruzzese Beniamino Caldarella Francesco Calò Vito Camponeschi Aldo Caroassai Massimiliano Carrabotta Antonio Carresi Salvatore Chieco Pietro Di Peppe Lucio Esposito Giuseppe F e<lerici A lessandro Gabriele Giovanni Germani Mario Alberto Gervasi F rancesco G iarrizzo Cosimo Giuliani Giuseppe Graldi Gian Paolo G rasso Ernesto Graziano Sal vatore Iacoboni Domenico Liberto F iladelfo Mannarino Michele

Manoni Fabio Marotta Alfredo Montanino Claudio Montano Andrea Opportuno Aldo Orciuoli Vincenzo Pace Francesco Palladino V ito Pandolfìni Michele Parisi Mauro Pecchioni Gianni Petrilli Bruno Pieno Rosario Pirollo Paolo Pisani Marco P urpura Maurizio Raimondo Salvatore Riccobono Giuseppe Rossi Alberto Sanbiagio Salvatore Sapienza Vittorio Satta Luigi Serra Armando Serraino Nicola Spanò Giacomo Spinelli Giovanni Stroscio Vincenzo Usai Gian Carlo Vagnati Nello Zancla Candido Mario

A Tenente chimico - farmacista in spe: P1·ovenienti dal NEASM!: Ulpanese Vito

Provenienti dal concorso: Lo Bue Domenico

Szabados Franco

NECROLOGIO

Col. Med. Dott. Franz Nicita. Il 7 novembre 198r d ecedeva in M ilano il Coio1rnello Medico Dott. Franz N icita. Nato a Messina il ro aprile 1923 aveva conseguito la la urea in Medicina e Chirurgia presso l'Università cli Messi11a l' II d icembre 1947. L'II aprile 1950, ave ndo superato brd!antemente gli esami del concorso pubblico, fu nominato T enente Medico in spe ed assegnato - quale D irigente del Servizio Sanitario - al 67'' reggimemo fa nter ia << Legnano >) con sede in Berg amo: promosso

Capitano, .ricoprl !"incarico d i perito sanitario p resso i gruppi selettori d i Brescia e Como. Successivamente - nel grado d i Maggiore - espletò la funzione di Capo Servizio Sanità della Divisione corazzata « Centauro >> di sta nza a Novara. P romosso Tenente Colonnello il 10 gennaio r963 fu trasferito all"Ospedalc Militare di Milano ove, per la sua riconosciuta preparazione cultm ale e per la grande esperirnza fu nominato capo reparto medicina e capo reparto ufficiali. Le molteplici attività di serviz io non g]j impedirono di a pprofond ire lo st udio di alcu ne discipli_ne clinico - scientifiche particolarmen te la tisiologia e la cardiologia, materie nelle quali conseguì con lodevclissim i risultati la s~ecializzazione rispettivan1.ente negli a1rni 1 937 e 1965. In oltre t re lustri d i intensa e feconda attivit~1 os;iedaliera evidenziò costantemente, sia nel campo della d iagnostica che in quello della terapia, le sue grandi doti d i med ico internista dal sapere indiscusso, ma soprattutto dalla enorme ricchezza d i umanità ; sempre pronto a correre in qualsiasi momento a l capezzale dell'infermo, p restava la sua opera con slancio e ded iz ione totale, infonclenclo coraggio e conforto con parole

r.r. - M.M.

