GIORNALE DI MEDICINA MILITARE 1990 by Biblioteca Militare

[N COPERTINA: L'Arco di Tito dal laro verso il Colosseo (vedi articolo a pag. 7 1).

SOMMARIO

Boncompagtti MoralesJ.G., Da Sacco G., Fazzio R., Mazzaritti F., Mosca R., Scafi M.: Lafibrobroncoscopia: rassegna

di esperienza clinica-diagnostica .......................................... . Brigaditti R., Nistri R., Sabato A., Azzolina G.: Reperto occasionale di un tumore del mediastino postero- inferiore: accertamenti diagnostici e terapia chirurgica ........................... .

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE Periodico bimestrale a cura del Comando del Corpo di Sanità dell'Esercito Fondato nel 185 1

Pag.

Chérié Ligttière G., Tamboritti U., Panarace G., Gualdi I.:

Complicanze cardiache della spondilite anchilosante (SA) studio retrospettivo su 86 pazienti ........................................ .

Chiusano A., Piesco M.: Esperienze di riabilitazione psicolo-

gica ....................................................................................... . Cannone L., Goglia C., Goglia C.: Valutazione psico-sociale della formazione di sergenti allievi in/ermieri professionali .. Spaccapeli D., Giorgetti A., Cuccuitti F., Raicotti F.: Proposta di un protocollo diagnostico nella valutazione medicolegale della lussazione recidivante di spalla .......................... .

Paoletti M. , Milli M., Fantitti A. , Mondanelli D., Musilli O.:L 'iter diagnostico della cardiopatia ischemica: procediAnno 140° - n. 1 Gennaio-Febbraio 1990

Direttore responsabile Ten . Gen.me. Dott. Guido Cucciniello Direttore Editoriale Ten. Gen. me. Dott. Rodolfo Stornelli Redattore Capo Magg. Gen . me. Dott. Domenico Mario Monaco Redattore Magg. Gen. me. Dott. Claudio De Santis

mento intuitivo o elaborazione matematica? ........................ .

Donadel C., Lanzafame P., Castagttaro E., De Angelis C.: /I

comportamento del colesterolo totale e dei trigliceridi nella betatalassemia eterozigote ........................................................ .

MammanaG.,PinamontiO., MarafonS.,SantittiF.,Zaglio U., Tancredi P.: L 'utilizzazione di" sangue autologo in chirur-

gia d'elezione. Nostra esperienza .......................................... . Santoni G., Taborri A.: Fattorifisiologici influenzanti la hiodisponibilità dei /armaci somministrati per via orale ........... .

60 66

LA PAGINA CULTURALE .......................................... .............. .

L'arco di Tito - D.M. Monaco ................................................ .

NOTIZIARIO DI ARTE E CULTURA (a cura di D .M. Monaco)

Direzione e Redazione Via S. Stefano Rotondo, 4 - 00184 Roma presso il Centro Studi e Ricerche Sanità dell'Esercito Tel . 4735/7939 Tel. int. O .M. Celio n. 255

leone Russe in Vaticano. Cento capolavori dai musei della Russia - D.M. Monaco .................................................................. Lucchetti orientali. Funzione, simbolo, magia - D.M. Monaco.

Amministrazione Sezione di Amministrazione dello Stato Maggiore dell'Esercito, Via XX Settembre, 123/A - Roma

RECENSIONI DI LIBRI ................................................. .. ........ .

83 85

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI ................................. .

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO-MILITARJ (a cura di D.M. Monaco) ..................... .... .................................................... ... ..... .

Stampa Janusa Editrice - Roma Via Venezia, 18-Tel.486758 Spedizione in abbonamento postale Gruppo JV - 70% Autorizzazione del Tribunale di Roma al n. 11 .687 del Registro

MASSIMARIO DELLA CORTE DEI CONTI (a cura di F. Consigliere) .................... ................................................................ .

74 80

NOTIZIARIO: Congressi. ..... ......................................................................... .

Notizie tecnico-scientifiche ..... ..... .. .......................... .............. .

109

Notizie militari ........................ ........................................... .... .

111

LA PENNA A ZONZO (di C. De Santis) ........... ..... ..... ......... ...... .

11 2

OSPEDALE SAN GIOVANNI IN LATERANO - ROMA DIVISIONE DI BRONCOPNEUMOLOGIA E FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA Primario: Prof. M. ScAFI

LA FIBROBRONCOSCOPIA: RASSEGNA DI ESPERIENZA CLINICA-DIAGNOSTICA J.G. Boncompagni Morales

G. Da Sacco

L'introduzione nella pratica clinica del broncoscopio flessibile a fibre ottiche ad opera di Ikeda nel 1964 ha permesso di ampliare e migliorare le possibilità diagnostiche e terapeutiche in Pneumologia rispetto alla broncoscopia rigida. Quest'ultima, tuttavia, non è stata abbandonata e si fa ancora preferire, soprattutto per il calibro del broncoscopio, in talune evenienze anche drammatiche, quali le rimozioni di corpi estranei, le emorragie massive, le stenosi tracheali, la rimozione di secrezioni particolarmente dense ed in pediatria. D'altra parte con l'ìntroduzione del fibrobroncoscopio (FBS) vi è stato un salto di qualità rispetto all'endoscopia rigida in quanto lo strumento flessibile presenta maggior maneggevolezza, minor trauma per il paziente, non più costretto ad assumere posizioni scomode od innaturali durante l'indagine, e soprattutto, un notevole aumento del campo esplorabile. Infatti l'impiego delle fibre ottiche ha portato, oltre alla flessibilità, ad una notevole diminuzione del calibro dello strumento che permette la visualizzazione anche dei territori dei bronchi di S O ordine. Le indicazioni alla fibrobroncoscopia, simili a quelle dell'endoscopia rigida, rispondono ad esigenze diagnostiche o terapeutiche.

R. Fazzio

F. Mazzarini

R. Mosca

M. Scafi

brosi polmonari diffuse post tubercolari, sarcoidosi, emosiderosi polmonare idiopatica, polmone reumatoide, microlitiasi alveolare, alveoliti allergiche estrinseche etc .. Cliniche:

- emoftoe: per determinare il punto o zona di origine del sanguinamento; - tosse insistente apparentemente sine causa; - paralisi delle corde vocali o diaframmatiche: spesso dovute a neoplasie che infiltrano il ricorrente o il frenico; - sibili e stridore: per svelare la causa della stenosi tracheo-bronchiale; - adenopatie mediastiniche o sopra claveari; - sindromi paraneoplastiche; - disfagia da possibile compressione esofagea a partenza tracheo-bronchiale; - riscontro di cellule atipiche nell'espettorato con quadro clinico e radiologico silente; - broncopatie infettive: per isolare l'agente infettivo con prelievi mirati; - per lo studio del polmone profondo (mediante il lavaggio bronco alveolare): tabagismo, sarcoidosi, mucoviscidosi, alveoliti allergiche, deficit di alfa 1 anti-tripsina, fibrosi polmonari.

LE INDICAZIONI DIAGNOSTICHE possono essere: LE INDICAZIONI TERAPEUTICHE sono: Radiologiche:

- sospetti di neoplasia (atelectasie, versamenti pleurici); - opacità parailari o periferiche rotondeggianti; - spostamenti mediastinici, innalzamenti di un emi diaframma; - immagini iperchiare localizzate; - quadri di p neumopatie diffuse (mediante la biopsia polmonare transbronchiale): pneumoconiosi, fi-

broconcoaspirazione e broncoinstillazioni:

- flogosi broncopolmonari suppurative; - atelettasie quale condizione post operatoria o post traumatica; - ristagni conseguenti a broncografia. Estrazione di corpi estranei Laser terapia con il Nd YAG per la rimozione di stenosi tracheali cicatriziali, Rimozione di tumori

fettuata in 337 casi con positività del 69,04%; il brushing è stato praticato in 235 casi con positività del 65,5%. Da questi dati abbiamo tratto la conclusione che il lavaggio bronchiale, eseguibile in tutte le neoplasie sia centrali che periferiche, permette una maggior possibilità di diagnosi istologica, mentre la stessa si riduce progressivamente con la biopsia e il brushing procedendo dalle forme centrali a quelle periferiche. Si è visto inoltre che le percentuali di positività tra forme centrali e periferiche studiate con il lavaggio rimangono pressocché costanti. Nelle forme periferiche in cui le tre suddette tecniche di prelievo hanno dato esito negativo è stata eseguita biopsia trans-bronchiale in amplificazione di brillanza con positività ist0logica nel 90% dei casi. Infine nei casi in cui tutte le tecniche di prelievo non hanno permesso la tipizzazione ist0logica (15,6 % ) la diagnosi è stata possibile attraverso l'esame dell'espettorato eseguito nei giorni successivi all'indagine FBS e (nelle forme estremamente periferiche) mediante agobiopsia transtoracica e biopsia linfonodale o prelievi di midollo dalla cresta iliaca, nei microcitomi. Altro gruppo di patologie in cui l'indagine fibrobroncoscopica è fondamentale per l'indirizzo diagnostico è quello delle pneumopatie diffuse già elencate in precedenza. In questo tipo di malattie viene eseguita la biopsia polmonare trans-bronchiale (BPT) in amplificazione di brillanza. Questa tecnica unisce alla notevole accu-

Fìgg. 6-7 - Radiogrammi in proiezioni ortogonali eseguiti in corso di biopsia transbronchiale sotto amplificatore di brillanza. Posizionamento della pinza in corrispondenza della lesione rotondeggiante periferìca, nel territorio del B6 dx. Reperto istologico: Ca. epidermoidale

ratezza diagnostica il minimo disagio per il paziente con scarsi rischi di complicanze quali emorragie e Prue parziali, facilmente dominabili con la sola terapia medica. In questo tipo di patologia, a differenza di quella neoplastica, la tecnica di prelievo varia a seconda del sospetto diagnostico: ad esempio nelle lesioni a probabile etiologia autoimmune si preferisce eseguire biopsie multiple nei territori radiologicamente indenni adiacenti alla lesione, avendo cura di eseguire la presa bioptica ogni volta in segmenti diversi. L'efficacia di tale tecnica ci è stata ancor più dimostrata in quei casi nei quali per varie ragioni si è dovuta comunque eseguire anche una biopsia a cielo aperto, che ha confermato la diagnosi istologica già ottenuta. Insieme alla BPT è fondamentale nelle pneumopatie diffuse il lavaggio broncoalveolare (BAL) per lo studio del cosiddetto "polmone profondo"; differisce esso dal lavaggio bronchiale per la quantità di soluzione fisiologica adoperata (50-100 ml) ed ha lo scopo

.. .•

•

Normali non fu matori

Fumatori

Alveoliti allergiche estrinseche- sarcoidose

N "tot. cell. nel lavaggio

7 - '5 X 106

Macrofagi

85 - 90 %

Linfociti

♦

5 - 9 %

Neutrofili

°lo

1= 1

< 1 < 1

Eosinofili

l =t

Fibrosi polmonari

* I

i --

• Crystall e Coll. repertano le se.9uenti popolazioni di linfociti T Linfociti totali

69 - 77 %

T Linfoc.iti attivati

4 - 8%

B Linfociti

5 - 11 %

Bronchiti croniche

Tab. 1 - Compon ente cellulare del BAL nel soggetto normale ed in alcune patologie

* ~

I --

Figg. 8-9 - Micronodulazione polmonare diffusa. Pazieoce con anemia emolitica ed emosiderosi polmonare secondaria, diagnosticata mediante B.P.T. Reperto istologico con la colorazione di Perls

di raggiungere ì territori alveolari per studiarne, attraverso il liquido di recupero, citologia e composizione chimica. La composizione chimica deJ BAL evidenzia una componente lipidica a derivazione del sistema surfactante tensioattivo, rappresentata da fosfolipidi, in particolare da fosfatidilcol ìna e - in minor misura - da fosfatidilglicero lo e fosfatidilserina, nonché da colesterolo, trigliceridi ed acidi grassi. La componente proteica, dì derivazione ematica, è rappresentata da albumina, da vari enzimi (aJfa l anticripsina, alfa 1 chimocripsina) immunoglobuline IgG, IgM, IgA sieriche e secretorie, IgE. Per quanto riguarda la componente cellulare del BAL vedi Tab. 1.

biotico perviageneraJe risulta inefficace(sia per scarsa penetrabilità del farmaco nei tessuti lesi che per abbondanza e viscosità delle secrezioni) si può procedere mediante FBS alla broncoaspiraz.ione e alla medkazione antibiotica topica mirata, attuando con ciò anche una preve nzione e terapia delle possibili complicanze atelettasiche, specie nei pazienti in precarie condizioni generali respiracork ed immunitarie. Dall'ottobre '82 al dicembre '89 nella nostra divisione sono stati trattati con broncoaspirazione e medicazione antibiotica topica 120 pazienti affetti da broncopatia cronica o bronchlectasie infette polidìstret-

[NOICAZIONI TERAPEUTICHE

Nelle flogosi ad andamento subacuto e cronico con broncorrea purulenta in cuj il trattamento anti-

Figg. I 0-11 - Altro caso di micronodulazione polmonare

diffusa, con posizionamento della pinza sotto scopia con amplificatore di brillanza durante la biopsia polmonare transbronchiale. Quadro istologico di sarcoldosi e in particolare di corpo _asteroide 8

Figg. 12-13 - Scansione T.A.C. che mostra macronodulazioni multiple. Aspetto istologico del prelievo bioptico eseguito mediante biopsia transbronchiale che mostra linfoma linfoblasrico centro citico

tuali con broncorrea purulenta da almeno due anni, e 6 pazienti affetti da ascesso polmonare subacuto, di cui uno tosslcodipendente, con grave deficit dei fattori immunitari. In rutti questi pazienti che poco o nulla avevano risposto al trattamento antibiotico generale, il germe più frequentemente isolato è risultato lo Pseudomonas Aeruginosa spesso associato con B. Coli al Proteus Vulgaris e alle Serratie; nel paziente cossicodipendente era in causa uno stafilococco coagulasi positivo. Il trattamento medio è stato di 8-1 Osedute a distanza di 7 giorni l'una dall'altra nelle forme broncopatiche croniche, e di 3 giorni negli ascessi polmonari. Come farmaci si sono impiegatiAminoglucosidi e Cefalosporine. È stato così osservato in tutti i pazienti un netto miglioramento clinico-radiologico con negacivizzazione dell'esame batteriologico; non si sono notate superinfezioni batteriche né - soprattutto - fenomeni di resistenza nei riguardi dell'antibiotico usatO o segni di intolleranza su base locale o sistemica. Nelle urgenze diagnostiche e terapeutiche (oltre 100, occorse prevalentemente presso le divisioni chirurgiche e di rianimazione) le pacologie che abbiamo riscontrato sono state le gravi emorragie e rotture tra-

cheo-bronchiali, le fiscole tracheo-esofagee, le stenosi cicatriziali tracheali e, ancor più frequentemente, le atelectasie massive da ostruzioni (tappi di muco e coaguli) di grossi rami bronchiali. Non si sono mai riscontrati inconvenienti imputabili alla FBS pur trattandosi di pazienti quasi sempre in condizioni critiche (poliraumatizzati con Pnx., emotorace e sottoposti di recente ad impegnativi interventi chirurgici). Nelle atelectasie si è ottenuta una buona riventilazione polmonare nel 67 % dei casi con una sola seduta broncoscopica; nel restante 33 % dei casi sono state necessarie più sedute. Il criterio di valutazione della efficacia terapeutica della FBS si è basato sulla normalizzazione e miglioramento del quadro radiologico a distanza di 24 ore. Nelle forme emorragiche, ad eccezione di quelle per le quali è stata riconosciutala necessità di intervento chirurgico urgente, si è sempre ottenuta l'emostasi 9

Figg. 14-15-16 - Sezione stratigrafica e di T.A.C. che dimostrano macronoduJazione diffusa in paziente di colore affetta da tempo da cosse ribelle, astenia, sindrome broncoasmatica. Gli esami batteriologici e colturali sull'espettorato e broncoaspirato risultarono sempre negativi per il B.K., come pure l'allergometria tubercolare. La diagnosi fu possibile con l'esame istologico su biopsia transbronchiale che ha evidenziato granulomatosi tubercolare

Figg. I 7-18 - Radiogrammi in sequenza di tempo, di paziente politraumatizzata con atelettasia totale del polmone sinistro, successivo controllo dopo 72 ore dalla disostruzione mediante F.B.S. del bronco principale sinistro da tappo mucopurulento 10

Figg. 19-20-21 - Radiogrammi in sequenza di tempo di paziente tossicodipendente con grave deficit immunitario con ascesso polmonare dx. Trattato con instillazioni antibiotiche endobronchiali trisettimanali. Pressoché completa risoluzione dopo circa 2 settimane e completa risoluzione dopo 4 mesi.

Figg. 22-23 - Radiogramma del torace che evidenza opacità basale dx in paziente con broncorrea purulenta. In corso di F.B.S. a scopo terapeutico, vennero rinvenuti ed estratti due corpi estranei che erano incuneati nel bronco lobare inferiore dx. Si trattava di piccolo cece e seme d'uva 11

mediante lavaggi con soluzione fisiologica e medicazione con adrenalina diluita 1 :20. NelJ 'ambito delle indicazioni terapeutiche, per l'estrazione di corpi estranei il broncoscopio rigido è lo strumento di scelta, specialmente per l'asportazione di corpi di una certa dimensione, soprattutto in età pediatrica, in cui, per le piccole dimensioni della trachea e dei bronchi, è necessaria la presenza di un tubo cavo per assicurare la respirazione del paziente durante l'endoscopia. Molti Autori hanno comunque sperimentato la validità della FBS anche in questo tipo di interventi. Esiste all 'uopo tutta una serie di pinze adatte all'estrazione di ogni tipo di corpo estraneo. Nella nostra casistica abbiamo un solo caso di estrazione di corpo estraneo di natura organica, effettuata durante una FBS per broncorrea purulenta da bronchiettasie basali dx. Riassunto. - Gli Autori descrivono i vantaggi della tecnica fibrobroncoscopica facendo rilevare la più vasta possibilità di impiego, i minori rischi e il minimo disagio per il paziente rispetto all'indagine con lo strumento rigido . Segue una rassegna inconografica di casi clinici.

Résumé . - Les Auteurs décrivent les avantages de la technique fibrobronchosco pique en faisant relever Ja plus vaste possibilité d 'emploi, les moindres risques et le moindre gene pour le patient en comparaison avec la recherche par l'instrument rigide. Enfin une revueiconographique des cas cliniques est reportée.

Summary. - The Authors describe the advantages of fiberoptic bronchoscopic techniques, pointing out the vaster possibility o fuse, the least risks and the lowest di-

scomfort forche patient compared with the test by a rigid tube bronchoscopy. An iconographic review ofclinic cases is finally reported.

BIBLIOGRAFIA 1) BoncompagniMoralesJ.G., Da Sacco G., Fazzio R., Mazzarini F., Mosca R., Valeqtini A.: «L'indagine fibrobroncoscopica nella diagnostica deì tumori polmonari•. Med. Osped. Rom. 2 (3): 251-266, 1981; 2) Boncompagni MoralesJ.G., Da Sacco G., FazzioR., Mazzarini F., Mosca R., Valentini A.: •La fibrobroncoscopia: possibilità di impiego diagnostico, terapeutico e di ricerca•. Med. Ospedal. Rom. 2 (4): 383-396, 1981; 3) Boncompagni MoraJes].G., Da Sacco G ., Fazzio R., MazzariniF. , Mosca R., Pandolfi A., ValentiniA.: •Le urgenze in fibrobroncoscopia: contributo di 71 casi». "Atti I Congresso Nazionale della Società Ital. di Endoscopia Toracica". Firenze, 23-24 sett. 1983; 4) Boncompagni MoralesJ.G., Da Sacco G., Fazzio R., Mazzarini F. , Mosca R., Pandolfi A., Valemini A., Lucchini E.R.: •Trattamento topico endobronchiale med iante FBS in pazienti con broncorrea purulenta in corso di bronchiti e bronchiectasie croniche ed in un caso di ascesso polmonare subacuw». "Atti I Congresso Nazionale della Società I tal. di Endoscopia Toracica". Firenze, 23-24 sett. 1983; 5) Boncompagni MoralesJ.G., Da Sacco G., Fazzio R., Mazzarini F., Mosca R. , Pandoliì A., Valentini A.: «La biopsia transbronchiale mediante FBS in 4 casi di neoplasia polmonare periferica•. 6) Boncompagni Morales].G., Cota L.A., Da Sacco G., Fazzio R., Mazzarini F., Mosca R., Valentini A.: «Considerazioni su di un caso di granulomatosi polmonare diffusa tbc, diagnosticata mediante BPT». Med. Osped. Rom. 2 (5): 107-116, 1984; 7) Pallota G., Fiorani C.M.: «I bronchi, 1985•. Pubblicazione Roussel Maestt:etti; 8) Valenti S. et Coli.: «La Fibrobroncoscopia e le sue applicazioni clinich e» . Ed. Minerva Medica. Febb. 1980; 9) ZavalaD.C.: «Flexìble Fiberoptic Bronchoscopy•. International Copyright Union, 1978.

OSPEDALE MI LITARE DI FIRENZE Direttore: Col.me. Edoardo BARBIERA REPARTO CHIRURGIA* Capo reparto: Cap.me. Roberto BRIGA01N1

REPERTO OCCASIONALE DI UN TUMORE DEL MEDIASTINO POSTERO-INFERIORE: ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI E TERAPIA CHIRURGICA R. Brigadini •

R. Nistri*

INTRODUZIONE Rìteniamo interessante la pubblicazione di questo articolo non tanto per la strategia chirurgica adottata per l'exeresl di questa cisti broncogena, quantQ per l'iter diagnostico cui è stato sottoposto il paziente prima dell'intervento . E' importante notare che, dopo il reperto casuale di questa formazione mediastinica all'RX del torace completato da una stratigrafia, il paziente sia pervenuto a noi senza alcuna indicazione, da parte dei propri sanitari, ad ulteriori accertamenti diagnostici. Gli accertamenti diagnostici definitivi sono stati eseguiti da questo H.M. (Ta.c., Angiografia digitale) con l'ausilio dell'Istituto di Radiologia dell'Università di Firenze. Posta infine l'indicazione chirurgica, l'intervento è stato eseguito in collaborazione con il Dr. G. Azzolina. Le cisti broncogene possono originare in qualunque sede del mediastino , ma di solito sono localizzate posteriormente ed inferiormente alla biforcazione tracheale e cioè nel mediastino postero-inferiore. Tali cisti si formano quando l'abbozzo tracheo-bronchiale è già costituito; è per questo che la loro struttura non differisce da quella delle analoghe cisti intrapolmonari. Si tratta di cavità uniloculari con pareti lisce; le forme escluse dall'albero bronchiale sono ripiene di un liquido siero-mucoso che può diventare puruloide qualora compaia una complicanza infettiva. Istologicamente l'aspetto è simile almeno in parte a quello di una parete bronchiale: oltre all'epitelio cilindrico con cellule mucipare si può trovare una sostituzione metaplasica con epitelio di tipo pavimentoso stratificato, • • Primario Divisione Cardiochirurgia Pediatrica Presidio Ospedaliero di Massa (Usl n. 2)

A. Sabato*

G. Azzolina * *

circondato da fibre elastiche, cellule muscolari lisce ed elementi cartilaginei. Le cisti broncogene sì riscontrano più frequentemente nei giovani adulti quando le dimensioni diventano tali da provocare disturbi compressivi sugli organi circostanti con tosse, dispnea ed anche disfagia. Però abbastanza frequentemente risultano asintomatiche e vengono diagnosticate casualmente, così come si è realizzato nel nostro caso. Per tutte le cisti broncogene esiste l'indicazione chirurgica; infatti se la cisti si infetta può determinare notevoli aderenze nell'area ilare tali da rendere difficoltosa la dissezione e richiedere la resezione polmonare.

Fig. 1

Fig. 2 Fig. 3

Il caso da noi osservato risponde pienamente alle caratteristiche sopra citate; si tratta di un giovane adulto di 26 anni che aveva sempre goduto di buona salute. A seguito di un trauma occorsogli durante l'at-

tivit.à sportiva fu eseguito un RX del torace che evidenziò la presenza di una "formazione radiopaca a con-

torni indistinti apprezzabile in sede paravertebrale sx a livello del terzo distale del corpo dello sterno" (fig. 1).

Fig. 4

manovra consentì di identificare una massa ovoidale di circa 7 x 5 cm compresa tra l'aorta ascendente, latonaca muscolare dell'esofago ed il pericardio presentando aderenze, piuttosto lasse, con queste strutture e con il nervo vago cli sx (fig. 5-6). Venne poi effettuata la dissezione per via smussa che permise di isolare e quindi di asportare la tumefazione in oggetto (fig. 7). Dopo avere effettuato la ricostruzione della tunica muscolare esofagea con Dexon 310, l'emostasi e dopo aver posizionato un tubo di drenaggio, si procedette alla chiusura della pleura parietale ed alla sutura a strati delle strutture muscolari precedentemente incise. Il decorso post-operacorio si svolse linearmente, il tubo cli drenaggio fu rimosso in II giornata postoperatoria ed il paziente lasciò il nosocomio appena una settimana dopo l'intervento.

Fig. 7

Come ulteriori accertamenti fu sottoposto a stratigrafia che confermò la presenza di una formazione racliopaca tendenzialmente rotondeggiante in verosimile sede retrocardiaca sx ben evidente a 10-12 cm in proiezione AP (fig. 2) e ad una tomografia computerizzata del torace che dette come esito: "formazione verosimilmente a carattere benigno della quale non è pertanto possibile definire la natura. Opportuno uno studio angiografico". (fig. 3). L'esame angiografico escluse invece la presenza di connessioni vascolari con le formazioni adiacenti (fig. 4). L'esame obiettivo del corace risultava nei limiti della norma e così anche l'esame obiettivo generale. Fu deciso l'intervento chirurgico che avvenne mediante una toracotomia postero-laterale sx nel VI spazio intercostale. Dopo l'incisione del muscolo gran dorsale e del muscolo trapezio e sezione del dentato anteriore e del romboide si raggiunse la fascia toracica profonda ed il periostio costale. Queste ultime due strutture furono sezionate con il bisturi elettrico sulla VI costa; il periostio fu quindi scollato dal bordo superiore della costa; a questo punto si praticò l'incisione della pleura parietale. Il polmone venne divaricato medialmente e tale 16

Riassunto. - Si tratta di una cisti broncogena del mediastino postero-inferiore studiata presso l'Ospedale Militare di Firenze. Vengono descritte le indagini strumentali attuate e l'intervento chirurgico eseguito in collaborazione con il Dr. G. Azzolina. R ésumé. - Il s'agìt d 'un kyste bronchogénique du médiastin postérieur et inférieur, étudié à l'Hopital Militaire de Florence. On décritles recherches instrumentales faites et I'intervention chirurgicale qui a été exécutée en collaboration avec Mr. le Dr. G. Azzolina.

Summary. - A bronchogenic cystis of the posteriorinferior mediastinum, studied at Florence Military Hospital, is described. The instrumental researches carried out and the operation made in cooperatlon with Dr. Azzolina are related.

BIBLIOGRAFIA 1) Donou M. et al.: •Surgical treatrnem of giant mediastinal bronchogenic cysts•. Khirurgia (Sofia) 1983: 36 (4) 367-9; 2) Lebeque P. et. al.: •Bronchogenic cysts of the mediastinum in children•. A propose of 14 cases. Auch. Fr Pediatr. 1985 nov. 42 (9): 753-7; 3) Nakata H. et al.: cComputed comography of mediastinal bronchogenic cysts•. J. Comput. Assist. Tomog. 1982 Aug. 6 (9) 733-8 ; 4) Shivakuman D. et al.: «Posterior mediastinal mass lesion• . Chest 1984 May: 85 (5) 683-4; 5) Sokolov Ea. et al.: •Mediastinal cysts•. Vestn Khir. 1982 Nov.129(11):77-80; 6) Vagner Ea. et. al.: «Benign tumors and cysts of the mediastinum•. Vestn Khir. 1985 Mar. 134 (3) 3-8.

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO CATTEDRA DI REUMATOLOGIA ISTITUTO ORTOPEDICO G. PINI Direttore: Prof. B. CoLOMBO

COMPLICANZE CARDIACHE DELLA SPONDILITE ANCHILOSANTE (SA) STUDIO RETROSPETTIVO SU 86 PAZIENTI G. Chérié Lignière

U. Tamborini

G. Panarace

I. Gualdi

INTRODUZIONE

RISULTATI

È noto ormai da tempo che in pazienti affetti da SA possono insorgere complicanze cardiache di diverso tipo, connesse strettamente con la patologia reumatica di base. Tali complicanze assumono particolare importanza in quanto possono talvolta far precipitare la prognosi "quoad vi tam" che, altrimenti, nel paziente spondilitico è generalmente buona. Le forme più caratteristiche di interessamento cardiaco riportate dalla letteratura sono le valvulopatie, i disturbi di conduzione e le pericarditi. In questo lavoro abbiamo voluto riportare i risultati di un nostro studio retrospettivo su 86 casi di pazienti spondilitici venuti alla nostra osservazione nel Reparto di Reumatologia dell'Istituto Ortopedico G. Pini di Milano.

Degli 86 pazienti considerati, 37 (43 % ) mostravano alterazioni cardiache di variabile entità. Tra questi, 16 (18,6% ) mostravano disturbi cardiaci riconducibili alla SA (disturbi di conduzione, insufficienza aortica o mitralica, pericardite sierofibrinosa), mentre 21 (24,4%) mostravano alterazioni cardiache non attribuibili con certezza alla SA (prolasso mitralico, alterazioni elettrocardiografiche quali: disturbi della ripolarizzazione, extrasistolie, bradicardia, tachicardia sinusale, deviazioni assiali, complessi QRS ampi, ingrandimento atriale sinistro, necrosi del miocardio). Tra le alterazioni connesse con la patologia reumatica abbiamo potuto riscontrare 14 casi di disturbi della conduzione cardiaca (Tab. 1) di cui 12 erano casi di alterata conduzione intraventricolare e 2 erano casi di alterata conduzione atrio ventricolare, uno dei quali associato a grave insufficienza aortica. Nell'ambito delle cardiopatie riconducibili alla SA abbiamo inoltre rilevato un caso di insufficienza mitralica ed un caso di pericardite sierofibrinosa. Abbiamo quindi messo in

CASISTICA E METODI Abbiamo esaminato le cartelle cliniche di 86 pazienti spondilitici (79 di sesso maschile e 7 di sesso femminile), di età compresa tra i 18 e i 74 anni (età media 38 anni), ricoverati nel periodo 1977-1988. Tutti i pazienti al momento del ricovero erano stati sottoposti aIJe indagini di routine comprendenti: un accurato esame obiettivo, la radiografia del torace e l'ECG oltre agli esami ematochimici e radiografici necessari per la diagnosi di SA. Le terapie seguite dai pazienti al momento della effettuazione delle indagini di interesse cardiologico erano nella maggior parte dei casi terapie antiinfiammatorie ed in nessun caso comunque terapie che potevano influenzare la conduzione cardiaca dello stimolo o più in generale la funzione miocardica. Abbiamo controllato che in tutti i casi considerati la diagnosi di SA fosse stata posta in aderenza ai criteri ARA (15).

Tabella 1

Disturbi di conduzione 14 (16.3%) BAV 2 (2.3%)

BIV 12 (14%) BBDi EAS BIA 5 (5 .8%) 3 (3.5%) 4 (4.7%)

BAV = blocco atrioventricolare BIV = blocco intraventricolare BBDi = blocco di branca destra incompleto EAS = emiblocco anteriore sinistro BIA = blocco intraventricolare aspecifico 17

rapporto la presenza di disturbi di conduzione con i principali parametri della SA (durata della SA, presenza dell'antigene di ist0compatibilità HLA B27, presenza di interessamento articolare periferico). Per quanto riguarda la durata della SA abbiamo notate come nei diversi gruppi di pazienti suddivisi in base all'età della malattia (da O a 5 anni, da 6 a 10, da 11 a 15, oltre 15) non ci siano differenze significative della prevalenza con cui compaiono i disturbi di conduzione. La presenza di interessamento articolare periferico ha invece mostrato in questo senso maggiori relazioni. Alterazioni della conduzione erano presenti infatti in 6 (24%) dei 25 pazienti con artrite periferica, ed in 8 (13%) dei 61 pazienti con artrite assiale o rizomelica. Anche la presenza dell'antigene di istocompatibilità HLA B27 ha mostrato rapporti con i disturbi di conduzione. La determinazione dell'HLA è stata effettuata in 72 pazienti. Dei 58 pazienti "HLA B27 positivi", 9 (15,5%) mostravano alterazioni della conduzione mentre dei 14 pazienti "HLA B27 negativi" un solo paziente (7, 1% ) aveva un emi blocco anteriore sinistro. A queste ultime due valutazioni abbiamo anche applicato il chi-square test che ci ha però rivelato una modesta significatività statistica (p = 0 .3 e p = 0.47 rispettivamente) dei valori da noi ottenuti.

DISCUSSIONE La prima descrizione di alterazioni cardiache associate a SA risale al 1949, quando Bernstein e Broch (5) riscontrarono la presenza di blocco atrioventricolare (BAV, 0,9%) e di insufficienza aortica (1,8%) nei 353 pazienti spondiliticl che essi esaminarono. Da allora diversi Autori (19, 21 , 27, 35) si sono occupati di questo aspetto, arrivando a individuare le più caratteristiche forme di interessamento cardiaco connesse con la SA.

Disturbi di conduzione

Questi disturbi in corso di SA possono riguardare sia la conduzione atrioventricolare che la conduzione intraventricolare dando luogo, nel primo caso, a BAV di vario grado e, nel secondo caso, a blocchi di branca. La base anatomopatologica di tali disturbi è daricercarsi nella localizzazione di un processo Infiammatorio e fibrosante, analogo a quello che colpisce le articolazioni, a livello della porzione membranosa del

setto interventricolare, con danneggiamento delle adiacenti strutture del sistema di conduzione (8). L'interruzione o comunque la lesione delle normali vie di trasmissione dello stimolo determina nella maggior parte dei casi un rallentamento o un blocco della propagazione dello stimolo che, a seconda della struttura colpita (nodo atrio ventricolare, fascio di His o origine delle branche destra e sinistra), si manifesta con un BAV o con un blocco di branca. Talvolta però l'interruzione a liveUo del nodo atrioventricolare può determinare l'apertura di vie alternative di trasmissione con fenomeni di preeccitazione ventricolare rivelati da un anomalo accorciamento del tratto PQ dell'ECG (27). Da un punto di vista epidemiologico esiste disaccordo tra i diversi Autori circa la reale frequenza dei disturbi di conduzione in corso di SA. Riferendoci infatti ai disturbi di conduzione in generale (sia atrioventricolari che intraventricolari), mentre Gouffault (16) riporta una prevalenza pari al 18,2 % su 33 pazienti esaminati, Bergfeldt (2) riferisce invece una prevalenza pari al 33% su 68 pazienti esaminati. Le nostre osservazioni con 14 casi su 86 pazienti (16,3%) si allineano coni valori inferiori riportati in letteratura. Il possibile motivo di una tale discordanza tra le varie casistiche è a nostro avviso da ricercarsi soprattutto nel fatto che alcuni studi si basano su di un prolungato follow-up del paziente spondilitico con ripetute valutazioni elettrocardiografiche. Tenendo conto del carattere talvolta intermittente di tali disturbi si spiega come in una valutazione basata su di un unico reperto elettrocardiografico si riscontrino percentuali relativamente basse. Tra i disturbi di conduzione, quelli che più caratteristicamente vengono messi in relazione con la SA sono i BAV. Peraltro anche in queste ambito più specifico esistono, probabilmente per lo stesso motivo già citato, discordanze di pareri . La frequenza riportata in questo caso va dal 2,5 % di Ninet (25), al 4,6% di Olivares (27), al 14,2% di Weed(36), al 22% di Bergfeldt(2). Anche in questo caso il valore da noi riscontrate (2 ,3%) è tra i più bassi riportati in letteratura. È però importante rilevare che tale valore è ugualmente molto più alto della percentuale riportata per il BAV in una popolazione non selezionata, che è pari allo 0,5 % , come risulta da uno studio di Guize (1 7) su 6786 soggetti esaminati. I due casi di BAV da noi osservati erano entrambi blocchi di primo grado con intervallo PQ pari a 0,22 ". Peraltro, avendo n oi considerato, in base ai criteri standard di valutazione (18, 32), il limite di normalità per l'intervallo PQ pari a 0,20", altri due pazienti che presentavano PQ = 0.20 " vanno considerati come bor-

.,,,

der-line. Non abbiamo invece riscontrato nella nostra casistica blocchi di secondo e terzo grado che pure vengono descritti nella letteratura (3, 26). È interessante notare come uno dei due casi di BAV fosse associato con l'unico nostro caso di insufficienza aortica, confermando così la tendenza all'associazione tra queste due complicanze, riferita anche da altri Autori (26). Con maggiore frequenza tra i pazienti da noi esaminati abbiamo invece rilevato casi di alterata conduzione intraventricolare (14 % ), nell'ambito dei quali il disturbo più frequente è stato il blocco di branca destro incompleto, comparso in 5 casi (5,8%), mentre l'emiblocco anteriore sinistro è apparso in 3 casi (3,5%). In 4 pazienti (4,7%), infine, si è potuto osservare un blocco interventricolare nonspecificio. In questo caso le percentuali da noi rilevate si pongono come valori medi tra quelli riportati in letteratura: dal 9,1 % al 17,6% per i disturbi di conduzione intraventricolare(2, 16); dal 2% al 7% perl'emiblocco anteriore sinistro (10, 25); 6-7% per il blocco di branca destra (27). Diversi Autori (3, 20, 23)sostengono che le forme di SA con interessamento delle articolazioni periferiche sono maggiormente soggette a problemi della conduzione cardiaca. Nella nostra casistica 25 pazienti (29 % ) mostravano artrite periferica con interessamento delle articolazioni distali degli arti, mentre 61 (71 % ) mostravano un interessamento esclusivamente assiale o il coinvolgimento unicamente delle articolazioni dei cingoli (variante rizomelica). I risultati della ricerca di disturbi della conduzione in questi due gruppi confermano, anche in base alla nostra casistica, pur se con valori statisticamente poco significativi, una maggior tendenza delle SA con interessamento periferico a sviluppare alterazioni della conduzione cardiaca. L'antigene di istocompatibilità HLA B27, che già da tempo è stato riconosciuto importante fattore di rischio genetico per l'insorgenza di spondiloartriti sieronegative, ed in particolare per la SA (6), è stato recentemente messo in relazione con l'insorgenza di alterazioni della conduzione cardiaca e valvulopatia aortica (4). I nostri dati ci permettono di confermare l'ipotesi di una maggior tendenza allo sviluppo di alterazioni di conduzione in pazienti "HLA B27 positivi", anche se, pure in questo caso, l'indagine statistica è risultata poco significativa. Dobbiamo comunque sottolineare che la bassa significatività statistica dei valori da noi ottenuti sia in parte da attribuire alla limitatezza della casistica consi-

derata, casistica che però ci riproponiamo di ampliare mediante uno studio prospettivo da effettuare con l'ausilio di ulteriori indagini diagnostiche.

Valvulopatie

Le valvulopatie descritte in corso di SA riguardano soprattutto la valvola aortica e in misura minore la valvola mitralica. La lesione più caratteristica è sicuramente l'insufficienza aortica, ma talvolta si può riscontrare anche l'insufficienza mitralica. Al contrario il reperto di prolasso mitralico in corso di SA deve essere considerato come semplice coincidenza (2 7). Alla base di queste lesioni ci sono gli stessi processi infiammatori già visti come responsabili dei disturbi di conduzione. Tali processi, caratterizzati da un infiltrato linfoplasmacellulare con tendenza all'evoluzione fibrosante, si localizzano tipicamente a livello della porzione membranosa del setto interventricolare, potendosi però estendere verso gli orifizi aortico e mitralico. In particolare verso l'aorta il processo infiammatorio può interessare per alcuni centimetri il tratto ascendente dell'arteria dando luogo a una panarterite fibrosante, mentre verso la mitrale arriva di solito a interessare solamente il lembo anteriore (8). Macroscopicamente le lesioni sono caratterizzate da un inspessimento con retrazione delle cuspidi valvolari che assumono forma irregolare favorendo così il rigurgìto (27). Nella letteratura l'insufficienza aortica in corso di SA viene riportata con frequenza variabile dallo 0,5% (12, 25) all'8,2% (21). Generalmente questa valvulopatia si manifesta clinicamente in pazienti affetti da SA da circa 15 anni ed evolve lentamente potendo, se non curata, portare a morte il paziente in circa 5 anni (33). Sono noti anche casi ad insorgenza precoce ed evoluzione molto rapida in cui l'unico intervento possibile è la sostituzione valvolare (11, 28). È interessante notare che basandosi su risultati di biopsie, Kean et al. (20) hanno riscontrato un interessamento aortico in circa il 25% degli spondilitici. Questo significa che nella maggior parte dei casi la lesione valvolare rimane asintomatica così da essere diagnosticata solamente nel cadavere. Nella nostra casistica abbiamo riportato un solo caso di insufficienza aortica associato a BAV di primo grado. Si trattava di un paziente di sesso maschile di 42 anni in cui la SA era esordita dieci anni prima mostrando un interessamento periferico. A 8 anni dall'esordio della SA un ECG di controllo rivelava un'ipertrofia ventricolare sinistra 19

senza altri segni di alterazione cardiaca. Dopo due anni compariva sintomatologia caratterizzata da precordialgia, dispnea, vertigine e sudorazione. Veniva così ricoverato presso un Reparto cardiologico, dove si riscontrava soffio protodiastolico 3/6 sul focolaio di Erb e sul focolaio aortico, accompagnato da soffio mesosistolico 2/6 da eiezione sul mesocardio e da rullio presistolico puntale e mesocardico (di Austin-Flint). All'ECG si evidenziava BAV di primo grado con PQ = 0,22" e segni di sovraccarico ventricolare sinistro. Veniva istituita una terapia con digitale e diuretici. Dopo breve periodo dalla dimissione, il paziente arrivava alla nostra osservazione per una valutazione della SA. Durante il ricovero l'ECG e l'esame fonocardiografico confermavano il già noto reperto e, dopo pochi giorni, nonostante l'accurata prosecuzione delle cure cardiologiche, il paziente accusava un'improvvisa crisi che lo portava a morte in pochissimi istanti per scompenso cardiaco acuto. II caso da noi descritto evidenzia la estrema gravità di questa complicanza che in talune circostanze si presenta di difficile controllo. In questi casi risulta ulteriormente importante una diagnosi precoce, prima che i disturbi emodinamici determinati dalla valvulopatia alterino la funzione cardiaca a tal punto da rendere sconsigliabile la sostituzione valvolare. Più raramente rispetto all'insufficienza aortica viene descritta l'insufficienza mitralica in corso di SA (27, 35). Questa disolitonon arriva a determinare alterazioni emodinamiche clinicamente rilevanti. Il caso di insufficienza mitralica da noi riscontrato si riferiva a un paziente di sesso maschile di 47 anni affetto da SA da circa 18 anni. Durante il ricovero nel nostro Reparto gli veniva riscontrato un soffio olosistolico da rigurgito alla punta e sul focolaio di Erb con ampi voltaggi del QRS nelle precordiali ed asse 0°all'ECG. Si poneva così diagnosi di insufficienza mitralica con iniziale ipertrofia ventricolare sinistra. li paziente era del tutto asintomatico. Si decideva quindi di non instaurare alcuna terapia ma di sottoporre il paziente a periodici controlli cardiaci dai quali si poté rilevare la stabilità delle alterazioni.

Pericardite

In corso di SA l'interessamento pericardico costituisce un frequente reperto istologico, mentre è raro riscontrare una pericardìte clinicamente manifesta (26). La letteratura riporta una frequenza compresa tra 20

0,5% e 1 % (1 O). Nella maggior parte dei casi sì tratta di forme sierofibrinose, caratterizzate dalla comparsa dì scarso essudato e dalla localizzazione a livello del pericardio viscerale di un infiltrato infiammatorio senza i caratteri di specificità. Anche nel caso da noi riscontrato si trattava di una forma sierofibrinosa che si è manifestata con un quadro clinico abbastanza importante caratterizzato da febbre senza brivido, toracodinia, dispnea e calo ponderale. Il paziente, un ragazzo di 16 anni affetto da SA con interessamento delle articolazioni periferiche da circa un anno, veniva quindi sottoposto a terapia con cortisonici e FANS per circa un mese, con regressione completa della pericardite.

CONCLUSIONI Il nostro lavoro ha voluto sottolineare un aspetto molto importante nell'approccio al malatospondilitico. La frequenza con cui le complicanze cardiache possono colpire i pazienti spondiliticl, come abbiamo visto, è rilevante e solo attraverso un costante periodico monitoraggio della attività cardiaca possiamo individuare tempestivamente tali complicanze ed impedire che la loro naturale evoluzione arrivi a compromettere definitivamente la funzione miocardica.

Riassunto. - È stato fatto uno studio retrospettivo su 86 pazienti affetti da SA, alla ricerca di complicanze cardiache correlate alla patologia reumatica. Attraverso l'esame obiettivo, l'ECG e la radiografia del torace si sono potuti riscontrare: 14 casi di disturbi della conduzione cardiaca, 1 caso di insufficienza aortica, 1 caso di insufficienza mitralica, 2 casi di prolasso mitralico, 1 caso di pericardite sierofibrinosa, 19 casi in cui comparivano alterazioni elettrocardiografiche non correlabili con certezza alla SA. Si sono quindi valutate le relazioni esistenti trai principali parametri della SA e i disturbi di conduzione che sono risultati più frequenti in pazienti "HLA B27 positivi" e con artrite periferica.

Résumé. - Par une étude rétrospective les Auteurs ont conduit la recherche de manifestations cardiaques chez 86 patienrs atteinrs de spondylartrite ankylosante primitive; cous !es patients ont subi une exploration cardiologique, un électrocardiogramme e t une radiographie du thorax. Le probleme cardiaque au cours de la spondylarthrite anchilosante est envisagé à propos de 19 observations. Aìnsi sont mis en evidence: 14 troubles de condution, l insuffisance aortique, 1 insuffisance mitrale, 2 prolapsus mitrales, 1 péri-

cardite. Les troubles de condutlon ont été retrouvés plus fréquentes dans les patients avec un typage HLA B27 positif et dans les formes périphériques.

Summary. - We have done a retrospective study of86 patients with AS, looking for cardiac complìcations correlated wlthrheumatic pathology. Wefound that 14 (16,3%)of the patients had abnormalities of cardiac conduction, I (1,2 % ) had aortic insufficiency, 1 (1,2 % ) had mitral insufficiency, 1 (1,2%) had serofibrinous pericarditis, 2 (2,3%) had mitra! prolapse and 19 had elec trocardiographic abnormalities nor definitely correlated with AS. Twelve of the patients wlth abnormalities of conduction had abnormalities of ìntraventricular conduction (5 incomplete right bundle branch blocks, 3 left anterior fascicular blocks and 4 nonspecific imraventricular blocks) and che other two had first degree atriventricular blocks. We found disturbances of cardiac conduction more frequently in patients who are HLA B27 positive and bave peripheral arthritis, but there was no correlation with the duration of the AS.

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COMANDO DEI SERVIZI SANITARI DELLA REGIONE MILITARE CENTRALE Direttore: Magg.Gen.me. dr. Mario D1 MARTINO OSPEDALE MILITARE DI LUNGODEGENZA DI ANZIO Direttore: Col.me. dr. Antonino Ctt1usANo

ESPERIENZE DI RIABILITAZIONE PSICOLOGICA A. Chiusano

Sono quattro le parti che hanno composto il programma di intervento psicologico attuato presso l'Ospedale Militare di Lungodegenza di Anzio, nel periodo 1° aprile-30 settembre 1989: a) "Reality Orientation" con pazienti confusi mentali, con pazienti deteriorati a livello cognitivo; b) Sostegno - con pazienti che vivono situazioni di abbandono; c) Sviluppo del potenziale creativo e gestione delle attività ricreative con la popolazione degente; d) Dinamica del rapporto con le famiglie. a) Le sedute di "Reality Orientation" sono iniziate con frequenza trisettimanale. Molta cura è stata dedicata alla composizione del gruppo (ed al suo amalgama). Tutti i partecipanti presentavano perdite più o meno gravi delle capacità intellettive e dell'orientamento temporale e spaziale. Il numero dei partecipanti variava da quattro a cinque. La partecipazione è stata spontanea e le sedute erano aperte ai visitatori. b) "Classica" di ogni struttura di lungodegenza è la soggettiva situazione di abbandono vissuta da una parte dei pazienti: la sofferenza fisica e quella psichica aggravano tale situazione. Quindi: lavoro di prevenzione del comportamento depressivo. È interessante citare quanto riferito da Henderson A.S., Scott R., Kay W.K., 1986, circa l'identica tendenza al comportamento depressivo di anziani di una comunità australiana che, pure, vivevano nell'ambite famìliare. c) In tutti i casi ove sia state possibile e, quindi, quando il deterioramento psico-fisico non sia stato di totale impedimento, è stato attuato un programma propedeutico (al mantenimento) dell'attivazione sensoriale e psico-fisica dei degenti. Particolare importanza è stata data al rapporto malattia- comportamento da parte di ogni paziente.

M. Piesco

Autogestione di spazi, ambienti e attività ricreative. Socializzazione tra degenti. d) L'azione dell'intervento psicologico ha avuto come riferimento la riabilitazione dell'anziano; la riabilitazione mira in generale a creare i presupposti della dimissione (all'opposto, si creerebbero quelle condizioni di obiettiva frustrazione professionale tipiche del cronicario). Questa strategia, per quanto riguarda la frazione di competenza dello psicologo e di supporto alla terapia medica specifica, non può prescindere dal graduale coinvolgimento della famiglia, ossia dalla comprensione delle dinamiche intrafamiliari, al fine di un migliore collocamento dell'anziano dopo l'eventuale dimissione. Tutto ciò avviene creando, o tentando di creare, insieme, una nuova coscienza delle relazioni. Analisi dell'operato sulle quattro parti che compongono il programma di intervento psicologico (a: "Reality Orientation", b: sostegno, c: attività ri/creative, d: gestione del rapporto con i familiari): Casi clinici: a) "Reality Orientation": 1) U.A. - conservazione del nucleo della personalità; mantenimento memorial.t.; rilievi sui movimenti elementari e coordinati; disorientamento soprat. temporalmente; richiama a sé l'attenzione, con toni elevati, anche per stimoli di modesta entità; da segnalare l'elevata qualità del rendimento delle risposte alle sedute di R.0.; (R.O. = + ). · 2) E.G. - appare confusa; deficit della memoria soprat. b. t.; evoca di frequente episodi fantastici come compensazione e poi falsi riconoscimenti; disorientata s. nel tempo; accusa continui, forti dolori alla testa: se sta in piedi teme di accasciarsi a terra per un senso di vertigine; (R.O. = andam. staz.). 3) G.G. - manifestazioni alogiche; memoria b.t. e l.t. compromesse; disorientato nello spazio e nel tem-

po; rende di più nelle risposte quando si trova in un contesto gratificante, oppure con persone in situazioni che sente piacevoli; (R.O. = andam. staz.). 4) V.L. - memoria b.t. e l.t. compromesse; disorientato nello spazio e nel tempo; agnosìa; agrafia; aprassìa dei vestiti; utilità di una assistenza infermieristica continua e specializzata (R.O. = + ). 5) A.R. - capacità simbolica gnr + ; disorientamento spazio-temporale (p.e.: dopo ogni seduta non riesce a trovare la sua stanza); rilievi sulla memoria b. t. (R.O. = + ). Nel gruppo il livello di interazione è stato buono. Tutti i pazienti presentavano un deficit di memoria a breve termine. Tranne che per G.G., c'era attenzione e partecipazione (per quanto riguarda G. G., si è ritenuto di riutilizzare la formula di "R.0. individuale", già impiegata dal 25 settembre 1987 al 25 gennaio 1988 presso il Padiglione Geriatrico del Compr. Osped. S.M. d. Pietà di Roma). Tono dell'umore dei partecipanti = buono. Spesso agli incontri hanno partecipato familiari ed infermieri: il loro contributo è da ritenersi fondamentale per il complesso del sostegno terapeutico.

Programma di impiego di mnemotecniche nella attivazione mnesica: "La mnemotecnica è una tecnica di rievocazione, acquisita mediante l'addestramento a ripetere, secondo una sequenza prefigurata, una lunga serìe di memorandum . Questo è possibile mediante il ricorso ad artifizi che, anche se sono del tutto estranei al significato degli items, tuttavia risultano atti ad affinare il retrieval (complesso delle operazioni di ricerca o di richiamo dell'informazione) nel compartimento della memoria secondaria (lungo termine). La mnemotecnica facilita la memorizzazione dell'informazio ne collegandola ad immagini o luoghi, al momento delJa registrazione, per facilitare poi la rievocazione. Secondo la tecnica "Loci et imagines", l'oratore deposita mentalmente i punti del discorso che sta per pronunciare, trasformati in immagini, in parti precise di un edificio reale o immaginario a lui topograficamente ben noto; lo rivisita mentalmente più tardi, durante (la rievocazione), per riuovare nella giusta successione le componenti del discorso. Secondo la tecnica "Imagines agentes", le immagini sono tanto più efficaci quanto più sono vivide ed interagiscono in qualche modo tra di loro, secondo nessi carichi emotivamente''. "Secondo l'esperienza di Patten (Patten B.M., p. 25-31, 1972), quanto più è concreto l'item da ricorda24

re, quanto più vive, grottesche ed emotivamente impressionanti son o le immagini ad esso associate, tanto più facilmente il soggetto riesce a rievocarlo". "L'antica arte della memoria è soprattutto impiegata per facilitare la rievocazione di memorandum verbali, associando ad essi peculiarità emotivamente più o meno vi vide - sotto forma di immagini - o colJocando il memorandum entro schemi spaziali realistici e familiari, ancorché estranei al significato degli item " ... "Va peraltro osservato che molte tracce mnestiche spaziali vengono, già spontaneamente, collocate in schemi preliminarmente divenuti familiari, come la direzione ed il verso del tragitto solare o lunare, le coordinate cartesiane e quelle geo-astronomiche della rosa dei venti". (Cit.: Spinnler H., Sterzi R. , Vallar G., p. 114-8, 1977). PRESENTAZIONE DI TRE DOCUMENTI: 1/a: proposta - schema semplificato di un coordinamento socio-sanitario di reparto. Ipo tesi per un contributo alla dialettica pluridisciplinare (Tav. I); 2/a: comunicazione sulle norme generali di comportamento con pazienti S.D.A.T. e M.1.0. - rivolta al personale infermieristico e di assistenza volontaria (Tav. 2); 3/a: "Punteggio ischemico di Hachinski" - scala di differenziazione tra demenza senile e quella multiinfartuale (Tav. 3). b) Sostegno - con pazienti che vivono situazioni di abbandono: 1) Dalla situazione familiare frequente che conduce a praticare soluzioni "di pacco-postale-anziano" e "di capro-espiatorio", al lungo, complesso lavoro di tentare di ritessere legami familiari coscienti. Questa struttura, come tutte le altre, diventa anche un contenitore di materiale umano terminale, dove La malattia (... ) ma soprattutto l'appartenere alla terza e quarta età è un problema da risolvere istituzionalmente: qui si raccolgono le proiezioni dei fantasmi di tanti "tranquilli" domicilii privati. 2) Il fenomeno del comportamento depressivo tipico del trapianto ambientale (e delle relazioni da ricostruire): si è ritenuto indispensabile, prima del ricovero dell'anziano, un incontro con i familiari. Se le condizioni di salute non lo hanno impedito e, quindi, non vi

TAV. 1 1/a - PROPOSTA: figure professionali di un coordinamento socio-sanitario di reparto

DIRETTORE SANITARIO

CAPO REPARTO

(garante del coordinamento)

(attività sanitaria)

(attività socio-sanitaria)

a) MEDICO INTERNISTA b) MEDICO GENERICO c) ORTOPEDICO/REUMATOLOGO d) PSICOLOGO e) INFERMIERE SOTTUFFIC.

a) MEDICO GENERICO b) PSICOLOGO c) INFERMIERE SOTTUFFIC. d) CROCEROSSINA e) VOLONTARIA/O

Note: 1) Il coordinamento si propone di dare un contributo di maggiore agilità operativa all'attività di reparto, offrendo la possibilità di un contributo dialettico pluridisciplinare. 2) Le riunioni sui casi sono mensili. 3) La scelta di chi rappresenta le due attività cli coordinamento avviene su semplice delega nominale dei componenti delle varie discipline e/o per scelta individuale. 4) Le eventuali proposte in ordine all'attività di reparto sono affidate al Capo Reparto. 5) Le riunioni dell'"Attività Socio-Sanitaria" sono aperte anche al contributo delle altre figure professionali e non, esterne anche al reparto.

sia stata una urgenza del ricovero, almeno una volta l'anziano è stato invitato a visitare l'ospedale, a conoscere il personale sanitario e la stanza assegnatagli. 3) La malattia fisica, la sofferenza fisica e le demotivazioni ad affrontarle: citiamo due casi simili che erano inversamente proporzionali tra loro: S.C. (alla Clinica Columbus di Roma, già nel novembre '88, venne diagnosticata "una stipsi recente e dimagrimento ... "); appariva sempre insofferente e sfuggente; ogni conversazione aveva come riferimento il problema insormontabile della defecazione: novant'anni di storia lui ce lì rappresentava così, col suo singolare comportamento rigido ... Ma noi sapevamo, invece, che il problema reale (citando le parole del figlio) era la paura della morte: la malattia vera o fittizia, la sofferenza vera o fittizia, la considerazione della morte erano vissute in questo caso (con un potenziale

socio-culturale notevole) in modo infantile. Al versante opposto, D.C. operava verso una aurorisoluzione creativa del problema della malattia, della sofferenza, della morte: "Non riuscivo più ad andare di corpo, sapevo che sarei morto ... Ne ho passate tante con la salute, ho sofferto tanto ma stavolta sentivo di non farcela ... Ma io non ho paura di morire (alla mia età ...), voglio solo saperlo e non farmi sorprendere magari quando dormo". "Da quando ho avuto l'idea di mangiare la cicoria che vado a raccogliere nel prato dell'ospedale mi sono rimesso: io sono rinato ... Bevo anche l'acqua di cicoria ... Ora sto bene, sto fmalmence bene dopo tanto tempo ... E non ho paura della morte". Dalle semplici parole di D.C. emergeva la realtà di un'esperienza importante: quella della saggezza dell'anziano che si trasforma in capacità autorealìzzatrice. Noi sappiamo che il comportamento creativo è in-

TAV.2 AVVISO PER GLI INFERMIERI

COMUNICAZIONE SULLE NORME GENERALI DI COMPORTAMENTO CON PAZIENTI S.D.A.T. E M.I.D. I) È tipico di un d., fin quando è possibile, elaborare con sintesi sempre più concentrate gli stimoli esterni, mentre le risposte sono elaborate con contenuti di larghe associazioni che, col passare del tempo, diventano frammentarie e sempre più improbabili nel senso ma non nel contenuto: questo fa parte di una strategia vitale della comunicazione. Favorire, stimolare al mantenimento di tale strategia vitale. 2) Ogni relazione deve essere gestita con un senso di gratificazione e di gentilezza. 3) "Colorare le parole" con un riferimento che stimoli i sensi. 4) Non usare frasi complicate o lunghe: ogni frase deve essere quanto più chiara e sintetica possibile. 5) Mostrarsi autentici e non formali. 6) Non c'è bisogno di alzare la voce per essere compresi.

Non inondare di luce solare la stanza. Non alzare il volume della eventuale TV. Non agire in modo frettoloso, pietistico o infantilizzando il rapporto. 7) Mostrare interesse particolare per la qualità dell'abbigliamento e per le condizioni di cura del corpo. 8) II paziente d. - soprattutto nelle prime fasi sintomatologiche - accusa un deterioramentO delle funzioni mnesiche (in particolare della memoria a breve termine) ed un disorientamento tempero-spaziale. 9) Non farsi coinvolgere emotivamente dal comportamento "singolare", dalla caratteristica "irritabilità" dei d. multi-infartuali, dalle condizioni "esasperanti" igieniche e psico-fisiche generali: loro sono molto sensibili.

versamente proporzionale a quello depressivo: questa è la direzione maestra di ogni azione psicologica rispetto al tema della coscienza-incoscienza della malattia. Certo, il caso di o.e. rimane eccezionale, cioè di auro-terapia di genere fitoterapeutico (che richiama alla mente la corrispondenza tra "ens morbi" e "arcanus", disegnata dal precursore della moderna impostazione farmacologica, T. Paracelso), ma ciò che realmente interessa è il fatto di rendere protagonista il paziente aiutandolo ad emergere dal contenuto risucchiante di ma!attia: la mente dovrebbe continuare ad essere protagonista (il più possibile cosciente) di questi eventi naturali e non appendice o addirittura passivizzata per comprensibili, frequenti giochi di rimozione reciproci. 4) Ospedalizzazione - note sull'importanza di rendere personalizzato l'ambiente:

L'anziano ha bisogno di mantenere attivati quanto più possibile l'esplorazione sensoriale e l'orientamento spaziale e temporale. Piccoli oggetti di arredamento (sveglia, calendario, portaritratti, lavagna per messaggi ed appuntamenti, televisore, ecc.) hanno tutti un loro significato di stimolo e di esercizio mnemonico. Il letto stesso, quando la patologia non lo impedisce, deve diventare uno e non il solo riferimento spaziale della stanza. 5) "Sentirsi inutili": Insieme ad alcune suore ed a volontarie laiche, si è operato in coordinamento verso la costruzione di nuove realtà relazionali da parte dell'anziano, mirando in direzione del progettO di parziale (auto) gestione sperimentale di una comunità di anziani; autogestione di spazi, di ambienti interni e di attività ricreative. L'importanza dell'attività ricreativa è originata da

TAV.3 PUNTEGGIO ISCHEMICO DI HACHINSKI A.$. & Coli. (1975)

scala di differenziazione demenza Alzheimer (SDAT) e MID

Sintomatologia

Presente

- Inizio acuto

- Decorso fluttuante

- Storia di ictus

- Segni neurologici focali

- Sintomi neurologici focali

- Deterioramento a scalino - Confusione notturna

- Personalità conservata

- Depressione

- Disturbi somatici

- Labilità emotiva

- Storia di ipertensione

- Evidenza di arteriosclerosi

- Punteggio max = 18 - Sintomo assente = O - Punteggio minore o uguale a 4 = demenza SDAT - Punteggio maggiore o uguale a 6 = demenza MID

una serie di fattori che ne determinano il valore terapeutico. Essi sono: 1) funzione aggregante dei singoli anziani (a parte quei casi di malati terminali, di quelli gravemente deteriorati a livello mentale, i cosiddetti "allettati" e quelli con comportamento solipsistico). Progettualità ricreative caratterizzate da elementi socializzanti (1 ). 2) La comunità, comepolo gravitazionale, è riferimento costante e di protezione da parte dell 'anziano. Essa, insieme al coordinamento socio-sanitario di reparto, assume una funzione di prevenzione delle ti-

piche reazioni psicologiche da ospedalizzazione quali i fenomeni depressivi, il sentirsi precari, sradicati affettivamente, disorientati, inutili e risucchiati progres-

(1) Si tiene in massima considerazione la finalità relazionale. Molti anziani provengono da situazioni familiari particolari: per loro orientarsi gradualmente verso la rete di una comunità assume un ruolo affettivo importante. L'entrata in scena anche di giovani, in particolare, di stabile riferimento (come volontari, laici e non), moltiplica l'effetto positivo della qualità relazionale.

sivamente verso le dimensioni della sofferenza, della malattia e della morte. 3) Sviluppo del potenziale creativo individuale. È indispensabile stimolare ogni anziano verso l'espressione energetica attraverso contenuti di libero impegno: condurre l'anziano verso attività manuali, motorie e psichiche che abbiano come riferimento i propri interessi durante l'arco della storia di vita. 4) Gestione di spazi ed ambienti interni verso l'attività ricreativa. Il corpo, i sensi e la mente del1'anziano dovranno attivarsi attraverso un naturale fluire con spazio e tempo; per questo la stanza personale deve essere considerata quanto più possibile non un'area di frontiera vitale, ma, ed è fondamentale, il luogo del ritiro personale, soprattutto di ambito fisiologico (riposare, dormire, curarsi, lavarsi, ma il meno possibile mangiare da soli ...). 5) Ricreazione, comunità: entrata in scena della famiglia dell 'anziano. Possiamo ipotizzare che l'integrazione da parte dell'anziano nella comunità giunga a creare i presupposti di una nuova qualità reJazionale tra il nucleo familiare e l'anziano stesso, in q uamo si è aggiunto un nuovo polo di riferimento anche affettivo per quest'ultimo; l'anziano, insomma, può agire con maggior respiro affettivo - adesso tra due poli: non è più costretto ad una qualità relazionale unidirezionale rigida e come soggetto perdente, vittima, ma è in una posizione di possibile equidistante scelta. "Convenienzareciproca". Laboratorio di costruzione di una nuova qualità relazionale tra anziano e famiglia. a: ANZIANO ◄ --· -· ------· -► FAMIGLIA b: COMUNITÀ ◄ ----► ANZIANO◄ __ __. FAMIGLIA ATTIVITÀ RICREATIVA (collaborazione svolta): 1) Si è consolidato il nucleo di anziani verso ìl quale progressivamente si sono aggregati (o hanno fatto riferimento) gli altri. Esso era composto da sei-sette persone, tra le quali spontaneamente si è instaurato un discreto livello di interazione. 2) Individuazione comune di occasioni ed ambienti di socializzazione. 3) Interesse e partecipazione potenziale all'attività ricreativa da parte di familiari e varie figure di assistenza e non. 4) Opera di informazione sull'attività ricreativa (rivolta a tutte le altre figure sanitarie del reparto). 5) Progetto avanzato delle prime iniziative di aggregazione. 28

A) Il rapporto dello psicologo con i malati terminali, attraverso le ''jasi caratteristiche" secondo Kubler - Ross (1). B) Appunti sul "modo di essere" con i lungodegenti (2). Questi temi sono trattati allo scopo di far conoscere gli strumenti di lavoro e le metodologie peculiari impiegate nell'Ospedale Militare di Lungodegenza. A) Il senso di un rapporto con un degente ricoverato per "gravi disturbi progressivi e inabilitanti" avviene quando si riesce, situazione per situazione, a non scivolare in atteggiamenti controproducenti quali: 1) ìl ritiro a priori dal rapporto (e questo, se accade, è per mantenere una posizione difensiva); 2) il mantenere con tali pazienti un atteggiamento professionale formale o addirittura di "one-up"; 3) estremizzandosi dall'altra parte, verso un atteggiamento di sterile sentimentalismo. Bisogna dire che "per effetto dei progressi della medicina, un numero sempre crescente di persone anziane si trova ad avere davanti a sé mesi o anni di invalidità, di solito in strutture di lungodegenza, senza alcuna realistica speranza di guarigione. E un numero corrispondente di famiglie si trova ad avere davanti a sé un lungo periodo di attesa dell'inevitabile fine, separate fisicamente dal familiare ammalato e tuttavia a lui affettivamente legate". " ... I problemi più comuni di un anziano invalido sono il senso di isolamento, di impotenza e di disperazione, che lo conducono spesso, com'è comprensibile, ad uno stato di apatìa e di depressione. Ciò che si deve fare per riuscire utili in casi del genere è abbastanza facile a dirsi: dimostrare la propria disponibilità, sapendo attendere ed accettare la realtà della condizione e dei sentimenti del paziente. Più difficile, anzi molto difficile, è metterlo in pratica, perché richiede l 'impiego di tutta ]'umanità e di tutta la professionalità di cui si dispone" (3 ). I casi fino ad oggi seguiti (e ci riferiamo in modo particolare a quello di A.M.B.) seguono un percorso esistenziale scandita da una serie di reazioni caratteristiche e comuni (4), che riteniamo importanti da comprendere.

(1) Kubler-Ross E. : «On death and dying• . Macmillan, New York 1969.

(2) Rogers C.R. (1957, 1970); Savitsky E., Sharkey L. (1972); Shanas E. , Streib G.F. (1965); Weakland).H., Herr).J. (1979). (3) Herr J.J. , WeaklandJ.H., op. cit., p. 273. (4) Kubler-Ross E. , ibidem.

1) FASE DELLA NEGAZlONE: dove al "mi sento bene" si ritiene equilibraco un atteggiamento avulso sia dal sostegno di ottimistici progetti per il futuro, che dal rivelare la cruda realtà (5). 2) FASE DELLA COLLERA: fase che, ancora nella non conoscenza, attraversa A.M.B. ("Perché proprio a me, Dio mio" ... "Dopo quello che ho vissuto con mia madre ... "); lo stato d'animo che si vive e che v iene proiettato spesso anche in modo indiscriminate, coinvolgendo familiari e personale sanitario, fa parte di un drammatico passaggio dove deve corrispondere un senso umano di comprensione. 3) FASE DELLE TRATTATIVE: in essa, il paziente "che adesso sa" tempera o si presenta escludendo l'atteggiamentO collerico, perché probabilmente motivato spiritualmente; ma oltre la radice religiosa, crediamo che anche una profonda motivazione idealistica possa essere d'aiuto. Vi è accettazione (rassegnazione?) della terapia medica. 4) FASE DELLA DEPRESSIONE: spesso la disperazione coinvolge anche lo psicologo; è bene viverla ed elaborarla questa esperienza autentica. 5) FASE DELL'ACCETTAZIONE: "potete rendervi utilì al vosto paziente sia nelle faccende che vanno portate a termine, sia nell'aiutarlo a riunire familiari e amici per gli ultimi addii" (6).

B) Tra le osservazioni che farebbe un ipotetico visitatore del Reparto dell'Ospedale Militare di Lungodegenza di Anzio, c'è quella di considerare l'alta percentuale di pazienti appartenenti alla terza e quarta età. Un rapido conteggio, su un totale provvisorio di trenta ricoverati al 31 luglio 1989, (con: M = 16 e F = 14), indicava che 2 l /30 pazienti avevano un'età superiore ai settantacinque anni e che oltre il 90% superava i sessanta anni. Un visitatore più attento noterebbe anche la realtà della precarietà affettiva che vive parte della popolazione degente; (ma un visitatore sensibile lo noterebbe per quasi tutti). (5) "Mia madre incoraggiava all'ottimismo quando, impedita, morente, affermava l'infinito valore d'ogni istante; ma intanto, il suo vano accanirsi lacerava il riassicurante velario della banalità quotidiana. Non esiste una morte naturale: di ciò che avviene all'uomo, nulla è mai naturale, poiché la sua presenza mette in questione il mondo. Tutti gli uomini sono mortali: ma per ogni uomo la propria morte è un caso fortuito, ed anche se la conosce e vi acconsente, una indebita violenza. (Beauvoir, (de) S.: Une mort très douce. Gallimard, Paris I 964. Trad. it.: Una morte dolcissima, Einaudi, Torino 1966, p . 101-2). (6) Herrj.J., WeaklandJ.H., ibidem, p . 279-80.

Data questa evidente realtà di ordine gerontologico, "il modo di essere" da parte dello psicologo nei riguardi dell'anziano in generale assume un significato relazionale primario. E quando si opera in una struttura sanitaria dove sono degenti per lo più anziani, ancora una volta sottolineiamo il ruolo assunto dalla famiglia. Già dai primissimilavori diShanas eStreib(l 965), ciò veniva evidenziato; Savitskie Sharkey(l 972) comprendevano che le problematiche psichiche dell'anziano erano individuabili solo conoscendo il contesto familiare. Ma, a parte la sofferenza psichica di un anziano e la conoscenza dei ruoli e delle dinamiche familiari, consideriamo un attimo alcune doti da coltivare nel rapporto con ogni anziano, soprattutco quando è lungodegente. "Essere sé stessi", "comprendere profondamente l'anziano" e "migliorare la capacità di comunicazione" significa, in altri termini, "essere autentici, empatici e chiari". La profondità del rapporto è la premessa che distingue il lavoro psicologico, coinvolgendo gradualmente l'altro verso un'esperienza gratificante e di fiducia. È un rapporto tra due esseri umani: in questo caso uno è giovane, nel pieno della espressività creativa, l'altro nel declino energetico-esistenziale e con problemi fisici e, forse, di ordine affettivo. Ma tra di loro, in comune, c'è una realtà esclusiva, autentica, di attivarsi (nella mente, nell'anima, nei sensi); una libera conoscenza che conduce ad una reciproca evoluzione.

SUI CASI DI DEMENZA M ULTI-INFARTUALE: RUOLO GUIDATO ED OSSERVAZIONI SUI FAMILIARI. PRIORITÀ DELL'INTERVENTO PLURIDISCIPLINARE

Una delle situazioni più complesse che anche qui, (come in un qualsiasi ospedale di lungodegenza rappresenta una sorta di capolinea delle strazianti peregrinazioni familiari di un paziente m.i.d.), possa presentarsi per il Personale Sanitario è quella rappresentata dalla "demolizione" (per usare l'espressione di B.E. Tomlinson), soprattutto fisica, di questo demente vascolare e dal comportamento di cornice dei propri cari. Chi scrive ha ancora impressa nella mente la storia patologica vissuta dal paziente U .A. , deceduto alcuni mesi fa: le reazioni d 'ira, la d isperazione a stimoli di modesta entità, l'insonnia, l'ansia, ma la conservazio-

TAV. 4-SCHEDA DI RILEVAZIONE SINTOMATOLOGICA (M. Piesco-A. Chiusano, 1989) scheda n° ........... del ............................................................................. . sig. .........................................................................................................

anni ... ............................................................... . care. n°..... ' ... ' ..... ' ... ' .. ''.'.' ... '.' .. ' ...... ' ..... ' ' ........... '

a) Rilievi sulla memoria a breve termine (domande personali e su fatti e protagonisti storici)

GRA

FRE

b) Rilievi sulla memoria a lungo termine (domande personali e su fatti e protagonisti atorici)

GRA

SAL o

FRE

SAL o

c) Capacità di comprendere il significato di parole deue ctall•imervistatore (afasìa sensoriale)....................................................... •.... ·........ ·· ........ ·· .................... ···· .... ··········· .. d) Capacità dì comprendere il significato di parole scritte (afasìa s.) ................................ . e) Capacità di riconoscere oggetti comuni (agnosia) ...................................................... .. t) Rìlìevi suu •orientamento spaziale .................. ............................. .............................. ...

g) Rilievi sun•orlentamento temporale ........................................................... ...... .. ........ . h) Capacità di formulare per iscritto il pensiero (agrafia) .................... .................. .......... .. i) Capacità di compiere movimenti elementari (aprassìa motoria) .................................. ... I) Capacità di compiere movimenti coordinati (aprassia motoria) ....... ......... .. ........ .... .... ... m) Tono dell'umore .......................................................... .. ............ .......... .. ...... .......... .. n) Ripetitività di una o più parole (palilalìa) ............................................................. ,...... . o) Irritabilità ................................................................................................................. . p) Compromissione dell'affettività ............................................................................... ..

GRA

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ELEVA.

MEDIO

q) Allucinazioni ............................................................................................................ .

r) Attività Iterativa inconsulta (fare e rifare azioni senza scopo) ........................................ . s) Conservazione del nucleo della personalità (rif. M.1.0.) ...... ........................................ . t) Senso di persecuzione (rivolto soprattutto nei confronti del familiari) (rlf. dim. senile) .. u) Presenza di manifestazioni motorie primordiali (masticazione, strofinamento. suzione).

v) Autonomia e congruità delle operazioni di "toilette" ......... ................................... ,.... .. w) Incontinenza urinaria .... .................. .......... .... .. ............ ...... .......................... ............ ..

k) Incontinenza fecale ............................................... ...................... .............. ............ ... .

y) ALCOOLISMO CRONICO ............................................................ .... ........................ ..

DIABETE(.............) .................................................................................................. .

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA ................................................................. ....... ..

IPERTENSIONE ARTERIOSA ................ , ..... ,............................................................. .

STORIA DI ICTUS .................................................................................................... .

SI o

ne del nucleo di coscienza (caratteristica di un p. m.Ld.)1 spesso mettevano a dura prova la comprensione e la paziente, continua assistenza richiesta al Personale Infermieristico, in particolare. Ma se allora il paziente, nella realtà dei fatti, non era assistito anche dal "calore" di nessun familiare o parente o amico, un nuovo caso, con in più l'aggravante·parkinsoniana, pone con maggiore rilievo il significato delle seguenti considerazioni (caso del paziente F.C.): a) sostegno psicologico del nucleo familiare di provenienza; b) mediazione dell'informazione; c) privilegio da parte dello psicologo del rapporto con un membro della famiglia meno esposto emotivamente; d) continui messaggi di comprensione che il p. m.i.d. è parzialmente cosciente della propria condizione(...); che il suo ego è estremamente sensibile( ... ); che, al contrario di un p. AD-SDAT, è deteriorato nel fisico ed assai di meno a livello cognitivo. Da qui tutta una serie di istruzioni e di suggerimenti sul comportamento in sua presenza, di responsabili conoscenze sulla malattia (e sul decorso). Lo stato di ansia da parte dei familiari è alimentato da una serie di oggettive condizioni considerato dallo psicologo; esse sono: a) il riflesso su di loro degli improvvisi peggioramenti dati dalla caratteristica "evoluzione a scalini"; b) l'istituzionalizzazione imposta dalla complessa e progressiva gravità del p. m.i.d., con tutti i problemi logistici e di stress che ciò comporta per i familiari; a tal fine, si potrebbe suggerire l'ipotesi della concessione (a discrezione) per l'uso delle camere doppie; c) la consapevolezza della irreversibilità dell'evoluzione della malattia e dell'esito infausto; L.L. Barclay, A. Zemcov & Coli. ( 1984), attraverso la loro vasta esperienza ambulatoriale, presentano una media di sopravvivenza di circa due anni e mezzo per i dementi m.i; d) la consapevolezza di sentirsi affidati solamente al destino. C'è da dire che, in occasione della degenza di pazienti come F.C., il significato della costante collaborazione pluridisciplinare risulta quanto mai importante. Anche il grosso onere di lavoro infermieristico trova maggiori stimoli se direzione neurologica da una parte e clima di orientamento psicologico nei riguardi

della famiglia dall'altra operano verso un sincronismo operativo. L'esperienza sin qui maturata e descritta andrà continuata e potenziata. A tal fine si propone una scheda di rilevazione sintomatologica dello stato cognitivo in età senile, perché venga adottata, per favorire un più agile scambio di informazioni tra medico e psicologo (TAV. 4).

Riassunto. - Le prime esperienze pratiche di intervento psicologico sui degenti dell'H.M.L.D. di Anzio hanno dato grande beneficio psico-fisico, proprio del trattamento professionalmente adeguato, e hanno dato gratificante riscontro positivo anche per ìl coinvolgimento dei familiari, creando, per quanto possibile, un'atmosfera di " non abbandono". Dall'esperienza concreta, si trae spunto per introdurre tematiche finalizzate aduna dialettica pluridisciplinare, specie nei confronti di pazienti della terza e quarta età.

Résumé. -Les premières expériences practiques d'intervention psycho!ogique sur !es patients de l'HMLD à Anzio om donné un graod avantage psycho-physique - qui est une propriété d'un traitement professionnellement convenable- et ont eu des resultats positifs satisfaisants m~me gr:1ce a la participation de la famil!e du malade. lls ontcontribué à créer un'athmosphère de "non abandon". On part de l'expérience concrète pour introduire des thèmes dom le but soit une dialectique pluridisciplinaire, particulièrement au regard des malades très agés.

Summary. - The first practical experiences of a psychological intervention on patients of H.M.L.D. Anzio produced, by the specific professional treatment, a considerable psychical and physical benefit; moreover provided substantial results, specia!Jy for che family involvment, in the creation of a "not derelict" athmosphere. Taking as starcing point our actual experience, we propose a multidisciplinary approach to the oldest patients.

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18) WeakandJ.R., Herr J.J.: «L'anziano e la sua famiglia». La Nuova Italia Scientifica, Roma 1986.

COMANDO DEL CORPO DI SANITA' DELL'ESERCITO Il Capo del Corpo: Ten. Gen. me. Guido Cuccm1ELLO

CENTRO ST UDI E RICERCHE DELLA SANITA' DELL'ESERCITO Direttore: Magg. Gen.me. Mario D1 MARTINO

VALUTAZIONE PSICO-SOCIALE DELLA FORMAZIONE DI SERGENTI ALLIEVI INFERMIERI PROFESSIONALI

Luigi Cannone

Carmine Goglia

SCOPO DELLA RICERCA E SCELTA DELLA METODOLOGIA Lo scopo principale della presente ricerca è quello di conoscere in maniera scientifica il comportamento, le motivazioni ed il grado di accettazione o di rifiuto del lavoro di un gruppo di Sergenti allievi infer'mìeri professionali presso l'Ospedale Militare di Roma con un questionario appositamente studiato. Inoltre si è voluto conoscere il grado di ansia di stato e di tratto, attraverso il Questionario di autovalutazione (STAIXI e STAIX,). I due strumenti sono stati somministrati iJ 7.10.1988. .Gli allievi hanno accettato con interesse la proposta dell'indagine ed hanno seguito con molta attenzione i consigli e le spiegazioni necessari per il proseguimento del lavoro. Durante l'esecuzione dei due strumenti non hanno rivolto domande e ~ono apparsi sicuri di ciò che facevano. RISULTATI DEL QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE PER L'ANSIA DI STATO E DI TRATTO E BREVE DESCRIZIONE DELLO STRUMENTO Il questionario (S.T.A.I. - STATE TRAIT ANXIETY INVENTORY) è stato somministrato il 7 ottobre 1988, dopo aver chiesto la volontaria adesione dei soggetti.

Claudio Goglia

Si sono mostrati apparentemente entusiasti ed hanno eseguito quanto era stato loro proposto senza fare molte domande. Il questionario di ansia come stato e come tratto è composto di scale separate per misurare due distinti concetti di ansia: ansia come stato ed ansia come tratto. La scala deJl'ansia di stato è un indice sensibile del livello di ansia transitoria sperimentata da pazienti nella terapia di sostegno, nella psicoterapia e nella terapia del comportamentale. L'ansia come stato può variare in intensità e fluttuare nel tempo. L'ansia come tratto si riferisce a differenze individuali relativamente stabili nella disposizione verso l'ansia, si riferisce cioè alla struttura di personalità . La gamma dei possibili punteggi varia da un punteggio minimo di 20 ad un punteggio massimo di 80. I soggetti rispondono ad ogni item dello S. T.A.l. col valutare sé stessi su una scala di 4 punti. Il punteggio normale è compreso tra i 30 ed i 40. Dall'elaborazione dello S.T.A.l. si sono avuti i seguenti risultati: Per quanto riguarda l'ansia di stato, risulta che il 52,5% dei soggetti studiati ha avuto un punteggio che è nel "range" dei valori normali, il 10% risulta con lievi note di ansia, mentre il 3 7,5 % ha attuato meccanismi di difesa, cioè ha controllato molto i propri comportamenti. Relativamente all'ansia di tratto, il 57,5% ha avuto un punteggio che è nella norma. Il 42,5%, invece, ha controllato molto i propri comportamenti.

x 1 (ansia di stato)

n°21 no 4 n° 15

con punteggio 30-40 (valori normali) .................................................................... 52,5% con punteggio 42-44 (lievi note di ansia di stato) ................................................... 1O % con punteggio 21-29 (presenza dJ meccanismi di difesa) ........................................ 37,5% x 2 (ansia di tratto)

n°23 n° 17

con punteggio 30-40 (valori normali) ................... ....... .......................................... 57,5% con punteggio 22-29 (presenza di meccanismi di difesa) ........................................ 42,5 % 33

La finalità profonda dei meccanismi di difesa è quella di evitare un disagio (interno) o una tensione (interna) insostenibile, di sfuggire l'annientamento, di proteggere l'integrità dell'Io. "Ogni atto difensivo dice Anna Freud (L'Io e i meccanismi di difesa, 1949) tende a confermare la sicurezza dell 'Io e a evitare un dolore. " I processi di difesa - dice Sigmund Freud (La tecnica psicoanalitica, 1905) - sono gli equivalenti psichici delle variazioni di fuga e sono destinati ad impedire il verificarsi di un dolore che derivi da fonti interne: a questo scopo essi agiscono come regolat0ri delle operazioni psichiche". ELABORAZIONE DEL QUESTIONARIO

(breve descrizione delle aree) Domande Durata della prova Campione persone

- Madre con licenza elementare - Padre con meno della licenza elementare - Madre con meno della licenza elementare - Padre con licenza media - Madre con licenza media - Padre con diploma superiore - Madre con diploma superiore - Padre con laurea - Mancata risposta al titolo di studio del padre - Mancata risposta al titolo di studio della madre

n. 17 ........ 42,50 % n. l

2,50%

n. l 2,50% n. 15 ........ 37,50% n. 15 ........ 37,50% n.6 ........ 15,00% n.5 ........ 12,50% n. I 2,50% n.3

7,50%

n .2

5,00%

n. 41.

30 minuti n.40

a) Dati obiettivi (età, provenienza del padre, zona di residenza, situazione abitativa); b) Rapporti familiari (in famiglia , con i genitori); c) Carriera scolastica(titolo di studio, ripetenze, letture}; d) Motivazioni al Corso e valutazione dell'esperienza addestrati va (aspettative, carenze didattiche, rapporti con i compagni, con gli insegnanti); e) Atteggiamento nei confronti del lavoro; t) Atteggiamento nei confronti della società (fenomeni osservati: es. scioperi, violenza); g) Utilizzazione del tempo libero.

PROFESSIONE DEL PADRE

- n . 8 impiegati ................................................... 20% - n. 13 operai ..................................................... 32,5% - n. 2 sottufficiali ..... ............................................. 5% - n. 4 pensionati ................................................. 10% - n. 2 commercianti ............................................. .S % - n. I medico .....................................................2,5% - n. 3 agricoltori diretti ............................................. . - n. 1 infermiere professionale ...........................2,5% - n. 1 orfano (di padre) .......................................2,5% - n. 1 agente di custodia ..................................... 2,5% - n. 4 mancata risposta ........................................ 10%

RISULTATI AL QUESTIONARIO

PROFESSIONE DELLA MADRE

(Prospetti)

- n. 28 casalinghe .................................................70% - n. 5 impiegate ............................................... 12,5% - n. 2 operaie ....................................................... .5% - n. 2 pensionate .................................................. 5% - n. 1 infermiera professionale ...........................2,5% - n. 2 mancata risposta .......................................... 5%

(Intervallo età media del campione studiato: 20 + 24 anni) TITOLO DI STUDIO DEI GENITORl

- Padre con licenza elementare

n. 14........

35%

INTERVALLO ETA' MEDIA DEL PADRE

42 + 70 INTERVALLO ETA' MEDIA DELLA MADRE

- n. 1 dintorni di Roma .................................. 2,5% - n. 4 centro Italia ........................................... 10% - n. 10 isole ...................................................... 25% -n. 23 Sud Italia ............................................ 57,5% ZONA DI RESIDENZA

41 + 61 PROVENIENZA DEL CAPO FAMIGLIA

- n. 2 Roma .......................................................... 5%

- n. 29 abitano in un paese ............................. 72,5% - n. 10 abitano in un quartiere .......................... 25% - n. 1 abita in una borgata .............................. 2,5%

34 .....

Totale

A.7

n. 1 n. 2 n . 12

n. 10 n. 15

una sola stanza ... .......................................................... ...... .. .......... ...... . ue stanze ............. .................................. ................. ............................. . quattro stanze ............................................................. ....... ....... .......... . . cinque stanze ... .. .. ... ..................................................... ... .. ... .... ............ . altri .................... ......................... ..... ..... .................. ...... ...... .. ............... .

Totale

B.8

n.21 n. 18 n. 1

molto soddisfacenti ........ ..... .... .. ... ... .. .............. .................................... . abbastanza soddisfacenti ................... .. ......................... ..... ..... ... .. ......... . insoddisfacenti .......................................................... ............ .. ............ .

Totale

B.9 Come consideri i tuoi genitori?

n. 11

n. 6

si preoccupano eccessivamente da me ......... ........ .... .............. ............... . non si interessano abbastanza di me .................................................... .. cercano di capirmi e di aiutarmi.. ....... ..... ......................................... ... .. . altri. ...................... ........... ......... .. ........ .. , ......................................... ..... .

Totale

C.10

n. 10 n.30

licenza media ..................................................... ........... ... ....... .. ........... . diploma di scuola secondaria ................................ .... .. ........ ...... ........... .

Totale

C.11

n. 19 n.21

si .. ................ .... .. .. ................ .............................................................. . . no ................... .... ....... .............. .. ... .......... .. .. ........................ .. ... ...... .. .... .

n. 1 n.22

Totale

n. 10 n. 16

n. 6 n. 8

Di quante stanze si compone l'appartamento in cui vivi? 2,5% 5,0% 30,0% 25,0% 37,5%

Come sono i tuoi rapporti in famiglia?

C.12

52,5% 45,0% 2,5%

27,5% 2,5% 55,0% 15,0%

Che titalo di studio p ossiedi? 25,0% 75,0%

Hai ripetuta qualche classe? 47,5% 52,5%

Quanti anni sono trascorsi da quando hai lasciato la scuola e ti sei iscritto al corso di formazione?

meno di uno ........................... ...... ... .... ...... ..... ... .... ................. ......... ..... due .......................... .. ... ....... ........................ ................ .. ........ ............. .. tre.... ...... ........ ...................... .. ... ........ .. ..... ............ ... ........ .. ............. ...... . oltre .. ......... .... ......... ...... .... ........ .. .. .. ........ ................... .. ...... .... .... .......... .

25,0% 40,0% 15,0% 20,0% 35

Totale

C.13 Quali giornali ti capita di leggere frequentemente?

n. 15 n. 13 n. 12 n. 6 n. 6 n. 4 n. 4 n. 3 n. 3 n. 3 n. 3 n. 3 n. 2 n. 2 n. 2 n. 1 n. 1 n. 1 n. 1 n. 1 n. n. 1 n. 1 n. 1 n. 1 n. 1 n. 1

Repubblica .......................................................................................... . Gazzetta dello Sport ............................................................................. . Il Messaggero ........................................................................................ Quattroruote ....................................................................................... . Panorama ............................................................................................. . Il Mattino ............................................................................................ .. Topolino ...................................... ...................................................... .. Il Tempo .............................................................................................. . L' Espresso ................................................................................... ........ .

Totale

C.14 Con quale frequenza leggi libri?

n. 11 n .23 n. 6

quasi mai ............................................................................................ .. ogni tanto ............................................................................................ . spesso .................................................................................................. .

Totale

0.15

n. 11 n . 21 n. 1 n. 7

per la facilità di trovare un lavoro dopo il corso ..................................... per interesse per la qualifica che ho scelto ............................................. per impiegare il tempo in maniera costruttiva ........................................ altro ......................................................................................................

Totale

D. 16 Si dice che la frequenza ai corsi professionali sia il modo migliore per apprendere un mestiere. Sei d'accordo?

n.36 n. 1

n. 3

Max ......................................................................................................

Mancata risposta ................................................................................. .. Fumetti ........ ....................................................................................... .. Musica ................................................................................................. . L' Europeo .......................................................................................... .. Epoca .................................................................................................. . Rivista Militare ..................................................................................... . Paese Sera ............................................................................................ . Class .................................................................................................... . Computers ........................................................................................... . Sorrisi e Canzoni .................................................................................. . Natura ................................................................................................... Pesca ................................................................................................... . Gente .................................................................................................. . Sexy .................................................................................................... . Corriere della Sera ................................................................................ . Sport Sud ................................................................. ............................ . Oggi .................................................................................................... .

16,13% 13,98% 12,90% 6,45% 6,45% 4,30% 4,30% 3,24% 3,24% 3,24% 3,24% 3,24% 2,15% 2,15% 2,15% 1,07% 1,07% 1,07% 1,07% 1,07% 1,07% 1,07% 1,07% 1,07% 1,07% 1,07% 1,07%

27,5% 57,5% 15,0%

Per quali motivi ti sei iscritto aJ corso?

si ......................................................................................................... . mancata risposta .................................................................................. . no ........................................................................................................ .

27,5 % 52,5% 2,5% 17,5%

90,0% 2,5% 7,5%

Totale

D.17 Il corso che frequenti ha risposto generalmente alle tue aspettative?

n. 17 n.23

si ...... ............................................................................. ....................... in parte ................................................................ ............................... ..

Totale

D.18 C'è qualcosa che vorresti cambiare affinché il corso che frequenti risponda meglio alle tue aspettative?

n. 9 n. 17 n. 14

meno teoria e più pratica ....................................................................... un insegnamento più adeguato alle nostre esigenze del futuro lavoro ..... sono completamente soddisfatto ...........................................................

Totale

D.19 Come consideri i tuoi rapporti con i compagni di corso?

n.26 n. 13 n. 1

ho rapporti buoni con tutti ......................... ..... ...................................... ho rapporti buoni solo con alcuni. ......................................................... ho difficoltà a stabilire rapporti con gli altri. ...........................................

Totale

D.20 Ci sono dei tuoi compagni di corso che hanno, a tuo avviso, particolari problemi?

n. 14

si ......................................................................................................... . no ................................................................... .................................... .. mancata risposta ................. ................................................................ ..

n.22 n. 4

Totale n.35 n. 3 n. 2

Totale n. 8 n.21 n. 8 n. 3

D.21

22 ,5 % 42 ,5% 35,0%

65,0% 32,5% 2,5 %

35,0% 55,0% 10,0%

Nei confronti di un cuo compagno di corso che ha degli handicaps come ti comporti?

nel mio corso non ci sono compagni con handicaps ...... ........ ................ cerco di proteggerlo dagli altri ............................................................... mi dispiace quando viene preso in giro ma non so come impedirlo ........

D.22

42,5% 57,5%

87,5% 7,5% 5,0%

Sapresti indicare le qualità che, secondo te, dovrebbe avere un insegnante?

farsi rispettare dalla classe .................................... .................................. saper creare nella classe un clima di fiducia e comprensione .................. farsi capire quando spiega ............................................................... ...... lasciare spazio per le discussioni ............................................................

20,0% 52,5% 20,0% 7,5% 37

Totale

E.23

Hai mai svolto, prima d 'ora, attività lavorative retribuite?

n.2 1 n. 19

52,5 % 47,5%

E.24 Attualmente è difficile trovare lavoro, comunque c'è chi dice che i giovani non hanno più voglia di lavorare. Sei d 'acco rdo con questa affermazione? n. 17 n.22 n. 1

si ......................................................................................................... . no ........................................................................................................ . in parte ............................................... ................................................. .

Totale

E.25 Nella società attuale il lavoro è troppo noioso e ripetitivo

n. 4 n. 14 n.22

Totale

E.26 Nella società attuale il lavoro generalmente fa male alla salute

n.20 n. 12 n. 8

Totale

E.27

10,0% 35,0% 55,0%

50,0 % 30,0% 20,0%

Nella società attuale l'individuo sul lavoro è costretto ad obbedire sempre

n. 11 n. 10 n. 17 n. 2

sono totalmente in disaccordo ..................... ......................................... sono parzialmente in disaccordo ........................................................... sono parzialmente d'accordo ............. ................................................... sono totalmente d'accordo ...................................................................

Totale

E.28 Nella società attuale il lavoro è sempre sfruttamento

n. 17 n . 11 n. 11 n. 1

sono totalmente in disaccordo .............................................................. sono parzialmente in disaccordo ........................................................... sono parzialmente d'accordo ................. ............................................... sono totalmente d'accordo ···································································

42,5% 55,0% 2,5%

27,5% 25,0% 42,5% 5,0%

42,5% 27,5% 27,5% 2,5%

Totale

E.29 La soddisfazione nel lavoro non è legata solo alla possibilità di guadagnare molto, ma dipende anche da molti altri fattori (sicurezza, prestigio, rapporti con gli altri, sentirsi utili). L'individuo può nella società attuale, a tuo avviso, sentirsi realizzato?

n.23 n. 15 n. 1 n. 1

si .......................................................................................................... solo in parte .......................................................................................... non può realizzarsi ................................ ................................................ non lo so........................... ....................................................................

57,5% 37,5% 2,5% 2,5%

In questi ultimi anni si è verificato un aumento degli atti di violenza. Esprimi ìl tuo giudizio su alcuni di questi atti classificando ciascuna azione su una scala da Oa 9. Se l'azione è da considerarsi per nulla grave mettere un cerchietto al numero O, se è da considerarsi tra le più cattive intorno al 9. Se l'azione non è tra le più cattive utilizzare un numero intermedio calcolando che più l'azione è grave, più il numero da cerchiare deve essere alto.

Totale

F.30 Impedire ad un compagno di entrare a scuola durante uno sciopero

n. n. n. n. n. n. n. n. n. n.

punteggio "O" ........................ ............................................... ............... . punteggio "1" ............................. ......................................................... . punteggio "2" ...................................................................................... . punteggio "3" ...................................................................................... . punteggio "4" ...................................................................................... . punteggio "5" ........................................................... ........................... . punteggio "6" ...................................................................................... . punteggio "7" ................................................... ................................... . punteggio "8" ................................................ .... .. .. .............................. . punteggio "9" ............................................ •••••••••••••••••••••••••••••••••··········

3 5 3 1

3 7 7 7 2 2

Totale

F.31

n. l n. 3 n. 1 n. 4 n. 9 n.22

punteggio "3" .................................................................. .......... •······· ··· punteggio "5" ...................................................................................... . punteggio "6" ...................................................................................... . punteggio "7" ...................................................................................... . punteggio "8" ....................................................................................... punteggio "9" .................................................................. •.. ••••••••••••••••••

Totale

F.32 Danneggiare le attrezzature scolastiche per aver subito un cono

n. 19 n. 6 n. 7 n. 5 n. 2 n. 1

punteggio "9" ...................................................................................... . punteggio "8" ....................................................................................... punteggio "7" ...................................................................................... . punteggio "6" ...................................................................................... . punteggio "5" .................................................... ••••••••••••••····· ····· ··•····· ·· · punteggio "3 " .............. .......... .............................................................. .

•.

7,5% 12,5% 7,5% 2,5% 7,5% 17,5% 17,5% 17,5% 5,0% 5,0%

Picchiare un compagno che la pensa diversamente 2,5% 7,5% 2,5% 10% 22,5% 55%

47,5% 15,0% 17,5% 12,5% 5,0% 2,5% 39

Totale

F.33 Appropriarsi di merce (vestiti, generi alimentari, ecc.) in un grande magazzino senza pagare

n.23 n. 6 n. 3 n. 2 n. 4 n. 1 n.

punteggio "9" ...................................................................................... . punteggio "8" ....................................................................................... punteggio "7" ...................................................................................... . punteggio "6" ...................................................................................... . punteggio "5" ...................................................................................... . punteggio "4" ...................................................................................... . punteggio "2" ...................................................................................... .

Totale

F.34 Danneggiare attrezzature pubbliche perché la propria squadra di calcio ha perso per colpa dell'arbitro

n.27

n. 7 n. 2 n. 3 n.

Totale n.31 n. 6 n. 1 n. 1

Totale n. 5 n.27 n. 3 n. 2 n. 3 40

punteggio "9" ........................................................ •.... •.. •................·.... · punteggio "8" ....................................................................................... punteggio "7" ..................................................................................... .. punteggio "6" ...................................................................................... . punteggio "4" .......................................................................................

57,5% 15,0% 7,5% 5,0% 10,0% 2,5% 2,5%

67,5% 17,5% 5,0% 7,5% 2,5%

F.35 Incendiare automobili in sosta, spaccare vetrine, ecc., durante una manifestazione di protesta punteggio "9" ....................................................................................... punteggio "8" ...................................................................................... . punteggio "7" ...................................................................................... . punteggio "6" ...................................................................................... . punteggio "5" ...................................................................................... .

77,5% 15,0% 2,5% 2,5% 2,5%

F.36 Si dice che questa società è malata e va cambiata. Quale pensi sia il modo migliore per farlo? non è possibile cambiare la società ........................................................ bisogna rafforzare lo Stato attraverso il contributo e la partecipazione di tutti i cittadini ....................................................................................... bisogna auspicare un governo più forte e capace di mantenere l'ordine con la forza ........................................................................................... bisogna lottare al di fuori delle istituzioni per un cambiamento radicale altro ......................................................................................................

12,5% 67,5% 7,5% 5,0% 7,5%

Totale

F.3 7

Qual'è il problema, a tuo avviso, più grosso, per ordine d'importanza nella nostra società?

n. 3 n. 15 n. l n. 4 n. 7 n. 5 n. 1 n. 3 n. 1

ingiusta distribuzione della ricchezza ........................ ............................ . disoccupazione .... ... ........................................ .... ................ ................. . emarginazione giovarùle................................ ........... .... ........... ...... ...... .. terrorismo ....................................................... ..... ... ........................... .. criminalità .................................................. ..... .................................... . droga ..................................................... ................ ..................... ......... . crisi economica ed energetica....... ......................... ............. .................. . difficoltà di rapporti umani .................................................................. . altro ..................................................................... ..... .. ... .. ........ .... ... ..... .

Totale

G .38

n. 11

da solo ... .......... ....................................... ..... ........ .......... .................... .. . con gli amici .............................................. ........... ......................... ... .. .. con la famiglia ...................................................................................... . con la ragazza ...................... ............................................ .... ................ ..

Totale

G.39

n. 3 n. 3

n. 7 n. 1

leggo ...................................................................... ... ..... ......... .. ...... .... . guardo la televisione .................................... .......... ........ ..... ................. . mi dedico ad attività che mi piacciono .................. .. .. ........................... .. vado al cinema ........... .... .... ....... ............... ............................... ............. . partecipo ad attività collettive organizzate ............ ............... ................. . mi vedo con gli amici senza fare nulla ............ ........ .... ... ........ .. .............. . mancata risposta ..... ................... ........................................................ .. .

Totale

G.40

n. 14 n. 8 n. 11 n. 2 n. 3

per la strada ................................. ... ... ... ....... ............. ........................... . al bar ... .......................... ....... ... ........................................................... .. in una casa .................. ... ...... ............... ...................................... ..... ...... . in un centro sociale ................................................................ .... .... ...... . altro ......... ........................................................... .... .... .... .................... . . mancata risposta ....................... ................... .................... .................... .

n.24 n. 4

n. 22 n. 2 n. 2

n. 2

Totale

n. 16 n.20 n. 4

G.47

7,5% 37,5% 2,5% 10,0% 17,5% 12,5% 2,5% 7,5% 2,5%

Con chi trascorri la maggior parte del tempo libero? 2,5% 60,0% 10,0% 27,5%

Cosa fai prevalentemente durante il tempo libero? 7,5% 7,5% 55,0% 5,0% 5,0% 17,5% 2,5%

Dove ti vedi con gli amici? 35,0% 20,0% 27,5% 5,0% 7,5% 5,0%

Il poter disporre più o meno di denaro condiziona la tua possibilità di divertirti?

si ........................................................................ .... ............................. . 00 ....................................................... ........ . .. . ..................................... .

mancata risposta ........ .............. .. ... .. ..... .. ............................................. ..

40,0% 50,0% 10,0% 41

CONCLUSIONI Dai risultati della presente ricerca si può evincere che una percentuale significativa di giovani proviene da una estrazione sociale in cui al p rimo posto si collocano i figli di operai (32,5%), al secondo posto i figli degli impiegati dello Stato (20% ), ed in ultimo, in una bassa percentuale (5 % ) i figli di militari. Quest'ultimo dato ha frustrato le aspettative, in quanto si era ipotizzato una loro maggiore presenza nella categoria dei Sottufficiali. Sarebbe interessante fare un lavoro simile esteso ad almeno due Corsi per Sottufficiali presso la scuola di Viterbo, per meglio verificare ciò che è emerso dal presente lavoro. Dall'analisi dei primi risultati si osserva che i giovani in questione sono motivati al lavoro e con buoni rapporti interfamiliari. Il 57,5 % dei soggetti provengono dal Sud Italia, il 25% dalJeisole, il 10% dal Centro Italia ed il 5 % da Roma. I rapporti insoddisfacenti con i genitori sono risultati bassi (2 ,5 % ); ciò farebbe pensare ad una buona dinamica familiare. Questo ultimo dato è confermato dall'alta percentuale (55%) dei soggetti, che hanno risposto che i genitori cercano di capirli ed aiutarli. Nessuno dei soggetti studiati considera i genitori autoritari e limitanti la loro libertà. Per quanto riguarda il titolo di studio, è risultato che il 75 % è in possesso del diploma di scuola media superiore, mentre il 52,5% ha ripetuto qualche classe. In riguardo alla lettura dei quotidiani e dei settimanali, il 37,5% legge "La Repubblica", il32,5% legge la "Gazzetta dello Sport" ed il 30% legge "Il Messaggero". Il 15 % legge "Panorama" e "Quanroruote", il 10% il "Mattino" e "Topolino". Per quanto riguarda la lettura di libri, soltanto il 15% legge spesso, il 57,5% legge ogni tanto ed il 27,5% quasi mai. Relativamente ai motivi che li hanno spinti ascegliere il Corso di formazione professionale, è emerso che una percentuale del 52,5% è interessata alla qualifica che ha scelto ed è motivata al Corso stesso. Alla luce di quanto è emerso da quest'ultima informazione sembrerebbe non rispondere a verità ciò che si seme dire con sempre maggiore frequenza: "i giovani sono poco motivati al lavoro!". Ciò che invece spesso manca loro è un modello di confronto, un modello a connotazione positiva. Bisogna credere nella buona volontà degli uomini, anche se a volte sono capaci dico42

se orribili e sconvolgenti. Non si può negare l'odierna crisi di valori, non si può disconoscere una società "malata". Ciò però non deve servire ad aspettare passivamente tempi migliori, ma ognuno di noi -per la parte che compete- deve operare affinché una "sana terapia" allontani il male, ridando alla società forza, vigore e fiducia. Il 90% ha inoltre risposto che la frequenza ai Corsi professionali è il modo migliore per apprendere un mestiere, però - di contro - il 57,5 % considera il Corso che sta frequentando rispondente soltanto in parte alle sue aspettative ed il 42,5% vorrebbe un insegnamento più adeguato alle esigenze del futuro lavoro; soltanto il 35% dei soggetti è completamente soddisfatto. Come si può notare, la risposta che primeggia è che si desidera un insegnamento più consono al futu ro lavoro, quindi una maggiore professionalità. Avere professionalità significa rendere di più, significa sentirsi più realizzati, significa diminuire la possibilità di frustrazioni. Assicurare più professionalità significa motivare la persona inserita nel mondo del lavoro ad una maggiore produttività, senza quello stato di ansia che segue immediatamente lo stato di insicurezza nelle varie attività. I soggetti studiati appaiono ben socializzati e senza molti problemi nei rapporti interpersonali; a conferma di ciò ci si può avvalere di un altro significativo risultato: il 65 % ha rapporti buoni con tutti, il 32,5% ha buoni rapporti solo con alcuni e soltanto il 2,5 % ha difficoltà a stabilire rapporti con gli altri. Sarebbe interessante studiare questi ultimi soggetti, conoscere cioè i rapporti relazionali ali' interno delle loro famiglie per verificare l'eventuale esistenza di nuclei disturbati o di "capri espiatori" . Il 52,5% riconosce che la qualità primaria per un insegnante è quella di saper creare nella classe un clima di fiducia e di comprensione. In altre parole l'interazione positiva tra docente e discente è una variabile importante sia ai fini dell'apprendimento che dei rapporti umani. L'allievo e l'insegnante non sono dei "robot", ma degli esseri umani con tutte le loro emotività, pregi e difetti che devono necessariamente interagire in un dare ed un avere reciproco; è solo questione di un dare di più o di meno, ma tutti gli individui si prodigano a favore di questo mutuo scambio. Il compito dell'insegnante non è quello di dare soltanto cultura, ma soprattutto di motivare l'allievo alla cultura stessa. L'insegnante deve prendere in esame la persona nella sua totalità, globalità, operatività e dinamicità. Egli ha il

dovere di favorire il più possibile l'apprendimento. L'alta percentuale (52,5%) relativa alla domanda se in precedenza avessero svolto attività lavorativa, dimostra che la maggioranza ha precedente esperienza di lavoro. E' evidente che sono ragazzi che sentono molto l'obbligo morale di collaborare al bilancio familiare e di assicurarsi l'indipendenza economica. Il 5 5 % ha negato che i giovani non hanno voglia di lavorare; hanno parlato di lavoro inadeguate al tirolo cli studio, di lavoro sottopagato (lavoro nero); è stato anche detto di dare la possibilità di svolgere un lavoro che dia più soddisfazione, ma non sono assolutamente d'accordo nel ritenere che manchi la volontà di lavorare. Alla domanda se ritengono che il lavoro sia noioso e ripetitivo, il 55 % ha risposto di essere solo parzialmente d'accordo. Il lavoro ripetitivo, dunque, pare che sia vissuto come momento frustrante e conflittuale, anche se l'accordo è solo parziale. Il 42,5% è totalmente in disaccordo nel ritenere che il lavoro sia sempre sfruttamento. Agli allievi in parola sono stati posti dei quesiti relativi all'aumento, in questi ultimi anni, degli atti di violenza. Il punteggio andava da zero (se l'azione era considerata grave) a nove (il massimo della gravità): al primo quesito il 55% ha attribuito un punteggio da O a 5 al fatto di "impedire ad un compagno di entrare a scuola durante lo sciopero"; soltanto il 5 % ha attribuito un punteggio pari a 9 allo stesso quesito. Il 55% attribuisce un punteggio di 9 al quesito: "picchiare un compagno che la pensa diversamente". 1147,5% ha definito un fatto molto grave (con 9, cioè il massimo del punteggio)"danneggiare le attrezzature scolastiche per aver subito un torto". Danneggiare attrezzature pubbliche (autobus, metro, cartelli stradali perché la propria squadra di calcio ha perso per colpa dell'arbitro) è ritenuta un'azione gravissima (punteggio 9) dal 67,5% dei soggetti. Anche l'appropriarsi di merce è considerata un'azione molto grave (punteggio 9) dal 57,5% dei casi. Il 77,5% attribuisce punteggio 9 (massimo della gravità) al quesito: "incendiare automobili in sosta, spaccare vetrine, ecc. durante una manifestazione cli protesta". Dal risultato degli ultimi quesiti si evince che i soggetti esaminati controllano molto la loro aggressività. Il 67,5%, alla domanda riguardante la formula consigliata per cambiare la società "malata", ha risposto che bisogna rafforzare lo Stato attraverso ìl contri-

buto e la partecipazione di tutti i cittadini. L'alta percentuale dimostra che sono motivati a cambiare la società; però con il contributo di tutti i cittadini; è questo un tipo di intervento, una risposta molto democratica, apprezzabile e significativa. D'altra parte la "partecipazione" è un dovere che tutti devono sentire; è possibile costruire, infatti, soltanto se ognuno opera, ciascuno secondo le proprie possibilità. Di fronte ad ogni evento negativo è infruttuoso aspettare che altri risolvano il proprio problema, ognuno deve "rimboccarsi le maniche" e cercare di operare. Il pianto, l'abulia, la disperazione e lo scoraggiamento non hanno mai risolto il benché minimo problema. All'item che chiedeva qual era il problema più grosso per ordine di importanza della nostra società, il 3 7 ,5 % ha messo al primo posto la disoccupazione, il 17,5% la criminalità, il 12,5% la droga, il 10% il terrorismo. La disoccupazione, il terrorismo e le tossicodipendenze sono le maggiori piaghe di questa società. La disoccupazione è il problema cardine, nella maggior pane dei casi; forse risolvendolo anche gli altri due verrebbero a cadere. Alla domanda con chi trascorri la maggior parte del tempo libero, il 60% ha risposto con gli amici, il 27,5 % con la ragazza, il 10% con la famiglia e soltanto il 2,5% da solo. Il 35% si vede con gli amici per strada, al bar nella misura del 20% in casa il 27,5%. Per quanto riguarda l'impiego del tempo libero, il 55% si dedica ad attività che piacciono, soltanto il 7 ,5 % guarda la televisione o legge. Il 50 % sostiene che avere più o meno denaro non condiziona le possibilità di divertirsi, il 10% non ha risposto. In conclusione, ritornando alla validità del Corso professionale, nella realtà studiata è stato osservato che i partecipanti sono d'accordo sulla validità e sul!'efficacia del Corso stesso, però hanno anche manifestato l'opportunità che venga arricchito; vorrebbero che l'insegnamento fosse più adeguato alle esigenze del futuro lavoro.

Riassunto - Nel presente lavoro è stato studiato un campione di quaranta soggetti (sergenti) che frequentano il corso per infermieri professionali presso I' Ospedale Militare di Roma, per conoscere in maniera scientìfica il comportamentO, le motivazionì ed il grado di accettazione o di rifiuto del lavoro. E' state loro somministrato un Questionario apposita-

mente studiato ed il Questionario di autovalutazione (STAI X, e STAl X,) dell'ansia di tratto e di stato. Nella realtà studiata è stato osservato che i partecipanti sono generalmente motivati al lavoro e sono d'accordo sulla validità e sull'efficienza del corso, però hanno anche manifestato l'opportunità che il corso stesso venga arricchito con un insegnamento più adeguato alle esigenze del futuro lavoro.

Rés umé - Dans cette publication on a étudié un échamillon de quarame sujets (sergeants) participams au Cours pour infumiers professionnels près l' Hòpital Militaire de Rom e pour connaitre du point de vue scientifique leur comportement, leurs motifs et leur gré d'acceptation ou de refus du cravail. On a usé un Questionnaire étudié tout exprès aussi que le Quescionnaire d'aucoévaluation (STAI X, et STAl X,) de l'anxiété. Dans les cas écudiés on a observé que les participants sont généralement motlvés à leur profession et concordent à propos de la validicé et efficacité du Cours; toutefois ils ont exprimé l'opponunité que le Cours ml!me soit enrichi avec un enseignement plus apte aux exigeances de leur activité future.

Summary - In this paper the Authours studied a sample of forty subjects (sergeants} attending the professional

nursing Course by che Military Hospital of Rom e in order to get a scie ntifica! knowledge of the behaviour, motivations and the degree of acceptance or refusal of their job. An lnventory studied on purpose and the self-evaluation Inventory (STAI X, and STAl Xi) about anxiety we re administered t0 them. In the studied cases the Authors do observe that the subjeccs are gene rally interested in che Course and agree abou t its validity and effectiveness; any way, they point out the need to enrich it with a klnd of learning more adeguate to the characte ristics of their future job.

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OSPEDALE MILITARE DI FIRENZE "A. VANNINI M.O.V.M." Direttore: Col.me. E. BARBIERA REPARTO ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Capo Reparto: Ten. Col.me. D. SPACCAPELJ

PROPOSTA DI UN PROTOCOLLO DIAGNOSTICO NELLA VALUTAZIONE MEDICOLEGALE DELLA LUSSAZIONE RECIDIVANTE DI SPALLA Ten.me. cpl. tratt. Andrea Giorgetti T. Col.me. Dario Spaccapeli S. Ten.me. cpl. Fabio Raiconi S. Ten.me. cpl. Federico Cuccuini

INTRODUZIONE

CASISTICA

La lussazione abituale di spalla (L.A.S.), come è noto, è causa di non dinoeità al servizio militare incondizionato (art. 74 D.P.R. Ob 1008 del 2.9.85); un periodo più o meno lungo di temporanea non idoneità non è assolutamente sufficiente a portare a guarigione una spalla ormai danneggiata ed instabile e non trova alcuna valida giustificazione medico-legale. Solo un intervento chirurgico è in grado di correggere definitivamente quelJe alterazioni anatomopatologiche che sono alla base del ripetersi (o della abitualità) della lussazione. Le moderne metodiche diagnostiche, da noi in parte esaminate in una precedente pubblicazione, ci consentono oggi di effettuare uno screening efficace sui soggetti affetti da L.A.S. già in sede di visita di leva e quindi di poter esprimere un corretto giudizio medico-legale sulla idoneità al s.m.i. In base ai dati raccolti ed elaborati sui soggetti giudicati "permanentemente non idonei" per lussazione recidivante di spalla presso l'Ospedale Militare di Firenze nel quadriennio 1983-1986, abbia.mo elaborato un protocollo diagnostico che, riteniamo, consenta una definizione e una valutazione medico- legale quanto più precisa possibile riguardo all'abitualità della lussazione. L'iter diagnostico, da noi seguito, ha come obbiettivo l'individuazione ed il riconosci.mento, per mezzo di indagini clinico-strumentali, dei segni diretti ed indiretti delle alterazioni anatomo-patologiche e funzionali considerate, dalla letteratura specialistica, responsabili della lussazione recidivante. Il protocollo da noi elaborato si basa sull'impiego dapprima di metodiche semplici ed incruente e successivamente, al permanere del sospetto diagnostico e della scarsità dei segni clinico-radiologici, di metodiche più complesse e/o invasive.

Nel quadriennio '83-'86, presso l'Ospedale Militare di Firenze, sono stati giudicati "permanentemente non idonei" al servizio militare incondizionato per lussazione recidivante di spalla 50 soggetti così suddivisi: A - 33 militari di truppa, con una positività anamnestica minima di 3 episodi di lussazione e massima di 1O i quali avevano beneficiato di un periodo variabile di temporanea non idoneità (tra i 30 e i 115 giorni) e presentato, in 9 casi, una documentata recidiva durante il servizio; B - 17 giovani in visita di prechiamata, anch'essi con riferiti e/o documentati episodi di lussazione scapolo-omerale. Non sono stati considerati i casi di riforma tra glì iscritti di leva, per l'impossibilità di rilevare tutti quei dati utilizzati al fine del presente studio. L'iter diagnostico seguito è stato il medesimo sia per i militari in servizio che per i giovani sottoposti a nuovi accertamenti sanitari; per tale motivo abbiamo preferito fare riferimento ad un gruppo unico ed omogeneo composto da 50 individui. Sono stati effettuaci accertamenti clinici, radiografici ed artrografici su tutti i pazienti ad eccezione di 7 casi in cui, grazie all'anamnesi, alla documentazione sanitaria, alla obiettività clinica ed agli rx standard - sia statici che dinamici - è stato possibile ottenere una diagnosi certa di lussazione abituale. Abbiamo suddiviso i 50 soggetti in tre gruppi a seconda del livello di approfondimento diagnostico resosi necessario ad una valutazione definitiva. Gruppo A: che chiameremo CLINICO-DOCUMENTALE, composto da 2 soggetti, entrambi soldati, con numerosi episodi di lussazione, alcuni durante il periodo di leva, giudicati solo in base alla documentazione clinica molto dettagliata (cartelle cliniche di ricoveri ospedalieri, referti di pronto soccorso etc.) ed

alla obiettività clinica positiva per un quadro di instabilità di spalla. Gruppo B: definito CLINICO-RADIOLOGICO, composto da 5 soggetti giudkati permanentemente non idonei dopo accertamenti Rx, eseguiti sia con proiezioni standard che speciali, che hanno confermato la positività anamnestica, documentale e clinica; in questi soggetti non si è resa pertanto necessaria l'esecuzione dell'artrografia. Gruppo C: detto CLINICO-ARTROGRAFICO, composto da 43 soggetti sottoposti ad artrocomopneumografia come fase conclusiva dell'iter valutativo; l'esame contrastografico ha fornico, in tutti i casi, un quadro di "spalla instabile", entità alla base del ripetersi della lussazione. Si deve precisare che dal 1985 sono state sistematicamente eseguite proiezioni speciali tipo West Point, Stryker-Notch, Bernageau e Didiee (West Point e Bernageau esaminano la rima ed i rapporti tra i capi articolari mentre Stryker-Notch e Didiee esplorano il profilo della testa omerale) e che in 24 pazienti (55,8%) -appartenenti tutti al gruppo C-sonostatieffettuati, dopo radiogrammi standard e prima dell'artrografia, queste proiezioni speciali. Una attenta revisione delle immagini radiografiche standard (sia statiche che dinamiche), ottenute sui 43 pazienti del gruppo C, e delle proiezioni speciali, effettuate in 24 individui appartenenti a questo stesso gruppo, ci ha consentito di evidenziare, isolate od associate, alterazioni dei rapporti articolari (diastasi e sublussazione) e lesioni ossee (Hill-Sachs, Bankart e distacco osseo della glena) responsabile, assieme alle modificazioni capsulari e muscolari, della recidiva delle lussazioni. Abbiamo identificato queste alterazioni in 22 soggetti (51,6%) 5 dei quali sottoposti soltanto a radiografie standard (prima del 1985) e 17 a proiezioni speciali (dopo il 1985).

Il gruppo C appariva pertanto una categoria di pazienti da anaJizzare attentamente al fine di individuare quelli che, sottoposti inutilmente ad artrografia, potevano ottenere una conferma diagnostica semplicemente attraverso una più completa indagine e valutazione radiografica senza mezzo di contrasto. Rimaneva da valutare, in ciascuno di questi 22 pazienti, gli "indici" di lussazione ed i segni indiretti di instabilità di spalla evidenziati attraverso l'indagine radiologica, e se fossero questi sufficienti o meno per esprimere un giudizio medico-legale di non idoneità. Noi riteniamo che l'individuazione di tre condizioni, rappresentate dal distacco osseo della glenoide, dalla sublussazione della testa omerale nella proiezione di West-Point e dall'ipoplasia dei capi articolari, costituisca un "segno radiografico maggiore", indice di lussazione recidivante, sufficiente anche da solo a pronunciare un giudizio medico-legale certo, unitamente alla positività anamnestica, documentale e clinica (tab. 1). 1) Il distacco osseo e la frattura del margine antero-inferiore della glena costituiscono un momento importante nel determinismo della recidiva in quanto sono associate ad alterazioni e lesioni del labrum glenoidale ed a disinserzioni capsulari, lesioni che comportano un deficit del controllo anteriore del1'escursione articolare con dislocabilità della testa omerale in avanti ed in basso. 2)L 'ipoplasia dei capi articolari, anche se riferita ad un solo versante, è una causa anatomica giustamente invocata come momento determinante l'instabilità articolare perché associata frequentemente ad alterazioni capsulo-legamentose. 3) La sublussazione della testa omerale nella proiezione dì West-Point, (cioè con spalla abdotta a 90k, in rotazione neutra ed in assenza di sollecitazioni particolari), è indice di una lassità di discreta entità della capsula, in particolare del legamento gleno-omerale

Tabella I

Radiogrammi Antero-posteriore statica sotto stress West-Poìnt Stryker-Notch Bernageau Oidiee

Segni maggiori - Ipoplasia capi articolari - Frattura e/o distacchi glena - Frattura e/o distacco glena - Sublussazione testa omerale - Ipoplasia glena - Frattura e/o distacco glena

Segni minori - difetto postero-laterale di Hill-Sachs - diastasi capi articolari - difetto osteo-canilagineo di Bankart - difetto postero-laterale di Hill-Sachs - difetto osteo-cartilagineo dì Bankart - difetto postero-laterale di Hill-Sachs

GRUPPOC

RX STANDARD 0 POSITIVE FJ NEGATIVE

POSITIVE: 3 distacchi ossei glena 2 ipoplasie capi articolari

PROIEZIONI SPECIALI

0 POSITIVE 0 DUBBIE FJI NEGATIVE POSITIVE: 1 distacco osseo glena 7 sublussazioni in West-Point 2 Hill Sachs più Bankart

DUBBIE: 2 Bill Sachs 1 Bankart

inferiore, e di un deficit del muscolo sottoscapolare. Qualora non sia presente una delle condizioni anzidette è indispensabile ricercare altri elementi e segni radiografici, di per sé insufficienti - "segni radiografici minori" - ma che, qualora tra loro associati, comportano ugualmente un giudizio clinico e medico-legale di non idoneità. Tale situazione può essere, secondo noi, rappresentata dalla concomitanza della lesione di Hill-Sachs con la lesione di Bankart (tab. 1). A questo punto, viste le considerazioni precedentemente esposte, riesaminiamo i 22 casi del gruppo C con segni radiografici già significativi o presunù tali e probabilmente sottoposti inutilmente ad artrografia (fig. I). I) - 4 pazienti presentavano una frattura parcellare deJ margine inferiore della glena (segno radiografico maggiore), già evidente nel radiogramma standard in antera-posteriore in 3 casi ed evidenziata, in 1 caso, attraverso la proiezione di West-Point (insieme alla sublussazione della testa omerale - due segni radiografici maggiori). 2) - 2 pazienti presentavano ipoplasia dei capi articolari (segno radiografico maggiore), di ambo i lati in un caso - associata ad evidente diastasi in ortostasi - e della glenoide nell'altro. 3) - 7 pazienti presentavano una sublussazione anteriore alla proiezione di West-Point (segno radiografico maggiore), sublussazione già presente in un caso al radiogramma standard in ortostatismo ed in due casi sotto stress. 4) - 6 casi presentavano sia la lesione di Bankart che il difetto postero laterale di Hill-Sachs (2 segni radiografici minori), entrambi evidenziati attraverso le proiezioni speciali per la rima articolare (West-Point e/o Bernageau) e per il contorno postero-laterale della testa (Stryker-Notch e/o Didiee). 5)- 2 casi presentavano isolatamente la lesione di Hill-Sachs. 6) - 1 caso una erosione della glena. Come si può vedere tra i 22 casi riesaminati soltanto in 3 permangono dei dubbi diagnostici, dopo l'effettuazione di radiogrammi standard e speciali, che non consentono di pronunciare un giudizio medicolegale di non idoneità senza ricorrere ad amografia. Per 19 pazienti invece la diagnosi poteva trovare conferma con la sola radiologia classica attraverso proiezioni standard o speciali senza dover ricorrere inutilmente ad esami con mezzo di contrasto. Se consideriamo separatamente i soggetti appar-

tenenti al gruppo C, giudicati non idonei nel biennio 1983-84 e 1985-86 emerge chiaramente l'importanza diagnostica delle proiezioni speciali. Nei 19 soggetti giudicati nel biennio 1983-84, solo 5 (26,3 % ) presentavano segni radiografici positivi e sufficienti per un giudizio di non idoneità. Tra i 24 soggetti esaminati nel biennio 1985-86 erano invece ben 14 (58,3%) i casi con segni radiografici da noi considerati di certezza.

CONCLUSIONI Secondo quanto esposto, riteniamo di primaria importanza l'esecuzione di un approfondimento radiografico graduale (tab. II) ogni volta che un soggetto presenta una positività anamnestica, documentale e clinica di L.A.S. Dapprima si deve impiegare la proiezione antero-

t ab. Il

OSPEDALE MILITARE FIRENZE PROTOCOLLO VALUTATIVO ANAMNESI - DOCUMENTAZIONE - CLI NI CA

RX STANDARD+ RX SPECIALI -AP INTRAROT

-STRYKER-NOTCH -WE ST-POINT

RX SPECIALI -BERNAGEAU -DID!EE

ARTROGRAF IA

IDONE ITA'

NON IDONE ITA'

posteriore con arto intraruotato, la West-Point (esplora la rima ed i rapporti articolari) e la Stryker-Notch view (esplora la testa omerale); con queste ricerchiamo uno dei segni radiografici maggiori (distacco osseo, ipoplasia dei capi articolari, sublussazione della testa) o di almeno due segni radiografici minori (lesione di Hill-Sachs più lesione di Bankart). Qualora non siano stati messi in evidenza i segni anzidetti, si devono eseguire altre due proiezioni speciali: la Bernageau (per la prima articolare) e la Oidiee (per la testa omerale). In presenza di persistenti dubbi diagnostici, come ultimo passo, si deve ricorrere all'impiego dell'artrografia nella ricerca delle alterazioni del labrum glenoidale ben evidenziabili, se presenti, soprattutto in tomogrammi eseguiti nelle proiezioni specifiche per la rima articolare (West-Point e Bernageau). Le lesioni del labrum costituiscono il segno artrografico più importante per una conferma diagnostica; al contrario lo sfiancamento, l'ingrandimento capsulare e dei recessi non sono sufficienti per formulare una diagnosi di certezza e richiedono un'attenta valutazione congiunta a quella degli altri parametri clinici e radiografici.

Riassunto. - Gli Autori, prendendo spunto da una revisione di 50 pazienti giudicati "permanentemente non idonei" al servizio militare nell'arco di un quadriennio presso l'Ospedale Militare di Firenze, elaborano un iter diagnostico clinico-strumentale alla ricerca di segni clinici e radiografici sulla base dei quali può essere emesso giudizio medicolegale di non idoneità. L'iter diagnostico presuppone l'impiego di metodiche invasive (artrografia) soltanto in quei casi nei quali permane un dubbio diagnostico.

Resumé. - D'après un controle sur 50 patients jugés "inhabiles permanents" au service militaire, les Auteurs, en cours d'une periode de 4 ans à l'Hòpital Militaire de Florence, élaborent un iter diagnostique clinique et instrumental à la recherche de signes cliniques et radiographiques sur la base desquels peut etre émis un jugement médico-legal de non aptitude. L'iter diagnostique présume l'emploi de methodiques invasives (arthrographie) exclusivemenc dans les cas òu subsiste un doute dfagnostique.

Summary. -After a period of 4 years at the Military Hospital of Florence concerning 50 patients judged "permanently unfit" for military service, theAuthors elaborate a clinical and instrumental diagnostic iter, to settle through clinical and radiographic signs when a medicai legai judgment of inhability could be issued. The diagnostic iter suppose the use of invasive methodologies (arthrography) only for cases in which a diagnostic doubt remains.

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SCUOLA DI SANITA' MILITARE DI FIRENZE

Comandante: Magg. Gen.me. A. BERNINI SERVIZIO DI CARDIOLOGIA

Capo Servizio: T. Col. me. O. Mus1Lu

L'ITER DIAGNOSTICO DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA: PROCEDIMENTO INTUITIVO O ELABORAZIONE MATEMATICA? M. Paoletti

M. Mili

A. Fantini

Nella pratica clinica, porre la diagnosi di cardiopatia ischemica (C 1) è uno dei quesiti più impegnativi, per le implicazioni prognostiche, terapeutiche e di valutazione funzionale residua che questo comporta. Il medico per fronteggiare tale problema dispone di numerosi strumenti diagnostici; di questi i più immediati sono l'indagine clinico-anamnestica, che rimane fondamentale, e l'elettrocardiogramma (ECG) di base. Con quest'ultimo si ritiene significativo per la diagnosi un sottolivellamenco del tratto ST-T di almeno 1 mm a 0.08 sec. dal punto] durante angor, che regredisce con la scomparsa di questo; non sono considerate diagnostiche, benché suggestive, le alterazioni isolate del!' onda T. li tracciato può risultare del tutto normale nel!' intervallo tra le crisi anginose, per cui l'assenza di alterazioni elettrocardiografiche non autorizza ad escludere la diagnosi di CI. D'altra parte è scorretto fare diagnosi di ischemia miocardica sulla base di alterazioni della ripolarizzazione all'ECG in assenza di sintomi, secondo il concetto elettrocardiografico ormai obsoleco di "ischemia cronica". Da quanto detto si capisce come, per la frequente impossibilità di eseguire un ECG durante un episodio anginoso e per la scarsa sensibilità e specificità de11e alterazioni del tratto St-T registrate a riposo in assenza di sintomi, sia nella maggioranza dei casi problematico fare diagnosi di CI con il solo ausilio dell'ECG di base. Vista la necessità di documentare l'ischemia miocardica, sono di grande ausilio in questo senso i numerosi test provocativi, grazie ai quali sono aumentate le possibilità diagnostiche, ma anche le difficoltà nella gestione del paziente. Il medico deve infatti essere a conoscenza dell'epidemiologia della pacologia in questione, in modo da poterne valutare la prevalenza nel soggetto da studiare, e deve conoscere la sensibilità e la specificità degli esami che si appresta a richiedere. 50

D . Mondanelli

O. Musilli

Solo così si potrà evitare il rischio di un eccessivo ricorso agli esami strumentali, trascurando la valutazione clinica e anamnestica, o di confermare o escludere la malattia soltanto sulla base del risultato di un test strumentale. Un notevole ausilio aJla risoluzione del problema è dato dal teorema di Bayes, il quale dimostra come il potere predittivo di un esame diagnostico dipenda dalla sensibilità e specificità di questo e dalla probabilità pre-test di malattia, cioè dalla prevalenza di malattia nel campione di popolazione esaminato. La prevalenza (P) di una malattia è la frequenza della malattia nella popolazione in un dato momento (numero di pazienti con la malattia/numero totale dei pazienti). Essa rappresenta la probabilità pre-test di malattia e, nel caso specifico della malattia coronarica, è in funzione dell'età del soggetto, del sesso, dei sintomi qualora presenti e della coesistenza o meno di fattori di rischio. Studi angiografici ed anat0mo-pat0logici effettuati in pazienti asintomatici hanno infatti dimostrato differenze significative nella prevalenza della malattia quando i soggetti sono classificati secondo età e sesso (1 ). Analogamente, studi angiografici hanno dimostrato la prevalenza nei pazienti sintomatici con i seguenti risultati: nei pazienti con angina "tipica " la prevalenza di malattia è del 90% circa, l'angina "atipica" ha una prevalenza del 50%, mentre in caso di "dolore toracico non anginoso " la prevalenza di coronaropatia è di circa il 16%; in soggetti asintomatici q uesta è risultata pari al 4 % della popolazione esaminata (1 ). Infine, la determinazione della probabilità pre-test di malattia nel paziente asintomatico può essere ulteriormente definita dall'analisi dei fattori di rischio secondo i risultati del Framingham Study, che prende in considerazione la pressione arteriosa, la colesterolemia, l'intolleranza glicidica, il fumo, l'ECG di

base. Alcune tavole che mostrano i valori di prevalenza della malattia in relazione alla presenza o meno di tali fattori di rischio sono contenute nel Coronary Risk Handbook (2); tramite queste tavole si può ricavare una probabilità di malattia, in individui asintomatici, che va da un minimo di circa 1 % fino a più del 50%

La sensibilità (Sn) è il potere di un test nell'identificare la presenza di malattia:

veri positivi veri positivi + falsi negativi

La specificità (Sp)è il potere di un test nell'identificare l'assenza di malattia:

veri negativi veri negativi + falsi positivi

Secondo il te orema di Bayes la probabilità di CI in un paziente con test positivo è: (Sn) (P) (Sn)(P) + (1-Sp)(l-P) La probabilità di malattia in un paziente con test negativo è: (1-Sn) (P) (1-Sn)(P) + (Sp)(l-P) Una volta valutata la prevalenza, ossia la probabilità pre-test di malattia, conoscendo la sensibilità e specificità del test, è possibile dunque prevedere esattamente, applicando il metodo di analisi di Bayes, la probabilità di malattia del soggetto in esame alla luce del risultato del test che ci apprestiamo ad eseguire, il che è di notevole ausilio per un corretto iter diagnostico. Dei test provocativi di ischemia miocardica, il più usato per la diagnosi di CI è l' ECG da sforzo, eseguibile con cicloergometro o tappeto ruotante, per la semplicità di esecuzione ed il basso costo. Numerosi studi di correlazione con i dati angiografici sono stati effettuati allo scopo di determinare la sensibilità e specificità di tale metodica. Mason e Likar (3) hanno riportato una sensibilità del 78% e una specificità dell'89% per l'ECG da sforzo a 12 derivazioni nel rivelare stenosi

coronariche uguali o maggiori del 50% in 84 pazienti. La sensibilità e specificità dell'ECG sotto sforzo dipendono da numerosi fattori: dal numero e dal tipo di derivazioni elettrocardiografiche monitorizzate durante e dopo l'esercizio; dall'entità dello sforzo compiuto dal paziente (submassimale o massimale); dalle caratteristiche del sottolivellamento del tratto ST-T all'ECG (in ordine crescente di significatività: ad andamento ascendente, orizzontale, discendente) e dalla entità di questo. Con l'aumentare della severità dei criteri di giudizio diagnostico diminuisce la sensibilità del test con contemporaneo incremento della specificità. A tal riguardo, è stato osservato che per sotto livellamenti del tratto ST-T di 0.5 mm, 1.0 mm, 1.5 mm, 2. Omm e 2. 5 mm la sensibilità è rispettivamente del 71 %, 62%, 43%, 29%, 24% e la specificità 60% , 73%, 87%, 94% , 98% (4). In alternativa al test da sforzo, nei pazienti incapaci di effettuarla, abbiamo a disposizione il test al Dipiridamolo. Tale sostanza, somministrata per via e.v. alla dose di 0.56 mg/kg in 2-4 minuti, è capace di provocare ischemia nei territori miocardici serviti da coronarie stenotiche tramite un meccanismo di furto emodinamico. Con la sola metodica elettrocardiografica, la sensibilità della tecnica è piuttosto bassa, variando intorno al 50 % , mentre con associata la tecnica ecocardiografica, volta al rilievo di eventuali discinesie parietali, la sensibilità e specificità salgono al 90%. Un'altra tecnica diagnostica di fondamentale importanza per la diagnosi di CI è la scintigrafia miocardica con TaUio-201 , con iniezione del tracciante all'acme dello sforzo o dopo infusione e.v. di dipiridamolo. Questa sì basa sul principio che il Tallìo-201, che mima il potassio e quindi si localizza nello spazio intracellulare, non si distribuisce nelle cellule ischemiche; per questo motivo avremo un deficit di captazione del tracciante nelle zone miocardiche ischemiche, con ridistribuzione dello stesso anche in queste dopo circa 4 ore in caso di ischemia miocardica transitoria. La scintigrafia miocardica con Tallio ha sensibilità e specificità superiori all'ECG da sforzo, pari rispettivamente del 70% e dell'85% secondo l'esperienza di Detrano (4). Infine, in presenza di coronaropatia, può essere impiegato per la diagnosi il "pacing" atriale, cioè la stimolazione cardiaca ad alta frequenza, effettuata per via venosa o transesofagea, in grado di rivelare un'ischemia miocardica mediante l'incremento del consumo di ossigeno legato alla stimolazione cardiaca ad alta frequenza. 51

In caso di angina mista o spontanea, in cuj si ritenga sia prevalente una stenosi coronarica di tipo dinamico piuttosto che di tipo fisso, abbiamo a disposizione numerose tecruche diagnostiche, prima fra tutte l'elettrocardiografia dinamica, per il suo basso costo e semplicità di esecuzione, pur considerando la sua bassissima specificità. A tal riguardo si considera indicativo di ischemia miocardica un sotcolivellamento del tratto ST-T uguale o maggiore di 0.2 mm ad andamento rettilineo o discendente, ru durata ru almeno 30 secondi, ad insorgenza e regressione graduali; parimenti è considerato indicativo un sopralivellamento del tratto ST-T di almeno 0.2 mm. In caso di angina vasospascica è indicato il test alla Ergonovina, sostanza capace di indurre spasmo coronarico e conseguente ischemia miocardica, rilevabile con ECG o ecocardiografia. Tale metodica è dotata di notevole sensibilità e specificità purché eseguita nella fase calda della malattia. Altri tese provocativi di ischemia miocardica in corso di angina vasospastica sono il tese ru alcalinizzazione, il "cold pressure tese" e il test di stress mentale. Il test di alcalinizzazione si effettua mediante somministrazione e.v. di bicarbonato di sodio e/o iperventilazione in modo da innalzare il pH ematico e provocare coronarospasmo. Il "cold pressure tese" si effettua facendo immergere al paziente una mano in acqua fredda per circa l minuto, con conseguente stimolazjone alfa-adrenergjca, innalzamento delle resistenze arteriolari sistemiche (con innalza.memo pressorio) e coronariche, ed eventuale ischemia miocardica su base vasospastica. Infine, con la somministrazione di tese capaci di indurre stress mentale si può determinare un aumento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e delle resistenze coronariche capaci di indurre ischemia miocardica. Queste ultime ere metodiche sono dotate purtroppo di una sensibilità piuttosto bassa (10% circa). Un esame che forrusce al contempo informazioni riguardo la cinetica parietale, le cavità cardiache e le loro moruficazioni durante il ciclo cardiaco è l'angiocardiografia radioisotopica. Questa tecnica, con l'ecocardiografia, costituisce l'indagine non invasiva più idonea per la valutazione funzionale del cardiopatico: permette infattj dì determinare i volumi ventricolari e la frazione di eiezione, la quale è il parametro più fedele della funzionalità ventricolare siruscra e quindi della prognosi della malattia. Ha la capacità di diagnosticare una asinergia ventricolare con una sensibilità e specificità dell'80-90% per quanto riguarda le zone 52

antero-apicali, e fra il 45 e il 75 % per le zone infero-basali. Una volta stabilite le probabilità pre-test di malattia e la sensibilità e specificità dei test diagnostici impiegati, possiamo quantificare la probabilità post-tese di malattia, senza dover esprimere giudizi del tipo "normale" o "patologico". Nel caso di un uomo di 45 anni con angina atipica la probabilità pre-test di malattia coronarica è del 46%; se tale soggetto ha una depressione del tratto ST-T di 1 mm all'ECG sotto sforzo la sua probabilità pose-tese sale al 64 % . Una donna con le stesse caratteristiche avrà invece una probabilità post-test del 25%. Se negli stessi individui al test ergometrico abbiamo una depressione del tratto ST-T di 2.5 mm la probabilità post-test sarà del 97% nell'uomo e dell '87% nella donna. Qualora un secondo esame diagnostico venga impiegato, la probabilità post-test del primo diverrà quella pre-test del secondo, e così via. Ciò è importante nel caso in cui il primo esame effettuato dfa una probabilità post-test intorno al 50%, con conseguente notevole incertezza interpretativa. Da quanto detto emerge che un test diagnostico fornirà il massimo delle informazioni in caso di una probabilità pre-test del 50%, mentre nel caso in cui questa sia bassissima o altissima la probabilità post-test varierà di poco. Il teorema di Bayes forrusce dunque una base per l'integrazione dei dati provenienti dall'indagine clinica e dalle varie prove diagnostiche, spesso purtroppo contraddittori. Un ulteriore ausilio proviene dall'informatica applicata al calcolo delle probabilità; una limitazione al suo uso è però rappresentata dalla disponibilità di un computer e di programmi rivolti a tale scopo. Questo può essere ovviato dall'uso dì monogrammi costituenti una rappresentazione grafica della logica bayesiana (5). Tramite questi il meruco può calcolare, sulla base dei dati anamnestici, cllruci e strumentali, la probabilità di malattia e potrà stabilire con anticipo l'incremento di informazione che un tese successivo darà in caso di positività o negatività dello stesso. In tal modo si potrà evitare il ricorso ad una prova strumentale che di poco arricchirebbe il patrimonio di informazioni sulla probabilità di malattia, ma inciderebbe negativamente sul rapporto costobeneficio. Concludendo, il calcolo ru probabilità di malattia descritto non è altro che l'elaborazione matematica dell' usuale procedimento intuitivo del medico fondato sull'esperienza clinica e la raccolta dei dati di let-

teracura, ma è senz'altro più preciso e permette di stabilire a priori quanto un test diagnostico è in grado di aggiungere al patrimonio di informazioni già in possesso. Inoltre l'approntamento di nomogrammi facilmente accessibili e consultabili permette l'uso dell'analisi bayesiana da parte del medico in breve tempo.

Summary. - The assessmem of coronary artery disease needs the estimation of pre-test likelyhood of disease (defined by age, sex and symptoms of the patient), of diagnostic tests' sensibility and specificity and results' evaluatìon by use of Bayes' theorem of conditional probability.

BIBLIOGRAFIA

Riass unto. - La valutazione del paziente con sospetta cardiopatia ischemica deve presupporre la conoscenza del.la probabilità pre-tescdella malattia nel soggetto in esame (in relazione ad età, sesso e sintomatologia), della sensibilità e specificità dei test diagnostici, e del metodo di analisi della probabilità di malattia secondo il teorema di Bayes per la corretta interpretazione finale dei dati raccolti.

Résumé . - La situation du patient suspect de cardiopathie ischémique ne peur etre évaluée sans un pré-test de probabilité de maladie du sujet en question en tenant compte de I' ege, du sexe et des symptòmes, de la sensibilité et de la specificité des méthodes de diagnostic utilsées ainsi que del'interprétation finale des résultats obtenus par l'analyse de probabilité de maladie d'aprés le théorème de Bayes.

1) Oiamond G.A., Forester J.S.: «Analysis ofprobability as an aid in che clinica) diagnosis of coronary artery disease». N. Engl.J. Med. 300, 1350-1358, 1979; 2) Coronary Risk Handbook, New York, American Hearc Association, 1973; 3) Mason R.E ., Likarl., Biern R.O., Ross R.S.: «Multiplelead exercise electrocardiography. Experience in 107 normai subjects and 67 patients with angina pectoris, and comparison with coronary cinearteriographyin 84 patients•. Circulation 36, 517-525, 1967; 4) Detrano R., Leatherman J., Salcedo E.E., Yiannikas J., Williams G.: «Bayesian analysis versus discriminant function analysis: their relative utility in che diagnosis of coronary disease». Circulatìon 73, 970-977, 1986; 5) Patcerson R.E. , Eng C., Horowitz S.F.: «Praccical diagnosis of coronary artery disease: a Bayes' theorem nomogram to correlate clinica) data with noninvasive exercise tests•. AM. J. Card. 53, 252-256, 1984.

POLICLINICO MILITARE DI PADOVA Direttore: Teo.Col.me. P. TANCREDI LABORATORIO DI RICERCHE CLINICHE Capo Reparto: Cap.me. P. LANZAFAME

IL COMPORTAMENTO DEL COLESTEROLO TOTALE E DEI TRIGLICERIDI NELLA BETA-TALASSEMIA ETEROZIGOTE C. Donadel*

P. Lanzafame

Le prime informazioni suU'argomento risalgono ad Erickson e coli. (193 7) i quali segnalarono bassi livelli di colesterolo in severe anemie emolitiche. Schafer nel 1950 confermò i dati di Erickson e Panizon nel 195 7 mise in evidenza una diminuzione deUe alfalìpoproteine in soggetti con Morbo di Cooley. Nel 1961 Choremis e coll. riportarono una diminuzione dei valori dei lipidi sierici in bambini betalassemici omozigoti. Rifkind e coll. nel 1967 segnalarono bassi livelli di colesterolo in anemie di diversa patologia dimostrando una proporzionale diminuzione di colesterolo e di fosfolipidi nelle tre principali frazioni !ipoproteiche plasmatiche ottenute per centrifugazione, mentre Olivi e coll. (1968) riferirono la diminuzione degli acidi grassi sierici Cl8:2, C20:4 e degli acidi grassi poliinsaturi o ltre C20:4 in pazienti affetti da Morbo di Colley. Gli Autori fino ad ora citati ritennero che i bassi valori di colesterolo sierico nei soggetti betatalassemici, anemici, fossero dovuti principalmente a due cause: il grave danno epatico da sovraccarico di ferro post-trasfusionale ed il fenomeno dell 'emodiluizione che l'anemia comportava. Più recentemente, Giardini e coli. (1978) hanno segnalato una diminuzione di colesterolo, fosfolipidi e frazioni fosfolipidiche e di alcuni acidi grassi poliinsaturi (Cl8:2, C20:4 ed oltre) in 20 bambini betalassemici omozigoti, maschi e femmine di età compresa tra 1 e 4 anni, ascrivendo al basso valore di emoglobina e dell'emat0crito la riduzione del colesterolo totale, al danno epatico quella dei fosfolìpidi e delle frazioni fosfolipidiche ed alla perossidazione dei lipidi sierici la

(•) Biologo Coadiutore. Si ringraziano la Sig. Crema Gloria e la Sig. Busato Antonella per la collaborazione tecnica.

E. Castagnaro

C. De Angelis

diminuzione degli acidi grassi poliinsamri. Nel 1981 Poggas e coll. hanno riportato livelli significativamente ridotti di colesterolo cotale e HDL in pazienti affetti da Morbo di Cooley e Cherchi e coU. nel 1983 hanno riscontrato concentrazioni significativamente ridotte di colesterolo totale, LDL, HDL e delle frazion i HDL3 e HOL2 in 20 beta-talassemici omozigoti di entrambi i sessi, con età compresa tra i 6 e i 18 anni. Nel 1984 Maioli e coli. hanno evidenziato valori ridotti di colesterolo totale, HOL e frazioni HDL3 e HDL2 e di apolipoproceine A e B in un gruppo di 20 soggetti affetti da betatalassemia major, maschi e femmine di 6-13 anni d'età. Gli studi sul comportamento dell 'assetto !ipoproteico nella beta- talassemia eterozigote sono stati meno numerosi ed hanno portato a risultati a volte contraddittori. I primi ad occuparsene furono Fessas e coli. (1963) i quali riscontrarono una riduzione dei livelli di colesterolo totale e delle betalipoproceine in 84 soggetti maschi, di età compresa tra i 40 ed i 75 anni, portatori di trait beta-talassemico. Tali Autori osservarono che i valori di colesterolo più bassi tendevano ad essee associati a livelli di emoglobina inferiori alla norma e concludevano quindi che i valori diminuiti di coleste rolo avrebbero potuto essere correlati al leggero deficit di emoglobina, al numero più alto di globuli rossi microcitici ed ipocromici, all'eritropoiesi più attiva o ad altri fattori concomitanti con il difetto fondamentale. Pantelakis e coli. nel 1967 non trovarono differenze significative nei valori di lipidi totali, di colesterolo totale e di alfa e beta-lipoproteine in un gruppo di portatori di crait ~-talassemico, maschi, tra i 13 e i 16 anni d'età, clinicamente sani, rispetto ad un gruppo di controllo della stessa fascia d 'età. Più recentemente Ambroso e coll. (1974) hanno segnalato bassi livelli di colesterolo cotale in 14 beta-talassemici eterozigoti portatori di trait ed hanno interpretato il fenomeno come secondario all'emodiluizione. Nel 1978

Giardini e coll. hanno studiato il comportamento dei fosfolipidi totali e delle frazioni fosfolipidiche , del colesterolo totale e dei trigliceridi e la composizione in acidi grassi sierici di 20 bambini beta-talessemici eterozigoti, di entrambi i sessi e d'età compresa tra i 3 ed i 9 anni. Gli Autori non hanno riscontrato differenze significative rispetto ai valori del gruppo di controllo tranne una diminuzione degli acidi grassi C 14:0 e poliinsturi oltre C20:4, mentre Cherchi e coli. nel 1983 hanno evidenziato una significativa riduzione del colesterolo totale e HOL in pazienti con ~-talassemia intermedia. Bariani e coli. (1987) hanno confermaco valori significativamente diminuiti di colesterolo totale in un gruppo di 112 portatori di trait ~-talassemico, di entrambi i sessi e di e tà compresa tra i 17 e glì 83 anni, sostenendo che tale riduzione era dovuta all'emodiluizione, come evidenziato dalla correzione del dato medio per il complementare dell'ematocrito. Per quanto riguarda il comportamento dei trigliceridi nei beta-talassemici, Ameri e coll. nel 1975 hanno riscontrato un significativo aumento del valore della trigliceridemia in alcuni beta-talassemici omozigoti, Giardini e coU. (1978) non hanno evidenziato differenze significative con i gruppi di controllo sia per gli omo sia per gli etero-zigoti; lo stesso risultato è stato ottenuto da Katerelos e coll. (1979) e Maioli e coll. (1984) in soggetti omozigoti, mentre Cherchi e coll. (1983) hanno invece evidenziato aumentata trigliceridemia nella talassemia intermedia, ma non nella major. Scopo del nostro lavo ro è quello di osservare il comportamento delle concentrazioni plasmatiche del colesterolo totale e dei trigliceridi in pazienti affetti da beta-talassemia eterozigote.

goti di età compresa tra i 13 e gli 87 anni, ospedalizzati per cause non inerenti alla sindrome in questione. La composizione di tale gruppo per sesso e classi d 'età è riportata in Tabella 1.

Tabella I - Composizione per sesso e classi d'età di un gruppo di 79 beta-talassemici eterozigoti Età inf. 20 anni 20- 29 anni 30-39 anni 40- 49 anni 50 - 59anni 60 - 69anni sup. 70 anni

Maschi

Femmine

03 06 05 06 03 03 06

03 06 04 11

07 03 13

Ai fini della diagnosi di ~-talassemia eterozigote, oltre ali' esame clinico, sono stati valutati l'esame emocromocitometrico, l'ematocrito, gli indici eritrocitari ed emoglobinici, il conteggio dei reticolociti, la bilirubinemia, la sideremia, la morfologia eritrocitaria al microscopio ottico su striscio periferico colorato sec. May-Grumwald-Giemsa, le resistenze osmotiche eritroci tarie (metodo in glicerolo sec. GottfriedRobertson modific.), la determinazione dell'HbA2 per separazione su colonna cromatografica e dell'HbF per R.I.0. sull'emolisato. Il colesterolo totale ed i trigliceridi sono stati determina e su siero, con metodo enzimaticocolorimetrico ed apparecchiatura automatica.

RJSULTATI E COMMENTO MATERIALI E METODI

La nostra casistica comprende 100 giovani militari beta- talassemici eterozigoti dell'età media di 21 anni (17-24), provenienti da varie regioni d'Italia, la maggior parte dei quali era ospedalizzata per cause e malattie che nulla avevano a che vedere con la sindrome in questione e da 60 giovani militari della stessa fascia d'età, anch'essi provenienti da varie regioni d'Italia, sani, formanti il gruppo di controllo. Allo scopo di allargare l'indagine e per poter avere un quadro più completo del fenomeno è stato aggiunto un altro gruppo di 79 ~-talassemici eterozi-

L'esame clinico da noi effettuato ha dimostrato che la sindrome f3-talassemica eterozigote, da cui sono affetti i nostri soggetti, assai raramente si accompagna a caratteristiche fisionomiche tali da farla sospettare e che, nei pochi casi in cui sono presenti, queste sono molto sfumate. Il riscontro di splenomegalia è raro e, comunque, se presente è di assai modesta entità. L' emogramma è l'espressione dell'alterata sintesi di catene beta. L'anomalia quantitativa di deficit di catene beta dà luogo, infatti, ad alterazioni che possono ritenersi specifiche. 55

I risultati dell'esame emocromocitometrico e degli indici eritrocitari ed emoglobinici, nonché della determinazione delle R.O.E. e dell'HbA2 sono riassunti in Tabella 2.

Il numero dei reticolociti è normale od aumentato essendo correlato all'attività eritropoietica midollare esaltata. La resistenza osmotica eritrocitaria è di solito au-

Tabella 2 - Valore medio +/-deviazione standard del numero di eritrociti, emoglobina (Hb), ematocrito (Ht), volume corpuscolare medio (MCV), contenuto emoglobinico corpuscolare medio (MCH), concentrazione emoglobinica corpuscolare media (MCHC), resistenza osmotica eritrocitaria (ROE), emoglobina A2 (HbA2), in un gruppo di I 00 soggetti maschi beta-talassemici eterozigoti con età compresa tra 17 e 24 anni Emazie (ul)

Hb (g/dl)

Ht (%)

6.312.000 + 499.000

12,8 + 0,97

40,74 + 3,28

MCV (m3) 63 ,46 + 5,01

Come si può osservare, il volume corpuscolare medio (MCV) è diminuito, come pure il contenuto emoglobinico corpuscolare medio (MCH), mentre la concentrazione emoglobinica media nel globulo rosso (MCHC) è, nella grande maggioranza dei casi, normale. Le emazie sono più piccole della norma e scarsamente emoglobinizzate perché il deficit di catene beta della globina dà luogo ad un'insufficiente produzione dì emoglobina durante la maturazione dell'elemento e conseguentemente una ridotta quantità di emoglobina per globulo rosso ed un ridotto volume corpuscolare medio. li numero dei globuli rossi è aumentato. L'eritrocitosi è l'espressione di un'attività eritropoietica midollare a carattere compensatorio stimolata soprattutto dall'eritropoiesi inefficace e presente anche nelle forme senza iperemolisi manifesta. L'anemia, quando presente, è di modesta entità: nella nostra casistica il 48% mostra una lieve decurtazione del patrimonio emoglobinico che va da 10.3 a 12.9 g/dl, con un valore medio di 12. 1 g/dl. Il valore medio dell'ematocrito (Ht) è spesso normale, anche se è molto vicino al limite inferiore della norma. Quando è minore, nel 40% dei nostri casi, significa che l'aumento numerico degli eritrociti non è sufficiente a compensare la diminuzione globale della massa cellulare determinata dalla riduzione del volume del globulo rosso. La popolazione cellulare della serie rossa appare eterogenea in d imensio ni e forma; sono presenti infatti anisopoichilocitosi di grado variabile, microciti ipocromici, cellule a bersaglio ovalociti e schistociti.

MCH (pg) 20,42 + 1,51

MCHC

ROE

HbA2

(%)

(sec) 93,46 + 44,9

(%)

31,64 + 0,97

5,49 +0,92

mentata, anche se non mancano casi in cui è normale. La sua determinazione permette una valutazione quantitativa dell 'emolisi osmotica e conferisce all'indagine un orientamento di specificità, anche se un suo aumento può essere riscontrato in altre patologie. L'anomalia più specifica ci viene data dalJ'aumento dell 'HbA2 che raggiunge un valore medio nel nostro campione di circa due volte quello normale, mentre l'HbF è sempre nella norma. Anche la sideremia è normale e solo in qualche caso aumentata, pur non mancando tuttavia casi in cui è diminuita. Infine, abbiamo osservato nella totalità dei casi che la VES è significativamente bassa. I risultati dei valori del colesterolo totale e dei trigliceridi nei soggetti da noi esaminati, suddivisi per gruppo di appartenenza: ~-talassemici eterozigoti e controlli sani, sono riportati in Tabella 3.

Tabella 3 - Valore medio + /- deviazione standard di colesterolo totale, trigliceridi nei soggetti beta-talassemici eterozigoti e nel gruppo di controllo Colesterolo Tot. (mmol/1) Beta-talassemici 3,58 + 0,79 Soggetti normali 4,53 + 0,74 p Significatività < 0,001

Trigliceridi (mmoln) 0,88 + 0,35 1,14 + 0,52 p < 0,001

Il confronto tra le medie, eseguito con test di Student, mostra che esiste una significativa diminuzione

dei valori del colesterolo e dei trigliceridi nei soggetti beta-talassemici rispetto al gruppo di controllo. Abbiamo corretto i singoli valori del colesterolo totale e dei trigliceridi per il volume plasmatico percentuale, complementare dell'ematocrito, ed i risultati ottenuti sono presentati in Tabella 4.

Tabella 4 - Valore medio + I- deviazione standard di colesterolo totale e trigliceridi corretti per il volume plasmatico percentuale (PVC) nei soggetti beta-talassemici e normali Colesterolo Tot.

Trigliceridi

Beta-talassemici

2,11 + 0,46

0,53 + 0,20

Soggetti normali

2,34 + 0,34

0,60 + 0,28

Significatività

< 0,01

= N.S.

Il confronto tra le medie"corrette", eseguito con test di Student, evidenzia che persiste la significatività della differenza tra la colesterolemia dei soggetti 13-talassemici e quella del gruppo di controllo. La diminuzione del valore dei trigliceridi osservata nei primi, invece, una volta corretti i valori per ìl volume plasmatico percentuale, non è più significativa rispetto a quella dei soggetti sani. Anche il secondo gruppo di pazienti 13-talassemici è stato sottoposto a dosaggio sierico del colesterolo totale e dei trigliceridi. La Tabella 5 ne riassume i risultati. Tra le cause più frequenti che hanno portato questi pazienti al ricovero ospedaliero, non mancano le cardiopatie ischemiche e le vasculopatie cerebrali il c he suggerisce che la ipocolesterolemia nei 13-talassemici eterozigoti non preserva dai fattori di rischio ateromasico.

CONCLUSIONI La ricerca da noi condotta permette di dimostrare che il colesterolo sierico totale dei soggetti betatalassemici eterozigoti esaminati è diminuito in modo significativo rispetto a quello di soggetti sani, presi come gruppo di controllo, mentre i trigliceridi sono diminuiti, ma in maniera non significativa. Nei casi in cui tali lipidi sierici sono maggiormente diminuiti i pazienti presentano, generalmente, una decurtazione del patrimonio emoglobinico, un MCH basso ed un Ht diminuito (anche se per la gran parte sono eritrocitosici) e presentano, inoltre, alterazioni morfologiche piuttosto accentuate delle emazie. H fatto che questi pazienti siano anemici e presentino un Ht diminuito ed un MCH ridotto, potrebbe comportare una minore concentrazione plasmatica dei lipidi per variazione del volume plasmatico e conseguente diluizione del "pool" lipidico in un maggiore volume plasmatico. L'ipolipoproteinemia relativa, in questo caso, sarebbe un aspetto secondario del processo morboso. Un altro aspetto da prendere in considerazione è il fatta che il soggetto 13-talassemico eterozigote presenta un deficit di catene beta e quindi un'alterazione morfologica del globulo rosso e della sua membrana. Poiché esiste un nesso tra stabilità meccanica dell 'eritrocita e composizione lipidica dello stesso, può esistere una correlazione tra la diminuzione delle componenti lipidiche del siero e le alterazioni del globulo rosso nel beta-talassemico. È possibile, infatti, che l'eritrocita per mantenersi sufficientemente in vita ed evitare decrementi di fluidità con il pericolo di cristallizzazione e per conservare un rapporto superficie/ volume pressoché normale debba assumere in continuazione lipidi dal plasma. In questo caso, il punto su cui accentrare l'attenzione sarebbe la struttura lipo-

Tabella 5 - Valore medio +/-deviazione standard di colesterolo totale e trigliceridi in un gruppo di betatalassemici eterozigoti suddivisi per sesso e per fasce d'età comprendente un totale di 79 soggetti Colesterolo Tot. (mmol/1) Età inf. 20

20-29 30-39 40-49 50 - 59 60-69 sup. 70

Trigliceridi (mmol/1)

Maschi

Femmine

Maschi

Femmine

3,05 + 0,31 3,75 + 0,41 5,17+1 ,40 4,63 + 1,23 4,27 + 0,99 4,34 + 0,97 4,22 + 1,71

3,80 + 0,85 3,93 + 0,48 3,91 + 0,81 4,55 + 0,72 5,71 + 0,55 3,98 + 0,62 4,94 + 1,24

0,97 + 0,76 0,80 + 0,24 1,03 + 0,46 0,94 + 0,17 1,04 + 0,51 1,39 + 0,53 1,10 + 0,48

0,89 + 0,55 0,68 + 0,38 0,70 + o, 14 0,90 + 0,56 1,24 + 0,38 0,70 + 0,77 1,23 + 0,47

proteica dello stroma e della membrana del globulo rosso, nonché i rapporti endo ed eso-eritrocitari che incidono sulle alterazioni delle emazie e sulla composizione lipidica del plasma. È nota l'importanza che i lipidi hanno nel mantenimento, oltre che dell'aspetto morfologico e strutturale, anche dell'atteggiamento funzionale e delJa stabilità dell'eritrocita ed è dimostrata l'esistenza di modificazioni nella struttura dei lipidi di membrana in numerose eritropatie, tra cui la talassemia, correlabili ad un difetto metabolico eritrocitarìo. Non riteniamo, perciò, azzardato ipotizzare una interdipendenza tra la diminuzione di Ht, Hb, MCH, le alterazioni della forma del globulo rosso e la diminuzione della colesterolemia nei soggetti ~-talassemici. Per quanto riguarda le associazioni morbose tra la sindrome talassemica e te malattie che hanno richiesto ospedalizzazione, sono presenti, oltre che calcolosi della colecisti, anche cardiopatie ischemiche e vasculopatie cerebrali.

Rlass unto . - Dopo una sommaria rassegna della letteratura consultata sull'argomento gli Autori hanno determinato la concentrazione plasmatica di colesterolo totale e triglìceridi in I 00 giovani militari 13-talassemici eterozigoti di età media di 21 anni, riscontrando valori medi significativamente inferiori a quelli del gruppo di controllo formato da 60 giovani sani della stessa fascia d'età. Il fenomeno si può spiegare mettendolo in rapporto sia alla diluizione plasmatica del "pool" dei lipidi sierici che all'alterazione morfologico-strutturale del globulo rosso. Glì Autori hanno voluto aggiungere a questa casistica un gruppo di soggetti, maschi e femmine, di età compresa tra i 13 e gli 87 anni, tutti ospedalizzati per malattie non inerenti alla sindrome in questione. In questo secondo gruppo di 13-talassemici eterozigoti non mancano le cardiopatie ischemiche e le vasculopatie cerebrali.

Résumé. - Après une vision synthétique de la littéra-

rure consultée concernant l'argument, les Auteurs ont déterminé la concentration sérique du cholestérol total et des triglycerides chez I 00 jeunes militaires ~-thalassémiques héthérozygotes de I'àge moyen de 21 ans, remarquant des valeurs moyennes de façon significative inférieures à celles d 'un autre groupe concròle formé par60 jeunessains du mtme age. Le phénomène peuts'expliqueren l'examinancsoit par rapport à la dilution plasmacique du "pool" des lipides sériques, soit par rapportà l'altération morphologique structurale des globules rouges. Les Auteurs ont voulu ajouter à ce cas un groupe de su-

jets de sexe masculin et féminin de 13 à 87 ans, rous hospitalìsés pour maladies ne concernant pas la syndrome en questìon. Dans ce second groupe de 13-thalassémiques héthérozygotes les cardiopathies ischémiques et les vasculopathies cérébrales som presemées.

Summary . - After a bricf review about thc argument, the Authors observed the serum concentration oftotal cholesterol and triglycerides in 100 young soldiers affected by heterozygous 13-Thalassaemia of the ave rage age of2 l years. The values were found lower than average compared wi1h a control group of 60 healthy young men of the same age. This result can beexplained linking up the dilution oftheserum fats pool and the morfologica) and structural defect of the red blood cells. The Authors have added a group of heterozygous betathalassaem ic, males and females aged 13 co 87 years, hospitalized because affected by other diseases. In this group the ischemie cardiopathies and the cerebral vasculopathies were present too.

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POLICLINICO MILITARE DI PADOVA S. Ten. me. DEBERTOLIN1M.O.vm. Direttore: Ten. Col. me. P. T ANCR1;01 REPARTO CHIRURGIA Capo Reparto: Cap. me. G. MAMMANA

UN1VERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA ISTITUTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE Direttore: Prof. G .P. G1RoN

L'UTILIZZAZIONE DI SANGUE AUTOLOGO IN CHIRURGIA D 'ELEZIONE

Nostra esperienza Cap. me. G. Mammana S. Ten. me. F. Santini

S. Ten. me. O. Pinamonti • Cap. me. U. Zaglio • •

T TR0DUZl0NE Ai crescenti progressi delle tecniche chirurgiche e anestesiologiche, che permettono l'esecuzione cli interventi sempre più impegnativi, si è visto associarsi una crescente richiesta e consumo di sangue ed emoderivati. NeUa sua relazione conclusiva la Commissione Nazionale Sangue sottolinea come il fabbisogno teorico di 2. 800. 000 unità cli globuli rossi sia coperto soltanto per i 2/3 dalle donazioni e non manca chi ritiene tale dato stimato con ottimismo (4, 11). Molti Autori (10, 12, 13) ritengono che l'aumentato consumo possa essere in parte dovuto sia ad un'eccessiva richiesta che ad un'eccessiva trasfusione. La trasfusione cli sangue omologo ed emoderivati non è poi una pratica scevra da pericoli; il maggior rischio è rappresentato dall'epatite post-trasfusionale che nell'oltre 85%dei casi è cli tipo non A-non B; una cosl alta frequenza è spiegabile a causa de!Ja mancanza di test capaci di identificare i portatori; il rischio è sottostimato perché l'incubazione è lunga e le manifestazioni delJa fase acuta sono spesso poco evidenti in questa forma cli epatite che ha elevata tendenza alJa cronicizzazione (14, 6). Altre malattie infettive possono essere trasmesse, quali AIDS, CMV, lue, malaria, ecc . Esistono inoltre complicanze su base immunologica (reazioni emolitiche e non), coagulopatie, alterazioni elettrolitiche, ecc. (vedi Tab. 1). Questa breve premessa mette in evidenza come la pratica trasfusionale in chirurgia d'elezione deve essere (*) Reparto Chirurgia - Servizio cli Anestesia e Riani-

S. Ten. me. S. Marafon * Ten . Col. me. P. Tancredi

necessariamente modificata noo essendo ragionevole sottoporre il paziente affidatoci a rischi che possono in buona parte essere evitati. Questo impegno è particolarmente sentito da chi, come noi, opera in una colJcttività di giovani adulti. Le possibili alternative alla trasfusione cli sangue omologo risultano essere le seguenti: a) Tecniche cli risparmio intraoperatorio; b) Tecniche cli sostituzione: cmodiluizione acuta normovolemica; autotrasfusione con predeposito; emorecupero intraoperatorio e postoperatorio. Il risparmio intraoperatorio del sangue è strettamente legato al chirurgo, nella misura in cui le condizioni anatomo-patologiche e la tecnica chirurgica in senso stretto lo consentono. el bilancio vanno poi annoverati gli imp revisti e i possibili errori dell'operatore. Nella nostra esperienza ci siamo serviti dell'emodiluizione acuta normovolemica e dell'emodiluizione normovolemica preoperatoria con predeposito allo scopo cli valutare i vantaggi, l'affidabilità e la semplicità di esecuzione, al fine di una utilizzazione sistematica cli dette metodiche . L'applicazione clinica deU'emocliluizione acuta normovolemica si basa sul concetto che una diminuzione delJ'Ht in condizioni di isovolemia non comporta variazioni della quantità totale cli 02 messa a disposizione dei tessuti (5,8,9). La quantità cli 02 disponibile (O A VI) viene espressa dalla seguente formula: 02 AVI (mJ .min- 1 .m-2) = Ca02. 1O.CI

mazione. (**) Capo Reparto Ortopeclia - Ospedale Militare di Padova.

dove Ca02 esprime il contenuto in 02 del sangue arterioso e sta in rapporto con la Pa02, il tasso cli Hb e

l'affinità di questa per 1'02, e si ricava dalla seguente formula: CaO2 (ml%)= (Hba. SaOz.1,36) + (PaO2.0 ,0031) mentre CI esprime l'indice cardiaco in Vmin/m 2 . Risulta così evidente come la diminuzione dell'Hb che si ha dopo emodiluizione comporterebbe una diminuzione della CaO2 e quindi dell'O2 AVI se non intervenissero meccanismi di compenso. Il meccanismo compensarorio di base consiste nell'aumento dell'indice cardiaco di cui i principali fattori responsabili sono: a) aumento del ritorno venoso e del riempimento cardiaco (aumento del pre-load); b) più completo svuotamento del cuore durante la sistole in quanto i ventricoli incontrano una minore resistenza periferica (diminuzione dell'after-load). Questi meccanismi possono sussistere solo in virtù del rigoroso mantenimento dell'isovolemia. Altri fattori che entrano in gioco sono la diminuita affinità dell'Hb per 1'02 con spostamento verso sinistra della curva di dissociazione e le modificazioni reologiche ben note, con diminuzione della viscosità ematica. La tecnica del predeposito invece si avvale prevalentemente delle proprietà di compenso del midollo osseo in modo che il paziente arrivi all'intervento in stato di limitata emodiluizione .

MATERIALI E METODI Sono stati trattati 16 pazienti maschi di età compresa tra i 19 e i 60 anni (età media 26. 8 - 13. 6) di cui 7 sono stati sottoposti ad emodiluizione acuta normovolemica pre-operaroria (EMOPER) e 9 ad emodiluizione preoperacoria (EMOPRE) con conservazione dei prelievi in emoteca. La Tabella n. 2 elenca i pazienti studiati e le relative patologie. Per la EMO-PER si procedeva subito dopo l'induzione dell'anestesia al preLievo di una quantità di sangue pari a circa 500 mJ in sacche Teruflex con soluzione CPDA. Contemporaneamente si infondevano quantità di cristalloidi e/o plasma-expanders allo scopo di assicurare la normovolemia. Per la EMO-PRE si è proceduto, in tre pazienti, al prelievo di una sacca di sangue alcuni giorni prima della data prevista per l'intervento. In altri 6 pazienti si è ricorso al predeposito di 2 sacche , non nella stessa

giornata, ma utilizzando la tecnica del "Leapfrog", che è consistita nel prelievo di una sacca di sangue circa 12

giorni prima dell'intervento, nella sua reinfusione dopo 4 o 5 giorni (cioè 7-8 giorni prima dell'inrervento e nel prelievo contemporaneo cli 2 sacche). Nella nostra esperienza non siamo andati oltre le 2 sacche cli predeposito, ma mediante la tecnica del "leapfrog" è possibile prelevare nei 30 giorni precedenti l'intervento fino a 5 sacche di sangue, senza rischi per il soggetto e con la disponibilità cli unità molto fresche. Le sacche venivano poste nell'emoteca del nostro reparto (3203 Blood Bank Refrigerator) a +4° C per un periodo massimo di 21 giorni. Tali riserve sarebbero state utilizzate al bisogno, nel corso dell'intervento stesso o nel periodo post-operatorio in seguito alla valutazione delle perdite ematiche e degli altri parametri biochimici controllati. I pazienti ammessi allo studio sono stati tutti monitorati sotto il profilo emodinamico ed ematochimico a tempi prestabiliti: -Tempo TO (prima del prelievo); - Tempo T1 (a.I termine del prelievo nell'EMOPER ; al giorno prima dell'intervento nell'EMOPRE); - Tempo T2 (dopo 24 ore dall'intervento); -Tempo T3 (Dopo 72 ore dall'intervento). I parametri presi in esame sono stati i seguenti : P AO max e min, frequenza cardiaca (FC), globuli rossi (GR) , emoglobina (HB), Ematocrito (Ht), Piastrine (PLT) , Proteinemia totale, PT e PTT, Glicemia, Azotemi.a , Sodiemia, Potassiemia. Abbiamo voluto registrare questi dati per evidenziare tutti gli effetti del salasso nei confronti della crasi ematica, dell'equilibrio emocoagulativo, dell'omeostasi dell'acqua extracellulare e delle funzioni d'organo. La tabella 3 indica le controindicazioni all'applicazione di queste metodiche.

RISULTATI Durante la sottrazione del sangue non si sono mai verificate tachicardie compensatorie, variazioni cli pressione arteriosa maggiori del 10%, vertigini, ecc.; la metodica è stata realizzata nel più rigoroso rispetto della isovolemia. Per i pazienti trattati con predeposito l'intervallo medio tra il salasso e l'intervento è stato di 5, 6 giorni; la degenza media post-operatoria per tutti i 16 pazienti è stata di 10,8 giorni. Le variazioni dei parametri durante le fasi dello

studio sono indicate dai valori medi e relative deviazioni standard riportati nelle tabelle 4 e 5 registrati ai tempi stabiliti per i due gruppi di pazienti. Da queste tabelle si rileva che i parametri analizzati sono rimasti entro i limiti di norma, con l'unica eccezione del PT al tempo T2 relativo ai pazienti sottoposti a EMOPRE (vedi Tab. Nr. 5), tra i quali, però, è stato inserito un paziente di 60 anni, sottoposto a by-pass aorto-bisiliaco, il cui tempo di Quick in prima giornata era del 56%. Il PT in prima giornata degli altri pazienti sottoposti alla stessa metodica era comunque leggermente inferiore alla norma. D'altra parte questo effetto potrebbe rappresentare un fattore preventivo di accidenti trombotici, abbastanza frequenti nel post-operatorio. Solo in 4 casi sono state reinfuse entrambe le sacche prelevate. In 3 casi abbiamo reinfuso una delle due sacche prelevate. ln 2 casi abbiamo reinfuso l'unica sacca prelevata. 1n 7 casi non abbiamo reinfuso il sangue prelevato . In un solo caso si è reso necessario trasfondere una unità di sangue omologo per mantenere i parametri monitorati a valori accettabili.

CONCLUSION1 Anche nella nostra esperienza l'autotrasfusione si è rilevata una metodica di facile attuazione, ben tollerata dal paziente, anzi da molti preferita. E videnti appaiono i vantaggi che le tecniche di autotrasfusione offrono, sia dal punto di vista della sicurezza del paziente, che del risparmio di sangue omologo, spesso carente presso le banche e che deve essere garantito per i casi di effettiva necessità. Non va inoltre dimenticato che tali procedure consentono di effettuare interventi chirurgici impegnativi anche in pazienti, come i Testimoni di Geova, che rifiutano la trasfusione di sangue omologo. D'altra parte, come risulta da alcune indagini nazionali, la percentuale di trasfusioni non indispensabili si aggira su valori variabili dal 25 al 50%in pazienti chirurgici (2). Se a ciò si aggiunge che, per esperienza comune, circa 1'80% degli interventi cardiochirurgici si possono portare a termine ricorrendo solo a 4-5 sacche di sangue, viene da sé che un impegno da parte di tutti noi sul fronte del risparmio di sangue omologo è una impresa eticamente doverosa. Con le tecniche descritte è stato possibile un risparmio del 48% di unità di sangue in alcuni centri,

proprio negli interventi di elezione (3). Il principale impegno nell'attuazione di queste tecniche di autotrasfusione risiede nel selezionare i pazien ti (7) e nel mantenere la volemia durante il salasso. Questo è il punto essenziale di tutta Ja metodica, poi ché se l'equilibrio dei meccanismi compensatori del pa zieme viene alterato non si riesce ad assicurare la nor male ossigenazione tessutale. Dai dati in nostro possesso, per quanto relativi ad una casistica limitata, non possiamo che confermare l'affidabilità ed il valore della metodica, che trova nell'ambito della Sanità Militare più forti motivazioni. Vogliamo ancora aggiungere che la nostra esperienza è già più vasta di quella che abbiamo illustrato, perché si arricchisce di quelle numerose situazioni cù "chirurgia minore" in cui esiste un "temuto possibile" fabbisogno di piccole quantità di sangue, che frequen. temente si osservano nei reparti di chirurgia generale o specialistica. A nostro parere e per l'esperienza maturata, queste evenienze entrano anch'esse di diritto nel capitolo dell'autotrasfusione, al di là, quindi, delle indicazioni reologiche ed emodinamiche che fanno dell'emodiluizione una tecnica ottimale in chirurgie specialistiche, come quella vascolare. Ci riferiamo in particolare al.la chirurgia endoscopica urologica (resezioni prostatiche, malattia del collo vescicale, ecc.), all'ortopedia minore (neoformazioni , cisti ossee, ecc.), e molte altre situazioni, anche di chirurgia generale, nelle quali iJ chirurgo è uso richiedere piccole quantità di sangue di banca che spesso non vengono neppure utilizzate. Nel presentare la nostra modesta esperienza vogliamo svolgere opera di sensibilizzazione su questa tecnica di utilizzo del sangue autologo, scevra dal rischio di infezioni di qualsivoglia natura, semplice nella esecuzione e che non necessita obbligatoriamente di strumentazione costosa, ma solo di un piccolo sforzo organizzativo ed una necessaria intesa tra chirurgo ed anestesista.

Tabella 1 - Rischi legati alla trasfusione di sangue omologo - Complicanze immunologiche (emolitiche e non emolitiche) - Trasmissione di ma.lattie infettive (Epatite virale; CMV; malaria; lue; AIDS ecc.) - Squilibrio elettrolitico (iperpotassiemia) e acido-base - Ridotta capacità di trasporto di 02 - Deficit di fattori coagulativi - AJterazioni del microcircolo

Rìassunto . - GJj Autori descrivono la loro esperienza riguardante le tecruche di autotrasfusione messe in pratica presso il Reparto Crururgia dell'Ospedale Militare ru Padova. Le metodkhe sono state utilizzate per interventi ru chirurgia vascolare, ortoperuca, urologica ed addominale in pazienti selezionati di età compresa tra i 19 e i 60 anni. Dai risultati appaiono evidenti i vantaggi che le tecniche di autotrasfusione offrono sia in termini ru risparmio di sangue omologo, sia nell'evitare le comunj complicanze legate alla trasfusione di sangue omologo.

Résumé. - Les Auteurs décrivent leur expérience qui concerne !es techniques d'auto-transfusion réalisées dans le Service de Chirurgie de l'H6pital Militaire de Padoue. Les méthodes ont étées utilisées pour intervemions de chirurgie vasculaire, orthopédique, urologique et alxlomina-

le en patients sélec6onnés d'age comprise entre 19 et 60 ans. Les résultats mettent en évidence les avantages que les techruques d'auto-transfusion offrent soit en termes de gain de sang homologue, soit pour éviter les communes complications de la transfusion de sang homologue.

Summary. - In this work the Authors present their experience in auto-transfusion techniques developed in the Department of Generai Surgery at che Military Hospital of Padua. These techniques have been applied in patients (mean age 26. 8 ± 13. 6) who underwent vascular , orthopedic, urologica] and abdominal surgical procedures. Tue Authors recommend the use of auto-transfusion methodes in order to avoid the social expenditure of homologous transfusion and the complications linked with it.

Tabella 2 - Elenco dei pazienti trattati Patologia

Età

Tecnica

1) Neoformazione mediastinica

Preoperatoria

2) Lussazione abituale di spalla (capsuloplastica)

Preoperatoria

3) Occlusione aorto-bisiliaca (By-pass)

Preoperatoria

4) Cisti pleuro pericardica

Preoperatoria

5) Neoformazione mediastinica

Preoperatoria

6) Lussazione abituale di spalla (capsuloplastica)

Per-operatoria

7) Cisti ossea epifisi omerale

Preoperatoria

8) Megaesofago

Preoperatoria

9) Sdr. stretto toracico superiore

Per-operatoria

l O) Diverticolo esofageo epifrenico

Per-operatoria

11) Sdr. stretto toracico superiore

Per-operatoria

12) Prolasso rettale

Per-operatoria

13) Pneumopatia bollosa

Preoperatoria

14) Carcinoma polmonare

Preoperatoria

15) Sdr. stretto toracico superiore

Per-operatoria

16) Aneurisma arteria iliaca comune

Per-operatoria

T abe//a 3 - Controindicazioni all'emodi/uizione Cardiopatie in compenso labile. Cardiopatia ischemica. Coagulopatie. Malattie polmonari restrittive e ostruttive. Anemia (Hb < 12 g/1). Ipertensione grave (Diastolica > 11 O).

Tabella 4 - (Prelievi per-operatori - 7 casi) (Medie e DS tra parentesi) T0 Hb Ht

PLT GR (x 1000) PT PTT Na K Glicemia Azotemia Proteine FC

PAOmax PAO min

15,5 45,9 250000 5081 88,4 30 141 3,9 97 31 , 1 7,6 69,2 127,3 74,5

(0,69) (2,5) (76000) (318) ( 11 ,6) (5 ,4) (1 ,6) (0,2) (10) (9,6) (0,8) (10) (8,4) (2,5)

13,3 40,7 218000 4629 94,2 27 140,6 3,9 110 36,7 7,8 77,6 132 77,5

(0,7) (3) (36000) (423) (6) (3,4) (0,9) (0,3) (28) (6,9) (1 , I) (6,6) (5,4) (3,8)

13,2 39,5 224000 3964 87,l 27, 1 137,4 4 103 29 7,2 76 115 66

T3 (1,1) (3,2) (40000) (166) (22,5) (5,5) (2,3) (O, 1) (15) (l 3) (0,2) (6,7) (10) (4,4)

(1 ,3) (4,3) (49000) (466) (9,5) (2,4) (0,9) (0,7) (49) (5,7) (0,8) (5,6) (Il) (5,8)

13,2 39,7 228000 4430 89,2 25,7 137 4 128 30 6,9 75 127 74

Tabella 5 - (Prelievi pre-operatori - 9 cast) (Medie e DS tra parentesi) T0 Hb Ht

PLT GR (x 1000) PT PTT Na K

Glicemia Azotemia Proteine FC PAO max

PAO min

15,3 42,5 261000 5375 93,5 27,l 140 3,9 88 36,5 7,5 78,2 122 77

(1) (14,7) (44500) (606) (9,3) (3,8) (1,5) (0,4) (10,5) (12) (0,4) (7,6) (8) (2)

13,8 40,5 236000 4588 90 27,8 139 3,7 98 33,6 7 79,3 123 75,5

T2 (1,3) (3,4) (34000) (289) (8,2) (3,6) (3) (0,3) (68) (8,4) (0,5) (6) (13) (8)

12,8 37,7 239000 4275 69,6 29,7 136,4 3,6 140 25,1 6,3 90 120 71

T3 (2) (5,2) (55000) (728) (16,4) (4,5) (1 ,8) (0,5) (88) (6,3) (0,9) (14) (17) (7)

11,9 34,5 226000 4042 72,5 27,2 138 3,7 112 29,5 6,3 83 117 69

(2) (6) (41000) (727) (26) (1,9) (2,2) (0,4) (2 l) (6) (0,4) (4) (8) (9)

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STABILIMENTO CHIMICO FARMACEUTICO MILITARE- FIRENZE Diiettore: Col. chim. farm. t. SG G. PoLmoR1 SERVIZIO CONTROLLO E COLLAUDI Capo Servizio: T. Col. chim. farm. G. SANTONI

FATTORI FISIOLOGICI INFLUENZANTI LA BIODISPONIBILITA DEI FARMACI SOMMINISTRATI PER VIA ORALE G. Santoni

INTRODUZIONE Le possibili vie di somministrazione dei farmaci possono essere divise in due gruppi: le vie enterali e le vie parenterali. Con la somministrazione enterale il farmaco viene immesso direttamente nel distretto gastrointestinale o per applicazione sublinguale, o per deglutizione, o per introduzione nel retto. Sebbene la via enteraJe sia molto conveniente e comoda, i numerosi fattori che influenzano l'assorbimento dei farmaci la rendono abbastanza imprevedibile. Essa è soggetta a notevoli variazioni da paziente a paziente ed anche per lo stesso individuo in tempi diversi. Non tutta la dose di un farmaco somministrato per via enterale arriva immodificata ai siti dove dovrà agire. Con il termine biodisponibilità di un farmaco si intende la quota che ne arriva nel torrente circolato• rio, e si rende quindi disponibile per raggiungere i vari organi dove deve esplicare la propria azione, e la velocità con cuì ciò avviene. Prima di esaminare i vari fattori fisiologici capaci di influenzare la biodisponibilità dei farmaci, diamo un rapido cenno alle principali modalità di assorbimento nel tratto gastroenterico. Il passaggio dei farmaci attraverso le membrane biologiche può avvenire essenzialmente per diffusione passiva o per trasporto attivo. Nel primo caso il farmaco passa le barriere cellulari con velocità espressa dalla prima legge di Fick;

A.Taborri

L'assorbimento per diffusione passiva non richiede energia, non è saturabile e permette il passag gio dal lato della membrana a concentrazione maggiore a quello a concentrazione minore. L'assorbi mento per trasporto attivo richiede spesa di energia da parte dell'organismo, può andare incontro a satura zione per limitata disponibilità dell'eventuale molecola trasportatrice, può svolgersi in direzione opposta al gradiente di concentrazione, ha specificità di struttura per il farmaco trasportato e specificità di localizzazione: questo tipo di assorbimento infatti può svolgersi essenzialmente solo nell'intestino tenue. La maggior parte dei farmaci viene assorbita per diffusione passiva, a meno che non assomiglino strut• turalmente a sostanze alimentari per le quali esiste un sistema di trasporto attivo; ne sono esempi la - metildopa, il 5-fluorouracile, le vitamine B1 e B2 (1-2-3). Le membrane cellulari del tratto gastroenterico si comportano generalmente come una barriera lipidica, in accordo col modello a mosaico fluido !ipoproteico di Singer e Nicholson (4), e pertanto sono abbastanza permeabili ai farmaci liposolubili. Tuttavia piccole molecole idrosolubili possono pen etrare la barriera essenzialmente lipidica attraverso dei micropori acquosi che sembrerebbero avere dimensioni di circa 30 A. Da notare, tra l'altro, che sebbene il flusso linfatico intestinale sia dalle 500 alle 700 volte più lento di quello sanguigno, per sostanze con P.M. superiore a 5000, che non possono attraversare i capillari sanguigni, l'assorbimento linfatico assume importanza notevole.

- dc/dt = K(Cl-C2) dove K è una costante di proporzionalità dipendente dallo spessore, dall'area superficiale e dalla permeabilità della membrana nei confronti del farmaco in esame; C 1 e C2 sono le concentrazioni da un laco e dall'altro della membrana.

AREA SUPERFICIALE DEL TRATTO GASTROENTERICO Per i farmaci che sono assorbiti per diffusione passiva la barriera che essi devono superare è qualita-

tivamente identica attraverso tutto il tratto gastrointestinale e la velocità di passaggio, per unità di area, è pressoché costante. L'area del piccolo intestino, però, è notevolmente sviluppata, per la presenza dei villi e dei microvilli sulla superficie delle cellule (circa 70 metri quadrati) (5). Questa caratteristica fa dell'intestino tenue l'organo che principalmente permette l'assorbimento di sostanze che passano per diffusione passiva e che seguono pertanto la legge di Fick. Altre vie di somministrazione come la rettale e la sottolinguale hanno in proporzione una importanza notevolmente ridotta.

pH GASTROINTESTINALE

Oltre alle notevoli differenze per l'area superficiale, nelle varie regioni del tratto gastrointestinale esistono varazioni anche nella concentrazione idrogenionica; se questi due fattori influenzano poco l'assorbimento attivo dei farmaci, sono fattori critici invece per quelli che passano per diffusione. Il pH dell'ambiente gastrico, da valori inferiori a 1, può arrivare normalmente a 3 o più, dopo la consumazione di un pasto, in individui sani (6). Farmaci anticolinergici, o alimenti con grassi o acidi grassi, inibiscono la secrezione acida gastrica. Oltre il piloro, il pH dei fluidi intestinali aumenta gradualmente all'aumentare della distanza, fino ad un massimo di circa 8 nel colon (7).

Molti fattori possono agire sul tempo di svuotamento: dalla presenza di cibo che lo rallenta, alla ingestione di grandi volumi di fluidi che lo accelerano, dalla composizione del pasto (è noto che i grassi riducono la motilità) all'azione di anticolinergeci o di altri farmaci come il paracetamolo e l'aspirina (8) anch'essi riducenti la motilità gastrica, o di farmaci che l'aumentano come la metoclopramide. Studi effettuati con forme solide non disgregantesi hanno indicato notevoli variazioni nella loro permanenza nello stomaco, con tempo medio tra 1,5 e 5, 75 ore (9). Un problema importante negli ospedali, in cui è frequente la somministrazione contemporanea allo stesso individuo di più farmaci, riguarda le loro interazioni. Una recente rassegna esamina le interazioni tra farmaci influenzanti l'assorbimento (10). Anche la motilità intestinale è importante per la biodisponibilità. Mentre i movimenti peristaltici fanno avanzare il contenuto intestinale, quelli segmentari favoriscono la distribuzione del farmaco e ne determinano un più intimo contatto con la superficie. Farmaci assorbiti per trasporto attivo o scarsamente solubili sono sfavoriti nel loro assorbimento in pazienti con ipermotilità. Studi effettuati in condizioni di digiuno hanno mostrato che granuli non disgregantisi impiegavano circa 5 ore per andare dal piloro alla valvola ileocecale (11 ).

EFFETTO DELLA DIETA TEMPO DI SVUOTAMENTO GASTRO-ENTERICO Il tempo di svuotamento dello stomaco influenza la biodisponibilità dei farmaci assorbiti attraverso la mucosa gastrica, per un diverso tempo di contatto con la mucosa stessa. Una permanenza più lunga nello stomaco può aumentare inoltre la percentuale di farmaco che arriva già solubilizzato nell'intestino e che, a causa di ciò, sarà assorbito più efficacemente e con maggior prontezza. Un lento svuotamento gastrico può favorire anche l'assorbimento di farmaci che presentano un meccanismo attivo, in quanto ne prolunga il contatto con i siti di trasporto. I tempi di svuotamento gastrico sono importanti inoltre per i farmaci che sono instabili nello stomaco, o per il pH, o per la presenza di determinati enzimi.

L'interesse per gli effetti della dieta sull'assorbimento dei farmaci è cresciuto notevolmente negli ultimi 10 anni ed esistono in letteratura numerose rassegne sull'argomento {12-3-14-20). L'effetto diretto degli alimenti sui farmaci si traduce in genere in una riduzione della loro biodisponibilità (1 O). Noto è l'esempio delle tetracicline ingerite insieme a latte o prodotti lattei ( 15) e della metil-dopa in presenza di aminoacidi (16). Ben documentata è la riduzione di assorbimento dell'ampicillina (17), dell'aspirina (18) e dell'idroclorotiazide (19) in presenza di cibo. Per un certo numero di farmaci è stata documentata però un'aumentata biodisponibilità se assunti insieme ad alimenti. Il fenomeno è stato spiegato con il fatto che l'aumento delle secrezioni gastrointestinali, o il rallentame nto dello svuotamento gastrico, o una

riduzione della clerance presistemica aumentano la solubilità del farmaco. Ne sono esempi: la fenitoina (21), la nitrofurantoina (22), il diazepam (23). L'ingestione di alimenti provoca inoltre la secrezione dei succhi gastrico ed intestinale, comprendenti enzimi digestivi, acido cloridrico e bile. Tutte queste sostanze possono avere effetti diversi a seconda della natura acida o basica del farmaco, della liposolubilità, ec. La bile, ad esempio, può favorire, per l'azione tensioattiva dei suoi sali, la dissoluzione e l'assorbimento di certi farmaci scarsamente solubili (24), ma gli stessi sali possono formare complessi non assorbibili con farmaci come tubocurarina, neomicina e kanamicina (25). La bile inoltre, è un agente inattivamente di antibatterici ed antimicotici come la nistatina, la polimixina, e la vancomicina (26). Un meccanismo indiretto con cui gli alimenti, tra l'altro, influenzano la bioclisponibilità dei farmaci è la modificazione del flusso sanguigno dell'area splancnica. È stato visto in soggetti sani che un pasto fluido, ricco di proteine, aumenta il flusso splancnico da 1160 a 1570 ml/min/m2. Al contrario un pasto ricco di glucidi riduceva il flusso da l 065 a 975 ml/min/m2 (22).

STABILITÀ DEI FARMACI NEL TRATTO GASTROINTESTINALE La stabilità di un principio attivo nell'ambiente da cui deve essere assorbito è essenziale per la sua biodisponibilità. Le reazioni, cui più facilmente possono andare incontro farmaci somministrati per via orale, sono le idrolisi, per effetto dell'ambiente acido o per azione di enzimi. Un classico esempio è quello della penicillina che ha un'emivita di 1 minuto a pH 1 e 9 minuti a pH2. Quando un farmaco è instabile nell'ambiente acido dello stomaco, una rapida dissoluzione riduce ulteriormente la sua biodisponibilità. L'eritromicina, i suoi sali e i suol esteri sono molto instabili nell'ambiente gastrico ed hanno un'emivita di meno di due minuti (27). Studi clinici e di laboratorio (28) hanno mostrato che la bioclisponibilità cli una serie di esteri della eritromicina è inversamente proporzionale alla loro velocità di dissoluzione in HCI O, 1 N. Il migliore, per biodisponibilità, risultò essere il propionato che era anche il più lento a sciogliersi. 68

In certe situazioni l'idrolisi di esteri è utile, come nel caso del cloramfenicolo, somministrato come stearato o palmitato per attenuare il suo sapore amaro. L'idrolisi in questo caso è un prerequisito per l'assorbimento del farmaco base.