suadenti, con sguarclo parerno, con il suo rassicurante sor riso bonario. D iventò µresto il donare di tutti: ufficiali, sottufficiali e <lei loro familiari, dei soldati e del personale civile. Con il Cclonnello Nicita è scomparso un ufficiale Medico completo, di alto valore intellettuale, dal nobilissimo sentimento di pietà e solidarietà umana, dal rarissimo senso cieli 'amicizia. Chi scrive lo ebbe carissimo compagno di corso presso la Scuola di Sanità laddove, anche se giovane laureate, F ranz si distingueva per la eccezionale generosità, per la serietà di comportamento, per la prontezza con cui dava una mano sicura a ognuno che si trovasse in difficoltà, sempre in li nea con la sua particolare filosofia di vita: « prima gli altri e poi io, costi quel che costi)>. Tutri lo apprezzavano, anche i più ribelli, i più scanzonati. Chi scrive lo ebbe poi collega per oltre quindici anni presso l'Ospedale Militare di Milano e a lui chiese sempre aiuto, in servizio e nella vita di tutti i giorni. E Franz con il suo sorriso (u sempre pronto in cgni frangente, a sdrammatizzare, a consigliare saggiamente, a porre la sua mano sicura e carezzevole sulla spalla in un simbolico abbraccio di solidariet:i. Tutti quelli che conobbero Franz l'amarono: oggi si inchinano con profondo cordoglio e rimpianco alla sua memoria. La Sanità Militare, g li amici ed i colleg hi rinnovano alla vedova cd al figlio i sentimenti della più viva partecipazione al loro dolore: chi scrive non dimenticherà mai il caro amico - fratello perduto per sempre. E1.v 10

MELORI O

INDICE DELLE MATERIE PER CANNO 1981

LAVORI ORIGINALI

A~1BROG10 A.: 1 tumori del sacco lacrimale. Q uadri radiologici

Pag.

389

AM1c1 D ., BRL.NETTI M., CASTALDI C., D'AMORE F., GENUINr A., R1vosEcCHJ L., GuconNo F.: Concetti attuali in tema cli crioglobulinemia. Osservazioni cliniche e contributo alla nosografia .

409

AMoRoso S., AsTARITA C., VtLLANI V.: L'epatite da virus non - A, non - B

51.0

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367

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52 7

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l.00

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367

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52 7

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100

ANACLERIO MAR10, ANACLERIO MICHELE: Aspetti etici, deontologici e gmrid ici della sperimentazione sull'uomo. Parte prima . ANACLERW MARIO, ANACLERIO M1cHELE: Aspetti etici, deontologici e g1uridici della sperimentazione sull'uomo. Pane seconda . ANACLERIO MARIO, CAVE BoNDI G., Ucoum A., ANACLERIO MICHELE: Lesività derivante da una insolita manomissione di razzi scoppianti lanciati da pistole lanciarazzi da r5 mm. . ANACLERIO M1c1IELE, AACLERIO M.-1RIO: Aspetti etici, deontologici e giuridici della sperimentazione suJl'uomo. Parte prima . AN.-1cLERIO M1c1-1ELE, A.-1c1.ER!() M.-1R1◊ : Aspetti etici, deontologici e giu... ridici della sperimentazione sulr uomo. Parte seconda . ANACLER!() M1cHELE, C.wE BoNm G ., UGoLINI A., ANACLERIO MARIO: Lesività deri vante da una insolita manomissione di razzi scoppianti lanciati da pistole lanciarazzi da r5 mm . AsTARITA C., AMOROSO S., VIU.ANI V.: L 'epatite da virus non - A, non - B BARBA P ., ScHIVAZAPPA L., SEG,IFREDO G., STRITONJ P., Coi.LETTI P.: Trasposizione corretta dei gra ndi vasi . B.~RCA L., P .~SSANI F ., FoRNARO G. : Considerazioni su alcuni casi di vasi aberranti in sede maculare BASILE R., STORNELLI R.: In tema di valutazione medico - legale dei cosiddetti disturbi funzionali cardiaci e dell'ipertensione arteriosa BERSANI G.: Aspetti di psicopatologia relati vi ad alcuni cast di diserzione militare

))

477

))

Brnrn D., GuER.RA G., P1ccoLO S., SARAÒ G., MELORto T . : Tossicofilia e test cli Rorschach. Contributo di ricerca . BERTO D., PrccoLO S., GUERRA G., BREssAN R., MnoRIO T.: Interferenze con la fertilità maschile e implicazioni ostetrico - ginecologiche della tossicomania da metadone

))

351

BoNELu A . : Suicid io con arma atipica

<< pistola

sparachiodi l> .