METABOLISMO PRESISTEMICO Solo una parte della dose cli un farmaco somministrato per via orale è assorbita e passa nel sangue, larimanente, o è eliminata nelle feci, o subisce una trasformazione ad opera della flora batterica, o dell'epitelio intestinale stesso ( 19). La frazione che è assorbita attraverso i capiJJari sanguigni passa quindi nella vena porta e raggiunge il fegato. La molecola assorbita è esposta da una parte all 'azione degli enzimi del sangue (es. esterasi non specifiche) e dall'altra all'azione degli enzimi metabolizzanti del fegato (30). L'insieme delle trasformazioni cui può andare incontro un farmaco somministrato per via orale, prima che il sangue possa trasportarlo ai siti di azione, è indicato genericamente come "effetto di primo passaggio" (first pass effect). La maggiore implì.cazione terapeutica di un esteso effetto di primo passaggio è che, per avere concentrazioni plasmatiche equivalenti, sono necessarie dosi orali molto più consistenti di quelle usate per via endovenosa, fino a precludere in alcuni casi quella via di somministrazione come per la nitroglicerina, la lidocaina ed il naloxone (3 1). Sono al riparo dall'effetto di primo passaggo intestinale ed epatico i farmaci assunti per via sublinguale (es. trinitrina ed isoprenalina) ed in parte i farmaci somministrati per via rettale: le vene emorroidarie media ed inferiore infatti si gettano nella vena cava inferiore e n on nella vena porta, il farmaco quindi, almeno in parte, non passa attraverso iJ fegato. Mentre la somministrazione cli farmaci per via sublinguale produce concentrazioni plasmatiche simili a quelle di una dose equivalente per via endovenosa, la somministrazione per via rettale determina un assorbimento lento ed incomplet0; tale via dovrebbe essere riservata quindi solo per terapie locali oppure quando non sia utilizzabile la via o rale. L'utilità clinica della via di somministrazione rettale è stata recentemente oggetto cli revisione critica (32). La flora batterica intestinale, aerobica od anaerobica, che è attivissima nel cieco, può realizzare, attraverso diversi enzimi, impo rtanti biotrasformazioni

(33). Nota è l'importanza delle azotoreduttasi della flora batterica sul Promosil Rubrum (R) (34) e della trasformazione della Salazosulfapiridina in sulfapiridina e 5-aminosalicilato. Il metabolismo della mucosa e del lume intestinale si realizza con reazioni di: idrolisi di esteri, quali la meperidjna, il metadone, l'aspirina, e di ammidi (sulfammidi); riduzione di rutrati aromatici ed eterociclici (35), de l cortisone, del progesterone e del testosterone; di coniugazione di levodopa e salicilammide. Alcune di queste reazioni sono sfruttate nella somministrazione di profarmaci, come la pivampicillina, che è trasformata in ampicillina dalla mucosa intestinale (36), ovviando così al lento assorbimento ed ai frequenti casi di diarrea che caratterizzano la somministrazione diretta di ampicillina. Le biotrasformazioni che si possono verificare nel fegato, al primo passaggio di un farmaco, sono quelle del metabolismo epatico più generale, quali reazioni di: ossidazione, riduzione, idrolisi e coniugazione. L'effetto di primo passaggio attraverso il fegaco è importante per numerosi farmaci: lidocaina(37), morfina (38), propanololo (39), propossifene (40), isoproterenolo (41 ). Estese rassegne si possono trovare in Guenzet e coll. (42) ed in Pond M.S. e coli. (43). La biodisponibilità di certi composti varia pertanto con la dose: se la concentrazione del principio attivo nel sangue portale è alta, potremo assistere ad una saturazione degli enzimi epatici ed una parte del farmaco potràsfuggireallaloroazione. Al contrario, in concentrazione non saturante, il principio attivo subirà una metabolizzazione relativa notevole. Per certi farmaci quindi, come la salicilammide ed il p ropanololo (44), l'effetto d i primo passaggio è dose dipendente. Naturalmente le trasformazioni biochimiche non portano sempre all'inattivazione del farmaco: il primidone, un anticonvulsivante, si trasforma in fenobarbital (20%) ed in fenil-etil-malonamide (80%) che sono ancora attivi (45). Le attività del sistema enzimatico epatico ed intestinale possono essere inoltre stimolate. Particolarmente importante, come è noto, è l'induzione degli enzimi microsomiali epatici, trattata diffusamente in tutti i testi di farmacologia. Nel caso di farmaci somministrati cronicamente (es. gli antiepilettici) si può manifestare particolarmente il fenomeno dell'autoinduzione: la stimola-

zione del proprio metabolismo da parte del farmaco somministrato. Si hanno così esempi di farmaci che hanno una biodisponibilità dose e tempo dipendente quali: la carbamazepina (44), la fenitoina (46), il fenobarbital (4 7-48). Infine, il passaggio di un farmaco attraverso il fegato può far sì che esso vada incontro ad una secrezione nella bile come tale o come metabolita. Dal duodeno può essere quindi riassorbito o eliminato nelle feci. In qualche modo pertanto un farmaco che prende la via del circolo entero-epatico mantiene una presenza più prolungata nell'organismo con riflessi notevoli sui suoi effetti terapeutici ed eventualmente tossici.

Riassunto. L'Autore effettua una rassegna sui fattori fisiologici influenzanti la biodisponibilità di farmaci somministrati per via orale. Vengono presi in considerazione: l'area superficiale del tratto gastroenterico, il pH gastrointestinale, il tempo di svuotamento gastroenterico, l'effetto della dieta, la stabilità dei farmaci nel tratto gastrointestinale ed infine il metabolismo presistemìco.

Résumé. L'Auteur éxamine l'incluence de cenains facteurs physiologiques sur la biodisponibilité des médicaments par voie orale. l'Auteur mentre l'importance des facteurs quelles: la vitesse dc vidange gastrique et intestinal, les alimencs, le pH gastric et intesintal, le flux sanguin splanchnique et l'effect de premier passage.

Summary. The Author reviews the influence of some physiological factors on the bioavailabil ity of drugs admin istered per os. lt appears that the drugs are affected by food, the rate ofgastric emptyìng, the gastric and intestina[ pH, the intestina! blood flow and the first pass effect.

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LA PAGINA CULTURALE

COMANDO DEL CORPO DI SANITÀ ESERCITO Giornale di Medicina Militare

L'ARCO DI TITO D.M.Monaco

Devo necessariamente premettere che questa mia breve esposizione su un monumento universalmente conosciuto e ben studiato non è e non vuole assolutamente essere un lavoro dottrinario o la pubblicazione di studi e conoscenze particolari: è semplicemente l'elencazione delle notizie di dominio comune sull'argomento, potrebbe essere il resoconto di una bella passeggiata domenicale e l'invito ad altri di farla a loro volta per riportare le stesse piacevoli sensazioni da me provate. In me c'è la segreta speranza che questo mio piccolo lavoro sull'Arco di Tito possa essere seguito da altre analoghe esposizioni di colleghi da ogni parte della nostra Italia in cui la grande ricchezza del patrimonio culturale offre una messe così ricca e così abbondante in cui poter raccogliere a piene mani. L'Arco di Tito fu eretto dopo l'anno 81 d.C. sotto l'imperatore Domiziano, terzo ed ultimo imperatore della dinastia Flavia, per ricordare e celebrare le vittorie riportate da Vespasiano ma specialmente da Tito contro i Giudei e culminate con la distruzione di Gerusalemme nel 70 d.C. Il monumento fu eretto quindi certamente dopo la morte dell'imperat0re, come si può dedurre con certezza dall'appellativo di divinìtà attribuitogli nella grande iscrizione dedicatoria sulla sommità dell'attico, dal lato che guarda verso il Colosseo; sorge sulla parte più alta della Via Sacra proveniente dal Foro Romano, a fianco della gradinata su cui sorge il tempio di Venere a Roma: entrambi i monumenti infatti sorgono, con lo stesso orientamento, ortogonale all'asse viario che passa sotto l'Arco di Costantino, sulla propaggine del colle della Velia prospiciente il Colosseo. La zona oltre la Velia fino al Colosseo in cui è incluso l'Arco di Costantino è stata

ormai da qualche anno sottratta al traffico, con un opportuno ed intelligente provvedimento viario che rende possibile una pacata osservazione dei luoghi. L'Arco di Tito, armonioso nelle forme e nelle proporzioni della sua archìtettura, rivestito di marmo pentelico, è costituito da un alto zoccolo, corpo centrale e semicolonna scanalata di ordine composito ai lati dell'unico fornice, trabeazione con fregio figurato e attico. La bellezza della realizzazione architettonica è superata dalla decorazione scultorea che risalta per ricercatezza di esecuzione, interesse di contenuto e particolarità di stile, sebbene la lunga esposizione alle intemperie e gli irrimediabili guasti subiti durante il Medio Evo ne abbiamo alquanto compromesso la conservazione. Nella figura della nostra copertina, che mostra il lato del monumento verso il Colosseo, sono ben visibili, nei riquadri triangolari al di sopra del fornice ed all'interno delle semicolonne scanalate, due eleganti figure di vittoria alate; il piccolo fregio al di sopra, non ben distinguibile nei suoi elementi costitutivi, rappresenta personaggi del corteo trionfale alternati a buoi che vengono condotti al sacrificio ed inoltre, giacente su una lettiga (ferculum), una figura che rappresenta quasi certamente il fiume Giordano, simbolo della Palestina sconfitta. Aldi sopra del fregio una elegante trabeazione ed infine, all'attico, la grande targa marmorea dedicatoria: "Senatus Populusque Romanus Divo Tito Divi Vespasiani F(ilio) Vespasiano Augusto". Di particolare bellezza è la decorazione dell'interno del fornice, con la volta a cassettoni nella cui sommità è rappresentata l'apoteosi di Tito, raffigurato a 71

mezzo busto, che viene portato in cielo da un'aquila ad ali spiegate. Sulle pareti del fornice due ampi riquadri su altrolievosu uno dei quali (fig. l)èrappresentatO il corteo trionfale che entra in città precedendo l'imperatore e ch e porta come bottino di guerra le spoglie del tempio di Salomone: La mensa aurea, le trombe d'argenta ed il candelabro a sette bracci; sull'altro riquadro (fig. 2) la dea Roma, preceduta dai littori, guida la quadriga imperiale sulla quale Tito viene incoronato dalla Vittoria. L'Arco di Tito, indicato nelle fonti medioevali come Arco delle Sette Lucerne, fu a lungo inglobate in opere fortificate appartenenti ai Frangipane. Fu isolate parzialmente sotto Sisto IV Della Rovere ma il suo isolamento completo e nello stesso tempo un sapiente restauro con la sostituzione delle parti mancanti in tra-

venino fu eseguito dal Valadier nel 1821 su incarico di Pio VII Chiaramonti: ciò è chiaramente ricordato nella grande targa marmorea all'attico del lato prospiciente il Foro Romano (fig. 3); su questo lato sono messe in evidenza le parti in tra venino sostituite dal Valadier e inoltre, sullo sfondo dell'arco, a sinistra sono ben visibili le arcate del Colosseo e nel centro del fornice il fianco dell'Arco di Costantino. Concludiamo col dire che l'Arco di Tito, mentre costituisce un monumento armonico, ben strutturato e decorato con scene di indubbio valore artistico, oltre ad essere il documento storico di una campagna militare vluoriosa, per il popolo ebraico è stato e rimane il ricordo della sua sconfitta, della distruzione del tempio e dell'inizio della sua dispersione nel mondo Il Belli, in uno dei suoi coloriti sonetti che riportiamo,

I) Altorilìevo all'interno del fornice a sinistra.

2) Altorilievo all'interno del fornice a destra.

così fa descrivere l'Arco di Tito dal solito popolano saccente ed erudito che fa da cicerone ad un altro:

A quer tempo che Tito imperatore, co premissione cheje diede !ddio, mové la guerra ar popolo giudio pe gastigallo che ammazzò er Zignore; lui ridunò la robba de valore, dicenno: "Cazzo, quer eh 'è d'oro, è mio": e li scribba chefaveno pio pio, te li fece snerbà dar correttore. Epoi scrivette a Roma a un omo dotto, cusì e cusì che frabbicassi un arco coli cudrini der gioco dell'otto. Si ce passònno li Giudii! Sammarco! Ma adesso, prima de passacce sotto, se f arìano f errà dar maniscarco.

3) L'Arco di TitO dal lato verso il Foro Romano.

Il materiale fotografico è stato gentilmente fornico dall'istituto Generale per il Catalogo e la Documentazione.

NOTIZIARIO D I ARTE E CULTURA (a cura di D .M . Monaco)

ICONE RUSSE IN VATICANO

Cento capolavori dai muse i della Russia Braccio di Carlo Magno Piazza S. Pietro - Città del Vaticano 11 Novembre 1989 - 30 Gennaio 1990

A distanza di tempo relativamente breve dalla mostra di icone dedicata alla Vergine realizzata nella Chiesa di S. Maria in Cosmedin nel maggio-giugno 1988 e della quale abbiamo dato notizia nel numero 2-3/89 del nostro "Giornale", è stata realizzata in Vaticano questa mostra di icone russe ad opera della Direzione dei Monumenti Musei e Gallerie Pontificie e dell'Associazione Italia-URSS, con la collaborazione della Regione Emilia-Romagna.

La mostra attuale ha permesso una conoscenza più approfondita e più vasta della stragrande varietà di soggetti cui le icone si sono ispirate, di cui quelle dedicate a Maria, pur occupando un posto preminente, rappresentano una piccola parte, ma soprattutto ha permesso di venire a conoscenza di un numero di capolavori appartenenti ad epoche in cui il loro significato e simbolismo era spiritualmente più profondo e più sentito; le immagini esposte in Vaticano, cioè, ap-

Fig. 1 - Salvatore Acheropita e "non piangere su di me madre" - 1570 - Scuola di Mosca. J 40xl 18 - Legno, gesso, tempera

Fig. 2 - Madre di Dìo della tenerezza di Vladimir, con raffigurazioni dell'Acathistos sulla cornice. XVI secolo - Scuola di Mosca - 81 x67 - Legno, gesso, tempera

Fig. 3 - Madre di Dio del segno. Icona processionale a due facce . Metà del XVI secolo, Russia centrale. 6Jx57-Legno, gesso,

tempera

Fig. 4 - San Sergio di Radonez, con scene della vita. XVI secolo. Maniera delle città della Russia centrale. 62x5 I - Legno, gesso, tempera

partengono a periodi in cui la produzione delle icone era molto più "arte sacra" che non "arte religiosa": esse per i cristiani d 'Oriente rappresentavano veri ogge tti di culto resi, mediante la benedizione, partecipi della natura di Dio, un tramite tra l'umano e il divino. I pittori di icone, infatti, spesso erano monaci c he trascorrevano lunghi periodi di preghie ra e digiuno prima di accingersi alla loro opera, comunque erano persone che vivevano in stretto collegamento con il monastero e con la comunità cristiana per la quale dipingevano. Dopo l'affermarsi e il diffondersi in Oriente delle teorie degli iconoclasti nell'VIII secolo, esse furono condannate nel 787 dal Concilio di Nicea. In Occidente però questa forma di arte ispirata ed al servizio della fede fu man mano abbandonata fino a staccarsene definitivamente agli albori del Rinascimento. La tradizione dell'arte delle icone rimase invece profondamente sentita in Oriente, specialmente in Grecia, da cui si diffuse tra i popoli slavi assumendo i caratteri nazionali. L'iconografia russa rappresenta dunque l'ultima ma più rigogliosa ed originale ramificazione dell'arte b izantina. Tra le diverse scuole cui appartengono i gruppi di artisti autori di icone si distinguono, oltre a quelle di Kulicovo e di Mosca, direttame nte legate ad opere e maestri bizantini e greci, quella di Novgorod, di stile più popolare, quella di Pskov caratterizzata dalla vivacità dei colori e dei movimenti, e quella del Nord che impiega materiali più poveri e si serve di una minore varietà di colori. A partire dal XVIII secolo inizia il periodo di decadenza delle icone, si perde il loro significato religioso e nasce e si diffonde rapidamente l'usanza di ricoprire le immagini con preziosissime "rize" di oro e d'argento che ne lasciavano liberi solo il volto e le mani. A quest' ultimo periodo appartengono appunto molte delle immagini della mostra di S. Maria in Cosmedin. Le icone venivano realizzate mediante un elaborato processo che partiva dalla preparazione di una tavola di tiglio o di cipresso stagionata sulla quale veniva incollata una tela, ricoperta poi di sette mani di colla e gesso. Tutti i colori usati hanno in sé un loro significato simbolico: l'oro rappresenta la luce, il colore porpora della tunica è espressione della natura divina del Cristo, il colore blu del manto rappresenta la sua natura umana. Le immagini dovevano necessariamente recare una indicazione scritta che, insieme alla benedizione, le rendevano sacre e degne della venerazione dei fedeli.

Fig. S - Apostolo Paolo e Ascensione. I 24x36 - Legno, gesso, tempera

Tra le moltissime immagini degne di essere ricordate riproduciamo quella del Salvatore Acheropita, che si rifà alla leggenda del Sacro Volto impresso sul sudario (fig. 1). Le immagini acherotipe, come noto, erano ritenute dalle leggende "non dipinte da mano umana". Molte immagini riproducono sulla cornice scene 77

della vita, miracoli, feste o comunque episodi riferiti alla figura centrale. Tra esse, una figura della Vergine di Vladimir, che fa parte del tipo Eleusa (della tenerezza) (fig. 2) recante sulla cornice raffigurazioni dell'Annunciazione, dell'incontro con S. Elisabetta, etc. Le raffi. gurazioni della cornice costituiscono un "acathistos", cioè una composizione della Vergine da ammirare in piedi.

L'altra immagine della Vergine che riportiamo aJ. la fig. 3 fa parte invece del tipo "Madonna del Segno", nella quale la Vergine è raffigurata con le braccia protese, in un gesto riproducente l'immagine della Croce, con la figura del bambino che campeggia sul suo petto, a colori chiari e dorati in netto risalto sullo scuro del manto.

Fig. 6, 7 e 8- San Nicola e Trinità. I 25x36- Legno, gesso, tempera; San Demetrio e Dormizione. J 26x35 -Legno, gesso, tempera; Sant'Eutimio e presentazione al Tempio della madre di Dio. l 25x38 - Legno, gesso, tempera

78 ....,

I-

-Un'altra immagine recante scene della vita sulla cornice, particolarmente curate nella loro esecuzione, è il San Sergio riportato alla fig. 4. Di particolare bellezza per la loro luminosità e finezza di esecuzione sono i santi riportati nelle figure 5, 6, 7, 8, tutti dell'ordine Deesis (preghiera) e delle Feste, del XVI secolo, della scuola di P~kov. Nella mostra, oltre alle icone, erano esposte alcune iconostasi, la cui origine è strettamente legata alla tradizione russa e risale al XIV-XV secolo. L'inconostasi non è altro che una parete di immagini sacre che divide il presbiterio, riservato al celebrante e ai sacerdoti, dalla navata destinata ai fedeli. Il celebrante si affacciava alla parte centrale dell'iconostasi, così dette "porte regali" per annunciare ai fedeli la risurrezione del Cristo. Particolarmente belle, per la finezza del lavoro di intaglio, le porte regali riportate alla fig. 9. In conclusione la mostra del Vaticano, sapientemente organizzata ed ammirata da un gran numero di visitatori sia italiani che stranieri, ha costituito un'occasione irripetibile di vedere riunita insieme una grande quantità di opere, provenienti dai più dotati musei della Russia, veramente pregevoli sia per il loro valore artistico sia per il loro significato mistico, profondamente sentito dalle popolazioni russe. Le opere esposte, inoltre, erano tutte rinnovate da un lavoro di restauro che si è avvalso di tutte le tecniche più attuali di questa moderna scienza. Per molte l'opera di restauro si è semplicemente limitata a liberarle dalla patina di particelle di carbonio incombuste accumulatesi nei secoli e derivanti dall'abitudine di tenere sempre, sia in chiesa ma specialmente in casa, una lampada ad olio accesa davanti all'icona. In casa infatti l'ospite, prima di salutare il padrone di casa, si inchinava con la fronte rivolta all'angolo delle icone. D.M.Monaco

Fig. 9- Porte regali. Intagliatori di Vologda. XVI-XVII seco lo - 203x12 7 - Legno, gesso, tempera, doratura

LUCCHETTI ORIENTALI

Funzione, simbolo, magia Museo Nazionale d'Arte Orientale Roma. Palazzo Brancaccio, Via Merulana, 248 5 Luglio 1989 - 28 Febbraio 1990

La mostra, organizzata da Museo Nazionale d 'Arte Orientale, era dapprima prevista sino aJ 30 Novembre '89 ma è scata successivamente prorogata sino alla fine di Febbraio '90. Purtroppo la manifestazione, nono-

Fig. 1 - Esempio di lucchetto semplice e non decorato

stante la sua lunga durata, è stara molto poco conosciuta a causa di un inconveniente assai frequente a verificarsi per moltissime mosue e cioè la scarsezza dei manifesti e la loro dislocazione irrazionale in pochi luoghi della città. Segnaliamo l'inconveniente, del resto facilmente superabile, al Ministro per i beni Culturali ed a tutte le Autorità preposte alla diffusione delle conoscenze in campo artistico e culturale in genere. La mostra dei lucchetti, organizzata nell'ambito delle manifestazioni dedicate all'arte islamica, presentava una raccolta di circa duecento lucchetti apparte nenti a raccolte private. Quasi tutti gli esemplari espo sci appartenevano ad ambienti islamici, provenivano da diverse zone del mondo asiatico (Iran, Afghanistan, Pakistan, India) ed erano databili tra il XIX ed il XX secolo; c'erano però esemplari più antichi, di cui uno del XII-XIII Secolo, ed altri appartenenti al periodo tra il XV e il XVI Secolo. L'origine dei lucchetti risale molto lontano nel tempo, tanto che il loro lontano progenitore viene considerata la "cretula", consistente in un nodo di corda sigillato con un grumo d'argilla, che sembra fosse largamente diffusa in Oriente sin dal IV millennio a.e. I lucchetti sono stati esposti in una struttura, realizzata in un piccolo ambiente del grande museo, che suggeriva l'idea di una "cittadella turrita e inaccessibile"; essi erano stati concepiti ed usati per la chiusura di cassette, cofanetti, porte ma, oltre a questo comune impiego, molti avevano un significato simbo· lico e apotropaico. Quanto al materiale da cui erano costituiti c'era una grande varietà: ottone, bronzo, rame, argento ed anche semplice ferro; alcuni erano molto semplici e limitati ai costituenti essenziali, come quelli riportati alla fig. 1 e alla fig. 2, altri erano decoraci con varie tecniche quali l'incisione come il grande lucchetto della fig. 3, a smalto e con incrostazioni come quello della fig. 4. Essendo difficile raggruppare gli oggetti esposti in base alla loro provenienza o in base ad un criterio cronologico, essi sono stati classificati in base al loro meccanismo di chiusura: con molla a barbigli, elicoidale, trasversale ed ancora quelli con funzionamento a combinazione, a tamburo dentato ed a segreto svitabile.

Fig. 2 - Altro tipo dì lucchetto semplice

I-

Fig. 3 - Lucchetto decorato con motivi stilizzati ad incisione 81

Fig. 4 - Lucchetto dj forma rotondeggiante rupinto a smalto e con decorazioni meta.lliche sovrapposte

In due gruppi a parte sono stati esposti quelli talismanici e quelli zoomorfi, di cui esisteva una grande varietà e tra i quali merita una menzione a sé il lucchetto della fig. 5, a forma di uccello che ha anche un meccanismo multiplo in quanto, per la sua apertura, occorreva inserire una prima chiave sotto la coda per far sollevare le ali e scoprire così, sotto di esse, la serratura per aprire il lucchetto. D.M.Monaco

Fig. 5- Lucchetto zoomorfo, a forma di uccello, con meccanismo multiplo

-MASSIMARIO DELLA CORTE DEI CONTI a cura di F. Consigliere (dalla "Rivista della Corte dei Conti" fase. 2, Marzo-Aprile 1989)

31/M - Sezione giurisdizionale Regione Siciliana, 26 aprile 1989: Pres. Zoeca - Est. Carlino - P. G. Pe- · trocelli - Giuliano c . Ministero Difesa.

quella sede, sia stata accertata la preesistenza di infermità cardiopatiche.

Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Infermità - Della respirazione - Bronchite asmatiforme - Dipendenza da causa di servizio - Natura endogeno-costituzionale dell'infermità - Irrilevanza.

43 - Sezione giurisdizionale Regione Sardegna, 12 aprile 1989: Pres. (ff.) Garri- Est. Belli- P.G. Franceschetti - Pinna c. Ministero Difesa.

L'eventuale natura endogeno-costituzionale di una infermità non può essere considerata elemento ostativo al riconoscimento di una malattia da causa di servizio ove risulti l'incidenza causale o concausale della prestazione del servizio sul determinismo dell'infermità medesima; pertanto va riconosciuta dipendente da causa di servizio militare l'infermità "bronchite asmatijorme " ove la stessa sia insorta dopo alcuni mesi dall'inizio del servizio militare durante il quale l'interessato sia stato sottoposto a particolari strapazzifisici e cause perfrigeranti connessi all'incarico svolto.

12 - Sezione giurisdizionale Regione Sardegna, 4 aprile 1989: Pres. Marcelli- Est. Zuppa- P.G. LenerPaci c. Ministero Tesoro.

Pensioni di guerra - Infermità - Della circolazione - Vizio mitralico - Dipendenza da causa di servizio di guerra - Fattispecie.

Il vizio mitralico riscontrato in sede di visita Pensionistica va considerato dipendente o quanto meno aggravato da causa di servizio di guerra, ove il ricorrente, già in servizio presso un reparto mobilitato in zona di operazioni, abbia subito un ricovero ospedaliero per insufficienza mitralica senza che, in

Pensioni civili e militari - Infermità - Nervose e mentali - Servizio militare - Rilevanza Soggetto già predisposto - Incidenza.

La predisposizione di un soggetto alle malattie coinvolgenti la sfera mentale e psichica trova un fattore precipitante, come causa diretta e immediata, nei vari tipi di isolamenti sociali, (mutamenti di abitazione, sradicamenti dalla terra natia, scarsità di rapporti associativi) quali possono riscontrarsi nel passaggio dalla vita di famiglia a quella di caserma, dovendosi esaminare tali/attori non sotto un profilo strettamente oggettivo, ma in relazione alle diverse caratteristiche e predisposizioni psicologiche, pertanto, si deve riconoscere che il servizio militare, il quale normalmente costituisce un momento di formazione fisica e caratteriale delle giovani reclute, possa aver agito nei confronti di un soggetto già predisposto per habitus costituzionale, quanto meno come concausa efficiente nell'insorgenza ed evoluzione di una "sindrome astenica depressiva in deperito".

60 - Sezione giurisdizionale Regione Sardegna, 12 aprile 1989: Pres. (ff). Garri - Est. Astraldi P. G. Nottola - Marotto c. Ministero Interni.

Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata

- Infermità - Dell'occhio - Distacco retinico idiopatico - Dipendenza dal servizio Esclusione.

Pres. (ff.) Incannò- Est. Altrui- P.G. Barone G. Palazzini (avv. Bo naiuti) c. Ministero Difesa.

In tema pensionistico privilegiato, va esclusa la dipendenza dal servizio del distacco retinico idiopatico o primitivo trattandosi di degenerazione retinica costituzionale.

Pensioni civili e militari - Pensione privilegiat; - Infermità - Vizio mitralico - Dipendenz; da causa di servizio - Fattispecie -Ammissi bilità. (D.P.R. 29 dicembre 1973 n . 1092 art. 6 -1.

72164-Sezione IV pe nsioni militari, 18maggio 1988: Pres. (ff.) Incannò - Est. Sivelli d 'Avanzo - P.G. Gallozzi - Micieli (avv. Molkte) c. Ministero Difesa.

È da ammettere la dipendenza da causa di serL'izio di un "vizio mitralico compensato, con danno coronarico cronico "qualora l'inesatta efretto/osa diagnosi di "disturbifunzionali" abbia impedito di f a r sospettare la presenza di un vizio cardiaco in atto probabilmente originato da una forma influenzale.

Pensioni civili e militari - Infermità - Ernia inguinale - Dipendenza da causa di servizio Fattispecie - Esclusione. (D.P.R. 29 dicembre 1973 n. 1092 art. 64). È da escludere la dipendenza da causa di servizio di una "ernia inguinale" allorquando non risulti che il militare, durante la prestazione, sia stato esposto a particola ri sforzi, traumi o gravi disagi fisici.

72168 - Sez. I V pensioni m ilitari, 21 maggio 1988: Pres. (ff.) Incannò - Est. Dario - P.G. Gallozzi Boari (avv. Mari) c. Ministero Difesa.

Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Morte per ipertrofia timica - Dipendenza da causa di servizio - Fattispecie - Esclusione. (D.P.R. 29 dicembre 1973 n. 1092 art. 64) È da escludere cbe il servizio di leva possa aver influito concausa/mente sul decesso del militare (nella specie, avvenuto per "ipertrofia timica") atteso cbe la natura endogeno- costituzionale di detta inferm ità, cui consegue ineluttabilmente ed imprevedibilmente la morte, porta a considerare il servizio come semplice "occasione" dell 'evento letale e non, invece, come sua "causa " o "concausa ".

72353 - Sezione IV pensioni militari, 8 marzo 1989:

73 167 - Sezione IV p ensioni militari, 23 gennaio 1989: Pres. (ff.) Incannò - Est. Benvissuto - P.G. Spadare - Rasman (avv. Bonaiuti) c. Ministero D ifesa .

Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Constatazione di infermità - Lesione traumatica durante il servizio - Decadenza e x art. 9 D .lgt. o. 497 del 1916 - Esclusione . (D.lgt. 1 maggio 1916, n . 497, art. 9, e .I.)

Nell'ipotesi di lesione traumatica riportata in servizio, l 'Amministrazione, avutane con oscenza, è tenuta a pronunciarsi d 'ufficio sulla dipendenza da causa di servizio sicchè è da escludere cbe possa verificarsi alcun a decadenza del diritto a pensione.

126406 - Sezione li pensioni di guerra, 16 dicembre 1988: Pres. RodriguezEst. Sullo- P.G. Masi - Massi (avv. Fonzi) c. Ministero Tesoro.

Pensioni di guerra - Infermità - Classificazioni - Organi pari - Art. 19, I. n. 313 del 1968 Ginocchia - Applicabilità. (L. 18 marzo 1969 art. l 9).

In materia pensionistica di guerra art. 19 l. n. 313 del 1968 che, relativamente agli organi pari,

:a ii)

prevede ipotesi di trattamento privilegiato corrispondente alla invalidità complessiva risultante dalla lesione dei due organi ha a riferimento, più che la perdita dell'organo anatomicamente considerato, la perdita della funzione cui quel 'organo èpreposto; ne consegue che netta nozione di organo deve essere ricompresa la funzionalità delle articolazioni delle ginocchia avente rilevanti conseguenze sulla deambulazione e sulla statica.

i).

r J

126609 - Sezione II pensioni di guerra, 4 febbraio 1989: Pres. (ff.) Lauria- Est. Scipioni - P.G. Dore - Mantovani (avv. Fonzi) c. Ministero Tesoro.

Pensioni di guerra- Procedimento amministrativ o - Aggravamento di infermità - Accert~to miglioramento clinico - Ininfluenza.

Ai sensi dell'art. 81, u.c. del D.PR. n. 915 del 1978, alt 'accertamento di aggravamento di infermità già riconosciuta meritevole di trattamento vitalizio non può chefar seguito un miglioramento indennitario nella stessa forma, non essendo possibile alcuna reformatio in peius per eventuali sopravvenuti miglioramenti clinici, né nella forma del trattamento né nella sua misura.

RECENSIONI DI LIBRI

0 AwKINS R.:

L'orologiaio cieco - Rizzo/i, 1988.

Ricordate Desmond Morris, il brillante autore del best seller di quaJche anno fa, "La scimmia Nuda"? Ecco, Richard Dawkins, come lui valente zoologo inglese e come lui dotato della spiccata capacità divulgativa che tanto giova alle opere librarie, ci presenta un lavoro cui non è azzardato pronosticare altrettanta fortuna. fl tema è l'evoluzione dei viventi per selezione naturale secondo Charles Darwin, ovviamente aggiornata alle conquiste della scienza moderna. "L'orologiaio cieco" è la spinta selettiva che dà ai viventi la forma più conveniente. Se si trattasse di un'opera in musica il libro si potrebbe definire una sinfonia sul tema dominante del darwinismo. Interessanti e suggestivi sono sempre gli argomenti con i quali l' A. accompagna il lettore nei meandri delle leggi fisiche e chimico-fisiche fondamentali, con la loro ricaduta nel mondo biologico, come pure negli abissi dei grandi numeri - dalle grandi statistiche alle lunghezze immense dei tempi geologici - che via via ci spiegano tanti fenomeni che a prima vista ci sembrerebbe arduo comprendere. L' A. incontra nel suo percorso numerose teorie, più o meno recenti, che hanno variamente tentato di confutare quella della selezione naturale, spesso fraintendendola.

Egli le esamina con attenzione, si potrebbe dire che le disseziona, tanto le analizza nei loro più minuti particolari: e altrettanto analiticamente le confuta. Così il lamarckismo, così il mutazionismo, così l'ingenuo "creazionismo istantaneo" che anche i moderni teologi hanno respinto. L'argomento al quale l'autore dà la massima importanza è il ruolo del caso nell'evoluzione dei viventi: ruolo che, sì esiste, ma è ben più Limitato di quanto pensino semplicisticamente tutti quelli che criticano a priori l'evoluzionismo perché secondo loro asserirebbe che tutto è nato e si è sviluppato per caso. Nulla di più falso, dunque, di siffatta gratuita affermazione, anche se, come s'è dette, il caso giuoca un ruolo da non trascurare. La selezione, però, opera soprattutto con un meccanismo di disarmante semplicità: l'alternativa vita-morte. All'inizio può essere anche il caso a determinare una mutazione che orienta in un determinato senso lo sviluppo di una caratteristica di un vivente, ma subito dopo, a decidere se quella caratteristica dovrà affermarsi, sarà semplicemente la sopravvivenza: l'individuo che sopravviverà sarà quello dotate della caratteristica vincente, mentre quello che ne è p rivo soccomberà. Naturalmente questa è una semplificazione che serve a dare un'idea al lettore meno specializzato: ifenomeni sono nelJa realtà estremamente più complessi e l'interazione tra gli esseri viventi e l'ambiente in cui

vivono ha infinite sfaccettature che J' A. ci racconta con grande precisione di dettagli, comunque il principio di base rimane sempre quello: l'alternativa vitamorte. La dialettica dell'autore è ricca, attenta, ricorre sovente aJ sillogismo, all'iterazione, al paradosso: vi s'intravede una vaga vena shakespeariana, tanto da farci pensare ad un modo di costruire il ragionamento e di esprimerlo assolutamente proprio della razza britannica. Concludendo, salvo qualche appesantimento dialettico, il libro si legge con piacere ed arricchisce non poco il nostro patrimonio culturale.

c. DESANTIS

BRAMBATI C., DALPRÀ L. , FERRARt M.: Nascere sano. li Pensiero Scientifico Edicore, 1988, L. 35.000.

Le aberrazioni di numero e di struttura, le mutazioni autocomiche e legate al sesso sono difetti cromosomici responsabili delle malattie genetiche quali il mongolismo, l'acondroplasia, la distrofia muscolare di Duchenne ecc. Una diagnosi prenatale può mettere in evidenza queste malattie genetiche dando la possibilità di orientare il trattamento dei vari casi verso una cura nelle primissime fasi della gestazione o verso un aborto terapeutico. Questo libro, improntato a chiarezza e semplicità, tratta della diagnosi e prevenzione delle malattie genetiche del feto. Dopo alcuni cenni sulle modalità di trasmissione e sul quadro clinico di queste malattie, si espongono le tecniche ostetriche che consentono il prelievo di tessuti di origine fetale. La metodologia descritta per l'amniocentesi prevede l'uso di un ecografo (ad altarisoluzione con sonda lineare o convessa o senoriata da 3-5 MHz con o senza agoguida) per la definizione del contenuto uterino e un ago spinale (monouso di diametro 0,9 mm e di lunghezza 9· 12 cm) per l'aspirazione del liquido amniotico. Per la cordocentesi la tecnica descritta è quella universalmente adottata della introduzione libera dell'ago, tecnica in cui si adopera l'ecografo, l'analizzatore rapido di particelle e l'ago per l'aspirazione di sangue dai vasi fetali del cordone ombelicare. I metodi di uso descritti per il prelievo dei villi cariali dal corion frondosum sono: aspirazione

con catetere per via vagina-cervicale, biopsia con pinza rigida per via vagina-cervicale, aspirazione con agc per via addominale. Al prelievo di cellule di origine fetale segue l'allestimento del preparato cromosomico. Il metodo citogenetica più in uso per l'allestimento delle ceilule del liquido amniotico è quello dei cloni cellulari "in situ"; esso consente di appurare se la mutazione diagnostica corrisponda ad una reale condizione del feto o sia frutto di una mutazione insorta in coltura. I criteri per stabilire l'autenticità di un mosaico cromosomico col metodo " in situ" non sono ben definiti e ciascun genetista si basa pertanto sia sulla propria esperienza sia su quella riportata in letteratura; ad ogni modo il consiglio del genetista successivo a diagnosi prenatale di mosaici cromosomici deve avere come obiettivo di far intendere alla coppia che gli effetti di una condizione di mosaicismo sullo sviluppo dell'individuo è del tutto imprevedibile. All'anaHsi citogenetica segue l'analisi molecolare dei cromosomi; ampio spazio è stato riservato a questo argomento frutto della ricerca di questo decennio. Descritti in generale gli strumenti della ingegneria genetica quali enzimi di restrizione, polimorfismi del DNA, sonde radioattive, viene dettagliatamente presentato l'approccio all'identificazione di mutazioni che causano malattie ereditarie: la mutazione può essere identificata direttamente mediante l'analisi del gene, oppure indirettamente attraverso la trasmissione di polimorfismi del DNA ad esso legati. L'analisi diretta del gene richiede che questo sia isolato e clonato; la sonda radioattiva ottenuta da un precedente lavoro di clonaggio del gene viene utilizzata per "l'ibridazione in situ" : la sonda radioattiva costituita da una sequenza di basi complementare al gene malattia si lega sul filamento di cromosoma denaturato là dove trova la sequenza di basi complementare cioè in corrispondenza del gene malattia. L'analisi indiretta si svolge nel caso in cui non sia stata raggiunta una conoscenza preventiva del gene-malattia ma sia stato possibile solo mapparlo geneticamente attraverso l'individuazione di un rapporto di linkage con uno o più polimorfismi del DNA: se l'individuo ha ereditato un allele, o più in generale una serie di caratteri polimorfi (il cosiddetto "aplotipo") associati al gene-malattia deve aver ereditato anche il gene-malattia. Sono infine da segnalare la tecnica del "blotting secondo Sauthern" applicata sia per l'analisi diretta sia per l'analisi indiretta, il metodo dei "lod scores" metodo statistico per fornire stime di distanza alla luce dei

,_ ·I

risultati della segregazione del gene in diverse famiglie; l'ibridazione su "slot blot" ecc. La diagnosi delle malattie fetali ha fatto passi notevoli negli ultimi anni ed alla sua crescita hanno contribuito la scoperta di nuove tecniche e nuove metodologie diagnostiche; gli Autori consigliano però di non trascurare il problema dell'attuazione dei servizi generici: gli sforzi degli operatori sanitari devono mirare non solo alla ricerca ma anche ad un maggiore impegno sociale affinché la diagnosi prenatale, oltre che alle categorie a rischio, debba poter essere offerta a tutte le gestanti che ne facciano richiesta. L'incredibile espansione delle conoscenze ha reso in pochi anni questo settore della medicina fetale complesso e decisamente ostico per i non addetti ai lavori. Il presente manuale rende agevole lo specifico aggiornamento sia per il ginecologo che per il medico pratico e per chiunque io tenda informarsi sulle probabilità di successo ed eventuali rischi per il feto delle diverse diagnosi e sui laboratori che siano in grado di realizzarle. F. ASCIANO

F.: Quel soffio sulla creta (da "L'Informatore Medico Sociale", n. 244 del 16/31 gennaio 1990).

ANGELINt

Il titolo di quest'opera di Mons. F. Angelini, Presidente del Pontificio Consiglio Pastorale per gli Operatori Sanitari, scava nella memoria di ciascuno di noi e ci riporta al primo soffio di vita. La risonanza biblica ci dà subito il senso e il significato della vita intessuta anche di sofferenze. Proprio da qui, dalla sofferenza, appunto, parte questa ampia opera (sono 575 pagine) che raccoglie i frutti di una esperienza pluridecennale spesa dall'Autore a servizio dell'uomo che soffre. Ne esce fuori una sorta di silloge di tutte le tematiche che ~i riferiscono al mondo della malattia, dalla sanità alla salute, non manca una sottile distinzione tra i due termini, dall'ospedale all'organizzazione sanitaria in genere, dalle nuove patologie alle nuove tendenze, avendo sempre di mira - qui sta la verità dell'opera l'uomo che la sofferenza rende modesta; lo aveva già detto S. Agostino "morbus magister modestiae". I temi toccati dall'opera, pur essendo numerosi,

non esauriscono certamente tutti i problemi che si trova di fronte chi si è dedicato al servizio della sanità e della salute, nel momento in cui si vanno moltiplicando gli interrogativi, per effetto sia dello svilupparsi di nuove tendenze che per il concorso delle nuove acquisizioni scientifiche. Sono interrogativi che attendono risposte definitive che Mons. Angelini cerca di trovare, avendo sempre a riferimento l'umanità dell'uomo, spesso soffocata e dimenticata da una medicina più al servizio della scienza e dell'organizzazione. Quindi, umanizzare la medicina è la lezione che parte da queste pagine.

JANoo LO C.: Studio sull'Etica Medica (da "L'Informatore Medico Sociale", n. 244 del 16/31 gennaio 1990).

La medicina ha cambiato volto perché sono cambiati i bisogni dell'individuo, assieme al significato culturale della salute e della malattia; sono cambiati anche i modelli professionali dei medici. Il rapporto medico-paziente si è fatto impersonale perché tra i due elementi, il paziente e il medico, si è interposto il sistema che ha portato con sé tecniche e metodiche interpersonali. Sono argomenti che hanno attratto l'attenzione di sociologi, medici, operatori sanitari che hanno cercato di individuare le tre linee e i contorni dell'etica medica, spesso sfumati e condizionati da particolarismi. Jandolo, non è nuovo a queste riflessioni; è uno dei più attenti scrutatori del pianeta sanitario fatto complesso per gli spessi riflessi scientifici ed e tici. Si è parlato, più volte, di etica medica, diceJandolo, forse mettendo da parte l'etica clinica che i vecchi maestri insegnavano non dalle cattedre, ma più semplicemente accanto al letto del malato. Questo diJandolo è il primo libro di etica, pubblicato in Italia da un medico e non da un teologo moralista e, per il suo carattere introduttivo, può essere di grande aiuto ai medici che incontrano ogni giorno al letto del malato i "se" i "ma" i "forse" di quella che si potrebbe chiamare "indecisione e tica". Il medico spesso viene accusato di essere diventato un tecnocrate, d i ignorare i valori del malato, le attese, i desideri, perfino di scarsa compassione e partecipazione alle sofferenze.

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

CHIRURGIA GENERALE

W1LLIAM M. , ANDERSON M.D., GREGORY A., T1MBERLAKE M.D.: Emorragia retroperitoneale massiva da ade-

noma adrenocorticale asintomatico. Descrizione di un caso, The American Surgeon, May 1989, Voi. 55 299-302. Gli Autori descrivono il caso di un uomo di 52 anni, ricoverato in ospedale per l'insorgenza acuta di dolore al fianco sinistro. Due settimane prima del ricovero egli era stato sottoposto, durante lo svolgimento di alcune prove, ad una forte accelerazione di 3-4 Gin un simulat◊re di seggiolino catapultabile. Il giorno stesso del ricovero il paziente aveva nuotatO le 100 yarde, indossando una tuta di volo e, successivamente, aveva eseguito con Io stesso equipaggiamento, sette tuffi a candela nell 'acqua. Il paziente negò di aver avuto qualsiasi incidente o trauma durante la suddetta performance. Oltre ai dolori al fianco sinistro il paziente presentava: polso 108/min., P.A. 130/70, temperatura 36.9 C (98 .5 F) frequenza respiratoria I 6 /min. Era presente modica dolorabilità addominale diffusa. L'ematocritO era di 31.4 e l'Hb di 9.6 gr/100. Era presente leucocitosi, 18.900, l'esame delle urine era normale. La T.C. rivelò un vasto ematoma retroperitoneale, con reni normali. Il paziente venne così sottoposto alla laparatomia, questa rivelò una neoformazione a sede surrenale sinistra di colore giallastro, di circa 11 centimetri. L'ematoma aveva dislocaco in basso il rene sn. Dopo la rimozione del tumore e l'emostasi, il decorso post operatorio fu tranquillo e il paziente venne dimesso in settima giornata. L'esame istologico dimostrò trattarsi di un adenoma adrenocorticale. Dopo la descrizione del caso, che per la rarità abbiamo riportato quasi interamente, gli Autori passano alla discussione. Si ricorda così come l'emorragia retroperit◊neale spontanea sia un evento raro, spesso letale. Esso può riconoscere diverse eziologie: neopla88

sie surrenali (specialmente feocromocitomi), la sin drome di Waterhouse- Friderichsen, stati settici, gravidanza, somministrazione di ACTH, ecc. Abbiamo trovato molto utile il richiamo alla classificazione di Berte che divide le condizioni cliniche associate alla emorragia retroperitoneale in quattro categorie:_ l) emorragie in una ghiandola involuta 2) emorragie da danno del letto capillare 3) trombosi della vena surrenale e 4) diatesi emorragica o terapia anticoagulante. Spesso non è possibile individuare fattori scatenanti o predisponenti neppure alla autopsia. Nel caso in esame gli Autori reputano probabilmente una coincidenza l'assoc iazione con le brusche variazioni di velocità. Dopo aver riferito la propria casistica di 16 neoplasie adrenocorticali, Anderson e Timberlake passano alla co nclusione: il trattamento di questi pazienti si basa su un intervento chirurgico immediato e questo a sua volta poggia sul ricordarsi dell'esistenza di tale patologia in presenza di dolore al fianco e segni di emorragia. Da consultare la bibliografia. G. TILESI

MEDICINA SOCIALE

V1z1o u R . (Ordinario di Neurologia, Facoltà di Medicina, Università "La Sapienza", Roma): Ecologia della mente. Wellcome Tabloid, n. 2 1989. L' A., comprendendo la meraviglia del lettore più corrente di fronte all'insolito accostamento che appare nel ti colo , ricorda innanzitutto che non è cosa nuova, essendo stato coniato da uno dei più famosi psichiatri nordamericani, Gregory Bateson ("Verso un'ecologia della mente" 1976) e quindi spiega la metafora insita in esso. Con felice intuizione ed altrettanto felice espressione Viziali vede una mutazione antropologica ahimé peggiorativa in atto nella mente umana oggigiorno. Fra le cause di siffatta mutazione l'A. vede so-

--pratruttO la televisione, che ritiene con Miche! Heuri, filosofo francese, principale responsabile della "nuova barbarie": ha infatti sotituito alla comunicazione interpersonale (che era plurimillenaria) la comunicazione mediata, polverizzando i rapporti umani. La TV si è proposta come Conversatore Unico Nazionale e qui il raffronto che fa l'A. col sinistro "Grande Fratello" di orwell è veramente suggestivo. Conseguenza: la fine della "Conversazione intelligente" come segno d'inquinamento mentale. Altro segno che Vizioli coglie con grande acume è quella che chiama "anestesia morale" e definisce come incapacità d'indignazione. Verissimo e gravissimo. L' A. mette questo disastro morale in rapporto con la videodipendenza, ma al tempo stesso con una sorta di regime in cui essa è inserita, che provocaassuefazione alla corruzione in tutte le sue forme e anche, aggiungerei, ai tanti "fattacci" che l'informazione diretta ci sciorina senza tregua davanti agli occhi. L'A. passa poi ad un'altra causa d 'inquinamento della cosiddetta "psicosfera", che è l'automobile: si domanda come l'uomo abbia potuto assuefarsi allo "spreco di vita" delle ore passate in auto nel traffico; come non sorga spontaneo il desiderio di abbandonare o distruggere tale strumento in quelle condizioni. Un'altra causa di inquinamento psichico è vista nella morte delle ideologie, tema di cui da tempo mi sono occupato, condividendo in pieno le preoccupazioni di Vizioli. La scuola viennese di psicoterapia di Viktor Frankl ha coniato il termine di "nevrosi noogeniche", ricorda l' A., ed ha individuato 1' origine del disagio esistenziale corrente nella perdita del significato dell'esistenza; tale significato si fondava su valori costituiti non solo da oggetti, ma soprattutto da idee o principi. La nevrosi è lo scotto che l'uomo paga per aver demolito tutti i valori in cui aveva sinora creduto, salvando solo il danaro. L'A. parla poi della cosiddetta "ecopatia urbana", che riassume tutte le forme di alienazione cui la vita urbana costringe gli uomini. Cita il sociologo Mitscherlich che vede le città inabitabili, istigatrici di discordia, tumori metastatici . Conclude richiamando anche i numerosi episodi di follia collettiva in varie occasioni e poi il tasso suicidario, l'alcoolismo, la droga, le devianze sessuali. Come non concordare su questo segnale d'allarme? C'è da riflettere come l'uomo non sia veramente libero come crede di essere, non lo sia mai stato e ora lo sia meno che mai; su come la libertà sia un concetto asintotico, cui cioè si tende senza mai raggiungerlo . Vizioli chiude così: "E se un solo lettore sarà d'ac-

cordo con me non avrò perso tempo: saprò anzi di avere un potenziale amico, non strumentale o corporativo". Su di me può contare senz'altro.

c. DESANTIS

PSICOLOGIA

MAEDER T.: Il guaritore ferito. Rivista di Psicologia Contemporanea, n. 98, 1990.

In questo articolo l'A. mette bene in evidenza l'annosa problematica riguardante la professione dello psicoterapeuta, la sua struttura di personalità e la necessità di sottoporsi ad analisi personale prima di intraprendere questa particolare professione. Coloro che si dedicano al benessere psicofisico della persona umana sono operatori motivati ad aiutare il sofferente oppure aiutano gli altri per aiutare sé stessi? È possibile che lo psicoterapeuta si serva, consciamente o incosciamente, della professione per sottrarsi alla necessità di fare i conti con i suoi problemi personali? In una ricerca condotta su psicoterapeuti non medici, 1'82 % del gruppo denunciava problemi relazionali, il 57% aveva sofferto di un episodio depressivo, I' 11 % ammetteva l'uso di sostanze psicoattive ed il 2 % aveva alle spalle un tentato suicidio. Questo studio comunque non si presta ad un confronto fra il gruppo professionale esaminato e la popolazione generale, in quanto non specifica il tipo e la gravità dei "problemi relazionali" e degli episodi depressivi. Anche numerose ricerche statistiche sulla psicopatologia dei terapeuti non permettono di trarre conclusioni univoche e definitive. In particolare si sottolinea la seguente ricerca: il 91 % degli psichiatri interrogati attestava che il proprio gruppo professionale "presentava problemi emotivi del tutto specifici". Talune di queste difficoltà avrebbero origine nella personalità dello psichiatra, altre avrebbero origine dal sovraccarico emotivo inerente al particolare tipo di lavoro. Per quanto riguarda i suicidi fra gli psichiatri, si hanno dati ambigui. Secondo il British Medicai Journal, tra gli psichiatri i casi di suicidio sono molto più frequenti che in altre professioni, aggiungendo che 89

ciò non dipenderebbe dalle pesanti richieste della loro attività, ma andrebbe ricondotto alla struttura di personalità di coloro che scelgono questa specializzazione. Alcuni ricercatori americani hanno studiato le motivazioni per le quali si diventa psicoterapeuti; i risultati sono i seguenti: il 15,8% degli psicoterapeuti interrogati ha dato come mo tivazione alla scelta di questa professione ìl desiderio di aiutare gli altri, il 14,4% voleva comprenderli meglio, il 9,6% era motivato dall'immagine e da prestigio personale. Psichiatri e psicoanalisti, considerati come gruppo a sé, ponevano in primo piano l'aspirazione a "conquistarsi un 'identità". Tale motivazione non era invece nominata da psicologi ed assistenti sociali. Al di là della motivazione altruistica e filantropica, ci si imbatte certamente anche in motivazioni compensatorie e di auroterapia. Freud scriveva che il forte impulso ad aiutare gli altri risale ad esperienze infantili di perdita. L'esperienza di perdita di un genitore, infatti, scrive Menninger, porta a sviluppare un "interesse professionale" per le persone isolate, eccentriche e non amate. Può esserci tutta una serie di altre motivazioni, oltre un idealistico altruismo, che spinge le persone a scegliere come professione la psicoterapia: curiosità sessuale sublimata, aggressione, il piacere di risolvere problemi o di sciogliere situazioni di confusione emotiva, un interesse per i segreti altrui. Al centro del problema troviamo un concetto nel quale convergono tutte queste motivazioni, egoistiche ed altruistiche: il concetto di "guaritore ferito". Quest'ultimo, sostengono alcuni Autori, è stato figlio unico o primogenico, costretto a crescere troppo in fretta e senza il calore e l'amore di cui i bambini hanno bisogno. Egli è costretto a diventare adulto prematuramente, introiettando l'idea che per loro l'unico modo di acquistare valore agli occhi degli altri sia lavorare sodo e farsi carico delle responsabilità. La loro autostima è cronicamente disturbata e la loro capacità di ricevere dagli altri, amore ed amicizia è gravemente ridotta. Solo l'impegno altruistico nella cura e nell'aiuto degli altri garantisce una certa sicurezza e gratificazione a queste persone. Può accadere che essi si rifugino in un accanimento terapeutico che non sia motivato da altruismo, ma da un bisogno di colmare il proprio vuoto interiore. Il terapeuta, infine, deve comunque prendere coscienza del suo lo, confrontarsi con i propri difetti e problemi, avere una realistica valutazione di sé ed una chiara motivazione di voler fare qualcosa per la perso-

na umana sofferente. Soltanto così potrà dedicarsi agli altri con apertura, empatia e disponibilità, poiché sa di essere veramente spintO da un interesse autentico e non da qualche problema nascosto. C. GoGLIA

SEBELuco A. : Le ce/alee da tensione. Rivista di Psicologia Contemporanea, n. 96.

In ques to articolo l'A. vuole dimostrare che il concetto di cefalea è molto ampio e spesso si genera confusione nella valutazione clinica dei vari tipi e for me. A giudicare dalla quantità di compresse vendute il numero dei soggetti che soffrono di dolori alla testa è veramente considerevole ed è ugualmente grande il numero dei medici che prescrivono facilmente analgesici appena il paziente parla di cefalea. Naturalmente prima che il medico decida una terapia è necessario che egli indaghi a fondo il dolore con molte e minuziose domande tendenti a stabilire la natura del dolore. li medico deve verificare a quale delle due grandi categorie appartiene la cefalea che viene descritta, cioè se trattasi di quella di natura organica o funzionale. Le cefalee di natura organica sono associate a malattie neurologiche, mentre quelle di natura funzionale non sono accompagnate da modificazioni strutturali evidente del sistema nervoso. L'A. in quesco lavoro privilegia quelle funzionali perché interessano direttamente il campo psicologico, sono le più frequenti e sono correlate alle contrazioni muscolari. Queste ultime sono descritte come una pressione, un senso di peso, una coscrizione ed un cerchio alla testa; il dolore è avvertita alle tempie, alla parte posteriore della testa e del collo, oppure può combinarsi e trasferirsi da una sede all'altra per cui interessa tutta la testa. A tal proposito numerose ricerche confermano che gli eventi stressanti, sporadici o continui, sono fattori preminenti nella cefalea da tensione. Appare ovvio quindi come un dolore di quesco tipo, che è accresciuto da eventi stressanti, su un sottofondo di problemi psicologici preesistenti, non possa essere curato con una semplice pastiglia. Una recente ricerca di Gannon ed altri ha fatto

-emergere come la condizione stressante abbia portato significative modificazioni in tutte le misure psicofisiologiche, provocando inoltre sintomi di cefalea nella maggior parte dei pazienti. La ricerca consisteva nello studio di otto soggetti sofferenti di cefalea da tensione, otto con emicrania ed otto non affetti da alcuna patologia; l'esperimento si divideva in tre fasi: 15 minuti di rilassamento seguiva un esercizio di calcolo aritmetico, intervallato da rumori fastidiosi, ad ogni errore, ancora 1O minuti di rilassamento. Durante la prova venivano misurate ad intervalli regolari, la frequenza cardiaca, la tensione muscolare e livello frontale, brachiale e nucale, compresa naturalmente l'intensità della cefalea. Al termine della ricercasi è potuto vedere come la condizione stressante abbia portato variazioni significative in tutti i parametri psicofisiologici misurati. La cefalea da tensione, in teoria, non dovrebbe essere trattata con farmaci, ma con terapia a carattere psicologico. La ginnastica, i massaggi e le tecniche di rilassamento tendono tutti ad eliminare la tensione muscolare, sono essi anche un buono avvio per affrontare i disturbi psicologici. C. GoGLIA

STORIA DELLA MEDICINA CttÉRIÉ-LJGNIÈRE G., TAMBORINI U. , (Cattedra di reumatologia, Istituto Ortopedico Giorgio Pini - Milano): "Rivista del Medico Pratico " (Reumatologia 34) 316, 1990. MORBUS DOMINORUM AC SAPIENTIUM È la gotta questo morbo di lusso. Già nota al mitico Ippocrate di Coo, vissuto, ci ricordano gliAa., fra il 460 e il 3 70 a. C. (quanti di noi lo sapevano esattamente?), il quale ne descrive alcuni tratti caratteristici in tre

dei suoi Aforismi: - il maschio non fa gotta "ante usum veneris"; - la donna non fa gotta prima della menopausa; - L'eunuco non diventa mai gottoso e non diventa mai calvo. Lo stesso Ippocrate aveva osservato come I' ereditarietà e le abitudini alimentari generose favorissero la gotta e come potesse esser violento l'attacco acuto. La scuola degli Asclepiadi, ci dicono gli Aa., ebbe il meri-

to di descrivere la periodicità degli attacchi secondo la stagione (ricorrenze in primavera e autunno) e coniò il felice termine di "podagra", formandola da "pous" (piede) ed "agra" che vuol dire trappola: ciò sta a significare che il violento dolore al piede (alluce, in genere) dell'attacco gottoso dà l'idea d'una trappola per topi che scatta sul piede malcapitato. La Grecia bizantina (e forse anche quella classica) dimostrò di conoscere gli effetti terapeutici del colchico ("ermodattilo" , consacrato al dio Hermes), ma fino al Seicento non s'ebbe la documentazione su qualche progresso nella conoscenza di tale malattia. Ecco nel 1631 il tedesco Sennert che nel trattato "De Arthritide" ne dà una chiara e completa descrizione con consigli terapeutici centrati sul colchico; quindi, nel 1685, Sydenham, in "A Treatise on Gout and Dropsy" , né dà la prima, più completa storia naturale. La sua minuziosa descrizione del morbo fa pensare ad alcuni che lui stesso fosse gottoso. Glì Aa. notano che stranamente Sydenham omise di parlare del colchico nel trattare la terapia. Solo alla fine del Secolo XVIII si scopre che è l'acido urico a costituire il nucleo delle concrezioni tofacee articolari tipiche della gotta. Nel 1854 l'inglese Garrod evidenzia l'iperuricemia nei gottosi e per primo usa il microscopio con polarizzatore per mettere in evidenza i microcristalli di acido urico nei tessuti articolari. Tuttavia gli Aa. ricordano che l'impossibilità di mettere in relazione il tasso uricemico con la comparsa di attacchi gottosi indusse per anni molti studiosi a dubitare delle affermazioni di Garrod. Solo nella seconda metà del nostro secolo (anni 1961 e 62) si ebbe una ripresa grazie a volontari gottosi e non gottosi che subirono iniezioni intra-articolari di soluzione sterile di urato monosodico nel ginocchio, al che seguì l'innescarsi del tipico processo flogistico (National lstitute of Health, esperimenti riportati su J.A.M.A. del 1962). Questi esperimenti furono poi confermati ulteriormente da altri su animali (Fires e McCarty, su Lancet 1962). Gli Aa. concludono il loro "excursus" mettendo l'accento sull' uso routinario della semplice metodica microscopica che, consentendo di evidenziare la precipitazione intra-articolare di microcristalli, offre la possibìlità di conoscere varie antropatie, con fisionomia clinica ed eziopatogenetica diversa (cioè non necessariamente legata alla sostanza acido urico o ai suoi sali).

c. DE SANTJS 91

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO-MILITARI

a cura di D. M. Monaco

INTERNAZIONALE

REVUE JNTERNATIONALE DES SERVlCES DE SANTEDES FORCESARMEES(A. LXII, 1989, Numero speciale dedicato al 12° Corso Internazionale di Perfezionamento per giovani ufficiaJi medici; Lyon-BronFrancia, dal 19 al 30 Giugno 1989). MISSIONI DEI VETERINARI BIOLOGI NELLE FORZE ARMATE Milhaud: Operazioni militari di sostegno: il punto di vista di un farmacologo; Rude/le L.: Il controllo analltico degli alimenti e le sue applicazioni al controllo degli elementi costitutivi delle razioni di combattimento; Dussaucy: Le razioni di combattimento dell'Esercito Francese preparate dal Commissariato dell'Esercito. MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE Didier A . .- La selezione medica e l'addestramento dei cosmonauti francesi per il volo franco-sovietico "Azagatz"; Corbe C.: Indicazioni e pericoli della microchirurgia oculare nell'idoneità del personale divolo; Menuj.P : La misurazione dell'acuità visiva ha ancora valore nella determinazione dell' idoneità aerospaziale? Segneuric A.: Adattamento fisiologico dell'uomo al volo spaziale. PRIMI SOCCORSI E AZIONI DI SALVATAGGIO Nugeyre, Grosclaude: Lo sgombro: raccolta, primi soccorsi e primo trasporto. MEDICINA NAVALE Abgrall j. .- Linea di condotta in caso di una urgenza medica in mare; Chateauf.: Ipotermia da immersione; Meliet f. L. .- Trattamento degli incidenti da compressione sul luogo di immersione. JGIENE E PROFILASSI DELLE FORZE ARMATE Fléchaire A. : Prevenzione delle affezioni V. I.I I. nelle Forze Armate; Buffe: I traumi acustici dovuti a rumori da armi da fuoco; Sonneck: Profilassi delle malattie a trasmissione sessuale in ambiente militare. TRAUMI DEL TEMPO DI GUERRA De Saintjulien.- Le ferite addominali nella pratica di guerra; Bourgeois: Trattamento da attuare in caso di urgenze oculari traumatiche; Merrien Y., Ferro R.M.: Le fram1re diafisarie esposte da schiacciamento degli

arti; Rouvier B.: Trattamento dei feriti politraumatizzati sul campo di battaglia. DISTURBI PSICHIATRICI NELLE FORZE ARMATE Doutbeau C..- Trattamento da attuare nelle turbe psichiatriche acute in situazione di conflitto; Brio/e G. .- La tossicomania nelle Forze Armate; Favre ].D.: Ebrezza alcoolica e prevenzione. PROFILASSI NEI SOGGIORNI OLTREMARE Cure H. : Prevenzione dei colpi di calore. Aspetti fisiopatologici; Touze.- Misure profilattiche: vaccinazioni, gammaglobuJine preventive e chemioprofilass1 attualmente indicate in caso di soggiorni oltremare; Delolme.- Lotta contro gli insetti vettori di malattie in zona tropicale. Presentazione della bioforza; Baudon D .: Compiti della bioforza militare durante l'epidemia di meningite cerebro-spinale nel Tchad nel 1988. AGGRESSIONI DA PARTE DI SOSTANZE INCAPACITANTI FlSICHE E PSICHICHE Blanchot: Ricerca e identificazione sul terreno delle sostanze incapacitanti; Poyot: Linea di condotta da seguire in caso di feriti contaminati da un aggressivo chimico persistente; Gisserot D.: Linea di condotta da seguire in caso di feriti radiocontaminati. PROBLEMI DI RIFORMIMENTO DI MATERIALE SANITARIO E DI SANGUE IN CONDIZIONI CAMPALI Fabre G. .- Rifornimento di sangue e di emoderivati in condizioni campali; Marchadour, Frich: Rifornimento di materiale sanitario in condizioni campali. SERVIZIO DI SANITÀ DELLE TRUPPE DI MONTAGNA Lavler P: Metodi e materiali per il soccorso in montagna nella 27' Divisione Alpina. Dati attuali. Evoluzione futura. CONFERENZA · Evrard E.: Lo strano caso dì un medico militare britannico: il dottor James Miranda Barry (1794-1865). MEDICAL CORPS(V. 4, N. 4/1989): KochH. , Wulf B., WulfE., GilieR. (RepubblicaDemocraticadiGermania): La profilassi e la terapia dell'infezione in pazienti trattati con immunosoppressori; Lim Meng Kin (Singapore): Il crollo di un albergo! Risposta medica

ad una catastrofe; Hans Spiess (Repubblica Federale di Germania): Immunizzazione ordinaria e sue speciali indicazioni; Rolf Klessmann (Repubblica Federale di Germania): Ci sono anche gli ufficiali farmacisti! (49 ° Congresso Internazionale delle Scienze Farmaceutic he. Mo naco 4-9 Settembre 1989); Volker D.

C., Freibofer H.P : Riabilitazione chirurgica delle lesioni traumatiche del terzo supe riore della faccia; Minopoulos G., Polycbronides A ., Houssein M. , Manolas K.j.: Comparazione tra la diagnosi radiologica e

Mobr, Peratoner R. (Repubblica Federale di Germania): Il sostegno del servizio sanitario in condizioni

C. H. , Ikonom opoulos D., Gouvas K. , Gitas C. H. ,, Lazaridis D.P.: L'ernia diaframmatica traumatica (resoconto di 14 casi); Sicbledidis L., Dascalopoulou E., Kapravelos N., Tsara V., Bousboukilia S.: Studio

sfavorevoli: le Compagnie Sanitarie della Forza Mobile Alleata; Titius W, Sosa I. (U.S.A.): Il 40° Congresso annuale di Medicina, Chirurgia e Clinica milltare dell'Esercito U.S. in Europa; Editoriale: Il 2°Congresso dell'Organizzazione dei Servizi Sanitari Militari Arabi: Amman (Giordania): 20-24 Maggio 1989; Scbreiber W. (Repubblica Federale di German ia): Pietre miliari in Medicina. La scoperta del bacillo tubercolare; Weder K. W (Repubblica Federale di Germania): Le allergie; Gerngrob H. , Clae L., HelfS., Zinmann C. (Repubblica Federale di Germania): Esperimenti su animali e indagini c himic he sulle infezioni da viti ossee transdermiche.

ARGENT INA

REVISTA DE LA SANIDAD MILITAR ARGENTINA (N. 1/ 1990): Covellif.L.: La neurosi di gue rra; Marguerettaz I . C.: L'organizzazione degli ospedali per i casi di grandi calamità; Colombo F.A.: Studi psichiatrici retrospettivi dopo li conflitto delle Mal vine; Atvarez BermudezC.A., Ceballos E.M., Ramos Vertizj.R., Verdinellif. C.: Le neoplasie più frequenti nel giovane adulto - Il ruolo della Sanità Militare e la sua proiezio-

ne nella comunità. Capitolo I: I campi di attività dell'oncologia; Capitolo II: I tumori del testicolo.

quella endoscopica nelle malattie del tratto gastrointestinale superiore; Trigonis K., Natsicas N., Savvas

comparativo dell'effetto broncodilatatore del salbutamolo in aerosol oppure in compresse, a riposo e dopo esercizio muscolare in pazienti asmatici; Palaskas A ., Karambekios S., Vlabos L.: Angiografia da sottrazione digitale nelle ricerche sulla ipertensione renovascolare; Ilonidis G., Cbolevas M., Magoula /., Tsapas G., Economidis D.: Effetto dell'inalazione di beta-2 antagonisti sul potassio plasmatico in giovani soggetti sani;Acritìdis N., Tsamboulas C., Tsianos E.B.: Trattame nto delle infe7Joni delle vie biliari mediante moxalactam; Joannides C., Tsagamitis E.: Le cisti branchiali; Lasanas M .K. , Nikou G., Frangia K ., Papandreou S., Galariotis K., Arapakis G.: Ipocalemia di lunga durata ed aldosteronismo; Vaslamatzis M ., Lazanas M.K. , Argyropoulos N., Economopoulos T., Arapakis G.: Una leucemia acuta non linfoblastica a seguito di chemioterapia; Kouskoukis C., Arvanitis A. , Skevakis l.: Pustolosi ricorrente dei piedi; Zikas D., Koutroubas C., K ofopoulos S., Georgiadis E.: Ossificazione eterotopica della ghiandola tiroide; Terzis T. , Perperassa: Approccio terapeutico della sindrome carcinoide; Kouvaras G.: Uso dell'ecocardiogra-

fia nella diagnosi di infarto miocardico acuto in pazienti con dolori toracici di origine vaga.

JUGOSLAVIA GRECIA

HELLENIC ARMES FORCES MEDICAL REVIEW (v. 22, n . 3-4/1988): Mite/man F. , Heim S., Mandabl N. , Bardi G., Pandis N.: Anormalità dei cromosomi nei tumo ri solidi; K outsilieris M. , Petraki K. : li sistema di rimodellamenco delle ossa; Valsamopoulos P., Yiannoulis C.: L'idrope fetale; K okkas B. : Elementi radioattivi e ricerca farmacologica; Plati C., Lanara V.: Ricerca sui fattori che contribuiscono alle cadute dei pazienti in un ospedale generale; Perrakis E.: La disartico lazione del ginocchio - Una alternativa all'amputazione sopra e sotto il ginocchio? I oannides

VOJN OSANITETSKJ PREGLED (V. 46, N. 4/1989): Skaro- Milic A. e coli.: Modifi cazioni ultrastrutturali degli epatociti di ratti intossicati con dimetilaminoazobenzene;]ovicic A. e coli.: Sottofrazioni di colesterolo delle lipoproteine ad elevata densità in pazienti affetti da alterazioni cerebrovascolari ischemiche; Pasbu-Cerecina V. e coll.: La sonografia dopp ia nella d iagnosi delle malattie ischemiche degli arti inferiori: studio comparativo con l'angiografia; Ninkovic M. e coli.: Comparazio ne della reattività bronchiale alla prostaglandina F2 Alfa ed all 'istamina; Mijuskovic Z. eco/I.: Importanza dell'applicazione di diffe93

renti metodi nella determinazione della concentrazione dei complessi immuni nel siero; Toskic- Radojicic M. e coli.: Determinazione del Metronidazolo in veicolo per uso esterno mediante titolazione in mezzo non acquoso; Tomanovic B. e coll.: Lo stafilococco resistente alla meticillina; Stupar D. e coli.: Messa a punto delle farmacie in caso di catastrofi e calamità naturali; Milovanovic N. e coll.: La "pneumocystis carinii"; Bajtajic V. e coli.: Edema e sanguinamento secondario nel decorso post-operatorio di pazienti operati per meningioma intracranico; Tavcar I. e coll. : Il pancreas artificiale nella diagnosi e nella localizzazione intraoperatoria dell 'insulinoma; Stefanovic D . e coli.: L'artropatia nella tabe dorsale; Mijavilovic B. e coli.: Il problema diagnostico nella scabbia; Trnjak Z. e coll.: Calcolosi ed anomalie anatomiche delle vie urinarie nella pratica ambulatoriale di medicina generale.

OLANDA

NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT (V. 42, N. 5/1989): Versteeg]. T.: Questioni mediche nell'Aviazione; Groenhout H.j.M., De Jong A. : Lesioni da usura associata ad esercitazioni fisiche durante l'addestramento militare elementare; Van Holten C.R.: Addestramento funzionale dei piloti da combattimento; Groenhout H.j.M ., Bongers P.M., Hulshof C. T.J.: Esposizione alla vibrazione dell'intero corpo negli elicotteri; Marcusj. T., Van Holten C.R., Mulder H.: Perdita di coscienza provocata dalla "G"; prevenzione mediante addestramento ed allarme precoce; Nieuwenhuizen M.S., O/iver R.C.M., Oudmayer H.FG.: Ricerca dell'idrazina; Punt H. , Heldens D.].]., Valk PJ.L. : Comportamento delle lenti a contatto rigide non sferiche in condi.zioni di abbassamento della pressione atmosferica e dell'umidità relativa; De Lange].: Identificazione degli aerei militari in periodi di conflitti armaci. NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT (V. 42, N. 6/1989): Hoejenbos M.j.j.: La registrazione di malattia nella R. Marina Olandese; Weverling G.].: Minisimposio sulla trasfusione sanguigna; Engelfriet C.P: Alcuni aspetti dell'immunoematologia; Van Aken W. G. : Le indicazioni della terapia mediante sangue ed emoderivati; Loosj.A. : La raccolta del sangue e la sua lavorazione; Fijnheer R., Roos D., De Korte D.: Le trasfusioni di piastrine; Huisman]. G.:

Ruolo della variabilità HIV nella patogenesi dell'AIDS; De Vries E.: La ricerca dell'HIV nell'Esercito USA; Bakker] .A.: Le soluzioni modificate di emoglobina.

PORTOGALLO

REVISTA PORTUGUESA DE MEDICINA MILITAR (V. 37, N. 2-4/1989): Menàes Silva M.: Qualche parola sulla storia e l'evoluzione della urologia; Mendes M. , MonteiroPereiraN., RealDiasj., ValeP: Tabella di classificazione degli atti medico-chirurgici in urologia - 1988; Real Dias, Mendes Si/va, Vitor Cortes, Rogerio Lourenco: L'autotrasfusione in chirurgia urologica; Nuno Monteiro Pereira, Paulo Vale: Il varicocele in un protocollo di studio e di terapia; Marga/ho Carrilho: L'educazione preventiva nelle alterazioni da tossicodipendenza; Roscoe A .H. : Lo stato di prontezza mentale del pilota durante la discesa e l'atterraggio; Ewing R ., McCarthy D., Gronwall D., Wrightson P : Effetti persistenti di traumi cranici minori osservabili durante lo stress da ipossia.

REPUBBLICA FEDERALE TEDESCA

WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCHRIFT (V. 33, N. 10/1989): GerngrossH., ClaesL., Kuglmeier K. , Held S., Zinman C.: Ricerche cliniche e sperimentali su animali circa l'infezione sulle viti ossee; Schumtze ]., Bertermann H .: Terapia della stenosi dell'uretra nell' uomo. Risultati a distanza dopo uretrotomia; Siman G., Drescher H. , Haaker R.: Quanto è attendibile il PWC 170 per il giudizio sulla capacità di prestazioni; Biesold K. H:, Von Gawinsky V , Weinelt W : Polìneurite in infezione da Cytomegalovirus; Watermann R.A.: Nodo interventricolare cerebrale e sete; Meyer G.: Metodi di sostituzione e integrazione negli esperimenti su animali; Noldeke H.: La posizione del Medico di Marina: una volta e attualmente. WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCHRIFT (V. 33, N. 11/1989): Wickenhofer R., Luisdorf P., Fròssler H.: Agenesia completa della vena cava inferiore; Schroder j .P , Golter T.H., Linkamp A., Schafer R. , Fallen H. : Emangioendotelioma epitelioide maligno delfegato;ErpenbachK., LisonA., Derscbum W , Vietsch H. : La combinazione della lasercoagulazione con

la tintura al 2 % di 5-fluorouracile nel trattamento dei condilomi acuminati anogenitali; Mertes Th., Ku-

blman WD.: Polmonite da Legionella. Possibilità diagnostiche; Wedig M.: Tumori delle parti molli agli arti superiori; Kluxen G., Henning A., Klostermann F.:

Abbagliamento da neve e adattamento all'oscurità; Mohr V.D.: 25 anni dell'AMF (Allied Command Euro-

pe Mobile Force). Rapporto: impiego e compiti della z• Compagnia del Battaglione addestrativo di sanità; Harscb V.: Servizio sanitario sovietico durante la battaglia di Stalingrado. 45° anniversario dell'attacco dell'Armata Sovietica in Russia Bianca. WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCHRIFT (V. 33, N. 12/1989): Fuchs H.S.: L'Idoneità al volo. Re-

sponsabilità medica per la sicurezza del volo - Proposto come esempio il pneumotorace spontaneo negli aviatori; Schlotfeldt D.: L'enzima di conversione dell'angiotensina serica (ACE) nelle malattiedella tiroide; Schimmer M.: Un nuovo metodo di protezione del cervello negli edemi cerebrali; Schad K., Keller C.: Determinazione del Sodio Caprilato in soluzione di proteine plasmatiche con l'ausilio della gascromatografia; Graf T.H., Zeelen U., Binder TH., Schoengen A .: La diagnosi differenziale di tumefazioni linfonodali etiologicamente poco chiare del collo. Ausilio diagnostico decisivo attraverso la citologia dopo aspirazione con ago sottile; Wollschlager]., Hepke]., Luers H. G.: Sindrome Klinefelter come reperto casuale. Significato ai fini dell'idoneità al servizio militare; Rossner R.: 50 anni di ricerche coi raggi Rontgen.

che plasmatiche- 2 Parte; Perez PÌqueras].L. , Marti2

nez-Aedo Saenz De Ormijana].L., SecadesArizl., La Banda Tejedor j.P. , Cordero Peinado j.M.: Trattamento dell'ipertiroidismo mediante radiojodio; Perez Piquerasj.L. , Martinez-Aedo Saenz De Ormijana j.L. , Secades Ariz I., La Banda Tejedor j.P., Cordero Peinadoj.M.: Trattamento del carcinoma della tiroide mediante 1-131 ; Cordero Peinado ].M., Perez Piqueras].L., Martinez-Aedo Saenz de Ormijanaj.L., Secades A riz I., La Banda Tejedor]. P.: La radioprotezione nei trattamenti mediante l-131; Perez Piqueras f. L., Martinez-Aedo Saenz De Ormijanaf. L., Secades A riz I. , Cerquella Hernandez C., Pardo Masferrerf., Moreno Muro M. , Martin De Miguel M .: Un carcinoma papillare della tiroide con metastasi mammaria; Seoane Leston]., RomeroMendezA., SancbezLopezM., Perez Piqueras j.L. , Pardo Masferrer j. , Martin De Miguel].M.: Metastasi mandibolare di carcinoma pa-

pillare della tiroide - Resoconto di un caso e rassegna della letteratura; de Miguel GaviraA., Ortega Rokiski R.: Il trattamento medico dell'iperfunzione tiroidea; Carretero De Nicolas F, Serrano Alonso L ., Sanchez Canizares T , Garcia De Salaras Garraus I. , De Miguel Gavira A.: La citologia tiroidea mediante puntura aspirazione con ago sottile; Perez Piquerasj.L., Martinez-Aedo Saenz De Ormijanaj.L., Sanchez Mayorgas A .: Valore della gammagrafia nell'algodistrofia; Perez Piqueras ].L., Martinez-Aedo Saenz De Ormijana j.L., Sancbez Mayorgas .A., Cordero Peinado j.M., Galvez Diez P.: La gammagrafia polmonare mediante Gallio 67; Santa Ursula Puerta M .: Venticin-

SPAGNA

que anni di medicina nucleare nell'Esercito.

MEDICINAMILITAR(V. 45, N. 311989):Perez Piquerasj.L. : La tiroide attraverso i tempi; Perez Piquerasj.L., Martinez-Aedo Saenz De Ormijanaj.L., Secades A riz I., La Banda Tejedor]. P., Cordero Peinado j. M.: La captazione di radiojodio nello studio della funzione tiroidea; Perez Piquerasj.L., Martinez-AedoSaenzDeOt-mijanaj.L., SecadesArizl., LaBanda Tejedor j.P., Cordero Peinadoj.M.: Studio della fun-

MEDICINA MILITAR (V. 45, N. 4/1989): Aznar Aznar A ., Villar Francos A., Martinez Lopez T, Moratinos Palomero P., Sanchez Canizares T: L'embrione di pollo e la ricerca; Santos Heredero FJ., Fernandez Delgado f.: Rigenerazione sperimentale di tronchi nervosi sono guida di silicone; Rodriguez Hernandezj. , Barcena Orbe A., Mestre Moreiro C., Canizal Garcia M.: Il trauma cranioencefalico da arma da fuoco ed il suo trattamento ai livelli di base; Zaragoza Gines R., Pastor Tomas A., Martinez Nunez J.j., AguarOlbaF, RoblesPereaM., Navarro Carballoj.R.: Valutazione della gravità dei pazienti ricoverati in un reparto di cure intensive; Duran Martinez A., Gomez Lopez]., Ramos Medrano]. : Tecniche di diagnosi radiologica nella patologia dell'anca; MartinezAedo Saenz De Ormijana J.L., Perez Piqueras f.l. , Cordero Peinado f. M. , La Banda Tejedor P., Secades

zione tiroidea mediante radioisotopi - Tecniche plasmatiche - 1• Parte; Perezf.L., Martinez-Aedo Saenz De Ormijana f. L., Secades A riz I ., La Banda Tejedor J.P., CorderoPeinadoj.M., Coya Vina].: Lagamma-

grafia nello studio della funzione tiroidea - Valutazione del nodulo tiroideo; Secades Ariz I ., Perez Piqueras J. L., Martinez-Aedo Saenz De Ormijanaj.L., La Banda Tejedor j.P., Cordero Peinado j.M.: Studio

della funzione tiroidea mediante radioisotopi - Tecni-

Ariz I.: Utilità dei markers tumorali in oncologia; Paredes Salido F.: Modalità di uso della cocaina, azioni farmacologiche e trattamento; Moratino Palomero P, HernandezMoro B., Arjona Manuel C., Paez Serrano]. , Sanz Asenjo A., Sanchez Castilla].M.: Pigmentazione cutanea iatrogena da amiodarone; GonzalezRodriguez F. , Marin Zurdo R.: La pseudoartrosi

dello scafoide del carpo: risultati del trattamento mediante inserzione spongiosa e fissazione mediante aghi di Kirschner; Ortega Ortiz]., Cadevall Dieguez ]. , Miron Ortega E.: Una sindrome maligna da neurolettici - Presentazione di un caso; Caballero Callejas ]. , Furones Ferre C., Martinez Moya]., Fernandez Martinez P : La reazione anafilattoide provocata dal Dextrano 40 e la sua profilassi mediante la somministrazione di Oextrano 1; Moratinos Palomero P , Ruiz De La Hermosa A., Sanchez Garcia M ., Lopez Casares]. , Ortizjorge]. V. , Gomez De Aranda M .: Reso-

conto di un caso di gravidanza nel segmento inferiore dell 'utero(istmo cervicale); GutierrezDelaPenaj.]., Castro Valero L.: La sindrome di Peutz-Jeghers; Arias Garrido].]. , Garcia Moreno]. L., lnfante Pino G., A rtora Yaguej.A ., Gutierrez Martinez F., Frias Ochoa ] . : Naufraghi e sopravvivenza; Verduras Ruiz C., Martinez Martinezj. , Gervas Camacho].: Studio tomo-

grafico e patologia del piede a seguito di una marcia sperimentale; Esteban Hernandez A . .- Origine e significato dello spirito chirurgico; Moratinos Palomero P .- La R. Spedizione del vaccino in America e nelle Filippine - II Parte: antecedenti della R. Spedizione filantropica del vaccino nelle province spagnole dell 'America e delle Filippine .

UNGHERIA

HONVEDORVOS (V. XLI, N. 2/1989): Novakj. : Infezione delle ferite e setticemia nelle ustioni - Implicazioni per il futuro; Nagy I. : I tumori e le lesioni precancerose (soprattutto del tratto gastro-intestinale) nei nostri pazienti in un periodo di 3 anni; Szaniszlo F .- Approccio sperimentale alla diagnosi di lesioni da radiazioni ionizzanti associata a perdita acuta di sangue; Kiss M. : La plasmaferesi - Rassegna della letteratura; Kepes P. .- Strumenti che semplificano il trattamento chirurgico delle fratture nella regio ne iliaca. HONVEDORVOS (V. XLI, N. 3/1989): Szabo K.: Trattamento cardiologico degli ustionati cardiopatici; Szlavik M. , Bodo G.: Malattie allergiche delle vie respi-

ratorie superiori; Papp T.: Lesioni chimiche della pelle: aspetti caratteristici e principi di terapia; Marczel, ! ., Katona A . .- Prevenzione delle infezioni micotiche del piede e studi comparativi con la polvere "'chinofungln"; Novak ] ., Szucs A .: La terapia deUe ustioni mediante "fibrolan"; Furesz]. , Scbweitzer K. , Varga O., Gelencser F.: Studio delle capacità di eliminazione di H 2 0 2 di composti radio-protettivi mediante chemiIuminescenza.

U.R.S.S.

VOIENNO-MEDITSINSKY ZHURNAL (N. 4, 1989): Nechaev E.A. , Lizanets M .N., Bryusov P G., Kosachev f. D., Savitsky G. G.: Aspetti medico-militari dell'organizzazione delle cure chirurgiche alle vittime di un terremoto; lvashkin V. T., Kirillov M.M., A leksandrov G.R., Kalinovsky FA., Gorbakov V. V., Rudoy I. S.: Organizzazione dell'assistenza terapeutica ai feriti; N ikulinN. D .: Organizzazione dell 'assistenza sanitaria ai malati e feriti durante il lo ro sgombero; Smsarenko VN. , Kecbieva O.A. : Organizzazione della

raccolta di sangue venoso per analisi biochimiche e cliniche in un poliambulatorio; Merkushin YU. V., Matveichuk VS..- Le basi scientifiche per l'istruzione post-laurea degli ufficiali medici (dagli atti di un convegno scientifico e metodologico del dipartimento medico-militare dell'Istituco Centrale per il perfezionamento dei medici); Khabiby V., Nasancbuk P.M., Gritsanova A.I., Mtnnullin J.P., Rakhman M.: Problemi pratici del soccorso medico ai pazienti con lesioni causate da esplosioni di mine; Grisbin f. G., Golubev V. G., Sarkisyan G., Goncharenko I. V. , Bunyakin N. I . : Applicazioni della microchirurgia in traumatologia ed in ortopedia; Filippenko V.I., Krivenko V. V., Lisovenko G.S., Potebnya G.P. , Tret 'Yak V. V.: Alterazioni dell'iride nella fitoterapia delle malattie dell'apparato digerente; Zakharov V. I.: Metodo di

prevenzione della formazione di fistola salivare nelle ferite da armi da fuoco della ghiandola paro tide; Vladimirov V. G.: Effetti biologici dell'esposizione a piccole dosi di radiazioni ionizzanti esterne; Vyazitsky P. O., Kozlov G. K. : Valutazione dell'efficacia delle misure per la ricerca attiva precoce dei pazienti affetti da tubercolosi dell'apparato respiratorio; Efimov E.I .: Esperienze sull'immunoprofilassi dell'infezione menìngococcica nelle truppe; Galkin A.A. , Zuev V. G.: No mogramma per la valutazione dell 'irradiazione elettromagnetica di massima intensità nel campo

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prossimo di un'antenna; Yastrebov VE., Shcherbinsky V V: Cause del peggioramento delle condizioni generali dei piloti durante il volo (l' comunicazione); Sbinsky S.E.: Peculiarità dell'attività psico-profilattica e psico-igienica nella Marina; Ovsyannikov A. V, Kozlova V G., /1 'Nitsky V V. , Doronenco S. V.: Modificazioni delle qualità meccaniche dei muscoli durante il test ortostatico prima e dopo I' ipocinesia di immersione; Kalinin A. V., Piskunov G. G. : La diagnosi funzionale delle malattie epatiche; Volkov V. V: Convegno degli oculisti militari dirigenti degli stati membri del Patto di Varsavia. VOIENNO-MEOITSINSKY ZHURNAL (N. 5, 1989): Romanovsky V. V.: Struttura dei sistemi auto-

matizzati per la valutazione del lavoro delle istituzioni sanitarie militari; Adamenko A.M. . Kozlovsky VN., Kulakov V. V.: Esperienze di cooperazione creativa fra il personale direttivo medico-mllìtare e quello scientifico; Kozhet•A.A., PustovoyS.I., LukovnikovA.S. , Simonenko A.A.: Utilizzazione dei micro-computer per l'elaborazione dei dati dei resoconti sanitari; Kirillov M.M.: Diagnosi e trattamento dell'insufficienza respiratoria acuta nei politraumatizzati; Grabovoy A.F. , Rudenko A. T : Embolismo grassoso nei traumi gravi; GadzhievM.M., Vasil 'Ev Yu.G. , GadzhievD.P: Esame del flusso ematico delle arterie renali mediante un apparato per doppler-reografia ultrasonica; Anisimov V.N.: Lussazioni e fratture con lussazioni nell'articolazione del polso; Shaidullin M.S., Sdobnov Yu. V.: Particolarità delle prestazioni ortodontiche per il personale in servizio; Zhuravel ' V. G. : La micosi dei piedi nei piloti in corso di addestramento; Vasi/enko I. Ya.: Una lesione da cesio radioattivo; Prusakov N.N., Nikiforov V.K., Mosezhny A. Ye., Zabozlaen A .G., Volkov V V: Diagnosi precoce del cancro e malattie pretumo-

rali dello stomaco e del grosso intestino in un sanatorio specializzato; ZaitsevR.Z., Sbirokov Ye.A.: La sindrome da coagulazione in tra vascolare disseminata del sangue nelle lesioni circolatorie cerebrali acute; Popanctpulo S.I., Smirnov A.S.: Esame mediante ultrasuoni neHa diagnosi di aneurisma addominale aortico; Golovanov A.I., Rodionova TA.: Massaggio riflesso puntato nel trattamento delle sindromi muscolari dolorose; Shabalin V.A.: Influenza del carico fisico, della temperatura e dell'umidità sullo stato funzionale dell'organismo del personale in servizio; Lyacb Yu. Ye., Seredenko L. P.: Prospetti di prognosi psico-fisiologica del successo dell'attività professionale; Kondrakov VM. , Sinopal'Nikov V.I.: Possibilità diagnostiche del

monitoraggio elettrocardiografico del personale di volo durante il volo; MarchenkoA.M., NesterkoA. O. : Influenza del mal di mare sul ciclo cicardiano dell'aut0matismo del nodo del seno; Dronenko S. V.: Stabilità artostatica in sportivi di varie specialità e sue modificazioni per influenza della bassa gravitazione; /vanov A. I.: Esperienze di sgombro dei feriti nelle azioni presso Azdon nel Novembre-Dicembre 1942.

VOIENNO-MEDITSINSKY ZHURNAL (N. 6, 1989): lvanov K.S.: Mezzi per un ulteriore miglioramento dell'organizzazione dell'assistenza sanitaria ai pazienti infettivi; KapitanenkoA.M.: Verso le fasi della perestroica; Lyashenko N. f., Ma/ynsky D.M.: Il me-

t0do di standardizzazione come base della comparazione scientifica degli indici di trattamento ospedaliero; Sokolovicb G. Ye., Slepusbkin VD., Savitsky G. G., Zoloyev G.K., Poyarkov V.D., Ponurovsky V.I., PolyakovA.A. , KorzunA.I.. SmirnovA. V.:Azioneantii-

schemica del medicinale di recente elaborazione "DALARCIN"; Popovicb M. I.: Gli ematomi dei nervi periferici nei traumi da trazione; Malygin VP, Kim V.N. , Barcbuk VA. , MalakhovA.A. , DeevaN.N..- Particolarità del quadro clinico della malattia ischemica del cuore e suo trattamento negli anziani; Covalyou V.N., Nalyotov I. V.: Cure intensive con applicazione dell'emoassorbimento e dell'ossigenazione iperbarica nelle intossicazioni acute da nitrito di sodio ed acetone in combinazione conl'alcool metilico; Kovalenko M.F, Dergacbyov B.P: Riabilitazione dei pazienti con malattia ulcerosa in condizioni ospedaliere; Davydov O. V.: Terapia manuale nelle malattie a genesi vertebrale causate da osteocondrosi; Yakovlev G.M. , Sapronenkou PM., Ka/enko S.P : L'immunogenetica come nuovo orientamento prospettivo della ricerca medica; Semenenko T.A. , Vasiljeva VI. , KatkovA.f., Ru/yov P. P. eco/I.: La struttura etiologica dell'epatite virale in gruppi militari e peculiarità del processo epidemico dell'epatite virale A nelle regioni con endemia per tale infezione; Gnoyevoy V.B., Maksin V.R. , Zaika V I. , Mosichev Yu.N.: Efficacia dell'induttore enzimatico "zixorin" nel trattamento dei pazienti con epatite virale A; Konisbev I.S. , Musychenko F. V: Criteri di base dello stato sanitario insoddisfacente delle sale mensa dell'Esercito; Maksimov A.L., Chernook TB. , Nosov V.N.: La tolleranza per alte temperature in soggetti con vari livelli d i resistenza non specifica; Starikov L.I.: Lo stata dell'emodinamica cerebrale dei piloti in carico fisico dosato; Gbernousov VA.: Alcuni proble-

ml del rifornimento di equipaggiamento nel servizio sanitario.

U.S.A.

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MILITARY MEDICINE (V. 154, N. 8/1989): Arm. bruster A.D., Scarbrougb R.: Valutazione e rassegn~ della prova immunoenzimatica e fluorometrica per il TSH e 14 HCG; Carter B.S.: Rassegna dei Comitati di medici dell'Esercito sull'etica ospedaliera; jensen R . G .: l contatti esterni per l'assistenza sanitaria militare; Heryvniak M .R., Rosse R.B. : Malattia psichiatrica concorrente in pazienti ricoverati con alterazioni post-traumatiche da stress; Piper L. E.: Il tempo di attesa per i pazienti esterni: studio di prospettive divergenti; Smitb VC., EckenbrechtP.D., HankinsG.D . V: Lasindrome di Marfan, la gravidanza e il cardiochirurgo; Sokol R.].: L'intervento privato di igiene mentale in situazioni di combattimento: la Nave U.S. Stark; M ooney M.]., Carter P. L. : La colecistectomia cli routine nei soggetti affetti da obesità patologica; Taylor M .S., Kulungowski M.A., Hamelink].K. : Le lesioni da congelamento durante le manovre invernali: una inabilità di lunga durata; Optenberg S.A., Olson S.L., Conventry ].A.: Uso dei servizi ausiliari da parte dei programmi speciali del sistema di servizio sanitario militare: rifles si sull'attribuzione della risorsa a soggetti raggruppati inbasealladiagnosi;HandR., WienerS., Sanfordj.P. . Istruzione sulla prontezza sanitaria ed esercitazioni d1 addestramento da parte del personale sanitario dell'Esercito U.S.A.; Arishita G./., Otrow L.B., Kline A.L.: Il tumore carcinoide atipico del polmone: reso conto di un caso e discussione sulla letteratura; Duncan M. B., Maccario M.: Amnesia globale transitoria, epilessia e emicrania: comparazione diagnostica e distinzioni; Wiley R . W.: L'adattamento al buio ed il tempo dì ripresa dopo adattamento alla luce: paragone tra fumatori e non fumatori; Stigall K .E., Dorsey].S.: Resezione della prima porzione del digiuno da lesione da scoppio nello scarico incidentale di un proiettile di un F 15.

NOTIZIARIO

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CONCORSO DELL'ISTITUTO ITALIANO DI MEDICINA SOCIALE PER UN LAVORO DI RICERCA

a "Aspetti medico-sociali dell'immigrazione" è il tema del lavoro di ricerca per il quale l'Istituto Italiano di Medicina Sociale ha bandito un concorso al quale possono partecipare i laureati in medicina e chirurgia nelle Università italiane. Per la realizzazione del lavoro che deve essere inedito, i candidati possono associarsi tra loro ed avvalersi della collaborazione di laureati in altre discipline. La ricerca sarà finalizzata all'analisi del fenomeno dell'immigrazione dei lavoratori extracomunitari e delle loro famiglie, considerato attraverso l'esame dei più rilevanti problemi ad esso correlati, con particolare riguardo agli aspetti preventivi e sanitari, occupazionali e di integrazione sociale. - Al miglior lavoro verrà assegnato il premio di lire 5.000.000 (cinque milioni). - Non verranno presi in considerazione i lavori sprovvisti di dati bibliografici. - La domanda di partecipazione al concorso, in carta libera, dovrà pervenire in plico raccomandato ali 'Istituto Italiano di Medicina Sociale - 00196 Roma, Via Pasquale Stanislao Mancini, 28 - entro le ore 12 del giorno 15 novembre 1990. Alla domanda, sottoscritta dal concorrente, o dai concorrenti, dovranno essere unite tre copie dattiloscritte del lavoro con il quale si intende concorrere. La qualifica del concorrente, o dei concorrenti, nonché degli eventuali collaboratori, dovrà essere documentata dal certificato di laurea. Se, alla data di scadenza, i documenti non fossero pervenuti per qualsiasi causa, anche non imputabile all'interessato, la domanda di partecipazione non sarà presa in considerazione. - La Commissione giudicatrice verrà nominata dopo il 15 novembre 1990. - L'Istituto Italiano di Medicina Sociale rimarrà proprietario dell'opera premiata, che potrà pubblicare su conforme giudizio della Commissione e senza ulteriore compenso agli Autori. - La partecipazione al concorso implica, da parte del candidato, l'accettazione di tutte le norme previste dal presente bando.

CONGRESSI

che si svolgeranno 1 ° CONGRESSO NAZIONALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI MICOLOGIA UMANA ED ANIMALE

sati possono collaborare al fine di incrementare la q uantità, ma soprattuttO la qualità delle nostre conoscenze.

Milano, 13-15 Settembre 1990 PROGRAMMA SCIENTIFICO:

li Congresso, patrocinato dall'Università degli

Studi di Milano, si svolgerà presso l'Aula Magna della suddetta Università. Lo scopo della S.I.M. U.A. è quello di incrementare le ricerche, sia applicate che di base, in tutti quei settori della medicina umana e veterinaria che abbiano, come finalità, l'apprendimento e la divulgazione di nuove conoscenze in tutte quelle patologie correlate direttamente o indirettamente, con il vasto Regnum Jungorum. Tutti i professionisti o ricercatori interes-

li Convegno si articolerà in due giornate, la prima a carattere divulgativo informativo prevede l'intervento di illustri ricercatori internazionali del settore, la seconda riguarderà le comunicazioni scientifiche presentate dai soci (1Ominuti più 5 per la discussione). Chi fosse interessaco a comunicare è invitato a far pervenire entro e non o ltre il 30 maggio 1990 il titolo delle comunicazioni, e non oltre il 15 luglio 1990 il testo completo da pubblicare sugli Atti. (Massimo 3 pagi-

ne p recomposte comprensive del titolo, riassu nto in lingua italiana ed inglese). Le pagine eccedenti saranno addebitate a carico dell'autore cosl pure le spese per eventuali fotografie. Recapito: Istituto di Clinica Dermatologica re Dermatologia Pediatrica Via Pace, 9- 20122 Milano - Tel. 0215451868 Segret. Gen. 010/3538415/11 Segreteria Scientifica: Franco MATTELLI (Tel. 02-2822808) Giancarlo .ALeANESE(Tel. 0 39-3633396)

LA PROTESI VENOSA IN CHIRURGIA VASCOLARE Bologna, 18-19 Ottobre 1990

Via Massarenti, 9 - 4013 8 Bologna :rel. (051) 63.63.288 - 34.40.25 Telefax (051) 39.22.49

CENTRO DI STUDIO SULLE PROTESI VASCOLARI Direttore: Prof. M. D' AooATO Università di Bologna

Segreteria organizzativa osc Bologna Via S. Stefano, 30 - 40125 Bologna Tel. (051) 27 .32.32 - 27 .55.68 Telefax (051) 22.68.55

ARGOMENTI: Caratteristiche generali delle protesi venose

Il Simposio, che si terrà a Bologna, presso l'Istituto di Ricerca Codi villa Putti, Via di Barbiano, 1- 1O, è stato promosso dal Centro d i Studio sulle Protesi Vascolari - Università di Bologna, con un duplice intento: quello di una discussione approfondita sulla protesi venosa e per richiamare l'attenzione d i lutti gli studiosi imeressati alla ricerca sulle protesi vascolari.

Rivascolarizzazione degli arti inferiori con vena safena autologa

Segi-eteria scientifica

li trapianto venoso omologo

La vena nelle rivascolarizzazioni d'organo

Rivascolarizzazione degli arti inferiori con tecniche ai ternative

A. STELLA-T. CuRTJ -A. FREYRfE

Impieghi particolari delle protesi venose

Cattedra di Chirurgia Vascolare Po liclin ico S. Orsola

Altualità della ricerca protesica in [calia

CONGRESSI già svolti OSPEDALE MILITARE DI MEDICINA LEGALE DI LIVORNO Direttore: Teo.Col.me. Nicola LEGN1T1

INCONTRI DI MEDICINA PRATICA MULTIDISCIPLINARE Livorno, 15 Gennaio - 2 5 Gennaio 5 Febbraio 1990 L' Ospedale Militare di Medicina Legale di Livorno, nel quadro di una serie di iniziative rivolteall'affer100

mazione dell'ospedale stesso nell 'ambito cittadino e alla qualificazione professionale del personale medico e infermieristico, ha inaugurato una serie di incontri multidisciplinari di medicina pratica. Le prime sedute si sono svolte nelJ'aula del1'O.M.M.L. di Livorno.

15 Gennaio U T.Col.me. MASJGNANt dr. ALESSANDRO ha tenuto una lezic_me su alcuni aspetti della diagnostica per immagi-

ni, trattando vari argomenti con l'opportuna documentazione. In particolare si è soffermato su problemi di diagnosi differenziale e di possibili tentativi di simulazione.

29 Gennaio Il Cap.me. ORF1No dr. GrnsEPPE ha parlato della crescente diffusione del carcinoma del corpo dell' utero, m ettendo in evidenza i futtori di rischio e le metodiche d i diagn osi precoce, corredate da suggestive immagin i isteroscopiche e dai risultati sperimentali sul trattam e n to medico, mediante l.U.D. medicate al levonorgestre l, della iperplasia adenomatosa con atipie (precursore del Ca endometriale).

5 Febbraio Il Cap.me. AGosTINI dr. FAB10 ha affrontato le problem atich e della cardiopatia ischemica nella sua incidenza clinica e riconoscimento diagnostico differenziale. Particolar e risalto è stato dato alla terapia chirurgica e m edica nei suoi aspetti più recenti con speciale riferimento al trattamento dell'angina e dell'I.M.A. Un cenno infine è stato fatto alle tematiche medico legali di q uesto tipo di patologia.

Assessore Scuola, Cultura e Sport Regione Emilia Romagna Sig. GtusEPPE CoRTJCELl.l Prefetto di Modena Dr. FERDINANDO CARuso Sindaco di Modena Sig.ra ALFONSINA R1NALD1 Vescovo di Modena S.E. Mons. BARTOLOMEO SANTO Q uADRI Presidente Nazionale CSEN Prof. FRANCEsco PROIETTI Presidente Nazionale SIGM Dott. PAoLo SmrLLA Rettore dell'Università di Modena Prof. MARIO VELLANI Comandante Accademia Militare Gen. D. PAOLO CAVANENGHT Presidente dell'Ordine dei Medici di Modena Prof. EM1uo MARr Provveditore agli studi di Modena Prof. WALTER VALDRÈ Presidente USL n . 16 Modena Sig. REMO MEZZETTI Presidente Regionale CSEN Avv. GuALTIERO FIORINI

Presidente onorario ACCADEMIA MILITARE C.S.E .N. (Centro Sportivo Educativo Nazionale) SCUOLA DI SANITÀ MILITARE S.I.G.M. (Società Italiana G in n astica Medica Medicina Fisica e Riabilitazione)

Ten.Gen.me. Gumo Cucc1NIELLO Capo del Corpo di Sanità dell'Esercito

Comitato scientifico Presidenza Claudio RuM1ANo - Rodolfo STORNELLI

SPORT E RIEDUCAZIONE Continuità in ambiente civile e militare Modena, 20 gennaio 1990 CO MITATO D 'ONORE

Membri Alberto BERNINI - Giuseppe MAsSARA Raffaele PASQUARIELLO - Giorgio MEIER Enrico BERNINI CARRI - Paolo Srn1LLA PROGRAMMA

Minis tro della Difesa O n . M1No MARTINAzzou Ministro della Sanità On . FRANcEsco DE Lo RENZO Presidente Commissione Difesa Camera On VALERIO ZANONE Comandante R.M.T.E. Gen . e.A. COSTANTINO BERLENGHI Assessore Sanità Regione Emilia Romagna Sig.ra RlccARDA N1couN1

Sabato 20 gennaio Saluto del Comand ante dell'Accademia e apertura lavori

Aspetti medico-riabilitativi Moderatori: G. CucCINIELLO - V. VALERIO La valutazione e il giudizio d i idon e ità allo sport com e momento della riedu cazione. E. D1PAOLO

101

Lo studio ecocardiografico dell'adattamento centrale nell'atleta calciat0re. O. MusrLLI Sport e riabilitazione nelle rachialgie da deformità vertebrali. G. COSTANZO Il movimento continuo passivo nella rieducazione post-chirurgica delle lesioni legamentose del ginocchio. G. ARGENTO Fisioterapia riabilitativa nei traumi ginnico-addestrativi degli allievi ufficiali: un anno di esperienza nell'infermeria speciale dell'Accademia di Modena. u. MANZINI

Aspetti sociali

Aspe tti psicologici Moderatori: T. TRAETTA - G. T1NAGLIA Aspetti psicologici dell'attività sportiva in ambito mi litare. c. BALI.J\JUNl Determinanti psicologiche nella formazione dei lea ders nei d iversi livelli. F. Fucc1, T. SAVERJANO Partecipazione affettivo-emotiva alle situazioni traumatiche e sua correlazione con le attività mot0rie in ambito civile e militare. M. ORSINI, G. MEIER Considerazioni nella scoria sportiva di soggetti in età di leva e nell'ambito della carriera militare. G. CARZEODA, T. TRAETTA

Moderatori: R. STORNELLI - F. C1M1No Discussione Importanza della psicologia nell'ambito della programmazione ed organizzazione sanitaria di qualunque progetto e sue possibilità di utilizzo. L. SALVI La medicina riabilitativa come finalità della tutela della salute: aspetti normativi ed organizzativi. R. PASQUAR1ELLO L'integrazione nel momento riabilitativo nella programmazione sanitaria. R. GUIDI Problematiche psicologiche e sociali collegate alla non idoneità allo sport e al servizio militare. G. GrnooNI

Aspetti chinesiologici Moderat0ri: F. FABBRI - A. BERNINI

Programmazione dell'attività ginnico-addestrativa degli allievi ufficiali dell'Accademia Militare.

G. TINAGLIA Esperienze di preparazione atletica degli allievi ufficiali dell'Accademia Militare. G. LICCIARDELLO La traumatologia dell'attività ginnico-addestrativa degli allievi ufficiali dell' Accademia militare. E. BERNINI CARRI Indicazioni alla idrochinesiterapia in riabilitazione. V. VALERIO, G . CHIONNA Sviluppo della forza quale pre-requisitO per l'incremento delle prestazioni fisiche. G. MASSARA Lo studio pluridisciplinare della postura. P. SIBILLA

102

Chiusura lavori MODERATORI E RELATORI Gu100 ARGENTO (Tenente Colonnello medico - Pisa) CORRADO BALLAR1N1 (Capitano medico - Coordinatort consultorio psicologico - Bologna) ALBERTO BERNINI (Maggiore Generale medico - Co mandante della Scuola di Sanità Militare - Firenze) ENR1co BERN1N1 CARRI (Capitano medico- Dirigente del Servizio Sanitario Accademia Militare - Modena) G1usEPPE CARZEDOA (Psicologo - Docente Associazione Italiana di Psicologia dello Sport: A.l.P.S. - Roma) G. Ctt10NNA (Terapista della riabilitazione - Brindisi) FRANCESCO C1M1No (Responsabile servizio medic ina sportiva- USL 16- Modena) GIUSEPPE CosTANzo (Professore patologia apparato locomotore - Università dell'Aquila) EucLIDE D1 PAoLO (Libero docente cardiologia e medicina sportiva - Bologna) FLAVlA Fucc1 (Dottore in filosofia e giurisprudenza Docente A.l.P.S. - Roma) G u100 Gu100N1 (Medico chirurgo - Clinica Psichiatrica Università di Firenze) ROBERTO Gu101 (Sociologo - Ufficio programmazione USL 4 -Avellino) GIUSEPPE L1ccu,RDELLO (Colonnello fanteria - Capo Sezione Atletica - Accademia Militare - Modena) CARLO UMBERTO MANZ1N1 (Reumatologo - Servizio di fisiatria - accademia Militare - Modena) G1uSEPPEMASsARA (Professore ISEF Statale Roma - Vice p residente SIGM)

IÌ-

I-

G10RG10 MErnR (Medico chirurgo - Bologna) ORESTE Mus1Lu (Tenente Colonnello medico - Servizio Cardiologia - Scuola di Sanità Militare - Firenze) MARISA ORs1N1 (Psicologo - docente A.I.P.S. - Roma) RAFFAELE PASQUARIELLO (Tenente Colonnello medico Insegnante Servizio Sanitario - Scuola di Sanità - Firenze) CLAUDIO RuM1ANo (Responsabile Servizio riabilitazione - USL/4 -Avellino - Vice Presidente SIGM) LAuRA SALVI (Psicologo - Docente A.I.P.S . Roma) TITO SAvERJANo (Psicologo - Docente A.1.P.S. - Roma) PAoLO S1a1LLA (Primario ortopedico Fondazione Don Gnocchi - Milano - Presidente SIGM) RoooLFO STORNELLI (Tenente Generale medico - ispettore Comando Corpo Sanità - Firenze) G1uuo T1NAGLIA (Colonnello fanteria - Capo Ufficio Addestramento e scudi - Accademia Militare - Modena) ToMMASO TRAETTA (Medico dello Sport - Direttore A.1.P.S. - Roma) V1TT0R10 VALERio (Primario Ortopedico - Brindisi)

Presidente Convegno: Amm. Isp. (MD) AGosT1No D1 DoNNA Direttore Generale Sanità Militare

COMITATO ORGANIZZATORE Ten.Gen.me. Gu100 Cucc1NtELLO Capo del Corpo Sanità Esercito Amm. Isp. (MD) DoMEN1co NATALE Capo del Corpo Sanità Marina Ten.Gen.me. UMBERTO V1TALE Capo del Corpo Sanità Aeronautica Ten.Gen.me RoooLFO STORNELLI Ispettore Scuole Sanità Esercito Magg.Gen.me. ALBERTO BERNINI e.ce Scuola Sanità Militare Prof. RENATO PoNs Direttore Generale C.R.I.

GIORNATE DI AGGIORNAMENTO PER UFFICIALI MEDICI SPECIALISTI IN PATOLOGIA CLINICA ED IMMUNO-TRASFUSIONE Firenze, 26-27 Gennaio 1990 Scuola di Sanità Militare Esercito Le giornate sono state organizzate da: Direzione Generale della Sanità Militare, Comandi dei Corpi di Sanità dell'Esercito e dell'Aeronautica, Ispettorato di Sanità della Marina, Istituto Superiore di Sanità, Croce Rossa Italiana, Federazione della Società di Medicina di laborat0rio. li seminario ha avuto come scopo quello di promuovere un aggiornamento scientifico per gli Ufficiali che operano nel settore, ne ll' intento di fornire agli specialisti un'occasione di incontro ed arricchimento culturale, considerando il rapido sviluppo dei metodi e delle tecnologie n el campo della pat0logia clinica ed immuno-trasfusionale, nonché il ruolo c he il labo ratorio di analisi cliniche ha assumo anche sotto il profilo gestionale nell'ambitO dell'ospedale.

Presidente Onorario: Gen. e.A. COSTANTINO BERLENGHI Comandante Reg. Mil. Tosco-Emiliana

Prof. P1sRo BERTI Prim. Lab. Analisi CentraJe Poi. Careggi Firenze Prof. ALFREDO BRAGA Prim. Lab. Microbiologia osp. Civile Legnano Prof. G10RG10 REALI Prim. Centro Trasf. Ospedali Galliera Genova Prof. lvAN TRIMARCHI Prim. Lab. Analisi Osp. Regina Margherita Messina

RELATORI E MODERATORI: Dr. U. ANGELON1 Centro Nazionale Trasfusion e Sangue - Roma Prof. O. Av1co Laboratorio di Biochimica Clinica, ISS - Roma Magg.Gen.me. A. BERNINI Comando Scuola Sanità Militare - Firenze Prof. P. BERTI Direzione Lab. Centrale, Policlinico di Careggi - Firenze Prof. F. 80N1No Div. di Gastroenterologia, Ospedale Molinette Torino

103

Dr. M. BoRsoTn Lab. Centrale, Policlinico di Careggi - Torino

Cap. (MD) A. Muc1 Corpo di Sanità Marina - Taranto

Prof. G. BuGJARDINI Presidente A.l.PA.C.

Amm. Isp. (MD) D. NATALE Comando Corpo di Sanità Marina - Roma

Prof.ssa M.L. CALISTO Dipartimento di Igiene e Med. Preventiva, Univ. di Messina

Dr.ssa. S. PALMIERI DASIT - Bareggio (MI)

Col.me. F. CONSIGLIERE Corpo di Sanità Esercito, Regione N.E. - Verona Prof. P. CRovARJ Istituto di Igiene, Ospedale S. Martino, Univ. di Genova Ten.Gen.me. G. Cucc1N1ELLO Comando Corpo di sanità Esercito - Roma Col. C.S.A. R. D'AMELIO Div. Aerea, ricerche e sperimentazioni- Pratica di Mare (Roma) Amm. Isp. (MD) A. D, DoNNA Direzione Generale Sanità Militare - Roma Magg. Gen.me. M. 01 MARTINO Corpo di Sanità Esercito, Regione Centrale - Roma

Dr. E. PAssARELLI PuLA Centro Trasfusionale Ospedale Civile - Macerata Ten.Col.me. M. PERAGALLO Corpo di Sanità Esercito - Roma Prof. C.A. PERucc1 Osservatorio Epidemiologico Regione Lazio - Roma Prof. R. PoNS Direzione Generale Croce Rossa Italiana- Roma Prof. G. REALJ Centro Trasfusionale, Ospedali Galliera - Genova Ten.Gen.me. R. STORNELLI Direzione Scuole di Sanità Militare - Firenze Dr. T. STROFFOLJNI Istituto Superiore di Sanità - Roma

Dr. c. DOTTI Medicina Nucleare, Ospedale S. Maria Nuova - Reggio Emilia

Col. C.S.A. A. TRrcAR1co Corpo di Sanità Aeronautica - Roma

Dr. C. GALLI Abbott Divisione Diagnostici - Roma

Prof. I. TRrMARCtt1 Direzione laboratorio Analisi, Ospedale R. Margherita -Messina

Cap.me. S. G1ALLONGO Scuola di Sanità Militare - Firenze Prof. G.C . lcAROJ IstitutO di Igiene, Ospedale S. Martino, Università di Genova Dr. G. IPPOLITO Ospedale Spallanzani - Roma Magg.Gen.me. N. LEONCAVALLO Corpo di Sanità Esercito, Regione N.O. - Torino

Dr. T. VALENZA Laboratorio di Tossicologia, Policlinico di Careggi Firenze Ten.Gen.me. U. V1TALE Comando Corpo di Sanità Aeronautica - Roma Prof. G . Visco Istituto Malattie Infettive Osp. Spallanzani - Roma Prof. A.R. ZANETn IstitutO di Virologia Univ. - Milano

Dr.ssa T. MACCHIA Laboratorio di Biochimica Clinica, ISS - Roma Magg.me. E. MAURO Centro Trasfusionale Ospedale Militare Esercito "Celio" - Roma Dr. G. MESSERI Laboratorio di endocrinologia, Policlinico d i Careggi - Firenze

104

Venerdì 26 Gennaio 1990 Apertura lavori Saluto delle Autorità Gen. C.A. CosTANT1No BERLENGH1 Amm. Isp. (MD) AGOSTINO D1 DoNNA

Ten.Gen.me. Gumo CuccrN1ELLO Magg.Gen.me. ALBERTO BERNINI

A. TRICARICO Rischio di iniziazione alla droga: contributo alla prevenzione in ambito militare

PROGRAMMA SCIENTIFICO

T. VALENZA Dosaggio delle sostanze di abuso: sistemi analitici a confronto

I Sessione: Epatite virale Moderatori: P. CRovAR1, G. Cucc1NIELLO, A. BERNINI

T. STROFFOLINI Epidemiologia dell'epatite B in Italia

T. MACCHI.A Scelta dei metodi biochimico-clinici per l'accertamento di forme di abuso in base al loro rilievo in popolazioni giovanili

G.C. !CARDI Strategia di vaccinazione per epatite/B

F. CONSIGLIERE Criteri medico legali nel giudizio di idoneità al servizio militare nel campo delle D.O.A.

F. BONINO Aspetti clinici e diagnostici dell'infezione da HBV e HCV '

IV Sessione: Il laboratorio degli anni 90: nuove

R. D 'AMELIO

Moderatori: (P. BERTI, G. B uG1ARD1N1, N. LEONCAVALLo)

L'epatite B: un problema di sanità pubblica nella collettiv ità militare

c. GALU

II Sessione: Aids

Il sistema IMx Principio e funzionamento

Moderatori: M.L. CAusTo, D. NATALE, M. DI MART1No

c. DOTTI

C.A. PERUCCI Epidemiologia dell'AIDS in Italia

M. PERAGALLO Epidemiologia della Infezione da HIV nei militari dell'Esercito

G. Visco Indagine ANLAIDS e Ministero della Difesa su militari di leva (risultati preliminari) A.R. ZANETTI

Sierologia delle infezioni da HIV ed altri retrovirus R. STORNELLI s. G!ALLONGO Prevenzione del!' AIDS in ambiente militare

tecnologie analitiche e gestionali

Dosaggio automatizzato degli ormoni della riproduzione G. MESSERI Intervento di uno strumento automatico nell'organizzazione di un laboratorio specialistico

s. PALMIERI L'automazione in ematologia: dalla urgenza alla routine completa, con formula a cinque popolazioni leucocitarie M. BORSOTTI Il computer quale supporto gestionale a.i nuovi modelli di laboratorio

Sabato 27 Gennaio 1990

G. IPPOLITO Norme di comportamento per gli operatori sanitari

TAVOLA ROTONDA

III Sessione: O.O.A.

Il piano sangue in Italia: ruolo delle Forze Armate, attività e prospettive

Moderatori: U. Av1co, U. VITALE, R. STORNELLI, I. TRIMARcH1

Moderatori: A. D 1DoNNA, G. REALI, R. PoNs

G. REALI A. Muc1 Droghe d'abuso: azione farmacodinamica

Proposta di legge piano sangue in Italia: bisogno e sodd isfazione delle necessità attuali

105

P. CROVARJ Virosi associate alla donazione di sangue U. ANGEL0NI Criteri di selezione dei donatorl E. MAURO Il servizio trasfusionale militare: attività nelle emergenze U. Avrco Esigenze di coordinamento nella individuazione dei temi e nella applicazione dei risultati della ricerca finalizzata E. PASSARELLI PULA Esperienza di gesùone informatizzata di un centro trasfusionale

OSPEDALE MILITARE DI MEDICINA LEGALE DI LIVORNO Direttore: Teo.Col.me. Nicola LEGN1T1

CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE: SITUAZIONE ATTUALE E PROSPETTIVE FUTURE Livorno, 1 O Febbraio 1990 Organizzata dall'Ospedale Militare di Livorno, si è tenuta una conferenza su tematiche di cardiochirurgia, relatore il dr. GAETANO AzzoLINA, Primario della Divisione di Cardiochirurgia della U.S.L. 2 di Massa Carrara. Tale Conferenza si è tenuta presso il Circolo Ufficiali di Presidio, alla presenza del vice Comandante della Zona (20j, Gen. B. BENITO RAccAMPO e di numerose autorità civili e militari. Dopo una brillante introduzione del Direttore dell'Ospedale Militare, Teo.Col.me. LEGNITI dr. N1coLA, il conferenziere ha tracciato un cenno storico della cardiochirurgia in Italia, ha prospettato un bilancio della situazione attuale sottolineando possibilità evolutive e problemi organizzativi. Ha presentato in rapida analisi una sequenza illustrata d i varie patologie cardiache, congenite e acquisite, suscettibili di intervento cardiochirurgico. L'ultima parte della relazione si è incentrata su l trapianto cardiaco e sulla presentazione di un "cuore modulare" meccanico, che il relatore s ta sperimentando. Le numerose domande da parte del folto pubblico di Ufficiali medici e di medlci civili hanno testimoniato l'interesse e la partecipazione da parte dei presenti. 106

l ° CONVEGNO DI OFTALMOLOGIA MILITARE IL GLAUCOMA NELL'ETÀ GIOVANILE LA CHERATOTOMIA RADIALE Milano, 17 Febbraio 1990 COMITATO SCIENTIFICO Prof.P. MA.NTEGAZZA Rettore d ell'Università di Milano Prof. A. ScALA Preside facoltà di Medicina e Chirurgia di Milano Magg.Gen.me. Dr. N. LEONCAVALLO Direttore di Sa.n ità Regione Militare- Nord Ovest-Torino Magg.Gen.me. Dr. E. CARuso Direttore di Sanità Regione Militare - Nord Est Veron a Magg.Gen.me Dr. T. B1ANcH1 Direttore Policlinico Militare di Milano Col.me. Dr. A. ScR01 Policlinico Militare di Milano Col.me. Dr. G. ScARJNGI Policlinico Militare di Milano Col.me. Dr. L. T usE1 Direttore C.M.L. Militare di Genova Col.me. Dr. M. Fusco Direttore Ospedale Militare Torino Ten.Col.me. Dr. L. PoRCACCHIA Vicediretto re Policlinico Militare di Milano Ten.Col.me. Or. F. CRuc1AN1 Policlinlco Militare di Milano Prof. G.C. BE.RT0N1 Clinica Oculistica dell'Università di Milano Prof. C. B1sANT1s Clinica Oculisùca Università di Messina Prof. B. BoLEs CARENINI Direttore Clinica Oculistica Università di Torino Prof. S. Bozz1N1 Primario Oculista Ospedale Civile di Como Prof. R. BRANCATO Direttore Il Clinica Oculistica Università di Milano Prof. L. CARDIA Direttore Clinica Oculistica Università di Bari Prof. V. DE MOLFETTA Primario Oculista Ospedale S. Gerardo dei Tintori di Monza

Prof. W. MoNT0Rs1 Direttore Clinica Chirurgica Università di Milano Prof. F. MoRo Direttore Clinica Oculistica Università di Padova Prof. G. MoRONE Direttore Scuola di Specializzazione Università di Pavia

Oculistica, Ospedale San Paolo, ha illustrato questa metodica di grande importanza e dai costi relativamente limitati, che permette la m isurazione del d isco o ttico e delle sue componenti, indagine morfologica importante, anche per la possibilità di valutare nel tempo lo stesso soggetto, grazie alle illustrazioni fotografiche, sovrapponibili e riproducibili.

Prof. N. ORZALEs1 Direttore III Clinica Oculistica Università di Milano

- Terza relazione:

Prof. e.A. QUARANTA Direttore Clinica Oculistica Università di Brescia

MIGLIOR, MARINO, MONTANARI, TROIANO, MESSENIO, ROMANI ELLO Tale lavoro, al quale hanno preso parte oftalmologi militari e civili, faceva un paragone tra l'incidenza del glaucoma nella popolazione, tra i 18 e i 28 anni, presentatasi a visita presso la Clinica Oculistica I e presso il Reparto Oculistico del Policlinico Militare di Milano. Naturalmente il dato più vicino alla reale incidenza di tale patologia è quello della popolazione sottoposta a visita cli leva: essendo soggetti generalmente solo ametropi e privi di importanti pacologie. Il dr. TROIANO ed il Cap. MARINO hanno poi sottolineato l'importanza di aumentare la possibilità di screening su tutti i soggetti sottoposti a visita di leva ed auspicato l'introduzione di nuovi strumenti: tonometro ad aria, campimetria computerizzata per un maggiore approfondimento diagnostico e terapeutico.

Prof. R. Ratiglia I Clinica Oculistica Università di Milano Prof. G. ScuDERI Presidente Società Oftalmologica Italiana Prof. D. SPINELLI Primario Oculista Ospedale Civile di Bollate Prof. F. TRIMARCH1 Direttore Clinica Oculistica Università di Pavia Organizzato in collaborazione dal Policlinico Militare di Milano e dalla 1• Clinica Oculistica dell'Università di Milano il Convegno si è svolto presso il Palazzo delle Stelline nella medesima città. Ha introdotto i lavori congressuali, dando il benvenuto ai congressisti, Il Magg.Gen.me. Dr._Nicola LEONCAVALLO. Seguiva l'introduzione ed il saluto da parte del Prof. Mario MtGLIOR, Direttore Clinica Oculistica I Università di Milano, il quale auspicava sempre maggiori contatti di ricerca e di studio, oltre che clinico terapeutico, con il reparto oculistico del policlinico militare, sottolineando l'importanza di una attesa convenzione tra i due Enti. Prendeva inizio la prima sessione con tema:

Il glaucoma nell'età giovanile - Prima relazione:

Il glaucoma sospetto nell'età giovanile MIGLIOR, MONTANARJ, SCt.,LLICA, DELLA MORETTA, CALABRESE Ha visto protagonista il Dr. ScuLucA, che ha descritto il concetto dl glaucoma sospetto e l'incidenza di quesco quadro patologico nell'età giovanile. - Seconda relazione:

La morfometria del disco ottico nella diagnostica del glaucoma ORZALESI, S. MIGLIOR, BOTTONI Il Prof. Nicola ORZALESI, Direttore d ella III Clinica

Il glaucoma nell'età del servizio di leva

- Quarta relazione:

Implicazioni medico-legali del glaucoma BOLES CARENINI, Y1TALE BROVARONE Il Prof. VITALE BRoVARONE ha tracciato le linee dei problemi medico legali del glaucoma, accennando anche alla sua decennale esperienza, quale consulente civile dell'Ospedale Militare di Torino. Ha inoltre sottolineato che, me ntre nel precedente elenco delle imperfezioni e delle infermità era previsto un articolo specifico (il 40), nell'attuale manca un articolo corrispondente e tutte le patologie devono essere fatte rientrare nell'articolo 51. - Quinta relazione:

Glaucoma sospetto e problemi medico-legali militari

MARMO, PoRCACCHIA li Ten.Col.me. Federico MARMo, Direttore dell'Ospedale Militare di Udine, ha tracciato le linee dei problemi medico legali del glaucoma, rappresentando la necessità di una normativa adeguata ed aggiungendo che, a suo parere, anche l' ipertono semplice è da con107

siderarsì patologia a rischio e suscettibile di peggioramento, durante iJ "surmenage" provocato dal servizio di leva. Alle cinque relazioni è seguita una discussione tra i partecipanti al Convegno, dalla quale è emersa la necessità di un indirizzo medico-legale comune ed il bisogno della introduzione di un nuovo articolo, specifico per il glaucoma. Nel pomeriggio alle ore 14.30 sono ripresi i lavoro congressuali. La seconda sessione comprendeva: La cheratotomia radiale - Prima relazione:

Stato attuale della chirurgia refrattiva a mezzo di cheratotomia radiale L. CAROIA, c. SBORGIA li Prof. SBORGIA, aiuto della Clinica Oculistica del-

l'Università di Bari, ha descritto magistralmente la metodica dì intervento ed ì tempi operatori, sottolineando le indicazioni e la prognosi di tale intervento di chirurgia refrattiva. - Seconda relazione:

Validità e limiti della cheratotomia radiale nel1'età giovanile

c. BISANTIS Il Prof. C. B1SANT1s, Direttore della Cattedra, di Ottica Fisiopatologica dell' Università di Messina, ha descritto l' importanza di questo intervento chirurgico, soprattutto indicato per le ametropie miopiche e per i casi di ambliopia relativa. Ha tracciato inoltre il camm ino di questa chirurgia, che, se ben eseguita, in ambienti ospedalieri o universitari, può rappresentare sicuramente il futuro della oftalmologia refrattiva. - Terza relazione:

Il Prof. V1TALE BROVARONE ha tracciato le probi< matiche relative alle tecniche chirugiche d i chirurgi refrattiva. - Quinta relazione:

Problemi medico legali della cheratotomia ra dia/e RATIGLIA, BASILE, BIANCHI Dapprima il Prof. R.AT1GuA, aiuto della I CliniG oculistica dell'Università di Milano, ha descritto te p roblematiche deontologiche e medico-legali di questa c hirurgia. Ha proseguito la disamina medico legale iJ Prof. BASILE, titolare della Cattedra di Medicina Legale d el!' Università di Milano, concludendo che la cheratotomia va considerata intervento chirurgico elettivo ed ha sottolineato il problema del chiaro "consenso" da parte del paziente; questi infatti deve essere ben edot• to degli eventuali rischi e benefici di questa metodica. - Sesta relazione:

Cheratotomia radiale e problemi medico-legali militari MARINO, Guzz1, G1uRANNO, F10 RENZA, DoMANJCO Il Cap. MARINO, introdotto dal Cap. GmRANNo , ha descritto i problemi ed i disturbi visivi conseguenti a questo atto c hirurgico. Sottolineava inoltre la necessità di non considerare idonei al servizio militare i soggetti cheratotomizzati, soprattutto per l'evoluzione che tale intervento può avere, e per il fatto che comunque si viene a creare un locus mi·nor resistentiae. Alle relazioni seguiva la d iscussione: tutti gli astanti sottolineavano l'esigenza dì una normativa chiara, e confermavano l'opinione di una non idoneità assoluta di questi soggetti alla vita militare: dato questo importante anche per i concorsi alle Scuole, Accademie e Corpi di polizia.

La chirurgia refrattiva corneale con il laser BRANCATO, SCIALOONE, LEONI, TRABUCCHI 11 dr. Sc 1ALDONE, allievo del Prof. BRANCATo, Direttore della II Clinica Oculistica, H .C. San Raffae le, ha trattato del laser ad eccimeri, nuovissimo apparecchiatura che permette la cheratectomia. Tale apparecchiatura, molto costosa, rappresenta comunque un salto di qualità, nella chirurgia refrattiva. - Quarta relazione:

Controversie nella terapia chirurgica della miopia BoLES, CARENINI, Nuzz1, VJTALE, BROVARONE 108

INCONTRO DI AGGIORNAMENTO IN MEDICINA PREVENTIVA E SOCIALE: LO SCOMPENSO CARDIACO Latina, 24 Febbraio 1990 L'incontro, promosso dall'Associazione Italiana di Medicina Preventiva e Sociale e dall' Ordine dei Medici della Provincia di Latina, si è svolto presso l'Aula Riunioni dell'Ordine dei Medici della suddetta Provincia.

le-

PARTECIPANTI

PROGRAMMA

F. BELLOCCI Professore di Cardiologia- Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma

Moderatore: A. DAGIANT1 F. DAVOLI

A. ClAMMAICHELLA

:a e

Presidente Associazione italiana di Medicina preventiva e sociale

La fisiopatologia dello scompeQ-so cardiaco F. BELLOCCI

La clinica dello scompenso cardiaco

o. CIARLA Aiuto Divisione di Cardiologia - Ospedale Santa Maria Goretti - Latina

A. CIAMMAICHELLA

Le sindromi cerebrali nelle disfunzioni miocardiche

A. 0AGIANTI

P. G ELFO

Titolare 1• Cattedra delle Malattie dell'Apparato Cardiovascolare - Università degli Studi - La Sapienza Roma

la diagnostica strumentale non invasiva nello scompenso cardiaco

o. CIARLA

F. D,\VOLI

La terapia dello scompenso cardiaco

Primario Servizio di Cardiologia e Fisiopatologia Respiratoria - Ospedale Santa Maria Goretti - Latina

Interventi e repliche

P. GEI.FO Aiuto Divisione di Cardiologia- Ospedale Santa Maria Goretti - Latina

NOTIZIE TECNICO-SCIENTIFICHE Notiziario del Ministero dell'Università e della Ricerca Scientifica e Tecnologica

Sono usciti, nell 'ottobre e novembre 1989, i primi due numeri del Notiziario UR-Università, Rjcerca, edito a cura del nuovo Ministero dell'Università e del la Ricerca Scientifica e Tecnologica. Nella sua prefazione ai due fascicoli, il Ministro Ruberti espone la speranza che il nuovo "Notiziario" possa favorire, attraverso una migliore diffusione delle informazioni, la partecipazione attiva della comunità accademica e scientifica alla vita delle istituzioni universitarie e di ricerca anche in vista della sfida internazionale e particolarmente europea. Inoltre egli traccia le linee guida del nuovo disegno di legge sull'autonomia dell'Università e degli Enti di ricerca, legge che nel secondo fascicolo del Notiziario viene riportata integralmente. La veste del Notiziario è sobria ed elegante ed è di facile e comoda consultazione. Il primo fascicolo contiene tra l'altro interessanti

resoconti sulla partecipazione italiana al progetta " Eureka", di cui il 1990 sarà l'anno di presidenza italiana, quindi sulla partecipazione aJla nota operazione "Antartide". li secondo, come già accennato, ospita il testo integrale del nuovo disegno di legge sull'autonomia delle Università.

1990 Anno europeo dell'anziano (da "L'Informatore Medico Sociale", n. 243, 1/15 gennaio 1990) È stato da più parti detto che il secolo XX si presenterà come il secolo dell 'invecchiamento per effetto del persistente declino dei tassi di natalità da una parte e di quelli di mortalità dall'altra. Questo fenomeno, sulla portata del quale si trovano d 'accordo tanto i demografi, gli economisti quanto gli attuari, metterà in moto un processo senza precedenti dovuto all'accresciuta domanda di servizi, dal sostegno economico

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a quello sanitario e sociale. Anche se è possibile prevedere natura e dimensione di almeno alcune delle conseguenze dell'invecchiamento della popolazione, tuttavia gli effetti del fenomeno avranno un peso determinante sul mondo del lavoro e della sicurezza sociale al punto da richiedere il ripensamento dei processi lavorativi e della previdenza, chiamata a tutelare gli interessi e le scelte di una popolazione assicurata sempre più numerosa. La CEE ha preso da tempo coscienza della condizione anziani in rapporto al mondo del lavoro e del1'invecchiamento della popolazione alla luce dell'evoluzione demografica anche se il processo è stato più volte frenato dalla crisi economica di alcuni paesi membri che ha perfino messo in discussione il patrimonio sociale acquisito. È stata, nondimeno, proposta l'istituzione di una "Carta europea dell'anziano" che riconosca e giuridicamente tuteli i diritti della categoria e una serie di raccomandazioni e risoluzioni contro le conseguenze dell'invecchiamento della popolazione. Da queste dichiarazioni ha preso corpo il proposito del Parlamento Europeo di dare vita ad una azione comunitaria per individuare le necessità particolari degli anziani e per migliorare tutti gli aspetti della loro situazione economica e sociale. In questo ambito il Parlamento europeo chiede che tutte le istituzioni della comunità europea sostengano la designazione del 1990 come Anno europeo dell'anziano. L'Istituto Italiano di Medicina Sociale ha posto più volte il fenomeno anziani, in tutte le sue componenti biologiche e sociali, all'attenzione di studiosi, politici e sindacalisti. Ora, riallacciandosi ai propositi programmatici del Parlamento europeo, ha ritenuto di dedicare al problema il primo numero della rivista dell'Istituto "Difesa Sociale". Particolare rilievo viene dato all'età pensionabile ritenendo che, come medici e psicologi sostengono, il pensionamento costituisce uno dei traumi maggiori che la persona anziana possa subire e al lavoro visto come una possibile terapia contro l'incalzare della vecchiaia (secondo previsioni della CEE nel 1995 insorgerà una penuria di forze di lavoro). Sembra questo l'aspetto più impegnativo del problema invecchiamento dato che la società moderna ha finora escluso l'anziano da qualunque forma di partecipazione attiva perché, si sostiene a torto, stenta a stare al passo con il serrato susseguirsi degli impegni lavorati vi e sociali.

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Ospedalizzazione a domicilio: cinque anni d esperienza della Cattedra di Geriatria dell'Università di Torino (da "L'Informatore Medico Sociale", n. 243, 1/15 gennaio 1990)11 concetto di ospedalizzazione parziale si identifica col superamento della concezione ospedale-posto letto, e con la dissociazione dell'elemento "abitativo" dagli elementi diagnostici e terapeutici. Questa formula, già ampiamente sperimentata da alcuni decenni nei paesi anglosassoni, trova una sua specifica applicazione nel campo della geriatria dal momento che alla crescita della popolazione anziana, si associa la crescita della domanda sanitaria. Infatti, le previsioni dell'impegno sanitario nei paesi ad alto sviluppo tecnologico, sono sempre più massicce per la continua crescita della popolazione anziana che richiede interventi sanitari qualificati capaci di contenere il carico di invalidità. Da qui, la necessità di adattare le strutture di cura ai moderni principi di una medicina per l'anziano, ripensando e pro grammando l'ospedale in termini di funzion i terapeutiche e non di ricovero. In questa direzione si muove la ricerca condotta e coordinata da F. Fabbris e L. Pernigotti dell'Istituto di Geriatria dell'Università di Torino, i cui risultati vengono ora pubblicati nella collana di studi sui problemi medico-sociali edita dall'Istituto Italiano di Medicina Sociale. Si tratta del lavoro scientifico vincitore del concorso bandito daJl'Istituto nel 1988 sull'ospedalità domiciliare in Italia. Il lavoro mette a fuoco i risultati di cinque anni d i esperienze della Cattedra di Geriatria dell'Università dì Torino (1984-1988). Ne viene fuori uno spaccato preciso e scientificamente verificato della condizione in cui il malato anziano viene a trovarsi in ricoveri istituzionalizzati e dei vantaggi connessi con la continuità deJle prestazioni nei luoghi di vita del paziente e dei principali interventi diagnostici e terapeutici, normalmente possibili in ospedale, integrati con altre prestazioni sociali dirette a dare umanità al ricovero. Curare al domicilio, dicono gli estensori della ricerca, risulta proponibile, non solo sul piano terapeutico, ma anche su quello economico, perché i costi del servizio risultano notevolmente inferiori a quelli del ricovero tradizionale.

NOTIZIE MILITARI

ii i-

>· i)-

Concorsi ed esami Dalla Gazzetta Ufficiale n. 10 del 2.2.1990

a )

Concorso p er l'ammissione alla ferma volontaria di due anni di 229 sottotenenti di complemento provenienti dal 135° Corso A.U.C. delle Armi e dei Corpi automobilistico, di commissariato e di amministrazione, dal 59° corso A.U.C. del Corpo tecnico, dal 46° Corso A.U.C. del Corpo di commissariato, dal 101 ° Corso A.U.C. del Corpo sanitario e dal 91°CorsoA.U.C. del Corpo Veterinario, di cui:

Concorso per l'ammissione alla ferma volontaria di due anni di 227 sottotenenti di complemento provenienti dal 13 7° Corso A. U.C. delle Armi e dei Corpi automobilistico, di commissariato e di amministrazione, dal 61 ° Corso A.U.C. del Corpo tecnico, dal 47° Corso A.U.C. del Corpo di commissariato, dal 102° Corso A.U.C. del Corpo sanitario e dal 95° corso A.U.C. del Corpo veterinario , di cui:

Quaranta del Corpo sanitario (ruolo ufficiali medici);

Due del Corpo sanitario (ruolo ufficiali chimici farmacisti);

Uno del Corpo san itario (ruolo ufficiali chimici-farmacisti);

Uno del Corpo veterinario.

Domanda da presentare dal I O al 30 Aprile 1990.

Domanda da presentare dal 1° al 30 Ottobre 1990

Le domande di ammissione ai concorsi, redatte su carta semplice, dovranno essere indirizzate al Ministero della Difesa - Direzione Generale per gli Ufficiali dell'Esercito, e dovranno essere presentate o fatte pervenire dagli interessati al Comando del reparto o Ente dal quale dipendono entro i termini suindicati.

II I

LA PENNA A ZONZO

La favola del povero animale li povero animale che, dopo gli innumerevoli tentativi dei suoi antenati, riuscì per primo ad uscire daJl'acqua e a muovere i primi passi sulla terraferma, si trovò subito a dover affrontare un problema che Io angosciò tremendamente: come avrebbe fatte a fecondare le uova della femmina della sua specie senza l'acqua che faceva da veicolo al suo seme? Era un dramma che investiva in pieno tutta la specie, perché metteva in pericolo la discendenza, e il povero animale non sapeva proprio come risolverlo. Lo spiriro che aleggiava sulle terre e sulle acque avvertì il lamento del povero animale e, commosso non tanto dal suo attuale disagio quanto dall'eroismo d imostrato nell'affrontare con tanta determinazione una situazione così nuova ed ostile, volle premiarlo e così gli disse: - Non temere, animale! Farò in modo che tu impari ad avvicinare la femmina deJla tua specie per fecondare le sue uova. Ti manderò un regalo che non viene daJl'acqua né dalla terra né dall'aria, bensì dalle profondità dello spazio, dove sono immerse tutte le stelle che clànno luce alla notte eterna. Questo regalo non ha un aspetto, non ha una forma, non ha un peso, non una consistenza, un volume che possa idenùficarlo. Ha solo un nome, e, come imparerai, gli basta: si chiama "amore".

c. DESANTIS L'ANGOLO IN VERSI

Cieco di Gue rra•

Così disse: Lo Stato Mi chiamò alla guerra. Una scheggia rovente estinse i miei occhi glauchi. Più non vidi il volto esile e dolce

di mia madre il volto chiaro

di mio padre l'immagine fascinosa di una donna bella. Più tardi non vidi la nascita dei giorni il loro crepuscolo violaceo gli orizzonti che nel cielo si fondono gli alberi colorati di foglie tremule le viti che grondano chicchi di uva nera le rose che cantano la primavera.

Più non vidi i cavalli che sgambano sulla terra verde gli uccelli che volteggiano nell'aria tepida le acque sterminate le alghe i pesci polimorfi i frutti di mare le barche le sabbie, gli astri che barbagliano nella bacheca del firmamento Lo Stato mi chiamò alla guerra. Una scheggia rovente estinse i miei occhi glauchi. Sono un cieco di guerra D. TRA~ASO

• Ospitiamo volentieri nella nostra rubrica questa poesia di Domenico Tranaso, collega medico e squisito poeta, rel:uore presso la Commissione Superiore Pensioni di Guerra, dalla raccolta L'Aggancio, Scena Illustrata Editrice, Roma.

112

-SOMMARIO I •• /

Il 157 ° Annuale della fondazione del Corpo Sanitario Militare . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pag.

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Di Matte o G., Cancrini A., Bellotti C., Boemi L., MascagniD., TarroniD., SantoroA., Cancrini F., Nardi M.: Prin•

cipi e tecniche per la chirurgia demolitica del cancro del retto. Liguori E.: La chirurgia vascolare e la funzione sessuale ..... Di Martino M. , CannoneL.: IlportatorediHBsAg: chefare?.

11 7 132

140

Di Martino M., Cantarini M. , Corasaniti F., Ambrogio A.:

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE Periodico bimestrale a cura del Comando del Corpo di Sanità dell'Esercito Fondato nel 18 5 1

Perimetria computerizzata e perimetria cinetica manuale: considerazioni medico-legali di rilevanza civile e militare....

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Alfano D 'Andrea A., Pasquali C., Tancredi P., Mammana G., Militello C.: Pepsinogeno 1 e gastrina sierici: correlazio-

ni con i dati: endoscopici in pazienti dispeptici ......................

149

Anaclerico M., Gervasi F., De Matteis V. , Pasquale A., Di Bona G., Guzzardi G., Geraci C., Cannas A., Provenzano P., Pinto G.: Su un caso di embolia polmonare: utilità dia-

gnostica della ecocardiografia ........ .......... ............... . .. ... ... .....

154

Brigadini R., Michelagnoli S., Ponchietti R., Raugei A.:

Le prostatiti croniche batteriche.... ................ ..... .. ..................

159

Luna E. , Cucciniello C.: Patologia traumatica minore della Anno 140° - n. 2 -3 Marzo-Giugno 1990

Direttore responsabile Ten. Gen .me . Dott . Guido Cucciniello Direttore Editoriale Ten. Gen .me . Oott. Rodolfo Stornelli

Redattore Capo

mano: analisi epidemiologica di un campione raccolto presso il servizio traumatologico d'urgenza detl '/stituto Ortopedico Gaetano Pini .................................................................. ........ Rossetti R., Panzini E. , Ciuffreda M., Larocca L., Sce vola G., Contreas V., Mauro E.:Leucemia mieloide cronica: con-

siderazioni su aspetti biologici, prognosi e terapia .••........... Sidoti A.M., Severi M.L. , Traietti P., Belfiglio A., Bologna E.: Attivazione piastrinica in pazienti diabetici: effetto di al-

cuni ipoglicemizzanti orali ................................................... .

Magg. Gen .me . Dott . Domenico Mario Monaco

Valenza M., Crascì G., Salvato S., Siciliano S., Maggi o A., Pasta L., Palazzo U., Liuzzo B.: Screening per portatore sa-

Redattore

no di talassemia ed emoglobinopatie sui militari di leva. Valutazione costo-benefici .................................. .............. ............ .

Magg. Gen. me. Dott. Claudio De Santis

Direzione e Redazione Via S. Stefano Rotondo, 4 - 00184 Roma _presso il Centro Scudi e Ricerche Sanità dell'Esercito Tel. 4735/7939 Tel. int. O.M. Celio n . 255

Amministrazione Sezione di Amministrazione deUo Stato Maggiore dell'Esercito, Via XX Settembre, 123/ A - Roma

Stampa Janusa Editrice - Roma Via Venezia, 18 - Tel. 486758

Spedizione in abbonamento p0stale Gruppo TV - 70%

Autorizzazione del T ribunale di Roma a1 n. 11.687 del Registro

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Schininà V., Todaro P. , Mammarella C., De Mutiis C., Corti E., Molisso A.: Contributo dell'ecografia nella diagnosi

della sindrome di Rokitanski-Kuster-Ha user ......................... . Salvucci D. : La psicosintesi terapeutica. Considerazioni su una particolare metodologia psicoterapica .......... ................. . Santoni G., Salvagnini F., Taborri A.: Determinazione per HPLC "ion-pair" di chinina cloridrato, paracetamolo e caffeina in preparazioni fa rmaceutiche ............................ ........ . Cannavale V., Torresi G.: Lo yogurt: aspetti nutrizionali ed effetti benefici .......................... ............................................ .. Petrilli B., Pantaleo C.: Aspetti funzionali e considerazioni epidemiologiche di 1208 flussimetrie eseguite nel 1988 presso il C. S. R. S.E. e malattia dette piccole vie aeree ...................... . Florio D., Falcucci P.: La f igura dell'Ufficiale medico come "medico competente " ai sensi del D.PR. 303/1956: monitoraggio del personale esposto al rischio piombo del/ 'Istituto Idrografico detta Marina ................... ............................. ...... .

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207

Chiusano A., Tibollo F.G., Maltccca A., Badiali M., Durante C.M.: La nuova sezione di chirurgia sperimentale con

annesso stabulario del Centro Studi e Ricerche della Sanità dell'Esercito: progettazione e realizzazione ........................... LA PAGINA CULTURALE ....................................................... . Fazioli A.: Tesori archeologici del Molise: Il teatro sannitico di Pietrabbondante e la città romana di Saepinum ............... NOTIZIARIO DI ARTE E CULTURA (a cura di D.M. Monaco) Mooaco D .M .: I Vichinghi ..................................................... Rocchi M.C.: Piranesi e la veduta del Settecento a Roma ..... LA PENNA A ZONZO (di C. De Santìs) .. .......... ........................

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MASSIMARIO DELLA CORTE DEI CONTI (a cura di F. Consigliere).................................................. ...................................

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RECENSIONI DI LIBRI................................... ... ......................

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RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI... .......................... .....

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SOMMARI DI RIVISTE MEDICO-MILITARI (a cura di D.M. Monaco)..................... ................. ....... .........................................

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A PROPOSITO DI STANDARDIZZAZIONE.............................

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NOTIZIARIO: Congressi........ ..... ................................................... ................

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Notizie tecnico-scientifiche .....................................................

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Notizie militari ........................................................................

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TRISTIA . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . .. . . . .. . . . .. . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . .

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IL 15 7° ANNUALE DELLA FONDAZIONE DEL CORPO SANITARIO MILITARE In occasione del 157° Annuale della fondazione del Corpo Sanitario Militare, il Ministro della Difesa, Onorevole Mino Martinazzoli, ha inviato al Capo di Stato Maggiore dell 'EsercitO, Generale Goffredo Canino, il seguente messaggio:

La Sanità Militare, celebrando il 157° anniversario della costituzione del Corpo, rievoca, con legittimo orgoglio, la sua storia ricca sia di esempi di gloriosi caduti che di opera silenziosa, generosa, sollecita e responsabile svolta sia in guerra che in pace. Agli ufficiali medici, chimici e farmacisti, ai sottufficiali, ai graduati e militari di truppa giunga nella fausta ricorrenza il mio più fervido beneaugurante saluto. Martinazzoli Ministro Difesa.

L'ORDINE DEL GIORNO DEL CAPO DI SM DELL'ESERCITO GENERALE GOFFREDO CANINO

Ricorre oggi il 157° anniversario della Costituzione del Corpo di Sanità. In tutti questi anni, in pace ed in guerra, il personale del Corpo si è prodigato con abnegazione, spirito di sacrificio ed elevata perizia a fianco dei combattenti e nel soccorso alle popolazioni colpite da calamità naturali. Le numerose ricompense al Valor Militare e Civile, di cui la Bandiera si fregia, sono eloquente testimonianza di un generoso e costante contributo altamente qualificato e costituiscono motivo di auspicio e di rinnovato vigore per arricchire, con incontaminata fede e vivificante fervore, un così grande patrimonio di seria professionalità, di dedizione e di eroismo. Nell'odierna fa usta ricorrenza, l 'Esercito guarda con ammirata riconoscenza al Corpo di Sanità ed esprime a tutto ilpersonale i sentimenti di viva gratitudine e l 'augurio di sempre maggiori fortune, cui unisco il mio personale affettuoso saluto. Roma, 4 giugno 1990

IL CAPO DI SM DELL 'ESERCITO (Generale Goffredo Canino)

MESSAGGIO DEL CAPO DEL CORPO DI SANITÀ DELL'ESERCITO GENERALE GUIDO CUCCINIELLO

Ufficiali, Sottufficiali, Accademisti, A/Uevi Ufficiali e Sottufficiali, Soldati di Sanità. Oggi, 4 giugno 1990, celebriamo il 157° Anniversario della Costituzione del Corpo della Sanità Militare. La ricorrenza di questa data importante nella nostra storia ci porta a riflettere sui nostri trascorsi, sul quotidiano lavoro in cui siamo impegnati, ma anche sulfuturo del Corpo di Sanità. La Medaglia d 'oro, le numerose altre decorazioni che fregiano la Bandiera del Corpo e la schiera dei nostri Caduti testimoniano il glorioso passato della nostra Istituzione. La ricorrenza del 4 giugno cade quest'anno a distanza di pochi giorni dal 50° Anniversario 115

dell'entrata dell 'Jtalia nel 2° Conflitto Mondiale. In questa occasione ci è particolarmente caro rivolgere con deferenza e commozione il nostro pensiero agli oltre 6. 000 Caduti, tra Ufficiali medici, Sottufficiali e Soldati di Sanità, che, nel corso degli eventi bellici degli anni 1940-1945, hanno perso la vUa nell 'adempimento dei compiti altamente umanitari loro affidati. La Sanità dell'Esercito continua a vivere un intenso periodo di rinnovamento per adeguare qualitativamente le proprie strutture alle esigenze sanitarie di un Esercito moderno. Sono stati realizzati i Nuclei Chirurgici Campali, strutture di elevata mobilità e rapidità di intervento, dotate di attrezzature sofisticate e di personale altamente qualificato. È proseguito il programma di riequilibrio territoriale della rete ospedaliera mediante la separazione dei compiti medico-legali da quelli curativi e con la trasformazione dell'Ospedale Mt'litare di Roma in un grande nosocomio ad indirizzo plurispecialistico. È stato fornito un qualificato supporto sanitario ad iniziative internazionali di carattere umanitario e scientifico, dalla Namibia, alla Somalia, all'Antartide. Sempre più rilevante e qualificata è infine la presenza del Corpo di Sanità dell 'Eser cito nei Congressi scientifici di interesse anche sovranazionale. Molto tuttavia rimane ancora da fare; il cammino presenta numerose difficoltà, che tuttavia non devono farci deflettere dal nostro impegno quotidi'ano nella realizzazione degli obbiettivi che ci siamo proposti. A tutti coloro che operano nella nostra Organizzazione, agU Ufficiali, ai Sottufficiali ed a i Soldati del Corpo di Sanità, al Personale Religioso ed a quello civile, alle Sorelle volontarie della C.R. I., mi è gradito rivolgere un sincero e fervido saluto augurale, nella certezza che ognuno darà il meglio di se stesso per assolvere nel migliore dei modi ai compiti che ci sono affidati e per far sì che la Sanità Militare contribuisca sempre più incisivamente al benessere della Nazione. Roma, 4 giugno 1990 IL CAPO DEL CORPO (Ten. Gen. me. Guido Cucciniello)

l 16

li Prof Giorgio Di Matteo è nato a Morrovalle (MC) il 27/2/1926, si è laureato a Roma a 23 armi con J 10/11 O e lode e l'attribuzione del premio Giro/ami.

È in Cattedra come Professo re di ruolo dal I9 71 ed ha percorso con regolare gradualità tutte le tappe della carriera universitaria. È stato professore incaricato di Anatomia Chirurgica all'Università di Perugia negli anni '60 e, quindi, di Semeiotica e di Patologia Chirurgica a/l'Università di Roma. Vincitore di concorso a Cattedra di Clinica Chi-

rurgica è stato chiamato a ricoprire il ruolo di Patologia Speciale Chirurgica della Facoltà medica di Roma nel 1971. Dal 1978 è professore ordinario di Clinica Chirurgica e dal 1985 Direttore dell'istituto di III Clinica Chirurgica del 'Università "La Sapienza" di Roma. Dirige le Scuole di Specializzazione in Chirurgia Generale III, in Chirurgia Vascolare I e in Chirurgia dell 'Apparato Digerente ed Endoscopia Digestiva Chirurgica I. Dal Novembre I988 è prorettore del/· Università "La Sapienza" di Roma. È membro di numerose società nazionali ed internazionali. È Fellow dell 'American College of Surgeons dal I980. È Segretario Generale della Società Italiana di Chirurgia. È stato presidente della Società di Ricerche in Chirurgia e della Società Romana di Chirurgia; è vice-presidente della Società Italiana di Endocrinochirurgia, della Società di Applicazioni Tecnologiche in Chirurgia, della Società di Viscerosintesi, della Sezione italiana dell 'American College of Surgeons, membro della "The New York Academy of Sciences ". Durante la sua lunga carriera il Prof Di Matteo ha sviluppato molti temi di ricerca nell'ambito della chirurgia. Ha svolto un 'attività didattica molto intensa nel campo degli insegnamenti che gli sono stati affidati; ha organizzato congressi, convegni e corsi di aggiornamento; ha collaborato alla stesura e alla coordinazione di trattati di Chirurgia; ha fondata e diretto riviste di cbirurgia ("Il Giornale di Chirurgia", ''Rivista italiana di Videochirurgia '');fa parte del "board" di numerosi periodici scientifici. La ricerca scientifica sua e della sua Scuola si compendia in circa 300pubblicazionipersonali e in circa 700 pubblicazioni degli Allievi. Tra i suoi studi sono particolarmente noti e apprezzati qu,elli sulla patologia e chirurgia endocrine, sulla chirurgia del collo, dell'apparato digerente, del pancreas e biliare, sulla patologia e la chirurgia dei linfatici, sul/ 'ipertensione portale.

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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA "LA SAPIENZA" ISTITUTO III CLINICA CHIRURGICA Direttore: Prof. Giorgio D1 MATTEO ANATOMIA CHIRURGICA E CORSO DI OPERAZIONI Titolare: Prof. Antonio CANcR1N1

POLICLINICO MILITARE "CELIO" ROMA Direttore: Magg.Gen.me. Salvatore GRAsso Il CHIRURGIA DEGENZE SPECIALI Capo Reparto: T.Col.me. Massimo NARDI

PRINCIPI E TECNICHE PER LA CHIRURGIA DEMOLITIVA DEL CANCRO DEL RETTO Prof. G. Di Matteo

Prof. A. Cancri.o.i

Con la collaborazione di: C. Bellottl

L.Boemi

O. Mascagni

O . Tarrooi

INTRODUZIONE Grazie all'avvento delle cucitrici meccaniche, aJl 'adozione di ulteriori perfezionamenti tecnici ed al miglioramento degli standard operativi, la terapia chirurgica del cancro del retto si è ormai decisamente indirizzata verso interventi che prevedono il ripristi• no della continuità intestinale. Per quanto riguarda in panicolare i tumori del retto medio e distale le indicazioni, tuttavia, non sono ancora omogenee ed il dibattito verte sulla esigenza di rispettare i criteri oncologici d i radicalità conservando, per quanto possibile, la funzione sfinterica. La possibilità di confezionare correttamente colorettostomie a livello dei muscoli elevatori dell'ano ha consentito di estendere le indicazioni della c.d. resezione anteriore a buona pane delle neoplasie maligne del retto medio che fino ad un decennio fa sarebbero state trattate con un'amputazione addomino-perineale. L'entusiasmo per gli interventi che conservano la continenza ano-rettale ha spinto molti chirurghi a ridurre il margine della sezione distale dal polo inferiore del rumore fino ad 1-2 cm. (4, 16, 23 , 25 , 32, 38). Esiste tuttavia il fondato sospetto che questa tattica, in assenza di criteri attendibili per una valutazione dell'aggressività della neoplasia, possa determinare un aumento delle recidive locali o regionali ( 1, 11, 12, 15, 25). D'altra parte l'osservazione che la maggior parte delle recidive pelviche dopo interventi "curativi" per

A. Santoro

F. Cancrini

M. Nardi

cancro del retto sottoperitoneale sl sviluppano all'esterno dell 'anastomosi, per cui vanno interpretate come recidive regionali a livello delle strutture connettivo-linfatiche della pelvi, ha indotto alcuni chirurghi ad eseguire linfoadenecromie allargate al piccolo bacino. Seguendo questa tecnica fortemente demolitiva delle strutture linfatiche si sono ottenuti risultati buoni riguardo alla sopravvivenza ed all'incidenza di recidive regionali, soprattutto quando essa viene seguita con intento profilattico. Un limite a questo programma massimalista sembra essere costituito da una maggiore incidenza di sequele funzionali a carico degli apparati urinario e genitale (15, 18, 25). In questo lavoro facciamo una sintesi dei nostri attuali orientamenti in tema di terapia chirurgica del cancro del retto.

DIAGNOSTICA MODERNA ESTADIAZIONE PRE ED fNTRAOPERATORIA Nel nostro Istituto i pazienti affetti da cancro del retto vengono sottoposti ad un accurato studio clinico e strumentale per determinare, nel modo più corrispondente possibile, sede, estensione e diffusione del tumore, nonché il suo grado istologico. Infatti, con le conoscenze biologiche attuali, non si può basare la tattica chirurgica solo sul dato del livello della lesione nel retto. La valutazione preoperacoria comprende una determinazione dei markers tumorali CEA, TPA e CA 19-9, ì cui livelli sierici sono

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....

grossolanamente proporzionali al volume della neoplasia: cassi elevaci depongono per un'infiltrazione locale estesa o per la presenza di metastasi linfonodali od epatiche. I livelli sierici di questi antigeni, inoltre, rappresentano un valore di riferimento indispensabile nel corso del follow-up. I pazienti vengono sottoposti a pancoloscopia con prelievi bioptici multipli allo scopo di determinare tipo istologico e grading della neoplasia. È estremamente importante descrivere accuratamente i caratteri macroscopici del tumore, perché lesioni anulari od ulcerate sono generalmente più aggressive ed estese e la scelta dell'intervento più adatto dovrà tener conto anche di questi dati. Se lo studio endoscopico del colon non può essere condotto fino al cieco (tumori stenosanti, scarsa pulizia del grosso intestino), i malati vengono sottoposti a clisma opaco a doppio contrasto in modo da poter eyidenziare eventuali lesioni sincrone che richiedano un ampliamento dell'intervento in senso prossimale. Per poter definire l'infiltrazione parietale della neoplasia e l'eventuale interessamento dei linfonodi pelvici, dall'ottobre 1986 eseguiamo l'ecot0mografia rettale endoluminale nei pazienti con cancro del retto localizzat0 tra i 3 ed i 16 cm. dalla linea ano-cutanea. Abbiamo fino ad ora esaminato con tale met0dica 108 pazienti, successivamente sottoposti ad intervento chirurgico consistito in 12 casi in una escissione locale transanale, in 74 casi in una resezione anteriore ed in 22 casi in una amputazione addomino-perineale sec. Miles. È stato così possibile ottenere una correlazione tra il reperto ecografico (uT) e quello anatomopatologico (pT) eseguendo sul pezzo operatorio sezioni trasversali condotte ai livelli corrispondenti ai quadri ecografici (fondamentale risulta lo studio del livello di massima diffusione del tumore). Con l'ecografia rettale endoluminale i risultati da noi ottenuti nello staging preoperatorio sono i seguenti: 14 uTl ..... 13pT1 + lpT2 (1 understaging) 26 uT2 ..... 25pT2 + lpT3 (1 understaging) 51 uT3 ..... 47pT3 + 2pT2 (3 overscaging) + lpT4 (1 underscaging) 17 uT4 ..... 17 pT4 Questi risultati, con 3 casi sottostimati e 3 sovrastimati su 108 casi, testimoniano l'accuratezza della metodica su valori assai soddisfacenti (94,5%). Per quanto riguarda l'accuratezza dell'ecografia

endoluminale nel determinare la infiltrazione della muscolare propria, e quindi distinguere i tumori in fase evolutiva più avanzata (TI vs T2 , T3, e T4), abbiamo ottenuto una sensibilità del 98%. Nel definire la diffusione neoplastica nel tessuto perireccale, individuando così i tumori in fase intrapariecale e quelli a sviluppo extrapariecale (TI e T2 vs T3 e T4) l'ecografia endoluminale, nella nostra esperienza, ha raggiunto una sensibilità del 98%. La capacità di diagnosticare un interessamento di strutture ed organi circostanti (TI, T2 e T3 vs T 4) è risultata estremamente soddisfacente, con una sensibilità del 94 % . In sette casi una stenosi neoplastica serrata (diametro endoluminale minore di 1O mm) non ha permesso la progressione della sonda; in questi casi è statO adoperato un trasduttore da 5,5 Mhz. a visione anterograda che ha permesso la visione della porzione distale della neoplasia, con la sonda posizionata nel lume rettale ad un livello inferiore. Nei 96 pazienti (dei 108 studiaci con la ecotomografia endoluminale) sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore è stato effettuato il confronto tra reperto ecografico ed anatomopatologico anche a riguardo dell'interessamento linfonodale. A tale proposito l'accuratezza della metodica è risultata nella nostra esperienza dell'88%, con una specificità de11'86%. I nostri risultati risentono del relativo alto numero di falsi positivi che derivano dall'incapacità di riuscire a distinguere tra linfonodopatie infiammatorie e linfonodopatie neoplastiche. Al contrario la buona sensibilità testimonia la valida capacità di definizione (N > 2-3 mm.) raggiunta dalle sonde ad alta frequenza (trasdutt0re da 7 Mhz). Tutti i malati vengono inoltre studiati con ecotomografia epatica per evidenziare eventuali metastasi e malattie associale. Alcuni pazienti vengono sottoposti anche ad angiotomografia computerizzata dell'addome e del bacino per completare lo staging preoperatorio. Questo esame non è stato adottato sistematicamente perché riteniamo che l'ecocomografia epatica ed addominale insieme all 'ecotomografia rettale endoluminale, in mani esperte, siano almeno altrettanto affidabili della TAC per la determinazione dell'estensione locale del tumore e della sua metastatizzazione ai linfonodi regionali ed al fegat0. Quando i reperti dello staging preoperatorio dimostrano la presenza di metastasi epatiche, il malato viene sottoposto ad angiografia selettiva del tripode 119

celiaco e dell'arteria mesentcria superiore perché la conoscenza della circolazione arteriosa del fegato è necessaria in previsione d i resezioni epatiche od anche per la messa in posto di un catetere per chemioterapia loco-regionale. La preparazione all'intervento viene infine completata da un trattamento radioterapico a basse dosi ("flash" di 5 Gy o "split course" di 10 Gy) al fine di inibire la vitalità delle cellule neoplastiche che possano esfoliare durante le manovre chirurgiche determinando disseminazioni endoluminali e a distanza ( I , 8, 9, 29, 35). I pazienti con tumori classificati agli stadi B2 , C 1 e C2 di Astler & Coller vengono sottoposti ad un ciclo di radioterapia postop eratoria (45 Gy in 4-5 settimane) (8). I dati dello staging preoperat0rio vengono comp letati, ali 'intervento chirurgico, da un 'accurata esplorazione addominale, avvalendosi anche dell'ecotomografia intraoperat0ria. L'esame istologico estemporaneo dei linfonodi sospetti non viene adottato sistematicamente perché i risultati non sono risolutivi, anche se è affidata ad istologi di grande esperienza e perché, obiettivamente, è impossibile intraoperatoriamente disegnare una mappa linfonodale dimostrativa. Solo l'esame istologico definitivo sul preparato intraoperat0rio è in grado di valutare con sicurezza l'eventuale presenza e le caratteristiche delJe metastasi linfonodali. PRINCIPI PER L'EXERESI

La strategia chirurgica si basa sui reperti degli staging clinico ed intraoperatorio. Nelle neoplasie clinicamente inquadrabili allo stadio A o B 1 della classificazione di Astler & Coller eseguiamo un intervento di resezione anteriore del colon-retto in tutti i casi in cui è possibile confezionare la colorettostomia meccanica dopo aver lasciato un adeguato margine di sezione distale (almeno 2 cm .). L'intervento prevede l'asportazione del tessuto cellulo- linfatico del mesoretto e l'exeresi delJe stazioni linfatiche periaortocavali. Nei casi in cui non è possibile confezionare un'anastomosi meccanica colo-rettale molto bassa o per la situazione estremamente bassa del tumore o per la conformazione anatomica del paziente (obesità, bacino stretto e profondo) ricorriamo ad un'amputazione addomino-perineale del retto-colon.

Recentemente, in seguite all'avvento dell'ecogra_fia rettale endoluminale, che permette di valutare preoperatoriamente con grande precisione il grado di penetrazione parietale del tumore e l'esistenza di alterazioni morfologiche dei linfonodi pelvici, abbiamo deciso di adottare con estrema prudenza e critica obiettiva la lìnea dell'escissione locale della neoplasia in un gruppo altamente selezionato di pazienti, altrimenti candidati all 'intervento cli Miles, in cui l'amputazione potrebbe considerarsi cli indicazione eccessiva. Questa strategia è proponibile solo quando il tumore può essere largamente escisso per via transanale, è francamente mobile sul piano della muscolare propria, ha un gracling preoperatorio favorevole (G 1 o G2) ed ha un diametro massimo inferiore ai 3-4 cm. Il malato deve essere chiaramente informato sulla natura della malattia e deve dichiararsi disponibile per un follow-up intensivo (controlli clinici e strumentali ogni 2 m esi per i primi 2 anni). Perché l'intervento possa essere considerato terapeutico l'esame istologico definitivo deve confermare l'assenza di infiltrazione della tunica muscolare propria, il grnding favorevole (G 1 o G2) e l'integrità degli ampi margini di sezione. Inoltre deve essere assente il carattere dell'invasività istologica nei confronti delle strutture linfatiche e vascolari. La mancanza di anche uno solo di questi elementi indica strettamente un reintervento demolitivo. In tutti i casi di stadiazione clinica dubbia o di grading preoperatorio sfavorevole (G3) ci comportiamo come se il tumore fosse inquadrabile in uno stadio più grnve. Il can cro del retto allo stadio B2 (infùtrazione della parete a tutto spessore) o C (metastasi linfonodali) viene trattato con un intervento di resezione anteriore, a condizione che la colorettostomia possa essere confezionata lasciando un margine di sezione distale adeguato (almeno 4 cm.). Il tessuto cellulo-linfatico del mesoretto viene asportato in blocco con il pezzo operatorio e l'intervento viene completato da un'estesa linfadenectomia periaortocavale, a partire dall'origine della vena renale sinistra, e pelvica, comprensiva delle stazioni iliache comuni, ipogastriche. Quando non è possibile restaurare la continuità digestiva si esegue un'amputazione addomino-perineale del retto. Anche in questo caso l'intervento prevede una linfadenectomia pelvica allargata. La linfadenectomia viene eseguita di principio per i tumori classificabili allo stadio B e di necessità

120

,..,

per quelli inquadrabili al C della classificazione di Astler & Coller. In realtà questa distinzione è puramente teorica, dato che nella massima parte dei casi solo l'esame istologico definitivo permette di riconoscere con sicurezza l'esistenza di metastasi linfonodali.

In caso di neoplasie inquadrabili allo stadio D (metastasi a distanza), la strategia varia in rapporto alla possibilità o meno di asportare le metastasi. Se le metastasi epatiche possono essere asportate completamente con interventi resettivi o con metastasectomie, si seguono i principi enunciati a proposito del tumori allo stadio C; ampio margine di sezione distale e linfadenectomia allargata addominale e pelvica. Se invece le metastasi non sono resecabili, si esegue, quando tecnicamente possibile, un intervento di resezione anteriore a scopo palliativo. In questo caso riteniamo sufficiente un margine di sezione distale di 2 cm. e non eseguiamo la linfadenectomia pelvica ed addominale. In caso di metastasi epatiche la loro asportazione viene eseguita se ne ricorrono i presupposti tecnici di operabilità e nel caso che il tumore primitivo e le eventuali ripetizioni linfonodali siano operabili con

intento curativo. Controindicazioni specifiche al trattamento chirurgico delle metastasi epatiche sono: l'esistenza di altre ripetizioni neoplastiche non linfonodali, il coinvolgimento epatico bilobare, l'interessamento delle strutture ilari, delle vene sovraepatiche o della vena cava superiore, la presenza di ittero o di ascite.

TECNICA CHIRURGICA

L'intervento di resezione anteriore viene eseguitO in tutti i casi in cui sia possibile ripristinare la con-

tinuità digestiva lasciando un adeguato margine di sezione distale. La legatura dell'arteria mesenterica inferiore si fa sempre alla sua origine dall'aorta (fig. 1). In linea di massima i vasi venosi vengono sezionati al momento in cui il processo di dissezione li investe. La continuità digestiva viene ripristinata con una trasversorettostomia preferibilmente termino-terminale confezionata con cucitrici meccaniche. Dopo aver preparato i monconi colico e rettale (fig. 2) con una borsa di tabacco, servendosi dell'apposito strumento si introduce una cucitrice circolare nel retto at-

Fig. 1 - Legatura dell'arteria mesenterica inferiore all'origine dall'aorta 121

Fig. 2 - Si esegue La borsa di tabacco sul moncone rettale

traverso l'ano. Si fa quindi fuoriuscire l'incudine dello stapler dal moncone rettale, (fig. 3) si apre il morso e si stringono le borse di tabacco (fig. 4) intorno al perno centrale dello strumento; chiudendo il morso dello stapler si confeziona la colorettostomia, controllando l'integrità degli anelli di sezione ritenuti dallo stapler (fig. 5). La cucitrice viene estratta delicatàmente associando alla trazione un delicato movimento rotat0rio e di oscillazione sul piano frontale per favorirne il disimpegno. Nella non frequente evenienza di monconi tra loro notevolmente incongrui per diametro ricorriamo alla tecnica delle suture "intersecate" . Suturato il moncone rettale con uno stapler lineare (fig. 6), si introduce una cucitrice circolare priva di incudine attraverso l'ano. L'asta dello strumento viene fatta fuoriuscire in stretta prossimità della sutura lineare. Montata l'incudine, la si introduce nel lume del moncone colico, preparato con una borsa di tabacco. Nel caso di incudine mobile (come in strumentazioni recenti) essa viene prima introdotta nel lume del trasverso quindi innestata alla cucitrice. Stretta laborsa, si procede alla realizzazione di una trasversorettostomia termino-terminale che interseca la sutura lineare del moncone rettale. 122

I \

Fig. 3 -

Fuoriuscita dell'incudine dello stapler dal moncone rettale

Fig. 4 - Si stringono le borse di tabacco sui monconi colico e rettale

Fig. 6 - Moncone rettale suturat0 con stapler lineare

Fig. 5 -Eseguita l'anascomosi, si controlla l'integrità degli anelli di

sezione ritenuti dallo stapler

123

Recentemente abbiamo messo a punto una tecnica di Jinfadenecromia pelvica che prevede l'asportazione dei linfonodi iliaci comuni, ipogastrici ed otturatori, oltre al tessuto cellulo-linfatico del mesoretto al completo risparmiando, per quanto possibile, le strutture nervose la cui massiva lesione è responsabile di una serie di alterazioni della sfera urogenitale che compromettono la qualità della vita degli operati. La linfadenectomia pelvica regolata viene eseguita sia in caso di resezione anteriore che in caso di amputazione addominoperineale. Si prolunga la linfadenecromia periaortocavale bilateralmente lungo i vasi iliaci comuni fino alla lo ro biforcazione. L'exeresi delle stazioni linfonodali prosegue lungo i vasi ipogastrici fino ai linfonodi o tturatori. La dissezione è portata in basso fino all'arteria emorroidaria media, che viene eventualmente legata all'origine. Al livello del margine laterale del sacro, in corrispondenza delle inserzioni muscolari dell'elevatore dell'ano, è possibile riconoscere e risparmiare i nervi erigentes (2 o 3 per lato), che attraversano iJ campo in direzione postero-anteriore e lacero mediale per raggiungere i p lessi ipogastrici immediatamente al di sopra dei muscoli elevatori (fig. 7).

Se non è possibile restaurare la continuità intestinale, si esegue un'amputazione addominoperineale del retto con due équipes ad impiego simultaneo. Anche in questo caso si seguono scrupolosamente i criteri di massima radicalità, asportando i tessuti perirettali fino alla fascia presacrale, sezionando i muscoli elevatori dell'ano al livello della loro inserzione e completando l'intervento con un'estesa linfadenectomia pelvica. Il peritoneo pelvico dopo Mìles viene ricostruito con due mezze suture continue; non si tenta nemmeno di riavvicinare i bordi dei muscoli del pavimento pelvico perché è impossibile avendoli sezionati in periferia. Il perineo viene suturato completamente facendo eccezione per i rari casi di emostasi insoddisfacente o di grossolana contaminazione o per quelli in cui l'exeresi della neoformazione abbia richiesto una colpectomia posteriore; in questi casi il perineo viene suturato parzialmente. In alcuni casi altamente selezionati, come abbiamo già scritto, si può fare l'escissione locale della neoformazione piuttosto che l'intervento dì Miles. Questa escissione locale viene eseguita secondo la tecnica di Francillon o secondo il metodo Parks l (22) assicurando in ogni caso un margine di sezione di

Fig. 7 - Preparazione anatomica su cadavere dei nervi erigentes

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almeno 1 cm. al di là del bordo apparente del tumore ed evitando di ricorrere al bisturi elettrico per asportare la neoplasia, in modo da permettere un esame istologico accurato sui margini del preparato. Quando il fegato è interessato da metastasi resecabili, queste vengono asportate con interventi di metastasectomia o di resezione epatica. Le metastasectomie sono indicate in casi di lesioni superficiali e solo quando l'operatore sia in grado di poter asportare completamente la massa neoplastica. In questi casi si richiede che la lesione abbia un diametro massimo inferiore ai 3-4 cm. e che il piano dell'exeresi passi sul parenchima sano circostante ad almeno un centimetro dalla formazione. Vengono invece preferite le resezioni epatiche in caso di lesioni uniche di diametro massimo superiore ai 3-4 cm. o quando le metastasi siano multiple, purché confinate ad un singolo lobo. CASISTICA E RISULTATI

Dal 1972 al marzo 1989 abbiamo sottoposto ad interventi di e xeres i regolata 3 7 4 pazienti affetti da cancro del retto o della giunzione rettosigmoidea, eseguendo 123 amputazioni addominoperineali e 239 resezioni colorettali. Dal 1986 al Marzo 1989 abbiamo operatO di escissione locale 12 neoformazioni del retto distale che corrispondevano ai criteri precedentemente esposti. Nei malati operati di sezione rettocolica regolata la continuità intestinale è stata ripristinata con un'anascomosi manuale in 74 casi e con una colorettostomia meccanica negli altri 165. Abbiamo dovuto registrare una mortalità perioperatoria del 2,1 % (5/239). L'incidenza di deiscenze anastomotiche è risultata pari al 9,4% nel gruppo delle anastomosi manuali (7174) e al 3,0% in quello delle anastomosi meccaniche (5/165). Sì sono verificate due stenosi cicatriziali dopo anastomosi meccanica (1 ,2 % ) facilmente corrette per via endoscopica, mentre l'incidenza di stenosi dopo sutura manuale è risultata nulla. In un gruppo di 68 pazienti operati di resezione rettocolica regolata per Ca. del retto o della giunzione rettosigmoidea controllati a distanza la sopravvivenza globale a 5 anni è risultata pari al 57% (39/68). In rapporto alla stadiazione, la sopravvivenza era dell'89% per i Dukes A (8/9), del 67% per i B (19/28), del 46% per i C (12 su 26) e nulla per i D (0/5).

L'incidenza globale di recidive neoplastiche Iocoregionali in questa gruppo di pazienti controllati era pari ali' 11 % (7 /63 Dukes A, Bo C).In rapporto alla stadiazione l'incidenza di recidive pelviche è risultata nulla per i Dukes A (0/9), del 7% per i B (2/28) e del 19% (5/26) per i C. I risultati relativi alla sopravvivenza ed all'incidenza di recidive pelviche si riferiscono, naturalmente, a pazienti operati prima del 1984. In una buona parte di essi la colorettostomia è stata confezionata a mano, lasciando sempre un margine di sezione distale di almeno 5 cm. La linfadenect0mia periaortocavale è stata eseguita in tutti i casi classificati come Dukes A, Bo Calla stadiazione pre ed intraoperatoria, mentre la linfadenectomia pelvica regolata ed estesa e l'asportazione di metastasi epatiche non sono state fatte in alcuno di questi malati. La mortalità perioperatoria dopo amputazione addomi no-perineale è risultata pari ali' 1,6% (2/123). La sopravvivenza globale a 5 anni dopo intervento di Miles è risultata pari al 53% (34/63) in un gruppo di 63 pazienti controllati a distanza. In rapporto alla stadiazione la sopravvivenza era dell '87 % per i Dukes A (7/8), del 65% per i B (15/23), del 44% per i C (12/27) e nulla per i D (0/5). L'incidenza globale di recidive pelviche in questi malati era uguale al 12 % (7 /58 Dukes A., B o C). In rapporto alla stadiazione l'incidenza delle recidive locoregionali era nulla per i Dukes A (0/8), del 9% (2/23) per i Be del 18% (5/27) per i C. Anche in questo caso i dati sulla sopravvivenza e sull'incidenza di recidive si riferiscono a pazienti operati prima del 1984, quindi in nessuno di questi casi è stata eseguita la linfadenectomia pelvica allargata o l'asportazione di metastasi epatiche. Mortalità e morbilità operatorie dopo escissione locale della neoplasia sono risultate nulle (0/12), ma si tengono in considerazione la scarsa nostra casistica in questo senso ed il breve tempo trascorso dall 'adozione del tipo di intervento. In 2 di questi casi l'esame istologico definitivo ha dimostrato l'infiltrazione della tunica muscolare propria da parte della neoplasia. È stata quindi immediatamente posta l'indicazione all'intervento di Miles, peraltro rifiutato da uno dei due pazienti che non si è più sottoposto a controlli clinici e strumentali. Nessuno dei malati controllati finora ha sviluppato recidive o metastasi, tuttavia il follow-up di questi pazienti è ancora troppo recente (6 mesi - 3 anni) per125

ché possano trarsi conclusioni definitive sull'efficacia del trattamento . I primi risultati dello studio sulla dìffusione distale del cancro del retto sono riportati in un precedente lavoro della nostra Scuola (15). In 12 dei 69 casi esaminati (1 7%) è stata dimostrata una dìffusione neoplastica distale al polo inferiore macroscopico del tumore. Si trattava in tutti i casi di tumori avanzati, di aspetto ulcerato od anulare, con diametro massimo superiore ai 4 cm. Queste lesioni avevano un aspetto istologico aggressivo (66% di G3) ed appartenevano a stadi avanzati. L'estensione della diffusione distale intramurale variava fra 5 e 30 mm. La modalità principale di diffusione distale intraparietale era rappresentata dall'invasione dei vasi linfatici della sottomucosa; l'infiltrazione diretta e l'invasione dei vasi venosi rivestivano un'importanza minore. In 4 dei 69 casi esaminati (5,7%) la diffusione distale del tumore è avvenuta anche per via extramurale, interessando i linfatici regionali per un'estensione compresa tra 15 e 30 mm. dal livello del polo inferiore della neoformazione. È interessante notare come In due di questi casi l'entità della diffusione distale per via linfatica extramurale era superiore a quella per via intramurale.

DISCUSSIONE Le recidive neoplastiche loco-regionali costituiscono ancora una delle principali cause di morte dei pazienti operati con intento curativo per cancro del retto o della giunzione rettosigmoidea. Da un'analisi dei dati della letteratura recente emergono i principali fattori di rischio per la comparsa di recidive: la posizione extraperitoneale della neoformazione, le sue dimensioni, l'aspetto ulcerato od anulare con aree necrotiche od emorragiche, il basso grado di differenziazione, la profondità d 'infiltrazione parietale, l'invasione di strutture circostanti e la presenza di metastasi linfonodali (1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 14, 15, 18, 21, 22, 23,24,25,26,27, 29,31 , 32,37,38,40). Uno staging preoperatorio accurato, con gli elementi che si possono raccogliere in sede operatoria, oltre ad assumere un indubbio valore prognostico, permette di selezionare non solo i pazienti da sottoporre ad interventi che prevedano il mantenimento della funzione sfinterica (resezione anteriore, escis126

sione locale), ma anche quelli da avviare ad un trattamento integrato radio o chemioterapico. Per poter programmare un trattamento adatto ad ogni singolo caso è quindi di fondamentale importanza ottenere una valutazio ne completa ed accurata dello stadio di malattia attraverso un iter diagnostico che preveda, oltre alle indagini di uso comune, anche tecniche più sofisticate, quali l'ecotomografia transrettale ed imraoperatoria, che permettano la definizione del grado di infiltrazione parietale e la valutazione dell'entità dell'interessamento delle strutture linfatiche regionali o del fegato. L'obiettivo da perseguire in caso di comparsa di una recidiva è la diagnosi in fase estremamente precoce che consenta un intervento chirurgico a scopo curativo. Anche in questo caso l'impiego dell'ecotomografia rettale endoluminale è estremamente utile, nel corso del follow-up, perché consente di evidenziare in fase precoce la maggior parte delle recidive pelviche che, originando in sede extraparietale, verrebbero svelate tardivamente dall'endoscopia, compromettendo le probabilità di successo di un reintervento (23, 29). Nel trattamento chirurgico delle recidive, dopo resezione anteriore, l'intervento demolitivo (amputazione addominoperineale) deve sempre essere preferito agli interventi conservativi (resezione iterativa), anche quando questi siano tecnicamente fattibili: il motivo si fonda sull'inversione della corrente linfatica indotta dal pr imo intervento (1 , 9, 25, 27, 29, 31). Tuttavia in considerazione dei risultati deludenti del trattamento dei pazienti con ripresa di malattia loco regionale, la migliore strategia nei confronti delle recidive è indubbiamente la prevenzione. La possibilità di confezionare con cucitrici meccaniche anastomosi colo-rettali a livello dei muscolì elevatori dell'ano, impossibili o comunque molto disagevoli con suture manuali, ha spinto molti chirurghi ad allargare le indicazioni alla resezione anteriore del retto a gran parte delle neoplasie situate nel terzo medio, riservando l'intervento di Miles ai tumori estremamente bassi ed ai casi in cui il sacrificio del1' organo è imposto da criteri di radicalità oncologica o da situazioni anatomiche sfavorevoli. Mentre Alcuni (5, 7, 11 , 13, I 5, 27) sostengono la necessità di assicurare un margine di sezione distale al polo inferiore del tumore di almeno 5 cm., Altri (4, I 6, 23, 32, 37, 38) ritengono che un margine di 1-2 cm. costituisca una garanzia sufficiente.

Williams e coll. (38) hanno dimostrato che nel 10% dei casi le cellule neoplastiche possono infiltrare la parete del retto distalmente al polo inferiore visibile del tumore per un'estensione superiore ad 1 e fino a 5 cm. In questi casi, tuttavia, si tratta generalmente di neoplasie in stadi avanzati (Dukes C) con grading sfavorevole (G3), tanto che i pazienti, anche se trattati con intervento di Miles a scopo curativo, sviluppano metastasi a distanza. In base a queste osservazioni gli Autori sostengono che è inutile assicurare margini di sezione distali superiori a 2,5 cm. perché quando la diffusione microscopica del tumore supera questa estensione l'aggressività biologica della neoplasia è tale da portare a morte il paziente per metastasi a distanza prima che possano manifestarsi recidive loco-regionali (fig. 8). Pollet e coll. (32) sono giunti a conclusioni analoghe analizzando sopravvivenza ed incidenza di recidive locali in tre gruppi di malati operati di resezioni colorettali regolate per cancro del retto. I tre gruppi di pazienti erano del tutto simili in rapporto alla stadiazione ed al grado istologico della neoplasia, ma nel primo gruppo il margine di sezione distale era inferiore a 2 cm., nel secondo era compre-

so tra 2 e 5 cm. e nel terzo era superiore a 5 cm. La sopravvivenza a distanza di 5 anni e l'incidenza di recidive locali era sovrapponibile nei tre gruppi. Gli Autori concludono affermando che margini di sezione uguali od inferiori a 2 cm. non compromettono la sopravvivenza né aumentano l'incidenza di recidive. Anche Kennedy e coll. (26), analizzando una serie di 90 pazienti sottoposti a resezione anteriore del retto a scopo curativo per cancro, è giunto alla conclusione che la diffusione intra od extramurale delle cellule neoplastiche è molto rara al di là di 1, 5 cm. Questa evenienza è comunque correlata con una prognosi sfavorevole, indipendentemente dall'estensione del margine di sezione distale. Altri Autori (7, 11, 14, 27), analizzando curve di sopravvivenza e di incidenza delle recidive locali in rapporto al margine di sezione distale, sono giunti a conclusioni diametralmente opposte. In particolare Devereux ed Enker (10, 14) sostengono la necessità di assicurare margini di sezione distale di almeno 5 cm. in caso di tumore senza metastasi linfonodali (Dukes B) e di almeno 10 cm. in caso di interessamento delle stazioni linfatiche regionali (Dukes C).

Fig. 8 - Si evidenzia, su pezzo operatorio, la distanza tra il margine di sezione ed il polo macroscopico inferiore del tumore

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Questi Autori, inoltre, in accordo con Altri (1, 13, 24, 25, 26, 32, 38) sostengono che la estensione microscopica distale è generalmente maggiore per diffusione extramurale (linfatica) che non per infiltrazione diretta delle pareti del retto. L'entità dell 'infiltrazione neoplastica discale sembra comunque correlata più alla aggressività istologica della neoplasia che non allo stadio clinico (3, 6, 9, 13, 26, 31, 32, 37, 38, 40). In considerazione della scarsa attendibilità delle biopsie endoscopiche, soprattutto in caso di grading favorevole (9, 13, 39), sarebbe utile poter valutare preoperatoriamente l'aggressività biologica del tumore in base al contenuto di DNA delle cellule, misurato con citomecria a flusso. Sembra infatti che esista una correlazione diretta tra contenuto di DNA nucleare ed aggressività biologica della neoplasia (9, 39). L'attendibilità di questa parametro è stata messa però seriamente in dubbio da autorevoli studi (30). I risultati preliminari della nostra ricerca sulla diffusione distale del cancro del retto sono riportati in un precedente lavoro della Scuola (13). I nostri dati sono in linea con quelli della letteratura (23, 38). La diffusione distale lungo le pareti dell 'organo è stata riscontrata in 12 casi su 69 pezzi operatori esaminati. L'entità della diffusione distale variava tra i 5 ed i 30mm. In 4 dei campioni esaminati (5,7%) è stata dimostrata, oltre alla diffus ione distale per via intramurale, anche quella per via extramurale lungo le strutture linfatiche regionali. È importante sottolineare che in due di questi casi l'entità della diffusio ne extramurale era superiore a quella per via intramurale. La possibilità di una diffusione retrograda per via extraparietale rende conto della osservazione che la maggio r parte delle recidive pelviche dopo interven ti curativi per cancro del retto si sviluppa nell'ambito delle strutture cellula- linfatiche regionali (21, 23, 29).

Questa constatazione ha indo tto alcuni chirurghi ad estendere i criteri di radicalità presunta del trattamento chirurgico del cancro del retto alle strutture cellula-linfatiche del piccolo bacino (mesoretto, linfonodi iliaci comuni, ipogastrici ed otturatori) sia in presenza che in assenza di ripetizioni neoplastiche regionali (15, 18, 24). 128

I risultati riguardo alla sopravvivenza a 5 anni sono.molto buoni, soprattutto quando la linfadenectomia allargata venga eseguita con intento profilattico (Oukes B), tuttavia la dissezione delle strutture linfatiche spinta fino ai piani dei muscoli elevatori dell'ano potrebbe aumentare l'incidenza di quelle turbe funzionali dell'apparato urogenitale che si manifestano con frequenza estremamente variabile nelle varie casistiche (20-100%) (10, 23, 24, 34). Questa discordanza è legata a diversi fattori, fra cui tipo di intervento e tecnica di esecuzione (le aJterazio ni deUa sfera urogenitale sono più frequenti do· po amputazione che non dopo resezione del retto), modalità di rilevamento (parte di questi disturbi possono essere correttamente valutati solo con esami strumentali come la cistomanometria) e durata del follow-up (buona parte di queste turbe tende spontaneamente alla regressione). Nel nostro Istituto è in corso uno studio clinico e strumentale delle funzioni minzionale e sessuale dei pazienti sottoposti ad interventi demolitivi per cancro del retto. Il numero limitato dei soggetti controllati e la raccolta di dati ancora non completa per ogni singolo paziente, testimonianza della difficoltà di questa ricerca, non consentono di trarre conclusioni definitive sul rapporto tra tipo di intervento ed eventuali disfunzioni iatrogene. Le alterazioni funzionali dell'apparato urinario (aumento del residuo vescicale o ritenzione vera e propria, raramente incontinenza) o genitale (impotentia coeundì o ejaculandi, eiaculazione retrograda) sono legate, neJla massima parte dei casi, aJle lesioni delle strutture n ervose orco e parasimpatiche deputate all'innervazione degli organi del piccolo bacino. Queste possono essere interrotte sia al momento della linfadenectomia periao rtocavale che durante la dissezio ne della pelvi. È quindi di fondamentale importanza, nell'esecuzione della linfadenecto mia allargata addominale e pelvica, riconoscere e risparmiare, ove possibile, queste formazioni nervose. Recentemente abbiamo messo a punto una tecnica di linfadenectornia allargata che prevede, oltre all'asportazione delle stazioni periaortocavali, anche quella dei linfonodi ilaci comuni, ipogastrici ed ottu· rarori, nonché I'exeresi del tessuto cellulo-linfatico del mesoretto (fig. 9), risparmiando, per quanto possibile, le strutture nervose che innervano gli organi pelvici. In particolare, la lesione dei nervi erigentes può essere evitata se queste strutture vengono ricercate con cura; riteniamo infatti che il rispetto di que-

Fig. 9 - Si evidenzia, sollevato era pinze, il mesorettO asportato con il pezzo operatorio

ste formazioni nervose permetta di contenere entro limiti accettabili l'incidenza di turbe funzionali dell'apparato urogenitale dopo la linfadenectomia allargata per cancro del retto. La maggior parte di queste alterazioni, inoltre, tende spontaneamente alla regressione nel giro di qualche mese, per effetto della rigenerazione delle fibre interrotte o per fenomeni di compenso o di supplenza da parte di strutture nervose risparmiate dalla dissezione (10, 34). La linfadenectomia allargata addominale e pelvica, oltre ad assumere un valore curativo, consente una accurata stadiazione del tumore nei riguardi dell'interessamento linfonodale, che può guidare gli oncologi nella scelta di terapie integrate. Non abbiamo dovuto lamentare un aumento della mortalità e morbilità operatorie in seguito a linfadeneccomia, ma solo un aumento modesto dei tempi operatori. L'indicazione a risparmiare la funzionalità sfinterica ci ha indotti, dopo molte perplessità, a proporre l'escissione locale del tumore, in alternativa all 'intervento di Miles, in un gruppo estremamente selezionato di pazienti sottoposti ad un accuraco staging preoperatorio, comprensivo dell'ecotomografia transrettale.

La nostra esperienza è ancora troppo recente perché possano trarsi conclusioni sull'efficacia di questo trattamento, tuttavia riteniamo che questa tattica possa essere proposta per categorie altamente selezionate di pazienti, soprattutto nelle fasce di età poste agli estremi: malati giovani che rifiutano l'amputazione del retto o, al contrario, pazienti anziani con una limitata aspettativa di vita. È inoltre indispensabile sottoporre questi malati a controlli postoperatori a breve distanza di tempo (ogni 2 mesi per i primi 2 anni), in modo da poter trattare tempestivamente un'eventuale recidiva con un'amputazione addomino-perineale del retto. Negli ultimi anni si è sempre più affermata la convinzione che l'asportazione chirurgica rappresenti il trattamento di scelta per le metastasi epatiche da cancro del retto o del colon. In assenza di trattamento, infatti, la maggior parte dei pazienti con metastasi epatiche muore tra i 5 e gli 8 mesi dopo la diagnosi (9, 17, 36). Interventi terapeutici alternativi, quali la legatura dell'arteria epatica o la chemioterapia sistemica o loco-regionale, non hanno finora consentito di ottenere risultati paragonabili a quelli dell'asportazione chirurgica delle metastasi. 129

Un'accurata selezione dei malati in cui indicare l'intervento di asportazione delle metastasi è di fondamentale importanza al fin e di ottenere risultati favorevoli. La selezione dei can didaù all'intervento si basa su un accurato studio pre ed intraoperatorio allo scopo di determinare lo stadio clinico delle lesioni secondarie secondo la classificazione di Gennari (17). In base ad un'analisi della letteratura ed alla nostra esperienza recente, riteniamo che una tatùca chirurgica aggressiva rappresenti il trattamento di scella per le metastasi epatiche da cancro del retto e del colon, perché l'asportazione delle lesioni secondarie consente non solo di migliorare la sopravvivenza ma anche la qualità di vita (17, 36). In conclusione riteniamo che, in assenza di una valutazione attendibile della potenzialità evolutiva nelle neoplasie del retto e della giunzione sigmoidorettale, sia consigliabile estendere la radicalità presunta degli interventi "curativi" alle stazioni linfatiche periaortocavali e pelviche, ed eventualmente alle metastasi epatiche resecabili. L'escissione locale del tumore va riservata a pochissimi casi, sottoposti ad un foUow-up intensivo, che permetta di d iagnosticare eventuali recidive in fase estremamente precoce, in modo da poter intervenire con un'amputazione del retto a scopo curativo. Riassunto. - La possibilità di confezionare colorcttostomie a livello dei muscoli elevat0ri dell'ano per mezzo delle cucitrici meccaniche ha permesso di estendere le indìcazioni alla c.d. resezione anteriore del retto a gran pane delle neoplasie maligne del retto medio. D'altra parte l'osservazione che la maggior parte delle recidive pe lviche dopo interventi "curativi" per cancro del retto sottoperit0neaJe si sviluppano all'esterno dell'anasromosi ha indotto alcuni chirurghi ad eseguire linfadencctomie allargate aJ piccolo bacino. Inoltre la possibilità di stadiare con g rande accuratezza i tumori del retto in scadi precoci ha permesso di eseguire, con buoni risultati, escissioni loca.li della neoformazione in ca~, altamente selezionati. In questo lavoro vengono illustrate indicazioni e tecniche per la chirurgia dc 'lOlitiva del cancro del retto. In base all'esperi<"1za propria (374 interventi per cancro del retto nell'arco ( 17 anni, di cui 239 resezioni colorenaJi, 123 amputazioni addominoperincali e 12 escissioni locali) nonché ad un'analisi critica deUa letteratura recente, gli Autori ritengono che sia consigliabile estendere la radicalità presunta degli interventi "curativi" alle stazioni periaortocavalì e pelviche; l'escissione locale va riservata a pochissimi casi iniziali che devono essere sottoposti ad un follow-up intensivo.

1.30

Résumé - La possibilité dc réaliscr des anasto moses colorectales au niveau des muscles élévateurs dc l'anus moyeoment des agrafeuses mécaniciennes a permjs d'é tendrc Ics indications à la résection antérleurc du rcccum à la majorité des tumeu rs malignes du rectum moyen. D'autre pan le fait que presque toutcs Ics récidives pelviques après dc~ opérations "de trairement " pour canccr du rectum sous-pcritonéaJe se présentent en dehors de l'anastomose a pone quelques chirurgicns à réaJiscr des lymphadenectomie~ étendues au pctit bassin. En outre la possibilité d'étagcr très soigneusement les tumeur du rectum en phase précoce a permis de réaliser, avec dcs bons résultats, des excisions locales de la néoformation dans dcs cas hautement sélectionnés. Dans le présent travail Ics indications et Ics tcchniqucs pour la chirurgie démolitive du cancer du rcctum soni décrites. Selon leur proprc experiencc (374 opérations pour cancer du rectum pendant 17 années, dont 239 résectio ns colorcctales, I 23 amputations abdomino-périnéales et 12 excisions locales) et en outre en accord avec une analyse critique de la litérature récente, Ics Aureurs pensent qu'il soit souhaitable d'étcndrc la radicalité présumée des opcrations "de traitemcnt" aux nocuds lymphatiques péri-aonocavaJes et pelviens; J'excision locale doit ètre limitée à très peux des cas initials qui doivcnt è trc soumìs à un " foUo w-up" intensif. Summary _ - The advent of stapling devices, which allowcd surgeons to construct very low colo-rectal anastomoses, permittcd co perform an anterio r resecrion instcad of an abdomino-perineal excision in most cascs of middlc third rectaJ maJignancics. On the other hand, the acquisition that most pelvic recurrencies after "curative" surgery for rectal cancer occur outside thc anastomosis, bronght some surgeons ro perform lymphadenectomies of the pelvis. Moreover, the possibility to stage accurately early malignancies, enabled many surgeons tO perform IocaJ excision of the tumour in highly selccted cases with good results. In this papcr indications and techniques for radical surge ry in case of rectal malignancy are illustrated. On the grounds of their own experience (3 74 o perations for rcctal cancer in 17 years: 239 anterior rescctions, 12 3 abdomino-perineaJ and 12 locai excisions) and of a criticai review of thc current literature, the Authors believe that an extended abdomino-iliac lymphadenectomy is in dicatcd in case of radical surgery for rectal cancer. Locai cxcision should be reserved to highJy selected carly cases, 10 be submìtted ro an intensive follow-up.