Pag.

217

Busc,11:--10 S., GozzETTI G., I NNOCENTI P ., GARGANO E., CoTEtLESE R., PIATTELLI A ., FAvuzz.1 E.: La pancreasectomia totale nella terapia del carcinoma del pa ncreas

))

BusLNCo L., BRuu ESE E.: Parologia sperimentale da inalazione cronica cli virus influenzali inattivaci. - Nota I : Studio iswlogico. Modello Sf erime ntale su cavia

))

Bus1Nco L., BRUZ.ZESE E.: Virus influenzali uccisi e reazioni eosinof2ila. Nota II : Studio istologico in cute di cavia

))

Bus1Nco L., BRuz;zrosE E., ScJACCA S. : Tnfluenza, qronchite cronica, bronch ite allergica, as ma bronchiale. Nota III: Rilievi istologici nell'uomo e r icerche sperimentali. Contributo clinico .

))

BRESSAN R., P rccow S., G UERRA G., BERTO D ., MuoR10 T .: <( Interferenze con la fertilità maschile e i mplicazioni ostetrico - ginecologiche dclia tossicomania da metadone .

))

BRUNETTI M ., CASTALUf c., D'AMORI, F ., GENUI NI A ., RIVOSECCHJ L., AMIC[ D., GrAcor•1No F. : Concetti attuali in tema d i cricglobulinemia. Csservazion i cliniche e contributo alla nosogra fìa

))

BRUZZESE E., Busrnèo L. : Patologia sperimentale da inalazione cron ica cli virus influenzali inattivati. - Nota I : Studio istclogico. Modello sperimentale su cavia

BRUZZESt: E., Bus1NC0 L. : Virus i nfluenzali uccisi e reazione eosinofila. Nota Il : Studio istologico in cute di cavia

))

BRUZZESE E., BusrNcO L., ScrACCA S. : Influenza, bronchite cro nica, bronchite allergica, asma bronchiale. Nota III : Rilievi istologici nelr uomo e ricerche speri mentali. Contributo clinico

))

CALORIN1 L., FE~HKÒ G ., CuRcro A ., GRrLu M., D1 B1scEGLIE M.: E patite post - trasfusionale: recenti acg uisizioni sui marker del virus dell'epatice B e loro significato

))

CAPPELLI E., CoNTREAS V., QuAnALn C., MAZZETTI nr P1 ETRALAT,, M .: L 'esame endoscopico del tratto digestivo superiore su iscritti di leva, reclute e m ilitari 111 servizio di leva. As petti cli11ico - diagnostici e mcdico - legali

))

334

C.\RINJ L., MALD1\ M., VACIRCA M., MAKClKl P., DE CARLO M., SACCHETTI S., CozzA C., D'OFF1 :zr V .: F lora batterica orale in soggetti portatori di foci de ntari

))

C.\STAWI C., BRUNETTI M ., D 'AMORE F., Gi;;:,n;r:--ir A., R1vosECCHl L., A~HCl D., GucO!'lNO F . : Concetti attuali in tema di crioglobulinem ia. Osser vazioni cliniche e contributo alla nosografia .

))

CAVALLARO A ., CAZZATO A . : I traumi delle arterie periferiche. Considerazioni cliniche in relazione alla traumatologia civile, iatrogena, bellica. II. - I traumi iatrogeni

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176

351

CAVE .BoNDI G ., Uco!.lNI A ., Ai-:Ac;LERIO M,1Rro, A~ACLERIO M1cr1En : Lesivitù derivante da u na insolita manomissione di razzi scoppianti lanciaci da pistole lanciarazzi da 15 mm CA:ZZATO A .: Le rare cisti celomatiche mediastino - pericardiche. Sinresi cl inica e presentazione di un caso .