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POLICLINICO MILITARE DI ROMA

Direttore: Magg. Gen. me. S. GRAsso SERVIZIO DI CHIRURGIA VASCOLARE

LA CHIRURGIA VASCOLARE E LA FUNZIONE SESSUALE E. Liguori

L'esistenza di una importante relazione tra il sistema vascolare e la funzione sessuale nell'uomo è ben comprovat~rdal fisiologico evento della massiva immissione di sangue nei corpì cavernosi, che inizia e poi mantiene l'erezione del pene. Per primo Leriche (I) nel 1923 ha descritto una sindrome, che da lui ha preso il nome, in cui il sintomo primario è costituite dalla impotenza di origine vascolare. Nell'ultimo ventennio si è sviluppata con notevole successo la chirurgia ricostruttiva dell'asse aorta-iliaco nella cura delle malattie occlusive ed aneurismatiche. Queste stesse procedure tecniche provocano talvolta episodi di impotenza nel post-operatorio oppure altre disfunzioni sessuali (2, 3). Questi disturbi sessuali nell'uomo dopo interventi chirurgici sull'asse aorto-iliaco sono causati da un danneggiamento di perfusione delle arterie iliache Interne o dalla distruzione della innervazione autonoma dell'apparato genitale. Pertanto, le tecniche chirurgiche vascolari sull'aorta hanno subìto modifiche coi:i lo scopo di ridurre al minimo queste tipo di complicanze (4, 7). Si è rilevato come con alcuni accorgimenti tecnici si può riuscire anche a restaurare una buona funzionalità sessuale in soggetti affetti da impotenza vascolare di natura arteriosclerotica. L'importanza d i una intatta circolazione a carico della iliaca interna è documentata dalla constatazione clinica che un secondo trapianto di rene di regola causa impotenza, in quanto em_rambe le suddette arterie iliache interne vengono sezionate per attuare anastomosi termino-terminale (8). Di recente sono state descritte in letteratura nuove tecniche per correggere anche queste complicanze (9). Relazione presentata al Corso di aggiornamento sulle Aneriopatie periferiche - Roma, Accademia di St0ria dell'Arte Sanitaria 12/6/89.

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Inoltre, non si deve dimenticare che la stessa malattia arteriosderotica si può localizzare alle piccole arterie terminali del circolo pelvico, causando una impotenza vascolare (10, 11, 12). Negli ultimi 5 anni notevoli progressi si sono ottenuti nello studio della impotenza vascolare e l'esecuzione di angiografie selettive della iliaca interna ha ben documentato la presenza di isolate arteriopatie oppure di ostruzione di natura embolica e/o traumatica delle arterie pudende. Non vanno del resto dimenticate fra le cause di impotenza vascolare quelle di origine venosa, di cui abbiamo già discusso in precedenti articoli (5), che riteniamo esulino dalla attuale trattazione in quanto il Corso di Aggiornamento è finalizzato sulle malattie aneriopatiche.

FISIOLOGIA DELLA EREZIONE

Negli ultimi anni gli studi di Michal (13), Virag (14) e Lue (J 5) hanno fornito nuove indicazioni circa

il meccanismo fisiologico dell 'aumento di flusso sanguigno durante la erezione del pene. La normale ere• zione del pene si attua mediante un incremento del flusso arterioso nei corpi cavernosi, regolato da meccanismi neurologici, ed una contemporanea ostruzione del deflusso venoso dai corpi cavernosi stessi. Questo processo nel suo insieme è dovuto al rila• sciamento della muscolatura liscia all'interno del tessuto erettile, coinvolgente le trabecole dei corpi cavernosi, le arterie intracavernose e le arteriole terminali. Il deflusso venoso dovrebbe essere controllato da un meccanismo di compressione secondaria venosa oppure da muscolatura liscia di origine extra vascolare; tuttavia l'esatto meccanismo di occlusione venosa durante l'erezione non è ancora completamente conosciuto.

Entrambe le vie efferenti del sistema simpatico e parasimpatico partecipano nel determinare l'erezione. Gli studi di Hoesen (16) dimostrano che la trasmissione nervosa periferica è verosimilmente mediata da un "vasoactive intestina! polypeptide" (VIP). Il VIP determina il rilasciamento del tessuto vascolare del pene, permettendo un formidabile aumento di flusso nelle arterie pudende. Durante l'erezione il flusso sanguigno del pene aumenta da un livello di riposo di 1O ml/min a più di 120 ml/min all'inizio dell'erezione. Un flusso di circa 30-40 ml/min riesce a mantenere l'erezione. La contrazione dei muscoli del pavimento pelvico determina un gradiente pressorio nei corpi cavernosi più elevato di quello della pressione sistolica generale e ciò contribuisce a rafforzare la rigidità delJ'asta. La grandezza di questi cambiamenti di flusso e di pressione risultano unici in tutto il sistema circolatorio. In conclusione la normale erezione dipende da un adeguato afflusso di sangue nei corpi cavernosi, da un meccanismo neurogenico di rilasciamento vascolare e di contrazione della muscolatura pel~ica e da un certo grado di occlusione del deflusso venoso. Una completa o parziale disfunzione in uno o più di questi meccanismi produce un danno della funzione erettile.

DIAGNOSTICA La prima considerazione da fare riguarda la stretta necessità di un approccio interdisciplinare nella diagnostica e nel trattamento di una impotenza. Questo postulato viene dettato dalla possibile differente origine causale di una impotenza nell'uomo, che coinvolge processi di natura neurologica, urologica, endocrina, oltre che vascolare, ma soprattutto non va mai dimenticata la componente psicologica. Il primo punto di una buona indagine diagnostica consiste nella accurata anamnesi. Essa deve essere raccolta dall'esaminatore senza fretta, indicando correlazioni riguardanti la vita personale del paziente, il lavoro ed, ovviamente, la componente familiare e sentimentale. Tenendo presente l'esperienza personale, confortata tra l'altro dal rilievo dei colleghi, ho constatato che difficilmente un paziente si rivolge primariamente al chirurgo vascolare per problemi legati alla sfera sessuale. Una accurata ricerca anamnestica dovrà, dal punto di vista vascolare, essere rivolta ai comuni fattori di rischio determinanti malattie vascolari, quali il fumo, l'iperlipidemia, il diabete e l'ipertensione. Nella Tab. 1 è sintetizzato in maniera completa l'algoritmo diagnostico nei casi di impotenza erettile. Questo mo-

Tabella I

1I MPOT ENCEJ H ISTO R Y PHYS 1CAL EXAM1NATIO N

N O N- INVASIV E VASCU L AR LAB

NPT ( N0 ClUIIN,U . ....-

- - - - - - l ' l H I L l fVMISClHCI)

PSYC HOGENIC

ORGANIC

SL T ( SAC IIA L LATfNCY tlSftNC) CMGCCY9T0Ml-

TESTOSTE AC)NF. LEVfLS

1 Il OC,U....y)

NWTEN"te

ENOOCRIN E ETIOLOCY

IMPLANT

TESTOSTERONE RX

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dello viene attualmente usato presso il Servizio di Chirurgia Vascolare del Policlinico Militare di Roma nell'esaminare pazienti con impotenza erettile. Si tralascia la trattazione dei test indicativi una impotenza di tipo endocrino e di tipo neurologico. In tali casi spesso una anamnesi positiva per un trauma lombo sacrale oppure per un diabete, determinante neuropatia, indirizzano verso l'esecuzione di una elettromiografia (l 7) o di una cistometria. Si ritiene che il test di tumescenza notturna (NPT) sia li più idoneo a differenziare una impotenza psicologica da una forma organica. Questo test prevede il monitoraggio per due o tre notti della erezione durante il sonno del soggetto. Per evitare l'influenza di fattori esogeni, quali il ricovero ospedaliero, alcuni Autori hanno proposto l'esecuzione del test al domicilio del paziente utilizzando apparecchiature portatili. La valutazione vascolare comprende anche un preciso esame delle interazioni farmacologiche. Numerosi farmaci ami-ipertensivi, i tranquillanti minori, gli spray nasali, che contengon o epinefrina, il cui uso è spesso eccessivo, insieme all'alcool ed aJle droghe determinano episodi, anche d uraturi, di impotenza. Sovente il ch irurgo è più incline alla valutazione della insufficienza vascolare periferica caratterizzata da claudicatio, mentre talvolta può esistere una primitiva e segmentaria occlusione dell 'arteria pudenda oppure, in pazienti con aneurisma dell'aorta addominale, si può verificare una embolizzazione dell 'arteria iliaca interna e delle sue branche, causante impotenza. Del resto in alcuni casi eventi traumatici anche m inori ma continuativi (es. equitazione) possono determinare interruzioni nella vascolarizzazione pelvica e perineale. Questi episodi traumatici sono più frequenti nei gio vani. Di recente nel nostro Ospedale abbiamo osservato un caso a sospetta origine t1<1umatica in cui era presente una componente di fuga venosa (5). Quest'ultima viene rilevata sia da una valutazione flussimetrica non invasiva sia dalla cavernosografia, che richiede l'uso di un mezzo di contrasto molto diluito. Nell'età media l'impotenza vascolare è più spesso correlata ai normali fattori di rischio arteriosclerotico, ma allo stato attuale non si può correttamente definire quale sia la reale incidenza di tale malattia. È indubbio che il primo gradino della diagnostica vascolare consiste nella valutazione non invasiva del flusso arterioso del pene mediante l'ausilio della velocimetria Doppler. Tale procedura diagnostica si

134

combina con la valutazione della circolazione arteriosa periferica degli arei inferiori e dell'asse aorco-iliaco. · Occorre una buona manualità tecnica per ben registrare il segnale Doppler a livello delle arterie dorsali del pene e delle arterie cavernose. Tale regislrazione è utile attuarla sia alla radice del pene sia a livello del solco balano prepuziale. Tuttavia, proprio la difficoltà tecnica di ottenere sempre buone registrazioni ha determinato una progressiva perdita di interesse verso questo esame in condizioni basali. Più affidabile risulta la valutazione dell'indice pressorio penieno (PBI), dato dal rapporto tra la pressione sistolica a livello delle arterie dorsali del pene e quella radiale, sempre rilevate mediante la ultrasonografia Doppler. Un rapporto inferiore a 0,6 è sicuramente indicativo di un ipoafflusso arterioso a livello del pene, mentre valori compresi tra 0,6 e 0,7 sono considerati dubbi e maggiori di 0,8 sono normali. Nel nostro laboratorio si esegue anche una registrazione pletismografica mediante pulse volume recorder (PVR) ed abbiamo registrato una elevata correlazione tra i risultati del PVR ed il PBI. La scoperta, che mediante una iniezione intracavernosa di papaverina si ottenga una erezione artificiale, meglio definibile tumescenza del pene, è risultata assai utile sia come test diagnostico sia, di recente, utilizzandola come terapia dell'impo tenza neurogenica. Molta d iscussione è ancora oggi viva nella de' finizione del dosaggio di papaverina da iniettare, che varia a seconda degli Autori da 4-8 mg (mini test) a 40 mg. Ritengo che in questo campo, come del resto quasi sempre in medicina, non si debbano creare degli schemi fissi, ma si debba attuare una modulazione posologica a seconda della determinazione clinica del caso. Infatti, risulta più utile e meno rischioso effettuare ripetuti test con dosaggio crescente a distanza di alcuni giorni. Questo ha anche lo scopo di determinare con esattezza quale sia l'eventuale dosaggio terapeutico. Questo tese diagnostico, o ltre ad un risultato obiettivo di erezione del pene, consente una valutazione velocimetrica Doppler del flusso arterioso. Nei casi di normale pervietà vasale si viene a determinare sia un incremento della onda sistolica di flusso sia la manifestazione di un flusso continuo, dovuto alla netta diminuzione delle resistenze per il rilasciamento della muscola tura liscia. La registrazione del PBI e del PVR in questo test

fornisce ulteriori elementi utili alla diagnostica differenziale della impotenza vascolare. In caso di risposta normale al minitest alla papaverina si prenderà in esame la componente neurologica, o psicologica, mentre se il risultato indica un danno alla circolazione arteriosa si procederà alla esecuzione della arteriografia selettiva della pudenda esterna, utilizzando, se possibile, la digitalizzazione delle immagini. Con la metodica della velocimetria Doppler è possibile diagnosticare anche i casi di fuga venosa del circolo penieno (5).

PREVENZIONE DEI DISTURBI SESSUALI IN INTERVENTI DI CHIRURGIA VASCOLARE Il canone primario per preservare una buona funzione sessuale nel corso di interventi di chirurgia vascolare sull'asse aorto iliaco è rappresentato dalla attenta dissezione degli elementi anatomici sia vascolari che nervosi. Assioma fondamentale è restaurare o mantenere un buon flusso nella arteria iliaca interna, evitare l'atero embolismo e minimizzare per quanto è possibile i danni agli elementi nervosi perivascolari e pelvici. La endoarterectomia diretta o percutanea trova la sua fondamentale applicazione in soggetti giovani con malattia occlusiva o stenosante un breve tratto della arteria iliaca. Altra metodica tendente ad eliminare una dissezione aortica è l'attuazione, in casi ben selezionati, di un by pass femoro femorale. Questa tecnica trova scarsa applicazione nella esperienza italiana, mentre risulta assai più utilizzata nelle casistiche americane. L'impotenza erettile è sicuramente il disturbo sessuale più comunemente riscontrato dopo una chirurgia aorto iliaca nell'uomo, mentre la dissezione aortica con interruzione delle fibre nervose autonome nella zona perivasale provoca, talvolta, disturbi della eiaculazione. Questo fenomeno in soggetti giovani può creare gravi problemi psicologici sia al paziente sia alla partner, in particolare se ciò avviene in coppie ancora desiderose di figli. La mancanza di orgasmo, in presenza di normale erezione del pene, sempre causata da danneggiamenti sulle fibre nervose periaortiche, risulta una seria complicanza post-operatoria. Ritengo opportuno riferire su un caso, di recente osservazione presso il Policlinico Militare di Roma, in

cui la perdita di eiaculazione in un soggetto, da noi operato per riparazione di un grosso aneurisma dell'aorta addominale, risulta dovuta proprio alla dissezione di fibre nervose autonome.

CASO CLINlCO

Soggetto di sesso maschile anni 59. Buona corporatura ed in stato di buona salute. Fumatore. Anamnesi patologica remota: Nulla di rilevante. Giunge alla nostra osservazione presso il Servizio di Chirurgia Vascolare del Policlinico Militare di Roma nel mese di agosto 1988, in quanto in seguito a dolori addominali un medico aveva constatato la presenza di una grossa tumefazione pulsante, espansibile, interessante entrambi i quadranti destri dell'addome. Questa obiettività clinica veniva confermata dal nostro esame che rilevava, inoltre, la presenza di normali polsi periferici con assenza di soffi o fremiti lungo il decorso delle arterie femorali, poplitee e tibiali bilateralmente. Veniva eseguita d 'urgenza una ecografia addominale, che confermava la presenza di un grosso aneurisma dell'aorta addominale occupante la parte destra dell'addome con diametro trasversale di cm 1Oesteso dalle arterie renali fino alle iliache comuni (Fig. 1). La peculiare localizzazione a destra e la non chiara identificazione delle arterie renali all'esame ecografico ci orientava verso l'esecuzione di una tomografia assiale computerizzata dell'addome. La TAC, tuttavia, pur confermando la diagnosi di aneurisma, non derimeva i dubbi sulla esatta origine prossimale della sacca aneurismatica (Fig. 2). Veniva, inollre, registrata l'assenza di segni di dissecazione o fissurazione in atto. L'esame velocimetrico Doppler CW confermava il dato clinico di una buona perfusione arteriosa periferica agli arti inferiori. In data 9/8/88 il paziente veniva operato. All'apertura dell'addome si notava un allungamento notevole dell'aorta addominale in sede sottorenale con suo depiazzarnento verso destra. A circa 6 cm dalle arterie renali iniziava la enorme dilatazione aneurismatica con diametro trasverso d i circa l 2 cm (Fig. 3). La dilatazione si continuava a destra fino alla iliaca comune. Veniva posta una protesi in Dacron biforcata con a destra anastomosi termino laterale in Goretex 5/0 sulla iliaca esterna (Fig. 4). 135

Fig. I - Ecografia pre-operatoria: Si nota l'enorme diametro trasverso dell'aneurisma

Fig. 2 - Tomografia assiale computerizzata: In alto a sinistra si nota il depiazzamcmo verso destra dcli 'aneurisma dell'aorta addominale

L'anastomosi aortica è di tipo termino-terminale con sutura in Goretex 4/0 ed a sinistra anastomosi termino-terminale sulla iliaca comune in Goretex 5/0. A destra la anastomosi garantisce un buon flusso retrogrado fino alla iliaca interna. La sacca aneurismatica, 136

viste le notevoli dimensioni ed il depiazzamento, veniva parzialmente resecata. Il decorso post-operatorio era ottimo ed il paziente veniva dimesso in ottava giornata. Ai controlli ambulatoriali dopo circa tre mesi il

Fig. 3 - Foto intraoperatoria: Esuberanza della sacca aneurismatica

L'erezione ottenuta con il minitest era valida, ma anche il paziente all'anamnesi non rilevava difficoltà nella erezione del pene, ma solo la mancanza di eiaculazione. L'orgasmo era ottenuto in maniera normale. La valutazione psicologica del soggetto, effettuata dai colleghi specialisti, non dimostrava alcunché di patologico. Si preferiva non sottoporre il paziente adulteriori esami per non determinare una ansia reattiva. Ai successivi controlli si esaminava clinicamente ed ecograficamente sia la prostata che i testicoli con reperti entro i limiti della norma per l'età del soggetto. Abbiamo effettuato anche uno screening ormonale, che non rilevava alcuna alterazione. Attualmente il disturbo di mancanza di eiaculazione persiste, ma il paziente continua la sua vita sessuale, lavorativa e di relazione senza alcuna limitazione.

COMMENTO

Il caso clinico presentato pone in risalto l'esistenza di molteplici disfunzioni di tipo sessuale conseguenti ad interventi di chirurgia vascolare . In particolare mi preme definire alcune sue peculiarità:

Fig. 4 - Foto intraoperatoria: Posizionamento della protesi aortica. Anastomosi aortica

paziente riferiva la mancanza di eiaculazione dopo il normale rapporto sessuale con la partner. L'anamnesi risultava negativa per episodi analoghi p rima dell'intervento e per altre malattie di tipo urologico o sessuale. Presso il nostro Servizio veniva sottoposto ad esame velocimetrico Doppler delle arterie del pene e delle vene di scarico, che dimostravano un quadro vascolare fisiologico sia in condizioni basali sia dopo minitest con l'iniezione di 8 mg di papaverina nel corpo cavernoso.

1) le dimensioni notevoli con diametro trasverso di 12 cm della sacca aneurismatica aortica, con allungamento del vaso e del colletto determinante il depiazzamento verso i quadranti destri dell'addome, hanno reso difficile l'identificazione preoperatoria della sua origine prossimale e dell 'eventuale interessamento delle arterie renali; 2) l'allungamento del vaso e la grossa parete aneurismatica hanno reso necessaria una sua parziale resezione, che verosimilmente ha inglobato l'innervazione autonoma dell'apparato genitale; 3) la mancanza di eiaculazione, con conservata normale capacità erettile del pene e con presenza di un fisiologico orgasmo, venutasi a determinare nel decorso post-operatorio, è un reperto inusuale. Esso risulta il primo registrato nel nostro Policlinico in letteratura italiana non si sono ritrovate segnalazioni analoghe; 4) la perfusione arteriosa periferica e l'apparato genitale risultano essere nella norma. Questo disturbo sessuale non è riconducibile alla presenza di malattia vascolare, urologica e psicologica. 137

Si ritiene che le tecniche chirurgiche vascolari nella ricostruzione aortica debbano essere rivolte a minimizzare le complicanze sessuali (3). Dal 1980 si sono incrementati gli studi in questo campo e buoni risullati vengono oggi conseguiti nel trattamento della impotenza vascolare con l'ausilio di tecniche di microricostruzione vasale. Tuttavia, non vanno dimenticati i principi operativi tendenti ad evitare cause iatrogene dei disturbi sessuali stessi, preservando sia gli elementi puramente vascolari che quelli neurologici. Infatti, mentre l'impotenza erettile è sicuramente la più comune complicanza post-operatoria legata alla chirurgia dell'asse aortoiliaco, non va dimenticato che la dissezione di fibre del sistema simpatico e parasimpatico nella zona periaortica causano disturbi della eiaculazione, come nel caso presentato, o dell'orgasmo. Ciò in soggetti giovani può far scaturire problemi psicologici sia all'individuo stesso sia alla partner. Ciò è ancora di più vero in quelle coppie che desiderano avere dei figli. Pertanto, è opportuno attuare una precisa tecnica operatoria atta a minimizzare le interferenze sulle fibre nervose. Viene raccomandata l'applicazione di pinze atraumatiche per il clampaggio delle arterie iliache con minima dissezione delle stesse. Per quanto possibile non si deve attuare la resezione della sacca aneurismatica. L'incisione dell'aorta è consigliata sul lato destro con sutura della arteria mesenterica inferiore dall'interno dell'aorta stessa. Si ritiene, inoltre, utile avere preoperatoriarnente, mediante una accurata angiografia, il maggior numero di informazioni possibili sulla pervietà e sulla condizione anatomica della arteria iliaca interna bilateralmente. Molti Autori n''on ritengono necessario effettuare una aortografia preoperatoria in caso di aneurisma dell'aorta, ma vista la possibile presenza di una malattia arterie sclerotica localizzata a livello della arteria iliaca interna o dei suoi rami periferici, ritengo sia valida la sua attuazione routinaria. Questa indagine può, inoltre, fornire al chirurgo utili elementi sulla presenza di anomalie anatomiche, quale la presenza di arterie renali accessorie. È da garantire un buon flusso retrogrado sulla iliaca interna mediante una anastomosi termino laterale, se questa viene realizzata sulla iliaca esterna. Quando la formazione aneurismatica si estende fino 138

alla arteria iliaca comune, si può isolare un moncon<. vasale che ingloba l'orificio della iliaca interna. Per completezza di trattazione si segnalano gli interventi rivolti alla cura specifica dell'impotenza che consistono: I ) nella endo arterectomia diretta della iliaca interna con approccio per via extraperìtoneale 2) nel caso in cui la lesione sia più periferica, nella ri costruzione con metodica microchi rurgica di un buon flusso alle arterie dorsali del pene. L'intervento più eseguito è quello di una anastomosi diretta tra l'arteria epigastrica inferiore ed i corpi cavernosi o le arterie dorsali. Per tali tecniche non si hanno ancora ri sulcati valutati a distanza. In alcuni casi in letteratura viene descritto un priapismo, legato alla mancanza di controllo neurogcno, che ha richiesto la legatura del bypass. Nei casi in cui non è attuabile un intervento ricostruttivo vascolare l'alternativa di una protesi di tipo rigido o semirigido gonfiabile è da prendere in considerazione. La scelta della protesi scaturisce dalle esigenze del paziente e del chirurgo. Esistono ancora alcune problematiche legate alla infezione del materiale protesico od alla sua non facile tollerabilità. Si deve considerare che alcuni pazienti non tollerano psicologicamente la protesi e che, se questa viene inserita, anche quella minima fisiologica tumescenza residua viene perduta. Al contrario tramite il maleriale protesico alcuni pazienti hanno recuperato l'orgasmo e l'eiaculazione. Questi consigli tecnici descritti hanno solo valore generico perché talvolta si debbono sacrificare anche entrambe le iliache interne. Non sempre il chirurgo può garantire una normale funzione sessuale dopo interventi riparativi sull'asse aortoiliaco. Del resto il principale traguardo di questa chirurgia riparativa vascolare è salvaguardare la vita del paziente e la funzionalità degli arti inferiori.

Riassunto . - L'Autore riporta la recente osservazione di un paziente affetto da mancanza di eiaculazione, causata dalla distruzione dei nervi autonomi genitali, in seguito ad intervento chirurgico riparativo per aneurisma dell'aorta addominale. Vengono descritte le varie cause dì impote nza vascolare e degli altri disturbi sessuali nell'uomo, delineando l' iter diagnostico per tali malattie. Infine, vengono riportate le tecniche chirurgiche che si sono sviluppate per ridurre e trauare l' impotenza di origine vascolare.

Réswné. - L'Auteur décrit une récentc observation clin.ique sur un patient atteint de manque d'éjaculation iatrogène à cause de la destruction des nerfs du systéme auconome génital comme conséquence post-opéraroire pour aneurhysme de !'aorte abdominale. Ensuite, on décrit !es causes de l'impuissancc vasculairè et !es autres troubles scxuels chez l'homme, complets de séquences diagnostiques. On rappelle les techniques chirurgicales développées pour réduire et traiter l'impuissance vasculaire.

Summary. - The Author describes a recent clinica! observation regarding iatrogenic post-operative ejaculation in a patienc who had undergone a surgical intervenrion for an aneurysm of abdominal aorta: that was caused by the destruction of the genital autonomous nerves. The causes of impotence and other sexual disabilities in man and diagnostic means have been reported. The surgical techniques evolved to minimize and to treat vascular impotence have been described.

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139

COMANDO DEL SERVIZIO SANITARIO DELLA REGIONE MILITARE CENTRALE CAPO DEL SERVIZIO SANITARIO E DIRETTORE DI SANITÀ: Magg. Gen. me. Mario D1 MARTINO

IL PORTATORE DI HBsAg: CHE FARE?(*) M. Di Martino

INTRODUZIONE

Prima di affrontare gli aspetti medico legali che la tematica solleva, soprattutto nell'ambito delle collettività militari, è opportuno brevemente ricordare l'importanza della virus-epatite B nel mondo: è stato calcolato in 300 milioni il numero dei portatori dell'antigene di superficie e in un milione e trecentomila circa i morti in un anno per questa malattia o per le relative sequele. Per quanto riguarda l'Italia si ritiene che i portatori siano circa due milioni e che detta condizione sia più frequente nelle classi di età inferiore ai 40 anni e nel sesso maschile, il che è di massimo interesse per le Forze Armate. Il virus, come è noto, ha la capacità di moltiplicarsi nel fegato, di circolare nel sangue e di essere infettante oltre che con questo (ferite, scambio di siringhe, trasfusioni, etc.) anche attraverso la saliva, lo sperma e le secrezioni vaginali. Tra le sequele delle Epatiti Croniche attive (E.C.A.) da Virus B va ricordata l'aJta incidenza di Cirrosi Epatica e di Carcinoma epatocellulare p rimitivo. Il virus ha le caratteristiche di sopravvivere a lungo anche al di fuori dell 'organismo in condjzioni ambientali avverse come l'irradiazione solare e l'essiccazione. Il tema oggetto della presente relazione, dall'apparente semplicità scientifica, riserba in effetti problematiche di vastissimo respiro che invest0no non soltanto la epatologia clinica, ma anche quelle della (•)Relazione svolta al Congresso di "Epatologia della Sanità Militare" tenutosi a Palermo 11 20-2 1 aprile 1990 sul tema "Epatiti viraLi croniche, prospettive e problemi emergenti n

140

L. Cannone

igiene e della medicina legale, soprattutto per chi opera nelle collettività militari. Infatti per l'operatore della Sanità è sempre unmanente la domanda se il giovane inserito nella comunità militare possa essere pericoloso agli altri, ovvero se il servizio di leva, con i suoi unpegni di ordine addescrativo e le sue limitazioni di ordine esistenziale, gli possa essere nocivo. E forse, in nessun caso, questo interrogativo si acuisce e si esaspera proprio come nel caso specifico del portatore di HBsAg. Da qui l'interesse e la lungimiranza degli organizzatori del Convegno di Palermo sulle Epatiti Virali croniche, di inserire, tra i tanti interessantissimi argomenti, anche siffatta tematica. Il problema non è nuovo; già nel 1983 il Comando dei Servizi Sanitari dell'Esercito si era preoccupato di affrontare la questione e fin d'allora era stato pregiudizialmente affermato che l'indagine mirata soltanto alla ricerca dell'antigene di superficie era un non senso, perché, come è poi a tutti note, onde poter inquadrare il problema del singolo, occorre avere ragguagli: 1 - sulla storia clinica del soggetto; 2 - sull'insieme dei markers dell'epatite virale; 3 - sulla situazione anatomo-funzionale del fegato. A noi sembra, tuttavia, che la problematica del portatore di HBsAg così posta, ancorché lecita sul piano scientifico, non sia completa nel senso che elude il problema di fondo; esso, a nostro avviso, non è tanto costituito dall'interpretazione sierologica da dare al portatore di HBsAg, situazione in qualche modo risolvibile, quanto dall'altro aspettO, ben più rilevante sul piano operativo e sociale, e cioè se sia o meno il caso di sottoporre tutto il contingente alle armi all 'accertamento dei Pattern epatici.

Se è vero, infatti, che non si possono tenere nella collettività militare soggetti a rischio, o che possono generare in altri un rischio di malattia, la domanda immediatamente successiva è la seguente: perché mai questi portatori non ce li andiamo a cercare sistematicamente anziché studiarli allorché occasionalmente li scopriamo positivi per l'antigene di superficie? Dopo che il meditatO riflettere sull'argomento ci ha portato verso questi interrogativi, a nostra volta ci siamo chiesti se alla fin fine, gli organizzatori del convegno di Palermo nel porre il titolo del tema non avessero volutO sollecitare risposte su aspetti che anziché essere di ordine meramente scientifico e medico-legale riguardassero, in buona sostanza, indirizzi di politica sanitaria. Noi ci proporremo di esaminare i due aspetti che la tematica sollecita: il primo di essi è legato al significato da dare alla presenza del marker dell'epatite virale B; il secondo, quello di porre l'interrogativo se possa ritenersi valido e attuale uno screening di massa, almeno per gli incorporati, relativamente allo stato della funzionalità epatica. Premesso che un'indagine che sveli la presenza dell'antigene di superficie deve ritenersi risolutiva e significativa soltanto se, come già detto, ad essa con-

comica l'approfondimento diagnostico volto a rilevare la positività o meno di altri markers (tabelle 1-2) nonché l'assetto funzionale del fegato, per rispondere al significato da dare al marker HBsAg dell'Epatite. Virale B dobbiamo iniziare partendo dalla circolare n. 836 del Comando del Corpo di Sanità dell'Esercito datata 14.9.83 avente appunto per oggetto: "portatOri di markers sierologici dell'HBV". La circolare, che è ancora in vigore, dopo un preambolo introduttivo-esplicativo, forniva in buona sostanza le seguenti indicazioni medico-legali: a) Soggetti portatori di HBsAG e HBeAG: licenza di convalescenza tra i 30 ed i 90 giorni a seconda che la positività o meno di altri markers esprima l'avvio più o meno precoce verso situazioni non a carattere infettivo; b) Soggetti HBeAG negativi ma con positività per HBsAG e anti HBc (con o senza positività per l'anti HBe) in assenza dianti HBs: licenza di convalescenza di 30 giorni (in considerazione della probabilità di sieroconversione a breve scadenza da HBsAG ad anti-HBs). Si trattava, per l'epoca in cui fu fatta, di una egregia iniziativa intesa a rimuovere le acque stagnanti di un settore della medicina legale militare che né l'elen-

Tabella 1

Markers della Epatite Virale B di uso più semplice e più diffuso HBsAg

Antigene di superficie: è la nuova dizione dell'antico antigene Australia. È un antigene che compare nel siero ancor prima dell'inizio clinico della malat-

tia (periodo di incubazione). anti HBsAg

È l'anticorpo contro l'antigene di superficie. Compare tardivamente (dopo l'anti-HBc e l'anti HBe). Persiste per molto tempo, testimonia la pregressa esposizione al virus della Epatite B ed ha funzione protettiva in caso di re-infezione.

HBeAg

È l'antigene che testimonia l'attività replicativa del virus e dà quindi una valuta-

zione orientativa della contagiosità del portatore. anti HBe

anti HBclgG e

antiHBclgM

È l'anticorpo dell'antigene e; compare tardivamente e sta a testimoniare il supe-

ramento dell'infezione e la guarigione anche se in una bassa percentuale di casi anti-HBe positivi è presente una modesta replicazione virale svelabile con la ricerca di HBV-DNA. È il primo anticorpo che compare nel corso della fase clinica e della malattia; è l'anticorpo specifico dell'antigene c; se prevalgono le lgi\11 significa infezione recente o anche stato di portatore cronico qualora positivo l'HBsAg. Le IgG significano pregressa infezione e acquisita immunità; possono persistere a lungo dopo la malattia. 141

Tabella 2 Markers della Epatite Virale B che permettono con la loro valutazione a mosaico di stabilire "lo stato" in cui si trova il soggetto testato:

Stato di incubazione più o meno precoce HBsAg

anti-HBsAg

HBeAg

anti-HBe

anti-HBclgG

anti-HBclgM

+ +

anti-HBe

anti-HBclgG

anci-HBclgM

+ -

+ + +

Stato di malattia più o meno avanzato HBsAg

anti-HBsAg

HBcAg

+ +

Stati di evoluzione verso la guarigione e di guarigione HBsAg

anci-HBsAg

IIBeAg

anti-HBe

anti-HBcigG

anti-HBclgM

+ + + +

+ + +

+ + + + + +

Stati di Portatore Cronico HBsAg

anti-HBsAg

HBeAg

anti-HBe

anti-IIBclgG

anti-HBclgM

+ +

co delle "imperfezioni e infermità" né le direttive per delineare il profilo sanitario dei soggetti giudicati idonei al servizio militare in qualche modo toccavano. Ma occorre anche riconoscere - e ciò senza togliere alcun merito agli estensori di quella direttiva che la circolare stessa lasciava irrisolti alcuni aspetti, demandandoli alla discrezionalità degli operarori ospedalieri. Riteniamo pertanto che le direttive di cui abbiamo esposto la sintesi possono essere modificate nella maniera riassunta e schematizzata nella Tab. 3. Nell'illustrare questa ipotesi di lavoro, che abbiamo riassunto e schematizzato nella Tabella 3, desideriamo precisare, anzi sottolineare, che quanto scritto va considerato semplicemente una proposta provo142

catoria, nel senso di provocare osservazioni, suHe quali costruire un indirizzo che sia da stimolo a che, istituzionalmente parlando, possa tracciare le linee guida della medicina militare. Un brevissimo cenno, infine, ci riproponiamo di fare all'opportunità di promuovere una normativa che possa vedere regolamentato uno screening dei markers del virus della Epatite B obbligatorio per i giovani di leva. In un paese in cui sono divenute imperative le ricerche sierologiche per la Lue, in virtù della legge del 1956, non si vede perché non possano essere praticate le reazioni sierologiche per la Epatite B. A parte l'onere economico sul quale non è consentito pronunciarsi in quanto necessita dei dovuti

Tabella 3 Ipotesi di provvedimenti medico-legali nei confronti dei portatori sani di HBsA G Primo accertamento di positività per HBsAG

Negativizzaz1one HBsAG e positività anri-HBs

Positività per HBsAG in atto accertata da almeno 6 mesi

Iscritto dì leva

Rivedibile

Idoneo

Idoneo AV-5

Giovane arruolato

TNI gg. 180

Idoneo

Idoneo AV-5

Militare alle armi

LDC gg. 180

Idoneo

Idoneo AV-5

approfondimenti, ma che comunque verrebbe in parte ripagato dal vantaggio di avere un contingente alle armi non più a rischio p er quesro aspetto della patologia, rimane il fatto che per questo screening potrebbe essere richiesto il concorso delle UU.SS.LL. alle quali si potrebbe demandare il compito di eseguire, oltre che gli accertamenti per la Lue, anche quelli per l'Epatite B. Potrebbe rimanere invece alle FF.AA. l'onere dell'accertamento finale con tutte le implicazioni di ordine medico-legale che il fatto potrebbe comportare.

Riassunto. - Gli Autori analizzano gli aspetti medicolegali dell'epatite virale cronica alla luce di nuovi "mar-

kers" attualmente eseguibili e fanno considerazioni sull'eventuale "screening" e vaccinazioni di massa nelle Forze Armate.

Résumé. - Les Auteurs analysent les aspects rnédicolégaux de l'hépatite virale chroniqueselon l'intcrprétation des nouveaux "markers" que !'on peut étudier aujourd'hui et considèrent la possibilité d'introduire ces techniques de dépistage aussi que la vaccination dans les Fo rces Armées.

Summary. - The Authors analyse che medicai legai aspects of virai hepatitis B, according to the interpretation ofthe "markers" actually carried out and deal with the possibility of introducing inco che Armed Forces screening techniques and vaccination.

143

COMANDO DEL CORPO DI SANITÀ DELL'ESERCITO

Capo del Corpo: Ten.Gen.me. G. Cucc1N1ELto

PERIMETRIA COMPUTERIZZATA E PERIMETRIA CINETICA MANUALE: CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI DI RILEVANZA CIVILE E MILITARE M . Di Martino

M. Cantarini

Il campo visivo è l'insieme dei punti dello spazio che un occhio immobile può osservare. La determinazione del campo visivo consiste nella ricerca della soglia di un cerco stimolo luminoso nei diversi settori retinici. Lo studio del campo visivo o perimetria può essere effettuato con tecniche manuali o con tecniche automatizzate. La perimetria cinetica consiste nella presentazione di stimoli luminosi di cui è possibile far variare superficie e luminanza. Lo stimolo presentato al paziente si avvicina dalla periferia verso il centro del campo visivo e si individuano i punti retinici in cui tale stimolo raggiunge il livello di soglia. L'insieme dei punti retinici che hanno uguale valore di soglia costituisce l'isoptera. Con questo tipo di perimetria l'operatore deve prestare molta attenzione ad osservare il paziente ed invitarlo a mantenere la fissazione di una mira luminosa. Inoltre, esistono altre variabili che limitano la riproducibilità di un campo visivo quali la velocità di movimento dello stimolo, la sua direzione, il tempo di reazione del paziente e dell'esaminat0re. La perimetria automatizzata consiste, invece, in una perimetria statica in cui gli stimoli vengono presentati secondo programmi prestabiliti e secondo

Magg.Gen.me. Mario Di Martino: Capo del Servizio Sanitario e Direttore di Sanità della Regione Militare Centrale Ten.Col.me. Massimo Cantarini: Capo Reparto Oculistico Policlinico Militare di Roma Cap.me. Francesco Corasaniti: Assistente Reparto Oculistico Policlinico Militare di Roma Cap.me. Antonio Ambrogio: Assistente Reparto Oculìstico Policlinico Militare di Roma

F. Corasaniti

A. Ambrogio

una sequenza randomizzata. L'intervallo tra gli stimoli è regolato automaticamente. I dati ottenuti vengo-

no paragonati ai valori normali del campo visivo per ogni gruppo di età. Inoltre, il perimetro computerizzato rileva l'ammiccamento e può controllare la fissazione. Un " falso negativo" può essere riconosciuto quando uno stimolo non è stato percepito pur avendo già il paziente percepito uno stimolo di uguale o minore luminosità. Un "falso positivo" si può riconoscere come risposta in assenza di proiezione dello stimolo. La perimetria statica computerizzata può essere predisposta utilizzando un programma specifico secondo la patologia che si va a ricercare. Esistono, infatti, programmi specifici per il glaucoma, per le malattie neuro-oftalmiche quali malattie demielinizzanti, neuriti Ottiche, papilliti ed edema della papilla ottica, per le maculoparie. Per ciascun campo visivo il perimetro computerizzato è in grado di calcolare alcuni indici mediante una serie di formule matematiche. Tali indici sono: - fluttuazione a breve termine - difetto medio - variazione del danno - variazione del danno corretta. La fluttuazione a breve termine rappresenta la d ispersione osservata durante l'esame. Il notevole aumento di questo indice può indicare una alterazione retinica, un glaucoma sospetto. Nei soggetti normali è compresa era l e 2 dB. Il difetto medio è la d ifferenza tra la sensibilità media misurata e la sensibilità normale media per i punti testati. Normalmente è intorno al valore zero.

144 .... ,

-500. Il programma dell 'Octopus che abbiamo scelto è il programma di analisi globale G l (fig. 1) le cui caratteristiche son o : - 59 punti nell 'area centrale di 26° - 14 punti periferici fino a 56° - risoluzione 2 ,8° nella fovea - stimolo di grandezza 3 - tempo di esposizione dello stimolo O, 1 s .

Aumenta lievemente in presenza di piccoli scotomi e notevolmente nelle riduzioni diffuse della sensibilità luminosa differenziale (cataratta, glaucoma). La variazione del danno rappresenta la non unifo rmità locale del campo visivo. È ridotta se il danno è uniforme, mentre è grande in presenza cli scotomi. Varia intorno allo zero nei campi visivi normali. La variazione del danno corretta è calcolata dopo che tutti i punti testati vengono misurati una seconda volta, correggendo la variazione del danno con la fluttuazione a breve termine.

Il programma si svolge in tre fasi. Nella prima vengono testati i 59 punti centrali in circa 12 minuti. Nella seconda viene ripetuta la misurazione della soglia della fase uno in circa 6 minuti, per calcolare la fluttuazione a breve termine e la varianza del danno corretta. Nella terza fase vengono esaminati 14 punti periferici.

MATERIALI E METODI Abbiamo selezionato 28 pazienti di sesso maschile e femminile, di età compresa fra i 20 ed i 65 anni, affetti da ipe rtono oculare e glaucoma cronico semplice, e due pazienti rispettivamente i 20 e 25 anni affetti da sclerosi multipla. Dopo aver sottoposto cali pazie nti all'esame del campo visivo con tecnica manuale, abbiamo sottoposto gli stessi alla perimetria cinetica automatizzata utilizzando un Perimetro computerizzato OCTOPUS

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L'analisi dei risultati ottenuti evidenzia che in alcuni casi (8) di ipertono oculare i deficit rilevati con la perimetria compute rizzata non erano stati rilevati con la perimetria di Goldmann (tab. 1).

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RISULTATI

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Fig. 1 - Differenza (08) = Differenza in DB dal valore di soglia della sensibilità luminosa normale per età in quel punto - Attuale (DB) = Valo re di soglia della sensibìlità luminosa rilevato dal campimetro automatico computerizzato - Scala dei grigi = Rappresentazio ne dei valo ri di soglia in DB attraverso simboli grafici

145

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Fig. 2 - Scot0ma pericecale non rilevato con la perimetria cinetica tradizio nale !>IHERENZA (08 )

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Fig. 3 - Scotoma centrale e notevo le riduzione del campo visivo periferico

n. casi

ipertono oculare .... .. .. Glaucoma .... Sclerosi multipla, ..... ....... 146

deficit deficit rilevati con rilevati con perimetria perimetria manuale automatica

I deficit che la perimetria automatizzata era in grado di rilevare erano scotomi di limitata estensione nell 'area centro-paracentrale e pericecale (fig. 2). Quando le alterazioni del campo visivo eran o di una cerca entità i risultaci ottenuti con la perimetria automatizzata erano sovrapponibili a queUi o ttenuti con la perimetria cinetica tradizionale (fig. 3). Bisogna considerare però che la perimetria automatizzata privilegia l'analisi dell'area centro-paracentrale, mentre la periferia è esplorata in un numero di

--punti piuttosco limitato. Ne consegue che talvolta l'informazione e ra carente nelle malattie neuroftalroologiche, come la sclerosi multipla, dove spesso i deficit periferici costituiscono le prime alterazioni perime triche osservabili. Tuttavia i campi visivi ottenuti con la perimetria automatizzata erano riproducibili a distanza di tempo. La durata dell'esame risultava essere nella maggior parte deì casi minore nella perimetria automatizzata.

VALUTAZIONE DI LAPERSONNE

- Restringimento a 30° del campo visivo di un occhio con acutezza visiva buona .................................. 0% - La stessa lesione bilaterale ..............................20% - Scot0ma centrale di un occhio.......................20% - Scotoma centrale di due occhi ................ 90/100% - Emianopsia verticale di un occhio con acutezza visiva buona ..........................................................25% - Emianopsia bitemporale ........................... 40/50% - Perdita delJa metà inferiore del campo visivo.SO% - Perdita della metà superiore del campo visivo.25%

CONSIDERAZIONI MEDICO LEGALI

Da quanto è staco esposco si possono trarre alcune considerazioni medico legali. Infatti, l'oculista che nel corso di una perizia debba valutare la "capacità visiva" di un soggetto non può non tener conto che esiste una differenza di sensibilità tra la perimetria cinetica tradizionale e la perimetria automatizzata. Tale differenza deve essere considerata quando sia necessario quantificare nella giusta misura la capacità di un determinato soggetto di attendere a specifiche attività lavorative. In ambito assicurativo p revidenziale l'indagine oculistica riveste fondamentale importanza poiché tale accertamento permette spesso la formulazione di un giudizio definitivo. L'esame del campo visivo risulta necessario non soltanto per valutare e quantizzare i deficìt visivi riferiti dall'assicurato come causa invalidante, ma anche per la valutazione di affezioni di origine extra oculare che comportano sintomi a carico del fondo dell 'occhio. È sufficiente, infatti, ricordare come, per patologie quali la sclerosi multipla, il diabete e l'ipertensione arteriosa l'esame del fondo riveste valore sia diagnostico che prognostico. La menomazione del campo riduce la funzionalità dell'occhio, in quanto viene ridotta la visione completa dell'ambiente di lavoro. La possibilità di disporre di uno strumento più sensibile per la valutazione del campo visivo riveste fondamentale importanza anche in infortu nistica oculare. Nelle attuali tabelle in ambico di responsabilità civile ed infortunistica sul lavoro non vengono forniti valori relativi alla menomazione del campo visivo. Si applicano perciò criteri orientativi. Uno fra questi è la val.utazione di Lapersonne per i danni del campo visivo e quella del 1° Congresso Nazionale di Infortunistica Oculare per i casi speciali di lesioni oculari.

VALUTAZIONE DI CASI SPECIALI DI LESIONI OCULARI, SECONDO IL 1° CONGRESSO NAZIONALE DI INFORTUNISTICA OCULARE

Restringimento concentrico monolaterale del campo visivo c.v. ridotto a 60° (all'esterno) indennità 5% c.v. ridotto a 50° (all'esterno) indennità I 0% c.v. ridotto a 40° (all'esterno) indennità 15% c. v. ridotto a 30° (all'esterno) indennità 20% c.v. ridono a 20° (all'esterno) indennità 25% c.v. ridotto a l0°(all'esterno) indennità 30%

Restringimento concentrico bilaterale del campo visivo c.v. ridono a 60° (all'esterno) indennità 10% c.v. ridotto a 50° (all'esterno) indennità 25% c. v. ridotto a 40° (all'esterno) indennità 35% c.v. ridotto a 30° (all'esterno) indennità 45% c.v. ridotto a 20° (all'esterno) indennità 55% c.v. ridotto a I 0° (all'esterno) indennità 65 %

Restringimento concentrico del campo visivo del monocolo c. v. ridotto a 60° (all'esterno) indennità 40% c. v. ridotto a 50° (all'esterno) indennità 50% c. v. ridotto a 40° (all'esterno) indennità 60% c.v. ridotto a 30° (all'esterno) indennità 70% c. v. ridotto a 20° (all'esterno) indennità 75% c.v. rido tto a 10° (all'esterno) indennità 80% Da quanto abbiamo visco il danno oculare non può essere tradotto in termini valutativi nell'unico parametro dell'acutezza visiva, ma bisogna conside147

rare gli altri parametri quali: il senso luminoso, il senso cromatico e soprattutto il campo visivo. Tale danno dovrebbe essere valutato in ambito penale, civile, INPS, INAIL, ASSICURAZIONI PRIVATE , pensionistica militare e di guerra con tabelle orientative che tengano conto delle alterazioni campimetriche rilevate con le nuove metodiche automatizzate.

Summary. - The Authors compare the resulcs obtai ned with Goldmann perimetry and with automatic perirne cry. The results are uniform in the glaucoma and in thL multiple sclerosis but the aucomatic perimetry shows a becter specificarion of early lesion.

BIBLIOGRAFIA

Riassunto. - Gli Autori confrontano i risultati ottenuti con la perimetria di Goldmann e con la perimetria automatizzata. I campi visivi ottenuti sono analoghi nel glaucoma e nella sclerosi multipla, mentre nell'ipertono endoculare la perimetria aucomatizzata risulta essere più sensibile.

Résumé. - Les Auteurs comparent les résultats obcenus avec la périmetrie de Goldmann et la périmetrie aucomatisée. Les résultats sont analogues dans le glaucome et dans la sclérose multiple tandis que dans l'hyperton oculaire la périmetrie automatisée demoncre d'etre plus sensible.

l} Bynke H., HeiJ A.: •Automatic compurizcd perimetry in neuroophthalmology•. Doc. Ophthalmol. 19, 3 19-32 5, 1979; 2) Fankhauser F., Koch: «On automation ofperimetry». Arch. KUm. Exp. Ophthalmol. 184, 126-150, 1972; 3) Li S.G., Spaech G.L.: cCUnical experience with the use of an aucomated perimeter (Octopus) in the diagnosis and management of patiems with glaucoma and neurologie diseases• Ophthalmology 86, 1302-1312, 1979; 4) Mc Crary J .A.: •Compucerizzed perimetry in neuro ophthalmo logy pratice•. Ann. Ophthalmol. I 3, 691-697, 1981; 5) Younge B.R.: «Computer assisced perimecry in neuro-ophthalmic disease•. Mayio Clin. Proc. 55, 207-222, 1988.

148

POLICLINICO MILITARE DI PADOVA Direttore: Magg. Gen. Antonio VOLPE REPARTO CHIRURGIA Capo Reparto: Cap. me. Giacomo MAM,1ANA

UNIVERSITA' DEGLI STUD I DI PADOVA CATTEDRA D1 PATOLOGIA CHIRURGICA Titolare: Prof. Sergio PeoRAzz0L1

PEPSINOGENO 1 E GASTRINA SIERICI: CORRELAZIONI CON I DATI ENDOSCOPICI IN PAZIENTI DISPEPTICI A. Aliano O'andrea • •

C. Pasquali•

P. Tancredi• • •

INTRODUZJONE Lo studio della fisiopatologia della secrezione gastrica riveste grande importanza nella comprensione delle manifestazioni anatomo-cliniche delle maJanie del tratto gastroenterico superiore. L'esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS) è un 'indagine ampiamente introdotta nella pratica clinica che consente un rapido riscontro morfologico di molte malattie delle prime vie digestive. Tra gli scudi funzionali della secrezione gastrica, la determinazione diretta della portata acida gastrica mediante sondaggio, o gastroacidogramma, costituisce una metodica indubbiamente valida ma di costo elevato in termini di tempo e manodopera nonché di impegno non trascurabile per il paziente. Di qui lo sforzo per la ricerca di altri parametri funzionali che forniscano altrettanto valide informazioni sulla attività secret0ria gastrica. Il pepsinogeno 1 è un peptide prodotto dalle cellule principali e mucipare delle ghiandole della mucosa ossintica dello Slomaco (2) (3) (4) (5). Il suo titolo sierico si è dimostrato ben correlato con l'attività secrecoria gastrica (6) (8) ed è stato proposto sia come marcatare della malattia ulcerosa gastro-duodenale (7) (9), sia come marcatore della predisposizione genetica all 'ulcera peptica e alle patalogie ad essa correlate (11). li pcpsinogeno I (PGl) sierico si dimostra ben correlato con il peso corporeo e l'età, non presenta variazioni significative diurne o stagionali né relazioni con i pasti: la singola determinazione può quindi ritenersi rappresentativa per il singolo individuo (12). • Caucdra di Pawlogia Chirurgica di Padova. • • Dirigente il Servizio !,anitario del 51 ° Stormo A.M. Istrana (TV). • • • Tcn. Col. me. Direttore Sanitario del Policlinico Militare di Padova.

G.Mammana

C. Militello •

La gastrina è un ormone polipeptidico i cui livelli sierici e parametri secretivi risultano alterati in molte patologie della mucosa e della funzionalità gastrica come l'acloridria e la gastrite atrofica (I 4) o, caratteristicamente, nella sindrome di Zollinger-Ellison (13). Nel presente studio abbiamo valutato i livelli sierici di PG 1 e gastrina in pazienti affetti da sintomi clinici riferibili a patologia peptica, ponendoli in relazione con i quadri endoscopici riscontrati nei pazienti stessi. Scopo del lavoro è stata verificare il valore della determinazione dei livelli sierici basali di PG 1 e gastrina nella diagnostica di tale patologia .

MATERIALI E METODI Abbiamo studiato 331 pazienti sottoposti a EGDS presso il Servizio di Endoscopia Digestiva del Reparto Chirurgia dell 'Ospedale Militare di Padova nel periodo di tempo compreso tra i mesi di marzo e dicembre 1987. I pazienti presentavano tuui sintomi riferibili a patologia delle vie digerenti superiori. Si trauava di soggetti tutti di sesso maschile, di età variabile tra 18 e 54 anni. in larga maggioranza militari di leva. Le indagini endoscopiche sono state tutte eseguite con Io stesso strumento Olympus XQIO e dallo stesso operatore previa anestesia orofaringea con recracaina. In ciascun paziente, a digiuno da almeno 8 o re, è stato prelevato un campione di sangue per la determinazione del PG l e gastrina plasmatici pochi minuti prima dell'endoscopia. I campioni di plasma ottenuti per centrifugazione sono stati conservati a - 20 °C fino all 'atto del dosaggio. Il dosaggio della gastrina è staco eseguito con tec nica radioimmunologica (Kit Sorin Bio medica "GA149

SK"); analogamente il dosaggio del pepsinogeno 1 (Kìt Sorin Biomedica "PEPSIK"). Sulla base di precedenti esperienze e in accordo con altri Autori (12) ( 13) abbiamo considerato come soglia di riferimento il valore di 100 pg./ml. sia per la gastrina che per il pepsinogeno 1 (valore cut-off). I risultati ottenuti sono stati valutati statisticamente con il metodo del chi-q uadro. Valori di p <0.05 sono stati giudicaci significativi.

PEPSINOGENO

300

200

RISULTATI 100

I soggetti esaminati sono risultati classificabili, in

base alla diagnosi endoscopica, in 4 diversi gruppi: - G RUPPO 1) In 93 soggetti la sintomatologia non trovava, all'atto dell'indagine, alcun riscontro di alterazioni o rganiche nel tratto esplorato endoscopicamente; - GRUPPO 2) 161 pazienti con gastrite o gastroduodenite di varia natura; - GRUPPO 3) 47 pazienti affetti da ulcera d uodenale (UD); - G RUPPO 4) 30 pazienti che presentavano un quadro endoscopico di patologia dell'esofago distale e/o del cardìas (esofagiti, ernie jatali).

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Fig. 2

Tabella "C"

Tabella "B"

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gruppo

Pazienti con val. normale

Pazienti con val. patolog.

Totale

85 (91.4%) 137 (85.1 %) 36 (76.6%) 28 (93.3%)

8 ( 8.6%) 24 (14.9%) 11 (23.4%) 2 ( 6.7%)

93 161 47 30

GO UD E

Totale (p < 0.01)

150

286 (86.4%)

45 (13.6%)

331

gruppo

Pazienti con val. normale

Pazienti con val. patolog.

90 (96.7%)

3 (3.2%) 8 (4.9%)

Totale 93 161

UD E

153 (95.0%) 46(97.8%) 30 ( 100%)

-l~.l--%t- O (0.0%)

47 30

Totale

319

331

-I risultati dei dosaggi della gastrina e del PG 1 nei singoli gruppi sono illustrati nelle fig. I e 2 e riassunti nelle tabelle A, B e C. Non si sono osservate differenze significative nei valori medi di gastrina sierica era i 4 diversi gruppi di pazienti, anche se nei soggetti appartenenti ai gruppi 2 e 3 tali valori risultano essere legge rmente più alti. Livelli di gastrinemia al di sopra della norma sono stati riscontrati in 8/161 casi con diagnosi endoscopica di gastrite o gastroduodenice ed in 1/47 pazienti con ulcera duodenale. In rutti i pazienti con patologia esofago-cardiale la gastrinemia era nei limiti di no rma mentre in 2/85 soggetti con endoscopia negativa si rilevavano valori gastrinemlci leggermente al di sopra del limite cut-off. I pazienti con gastroduodenite presentavano alti livelli sierici di PGl in 24/161 casi (14.9%) mentre il PG 1 era elevato in 1 l /47 sogge Lti con ulcera duodenale (23.4%). Il valore del PG 1 sierico risultava al di sopra dei limiti di norma anche in 2/30 pazienti con patologia esofagea (6.6%) e in 8/85 soggetti con endoscopia negativa (8.6%). Non è -stata osservata alcuna correlazione significativa era valori elevati di gastrina e pepsinogeno. Analizzando la frequenza di distribuzione dei valori di pepsinogeno al di sopra dei limiti di norma nei diversi gruppi di pazienti, osserviamo che la frequenza di valori patologici nel gruppo di pazienti con ulcera duodenale è statisticamente significativa (p<0.01).

DISCUSSIONE Nel presence studio abbiamo esaminato le possibili relazioni tra i dati ottenuti con una tecnica d iagnostica prettamente d 'immagine quale J'EGDS e i livelli sierici basali di PG 1 e gastrina in un gruppo di soggetti che presentavano sintomi clinici riferibili a patologia peptica o affetti da turbe dispeptiche. Nella nostra esperienza i soggetti esaminaci, per lo più maschi di giovane e tà, sono risultati suddivisibili in 4 gruppi in base alla diagnosi endoscopica: soggetti con quadro endoscopico negativo, soggetti con gastrite di vario tipo, soggetti con ulcera duodenale (UD) in fase attiva o di re missione, soggetti con patologia esofago-cardiale. In nessun soggetto dei 331 esaminati sono state osservate lesioni neoplastiche gastriche, a conferma della loro rarità nell'età giovanile.

Nei soggetti da noi esaminati non si sono osservate significative differenze dei valori medi della gastrina sierica nei quattro gruppi di pazienti. Tuttavia è da notare che nessuno dei soggetti con e ndoscopia negativa nel tratto esplorato presentava gastrinemia elevata, mentre, sia nei pazienti con UD sia in quelli con gascroduodenite si sono rilevati alcuni valori al di sopra della no rma. Nessuno dei quadri gastritici con gastrinemia elevata aveva carattere di gastrite atrofica. La gastrinemia, dunque, non può rientrare tra i criteri diagnostici funzionali dell'UD o delle gastroduodeniti in generale. Elevati valori gastrinernici tuttavia consentono di individuare, tra tali pazienti, singoli casi di patologia peptica con sospetto di alterazioni morfo-funzionali specifiche tra cui in particolare gli ipe rgastrinismi primitivi. Per tali pazie nti si impone la necessità di ulterio ri accertamenti diagnostici, specialmente in caso di insuccesso di una comune terapia antiulcerosa o gastroprotettiva (13). I risultati ottenuti con il dosaggio del PG 1 conducono a riflessioni di natura diversa: va innanzitutto notato che, rispetto alla linea di cut-off di 100 mg/ml, la distribuzione dei valori del PG I è significativamente diversa (p<0.01 ). Nel gruppo di pazienti con ulcera duodenale, infatti, la percentuale di soggetti con valori elevati di PG I è stata significativamente superio re (p<0.05) agli altri gruppi. Questo rilievo è in buon accordo con quanto segnalato da altri Autori (9). Diversi studi inoltre (9) {l O) riscontrano una correlazione significativa tra capacità secretoria della mucosa gastrica non alterata, espressa come PAO (Peak Acid Output) e tasso sierico di PG 1. Tali osservazioni ribadiscono come l'aumentata secrezione acida gastrica sia ali'origine di molti casi di UD. Il rilievo che una percentuale significativa di pazienti con UD ha elevati valori di PG 1 e che esiste una correlazione tra PAO e PG 1 ha suggerito ad Alcuni (6) (1 l) un possibile uso del PG I come marcatore subclinico della predisposizione genetica all'ulcera peptica. Questi dati, sebbene non unanimemente confermati (16), assumono particolare rilievo se sì considera che il valore del PG 1 sierico non dimostra alcuna correlazione con i pasti, non presenta variazioni diurne o scagionali e quindi che la singola determinazione può essere considerata rappresentativa per un singolo individuo (5). I dati non significativi ottenuti per il gruppo di 151

pazienti con gastroduodenite trovano buona correlazione con il dato (6) che PAO e PG 1 non sono più in rapporto in caso di alterazioni della mucosa gastrica per gastrite. Lamers (1985) (15) riporta l'osservazione di un rapporto altamente significativo era ipergastrinemia e PG 1 sierico. I nostri dati non sono in grado di confermare questo fatto: nei nostri pazienti, elevate gastrinemie basali non sono significativamente correlate ad alti livelli di PG 1. Va tuttavia notato che le osservazioni di Lamers sono riferite ad una popolazione di pazienti con MEA l.

CONCLUSIONI li dosaggio del PG 1 sierico può trovare una potenziale applicazione come metodo semplice, rapido e non invasivo per lo swdio di pazienti con patologia peptica. Esso può consentire in particolare uno screening su popolazioni asintomatiche a rischio (familiarità, situazioni professionali stressami). Questa possibilità è legata alla sua stabilità nello stesso individuo (12) e la sua significativa comparsa ad alti livelli in pazienti con ulcera duodenale e nei loro familiari ( I 1) lo pongono in evidenza come rivelatore di soggetti a rischio di malattia ulcerosa o di sue recidive. Esso può costituire infatti un buon marcatore di iperattività secretoria acida gastrica anche se non può sempre fornire i dati ottenibili con il gastroacidogramma, metodo peraltro più invasivo e meno rapido. In altre parole il dosaggio del PG 1 fornisce un utile strumento diagnostico per individuare, tra pazienti dispeptici non ulcerosi, soggetti ad alto rischio di sviluppare la malattia perché verosimilmente ipersecretori. Il dosaggio associato della gastrìnemia basale consente inoltre cli individuare, nell'ambito di una popolazione con disturbi dispeptici, quei soggetti che meritano ulteriori indagini per rischio di ipergastrinismo primitivo.

duodenali; 4) Patologie dell'esofago dìstale. 1 dati ottenuti con il dosaggio sierico del pepsinogeno I suggeriscono un suo possibile uso come marcatore della diatesi ulcerosa e come mezzo di screening su popolazioni asintomatiche a rischio. li dosaggio della gastrinemia basale consente di indh iduare i soggetti con sospetto ipergastrinismo primitivo.

Réswné. - Chez un groupe de patiencs soumis à l'ocsophago-gastroduodénoscopie pour maladies symptomatiques du tube dìgestif supérieur, nous avons confronté Ics données fournies par l'ex.amen endoscopique avec !es valeurs sériques du pepsinogéne I et de la gastrine. D'après le diagnostique endoscopique, Ics patients ont été subclivisés en quatre groupes: 1) sujets exempts de pathologie du tractus exploré; 2) gastrites et gastroduedénites; 3) ulcéres duodénaux; 4) oesophagites ou hernies hiatales. Les données obtenues avec le dosage du pepsinogène I étaient nettement supérieures chez !es malades atteims d'ulcère duodénal, suggéram l'emploi possible de ce peptide commc marqueur pour !es maladies peptiques et comme moyen de screening. Le dosage de la gasLrinémic basale permec de reconnaitre lt:s malades probablemem aueincs d 'hypergastrinismc primitif.

SullUilary - In a group of patients who underwent esophagogastro-duodenoscopy for symptomatic diseases of che upper digestive trace, we assaied che scrum levels of pepsinogen 1 and gastrin. According to the endoscopie diagnosis, the patiems could be classified imo four groups: 1) no pathological data in the cxamincd trace; 2) Gasmtis and gastroduodenitis; 3) Duodenal ulcer; 4) EsophagitL<; or jatal hacrn1a. Pepsinogen I serum levels were significamly h1ghcr in the group of patients wich duodenal ulccr, suggcscing thc possible use ofthis peptide as a marker for pcptic disea~es. The detection of gascrin serum levels can be proposed in the screening of those subjects with probable primary hypergastrinism.

BIBLIOGRAFIA Riassunto. - In un gruppo di paziemi sintomatici per pat0logia del tratto dìgerente superiore abbiamo confrontato i dati forniti dall'esame endoscopico con i valori sierici del pepsinogeno 1 e della gastrina. In base alla diagnosi endoscopica, abbiamo suddiviso i pazienti in 4 diversi gruppi: 1) Soggetti esenti da patologia nel tratto esplorato; 2) Gastriti e gastroduode-iiti; 3) Ulcere

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153

POLlCLINlCO MILITARE DI ROMA Direttore: Magg. Geo. me. S. GRAsso UNITÀ DI TERAPIA INTENSIVA CORONARICA Capo Reparto: Teo. Col. me. M. ANAC LER10

SU UN CASO DI EMBOLIA POLMONARE: UTILITÀ DIAGNOSTICA DELLA ECOCARDIOGRAFIA M. Anaclerio • G. Guzzardi •

F. Gervasi* C. Geraci 0

V. De Matteis • A. Cannas 0

L'embolia polmonare in tutte le sue varianti presenta una mortalità sicuramente sottostimata in quantO solo circa iJ 50% dei casi riscontrati autopticamente viene riconosciuto clinicamente prima del decesso (1,2,3). Uno dei motivi di tale discrepanza risiede nel fatto che solo una ridotta percentuale (10-30%) dei casi esita in infarto polmonare e di questi solo una parte è tale da interessare anche la pleura così da determinare il classico quadro sintomatologico e radiografico. Nel 90% dei casi esistono fattori predisponenti quali: malattie dell'apparato cardiorespiratorio, tumori maligni (sindromi paraneoplastiche), terapie estrogeniche, traumi ortopedici, prolungata immobilizzazione, interventi chirurgici, obesità, gravidanze e alterazioni coagulative primitive. Oltre il 95% degli emboli prende origine da trombi del circolo venoso profondo degli arei inferiori (4). La sintomatologia (5) è condizionata dall'entità dell'estensione: se maggiore del 50-60% del letto arterioso (forme massive) si determina un infarto polmonare con il classico quadro del cuore polmonare acuto; negli altri casi il quadro può essere molto più sfumato: è sempre presente dispnea a insorgenza improvvisa che a volte può essere il solo sintomo presente, dolore pleurico ed emottisi sono meno frequenti presupponendo l'esistenza di un infarto polmonare, talora l'esordio può essere rappresentato da una sincope. L'ecg, al di fuori dei casi più eclatanti (quadri dì sovraccarico ventricolare destro), può dimostrare solo una tachicardia sinusale. La radiografia del t0race nei casi di sola embolia mostra quadri con modeste alterazioni (differenza di calibro di vasi che dovrebbero avere dimensioni • U.T.l.C. Policlinico Militare Roma Reparto rianimazione Policlinico Militare Roma 0 0 Reparto rianimazione Policlinico Umberto l Roma

154

A. Pasquale• P. Provenzano 0

G. Di Bo n a• G. Pinto 0 0

equilibrate). L'emogasanalisi anche se non specifica può essere un utile ausilio (discrimina per esempio le sindromi da iperventilazione benigna) (7) mostrando ipossiemia, ipocapnia e acidosi metabolica. Gli unici mezzi con cui si può porre una diagnosi di certezza restano comunque la scintigrafia polmonare (perfusionale o meglio perfusionale + ventilat0ria) e l'angiografia polmonare. Tuttavia non è il caso di sottoporre tutti i pazienti affetti da sintomi spesso aspecifici a questi esami costosi ed invasivi e attuabili tempestivamente solo in pochi centri.

CASO CLINICO La Paziente (Pz), P.F. di anni 25, si ricoverava presso il Reparto di Rianimazione del Policlinico Militare Principale di Roma in data 3.3.1989 a causa di un marcato state ipotensivo associato a politachipnea. L'anamnesi fami liare risultava negativa per pacologie tromboemboliche. La Pz non era fumatrice, non beveva alcoolici, era coniugata e con un figlio di 9 anni nato da normale gravidanza a termine. L'anamnesi patologica remota evidenziava una oligomenorrea associata ad un ovaio destro microcistico; a seguito di ciò era in trattamento da circa tre mesi con un'associazione estro-progestinica (etilenestradiolo + gestolene) sospesa qualche giorno prima del ricovero. Negli ultimi mesi la Pz riferiva frequenti episodi !ipotimici di breve durata che non avevano richiesto alcun intervento medico. Nel pomeriggio del 3.3.1989, durante l'attività lavorativa, la Pz presentava un nuovo episodio di perdita di coscienza (con perdita del cono posturale) della durata d i circa 5' seguito da dolore toracico e dispnea, per cui si ricoverava presso il locale Pronto Soccorso ove venivano rilevati valori d i P.A.

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Fig. I - P.F. 25aa - Tachicardia sinusale con AQRS + 75' ed anomalie secondarie della fase di ripolarizzazionc

sistolica di 60 mmHg, pallore, sudorazione algida, seguiti da bradicardia sinusaJe a 50 bpm (cfr. ecg n ° 1) e vomito alimentare. Per il perdurare della grave ipotensione, resistente alla terapia, della sintomatologia dolorosa t0racica e della polipnea, veniva trasferita presso il Reparto di Rianimazione del P.M. Celio. All'ingresso un ecg mostrava: tachicardia sinusale con F.C . 150 bpm (fig. 1) e diffuse anomalie della fase di ripolarizzazione ventricolare. P.A. sistolica 60 mmHg. Un'emogasanalisi mostrava ipossiemia, ipocapnia con acidosi metabolica (p02 59,9 mmHg, pCo2 26,2 mmHg, pH 7,37, B.E. - 7,6). La diuresi appariva contratta. Un Rx toracico eseguito a letto di paziente risultava negativo.

L'obiettività cardiaca evidenziava un ritmo digaloppo. Veniva quindi richiesta consulenza del cardiologo, che praticava esame ecocardiografico. L'esame evidenziava normali dimensioni delle cavità sinistre (diametro atrio sin. 28 mm; diametro ventricolo sin. in telediastole 32 mm, in telesist0le 25 mm); nella norma gli spessori del setto interventricolare e parietale del ventricolo sin. e ventricolo dx. La valvola mitrale mostrava una morfologia da basso flusso , mentre a carico della valvola aortica si evidenziava unarichiusura precoce. Era presente movimento discinetico del setto interventricolare, dilatazione del ventricolo destro (diametro 30 mm) (Fig. 2-3-4). Veniva anche praticato esame velocimetrico Doppler dei vasi

Tabella I - Incidenza della TEP come causa di morte (revisione casistiche autoptiche) Anno

Autore

Tot. casi esaminati

TEP

Incidenza sul totale

1961 1976 1977

GORHAM COOHN GALLO (1944) GALLO (1974) HAVING PASSARINO HASEGAWA

3.850 4.600 1.000 1.000 508 20.363 472.462

59 567 98 23 92 546 7.223

1,53% 12,30% 9,80% 2,30% 18,00% 3,70% 1,53%

1977 1982 1984

155

venosi degli arei inferiori, che risultava negativo. ln base al quadro clinico-anamnestico e ai dati strumentali si poneva il sospetto diagnostico di embolia polmonare. Veniva quindi praticata terapia crombolitica sistemica con rcPA. Al termine dell'ìnfusione si osservava un netto miglioramento della sintomatologia soggettiva con riduzione della F.C. a 88 bpm (Fig. 5). Un ecocardiogramma di controllo eseguito nei giorni successivi evidenziava: riduzione delle cavità cardiache destre (ventricolo 18 mm), normale cinesi del setto ìnterventricolare, scomparsa delle alterazioni a carico della mitrale e dell'aorta (Fig. 6-7). DISCUSSIONE Una dilatazione del vemricolo destro è un reperro comune in pazienti con malattie cardiache e polmonari; tuttavia l'ipertensione polmonare ne costituisce la causa più frequente. La diagnosi differenziale dell'ipertensione polmonare si basa sulla distinzione tra le forme primitive e quelle secondarie, di varia origine. Nei casi di ipertensione polmonare primaria o anche in casi di ipertensione polmonare risultanti da malattie croniche dei polmoni si assiste allo sviluppo di una ipertrofia

Fig. 2 - P.F. 25aa - Immagine bidimensionale in proiezio-

ne parasternale in cui si evidenzia ingrandimento ventricolare dx

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Fig. 3 - P.F. 25aa - Ingrandimento delle camere di dx evidente in proiezione apicale 4 camere

Fig. 4 - P.F. 25aa - Immagine M-mode che evidenzia ingrandimento ventricolare dx con discinesia del setto interventricolare nella fase iniziale della sistole

Fig. 5 - P.F. 25aa - Dopo trattamento trombolitico per via sistemica con rTPA risoluzione della tachicardia sinusale

Fig. 6 - P.F. 25aa - Dopo terapia trombolìtica normale volumetria del ventricolo dx con movimento del setto intervemricolare coordinato

Fig. 7 - P.F. 25aa - Dopo terapia trombolitica normale volumetria delle cavità dx in proiezione apicale 4 camere

del ventricolo destro; il movimento della parete ventricolare può essere normale o mostrare una ipocinesia di grado variabile. Indirizzano verso la diagnosi di ipertensione polmonare primaria l'assenza di condizionì pacologiche del cuore sinistro e l'assenza di malattie croniche polmonari. Se la condizione pacologica del cuore sinistro si è sviluppata lentamente (vedi stenosi mitralica) si può osservare una ipertrofia del ventricolo destro; qualora l'affezione si sviluppi acutamente (infarto miocardico, insufficienza mitralica acuta, rottura del setto interventricolare) l'ipertrofia del ventricolo destro

manca. Quando il sovraccarico acuto del ventricolo destro è dovuto ad una embolia polmonare che interessi il 25% o più del letto vascolare i reperti ecocardiografici mostrano dilatazione ed ipocinesia del ventricolo destro in assenza di ipertrofia, nonché discinesia del setto interventricolare. Mancano aJtresì significative alterazioni del ventricolo sinistro. Oltre alJ'ipertensione polmonare, nella diagnostica differenziale di un quadro ecocardiografico (8) di dilatazione-ipocinesia del ventricolo destro, rientrano altre due condizioni: l'infarto del ventricolo destro e le cardiomiopatie. La prima condizione non è 157

molto frequente e si caratterizza ovviamente per il classico quadro enzimatico. Una cardiomiopatia può d'altra parte colpire più severamente la funzione del ventricolo destro: in tal caso però sono concomitanti alterazioni delle dimensioni del ventricolo sinistro, del movimento parietale e dell'ispessimento. L'accutarezza della metodica aumenta, naturalmente, se associata al Doppler, che permette una valutazione quantitativa della ipertensione polmonare. Per quanto riguarda la velocimetria Doppler degli arti inferiori, data la frequente origine degli emboli polmonari dalle vene profonde degli arti inferiori, ci si aspetterebbe un'alta percentuale di casi positivi. In realtà spesso ciò non avviene, in quanto viene eseguita allorché la maggior parte del trombo è già migrata al polmone (9). In conclusione, il caso da noi studiato sottolinea l'importanza di una accurata anamnesi e di un attento esame clinico, sostenuti da indagini strumentali di facile esecuzione. In particolare si sottolinea il ruolo svolto dall'ecocardiografia bidimensionale, metodica ormai ampiamente diffusa e agevolmente ripetibile. Ciò consente di utilizzare con tempestività i nuovi presidi trombolitici, monitorizzando ecocardiograficamente i risultati del trattamento.

Riassunto. - L'embolia polmonare è una patologia abbastanza frequente che spesso non viene riconosciuta dal clinico. La diagnosi di certezza può essere solo con la scintigrafia e/o l'angiografia polmonare, anche se metodiche meno invasive posono essere di notevole aiuto specie se associa• te ad un 'anamnesi e ad un esame obiettivo accurati. A testimonianza di ciò riportiamo il caso di una giovane donna di 25 anni di cui l'anamnesi (trattamento con estrogeni) ed il corteo sintomatologico deponevano per una embolia poi• monarc. Un esame ecocardiografico eseguito prima e dopo trattamento trombolitico con rtPA ha confermato la dia• gnosi. Infatti prima del trattamento il ventricolo destro risultava notevolmente dilatato, iJ setto interventricolare discinetico, in assenza di alterazioni delle camere sinistre; dopo il trattamento oltre ad un drastico miglioramento delle condizioni cliniche si assisteva anche alla normalizzazione del quadro ecografico. Résumé . - L'embolie puJmonaìre est une pathologie assez fréquente mais qui souvent n'est pas reconnue du clinicien. Le diagnostic de sureté est possible seulement au moyen de la scintigraphie ec/ou de l'angiographie pulmonaire, 158

toutefois on peut employer utilement des autres méthodcs moins envahissantes, surtout si associées à une anamnèse et.un examen objectif soignés. En témoignage de ça on reporte le cas d'une jeune femme agée de 25 ans dont l'anamnèse (emploi d'extrogènes) et la symptomacologie étaient suggestifs pour une embolie pulmonaire. Une écbocardjographie exécutée avant et après thérapie thrombolitique avec rtPA a confirmé lesoupçon diagnostique. En effet avant le traitment le ventricule droit était très dilaté, le septum interventriculaire était discinétique en absence d'altéraùons des chambres à gauche; après la thérapìe soit les conditions cliniques soit le tableau échographiquc sont considérablement améliorés. Summary. - The pulmonary embolism is a frequent pathology which is rarely diagnosed clinically. A certain diagnosis can be made by lung scanning and pulmonary angiography, nevertheJess the other non invasive methodics can be helpfull, especiaJly ìf assoclated with an accurate anamnesis and objective examination. We report the case of a young woman (25 years old) whose anamnesis (estrogens treacment) and symptoms indicateci pulmonary embolism. Echocardiogram executed before and after the rtPA trombolytlc treatment contlrmed the diagnosis. In fact before the creatmen the righe ventricle was dilated, the intraventricular septum was discinetic, che alterations of the left cardiac section were absent. After che creatment, beyond the drastic improvement of the clinical condicions, the cchographic picture was normai.

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OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI FIRENZE

Direttore: Col.me. spe t.SG E. BARBIERA REPARTO CHIRURGIA

CLINICA UROLOGJCA DELL'UNIVERSITA' DI FIRENZE * Direttore: Prof. A. CosTANTINt

Capo Reparto: Cap.me. spe R. BR1GADJN1

LE PROSTATITI CRONICHE BATTERICHE Cap. me. R. Brigadini

S. Ten. me. S. Mich e lagn oli

INTRODUZIONE

Per molto tempo l'ipertrofia ed il carcinoma hanno rappresentato anche per gli specialisti l'unica patologia degna di nota della prostata. Le affezioni infiammatorie sono state per lungo tempo sottovalutate vedendole soltanto in termini di prostatiti acute. Soltanto del tutto recentemente si è cercato di dare il giusto risaltO ed una certa sistematizzazione a questo non trascurabile capitolo della patologia urologica (Tab. 1). A questo ha senz'altro contribuito da un lat0 la notevole diminuzione delle prostatiti acute e della patologia venerea (classicamente considerata), dall'altro il riscontro sempre più frequente di casi di infertilità maschile secondaria a patologia flogistica della prostata. Nell'anamnesi di questi pazienti per lo più di gio-

Dr. R. Ponchie tti *

Dr. A. Rauge i *

vane età raramente era evidenziabile una pregressa pat0logia acuta prostatica o un'affezione venerea. Tali osservazioni hanno portato a precisare la fisiologia di questa ghiandola e il ruolo che il suo secreto svolge nel conferire allo spermatozoo la capacità fecondante. Proprio per questi motivi assistiamo oggi ad un continuo susseguirsi di ricerche tendenti a individuare le possibili cause che, direttamente o indirettamente, condizionano lo svilupparsi della flogosi prostatica. A causa della fascia di età interessata e dei non trascurabili effetti sociali di queste affezioni, gli ospedali militari sono direttamente chiamati in causa per una precoce diagnosi, terapia e ricerca di possibili momenti etiopatogenetici e vie di contagio. Nel seguente lavoro gli Autori cercano di inquadrare questa patologia alla luce della loro esperienza personale e di una vasta revisione bibliografica.

TABELLA 1 PROSTATITI CRONICHE 1) 2)

BATTERICHE NON BATTERJCHE:

- Clamidie e Micoplasmi 3) 4) 5) 6)

PROSTATODINlA PROSTATITE GONOCOCCICA PROSTATITE DA MICOBACTERIUM TUBERCOLOSI$ PROSTATITE DA PARASSITI:

- Trichomonas Vaginalis (patogeno occasionale) 7)

PROSTATITE MICOTICA:

- Blastomicosi, Coccidiomicosi, Criptococcosi, Histoplasmosi, Candida 8)

PROSTATITI GRANULOMATOSE NON SPECIFICHE:

- Varietà non eosinoflla (risposta di tipo da corpo estraneo al liquido prostatico stravasato) - Varietà eosinofila (seria patologfa quando associata a necrosi fibrinoide e vasculite generalizzata. Quasi esclusivamente in soggetti atopici, particolarmente gli asmatici)

159

PATOGENESI

Delle possibili vie patogenetiche la via canalicolare appare senz'altro la più attendibile. La propagazione ascendente si verifica nelle prostatiti secondarie a uretriti la cui incidenza, specie per le forme non granulomatose, è senz'altro maggiore che in passato; per quanto riguarda invece l'infezione proveniente dalle vie urinarie, essa presenta come momento determinante la presenza di una stenosi uretrale, o quantomeno una alterazione funzionale dei segmenti uretrali che determina un aumento della pressione a monte favorendo così il verificarsi del reflusso uretro-prostatico. La via ematogena (a nostro avviso estremamente rara) è soprammo chiamata in causa nella genesi delle prostatiti acute che talora possono cronicizzare anche a causa della ridotta permeabilità della membrana dell'acino prostatico alla maggior pane dei chemioterapici. Più discussa è la possibilità del verificarsi di una prostatite cronica a causa della diffusione per contiguità o per via linfatica dal retro. Peraltro non è infrequente il riscontro di prostatiti croniche in portatori di processi flogistici del canale anale. Molti scudi autoptici e oggi ecografici sono concordi nell'evidenziare con una discreta frequenza la presenza di calcoli prostatici in uomini adulti. Tipicamente tali calcoli sono piccoli e con tendenza a djsporsi a grappoli . Nei portatori di prostatite cronica batterica la presenza di tali calcoli può costituire un importantissimo fattore di persistenza della patologia e di recidive di infezioni delle vie urinarie. Il rinvenimento in fase diagnostica della presenza di una calcolosi prostatica costituisc quindi un fattore prognostico sfavorevole. L'indagine anamnestica nel soggetto con prostatite cronica è di fondamentale importanza e deve mirare al riconoscimento di eventuali patologie urologiche pregresse, malattie veneree classiche o di forme fruste di uretriti non gonococciche, oggi così frequenti, che a causa della loro paucisintomaticità decorrono misconosciute. La conoscenza di una forma specifica pregressa o in atto impone una attenta valutazione aJ fine di escludere un interessamento dell'apparatO urogenitale. Non infrequentemente infatti una tubercolosi urogenitale si manifesta proprio con la sintomat0logia tipica di una affezione prostatica. Le stenosi dell'uretra comportano nella quasi to160

talità dei casi, il verificarsi di infezioni croniche prostatiche. Esse possono essere di origine congenita, ma in questo caso si manifestano molto più precocemente con quadri clinici eclatanti quali cistiti ricorrenti o patologia da reflusso. In quelle di origine post traumatica il verificarsi di una prostatite è pressoché la regola. Per quanto riguarda le uretriti gonococciche la stenosi, per lo più serrata, favorisce o accentua l'interessamento prostatico. Ben diverso è i1 ruolo delle uretriti non gonococciche. In questi casi infatti solo raramente si ossservano delle vere e proprie stenosi. Si tratta spesso altresì di sub-stenosi o di stenosi funzionali dovute ad un ir rigidimento dei segmenti uretrali coinvolti dal pro cesso patologico. Queste alterazioni sfuggono spesso anche all'esame uretroscopico, mentre possono esse re facilmente evidenziate dallo studio del profilo pressorio uretrale. È importante evidenziare fra 1e notizie anamne stiche il tipo di lavoro esercitato dal paziente, perché è stata ormai diffusamente dimostrata una relazione fra professioni che comportino reiterati microtraumi a livello perineale (per es. l'autista, il motociclista ecc.) e l'insorgenza di una prostatite cronica.

SINTOMATOLOGIA E DIAGNOSTICA

Da un punto di vista sintomatologico le prostatiti croniche sono accomunate dal presentare dolore ed alterazioni della sfera genitale. Sono perlopiù queste ultime ad indirizzare il paziente all'attenzione del clinico. In alcuni casi si può pervenire alla diagnosi solo per occasionali reperti di batteriuria asinromatica. La presenza di una secrezione uretrale è spesso di così lieve entità da passare inosservata al paziente. Più rara è l'ematuria terminale che depone per un più grave cointeressamento della mucosa dell'uretra posteriore. L'erezione può essere meno valida, meno duratura o addirittura dolorosa. L'eiaculazione può essere precoce o ritardata, mentre la presenza di una eiaculazione retrograda sta ad indicare una più grave compromissione flogistica delle strutture cervico-uretraJi con conseguente rigidità del collo vescicale. L'eiaculato può essere modificato per quantità e caratteri fisico chimici. Non infrequenti sono infine le alterazioni della minzione (pollachiuria, disuria, ecc.) e dell'alvo (tenesmo rettale, stipsi). Spesso le prostatiti batteriche possono portare a

recidive di infezioni delle vie urinarie causate sempre dagli stessi pat0geni, questo nonostante i cicli diantibiotici e chemioterapici, poiché la maggior parte di questi farmaci si accumula in concentrazioni insufficienti nelle secrezioni prostatiche. All'esame obiettivo raramente si trova qualcosa di anomalo, se non delle modificazioni a carico del contenuto della borsa scrotale quando la patologia sia progredita ben oltre i confini della prostatite. L'esplorazione rettale può dimostrare la presenza di una prostata di volume normale, aumentato oridotto, ma sempre di consistenza aumentata e con zone francamente indurite a carico dell'uno o dell'altro lobo. Questo aumento di consistenza associato alla presenza di superfici irregolari a margini sfumati può simulare la presenza di un carcinoma. Nell'ambito del parenchima si possono talora percepire dei piccoli calcoli. Qualora si sia posta la diagnosi di prostatite cronica si rende necessaria una serie di indagini cliniche e strumentali per definire l'entità della compromissione della ghiandola ed individuare l'agente patogeno responsabile del quadro. Per fare ciò, a nostro avviso, è necessario istituire un rigoroso protocollo diagnostico nel quale vengano rispettate una logica successione temporale d 'indagini diagnostiche onde favorirne una accettazione da parte del paziente, evitare perdite di tempo ed inutili dispendi di risorse ed energie (Tab. 2). L'esame del plasma seminale riveste una particolare importanza soprattutto in quei pazienti in cui la prostatite viene diagnosticata in corso di accertamenti per infertilità di coppia. In questi casi i parametri più significativi sono rappresentati dall'aumento del pH, dalla diminuzione dello Zn + +, dell'acido citrico e della fosfatasi acida. La presenza di rilevanti quantità dì leucocitì e macro-

fagi contenenti grassi non può essere considerata di rilevanza diagnostica visto che può essere presente anche nei soggetti portatori di prostatite cronica non batterica. Le alterazioni del secrete prostatico in questi soggetti possono condizionare una situazione di persistente bradicinesia degli spermatozoi. Di fondamentale importanza, anche se non agevoli, sono le indagini batteriologiche. Tra le numerose metediche proposte queJla di Meares è attualmentte la più attendibile: - esame colturale sui primi 1O ml delle urine del mattino 01 Bi); - esame colturale sulle urine raccolte a metà minzione 01 B2); - esame colturale e microscopico del secreto prostatico ottenuto mediante massaggio prostatico (EPS); - esame colturale dei primi 1O ml di urina emessa dopo il massaggio prostatico (V B 3). Il test è da considerarsi positivo quando il numero di colonie isolate dal secreto prostatico supera di almeno un logaritmo quello dei precedenti campioni. Qualora non sia possibile raccogliere il secrete prostatico la positività viene riferita ai risultati ottenuti dal quarto campione che contiene anche il secreto prostatico. Sugli stipiti isolati si può allestire un antibiogramma saggiando particolarmente quei farmaci che più agevolmente passano all'interno dell'acino prostatico. Secondo Meares (1973, 79, 80) le prostatiti croniche batteriche sarebbero sostenute pressoché esclusivamente da batteri Gram negativi, tra questi in particolare da Escherichia Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas. L'enterococco sarebbe l'unico Gram positivo responsabile di prostatiti croniche, sempre secondo Meares.

TABELLA 2 METODICHE DIAGNOSTICHE - PROTOCOLLO -

1) 2) 3) 4) 5)

Esplorazione rettale Es. ematochimici: VES, emocromo + formula leucocitaria, es. urine, urinocoltura, Test di Meares e/o esame colturale dello sperma. Ecografia prostatica sovrapubica (il reparto di Radiologia dell'H.M. non dispone delle sonde endorettali) Rx diretto della regione pelvica Eventuale uretroscopia 161

Fra le indagini strumentali l'ecografia, tecnica di recente introduzione, sta diffondendosi sempre più ampiamente nel campo della diagnostica delle affezioni prostatiche. La metodica che noi utilizziamo è quella sovrapubica, in quanto ben accettata dal paziente richiedendo quale unico impegno quello di effettuare l'esame a vescica piena. Questa metodica consente di documentare le dimensioni della prostata, la sua ecostruttura, la presenza di calcolosi o echi di parete. Presenta inoltre il vantaggio nei confronti degli esami radiologici di non esporre a radiazioni ionizzanti l'area genitale consentendone quindi una più agevole ripetizione nel tempo durante il foUow-up di questi pazienti. D'altra parte indagini contrastografiche sono ancora le uniche in grado di documentare alterazioni morfo-funzionali dell'apparato urinario, che direttamente o indirettamente hanno portato all'interessamento prostatico. La deferento-vesciculografia viene riservata a casi particolari quali il persistere di una grave oligo-astenospermia, anche dopo la riso luzione dell'affezione prostatica. Per quanto riguarda la tomografia computerizzata questa ovviamente non trova indicazione nella diagnostica delle prostatiti, ma può essere necessaria qualora, indagini ecografiche effettuate per prostatiti in soggetti della quarta o quinta decade di vita, metta in evidenza aree iperecogene del rutto indistinguibili da un carcinoma prostatico in fase intraparenchimale. Le indagini endoscopiche trovano a nostro avviso indicazione quando si sospetta che la sintomatologia di tipo prostatitico sia in realtà sostenuta o simulata da altra patologia uretrale che non può essere altrimenti dimostrata.

TERAPIA li nostro protocollo di studio prevede, nel caso di pazienti portatori di prostatite cronica batterica, l'esecuzione di routine del test di Meares o l'esame colturale dello sperma con antibiogramma. Si deve considerare però che sono pochi gli antibiotici e chemio terapici in grado di penetrare all'interno dell'acino prostatico in forma attiva e in concentrazioni adeguate. Pertanto sulla base della nostra precedente esperienza clinica riteniamo di scarsa utilità il risultato dell'antibiogramma e preferiamo adottare il seguente protocollo terapeutico: 1) Primo ciclo di Trimetroprim 160 mg. + Sulfa-

162

metossazolo 800 mg. X 2/die + ketoprofene caps. 50 mg x 3/die per 100 gg. · 2) sospensione di 20 gg. 3) nuovo ciclo terapeutico della durata di 10 gg. 4) sospensione per 20 gg. 5) nuovo ciclo terapeutico della durata di 10 gg. 6) dopo 2-3 settimane si ripete l'indagine batteriologica. In alternativa si propone l'uso della nitrofurantoina. La scelta dell'utilizzo di questi due schemi terapeutici si è basata sulle seguenti considerazioni: - numerosi studi concordano nell'asserire che tali farmaci si localizzano a livello della prostata in forma attiva; - nessuno dei due produce resistenza batterica, - entrambi non danno effetti collaterali importanti, ciò è molto importante considerando i ripetuti cicli d'impiego "long term" di queste sostanze; - in ultimo l'esiguo costo e 1a vasta disponibilità di queste sostanze. TERAPIA CHIRURGICA La terapia chirurgica, essendo in questo tipo d i patologia eminentemente demolitiva, è ovviamente di ultima scelta, da riservare quindi esclusivamente a pazienti anziani in cui la terapia medica non abbia in nessun caso risolto o quantomeno dominato il qua dro patologico e in cui sia presente un eclatante cor teo sintomatologico tale da giustificare l'applicazio ne. L'intervento quindi deve perseguire come unico obiettivo la remissione della sintomatologia. A questo proposito la prostatectomia transuretrale (T.U.R.) no n riuscendo a rimuovere tutte le zone periferiche della ghiandola, spesso sede questa elettiva di flogosi prostatica cronica e calcolosi, fallisce in questo scopo. La recidiva di infezioni delle basse vie urinarie, di origine prostatica, è infatti ancora possibile. Rimane quindi aperta la strada per una terapia chirurgica classica, ben più impegnativa da un punto di vista generale per il paziente. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Le flogosi croniche prostatiche costituiscono un capitolo relativamente recente nella patologia prostatica, ma che tuttavia riveste un notevole interesse per

i suoi rapporti con l'infertilità maschile. È infatti osservazione frequente in clinica come la prostatite cronica si associ con alta incidenza a situazioni di bradicinesia degli spermatozoi che regrediscono o migliora• no sensibilmente con il risolversi della patologia prostatica. Nella maggior parte dei casi la diagnosi clinica viene avvalorata dalla contemporanea positività degli esami sul plasma seminale e dal quadro ecografico. Le indagini batteriologiche (test di Meares) sono in grado di identificare l'agente eziologico in una percentuale variabile dal 40% al 70% dei casi secondo vari Autori. I casi in cui i tests batteriologici più volte ripetuti risultavano costantemente negativi venivano classificati come prostatosi o prostatodinie. Attualmente si ritiene che in oltre il 20% dei casi l'agente eziologico possa essere rappresentato da micoplasmi , clamidie o virus, la cui ricerca non viene comunemente effettuata per le notevoli difficoltà tecniche che comporta. Anche in questi casi tuttavia l'indagine ecografica mostra caratteristiche alterazioni della ghiandola del tut· to analoghe a quelle osservate nelle forme batteriche. L'indagine ecografica permette inoltre di confermare l'avvenuta risoluzione del processo flogistico quando si verifica la negativizzazione del test di Meares e la normalizzazione dell'esame del plasma seminale. Per questo ed altri motivi prima esposti, l'indagine ecografica è da ritenersi indispensabile anche ai fini prognostici; infatti nelle forme di prostatiti complicate da calcolosi, anche se solo ecograficamente rilevate, la possibilità di una resticutio ad integrum con duratu• ra negativizzazione dei tests batteriologici è quanto mai improbabile.

Riassunto. - Gli Autori alla luce della loro esperienza personale e di una revisione della letteratura tentano una sistematizzazione nel comroverso campo delle affezioni croniche batteriche della prostata proponendo il loro protocollo diagnostico e terapeutico.

Résumé. - Les Auteurs, à la lumière des leur personelle expérience et avec une révision de la littérature sur ce sujet, ont essayé une systématitacion dans le controversé domaine des affections chroniques bactériennes de la prostate en proponent leur protocole diagnostic et thérapeutic.

Sum mary. -The Authors, according to theìr persona! experience and to the litterature on this copie, cry to give a summary in the concroversiaJ field ofthe chronic, bacceric prostatlc affections proposing their diagnostic and chera• peutic protocol.

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ISTITUTO ORTOPEDICO GAETANO PINI - MILANO SERVIZI AMBULATORIALI DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Primario: Prof. Walter 8RONOOLO

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PATOLOGIA TRAUMATICA MINORE DELLA MANO: ANALISI EPIDEMIOLOGICA DI UN CAMPIONE RACCOLTO PRESSO IL SERVIZIO TRAUMATOLOGICO D'URGENZA DELL'ISTITUTO ORTOPEDICO GAETANO PINI

E. Luna

Dei quattro momenti nei quali si articola l'attività sanitaria e cioè la prevenzione, la diagnosi, la cura e la riabilitazione, è evidente che diagnosi e cura costituiscono i momen ti essenziali dell'attività di pronto soccorso. Ciò vale naturalmente anche per la patologia della mano. AJ di là di ciò, poiché la casistica sulla quale si svolge la nostra attività è globalmente di notevoli dimensioni numeriche, raggiungendo i sessantamila ricorrenti all'anno, abbiamo avvertito anche la necessità di occuparci di epidemiologia , analizzando il materiale raccolto e limitandoci, in questo caso, alla patologia minore della mano. Patologia della mano che è in costante aumento presso il nostro Ospedale e che, per sua stessa natura, riveste una particolare impo rtanza sociale. . L'analisi ha riguardato alcuni aspetti dell'evento traumatico come i diversi tipi di lesione riscontrate o le fasce d 'età maggiormente interessate. Abbiamo cioè realizzato una valutazione epidemiologica, che, se è scarsamente interessante per il traumatologo nel momento in cui tratta il singolo caso, costituisce la base insostituib ile per la prevenzione e per l'organizzazione del lavoro.

C. Cucciniello

stati molto più numerosi rispetto ai trecento esaminati. Gli uomini sono stati 190 (63,3%), le donne 110 (36,5%) (cab. 1). L'età è risultata compresa fra i quattro e gli ottanta anni. Il maggior numero di casi si è verificato fra i dieci ed i venti anni per un totale di 120, pari al 40% della casistica. La mano destra è stata interessata nel 62,6% pari a 180 casi, la sinistra nel 37,3%, parla 112. Il raggio più frequentemente coinvolto è stato il primo della mano destra, con una percentuale del 16%, quello meno coinvolto è stato il secondo raggio della mano sinistra con una percentuale del 4,3 % . La tabella 2 mostra l'interessamento dei diversi raggi. I tipi di traumatismi sono stati così suddivisi: fratture (41,3%), contusioni (24,3%), d iscorsioni (23 % ), ferite (5,6% ), lussazioni (1,3 % ), lesioni sottocutanee dell'apparato estensore (0,6%) (tab. 3). Le cause che più frequentemente sono state alla base del trauma si possono riconoscere nel1e seguenti attività: sport (36,6%), lavoro (6%), attività fra le pareti domestiche (5%), camminare per strada (4%), il traffico veicolare (3,6%), il salire e scendere le scale (3,3%), le colluttazioni (2,3%), la cura per gli animali (2%) (tab. 4).

ANALISI DELLA CASISTICA E RISULTATI Il campione esaminato si riferisce a trecento soggetti giunti all'osservazione presso il S.T.U. dell'Istituto Gaetano Pini nel periodo compreso fra il gennaio e giugno 1988. Tali pazienti sono stati esaminati da un unico sanitario. Sono stati esclusi i politraumatizzati. Il campio ne è stato raccolto in modo casuale fra tutti i ricorrenti alla struttura, ricorrenti che, naturalmente, sono

CONCLUSIONI Esaminando il nostro campione, si nota come siano due i dati che emergono nettamente. Il primo è costituito dalla netta prevalenza di soggetti fra i dieci ed i venti anni, il secondo dal fatto che alla base del maggior numero di traumatismi vi è l'attività sportiva. 165

Tabella J

Tabella 2

166

....

167

Per le restanti decadi e le altre modalità traumatiche, la dìstribuzione appare abbastanza omogenea. Anche sulla patologia minore della mano si conferma quella tendenza di carattere generale che vede un notevole aumento dei traumatismi legati all'attività sportiva. Naturalmente abbiamo notato che il maggior numero di lesioni sono legate agli sport come la pallavolo o il basket, sport nei quali la mano viene a diretto contatto con l'attrezzo che è rappresentato dal pallone. Questi due sport insieme hanno raccolto il 49,9% di tutti gli infortuni legati all'attività sportiva presenti nella nostra casistica. Altri sport figurano occasionalmente, ma probabilmente la loro scarsa rilevanza non è legata soltanto alle minori possibilità intrinseche di produrre traumatismi della mano, ma al minor numero di praticanti rispetto al rugby, al judo, alla ginnastica. L'alta frequenza della patologia nella pallavolo potrebbe essere anche legata alla scarsa preparazione tecnica dei praticanti che non sempre preparano la mano all'impatto con la sfera nel modo corretto. È comunque possibile ipotizzare per il futuro che l'aumento del tempo libero e quindi della pratica sportiva amat0riale possa portare ad un ulteriore aument0 della casistica sino a realizzare il quadro di una vera e propria "mano dello sportivo dilettante". L'infortunistica del lavoro ha interessat0 soltanto il 6% del totale. Ciò è spiegabile con il fatto che la patologia della mano sul lavoro è per lo più maggiore e provoca lesioni tali da imporre il ricovero; tali lesioni sono state escluse dalla nostra casistica. Oltre a ciò vi è da considerare che il nostro Ospedale ha una posizione molto defilata rispettO alle industrie maggiori. Una nota curiosa è data dal due per cento di soggetti che hanno riportatO un traumatismo legato alla loro cura per gli animali. I meccanismi in questi casi possono essere i più strani, ma sono generalmente dovuti ad un violento strappo di robusti cani sui guinzagli. li salire e scendere le scale si è confermato un tipo di movimento a rischio per la mano, come del resto per tutto l'apparato locomotore. Alcuni meccanismi sono stati talmente atipici e curiosi da giustificare una rapida citazione come la frattura metacarpale causata da un boomerang, evento che conferma come la gamma di situazioni che 168

possa provocare la lesione sia estremamente vasta. Analizzando il materiale abbiamo notato che il pollice, dx e sn., ha da solo raccolto il 28% dei casi. II pollice ed il quinto dito insieme sono arrivati al totale del 52%. Nel concludere è da sottolineare che il determinare la frequenza con la quale si verificano le diverse lesioni traumatiche può aiutare il chirurgo ad identificare l'esatta consistenza dei problemi che egli è chiamato ad affrontare. La ricerca poi delle cause che possono essere alla base di tali lesioni costituisce il presupposto epidemiologico per un programma di prevenzione. I dati da valutare sono naturalmente molto più numerosi di quelli che ci è stato possibile raccogliere; in tal senso l'ausilio dell'elaborazione elettronica appare essere o rmai un sussidio indispensabile, in questa come nelle altre patologie.

Riassunto. - Le lesioni minori della mano sono state indagate dal punto di vista epidemiologico. Tale indagine ha permesso di concludere che questa patologia è più frequente nell'uomo, in età compresa fra i 10 ed i 20 anni, sportivo amatoriale. li dato epidemiologico è il presupposto essenziale per la stesura di un programma di prevenzìone. È auspicabile che la compucerizzazione possa contribuire alla valorizzazione del materiale raccolto durante l'attività ambulatoriale.

Résumé. - Les lésions les plus petices de la main om été examinées du point de vue épidémlologique. Telle écude nous a consenti de conclure que cette pathologie est plus fréquente dans l'homme sportif, en age encre I O et 20 ans. La donnée épidémiologique est l'un des fondemencs esscntiels pour la rédaccion du programme de prévention. Il est à souhaiter que le computer puisse concribuer à la valorisation des données recueillis pendant l'activicé du cabinec de consultation.

Summay. - The hand's minor lesions have been examined from an epidemiologica! point of wiew. This kind of study lecs us estabilish that this pathology is more frequenc in sportsmen from 1O co 20 years old. The epidemiological fact is the essential base co elaborate che prevention. We wish that the "data" collected during the consulting activity will get advantages from computer.

--OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI ROMA Direttore: Col.me. F. Di D1EG0 CENTRO TRASFUSIONALE Capo Reparto: Magg.me. E. MAURO

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA: CONSIDERAZIONI SU ASPETTI BIOLOGICI, PROGNOSI E TERAPIA M. Ciuffreda • E. Panzini* R. Rossetti• V. Contreas • • • • G. Scevola••• L. Larocca• •

ASPETTI BIOLOGICI La Leucemia Mieloide Cronica (L.M.C.) è un disordine mieloproliferativo dovuto alla espansione donale di una cellula staminale pluripotente (fig. 1). La prima evidenza sull'origine monoclonale è stato il riscontro, nella quasi totalità delle cellule emopoietiche in corso di LMC, di una anomalia cromosomica specifica, il cromosoma Philadelphia (Ph 1). Tale anomalia cariotipica t (9; 22) presente in circa il 90% dei pazienti (ricordiamo che esiste una variante di LMC detta Ph I negativa che sembra avere una prognosi più sfavorevole rispetto alla classica Ph l positiva) è stata osservata nelle mitosi della linea mielomonocitica, eritroide, megacariocitaria e linfoide sia B che più recentemente T. La traslocazione comporta lo spostamento di un oncogene il c-abl, normalmente situato sulla banda q 34 del cromosoma 9, su un punto ben preciso del cromosoma 22, cioè in una zona molto ristretta della banda q 11, lunga appena 5,8 Kb chiamata breakpoint cluster region (ber). La traslocazione del c-abl ali 'interno del ber comporta la formazione di un gene ibrido, costituito da tutto il c-abl e dalla parte 5' del gene ber. Sul Ph 1 si realizza quindi un riarrangiamento c-abl-bcr che si esprime in un mRNA ibrido di 8,7 Kb da cui viene tradotto un nuovo polipeptide di 21 O KD, al posto del RNA di 7Kb e del polipeptide di 145 KD normalmente prodotti.

• Centro Trasfusionale Osp. Mil. Princ. di Roma. • • Ististut di Anat. Pat. - Policlinico A. Gemelli Roma. • • • Istituto di Radiologia - Università degli Studi " La Sapienza" di Roma. • • • • Capo Reparto Chirurgia Osp. Mil Princ. di Roma.

E. Mauro •

Non è dato a tutt'oggi sapere con esattezza in quale struttura cellulare (recettori per i fattori di crescita, cascata enzimatica intracellulare ecc.) il prodotto del c-abl eserciti la sua attività. È probabile comunque che l'ibrido proteico costituisca parte di un recettore di membrana per un fattore di crescita (fig. 2) (1 ). La presunta origine monoclonale della LMC è stata ulteriormente provata dagli studi condotti sulla distribuzione degli isoenzimi A e B dell'enzima glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) in soggetti di sesso femminile eterozigoti per tale enzima. Il locus per la G6PD è situato sul cromosoma X. Durante le fasi precoci deJlo sviluppo in ogni cellula viene i_nattivato l'uno o l'altro del cromosoma X, pertanto le donne che posseggono su un cromosoma X l'allele "normale" del gene codificante per la G6PD (GdB) e sull'altro cromosoma X la variante (GdA) presenteranno nel 50% circa delle cellule somatiche, unicamente l'isoenzima tipo B e nel restante 50% soltanto la variante tipo A. Se una popolazione cellulare ha un'origine policlonale, entrambi gli isoenzimi sono evidenziabili, in rapporto di I: l . Nel caso, invece, di una neoplasia monoclonale, tutte le cellule presenteranno esclusivamente l'uno o l'altro degli isoenzimi come si rende manifesto nelle donne eterozigoti per l'enzima G6PD affette da LMC (2). Una volta accertata l'origine clonale della malattia l'attenzione degli studiosi si è spostata sui meccanismi patogenetici che portano all'espansione del clone leucemico. È stato ipotizzato che la cellula staminale progenitrice del clone di LMC presenti una sensibilità aumentata verso i fattori di stimolo o una sensibilità diminuita verso i fattori di inibizione della proliferazione cellulare. ln tal modo, la cellula trasformata manifesterebbe una aumentata attività proliferativa costituendo un clone in progressiva crescita. l 'e169

Fig. 1 - Biopsia osteo-midollare di paziente affetto da LMC al momento della diagnosi. Da osservare la ricchissima cellularità, con pressoché tOtale scomparsa del grasso. Numerosi sono 1 megacariociti, ma più del 75 % della cellularità è costitujta da elementi della serie bianca in tutte le fasi maturaci ve, anche se si apprezza un certo accumulo di forme immature (Giemsa, 100 x).

(

b er

COOH

a b/

abl• bcr

Fig. 2 - Traslocazione (9; 22) con formazio ne del cromosoma di Philadelphia e fusione dei geni c-abl e ber. Da sinistra: 1) configurazione del proto-oncogène c-abl (tratteggiata) sul cromosoma 9. Le forbici indicano la vasta zona, possibile sede del punto di rottura; 2) configurazione del gene ber. Le forbici indicano la ristretta zona, sede più frequente dei punti dj rottura; 3) traslocazio ne avvenuta con formazione del Ph e del gene ibrido c-abl-bcr. Da notare come il primo esone c-abl, se non è stato escluso dal punto di rottura sul cromosoma 9, viene escluso funzionalmente dallo splicing del rnRNA. Il risultato è la trascrizione di un nuovo mRNA ibrido che viene tradotto in una proteina ibrida; 4) la parte 3' del gene ber trasloca sul cromosoma 9.

170

...,

spansione del clone leucemico potrebbe indurre, a sua volta, una maggiore produzione dei fattori d'inibizione la cui azione si esplicherebbe però principalmente sulle cellule staminali normali, con conseguente vantaggio per l'emopoiesi clonale (3).

STORIA NATURALE E ASPETTI CLINICI La LMC è stata descritta per la prima volta da Craigle, Bennet e Virchow, che hanno messo in risalto due aspetti preminenti della malattia: la splenomegalia (fig. 3 e 4) e l'aspetto pioide del sangue. La storia naturale della malattia è divisa in 4 fasi. 1) Una fase iniziale preclinica, asintomatica, in cui la leucocitosi è modesta e solo un numero variabile di mitosi midollari possiede il cromosoma Ph 1. 2) Una fase clinica e attiva della malattia, in cui di solito la leucocitosi è spiccata e la splenomegalia marcata. La quasi totalità delle mitosi è Ph 1 positiva. 3) La terza fase è caratterizzata da una resistenza alla chemioterapia tradizionale, da anemia e piastrinopenia. Si nota un aumento della quota di elementi immaturi circolanti. 4) È una fase accelerata in cui si assiste ad un rapido deterioramento delle condizioni generali del paziente. L'anemia e la piastrinopenia diventano marcate e la quota blastica circolante e midollare si fa preponderante. La diagnosi di LMC non presenta molte difficoltà nei casi Ph 1 positivi. I pazienti inizialmente presentano astenia, perdita di peso ed anoressia. Dolori ossei spontanei sono probabilmente dovuti alla espansione della massa neoplastica all'interno della cavità midollare con stimolazione delle terminazioni nervose. Artriti uratiche possono comparire in conseguenza dell' iperuricemia. L'esame obiettivo di un paziente con LMC all'esordio, in fase cronica, evidenzia in genere dei segni dipendenti dal grado di espansione del tessute emopoietico nelle cavità midollari e dalla sua invasione di organi extramidollari, soprattutto milza e fegato. La splenomegalia è spesso notevole (fig. 3 e 4): la milza ha un polo inferiore debordante di 1 O cm dall'arcata costale. In alcuni casi il polo splenico si spinge distalmente fino alla fossa iliaca e medialmente oltre la linea xifombelicale. Infarti splenici ripetuti o fenomeni perisplenitid possono modificare la forma e produrre scabrosità sulla superficie. Dispepsie, dolori addominali, irrego-

larità dell'alvo possono derivare dalla compressione di anse intestinali da parte della milza ingrandita, oppure dalla comparsa di ulcere peptiche dovute all'iperistaminemia, conseguenza della basofilia assoluta. Lo striscio di sangue periferico mostra una spiccata leucocitosi (fino a 100.000/mm3 ) con predominanza di granulociti neutrofili maturi. Sono presemi metamielociti, mielociti, promieloéiti e mieloblasti. La fosfatasi alcalina leucocitaria è ridotta o assente. L'aspirato midollare mostra una iperplasia della linea granuloblastica con rappresentazione di tutte le fasi maturative. Il rapporto leuco-eritrogenico, che in condizioni normali è circa 2, può arrivare anche a SO. È presente una maturazione citoplasmatica più rapida di quella nucleare ( = dissociazione maturativa nucleo-citoplasma). La biopsia ossea (fig. 1) conferma il notevole aumento della cellularità midollare con scomparsa pressoché totale del tessuto adiposo. Nei casi di LMC Ph 1 negativi, può essere difficile la diagnosi differenziale con reazioni leucemoidi e con gli altri disordini mieloproliferativi cronici.

FATTORI PROGNOSTICI La LMC Ph 1 + ha una durata media di 3-4 anni. Pochi pazienti (5-10%) decedono durante il primo anno. Successivamente il quoziente di mortalità si aggira intorno al 25% per anno (4, S). Negli ultimi anni alcuni studi hanno cercato di stabilire se i caratteri clinici ed ematologici della malattia, al momento della diagnosi, consentono di prevederne la durata e dicostruire un sistema di classificazione prognostica che permetta di stratificare secondo il rischio e quindi di programmare più razionalmente diverse terapie e confrontarne i risultaci. Tutti i sistemi di classificazione concordano nell'identìficare 3 gruppi. Il gruppo a rischio basso o tardivo è sempre molto ben distinto da quello a rischio alte o precoce, mentre il gruppo a rischio intermedio è meno nettamente separato dagli altri 2 (Tab. 1) (6). I risultati dell'applicazione di tale classificazione a 495 casi italiani di LMC indicano che la sopravvivenza mediana è di 60 mesi per il I gruppo, di 47 mesi per il 11 e di 34 mesi per il III gruppo (7). In base a tali dati si desume quale valore prognostico fondamentale e indipendente abbiano l'età, le dimensioni della milza (fig. 3, 4), il numero delle piastrine e la percentuale di blasti circolanti nel sangue periferico (6). 171

Fig. 3 -TC addome: milza megalica con alterazioni delle dimensioni (diametro A. P. I 7 cm) e della morfologia; non sono evidenti tuttavia alterazioni t0modensitometriche. Da notare l'associata epatomegalia.

Fig. 4 -TC addome: milza di dimensioni notevolmente aumentate a margini regolari e a struttura densitometrica omogenea.

172

Tabella 1 - LMC. Sintesi dei sistemi prognostici recentemente elaborati e risultati della loro applicazione nelle serie originali. Notare che il sistema di Sokal et al. (1984) si basa su una serie multicentrica di ben 813 casi Sistema prognostico

Gruppi o stadi

Tura et al., 6 fattori di rischio: Milza> 15 I: 0-1 fattori di ricm, Fegato > 6 cm, Piastrine < schio 1981 150 o> 500 x 109 /1, Mieloblasti Il: 2-3 fattori di rinel sangue> I%, Promielociti schio + Mielociti nel sangue > 20% lii: 4-6 fattori di rischio

% dei casi Mediana a 2a.

Sopravvivenza a 4a. a 6a.

a Sa.

30%

61 m.

88%

62%

39%

26%

46%

43 m.

75%

44%

24%

13%

24%

33 m .

75%

31%

17%

32%

90m.

100%

90%

52%

35%

38%

46m.

85%

50%

25%

17%

30%

28m.

55%

25%

15%

Med. Res. 2 fattori di rischio: Hb < I I. g/dl I: O fattori di riCouncil, e Milza> 15 cm schio Il: 1983 ogni altra combinazione 111: 2 fattori di rischio

25%

60m.

86%

63%

43%

43% 32%

38 m. 24 m.

72% 48%

34% 22%

22% 13%

15% NV

Kantarjian 5 fattori di rischi: % basofili nel I: RR < 0,80 et al. , sangue (BASS), razza negra Il : RR 0,80-1,39 1985 (RN), alterazìoni cariotipiche Ili: RR > 1,40 (CAR), età, % basofili nel midolio (BASM) Rischio relativo (RR) = 0,69 (BASS-1 , 15%) +0,77(RN1,08) + 0,66 (CAR - 0,09) + 0,38 (Età - 1,18) + 0,28 (BASM- 1,40)

38% 41% 21%

53 m . 39 m . 25 m.

85%

52%

56% 40% 12%

NV NV

NV NV NV

Sokal et 4 factori di rischio: Età, Milza I : RR < 0,80 al., 1984 (M), Piastrine (P), % Mieloblasti Il: RR 0,80-1,40 nel sangue (MB) 111: RR > 1,40 Rischio relativo (RR) • Exp 0,0 I 16 (Età - 43,4) + 0,0345 (M - 7,51) + O, 188 [(P/700)2 0,563] +0,0987(MB-2,10)

31% 41% 28%

62m. 44 m. 32 m .

93% 82% 65%

65% 45% 30%

38% 22% 13%

23% 12% < 10%

Cervantes 4 fattori di rischio: Milza (M), I : 0- 1 fattori di riet al. , Fegaco (F), Eritroblasti nel san- schio 1982 gue (EB), Mieloblasti nel midol- Il: 2 fattori di rilo (MB) schio lii: 3-4 fattori di rischio

72%

NV = Non valutabile

Numerosi altri studi sono tuttora m corso per valutare ìl significato di altri parametri (per es. sintomi generali, alterazioni aggiuntive del cariotipo, percentuale di basofili nel periferico, grado di fibrosi midollare, percentuale di eritroblasti circolanti).

Da segnalare, ad opera del Gruppo Cooperatore Italiano per lo studio della LMC, l'indagine prospettica della prognosi della LMC intesa sia a verificare i sistemi prognostici recentemente elaborati sia a verificare e quantizzare il significato prognostico di altri parametri. 173

Trapianto di midollo osseo autologo

TERAPIA

Trapianto di Midollo Osseo Allogenico Rappresenta, per ora, l'unica possibilità terapeutica con probabilità di lunga remissione ematologica e citogenetica e quindi di possibile guarigione. Numerosi sono ancora i problemi da risolvere. Primo fra tutti prevedere in quale fase della malattia è preferibile attuare tale strategja terapeutica. Dai dati della letteratura si evince che i migliori risultati si ottengono in fase cronica, in quanto si è visto che l'allotrapianto eseguito sia in fase blastica che in fase accelerata si accompagna ad una elevata incidenza di recidiva leucemia che si associa ad una maggiore mortalità per complicanze legate alle procedure trapiantologiche (8). Il Gruppo Europeo per il trapianto di midollo (EBMT) riporta una sopravvivenza attuariale a quattro anni libera da malattia nel 60% dei 188 pazienti trapiantati in fase cronica contro il 21 % dei 63 pazienti in fase accelerata, con una incidenza di recidiva leucemica che è rispettivamente del 18% e del 50% (9). Risultati analoghi sono stati ottenuti dal gruppo deU'Hammersmith di Londra (1 O) e dal gruppo di Seattle (11) che riportano una sopravvivenza a 4 e 6 anni rispettivamente del 72% e del 48% dei pazienti trapiantati in fase cronica contro il 28% ed il 15% dei pazienti trapiantati in fase accelerata o in crisi blastica (Tab. 2). Bisogna considerare che esistono dei limiti all'applicazione di questa procedura terapeutica rappresentati dall 'età del paziente (il trapiantO può essere effettuato solo nel caso in cui il paziente abbia un'età inferiore a 45 anni) e dalla probabilità di reperire un donatore HLA compatibile.

I primi dati sul trapianto di midollo autologo nella LMC sono riportati dal gruppo di Seattle, relativi ad un gruppo di 11 pazienti sottoposti ad autotrapianto in fase di trasformazione blastica. La ricostituzione emopoietica era effettuata con cellule prelevate in fa. se cronica o dal midollo osseo o dal sangue periferico. I risultati ottenuti (simili a quelli riportati da Goldman e coli. e da altri Autori) sono stati deludenti per la durata di remissione completa; si verificava infatti in tempi brevi una seconda trasformazione blastica. In seguito all'evidenza di una forte resistenza dei blasti leucemici alla chemioterapia convenzionale, alcuni AA. hanno effettuato trattamenti di condizionamento super-intensivi prima dell'autotrapianto; in generale i tentativi di prolungare la seconda remissione completa non hanno avuto successo. Successivamente si è passati ad effettuare il trapianto in fase cronica. Per ottenere una diminuzione o addirittura una eliminazione completa della percentuale di cellule maligne prelevate al momento di fase cronica precoce, sono stati proposti metodi di purificazione farmacologica in vitro. I farmaci più usati sono i derivati della ciclofosfamide quali la 4-idroperossiciclofosfamide (4 Hc) e la mafosfamide (ASTA·Z). I risultati ottenuti hanno dimostrato che il trattamento in vitro con tali farmaci induce una negativizzazione del Ph l nelle colonie cellulari di tutte le linee. Ciò fa supporre che l'autotrapiamo sia applicabile in quei casi in cui test preliminari di purificazione in vitro, su campione di midollo prelevati in fase cronica precoce, dimostrino una negativizzazione del Ph 1.

Tabella 2 - Sintesi degli studi principali sulla sopravvivenza libera da malattia Gruppo di studio

Fase della malattia

Sopravvivenza a 4 anni

Recidiva leucemica

Pazienti in fase cronica

60%

18%

Pazienti in fase accelleraca

63%

50%

Pazienti in fase cronica

72%

Pazienti in fase accellerata

28%

Pazienti in fase cronica

49%

Pazienti in fase accellerata

15%

EBMT

HAMMERSMITH

SEATTLE

174

L'obiezione maggiore alla tecnica dell'autotrapianto è legata al presupposto che le cellule prelevate sono per la maggior parte di tipo neoplastico per cui è irrazionale pensare di ottenere con questo metodo la guarigione della malattia; lo scopo di questO tipo di intervento è invece il raggiungimento di un periodo significativamente più prolungato della fase cronica.

Riassunto. - Gli Autori, analizzando i dati della letteratura, hanno cratto considerazioni sui vari aspetti clinici, l'attuale terapia e gli aspetti prognostici della Leucemia Mielaide Cronica.

Ré sumé. - Les Auteurs, après avoir analisé !es données de la littérature ont consideré les aspects cliniques, thérapie actuelle et le prognostic de la LMC .

TERAPIA CONVENZIONALE

È basata sull'impiego di farmaci antiblastici quali il Busulfano alle dosi di attacco di 6-1 O mg/die fino alla normalizzazione del quadro clinico e quindi di 2-4 mg/die come terapia di mantenimento e l'idrossiurea alle dosi di 50 mg/kg/die fino a remissione e quindi 10-20 mg/kg/die come terapia di mantenimentO. In nessun caso, tuttavia, la terapia di mantenimento impiegata si dimostra in grado di prevenire o ritardare in maniera significativa l'insorgenza della fase di acutizzazione terminale.

Interferon È stato dimostrato che l'interferon ALFA sommi-

nistrato al dosaggio di 6 3 x 1OU/die determina unariduzione dei leucociti circolanti, una riduzione della popolazione midollare, in alcuni casi, fino alla normalizzazione. L'interferon ALFA inoltre è capace di ridurre fino al 50% il numero delle metafasi Ph l + (12). Trattandosi di una fase ancora sperimentale saranno sufficienti pochi anni per rispondere ai principali quesiti che l'uso deU'interferon in tale oncopatia ha fatto sorgere. Per concludere si può affermare che, in questO momento, l'unica terapia in grado di assicurare ai pazienti una lunga remissione sia clinica che citogenetica ed ematologica è il trapianto di midollo allogenico. Non bisogna tuttavia sottovalutare le prospettive di impiego terapeutico dell'interferone di protocolli aggressivi, quali per esempio quelli usati nelle leucemie acute, che potrebbero aprire nuovi orizzonti nella strategia terapeutica intesa ad eliminare t0talmente il clone leucemico.

Summary. - In the present paper che Authors describe the pathogenesis, che development and che therapy of chronic myelogenous leukemya.

BIBLIOGRAFIA l) Gale R.P., Canaani E.: •An 8-Kilobase abl RNA cranscri-

pt in chronic myelogenous leukemìa•. Proc. Nati. Ac. Se., 81 , 5648-5652 , 1984; 2) Fialkow P.S.: «Clonai origin of Human tumors•. Am . Rev. Med., 30, 135, 1981 ; 3) Lajtha L.G.: •Stem celi: propertics and malfuctions». Leukemia Research Fund, Londra 1982; 4) GomezG.A., Sokalj.E., Walsh D.: «Prognostic Feacures at diagnosis of chronic myelocitic leukemia•. Cancer, 47, 2470, 1981; 5) Sokal J.E.: «Evaluation of survival data for chronic myelocitic leukemia•. Am. J. Hematol., 1, 493 , 1976; 6) SokalJ.E., CoxE.B., Baccarani M. eta!.: «Prognostic discriminetion in good risk chronic granulocytic Jeukemia• . Blood, 63, 789-799, 1984; 7) Gruppo Cooperativo Italiano per lo studio della LMC: «l fattori prognostici della LMC•. Haematologica, 70 (supp.), 125-133, 1985; 8) Speck B., Bortin M .M., Champlin R. et ali.: •Allogeneie bone-marrow transplantation for chronic myelogenous Jeukemia». Lancet 24, 665-668, 1984; 9) Zwaan F.: «For the European bone-marrow transplantation. Group (EBMT). Reporter on aUogenic EBMT for leukemias». 11th annua! meeting of rhe EBMT. BadHofgastein (Salzburg) Austria. January 28-30, I 985; 10) Goldman].M. , Apperley J., Marcus Rem et ali. : «Bonemarrow transplantation (BTM) for patient in the chronic phase (CP) of chronic granulocytic leukemia (CGL): Apparent low incidence ofleukemia relapse within che first two years post-BMT•. 11th annual meeting of che EBMT. Bad-Hofgastein (Salzburg) Austria. January 28-30, 1985; 11) Storb R.: «Marrow grafting from HLA identica! sibling for leukemia•. 11th annual meeting of che EBMT. BadHofgascein (Salzburg) Austria.January 28-30, 1985.

175

OSPEDALE FATEBENEFRATELLI ISOLA TIBERINA- ROMA DIVISIONE DI MEDICINA

Primario: Prof. E ..B oLOGNA

ATTIVAZIONE PIASTRINICA IN PAZIENTI DIABETICI: EFFETTO DI ALCUNI IPOGLICEMIZZANTI ORALI Dott. A.M. Sidoti

Dott. M.L. Severi

Dott. P. Traietti

I pazienti diabetici hanno un rischio elevato di malattie cardiovascolari, in particolare di trombosi (1). Molti autori hanno osservato che questi pazienti presentano aumentata attivazione delle piastrine tanto da definire il diabete come uno "stato ipercoagulativo", caratterizzato da ridotta sopravvivenza delle piastrine, elevate concentrazioni plasmatiche di betatromboglobulina e di fattore 4 piastrinico c he possono essere considerate come indicatori di attivazione piastrinica (4, 5). È noto che le piastrine di persone affette da diabete mostrano una aumentata risposta ai comuni agenti aggreganti. Anche il frequente rilievo di elevate concentrazio ni di fattore di Von Willebrand e fibrochine, proteine che favoriscono l'adesio ne delle piastrine alla parete vasale, suggerisce una anomala interazione tra piastrine attivate ed endotelio (1). I metodi comunemente usati per studiare la funzio ne piastrinica permettono di valutare la sensibilità delle piastrine ai vari stimoli "in vitro", ma non le reali condizioni di attivazione nel sangue circolante (2). Inoltre, usando questi metodi, gli stimoli agiscono sulle piastrine dopo una serie di manipolazioni quali: contatto con superfici estranee, miscelazione con anticoagulanti, centrifugazione con perdita di piastrine giovani, variazioni termiche, massiva stimolazione piastrinica, persistenza nella provetta sia di agenti aggreganti che d i fattori rilasciati dalle piastrine stesse. In più, lo studio della funzione piastrinica " in vitro", prende in considerazione quasi esclusivamente l'adesio ne e l'aggregazione piastrinica e pertanto non consente di valutare la reale attivazio ne delle piastrine circolanti. Con il metodo da noi usaro siamo in grado di valutare direttamente lo staro di attivazione delle pia176

Dott. A. Belflglio

Prof. E. Bologna

strine c ircolanti (3 , 6). Il sangue, prelevato attentamente e raccolto direttamente in una siringa di plastica contenente una soluzione di glucaraldeide, viene centrifugato e le piastrine presenti nel supernatante vengono esaminate al microscopio a contrasto di fase. Esse possono essere così classificate come "quiescenti" se hanno un aspetto discoide, senza pseudopodi, o "attivate" cioè con aspetto sferico o lenticolare, superficie irregolare e presenza di almeno uno pseudopodo. L'attivazione viene valutata in base alla percentuale di piastrine attivate; si ritengono normali i valori inferiori o uguali al 30%. In condizioni di normalità non si osservano aggregati circolanti. Nei diabetici, invece, sono di frequente osservazione agglomerati circolanti di piastrine non attive (fig. 1). Recentemente è staco dimostrato che alcuni ipoglicemizzanti orali, particolarmente gliclazide e glibenclamide, hanno proprietà antiaggregante (7, 8). Il nostro studio si p ropone di valutare l'efficacia di alcune sulfo niluree (glibenclamide, gliclazide, gliquidone) e della metformina sull'attivazione piastrinica.

PAZIENTI E METODI

Abbiamo studiato 34 pazienti d iabetici non insulinodipendenti, precedentemente non trattaLì con ipoglicemizzanti orali. Abbiamo osservat0 l'attivazione piastrinica circolante e la glicemia a digiuno nei 15 giorni precedenti il trattamento. I pazienti sono stati suddivisi in 3 gruppi: 1° g ruppo: 14 diabetici senza segni clinici di vasculopatia e con normale attivazione piastrinica;

Fig. 1 - Agglomeralo di piastrine circolanti non auivate, di frequente rilievo in pazienti diabetici anche con normale attivazione piastrinica.

2° gruppo: I O diabetici obesi senza segni clinici di vasculopatia ed attivazione piastrinica elevata; 3° gruppo: I O diabetici non obesi con segni clinici di vasculopatia ed attivazione piastrinica elevata. Ai pazienti del 2° gruppo veniva data metformina a dosi comprese tra 500 e 1.600 mg/die per 15 giorni; al 15° giorno si ripeteva lo studio dell'attivazione piastrinica, mentre la glicemia a digiuno era valutata sia durante iJ trattamento sia al 15° giorno. I pazienti del 3° gruppo ricevevano gliclazide, glibenclamide e gliquidone in sequenze diverse; ogni singolo trattamento aveva una durata di I 5 giorni. Successivamente tutti i pazienti seguivano terapia combinata (metformina + una sulfonilurea) per altri 15 giorni. Alla fine di ogni trattamento veniva ripetuto lo studio de ll'attivazione piastrinica; la glicemia a digiuno era determinata sia durante sia alla fine del trattamento.

RISULTATI

In tutti i pazienti del 2° gruppo l'attivazione piastrinica diminuiva in corso di trattamento (vedi fig. 2) ~0 . - - - - - - - - , 40

<t '38 L .'f '20

e._......................................... BASE 11ETFCNnlH

Fig. 2 - Attivazione piastrinica in corso di trattamento con metformina.

177

e la differenza rispetto ai valori precedenti il trattamento è statisticamente significativa. Anche nei pazienti del 3° gruppo abbiamo osservato una diminuzione della attivazione piastrinica durante ciascun trattamento, in modo particolare con gliquidone e gliclazide; una ulteriore riduzione si è osservata dopo aggiunta di metformina. Gli effetti dei vari farmaci sulla attivazione piastrinica non hanno presentato differenze significative (vedi fig. 3). In tutti i casi, inoltre, la modificazione dell'attivazione piastrinica non sembra essere correlata a modificazioni de!Ja glicemia. 50

111m

~ 20

BASE

S+M

61.10

GL]C

lìLlD

Fig. 3 - Attivazione piastrinica in corso di trauarnenco con le varie sulfoniluree.

DISCUSSIONE

Dal lavoro svolto possiamo concludere che: l) la maggior parte dei pazienti diabetici mostra una attivazione piastrìnica elevata; 2) tutti i farmaci da noi impiegati riducono l'attivazione piastrinica; 3) l'aggiunta di merformina ad ogni sulfonilurea ha indotto una ulteriore riduzione dell'attivazione piastrinica; 4) tale diminuzione non sembra essere in relazione con le variazioni della glicemia indotta dai farmaci. In altre parole, nessuna sulfonilurea sembra essere più efficace delle altre nel ridurre l'attivazione piastrinica, ma la terapia combinata sulfonilurea + metformina permette di raggiungere un migliore risultato, fino alla normalizzazione dell'attivazione piastri· nica. Riassunto . - Gli Autori hanno preso in considerazione 34 malati di diabete NIDDM che non avevano mai fatto uso di ipoglicemizzanti orali. I pazienti sono stati sottoposti 178

a trattamento con tre sulfonBuree in fase successiva e me tformjna. L'attivazione pfastrinica e la glicemia a digiuno sono state valutate prima e dopo ogni trauamento. Gli Au tori sono arrivati alla conclusione che tutti gli ipogliccmi7.• zanti orali riducono l'attivazione piastrinica ma più di tutti la metformina. La riduzione dell'attivazione piastrinica non era in rapporto al miglioramento della glicerpia. Résumé. - Les Auteurs oot étudié 34 malades de diabete NIDDM, qui n'avajent jamajs pris de médicamems. Les patlents étaient traités avec trois sulphonilurés en phase~ successives et avec de la metphormine. L'activation de~ plaques circulames et la glycémie à jeun étaient détcrminé es avam et après chaque traitement. Les Auteurs ont conclu que tous !es médlcaments rédulsent l'actìvation des pia ques qui circulent, mais plus que tous la metphormine. Cct te observation n'est pas en rapport avec la variation d<: glycémìe provoquée par les médicamems.

Summary. - The Authors studied 34 dibetic patient~ with NIDDM, prevìously not treated. Paticnts were given in different sequences, three sulphonilureas and metphormin. Circulating platelets activation and fasting blood glu cose wcre eval uated before and after each treatment. The Authors concluded that drugs reduced circulaling platelet~ activation, more than ochers metphormin. This phenomen seemed not to be related to drug-induced rnodificacion ol blood glucose.

BIBLIOGRAFIA 1) Banga J.D., Sixma J.J.: «Diabetes mellitus and vascular disease and thrombosis•. Clin. llematol. 15, 465, 1986; 2) Bender N. et al.: «Stimulation of blood platelet by extracts of subcutaneous tissue• Thrornbos. Res. l'i, 431 , 1979;

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COMANDO DEI SERVIZI SAi~ITARI DELLA R.M. SICILIA

Direttore: Magg. Gen. me. D. D'ANIERI OSPEDALE MILITARE D I PALERMO

Direttore: Col. me. B. Lrnzzo REPARTO MEDICINA

Capo Reparto: Cap. me. S. SALVATO

SCREENING PER PORTATORE SANO DI TALASSEMIA ED EMOGLOBINOPATIE SUI MILITARI DI LEVA. VALUTAZIONE COSTO-BENEFICI L.M. Valenza •

G. Crascì* L. Pasta••* *

S. Salvato• U. Palazzo•••

INTRODUZIONE

La talassemia è la più diffusa malattia ereditaria letale del mondo: essa è trasmessa come carattere mendeliano recessivo. Gli eterozigoti per questa malattia possono essere facilmente svelati grazie ad un semplice esame di sangue, ed è possibile oggi praticare la diagnosi prenatale per le "coppie a rischio" entro il secondo-terzo mese di gravidanza realizzando così la riduzione della natalità di talassemici e programmando, per le suddene coppie, ad ogni gravidanza lanascita di figli non malati. Tn Europa e nel Mediterraneo le coppie a rischio, cui è stato d iagnosticato il feco affetto da talassemia, scelgono generalmente l'aborto selettivo e ciò ha permesso lo sviluppo di programmi nazionali di prevenzione di questa malattia. Peraltro, dal 1981 un gruppo di lavoro dell'O.M.S. coordina in campo europeo tutti i gruppi che hanno avviato programmi-pilota, svolgendo riunioni annuali per la verifica degli stessi. Le fasi fondamentali dei suddetti programmi sono così schematizzabili: - informazione/educazione sanitaria della popolazione; - screening della popolazione; - d iagnosi prenatale delle coppie a rischio.

• Reparto Medicina - Ospedale Militare Palermo. • • Servizio Talassemia - Divisione Ematologia Ospedale "V. Cervello" USL 60 - Palermo • • • Cemro Microcilemia - Ospedale di Sciacca • • • • Divisione di Medicina Interna - Ospedale " V. Cervello" USL 60 Palermo

S. Siciliano* * B. Liuzzo

A. Maggio ••

I criteri stabiliti per la valutazione dei suddetti programmi di prevenzione (che oltre alla talassemia comprendono anche le emoglobinopatie ereditarie) sono i seguenti: - l'intero programma è valutato per mezzo del monitoraggio annuale degli omozigoti nati (incidenza); - il numero degli individui che volontariamente richiedono l'esame per la ricerca dello stato di eterozigosi consente di monitorare la fase dell 'informazione sanitaria; - il numero delle coppie a rischio ritrovate e "preparate'' alla diagnosi prenatale consente di valutare le campagne di screening realizzate; - la fase della diagnosi prenatale è valutata dal rapporto tra le coppie a rischio ritrovate durame la fase precedente e quelle che richiedono la diagnosi prenatale. L'efficacia del programma di prevenzione, in termini d i riduzione della natalità, e gli effetti che le fasi del programma hanno su di essa sono esplicitati in figura 1. La Sicilia è la regione italiana con il più alto numero assoluto di malari di talassemia anche se, relativamente alla popolazione generale, si pone al secondo posto come prevalenza di portatori sani dopo la Sardegna. Nel 1984 è sorto il Registro siciliano delle talassemie ed emoglobinopatie (R.E.S.T..i:..), nell'ambico dell'Osservatorio Epidemiologico Regionale della Sicilia, con l'obiettivo di 1) fornire le informazioni necessarie alla p ianificazione del settore e 2) creare uno strumento in grado di valutare le azioni di ordine pre-

179

100 I I I

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1.1.J

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GRECIA L ·- ·- ·1 L . .:.,_ -- --~ARDEGNA L----7

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SICILIA

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o 1970

L--,

L__ç_IPRO

FERRARA

1972 1974

1976 1978

1980 1982 1984

Fig. I - Decremento annuo deJJ'incidcnza di talassemia major in 6 programmi di prevenzione

vencivo cd assistenziale che il Servizio Sanitario adotta nel campo delle talassemie. Il quadro epidemiologico delle talassemie ed emoglobinopatie in Sicilia, delineaco soltanto da qualche anno e in corso di ulteriore definizione, è caranerizzaco da una distribuzione disomogenea dei malati e della frequenza dei portatori sani nelle varie province; i dati regionali a tutt'oggi in possesso sono così schematizzabili: - popolazione generale: 5.000.000 di abitanti circa; - eterozigoti per la beta-talassemia (stima presunta): 6% della popolazione pari a circa 300.000 individui; - coppie a rischio per talassemia: I ogni 280 coppie. TALASSEMIA MAJOR Prevalenza (dati O.E.R. 1987):

TOTALE Maschi Femmine 180

Distribuzione dei casi per provincia di residenza: CT

71 232

EN 30

196

115

Tassi di prevalenza per 100.000 abitanti da O a 30 anni per province di residenza: AG CL CT EN ME PA RG SR TP 40.0 49.6 46.3 32.5 22.5 33.1 66.9 59.5 35.0

Incidenza: casi per anno di nascita censiti (relativi al 28.2.87):

1978 1979

1980

954

1982

51 53 42

493

1983 1984

33 33

1981

461

Tassi d'incidenza della talassemia Major per 10.000 nati e relativi rapporti (1981-84): Anno di nascita

Tasso per 10.000 nati

Casi su nascite

6.30 6.60 7.38 5.70 4.63 4.78

1:1.587 1:1.515 1:1.354 1 :1.754 1:2.159 1 :2.108

1979 1980 1981 1982 1983 1984

Confronto tra casi attesi e casi osservati: Anno

Casi attesi

Casi osservati

% casi evitati

1982 1983 1984

50 49 48

42 33 33

16 33 31

MATERIALI E METODI

TALASSEMIA INTERMEDIA Prevalenza (1984): Totale Sicilia

N. 215

Distribuzione dei casi per provincia di residenza: AG 18

CL 8

CT 38

ME 50

PA 53

RG 13

TP 16

T ALASSODREPANOCITOSI Prevalenza ( 1984): Totale Sicilia

N. 147

Distribuzione dei casi p er provincia di residenza: AG 10

CL 44

CT 24

EN 1

ME 14

PA 30

Sulla base dei rilievi epidemiologici su riportati, abbiamo realizzato uno screening per portatore sano di talassemia ed emoglobinopatie sui militari di leva affluiti presso il Centro Addestramento Reclute della Caserma "Col di Lana" di Trapani. Contemporaneamente era in corso, sullo stesso scaglione, uno screening per HBsAg previsto nell'ambito del Progetto di Ricerca Sanitaria Finalizzata della Regione Siciliana "Screening per HBsAg dei giovani militari di leva e studio nei familiari dei portatori cronici (sani e malati) della diffusione dell'infezione da HBV per conseguente vaccinazione". Tale popolazione è stata scelta perché costituita da giovani adulti in gran parte proveniente dalle varie province siciliane.

TOTALE MALATI (Tal. major + Tal. inter. + Tal. drepan.) = 1.316

Lo screening è stato condotto su 671 giovani adulti di età compresa tra i 18 e i 28 anni provenienti per 1'80% dalla Sicilia orientale. La diagnosi di emoglobinopatia è stata fatta seguendo il diagramma di flusso riportato in fig. 2. I campioni di sangue sono stati analizzati presso i laboratori di analisi del reparto di Medicina dell' Ospedale Militare di Palermo, del Centro Trasfusionale dell'Ospedale di Sciacca e dell'Ospedale "V. Cervello" di Palermo, in accordo con le tecniche standard per l'individuazione del portatore sano di talassemia ed emoglobinopatie: 1) determinazione elettronica dei parametri ematologici (globuli rossi, emoglobina, ematocrito, volume corpuscolare medio, concentrazione emoglobinica corpuscolare media, quantità emoglobinica media) con Coulter Counter S. Plus; 2) dosaggio cromatografico dell'HbA2 (HbA2 Column Kit Helena); 3) elettroforesi dell'emoglobina su acetato di cellulosa per la rivelazione delle emoglobine patologiche (strisce per elettroforesi Titan III e reattivi Helena); 4) analisi quantitativa delle frazioni emoglobiniche rilevate (Hb patologiche e HbF); 5) dosaggio della sideremia nei quadri di microcitosi ed ipocromia con HbA2 nella norma. I risultati sono stati comunicati agli interessati a mezzo di schede individuali riservate, a cui sono stati allegati volantini divulgativi circa le caratteristiche della malattia e le sue modalità di trasmissione. Ai sog181

10 LIVELLO MCV < 80 fl. HCH < 27 pg.

HCV

El':'ttrof -:, r€'si Hb.

80 fl.

MC'H ~ 27

fl.

l l

HbA2 >3. ~.\, a/B~l

HbA2 <3.5%

HbA2 >3.5%

Normale

Tipizzazione aminoacidica

Patologico

Portatore s tn: -:-

P0rtatore sano di B-talassemia

di B5-talaEsemia

20 LIVELLO

Sideremia

Rido tta (<GO)

t i

Terapia Marziale Ripetere studio Hb 3° LIVELLO

HbF

Ridotta o normale

Ricerca corpi H n/B

l l

a/P,

a-talassemia

a/."!> .....,.l

Portatore sano HPFH

Fig. 2 - Diagramma di flusso per lo screening delle talassemie 182

Portatore sano di 613°-talassemia

getti portatori sani, è stato consigliato lo studio ematologico dei familiari (cugini-e, fratelli e sorelle in e tà di procreare) e del partner.

RISULTATI I risultati ottenuti sono riportati nelle tabelle 1 e

2. Tabella I

Portatori sani di beta-talassemia ed emoglobinopatie scoperti:

P. sani P. sani P. sani P. sani

N. Casi

31 2

4.6 0.3 0.3 0.3

Totale 37

s.65

Beta-talassemia Delta-beta talassemia HbS Alpha-talassemia

Tabella 2

Valori ematologici relativi ai portatori sani di betatalassemia scoperti: Globuli rossi Hb Hct

MCV MCH MCHC HbA2

(X)

6.80

!0f 12/L

13.4

g/dl

48 % 69 20.3 29.4 5.3 %

pg g/dJ

DISCUSSIONE

La percentuale di eterozigoti rilevata conferma il dato epidemiologico presunto per la popolazione sicialiana che si attesta intorno al 6% (per i portatori sani di beta-talassemia). In particolare sono stati evidenziati: 3J casi di eterozigosi per la beta-talassemia (4.6%), 2 casi dieterozigosi delta-be ca talassemia (0,3 % ), 2 casi di anemia falciforme e 2 casi di eterozigosi per alfa-talassemia. Il programma di screening svolto presso il C.A.R.

di Trapani, costituisce un'importante esperienza di prevenzione di una malania genetica condona in una popolazione omogenea (per età e sesso) di giovani adulti prossimi alla procreazione, in una regione ad alta incidenza di emoglobinopatie. Peraltro il numero dei soggetti coinvolti, già abbastanza elevato, tenderà a crescere con la diffusione dell'informazione ("a macchia d'olio") alla cerchia familiare. Lo screening è stato bene accettato dai militari e ha rappresentato anche l'occasione per affrontare tematiche strew1mente connesse alla talassemia e di interesse generale, quaJi la donazione di sangue e la procreazione responsabile.

ANALISI COSTO-BENEFICI

L'analisi dei costi rivela quanto sia onerosa la gestione sanitaria del paziente talassemico. È stato calcolato infatti che ogni singolo paziente, considerando le periodiche trasfusioni, i giorni di degenza, i farmaci, gli esami di laboratorio periodici ecc., "costa" circa 10 milioni di lire annui. Una spesa non indifferente se si tiene conto della prevalenza della malattia nella nostra regione. A ciò si aggiunge il pesante onere relativo all'acquisto di unità di sangue (per la terapia trasfusionale) presso i centri trasfusionali di altre regioni italiane, necessarie a colmare il disavanzo che in Sicilia esiste tra fabbisogno di sangue e numero di unità raccolte. Un programma di prevenzione condotto in aree ad e levata prevalenza, com porca, oltre l'iniziale investimento per l'allestimento e l'organizzazione dei centri di diagnosi prenatale (circa 164 milioni ognuno), una spesa annua stimata in circa 100 milioni tra costi di gestione e personale. Per quanto riguarda lo screening da noi condotto abbiamo valutato il costo per singolo soggetto in circa 6.500 lire, tenendo in considerazione i reattivi, le provette e le siringhe monouso. Non sono stati computati i costi dell'emocromo e delle attrezzature necessarie all'esecuzione dei test di laboratorio, in quanto sono state utilizzare quelle già in dotazione ai vari centri presso cui è stata condotta la ricerca. Riassunto. - La Sicilia è la regione italiana a più alto numero assolulO di malati di Talassemia Major. Uno screening nella popolazione aperta consente: - l'identificazione precoce dei portatori san i;

183

- l'idemificazione delle coppie a rischJo; - la diagnosi prenatale di talassemia. Per questo è stato realizzato uno screening in una popolazione di giovani militari di leva siciliani affluiti presso la caserma "Col di Lana" di Trapani.

Résumé. - La Sicile est la Région italienne qui a le nombrc le plus elevé en absolu de maJades atteims de Thalassemie maieuré. Un dépistage dens l'ensemble de la populatìon permet: - l'identification précoce des porteurs sains; - J'identification des couples a rìsque; - le diagnostic prénatal de Thalassemie. Pour cela un dépistagc a été réalisé dans une population de jeunes recrues, siciliens.

Summary. - Sicily is one of the Italian regions with the highest number of patients affected by Thalassemia Major. A screening for Thalassemia in the generai population could permit: - to identify the carriers for Thalassemia before marriage; - to identify che couples at high risk for Thalassemia major; - prenata! diagnosis of Thalassemia major. For this reason wc performed a screening for thalassemia in a young population of Sicìlian soldiers.

BIBLIOGRAFIA 1) Cao A. et al.: «Thalassaemia and incidence in Sardinia•. J.Med.Gen., 15,443:7, 1978; 2) Caronia F.: •Prevenzione della Talassemia. Esperienze nella Sicilia occidentale•. Atti del convegno regionale.

184

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POLICLINICO MILITARE - ROMA

Direttore: Geo. me. S. GRAsso REPARTO RADIOLOGIA

Capo Reparto: Cap. me. A. Mousso

CONTRIBUTO DELL'ECOGRAFIA NELLA DIAGNOSI DELLA SINDROME DI ROKITANSKI-KUSTER-HAUSER V. Schininà

P. Todaro* •

C. Mammarella •

INTRODUZIONE

Per sindrome di Rokitanski-Kuster-Hauser s'intende una malformazione genitale caratterizzata da assenza congenita od atrofia della vagina, assenza ed anomalie dell'utero e normalità degli annessi. Nel 20% dei casi sono presenti anche malformazioni renali e più raramente alterazioni ossee. Il fenotipo è tipicamente femminile, il genotipo è 46 XX. Questa sindrome ha un'incidenza di circa l :4000-5000 nascite di sesso femminile e clinicamente è caratterizzata da un'amenorrea primaria con normale sviluppo dei caratteri sessuali secondari, ed impossibilità dei rapporti sessuali. L'eziologia della sindrome non è ancora certa; ricorre, peraltro, nell'anamnesi di alcune pazienti una certa familiarità. Da un punto di vista patogenetico è dovuta ad un arresto dello sviluppo del tratto inferiore dei dotti di Muller.

C. De Mutiis

E. Corti

A. Molisso

la madre affetta da malformazioni della sfera genitale non meglio precisate ma suggestive per la sindrome di Rokitanski-Kuster-Hauser. Negativa per patologie dell'apparato genitale l'a-

CASO CLINICO

Monica M. giunge alla nostra osservazione all'età di 17 anni per un'amenorrea primaria. All'anamnesi familiare riferisce di una sorella del-

• Medico volontario presso il Policlinico Militare di Roma. • • Capo Reparto Ginecologia Policlinico Militare di Roma.

Foto 1 - L'esame urografico documenta la presenza del rene sinistro ectopico con brachiuretere.

185

Foto 2 - L'esame ecografico condono per via sovra pubica, evidenzia una breve vagina, non consenc~o di esprimere un giudizio diagnostico circa l'utero.

Fot0 3 - Dimostrazione ecografica del rene ect0pico.

186

namnesi patologica prossima e remota. I caratteri sessuali secondari sono comparsi all'età di 11 anni e si sono sviluppati armonicamente . Il suo cariotipo risulta essere 46 XX. La paziente è alta m. 1,62 pesa 49 kg ed ha una P.A. di 115/85. Risulta, inoltre, negaLiva l'obiettività dei singoli organi ed apparati. Lo sviluppo puberale appare nella norma (secondo Tanner: 4). L'età cronologica è in armonia con l'età scheletrica. Gli esami ematoch imici di routine risultano negativi ad eccezione di una non significativa elevazione del tasso di T3 ematico. La visita ginecologica ha rilevato genitali esterni normoconformati, l'ipoplasia vaginale con imene integro e presenza del solo terzo inferiore della stessa. All'esplorazione rettale è stato apprezzato, in sede mediana, un cordone di consistenza fibrosa riferibile ad abbozzo uterino rudimentale ed, a sinistra, una voluminosa tumefazione di consistenza parenchimat0sa non ben interpretabile in tale circostanza. Con l'esplorazione bimanuale è stato possibile apprezzare l'ovaio destro.

CONSIDERAZIONI Tutti gli Autori sono concordi nell'attribuire alla celioscopia un ruolo centrale nella diagnosi della sindrome. Nel nostro caso siamo stati costretti a formulare la diagnosi con il solo aiuto dell'ecografia poiché la paziente ha rifiutato di eseguire tale accertamento. Le scansioni addominali, effettuate con sonda da 3,5 MHz, non hanno permesso di evidenziare la presenza dell' utero. In sede annessiale sinistra si è apprezzato un rene, mentre a destra l'ovaio sl presentava in sede, normale per forma e dimensioni e mostrava un aspetta multifollicolare. L'esplorazione ecografica addominale rilevava l'assenza del rene sinistro dalla propria loggia e la normalità degli altri organi esplorati. Si è quindi proceduto a completare l'accertamento ecografico mediante sonda transrettale lineare da 5 MHz, che grazie alla migliore definizione di immagine, ha consentito di apprezzare un utero rudimentale di piccole dimensioni, dai profili sostanzialmente regolari e dall'ecostruttura finemente disomogenea; la vagina aveva dimensioni notevolmente ridotte ma ecostruttura regolare. Infine, mediante l'urografia, è stato possibile dimostrare l'ectopia e non la ptosi, del rene di sinistra. Non è stato possibile documentare la presenza delle tube per i Limiti della metodica e dell'ovaio di sinistra per la presenza del rene pelvico, ma la mancanza di entrambi i reperti, complemento importante nella esatta definizione della sindrome, mantiene immutata la validità della diagnosi fatta ultrasonograficamente, soprattutto per la sua non invasività, rapidità di esecuzione, basso costo e dal sicuro beneficio psicologico sulla nostra paziente. L'ecografia è quindi un'esame di indiscutibile valore diagnostico nell'individuare la sindrome di Rokitanski-Kuster-Hauser mediante l'uso di una comune sonda addominale e supportata dall'approccio transrettale.

Foto 4a e 4b - Mediante l'ecografia transrettale si evidenzia l'ovaio di destra e l'ovaio rudimentale.

Riassunto. - Gli Autori descrivono un caso della sindrome di Rokicansky-Kuster-Hauser e dopo aver esaminato l'eziopatogenesi e la frequenza della malformazione descrivono il contributo dell 'ecografia con approccio soprapubico e con sonda transrettale alla diagnosi della sindrome, pur riconoscendo il valore diagnostico della celioscopia. 187

Résumé. - Les AUleurs décrivem un cas de sindrome de Rokintasky-Kuster-Hauser et après avoir examiné la e tiopatologie, la fréquence et l'incidence familiale de la malformation précisent le comribu de l'écographye pelvienne avec le sonde abdominale et transrectale au diagnostic de la syndrome en tenam enchangée la valeur diagnostique de la célioscopie.

Summary. - The Authors report a case of RokitanskyKuster-Hauser syndrome and after short discussion about etiopathogenic factors, frequency and familiary incidence of the malformation, they describe the contribution of pelvic ecographic contro! with abdominal and transrectal probe in the diagnosis of the syndrome, keeping unchanged the diagnostic value of the celioscopy. BIBLIOGRAFIA I) Schivardi M.R. et al.: «Rokitanski-Kuster-Hauser syndrome, presentation of 14 cases•. Ann. Ostet. Ginec. Med.

188

Perinat, 109 (3 ): I 45-150, may-june 1988; 2) Pungetti D. et al.: «Considerazioni c liniche su 5 casi di sindrome di Rokitanski-Kuster-Hauser•. Minerva Ginecol. 39(3), 145-8, mar. 1987; 3) Di Fiore M.T. et al.: «La sindrome di Rokitanski. Descri zione di un caso in età pediatrica•. Pediac. Med. Chir., 9(5), 629-31, sept-oct. 1987; 4) Benfatti M.: •La sindrome di Rokitanski-Kuster-Hauser. Descrizione di un caso clinico•. Giorn. lt. Ost. Gin. 2, 6, 1984; 5) Altieri V. et al. : «Sindrome di Rokitanski-Kuster-Hauser con mosaicismo cromosomico XO/XX (rene unico pelvico)•. Min. Gin. 34: 331, 1982; 6) Vecchietti G., Ardillo L.: •La sindrome di Rokitanski-Kuster-Hauser. Fisiopatologia e clinica•. S.E. lJ ., Roma, 1970; 7) Di Fabio C., Zanardi E.: •ContributO aUo studio della sindrome di Rokitanski-Kuster-Hauser•. Riv. lt. Ost. Ginec., 20, 759, 1965.

COMANDO DEI SERVIZI SANITARI DELLA R M. TOSCO-EMILIANA Capo dei Servizi Sanitari e Direttore di Sanità: Magg.Gen.me. Fernando CARDACI

LA PSICOSINTESI TERAPEUTICA. CONSIDERAZIONI SU UNA PARTICOLARE METODOLOGIA PSICOTERAPICA Ten.Col.me. D. Salvucci *

"Coraggio, la vita è in marcia verso un vivere eterno, dilatato da intima fiamma, si trasfigura il nostro senso". NOVALIS, "Inni alla notte", (I, p. 91).

PREMESSA È indubbio che la filosofia medica attuale e guanti tra i non medici si occupano del trattamento del disturbo psichiatrico e/o psicologico nonché della malattia psicosomatica riconoscono nella psicoterapia un metodo efficace di terapia di tali affezioni. Altrettanto indubbio è, allo stato attuale delle cose, che molte sono le Scuole psicologiche e quindi molti sono i principi che sottostanno alle varie modalità d i intervento in questo campo. Forse, a parere di chi scrive, una maggiore potenza nel trattamento con mezzi psichici di determinate affezioni può essere raggiunta mediante un sano eclettismo, mediante un sincero riconoscimento di quanto di più utile vi può essere, nell'interesse dell'utente, nelle scoperte scientifiche effettuate dalle diverse Scuole psicoterapiche. Ogni Scuola ha i suoi meriti, e non solo da un punto di vista storico, ma tener conto anche di quanto da altri affermato non significa cerco perdere la propria identità; probabilmente è solo una questione di onestà intellettuale. Quanto appena affermato è principio che dalla Psicosintesi Terapeutica è accettato. La stessa inoltre nel proprio approccio metodologico, un notevole rilievo assegna alla volontà come funzione fondamentale dell'Io. E la conoscenza ap• Capo Sezione Medicina Preventiva presso il Comando dei Servizi Sanitari della RMTE e già Coordinatore Responsabile del Consultorio Psicologico dell'Ospedale Militare di Firenze

profondita di questa funzione da parte del terapeuta è un fatto particolarmente importante, in quanto la "psicoterapia ... necessita da parre del paziente d 'un impegno volontario, d'una collaborazione, del desiderio e della possibilità di stabilire con lo psicoterapeuta una relazione interpersonale soggettiva del tutto particolare che si chiama la relazione psicoterapeutica" (2, p. 49). È tale conoscenza che anche può aiutare l'operatore nella sua arte maieutica tesa al risveglio nell'utente di energie sopite, di punti di riferimento, della tensione verso una meta e, in definitiva, al riordino interiore. I due elementi fondamentali sottolineati a proposito della Psicosintesi Terapeutica, ci appaiono estremamente qualificanti e ci sembrano gli elementi cardini della sua efficacia. Se inoltre si aggiunge a queste due caratteristiche l'aspetto pedagogico insito nel corpus dottrinario della Psicosimesi, è facilmente comprensibile come l'intervento che ad esso sì ispira può agevolmente assolvere oltre che a un compito terapeutico anche a compiti di igiene mentale e di prevenzione nel campo delle nevrosi, delle tossicodipendenze, ecc ....

BREVI CENN1 SULLA PSICOSINTESI TERAPE UTICA Le concettualizzazioni iniziali inerenti il corpus dottrinario della Psicosinresi sono dovute allo psichiatra italiano Roberto Assagioli, che peraltro nel 1926, in Roma, fondò l'Istituto di Psicosintesi successivamente trasferito a Firenze. La sua produzione di scritti fu vastissima, tenne conferenze in Paesi Europei e negli Stati Uniti d'America; in seguito a tali impulsi Istituti e Centri sorsero negli U.S .A. , in Canada, in Grecia, ... Ma veniamo ora ad alcuni termini ed alcuni modelli concettuali che sono propri della Psicosintesi, 189

a quella che pure è stata chiamata "Anatomia della psiche" (3, p. 32), vale a dire al "diagramma di Assagioli cosiddetto dell'uovo" (3, p . 32) (il nome è derivato dalla sua particolare rappresentazione grafica) nel quale si descrive un Inconscio Inferiore, un Inconscio Medio, un Superconscio, il Campo della Coscienza, l'Io o Sé Personale, il Sé Transpersonale, l'Inconscio Collettivo. È utile ricordare che "ne l processo psicosintetico un individuo, da una mescolanza disordinata di tendenze in conflitto, passa all 'armo nizzazione dei suoi vari clementi atcorno a un centro: il Sé" (3, p. 35). Per c hiarire (in maniera molto semplificata), secondo Assagioli: - de ll'Inconsc io Inferiore "fanno parte o in esso hanno origine: le attività psichiche elementari ... , le tendenze e gli impulsi primitivi, molti complessi psic hic i a forte tonalità emotiva ... , sogni ed attività immaginative di tipo e lementare e inferio re, varie manifestazioni morbose ... , certe facoltà parapsicologiche spomanee non dominate" (4, p. 23-24); - l'Inconscio Medio "è formato da elementi psichici di natura simile a quelli della coscienza di veglia e fac ilmente accessibili a q uesta, ... , vi si svolge una specie di gestazione psichica delle esperienze che precede l'affioramento nel campo della coscienza" (4, p. 24); - dall'Inconscio Superiore o Supercosciente "provengono le intuizioni e le ispirazioni superiori, artistiche, filosofiche e scientifiche, le creazioni geniali ... , ivi risiedono, allo stato latente e potenziale, le energie superio ri dello Spirito, le facoltà e i poteri supernormali di tipo elevato" (4, p . 24); - il Campo della Coscienza è "la parte della nostra personalità della quale siamo direttamente consapevoli ... " (4, p. 24); - !' lo o Sé Cosciente "viene spesso confuso con la pe rsonalità cosciente, ma in realtà è diverso da questa, come si può constatare mediante una attenta introspezione. Altro sono i mutevoli contenuti della coscienza (i pensieri, i sentimenti, ...), altro è l'Io, il Centro di Coscienza, che li contiene, per così dire, e c he li percepisce" (4, p. 24); - Il Sé Superio re o Transpersonale è " il vero Io" (4, p. 25) la cui esperienza "non si presenta soltanto spontaneamente, ma può essere favorita, o provocata, con l'uso di vari me todi di meditazione e di concentrazio ne, col processo di individuazione di C.G. Jung, con gli esercizi di immaginazione guidata (reve éveillé di Desoille, ecc ....), con tecniche del Raja Yo190

ga, o con l'esercizio di disidentificazione, ecc .... " (4 , p. 25); esso "non deve venir confuso in alcun modo col Super-Io di Freud che, secondo la sua teoria, è qualcosa di costruito, prodotto da influssi psicologici esterni" (4, p. 25); - la concettualizzazione dell'Inconscio Collettivo (psiche di massa) deriva dalla considerazione che "gli esseri umani non sono isolati, non sono monadi senza finestre come riteneva Le ibniz. Essi p ossono talvolta sentirsi psicologicamente soli, separati, ma la concezione esistenzialistica estrema della invalicabile solitudine dell'uo mo non è vera né psicologicamente, né spiritualme nte" (4, p. 26). È evidente che da quanto brevemente esposto la Psicosintesi si differenzia dalla Psicoanalisi, soprattutto per aver sottolineato la possibilità dell'esplorazione del Supercosciente e quindi per il fatto di dare notevole spazio a lla concettualizzazione di quella che va socco il nome di Psicologia dell'Alto, delle Vette. E ciò, crediamo, fornisce ulteriori potenzialità sia in caso di ricerca della crescita inte rio re, sia nel caso della terapia di un disturbo psichiatrìco. Infine, altra caratteristica della dottrina in esame, è il fatto che la stessa prevede degli esercizi, che l'utente del trattamento psicoterapeutico, o comunque le persone ad essi interessate, una volta appresi possono mettere in atto da soli. Tra i tanti consigliati sottolineiamo l'importanza degli esercizi per la Psicosintesi Transpersonale, gli esercizi di disidentificazione e di auto identificazione utili soprattutto nella educazione della volontà. Con ciò torniamo alla centralità attribuita daJla Psicosintesi alla funzione de lla volontà così spesso sottovalutata nella pratica degli operatori psicologi e psic hiatri; con ciò essa si pone in linea anche con le grandi Scuole filosofiche e di pensiero del passato (vedasi a tal proposito le concettualizzazioni di Duns Scoco, Fichte, Schelling, Bionde!, Descartes, Oupensky, He idegger, ecc ....). Inso m ma, e concludiamo questi brevi cenni, "la Psicosintesi, in cui si combinano le concezioni e i metodi empirici, esistenziali, umanistici e transpersonali, attribuisce alla volontà una posizione pre-eminente e la considera e lemento centrale e espressione diretta dell'Io, o Sé Pe rso nale" (5, p. 183). ALCUNE NOTE SU UN CASO CLINICO Di seguito sono riportate alcune noce su un uten-

te seguito presso il Consulto rio Psicologico di Firenze, che appaiono utili pe r esemplificare il tipo di atti-

vità psicoterapica e di supporto psicologico ivi svolta, nonché l'attenzione che si deve porre da parre degli operatori al setting del trattamento (ad esempio la possibile scarsa motivazione alla terapia del militare di Leva per il quale talora la licenza di convalescenza può rappresentare un appetibile guadagno secondario, l'obbligatorietà del servizio per lo stesso, ... ). Questo anche per affermare che non si possono ignorare gli aspetti del disadattamento giovanile in generale e di quello dei militari in servizio di Leva nella pratica dei Consultori, oggetto recentemente di uno specifico studio (6). Il caso tratta di un fante effettivo ad un Reparto cli stanza in Toscana, nato in una città della stessa Regione, celibe. Scolarità: media superiore. Lo stesso, proposto alla osservazione del Consultorio dal Dirigente il Servizio Sanitario della propria caserma, fu trattato per un periodo di due mesi nel luglio-agosto 1984, con sedute a cadenza settimanale della durata di un'ora e mezza ciascuna e per un complesso di otto incontri; l'orientamento degli operatori propendeva per una diagnosi di struttura subdepressiva di personalità.L'utente al momento del primo incontro riferì crisi di angoscia e di pianta che si accompagnavano a cefalea, congiuntamente a frequenti oscillazioni del tono dell'umore in senso depressivo, nonché crisi tachicardiche e insonnia. Tale sintomatologia era iniziata nell'aprile 1984 e da allora lo stesso aveva anche perso 15 kg di peso corporeo; in seguito a visita specialistica presso il Reparto Neuropsichiatrico dell'Ospedale Militare competente per territorio, ne fu proposto il ricovero, al quale conseguirono trema giorni di licenza di convalescenza scadenti dopo il primo incontro presso il Consultorio. In tale occasione l'utente accettò di sottoporsi al trattamento psicoterapico e nel contempo, dopo pochi giorni, riacquistava presso l'H.M. l'idoneità al servizio militare. Dopo un buon aggancio iniziale si procedette ad un accurato studio personalogico e, successivamente, al supporto psicologico (con interventi anche nell'ambiente della caserma), a interpretazione di sogni e sedute di rilassamento con visualizzazioni guidate, convinti della efficacia di questa tecnica "che si fonda eminentemente sull'azione dinamica del simbolo e dell'immaginazione" (7, p. 6) e dal momento che il "simbolo nasce da un'originaria identificazione, assolve funzioni di adattamento alla realtà e di incremento dello sviluppo personale, caratterizzandosi per una dinamica non solo regressiva, ma anche progressiva" (7, p. 21). Non si procedette a terapia psicofarmacologica per-

ché ritenuta non necessaria. Con l'ausilio del soste· gno effettuato, l'utente in breve cominciò a migliorare sul piano sintomatalogico e al termine del trattamento riferiva una quasi rotale scomparsa delle crisi di pianto e di angoscia, una minor frequenza e profondità delle oscillazioni del tono dell'umore in senso depressivo, una scomparsa delle crisi di cefalea, un migliore inserimento nella vita di caserma, una maggiore comunicatività e capacità relazionale (ciò gli era confermato anche da quanti gli stavano affettivamente vicino: i genitori, la partner, ... ). In settima seduta si procedette anche a fare il punto della situazione (in accordo con l'utente), mediante la somministrazione di reattivi psicologici come il Minnesota Multiphasic Personality Inventory (M.M.P.1.) nella forma ridotta, l'Eysenck Personality lnventory (E.P.I.), il C.D.Q. dell'l.P.A.T. utile per lo studio della depressione, il 16 PF forma Cdi Cattell, il C.P.l. e cioè il California Psychological Invenrory, con il seguente esito: - M.M.P.I. punteggi percentili alle scale fondamentali: L = 60, F = 34, K = 59, Hs + .5K = 68, O= 76, Hy=71, Pd+.4K =60, Mf = 66, Pa = 52, Pt + IK = 65, Sc+ IK = 57, Ma+.2K=40, Si= 58. Notare l'elevazione della scala Dal disopra del 75° percentile. - E.P.I. : n.d.n. alla scala E (estroversioneintroversione), N (tendenza al nevroticismo), P (tendenza allo psicoticismo). - C.D.Q. : tenendo conto del fattore di correzione i punteggi furono: Sten = 7 e Pere= 79 se paragonati a un campione di soli maschi; Sten = 7 e Pere= 78 se paragonati a un campione misto di maschi e femmine; Sten = 4 e Pere= 13 se paragonati a un campione di depressi. -16 PF forma C.: si ottenne un basso valore al fattore L che evidenziò pertanto la notevole tolleranza dell' utente, nonché un elevato valore al fattore F vale a dire una notevole disponibilità all'adattamento. - C.P.I. : i punteggi percentili più significativi delle scale furono: As (adattabilità)"" 70; Be (sensazione di benessere)= 44; Re (responsabilità) = 65. Quanto sopra è stato fatto perché è ritenuto utile J'uso delle Racing Scales (R. E.) nella routine clinica del 191

Consultorio e perché, nel tipo dì reattivi impiegati, in parte confortati da quanto affermato da altri a proposito dell'uso delle R.S. nella depressione, i quali ritengono "nei pazienti ospedalizzati più pratiche le scale sterocompilate, negli ambulatoriali forse quelle autocompilate" (8, p. 6). A nostro giudizio, pur nella remissione sintomatologica, la batteria di tests evidenziava anch'essa (vedi soprattutto i punteggi alla scala O del M.M.P.I. e i punteggi al questionario autovalutativo C.D.Q.) quanto ancora ci sarebbe stato da fare per un completo riequilibrio di personalità dell'utente. Questi invece, per motivi non esternati, dopo l'ottavo incontro non si presentò più aJle sedute, continuando comunque a svolgere il suo servizio militare di Leva regolarmente. La nostra successiva ipo tesi fu che l'utente avesse riflettuto sulla necessità e disponibilità o meno a lasciarsi coinvolgere completamente nel rapporto psicoterapico (vista che la via del processo di individuazione è una via che passa attraverso la sofferenza (9, p. 153) ovvero è una via dolorosa, e vista la sua esitazione iniziale nei confronti di questo approccio ai suoi disturbi), propendendo per la seconda scelta. Gli operatari del Consultorio comunque attesero un suo eventuale segnale nell'intento di aiutarlo anche nella sua "tendenza evolutiva" e di fortificarlo "nel suo risveglio spirituale", vale a dire in aspetti cruciali della psicoterapia fondata sul sistema dottrinario della Psicosintesi (1 O, p. 93). L'utente fu invece casualmente incontrato da chi scrive, dopo qualche mese dall'intervento, presso il proprio Reparto di appartenenza, riferì di stare ormai molto bene e che era stato indotto ad interrompere le sedute per via del pregiudizio di alcune persone che gli stavano vicino (che vedevano il Consultorio esclusivamente come il luogo nel quale affluiscono "i pazzi").

CONCLUSIONI Il caso clinico illustrato ha fatto esperire allo scrivente diverse cose: a) Anzitutto l'efficacia dell'utilizzo dei principi e metodi della Psicosintesi Terapeutica, che nella fattispecie peraltro ha permesso di ridurre il numero dei ricoveri in Ospedale Militare e quindi il numero delle licenze di convalescenza. L'intervento di supporto psicologico si è quindi rivelato utile sia per l'Istituzione che per l'interessato. b) È ancora forte il pregiudizio sugli interventi terapeutici di tipo psicologico-psichiatrico e sui luoghi 192

dove questi vengono messi in atto. E ciò talora, come, nel nostro caso, si risolve in un ostacolo all'attività psicoterapeutica. c) Scarsa è in genere la conoscenza inerente le possibilità pedagogiche insite in certe pratiche, come gli esercizi previsti dalla Psicosintesi; in altre parole scarsa è la coscienza che l'individuo può crescere ol tre che sul piano somatico anche su quello interiore. Riteniamo che questa riflessione non sia banale e an che il cosidd etto "uomo sano" dovrebbe con essa familiarizzarsi. Rimuov,e re gli aspetti negativi illustrati ai punti b) e c) crediamo che sia una delle azioni da promuovere per favorire l'igiene mentale sul territorio; questo è un'altra dei compiti di cui si è fatto carico il Consulto rio Psicologico di Firenze promovendo ad esempio incontri formativi presso le sedi stanziali dei Corpi con Ufficiali e Sottufficiali e promovendo Seminari per operatori dei Centri di Coordinamento di Supporto Psicologico di Brigata, Reggimento, Scuola, o lstituro di Formazione. Infine, sia in riferimento al caso clinico riferito che alla Psicosintesi, c'è un altro aspetto che necessita di essere trattato. Probabilmente la potenza ed efficacia dell'inter vento messo in atto a favore dell'utente è da ricercare nell'aver sapuro in lui elìcitare un significato della vita; in altre parole, l'utente, con l'aiuto del terapeuta ha in parte ritrovato sé stesso, ciò nonostante la brevità del trattamento. Questo è un aspetto sul quale anche la Logoterapia insiste e anzi iJ suo fondatore V. Frankl afferma " ... amerei raccomandare, in generale , di non sopravvalutare il metodo e la tecnica. Se in psicoterapia, ci preoccupassimo troppo esclusivamente della tecnica, riconosceremmo ... solamente l'homme machine" (11, p. 11 O). Con ciò vogliamo affermare che nei trattamenti poco estesi nel tempo è soprattutto importante un atteggiamento intensamente empatico da parte dell'operatore. E questi sono concetti che fanno parte anche del corpus dottrinario della Psicosintesi, che anche nei metodi e nei principi molto si ispira alla Logoterapia e nella parte applicativa (terapeutica) ali' Analisi Esistenziale.

Riassunto. - L'Autore illustra l'utilizzo dei Principi e MeLodi della Psicosimesi Terapeutica a favore di un utente del Consultorio Psicologico di Firenze. Lo stesso afferma come talora esiste un pregiudizio sugli interventi terapeutici di tipo psicologico-psichiaLrico e sul luoghi dove questi

vengono messi in atto e ciò può essere di ostacolo all'attività psico-terapeutica. Tale pregiudizio va combattuto con iniziative appropriate.

Résumé. - L'Auter illustre l'utilisation des Principes et Méthodes de la Psycho-Synthèse Thérapeutique en bénéfice d 'un patient du Centre de Consultation Psycologique de l'Armée dans Florence. Le patient lui-meme affirme que parfois il existe un préjugé sur les interventions thérapeutiques de type psychologique-psychiatrique et sur les lieux où ces sont pratiqués et ceci peut faire obstacle à l'attivité psychotérapique. Il faut combactre tel préjugé avec des initiatives approprieés.

Summary. - The Author explains the use of the Principles and Methods of Therapeutic's Psycho-Syncesis for a patient of the Army Psychological Consultary in Florence. The same affirms how sometimes there e.xiste a prejudice about psychological-psichiacric therapeu tic's interventìons and the places where these procedures are practiced and therefore it can become an obstacle in the way of psychotherapeutic's activity. Such prejudices are to be fought with appropriate initiatives.

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193

STABILIMENTO CHIMICO FARMACEUTICO MILITARE DI FIRENZE Direttore: Col. Chim . Farm. G. Pot100 R1 SERVIZIO CONTROLLO E COLLAUDI Capo Servizio: Ten. Col. Chim. Farm. G. SANTONI

DETERMINAZIONE PER HPLC "ION-PAIR" DI CHININA CLORIDRATO, PARACETAMOLO E CAFFEINA IN PREPARAZIONI FARMACEUTICHE G. Santoni

F. Salvagnini

A. Taborri

L. Fabbri

INTRODUZIONE

Condizioni cromatografiche

In letteratura sono descritti numerosi metodi analitici che consentono la determinazione di chinina, paracetamolo e caffeina, separatamente o in parziale associazione. Sono riportate tecniche densitometriche (1 ), in DC (2), spettrofotometriche e spettrofluorimetriche (3,4,5), in HPLC (6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13). Soprattutto quest' ultima tecnica, che ha avuto un notevole sviluppo dagli anni '70 ad oggi, sembra essere la più adatta ad un controllo routinario di produzione; rapidità di esecuzione (una volta determinare le condizioni adeguate), alta sensibilità, capacità di analizzare anche miscele complesse di sostanze sono solo alcune delle possibilità di questa metodica analitica. ll nostro studio ha avuto lo scopo di mettere a punto un metodo analitico rapido e affidabile che permettesse di determinare contemporaneamente le tre sostanze.

Fase mobile: - MeOH 50% ; - acqua 50% contenente: - acido acetico 1,4% (pH3); - pemansolfonat0 sodico 20 mM; - ioduro di tetrametilammonio 2mM. Flusso: l ml/mio. Volume iniettato: 10 microlirri (di tutte le miscele standards e dei campioni sono effettuate almeno ere iniezioni); Lunghezza d'onda 270 nm con cambio a 250 nm dopo circa 6,5 minuti; Come standard interno si è usato il propifenazone.

PARTE SPERlMENTALE

Materiali ed apparecchiature - Prodotti stanJard della Ditta SIGMA, alcool metilico ed acqua p1.-, HPLC della Ditta Farmitalia Carlo Erba. -Apparecchio per HPLC serie 3B, con rivelat0re UV-VIS LC75 dotato di autocontrol e integrat0re LC-100 della Ditta Perkin-Elmer. - Colonna Techsphere della Ditta HPLC Tecnology RP C8, particelle 5 micron 15x0,46 cm di diametro interno. 194

Preparazione delle soluzioni standards Soluzioni madri in alcool metilico: - Paracetamolo - Caffeina - Chinina cloridrato - Propifenazone

1,06 mg/ml 1,07 mg/ml 1,02 mg/ml 1,01 mg/ml

Si sono preparate miscele di riferimento diluendo le soluzioni madri nella fase mobile per avere i seguenti campi d i concentrazione: - Paracetamolo - Caffeina - Chinina c loridrato

0,053-0,212 mg/ml; 0,027-0, 107 mg/ml; O, 127-0,51 O mg/ml;

In tutte le miscele preparate il propifenazone aveva la concentrazione fissata a O, 101 mg/ml.

Preparazione del campione

Si sono controllate compresse rivestite aventi la seguente composizione: 250mg; 150 mg; 50 mg; 80mg; 20 mg; 20mg; 40mg; 1,5 mg; 0,5 mg; 250 mg; 0,5 mg.

- Chinina cloridrato - Paracetamolo - Caffeina - Gomma arabica - Amido di mais - Magnesio stearatO - Talco - Cera carnauba - Titanio biossido - Zucchero - Vanillina

La High Performance Liquid Chromatography a fase inversa (colonna apolare) è una tecnica molto efficiente quando si tratta di determinare molecole scarsamente polari, ma è meno applicabile con sostanze polari o addirittura ionizzate. Pertanro molecole polari come la chinina, usando eluenti polari, non verrebbero "trattenute" selettivamente dalle colonne a fase inversa e ne risulterebbe difficile la separazione. Tuttavia, addizionando alla fase mobile polare appropriati contro-ioni (prevalentemente di tipo o'r-

C"'

Si polverizzano 10 confetti in mortaio e si pesa esattamente una quantità di polvere corrispondente a circa il peso medio di un confetto. La polvere si trasferisce in un pallone tarato da 100 ml e si porta a volume con metanolo per HPLC. Si agita su agitatore magnetico per 30' circa, quindi si filtra una pane della soluzione; 1 ml di questa più l ml della soluzione di standard interno sono portati a 10 ml con la fase mobile.

....

RISULTATI E DISCUSSIONE Si sono eseguite iniezioni per ciascuna soluzione di riferimento e per le soluzioni campione ottenendo cromatogrammi del tipo riportato in fig . I. Sono stati calcolati i rapporti fra le altezze dei picchi dei tre farmaci e le altezze dei picchi del propifenazone. Sono riportate di seguito le regressioni dei rapporti tra le altezze dei picchi delle singole sostanze e le altezze dei picchi del propifenazone (Y) sulle concentrazioni delle sostanze stesse espresse in mg/ml (X): Paracetamolo: Caffeina: Chinina cl.:

Y = 9,55X + 0,10 - r = 0,9906; Y = 22,25X + 0,02 - r = 0,9995; Y = 2,29X + 0 ,01 - r = 0,9999.

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La tab. 1 riporta i risultati (come % del teorico) dei controlli effettuati su due lotti di compresse (M±SD). Tabella 1

Chinina cl. Paracecamolo Caffeina Latro I Lotto II

98,1±1,8 104,3±1,3

102,5±2, 1 99,5±3,1

101 ,2±1,5 102,3±1,7

Fig. 1 - Cromatogramma di 10 microlitri di una miscela di: paracetamolo O, 106 mg/ml (Rt 1,64 min); caffeina 0,053 mg/ml (Rt 2,19 min); propifenazone 0,101 mg/ml (Rt 5,31 min); chinina cloridrato 0,255 mg/ ml (Rt 8 ,20 min). • Cambio della lunghezza d 'onda di assorbimento da 270 nrn a 250 nm.

195

ganico) in grado di fo rmare con le molecole in esame legami elettrostatici, otteniamo delle cosiddette "coppie-ioniche" che risultano essere elettricamente neutre e con ridotta polarità. Nel nostro caso, alla miscela eluence, composta da metanolo ed acqua 1: 1, è addizionato come contro-ione il pencansolfonato sodico. Il tetrametilammonio ioduro serve a ridurre gli scostamenti dei picchi mentre l'acido acetico serve a condizionare il pH ed avere così in soluzione la sola specie protonaca della chinina. Con questa tecnica (ion-pair), le sostanze polari acquisiscono una maggiore affinità per la fase stazionaria della colonna e risultano possibili la loro separazione ed identificazione. La lunghezza d 'onda di 270 nm è stata scelta perché corrispondente al massimo di assorbimento della caffeina, presente in mino re quantità nelle compresse; il cambio di lunghezza d 'onda era effettuato per ottimizzare la rivelazione della chinina. Il metodo proposto permette, fra l'altro, di essere applicato anche al controllo degli intermedi di lavorazione con buona accuratezza e riproducibilità.

la détermination rapide, qualitative et quantitative, de paracétamol, caffeine et quinine dans des préparations pharmaceutiques solides. Le méthode présentes des bonnes exactitude et reproducibilité.

Summary. - The AA. describe an anaJytical application of "ion-pair" HPLC. The method allows the specific. rapid and accurate determination of the ternary mixtum, of acetaminophen, caffeine and quinine hydrocloride in solid pharmaceutical preparations.

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Riassunto. - In quesco lavoro gli AA. descrivono una applicazione analitica della tecnica HPLC "ion-pair". Questa metodica consente una rapida determinazione qualitativa e quantitativa di paracetamolo, caffeina e chinina cloridrato in preparazioni farmaceutiche. Il metodo presenta buona accuratezza e riproducibilità.

Resumé. - Les AA. décrivent une applìcation analytique de la tecnique HPLC "ion-pair". Ce méthode permets

196

8) Asafu-Adjaye E.B., Karnes H.T.: AnaJ. Toxicol., 11(2): 70-4 1988; 9) Verma K .K., Gupta D. : J. Pharm. Sci., 76(7):551-:$ 1987; 10) Mamolo M. , Vio L., Mauric h V.: Farmaco Prat, 40(4):1 11 -23 1985; 11 ) Ou C.N., Frawley V.L.: Clin. Chem., 28(10):2157-60 1982; 12) Wal S., Bannìster S.J., Snyder L.R.:J. Chromatogr. Sci., 20(6):260-5 1982; 13) Das Gupta V.: J. Pharm. Sci., 69(1):1 10-3 1980.

CENTRO STUDI E RICERCHE DELLA SANITÀ DELL'ESERCITO Direttore in S.V.: Col. me. Antonino CmusANO SEZIONE DI CHIMICA BROMATOLOGICA Capo Sezione: T. Col. Chim. Farm. Vincenzo CANNAVALE

LO YOGURT: ASPETTI NUTRIZIONALI ED EFFETTI BENEFICI V. Cannavale

Lo yogurt è l'alimento vivo per eccellenza derivando dall'attività di due ceppi specifici di fermenti lattici che vi si ritrovano vivi. Tali microrganismi, introdotti nell'organismo umano, vengono a contatto con le cellule vive e attive delle mucose e del lume intestinale e con la flora microbica autoctona dando luogo ad interazioni e scontri in gran parte non ancora chiariti, malgrado il progresso delle tecniche scientifiche. Con il nome di yogurt si intende il prodotto ottenuto per coagulazione del latte, senza sottrazione del siero, per azione esclusiva dei batteri lattici caratteristici: Lactobacillus bulgaricus e Streptococcus Thermophilus. La vitalità di questi microrganismi specifici e quindi l'attività di tutti i loro enzimi, sono le proprietà che attribuiscono allo yogurt le particolari caratteristiche biologiche. I sistemi enzimatici dei vari ceppi dei due microrganismi anzidetti sono completi e molto complessi. Le attività proteolitiche e lipolitiche dello S.thermophilus sono conosciute da molti anni, mentre il corredo enzimatico del L. bulgaricus è oggetto di studi m o lto recenti. Le attività proteolitiche derivano da enzimi vari come l'amino-peptidasi (leucina - lisina - alanina amino peptidasi), la dipeptidasi (alanina - istidina dipeptidasi) e gli enzimi caseinolitici. Il sistema escerasico permette ai derivati p-nitrofenilici degli acidi acetici, propionico e butirrico di essere idrolizzati più velocemente dei loro derivati o-fenilici. Il tasso di idrolisi è maggiore nel caso di substrati contenenti acidi grassi a catena corta. Il L.bulgaricus mostra anche una attività lipasica sul glicerolo monobutirraco più veloce rispetto ai trigliceridi del grasso del latte. Gli studi più recenti dimostrano la complessità dei sistemi proteolitici e lipolitici propri dei microrganismi dello yogurt, oltre iJ loro ben più famoso cor-

G. Torresi

redo glicolicico. Il valore nutrizionale di un alimento è strettamente legaco all'equilibrio della sua composizione e alla sua attitudine a coprire i fabbisogni specifici di un dato gruppo di individui. Pur essendo estremamente difficile fornire una precisa composizione quantitativa dello yogurt (Tab. 1), causa le numerose possibili variazioni legate al latte ed alla tecnologia di produzione, risulta interessante prendere in considerazione il potere nutrizionale dei costituenti fondamentali quali il lattosio, l'acido lattico, proteine e derivati, grassi. Nello yogurt il lattosio è presente, dopo la fermentazione, nella quantità di circa il 2,5%. Si è visto che l'utiIJzzazione da parte dell' uomo del lattosio di yogurt è ottimale per diversi fattori: - diminuzione del suo livello rispetto a quello del latte (circa il 4,8%); - digestione intra-intescinale del lattosio c he avviene ad opera della lattasi prodotta e liberata dai microbi dello yogurt nel corso della produzione dello yogurt o durante la loro vita intestinale; - modìficazionc della flora intestinale, dopo ingestione di yogurt, da un microrganismo prevalentemente eterofermentativo ad uno prevalentemente omofermentativo che favorisce la produzione di acido lattico; - effetto benefico dei sali biliari sull'aumento dell'attività lattasica degli starters dello yogurt nell'intestino tenue. Si ritiene che Io yogurt sia l'unico ad aumentare la digestione del lattosio tra i vari latti fermentati. L'attività batterica prodotta dallo S.thermophilus è tre volte più elevata di quella del L.bulgaricus. Grazie a questa proprietà, gli individui con intolleranza al lattosio sono in grado di consumare diversi yogurt durante una giornata. L'acido lattico è l'elemento_principale capace di 197

Tabella 1 -Composizione del latte e dello yogurt (intero e scremato) (per 100 g) Laue intero Energia Proteine Grassi Carboidrati Acido lattico Potassio Calcio Fosforo Magnesio Sodio Ferro Rame Cloruri

Vitamina A Vitamina 81 Vitamina B2 Niacina Acido pantotenico Vitamina 86 Biotina Acido folico Vitamina 812 Vitamina C

kcal g g g g mg mg mg mg mg mg mg mg

68 3.3 3.8 4.7 157 120 92 12 48 0.46 0.10 102

µg µg µg µg µg µg µg µg µg mg

30 37 180 90 350 46 3.5 0.29-6.8 0.42 1.7

Yogurt 3.5% grasso

Latte magro

Yogurt da laue magro

70 3.8 3.8 4.6 0.8 157 120

35 3.5 0.1 4.8

39 4.4

I.O

150 123 97 14 53 0.45 0.10 100

187 143 109 14 57 0.44 0.09 121

0.8 38 180 92 360 47 3.6 0.5 0.43 1-2.5

92 12 48 0.46 0.10 102 29 37 180 90 350 46 3.5 1.0 0.09 1.0

conferire ai prodotti lattici acidificati le loro caratteristiche fondamentali; la presenza dell' 1 % nello yogurt è sufficiente a fornire le proprietà che distinguono totalmente lo yogurt dal latte. L'acido lattico non è soltanto considerato favorevole allo sviluppo di particolari qualità organolettiche, ma specialmente al miglioramento della digeribilità della caseina oltre alla sua possibile influenza attivante dell'assorbimento di sostanze quali aminoacidi, peptidi, lattosio e mineraJi. L'acido lattico infatti influisce sulla sospensione colloidale del caseinato di calcio del latte che possiede un notevole potere tampone. lo seguito all'azione degli idrogenioni che esso libera, l'acido lattico d issocia i raggruppamenti fosfocalcici responsabili della formazione di aggregati e della precipitazione repentina della caseina. Nella forma decalcificata, la caseina raggiunge più velocemente il pH dell'attività gastrica e promuove una fine flocculazione, che risulta favorevole per il pH gastrico che si può abbassare più velocemente a livello dell'a198

38 170 90-100 280 50 1.5

0.3 0.23-2

O.I

4.9

zione della pepsina e per le fini particelle che sono più facilmente esposte alle molecole proteolitiche dell'enzima. Il L.bulgaricus produce più acido lattico ed ha una attività proteolitica superiore a quella dello S.thermophilus. Per quanto riguarda le proteine si è visto che la loro digeribilità ed il valore nutritivo migliorano durame la fermentazione che porta alla formazione dello yogurt. Infatti, esperimenti eseguiti sui topi, hanno dimostrato che gli animali alimentati con latti fermentati rispetto a quelli alimentati con latte normale presentavano aumento della massa corporea attribuibile ad una migliore digeribilità delle proteine. La proteolisi è responsabile dell'effetto benefico. L'attitudine alla proteolisi, il suo tasso e la natura del substrato trasformato sono caratteristiche dei ceppi. Tra questi, alcuni p ossono attaccare le caseine nel complesso (come il L.bulgaricus) me ntre altri, avendo un potere proteolitico più basso (come S.thermophilus), sembrano più adatti all'idrolisi di

composti con peso molecolare inferiore. L'aumento dell'azoto non proteico e degli aminoacidi liberi nello yogurt è conseguente alla proteolisi. Tra gli aminoacidi essenziali è presente la lisina nella quantità da 0,06 a 1,30 mole/kg; tra quelli non essenziali si nota un aumento particolarmente importante di pralina, seguito in ordine decrescente da serina, alanina, valina e istidina. La diminuzione delle reazioni allergiche alle proteine del latte può essere considerata una conseguenza di una loro parziale lisi nello yogurt. La digeribilità del grasso nei prodotti acidificati è facilitata sia dalla precedente omogeneizzazione del latte nella preparazione industriale dei prodotti lattici acidificati sia da una ampia lipolisi. Durante la preparazione dello yogurt il contenuto relativo di acidi grassi saturi aumenta in rapporto a quello del latte iniziale, mentre il contenuto di acido stearico, acido oleico e linoleico diminuiscono; in seguita a studi effettuati su 54 volontari si è visto che l'aggiunta di yogurt alla dieta può avere effetti positivi nell'abbassare il livello di colesterolo nel siero. Secondo alcuni studi il vero agente anticolesterolico nello yogurt è l'idrossimetilglutarato che inibisce la reduttasi dell'enzima regolatore nella biosintesi del colesterolo. Secondo altri studi, altri fattori ipocolesterolemici potrebbero essere rappresentati dal calcio, dall'acido orotico, dalle lipoproteine e dalle sieroproteine. Relativan1ente agli effetti benefici dello yogurt essi possono essere inquadrati nel campo dell'alinentazione, della fisiologia e della terapeutica. Durante le fermentazioni lattiche, tutte le categorie dei nutrienti e cioè proteine, carboidrati e lipidi si trasformano favorendo la loro utilizzazione da parte dell'organismo. Le proteine sono già in gran parte proteolizzate ad aminoacidi e peptidi e pertanto già pronte per un rapido assorbimento; il lattosio è trasformato in parte in acido lattico che ha molte proprietà nutritive; la flora intestinale è influenzata favorevolmente dai vari metaboliti prodotti durante la formazione dello yogurt ed essa è arricchita dalla flora lattica vivente dello yogurt che anche nell'uomo passa per l'intestino. I microrganismi della flora intestinale e dello yogurt nel complesso influenzano a loro volta la digeribilità e la biodisponibilità di molti costituenti nutritivi dello yogurt e stimolano la difesa immunitaria. L'effetto fisiologico più interessante dello yogurt concerne la crescita. Infatti, animali nutriti con yo-

Tabella 2 - Differenti applicazioni dello yogurt nella dieta terapeutica Organo

Effetto dello yogurt Uso interno

Corpo intero previsione degli effetti collaterali delle radiazioni ionizzanti (Dupuis 1964, Sadini 1962) Disordini gastrointestinali Stomaco • effetto protettivo e tampone

Intestino

• favorisce l'utilizzazione del lattosio, nei lattosio intolleranti • antagonista nella dissenterìa batterica (Hitchins et al. 1 984) • antagonista nella dissenteria dovuta a squilibri alimentari (Davidson 1959) • rigeneratore della flora intestinale specialmente dopo o durante trattamenti antibiotici (Seneca e Gaymont 1957)

• trattamento della costipazione cronica (Hempke 1952) • trattamento delle coliti (infiammazione spastica dell'intestino crasso) (Hempke 1952) • parziale disintossicazione da certe tossine (Clostridium botulinum) (Helden 1956) e aflatossina • effetto indiretto per via-flora intestinale sulla deconiugazione dei sali biliari. Fegato

• effetto sul ricambio della bile nella digestione (Meyer 1969, Schmidt et al. 1984)

• effetto ricostituente Pancreas

• uso nella dieta bilanciata per diabetici (come yogurt scremato) Uso esterno

Bocca

• trattamento delle infezioni orali

Pelle

• trattamento delle lesioni cutanee e piaghe purulente (Nikolov 1962) • trattamento dell'eczema (Reuter 1969)

• trattamento di ulcere ed escoriazioni (Kroser 1976) • effetti cosmetici: A) effetto nutriente sull'epitelio B) effetto antimicrobico

199

gurt in laboratorio hanno acquistata un peso notevolmente maggiore rispetto ad altri nutriti con latte non fermentaco o altri tipi di prodotti fermentati. Gli effetti terapeutici dello yogurt sono basati sulla sua razionale utilizzazione in dietetica che sfrutta la sua varia composizione, le sue proprietà antimicrobiche e la sua influenza positiva generale sulla flora intestinale. (Tab. 2). Diverse delle proprietà attribuite allo yogurt rappresentano probabilità teoretiche basate, comunque, su osservazioni pratiche. Esse vanno tuttavia esaminate criticamente e richiedono conferme sperimentali. Nonostante ciò, le qualità dei prodotti lattici acidificati e i loro vantaggi nel campo della fisiologia intestinale (digeribilità riconosciuta delle proteine, carboidrati e lipidi; effetto positivo sulla crescita) conferiscono loro un posto di primo piano nella dieta moderna. Riassunto. - Gli AA. prendono in considerazione gli aspetti nutrizionali e gli effetti benefici dello yogurt per l' uomo. Si valuta il potere nutrizionale dei costituenti fondamentali quali il lattosio, l'acido lanico, le proteine e i grassi. Résumé. - Les Auteurs examinent les aspects nutritifs et les effets blenfaisants du yoghourt pour l'ho mme. On évalue le pouvoir nutritif des composants fondamemals.

Summary. - The Authors consider nutritional aspects and benefica! effects ofyoghun for man. They estimate nutritional value of essemial elements such as lactosc, lactic acid, proteins and fats.

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200 .....

CENTRO STUDI E RICERCHE DELLA SANITÀ DELL'ESERCITO Direttore in S.V.: Col. me. Anconino Ctt1usANo - SEZIONE MEDICINA CLINICA E SPERIMENTALE Capo Sezione: Cap. me. Bruno PETRILLJ

ASPETTI FUNZIONALI E CONSIDERAZIONI EPIDEMIOLOGICHE DI 1208 FLUSSIMETRIE ESEGUITE NEL 1988 PRESSO IL C.S.R.S.E. E MALATTIA DELLE PICCOLE VIE AEREE Cap. me. Bruno Petrilli

INTRODUZIONE

L'ostruzione delle piccole vie aeree ha destato notevole interesse negli ultimi anni in quanto , in questa fase, le alterazioni funzionali sono reversibili (1). Si capisce, conseguentemente, l'interesse che ha suscitato la ricerca di tests particolari atti ad evidenziare l'ostruzione in questa sede. Dal punto di vista funzionale è piuttosto arduo evidenziare le alterazioni localizzate nelle piccole vie aeree con la classica spirometria. Questo è comprensibile ove si pensi che, nel determinare le resistenze totali al flusso, le grandi e medie vie concorrono per l '85-95 % , mentre le vie aeree periferiche concorrono per circa i1 15 % (2). Per questo motivo le vie aeree distali, il cui diametro, come è noto, è inferiore a 2 mm, sono state definite "zona muta" del polmone. Pertanto è stato necessario sviluppare tests particolari di funzionalità respiratoria per l'individuazione di anomalie a loro carico. L'utilizzazione presso il Centro Studi e Ricerche della Sanità dell 'Esercito di Roma dello spirometro computerizzato APEX DS/420 della Collins facilita la diagnosi di ostruzione delle piccole vie aeree, andando ad integrare in un sistema di assi cartesiani la misura del flusso istantaneo con il corrispondente volume polmonare. I tracciati sono ottenuti nel corso di una espirazione forzata. li flusso aereo al di sotto del 50% della capacità vitale è sforzo-indipendente nel senso

• Pneumologo civile convenzionato

Dr. Carlo Pantaleo •

che, a volumi polmonari prossimi al volume residuo, il flusso massimo attendibile non è più modificabile dallo sforzo espiratorio e dall'ulteriore aumento della pressione trans-polmonare e quindi risulta espressione delle proprietà meccaniche del polmone in toto e della pervietà delle vie aeree periferiche. Le misurazioni quindi dei flussi espiratori massimi a livello di bassi volumi polmonari appaiono dei metodi utili nella evidenziazione di un danno funzionale precoce come quello interessante le piccole vie aeree nelle fasi iniziali, o comunque non conclamate, delle broncopneumopatie ostruttive croniche.

MATERIALI E METODI La nomenclatura relativa ai flussi è ancor oggi controversa. Accanto a sigle FEF50 e FEF75 (flusso espiratorio forzato al 50% ed al 75% della CVF), sono impiegate le sigle VMAx75 e \\wc50 • Inoltre la notazione 75 è spesso sostituita dalla notazione 25, riferendosi taluni autori non al volume espirato, bensì al volume di CV da espirare. In questo studio si prendono in considerazione i seguenti parametri che l'APEX DS/420 elabora con valori di riferimento proposti da Cherniack e col!. (3): - FVC (litri) (capacità vitale forzata): massimo volume d'aria espirata in modo rapido e massimale, partendo dalla massima inspirazione; - FEF25-75% (litri/sec) (media del flusso espiratorio forzato): viene calcolato tra il 25% ed il 75% della FVC; - FEV 1 (litri) (volume espiratorio forzato in 1 secondo): in Europa è conosciuto come VEMS; 201

- FEF25%, FEF50%, FEF75% (litri/sec) (flusso espiratorio forzato): v iene calcolato rispettivamente al 25-50-75% della FVC. La meLOdica di analisi funzionale respiratoria dei soggetti esaminati era la seguente: - utilizzo dell'APEX OA/420 della Collins (4); - tutti i soggetti erano di sesso maschile; - i soggetti erano esaminati al mattino, in assenza di qualsiasi terapia da almeno 48 hh; - la manovra di FVC era eseguita in piedi con naso tappato da pinzette; - secondo le indicazioni dell' AMER1CANS THORACIC SOCIETY (5) a ciascun soggetto sono stati fatti eseguire un numero di prove sufficienti a fornire almeno tre tracciati flussimetrici tecnicamente soddisfacenti con riproducibilità in uno stesso individuo entro errori del 10%; - ogni prova era distanziata di almeno cinque minuti. È nota infatti che nell'uomo normale i bronchi

si dilatano per via riflessa durante una inspirazione massimale, a cui fa seguito una lieve riduzione del cono broncomotorc della durata di tre minuti (6). Nei pazienti asmatici, invece, l'inspirazione massimale profonda e forzata provoca un lieve broncospasmo di maggior durata. - L'esistenza di una ostruzione a livello delle piccole vie aeree (O.P.V.A.) od "ostruzione bronchiolare" o "moderata riduzione dei flussi espiratori a bassi volumi polmonari" o, infine, "malattia delle piccole vie aeree" (M.P.V.A.), era posta in presenza di questi valori: a) FEV1 e FVC superiori all'80% del valore teorico; b) FEF25-75 inferiore al 72% del valore teorico, c) FEF50 inferiore al 70% del valore teorico; d) FEF75 inferiore al 60% del valore teorico. - La sola riduzione del FEF 75 al di sotto del 70% del valore teorico con FEV, e FVC superiori all'80%

20 18 -

13 ~ '

,---

8' -

6,-

·-

.....

o 16

Fig. I - Distribuzione della malattia delle piccole vie aeree per classi di età

202

del valore teorico, l'abbiamo considerata come "possibile iniziale ostruzione a livello delle piccole vie aeree". Infatti è da attribuire solo una limitata importanza all'alterazione di un solo indice. Al contrario, maggior peso deve essere attribuito al confronto che considera più indici, così come abbiamo fatto per la definizione di malattia delle piccole vie aeree.

RISULTATI In questo lavoro non vengono presi in consideratione tutti quei fattori allergici, infettivi, farmacologici, irritanti ambientali e professionali, ecc., di notevole importanza nel determinare un'iperreattività bronchiolare che è la base fisiopatologica della ostruzione delle P.V.A. L'indagine statistica di tipo descrittivo, senza voler entrare nel campo inferenziale, applicata in questo studio, valuta l'importanza di un riconoscimento precoce della M.P.V.A., laddove una prevenzione secondaria è il punto di partenza di qualsiasi programma sanitario. Dalle 1208 flussimetrie eseguite nel I988, come menzionato nella sezione materiali e metodi, abbiamo escluso 40 esami funzionali. L'esclusione avveniva o per la non collaborazione (20 soggetti) o per età superiore a 70 anni (20 soggetti, nessuno dei quali con la patologia da noi indagata). Con un totale di flussimetrie valide di 1168 la diagnosi sopramenzionata è posta per 80 soggetti (6,84% del totale esaminato valido). Abbiamo suddiviso per classi di età (intervallo di classe 5) questi 80 soggetti come nella figura 1 e considerato le frequenze relative per classi di età come nella figura 2. Successivamente abbiamo elaborato il grafico della figura 3 considerando i mesi dell'anno e la relativa frequenza di M.P.V.A. Dalla figura si evince come la M.P.V.A. abbia ere cuspidi in corrispondenza dei mesi di febbraio, giugno e novembre. Infine abbiamo calcolato l'età media delle 1168 flussimetrie nelle quali l'ostruzione bronchiolare era stata rilevata. Come valore medio di classe di età abbiamo preferito considerare una media lasca come la moda, in quanto sia la media aritmetica che la mediana risultavano essere fortemente influenzate dalle due classi di età estreme. La moda o norma o valore normaJe è particolar-

mente utile per sintetizzare l'intensità di fenomeni che sono molto rari quando assumono grandezze piccolissime ma che si fanno sempre più frequenti con il crescere di queste grandezze fino ad un certo punto, per diventare poi sempre meno frequenti per le grandezze maggiori. Pertanto abbiamo una distribuzione asimmetrica e bimodale con la moda principale nella classe di età 61-65 (valore centrale di classe 63) ed una moda secondaria nella classe di età 16-20 (valore centrale di classe 18).

DISCUSSIONE Come abbiamo detto in precedenza, solo 80 soggetti (6,84%) presentavano parametri inquadrabili nell'ostruzione bronchiolare. Questo dato è inferiore a quello ottenuto da altri due auto ri (8). Le seguenti brevi considerazioni ci permettono di comprendere tale dato numerico: a) 260 flussimetrie erano eseguite da atleti, anche di livello nazionale, per l'idoneità sportiva. Tutti presentavano parametri da "atleti". Tali prove funzionali

Età

Malattia

Frequenze cumulate

Frequenze relacivc in %

13 6

16,25%

3 5 4

7,50% 3,75% 6,25%

P.V.A.

da 16a 20anni da21 a25anni da 26 a 30 anni da 3 1 a35anni da 36 a 40 anni da 4 1a 45 anni

da 46 a 50 anni da 5 I a 55 anni

da 56 a 60 anni da 6 I a 65 anni

da 66 a 70 anni

18 2

totale

27 31 36 43 52

5,00% 6,25% 8,75% 11,25% 1,00%

60 78

22,50%

2,50%

Fig. 2 - Classi di età e frequenze relative 203

16 -

Fig. 3 - Frequenza di malattia P.V.A. nei mesi dell'anno

cadevano, neJla distribuzione normale di Cherniack e coli., al di fuori di essa (3 ); escludendole dalle nostre 11 68 flu ssimetrie, la percentuale sfiorava il 9%. b) La nostra indagine è stata mo lto severa nell'inquadrare la M.P.V.A. perché: - considera più parame tri (FEV 1 e FVC, FEF25-75, FEF50 e FEF75); - tali parametri debbono variare entro cerci limi ci ben stabiliti (FEV, e FVC entro il 20%, FEF25-75 entro il 28%, FEF50 entro il 30%, FEF75 entro il 40%). Alcuni autori considerano soltanto il FEF75 o il FEF50 al di sotto del 70 % come unico valore per diagnosticare l'ostruzione bronchiolare. Pertanto le loro casistiche arrivano fino al 15 % della po polazione esaminata. Dalle figure 1 e 2 si evince come la dasse di età con maggior numero di soggetti aventi la M.P.V.A. è quella compresa tra 6 1-65 con 18 casi e frequenza relativa del 22,50% (valore modale principale 63). Una seconda moda si ha nei 18 anni (classe di età 16-20), con 13 casi e frequenza relativa di 16,25% . Le altre classi di età hanno un numero di soggetti con M.P.V.A. decrescente, raggiungono un minimo nell'età di mezzo, per poi aumentare gradualmente fino ad 204

un massimo della classe di età considerata più numerosa. Questo andamento prima sostanzialmente decrescente e successivamente crescente del numero delle M.P.V.A. in funzione delle classi di età può essere analizzato da ottiche sia biologiche che ambientalicomportamentali almeno nella fase deJl'ostruzione bronchiolare. All'instaurarsi della broncopneumopatia ostruttiva cronica il problema diventa più complesso ed esula dal nostro discorso. Dai frammentari dati epidemiologici di cui disponiamo (9-10), la malattia delJe P.V.A. nell'età adolescenziale ed in giovani adulti (nel nostro studio, la prima classe d i età) dipende quasi esclusivamente da fattori legati alla predisposizione genetica su cui agiscono in maniera combinata l'esposizione a particolari stimoli ambientali aero-allergeni. Questi soggetti non sono etichettati come malati. Si dovrebbe forse parlare di fase subclinica dell'asma bronchiale allergica; infatti al momento possono essere del tutto sani o avere sintomi non chiaramente idonei a far porre la diagnosi di malattia clinicamente evidente.

Successivamente, con l'aumentare dell'età, l'osrruzione bronchiolare diminuisce di frequenza. Questo dato si può riassumere nelle seguenti considerazioni. La reattività bronchiale è maggiore negli adolescenti e negli anziani rispetto ai soggetti adulti. Negli adulti la riduzione della reattività è da imputare sia al completo sviluppo morfo-funzionale del sistema bronchiolo-alveolare (gli alveoli si formano fino ai 1O anni, successivamente tra i 1O ed i 20 anni avviene la ristrutturazione definitiva del polmone e gabbia toracica laddove la crescita del polmone può essere modulata o influenzata, sia negativamente che positivamente, da una varietà di stimoli di.versi) che al venir meno di numerosi input responsabili dell'ostruzione come quelli infettivi, psicologici, ludici, ecc. Infine, è da tener presente un'eventuale farmacoimmunoprofilassi intrapresa da diverso tempo associata ad una completa ristrutturazione dell'ecosistema domestico. Nelle classi di età successive, abbiamo, nel nostro studio come da fig. 1, nuovamente un aumento della M.P.V.A. L'ostruzione bronchiolare, in questo caso, è determinata da molteplici fattori come l'invecchiamento, le condizioni generali di vita, le condizioni climatiche e principalmente dall'abitudine al fumo e dalla industrializzazione ed urbanizzazione. Per quanto concerne l'abitudine al fumo (11) si è visto che è presente una riduzione più rapida degli indici flussimetrici in persone che fumano, che rispecchia una progressiva difficoltà nell'emissione dell'aria da causare oltre i 60 anni una probabile broncopneumopatia ostruttiva cronica. Quelli che smettono di fumare, anche se non recuperano la funzionalità perdurata, rallentano la progressione del danno dai livelli dei non fumatori. Più discussa è l'influenza dell'inquinamento atmosferico delle aree urbane ed industriali, sebbene molti dati parlino in favore di un rapporto almeno concausale tra gravità dell'inquinamento atmosferico generale (anidride solforosa, smog fotochimico, polveri carboniose) ed incidenza dei processi di ostruzione bronchiolare. Le fonti di inquinamento sia industriali che domestiche possono essere controllate soltanto con un rigoroso rispetto della legislazione nei limiti standard fissati. La fig. 3 mostra la ripartizione, in valori assoluti, della M.P.V.A. nei mesi dell'anno.

Esistono tre livelli massimi d 'intensità in febbraio (12 casi), giugno (14 casi) e novembre (12 casi). Dalla letteratura si evince l'evidenza di una correlazione inversa tra temperatura ambientale ed incidenza della bronchite cronica, indipendentemente dall'umidità, dalle precipitazioni atmosferiche, dalle ore di sole, ecc. Come non pensare che nel nostro studio non esista una correlazione altrettanto inversa, peraltro tutta da dimostrare, tra temperatura ambientale e M.P.V.A., considerando che l'ostruzione bronchiolare è il primo gradino di una evoluzione che passando per la bronchite cronica arriva a quella invalidità permanente che prende il nome di broncopneumopatia ostruttiva cronica? Infine, in Italia, giugno è il mese in cui è più frequente la sintomatologia asmatica nell'età giovanile. Nel nostro studio, in giugno, la diagnosi di ostruzione bronchiolare è avvenuta per 14 volte. Analogamente alla precedente considerazione, anche qui si potrebbe pensare ad una correlazione, tutta da dimostrare, tra pollini e ostruzione bronchiolare, considerando che la M.P.V.A., nell'età giovanile è il primo gradino dell'asma bronchiale manifestata nell'età di mezzo.

CONCLUSIONE I risultati contenuti nel presente studio con le molte domande insolute ed i dubbi contenuti vogliono essere uno stimolo per una discussione generale tra i medici che si occupano della M.P.V.A.

RINGRAZIAMENTI Si ringraziano per la gentile collaborazione i Sigg. Andrea MoRETT1 e Maurizio SERVADIO, rispettivamente, per la stesura del testo e la composizione grafica.

Riassunto. - La flussimetria, importante nello scoprire le malattie delle P.V.A., dovrebbe costituire un corredo dei documenti clinici e personali e testimoniare l'evoluzione della funzione respiratoria nel tempo, in rapporto sia a stimoli ambientali che a situazioni fisiopatologiche individuali. KEY WORD: flussimetria, malattia delle piccole vie aeree, FEF 25-75, epidemiologia descrittiva.

205

Réswné. - La 11ussimétrie, qui est importante pour découvrir les maladies des pctices voies aériennes, devrait faire pan des documems cliniques personnels et témoigner l'évolution de la funccion respiratoire pendant le temps en relacion soit avec des stimulations du milie u soit avec dessicuations physiopat0logiques individuelles. Summary. - The maximal expiratory Flow volume curve, which is very importane in arder to discover small airway diseases, should be a pare of persona! clinical documents and should give evidence to the evolution of respiratory function during the time in relation to environmemal stimulus as well as physiopathological individuai situations.

BIBLIOGRAFIA 1) Marsico S.A., Bariffi F., Tranfa C.M. et al.: «Aspetti fisiopatologici della malattia polmonare cronica oscrurtiva•. Riv. Pat. Clin. Tuberc. e Pneum., 51 , 185, 1980; 2) Mack Klem P.T., Mcad J.: «Resistance post of centrai and peripheral airways measured by a retrograde cathecer•. J. Appl. Physiol., 22,395, 1967; · 3) Cherniack R.M., Raber M.O.: «Norma! standards far

206

ventilatory fuction using an automacic spirometer•. Am. Rev. Resp. Dis., 106: 38-46, 1972;

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OSPEDALE MILITARE DI MEDICINA LEGALE - GENOVA Direttore: Col.me. Liberato TusE1

LA FIGURA DELL'UFFICIALE MEDICO COME "MEDICO COMPETENTE" AI SENSI DEL D.P.R. 303/1956: MONITORAGGIO DEL PERSONALE ESPOSTO AL RISCHIO PIOMBO DELL'ISTITUTO IDROGRAFICO DELLA MARINA D. Florio•

L'UFFICIALE MEDICO E IL D.P.R. 303/1956 La Costituzione della Repubblica Italiana tutela la salute come diritto fondamentale del singolo e della collettività ed il lavoro in tutte le sue forme ed applicazioni. Questi fondamentali principi furono recepiti dal legislatore nelle norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro (D.P.R. 547/1955) e in quelle relative all'igiene del lavoro, con le regolamentazioni specifiche per l singoli settori (O.P.R. 303/1956). Successivamente, con il D.P.R. 616/1977, furono delegate alle Regioni le funzioni relative alla prevenzione e alla salvaguardia della salubrità e della sicurezza negli ambienti di lavoro. Ma fu nell'anno seguente, con il D.P.R. 833/1978, istitutivo del Servizio Sanitario Nazionale, che si determinò il trasferimento dei compiti sopra indicati ai Servizi di Igiene Ambientale e Medicina del Lavoro delle costituende Unità Socio Sanitarie Locali. Lo stesso decreto stabilì da un lato la soppressione dell'Ente Nazionale Prevenzione Infortuni (E.N.P.I.) e dell'Associazione Nazionale Controllo Combustione (A.N.C.C.) e dall'altro la creazione dell'Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro (I.S.P.E.L.) e delegò al Governo la stesura di un testo unico in materia di sicurezza del lavoro. Attualmente, e purtroppo a distanza di tempo, la gestione della prevenzione non è stata assunta in modo uniforme da tutte Je U. S. S. L. ma è affidata in modo non coordinato anche ad altri organismi quali Cliniche Universitarie, • Segretario della Commissione Medica Ospedaliera e Ufficiale Medico responsabile delle visite mediche preventive e periodiche del personale del Ministero della Difesa esposto a lavorazioni insalubri in Liguria. • • Specialìzzando in Medicina del Lavoro dell' Università degli studi di Padova.

P. Falcucci • *

Servizi Ospedalieri di Medicina del Lavoro e Servizi Sanitari delle singole aziende. Il testo unico non è stato ancora preparaco e persino la figura del medico operante negli ambienti di lavoro non è stata definita e quindi ad oggi resta valida l'indicazione che si ricava dal vecchio D.P.R. 303/1956, che cita un medico "competente", senza ulteriori specificazioni. Infatti solo limitatamente agli ambienti ed agli operatori esposti a radiazioni ionizzanti, il D.P.R. 185/1964 ha successivamente precisato che il sanitario deve essere un medico "autorizzato", qualifica riservata a quelli specialisti in Medicina del Lavoro e/o Radiologia Medica che sono inseriti in un elenco aggiornato dal Ministero del Lavoro al quale si accede superando un concorso per titoli ed esami. È in questa nebulosa realtà che il Ministero della Difesa ha deciso di preparare medici delle tre Forze Armate, con la frequenza di un corso che si tiene annualmente presso la Scuola per il Personale Civile del Ministero della Difesa. A tale corso partecipano esperti del settore e docenti della Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università Cattolica di Roma.

IL RUOLO DELL'OSPEDALE MILITARE DI MEDICINA LEGALE DI GENOVA L'Ospedale Militare di Medicina Legale di Ge nova è territorialmente competente in questa specifico settore nelle province di La Spezia, Imperia, Savona e Genova; fornisce il programma di assistenza e di controllo per il personale esposto a lavorazioni insalubri dell' Arma dei Carabinieri, della Scuola Telecomunicazioni delle Forze Armate di Chiavari e, nell'ambito della collaborazione interforze, fornisce assistenza al personale dell'Ufficio Tecnico e dell'Istituto Idrografico della Marina Militare di Genova. 207

È proprio in quest'ultimo Ente che è stato individuato il più consistente numero di operatori esposto a lavorazioni insalubri.

L'ISTITUTO IDROGRAFICO DELLA MARINA: ORGANIZZAZIONE E TIPOLOGlA DI LAVORAZIONI Fondato a Genova nel 1872 dall'Ammiraglio Giobatta Magnaghi, l'Istituto è responsabile del Servizio Idrografico di Stato e rivolge prevalentemente la sua attività alla produzione di carte e pubblicazioni per la navigazione marittima, operando anche in campo oceanografico. Presso la sede, sita in Passo dell'Osservatorio, sono impiegati circa quattrocentosettanta tra civili e militari, che realizzano una produzione annua complessiva di circa centosessantacinquemila copie, tra carte nautiche e pubblicazioni, oltre a provvedere alla progettazione e costruzione di prototipi di strumenti nautici, talassografici e meteorologici ed al collaudo e alla revisione di strumenti in dotazione alla Marina Militare e Mercantile. L'Istituto è organizzato in un Centro di Calcolo e in tre Divisioni: Strumenti, Cartografia, Editoria. La Divisione Strumenti è composta dall'officina meccanica, dal laboratorio di falegnameria e dai reparti cronometri, elettronico e magnetismo navale. La Divisione Cartografica è composta dalle sale disegno, dal reparto fotomeccanica e aggiornamento matrici. La Divisione Editoriale è composta dalla legatoria e dalle officine litografica e tipografica. In particolare nell'officina tipografica lavorano cinque operatori che utilizzano diversi macchinari per la lavorazione del piombo e la stampa (un torchio tirabozze a mano, una sega elettrica per righe di piombo, due macchine compositrici a caldo tipo linotype, un forno per fusione lingotti di piombo, una pressa a caldo per flan i, cinque macchine da stampa tipografiche ed una smaltatrice a caldo per stampa a rilievo). 11 PIOMBO ED I RISCHI LEGATI ALLA SUA UTILIZ-

ZAZIONE 11 piombo è un metallo pesante largamente diffuso in natura e l'intossicazione cronica da esposizione professionale è tra le più frequenti: infatti si riscontrano casi di intossicazione da piombo nella fabbricazione di proiettili, di accumulatori, nella preparazione di

208

smalti, rivestimenti di recipienti e nella lavorazione del metallo e dei suoi composti (3, 4, 6, 7, 9). Esistono tuttavia diverse fonti di intossicazione extraprofessionali quali quelle di tipo alimentare (cibi e bevande inquinate dal metallo) o comunque accidentali e quelle legate ali 'inquinamento ambientale da piombo alchili, antidetonante presente nelle benzine utilizzate dai veicoli a motore a scoppio (3, 4, 5, 6, 7, 9). Nell'organismo vengono introdotti in media giornalmente attraverso l'apparato digerente da 250 a 500 microgrammi di metallo pesante, il 10% dei quali viene assorbito per via intestinale; a questa quantità assorbita va aggiunta quella inspirata proveniente nelle aree urbane dal traffico veicolare e calcolabile in 0.1-10 microgrammi dì piombo /mc. di aria. Il piombo giunto nel sangue si lega agli eritrociti per una quantità superiore al 90% e quindi si deposita nei muscoli, nella pelle e nelle ossa. L'escrezione del metallo avviene per via urinaria e fecale in presenza di un equilibrio dinamico tra la quantità assunta dall'organismo, quella depositatasi e quella eliminata (3, 7, 9). Nell'esposizione professionale, date le quantità più elevate di piombo presenti nell'ambiente (Pb nell'aria), l'assorbimento giornaliero può essere maggiore e quindi essere correlato per l'equilibrio metabolico esistente ai valori della piombemia (Pb ematico) e della piomburia (Pb urinario): questi tre parametri vengono pertanto considerati come indicatori di "dose" o di esposizione (3, 7, 9). Il piombo, agendo sulle attività enzimatiche, interferisce nella biosintesi dell'eme causando un aumento dei suoi precursori nelle urine e nel sangue che vengono considerati come indicatori di "effetto'' quali l' ALA-deidratasi eritrocitaria, le coproporfirine urinarie, i'ALA urinario, le protoporfirine eritrocitarie (1, 2, 3, 7, 8, 9, 10). Clinicamente l'esposizione cronica può determinare l'insorgenza del saturnismo, patologia caratterizzata da alterazioni dell'apparato digerente (orletto gengivale, gastriti, coliche saturnine), anemia normocromica, ipertensione renovascolare, neuropatie periferiche (paralisi del nervo radiale) (3, 7, 9). Utilizzando i suddetti parametri di esposizione e di effetto è stata proposta una suddivisione degli operatori in classi di esposizione (Tab. I) tenendo presente le massime concentrazioni accettabili del piombo nel sangue PbB 60 mcg/100 mc, nelle urine PbU 100 mcg/24h , la protoporfirina IX eritrocitaria ZPP 40 mg/di e l'ALA-D 30 U.B. (unità enzimatica scelta da Bonsignore e collaboratori nel 1965 pari alla variazio-

Tabella I

Classi di esposizione Indicatori Pb nel sangue mcg/100 ml ZPP mcg/100 ml ALA-D (unità convenzionali)

III

< 40

40-60 40-110 50-40

60-70 110-170 40-30

> 70 > 170

< 40 > so

ne di densità attiva da O.I a 555 millimicron dopo un'ora a 38° come unità convenzionale non essendoci uno standard definito di riferimento) (9). I soggetti appartenenti alla 1• classe rientrano nella norma; quelli appartenenti alla 2• classe devono essere sorvegliati più frequentemente; per quelli appartenenti alla 3• classe è necessario l'allontanamento dall'ambiente lavorativo; per quelli della 4" classe è obbligatoria l'ospedalizzazione. Tale classificazione è stata utilizzata nel presente lavoro.

< 30

OSSERVAZIONI SUI SOGGETTI ESPOSTI AL RISCHIO PIOMBO

Mentre un tempo nell'industria grafica si verificavano il maggior numero di casi di saturnismo, l'evoluzione tecnologica e l'introduzione dei nuovi processi di stampa ha fatto scomparire questa importante voce di malattia professionale. È forse per questo motivo che risulta più interessante il monitoraggio dei cinque linotipisti-tipografi dell'Istituto, effettuato per cinque anni con la periodicità trimestrale stabilita per legge ed

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E .11g. 1d

·Fig. 1 - Media (n = 20) ± DS dei valori dei parametri riscontrati durante il monitoraggio biologico degli operatori esposti al rischio piombo: 1a (ALA-deidratasi eritrocitaria); 1b (protoporfirina IX eritrociraria); 1c (piomburia); 1d (piombemia).

209

attraverso la valutazione dei due indici di esposizione (piombemia e piomburia) e di due indici di effetto (ALA-D eritrocitaria e ZPP) con dosaggi sempre eseguiti presso i laboratori dell'Istituto di Medicina del Lavoro dell'Università degli Scudi di Genova (I, 4, 5). I risultati sono riportati nelle tabelle n. 2, 3, 4, e 5; in figura 1 i dati della piombemia (PbB}, piomburia (PbU), ALA-deitratasi eritrocitaria (ALA-D) e protoporfirine libere eritrocitarie (ZPP) sono espressi per ogni soggetto come media ± DS dei singoli valori ottenuti durante tutto il periodo del monitoraggio biologico.

Il bilancio del quinquennio di sorveglianza può quindi considerarsi certamente positivo e questo è senza dubbio il risultato dell'azione di prevenzione e di controllo costantemente eseguita. Infatti i lavoratori sono stati informati sulle tipologie di rischio collegate all'esposizione al metallo e sulle misure di prevenzione personali di tipo igienico-sanitarie da adottare quali l'utilizzazione delJe tute esclusivamente negli ambienti di lavoro, il divieto di fumare e di consu mare alimenti durante le operazioni comportanti le manipolazioni del metallo. Quindi la precisa conoscenza della sostanza utilizzata e dei cicli tecnologici ha ridotto i1 rischio do vuto ali' esposizione professionale in limiti assimilabi li a quelli dei non esposti (5, 6). Infine è da rilevare che nessuna delle patologie riscontrate negli operatori durante il periodo esaminato è collegabile all'attività lavorativa svolta nell 'Isti tuto e che nessuna di queste è stata causa di inidoneità permanente o temporanea alle mansioni svolte.

DISCUSSIONE Sulla base dei risultati ottenuti, vedi tabelle 2, 3, 4, 5, tutti gli operatori sono inseriti costantemente nel tempo nella classe di esposizione I, come da tabella 1. Difatti i dati raccolti sono sovrapponibili a quelli riportati in uno studio degli indicatori biologici del piombo condotto su un gruppo di soggetti non esposti professionalmente di età compresa tra 20 e 45 anni, residenti in una grande area urbana (Milano) (11).

Riassunto. - Gli Autori illustrano i risultati dei con crolli clinico-strumentali eseguiti In un quinquennio dal

Tab. 2 - ALA - Deidratasi eritrocitaria (valori di riferimento 100-200 U.8.) Anni

1984

1985

1986

1987

1988

1989

149 148

150

150 140 149

146

150 147 148

148

140 150 148

150

149 147 150

ISO

148

147 147

149

150 150 148

147

148 150 150

148

150 147 140

150

147 150 150

146

150

140 150

148

145 148 150

146

148 147 150

150

148 147 138

146

150 146 150

150

148

146 150

147

ISO 150 150

148

146 140 150

145

140 145 146

150

135 144 145

145

150

150 145

146 I 150 148 149

143

148 149 150

150

147 147 150

145

150 150 150

150

149

Mesi

Operat0ri

Tab. 3 - Protoporfirina IX ericrocitaria (ZPP) (valori di riferimento 5-40 mcg/dl RBC) Anni

1984

1985

1986

1987

1988

1989

18 33

28 27

12 23

13 22

20 35 21

26 20

32 28

16 15

28 19

Mesi

Operatori

2 10

18 20 14

Tab. 4 - Piomburia PBU (valori di riferimento < 6o mcg/1) 1989

1988

1987

1986

1985

1984

Anni

36 27

7 10 30

30 35

30 32 20

5 38

15 35 32

36 15

8 43

17 26

16 35

30 32 45

46 44

15 20

Mesi

Operatori

Tab. 5 - Piombemia PbB (valori di riferimento< 35 rncg/dl) Annì

1987

1986

1985

1984

1989

1988

16 24

20 22

15 22

17 16

19 28 18

28 30

5 17

30 27

9 16

Mesi Operatori

personale medico competente dell'Ospedale MìUtare dì Medicina Legale di Genova sugli operatori esposti al rischio piombo dell'IstitutO Idrografico della Marina Militare. Résumé. - Les Auteurs montrent les résultats des comròles cliniques-instrumemaux faits pendant cinq ans par le personnel medicai compétent de l'Hòpital Militaire de Médecine Légale de Gl::nes sur !es opérateurs exposés au risque du plomb de l' Institut ldrographique de la Marine Mìlitaire.

Summary. - The Authors show che results of five-years clinical-instrumental comrols made by qualified medicai personnel at the Legai Medicine Mìlìtary Hospital of Genoa on leadrisk exposed operators ofNavy Idrographic InStitute. BIBLIOGRAFIA 1) Alessio L., Benazzi P.A., Peruzzo G.F., Amigoni N.: «Esposizione a piombo in uno stabilimento per la stampa dei giornali quotidìani". Comunicazione presentata al 38° Congresso Nazionale di Medicina del Lavoro, Padova-Verona, 1975; 2) Bonsignore A.D., Calissano P., Cartasegna C.: «Un semplice metodo per la determinazione 5 amino levulinico deidratasi nel sangue. Comportament0 dell'enzima

nell'intossicazione saturnina•. Medicina del Lavoro, 56: 199. I 965; 3) Crepet M.: «Medicina del Lavoro•. 582: 611; 911:916, 1979; 4) Crepet M.: «I M.A.C. biologici•. Medìcina del Lavoro 64:206, 1973; 5) Crepet M.: «Igiene e Sicurezza negli ambienti di lavoro•. 137:140, 1984; 6) Foà V., Alessio L., Chlesura P., Franchini I. e Altri: «Controllo sanitario e moniroraggio per soggetti esposti professionalmente a metalli•. Comunicazione presentata al 41 ° Congresso della Società Italiana di Medicina del Lavoro ed Igiene Industriale, 1978; 7) Sartorelli E.: «Trattato di Medicina del Lavoro•. 303:343, 1981; 8) Secchi G.C., Alessio L., Combiaghia G.: «Ricerca sull'attività ALA deidratasica eritrocitaria dei soggetti non esposti a contatto professionale con piombo ed abilitanti in zone rurali ed urbane». Medicina del Lavoro, 62:435, 1971; 9) Vigliani E.C., Bonsignore A.D.: «Medicina del Lavoro•. 147:156, 1985; 10) Zielhuis R.L., Verberck M.M.: «Validity of biologica! tossicology•. Int. Are. Arbeitsmed 32:167, 1974; 11) Zurlo N., Griffini A.M., Vigliani E.C.: «The content of lead in blood and urine of adults living in Milan, non occupationally exposed tO lead». Am. Ind. Hyg. Ass. J. 31, 91:95, 1970.

211

CENTRO STUDI E RICERCHE DELLA SANITÀ DELL'ESERCITO Direttore in S.V.: Col.me. Antonino CHIUSANO SEZIONE CHIRURGIA CLINICA E SPERIMENTALE

LA NUOVA SEZIONE DI CHIRURGIA SPERIMENTALE CON ANNESSO STABULARIO DEL CENTRO STUDI E RICERCHE DELLA SANITÀ DELL'ESERCITO: PROGETTAZIONE E REALIZZAZIONE A. Chiosano

F.G. Tibollo

A. Maltecca

I criteri fondamentalì con i quali sono realizzati i reparti di stabulazione mirano ad assicurare agli animali delle condizioni ottimali di vita e , al tempo stesso, a facilitare le operazioni di servizio e d i ricerca. Nei particolari casi in cui allo stabulario sono annessi alcuni ambienti riservati alle attività chirurgiche sperimentali, è opportuno applicare dei criteri di progettazione peculiari. In questa sintetica esposizione vengono considerate quelle condizioni caratterizzate, come nel nostro caso, da una particolare disposizione degli ambienti (locali adibiti alla stabulazione, alla sala operatoria e quelli adibiti alla pianificazione della ricerca ed alla raccolta della documentazione scientifica) sullo stesso piano, dalla finalità - prevalentemente chirurgica - delle ricerche sperimentali e dall'esclusivo impiego di animali d i piccola e media taglia, e vengono pertanto discussi criteri di progettazione consoni a questa particolare situazione, alla luce della nostra esperienza maturata nella ristrutturazione della sezione di Chirurgia Clinica e Sperimentale del Centro Studi e Ricerche della Sanità dell 'Esercito. (v. fig. I).

C.M. Durante

CRITERI DI DISTRIBUZIONE DEGLI AMBIENTI Nella Sezione di Chirurgia Clinica e Sperimentale del C.S .R.S. E. abbiamo teoricamente suddiviso il reparto in tre blocchi principalì. Il primo blocco (Stabulario tout-court) comprende i locali adibiti alla stabulazione (per ratti, topi, cavie, conigli e suini) e un ambiente riservato al personale addetto al controllo dc gli animali. Il secondo blocco (Polo Operatorio) è costituito dalla camera operatoria, la sala di sterilizzazione, i servizi, lo spogliatoio, la stanza riservata al pre e postoperatorio e il locale magazzino-lavaggio. Il terzo blocco (Polo Scientifico) comprende una sala riunioni ed un vano idoneo a conservare la documentazione scientifica (v. fig. 2). La ventilazione degli ambienti del Reparto è un argomento di rilevante importanza per l'ampia scelta di soluzioni tecniche proponibili; essa dovrebbe essere fatta in base alle esigenze di ricambio d 'aria presenti in ogni singolo ambiente ed alla distribuzione dei locali nel reparto.

~----~- ~----~---~----~-==-~-~-=11

M. Badiali

Fig. 1 - Planimetria della Sezione di Chirurgia Sperimentale del C.S.R.S.E. antecedente le opere di ristrutturazione (mq. 218).

212

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cie totale, in seguito alla ristrutturazione, è di 250 mq.

Nel blocco operatorio si è pensato di attivare un sistema di ventilazione e climatizzazione il cui canale principale decorre nel corridoio, nello spazio del controsoffitto. Nello Stabulario si è preferito puntare esclusivamente su un sistema di ventilazione con le stesse caratteristiche tecniche del precedente che garantisse un notevole ricambio d 'aria; ogni ambiente ha una presa d'aria sopra la porta che provvede al ricambio d'aria e al riscaldamento. A secondo del carico animali previsto in ogni singolo locale dovranno aversi da 15 a 20 ricambi aria/ora. La scelta della ventilazione differenziata nell'ala riservata alla stabulazione trova il suo fondamento an-

Foto l - Ingresso sala operatoria.

che nella necessità di escluderla periodicamente durante le fasi di disinfezione degli ambienti. Il Polo Scientifico della Sezione è costituito da ambienti provvisti di elementi termici collegati al riscaldamento centralizzato dell'Istituto e dotati di spazi fenestrati tali da fornire un adeguato ricambio d'aria quando richiesto. Effettivamente ogni centro di ricerca dovrebbe includere una o più sale chirurgiche, di radiologia, di pre-anestesia, post- operatorie, di necroscopia, di preparazione diete speciali, di servizi diagnostici ed alcuni laboratori che possono essere richiesti dal particolare tipo di ricerca da eseguire. Nel nostro caso, la strutturazione è stata dettata dalle finalità prevalentemente chirurgiche che le nostre applicazioni sperimentali perseguono; quindi non è stata considerata, anche per motivi di spazio, l'opportunità di realizzare una sala rx oppure una sala per la preparazione di diete speciali, mentre abbiamo attentamente valutato il problema della preanestesia, del pose-operatorio e della necroscopia mediante l'applicazione di validi accorgimenti ad alcuni ambienti, rendendoli idonei anche per impieghi polivalenti. Abbiamo dovuto rinunciare ad una sezione radiologica, peraltro utilissima anche per le nostre attività, per l'impossibilità di reperire un ambiente idoneo: è possibile supplire parzialmente alle necessità utilizzando un portatile adeguato. Ampio spazio è stato invece riservato al locale adibito al post-operatorio che riteniamo, anche e soprattutto negli animali, un periodo delicatissimo per la buona riuscita di un intervento chirurgico. Gli scopi delle nostre ricerche sperimentali, essendo ben focalizzati, hanno determinato l'esclusione anche dei locali ricevimento e selezione degli animali, peraltro fondamentali nelle sperimentazioni immunologiche e/o farmacologiche; questi locali dovrebbero essere situati in modo che gli animali che ar213

Fot0 2 - Sala operat0ria: si intravedono le colonnine di servizio.

Foto 3 - Sala operatoria: è visibile la vetrata scorrevole comunicante con la sala di sterilizzazione.

214

rivano dall'esterno non debbano attraversare le aree di sperimentazione; allo stesso modo gli animali sacrificati non dovranno passare dal locale "ricevimento-selezione". La suddivisione del reparto in due blocchi ci ha consentito di separare le aree riservate agli animali da quelle adibite alle attività chirurgiche, evitando inutili attraversamenti di aree pulite nello spostare animali o materiali.

STABULARIO (mq. 132) Gli animali da esperimento, constatata la provenienza e l'apparente stato di salute, vanno distribuiti nei vari locali di stabulazione in relazione alla specie; sarebbe opportuno avere a disposizione un ambiente per ciascun tipo di animale, anche se molte specie animali possono coesiStere e, di fatto, in molti stabulari convivono. Ogni locale deve avere una dimensione e caratteristiche tali da assolvere ad una funzione ben definita e deve essere facilmente isolabile dagli altri. Lo spazio Foto 5 - Lavabi per gli operatori.

Foto 4 - Porta di accesso alla sala operatoria: si nota la apertura bidirezionale per permettere il passaggio dei carrelli per le gabbie dei suini.

Foto 6 - Sala di sterilizzazione.

215

Foto 7 - Ambiente per la degenza post-operatoria: è bene evidente lo scarico centrale per facilitare le operazioni di pulizia.

Foto 8 - Stanza magazzino-lavaggio: è evidente l'ampio frigorifero. 216

Foto 9 - Stanza magazzino-lavaggio: è visibile il vascone per le operazioni di lavaggio.

Foto 10 - Corridoio stabulario: si intravedono gli accessi per gli ambienti riservati agli animali.

a disposizione per ogni singolo animale deve essere calcolato in base a molti dati, quali il tipo di stabulazione (gabbie, box, ecc.), il peso e le dimensioni dell'animale, ecc. In ogni caso lo spazio da riservare è ben codificato, per ogni singolo animale dalla "Guide for the care and use od laboratory animals" redatta dal Committee on Care and Use of Laboratory Animals ofthe Institute ofLaboratory Animals Resources Commission on Life Sciences National Research Council, USA. Ogni locale di stabulazione animali deve essere provvisto di una vasca di dimensioni medie con acqua corrente fredda e calda, allo scopo di facilitare le piccole pulizie giornaliere delle gabbie senza il trasferimento di esse nel locale lavaggio. Nei lòcali adibiti alla stabulazione le finestre non sono necessarie ed il ritmo luce-buio può essere ottenuto artificialmente: nei locali si consiglia di installare dispositivi di controllo accensione e spegnimento luci in modo da poter variare i cicli giorno-notte di ciascuna specie stabulata; si consiglia, inoltre, una variazione progressiva della intensità. L'illuminazione dovrà essere il più possibile uniforme; l'intensità di essa dovrà essere circa 200 lux onde assicurare il benessere fisico dell'animale. Per l'eventuale osservazione o manipolazione l'intensità potrà variare da 800 a 1000 lux; l'uso 217

Foto 11 - Stabulario: ambiente riservato ai suini.

Foto 12 - Stabulario: ambiente riservato ai conigli.

2 18

...,

Foto 13 - Stabulario: ambiente riservata ai ratti, copi e ca-

vie. durante il periodo notturno di una fonte a luce rossa può ridurre il cannibalismo e forme di aggressività. La temperatura e l'umidità dovranno essere variabili in funzione delle specie animali stabulate con limite inferiore al 40% e limite superiore al 70%, mentre la temperatura varierà dai 15 °C ai 25 °C. Gli scarichi idraulici possono non essere indispensabili nei locali per topi, ratti e cavie, essendo infatti sufficiente una pulizia delle gabbie con apposite macchine oppure manualmente in idonee vasche (come nel nostro caso in cui non sussiste lo spazio necessario per collocare tale macchinario, che ha ingombro notevole). Nei centri sperimentali più qualificati solitamente le gabbie per ratti e conigli sono raccolte in scaffali con abbeverazione automatica e muniti di sistema idraulico di lavaggio temporizzato; la realizzazione del castello di gabbie autopulenti prevede un complesso sistema di condutture ad alta pressione che sarebbe stato impossibile ottenere all'ultimo piano del nostro Istituto. Grande rilievo hanno invece gli scarichi nei locali adibiti agli animali di media taglia: si deve provvedere a sistemare uno scarico al centro (piletta sifoide)

del diametro da circa 1Ocm. in su, con adatta pendenza del pavimento; lo scarico deve essere opportunamente sifonato e dotato di apposita chiusura rimovibile solo durante le operazioni di pulizia e disinfezione. Negli ambienti riservati agli animali (stabulazione, pre e post-operatorio, ecc.) è da evitare la controsoffittatura, che costituisce ricettacolo di sporco difficilmente pulibile. Le pareti ed i pavimenti dei locali di stabulazione dovranno essere trattati con prodotti antiacqua, antimuffa, non assorbenti, resistenti al calore, ad acidi e solventi e tutte le superfici dovranno essere facilmente pulibili: a tale scopo sarebbe necessario raccordare tutti gli angoli presemi. Si dovrà inoltre evitare, se possibile, il piastrellamento (le giunzioni interpiastrellari sono sede di sporco di difficile rimozione) e opere fisse esterne (canali, mensole, ripiani) non semplicemente raggiungibili. Nel caso si optasse per la piastrellatura, le dimensioni di ciascun elemento devono essere piuttosto grandi per diminuire al massimo il numero degli spazi tra le piastrelle. Per ciò che riguarda il rumore, invece, esso è inevitabile in uno stabulario, ma può e deve essere ridotto al minimo adottando le opportune misure; si possono posizionare i locali con gli animali più rumorosi (cani, suini, ecc.) lontano dai locaH degli animali più tranquilli (topi, ratti, cavie, ecc.); inoltre risulta efficace predisporre le opportune opere edili con materiali fonoassorbenti ed educare il personale addetto ad un corretto comportamento all'interno dei locali riservati agli animali. Può essere opportuno in certi casi creare, nei locali di stabulazione e nella sala operatoria, un sottofondo sonoro continuo, come, ad esempio, della musica tenue. I locali di stabulazione e quello adibito al controllo post-operatorio dell'animale devono essere forniti di porte dotate di una luce da 90 a 11 Ocm. con altezza minima di 21 O cm. Elemento indispensabile della porta è quindi un vetro o un oblò che ci permetterà di osservare gli animali senza penetrare all'interno dell'ambiente e determinare quindi alterazioni dell'equilibrio termico interno; inoltre ciò ci consentirà di evitare il più possibile la contaminazione batterica nel locale post-operatorio. POLO SCIENTIFICO (mq. 60)

La selezione da noi operata prevede soltanto due locaH, adibito uno a sala riunioni e l'altro per la documentazione scientifica; in realtà la nostra è stata una 219

scelta obbligata, dettata dalla localizzazione della sezione all'ultimo piano di un istituto di ricerca e quindi dalla limitata disponibilità di spazi. Una sezione chirurgica sperimentale dovrebbe essere dotata di un ampio spazio da utilizzare come biblioteca e riservato alla didattica (discussioni tecniche, meeting scientifici, aggiornamento, ecc.) e di un locale per proiezione di diapositive o films, attrezzato con catalogatori per diapositive e vetrini, strumentario fotografico, ecc.; non dovrebbe mancare inoltre una programmazione computerizzata tipo biblioteca, cartelle cliniche, videoscrittura, ecc. Nella nostra esperienza i due ambienti riservati al polo didattico-scientifico possiedono caratteristiche tali da supplire, almeno in parte, alla carenza di spazi ulteriori; inoltre la presenza nel Centro di due ampi ambienti adibiti uno a biblioteca e l'altro ad aula - tra l'altro fornita di un sistema di proiezione molto sofisticato, tra poco in grado di trasmettere in diretta gli interventi chirurgici in corso nella sala operatoria - ci ha consentito di disporre del maggior numero di locali possibile per gli altri due blocchi.

POLO OPERATORIO (mq. 127) Le attività chirurgiche nell'ambito di un Cencro sperimentale possono essere svolte in più locali di piccole dimensioni, ciascuno attrezzato o per chirurgie specialistiche o per un tipo particolare dì animale da esperimento. Questa disposizione è molto adatta nelle ricerche sperimentali eseguite da più gruppi di studio che impieghino animali e tecniche chirurgiche diversi o perseguano obiettivi diversi. Per necessità di spazio, di esigenze e di costi, abbiamo preferito optare per una unica sala operatoria, anche se molto ampia; se si dovesse scegliere la nostra soluzione sarebbe opportuno attrezzarla con due letti operatori, meglio uno fisso e l'altro mobile con ruote; il soffitto deve essere abbassato per creare uno spazio per il passaggio di strutture che devono rimanere coperte e nascoste quali linee elettriche, dei gas, ecc. che dovrebbero riunirsi in due colonnine aeree, una per ciascun letto operatorio, pendenti dal soffitto e alimentami apparecchiature anestesiologiche, l'elet-

Foto 14 - Polo didattico: si intravedono la porta di accesso alla documentazione scientifica e quella a vetri pe r accedere alla sala di nec roscopia.

220

Foto 15 - Polo didattico: in fondo si vede la porta di accesso alla sala riunioni.

trobisturl, l'elettrocardiografo, l'aspiratore chirurgico, ecc. Nella struttura della sala operatoria bisogna seguire inoltre le norme consuete in fatto di materiali, rivestimenti (linoleum ad angoli smussi), suppellettili, ecc. La progettazione degli ambienti operatori dovrebbe tener conto della esigenza di una sala di sterilizzazione possibilmente adiacente alla sala operatoria e comunicante con essa attraverso una vetrata costituita da elementi scorrevoli. Nella sala di sterilizzazione non dovrebbero mancare una autoclave a doppio ingresso (comunicante con la sala operatoria) e un mobile in acciaio inox provvisto di lavabi per il lavaggio dello strumentarlo chirurgico e di un pozzetto riscaldato; sarebbe inoltre utile avere a disposizione un locale da adibire a spogliatoio, vicino alla sala operatoria, ma perfettamente isolato da essa da una porta a vetri. In conclusione, quando cì si appresta a realizzare un blocco operatorio sperimentale, sarebbe più opportuno considerare oltre che situazioni particolari anche un gran numero di fattori tutt'altro che peculiari, ma in comune con la organizzazione e conduzione di una sala operatoria tradizionale. Riassunto. - Gli Autori, sulla base della esperienza maturata durante la ristrutturazione della Sezione di Chirurgia Sperimentale del C.$.R.S. E., suggeriscono i criteri da se-

guire nella progettazione di un Reparto chirurgico sperimentale con annesso stabulario.

Résumé. - Les Auteurs, d'après l'expériencc acquise dans la section de Chirurgie ExpérimentaJc du C.S.R.S.E. vont suggérer des lignes à suivre pour le projet d 'un pavillon de chirurgie expérimentale doué de son "Scabularium". Sum.m ary. - The Authors, at the light of their experience acquìred in the surgicaJ cxperimental department of C.S.R.S.E., suggcsr the criterials 10 be followed in che planning and management of a surgeon experimental department with laboratory animals house.

BIBLIOGRAFIA 1) Clough G., Gamble M.R.: •Laborat0ry Animals Houses: A guide tO the Design and Planning of Animal Facilities•. Lac Manual Series n . 4. Carshalton, Surrey: Environmental Physiology Department. 1976; 2) CRC Handbook of Laboratory Animal Science. Voi. 1, 2, 1974; Voi. 3, 1976; CRC Press Cleveland; 3) Firman J.E.: •Heating and ventilation of laboratory animal accomodation•. lAT Manual of Laboratory AnimaJ Practice and techniques 1969; 4) Lane Petter W.: «The animal house and its equlpment•. UFAW Handbook on care and Management of Laboratory Animals. W.W. Baltimore 73, 1972; 5) Mc Sheey Editions. Laboratory Animals Ltd. London England.

Si ringrazia il Magg. del Genio Vincenzo Tavano per la progettazione e direzione dei lavori.

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LA PAGINA CULTURALE TESORI ARCHEOLOGICI DEL MOLISE: Il te atro sannitico di Pietrabbondante e la città romana di Saepinum Annamaria Fazio li

Anche in piccole regioni come il Molise, spesso ai margini dei circuiti turistici di massa, esistono delle gemme artistiche sconosciute ai più. Due quelle archeologiche più rilevanti: il teatro sannitico di Pietrabbondante e la città romana di Saepinum (Sepino). li perché dell'esistenza di questi due insediamenti così importanti è presto spiegato: il popolo molisano trae la sua origine da una popolazione italica nobile e combattiva che è quella dei Sanniti. Questo popolo di guerrieri orgogliosi e tenaci aveva una cultura ben definita, della quale i romani hanno taciuto, come d'altronde hanno sempre fatto nei riguardi dei popoli conquistati; con una propria lingua, quella osca, con un proprio alfabeto ricavato dall'elenco delle divinità adorate ed ai riti ad esse dedicati riportati sulla Tavola Osca, una tavoletta bronzea attualmente conservata presso il British Museum di Londra. Fu l'unica popolazione italica a sconfiggere ed a sottoporre alla ignobile umiliazione del giogo, presso le Forche Caudine, i sempre vittoriosi romani, durame la seconda delle tre guerre sannitiche, quella che, iniziata verso il 326 a.e., si concluse con 1a pace del 304.11 popolo sannita era un popolo prevalentemente dedito all'agricoltura ed alla pastorizia, costretto anche dalla particolare conformazione morfologica del territorio che li ospitava a vivere in piccoli nuclei. Essi conservavano comunque un fortissimo rispetto per l'autorità centrale e sentivano l'esigenza di ritrovarsi ciclicamente con gli altri. Pietrabbondante fu certamente uno dei luoghi di ritrovo dei vari gruppi sanniti; lo scopo di questi incontri era sicuramente commerciale e religioso. Ecco spiegata allora l'esistenza di un teatro a 1000 metri di altitudine, inserito in un contesto naturalistico pregevole e carico di una atmosfera di pace e serenità che forse, soprattutto ai giorni nostri, è difficile da incontrare e per questo più facile da apprezzare (Fig. di Copertina), Religione e teatro erano momenti che nella vita dei nostri progenitori spesso coincidevano 222

e così doveva avvenire in questo meraviglioso teatro sannitico di Pietrabbondante. Precisa la sua divisione nelle tre aree canoniche del teatro antico: scena, or chestra e cavea. Quest'ultima a sua volta suddivisa in ere settori destinati ad un pubblico di diverso ceto ed importanza: nella parte più alta, summa cavea, ora solo prato ma un tempo arricchita da strutture lignee, veniva ospitata la parte meno importante della popo lazione; nella media cavea, fornita di strutture murarie, quella intermedia ed infine nella ima cavea le personalità più importanti. E segno che quest'ultimo settore fosse destinato ai più fortunati è confermato dalla presenza d i preziosi particolari arch itettonici quali i sedili forniti di schienali perfettamente anatomici nella prima fila dell'ima cavea (Fig. 1). Un qualcosa però non poteva essere privilegio esclusivo di pochi, l'acustica perfetta che rende possibile seguire tutto ciò che viene detto nell'orchestra da ogni posizione ed è un altro dettaglio di questo gioiello. Tant'è che ancora oggi esso è preferito da molte compagnie di teatro, con un repertorio prevalentemente classico,

Fig. I - Particolare dell'ima cavea del teatro di Pietrab-

bondante.

che nella stagione estiva danno vita a suggestive rappresentazioni. Altri particolari contribuiscono alla perfezione del teatro di Pietrabbondante, il talamone che sosteneva l'arco di accesso al teatro o ancora le perfette zampe di grifo che adornano i braccioli della prima fila di posti dell'ima cavea. Alle spalle del teatro, in una posizione dominante, troviamo un tempio dedicato probabilmente alla dea Vittoria. Due are sacrificali, di una terza mancano i resti ma la sua esistenza si presume dalla posizione delle are rimaste, sono poste di fronte ad una ampia scalinata che permette l'accesso al tempio vero e proprio, costruito su un mirabile basamento. Un colonnato, del quale restano solo i segni, immetteva nella zona sacra, costituita da due ceUe minori e da una principale centrale. Una parziale rìcostruzione delle pareti laterali del tempio può darci una idea della grandiosità e della maestosità dello stesso. È anche quella del tempio una posizione invidiabile, da dove lo sguardo può spaziare illimitatamente fino a riconoscere il profilo di centri materialmente lontani, come quello dello stesso capoluogo regionale Campobasso distante circa 80 km. La popolazione sannita, come dicevamo, era divisa in vari gruppi dislocati in diverse zone della regione, alcuni così fissarono la propria dimora in una zona di pianura ai piedi del Massiccio del Matese, uno dei confini naturali dell'attuale Molise. Ma è solo dopo la guerra sociale (91 -88 a.C.) che questo, come molti altri territori italici fino ad allora autonomamente organizzati, ottiene il diritto di cittadinanza e conseguentemente viene organizzato secondo il sistema municipale romano. AUa base di questa nuova organizzazione c'era una limitata autonomia amministrativa gestita da magistrati locali residenti in un centro urbanizzato. La Saepinum romana ricalca così il centro già esistente, centro di incontro e di scambi data la sua ubicazione all'incrocio di due importanti assi viari uno dei quali è il tratturo, che diventa il Decumano romano, ed il Cardo. Se ricordiamo la funzione esplicata da quella importante arterìa che era il tratturo per l'economia locale, fondata sulla pastorizia, quale percorso da compiere due volte all'anno per spostare le greggi dai monti al mare e viceversa, possiamo spiegare l'importanza di questo centro, stazione intermedia di ricovero e la probabile origine del nome Saepinum che si fa risalire alla radice saepio recingere. Nasce quindi come centro d'importanza commerciale ecome tale viene potenziato dai romani soprattutto nel1' età augustea. È infatti in questo periodo che nasco-

no gli edifici più importanti e rappresentativi di una città tipicamente romana: il Foro, la Basilica, il Macellum e le Terme. Anche il complesso delle mura, porte e torri risale al Il sec. a.e. - IV sec. d.C., e fu costruito per volere deUa famiglia di Tiberio, come testimonia l'iscrizione rìportata su una deUe porte d'accesso alla città. Una costruzione che rappresenta uno degli esempi di architettura più importanti di Sepino. Realizzate in opera reticolata, le mura, che hanno una lunghezza di circa 1200 metri, sono interrotte ogni 25-30 metri circa da t0rri a pianta circolare collegate tra loro da un camminamento di ronda e dalle quattro porte: Tammaro, Terravecchia, Benevento e Bojano. Le prime due delimitano il percorso urbano del Cardo, le altre quello del Decumano. Porta Bojano è quella meglio conservata in tutti i suoi elementi (Fig. 2-3). I piedritti, in opera quadrata, sorreggono un arco ad unico fornice che riporta nella chiave di volta l'immagine di una divinità maschile, probabilmente Ercole, e lateralmente le statue di due prigionieri barbari. Il fornice era chiuso da una saracinesca che immetteva in una corte di sicurezza chiusa verso l'interno della città, da una porta a due battenti. Sopra il fornice infine è inserita l'iscrizione dedicatoria, mentre un'altra iscrizione risalente al 168 d .C. inserita in uno dei piedritti, riporta un fitto carteggio tra gli appaltatori delle greggi che transitavano nel centro e le autorità locali, riferita ai rudi sistemi di controllo adottati dagli addetti per evitare fughe di schiavi e passaggi di capi rubati. All'interno di questa complessa cinta muraria si sviluppò la città con glì edifici privati e quelli pubblici. Tra questi ultimi ricordiamo quelli a ridosso della cinta muraria: le Terme (Fig. 4), tra le cui vasche

Fig. 2 - Saepinum: Po rta Bojano dall'interno della città.

223

Fig. 3 - Saepinum: prospetto esterno di Pona Boiano.

per contenere l'acqua a diverse temperature collocate in stanze absidate, spicca quella dotata di "praefurnium " sollevato su pilastrini e completa di mattoni forati che permettevano il passaggio dell'acqua riscaldata. L'altro edificio pubblico a ridosso delle mura è il teatro (Fig. 5 e 6) che presenta un particolare insolito l'inserimento cioè sulla summa cavea, che con la ima e la media costituisce lo spazio destinato al pubblico, di una serie di edifici rurali costruiti con materiale antico proprio dello stesso teatro, risalenti al '700. Lo sviluppo maggiore degli edifici è comunque concentrato all'incrocio delle due assi viarie, nella zona cioè del Foro. È su questa ampia piazza, attualmente priva di tutti gli elementi architettonici che l'arricchivano, che si affacciano la Basilica, l'edificio destinato alle funzioni giudiziarie, commerciali ed in età augustea, a quelle religiose, con un suggestivo peristilio di 20 colonne a fusto liscio con capitelli di stile io224

Fig. 4 - Saepinum: le terme.

Fig. 5-

Saepinum: resti dell'ingresso al teatro.

Fig. 6 - Saepinum: il teatro dall'interno.

Fig. 7 - Saepinum: il macellum.

Fig. 8 - Saepinum: abitazioni e botteghe sul decumano.

nico. Degli altri edifici è ancora incerta l'identificazione della destinazione. Chiara invece quella di altri situati lungo il percorso del Decumano che va dal Foro a Porta Benevento, e cioè le Terme (dette appunto del Foro), gli edifici industriali (un mulino ed un frantoio), la casa detta "dell'impluvio sannitico" (dal ritrovamento dì un impluvio con iscrizione in osco al di sotto di quello romano) e la Fontana del Grifo. Sul settore del Decumano che invece va dal Foro a Porta Bojano, troviamo invece un edificio di culco a pianta quadrata con un ampio pronao trapezoidale, un Macellum (luogo di vendita di prodotti alimentari) (Fig. 7), ed una serie di abitazioni. Doppio l'uso di queste ultime con una zona a fronte strada destinata a botte-

ga, ed una più interna ad abitazione vera e propria (Fig. 8). Una città romana completa quindi, che molti definiscono una "piccola Pompei", sicuramente ricca di tante altre preziose sorprese da scoprire, come d 'altronde lo è tutto il Molise. BIBLIOGRAFIA 1) Salomon E.T.: •li Sannio e i sanniti•. G. Einaudi editore, Torino, 1985; 2) De Benedittis, Gaggiotti, Matteini Chiari: •Saepinum». Edizioni Enne, Campobasso, 1984; 3) Lastoria Ugo: •Il santuario sannitico di Pietrabbondante•. Antonio Lalli Editore, Poggibonsi, 1984.

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NOTIZIARIO DI ARTE E CULTURA (a cura di D.M. Monaco)

I VICHINGHI Spe dale d egli Innocenti Piazza S.S. Annunziata - Firenze 2 Dicembre 1989 - 28 Gennaio 1990

Questa mostra sulle popolazioni scandinave e danesi comprese con la denominazione di Vichinghi è stata organizzata dal Centro Mostre di Firenze suiniziativa della Regione Toscana e della Sovrintendenza Archeologica della Toscana in collaborazione con la direzione dei musei più importanti della Svezia, Norvegia, Danimarca e Finlandia. I Vichinghi vengono impetuosamente alla ribalta della storia agli inizi del IX secolo , quando, forti di un'esperienza marinara maturata attraverso i secoli e risalente ali'età della pietra, a bordo delle loro navi, veloci e resistenti, affrontano i mari ed organizzano scorrerie e spedizioni sulle coste inglesi e francesi ma anche in Irlanda, Islanda e Groenlandia. Essi ponevano così le basi di quella che sarà la successiva conquista di dominazioni stabili in Inghilterra, in Normandia, nell'Italia Meridionale e in Sicilia. Il "periodo dei Vichinghi" è convenzionalmente stabilito fra 1'800 ed il 1066, anno della battaglia di Hastings che segnò la conquista dell'Inghilterra da parte d i Guglielmo il Conquistatore. Dopo questa data le conquiste e gli insediamenti stabili di dinastie "normanne" (Vichinghi norvegesi stabilitisi in Normandia) fanno parte della storia. Una classificazione di preistoria del lungo periodo che precede è dovuta alla mancanza di una storiografia relativa ma le notizie frammentarie sulla vita, sui costumi e sulla organizza. zione politico religiosa di questi popoli sono ricavate dalle relazioni di incursioni subite, redatte dagli abitanti di monasteri o di centri costieri francesi, o dalle relazioni di viaggi di sporadici commercianti e viaggiatori ed infine da quelle dei p rimi missionari cristiani che, a cominciare dall'VIII secolo, iniziarono il lento processo di penetrazione del cristianesimo che potrà dirsi portato a compimento soltanto verso !'XI-XII secolo. 226

Un'importanza predominante nella vita dei Vichinghi fu indubbiamente costituita dal mare e dalla navigazione. Dalle primitive imbarcazioni dell'età della pietra, costituite da semplici tronchi scavati, si passa alle navi dalla linea elegante e slanciata, ma nello stesso tempo slargate e panciute al centro, dei secoli delle scorrerie e delle conquiste in tutta l'Europa. Queste caratteristiche conferivano alle navi vichinghe, dapprima solo a remi e successivamente con grandi vele quadrate, doti di grande velocità ma nello stesso tempo di stabilità e di tenuta del mare. Per molti secoli nelle popolazioni scandinave la nave, simbolo di potenza e di ricchezza durante la vita, costituiva anche il rogo entro il quale il suo signore veniva bruciato dopo la morte. Altre volte il tumulo funerario veniva circondato da pietre che disegnavano il profilo di una nave. Ad accentuare l'importanza della nave nella società vichinga, l'anticamera della mostra, costituita dalla bella piazza porticata della SS. Annunziata, ne esponeva una al suo centro riprodotta in grandezza naturale. Alla figura 1 riportiamo la perfetta linea della na• ve vichinga di Gokstad esposta al Museo delle Navi Vichinghe di Oslo. Un altro modellino di nave era esposto nell'interno della mostra ed il particolare più interessante era costituito dalla vela che recava sulla sua superficie anteriore una serie di teli cuciti trasversalmente e divisi da cuciture verticali in tante piccole tasche, destinate, evidentemente, a gonfiarsi di vento e ad aumentare così la forza di trazione della vela. Nella mostra erano esposti oggetti di uso quotidiano, armi (fig. 2), utensili da lavoro e, soprattuttO, moltissime calzature, molco semplici, a tipo di mocassino, che sorprendevano per le loro dimensioni molto ridotte. Molto ben rappresentate erano le pietre ru· niche (ne erano esposte ben 32), così dette dalla serie-

Fig. 1 - La nave vichinga di Gokstad (Museo delle Navi Vichinghe di Oslo):

m23x5

227

(In alco a sinistra). Fig. 2 - Lance in ferro provenienti da Sorte Muld Presso Bornholm (In basso). Fig. 3 - Pietra runica dell'XI secolo nel cortile del Museo di Storia di Lund (In alto a destra). Fig. 4 - Pietra scolpita con la figura di un cavaliere

tura originata in Scandinavia dall'elaborazione dell 'alfabeto latino. Le pietre runiche vennero usate sia dapprima come p ie tre tombali, sia, agli albori del cristianesimo, n ella costruzione degli architravi delle prime rudimentali chiese di cui qualcuno presentano alla mostra. Alla figura 3 riportiamo un esempio di pietra runica ed alla figura 4 una pietra scolpita con la figura di un cavaliere, che forse rappresenta Odino, il dio della saggezza raffigurato normalmente con un solo occhio avendo buttato l'altro nel pozzo della saggezza. Odino era una delle numerose divinità che componevano l'Olimpo della primitiva religione vichinga.

228

Fìg. 5 - Sedia vescovile in legno del XII secolo, proveniente dalla chiesa di Suntak, nel Gotland occidentale

Un oggetto appartenente ai primordi del cristianesimo è la sedia vescovile in legno riportata alla figura 5. Particolarmente accurati nella loro esecuzione erano i monili femminili, di cui riportiamo un

bell'esempio alla fig. 6, che riporta un corredo d 'argento da una tomba cineraria del X secolo, certamente appartenente ad una donna di elevato rango sociale. Gli oggetti, comprendenti tra l'altro una spilla tri-

229

•

Fig. 6 - Corredo d'argento da una tomba cineraria dc.I X secolo rinvenuta nel 1932 presso Aska nel Gotland occidentale

Fig. 7 - Banderuola lavorata della chiesa di Soderala (XI secolo)

lobata, un pendente a testa umana ed altri piriformi, sono tutti decorati a filigrana e granulazione ed alcuni sono traforati. Concludiamo riportando la banderuo• la in bronzo dorato lavorata a traforo e punzonature e sormontata da un drago che figurava nel manifesto 230

della mostra (fig. 7). Essa proviene dalla chiesa di Sò· derala ed è databile all'XI secolo. Le banderuole, dapprima, erano comunemente montate sulla prua delle navi. D .M . M onaco

PIRANESI

e la veduta del Settecento a Roma Roma, 23 Febbraio - 25 Aprile 1989 Mogliano Veneto, 15 Maggio - 15 Luglio 1989

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La mostra, organizzata dall'Assessorato alla cultura del Comune dj Roma e dal Gabinetto Comunale delle Stampe, in collaborazione con il Comune di Mogliano Veneto, si inserisce nell'ambito delle manifestazioni indette dal Comune di Roma in occasione del bicentenario della Rivoluzione Francese. Per tale anniversario si è scelto di intraprendere una serie di iruziative intersettoriali capaci di mostrare la ricchezza e la complessità della situazione romana alla vigilia del grande evento storico. In questo tentativo si colloca la mostra dedicata a Giambattista Piranesi, che attraverso le sue acqueforti riesce a dare un'immagine visiva dello spazio urbano e in parte anche della vita della città descritta nelle piazze, nelle strade e presso i principali monumenti dell'antichità.

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Fig. l - Frontespizio, l 746-48 ca. acquaforte; matrice 403x552, foglio 52 lx745

Veneto di nascita (i documenti del suo battesimo portano la data dell'8 novembre 1720, ma la sua nascita risale almeno al mese precedente) Piranesi lascerà nel 1744 definitivamente la terra veneta per recarsi a lavorare a Roma come apprendista nella bottega del più celebre incisore del '700, Giuseppe Vasi, maestro onesto, severo e non senza talento ma che sarà ricordato solo come depositario di una tecnica discreta e quindi come operatore preciso ma in fondo un pò convenzionale. Il Vasi organizzò il suo lavoro con un piano razionale di divisione di tutta la città anche da un punto di vista editoriale. Dal punto di vista tecnico il Vasi è considerato il vero maestro di Piranesi, ma l'interesse del Vasi è orientato alla celebrazione di personaggi influenti che determineranno in parte il 231

suo successo, a differenza del suo allievo che, interessato all'esaltazione della città, verrà ricordate come uno dei maggiori artisti dell'arte italiana. È il caso di dire che l'allievo ha superate il maestro. Divenne ben presto incisore, architetto ed archeologo. Sono queste infatti le maggiori componenti individuali nell'opera piranesiana anche se non v'è dubbio che nel loro continuo intersecarsi prevalga la sua dedizione al vedutismo. La scelta dei soggetti è varia e copre i diversi aspetti della città, dal rudere al monumento antico, ai grandi spazi urbani, alle fabbriche del rinascimento, alle architetture barocche, agli edifici contemporanei. Solo un artista dalla straordinaria capacità poteva di anno in anno rappresentare nel rame Roma come "Regina delle Città". Una serie di incisioni, tutte di

grande formato, con una variazione di tecniche personalissime ed inclassificabili, con l'uso variato degli inchiostri dal nero cupo al nero lucido, dal grigio all'argento, ottenendo un risultato seducente che rende vive le fabbriche e palpitanti i ruderi della città Le Vedute di Roma sono una raccolta guida che esprime il sentimento eroico ispirato dalla pietra romana, la sua orgogliosa maestosità in un secolo in cui il rococò era giunto all'esaurimento delle sue possibilità espressive lasciando il posto alla nascente inclinazione al classico, inclinazione che rappresenta la passione della scoperta dell'antico ed impulso a misurare con un metro nuovo la grandezza dell'Impero Romano e della Grecia attraverso le opere d'arte. Ma le grandi architetture e la grandezza passata che la vedu-

Fig. 2 - Arco di Tito Rame banuco inciso ali 'acquaforte, 44 I x629

232

Fig. 3 - Basilica di San Paolo fuori le mura, 1748-58 ca. acquaforte; matrice 406x619, foglio 433x64S

Fig. 4 - Basilica di S. Giovanni in Laterano, 1746-49 ca. acquaforte; matrice 390x546, foglio 489x662

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Fig. S - Veduta interna della basilica di S. Pietro, 1746-48 ca. acquaforte; smarginata, foglio 392x594

Fig. 6 - Interno del Colosseo Rame battuto inciso all'acquaforte, 462x703

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ta riproponeva insieme all'emozione suscitata da archi e colonne sono quanto mai contrastami nell'aspetto fisico con la popolazione di Roma, povera plebe abbandonata che vi ve di stenti, di patimenti, di miseria. Sarà proprio la Rivoluzione Francese, a fine secolo, ad imporre una maggiore giustizia. Ma le Vedute di Roma, che già dal '500 avevano attratto alcuni specialisti dell 'Italia e in particolare dell'estero, e che rappresentano il documento visivo sulla realtà della città settecentesca, sono, tra le opere eseguite da11 'artista, quelle che meglio permettono di ricostruire il suo percorso artistico e stilistico in quanto, diversamente dalle altre raccolte, continueranno ad essere incise lungo l'intero arco della sua attività. Nelle tavole iniziali della raccolta, anche se introduce grandi e insoliti formati, ritroviamo il genere tradizio-

nale della veduta prospettica incisa sei/settecentesca: con il monumento principale al centro della composizione e con l'intento di esaltare i luoghi più rino mati della città. Le vedute degli anni più tardi muteranno poi sia per la scelta dei remi, per cui sarà più frequente la descrizione di rovine, che per l'imposrazione prospettica. li figlio Francesco, dopo la morte del padre, continuerà la storia delle Vedute di Roma ultimando le raccolte paterne e ponendo ordine al lavoro compiuto.

M.C. Rocchi Segretaria di Redazione

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LA PENNA A ZONZO

Notazioni di viaggio "Il passero volitivo"

Una sorca di "passero solitario" visto non con l'occhio accorato e struggente del Poeta meno adatto a capirlo e ad apprezzarlo appieno: ma un "passero solitario" certamente era anche quello. Ambiente di questo racconto è un piccolo giardjno pensile, un terrazzo circondato da fascinosi tetti ricchi di grosse tegole arcigne, annerite dal tempo e dai fumi . Due grandi ombrelloni quadrangolari, quattro o cinque tavolini rotondi con accanto le loro brave serue, e, sui quattro parapetti del terrazzo, fioriere ben distribuite e ben fornice, ad ingentilire il quadro. Ero lì a consumare, col buon appetito del buon mattino, una prima colazione alquanto variata, quando sent11 arrivare dall'alto, col rumore risultante d'un misto di svolazzare e di cinguettare, un passerotto, che atterrò a due passi da me, quasi che lo avessi chiamato. La prima idea che mi venne in mente fu che l'uccellino, rendendosi conto di trovarsi in presenza di creature umane, tanto gigantesche per lui, si sarebbe rapidamente allontanato Non fu così. Dopo aver saltellato brevemente sul terreno, invece di spiccare quel volo di allontanamento che io avevo previsto come la cosa più naturale, volò sì, ma brevissimamente, per appollaiarsi sulla spalliera di una sedia che si trovava dirimpetto alla mia. Tutt'altro che spaventato, mi sembrò che l'uccellino stesse lì a guardarmi. Notai dal collarino scuro su pettorina bianca che caratterizzava il suo piumaggio che si trattava di un maschio. Passò qualche secondo di silenzio, poi cinguettò. Il quel momento sentii chiaramente che il piccolo animale, attraverso quel campo biologico nel quale credo fermamente (come esistono il campo elettromagnetico e quello gravitazionale), stava trasmettendomi un messaggio. Dando per scontato che ìo conoscessi le sue abitudini e, ovviamente, quelle degli altri turisti più o meno occasionali che mi avevano preceduto, lui mi stava chiedendo di farlo partecipe della mia colazione. Il che feci subito ben volentieri lanciandogli briciole di brioche che lui prontamente afferrò e poi consumò pane sul terreno e parte sul parapetto. Quello che mi interessò e mi colpl in questo episodio fu la composta ma ferma volitività dimostratami dal passerotto nell'attendere, se non pretendere, di ricevere le briciole desiderate. Ed anche quell'esser così solitario, proprio come il suo canto famoso antenato: non si vedevano né udivano altri passeri a giro d'orizzonte. Era dunque una sorta di "genius Joci", una presenza che in altre culture avrebbe potuco anche essere divinizzata? Sarebbe difficile rispondere a questa domanda, ma per fortuna non è indispensabile.

c. D E SANTIS

L'ANGOLO IN VERSI

Pomeriggio d'es tate •

Uno squillo. La folle corsa sul nastro d 'asfalto che in fondo si stringe, conduce da te. li temporale improvviso rende gli altri lontani. La terra bagnata sprigiona antichi profumi che inebriano corpi voglìosi. Un abbraccio, un bacio tormentato,

membra che si cercano. Siamo una cosa sola. Gli ulìvi grondano acqua e lo sguardo si perde lontano, giù, nella piana afosa che si unisce al mare infinito, come il nostro amore, verso l'oblio. F. P.

• Il collega F. P. non vuole essere definito un poeta. Comunque abbiamo colco in queste sue righe una così viva ed autentica tensione lirica che le riteniamo meritevoli di pubblicazione.

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MASSIMARIO DELLA CORTE DEI CONTI a cura di F. Consigliere (dalla "Riv is ta della Corte dei Conti" fase. 3, Maggio-Giugno 1989)

125-544/G - Sezione giurisdizionale Regione Sardegna, 28 luglio 1988: Pres. Marcelli - Est. Zuppa P.G. lovino - Patteri (avv. Cossu) c. Ministero tesoro.

139-72985 - Sezione IV pensioni m ilitari - 29 marzo 1989: Prcs. (ff.) Incannò- Est. Vincenti- P.G. Arcano - Serradori c. Ministero difesa.

Pensioni di guerra - Infermità - Tumore - Dipendenza - Sussistenza - Fattispecie.

Pensioni civili e militari - Infermità - Sindrome lombosciatalgica-Dipendenza da causa di servizio - Fattispecie - Esclusio ne. (D.P.R. 29 d icembre 1973 n . 1092, art. 64)

Dipende da causa di servizio di guerra il decesso per "cachessia cancerigna" del/ 'ex militare nell'ipotesi di neoplasia localizzata nella stessa regione sede di esiti di ferita, già ritenuta dipendente da causa di guerra, nella quale era stata accertata la presenza di una scheggia metallica, dovendosi ritenere detti elementi come specificifattori di rischio, favorenti l'infermità suddetta.

134-72421 - Sezione IV pensioni militari, 7 novembre 1988: Pres. Pisciona - Est. Altrui - Cesari (avv. Scaldaferri) c. Ministero difesa.

Pensioni civili e militari - Infermità- Nervose e mentali - Sindrome dissociativa - Dipendenza da causa di servizio - Fattispecie Esclusione. (D.P.R. 23 dicembre 1973 n. 1092, art. 64) È da escludere la dipendenza da causa di serviz io di una "sindrome dissociativa " allorquando la sintomatologia dell 'infermità si sia manifestata a distanza di pochi mesi (tre) dall'inizio della p restazione in soggetto peraltro riconosciuto dal giudice penale non imputabile in relazione a reati (insubordinazione e disubbidienza) commessi durante il servìzio stesso.

Pur non potendosi escludere chefattori di perfrigerazione, dovuti a condizioni ambientali e climatiche sfavorevoli, concorrano a slatentizzare una "sindrome lombosciatalgica ", è da negare la dipendenza di questa da causa di servizio qualora l'affezione sia essenzialmente collegata a risentimento neuritico dovuto a compressione delle radici spinali per effetto di una schisi congenita.

140-73107 - Sezione IV pensioni militari, 30 marzo 1989: Pres. (ff.) Incannò - Est. Tiralosi - P.G. Coco - Maini (avv. Palombi) c. Ministero difesa.

Pensioni civili e militari - Infermità - Meningoencefalite - Dipendenza da causa di s ervizio - Fattispecie - Ammissibilità. (D.P.R. 29 dicembre 1973 n . 1092, art. 64)

Sussiste diretto nesso concausa/e tra gli eventi di servizio e l'infermità meningoencefalite qualora, durante la prestazione, il militare sia stato sottoposto agli stress psico-fisici ed ai disagi climatici ed ambientali propri di un corpo speciale {battaglione S. Marco) tali da incidere sui poteri difensivi del suo organismo.

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RECENSIONI DI LIBRI BOZZA MARRUBINl M.L., GHEZZI LAURENZI R., UCCELLI P.:

Intossicazioni acute (meccanismi, diagnosi e terapia), OEMF, Milano 1989. Marialuisa Bozza Marrubini non ha ceno bisogno di presentazioni: dirige da anni il prestigioso Centro Antiveleni dell'Ospedale Maggiore Niguarda di Milano ed è un'autorità in materia di anestesia e rianimazione e di tossicologia. Il volume di cui parliamo ha tutto lo spessore e la grinta di un trattatO, un grosso testo di consultazione e di approfondimento con cui ritengo che un norevole stuolo di medici potrà cimentarsi per misurare la modestia delle sue cognizioni (io per primo). La prof. Bozza Marrubini e i suoi valenti collaboratori, pur avendo inteso indubbiamente mettere a disposizione dei medici - segnatamente quelli impegnati in attività di pronto soccorso - un trattato vero e proprio, non hanno perso di vista l'aspetto pratico dei numerosi problemi connessi agli argomenti di trattazione, e l'hanno analizzato in un pregevolissimo proemio dedicato al profano: a colui cioè che può trovarsi per primo, vuoi come protagonista, vuoi come familiare od affine, vuoi solo come occasionale testimone o soccorritore, ad affrontare la drammatica situazione d'un avvelenamento di qualsivoglia origine. Ecco dunque rivolte a questo profano le raccomandazioni più elementari ma anche chiare ed inequivoche per fare subito quel che va fatto e non fare quel che non va fatto per giovare il più possibile alla vittima e nuocere il meno possibile agli altri e all'ambiente; non solo, ma anche una bella serie d1 raccomandazioni preventive, cioè di suggerimenti a fare in un certo modo o a non fare certe cose da cui potrebbero derivare accidentali intossicazioni (come per esempio il tenere liquidi o compresse pericolosi per i bambini sempre fuori dalla loro portata; tenere le sostanze sempre e soltanto in recipienti ad esse destinati, su cui sia perciò scritto chiaramente che cosa contengano e così via). Prima di entrare nel più specifico tema della tossicologia sostanza per sostanza, gli Aa. fanno un interessante "excursus" di politica sanitaria territoriale in riferimento al tema tossicologico: entrando anche in ambito economico e facendo un calcolo costi-benefici, ritengono inutile moltiplicare i Centri antiveleni mentre mettono in luce la necessità della massima ef. ficienza di quelli presenti a livello regionale, anche 238

considerando le statistiche sulla frequenza e l'entità delle emergenze tossicologiche. Naturalmente non trascurano l'importanza di un trasporto adeguato per velocità e attrezzatura (ambulanze con rianimazione, eliambulanze, col problema connesso degli eliporti, che vanno moltiplicati). A proposito di questo angolo visuale del problema, approfondiscono gli aspetti che noi militari chiamiamo "logistici", soffermandosi sulla necessità di coordinare le richieste di interventi (informazione), la qualità e la celerità degli interventi stessi ai vari livelll delle strutture sanitarie terricoriah. Lo ritengo un illuminato contributo di cui sarebbe veramente auspicabile che le autorità sanitarie territoriali avessero n0tizia e tenessero conto il più possibile. Terminato il preambolo, gli Aa. passano allo studio delle sostanze tossiche vere e proprie: che poi in grandissima parte sono anche farmaci - cioè sostanze in certe dosi utili- oppure sostanze di uso industriale, oppure altre di uso voluttuario, fino alle famigerate "droghe d'abuso". Qui l'opera diviene un trattato di farmaco-tossicologia di alt◊ livello, in cui si analizzano dettagliatamente le varie sostanze, classificandole secondo criteri prevalentemente funzionali (dagli effetti, cioè, sui vari organi e apparati) ma sempre ovviamente partendo dalle caratteristiche chimico-fisiche. Un dato che direi particolare e che dà all'opera una notevole o riginalità è l'assenza di formule chimiche. Si danno evidentemente per note - almeno nei tratti essenziali - e non si vuole appesantire il lavoro né dargli caratteristiche di didattica aulica che non vuole avere. D'altra pane ii testo è didattico comunque ed è destinato ad essere consultato anche dagli specialisti, ogni qualvolta si presentino al soccorso casi complessi o poco comuni. Perché nel testo è previsto tutto, è annotato tutto, con una precisione e ricchezza di particolari e di documentazione davvero pregevoli. Né manca la casistica, che è disseminata senza una sequenza regolare, ma là dove si ritiene che possa rinforzare un certo discorso, dare un contributo drammatico a quanto si va sostenendo. Concludendo, ritengo che non sia facile trovare un trattato più com pleto e al lempo stesso più pratico non solo nella letteratura specifica italiana, ma anche in quella internazionale.

c. DESANTIS

ROTONDO G.: Medicina Legale Aeronautica ed elementi di medicina del lavoro aeronautico. Volume di 416 pagine, edito dal Centro Studi Aeronautici dell' Istituto Bibliografico NAPOLEONE, - Roma, maggio 1988. Edito dall'l,;tituto Bibliografico NAPOLEONE di Roma è stato recentemente pubblicato iJ volume "Medicina Legale Aeronautica ed elementi di Medicina del lavoro aeronautico" del Gen. Prof. Gaetano ROTONDO. L'opera è frutco di una esperienza personaJe maturata dal!' Autore nel corso di una ultratrentennale attività professionale espletata a tutti i livelli, compresi quelli di vertice, nella carriera medico-aeronautica dell'Aviazione Militare e di una pratica di docenza esercitata per oltre un ventennio presso le Scuole di Specializzazione in Medicina Legale ed Infortunistica delle Università degli Studi di Roma e dì Milano e . presso l' unica Scuola di Specializzazione in Medicina Aeronautica e Spaziale esistente in Italia presso l'Università "La Sapienza" di Roma. li volume vuole offrire, ed offre, un prezioso, approfondito ed aggiornato materiale non solo di studio, ma anche di consultazione e di analisi dottrinaria e pratica di tutta la problematica medico-legale connessa allo svolgimento di ogni attività professionale, militare e civile, in quel particolare ambiente vitale ed operativo che è il volo. In maniera sintetica ma nello stesso tempo esplicativa e chiarificatrice viene innanzitutto esposta la tematica concernente la selezione preliminare ed il controllo medico periodico del personale aeronavigante, nonché la infortunistica aviatoria nei suoi aspetti preventivi e medico-legali veri e propri, in fase sia di accertamento della lesività da incidenti di volo e dei rispettivi meccanismi patogenetici delle lesioni, sia di risarcimento nelle varie forme previste per i pubblici dipendenti dalla vigente legislazione italiana. L'opera è opportunamente corredata e completata con la trattazione dei temi più importanti della patologia professionale aviatoria in maniera da delineare sinteticamente gli elementi fondamentali e più significativi della medicina del lavoro aeronautico soprattutto nei suoi aspetti patogenetici e quindi preventivi. Dato l'indubbio interesse generale di tutta la tematica in trattazione, l'Autore ha cercato di rendere l'esposizione di questa materia - prettamente specialistica - facilmente accessibile anche ai lettori non medici o comunque non direttamente "addetti ai lavori". In tal modo non solo i cultori di scienze aeronautiche ma tutti coloro che a qualsiasi titolo si occupano di attività aviatorie in genere (allievi piloti,

istruttori di volo, piloti di velivoli a motore e a vela nonché di apparecchi per volo sportivo e da diporto, ingegneri e costruttori aeronautici, specialisti di volo, controllori del traffico aereo, addetti alla sicurezza del volo, giornalisti ed operatori aeronautici, appassionati di problemi aviatori, passeggeri aerei abituali, ecc.) in campo civile e militare, industriale e sportivo, istruzionale e pubblicistico, potranno trovare - nella consultazione totale e/o settoriale di questo volume utili ed esaurienti indicazioni per la esatta conoscenza e valutazione dei problemi medico-aeronautici di loro rispettivo specifico interesse. RoToNDO G.: "Guida pratica per i trattamenti pensionistici privilegiati". Volume di 190 pagine, edito dalla LIVIANA EDITRICE - Padova, novembre 1989. Edita dalla LIVIANA EDITRICE di Padova nell'ambito di una ampia ed aggiornata Collana di Medicina Le-. gaie, la "Guida pratica per i trattamenti privilegiati ordinari" del Gen. Prof. Gaetano RoToNDO - frutto di una diretta esperienza professionale e didattica ultratrentacinquennale dell'Autore - si rivolge ai medici di base ed a tutti i sanitari del Servizio Sanitario Nazionale, particolarmente delle strutture pubbliche, i quali - quasi sempre non specialisti in medicina legale e delle assicurazioni - hanno oggi più che mai necessità di essenziali nozioni dottrinarie e pratiche che, nel campo della pensionistica di privilegio (rimasto per lungo tempo di competenza quasi esclusivamente specialistica), li aiutino a risolvere i sempre più numerosi problemi medicolegali in cui è frequente imbattersi durante il quotidiano esercizio professionale. Di particolare importanza ed interesse è infatti in questo settore l'esatta - pur se sommaria - conoscenza della tematica concernente la causalità di servizio e le varie forme risarcitive concedibili per le menomazioni fisiopsichiche riportate in dipendenza causale o concausale da circostanziati eventi di servizio, nonché le diverse procedure medico-legali specifiche per le singole categorie di dipendenti delle varie Amministrazioni. Con tali intenti l'opera offre un prezioso strumento di consultazione e di guida a chi intenda affrontare, sulla base di un adeguato e corretto inquadramento tecnico-giuridico, la valutazione del "danno" nell'ambito della pensionistica privilegiata, consentendogli nel contempo un valido approccio alla soluzione di problematiche particolarmente "attuali", che riguardano anche altri settori affini e collaterali della moderna medicina legale applicativa, quali la

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normativa concernente non solo gli accertamenti sanitari per infermità, dipendenti o non, da causa di servizio ma anche quelli per il rilascio di attestazioni medico-legali ai fini della esenzione dal servizio militare per inidoneità fisico-psichica, per la concessione di distintivi di onore per infermità dipendenti da causa di servizio, ecc.: settori questi ultimi in cui al momento attuale è spesso difficile reperire una completa ed aggiornata documentazione bibliografica. Su questa base i medici del Servizio Sanitario Nazionale, di fronte alle sempre più frequenti "prestazioni medico-legali" che possono essere richieste a loro che "medici legali" non sono né per competenza specialistica né per mentalità clinica, saranno in grado - per lo meno nei casi più comuni - di individuare le possibili soluzioni correttamente adottabili al loro livello e nell'ambito della loro sfera di competenza medicogenerica, senza dover sempre e necessariamente ricorrere aUo specialista anche nei casi risolvibili autonomamente nel corso della pratica di ogni giorno.

TH0 .-.1As Eva: Il silenzio della v iolenza, edizioni Tullio Pironti - 1989.

"Il silenzio della violenza" di Eva Thomas è un libro coraggioso, lucido, poetico. È una auto biografia scritta e, ancor prima, vissuta con estrema lucidità mentale, suggerita dalla volontà di uscire fuori in ma-

niera pulita da uno dei più gravi traumi che un 'adolescente possa subire: l'incesto. Il tema è di notevole scabrosità e potrebbe dare adito a comportamenti psicologici di estrema doppiezza: una repressione del ricordo o una rivisitazione dell'incesto in un quadro semifantastico supportato da alcune concezioni psicoanalitiche. Non accade nulla di questo nel libro-verità della Thomas: nessuna ipocrisia nel mascherare la verità, nessun vittimismo, nessuna indulgenza ma, al tempo stesso, nessun odio. La sensibilità e l'onestà dell'autrice fanno di questa autobiografia mentale il mezzo per guarire da quella tremenda ferita che un padre ignobile, sì, ma al tempo stesso da compiangere, inferse alla figlia quindicenne. Nessuna crudezza di linguaggio ma un distacco (non però un'anestesia) dalle cose e dagli avvenimenti che solo una ritrovata pace interiore ha saputo rendere in maniera così poetica ed umana. Nel libro la sola vera accusa è alla menzogna ed alle ipocrisie: all'ipocrisia innanzitutto di quei venditori di fumo che troppo spesso mascherano la loro sete di potere sono forma di vuoti paroloni e di inconcludenti ideologismi. Non credo vada aggiunto qualcosa di più alla presentazione del libro: per chi ama fare della vera psicologia, che appunto prescinde completamente da ogni "ismo" e da ogni schema, come per chi ama una buona letteratura questo è un libro da non perdere. A. MALTECCA

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI CHIRURGIA GENERALE

REA M., D'EM1L1AN., CARUNI E.G., (Divisione di chirurgia generale - Ospedale "Umberto l" di Frosinone): Trattamento delle neoplasie del colon retto. Chirurgia Generale - Generai Surgery, X, 1-11-14, 1989. Il carcinoma colo rettale rimane sempre una delle neoplasie più frequentì. Esso occupa attualmente il secondo posto dopo il ca. del polmone nel sesso maschile e del cancro della mammella nel sesso femminile. L'età più colpita dal tumore è quella superiore ai

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60 anni con un picco massimo identificabile nel gruppo di età compreso tra i 65- 74 anni. Fino a circa 1O anni fa, il trattamento di scelta per questo tipo di patologia neoplastica era l'amputazione addomino-perineale secondo Miles, intervento altamente mutilante per il paziente, ma rispondente a soddisfacenti criteri di radicalità oncologica. Di recente si è verificata una revisione di questo atteggiamento chirurgico, tenendo conto dei risultati a distanza e della esigenza di garantire una migliore qualità di vita al malato. Gli Autori presentano così i risultati della loro esperienza degli ultimi d ieci anni. Dall'analisi della loro casistica sono arrivati alla

conclusione, in accordo con la letteratura, che c'è una tendenza a spingere in basso il limite dell'anastomosi. Negli ultimi 5 anni hanno eseguito un numero mai;1;giore di resezioni anteriori preferendole alle amputazioni addomino-periferiche considerando sufficiente, per un exeresi radicale, il limite di sezione del retto a 2-3 cm al di sotto del margine apprezzabile della neoplasia. La sopravvivenza dei pazienti è stata del 26%, dato apprezzabile se si tiene conto anche del fatto che la popolazione neoplastica trattata era costituita per circa il 70% da pazienti allo stadio Cdi Dukes. Gli Autori giungono alla conclusione, che se è vero che è possibile migliorare la qualità della vita di questi pazienti, estendendo l'indicazione della resezione anteriore, è fondamentale, per migliorare la sopravvivenza, l'applicazione accurata ed estesa di tutti i criteri, come la ricerca del sangue occulto e l'esame endoscopico del colon, che possano consentire una diagnosi precoce.

un gruppo la ricostruzione è eseguita mediante trasposizione di un lembo mio-cutaneo del Grandorsale ed inserimento di protesi di gel di silìcone; nell'altro, mediante trasposizione di un lembo, basato sul retto dell 'addome controlaterale alla mastectomia. Gli Autori giungono alla conclusione che in termini di degenza post-operatoria, incidenza di complicanze, simmetria toracica ottenuta, queste tecniche sono pressocché sovrapponibìli. Entrambe queste metodiche risultano di prima scelta nella ricostruzione dopo mastectomia radicale e la loro utilizzazione deve essere correlata al biotipo della paziente. L'impiego del lembo gran dorsale è più adatto a pazienti con costituzione longelinea, mentre il retto dell'addome si presta meglìo per la ricostruzione in pazienti di corporatura robusta, con mammella residua ipertrofica. A parità di condizioni, preferiscono il lembo retto dell'addome, perché si evitano le complicanze di un allocrapiantO e per la maggior possibilità di modellamento.

G . TILESI

G. TILESI

CHIRURGIA PLASTICA A. GALU P. , B ERR1No S., FRANCHE1.u P., SANTI L. , Serv1z10 di Chirurgia Plastica e ricostruttiva dell'Istituto Nazionale per la ricerca sul cancro, Genova): Vantaggi e limiti dei lembi muscolo-cutanei di grande dorsale e retto dell'addome nella ricostruzione mammaria per esiti di mastectomia. Rivista Italiana di Chirurgia Plastica, 21 , 189-197, 1989. La mammella è senza dubbio uno degli attributi più importanti della femminilità, la donna che è stata sottoposta ad interventi radicali di mastecto mia va facilmente incontro a sequele psicologiche che tendono a persistere ed ad aggravarsi nel tempo, fino a determinare vere e proprie sindromi d' interesse psichiatrico. Per tali motivi è indispensabile che la tecnica ricostruttiva si evolva, mirando al raggiungimento, di risultati sempre più soddisfacenti sul piano estetico ed è proprio in questo contesto che s'inserisce il lavoro degli Autorì. Vengono confrontati due gruppi omogenei di pazienti, selezionati secondo norme ben precise; in

GERONTOLOGIA F.M., Istituti di Gerontologia e Geriatria Università di Firenze): La violenza egli anziani. Rivista del Medico Pratico, 317, 1990 - Ger. 34. ANT0N1N1

L'illustre gerontologo prof. Antonini (mi accorgo di usare un criterio preferenziale nel recensirlo) si occupa in questo articolo di violenza agli anziani intesa in senso lato: direi più violenza omissiva che non attiva. Cioè tutto quello che non si fa, o meglio, si rifugge dal fare a favore degli anziani allettati, di quelle persone costrette senza speranza alla posizione di "uomo orizzontale" (felice espressione già altrove usata dall'A.), drammaticamente contrapposta alla "verticalità" di coloro c he lo assistono e lo visitano. L'A. fa una premessa in cui ricorda quella che più comunemente si considera violenza, cioè quella attiva, ed osserva che i vecchi sono avvezzi ad essa specialmente se, come spesso avviene, essi stessi l'hanno a loro volta esercitata quando t0ccava loro la "verticalità". Così i figli di genitori violenti sono non solo por241

tati ad esserlo essi stessi, ma accettano questa realtà come un destino legato alla dura legge della sopravvivenza. Rammenta non solo leggende norcLiche o estremo-orientali in cui si parla con disinvoltura di anziani abbandonati sulle montagne al freddo, alla neve, agli animali carnivori, ma addirittura ci richiama alla mente un passo dell'Odissea (XX, 302) nel quale si ricorda come usanza barbara dei colonj fenici in Sardegna quella di sacrificare al dio K.ronos i vecchi o ltre i 70 annj: a costoro sarebbe stato cLisdicevole disperarsi, per cui simulavano un ridere che per ragioni territoriali fu così chiamato "sardonico". Chiusa la brillante premessa, l'A. torna a soffermarsi sulla delicata interazione tra visitarore (m edico curante ovvero parente prossimo, in genere figlio) e anziano allettato e vi coglie elementi di violenza: " il rapporto tra medico giovane e paziente anziano diviene inconsapevolmente violento per il ristabilirsi di condizioni psicologiche che il medico ha subito nell'infanzia nei rapporti coi propri genitori. Diventato grande, vuole esercitare il potere del più forte sul più debole che è il vecchio malato identificato molto spesso con la figura paterna". Questo fenomeno può ancor più facilmente riprodursi direttamente tra figlio e padre ricoverato. Un ruolo altrettanto negativo può giocare l'immagine della propria vecchiaia e della propria morte imminente che il visitatore può intravvedere nel la figura dell'anziano paziente che ha di fronte a sé. Tracciato questo quadro francamente tetro, l'A. passa ad individuare i rimedi opportuni a cLissiparlo. È dunque l'atteggiamento che va cambiato a priori: mai sentirsi un inquirente, mai un maestro di qualcosa, mai un cLispensatore, vuoi di correttivi, vuoi cLi consigli; ma un uomo vicino, compartecipe il più possibile non solo del grande dramma esistenziale che il paziente sta vivendo, ma anche di tante piccole cose a cui egli possa anche occasionalmente interessarsi. L'A. usa i termini "grado di autenticità", da raggiungere in questi scntimenù ili compartecipazione che costituiscono l'approccio corretto a siffatti pazienti. Ecco dunque altri terrr ·ni rilevanti, eone una "psicologia meruca particok -~" che va esercitata; come una "ambivalenza tra vi0,enza e pietà" che va evitata. Dunque, conclude l'A., sapersi "sedere accanto" al malato, anche a lungo e poi, riprendendo il conceno di "violenza omissiva", con una grande potenza evocativa, esclama: "Chi non è fuggito scagli la prima pietra".

c. DESANTIS 242

PSICOLOGI A GARDNER H.: La perdita del linguaggio. Rivista di Psi cologia Contemporanea, n . 98, 1990. In questo interessante articolo è trattato un argomen to antico quanto l'uomo, ma ancora poco conosciuto dal punto di vista scientifico: il problema dell'afasia Il lavoro termina con la prospettiva che presto questa patologia sarà meglio conosciuta e trattata ade guatamente per assicurare alla persona sofferente una vita più accettabile. JI linguaggio è il canale preferenziale per mezzo del quale l'uomo entra in rapporto con il mondo so cìale circostante. Esso si sviluppa così rapidamente e funziona con tale celerità che certe competenze linguistiche si danno per scontate. Un bambino di tre anni è già in grado di produrre brevi frasi grammaticali e semplici ordini verbali. All'età di dieci anni, nella nostra società, egli è capace di leggere e scrivere. Gli adulti, in generale, sono in grado di leggere un romanzo in poco tempo o di scrivere varie lettere in un pomeriggio. Soltanto quando tale bene prezioso si è perduto ci sì accorge del reale valore e di tutta la portata di queste compe tenze. Privato del potere di comunicare attraverso il linguaggio e i canali affini, l'individuo si trova tagliato fuori dal mondo dei significati. È veramente frustrante per la persona umana perdere il controllo del linguaggio. Le lesioni cerebrali, infatti, gettano i pazienti in un mondo confuso ed alienante. Quando la percLita del linguaggio è una conseguenza di una lesione cerebrale è definita afasia. Re lativamente rara nei giovanj, diventa sempre più comune con l'età. La turba linguistica dipende dalla sede e dalla gravità del danno cerebrale. Ci sono forme di afasia (alessie) nelle quali è colpita più gravemente la capacità di lettura; l'agrafia, in cui sono più pronunciati i disturbi della scrittura; l'anomia, in cui sono conservate quasi totalmente le funzioni linguistiche, ma con una accresciuta rufficoltà a nominare gli oggetti; nella afasia di conduzione linguaggio spontaneo e comprensione sono quasi intatti, ma il paziente incontra cLifficoltà nella ripetizione; l'afasia mista transcorticale, in cui sono distrutti quasi completamente il linguaggio spontaneo e la comprensione, ma si è in grado di ripetere lunghe serie di parole, come l'eco. L'afasia si trova citata in molte opere classiche,

perfino nella Bibbia, ma il suo studio scientifico è iniziato soltanto un secolo fa, quando Pierre-Paul BRocA descrisse i sintomi di due pazienti afasici. Soltanto pochi anni dopo Carl WERNICK E, neurologo tedesco, descrisse un altro gruppo di sintomi, che interessavano l'area della comprensione. Egli collegò questi disturbi al lobo posteriore sinistro del cervello, dando a tale area il suo nome. Secondo questo A. i risultati dello studio dell'afasia indicano che il linguaggio non è che una delle competenze simboliche umane. Una volta colpita l'abilità linguistica, diminuisce la capacità di "leggere" anche altri simboli, ma non sempre è così: molti afasici, anche gravi, sono in grado di eseguire calcoli, esprimersi in gesti o leggere la musica. I soggetti con lesioni all'emisfero destro, ad esempio, presentano un linguaggio essenzialmente intatto, ma una comprensione intuitiva del mondo deteriorata. L'interesse per lo studio dell'afasia è cresciuto con tale rapidità che presto assisteremo ad importanti progressi scientifici, sia a livello di interpretazione teorica che di trattamento. "È paradossale, conclude l'A., che proprio quelli che riescono a dire così poco possano aiutarci a trovare la risposta a domande che finora hanno tenuto in iscacco anche i più eloquenti filosofi". C. GocL1A

TISIOLOGIA Pozzi E., (Clinica Malattie dell'Apparato Respiratorio, Università di Torino), GANt F., (Servizìo di Allergologia - Ospedale S. Luigi Gonzaga - Orbassano, TO): Vitamina De tubercolosi. Rivista del Medico Pratico, 319, 1990 - Broncopneumologia 49. Gli AA. partono dall'antica e nota constatazione di quanto gli ammalati di TBC si giovassero del sole e altresì di quanto meno coloro che conducevano vita sana all'aperto fossero esposti agli attacchi di quella malattia. Anche sul piano terapeutico s'era già applicata questa nozione (e non solo per la TBC, vedasi la Finsen-terapia) e i vecchi sanatori erano così tulti dotati di ampie terrazze esposte al sole. Dunque sole (elioterapia), quindi è d'obbligo l'associazione di idee con la Vitamina D, calciferolo, ossia il fattore fissatore del calcio in presenza dei raggi

solari. Ebbene, solo recentemente, ci ricordano gli AA., è stato possibile verificare che detta vitamina, oltre ad agire sul metabolismo del calcio, possiede un 'importante azione immunomodulatrice che si esplica promuovendo la maturazione e l'attivazione dei monociti e dei macrofagi e inoltre favorendo l'attivazione linfocitaria. Gli AA., quindi ci descrivono in dettaglio i passaggi dei vari steroidi provitaminici, trasformati sulla cute dall'azione dei raggi UV del sole e poi trasportati grazie ad una proteina vettrice aJ rene dove avviene un'idrossilazione in posizione 1 ad opera di un'idrossilasi mitocondriale controUata dal paratormone, fino a giungere al calcitriolo, che è la sostanza più attiva. La produzione di questa sostanza è anche favorita da altri ormoni quali gli estrogeni, la prolattina, il GH, stimolati a loro volta da condizioni in cui si verifica particolare necessità di calcio (gravidanza, allattamento, crescita). Il calcitriolo, dunque, oltre alla nota azione caJciofissatrice, che esplica interagendo con specifici recettori enterici e favorendo così l'assorbimento sia del calcio che del fosforo e, a dosi elevate, la mobilizzazione del calcio dell'osso, possiede un'azione sul sistema immunitario che gli Aa. si accingono a chiarirci. Punti salienti, in sintesi, sono: 1) inibizione della produzione di interleukina 2 da parte dei linfociti attivati; 2) aumento della produzione di interleukina 1 da parte dei macrofagi, con conseguente attivazione del T-linfociti; 3) azione (peraltro ancora discussa) sui linfociti B, di cui sarebbe Stimolata la differenziazione agendo sui T-helper; 4) azione sui macrofagi consistente in aumento dell'attività citotossica con produzione di citochine quali la prostaglandina E, l'interleukina 1 e il fattore di necrosi dei tumori (Tumor Necrosis Factor, TNF); 5) accelerazione nella maturazione deì timociti nel timo. Tornando alla malattia tubercolare, gli Aa. rammentano che le difese dell'organismo ospite dipendono in tal caso particolarmente dall'attività del macrofagi e dei linfociti. I micobatteri raggiungono gli alveoli e si moltiplicano nei macrofagi alveolari, ma, una volta attivatasi la reazione immunoallergica specifica, ecco i micobatteri in parte distrutti e in parte "segregati" nel granuloma (così costituito: macrofagi, monociti, cellule giganti, linfociti CD4 e, disposti alla periferia, linfociti CD8).

243

Per opera del macrofago, gli antigeni rnicobatterici espressi in superficie associati agli antigeni di istocompatibilità classe Il, insieme all'interleukina I prodotta dal macrofago, attivano i Linfociti T-helper, a loro volta produttori di altre interleukine che favoriscono la fusione dei macrofagi in cellule giganti. Ciò, pur non potendo, pare, distruggere completamente i batteri, ne provoca però il blocco nell'ambite del granuloma impedendone la diffusione. I linfociti TH2, poi, producono interleukine 2 e 3, TNF e gamma-interferone: quest'ultimo agisce sui monociti e sui ma-

crofagi non ancora attivati inducendo l'idrossìlazione della provitamina circolante in calcitriolo, sotto la dire tta azione della quale i macrofagi acquisiscono la più forte cap acità citocossica e tubercolostatica. Conclusione degli Aa è che, alla luce di siffatte recenti ricerche, appare opportuno arricchire sistematicamente con Vitamina D l'arsenale terapeutico attualmente a disposizione contro la tubercolosi, malattia che come si sa presenta tuttora un'incidenza mondiale non trascurabile. c. DE SANTIS

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO-MILITARI a cura di D. M. Monaco

INTERNAZIONALE

REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTE DES FORCES ARMEES (A. LXII, N. 10/11/12 1989): EDITORIALE: La Commissione tecnica veterinaria nel Comitato Internazionale di Medicina e Farmacia Militare; Clementj. e coll. (Belgio): La malattia del virus di Hantaan: una nuova zoonosi tra ì militari?; Huxsoll D.L. (U.S.A.): L'influenza delle zoonosi sulle operazioni militari; Martinez Aguilerea A., Rodriguez Zazo].A. (Spagna): Incide nza della leismaniosi canina nelle forze armate spagnole; Kraatz-Wadsack G., Bobm R., Kleine-Albers C. (Repubblica Federale di Germania): Ricerca dell'antigene protettivo del

" bacillus anthracis" mediante E.I.A. basato sugli anticorpi monoclonali; Jorgensen R.R. (U.S.A.): La rabbia tra gli animali selvaggi: considerazioni sulla sua epidemiologia nei paesi del continente Europeo e negli U.S.A.; Omar Lopes Da Silveiraj., Santos Cauduro F. e coll. (Brasile): Trapianti autogeni di canini superiori inclusi; Yacoub S.M. (Iraq): La morte improvvisa nell'infarto acuto del miocardio in situazioni di stress; Baumann R.P , Kratzer (Svizzera): Impegno globale delle risorse sanitarie e farmaceutiche di un paese per controllare la minaccia moderna; Anneler W (Svizzera): Impiego del centro operatorio protetto di Interlake n nel corso di una esercitazione; Davoust B. (Francia): Controllo epidemiologico della filariosi e deJla ehrlichiosi canine nei canili militari del sud-est della Francia. 244

MèDICAL CORPS 01, 4, N. 511989):Jan Willem B. Cruco: Modello computerizzato stocastico di trauma balistico; Weidringher f. W: Misure negli ospedali in caso di catastrofi; AtifAkcevin: Un caso raro di ferite da arma da fuoco; Wang De-Wen: Alterazioni patologiche dei nervi sciatici nelle ferite da proiettili di arma da fuoco; Hoogendoorn H.A.: Ceramiche al fosfato di calcio per impianti ossei; Frank A. Cammarata: La pratica farmaceutica nell 'Esercito degli Stati Uniti; Darrelf F Snook: La pratica farmaceutica nella Marina degli Stati Uniti; Robert D. Strate: La p ratica farmaceutica nell'Aeronautica degli Stati Uniti; Michael F. Tbomas: Assistenza sanitaria in combattimento e diagnostica per immagini; Werner Scbreiber: Pietre miliari nella medicina. La sconfitta della sifilide.

GRECIA

HELLENIC ARMED FORCES MEDICAL REVIEW

01- 22, N. 5/1988): Gourtsoyiannis N.: Esame radiologico del tratto superiore dell'apparaco gastro-intestinale. Punco di vista dei Radiologi; Tsouskas L., Louridas G., Spanos P: Deformazioni della parete anteriore del torace e morfografia dello sterno; Tsolakis C., Antypas G.: Il ruolo del trattamento chirurgico del cancro polmonare a piccole cellule; Vlacbos]. , Cbristopbidou E. , Savva S., Vamvassakis E.: lstiocicosi granulomatosa maligna difficile da classificare. Uno

studio di materiale bioptico in 16 casi; Kountouras I. , Magoula I., Gouvalas A., Tsapas G.: Effetto deU'acido ascorbico (AA) sui sali biliari totali del siero e concentrazioni lipidiche in pazienti colecistectomizzati ; Panidis D. e col/.: Il CA I 5-3 nella diagnosi e terapia dell'endometriosi; Papageorgiou G. e coli.: Studio ultrasonico ed istopat0logico deU'ovulo senza embrione; Koulopoulos K. e coli.: Criptorchidismo in giovani adulti e suo trattamento; Antoniou C. e coli.: La fotochemioterapia nel trattamento della dermatite acopica degli adulti; Triantaphyllidis j.K. e coll.: Le condizioni dietetiche negli ospedali Greci. Proposte per un miglioramento della situazione. HELLENIC ARMED FORCES MEDICAL REVIEW (:I. 22, N. 6/1988): Galatas I.D.: Farmaci come allergeni; Fountos A.: Uso e ridistribuzione del Tallio 201 nella scintigrafia miocardica; Kyroudis A., Peppas Ch., Markantoni S.: Variazioni interpersonali nella terapia con la digossina; Tragakis M., Ligeros M.: Cheratocono. Cause e trattamento; Stefis A ., Gourgoilianis K. e coll.: Valutazione della displasia epiteliale nelle biopsie gastriche; Adamopoulos P.N., Chrysos S. e coli.: Lipoproteine e indice di ateromatosi nella popolazione affetta da miocardiocoronaropatia ed in quella immune dalla malattia; Papageorgiou G.A., Papageorgiou Th.A .: Profilassi chemioterapeutica a breve termine con cefamandolo e metronidasolo nella isterect0mia vaginale; Siatra-Papastaikoudi Th., Tzimis L. e coll.: La disposizione di prodotti farmaceutici radioattivi in un dipartimento di medicina nucleare; Papageorgiou Th.A., Papageorgiou G.A.: Sistemi di emergenza nella Repubblica Federale Tedesca; Dawkins R.: Il gene egoista.

yer M.: La cura chirurgica delle lesioni legamentose ti-

bioperoneali col gancio sindesmotico secondo Engelbrecht; Bucher H., Scheuermann R.: Relazione su un bendaggio attivo per il trattamento di rigidità maligne della spalla; Marobl K. , Schwandtner W , Bardua R.: Estrazione di un corpo estraneo aspirato inavvertitamente per mezzo del broncoscopio flessibile in anestesia locale; Hein].H., Preis H. , Zeilhofer F.: Determinazione della posizione del terzo molare in relazione ai disturbi funzionali postoperatori del nervo mandibolare e del nervo linguale; Bock C.: Allenamenti contro il capogiro e terapia di posizione per il trattamento della vertigine vestibolare nelle Forze Armate Federali; Goerke H.: Azione di comando sulle truppe e servizio sanitario. WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCHRIFT (V. 34, N. 2/90): Debus E.S., LeyhR.G., PerniceR.A. : Epidemia di rosolia nella Scuola di Telecomunicazioni della Marina a Flensburg-Murwik. Esperienze di un medico militare; Eichhorn M .: Otite esterna (orecchio del nuotatore). Ricerche in serie su 261 pionieri sommozzatori delle Forze Armate Federali. Documentazione e profilassi; Schlotjeldt D. : Rabdomiolisi atramauciche; Adams H.A. , Mdllmann M ., Hempelmann G.: 1 compiti del medico di pronto soccorso. Manuale p ratico; Knd/l R., Beykirch W., Ulrich R.: Allergia alimentare e idoneità al servizio militare.

SPAGNA

MEDICINA MILITAR (V. 45, N . 5/1989): Morell Rodriguez M ., Clement Del Rio E., Gimenez Condor ]. C.: La laser-terapia del glaucoma. Valutazione dei ri-

OLANDA

NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG Tl]DSCHRIFT (V. 43, N. 1/1990): Numero speciale dedicato al 175° Anniversario del Comando del R. Servizio Sanitario Olandese.

REPUBBLICA FEDERALE TEDESCA

WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCHRIFT (V. 34, N. 1/90): Giers U.: Diagnostica sonografica in oculistica; Gebhard F. TH., Schmalenbach H. W. , Klammer L.: Risultati della cura chirurgica delle lesioni legamentose del ginocchio; Mayer F., Reuber H., Me-

sultati a distanza di un anno; De La Riva De La Vina F. , Moratinos Palomero P , Diz Pintado M., Castro Fernandez P , Gutierrez Ortega C.: La litogenesi urinaria: studio sperimentale sui topi; Paredes Salido F., Fernandez De Barrio M. T., Calap Ca/atayud]. : Uso

del balsamo del Perù in dermatologia: vantaggi ed inconvenienti; Paredes Salido F., Dominguez Marquez A.: Farmacocinetica nell'abuso dei medicinali depressori del sistema nervoso centrale; Rodriguez Hernandez ]., Marin Ferrer ]. , Mestre Moreiro C., Barcena Orbe A., Canizal Garciaj.M.: Gli osteomi

cranici della volta e della base, esclusi quelli dei seni paranasali; Rapallo Domenge G., Sanchez De La Nieta]. , Lissarrague Zaforteza S., Nicolas Marina M., Molina Valverde].M., Altabella Ramon].: Studi del-

245

la funzione ventricolare sinistra. Comparazione fra tecniche ecografiche ed isotopiche; Perez-Cuadrado Martinez E., Silva Gonzalez C., De La Cruz Burgos R., Martinez Murillo P : La protesi endoesofagea per

via endoscopica nella infiltrazione e compressione estrinseca deU'esofago da tumori; M oratinos Palomero P , Martin De Miguel M .J ., Pardo Masferrer ]. , Martinez Lopez T , Gutierrez Ortega C.: Conseguen-

ze a livello tissurale della sindrome da irradiazione corporea totale a dosi medie; Martinez Muriilo A., Luanco Gracia M. , Rubio Herrera V , Gomis Gavilan M. , Porcuna Gutierrez A., Cuadrado Vicente l. :

Le fratture aperte di tibia: approccio multidisciplinare; Rodriguez Gallardo PP, Aguillar Sanchez P.: I marcatori genetici (M.G .) nel cavallo: III - Applicazioni; Bayort Fernandez].A., Carmen Torres Ruiz M .: Osteopenia e diabete mellito; Martin-Laborda Bergasa F., Bueno Sanchezj. L., Vallejo H errador j. , Virseda Chamorro M. : Una idronefrosi intermittente come causa di addome acuto; Seoane Lestonj.M., Romero Mendez M.A., Sanchez lopez M. , Esparza Gomez G., Cerero lapiedra R., lopez Arguello 1/lana

C.: "Pemphigus vulgaris" con manifestazioni limitate

alla mucosa orale: presentazione di un caso e rassegna della letteratura; De Dios Gimenez Barrera j.: La stenosi dell'uretra distale. Resoconto di un caso; Martin Jimenez]., lopez Fernandez-Quevedo A., Abad Ibanez R. : Le cisti congenite delle vescichette seminali. Resoconto di un caso; Viqueira Caamano A., Salas Pardo E., Arias Garridoj.j., GarciaMorenoj.L., Infante Pino G., Artola Yaguej.A.: L'affondamento dei sottomarini e la sopravvivenza; Galant Herrero ]. , Benllocb Garcia ]. : Protocollo dei dipartimenti di diagnosi per immagine nelle grandi catastrofi; Hernandez Gimenez]. : Medicina Militare e Storia della

Medicina. U.R.S.S.

VOIENNO-MEDITSlNSKY ZHURNAL (N. 7, 1989): Lapin V.P: Organizzazione di rifornimenti sanitari delle truppe nelle operazioni in Bielorussia; Petrenko E.P ecoll.: Uso di un computer personale nella preparazione e nell'attuazione di una esercitazione a livello direttivo; Rusakov A.B.: Criteri per un ulteriore miglioramento della tabellina sanitaria di sgombro; Satsukevich V.N.: Organizzazione del lavoro in un posto di pronto soccorso in zona colpita da terremoto; Ivashkin V. T e coli.: Organizzazione dell 'assistenza terapeutica alle vittime di un terremoto duran-

246

te la fase ospedaliera; Cbizh I. M. e coli.: La congiunzione extracorporea nella cura intensiva delle malattie chirurgiche purulente complicate da sepsi; M an'Kov Yu. U. , Karandin VI.: Valutazione delle riserve funzionali dell'organismo e prognosi del periodo post-operatorio precoce; Yakovlev VN. e coli.: Problemi attuali della diagnosi di polmonite secondaria e miglioramento della profilassi; Savina L.S. e coli · Meccanismi colinergici nell'insorgenza di cilOpenie come sindrome preleucemica (problemi di patogenesi, diagnosi e terapia); Ivanov K.S. e coll.: Caratteristiche psico-fisiologiche della struttura e dinamica dei disturbi asteno-vegetativi nell'epatite virale; Mel'Nik S. G. e coli.: Influenza del carico di lavoro sullo stato funzionale del personale di volo neU 'Aviazione della Marina; Dovgusha V V. e coli.: Controllo medico n el riposo organizzato post-crociera nei marinai in condizoni di regione polare; Tkachenko S.S. e coll.: La piastra per I' osteosintesi elettromeccanica; Sennick V T. e coli.: Modificazioni della stecca di Boehler. VOIENNO-MEDITSINSKY ZHURNAL (N. 8. 1989): Samosudov Ya. V, Kirillov P.N. : Esperienze di organizzazione e realizzazione dell'addestramento campale e speciale nell'Ospedale Militare Principale "N.N. Burdenko"; KlochkovN.D.: Ruolo e significato dell'anatomia patologica nel sistema di addestramento dei medici militari; Cbaly N.N. e coli.: Organizzazione della profilassi dell'infezione ospedaliera; Lopatin S.A., Tsutsiyev S.A.: Metodologia delle ricerche sistemiche sul fattore acqua in una zona colpita da terremoto; Rudenko M. I. e coll.: Scelta dell'anestesia e peculiarità deJle cure intensive nella chirurgia d 'urgenza; Dalinchuk M.M., Lalzoy M.N. : Danni dell'organo della vista causati da esplosioni di mine; Filippenko V.I. , Tret'Yak V V.: Trattamento delle malattie oftalmiche mediante l'apparecchio ad ultrasuoni "Gamma-G";Motin Yu.K. ecoll.: Peculiarità cliniche e varianti del decorso della malattia ulcerosa in pazienti giovani; Palagin Ye.K. e coli.: Peculiarità clinico-anatomiche dell 'emorroidectomia mediante laser; lukin VK. : Metodi di valutazione dell'efficacia della realizzazione dei requisiti di abitabilità nelle installazioni tecniche militari mobili; Kosbevoy V.P , Slobodyanyuk l.L. : Influenza del campo magnetico continuo sullo stato del sistema endocrino negli animali; Varfolomeyev V.A.: Patogenesi e problemi della sindrome dolorosa negli equipaggi nei voli di lunga durata; Lobzin Yu. V e coll.: Disordini psicofisiologici nei marinai a seguito di epatite virale A; Karo11 B. I.:

Problemi moderni della riabilitazione dei pazienti alcolizzati; Lebedinsky V.A. e coll.: Contributo dell'Istituto di rìcerche microbiologiche del Ministero della Difesa Russo nello sviluppo dei problemi di immunologia infettiva.

U.S.A.

MILITARY MEDICINE 0f. 154, N. 9, 1989): Conrad Frank Bodai: Uso di strumentario alternativo come portatore di amalgama dentaria; Thomas j. Umphries, Richard F. Dietrick, Kurt M. Palan: Resoconto dell'esperienza di una clinica della Guardia Aerea nazionale nella ricerca dei soggetti a rischio prima del test iniziale di idoneità fisica; Corrie D., Rodriguez F.R., Thompson I .M.: Le iniezioni peri-uretrali di politetrafluoroetilene nell'incontinenza successiva alla prostatectomia;jerry Ann Tillotson, Garry Boswell, Lon Kincannon: II destino biologico del •~e-Acido mercaptosuccinico nelle scimmie e nei conigli; Dennis E. Amundson: Lo spettro delle lesioni relative a traumi termici con sindrome a compartimento; Kenneth Burkus ]. , Michael A . Turner: La discectomia chirurgica in una popolazione militare in servizio attivo: resoconto di 66 casi consecutivi;joseph H. Piatt.· Un caso di trauma di interesse diagnostico: la lussazione atlanto-occipitale; Joseph M. Rothberg: Alcuni pensieri sulla medicina preventiva nell'Esercito U.S.; JuanA . Embi/, KevinManley, LloydA. White: L'epatite A: uno studio sierologico nelle Forze Armate Canadesi; Mark P Elam, fohn R. Laird, Stevenfohnson: La sincope da deglutizione associata a blocco atrioventricolare completo: resoconto di un caso e rassegna della letteratura; Monroejames King, Lawrence S. Betts, Daniet E. Sonenshine: 1 parassiti della polvere di casa sulle navi della Marina, nella caserma milita-

re e nelle case nella zona di Hampton Roads in Virginia; Norman Lindsay Carter: Efficacia dei tappi per orecchi di schiuma nella protezione dell'udito negli artiglieri che sparano con gli Howitzers Ll 18/119 da 105 mm.; Thomas M .K. Song, fohn Moore: Idoneità fisica delle Forze della Milizia; Dan lnhar, Zahava Solomon, Uri Aviram: Atteggiamento degli ufficiali verso la reazione da stress da combattimento: compiti, trattamento, rientro al corpo e distanza personale dal fenomeno. MILITARYMEDICINE (V.154,N.11, 1989):Captain C.: Tentativo di giudizio del Servizio Federale

delle "nurses'' del I 988: influenza delle variabili che regolano gli stress familiari sulla guarigione dell'alcoolismo; Donovan W , Mellen PF.: Addestramento medico clinicamente intensivo per il combattimento; Chatham-Showalter P.E., Christensonj.L.: Una politica di internato durante la gravidanza con concessioni di permessi per le interne madri di altri bambini; Scali WK.: Un programma di svezzamento dal vizio del fumo nei sottomarini militari; Brown D.M., Schlesinger A.E., Komppa G.H.: Una cisti da duplicazione dell 'ileo: diagnosi ritardate per decompressione spontanea ripetuta; Ciresi S.A.: Rassegna della farmacologia gastrointestinale ed applicazioni anestetiche ai feriti in combattimento; Lesher S.D.H., Margaret Lee Y. T.: La pancreatite acuta in un Ospedale Militare; Horton ].A., Hemming V. G. e coll.: Una rassegna infantile sui soggetti con sepsi neonatale negli ospedali dell 'Esercito U.S.; Begley V.].: La colecistite cronica alitiasica: difficoltà nella diagnosi; Correnti E.E., Jensen P.S.: Sostegno del soldato di sesso femminile in gravidanza nel posto di lavoro: una comparazione della sua valutazione con quella del suo superiore; Enzenauer R.j., McKoyj., Riel M .: Resoconto di un caso: una sclerosi sistemica rapidamente progressiva associata a carcinoma del polmone.

247

A PROPOSITO DI STANDARDIZZAZIONE

STANAG2050

(Edizione n . 4) ESERCITO/MARINA/AERONAUTICA

Accordo di s tand.a rdizzazio n e NATO

CLASSIFICAZIONE STATISTICA DELLE MALATTIE, FERITE E CAUSE DI MORTE

Allegati "A": Supplemento delle Forze NATO al Manuale di Classificazione Statistica Internazionale delle Malattie, Ferite e Cause di Morte (attualmente valido per l'OMS). Codice delle Cause Esterne di Ferite usato dalle Forze NATO invece del Codice "E".

Doc umenti correlati Nessuno.

Scopo l. Lo scopo del presente accordo è quello di standardizzare, per uso da parte delle Forze NATO, la classificazione statistica delle malattie, ferite e cause di morte.

Accordo 2. Le Nazioni partecipanti concordano di adottare il metodo descritto in questo accordo per la classificazione statistica delle malattie, ferite e cause dì morte.

Metodo

3. La classificazione delle malattie, ferite distinte per la natura della ferita e delle cause di morte sarà conforme ad un elenco di categorie numerate con ue cifre (lista dettagliata) fornita nel "Manuale di Classificazione Sta· cistica Internazionale delle Malattie, Ferite e Cause di Morte", Sezione I fino alla XVII (escludendo la Sezione E. XVII) preparato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). 4. La classificazione delle ferite da cause esterne in tempo di guerra e, per quanto lo consentano le pratiche nazionali, anche in tempo di pace saranno conformi ad un codice a quattro cifre fornito nell'allegato A (Supplemento per le Forze NATO).

Implementazione dell'accordo 5. Questo STANAG sarà considerato imp lemen tato quando saranno stati emanati i necessari ordini/istruzioni per l'adozione del metodo descritto nell'accordo alle Forze interessate.

248

Allegato "A" allo STANAG 2050 (Ed. n. 4)

SUPPLEMENTO DELLE FORZE NATO AL MANUALE DI CLASSIFICAZIONE STATISTICA INTERNAZIONALE DELLE MALATTIE, FERITE E CAUSE DI MORTE (valido per l 'OMS al momento)

Codice delle cause esterne di traumi usato dalle Forze Nato invece del codice "E"

1. Questa classificazione delle cause di trauma fornisce un codice a quattro cifre da usarsi per elaborare e classificare dati tratti dalle cartelle cliniche individuali. È studiato per essere usato assieme ad altri codici che descrivono la natura del traumatismo (diagnosi di ferita) e la localizzazione anatomica (punto di ferita).

Classificazione generale del trauma

2. La prima cifra del codice è indipendente dalle altre tre. Essa identifica la classe generale del trauma (trauma o ferita ricevuta in combattimento, trauma non di guerra inflitto intenzionalmente e trauma accidentale) ed identifica talune sottocategorie specifiche di ciascuna di queste tre classi. Le categorie sono elencate secondo l'ordine delle loro priorità. Quindi, per esempio, un trauma che avviene al di fuori del servizio ma causato da aggressione deve essere indicato con il codice 3 anziché 5.

CODICE

4 5 6 7

CATEGORIA

Trauma o Ferita da Combattimento Risultato diretto di azione contro o da parte di un nemico organizzato. Altre vittime di combattimento. Trauma non d i Guerra Inflitto Intenzionalmente Risultante da intervento dell'autorità legale. Aggressione o intenzionalmente inflitto da altra persona. Autoin flìtto intenzionalmente. Trauma Accidentale Ricorrente al di fuori del servizio (comprende licenza, permesso, assenza ingiustificata ed altri casi di assenza dal servizio). Prove ed esercitazio ni. Tutte le altre fo rme di addestramento (comp reso l'addestramento di base), corsi d'assalto ecc. Ricorrente durante il servizio. Non si conosce se avvenuto in servizio oppure no. 249

Descrizione dell'elenco dettagliato dei codici

3. Le rimanenti tre cifre del codice forniscono l'identità dello specifico agente causale nell'ambito di dodici ampie classificazioni, assieme ad informazioni addizionali sul luogo ove è avvenuto il trauma per gli agenti elencati in alcune classi. L'informazione sul luogo del trauma è forni ta per le categorie VIII-XII mediante un codice a una cifra da inserire al terzo posto del numero di codice per ciascuna di queste categorie. Per le prime sette categorie il luogo del trauma non è particolarmente rilevante (p. es. reazioni profilattiche) oppure gli stessi codici a tre cifre forniscono questa informazione. La seguente descrizione del codice mostra le categorie fornite

NUMERO DI CATEGORJA

CODICI

DESCRIZIONE DELLA CATEGORJA

000-059

l 00- 149

IIT

150-199

IV V

200-249 250-299

300-479

VII

480-499

VIII

so· a 59•

IX X XI

60 • a 69 • 70* a 79 • so• a 89*

XII

90* a 99•

Incidenti durante il trasporto aereo, come specificatamente definito, incidenti di veicoli spaziali e traumi derivanti da sistemi di abbandono velivolo. Incidenti durante il trasporto terrestre, come specificaramente definito. Incidenti durante il trasporto marittimo, come specificatamence definito. Atletica e sport. Reazioni, complicanze o incidenti conseguenti a procedure mediche o chirurgiche e complicanze o effetti tardivi. Strumentazioni di guerra, quando applicate dal nemico in tempo di guerra. Incidenti collegali con propri strumenti di guerra, quando usati come tali in tempo di guerra. Armi da fuoco, esplosivi ed agenti correlati, eccetto quando sono usati come strumenti di guerra in tempo di guerra. Macchinari, strumenti ed agenti selezionati. Veleni, fuoco, sostanze bollenti o corrosive. Specifici fattori ambientali (ambiente natLJrale od artificiale). Cadute ed altre miscellanea od agenti non specifici.

Codice del luogo del trauma

4. Come sopra indicato, le ultime cinque categorie di codice (VIII-XII) richiedono l'uso di un codice standard ad una cifra per il luogo del trauma. Questo codice è staro studiato per identificare separatamente quelle ferite avvenute, per esempio, a bordo di una nave oppure, come altro esempio, in una fabbrica, sacrificando la necessaria informazione sulla natura specifica dell'agente causale. li codice da usare è il seguente:

• Usare codice ad una cifra " luogo ove è avvenuto il trauma" come terza cifra.

250

---CODICE

LUOGO OVE E AVVENUTO lL TRAUMA

Su di un velivolo od un veicolo spaziale oppure in aria o nello spazio. Su di una nave o altro mezzo di trasporto acquatico, o nell'acqua (mare, fiumi, laghi,ecc.). Su terra e su di un aeroporto. Su terra e ad un approdo. Su terra e in una fabbrica (p. es. industria fornitrice, deposito scorte, officina di riparazioni). Su terra e su un poligono di tiro o campo di esercitazioni. Su terra e in un percorso ad ostacoli. Su terra e in una cucina (diversa da quella domestica), mensa o forno. Su terra e a casa, in caserma o altro alloggio. Su terra ed in altro luogo non specificato.

4 5 6 7 8

Definizione di incidenti durante il trasporto

5. Le prime tre principali categorie dì questo codice degli agenti causali (I-III) includono quegli incidenti che sono definiti specificatamente incidenti durante il trasporto su terra, mare ed aria rispettivamente. La definizione specifica richiede che l'incidente sia avvenuto durante l'uso di uno di tali mezzi per il traspo rto di personale o di materiali e che tale incidente deve essere stato il risultato (vero o presunto) dei pericoli collegati a detto uso. Ambedue questi criteri devono essere rispettati perché l'incidente venga classificato in una di queste tre categorie. 6. Riguardo al primo dei due criteri sopra espressi, l'uso del velivolo, veicolo o natante per il trasporto si considera iniziato quando il personale vi sale a bordo per il viaggio o quando il mezzo di propulsione viene avviato per effettuare il trasporto. L'uso per il trasporto si considera continuato finché non viene spento il propulsore e tutto il personale ne sia disceso. Un incidente ricorrente, per esempio, mentre un autocarro viene riparato in officina non potrà essere classificato come incidente durante il trasporto perché non rispetta il primo dei criteri sopra elencati. Un trauma verificatosi, per esempio, durante l'imbarco su di un velivolo rispetta invece questo criterio. 7. Riguardo al secondo criterio, relazione ai rischi inerenti al mezzo di trasporto, il fine è di escludere da queste tre categorie quei traumi in cui il fatto di essere avvenuti durante il trasporto è puramente casuale, cioè quelli la cui natura non è correlata con i rischi inerenti al mezzo di trasporto. Quindi un trauma risultante, per esempio, da una rissa non può essere classificato in queste categorie anche se avvenuto su di una nave o su di un treno poiché non è correlato ai rischi inerenti al mezzo di trasporto. Taluni tipi di ferita o trauma, come è indicato nel dettagliato codice a tre cifre, sono presumibilmente il risultato del rischio inerente al mezzo di trasporto a meno che non vi siano informazioni che dimostrino il contrario. Pertanto cadute, ecc. a bordo di navi saranno ordinariamente considerate correlate al rischio inerente al viaggiare per nave a meno che non vi siano elementi che dimostrino il contrario. Supposizioni similari verranno fatte per incidenti che avvengono nella sala macchine di mezzi di trasporto sull'acqua, per altri incidenti connessi con macchinari di natanti e per traumi che avvengono durante il volo in relazione a riparazioni o a manutenzione del velivolo. 8. Quei traumi bellici che sono più propriamente classificati come effetti secondari ma voluti di strumenti bellici, quali ad esempio l'impatta al suolo di un velivolo, l'affondamento di un natante, o il capovolgimento di un veicolo dovuti a bombardamento nemico, non sono compresi nelle prime tre categorie del codice dettagliato poiché non rispondono al requisito della dipendenza da rischi inerenti al mezzo di trasporto. 251

STANAG 2050

(Edizione n. 4)

ELENCO DETTAGLIATO DEI CODICI

CATEGORIA I CODICI 000-059

INCIDENTI RELATIVI AL TRASPORTO AEREO, COME SPECIFICATAMENTE DEFINITO; INCIDENTI DI VEICOLI SPAZIALI E TRAUMI DA SISTEMI DI ABBANDONO DEL MEZZO

CODICE

Incidenti relativi al trasporto aereo, come specificatamente definito, coinvolgenti velivoli militari (000-029)

La persona ferita si trovava a bordo (o saliva a bordo ecc.) di un velivolo militare, motorizzato, più pesante dell 'aria; l'incidente è relativo a: 000 001 002 003 004 005 006 009

Imbarco o partenza. Decollo o atterraggio su portaerei (comprende il rullaggio). Rullaggio (comprende la collisione durante il rullaggio, ecc.), altro o non specificato. Decollo (comprende l'impatto durante il decollo, ecc.), altro o non specificato. Atterraggio (comprende l'impatto durante l'atterraggio, ecc.), altro o non specificato. Termine del volo fuori aeroporto (comprende l'atterraggio forzato, scontro in aria, ecc.). Lesione da radiazioni o altro incidente nucleare ivi classificabile (incidente da trasporto, radiazioni da velivolo a propulsione nucleare). Altre lesioni classificabili qui (comprende l'avvelenamento da monossido di carbonio, caduta da rischi inerenti al volo, ecc.); esclude l'ipossia e barotrauma in volo (8207) e il mal d'aria (870).

La persona ferita si trovava a bordo (o saliva a bordo ecc.) di un velivolo militare ad ala rotante; l'incidente è relativo a: 010 011 012 013 014 015 016

Imbarco o partenza. Decollo o atterraggio su portaerei (comprende il rullaggio, l'hovering, ecc.). Rullaggio (comprende la collisione durante il rullaggio), hovering, ecc. altro o non specificato. Decollo. Atterraggio. Termine del volo. Altro.

La persona ferita si trovava a bordo (o saliva a bordo ecc.), dei seguenti velivoli miUtari: 017 018 019 252

Aliante. Velivolo più leggero dell 'aria. Piattaforma (o simile ad un velivolo).

--CATEGORIA I CODICE

La persona ferita scendeva col paracadute da un velivolo militare per danno o guasto al velivolo ed è stata ferita da: 020

Qualunque causa (vedere anche da 050 a 059).

La persona ferita scendeva col paracadute da un velicolo militare non per danno o guasto al velivolo ed è stata ferita da:

021 022 023

024 025

026

Getto del reattore, parte dell'aereo, ecc. Mancata apertura del paracadute. Shock da apertura. Impatto iniziale col terreno, ecc. Trascinamento da parte del paracadute sul terreno. Altre circostanze non specificate.

La persona ferita non era in voto ma è stata ferita per caso da un velivolo militare in volo (comprende t'urto da parte del velivolo o di una sua parte, il getto del reattore, ! 'esplosione in volo, ecc.). 028

029

Incidente avvenuto su portaerei. Incidente non indicato come avvenuto su portaerei.

Incidenti nel trasporto aereo, come specificatamente definiti, coinvolgenti velivoli non militari o non specificati (030-039)

La persona ferita stava volando su (esclude l'imbarco e la partenza): 030

031 032

033

Velivoli commerciali ad ala fissa o non specificata. Velivoli commerciali, altri (comprende quelli ad ala rotante). Altri velivoli ad ala fissa o non specificata, non militari. Altri velivoli non militari non specificati (comprende quelli ad ala rotante).

La persona ferita s'imbarcava o sbarcava da: 034

035

Velivolo da trasporto civile (ad ala fissa o altro). Altro velivolo non militare (ad ala fissa o altro).

la persona ferita non stava volando ma venne ferita per caso da:

036 037

039

Velivolo da trasporto civile (ad ala fissa o altro). Altro velivolo non militare (ad ala fissa o altro). Incidente aereo non specificato coinvolgente velivono non militare. 253

CATEGORIA I CODICE

Incidenti coinvolgenti veicoli spaziali (040- 049)

L'astronauta ferito era nel veicolo spaziale ed è stato coinvolto in: 040 041 042 043

Incidente durante il lancio (esplosione, incendio, ecc.) - senza eiezione. Incidente durante il lancio (esplosione, incendio, ecc.) e l'astronauta è stato espulso dalla capsula. Incidente durante l'ascesa. Incidente in orbita

044 045 046

incidente durante il rientro. Incidente con impatto dopo il rientro - senza eiezione. Incidente con impatto dopo il rientro e l'astronauta è stato espulso dal veicolo.

La persona ferita non stava volando ma è stata ferita per caso a seguito di incidente di veicolo spaziale: 047 048 049

Incidente durante il maneggio di carburante coinvolgente personale di terra. Esplosione coinvolgente personale a terra. Altro incidente non specificato. Traumi derivanti da sistemi di abbandono veicolo - Equipaggi di velivoli o di veicoli spaziali (050- 059)

Traumi derivanti da:

055 056 057

Forze di accelerazione durante il lancio. Impatto con parti di velivoli o veicoli spaziali. Spostamento d'aria. Incidenti durante la caduta (quando avviene separatamente dal velivolo o dal veicolo spaziale). Impacco durante l'atterraggio o l'ammaraggio. Espulsione subacquea. Altre circostanze non specificate.

CATEGORIA Il CODICI 100-149

INCIDENTI DURANTE IL TRASPORTO VIA TERRA, COME SPECIFICATAMENTE DEFINITO

CODICE

Incidenti del traffico di veicoli a motore, come specificatamente definito (100- 119)

051 052 053 054

Incidenti non coinvolgenti veicoli militari (oppure relativi a veicoli di proprietà non specificata) 100 101

254

Ferita del conducente di veicolo a motore (eccetto il N. 106 e 107). Ferita di un passeggero (escluso il conducente) di veicolo a motore (eccetto il N. 106 e 107).

--CATEGORIA II CODICE 102

103 104 105 106 107 109

Ferita di un occupante non specificato del veicolo a motore. Ferita occorsa nel salire o scendere dal veicolo. Ferita di un pedone. Ferita di un ciclista (conducente o passeggero). Ferita di un motociclista (conducente o passeggero). Ferita del conducente o passeggero di veicolo cingolato o semi-cingolato. Ferita di altra persona non specificata.

Incidenti coinvolgenti veicoli militari llO l ll

112 113

114 115 116

117

119

Ferita del conducente di veicolo a motore (eccetto il N. 116 e 117). Ferita di un passeggero (non conducente) di veicolo a motore (eccetto il N. 116 e 117). Ferita di un occupante non specificato del veicolo a motore. Ferita occorsa salendo o scendendo dal veicol.o. Ferita di un pedone. Ferita di un ciclista (conducente o passeggero). Ferita di un motociclista (conducente o passeggero). Ferita di un occupante di veicolo cingolato o semicingolato (carro armato, cannone semovente, ecc.). Ferita di altra persona non specificata. Incidenti relativi a trasporti terrestri, come specificatamente definito, eccetto incidenti del traffico di veicoli a motore (120-149)

Incidenti di veicoli a motore non derivanti dal traffico

120 130

Non coinvolgenti veicoli militari (o di proprietà non specificata). Coinvolgenti veicoli militari. Altri incidenti relativi al trasporto per via terra

140 149 CATEGORIA III CODICI 150-199

Incidenti ferroviari. Altri specifici incidenti relativi al trasporto per via terra. INCIDENTJ RELATIVI AL TRASPORTO SULL'ACQUA, COME SPECIFICAMENTE DEFINITO (comprende incidenti a sottomarini, catalogati in qualsivoglia categoria sia appropriata)

CODICE Incidente da trasporto sull'acqua, come specificatamente definito, che provoca immersione.

150 151 159

Immersione ali 'imbarco e alla partenza. Immersione dell'occupante di una piccola imbarcazione. Immersione, altre.

255

CATEGORIA Ill CODICE

Incidenti da trasporto sull'acqua, come specificatamente definiti, comprenden/1 caduta o distorsione, rotolamento, scivolamento, corsa, ecc.

160

Caduta durante l'imbarco o la partenza. Distorsione, rotolamento, scivolamento, corsa ecc. (senza caduca) durante l' imbarco o la partenza. Caduta da un livello all'altro, eccetto durante l'imbarco o la partenza. Caduta sullo stesso livello, eccetto durante l'imbarco o la partenza. Distorsione, rotolamento, scivolamento, corsa, ecc. (senza caduta) eccetto durante l'imbarco o la partenza.

161

162 163 164

Incidenti da trasporto sull'acqua, come specificatamente definiti, inerenti a macchinari

170 171 172

Caldaie e manometri in sala macchine. Altri macchinari in sala macchine. Altri macchinari.

Altri incidenti da trasporto sull'acqua, come specificatamente definiti

190 191 192 193 194 195 196 197 199

CATEGORIA IV CODICI 200-249

Imbarco e partenza, altre (escluse immersioni, cadute ecc.). Esalazioni nocive (comprende monossido di carbonio). Calore eccessivo, sala macchine, sala caldaie ecc. Ventilazione insufficiente (comprende carenza di ossigeno in locali ristretti). Effetti del maltempo, non altrimenti classificati (escluso il mal di mare, 87* ctg. XI.). Incidente da immersione con o senza autorespiratore. Porte stagne e portelli di imbarco. Lesioni da radiazioni o altro incidente nucleare ivi classificabile (incidente da trasporto, radiazioni da natante a propulsione nucleare). Altri pericoli della navigazione.

ATLETICA E SPORT, COMPRESO L'ALLENAMENTO FISICO

CODICE

Incidenti dell 'atletica e dello sport che avvengono su di una nave

201 203 204 207 212 214 216

219 256

Pallacanestro. Pugilato. Ginnastica estetica e ginnastica ("PT"). Pallamano, fives, squash e jai alai. Softball e rounders. Tennis e badmington. Lotta libera e judo. Altre forme di atletica e sport.

CATEGORIA IV CODICE

Incidenti di atletica e sport, altri (comprende casi in cui non è specificato il luogo del! 'incidente)

220 221 222 223 224 225

Baseball. Pallacanestro. Nautica (barca a vela, barca a motore ed altre imbarcazioni da diporto). Pugilato. Ginnastica estetica e ginnastica (" PT"). Cricket.

226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 239

Football americano. Pallamano, fives, squash e jai alai. Hockey. Alpinismo, sci e slittino. Rugger. Calcio e football non specificaci. Football e rounders. Nuoto e pesca subacquea, compresa la pallanuoto. Tennis e badmington. Competizioni su pista e su campo (salti ecc.). Lotta libera, judo e addestramento al combattimento senza armi. Equitazione. Altre forme di atletica e sport (esclude percorso ad ostacoli).

CATEGORIA V CODICI 250-299

REAZIONI, COMPLICAZIONI E INCIDENTI CONSEGUENTI A PROCEDURE MEDICHE O CHIRURGICHE E COMPLICAZIONI TARDIVE O EFFETTI RITARDATI

CODICE

Reazioni, complicanze ed infortuni nel corso di procedure mediche o chirurgiche (250-289) Complicanze di iniezioni a scopo profilattico

250 251 252 253 254 255 256 257 265 266 267 268 269

Encefalite post-vaccinica. Reazioni diverse dall'encefalite della vaccinazione antivaiolosa. Reazione a: Vaccino anti-tifo e/o paratifo. Tossina e antitossina tetanica. Tossoide tetanico. Antitossina difterica o tossoide difterico. BCG.

Uso di antibiotici a scopo profilattico. Altro vaccino specifico (eccetto le combinazioni). Altro tossoide specifico od antitossina (eccetto le combinazioni). Vaccino, tossoide o antitossina non specificato. Combinazione di due o più dei.sopra menzionati. Altre sostanze biologiche, compreso il siero immune.

257

CATEGORIA V CODICE

Complicanze di altre procedure mediche o chirurgiche diagnostiche o non terapeutiche (comprende la reazione avversa od infortunio in tale procedura).

273

Anestesia praticata, in relazione con procedure diagnostiche o altre non terapeutiche Procedure chirurgiche, eccetto quelle a scopo terapeutico. Uso a scopo diagnostico di Raggi X o di isotopi radioattivi. Puntura lombare a scopo diagnostico. Altra procedura o test non terapeutici.

274

275 276 279

Complicanze dì procedure mediche o chirurgiche a scopo terapeutico (compresa la reazione avversa o l'infortunio in tale procedura) 280 281 282 283 284 285 286 287 289

Trasfusione od infusione di sangue, siero di sangue, plasma o sostituti del plasma. Somministrazione di antibiotici a scopo terapeutico. Somministrazione a scopo terapeutico di altri medicinali o sostanze biologiche. Anestesia collegata con procedure terapeutiche. Trattamento chirurgico. Trattamento mediante Raggi X, radio od isotopi radioattivi. Puntura lombare a scopo terapeutico. Altra terapia specifica. Terapia non specificata. Complicanze tardive od effetti tardivi (290-299)

299

CATEGORIA VI CODICI 300-4 79

CODICE

Complicanze od effetti tardivi dì vecchi traumi.

STRUMENTI DI GUERRA, QUANDO USATI DAL NEMICO IN TEMPO DI GUERRA

Agenti propri della guerra nucleare (300-319)

Lesioni riportate all'atto dell'esplosione

300 301 302 303 304 305 309

Onda d'urto di esplosione nucleare, effetti diretti. Calore dell'esplosione nucleare (compresa la palla di fuoco), effetti d iretti. Esposizione a improvvise radiazioni ionizzami. Proiettile secondario da esplosione nucleare (caduta di un muro, ecc.). Incendio secondario ad esplosione nucleare. Altri specifici effetti secondari ricorrenti durante l'esplosione nucleare. Effetti diretti non specificati della esplosione nucleare.

lesioni successive all'esplosione

310

Esposizione alle radiazione alle radiazioni residue (penetrazio ne nella zona contaminata, ecc.).

258

....

--CATEGORIA VI CODICE

Ingestione o inalazione cli prodotti radioattivi di esplosione nucleare (consumo alimentare di acqua contaminata, ecc.).

Agenti della guerra chimica, escluse le sostanze incendiarie (320-339)

320 321 322 330 339

Irritanti polmonari e fumi irritanti. Vescicanti (compreso il gas mostarda). Gas nervini. Gas lacrimogeni e cortine fumogene. Altri agenti di guerra chimica (escluse le sostanze incendiarie).

Agenti della guerra biologica (340-359)

359

Agenti della guerra biologica, altri.

Altri strumenti non convenzionali di guerra (360-399) Lesioni da armi convenzionali agli occupanti di un velivolo (400-4 19)

Armi convenzionali produttrici di schegge, trnuma su velivolo

400 401 402 409

Proiettile d 'artiglieria. Razzo. Missile balistico. Scheggia non altrimenti specificata.

Altre armi convenzionali, trauma su velivolo

410 411

412 418 419

Proiettile, non esplosivo, non incendiario, o non specificato (comprende quelli non riportati come esplosivi o incendiari, di fucile, di mitragliera, ecc.). Proiettile esplosivo. Proiettile incendiario. Altra arma convenzionale specifica. Arm a non specificata, presumibilmente convenzionale.

Lesioni da armi convenzionali a persona su nave (420-439)

A rma convenzionale produttrice di schegge, trauma su nave

420 42 1 422 423 426 427 429

Proiettile d'artiglieria. Razzo. Missile balistico . Bomba, a caduta libera. Torpedine o siluro. Esplosione subacquea. Scheggia non altrimenti specificata.

259

CATEGORIA VI CODICE

430

Altre armi convenzionali, trauma su nave

431 432

Proiettile, non esplosivo, non incendiario o non specificato (comprende quelli non riportati come esplosivi o incendiari, di fucile, di mitragliera, ecc.). Proiettile esplosivo. Proiettile incendiario.

438 439

Altre specifiche armi convenzionali. Arma non specificata, presumibilmente convenzionale. Lesione da arma convenzionale a persona su terra o in località impre cisata (44 0-4 59) Arma convenzionale produttrice di schegge

440 441 442 443 444 445 446 447 448 449

Proiettile d'artiglieria. Razzo. Missile balistico. Bomba, a caduta libera. Mortaio. Bazooka. Mina ami-uomo, trappola, ecc. Mina, altra o non specificata (comprende mine ami-carro, ecc.). Granata. Scheggia, altra o non specificata. Altre armi convenzionali

450 451 452 453 454 455 458 459

Proiettile, non esplosivo, non incendiario o non specificato (comprende quelli non riportati come esplosivi o incendiari, di fucile, mitragliera, ecc.). Proiettile esplosivo. Proiettile incendiario. Lanciafiamme. Altri incendiari (comprende bombe incendiarie). Baionetta, ecc. Altra specifica arma convenzionale. Arma non specificata, presumibilmente convenzionale (escluso proiettile o scheggia non specificati). Effetti indiretti o secondari di strumenti di guerra, quando usati come tali in tempo di guerra (460-479)

460 461 462 463 464 260

Impatto al suolo o distruzione di velivolo. Affondamento d i natante. Incendio su velivolo. Incendio su nave. Incendio a terra.

CATEGORIA VI CODICE 465 466 467 477 478 479

CATEGORIA VII CODICI 480-499

Esplosione su velivolo. Esplosione su nave. Esplosione su terra. Altri effetti secondari, su velivolo. Altri effetti secondari, su nave. Allri effetti secondari, a terra.

INCIDENTI CONNESSI CON PROPRI STRUMENTI DJ GUERRA, QUANDO IMPIEGATI COME TALI IN TEMPO DI GUERRA (esclusi gli incidenti durante la fabbricazione, la sperimentazione o l'addestramenco in pace o in guerra).

CODICE 480 481 482

486 487

488 489 490 491 492 493 494 495

496 499

CATEGORIA VIII CODICI 50 *-59*

Proprie armi nucleari. Propri agenti c himici di guerra. Propri agenti biologici di guerra. Propri razzi, missili, ecc. Meccanismi di lancio dei propri missili, razzi, ecc. Proprie bombe, artigJieria, ecc. Meccanismi della propria artiglieria, gondole per le bombe, ecc. Proprie mine, siluri, trappole, granate, ecc. Fuoco delle proprie armi leggere. Esplosione di proprie munizioni, collegata con la manipolazione, conservazione ecc. (esclusi gli effetti secondari elencati nei codici 465-467). Esplosione di proprie munizioni. Effetti del funzionamento di proprie armi (rumore, pressione ecc.). Meccanismi delle proprie armi leggere. Altre lesioni riportate ne l maneggiare armi o munizioni proprie (escluse le esplosioni). Lesioni non specificate derivami da propri strumenti di guerra, quando impiegati come tali in guerra.

ARMI DA FUOCO, ESPLOSIVI ED AGENTI CORRELATI, ECCETTO QUANDO USATI COME STRUMENTI DI GUERRA IN TEMPO DI GUERRA (comprende tutti gli usi pacifici di tali agenti come pure l'uso in guerra ma non come strumento di guerra)

CODICE 50*

5P 52*

Armi nucleari (comprende la bomba nucleare, la testata nucleare, od altra arma nucleare). Agenti chimici di guerra. Agenti biologici di guerra.

• Usare codice ad una cifra " luogo ove è avvenuto l 'incidente" come terza cifra.

261

CATEGORIA VIII CODICE

53•

59•

Razzi e missili (a propulsio ne propria, guidati, autocercanti, ecc. compresi i meccanismi di lancio). Bombe, artiglieria ed altri proiettili (p. es. mortaio), comprese le armi da fuoco o altri meccanismi di lancio. Mine (terrestri o marine, siluri, trappole, granate, ecc.). Pallottole od altri proie ttili (p. es. paJJini da caccia) da armi leggere. Esplosione durante il maneggiamento di munizioni. Meccanismi di armi leggere. Altra arma da fuoco no n specificata, esplosivo o agente correlato.

CATEGORIA IX CODICI 60• -69•

MACCHINARI , ATTREZZI E AGENTI SELEZIONATI (esclusi incidenti durante il trasporto specificatamente definiti)

54• 55•

56" 57• 58 "

CODICE

60· 61 • 62 •

63* 64"

65* 66· 67" 68"

69* CATEGORIA X CODICI 70• -79•

Macchinari (comprese gru, elevaron PCC.). Attrezzi a motore o a mano (esclusi i oltelli). Corrente elettrica (esclusi il fulmine e le ustioni da oggetti riscaldati elettricamente; comprende la corrente per muovere i macchinari, attrezzi elettrici, ecc.) Raggi X, radio o altre sostanze radioattive eccetto quelle usate in terapia, in armi nucleari o in incidenti durante il trasporto specificatamente definiti. Strumenti e oggetti taglienti od acuminati (coltelli, vetro rotto, ecc.). Esplosione di condotta ad alta pressione, senza incendio. Corpo o proiettile cadente o proiettato (escluse le pallottole, ecc.). Oggetti statici (comprende "urtare contro", ecc.). Corpo estraneo penetrante in un o rifizio del corpo (occhio, laringe, ecc.). Scarpe, vestiario, ecc. (tro ppo stretto, ecc.). VELENI, FUOCO, SOSTANZE CALDE O CORROSIVE

CODICE

70•

7 1*

72 •

Avvelenamento da ingestione di sostanze tossiche (esclusi gli agenti della guerra chimica e le reazioni a farmaci o altri incidenti terapeutici; compre nde l'overdose intenzionale o accidentale o l'uso improprio di medicinali o altri agenti terapeutici senza controllo del sanitario). Avv'e lenamento da inalazione di sostanze tossiche (esclusi gli agenti della guerra chimica, incidenti durante il trasporto specificamente definiti e le reazioni ai farmaci od altri incidenti terapeutici; comprende l'esposizione accidentale o intenzionale a sostanze tossiche). Reazio ne avversa sistematica o della pelle per contatto con una sostanza tossica (escluse le ustioni chimiche di parti esposte 77• ; esclude anche le reazioni dovute ad

• Usare codice ad una cifra "luogo ove è avvenuto il trauma" come terza cifra .

262

73• 74• 75• 76* 77• 78* CATEGORIA X I CODICI 80 *-89 *

agenti chimici di guerra e le reazioni a m edicinali od altri incidenti terapeutici; comprende la esposizione volontaria o accidentale a sostanze tossiche). Puntura o mo rso di rettile velenoso (serpente velenoso, ecc.). Puntura o morso di artropodo velenoso (ragno velenoso, vespa, ecc.). Incendio, esplosione con incendio, deflagrazione. Liquidi o vapori caldi (compreso il metallo fuso). Sostanze corrosive, solo ustionì chimiche esterne. Solidi caldi o altri oggetti caldi (comprese le stufe). SPECIFICI FATTORI AMBIENTALI (comprende l'ambiente artificiale o naturale)

CODICE

so·

sa·

Calore eccessivo o insolaz_ione (comprende il colpo di calore, ecc.; esclusi gli incidenti specifici del trasporto). Freddo eccessivo. Alta o bassa pressione (atmosfe rica o artificiale) compresa l'ipossia ed il barotrauma. Rumore eccessivo, p . es. trauma acustico. Fame, sete o esposizione. Fulmine o cataclisma (compresi il tornado, l'alluvione, ecc.). Annegamento o imme rsione, non considerati altrove (esclusi gli incidenti specifici relativi al trasporto su acqua). Movimento: viaggio (compreso il mal d 'aria, il mal di mare, le cinetosi). Animali non classificati altrove.

CATEGORIA XII CODICI 9 0 *-99*

CADUTE E VARI ALTRI AGENTI NON SPECIFICATI (esclusi gli incidenti del trasporto: vedi codici 000-199)

81* 82*

s3• 84·

ss· 86* 37•

CODICE 90• 91*

92• 93•

94•

Caduta o salto da scale o da scala a pioli. Altra caduta o saJt0 da un livello ad un altro. Cadute o salti sullo stesso livello, comprese le cadute non specificate. Marcia o esercitazione, non classificate altrove. Disto rsioni, rotolamenti, scivolamenti, corse, ecc., non altrove classificati senza caduta. Sollevamento, spintoname nto, tiraggio. Impiccagione, soffocamento, strangolamento, ecc. Lotta, non altrove classificata (specìficare in codice l'agente se precisato, p. es. coltello). Altri agenti specifici no n classificabili altrove. Agente causale non specifico, sconosciuto.

• Usare codice ad una cifra "luogo ove è avvenuto l' incidente" come terza cifra.

263

NOTIZIARIO CONGRESSI

che si svolgeranno LA TERAPIA INTENSIVA NEGLI ANNI '90 Bologna, 6-8 settembre 1990 L'VIII Congresso Nazionale deJJa Società Italiana di Terapia Intensiva (S.I.T.l.) si terrà a Bologna presso il Royal H òtel Carlcon. li Presidente del congresso sarà G. MARTINELLI in collaborazione con i responsabili delle terapie intensive bolognesi: G. AMBROSIONI A. BONOMINI D. BRACCHETTI G.C. CAROLI G. D1 BTAS!l M.T. FLAN0RJ A. PrnRANGELI G. PINELLI P. Puoou

G.P. SALVJOLJ s. TURA P. ZuccHELLI G. FONTANA G . GUNELLA B. MAGNANI c. NASI L. PACIFICO G. PAOLUCCI

Comitato

Scientifico

Organizzatore

G.C . BARBIERI A. CARTERI L. CHIARIELLO L. GATTINONI G. GRITTl M. MIGLIOLI G. MOSTARDA u. SURIANI R. TuFANO G . ULERI

A .S. CoRnCELLJ G.F. D1 NINO s. FAENZA N. FRANCESCHELLI G. GRILLONE R.M . MELOTI'I G. STOBBIA M . ZANEU.0 A, ZANONI

Segreteria Scientifica

Segreteria Organizzativa

S. BARONCINI F. PETR1NI 1st. di Anestesiologia e Rianimazione Via Massarenti, 9 40138 Bologna Te!.

Stud io E. R. Congressi Via Riva Reno, 47 40122 Bologna Te!. 051/235293 Telefax 05 1/235296 Telex 521586 ERCONG I

05 l/6363440/344831 • (*prenderà 6365405)

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Giovedì 6 settembre il congresso sarà preceduto dal Corso di aggiornamento dal titolo: SUPPORTI STRUMENTALI AVANZATI IN TERAPIA INTENSIVA . Nel pomeriggio, nella Sala dell'Vlll Centenario, si svolgerà la cerimonia inaugurale con l'assegnazione del premio R. Cuoco/o. Venerdì 7 Settembre SALONE CONVEGNI Inizio Lavori Conferenza: STATO ATTUALE DELLA TERAPIA INTENSIVA IN EUROPA Conferenza: LE TERAPIE I NTENSIVE IN ITALIA, OGGI Tavola Rotonda IL PAZIENTE CRITICO: APPROCCIO CULTURALE COMUNE NELLE DISCIPLINE MEDICHE E CHIRURGICHE Workshop SUPPORTI FARMACOLOGICI AVANZATI NELLA I NSUFFICIENZA D'ORGANO Simposio LA CONDIZI ONE CRITICA, MALATTIA NELLA MALATTIA Workshop SUPPORTO NUTRIZIONALE NELLE INSUFFICIENZE D 'ORGANO: NOVITÀ, MITI, REALTÀ Assemblea S.l.T.l. Sessioni in contemporanea SALA NETTUNO - SALA URANO Discussione Posters SALA GIOVE Comunicazioni

SALA TITANO Comunicazioni

Sabato 8 Settembre

SALONE CONVEGNI Workshop EMODILUIZIONE E TRASPORTO Dl OSSIGENO Conferenza: LA TERAPIA INTENSIVA DEL DOMANI IN EUROPA Tavola Rotonda LA TERAPIA INTENSIVA DEL DOMANI IN ITALIA Sessioni in contemporanea SALA GIOVE Comunicazioni SALA TITANO Comunicazioni SALA URANO - SALA NETTUNO Discussione Posters Cerimonia di chiusura 32 ° CORSO POST-UNIVERSITARIO PER PATOLOGI IN CITOPATOLOGIA CLINICA Baltimora, febbraio-aprile 1991

LaJohns Hopkins University School of medicine di Baltimora (USA) istituisce il Corso suddetto diviso in Corso A e B. Si tratta d i un programma intensivo su tutti gli aspetti della Citopatologia Clinica con tempi dedicati agli sviluppi ed alle tecniche più recenti, a problemi speciali, alla ricerca, e alle applicazioni più aggiornate incluse l'immunodiagnosi e l'agoaspirazione. È riservato esclusivamente ai patologi muniti di certificato (o in attesa di certificato) da parte dell'American Board of Pathology (o di un suo equivalente internazionale). Va considerato come una "residenza di subspecializzazione" in Citopatologia Clinica che perciò è fortemente concentrata per il patologo impegnato in 152 ore della categoria 1 AMA, diviso in 2 Corsi che debbono entrambi essere seguiti:

- da Febbraio ad Aprile 1991 Corso A di studi a domicilio: fornisce ogni iscritto di letture a studi microscopici da compiere nel proprio laboratorio in preparazione del Corso B; - dal 14 al 2 5 Aprile 1991 Corso B con residenza in sede: è una serie di conferenze estremamente concentrate con studi intensivi di laboratorio ed esperienza clinica dal vivo presso laJohns Hopkins Medicai Institutioos, Baltimore, MD, U.S.A. Gli argomenti sono svolti in conferenze, studiati in piccole conferenze informali e discussi sul microscopio con la Facoltà. Abbondante materiale autodidattico è disponibile per arricchire al massimo l'apprendimento secondo le capacità di ciascun individuo. Il Corso comincia a febbraio 1991. Il corso di studi a domicilio (Corso A) deve essere completato con successo prima di iniziare il Corso 8 il 14 a Baltimora. Completata la pre-registrazione sarà inviata a ciascun partecipante negli Stati Uniti e nel Canada una serie in prestito dì vetrini con testi per lo studio a domicilio da Febbraio ad Aprile. I partecipanti al di fuori degli Stati Uniti e del Canada debbono prendere preventivi accordi speciali per iJ Corso di studio A in tempo adeguato prima del Corso B. Si consiglia di effettuare la domanda e la completa pre-registrazione alla data più precoce possibile (prima della fine dell'anno 1990) per assicurare disponibilità di posti. La completa pre-registrazione comunque deve essere stata eseguita prima del 15.3. 1991, salvo il caso degli speciali accordi. Per i dettagli contattare: John K. Frost, M.D., or Ms. Betty Ann Remley, 111 Pathology Buildiog, The Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD 21205 , U.S.A. Te!. 301-955-8594 L'intero corso è svolto in inglese. CORSI DI AGGIORNAMENTO 1990

Vlll Congresso Nazionale La Terapia intensiva negli anni 90 Bologna, Royal Hotel Carlton 6-7-8 settembre 1990 Promotore: S.I.T.l. Società Italiana di Terapia Intensiva Prof. Gerardo Martinelli - Direttore Istituto Anestesiologia e Rianimazione - Università degli Studi, Bologna 265

Corsi didattici "Estro" Nuove tendenze nel trattamento dei linfomi maligni 8-9 settembre - Montecatini Segre teria Estro: U.Z. St. Rafael, Dpt ofRadiotherapy, Capucijnenvoer 35, 3000 Leuven BELGIO

X Corso Annuale post-laurea di URORADIOLOGIA l 0-13 settembre - Vancouver (Canada) Dawne Ryals, Ryals & Associates P.O. Box 1925 Roswell, G.A. 30077 - 192 5 - Te!. (404) 64 I -9773 - Fax (404) 552-9859

III Convegno annuale sugli Ultrasuoni applicati Accento sul Doppler 12-15 settembre - Naples Fla. (USA) Daw ne Ryals, Ryals & Associates POB 1925, Roswell, GA. Sistema nervoso centrale e immunità 20-22 settembre - Santa Margherita Ligure Scuola Superiore di Oncologia e Scienze Biomediche Tel. (010) 368.360-368.028 Tumori del sistema neuro-endocrino 24-26 settembre - Santa Margherita Ligure Scuola Superiore di O ncologia di Scienze Biomediche Te!. (010) 368.360-368.028

Legislazione farmaceutica 29-3J ottobre - Santa Margherita Ligure Scuola Superiore di Oncologia e Scienze Biomediche - Via A. Passaggi, 2 - 16131 Genova - Tel. (01 O) 368360 - Fax (010) 367618 Terapia medica e chirurgica dell'obesità pato logica 8-10 novembre - Santa Margherita Ligure Scuola Superiore di Oncologia e Scienze Biomediche - Tel. (01 O) 368.360-368.028 Ecotomografia ed endoscopia in ginecologia e ostetricia 12-14 novembre - Santa Margherita Ligure Scuola Superiore di Oncologia e Scienze Biomediche - Tel. (010) 368.360-368.028 Corso triennale di endoscopia ginecologica ( l 0 anno) 14-16 novembre - Milano C.l.C. e .so P.ta Romana, 121/A - 20122 Milano Le Vasculiti (Le connettiviti) 15-17 novembre - Santa Margherita Ligure Claudio Rugarli di Milano - Scuola Superiore di Oncologia - Tel. (O 10) 368360-368028

Incontri su argomenti di Medicina d'Urgenza Bo logna - Ottobre 1990 Prof. Giovanni Fontana - Direttore Servizio Pronto Soccorso e Medicina d'Urgenza - Università degli Studi, Bologna

VIII Riunione Nazionale di Oncologia Sperimentale e Clinica Bologna, Palazzo dei Congressi 25-26-27-28 novembre 1990 Promocori: S.l.C. - Società Italiana di Cancerologia A.I.O.M. - Assoc iazione Italiana di Oncologia Me dica Prof. Guido Paolucci - Direttore della Clinica Pediatrica III Università degli Studi, Bologna

Aspetti medici delle trombosi agli arti inferiori 5-6 o ttobre - Santa Margherita Ligure P. Mannucci (Mìlano) - G. Ne nci (Perugia)- Scuola Superio re di Oncologia - Tel. (010) 368360-368028

Corso triennale di endoscopia ginecologica (III anno) 28 novembre-I dicembre - Milano C.I.C. e.so P.ta Romana 12 1/A - 20122 Milano

Serotonina, dalla farmacologia alla terapia 8-1O ottobre - Santa Marghe rita Ligure Gaetano Di Chiara - Cagliari - Scuola Superiore di Oncologia -Tel. (010) 368360-368028

Angor Esofageo 29 novembre-I dicembre - Santa Margherita Ligure Scuola Superiore di Oncologia e Scienze Biomediche, Tel. OI 0-368360

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VI Convegno Internazionale Attualità in Gastroenterologia Bologna, Royal Hotel Carlton, 3-4-5 dicembre 1990 Promotore: Prof. Giovanni Gasbarrini - Direttore Cattedra Patologia Speciale Medica e Metodologia Clinica - Università degli Studi, Bo logna

Il Cosmetico oggi 11 -12 dicembre - Santa Margherita Ligure Scuola Superiore di Scienze Farmacologiche - P.le S. Giacomo, 3 - 16038 Santa Margherita Ligure - Tel. (0185) 285.285.251 .

CONGRESSI già svolti

POLICLINICO MILITARE DI MILANO Direttore: Magg. Gen. me. Tommaso B1AN<:1i1

I CONVEGNO DI OFTALMOLOGIA MILITARE Milano, 1 7 febbraio 1990

metodica di grande importanza e dai costi relativamente limitati, che permette la misurazione del disco ottico e delle sue componenti, indagine morfologica importante, anche per la possibilità di valutare nel tempo Io stesso soggetto, grazie alle illustrazio ni fotografiche, sovrapponibili e riproducibili.

Relazione del Cap. me. Luigi MARINO

Ha introdotto i lavori congressuali, dando il benvenuto ai congressisti il Sig. Magg. Geo. me. Dr. Nicola LEoNCAVALLO. Seguiva l'introduzione ed il saluto da parte del pro f. Mario M1GL10R 1 Dire ttore della Clinica Oculistica 1, Università di Milano, il quale auspicava sempre maggiori contatti di ricerca e di studio, oltre che clinici-terapeutici, con il Reparto Oculistico del Policlinico Militare, sottolineando l'importanza di una attesa convenzione tra i due Enti. Prendeva inizio la prima sessione con tema: IL GLAUCOMA NELL'ETÀ GIOVANILE Prima relazione: lL GLAUCOMA SOSPETTO NELL'ETÀ GIOVANILE

(MIGLIOR, MONTANARI, SCULLICA, D ELLA MORETTA, CALABRESE). Ha visto protagonista il Dr. ScuLLICA, che ha descritto il concetto di glaucoma sospetto, e l'incidenza di questo quadro patologico nell'età giovanile. Seconda relazione:

LA MORFOMETRIA DEL DISCO OTTICO NELLA DIAGNOSTICA DEL GLAUCOMA (ORZALESI, s. MIGLIOR, BOTTONI). li Prof. Nicola ORZALEs1, Direttore della III Clinica Oculustica, Ospedale San Paolo, ha illustrato questa

Terza relazione:

IL GLAUCOMA NELL'ETÀ DEL SERVIZIO DI LEVA (MIGLIOR, MARINO, MONTANARI, TROIANO, MESSENIO, R0MANIELLO). Tale lavoro, al quale hanno preso parte oftalmologi militari e civili, faceva un paragone tra l'inc idenza del glaucoma nella popolazione, tra i 18 e i 28 anni, presentatasi a visita presso la Clinica Oculistica I e presso il Reparto Oculistico del Policlinico di Milano. Naturalmente il dato più vicino alla reale incidenza di tale patologia è quello d ella popolazione sottoposta a visita di leva: essendo soggetti generalmente solo ametropi e privi di importanti patologie. Il Dr. TROIANO, il Cap. MARINO hanno poi sottolineato l'importanza di aumentare la possibilità di screening su tutti i soggetti sottoposti a visita di leva ed auspicato l' introduzione di nuovi strumenti: tonometro ad aria, campimetria computerizzata per un maggiore approfondimento diagnostico e terapeutico.

Quarta relazione: IMPLICAZIONI MEDICO-LEGALI DEL GLAUCOMA (BOLES-CA.RENINI, VITALE BROVARONE).

li Prof. V1TALE BRoVARONE ha tracciato le linee dei problemi medico legali del glaucoma, accennando anche alla sua decennale esperienza, quale consulente civile dell'Ospedale Militare di Torino. Ha inoltre

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sottolineato che, mentre nel precedente elenco delle imperfezioni e delle infermità era previsto un articolo specifico (il 40), nell'attuale manca un articolo corrispondente e tutte le patologie devono essere fatte rientrare nell'articolo 51. Quinta relazione:

GLAUCOMA SOSPETTO E PROBLEMI MEDICO-LEGALI MILITAR1 (MARMO, PoRCAcctt1A). Il Ten. Col. me. Dr. Federico MARMO, Direttore dell'Ospedale Militare di Udine, ha illustrato i problemi medico- legali del glaucoma: rappresentando la necessità di una normativa adeguata ed aggiungendo che, a suo parere, anche l'ipertono semplice è da considerarsi patologia a rischio e suscettibile di peggioramento, per gli stress psico-fisici che si possono subire durante il servizio militare. AJle cinque relazioni è seguita una discussione tra i partecipanti al Convegno, dalla quale è emersa la necessità di un indi.rizzo medico-legale comune e il bisogno della intro duzione di un nuovo articolo specifico per il glaucoma. Nel pomeriggio alle ore 14,30 sono ripresi i lavori congressuali. La seconda sessione comprendeva: LA CHERATOTOMIA RADIALE Prima relazione:

STATO ATTUALE DELLA CHIRURGIA REFRATTIVA A MEZZO DI CHERATOTOMIA RADIALE (L. CAROIA, c. SBORGIA). Il Prof. SaoRGIA, aiuto della Clinica Oculistica dell'Università di Bari, ha descritto, magistralmente, la metodica di intervento ed i tempi operatori, sottolineando le indicazioni e la prognosi di tale intervento di chirurgia refrattiva.

mino di questa chirurgia che, se ben eseguita, in ambienti ospedalieri o unive rsitari, può rappresentare sicuramente il futuro della oftalmologia refratciva. Terza relazio ne:

LA CHIRURGIA REFRATTIVA CORNEALE CON IL LASER (BRANCATo, Sc1ALDONE, L1:0N1, TRAauccH1) U Dr. Sc 1ALDONE, allievo del Prof. BRANCATO, Di rettore della II Clinica Oculistica, H.C. San Raffaele . ha trattato del laser ad ecci meri, nuovissimo apparecchio che permette la cheratectomia. Tale apparecchiatura, molto costosa, rappresenta comunque u n salto di qualità nella chirurgia refrattiva, soprattutto per la precisione del taglio e per i minori postumi. Quarta relazione:

CONTROVERSIE NELLA TERAPIA CHIRURGICA DELLA MIOPIA (BoLES-CARENINr, Nuzz1, V1TALE·BROVARONE) Il Prof. Vitale BRoVARONE ha tracciato le proble matiche relative alle tecniche chirurgiche di chirurgia refrattiva. Quinta relazione:

PROBLEMI MEDICO-LEGALI DELLA CHERATOTOMIA RADIALE (R.HIGLIA, BASILE, B1ANc111) Dapprima i I Prof. R.A11GL1A, aiuto della I Clinica Oculistica dell'Università di Milano, ha descritto le problematiche deontologiche e medico-legali di questa c hirurgia. Ha proseguito la disamina medico-legale il Prof. BASILE, titolare della cattedra di Medicina Legale dell' Università di Milano, concludendo che la ch e ratoromia va considerata intervento chirurgico elettivo ed ha sottolineato il problema del chiaro "consenso" da parte del paziente; questi infatti deve essere ben edotto degli eventuali rischi e benefici di questa metodica.

Seconda relazione:

VALIDITÀ E LIMITI DELLA CHERATOTOMIA RADIALE NELL' ETÀ GIOVANILE (C. B1sANT1s) Il Prof. C. B1sANT1s, Direttore della Cattedra di Ottica Fisiopatologica dell'Università di Messina, ha descritto l' impo rtanza di questo intervento chirurgico, soprattutto indicato per le ametropie miopiche e per i casi di ambliopia relativa. Ha tracciato inoltre il cam-

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Sesta relazione:

CHERATOTOMIA RADIALE E PROBLEMI MEDICOLEGALI MILITARI (MARINO, Guzz1, G1URANNO, F10 REN7.A, DOMAN1co) Il Cap. MARJNO, introdottO dal Cap. G1uRANNO, ha descritto i problemi ed i disturbi visivi conseguenti a questo atto c hirurgico. Sottolineava ino ltre la necessità di non considerare idonei al servizio militare i

soggetti cheratotomizzati, soprattutto per l'evoluzione che tale intervento può avere e per il fatte che comunque si veniva a creare un locus minor resistentiae, in un organo così importante e delicato. Alle relazioni seguiva la discussione: tutti gli astanti sottolineavano l'esigenza di una normativa chiara e confermavano l'opinione di una non idoneità assoluta di questi soggetti alla vita militare: dato questo importante anche per i concorsi alle Scuole, Accademie, Corpi d i Polizia.

CENTRO STUDI E RICERCHE DELLA SANITÀ DELL'ESERCITO Direttore: Col. me. Antonino CH1usANO SEZIONE DI CHIMICA BROMATOLOGICA Capo Sezione: T. Col. Chim. Farm. Vincenzo CANNAVALE GIORNATE DI STUDIO SU: ACQUE PER USO POTABILE: PROTEZIONE E CONTROLLO DELLA QUALITÀ

Relazione del Ten. Chim. Farm. Eduardo CucuzzA

Dal 5 al 13 marzo 1990 a Milano, sotto il patrocinio dell'IstitutO Superiore della Sanità, della Regione Lombardia e della Provincia di Milano, si sono tenute le Giornate di Studio organizzate dal Gruppo Scientifico Italiano Studi e Ricerche di Milano sui problemi inerenti le alterazioni antropiche prodotte al "sistema ambiente". Gli argomenti oggetto del Convegno sono stati: Rifiuti urbani ed industriali~ Acque reflue e Jangbi, Acque per uso potabile, ed Inquinamento atmosferica. La Sezione di Chimica Bromatologica del Centro Studi e Ricerche della Sanità dell'Esercito, rappresentata dal Teo. Chim. Farm. Eduardo CucuzZA, ha partecipato ai lavori sull'acqua per uso potabile per l'immediato interesse circa il controllo analitico su campioni di acqua prelevati presso Enti militar i della Regione Militare Centrale. Alle due intense giornate di studio hanno partecipato ricercatori ed esperti di strutture pubbliche e private che con i loro interventi hanno portato un validissimo contributo alla conoscenza delle p iù recenti acquisizioni in materia di produzione, monitoraggio, trattamento e distribuzione delle acque destinate aJ consumo umano.

Sono stati affrontati gli aspetti più diversi, da quello normativo a quello tecnico-operativo. Dal punto di vista legislativo, il problema più attuale riguarda i rapporti tra la normativa comunitaria e quella nazionale. L'integrazione europea del 1992 comporta la necessità di adeguare la normativa di ogni singolo Paese con quella emanata a livello comunitario. Purtroppo questo è un processo lento e difficile da realizzare per i numerosi ostacoli e ritardi di carattere burocratico. Questa situazione di estrema insicurezza di applicazione delle norme è avvertita in maniera pressante da rutti gli operatori del settore: quelli pubblici, perché si trovano ad operare in una fitta selva di direttive, delibere, circolari e leggi spesso difficili da interpretare e quindi da applicare; quelli privati vedono sempre più complicato il rispetto delle norme a volte troppo restrittive e rigide laddove sarebbe invece necessaria una cena elasticità per semplificare le cose, senza tuttavia ledere gli interessi della collettività. La possibilità delle "deroghe" concessa alle singole Regioni, in casi di effettiva necessità (vedi atrazina), non sembra dare una reale e definitiva soluzione ai problemi che inevitabilmente sorgono quando l'inquinamento delle risorse idriche raggiunge livelli di guardia. D'altra parte molto si è fatto per realizzare gli strumenti più idonei per controllare l'acqua da destinare al consumo umano. Le ricerche in questo settore sono molto avanzate e, oltre ai normali parametri, si cerca di valutarne altri come la radioattività, collegata ad episodi eccezionali come quello di Chernobyl. Uno studio effettuato dall'ENEL sull'acqua del fiume Po subito dopo quell'evento rivelò un aumento della radioattività dovuto alla ricaduta di polveri contenenti radionuclidi come 134 Cs, 137Cs, 106Ru, mentre i valori relativi allo 13 '1 (considerando il tempo di dimezzamento di 8 giorni) sarebbero da collegare al persistente contributo delle attività biomediche. Le nuove abitudini sociali e la ricerca di momenti più frequenti di relax e di svago portano un sempre più vasto numero di persone a frequentare strutture socio-ricreative come piscine, campi da tennis, parchi, etc. Le piscine presentano problemi di gestione non indifferenti soprattutto per quanto riguarda l'aspetto igienico-sanitario. È necessario che l'acqua delle piscine abbia determinate caratteristiche per salvaguardare la salute d i chi le frequenta. I parametri da controllare sono diversi ma i più importanti sono iJ cloro, le sostanze organiche, il pH. Questo ultimo pa-

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rametro è suscettibile di repentine variazioni per cui si rende necessario mantenerlo entro certi limiti. A tale scopo vengono adottati metodi che prevedono l'uso di sostanze non certo innocue come l'acido solforico e i derivati dell'acido cianurico. La legislazione italiana è carente ed ormai superata: esistono due circolari del Ministero della Sanità, la n. 128 del 16 luglio 1971 e la n. 86 del 15 giugno 1972. L'esigenza di una nuova normativa è sentita sia dai gesrori che auspicano una legge meno restrittiva, allineata con quanto già esiste nei paesi europei, sia dagli operatori dei Servizi sanitari che mirano a concrolli più frequenti rispetto ai due soli controlli previsti ogni anno dalla già citata circolare 128/71 tutt'ora in vigore. La ricerca di nuove risorse idriche da destinare ad uso potabile non può prescindere da un'accurata analisi delle caratteristiche idro-geologiche del territorio dove si intende scavare nei pozzi. Il Prof. Celico di Salerno ha presentato i risultati di un interessante studio effettuato durante la trivellazione di una serie di pozzi nella zona compresa tra Napoli ed il Vesuvio. I problemi incontrati erano una concentrazione troppo elevata di floruri alla profondità di 150 metri che diminuiva a valori accettabili intorno ai 35 metri ed una presenza di nitrati a valori superiori a quelli accettabili. li primo problema è stato risolto semplìcemente scavando pozzi a non oltre 100 metri di profondità. La presenza dei nitrati è stata spiegata con il non consueco movimento dell'acqua nelle falde sotterranee: normalmente la falda superficiale viene alimentata dalla falda profonda, ma in situazione di siccità avviene il contrario, perciò l'inquinamento coinvolge anche Ja falda profonda. Oggi quasi tutta l'acqua destinata all'uso potabile proviene da acque superficiali fortemente inquinate. Il trattamento di potabilizzazione si rende, quindi, indispensabile. La ricerca in questo settore è molto intensa soprattutto per gli evidenti risvolti pratici che hanno le nuove tecnologie applicate aJla produzione di acqua rispondente ai requisiti igienico-sanitari previsti dalla legge. Per eliminare l'inquinamento chimico e batteriologico è necessario un complesso processo multifasico che prevede l'uso di reattivi e di apparati sempre più sofisticati ed in grado di assicurare una elevata efficienza insieme ad un elevato livello di automazione. La scelta di un tipo di trattamento piuttosto che un altro è condizionata daJla valutazione di una serie di parametri chimico-fisici e batteriologici caratteristici dell'acqua in esame insieme a quelli di carattere economico, che non sono trascurabili. 270

La produzione di acqua potabile è affidata, infatti, i~ larga misura ad aziende private sensibili alla valu tazione dei costi di esercizio. Questo non significa che si sceglie sempre il tipo di processo più economico, ma che non è possibile avere omogeneità di costi di un bene essenziale come l'acqua su tutto iJ territorio nazionale. Le caratteristiche degli impianti in esercizio sono quasi tutte simili, con delle variazioni per quanto riguarda il tipo di ossidante usato, il flocculan te, il numero di passaggi su filtri ed il tipo di filtri usati. Ricerche sono in corso per valutare la possibilita di utilizzare ossidanti alternativi o complementari a quelli già in uso come il perossido di idrogeno che presenterebbe dei vantaggi non trascurabili rispetto all'uso dell'ozono, su acqua inquinata da trialometani Uno dei problemi conseguenti all'uso di un ossidante anziché di un altro, è costituito dalla formazi one di derivati che possono essere nocivi per il consumatore finale. Gli studi a questo riguardo sono molto avanzati e molti problemi sono stati risolti con risultati apprezzabili. I trattamenti effettuati in questi impianti producono materiali di rifiuto, soprattutto nella fase di chiari-flocculazione. Questo passaggio importantissimo, che provoca l'abbattimento di una grande quantità di particelle sospese nell'acqua, dà origine ai cosiddetti fanghi di potabilizzazione. Il loro smaltimento costituisce oggetto di studio per trovare il modo migliore e meno dannoso nei confronti dell 'ambiente. Essi vengono attualmente utilizzati dalle industrie del cemento, della ceramica a pasta porosa, nei trattamenti di flocculazione di acque fognarie dove esercitano un abbattimento significativo del fosforo, ed ultimamente in agricoltura. Studi effettuati dal Prof. Navazio di Padova con delle piante "spia" lasciano ben sperare. Sono comunque indispensabili studi sul campo ed a lungo termine per verificare se il terreno non subisce variazioni significative nelle sue caratteristiche chimico-fisiche. Una parte molco interessante è stata l'illustrazione di metodiche sperimentali per la concentrazione di virus da grandi volumi di acqua e l'abbattimento della carica algale. Per quest'ultimo problema è stato presentato un metodo che riduce la carica algale in maniera quantitativa sfruttando dei decantacori statici risultati più efficienti di quelli dinamici. Il problema creato dalla eccezionale fioritura algale verificatasi in certi periodi dell'anno a causa della scarsità delle precipitazioni ed al contemporaneo aumento della temperatura è stato così risolto.

Sempre nel campo della ricerca microbiologica è s tato presentato un apparecchio, di tecnologia tutta italiana, in grado di monito rare in continuo una riso rsa idrica dal punto di vista dell'inquinamento batteriologico. Questo "biosensore" , cosl viene definito, sfrutta l'azio ne di attivarori metabo lici selettivi pe r una d eterminata specie batterica, inducendo e potenziando la fase metabolica-sintetica della stessa. Molte altre ricerche sono in corso per studiare i rischi connessi alla presenza di sostanze cancerogene o mutagene presenti o che si formano in seguito ai trattamenti nell'acqua potabile. IJ limite di ques te ricerche è costituito dalla mancanza di tests e m etodi sicuri e affidabili, in grado di garantire risu ltati certi. Altri interventi sono stati incentrati sull'uso corretto dei fitofarmaci in agricoltura, la raccolta e lo smaltimento dei contenitori di fito farmaci vuoti, la presenza di fitofarmaci nell'acqua. In conclusione sono statl presentati dei progetti per la bonifica ed il recupero di aree inquinate o deturpate da uno sfruttamento irrazionale. Interessante il progetto di recupero d e ll' Isola dei Renai a Signa (Firenze) che prende spunto da opere già realizzate e in funzione in Francia e Germania. Si è auspicata, infine, una sempre più stretta collaborazion e era operatori pubblici e privaci allo scopo di armonizzare le esigenze d e i singoli con que lle della collettività.

4 ° CONVEGNO DELLE METODOLOGIE PER LA RIABILITAZIONE COGNITIVA E MOTORIA DI CEREBROLESI ADULTI Roma, 16- 1 7 marzo 1990 Anche quest'anno è stato indetto l'ormai consueto convegno, promosso dalla "Sezione di Ricerca", annessa al Centro di Riabilitazione S. Lucia di Roma. PROGRAMMA SCIENTIFICO: Venerdì 16

METODOLOGIE E RISULTATI DI PROGETTI DI Rl· CERCA REALIZZATI PRESSO LA SEZIONE DI RICERCA DEL CENTRO S. LUCIA Prof. Ignazio CARuso (Università Tor Vergata Roma) Prof. Antonio BERARor (Clinica S. Lucia) Introduzione Prof. Carlo V ETERE (Consiglio Superiore di Sanità) Saluto ai partecipanti

R. F oRMISANO, P. BARBANTt , T. CATARC1, G. DEVL'ONO, C. RAZZANO, A.M. REaEcc111N1, F. D m. T UTTO, A. R1cc1Eru, A.M. Gruo1c 1, A. LAURI (Università La Sapienza Roma, Clinica S. Lucia) Emiplegia a minimo rec upero spontaneo e flaccidità prolungata: stud io epidemiologico e proposta riabilitativa

S. CARLOMAGNO, P. CAsA010, S. EMANUELLt (Università di Napoli, Clinica S. Lucia) Problemi mecodologici nell'allestimento della versio ne italiana della Melo die Into nation Therapy G. M1cw e R. CAPASso(Universicà Cattolica Roma, Cli· nica S. Lucia) Rieducazione dei deficit della morfologia flessionale R. ANGELIN1, D. GRoss1 (Università di Napoli) Riabilitazione dei disturbi visuospaziali P. PANTANO, C. GUARIGLIA, L. P1zZAMrGuo(UniversitàLa Sapienza Ro m a) Variazione del flusso ematico cerebrale e recupero funzionale dell'eminattenzione VALUTAZIONE E RIABILITAZIONE DEI DISTURBI ATTENTIVI Prof. Anna BAsso (Univers ità di Milano) C. CALTAGIRONE, U. NocENTINt, E. T R01s1 (Università Tor Vergata Roma) Emineglect: prospettive riabilitative E. LADAVAS, G . MENGHINI, A. PETRONIO, c. UMILTÀ (Di• partimento di Psicologia Università di Bologna, Dipartimento di Psicologia Università di Padova, Clini· ca S. Luc ia) Riabilitazione dell'attenzione implicita ed esplicita in pazienti con ncglect visivo P. ZoccoLOTT1, A. IuorcA (Università La Sapienza Roma, Clinica S. Lucia) Scale semiscrutturate p e r La valutazione dell'eminatte nzione e dimostrazioni di strumenti diagnos tici e riabili taci vi

I. RoBERTSON (Università di Edimburgo) Disturbi dell'attenzione centrale nei pazienti eminat• te nti F. DoR1cc111, C. GuAR1GL1A, S. PA0Lucc1, L. PrzZAMIGLJO, C. RAzzANo (Università La Sapienza Ro ma, Clinica S. Lucia) Movimenti oculari nel sonno REM in pazienti eminattenti 271

Sabato 17

POSTUMI DA TRAUMATISMO CRANICO Prof. Cesare FrnscH1 (Università La Sapienza Roma) I. RoaeRTS0N (Università di Edimburgo) Valutazione neuropsicologica nei traumatizzati cranici A. MAzzucc H1 (Università di Parma) Trattamento dei disturbi neuropsicologici nei traumatizzati cranici

N. BASAGLIA, P. BowR1N1 (USL 31 Ferrara Sezione Recu-

pero e Rieducazione funzionale) Trattamento fisiatrico nei traumatizzati c ranici R. FoRMtSANO (Università la Sapienza Roma)

La riabilitazione della sindrome apaHica post-traumatica e post- ipossica Discussione

4 ° LONGEVITY FORUM Roma, 5-8 aprile 1990 Palazzo dei Congressi dell'EUR Relazione del Magg Gen. me. C. De Santis

Mostra vasta e composita, ha spaziato fra diversi interessi, centrandosi comunque sul sociale. La Sanità era particolarmente interessata in tre stand: quello della CRI, quello della Distrofia Muscolare e quello dell'Anemia mediterranea. Con una iconografia semplice ma significativa, le attività inerenti alle problematiche rispettivamente trattate venivano illustrate al pubblico. Mentre per la CRI si trattava fondamentalmente di mettere in luce le varie attività nelle quali essa è impegnata in vari settori, sia sul versante civile che su quello militare (quest'ultimo la vede a stretto contatto e in fattiva collaborazione, come è noto, con la Sanità Militare), per le due malattie sopra accennate l'obbiettivo era d 'informare adeguatamente il pubblico sulla loro natura e incidenza sociale, quindi sulle possibilità oggi esistenti in fatto di prevenzione, diagnosi precoce, terapia. Mentre per la distrofia muscolare il discorso è centrato sull'abbattimento delle barriere architettoniche per consentire una vita sempre più normale per gli ammalati e viene appena accennato il progetto terapeutico di trapianto di mioblasti, affascinante ma prematuro, ben più lungo e articolato s'è fatto il discorso 272

per l'anemia mediterranea. Qui veramente c'è da fare molta prevenzione e la prof. Ida Silvestronl Bianco, pioniera col marito, prof. Silvestroni, nello studio dì tale malattia e presente allo stand, ha illustrato da pari suo tutta la mole di lavoro che negli anni è stata fatta e si sta facendo ed ino ltre quello che deve esser fatto oggi e in futuro. li portatore di microcitemia in sostanza deve: I) essere informato della sua condizione; 2) essere recuperato a qualsiasi attività perché normalmente non è un malato; 3) sapere che non deve avere figli da una donna portatrice del suo stesso fattore perché genererebbero un figlio veramente malato di anemia mediterranea.

L'iconografia messa a disposizione dalla prof. Bianco era veramente imponente, perché documentava la vasta opera di dépistage svolta in varie regioni d'Italia: una campagna che ha avuto la grandiosità e i meriti delle note campagne antimalariche del passato: RISULTATI DEL PIANO DI PREVENZIONE DELL'ANEMIA MEDITERRANEA IN ATTO DA 15 ANNI NEL LAZIO

SCREENING SCOLASTICO

- Studenti esaminati

701.875

- Microcitemici individuati

14.822

SCREENING D'AMBULATORIO

- Soggetti in età fertile esaminati

164.670

- Microcitemici individuati

17.200

TOTALE MfCROCITEMICI IN ETÀ FERTILE INDIVIDUATI NEL LAZIO

29.048 ( = 65 % dei residenti)

COPPIE A RISCHIO IN ETÀ FERTILE INDIVIDUATE

316 ( = 63 % di tutte le residenti)

CONTRACCEZIONE? MENOMALE Roma, 21 aprile 1990

I medici di famiglia di fronte alla contraccezione Aldo PAGNI Presidente Società Italiana Medicina Generale

L'associazione per la salute della donna ha organizzato un seminario di studi presso il Palazzo Graziali.

La contraccezione protegge dai tumori o ne aumenta il rischio? Umberto VERONESI

PROGRAMMA

Direttore Istituto Nazionale Studio e Cura Tumori Milano

Apertura lavori Giglia TrnEsco T ATò Senatrice

lnterventi coordinati da Elena DoN1 Giornalista RAI

I pro e i contro delle diverse forme di contraccezione Luigi DE CEcco Direttore Istituto Ginecologia e Ostetricia - Università di Genova

Faccia a faccia Carlo F1.AMIGNI Ordinario Endocrinologia Ginecologia - Università

Proiezione di uno spot televisivo sulla contraccezione realizzato dall'Associazione per la Salute della Donna presentato da Laura PELLEGRINI Membro del Comitato Tecnico Scientifico per la Programmazione Sanitaria

Opinione pubblica e media di fronte alla contraccezione Carla MAzzucA Giornalista del Corriere Medico

Paola C1cERONE Giornalista

Bologna

Dibattito con il pubblico coordinato da Miriam MAFAJ

Romano FoR1.Eo

Giornalista de La Repubblica

Primario Ostetricia e Ginecologia -Ospedale Fatebenefratelli - Roma

condotto da Manuela CADRJNGHER

Conclusioni Elena MARINucc1 Sottosegretaria alla Sanità

Giornalista RAI

L' atteggiamento psicologico della donna e dell'uomo nei confronti della contraccezione Gianna ScttELOTTO Senatrice e Psicoterapeuta della coppia

La prevenzione possibile Donata FRANCESCATO Ordinario Psicologia di Comunità - Università Roma

Contraccezione versus riproduzione (aborto, gravidanza, parto: un bilancio realistico dei rischi rispettivi) Bruno RusTICALI

3 ° INCONTRO CONEGLIANESE DI ANGIOLOGIA CONTROVERSIE IN FLEBOLOGIA Conegliano, 12 maggio 1990 Il Corso di aggiornamento, organizzato dall'Ospedale "De Gironcoli" di Conegliano con il patrocinio della Società Italiana di patologia vascolare e dalla Società di scienze mediche di Conegliano, Vittorio Veneto e Quartier del Piave, si è svolto presso l'Auditorium di Casa Fenzi, con lo scopo di chiarire aspetti controversi nell'ambito della patologia venosa.

Dirigente Servizio Fisiopatologia della riproduzio-

PROGRAMMA

ne - USL RM 8

Sabato 12 maggio

Emilio ARls1 Primario Ostetricia e Ginecologia - Ospedale Gua-

Introduzione: A. STRANO

stalla

Prima parte.- CLINICA

273

Presidente: M . BARTOLO Moderatori: A. PAGNAN, E. P ONTE

M . CosPITE

FISIOPATOLOGIA: MACRO O M1CROCIRCOLATOR1A? G.M. ANDREOZZJ , G.P. S1GNOR1Nl

F. DAU.A COSTA Cattedra di Chirurgia Vascolare - Università di Padova

È UNA PATOLOGIA MEDICA O CHIRURGICA? R. DEL G UERCIO

Sindrome post-flebitica N. TESSARO LO Le varici

DIAGNOSTICA: INVASIVA O NON INVASIVA? G . FELTRJN, G.P. AVRUSCIO, L. L UISIANI, A. ZlNCONE

Cattedra di Angiologia Medica - Università di Palenno

R. DEL GuERcro Cattedra di Angiologia Medica - Università di Napoli G. FELTRJN Cattedra di Radiologia - Università di Padova L. Lu1s1AN1 Clinica Medica - Università di Padova

A. M O RATTI

Divisione di Angiologia - Ospedale di Reggio Emilia

Seconda parte: TERAPIA Presidente: C. ALLEGRA Moderato ri: G . NuZZAc1, F. P1Tzus TERAPIA CHIRURGICA O SCLEROTERAPIA? c. ALLE~RA , F. DALLA COSTA ELASTOCOMPRESSIONE O TERAPIA FARMACOLOGICA? M . BARTOLO, M. CosP1TE LO SPORT È UTILE O DANNOSO? M. BRUSCIII, A. M ORATTI

Sintesi conclusiva A . STRANO

MODERATORI E RELATORI C. ALLEGRA

Primario Servizio di Angiologia - Ospedale S. Giovanni - Roma G .M . ANDREOZZI Cattedra di Angio logia Medica - Università di Catania

G .P. AVRUSCIO Servizio di Angiologia - Ospedale Civile di Padova M . BARTOLO

Primario Divisione di Angio logia - Ospedale S. Camillo - Roma M. BRUSCHI

Responsabile Servizio Diagnostica Vascolare - Ospedale Monascier - Treviso

274

G. NUZZACI Cattedra di Angiologia Medica - Università di Firenze A. PAGNAN

Cattedra di Patologia Medica - Università di Padova F. PtTZUS

Cattedra di Clinica Medica- C.L.O. - Università di Ca gliari

E. P ONTE Cattedra di Angiologia Medica - Università di Trieste G.P. S 1GNORINT

Primario Servizio Angiologia - Ospedale Civile d i Padova A. STRANO

Cattedra di Patologia Medica - Università di Tor Vergata - Roma N. T ESSAROLO

Primario Chirurgia Vascolare - Ospedale Monastier Treviso A. Z1NCONE Servizio di Angiologia - Ospedale De Gironcoli - Co-

negliano

6° SIMPOSIO EUROPEO SUI MICROINQUINANTI ORGANICI NELL'AMBIENTE IDRICO Lisbona, 22-24 maggio 1990 Lo scopo di questo 6° Simposio Europeo, organizzato dalla Commissione delle Comunità Europee (Bruxelles), Direzione Generale per la qualità dell'aro-

bieme e l'Istituro Idrografico di Lisbona, è staro quello di passare in rassegna gli studi in corso da parte delle diverse Nazioni partecipanti alla Azione concertata

sui microinquinanti organici nell'ambiente acquatico.