Pag.

100

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'ii:

CAZZATO A ., C.w,1LLARO A.: T traum i delle arcerie periferiche. Considerazioni cliniche in relazione alla t rau matologia civile, iatrogena, bellica. II. - [ traum i iatrogeni COLLETTI P., ScJ1rVAZAPPA L., SEc11FREDO G., S·rnl'!'01'I P., .BARB,1 l'.: Trasposizione corretca dei grandi vasi . CoNTREAS V., C,1PPF.1.u E., Qi;AD.-11.n C., MAZZETTI DI P1ETRAJ.AT,1 M. : L'esame endoscopico del tratto digestivo su iscritti cli leva, reclutati e m ilitari in servizio di leva. Aspetti clinico - diagnostici e med ico - legali CoTELtf;SE R., GozzETTI G., BuscAINO S., lN~oCE]';Tl P., GARGANO E., PIATTELLI A., FAvuzz1 E. : La pancreasectomia cotale cella te rapia del carcinoma ciel pancreas . CozzA C., MAIDA M ., V,1crnc,1 M., MANc1N1 P., DE C1Rt.0 M., C.AR1 N1 L., SACCHETn S., D'OFFJzr V.: Flora batterica orale m soggetti portatori d i foci dentari C uDIA G., PANZO]';I E .: Considerazion i sulle lesioni maxillo - facciali m t raumatologia di gm:rra C uRc10 A., FEMINÒ G ., GRILLI M., D1 B1scEGLIE M., CALOR1N1 L.: Epatite post - trasfusionale: recenti acquisizioni sui marker del virus dell"epatite B e loro signilìcato D"AMORE F., BRUNETTI M., CASTALDI C., GEN UINI A., RrvosEccHr L., A~nc1 D ., G r,1coP1No F.: Concetti attuali in tema di crioglobulinemia. Osservazioni cli niche e contributo alla nosografia . DE C,\RLO M., M,110,1 M., VACIRCA M., MANCIN[ P., CARINI L., SACCJIETTI S., Coi-u C., D'OFF1z1 V.: Flora batterica orale in soggetti portatori di foci de nta ri Dr B1sCEGLIE M ., FEMINÒ G., CuRCIO A ., G R11,u M., C.ALOR1~1 L. : Epatite post - trasfusionale : recenti acquisiziom sui marker del vi rus dell'epatite B e loro significa to . D , M,1RIO F., P L'EBANI M., VIANELLO F ., VOLPE A., M1\SIERO M., GIORDANO A ., M uccEo M., PARINI R., NACCARJ\TO R.: li pepsinogeno ematico in soggetti norma Ii ed in pazienti con ulcera peptica. F isiopatologia, metodi di dctermi nazione ed esperienza personale D 1 MARTTKO M ., Rrccr N .: La vaccinazione comro l'epatite virale : prospettive attuali D'OFFl ZI V., M111DA M., VACIRCA M., MA1'CINI P., DE CARLO M., CARINI L., S,1c;cHETTI S., CozzA C. : Flora batterica orale in soggetti portatori di foci dentari

))

334

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486

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341

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494

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FAR1N1 R., PLEBANI lvf., V1ANELL0 F., Di MARIO P ., Vot.PE A ., MAsIERO M., GtoRDANO A., MuGGEO M ., NACCARATO R.: .TI pepsinogeno ematico in soggetti normali ed in pazienti con ulcera peptica. Fisiopatologia, metodi di determinazione ed esper ienza personaie

Pag.

34,

F .w uzzr E., Gozzun G ., BuscAINO S., INNOCENTI P., GARGANO E., CoTELHSE R ., P IATTELLI A .: La pancreasectomia totale nella terapia del carcmoma del pancreas .

FAvuzz1 E., li-,AS1'ETTATO G ., PARISI F.: Editoriale : Il giunto gastro - esofageo. Nuova impostazione unitaria della malattia da reflusso .

F EMI NÒ G ., CuRcro A ., GRILLI M., D 1 Brscr.GLIE M., C.~LORTNI L. : E patite post - trasfusionale : recenti aequ1s1z10ni sui marker del virus dell'epatite B e loro significato .

254

FoRNARO G ., BARCA L., PASSANt F. : Considerazioni su alcuni cast cli vasi aberranti in sede 1uaculare

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GARGANO E ., GozzETTT G ., BuscA1No S., I NNocE:s:n P ., CoTELLESE R ., PIATTELLI A., FAvuzz1 E · La pancreasectom ia Lotale nella terapia del carcinoma del pancreas

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G E:-,u1N1 A., BRUNETTI M ., C,1sT11Lm C., D'AMORE F., R1vosEccH1 L., AMICI D ., G rACOl'INO F. : Concetti attuali in tema d i crioglobulinemia. Osservazioni cliniche e contributo alla nosografia .

4°9

G 1ACOPINO F., BRuNETTJ M., CAS'i'ALOI C., D'AMORE F ., GENUINI A., RrvosEccm L., A Mrcr D. : Concetti attuali in tema di crioglobulinemia. Osservazioni cliniche e contributo alla nosografì a .

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G roRD,1No A ., PLEBANT M., Vr11NELLO F ., D: MARIO F ., VoLl'E A., MAsrrno M., MuGcEo M., F,1R1N1 R., NAcc,1R11To R.: Il pepsinogeno ematico in soggetti normali ed in pazienti con ulcera peptica . .Fisiopatologia, metodi di determinazione ed esper ienza personale

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GoBl.lIN C., MAR'rnn A F., ScuDELLARJ G., PALMIERI P .: La tobramicina nel trattamento delle broncopneumopatie acute

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GozzETTr G ., BuscA1:sro S., INNOCENTI P ., Gi1RGANO E ., CoTELLESE R., P1AT· TELLI A., F,wuzzr E . : La pancreasectom ia totale nella terapia del carcinoma del pancreas

GRENGA R ., MALAGOI.A R. : Considerazioni su di un caso di aracnoidite ottico - ch iasmatica

GRJLLr M., F EMINÒ G ., CuRc10 A ., D1 BrscEcuE M., C-1toRIN1 L. : Epatite post - trasfusional.e: recenti acquisizioni su1 m arker del virus c!e!l'epatite B e loro significato

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GRoss1 G., MoNDÌ C., TANINI R.: Determinazione quantitativa d i associazioni di sulfadiazina sulfa merazina sulfametazina m ed iante po!arografìa in corrente alternata

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GuERRA G ., BERTO D ., PrccoLo S., S11.RAÒ G., MELOR10 T . : Tossicofilia e test di Rorschach. Contributo cli ricerca .

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34 1

GuERRA G ., Prccoto S., BERTO D., BRESSAN R., MELoRr T.: Interferenze con la fertilità maschile e implicazioni ostetrico - ginecologiche della tossicomania da metadone .

Pag.

GuERM G ., PLESCIA M., TAoLIARO F., Lu1sETTO G.: Livelli plasmatici di betaendorfine nelle tossicodipendenze

!NASPI,TTATO G ., F,w uzz1 E., PARISr F.: Editoriale : fl giunto gastro - esofageo. Nuova impostazione unitaria della malauia da reflusso .

INNOCENTT P., Gozznn G., BuscAt:-so S., GARGA::-JO E., CoTELLESE R., P 1ATTELLI A ., F.wvzz1 E .: La pancreasectomia rotale nella terapia del carcinoma del pancreas .