VI CONGRESSO NAZIONALE DELLA SOCIETÀ DI CIDRURGIA DEL MEDITERRANEO LATINO SIMPOSIO DELLA SANITÀ MILITARE Cagliari, 23-25 maggio 1990

Il programma ha tratto i seguenti argomenti:

METODOLOGIE ANALITICHE E ELABORAZIONE DEI DATI Ricerca di nuove tecniche analitiche applicate ai microlnqulnantl nell'ambiente acquatico. È compreso lo sviluppo e l'applicazione di strategie di monitoraggio come pure l'elaborazione del dati relativi al risultati analitici. TRASPORTO E DISTRIBUZIONE Processi di trasporto e distribuzione di mlcroinquinami organici neU'amblente acquatico. Particolare attenzione è rivolta ai processi di bioconcemrazione. È Incluso anche lo sviluppo di modelli per questi processi. REAZIONI DI TRASFORMAZIONE NELL'AMBIENTE ACQUATICO Degradazione di mlcroinquinanti organici sul campo con particolare riguardo alla competizione tra microrganismi, degradazione a basse concentrazioni, degradazione di miscele di composti organici e degradazione In condizioni di carenze di ossigeno. COMPORTAMENTO DEI MICROINQUINANTI ORGANICI NEI PROCESSI DI TRATTAMENTO DELL'ACQUA Degradazione di microinqulnanti organici durante I trattamenti di Irraggiamento e ozonizzazione. Vengono trattate anche le tecniche di pulizia biologica In sltu. Al Simposio ha partecipato anche Il Centro Studi e Ricerche della Sanità dell'Esercito con la presentazione del lavoro: Biotecnologia degli inquinanti organici: studio di un caso reale eseguito In collaborazione tra Il Prof. OtoR1 dell'Istituto Superiore di Sanità, il Dott. SPAGNOLI dell'Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro di Roma ed il T. Col. Chim. Farm. Spe. Vincenzo CANNA.VALE Capo della Sezione di Chimica Bromatologica di queste Centro Studi.

PROGRAMMA

Mercoledì 23 - Sala Congressi Apertura della Segreteria Registrazione dei partecipanti Cerimonia inaugurale Saluto delle Autorità Saluto dei Presidenti G. u.NNINI S. TAGLIACOZZO M. CA.GETTI Conferenza inaugurale

Giovedì 24 - Sala Congressi Simposio Ufficiale 275

TRATTAMENTO DELLA LITIASI BILIARE NEL PAZIENTE ITTERICO

Moderatori: M . D'AooATO (Bologna)

Presidente: G . ZANN1N1 (Napoli)

Relatori: F. P1Tzus (Cagliari)

F. PJTZUS (Cagliari)

Fisiopacologia e clinica

Moderatori: G. 01 MATTEO (Roma) F. GoMEz-FERRER BAYO (Valencia)

G. S1MONETT1 (Sassari) Diagnostica invasiva e per immagini

Relatori: A. AGRESTI (NapoU) Diagnostica e strategia preoperatoria

D. TEALDI (Milano) Ruolo della trombectomia e della T.E.A.

D. CuzzocREA (Messina) Preparazione all'atto chirurgico

F. BENEDETTI VALENT1N1 (Roma) Ruolo del by-pass

G. 81NAGH1 (Cagliari) Diagnostica intraoperatoria

G. N ENc1 (Perugia) Ruolo della trombolisi

M.L. SANTA.NGEto (Napoli) L'accesso transcole d ocico

R. P1sToLESE (Roma) Condocta terapeutica nella trombosi acuta dì by-pass

G. RisoTTA (Roma) L' accesso trans papillare

G. BRACALE (Napoli) Prevenzione delle recidive

G.C. BoTTA (Parma) L'accesso nei reinrerventi

Discussione e Conclusioni

C. PR10R(Gen ova) Coledoco-duodeno versus papillostomia A. Rooouco (Palermo) L' approccio combinato endoscopico e chirurgico G. CosTAMAGNA(Roma) PossibiUtà e limiti del trattame nto endoscopico P. LEO (Palerm o) Trattamento del paziente anziano Interve nto preordinato: A. ToCCHI (Roma) Trattamento della litiasi imtraepatica Discussione e Conclusioni Conferenza L. P E01NtELL1 (To lo ne) Studio comparativo tra i nuraghi di Sardegna e le corri di Corsica Simposio

ATTUALITÀ IN TEMA DI TROMBOSI ARTERIOSA ACUTA

Presidente: D . BERTINI (Fire nze)

276

Conferenze

Presidente: P. L1 VoTI (Palermo) P. PuRRt (Napoli) Chirurgia biliare endoscopica oggi A. P1cc1occtt1(Roma) Calcolosi biliare residua e recidiva T. TOMMASEO (Tr eviso) Ruolo della papillosfinterostomia nella litiasi della via biliare principale M. BASILE (Messina) La sindrome di Mirizzi oggi F. G oMEz-FeRRER BAYO (Valencia) Ampulloma maligno M. CASTAGNETO (Roma), F. CRuc 1TT1 (Roma) Progressi n el trapianto di fegaco A. PeRACCHIA (Padova) Il Barre t G.F. AZZENA (Ferrara) La trombeccomia venosa G . DETTORI (Sassari) Aneurismi dell'arteria p oplitea: una cau sa insidiosa di tromboembolia degli arti inferiori

Simposio Ufficiale ATTUALITÀ NEL TRATTAMENTO DELLA IDATIDOSI EPATICA E DELLE SUE COMPLICANZE Presidente: S. NAVARRA (Messina)

F. TONELLI (Firenze) La NA nella malattia di Crohn F. CosENTINo (Catania) La NA domiciliare

Moderatori: P. CAsow (Modena), G. FEG1z (Roma)

E. ANCONA(Padova) La NA nella chirurgia esofagea

Relatori: H .A. GttARBI (Tunisi), G. S1MoNETT1 (Sassari) Diagnostica e possibilità di terapia radiologica

B. TRisTAINo (Perugia) La NA nelle pancreatici acute

F. BALDELLt (Cagliari) La diagnosi biologica L. ANGEL1N1 (Roma)

Ruolo degli interventi conservativi S. T AGLIAcozzo (Roma) Basi b iologiche e indicazioni aJla pericistectomia totale

P. BERNAR01N1 (Roma) Le resezioni epatiche G .M. DANIELE (Cagliari) Complicanze biliari e bilio-bronchiali

I. DEMMA (Palermo) Fattori prognostici d i recidiva F. D E RosA (Roma) Possibilità di terapia medica

SIMPOSIO DELLA SANITÀ MILITARE

Ruolo d e lla Sanità Militare nelle emergenze dell'area mediterranea Presidente: Ten. Gen.me. G. Cucc1N1ELLO (Roma) Relatori: Magg. Geo.me. D. D'ANrnRJ (Palermo) Consuntivo degli interventi nelle emergenze effettuati della Sanità Militare negli ultimi anni Ten. Col.me. V. Cor-;TREAS (Roma) L'emergenza sanitaria nelle pubbliche calamità: la filosofia cieli ' intervento m odulare

Cap.me. A. MoL1sso (Roma) La radiologia in am bito campale: sperimentazione e impiego di una apparecchiatura di recnete realizzazione

Discussione e Conclusioni

Contributo della C. R.l. nelle emergenze dell 'area mediterranea

Giovedì 24 -Sala Figari

Magg. Gen .me. G. CANu(Cagliari), G. PERPIG~ANo(Cagliari)

Corso di Aggiornamento

(V. resoconto a pag. 279)

NUTRIZIONE ARTIFICIALE IN CHIRURGIA

Forum

Presidente: F. SoM~1AR1vA (Palermo)

Moderatori: F.P. CAMPANA (Roma), L. D, MAR1'INo (Cagliari)

Moderatori: R. D10N1G1 (Varese), F. MAzzEo (Napoli) Docenti: N. Mozz1LL0 (Napoli) La valutazione dello staro nutrizionale e la NPT preoperatoria

Forum Moderatori: G.M. BoNoMo(Bari), G. BRoTzu(Cagliari '

Forum

E. BAs1uo (Barcellona) La NA nel trattamento delle fistole intestinali

Moderatori: E. C,ruNo (Catania), F. SFORZA (Cagliari)

A. ARULLA,"11 (Roma) La NA nella riabilitazion e dop o gastrectomia

Venerdì 25 - Sala Congressi

G. NEGRO (Napoli) La NE nella chirurgia del tratto gastroenterico

Simposio SINDROMI IPERTIROIDEE

277

Presidente: 1. DoNNINl (Ferrara) Moderatori: A. PrNCHERA (Pisa), L. ZARRJtu (Napoli) Relatori: E. MARTINO (Cagliari) Inquadramento clinico L. CRAM.AROSSA (Roma) Terapia medica

G. Moo1cA (Palermo) Preparazione all'intervento A. T A.RQUIN1 (Cagliari) Trattamento chirurgico dell'adenoma e del gozzo multinodulare tossico D. D'AM1co (Padova) Trattamento chirurgico del gozzo tossico diffuso A. ANTONAc1 (Roma), M. 01 PAOLA (Roma) Proposta di trial nel gozzo diffuso e mulùnodulare tossico L. BARTALENA (Pisa), A. PrNCHERA (Pisa) Terapia medica dell'oftalmopatia Basedowiana

L. BARCA (Cagliari), M. NARD1 (Cagliari) Trattamento chirurgico dello strabismo nell'oftalmopatia Basedowiana

V. SALLERAS (Barcellona) Ipertiroidismo: esperienza personale

R. VECCHIONI (Verona) La terapia chirurgica dell'iperparatiroidismo primiùvo A. LIBONI (Sassari) Cancro tiroideo papiJlare: te rapia radicale o conservaùva?

G. VroLA (Napoli) Indicazioni alla tiroidectomia totale nel trattamento del cancro follìcolare A. BERNI (Roma)

Prolasso della mirtrale ed ipertiroidismo: una probabile causa di aritmia Conferenze

Presidente: B. TESAURO (Napoli) P. M.AGISTRELLI (Roma) Ruolo della CPRE nella diagnosi e nel trattamento dell'echinococcosi epatica.

G.M. BoNOMO (Bari) Indicazioni chirurgiche nelle malattie inflammat0rie croniche intestinali

I. BASCHIERI (L'Aquila) Terapia con iodio radioattivo

A. NeMETH (Trieste) Problemi di diagnosi e terapia nell'occlusione da carcinoma del grosso intestino

G. FAGLIA (Milano) Diagnosi e terapia dell'ipertiroidismo TSH indotto

G . DRAGONE (Cagliari) Il volvolo del sigma

Discussione e Conclusioni

F. SAN0E1 (Padova) Profilassi antibiotica nella chirurgia del colon retto

Conferenze

Presidente: E. BENEDINI (Mantova) O. T ERRANOVA (Padova) L'ernia inguinale nel grande vecchio S. FERRARESE (Bari) Le precancerosi gastriche: razionalizzazione diagnosùca e terapeutica

G.A. MELONI (Padova) Microrganismi opportunisti ed infezioni perichirurgiche A. CAVALI.ARI (Bologna)

Ruolo attuale dell'anastomosi porto-cava nella terapia dell'ipertensione portale 278

G. CASULA (Cagliari) La via transflnterlca posteriore per l'accesso al retto medio-basso F. BRESADOLA (Udine) Profilassi delle metastasi epatiche e delle loro recidive nei carcinomi del grosso intestino P. VAYRE (Parigi) Traumatlsmes hépatiques: une serie de 135 operés 1983-1989. Cine Cilnics

Moderatori: A.E. PALETTO (Torino), S. TAOLJAcozzo (Roma) Chiusura del Congresso

Venerdì 25 - Sala Figari

Resoconto del Simposio della Sanità Militare

Corso di Aggiornamento

Organizzato dal Capo dei Servizi Sanitari e Direttore di Sanità della Regione Militare della Sardegna, Col.me. Dr. Rinaldo C.-.sULA, nell'ambito del V1 Congresw Nazionale della Società di Chirurgia del Mediterraneo Latino, si è svolto a Cagliari il 24 maggio 1990 un Simposio della Sanità Militare sul ruolo della Sanità Militare nelle emergenze dell'area mediterranea. Presieduto dal Capo del Corpo di Sanità dell'Esercito Ten.Gen.me. Dr. Guido Cucc1N1ELLO e dal Prof. Marino CAGETTI, presidente del congresso e direttore della Clinica Chirurgica di Cagliari, il Simposio ha visto la partecipazione di numerosi specialisù provenienti da Policlinici ed Ospedali Militari di tutt'Italia.

TRATTAMENTO DELLE VARICI ESSENZIALI DEGLI ARTI INFERIORI Presidente: P. P1eTRJ (Milano) Moderatori: C. ALLEGRA (Roma), G. DeTToR1 (Sassari) Docenti: P.P. BAccw (Sassari) Il divenire della chirurgia

C. ALLEGRA(Roma) La terapia medica dell'insufficienza venosa G.B. AGus (Pavia) Le varici recidive L. TessAR1 (Trieste) Le perforanti G.M. MARONGIU (Sassari) La chirurgia ambulatoriale radicale ed estetica F. CoLoMso (Milano) Il metodo C.H.I.V.A. B. GossETTI (Roma) La chirurgia ricostruttiva venosa

F. PANCRAZIO (Milano) Crossectomia e sclerosi P. 2AMBON1 (Sassari) Valvuloplastica safeno-femorale M.L. Cossu (Sassari) Le indicazioni alla chirurgia della piccola safena G. DE DONATO (Napoli) Traumi venosi degli arti inferiori Assemblea della Società Sarda di Chirurgia. Assemblea dell'U.M.M.L. Forum Moderatori: M . BASILE (Messina), S. ScATTONE (Cagliari)

Forum Moderatori: G.P. FARINA (Cagliari), V. STil'A (Roma)

Nell'aprire i lavori con un'analisi dettagliata dei compiti della Sanità Militare nel campo della protezione civile in caso di pubbliche calamità, il Generale Cucc1N1ELLO ha sottolineato, illustrandone le peculiarità, come proprio nell'ambito del bacino del Mediterraneo operi, integrato nel Contingente Italiano della Forza Mobile Alleata (AMF), il Reparto di Sanità Aviotrasportato, strumento logistico sanitario che la NATO impiega nel settore meridionale del suo scacchiere difensivo. Di notevole interesse i dati riportati dal Magg. Gen. me. Danilo D'ANrnR1(Palermo), che ha effettuato un consuntivo degli interventi nell'emergenze effettuati dalla Sanità Militare negli ultimi anni. Il Ten. Col. me. Dr. Vito CoNTREAs (Roma), ha quindi fatto il punto sullo stato attuale dell'evoluzione degli Ospedali da campo, che si tende a renderli sempre più adeguati, nelle dimensioni e struttura, ai vari tipi di pubbliche calamità. Attualmente è il complesso sanitario mobile(... "la cui configurazione è imperniata su un nucleo chirurgico containerizzato inserito in un contesto di tende realizzate in materiale gommato e sostenute da arcate tubolari pneumatiche .. "), fondato sulla filosofia della modularità, quanto di meglio per affrontare l'emergenza sanitaria nella pubblica calamità. I progressi della radiologia in ambito campale, consentiti soprattutto da un'apparecchiatura di recente realizzazione, l'Armygil, sono stati illustrati dal Cap. me. Dr. Mousso (Roma). Il Simposio si è chiuso con gli interventi del Magg. Gen. me. Aus. Dr. G. CANu e del Prof. G. PERPI• GNANo (Cagliari) che hanno illustrato il contribuco della Croce Rossa Italiana nelle emergenze dell'area Mediterranea.

279

NOTIZIE TECNICO-SCIENTIFICHE

STABILIMENTO MILITARE PROPELLENTI FONTANA URI Direttore: Col.tee. (arm) Pietro Guariglia

IPERSENSIBILITÀ D EI RECETTORI COLINERGICI CENTRALI DOPO SOMMINISTRAZIONE DI ATROPINA PER LUNGHI PERIODI Ten. Col. tee. (arm) t. SG dott. Bruno Pamfili

ore dopo l'ultima dose somministrata cronicamente, sono stati inoculati 10 µg di base libera di acetilcolina ioduro in I Oµg di una soluzione allo 0,9 di NaC 1, per via intracerebroventricolare secondo la metodica descritta da Herman (6). I gruppi di controllo sono stati inietcati con atropina o acetilcolina in soluzione allo 0,9% di NaCl. Immediatamente dopo l'iniezione intracerebroventricolare, il comportamento degli animali è stato osservato in campo aperto secondo Jannsen (7).

SCOPO RISULTATI Schelkunov ha dimostrato che il trattamento prolungato, nel ratto, con perfanazina aumenta gli stereotipi indotti da anfetamine o apomorfina.(l) È state proposto che un trattamento prolungato e ripetuto, nel topo, con sostanze neurolettiche, rende ipersensibili i recettori dopaminergici bloccati da esse a livello centrale (2, 3, 4). Bayley e Jackson (5) nel 1978 hanno descritto la ipersensibilità dei recettori dopaminergici centraJi, ma solo dopo somministrazione protratta nel tempo degJi agonisti dopaminergici quali l'anfetamina e l'apomorfina. L'interrogativo è se è possibile modificare anche altri tipi di recettori centrali am inergici. Lo scopo di questo studio è quello di vedere se un trattamento prolungato con atropina modifica la reattività di recettori colinergici centrali. Considerato che l'atropina è compresa nel corredo complementare NBC in dotazione all'Esercito Italiano, quale antidoto sintomatico degli avvelenamenti da neurotossici, ogni ulteriore contributo alla conoscenza delle azioni di questo farmaco può essere determinante.

MATERIALI E METODI Gli esperimenti sono stati condotti su ratti Wistar maschi di circa 200 g dì peso. Gli animali sono stati trattati per via sottocutanea con una dose singola di 5 mg/kg di atropina solfato o con una somministrazione giornaliera di questa dose per 14 o 31 giornf. Due ore dopo la somministrazione della dose singola o 24 280

Nei ratti esaminati in campo aperto, l'acetilcolina iniettata in dose di I Oµg diminuiva il numero di episodi di ambulazione e di ammiccamento. La dose singola di atropina a 5 mg/kg aboliva gli effetti dovuti alJ'aceti lcolina. La somministrazione giornaliera di atropina alla stessa dose per 14 giorni non aveva influenza sul comportamento indotco da acetilcolina, ma, se continuata per 31 giorni, accresceva gli effetti depressivi dell'acetilcolina misurati 24 ore dopo l'ultima somministrazione di atropina.

OlSCUSSIONE La singola dose di atropina antagonizza l'inibii".ione del comportamento prodotto nel ratto da acetilcolina. Si potrebbe pertanto dire che il comportamento depressivo sia mediate da recettori muscarinici centrali. Però il prolungato blocco di questi recettori attuato da atropina, influisce sul comportamento indotto da acetilcolina. Molti scudi indicano che la somministrazione protratta nel tempo di agenti colinergici muta la reattività dei recettori colinergici centrali. Questi sono probabilmente di natura muscarinica dato che lascopolamina, agente ancimuscarinico, interferisce con lo sviluppo della toUeranza alla oxotremorina. Si può pertanto dire che a seguito di uno stimolo protratto nel tempo i recettori colinergici centrali diventano meno sensibili all'acetilcolina. È noto che i recettori centrali colinergici posso-

no essere sensibilizzati da vari meccanismi: per prolungato bloccaggio dei recettori (1, 3), per denervazione (8) e per eccessiva stimolazione (5). Questi risultati indicano che i recettori colinergici centralì possono essere sensibilizzati nel ratto mediante blocco cronico con atropina.

BIBLIOGRAFIA 1) SchelkunovE. L.Naturc214, 1210-1212, 1967; 2) Christiansen A.V. et al. Psycopharm 48, 1-6, 1976; 3) Fjalland B. Psycopharm. 34, 105-109, 1974; 4) Gianutsos G. e Moore K.E. Life SC. 20, 1485-1592, 1977; 5) Bayley R.C. e Jackson D.M. Psycopharm. 56, 317-326, 1978; 6) Herman Z.S. Psycopharm. 16, 369-3 74, l 970; 7) Jannsen P.A. et al. Psycopharm. 1, 389-392, 1960; 8) Ungerstedt U. Acta Physio. Scand. 367, 69-73, 1971.

S.I.M.U.A. Società italiana di micologia umana ed animale Scopo de1Ja società, di recente costituzione, è quello di incrementare la ricerca, sia applicata che di base, in tutti quei settori della medicina umana e veterinaria che abbiano, come finalità, l'apprendimento e la divulgazione di nuove conoscenze in tutte quelle patologie correlate, sia direttamente che indireltamente, con il vasto "Regnumfungorum ". L'interesse non si rivolge quindi solo alla Dermatologia, ma comprende la Chirurgia, l'Ostetricia, la Radio logia, l'Ispe zione e l'Igiene degli Alimenti, la Microbiologia e l'Immunologia, le Malattie Infettive, la Medicina del Lavoro, la Tossicologia e la Farmacologia e molte altre che non c ito per brevità. Tutti i professionisti o ricercat0ri interessati a q ueste discipline, possono collaborare al fine di incrementare la quantità, ma, soprattutto, la qualità delle nostre conoscenze. Questa iniziativa è uno dei rari esempi in cui le due medicine si fondono con uno spirito di fattiva collaborazione.

Per informazioni rivolgersi a: Prof.sa Angiolina Lasagni, via Quadronno n. 1O, 20122 Milano (te!. 02/5483511) Presidente - Don. Attilio Voglino, via Mazzini n . 95, 00136 Roma (tel. 06/346793) Vice Presidente - Dott. Agostino Persi, via Volturno n. 32, 27058 Voghera (te!. 0383/212788)

Segretario Geo. - Dott. Giancarlo Albanese, via Manzoni n. 14/A, 20050 Sovico (MI) (te!. 039/470167) Consigl. - Dott. Franco Mamelll, via Masotto n. 4, 20133 Milano (tel. 02/2822808) Consigl. Veterinario.

Per iscrizioni in qualità di socio effettivo: inviare la domanda a S.l.M.U.A. - Società Italiana di Micologia Umana ed Animale-Istituto di Clinica Dermatologica 1° -via Pace 9, 20122 Milano, previo versamento di L. 50.000 sul C./C. n. 07/13800/01 presso la Banca Lombarda di Depositi e C.ti Agenzia 7 - Viale Monte Rosa 16, 20149 Milano; oppure inviando Assegno Bancario non trasferibile, allegato alla domanda, ad uno dei sopracitati indirizzi.

"Il c uore che viaggia" al centro di un incontro di studio (da "L'In formatore Medico Sociale" n . 251 dell'l/15 maggio 1990) Il turismo entra con prepotenza a far parte della vita del mondo d'oggi, incide sui processi produttivi, sulla ricchezza delle Nazioni, sui comportamenti individuali e, infine, spinge verso l'integrazione dei costumi. Ma, contemporaneamente moltiplica la possibilità di contatti patologici e quindi sollecita una più avvertita coscienza sanitaria a difesa della salute individuale e collettiva. Sono questioni che ormai fanno parte del bagaglio personale di chi del turismo avverte anche i nascosti rischi della propria salute, di chi, come i cardiopatici, consapevolì delle precauzioni da prendere prima di gustare i piaceri dei viaggi, pesano anche i rischi e valutano la propria condotta. Dal momento che l'incidenza delle malattie cardiovascolari è estremamente alta, viene alla ribalta il problema dei cardiopatici che viaggiano. È questo il tema del recente incontro promosso dal centro collaboratore OMS per la Medicina del Turismo, con il patrocinio dell'lstituto Italiano di Medicina Sociale, tenutosi a Roma il 3 maggio 1990. È necessario ha detto ìl prof. Reale, Presidente dell'Istituto Italiano di Medicina Sociale, aprendo i lavori del Convegno, evitare che si vada incontro ad una patologia delle vacanze con una serie di aspetti negativi sulla salute e sulle condizioni fisiche e psichiche del viaggiatore che possano addirittura subire conseguenze negative, cioè scompensi od aggravamenti legati all'attività turistica.

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La vacanza, ha detto ancora il prof. Reale, attraverso il suo strumento operativo che è il turismo, deve tendere a migliorare la qualità della vita e perciò la medicina del turismo assume valori di sanità pubblica e una dimensione sociale particolarmente avvertita. 11 punto nodale dell'incontro, moderato dai proff. P. Solinas e V. Masini, è stato, assieme alla valutazione epidemiologica degli incidenti cardiovascolari durante le vacanze, l'organizzazione del soccorso cardiologico nelle località turistiche, l'informazione della popolazione e i consigli per i cardiopatici. I diversi problemi per chi è stato colpito da infartO miocardico ed è quindi portatore di malattia ischemica cronica con le sue variazioni sono stati esaminati nelle varie componenti e conseguenze con riguardo alla vasta importanza che assume l'informazione ed il ruolo che in proposito deve svolgere il medico di base. Il Centro collaboratore OMS per la Medicina del Turismo ha messo a punto un tipo di tessera-libretto, presentata dal Dott. W. Pasini, Direttore del Centro, contenente una serie di suggerimenti comportamentali che dovranno essere adottati da tutti i cardiopatici. Nel libretto, denominato "Cardiocard" dovranno essere annotate le terapie in corso e le notizie anamnestiche utili, in caso di bisogno, ai medici dei Paesi nei quali si reca il turista.

Le radiografie di controllo del torace (da, "L'Analisi Economica dei Sistemi Sanitari", n. 2/1990). ~ molto frequente, nel corso di un regolare lettu-

ra di riviste mediche americane, incontrare articoli di interesse economico-finanziarlo, sia dichiarato direttamente {per esempio dal titolo) sia con una pertinenza solo indiretta. Da quest'ultimo punto di vista nella Medicina moderna il concetto di "economia"~ ormai dilatato e tende ad essere comprensivo anche di scelte apparentemente solo scientifiche, disgiunte da applicazioni pratiche. SI riporta brevemente In questo contesto un articolo comparso qualche tempo fa in una nota e autorevole rivista nordamericana, gli "Archives of lnternatlonal Medicine". L'articolo (Berlowitz D.R., Ghal, ili K. and Moskowitz M.A.: The use of follow-up client reontgenograms among hospitalized patients. Arch. Intero. Mcd 149, 821-825, 1989) cerca di valutare la reale uti282

lità di una frequente pratica ospedaliera, quale quella delle radiografie di controllo del torace, in termini di contributo diagnostico e terapeutico. Lo scopo è stato quello di evitare, assieme a procedure non necessarie, spese che non portano beneficio né al paziente né al medico. Lo studio si è basato su un questionario proposto dai medici di tre reparti di medicina ( 112 letti di terapia intensiva) per un periodo di due mesi. In tale questionario il medico era invitato ad indicare i motivi per cui veniva ordinata la radiografia di controllo, la probabilità a priori che l'esame avrebbe presentato variazioni e la possibilità di conseguenti modificazioni della terapia. Una volta ottenuta la radiografia, il medico segnalava sia il vantaggio ottenuto dalla procedura sia le variazioni della terapia effettivamente messe in opera. L'utilizzazione delle curve ROC (Receiver Operating Characteristic), artifizio grafico utile in questo tipo di scudi, permette di arrivare a conclusioni interessanti. Cosl, per esempio, una volta analizzati i motivi della richiesta (sostanzialmente tre ordini di ragioni: deterioramento della situazione; monitoraggio di una anormalità nota e stabile; controllo dopo una procedura invasiva) e ricordato il parere dell'Organizzazione Mondiale della Sanità che raccomanda la radiografia di controllo solo in caso di sfavorevole evoluzione della malattia di base, si dimostra che i medici hanno difficoltà nel prevedere quali siano le probabilità che la radiografia di controllo del torace possa dimostrare variazioni. Reperti inaspettati sono frequenti (2 5,4 % ) e considerati importanti. I medici stessi insistono poi sul fatto che la conoscenza dei dati radiografici procura sicurezza al curante e ciò rappresenta senza dubbio un berteficio. Il 57% delle radiografie di controllo studiate ha avuto un'influenza definita o possibile sul trattamento del paziente. In sede di discussione, gli Autori, mentre mettono in guardia contro una eventuale generalizzazione del loro risultati, (si trattava di pazienti spesso in gravi condizioni ricoverati in un Ospedale di insegnamento "tertiary care"), sottolineano la necessità di ulteriori studi per meglio definire in quali condizioni le radiografie di controllo del torace possano fornire informazioni utili. Al commentatore basta in questa sede confermare l'importanza per ogni medico ospedaliero di porsi almeno il problema: l'esperienza personale è che negli ospedali italiani la questione, come al solito, viene ignorata sia dai clinici (spesso con una richiesta sproporzionata) sia dai radiologi (talora con lamentazioni formali).

NOTIZIE MILITARI OSPEDALE MILITARE DI MEDICINA LEGALE DI ROMA "CECCHIGNOLA" CELEBRAZIONE DEL 15 7 ° ANNIVERSARIO DEL CORPO DI SANITA

Alla presenza del Teo.Geo.me. Guido Cucciniello, Capo del Corpo di Sanità dell'Esercito, e del Magg. Geo.me. Mario Di Martino, Capo dei Servizi Sanitari della RMCE, si è svolta il 4 giugno 1990 all'HMML della Cecchignola la celebrazione del fausto Anniversario. Dopo la lettura, da pane del Capo del Corpo di Sanità dell'Esercito, dell'Ordine del giorno all'Esercito del Capo di S.M.E. e del messaggio del Comando del Corpo, ha preso la parola Il Direttore dell'Ospeda-

le, Col.me. Alberto Cardarelli, con l'intervento che riportiamo: Ufficiali, Sottufficiali, Soldati, Rappresentanti del Personale Civile, Credo che, con le poche e semplici parole testè pronunciate, il Capo del Corpo di Sanità dell'Esercito, che oggi abbiamo l'onore d i avere qui con noi, unitamente al Direttore di Sanità e che salutiamo con devozione e ringraziamo per questo, abbia centrato il significato intimo dell'Anniversario odierno ed abbia indicato, senza retorica e nel modo più sintetico, il ricordo di una tradizione, gloriosa di sacrifici di 157 anni, i punti salienti della situazione attuale della Sanità dell'Esercito e gli auspici per il futuro. Aggiungerò dunque, da parte mia, solo una parola per ciò che attiene, in modo specifico, il nostro

CclebrazJonc del 4 Giugno all'Ospedale Militare di Medicina Legale di Roma Cecchlgnola. 283

Un altro momento della cerimonia.

HM-ML, inaugurato da appena un anno e mezzo, con la sua prima parziale attività ed ancora in via di completamento. Possiamo dire che esso è proprio la visibile conferma di quel "programma di riequilibrio territoriale, mediante la separazione dei compiti medico-legali da quelli curativi", al quale accennava il Capo del Corpo nel suo messaggio e la dimostrazione della sua validità. Se sapremo portare bene a compimento il nuovo tipo di organizzazione, al termine potremo rallegrarci perché, in questo Ospedale l'attività medico-legale sarà effettivamente stata più pronta, più professionale, con tempi ridotti e più efficienza, a favore degli utenti, ma potremo nel contempo rallegrarci per aver contribuito, in modo decisivo pur se indirettamente, anche alla notevole elevazione dell'attività curativa svolta presso il "Celio", affinché questa sia divenuta più approfondita, qualificata, specializzata e quindi più utile ed efficace per gli ammalati, perché liberata dalla quasi cotalità delle pressanti incombenze medico-legali.

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Nell'ultimo anno molto lavoro è stato svolto in questo Ospedale, tenendo conto che dal l 0 febbraio 1989 si è iniziata l'osservazione ospedaliera, cui si è aggiunta, da metà del settembre successivo la selezione degli Allievi Ufficiali di complemento. Tra le cose già realizzate, cito soprattutto l'ampliamento della Commissione Medica Ospedaliera, unificata ed irrobustita dal punto di vista gestionale, ampliata nello spazio con l'aggiunta di un terzo settore, dilatata soprattutto nelle sue attività per cui, non solo è riuscita a provvedere nel tempo prestabilito a tutto il suo carico annuale, divenuto nell'ultimo periodo quanto mai gravoso, ma ha iniziato e portato avanti con successo li recupero dell'arretrato degli anni critici, quando la CMO lasciato il "Celio", ma ancora senza questa sede nuova e funzionale, mancava di sale visita, di ambulatori, di sezionJ di radiologia, di dattilografi per cui, fatalmente, si era accumulata una parte del lavoro. Tutti, naturalmente, nell'Ospedale sono stati gravati, per questo lavoro, aggiuntivo a quello ordinario, dalla Commissione vera e propria agli Ambulatori,

dalla radiologia ai dattilografi, agli altri ed io tutti ringrazio, a nome della Sanità Militare, in relazione diretta all'impegno profuso da ciascuno. Tra quanto, invece, c'è ancora da mettere in attività, voglio citare solo quello che sarà attuato a distanza di poche settimane, finalmente giunto al termine del lungo iter necessario alla sua acquisizione. - L'aggiunta di altri 30 posti letto di ricovero, nel reparto Osservazione, per i quali si attendono solo le attrezzature, già acquistate, e con i quali la stessa Osservazione potrà essere migliorata. - La costituzione dell'ampio posteggio esterno, aggiuntivo, per il pubblico, indispensabile, in certi momenti, se si vuole avere un minimo di sede stradale agibile, per i tanti che debbono recarsi in un Ente molto frequentato e decentrato, come il nostro Ospedale. - In ultimo, ma primo per importanza, il raddoppio delle sezioni di radiologia i cui lavori dovrebbero concludersi per la fine del mese prossimo. Solo con tale acquisizione sarà possibile accelerare ulteriormente e portare a felice conclusione il recupero ancora rimanente, che è stato rallentato proprio dall'insufficienza delle sezioni di radiologia. In generale però, anche noi dobbiamo ammettere, per il nostro HM-ML, che ancora molto rimane da fare, soprattutto sul piano della migliore e più fluida organizzazione, che soddisfi pienamente ìl cittadinoutence, nell'ambito di un costo ragionevole per la collettività. Nel corso di questa piccola ed intima cerimonia abbiamo posto una corona di alloro sulla lapide dell~ Medaglia d 'Oro al Valore Militare Ten.me. cpl. Guido Miocto che, nel dicembre 1942 e nei successivi 4 mesi di prigionia, si dedicò al soccorso ed alla cura di feriti ed ammalati, senza risparmio di forze e senza preoccupazioni per la propria incolumità, pur fra innumerevoli malati contagiosi, fino al sacrificio della propria esistenza, senz'altro scopo che quello riportato sullo stemma della nostra Sanità Militare: per salvare la vita ai fratelli, "fratribus ut vitam servares". Sacrificio esemplare, eroico, alla memoria del quale è st.ata prima concessa alla Medaglia d'Oro al valo r militare, poi dedicato proprio q uesto nostro Ospedale di medicina legale e che, verosimilmente, nessuno di noi saprebbe compiere. Qualcuno ha scritto che è beata la terra che non ha bisogno d i eroi. Ma perché ciò possa accadere, ci vuole un paese o rdinato ed in pace, senza disgrazie o emergenze ed

in cui ciascun cittadino si assuma, momento per momento, la sua parte di responsabilità e di sacrificio, senza necessità di un eroe che se le assuma per tutti. Noi questo possiamo augurarlo alla nostra Italia; dobbiamo ricordarlo quando, tutti i giorni, passiamo avanti alla lapide oggi ornata di alloro; siamo in grado di poterlo mettere in pratica, nella nostra attività quotidiana, dobbiamo perciò singolarmente ripromeLtercelo, nel nostro animo, per corrispondere alla certezza, espressa dal Capo del Corpo, che ognuno di noi darà il meglio di sè per assolvere ai compiti affidatici e contribuire anche tramite la Sanità Militare al maggior benessere della Nazione.

Relazione sulla visita addestrativa eseguita presso l'Ospedale Militare Gomez Ulla di Ma• drid. Relazione del Ten.Col.me. Vito Contreas Struttura generale: - Un edificio p rincipale di 20 p iani emersi più due interrati, destinato a: uffici, servizi, degenza, ambulatori ed accettazione. - Un edificio p iù piccolo (4 piani) collegato al primo e dedicato a: sale operatorie, terapia intensiva, emoteca ed emoterapia, reparto ustionati e trapianti d 'organo, centrale d i sterilizzazione. - Un edificio satellite di soli due piani dedicato alla maternità. - Un edificio satellite di dimensioni ridotte per iJ ricovero di militari di leva affetti da patologie minori. Caratteristiche di particolare interesse: il complesso operatorio è articolato su due piani e conta su un complessivo d i 14 letti operatori (8 + 6). Vengono ospitate tutte le specialità eccettuati gli ustionati, per i quali è prevista una sala dedicata all'interno del reparto specifico. La centrale di sterilizzazione e manutenzione dello strumentario si trova accentrata su un livello diverso (interrato) ed è collegata alla sala operatoria tramite un sistema montacarichi a tragitto verticale. Il suo funzionamento rientra nei compiti del servizio di medicina preventiva, che infatti è ubicato sullo stesso piano. FUNZIONI Diagnosi e cura nell 'am bito d i tutte le discipline cliniche comprese la maternità e la pediatria. 285

In campo diagnostico vale la pena sottolineare la dotazione di due apparecchiature per tomografia computerizzata (TC), iJ recente acquisto di una Risonanza Magnetica e.Nucleare (RMN) e la presenza di un Litotritore ad onde d'urto. La RMN, in fase di istallazione, non è ancora operante; ma nel frattempo due ufficiali medici stanno completando un corso semestrale di addestramento specifico presso un qualificato centro statunitense. L'attività clinico diagnostica, per le prime visite e per i controlli, si avvale di un complesso di ambulatori completamente separati dai reparti di degenza. I pazienti vengono suddivisi in tre vaste sale d 'attesa situate al piano terra, dove sono esperite le formalità della ricezione. In un secondo momento essi vengono fatti progredire, per piccolissimi gruppi, alle sale d'attesa più ridotte che sono ubicte nell'anticamera degli studi specialistici. Questi ultimi, per coppie, costituiscono delle unità funzionali corredate da segreteria e sala d 'aspetto propria. Tutto il movimento dei pazienti, sia ambulatoriali che ricoverati, con approfondimento alla rispettiva cartella clinica, viene immagazzinato in un capiente archivio elettronico per mezzo dei molteplici terminali che, da ogni unità operativa, possono comunicare con il CED centrale che occupa una vasta area a livello del seminterrato dell'edificio principale. A tal proposito va sottolineato che è in fase di realizzazione un collegamento fra questo centro e tutti gli altri Osepdall Militari della Nazione.

ATTIVITÀ, ORGANICA E PERSONALE L'Ospedale è in grado di fornire assistenza in regime di ricovero a circa 1.200 pazlenti che, in caso di necessità, possono diventare quasi 2.000. ~ articolato su camere singole o da 4 posti letto, tutte fornite di servizio igienico proprio. I ricoveri sono circa 20.000 l'anno, per un tempo di degenza medio di circa 13 giorni e con un movimento medio di 60 entrati al giorno. I posti letto impegnati sono mediamente li 60% del totale ed il personale addetto ai vari servizi del nosocomio è cosl suddiviso: - Medici: 250 unità (190 mllltarl e 60 civili) - Infermieri professionali: 400 unità - Infermieri generici: 400 unità - L'Ospedale inoltre: è sede di numerose scuole di specializzazione 286

per medici laureati, e gli stessi ufficiali medici, titolan dei vari insegnamenti, sono abilitati a rilasciare i diplomi di specialità. - È anche sede di tirocinio pratico per allievi della facoltà di medicina, nonché di una scuola per la formazio ne degli infermieri. Nel contesto dell'attività generale va pertanto considerata la presenza fattiva di ulterio ri 150 medici specializzandi, 150 allievi infermieri, e circa 300 studenti in medicina tirocinanti. Il restante personale, sia militare che civile, non direttamente addetto ai servizi sanitari (amministrativi, impiegati, operai, addetti alla sicurezza, etc.) assommano a circa 1.000 unità, per cui si perviene complessivamente ad una dotazione organica ospedaliera di circa 2.000 addetti di ruolo. L'Ospedale è diretto da un Generale medico che sl avvale di uno "stato maggiore" recto da tre ufficiali superiori: uno del servizio amministrativo, al quale sono affidate tutte le problematiche tipiche della sua competenza, e due provenienti dal ruolo medici, I quali si Interessano rispettivamente della direzione clinica e della sovraintendenza tecnico-logistica.

CONSIDERAZIONI L'Ospedale Gomez-Ulla si configura come un esemplare invidiabile di successo organizzativo, tecnologico e professionale. In particolare: 1) Conferma la validità architetturale del "monoblocco". 2) Conferma l'opportunità di accentrare le sale operatorie in un unico complesso, pur se tributarle di diverse specialità. 3) Suggerisce di ubicare il centro trasfusionale con relativa emoteca nelle immediate vicinanze del complesso operatorio. 4) Costituisce un vero e proprio Reparto di Medicina Preventiva al quale, oltre la sorveglianza igienica su tutto il personale, sulle procedure e sulle attività del nosocomio, affida il compito del rigoverno, della sterilizzazione e dell'immagazzlnamento dello strumentarlo e della biancheria del reparto operatorio. 5) Svolge il proprio compito avvalendosi di un sufficiente numero di operatori, sia medici che paramedici, sia effettivi che volontari in fase di addestra- f mento. 6) 11 personale medico è prevalentemente militare: i clvlli svolgono azione di sostegno e collaborazio-

ne, ma non occupano mai posizioni di vertice nell'ambito della struttura organica. 7) L'utenza, fatte salve determinate priorità, è pressoché illimitata, e questo contribuisce ad integrare totalmente la struttura nell'ambito della popolazione civile. 8) L'integrazione con l'Urùversità si impernia suJl'attività clidattica dell'Ospedale stesso, e l'autonomia didattica del personale medico militare rilancia sensibilmente il valore cuJturaJe della Sarùtà Militare Spagnola.

9) La conduzione, sia clinica che organizzativa, è affidata completamente al Corpo di Sanità. Il Comando, a sua volta, si avvale di Ufficiali di altre specialità esclusivamente al fine del supporto amministrativo della gestione. Si tratta in definitiva di un'organiz7.azione che, nei confronti dell'analoga italiana, costituisce un punto cli riferimento estremamente valido e che, come tale, meriterebbe cli essere più diffusamente conosciuta, sia da parte dei nostri Ufficiali Medici, che ~ livello di SME.

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TRISTIA In memoria del Ten. Gen. Me. Enrico REGINATo, Medaglia d'Oro al V.M.

Si è spento il 16 aprile 1990 nella sua Treviso, dopo lunga malattia stoicamente sopportata, il Ten. Gen. Me. Prof. Enrico Reginato, Medaglia d 'Oro al V.M., reduce della campagna di Russia nell'ultima Guerra Mondiale. La figura di Enrico Reginato si staglia così imponente sullo sfondo nella nostra Sanità Militare che parlarne adeguatamente appare davvero impegnativo . Proveniente dal complemento, nel 1942 fu trasferito in servizio permanente per meriti di guerra. Nei dodici anni di prigionia in Russia, come ricorda la motivazione della Medaglia d 'Oro, aveva sopportato "sevizie, minacce e dure punizioni, senza mai venir meno alla dignità e alla nobiltà dei suoi sentimenti di sconfinato altruismo". Egli faceva pane del Battaglione autonomo sciatori "Monte Cervino" della Divisione alpina "Julia", formata in gran parte da friulani. Importa sottolineare un fatto: per aver voluto portare con sé, nascosto nelle pieghe del suo pastrano, un elenco di morti della sua unità con le loro ultime parole, l'allora Ten. me. Reginato, alla vigilia della liberazione dalla lunga e penosa prigionia, fu rimandato indietro e dovette scontare ben altri sette anni! Durante l'estenuante esperienza di quella prigionia, 288

Egli aveva curato - facendo spesso non solo il medico ma anche l'infermiere - migliaia di soldati amici e nemici, in condizioni e con mezzi di disperante precarietà. Con mezzi di fortuna, tra cui temperini e lamette da barba, aveva praticato più volte interventi chirurgici; con corde di chitarra aveva suturato ferite. I reduci da campi russi raccontarono - e quelli di loro che scrissero libri lo citarono tra le loro pagine che si parlava spesso e volentieri dell 'opera svolta dal Ten. me. Reginato con abnegazione estrema e con magnifica disponibilità. Egli fece per i suoi ammalati e feriti tutto quanto era materialmente possibile: e tra questi c'erano militari e civili, uomini di tutte lenazionalità, compresi russi, rumeni, bulgari. E non è neanche sufficiente dire che fece tutto il possibile: è giusto dire che fece qualcosa di più, perché seppe dare conforto ai suoi pazienti, seppe esserne il confidente, assisterli fraternamente anche negli ultimi attimi della loro vita. Né fu vittima di quello sconforto che la forzata lontananza dalla sua terra, le privazioni; e le frustrazioni d 'ogni genere quotidianamente spe rimentate sarebbero state ben in grado di provocarei Il viso aperto al sorriso sotto il berretto d 'alpino• rispecchiava in Lui la serenità di chi ha compiuto rutto il suo dovere di medico, di soldato, di uomo. Rimpatriate nel 1954, Enrico Reginato ricoprì vari incarichi. A Padova fu membro della CMPG per un anno; nel 1956 fu assistente al reparto di Medicina dell'Ospedale M.ili tare di Padova; dal 195 7 al 1958 fu assistente militare presso l'Istituto di Igiene della locale università e successivamente si specializzò in Igiene (a questa seguirono altre due specializzazioni: in Dermatologia e in Radiologia). Dal 1958 al 1960 fu Capo Sezione Igiene alla Direzione di Sanità della RMNE. Nell 'autunno del '60 fu chiamato a Roma alla Direzione Generale di Sanità Militare ove rimase fino al 1963. Promosso Colonnello, dal febbraio '63 assunse l' incarico di Direttore di Sanità del Comando Generale dell' Arma dei CC. Promosso Generale, assunse un altro prestigioso incarico nel 1974, quello di Comandante della Scuola di Sanità Militare, che tenne fino al raggiungimento dei limiti d 'età, nel febbraio 1976. Enrico Reginato rimane un luminoso punto di riferimento per mtti gli Ufficiali Medici d 'Italia e non solo d'Italia e nessuno di noi lo dimenticherà mai.

C. De Santis

SOMMARIO

De Martinls C.: Effetti cardiaci di/armaci non cardiologici.

Pag.

291

Tessad.ri A. , De Leo D., Consigliere F.: La tutela del pregiu-

dizio estetico nella invalidità civile nella previsione del D.L. 23.11. /988N. 509 ............................................................

300

Liguori E., Cuccinlello C., Cavallaro A.: Diagnostica delle

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE Periodico bimestrale a cura del Comando del Co,-po di Sanità dell'Esercito Fondato nel I 85 I

Anno 140° - n . 4 r.uglio-Agosto 1990 irettorc responsabile

:n. Geo.m e. Do n . Guido C uccinìello Jlrettore Editoriale Ten. Geo.me. Do tt. Ro d o lfo Sto rnelli

Redattore Capo Magg. Geo.me. Dott. Domenico Mario Mo naco

Redattore Magg. Gen.me. Dott. Claudio De Santis

D irezione e Redazione Via S. Stefano Rotondo, 4 - 00184 Roma presso il Centro Studi e Ricerche Sanità dell ' Eserc ito Tel. 4735n939 Tel. int. O .M. Ce lio n. 255

sindromi neurovascolart dell 'arto superiore. ................. .... ..

304

Blasucci C., Gatti S., Tudisco C.: Fissatori esterni: recenti progressi nel trattamento dellefratture ...............................

310

Cantarinl M., Corasaniti F. , Tancredi P., Schirru A.: Mi-

crochirurgia della cataratta con impianto di cristallino: nostra esperienza presso il reparto Oculistico del Policlinico Militare di Ro,na ... ........ ................... ..... ...... ..... ........ ........... .

314

Tassini G.: Approccio al disturbo psichico in ambito milìtare.

322

Rauch S., Colori B.: La laserterapia nel trattamento delle tendinopatie inserzionali ... .. .. . .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. . .. .. .. .. . .. . .. .. .. . ..

328

Schininà V., Mammarella C., De Mutiis C., Corti E., Molisso A.: Diagnosi di flogosi prostatiche mediante ecografia

transrettale .... ... ........ .. ........ ..... .... .. ... ..... ... ...... .. ... .. .. ....... .

331

Brigadin1 R., Michelagnoli S.: L'impiego della endoscopia a fibre ottiche nella patologia digestiva superiore del giovane alle armi: casistica del Reparto di Chirurgia dell 'Ospedale Militare di Firenze ... ...... ...................................................... .

338

Rossetti R., Contreas V., Mauro E.: Impiego dell 'ozono nelle ulcere degli arti inferiori. Descrizione di un caso ... .... .... . .

345

Murgia F. , Leoni G., Alberti M.: Coloboma congenito atipico della coroide associato a coloboma irideo.- considerazioni in merito a due casi clinici...... ............ ............. ............. .... .

349

354

Am.minlstrazione

Conte L., Petronio G ., Pacinl R., Piras G.C.: Danni istopatologici strutturali ed ultrastrutturali su rene e fegato di ,·atto dopo somministrazione di ocratossina A ............. ..... .. .... .. .. .

Sezione di Amministrazione dello Stato Maggiore dell ' Eserc ito, Via XX Settembre, 123/A - Roma

Sironi G., Losa S., Di Luca G., Cucciniello C., Rampini C., Pezzoni F.: Sindrome detto stretto toracico: diagnosi e indica-

Stampa

zioni terapeutiche ........................ .....................................

Jaousa Editrice - Ro ma Via Venezia, 18 • Tel. 486758 • 4824675

NOTIZIARIO DI ARTE E CULTURA (a cura di D .M . Mo naco)

Spedizione

Monaco D.M.: Autoritratti degli Uff iz i da Andr·ea del Sarto a

in abbonamento postale Gruppo IV - 70 % Amorizzazio ne del Tribunale di Roma al n. 11687 del Registro della stampa iJ 27-7-67 Finico di stampare nell' ouobre 1990

Chagall ........... ... ............ .... ... ...... .. ........ .. ... .... ...... ........ ... .

361

369

Rocchi M.C.: Impressionisti della Nationa/ Gallery of Art di

Washington ............. ... .. ........ ...... ........ .. ....................... ... .

376

Asciano F. : Roma. I rioni storici nelle immagini di sette foto• grafi ... .... ........... ... .......... .. .... .. .... ......... .................... ... .... .

380

LA PENNA A ZONZO (di C. De Santis) .. ..... .............................

385

MASSIMARIO DELLA CORTE DEI CONTI (a cura di F. Consigliere).....................................................................................

386

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI...... ....... ... ..................

387

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO-MILITARI (a cura di D.M. Monaco)........................................................ ..................... ..... ....

391

NOTIZIARIO: Congressi. .................................................. ................... ..........

396

Notizie tecnico-scientifiche.....................................................

402

Notizie militari .......... ...... ... ......................... ............................

407

Il prof. Carlo De Martinis è nato a l'Aquila il 12 maggio 1933. Laureato in Medicina e Chirurgia presso l'Università degli Studi di Perugia nel 1957con110/110 e lode. Assitente volontario presso l 'Istituto di Patolo-

gia Medica dell 'Università degli Studi di Perugia fino al 1958. Assistente ordinario e quindi aiuto presso l 'Istituto di Patologia Medica dell'Università degli Studi di Torino dal 1959 al 1971. Professore incaricato di SemeioUca Medica presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell 'Università degli Studi di Ancona nel 1971. Professore incaricato di Patologia Speciale Medica e Metodologia Clinica presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell 'Universt'tà degli Studi di Ancona negli anni 1972 e 1973. Professore incaricato di Clinica Medica Genemle e Terapia Medica presso l'Università degli Studi di Ancona nel 1974. Vincitore di concorso alla cattedra di Clinica Medica Generale e Terapia Medica, chiamato dalla Facoltà di Medicina e Chirurgia dell 'Università degli Studi di Ancona nel 1975. Direttore dell 'Istituto di Clinica Medica dell 'Università degli Studi di Ancona fino al 1984. Chiamato a ricoprire la Il Cattedra di Clinica Medica Generale e Terapia Medica dalla Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università degli studi di Roma "La Sapienza" nel 1984. Ha diretto le Scuole di Specializzazione in Medicina Interna e in Cardiologia dell 'Università degli Studi di Ancona dal 1976 al 1984; Dirige la Scuola di Specializzazione in Medicina Interna II dell'Università degli Studi di Roma "La Sapienza " . Autore di oltre 250 pubblicazioni scientifiche.

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA "LA SAPIENZA" 2• CLINICA MEDICA GENERALE E TERAPIA MEDICA Direttore: Prof. C. DE MARTINJs

EFFETTI CARDIACI DI FARMACI NON CARDIOLOGICI Carlo De Martinis

Fino a non molti anni or sono gli effetti tossici dei farmaci sul cuore e sull'apparaco cardiovascolare ìn genere erano considerati con relativo interesse perché erano generalmente ritenuti indiretti o secondari a effetti sfavorevoli sui sistemi dai quali dipende la funzione dell'apparato cardiovascolare. Nulla o quasi

era noto sulle alterazioni istopatologiche di natura iatrogenica. Ma negli ultimi tempi quesco particolare aspetto della tossicità dei farmaci ha assunto un rilievo tale da dare dignità e corpo a un nuovo settore di ricerca e di studio, quello appunto della tossicologia cardiovascolare, che consiste soprattutto nella acqui291

sizione di informazioni e organizzazione della conoscenza degli effetti tossici di farmaci e altre sostanze caratterizzate da un qualche grado di selettività verso l'apparato cardiovascolare. Nella maggior parte dei casi il meccanismo di questa specificità d'organo resta sconosciuto. Se tuttavia si tengono presenti la complessità delle funzioni del cuore, la gerarchia delle stesse e la stretta dipendenza dell'una dall'altra, si può supporre che gli effetti tossici possano essere legati anche a una relativa aspecificità e si possono facil mente immaginare i numerosi punti d 'attacco e la relativa fragilità del sistema, con particolare riguardo alla sua elettrofisiologia. Il danno miocardico può essere riconducibile a un solo meccanismo d 'azione, ma più spesso a punti di attacco e meccanismi d 'azione multipla: azione citotossica diretta, blocco enzimatico, inibizione del DNA templare, chelazione di ioni bivalenti, alterazio· ne dei flussi ionici con prevalenza dei flussi del calcio. Molto frequentemente il danno consiste in una alterazione della funzione dei canali di membrana. I modelli sui quali si studia la cardiotossicità dei farmaci sono rappresentati da animali da laboratorio di diverse specie e da riaggregati di cellule di cuore coltivate in vitro. Ma i dati di laboratorio non possono e non debbono essere considerati esaustivi. La cardiotossicità può avere carattere sporadico e dipendere da una suscettibilità individuale. Inoltre la cardiotossicità si manifesta più facilmente in corso di cardiopatia. Ne deriva che l'uomo, e il cardiopatico in special modo, rappresentano la maggior fonte di informazione e conoscenza del problema. Con riguardo alla sporadicità è opportuno richiamare l'attenzione di tutti i medici a ipotizzare un nesso di causalità tra terapia in atto e sintomi e segni di cardiopatia non facilmente interpretabili e giustificabili. Gli effetti avversi sul cuore possono inoltre essere secondari a effetti avversi primari extracardiaci, cioè sul sistema neuro-umorale e sul sistema vascolare, dai quali dipende serenamente la funzione cardiaca di pompa. Di questi effetti "secondari " non sarà fatto cenno, o quasi. Inoltre non saranno trattati gli effetti di farmaci dotati di attività inotropa e, conseguentemente, di cardiotossicità, quelli di elementi e di sostanze che non rispondono esattamente alla definizione di farmaco (metal li e metalloidi, tossine, comprese le biotossine con effetti analoghi a taluni antiaritmici, composti organici e inorganici con attività di 292

tipo digitalico, aminoacidi), di peptidi animali naturali (come l'angiotensina Il, la vasopressina, i fattori car-

diodepressori che si producono durante lo shock) e, infine, gli effetti degli agenti allucinogeni (come le alchilamine e le alchitriptamine, la fenciclidina e gli al lucinogeni anticolinergici), degli oppioidi sintetici e non, degli antagonisti dei narcotici, degli analgesici narcocici, degli stimolanti come amfetamine, cocaina, metilfenidato, caffeina e nicotina. Saranno trattati, sommariamente, gli effetti di alcuni farmaci di uso più correme con l'obiettivo di dare un panorama, il più vasto possibile, degli agenti farmacologici che hanno o possono avere effetti dannosi o spiacevoli sul cuore e cioè: 1) antracicline, 2) altri antitumorali, 3) broncodilatatori adrenergici, 4) vasodilatatori, 5) gas anestetici, 6) antibiotici, 7) FANS, 8) ipnotici, 9) fenotiazine, 1 O) antidepressivi trlciclici, 11) litio, 12) propellenti e 13) altri. 1. ANTRACICLINE. Per l'adriamicina e la daunorubicina una cardiomiopatia letale dose-dipendente è il maggior limite al loro uso. La percentuale di cardiomiopatia da antracicline varia dal 2 al 16% dei casi trattati. A dosi tra 550 e 600 mg/mq la percentuale dei casi sale a 20; a dosi maggiori di 600 mg/mq l'incidenza della cardiomiopatia raggiunge il 55% (1, 2, 3). La cardiotossicità da antracicline si manifesta attraverso precoci, ma inizialmente fugaci alterazioni elettrocardiografiche e sintomi e segni di una cardiomiopatia progressiva Il cui esordio clinico è, o può essere, ritardato rispetto al periodo di trattamento o del primo trattamento. Il quadro istologico e citopatologico microscopico e ultrastrutturale è caratterizzato da lesioni degenerative a carico delle miofibrille, dei nuclei, delle membrane, del reticolo sarcoplasmatico e dei mitocondri. Il rilievo della cardiotossicità da antracicline deve essere il più p recoce possibile e per questo si deve ricorrere a elettrocardiogrammi seriati, alla ripetuta misura degli intervalli di tempo sistolici, a ripetuti ecocardiogrammi e, in casi dubbi, anche alla biopsia miocaredica (4). Il meccanismo della cardiotossicità probabilmente non è unico; esso può dipendere dal legame delle amracicline al DNA nucleare, mitocondriale e alle proteine, dalla inibizione delle reazioni dipendenti dal cocnzima Q, della peossidazione dei lipidi, dalla fom1azione di radicali acidi, dalla inibizione della ATPasi Na, K dipendente, dalla chelazione di ioni bivalenti, dalla alterazione del trasporto del calcio, da uno squilibrio del rapporto Na/K, dalla liberazione di istamina e catecolamine (5, 6, 7, 8).

2. 5-FLUOROURACILE. li 5-FU si accumula nel miocardio. Esercita un effetto tossico sui vasi determinando insufficienza coronarica e angina. La sindrome è caratterizzata da modificazioni elettrocardiografiche, ma non enzimatiche. Il meccanismo d'azione è poco chiaro. La rossicità può essere dovuta a una reazione di tipo infiammarorio, alla formazione di complessi che evocano una risposta di tipo autoimmune, alla liberazione di composti vasoattivi (9). CICLOFOSFAMIDE E ISOClCLOFOSFAMIDE. Gli effetti sono dose dipendenti e consistono in ipolensione, bradicardia, riduzione del voltaggio all'ecg, aumento di CPK e LDH. Essi sono mediati dall'istamina e possono essere controllati con la somministrazione di un antistaminico. Compaiono solo a dosaggi molto elevati e somministrati in tempi molto brevi, come è il caso dei pazienti candidati aJ trapianto di midollo. li danno non è "cumulativo". L'aspetto istologico è molto diverso da quello caratteristico della tossicità da antracicline, che è potenziata dalla ciclofosfamide. il danno da ciclofosfamide ricorda quello della miocardite e della tossicità da chinidina e sembra dovuto a una serie di metaboliti della ciclofosfamide (10). 3. BRONCODILATATORI (RILASSANTI UTERINI NEL PARTO PREMATURO). Negli anni '60 la necrosi miocardica è stata al centro dell'attenzione per l'aumentata mortalità di pazienti asmatici in trattamento con isoproterenolo (ISO-MN) e, insieme a altre osservazioni precedenti e contemporanee, ha richiamato l'attenzione sul ruolo delle catecolamine nella patogenesi della cardiopatia ischemica. Secondo i criteri discriminanti prima enunciati, non si dovrebbe trattare di questo farmaco e degli analoghi, data la loro azione beta-stimolante, non strettamente specifica e quindi con attività cardiaca diretta. Sembra tuttavia giustificato farlo nella considerazione che questa classe di farmaci (isoproterenolo, salbutamolo e terbutalina) non vengono mai o quasi mai usati come farmaci "cardiologici", ma come broncodilatatori e rilassami uterini. La cardiocossicità di tutti questi farmaci è ben documentata nel ratto e nel cane. Per quanto riguarda l'uomo sono noti gli effetti, soprattutro di dosi elevate (come purtroppo spesso si verifica), che consisteno in cardiopalmo, dolore anginoso, alterazioni elettrocardiografiche, aritmia e necrosi miocardica, specialmente in pazienti con cardiopatia pre-esistente (coronaropatia, stenosi mitralica, stenosi aortica). È tristemente ricordata l'introduzione dell'aerosol

pressurizzato di isoproterenolo per l'inaspettato numero di morti improvvise che si sono verificate in giovani asmatici per altri versi sani. La maggior parte di queste morti si è verificata 2 ore dopo l'inizio di un attacco asmatico e quindi della terapia broncodilatatrice. È interessante quanto si è visto nel ratto con l'ISO: aumento della frequenza cardiaca del 20%, riduzione dei voltaggi all'elettrocardiogramma, extrasist0li ventricolari e fibrillazione ventricolare. La perfusione ventricolare sottoendocardica è selettivamente depressa per due ore dopo una dose di 100 µg/kg. È interessante anche il diverso comportamento tra ratti di peso diverso: i ratti di 200 g. sono circa 1000 volte meno sensibili al farmaco rispetto ai ratti di 500 g. Dunque la cardiotossicità del farmaco è anche in funzione dell'età. Dosi 1/1000 di quelle letali determinano lesioni miocardiche focali. I disturbi biochimici sono evidenti anche a dosi relativamente piccole, pari a 30 mg/kg e censiscono nell'aumento della CPK, riduzione dell'ATP e aumento della captazione del Ca da 6 a I O volte (11 ). li cane è molt0 più sensibile. Le modificazioni emodinamiche (frequenza cardiaca e pressione arteriosa) sono molto più clamorose. Nel cane beagle I mg/kg di ISO è in grado di determinare estese necrosi miocardiche (12). Considerazioni particolari debbono essere fatte per l'uso dei beta-2 agonisti come wcolltici nel travaglio prematuro. La cardiocossicità si esercita infatti anche sul cuore del feto, che è particolarmenle sensibile all'ISO. Nella pecora 25 mcg/kg di peso fetale (somministrati direttamente al feto) determinano aritmia e arresto cardiaco (13). La terbutalina sembra essere più sicura dell'ISO. Il salbutamolo occupa una posizione intermedia tra l'ISO e la terbutalina. Tuttavia sono stati riferiti casi di angina di petto durante la somministrazione di terbutalina a donne con travaglio prematuro. Particolarmente rossico per il feto e il neonato è il fenoterolo che determina tachicardia, cianosi, scompenso cardiaco congestizio e aritmie. li fenoterolo scatena ritmie anche nella madre, specie se già affetta da cardiopatia. Sembra inoltre che la somministrazione di corticosteroidi per influenzare la maturità polmonare del feto esalti la cardiotossicità dei beta-agonisti (I 4). La cardiotossicità di questi beta-agonisti è favorevolmente influenzata dal propranololo e dal verapamile. Resta il problema degli aerosol pressurizzati con propellenti nuorocarboniosi. Di questi sarà riferito appresso. 293

Appena un accenno alla cardiotossicità dei vasodilatatori, come l'idrallazina, il diazossido, il minoxidil. Per i primi è verosimile pensare a un effetto mediato da un aumentaco curnover delle catecolamine cardiache (potenziato dall 'alfa-mecil-paratirosina). Per il minoxidil non può essere esclusa una azione diretta. Nella mia personale esperienza ricordo almeno due casi nei quali la somministrazione di minoxidil determinò un aumento di CPK e LDH . Balazs e coli., nell'animale da esperimento, hanno riscontrato lesioni miocardiche, aree di necrosi subendocardiche e nei muscoli papillari del ventricolo sinistro, dopo la somministrazione di vasodilatatori. Nell'uomo la somministrazione di idrallazina e diazossido è stata in qualche caso seguita da cardiopalmo, segni elettrocardiografici di ipossia, angina e molto raramente infarto del miocardio (dopo diazossido). La localizzazione subendocardica della ISO-MN suffraga l'ipotesi che si tratti di un meccanismo da ipossia relativa, nella considerazione che la pressione coronarica di perfusione diminuisce dall 'epicardio ali 'endocardio, mentre aumenta la pressione tissutale. Diversa è l'interpretazione della necrosi dei muscoli papillari, che sono irrorati da arteriole di tipo terminale e nei quali iJ flusso capillare è quasi al limite della domanda d'ossigeno anche in condizioni normali. Ma si avanzano anche altre interpretazioni deJla necrosi, compresa quella della facilitazione della trombosi e della modificazione della permeabilità sarcolemmatica. Mentre il primo meccanismo è riconducibile a un effetto delle catecolamine, il secondo sembra essere diretto, non solo sulla base delle ricerche condotte studiando l'incorporazione del fosfato inorganico nella sfingomielina e nella cardiolipina, ma anche perché l'effetto non è ancagonizzato dai beta-bloccanti. L'alterazione della membrana sarcolemmatica, e anche mitocondriale, è legata a una profonda perturbazione dei flussi del calcio, il cui ruolo, nella tossicologia cardiaca, è sempre e comunque di primissimo piano, sia per meccanismi diretti che indiretti. Deve infine essere segnalato il fenomeno della "tolleranza" che si sviluppa nel trattamento cronico con l'isoproterenolo e verosimilmente con gli analoghi agonisti adrenergici. 4. GAS ANESTETICI. Sebbene sia difficile, per non dire quasi impossibile, sceverare gli effetti strettamente cardiaci di quelli vascolari, che sono intensi e diversi da distretto a distretto, cercherò di dare conto soltanto di quelJi cardiaci, anche con riferimento ai dati ottenuti su preparati isolati di cuore e cuore-poi-

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meni, del protossido d 'azoto e degli anestetici volatili somministrati contemporaneamente al protossido, vale a dire halotano, metossiflurano, ma soprattutto enflurano e isoflurano. Una ulteriore difficoltà è co stituita dal fatto che, in vivo, si somministra una associazione di protossido e di anestetici fluorurati, data la variabilità d 'effetto del solo protossido e la sua limitata efficacia a bassa pressione (1 atmosfera). Per quanto riguarda il protossido i dati della letteratura sono contrastanti. lo riferirò quelli di una mia espe rienza "quasi" diretta, come controrelatore a una tesi accademica per l'attribuzione di PhD, dedicata agli effetti cardiaci del protossido d 'azoto. In breve, secondo i dati sperimentali di questa tesi, gli effetti del protossido d 'azoto erano di entità significativa, ma lieve e di natura assimilabile a quella dei farmaci betabloccanti, con una eccezione di difficile interpretazione· il protossido facilitava l'insorgenza di aritmie dovute a altri gas anestetici. ",n riferimento agli altri anestetici si può dire, in modo 1 Jcitiano, che essi influenzano la performance elettromeccanica cardiaca riducendo la frequenza, modificando il ritmo e influenzando negativamente la conduzione dell'impulso. In vivo la riduzione deJJa frequenza cardiaca non si manifesta per l'intervento di altri fattori come il cono simpatico, alterazioni dell'equilibrio acido-base, ipercapnia, ipossiemia e effetto di altri farmaci somministrati durante l'anestesia. Si manifesta invece una riduzione della portata, compaiono aritmie e disturbi della conduzione. Gli effetti dei diversi gas su questi tre parametri di prestazione cardiaca sono diversi. In particolare sono abbastanza diversi gli effetti dei due gas più usati attualmente: l'enflurano deprime la contrattilità più dell'halotano e del metossiflurano. Sia sotto questo aspetto che con riferimento all'aritmogenicità l'isoflurano sembra essere l'anestetico più sicuro. Tutti questi gas sono, in grado maggiore o minore, aritmogeni. Tutti potenziano l'effetto aritmogeno delle catecolamine, ma la gerarchia di questo secondo effetto è significativamente diversa dalla gerarchia di potenza del primo effetto, con la eccezione dell 'halotano che rimane il più aritmogeno in ogni condizione sperimentale. La protezione verso l'aritmia indotta da gas anestetici può essere condona con beta-blocco specifico, ma preferibilmente con lidocaina, bupivacaina e etidocaina (15). 5. ANTIBIOTICI. Si ritiene generalmente che tutte le reazioni avverse agli antibiotici siano da riferire a un fenomeno d i ipersensibilità. Questa diffusa opi-

nione deve essere rivisitata. Un numero sempre maggiore di osservazioni induce a ritenere che il profilo farmacodinamico degli antibiotici comprenda anche effetti sui meccanismi periferici di controllo della funzione cardiorespirat0ria. Sotto questo aspetto sono esemplari gli antibiotici della classe degli aminoglicosidi che rallentano la respirazione attraverso una azione inibicoria della giunzione neuromuscolare somatica, ma sono anche in grado di ridurre la pressione arteriosa, la frequenza e la gettata cardiaca. Non si tratta di fenomeni di caractere immunologico o citotossico. Essi sembrano essere dovuti a una interazione reversibile dell'antibiotico con le membrane eccitabili dei neuroni, della muscolatura liscia vascolare e del cuore (16, 17). La rilevanza clinica della cardiocossicità degli antibiotici è ancora oggetto di congettura. È certamente modesta, ma non tanto se si tengono presenti le segnalazioni annuali di casi certi o fortemente sospetti. Piace di ricordare quì la prima segnalazione fatta da Swain e coli. i quali, nell'ormai lontano 1956, riferirono un caso di disturbi circolatori periferici e angina di petto in un paziente affetto da tubercolosi e tractato con alte dosi di streptomicina (18). Se si passano in rassegna i bollettini relativi alle reazioni avverse dei farmaci di alcuni paesi, come l'Italia, l'Australia, il Giappone, anche limitando l'indagine agli antibiotici dotati di minore tossicità e cardiotossicità come le cefalosporinc, si rileva che non ce n 'è una che non sia stata, sicuramente o in modo fortemente sospetto, responsabile di alcuni casi ogni anno di scompenso cardiaco, d i aritmie e persino di arresto cardiaco. SI è accennato agli aminoglicosidi e alle cefalosporine. Ma non sono certamente i soli antibiotici che presentano una maggiore o minore cardiotossicil'à. Tutti ricorderanno la prudenza che doveva essere usata nella somministrazione dell'anfotericina B. Effetti cardiot0ssici sono stati descritti per i macrolidi, compresa l'eritromicina e l'oleandomicina. La lincomicina determina disturbi della conduzione e provoca aritmie, potenziate dalla contemporanea somministrazione di digitale. Jn un caso di sovraddosaggio accidentale la lincomicina è stata causa di fibrillazione ventricolare (19). Il cloranfenicolo e la vancomicina deprimono la contrattilità cardiaca. Effetto analogo hanno le tetracicline delle quali è ben nota la proprietà di chelare il calcio. Queste informazioni no n debbono essere interpretate in chiave terroristica, ma danno la misura del-

la potenziale cardiotossicità anche di farmaci usati molto diffusamente e per i quali un effetto avverso di questo tipo non viene nemmeno preso in considerazione. 6. FARMACI ANTIINFIAMMATORI NON STEROIDEI. Questa segnalazione ha come esclusivo riferimento l'articolo "Congestive heart failure due to non steroidaJ antiinflammatory drugs in the clderly" pubblicato su "Age and ageing" (20). In questa memoria sono riferiti 22 casi di scompenso cardiaco congestizio, in pazienti con e senza storia di precedenti episodi di insufficienza di pompa, su 600 pazienti ricoverati in ospedale e trattati, per varie indicazioni, con FANS. L'obiettività delle osservazioni è garantita dalla meticolosità dei rendiconti redatti da 20 diversi medici. Una analisi caso per caso consente di verificare che in 2 soggetti il farmaco fu assunto in dose eccessiva; in almeno altri due casi era statO trascurato il trattamento con diuretici; in altri due il trattamento con i FANS aveva sicuramente ridotto l'efficacia diuretica della dose di furosemide rimasta invariata (i FANS riducono la potenza d'azione della furosemide). Restano tuttavia ben 16 casi, tutti senza alcuna compromissione della funzio ne renale, nei quali la cardiotossicità sembra da riferire direttamente ai FANS, anche se resta sconosciuto il meccanismo d 'azione. Non si tratta dell'unica osservazione in letteratura (vale la pena di ricordare almeno la prima, relativa al nesso di causalità tra edema polmonare e trattamento con fenilbutazione), ma è la più significativa e tale da sottolineare il rischio del trattamemo con FANS, di qualsiasi classe, in pazienti con storia di precedente scompenso o in trattamento diuretico o anziani senza elementi anamnestici e clinici di compromissione cardiaca. 7. IPNOTICI (antiistaminici, barbiturici, " benzodiazepine", derivati del cloralio, bromuri, carbamati, paraldeide, derivati del piperidinedione, quinazaloni, scopolamina e/o metapirlina). 1n termini generali gli effetti cardiovascolari di tutti questi farmaci, usati a dosi appropriate, sono minimi. Tuttavia si deve segnalare che alcuni barbiturici a breve durata d'azione possono determinare disturbi del ritmo e ridurre la contrattilità miocardica, come risultato di una alterata distribuzione intracellulare del calcio nelle miofibrille (21 ). L'idroxizina, un antiistaminico, può causare alterazioni elettrocardiografiche simili a quelle che possono essere provocate dalle fenotiazine e dagli antidepressivi triciclici (22). Modificazioni della T e/o allungamento del QT sono stati osservati in 9 casi su 25 295

---pazienti trattati con idroxizina. Questo fenomeno può essere privo di significato clinico, ma acquistare un ruolo dirompente nel trattamento in associazione con atropina o altri farmaci attivi sulla ripolarizzazione. Le benzodiazepine meriterebbero una attenzione tutta particolare sia per il loro meccanismo d'azione, sia per gli effetti talvolta sfavorevolJ, ma più spesso favorevoli sul cuore e sulla emodinamica sia sistemica che polmonare. Dato il tema di queste anicolo corre l'obbligo di segnalare che il diazepam, molto usato per la preparazione alla cardioversione elettrica, può indurre una aritmia ventricolare (23 ). Ma si deve anche ricordare che nessun agente, tra quelli usati per l'induzione, è scevro di effetti collaterali. Appena un accenno al problema della interazione tra farmaci, con particolare riguardo alla associazione dei barbiturici con gli anticoagulanti orali, la digitale, gli antiaritmici e alcuni ipotensivi come l'alfametil-dopa dei quali viene potenziato l'effetto. 8. FENOTIAZINE. Le azioni delle fenotiazine sul sistema vascolare sono assai complesse, in relazione ai loro effetti diretti sul cuore e sui vasi e a quelli mediati dal sistema nervoso centrale e autonomo. La cloropromazina non è soltanto un alfa-bloccante, ma esercita anche effetti simili a quelli dell'atropina. Dà tachicardia e ipotensione, ha un effetto depressivo sulla contrattilità cardiaca. La somministrazione cronica è associata con cardiomegalia, scompenso cardiaco e aritmie refrattarie (24). Le fenotiazine determinano modificazioni elettrocardiografiche talvolta impressionanti: depressione, allargamento, abbassamento e inversione delle T, comparsa di onde U, prolungamento del QT. Sono stati descritti quadri di blocco A-V di 1° grado con disturbi della conduzione ventricolare, extrasistoli atriali non condotte e flutter atriale con blocchi di vario grado (25). Più raramente, in soggetti essenzialmente sani, extrasistoli ventricolari uni e multifocali e persino fibrillazione ventricolare. Questi quadri sono relativamente dose dipendenti. Non si osservano nei bambini. Le anomalie elettrocardiografiche sono reversibili se il periodo di trattamento è staco relativamente breve. Sono stati anche descr)tti casi di morte improvvisa, da ricondurre a episodi di fibrillazione ventricolare (22). In caso di sovraddosaggio le turbe aritmiche rappresentano la regola. L'aritmia ventricolare deve essere trattata in modo analogo alla tachicardia ventricolare indotta da chinidina. Le fenotiazine presentano problemi di imerazio296

ne con molti altri farmaci. Per limitarsi a quelli "cardiologici", si debbono almeno ricordare le interazioni con beta-bloccanti (ipotensione) e con la chinidina (aritmia). La migliore alternativa alle fenotiazine è costituita dai burirofenoni (capostipite l'haloperidol) che non esercitano effetti emodinamici significativi, fatta eccezione per una certa tachicardia e episodi di ipotensione (27). 9. ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI. La tachicardia è la regola; è dose indipendente (28). Modificazioni elettrocardiografiche asintomatiche sono assai frequenti: allungamento del QT e allargamento dei complessi rapidi. Le modificazioni dell'ST e della T sono simili a quelle che si osservano con le fenotiazine (29).

Nonostante alcuni pareri discordi, si deve ammettere che le aritmie sono frequenti e si deve ricordare a questo proposito che Moir ha osservato ben 13 morti improvvise inaspettate in I 19 pazienti con patologia cardiaca che seguivano terapia con amitriptilina (30). Il tipo di aritmia varia dalla tachicardia sinusale alla tachicardia ventricolare, alla bradicardia con blocco atrio-ventricolare cotale. H trattamento di queste aritmie è estremamente problematico non essendoci modo di alleggerire la dose assorbita per il legame del farmaco alle proteine del plasma e dei tessuti. Il provvedimento più efficace è quello di ridurre l'assorbi.mento della dose assunta inducendo il vomito con uno sciroppo di ipecacuana e/o somministrando carbone attivo. Uno studio in vitro ha dimostraco che un pacchetto da 1O g di carbone attivo è in grado di assorbire ben 3 g di nortriptilina, una dose raramente superata anche negli avvelenamenti (31 ). Ultima possibilità è la somministrazione di catartici salini per facilitarne l'eliminazione con le feci. Interazioni: le maggiori sono con l'alfametil-dopa, la clonidina e la guanetidina il cui effetto antiipertensivo viene bloccato. 1O. LITIO. Il litio produce effetti contrastanti: a dosi molto alte , specie se non raggiunte progressivamente (cosa che deve essere assolutamente evitata!) può essere responsabile di un arresto in diastole per una improvvisa iperpotassiemia con diminuzione del rapporto K intra/K extracellulare (32). A dosi adeguate, nonostante alcuni minori modificazioni elettrocardiografiche, il litio esercita una azione antiaritmica, specie nei confronti delle aritmie da digitale (33). 11. PROPELLENTI. La storia della cardiocossicità dei propellenti (almento I 34 diversi prodotti clorura-

ti o fluorurati derivati del metano o dell'etano) è molto interessante e estremamente istruttiva. I propellenti hanno a che fare con la medicina per tre d iverse ragioni: a) determinano la riduzione dello strato di ozono dell'atmosfera e fanno aumentare il numero dei tumori della pelle; b) pongono un serio problema di medicina del lavoro per la esposizione professionale (questi propellenti sono anche usati per spegnere gli incendi); c) hanno una ben definita e ben dimostrata cardiotossicità. Nel tentativo di "tenersi su" alcuni giovani utilizzacori di aerosols cominciarono a inalare un certo numero di questi prodotti, che sono in grado di dare una euforia e una sensazione di benessere analoghe a quella della cocaina. Ogni tanto uno di questi "utenti" particolari ci rimaneva secco. In nessun caso l'autopsia è riuscita a dimostrare le cause di morte. Tra le ipotesi, la più convincente sembrò essere quella dì una "morte elettrica". Quasi nello stesso tempo fu segnalato in Inghilterra un aumento della mortalità dei pazienti asmatici che usavano aerosols pressurizzati (34). Nonostante queste precise segnalazioni e nonostante che Philips avesse posto il problema della sicurezza di questi propellenti, il rischio fu sottostimato (35). Nel 1970 Taylor e Harris dettero la prima inequivocabile dimostrazione che i composti alogenati deprimevano la contrattilità cardiaca e determinavano aritmie (36, 3 7). La reazione dell 'industria fu immediata e pesantissima: si escludeva qualsiasi rischio, anche in considerazione delle limitate quantità che potevano comunque essere inalate. Ma i ricercatori del settore pubblico non stettero con le mani in mano. Dei propellenti si conoscono adesso tutti i più particolari effetti: aritmogenici, suJla contrattilità miocardica, sulla frequen za cardiaca, sulla portata cardiaca, sulla pressione arteriosa, sul flusso coronarico, sul metabolismo miocardico, sulle alterazioni istologiche e sui rapporti struttura funzione. La loro tossicità non è più oggetto di discussione. 12. ALTRI. A puro titolo esemplificativo si riportano alcuni altri casi di cardiotossicicà diretta o indiretta di farmaci di più recente segnalazione. Citicolina. La citicolina è un enzima per la sintesi della lecitina ed è largamente usata in svariate condizioni patologiche cerebrali. Solo in Giappone sono stati segnalati 4 casi di shock dopo citicolina dal dicembre 84 al dicembre 87. Ritodrina idrocloruro. Si tratta di un agonista beta-2, relativamente specifico, che trova indicazio-

ne per inibire le contrazioni uterine. Dopo la segnalazione di 5 casi di cardiopalmo con alterazioni elettrocardiografiche e 2 casi di angina, un trial di controllo condotto su 15 donne consenzienti ha dimostrato in 11 soggetti alterazioni elettrocardiografiche con sottoslivellamento del tratto ST. Ciclosporina. Di questo farmaco, indispensabile per controllare le reazioni di rigetto dopo trapianto, era nota fin dall'inizio la caratteristica negativa di indurre una ipertensione arteriosa. Si riteneva che la ciclosporina avesse un punto di attacco a livello renale, dove determinava un aumento del trombossano A2 e una riduzione della prostaciclina e della prostaglandina E2. Sembra adesso dimostrato un effetto di vasocostrizione diretta. La ciclosporina induce un aumento dei livelli di calcio nelle cellu le muscolari liscie e potenzia il flusso di calcio iniziaro daJJa angiotensina II. Inoltre sembra inibire direttamente, a tutti i livelli, la liberazione di fattori vasorilassanti come la prostaciclina e la prostaglandina E2. Sembra inoltre stimolare la liberazione di serotonina e del fattore di crescita piastrinico dalle piastrine attivate (38). E, per finire , una curiorità su altri maggio ri effetti collaterali della ciclosporina. Con riferimento al caso di un giovane di 18 anni deceduto per grave encefalopatia dopo trapianto di midollo, e durante trattamento con ciclosporina, e con riferimento alla sintomacologia presentata e ai reperti del riscontro necroscopico di pazienti sottoposti a trapianto di midollo e trattati con ciclosporina, sembra che la causa di morte sia da riferire a microembolizzazione grassosa, nel primo caso cerebrale e negli altri polmonare, dovuta al solvente del farmaco, cioè all'olio di ricino polietossilato (39). Il tema trattato mi consente di concludere con alcune considerazioni che per me sono diventate quasi ossessive e che vado ripetendo appena ne abbia lo spunto. Esse riguardano la crisi della medicina "scientifica" che non riscuote più la indispensabile fiducia della gente. Negli anni '60 la gente avvertiva un indefinito disagio verso una medicina che aveva raggiunto obiettivi impensabili, ma che diventava sempre più meccanicistica. Illich aveva colto quella sensazione, di disagio, l'aveva provocatoriamente espressa in un libro famoso, adottato anche dal movimento del '68, ma non aveva saputo interpretarlo. Quel disagio è adesso diventato vera e propria diffidenza e l'interpretazione è diventata facile. La gente rifiuta la medicina "scientifica" perché è meccanicistica, perché ha interpretato all'eccesso la visione meccanicistica car297

tes1ana. InterpretatO o misinterpretato? A rileggere Cartesio, con l'esperienza di oggi , si deve ammettere che i suoi concetti sono stati misimerpretati. La visione meccanicistica della medicina "scientifica" ha portato alla parcellizzazione, alla specializzazione e alla ultraspecializzazione, all'analisi della malattia d'organo e persino solo di alcune malattie dello stesso organo. Questa medicina scientifica ha perso di vista l'uomo nella sua interezza psico-fisica, ha perso di vista la persona umana. E la gente non vuole una medicina che crascura l'essenza della persona, non accetta la medicina "statistica", vuole la medicina individuale, rifiuta di essere interpretata in classi di malattie, fatte da probandi costituiti da una sommatoria, nemmeno da un integrale di organi. La medicina "scientifica" si nasconde dietro a Cartesio, ma la visione di Cartesio era unitaria e persino profondamente religiosa. Cartesio è ricordato come pensatore, come filosofo. Ma Cartesio praticava anche la medicina: i suoi consigli a Elisabetta di Boemia erano moderni, "scientifici" secondo la scienza del tempo, ma ispirati a un concetto unitario della medicina, tanto unitario che alcune sue lettere alla illustre paziente e allieva possono essere considerate veri e propri saggi di medicina psicosomatica. La ricerca impone una specializzazione sempre più spinta, anche se coordinata in progetti di carattere generale e integrato. La pratica della medicina non accetta una specializzazione che oltrepassa certi limiti di opportunità e di indubbia utilità. Comunque si veda il fenomeno, comunque siano condotti i tagli della specializzazione, l'analisi delle cose e il progresso delle conoscenze mostrano la fragilità del sistema. Basti pensare al rimescolamento delle competenze indotto dai progressi della immunologia che ha ridato un minimo comune denominatore alle più diverse specializzazioni assimilando malattie, come il morbo di Basedow, l'epatite, la nefrite, il diabete e l'artrite reumatoide, che sono state e sono tuttavia appannaggio esclusivo di universi conoscitivi e professionali diversi, senza alcuna comunicazione reciproca. Basti pensare aJla indefinibilità dei limiti della ematologia: esiste una sola malattia che non abbia riflessi diretti o indiretti sulla composizione del sangue e/o sul numero e la struttura dei suoi componenti umorali o corpuscolati? E c 'è una sola malattia squisitamente e specificatamente ematologica che non abbia sincomacologia e obiettività sistemica, diversa da persona a persona? Quante anemie si rendono evidenti per il pallore della cute e quante per una

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condizione di depressione, la dispepsia, la caduta dei capelli, la dispnea, il cardiopalmo, la tachicardia, addirittura l'angina di peno? Prego di interpretare queste notazioni sulla cardiocossicità dei farmaci non cardiologici con la chiave di lettura che ho appena suggerito. Non c'è farmaco, per quanto meccanicistica sia stata la sua concezione, che sia adeguato al sistema "meccanicistico'' della specializzazione. La sua azione favorevole e sfavorevole non è e non sarà mai selettiva, ma dovrà essere sempre interpretata in una visione biologica generale e unitaria non della malattia, ma del singolo uomo malato. Se la medicina saprà rimanere "scientifica", ma saprà rinunciare al particolare e riportare al centro della sua attenzione l'uomo come persona avrà ritrovato gli strumenti intellettuali e morali per superare la crisi e riaffermarsi come scienza umana, una scienza umana molto particolare: la clinica. Riassunto. - Sono presentati gli effetti tossici sul cuo re da parte di farmaci impiegati per la terapia di malattie della più varia specie, di altri organi o apparati, cioè di farmaci che non vengono usati per indicazioni cardiologiche, come antracicline e altri antitumorali, broncodilatatori, vasodilatatori, gas anestetici, antibiotici, anti-infiammatori, ipnotici, fenotiazine, antidepressivi, licio, propellehti per aerosoli, ecc .. I dati esposti consentono all'Autore alcune considerazioni sul modo di intendere la medicina, riiiutando il rigoroso concetto meccanicistico, equivocamente ispirato a Cartesio, che ha ponaw alla esasperazione della specializzazione e auspicando il rinascimento della medicina per l'uomo come persona, il rinascimento della clinica. R é sumé. - Les effets toxiques sur le cocur de médicaments non cardio-vasculaires, tels que l'adriamycine et des autres agems antitumorals, les broncho et vaso-dilatateurs, !es gaz anesthériques, les antibiotlques, les médicaments anti-inflammat0ires non stéroidiens, les h ypnotiques, les phénotiazines, les medicamems antidépressifs, le lithium, les aérosols propulsifs etc. som préscntés. Les données exposées permettcnt à l'Auteur de formuler quelque considération sur la façon d'cntendre la médicine, en refusant le rigoureux principe mécaniste, causé par un mal compris cartésianisme, qui a porté à l'exaspération de la spéciallsation et en souhaitant le rerour à la médicine pour l'homme comme individu, c'est à dire à la medi• cine cliniquc.

Summary . Toxic effects on che heart of non-cardiovascular drugs, such as adriamycin and others antitumors agents, bronco-and vaso-dilators, gases for anesthesia, antibiotics, non sccroidal antiintlammatory drugs, ipnotics, phenotiazines, antidcpressant drugs, lithium, aerosol propellents etc., are presemed. On che basis of che referred data the role of canesian, mechanicistic phylosophy

of modem medicine is discussed, stressing the "iniquities" of scientiftc medicine and even the failure to apply science t0 medicine. It is suongly hoped a return to the medicine for individuals, for man as a hole, i.e. the clinica! medicine. BIBLIOGRAFIA J) Gìlladoga A.C., Manuel C. , Tan C., Wollner N., Murphee

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-COMANDO DEI SERVIZI SANITARI DELLA REGIONE MILITARE NORD-EST

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI VERONA

IstitutO di Medicina Legale e delle Assicurazioni Direttore: Prof. M. MARIGO

Capo del Servizio e Dirett0re di Sanità: Magg.Gen .me. E. CARuso

LA TUTELA DEL PREGIUDIZIO ESTETICO NELL'INVALIDITÀ CIVILE NELLA PREVISIONE DEL D.L. 23.11.1988, N . 509 A. Tessadri •

D . D e Leo*•

"Sotto il nome di menomazioni estetiche si comprendono tutte quelle condizioni che alterano l'aspetto deJla persona nel senso di guastarne la bellezza, la prestanza, la venustà o quanto meno, nel caso che queste qualità manchino originariamente, peggiorino ancor più l'efficienza morfologica del leso ... Che la bellezza sia un valore sociale ad effetti economici (diretti ed indiretti) è constatazione che non ha bisogno di particolare dimostrazione, basta pensare a quelle professioni nelle quali la venustà del volto è condizione essenziale ... o anche semplicemente a quelle che ponendo l'individuo a contatto col pubblico esigono per lo meno la cosiddetta bella presenza. Se poi ... pensiamo alle gravi deformazioni del volto possiamo apprezzare in tutta la sua pienezza il valore dell'aspetto, la cui alterazione, pur lasciando al leso intatta la sua capacità muscolare ed intellettuale, lo compromette gravemente rendendogli più difficile trovare il lavoro" (1). Sono parole di uno dei grandi Maestri della Medicina Legale Italiana, il Cazzaniga, che dunque già nel 1928 sottolineava la rilevanza sociale delle menomazioni estetiche: ciò nonostante si è osservata una certa resistenza nella pratica corrente a considerare le ripercussioni negative sull'individuo da pregiudizio estetico nell'ambito delle assicurazioni sociali, forse condizionati da una visione stretta.mente ergonomica sollecitata dai riferimenti ai concetti di "attitudine al lavoro" (artt. 74,210 D.P.R. 1124/1965), "capacità lavorativa generica (arte. 2, 11 D.P.R. 915/1978; art. 4 L. • Funzionario presso l'Ufficio del Medico Provinciale -Trento • • Assistente presso l'Istituto di Medicina Legale e delle Assicurazioni - Università di Verona • ** Vice Direttore dei Servizi Sanitari della R.M.N.E. Prof. a contratto presso la Scuola di specializzazione di Medicina Legale - Università degli Studi di Verona

300

F. Consig liere• " •

9/1980), "capacità di lavoro in occupazioni confacenti alle sue attitudini" (art. 2 L. 222/1984), "capacità lavorativa" senza altre specificazioni (art. 2 L. 18/1971) con i quali il medico valutatore doveva e deve quoti-

dianamente confrontarsi. Rari sono stati i contributi sullo specifico tema della menomazione estetica in invalidità civile: peraltro recentemente si è avuto un ritorno di interesse in occasione del Convegno Nazionale di Medicina Legale sulla valutazione medico legale del danno estetico tenutosi a Rimini il 5-7 maggio 1988 (2). Nuovi motivi di interesse vengono poi dalla Revisione delle categorie delle minorazioni e malattie invalidanti nonché dei relativi benefici di cui al D.L. 23 .11.1988, 11. 509. All'art. 1 si è precisaco che "le minorazioni con-

genite od acquisite, di cui all'articolo 2, secondo comma, della legge 30 marzo 1971, n. 118, comprendono gli esiti permanenti delle infermità fisiche e/o psichiche e sensoriali che comportano danno funzionale permanente ... La determinazione della percentuale di riduzione della capacità lavorativa deve basarsi: a) sull'entità della perdita anatomica o funzionale, totale o parziale, di organi od apparati; b) sulla possibilità o meno dell'applicazione di apparecchi protesici che garantiscono in modo totale o parziale il ripristino funzionale degli organi ed apparati lesi; c) sull'importanza che riveste, in attività lavorative, l'organo o l'apparato sede del danno anatomico o funzionale". Va da sé allora che prima di disc~ere sulla possibilità o meno di valutare il pregiudizio estetico in invalidità civile bisogna procedere ad una definizione di "capacità lavorativa", ben sapendo che è esistito (e continua ad esistere) un ampio dibattito nella letteratura medico legale sul concetto di capacità lavorativa (3).

Il Cattinelli ritiene si debba far riferimento, nella valutazione della invalidità civile, alla "somma di conoscenze e.lementari mediante le quali un lavoraterc può fornire, con conrìnuità, entro un determinato tempo, una determinata quantità di determinati lavori" (4). Per De Ferrari e Farneti "la valutazione della capacità lavorativa a norma della Legge I 18 (deve, n.d.r.) uniformarsi ad un concetto di capacità ad effet• tuare un lavoro nell'ambito della sfera attitudinale propria ciel soggetto" (5). Anche per il Puccini "la capacità lavorativa ... sarebbe ... attitudinale, ossia riferita al singolo caso concreto ed apprezzata in base alle attitudini individuali, tenendo conto cioè dell'entità della menomazione psicofisica, delle caratteristiche personali e professionali, nonché della adattabilità del soggetto acl intraprendere nuove forme cli attività confacenti e socia• lizzanti " (6). Per il Barni poi "il danno da valutare ... è ... l'incapacità al lavoro, la parziale incapacità psico-fisica cioè ad espletare un lavoro genericamente inteso, peraltro condizionata anche dalle attitudini del soggetto e quindi dal grado di attitudine psico-fisica, dalla preparazione professionale, dalle esperienze pregresse, dall'età e così via" (7). Il Ministero della Sanità ha cercato di chiarire tale parametro nelle sue circolari. Si cita per tutte la Circolare n. LO del 1O aprile 1981 ove si legge che "si è inteso, per capacità lavorativa, una generica validità fisico-psichica del soggetto" e "si è convenuto che la minorazione vada intesa quale compromissione dell'efficienza psicofisica dell'individuo, nel termine più ampio dell'accezione, compromissione conseguente a lesioni di natura la più varia". Questa concezione della "capacità lavorativa" riflette ovviamente le conseguenze prodotte, nel mondo del lavoro, dallo sviluppo tecnologico ed indu• striale, talché è sempre più raro oggidì ritrovare lavori che richiedono una generica capacità lavorativa in quanto ormai la specializzazione è entrata in tutti i set· tori lavorativi. Qualunque menomazione dell'integrità fisiognomica dell'individuo allora (con ciò intendendo, secondo quanto affermato dal Gerin fin dal 1946, tutti gli attributi esteriori che servono a caratterizzare un individuo nell'ambito sociale (8) purché di entità rilevante e visibile) può creare ostacoli ed impedimenti allo svolgimento di qualsivoglia attività lavorativa (sia specifica che generica). E questo perché, come giustamente affermato dal Cerfeda nel 1971

"nei tempi attuali per porer esplicare una qualsiasi attività lavorativa non è necessario avere soltanto una idoneità fisica efficiente, ma è necessario anche non riuscire "sgradevoli" a chi, per necessità ambientali, entra in rapporto con noi" (9). Con il termine di menomazione dell'integrità fi. siognomica si fa riferimento non solo agli esiti cicatriziali post-traumatici o chirurgici o alle patologie dermatologiche, ma anche, più in generale, ad ogni menomazione fisiognomica in grado di "definire esteriormente la persona" e di "valorizzarla nell'ambito della vita sociale" ( 1O). Ecco allora che devono entrare a far parte del complesso estetico individuale non solo la morfologia esterna del corpo umano, ma anche i caratteri della voce e del linguaggio o patologie organiche quali l'ozena, le incontinenze vescicali o rettali, ecc. La tmela delle menomazioni fisiognomiche potrebbe pertanto essere ammessa ogni qual volta un pregiudizio fisiognomico si riflette negativamente sulla possibilità di sfruttamento economico della ido· ncità psicofisica individuale. A tal proposito va comunque ricordato che già nella Circolare del Ministro della Sanità n. 38 del 20. 11.85 si leggeva che ··11 O.M. 2.3.84 ... indica, tra gli aventi diritto alla fornitura gratuita di presidi connessi all'invalidità, anche i cittadini maggiorenni ... nei quali le menomazioni invalidanti, comprese quelle fisiognomiche, comportano ... una riduzione permanente della capacità lavorativa non inferiore ad un terzo". Ed ancora (art. 7) si precisava che "le protesi fisiognomiche sono dispositivi finalizzati alla sostitu· zione materiale ed estetica di componenti formalmente qualificanti la funzione fisiognomica" in questo differenziandosi chiaramente dai presidi ortopedici. Era la definitiva affermazione del principio che anche a cittadini affetti da menomazioni fisiognomiche invalidanti spettano i benefici previsti dalla Legge I 18/71 quando tali menomazioni determinano unariduzione della capacità lavorativa in misura non inferiore ad un terzo. Non solo, ma lo stesso Decreto Legislativo 509/1988 dice che "la determinazione della percentuale di riduzione della capacità lavorativa deve basarsi: a) sull'entità della perdita anatomica o funzionale, totale o parziale, di organi od apparati; ... c) sull'importanza che riveste, in attività lavorative, l'o rgano o l'apparato sede del danno anatomico o funzionale". Ne deriva che una qualsiasi minorazione anatomica, e 30 1

quindi anche la minorazione estetica pura senza ripercussioni funzionali, può produrre riduzione della capacità lavorativa a seconda dell'importanza che tale minorazione riveste sull'attività lavorativa svolta, eventualmente anche "con riferimento alle occupazioni confacenti alle attitudini del soggetto, alla eventuale specifica attività lavorativa svolta ed alla formazione tecnico-professionale del medesimo" (art. 3). Non pare a noi che la lettura della norma offra motivi di particolare difficoltà nella tutela della menomazione estetica. C'è tuttavia da augurarsi che la approvanda tabella indicativa delle percentuali di invalidità ricqmprenda, almeno nei tratti essenziali, ipotesi di postumi di questa natura che, quantunque non specificate nella vigente tabulazione di cui al D.M. 25.07.80, sono invece richiamate in quella classificazione internazionale delle menomazioni elaborate dalla O.M.S., alla quale vi è un preciso richiamo nell'art. 2. Vi si parla infatti, quali condizioni possibili di disabilità ed handicap, di menomazioni "deturpanti" che possono interferire con, o altrimenti turbare, le relazioni sociali con gli altri. Per l'O.M.S. a tale concetto va attribuito un ampio significato andando ivi ricomprese tanto deturpazioni in senso stretto quantO patologie che possono danneggiare il controllo delle funzioni corporee nel modo consueto e socialmente accettabili. Una qualche difficoltà applicativa potrebbe insorgere in sede di quantificazione del danno dal momento che il Legislatore, con l'evidente intento di impedire in sede applicativa distorte ed arbitrarie interpretazioni, ha posto riferimenti percentuali (fissi o in fasce di dieci punti) minimamente modulabili (non oltre i 5 punti percentuali) con riguardo alla "specifica attività lavorativa svolta ed alla formazione tecnica professionale del medesimo " (art. 3). Parrebbe così oggettivamente insufficiente la proposta orientativa di taluni Autori per i quali il danno estetico, qualora assuma le fattezze dello sfregio penalisticamente rilevante, potrebbe essere tabulato nella fascia del 15 %-30% (2). Verrebbe aprioristicamente negata la eventualità, per contro di non infrequente osservazione, che l'efficienza ed il comportamento del soggetto possono essere alterati in conseguenza di una consapevolezza del non essere sano sino alla estrema evoluzione di una sofferenza psicologica con strutturazione di vere e proprie forme morbose mentali con menomazione delle emozioni, degli affetti, del cono dell'umore e financo dello schema di comportamento (diffi302

denza, ritiro della vita sociale, ipocondria, timidezza eccessiva, ecc.). Non v'è dubbio che una alterazione "estetica" può limitare l'estrinsecazione delle energie produttive in quanto svaluta la persona sul mercato lavorativo, facendone subìre l'altrui concorrenza (11). Equesto perché ogni individuo "invalido" può avere una minor possibilità di concorrenza per assunzioni anche in attività lavorative che non risentono affatto delle minorazioni di cui egli è portatore dato che, ogni qual volta si rende necessaria una scelta per il numero esuberante dei candidati, il rischio di esclusione per chi è portatore di menomazioni, anche lievi, è maggiore (12, 13). Infatti "un'alterazione estetica tale da rendere ripugnante un soggetta, non può non incidere in senso peggiorativo sulla sua "efficienza psicosomatica" a svolgere un'attività lavorativa, sia per le difficoltà occupazionali, sia per l'influenza sui rapporti sociali in ambito lavorativo (colleghi di lavoro, pubblico, ecc.)" (2). A tale proposico s i deve ricordare che "l'entità della sgradevolezza, suscitata nell'osservatore, da una particolare menomazione deturpante, non può considerarsi un fattore su biettivo del danno ... poiché ... allorquando quel determinato effetto di ripugnanza o comunque sgradevole viene indotto ... e tale menomazione risulta ben visibile a normale distanza di conversazione, è del tutto chiaro che l'effetto sgradito ... è una componente altrettanto obiettiva di quella somatica stricto sensu" (14). Una delle finalità della Legge 118/1971 è quella di rendere possibile l'inserimento nel mondo del lavoro di individui "minorati" e che come tali hanno una minor concorrenzialità: giustamente allora vi è stato chi ha riconosciuto " la dignità valutativa del danno fisiognomico nell'invalidità civile per quella connotazione assistenziale, sempre più rivolta al sistema di Sicurezza Sociale, che l'Istituto va via via acquisendo" (2). In un mondo come il nostro, dove i termini "look", "immagine" sono entrati nel linguaggio quotidiano - segno tangibile dell'importanza comunemente attribuita dalla società stessa all'aspetto esteriore - e dove l'aspetto estetico sta assumendo un'importanza sempre maggiore - tanto da far sorgere in tutt'Italia centri d i cura e di estetica del corpo - non si vede perché una menomazione estetica, sita in qualsiasi parte del corpo, di entità tale da risultare visibile ed apprezzabile a chiunque sia alla luce artificiale che alla luce del sole, a distanza dì conversazione o a distanze maggiori - non possa essere considerata se-

condo i parametri dell'invalidità civile solo per il fatto che non intacchi il patrimonio di energie fisiche a disposizione del cittadino (1S). E tutto questo anche ricordando che le tabelle A e B annesse al D.P.R. 30. 12.1981 n. 834 per la valutazione delle menomazioni da causa di servizio (che pure fanno riferimento ad una cosiddetta capacità lavorativa generica) prevedono numerose infermi tà responsabili di un pregiudizio estetico sia nell'accezione fisiognomica che fisionomica (14). Ovvio che, perché siano concessi gli specifici benefici previsti dalla legge 1 18/71 come modificato dal Decreto Legislativo 509/1988 la menomazione fisionomica o fisiognomica {da sola o in presenza di altre menomazioni) deve superare la soglia percentuale portata dal D.L. 509/l 988al 45% perl'assunzione privilegiata degli invalidi civili ed al 74% per la concessione dell'assegno mensile.

Riassu nto. - Gli Autori affrontano le problematiche valutative del pregiudizio estetico nell'invalidità civile. Essi confrontano le interpretazioni dottrinarie del concetto di capacità lavorativa generica ed analizzano le norme di legge e le circolari che regolano la disciplina dell'invalidità civile. Sulla base della disamina dottrinaria e giuridica ritengono doveroso procedere ad una equa valutazione delle menomazioni estetiche. Résumé. - Les Auteurs traitent l'évaluatio n de l'invalidité permanente due au dommage esthétique (Loi 118/1971). Ils comparenc les incerprétations doctrinaires du concept de capacité générique de travail et analysent les no rmes de loi et Ics règlements à propos de l'invalidité civile. Sur la base de l'examen doctrinaire et juridique, ils considèrent juste que !es dommages esthétiques soienc évalués équitablemenc.

Sum mary . - The Authors dea! with evaluation of permanent impairmenc due to disfiguremenc in c ivil disability (Law 118/ 1971). They compare the doctrinal interpretation of worklng abiHty and analyze laws and rules about civil disability. On the ground of doctrinal and juridical examinations they think possible the evaluation of permanenc impairmenc due to disfigurement.

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303

POLICLINICO MILITARE DI ROMA SERVIZIO DI CH IRURGIA VASCOLARE

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI "LA SAPIENZA" DI ROMA CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA CHIRURGICA

Capo Servizio: Cap.me. E. L1GuoR1

Titolare: Prof. A. CAVALLARO

Direttore: Magg. Geo.me. S. GRAsso

ISTITUTO ORTOPEDICO G. PINI DI MILANO•

Direttore: Prof. G. ACCHIAPPATI

DIAGNOSTICA DELLE SINDROMI NEUROVASCOLARI DELL'ARTO SUPERIORE Enzo Liguori

Carmine Cucciniello •

Un dolore di origine nervosa, localizzato ad un arto superiore, può derivare da varie cause, tra cui una delle più comuni è rappresentata dalla sindrome dello stretto toraco - brachiale. La sindrome neurovascolare dell'arto superiore può essere considerata una sindrome paretico-parestetica e/o ischemica dell'arto superiore, in relazione alla compressione delle strutture nervose e/o vascolari in corrispondenza dello stretto toracico superiore. La prima descrizione di un intervento chirurgico volto ad alleviare i disturbi derivanti dalla compressione del fascio neurovascolare in corrispondenza della regione sopraclaveare risale al 1864, allorché Coote(l) asportò una costa cervicale con successo: alla operazione seguiva la risoluzione dei sintomi lamentati dal paziente. Nel 1916 Halsted riportava i dati relativi a 716 casi di costa cervicale, ponendo l'accento sull'importanza della compressione a monte nella genesi degli aneurismi dell'arteria succlavia, sovente definibili come avanzate dilatazioni post-stenotiche.(2) L'importanza della prima costa nel provocare una compressione delle strutture a livello di quell'insieme di regioni (collo, cingolo scapolare, apice dell'ascella) che con criterio anatomo- funzionale i francesi definiscono "traversata toraco-brachiale" e gli anglosassoni "egresso toracico", è stata intuita intorno gli anni '20 da Adson e Coffey(3). Numerosi sono i fattori anatomici e funzionali che possono produrre una compressione stabile o discontinua dei vasi e dei nervi, sicché la sindrome dell'egresso toracico comprende in effetti varie sindromi, di cui le più importanti e note sono: 304

Anto nino Cavallaro

- la sindrome da compressione per presenza di costa cervicale - la sindrome dello scaleno anteriore(4) - la sindrome da iperabduzione(5) - la sindrome da compressione costo-claveare(6). Scopo del presente elaborato scientifico è evidenzìare sulla base del!' esperienza degli ultimi cinque anni (1985-90) presso il servizio di chirurgia vascolare del Policlinico Militare di Roma l'attendibilità delle metodiche diagnostiche nel riconoscere ed inquadrare nosograficamente le varie sindromi dell'egresso roracico, ricercando in uno studio retrospettivo, condotto collegialmente, una relazione tra sintomi clinici e diagnostica strumentale.

CONSIDERAZIONI ANATOMO-FUNZIONALI

L'anatomia dello stretto toraco-brachiale appare peculiare per i rapporti tra le strutture del fascio neurovascolare e quelle ossee e muscolari. (Fig. 1) L'arteria succlavia, uscendo dal torace prima di raggiungere la radice dell'arto, attraversa, insieme alle radici nervose cervicali e toraciche costituenti il plesso brachiale, lo spazio sovraclavicolare. In questa regione molto mobile possono sopravvenire compressioni momentanee dovute ad atteggiamenti o compressioni permanenti. Le possibili sedi di compressione sono: - il triangolo interscalenico, i cui limiti sono: anteriormente lo scaleno anteriore, posteriormente lo scaleno medio, inferiormente la prima costa: questo

- la riduzione del tono e della massa dei muscoli può provocare una "caduta" della spalla con stiramento del fascio neurovascolare; - l'esito di traumi come le fratture della prima costa e della clavicola con produzione di callo esuberante agente come spina irritativa o come i traumi contusivi e distrattivi possono esitare in un atteggiamento viziato del cingolo scapolare con stiramento o compressione dei nervi e dei vasi. Facilita la comprensione di questa patologia la constatazione clinica che:

Fig. 1 - Le parei anatomiche responsabili della compressio-

ne nervosa, arteriosa o venosa.

spazio non è attraversato dalla vena succlavia, che decorre anteriormente allo scaleno anteriore; - lo spazio costo-claveare; - Io spazio, in regione ascellare, esistente tra la parete toracica ed il muscolo piccolo pettorale che forma un angolo aperto in basso con l'apofisi coracoide su cui si inserisce. In questi ultimi due spazi la compressione, oltre che l'arteria ed i nervi, può coinvolgere anche la vena. Inoltre, nella genesi della sindrome dell'egresso toracico si deve considerare la diversa posizione che la clavicola viene ad assumere nel corso dello sviluppo fisico dall'infanzia all'età adulta. Gli arti superiori si sviluppano come una dipendenza cervicale e successivamente nel periodo post-natale assumono una posizione posteriore rispetto alla precedente. Il risultato di questo movimento è uno spostamento dei tronchi nervosi in direzione caudale. La presenza di una costa cervicale o di una prima costa esuberante o orizzontalizzata, che formi salienza alla base del triangolo interscalenico oppure una anomalia del muscolo scaleno anteriore od altre anomalie nei rapporti tra vena - arteria e plesso brachiale, sono tutti fattori che possono assumere un ruolo determinante nella genesi della sindrome neurovascolare. Tra i fattori contribuenti segnaliamo: - una insolita lassità dei legamenti della spalla, tali da consentire angolazioni eccessive nell'articolazione acromion claveare; - l'ipertrofia muscolare, da esercizio fisico o da lavoro, può causare una riduzione dello spazio ove decorrono nervi e vasi;

l) nella maggior parte dei casi nel meccanismo compressivo è coinvolta la prima costa o la costa cervicale; 2) in molti casi l'agente comprimente non è una struttura ossea, ma una banda fibrosa o fibromuscolare, non visibile radiograficameme. David Roos(7) ha descritto sei varietà di bande fibrose e/o muscolari, tra le quali la più frequente è rappresentata da una sorta di prolungamento di una costa cervicale incompleta ed una dal cosiddetto muscolo scaleno minimo.

MATERIALI E METODI Nel quinquennio 1985-90 presso iJ servizio di chirurgia vascolare del Policlinico Militare di Roma abbiamo registrato 516 pazienti, portatOri di una sintomatologia dolorifica aspecifica a distribuzione radicolare nel territ0rio di C5-C6 e C7-D1 . L'età media risulta di 3 l. 7 anni e la distribuzione di casi a seconda del sesso dimostra un rapporto di 5 ad 1 a favore del sesso maschile, ma questi elementi statistici sono inficiati dalla peculiare attività del Policlinìco Militare rivolta alla cura dì tutti i giovani durante il servizio militare di leva, in letteratura prevale l'incidenza nel sesso femminile. l pazienti vengono classificati sulla base dei dati di una accurata indagine anamnestica e di rilievi clinici che comprendono: - una identificazione del tipo di dolore e della sua irradiazione; - la presenza di parestesie; - le difficoltà di movimento; - colorit0; - edema; - sensazione di freddo; - impotenza funzionale; - sudorazione; 305

--- la presenza dei polsi radiali ed ulnari; - la presenza di soffi in regione sopraclaveare; - la presenza di reticolo venoso superficiale del braccio ectasico; - la misurazione della pressione arteriosa ad entrambi gli arti superiori. Questa indagine clinica ci ha permesso di classificare i reperti ottenuti in tre grandi classi: 1) asintomatici - ovvero con sintomi totalmente aspecifici per una neuropatia del plesso brachiale o una angiopatia funzionale od organica dei vasi in questo distretto; 2) sintomatici - i quadri corrispondono ad una brachialgia o lievi segni di deficit arteriosi e venosi; 3) raynaud-simili - sintomi classificabili clinicamente come una angiopatia funzionale. A tal punto inizia la valutazione strumentale della presenza di una compressione a livello del fascio neurovascolare o meglio dei soli vasi, in quanto l'attuale studio prevede l'effettuazione solo della velocimetria Doppler C.W a riposo e durante le manovre semeiologiche appresso descritte. L'esame Doppler viene condotto con apparecchiature bidimensionali per valutare la direzione e l'onda di flusso a livello della arteria e vena succlavia, ascellare, omerale, radiale ed ulnare oltre ad uno studio sulla arteria interdigitale del 3° e 4° dito di entrambi gli arti superiori. Le registrazioni della velocità di flusso avvengono durante le manovre di: - Adson - li paziente estende il collo, rivolgendo il mento verso il lato in esame ed ispirando profondamente. La profonda ispirazione determina un innalzamento della prima costa, mentre la rotazione del collo crea un restringimento del triango lo dello scaleno; - compressione costo-clavicolare - il paziente in posizione eretta spinge le spalle indietro e verso il basso, determinando una compressione dell'arteria succlavia fra la clavicola e la prima costa; - iperabduzione - ìl paziente effettua un innalzamento forzato del braccio, che richiede un 'abduzione a 90 gradi ed una extrarotazione del braccio. Il paziente viene invitato ad aprire e chiudere le mani per 3 minuti. Tutte queste manovre sono considerate positive, quando la loro attuazione determina una consistente riduzione o scomparsa del flusso sulla arteria radiale ed ulnare oppure un ostacolo al deflusso venoso registrato sulla vena ascellare.

306

RISULTATI · La valutazione clinica dei 516 soggetti esaminati ci ha permesso di classificarli in: - asintomatici 323; - sintomatici 126; - raynaud 67; La fig. 2 riporta in maniera sintetica i risultati ottenuti con il nostro studio. La grandezza delle aree dei gruppi di pazienti è in relazione al numero di pazienti. I risultati positivi delle varie manovre sono riportati in rosso ed in misura percentuale per ogni manovra. Le frecce indicano una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi esaminati mediante test di Studenc con una significatività con p< 0.05.

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Tab. 2 Risultati - Spiegazione nel cest0

ANALISI DEI RISULTATI E CONCLUSIONI La sintomatologia collegata ad una sindrome delJ'egresso toracico è essenzialmente di natura nervosa, in relazione alla irritazione ed alla compressione del plesso brachiale. Solo in una piccola percentuale di casi sono presenti anche o solamente sintomi di tipo vascolare. La valutazione flussimetrica mediante Doppler dimostra che l'incidenza di positività alle manovre semeioJogiche nei soggetti asintomatici è di entità scarsa intorno al 4-6%. La maggior percentuale di positivi alla manovra di iperabduzione (7.4%) è dovuta alla condizione di compressione della arteria e della vena contro la cosiddetta puleggia ascellare (tendine del muscolo piccolo pettorale, processo coracoideo, testa dell'omero), che può avvenire in soggetti sani, verosimilmente perché raramente assumono tale posizione. Anche nei soggetti sintomatici o Raynaud-simili la positività della manovra semeiologica all'esame Doppler assume solo valore indicativo, in quanto sulla base della nostra personale esperienza la diagnosi di sindrome dell'egresso coracico risulta essenzialmente clinica. Più utili risultano gli esami strumentali nel definire il tipo di sindrome (2). Tra gli esami strumentali la velocimetria ha un ruolo peculiare per le sue caratteristiche di ripetibilità e non invasività. Si ribadisce che non si debba dare una importanza diagnostica fondamentale alla scomparsa del flusso radiale e/o ulnare durante le manovre per la frequenza di falsi positivi. Sarà l'insieme delle risultanze cliniche e degli altri esami ad indicare la presenza di una sindrome dell'egresso toracico. Anche per quanto concerne le forme neurogene pure, che si estrinsecano con sintomi di una neuropatia ulnare, l'irritazione che si verifica a carico del plesso brachiale è intermittente e conduce soltanto raramente allo sviluppo di vere e proprie alterazioni neuropatiche. Per questa ragione le indagini sulla conducibilità nervosa sono generalmente inutili. In maniera analoga, dal momento che soltanto una esigua minoranza di pazienti affetti da sindrome dell 'egresso toracico presenta una pacologia che determina una continua compressione dell'arteria succiavia, l'esecuzione di un'angiografia non è generalmente indicata, tranne che in presenza di una notevole differenza del flusso radiale a riposo o dopo manovre oppure in caso di esclusione di un aneurisma dell'arteria succlavia.

Assai più utili in questi pazienti sono le radiografie dello stretto toracico superiore e della colonna cervicale per escludere la coesistenza di una cosca cervicale o di una discopatia cervicale. Infatti, la diagnosi differenziale può essere parti· colarmente delicata nei confronti della: - spondiloanrosi e discopatia cervicale; - sindrome del tunnel carpale; - compressione del nervo ulnare a livello del gomito; - lesioni del midollo spinale; - sclerosi multipla; - angina pectoris. In letteratura la presenza di lesioni vascolari stabili in una sindrome dell 'egresso toracico si riscontra in non più del 5% dei casi. Tuttavia considerando solo i pazienti portatori di costa cervicale l'incidenza di lesioni vascolari sale al 25%. L'incidenza di una costa cervicale soprannumeraria è dello 0.5· 1% con una percentuale di sintomatici di solo il 10%.(2) In questi pazienti la velocimetria Doppler con l'ausilio delle manovre precedentemente descritte trova una precisa indicazione per valutare la presenza di un deficit vascolare, che frequentemente abbiamo riscontrato connesso con l'attuazione di lavori che richiedono la permanenza in alto degli arei superiori.

307

Riassunto. - Gli Autori riportano sulla base della personale esperienza presso li Policlinico Militare di Roma i dati relativi alla valutazione diagnostica mediante velocimetria Doppler della sindrome dell'egresso toracico, confermando la validità dell'esame clinico rispetto ai test strumentali.

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308

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POLICLINICO MILITARE DI ROMA

Direttore: Magg. Gen.me. S. GRAsso REPARTO ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Capo Reparto: Cap.me. C. BLAsucc1

FISSATORI ESTERNI: RECENTI PROGRESSI NEL TRATTAMENTO DELLE FRATTURE Carlo Blasucci

Stefano Gatti

Nell'infortunistica stradaJc e sportiva è nota l'importanza della traumatologia dell'apparato locomotore. Uno dei tributi che paghiamo al progresso civile, caratterizzato da attività sempre più impegnative, è l'aumento di frequenza dei gravi politraumatismi: in questi casi si hanno generalmente fratture complesse, simili aJ. le lesioni di guerra. Le fraeture da arma da fuoco, infatti, pur presentando caratteristiche particolari per il tipo di lesione, da scoppio, e con perdita di frammenti ossei, sono sostanzialmente delle fratture esposte. ln tutti questi casi si possono avere complicazioni locali legate a lesioni cutanee, muscolari e vasco lonervose, nonché complicazioni generali, dovute al danneggiamento di altri organi ed allo stato di shock, tali da richiedere una terapia intensiva polispecialistica. Il trattamento delle fratture, in tali evenienze, è ovviamente condizionate dalle lesioni associate e da eventuali priorità terapeutiche. In alcuni casi la gravità delle complicazioni sia generali che locali può suggerire di differire un intervento di osteosintesi. D'altra parte la stabilizzazione precoce delle fratture spesso influisce positivamente sul trattamento delle complicanze stesse. Pertanto si presentano problemi di interdipendenza tra le varie lesioni, nel senso che ognuna aggrava l'altra e il trattamento deve essere necessariamente coordinato: ne è un esempio la lesione vascolare che richiede un intervento urgente al quale deve essere inevitabilmente associata l'osteosintesi. Anche una semplice ferita cutanea che espone il focolaio di frattura può costituire indicazione urgente a1l'osteosintesi, per evitare le complicazioni di un intervento eseguito secondariamente alla sutura cutanea. Sono o rmai n0ti i vantaggi della sintesi ossea anche in casi non gravi, ma d'altra parre questi stessi interventi possono essere causa di ulteriori complicazioni, rischiando di aggiungere altri danni a q uelli già 310

Cosimo Tudisco

provocati dal trauma. Si debbono così tener presente le possibili controindicazioni deU'osteosintesi che consisrono sostanzialmente nel rischio generico dell'intervento chirurgico e in quello legaro alle manovre di applicazione e alla presenza del mezzo di sintesi, che possono divenire esse stesse fattori di distur bo ai normali processi di guarigione. È evidente allora che indicazioni e controindicazioni saranno relative sia al tipo di mezzo di sintesi che alla sua tecnica di applicazione. Nei casi più gravi in cui sono presemi o prevedibili complicazioni, soprattutto a carattere infettivo. divengono più evidenti i limiti delle metodiche più tradizionali. In tali evenienze l'osteosintesi esterna presenta rispetto a quella interna, innegabili vantaggi che derivano da due caratteristiche essenziali dei fissatori esterni: 1) Traumatismo dj applicazione ridetto al minimo, sia per quanto riguarda le condizioni generali sia per quelle locali. Infatti l'intervento richiede solo piccole incisioni cutanee a distanza dal focolaio di frattura e l'applicazione dei mezzi di sintesi non disturba le condizioni circolaterie dell'osso. 2) Possibilità di regolazioni successive adatte non solo a correggere l'allineamento dei frammenti ossei, ma anche e soprattutto a modificare l'azione del fissatore in relazione alle possibili variazioni delle condizioni biomeccaniche della frattura durante tutto il periodo di trattamento. Si può quindi affermare che l'osteosintesi esterna rrova una indicazione assoluta quando, una volta stabilita l'lndicazione generica all'intervento, i mezzi tradizionali di osteosimesi interna presentano un rischio troppo alte di inefficienza o addirittura di lesività. Rientrano in questi casi le fratture esposte, le fratture che già presentano complìcanze infettive e quel-

Fig. 1 - Frattura spiroide esposta di tibia in stato d'avanzata consolidazione in trattamento con fissatore esterno, tipo Shearer

le pluriframmentarie, in cui le difficoltà tecniche di applicazione di mezzi di sintesi interna comporterebbero un eccessivo traumatismo o addirittura una devascolarizzazione dei frammenti ossei (figura n. 1). Un'altra classica indicazione è rappresentata dalle pseudoartrosi, in particolare quelle settiche, sulle quali già altre metodiche sono risultate inefficaci (figure 2, 3, 4, 5). In questi termini, l'osreosincesi esterna viene considerata un 'alternativa all'osteosintesi interna, così come questa, in origine, veniva indicata in quei casi in cui l'apparecchio gessato si dimostrava inefficiente o dannoso; si potrebbe dire, in altre parole, che le prime indicazioni dei fissatori esterni quasi coincidono con le controindicazioni dei mezzi di sintesi interna. D'altra parte anche i fissatori esterni presentano una serie di inconvenienti che possono portare a complicazioni gravi e che debbono essere quindi ben valutati.

Tra questi i principali sono due: I) Gli elementi che fanno presa sul tessuto osseo costituiscono la pane più critica dei fissatori esterni, sia dal punto di vista meccanico che biologico. Si tratta in genere di elementi relativamente sottili che hanno una scarsa resistenza aJla flessione, mentre hanno una resistenza elevatissima alla trazione; pertanto se da una parte possono determinare fin dall'inizio una scarsa stabilità dell"oJteosintesi, dall 'altra possono trasmettere sollecitazioni eccessive relativamente alla validità del loro ancoraggio al tessuto osseo: sollecitazioni che possono condurre ad una ulteriore diminuzione della stabilità. Parimenti possono trasmettere sollecitazioni di torsione sproporzionate alla resistenza del loro collegamento al tessuto osseo. Altro inconveniente degli elementi di presa è quello relativo all'attraversamento delle parti molli ed alla persistenza dei fori cutanei, per cui sono possibili danni a formazioni vascolo-nervose, danni alla funzione musco3 Il

mantenere un'efficienza Ottimale del fissatore per tut ta la durata del trattamento. Un errore verificatosi in una o più di queste fasi può determinare seri problemi alla resistenza meccanica di queste osteosintesi che, avvalendosi della manipolazione di dispositivi collocati a distanza dal focolaio di lesione, si trovano già in condizioni di svantaggio rispetto all'osteosintesi interna. Riassunto. - Gli Autori si soffermano sulle principali indicazioni aJ tr:mamemo delle fratture mediante l'Impiego dei fissatori esterni, discutendo altresì delle controindicazioni e delle complicazioni legate alla scelta di tale metodica. Viene posto l'accento sui vantaggi ottenuti nel trattamento delle fratture esposte, di quelle causate da colpi d 'ar-

Fig. 2 - Pseudoartrosi del terzo medio dì tibia

lare, manifestazioni infettive che, unitamente a sollecitazioni meccaniche abnormi, possono compromettere seriamente la stabilità dell'ancoraggio ai frammenti ossei. Possono così divenire inefficaci fissatori anche molta robusti, anzi, la rigidità delle intelaiature esterne può rappresentare un inconveniente, nel senso che ogni sollecitazione viene trasmessa sui punti ossei di presa. 2) Un secondo problema è quello relativo alla manovrabilità dei fissatori esterni. Ogni frattura ha caratteristiche sue proprie che necessitano di un'adeguata azione dei fissatori: ciò richiede la soluzione di numerosi problemi tecnici, sia in fase di progettazione, sia in fase di montaggio, sia durante le regolazioni che si eseguono in tempi successivi al1o scopo di 312

Fig. 3 - Stesso caso dopo 4 settimane dall' intervento di applicazione di fissacore esterno di Gemile

Fig. 4 - Quadro radiografico immediatamente precedente la rimozione del fissatore

Fig. 5 - Aspetto clinico dello stesso caso

ma da fuoco e di tulle le fratture gravate da un alto rischio di infezione.

They point out che advantages obtained in the rreatment of the exposed fractures, ali chose caused by fire arm shots and all those fractures with a high risk of infection.

Résumé. - Les Auteurs s'attardent sur !es indications prindpales au traitement des fractures par l'cmploi de la technique de fixacion excerne, en discucam aussi à propo~ des contre indications et des complications découlantes du choix de cene méchode. On met en évidence Ics avamages obcenus dans le traicement des fractures exposées, de celles provoquées par des coups d'acme à feu et de t0utes Ics fracturcs qui présentem un haut risque d'infection.

Summary. - The Authors dwell upon che main indications regarding che treatment of the fractures through the technique called external fixation, talking about the concra-indications and the complications related t0 che choice of such method too.

BIBLIOGRAFIA I) Tudisco C., Blasucci C., Gentile G., Perugia L. , Mancini A., Falez F.: «Il trattamento chirurgico di pazienti con pa-

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313

-POLICLINICO MILITARE DI ROMA Diretrore: Magg.Gen.me. S. GRAsso REPARTO OCULISTICO Capo Reparto: Ten.Col.me. M. CANTAR1N1

MICROCHIRURGIA DELLA CATARATTA CON IMPIANTO DI CRISTALLINO:

nostra esperienza presso il Reparto Oculistico del Policlinico Militare di Roma Massimo Cantarini

Francesco Corasaniti

Nel corso dell'anno 1988 si è realizzata in tempi brevissimi la ristrutturazione della sala operatoria del Reparto Oculistico del Policlinico Militare di Roma. La nuova sala operatoria, anche se di piccole dimensioni, possiede una moderna ed efficiente strumentazione che permette di effettuare qualsiasi intervento di microchirurgia oftalmica (Fig. l ). Lo sviluppo ed il perfezionamento delle apparecchiature chirurgiche per la microchirurgia oculare, insieme al continuo progresso scientifico, la collocano in una nuova dimensione ben distinta dalla chirurgia tradizionale. La microchirurgia oculare comprende i medesimi tempi tecnici di dissezione, exeresi, emostasi e sutura, ma interviene su strutture piccolissime al di sorto del potere di risoluzione dell'occhio umano per esplorare le quali ci si avvale di moderni microscopi ad elevato ingrandimento. È necessario perciò standardizzare le procedure e frazionare i tempi tecnici in numerose micromanipolazioni, precise e programmate allo scopo cli ottenere maggior controllo e diminuire la frequenza e l'importanza delle complicanze. I campi di applicazione della microchirurgia oculare sono numerosi, fra i quali: - microchirurgia della cataratta; - microchirurgia refrattiva; - microchirurgia del glaucoma; - microchirurgia vitreo-retinica. La micro-chirurgia della cataratta è una branca della chirurgia oculare che si avvale cli varie tecniche di esecuzione più o meno personalizzate dai vari chirurghi.

Le principali tra queste sono: 1) estrazione intracapsulare; 2) estrazione extracapsulare; 3) facoemulsificazione; 4) lensectomia via pars plana. 314

Paolo Tancre dl

Alessandro Schlrru

Dal punto di vista ottico, l'assenza del cristallino nel d iottro oculare provoca una diminuzione del potere refrattivo di 15 diottrie circa. Il potere refrattivo dell'occhio afachico è perciò ridotto al solo potere diottrico corneale, pari a 43 diottrie circa. Tali valori sono medi e valevoli comunque per un occhio emmetrope. L'entità dell'ametropia risultante dopo estrazione del cristallino varia da caso a caso e dipende dalla preesistente situazione refrattiva (emmerropica o ametropica). Nell'afachico può risultare un astigmatismo corneale associato all'ametropia sferica la cui entità, tipo (secondo o contro regola) dipende dall'incisione corneale, dal numero e materiale dei punti di sutura, dalla presenza o meno del lembo congiuntivale. Di solito tale astigmatismo si modifica dopo l'intervento, rapidamente nelle prime settimane, lentamente fino a due mesi circa dopo l'intervento. Comunemente un occhio afachico, precedentemente emmetrope con normali valori di lunghezza assiale e di potere refrattivo corneale, presenta una ipermetropia di circa 11 diottrie associate ad un certo astigmatismo. Per correggere tale situazione esisrono tre possibilità: 1) lenti intraoculari; 2) lenti a contatto; 3) lenti a tempiale. Le lenti a contatto offrono notevoli vantaggi ma posseggono anche delle controindicazioni e dei limiti. A parte i fattori di ordine psicologico vi sono alcune difficoltà meno facilmente superabili. Il corretto uso della lente a contano implica una certa manualità non sempre presente nell'età senile. La lente a contatto richiede, inoitre, una normale funzionalità lacrimale in tutte le sue componenti (quantità e qualità del film lacrimale, deflusso lacrimale) ed una normale co-

Fìg. 1 - Sala operatoria del Reparto Oculistico del Policlinico Militare di Roma

nicità palpebrale mentre nell'anziano non è raro riscontrare anomalie della funzionalità lacrimale talvolta associate ad ipotonicità palpebrale. Per tale motivi la tollerabilità e la stabilità della Lente sulla cornea è diminuita. Le lenti a tempiale comportano notevoli problemi. Infatti all'usuale distanza di 12-13 millimetri del1'apice corneale ed alla usuale potenza di 10-11 diottrie a causa di una certa pesantezza e del notevole spessore provocano fenomeni ottici rilevanti quali ingrandimento, distorsione delle immagini, scotoma anulare, riduzione del campo visivo. L'estrazione intracapsulare della cataratta consiste nella estrazione totale del cristallino catarattoso con tutta la sua capsula, mediante crioestrazione. Tale tecnica, molto in uso negli anni '70, comporta una maggiore mobilità del vitreo, che può essere messa in correlazione con una maggiore incidenza di rotture retiniche e distacco di retina. L'estrazione exuacapsulare è la metodica opera-

toria più in uso. Essa consiste nell'asportazione della capsula anteriore del cristallino dopo averla incisa, nell'estrazione del nucleo e nell'aspirazione delle masse lenticolari residue (Fig. 2-3-4). Con questa tecnica viene mantenuta in situ la capsula posteriore lasciando così un diaframma che impedisce il prolasso del vitreo nel forarne pupillare ed in camera anteriore, come può accadere nella estrazione intracapsulare. Questa tecnica presenta il vantaggio di ridurre la mobilità vitreale e le trazioni vitreo-retiniche per la presenza della capsula posteriore integra, inoltre presenta complicanze intra e post-operatorie meno gravi. Nell'estrazione extracapsulare con o senza impianto vi sarebbe una minore incidenza di edema maculare cistoide rispetto all'estrazione intracapsulare con o senza impianto. Una variante all'estrazione exuacapsulare è la facoemulsificazione, cioè la frammentazione ultrasonica della lente in particelle piccolissime che è seguita dall'aspirazione con un ago me315

Fig. 2, e Fig. 2 0 -

Incisione della capsula anteriore del cristallino

diance un sistema di aspirazione-infusione. Per questa tecnica si utilizza una sonda cilindrica che vibra ad una frequenza elevatissima e provoca la emulsificazione del cristallino a contatto con la sua estremità. La via d i accesso è il limbus chirurgico. Il nucleo del cristallino può essere lussato in camera anteriore per agevolare la distruzione delle masse. La lensectomia via pars plana è una tecnica meno diffusa delle precedenti. Presenta il vantaggio di evitare l'incisione corneale, quindi elimina completamente l'astigmatismo post-operatorio. Si adoperano gli stessi strumenti adoperati per la chirurgia vitreale. Mediante una sonda cilindrica all'interno della quale si trova un microtagliente azionato da un sistema pneumatico si entra direttamente all'interno del cristallino. Si asporta il materiale lenticolare nucleare e quindi quello corticale. Con un'altra sonda si infonde liquido all'interno del cristallino facilitandone la distruzione. Questa te-

316

cnica è indicata nella cataratta congenita e giovanile dove vi è una stretta adesione della capsula posteriore del cristallino con il vitreo anteriore, ma soprattutto trova indicazione in vitrectomie quando si è costretti a rimuovere la lente. Presenta però diversi inconvenienti che principalmente sono: - difficoltà di esecuzione; - emorragie vitreali; - dispersione di masse lenticolari nel vitreo; - possibilità di rotture retiniche; - uveiti post-operatorie. INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI DELLE LENTINE INTRAOCULARI (IOL) NELL'ESTRAZIONE DI CATARATTA Le principali indicazioni all'impianto di IOL sono: a) Attività professionali che richiedano una visio-

- dfabete non insulina-dipendente; - malattie uveali; - glaucoma; - diabete giovanile; - cataratta congenita. IMPIANTO DI IOL

Fig. 3• - Estrazione del nucleo

ne ottimale (chirurghi, piloti) o che non siano compatibili con l'adozione di lenti a contatto corneali (lavoratori di forni o in ambienti caldi e secchi o particolarmente esposti a fattori irritativi); b) invalidità fisiche o mentali che rendano impossibile l'uso e l'igiene della lente a contatto (malattie neurologiche, psichiatriche, invalidanti, delle palpebre); c) cataratta manolaterale nell'anziano (con notevole vantaggi per quanto riguarda il campo visivo); d) cataratta traumatica monolaterale. Le principali comroindicazioni all'impianto di IOL possono essere classificate in assolute e relative. Fanno parte della assolute: - il rifiuto; - neoplasie endocularì; - microftalmo; - rubeosi iridea. Fanno parte delle controindicazioni relative: - patologia vitreo-retinica; - distrofie corneali;

I primi impianti di !emine intraoculari risalgono al 1949 (RIDLEY) con impianto di IOL in camera posteriore dopo estrazione extracapsulare. Nel 1952 Strampelli iniziò una tecnica nuova: l'impianto in camera anteriore di lentina a fissazione angolare. Nel 1958 EPSTEIN E BINKHORST proposero le !emine a fissazione iridea. Le IOL rappresentano un grosso traguardo nel realizzare una condizione ottica che molto si avvicina a quella fisiologica. Oggi possiamo disporre perciò di lenti in camera anteriore ed in camera posteriore. Prima dell'impianto di una lente intraoculare bisogna valutare la condizione dell 'endotelio corneale, in quanto un endotelio anormale costituisce una controndicazione. Tali informazioni derivano dalla microscopia endoteliale, che consente di valutare i casi a rischio. Questi sono rappresentati principalmente dalla cornea senile, cornea guttata e dalla distrofia di Fuchs. Si contano le cellule endoteliali e si considerano pazienti a rischio quelli il cui endotelio presenti una coma di cellule inferiore a 1000 cel./mm2 • L'impianto di una lente intraoculare comporta un trauma meccanico dell'endotelio corneale con variabile percentuale di perdita cellulare e possibilità di scompenso endoteliale. La perdita cellulare si può verificare anche a distanza di tempo dall'intervento chirurgico.

IMPIANTO IN CAMERA ANTERIORE

Le lenti in e.a. vengono impiegate in genere dopo estrazione intracapsulare e vengono fissate nel1'angolo della camera anteriore. Possono essere impiantate anche dopo interventi con tecnica di estrazione extracapsulare. La lente in e.a. raramente presenta pseudofacodonesi. L'impianto di una lentina in e.a. può avvenire sia durante l'intervento (impianto primario) sia successivamente in un occhio afachico con ìntracapsulare (impianto secondario). 317

Le complicanze più frequenti dell'impianto di una lencina in C.A. sono: - aumento di incidenza dell'edema maculare cistoide (sindrome di Jrvlne-Gass); - danno corneale (cheratopatia bollosa); - uveiti anteriori; - emorragie vitreali; - ipoemi; - ipertono transitorio (da blocco pupillare di origine infiammatoria, uveite ipertensiva, glaucoma da cortisone); - ipertono persistente; - ipopion. Le lenti in e.a. possono essere rigide, semirigide o flessibili; le più usate sono le semirigide o le flessibili. Le lenti semlrigide presentano alcuni indubbi vantaggi quali: - maggiore stabilità; - non contatto con l'endotelio corneale; - maggiore facilità nella rimozione dell'impianto. Le lenti flessibili, invece, presentano una maggiore facilità di impianto ma posseggono alcuni svantaggi quali: - possibile contatto con l'endotelio corneale; - abbassamento della e.a.; - maggiore contatto angolare; - deformabilità della loops; - impianto meno stabile e più difficilmente removibile. Durante l'impianto è sempre necessario mantenere una e.a. profonda ed una pupilla rotonda e miotica. Gli impianti di lentine semirigide e flessibili non necessitano di una esatta misurazione del diametro della e.a. che è invece strettamente necessaria nel caso di lenti rigide. La stabilità è affidata alla flessibilità delle anse, che sono però facilmente deformabili e facilmente prendono contano con le strutture dell'angolo dell'endotelio. Le anse, inoltre, possono dislocarsi nel tessuto irideo con successive fibrosi o addirittura rompersi per un trauma o per la biodegradabilità del prolene.

deve essere eseguito in massima midriasi e buona ipotensione oculare. Gli impianti in camera posteriore possono essere effettuati nel sacco capsulare (Fig. 5) o nel solco ciliare. Quest'ultima tecnica non è utilizzata da molti chirurghi poiché l'impianto viene introdotto dietro l'iride senza poterlo controllare, così che le anse arrivano all'equacore del sacco capsulare e può determinarsi successivamente un decentramento o un raggrinzimemo della capsula posteriore; oltre a questi effetti collaterali funzionali sono stati riferiti pregiudizievoli effetti meccanici sui tessuti: dispersione di pigmento dovuta al contatto dell'ansa della lente o penetrazione dell'ansa della lente nello stroma del corpo ciliare. Con la fissazione nel sacco capsulare viene evirato invece ogni contatto tra IOL ed Uvea. L'impianto nel sacco capsulare realizza una situazione ottica molto vicina a quella anatomo-fisiologica. Per questo tipo di i,..,.--iianto è necessario non danneggiare la capsula poste1 · del cristallino e le fibre della zonu-

IMPIANTI IN CAMERA POSTERIORE

Le lenti in C.P., quando sussistono le indicazioni a questo tipo di impianto e quando le condizioni oculari lo consentono, presentano indubbi vantaggi quali la minore incidenza di complicanze intra e post-operacorie precoci e tardive. Questo tipo d 'intervento 318

Fig. 38 - Estrazione del nucleo

- sanguinamento; - rotture della capsula posteriore; - rotture della zonula; - congestione coroideale. Le complicanze post-operatorie precoci sono: cheratite striata; - edema corneale: - ipoema; - residui lenticolari in camera anteriore; - uveite anteriore; - glaucoma secondario. Le complicanze postoperatorie tardive sono: - dislocamento della !emina; - cataratta secondaria; - atrofia iridea a settore; - cheratite bollosa. Le lenti in camera posteriore, in particolare nel sacco capsulare, vengono impiantate in un punto che è molto vicino al punto nodale dell'occhio e generalmente in tale situazione la risposta dei tessuti è minore di un impianto del solco ciliare, in camera anteriore o a fissazione iridea. Tuttavia una lente nel sacco capsulare più facilmente si può dislocare, mentre una lente in camera posteriore impiantata nel solco ciliare presenta una maggiore stabilità poiché le sue anse di supporto nel solco vengono inglobate da una fibrosi reattiva.

MATERIALI E METODI Fig. 4 - Asportazione delle masse lenticolari residue \

la. Durame le manovre di lavaggio della e.a. e di aspirazione delle masse lenticolari è necessario ridurre al minimo il traumatismo dell'endotelio corneale e dell'iride. Con l'impianto della IOL in camera posteriore, la camera anteriore rimane ampia e l'angolo camerulare non viene affatto interessato: quindi questo tipo di intervento non dovrebbe essere controindicato nel glaucoma mentre non è consigliabile l'impianto di IOL in camera posteriore in pazienti con grave retinopatia diabetica, pazienti con patologia vitreo-retinica, distrofie corneali, miopi elevati. Le complicanze dell'impianto in camera posteriore con estrazione extracapsulare possono essere classificate in: - intraoperatorie; - post-operatorie precoci; - post-operatorie tardive. Le complicanze intraoperatorie sono: - danno endoteliale;

Dal mese di Luglio 1988 abbiamo preso in esame i primi 50 (50 occhi) di pazienti operati di cataratta, con impianto di cristallino artificiale, presso il Reparto Oculistico del Policlinico Militare di Roma. Tali pazienti, di ambo i sessi e di età compresa tra i 59-80, venivano preventivamente sottoposti ad un esame preoperatorio accurato (Tab. 1); dopo averne accertato le indicazioni abbiamo programmato l'intervento di estrazione della cataratta con tecnica extracapsuJare ed impianto di IOL in camera posteriore. Abbiamo preferito l'impianto della !emina nel sacco capsulare all'impianto nel solco ciliare. Dopo una degenza media di tre giorni i pazienti venivano dimessi con terapia antibiotica locale e cortisone e controllati in ambulatorio periodicamente sotto il profilo dell'acuità visiva, della tensione endoculare e delle eventuali complicanze. Lo scopo di questo lavoro è di illustrare i risultati dell'impianto di lentine intraoculari in camera posteriore dopo estrazione extracapsulare di cataratta. 319

Fig. 5 - Impianto dì IOL nel sacco capsulare

Fig. 6 - Sutura

sciero-corneale in nylon 10-0

Tabella I

Esame preoperatorio -Anamnesi - Oftalmometria - Misurazione dell'acuità visiva - Microscopia speculare dell'endotelio corneale - Tonometria - Oftalmoscopia - Ecobiometria RISULTATI Come era lecito attendersi abbiamo ottenuto, dopo estrazione extracapsulare con impianto di TOL in camera posteriore, un miglioramento notevole dell'acuità visiva senza dover ricorrere a lenti di elevato potere diottrico. Questo risultato è stato ottenuto nel 90% dei casi dopo un follow-up minimo di 6 mesi (Tab. 2). Abbiamo inoltre considerato la variazione del tono endoculare dopo l'intervento rilevando un lieve aumento (circa 3 mm Hg) subito dopo l'intervento, dovuto probabilmente ad ostruzione del trabecolato da parte di residui lenticolari o aJ traumatismo chirurgico. Mentre dopo 5 mesi si osservava un sensibile decremento (circa 1-2 mmHg) (Tab. 3). Le complicanze post-operatorie da noi riscontrate sono state di lieve entità e per altro transitorie (Tab. 4). 320

Tabella 2 Ac uità visiva ottenuta con correzione

recupero funzionale e una bassa incidenza di complicanze post-operatorie.

N. occhi

46 4

92 8

dai 6/10 ai 10/10 dai 4/1 O ai 6/1O men o d i 4/10

Ré s umé. - Les Auteurs, après avoir considéré Ics diverses techniques de chirurgie de la cataracte, expriment l'opinion que l'on doit choisir la technique dc l'extraction exrra-capsulaire avec emplantation d' l.0.L. dans la chambre postérieure. l.cur casuistique permet d'observer un nombre élevé de patients avec remarquablc recouvrcment fonctionnel mème qu'une baisse incidence de complications après l'intervention.

Tabella 3 To no endoculare (valori mcdi) Prima dell'intervento dopo 2 giorni do po 5 mesi

Summary. -After cesting the various ways co remove the cataract, the Authors believe proper the extracapsular excraction putting 1.0.L. in P.C. The results allow them to sec a high number of patiencs with a considerable functional recovery and a low incidcnce of post-operative damages.

16 mmHg 19 mmHg 15 mmHg

Tabella 4 Complicanze post-operatorie Cheratite bollosa Residui lenticolari in e.a. Ipertono transitorio Uveite anteriore Ipoema

Occhi

BIBLIOGRAFIA

4 4

2 1

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CO NCLUSIONI La nostra casistica di in terventi di estrazione di cataratta con introduzione di lentine intraoculari in c amera posteriore ci permette di allinearci con rientamento più diffuso verso questa tecnica d i mic rochirurgia oculare. La scarsa incidenza di complicanze fa di questa tecnica, se correttamente eseguita, il metodo più sicuro cd efficace per la correzione dell'afachia.

l'b-

Si ringrazia il Sig. Morucci Roberto per la fattiva collaborazione prestata in Sala Operacoria.

Riassunto. - Gli Autori, dopo aver consideraco le varie tecniche di chirurgia della cataratta, ritengono elettiva la tecnica di estrazione extra-capsulare con impianto di I.O.L. in Camera Posteriore. La casistica in loro possesso permette di osservare un elevato numero di pazienti con notevole

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32 1

-COMANDO SCUOLA SANITÀ MILITARE Comand~nte: Magg.Gen.me. Alberto B ERNtN1 ACCADEMIA SANITA MILITARE INTERFORZE NUCLEO ESERCITO

APPROCCIO AL DISTURBO PSICHICO IN AMBITO MILITARE Giuseppe Tassini

1. PREMESSA

Il rapido cambiamento della società, le minori possibilità d 'inserimento nel mondo del lavoro, la prolungata scolarizzazione (spesso immensa area di parcheggio) hanno portato, nei giovani, vissuti di insicurezza, di inquietitudine e difficoltà nel raggiungere w1'identità personale da cui un prolungamento del periodo adolescenziale. Ed è in questa situazione ancora di crisi che molti giovani sono chiamati allo svolgimento del servizio di leva il quale, a causa dello sradicamento dall'ambiente protetto familiare e delle maggiori difficoltà che impone, tende ad evidenziare turbe psichiche che in precedenza erano rimaste latenti. La Sanità Militare ha sentito pertanto la necessità di istituire un capillare servizio consultoriale allo scopo di avviare una prevenzione alle tossico-dipendenze ed ai disadattamenti, una individuazione dei soggetti psicolabili, un sostegno psicologico per coloro che presentano disturbi della sfera psichica non pregiudizievoli per la vita militare ed una attività di ricerca al fine di individuare le dinamiche psicologiche corresponsabili del manifestarsi della patologia. Queste noce vogliono portare un contributo sulle difficoltà ed i lìmici che si riscontrano nell'attività clinica anche a causa della peculiarità del rapporto medico-paziente in ambito militare e scaturiscono dall'esperienza maturata nel trattamento farmaco-psicoterapico di circa 800 utenti trattati dal 1983 fino aJ 1987 presso il Consultorio Psicologico Militare di Bologna. Di questi utenti il 16% rientravano nel gruppo delle personalità nevrotiche, il 55 % avevano risposto con una reazione ansioso- depressiva all'impatto con la vita militare, il 14 % avevano abitudini tossicofile, il 7% mostravano sintomi riferib ili all'ambito psicoti-

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co, 1'8% avevano una sintomatologia depressiva senza evidenti riferimenti all'ambito familiare o militare. Le diagnosi, oltre che sui colloqui, si sono basate anche su tests e reattivi psicologici (soprattutto M.M.P.I. usato routinariamente su tutti i pazienti). Questa d isanima non pretende di avere un carattere esaustivo, data la difficoltà e le controversie sull'argomento nosografico, ma vuole schematicamente dare un'idea di come sia ampia e distribuita a tutta la patologia psichiatrica l'area di utenza del Consultorio, e come di conseguenza debba essere articolata e flessibile la risposta che è necessario dare per rispondere adeguatamente agli scopi di prevenzione secondaria e di terapia.

2. APPROCC IO AL DISTURBO PSICHICO Tenendo presente le peculiarità di un ambiente sociale quale può essere quello militare sia nel determinismo di una patologia sia nella terapia (Guerra, 1983) è utile raggruppare in due grandi categorie i soggetti che giungono all'osservazione per problemi psichici o di disadattamento: - la prima è costituita da tutte quelle affezioni in cui l'ambiente militare non riveste un ruolo etiopatogenetico ben preciso, ma che concorre solamente a slatentizzare o a precipitare una situazione la cui origine è precedente od estranea ad esso (depressioni reattive a problemi familiari, nevrosi strutturate, psicosi, ecc.); - la secon da comprende le patologie rivelate di fatto dall'ambiente militare: sindromi da sradicamento date dalla differenza socio-culturale tra la società civile e m ilitare così come è vissuta dal soggetto, ridotta soglia di tolleranza, ecc. Queste difficoltà si tradurranno spesso in distur-

bi della condotta, acting-out, che daranno origine a frattura con l'ambiente. È importante questa suddivisione perché, come sottolinea Barrois (1984), l'approccio alla prima categoria non si distingue per sostanziali difformità dalla pratica psichiatrica civile, mentre è nella seconda che dobbiamo cercare di concentrare i nosui sforzi, alla ricerca di metodiche differenziate di intervento.

Esempio tipico della categoria di patologie rivelate di fatto dall'ambiente militare (circa il 50% degli utenti del consultorio) è costituito dai casi di REAZIONE ANSIOSA E/0 DEPRESSIVA, dove lo sradicamento dalle proprie concezioni culturali, dai propri schemi di identificazione e di riferimento appare il principale motivo della "frattura" psichica che si esprime attraverso sintomi non sempre esclusivamente psichici. In questi casi è importante operare nel senso di una ricucitura dei vari aspetti della sintomatologia (psichici e somatici) e di una ridefinizione del ruolo del giovane militare, cercando di ricostruire una continuità tra l'uso effettuato dei meccanismi di difesa e la coerenza del modo personale di sentire, di pensare, di agire. Per fare ciò ha un particolare rilievo la "presa in carico" del militare sofferente da parte di tutta l'équipe fin dal momento stesso in cui questi si presenta al Consultorio. Già il dimostrarsi disponibili, solidamente in grado di fronteggiare, oltre alle difficoltà psichiche, anche problemi pratici connessi con la Caserma di provenienza, coscienti delle difficoltà concernenti la vita militare, ma fermi nella convinzione di dover far espletare l'obbligo di leva, già questo riduce l'ansia del ragazzo, gli permette di avere nuovi punti di riferimento cui basarsi, contenendo il circolo vizioso: "spersonalizzazione-difficoltà con l'ambiente-aumento della spersonalizzazione". Questa azione di contenimento consente spesso, specialmente nei soggetti in cui la personaUtà premorbosa era relativamente integra, un rapido rientro della situazione di crisi con la formazione di un nuovo livello adattivo e, quindi, una buona capacità di reinserimento. Importante, inoltre, è effettuare nei colloqui una ridefinizione della situazione attuale, ribaltando la seguente equazione fatta dal soldato: "militare = sofferenza e perciò l' unico modo di non soffrire è non fare il militare" , sottolineando come le sofferenze attuali possano essere viste come sgradevoli ma necessarie

conseguenze di un momento difficile a livello di adattamento, di una situazione che tuttavia è di crescita verso una maggiore maturità personale .

Questo tipo di operazione, cioè dare una nuova definizione a delle problematiche, appare difficìlmente applicabile con i militari giunti al Consultorio per TOSSICOFIUA In genere questi assumono nei confronti dell'operatore un atteggiamento francamente manipolatorio. L'abuso di droga non è vissuto come un proprio malessere, un problema cui porre rimedio e per il quale è necessario rivolgersi a specialisti, ma viene usato per il raggiungimento di propri fini (Semi 1972). Spesso anche esplicitamente la richiesta rivolta all'operatore del Consultorio è di tipo: "io faccio uso di droghe, ma la colpa è della società; tu rappresenti questa società colpevole e quindi sei tu che devi trovare il rimedio. Ma l'unico rimedio possibile è il mandarmi a casa in convalescenza per disintossicarmi, subito" ove traspare evidente un desiderio di magica onnipotenza, un'infantile incapacità di procrastinare le gratificazioni. Dinnanzi a questi comportamenti reite rati (per tentare di ridurre questa sterile fantasia di annullare la realtà militare con la bacchetta magica dell'abuso di droghe) si è cercato di elaborare una risposta volta a determinare un concreto esame di realtà, una positiva ricerca da parte del militare di una collaborazione con l'operatore per tendere allo svezzamento dalla droga. È evidente la difficoltà di una operazione del ge, nere: un mezzo per ottenere benefici (la droga) deve trasformarsi in problema, in spia di un malessere più profondo, strutturale, per risolvere il quale è necessario collaborare attivamente, chiedere aiuto. Per ottenere questo, è necessario fin dall'inizio predisporsi all'ascolto senza falsi moralismi o pregiudizi evitando di irritarsi davanti ai continui tentativi manipolatori, cercando di contrapporre immediatamente un punto -di vista realistico della situazione: questo evita ad entrambi, medico e paziente, un arroccamento sulle proprie posizioni con la perdita di ciò che è più importante in un colloquio psichiatrico, cioè la capacità di operare cambiamenti nella visione della vita nell'intervistato. Questo colloquio deve perciò essere basato su un sottile equilibrio, cioè sulla capacità di mostrarsi sì disponibili ma non tanto da trasformarsi in esclusivo

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oggetto delle esigenze manipolatorie del tossicofilo. Si deve lasciare l'opportunità al soggetto di realizzare autonomamente, grazie alle informazioni da noi stessi fornite, un corretto esame di realtà, uno smantellamento delle proprie fantasie di onnipotenza. Per fare ciò ci vogliono tempo, pazienza e diversi colloqui in cui ci si deve dimostrare progressivamente sempre più fermi per arrivare a concludere, insieme, che l'esigenza più importante è quella di fuggire dalla condizione di dipendenza dalle droghe e non più, come all'inizio, fuggire dalla condizione di militare. Spesso, in concomitanza con il raggiungimento di questa nuova posizione di collaborazione, si verifica un rilassamento della tensione nel rapporto con il militare che provoca una diminuzione dell'ansia e favorisce l'inizio di un nuovo rapporto più proficuo ai fini della disintossicazione.

Alla nostra osservazione sono giunti con una certa frequenza soggetti con sintomi di tipo psicotico o con una importante sintomatologia DEPRESSIVA senza evidenti riferimenti all'ambito familiare o militare (15%). Nell'ambito di queste categorie, quando è evidente una grande difficoltà nei rapporti interpersonali ed il disturbo affettivo è di grado notevole, non viene posta in discussione la necessità di un invio presso il competente organo medico-legale. Ma nella maggior pane dei casi giunti alla nostra osservazione i disturbi accusaci sono molto più sfumati ed incerti. Si tratta spesso di recidive di crisi già occorse precedentemente nella vita civile e non denunciate alla visita di arruolamento. La diagnosi di invio presso il Consultorio è, quasi invariabilmente, quella di "sindrome ansioso-depressiva" (Campanile, Pardi, Muscatello, 1985; Muscacello, Fiorini, Campanile, Tassini e Comaschi 1987). Generalmente questi soldati non danno grossi problemi al reparto in quanto per loro è una necessità vitale essere conformisti, arrendevoli e benvoluti da tutti, anche se questo in genere causa loro grandi dispendi di energie. Vengono descritti come "ben inseriti anche se tendenti alla solitudine" in quanto spesso il prossimo viene percepite come pericoloso per la propria identità. Secondo Elliot (1985) "le istituzioni sono utilizzate da tutti quelli che vi partecipano come difesa

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contro la nascita di ansietà paranoidi e depressive" e secondo Blegler J. ( I967) "l'individuo integra nel suo inconscio l'istituzione come uno schema corporale e cerca in questa istituzione un supporto, un appoggio e cioè, in definitiva, un punto di riferimento alla p ropria identità. Più la personalità è immatura più fa corpo con l'istituzione che, alla fine, viene vissuta come una parte di sé stessi". Secondo questi Autori la proiezione della propria realtà nell'istituzìone non è altro che un meccani smo di difesa contro le proprie ansietà psicotiche d1 disgregazione. Dato che questi pazienti caratteristica mente non richiedono né esenzione dai servi,i né !in cenze e tantomeno provvedimenù medico-legali, ci si porrebbe il problema di come organizzare una ri sposta. Il dubbio principale porrebbe derivare dall'incertezza prognostica: - si tratta dì una situazione di relativo compenso in cu; 1uesti disturbi di relazione intrapsichici ed interper- onali si cristallizzeranno con la formazione di una struttura caratteriale rigida ma sufficientemente stabile? - oppure ci troviamo dinnanzi ad uno stadio precoce di schizofrenia, in una fase iniziale di lenta slatentizzazione con tutti i rischi connessi con una possibilità del genere? A tal proposito è opportuno ricordare come la collettività militare presenti i molteplici aspetti propri ad una istituzione totale (Bersani, Nesci, Pozzi , 1977), vale a dire di un "luogo di residenza e di lavoro di gruppi di persone che, ragliate fuori dalla società per un periodo di tempo, si trovano a dividere una situazione comune, trascorrendo parte della loro vita in un regime chiuso e formalmente amministrato" (Levis 1974). Riprendendo il pensiero di Bleuler (1967), Muscatello C.F. ( 1979) scrive riguardo le istituzioni totali: "l'uniformità della parologia degli stati terminali della schizofrenia ... è indotta dalla carenza affettiva e sociale prolungata ... Si tratta di una vera e propria sindrome da istituzionalizzazione ... ". È tenendo a mente e ben presenti questi concetti che possiamo tentare un approccio a questo tipo di paziente. Se pur nel nostro caso si tratti sempre di giovani in una fase iniziale della sintomatologia, lo studio deve essere approfondite il più possibile e la decisione estremamente ponderata affinché, in una fase così delicata, non sia proprio il Consultorio la causa della

progressione della malattia verso lo scompenso piuttosto che verso una sua stabilizzazione. Come agire allora? Si deve cercare, nei limiti del possibile, di mantenere questi ragazzi inseriti nell'ambito militare, laddove un adeguato e continuo suppporto psicoterapico e farmacologico ci permetta la caduta dell'angoscia e l'esplicazione di una attività il più possibile identica a quella dei militari "sani". Prendere questa decisione però non risulta facile e nell'adottarla bisogna sempre tener presente che in questi casi è proprio la caserma che rappresenta "l'evento ambientale traumatico" che spesso costituisce "l'evento chiave" che conduce, tramite "l'angoscia derivante da profonde situazioni conflittuali irrisolte, verso la destrutturazione psichica" (Muscatello, 1977). Scrive ancora Muscatello: "le difese deU'IO, già di per sé deboli, crollano quando un evento ambientale traumatico entra in risonanza col conflitto endopsichico. L'evento reale trumatico assume quindi un valore determinante in quanto si situa in modo preciso nell 'ambito di un timore e di un'angoscia latenti, proiettato da profonde e antiche ferite conflittuali". Per orientarci dobbiamo quindi indagare sulla personalità globale del soggetto per valutarne l'integrità, sulla capacità di instaurare rapporti affettivi validi, sulla rigidità delle difese, sulla situazione familiare, il tutto alla ricerca di eventuali note psicopatologiche. Laddove, nella loro globalità, questi dati offrono delle garanzie abbastanza solide, ci siamo sentiti in dovere di dare l'opportunità a queste persone di terminare il servizio di leva. Mentre in alcuni casi è stato possibile, mediante l'aiuto combinato di farmacoterapia, supporto psicologico ed interventi di tipo "sociale", superare il momento critico felicemente, altre volte un provvedimento medico-legale è stato inevitabile.

3. ALCUNE PROBLEMATICHE EMERSE Per cercare di ridurre al minimo la possibilità di confondere l'attività terapeutica con quella medicolegale, in modo da non ingenerare ambiguità nelle aspettative del militare, è stato dato al Consultorio Psicologico la possibilità di dare una risposta farmaco-psicoterapeutica o "intervento sul sociale" e mai, comunque, di convalescenza o riforma. Quanto sopra per non inficiare quel rapporto medico-paziente che nell'ambito militare ha sempre un carattere parti-

colare e che Barrois individua nei seguenti 4 momenti: - la limitazione della libera scelta; - la gratuità delle prestazioni; - la situazione gerarchica del medico nei confronti del malato; - la possibile influenza dei Comandi sulle prestazioni del medico. Ma la possibilità di confusione può derivare anche dalle cause che determinano l'invio al Consultorio da parte delle infermerie. A volte infatti il medico di una Caserma si trova in rapporti conflittuali con i Quadri dì Comando e ciò perché viene considerato come persona che interferisce e di fatto limita l'autorità dei vari Comandanti adducendo quelli che sono ritenuti "pretesti sanitari". Stante questa situazione è evidente come l'infermeria, specie nel disturbo psichico, non possa pienamente utilizzare l'Ospedale Militare onde non acuire eccessivamente questi sentimenti di scarsa tolleranza. Così al soggetto scomodo, irrequieto, disturbato e/o disturbante viene proposto, come alternativa (momentanea) al reparto neuropsichiatrico l'invio aJ Consultorio, al quale giungono pertanto militari che abbisognano di provvedimenti medico-legali (P.M.L.) e che vengono inviati con l'obiettivo di ottenere delle "pezze d 'appoggio" da mostrare ai Comandanti più scettici. Altra problematica di fondamentale importanza è costituita dalla completa e capillare sensibilizzazione dei Quadri ai mino ri livelli, in modo da creare quella disponibilità e quelle attenzioni affinché ciò che pazientemente e faticosamente si costruisce con l'opera psicoterapica, non venga poi rapidamente distrutto da superficialità od insensibilità. Bisogna tener p resente che essere IDONEO al sJrvizio militare non significa aver portato a termine il laborioso processo maturativo e quindi la netta distinzione tra idoneità e non idoneità sono estremi di un continuum che comprende un arco di situazioni che tendono a sfumare le une nelle altre. Se i soggetti non idonei, dal punto di vista psichico, sono coloro che rientrano, per le loro caratteristiche, negli articoli di legge, gli altri hanno un grado di idoneità variabile in funzione del superamento dei conflitti, delle crisi, delle insicurezze, dei dubbi sulla propria identità, della formazione di una armonica personalità, del raggiungimento della propria maturità affettivo-emozionale-intellettiva, processi che hanno avuto il loro sviluppo nell'età adolescenziale e che sono in parte ancora in alto.

325

È proprio a questo proposito che sembra opportuno evidenziare che oggi, più che mai, deve scomparire la tendenza a medicalizzare il disturbo psichico e che la "prevenzione primaria" deve sempre più costituire bagaglio culturale dei Quadri d 'Arma. E la prevenzione primaria si attua con la strutturazione di un ambiente che dia stabilità emotiva, stimolo alla creatività, la possibilità di avere una continuità storica personale sul piano della responsabilità, degli interessi e del modo di essere socializzato, che segua la prerogativa di una maggiore funzionalità complessiva delle Forze Armate e di una maggiore aderenza alla nuova realtà sociale (Stornelli, Rivista Militare 1986). È il comandante di compagnia, colui che ha la responsabilità dei piccoli gruppi, che determina le situazioni psicologiche nell'ambito delle varie Unità (Mantovani e Andreoli, 1985). È vero che esistono dei problemi di adattamento tipici dell'impatto con la vita militare quali: - le aspettative negative alimentate dai mass-media; - una demotivazione quasi generalizzata a compiere il servizio di leva; - l'allontanamento dall'ambiente abituale; - possibili difficoltà di relazioni con i Superiori specie quando il civile che si appresta a svolgere il servizio di leva ed il militare di carriera rimangono prigionieri dei ruoli che assumono e si rendono inavvicinabili l'uno all'altro (Stornelli, 1986); - il fenomeno del "nonnismo"; ma è vero anche che elevate sono le risorse dei giovani e che un'efficace azione di Comando ed educativa che tenga conto anche "della unicità di ogni individuo e della sua storia personale "può mobilitare tutte le risorse disponibili verso una crescita maturativa e, di conseguenza, verso una maggiore efficienza delle Forze Armate. È in base a queste considerazioni che l'azione di comando va modulata e, soprattutto quando coinvolge persone in terapia, abbisogna di coordinamento con i medici del Consultorio. Nella nostra esperienza ciò spesso si è verificato, ma talora alcune situazioni, non trovando l'appoggio "sociale" nell'ambito della Caserma, si sono sempre più deteriorate creando i presupposti per un P.M.L. L'attenzione a queste problematiche è particolarmente importante perché un'azione di comando del tipo "tutto o nulla", "idoneo o non idoneo", se pur neutralizzabile dai medici militari nella tutela dei sog-

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getti disturbati individuati, crea solitamente (nel gruppo dipendente da tali Comandanti) disagi che possono sfociare anche in comportamenti etero e/o autoaggressi vi.

4. CONCLUSIONI Nell'analizzare l'efficacia del supporto psicologico mediante il confronto tra diagnosi, tipo di intervento ed esiti, si possono evidenziare: - difficoltà nell'approccio psicoterapico ai soggetti che presentano una reazione nevrotica per la prima volta in occasione del servizio di leva, in quanto la sofferenza psichica viene vissuta come un equivalente del disagio ambientale esperito; - buona risposta alla psicoterapia nei soggetti che hanno già sperimentato nel corso della vita civile la sofferenza nevrotica e che appaiono dotati di maggiori capacità introspettive (Fioritti, Tassini e coli. 1986); - la necessità di un coinvolgimento sempre maggiore di Quadri d'Arma nella prevenzione primaria. Col conforto dei dati emersi dall'esperienza vorrei qui sottolineare come l'attività dei Consultori Psicologici Militari si inserisca validamente nella nuova e sempre più diffusa "cultura della prevenzione" , contrastando il pessimismo terapeutico che ha sempre pervaso ogni attività psichiatrica in campo militare (Melorio, Guerra, 1983 - Fioritti, Tassini e coli. 1986). "E questo è tanto più importante se si considerano tutte le potenzialità di un lavoro indirizzato a soggetti giovani, quindi a personalità ancora relativamente plastiche, che inevitabilmente vivono col servizio militare una cesura, un momento di crisi che può indirizzarsi nelle direzioni più disparate, dal rafforzamento dell'IO a quadri psicologici e patologici irreversibili" (Muscatello, Tassini e coli. 1987).

Riassunto. - L' Autore, a seguito della sua lunga esperienza presso il Consultorio Psicologico Militare di Bologna, svolge un'analisi delle più frequenti patologie riscontrate, tracciando le metodiche di approccio, evidenziando alcune difficoltà e limiti nell'attività clinica militare ed auspicando, da una parte, una maggiore collaborazione tra i Quadri di Comando ed i Medici delle Infermerie, e dall'altra, tra i Quadri di Comando e gli Operatori dei Consultori al fine di una migliore salute psichica nei Reparti.

Résumé. - L'Auteur, après une longue expérience dans le Cenere de Consultation Psycologique pour Militaires de Bologna, fait une analyse des plus communes pathO• logies trouvées, il trace les méthodiques d'approches, il met en évidence !es difficultés et !es limites dans l'activité des cliniques militaires et en fin il souhaite plus de collaboration entre les cadres de Bord et les Médecins des Infirmeries et entre les Cadres de Bord et !es Opérateurs des Cenues de Consultation pour o btenir une meilleure samé psychique dans les divisions.

Swnmary. - The Author, after his long experience within the Military's Psychical Advicc Bureau of Bologna, analyses the most common pathologies he met, he then outlines che approach methodics, pointing out the difficulties and thc limits in the military clinica] activity and suggests more cooperation between the Contro! Board and the Doctors of the Infirmary and again more cooperation between che Contro! Board and che Advice Bureau Operators for a better menta! health within the Units.

3) Bersani G., Nesci O.A., Pozzi E., •Controllo sociale e sistema delle identificazioni in una istituzione cotale•. Il lavoro neuropsichiatrico, 67, 323, 1977; 4) Blegler J.: «Temas de psicologia•. Ed. Nueva Vision, Buenos AJres, 1974; 5) Bleuler E.: «Trattato di psichiatria•. (Educazione curata ed ampliata da M. Bleuler), Feltrinelli, Milano, 1967; 6) Elliot J.: «Socia! systems as a defence against persecu-

tory and depressiv anxiety•. In New directions in psychoanalysis, Tavistock, 1955; 7) Fiorittl A., Campanile S., Comaschi C., Tassini G., Muscatello C.F.: •L'intervento psichiatrico nei Consult0ri psicologici militari•. Atti del Congresso Internazionale di Medicina Militare, Roma, 24-26.09.1986, in Medicina Militare, ere Edizioni Internazionali, 1986; 8) Melorio E., Guerra G.: • Igiene mentale e supporto psicologico in ambitO militare•. Edito dal Comando dei

Servizi Sanitari della Regione Militare Nord-Est, Verona, 1983; 9) Levis E.: «Collettività militare e malattia mentale•. Psi-

chiatria generale e dell'età evolutiva, 11 7-127, 1974;

Zusammenfassung. - Der Verfasser, ìnfolge seiner langen Erfahrung bei der psychologischen Milìtarberatungsstelle in Bologna, untersucht die haufigsten Pathologie, die er verglichen hat. Er beschreibt die Arbeitsmethoden und betont einige Schwierigkeiten und einige Grenzen in der klinischen Militartatigkeit. Ausserdem wi.inscht er eine grossere Micarbeit einerseits zwischen den Kommandogewalten und den Militarzten, anderseits zwischen den Kommandogewalten und den Psychologen, um einen besseren psychischen Gesundheitszustand in den Abteilungen zu versichern.

IO) Lutte G .: «Psicologia degli adolescenti e dei giovani•.

Bologna, Il Mulino, 1987; 11) Mantovani F., Andreoli V.: •Forze Armate e Droga•. Masson 1985; 12) Muscatello C.F.: •Argomenti di psichiatria•. Esculapio, Bologna, 1977; 13) Muscatello C.F.: •La sindrome schizofrenica•. Esculapio, Bologna, 1979;

BIBLIOGRAFIA

14) Muscatello C.F., Fioritti A., Campanile S., Tassìni G., Comaschi C.: «Possibilità e limiti dell'intervento psichiatrico nei Consultori Psicologici Militari. Analisi dell'attività del Consultorio di Bologna nell'anno 1985•. Giornale di Medicina Milìtare, Fase. 4-5 luglioottobre 1987;

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15) Semi A.A.: «Considerazioni sui vantaggi della malattia in ambiente militare•. Rivista sperimentale di Freniatria, 96, l 481, I 972;

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16) Stdrnelli R.: «Salvaguardia e promozione della salute del giovane alle armi•. Rivista Militare, 1986.

327

OSPEDALE MILITARE DI BOLOGNA

Direttore: Col.me. Vincenzo ScAGu us1

LA LASERTERAPIA NEL TRATTAMENTO DELLE TENDINOPATIE INSERZIONALI S. Rauch *

PREMESSA

Nel riferire la nostra esperienza suJl'uso del laser nelle tendiniti di inserzione, ci sembra opportuno ricordare alcune caratteristiche del raggio laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation), termine che significa "amplificazione della luce mediante emissione stimolata di radiazione". Il laser presenta caratteristiche che lo differenziano nettamente da quelle prodotte da una normale sorgente luminosa: 1) Monocromaticità: la luce laser non si può scomporre in vari colori e, attraversando un prisma, continua il suo percorso con le stesse caratteristiche di colore, ma in una nuova direzione; 2) Direzionalità: la proprietà di non diffondersi nello spazio circostante, ma di viaggiare compatta verso l'obiettivo che le viene assegnato; 3) Coerenza: presenza di medesima fasicità delle onde elettromagnetiche; 4) Brillanza: è la potenza massima emessa per unità di superficie e per unità di angolo solido che permette di raggiungere una notevole densità di energia.

EFFETTI BIOLOGICI

Gli effetti biologici indotti dalle radiazioni laser sono: - aumento della circolazione attraverso una vasodilatazione a livello capillare ed arceriolare; - modificazione della pressione idrostatica capii• Capo Reparto Ortopedia Ospedale Militare di Bologna • • Specialista fisiatra convenzionato con l'Ospedale Militare di Bologna

B. Colori •*

lare e stimolazione a livello elettrolitico del ricambio intracellulare; - stimolazione di sistemi immunitari; - abbassamento della soglia di eccitabilità delle terminazioni nervose sensitive periferiche. Tali effetti biologici determinano: - un'azione antiflogistica e/o antiedemigena dei tessuti interessati; - un'azione di stimolo del metabolismo cellulare con conseguente attivazione del ricambio cellulare; - un'azione eutrofizzante a livello dei tessuti interessati; - un aumento della produzione anticorpale e quindi delle difese o rganiche; - un'azione analgesica complessa determinata dall'abbassamento della soglia di eccitabilità delle terminazioni nervose algotrope e dalla sommazione dei fattori di cui sopra.

MATERIALI E METODI

Per la nostra ricerca è stato utilizzato un laser a semiconduttore le cui caratteristiche tecniche sono le seguenti: - lunghezza d'onda delle radiazioni: 904 nm; - frequenza degli impulsi: 700 - 1.500 Hz al sec.; - potenza media minima degli impulsi: 5x (0,4 mWa7mW). Le applicazioni del laser, effettuate in ambiente fortemente illuminato, con uso da parte dell'operatore e del paziente di speciali occhiali protettivi, hanno avuto una frequenza giornaliera di 6 gg. alla settimana, per un numero complessivo variabile da un minimo di 8 ad un m assimo di 15 sedute. I tempi di applicazione sono stati di durata variabile da 1O a 20 minuti. La cute è sempre stata detersa con alcool o etere

328 '\•I

allo scopo di evitare possibili fenomeni di riflessione - rifrazione. li puntale dell'apparecchio è stato posco perpendicolarmente alla zona da trattare, ovvero i "trigger points" rivelati da un accurato esame palpatorio. Si è data preferenza all'uso esclusivo del laser come presidio terapeutico onde valutarne la reale efficacia.

PARAMETRI DI VALUTAZIONE I risultati clinici sono stati valutati sulla base sia della remissione del dolore che della ripresa funzionale e, per semplicità di esposizione, si è assegnata un'unica denominazione relativa ai due parametri. Abbiamo suddiviso i risultati conseguiti in cinque gruppi ("nullo", "scarso", "discreto", "buono", "ottimo") relativi ai vari livelli di beneficio ottenuto dai pazienti. AJ fine di quantizzare il più possibile il fenomeno dolore e di consentire la valutazione comparativa nel tempo (controllo dell'evoluzione della malattia e dei benefici terapeutici), si è preso in considerazione il dolore provocato, premendo fermamente col dito sul margine articolare e assegnando alla risposta del paziente un punteggio da "zero" (nessun dolore) a "4" (dolore persistente anche dopo la fine della manovra).

RISULTATI Nell'arco di 20 mesi (Aprile '88-Dicembre'89) abbiamo ambulatorialmente trattato presso il Gabinetto

di Fisioterapia dell'Ospedale Militare di Bologna 148 pazienti di età compresa tra i 18 ed i 52 anni (media 25) affetti da te ndinopatie a varie localizzazioni. Per la valutazione dei risultati abbiamo considerato il dolore iniziale e la limitazione funzionale, assegnando un punteggio da "O" a "4" secondo questo schema:

Limitazione funzionale: . O = assente; . I = lieve; . 2 = discreta; . 3 notevole; . 4 totale.

assente; leggero; . 2 = forte; molco forte; .3 . 4 = insopportabile.

Dolore iniziale:

. l

. O = nullo;

Risultato finale:

. 1 = scarso; . 2 = discreto; . 3 = buono; . 4 = ottimo. I risultati relativi alla nostra ricerca sono esposti nella tabella I. Da questo studio è emerso un giudizio decisamente positivo (89% dei risultati buoni-ottimi) sull'impiego della laserterapia nelle tendinopatie inserzionali che contrasta con l'aprioristico scetticismo nei confronti di questo mezzo terapeutico che noi invece riteniamo presidio di indubbia efficacia e scevro di rischi nella patologia infiammatoria o rtopedica.

Tabella 1 ltISULTATT

NUMERO CASI

NULLO

SCARSO

DISCRETO

BUONO

OTTIMO

Tendinopatie di spalla

- -

" ginoc.

= =

➔l

- -

105

PATOLOGIE

" "

.. gomito

mano

- - -

" piede

Totale

148

329

Riassunto. - Gli Autori riferiscono dei loro risultati ottenuti con l'impiego della lasercerapia in alcune forme di tendinopatie inserzionali. Alla luce dei risultati ottenuti gli Autori confermano la marcata azione antiflogistica ed analgesica della laserterapia e mettono in risalto l'efficacia di questo mezzo terapeutico che è da preferire ad altri per la totale mancanza di effetti collateraJi.

Résumé. - Les Auteurs rapportent les résultats qu'ils Ont obtenus avec l'emploi de la Laserthérapie pour certaines formes de tendinopatie insertionelle. A la lumière des résultats obtenus les Auteurs conferment l'action marqueé antiphlogistique et analgésique de la laserthérapie et me ttent en evidence l'efficacité de ce moyen thérapeutique qui doit etre préféré à des autres, pour la totale absence d 'effets collatéraux.

Summary. - The Authors refer results obtaincd with the use of Lasertherapy in some forms of pathologies of the insertion of the tendans .. 1n the light of the results obtained, the Authors confirm the marked antiphlogistic and analgesie action of La-

330

sertherapy and emphasize the efficacy of this therapeutical means which is to be preferred to others for the total absence of side effects.

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POLICLINICO MILITARE DI ROMA

Direttore Gen.me. S. GRAsso REPARTO RADIOLOGIA

Capo Reparto: Cap.me. A. MoLisso

DIAGNOSI DI FLOGOSI PROSTATICHE MEDIANTE ECOGRAFIA TRANSRETTALE V. Schininà

C. Mammarella •

INTRODUZIONE

L'avvento degli ultrasuoni ha innovato radicalmente lo studio delle patologie di origine prostatica. Dapprima mediante l'approccio sovrapubico ed in seguito con l'uso delle sonde endocavitarie si è giunti ad ottenere una sensibilità del 97,6% ed una specificità del 93,8% a fronte di una sensibilità del 96,5% ed una specificità 54,3% offerte dall'esame digitale (4). Peraltro nella valutazione della patologia neoplastica maligna non sempre l'uso di tale indagine fornisce un imaging così caratteristico da consentire una diagnosi di certezza, a causa delle numerose analogie ecografiche con le flogosi acute e croniche (11, 9, 2, 1O). Il nostro studio è stato effettuato allo scopo di valutare le caratteristiche dimensionali e morfostrutturali della prostata nelle flogosi con l'ausilio degli ultrasuoni. Il termine "prostatite" è stato, nella pratica quotidiana, spesso abusato. Tale diagnosi veniva frequentemente posta sulla base dei soli dati clinici, senza un preciso corrispettivo, obbiettivo, strumentale ed istologico. Per questo è stato proposto da Drach nel 1978 un nuovo e moderno inquadramento nosologico per le prostatiti, raggruppando sotto questo termine le varie forme di malattie benigne dolorose della prostata escludendo espressamente l'ipertrofia prostatica benigna e distinguendone quattro forme: prostatite acuta batterica, cronica batterica, cronica non batterica e prostatodinia.

• Medico volontario presso il Policlinico Militare - Roma

C. De Mutiis

E. Corti

A. Molisso

Alcuni Autori (19) hanno stimato l'incidenza relativa delle varie forme stabilendo che è verosimilmente molto bassa per le flogosi acute e croniche dato che la batteriuria ricorrente non è molto comune nel maschio; al contrario l'incidenza delle prostatiti non batteriche e della prostatodinia è molto più elevata poiché la diagnosi è basata sulla sola clinica. Infatti uno studio di tali affezioni basato esclusivamente su criteri anatomopatologici è stato eseguito da P.R. Moore nel 1937; secondo questo Autore il 6,3 % delle ghiandole esaminate mostrava segni istologici di flogosi con un'incidenza che aumentava col crescere dell'età.

MATERIALI E METODI

Dal Genn aio 1988 al Settembre 1989 sono state eseguite 80 ecografie prostatiche in soggetti che lamentavano una sintomatologia di tipo prostatitico, utilizzando un apparecchio dotato di sonda settoriale da 3,5 MHz d~ tipo addominale ed una lineare da 5 MHz di tipo transrettale. L'indagine, preceduta dall'esplorazione rettale, è stata dapprima condotta con approccio sovrap ubico e completata poi dall 'uso della sonda endocavitaria mediante la quale è stata studiata anche la dinamica di svuotamento vescicale ed il residuo postminzionale. I pazienti esaminati avevano un'età compresa tra i 18 ed i 68 anni con un'età media di 43 anni; questi non erano selezionati in alcuna maniera ed accusavano tutti una chiara sintomatologia di tipo prostatico. Ad ognuno di loro sono stati praticati contemporaneamente all 'esame ecografico, l'esame colturale 33 1

delle urine, del secreto prostatico previo massaggio e spermiocultura. In tutti i casi che presentavano dubbì interpretativi è stato ripetuto l'esame a distanza di tempo dopo aver prescrittO al paziente una opportuna terapia antiflogistica ed antibiotica. La diagnosi di prostatite è stata quindi formulata sia in base alle caratteristiche ecografiche, in accordo con la letteratura, sia in funzione dei dati clinici e bioumorali.

31 casi di cronica ed assolutamente non ectasico nei rimanenti. Dal punto di vista ecostrutturale, soltanto in due casi la ghiandola è risultata o mogenea in soggetti affetti da prostatodinia (Fig. 2). In tutti i rimanenti casi, il parenchima è apparso disomogeneo; in particolare, in 12 soggetti affetti da flogosi croniche non vi era alcun aJtro carattere che potesse specificare meglio tale struttura (Fig. 3).

RISULTATI Allo scopo sono stati presi in considerazione per ogni paziente sei parametri guida: l) simmetricità; 2) dimensioni; 3) peso; 4) integrità capsulare; 5) valutazione del plesso venoso periprostatico; 6) ecostruttura parenchimale. È stata inoltre analizzata con particolare attenzione l'età ed è stata osservata una maggior frequenza di flogosi acuta intorno al terzo decennio e di quella cronica incorno al quinto. Caratteristica comune a tutti i casi esaminati è stata la simmetria ghiandolare. La capsula è stata studiata sia sotto il profilo della continuità che della regolarità della struttura. In tutti i casi, è stato possibile apprezzarne la continuità. Riguardo la struttura della lamina iperecogena rappresentante la capsula è risultata nena e ben definita in tutti i casi di flogosi acuta; in 12 casi di flogosi cronica ha mosrrato fini irregolarità, essendo peraltro sempre dimostrabile la sua continuità (Fig. 1). Le dimensioni della ghiandola sono risultate aumentate in 16 casi; 4 di questi pazienti erano affetti da flogosi acuta, 2 da ascesso ed altri l O da flogosi cronica. I rimanenti pazienti hanno evidenziato una prostata con diametri nel range dei valori ritenuti norma-

Fig. 1 - Flogosi cronica - La continuità della capsula è sempre dimostrabile, sono peraltro presenti fini irregolarità ecostrutturali

li.

Il peso della ghiandola è statO calcolato in grammi secondo la formula proposta da Takada (1988) (0,62 X A X B XC - 4,48). In 40 pazienti sono stati "pesati" valori nei limiti della norma. In 12 casi sono stati stimati pesi tra 25 e 30 grammi. Nei rimanenti 28 i valori risultavano notevolmente aumentati. All'interno di queste classi sono peraltro presenti tutte le forme di flogosi. È stata inoltre valutata la congestione del plesso venoso periprostatico del Retzius che è stato giudicato notevole nei casi di flogosi acuta ed in 1Ocasi di cronica, discreta in

332

Fig. 2 - Prostacodinia - L'ecostrunura della ghiandola appare omogenea

capsula, da riferire sia a flogosi acuta che alla cronica granulomatosa (Fig. 5). Ed infine in altri 12 casi erano presenti dei noduli iperecogeni a margini netti, ma irregolari localizzati soprattutto nelle porzioni lateraJi della ghiandola, esito di flogosi croniche (Fig. 6). In 24 casi di prostatiti croniche è stata riscontrata una disomogeneità con ecotessitura ghiandolare composta dalla alternanza piuttosto regolare di aree ipo-iso ed iper ecogene (Fig. 7). In 12 soggetti, tale aspetto è stato rilevato senza ulteriori caratteri identi-

Fig. 3 - Flogosi cronica - L'ecostruttura della ghiandola appare disomogenea senza ulteriori caratteristiche definitive

In altri 12 pazienti erano presenti alcune piccole immagini iperecogene definiti spot, non generanti cono d'ombra posteriore, da riferirsi a fibrosclerosi, esiti di flogosi croniche o a corpi amilacei normalmente presemi nell'uomo adulto (Fig. 4). ln 30 casi, oltre a mostrare una struttura disomogenea, erano presenti in 6 delle aree ipoecogene a margini non definiti; in 12 casi erano presenti dei noduli ipoecogeni a margini netti, localizzati sia nella porzione centrale che in quella anteriore e soprattutto posteriore della ghiandola, a stretto contatto con la

Fig. 4 - La ghiandola presenta in sede periferica uno " spot" iperecogeno non generante cono d'ombra posteriore da riferire ad esito di flogosi

Fig. 5 - Flogosi acuta - nodulo ipoecogeno anteriore

Fig. 6 - Flogosi cronica - Presenza di un nodulo iperecogeno circondato da un alone ipoecogeno

333

7 DISCUSSIONE

La possibilità di porre la diagnosi di flogosi acute e croniche con l'ausilio della ecografia, appare immediatamente complessa vista la dovizia dei reperti e l'estrema variabilità di ecotessitura con la quale le prostatiti si presentano. Riguardo al metodo appare evidente la superiori tà delle informazioni ottenute con sonda endocavita

Fig. 7 - Flogosi cronica - Caratteristica struttura in cui si alternano con una certa regolarità aree a diversa ecotessitura

Fig. 9 - Flogosi cronica - Presenza di un'area iperecogen;i a contorni finemente irregolari, non generante cono d'ombra posteriori da riferire ad esito

Fig. 8 - Flogosi cronica - Nel contesco di un'ecosuuttura disomogenea sono presenti due aree ipoecogene a margini sufficientemente netti

ficatori (Fig. 8). In 6 casi era presente una immagine iperecogena, a margini irregolari, circondata da un orletto ipoecogeno come per flogosi croniche recidivanti (Fig. 9). In 6 casi ancora risaltavano nell'ecotipo suddetto per dimensione ed intensità strutturali delle aree ipo o iperecogene. Per quanto riguarda i due ascessi entrambi mostravano le tipiche caratteristiche: margini netti, tenue rinforzo di parete posteriore, ecostruttura anecogena contenente echi di medio livello che ne indicavano un contenuto liquido non francamente sieroso (Fig. 10).

334

Fig. 1O- Ascesso - Tipica formazione rotondeggiante anecogena contenente fini echi di tipo misto-fluido, con rinforzo di parete posteriore

ria rispetto aJl'osservazione sovrapubica ormai non più proponibile se non come utile complemento dimensionale e di scarso ausilio morfostrutturale per una diagnosi particolare come quella delle prostatiti. Appare importante innanzitutto distinguere queste patologie benigne dalle maligne. In tali circostanze è necessario valutare contemporaneamente tulti i parametri guida ed in alcuni casi è indispensabile procedere alla biopsia. Peraltro la simmetria della ghiandola e l'integrità capsulare, nel senso della sua continuità, erano una caratteristica comune a tutti i soggetti esaminati; inoltre l'età non particolarmente avanzata, il peso della ghiandola non eccedente i 25 grammi consentono di escludere una patologia neoplastica maligna (Kaneko S. 1988, Di Candio G. 1988, Peeling W.B. 1984, Fornage B. 1986, Rifkin M.D. 1983). Più ardua appare la differenziazione tra la flogosi acuta e la cronica. Comune denominarore in tutti i pazienti, oltre alle caratteristiche suddette di benignità, è l'ecostruttura disomogenea, la congestione del plesso venoso periprostatico, l'età non particolarmente avanzata, ed il peso ai limiti superiori della norma che appaiono indicazioni significative di flogosi. Tali parametri, valutati singolarmente, sono segni aspecifici di pacologia ghiandolare. Quindi solo la concomilanza delle suddette condizioni orienta verso l'infiammazione. li plesso venoso del Retzius, per esempio, appare una variabile indipendente dalla patologia primitiva, essendo congesto nelle prostatiti acute come nelle croniche anche se alcuni Autori Io descrivono come tipico delle forme croniche (Griffiths G.J. 1984). Anche il peso stimato della ghiandola ha un valore relativo; molti infmti sono i fattori che lo influenzano come l'età o la tendenza all'adenomatosi , risultando come già detto di estremo interesse nel giudizio di benignità (Kaneko S. 1988) ma irrilevante ai fini della differenziazione tra flogosi cronica ed acuta. La valutazione della capsula è ancora oggetto di dibattito tra chi ritiene che non sempre sia dimostrabile la sua continuità in corso di flogosi (llarada K. 1980), e chi invece fa della integrità capsulare un caposaldo della diagnosi di prostatite (Brooman P.S. 1981; Sekine H. I 982). Le irregolarità della capsula, faua salva la sua continuità, sembra essere un indice attendibile di flogosi croniche recidivanti (Di Candio G. 1988) e ciò trova conferma nella struttura anatomica della capsula. In merito all'ecostruttura del parenchima ghian-

dolare è necessario articolare ulteriormente la trattazione, essendo questo l'unico elemento che ci permette di "datare" la patologia e di tipizzare entro certi limiti la flogosi in acuta, cronica e prostatodinia. Non è infatti possibile dalle sole caratteristiche ecografiche distinguere in cronica batterica non batterica e granulomatosa. È stato però possibile distinguere ghiandole ad ecoslruttura disomogenea propriamente detta, da quelle nella cui disomogeneità si alternano, con relativa proporzione, aree ipo-iso- iperecogene. Secondo alcuni Autori la semplice disomogeneità senza ulteriori caratteri definitivi è indice di forma cronica (Fornage B. 1985). Nella nostra esperienza, sulla base dei dati clinici, si riscontrava tale ecotipo in soggetti che avevano contratto in epoca non lontana tale forma di flogosi. La forma cronica consolidata presenta, da un punto di vista istologico, delle multiple loca lizzazioni di infiltrati linfo-istocitari. Ciò trova un corrispettivo ecostrutturale nella seconda forma di disomogeneità in cui la presenza di aree a diversa ecotessitura è suggestiva per localizzazioni delle cellule flogistiche. Alcuni reperti possono essere ritrovati nel contesto di entrambi i tipi di disomogeneità come delle aree ipo o iperecogene (Rifkin M.D. 1983) che possono essere maggiormente evidenti ed imporsi all'attenzione dell'operatore, ma al momento non sembrano trovare spiegazione se non nella variabilità di presentazione della flogosi con prevalere di fenomeni atrofici, di fibrosi o di riacutizzazioni per infarcimento. Ciò che rende più tipico l'aspetto cronico è la presenza, in sede elettivamente periferica, sia di piccoli spot, sia di aree a margini netti ma irregolari, iperecogene entrambi non generanti cono d 'ombra posteriore riferibili ad esiti fibrosclerotici delle pregresse flogosi. La sede laterale di tali immagini troverebbe spiegazione dell'angolazione che hanno i dotti ghiandolari periferici, che~onsentendo il reflusso vescicoprostatico facilitano il restaurarsi di fenomeni flogistici. Le flogosi acute hanno un ecotipo finemente disomogeneo e sono di costante riscontro gettoni ipoecogeni spesso a margini netti o delle aree a limiti sfumati ipoecogcne. In questi casi la sintomatologia è stata dirimente per interpretare correttamente le indicazioni ecografiche. A dispetto di ciò in caso di ascesso e di prostatodinia l'ecografia appare indispensabile per la formula335

zione di una corretta diagnosi, dimostrando inequivocabilmente in un caso un'immagine anecogena contenente echi di medio livello e generante tenue rinforzo di parete posteriore a fronte di una sintomatologia larvata e di una obiettività negativa e nel caso di prostatodinia di una negatività ecografica a fronte di una sintomatologia molto ricca.

CONCLUSIONI

L'esperienza manuata nello studio della patologia prostatica con sonda transrettale permette alcune riflessio ni. Innanzitutto è fondamentale sottolineare come sia indispensabile ritenere ormai superaco l'esame della prostata con approccio sovrapubico. L'esame con sonda transrettale ha sicuramente dei costi più elevati, dei tempi di esecuzione più lunghi, una relativa invasività ma sicuramente consente di cogliere informazioni diversamente non ottenibili. Tale metodica è apparsa del tutto affidabile nella differenziazione tra patologie benigne e maligne. Di notevole ausilio è apparsa nella diagnosi di ascesso e prostatodlnia non altrimenti diagnosticabile. Opportunamente affiancata dalla clinica e dai dati di laboratorio è possibile differenziare aspetti tipici della infiammazione acuta e della cronica pur non essendo possibile, nel polimorfismo ecostrutturale con cui si presentano queste ultime, distinguere le forme batteriche dalle non batteriche, dalle granulomatose ed essendo anzi necessario talora ricorrere al prelievo bioptico. Per contro è possibile differenziare una flogosi cronica recente da una recidivante con esiti fibrosclerotici riuscendo a volte a risalire approssimativamente all 'epoca di insorgenza della patologia con ovvie conseguenze nella impostazione terapeutica. Peraltro le continue innovazioni tecniche delle sonde ed il progressivo diffondersi dell'uso del computer nella elaborazione delle immagini, anche dì estrazione ultrasonora, consentiranno di giungere a valutazioni diagnostiche specifiche alle singole forme anatomo-patologiche.

controllo ecografico sia con sonda addominale che con sonda transrettale, prendendo in considerazione i seguenti sei parametri guida: simmetria, dimensioni, peso, integrita capsulare, valutazione del plesso venoso periprostatico, ecostruttura parenchimale. Si è giunti, quindi, alla conclusione che nella diagno~i delle prostatiti l'ecografia risulta assolutamente dirimente nei casi di patologia ascessuale e di proscatodinia e trova un valido impiego nella differenziazione delle flogosi acute e croniche aspecifiche.

Résumé. - Les Auteurs om examiné 80 patients qui présentaiem une sintomatologie aspecifique de type pro statique. Tous le patiems om suivi un comròle écographique par une sonde abdominale et par une sonde transrectale, en prenam en considération les six paramètrcs suivants: la symétric, les dimensions, le poids, l'imegrité capsulaire, l'évaluation de l'état périprostatique des veines et l'éco structure parenchymale. On est arrivé a la conclusion que dans le diagnostic des prostatites, l'écographie se revèle absolument dirimante dans Ics cas de pathologie abcessuellc et de prostatodynie et représenre un insrrument utile pour la differemiation des phlogoses aìgues et aspécìfiquemenr chroniques.