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555

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555

J,,i-;Nr G., TA:-.N1 P. P ., PoNCHIETTI R., STrt-:co G., Rrzzo M.: Incidenza delle uretriti in un campione di militari di leva relativa al periodo 1970 - 1978 J,1N1>J P. P., PoNCHIETTr R., )ANNI G., Sni-:co G., R rzzo M.: Incidenza delle uretriti in un campione di militari d i leva relativa al periodo 1970 - 1978

351

L1TTARULO M., VALE!';T! Nl G ., P!lPE A . : Preparazione e distribuzione centralizzata degli antisettici nelle Farmacie Ospedaliere .

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238

Lu1sETTO G ., PLESCJA M., G uERRA G., TAGLIARO F · Livelli plasmatici d i betaendorfine nelle tossicodipendenze .

MAIDA M., V.1c1RcA :M., MAl\CI'.\1 P., D E C.-1R1.o M.., c.~RlNT L., S,1ccHEH1 S., CozzA C., D 'OFr1zr V .: Flora batterica orale in soggetti portatori di feci dentari

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360

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382

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360

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311

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459

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5 15

MALAGOLA R., GRENG.~ R.: Considerazioni su di un caso di arac noidite ottico - chiasmatica MANCINI P ., MAIDA M., V.,cIRcA }..f., DE CARLO M ., C\RTKJ L., SACCIIETTI S., CozzA C., D 'OFFIZ1 V.: Flora batterica orale in soggetti portatori di foci dentari MANGANO M.: Aspetti e limiti dell 'errore e della cclpa professionale . MANICA M ., Sc1ARRETT,1 G. V. : li problema cleile emoglobinopatie in età giovanile - I : N ote introduttive MARTELLA F., GoBBI>l C., ScuDELLARI G., PALMIERI P.: La tobramicina nel trattamento delle bronco? neumopatie arnte MARTELLA F ., MrccIOLO R.: Malattie psichiatriche e tossicomanie tra 1 giovani osservati nell'Ospedale Milirare cli Verona nel decennio 1970 1979: studio epidemiologico MASIERo M ., PLEB,1N1 M ., VrANELLO F ., D1 MARIO F., VoL!'E A., GroRDANO A., M uooEO M., F.,R1l\1 R., NAccARATO R.: li pepsinogeno ematico in soggetti normali ed in pazienti con ulcera peptica. F isiopatologia, metodi di determinazione ed esperienza personale . MAZZETTI nr PtETRALATA M., CAPl'ELLI E., Co;s;TRE.,s V ., Q uADALTI C.: L'esame endoscopico del tratto digestivo su iscritti cli leva, reclute e miiitari in servizio di leva. Aspetti clinico - diagnostici e medico - legali

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34J

J•

334

MEL01uo T., BERTO D., Gu1mRA G ., P1ccoLO S., SAMÒ G.: Tossicofi lia e test cli Rorschach. Contributo di ricerca .

Pag.

147

MELOR10 T., P1cco1.o S., GUERRA G ., BERTO D., BRESSAN R.: fnterferenze con la fert ilità maschile e implicazioni ostetrico - g inecologiche della tossicomania da metadone

351

MEv10 E.: rndag ine audiometrica e vestibolare sulle possibilità cli trauma acustico in mi litari di leva .

546

M1cc10LO R., M,1RTELLA f.: Malattie psichiatriche e tossicomanie tra giovani osservati nell'Ospedale Militare di Verona nel decennio 1970 - 79: studio epidemiologico .