Summary. - The Authors examined 80 patiems who showed an aspeciflc prostatitic synptomatology. Ali patients were given an ecographic contrai through an abdominaJ and transrcctal probe following six given pa· rameters: symmetry, dimensions, weigbt, capsular imegrity, assessmem of the prostatic vein network and the parenchymaJ ecostructure. It was then reached the conclusion that, in che diagnosis of the prostatites, ecography is absolutely surc.: n the case of abcessuaJ and prostatodynial pathologies and shows some value in the differentiation of acute and aspeciftc chronical phlogosis.

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Riassunto. - Gli Autori hanno esaminato 80 paziemi che presentavano una sintomatologia aspecifica di tipo prostatitica. Tutti i pazienti hanno eseguito un accurato screening di laboratorio e sono stati quindi sottoposti a

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OSPEDALE MILITARE DI FIRENZE Direttore: Col.me. tSG Edoardo 8AR8JERA

REPARTO DI CHIRURGIA Capo Reparto: Cap.me. spe. Roberto BRtGADlNI

L'IMPIEGO DELLA ENDOSCOPIA A FIBRE OTTICHE NELLA PATOLOGIA DIGESTIVA SUPERIORE DEL GIOVANE ALLE ARMI: Casistica Del Reparto Di Chirurgia Dell'Ospedale Militare Di Firenze Cap.me. R. Brlgadini

INTRODUZIONE L'avvento dei fibroendoscopi ha rivoluzionato la metodica diagnostica dell'apparato gastrointestinale. A causa della loro estrema maneggevolezza ed accuratezza diagnostica hanno soppiantato in pochi anni molte altre mecodiche di indagine tradizionali relegandole in secondo piano (Morrisey 1972). Dal campo sempre in evoluzione della ricerca applicata vengono continuamente presentate innovazioni tecniche che rendono un'idea del fermento che circonda il mondo delle metodiche endoscopiche. Sono stati recentemente proposti i Videoendoscopi, strumenti questi che utilizzano minuscoli microchips posizionati a livello dell'estremità distale dello strumento, che compongono direttamente l'immagine a livello di un video. Quesco permetterebbe di seguire l'esame a più persone, con gli immaginabili vantaggi didattici, e permetterebbe anche, oltre alla registrazione dell 'esame, una elaborazione digitale dell'immagine con possibilità di effettuare zoom sulle lesioni, microscopia in vivo ecc. (Graham 1986). Un 'altra avveniristica proposta riguarda l'ecografia endoscopica che pare avere interessanti capacità e nello staging di forme neoplastiche del canale digerente (Caletti 1983). Per quanto riguarda più specificatamente l'endoscopia esofagogastroduodenale (EGO) di applicazione clinica, essa è l'unica metodica in grado di porre diagnosi dl esofagite, o di gastrite, termini questi usati per anni soltanto per giustificare un fallimento diagnostico e che oggigiorno grazie a questa metodica vengono ad acquisire nuovi significati. Di estrema importanza è in campo oncologico la possibilità di effettuare b iopsie mirate, prelievi per esami citologici e 338

S.Teo.me. S. Michelagnoli

un dfretto controllo per la diagnosi precoce delle recidive locali dopo interventi chirurgici demolitivi. La possibilità poi di poter nella stessa seduta diagnostica attuare procedure terapeutiche come per esempio polipectomie, sclerosi di varici esofagee, dilatazioni di stenosi, diatermocoagulazione, rimozione di corpi estranei, laser terapia, sfinterot0mia della papilla di Vater, ci assicura su un certo avvenire delle tecniche endoscopiche. Queste, pur essendo metodiche di semplice applicazione, devono essere sempre fatte precedere da una accurata ricerca anamnestica e da una valutazione dei costi/benefici per non cadere vittime di Tommasea curiosità. Non si dimentichi infatti che queste metodiche diagnostiche non sono scevre da complica~ zioni (I /500), quali perforazioni, aritmie, alcune anche mortali (I /5000), che secondo Isselbacher (1983) possono anche raggiungere rispettivamente 1/200 e 1/700 in corso di esami effettuati in urgenza. È anche da valutare il rischio di trasmissione di infezioni se lo strumento non è accuratamente sterilizzat0. L'utilizzo di questi strumenti diagnostici va perciò riservato a personale esperto ed a situazioni patologiche degne di approfondimento diagnostico. L'EGO diviene un esame di prima scelta in corso di accertamenti per patologia ulcerosa a carico del se gmento gastroduodenale in corso di gravidanza, quando ci sia un qualsiasi dubbio all'esame radiografico, o quando esso si dimostri negativo in un sogget to portatore cli una sintomatologia molto enfatica per questo tipo di patologia. È da preferire sempre quan do ci sia il sospetto della presenza di una patologia neoplastica per la possibilità di effettuare biopsie, o studi citologici raggiungendo così quasi il I 00% d1 accuratezza diagnostica. Nella gastrite atrofica si è dimostrata capace di fare diagnosi precoce di early can

Fig. 1 - Gastrite necrotico emorragica antrale. Numerose escare

Fig. 2 - Ulcera gastrica (piccola curva)

cer rivelandosi così insostituibile mezzo di controllo seriato nel tempo. Fondamentale secondo diversi Autori anglosassoni nell 'iter diagnostico di un'urgenza emorragica del tratto digerente per le possibilità che offre sia in campo diagnostico (è l'unica che può fare diagnosi di sindrome di Mallory-Weiss) che terapeutico (sclerosi di varici esofagee, ecc.). Secondo Avery Jones (1983) il 10% degli uomini di età compresa fra 40 e 50 anni presentano gli esiti o hanno un'ulcera attiva a livello gastrico o duodenale. La frequenza dell'ulcera gastrica aumenta con l'aumentare dell'età, tanto che a 40aa è doppia rispetto a 20aa, e a 60aa raddoppia ulteriormente. Per l'ulcera duodenale il componamenco è invece un poco differente, la sua incidenza è pressoché stazionaria con un solo picco dopo i 35aa e una rapida normalizzazione negli anni se-

guenti. Si ritiene attualmente che la malattia coinvolga 1-3,5 soggetti masc hi per mille/anno per quanto concerne la localizzazione duodenale, e 0,5 per la gastrica (Rine tti 1987). L'applicazione su larga scala delle metodic he di indagine endoscopiche sta contribuendo alla corretta valutazione dell'incidenza di questa patologia. La popolazione militare si colloca sicuramente ai vertici per incidenza nella fascia di età dai 19 ai 28 anni. Nel bambino l'evento ulcera è fortu' natamente molto meno frequente: circa 1/5-1 /10 rispetto ali 'adulto (Myre n I 983). L' unica vera controindicazione all'EGD è la presenza sospetta di una perforazione in atto. È da considerare a nostro avviso il suo utilizzo di prima scelta in soggetti portatori di un corteo sintomatologico suggestivo per la presenza di una patologia da reflusso, 339

Fig. 3 - Gastrite eritematosa diffusa amrale da reflusso.

specie se giovani, per Ja certezza diagnostica che la caratterizza e perché, come dimostrano anche le nostre osservazioni, possono essere precocemente presentì lesioni tali da giustificare una terapia aggressiva ed un rigoroso controllo clinico negli anni a venire. La malattia da reflusso gastroesofageo è un'affezione di notevole rilevanza clinica, la cui prevalenza è valutabile intorno al 4% della popolazione non selezionata sottoposta a endoscopia delle prime vie digestive (Bedogni I 987, Baldi 1982). Questa prevalenza risulta notevolmente aumentata nella nostra casistica vista la fascia di età interessata. L'EGD rappresenta la metodica diagnostica fondamentale per lo studio della pacologia da reflusso. Essa consente di valutare l'entità del danno attraverso sia l'osservazione diretta, che lo studio con colori sopravitali (blu di Toluidina. rosso di Lugol), che con l' iscologia.

PAZIENTI E METODI In questo lavoro vengono revisionati 200 casi delle circa 300 gastroscopie effettuate negli ultimi due anni, aJ fine dl dimostrare l'estrema utilità di uno strumento diagnostico quale il gastroscopio nell'attività quotidiana di una struttura chirurgica in ambito 340

Fig. 4 - Esofagite da reflusso

militare sia nei suoi compiti squisitamente diagnostico clinici che medicolegali. Il campione di soggetù da noi esaminati per ovvi motivi è risultato essere estremamente parùcolare, formato come è da giovani uomini provenienti dalle più disparate regioni d'Italia, con abitudini alimentari estremamente eterogenee, riuniti da periodi di tempo variabile in comunità regolate da ritmi e schemi alimentari fissi. Un altro fattore che inequivocabilmente lega e caratterizza il nostro campione è lo stress di una nuova realtà quale senz'altro è "il militare". Questa ed altre peculiarità rendono il campione da noi esaminato difficile da confrontare con analoghi in ambito civile, ma per questo forse anche più interessante. Il nostro studio si è anche prefisso di valutare I'attendibilità delle indagini radiologiche effettuate precedentemente sia in ambito civile che militare dai pazienti da noi studiati. Per quanto concerne l'attrezzatura utilizzata occorre ricordare che i gastroscopi di uso comune hanno un calibro compreso fra 6 ,8 e l 2 mm ed una lunghezza utile di poco più di lm. L'estremità inferiore è mobile secondo 4 direzioni con un grado di libertà oscillante fra 90 e 21 Ogradi per piano; questa estrema motilità consente particolarmente con gli apparecchi dell'ultima generazione di esplorare con estrema facilità ogni anfratto, anche quelle zone come la regione pericardiale ed il fondo gastrico, classicamente "difficili". L'obiettivo posto distalmente ha una ampiezza visuale solitamente di 80-120 gradi, e può essere posto in posizione centrale (G. a visione frontale), laterale o intermedia (G. a visione obliqua). Quello in uso presso il nostro reparto (Fuslnon UG l-F2) è dotato di un obiettivo frontale, con un angolo di visione di 105 gradi, una capacità focale oscillante da 2 a 120 mm ed un angolo di flessibiUtà di 90 gradi in tutti i punti cardinali, fa eccezione la flessibilità verso l'alto che raggiunge i 21 O gradi. Ha un diametro di 11 mm con una lunghezza operativa di 110 cm; è inoltre dotatO di apparecchio fotOgrafico per la documentazione delle lesioni. L'esame viene effettuato da un solo operatore, coadiuvato in genere da personale atrinto dagli Aiutanti di Sanità in forza presso il nostro Reparto. Al paZiente, digiuno da almeno 8 ore, viene anche consigliata l'astensione da liquidi, particolarmente caffé, e dal fumo; si suole premedicare con 5-1 O mg di diazepam (EV), si somministrano anche 10mg

Fig. 5 - Duodenite erosiva

scopolamina- ciclopropilmetilbromuro (EV), utilissimo per favorire l'introduzione dello strumento e la progressione all'interno del bulbo duodenale. Si effettua attualmente una anestesia faringea con anestetico spray (lidocaina 15 % ), in precedenza avevano utilizzato con buoni risultati 2 compresse di Tetracaina da lg, preparato galenico che noi avevamo fatto confezionare dalla Farmacia dell'Osped,Ile Militare di Firenze. Nella nostra esperienza non siamo mai ricorsi alla anestesia generale, percht, oltre a non essere di nessuna utilità, può esporre il paziente a inutili rischi quali la polmonite ab, ingestis, ecc. Il paziente viene sempre da noi posizionato in decubito laterale sx. La durata media di un esame oscilla fra i 5 e i 15 minuti. Quando si riesce ad ottenere una buona collabo341

RISULTATI E CONCLUSIONI

· Tutta Ja nostra casistica appare o mogenea da un punto di vista della refertazione, visco che tutti gli esami sono stati condotti dalla stessa persona superando così i problemi della personale interpretazione dei re ferti. Da un'analisi effettuata per fasce di età dei sog getti sottoposti ad indagine endoscopica presso il no scro Reparto è emersa, come peraltro era da attendere visto i1 nostro bacino di utenza, la numerosa presenza di soggetti al di sotto dei 25 anni di età (97%), dimo strando come anche questa fascia di età non sia esente

CASISTICA PERSONALE

40 ,"iF==============,i

O <20aa. 12) > 20aa.

Fig. 6 - Gastrite iperemica e lesioni emorragiche focali

(Spot lesions dopo terapia con Fans) CASISTICA PERSONA.LE

razione da parte del paziente l'esame risulta agevole, poco traumatizzante e di rapida esecuzione. A questo proposit0 risulta a nostro avviso estremamente importante rendere preventivamente edotto ìl paziente sulle modalità di svolgimento di tutto l'esame e sull' importanza della sua collaborazione tentando così dì creare un rapporto di fiducia fra ufficiale medico e paziente. Nel caso di assoluta mancanza di collaborazione l'esame va comunque sospeso, ritentando magari in un secondo tempo essendo assolutamente da evitare a nostro avviso l'esame in narcosi. La sospensione dell'esame dovuta a mancanza di collaborazione è una evenienza comunque rara, avendola riscontrata soltanto in un caso nella nostra esperienza. Le lesioni eventualmente riscontrate vengono sempre documentate con immagini fotografiche.

GASTRITE

1/1 < 20 a.a. ~ >20a.a.

342

....

CASISJ'ICA PERSONALE

DUODENITE

O <20a.a. ■ >20a.a.

CASISTICA PERSONALE CONCORDANZA TRA ESAMI RADIOLOGICI ED ENDOSCOPIA

da patologia gastrointestinale tale da richiedere indagini invasive come l'endoscopia. L'età media è risultata essere dì 22,5 anni. Per quanto riguarda la patologia ulcerosa, sia gastrica che duodenale, l'indagine radiologica ha mostrato una buona attendibilità, con rispettivamente il 95% e 87% di concordanza con i'EGO, mostrando

casomai una tendenza al falso positivo (in 4 casi i'EGO si è dimostrata negativa, in 2 ha dimostrato invece la presenza di una gastrite erosiva, in altri 2 la presenza di un reflusso duodeno gastrico con note gastritiche). Si è notata invece una assoluta mancanza di concordanza per quanto riguarda la diagnosi generica di gastrite (oltre 1'80% di discrepanza). Questo dato sostanzialmente concorda con analoghi studi effettuati da OTT (1979) che ha rilevato una concordanza oscillante fra il 20% e il 50% con un cospicuo numero di falsi positivi dovuti forse a manovre di compressione addominale e/o da posizioni antifisiologiche assunte dal paziente in corso di esame radiologico. La presenza di una duodenite è stata confermata dall'EGD in circa il 60% dei casi. Degno di nota è il fatto che già in soggetti di età inferiore ai 20aa sia presente la patologia ulcerosa sia gastrica che duodenale, rispettivamente 2 e 5 casi. Per quanto riguarda la patologia da reflusso essa si è sempre mostrata associata a note gastritiche o esofagitiche presentando una incidenza del 24,5% (49 casi). L'ernia iatale si è presentata associata a note esofagitiche in due casi, e associata ad un quadro di franco reflusso gastroesofageo in 3 casi su un numero totale di 14 casi diagnosticati. La concordanza Rx-EGD, per quanto concerne specificatamente questa patologia è risultata del 75 % . Abbiamo riscontraro in 19 casi la presenza di una gastrite erosiva con talora note francamente emorragiche, in 22 il quadro di interessamento gastrico era più sfumato. In molti pazienti sono state notate quelle tipiche aree edematose ed eritematose con arrossamento sparse nel contestO di una mucosa gastrica per altro normale, tipiche di trattamento con FANS oggi così frequente; soltanto in un caso è stata riconosciuta una gastrite ipertrofica. In 11 casi abbiamo riscontrato una assoluta assenza di parologia. QuestO datO potrebbe far pensare ad una scarsa selezione anamnestica e clinica dei soggetti da indagare tramite EGO, non dobbiamo però sottovalutare il particolare rapporto esistente fra paziente e medico in ambito militare. Esso spesso esula dal campo prettamente clinico, ricercando il primo più che un sollievo dalla malattia un provvedimento medicolegale. In conclusione vogliamo sottolineare come la gastrite verosimilmente alcalina da reflusso sia stata la patologia di più frequente riscontro in termini assolu343

ti. L'ulcera duodenale è parsa anch'essa piuttosto frequente, (3° posto con il 14,5%) con un certo sbilanciamento verso la fascia di età più elevata. L'EGO si è dimostrata un insostituibile mezzo di diagnosi per quanto concerne la patologia flogistica gastrica, dimostrando una volta di più l'assoluta inattendibilità delle indagini radiologiche in questo campo. Riassunto - Gli Autori presentano la loro esperienza di diagnostica endoscopica svolta presso il Reparto cli Chi• rurgia dell'Ospedale Militare di Firenze. Viene discussa l'actendibilità diagnostica correlata con le indagini radiologi· che e l'incidenza delle varie forme patologiche riscontrate in un gruppo di 200 esami degli oltre 300 effenuati negli ul· timi 2 anni. Résumé - Les Auteurs présentent leur expérience sur le diagnostic endoscopique effectué dans le Service de Chirurgie de l'Hòpital Militaire de Florence. ns discutem l'artendibilité diagnostique en comparaison avec Ics recher• chcs radiologiques et l'influence des differentes manifescations pathologiques relevées dans un group de 200 examens sur Ics plus que 300 cffectués pendant les dernières deux années Summary - The Amhors present their experience of endoscopie diagnosùc developped in the Surgical Depart• mene of the Military Hospital in Florence. The Authours discuss the reliability of their diagnosis considering radio and the incidence of various pathological forms registered in a group of 200 exams over 300 made in the last two years.

344

BIBLIOGRAFIA 1~ Avery Jones F.: «Overview on aetiology and medicai management of peptic ulcer. •· Acta Gastroem Belg, 46, 392, 1983; 2) Balcli F.. •Diagnosi cli esofagite in pazienù non seleZJonaci sottoposu ad esame endoscopico: inchiesta policentrica in Italia•. In «La malattia da reflusso gastroesofageo• ed. Cortina, Verona. 1982; 3) Bedogni G., Ricci E., Bertoni G., Conigliaro R., Pedraz zoli C., Morillla M.G.: •La malattia da reflusso gastroc sofageo». Min Chir. 42, 1737- 1740, 1987; 4) Caleni G.C. et al: «Ecografia perendoscopica•. Advances in digestive surgery and endoscopy. Ed. Momon, Roma 1983; 5) Graham DY. et al.: •Endoscopy relevision: craditional and videoendoscopy•. Gastroimestinal endoscop, 49, 1986; 6) Jsselbacher K.J. May R.J.: «Approach to the patient wi th gastroimestinal disease», in Harrison's "Principles of internal medicìne", Mc Graw Hìll. 1680, 1983; 7) Morrlsey J.F.: «Gascrointestinal endoscopy». Gastroen terology 62, I 24 I, 1972; 8) Myren J: «On the pathogenesis of peptic ulcer•. ACt3 Gastroent Belg, 46, 400, 1983; 9) Ott D.J.: •Reflux esophagiris: radiographic and endo scopic correlation». Radìology, 130,583 , 1979; 10) Rinetti M.: «Approccio ragionato all' ulcera peptica• Doct0r47, 59, 12, 1987; 11) Silverstein F.E., Rubin C.E.: «Gascrointestinal endoscopy•, in llarrison's "Principles of internal medicine" Mc Graw Hill. 1683, 1983.

POLICLINICO MILITARE DI ROMA DIRETTORE: Gen.me. S. GRAsso CENTRO TRASFUSIONALE

Capo Reparto: Magg.me. E. M At •Ro

IMPIEGO DELL'OZONO NELLE ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI. DESCRIZIONE DI UN CASO Cap .m e. R . Rossetti •

Teo.Col.me . V. Contreas • •

Magg.m e.spe. E. Mauro•

Numerose ricerche hanno posto in evidenza l'importanza della flora batterica sulla evoluzione delle ulcere croniche, ed è nell' uso corrente il trattamento con antibiotici, soprattutto in preparazioni topiche, anche se i risultati sono discutibili, data la notevole varietà dei batteri presenti, talvolta anche di lieviti del genere Candida, ed il riscontro di sensibilizzazioni (I) (2). Ci è sembrato pertanto interessante di valutare l'attività dell'ozono in un caso di ulcera cronica degli arti inferiori, controllando l'azione di tale gas sui ceppi batterici isolaci prima e dopo un periodo di trattamento e sul piano clinico l'evoluzione delle lesioni.

MATERIALI E METODI

Fig. I - Apparecchio per la produzione di o zono Humazon Unit

L'ozono, prodotto da un apparecchio di fabbricazione tedesca "llumazon Unit" (Fig. 1), può essere applicato localmente con un'apposita campana di materiale sintetico a concentrazioni diverse (Fig. 2). Nei primi giorni di trattamento sono state utilizzate concentrazioni più elevate di ozono, fino a 70 mg. Xcc. Dopo aver raggiunto la sterilizzazione dell' ulcera, sono state utilizzate concentrazioni di ozono più basse, circa 30 mg. Xcc. (4). Per l'esame batteriologico è stato praticato nel nostro paziente un prelievo dell'essudato dal fondo e dai bordi dell'ulcera mediante un tampone d i cotone e successiva immersione in terreno di trasporto Transcul Stuart Bouty diagnostici. Il materiale prelevato

• Centro Trasfusionale - Policlinico Militare di Roma • • Reparto Chirurgia - Policlinico Militare di Roma

Fig. 2 - Campana per applicazione locale di ozono nelle piccole ulcerazioni

345

veniva poi strisciato sulla superficie dei seguenti terreni solidi: Mannitolo Saltagar (per l'isolamento di Staphylococcus Lureus), Eosin Metile Blue Agar (per l'isolamento dei gram negativi), Agar sangue ed Agar sangue azide (per gli streptococchi) e Sabouraud dextrose Agar (per le Candide). L'identificazione dei microrganismi isolati è stata condotta con le normali procedure di laborat0rio (colorazione con il metodo Gram, tese biochimici ed enzimatici) (3). I ceppi purificaci venivano mantenuti su Nutrient Agar per le ulteriori utilizzazioni di analisi. Il trattamento è durato 30 giorni. Al 7° ed al 12° giorno veniva effettuato un controllo clinico e batteriologico. Gli aspetti clinici erano valutati sulla base dei parametri dell'edema, dell'eritema perilesionale, dell'essudato, del tessute di granulazione e del dolore (Tab. 1). Per il controllo venivano ripetuti gli esami colturalì; i valori dei parametri clinici venivano singolarmente indicati con: +, + +, + + +.

DESCRIZIONE DEL CASO Paziente D.S.V., maschio, di 60 anni. Nulla di rilevante alle anamnesi fisiologica e remota. Nel novembre del 1987 a causa di un carcinoma polmonare ha subito un intervento di lobectomia destra. Nel mese di maggio 1988 giunge alla nostra osservazione per la comparsa di una ulcerazione profonda calcaneale sinistra dovuta alla ostruzione dell'arteria femorale (Fig. 3 e Fig. 4). Nonostante l'intervento prontamente eseguite di disostruzione dell'arteria femorale l'ulcerazione non presentava segni di regressione. Per tale motivo

Fig. 3 - Ulcerazione profonda calcaneale sin. del paziente giunto alla nostra osservazione. Notare il diametro notevole di tale ulcera e l'eritema circostante presenti prima del trattamento con ozono

Tab 1. Parametr i clinici

7°

12°

30°

eritema

+++

+ +

edema

+ +

essudato

+++

+ +

++ +

+ + +

+++

+ I-

ps. staph.

giornata di trattamento

tessuto di granulazione dolore es. batteriologico

346

dall'associazione Pseudomonas Aeruginosa-Staphìlococcus aureus. Gli esami colturali effettuati aJ 12° giorno hanno dimostrato la negatività dei reperti. Per quanto riguarda il decorso clinico dell'ulcera è stata osservata una riduzione costante dei valori dei parametri considerati (Fig. 6 e Fig. 7) (Tab. 1). La tollerabilità del trattamento è stata ottima.

CONCLUSIONI

Il risultato Ottenuto è stato brillante, come si può notare anche dalle Fig. 6-7. fig. 4 - Altra immagine dell'ulcera prima del trattamento con ozono

abbiamo intrapreso il trattamento locale con ozono. Date le dimensioni dell ' ulcerazione abbiamo dovuto utilizzare, al posto della campana (Fig. 2), la tendina (Fig. 5). Fino al raggiungimento della sterilizzazione dell' ulcera, ottenuta in 12' giornata, abbiamo utilizzato alte concentrazioni di ozono. Dalla 13• giornata in poi, per sfruttare al meglio l'effetto riepitelizzante dell'ozono, abbiamo utilizzato basse concentrazioni (4).

RISULTATI

Lo studio batteriologico aveva posto in evidenza prima del trattamento una Flora batterica composta

Fig. 5 - Tendina per applicazione locale di ozono nelle ul-

cerazioni più grandi

Fig. 6 - Dopo il trattamento con ozono si può notare la scomparsa dell'eritema circostante e la buona riep itelizzazione che con l'aiuco di alcuni punti di sutura ha permesso la chiusura dell'ulcera

347

Résumé . Les Auteurs décrivenc le traitemenc d'un cas de ulcère dcs membres inférieurs par ozonothéraple locale. Ils soulignent aussi l'imponance de la flore bacterknne dans la pathogénie des ulcères des membres inférieurs.

Summary . The patienc affected by a chronic leg ulcer has been treated whit locai ozone therapy. The Authors report the result of a bacteriologìcaJ invcstigation on the antibacteriological action of ozone. The Authors also noticed the importance of the bactericaJ llora in the phatogenesis of leg ulcer and suggest the ozone as a contributory factor to a marked clinicaJ improvement.

Fig. 7 - Ancora un'immagine da un'altra angolazione che testimonia il buon risultato ottenuto soprauutto se confrontata con le fìg. 3 e 4

Tuttavia un solo caso non permette di giungere a conclusioni definitive. È necessario, infatti, ampliare la casistica. L'impressione è, comunque, del tutto positiva, in quanto ci troviamo di fronte ad un trattamento dal costo piuuosro contenuto, privo di effetti collaterali, di facile esecuzione e attuabile anche ambulatorialmente.

Riassunto. Gli Autori descrivono il successo ottenuto nel trattamento di un caso di ulcera calcaneale profonda con ozonoterapia locale. Gli Autori sottolineano anche l'importanza della flora batterica nella palOgenesi delle ulcere degli arti inferiori.

348

BIBLIOGRAFIA

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ISTITUTO SCIENTIFICO 11.S. RAFFAELE - MILANO UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO - CLINICA OCULISTICA

Direttore: Prof R. BRANCATO

COLOBOMA CONGENITO ATIPICO DELLA COROIDE ASSOCIATO A COLOBOMA IRIDEO: CONSIDERAZIONI IN MERITO A DUE CASI CLINICI Cap. me. F. Murgia •

Dr. G . Leoni

Dr. M. Alberti

INTRODUZIONE

Data la rarità dell 'affezione, segnaliamo due casi di coloboma congenito della coroide associato a coloboma irideo giunti recentemente alla nostra osservazione. I colobomi oculari principalmente si suddividono in C. "Tipici" e C. " Atipici". l colobomi ·'tipici" della coroide, spesso bilaterali ed ereditari, sono situati nel settore infero-nasale del fondo oculare, classica espressione di un difetto di chiusura della fessura embrionaria; più precisamente essi si stabiliscono tra il tempo dell'invaginazione della vescicola ottica secondaria e quello della chiusura della fessura , verso la quarta-quinta settimana. Tali colobomi si definiscono "completi" se sono interessate tutte le strutture nell'ambito della fessura embrionale, "parziali", se è implicata solo una parte di esse. I colobomi coroidealì "atipici", situati, cioè, in altri settori del fundus , sono rari ed hanno le stesse caratteristiche cliniche di quelli " tipici". Difficile è la loro interpretazione patogenetica. È ancora incerto, infatti, se la anomalia dipenda da un difetto ectodermico, per posizione atipica od accessoria della fessura embrionaria o per inibizione dello sviluppo dell 'epitelio pigmentato e conseguentemente della coriocapillare, oppure da un difetto mesodermico responsabile, primariamente, dell'aplasia della coroide e dell'alterato sviluppo dell'epitelio pigmentato, la cui differenziazione dipende dai vasi della coriocapillare. (") Responsabile del nucleo medico - Gruppo Selettori presso Il Consiglio di Leva di Milano I.

Foto l - Coloboma irideo interessante il settore inferonasale

Molto probabilmente il coloboma atipico è la risultante di un processo infiammatorio intrauterino (toxoplasmosi). Infatti, se l'infezione agisce nei primi stadi dello sviluppo non determina tipiche ed evidenziabili reazioni infiammatorie tessutali proprie delle strutture completamente differenziate ma, esclusivamente, un'inibizione o una alterazione dello sviluppo delle stesse. Dunque, colobomi tipici o atipici dell'iride, del corpo ciliare e della coroide possono manifestarsi come disembriopatie isolate o possono essere la componente di malformazioni più complesse ad eziologia nota o sconosciuta. 1 colobomi tipici, pertanto, sono il risultato di una difettosa chiusura della fessura fetale in qualsiasi

349

punto, dal disco ottico aJla pupilla, nel meridiano nasale inferiore. 1 colobomi atipic i, invece, s i manifestano in altri punti, presumibilme nte con differenti meccanismi. Lo spettro di disembriogenesi della ch iurusa della fessura fetale si estende da un coloboma minore de lla coroide al microftalmo con cisti. In una riesamina dell'argomento, Pagon (1981) presentò la seguente classificazione eziologica del coloboma oculare:

A. DISORDINI GENETICI l. Disordini d i un solo gene con coloboma isola-

to - autosomico dominante - autosomico recessivo - sporadico 2. Disordini di un solo gene con complicazione multisistemica - con retina normale: Microftalmia - S. di Lenz ipoplasia cutanea focale di Goltz Sindrome del nevo a cellule basali S. di Charge

- con displasia retinica: S. dì Meckel S. di Warburg - con coloboma della testa del nervo ottico · S. di Aicardi

3. Anomalie cromosomiche - comuni: Trisomia 13 Triploidia Sindrome dell 'occhio di gatto 4p- rari:

ll q I3q 18q 18r

13r Trisomia 18

B. TERATOGENI l. Talidomide 2. L.S.D.

C. DISORDINI MULTISJSTEMICI AD EZJOLOGIA SCONOCIUTA 1. S. di Rubenstein - Taybi 2. Nevo sebaceo di Liver (nevo sebaceo di Jadassohn) 3. Goldenbar syndrome

D. ASSOCIAZIONI DUBBIE TRA COLOBOMA OCULARE E ALTRI DISORDINI GENETICI O MULTISISTEMI CI 1. S. di Laurence - Moon - Biedl

Foco 2 - Coloboma della papilla ottica con il classico aspetto arcuato e con apertura ed affossamento verso Il basso

350

2. S. di Stickler 3. Incontinentia pigmenti 4. S. di Ellis - van Creveld 5. S. di Hallerman - Streiff 6. Anomalia di Pierre - Robin 7. S.diCrouzon

Foto 3-4 - Vasto Coloboma Coroideale nel settore inferiore (Caso l-11). L'assenza completa del tessuto coroideale e dell 'epitelio pigmentato determina la visualizzazione della sclera. Può associarsi con un Coloboma dell'iride e del corpo ciliare

8. S. di Kartagener 9. S. di Klinefelter 1O. Sclerosi tuberosa

METODOLOGIA CLINICA li nostro screening si è posto come obiettivo la ricerca delle alterazioni oculari di natura congenita che sono causa di cecità tra la popolazione giovanile di leva appartenente alla regione Lombardia (esclusa la provincia di Brescia) e ad una fascia del Piemonte, la provincia di Novara. A tal fine sono stati esaminati nell'anno 1989 due pazienti entrambi di 18 anni, di sesso maschile, giunti presso il Consiglio di Leva del Distretto Militare di Milano, inviati all'Ospedale Militare di competenza per la valutazione medico-legale e, successivamente, studfati presso la Clinica Oculistica II dell 'Università degli Studi di Milano (H. S. Raffaele). L'esame obiettivo è stato eseguico effettuando l'esame del visus e della refrazione, sia con metodiche tradizionali (ottotipo, che ratometria, retinoscopia a striscia), sia con il sistema computerizzato mediante autorefrattometro; l'esame biomicroscopico con lampada a fessura per la valutazione delle alte razioni anatomiche del segmento anteriore; l'esame del

fundus oculi, mediante oftalmoscopia, diretta ed indiretta (lente di Goldman) ed, infine, l'esame campimetrico per studiare l'esclusione di un settore del campo visivo, in rapporto alla lesione anatomica. Non abbiamo ritenuto necessario ai fini medicolegali eseguire la fluoroangiografia retinica e l'elettroretinogramma perché il quadro anatomo-clinico è sufficiente per formulare la diagnosi di coloboma congenito atipico della coroide e conseguentemente prevede i danni funzionali da questo provocati. Sono stati inoltre effettuati i Test sierologici per la Lue e per la Toxoplasmosi per individuare la patogenesi di queste affezioni oculari.

I CASO CLINICO Massimiliano C., di anni 18, riferisce cecità in OD fin dalla nascita. L'anamnesi famigliare è risultata negativa per qualsiasi tipo di alterazione congenita a livello oculare. La diagnosi d i coloboma veniva posta occasionalme nte verso i quattro anni di età in seguito ad accertamenti specialistici per strabismo convergente in OD. Da alcuni mesi, in seguito a crisi comiziali focali, è in terapia con Gardenale. Negativi la TAC, l'Rx del 351

cranio e del torace, nei limiti della norma l'EEG, il DYE-test è risultato invece positivo. ESAME OBIETTIVO - Esame refrattivo: ODv 0; OSEv 10/1 O naL. - Biomicroscopia segmento anteriore OD: Microftalmo congenito con cotoboma irideo nei settori inferiori (da ore V ad ore VII); - Esame del fundus OD: coloboma coroideale nel settore nasale inferiore ed al polo posteriore. Oftalmoscopicamente si evidenzia un'area ovalare di colore bianco-lucente a margini netti ed ipe rpigmencati, avvolgente posteriormente la papilla ottica. lnoltre sono evidenziabili grossi vasi coroidali.

boma può interessare nella sua porzione più posteriore la regione maculare a vari livelli (casi 1-11). Un'aJtra importante considerazione che possiamo ricavare dalla nostra casistica è l'importanza dell'esecuzione degli esami sierologici per la diagnosi d i patologie infettive che colpiscono l'embrìone nei primi stadi di sviluppo (toxoplasmosi, Lue). Infatti no n solo la diagnosi differenziale tra colobomi coroideali e atrofie corioretiniche post-infettive non è sempre facile, ma abbiamo visto anche come lo stesso coloboma possa essere provocato da un'infezione intrauterina (caso I). Inoltre l'accertamento di una malformazione oculare dovuta a cause infettive potrà suggerire al sanitario gli accertamenti da eseguire per la diagnosi e la cura dì eventuali aJtre maJformazioni.

II CASO CLINICO

Ivan A., di anni 18, lamenta fin dalla nascita ambliopia in OD non corregibile con lenti. Analogamente aJ caso precedente presenta un'anamnesi famigliare negativa per qualsiasi tipo di affezione oculare di natura congenita. Negativo il Dye-test. ESAME OBIETTIVO - Esame refrattivo: 00: Astigmatismo misto; O Dv 1/10 nat. , LNM; OSv 1/10 nat., 10/10 con - lsf = + 3cil 90°. - Biomicroscopia segmento anteriore OD: coloboma ìrideo congenito nei settori inferiori (da ore Va ore VII). - Esame del fundus OD: coloboma coroideaJe nel settore nasale inferiore coinvolgente la regione paramacularc. Inoltre è stato effettuato l'esame campimetrico che ha messo in evidenza in entrambi i casi un ampio scotoma in corrispondenza della zona colobomatosa.

Riassunto. - Gli Autori riferiscono la propria espc· rienza su due casi di coloboma congenito della coroide a,sociato a coloboma irideo in due giovani di 18 anni.

Résumé. - Les Auteurs réfèrent leur experience sur deux cases de congénital coloboma de la coroid dans deux jeunes agé de 18 années affectés dc coloboma de l' iris aussi

Sum.mary. - Thc Authors refer their experiences on two paclents 18 years old suffering from congenita! coroidea) coloboma and iris coloboma.

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352

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353

CENTRO TECNICO MILITARE CHIMICO FISICO E BIOLOGICO DI CIVITAVECCHIA

DANNI ISTOPATOLOGICI STRUTTURALI ED ULTRASTRUTTURALI SU RENE E FEGATO DI RATTO DOPO SOMMINISTRAZIONE DI OCRATOSSINA A L. Conte

G. Petronio

L'ocratossina A (O.A.) è una micotossina prodotta in natura da funghi appartenenti ai generi Penicillium e Aspergillus. I Penicilli sono responsabili della formazione di O.A. soprattutto in aree a clima freddo (Nord Europa, Canada) mentre gli Aspergilli formano O.A. in aree tropicali e subtropicali. Sono state accertate in molti paesi nefropatie indotte dalla micotossina in animali da allevamento, in particolar modo suini, pulcini e tacchini (I) (2) (3) (4). Gli organi bersaglio della micocossina sono rene e fegato, soprattutto la porzione prossimale del tubulo contorco negli animali suddetti (5) (6). Alterazioni evidenti si sono riscontrate anche nel fegato; nei pulcini sono state osservate degenerazione grassa e vacuolizzazione degli epatociti, con incremento d i glicogeno soprattutto alla periferia del lobulo (7); nei ratti si sono riscontrate degenerazione ialina, necrosi degli epatociti e presenza di gocce ialine negli epatociti periporcali (8). Scopo di questo lavoro è stato quello di studiare gli effetti dell'O.A. in cellule di rene e fegato di ratto, avvalendosi di tecniche di microscopia Ottica ed Elettronica, per una valutazione dei danni cellulari e per fornire eventuali indicazioni sul meccanismo di azione della sostanza tossica.

MATERIALI E METODI Sono stati scelti per la sperimentazione n. 8 ratti del tipo Berck, ceppo Morini, del peso di circa 300 g + /- I 0% di c ui n. 6 sono stati utilizzati per le prove e n . 2 per il controllo. Gli animali sono stati trattati con una DL50 di O.A. per via intraperitoneale (14.3 mg/kg p.c. in car354

R. Pacini

G .C. Piras

bo nato di sodio 14 % ) (9) e sacrificati 24 ore dopo la somministrazione. Per la preparazione istologica, frammenti di fega co e rene sono stati fissati in liquido di Bouin, passati nella serie crescente degli alcool, inclusi in paraffina e tagliati al microtomo (6-7 µ di spessore); dopo elimi nazione della paraffina con Xilolo e passaggio nella serie discendente degli alcool e portati all'acqua, i ve trini sono stati colorati con Ematossilina-Eosina. Per la preparazione al Microscopio Elettronico frammenti di fegato e rene sono stati fissati per un'ora in glutaraJdeide 2.5% in cacodilaco di sodio 0.2M e successivamente fissaci in tetrossido di osmio 1 % per 2 ore, disidratati con etanolo ed inclusi in resina epossidica. Sezioni ultrasottili (ca. 700 A) sono state contrastate con acetato di uranile e citrato di piombo e osservate con Microscopio Elettronico a Trasmissione "Philips 301 ".

RISULTATI

Osservazioni effettuate al microscopio ottico - Fegato A livello istologico si è osservata una differenza dimensionale dei nuclei era una cellula e l'altra (anisocariosi), frequenti micosi, ialinosi citoplasmatica e un evidente rigonfiamento torbido (foto n. 1). Alcune cellule appaiono in necrosi. Inoltre si è evidenziata un'infiltrazione infiammatoria di cellule del sangue, ulteriore indice di danno al tessuto ep-atico (foro n . 2).

Foto n. I - Particolare ingrandito del tessut0 epatico (250 x); in questa immagine sì evidenziano alcuni aspetti tipici della micot0ssìcosì quali la ialinosi, l'anìsocariosì e una figura m1tocica (- - -. indice dt risposta rigenerativa dopo un danno t0ssicologico.

Foto n. 2 - Altro campo dì immagine del parenchima epatico (250 x) in cui si può notare la presenza dì una cellula del sangue infiltrata (- - -+), una ialinosi generalizzata e l'anìsocarìosi.

355

Foto n. 3 - Parenchima renale (250 x). Si possono nocare la ialinosi e l'anisocariosi.

- Rene I! tessute corticale renale presenta tubuli contorti prossimali dilatati con cellule appiattite, anisocariosi, picnosi, rigonfiamento torbido e degenerazione a gocce ialine (foto n. 3). Non sono state osservate alterazioni apprezzabili dei glomeruli e della midollare renale.

Osservazioni effettuate al microscopio elettronico - Fegato A livello ultrastrutturale i nuclei degli epat0citi appaiono alterati, con cromatina condensata e disposta ai margini (foto n. 5). Numerosi granuli lipidici citoplasmatici sono visibili in diverse zone del parenchima epatico. li glicogeno diminuisce sensibilmente, perdendo la caratteristica disposizione a rosette. Si sono osservati inoltre accumuli di fibrina nei capillari sanguigni, indice di coagulazione intravascolare, e grossi vacuoli Hsosomiali (foto n. 4). Il reticolo endoplasmatico rugoso si organizza spesso attorno ai 356

mitocondri a formare caratteristiche strutture circola ri, mentre il reticolo endoplasmatico liscio subisce una ipertrofia (foto n. 5). Si sono osservate anche caratteristiche strutture mielino-simili ad "impronte digitali" ("fingerprims"), descritte in letteratura solo per le poche sostanze, generalmente carcinogeni e che quindi rappresentano una caratteristica peculiare dell 'azione dell 'O.A. nel fegato di ratto. (foto n. 6). - Rene Nei tubuli contorti prossimali si è riscontrata una disorganizzazione nell'architettura generale delle cellule con ispessimento della membrana basale e perdita di organelli citoplasmatici. Non si è osservata, però alcuna zona di necrosi. Inoltre il glomerulo non mostra alterazioni evidenti (foto n. 7). CONSIDERAZIONI Lo studio condotto ha dimostrato che !'O.A. provoca vari processi degenerativi cellulari negli organi

Fow n. ➔ - Cellula endoteliale di fegato di ratto trattato con O.A. ( I I 000 x). Si osserva un capillare sanguigno con globuli rossi (E), fasci di fibrina indicanti un processo di coagulazione intravasale disseminata (F), gocce lipidiche indice di degenerazione grassa (L), due vacuoli lisosorniali, un nucleo e figure rnielino-simili.

Foto n. S - Ipertrofia del reticolo endoplasmatico liscio in epatociti\ di rano trattaco con O.A. (30000 x). Condensazione e marginazione cromacinica.

357

Foto n. 6 - Figura mielino-simile derivante dalla degenerazione della membrana del reticolo endoplasmatico (50000 x).

•

Foto n. 7 - Glomerulo renale di ratto trattato con O.A. (10000 x). Si notano estesi fasci di fibre collagene in cellule dell'epitelio glomerulare che circondano un capillare sanguigno (C).All'interno di quesw si nota un granulocito.

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bersaglio, in particolare rigonfiamento torbido, degenerazione a gocce ialine, degenerazione grassa e necrosi. Le osservazioni effettuate al Microscopio Elettronico a Trasmissione hanno messo in evidenza una maggiore alterazione cti tipo morfologico nel fegato piuttosto che nel rene di ratto. A livello renale, infatti, no n si osservano le profonde modificazioni dei mitocondri, aJlungati o ad anello, riscontrati invece nel pollo e nella quaglia (6) (1 O). Nel fegato la forte diminuzione del glicogeno fa ipotizzare una attivazione della glicogenolisi o una inibizione della glicogenosintetasi. La presenza delle strutture mielinosimili ("fingerprints") rappresenta una peculiarità dell'azione di questa micotossina nel ratto e può avere quindi un notevole valore diagnostico. Il fingerprint, struttura degenerativa del reticolo endoplasmatico liscio, descritto in letteratura soprattutto per alcune sostanze cancerogene (dimetilnitrosamina, tioacetamide, etionina, ecc.) può portare a ipotizzare la cancerogenicità della micotossina in esame, avvalorando gli studi effettuati sul topo da Suzuki e Kanisawa (11 ). Le principali alterazioni nel fegato si riscontrano a livello del nucleo degli epatociti. L'addensamento della cromatina ai margini del nucleo e l'anormale condensazione sono indice di gravi disfunzioni, molto probabilmente iJ blocco della sintesi proteica. Nel lume dei capillari sanguigni la presenza di fibrina indica un processo di coagulazione intravasale disseminata, in accordo con gli studi di Albassam e coli. (1987) ( I 2). Lo stroma cti sostegno non ha invece subito alterazioni e ciò avvalora l'ipotesi che la tossina agisca a livello intracellulare interferendo con i normali processi metabolici delle cellule epatiche, fino alla necrosi delle stesse.

tina, ipertrofia del reticolo endoplasmatico liscio, depositi di fibrina nei vasi, lipiasi, diminuzione del glicogeno, riorganizzazione anormale del reticolo endoplasmatico rugoso ed alcune figure mielina - simili. Nessuna ailerazione ultrastrutturale di tipo necrotico delle cellule renali è stata invece riscontrata.

Résumé. - L'on décrit un examen au mlcroscope optique ec éléctronique des alterations morphologiques produites pur la somministration d'une DL 50 de ochracoxine A sur le rein et le foie de rat. Le~ observations optiques ont montré: une granulaùon ialine, une dégéneration grasse, et une nécrose des cellulcs hépatiques. Les alcéracions ultrascructurelle des hépacocltes qui consiscenc en: une condensation et une émargination de la chromatine, une hypertrophie du récicule lisse endoplasmatique, depocs de fibrine intravasculaire, stéatosis hépatique, diminution du glycogène, réorganisation anormale du reticule rugueux endoplasmatique et certaines figures myeline-similes. Aucune alteracion ultrastructurelle necrotique n 'à étée observée dans les cellules rénales.

Summary. - An optical and electronic microscopical examìnation of the morphological changes induced by a LD50 o f Ochracoxin A on liver and kidney of rat is described. Optical observations showed hyaline granulation, fat degeneration and necrosis of liver cells. Ultrastructural changes of liver cells consisted in: condensation and margination of chromatine, hypercrophy of the smooth endoplasmic reticulum, some deposits of fibrin in the blood vessels, many lipid droplets, a depletion of glycogen, an irregular organization of the granular endoplasmic reciculum and some mieline-like figures. No significane ultrastructural necrotic alteration of kidney cells, either in the glornerule or in the convoluted tubules, were observed.

Riassunto. - Si descrive lo studio effettuato al microscopio ottico ed elettronico delle alterazioni morfologiche indotte da una DL 50 di Ocracossina A nel fegato e rene di ratto. Le osservazioni al microscopio otùco hanno evidenziato granuli ialini, degenerazione grassa e necrosi delle cellule epaùche. Le alterazioni ultrastrutturali negli epatociti consistono in: condensazione e marginazione della croma-

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ISTITUTO ORTOPEDICO G. PINl DI MILANO SEZIONE DI Cl llRURGlA VASCOLARE Responsabile: Don. G. S1RoN1

SINDROME DELLO STRETTO TORACICO: DIAGNOSI E INDICAZIONI TERAPEUTICHE G. Sironi•

S. Losa•

G. Di Luca•

C. Cucciniello • •

INTRODUZIONE La "Sindrome dello stretto toracico" (TOS: Thoracic Outlet Syndrome) è nota da circa due secoli come comune quadro sintomatologico di diverse entità etio patogenetiche. Nel l 943 Falconer e Weddel, studiando i disturbi neurovascolari di alcuni soldati sottoposti al carico dello zaino, li riconobbero provocati dal restringimento dello spazio costo-clavicolare. Prima di questa osservazione, quadri sintomatologici simili erano stati sempre attribuiti alla presenza di un muscolo scaleno anteriore ipertrofico (Adson e Coffey nel 1927) e ancora più anticamente alla presenza di coste soprannumerarie o di processi trasversi cervicali abnormemente sviluppati. Nel 1945 Wright aggiunse alle precedenti osservazioni anat0miche anche quelle relative alla compressione, transit0ria, dell'arteria succiava durante i movimenti di abduzione dell'arto superio re. Nel 1956 Robe Standeven organizzarono alcune sindromi di diversa origine eciopatogenetica sotto la comune dizione, attualmente accettata, di "Thoracic Outlet Syndrome". Nel 1962 Clagett uniformò il trattamento chirurgico di questa sindrome praticando la resezione della prima cosca e nel 1966 l'intervento si arricchì dell'accesso trans-ascellare excrapleurico proposto da Roos. Tali tecniche hanno notevolmente migliorato i risultati prognostici, specie in quelle patologie prima rife• Sezione di Chir. Vascolare. Responsabile: Dott. G. Si• roni • • Divisione di Chir. dell'Anca Displatica. Primario: Prof. G. Randelli • • • Servizio di Radiologia. Primario: Prof. P. Garbagna

C. Rampini•••

F. Pezzoni •

rite al solo scaleno anteriore. L'accesso cervicale per via sovraclaveare rimane, invece, di ausilio per la correZione delle anomalie anatomiche più frequenti: coste cervicali spurie, megaapofisi trasverse di C7 . In quest' ultimo decennio, grazie alla scoperta di nuove e più sofisticate indagini diagnostiche di tipo strumentale (ultrasonografia doppler, angiografia digitalizzata, elettromiografia, studio dei potenziali evocati, TC, RM), è stato possibile classificarle nosologicamente con maggiore accuratezza.

QUADRI CLINICI La "Thoracic Outlet Syndrome" è caratterizzata dalla presenza di sintomi sia vascolari che nervosi, dovuti alla compressione del fascio vascolare ascellare e delle radici del plesso brachiale. Presenti isolatamente o associati, i sintomi nervosi e quelli vascolari determinano un quadro polimorfo che merita di essere posto in diagnosi differenziale con: l) le neuralgie radicolari sintomatic he per spondiloartrosi, ernia discale, spondilite cervicale, siringomelia; 2) la malattia di Raynaud; 3) l'insufficienza vascolare intermitteme dell'arto superiore da malattia ateromasica o infiammat0ria; 4) la trombosi venosa primitiva. I quadri nervosi più frequenti si manifestano con dolore al braccio, aJl'avambraccio, alla mano, talvolta irradiato al collo ed al lato mediale dell 'arto, nel territorio del nervo ulnare. Il dolore può essere accompagnato a parestesie e nei quadri più gravi, datati alcuni anni, ipotrofia dei gruppi muscolari costituenti l'eminenza tenar ed ipotenar. In questi soggetti inoltre è prese nte una maggiore sensibilità all'esposizione alle 361

basse temperature, fatto che rende più difficile una diagnosi differenziale con la malattia dj Raynaud essenziale. I sintomi vascolari possono presentarsi sia con crisi angiospastiche dei distretti più periferici accompagnate da cianosi o paJlore e da un raffreddamento obiettivo delle estremità, sia con una transitoria scomparsa del polso radiale provocata da particolari atteggiamenti posturali o da movimenti del capo e degli arti. Il quadro sintomatologico può essere completato dalla progressiva riduzione della forza e della resistenza agli sforzi, specialmente se eseguiti in posizioni particolari (disturbi di tipo professionale). In alcuni casi l'esordio di una TOS può essere acuto manifestandosi con un quadro di trombosi venosa axillo-omerale. Più raramente il primo segno clinico può essere un'ischemia acuta da trombosi dell'arteria (2, 6) omerale o da embolizzazione distale nel circolo deJla mano a partenza da un aneurisma poststenotico dell'arteria succlavia (9), a valle della "pinza" costo-claveare.

DIAGNOSI

La sindrome dello stretto toracico, nelle sue diverse forme etiologiche, è diagnosticabile sia attraverso una attenta anamnesi, sia considerando alcuni dati semeiologici fisici e strumentali (5), non conservando solo valore storico le prove effettuate da Wright (1945), Adson ed Eden (1947). La manovra di Wrigbt, tramite una iperabduzione dell'arto superiore, provoca una transitoria interruzione dell'afflusso di sangue arterioso, rilevabile con Ja scomparsa del polso radiale, mediante la compressione dell'arteria succlavia da parte del muscolo piccolo pettorale. La prova di Adson consiste nell'adburre il braccio e nella contemporanea rotazione ed iperestensione del capo verso l'arto abdotto; questa prova, se positiva, provoca una stenosi transitoria dell'arteria succlavia da parte del muscolo scaleno anteriore e la scomparsa del polso radiale. La manovra di Eden provoca invece un restringimento dello spazio costoclavicolare mediante la retropulsione delle spalle in concomitanza di un'inspirazione profonda. In tutte queste prove è importante rilevare non solo la netta scomparsa del polso radiale perifericamente, ma anche un'eventuale sua riduzione e la

362

comparsa di un soffio in regione sovraclaveare, sottoclaveare o al margine laterale del muscolo piccolo pettorale. Per valutare l'iposfigmia in maniera quantitativamente e qualitativamente oggettivabile è necessario ricorrere all'ausilio dell'ultrasonografia doppler. Tale indagine viene effettuata ponendo la sonda da 8 MHz sul punto di repere dell'arteria radiale al polso o su quello dell'arteria omerale ed effettuando lentamente le manovre prima descritte. L'analisi della registrazione del tracciato velocimetrico rivela la presenza delle eventuali alterazioni di flusso compatibili con il quadro clinico in esame. Inoltre la velocimetria doppler permette di valutare, oltre le lesioni funzionali , anche i danni organici: - stenosi dell'arteria succlavia; - trombosi venosa ascellare in atto. Nel corso degli accertamenti è necessario eseguire lo studio radiologico della colonna cervicale in rre proiezioni: - antera-posteriore; - laterale; - obliqua (destra-sinistra). Tale semplice indagine permette di evidenziare le anomalie anatomiche delle strutture scheletriche di questa zona (coste spurie cervicali, mega-apofisi trasverse). Ai fini chirurgici risulta indispensabile arricchire i dati funzionali con quelli di tipo morfologico. L'esecuzione di un esame angiografico digitalizzato (OSA) per via venosa dell'arteria succlavia durante l'esecuzione delle prove dinamiche prima descritte permette di poter differenziare ulteriormente i quadri clinici ancora dubbi, rivelando inoltre la presenza di eventuali lesioni della parete vasale provocate dalla compressione stessa. L'acquisizione d'immagini angiografiche dinamiche in posizione: - di riposo, - di abduzione ed extra-rotazione dell'arto superiore, - di abduzione con rotazione del capo omo e controlateralmente, è oggi enormemente facilitata dalla disponibilità delle tecniche digitalizzate che permettono la visualizzazione dell'asse arterioso succlavio-ascellare mediante l'iniezione endovenosa del mezzo di contrasto. Laf/ebografia risulta invece di ausilio nella diagnosi di sede dell'eventuale trombosi venosa profonda dell'asse axillo-omerale.

Lo studio elettromiografico nei territori d 'innervazione del nervo mediano ed in quelli dell'ulnare permettono di escludere le parologie da compressione distale (sindrome del tunnel carpale, ecc.) e le sindromi da compromissione midollare. La Tomografia Computerizzata (TC) e la Risonanza Magnetica (RM) sono utili nella valutazione delle lesioni centrali del canale vertebrale: - neoplasie midollari e ossee; - malattie degenerative neurologiche; - infezioni specifiche dei corpi vertebrali (morbo di Pott); - infezioni ascessuali sub-cliniche della regione cervicale. TERAPIA La gravità dei sintomi, il grado d'inabilità lavorativa o relazionale da essa derivante, la presenza o la possibilità che si verifichino delle complicanze (soprattutto di natura vascolare), indirizzano verso un tentativo terapeutico conservativo o , direttamente, verso un trattamento chirurgico radicale. Nella pianificazione terapeutica non deve essere trascurato: l'attento studio dell'atteggiamento posturale del paziente, la ricerca delle posizioni nelle quali la sintomatologia è più evidente sia durante l'attività lavorativa che durame il riposo a letto.

Terapia conservativa In assenza di complicanze, con disturbi neurosensoriali intermittenti (parestesie e/o acrocianosi), in soggetti astenici o al contrario obesi, un periodo di fisiokinesi-cerapia di durata variabile dalle 6 settimane ai 6 mesi, associando eventualmente una terapia farmacologica miorilassante, può rappresentare il trattamemo di scelta (4). Gli esercizi fisioterapici, che devono mirare al rafforzamento dei muscoli delle spalle e del collo, possono essere eseguiti dal paziente al proprio domicilio.

Terapia chirurgica Se la terapia conservativa fallisce, se i sintomi neurologici non regrediscono o si è in presenza delle complicanze vascolari prima riferite (aneurisma post•

stenotico, TVP, fibrosi della parete arteriosa), si deve procedere all'intervento chirurgico. La scelta della via di aggressione dipende, oltre che dall'esperienza tecnica del chirurgo, dal tipo di TOS. In presenza di coste cervicali sovrannumerarie o di megaJia dei processi trasversi di C7 la via d'accesso sovraclaveare permette d'ottenere la "luce" migliore (1 , 8), pur essendo riportati in letteratura casi di resezione di abbozzi costali cervicali attraverso la via ascellare. La via ascellare o di Roos viene solitamente utilizzata per la resezione della I a costa, ottenendosi attraverso quest'accesso un perfetto controllo dei vasi succlavi e delle strutture nervose, oltre ad un ottimo risultato estetico. In tutti i casi alla resezione delle strutture ossee dev'essere associata la sezione del muscolo scaleno anteriore (7). Nella necessità di dover reintervenire nella stessa sede, è preferibile comunque attraversare tessuti diversi da quelli incontrati in precedenza e, pertanto, utilizzare la via complementare. Ove sia necessaria la correzione chirurgica diretta di un danno arterioso e/o venoso, ovvero in presenza delle complìcanze vascolari descritte (aneurisma arterioso, TVP acuta dell'asse ascello-succlavio, trombosi dell'arteria succlavia, et cetera), si deve ricorrere a vie d'accesso più ampie che possono richiedere la sezione della clavicola (3).

CASI CLINICI: n° 1 C.R. 19 anni, sesso maschile. Anamnesi negativa per patologie ossee e vascolari pregresse. L'esordio sintomatologico, riferito ai 18 mesi precedenti al ricovero ospedaliero, è stato caratterizzato da pallore e ipotermia delle dita e della mano sinistra. Col trascorrere dei mesi a questi due segni si sono aggiunte delle parestesie localizzate lungo il territorio d 'innervazione del nervo ulnare. Negli ultimi due mesi lo stesso quadro sintomatologico si evidenzia anche a destra. Al ricovero: scomparsa del polso radiale durante l'esecuzione della manovra di Wright con arto abdotto a circa 60° a sinistra. Negativa la manovra di Adson. A destra manovra di Wright positiva, ma con arto abdotto a 90°. L'esecuzione dell'esame dopplersonografico conferma il dato clinico. 363

La radiografia del rachide cervicale evidenzia la megalia del processo trasverso della settima vertebra cervicale a sinistra e la presenza di un abbozzo costale incompleto (Fig. 1). L'esecuzione dell'esame elettromiografico (EMG) mostra la ridotta velocità di conduzione del nervo mediano e soprattutto del nervo ulnare, confermando il sospetto clinico della compressione del fascio vascolo-nervoso. Completaro il timing diagnostico, si decide di sottoporre il paziente ad intervento di resezione della megaapofisi di C7 attraverso l'accesso sovraclaveare. Operatoriamente si provvede allo "sbrigliamento" delle radici nervose passanti a cavaliere della struttura ossea da resecare, avendo preventivamente interrotto le fibre del muscolo scaleno anteriore e mobilizzaco completamente, dopo legatura del tronco tireo-scapolare, l'arco dell'arteria succlavia. La megaapofisi viene asportata mediante una pinza "ossivora" . Il paziente viene dimesso chirurgicamente guarito in VIII 0 gt., con negatività delle prove dinamiche prima descritte.

B.C. 22 anni, sesso maschile. Anamnesi positiva per TVP della vena ascellare e di quella succlavia esordita acutamente con edema, cianosi e senso di tensione di tutto l'arto superiore sinistro. Il dato clinico viene confermato flebograficamente (Fig. 2). La risoluzione della TVP avviene dopo 15 gg. di terapia condotta con eparina calcica (25,000 UI/dje frazionate in due somministrazioni). Al ricovero: manovra di Wright e di Adson positiva bilateralmente. L'esame radiografico del rachide cervicale evidenzia la megalia dei processi trasversi di C7 bilateralmente, una lunga costa sovrannumeraria a sinistra e un piccolo rudimento costale sinostosato a destra (Fig. 3 ). L'esame dopplersonografico evidenzia la completa scomparsa del polso radiale con l'arto iperabdotto e l'assenza di flusso della vena ascellare (confermando la TVP). Si esegue la flebografia dinamica del circolo venoso profondo dell'arco superiore destro che evidenzia: "pervietà dell'asse ascellare-succlavio in posizio-

Fig. 1

Fig. 2

364

n°2

Fig. 3

Fig. 4

ne di riposo e la sua progressiva oblìterazione durante l'esecuzione della manovra di Wright, provocata dalla compressione estrinseca nel punto di confluenza della vena succlavia in cava superiore, con reflusso sia nella vena cefalica che in quella giugulare {Fig. 4). Si procede, pertanto, all'intervento di asportazione della costa sovrannumeraria sinistra per via sovraclaveare (Fig. 5). Peroperatoriamente si nota il decorso anomalo dei vasi succlavi deviati dalla presenza della costa spuria. A distanza di otto mesi da questo intervento s'interviene asportando la costa sovrannumeraria anche a destra. La dimissione del paziente avviene dopo i due interventi rispettivamente in IV0 e V0 gt.

quattro mesi precedenti il ricovero ospedaliero. Il paziente aveva seguito, alcuni mesi prìma, un intenso programma di potenziamento muscolare soprattutto del cingolo superiore. All'esame obiettivo: dolore acuto alla pressopalpazione in fossa sovraclaveare destra e positività della manovra di Adson. L'esame dopplersonografico conferma la positività della manovra di Adson e di quella di Wright con abduzione dell'arto a circa 40°. La radiografia del rachide cervicale esclude la presenza di coste sovrannumerarie, di suoi abbozzi e la presenza di "megalia" dei processi trasversi della settima vertebra cervicale (Fig. 6). L'esame obiettivo neurologico è negativo ed in particolare non è dimostrabile alcuna sofferenza radicolo-tronculare dell'arto superiore destro. La TC del rachide cervicale non evidenzia la presenza di ernie o lesioni midollari del canale (Fig. 7). Si esegue l'esame angiografico digitalizzato (DSA) per via arteriosa dell'asse succlavio-ascellare dimostrante l'occlusione "dinamica" dell'arteria sue-

n° 3 G.L. 24 anni, sesso maschile. All'anamnesi edema e cianosi dell'arto superiore destro accompagnato da senso di peso ed ipostenia, con esordio riferito ai

365

Fig. 5

Fig. 6

clavia destra nell' iperabduzione dell'arto superiore e nella rotazione controlaterale del capo. La flebografia dell'asse venoso profondo dell'arto sup. destro rileva l'ostruzione di natura trombotica della vena succlavia, all'imbocco dello stretto toracico superiore (Fig. 8). Posta diagnosi di "Sindrome dello stretto toracico" a destra, da compressione del fascio vascolare succlavio causata dalla "pinza" costoclavicolare, si procede all'intervento di resezione della I" costa per via ascellare (intervento di Roos).

anomalie scheletriche cervicali si deve procedere alla correzione chirurgica allo scopo di prevenire le frequenti complicanze neurologiche ed i possibili danni vascolari; - nelle TOS da "pinza" costo-clavicolare il primo approccio deve essere, nei casi non complicati, di tipo fisioterapico (mirando a rinforzare la muscolanua posteriore della colonna e del cingolo scapolare e a ridurre il tono degli scaleni). Se dopo sei mesi il paziente non riferisce alcun miglioramento sintomatologico, si procede all'intervento di Roos; - la presenza di TVP o di danni organici della parete vasale (stenosi, fibrosi , aneurismi) impongono un intervento radicale di decompressione muscoloscheletrica e la correzione di retta dei danni vascolari; - la scelta della via d 'accesso deve avvenire non solamente sulla base dell'esperienza del chirurgo, ma anche nel rispetto delle strutture anatomiche presenti, delle strutture vascolari e nervose distrettuali e dell'aspetto estetico dell'incisione stessa; si preferisce pertanto attraversare lo spazio sovraclaveare in

CONCLUSIONI Sulla base dell'esperienza clinica maturata su 45 casi di TOS, riteniamo di poter pianificare il "timing" terapeutico come segue: - ogniqualvolta si sia di fronte ad una TOS con

366

Fig. 7

presenza di cosce sovrannumerarie cervicali, megaapofisi di C7 , abbozzi costali e nelle forme complicate, riservando la via ascellare all'asportazione della 1• costa e ai casi senza complicanze di tipo vascolare; - per quanto riferito alla sintomatologia, non vi è di regola la compartecipazione d 'entrambe le strutture vascolari e di quelle nervose nei quadri di TOS, prevalendo i disturbi parestesici in presenza di coste sovrannumerarie cervicali e di abnormi processi trasversi di C7 , e quelli vascolari nelle sindromi da "pinza" cosro-clavicolare.

Riass unto. - La sindrome dello strelto toracico (TOS) è una patologia di sempre più frequente riscontro.

La compromissione della funzione neurologica e la possibilità di complicanze vascolari acute dell'asse succlavio-ascellare impongono un'attenta pianificazione diagnostica e una correzione chirurgica delle anomalie anatomiche presenti. In letteratura l'attenzione degli Autori è spesso rivolta

Fig. 8

367

a soggetti astenici di sesso femminile in giovane età. Nel nostro reparto sono stati esaminati e trattati chirurgicamente 8 pazienti maschi di età compresa tra i 18 e i 28 anni su un totale di 23 pazienti, a dimostrazione di tale affezione anche nel sesso maschile. Riportiamo lo screening diagnostico seguito e tre casi clinici esemplari: 1) costa cervicale articolata; 2) megaapofisi trasversa della settima vertebra cervicale (C7); 3) compressione della "pinza" costo-clavicolare e dello scaleno anteriore.

et diagnosticai screening and a surgical treatmem of anatomie anomalies. The mosc of che Authors describe, as a cypical patienc, a young asthenic woman We have also examinated and treated 8 young male patiencs, between 18 and 28 years old. The diagnostic screening is reported and 3 cases are described: - a complete cervical rib; - a cervical mega-apophysis; - a costo-clavìcular compression.

BIBLIOGRAFIA Résumé. - Le syndrome de compression du défilé costo-claviculaire est une pathologie toujours rencontré dans la pratique médicale. La compromission de la fonction neurologique et la possibilité de la réalisation de troubles vasculaires de l'axe sous-clavière-axillaire impose un soigné "tfrning" diagnostique et une thérapie chirurgicale de !'anomalie osseuse. L'attention des Auteurs est t0ujours dirigée à l'égard des jeunes femmes astbéniques. Nous avons examiné n° 8 pcs. du sexe masculin d'age compris entre les 18 et Ics 28 ans, sur une totalité de n° 23 pts. pour démontrer la présence des syndromes de compression du défilé costo-claviculaire aussi dans le sexe masculin. Nous rapportons le "screening" diagnostique exécuté et trois exemples: - còte cervicale; - apophysomégalie de C7 ; - compression costo-claviculaire.

Summary. - Thoracic outlet syndrome (TOS) is a more and more frequent pathology. Neurogical faìlure and acute vascular complications of subclavian and axillary axes impose tO the surgeon a corre-

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l) Coote H.: «Exostosis of the lcft cransverse process of the

sevench cervical vertebra sourronded by blood vessels and nervcs: successful remava!». Lancet 1 :360, 1861; 2) Haimovici H.: «Arterial Thromboembolism ofthe upper extremity associated with the thoracic outlet syndrome•. J. CardiovascSurg23-214, 1982; 3) Haimovici H.: •Arteria! thromboembolism: thoracic outlet compllcations•, in Haimovici H . (ed.): «Vascular Emergenc1es•. Appleton-Century-Crofts, NY, p. 190, 1982; 4) Peet R.M., HendricksenJ.D. et al. : «Evaluation ofa therapeutic exercise program•. Proc. Mayo Clìn 31:281. 1956; 5) Pollack E.W.: •Thoracic Ourlet Syndrome: Diagnosis and Treatmem,. Mount Kisco, NY, Futura Publishing Co, p. 3, I 986; 6) Rob C.G., Standeven A.: «Arterial occlusion compllcating thoracic ourlet compression syndrome-.. Br Med J. 2:709, 1958; 7) Roos D.B.: •Transaxillary approach for fust rib resection to relieve thoracic ouclet syndrime•. Ann Surg 163:354, 1966; 8) Sanders R.J., Ramer S.: «The supraclavicular approach to scalenect0my and first rib resection: description of technique•. J. Vascular Surg. 2:75 L, 1985; 9) Wellington J.L., Martin P.: «Posc-stenotic subclavian aneurysms•. Angiology 16:566, 1965.

NOTIZIARIO DI ARTE E CULTURA (a cura di D .M. Mo naco )

AUTORITRATTI DAGLI UFFIZI da Andrea del Sarto a Chagall Accademia di Francia - Roma - 1 Marzo -15 Aprile 1990

Organizzata dalla Galleria degli Uffizi di Firenze e sponsorizzata dalla United Technologies Corporation, la Mostra ha avuto luogo a Roma nella magnifica sede dell' Accedemia di Francia a Villa Medici e si sposterà a Firenze, nella Galleria degli Uffizi, dal 12 Settembre al 28 Ottobre 1990. La mostra, a quanto riferisce la Direttrice degli Uffizi Anna Maria Petrioli Tofani, fa seguito ad una esposizione di autoritratti, organizzata a New York nel 1988 dalla National Academy ofDesign, alla quale gli Uffizi inviarono una serie di 30 opere. La mostra attuale, integrata con una serie di 13 artisti francesi, sottolinea ancora una volta gli strettissimi legami storici e culturali che hanno unito da sempre l'Accademia di Francia e la Galleria degli Uffizi, "per via medicea''; molti artisti francesi, inoltre, hanno soggiornato o ricoperto incarichi prestigiosi presso l'Accademia di Francia. Nel bellissimo catalogo della Mostra, Jean-Marie Drot, attuale direttore dell'Accademia di Francia a Roma, accenna al lento processo di evoluzione per cui, dalle espressioni figurative rigidamente limitate alle rappresentazioni religiose del Medio Evo, si passa alle figure degli artisti inserite nel contesto delle raffigurazioni ed infine, attraverso una sempre più decisa consapevolezza del proprio valore e della propria dignità, al ritratto prima e quindi all'autoritratto degli artisti. La storia della collezione di autoritratti degli Uffizi ci viene fornita da un dettagliato saggio di Caterina Caneva. È nel corso del Quattrocento che, con il processo di valorizzazione dell'Uomo come protagonista della storia tipico del Rinascimento, si va affermando l'espressione del ritratto, inteso come documento del proprio essere da tramandare ai posteri, di uomini degni di essere ricordati per le loro opere e per la loro importanza storica: condottieri, principi, pontefici, scienziati e, perché no?, artisti e p ittori. Tra i primi esempi di raccolte di ritratti va ricordata la serie di

"uomini illustri " dipinti da Andrea del Castagno (1421 ca. 1457) per la Villa Carducci a Legnaia, oggi agli Uffizi. Gli artisti, che già nel Trecento si erano timidamente autoraffigurati nel contesto di rappresentazioni religiose in atteggiamento devozionale, nel Quattrocento si dipingono in atteggiamenti di protagonismo, quasi a voler presentare la propria opera agli occhi di chi la guarda. U passo successivo è quello dell'autoritratto come opera autonoma, fine a sé stesso. La priorità assoluta nell'esecuzione di un autoritratto spetta a Leon Battista Alberti. La prima raccolta di ritratti di illustri contemporanei è quella fatta eseguire dal vescovo Paolo Giovio (1483-1552), protetto di papa Leone X Medici e poi guida spirituale del giovane Cosimo I. La raccolta, ricca di 400 opere, fu destinata alla villa di Giovio a Como. Lo stesso Cosimo I, desideroso di formare a sua volta una propria collezione, inviò a più riprese a Como, tra il 1552 e il 1589, il pittore Cristoforo dell'Altissimo per eseguire copie dei ritratti. Nella collezione gioviana per la verità i ritratti degli artisti erano pochi, (soltanto Brunelleschi, Michelangelo e Leonardo), ma ormai Cosimo, ben consigliato dal Vasari, aveva costituito le premesse per la costituzione della collezione che prenderà corpo nel secolo successivo. Ne fu promotore il cardinale Leopoldo (1617-1675), ultimo dei figli dì Cosimo II, prezioso collaboratore del fratello Ferdinando II nella direzione del granducato, principe aperto alle innovazioni nelle scienze introdotte dal metodo sperimentale di Galilei, grande mecenate e protettore di ogni forma di arte e, naturalmente, come tutti i Medici, appassionato collezionista di monete, cli quadri e di statue. Nella raccolta di autoritratti di pittori Leopoldo non si limitò ad artisti toscani e cercò di assicurarsi anche autoritratti di pittori del secolo precedente. Con ogni probabilità il primo nucleo della collezione fu rappresentato da un piccolo gruppo di auto-

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Fig. l - Andrea del Sarto - seconda metà del XVI secolo; Olio su cela, cm. 58,5 x 42,5

ritratti, tra cui quello di Andrea del Sarto (fig. 1), già in possesso delle gallerie medicee. Delle trattative condotte da Leopoldo per l'acquisto dei ritratti rimane traccia nel suo fitto epistolario, diretto in varie città d'Italia e d'Europa. Alla sua morte la raccolta contava 80 esemplari e Filippo Baldinucci, prezioso collaboratore del Cardinale, ricevette dal granduca Cosimo Il f l'incarico di elaborare un elenco prima e successivamente una verifica e classificazione (figg. 2-3). Fig. 2 in alto a destra - Annibale

Carracci (Bologna 1560 - Roma 1609). Autoritratto di profilo, ultimo decennio del secolo XVI; Olio su tela, cm. 45,4 x 37,9 Fig. 3 di fianco - Domenico Zampieri detto il Domenichino (Bologna 1581 -Napoli 1641). Autoritratto, c. 1610-1612; Olio su cela, cm. 64,4 x 49,9

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Fig. 4 - Diego Rodriguez De Sii va y Velazquez (Siviglia 1599 - Madrid 1660), Autoritratto, c. 1643; Olio su tela, cm. 103,5 x 82,5

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Quest'ultimo granduca, di carattere chiuso e ricordato soprattutto per le sue disavventure coniugali e per il suo bigottismo, ebbe però il merito di essere un appassionato cultore delle scienze e della botanica in particolare, interessi destati in lui dai lunghi e frequenti viaggi in Italia e all'estero; né trascurò le arti, continuando ad arricchire e a riordinare le collezioni di famiglia e dello zio Leopoldo in particolare. A questo principe va riconosciuto un grande amore per la scultura: è per sua iniziativa, infatti, che preziose opere, tra cui la famosissima Venere, vennero trasferite dalla residenza privata dei Medici in Roma a Firenze. Cosimo portò a 180 il numero di autoritratti di pittori aggiungendovi immagini specie di stranieri (olandesi, inglesi , francesi) e inoltre ne dispose il trasferimento da Palazzo Pitti agli Uffizi ed il riordinamento secondo le varie scuole in ambienti appositamente predisposti, adornati da una grande statua del cardinale Leopoldo. È in questo periodo che si realizzò anche l'uniformità dei ritratti, sia per il loro formato che per le cornici. Da Anna Maria Luisa, ultima rappresentante della famiglia Medici, che si estinse nel 1757, la Galleria deglì Uffizi da possedimento privato fu trasformata in proprietà pubblica per la fruizione da parte di tutti dei tesori contenutivi e per accrescere il decoro di Firenze e della Toscana. Fu, questo, un atto di grande liberalità e lungimiranza con il quale anche la raccolta degli autoritratti, naturalmente, diventò l'inestimabile bene comune che è giunto fino a noi (fig. 4). Già dalla fine del Seicento la raccolta era talmente famosa che i pittori cominciarono ad inviare spontaneamente i propri autoritratti, in quanto essere rappresentato agli Uffizi costituiva motivo di orgoglio ed indice di indiscussa notorietà. Da notizie del 1752 sappiamo che in quell 'anno gli autoritratti erano 223, divisi per "scuole". I primi periodi della dinastia dei Lorena furono caratterizzati da una limitazione del1'attività della Galleria a sole iniziative a scopo divulgativo. 11 granduca Pietro Leopoldo, invece, sovrano tra i più illuminati d 'Europa, si dedicò con grande fervore al riordinamento di tutta l'organizzazione economica e politica del granducato di Toscana ed inoltre anche al riordinamento secondo criteri di selezione didattica di tutto il materiale custodito nei musei fiorentini. Nel periodo Leopoldino la cosiddetta "stanza dei pittori" venne riconosciuta troppo esigua per la raccolta e pertanto lo spazio a disposizione venne ampliato con l'assegnazione della "stanza delle porcellane", trasferita altrove. Venne adottata la procedura di richiedere agli artisti i loro autoritratti, ri372

compensandoli con una medaglia con l'effigie del granduca e la scritta "merentibus". Nel periodo leopoldino la raccolta si arricchì di molte altre acquisizioni, tanto che nel 1782 è segnalata la presenza di 330 pezzi. Sono di questo periodo il bellissimo autoritratto di Elisabeth Vigée-Lebrun (1775-1842) (fig. 5) e quello di Angelica Kauffmann (1741 -1807) che abbiamo scelto per la nostra copertina. Questa pittrice, di origine svizzera, dopo aver soggiornato a lungo in Inghilterra, aveva sposato in seconde nozze il pittore Antonio Zucchi e si era stabi lita definitivamente a Roma; qui conobbe il Goethe durante il suo secondo viaggio in Italia (1787-88). Nel periodo napoleonico e nella successiva restaurazione, fino all'annessione allo Stato Sabaudo, l'attività della Galleria fu piuttosto modesta. Sono di questo periodo, tuttavia, l'autoritratto del Canova e quello di Ingres (fig. 6), che fu direttore dell'Accademia di Francia ìn Roma, (stabilitasi dal 1804 nella sede di Villa Medici), dal 1835 al 1840.

Fig. 5 - Auto ritratto di Elizabech Vigée Lebrun ( I 775-1842)

(particolare); agli Uffizi dal 1790

Fig. 6 - Jean Auguste Dominique lngres (Montauban 1780 - Parigi I 867). Aumritr:mo, i 858; Olio su tela, cm. 62 x 51

373

Con la costituzione del Regno d'Italia i musei fiorentini, e era essi gli Uffizi, passarono direttamente alle dipendenze del Ministero della Cultura. Grazie all'iniziativa di alcuni direttori (Ridolfi, Ricci) la raccolta di autoritratti, era la fine del XIX e gli inizi del XX secolo, continuò ad arricchirsi di molti esemplari richiesti direttamente agli artisti o donati dagli stessi o dai loro eredi. Ciononostante proprio a cavallo dei due secoli comincia un periodo di lento declino di vitalità della raccolta, dovuto sia a concrasti di carattere stilistico tra "conservatori" e "modernisti", sia alle lunghe, drammatiche interruzioni delle due guerre mondiali. A ciò si aggiunge il fatto che nel 1897, sempre a causa della cronica carenza di spazio della Galleria degli Uffizi, la raccolta fu rimossa dalle due sale dove era rimasta per circa due secoli costituendo una parte integrante della Galle· ria stessa; dopo essere stata ospitata per alcuni anni in sale ricavate dallo spazio già occupato dal teatro mediceo, essa fu definitivamente smembrata nel 1943 e nel 1952: una parte fu esposta nel corridoio Vasariano mentre una cospicua quantità di ritratti fu inviata ai de-

positi. Il corridoio vasariano è un passaggio coperto L sopraelevato, lungo circa un chilometro, che scavalcando l'Amo collega la Galleria degli Uffizi a Palazzo Pitti. Fu costruito nel 1565 da Giorgio Vasari per ragioni strategiche ma anche di comodità e di prestigio. Esso serviva ai granduchi per avere un passaggio diretto, e protetto, dalla reggia di Palazzo Pitti agli Uffizi ed anco ra, attraverso un cavalcavia, fino a Palazzo Vecchio. Nel lungo percorso del corridoio una serie di finestre, aper ce su ambedue i lati, consente visioni incomparabili della città e delle sue strade, specie dove il corridoio si ap poggia al Ponte Vecchio. Nell'alluvione del 1966 la pie na dell'Arno minacciò seriamente la stabilità del corri doio e si dovette procedere in fretta al salvataggio degli autoritratti in esso esposti. Dopo i lavori di consolidamento e di restauro, e stato deciso (già dal 1973) di ricollocare nel corridoio Vasariano la raccolta degli autoritratti che ne occupa un lungo tratto, da quello sopra il Ponte Vecchio fino al Giardino di Boboli e quasi a Palazzo Pitti. La parte della collezione che non ha trovato posto nel "corridoio" ve ro e proprio è stata sistemata nei depositi al primo pia no e, comunque, è stata resa anche visitabile dal 1978

Fig. 7 - Autoritratto di Pietro Annigoni donato da Chauncey Stilmann nel 1979

Fig. 8 - Autoritratto di Renato Guttuso donato dall'artista nel 1981

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r Fig. 9 - Mare Chagall (Vitebsk 1887 - St. Paul de Vence 1985). Autoritratto donato dall'anista nel 1976; Olio su tela, cm. 61 ,5 x 51. "In questo degli Uffizi, come in altri famosi autoritratti (Amsterdam , Parigi, Oxford) il volto del pittore appare associato a una sintesi dl motivi che ne rivelano gli affetti, la filosofia e la gioia di vivere, la limpida e fest0sa visione del mondo: la tavolozza coi pennelU, la fidanzata, il gallo emblema della Russia e Parigi, città amatissima, nella quale Chagall proveniente da Pietroburgo fece le prime esperienze cubiste e internazionali e sarebbe ritornato a più riprese nel corso della sua lunga vita e delle molte vicissitudini, fino ad eleggere la Francia come patria d'adozione"

La raccolta non è affatto da considerare ormai conclusa ed in questi ultimi anni s'è arricchita di molti ritratti di artisti ancora viventi o molto recentemente scomparsi (figg. 7-8). Basti considerare che il loro numero complessivo, che era di 1.040 agli studi e verifiche del 1979, raggiunge oggi la cifra di 1.270. L'autoritratto di Chagall (fig. 9) fu consegnato personalmente dall 'artista nel corso di una suggestiva cerimonia. È staro estremamente interessante visitare, nella

Mostra di Villa Medici, gli aut0ritratti selezionati dalla grande raccolta fiorentina ed ammirare, attraverso i secoli, il variare degli atteggiamenti, dell'abbigliamento e dell' interpretazione artistica data della propria immagine dai singoli autori. Ritengo che il significato più esaltante della piccola selezione romana possa essere trovato in una frase stralciata dagli scritti del primo autoritrattista, Leon Battista Alberti: "Et così cerco il viso di chi già sia morto per la pittura vive lunga vita". D.M. Monaco 375

• IMPRESSIONISTI della National Gallery of Art di Washington Milano, 23 Settembre - 29 Ottobre 1989

U Comune di Milano, in collaborazione con la Dìrezione Relazioni Culturali Olivetti, ha organizzato una interessante mostra esponendo 45 dipinti di impressionisti che fanno parte del lascito della signora Ailsa Mellon Bruce alla National Gallery of Art di Washington. Questo generoso dono ha continuato la tradizione di mecenatismo della famiglia Mellon alla quale si deve anche la realizzazione prima del West Building, voluto e realizzato da Andrew W. Mellon, padre della signora Bruce, e poi dell'East Building della Nat!onal Gallery. La National Gallery ospita donazioni da parte di numerosi collezionisti, incoraggiati, oltre che per la

passione per le opere d'arte, senza dubbio dalla politica fiscale degli Stati Uniti d 'America che pone la cultura in una posizione privilegiata. La prestigiosa raccolta, che per la prima volta è uscita dalla celebre galleria statunitense, si inserisce in un programma di scambi culturali e di prestiti di opere d'arte tra i maggiori musei del mondo. La collaborazione è attualmente la strada necessaria per avere in Italia i tesori degli altri paesi e per evitare il rischio di essere tagliati fuori dai grandi circuiti internazionali dell'arte. Se infatti questa collezione è stata ospitata prima dal museo Correr di Venezia e poi dalle sale di Palazzo Reale di Milano è dovuto anche al fatto che precedentemente a Washington erano stati esposti i

Fig. I - Eugène Boudin - Figure sulla spiaggia, c. 1867-70. Olio su tela, 38,4 x 61,3 cm. Firmato in basso a sinistra: E. Boudin

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Fig. 2 - Edouard Manet - La prugna, c. 1877. Olio su tessuto 73,6 x 50,2 cm. Firmato in basso a

sinistra: Manet

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Fig. 3 - Camille Pissarro - li giardino dell'artista a Eragny, 1898. Olio su tela, 73,6 x 92,3 cm. Firmaro e datato in basso a sinistra: C. Pissarro. 1898

Fig. 4 - Edgar Degas - Prima del balletto, 1888. Olio su tela, 40 x 88,9 cm. Firmato in basso a sinistra: Degas

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Fig. 5 - Frédérlc Bazille -1 bastioni a Aigues-Mortes, 1867. Olio su tela, 60,3 x 103 cm. Firmato in basso a sinistra: F. Bazille

Fig. 6 - Auguste Renoir - Madame Monetcon il figlio, 1874. Olio su tela, 50,4 x 68 cm.

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disegni di Michelangelo ed n Cenacolo di Leonardo. Quest'importante selezione di piccoli capolavori, poco conosciuti dal grande pubblico, offre un sintetico ma significativo sguardo sulJ'arte impressionista. L'immediata percezione della figura, il contatto diretto ed antiaccademico con la natura, la ricerca

della luce, l'emozione dell'attimo e l'atmosfera romantica hanno senza dubbio costituHo caratteristiche di particolare presa sul pubblico, determinando grande successo alle due manifestazioni.

Maria Chiara Rocchi Segretaria di Redazione

ROMA. I RIONI STORICI NELLE IMMAGINI DI SETTE FOTOGRAFI Roma - Palazzo Braschi 6 Giugno - 31 Luglio 1990

La mostra, organizzata dall'Assessorato alla Cultura del Comune di Roma, è una raccolta di immagini eseguite da sette fotografi professionisti incaricati di riprendere aspetti di vita contemporanea nei quattordici rioni storici di Roma nella loro originaria definizione te rritoriale. l sette fotografi impegnati in questo lavoro, scelti eia un comitato scientifico, sono: Gabriele Basilico, Roberto Bossaglia, Giovanni Chiaramente, Mario Cresci, Luigi Ghirri, Guido Guidi e Roberto Koch. A ciasc uno cli essi sono stati assegnati due rioni dei quali il primo attribuito secondo le tendenze individuali e l'altro scelto a sorte; nell'ambito del proprio rione i fotografi colgono immagini a prevalente carattere architettonico, o antropologico, o più sottilmente ironico della realtà e delle situazioni nelle quali essi si vengono a trovare, testimoni dell'attimo, mentre le molteplici sovrastrutture della segnaletica stradale, della pubblicità o dei restauri in corso finiscono a volte per connotare sensibilmente lo stesso paesaggio urbano. Inserite nella mostra sono le piante dei rioni, sulle quali è inciso all'acquaforte: "Roma qual1s erat anno 1777"; è questo l'anno in cui, per volere di Benedetto XIV, i rioni vennero riordinati e definiti nei loro confini che discendevano dalle antiche "regiones'' augustee. La sistemazione di Benedetto XIV rimase invariata fino al 1870 quando, con l'avvento di Roma Capitale d'Italia, alcuni di essi furono nel tempo sdoppiati e infine, con la formazione nel 1921 della zona Prati, raggiunsero l'attuale numero di ventidue. Nell'ambito dei rioni, ogni "osservatore" ha privilegiato un particolare aspetto della città, elaboran-

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do il proprio personale racconto, per cui ci troviamo di fronte a sette diverse città accomunate dal nome e tuttavia non sempre contrastanti tra loro. Osservata nei rioni di Colonna e di Campitelli, la Roma di Gabriele Basilico è una città fatta di molte solitudini e di forti contrasti, esaltati dalla "romanità" delle sue presenze architettoniche. L'antico ed il contemporaneo sono posti come espressioni contigue fra loro contrastanti dello spazio metropolitano. L'armonia che caratterizza i "cataloghi" dell'archeologia industriale osservata in precedenti lavori dell'artista (Milano, ritratti di fabbriche, 1983, Esplorazioni di fabbrìche, 1989 ecc.), è sostituita, nelle vedute di Roma, dal distacco ironico con il quale la continuità delle presenze monumentali è interrotta dalle segnaletiche stradali e dalle automobili. Eppure, si avverte in Basilico qualcosa di magico; c'è una apolJinea distanza da cui questi "frammenti" sono contemplati nella "percezione che non esiste futuro , che non esiste progresso" (F. Rella) (fig. 1). Invece su un piano più criticamente polemico si pone la città di Mario Cresci (osservata nei rioni di Trevi e di Borgo), appiattita nelle sue frivolezze, nella spietata lettura delle sue banalità; essa si racconta, al contrario di G. Basilico, non attraverso l'architettura ma attraverso l' effimero, ciò che sfugge al controllo, che a rigore non appartiene alla memoria; l'oggetto dell'indagine è ciò che deve essere compreso per non essere subìto. Infatti nonostante le apparenze, non c'è niente di accidentale, di casualmente trovato in queste immagini invece accuratamente costruite proprio per mostrare ciò che è inavvertito oggetto di esperienza quotidiana (fig. 2).

Fig. 1 - Nel luogo emblematico, il monumento (il Colosseo) si coniuga con il quotidiano. Foto di G. Basilico

Fig. 2 - L'oggetto dell'indagine è ciò che deve essere compreso per non essere subìt0. Foto di M . Cresci

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Fig. 3 - lmmagirn di un'architettura congelata, decontestualizzata il rumore, la folla lo scorrere veloct" del tempo non le appartengono. Foro di R. BassagJia

Dell'incanto, della meraviglia, dello stupore parlano le immagini di Roberto Bossaglia. Una magia e una poesia avvolgono la città, osservata nei rioni di Sant'Eustachio e di Ripa, che danno spazio a un senso di abbandono negli spazi della memoria. L'autore dà un'immagine idealizzata; le forti ombre rimandano a una dimensione metafisica della città, raramente colta nella sua violenta luminosità mediterranea, trasfigurandola, ma anche liberandola da ciò che secondo R. Bossaglia, non le appartiene, come il rumore, la folla, lo scorrere veloce e inutile del tempo nella sua corsa senza meta. Anche qui il paesaggio urbano è un paesaggio architettonico, ma di un'architettura congelata, decontestualizzata, talvolta ridotta al particolare (fig. 3). Jn Giovanni Chiaramonte si avverte il senso profondo della perdita dei valori civili e religiosi e lo sforzo di ricostruire e di ricompo rre quella dimensione umana, quella "pietas" che dovrebbe ancora caratterizzare l'abitante, custodita nella sua religiosità. Non vi è nessuna enfasi nel cogliere e sottolineare l'immagine di Roma in cui si avverte la negazione dl una religiosità monumentale. Il mondo dei valori riposa nel quotidiano, nella vita che viviamo e non nel ricordo. Il monumento appartiene infatti al passata, la cusLO· dia dei valori è interamente affidata a1 gesto umano, 382

alla semplicità di un arredo da sacrestia (fig. 4) all'improvviso dischiudersi di una porta.

Fig. 4 - Il monumento appartiene al passato, la custodia dei suoi valori è affidata al gesto umano, alla semplicità di un arredo da sacrestia. Foto di G. Chiaramonte

Estremamente polemico è invece Luigi Ghirri nella sua continua denuncia dell'ambiguità che caratterizza il contemporaneo, cuttO teso a mostrare e a sottolineare la differenza tra vero e falso nella nostra cultura. Il mondo in cui viviamo, osservato nei rioni di Campomarzio e di Regola, suscita l'ansia di rìcomporre una visione logoceotrica; se l'uomo non è più protagonista della storia, poiché la storia stessa si appiattisce nell'ambiguità che caratterizza la nostra epoca, l'azione del fotografo diviene quella di sottolineare il carattere "pop", cercando di esprimere, attraverso l'immagine fot0grafica, quella sensazione di smarrimento che caratterizza il "perdersi" nella città (fig. 5).

Ancora sofferta, nel suo perenne divenire, nel

suo essere perennemente periferia, è la Roma di Guido Guidi (nei rioni di Monti e Ponte), nella cui opera l'immagine fotografica si dà veramente come documento di una condizione di degrado; le fot0grafie di G. Guidi non parlano d1 un degrado di valori perduti ma di una inarrestabile caduta, dove lo spirito del tempo parla di inevitabili distruzioni (fig. 6). Infine, una città di abitanti senza città, è quella descritta da Roberto Koch; città descritta con tOtale indifferenza per ciò che in essa appartiene al tempo. come l'architettura: teatro della città non sono i luoghi ma le espressioni che si disegnano sui volti dei suoi abitanti (fig. 7). Quindi, questi sette fotografi italiani, sollecitati a compiere un rilievo sull'•attualità• degli antichi Rioni

Fig. S - Nella foto di L. Ghirri si avverte una sensazione di smarrimento

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di Roma hanno colto lo stesso aspetto: la crisi urbana è una realtà che questi fotOgrafi hanno avvertito an-

Fig. 6 - L'immagine fotografica ha la funzione di documento del degrado

cor prima di appoggiare l'occhio al mirino, ma non ne hanno comunque voluto definire (e documentare) i fattori nella convinzione, invece di cogliere inevitabilmente gli effetti. Nonostante tutto, comunque, preferiamo credere che Roma conserverà la sua bellezza oltre questi anni e quello che in essa abbiamo visto e che vedremo mutare è solo qualcosa che tocca la nostra memoria: che ci fa avvertire lo scorrere del nostro tempo. Roma resterà certamente bellissima oltre il nostro ricordo. Le immagini raccolte con la mostra proseguono indubbiamente il discorso della documentazione fotografica, già avviato fin dalle origini di questa tecnica e andranno ad arricchire, entrando a far parte della Selezione di Fotografia Contemporanea da poco costituita, l'importante collezione conservata presso l'Archivio Fotografico Comunale. Filippo Asciano Soldato di Sanità di Redazione

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Fig. 7 - Piazza Mattei, uno dei pochi luoghi riconoscibili nelle foco di R. Koch, si riflette interamente nel volto di una vecchia

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LA PENNA A ZONZO

Botta e risposta sulla vita

- La vita è bella o no? - La vita, come fenomeno biologico, è qualcosa di meraviglioso ed eroico, ma proprio per questa sua specialissima caratteristica, che essa deve mantenere e difendere, può essere spesso grande occasione di dolore.

L'o pinione più bella

Come salvarti dall'angoscia che t'opprime nel riconoscere la fallacia di ogni cuo pensiero se non assumendo un'opinione-pilota bella, appagante, e chiamandola verità?

Riflessioni

• I grandi sanno bene che non possono avere certezze ma che debbono darne. • Sotto ogni accanimento cova una disperazione. • Un uomo di grande intelligenza e sensibilità avrà sempre uno spiccato senso del relativo, ma avrà spesso anche una struggente nostalgia di assoluto. • So che i vermi avranno ragione di me. Ma so anche quando. C. D e Santis

L'ANGOLO IN VERSI

Lirica d i tarda estate

Oh, meraviglioso, incantevole giugno, che scorri e fuggi come l'età dei progetti! Ti somiglia il settembre sereno, ti somiglia li settembre ancor caldo e nitido e pieno di luce pulita. Ma quanto è diverso il pensiero, che sente incalzare il grigiore, il freddo , la pausa più lunga prima che torni, festoso, il ragionar sull'estate.

C. De Santis

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MASSIMARIO DELLA CORTE DEI CONTI a cura di F. Consigliere (dalla "Rivista della Corte dei Conti" fase. 4, Luglio-Agosto 1989)

111-62448 - Sezione llI pensioni civili, 30 settembre 1988: Pres. (ff) Liguori - Est. Lucente - P.G. Ranucci - Perozzi c. Ministero Pubblica Istruzione.

Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - "Ictus cerebrale" - Causa di servizio Dipendenza - Suss istenza - Fattispecie.

Il trauma cranico subito nel corso dell'espletamento delle mansioni d'ufficio da un bidello scolastico (caduta accidentale mentre p rocedeva al lavaggio del pavimento dell'edificio), unito ai disagi sopportati nel corso del servizio (frequente esposizione a fattori perfrigeranti, sforzi fisici di varia natura ed entità) possono svolgere un ruolo concausale necessario e p reponderante nel rapido aggravarsi di un'infermità vascolare culminata in un "ictus cerebrale".

125-72940 - Sezione IV pensioni militari, I O marzo 1989: Pres. Pisciotta - Est. Gramegna - P.G. Racioppi - Martelli (avv. Bonaiuci) c. Ministero Difesa.

Pensioni civili e militari - Infermità - Sindrome neuropsicoastenica - Dipendenza da causa di servizio - Fattispecie - Esclusione. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092, art. 64) È da escludere che una "sindrome neuropsicoastenica "che, secondo il comune insegnamento della patologia medica, dipende prevalentemente da uno squilibrio neurovegetativo per alterato meccanismo delle azioni stimolatrici, possa aver trovato nel servizio una concausa esterna qualora il militare abbia reso una prestazione non particolarmente gravosa dal punto di vista psicofisico (nella specie, al-

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lievo pilota per mezzi corazzati) e, per di più, simile a quella di autista esercitata nella vita civile.

126-72967 - Sezione IV pensio ni militari , 23 febbraio 1989: Pres. Pisciotca - Esc. D'Orso - P.G. Spadaro - Rinaldi c. Ministero Difesa.

Pensioni civili e militari - Tubercolosi polmonare - Dipendenza da causa di servizio Esclusione. (D.P.R. 29 dicembre 1973 n. 1092, art. 64) È da escludere la dipendenza da causa di servizio di una infermt'tà tubercolare, allorquando il militare, se pur impiegato per alcuni mesi in crociera in alto mare, non sia stato esposto a particolari disagi climatici e stress psicofisici, e l'infermità sia insorta a distanza di oltre un anno dalla cessazione del servizio.

132-7313 1 - Sezione IV pensioni militari, 1O marzo 1989: Pres. Piscio tta - Est. Tiralosi - P.G. Gallozzi - Brandaschia c. Ministero Difesa.

Pensioni civili e militari - Infermità - Bronchite asmatica - Dipendenza da causa di servizio - Fattispecie - Esclusione. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092, art. 64) È da esclud ere la dipendenza da concausa di servizio di una "bronchite asmatiforme" (infermità prevalentemente a base endogeno/costituzionale) ancorché durante la prestazione - peraltro scevra da particolari stress psico/fisici e climatici - il soggetto abbia accusato riacutizz azioni del male, seguite da tempestivi provvedimenti medico legali, da

considerare come normale andamento ciclico dell'infermità stessa.

J32-73182 - Sezione IV pensioni militari, l O marzo

1989: Pres. Pisciona - Est. Tiralosi - P.G. Gallozzi - Recalcati c. Ministero Difesa.

Pensioni civili e militari - Infermità - Varici Dipendenza da causa di serv izio - Fattispe cie - Esclusione. (O.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092, art. 64) È da escludere che le "varici" degli arti inferiori - che, se pur legate a fattori endogeno/costituzionali, sono potenzialmente favorite nella toro evoluzione da fattori esogeni - possano essere state aggravate da concausa di servizio, allorquando la prestazione (peraltro di breve durata) non abbia comportato per il militare alcun disagio ambientale, climatico e dietetico.

132-73215 - Sezione IV pensioni militari, 19 aprile 1989: Pres. (ff) Incannò- Est. Gramegna - P.G . Raccioppì - Saliola (avv. Patrizi) c. Ministero Difesa.

Pensioni civili e militari - Infermità - Ernia da sforzo - Dipendenza da causa di servizio Fattispecie - Esclusio ne . (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092, art. 64)

Le ernie da sforzo sono, nella patologia chirurgica, assolutamente eccezionali e possono manifestarsi solo quando lo sforzo stesso si accompagni ad una lacerazione della parete addominale con evidenti segni clinici; è da escludere, pertanto, che il semplice scendere (ovvero il salto) da un camion possa essere considerato causa efficiente e determinante di un 'ernia da sforzo tanto più se manchi - alt 'atto della visita medica - ematoma da lacerazione. 138-285873 - Sezione T pensìoni di guerra, 5 aprile I 989: Pres. Bogianckino - Est. Occhiuzzi - P. G. Nico - Mattei c. Ministero Tesoro.

Pe nsioni di guerra - Infermità - De lla mano - Morbo di Dupuytre n - Dipende nza dal servizio - Esclusione.

Va esclusa la dipendenza dal servizio di guerra del morbo di Dupuytren riscontrato dopo venti anni dal congedo, trattandosi di infermità che, di norma, si instaura spontaneamente e senza patologie associate.

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

MEDIC I NA PSICOSOMATICA

MoJA E.A. , {Associato di Psicologia, Facoltà di Medicina, Università di Modena): Le ragioni del placebo. "Wellcome Tabloid", 2-1, 1990. Tratto volentieri l'argomento "placebo" perché lo ritengo interessante, non solo dal punto di vista strettamente scientifico ma anche da quello divulgativo, ricco com'è di quella che oggi si tende a chiamare ricaduta nel sociale. L'A. affronta q ui il tema partendo dalle radici storiche del fenomeno, nelle sue connotazioni più b izzarre (terapia degli antichi Egizi con sangue di lucer-

tola, escrementi di coccodrillo, denti di maiale, ecc.; terapie medioevali differenziate con sangue di piccione o di barbagianni o di pipistrello a seconda delle più varie patologie, ecc.) e si sofferma su alcuni casi di terapia che oggi potremmo ben chiamare "personalizzata" come, ad esempio, le colìche renali di papa Bonifacio Vlll curate applicandogli su una coscia, a mezzogiorno in p unto, un sigillo d 'oro rappresentante un leone. Molto più recentemente, nel secolo scorso, illustri medici come AuaERT e DuPuYTREN sostennero e applicarono il "toccamento del Re" per le p iù d iverse infermità: portarono a re Carlo X ben 12 1 pazienti perché li guarisse con l'imposizione delle mani. L' A. non d isconosce l'assurdità di simili procedure terapeutiche ma si sofferma - poiché è innegabi387

le che spesso sorci vano buoni risultati - sul rapporto carismatico fra il paziente e il suo medico o guaricore che sia. L'A. parla di controllo delle emozioni e delle aspettative del malato da parte del medico o guaritore e sostiene con molta perspicacia che la somministrazione di una qualsiasi sostanza inerte costituisce per il malato una sorca di "ragione per credere". Come non richiamare alla mente, mutatis mutandis, l'evangelico "La tua fede ti ha salvato"? Mentre a lungo, ricorda l'A., i successi cli tante strane terapie furono ritenuti un motivo per giustificarle cosl come la tradizione le imponeva e non solo da malati sprovveduti ma anche da medici in buona fede (e non), oggi è cambiata l'ottica con cui li studiamo: oggi quello che indaghiamo con maggior interesse è appunto questo sempre misterioso e fertile rapporto medico-paziente, nei suoi profondi risvolti psicosomatici. L' A. riflette anche sullo strano fatto che differenti scuole terapeutiche del lontano passaco si confutavano a vicenda dimostrando l'infondatezza l'una dell'altra sullo sfondo di un quadro generale in cui senza ombra di dubbio entrambe avevano sortito brillanti risultati su molti pazienti! Va ricordato che l'origine della parola "placebo" (piacerò) sta nell'indicare qualcosa che vien dato per "compiacere" più che per curare realmente il sofferente. D'altra parte per parlare di un rigoroso controllo della reale efficacia terapeutica di una sostanza bisogna arrivare almeno alla terza decade del 1900. Oggi siamo avvezzi ai controlli in doppio-cieco e randomizzati, tutte acquisizioni piuttosto recenti, comunque il placebo non cessa di interessarci se non altro come "trattamento di confronto". Nella sofisticata ed esasperata ricerca terapeutica odierna, si ha sempre a che fare - e come! - con l'effetco placebo e quesco viene a costituire, dice l'A., una "variabile di disturbo" che complica non poco le sperimentazioni. A questo punto l'effetto placebo diviene di per sé oggetto di ricerca, dovendo spesso porsi problemi come questi: è possibile prevedere quali saranno i pazienti placebo-sensibili?; qual è il potere e lo "spettro clinico" del placebo?; tra le tante variabili dell'atto di dare un farmaco, quali influenzano cli più l'effetto placebo? Cerco, vi sono alcune patologie e soprattutto alcune sintomatologie che appaiono tradizionalmente più influenzabili da un intervento placebo (dolore in genere, sindromi anginoidi, stati ansiosi, cosse, raffreddore, crisi asmatiche, reumacalgie e gastralgie) e 388

fra queste campeggiano molte varietà cli cefalea. Si è tentata persino una valutazione statistica: dal 20 al 75% delle cefalee sarebbero placebo-sensibili; circa il 35% dei pazienti delle più diverse forme cliniche potrebbe giovarsi di placebo. E I' A. tiene a sotto lineare che queste ricerche non sono fini a sé stesse ma che se ne tiene sempre più conto nella sperimentazione di nuove terapie. Si lumeggia poi l'effetto variamente vissuto di una non-terapia, come messaggio da parte del curante. Quindi: vissuto depressivo ("non si cura di me"); vissuco ansioso ("non è chiara l'origine del mio male"); vissuto aggressivo ("costui sotcovaluta il mio male"); infine vissuto rassicurante ("non ho nulla di grave"). Lo studio dell'effetlo placebo assume infine valenze antropologiche. In studi recentissimi americani si è indagato come alcune variabili di fondo influenzassero l'efficacia del placebo: variabili di "status" del curante (medico, specialìsta oppure infermiere o tecnico); variabili di atteggiamento (partecipazione o al contrario freddezza nel somministrare la sostanza); variabili di messaggio (accompagnamento della somministrazione con manifestazioni di entusiasmo o viceversa di scetticismo sulla sua efficacia): la positività di tutte le variabili dava gli effetti migliori.

c. DE SANT!S

ONCOLOGIA

LIBERATORE L., GIUFFRE P.F., lPPOLJTl A., DE B ENEDICTIS M., D1 BARTOLOMEO I. , SINDICI G., ANGELONE A., POMI DORI A., (Ospedale di Popoli - PE); Metastasi pancreatiche da carcinoma renale dopo 15 anni dalla nefrectomia. Chirurgia Generale - Generai Surgery 1, 79-81, 1989.

In questo articolo gli Aut0ri presentano un caso insolico di metastasi pancreatiche da carcinoma renale.

Prendendo spunto dal caso clinico loro occorso gli Autori fanno una revisione della letteratura deducendo così le caratteristiche cliniche, anatomopatologiche e terapeutiche di questa neoplasia. Negli ultimi 44 anni sono stati descritti solo 28 casi di tale patologia. Dal momento che la lesione è nei 2/3 unica e a

lenta evoluzione, di norma è possibile praticare una exeresi duodenopancreatica. Tenendo conto inoltre del fatto che l'incidenza di reperti autoptici è in % superiore a quella dei riscontri clinici, gli Autori ravvisano la necessità di un più accurato Follw-up dei pazienti affetti da ca. renale, dal momento che la prognosi di tale localizzazione metastatica migliora se individuata precocemente. G. TJLESI

PSICHIATRIA

R1zzoL1 A.A., (Dipartimento Psich. USL 10, Treviso); BuRLJNAA.P., (Department ofNeurology, Yale University, N.Y. - USA): Dalla Malattia Morale alla Chimica dellepassioni. Federazione Medica XLIII, j .1990. Gli Aa. riassumono globalmente l'esperienza scientifica sul tema delle due manifestazioni cardine del disagio psichico, la schizofrenia e la psicosi maniaco-depressiva o sindrome bipolare. Viene ricordato che l'origine degli studi sulla schizofrenia risale all'Ottocento con i francesi Pinel ed Esquirol, con l'italiano Chiarugi, con More! (creatore del termine démence précoce), con Kraepclin che della malattia diede l'organica e complessa definizione che ancora fa testo (malattia che colpisce facoltà cognitive e orientamento affettivo e conduce a impoverimento e disgregazione della personalità). Nel ruolo centrale del problema di tale affezione, cioè la relazione tra mente e cervello o, se si vuole, tra anima e corpo, che tormentava Esquirol e che non trova soluzione a tutt'oggi, gli Aa. colgono un elemento di drammatica continuità nel tempo: il fatto che, malgrado la vastissima mole di scudi che si sono susseguiti da quei primordi, non si sia ancora pervenuti a quell'anello di congiunzione. L'impostazione prevalentemente "psichica", ricordano gli Aa. , aveva indotto le scuole ottocentesche succitate a quel tipo di terapia che fu chiamaco "trattamento morale" e che accomunò schizofrenia e psicosi distimiche, viste tutte come manifestazio ni di un "eccesso di passione" (terminologia suggestiva, tutt'altro che semplicistica come può apparire). Ma l'elemento "organico" per fortuna, ancorché accantonato, non era staco mai dimenticato.

Perché però questo elemento possa dire qualcosa di veramente significativo ed importante bisogna arrivare ai nostri giorni, con glì studi genetici. Oggi si afferma che tanto La schizofrenia quanto la psicosi bipolare sono legate a disturbi cromosomici. Nel novembre 1988 li. Gurling su "Nature" affermava di aver individuato un allele sul cromosoma 5 responsabile della trasmissione della schizofrenia e lo confermava al Meeting estivo della Società Inglese di Psicofarmacologia a Cambridge (luglio 1989), non senza, peraltro, decisi avversari (Kidd, Muir.). Anche sulla psicosi bipolare si parla di eterogeneità dei "loci" cromosomici, con possibile localizzazione sul cromosoma X o sul braccio corto del cromosoma 11 in alcuni casi. A queste osservazioni genetiche - tutt'ora sotto controllo - si aggiungono quelle ottenute dalla TAC e dalla NMR che proverebbero segni di atrofia cerebrale tanto nei casi di schizofrenia che in quelli di psicosi bipolare: e qui gli Aa. ricordano W. Griesinger, altro pioniere del secolo scorso, che aveva avanzato l'ipotesi della "Einheitpsychose", cioè di un'unica malattia psichiatrica di cui i noti quadri clinici sarebbero due manifestazioni diverse. Gli Aa. ci informano che è in corso in Italia, a Milano, un promettente studio coordinato, genetico (E. Smeraldi) e morfologico (E. Sacchetti, A. Rossi). Anche la biochimica, abbondantemente sondata nelle due malattie in questione, ci fornisce dati controversi e intricati. Sono in causa alterazioni di sensibilità dei recettori D2 nelle vie meso-limbica e nigrostriatale; un deficit del sistema dopaminergico a sua volta dovuto ad insufficienza dell'azione dei neuroni GABAergici su quelli dopaminergici; una iposensitività dei recettori presinaptici alfa 1 che causerebbe iperfunzione adrenergica nel sistema limbico. Anche la perfusione ematica è presa in considerazione: negli schizofrenici è stata osservata un'asimmetria di perfusione con aumento nel lobo sinistro a diminuzione nel destro. Inoltre secondo gli studi Buckisbaum la glicemia distrettuale sarebbe alterata, con diminuzione del metabolismo del glucosio nel lobo frontale rispetto all'occipitale. Gli Aa. ricordano ancora T. Crow, che ha riesumato l' ipotesi virale: secondo questo autore inglese il rapporto tra mutazioni genetiche e psicosi dipenderebbe da un "viro-gene" sensibile alle variazioni di temperatura e quindi influenzabile dalla stagione di nascita dei soggeti (buona parte degli schizofrenici sarebbero nati in pieno inverno). Per quanto riguarda più particolarmente la psico389

si bipolare o maniaco-depressiva, questa viene riportata ad alterazione dei sistemi serotoninergici e tale dato trova brillante conferma nei buoni risultati o ttenuti con farmaci la cui azione è centrata sull'inibizione del re-uptake di 5-idrossi-triptamina. Nota è pure la funzione della noradrenalina, ricordano ancora gli Aa., la quale risulta diminuita nelle fasi depressive ed aumentata in quelle maniacali: vi sarebbe, secondo alcuni studi, una ipersensibilità dei recettori alfa 2 pre e post-sinaptici e dei recettori beta post-sinaptici. Queste alterazioni verrebbero utilmente corrette dall'uso protratto di antidepressivi tri- e quadriciclici e dal litio. Il versante biochimico, con ulteriori osservazioni sui sistemi colinergici, sui neuro trasmettit0ri, su ritenzione del Na da alterazione dell'ATPasi di membrana, si dimostra con questi accenni molto riccamente esploratO, ma non va dimenticato, ammoniscono gli Aa ., quanto nello sviluppo sia della schizofrenia che della psicosi distimica agisca l'interazione con l'ambiente. La conclusione degli Aa. è che, tra fattori genetici, biochimici ed ambientali, si stabilisce una relazione (addirittura sintetizzata in diagrammi da Zubin e Mirsky): maggiore è la vulnerabilità organica (fattori genetici e biochimici), minore è il livello di stress necessario ad avere le manifestazioni patologiche e viceversa.

c. DESANTIS

PSICOLOGIA

A.: Il complesso d'inferiorità. Rivista di Psicologia contemporanea, n. 97. 1990.

BEZZEL

L'A. di questo articolo ripro pone in modo esauriente il "sentimento d 'inferiorità", considerato il cardine su cui Alfred Adler, discepolo di Freud, fondatore della psicologia individuale, imperniò la sua teoria psicologica. È scat0 lui infatti a coniare i termini "Complesso d 'inferiorità" e "bisogno di affermazione", trovandoli o recchiabili per un tipo di esperienze ancora oggi del tutto attuale. Adler considerò il complesso d'inferiorità "qua390

si una malattia" che coinvolge l'intera personalità, mentre gli specialisti contemporanei non parlano tantO di sentimento d'inferiorità, quanto di problemi di autostima, di una riduzione, di disturbo o di carenza dell'autostima. li sentime nto d'inferiorità è rappresentato da un dubbio sulle proprie capacità, la cui genesi è sul confronto sociale con gli adulti o con i fratelli e le sorelle. Il dubbio stesso può essere imposto dagli altri, ma può anche avvenire che il bambino si ponga degli obiettivi troppo ambiziosi e se fallisce arriva da solo a dubitare di sé stesso. Anche la sensazione di abbandono e di non essere amato può generare una scarsa autostima. Oggi molti esponenti della "Psicologia individuale" sostengono che il sentimento d 'inferiorità sia inizialmente una carenza di "amo re primario", dovuta ad un errato rapporto simbiotico madre-bambino . Un altro concetto impo rtante per AoLER è la compen~. ?'.ione, che è considerata la legge fondamentale della ,·ita psichica, in quanto compensa un minore rendimento di un organo mediante l'intervento di un altro, oppure attraverso uno sforzo dello stesso organo di produrre migliori prestazioni. La compe nsazione può anche fallire o diventare eccessiva, trasformandosi in ipercompensazione, cosa che nella concezione adleriana conduce alla malattia ed alla nevrosi. AoLER è autore della terapia individuale, che consiste nella presa ìn esame degli scopi, l'analisi dello stile di vita e la considerazione della costellazione familiare e fraterna. li processo terapeutico mira a rintracciare, integrare, rendere consapevoli e rivivere, con la presenza accettante e protettiva del terapeuta, le ferite, le angosce, le esperienze di carenza e di rifiuto, in parte inconsce, dell'infanzia e del p resente. I sentimenti d'inferiorità sono le cause p rime della sofferenza e devono essere chiariti nella lo ro collocazione entro la storia di vita del paziente, nella loro tematica individuale e nella loro portata. Nel procedimento della psicologia individuale ci sono tre vie per accedere all'inconscio ed allo stile di vita: I'anaJisi della costellazione familiare e fraterna, l'analisi dei ricordi infantili e l'analisi dei sogni. Questi ultimi sono una sintensi dei residui diurni, emozioni, disponibilità psichiche ed un tentativo di attenuare o superare ferite e danni alla stima di sé, quindi attivi sforzi per la soluzio ne di problemi. C. GoGUA

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO-MILITARI a cura di D. M. Monaco

INTERNAZIONALE

REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTE DES FORCES ARMEES (V. LXIII, N. 1-2-3, 1990): Numero speciale dedicato al XXVIII Congresso Internazionale di Medicina e Farmacia Militare (Madrid, 22-29 Aprile 1990). Gutierrez Sanchez D.F. (Spagna): St0ria della Sanità Militare Spagnola e sua organizzazione attuale; Aubry P (Francia): Igiene alimentare e sorveglianza dell'adattamento allo sforzo fisico in clima tropicale; Marcx K .B.j.A. (Olanda): Lesioni da freddo nel R.C. della Marina olandese; Beaulaton A ., Palmier B. e Salleras].P (Francia): Autotrasfusione e chirurgia di guerra; Le Fol (Francia): Patologia delJe truppe alpine; Rocha Bastos R. (Brasile): La Sezione di Sanità dell'Esercite (a livello di battaglione) come esecutore delle procedure di assistenza primaria: una esperienza del Brasile.

CECOSLOVACCHIA

elettromicroscopica delle particelle di Ti 0 2 nel polmone; Uminsky E., Dolezalovaj. : Influenza della sterilizzazione per radiazioni sui materiali di medicazione; Uminsky E., Do/ezalova f.: Collaudo dei materiali di medicazione.

GRECIA

HELLENIC ARMED FORCED MEDICAL REVIEW (V. 2 3, N. 1/1989): Pectasides D.: Trattamento

dei neoplasmi maligni con anticorpi marcati e non marcati; Boulafedis D., Bastounis H. , Cbatjinikolaou L., e coli.: Endarterectomia durante bypasses aortocoronarici; Kaiki-AstaraA.: Esplorazione stereotattica delle vie afferenti all'area ipotalamica che controlla il rilascio delle gonadorropine; Danielidis M. , Polymenidis Z., Papadimìtriou M. e colf.: I livelli di neopterina nei contenitori dei trapianti renali; Lagra F, Raptopoulou-Gigi M. , Orphanou-Koumerkeridou E.: Un anticorpo monoclonale contro le 5-bro-

modeossiuridine nello studio delle cellule in fase S; VOJENSKE ZDRAVOTNICKE LISTY (V. LIX, N. 1, 1990): Lipar K.: Prospettive di sviluppo di terapia e prevenzione nelle terme e nei sanatori delle Forze Armate Cecoslovacche; Vaclavik M.: Efficacia del trattamento della sindrome algica venebrogena della spina do rsale con agopuntura e pneopuntura com e parte di una balneoterapia complessa; Vybiral j.: Ano malie morfologiche della colecisti e sindrome dispeptica nella popolazione giovane; Kroupa ]. , Zahorak K.: Principi di profilassi complessa dell'embolia grassa post-traumatica; Poprak A., Dominik P : Esperienza iniziale di terapia dell'osteomielite del fem ore con fissazione esterna; Libich]., Rychna K ., Par oubek M.: Il valore dei ceppi poliresistenti di "Acinetobacter Calcoaceticus" nelle infezioni nasocomiali; Papvec M.: Valutazione dell'esposizione al trauma acustico di personale del genio aeronautico in servizio in Aeroporti Militari; Horska M.: Cambiamenti ormonali al mon itoraggio spiroergometrico e ""StepTest"; Prucha M., Preucil P : Antitireoglobulina ed anticorpi antimicrosomiali in pazienti con malattie della ghiandola tiroide; Novak M.: Identificazione

Dounis E. , Xenos A., Filiopoulos G. ecoll.: Valutazione clinica e radiologia della spondilolistesi; Eleftheriadis E. , Aletras O.: Valutazione del riflusso gastroe-

sofageo con monitoraggio del pH esofageo per 24 ore; Papavramidis S., Minopoulos G., A idonopoulos A. : Irrigazione completa dell'intestino con soluzione orale di mannitolo e somministrazione perioperatoria di metronidazolo; Papachristodoilou A., ZograJos G., Papadirnas V: Tumore sacrale a cellule giganti; Tsolakis C. , Tsantjalos D., Agelakasj., Psathasj. : Epatoblastoma misto in un adulto; Maniatis A.N., Palermos I. G.: Batteriemia pneumococcica fulmi nante acquisita in comunità in soggetto immunocompromesso.

INGHILTERRA

JOURNAL OF THE ROYAL ARMY MEDICAL CORPS (V. 136, N. 111990): Guy P.]. , lneson N., Bailie R. , Gr imwoodA.: Operazione Nightingale: il ruolo dell' Ospedale Militare Britannico Dharan a seguito

391

del terrem0to nel Nepal del 1988 ed alcune osservazioni sulle missioni di soccorso nella 3• catastrofe mondiale da terremoto; Martin T.E.: La carastrofe dello spettacolo acrobatico aereo di Ramstein; Ryan ].M., Sibson]., Howell G.: Constatazione delle gravità delle ferite durante una guerra generale: il sistema di smistamento militare sarà adeguato per le future esigenze?; Kabuubi].B.L.: Emopneumotorace ed enfisema mediastinico: un drammatico salvataggio nel sud Atlantico; Mullen PJ.: Resoconto di un caso: i pericoli dell'elettrocardiografia nella pratica generale; Crowther E.: Studio retrospettivo di tutti i neonati prematuri di basso peso nati nell'Ospedale Militare Britannico Rinteln nel periodo 1980-1989; Corner N.B. , Bissett R.]., Hully B., Roberts P.: L'orchidopessia in un Ospedale Militare; Bhatt B.M.: Una radicolite brachiale transitoria dovuta all'uso dello scafandro; Allen]. C.: Resoconto di un caso: il volvolo del sigmoide in gravidanza.

JUGOSLAVIA

VOINOSANITETSK.l PREGLED (V. 47, N. 111990): Haralampiev K. : PotenziaJi evocaci uditivi del tronco cerebrale nei differenti tumori dell'angolo ponto-cerebellare; Duknic' M. e coli.: li tempo e modo della sezione trasversale dell'esofago nel trattamento delle emorragie delle vene esofagee dilatate; Nikolic' D. e coli.: Lo pseudo bloccaggio del ginocchio - Analisi clinico-artroscopica; C 'atibusic' A. e coll.: Metodo codificato per l'identificazione dei bacilli gram-negativi; Bodiroga M. e coli.: Dosaggio del perclorato in alcune preparazioni farmaceutiche; Preradovic' M. e coli.: Il narcisismo - aspetti teorici ed implicazioni pratiche; Dragic 'S.: Ruolo dei calcioioni nella trasmissione neuro-muscolare; Plavec G.: La sindrome da immobilità delle ciglia; Jovicic' A. e coli.: La citopatia mitocondriale (sindrome d i KearnsSayre); Antic' B. e coli.: L'emorragia intra-ventricolare traumatica primaria; Cvetinovic 'M. e coli.: [I mixoma della mandibola; Stojnic ' f. e coli.: Livello limite del funzionamento della personalità; Katan E.: La Scuola di Sanità Militare durante la guerra di liberazione nazionale.

392

OLANDA

NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJD SCHRIFT (V. 43, N. 2, 1990): Crucqj. WB.: Simulazione computerizzata delle ferite balistiche; Lotens WA., Wan De Linde F.J.G. e Heus R.: Il conforto termico del nuovo stivaletto dell'Esercito; Vos B.].: Cooperazione medica militare internazionale; Mulders PFA., Kouw P e Raymakers A .: Alcune difficoltà nella sorveglianza dell'ipertensione nei militari; Van Gaalen W].: L' unità per la sorveglianza dell'igiene delle radiazioni del Ministero della Difesa; Van Dijk W. G.: I giochi mon diali per handicappati, Assen 1990.

REPUBBLICA FED ERALE TED ESCA

WEHRMEDIZIHNISCHE MONATSSCHRlFT (V. 34, N. 3, 1990): Lampi L., Helm M . e Birkenmaier H. : La paraplegia post-traumatica. Problematica della prima assistenza preclinica; Marohl K. , Debatin M. e Bardua R.: Intubazione orotracheale a fibre ottiche nel paziente in narcosi; Giers U., Marquardt R . e Pirsig W: Melanoma primitivo dell'orbita; Kohnen B .: Ricerche sugli alimenti dal punto di vista attuale: sicurezza della qualità in luogo di controlli finali; Eger T.: Ricerca epidemiologica sulla condotta igienica orale dei soldati dell'Esercito Federale, un'analisi causale; Hubsch H.M., Peter R. U., Kalvelage H. e Bercher M .:

"Miasi cutanea" nei dipendenti della FFA federali; Franz H.: Medico di bordo sulla nave scuola "Deutschland"; Maar E.D.: Il rispetto dei diritti umanitari

dei popoli nel conflitto armato. WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCHRIFT (V. 34, N. 4, 1990): Wedel K. W.: Editoriale (I Oanni di chirurgia degli infortuni e di medicina degli ustionati aJl'Ospedale Militare Centrale della Federazione); Rasar G., Klammer H.L., Frosslerh: La dissociazione scafoide-semilunare: lesione di rilevanza medico- militare; Gritze G. e Braun M.: Contributo sulla chirurgia di reimpianto nella mano; Kollig R., Klammer H.L.: Osteomielite post-traumatica. Diagnosi e trattamento; Titius W, Ebert A., Wieler H. e Kaiser PK.: Primi risultati clinici della diagnosi di fenomeni in fiammatori mediante anticorpi, antigranulociti monoclonali marcati con 99mTc e nanocolloidi sempre marcati con 99mTc in pazienti di chirurgia infortunistica; Gatzka F, Klammer H.L.: Plastica della parete ad-

dominale dopo riduzione di peso in caso di "Adiposltas permagna" con formazione di grembiule di grasso; Braun M ., Lorenz S. e Gritze G.: Controllo dell'infezione negli ustionati; Szinicz L. e Kullmann R.: Terapia degli avvelenamenti da composti organofosforici altamente tossici; Scball H. K. : Rice rca sullo stato di immunità da tetano nelle reclute della Scuola Navale di Flensburg-Murwik.

SPAGNA

MEDICINA MILITAR (V. 45, N. 6/1989): Moratinos Palomero P , Gutierrez Ortega C., Martinez Perez T., Hernandez- Gil Gonzalez M.L. : Studio morfo-

patologico della cirrosi epatica sperime ntale nei ratti pose-legatura del dotto coledoco; Martinez Perez T. , Aznar Aznar A ., GutierrezOrtega C. , Liano Beney to R., Sancbez Gomezj., Garcia M o nco M .A ., Diz Pintado M .: Il maiale come animale da esperimento; Mallagray Martinez R., Oraa Saracbo A ., Jmenez Leza F: Riempimento di cisti mascellari con osso liofilizzato triturato; Conde Lopez V : Tossicodipenden-

za attuale e alcolismo nei servizi di psichiatria degli Ospedali Gene rali Spagnoli; Ciudad Herrera A ., Losantos Pascual R.J. : Depressione e suicidio nel paziente schizofrenico; M oratinos Palomero P , Quetglas Mollj. , Quetglas Mirimon C.: Studio morfologico della reazione tissurale ad impianti di silicone duro nei tessuti molli; Garcia-Alejo Hernandez R., Fuentes Ramos M .: Azione delle radiazioni ionizzanti sul materiale biologico; VittartaNunez-Cortesj. , Duran Nei/a]. , Pons Peris V , Soler Alcubierre P , Trregrosa Galtud A., Villarta Nunez-Cortes M. , Sanchez Cortes C., Gonzalez Lobo f.: Politraumatizzati. Ordine di priorità delle differenti associazioni di lesioni; Martinez 1brregrosa Fj. , Garcia Hernando M., Penarrubia Garcia F. : Valore della ultrasonografia nella diagnosi di malformazioni fetali; Alguacil Rodriguez R., Sanz Fernandez P , Portellano Perez P, Guijarro Escribano F , Fueyo Bros F , Fernandez Abreu A ., Novoa Cheng C. : I bypass extra-anatomici ascellofe-

morali: Una alternativa alla chirurgia diretta aorto-iliaca; Ogayar SanchezD ., Serrano Ortega S., Torres Lop ez E., Cabrera Ca/ero M ., Romero Conesaj. : Diagnosi radiologica della sindrome trico-rlnofalangea; Cuadrado Vicente L., Rubio Herrera V, Porcuna Gutierrez A., Luanco Gracia M ., Martinez Murillo A.: Tumore amiJoide primitivo dell'orbita; Paredes Salido F: Trattamento dell'ipe rtensione arteriosa

con la prevenzione di segnali indesiderabili; Gonzafez Alfonso M. , Sanz Granda A., De Pradena Lobon j.M., Corredoi'ra Amenedoj.: Proposta di dotazione di medicamenti per l'Unità di Farmacia Divisionale; Morell Rodriguez M. , Ctement De Rio E., Gimenez Condor f. C. , Riz Rodriguez R .: Protezione oculare in alta montagna: studio di lenti antisolari; Linares Alvarez De Soto maio r R .: II donatore di sangue nelle Fo rze Armate; Hernandez Gimenezj. : La medicina mili-

tare e storia della medicina. Il Parte. Medici militari, storici della medicina. MEDICINA MILITAR (V. 46, N. 1, 1990): Fernandez Pardo]. , Rubies Pratj.: Cambiamenti favorevoli delle lipoproteine ad alta densità e delle loro subfrazioni indotti dall'esercizio fisico abituale in giovani adulti; Vaquero Cr espo j. , Coca Menchero S., Oya Otero S., Martinez .Alvarez R., Ramiro Hernandez ]., Garcia Salazar F , Lapena P : Trattamecno biolo-

gico dei gliomi maligni cere brali per mezzo di cellule linfoidi attivate con Alfa-inte rferone; Martin De Miguel M.]. , Pardo Masferrerj. , Menendez Del Campo ].A., Moratinos Palomero P : Risposta organica all'ir-

radiazione corporale totale: studio spe rimentale nei ratti; Pennarocba M o ntoy a L. : Studio dettagliato dell'applicazione della TC ali ' esplorazione del canc ro laringeo; Sanchez D o minguez S., Coello Perez De Agreda A ., Amaro T. , Pascua/ N., Matey B.: Epatite B.: Studio della titolazione di anticorpi post-vaccinali e valutazione economica; Medina Amor j.L ., Ribles Sanchezj. I.: Disturbi de li 'adattamento negli ambienti militari. Fattori di importanza prognostica; Romeralo Ballesteros, Montero Iniguez B.: Patologia neurologica nel soldato; Castro Fernandez P , M oratinos Palomero P., Gonzalez Hernandez C., Fraile Marcos I. , De Andres Escapa N. , Pintor Escobar A .: Patolo-

gia da calore. li colpo di calore. Proposta di un protocollo di studio; Amador ]. , Corderoj.M., Perez Piquerasf. L.: Risultati di 5 anni di radioprotezione nelle Forze Armate; Mestre Moreiro C., Barcena Orbe A., Canizal Garcia j.M., Esteban Alonso F , Rodriguez Hernandez f.: Alcune applicazioni dello Scan-

ner senza e con contrasto intratecale nelle diagnosi delle sindromi lombosciatalgiche; Gerona Llamazares j.L.: Aspetti psicosociali dei trapianti d 'organo; Hernandez Gimenezj.: Medicina Militare e storia della medicina. Terza parte. Storici della Medicina Militare spagnola.

393

U.R.S.S.

VOIENNO-METITSINSKY ZHURNAL (N. 9, 1989): Krylov N.L., Grigor'Yev A.I.: Approcci metodologici e organizzativi al disegno di sistemi informativi nelle strutture sanitarie a profùo multiplo; Zolotov VP e coll.: Ottimizzazione del lavoro chirurgico in un policlinico militare; Mel'nitcbuk I.N. e coli.: Trattamento di pazienti ambulatori in un dipartimento di cura di un policlinico; Mazur A.F.: Peculiarità dell'organizzazione di soccorso medico in situazioni critiche; Progrebenkov VI.: L'aiutO fornito dai medici militari americani; Vyazitsky PO. e coli.: Lesioni polmonari in ferite da arma da fuoco e traumi causati da esplosioni di mine prima dello sviluppo di una polmonite; Ivasbkin V T. e coli.: Analisi della prevalenza di polmonite acuta in milìtari in servizio e tendenze nel suo trattamento e nella profilassi; Borodin Yu.P , ll ' Yina O. V: Convenienza dell'uso di preparazione antistaminica e sua efficacia terapeutica; Tkacbenko Ye.1.: L'uso anticallicreina e antichinina nelle emergenze terapeutiche; Perepyolkin VS. e coli.: Applicazione del metodo della fluorescenza indiretta per gli anticorpi del virus epatitico A nell'attività antiepidemica; Mesbkov N.A. e coli.: Principali quantità e unità di radioattività usate nella pratica di sorveglianza sanitaria; Milovidov E.N. e coll.: Controllo rapido dello stato funzionale dei reni in condizioni di lunga marcia nel deserto; Kamensbcbikovyu. V, Ovetcbkin I. G.: Sul problema delle illusioni ottiche nel personale di volo; Bukbarin A.N. e coli.: Indici EEG quantitativi in marinai con diversi livelli di prestazione professionale in situazioni critiche; Ramodin G.I., Batrak N. I.: Organizzazione e condotta della sorveglianza epidemiologica dell'infezione da meningococco; Vorob 'Yov L. P: Trattamento complesso di pazienti con disturbi vascolari delle estremità inferiori in un reparto "day hospital" di un policlinico; Kapitanenko A.M., Illarionov V Ye.: Capacità e prospettive della terapia magneto-laser; Listopadova N.A. e coli.: Uso dell'oftalmometria a vuoto per la valutazione deJla pressione nelle arterie della corteccia cerebrale; Timen L. Ya. e coli..- Broncoscopia curativa e ventilazione artificiale selettiva del polmone tramite broncoscopio nella sindrome da "distress" respiratorio nell'adulto; Revskoy Yu. K. e coll.: Il ruolo dei fagociti mononucleari nei disordini cronici deJI'orecchio, naso e laringe; Illarionov V Ye., Dochkin I.I.: Influenza dell'irradiazione a magneto-laser delle articolazioni nell'osteo-artrosi deformante sui principali sistemi di

394

omeostasi; Vlasenko VF. , Volkov I .A.: Esperienza di propaganda antialcoolica verbale nell'ambito militare; Lobastov O. S., Zil'Berberg L. B.: Sostegno sanitario alle truppe sovietiche nell'operazione strategica di Yass-Kishinieo (45° anniversario dell'operazione). VOIENNO-MEDITSINSKY ZHURNAL (N. 10, 1989): Petlenko VP e coli.: Problemi sociali del rinnovamento dell'assistenza sanitaria militare; Krylov M.L. e coli.: Sistema ospedaliero automatizzato di correzione ed elaborazione dell'informazione sanitaria; Tabatadze K. G. e coli.: Stato attuale e possibilità di miglioramento della riabilitazione medica nelle infermerie delle stazioni di pronto soccorso; Necbayev E.A. e coli.: Peculiarità delle misure di trattamento e sgombro nell'incidente ferroviario in Bashkiria; Tkacbenko S.S., Averkiyev VA .: Concetti moderni del trattamento delle ferite da armi da fuoco delle articolazioni ai differenti livelli dello sgombro sanitario; Fedun A .A. e coli.: Applicazione della vagotomia nel trattamento dell'ulcera piloro-duodenale complicata; Sultanov M. Yu. e coll. : Trattamento chirurgico della dacriocistite; Pureskin N.P e coli.: Efficacia dell 'ossigenazione iperbarica nel complesso del trattamento dei pazienti con distrofia aterosclerotica della retina; Filev L. V e coli.: Peculiarità della funzione di trasporto dell'ossigeno da parte degli eritrociti nella ipossia da elevata altitudine; Voropanov I.M.: Malattie purulente acute della mano nei marinai; Sbeipak L.N. e coli. .- Esperienze del lavoro di un reparto soprannumerario di allergologia in un ospedale militare distrettuale; Abzianidze G.A. e coli.: Uso degli ultrasuoni nell'endoarterectomia; Prokborcbik N.M.: Applicazione del blocco mediante novocaina nel complesso del trattamento della sindrome del muscolo piriforme; Klepets V V., Nagornyakova Z. V: Il decorso complicato della glomerulonefrite; Novikov VS. e coli. .- Particolarità del decorso clinico dell 'eczema e della micosi dei piedi nel personale in servizio durante il processo di adattamento; Yefremenko M.P: Storia dell'esame del servizio sanitario nella marina durante il periodo sovietico; Butorin A.S.: Supporto legale alla perestroika. VOYENNO-MEDITSINSKY ZHURNAL (N. 11/1989): Ramodin G. I.: Lavoro di trattamento e profilassi nel-

le truppe addette ai missili. Verso un nuovo livello quantitativo; Petlenko V. P: Una visione mondiale come strumento metodologico de] medico; Dergunov A. V. , Beishembiyev A.E., ldirisov A.N.: Addestra-

mento medico militare nel periodo di adattamento aJle condizioni di elevata altitudine; Nechayev E.A., Kostyuk G.A., Agapov V.K., Golov Yu.S. .- Contenuto ed organizzazione della sezione operativa del comando di un gruppo specializzaco in assistenza sanitaria durame l'eliminazione delle conseguenze del terremoto in Armenia; lvashkin V T, Tel'Nykb Yu. V., Kovalev V.I., Tulintsev Yu. V, Chudakov A. Yu., Zayats L.A . .- Organizzazione del soccorso medico alle vitti-

me dell'incidente del sottomarino acomico "Komsomolets"; Zhukov S.A., UmanskyM.A., Markin Yu. V.: Diagnosi di alcune malattie delle ghiandole endocrine e di alterazioni del metabolismo durante l'esame medico-militare delle reclute e del personale in servizio; Katkov V.I., Knysh V.I., Preobrazhnensky V.N. , Sumyatina V. V.: Possibilità della diagnosi endoscopica di cancro gastrico nelle condizioni di un poliambulatorio; Dmitriyev A. Ye. , Arapov N.A . .- Valutazione radiologica dello staco funzionale del diaframma nelle lesioni degenerativo-distrofiche del midollo spinale; Klyachkin L.M., Bulavin V. V., Reznichenko A.I., Shchegol'KovA.M., Sabanin V.I.: Diagnosi della pacologia polmonare associata nei pazienti cardiopatici in sanatorio; l vanov K. S, Bel 'Gesov N. V., Dmitriyev V.I. , Zhuk l.N.: Diagnosi clinica di AIDS negli stabilimenti medici militari; Shostak V.I., Zakharov I. V.: Principi teorici ed aspetti pratici della psicofisiologia militare; Litvinov A.M. , Saburov A.L. , Shestkov B.P , Shmorgunov A.M.: Uso della riflessoterapia mediante elettropuntura per aumentare la capacità lavorativa dei conducenti militari di autoveicoli; Bodrov V.A., Kharin V. V.: Possibilità di impiego dei simula-· tori dell'aviazione nel processo dell'osservazione medica dinamica del personale di volo; Lobzin Yu. V. , Gnoyevoy V.E., Mosichev Yu.N., Galemshin A.A.: Valutazione clinico-psico-fisiologica dell'influenza del piroxano nel recupero della capacità lavorativa dei marinai convalescenti di epatite A; Klimakov V V.: Uno scudo universale per barelle standard per l'immobilizzazione durame il trasporto di feriti con fratture traumatiche; Zabludovsky P. Ye.: La medicina militare durante la Grande Rivoluzione Francese (verso il 200° anniversario della rivoluzione).

U.S.A. MlLlTARY MEDICINE (V. I 54, N. 12/1989): Holohan TV. , Babitz M., Berry D.N.: Prestazioni cliniche in una esercitazione campale per il Sistema Sanitario per catastrofi nazionali; D'Amelio R., Matricardi PM. e coli. .- Prevalenza dei markers di HBV nelle Forze Armate Italiane e vaccinazione HBV; Cross M.L., Rendin R. W, Childress C. W. e coli. .- Vantaggi del dosaggio dell' HIV durante le esercitazioni militari; O 'Grady T C.: Massa di lesioni oculari ìn mare; Seyfer A.E., Kiefer R., SmithA.C.: Trattamento della necrosi dermica dopo infezione meningitica acuta; Kokkinos P F., Ho/landj. C. e coli. : Attività fisica , fumo, consumo di alcool, indice di massa corporea e profili lipidici plasmatici degli ufficiali della riserva; Carroll D.A., Lednar W, Carter W.B.: Risultati a breve termine della campagna contro il fumo nell'Esercito; Niezgodaj.A., Walter M.C.,JarrardM.R.: Superdosaggio di furosamide a livelli massimi permissibili di peso; Hudak R.P .- Una comparazione di pazienti tra due tipi di cliniche militari per le cure primarie; Hoffman PF , Stephen F. R. e coli.: I gruppi di assistenza ambulatoriale: la soluzione della Medicina dell'Aviazione; Popper R., Smils G. ecoll.: La nutrizione in combattimento: rassegna sui Marines U.S. MILITARY MEDICINE (V. 155, N. 1, 1990): Heggie A.: Incidenza ed eziologia delle congiuntiviti nelle reclute della marina; Nadeau M., Brown T. , Boatmanj. e coll.: Prevenzione delle lesioni nei giocatori di palla a volo: l'esperienza di Yokota; Cohen A.]., Thompson L.D., Jaques D.P e coll. .- Il melanoma delle vie biliari. Resoconto di un caso; Gupta S. C., Gopalswamy N., Sarkar A. e coli.: Le aritmie cardiache e le modificazioni elettrocardiografiche durante l'endoscopia dell'apparato gastro-intestinale superiore ed inferiore; Rodembek S.E.: Le esigenze di un gruppo di assistenza medica in caso di catastrofi per i servizi di supporto ambientale; de Beck T. W: La sindrome da ritardo della fase del sonno è un crimine punibile nei militari?; Chemtob C.M., Bauer G.B., Neller G. e coll.: Alterazioni da stress post-traumatico tra i veterani delle forze speciali del Vietnam; Dembert M.L.: Procedure di senso comune per la prevenzione degli incidenti e delle lesioni; Perciballi ].A. , Birl Etienne H., Ghosh B. C.: li sarcoma di Kaposi con particolare riguardo alle manifestazioni gastro-intestinali; DaniellFD., Skelly R.R., FriedmanS. ecoll.: Interventi dei servizi di Medicina Preventiva per l' HIV e di

395

salute pubblica: l'esperienza di Bethesda; Howe/1 j.M., TormaM.]., TeneyckR. ecoll.: Influenza dell 'assegnazione di personale medico addetto al movimento dei p2 ed all'assicurazione dei parametri di qualità in un dipartimento di emergenza dell'Aeronautica; Kugler ].P., Connell F.A. , Henley C.E. e coll.: Valutazione della utilizzazione dell'assistenza prenatale in una installazione militare di assistenza medica; Breunle PC., Fine D.E., Diskin P.A. e coli.: Realtà operativa ed esperienza acquisita nella installazione di una Unità medica funzionale con sala operatoria auto contenuta trasportabile come sostegno ad una installazione fissa; Limjoco U. R.: La perforazione digiunale da calcoli delle colecisti: implicazioni chirurgiche.

MILITARY MEDICINE (V. 155, N. 2, 1990): Potter M.: L'assistenza medica ai dipendenti militari durante la Il guerra mondiale; Ruffin W K. : Il cancro del colon nella popolazione attiva; Harlass FE., Duff P., Herd M.: Valutazione nella ricerca del pH urinario per

la batteriuria asintomatica in gravidanza; Mendel ]., linares R. , Com ori]. e coli.: Ricerche cliniche di servizi radio logici isolati per una installazione militare. Fullerton C.S., Ursano R.].: Risposte comportamentali e psicologiche alla guerra chimica e biologica; Sherry P.: La drepanocitosi e la rabdomiolisi: resoconto di un caso e rassegna della letteratura; Nair C.P , Namihas I.K. , Chemplavil C.: Una mo rte improvvisa in una giovane donna: trombosi polmonare ed adenocarcinoma del polmone; Capobianco D.]. , Kuczler F.].: Resoconto di un caso: Ipotensione intracranica primaria; Petty C. _. Prospettive storiche nell'evoluzion e degli apparati militari campali odierni per l'anestesia; O'Connor] ., Baldini F.D. , Skinner f. S. e coli.: La biochimica del sangue di soggetti sotto posti auualmence o nel passato a trattamento con steroidi anabolizzanti; Pace]., Brown C.R., Runde/lj. R. e coli.: Le infezioni da virus dell'immunodeficienza umana: uno studio pilota; Davis R.E., Bachman L. , Normi/e j. P. e coli.: Addestramento di servizio con giunto per la prontezza medica; Kretzschmar ].L. · Ruolo dell'oncogenesi nel cancro.

NOTIZIARIO CONGRESSI

che si svolgeranno XII SEMINARIO DEI LAGHI SU: BISOGNO DI SALUTE E RISPOSTA DELLA MEDICINA: RUOLO DEI SERVIZI E DELLA FORMAZIONE

Gardone Riviera (Brescia), 4-6 ottobre 1990 Il XII Seminario dei Laghi, organizzato dalla Fondazione Smith Kline, che si terrà a Cardane Riviera presso il Crand H6tel Cardane Riviera, prende in esame possibili soluzioni in tema di formazione del medico e di ristrutturazione dei servizi ed altresf alcune ricadute di natura economica conseguenti ad una incongrua risposta al bisogno di salute. Rifacendosi alle precedenti esperienze, il XlI Seminario dei Laghi dà ampio spazio ai lavori delle commissioni di studio formate tra i partecipanti al Seminario che, sulla base del 'informazione ricevuta, sono chiamate a prendere posizione e ad esprimere eventuali raccomandazioni per consentire al-

la Medicina moderna di assolvere più fedelmente il suo ruolo istituzionale di capire, di intervenire e dt guarire. La presentazione dei risultati del lavoro delle commissioni di studio sarà oggetto dell 'intera sessione dell'ultimo giorno del Seminario. Presidente: S. LoMBARD1N1 Comitato promotore: P. CARINC 1, C . C1SLAGH1, V. GHET· n, N. G1ANSIRAC USA, C. MASTROPAOLO, U. M uscATELLO, I. PORTIOLl, F. TARONI, A. VITELLI.

MODERATORI E RELATORI

G. Boc1 Presidente della Commissione Affari Sociali della Camera dei Deputati - Roma

396

....

P. CARINCI Pres ide della Facoltà di Medicina e Chirurgia - Università di Ferrara

F. CERATTI

turo Superiore di Sanità - Roma A. VITELLI Primario Emerito dell'Ospedale Maggiore S. G iovanni Battista - Torino

Dire ttore Sanitario dell'Ospedale V. Buzzi - Milano A. FAROLFT

Ospedale V. Buzzi - Milano

PROGRAMMA Venerdì, 5 ottobre

u. FORMICA Primario Pediatra dell'Ospedale V. Bruzzi - Milano G . GARETT0 Primario DEA (Dipartimento di Emergenza e Accettazione) dell'Ospedale Molinette - Torino

N . G1ANSJRACUSA Medico di Medicina Generale (Membro della S.I.M.G.) - Milano

Saluto del Presidente della Fondazione Smith KuNE S. L OMBARDINI Introduzione ai lavori - I. PoRTtOLI

I Sessione

S. LOMBAROINI Presidente della Fondazione Smith Kline - Milano

I LUOGHI DI OSSERVAZIONE DEI BISOGNI

C. LUCIONI Istituto di Economia Sanitaria - Milano

Moderatore: I. PoRnou

A. MAGGIOLINI

Ps icologo - Milano V. MAPELLI

Istituto di Econ omia Sanitaria - Milano

C. MASTROPAOLO Direttore dell'Istituto di Neuropsichiatria Infantile Università di Sassari U. MusCATELLO Cattedra di Patologia Generale della Facoltà di Medicina e Chirurgia - Università di Modena G . PANDOLFO I Clinica Medica - Università di Torino

I bisogni del paziente ed il medico di Medicina Generale N. GIANSIRACllSA

I bisogni del paziente visti dal Pronto Soccorso ospedaliero Ospedale Mo/inette - Torino G. GARETTO, G. PANDOLFO Ospedale Pediatrico V Buzzi - Milano F. CERATTI, A. FAROLFI, u. FORMICA Policlinico Universitario - Sassari C. MASTROPAOLO

I bisogni del paziente e le divisioni ospedaliere di Medicina Generale A. VITELLI

G. P ASSERINI Vice Presidente del CSeRMEG - Sondrio A. P AGNI

Presidente della S.I.M. G. - Firenze

Il Sessione

r. PORTIOLI

I FATTO RI DI DISTORSIONE NELLA RISPOSTA Al BISOGNI

Primario Medico dell' Ospedale S. Maria Nuova- Reggio Emilia

Moderatore: A. PAGN1

F. Rossi Istituto di Economia Sanitaria - Milano

La formazione U. MusCATELLO

F. TARONI Laboratorio di Epidemiologia e Bioscatistica dell'Isti-

e. MAsTROPAoLo, F. TARON1

La c ultura dominante

397

L'organizzazione dei servizi J. PoRT10 1.1

III Sessione

Moderatore: S. LoMBARD1N1 CONSEGUENZE ECONOMICHE DELL'IMPROPRIA RISPOSTA Al BISOGNI: IL CASO DEL PRONTO SOCCORSO C. Luc10N1, V. MAPELLI, F. Rossi

Discussione generale Considerazioni conclusive G. BoG1

Pe r informazioni rivolgersi a: Luisa MARCHETTI, Tiziana DELLA MoRA, Debora BARBIERO c/o Fondazione Smitk Kline Corso Magenta, 59 20123 Milano - Tel. 02/4690408

LAVORI DELLE COMMISSIONI DI STUDIO I Commissione: La formazione

Coordinatori: U. MuscATELLO, A. VITELLI li Commissione: La cultura della Comunità

Coordinatori: c. MASTROPAOLO, F. T ARONI III Commissione: I servizi

Coordinatori: P. CARINCI, I. PORTIOLI IV Commissione: Aspetti economici

AEROSOL BIOLOGICO SORGENTI, DISPERSIONE, IMPATTO Bologna, 14-17 Nove mbre 1990 Il Congresso, organizzato dall'Associazione Italiana di Aerobiologia, ha lo scopo di presentare ad un pubblico più vasto di ricercatori ed operatori l'attività svolta dall'Associazione sia in campo nazionale che internazionale. Si svolgerà a Bologna presso il Royal Hòtel Carlton sotto il patrocinio del Ministero della Sanità, del Consiglio Nazionale delle Ricerche, dell'Assessorato alla Sanità del Comune di Bologna e dell' Assessorato ali' Ambiente e ali ' Energia del Comune di Bologna.

V Commissione: Il rapporto medico-paziente come emerge dalle ricerche

Comitato scientifico: C.A. Acc0Rs1 (Modena), D. 8ERTOLAN1 (Modena), N. CR1M1 (Catania), G. D' A.w.To (Napoli), V. Fwz1AN1 (Lanciano), G. FRENGUELLI (Perugia), E. KuMER (Ferrara), L. MACCHIA (Bari), R. ZERBONI (Firenze).

Coordinatori:

Segreteria generale:

Coordinatori: C. Luc10N1, V. MA.PELLI, F. Rossi

N. G1ANSIRACUSA, A. MAGGIOLINI, G. PASSERINI

P. MAN0R1ou (Bologna), R. C0Rs1co (Pavia), B. ROMANO (Perugia).

Sabato, 6 ottobre IV Sessione

PROPOSTE EMERGENTI DAI LAVORI DELLE COMMISSIONI DI STUD1O

Moderatore: G. BoG1 Relazione delle Commissioni di studio 398

Segreteria organizzativa: O.S.C. Bologna Via S. Stefano, 30 - 40125 Bologna Tel. 051/224232 - 224194 Segreteria scientifica: A. LOBIETTI 1st. FISBAT - CNR Via de' Castagnoli, 1 - 40126 Bologna Te!. 051 /287082

Mercoledì 14 novembre

14,30 - MECCANISMI PATOGENETICI DELLE ALLERGIE RESPIRATORIE

16,30 - REGISTRAZIONE DEI PARTECIPANTI Presidente:

17,30 - SIMPOSIO SATELLITE

A. M1sTRETTA (Catania) Moderatori:

N. CR1M1 (Catania), A. PAsSALEVA (Firenze) Giovedì 15 novembre

8,30 - ALLERGENI AEROOIFFUSl Presidente: A. T uRS1(Bari) Moderatori: L. MACCHIA (Bari), C. P1N1 (Roma)

Valutazione della risposta immunitaria verso allergeni ambientali caratterizzati G. 01 FELICE (Roma)

I pollini come allergeni A. NEGR1N1 (Genova) Biologia molecolare e biochimica dei mastociti L. MACCHIA (Bari) L'epitelio respiratorio S. B1ANco (Milano) I m ediatori della flogosi allergica N. CR1M1 (Catania) Le cellule della flogosi allergica D. Ouv1ER1 (Parma)

Biologia molecolare degli allergeni A. RuFFtLLI (Napoli)

Comunicazioni

Allergopatie respiratorie da pollini propri dell'area del mediterraneo M. F. CAtAFFA (Bari)

17,00 - MONITORAGGIO AEROBIOLOGICO

Le pollinosi in Europa G . D 'AMATO (Napoli) Comunicazioni

11 ,00 - MODELLI DI DISPERSIONE E PREVISIONE DEGLIAEROALLERGENI M oderatori: G . FRENGUELLI (Perugia), R. ZERBON1 (Firenze)

Mo nitoraggio geobotanico e fenologico dei pollini atmosferici R. ZERB0N1 (Firenze) Definizione ed attività biologica del m acerale particellare aerodisperso G. M0Rozz1 (Perugia) Mo dello matematico di previsione della concentrazione p o llinica E. KuMER (Ferrara)

Moderatori: E. KuMER (Ferrara), G. CELLI (Bologna)

I lic heni come bioindicatori di inquinamento atmos ferico K. AMMAN (Berna) Api e loro derivati nel biomonitoraggio dell'inquinamento atmosferico G. CELu (Bologna) Valutazione della ricaduta atmosferica dei metalli pesanti con l'uso della ne rnarofauna muscicola V. PAR1s1 (Parma) Monitoraggio ambientale e s taco di salute d ei boschi in Italia R. GELLJN1 (Firenze) Comunicazioni

Venerdì 16 novembre

8,30 - RUOLO DELLE CONDIZIONI METEOROLOI po llini come traccianti atmosferici T. T1RABAss1 (Bologna) Comunicazioni

GICHE E DEL C LIMA SULLE SORGENT I Presidente: D. BERTOLANJ MARCHETTI (Modena)

399

Moderatori: B. ROMANO (Perugia), F. T AMPIERI (Bologna)

Previsioni polliniche e condizioni climatiche C. CAccJAMANI (Bologna) Clima e vegetazione potenziale dell'Italia (con presentazione d e lla carta 1: l.500.000) F. PE0Ron1 (Camerino)

Presenza nell'atmosfera di patogeni della vite e del po01odoro A.M. Picco (Pavia) L'Aerobiologia nella difesa delle piante da frutto e orticole I. PoNTr, P. CAvANNI (Bologna)

18,15 -ASSEMBLEA DEI SOCI

Eventi meteorici e cicli climatici D. BERTOLANr MARCHETTI (Modena)

16,30 - SALA GIOVE

Relazione tra vegetazione, clima, fenologia nello spaz io e nel tempo G. LoRENZONI (Padova)

Moderatore: G. Busuou (Bologna)

Comunicazioni

Seminario informativo organizzato in collaborazione con l' Associazione Italiana di Protezione contro le Radiazioni

11,00 - NUOVE METODOLOGIE IN CAMPO CLINICO E TERAPEUTICO Moderatori: G. D'AMATO (Napoli), S. B1ANco (Milano)

Terapia inalatoria: dalle bombolette pressurizzate agli inalatori di farmaci in polvere L. FABBR1 (Padova) Somministrazione di f3 2 stimolanti per via trans-cutanea M. RoBuscH1 (Milano)

Il metodo gasthmatic per lo studio della reattività

Sabato I 7 novembre

8,30 - EPIDEMIOLOGIA DELLE ALLERGOPATIE IN AMBIENTI CONFINATI Presidente: R. C0Rs1co (Pavia)

bronchiale A. CoGo (Pavia)

Moderatori: V. FEuz1ANI (Lanciano), G. P1u (Cagliari)

Comunicazioni

Ereditarietà e condizionamento in ambienti confinati F. T1GANO (Messina)

14,00 - VISITA Al POSTERS

Micofiti G. CARETTA (Pavia)

14,30 - FITOPATOGENI AERODIFFUSI Presidente: P. MANDR1ou (Bologna) Moderatori: C.A. Acc0Rs1 (Modena), G. Gov1 (Bologna)

Diffusione aerea di funghi fitopatogeni G. Gov1 (Bologna) Monjtoraggio di funghi fitopacogeru e possibilità di applicazione pratiche M.L. GuLLINo (Torino)

400

Batteri e virus M. PAuTAsso, G. GARAU, A. PALOMBA (Cagliari) Acari G . P,u (Cagliari) Epidemiologia delle allergopatie in ambienti confinati G. G1AMMANC0 (Catania) Malattie professionali in ambienti confinati G .A. ABBRITTI, G. Muzr (Perugia) Comunicazioni

11,00 - IMPIANTI DI DEPLRAZlONE DI PARTICELLE E DI CONDIZIONAMENTO

Moderatori: R. C0Rs1co (Pavia), V. PRoDr (Bologna)

Pat0logia umana in ambienti con aria condi1.ionaca G. MosCATO (Pavia) Srandard di qualità dell'aria esterna e standard di qua lità dell'aria indoor M. MARONJ (Pavia) Misurazione dei parametri chimici a monte e a valle di impianti di condizionamento D. Con-icA, L. Pozzou (Pavia) Campionamento io ambienti confinati V. PRODI (Bologna) Comunicazioni 12,30 - PRESENTAZIONE DEL CONSIGLIO DIRETTIVO '90-'92 13,30 - RIUNIONE DEL CONSIGLIO DlRETTIVO A.I.A .

12 ° CONGRESSO NAZIONALE SOCIETÀ ITALIANA DI PATOLOGIA VASCOLARE Palermo 7- 10 novembre 1990

Si terrà a Palazzo Gamma. Il Congresso promosso dalla Società Italiana di Patologia Vascolare è presieduto dal Prof. Michele Cespite, Tirolare della Cattedra di Angiologia dell'Università di Palermo. (Da "L'Informatore Medico Sociale" n. 253. del I II 5 giugno 1990). ASPETTI MEDICO-SOCIALI DELLA VARIABlllTA DELLA PRESSIONE Firenze, 20 novembre 1990

Le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di morte e l'ipertensione arteriosa è la condizione più frequentemente associata ad esse. Si tratta di affezione tra le più insidiose e d iffuse nei confronti della quale la prevenzione più efficace è rivolta alla identificazione della malattia e alla modificazione dei fattori di rischio, sin dalla più giovane età. L'lstituro, che si è ripetutamente occupato di questo problema di grande rilevanza e anuaJità, nei

suoi molteplici aspetci epidemiologici, clinici, medico-sociali e di politica sanitaria, ha promosso un Convegno sugli Aspetti medico-sociali della variabilità della pressione, che si terrà a Firenze il 20 novembre prossimo, in collaborazione con il Centro Universitario di Cronobiologia di Firenze (Da "L'Informatore Medico Socìale" n. 254, del 16130 giugno 1990).

CONVEGNO INTERNAZIONALE "APICE 90" Trieste 21-24 novembre 1990

Terapia del dolore. assistenza domiciliare e medicina d'emergenza sono i temi principali del prossimo Convegno Internazionale "A PICE 90". L'iniziativa rappresenta una delle principali occasioni mondiali di confronto medico-scientifico nel settore delle cure del dolore, soprattutto dei malati terminali ed è promosso dal Club APICE (acronimo italiano di Anaesthesia, Paio , Intensive Care and Emergency). (Da ''L 1nformatore .Hedico Sociale·· n. 253, del 1/15 giugno 1990)

CONVEGNO SU ASPETTI MEDICI E SOCIALI DELL'ALIMENTAZIONE DELL'ANZIANO Roma 22-24 novembre 1990

Si svolgerà sotto il patrocinio dell'Istituto Italiano di Medicina Sociale, il Convegno "Aspetti medici e sociali dell'alimentazione dell'anziano". L'assise assume una particolare importanza in concomitanza con il fatto che l'anno in corso è l"'Anno dell'anziano". Quanto sia importante l'alimentazione per l'individuo anziano è cosa nota a tutti Dare più anni alla vita significa soprattutto dare "più anni belli e desiderabili" alla vita, ed uno dei presupposti essenziali per stare bene, per mantenersi vigorosi, attivi e, perché no, ben disposti psicologicamente verso l'esistenza è proprio una corretta, bilanciata, sapiente, varia alimentazione. li Convegno si occuperà di tutti i vari aspetti della alimentazione per la terza età, con l'ausilio di tutte le esperienze diecologiche degli ultimi tempi, cd in relazione anche alle mutate condizioni attuali di vita, che vedono sempre più anziani vivere soli. (Da "l'Informatore Medico Sociale" n. 253, del J/15giugno 1990) 401

NOTIZIE TECNICO-SCIENTIFICHE

OSPEDALE MILITARE DI MILANO Direttore: Magg.Gen.me. Tommaso B1ANctt1 LA CHERATOTOMIA RADIALE E I PROBLEMI MEDICO LEGALI MILITARI L. Marino, P. Guzzi, C. Giuranno, M. Domanico, R. Fiorenza Relazione del Cap. me. Luigi Marino presentata al 1° Congresso di Oftalmologia Militare svoltosi a Milano il 17 Febbraio 1990

Il Mito della Perfezione ha sempre accompagnato l'Uomo. Le sempre crescenti esigenze di qualità visiva ottimale, nei vari momenti della società contemporanea, hanno fatto sì che soggetti ametropi, impegnati nelle più disparate attività lavorative, dapprima abbandonassero la correzione con lenti tradizionali per lenti di tipo a contatto e più recentemente si affidassero alla terapia chirurgica refrattiva, come risoluzione definitiva dell'ametropia. Questo dettame non è sempre legato ad esigenze funzionali e lavorative, ma anche a finalità di tipo estetico e psicologico. Sempre un maggìr numero di soggetti si affida, dunque, a merodiche di Chirurgia Refrattiva. Abbandonate, ormai, le vetuste tecniche sul bulbo oculare in toto, attualmente si è soliti preferire soluzioni tese a modificare la lente corneale: - l'Epicheratofachia - la Cheratomileusi - la Cheratotomia radiale. L'Epicheratofachia, ideata da Barraquer nel 1965 ma modificata e messa a punto da Kaufman e Mc Donald nel 1984, consiste nel preparare precedentemente un lenticolo di tessuto stremale donatore, che viene applicato sulla superficie della cornea ricevente, previa rimozione dell'epitelio corneale e la creazione di un solco circolare periferico, nel quale suturare il bottone donatore: abbiamo così una lente a contatto "vivente". Questa metodica è indicata soprattuttO nel cheratocono e nelle ametropie elevate. La Cheratomileusi può essere d.efinita una cheratoplastica lamellare a scopo refrattivo. Quella ideata e proposta da Barraquer nel 1969, prevede la variazio-

402

ne del potere refrattivo della cornea mediante la tornitura dello stroma corneale congelaco. La metodica venne modificata successivamente da Krumeich, nel tentativo di semplificare i tempi, superando la fase di congelamento, al fine di conservare "vitale" la popolazione cellulare dell'intero stroma corneale. Si è arrivati infine alla metodica di Ruiz, definibile come cheratomileusi miopica in situ: consiste nell'asportare con microcheratotomo un lenticolo centrale di spessore uniforme, in una seconda asportazione di lenticolo concentrico al primo ma di diametro inferiore e nel riposizionamento del primo lenticolo sulla cornea così trattata; si viene a determinare, in definitiva, una riduzione dello spessore corneale (aJ centro) con un conseguente aumento del raggio di curvatura. Anche questa metodica è indicata nelle ametropie elevate. La metodica che però attualmente ha la maggior diffusione, sia per la tipologia dell'intervento, sia per la relativa standardizzazione di tecnica e risultato, oltre che per gli enormi spazi conquistati non solo sulla stampa specializzata, ma anche su quotidiani e servizi televisivi, è la "Cheratotomia". Questa si attua tramite una serie di soluzioni di continuo radiali a mezzo bisturi o laser. 11 numero di incisioni varia da 3 a 16 in base all'entità del vizio refrattivo ed alla tecnica utilizzata dall'operat0re. Non ci addentriamo comunque in questa sede sulle varie tecniche, del resto ampiamente trattate. Ci soffermeremo, invece, sulle alterazioni biologiche ed i problemi connessi, funzionali o francamente organici. Sottolineiamo che la tecnica chirurgica prevede uno sfiancamento della cornea periferica, che si realizza tramite un indebolimento dello stroma corneale sul qual.e agisce la spinta della pressione intraoculare, per o ttenere un appiattimento della zona ottica centrale ed una conseguente riduzione del potere refrattivo. Alla risoluzione chirurgica dell'ametropia, non sempre completa, si affiancano una serie di disturbi soggettivi ed alterazioni oggettive, che compaiono nell'immediaro decorso postoperarorio e che possono protrarsi per un lungo periodo di tempo. Tali disturbi possono ricondursi principalmente a: - Variabilità circadiana del visus con visione flmtuante (circa il 60% dei pazienti operati ha una visione che varia da 10/1 O al mattimo a 3-4/1 O alla sera, in-

dipendentemente dalla corioretinosi miopica di fondo). - Fenomeni di diffrazione luminosa (effeuo Starlighc) in cui la cornea, con le sue molteplici incisioni, agisce come un filtro fotografico, per cui una sorgente puntiforme di luce è vista come una stella luminosa, i cui raggi sono proporzionali al numero di incisioni. - Abbagliamento , che si manifesta particolarmente in midriasi, legato alla presenza di strie cicatriziali corneali. - Sofferenza endoteliale con riduzione della densità cellulare e conseguente edema scremale nansitorio.

- Alterazioni della sensibilità corneale e, non ultimo, il facto che ogni soluzione di continuo, comunque realizzata, costituisce un "locus minor resistenciae". Proprio in considerazione di questo ultimo aspetto, all'aumentare del numero di incisioni corrisponderà una diminuzione della resistenza corneale. Abbiamo affrontato questo lavoro, partendo dalla constatazione che l'epicherat0fachia e la cherato mileusi possono considerarsi interventi di entità paragonabile alla cheratoplastica, indi , "non idoneità" assoluta al Servizio Militare. Per quanto riguarda la chcratocomia, abbiamo assunto il numero delle incizioni quale chiave di volta della nostra disamina medico-legale. Ad un determinato numero di tagli corrisponde un relativo appiattimento corneale. Secondo Salz, Lee eJester, lasciando una zona ottica di 4 mm ed effettuando tagli profondi con bisturi micrometrico di diamante sino al 90-95% dello spessore corneale, si ottiene:

NUMERO INCISION I

3 4 6 8 12

APPIATTIMENTO CORNEALE

di circa 5,00 D " 6,50 D " 8,00 D 9,00 O 9,50 D " 10,00 D

Più recentemente Dossi ed altri tendono a standardizzare la correzione di circa 8 diottrie, con 8 incisioni radiali , q uesto anche per ridurre al minimo l'eventuale astigmatismo residuo.

Da ciò si evince che per una ametropia di 8 D, è necessario praticare almeno 6 tagli. Alla luce dell 'attuale normativa, che indica, appunto, in 8 D il limite di idoneità al Servizio Militare, abbiamo assunto in analogia il numero di 6 incisioni radiali , quale misura per il nostro giudizio medico-legale: un numero superiore di tagli lederebbe gravemente l'integrità anatomico-strutturale della cornea. Considerando che la Medicina Legale Mililare si auua in auivicà di SELEZIONE, intesa nelle sue varianti: - PREVENTIVA , di SCREENING (arruolamento di leva e volontario) - VERlFICATIVA, di FOLLOW UP (idoneità del personale aJ Servizio o a specifiche mansioni) l'atteggiamento nei confronti dei selezionandi è diverso se trattasi di Soggetti da incorporare oppure già arruolati, o alle armi con specifiche mansioni. La Medicina Legale Militare ci permette di valutare i soggetti idonei, dal lat0 oculistico, con due parametri differenci: - Vs prende in considerazione la funzionalità visiva, - AVoc prende in considerazione l'integrità anatomico-strutturale dell 'apparaco oculare. Ino ltre. abbiamo a disposizione una scala numerica (dal a 4) per graduare ciascun parametro, dove il coefficiente 1 indica lo stato ottimale.

CONCLUSIONI Sicuramente il nostro protocollo sembrerà improntato ad eccessiva cautela, ma non possiamo trascurare che durante il Servizio Militare il soggetto può essere sotroposto ad attività addestrative o sportive, in varie situazioni climatiche ed ambientali (alpini, lagunari, paracadutisti), che possono comunque essere motivo di panicolare stress, mettendo a dura prova l'integrità psico-fisica. Non possiamo pensare di sollecitare, altrcsì, slrutture d'organo già sottoposte ad interventi chirurgici. La Sanità Militare ha compiti di selezione. Una corretta selezione non è improntata ad arruolare tutti ad ogni costo, ma ad incorporare i soggetti migliori. Un soggetto sottoposto a cheratotomia radiale ha comunque, a nostro parere, perso quella integrità psico-fisica assoluta richiesta per una idoneità incondizionata, per cui non possiamo pensare di sottoporre un cheratotornizzato ad attività che prevedono l'u403

tilizzazione di sistemi di puntamento, artiglieria da campagna, guida di auwmezzi militare (dall'AR al Leopard), truppe aviolanciate ed aviotrasportate o comunque attività che possono mettere a repenraglio la "salute" dello stesso o di altri . Se facciamo una azione preventiva verso il soggetto che svolge il Servizio Militare per un anno, a maggior ragione questa prevenzione va estesa verso coloro i quali vogliono intraprendere la carriera militare, anche perché questi ultimi verranno comunque ad essere responsabili di mezzi e uomini: saranno quindi richieste maggiori "performances". Durante la preparazione del nostro lavoro, abbiamo ascoltato il parere di eminenti oculisti ed esperti medico-legali, taluni intendevano la cherato-

tomia radiale esclusivamente come miglioramento dell'acuità v isiva e, quindi, perfezionamento del soggetto senza considerare le eventuali implicazioni biologiche e strutturali, che pure hanno una loro importanza. Non siamo riusciti a trovare un intervento, su altro organo, analogo alla cheratotomia radiale, l'unico paragone che ci è parso più calzante, visto anche il clima dell'Italia '90 , è nell'ambito sportivo: se dovessimo scegliere tra gli atleti, che abbattono il muro dei l O" per percorrere i 100 metri, preferiremmo ancora coloro che lo fanno con le proprie forze. Un grazie veramente a tutti per aver contribuito a far sì che l'Oftalmologia e la Sanità Militare volino ancora più in alto.

~ nostra opinione, pertanto, adottare il seguente protocollo per i soggetti soLtoposti a Cheratotomia Radiale: SOGGETTI

Numero INCISIONI

P.M.L.

Iscritti Leva

> di 6

N.A.$.

<O = 6 > di6 <O = 6

Riforma art. 51/a Rivedi bi! ità Riforma art. 51/a T.N.I.

trascorso il periodo di Rivedibilità o TNI, ove non vi siano alterazioni estese della Coroide e della Retina:• Soldati alle armi > di 6 <O = 6

Idoneo Vs4 AVoc4 Riforma art. 51/a Licenza Convalescenza

trascorso un adeguato periodo di licenza (6 mesi), il soggetto ove non siano rilevati postumi invalidanti verrà giudicato:•

Idoneo Vs4 AVoc4

Concorrenti a: Scuole Militari, Accademie, Corpi di Polizia, Vigili del Fuoco, Corpo Forestale e S.P.E. in tutti i casi:

Non Idonei

Personale in Servizio Permanente:

T.N.l.

trascorso un opportuno periodo di convalescenza, il soggetto ove non siano rilevati postumi invalidanti, verrà giudicato: Tdoneo (con esclusione da particolari mansioni o specialità quali: guida veloce, tiratore scelto, paracadutista, pilota, elicotterista, NOCS ...) N .B.: È chiaro, comunque, che a carico della CMO resta la dL5amina medico-legale di ogni caso: numerose varianti (età, sesso, arma, posizione gerarchica, qualifica, impiego), infattì, impediscono la formulazione di un rigido protocollo. • Abbiamo pensato ad un declassamento anche sul parametro Vs, in qua.mo l'intervento di cheraLOtomìa può creare alterazioni della funzione visiva: fluttuazione, abbagliamento, diffrazione, per cui i soggetti vanno esentati da tutte le attività addestrati ve e dì servizio che comportino l'uso di armi (tiri e servizi armati), avvalendosi della Circolare n. I 377 /153 emanata dallo SME-I Reparto-Ufficio Ordinamento in data 1O novembre 1986, la quale prevede una possibile esenzione da tiri, servizi di guardia, attività fisiche impegnative per i soggetti AVoc4, ed una esenzione obbligacoria dai servizi di guardia per i soggetti Vs4.

404

LE VARICI GUARISCONO? Notevoli progressi nel campo de lla terapia chirurgica. Essenziale una corretta diagnosi. Le moderne tecnologie. Grande spazio all'estetica. CWrurgia ambulatoriale senza convalescenza. le vanci degli arti inferiori rappresentano un \ e-

ro e proprìo problema sociale: una donna su quanro e un uomo su dieci si ammalano di questa malauia.

Nonostante ciò, non si comprende come una malattia cosi diffusa, una malattia c he causa perdita di cante ore lavorative, soprattutto per quelle che rappresentano le sue complicanze (ulcere, flebiti), sia stata così trascurata e spesso ignorata dalla stessa ricerca scientifica universitaria. Questo scarso interesse non è solo italiano. Nella Repubblica Federale Tedesca " innumerevoli pazienti vagano da un medico all'altro con notevoli disturbi venosi o addirittura con piaghe aperte". In Inghilterra il trattamento completo delle varici è ancora insufficiente. Tre quarti delle persone incluse in uno studio statistico svizzero ("studio di Basilea") avevano abbandonato qualsiasi misura che potesse arrestare l'ulcera venosa, perché il loro medico "non se ne occupava''. Tuuo ciò non deve meravigliare se pensiamo che lo studio della flebologia, grosso capitolo dell'Angiologia, è stato sempre trascurato. Gli ambienti universitari hanno sempre privilegiato la ricerca e la cura delle arterie, lasciando da parte o addirittura affidando ai "meno esperti" il trattamento delle varici. È facile comprendere quind i come i risultati non potessero apparire brillanti. Negli ultimi anni però, forse per merito di un migliorato benessere economico, forse per effetto della richiesta sempre più incisiva di una migliore "presencabilità sociaJe" anche in età non più del tutto giovanile, si è rivolto grande interesse verso le nuove possibilità di trattamento di questa così diffusa patologia. D'altra parte una moda che richiede gonne sempre più eone indossate da donne che non sono disposte ad allungare "la toga" come facegva Cicerone duemila anni fa per nascondere le sue varici, ha condotto dall'Angiologo un numero sempre crescente di pazienti. La donna quindi vuole gambe piu belle, ma soprattutto più sane per meglio affrontare attività lavorative che la impegnano per molte ore " in piedi"; la

donna comincia a non credere che le varici comparse in gravidanza debbano inevitabilmente essere "portate" per tulta la vita. Il medico di famiglia d'altra parte, aggiornaco più da vicino sulle moderne tecnologie diagnostiche e sulle migliorate possibilità terapeutiche, non dice più al suo paziente "tanto ritornano". Le varici guariscono? Questa è la domanda che più frequentemente viene posta all'angiologo. Anni fa era difficile dare una risposta soddisfacente. le tecnologie diagnostiche erano limitate; il trattamento era preceduco essenzialmente da un esame o biettivo, da una semplice visita medica. Oggi la diagnostica strumentale ha fattO passi da gigante permettendoci di conoscere l'esatta situazione emodinamica, di prevedere l'evoluzione della malattia e perfino i risultati di un eventuale intervento Non si opera più senza aver praticato una indagine doppler. Oggi si sa quando operare, quando fare scleroterapia e quando no n fare niente. Tutto ciò è chiaramente affidato alla professionalità e alla sensibilità dello specialista. È pur vero che per molli anni si è operaro molto, alcune volte molto poco, il più delle volte male. Può essere giustificata quindi la diffidenza dei pazienti già trattati "non bene'' ad affrontare altri trattamenti anche se in mani esperte. Come è possibile o ttene re un buon risultato? Innanzi tutto il pazience va studiato bene, vanno praticate tutte le indagini ::.trumentali di cui si dispone, indagini che d 'altra parte sono di tipo "non invasivo", cioè assolutamente innocue (doppler, ecografia); soltanto successivamente vanno esaminate le varie possibilità dì terapia, sia essa di tipo chirurgico o semplicemente medico. Le varici , a meno che queste non siano espressione di una patologia del circolo venoso profondo, situazione facilmente evidenziabile con le tecniche di cui si è detto, vanno tutte trattate chirurgicamente. È perfettamente inutile trattarle per anni con farmaci. Forse i fastidi si potranno attenuare, ma la pacologia rimane e con questa tutte le possibilità di complicanze (flebiti), senza considerare poi gli effetti collaterali che ogni farmaco possiede. È ovvio che in soggetti molto anziati o comunque non operabili per altre ragioni, i farmaci e la calza elastica rimangono l' unica soluzio ne disponibile. Se consideriamo d'altra parte che un intervento di varici viene effettuato in anestesia locale, in ambulatorio, con al massimo un solo giorno di ricovero e 405

---comunque senza alcuna convalescenza, tenersi le varici è un vero peccaco. Non si tratta di "bravura" dell'operatore, ma di interventi praticati da "specialisti" e non da chirurghi generali e frettolosi. L'intervento di varici, anche se apparentemente semplice, richiede comunque una particolre cura ed attenzione e non può essere effettuato, come purtroppo ancora oggi accade, tra un intervento di appendicectomia e un altro, spesso a fine seduta operatoria. È proprio dall'accuratezza e "radicalità" dell'intervento che dipende il risultato dello stesso. Vale a dire se l'intervento è stato "radicale" le varici non ritorneranno più. Se poi alla radicalità si riesce ad associare un trattamento anche "estetico'' il paziente godrà di un ottimo risultaro. È possibile infatti eliminare tutte le varicosità con micro-incisioni di pochi millimetri, senza punti di sutura, con una guarigione toraJe, senza alcuna cicatrice. Soltanto dopo aver trattato chirurgicamente le varici più grosse, possono essere eliminate le varicosità più piccole con "scleroterapia". Si tratta di un·a tecnica assolutamente innocua, largamente utilizzata da anni in tutti i paesi europei, che la Scuola italiana ha perfezionato ed ampiamente diffuso. Anche questa tecnica, apparentemente semplice (si tratta infatti di una iniezione d i un liquido all'interno deUa piccola varicosità), richiede accuratezza ed esperienza e non è praticabile come a volte accade in centri di estetica o all'interno di palestre. È dalla corretta esecuzione di queste due procedure che il trattamento delle varici potrà considerarsi efficace, non sempre definitivo, ma s,icuramence stabile nel tempo. Certamente la risposta, così come per ogni altra terapia, sarà sempre individuale. Alcuni soggetti ri-

406

spondono benissimo al trattamento, senza più avere alcun problema per il resto della loro vita. Altri, p er fortuna molto pochi, anche se trattati in maniera egregia dai migliori specialisti, dovranno accontentarsi di risultati parziali.

Francesco A.RTALE Specialista AngiologoAngiochirurgo

Lavoro a turni e notturno (da "L'Informatore Medico Sociale" n. 254 del 16/30 giugno 1990). L'Istituto Italiano di Medicina Sociale ha in corso numerose iniziative inerenti il tema del lavoro a turni e notturno, tra le quali: - una Ricerca su Il lavoro a turni con particolare riferimento ali 'attività lavorativa della donna; - un Convegno Internazionale su "Donna e lavoro notturno" che si terrà a Roma il 25 ottobre prossimo. Per un ulteriore contributo sull'argomento, che riveste particolare rilevanza anche per la sua attualità, l'Istituto pubblicherà il volume "Lavoro a turni e norturno: quali problemi, quali soluzioni?", avvalendosi dell'opera del Dott. Giovanni CosTA, esperto di Medicina del Lavoro dell'Università degli Studi di Verona, affrontando i vari aspetti che la problematica prospetta sotto il profilo medico-sociale, aJ fine sia di suggerire possibili soluzioni volte ad attenuare gli effetti negativi per la salute derivanti dal lavorare a turni e, in particolare, di notte, che per migliorare le forme di organizzazione dei turni. La pubblicazione avrà una caratterizzazione eminentemente pratica e sarà rivolta soprattutto ai medici del lavoro, ma anche agli imprenditori, operatori sindacali e socio-sanitari.

NOTIZIE MILITARI

OSPEDALE MILITARE DI MEDICINA LEGALE GENOVA Direttore: Col. me. Liberata TusEI CERIMONIA DELLA POSA DELLA PRIMA PIETRA DEL NUOVO PADIGLIONE SANITARIO

Il giorno 25 giugno I 990, alla presenza del Sottosegretario della Difesa Sen. Delio MEou, del Capo del Corpo di Sanità dell 'Esercito Ten. Gen. me. Guido CuccL'ltELLO e delle numerose Autorità Regionali si è tenuta la cerimonia della posa della prima pietra del nuovo padiglione sanitario che verrà edificato entro il 1992 nell'area dell'Ospedale Militare di Medicina Legale di Genova. La cerimonia si è svolta nella ridente "Villa Sauitas " in un clima di grande Festività ed ha suscitato un'eco favorevole nella Cittadinanza e nella stampa. Molto apprezzata l'allocuzione del Ten. Gen. medico Guido CuccrNtEL.LO Capo del Corpo di Sanità Militare che ha posto in risalto la necessità di questo potenziamento nell'area della Regione Militare ord-Ovest. La nuova costruzione risolverà la profonda crisi strutturale clell'HM-ML di Genova costretto fino al 1976 a svolgere le sue funzioni sulle due sezioni distaccate di Genova-Sturla e Genova-Bolzaneto e permetterà quel potenziamento diagnostico da tempo auspicato per il miglioramento qualitativo dei servizi e per una più rapida esecuzione di essi.

Breve storia dell 'Ospedale Militare di Genova L'Ospedale Militare di Genova venne istituito nel 1831 come Ospedale di 1a classe assieme a quello di Torino e di Alessandria. L'Ospedale Militare ·'Chiappclla'', dal nome della località in c ui era sito, sorgeva in edifici antistanti il porto di Genova. Durante il 2 ° conflitto mondiale manteneva funzionante anche una sezione distaccata nelle infrastrutture dell'Ospedale Civile di Genova-Quarto. L'8 seuembre 1943 le forze tedesche presero possesso dell'Ospedale Militare della Chiappella e ne determinarono la diaspora: infatti trasferirono i reparù di cura ad Acqui Terme, mantenendo nella Chiappella la Direzione. In seguito ai bombardamenti dell'agosto 1944, l'intero complesso edilizio della Chiappella divenne inagibile e la Direzione dell 'Ospedale Militare trovò sistemazione in un complesso edilizio sito in GenovaSturla, sino a quel momento adibito a casa di cura privata per malattie mentali, denominata Villa Sanicas (attuale sede dell'Ospedale Mili rare di Medicina Legale di Genova). Nel settembre 1944 la Direzione dell'Ospedale Militare ottenne che venissero impiantati a Villa Saniras un Reparto Medicina e un Reparto Chirurgia. 11 25 aprile 1945 le Forze Armate Italiane ripresero pieno possesso dell'Ospedale Militare di Genova e

~01

nel maggio 1946 venne resa funzionante una Sezione Ospedaliera presso la Colonia Bergamasca in Varazze. Nel 1947 la Sezione Ospedaliera di Varazze ripiegò nella Caserma Nino Bixio in Genova Bolzaneto dove vennero costituite una Sezione di Medicina Secon-

da, una Sezione di Chirurgia Seconda, una Seziorn.: Dermosifilopatica e di accertamenti. · Nel 1955 acuradelComandoGenioMilitarevenne costruito all'interno della Caserma sita in Genova Sturla, un padiglione in legno e muratura della capacità di 24 posti letto destinato ad ospitare il Reparto Medicina primo. Sotto 1a data del 1 ° settembre I 956, a seguito de lla soppressione del 2° C.M.T., l'Ospedale Militare passò alle dipendenze del l 0 C.M.T. II 31 gennaio 1957 l'Ospedale Militare Principale di Genova tipo C l (su sette reparti) venne ridimensionato a tipo B 2 (su cinque reparti) disponendo peraltro sempre di 400 posti per ricoveri e cura, e rimanendo le strutture di utenza sempre in Genova-Sturla (Caserma M.O. S. Teo.me. Giuseppe MENDOZ7.A) e in Genova-Bolzaneto (Caserma Nino Bixio). Con la ristrutturazione della Sanità Militare ne l 1976, l'Ospedale Militare venne trasformato in Centro Medico Legale Militare cedendo, in diverse riprese, infrastrutture dislocate nella Caserma Nino Bixio alla Polizia di Stato ed alla 110• Sezione di Magazzino . sino a ridursi alla possibilità di disporre in detta Caserma di circa 1.3 70 m 2 coperti contro i 14.128 m i nel passato. Dal 1 ° gennaio 1989 il Centro Medico Legale Militare ha assunto la denominazione di Ospedale Militare di Medicina Legale con compiti prettamente diagnostici e medico legali.

Errata corrige Ci scusiamo con i lettori per una involontaria omissione nella stampa della "Penna a Zonzo·· dello scorso numero 2-3 marzo-giugno, intitolata: "Notazioni di viaggio - Il passero volitivo ". Nella prima riga si legga: ".... l 'occhio accorato e struggente del Poeta che a tuttì noifu proposto nel momento della vita meno adatto a capirlo... ".

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SOMMARIO

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE Periodico bimestrale a cura del Comando del Corpo di Sanità dell 'Esercito Fondato nel 1851

Anno 14 0 ° - n . 5 Settembre-Ottobre 1990

Direttore responsabile Ten. Gen.me. Dott. Guido Cucciniello Diretto re Editoriale Ten. Gen.me. Dou. Rodolfo Stornelli Redattore Capo Magg. Geo.me. Dott. Domenico Mario Monaco Redattore Magg. Gen.me. Dott. Claudio De Santis Direzio ne e Redazione Via S. Stefano Rotondo, 4 • 00184 Roma presso il Centro Studi e Ricerche Sanità dell'Esercito Tel. 4735/7939 Tel. inr. O.M. Celio n. 255 Amministrazione Sezione di Amministrazione dello Stato Maggiore dell'Esercito, Via XX Settembre, 123/A - Roma Stampa Janusa Editrice - Roma Via Venezia, 18 - TeJ. 486758 - 4824675 Spedizione in abbonamento postale Gruppo IV - 70%

Autorizzazione del Tribunale di Roma al n. I 1687 del Registro della stampa il 27-7-67 Finito di stampare nel novembre 1990

Liguori E., Di Martino M.: la terapia chirurgica della trombosi venosa profonda.... ...........................................................

Pag. 411

Martella F., Di Piramo D ., Carone N.: Fibroendoscopia del tratto digestivo superiore: revisione della casistica nel decennio 1978-1988 ............. ..... .. ........... ...... ............ .... .. .. ........... ... .. ..

420

Rossetti R., Scevola G., Baraglla M., Mauro E., Contre as V.: la diagnostica per immagini nello studio dell'osteomielite della mandibola............... ............................................................

430

Bevilacqua U., Miotti A. , Rinaldi A.: la cisti di Sta/ne: studio clinico ed istologico di un caso inconsueto..............................

434

Falaschl F., Piesco M.: Esperienze di transazioni di famiglie con membro demente senile...................................................

439

Dainotto F., Luziatelli S., Morelli R., Piesco M.: Psicoriabilitazione e "reality orientation "...............................................

442

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Monaco D .M.: / grandi progetti di intervento nel settore dei beni culturali ............................................................................. .

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Monaco D .M.: li tesoro di via Alessandrina ......................... ..

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LA PENNA A ZONZO (di C. De Santis) ....................................... .

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MASSIMARIO DELLA CORTE DEI CONTI (a cura di F. Consigliere)...............................................................................................

488

RECENSIONI DI LIBRI .............................................................. .

491

RECENSIONI DA RIVISTE E GIO RNALI .................................... .

492

.NOTIZIARIO DI ARTE E CULTURA (a cura di D.M. Monaco)

.. SOMMARI DI RIVISTE MEDICO-MILITARI (a cura di D.M. Monaco) ..................... ............................... .... ....... ......... ..................... .

" 498

NOTIZIARIO: Congressi ......... .. ... ............. .. ........... , ................................ ......... .

502

Notizie tecnico-scientifiche ....................................................... ..

516

Notizie militari .......... .. ................................ ,.............................. .

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COMANDO DEI SERVIZI SANITARI REGIONE MILITARE CENTRALE Direttore di Sanità: Magg. Gen.me. M. Di MARTINO POLICLINICO MILITARE DI ROMA Direttore: Magg. Gen.me. S. GRAsso SERVIZIO DI CHIRURGIA VASCOLARE Capo servizio: Cap.me. E. L1GuoR1

LA TERAPIA CHIRURGICA DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA* E. Liguori

La trombosi venosa profonda (TVP) è un evento di comune riscontro evolvente verso il cromboembolismo acuto e verso disordini emodinamici cronici. L'approccio chirurgico a questa malattia deve te• ner presente entrambe le complicanze e sarà diretto verso la prevenzione del tromboembolismo oltre che verso il ripristino della pervietà dell'asse venoso ed il mantenimento di un apparato valvolare venoso efficiente. Le problematiche legate a questi differenti aspet• ti sono molteplici e per maggior chiarezza saranno Lrattate separatamente. Prima di addentrarci nella trattazione specifica della terapia della TVP ritengo sia utile segnalare che la diagnosi di un evento trombotico profondo degli arti inferiori si basa essenzial• mente sulla obiettività clinica ed anamnestica. La tecnica strumentale che riveste il ruolo fondamentale nella diagnostica della TVP è la flebografia ascendente. Tale esame fornisce utili e lementi di giudizio non solo sulla situazione anatomopatologica, ma anche sull'epoca di insorgenza dell'evento trombotico. La terapia c hirurgica della TVP viene adouaca proprio in base alla valutazione di criteri flebografici (tab. 1). Esempi di situazioni a rischio vengono riportate nelle fig. 1-2 , mentre in fig. 3 è riportato un caso di trombo aderente della vena femorale.

• Relazione presentata al SEcoNo W oRLO WEEK PRoFEss10NAL Mli.ANO, 16 U JGLJO 1990

UPOATJNG OF SURGERY

M. Di Martino

Tab. I TERAPIA CHIRURGICA DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA DETERMINAZIONE EPOCA DELLA TROMBOSI criteri tlebografici - trombo flottante - stato di aderenza del trombo alla parele - presenza di circoli collaterali

Altualmente l'ecografia associata a Doppler pulsato (sistema Duplex scan), metodica non invasiva, sta assumendo un elevato grado di sensibilità e specificità nella diagnostica delle TVP (Fig. 4). A nostro avviso ciò è vero solo in centri ultraspecialistici, ove si dispone di personale specificamente dedicato a tali indagini, la cui esecuzione richiede particolare esperienza.

TROMBOSI VENOSA IN FASE ACUTA Il ruolo della chirurgia nella terapia della fase acuta della trombosi venosa profonda risulta essere ancora oggi comroverso. La grande maggioranza delle decine di migliaia di pazienti che ogni anno in Italia sviluppano una TVP vengono trattati con terapia medica (5).

411

I tipi di intervento da attuare nella fase acuta della TVP .s ono: - trombectomia - fz'/tri cavali - fasciotomia (quando si instaura anche un deficit arterioso). Indubbiamente maggior interesse riveste la trombectomia, che ha un suo razionale nella eliminazione della trombosi venosa e nel subitaneo ripristino del circolo. In questa relazione non esaminiamo le tecniche di prevenzione della embolia polmonare mediante l'applicazione di filtri cavali non avendo una persona-

Fig. 1 - Trombosi venosa non occludente dJ una vena tributaria alla giunzione con la femorale superficiale. Alro rischio di embolizzazione.

L'incidenza dell'embolia polmonare in pazienti affetti da TVP iliaco-femorale, non trattata, è del 60-70% con una mortalità del 18% (1). Inoltre, in questi pazienti una sindrome post-flebltica si instaura con una frequenza del 90% (2) La terapia medica con eparina o con i nuovi farmaci trombolitici riduce l'incidenza dell 'embolia polmonare al 12 % e la mortalità all' l % (3). Al contrario una sindrome post-flebitica si manifesta ancora in circa il 50% dei pazienti trattati (4). Gli scopi di una terapia chirurgica della TVP sono:

- trattare la gangrena venosa (phlegmasia coerulea dolens); - prevenire l'embolia polmonare; - prevenire la sindrome post-flebitica, nel suo duplice aspettO di esito della ostruzione dell 'asse venoso o di danneggiamento irreversibile delle valvole.

412

Fig. 2 - Trombosi della vena femorale parzialmente occludente.

le esperienza in merito, ricordando che attualmente maggiori consensi vengono riconosciuti al filtro di Greenfield (18).

TECNICA DELLA TROMBECTOMIA

ln anestesia locale o generale viene isolata la vena femorale comune, la profonda, la superficiale e la safena interna. Viene eparinizzato il paziente ed attraverso una incisione trasversale della vena femorale comune viene introdotto un catetere di Fogany n. 12 e passato prossimalmente.

Fig. 4 - Ecografia della vena poplitea: assenza di comprimibilità della vena da pane dell'esaminacore.

Fig. 3 -

Trombosi della vena fe morale superficiale con aderenza del trombo.

La scelta di un catetere di calibro grande riduce la possibilità di entrare accidentalmente in una vena collaterale piutrosro che nel sistema iliaco cavale. Sebbene Fogany ed altri Autori raccomandino l'uso di un catetere come bloccaggio concrolateralc (Fig. 5) della vena cava, attualmente molti chirurghi evitano di entrare in un sistema sano minimiz~do i rischi di embolìa attuando una pressione positiva intratoracica durante l'embolecto mia. Effettuata la trombecromia prossimale viene asportato l'eventuale trombo distale o con un altro piccolo catetere di Fogarty o con l'utilizzo di una fascia di Esmarch. È sempre necessario effettuare una flebografia intraoperatoria di controllo ed alcuni Autori (5) consiglìano di lasciare un piccolo catetere nella vena safe-

413

Fig. 5 - Tecnica di trombecromia con catetere di Fogany.

na per attuare un trattamento loco-sistemico di infusione di eparina o altri trombolitici. Consigliamo l'eseeuzione nel post-operatorio di esercizi fisici attivi e passivi per mobilizzare l'arto ed evitare una retrombosi. L'intervento risulta molto traumatizzante e richiede la disponibilità di una elevata quantità di sangue (2 litri).

TROMBOSI VENOSA ACUTA Casi osservati 53 interventi 11

S. POSITIVI *

RECIDIVA

S. POST-FLEBITICA 2

(Follow-up 3mesi-3anni)

COMMENTO 1 primi dati della letteratura sui risultati della

trombeccornia furono ottimistici (6-7), ma dopo questo iniziale entusiasmo questo intervento suscitò molte perplessità a causa di scarsa documentazione sui casi trattati e della mancanza di risultati a distanza (8). Tuttavia l'intervento di trombectomia viene praticato ed un recente studio di Goto e coli. (9) riporta 93 casi di trombectornia con risultati eccellenti nel 22 % e buoni nel 75% dei casi con un follow-up di 3 anni. Nella tabella 2 si riporta la casistica della 1• Cattedra di Chirurgia Vascolare dell 'Università La Sapienza di Roma, gentilmente concessa dal Prof. Fiorani. Appare oramai accettata da tutti gli Autori l'attuazione di una trombectomia nei casi di gangrena venosa, quàndo l'intervento è dettato dalla necessità di salvare l'arto, mentre i risultati nei confronti della pre-

414

Tabella 2 - Casistica della 1• Cattedra di Chirurgia Vascolare. Università "La Sapienza" Roma venzione dell'embolia polmonare sono sovrapponibili a quelli del trattamento medico. Lo stesso dlicasi per la prevenzione della sindrome post- flebitica, che presuppone l'attuazione di un intervento di trombectomia il più precocemente possibile. Viene introdotta la problematica di definire il limite temporale di operabilità, cioè fino a quale giornata dal suo esordio una TVP ha una possibile indicazione chirurgica? La risposta non è semplice in quanto esist.ono trombi che aderiscono precocemente ed altri che richiedono un periodo più lungo. L'organizzazione

comporta una tenace aderenza del trombo alla parete venosa ed alle valvole in particolare, tale da impedire la sua asportazione in blocco. I pareri risultano discordi: secondo Linton (1969) l'indicazione cade dopo le prime 18 ore, Fogarty (1966) e Mavar (1969) pongono il limite estremo della settima giornata (5). Al contrario Goto (9) pone il limite della seconda giornata e ciò viene suffragato dagli studi di Lansing (8), che dimostra con una flebografia di con~rollo eseguita in 15 pazienti, cinque anni dopo un incervento di trombectomia condotto entro la prima settimana dall'esordio dei sintomi, la pervietà del lume venoso, ma l'insufficienza delle valvole. Si pongono, pertanto, i seguenti requisiti per l'indicazione all'intervento di trombectomia, fatti salvi i casi di gangrena venosa: 1) Il paziente deve essere al suo primo episodio diTVP; 2) La TVP non deve essere causata da fenomeni compressivi; 3) Il paziente deve avere una buona spettanza di vita; 4) Insorgenza della TVP massimo 2-3 giorni prima. Si ritiene che un approccio chirurgico debba essere riservato ai casi di gangrena venosa oppure su pazienti selezionati con i requisiti di cui sopra per migliorare quel 50-60% di casi di sindrome post-flebitica, che si osservano dopo trattamento medico della TVP.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA CRONICA Le sequele di una TVP si manifestano in un complesso di sintomi che costituiscono clinicamente il quadro della sindrome post- flebitica. L'ampio spettro di sintomi si estende da un dolore con senso di peso agli arti inferiori fino ai fenomeni ulcerativi. È stato stimato che circa mezzo milione di persone nel mondo sono affette da ulcerazioni ricorrenti e certamente un numero maggiore accusa minori problemi legati alla medesima condizione fisiopatologica di stasi venosa periferica (1 O). Questi quadri clinici possono essere ricondotti sia ad una cronica occlusione venosa sia alla incontinenza del sistema valvolare del circolo venoso profondo. Il trattamento chirurgico di legatura delle vene

perforanti incontinenti è gravato da insuccesso nel 15 % dei casi con ulcere ricorrenti, che necessitano di terapia medica, di contenimento elastico, e di presidi fisici comprendenti anche una educazione sanitaria dei pazienti, che dovranno imparare a medicare le loro ferite (11). Nei pazienti in cui la terapia medica e la routinaria terapia chirurgica falliscono può essere indicat0 procedere alla ricostruzione del loro sistema venoso. Il sistema venoso, a differenza di quello arterioso, tende a ricanalizzarsi e ciò determina una difficoltà nel selezionare i pazienti, che potrebbero beneficiare di un trattamento ricostruttivo. Dale (13) stima che la percentuale di pazienti con TVP cronica, che può favorevolmente essere sottoposta a ricostruzione venosa sia l' 1-2 % dei casì. Le procedure chirurgiche di ricostruzione venosa possono essere suddivise in due categorie: - i by-passes dei tronchi ostruiti cronicamente; - la ricostruzione del sistema valvolare incontinente. Nella valutazione pre-operatoria di questi pazienti risulta indispensabile ottenere una visualizzazione del quadro anatomico venoso mediante una flebografia ascendente e discendente. Tra le procedure per correggere una occlusione cronica venosa dell'asse iliaco-femorale, quella che ha ottenuto i maggiori consensi risulta essere il bypass cross-aver della safena, descritto per primo da Palma ed Esperon nel 1958 (12). La tecnica consiste nell'isolare la vena safena normale controlaterale alla occlusione iliaco-femorale e sezionarla distalmente. La safena viene tunnellizzata in sede soprapubica (Fig. 6) ed anastomizzata alla

Fig. 6 - Intervento dì Palma. Tunnellizzazione in via soprapubica della vena safena interna.

415

vena femorale distalmente alla sua occlusione, determinando un by-pass tra il lato ostruito verso il lato sano (Fig. 7).

- vena femorale superficiale pervia; - vena safena interna controlaterale integra; - sistema iliaco-femorale controlaterale e vena cava pervi; - gradiente pressorio venoso femorale di almeno 20 cmH20 lato ostruito > lato ricevente. 1 risultati riportati nella letteratura mondiale (circa 300 casi operati) sono stati soddisfacenti con miglioramento clinico in circa il 75 % dei casi ( 13-14). Le complicanze post-operatorie sono rare e di scarso rilievo. L'intervento presenta indubbi vantaggi rispetto la rivascolarizzazione diretta sia dal punto di vista dell'impegno tecnico-chirurgico che per il modesto rischio operatorio. li confezionamento di una fistola artero venosa aggiuntiva consente non solo di migliorare la pervietà, ma anche di aumentare il calibro della vena safena senza determinare un danneggiamento valvolare (15). È necessario continuare il trattamento anticoagulante orale cronico per almeno due anni.

Fig. 7 - Intervento di Palma - Risultata finale.

Le indicazioni alla attuazione della tecnica di bypass di Palma sono: - pazienti con sindrome post-flebitica cronica stabilizzata secondaria a trombosi iliaco-femorale con ostruzione residua della vena iliaca; - pazienti con trombosi venosa massiva iliacofemorale per prevenire la comparsa di gangrena venosa; - pazienti con edema ingravescente dell'arto inferiore di recente insorgenza secondario a compressione estrinseca della vena iliaca, non dovuta a linfoma, con aspettativa di vita superiore a sei mesi. La selezione dei malati risulta assai precisa in base alle indicazioni sopra riportate e ciò spiega la presenza di casistiche ancora numericamente molto limitate. Inoltre, esistono una serie di presupposti tecnici indispensabili per attuare tale intervento: - ostruzione unilaterale della vena iliaca e/o della vena femorale comune;

416

Fig. 8 - Controllo flebografico a sei mesi dall'intervent◊ di Palma.

Altra procedura di by-pass venoso realizzato con l'utilizzo della vena safena interna in situ risulta quello proposto da Warren e reso popolare da Husni (14) per occlusioni croniche dell'asse femoro popliteo {Fig. 9).

La selezione dei pazienti deve tener presente i canoni riportati in tab. 3.

Intervento di Husni (1970) By- pass safeno-popliteo in situ Selezione: Vena femorale comune ed iliaca pervie - Vena safena omolaterale integra - Vene polpaccio pervie - Trombosi femorale stabilizzata

Tabella 3 - Condizioni per l'intervento di Husni Altre tecniche ricostruttive venose mirano al ripristino della competenza valvolare e tra i vari tentativi proposti meritano di essere menzionati : - L'intervento di Kistner (16) di valvuloplastica diretta (fig. 10);

V Fig. 9 - Schema dell'intervento di by-pass della safena in situ secondo Husni.

Husni ha descritto 27 casi trattati con questo bypass con buoni risultati nel 63 % di essi. Egli evidenzia che tale ricostruzione venosa fallisce in tre situazioni: - quando il calibro del by-pass venoso è troppo piccolo; - quando l'ipertensione venosa è moderata (< dell'80% della pressione in orcostatlsmo); quando l'anastomosi è stata preceduta da una trombectomia.

Fig. 10 - Schema relativo all'intervento di valvuloplastica secondo Kismer.

- L'intervento di Taheri (17) di interposizione venosa autologa, utilizzando tratti di vena ascellare con valvole continenti, come vaso donatore, per sostituire tratti di vena femorale o poplitea (fig. 11 ). 417

Fig. 11 - Interpos izione dì segmenti venosi valvolati compententi secondo Taheri.

Tutte queste procedure tecniche hanno ancora carattere sperimentale, anche se le segnalazioni in letteratura vanno aumentando sempre più, in quanto anche la chirurgia vascolare venosa avrà in futuro un orizzonte ricostruttivo e non solo demolitivo.

CASO CLINICO

Soggetto di sesso maschile - anni 55 - A. patologica: nulla da rilevare - episodio di trombosi acuta arto inferiore sinistro sine causa nel 1986 trattato con anticoagulanti per circa due anni. È residuata una ostruzione isolata della vena iliaca esterna di sinistra. Accusa edema all'arto inferiore sinistro con episodi di claudicatio venosa e crampi notturni. Ricoverato nel luglio 1989 presso il Policlinico Militare di Roma ha effettuato una flebografia ascendente, dimostrante la completa ostruzione della vena iliaca sinistra con ve418

na femorale alterata dalla pregressa trombosi nella componente parietale, circoli collaterali ectasici al terzo superiore di coscia e pelvici, pervietà dell'asse femoro iliaco destro e della veha cava. Veniva effettuata una velocimetria Doppler che, oltre a confermare il quadro anatomopatologico descritto con la flebografia, poneva in evidenza una normale pervietà e continenza della vena safena interna di destra ed un gradiente pressorio di 30 mmHg misurato sulla vena tibiale posteriore sinistra> destra, secondo la metadica descritta da Bartolo e Nicolaides. L'8.8.89 veniva sottoposto ad intervento di bypass tra vena femorale sinistra verso vena femorale destra utilizzando la vena safena interna destra secondo la tecnica proposta da Palma ed Esperon. L'intervento contemplava il confezionamento di una fistola artero-venosa tra un ramo collaterale della arteria femorale superficiale e la vena femorale poco al di sotto della anastomosi con la vena safena destra. Il followup a tre - sei mesi ed un anno attuato con controlli flebografici (Fig. 8) confermava la buona pervietà del by-pass venoso con relativa diminuzione dei sintomi soggettivi e dell'edema e stasi venosa periferiet rilevata a carico dell'arco inferiore sinistro. La pressione venosa sulla vena tibiale posteriore rilevata mediante ultrasonografia Doppler confermava un gradiente di 15 mmHg fra sinistra> destra. Il paziente continua il trattamento anticoagulante per via orale, avendo manifestato una intolleranza alla eparina calcica.

Riassunto. - Gli Autori descrivono le tecniche chirurgiche di trattamento della trombosi venosa profonda degli arti inferiori, suddividendo la trattazione in due parti: - trombosi venosa acuta - trombosi venosa cronica. Viene enfatizzato il ruolo della chirurgia ricostruttiva venosa e descritto un caso operato di recente presso il PoLiclinico Militare di Roma di by-pass secondo Palma.

Résumé. - Les Auteurs décrivent les techniques chirurgiques de traitement de la velneuse profonde des membres inférieurs, en subdivisant l'énonciation en deux parties: - thrombose vei.neuse aigue - thrombose veineuse crhonique. Le ròle de la chirurgie réconstructive veineuse vient souligné et un cas récemment operé de by-pass segond Palma dans l' Hòpital Ptrincipal Militaire de Rome est décrit.

Sum mary. - The Authors describe the surgical proce• dures t0 care the deep venous thrombosis of the lower Umbs, addressing tbe lecrure in: - Acute venous thrombosis - Chronlc venous thrombosis. They point out the surgical venous reconstructions and report the case of a patient recently treared wìth Pal• ma's procedure.

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4 19

OSPEDALE MILITARE DI VERONA Direttore: Ten.Col.me. F. MAKTELLA

FIBROENDOSCOPIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE: REVISIONE DELLA CASISTICA NEL DECENNIO 197 8-1988 F. Martella

D. Di Piram o

INTRODUZIONE

Nel decennio luglio 1978-luglio 1988 gli Autori hanno effettuato complessivamente 16.220 esami endoscopici del tratto digestivo superiore presso i servizi di endoscopia digestiva dei seguenti nosocomi: Ospedale Militare di Verona, Casa di cura Città di Verona, Casa di Cura Solatrix di Rovereto.

N . Carone

La revisione della casistica effettuata in era precomputeristica ha presentato notevoli difficoltà inerenti l'ampiezza del campione e la necessità di raggruppare in classi i vari quadri patologici che spesso presentavano doppia o tripla associazione. A scopo semplificativo sono stati tralasciati alcuni quadri patologici che non trovavano adeguata collocazione nella classificazione da noi adottata.

Fig. I - Ulcera a livello del passaggio esofago-ernia jatale da scivolamento.

Fig. 2 - Sindrome di Mallory-Weiss. Sulla parete anteriore del III distale esofageo è presente lesione disepitelizzata lineare longitudinale di circa 2 cm.

Fig. 3 - Incontinenza cardiale. Formazione polipoide sessile (papilloma squamoso) del lil distale dell'esofago. Esofagite distale.

Fig. 4 - Diverticolo del terzo medio esofageo.

Fig. 5 - Antro gastrico: la mucosa presenta granulosità diffusa. L'esame istologico ha dimostrato gastrite cronica auiva.

Fig. 6 - Early gastric cancer della grande curvatura al passaggio corpo-antro.

420

MATERIALI E METODI

Tabella I - Dati riassuntivi N" totale EGDscopie periodo luglio '78-luglio '88 ......................... : 16.220 N° EGDscopie risultate nella norma.: 1.302 (8%) Pazienti sottoposti a più di un esame.: 3 .150 Età inferiore a 30 anni ....................... : 8.260 Età compresa tra 30 e 45 anni ........... : 4.520 Età superiore a 45 anni ................ ... ... : 3440 Range di età ......................... ........ .... . : 12-92 anni Media dell'età .................................. : 37.6 Media mensile ............... ..... .... .......... : 135.16 Media giornaliera .... .... ............... ...... : 4. 4

Il campione, costituita da 16.220 esami endoscopici del tratto digestivo superiore, relativo ad una popolazione prevalentemente dell' Italia nord-orientale, è stato suddiviso in 3 gruppi di età: inferiore a 30 anni; compresa tra 30 e 45 anni; superiore ai 45 anni. Il numero degli esami endoscopici è stato rispettivamente di 8.260, 4.520, 3.440. 3.150 pazienti sono stati sottoposti a più di un esame. La preparazione del paziente è stata effettuata facendo rispettare il digiuno per almeno 8-9 ore, som-

Tabella 2 - Esofago Esofago

Totali

TOTALE ESAMI Esofagiti I grado Esofagiti II grado Esofagiti III grado Esofagiti IV grado Esofagiti croniche Mallory- Weiss Ulcere Diverticoli Neoplasie benigne • Neoplasie maligne • Acalasia Eterotopia gastrica • Esofago di Barrett •

16.220 574 117 55 17 32

100,00% 3,54% ,72% ,34% ,10% ,20% ,07% ,12% ,12% ,49% ,07% ,02% ,09% ,02%

19 20 80 12 4 15 3

< 45 aa.nr.es.

12 780 308 35 5 I

12 8 2 17 31

o 3 10

% 78,79% 1,90% ,22% ,03% ,01% ,07% ,05% ,01% ,10% ,19% ,00% ,02% ,06% ,00%

> 45 aa.nr.es.

3.440 266 42 50 16 20 3 17 3 49 12 1 5 3

% 21 ,21 % 1,64% ,26% ,31% ,10% ,02% ,10% ,02% ,30% ,07% ,01% ,03% ,02%

• = istologia

Tabella 3 - Cardias Cardias

Totali

TOTALE ESAMI Incontinenza cardiale Ernia da scivolamento Ernia da endobrachi-esofago Associazione Esofagite Incontinenza cardiale

16.220 747 378 8

100,00% 4,6.). % 2,33% ,05%

366

2,26%

< 45 aa.nr.es.

12.780 354 107 8

% 78,79% 2,18% ,66% ,05%

> 45 aa.nr.es.

3.440 393 271

% 21,21 % 2,42% 1,67% ,00%

421

Tabella 4 - Stomaco-gastrite. Distribuzione topografica e per età Gastrite cronica

Totali

TOTALE ESAMI Ipertrofica • Atrofica • Attiva • Erosiva•

16.220 102 897 1.993 2.324

,63% 5,53% 12,29% 14,33%

Corpofondo

Antro

ns 412 120 87

2,54% ,74% ,54%

ns 461 1.850 2.034

2,84% 11,41% 12,54%

,87% ,05%

18 1

,22% ,01%

54 3

,65% ,04%

310 13

6,86% ,29%

24 6

,53% ,13%

38 6

,84% ,13%

,09% ,02%

3.440 315 162

9,16% 4,71 %

84 30

2,44% ,87%

202 125

5,87% 3,63%

29 7

,84% ,20%

Diffusa

ns 24 23 203

,15% ,14% 1,25%

Distribuzione per età < 30 aa.nr.es.

Atrofica• Metaplasia • > 30 aa. < 45 aa.nr.es.

Atrofica• Metaplasia • > 45 aa.nr.es.

Atrofica • Metaplasia •

8.260 72

4 4.520

• = istologia

Tabella 5 - Stomaco-neoplasie maligne TOTALE ESAMI

16.220 Totali

Adenocarcinoma • Linfoma primitivo • < 30 aa.nr.es.

86 9

o o

> 30 aa. < 45 aa.nr.es.

4.520

> 45 aa.nr.es.

Adenocarcinoma • Linfoma primitivo •

,53% ,06%

Fondo 13

Corpo

Antro

,08% ,00%

27 5

,17% ,03%

,28% ,02%

,00% ,00%

o o

,00% ,00%

,02% ,00%

4 2

,02% ,01%

,04% ,00%

,05% ,00%

21 5

,13% ,03%

8.260

Adenocarcinoma • Linfoma primitivo •

13 2

,00% ,00%

,29% ,04%

3.440 73 7

2,12% ,20%

• = istologia 422 ~.,

44 2

,27% ,01%

Tabella 6 - Stomaco-ulcere benigne TOTALE ESAMI

< 30 aa.nr.es.

> 30 aa. < 45 aa.nr.es.

> 45 aa.nr.es.

16.220 %

Antro

,49%

122

,75%

,00%

,07%

,31 %

,04%

1,00%

l,19%

,06%

1,16%

1,19%

Altri int.

Fondo

Corpo

Totali

216

1,33%

,09%

,39%

4.520 101

2,23%

2,41%

8.260

3.440 83

istologia

Tabella 7 - Stomaco operato TOTALE ESAMI

Totali < 30 aa.nr.es.

> 30 aa. < 45 aa.nr.es.

> 45 aa.nr.es.

16.220 %

Bl A

B2"

118

,73%

,27%

,37%

,09%

8.260 13

,16%

,04%

,11 %

,01%

4.520 25

,55%

,11 %

,35%

,09%

3.440 80

2,33%

,41%

1,60%

,32%

= Gastrectomia parziale inferiore secondo Billroth 1 o Billroth 2 Tabella 8 - Canale pilorico Canale pilorico

Totali

TOTALE ESAMI Ulcere• Pilorite Stenosi Spasmo Incompetenza Neoplasie benigne • Neoplasie maligne •

16.220

100,00% ,57% 1,47% ,30% ,23% ,80% ,08% ,02 %

92 239 49 38 129 13 4

< 45 aa.nr.es.

12.780 21 102 5 14 40

o o

% 78,79% ,13% ,63% ,03% ,09% ,25% ,00% ,00%

> 45 aa.nr.es.

3.440 71

137 44 24 89 13 4

% 21,21 % ,44% ,84% ,27% ,15% ,55% ,08% ,02%

• -= istologia 423

Fig. 7 - Linfoma gastrico primitivo. Infiltrazione linfomatosa dell'epitelio e delle ghiandole.

ministrando, ove non esistessero controindicazioni, 0,25mgdiAtropina + I0mgdiDiapezame.v. In casi particolari (intensa attività peristaltica duodenale, spasmo pilorico e/o bulbare, ecc.) è stato necessario aggiungere 10-20 mg di N-butilbromuro di Joscina per via e.v. La punta dell'endoscopio è stata lubrificata con crema anestetica a base di lidocaina all' l % (Luan). Per l'introduzione dell'endoscopio nel cavo orale, la metodica di I" scelta è stata quella alla cieca usando le dita come guida. Il decubito laterale sinistro ha rappresentato la posizione più idonea allo svolgimento dell'esame. In casi selezionati (paraparetici, grave insufficienza respiratoria, ecc.) è stata preferita quella ortopnoica. Le indagini cito-isco-parologiche dei reperti bioptici sono state eseguite presso il servizio d i Anatomia ed Istologia Patologica dell'Ospedale Civile Maggiore di Verona (Prim. Prof. G. Scomazzoni).

Fig. 8 -

Linfoma. gastrico

primitivo (linfoplasmocitoide). Colorazione immunoistochimica per catene K.

424

Fig. 9-1 O - Eteroplasia ulcerata, infiltrante e sanguinante del corpo e del fondo gastrico: adenocarcinoma diffuso

Fig. 1 I - Doppia ulcera dcll 'angulu~ gastrico

Fig. 12 - Resezione gastrica cd anast0mosi T-L sec. Billroch Il. Ncoswma con anse anastomizz;ite.

Fig 13 - Bulbo duodenale. Mammellon1 a decorso 1ras,·crs:1k cd iperemia diffusa. Esame istologico: eterotopia gastrica completa.

Fig. I i - Dismorfia del bulbo duodenale per la presenza di triplice recesso pseudo-divenicolare.

Fig. 15 - Bulbo duodenale. L'lcc ..1 in fase aui va della parete anteriore con bulbite satellite, duodeno cicatriziale (pseudo-diverticolo della parete anteriore).

Fig. 16 - Bulbo duodenale. Doppia ulcera (Kissing ulcers) del pavimento e della piccola curvatura.

Fig. 17 - Doppio piloro acquisito.

425

Tabella 9 - Duodeno

Duodeniti

Totali

TOTALE ESAMI Duedenite I- II 0 Duodenite erosiva Duodenite cronica • • Eterotopia gastrica • Iperplasia follicolare •

16.220 1.766 919 126 40 38

10,89% 5,67% ,78% ,25% ,23%

Altre patologie

Totali

24 5 571 23 4 3

,15% ,03% 3,52 ,14% ,02% ,02%

Polipi Diverticoli Duodeno cicatriziale Neoplasie benigne • Neoplasie maligne • Metastasi

< 45 aa.nr.es.

12.780 1.254 532 52 36 30 < 45 aa.nr.es.

2 4 202 4 1

% 78,79% 7,73% 3,28% ,32% ,22% ,18% % ,01% ,02% 1,25% ,02% ,01%

> 45 aa.nr.es.

3.440 512 387 74 4 8 > 45 aa.nr.es.

22 1

369 19 3 3

% 21,21 % 3,16% 2,39% ,46% ,02% ,05% % ,14% ,01 % 2,27% ,12% ,02% ,02%

• = istologia • • = istologia nel 22% dei casi Tabella I O - Ulcere duodenaU

Ulcere bulbari

Totali

TOTALE ESAMI Totale ulcere Singola Parete ant. Parete post. Piccola curva Pavimento Duplice Multipla

16.220 893 778 460 82 164

100,00% 5,51 % 4,80% 2,84% ,51% 1,01 % ,44% ,68% ,03%

110 5

DISCUSSIONE Dall'analisi dei dati relativi alla nostra casistica, è possibile effettuare alcune considerazioni sia di ordine statistico che clinico relative, in primo luogo, alle differenti classi di età. Tali dati vanno comunque interpretati considerando che il 19,4% dei pazienti ha effettuato più di un esame endoscopico. L'elevata incidenza di referti endoscopici negativi (8%) riguarda soprattutto giovani alle armi e questo dimostra come spesso, alla base dei disturbi dispepti·

426

< 45 aa.nr.es.

12.760 519 462 270 36 112

44 53 4

% 78,67% 3,20% 2,85% 1,66% ,22% ,69% ,27% ,33% ,02%

> 45 aa.nr.es.

3.440 374 316 190 46 52 28 57 1

% 21 ,21 % 2,31% 1,95% 1,17% ,28% ,32% ,17% ,35% ,01%

ci accusati dai militari, ci sia una patologia di ordine funzionale verosimilmente legata sia a somatizzazione di situazioni stressanti sul piano psico-fisico , sia a modificazioni del regime alimentare abituale. Suggestiva appare l 'assenza di patologia neoplastica maligna su 8260 esami eseguiti in soggetti con età inferiore a 30 anni. Al contrario, gli esami effettuati in .pazienti con età superiore a 45 anni hanno evidenziato una prevalenza del 2,32% di tale patologia, da cui semplificando si può affermare che I esame su 43 è stato positivo per neoplasia maligna. In tale quadro è opportuno puntualizzare che la

Tabella 11 - Ulcere peptiche

Ulcere peptiche

Totali

TOTALE ESAMI Totale Esofago• Stomaco• Canale pilorico • Duodeno

16.220 1.220 19 216 92 893

100,00% 7,52% ,12% 1,33% ,57 % 5,5 1%

< 45 aa.nr.es.

12.760 673

o 133 21 519

> 45 aa.nr.es.

78,67% 4, 15% ,00% ,82% ,13% 3,20%

3.440 547 19 83 71 374

% 21,21 % 3,37% ,12% ,51% ,44% 2,31 %

• == ist0logìa

Tabella 12 - QE particolari

TOTALE ESAMI Doppio piloro Mioblast0ma • + Carcinoma • Carcinoide • Fitobezoari in gastroresecati Spasmo esofageo diffuso Corpi estranei

. istologia

Totali

16.220 1 3 1 2 10 2 6

,01% ,02% ,01% ,01% ,06% ,01% ,04%

Esofago

Stomaco

Duodeno

1 1

Anse anasc.

10 6

Fig. 18 - Voluminoso corpo estraneo di natura carnea estratto per via endoscopica c he occludeva completamente il lume esofageo stenotico.

gastrite cronica atrofica è la più comune condizione precancerosa del tratto digestivo superiore (1). La metaplasia intestinale sopranutto se di tipo colico, spesso ad essa associata, viene considerata precorritrice della dis plasia epiteliale e quindi del carcinoma gastrico (2). Rife rendoci ai dati riportati nella tab. 4, in accordo con altri Autori, riteniamo c he la gastrite atrofica e la metaplasia intestinale aumentino d'incidenza con l'età. La gastrite cronica atrofica appare presente, con relativa frequenza, anche tra la popolazione giovanile, mentre la metaplasia intestinale (che no n trova nei nostri casi ulteriore tipizzazione ist0logica) appare un evento minimale. Anche per c iò che riguarda il linfoma gastrico primitivo, l'età media è stata di 59.3, con un range di 38-75 anni. La sopravvivenza, a 2 anni dall'intervento chirurgico, è de l 77,7%. Tale neoplasia è di diffic ile diagnosi poiché, o riginando dal tessuto linfoide della lamina propria, con successiva diffusione lineare lungo la sottomucosa, può risparmiare in fase precoce la mucosa stessa. Il sospetto si pone allorché all'esame endoscopico si evidenziano multiple erosioni ed ulcerazio ni con nulla o minima risposta agli H2 antagonisti e ai comuni farmaci gastro-protettivi. Nel nostro

427

•, ' ,.

-, ..

~ I i

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'•

I I

•• I

.. 't, -~

••

' •• 6

.• ' , J '• .... .,,_,

" Fig. 19

Fig. 21

428

Fig. 20

Fig. 19-21 - Mioblastoma a ce!Jule granulari dell'esofago. Col. ematossillna-eosina 20: Rapporti della neoplasia con la parete è la mucosa gastrica. 21: La colorazione immunoistochimica per la proteina SI 00 evidenzia una intensa positività delle cellule mioblasromatose.

eseguire biopsie di routine. Per ciò che concerne la malattia peptica, questa è una patologia comune a tutte le classi di età, prediligendo quella giovanile. Essa rappresenta una causa morbosa di inidoneità temporanea e permanente al Servizio Militare, ed all'attività lavorativa in genere, in un 'alca percentuale di casi. In particolare, la malattia ulcerosa duodenale rappresenta il 5,5% del totale dei casi. La storia naturale della malattia, a seguito dell 'introduzione nell'armamentario terapeutico degli H2 amagonisti, appare modificata; infatti nella classe di età superiore a 45 anni è statisticamente significativo il decremento della patologia ulcerosa e l'incremento della duodenopatia cicatriziale (uno o più pseudodiverticoli, esiti di pregressa lesione ulcerativa). In conclusione siamo consci che l'inquadramento nosografico di un campione così vasto di patologie richieda ulteriori e più approfonditi studi analitici. Abbiamo comunque voluto compiere questo studio preliminare al fine di analizzare la distribuzione statistica dei quadri patologici da noi riscontrati e di mettere a fuoco alcuni aspetti per noi significativi. Fig. 22 - Spasmo esofageo diffuso (esofago a ·'cavatur:iccìoli").

studio la diagnosi di linfoma gastrico primitivo è stata posta nell'88,8% grazie alla tecnica endoscopico-bioptica. Per ciò che concerne lo studio della patologia duodenale, che può considerarsi nato con l'avvento dell'endoscopia digestiva, questa in età giovanile è di riscontro frequente (Tab. 9) e comprende quadri morbosi a carattere infiammatorio, erosivo-ulcerativo, malformativo e proliferativo. Le duodenopatie possono coinvolgere apparati viciniori in considerazione degli strecci rapporti anatomici esistenti soprattutto con il pancreas e le vie biliari. L'esame endoscopico di un quadro di duodenite di grado lieve è di difficile interpretazione e richiede notevole esperienza e pertanto nei soggetti con sintomatologia dispeptica significativa e indagine endoscopica negativa o dubbia, è essenziale effettuare biopsie multiple, poiché solo la definizione istologica può portare ad una corretta diagnosi. Da segnalare inoltre un approccio d iagnostico errato dell 'endoscopista che in presenza di una patologia flogistica duodenale è portato a non

Riassunto. - Il presente lavoro è una revisione critica e preliminare di 16.220 esami endoscopici del tratto digestivo superiore effettuati dagli Autori nel decennio 1978-88.

Résumé. - Cc tra vai I est une révision critiquc et pré• liminaire de 16.220 examens endoscopicqucs dc l'apparcil digesrif supérieur effeclllés par ies Aureurs dans les dix ans 1978-88.

Summary. - The present paper is a c riticai and prellminar review of 16.220 endoscopie examinaùon of the upper digestive trace carried out by the Authors in the period 1978-88.

BIBLIOGRAFIA 1) Siurala M.: «Gasuitb, ics fate and sequclae». Ann. Clin

Res. 13,109, 1981; 2) Martella F., Di Piramo D., Pilati S., Carone N.: «Gastrite cronica atrofica nei giovani di età inferiore a 30 anni•. Atci del Simposio Triveneto della Società Italiana di Endoscopia Digesti va, 1988.

429

POLICLINICO MILITARE DI ROMA

Direttore: Magg. Gen.me. S. GRAsso

LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NELLO STUDIO DELL'OSTEOMIELITE DELLA MANDIBOLA Cap.me. R. Rossetti Dott. G. Scevola Dott. M. Baraglia Magg.me. E. Mauro Teo.Col.me. V. Contreas

INTRODUZIONE

L'infezione dell'osso e dell'articolazione costituisce una pacologia che può colpire sia il soggetto in età evolutiva che l'adulto e rappresenta un argomento di diagnostica e terapia d'interesse multidisciplinare per il chirurgo maxillo-facciale, il radiologo e l'odontoiatra. La definizione di osteom ielite è stata introdotta da Nelacon nel 1884 ed indica un'infezione dell'osso e del suo midollo. Il termine osteite settica indica un'infezione limitata alla sola corticale; l'osteite settica può rappresentare un fenomeno isolate o, più frequentemente, associato ad osteomielite. Una diagnosi differenziata radiografica ma anche anacomo patologica era osteite ed osteomielite talora può presentare non poche difficoltà. Con il termine di periostite settica si indica invece una infezione del mantello periostale, ed in questo caso la raccolta sottoperiostea di microrganismi frequentemente conduce alla osteite settica ed all'osteomielite (4) (6) (7). Dal punto di vista patogenetico le osteiti della mandibola vengono divise in due gruppi, comprendendo nel primo quei processi che hanno la loro origine da un focolaio infettivo primario dell'organo dentale e che quindi possono chiamarsi "odoncogenc", e nell'altro quelli che non riconoscono alcun rapporto causale con focolai infiammatori dentali ma

• Istituto di Radiologia - Università degli Studi di Roma • • Ospedale S. Camillo di Roma • • • Reparto di Chirurgia - Policlinico Militare di Roma • • • • Centro Trasfusionale - Policlinico Militare di Roma

430

sono invece dovute a microrganismi pervenuti in loco per via ematogena da focolai infiammacori lontani e che possono quindi chiamarsi "osteiti emacogene". A questi due gruppi ne va aggiunto un terzo, quello (più raro?) delle osteiti che insorgono per impianto diretto dei germi piogeni in una ferita dell'osso a seguito di una lesione traumatica (frattura) o di un intervento chirurgico (estrazione dentaria). L'indagine radiografica della mandibola nel sospetto di una sepsi ossea deve mirare ad indicare la sede e l'estensione del processo, l'integrità della corticale, la presenza di fistole, il numero e le dimensioni dei sequestri ossei. L'idemificazione di questi ultimi ha una fondamentale importanza poichè si è visto che la loro presenza favorisce la periodica riacutizzazione del processo e l'evoluzione cronica della malattia (3). Q ueste informazioni spesso non vengono totalmente fornite dall'esame diretto, che risulta tuttavia indispensabile e di primo approccio nella patologia osteoarticolare. In questi casi si rende quindi necessario il ricorso ad altre metodiche diagnostiche quali la TC.

DESCRIZJONE DEL CASO

C.F. maschio di 22 anni in buone condizioni di salute, in seguito all'estrazione dell'VIlI denre inferiore di sinistra, che risultava " incluso", giungeva alla nostra osservazione a causa del persistere della sintomatologia dolorosa nel cerri rorio del V nervo facciale. L'esame Rx o rcopanoramico evidenziava la presenza di un frammento dentario nel territorio dell'VIII inferiore sinistro e l'inclusione dell'Vlll inferiore destro (fig. I).

fig. J - Rx orcopanoramica. Frammento dentario nel terri• torio dcll'VllI inferiore estratto in precedenza.

Il paziente si sottopose quindi a nuovo intervento in cui si procedette alla rimozione del frammento e

dell'VIIJ inferiore destro. A distanza di circa un mese dal secondo intervento il paziente tornò alla nostra osservazione in quanto era ricomparso dolore nel territorio della terza branca del trigemino bilateralmente, ipoestesia nella regione mentoniera desLra e febbricola. L'esame Rx onopanoramico eseguito al momenco dimostrò un 'area di rarefazio ne strutturale, di aspetto concamerato che interessava gran parte della regione angolare della mandibola sinistra, all'interno del canale mandibolare (fig. 2). L'esame Rx diretto del cranio eseguito nei giorni successivi mostrava un 'area osteolitica cistica, pluriconcamerata in corrispondenza dell'angolo e della branca montante dell'emimandibola sinistra (fig. 3). li controllo termografico eseguito nello stesso periodo evidenziava una vasta area iperccrmica, con incremento di 1,5 gradi nella regione mandibolare si-

Fig. 2 - Rx ortopanoramica. Estesa area di rarefazione strutturale, di aspetto concamerat0 che interessa gran parte della regione angolare e del canale mandibolare di sinistra.

Fig. 3 - Rx A-P del massiccio facciale. Area osteolitica cisti· ca in corrispondenza dell'angolo e della branca montante dell 'emimandibola sinistra.

nistra, espressione di processo flogistico in fase attiva (fig. 4). li paziente veniva quindi sottoposco ad intervento chirurgico in cui veniva praticata una roilette della branca montante della emimandibola sinistra e prelevato materiale per eseguire un esame batteriologico e colturale che isolava colonie di strepLococco ~ emolitico (fig. 5). Ad un mese dall 'intervento, un controllo Rx stratigrafico evidenziava irregolarità strutturali riferibili ad osteite a carico di tutta la mandibola. Per il persistere della sintomatologia soggettiva ed obiettiva, e per l risultati dell'indagine radiografica e termografica che documentavano la riacutizzazione del processo osteomielitico, si rendeva opportuno un ulteriore intervento chirurgico in cui si esponeva la corticale della mandibola e su tutto l'ambito sì evidenziavano lacune ossee. Veniva quindi rimosso lo

431

strutturale della branca orizzontale con assottigliamento della corticale, sovvertimento della midollare contenente materiale a densità disomogenea e formazione di sequestri ossei (fig. 7).

Fig. 4 - Termografia. Area ipertermica, con incremento di 1,5 gradi centigradi della mandibola sinistra nel suo tratto angolare e nella branca montante.

strato osseo superficiale e non si evidenziava la struttura midollare bensì tessuto pseudogranulacivo che veniva asportato; si procedeva poi a lavaggio della cavità ossea, a drenaggio e sutura. Dopo l' intervento iJ paziente è rimasto in remissione clinica per alcuni mesi, dopodichè sono subentrati nuovi episodi flogistici a carico della mandibola di sinistra che hanno cronicizzata il tipo di lesione ed hanno richiesto altri interventi di curettage, drenaggio e lavaggio farmacologico della mandibola. L'esame TC del massiccio facciale eseguito a due anni dall'esordio clinico repertava un sovvertimento

Fig. 5 - Fot0 intraoperatoria. Intervento di t0ilette della branca montante del!' emimandibola sinistra e prelievo di materiale per l'esame colturale e batteriologico.

432

Fig. 6 - TC del massiccio facciale. Assottigliamento della corticale, sovvertimento strutturale della midollare che contiene materiale a densità disomogenea e numerosi sequestri ossei.

· CONSIDERAZIONI Dopo l'avvento delle terapie antibiotiche, l'insorgenza di una osteomielite mandibolare per impianto diretta di germi piogeni rappresenta un'evenienza di raro riscontro, tuttavia, quando ciò si verifica, è importante poter disporre di un quadro diagnostico completo onde instaurare una corretta condotta terapeutica. Nel nostro caso, l'esame Rx ortopanoramico si è dimostrato sufficiente nell 'identificazione e ne lla localizzazione del processo, non fornendo tuttavia informazioni sulla compromissione della corticale e sulla formazione di sequestri. Lo stesso è avvenuto per l'esame Rx diretto del cranio. La stratigrafia si è dimostrata metodica importante nella individuazione dei sequestri e del tessuto di granulazione che li circonda. La TC ha consentito di definire completamente la lesione, localizzando con precisione i sequestri, fornendo informazioni precise sia sulla sostituzione della midollare da parte di tessuco granulomatoso che sull'assottigliamento della corticale (1) (2).

Per ciò che concerne l'esame termografico questo è risultato positivo con incremento termico fin dalle fasi iniziali del processo morboso, mentre con il cronicizzarsi della malattia il quadro termografico è andato via via normalizzandosi. Questo conferma la scarsa specificità di questa met0dica e le difficoltà che dimostra nel seguire il decorso clinico- terapeutico della malattia allorchè la formazione dì sequestri ne riduce la vascolarizzazione. Dal confronto delle tecniche per immagini impiegate nel nostro caso ci sembra che dopo l'identificazione del processo settico, dimostrato con la radiologia tradizionale e con gli esami stratigrafici (stratigrafia e orropanoramica), la TC si sia dimostrata in questo caso più affidabile delle altre tecniche nel seguire il decorso dell'osteomielite cronica, fornendo informazioni più numerose ed accurate. Anche ai fini terapeutici l'esame termografico, utile nella fase acuta della malattia, si è dimostrato con assenza di specificità nella fase di cronicizzazione.

Riassunto. - Gli Aucori descrivono le metodiche diagnostiche prendendo spunto da un caso di osteomielite della mandibola. Nel lavo ro viene messa in risalto l'importanza della TAC nella diagnostica dell'osteomielire nei confronti della termografia e della radiologia tradizionale.

Résumé . - Les Auteurs décrivent un cas de ostéomyélite de la mandibule.

Ils mettent in evidence l'importance de la TAC dans le diagnosic de l'ostéomyélite en comparaison avec la thermographie et la radiologie traditionelle.

Summary. - The Authors describe a case of osteomyelitis of the mandible. They point out the important role, for the diagnosis, of the CAT compared with the traditional radiology and the thermography.

BIBLIOGRAFIA l) Bonakdar A. , Goines V.O.: «The radiology ofosteomyelitis•. Orthop. Clin. North. Am, 14: 21 -37, 1983; 2) Ciccarelli R., Gambardella A., De Luca F., Settembre A., Trinchillo G.: «Semiologia Radiologica delle lesioni lacunari della mandibola». Min. Stom., 38: 97- 106, 1989; 3) Harris L.F.: «Crhonic mandibular osteomyelitis». South. Med. J., 79: 696-697, l 986; 4) Resnick D., Niwayama G.: «Osteomielite, artrite settica e sepsi tessutale: eziopatogenesi e quadri clinici•. In: ''Pacologia e Diagnostica dell'apparato locomotore", pag. 2057- 2143, Verducci, Roma 1986; 5) Waldrogel F.A., MedoffG. , SwartzM.N.: «Osteomyelitis: a review of clinica] features , therapeutic considerations and unusual aspects (parts l and 2)•. New Engl. J. Med., 282: I 98-206, 260-266, 1970; 6) Weinsrcin A.J.: «Osteomyelits: microbiologica!, clinica! ancl thcrapeutic considerations•. Primary care, 8: 557569, 1981; 7) Wing V.W., Jeffrey R.B. Jr., Federle M.P. e coli.: «Chronic osteomyelitis examined by C.T ». Radiology, 154: 171- 174, 1985.

433

...... POLICLINICO MILJTARE DI PADOVA Direttore: T.Col.me. Pietro TANc REDJ SERVIZIO DI STOMATOLOGIA ED ODONTOIATRIA Capo Reparto: Magg.m e. Ugo B EVILACQl lA

LA CISTI DI STAFNE: STUDIO CLINICO ED ISTOLOGICO DI UN CASO INCONSUETO Antonio Miotti * •

Ugo Bevilacqua *

INTRODUZIONE E REVISIONE DELLA LETTERATURA La cisti di Stafne (l), dal nome dell'autore che per primo la studiò, è anche nota con una grande varietà di termini: fossetta di sviluppo della ghiandola salivare sulla faccia linguale della mandibola (2), depressione mandibolare linguale della ghiandola salivare (3), cisti latente dell'osso (4), cisti ossea statica (5), cavità ossea idiopatica (5). L'identificazione e l'inquadramento della lesione da parte di vari Autori nd tempo, ha portato, oggi, ad una definizione più precisa, che ne racchiude le caratteristiche patognomoniche. L'origine della lesione non è nota: Stafne (1942) pensava che fosse il risultato di una mancata deposizione ossea in un'area prirnicivamente occupata da cartilagine (1 ). Peterson (1944) formulò invece la teoria dell'origine congenita, in rapporto anche alla scarsa frequenza dei reperti (6), mentre Rushton (1946) descrisse queste rare lesioni come residui di cisti solitarie del1'osso (7). Un'opinione completamente diversa è quella di Blum (1945), che studiò alcuni casi di cisti latenti, catalogandolì come granulomi eosinofili (8). Thoma (1955) sostenne l'ipotesi di un'erosione

• Capo Reparto di Stomatologia ed Odontoiatria del Policlinico Militare di Padova. • • Consulente di Chirurgia maxillo-facciaJe del Policlinico Militare di Padova - Clinica Odontoiatrica Università di Padova • • • Medico di St0rmo del 51 ° Stormo A.M. - Istrana (TV)

434

Anto nio Rinaldi * * *

ossea per compressione da parte di vasi sanguigni in accrescimento (9). Fordy (1956) descrisse due casi in continuità con la ghiandola sottomandibolare, sostenendo l'ipotesi di un difetto embriologico (1 O). Berstein (1958) parlò di immagini radiologiche a cui non corrispondeva una realtà anatomica (1 l}, mentre invece Seward (1960) iniettò la lesione con liquido di contrasto durante una scialografia (12). Sempre nel 1960 Choukas e Toto formularono la teoria che la lesione derivasse da un'ipertrofia della ghiandola sottomandibolare (13). Kay (1964), in uno studio antropologico, notò la presenza di elementi vascolari nella zona in esame, avvalorando così l'ipotesi di un difetto da compressione (14). Nel 1968 Harvey e Noble esaminarono 950 mandibole trovando solo 9 difetti ossei e parlarono di riassorbimento di osso corticale in seguito a stimoli sconosciuti (15). Boerger e Coli. (1972) hanno sottolineato che il difetto può essere rappresentato dal fatto che il tessuto della ghiandola salivare può inglobarsi nella mandibola durante l'embriogenesi, o meglio una porzione di ghiandola sottomandibolare, dati gli stretti rapporti anatomici, può venire a colmare una mancanza ossea preesistente (16). Lissia e Coll. (1986) studiando 3500 ortopamomografie descrivono un solo caso di cisti di Stafne, affermando che la ''fossetta di sviluppo" non ha valore di entità patologica, ma solo radiologica. Gli stessi Autori sottolineano inoltre che il reperto è casuale in corso di esami panoramici della bocca, anche se ormai di larga diffusione (1 7). Oggi, a fronte dei vari studi, possiamo affermare

che la cisti di Stafne, o fossetta di sviluppo della ghiandola salivare sulla faccia linguale della mandibola, è una lesione benigna di origine non ancora accertata, asintomatica, latente o statica, generalmente asimmetrica, delle dimensioni di 1 o 2 cm., ben delimitata e non variabile. È in genere situata nella zona linguale della mandibola che va dall'angolo sino aJ davanti de!J'area dei premolari, più frequentemente al di sotto del canale mandibolare, e contiene tessuto salivare normale. Essa è ospitata in una fossetta della conicale ossea mandibolare che dà una caratteristica immagine radiotrasparente, reperto solitamente casuale in corso di esami r"adiografici di arcate dentarie (1 , I 7, I 8, 19).

CARATTERISTICHE EPIDEMIOLOGICHE E CLINI -

CHE La localizzazione della cisti di Stafne, nell'ambico della branca orizzontale della mandibola, può essere varia: più frequentemente colpita è la zona posteriore del II e del I molare al di sotto del canale mandibolare (1); più raramente può essere presente al di sopra del canale ed al di sorto dell'area dei premolari (18); rispetto all 'asse della branca è quasi sempre spostata lingualmente. Il contenuto della cisti è rappresentato da tessut0 salivare normale del tutto simile a quello della ghiandola sottomandibolare, a secrezione mista, mucosa e sierosa, ma prevalentemente sierosa. L'assenza di tale tessuto, o la presenza di tessuto connettivo, muscolare, linfatico ed adiposo, o di vasi negli esami istologici dei prelievi è da correlare o allo spostamento della ghiandola durante le manovre di esplorazione chirurgica o all'escissione di tessuto circostante durame la biopsia. La lesione è molto rara: l'incidenza negli studi esaminati varia dallo 0,28% all'l,3%; più frequente nel sesso maschile, nel quale la prevalenza è del 90% circa, durante tutte le età (5, 6, 9, 10, 11, 12, 13, 14, I 7). Non vengono descrini dati sintomatologici concreti perché la lesione è sempre asintomatica, quasi sempre scoperta casualmente in corso di esami radiografici routinari, quali le onopantomografie. La posizione e l'immagine radiologica classica rappresentano i fattori caratteristici e distintivi per la

diagnosi in tutti i casi: la lesione è radiotrasparente, ben circoscritta, di forma rotonda o ovalare, munita di corticale, delle dimensioni massime di 2 cm . (fig. l , 2, 3); l'aspetto è di una fossetca o di una depressione, più spostata lingualmenre, non variabile di dimensione nel tempo, così da giustificare i termini di cisti statica o latente. Ciò, insieme all 'assenza di qualsiasi sintomo, depone per un carattere del cucco benigno che non rende necessario l'intervento chirurgico, ma prevede solo eventuali controlli radiografici. Il tessuto salivare contenuto è per soliro attivo; spesso è presente un dotto escretore principale, in connessione con la ghiandola mandibolare di cui riproduce fedelmente le caratteristiche istochimiche. In questi casi è possibile porre diagnosi certa con la scialografia che permette l'iniezione nella cisti di liquido di contrasto; in altri casi la scialografia può risultare negativa, ma si impone comunque, in quanto rappresenta l' unico mezzo diagnostico preciso per l'eventuale diagnosi differenziale con le altre lesioni (12, 19).

lnfatci la localizzazione del difetto porrebbe confonderci sulla vera natura di questa entità ed indurci a considerazioni diagnostiche che impongano l' intervento; dobbiamo rico rdare per questo che l'aspetto radiotrasparente classico nelle sedi sopra descritte e l' invariabilità dell'immagine radiografica nel tempo già ci orientano verso la diagnosi, perché le aJcre lesioni cistiche tumorali o infiammatorie hanno solitamente una locaJizzazione al di sopra del canale, sono radiopache e dimostrano una certa variabilità ai controlli successivi. In ogni caso nello screening diagnostico, quando in ultima analisi la scialografia risulta negativa, come nel nostro caso, si impone il prelievo bioptico mirato e la conferma istologica della presenza di tessuto salivare.

CASO CLINICO

Si descrive un caso di un giovane di 20 a. arrivato alla nostra osservazione per essere sottoposto aJJ'estrazione chirurgica, in anestesia generale, dei terzi molari per recidive infiammatorie di notevole gravità e di un secondo molare, ormai irrecuperabile.

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L'esame panoramico richiesco (fig. 1) evidenziò la presenza di una lesione radiotrasparente rotondeggiante, situata davanti all 'area dei premolari inferiori dj sinistra, apparentemente collocata al di sopra del canale mandibolare, sino al limite superiore di questo. L'esame radiografico endorale descrisse più precisamente la lesione (fig. 2) che appariva ovalare in senso longitudinale, ben delimitata, delle dimensioni di 1 cm. e mezzo, situata al di sotto del primo premolare inferiore di sinistra, apparentemente in rapporto con il canale mandibolare. Il reperto radiologico ci orientava verso una lesione benigna, probabilmente una cisti di Stafne, data la radiotrasparenza, ma la sede non elettiva ci imponeva l'iter diagnostico previsto, dopo aver consultato il paziente: scialografia ed eventualmente biopsia. La scialografia effettuata non ci fu di nessun aiuco ed evidenziò solo la pervietà del dotto di Warchon, dotto escretore principale della ghiandola sottomandibolare e la normale funzionalità dei sistemi duttali. Il primo prelievo bioptico (via vestibolare) risultò negativo ed evidenziò: "Frammenti di tessuto sclerojalino ed angectasie"; come detto, spesso la biopsia evidenzia solo il tessuto circostante per lo spostamento della ghiandola in seguito a manovre chirurgiche. Dopo ciò, si pose diagnosi ipotetica di cisti solitaria e si decise quindi di effettuare in un secondo tempo tre prelievi in più punti, con esposizione della massa cistica dopo incisione linguale e scollamento dei piani superficiali, dal canino al sesto inferiore di sinistra. Quest'ultima volta, la diagnosi di cisti di Stafne fu certa e la risposta istologica confortante, e, vista la rarità del reperto, l'istologo descrisse ampiamente la lesione come segue: "Il materiale in esame è costituito da un piccolo frammento di tessuco biancastro (cm. 1, 5 x 1,8), di consistenza teso-elastica. All'esame istologico il preparato fissato in formalina, incluso in paraffina e colorato con E.E. si presenta costituito da tessuto fibroadiposo, comprendente frammenti di ghiandola salivare. Nel tessuto adiposo vi è ricco infiltrato, prevalentemente costituito da elementi di morfologia linfo- monocitaria, a disposizione prevalentemente peri-vascolare . La ghiandola salivare presenta caratteristiche di assoluta normalità e, con metodo istochimico è evidente una spiccata PAS-positività. Quest' ultima caratteristica pare rendere più significativo il ca-

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Fig. l

Fig. 2

so in questione, dal momento che la letteratura propone, nel ristretto numero di casi repertati, la pressoché totale negatività della colorazione con acido perjodico nelle ghiandole salivari ectopiche". La PAS-positività del nostro caso sta ad indicare la normale produzione di proteine e carboidrati, ed è indice della normale auività misto-sierosa del tessuto in esame, che ricalca fedelmente le caratteristiche istochimiche della ghiandola sottomandibo lare. Non venne quindi effettuata l'escissione della cisti dì Stafne ormai accertata e si consigliò al paziente un comro!Jo Rx- grafico dopo sei mesi, che non evidenziò alcuna variazione del difetto (fig. 3).

DISCUSSIONE E CONCLUSIONE La cisti di Stafne è una lesione ormai ben definita in letteratura, con caratteri abbastanza precisi, e facilmence individuabile; a tutt'oggi non sicuramente attribuibile ad una causa specifica. Fra le teorie ezio-patogenetiche, le più probabili cl sembrano quelle che evidenziano la presenza congenita, o per difeuo embriologico, di una fossetta nella mandibola colmata quindi da tessuto salivare; non è trascurabile perciò che il tessuto possa essere in rapporto ad una ipertrofia della ghiandola sottomandibolare o ad una erosione o compressione da parte di vasi in crescita. Il mezzo routinario più semplice e preciso per studiarla si è dimostrata l'onopancomografia, utilizza-

ta anche come screening di massa, seguita nei casi positivi dall'esame endorale, per una migliore definizione. L'apparente diretto rapporto con il canale mandibolare è spesso legato alla trasposizione dei piani radiografici, come nel nostro caso; più frequentemente, la lesione è collocata al di sotto del canale. Un mezzo supplementare per definirla è rappresentato dalla scialografia con mezzo di contrasro iniettabile attraverso il dotto di Warthon, o, se possibile ed evidente, attraverso il dono principale della lesione. I trattamenti raccomandati vanno dalla biopsia al controllo radiologico a distanza. Bisogna tener conto che spesso manovre chirurgiche o l'escissione del tessuto circostante la lesione falsano il risultato della biopsia, non dimostrando la presenza del tessuto salivare, come è avvenuto la prima volta nel nostro caso, per cui si impone la biopsia mirata. Infine il termine " fossetta di sviluppo della ghiandola salivare" viene applicato come definizione ad un'entità che ha solo valore radiologico e non clinico, la cui importanza si basa su valori diagnostici differenziali; invece il tessuto ghiandolare salivare presente nella fossetta ha valore di entità anatomo-istologica unica e distintiva, che consente la certezza diagnostica della cisti di Stafne.

Riassunto. - Gli Aucori illustrano un caso di cisti di Stafne, arrivato casualmente alla lo ro osservazione e studiato dal punto di vista istologico. Dopo una revisione della letteratura, descrivono la lesione in base alle principali caratteristiche patognomoniche.

Résumé. - Les Auteurs reportent un cas dc kyste de Stafne qu'ils ont découvert par hazard ec étudié du point de vue histologique. Après avoir révu la littérature, ils décrivent la lesion selon ses characccristiques pathognomonlques principales.

Fig. 3

Summary. - The Auchors rcport a case of Stafne's cyst which they have discovered by chance and studied from a histologic point of view. After a review of the litera-

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ture, the Iesion is described according to the main pathognomonic characteristics. PAROLE CHIAVE: mandibola, fossetta di sviluppo, tessuto salivare. KEY WORDS: mandible, developmem fossa, salivary tissue.

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OSPEDALE MILITARE DI LUNGODEGENZA DI ANZIO

Direttore: T.Col.me. F. F.\1...\,ct11

ESPERIENZE DI TRANSAZIONI DI FAMIGLIE CON MEMBRO DEMENTE SENILE F. Falaschi

Quelle che seguono sono le considerazioni esposte da un osservatorio particolare, cioè una strunura di lungodegenza, sul comportamento che avviene nelle famiglie dei dementi senili istituzionalizzati, per un ampio arco di tempo. Avviene una ricorrente, peculiare attuazione di un circuito interazionale di "azione-reazione", con conseguente "ripercussione" tra i componenti del nucleo familiare. Tale stato di crisi relazionale, introdotto dalla sequenza che definiamo di" ripercussione", lo abbiamo osservato permanere fino a quando gli altri membri della famiglia iniziano ad operare verso la individuazione di un operatore sanitario o sociale, che possa interpretare il ruolo di mediazione tra pz. AD e loro; di solito questo operatore è lo psicologo, ma può essere anche un volontario di assistenza geriatrica, ecc. L'osservatore, già dal primo incontro con rutta la famiglia (che è fondamentale per la interpretazione.: dei contenuti e dei ruoli incrafamiliari), distingue la sintomatologia del quadro demenziale da una parte (che è in genere classificabile entro le fasi reattiva o neuropsicologica della evoluzione pacologica della AD), daHe modificazioni intervenute nel concesco familiare. L'osservatore si rende conto anche di quanto sia importante il contributO di un membro dominante nel sistema familiare, per una azione qualitativa ed il più possibile efficace n ella assistenza al membro malato. Il circuito interazionale di "azione-reazione" e "ripercussione" definisce due sequenze che avvengono nelle famiglie con questi pazienti, in modo costante e significativo.

(••)Psicologo consulente HML-Anzio

M. Piesco• •

La prima sequenza del circuito è individuabile nell'azione sintomatologica del membro malato, con i suoi atteggiamenti sempre più interpretati come "strani", poi "irritanti" (1) ed infine sconvolgenti dagli altri membri della famiglia. Questi aueggiamenti, invero, fanno parte del corredo iniziale del decadimento delle funzioni cognitive (2). La seconda sequenza definisce il movimento comportamentale che avviene tra gli altri membri della famiglia (" ripercussione"). In quello che possiamo definire "stato di crisi relazionale", la famiglia opera verso la sostituzione del ruolo ricoperto in precedenza dal componente malato. La tensione emotiva che si sviluppa all'interno di questo circuito interazionale , in una famiglia con membro alzheimeriano, proviene soprattutto dalla complessità dei rapporti che la costituivano. Una conferma di ciò è data anche dal risultaco d i una ricerca compiuta su un vasto campione di famiglie con membro anziano (Hanson B.G., 1989), dalla quale emerge che i sintomi d i demenza senile acquistano un significato peculiare nella dinamica relazionale della famiglia. on è improbabile che il demente abbia dietro di sé una scoria di isolamenro emotivo nel contesto familiare; e l'isolamento può essere un precursore dell'identificazione di sintomi patologici da pane di

(I) Così essi reagiscono, in un crescendo emotivo. "Oramai la violenza familiare verso il demente cost ituisce una vera e propria patologia reaniva•· (Simeone I., I 989, p. 7). (2) Nella demenza senile " la protratta buona salute fisica contrasta con la loro vist0sa incompetenza cognitiva; questo stridente contrasto non finisce di apparire strano e sconvolgente agli occhi dei congiunti " (Spinnler H., 1985, p . 119).

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...... (A)

(B)

(circuito interazionale) "l'azione" è promossa dal pz. AD; ''la reazione", dal comportamento della famiglia demente +-////-

(stato di crisi relazionale) Durante la sequenza di " ripercussione", i membri della famiglia senza pz. tentano di ridefinire i ruoli , operando verso la sostituzione del ruolo ricoperto dal demente

famiglia

Fig. 1: circuito interazionale d i "azione-reazione" e "ripercussione " in una famiglia con membro demente senile.

un membro della famiglia (anche: Niederehe G. & Frugè E.D. , 1984; Niederehe G. & Scott].C., 1987). Durante la sequenza che definiamo di " ripercussione" , quello che si tenta di costruire è in genere un ruolo di tipo genitoriale; tale ruolo è però drammaticamente impossibile da ricoprire: " .... il demente a casa è spesso un gruppo. E se la relazione filiale della figlia, del figlio, della nipote, se questo rapporto affettivo è impregnato di tensione, è perché esistono mille legami sottili simbiotici e invisibili . Sono spesso ragnatele patologiche di comunicazione che la famiglia tesse intorno alla demenza, la follia e la morte .... Questa relazione figlia-madre demente (che è la più comune e si ritrova in tutte le case dove c 'è un demente) non può che essere ambigua e ambivalente: perché non ci si improvvisa madre della propria madre da un giorno all'altro, e non basta una vita per rovesciare questo ruolo ancestrale. E in questa situazione, se nessuno aiuta questa figlia, l'amore può trasformarsi in odio e la violenza piò straripare, prendendo il cammino della distanza o della dimenticanza" (Simeone I., I 989, p. 8). Quando un paziente AD viene affidato alle cure particolari cli un operatore sanitario, all'agire di quest'ultimo corrisponde un processo di delega dell'anziano malato. L'agire dell'operatore è in un certo senso "strumentalizzato" dalla famiglia, rinforzandone paradossalmente il suo contributo! Così, per esempio, gli esercizi di manteniment0 dell'attività cognitiva sono di frequente enfatizzati: per la famiglia, avere la disponibilità di uno che aiuta direttamente il protagonista dello stato di crisi relazionale è vitale , per dare ad essa tempo e spazio per ridefinire i ruoli del nuovo contesto. D 'altra parte, è il membro dominante che ha particolare bisogno di ristabilire un ordine nei ruoli; que-

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sto avviene perché è soprattutto a lui che fanno riferimento adesso gli altri membri della famiglia, i quali vivono la situazione come se non avessero più alcuna risorsa. Un segnale del ristabilirsi di un ordine può essere dato quando la famiglia contribuisce alla assistenza del malato, mettendo in pratica le istruzioni che di volta in volta l'operatore (i medici e gli infermieri) riferiscono. Allora essa è nella condizione di sostenere le risorse cognitive del familiare malato ed offrire calore e comprensione che, al contrario, tendono a disperdersi nelle pieghe della disperazione con l'aggravarsi della patologia.

Riassunto. - Le osservazioni tratte dagli Autori presso un ospedale di lungodegenza riguardano il comportamento peculiare delle famiglie di dementi senili. Secondo gli Autori, queste famiglie agiscono attraverso un tipico circuito interazionale di "azione-reazione", con conseguente "ripercussione" era i membri .

Résumé. - Lcs observations des Auteurs dans un hòpital de long séjour regardent le componement particuHer des familles des déments séniles. Selon les Auteurs, ces familles agissem à travers un circuit d'inceraction (action- réaction) avec la conséquence de répercussions parmi les membres du groupe.

Summary. - The observations of the Authors in a long sray hospital refer tO the typical behaviour of the senile demented patienrs' families. The Authors feel that these famÌlies act through an inter-actional turnover (action-reaction) with some following repercussionsamong the different members.

BIBLIOGRAFIA

I} Cosin L.Z., Mort M., Post F. & Altri: •Experimencal treatment of persistent senile confusion•. InternationalJournal of Social Psychiatry 4. 1958, p. 24-42; 2) llanson B.G.: «Definilional Deficit: A Model of Senile Dementìa in Contexr•. Family Process, 28, 1989, p. 281-9; 3) Henderson A.S., Sc0tt T., Kay W. K: «The elderly who live alone: rheir mental health and socia! relationships•. Ausmtlian and New Zealandjournal of Psychiatry, 20, p. 202,9, 1986; 4) Niederehe G., Frugè E.O.: «Oemencia and family dyna-

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OSPEDALE MILITARE DI LUNGODEGENZA -ANZIO "Med. d'Oro Col.me. F. Bocchetti" Direttore: Col.me. A. CHICSANO

PSICORIABILITAZIONE E "REALITY ORIENTATION" Prof. F. Dainotto *

Cap .me. S. Luziate lli

Presentiamo, con questa comunicazione, alcune o riginali osservazioni sull'esperienza in corso presso l'Ospedale Militare di Lungodegenza di Anzio, relativa al programma generale di riabilitazione dell'anziano. E' bene precisare che praticare questa esperienza risulta possibile a condizione che tra il personale sanitario sia riconosciuta quell'idea progressiva di riferimento che mira a riabilitare l'anziano degente (fino alla premessa della riabilitazione sociale), a concentrare gli sforzi terapeutici, dove sia anche parzialmente possibile, verso la soglia delle dimissioni e del graduale coinvolgimento della propria famiglia. Sappiamo bene cosa sign ificherebbe il contrario: il lungo tunnel del cronicar.io, che è oggettivamente costellato di fenomeni patologici derivanti dallo stato di abbandono, dallo sradicamento affettivo, dalla perdita dei riferimenti sensoriali ed ecosistemici, dalla regressione esplorativa spaziale e temporale, da quella motoria, dalla identificazione nel ruo lo di malato senza ritorno. Forse più di altrove, è in una struttura ospedaliera per anziani (geriatrica o di lungodege nza), che la connessione operativa tra le tre aree di intervento riabilitativo è costante. L'area dcll'incervenco fisico, quella dell'intervento riabilitativo motorio e quella dell'intervento psico logico devono e possono operare con quello stretto e continuo senso del significato di riabilitazione pluridisciplinare, che dà nella realtà dei fatti la massima intenzione di coniugare l'intervento terapeutico al disagio psico-fisico di essere anziani. Tale premessa di carattere generale era indispensabile per comprendere in modo complessivo la chia-

• 1st. di Reumacologia - Università " La Sapienza" - Roma. • • Consulente Psicologo - H.M.L.0. - Anzio

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Cap.m e . R. Morelli

Dr. M. Piesc o * •

ve di lettura dell 'attivicà psicoriabilitativa nel nostro contesto terapeutico; la riabilitazione delle funzioni cognitive rappresenta uno dei capitoli di intervento e la " Reality Orientation" ne è parte integrante. Quest'ultima viene impiegata per tentare di mantenere attivata la capacità relativa all'orientamento spaziale ed a quello tempo rale in situazioni pacologiche frequenti nella terza età, vale a dire di deterioramento non ancora grave a livello intellettivo; (spesso all'esame t.a.c. si rileva una marcata atrofia corticale). L'attività di R.O. è cominciata a partire dal luglio 1988 e continua tuttora, coinvolge ndo a vari livelli di competenza il personale sanitario del reparto. I degenti ammessi alle sedute presentavano in genere anche un quadro sintomatologico caratte rizzato da disturbi mnesici e la compromissione riguardava soprattutto la memoria per i fatti recenti. Le seduce si svolgevano in una stanza apposita, ben illuminata cd arredata in m odo che apparisse un luogo il più possibile familiare; a tal fine, in modo parallelo, ogni stanza dei pazienti (là dove era possibile, con l'aiuto d elle fa. miglie), veniva arredata con fotografie care ai pazienti, o ro logi, calendari, soprammobili ed oggetti significativi della loro storia. Così come era importante la cura del ··seuing", anche quella dell'interazione del gruppo veniva, seduta dopo seduta, attentamente tenuta in considerazione attraverso le dinamiche relazionali. Gli argom enti riguardanti l'orientamento spaziale e temporale venivano gestiti dal condutrore tenendo sempre presen ce la sto ria di ogni partecipante ed i suoi interessi conosciuti ; per esempio, il paziente ch e igleremo l.'.A. durante alcune recenci seduce iniziava a riconoscere Trieste, dove era vissuto per diversi anni, attraverso alcune fotografie della città, aneddoti , informazioni sto ric he; poi passava a riconoscere Piazza dell'Unità d 'Italia , approssimando la distanza di questa dal porto, fino ad un famoso bar e luogo d i ritrovo

della città: a quesro punto iniziavano a manifestarsi frammenti di ricordi (tipo: forse una st0ria d'amore. il lavoro come ufficiale di Marina, etc.); cd infine si tentava, con l'ausilio di una carta geografica, la ricerca di Anzio partendo da Trieste, sotto lineando il contenuto di date, di luoghi intermedi, di persone cd a:,:,ociandolo con possibili, piacevoli elementi di memoria C'è da dire che era importante per il conduccorc riuscire a fare in modo che il gruppo si semisse coinvolto a partecipare con argomentazioni comuni, anche se il contributo fosse di frammenti di parole. Bisogna dire ancora che gli Aurori consideravano importante legare ogni aspetto delle sedute al dato di gratificazione e di piacere da parte di ogni partecipante; lo stesso partecipante agli incontri era legato a rutto un rituale ricorrenre: grazie alla bontà degli infermieri , chi soprattutto aveva problemi di aprassia dei vestiti, veniva aiutato a vestirsi con abiti scelti in accordo col paziente e condono alla stanza degli incontri, preavvisandolo dell'appuntamento, dei nomi degli altri e dei piccoli convenevoli inizial i. Attraverso il lungo periodo di incontri con questi pazienti emergeva che, nonostante il consueto susseguirsi di domande rivolte dal conduttore (che la procedura vuole teoricamente ripetitive), le risposte, o meglio quei frammenti spesso di costruzione logica del pensiero affioravano legati non già ad uno stereotipo espressivo bensì a risposte tentate frequentemente come reazione a domande interpretate gratificanti, cioè del tipo "piacere-ritorno o tentativo di rievocazione". Il paziente che per esempio r icordava l 'itinerario del bar dell'ospedale, associandolo ad un piacevole luogo per via delle paste che comprava. usava poi inv itare regolarmente dopo ogni seduta il condutto re della R.O., verso il quale pro\'ava fiducia e calore umano. Anche quando la risposta veniva elusa, ci si sforzava di costruire geometrie di parole apparentemente distribuite in maniera alogica. ma che invece. ad una analisi del contenuto complessivo della risposta, servivano da quelli che possiamo definire "sostituti di massimo riferimento''. Può essere compreso infatti, il tentativo di arrivare ad una risposta pur tra le difficoltà relative allo :,faldamenco della rete neuronale della corteccia di parte di questi pazienti, come colui che citavamo poc'anzi, afflitto da demenza senile. elaboranùo residui di significatO associativo. Laddove la elaborazione di una sequenza mnestica (ossia, di un engramma), si svolgeva a condizione

che non v i fosse una compromissione aprassica, il tentativo di aiutarsi con un disegno, con un oggetto, con una fotografia, operava verso un tentativo di soluzione della domanda: più di una volta la fotografia di un interno della casa del paziente veniva riconosciuto e si attivava la ricognizione spaziale dell'ambiente; maggiore risultava essere l'attenzione nel rievocare oggetti e luoghi memorizzati con un senso di gratificazione. Queste annotazioni inducevano a tenere in considerazione tre aspetti di un ceno rilievo, che considereremo opportuno da elaborare poi in forma sistematica. Essi erano: a) confermando la validità dell'impiego della "Reality Orientation" se praticata costantemente durante l'arco della settimana, dallo stesso conduttore e gruppo di pazienti, per un lungo ciclo di sedute - che si instauri un rapporto tra l'intero gruppo di autentico calore umano e quindi di fiducia reciproca; il conduttore deve comportarsi sempre con estremo garbo ed accogliere qualsiasi tipo di reazione con comprensione, data anche la particolare sensibilità dei partecipanti; b) che gli argomenti riguardanti la spazialità e la temporalità siano legati ad interessi gratificanti da parte del paziente; c) che vi sia da parre Jel conduttore una conoscenza approfondita della scoria di vita del paziente, con particolare riferimento al r uolo esistenziale espresso, e poi alla dinamica familiare passata e presente. Lo sfondo su cui si imposta la " Reality Orientation" crediamo sia in ultima analisi quello cli un tentativo, forse in molti casi disperaco (come è il quadro evolutivo delle manifestazioni simomatologiche del decadimento demenziale), di aiutare l 'ego del paziente a semirsi presente nel momento storico che vive. Vorremmo per un istante immedesimarci infatti, a titolo di esempio, nel dramma peculiare del malato di demenza multi-infartuale: la sua relati va lucida coscienza egoica si comporta come un 'isola di vita assediata dalla progressiva distruzione della psiche e dai repemini cambiamenti relazionali, affettivi che lo circondano, cambiamenti spesso non vissuti dai familiari con la consapevolezza dell'evoluzione patologica. Riteniamo a quesro punto interessante allegare alla presente comunicazione una breve nota su unaricorrente corrispondenza, da noi riscontrata, tra questi pazienti ed il loro generale comporcamenro emotivo espresso durante l'arco della loro esistenza.

443

La quasi totalità di queste persone (sei su sette, dj cui tre uomini e tre donne) proveniva da esperienze affettive e da situazioni emotive particolarmente negative. Attraverso le testimonianze raccolte dai familiari, i pazienti presentavano scorie di vita gestite con un comportamento "di rigida disposizione a fruire del nuovo". Già prima che insorgessero i segni evidenti di un decadimento mentale, vi era un netco ritiro dell'attività esplorativa, cioè dell'interesse e di stimolo verso Ja realtà ambientale. Purtroppo, st0rie di precarietà affettiva, di raggelamenco comportamentale e di impoverimento degli stimoli affettivi, col passare del tempo non avrebbero certamente favorito iJ mantenimento dei processi cognitivi.

Riassunto. - Scopo cli questo documento è di illustrare alcune osservazioni relative al progetto generale di riabilitazione dell'anziano, frurco clell'esperienza degli Autori presso l'Ospedale Militare di Lungodegenza d i Anzio. In panico lare, ci si sofferma sull'applicazione clella "Reality Orienracion" che è parte integranrc del capitalo sulla riabilitazione delle funzioni cognitive e che è impiegata nel tentativo di manrenere la facoltà di oriemamenro spazio-temporale, spesso compromessa dal deterioramento inrellettìvo in età senile in una situazione patologica.

Ré sumé - Par ce travail, nous vouJons présentcr cles observacions rélatives au project généraJ de réhabilitation du vieux, fruit de nòtre cxpérience chez l'Hòpital Militaire de Long-sejour de Anzio. Particulièremenc nous nous-arrèt0ns sur l'application de la "Reality Oriemation" qui est partie incégrame du chàpitre sur la réhabilitation des fonctions cognitives et qui est employée dans l'essai de gardcr la facu lté d'orientation espace-temporel, souvenr compromise par la clétérioration intellective dans l'ilge sénìle dans une simacion pachologiquc.

Summary . - The airn of this document is to illustrate some remarks about genera] elderly's rehabilitation proje-

ct. These remarks are the result of our experience at the Long-term Military HospicaJ in Anzio. ln panicular wc dwell upon che application of the "Reality Orientation" which is integratlng pan of the chapter on the rehabilitation of che cognitive functions and which is ucilizcd to prcserve the space-time orienration ability often endangcreLI by the old agc intellective detcrioracion in a pathological s1 tuation.

BIBLIOGRAFIA 1) Arieti S.: «Creativity. The Magie Synthesis•. Basic Boo-

ks, New York 1976. Trad. it.: •Creatività. La sintesi magica•. 11 Pensiero Scientifico, Roma 1978; 2) Bonaretti T.: «L'attenzione e le altre funzioni mentali» Lab. Guidocti S.p.a., Pìsa 1983; 3) Citrin C.S., Dixon D.N.: •Rcality Orientation: a milieu thcrapy used in an institute for the aged». Geronrologist, 17:39-43, 1977; 4) Fleishman J.J., Kohut )., Kohut S.: «Realiry Orientation for the Elderly». Oradell, New York I 987: 5) Florenzano F., Granata Q., Palermo L.M.: «Recenti progressi della Terapia di Orienramenco Reale». Giornale di Gerontologia, I O: 798-800, 1986; 6) Florenzano F., Granata Q.: •La "Reality Orientation Therapy" (R.O.T.) nelle confusioni mentali. Fondamenti teorici e pratici della riabilitazione psico-sensoriale in Psicogeriatria». lsis News, 2: 10-3, 1986; 7) FolsonJ.C.: «Reality Orientation for the elderly menta! parienc». Journal of Geriarric Psychiatry, I: 291-307. 1986; 8) Mancia M.: «Neurofisiologia e vita mentale» . Zanichelli,

Bologna 1980; 9) Pitt B.: «Psychogeraiatrics. An Introduccion to the Psychiatry of Old Age». Longman Group, London 1974. Trad it.: «Manuale di Psicogeriatria» . Il Pensiero Scientifico, Roma 1975; 10) Spagnoli A., Spinnler H.R.. Tognoni G. (a cura di): «I problemi neurologici dell'anziano». 11 Pensiero Scientifico, Roma 1992; 11) Spinnler H.: «Il decadimento demenziale». Il Pensiero Scientifico, Roma 1985; l2) Wcakland).H , Herr J.J.: «Counseling Elclers and Their Families. Practical Techniques for Applied Geromology». Springer Pubi. lnc., 1979. Trad.it: «L'anziano c la sua fam iglia». La Nuova Italia Scientifica, Roma I 986.

444

....

COMANDO DEL SERVIZJO SANITARIO REGIONE MILITARE NORD-EST ** Capo del Seryizio: Magg. Geo.me. Enrico CARl -.o OSPEDALE MILITARE DI VERONA • Direttore in S.V.: Ten Col.me. Fabrizio MARTEI.LA

STUDIO SULL'USO DI SOSTANZE STUPEFACENTI TRA I MILITARI DI LEVA DEL BACINO DI UTENZA DELL'OSPEDALE MILITARE DI VERONA NEL PERIODO 1987-1989 F. Consigliere • •

A. Conti•

INTRODUZIONE

L'uso di sostanze stupefacenti a scopo non farmacologico rappresenta, nei paesi industrializzati, uno dei maggiori problemi sociali, tegaJi e sanitari. Le dimensioni del problema assumono valori sempre crescenti: nel 1985 negli Stati Unici 70 milioni di persone avevano provato una sostanza stupefacente nella loro vita (escluso l'alcool) e 23 milioni l'avevano usata nell'ultimo mese (I). L'età media dei tossicodipendenti, tossicomani e tossicofili è decisamente giovanile: Finke (2) riferisce che vi è un significativo declino di prevalenza di abuso dopo i 25 anni di età, con una drastica diminuzione dopo i 30. La Sanità Militare, proprio per il particolare tipo di popolazione alla quale si rivolge, omogenea per età ( I 9-28 anni) e sesso maschile, è grandemente interessata e coinvolta nel problema (3-4). TI riconoscimento dell'uso di droghe può essere ottenuto mediante anamnesi ed esame obiettivo e attraverso la determinazione di sostanze stupefacenti o loro metabolici nel siero, nelle urine, in tessuti o annessi cutanei. La ricerca di metaboliti di droghe nelle urine rappresenta, allo stato attuale, la metodica più utilizzata, specie per la comodità di esercizio, nella realtà dell'Esercito. Numerose sono le metodiche che possono essere utilizzate su questo tipo di campione: immunodosaggi, cromatografia su strato sottile, gas cromatografia, cromacografia liquida ad alta pressione (HPLC), gas cromatografia/spectrometria di massa (GS/MS) (5).

La metodica di riferimento rimane ancora oggi la Gas Cromatografia-Spectrometria di Massa (6).

D. Giavarina •

Esistano in effetti possibilità di cross-reazione con numerose sostanze farmacologiche e non farmacologiche (6). Nel decesso da over-dose si possono avere casi con assenza di cataboliti urinari ed elevati livelli sierici della sostanza che ha causalo la morte. A causa della prolungata presenza nelle urine di cataboliti dopo assunzione di una sostanza psicotropa, un dosaggio quantitativo su siero e qualitativo/ quantitativo su urine può divenire indispensabile per determinare nel tempo il momento dell'assunzione. A questo fine i mezzi cromatografici mostrano oggi una sensibilità non raggiungibile con alue metodiche. A scopo di screening ha avuto grande diffusione la ricerca di cataboliti urinari di droghe effettuata con tecniche immunoenzimatiche e di immunofluorescenza polarizzata, apparse sul mercato da circa 7 anni (7). Le metodiche immunoenzimatiche possono dimostrare cross-sensibilità tra le diverse droghe, se pur in una percentuale di casi molto limitata, e quindi hanno specificità non assoluta. Ciò le rende utilizzabili solo per diagnosi di esclusione e per prowcolli di screening e non possono avere valore medico-legale assoluto ma solamente indicativo. In ogni caso, la determinazione di sostanze d'abuso nel plasma o nelle urine, anche eseguita con metodica assoluta, non può fornire diagnosi di dipendenza o di abuso. Una determinazione laboratoristica non può infatti dire nulla sull 'abitudine o meno dell'individuo alla sostanza stupefacente (8). Le metodiche immunoenzimatiche hanno comunque dimostrato di fornire valori di accuratezza diagnostica del 100% per i cannabinoidi e prossima aJ l 00% per cocaina e o ppiacei (9-1 O).

445

Nel Laboratorio dell'Ospedale Militare di Verona vengono testati quotidianamente campioni di urine per la ricerca di cata,boliti di oppiacei, cocaina e cannabinoidi. I campioni provengono da tutti i reparti ospedalieri, in special modo dal reparto Neuropsichiatria e Osservazione, e da tutti i Corpi operativi ed Enti Militari esterni del bacino di utenza dell'H. M. di Verona. Le richieste da parte dei reparti vengono effettuate per screening o esclusione di tossicomania, tossicodipendenza, tossicofilìa. Le richieste che afferiscono dal bacino di utenza sono motivate dalla necessità dell'accertamento della idoneità alla guida per i conduttori di mezzi militari e solo saltuariamente per sospetto di abuso voluttuario. Si riportano in queste pagine i dati relativi all'abuso di droghe nella popolazione militare del bacino di utenza dell'H. M. di Verona in uno studio retrospettivo degli ultimi 3 anni.

MATERIALI E METODI Nel periodo 1 gennaio 1987-30 settembre 1989 sono stati esaminati 723 7 campioni di urine per ricerca cataboliti di oppiacei, cannabinoidi e cocaina su ciascun campione, con complessivi 21711 test eseguiti. Le determinazioni sono state eseguite con due metodiche diverse su apparecchiature diverse: 1 - sistema EMIT: Strumento: SYVA1< ETSTM SYSTEM (Syva Company). Metodiche: EmitR d.a.u.rn Cannabinoid l 00 ng Assay; EmitR d.a.u.™ Opiate Assay; EmitR d.a.u.·rM Cocaine metabolite assay; EmitR d.a.u.™ Cannabinoid 100 ng Calibrators; EmitR d.a.uTM Negative, Low and Medium Calibrator A.

2 - sistema ABBOTT: Strumento: sistema TDx Abbon. Metodiche: Metabolita della Cocaina Reagenti, Calibratori e Controlli; Oppiacei TDx Reagenti, Calibratori e Controlli; Cannabinoidi TDx Reagenti, Calibratori e Controlli. I campioni sono stati esaminati nelJa giornata cli arrivo in laboratorio o conservaci a -20 °C fino al momento dell'esame, mai comunque oltre il 7° giorno dall'arrivo. L'assegnazione di un campione ad una o all'altra merodica è stata casuale. I dati relativi alla determinazione sono stati raccolti e raggruppati in trimestri.

RISULTATI Il numero di esami richiesti al Laboratorio è an-

dato aumentando progressivamente di trimestre in trimestre, mostrando solo per gli ultimi mesi una tendenza allo stabilizzarsi attorno a 350/450 campioni/ mese. La tabella l mostra percentualmente e in valore assoluto i campioni risultati positivi ai diversi test. Complessivamente negli ultimi tre anni abbiamo ottenuto una positività per la ricerca di cataboliti di cannabici nell ' l 1,50% dei campioni testati, nell'l,44% per gli oppiacei, e nello 0,30% per la cocaina. Per i cannabinoidi abbiamo avuto il massimo di positività (20,25%) nel IV trimestre 1987, il minimo nel I trimestre 1989 (8,25%). La positività agli oppiacei ha avuto il suo massimo nello stesso trimestre dei cannabìnoidi (2,89%), mentre il minimo nel lil trimestre 1988 (0,43%). L'abuso di cocaina si è dimostrato molto basso e senza un andamento ben definita.

Tabella 1 - Riassunto dei risultati positivi in valore assoluto e percentualmente per singolo esame per trimestre 1988

1987

1989

1II

10,73

12 8,70

66 18,86

49 20,25

147 110 124 115 964 68 101 153 12,55 12,74 10,88 8,25 10,32 10,03 11 ,50 15,78

Oppiacei Oppiacei%

0,72

9 2,57

2,89

7 1,62

13 1,61

5 0,43

32 2,28

18 1,35

22 1,83

121 7 0,61 1,44

Cocaina Cocaina%

3 0,86

2 0,83

o o

3 0,37

0,09

4 0,28

5 0,38

4 0,33

3 0,26

Positivi Cannabis Cannabis%

446

III

Tot.

25 0,30

E' stata inoltre valutata la correlazione tra le positività nei diversi trimestri tra i diversi dosaggi. I dati sono riportati nella tabella 2. Tabella 2 - Correlazione tra "droghe leggere" e "droghe pesanti"

Correlazione tra

rho Pearson

Oppiacei/Cannabici

0,7061

0,4986

0,25"1

Cocaina/Cannabici

0,6442

0,4149

0,299

Cocaina/Oppiacei

0,7945

o,6312

0,195

DISCUSSIONE

Il quadro italiano dell'abuso di sostanze stupefacenù mostra dati comparabili con quelli di altri paesi industrializzati. Dal nostro studio risulta che mediamente I' 11,50% del militari di leva sottoposti ad indagine, negli ultimi 3 anni ha provato almeno una volta marijuana. Così 1,44% per i derivati dall'oppio e lo 0,.30% per la cocaina. Poichè gran parte delle determinazioni è fatta su militari con incarico di autista, noi calcoliamo che questi nostri dati siano probabilmente sottostimati. Infatti, è presumibile che la scelta dell'incarico da parte degli Enti selettivi tenga già conto delle attitudini del soggetto, e questo discrimini già una popolazione con incidenza più bassa di abuso. Ancora, mentre il soggetto risultato positivo viene spesso ritenuto non idoneo alla guida, il soggetto risultato negativo verrà testato, per controllo, più volte nel corso della sua ferma, con aumento delle negatività totali. In questa ottica devono essere anche lette le tendenze alla crescita delle positività. Mentre la cocaina rimane nel nostro paese droga elitaria e limitata nella diffusione, la tendenza alla diminuzione del consumo di marijuana rientra nella valutazione di cui sopra. La tendenza all'aumento per l'abuso di eroina e oppioidi deriva invece daJl'aumento complessivo di richieste di esami ed in particolare di richieste specifiche su soggetti segnalati, presumibilmente ed a volle sicuramente positivi.

La mancanza di correlazione tra consumo di droghe "leggere" e droghe "pesanti" dimostra invece come l'assioma "Marijuana, porta d 'accesso per l'eroina" non abbia grossi fondamenti statistici. I problemi sono, a nostro avviso, in ogni caso importanti, ma comunque distinti.

Riassunto. - Nel periodo gennaio 1987- settembre 1989 sono stati eseguiti, nel Laboratorio dell'Ospedale Militare di Verona, 21. 71 1 esami per ricerca cataboliti urinari di oppiacei, cannabinoidi e cocaina. Si riporta in queste pagine una revisione della situazione delJ'abuso di sostanze stupefacenti nei militari di leva e negli iscritti di leva del bacino di utenza nel nostro ospedale nel triennio considerato.

Résumé. - Dans la pérìode de janvier 1987 jusqu 'à septembre 1989 on a effectué, dans le Laboratoire de l'Hòpital Militaire de Verona, 21.711 examens pour la recherche des catabolytes urinaires des dérivés de l'opìum, de la "Cannabis indica" et de la coca1ne. On reporte, dans cet article, une revue à propos de l'abus de drogues de part des jeunes gens aux armes et de ceux qui sont soumis au service militaire, dans le cerritoire de compétence de notre Hò· pita! dans !es trois années considérécs.

Su mm ar y . - 21 . 711 assays for determinations of opiates, cannabinoides and cocaine metabolites were executed fromJanuary 1987 to September 1989 in the Clinica! Laboratory of Military Hospital of Verona. We repon here a review on the situation of drug abusing in che militaries and in the service area of our Military Hospital.

BIBLIOGRAFIA 1) Charles R., Schuster. Clin. Chem. 33/ 11 (B), 78-128, 1987; 2) 8ryan S. Finke. Clin. Chem. 33/11 (8), 138- 178, 1987; 3) Consigliere F., Ed. RMNE Verona, 1982; 4) Consigliere F., Boli. Farmacod. Alcoolismo IX, 64-91 , 1986; 5) McBay A.,JAMA, Jan. 3, vol. 255, n. 1, 1986; 6) McBay A.)., Clin. Chem . 33/11 (8), 338-408, I 987; 7) McBay A., Kurt M. Dubowski, 8ryan S. Finke, JAMA, Feb. 18, voi. 249, n. 7, 1983; 8) Gawin F.H., Clin. Chem. 33/11 (8), 958-1008, 1987; 9) Frings C.S., White R.M., Battaglia O.J., Clin. Chem. 33/9, 1683- 1686, 1987; 10) Mulé S.J., Clin. Chem. 33/4, 613, 1987.

447

STABILIMENTO CHIMICO FARMACEUTICO MILITARE DI FIRENZE Direttore: Col. Chim. Farm. G. Pouooru

STUDIO SULLE ATTIVITÀ COLINESTERASICHE PLASMATICHE IN SOLDATI DI LEVA G. Polidori

G . Santoni

INTRODUZIONE Attualmente la profilassi contro le intossicazioni da gas nervini, adottata da quasi tutti i Paesi della NATO, prevede l'impiego della piridostigmina bromuro (30 mg per os, ogni 8 h). Essa, come carbammato, andrebbe a proteggere con legame reversibile una quota dei siti attivi alla acetilcolinescerasi nei confronti del possibile legame irreversibile degli organofosforici. I carbammati, e fra questi la piridostigmina, sono metabolizzati essenzialmente dalle colinesterasi plasmatiche (1 ). Anche se la posologia prevista è in linea generale priva di conseguenze, una diminuita attività colinesterasica plasmatica e quindi una ridotta degradazione metabolica potrebbe portare al manifestarsi di effetti indesiderati, provocati da un eccesso di acetilcolina sui vari tipi di recettori: i carbammati sono infatti comunque degli agenti inibenti l'acetilcolinesterasi. Gli effetti collaterali - problemi cardiorespiratori, di coordinazione motoria, di alterazione della visione - sono tanto più importanti quanto più l'attività del soggetto richiede pieno possesso delle qualità fisiche e mentali (piloti, responsabili di unità operative, ecc.). L'attività delle colinesterasi plasmatiche può ridursi per epatopatie, gravi anemie, ustioni, malnutrizione, somministrazione di farmaci come gli amminoglucosidici, la ciclofosfamide, gli inibitori delle MAO (2). Esiste comunque anche una condizione, geneticamente determinata, in cui l'individuo è portatore di una variante cosiddetta "atipica" delle colinesterasi; per essa la letteratura riporta una affinità mo!-

Presentato come poster al "The Third lnternatio nal Symposium on Protection against ChemìcaJ Warfare Agents", Umea (Svezia), 11-16 giugno 1989.

448

V. Landi

to minore per i carbammati (3), in particolare la km dell'enzima atipico sarebbe circa 35 volte più alta dell'usuale (4). Le varianti atipiche possono essere dì tipo omozigote o eterozigote; queste ultime, dato il loro comportamento intermedio rispetto alle varianti usuali e alle varianti atipiche omozigoti, sembrano essere costituite da una miscela dei due isoenzimi. L'incidenza di queste varianti atipiche non è stata finora studiata in modo approfondito, anche se sembra presentarsi nel 3 % dei casi (5). I portatori di variante atipica sono soggetti a rischio anche per la eventuale somministrazione di succinil colina, miorilassante periferico impiegato in determinati interventi chirurgici. Anche questo farmaco è infatti metabolizzato dalle colinesterasi plasmatiche e nei soggetti di cui sopra può provocare apnea prolungata per blocco dei muscoli respiratori. Ci è sembrato, pertanto, interessante effettuare un'indagine su un'estesa popolazione di soldati di leva, per accertare la frequenza dei portatori di varianti atipiche delle colinesterasi seriche e ricercare eventuali correlazioni con altri parametri biochimici.

PARTE SPERIMENTALE Sul plasma di 400 individui, sani, di sesso maschile, provenienti da tutto il territorio nazionale e di età compresa fra i 18 e i 28 anni, donatori presso il Servizio Banca militare del Sangue dello Stabilimento, sono state effettuate le seguenti determinazioni: attività succinil ciocolinesterasica, attìvità butirril riocolinesterasica, transaminasi, gruppo sanguigno, sottogruppi Rh. La distribuzione delle varianti atipiche è stata saggiata determinando l'attività succinil tiocolinesterasica con il kit specifico dell.f Ditta SCLAVO (Siena),

basato sul metodo descritto da Tabacco e coll. (6). Tale metodo si b,asa sulla minore affinità che le varianti atipiche presentano nei confronti della succinil-ditiocolina, usata come substrat0, rispetto a quella manifestata dalle colinesterasi usuali. Le diverse velocità di

SUCCINIL THIOCHOLIMESTERASE ACT1 1v1ITY

50 ,--,r-,---r---r---r--,--,---. - , - - ,- , ----r-----r---r--,--, 40 ... ... ... ... .... ·•· · ·•• · ••···'.

RISULTATI E DISCUSSIONE

20 10

o ,...

r 40 e

............. ..

....... .. ,..

e 20 .......... .

n r· -· y

reazione permettono di discriminare tra i due tipi di enzima (7). L'attività butirril colinesterasica è stata detenninata secondo il metodo di Ellman (8). Le transaminasi sono state determinate con reattivi della Ditta CGA . I gruppi e i sottogruppi sanguigni sono stati determinati mediante micrometodo con reattivi ORTHO Diagnostic. L'apparecchiatura usata è della Ditta CGA modello CLlNICHEM 1 Sampler.

èeiifre :Haiy .

......... , ..................... .

·· ·····••··•······ ·········

o 50 40 ... ..... .... .... .. .. l....

30 20

"'"' ' '

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1•1•••

.. ......... . .

..... ..

•••! O

. '

40 U/L 60

Fig. l - Distribuzione di frequenza <.1ell'attività succinil tio colinesterasica nei soggetti del Nord, Centro e Sud Italia.

La media dei 400 valori di attività succinil tiocolinesterasica è risultata essere cli 30,36 ± 8. 72 U/1 (M ± D.S.). La percentuale cli individui che presentano colinesterasi atipiche e cioè attività succinil tiocolinesterasica minore del valore della media diminuita di 2 deviazioni standard (D.S.), è risultata essere ciel 4,3 % . Si può quindi ipotizzare che questi individui siano eterozigoti per il carattere genetico riguardante l'attività colinesterasica plasmatica con il 95 % di probabilità . La distribuzione delle frequenze dell'attività succinil tiocolinescerasica per il Nord, Centro e Sud Italia sono riportate nella fig. 1. Si può notare che, procedendo da Nord verso Sud, si ha un aumento del numero di individui che presentano bassa attività succinil tiocolinesterasica e quindi maggior probabilità di trovare portatori di varianti atipiche delle colinesterasi. Per quantificare matematicamente le differenze fra queste distribuzioni, abbiamo calcolato il chi-quadrato tra le classi di colinesterasi atipiche riferite al Nord, al Centro e al Sud . Il chi-quadrato è risultaro essere: Nord-Sud = 23,27 (G.L. = 5) - P < 0 ,001 ; Centro-Sud = 2,577 (G .L. = 5) - P > 0,05; Nord-Centro = 26,385 (G.L. = 5) - P < 0 ,001. Come si può vedere le differenze fra Nord e Centro-e fra Nord e Sud appaiono significative. La buona correlazione tra l'attività succinil colinesterasica con la butirril colinesterasica (fig. 2) confermerebbe a livello dì popolazione quanto accertato da Wethrell e coli. (9) a livello molecolare: parziale sovvrapponibilità di siti attivi per la butirril e la succinil colina. Sui soggetti in esame è stata saggiata anche l'atti-

449

REGRESSION OF SUCHE ON BUCHE

?O ,---,----,----,-.,-.-,-----,---,--r----.----,--..---.--,----,-----, 60

su ~ e

~ 40

BuChE U/L north

15 ( X 1000)

Riassunto. - La pirodistigmina è stata proposta come pretrattamento contro le intossicazioni da organofosforici La sua somminisuazione, come quella di tuni i farmaci, dovrebbe essere individualmente aggiustata a causa, fra l'altro, della esistenza di soggetti che la metabolizzano più len tamente. Una indagine su 400 soggetti alle armi ha rivelato che il 4,3% è portatore degli isoenzimi antipici.

Résumé . - La piridostigmine a étée proposée pour la prévention dans les intoxications par composés organophosphorés. Son dosage, come ce de cous !es médicaments, devrait ètre individuellement arrangé pour l'exisrence de personnes dans lesquelles le métabolism est plus lent. Un étude sur 400 sujets effectué pendant le service militaire a révélé que le 4,3% sont porteurs de isoenzymes atypiques.

centre o

intercept 8,03 . 10.29 slope 3.S5E-3 2,51E-3 0.541

0.581

5.03 3. 14E-3 0.596

Fig. 2 - Correlazioni tra le attività succinil e butirril colincsrerasiche nei soggetti del Nord, Centro e Sud Italia.

vità transaminasica (GPT), indice dello stato di funzionalità epatica: le colinesterasi plasmatiche sono infatti sintetizzate dal fegato. Non è stata trovata correlazione significativa tra l'attività succinil tiocolinesterasica e l'attività transaminasica (GPT) (r "' 0,077; P > 0,05). I valori bassi di attività succinil tiocolinesterasica non deriverebbero quindi da situazioni di scarsa funzionalità epatica. Si sono saggiate anche le eventuali correlazioni u-a la distribuzione dell 'attività succinil tiocolinesterasica e le distribuzioni dei gruppi sanguigni e dei sottogruppi Rh. TaU correlazioni risultano non significative (chi-quadrato "' 4,263; P > 0,05). Il problema dell'aggiustamento del dosaggio di qualsiasi farmaco in relazione alla situazione individuale sembra essere confermato, pertanto, anche per quello che concerne la piridostìgmina.

450

Summary. - Pyridostigmine has been proposed for use in the field :as a medicai pretreatment when a nerve agent is a possibie agent rhrear; carbamates as pyridoscigmine are merabolizecl by plasmatic cholinesterase. Irs dosage must be adjusted in subjects rhar gcnetically have an "arypical" variane of cholinesterase: this variant has a lower affinity for carbamaces than usual. The percernage of subjects with atypical isoenzymes, among 400 soldiers, is 4,3%.

BIBLIOGRAFIA l) Taylor P.: «Anticholinestcrase Agerns». In Goodman Gillmans, the Pharmacological Basis of Therapeutics, Mc Millan, New York, p. 118, I 985; 2) Paole tti V., Parlapiano C., Mucci N., Ann. 1st. Super. Sanità, 19: 241-256, 1983; 3) Magna L.M. , Clin. Chim. Acta, 123:333, 1982; 4) Lockridge O., La Du B., J. Biol. Chem., 253:361, 1978; 5) Kalow W., Can.J. Biochem. 35,339, 1957; 6) Tabacco A.:«XXXV Congr. Naz. AIAPAC Padova, Manuale Congr.». pag. 229, 1985; 7) Hersh L.B., J. Pharmacol. Exp. Ther., 189,544, 1974; 8) Ellman G., Arch. Biochem. Biophys., 82, 70, 1959; 9) Wethrell J.R. , French M.C. , Biochem. Pharmacol., 35:939, 1986;

OSPEDALE MILITARE DI FIRENZE Direttore: Col. me. E. 8ARBJF.RA REPARTO CHIRURGIA Capo Repano: Cap. me. R. 8R1GAD1N1

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI D1 FIRENZE CLINlCA UROLOGICA Direttore: Prof. A. CosTANT1N1

VARICOCELE: TECNICHE CHIRURGICHE A CONFRONTO A. Raugei

R. Brigadini

I. Vici

La correzione chirurgica tradizionale del varicocele sin. o dx. consiste nell'isolamento, nella legawra e nella sezione della vena spermatica interna per un tragitto di 3-5 cm. Due sono gli approcci principal mente seguiti dai chirurghi: uno al di sopra dell'anello inguinale interno (intervento secondo Ivanissevich, 1918), l'altro a livello del canale inguinale (intervento secondo Palomo. 1949). Nella legatura alta, si pratica una incisione cutanea trasversale od obliqua della lunghezza di circa 4 cm. all'altezza della spina iliaca anteriore superiore sinistra (S.I.A.S.S.); si incide l'aponevrosi dell'obliquo esterno. Si esegue po i la dissc:lione per via smussa dei muscoli obliquo interno e trasverso; si incide la fascia trasversale e si scolla medialmente la riflessione del peritoneo, ricercando la vena spermatica interna sin. (V.S.l.S.), che a questa altezza si presenta unica o dup lice, con la corrispondente arteria adiacente ad essa. Una volta isolata dalla A.S. I.S. , la si isola per alcuni cm. e la si seziona era due legature in Mersilene 2/0 o 3/0 secondo il calibro della vena da legare . I vantaggi pressoché da tutti riconosciuti a cale metodica sono i seguenti: 1) rapidità di esecuzione dell'intervento, per la semplicità dell'approccio anacomo-chirurgico, dovuta al fatto che molt0 spesso la V.S.l.S. è unica o tutt'al più duplice e conseguentemente facilmente riconoscibile dall'A.S.I. s in. ; 2) che comunque una eventuale accidentale legatura dell 'A.S.l.S. a cale livello non provoca ripercussioni importanti al trofismo del testicolo per le anastomosi distali tra tale arteria e le arterie deferenziale e funicolare; 3) che sono assai rari gli idroceli reattivi post chirurgici con tale metodica, evidentemente per un più agevole risparmio dei vasi linfatici. Di contro si muove l'accusa a tale intervento di

G. Be naim

R. Po n ch ietti

presentare una certa percentuale (del 5-7%, secondo altri fino al 10%) di insuccessi. Gli insuccessi chirurgici sono rappresentati sia dalla persistenza del varicocele, già evidente nell'immediato periodo pose-operatorio, che dalla recidiva, cioè la ricomparsa della dilatazione del plesso pampiniforme a distanza di alcuni mesi dall'intervento. Le motivazioni delle recidive del varicocele sono da ricercarsi nella mancata legatura di uno o più rami delle Y.S.l.S., per errore tecnico o per anomalie anacomiche di numero o decorso. Per quanto riguarda la persistenza del varicocele, si devono considerare le ipotesi patogenetiche di Coolsaet II e Ili , cioè sulla esistenza non di un reflusso reno-spermatico (alto), ma di un reflusso iliaco-cremascerico (spermatico esterno), o di entrambi i tipi di reflusso. L'approccio inguinale (secondo Paiamo) offre il notevole vantaggio di evidenziare non solo le \'V.SS.11. dilatate, nella ipmesi paLOgenetica di Coolsaet I, ma anche la vena spermatica esterna extrafunicolarc, sulla parete postero-inferiore del canale inguinale, e/o la vena deferenziale dilatate, nella ipotesi patogenetica di Coolsaet II e III (quest'ultimo caso è costituito dall'associazione tra lo "schiaccianoci " alto o reflusso renospermacico e lo "schiaccianoci" basso con conseguente reflusso iliaco-spermatico. È quindi possibile visualizzare direttamente e correggere in maniera sicura i vari tipi etiopatogenetici di varicocele. L'approccio che noi seguiamo è il seguente: incisione cutanea obliqua della lunghezza di circa 4 cm. a metà era il tubercolo pubico e la S.I.A.S.S. Incisione dell'aponevrosi dell'obliquo esterno; si espone così il funicolo all'interno del canale inguinale, si incide il cremascere longitudinalmente mediante J'elemobisturi. Si isolano i tronchi venosi dal

45 1

tessuto connettivo lasso perivasale per via smussa, si legano poi con Mersilene 2/0 o 3/0 e si sezionano per un tratto di circa 3-4 cm. tra due legature. Si ricerca anche la vena deferenziale posteriormente, la si seziona anche essa tra due legature in Mersilene 3/0, se appare dilatata. Successivamente si ricerca la vena spermatica esterna; se appare dilatata; è responsabile dell'ectasia della porzione posteriore del plesso pampiniforme. La vena spermatica esterna collega il sistema di drenaggio venoso del testicolo con il sistema venoso pudendo esterno e con l'epigastrico inferiore. L'intervento di Paiamo richiede particolare attenzione ad identificare con certezza l'arteria spermatica interna. Per raggiungere tale scopo sono di particolare aiuto l'impiego intraoperarorio di una sonda doppler da 8 MHz, oppure l'impiego di occhiali ingranditori. Quest'ultima tecnica permette tra l'altro un più agevole risparmio dei vasi linfatici, la cui sezione è causa degli idroceli reattivi post-chirurgici. L'intervenro si conclude con la sutura in catgut 3/0 a punti staccati del cremastere, dell'aponevrosi dell'obliquo esterno in Dexon Plus n. O mediante punti ad "X'', il sottocute con cargut 3/0 o con Dexon Plus n . 2/0 , e la cute: intradermica su ago retto con monofilamento (Propifil 3/0 o 4/0).

Riassunto. - Gli Autori prendono in esame le due tecniche tradizionali per la correzione chirurgica del varicocele, di cui una al di sopra dell'anello inguinale interno (Ivanissevich), l'altra mediante approccio al canale inguinale (Palomo). Quest'ultima metodica, pur presentando il rischio di ledere l'arteria spermatica interna, offre minor rischio di insuccesso chirurgico (persistenza e recidiva de l varicocele). Résumé. - Les Auteurs prennem en examcn les dcux techniques traditionelles pour la correction chirurgique du varicocele, dont une au-dessus de l'anneau inguinal intérieur (Ivanissevich) et l'autre avec approche au canal inguinal (Palomo). Cette demière méthode, tout en préscntanc le risque de léser l'artère spermatique interne, offre un mineur risque d'insuccès chirurgique (persistance et récidive dc varicocèle).

Summary. - The Authors compare the two traditional surgical techniques for varicocele repairing. The first one (the Tvanissevich high ligacion), consists in an approach above of the inguinal ring. The other one is the Paiamo inguinal canal approach. This one, although presents spermatic artery risk of lesion, offers lower probability of surgic~ù failure . So the Authors prefer rhe latter technique far varicocele repair. BIBLIOGRAFIA

CONCLUSIONI

Se eseguito correttamente e con le attenzioni sopracitate tese al risparmio delJ'arteria spermatica interna è la tecnica che noi preferiamo perché permette di controllare visivamente se il varicocele è conseguenza della dilatazione della vena spermatica interna (assai più frequente), oppure della ectasia della v. spermatica esterna collegata con il sistema venoso della pudenda esterna e della epigastrica inferiore. Si può quindi evitare di sottoporre routinariamente i pazienti alla flebografia pre-operataria per decidere quale strategia chirurgica adottare, garantendo ottimi risultati funzionali ed estetici, riducendo al minimo la possibilità di avere recidive.

452

1) Belgrano E., Puppo P., Pittaluga P., Trombetta C.: «Nuovi concetti nell' inquadramento eziopatogenerico e nel trattamento chirurgico del varicocele». Atti del Corso Inter. dj Agg. in Andrologia Urologica, Milano, 1983; 2) Coolsaer B.L.R.A.: «The varicocele syndrome: venography determining the optimal leve! for surgical management».]. Uro!. 124: 833, 1980; 3) Dubin L., Amelar R.D.: «986 cases ofvaricocelecromy: a 12 years study». Urology 10: 446, 1977; 4) Ivanissevich O., Rivas C.l. : «VaricocèJe gauche par insuffisance valvulaire». Enc. Méd. Chirurg. N 3, Paris, 440, 1970; 5) Maver A., Basunti G. , Modenini F. , Vitali G., Belmonte G.: «The surgical treatment of varicocele». Therapy in Andrology Proceedings of an lnternational Congress, Pisa, June 1982, Excerpta Med., Amsterdam; 6) Paloma A.: «Radical cure of varicocele by a new technique: preliminary reporr». J. Uro!. 61: 604, 1949.

POLICLINICO MILITARE DI ROMA Direttore: Magg. Gcn.me. S. GMsso REPARTO l CHIRURGIA Capo Reparto: T. Col.me. V. CoNTREAs

L,APPENDICECTOMIA: RIFLESSIONI SU UN INTERVENTO CONSIDERATO ROUTINARIO Enzo Liguori

Vito Contreas

L'appendicite è ancora la causa che più frequen cemente richiede un intervento chirurgico addominale d'urgenza. È stato stimato che quesla malattia colpisca, durante il corso della vira, circa il 6% della popolazione britannica (1). Negli ultimi cento anni la mortalità per appendicite acuta è scesa dal 26 al I % circa (2). Questo risultato è stato ottenuto sicuramente grazie al continuo miglioramento delle terapie antibiotiche. ma anche a prezzo di circa un 15-20% di interventi chirurgici su soggetti, che non hanno l'appendicite (3). A fronte di ciò un ritardo significativo nella diagnosi può determinare importanti complicazioni specie in soggetti giovani od anziani (4). Tuttavia il corretto riconoscimento di una appendicite acuta risulta spesso assai difficoltoso nonostante l'attuale disponibilità di strumenti diagnostici sofisticati , di cui nessuno trova un impiego sicuro e routinario (5-6). Nel 1983 J. Escat (7) si poneva le seguenti domande: - è preferibile un interventismo eccessivo o un astensionismo potenzialmente pericoloso? - bisogna operare tutti i malati nei quali si sospetta una appendicite acuta? - tutte le volte che il quadro clinico è iniziale, incompleto o spurio non sarebbe meglio accendere, sorvegliare. lasciare il tempo alla semeiotica di arricchirsi? - è veramente sufficiente che il quadro clinico resti inspiegato per porre l'indicazione all'intervento?

• Centro Studi e Ricerche della Sanità dell' Esercito

Alberto Cesarini •

Salvatore Grasso

Sulla base di queste premesse abbiamo ritenuto interessante effettuare uno studio retrospettivo sulla casistica degli ultimi cinque anni del I Reparto di Chirurgia del Policlinico Militare di Roma, considerando il noslro Ospedale osservatorio ideale per una pat0l0gia addominale di notevole frequenza nei soggetti giovani. Nel nostro studio abbiamo correlato, mediante parametri analogici, i dati riscontrati clinicamente, ema1ochimici, imra- operatori ed anatomoistologici.

MATERIALI E ~IETODI Nel 1984 abbiamo iniziaco a catalogare rutti gli interventi di appendicite assegnando un coefficiente numerico ai dati dell'esame obiettivo, ai risultati di alcune analisi ematochimiche ed al reperto intraopcratorio. Inoltre abbiamo fatto esaminare dall'anatomopatologo tutte le appendici asportate. La nostra casistica terminata nel dicembre 1989 ammonta a 492 interventi chirurgici di cui circa il 25% effettuati d ' urgenza, entro le prime 12 on.: dal ricovero del paziente. I parametri assegnati al quadro clinico sono: I - Positività al segno di Blumberg 2 - Positività al segno di Blumberg, ileopsoas, punto di McBurney, Peristalsi torpida 3 - Positività come sopra + esplorazione rettale con Douglas dolorabile, Peristalsi assente 4 - Addome acuto. I parametri ematochimici riguardano La conta dei globu li bianch i: 1 - Leucocitosi> 10.000 e< 12.000 2 - > 12.000 e< 15.000

3- > 15.000 453

---· I reperti operatori ed anatomoistologici sono catalogaci: a) iperemia dell'appendice; b) flemmone dell'appendice; c) piastrone appendicolare; d) appendice gangrenosa perforata;

RISULTATI Lo scopo del nostro studio era di registrare se esisteva una correlazione statisticamente significativa tra parametri clinici e reperti operatori ed anatomopatologi e tra questi e la conta dei globuli bianchi. Abbiamo registrato la seguente correlazione tra quadro anatomopatologico e stadi clinici: 1 stadio - 58% a) - 32% b)- 8% c) - 2% d) 2 stadio - 48% a)- 41 % b) - 10% c)- 1 % d) 3 stadio - 18% a) - 24% b) - 53% c) - 5% d) 4 stadio - 9% a) - 13% b) - 42% c) - 36% d) Al contrario i dati ematochimici hanno queste relazioni: 1 stadio - 32% a)- 43% b)- 12% c)- 13% d) 2 stadio - 28% a) - 35% b) - 20% c) - 17% d) 3 stadio - 12% a) - 46% b) - 23% c) - 19% d)

COMMENTO I risultati emersi dal nostro studio evidenziano una elevata relazione tra i quadri clinici più gravi ed i reperti operatori ed anacomopatologici più compromessi. Al contrario i risultati della conta dei globuli bianchi risultano assai aspecifici. Questa constatazione è confortata da analoghi risultati riportati in letteratura (5-6). Si evince c he ancora oggi la diagnosi di una app endicite acuta e la necessità di un intervento chirurgico d ' urgenza viene dettata dalla valutazione obiettiva clinica eseguita dal c hirurgo al letto dell'ammalato. Vi è da ricordare che ne i pazienti anziani e molto giovani la sintomatologia può non essere così pronunciata e spesso si arriva ad una diagnosi tardiva con frequenti perforazioni. Ino ltre, circa un terzo dei pazienti, specie inizialmente, hanno sintomi atipici (5). I rischi di una appendicectomia inutile sono minimi. Nella le tteratura la morbi lità globale è compresa rra il 5 ed il 15% (8-9). Un a indagine condotta in Gran Bretagna su

454

150.000 appendicectomie ha evidenziato una mortalità dello 0.06%(1 O). I rischi di una appendicectomia troppo tardiva sono invece più difficili da quantificare perché vari sono i gradi di ritardo terapeutico. Esiste in ogni caso una relazione diretta tra lesioni riscontrate intraoperatoriamente e decorso post- operatorio. Se si valutano i rischi dei ritardi che conducono fino alla perforazione del viscere, con conseguente peritonite diffusa o localizzata, la morbilità oscilla tra il 30 ed il 50%, e la mortalità tra il 2% e 1'8%(8). Nella cìtata indagine inglese la mortalità in questi casi è del 2.7 %(10). Una ulteriore indagine recente ha rivisto i dati relativi a 14.000 operati da diversi g ruppi ed ha dimostrata la presenza di una relazione lineare diretta tra accuratezza diagnostica e numero di perforazioni ( 11 ).

Una elevata accuratezza diagnostica fa ridurre le appendicectomie al 10%, ma contemporaneamente aumenta le perforazioni del 30% (12). Questo è un prezzo inaccettabile, soprattutto se si considera che la perforazione, o ltre al rischio immediato, può compo rcare menomazioni a lungo termine, come il rischio di sterilità tubarica nelle donne in età fertile. La valutazione clinica è particolarmente difficile nelle donne in età fertile a causa di patologie ginecologiche, che possono manifestarsi in modo simile ad una appendicite acuta. In questi casi l'errore diagnostico ammonta fino al 50%. Questa considerazione costituisce un limi te del nostro studio, che ha esaminato nel 99% soggetti di sesso maschile. Si ribadisce la necessità di una a ttenta valutazione clinica dei pazienti in q uanto un prolungamento dell'osservazione clinica nel tentativo di ridurre gli interventi non necessari comporta un maggior rischio di perforazione. oi riteniamo, rispondendo ai quesiti di Escat, che nel sospetto di una appendicite acuta, anche senza una diagnosi di certezza, si debba ragionare in termini di condotta chirurgica, garantendo per il bene dei nostri ammalati la semplicità del decorso post-operat0rio a fronte di una riduzione delle appendicectomie " inutili". Ciò no n significa che operiamo tutti i malati c he presentano un dolore in fossa iliaca d estra, ma rendiamo edotti i medesimi ciel loro stato di salu te e delle possibili complican ze, al fine d i o ttenere t,Jn consenso informato dagli stessi, ponendo l'indicazione all'intervento col rigore tecnico, chirurgico ed anestesiologico , che c i garantisce della benignità di un certo margine di e rrore in eccesso. Segnaliamo l'uso recente della ecografia ad alta

risoluzione con compressione graduata, che migliora l'accuratezza della diagnosi di appendice e, pertanto, merita un utilizzo più ampio.

Riassunto. - 492 appcndicecromie, praticare consecutivamente dal gennaio 1984 al dicembre 1989 presso il I Reparto Chirurgia del Policlinico militare di Roma, sono state studiare in modo prospettico al fine di valutare, con criteri statistici, la validità, la specificità dei segni clinici e dei dati emarochimici riscontraci, confroncati con le reali lesioni anaromopatologiche riscontrare all 'atto del l'intervento ed in sede istologica. La diagnosi clinica risulta la più corrispondente al reperto chirurgico. Nessun segno clinico è realmente parogn omonico. Con questa premessa viene preferito dagli Autori un ragionato interventismo ad un astensionismo a voi.te pericoloso.

Résumé. - 492 appendicecrornìes effectuées consécutivement à partir du mois de janvier 1984 jusqu 'à décemère bre 1989 à la 1 Division Chìrurgicale de l'Hòpital Militaire dc Rom e om étè suivies sous le profil perspecrif a fin d 'évaluer, selon des critères statistiques, la validitè et la spècificité dcs signcs cliniques et des données hématochimiques p résents au momem de l'intervention chirurgicale avec les lésions anatomopathologiq ues trou vées au cou rs de I' in rervention mème et !es résultats de l'examen hiscologique. Le d iagnoscic clinìgue est résulré le plus correpondant aux résulrars opèraroires. Aucun signe cl inique est réellemem pathognomonique. Par conséquent, !es AA retiennent qu' une inte rven rìon chirurgicale raisonnée soit préférable a un abstentionnisme parfois dangercux.

Summary. - 492 appendicectomies performed from January 1984 t0 December 1989 at I st Departmenc of Generai Surgery of the Army Hospital of Rome have been submitted to a prospectical study ro evaluare, followingstatistical cri te ria, che significance and specificity of che clin ica]

signs relateci ro the real intraoperative and anaromopathoIogical situation. The clinica! diagnosis is the sign more in accordance wirh che surgical evidence. No clinica! sign is rcaliy pacognomonic. Consequently a weighted surgical indication is strongly to be preferred to a dangerous waiting behaviour. BIBLIOGRAFIA I) Pearson R.H.: «Ecografia per la diagnosi di appendicite». Br. Med. J. ed ital. 9-332-1988; 2) Sorcide D.: «Appendicitis: a study of incidcnce deach rares and consumption of hospital resources•. Posrgrad. Med. J. 60-34 l -5- 1984; 3) Chang F.C., Hogle H.H., Welling D.R.: «The rate ofche negative appendix». Am. ]. Surg. 126, 752, 1973; 4) Sheperd J.: •Diagnosis of acute abdominal paio•. Br. Med. J. 2,347, 1972; 5) PuylaertJ. et al.: «A prospecrive of ulcrasonography in the diagnosis of appendicitis». N. Engl. J. Med. 31 7 666 - 9 - 1987; 6) Nau ta R.J. Magnam C.: «Obscrvarion versus operation for abdominal paio in che right lower quadrant, roles ofthe clinica! examinacion and leucocites counc». Am. J. Surg. 15 l - 746 - 68 - I 986; 7) EscacJ ., Founier D.: «L'appendicectomie: quesrion d 'accual itb. Actuali tè digesti ves med ico-ch irurgicales». Ed. Masson Paris 213 , 1983; 8) Howie J.G.R.: «Thc piace of appendicecromy in thc rreacment of adult patients with possible appendiciris•. Lancer 1365 - 1367, 1968; 9) Lewis F.R., HolcraftJ.W., Boey ]., Dunphy E.: «Appendicitis a criticai review of diagnosis and treatmem in 1.000 cases• . Arch Surg l 10,667, 1975; I O Howiej.G.R.: «Dearh from appenclicitis and appcndicectomy: an epidemiologica! survey•. Lancet 1334 1336, 1966; I I) Perrone G. et al.: «L'appendicecromia: problema di atLUalità». Chirurgia 3, 113, 1990; 12) Malt R.A.: «The perforated appendix•. New EnglandJ. Med. 3 l 5 , 1546, 1986; l 3) Berry J., Malt R.A.: «Appendiciris near its centenary•. Ann. Surg. 200 535 - 8 - 1984.

455

--· OSPEDALE MILITARE DI CASERTA Direttore: Col. me. S. GRAsso

LA PACHIDERMOPERIOSTOSI: CONSIDERAZIONI SU DI UNA NOSTRA RECENTE OSSERVAZIONE L Boccia

S. Grasso

INTRODUZIONE Conosciuta anche come sindrome dj TouraineSolente-Golè, la pachidermoperiostosi è una pat0logia infrequente, ad etiologia ignota, caratterizzata principalmente da ispessimento cutaneo e note diffuse di periostosi. Sono colpiti i maschi più che le donne con un rapporto di 9: 1; l'ereditarietà, quando riscontrata, è risultata molto incostante. Se ne distinguono classicamente due forme: quella che colpisce soggetti al di sopra dei 40 anni di età, in associazione a carcinoma broncogeno, e la forma idiopatica. Quest' ultima nella sua classica espressione esordisce in età adolescenziale e si caratterizza per l'accentuazione dei solchi naso-genieni e per l'ispessimento della cute a livello palpebrale ed auricolare, conferendo al paziente un aspetto "tormentoso" e segni di precoce invecchiamentO. Il cuoio capelluto è contraddistinto da caratteristiche plicature e solcature che nell'insieme configurano l'aspetto della cutis verticis gyrata. Si associano evidenti segni di ipoevolutismo psichico.

M. Damiano

Il torace appariva conformato "a calzolaio", gli arti mostravano una certa lassità legamentosa così come la cute appariva notevolmente ispessita ed anelastica (Fig. I). L' habitus era compatibile con un normotipo astenico. Gli esami sierologici non hanno evidenziato alterazioni dei principali parametri emat0chimici. La ricerca urinaria del Keratansolfato e dell'eparansolfat0 è risultata nella norma. Normale il cortisolo urinario. L'esame radiografico del cranio ha evidenziato

CASO CLINICO S. Donato di anni 19, celibe, è giunto alla nostra osservazione nel Maggio scorso inviatoci dal Distretto Militare con diagnosi di sospetta mucopolisaccaridosi. L'esame obiettivo evidenziava ipertelorismo, naso a sella, cute della regione frontale corrugata, accentuazione dei solchi naso- genieni. In regione occipitale si apprezzava una marcata protuberanza ossea e solcature alternate da rilievi tali da conferire al cuoio capelluto un aspetto encefaloide.

456

Fig. 1

Fig. 2

marcate note di periostosi a carico della volta cranica e la presenza di uno sperone osseo a livello occipitale (Fig. 2). L'esame istOlogico, eseguito su cute prelevara dai glutei, ha evidenziato un aumento della quota connettivale (pachidermia).

CONSlDERAZIONl l a pachidermoperiostosi si può manifestare con diverse espressioni cliniche in quanto i vari segni e sintomi non sempre si evidenziano con regolare contemporaneità; le forme più attenuate sono più frequenti a carico del sesso femminile. Nel nostro caso le alterazioni cutanee ed ossee erano ben evidenti. Si associava ipoevolutismo psichico. La sindrome deve essere differenziata da altri quadri clinici quali l'acromegalia, la mucopolisaccar idosi, l'osteoartropatia ipertrofica polmonare, l'adenoma ipofisario, l'ipertiroidismò. Dal punto di vista prognostico e terapeutico tali pazienti non necessitano di particolari interventi, trattandosi di una patologia autolimitante.

Riassunto. - La pachidermoperiostosi è un non comune disordine ereditario ad etiologia ignota, caratterizzata da ispessimento cutaneo e note diffuse di periostosi. I maschi sono colpiti più delle donne in una percentuale di 9:1.

Ré sumé. - Les Auteurs décrivenc un cas de pachydermoperiostosis dans un jeune. La maladie est un rare désordre héréditaire plus frequenc dans les garçons.

Summary. - Pachydermoperiosrosis is an uncommon hered itary disorder in wich males o utnumber females in che ratio of9: l. Females, when affected, have less severe involveme nt.

BIBLIOGRAFIA I) Hambrick G.W.Jr., Carcer D.M.: «Pach ydermope riostosis». Arch. Dermat. 94: 594-608, 1966; 2) Fitzpatrick T.8.: «Dermatology in generai medicine». 1158-59, 1979; 3) Rimoin D.L.: «Pachydermope riostosis genetic and physiologic considerations•. New Eng. J. Med. 272: 923-931, I 965.

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-------OSPEDALE MILITARE DI CASERTA

Direttore: Col. me. S. GRASSO

MALATTIE SESSUALI: LIVELLO DI CONOSCENZA IN UN CAMPIONE DI MILITARI DI LEVA S. Grasso

L. Boccia

G. Trombetta

I TRODUZlONE

MATERIALI E METODI

LL'. malattie sessualme nre uasmesse (M .S.T.) o malattie veneree sono quelle affezioni che riconoscono nel rappono sessuale la principale modalità di contagio. A tutt'oggi , al generale progresso verificatosi nella diagnosi e cura delle malattie infettive, no n ha fatto riscontro un 'adeguata d imin uzione delle M.S.T. il cui numero è, invece, in costante aumento. Alle classich e malattie veneree, sifilide e blenorragia, si vanno affiancando in numero sempre crescente le cosiddette uretriti non gonococciche, quali quelle sostenute da Trichornonas vaginalis, Chlamidia, Mi coplasmi. Vanno considerare a trasmissione sessuale l'Herpes genitalis, i conditomi acuminati sostenuti dai papovavirus e l'epatite B. Anche la scabbia e la pediculosi del pube devono essere annoverate insieme alla sindrome da immunodeficienza acquisita alle M.S.T. Diversi, riteniamo, sono i fattori epidemiologicamente determinanti nel delineare tale situazione: le mutate abitudini e condizioni di vita che, inevitabilmente, hanno modificato le nostre scelte sessuali volte oggi ad un 'attività più precoce e duratura; inevitabile, quindi, l'insolita promiscuità dei rappo rti sessuali; J' incontrollata prostituzione, la contraccezione ormonale; l'abuso di terapie antibiotiche; il perfezionamento delle tecniche diagnostiche, la completa assenza di organi di informazione sanitaria. E, proprio a voler sottolineare, come da più parti avviene, l'importanza di quest'ultimo aspetto, abbiamo condotto questa indagine in un ambiente che, dal punto di vista statistico-sanitario, offre l'indubbio vantaggio di poter confrontare i componenti dei più disparati ceti sociali tra l'altro rappresentati da soggetti giovani sessualmente attivi.

Nell'anno in corso sono giunti alla nostra osservazione presso l'ambulato rio di dermatologia dell'Ospedale Militare circa 500 militari di leva di età compresa tra i 19 e i 25 anni. Ad essi è staro proposto di risponde re ad una serie di 20 domande, formulate in maniera quanto più semplice possibile, a risposta multipla. I militari sono stati rassicurati c irca il carattere assolutamente anonimo del questionario; sì è poi raccomandato loro di rispondere solo ed unicamente secondo le proprie conoscenze ed opinioni evitando, cioè, ogni tipo di condizionam ento .

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La compilazione del questionario che ti proponiamo NON È OBBLIGATORIA ed è ANONIMA.

In tal modo sei assolutamente libero di rispondere alle domande che vuoi. Ti preghiamo. se decidi di collaborare alla ricerca. d i essere sincero ed i rispondere senza chiedere il parere di alcun am ico. · Le domande sono fatte in modo da essere comprensibili per chiunque; a tutte sì può rispondere semplicememc segnando una o più "X": non hanno a lcun o rdine logico. l . Secondo te c hi ha preso una malattia venerea: - guarisce definitivamente in ogni caso - resta malato cronico - guarisce quasi sempre 2. Pensi che le malattie veneree si possono prendere: - solo tramite rappo rti sessuali - anche tramite contatto fisico non sessuale (strette di mano, condivisio ne di letti, e tc.) - anche tramite stoviglie (piatti, forchette, etc.) - anche tramite servizi igienici (bagni, etc.) - anche tramite biancheria (asciugamani, etc.)

:3. Secondo re per capire quale malattia venerea uno si è prc;,o: - basrn che racconci la sroria - basca che si faccia visitare - è necessario fare analisi di laboratorio

--L I tuoì genitori ti hanno mai parlato di: - rapporti sessuali - malattie veneree

5. Secondo le si può avere una malattia venerea senza an-r avuto rapporti sessuali? -SI -NO 6. Per evitare di prendere una malattia venerea pensi che si:i utile: - lavarsi dopo il rapporto - usare il preservativo - prendere medicine dopo il rapporto 7 . Nel caso ti venisse paura di aver preso una malartia vene-

rea ne parleresti: - ai tuoi genit0ri - ad un amico - al farmacista -al medico 8. Ti interesserebbe aYere più informazioni sulle mal:tttle

veneree? - SI

-NO

9. Hai mai preso una malattia dopo un rapporto sessuale:- SI -NO

l O. Pensi di saperne abbastanza sulle malattie veneree? - SI - NO

11 . Quanti anni hai' - circa 20 - circa 23 - c irca 26 - circa 29 12 . Secondo te si dovrebbero fare corsi di educazione sessuale nelle scuole? - SI -NO

13. Quale delle malattie sotcoelencate si possono trasmette• re per rapporto sessuale?

-Amebiasi - Sifilide - Scolo - Epatite virale - Tricomoniasi - Scabbia - Pediculosi (pidocchi) - Micosi - Uretrite da Clamydia trachomatis - Gonorrea - Blenorragia - Elmintiasi - Cresce di gallo - Mollusco contagioso - Herpes genitalis - Condilomi acuminati - Ulcera molle - Linfogranuloma venereo - NE CONOSCI QUALCHE ALTRA?

14. Quale pensi sarebbe il mezzo più adeguaco per fornire maggiori informazioni su lle malattie veneree? - Scuola - Giornali - Programmi radio-televisivi - Opuscoli forniti da strutture sanitarie - Conferenze - corsi presso strutture sanitarie 15. Aver preso una malattia venerea può portare a: - conseguenze sulla salute mentale - conseguenze sulla salme dei figli - minore resistenza verso altre malanie J 6. Hai preso: - la licenza elementare - la licenza media - un d iploma di scuola superiore - un diploma di laurea

17 .Se hai avuro una o più malattie veneree le vuoi indicare tra quelle elencare? - Sifilide - Scolo - Uretrite da gonococco - Uretrite da Cliamydia rrachomacis - Uretrite da Trichomonas vaginalis - Uretrite da altri germi - Lue - Trichomoniasi - Balanoposrite - Conditomi acuminati - Creste cli gallo - Pediculosi (pidocchi) - Altra:

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---· l8. Vuoi indicare qual è secondo re in ordine di im.ponanza la diversa pericolosità dei soggetti che possono trasmettere una malattia venerea: 2 3 - fidanzata - ragazza occasionale (non pagara) - prostituta (puttana) - travestito - omosessuale

19. Segnare le corrispondenze ritenute esatte: è anche chiamata SCOLO La SIFILIDE è anche chiamata LllE La GONORREA è anche chiarn;1ta SIFILIDE Lo SCOLO è anche chiamato GONORREA La BLENORRAGIA è anche chiamata SCOLO La TRICOMO'.'JIASI è anche chiamata SIFILJDE Le CRESTE DI GALLO sono anche chiamate CONDILOt\11 I CONDILOl'vlJ sono anche chiamati TRICOMONIASI La SIFILIDE

20. Hai paura delle malattie veneree? - SI -NO

Grazie per aver collaborato

RISULTATI

Alla domanda riguardante le diverse modalità di contagio delle M.S. T. hanno così risposta: solo tramite rapporto sessuale 50% anche tramite conrauo fisico 9% anche tramite stoviglie 5% anche tramite servizi igienici 20% anche tramite biancheria 16% È significativa l'elevata percentuale di persone che ritiene possibile la trasmissione indiretta delle M.S.T. Alla domanda riguardante il possibile veicolo cli contagio delle M.S.T. hanno risposto: si -t6% no 50% non so 4% Alla domanda riguardante il possibile veicolo di contagio delle M.S.T. hanno risposto: prostituta 60% omosessuali 25% ragazza occasionale 10% fidanzata 5%

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È molto alta la percentuale di coloro che considerano la prostituta ìl principale veicolo di contagio continuando a trascurare le conoscenze occasionali sicuramente più a rischio. Alla domanda: per evitare il contagio di una malattia venerea cosa pensi sia utile fare usare il preservativo 90% lavarsi dopo il rapporto 8% prendere medicine 2% Daro confo11ante è l'elevata percentuale di soggetti che ritiene il condom il mezzo più idoneo per prevenire le M.S.T. Alla domanda: pensi di saperne abbastanza sulle malattie veneree hanno risposto: no 97% si 2% E, circa l'eventualità di ricevere utili informazioni in merito, hanno così risposto: si 98% no 2% Da questa nostra indagine emergono diversi aspetti, tutti di rilevante importanza ecl interesse per la problematica delle M.S.T. L'atteggiamento con cui vengono affrontati temi di notevole attualità come le malattie da contagio sessuale è , purtroppo, ancora condizionato da pregiudizi, tabù, anacronistici principi morali e religiosi che essendo determinanti nel delineare la cultura del singolo e della collettività, limitano l'efficacia di eventuali interventi igienico-sani cari. Le persone interpellate ammettono di sapere poco o nulla delle M.S.T., ma nello stesso tempo avvertono l'esigenza, legittima, di apprendere almeno quelle nozioni utili per un minimo di profilassi. A questa esigenza , p urtroppo, non corrisponde la necessaria collaborazione da parte di quelle strutture pure previste dal legislarore (leggi n. 83 7 del 25.7.1956 e del 23.12.1987 in tema di istituzione dei dispensari per la profilassi e la cura delle M.S .T.). Si può intervenire sul piano educativo in sedi adatte quali la famiglia, la scuola, la caserma sfruttando tutti i principali mezzi di comunicazione; in questa prospettiva, il medico rappresenta il principale punto di riferimento.

Riassunto. Si riportano i risultaci di un 'indagine circa il livello di conoscenza in tema tlì M.S.T., era militari di leva. Da essi emerge l'importanza di una corretta informazione sanitaria e di una corretta opera di prevenzione per una pacologia in continuo aumento.

R ésumé. - Les Autcurs mcntionnent les rb.ultats d 'une cnquèce sur la connais:-,ance dcs maladics sexuellcs c.lans les forces armées. C'est important donner les renseignemencs médicaux corrects.

Summary. - w·e ha,·e reported rcsulcs of an im cscigmion on thc level of knowledge abou1 sexually transmi1tcd dcseases among five hundrcd soldicn,, in nacional st:r\X'e emphas1zc che importance of a right informacion and of health precautìons for a pathology in constant increase.

,·,cc

BIBLIOGRAFIA I) Altno\'i A. , lknoldi D .. Pczzarossa E .• Branchcni A.: «ln-

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5) Ingordo V • Orifìci C.: •Indagine ~ulla conosccna in cema di malattie veneree su un campione di milttari di lc,·a• Sorrento 1984.

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NOTIZIARIO DI ARTE E CULTURA (a cura di D .M. Monaco)

IX MOSTRA EUROPEA DEL TURISMO, ARTIGIANATO E DELLE TRADIZIONI CULTURALI

I grandi progetti di intervento nel settore dei beni culturali Roma, Castel Sant'Angelo 10 - 24 Aprile 1990

La mostra è stata ospitata dal Museo Nazionale di Castel Sant 'Angelo: il relatil 0 catalogo, t1j>ograficamente molto curato ed attraente. è preceduto dalla presentazione e dal commento di vari "esperti·· ed "autorità": il prof Francesco Sisinni, Direttore Generale per i Beni Atnbientali. Architettonici, Archeologici, Artistici e Storici, esprime, tra l'altro, il suo "fondato compiacimento per il crescendo costante di manifestazioni, il cui successo è provato dalla elevatissima consistenza dei fruitori delle mostre". È appunto al prof Sisinni che desidero segnalare w1 inconveniente comune a tutte te manifestazioni culturali, animato, sia ben chiaro, non da inopportuna e sterile critica o spirito polemico, ma nella speranza che il suo autorel'ole intervento possa essere risolutivo nell'eliminazione delt 'inconve11iente lamentato, consistente, essenzialmente, nella scarsissima diffusione della conoscenza delle singole man iJestazioni. l manifesti, in numero incredibilmente scarso, vengono di solito affissi in luoghi dove il traffico pedonale è impossibilitato e pressoché inesistente a causa dei traffico automobilistico intenso ed incessante; la conseguenza è che questi già pochissimi manifesti non possono esser letti da alcuno perché i pedoni non ne hanno lei possibilità ed i frettolosi automobilisti non hanno né il tempo materiale né la volontà di Jarlo. Ho già segnalato l 'inconveniente sulle pagine del nostro "Giornale" a proposito della Mostra dei lucchetti orientali e, per restare all'esempio concreto della presente mostra, ritengo che "l 'elevatissimo numero di frui'tori" non possa certamente essere dovuto ad una accurata e capillare diffusione del relativo programma ma che esso sia rappresentato, nella sua stragrande maggioranza, da visitatori occasionali e cioè dal fatto che il 1

Museo Nazionale di Castel Sant 'Angelo, come riferito in proposito dallo stesso catalogo della Mostra, è il primo museo statale a Roma e/ 'ottaz·o in ambito nazionale per numero di uisitatori. Al prof Sisinni, alla cui cortese attenzioue segnalo sia queste mie ossert•azioni sia quelle analoghe del numero l /90 del "Giornale ", ritengo di poter raccomandare quella che ritengo una facile soluzione: la stampa di un maggior numero di manifesti e la loro affissione in luoghi di intenso e ripetuto passaggio di un gran numero di persone, tipo, ad esempio, le stazioni delle metropolitane e le stazioni.ferroviarie. La Mostra di Castel Sant'Angelo era suddivisa in base ai progetti di intervento o a quanto già realizzato nel settore dei beni culturali dalle diverse Soprintendenze Regionali:

SOPRl 'TENDE 1 ZA PER I BENI ARCHEOLOGICI DELLA BASILICATA

Il Museo Nazionale di Melfi, ospitato nel castello di Melfi in forma provvisoria già dal 1976, ha dovuto subire un lungo periodo di chiusura, fino al 1988, a causa dei gravi danni riportati da questa imponente costruzione normanno-sve va nel terremoto del 1980. 11 vasto materiale di scavo custodito nel museo, riferibile al periodo tra iJ VII e iJ Ill sec. a.e., consente una conoscenza ampia ed articolata delle forme di arte e di civiltà delle varie popolazioni italiche dislocate tra Apulia, Hirpinia e Lucania fino al loro ingresso nel mondo di dominio romano. Dell 'abbondantissimo materiale in ceramica del

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....

Fig. 2 - Kantharos a figure rosse, decorat0 su due lati: sul lat0 A Eros in volo con un tralcio di fiori nella destra e una corona nella sinistra, sul lat0 B testa femminile di profilo

Fig. 1 - Oinochoe a figure rosse, dalla forma particolarmente slanciata conferitale dal piede a tromba, dal corpo ovoide e dal lungo collo: vi è raffigurato Eracle, armato di clava, arco e frecce, che regge le redini di un cavallo imbizzarrito

Museo riponiamo la Oinochoe della fig. 1 ed il Kantharos alla fig. 2, provenienti entrambi dal ricco corredo funerario di una tomba di Lavello (antica Forentum) e databili al IV secolo a.C. Sfortunatamente non è possibile riportare questi oggetti con la colorazione rossa delle loro figure , disponendo soltanto delle riproduzioni in bianco e nero del catalogo.

che murature romane; nel XIII secolo esso fu ceduro ai conventuali di S. Francesco e nel XV, dopo alterne vicende, ai frati dell'Osservanza. L'acquisizio ne del complesso da parte de!Jo Stato e la destinazione a sede del Laboratorio di Restauro risale al 1978, due anni dopo che vi era stata allestita una mostra di opere restaurate, ospitata dalla comunità dei frati di S. Francesco d ' Assisi. I lavori di restauro, intrapresi a più lotti ed illustrati in mostra da disegni planimetrici ed assonometrici, hanno come fine il recupero di quanto si era degradata, nel rispetto delle varie fasi costruttive succedutesi attraverso i secoli. Tali lavori, oltre che garantire la sopravvivenza dell 'immobile e la creazione di un mbdernissimo laboratorio destinato a diventare una vera Scuola di Restauro, ha comportato innegabili miglioramenti in una zona della città di Cosenza fortemente degradata (creazione di attività artigianali, fonti di occupazione e, soprattutto, riappropriazione di una identità culturale).

LA PINACOTECA NAZIONALE DI CALABRIA SOPRINTENDENZA PER I BENI AMBIENTALI, ARCHITETTONICI, ARTISTICI E STORJCJ DELLA CALABRIA Ex convento di S. Francesco d'Assisi in Cosenza, sede attuale del laboratorio di Restauro della Soprintendenza. li complesso di costruzioni si può far risalire ad

un cenobio benedettino sorto nel XII secolo su anti-

Di futura, prossima creazi.one, essa avrà sede nel Palazzo dei Presidi, edificio tardo-cinquecentesco della città vecchia. Attualmente il primo nucleo della pinacoteca è costituito da poche opere di Mattia Preti, Corrado Giaquinto e Luca Giordano. Il filo conduttore della Pinacoteca sarà appunto quello di privilegiare opere di artisti meridionali , e calabresi in particolare, così da costituire una vera e propria riappro-

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priazioQ.e delle radici culturali di una zona troppo a lungo trascurata ed emarginata. Il San Sebastiano di Mattia Preti (fig. 3) è una acquisizione recente (1988) della futura pinacoteca, attualmente esposta al Laboratorio di Restauro di Cosenza; è una raffigurazione del martirio del Santo, più volte replicata dal Preti, in cui il risalro dato al corpo leggiadro ed alle frecce che lo trafiggono mediante un ben studiato effetto di luce di chiara ispirazione caraveggesca conferisce all'opera una potenza di espressione drammatica non comune.

SOPRINTENDENZA PER I BENI ARCHEOLOGICI DI POMPEI Gli interventi in programma prevedono una definitiva bonifica dalle erbe infestanti mediante sostanze efficaci ma assolutamente non tossiche, attuando una programmazione con criteri urbanistici che consentirà l'apertura al pubblico di intere zone finora escluse dagli itinerari di visita. Inoltre l'applicazione dell'informatica e la creazione di un " Museo dell' uo-

Fig. 4 - Statuina di Ercole, in bronzo e argento fusi (Po mpei - deposico archeologico)

mo e dell'ambiente nel territorio pompeiano" a Bo· scoreale ha reso possibile lo studio e la conoscenza dell'abbondantissimo materiale custodito nel deposito archeologico di Pompei (fig. 4).

SOPRINTENDENZA PER I BENI AMBIENTALI, ARCHITETTONICI, ARTISTICI E STORICI DI CASERTA La Reggia di Caserta

Fig. 3 - Mattia Preti (1613-1699). Il martirio di S. Sebastiano

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li progetto vanvitelliano prevedeva la costituzione, a Caserta, di una nuova Versailles, con l'impianto urbanistico della città sviluppato in funzione della Reggia che doveva costituire il centro ideale non solo del tessuto urbano ma di tutto il regno. La mancata realizzazione di tali grandiosi progetti portò invece allo sviluppo della città nei nuclei urbani preesistenti ad est della Reggia ed al fallimento dell'intento di fare di quest' ultima il fulcro della nuova città; si arrivò anzi ad una esclusione della Reggia ed a una difficile comunicazione tra essa ed il contesta urbano. Gli interventi programmati mirano a creare questo mai rag-

giuntO raccordo, valorizzando inoltre il ~~mplesso vanvitelliano come centro culcurale, espositivo e per riunioni di interesse non solo locale ma anche nazionale ed internazionale. Nella mostra era esposto il plasùco della scala regia per il Palazzo Reale di Caserta realizzato da Antonio Rosz, di cui parla il Vanvitelli in una sua lettera al fratello Urbano del 1756. li presepe casertano

Tra la fine del 600 e per nmo il 700 il presepe assume a Napoli varie forme diane aggiungendo alle fi. gure tipiche della Natività rappresentazioni di pastori, popolani, borghesi e mercanti in vesti settecentesche, inseriti nei loro ambienti tipici quali taverne, mercati, botteghe ed abitazioni negli atteggiamenti

più tipici e più vari. I sovrani borbonici furono per tradizione appassionati cultori dell'arte del presepe: Francesco I, ancora Duca di Calabria, ebbe come suo educatore Francesco Celebrano, uno dei più raffinati e più noti c reatori di figurine presepiali de11'800. La più nota e più grandiosa edizione di presepe casertano fu quella fatta allestire da Ferdinando II in una sala apposita, la Sala della Racchetta, nel 1844: in questo presepe tutto il mondo contadino e popolare venne preSl:ntaco nei suoi atteggiamenti più naturali e più spontanei. Nella mostra di Roma sono state presentate alcune figurine del presepe del 1844, riallestico ancora nel 1988, tra le quali abbiamo scelto la Donna "in seta" della fig. 5, attribuita allo scultore Nicola Somma, con la testa in terraco tta policroma, occhi in vetro, mani e piedi in legno dipinto; particolarmente ricche e curate le vesti che ricoprono il manichino del corpo.

SOPRJNTENDENZA PER I BENI ARCHEOLOGICI DEL LAZIO

Recupero dei santuari latini di Palestrina e Tfroli Tra la soluzione di problemi resi urgenti dalla situazione di degrado del patrimonio storico archeologico ed artistico, la Soprintendenza del Lazio ha predisposto grandi progetti di recupero di due complessi archeologici, quello di Palestrina e di Tivoli , che si distinguono tra altre analoghe realizzazioni di epoca repubblicana per la grandiosità della loro concezione e per l'importanza artistica di quanto in essi custodito. li Santuario della Fortuna Primigenia a Palestrina

(antica Praeneste)

Fig. 5 - Donna " in seta", attribuita a Nicola Somma (seconda metà XVIII sec.). Alt. cm. 41

Fu realizzato verso la fine del Il sec. a.e. sul pendio del Monte Ginestra al di sopra dell 'area della città, mediante una serie di terrazzamenti e di rampe destinati a superare, con una forte pendenza, il notevole dislivello esistente era la base del monumento e la sua sommità. Un'idea globale della grandiosa costruzione può essere fornita dalla sua ricostruzione assonometrica e ad essa faremo riferimento nella nostra descrizione sommaria (fig. 6). Da un basamento alto 8 metri (I-Il-III) si dipartivano due rampe convergenti che raggiungevano un 465

Fig. 6. - Assonometria ricostruttiva del Santuario della Fortuna Primigenia dal complesso inferiore a quello superiore (da Kahler)

terrazzamento superiore, avente ai lati due emicicli con al centro gli altari del culto (IV). Leggermente spostato rispetto all'emiciclo di destra c'era un piccolo tempietto dove i sacerdoti estraevano ed interpretavano le sortes (antro delle sorti). Dalla terrazza degli emicicli, attraverso una gradinata centrale si raggiungeva una stretta terrazza, delJe semicolonne (V) e quindi, proseguendo sulla stessa gradinata centrale, si raggiungeva un'ampia zona, terrazza della cortina (VI), racchiusa su tre lati da un portico ed aperta a sud, verso il lato che guarda il mare. Al centro del lato posteriore del portico una scalinata io asse con le precedenti conduceva ad un ampio emiciclo porticato raggiungibile attraverso una gradinata semicircolare (VII). Al centro dell'emiciclo si trovava una rotonda, in asse con le diverse scalinate, dove probabilmente si ergeva la statua della Fonuna ogget-

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to del culto o, secondo una antica leggenda ancora oral.rpente tramandata sul luogo,era sistemata una lampada gigantesca, alimentata da un congruo numero giornaliero di barili d'olio, tanto che il bagliore della sua fiamma fosse visibile dal mare. lo epoca medioevale su tutta la città antica e sul Santuario si sovrapposero le costruzioni del borgo che utilizzarono le loro strutture ed i materiali da essi ricavati. L'emiciclo porticato superiore servì da substrato alla costruzione di un palazzo nobiliare, appartenuto ai Colonna dalla sua costruzione dopo il 1000 fino al XVII secolo, quando passò ai Barberini. Il borgo fu molto danneggiato dai bombardamenti subiti durante la 2" guerra mondiale e le prime campagne di scavo, iniziate negli anni '50, raggiunsero Lo scopo di liberare le rampe del Santuario dalle macerie dei bombardamenti, evidenziare quanto era rimasto delle antiche strutture ed unificare la proprietà dell'insieme mediante una campagna di acquisti e di espropri. Nel palazzo Barberini sin dagli anni ' 50 fu installato il Museo Archeologico di Palestrina (fig. 7). Il piano attuale prevede un consolidamento di quanto messo in luce già sin dagli scavi del '50, ed un restauro, ahimé, di quanto già restaurato allora, la realizzazione di un percorso sicuro ed agevole per la visita del grandioso monumento il cui stato attuale ci è indicato dalla fig. 8 che ci fornisce una visione assiale delle varie scalinate dal terrazzo degli emicicli e in alto, al posro dell'emiciclo porticate, la parte superiore del Palazzo Barberini (ML1Seo Archeologico). Sono inoltre io fase di attuazione il consolidamento ed il restauro dell'immobile ed il potenziamento e la modernizzazione degli impianti del Museo Archeologico.

Fig. 7 - Palestrina, Palazzo Barberini (sede del Museo Archeologico)

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Fig. 8- Terrazza degli emicicli e scalinata assiale del santuario

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Un intervento di grande valorizzazione è stata la realizzazione dell'impianto di illuminazione delle varie rampe e terrazze del Santuario. L'altra imponente costruzione di epoca repubblicana il cui recupero rientra nei piani della soprintendenza del Lazio è il Santuario di Ercole Vincitore a Tivoli, costruito su una zona di culto più antica all'inizio del I sec. a.e., subito fuori dell'antica Tibur, in un lato del colle che scende ripido verso il letto del1' Aniene. Anche qui la ricostruzione assometrica è la più valida guida per la comprensione del monumento (fig. 9). Esso era costituito da una vasta area chiusa su tre lati da un porticato architravato; il quarto lato, aperto in direzione di Roma, aveva al suo centro un'ampia gradinata semicircolare, come la cavea di un teatro con davanti un podio in cui sono state rinvenute tracce di una scena. In asse con la scalinata semicircolare, sul lato di fondo del porticaco, si elevava su un alto podio ìl tempio al quale si accedeva mediante una scalinata. Le condizioni attuali del tempio tiburtino, per la cui costruzione originaria si dovettero superare notevoli difficoltà tecniche a causa del ripido strapiombo su cui sorge, sono alquanco precarie. Trasformaco in convento in epoca medioevale e rinascimentale (la zona porticata era stata trasformata in chiostro), esso ha ospitato in epoca moderna in parte un'azienda agricola, in parte una ferriera, poi una fonderia di cannoni ed ultimamente una cartiera. L'intervento della Soprintendenza ha in programma un progressivo lavoro di scavi, attualmente completata solo per la gradinata semicircolare (Fig. 10), la liberazione delJe strutture del tempio da tutte

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Fig. 9 - Tempio di Ercole Vincitore a Tivoli. Assonometria ricostruniva (da Forma ltaliae)

Fig. 10 - Tempio di Ercole Vincitore a Tivoli. L'area della gradinata dopo lo scavo

le sovrapposizioni aggiunte dalle utilizzazioni moderne (fig. l l) ed il loro inserimento, una volta bonificate dalle condizioni di intollerabile degrado in cui si trovano, in un itinerario di visita che le colleghi agli altri importami monumenti tiburtini ed anche all'abitato della città.

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---· rispettato le varie fasi evolutive sia del Palazzo che della.Pinacoteca senza perdere di vista lo scopo di dotare questa importante raccolta di opere d'arte di attrezzature e dì servizi al passo con la tecnologia moderna e quello della sua possibile espansione resa necessaria dall'acquisizione di nuove opere.

SOPRINTENDENZA PER 1 BENI AMBIENTALI E ARCHITETTONICI DEL PIEMONTE Le residenze e le collezioni sabaude Fig. 11 - Tempio di Ercole Vincitore a Tivoli. Il portico del santuario sovrastato da strutture moderne

Castel Sant 'Angelo. Progetti di intervento

Il Museo Nazionale di Castel S:rnt'Angelo, ospite della mostra, è oggetto di un articolato e complesso piano di riordinamento che si propone di eliminare

gli inconvenienti creati dalla concezione organizzativa di Mariano Borgatti, un ufficiale dell'Esercito che curò il riordinamento delle strutture di Castello per oltre 40 anni, fino ai primi anni '30. L'organizzazione borgattiana, sia pure rispondendo ad un criterio didattico di comprensione e chiarificazione semplicistica ed universale, anche a costo di demolizioni e ricostruzioni arbitrarie, ebbe il grande difetto di alterare profondamente il monumento, privilegiandone gli aspetti assunti in epoca tardo rinascimentale. Inoltre interventi successivi al Borgatti, principalmente la costruzione dei giardini comunali, consolidarono la separazione tra il maschio del Castello, cioè la parte centrale romana, e le opere fortificate esterne. Le linee direttive del piano di intervento, che consentirà una visione più globale del monumento in tutte le sue fasi di vita, il recupero funzionale di molti locali della cinta stellata, la creazione di servizi per il pubblico e l'ammodernamento dei sistemi dì sicurezza museali ormai non più adeguati sono esposti in dettaglio dall'attuale direttrice, Liliana Pittarello.

SOPRINTENDENZA PER I BENI ARTISTICI E STORICI DI MILANO È stata presentata la scoria del Palazzo di Brera, della pinacoteca omonima che vi è ospitata sin dal 1806 e degli interventi man mano attuati, che hanno

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Particolarmente articolato e complesso il piano di interventi che riguarda la conservazione e il restauro, in alcuni casi irrimandabile ed in altri, purtroppo , di non sicura efficacia, di tutti i complessi monumentali eretti dalla dinastia sabauda nei due secoli dalla metà del XVII alla metà del XIX secolo. Per ogni monumento è stata presentata una documentazione iconografica secondo interpretazioni artistiche coev e al monumento, una sintesi storica delle fasi costruttive, una elencazione tecnica degli interventi attuati, in corso di attuazione o da attuare e la destinazione attuale. Nell'impossibilità di entrare nei dettagli, ci limiteremo ad una semplice elencazione degli edifici presentati, con i relativi dati più importanti: - Il palazzo reale di Torino, iniziato nel 1646 e compiuto nel 1660, sottO Carlo Emanuele II; facciata di Amedeo di Castellamonte (1658); ristrutturazioni di Filippo Juvarra e Pelagio Palagi sotto Carlo Alberto; - La villa della Regina, sede estiva dei Savoia, realizzata all'inizio del XVII secolo secondo un progetto di Ascanio Vittozzi; la denominazione attuale deriva dalla regina Anna d'Orléans, moglie di Vittorio Amedeo II, che la predilesse e l'abitò; è proprietà del Demanio dello Staro ed è stata occupata fino agli anni '70 dall'Istituto ''Figlie dei Militari "; - Il Castello del Valentino, trasformato ed ampliato a metà del XVII secolo da Carlo e Amedeo di Castellamonte per volere di Madama Reale Cristina di Borbone; dal 1860 sede della Scuola di Ingegneria, attualmente sede della Facoltà di Architettura; - La Basilica di Superga, eretta da Filippo Juvarra dal 171 7 al 1730 per un voco alla Vergine di Vittorio Amedeo 11 nel 1706, alla vigilia della liberazione di Torino dall'assedio dei francesi; sepolcreto della famiglia Savoia d opo iJ 1774, attualmente proprietà dell'Ordine Religioso dei Soci di Maria;

- Il castello di Moncalieri risale al XII secolo, fu ampliato nel XV secolo daJolanda di Valois, moglie di Amedeo IX; l'aspetto odierno è dovuto a Francesco Marcinez (fine XVIIl secolo); è sede della I2 Brigata Carabinieri; - Il castello di Venaria Reale, realizzato da Amedeo di Castellamonte nel 1660 per volere del duca Carlo Emanuele II, subì importanti rifacimenti cd aggiume nel XVIII secolo ad opera di Filippo Juvarra, il cui progetto, realizzato solo in parte, tendeva a trasformare Venaria in una vera e propria reggia, paragonabile a quella di Versailles; è di proprietà del Demanio dello Stato; - li castello di Rivoli, ricostruito solo in pane dopo la distruzione dell'antico castello da parte dei francesi (1693), l'ultimo architetto di Vittorio Amedeo Il fu Filippo Juvarra; dopo l'abdicazione di Vittorio Amedeo Il (1730) il castello divenne la sua prigione; è proprietà comunale in concessione alla Regione Piemonte: è stato aperto al pubblico nel 1984, al termine

Fig. 12 - Giovanni Battista Bagnasacco. Interno del Salone della Reale Palazzina di Stupinigi (olio su cela cm. 162 x 234)

di importanti lavori di restauro che ne hanno reso possibile l'adattamento a Museo di Arte Contemporanea; - La palazzina reale di Stupinigi. progettata e disegnata da Filippo Juvarra, è una delle realizzazioni più spettacolari del barocco piemontese del '700; un'idea della grandiosità scenografica di questa "palazzina di caccia" può esser data dal quadro di Giovanni Battista Bagnasacco (notizie 1777-1799) che ci fornisce una visione dell 'interno del salone centrale (fig. 12), animato da eleganti figure di dame e cavalieri intorno alle due figure centrali di Carlo Emanuele IV e Maria Clotilde di Francia, re e regina di Sardegna. li complesso di Stupinigi è di proprietà dell'Ordine Mauriziano ed una Fondazione, giuridicamente riconosciuta, cura e coordina i complessi lavori di restauro che sono sc.:tti già realìzzati nell'ala nord-est (scuderie, citroniere e locali sovrastanti) e che proseguono ora nella fase più delicata di intervenco sulla grande cupola centrale del salone: filo conduttore degli interventi è quello della ripresa dell'itinerario iniziato da Filippo Juvarra nel 1 729 e proseguilo poi eia altri e del ripristino del carattere di comfort e di letizia propri di questo luogo di feste , così come lo aveva concepito questo grande architetto. Per brevità menzioniamo soltanto il castello di Aglié, il castello e il parco di Racconigi ed il santuario di Oropa. - Il Santuario "Regina Montis Regalis ", in Vicoforte di Mondovì, merita una menzione particolareggiata perché soltanto un miracolo della tecnica moderna ha permesso di salvare la sua cupola. Il Santuario, la cui cupola ad impostazione elissoidale è la più vasta del mondo (altezza m. 3 7 .15; asse maggiore m . 24.80, asse minore m. 15.53), fu voluto da Carlo Emanuele I per incorniciare con un complesso aulico e monumentale un centro di devozione popolare ad una immagine mariana. lJ progetto originario è dovuto ad Ascanio Vittozzi ed i lavori, iniziati alla fine del '500, furono sospesi pochi anni dopo, ripresi e poi nuovamente interrotti nel 1633; il progetto del Vittozzi fu portaco a compimento solo un secolo più tardi dall'architetto Gallo. Il motivo delle varie interruzioni e delle mille incertezze sta in un difetto originario della configurazione del terreno su cui sorge il santuario, che, mentre ha basi fermissime in LUfo verso monte, a valle, verso occidente, è edificato su terreno molle e cedevole. Il Vittozzi aveva studiato un complesso sistema di drenaggi cd il Gallo, nel portare a compimento l'opera, era ricorso ad altri accorgi-

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dinamomecrica della tensione del sistema cerchiante. I 1av0ri di consolìdamento sono stati seguiti dal restauro degli affreschi interni della cupola, eseguiti dal Pozzi nel 1738. Il Santuario (di proprietà della Curia di Mondovì), di cui forniamo una visione prospettica alla fig. 14, fu elevato alla dignità di Basilica da Pio Xl.

SOPRINTENDENZA AI BENI AMBIENTALI ARCHITETTONICI ARTISTICI E STORICI PER LE PROVINCE DI CAGLIARI E ORISTANO

Fig. 13 - Rilevamenti forografici ( 1975-76) delle lesioni della base della cupola del Samuario "Regina Montis Regalis" in Vicoforte di Mondovì

È staro presentato il complesso di interventi necessari per il trasferimento definitivo nella Cittadella dei Musei di Cagliari degli enti museali che ancora non hanno utilizzato gli edifici ad essi destinati. La Ci tea della dei Musei è stata realizzata dal 1964 al 1970 nell'area dell'ex Arsenale di Cagliari, nel nucleo de l centro medioevale della città. Gli spazi nell 'interno della Cittadella ancora oggi inutilizzati perché carenti delle necessarie infrastrutture, degli impianti di clìmatizzazione e di sicurezza, e di tutto il complesso di opere necessarie per la vita ed il funzionamento di un moderno museo sono queJli destinati al Museo Archeologico Nazionale, alla Pinacoteca Nazionale, al Museo Etnografico Regionale, alla Sala delle mostre temporanee ed alla Sala delle collezioni comunali. Per la Pinacoteca Nazionale, una improvvisa ina• gibilicà dei locati che la ospitavano ha reso necessaria una utilizzazione provvisoria dei locali ad essa destinati nella "Cittadella".

Il Museo Archeologico di Cagliari

Fig. 14 - Veduta prospettica del Santuario "Regina Momis Regalis" , in Vicoforte di Mondovì

menti, ma la stabilità della cupola minacciava di essere seriamente compromessa come dimostra la nostra fig. 13 che evidenzia le preoccupanti lesioni evidenziate in rilevamenti del 1975-76. II cerchiaggio della cupola, auspicato sin dall'inizio del 900, è stato recentemente realizzato con strutture in acciaio occultate in nicchie accessibili dall'esterno con la possibilità di un continuo controllo ed anche di una regolazione 470

Il trasferimento nella sede della Cittadella rappresenterà indubbiamente una fase molto delicata, tanto più che si intende provvedere ad un riordinamento di tutto iJ materiale, in modo da consentire al visitatore una chiave di lettura diversa rispetto ai criteri seguici nell'attuale sede. Il piano terra sarà destinato ad una successione cronologica comprendente tutta la Sardegna e destinato pertanto a materiali appartenenti, in ordine, all'era neolitica, a quella eneolitica, alla civiltà nuragica e, man mano, agli insediamenti fenici, alla occupazione romana e persino alperiodo medioevale e post-medioevale. I piani superiori del museo, invece, ospiteranno il materiale suddiviso in base alla zona di provenienza e si potrà così seguire una successione topografica delle varie zone di

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fig. 15 - Vasetto a botticella, in argilla grezza, lavorata ed incisa a mano (IX - VIII sec. a.C.)

Fig. 17 - Navicella in bronzo fuso con protome di cervo a prua e murate con parapetti a triangoli con cani e volatili; anche l'app1ccagnolo termina con un \'Olatile (VII sec. a.C.)

interesse archeologico, dall'area sud-orientale a quella nord-occidentale. Il materiale archeologico esposto alla mostra di Castel Sant'Angclo era riferito ad un periodo di particolare rilievo nella prorostoria della Sardegna compreso fra la fase medio•conclusiva della prima età del Ferro (IX - VTII sec. a.C.) ed il pieno svolgimento del• l'Orientalizzante (Vlll - VII sec. a.C.). Ripo rtiamo alla fig. 15 un vasetto a botticella in argilla databile tra il IX e !'Vili sec. a. C., alJa fig. 16 una statuetta di pugilatore in bronzo fuso (VII sec. a.C.) ed alla fig. 17 una fanta· siosa navicella in bronzo fuso (VII sec. a.C.).

SOPRINTENDENZA PER I BENI ARTISTICI STORICI DI FIRENZE E PISTOIA

Lineamenti del "Progetto Uffizi "

Fig. 16 - Statuetta di pugilatore, in bronzo fuso, c he si copre la testa con un grande scudo e con il braccio destro ricope rto da un lungo guanto (VII sec. a.C.)

Illustrato in mostra da piante e sezioni dell 'edifi• cio e magistralmente esposto in catalogo da Annamaria Petrioli Tofani, il progetto riguarda la pianiflcazio• ne della nuova sistemazione della Galleria degli Uffizi a seguite della disponibilità dei locali occupati dall'Archivio di Stato, trasferito in un altro edificio a Piazza Beccaria. Fino a pochi anni fa, infatti, l'edifi471

---· cio, costruito nel XVI secolo su disegno di Giorgio Vasari, ospitava sia la Galleria degli Uffizi sia I' Archivio di Stata, fondaco nel 1852. Il Lrasferimento dell'Archivio di Stato, proposto e dibattuto sin dagli anni '50, rappresenta l'unica soluzione possibile alla complessa problematica della Galleria degli Uffizi ed è: stato a lungo studiato e pianificato. L'attuazione del progetto permetterà di acquisire importanti e numerosi vantaggi per gli Uffizi, la cui dotazione in opere d 'arte è in continuo aumento ed il cui numero annuo di visitacori è vertiginosamente cresciuto dai 100.000 degli anni '50 all'l.100 000 del 1989; la particolare problematica della Galleria degli Uffizi deriva inoltre dal fatto che l'edificio in cui è ospitata sin dalla sua costituzione, dovuto al Vasari, è a sua volta una grande opera d 'arte del Manierismo toscano che va naturalmente custodita e conservata in modo da non alterarne la struttura. Palazzo Pitti: anche per questa imponente costruzione che ospita, come noto, un importante complesso museale, sono stati illustrati i problemi di conservazione e di restauro, riferibili principalmente ai rivestimenti esterni in bugnato ed ai solai di ricopertura in legno.

Fig. 18 - Orvieto, Duomo, Architrave della Porta del Corporale. "Cristo Redentore" attribuito a Andrea Pisano (1347 c.), prima del restauro

SOPRINTENDENZA PER I BENI AMBIENTALI AR-

CHITETTONICI ARTISTICI E STORICI DELL 'UMBRIA Orvieto, una città in restauro

Per la città di Orvieto, caratterizzata da una situazione geologica veramente unica per essere costruita, come noco, su di un grande blocco tufaceo i cui limiti si stagliano a picco nella vallata sottostante, i progetti di studio e di intervento per la conservazione di tutti i monumenti appartenenti alle diverse epoche della storia della città devono necessariamente partire da una attenta valutazione della stabilità e della situazione idrogeologica del blocco tufaceo. I programmi di conservazione e di restauro dei singoli monumenti sono compresi in un piano globale, riguardante tutta la città, del quale è stato esposto ed illustraco il solo progetto relativo al Duomo: IL Duomo di Orvieto, come noto, fu eretto per ricordare il miracolo del Corporale in lino macchiato di sangue durante la celebrazione della messa a Bolsena nel 1263; la costruzione iniziò nel 1290 e continuò per vari secoli, sotto la direzione e con l'intervento di

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Fig. 19 - Orvieto. Duomo. Il "Cristo Redentore" dopo il restauro

numerosissimi artisti, sia nelJa progettazione ed esecuzione delle opere murarie, sia nell'esecuzione delle sculture e degli affreschi degli interni. La "fabbrica" del duomo continuò così fino agli inizi del XVII secolo, quando, in linea di massima, si può dire che essa fosse completata. Da ciò si può dedurre la complessità e la molteplicità degli interventi necessari per la conservazione del monumento nel suo complesso e di alcune opere, dj cui mollissime di alta valore storico ed artistico . Jn primo luogo si è proceduto, con la consulenza del Polìtecnico di Torino, alla verifica della stabilità delle strutture di fondazio ne. Tra gli interventi di carattere storico-artistico ricorderemo il restauro deU'affresco della Madonna con Bambino di Gentile da Fabriano, del 1425, e della Santa Caterina di Gian Battista Ragazzini, del 1568, l'inizio degli studi relativi al restauro degli affreschi della Cappella Nova o di S. Brizio, dovuti al Beato Angelico e Benozzo

Gozzoli (1447- 1503) ed a Luca Signorelli ed aiu ti (1499- l 503). La statua del Cristo Redentore, attribuita dalla maggior parte dei critici ad Andrea Pisano ( 1347 circa), è stata rimossa dall'architrave della Porta del Corporale, ove era stata collocata in epoca imprecisata (dopo un probabile periodo di conservazione in interno, forse su un altare), a causa del preoccupante degrado dovuto agli agenti atmosferici ma soprattutto alle deiezioni degli uccelli (fig. 18). Dopo il restauro, che purtroppo non ha potuto eliminare del tutto i guasti subiti, (fig. 19), è stata decisa la collocazione della statua nel Museo dell'Opera del Duomo, in Palazzo Soliano, che costituirà con il Duomo un "unicum " indispensabile per la comprensione del filo conduttore del complesso monumento nelle varie fasi starico-artistiche della sua costruzione. D .M. Monaco

IL TESORO DI VIA ALESSANDRINA Roma - Castel S. Angelo: 10 aprile-24 maggio 1990

Contemporaneamente alla IX Mostra europea del turismo, artigianato e delle tradizioni culturali, il Museo nazionale di Castel S. Angelo ha ospitato l'esposizione, in anteprima mondiale, del tesoro di via Alessandrina, appartenente ai Musei Capitolini.

Il ritrovamento: la denominazione del tesoro risale alle circostanze veramente rocambolesche del suo ritrovamento: il 22 febbraio 1933, mentre alcuni operai erano intenti alla demolizione di uno stabile espropriato tra la vecchia via Alessandrina e via del Priorato, da una nicchia in un muro chiusa da una lastra di metallo ricoperta del solo intonaco cominciarono ad uscire in grande quantità ro toli e pacchetti di cana contenenti monete d'oro e d 'argento, antiche e moderne; ed inoltre gioielli e pietre intagliate, per la maggior parte anelli! Attualmente la configurazione della zona è profondamente modificata per l'apertura di via dei Fori Imperiali e gli scavi effettuati per 1'evidenziazionc dei fori stessi; la via Alessandrina attuale è una via del tut-

to virtuale che costeggia a destra le opere di recinzione dei fori sottolivellati, in ordine, per chi provenga dal Colosseo, di Nerva, di Augusto e di Traiano, ed è delimitata a sinistra dalle aiuole di via dei Fori Imperiali. All'epoca del ritrovamento del tesoro, appunto, erano in pieno svolgimento i lavori e k demolizioni per la sistemazione della zona. Il ritrovamento per fortuna fu ufficializzato ed intervennero le autorità di Pubblica Sicurezza che procedettero ad inventariare e sigillare in sacchetti gli svariati oggetti e preziosi.

La Roma e i l personaggio di Francesco Martinetti. Le indagini condotte portarono rapidamente a stabilire che il tesoro era appartenuto ed era stato occultato dall'antiquario Francesco Martinetti, che aveva abitato nella casa di via Alessandrina 101 per trent'anni, dal 1865 al 1895, anno della sua morte. Insorse subito un contenzioso per la proprietà del tesoro tra il Comunè di Roma cui apparteneva lo stabile espropriato, gli eredi del Martinetti e gli operaj rinvenitori. 473

La vertenza si protrasse per ben otto anni e fu risolta a favore del Comune soltanto nel 1941, anno in cui la raccolta Martinetti entrò definitivamente a far parte delle dotazioni dei Musei Capirolini ed esattamente del "Medagliere Capitolino", costituito in ente giuridico ad opera di Rodolfo Lanciani e di Augusto Castellani nel 1874 nel giro di una settimana. Questi tempi di azione sono, ahimé, purtroppo, impensabili per la burocrazia contemporanea! Le indagini svolte in occasione del clamoroso ritrovamento riportarono ad una ricostruzione e ad una rievocazione della "Roma Sparita" della seconda metà dell'800 ed all'ambiente alquanto peculiare degli studiosi, collezionisti ed antiquari che ne costituivano i protagonisti, tra i quali Francesco Martinetti rappresentò certamente un personaggio di spicco. Nato nel 1833, egli cominciò ad affermarsi come intagliatore di pietre ma ben presto si appassionò alla numismatica, all'orificeria, all'archeologia ed all'arte del restauro. Dotato di una grande predisposizione al commercio, giunse con le sue molteplici attività ad accumulare una notevole fortuna; fu un tipico esempio di uomo fatto da sé se si considera che la sua considerevole attività di antiquario iniziò a vent'anni dall 'acquisto da un contadino a piazza Montanara, mediante i quaranta baiocchi regalatigli dal pagre, di una moneta antica, rivenduta poi aJ prezzo di 300 lire. Aveva quindi aperto un negozietto di antiquario aJ numero 74 di via Bonella. La non comune competenza acquisita da Martinetti fu del resto ufficialmente ri conosciuta tanto che nel 1869-70 ottenne la concessione degli scavi a Palestrina, nel 1871 fu nominato

Fig. 2 - Statua di atleta, un falso quasi integrale, venduta daJla coppia Helbig-Marrinetti alla Glittoteca dì Copenaghen

Fig. 1 - La famosa "Fibula Prenescina"

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Fig. 3 - La statua di atleta dopo il restauro, privata delle parti false e con un'altra testa

Fig. 4 - Statua di Diadumenos, completamente falsa, venduta da Helbig a Cari Jacobsen con la complicità di Angelo Martinetti

socio dell'Isrituco Archeologico Germanico e nel 1876 fu nominato perito ufficiale dello Staro Italiano per l'acquisto degli ori della Tomba Bernardini e.li Palestrina ed in quella occasione gli fu conferito il titolo di Cavaliere della Corona d'Italia. Competenza, quindi, ed abilità commerciale non gli mancarono ma una spinta nell'accumulo della sua grande fortuna fu certamente data dalla sua mancanza di scrupoli nel mollare clamorose patacche, traendo in inganno anche i più esperti e qualificati intenditori. L'episodio più fa. rnoso rimane quello della Fibula Prenestina (fig. l) che si ritiene, date le sue non comuni doti di orafo e di incisore, sia stata integralmente eseguita dal Maninetti, magari con la consulenza e l'aiuto di un suo grande amico, l'archeologo tedesco Wolfgang Helbig (la fibula fu donata al Museo di Villa Giulia di recente costituzione). Questa discussa figura di studioso aveva collaboraco nella vendita al Museo di BosLOn per 665.000 lire oro di un falso trono di marmo eseguito dal Martinetti stesso o da sue maestranze ad imitazione del famoso Trono Ludovisi. La coppia di amici vendette inoltre alla Glittoteca Ny Carsberg di Copenaghen, fondata e patrocinata dal ricco "birraio" Cari Jacobsen, grande amico di Hclbig, una stallia di atleta che, a parte il torso, era falsa, essendo stata "completata" dal cav. Martinetti o meglio da abili scalpellini che lavoravano per lui (figg. 2 e 3).

Citeremo, infine, il caso di una statua di atleta Diadumenos, completamente falsa, venduta dal prof. 1-lelbig alla Glittoteca di Copenaghen dopo la morte di Francesco Martinetti con la complicità del fratello Angelo (fig. 4). L'elenco delle "patacche" del cav. Maninetti non è completo, ma ci siamo limitati agli episodi più clamorosi; d'aJtra parte, se è possibile invocare una giustificazione al comportamento della coppia Hclbig-Maninetti, diremo che in quegli anni la compravendita cli oggetti di scavo, veri o falsi, era frequentemente resa lecita e spesso addirittura autorizzata dalle Belle Arti. Oltre al grande amico prof. Helbig, ricorderemo. tra i personaggi che Martinetti ebhc certamente occasione di conoscere: il barone Giovanni Barracco (1829-1914), che costituì una grande raccolta di sculture antiche, donata nel 1902 alla Città di Roma; i due fratelli Castellani: Augusto, orafo e patrocinatore dei Musei Capitolini, e Alessandro antiquario; il prof. Ludwig Pollak, nato a Praga e laureato a Vienna, stabilitosi a Roma giovanissimo. grande ainico del Barracco e preciso illuscratore di tutte le raccolte d 'arte di Roma; Pio Samamaria, titolare di una Casa Numismatica; il conte polacco Michele Tyskiewicz, grande amacorc e collezionista d'arte, dalla statura imponente e finanziariamente molto dotato. ed infine Oscar Pauvert de La Chapellc, collezionista di gemme incise che dedicava a questa passione tutte le sue non cospicue sostanze e che nel 1896, alla morte del conte Tyskiewicz suo grande amico, si ritirò a Siena e regalò la sua preziosa collezione di 177 gemme incise al Cabinet des Médailles di Parigi. Le opinioni scritte o espresse sul conto di Francesco Martinetti sono tra loro alquanto diverse e spesso contrastanti. Il prof. Pollak, al quale il cavaliere non doveva essere molto simpatico, lo definisce, in uno dei suoi numerosi scritti, " il re dei criceti", evidentemente alludendo all'abitudine di questi animaletti di accumulare grandi quantità di cibo sotto le guance; molto diverso il giudizio di Pio Sanramaria che lo definisce persona avida di denaro ma sensibile al bello ed alle cose romane in particolare e grande intenditore di numismatica, citando in proposito una pregevole raccolta di monete antiche, in oro, argento e bronzo, venduta ali 'asta nel 1907 dagli eredi Martinetti; il Conce Tyskiewicz, che certamente intrattenne stretti rapporti di lavoro e di affari col Cavaliere, ci ha lasciato una dettagliata descrizione dell'affare, insieme concluso, dell'acquisto della collezione di gemme incise dei Ludovisi - Boncompagni, di antica

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formazione, fino ad allora gelosamente custedita dai principi di Piombino; nel '700 la visione della collezione era stata riservata solo a pochi privilegiati, tra cui il Winckelmann e il Goethe. Il conte Tyskiewicz dice che, dopo l'acquisto, Martinetti gli lasciò la facoltà di scegliere le gemme che più gli interessavano e successivamente gliene portò ancora delle altre di quelle che erano toccate a lui, dimostrando in tale occasione, a quanto pare, senso di amicizia e di generosità. Della stessa opinione è Pauvert de la Chapelle che, in occasione della donazione della sua collezione, scrisse testualmente: "non dimenticate che io debbo la maggior parte delle mie gemme a Martinetti, ad Alessandro Castellani e soprattutto al Conte Michele Tyskiewicz". Una signora, che volle che il suo nome non fosse rivelate, all'atto del clamoroso ritrovamento del tesoro riferì di essere stata la promessa sposa del Cavaliere dopo la morte della mogtie e di averlo assistite durante la breve malattia che lo condusse a morte a 62 anni; la signora, appartenente alla buona borghesia ed in età di appena 27 anni quando il Martinetti ne aveva già compiuti 60, lo descrisse come una persona squisita, dalla conversazione affascinante nonostante il fisico non eccessivamente prestante ed attraente; il Cavaliere era seccato dell'atteggiamento del fratello e dei nipoti che non aspettavano altro che di dividersi i suoi beni alla sua morte; durante gli ultimi giorni di vita avrebbe faticosamente redatto, con l'aiuto di un notaio, un testamento con il quale lasciava l 00 .000 lire ai ciechi, 100. 000 alle Belle Arti, 50.000 lire al figlio della sua governante ed una rendita vitalizia di molto superiore alle 300 lire mensili alla sua promessa sposa; lasciava inoltre tutte le raccolte di monete e di antiquariato al Comune di Roma, (certamente influenzato in ciò da quanto aveva fatto Augusto Castellani e da quanto aveva deciso di fare il barone Barracco) con il solo obbligo di intestare a suo nome le due sale in cui le raccolte sarebbero state esposte. La signora riferì che il testamento era stato distrutte subito dopo la morte del suo caro e che analogamente erano spariti 4 milioni di titoli vari che assicuravano una rendita di 75 .000 lire al semestre. ll racconto della signora deve essere in gran parte veritiero; stupisce soltanto l'accumulo di beni in titoli, data la ben nota diffidenza del Martinetti per questa forma di risparmio. L'esistenza di un testamento è confermata negli scritti del prof. Pollak e da quanto riportato all'atto del ritrovamento dalla ex governante, Maddalena Coccia, il cui figlio, forse fig.lio naturale

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del Martinetti , era srato da lui beneficiato nel testamento scomparso: orbene la Coccia riferì che, alla morte del Cavaliere, il fratello Angelo, di tre anni più anziano, aveva rovistato dappertutto in casa ma era riuscito soltanto a trovare una raccolta di monete antiche; anche quest'ultima testimonianza concorda con le altre e la raccolta di monete è certamente quella venduta nel 1907. A mio modesto avviso, però, il o i distruttori del presunto testamento devono averlo fatto senza poterne leggere il contenut0 perché in tal caso vi avrebbero trovato indicazioni per rintracciare ciò di cui nel testamento stesso si disponeva. È alquanto difficile desumere da quanto abbiamo fin qui esposco un giudizio complessivo sul cav. Francesco Martinetti, comunque rimangono indiscusse la sua grande competenza ed abilità nel campo dell'oreficeria, della glittologia, della numismatica e dell 'archeologia; spesso, è vero, fece un cattivo uso di questa sua competenza, ma nell'ambiente in cui visse spesso anche i più qualificati rappresentanti della cultura e dell'arte infrangevano le regole, impiegando con pochi scrupoli, a proprio vantaggio, la loro competenza e professionalità. Fisicamente, come è dato ricavare anche dai ricordi d 'infanzia dell'antiquario Augusto Jandolo, fu un omone corpulento, con la pancia prominente, il viso pallido e flaccido, òue baffoni brizzolati e la voce da basso profondo. li suo carattere dominante fu certamente l'avarizia, la diffidenza e la fissazione di dissimulare a tutti la sua ricchezza: negli ultimi anni di vita fu possessore di una "bicocca sbocconcellata" ai piedi del Campidoglio, nei pressi della Chiesa di San Pietro in carcere, dove per altro non abitò mai ma dove morì sua moglie; la casa, però, non doveva essere tanto bicocca se nel suo cortile fu trovata una bella statua di Orfeo, risultata addirittura opera di Michelangelo e finita al Museo di Berlino! Ed ancora, sembra che la malattia che lo condusse a morte non fosse altro che una polmonite, contratta a seguito di un acquazzone buscacosi per andare a piedi al Verano, per risparmiare i due soldi del tram! Avarizia dunque; non si può disconoscere, però, che l'avarizia e la diffidenza del cav. Francesco Martinetti dessero talvolta spazio a slanci di generosità e di disinteressata amicizia e se è vero, come sembra non si possa dubitare, che nelle sue ultime volontà egli abbia manifestato il desiderio di lasciare le sue raccolte ai Musei Capitolini, mi sembra giusto e doveroso denominare il tesoro di via Alessandrina "Raccolta Francesco Martinetti".

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La raccolta "Francesco Martinetti"

MONETE DELL'OTTOCENTO

La costituzione denagliata della raccolta, per quanto riguarda le monete, è riportata nella tabella: Le monete sono quasi esclusivamente di oro e ad esse sono da aggiungere 81 oggetti di oreficeria, La quantità di oro dell'intera raccolta ammonta a 17 kg. in cui poco meno di 12 kg. sono dati dalle sole monete o ttocentesche. Occorre subito dire che non si tratta di una raccolta organica, destinata ad illustrare la successione d i delerminati periodi storici, bensì di un insieme di monete messe da parte in rapporto al loro valo re assoluco ed alle esigenze di mercato dei singoli pezzi. Praticamente il mero è stato messo da parte con lo scopo evidente di tesaurizzare e, nello stesso tempo, cli avere un deposito dove poter atlingere pezzi da rivendere, q ualora richiesti; infatti sono frequentissimi i casi d i doppioni o addirittura di un certo numero di monete della stessa serie, come i 66 aurei di Caio Giulio Cesare. Nonostante questa caratteristica comm erciale della raccolta, tutte le monete sono di notevo le valore e di pregevole fattura ed alcune, come il quinario di Augusto, sono addirittura pezzi unici del lo ro genere. Per quanto riguarda il significaco delle mo n ete ottocentesche, esse rappresentano certamente una forma di risparmio del nostro cavaliere, data la sua ben nota scarsa fiducia nelle banche e nei titoli cartacei in genere. La data d i emissione delle ultime monete immesse nella raccolta, insieme alla data dei ritagli di giornali che avvolgevano i titoli, ci forni-

MONETE ANTICHE

etrusche:

greche:

romane: età repubblicana: età imperiale:

78 117

bizantine:

longobarde:

Stato Pontificio: (fino a Clemente XIV)

altre zecche (fino al XVIII sec.):

85 tot.

440

Regno di Sardegna:

da 20 lire: da 1O lire:

10 5

Regno d 'Italia:

da 20 lire: da I O lire:

330

doppia da 2112 scudi: da I scudo:

Francia:

da 20 franchi: da IO franchi:

1045 435

Belgio:

da 20 franchi:

167

Confed. Elvetica:

da 20 franchi:

sovrano: da 20 franchi: da I O franchi:

63 5

Serbia:

da 1 O dinari:

Romania:

da 20 franchi:

Grecia:

da 20 dracme:

rot.

2088

Stato Pontificio:

l I

Impero Austro-UngariCO:

sce una indicazione precisa sugli anni nei quali il tesoro dovette essere chiuso e nascosto: era il 1892 ed il 1895; l'ep·oca di inizio della raccolta è da stabilire verso il 1866. I gioiell i sono rappresentati prevalentemente da anelli (72) e inoltre da 4 medaglioni in oro con pierrc incise di grandi dimensioni e da pochi altri gioielli in oro. Anche per i gioielli, e per g li anelli in panicolare, la raccolta copre un arco di rempo che va dal I secolo a.e. fino al XIX secolo e rispecchia l'esigenza, dovuta all'attività di antiquario del Martinetti, di soddisfare le richieste dei collezionisti cd amatori che, particolarmente in quegli anni, erano abbastanza numerosi. È nella seconda metà del XIX secolo e nei primi anni del XX che si formano le più importanti collezioni di gioielli con un particolare interesse per gli esemplari rinascimentali e specialmente per gli anelli. È in quegli anni che si forma ad esempio la collezione Waterton, acquistata dal Victoria and Albert Museum nel 1871 , pochi anni dopo l'acquisto della collezione di 477

anelli popolari di Alessandro Castellani. È ai due fratelli Castellani che si deve il rifiorire dei gioielli mediante copie di esemplari antichi. 1ella raccolta Martinem figurano sia esemplari integrali di gioielli antichi, sia pietre antiche momate in oro o restaurate dallo stesso Cavaliere, sia esemplari rinascimentali. Molti gioielli fanno pane della collezione Ludo visi, acquistata, come abbiamo già dettO, dal Martinetti e dal "conte Polacco ". Fra le monete antiche della raccolta Martinelli riproduciarno: - Uno statere aureo di Filippo II o di Alessandro Magno. peso gr. 8,62 - diametro mm. 17; al dritlO testa laureata di Apollo, al rovescio biga al galoppo con tridente, in esergo l'iscrizione cpl t\ ITIY (fig. 5); - Un aureo di Giulio Cesare, coniato da una Zecca itinerante al suo seguico, peso gr. 8,57 - diametro mm . 20; al dritto testa femminile con corona di foglie di quercia e diadema (Venere o simbolo della Pietas) a sinistra l'indicazione LII (52, ossia l'età di Cesare nel 48 a.C.) al rovescio trofeo galatico che ricorda i 9 anni (58 - 51 a.C.) trascorsi da Cesare e dalle sue truppe in Gallia e iscrizione CAESAR (fig. 6); - Un altro aureo di Giulio Cesare, peso gr. 8, 14 diametro mm. 19; al dritto testa femminile con velo (Vesta o la Pietas) e l'iscrizione C. CAESAR COS. TER (Gaio Cesare Console per la terza volta: 46 a.C.). al rovescio liwo, vaso ed ascia (attributi del pontificat0 e dell'augurato) con l'iscrizione A . I HRTIUS PR. (Aulo Irzio, luogocenente di Cesare, pretore); di quesco tipo di aureo esistono nella raccolta numerosi esemplari (Fig. 7); - Il quinario di Augusto, peso gr. 3,89 - diamecro mm. l 7 (18-16 a.C.), forse coniato a Colonia Patricia (attuale Cordova), unico esemplare in assoluto del suo genere; al dritto tesca di Augusto senza epigrafi, al rovescio Vittoria su globo con aquila ed insegna ed iscrizione AUGUST (Fig. 8); - Un aureo di Nerone, peso gr. 7,35 - diametro mm. 18 (64-66 d.C.); gli aurei di questo tipo furono coniaci a seguito della riduzione ponderale introdotta da Nerone (45 aurei per libbra anziché 42); al dritto testa barbata e laureata contenuta dall'iscrizione NERO CAESAR AUGUSTUS, al rovescio la porca chiusa del tempio di Giano (lANUM CLUSIT PACE PR TERRA MARJQ PARTA) (fig. 9), - Un aureo di Faustina Il (176 d.C. e successivi), peso gr. 6,99 - diametro mm. 20, coniato a scopo commemorativo dopo la morte dell'imperacrice, per

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ricordare il suo viaggio in Pannonia, al quartier gene raie; delle truppe di Marco Aurelio impegnato nelle guerre danubiane: infatti il busco di Faustina, drap peggiata e velata, è al dritto con l'iscrizione al dati\'o DlVAE FAUSTINAE PIAE ed al rovescio l'imperatrice è seduta, con un globo sormontato da fenice in una mano e uno scettro nell'altra, con 3 crofei legionari davanti a lei e l'iscrizione, sempre al dativo, MATRI CASTRO RUM (titolo decretatole dal Senato nel 1~-1 d.C:) (fig. 10); - Un solido di Onorio, peso gr. 4,46 - diametro mm. 19(anno 395 d.C. e successivi); al dritto busco d1 Onorio con diadema, corazza e drappeggi contorna to dall'iscrizione ON HONORIVS PF AVG (Onorio ostro Signore Pio Felice Augusto), al rovescio Ono rio in vesti militari con stendardo nella mano destra e Vittoria nella sinistra con un piede su un prigioniero contornato dall 'iscrizione VICTORIA AUGGG, 111 campo MD e in esergo COMOB: la coniazione è dariferire ad epoca successi,·a alla morte di Teodosio l'indicazione delle tre G, allusi ve a Teodosio ed a1 suoi due figli, rimase invariata; l'iscrizione MO indica che la zecca era a Milano e cioè che non era ancora av venuto il trasferimento della capitale a Ravenna (401 d.C.), quella COMOB sta per Comitatus Obryzum (il Comitatus era la sede imperiale e perciò anche della Zecca, perciò oro purissimo) (Fig. 11). Fra le monete rinascimentali: - un ducato papale di Paolo Il, peso gr. 3,495 diametro mm. 23 (146➔); al dritto stemma semiovale in quadrilobo e iscrizione PAULUS PP SECUNDUS, al rovescio Gesù consegna il gregge a S. Pietro e iscrizio ne PETRVS PASCE OVES MEAS (Fig. 12). Fra le monete moderne: - i 20 franchi di Francesco Giuseppe, peso gr. 6,46 - diametro mm . 21, 1890 (fig. 13); - le 20 lire di Gmbeno I, peso gr. 6,➔8- diamecro mm. 21, 1890 (fig. 14). Fra i gioielli: - Un medaglione cl'oro con cammeo in sardonica, con l'anello per la sospensione fissa, rappresentante i busti affrontati di due sposi, del III sec. d.C.; il camm eo ha una frattura lungo la testa femminile ed è stato integrato in oro in basso (fig. 15); - Un medaglione d ' oro con corniola, proveniente dalla collezione Ludovisi, con un intaglio raffigurante una sacerdotessa con patera e anforetta davanti

Fig. 5 - Statere aureo di Filippo II o di Alessandro Magno

Fig. 6 - Aureo di Giulio Cesare (48 a.C.)

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Fig. 7 -

Altro aureo di Giulio Cesare (46 a.C.)

Fig. 8 - Il Quinario d ì Augusto (18 - 16 a.C.)

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Fig. 9 - Aureo di '.'l'erone (6➔ - 66 d.C.)

Fig. 10 - Aureo di Faustina II (sotto Marco Aurelio): 176 d.C. ed anni successi vi

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Fig. 11 - Solido di Onorio (395 - 400 d.C.)

Fig. 12 - Ducato Papale di Paolo II (1464)

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Fig. 13 -

I 20 franchi di Francesco Giuseppe, 1890

Fig. 14 - Le 20 lire di Umberto I {1890)

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Fig. 15 - Medaglione d 'oro con cammeo in sardonica (I sec. a.C.)

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Fig. 18 - Anello d'oro con corniola (Prima età imperiale)

Fig. 16 - Medaglione d'oro con corniola (I sec. a.C .)

Fig. I / - Anello d'oro con pasta vitrea (I scc. a.C.)

Fig. 19 -

Anello d 'oro con corniola (XVIII scc.)

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a una statuina di Apollo poggiata su un alto pilastro decorato con un grosso festone; la corniola può farsi risalire al I sec. d.C., la cornice in oro con l'anello per la sospensione è moderna (fig. 16); - un anello d 'oro con pasta vitrea, con busto di personaggio virile con corona di mirto; il castone è del I sec. a.e., la montatura è probabilmente del XVI secolo (fig. 17); - Un anello d'oro con corniola con castone liscio, cavo, molto airo; la corniola è decorata a intaglio con la figura di un Erote in ginocchio che lega Ie gambe di un compagno; sia la corniola che l'anello risalgono alla prima e tà imperiale (fig. 18); - Un anello d 'oro con corniola, del XVIII secolo, proveniente dalla collezione Ludovisi; la corniola, decorata a intaglio, rappresenta una scena di combattimento con due cavalieri elmati e una terza figura, nuda, trafitta da una lancia (fig. 19); - Un anello d 'oro con agata, del XVIII secolo, con cerchio formato da due anelli che si allargano prima di saldarsi al castone; Ja pietra, decorata a intaglio, rappresenta Ercole che afferra Anteo (fig. 20). Fig. 20 - Anello d'oro con agata (XVIII scc.)

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D.M. Monaco

LA PENNA A ZONZO

Lamento di una ragazza psicolabile maltrattata dal suo amante

Io sono un vaso di cristallo e tu mi hai rotto in mille pezzi. Che vale scusarsi? Come sarà mai possibile ricomporre ì frammenti? Io non sono una donna come un'altra. Non so ancora come (ahimé, e a mie spese!) ma io sono diversa dalle altre, da molte altre, perlomeno: c'è in me una risonanza Slrana a tutto ciò che accade. Vivere vicino a me non può essere, non può durare se non si prende atto con pazienza ed amore di questa mia strana e dolorosa qualità. Se veramente vuoi darmi amore, devi apprendere come farlo con umiltà, come se dovessi imparare un mestiere nuovo. Amarmi potrà anche significare vedermi più di rado e forse venirmi a trovare ogni tanto in un luogo di ritiro e di solitudine. E dovrà significare soprattutto tenerezza e generosità, rifiuto di tutte quelle altre componenti possessive più o meno violente che l'amore spesso ha e che talora lo rendono anche più attraente: ma non a mc, non a me, che sono un vaso di cristallo.

Sublimazione

Un uomo era disperato. li suo antico e complesso soffrire, naro da una lunga storia risalente alla sua infanzia, pareva non avere scampo. Una sorca d'impalpabile muro s'era interposto fra quell'uomo e una qualsiasi anche semplice forma di gioia di vivere. Col tempo egli aveva elaborato la tragica convinzione di non avere il diritto non solo di intrattenere rapporti normali con gli altri esseri umani, ma neppure di godersi le pur piccole cose alla portata di tutti: il succedersi delle scagioni, il fiorire delle campagne, il rumore del vento, il canro degli uccelli a primavera, l'immagine grande e tremenda del mare, quella arcigna e maestosa delle montagne e il sole divino e le nuvole fantasiose e bizzarre ... Tutto e nulla. Una notte, durante uno dei non frequenti riposi profondi, a quell ' uomo apparve in sogno una figura luminosa che gli si avvicinò. Questo fu il loro colloquio: - Uomo, è tempo che sia data una via d'uscita alla tua pena. Ti darò due strumenti per superare la tua situazione. Se tu sarai capace di usarli, sarai salvato. - Oh! dimmi! Potrò davvero uscire dalla mia disperazione? E quali sono dunque gli strumenti che mi darai contro di essa? - Una voce per cantarla e una penna per descriverla. C. DE SANTIS

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MASSIMARIO DELLA CORTE DEI CONTI a c ura di F. Consiglie re (dalla "Rivista de lJa Corte dei Conti" fase . 5, Sette mbre-Ottobre 1989)

340 - Sezione giurisdizionale Regione Sardegna, 18 settembre 1989: Pres. (ff) Garri - Est. Avoli - P.G. Stanco - Carcangiu c. Direttore Generale Pensioni di Guerra.

Pensioni civili e militari - Infermità - Neoplasia - Dipendenza dal servizio - Condizioni.

In materia pensionistica di guerra, costituiscono idonei mezzi di prova, ai fini della tempestiva constatazione, solo quei certificati sanitari che, oltre a contenere l'accertamento diagnostico, sono re- " datti alt 'epoca cui fanno riferimento o, almeno, nel termine asseverato da pubblici ufficiali.

Sia pure in presenza di non completa conoscenza dell'oncogenesi, non può giudicarsi dipendente da causa di servizio l'infermità tumorale facendo ricorso ai generici e indiscriminati fatti di servizio né con il richiamo ai notevoli sforzi psicofisici o alla d urata del servizio stesso; perché si possa ricollegare, perlomeno sotto il profilo concausa/e, la formazione neoplastica all'attività lavorativa è necessario che questa sia stata svolta in presenza di specifici fattori di rischio {elementi tossici, chimici, fisici) che, dando luogo a notel'Ole "disorganizzazione " costituziona le, abbiano potuto assurgere a fattore efficiente e determinante nella etiopatogenesi tumorale.

345 - Sezione giurisdizionale Regione Sardegna, 18 settembre 1989: Pres. (ff.) Garri - Est. Arioti P.G. Lener - Marceddu c. Ministro del Tesoro.

73049 - Sezione IV pensioni militari, 5 giugno 1989 Pres. (ff.) Incannò - Est. Altrui - P.G. Barone Scotti (avv. Capanna) c. Ministero Difesa.

Pensioni di guerra - Infermità - DelJ'apparato digerente - Colite cronica spastica - Interdipendenza da enterocolite - Esclusione.

Pensioni civ ili e militari - Infermità - Retto-co lite ulcerosa - Dipendenza da causa di servizio - Fattispecie - Ammissibilità. (D.P.R 29 dicembre 1973, n. 1092, art. 64)

Pensioni di guerra - Procedimento amministrativo - Constatazione de lle infermità Documenti sanitari - Idoneità - Criteri.

In materia pensionistica di guerra, va esclusa la sussistenza di nesso di interdipendenza tra la enterocolite sofferta durante la prestazione militare infermità, questa, legata a fattori infiammatori specifici, a carattere acuto, suscettibile, con appropriate cure, di completa guarigione - e la colite cronica spastica, affezione di natura neurovegetativa, legata, quindi, a fattori causali del tutto distinti.

62173 - Sezione III pensioni civili, 18 maggio 1988: Pres. (ff.) Ulissi - Est. D'Antino Settevendemmie - P.G. Coccoli - Veghini ed altri (avv. Clarizia) c. Ministero Interno.

In base alle teorie infettivo-psicosomatica-nutrizionale e neuromuscolare, è da ritenere che il servizio di a . u. c. e, poi, di ufficiale nel 'Arma dei CC. con esposizione a reiterati disagi e stress psicofisici. ad inclemenze climatico/ambientali nonché ad incongrua alimentazione - abbia avuto influenza nei èon/ronti del 'infermità "retto-colite ulcerosa" manifestatasi acutamente e rapidamente evolutasi.

73088 - Sezione IV pensioni militari, 12 giugno 1989: Pres. Pisciotta - Est. Altrui - P.G. Musumeci Consentine c. Ministero Difesa.

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Pensioni civili e militari - Infermità - Meningite - Dipendenza da causa di servizio - Condizioni. (D.P.R. 29 dicembre 1973 n. 1092, art. 64) È da riconoscere che il servizio militare abbia costituito fattore concausa/e, efficiente e determinante sull'insorgenza di una "meningite cerebrospinale" atteso che ben possono esistere portatori sani di detta infermità (peraltro contratta durante la prestazione di leva) estremamente patogeni nelle collettività come quella militare.

...3156 - Sezione IV pensioni militari, 1O aprile 1989: Pres. (ff.) Incannò- Est. D'Orso - P.M. SpadaroDagnoli (avv.ti Messina, Cogliani) c. Ministero Finanze.

Pensioni civili e militari - Infermità - Epatocolangite ed encefalite e morragica - Interdipendenza - Fattispecie - Sus sis tenza . (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092)

Sussiste nesso di interdipendenza tra una "epatocolangite" (peraltro meglio definita, alla luce del successivo decorso, come epatite di origine virale) ed una "encefalite emorragica di tipo Strumpell" qualora La prestazione sia stata resa con un processo epatico in corso - non essendo il militare perfettamente guarito, ali 'atto della dimissione da.LI 'ospedale - ossia in condizioni di persistente, menomata funzionalità epatica sfociata nella sindrome mortale.

7323 7 - Sezione IV pensioni militari, 23 febbra io 1989: Pres. (ff.) Incannò - Est. Salbitani - P.G. Coco - Napoli (avv. Beviglia Zampetti) c. Ministero Difesa.