))

MoLJNO G ., RoSSJ G., SAVOIA S., Rossi G. P.: HLAS in corso di epatite crenica aggressiva: significato biologico - Rassegna della letteratura MoNDl C., GROSSI G., TANINr R.: Determinazione quantitativa di associazioni di sulfadiazina sulfamerazina mediante i:;olarografia in corrente alternata

))

M ucct::o M., P1.1rnAN1 M., VrANELLO l·., D1 M,1Rro F., VoLPE A., M,1s1ER0 M., G10RDANO A., FARI NI R., NAccllluTo R.: li pepsinogeno ematico in soggetti normali ed in pazienti con ulcera peptica. Fisiopatologia, metodi di determinazione ed esperienza personale

))

N ,,cc,,RATO R., Pu:nANJ M., V1A:--E1.1.o F., D1 MAR10 f., Vo1.PE A., MASJERO M., G10Rn11:-o A ., MuccEo M., FAR1;s:1 R.: Il pcpsinogcno ematico in pazienti con ulcera peptica. f isiopatologia, metodi di determinazione cd esperit:nza personale

PALLI D., STocc111 D., STOCCHI A.: L"omeopatia e la legislazione sanitaria italiana .

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P,,LMIERI P., MARTELLA F., GoBB1rs C., ScuoELLARI G.: La robramicina nel trattamento delle bronccpneumopatie acute

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P,1~1i:11.1 B.: Determinazione della Dose Lt:talc Media (LD.;,,) della Fenildicloroarsina per applicazione cutanea nel ratto .

))

PA:s;zONJ E., CuDJA G. : Considerazioni sulle lesioni maxillo - facciali in traumatologia <li guerra P.-\R1s1 F., F,1vi;zz1 E., !:-.ASPETTATO G.: Editoriale: li giunto gastro - esofageo. Nuova impostazione unita ria della malattia da reflusso P,1ss,1N1 F., BARCA L., FoRN"ARO G.: Considerazioni su alcuni cas, di vasi aberranti in sede maculare . PEPF. A., VALF.NTINT G., L1TTARULO M.: Preparazione e distribu:cione centralizzata degli antisettici nelle farmacie Ospedaliere . P111TTELLJ A., GozzETT1 G., Busc111:-.10 S., INNOCE;s:n P., G11RCANO E., Corn1.1.1,sE R., F,wuzz1 E .: La pancreasectomia totale nella terapia <lei carcinoma del pancreas

34 1

422

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238

P 1ccoLO S., BERTO D., GuERRA G., SAMÒ G., ME1.0R10 T.: Tossicofilia e test di Rorschach. Contribu to di ricerca .

Pag.

147

PrccoLO S., GUERRA G., BERTO D., BRESs✓\N R., MnoRtO T.: lnterterenz.e con la fertilità maschile e implica:>io'li ostetrico - ginecologiche della tossicoman ia da metadone

351

PL1,BANI M ., V1ANELLO F., D1 M ARIO F., VOLPE A ., M AS!ERO M ., GIORDANO A., Mucm:o M., FARINI R ., NACCAMTO R.: Il pepsinogeno ematico in soggetti normali ed in pazienti_ con ulcera peptica. F isiopatologia, metodi di determinazione cd esperienza personale .

341

PuscIA M ., GuERRA G., TACLIARO F ., L u1sErro G . : Livelli plasmatici di betaendorfine nelle toss icodipenrlenze

PouDoR1 G . : AMPc in patologia

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SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - MILITARI Pagine: 128, r29, 130, 131, 132, 133, 134, 295, 296, 297, 298, 299, 300, 301, 444, 445, 446, 447, 448, 449, 45o, 587, 588, 589, 590, 591, 592 · CONFERENZE. - Pagina: 614CONGRESSI. - Pagine: 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 454, 455, 456, 593, 594, 596, 597· N OTIZIARIO. - Pagina: 303. - Notizie tecnico - scientifiche. - P agine: 451, 452, 453, 454, 597, 598, 599, 600, 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 608, 609, 610, 61 r , 612.

N otiz ie militari. - Pag ine : 144, 303, 304, 305, 306, 307, 308, 615, 6r6. Direttore responsabile : Ten. Gen. Med. Prof. ELV!O MELORTO Redattore capo: Magg. Gen. M ed. Dott. D oMENrco MAR!O MoNACO Autorizzazione del Tribunale di Roma al n. I r .687 del Registro Tipografia Regionale - Roma - 198r

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