Pensioni civili e militari - Infermità - Ernia de l disco - Dipendenza da causa di servizio Ammissibilità - Condizioni. (D.P. R. 29 dicembre 1973, n. 1092, art. 64)

Pur in presenza di fattori p redisponenti, è da ammettere la dipendenza da causa di servizio di

un 'ernia del disco qualora la prestazione abbia comportato, in ragione dell'incarico svolto dal militare (nella specie, servente al pezzo contraerei), il ripetuto sollevamento di pesi.

733 75 - Sezione IV pensioni militari, 4 maggio I 989: Pres. (ff.) Incannò - Est. Betti - P.G. Spadaro Vorzillo (avv. DottareUi) c. Ministero Difesa.

Pe nsioni civili e militari - Infermità - Scoliosi convessa - Dipendenza da causa di servizio - Esclusione . (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092, are. 64) Pensioni civili e militari - Infermità - Sciatalgia - Dipendenza da causa di servizio - Ammissibilità - Condizioni. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092, art. 64) È da escludere che una scoliosi convessa possa dipendere in qualche modo dal servizio militare trattandosi di malformazione congenita della colonna vertebrale. La prolungata attività di dattilografo e le avverse condizioni di alloggiamento e climatiche, patite dal soggetto, ben possono aver influito sull 'insorgenza di un'affezione sciatalgica.

73400 - Sezione IV pensioni militari, 17 luglio 1989: Pres. Piscìotta- Est. Altrui - P.G. Coco - Miglietta (avv. Cassiano) c. Ministero Difesa.

Pensioni civili e militari - Infermità - Dipendenza da causa di servizio - Fattispecie Ammissibilità. (D.P.R. 29 dicembre I 973, n. 1092, art. 64)

Escluso ogni riferimento ad una sindrome schizofre-nica - ed essendo, perciò, impossibile ricollegarla a fattori endogeno-costituzionali (come, peraltro, inesattamente diagnosticato e sostenuto dalle Commissioni mediche sanitarie) - è da riconoscere che la "oligofrenia", quale espressione psicopatologica delle difficoltà di adattamento al servizio militare, sia da rapportare alla p restazione di leva concretandosi in una reazione non equilibrata a 489

tentativi di compensazione all 'ambt'entamento ed alle sollecitazioni subite durante il servizio di leva.

73526 - Sezione IV pensioni militari, 23 marzo 1989: Pres. Pisciona - Est. Sivelli D'Avanzo - P.G. Spadare - Bruschi (avv. Carriero) c. Ministero Difesa.

Pensioni civili e militari - Infermità - Disturbi funzionali cardiaci - Dipendenza da causa di servizio - Fattispecie - Ammissibilità. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n . 1092, art. 64) È da ammettere la dipendenza da causa di ser-

vizio dei "disturbi funzionali carai·aci" accusati a circa un anno dati 'inizio della carriera militare, subito dopo il rientro da un 'esercitazione fuori sede con conseguente ricovero in infermeria e, poi, in Ospedale Militare.

73540- Sezione IV pensioni mìlitari, 23 marzo 1989; Pres. Pisciona - Est. Vincenzi - P.G. Aulisi - Cesolari c . Ministero Difesa.

Pensioni civili e militari - Infermità - Sarco m a - Dipendenza da causa di servizio - Fattis pecie - Sussistenza. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n . 1092, art. 64)

Nonostante la limitata conoscenza circa l'etiopatogenesi e l'intima natura del processo tumorale, è da ammettere l'efficacia concausa/e del servizio nel determinismo di un "sarcoma" all'arto inferiore qualora l'infermità si sia evidenziata durante la prestazione militare - pur avendo dato luogo a manijestazioni sintomatologiche prodromiche ancorché non chiare ma, senza dubbio, sospette, prima dell 'incorporazt'one - senza che le autorità sanitarie

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(militari) l'avessero esattamente diagnosticata e tempf!stivamente curata, nonostante ben due ricoveri ed un intervento operatorio, favorendone la p rogressiva degenerazione.

73547 - Sezione IV pensioni militari, 23 marzo 1989: Pres. Pisciotta - Est. Salbitani - P. G. Aulisi - Giarrizzo c. Ministero Difesa.

Pe nsioni civili e militari - Infermità - Sinusite Dipendenza da causa di servizio - Ammissibilità - Condizioni. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092, art. 64) È da ammettere la dipendenza da causa di servizio di una sinusite qualora il militare, in ragione delle mansioni svolte, si sia' trovato esposto - in ambienti surriscaldati della cucina ed in locali attigui - a perfrigerazioni improvvise, a correnti di aria fredda e, comunque, a bruschi sbalzi di temperatura.

73 769 - Sezione IV pensioni militari, 4 maggio 1989 : Pres. (ff.) Incannò - Est. Sivelli D'Avanzo - P.G . Racioppi - Gotta c. Ministero difesa.

Pensioni civili e militari - Infermità - Carcinoma del piede - D ipendenza da causa di servizio - Fattispecie - Ammissibilità. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092, art. 64) È da ammettere l 'influenza del servizio circa la sfavorevole evoluzione di una forma cancerosa al piede sx. (nella specie, risoltasi con amputazione dell'arto) qualora il milt'tare, probabilmente già portatore di cellule precancerose prima della chiamata alle armi, abbia trovato nel servizio stesso i fattori scatenanti della sua infermità.

RECENSIONI DI LIBRI

Rumore e vibrazioni. Effetti, valutazione e criteri di difesa. TRATTATO edito dalla MAGGIOLl-Rimini; Marzo del 1990.

Pace spirituale e benessere fisico vanno di pari passo con il silenzio. Rumore significa invece stress, accelerazio ne cardiaca, perdita del riposo o riposo malsano, instabilità emotiva. Tutte prerogative della nostra epoca, che tra le varie forme di inquinamento annovera anche quella da rumore non meno perniciosa e deleteria, per la salute, delle altre. Sull'argomento, dì grande attualità, è stato edito nel marzo del 1990 dalla Maggioli-Rimini un trattato dal titolo significativo: "Rumore e vibrazioni. Effetti, valutazione e criteri di difesa". Chi si occupa del problema rumore sentiva la mancanza di una pubblìcazione del genere, in grado di rispondere a tutte le domande e di prospettare le possibili soluzioni. Il trattato, inoltre, rappresenta la logica conclusione del volume "Il rumore urbano e Industriale" che l'Istituto Italiano di Medicina Sociale pubblicò nel 1980. L'invadenza del rumore interessa porzioni sempre più vaste di popolazione. Ristretto un tempo alle metropoli, invade ora anche i piccoli centri e le campagne. Si calcola che in Europa 130 milioni di persone siano esposte ad un livello di rumore, durante il giorno, superiore o eguale a 65 dBA, limite questo oltre il quale gli effetti di disturbo appaiono particolarmente rilevanti. La CEE ha legiferato sull'argomento emanando la Direttiva 86/188 in materia di protezione dei lavoratori contro i rischi derivanti dall'esposizione al rumore durante il lavoro; questo anche in considerazione del fatto che nell 'ambito della Medicina del Lavoro oltre il 70% delle denunce di malattie professionali è riferibile alle otopatie da rumore o alle malattie da vibrazione. Considerando la vastità dell'argomento, l'urgenza di trovare una base comune su cui i medici possano lavorare adeguatamente (ora sono assoggettati a no rmative o a proposte di norme non sempre facilmente reperibili), l'Istituto Italiano di Medicina Sociale rea-

lizzerà in tempi brevi una "Giornata di studio" durante la quale sarà presentato il Trattato citato. (da "L'Informatore Medico Sociale" n. 253, dell'l/15 giugno 1990). A., VANNozz1 F.: Previdenza di malattia e malattie sociali dal 'unità alla prima guerra mondiale.

CHERUBINI

Per la Collana di Studi sui Problemi Medico•Sociali, edito dall'Istituto Italiano di Medicina Sociale, è stato stampato nel maggio scorso il volume di Arnaldo Cherubini e Francesca Vannozzi "Previdenza di malattia e malattie sociali dall'unità alla prima guerra mondiale". Ricco di annotazioni di grande valore storico, la prima parte dell'opera è dedicata all'evolversi del concetto assicurativo di malattia dal principio elemosiniere a quello mutualista o quello assicurativo contrattuale. Con dovizia di citazioni e riferimenti sono puntualizzati i momenti salienti della presa di coscienza di una socialità di intervento in caso di evento di malattia e di infortunio, tenendo conto delle situazioni storiche dell'Italia, ma anche degli altri Paesi. Notevole e sempre presente l'influenza della Chiesa, che nella vicenda ha espresso il ruolo umanitario-caritatevole, senza però tenerlo disgiunto dalla logica del potere temporale che era particolarmente presente e influente in quell'epoca storica. Vengono anche riportate le tappe salienti per la promulgazione legislativa di interventi che sono poi culminati nelle forme di assicurazione contro gli infortuni e le malattie professionali, nell'industria e in agricoltura e, con progressi più lenti nel tempo, per l'assistenza di malattia. L'opera si completa con la trattazione dal punto di vista previdenziale ma anche epidemiologico e statistico, di quelle malattie ad alto interesse sociale quali la malaria, la tubercolosi, l'alcoolismo, la sifilide (con i suoi rapporti al fenomeno della prostituzione) e la pellagra. (da "L'Informatore Medico Sociale", n. 254, 16130 giugno 1990).

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RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

CA RDI OLOGIA VALsECCHI M.G., CuvATI L., CoLoMao F., ZoNCA A., M,. NEI.LI M., DE To MMASI S.M., (Servizio di Cardiologia Ospedali Riuniti di Bergamo): Fissurazione {"Cleft ") isolata della mitrale: Una causa rara di insufficienza mitralica. Rivista del Medico Pratico, 323, 1990 Cardiologia 74. li "Cleft" isolato della valvola mitrale è una rara anomalia congenita, consistente in una fissurazione longitudinale, generalmente del lembo anteriore, che si estende alla zona di inserzione delle corde tendinee, ad un punto tra il 30% e il 90% della distanza tra l'anello valvolare e il margine libero. I bordi di questa fissurazione sono solitamente ispessiti e arrotolati. Possono coesistere a quelle normali delle "corde tendinee" accessorie tra i bordi del "Cleft" e il setto interventricolare membranoso o la parete anteriore del ventricolo sinistro. Gli AA. sottolineano che questa situazione anatomica condiziona il precoce instaurarsi di un'insufficienza mitralica, talora accompagnata a stenosi sottovalvolare aortica. Ricordano poi che l'insufficienza mitralica congenita fu descritta per la prima volta nel 1938 da SEMANS e TAuss1G in una bambina di 5 anni, che aveva una dilatazione aneurismatica dell'atrio sinistro. Furono successivamente descritti altri casi, con connotazioni anatomiche diverse, ma il "Cleft" isolato venne descritro per la prima volta da EowARos nel 1954: egli lo interpretò come forma frusta difetto del setto atrioventricolare o canale atrioventricolare. Gli AA. indugiano su questa interpretazione e ricordano che fu seguita da molti, ma poi confutata più di recente da R.H. ANDERSEN del Brompton Hospital di Londra: questi, sulla base di studi anatomopatologici, sostiene che altro è il "Cleft" del canale atrioventricolare e altro è quello isolato della mitrale; infatti le anomalie del setto atrioventricolare costituiscono una cardiopatia complessa caratterizzata da vari gradi di incompleto sviluppo di tutto quell'insieme anatomico che molti chiamano "crux cordis" e che deriva dalla fusione dei cuscinetti endocardicì. La valvola mitrale presenta più raramente la suddetta anomalia congenita, aUa commisura tra il lembo comune anteriore e quello posteriore.

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Una revisione della letteratura operata dagli AA. porta ad affermare che fino ad oggi è stato possibile trovare solo 55 casi di "Cleft" mitralico isolato, dei quali 34 non presentavano altre anomalie cardiache congenite. La presenza dell'anomalia sovverte il meccanismo normale di chiusura della valvola, non realizzandosi la sovrapposizione completa tra il lembo posteriore e i due emilembi anteriori: quindi, l'insufficienza. Quando l'insufficienza, presente fin dai primi mesi d i vita, è di entità emodinamicarnente significativa, si produce un sovraccarico di volume dell'atrio e del ventricolo sinistro. Per compenso si avrà dilatazione e ipertrofia, che potranno a lungo ovviare al difetto prima del manifestarsi del deterioramento della funzione contrattile del ventricolo sinistro. Gli AA. passano quindi alla clinica, ricordando la sintomatologia subbiettiva (facile stancabilità, frequente interessamento dell'apparato respirarorio, nei casi più precoci anche ritardo di crescita) e obbiettiva (soffio olosistolico da rigurgito, talora con fremito precordiale). La diagnostica strumentale è ricca di dati: l'EKG dà segni di ingrandimento dell'atrio sinistro e ipertrofia ventricolare sinistra (raramente fibrillazione atriale, nei casi diagnosticaci tardivamente); la radiografia del torace mostra la dilatazione dell'atrio e del ventricolo sinistro; cateterismo e angiocardiografia forniscono dati sulle pressioni ventricolari e polmonari, sulle dimensioni delle camere cardiache, sulla funzione ventricolare sinistra e sull'entità del rigurgito. La possibilità di usare l'ecocardiografia bidimensionale e il Doppler-color ha costituito un ulteriore progresso ed ha finalmente consentito di studiare direttamente la morfologia valvolare in tutte le sue componenti e quindi anche di "vedere" il "Cleft" isolato. In tema di terapia, gli AA. affermano che la correzione chirurgica dell'anomalia può giovarsi di tecniche chirurgiche conservative, senza cioè dover ricorrere a protesi valvolari. Annoverano quindi sinteticamente queste tecniche: sutura del lembo con punti staccati; inserzione di "patch" di pericardio tra i due emilembi qualora i bordi troppo sottili del "Cleft" non consentano la sutura diretta; plastica di restringimento dell'anello a livello deUe commissure; accorciamento di corde ten-

dinee ove siano allungate e vi sia prolasso dei lembi; resezione di corde tendinee accessorie nei casi con ostruzione sottoaortica. Gli esiti, sostengono gli AA ., sono molto incoraggianti, perché in una forte percentuale di casi il miglioramento è notevole. Un certo grado di rigurgito persiste sempre, ma non crea problemi di rilievo. D'altra parte gli AA. ammettono che occorrerà eseguire studi di "follow-up" più lunghi per conoscere meglio i risultati a lungo termine.

c. DE SANTIS

C HIRURGIA PLA ST I C A B0Go10 RosuTT1 G., FAGAA., (Dipartimento di Chirur-

gia dell' Università degli Studi di Pavia - Sezione di Chirurgia Plastica): La lipoaspirazione.- luci ed ombre. Rivista Italiana di Chirurgia Plastica, 21, 217-229, 1989 Suppi. Gli Autori, con questo articolo, intendono dare delle chiare delucidazioni di caraccere tecnico e clinico su un argomento molto attuale, ma poco approfondito con cognizione di causa, come la lipoaspirazione. Dopo un rapido excursus storico, che va dagli anni 70 ai nostri giorni, viene descritta la tecnica operatoria usata e cioè la "tunnellizzazione" secondo 11louz a pressione negativa, con cannule di acciaio di calìbro diverso, rette o angolate. Questa viene preferita dagli Autori alla tecnica a "ventaglio" di Kesserling, perché in tal modo si mantengono i tralci connettivali di connessione e si può evitare l'insorgenza di irregolarità cutanee, complicanza molto più frequente negli interventi eseguiti con quest'ultima tecnica. Di norma non praticano infùuazioni lipolitiche eccetto che in casi particolari, come lipomi, usando soluzioni ipotoniche. Al paziente viene praticata l'anestesia generale in tutti i casi in cui gli operatori prevedono di aspirare più di 500 cc., per poter controllare più agevolmente un eventuale scompenso emodinamico. Gli Autori prestano particolare attenzione ad un idoneo uso della lipoaspirazione, che riconosce indicaZioni precise, come la Steatomeria, la Ginecomastia mista o a prevalente componente adiposa e sindromi

lipomatosiche, quali la S. di Madelung e la Lipomatosi multipla familiare. Con estrema accuratezza sono esposti tutti gli eventuali rischi operatori, da quelli a cui è sottoposto ogni paziente chirurgico ai più specifici di questi interventi. Particolare attenzione viene rivolta alle sequele, quasi inevitabili nel post-operatorio, come ecchimosi ed edemi, la cui possibilità va prospettata preoperatoriamente al paziente. Particolare attenzione è data anche all'accurata "selezione" dei pazienti, premessa fondamentale ad ogni intervento di chirurgia estetica; in tale selezione rientra il fatto che il paziente deve essere ben edotto sui miglioramenti ottenibili nel suo caso specifico. Altro punto importante è la preparazione preoperatoria, molte volte sottovalutata da chi considera la lipoaspirazione un intervento minore, senza considerare che un intervento di liposuzione che porti alla aspirazione già di 500 cc. di materiale è da ritenersi di una certa rilevanza e può tendere insidie, specie al chirurgo inesperto, proprio per la sua apparente semplicità tecnica. G. TI LESI

ENDOCRINOLOGIA T110MAS J. M ERIMEE M.D . , La retinopatia diabetica: sintesi delle attuali prospettive. N. Engl. J. Med. 1990, 322:978.

Anche se il miglioramento nella cura e nell 'educazione del paziente diabetico hanno portato ad una minore comparsa delle complicanze acute (coma chet0acidosico, coma ipoglicemico), rimane aperto il problema delle complicanze a distanza rappresentate dalla neuropatia, autonomica e periferica, nefropatia e retinopatia. Si calcola che 5000 pazienti diabetici neglì Stati Uniti e 30-40.000 nel mondo diventano ciechi ogni giorno a causa della retinopatia. Cosl come per gli altri organi interessati, anche per l'occhio sembra ormai ben definita la sequenza temporale con cui le modificazioni anatomiche portano alla perdita della vista anche se le cause rimangono poco conosciute. È molto probabile che il danno finale sia il risultato della concorrenza di più fattori, che possiamo raggruppare in tre categorie (biochimiche, emodinamiche, endocrine) interagenti e non mutualmente esclusive.

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Alterazioni biochimiche legate ali 'iperglicemia.

Fattori endocrini

L'iperglicemia porta ad un aumento della captazione dello zucchero nel cristallino (tessuto insulino-dipendente) e all 'accumulo di glucosio e suoi derivati attraverso una serie di vie metaboliche delle quali la più conosciuta è quella dei polioli o del sorbitolo ; questo si forma in eccesso per azione dell'enzima aldoso-reduttasi e si accumula nel cristallino portando alla formazione della cataratta per un effetto osmotico. Un altro tipo di reazione biochimica legata all 'iperglicemia è la glicolazione non enzimatica delle proteine. Consiste in un processo per cui il glucosio attacca il gruppo-amino dell'aminoacido lisina di una proteina senza l'intervento di un enzima specifico: si forma così la base di Schiff, sostanza labile in grado ancora di dissociarsi, ed in equilibrio con la concentrazione di glucosio. Una modìficazione della base di Schiff porta all'accumulo di composti zucchero o proteina stabili chimicamente e quindi irreversibili. Tutto ciò si traduce in una alterazione funzionale della proteina interessata (albumina, immunoglobuline) e nella formazione di composti antigenicamente più attivi. Da sottolineare che le sostanze glicosilate possono cintinuare a formarsi anche quando venga ripristinato un buon controllo metabolico, per cui è necessario che questo sia raggiunto il più precocemente possibile. Sembra che, a parità di valori glicemici, i soggetti con retinopatia formino maggiori quantità di prodotti glicosilati rispetto a quelli senza retinopatia, canto da far pensare, oltre che a variazioni individuali, a meccanismi che ne modulano la produzione.

L'osservazione che l'infarto dell'ipofisi faceva regredire la retinopatia in pazienti diabetici , ha suggerico che altri ormoni, oltre l'insulina, possono influenzare il corso di tale complicanza. Si è così rivolta l'attenzione sull'ormone della crescita (GH), che può contribuire allo sviluppo della retinopacia in vari modi: facili tando la formazione di trombi , l'aggregazione piastrinica, aumentando la concenlrazione di condroitin-solfato ed eparan-solfato nell'aorta. inducendo la formazione di complessi con le protei ne circolanti. Alcuni effetti metabolici del GH sembrano mediati da un fattore I di crescita simil-insulina (lGF-1) conosciuto anche come Somatomedina C la cui concentrazione, sia sierìca che nel corpo vitreo, è molto elevata nei soggetti diabetici con marcata retinopatia Sia l'IGF-I che altri fattori di crescita (fattore di crescita delle piastrine, fibroblasti, endotelio) dcrìverebbero in parte dal rilascio dai vasi, in parte da una produzione locale. Tali fatti sarebbero responsabili della neogenesi vascolare e della neoproliferazione cellulare, specie in condizioni di anossia. Volendo collegare tra loro i fattori sopraesposti si può ipotizzare una sequenza temporale di eventi d i questo tipo: dapprima le alterazioni biochimiche ed emodinamiche portano ad un aumento dello spessore delle membrane basali dei capillari , alterazione nella permeabilità endoteliale, sviluppo di microaneurismi e quindì scarsa perfusione della retina e anossia. La maggiore permeabilità vasale e l'anossia favoriscono la concentrazione nel vitreo di IGF-1ed altri fattori che stimolano la neogenesi vascolare fino alle più devastanti manifestazioni della retinopatia. Purtroppo quanto detto fin'ora non ha un risvolto terapeutico specifico. Certamente il controllo della pressione arteriosa è utile e deve essere perseguito, così come è senz'altro indispensabile raggiungere un buon controllo metabolico per limitare o quantomeno ritardare la comparsa delle complicanze. Esiste una correlazione inequivocabile tra la retinopatia ed i valori di emoglobina glicosilata (HbAlc): una severa retinopatia sviluppa in solo il 2,9% di pazienti con valori di HbAl c inferiori a 8,4%, nel 12,5% di quelli con valori tra 8,4 e 9,0% e nel 44% di soggetti con valori di HbAlc superiori a 9,9%.

Meccanismi ed alterazioni emodinamiche

È stato visto che l'aumento della pressione endovasaJe può danneggiare la parete di vasi indenni inducendo deformazione delle cellule endoteliali che tendono ad allungarsi fino a scomparire, con conseguente aumento della permeabilità alle proteine, aumento dei depositi di albumina, fibrina e materiale ialino con perdita della elasticità arteriolare. L'aumento della pressione è favorito anche da una maggiore viscosità ematica, facilità alla trombosi e minore deformabilità eritrocitaria. In uno studio durato sei anni, i pazienti diabetici con valore di pressione sistolica superiore a 145 mmHg sviluppavano una retinopatia essudativa con frequenza doppia rispetto a quelli con pressione sistolica inferiore a 125 mmHg.

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M.L. SEV ERI

PSICHIATRIA G. (Divisione di Psichiatria, Osp. S. Carlo Borromeo, Milano): La mania da causa organica. Il Polso, 7, Aprile 1990.

ToGNOLA

L'A. ci ricorda che per mania si definisce uno statO cli eccitazione delle funzioni psichiche, contraddistinto da umore esalcaco e dallo scatenamento delle pulsioni istintivo-affettive. Tale condizione è caratterizzata da stravaganza, bizzarria, espansività, euforia ed ottimismo; l'accelerazione delle rappresentazioni mentali dà luogo alla ben nota "fuga delle idee"; il soggetto può apparire simpatico, gradevole e divertente, anche se la fondamentale instabilità del suo umore può condurlo bruscamente alla collera e all'aggressività. Qualcuno impietosamente ma molto acutamente l'ha definico "un tragico buffone". A parte le conseguenze sociali negative di tale staco, sia sulla capacità lavorativa del soggetto sia sui suoi rapporti con gli altri, viene ricordato che è sempre in agguato il manifestarsi della polarità opposta della malattia cioè la fas~ depressiva. Dopo questi cenni l'A. passa a descrivere l'episodio maniacale come epifenomeno di lesioni organiche e pertanto comincia a definire le aree cerebrali interessate: sistema limbico, talamo, ipotalamo e loro connessioni col mesencefalo, con i gangli basali e con i lobi frontali e temporali. C'è fra queste strutture un'interazione secondo un modello integraco che riguarda la percezione e poi la fo rmulazione ed espressione dell'attività emotiva. Pertanto, ricorda l'A. , ogni e qualsiasi noxae agisca come focus o come fatto generalizzato su una o più di queste aree potrebbe generare un episodio maniacale. È stato osservato un più frequente interessamento del lato destro, ma nessuno esclude analoga capacità patoplastica in lesioni a carico del lato sinistro o diffuse globalmente. Specialmente i focolai epilettogeni del lobo temporale hanno dimostrato di cor relarsi allo sviluppo di episodi maniacali. Anche in assenza di una lesione anatomica, i disordini biochimici possono essere in causa, come lo sono nella sindrome classica bipolare: le vie ascendenti monoaminergiche che connettono il cervello medio col sistema limbico, i gangli basali e gli emisferi sarebbero disfunzionanci per ut,"iperfunzione dei sistemi monoarninergici nella mania (laddove si avreb-

be un'ipofunzione degli stessi sistemi nella fase depressiva). L'A. richiama l'autorevole DSM-III-R ("Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali"), un classico della letteratura anglosassone, dal quale desume una tabella che elenca le cause organiche possibili per una crisi maniacale. Tali cause sono suddivise in neurologiche (tumori, lesioni vascolari, epilessia temporale, esiti di interventi sulle aree a rischio, morbo di Huncington, morbo di Wilson, parkinsonismo pose-encefalitico, calcificazione idiopatica dei gangli basali); sistemiche (ipertiroidismo, uremia, emodialisi, psicosi puerperale); da farmaci e droghe (levodopa, cocaina, simpaticomimetici, isoniazide, cìmetidina ed altri); da malattie infettive neurologiche e sistemiche (encefaliti e meningoencefaliti, febbre Q, mononucleosi infettiva); da altre condizioni, sia neurologiche sia sistemiche (sindrome di Klinefelter, deficit di vitamina 8 12 , uso di camera iperbarica). Il problema clinico del riconoscimento di una crisi maniacale di origine organica è tutt'altro che semplice. L'A. suggerisce di sottoporre i pazienti che siano preda di una crisi maniacaJe in assenza di precedenti ad una attenta anamnesi patologica familiare, remota e prossima, arricchita dalla valutazione di eventuali episodi infettivi, dell'uso ricorrente di farmaci o droghe; ad un altrettanto accurato esame clinico, specialmente neurologico; agli accertamenti TAC, EEG, determinazione della tiroxina ematica, della vit~mina B12 e del livello dei folati; allo screening per droghe e tossine varie. Viene comunque ricordato che tanto più avanzata è l'età del soggetto, tanto più è probabile che si tratti del pdmo episodio di un 'insorgente sindrome bipolare pura. Infine l' A. parla della terapia: chirurgica, ovviamente, ove possibile, per tutte le localizzazioni di noxae focali neJle aree cerebrali a rischio; medica con litio carbonato, in molti casi usata per il disturbo bipolare puro, utile spesso anche nella forma da causa organica; carbamazepina, associata al litio, dimostratasi risolutiva in molti casi di mania seguita a trauma cerebrale.

c. DE SANTIS

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PSICOLOGIA SwANoRow B.: Il paradosso della f eticità. Rivista di Psicologia Contemporanea, n. 99, 1990. In questo articolo sono riportati alcuni risultati di recenti ricerche, secondo cui la felicità e l'infelicità

non sono due aspetti della stessa emozione, ma due sentimenti distinti che coesistono, nascono e muoiono indipendentemente l'uno dall'altro. Secondo questo studio pare che in alcune famiglie possa esserci una predisposizione genetica all'infelicità, mentre la felicità non si eredita. La capacità di gioia è un talento che sviluppiamo in gran parte da noi. Sembra che nessuno sia felice per nascita, la tristezza invece può avere un andamento familiare. Questa ipotesi è stata verificata dalla BAKER, in uno studio sui gemelli. La BAKER riferisce che la somiglianza fra i membri dei gruppi familiari era molto maggiore sul livello di infelicità che in quello di felicità. Inoltre gli indici d'infelicità correlavano molto di più fra i gemelli omozigoti che fra quelli dizigoti, dimostrando l'intervento e la validità della variabile genetica. Alla domanda perché l'infelicità è meno influenzata dall'ambiente, TELLINGEN afferma che c'è un intimo legame tra il senso di benessere e l'interazione sociale: le persone di buon umore tendono ai comportamenti prosociali, mentre in assenza di gioia si tende ali' isolamento dagli altri. L'esperienza quotidiana ci insegna che quando siamo sereni e felici siamo anche più disponibili verso gli altri e coltiviamo i nostri legami personali meglio di quando siamo tristi. C'è da aggiungere che l'eredità può predisporre all'infelicità, però tale disposizione può essere influenzata dalle scelte personali. Anche FoRmcE insiste molto sull'importanza dell'impegno personale nel conseguimento del piacere. L'amore e l'intimità, secondo DrnNER, sono molto importanti ai fini del raggiungimento della felicità. Le persone sposate sono risultate più felici di quelle che vivono da sole, anche se questa tendenza sta cambiando; ciò può essere dovuto al fatto che la condizione di chi vive da solo è socialmente più accettabile di un tempo, oppure la maggiore possibilità di rapporti personali anche molto intimi al di fuori del matrimonio. Pare, inoltre, che gli ottimisti siano più felici dei pessimisti e le novità possono costituire una variabile importante ai fini del raggiungimento di una esistenza più piacevole, serena e felice. DtENER affer-

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ma, infine, che i sentimenti di felicità intensa possono a lungo andare mettere a repentaglio il benessere psicologico. "Le persone moderatamente felici si dichiarano, in genere, molto soddisfatte della loro vita, mentre quelle che raggiungono delle vette di felicità non sempre sono altrettanto contente a lungo termine". DrENER consiglia: "mirare alla frequenza e alla durata, non all'intensità. È bello godere di tanto in tanto di grandi gioie e magari anche andarle a cercare qualche volta. Ma se ne fate il vostro scopo principale, fa. cilmente vi troverete nei guai". 11 piacere che ricaviamo dalla vita non è predestinato, e questa è una nota conclusiva importante, ma è in gran parte nelle nostre mani. C. GoGLIA

TERAPIA

ANTONIETTI A. (1st. Psicologia, Facoltà Medica Università Milano), ANDREONI G., TRECATE F. , (1st. Geriatrico C. Golgi, Abbiategrasso, Milano): Significato della musicoterapia in geriatria. Rivista del Medico Pratico, 322, 1990 - Gerontologia 35. Definita la musicoterapia come basata sull'idea che con il suono e la musica possa proporsi a persone di ogni età un'esperienza con fini preventivi, educativi e curativi, gli AA. tracciano una sintesi storica della materia, ricordando che fin dalla più remota antichità era conosciuto il potere terapeutico dei suoni ma che Ja letteratura scientifica se ne è cominciata ad occupare a partire dagli anni '60. Primo campo di applicazione di tale esperienza fu l'handicap infantile: fu scoperto che il bambino affetto da deficit di varia origine riceve dallo stimolo musicale benefici effetti sulle sue abilità cognitive e relazionali. l primi terapeuti furono proprio dei musicisti, come il violoncellista inglese]. Alvin, che saggiò vantaggiosamente le sue proposte musicali su bambini autistici e ritardati mentali: questi riuscivano a meglio comunicare e a inserirsi nel gruppo dei coetanei. Indipendentemente dal primo, analoghe esperienze condussero negli Stati Uniti P. NoRDOFF e C. RosarNs. In Europa (ospedale di Bel Air a Ginev;ra), T. HrRscH puntò sull'uso della musica per la riabilitazio-

ne dei motulesi e la ORFF in Austria, moglie del musicista C. ORFF, elaborò un originale metodo di educazione musicale infantile, basata sul coinvolgimento della dimensione sensoriale e motaria prodotto da esercizi canoro-vocali e ritmico-gestuali. L'osservazione che il fenomeno investiva in toto l'attività psico moto ria indusse molti studiosi ad estendere a soggetti in età e condizio ni diverse da quelle del bambino handicappato l'originale proposta terapeutica. (Se mi si consente un'elementare osservazione personale che ritengo in chiave col fenomeno, anche se molto settoriale, ricorderò di aver notata, in occasione di attività di ginnastica da camera che pratico dalla lontana adolescenza, di poter compiere movimenti alquanto più ampi e forzati se stimolata da un ritmo musicale che non dalla sola volontà ripetitiva: la sollecitazione musicale costituisce dunque una sorta di "rinforzo psicomotorio" o di arricchimento di capacità). Ritornando alle varie scuole formatesi via via, ricorderemo con gli AA. una proposta musicoterapeutica per ritardati mentali elaborata recentemente dal maestro G. B1ANctt1, infine la scuola francese di Gu1cHOT, JosT e LEC0URT, ispirata alla psicoanalisi, la quale usa la musica sia come strumento diagnostico che terapeutico (la musica esplora "stili" e "tempi" interiori dell'individuo psichicamente disturbato): viene favorito il rilassamento del paziente e l'affiorare di contenuti rimossi dalla sua esperienza patogena. Finalmente gli AA. giungono al tema del loro articolo: la musicoterapia in geriatria. Recentemente detta pratica terapeutica è stata introdotta in campo geriatrico. Essa è forse entrata per la porta della cosiddetta "terapia della realtà", la R.O.T. americana (questa è una varietà di psicoterapia di orientamento tempora-spaziale di cui si sta facendo utile esperimento su anziani dementi anche nell'Ospedale Militare di Lungodegenza di Anzio a cominciare da quando lo dirigevo io fra 1'86 e 1'88).

È stato scoperto che i suoni consentono di comunicare coi pazienti (in questo caso, appunto, i dementi senili) attraverso quello che rispetto al codice verbale è considerato un codice alternativo: questo ultimo consente un più diretto accesso alle possibilità espressive dell'individuo e un più facile, positivo coinvolgimento emotivo, in buona parte indipendentemente dal livello intellettivo e culturale del soggetto. E tornando alle capacità di stimolo psicomotorio dei suoni di cui dicevamo dettagliatamente sopra, si è pensato di utilizzarli (in particolare l'elemento "ritmo") come strumento per la riabilitazione di deficit motori di varia origine e vario tipo, prospettando un'interessante collaborazione fra musicoterapia e fisioterapia. Altri orizzonti potrebbero aprirsi alla terapia in parola: la musica è un linguaggio, quindi applicarla alla rieducazione dei soggetti con disturbi del linguaggio, in collaborazione con la logopedia; la musica è pensiero, quindi applicarla al recupero di processi intellettivi e cognitivi variamente compromessi. Gli AA. concludono, unendo le loro esperienze e quelle degli altri studiosi citati, che la musicoterapia conduce ad un recupero, ancorché parziale, della capacità di attenzione, della coordinazione sensomotoria e delle operazioni intellettive meno complesse, come l'esecuzione di ordini o di consegne e la presa di decisioni in rapporto a proprie necessità fondamentali. La musicoterapia, dunque, non è una cura specialistica che miri a sostituirsi agli altri schemi terapeutici, anzi è un diverso modo di lavorare da parte di tutto lo staff del reparto di cura. Essa consente di ridurre le tensioni fisiche e psichiche e facilita la comunicazione col paziente psichicamente deteriorato.

c. DESANTJS

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SOMMARI DI RIVISTE MEDICO-MILITARI a cura di D. M. Monaco

INTERNAZIONALE

REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTE DES FORCES ARMEES (A. LXIII, N. 4-5-6/1990): EDITORIALE: Madrid (XXVIII Congresso Internazionale di Medicina e Farmacia Militare 22/29 Aprile 1990) ... : una pietra miliare?; Schill H. , Buisson Y., Delolme H. e coli. (Francia): Studio dell'immunogenicità del vaccino antitifico monovalente Pasteur. Comparazione di due schemi di vaccinazione; Veit C.D.j. (Germania): L'A.I.D.S. e le Forze Armate Federali; Tkatschenko S.S. (U.S.S.R.): La microchirurgia ed il problema dell'amputazione delle estremità; Guilbaud, Carsin (Francia): La linea di condotta da seguire nelle ustioni; Meissner F.K. (Germania): Le donne nel Servizio Sanitario; Moulay I. , Aouam H. , Faraj A . e col!. (Marocco): Il fissatore esterno nella cura delle fratture esposte di guerra. Vantaggi e in. convenienti; COMITATO INTERNAZIONALE DI MEDICINA MILITARE - 28 ° CONGRESSO INTERNAZIONALE DI MEDICINA E DI FARMACIA MILITARE. Madrid (Spagna): 22-29 Aprile 1990; Evrard E. (Belgio): Storia della Medicina Militare. MEDICAL CORPS (V. 5, N. 2/1990)1Baumgartner R. (Germania Federale): La chirurgia di guerra e le amputazioni degli arti; Baumgartner R., Baise M . (Germania Federale): Moderni sviluppi nelle amputazioni in chirurgia di guerra; Domingo A.]. (Spagna): li passato, il presente e il futuro del Servizio di Sanità Militare in Spagna; Cordoba P.F. (Spagna): L'assistenza sanitaria nella Marina Spagnola durante il corso della sua storia; Royo-Villanova Perez M. , Vaquero Cajal F (Spagna): Il suicidio fra i giovani in servizio nelle Forze Armate; Gonza/es I I (Norvegia): La lotta contro l'AIDS in ambiente militare: modelli di istruzione a base di computers per contribuire alla prevenzione della diffusione dell'HIV. Parte II'; Andre F.: Disponibili i primi vaccini preparati mediante procedure di ingegneria genetica per prevenire l'epatite B; Cramer F.S. (U.S.A.): La cura del soldato ferito: un ruolo di prontezza sanitaria per la terapia clinica me-

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diante ossigeno iperbarico; De-Wen W. e coll. (Cina): Effetti delle lesioni di organi adiacenti ai canali di tragitto nelle ferite da armi da fuoco in 44 suini; Kerstein M.D., Roberts P.M. (U. S.A.): Il cattivo bevitore (a proposito di colpo di calore); Koslowski L. (Germania): La terapia e la prognosi delle ustioni e della malattia da ustioni. Ieri e oggi; Pearce R.L. (Australia): La zecca della paralisi australiana: "Ixodes Holocyclus"; R ice C. H. (Canada): La risposta delle organizzazioni militari all'aumento del potere distruttivo dell' uomo nel periodo dal 1854 al 1914. L'evoluzione dei servizi sanitari militari; Groenhout H.j.M. e coli. (Olanda): La lombalgia e l'esposizione di lunga durata alla vibrazione di tutto ili corpo nei piloti di elicottero; Ku hlwein A. (Germania Federale): La terapia moderna e la patogenesi dell'acne.

CECOSLOVACCHIA

VOJENSHE ZDRAVOTNICKÉ LISTY (N. 2/1990): Snincak M. e coli.: Incidenza della ischemia asintomatica in soggetti con differenti gradi di rischio e contributo dell'osservazione Holter alla diagnosi;jedrzejczak W. W e col!.: I pazienti con citopenia provocata da chemioterapia massiva come modello di lesione da radiazione acuta; Vyb{ral f . e coli.: Danno epatico acuto da feniletilendiamina (sviluppatore di colore); Smejkal K.: Esperienza personale nell' uso diagnostico e terapeutico dell'endoscopia in gastroenterologia; Hottmar P. , Srch M.: Danno autoprovocato da lesione addominale mediante puntura; Safranek V: Trattamento ddla peritonite perforata; Dominik P: Recenti conoscenze nel trattamento delle crisi dermoidi e delle fistole pilonidali; Markalous B.: I muco ed i pio-celi a seguito dì intervento di CaJdwell-Luc sul seno mascellare;jesensky A.: Alcune recenti vedute dei dermatologi sulle dermatiti atopiche; Uz{k L. : Valore della protesi dentaria a microritenzione usata nel Reparto di Stomatologia dell'Istituto Militare del1'Aeronautica a Kosice; Zach F., Hurska M.: Esperienze nelle cure dentarie alle reclute.

GRECIA

HELLENIC ARMED FORCE$ MEDICAL REVIEW (V. 23, N. 2/1989): Rokkas T.: Significato clinico deJ "Campylobacter pylori"; Kountouras I.: La patofisiologia della malattia peptica ulcerosa; Hadjistavrou C., Jordcmoglouj.: Il cancro del polmone da agenti in relazione al lavoro; Triantapbillidisj.K. , Manousos O.N.: La biopsia dell'intestino tenue con prelievo per via orale; Papaevangelou G., Trichoupolu E. e coli.: La riduzione delle infezioni da virus dell'epatite B in Grecia; Gregoriadou A. , Gbrapalou-Rovithi K. e coli.: La diminuzione deJla prevalenza del virus dell 'epatite B in Grecia; Papameletiou V., Yannoulis C. e coli. : Livelli plasmatici delle glicoproteine B1 (PSBG) e delle gonadotropine corioniche (B-HCG) nella gravidanza extra-uterina; Raptopoulou-Gigi M .: I linfociti attivati nel sangue periferico di portatori asintomatici di HBsAg; Stylianakis A. i ., Gerasimidis K., Kofidis N.: I disordini da conversione durante il servizio da reclute; Acritidis N. C., Goudevenos ].A., Tsianos E.E.: La perforazione del retto: una complicazione dell'indagine mediante clisma opaco (resoconto di un caso).

INGHILTERRA

JOURNAL OF THE ROYAL ARMY MEDICAL CORPS (V. 136, N. 2/1990): Kilpatrick R.: Conferenza John Hull Grundy 1989- I pesticidi: benefici e rischi: fantasia , invenzione e fatti; Vassallo D.]., Singer B.R .. Yasin T , Ryanj.M.: Un incidente terroristico; Forester A.]., Pailthorpe CA., Ryan J.M.: Casistica: la strage dì Hungerford (provocata da un pazzo sanguinario). Una prospettiva tardiva dell'esperienza da parte dei mìlitari; Miller j.: Casistica: la perdita neurosensoriaJe bilaterale dell'udito nell'infanzia. Resoconto di 3 casi osservati nel personale delle forze britanniche in Germania; \'Vorld M.j.: Valutazione della gittata cardiaca mediante la cardiografia bioimpedenziale; Ratcliffe G.E. : Aspetti medici del reclutamento per la Brigata dei Gurkhas;johnstonj.H. : Reclute potenziali nei pazienti medici esterni. Una verifica; Sinclair D. G., Winfield C.R.: Attenuazione dell'asma da esercizio fisico mediante sodio nedocromiJ e sodio cromoglicato; Corner N.B., Milner S.M. ecoll. : Resoconto di un caso: una lesione nervosa muscolocutanea isolata a seguito di lussazione di spalla; Grevitt M . P: Resoconto di un caso: un osteoma osteoide come

causa di coxalgia; Bennett j. D. C., McFadzean WA.: Effetti collaterali dello studio per la preparazione agli esami; Hawley A.: Il morso di vipera nell 'Esercito Britannico nel periodo 1979-1988: dieci anni di esperienze.

OLANDA

NEDERLANDS MJLITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT (V. 43, N. 3/1990): SJibbe A. B., Keeman ].N. : Sindromi da sovraccarico del ginocchio; Hoogendoorn H. A., Voerman H.].: Osteosintesi delle fratture femorali col sistema di bloccaggio con chiodi; Crucq j. WB.: Le "Flechettes" e le ferite da esse provocate; Haas R.L.M.: Il trauma da inversione della caviglia; Ham S.j., Voesten H G.]., Klasen H.].: La laparotomia a seguito di ferite penetranti in addome; Veen H. , leguit P.: La rottura della trachea.

REPUBBLICA FEDERALE TEDESCA

WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCHRIFT (V. 34, N. 511990): Desch G.: Il Servizio Sanitario negli anni 90 - Compiti e scopi; Wurster K., Prantl F: Sulla morfologia nella sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS); Schroder j.P , Kuhlmann WD.: Determinazione sierologica dell 'antitossina tetanica con un mecodo enzimatico per l'accertamento della immunità al tetano nei soldati dell' Esercito tedesco; Eickboff U., Bardua R., Klammer H.L.: Autotrasfusione. Primi esperimenti nella chirurgia d 'urgenza e in anestesia presso l'Ospedale Centrale dell' Esercì co; Rose D.M .: Progressi nella lotta ai rumori attraverso sistemi di pro tezione dell ' udito mediante riduzione attiva della sonorità; Adler F.: Nel 240° anniversario di].F. Goercke (1750/1822) fondatore della "Pépinière Medico-Chirurgica". WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCHRJFT (V. 34, N. 6/1990): Faulde M ., Mertes Th. , Putzker M. , Sobe D.: Valutazione e scelta di un test all'immunoflu o resce nza per il riconoscimento specifico degli Anticorpi IgG contro il Campylobacter nel siero; Putzker M. , Faulde M ., Stoll M. , Sobe D. : Rassegna delle diagnosi sierologiche di Borreliosi di Lyme ne ll'Istituto "Ernst-Rodenwaldt" nel 1989 e sviluppo d 'ampiezza della ricerca daJJ'aprile 1987; Gerngrob H. , Ostertag M., Steinmann R.: Risultati seguiti a tre di-

499

verse plastiche legamentose per l'eliminazione dell'instabilità antere-mediale del ginocchio; Montag A.: Modifiche della clearance mucociliare anche sotto tosse da inalazione di soluzioni saline terapeutiche in pazienti con bronchite cronica non ostruttiva; Schmidt-Hestermann C.: Ricerche cardiologiche in pazienti con prolasso della valvola mitrale e in pazienti con nevrosi cardiaca; Simon F: Fondamenti sperimentali della Nd: YAG-Laser-terapia di tumori della pelvi renale; Kranz V: Procedura selettiva per aspirante ufficiale dentista del servizio sanitario; Haedge K.L.: Protezione della salute e legge integrativa sulla protezione in caso di catastrofi.

un caso di frattura - lussazione dell'omero; Alguacil Rodrfguez R., Sanz Fernandez P, Portellano Perez P e coli.: L'aneurisma dell'aorta addominale con estensione soprarenale: resoconto di un caso risolto favorevolmente; Gallego-Nicasio Moraledaj.A.: Importanza dell'analisi delle acque; Benitojuarez].: La bromatologia nella medicina ospedaliera; Martin de Miguel M.]., PardoMasferrer]., Moratinos Palomero P e coli.: Stato attuale dei farmaci radioprotettori; un argomento di interesse medico-militare; Jimenez Diaz ].F, Ortega Sanchez Pinilla R., de la Marta Gracia M.: Studio podologico del soldato durante 1a fase di istruzione; Carrai Olondris].N.: Atteggiamenti e cautele verso il malato terminale; Gomez Rodriguez L.: Analisi retrospettiva e prospettiva della Far-

SPAGNA

maceutica Militare Spagnola.

MEDICINA MILITAR (V. 46, N. 2/1990): Cortés Ruiz ]., Povo Castilla }., Martinez Rodriguez j. e coli.: Prevalenza nel consumo di canapa indiana in un

U.R.S .S.

campione di giovani nel periodo di servizio militare; Martinez Gutiérrez R.M. , Larréa Lacalte R.: Fattori

psicosociali come fattori di rischio nelle reazioni depressive acute durante il servizio militare; Diz Pintado M., Aznar Aznar A., de la Riva]. e coli.: Alterazioni emodinamiche e metaboliche nel trapianto di fegato; de la Torre Gutierrez S. , de la Torre Gutierrez M.j.: Utilità del b locco nervoso periferico nel trattamento precoce dei congelamenti; Garcia Dominguez M., Moreno Ceberia F , Nunez Pedrazaj.A. e colt.: Gli emoderivati e la loro evoluzione nell'Ospedale Militare Centrale "G6mez Ulla"; Ruiz Bentue A., Martinez Sanchez O., e coll.: Studio comparativo sul-

la personalità di soldati appartenenti a gruppi speciali e di soldati di impiego ordinario; Pastor Tomas A., Martinez Nunez].]., Zaragoza Ginez R. e coli.: Coagulazione intra-vascolare disseminata e antitrombina Ill - Considerazioni fisiopatologiche e terapeutiche; de Miguel Gavira A., Carretero de Nicolas F: Relazione costo-efficacia nel trattamento mediante ormoni della crescita; Alonso de Vega ].M., Rodriguez Abril M.D.: Analisi della personalità di un gruppo sottoposto a condizioni avverse; Ortiz Reina S., de la Cruz Mera A., Sanchez Lopez M.j.: Casistica sui linfomi nell'Ospedale Militare Centrale "G6mez Ulla": I-Linfomi di Hodgkin - II- Linfomi non Hodgkin; Cuadrado Vicente L., Canals Salinas C., Rubio Herrera V e coli.: Le fratture della mandibola in ambiente militare: analisi di 219 casi (1981-1988); Morales Cano].]. , Garreta Anglada]. L. e coll.: Resoconto su

500

VOIENNO-MEDITSINSKY ZHURNAL (N. 12/1989): Khrobostov V.P: Lungo il corso della perestroika. Il cambiamento per la medicina e la salute pubblica. Maggiore attenzione al lavoro educativo individuale; Sinopal'nikov I. V, Romanovsky V V, Ramishvili S.A.: Valutazione della qualità della produzione scientifica e tecnica per la salute pubblica militare mediante l'uso di computers personali; Korotkikh PP, Nyanin L.A. , Shachkin V.M.: Peculiarità della organizzazione del soccorso medico nelle condizioni di perdite sanitarie massive durante il terremoto di Armenia; Komarov FI. , Serebryanskaya M. V., Pogromov A.P: Lo stato di immunità cellulare nei pazienti di malattia ulcerosa sullo sfondo della terapia antiulcerosa; Yakovlev G.M., Yakovlev V.A. e col!.: Problemi di allergologia nell'Esercito Sovietico; LitnUsky V I., Syzrantsev Yu. K.: Il consumo di energia nelle malattie dell'apparato digerente; Motorin VN. : I metodi di urografia escretoria con nefrozonografia; Pashnev V. Ya., Lavrent 'ev Yu.N. ecoll.: Efficacia della laser-terapia intravenosa di pazienti con cardiopatia ischemica nelle condizioni di una clinica senza pernottamento; KapUanenko A.M., Fetsych L. T. e coli. : Gli antiossidanti nella patogenesi e terapia delle parodontiopatie; Korolyuk A.M., Ivanov K.S., Sboichakov V B. : Valore diagnostico dell'analisi mediante immunofermenti nella pseudotubercolosi; Makhnev M. V. , Tereshenkov O. G.: Dinamica dei dati clinici e di laboratorio e della capacità lavorativa fisica e mentale nella pseudotubercolosi; Koshelev N.F, Terent'ev

L.P., Lopatin S.A.: Problemi di educazione igienica nel sistema di sostegno sanitario delle truppe; Bugrov S.A., Frolov N. I.: Problemi attuali del sostegno sanitario dei voli; Sbapovalov K.A. : Il soccorso medico

nella lesione da ustione sulle navi del bacino del Nord; Sbalaev N.F.: Distintivi medici russi. VOIENNO-MEDITSINSKY ZHURNAL (N. 1/1990): Nechaev E.A.: La perestroika del servizio sanitario militare: alla ricerca di nuove vie e nuove decisioni; Voytenko M.F.: li costo di una pianificazione non accurata (Esperienze dell 'organizzazione del supporto sanitario del 7° guardie dell'Esercito nell'operazione offensiva di Kirovograd); Tarasov Yu.A., Rachin V.I.: Addestramento degli studenti ad un dipartimento militare dell 'istituco della Bielorussia per l'avanzamento dei medici; Perepelkin V.S., Keller A.A. e coli.: Conseguenze epidemiologiche delle catastrofi e relativi problemi da risolvere da parte del servizio sanitario; Vyazitsky PO., Volcbek I.A. e coll.: L'ingegneria genetica nella medicina moderna; Zerkalov V. N., Sbestopalov A. Ye. , e coll.: Peculiarità clinico anatomiche del decorso grave della peritonite post-operatoria; Goryacbev I.A., Kushnirenko N. P: Osservazione dinamica dispensariale di personale in servizio con conseguenze di lesioni genico-urinarie; Polikovsky V. V.: Diagnosi radiologica delle fratture costali; z~ varzin A.A., Karniz A .F e coli.: Esperienze sulla vaccinazione ami-influenzale in combinazione con l'ìmmunocorrezione selettiva per la profilassi delle infezioni respiratorie acute in gruppi di studenti; Kosbi1'0. f. , Likhopoenko V.P. e coli.: Efficacia dei metodi fisioterapici di trattamento nel complesso della terapia di pazienti affetti da influenza e da altre infezioni respiratorie acute; Maksimov A.S. , Kosbelev N.F, Malinsky D.M.: Problemi della valutazione quantitativa complessiva delle caratteristiche delle condizioni di vita delle truppe; Chuntul V V.: Fattori di rischio della malattia ischemica del cuore nel personale di volo e probabilità prognostiche dell 'aterosclerosi coronarica; Chernets M.!., Potapov A. V.: Cause della comparsa di ipossia acuta nelle immersioni di lunga durata e relativa profilassi; Naichenko M. V., Panov A.E., Shidlovsky N.P.: Mezzi per il miglioramento dell'affidabilità delle installazioni sanitarie mobilì in condizioni di temperatura elevata; Klimakov V. V: Apparecchio pneumatico per l'estensione della colonna vertebrale sulle barelle standard per usi sanitari; Dorofeev G.I., Mosezbny A. Ye. e coli.: Apparecchio per la spemoforometria intravitale a luce riflessa

di tessuti biologici; fgnatyev A.N., Jsaev A.P: Un contenitore per il trasporto e la conservazione di globi oculari enucleati.

U.S.A.

MIUTARY MEDICINE (V. 155, N. 3/1990): Rignault D.P: La chirurgia di guerra è una specializzazione? - Parte I-; Rothberg].M., Bain M. W , Baggiano W. e coli.: Lo stress provocato da una diagnosi di positività HIV ad un Centro Medico dell'Esercito; Nolan D.L.: Il sostegno medico tattico aereo a Granada; Adkins /!., Merrel B. , O'Rourke T ecoll.: Una diarrea dei viaggiatori tra il personale della Marina e del Corpo dei Marines U.S. durante uno spiegamento nel Pacifico occidentale; Barthel H.}.: Un colpo di calore provocato da normali esercitazioni in una installazione militare; Jette M., Sidney K. , Lewis W.: Idoneità, prestazioni e caratteristiche antropometriche di I 9 .185 soggetti del personale delle Forze canadesi classificati secondo l'indice di massa corporea; McCraw R.K., Bearden D . l.: Fattori della personalità nella mancanza di adattamento alla vita militare; Eldad A., Torem M. : Le ustioni nella guerra del Libano del 1982; Grabenstein ].D.: Una comparazione dei prodotti medicinali disponibili in Germania e negli Stati Uniti; Dochterman L. W , Moeller R.B., Harris R . K. : Una colangioepatite granulomatosa necrotizzante con granulomi caseonecrocici multifocali da "Chlamydia Psittaci". MILITARY MEDICINE (V. 155, N. 4/1990): Rignault D . P.: Come addestrare gJi specialisti in Chirurgia di guerra? - Parte II-; Pehrson K.L.: Autoconstatazlone e problemi comportamentali dei genitori di bambini in età prescolare; Seletz ].M.: Flugtag-88 (l'incidente durante l'esibizione aeronautica di Ramstein): una risposta dell'Esercico ad una situazione di grande numero di feriti; Smallridge R. C., Burman K.D. , Wartofsky L.: Malassorbimento di tiroxina, calcio e vitamina D in una paziente tiro-paratiroidectomizzata: efficacia della terapia con olio di trioliceridi a catena media; Kobrick j.L., Johnson R. F., McMenemy D.].: Effetti degli antidoti ai gas nervini e della esposizione al calore sulle prestazioni dei soldati che indossavano l'uniforme da combattimento e gli indumenti di protezione antichimica; Travis S., Mugridge T, Golden FSt. C.: Le temperature delle dita dei piedi

501

durante l 'addestramento artico; Pickworth WB., Herning R. I. , Koeppl B. e coli.: Modificazioni dosedipendenti provocate dall'artropina nell'elettroencefalogramma di soggetti umani volontari; Riggs].E.: La rabdomiolisi acuta da esercitazione nell'ipotiroidismo. È il risultato di un difetto reversibile della glico-

genollsi?; McDaniel W W , Rock M ., Grigg j.R.: La prevenzione del suicidio presso il Comando addestrativo della Marina U.S. ; Ursano R.j. , Rundell j.R.: Il prigioniero di guerra; Moon ].P., Gerogoulakis J.M., Austin VR. e coll.: Sviluppo dei dati di base sulle cure ambulatorie dell' Esercito U.S.A.

NOTIZIARIO CONGRESSI

SETTIMANA MONDIALE DI AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE IN CHIRURGIA Milano, 15-20 luglio 1990

Relatod: D. E. R. SuTHERLAND, U. Fox, V. D1 CARLO, W . LAND, G. TYDEN, u. VALENTE Trapianto di cuore

Domenica 15 luglio

Mode1·atori: M. VIGANò, M. YAcoue

Cerimonia di inaugurazione

Relato ri: A. PELLEGRINI, V. GALLUCCI, B. MARINO, M. YAcoue, C. CABROL, H. RE1c1IENSPURNER

Lunedì 16 luglio GIORNATA INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO SUI TRAPIANTI D'ORGANO

GIORNATA INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO lN FLEBOLOGI A Aula B

Aula A Letture magistrali

Presidente: G. PEzzuou

Nuove strategie n ella malattia varicosa

Moderatori: W . MoNTORSI, J. VAJ.-. DER STRICHT Relatori: A. MARCIALIS

F. BELZER: La preservazione degli organi per trapianto, oggi .

J. CoorER: Il trapianto di pelone.

La stasi venosa, le ulcere fleboscatiche e il loro trattamento

Moderatori: C. Gtt1R1NGHF.1.L1, M. BARTOLO

li trapianto di fegato Moderatori: G. PEzzuou, E. M ORENO GoNZALEZ Regolatori: H. B1sMUTH, G. PEzzuou, P. McMAsTER, R. MARGREITER, D. GALMARINI

Relatori: F. LAVORATO, L. GH1R1NGHELL.1, G . BELCARo, F. MERAST0NI, G .B . AGus, S. Ro ~1Eo, L. GREGORATTI

I. P. : E. SAGGIO

Trapianto di pancreas

Diagnosi e trattamento della trombosi venosa profonda e delle flebiti superficiali

Moderatori: W. M oNTORs1, G. PozZA,j.M. DuBERNARD

Moderatori: F. ANNONI, R. STEMMER

502

Relatori: S. CuRR1, M. BARTOLO, E. BoRGATTI, P.L. ANTI• GNANl, F. CORSI, E. LIGUORJ, R. STEMMER

Relatori: G. G1ALDRONt-GRAss1, G. N1counn, R. GERMI• NLANI, c. MANGIONI, o. P1GNATARO, M. DE VECCHI PELI.ATI

L'embolia polmonare: prevenzione e trattamento

Prevenzione e controllo delle infezioni in chirurgia

Moderatori: F. LAVORATO, R. CASTELLANI

Moderatori: A. BERTELu, F. MAZZEO

Relatori: J. HARENBERG

Relatori: G. IPPOLITO, R. GERM1NIAN1, S. CH1AvELL1, I. MURA

CORSO INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO IN PATOLOGIA ESOFAGEA

Aula e Patologia benigna del giunto esofago-gastrico: cause funzionali Moderatori: G. V1NCE, B. LAuNors Relatori: P. ZANN1N1, S. MER1GL1AN0, F. MANTOVA..'11, G.

L' Aztreonam nelle infezioni in chirurgia Moderatori: R. O10N1G1, P. R1GATTI Relatori: M. MoRoN1, F. PARAD1s1, N. Mozz1LL0, R. GERM1NIAN1, F. MoNTORSI

Comunicazioni libere GIORNATA INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO IN CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE

V1NCRE 1 C. ZuccH1, F. BELLINI

Aula E Le ernie diaframmatiche Moderatori: A. PERACCHIA, E.W. P1NOTT1 Relatori: N. GuERNELLI, F.P. MATT1ou 1 M. RossETTI,

I tumori dei mascellari

Moderatore: F. SANTORO

P.G. DANELLI, S. STIPA

Relatori: R. BRUSATI, C. CuR10N1

I. P. : I. CIVELLO

Malformazioni congenile oro/facciali Moderatore: E. G1ANNI

CORSO INTERNAZIONALE IN CHIRURGIA

Echinococcosi epatica Moderatori: S. TAGLJAcozzo, R. KAMEL Relatori: E. RoccA, C. F1ucE, A. CAVALLARI, J. MoRREL

Relatori: J. ScHMELZEL

Traumatologia dei mascellari Moderatore: R. 8RUSATI Relatori: W. ScH1Lu, G. BoRTOT

1.P.: A. BONIFACINO

La chirurgia onognatodomica Traumi del torace Moderatori: A. LEGGERI, P. OARTEVELLE Relatori: V. BELTRAMI, G. BEsA, D. D'AM1co, G. FERRAN-

Moderatore: J. ScHMELZEL Relatori: E. G1ANN1, G. MoRo, C. MAJORANA, E. BRLNo, G. FARRONATO, A.B. GIANNI, A. CARAZZONE

AGGIORNAMENTO INTERNAZIONALE SU ANTIBIOTICI IN CHIRURGIA

GIORNATA INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO IN CHIRURGIA DELLA MANO

Aula F Aula D Nuove Betalattamine in chirurgia Moderatori: F. PARAD1s1, S.B. DoLot

W. SWARTZ, E.M. CORRADO

Letture magistrali:

J. T ERZIS, F. CATAU..NO 503

F.W. BoRA, R. MANTERO

Attualità in campo di chirurgia del glaucoma

Letture magistrali: W. SwARTZ, O. SoRA'GNI

Moderatori: M. MIGLIOR, J. DRAEGER

D. SCHUMANN, A. LANor

Attualità in campo di chirurgia vitreo-retinica

Moderatori: M. M1GL10R

Letture magistrali: F.W. BoRA, C. LECLERCQ

Attualità in campo di chirurgia corneale refrattiva

LAMB, L. FoNZONE CACCESE

Moderatori: R,- BRANCAT0, J. MARCHALL

Letture magistrali: D. SCHUMANN, L. CuGoLA

Relatori: R. FREZZOTTr, L. BARCA, C. BALAcco GABRIELLI, C. B1sANT1s, V. DE MOLFETTA, SKEL, F. Dossi, L. Bu. RATTO, E. BALESTRAZZI

AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE IN CHIRURGIA Aula G Letture

Moderatori.- A. SALVINI (Milano), V. RovATr (Milano), Relatori: G. BAss1 (Capua), V. CAVALLARO (Catania), G. CrnENEJ (Roma), A. IANNELLO (Cosenza), F. MoR1ccA (Bra), M. GALEONE (Sest0 San Giovanni), M. RAuLE (Milano), B. Rizzi (Erba) Letture

Moderatori: M. SANTANGELO (Napoli), M. DELLE P1ANE (Torino) Relatori: C. CoRTESINI (Firenze), D. MANFREDI (Roma), G. VAGNON1 (Catania), P. BERNARDJNr (Roma), F. FALCONE (Milano), D. CRAVERo (Torino), R. D10N1G1 (Varese)

GIORNATA DELLA SEZIONE ITALIANA DELL'INTERNATIONAL COLLEGE OF SURGEONS Aula I Le emorragie digestive del tratto superiore

Moderatori: S. SnPA, F. CosENTINo Le emorragie digestive del tratto inferiore

Moderatori: F. CRuc1TT1, G. F1c11ERA Qualità della vita dopo chirurgia negli anziani

Moderatori: N. MASERA, K. VowLEs Relatori: R. BENTON AoK1Ns, G. GAGGJOLI, G. NEGRO, O. TERRANOVA, M. NANO, K. VowtEs Le exeresi limitate della milza

Moderatori.- G. TIBERIO AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE IN CHIRURGIA

Relatori: A. PouCHÈ, S.M. GrnLINJ, G. D1 MATTEO, G. ESPOSITO, P.L. CJiJODERA

Letture

Moderatori: A. AGRESTI (Napoli), C. Zucctt1 (Milano) Relatori.- A. CoNTI (Bologna), E. CAv1NA (Pisa), L. PERuzzo (Como), F. Lo ScHrAvo (Napoli), L. Z1LL1 (Pordenone), D. CuzzocREA (Messina)

CORSO DI AGGIORNAMENTO INTERNAZIONALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI CHIRURGIA Aula della Facoltà di Scienze Le dissezioni acute della aorta toracica: diagnosi e trattamento

GIORNATA INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO IN OCULISTICA

Moderatori.- U. RUBERT1, R. GREENHALGH

Aula H

Relatori: A. PIER.ANGELI V. GALLUcc1, ARPESAN1, Y. LE COMPTE

504

Le ernie

GIORNATA INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO SUI TRAPIANTI D ' ORGANO

Moderatori: R. Rossi, R. STOPPA Relatori: R. STOPPA, P. P1ETRJ, G .B. GRAss1 1 A. AUREGG1,

G. D1EUOONNE, F. V1RNO

AuJa B Criteri. di allogazioni degli organi

J.P: G. TRtVELLlNI, G .M. Q uARTI, F. CoRCIONE

Moderatori: G. S1Rctt1A, R.J. Co RRY

I Iaparoceli

Relatori: W . LANo, J.M. DusERNARD, F. MELONI, R. J.

Moderatori: A. RuFFo, J .B. FLAMENT

CoRRY, A. VEGETO, M. ScALAMAGNA

Relatori: H. Kus, R. STOPPA, J.B . FLAMENT, G. TRIVELLI·

NI, F. LONGONI

Trapianto di rene Moderatori: A. VEGETO, H. BRYNGER

I.P : F. VIRNO, L. REPOSSINI, P.G . DANELLI

Relatori: G . KoosTRA, A. VEGno, L. BERARDINELLI, R.

Ipertensione portale

CoRTESINI, U. VALENTE, C. CASCIAN1,J .M. DusERNARO, C. PONTICELLI

Moderatori : A. MAFFEI FAcc1ou 1 H . 81sMUTH Relatori: G.P. SPINA, A. PAGLIARO, E. ANcoNA, R. DE FRA.'ICHIS, H . 81SMUTH, V. ZIPARO

I.P: GERUNDA

Trapianto di cornea Moderato ri: M. MIGLIOR, J. DRAEGER Relatori: L. BARCA, V. D1 MoLFETTA, ScuLLICA

Martedì 1 7 luglio

Trapianto di midollo

GIORNATA INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO IN CHIRURGIA T ORACICA

Moderatori: E. Po Lu, J .M. GoLDMAN Relatori: E. PoLLI, E. GwcKMAN, J. GoLDMAN, G . LAM-

Aula A

(

BERTENGHI DELILIERS, M. GIANNI, P. FoA, R. MozzANA

La trachea Moderatori: G. PEzzuoLI, H.C. GRILLO Relato ri: D . MATHISEN, H.C. GRILLO, P. ZANN1N1, P. DAR·

GIORNATA INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO IN CHIRURGIA VASCOLARE

TEVELLE, F. SANTORI, J .D. COOPER

Aula e

Cancro polmonare

Nuove protesi in chirurgia arteriosa

Moderatori: G. V1NCRE, j.B. MARK

Moderato ri: G.B. AGus, C. SPARTERA

Relatori: A.E. PALETTO, G.C. Rov1AR0, M. HA.JEK, M.

Relato ri: J. LARGIADER, C. PRATESI, A. SARCINA, X. BAR-

MEZZETTI, C. R1cc1 1 J.B. MARK

RAL, J .P. MARCADÈ, F. BENEDETTI VALENTINI

I.P: F. C1ccoNETT1

Chirurgia dei tronchi sovraortici (carotidi escluse)

Le suppurazioni polmonari, oggi

Moderatori.- G. AGRIFOGuo, A. TttEVENET

Moderatori: M. MEzzETTI, M. HA,JEK

Relatori: P. F10 RAN1, E. BoRTOLANI, G. AGRIFOGLIO, D. BERTINI, A. T1tEVENET

Relatori: C. CRISCI, E. SoREs1, V. BELTRAMI, A. OLIARO,

G. CANTALUPPI

f.P : A. A.RGENTERI

How we do it at M. G.H.

Aneurismi dell'aorta addominale

Moderatori: H.C. GRILLO, D. MATHJSEN

Moderatori: U. RuBERT1, J.M. Co RMIER

505

Relatori: P.G. SETTEMBRINI, F. LAVORATO, M. D 'AoDATO, J.M. CORMIER, D. TEALDI, L. GABRIELLI

Tecniche alternative di ricanalizzazione delle arterie

La malattia coronarica: aspetti chirurgici Moderatori: A . GRoss1, A . D10N Relatori: M. ToscANo

Moderatori: G. AGR1Foauo, E.B. DrnTRICH

Terapia medica e chirurgica delle aritmie cardiache Relatori: A. PERBELL1N1, P. Rossi, G. ZANuss1, C.L. ZoLLIKOLFER, E. DIETRICH

Moderatori: P. B1cuou, M.D. GuAzz1 Relatori: F. FuRLANELLO, H.J. TRAPPE, V. ARENA, G. G u1. RAUDON, F. S1CLARl

GIORNATA INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI CHIRURGIA

Ultrasonocardiografia quale metodica di ausilio alla cardiochirurgia

Aula D Moderatori: S. CAPONNETTo, C. SANTOLI

Neoformazioni benigne deJ fegato Moderatori: G. ZANN1N1, P. McMAsTER

Relatori: C. F10RENT1N1, G. MAn1ou, L. GASTALDI, P. ZARDINI

Relatori: P. Rossi, M. MoNTORs1, B. LAUN01s, N. Nicou, P. McMAsTER, A. DAGRADI

CORSO DI AGGIORNAMENTO DEL G.I.C.R.A.S.M .

Epatocarcinoma su cirrosi: quale trattamento

Aula F

Moderatori: G. GozzETT1, H. B1SMUTH

o. SORAGNI, M . PETROLATI

Relatori: M. COLOMBO, F. RovERSJ, T. L1vRAGHI, G. GozZETTI, H' HASEGAWA

Comunicazioni libere

c. BUFFALIN[, P. GHIGGIO Metastasi epatiche

Lettura magistrale:

Moderatori: P. BAZAN, E. MORENO GoNZALEZ

C. LtKLERCQ

Relatori: L. GENNAR1, V. BAc1-11, C. HuGuET, W.F. GR1-

Comunicazioni libere

GI0N1

Neoplasie dell'ilo epatico: quale trattamento Moderatori: E. LAN01, C. HucuET Relatori: A. MAFFEI FAcc1ou, C. TREMOLADA, M. GAZZANIGA, H. HASEGAWA, B. LAUNOIS, N.J. LYGIDAKIS

CORSO D I AGGIORNAMENTO DEL G .I.C.R.A.S.M. V. SALVI, M. D 'ARIENZO

Comunicazioni libere Assemblea Straordinaria Congiunta della GICRASM e della SIM

GIORNATA INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO IN CARDIOCHIRURGIA ED IN CARDIOLOGIA

Aula E

GIORNATA INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO IN OFTALMOLOGIA

La malattia coronarica: aspetti medici Moderatori: M. D. GuAZzI, M.B. LEON

Aula G

Relatori: H. YAsuE, R.O. CANNON, A. CHERCtt1, A. POLESE, M .B. LEON

Malformazioni oculari congenite: cataratta congenita

506

Moderatori: R. BRANCATo, M. M1auoR, I.H. MAUMENEE

Relatot"i: A.M. BARDELLI, M. FRAcCARo, T. HADJ1sT1L1A· :,.iou, G. MARAJN1, l.H. MAUMENEE, P. Nucc1, G.P. PALJAGA, 0. ZUFFARDI Comunicazioni libere

CORSO DI AGGIORNAMENTO I NTERNAZIONALE SU ATTUALITÀ FARMACOLOGICHE AulaH

Letture

Moderatori: S. SnPA (Roma), E. CROCE (Milano) Relatori: A. AMBROS1N1 (Mel egnano), G.M. BoNOMo (Bari), P. MASCAGNJ (Roma), L. SERVA010 (Pisa), S. ARMENIO (Siena), V. Po1.uNzr (Ferrara)

AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE IN CHIRUR·

GIA

Cisapride

Letture

Moderatore: A. TITTOBELLO

Moderatori: G . BRACALE (Napoli), S. CosTANT1N1 (Busto-Arsizi o)

Prevenzione della TVP in chirurgia: attualità e prospettive

Moderatori: F. BeoENETT1-VALENT1N1 , J. fAREED Relatori: A.G. DeTTOR1,J. FAREED,J. HARENBERG, F. Be-

Relatori: U. ALONzo (Roma), G.F. Azzt::NA (Ferrara), R.A. MARUOTTI (Abbiategrasso), A. PtTRAss1 (Cosenza), L.M. RAPISARDA (Palermo), R. Vecc111AT1 (Modena), S. OcetlJPINl I (Ancona)

NEDETT1-VALENT1N1

CORSO DI AGGIORNAMENTO INTERNAZIONALE IN LINFOLOGIA

CORSO DI AGGIORNAMENTO INTERNAZIONALE IN CHIRVRGIA Aula della Facoltà di Scienze

La patologia e la clinica del sistema del trasporto linfatico

Moderatori: U. Fox, J. BRUNA Relatori: A. Leo1;c, R. CLUZAN, A. PE<.K1Nc;, R. Must ME·

Litotrissia biliare

Moderatori: W. MoNTORs1 La stipsi: malattia medica o chirurgica

c1, J. Cossio, A. P1ssAS

Moderatori.: C. Gtt1R1NGHELL1, W. MoNTORs1, R. KuN-

1 linfcdemi ed il loro trattamento

GER

Moderatori: I. DoN1N1, R. Cu•zAN

Relatori: A. TAJANA, P. 8 1ANc1-11, G. ScAG1.ION1, E. BERTI RJ. BOLI, G.A. LANFRANCHI, R.D. Vn.LANl, G. MoRlNO, G. V1. VtAN0, M. PESCATORI, A. PONTICELLI, B. R1zz1, R. KuNGER

Relatori: U. Fox,J. BRUNA, W. OLZEWSKY, G. PARON1, C. CAMP1s1 1 I. D0N1N1

Cancr o gastrico AGGIORNAMENTO PROFESSlONALE IN CHIRURGI A Aula J

Moderatori: G. D1 MATTEO, K. NABEYA Relatori: M. MoNTORs1, C. CoRDIANo, K. NABEYA, F. MAZZEO, G. Lt:P0RINI, E. SANTORO, E.W. PtNOTTI , L1N YAN ZIIEN

Letture

Moderatori: P. CAsow (Modena), L. ANGEL1N1 (Roma), Relatori: L. Bucci (Napoli), E. FoRNI (Pavia), A. M. GA-

Cancro dell'esofago

Moderatori: A. PERAC011A, D. SK1NNER

ELINJ (Torino), G. GAwou (Gal.larate), A. NEMETH (Trie-

Relatori: K. NABEYA, F. LAYERATE, M. DEI Pou, F. Ft::KE·

ste), C. PRIOR (Genova), M. SAv1ANO (Modena)

T~, D. SK1NNE~, ~- Furnn:s, A. RuEL

507

Mercoledì 18 luglio

Litotrissia renale

GIORNATA INTERNAZIONALE DELLA SEZIONE ITALIANA DELL 1NTERNATIONAL COLLEGE OF SURGEONS

Moderatori: F. Rocco, E. P1SAN1 Relatori: F. D1 S1LvER10, MoTTA, C. CHAUSSY, E. D o RMIA, P. PUPPO, P. TOMBOLINI, M. GALLUCCI, G.P. ZANETTI, E. PISANI, T. LOTTI

Aula A Le infezioni urinarie: i chinolonici

Patologia benigna della mammella

Moderatori: T. LoTTI, S. RoccA RossETTI

Moderatore: P. NocENTINI Relatori: S. MusELLA, G. Cocci, P. CRosIGNANI, G.P. P1AT, F. G10NGO, D. ANGELI

Neoplasia della mammella

Relatori: E. Bezzi, F. GAROFALO, L. M1ANO, G. Moa1uo ,

E. MARTIN!, c. UURENTI, M. PORENA CONGRESSO NAZIONALE DELLA SOCIETÀ ITA LIANA DI MICROCHIRURGIA

Moderatori: U. VERONESI Relatori: S. Occ111P1Nn, A. CARL1, G. CooPMANS DEYOL0E1, F. R1LKE, B. SALVADOR!, G. LuPORINI, L. DONATI

Neoplasie della regione periampollare Moderatori: S. NAVARRA, J. BoRGEs D'ALMEJOA

Aula C Letture magistrali e comunicazioni Sessione della S.P.1.G.C. sulla microchirurgia nella ricer ca sperimentale

Relatori: R. TERSIGNJ, G. SERIO, F. LuNGAROTTI, H .W.

GIORNATA INTERNAZIONALE SU "NUOVI" SUSSI

PINOTTI, F. COSENTINO

DI CHIRURGICI - CORSO DI AGGIORNAMENTO Cancro del retto

INTERNAZIONALE IN CHIRURGIA

Moderatori: P.G. CEVESE, J. N1cHOLLS Relatori: F. CRUCITTJ, C. H uGUET, J. N1cttOLLS, A. LEGGERI, M. LISE, c. REBUFFAT

I.P.: D. MASCAGNI

Aula O Una novità sulle anastomosi gastrointestinali: "Val trac" l'anello bioframmentabile Moderatori: I. D0N1NI, J. GRuwEz

GIORNATA INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO IN UROLOGIA

L'amido sul guanto chirurgico - un problema nasco sto Moderatori: T. LONGO, H. ELus

Aula B Relatori: H. ELus, K.E. G1ERCKSKY, C. WASTELL, S.W.B.

Impotenza

NEWSOAM, Q. LUNETTA

Moderatori: G. CARMIGNANI, G. WAGNER Relatori: E. WESPES, V. M1cHAL, A. SALVINI, V.G. M1RoNE, P. P uPPO, E. AusTONI, P. LEANDRI,

J. BuvAL

Trattamento delle pseudocisti pancreatiche: chirurgia endoscopica, puntura percutanea Moderatori: D. MARRANO, F. FEKETÈ

Infertilità M oderatori: E. BELGRANO, J.P. PRYOR Relatori: G. CARMIGNANI, G.F. MENCHINI FABR1s, A. MAYER, G. GRECHI, P. CR0s1GNAN1, G. ARv1s, E. AusToN1, E. OwEN

508

Relatori: G. PISTOLESI, F. MoscA, F.G. Mooov, M. CRL· MER, G. ALLEGRA

Pancreatite cronica Moderatori: L. TONELLI, L.F. H oLLENOER

Relatori: L.R. Ross,, G.M. GAZZANlGA, N.J. LYGIDAK1s, A. DAGRA0I, D. OSELLADORE, H.W. PINOTTI, L. TONELLI

GIORNATA INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO IN AUDIOLOGIA

40 anni di chirurgia funzionale GIORNATA INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO IN CHIRURGIA- CORSO DI AGGIORNAMENTO INTERNAZIONALE SUI TRAPIANTI D'ORGANO

Moderatori: M. DEL Bo, U. F1scH Relatori: M. DEL Bo, F. G1AccA1, F. OLAIZOLA, C. Z1N1, U. F1scH, J.M. STERKERS

Aula E I diverticoli del colon Moderatori: R. DocrMO, H.W.R. S1EBBELES

CORSO DI AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE SULL'AIDS

Relatori: E. LANDI, P. BtANCIII, L.F. IloLLENDER, S. T,. N0ZZI

Aula G

Pancreatite acuta

Moderatore: E.G. RoNDANELLI

Moderatori: V. D1 CARLO, G. Ml!YER

Relatori: E.G. RoNDANELLI, M. LA PLATA, G. I Proun

Relatore: a. ANDRl!0NI

Moderatore: M. LA PLATA

Chirurgia sperimentale dei trapianti

Relatori: G. AcHiu.1, G. F1L1CE, L. M1NOL1

Moderatori: L.R. FASSAT1, I. FuRKA Relatori: P.R. MARINO, L.R. PASSATI, A. ZoNTA, B. ANDRE0N1, I. FuRKA, M. LANGrn, G. Rossi, P. ZANNINI

0kt, profilattico nei trapianti d'organo Moderatori: C. ZANuss,, R. MARGREITER

CORSO DI AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE SULL'AIDS Moderatori: F. BADELLINO, G. F1t1cE Relatori: E. MAGLIANO, F. BADELLINo, F. Pou, V. ZtPARO

Relatori: V. BoNOMINt, M. V1GANò, B. GR10ELu, P. BoNA• RA

Attuali possibilità terapeutiche nell'AIDS Moderatori: G. GERNA, L. M1No1.1

G IORNATA INTERNAZIONALE DI O.R.L.

Relatori: D. ScEvOLA, R. MAsERATt, G. GERNA, P. MARO NE, M. STAGL.lA, G. MtCHE!.ONE

Aula F Le tumefazioni parotidee ed il loro trattamento Moderatore: A. OTTAVIANI Relatori: A. OTTAVIANt, G. MoTTA, 1. DE V1NCENT1s, O. PlGNATARO, L. TRAISSAC, E. ALAJMO

GIORNATA INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO IN ANGIOLOGIA

Aula I-I Il paziente carotideo asintomatico

I carcinomi del cavo orale Moderatore: O. P1GNATAR0

Riunione di Gruppo Italiano di Ultrasonologia vascolare

Relatori: O. P1GNA1'ARo, B. Luuo1NsK1, A. OTT,w1AN1, P. PuxEoou, A. SARTORIS, S. CONTICELLO, C. P1N1

Moderatori: E. BoRGATTt, D. BERTINt Relatori: P.L. AN11GNAN1, G. Nu7.ucr, P. Rossi, G.F. GuALDI, J .C. CESARI, B. GossETTt, C. PRATESt

509

Attualità in tema di terapia antiaggregante piastrinica

Moderatori: T. D1 PERR1, C. S1RTOR1 R elatori: A.G. DETTOR1, E. TREMOLI, G. DAv1, L. SCAR· ZELLA, A. SARCINA, c. CORSI, S. GIORDANO

CORSO DI AGGIORNAMENTO INTERNAZIONALE DI ALGOLOGIA

Moderatori: A. TARQUTNI (Cagliari), B. SALVADOR! (Milano) Relatori: E. BENEDINI (Mantova), A. BERGNACH (Tolm ezzo), S. MusELLA (Catanzaro), I. B1FAN1 Sc0Nocc111A (Napoli), E. S..-.1TTA (Messin a), A.M. NAPOLITANO (Chieti), V. P1EGAR1 (Napoli), G. ANGRISAN1 (Napoli) Letture

Moderatori: L. LoRENZ1N1 (Siena), A. PnRAss1 (CosenI fans nella terapia del dolore

za)

Moderatori: M. T tENGo, M. Z1MMERMAN

Relatori: T. TOMMASEO (Treviso), L. AMANTEA, D. ALLA NJ (Napoli), V. MANZULLO (Milano), G. FAMILIARI (Tradate), N. P1cAR01 (Chieti), G . Bucc1ARELL1 (Firenze), L. l"' GLESE {Milano)

Relatori: V. Izzo, G. VELO, U. AMBANELLI, B. MAZZAREL· LA, R. SALAFFI, A. NERVETTI

CORSO DI AGGIORNAMENTO INTERNAZIONALE DI CHIRURGIA PEDIATRICA

GIORNATA INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO SULLA PREVENZIONE E SUL CONTROLLO DELLE COMPLICANZE IN CHIRURGIA

Novità in chirurgia pediatrica sul cripcorchidismo Aula della Facoltà di Scienze

Moderatori: R. Rossi, H . HAJKOVA Relatori: G .F. MENCH1~1 FAaRJs, R. Rossi, L. CoNTORN1, G. ZAFFARONI, L. PANSINI

Nuove prospettive n ella profilassi e nella terapia delle infezioni in chirurgia

Presidente: G.F. FEc1z AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE IN CHIRURGIA

Moderatori: S. ABEAT1c1, G. CAVALLO Relatori: R. D10N1G1, N. CARLONE, C. StRTORI, P. PERITI, G. PALUMBO, F. DE LALLA

Aula I

Letture

Presidente: G. RoooL1co

Moderatori: E. CARIATI (Genova), L. ZILLI (Pordenone)

Moderatori: G . N1coLETT1, M. GAZZANIGA

Relatori: L. MOGGI (Perugia), G.M. DANIELE (Cagliari), G. D1 FALCO (Treviso), U. MERCATI (Perugia), E. ZoTn (Padova), L. CORBELLINI (Roma), A. DEL GEN10 (Napoli)

Relatori: G. N1cOLETT1, P. CRISTIANO, S.B. Dow,, E. MAGLIANO, R. GER."11NIANI, M. GRECO

Letture

Una nuova proposta nella prevenzione della patologia tromboembolica

Moderatori: C. CoRDIANO (Verona), L. BofFI (Firenze)

Presidente: W. MoNTORs1

Relatori: P. FANTONI (Bergamo), V. MARTINELLI (Roma), S. ZAMPOGNA (Palmi), E. SPAGLIARDI (Genova), S. FRANCA LANCI (Piacenza), E. DE MARCO (Cosenza), E. CIRINO (Cagliari)

Moderatori: N. CLAVARELLA, M. SAMAMA Relatori: P.M . MANNucc1, N. SEMERARO, A. RAso, M. M OIA

Presidente: B. TESAURO AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE IN CHIRURGIA Letture

510

Moderatori: P.M. MANNucc,, M. D' AooALO Relatori: N. C1AVARELLA, J. BouTHJER, M. SAMAMA, A. PLANES, M. GAZZANIGA, G. ANGELINI

Giovedì 19 luglio

GIORNATA INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO DELLA SEZ. IT. DEL COLLEGIUM INTERNATIONALE CHIRURGIAE DIGESTIVAE

Cancro della vescica M oderatori: A. CosTANTINI, T. LoTT1 Relatori: E. ALc 1N1, A . MARTELLI, M. PAVONE MACALUso, M. PouTo, S. RoccA RossETTI, S. Cosc1AN1 CuN1co, A.

MANDREss1, F. Rocco

Aula A Ulcera peptica: la ranitidina nel 1990

Ipertermia oncologica Moderatori: E. P1sAN1, B. PERSSON

Moderatori: A. TITTOBELLO, L.F. HotLENDER Relatori: R. CESTARI-Bucc1ANT1, L. CAPURSO, L.F. Hot

LENDER, A. TtTTOBELLO

Malattie infiammatorie del colon Moderatori: W. MoNTORs1, R. Dozo1s Relato ri: A.M. CoMAZZt, E. TRABUCCHI, V. SPERANZA, P. BIANCHI, R. PARC

Relatori: P. R1GATT1, V. DANESINO, B. R1cc1BARBINI, A.

TRINCHIERI, P. SPINELLI, PALEANI

GIORNATA INTERNAZIONALE SUGLI OSPEDALI OGGI E LA RICHIESTA DI SALUTE

Aula e Profilassi infezioni ospedaliere: nuove prospettive

Litiasi della via biliare principale Moderatori: V. SPERANZA, F.G. MoooY Relatori: G . Nvzzo, M . CARBONJ, D. OsELLADORE, P. SP1NELLI, R. TRITAPEPE, c. COLIZZI

Le tasche ileall Moderatori: G .F. FEG1z, R. PARC Relatori: S.B. Dow1, G. GozzETTI, G. RIBOTTA, R. Do zo1s, M . PESCATORI

GIORNATA INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO IN UROLOGIA

Moderatori: A. PAGANO, L. DONATI, W. MoNTORs1 Relatori: B. ZANoa10, F. PARA01s1, B. PALMIERI, R. CAPuTo

Profilassi infezioni ospedaliere nuove prospettive M oderatori: A. PAGANO, L. DONATI, W. MoNTORs1 Relatori: F. BERTÉ, M. MoNTORs1, L. DONATI, R. GERMI-

NIANI

L'insufficienza respiratoria in chirurgia e in rianimazione Moderatori: M.-MEZZETTJ, E. Pozzi Relatori: E. Pozzi, A. Rossi, O . CHIARA, E. Muss1N1, M.

MEZZETTI

Aula B Ipertrofia prostatica Moderatori: F. D1 S1LVER10, E. DoRMIA Relatori: M. Rizzo, E. UsA1, F.P. SELVAGGI, V. PANSAD0-

Ro, A.V. BONO, P.P. PAOLETTI, A. MANoRESSt, J. NoRDUNG

Cancro della prostata Moderatore: L. GIULIANI Relatori: A. ZANOLLO, P. RIGATTI, F. M1cAL1, S. RoccA

RossETTI, E. AusTONI, P. LEANDRI, L. Luc1AN1, A . MANDREss1

La nutrizione artificiale domiciliare Moderatori: A. ARULLANI, G. GuARNJERJ Relatori: P. D10N1G1, C. CuTAJA, G. CAPPELLO, G . NANNI,

c. SALIS, F. BALZOLA, P. FANTONl, G. EKEMA CORSO DI AGGIORNAMENTO INTERNAZIONALE IN ORTOPEDIA

Aula D Moderni orientamenti in chirurgia protesica Moderatori: P.F. PEREGALLJ, V. P1ETROGRANDE

511

Relatori: P.F. PEREGALLI, A. CROCE, G. RANDELLI, A. SuRA-

CE, M. RANOELLI, V. ZuccH1, A. ZAFFARON1, F. PELLEGRJNI

La chirurgia anoscopica del ginocchio

M oderatori: S. B. Dow1, L1N YAN ZttEN Relatori: S. FERRARESE, P. FoRESTIER1, G. FicHERA, LtN

YAN ZHEN, G . ANGRISANI

Moderatori: L. PERUGIA, M. RANDELLI

Colecistectomia e cancro del colon

Relatori: R. M1NNOLA, P. VOLPI, A. VENTURA, F. PELLI, V.

Moderatori: E. ZANELLA, F.G. MoooY

MONTELEONE, P. AGLIETTI, R. VENTURA, P. M ARIANI

Chirurgia oncologica ossea: le complicanze in chirurgia ortopedica Moderatori: M . Bo RRONE, N. M1sAs1 Relatori: V. ZuccH1, M. CAMPANACCI, G . PERETTI, A. NANNE), M . GALLAZZI, A . RICEVUTI

Colla di fibrina in chirurgia traumatologica e ricostruttiva Moderatori: A. VESPASIANI, A. NARAKAS Relatori: PEuNKA, A. VESPASIANI, A. NAKARAS, V. Zuc. CHI, I. INFUSO, G. VERCELLIO, L. DONATI, G. TORRI

Relatori: M. GAFÀ, F. ZENNARO, G. DAGRADI, A. PARMEG-

GIAN1, B.M. ERRICHI l . P : G. LUCANI, S.M. CALOERALE

Sindrome postcolecistectomla M oderatori: S. NAVARRA, J . BoRGEs D 'ALMEmA Relatori: S.8. D ow1, P. GRANELLI, A. G1ARDJELL0, S. BECELLI, B. T ESAURO, I. B1FAN1 ScoNOCCHIA

Le colecistopatie Moderatori: G. Rooouco, M . RossETTI, S. OccH1P1NTL Relatori: M. PoooA, V. MARTINELLI, E. ZANELLA, A. SAL-

v1N1, F. RENDANO GIORNATA INTERNAZIONALE SU: ALIMENTAZIO· NE COME FATTORE DI MALATTIA E FATTORE DI GUARIGIONE Aula E

Il sovrappeso e il suo trattamento Moderatori: L. AoEZATI, K. Ko LLE Relatori: M. CAIRELLA, P.M. V1TA, T.V. TAYLOR, D .D.

BASS, L. DONATI, A. STRATA

Chirurgia dell'obesità e della grande obesità

GIORNATA INTERNAZIONALE DI PROCTOLOGIA

Aula G Problematiche della incontine nza e della supercontinenza Moderatore: M. 01 PAOLA Relatori: E. CoRAZZlARI, M . PESCATORI, J. N1cHOLLS, E.

MASENTI, A . TAJANA, A. LANZAROTTI

Emorroidi

Moderatori: W. MoNTORs1, R.C. MERRELL, M.J. Kuz1N

Moderatori: A. TA.JANA , J. DENIS

Relatori: B. HusEMANN, R. PAPA, E. SANTORO, D. HALL·

Relatori: G. Do01-M1uTo, N. NAccHrnRo, J. DEN1s, F.

BERG, V. BACHI, S.B. DOLO!, F. CAVAGNINl

La dieta mediterranea Moderatori: A. STRATA, R. KuNGER

CoRNo, G. MoRJ

Le suppurazio ni anali M oderatori : G. RosA, J .C. SARLES Relatori: G. 0 001, J . DEN1s, G. T EGON, M. PEsCATORJ,

WORKSHOP$ INTERNAZIONALI

G.MoRJ

Aula F

Le stomie intestinali

Precancerosi digestive

Moderatori: P. BAZAN, M.C. MARTJ

512

Relatori: C. REauFFAT, B. CoLA, E. BERTI Rrnou, M.C. MARTI, P. PIETRI J.P: G. CREPERIO

WORKSHOP$ INTERNAZIONALI SULLE NOVITÀ FARMACEUTICHE AFFERMATESI NEL 1989 Aula della Facoltà di Scienze Timopencina (Timunox) Videorassegna bibliografica

CORSO DI AGGIORNAMENTO INTERNAZIONALE IN ENDOCRINOCHIRURGIA

L'ipercolesterolemia: nuove acquisizioni terapeutiche Moderatore: G. PozZA

AulaH Le patologie benigne della tiroide

Relatori: E. MAucco, C. VERGANJ, G. LEONETTI

Presidente: G. CALIFANo

"Sandostatina" (Octreotide)

Moderatori: G.F. PELLEGR1N1, J.B. FLAMENT

Moderatori: L. MART1N1, M. BucKLER.

Relatori: G. VERoux, P1NCHERA, MARZANO, M.R. PEuz. zo, A. BASTAGLI, A. TARQUINI

Relatori: V. LoCATELLI, S. PEoRAzzoL1, P. PEDERzou, G.

I.P : M. DANZI

Le neoplasie della corticale del surrene Presidente: P.G. CEvEsE Moderatori: D. D'AM1co, R.C. MERRELL

MARINONE

L'oggi e il domani delle immunoglobuline in chirurgia Moderatori: R. D10N101, A. MoRELL Relatori: R. DIONIGI, R. DoMMIONI, F. CALIERO, A. MoRELL

Relatori: LoM8ARD1, LuMACH1, S. AaEAT1c1, F. CRuc1Tn, M. FERSlNI, ABATE, A. DEL GAUDIO, R. MERRELL

Venerdì 20 luglio

L'iperparatiroidismo Presidente: A. Rooouco

CORSO DI AGGIORNAMENTO IN CHIRURGIA GENERALE

Moderatore: L. ZARR.tLu Relatori: MAzzuo1.1, G. PERs1co, D. CALZONI, G. FAVIA, P.L. Suss1, E. D E ANTON1, FERULANO, A. NEMETH

Aula A Novità ed aspetti particolari nelle resezioni epatiche (videosimposio)

I tumori secernenti del pancreas endocrino Moderatori: A.E. PALETTO, E. MoRENo GoNZALES Presidente.- F. MoRJNO Relatori: H . B1sMuT11, M. MoRJNO, A. DAGRA01, G. Goz. Moderato re.- R . PETRONIO

ZETTI, c. HUGUET, E. M ORENO GONZAI.EZ, A.E. PALETTO,

Relatori: ANDREANt, V. PERCOPo, E. DE B ELus, G. EsPo-

M. SAl.lZZONI

s1To, M.A. CANNIZZARO, G. SERIO, FuGAZZOLA

Le resezioni pancreatiche: aspetti tecnici (videosimposio) Moderatori: G PEzzuou, L.R. Rossi

CONGRESSO NAZIONALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI MICROCHIRURGIA

Relatori: A. DAGRAD1, D. MARRANO, V. D1 CARLO, R.L. Rossi, S. PEoRAzzou, N.J. LvGroAKJs

Aula I Letture magistrali e comunicazioni 513

GIORNATA INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO IN ORTOPEDIA

Aula B

Moderatore: L. DONATI Relatori: S1GNORJN1, M. KLINGER, C1POLLIN1, NARDI, MAL-

covAn, ANDREASSI, GR1sorr1

Moderni trattamenti in chirurgia vertebrale

Trapianto dela cute e cute artificiale

Moderatori: F. P1P1No, G. F1NEsc 1-11

Moderatore: L. DONATI

Relatori: R. Rov-CA....11LLE, C. MAZEL, V. P1ETROGRANDE, P. BARTOLOZZI, M. BORRONI, L. DEL SASSO, F. MERCURIA

Il trattamento delle ferite chirurgiche

LI, S. BRAMBILLA, A. MoNDINr

Moderatori: L. DoNAn, U. CoLoNNA

Il modermo trattamento dell'ernia discale lombare

Relatori: L. DoNAT1, G. M1CAL1, D. D10GuARrn , F. FRAsc1-11N1, G. ABATANGELO, F, MAzzoLENI, C. EcttINARD, L.

Moderatori: L. PARRINr, A. ScttRErBER Relatori: P. GARBAGNA, A.G . FRAssr, S. CASERTA, A. SoL1-

N1, A. SCI-IREJBER, H. LEU, s. SENEGAS

ANDREASSI, G. LEMPERLE, E. TRABUCCHI, B. PALMJERI, G. Bocctt1N0Tn

Comunicazioni libere

Aspetti di moderna chirurgia del ginocchio Moderatori: M. BrANCHI, H. DEJOUR Relatori: H. D ~ouR, M. B1ANCHJ, A. MAioTn, D. TAGLIABUE, M. GANDOLFt, M. BARATELLI

GIORNATA INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO IN NEUROCHIRURGIA

Aula E Aspetti moderni di rraumarologia Moderatori: P. Ross,, A . LANZETTA

Attualità nella diagnosi e terapia degli adenomi ipofisari

Relatori: R. MARSANO, F. MAGGI, R. ALLEGREN1, M. D 'IM-

Moderatori: M. G1ovANNELu, A. lANDOLT

PORZANO, F. B1GG1, N. CoNFALONIER1, S. ORLANDO, F. ReTTAGLIATA, M. OL1vrm1, D. CAPITANI, E. SrLvESTRINI GIORNATA INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO SULLA «SALUTE PUBBLICA»

Relatori: G. FAGLIA, G. ScoTT1, Van WERDER, Lrnzz1, G .C. N1coLA, M. G1ovANNELL1, A. LANooLT, V. BERNASCONJ

Le cefalee croniche primarie: lo stato dell'arte Moderatori: R. V1LLAN1, F. CLIFFORD RosE

Aula e

Relatori: G. NAPPI, G . DE BENED1TT1s, M. FANc1uLLAZz1,

Fumo e inquinamento ambientale

G. G1AcovA7..zo, G. NATTERO, F. CLJFFORO Rose, BIONDI

Presidente: P. MANTEGAZZA Moderatori: C. GRAss1, W. MoNTORS1, S.J. KLJPATRICK

GIORNATA INTERNAZIONALE DI AGGIRONAMENTO IN RADIOLOGIA

Relatori: R.C. BRowN, S.J. K1LPATRJCK

Nuova cultura per la salute: Progetto 2000 GIORNATA INTERNAZIONALE DI AGGIORNAMENTO IN CHIRURGIA PLASTICA

Aula F Immaging integrato e radiologia interventiva epatobiliare e pancreatica Pat0logia epatobiliare

Aula D

Moderatore: P. Rossi

Nuove tecniche e nuove tecnologie in chiururgia plastica

Relatori: L. DELLA PALMA, R. PASSARIELLO, C. BARTOLoz.

514

21, F. FA210, P. Rossi

Patologia pancreatica

Moderatore: P. Rossi Relatori: G. S1MONETT1, G.F. P1sTOLEs1, G.P. FELTR1N, G. GANDINI Comunicazioni libere

AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE IN CHIRURGIA Aula G Telematica in chirurgia

Durante le due gironate dì "Chirurgia radicale in oncologia ginecologica" e di "Chirurgia ricostruttiva in ginecologia", saranno tele-trasmesse in diretta alcune sedute operatorie di Chirurgia ginecologica a cura dei Proff. G .B. CAND1AN1 e F. PoLvAN1che costituiranno la base di un aggiornamento pratico ultraspecialìstico della Disciplina. La partecipazione diretta dei partecipanti al Corso di Aggiornamento in Ginecologia e Ostetricia avverrà nell'Aula Magna della Clinica "L. Mangiagalli" in Via Commenda 12. CHIRURGIA RADICALE IN ONCOLOGIA GINECOLOGICA

Moderatori: P. MARANo, F. BELuusn

Milano, 16 luglio 1990

Relatori: S. PADERN1, F. MoR1No, G. PASTORE, N. CELLI· NI, R. CELLERINO, E. GALANTE, P. CAMPIONI, D. RANUCCI, P. SrGNORETTJ

Presidente della Sessione Ginecologica Prof. G .B. CAND1AN1

Aula H Comunicazioni libere

Aula I Comunicazioni libere

CORSO DI AGGIORNAMENTO INTERNAZIONALE SUL SANGUE IN CHIRURGIA Aula della Facoltà di Scienze La pratica trasfusionale

Moderatori: G. S1RcH1A, C. HoGMAN Relatori: A. G1ovANNETTI, H.A, OeERMAN, B.D. McCtELLAND, C. HoGMAN

Direttore A.G. FERRAR! Moderatori K.C. PooRATZ, A.G. FERRAR! Segreteria Scientifica L. fRIGERIO, s. GARSlA, G. PIFAROTTI Sede del Meeting Aula Magna Clinica "L. Mangiagalli" - Via Commenda, 12 - Milano - Italy Segreteria 1• Clinica Ostetrico Ginecologica Università degli Studi Via Commenda, 12 - 20122 Milano - Italy Te!. 02/5 7992331 Segreteria della Sessione ginecologica Athena Congress s.r.l. Viale Molise, 54 - 2013 7 Milano Te!. 02/5512659 - Fax 02/5484918

Au tocrasfusione

Moderatori: A. PARRAv1c1N1, R.L. THuRER Relatori: R.L. THuRER, K. MESSMER, A. PARRAv1c1N1, P.

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA IN GINECOLOGIA

Milano, 17 luglio 1990

BAEI.E

SIMPOSI SATELLITI

Presidente della Sessione Ginecologica Prof. F. PoLvANI

Giornate di aggironamento professionale in ginecologia e ostetricia

Direttori G. 01 FRANCESCO, W. COSTANTINI 515

Comitato scientifico I. B ROSENS, W. BoECKX, B. VAN H ERENDAEL, W. CosTANTINI, G. D1 FRANCESCO, L. GRUFT

Segreteria Scientifica

Segreteria della Sessione ginecologica Athe(}.a Congress s.r.l. Viale Molise, 54 - 2013 7 Milano Tel. 02/5512659 - Fax 02/5484918

L. GRUFT, A . UGLIETTI

Sede del Meeting Aula Magna Clinica "L. Mangiagalli" - Via Commenda, 12 - Milano - Italy

Milano, 19 luglio I 990

Segreteria 2• Clinica Ostetrico Ginecologica Università degli Studi Via Commenda, 12 - 20122 Milano - Italy Tel. 02/57992255

SISTEMI INFORMATIVI INTEGRATI NELL'URGENZA E NELL'EMERGENZA. ATTUALITÀ E PROSPETTIVE

B. ANDREONJ

Sede: Via F. Sforza, 28 - 20122 Milano

NOTIZIE TECNICO-SCIENTIFICHE

ISTITUTO DI ANALISI IMMAGINATIVA SCUOLA SUPERIORE DI FORMAZIONE IN PSICOTERAPIA E PSICOSOMATICA

Cremona, 12° Anno Accademico 1990 -9 1 Il Corso, patrocinato dalle Cattedre di Psicosomatica delle Università degli Studi di Parma e Brescia avrà durata quadriennale. I titoli di ammissione sono: Laurea o specializzazione in Psicologia - Laurea in Medicina e Chirurgia Altre lauree qualora si documentino adeguati titoli e attitudini. Gli allievi dovranno effettuare il proprio training analitico e le attività di formazione un pomeriggio alla settimana nella sede centrale di Cremona o presso le sedi di: Milano, Mestre, San Lazzaro di Savena (BO), Palermo. Le lezioni teoriche si svolgono a Cremona l' ultimo sabato di ogni mese, per l' intera giornata da ottobre a giugno per il 2°, 3° e 4 °anno; da gennaio a giugno per il 1 ° anno.

MATERIE DI INSEGNAMENTO

1° Anno Psicopatologia generale 1

516

Psicoterapie di rilassamento Clinica Psicodinamica Teoria e Clinica della Psicoanalisi 1 Teoria della personalità e Psicodiagnostica Psicodinamica e Psicoterapia del gruppo familiare 1 Psicobiologia e Nozioni di Farmacoterapia Analìsi didactica in gruppo - esercitazioni - seminari gruppi di studio

2° Anno Psicopatologia generale 2 Psicosomatica 1 Psicoterapia dinamica dell'immaginario Teoria e Clinica della Psicoanalisi 2 Psicoterapia analitica del bambino e dell'adolescente Psicodinamica e Psicoterapia del gruppo familiare 2 Analisi didattica in gruppo - esercitazioni - seminari gruppi di studio - supervisione casi clinici 3° Anno

Analisi immaginativa 1 Psicosomatica 2 Teoria e Clinica della Psicoanalisi 3 Psicoterapia di gruppo 1 Teoria della tecnica Tecniche cognitivo-comporcamencistiche Psicosomatica e Psicoterapia dei disturbi alimentari psicogeni

Analisi didattica in gruppo - seminari - gruppi di studio supervisione casi clinici

4°Anno Analisi Immaginativa 2 Psicoterapia di gruppo 2 Sessuo logia clinica Teoria e Clinica della Psicoanalisi e Psicoterapia ad indirizzo analitico Psicoterapie brevi ad orientamento analitico Tecniche di lectura corporea Supervisione dl casi clinici Seminari Analisi didattica individuale

Per informazioni rivolgersi alla Segreteria dalle 9 alle 12,30 Via Mantova, 5 - 26100 Cremona -Tel. (0372) 430334

XXI CONVEGNO NAZIONALE LA BANCA DELL'OSSO: PROBLEMI ORGANIZZATIVI E MEDICO-LEGALI LE RIGIDITÀ ARTICOLARI

Como, l 0-11 Maggio 1990 Quadri artroscopici di rigidità scapolo-omerale acquisita giovanile Relazione del T. Col. me. Samuele VALENTINO, Capo Reparto Ortopedia dell 'Ospedale Militare di Milano.

INTRODUZIONE Nelle persone di età compresa fra 40 e 70 anni la rigidità scapolo-omerale può configurarsi in un distinto quadro clinico, ad eziologia sconosciuta, in cui fatto ri intrinseci ed estrinseci interagiscono variamente nel determinismo di una progressiva e dolorosa limitazione funzionale. In accordo con quanto proposto da Neviaser (1980) si ritiene che in questi casi la lesione anatomopatologica sia la fibrosi capsulare, a differenza di quanto accade nei soggetti giovani dove la rigidità dell'articolazione gleno-omerale è solo un sintomo che va interpretato ed inquadrato nell'ambito di differenti quadri eziopatogenetici.

Scopo di questa relazione è discutere le possibili indicazioni della anroscopia nella rigidità dolorosa della spalla giovanile e i vantaggi che le immagini artroscopiche possono apportare per l'inquadramento diagnostico e, in casi ben selezionati, per il suo tratta· mento terapeutico.

MATERIALI E METODI Nel biennio '88-'89 sono state esaminate in artroscopia nel Centro di Chirurgia Artroscopica del Policlinico Militare di Milano e nella II Divisione dell'Istituto Ortopedico G. Pini di Milano cinquantadue spalle in soggetti di età compresa fra i 18 e i 40 anni affetti da differenti problemi di spalla. II posizionamento del paziente in decubito laterale è stato realizzato in 36 casi con la tecnica della doppia trazione, come proposto da Gross nel 1985, e nei restanti 16 casi si è utilizzata la posizione semiassisa, come proposta da Shymer nel 1988. L'artroscopia è stata realizzata in 25 casi in anestesia generale e nei restanti 27 casi in anestesia plessica. L'accesso posteriore è sempre stato agevole e ha permesso una eccellente visualizzazione delle più importanti strutture intrarticolari. Altre vie di ingresso utilizzate sono state la via antere-superiore e la via antere-inferiore. La maggior parte dei casi è stata seguita dal trattamento chirurgico (artroscopico o a cielo aperto). Tre dei soggetti esaminati presentavano un quadro soggettivo e clinico dominato da una importante limitazione dolorosa dell'articolarità. In questi pazienti l'esame artroscopico ha permesso di ottenere utili informazioni per il trattamento. In due casi il trattamento chirurgico ha permesso di migliorare la limitazione dolorosa dell'articolarità.

CASO CLINICO NUMERO 1 Paziente di anni venti con una scoria clinica di lussazione recidivante anteriore della spalla sinistra. Dopo un ennesimo episodio di lussazione il paziente lamentava un vero e proprio blocco articolare doloroso nell'abduzio ne oltre gli 80' e nei primi gradi delle rotazioni. L'esame artroscopico evidenziava o ltre ad una ampia frattura di Hill-Sachs, una estesa lesione del cercine glenoideo che interessava tutta la 517

sua porzione sovraequatoriale, e che dislocandosi nel cavo articolare determinava un blocco meccanico. L'asportazione artroscopica della porzione lesa del cercine ha permesso il recupero dell'articolarità e la risoluzione della sintomat0logia dolorosa. CASO CLINJCO NUMERO 2

Paziente di anni ventitré che in seguito ad una lussazione anteriore traumatica accusava una progressiva limitazione dolorosa nei movimenti articolari. L'esame artroscopico evidenziava oltre alla frattura del bordo antero-inferiore della glena e del cercine anteriore (lesione di Bankart) una significativa sinovite peribicipitale e della parete anteriore della capsula. Una sinoviectomia selettiva arcroscopica ha ridotto la sintomatologia dolorosa e permesso un sufficiente recupero funzionale. CASO CLINICO NUMERO 3

Paziente di anni ventiquattro che presentava una limitazione articolare della spalla sinistra ad oltre 1 anno da un intervento di capsulo-plastica scapolo-omerale secondo Putti-Platt (abduzione 140' , rotazione esterna 25'). L'indagine arcroscopica evidenziava la limitazione dello spazio articolare gleno-omerale con una iniziale degenerazione velvetica della cartilagine glenoidea, una sinovite peribicipitale e una parete anteriore notevolmente cicatriziale con i legamenti gleno-omerali non più riconoscibili. Il cercine si presentava leso nella sua porzione posteriore. L'esame arcroscopico non ha apportato miglioramenti clinici. RISULTATI E DISCUSSIONE

Nella casistica sopra esposta l'esame artroscopico ha permesso in due casi di rimuovere le compo-

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nenti del blocco doloroso articolare e di migliorare la funzione arricolare mentre nel terzo caso ha apporrato Ùlteriori informazioni nella comprensione della patologia intra-arcicolare. Abbiamo altresì notato che i motivi che sconsigliano l'uso dell'artroscopia nella rigidità di spalla dell'anziano (difficoltà dì manovrabilità in spazi ristretti, ridotta distensione articolare, possibilità di indurre lesioni iatrogene) sono sicuramente meno presenti e vincolanti nei casi di rigidità dolorosa giovanile. In effetti nella nostra esperienza e limitatamente ai casi illustrati, non abbiamo rinvenuto aderenze capsulari importanti, non abbiamo incontrato difficoltà per la distensione intraarticolare e nell'uso dello strumentario, con la possibilità di eseguire in due casi un gesto chirurgico. Non sottovalutiamo inoltre la possibilità che l'artroscopia offre di poter eseguire una biopsia mirata del tessuto fibrotico o sinovitico. La rigidità articolare è un sintomo che deve essere interpretato per inquadrarlo in differenti quadri eziopatogenetici. Nei pazienti giovani con sospette lsioni intraarcicolari l'artroscopia è un'indagine a basso rischio e estremamente utile per riconoscere, inquadrare e, in casi selezionati, trattare cbirurgicamente questa patologia.

CONCLUSIONI

Nell'ambiro della nostra esperienza artroscopica nella patologia della spalla abbiamo riscontrato tre cause ben distinte di rigidità articolare acquisita di spalla in soggetti giovani: la lesione-dislocazione del cercine glenoideo che causava un blocco articolare nel contesto di una patologia da instabilità; la capsulite pastraumatica in esiti di un episodio di lussazione traumatica anteriore e l'esiro di una capsulo-plastica secondo Putti-Pian che aveva indotto una marcata limitazione articolare associata ad una sinovite cronica aspecifica.

NOTIZIE MILITARI

QUINTA CONFERENZA CIVILE/MILITARE N.A.T.O. SUL SANGUE

Nei giorni dal 17 al 21 settembre 1990, si è svolta a Keogh Barracks-Aldershot (U.K.) la "First Nato Civil Military Blood Conference". Nel corso dei lavori sono stati trattati, oltre ad aspetti tecnico-scientifici inerenti la conservazione degli eritrociti e la possibilità di utilizzazione dei sostituti del sangue, i problemi della pianificazione e

standardizzazione in ambiro NATO. li Magg.me. Eugenio MAURO, direttore del Centro Trasfusionale del Policlinico Militare di Roma, ha partecipato quale delegaro italiano ed ha avuto modo di illustrare la situazione trasfusionale nel nostro Paese, evidenziando le possibilità di sviluppo del settore, alla luce della nuova legge in vigore dal maggio 1990. L'incontro tra gli esperti dei Paesi NATO si è rivelato di grande utilità per una cooperazione che appare fondamentale anche in campo trasfusionale.

Partecipami alla " Firsc NATO Civil Military Blood Conference"

519

POLICLINICO MILITARE DI ROMA Direttore: Magg.Gen.me. Salvatore GRAsso

Conferenza su tecnologie moderne e Sanità Militare Nel quadro del programma di periodico aggiornamento curato dal Magg.Gen.me. GRAsso, nella mattinata del 16.10.1990 si è tenuta in un'aula del Policlinico stesso una conferenza sul tema "Tecnologie moderne, Sanità Militare e Policlinico Militare di Roma". Dopo una brillante presentazione del Magg. Gen.me. GRAsso, instancabile organizzatore, hanno parlato il Dr. Giacomo MARANGI, Direttore Generale dell'Ufficio Centrale Organizzazione, Metodi, Meccanizzazione e Statistica (ORMEDIFE); il Cap.me. Paolo ANTONucc1 del Comando del Corpo di Sanità dell'Esercito; il Cap. F. Nicola MARTURANO pure di ORMEDIFE. Erano presenti il Capo dei Servizi Sanitari e Direttore di Sanità della Regione Militare Centrale, Magg. Gen.me. Mario D1 MARTINO, il Sottocapo di S.M. Logistico della Regione Militare Centrale, Col. S.M. Gian-

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cario SALVATORI, il Direttore del Centro Studi e Ricerche della Sanità dell'Esercito, Col.me. Antonino CHiuSANo e un cospicuo gruppo di Ufficiali del Policlinico e di altri Enti, invitati all'interessante convegno. Attraverso lo scorrere di numerosi lucidi su una lavagna luminosa, l'uditorio si è potuto rendere conto del prodigioso cammino compiuto e tuttora in corso dell'informatica e della telematica al servizio della Sanità Militare. Raccolta e trasmissione dei dati in tempo reale, a disposizione del medico e quindi dell'utente in tutte le fasi delle prese di contatto di quest'ultimo con le strutture sanitarie militari, l'ospedale principalmente: ecco l'obiettivo, già in massima parte raggiunto ma con prevedibili quasi fantascientifiche ricadute a non lungo termine e con costi relativamente contenuti. Basti pensare all'esempio ventilate di una carta magnetica non più grande di quella del nostro codice fiscale, anzi in essa stessa incorporabile, capace di contenere tutto il curriculum sanitario dell'individuo. È stata invero un'ora di grande appiendimento per tutti e forse una fucina di nuove importanti idee. C. DESANTJS

SOMMARIO

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE

Valentino S., Minola R., D 'Elia A., Grossi P.A.: L 'artroscopia diagnostica e chirurgica in anestesia locale: tecnica e risultati in 251 casi.............................................................................. .

Pag. 523

Molfetta L., Capozzi M., Qua_.gllara V., Ricciardiello A., Galante V.N.: L 'artroscopia nelle lesioni menisca/i del

ginocchio ............................................................................ .

530

Chiusano A ., Iellamo F., Caruso I.: Adattamenti cardiocircoPeriodico bimestrale a cura del Comando del Corpo di Sanità del 'Esercito Fondato nel 1851

latori durante l 'esecuzione di tests isocinetici................. .. ...... .

535

Del Bò P., Dacatra U., Cucciniello C.: Il trattamento chirurgico delle lesioni recenti dei tendini flessori nella mano ............. .

542

Bertotti P. , Tilesi G., Irace S.: I difetti laterali del labbro supe-

545

Anno 140°- n. 6 Novembre-Dicembre 1990

riore: ricostruzione con lembi dal labbro inferiore ................. .

Direttore responsabile Ten. Gen.me. Dott. Guido CuccinieUo

Rossetti R ., Panzini E., Ciuffreda M., Contreas V., Mauro E.:

Direttore Editoriale Ten. Gen.me. Dote. Rodolfo Stornelli

Cantarini M., Corasaniti F., Stornelli R., Su un caso di sindro-

me della sella vuota (empty sella): considerazioni cliniche........

553

Redattore Capo Magg. Gen.me. Don. Domenico Mario Monaco

Bernini Carri E. , Valerio L.: Fenomeno del tabagismo giovanile. Uno studio su 62 I Allievi dell 'Accademia Militare di Modena.

" 562

Redattore Magg. Gen.me. Dott. ClaucUo De Santis

Renzi G ., Paoli F., Polidori G., Fabbri L., Santoni G.:

Direzione e Redazione Via S. Stefano Rotondo, 4 - 00184 Roma presso il Centro Studi e Ricerche Sanità dell'Esercito Te!. 4735/7939 Tel. int. O.M. Celio n. 255 Amministrazione Sezione di Amministrazione dello Stato Maggiore dell'Esercito, Via XX Settembre, 123/A - Roma Stampa Janusa EcUtrice - Roma Via Venezia, 18 - Te!. 486758 - 4824675 Spedizione in abbonamento postale Gruppo IV - 70%

549

Sindromi mielodisplastiche ................... .... ............. .............. .

Veleni e antidoti .................................................................. .

571

Brigadini R., Sabato A., Michelagnoli S.: Il varicocele essenziale: qual'è l 'intervento chirurgico ottimale? Nostra esperien-

za ....................................... ............................................... .

577

Pontrandolfi G., Silvi M.B., Biancucci A.M., Sernicola D., Castagnoli e.o. Sabato A.F.: Modificazioni dell'assetto immu-

nitario nel paziente chirurgico: revisione critica .................... .

" 584

Palestini M., Moschella C.M., Cavallini M., Campioni P.L., Nardi M.: La sutura cosiddetta "lenta " nella confezione del/a fi-

stola artero-venosa termino-terminale, per emodialisi periodica ......... ............................................. ............. ................... .

590

NOTIZIARIO DI ARTE E CULTURA (a cura di D.M. Monaco)

Ciampella A.L.: Michelangelo e la Sistina. La tecnica, il restauro, il mito ......................................................................... .. .

Autorizzazione del Tribunale cU Roma al n. I 1687 del Registro della stampa il 27-7-67

De Santis C.: Militaria in Europa. Mostra del collezionismo mi-

FinilO cU stampare nel dicembre 1990

Rocchi M.C.: La pittura russa nell'età romantica .................. .

litare europeo .................................................................... ..

594 " 600 " 602

RECENSIONI DI LIBRI .. ... .. . ......... ... ....... ..... ... .. .. . .. .. ... .. . .. .. . .. .. . .. .

609

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI ............ ....... .................. -

609

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO-MILITARI (a cura di D.M. Monaco).... ..... ...... .................. .. ... ........................................ .. ......... .....

613

Congressi . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

616

Notizie tecnico-scientifiche................. ...... .. ... ... ..........................

619

LA PENNA A ZONZO (di C. De Santis) ................................. .. .....

622

TRISTIA .. . .. . ..... ..... ... .. . .. ... .. ..... ... .. .. . .. . .. .. ........ .. ... .. . .. .. ...... .. .. . .. ...

623

INDICE PER AUTORI ANNATA 1990 ..........................................

624

NOTIZIARIO:

La Redazione del Giornale di Medicina Militare invia a tutti gli abbonati e lettori i più fervidi auguri di Buone Feste.

OSPEDALE MILITARE DI MILANO• Direttore: Magg.Gen.me. T. BtANCHt REPARTO ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Capo Reparto: T. Col.me. S. VALENTINO

ISTITUTO ORTOPEDICO G. PINI • • II' DIVISIONE DI CHIRURGIA ORTOPEDICA Primario: Prof. M. RANDELLI

L'ARTROSCOPIA DIAGNOSTICA E CHIRURGICA IN ANESTESIA LOCALE: TECNICA E RISULTATI IN 251 CASI Teo.Col.Mcd. Samuele Valentino •

Dr. Riccardo Minola • • Dr. Paolo Angelo Grossi

INTRODUZIONE Nel 1988 è stato costituito ed organizzato in seno al Rep arto Ortopedia e Traumatologia dell' Ospedale Militare di Milano un centro di chirurgia artroscopica ne ll'intento di erogare aJla propria u ten za una prestazione diagn ostica e chirurgica qualitativa e tecnologicamente avanzata onde poter assicurare anche alla colle ttività militare - ch e basa gran parte delJa sua potenzialità operativa sul mantenimento costante ed ottimale della efficienza fisica dei suoi componenti tutti i vantaggi propri della filosofia chirurgica artroscopica (Foco n. I e n. 2). Ne ricordiamo i princip ali: minor invasività, minor tempo di ospedalizzazione, minori complicanze post operatorie, sollecito recupero funzion ale, maggio r p recisione d iagnostica, minor costo sociale. Scopo del lavoro è quello di illustrare l'impiego

Cap.Med. Antonio D 'Elia

della artroscopia nella diagnosi e cura delle lesioni articolari, significativamente frequenti nell'ambiente militare per le ipersollecitazioni fisiche connesse alle molteplici attività generiche e specifiche di impiego; in secondo luogo di analizzare le tecniche anestesiologiche impiegate (locale, plessica) valutando i vantaggi e gli svantaggi delle stesse rispetto alla anestesia generale.

MATERIALI E METODI I casi trattati nel biennio Marzo 1988-Marzo 1990 sono stati complessivamente 251 con una utenza di sesso maschile rappresentata prevalentemente da militari dl leva e in minor misura da personale in servizio permanente effettivo dell' Esercito, dei Carabinieri, della Guardia di Finanza, della Guardia Forestale e dei Vigili del Fuoco (Tab. I). L'e tà dei pazien ti all'epoca dell'intervento varia da 19 anni a 45 anni (tabella II), il follow-up medio è stato di 8 mesi, anche per le imp licite d ifficoltà di effettuare controlli ambulatoriali a distanza per i numerosi pazienti residenti lontan o dal-

Tabella I

Fo to 1 - Ospedale Militare di Milano dall'alto

Soldati: Avieri: Sottufficiali: Carabinieri: G . di Finanza: G. Forestale: Vigili del Fuoco: Ufficiali:

224 2

Totale:

251

5 11

2 1 2

523

l'area milanese e/o collocati definitivamente in congedo. Le procedure artroscopìche eseguite sono così suddivisibili: - ginocchia, 210 casi (diagnostiche 64, chirurgiche 146); - spalle, 39 casi (diagnostiche 15, chirurgiche 24); - tibio-tarsica, 2 casi (diagnostiche 2, chirurgiche O). Le lesioni anatomo patologiche diagnosticate e trattate sono riportate nella Tab. IV.

TECNICA E RISULTATI Nell'artroscopia di ginocchio, fra le tecniche anestesiologiche consentite (13, 14, 15, 16, 17, 18), è stata prevalentemente utilizzata l'anestesia locale (94% dei casi). I motivi di questa scelta sono: facilità e rapidità di impiego, alto indice di sicurezza terapeutica, minor onere di assistenza medica e paramedica nel post-operatorio, riduzione dei tempi di ospedalizzazione, precoce avvio della fKT (Foto n. 3 e n. 4). Nel 75 % dei casi tale tecnica ha permesso al paziente di conoscere in diretta le valutazioni diagnostiche dell'operatore, osservando le immagini artroscopiche delle proprie lesioni e iJ loro trattamento. Il protocollo anestesiologico impiegato prevede l'anestesia delle vie di ingresso prescelte, generalmente la via antera-laterale per l'ottica e_la via anteromediale per gli strumenti chirurgici associando il blocco anestetico del n. infrapatellare (ramo del n. sa-

Tabella II da 19 a 25 anni: da 26 a 35 anni: da 36 anni in sù:

232 16 3

Totale:

251

Tabella III Ginocchio: Spalla: Tibio-Tarsica:

210

Totale:

251

524

39 2

Fot0 2 - Particolare del nuovo Reparto Ortopedico dell 'H .M . Milano

feno). Si utilizzano circa 5-8cc. di carbocaina al 2% addizionata ad adrenalina, con una diluizione al 50% con soluzione fisiologica. A livello endoarticolare vengono somministrati circa 15cc. di carbocaina al 1 % addizionata con adrenalina più 5cc. di marcaina allo 0,5%. In tal modo si ottiene una maggior durata dell'effetto anestetico, si induce una vasocostrizione che impedisce il riassorbimento massivo dell'anestetico e determina un effetto "emostatico". Quest'ultimo effetto associato alla pressione endoarticolare del fluido di distensione ci ha permesso di evitare l'impiego sistematico del laccio pneumoischemico, salvo casi sporadici (3 % nel caso di procedura chirurgica, 0% nel caso di procedura diagnostica). Nel 18% dei casi di casi trattati con anestesia locale è stata associata una sedazione per via e. v. utilizzando Diprivan. Nel restante 6% dei casi la tecnica

Tabella IV A) GINOCCHIO:

lesione menisco mediale laterale L.C.A.

59 49 60

L.C.P. condropatia di rotula

CFM e/o CFL

plica sinoviale: a) S.P.

b) M.P. b) I.P.

44 3 5 36

corpi mobili artrosinovite lesioni bimeniscalì associate: L.C .A. + menisco mediale " + laterale + lesione bimeniscale

13 21

B) SPALLA:

lesione di Bankart ......................................................................................... ...............................................31 lesione secondaria del cercine anteriore (fibrillazioni, degenerazioni, lesione complessa, lesione verticale ..........................................................................................................................................27 lesione del cercine inferiore associata a scivolamento del complesso capsulare ................................ ............09 lesione secondaria associata del cercine posteriore ...................................................................................... l 5 lesione "isolata" del cercine posteriore .................... ......................................................... ...........................05 frattura tipo Ilill Sachs ..................................................................................................................................24 frattura tipo Mac Lauglin ..............................................................................................................................02 frattura antero-inferiore della glena ..............................................................................................................08 corpi mobili .................................................................................................................................................02 sinovite generalizzata ................................................................................................... ....................... .........06 sinovite localizzata ....................................................................................................................................... 11 lesione incompleta parziale della cuffia dei rotatori .....................................................................................05

C) TIBIO-TARSICA:

Sinovite Distacchi osteocartilaginei Condropatia

o o

anestesiologica impiegata è stata l'anestesia generale con intubazione oro-tracheale. Il fluido di distensione utilizzato è stato nel 94 % dei casi la usuale soluzione fisiologica, nel restante 6% dei casi una soluzione di glicina alJ' 1,5 % per permettere l'impiego dell'elettrobisturi artroscopico.

Per variare la distanza fra il fluido di distensione e il piano operatorio utilizziamo un originale sistema di sospensione motorizzato che permette di variare a piacimento tale parametro e perciò di modificare la pressione endoarticolare e il suo "valore emostatico". L'ottica impiegata è sempre stata quella usuale di 525

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Foro 3 - Scheda artroscopica per il gìnocchio

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""""""" Foto 4 - Scheda arcroscopica per la spalla

526

4 mm. di diametro, con campo visivo orientato a 30'. La via di accesso per l'ottica è stata quella anterolaterale nel 95 % , quella centrale nel 5 % . In caso di anroscopie chirurgiche di ginocchio è stata utilizzata la tecnica delle due vie nel 85 % dei casi, quella a tre vie nel 15 % dei casi. Per l'artroscopia dj spalla la tecnica anestesiologica impiegata è stata quella del blocco interscaleno del plesso brachiale per via sopraclaveare. U punto di repere è il terzo medio della clavicola. A distanza di 1,5 cm. ci si approfonda con l'ago fino a raggiungere la r costa ove vengono evocate le parestesie e previa adeguata aspi.razione per evitare l'iniezione intravasa le dell 'anestetico si procede al blocco dei rami del plesso brachiale con 10-12 cc. di carbocaina + adre nalina all' 1,5 % . Per aumentare il confort del paziente si associa sempre nei punti di accesso un blocco superficiale delle fibre terminali del plesso cervicale su perficiale eseguendo una infiltrazione a ventaglio con 5 cc. di carbocaina + adrenalina. Per quanto concerne la spalla ricorruamo che delle 39 artroscopie 25 sono state eseguite col sistema a doppia trazione a paziente in decubito laterale e 14 nella posizione semiassisa. L'adozione delle due me todiche di posizionamento del paziente non ha evidenziato variazioni significative sulla esecuzione e tollerabilità dell'anestesia plessica. Sono state rilevate differenze concernenti le possibili complicanze neurologiche, il tempo di preparazione del campo opera torio e la visione artroscopica dell'anatomia normale e patologica della spalla nella statica e nella dinamica (1, 2, 3, 4).1 ris ultati di queste variazioni sono stati oggetto di pubblìcazioni a cui si rimanda il lettore (bibliografia Scalpello) (Foto n. 5, n. 6, n. 7). La risposta all'anestesia locale in termini di tollerabilità da parte del paziente e di gestione chirurgica dello stesso da parte dell'operatore è stata inizialmente incoraggiante, successivamente, con la naturale standardizzazione della metodica, è risultata molto soddisfacente e versatile. In effetti è stato possibile eseguire meniscectomie mediali e laterali, asportazioni di corpi mobili, detensione e/o exeresi di pliche sinoviali, condroabrasioni, sinoviectomie, artrolisi etc . ottimizzando al meglio la tolleranza del paziente e l'entità del gesto chirurgico nel minor tempo possibile di ospedalizzazione, utilizzando quando le condizioni operatorie lo hanno richiesto (gesto chirurgico più complesso) una blanda sedazio ne per via generale (Diprivan e.v.). Necessariamente interventi chirurgici più com-

... plessi come la plastica legamencosa del L.C.A.·con autoinnesto di tendine rotuleo con tempo artroscopico (2) o la sutura artroscopica della lesione di Bankart secondo Morgan (3) hanno richiesto una anestesia generale anche se si sono ugualmente giovati delle indicazioni derivate da una indagine artroscopica antecedente eseguita in anestesia locale o plessica. Le complicanze anestesiologiche sono state rare (quattro casi) collegate a fenomeni sistemici (brividi, tremori) indotti dal riassorbimento dell'anestetico. Si è trattato comunque di fenomeni brevi e transitori che si sono risolti con l'uso di modeste dosi di benzodiazepine (diazepan 5mg). Non è stata registrata nessuna complicanza cardiovascolare o allergica. Dal punto di vista chirurgico la complicanza più frequente (3 % dei casi) è stata la formazione transitoria di un granuloma cicatriziale nei punti dì ingresso anteriore che si è risolto nel periodo di 3-6 settimane. Non si sono verificate infezioni profonde. ln tre casi si è proceduto alla evacuazione di emartro post-operatorio. I risultati clinici complessivi sono dagli Autori considerati ottimi nel 35% dei casi, buoni nel 50%, discreti nel 16%, cattivi nel 4%. In quest'ultima percentuale sono da ascriversi oltre alle scarse complicanze sopra elencate anche quei casi in cui al riscontro obiettivo decisamente buono non si accompagna un giudizio soggettivo favorevole (implicazioni psicologiche del militare di leva in caso di lesioni dipendenti da causa di servizio, psicolabili). Parallelamente a quanto riscontrato nella letteratura (Pellacci et al. 1990, Ferkee et al. 1985) la ripresa della attività è avvenuta con differenza significativa

Foto 6 - Lesione del cercine

Foto 7 - Sinovite peribicipitale

tra militari di leva e militari in servizio permanente effettivo, assimilabili rispettivamente i primi ai lavoratori dipendenti e i secondi ai lavoratori autonomi. I risultati migliori al riguardo si sono avuti nettamente nel secondo gruppo. La convalescenza più lunga concessa ai pazienti del primo gruppo non è sempre spiegabile con la presenza di eventuale patologia associata. Va comunque ricordato che fra i risultati con più bassa percentuale di miglioramento sono stati considerati i casi di lesioni condrali estese primitive o associate e alcune meniscectomie subtotali in ginocchia instabili (Tab. V).

DISCUSSIONE

Foto 5 - Plica sinoviale

L'impiego dell'artroscopia sia diagnostica che chirurgica, in particolare nella patologia articolare del 527

Tabella V

PERIODO MEDIO DI CONVALESCENZA: A. Diagnostiche - militari di leva: " in S.P.E.: di leva: " Chirurgiche (chir. meniscale) " - " in S.P.E.:

gg.20 gg. 12 gg.45

gg. 32

ginocchio e della spalla, è diventato sempre più esteso negli ultimi anni (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11) e parallelamente allo sviluppo tecnologico dello strumentario e del sistema ottico si è via via passati da una iniziale metodica puramente diagnostica a gesti chirurgici sempre più complessi fino a realizzare una moderna chirurgia ricostruttiva (plastiche legamentose del L.C.A. con un tempo artroscopico, suture transglenoidee delle lesioni di Bankart, suture meniscali etc.). Per far fronte alla crescente domanda dell'utenza che afferisce al reparto traumatologico dell'O.M. di Milano è stato costituito un centro di chirurgia anroscopica in grado di rispondere alle richieste di un approccio diagnostico e terapeutico mirato in quelle patologie di ginocchio e spalla che rappresentano numericamente una importante quota dell'utenza. Le peculiari caratteristiche della chirurgia artroscopica bene si abbinano alla metodologia anestesiologica scelta. Questa scelta ha riservato alcuni indubbi vantaggi, quali la rapidità diagnostica, la possibilità di esecuzione dell'esame in pronto soccorso o in day hospital, la possibilità di decisione da parte del paziente, spesso residente altrove, su dove e quando effettuare l'eventuale trattamento chirurgico successivo, la possibilità di giovarsi d i un completo trattamento chirurgico spesso senza i rischi di una anestesia generale e con una sensibile riduzione dell'impegno e della durata dell'assistenza paramedica nel post-operatorio., Non secondaria inoltre è la possibilità di iniziare immediatamente il ciclo di kinesiterapia preventivamente preparato ed illustrato a cura degli operatori. Gli svantaggi della anestesia locale (minor distensione endoarticolare, minor manovrabilità agli stress in varo-valgo, maggior sanguinamento, il dolore, la difficoltà di manipolazione dello strumentario, la limitazione all'uso del courniquet etc.) sono sembrati a giudizio degli Autori accettabili e spesso superabili, ma comunque decisamente inferiori rispetto ai numerosi vantaggi che sono stati ricordati. Vari metodi

di anestesia locale sono stati descritti da diversi Autori (Eriksson, Zarins, Glinz, Hencke, James, Halperin, Mc Ginty, Ngo etc.). La scelta della miscela carbocaina + epinefrina è sembrata agli Autori più affidabile per la durata d'azione, la solubilità in acqua e il minor sanguinamento. In conclusione l'anestesia locale in artroscopia si è rivelata una metodica ben utilizzabile, sufficientemente sicura e poco costosa.

Riassunto. - Gli Autori espongono i risultati di 251 casi di artroscopia diagnostica e chirurgica del ginocchio, della spalla e della caviglia eseguite presso il centro artroscopico dell'Ospedale Militare di Milano. Si soffermano sulle peculiarità e sulle esigenze proprie della utenza militare che ivi afferisce. Esaminano comparativamente i vantaggi e gli svantaggi delle metodiche anestesiologiche usate concludendo che l'anestesia locale e plessica in chirurgia artroscopica è efficace sicura e poco costosa. Résumé. - Les Auteurs exposent Ics résultats de 251 cas d'arthroscopie diagnostique et chirurgicale exécutées auprès du centre traumatologique de l'Hòpital Militaìre de Milan. Les Auteurs s'arrètent sur !es exigences et les particularitées propres des usagers militaires. En particulier ils comparent !es differentes méthodes anesthésiologiques utilisées, en concluant que l'anesthésie locale pour le genou ec le bloc cervical pour l'épaule sont des méthodes s0res, utiles et économiques pour la chirurgie arthroscopique.

Sumrnary. - The AA. expose their experience about 251 cases of diagnostic and surgical arthroscopy performed in the trauma surgical center of the Military Hospital in Milan. The AA. investigate the needs and requirements of the military staff. They particularly make a comparison between the differenc anesthaesiological techniques used, concluding that the locai knee's anaesthesia and supraclavear brachial plexus block are useful, safe and unexpensive in surgical arthroscopy.

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528

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pica, principi e tecniche•. Annali S.O.T.I.C., 2 , 147-154, 1984; 6) Fullerton R.: «Knee arthroscopy in the military popula-

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529

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI D I BARI" ISTITUTO DI I CLINICA ORTOPEDICA

OSPEDALE MILITARE "BONOMO" - BARJ -* *

Direttore: Teo.Col.me. M. DoNVJTo

Direttore: Prof. F. P1P1No

L'ARTROSCOPIA NELLE LESIONI MENISCALI DEL GINOCCHIO Luigi Molfetta* Michele Capozzi * Vito Quagliara • * Andrea Ricciardiello * * Vito Nicola Galante•

INTRODUZIONE

L'Artroscopia rappresenta La metodica d'elezione per la diagnosi e la terapia delle lesioni meniscali del ginocchio. Essa si è sviluppata di pari passo con gli studi sulla biomeccanica dei menischi, che svolgono un ruolo importante nell'economia articolare (Tab. I).

Tabella I FUNZIONE DEI MENISCHI

- Aumento della congruenza articolare - Freno dell'iperestensione/Iperflessione - Lubrificazione-nutrizione cartilagine - Distribuzione dei carichi - Minore instabilità nelle lassità ligamentose I menischi aumentano la congruenza articolare, grazie alla particolare forma a cuneo ed assicurano nel contempo la massima escursione flesso-estensoria (8), pur rappresentando i freni dell'iperestensione e dell 'iperflessione. Contribuiscono alla lubrificazione e alla nutrizione della cartilagine articolare, assicurando la costante presenza di un film di sinoviale sulla cartilagine. Dopo meniscectomia, infatti, è stato dimostrato che il coefficiente di attrito articolare aumenta del 20% (5). Concorrono a distribuire i carichi in sen so circunferenziale evitando iperpressioni femoro-tibiali; inoltre ottimizzano la stabilità articolare in presenza di Ligamenti sani e limitano l'ipermobilità e la instabilità in presenza di lesioni dei ligamenti crociati. Pertanto La conservazione massima dei menischi,

530

pur nel rispetto delle indicazioni chirurgiche, rappresenta lo scopo principale di un intervento eseguito in artroscopia anziché in artrotomia.

CONSIDERAZIONI TECNICO-OPERATIVE

I problemi di un esame arrroscopico del ginocchio sono anzitutto tecnico-operativi (1, 3, 4, 6, 7). La diagnosi di una lesione meniscale presuppone la corretta e massima visione possibile della struttura meniscale in tutte le sue parti. Alla realizzazione tecnica dell'esame concorrono i seguenti fattori:

- l'anestesia; - i 'uso aeJ pneumoischemico; - la distensione articolare; - la via di accesso e le manovre articolari; - lo strumentario; - la palpazione della lesione.

Anestesia L'esame può essere condotto in anestesia generale, tronculare e locale. D'elezione nell'artroscopia chirurgica, l'anestesia generale presenta due importanti vantaggi: - il rilassamento muscolare necessario per eseguire tutte le manovre in stress; - l'uso del pneumoischemico e quindi la chiarezza di visione in un campo operatorio esangue. L'anestesia locale consente invece l'esecuzione dell'esame in day-hospital. Numerose sono le tecniche proposte; secondo la tecnica di Henche (4), di particolare sem plicità, si utilizza la Carbocaina al 2 % intrarticolare in associazio-

ne aJJ'adrenalina, in quantità massima di 40 cc intrarticolare, anestetizzando le vie di ingresso dell'ottica, degli strumenti e dell'in-flow. Ottimale in diagnostica, l'anestesia locale può non essere sufficiente in fase chirurgica, laddove il campo esangue diviene una necessità.

necessarie per la soluzione di particolari problemi, come ad esempio la dìsinserzione del corno posteriore, le lesioni del crociaco posteriore, la rimozione di corpi estranei, etc. La scelta di una corretta via di approccio va associata all'esecuzione di corrette manovre di stress in varo-valgo che consentono di dare maggiore luce, rispettivamente al compartimento laterale e mediale.

Pneumoischemico È, come già detco, una necessità nell'artroscopia chirurgica, dove il sanguinamento potrebbe impedire la visione e i gesti chirurgicì.

Distensione articolare L'esame artroscopico differisce da quello artrotomico per la possibilità di "vedere" tutte le regioni intrarticolari e di compiere di conseguenza gesti chirurgici estremamente selettivi. Ciò accade soltanto se la cavità articolare virtuale viene opportunamente distesa da mezzo gassoso o liquido, consentendo l'accesso dell'ottica e degli strumenti in tutti i settori articolari. La distensione liquida (più utilizzata) è innocua, più sicura e di minor costo; consente peraltro il lavaggio costante dell'articolazione e la rimozione di residui meniscali, di corpi liberi, di coaguli, ecc. La pressione del flusso liquido e il calibro del tubo di distensione (talvolta con apposite pompe) sono i due elememi che ottimizzano tale tempo operativo.

Vie di accesso Il posizionamento corretto dell'artroscopio condiziona la buona riuscita dell'esame e dell'eventuale chirurgia. Le vie anteriori (ancero-esrerna, antera-interna e transtendinea) sono le più comuni e le più facili; assicurano la visione della maggior parte del ginocchio. Ci sono tuttavia per ogni approccio aree più o meno vaste (aree cieche) che non sono ben visibili. La porzione capsulare laterale posteriormente al tendine popliteo e la porzione capsulare postero-mediale corrispondente al corno posteriore del menisco interno sono aree cieche comuni alle vie di accesso anteriori. Alle vie anteriori si affiancano le vie superiori (mediale e laterale) e posteriori (mediale e laterale),

Strumentario Esso ha rappresentato il presupposto fondamentale per l'evoluzione della chirurgia artroscopica. La miniaturizzazione e l'adattabilità dello strumento ad ogni esigenza di sede raggiungono talvolta livelli dì perfezione. È però fondamentale sottolineare come La palpazione rappresenti il primo ed essenziale strumento per il momento diagnostico dell'artroscopìa, soprattutto in patologia meniscale. La lesione meniscale può, talvolta, aJl'ispezione passare inosservata, come ad esempio nelle forme orizzontali. La palpazione consente la evidenziazione di tali lesioni, l'accertamento di ìpermobilità meniscali patologiche, la riduzione di lesioni quali il manico di secchia, la verifica di un gesto chirurgico. È in sostanza il momento più importante della diagnosi della meniscopatia.

LESIONI MENISCALI In tema di pacologia meniscale, oltre ai problemi tecnico-operativi, esismno problemi di valutazione della lesione meniscale stessa. La diagnosi clinica di meniscopatia presenta un margine di errore del 20/30%, anche se nella maggior pane dei casi lo studio clinico-anamnestico orienta verso la diagnosi; l'artrografia, la TAC o la RMN possono confermare poi, con attendibilità diverse, il sospetto clinico. Le lesioni longitudinali del Menisco Interno (M.1.) si prestano, secondo Trillar (9), ad una sistematizzazione anacomo-patologica correlata alla possibile evoluzione. La lesione meniscale mediale iniziale (stadio I) comincia a livello del corno posteriore sìno al bordo posteriore del ligamemo collaterale interno (fig. l ); tale lesione iniziale può esitare in un flap posteriore (lp), può estendersi anteriormente (Il) sino al caratteristico "manico di secchia" (III); questo

531

J)1 • j 1 ~) , Il

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:Ji: j) Il

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IIM

~1 11.

lii Fig. 1

poi può lussarsi dando il caratteristico blocco meniscale oppure può, rompendosi, dare un flap posteriore (Ilp), un flap anteriore (Ila) o due flap (Ilm). In artroscopia è molto difficile fare una schematizzazione delle lesioni meniscali, data la loro variabilità ed il polimofismo patologico. Esistono segni diretti ed indiretti della lesione meniscale. Questi ultimi evocano il sospetto diagnostico, laddove la lesione non sia visibile ad una prima analisi ispettiva. Segni indiretti (Tab. Il) sono: - aumento di spessore o minore larghezza del menisco; Tabella Il SEGNI ARTROSCOPICI "INDIRETTI" DI LESIONE MENISCALE

- Aumento di spessore - Diminuzione di larghezza - Ondulazione margine libero - "Pout-sign" - Aree condromalaciche - Fissurazioni cartilaginee - Ipertrofia sinoviale - Edema plica infrapatellare

532

- flogosi circoscritta della sinoviale vicina; - ondulazione del margine libero; ....: "pout sign" ossia l'aspetto meno curvilineo e più sporgente della giunzione l /3 medio-l /3 posteriore del M.I.; esso è indice di disinserzione meniscale; - aree condromalaciche o fissurazioni cartilaginee condilari; - edema della plica infrapatellare. I segni diretti' della lesione meniscale sono tipici per l'Anatomia Patologica e la Sede della lesione. Per ciascuno dei menischi esistono prevalenti lesioni, in rapporto alle caratteristiche anatomiche di inserzione, di mobilità, di rapporti con altre strutture (ad esempio il ligamento popliteo per il Menisco Esterno). Le lesioni del Menisco Esterno (M.E.), ad esempio, non rappresentano che il 20/30% di tutte le lesioni meniscali, a motivo delle minori connessioni anatomiche che lo rendono meno vulnerabile. In generale, dal punto di vista anatomo-patologico, si possono individuare 3 tipi di lesioni: longitudinale, orizzontale e trasversale (radiale). La lesione longitudinale è posta lungo l'asse del menisco. A decorso verticale, può essere di vari gradi che Dandy (2) ha classificato in: a) Complete o di I tipo, dal corno anteriore al posteriore; b) Incomplete o di Il tipo, più comuni, che dal corno posteriore si estendono anteriormente al davanti del ligamemo collaterale mediale; c) Nascoste o di III tipo che interessano il 1/3 posteriore del M.I. Le prime due possono configurare la lesione definita "a manico di secchia", così come si realizzano i "flap" quando la rottura si completa dando uno o due lembi liberi (fig. 2). Considereremo appartenenti a questo gruppo le disinsersioni menisco-sinoviali, dato il loro decorso longitudinale, di estensione variabile. La lesione orizzontale è posta nel contesto del corpo meniscale, ad estensione variabile dal bordo libero verso la giunzione menisco-sinoviale. La lesione trasversale o radiale decorre lungo il raggio del menisco dal bordo libero verso la giunzione menisco-sinoviale, interessando in maniera più o meno completa in altezza tutto il corpo meniscale (fig. 3).

Circa la sede, a livello del M.I. la lesione longitudinale è la più frequente, con predilezione per il corno posteriore; meno frequenti sono le lesioni trasversali, radiali e congenite (discoide).

hg. 2

f Fig. 3

HM.E., invece, è interessato frequentemente da lesioni trasversalì, soprattutto al 1/3 medio, in associazio-

ne spesso a cisti meniscali. Le lesioni longitudinali an-

ceriore o posteriore e l'aspetto a manico di secchia è meno frequente che per il M.I. Pressoché tipico è il menisco discoide con la sua varia patologia. 533

COMPLICANZE

L'artroscopia, pur essendo una metodica affidabile, non è però scevra da compUcazioni. Fra le complicanze Generali annoveriamo essenzialmente le trombojlebiti, soprattutto quando venga usato il laccio ischemico. Fra le complicanze Locali, invece, consideriamo: - la deformazione o rottura di strumenti chirurgici imraarticolari; - lesioni cartilaginee secondarie iatrogene; - enfisema sottocutaneo, nei casi di distensione gassosa o stravasi di liquido nel poplite con possibile sindrome della loggia posteriore; - rottura dello sfondato quadricipitale; - emartri o più raramente artriti secondarie.

CONCLUSIONI

Le lesioni meniscali rappresentano il principale campo di applicazione dell'artroscopia del ginocchio. Dal primo artroscopio del Prof. Takagi del 1918 sono stati compiuti progressi decisivi per l'affermazione di questa metodica di indagine. L'ottimizzazione dei sistemi di visione ed il continuo perfezionamento dello strumentario hanno consentito di raggiungere, quando tecnicamente ben eseguita, la quasi certezza diagnostica. Dal punto di vista chirurgico l'artroscopia può risolvere la maggior parte delle lesioni meniscali, senza inutili sacrifici di strutture anatomiche. Tale tecnica si caratterizza per la bassa morbidità, l'ospedalizzazione minima e quindi il costo basso, il rapido recupero dell'attività lavorativa o sportiva e, in definitiva, la maggiore soddisfazione dei pazienti.

Riassunto. - L'artroscopia del ginocchio, ideata nel 1918 da Takagi, ha raggiunto elevati livelli tecnologici ed operativi per cui rappresenta la metodica di elezione per La diagnosi e la terapia delle lesioni meniscalì. Il riconoscimento dell'importante ruolo biomeccanico dei menischi ha contribuito all'affermazione di tale metodica che consente il risparmio massimo possibile della struttura meniscale. Le lesioni meniscali vanno classificate sia dal punto anatomo-patologiche sia in relazione alla sede. Esistono i.n-

534

fatti differenze di lesione fra i due menischi in rapporto alle peculiari caratteristiche anatomiche che li distingue.

R ésumé. - L'arthroscopie du genou, conçu en 1918 par Takagy, a atteint des niveaux tecnhologiques et operatifs élevés et représeme la méthode préférée pour la diagnose et la thérapie des lesions du ménisque. Le reconnaissement de l'important ròle biomecanique des ménisques a contribué à l'affirmation de cette méthode qui consente le maximum d'économie de l'apparait méniscale. Les lésions du ménisque sont classifiées soit du point de vue anatomique et pathologique soit rélativement au siège. Il y-a des différences de lésion entre !es deux ménisques par rapport aux peculières caractéristiques anatomiques.

Summary. - The Arthroscopy of the knee, conceived in 1918 by Takagi, has reached technological and operative levels as to represent the best method for the diagnosis and the treatment of the meniscus lesions. The recognition of the important biomechanical role of the menisci has contributed t0 the success of such a method which consencs che maximum saving of the mei:iiscus structure. The meniscus lesions are classified both from the anatomica! and pathological poinc of view and in relacion to the site. There ar-e some differences of lesion between che two menisci with. reference to the peculiar anatomica! fearures.

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CENTRO STUDI E RICERCHE DELLA SANITÀ DELL'ESERCITO

Direttore: Col. me. Antonino C111usANO II UNIVERSITÀ DEGLI STUDI Dl ROMA "TOR VERGATA" CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA

Direttore: Prof. Ferdinando IELLAMO CATTEDRA DI MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE

Direttore: Prof. Ignazio CARuso

ADATTAMENTI CARDIOCIRCOLATORI DURANTE L'ESECUZIONE DI TESTS ISOCINETICI Col.med. Antonino Chiusano

Prof. Ferdinando Iellamo

PRINCIPI DEL SISTEMA ISOCINETICO

Spetta ad Hislop e Perrin (2) l'introduzione di un nuovo concetto di lavoro muscolare da associare a quelli, già conosciuti, isometrici ed isotonici. In verità l'isocinesi apparterrebbe a quest'ultimo gruppo, trattandosi di un lavoro dinamico. La differenza sostanziale stà nel fatto che la prestazione muscolare viene effettuata con velocità di movimento controllata mentre la resistenza non è mai fissa ma si adatta, lungo tutto l'arco di movimento, alla forza sviluppata dai gruppi muscolari in esame. Per raggiungere cale scopo sì utilìzza un particolare dinamometro che consente di misurare un momento di forza (corchio) corrispondente a quella prodotta dalla contrazione muscolare per azionare la leva ad una determinata velocità angolare (in genere da 0°/sec. a 300°/sec.). Negli ultimi anni cale apparecchiatura è stata prodotta in varie versioni (9) sempre più sofisticate, ma il CYBEX, che noi abbiamo a disposizione presso il Centro Studi di Sanità dell'Esercito, è stato ideato per primo e ad esso fà riferimento la stragrande maggioranza della letteratura mondiale sull'argomento (I).

DIFFERENZA TRA ESERCIZIO DINAMICO CLASSICO ED ESERCIZIO ISOCINETICO

Nell'esercizio isotenico il carico, applicato al gruppo muscolare, è massimo nel punto di minor vantaggio meccanico mentre nell'esercizio isocinetico il muscolo è caricato al massimo della sua capacità lungo cucco il range di movimento e può quindi espri-

Prof. Ignazio Caruso

mere la sua massima capacità di lavoro. Nell'esercizio isotonico, infine, può essere esaminato un solo gruppo muscolare mentre con l'isocinesi vengono sottoposti a valutazione gruppi antagonisti (3).

PROTOCOLLO DEL TEST SUL GINOCCHIO

Dopo un breve periodo di riscaldamento (cycletce, stretching) il soggette viene posizionato sull'apparecchio in posizione seduta con lo schienale ad angolo retto rispetto al sedile. Alcune cinture poste sul torace, sul bacino e sulla coscia mantengono la stabilità del soggetto riducendo al massimo i compensi di altri settori muscolari. L'asse di rotazione del sistema è allineato con il condilo femorale esterno del ginocchio, flesso a 90°, ed il paziente esegue alcuni esercizi alle varie velocità per prendere coscienza dello sforzo cui verrà sottoposto. Si determinano poi, dopo aver eliminato l'effetto gravitazionale, le velocità da testare, il numero di ripetizioni, le pause. Si esegue così il test, iniziato sempre dalla parte sana, avendo cura, durante lo svolgimento, di dare incitazioni verbali per ottenere il massimo sforzo durante il movimento di flesso-estensione.

SCOPO DELLA RICERCA

I tests isocinecici, benché descritti per la prima volta da Moffroid e coll. nel 1969 (4), soltanto recentemente sono diventati di larga applicazione nella 535

pratica clinica per valutare la performance muscolare e l'efficacia della terapia riabilitativa nell'ambito di un'ampia varietà di patologie coinvolgenti l'apparato muscolo-scheletrico nonché come tecnica di potenziamento muscolare nella pratica sportiva. Del tutto recentemente, infine, tests ergometrici basati su un esercizio di tipo isocinetico sono stati proposti come tests diagnostici e di valutazione funzionale in pazienti affetti da cardiopatia ischemica (5-6).

Tuttavia, a differenza dei tests basati su esercizi muscolari di tipo isotonico ed isometrico, gli adattamenti cardiocircolatori ai tests ergometrici basati su movimenti di tipo isocinetico sono scarsamente noti, nonostante tali tests comportino un notevole carico di lavoro e, conseguentemente, un importante carico funzionale sul! 'apparato cardiovascolare. La conoscenza delle modificazioni cardiocircolatorie nel corso dei tests isocinetici riveste un'evidente importanza clinica, oltre che fisiologica. Difatti i soggetti che si sottopongono a tali tests, in particolare a scopo riabilitativo, potrebbero al contempo essere affetti da malattie a carico dell'apparato cardiovascolare. Appare quindi evidente come l'effetto di un lavoro intenso, quale si realizza durante i tests isocinetici, possa risultare dannoso nei suddetti soggetti e pertanto richiedere la presenza, durante l'esecuzione delle prove, di personale medico specialista nonché di adeguate strumentazioni di pronto soccorso analogamente a quanto comunemente codificato per i tests ergometrici di tipo diagnostico. Scopo della presente ricerca è stato pertanto di valutare le risposte cardiocircolatorie ad alcuni tests isocinetici comunemente utilizzati nella pratica clinica.

con i piedi non in contatto con il suolo. I tests consistevano in una serie di cinque ripetizioni di estensione e flessione a 60°/sec. e 180°/sec. e di 10 ripetizioni a 240°/sec. durante le quali venivano misurati il peak-torque e le risposte cardiocircolatorie. I parametri cardiocircolatori esaminati erano. pressione arteriosa (PA) e frequenza cardiaca (FC). Le due variabili suddette venivano rilevate in modo continuo e non invasivo al terzo dito della mano destra mediante un'apparecchiatura (FINAPREs modello 2300; Ohmeda; Englewood, CO) che utilizza il metodo fotopletismografico di "UmoADING" della parete arteriosa descritto da Penaz (8). Tale dispositivo consente un'analisi accurata (7) " beat-to-beat" della pressione arteriosa sistolica (PAS), diastolica (PAD) e media (PAM) nonché della frequenza cardiaca (FC). La mano su cui veniva eseguita la misurazione di PA ed FC era posta su un supporto la cui altezza veniva regolata in modo tale che la mano fosse al livello del cuore (IV spazio intercostale) al fine di evitare gli effetti della pressione idrostatica sui valori rilevati di PA. I dati venivano trasmessi on-line dal FINAPREs ad un computer IBM e successivamente elaborati off-line mediante un software sviluppato nel nostro Laboratorio (fig. 1 e 2).

MATERIALI E METODI Sono stati studiati cinque soggetti volontari sani di sesso maschile di età compresa tra i 20 ed i 30 anni. Nessun soggetto svolgeva attività fisica regolare. Ciascun soggetto veniva sottoposto a 2-3 sessioni preliminari per familiarizzare con l'apparato e con il protocollo sperimentale. I tests isocinetici venivano effettuati mediante dinamometro isocinetico Cibex 340 ed eseguiti mediante movimenti di flesso- estensione del ginocchio con i soggetti in posizione seduta, fermamente ancorati allo schienale ed al sedile tramite fasce rigide e 536

Fig. 1 - Monitor Finapres (Ohmeda 2300) con display luminoso raffigurante in alto l'onda sfigmìca battito per battito (ve!. di scorrimento 25 mm/sec) ed in basso la registrazione compattata (ve!. scorrimento 1 mm/sec) con i valori numerici di pressione sistolica, diastolica e media e di freq. cardiaca battito per battito

me valori di picco (picco d'esercizio). Ciascun test isocinetico veniva eseguito 10-15 minuti dopo che I valori di PA ed FC rilevati nel test precedente erano ritornati ai valori di controllo, al fine di evitare gli effetti dell'affaticamento muscolare sui successivi tests e sul comportamento delle variabili cardiocircolatorie. I risultati sono espressi come media± SO. La significatività delle differenze tra i valori di ciascuna variabile a riposo e durante i tests è stata determinata mediante il test T di Student. Un valore di p < 0.01 è stato considerato significativo.

RISULTATI

Fig. 2 - Cuffia di registrazione della pressione arteriosa posta al 3° dito della mano con sistema di uasduzione

PROTOCOLLO SPERIMENTALE Nella giornata designata per la sessione definitiva, i tests venivano eseguiti al mattino; i soggetti erano a digiuno da almeno 12 ore e si erano astenuti dal fumo per almeno due ore. Le misurazioni al riposo erano ottenute dopo che i soggetti avevano assunto la posizione seduta e tutte le variabili cardiocircolatorie mostravano la tendenza a stabilizzarsi. I dati riportati riguardanti la PA e la FC a riposo rappresentano la media di tutti i valori registrati durante un minuto dopo la stabilizzazione dei parametri (Controllo). Durante l'esecuzione dei differenti tests venivano registrati beat-to-beat i valori di PA ed FC e successivamente valutata la risposta massima di PAS, PAD, PAM ed FC riportate nella sezione risultati co-

La tabella l mostra i dati complessivi delle risposte cardiocircolatorie ai tests isocinetici eseguiti alle diverse velocità angolari. Tutti i tests determinavano un incremento significativo di PA ed FC; in particolar modo la pressione arteriosa mostrava gli incrementi maggiori con valori di PAS fino oltre i 200 Hg e di PAD fino a 125 mm Hg. A tutte le velocità angolari l' incremento di PA ed FC era pressocché immediato verificandosi entro pochi battiti dall'inizio dei tests con un' immediata caduta al termine degli esercizi ed un successivo più graduale ritorno ai valori di controllo che si verificava entro 50-60 sec. Nelle fig. 3-4-5 è riportata, a scopo esplicativo, una registrazione originale delle variabili cardiocircolatorie osservate durante il test a 180°/sec. che illustra l'andamento tipico della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca osservabile anche nei tests eseguiti a 60°/sec. e 240°/sec. Risulta evidente l'immediato incremento di PAS, PAD ed FC all'inizio del test e l'immediata caduta dei valori al termine dell'esercizio evidenziati dall'estrema ripidità della pendenza delle curve cui segue un più lento recupero.

DISCUSSIONE I risultati del presente studio dimostrano che i tests isocinetici comunemente impiegati nella pratica clinica determinano un cospicuo incremento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca al fine di sopperire alle necessità metaboliche dei muscoli in esercizio. In particolare, gli esercizi isocinetici hanno 537

Tabella 1 - Risposte cardiocircolatorie ai test isocinetici

P.A.S. mm Hg P.A.D. mmHG

P.A.M. mm Hg FC

b/min

ISO 60°/sec Picco Controllo d'esercizio

ISO 18.0°/sec Picco Controllo d'esercizio

ISO 240°/sec Picco Controllo d'esercizio

136.6 ± 36

199.2 ± 59

129 ± 93

206 ± 92

133.7 ± 14.2

199 ± 6.3

72.4 ± 3.8

125.5 ± 4.4

72.5 :t 3

110.3 ± 3.4

71.9 :t 6.3

101 ± 2.3

89.6 :t 4.1

147.6 ± 4.5

87.4 ± 3.4

135 ± 5.2

87.5 ± 7.6

116.4 ± 3

109.8 ± 5.1

121±3.9

96.3 ± 6.3

127.5 ± 2.7

102.6 ± 7.1

118.3 ± 2.1

I valori rappresentano la media± SD; i valori di controllo rappresentano la media di tutti i valori registrati durante 1 min prima dell'inizio del test. I valori di picco rappresentano i valori massimi delle variabili cardiocircolatorie osservati durante l'esecuzione dei tescs (P.A.S.: pressione arteriosa sistolica; PAD: pressione arteriosa diastolica; PAM: pressione arteriosa media; FC: frequenza cardiaca). p < 0.001 p < 0.01

Fig. 3 - Registrazione originale sullo schermo del computer IBM del segnale di pressione arteriosa sistolica, battito per battito, in funzione del tempo durante test isocinetico a 180°/sec.

comportato, a tutte le velocità angolari utilizzate, un notevole incremento della pressione arteriosa, sistolica, diastolica e media con un incremento, relativamente minore, della frequenza cardiaca. Tali incrementi erano pressocché immediati con un rapido declino al termine dei tests ed un successivo più graduale ritorno ai valori di controllo. Questo comportamento delle variabili cardiocircolatorie durante i tests isocinetici differisce sostanzialmente da quello comunemente osservato durante gli esercizi di tipo isotonico anche se entrambe le modalità di eser-

538

Fig. 4 - Come fig. 3 sostituendo alla pressione sistolica la pressione diastolica

Fig. 5 - Come in fig. 3 e 4 sostituendo alla pressione arteriosa la frequenza cardiaca

cizio sono definite di tipo dinamico, caratterizzate cioè da un'alternanza di contrazione e rilasciamento dei muscoli in attività con produzione di lavoro esterno. Difatti, durante gli esercizi di tipo isotonico, quali si realizzano tipicamente al tread-mill od al cicloergometro, si osserva un incremento progressivo della pressione arteriosa sistolica mentre la pressione diastolica rimane immodificata o diminuisce leggermente per cui la pressione arteriosa media mostra incrementi relativamente modesti. La frequenza cardiaca, al contrario, aumenta ~ arcatamente e contribuisce in maniera preminente all'aumento di portata cardiaca necessaria per soddisfare le aumentate richieste metaboliche. La pressione arteriosa aumenta in maniera relativamente minore come conseguenza della vasodilatazione nei muscoli in attività ed in particolare la diminuzione delle resistenze periferiche si riflette sull'andamento della pressione diastolica. È estremamente interessante come, al contrario, le risposte cardiocircolatorie ai tests isocinetici risultino strettamente sovrapponibili a quelle riscontrate durante esercizi statici (isometrici) caratterizzati da contrazioni sostenute delle fibre muscolari senza rilasciamento delle medesime e senza produzione di lavoro esterno. Difatti durante esercizi di tipo statico, quali quelli comunemente effettuati mediante handgrip, si osserva un marcato incremento della pressione arteriosa sistolica, diastolica e media con un incremento relativamente minore della freq. cardiaca. Questo quadro di risposte cardiocircolatorie è stato riscontrato, nel presence studio, durante tutti i tests isocinetici. Inoltre anche il time-course delle risposte è risultato analogo a quello osservabile nel corso degli esercizi isometrici, caratterizzato da immediati incrementi e caduta di PA ed FC rispettivamente all'inizio ed alla fine dello sforzo. Dai dati riportati nel presente studio risulterebbe inoltre che gli incrementi di PA ed FC durante i tests isocinetici siano proporzionali al carico di lavoro, essendo maggiori alle velocità angolari minori comportanti le maggiori intensità cli esercizio. Anche questo dato sembra confermare le analogie con Le risposte cardiocircolatorie all'esercizio isometrico in cui l'incremento della PA risulta direttamente correlato con la percentuale della comrazione massima volontaria (MVC) alla quale l'esercizio viene effettuato. È da sottolineare infine, come gli estremi incre-

menti pressori da noi registrati nel corso dei differenti tests isocinetici si sono verificati nello spazio di pochi secondi dal momento che la loro durata era estremamente breve (- 7 sec. a 60°/sec. e 180°/sec. e - 12 sec. a 240°/sec.). I dati riportati nel presence lavoro non consentono di chiarire i meccanismi responsabili delle analogie tra gli esercizi isocinetici e quelli isometrici ma permettono alcune riflessioni in proposito. Analogamente a quanto accade nel corso degli esercizi isometrici, durante l'esercizio isocinetico è probabile che si verifichino notevoli incrementi della pressione intramuscolare che determinano un ostacolo al flusso ematico. Di conseguenza, anche nel corso degli esercizi isocinetici, diviene indispensabile un marcato incremento della pressione di perfusione al fine di mantenere un adeguato flusso ematico, ciò che è ottenibile soltanto tramite un marcato incremento della pressione arteriosa sistemica, analogamente a quanto accade durante gli esercizi isometrici. Al contrario durante esercizi di tipo isotonico (dinamico) un incremento del flusso ematico si verifica durante la fase di rilasciamento, senza quindi che esista un ostacolo continuo alla perfusione ematica, cosicché non vi è La necessità che la pressione arteriosa aumenti marcatamente. Sebbene i dati disponibili non consentano di trarre delle conclusioni definitive, è possibile tuttavia ipotizzare che nonostante la loro natura dinamica durante i tests isocinetici, la fase di rilasciamento non sia tale da consentire un flusso ematico adeguato alle necessità metabolico-perfusionali a causa delle elevate pressioni intramuscolari che si sviluppano durame la fase di contrazione. Pertanto, nonostante La natura dinamica degli esercizi isotonici (alternanza di contrazioni e rilasciamenti con produzione di lavoro esterno), nel corso del loro svolgimento il sistema cardiocircolatorio riuscirebbe a fornire ai muscoli sangue e materiale energetico sufficiente per mantenerli in attività soltanto adeguando le proprie risposte in modo analogo a quanto realizza nel corso degli esercizi isometrici. Ulteriori studi appaiono quindi indispensabili al fine di chiarire i rapporti tra flusso muscolare, pressione intramuscolare ed adattamenti pressori nel corso dei tests isocinetici. Riteniamo infine opportuno sottolineare che nel nostro studio la valutazione delle risposte cardiocircolatorie è stata effettuata mediante rilevamento con-

539

tinuo, beat-to-beat, e non invasivo della PA e della FC. Questo aspetto metodologico è di preminente importanza quando si voglia effettuare una valutazione delle variabili cardiocircolatorie nel corso di tests provocativi, in particolar modo durante esercizio muscolare. Difatti, misurazioni intermittenti ad intervalli prefissati della PA e della FC non sono adeguate per studiare modificazioni che si verificano in lassi di tempo estremamente brevi ed in situazioni in cui la variabilità spontanea di PA ed FC è particolarmente accentuata come accade durante lo svolgimento di un esercizio muscolare su cui si possono osservare spiccate variazioni delle suddette variabili anche nello spazio di pochi secondi. In conseguenza di questa marcata variabilità, singole misurazioni intermittenti di PA ed FC durante esercizio muscolare possono non essere indicative dei reali adattamenti cardiocircolat0ri, in quanto i cicli cardiaci immediatamente precedenti e successivi a quello rilevato possono fornire valori estremamente differenti di PA ed FC e pertanto costituire una notevole fonte di errore nell'interpretazione dei dati. Tale limite metodologico è ancor più accentuato qualora si utilizzino per il rilevamento pressorio i comuni sfigmomanometri per la difficoltà di individuare i toni arteriosi, in particolar modo quando ampie masse muscolari sono impegnate nell'esercizio, e per l'influenza dell'operatore nella lettura dei valori pressori. Questo limite non si applica alla valutazione della frequenza cardiaca, il cui rilevamento beat-to-beat è reso possibile dall'elettrocardiogramma di superficie. La metodica di rilevamento pressorio utilizzata nel presente studio è l'unica che può consentire una valutazione, almeno in modo non invasivo, delle modificazioni pressorie che si verificano nel corso degli esercizi isocineticl, dal momento che quest'ultimi hanno una durata estremamente breve, al massimo 30 sec. nei tests di tipo massimale, tale da non consentire l'uso di metodi di rilevamento intermittenti. A conferma di ciò in un recente lavoro (6), in cui tests isocinetici di tipo massimale sono stati eseguiti ascopo diagnostico in pazienti affetti da cardiopatia ischemica, non sono riportati dati inerenti il comportamento della PA mentre vengono riferiti quelli inerenti alla FC. In conclusione, il presente studio dimostra che i tests isocinetici determinano un notevole carico funzionale sull'apparato cardiovascolare. Le risposte cardiocircolatorie in termini di PA ed

540

FC presentano strette analogie con quelle che si osservano durante esercizi di tipo isometrico, nonostante la natura dinamica degli esercizi isocinetici. Tale analogia potrebbe essere dovuta agli elevati livelli di pressione intramuscolare che si determinano durante i tests isocinetici con la conseguente necessità di raggiungere elevati liveJli di pressione arteriosa sistemica al fine di mantenere la perfusione dei distretti muscolari in attività così come avviene per gli esercizi isometrici. Infine il nostro lavoro conferma la necessità di utilizzare metodi di rilevamentO continuo, possibilmente non invasivi, della P.A. oltre che della FC, durante l'esecuzione di esercizi muscolari per ottenere dati più attendibili circa i reali adattamenti cardiocircolatori. Tale approccio metodologico diviene assolutamente indispensabile per la valutazione delle risposte pressorie agli esercizi isocinetici a causa della loro durata estremamente breve.

Riassunto. - Il test isocinetico viene considerato attualmente il metodo migliore per obiettivare una prestazione muscolare dinamica. Nonostante sia notevole lo sforzo richiesto, non sono state prese in considerazione le modificazioni cardiocircolatorie che si verificano durante l'esecuzione del test. Gli Autori hanno eseguito un'indagine preliminare, mediante una tecnica non invasiva che permette un rilevamento continuo della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, dalla quale si è evidenziato il marcato innalzamento dei valori sia della pressione che della frequenza. Di rilievo ulteriore, l'analogia di comportamento dell'esercizio isocinetico, sotto il profilo cardiocircolatorio, con l'esercizio isometrico.

Résumé. - Le test isocynétique est considéré aujourd'bui la méthode la plus parfaite pour étudier une performance musculaire dynamique. Bien que l'effort nécessaire soit remarquable, on n'a pas pris en considération !es variation cardio-circulatoires qui se vérifient pendant l'exécution du test. Les Auteurs ont exécuté un' étude préliminaire moyennant une technique pas invasive qui permet la mésure continue de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque, d'où on a mis en évidence !'analogie du comportement de l'exercice isocinétique avec cela isometrique pour ce qui concerne l'appareil cardio-circulatoire.

Summary. - The isokinetical test ìs considered to-day the best mechod in order co study a dynamic muscle performance. Though the necessary effort is remarkable, che hcart and blood circle variations appearìng during the execution of che test were noc caken imo account. The Auchors carried out a preliminary research by means of a not invasive technlque allowing a continuous monitoring of blood pressure and heart frequency, whence they poinced out che remarkable increase of che values of both. Furchermore they noticed a similar behaviour of isokinetlc and isometrie exercise as for blood circle.

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provement in maximal isokinetic cycle ergometry with cardìac rehabilitatlon•. Med. Sci. Sports Exerc., 21: 308, 1989; 7) Parati G., Casadei R., Groppelli A., Di Rienzo M., Mancia G.: «Comparison of finger and intra-arterial blood pressure monitoring at rese and during laboratory testing•. Hypercension, 13: 647, 1989; 8) Penazj.: «Photoelectric measurement of blood presso-

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541

ISTITUTO ORTOPEDICO G. PINI DI MILANO CENTRO DI CHIRURGIA DELLA MANO

Primario: Prof. A. VEsPAS1AN1

IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE LESIONI RECENTI DEI TENDINI FLESSORI NELLA MANO P. Del Bò•

U. Dacatra•

INTRODUZIONE

La chirurgia riij>arativa delle lesioni recenti dei tendini flessori delle dita nella mano ha sempre rappresentato un problema cli difficile soluzione per il chirurgo. Presupposti essenziali per l'esecuzione di una corretta chirurgia sui tendini sono: 1) un'ottima conoscenza dell'anatomo-fisiologia e della biologia dei tendini; 2) l'utilizzo di strumenti e tecniche atraumatiche (chirurgia specialistica). Contributo indispensabile al conseguimento di un buon risultato è , inoltre, un'attenta e specifica terapia rieducativa in cui chirurgo e fisioterapista devono agire sinergicamente allo scopo di permettere il ripristino globale delle funzioni della mano. La scelta del trattamento chirurgico e l'esito dell'intervento sono influenzati da vari fattori, tra i quali: il tipo di lesione, la sua sede (zona), l'intervallo di tempo trascorso dal trauma, l'esistenza di lesioni associate, l'età e le caratteristiche del soggetto. In genere le lesioni da taglio hanno una prognosi migliore dei traumi da schiacciamento o da scoppio, così come le lesioni semplici hanno una prognosi più favorevole di quelle complesse dove alla lesione tendinea si associano danni vascolari, nervosi e/o osteoarticolari. Ma il successo di una riparazione tendinea è soprattutto condizionato dalla sede della lesione. Secondo la mappa di Verdan e Michon si distinguono nella mano 4 zone: questa sudctivisione è necessaria poiché ciascuna zona presenta peculiarità

C. Cucciniello * *

anatomiche responsabili di una prognosi diversa per identiche lesioni tendinee (fig. 1). Le lesioni che si verificano in zona 2 (un tempo chiamata dagli Autori anglosassoni "terra di nessuno"), nella quale i due tendini flessori decorrono in strettissimo contatto nel canale osteo-fibroso digitale, sono quelle in cui si riscontra il maggior numero di insuccessi a causa delle aderenze che si creano dopo la riparazione chirurgica e che possono impedire lo scorrimento tendineo.

TECNICA CHIRURGICA

Dopo aver recentato i margini tendinei e, nella zona 2, aver aperto in parte il canale osteo-fibroso, si procede alla tenorrafia (fig. 2).

• Centro di Chirurgia della Mano. Primario: Prof. A. VESPASIANI

• • Divisione di Chìrurgia dell'Anca Displasica. Primario: Prof. G. RANDELLI

542

Fig. 1

Fig. 3

TECNICA DI MOBILIZZAZIONE PRECOCE SEC. KLEINERT

Fig. 2

Presso il Centro di Chirurgia della Mano dell'lstituto Ortopedico G. Pini viene abitualmente utilizzata la tecnica di Kessler-Mason-Allen modificata. I monconi tendinei, sezionati trasversalmente, vengono affrontati con un punto di sutura in Nylon 4/0, eseguito in modo tale da nascondere il nodo tra i due monconi tendinei, evitando così zone di attrito che favorirebbero l'insorgenza di aderenze. La tenorrafia viene completata con una sutura contunua in Nylon 610 dell'epitenonio allo scopo di ridurre al minimo le fibre insoddisfatte, il tutto con l'ausilio del microscopio operatorio (fig. 3). Si o ttiene così una solida riparazione tendinea che rispetta il microcircolo e che è in grado di opporsi alla lacerazione longitudinale. È nostro convincimento che solo tecniche microchirurgiche atraumatiche possono permettere una guarigione intrinseca della lesione. Pertanto le suture devono essere semplici, non strangolanti, non bisogna ledere i vincula ed infine bisogna conservare le pulegge, alcune delle quali, se lesionate, devono essere obbligatoriamente ricostruite.

A fine intervento un punto di trasflssione doppio in robusto Nylon viene inserito sotto l'unghia e legato. Un elastico di gomma viene fatto passare attraverso questo punto; la mano viene immobilizzata con una stecca gessata dorsale che va dalla parte prossimale dell'avambraccio fino a superare l'estremità delle dita interessate, mantenendo il polso e le articolazioni metacarpo-falangee flesse di circa 40° per permettere alle articolazioni inter-falangee di estendersi. L'elastico viene fissato alla medicazione con una spilla di sicurezza allo scopo di mantenere le dita interessate in flessione . Con tale sistema ad una estensione attiva del dito seguirà una flessione passiva dello stesso determinata dalla tensione dell'elastico, consentendo lo scorrimento controllato del tendine (fig. 4). Pertanto questo tipo di mobilizzazione, ideata da Kleinert nel 1973 (mobilizzazione precoce semiattiva), consente lo scarico delle forze attive di trazione che agiscono sul tendine flessore. La mobilizzazione deve cominciare subito dopo l'intervento, con serie di esercizi ogni ora nei primi quattro giorni. A partire dal quinto giorno e fino al quindicesimo la frequenza delle sedute terapeutiche deve essere ridotta, essendo questo un periodo critico per l'attecchimento della sutu ra tendinea, dopo di che riprenderà in modo intensivo. L'assistenza del fisioterapista deve quindi essere quotidiana e condotta in stretta collaborazione con il chirurgo. Quest'ulti543

può risultare non solo inefficace, ma addirittura dannosa, favorendo l'insorgenza di complicanze invalidanti•(aderenze, rotture, rigidità). Riassunto. - Gli Autori descrivono la loro esperienza nella riparazione delle lesioni recenti dei tendini flessori nella mano mediante la tecnica di sutura di Kessler-Maso nAllen modificata. Al tempo chirurgico segue il periodo di mobilizzazione precoce semi-attiva sec. Kleinert che permette la flessio ne passiva delle dita mediante una fettuccia elastica che viene mantenuta per cinque settimane.

Fig. 4

mo dovrà informare il paziente circa le problematiche della lesione riportata e la tecnica chirurgica e riabilitativa adottata. Dovrà inoltre spiegare le difficoltà di un recupero completo e la possibilità di un eventuale secondo intervento di tenolisi per migliorarne il risultato. Il tutore descritto precedentemente viene mantenuto per circa tre settimane e sarà seguito da un secondo tutore, con il polso in posizione neutra e metacarpo-falangee estese, da mantenere per altre due settimane. Alla rimozione del secondo tutore la mano viene lasciata completamente libera. La complicanza più frequente ed insidiosa di tale metodica è rappresentata dallo sviluppo di rigidità in flessione a carico principalmente dell'articolazione interfalangea prossimale. Riferibile con ogni probabilità alla insufficiente collaborazione del paziente, tale complicanza potrebbe essere riconducibile anche all'azione dell'elastico, che mantiene permanentemente in flessione l'articolazione interfalangea prossimale e distale. 11 riconoscimento di una iniziale rigidità in flessione della interfalangea prossimale richiede il tentativo di correzione mediante esercizi di ginnastica passiva e uso di idonee stecche elastiche notturne. Importantissimo, infine, il ruolo dell'ergoterapia e della terapia occupazionale, che seguiranno il primo periodo di rieducazione e dovranno facilitare il reinserimento del paziente nel suo ambiente. Per concludere, ci preme sottolineare che la fase rieducativa post-operatoria è determinante per il recupero funzionale: una sua non corretta esecuzione

544

Résumé. - Les Auteurs décrivent leur expérience du traitement des Jésions récentes des tendons fléchisseurs seion la technique de suture de Kessler-Masbn-Allen modifiée, avec l'utilisation, ensuite, de la technique de mobillsation précoce semiactive selon Kleinert, qui permet la flexion passive des doigts au moyen d'un élastique piacé "in situ" pendant la durée de cinq semaines post-opératoire. Summary. - The Authors describe their experience in surgical treatment of recent lesions of fingers flexor tendons. The Kessler-Mason-Allen's technique of suture is followed by a semi-active mo bilisatlon (Kleinert's technìque) wich aUows a passive flexion of fingers using an elastic band for five weeks.

BIBLIOGRAFIA

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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA "LA SAPIENZA" ISTITUTO DI CLINICA CHIRURGICA D'URGENZA E DI PRONTO SOCCORSO

Direttore: Prof. Silvano BECELLI SERVIZIO SPECIALE DI CHIRURGIA PLASTICA RICOSTRUTTIVA Primario: Prof. Silvio IRAcE

I DIFETTI LATERALI DEL LABBRO SUPERIORE: RICOSTRUZIONE CON LEMBI DAL LABBRO INFERIORE Dr. Gianluca Tilesi

Dr. Paolo Bcrtotti

Riparare validamente una perdita di sostanza significa ricreare il più similmente possibile sia l'aspetto che la funzionalità di un tessuto perso, inserendo un nuovo tessuto che possegga uno spessore, una struttura ed un aspetto tale da potersi validamente inserire nella zona sede della lesione integrandosi con i tessuti circostanti; un tessuto, quindi, uguale od il più simile possibile all'originale. Da queste considerazioni si comprende facilmente come le metodiche migliori per riparare una perdita di sostanza interessante un labbro sono quelle che prevedono l'uso di tessuto tratto dal labbro opposto. Solo il labbro opposto infatti possiede tutte quelle caratteristiche necessarie per poter rimpiazzare perfettamente la perdita di sostanza, consentendo di ripristinare correttamente sia la motilità che l'aspetto caratteristico della struttura originale. Nelle perdite d i sostanza del labbro superiore il labbro inferiore è una fonte di tessuto particolarmente efficiente, sia qualitativamente che quantitativamente, in quanto l'elasticità propria di questa regione permette di richiudere, per semplice accostamento dei margini, perdite estese fino ad un terzo della lunghezza totale, senza che si evidenzi un accorciamento o una deformazione. Il trasferimento di tessuto dal labbro inferiore al superiore può essere realizzato tramite innesto libero con microanastomosi vascolare o tramite lembi peduncolati. Le tecniche microchirurgiche permettono oggi eccellenti risultati, ma richiedono apparecchiature costose e personale specificamente addestrato. Per questo motivo sono più usati i lembi pedun-

Prof. Silvio Irace

colati, di esecuzione più semplice ed in grado di assicurare ottimi risultati. Per colmare difetti laterali, la tecnica di Abbè e quella di Estlander, da noi adottata nel caso di seguito descritto, rappresentano le metodiche di scelta; pur essendo apparentemente simili esse differiscono fra loro per alcuni importami aspetti.

CASO CLINICO

Paziente di anni 60 che, in seguito ad un insoddisfacente trattamento di un morso di cane risalente ad un mese prima, presenta una perdita di sostanza a tutto spessore, interessante la parte laterale sinistra del labbro superiore. Prevedendo una scarsa collaborazione da parte del paziente, abbiamo deciso di usare la metodica di Estlander che, pur presentando alcuni inconvenienti, è una metodica ad un tempo e non impegna il paziente nel periodo post-operatorio come accadrebbe con la tecnica di Abbè. Il lembo è stato disegnato sul labbro inferiore, sotto il difetto (fig. I), scolpito e successivamente ruotato e suturato a colmare la perdita (fig. 2 e 3), nascondendo per quanto possibile le linee di sutura nei solchi naturali della pelle. La tecnica di Estlander richiede una successiva commissuroplastica, che è stata rifiutata del paziente. Non si è comunque verificato scolo di saliva dalla commissura, come ci saremmo aspettati. Il risultato a distanza è stato quindi soddisfacente.

545

Fig. I - Aspetto della lesione e disegno del lembo di EstJander sul labbro inferiore.

Fig. 2 - Lembo ruotato e suturato a colmare il difetto.

inconvenienti propri, che possono far propendere di volta in volta per l'una o l'altra tecnica. La tecnica di Estlander (fig. 4) è indicata per colmare perdite di sostanza lacerali, interessanti o prossime alle commissure. Questa tecnica prevede un lembo a peduncolo mediale scolpito al di sotto della perdita di sostanza; incidendo il tessuto del labbro, è inevitabile danneggiare la commissura che deve successivamente essere

Fig. 3 - Aspetto del labbro qualche giorno dopo l'intervento.

DISCUSSIONE

La tecnica di EscJander, precedentemente Uluscrata e la tecnica di Abbè sono procedure ben note ed utilizzate ormai da molto tempo. Pur apparendo simili, esse in realtà differiscono per alcune caratteristiche e presentano vantaggi ed 546

Fìg. 4 - Schema dell'operazione di Estlander: è evidente la distruzione della commissura e la lunga cicatrice residua in prossimità dell'angolo della bocca.

ricostruita; inoltre per coprire il difetto secondario è necessario stirare lateralmente il labbro e ciò, nonostante la notevole elasticità della struttura, può provocare una deformazione, seppure lieve. Residua comunque una lunga cicatrice (fig. 4c) che spesso richiede un successivo reintervento per risolvere problemi di retrazione. Per ovviare a questi inconvenienti, Kazanjian e Converse hanno proposto una modifica di questa tecnica, illustrata in fig. 5. La modifica consiste nello scolpire il lembo in posizione più mediale, per non ledere la commissura. L'operazione richiede due tempi, in quanto si deve intervenire di nuovo, in anestesia locale, per sezionare il peduncolo. Così modificata, l'operazione diviene molto simile alla tecnica di Abbè, che noi preferiamo. La tecnica di Abbè prevede infatti un lembo disegnato al centro del labbro inferiore, con peduncolo laterale verso il lato della lesione (fig. 6). Scolpendo il lembo al centro, vengono risparmiate le commissure ed il difetto secondario, centrale, viene chiuso avanzando i due lembi di labbro da entrambi i lati; ne deriva una cicatrice di lunghezza accettabile, centrale, che non crea significative alterazioni nella simmetria della regione. Per questi motivi la quantità di tessuta prelevabile può essere maggiore che con la metodica di Estlander, giungendo fino alle dimensioni della intera subunità laterale, che spesso conviene sostituire in toto invece di ripararne solo il difetto.

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Fig. 6 - Tecnica di Abbè con lembo triangolare per piccoli difetti: la linea di sutura inferiore cade al centro del labbro.

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Fig. S - Modifica della operazione di Estlander: il lembo viene scoJpico più medialmente risparmiando la commissura; le cicatrici residue sono più coree.

Fig. 7 - Tecnica di Abbè con lembo quadrangolare: questo accorgimento permette di colmare difetti più estesi con un eccellente risultato morfologico e funzionale.

547

Con questo sistema le linee di sutura cadranno esattamente nelle pieghe cutanee naturali e risulteranno pressocché invisibili: è il principio delle Unità topografiche di Millard. Con questa metodica sono inoltre riparabili difetti interessanti anche la porzione centrale del labbro. L'inconveniente di questa tecnica consiste nel fatto che è necessario attendere 10-15 giorni affinché il tessuto attecchisca e si possa sezionare il peduncolo, periodo durante il quale il paziente è costretto ad una dieta liquida e ad altre limitazioni nella vita di relazione derivanti dalla ridotta apertura orale. Decidere di ricorrere all'una o all'altra tecnica è una scelta che il chirurgo farà in base alla sua esperienza o a preferenze personali. A nostro avviso la metodica di Abbè è in grado di risolvere la maggior parte dei problemi ricostruttivi con un eccellente risultato finale, non comportando una successiva commissuroplastica o deformazioni rilevanti del labbro inferiore. Può essere considerata la metodica di scelta, ma ci si deve assicurare la collaborazione post-operatoria del paziente, costretto alle limitazioni menzionate della funzionalità orale fino a che non venga sezionato il peduncolo. Nei casi in cui la collaborazione sia scarsa e non vi siano importanti esigenze di carattere estetico, la metodica ad un tempo di Estlander seguita da una eventuale commissuroplastica sarà più indicata, non impegnando significativamente il paziente nel post-operatorio.

Il trasferimento di tessuto dal labbro inferiore al superiore rimane sempre, per i motivi discussi nel presente articolo, la."fùosofia di base" per il trattamento di queste lesioni. Résumé. - La réparation des défauts acquis, d 'origine traumacique ou plus frequemment tumorale de la lèvre supérieure, mec au chirurgien des problèmes pas coujours facilcs a résoudre. Les Auteurs décrivenc un cas clinique dans lequel ils ont utilisé la technique d'Estlander, discutand après les autres méthodes sirnilaires comme la technique d'Abbè. En examinant les avantages et les défauts de chaque méthode, ils cherchent de fournir une o rientation valide pour le choix de la technique utilisée dans chaque patient. Ce seront le patient et son cas clinique particulièrement à nous orienter vers une méthode plus ou moins complexe et ganant pour le patient. Le prélèvement de tissu de la lèvre inférieure est toujours, pour Jes raisons exposées dans cet article, la "filosophie de base" pour le craitement de ces lesions.

Summary. - A loss of substance on che lateral side of the upper lip is treated with the Estlander's technique. Authors discuss about the reconstructive techniques using a flap of tissue transferred from che lower to the upper lip, giving some indicarions about the use of differenc procedures in different clinica! situarions.

PAROLE CHIAVE: labbro superiore, difetti laterali.

BIBLIOGRAFIA 1) Burgec G.C., Menick F.].: •Aestetic restoration of onc-

Riassunto. - La riparazione di difetti acquisiti, di origine traumatica o più spesso cumorale, del labbro superiore, pone al chirurgo problemi non sempre facili da risolvere. Gli Autori descrivono un caso clinico in cui hanno utilizzato la tecnica di Estlander, discutendo poi altre metodiche simili, come la tecnica di Abbè'. Esaminando i pregi ed i difetti propri ad ogni metodica, si cerca di fornire un valido orientamento per la scelta della tecnica da usare in ogni singolo paziente. Saranno infatti il paziente ed il particolare caso clinico ad orientarci verso una metodica ad un tempo o verso metodiche più complesse ed impegnative come quella di Abbè.

548

half the upper Lip•. PI. Recon. Surg., nov. 1986; 2) Jabaley M.E., Clement R.L. , Thomas Vecchione T.R.,

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OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI ROMA Direttore: Gen. me. S. GRAsso CENTRO TRASFUSIONALE Capo reparto: Magg. me. E. MAuRo

SINDROMI MIELODISPLASTICHE Dott. E. Panzini • Ten. me. R. Rossetti• Ten. Col. me. V. Contreas • •

La sindrome mieJodisplastica comprende un gruppo di disordini ematologici che insorgono da disfunzioni della cellula staminale. Sono caratterizzati da una anomala maturazione di una o più linee cellulari, con conseguente mielopoiesi inefficace (Tab. 5) (4).

La SDM può essere sia idiopatica che secondaria a chemioterapia e/o radioterapia. Il decorso clinico è variabile, e la morte è più spesso una conseguenza di un aggravamento dell'insufficienza del midollo osseo; spesso è dovuta ad altre patologie. In circa il 30% dei casi la SDM precede oppure spesso predispone al conseguente sviluppo di una leucemia mieloide acuta (LMA). Per la SDM non esiste nessun trattamento specifico. La maggior parte dei pazienti riceve solo una terapia di supporto per correggere l'anemia e/o la trombocitopenia conseguenti dell'inefficacia del midollo osseo, e l'antibiotico-terapia mirata per controllare le eventuali infezioni. Il termine SDM non va scambiato con la "sindrome preleucemica" o "leucemia oligloblastica".

DIAGNOSI E CLASSIFICAZIONE DI SDM

Dott. M. Ciuffreda • Magg. me E. Mauro•

La SDM è diagnosticata più spesso in pazienti anziani (8).

La citopenia viene scoperta casualmente o come conseguenza di segni e sintomi suggestivi di insufficienza midollare. Anemia, neutropenia o trombocitopenia possono presentarsi sole o in varie combinazioni. Una volta diagnosticata, la SDM deve essere accuratamente classificata. I criteri principali adottati dal Gruppo Cooperativo Francese - Americano - inglese - (FAB) (1) (Tab. 1) sono: Tabella 1 - Criteri di classificazione FAB

1) Percentuale di blasti nel m.o. 2) Percentuale di blasti nel s.p. 3) Percentuale di sideroblasti I) percentuale di blasti nel midollo osseo; 2) percentuale di blasti circolanti; 3) percentuale di sideroblasti nel midollo osseo. Sono state così identificate 5 categorie di SDM (Tab. 2): I) anemia refrattaria; 2) anemia sideroblastica idiopatica acqu1s1ta (ASIA) o anemia refrattaria con sideroblasti (AR-S);

La diagnosi di SDM è basata su due criteri princi-

Tabella 2 - Classificazione FAB delle SDM

1) la presenza di citopenia periferica malgrado la normale cellularità midollare; 2) la presem.a di segni morfologici di dismielopoìesi (5).

1) Anemie refrattarie (AR) 2) Anemie re frattarie con sideroblasti ad anello (ASIA) 3) Anemie refrattarie con eccesso di blasti

• Centro Trasfusionale - Osp. Mil. Princ. - Roma • • Reparto Chirurgia - Osp. Mil. Princ. - Roma

4) Anemie refrattarie con eccesso di blasti in trasformazione (AREB-t) 5) Mielodisplasia acuta con mielofibrosi

pali:

(AREB)

549

3) anemia refrattaria con eccesso di blasti (AREB); 4) AREB in evoluzione (AREB-t);

5) mielodisplasia acuta con mielofibrosi.

Ad ognuna di queste categorie corrisponde una ben determinata prognosi. In questo lavoro non parleremo peraltro delle SDM secondarie di cui recentemente è stata pubblicata una ampia rassegna (10). Le prime due categorie non mostrano eccesso di blasti: il midollo osseo presenta blasti in misura minore del 5 % delle cellule nucleate presenti. L'AR-S può essere distinta dalla AR per la presenza di più del 20% di sideroblasti. 11 decorso (Tab. 4) di queste due categorie è cronico con una mediana di sopravvivenza da 30 a 50 mesi (Tab. 3). C'è un 5-15 % di rischio di trasformazione in leucemia per I'AR-S ed una possibilità leggermente più elevata per la cìtopenia refrattaria (15-30% ). Nell' AREB il midollo mostra la presenza di blasti con una percentuale che va dal 5 al 20%; non si ritrovano bastoncini di Auer mentre i blasti circolanti sono meno del 5%. Possono essere presenti sideroblasti ad anello. Tale presenza, però, non deve indurre nell'errore di classificare questa forma nella precedente, essendo elemento diagnostico per lo staging la presenza o meno dei blasti (5-20%) (7). Tabella 3 - Mediane di sopravvivenza nella SDM

Categorie

Mesi

AR AR-S ASIA AREB AREB-t

30-50 30-50 10-14 10-14 10

Il decorso di queste forme è subacuto, con una mediana di sopravvivenza che si aggira intorno ai 14 mesi, a seconda dei casi (3). Il rischio di trasformazione leucemica è stimato intorno al 20-24%. 1n contrasto con la citopenia refrattaria e i'ASIA, il decorso dei quali è indolente, l'AREB è un disordine grave con una prognosi severa, sia che avvenga la trasformazione leucemica, sia che non avvenga. L'AREB-t, la categoria più recente definita_ dal gruppo FAB, è molto più eterogenea delle altre. E un insieme di casi che non si possono collocare in nessuna delle altre categorie di SDM, né si possono considerare LANL secondo la classificazione FAB. La diagnosi è basata sulJ 'esistenza dei seguenti criteri: la presenza del 20-30% di blasti nel midollo, di blasti circolanti (oltre il 5 % ) o di bastoncini di Auer. In alcuni casi l' AREB-t si sviluppa dopo una SDM, ma sono descritti casi in cui i pazienti presentano direttamente un AREB- t. Sono osservati due quadri differenti. Un sottoTabella 5 - Criteri diagnostici della SDM Forma morbosa

Midollo

- Iperplasia eritroblastica - Blasti 1 % con diseritropoiesi - Blasti< 5%

AR-S

- Sideroblasti ad anello > 15%

AREB

- Disgranulopoiesi e dise- - Blasti< 5% rirropoiesi - Dismegacariocitopoiesi - Alterazioni delle tre linee cellulari

Tabella 4 - Tappe evolutive della SDM

- Blasti> 5 < 20% - Tendenza alla maturazione della linea granuloblastica

i i LCMM AR

AREB-t

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LEUCEMIE ACUTE 550

- Blasti 20-30%

- Blasti> 5%

- Presenza dei corpi di Auer

AREB AREB-t

Sangue periferico

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- Blasti > 5 < 20%

- Blasti< 5%

- Incremento di promonociti

- Monociti> 1000 mm'

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Fig. 1 - Biopsia osteo-midollare di paziente di 62 anni ponacore dj anemia refrattaria con eccesso di blasti. La quota blastica risultava essere superiore al 15 % . La microforografia mostra una cellularità ricca per l'età, costituita per più del 60% da elementi eritroidi in varie fasi di maturazione con accumulo di elementi eritroblastici. Si osserva una mitosi e diversi blasti dispersi, non disposti a costituire clusters. (Giemsa 200 x).

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sconcini di Auer. La mediana di sopravvivenza è di 1O mesi con un decorso sovrapponibile a quello della AREB. La mielodisplasia con mielofibrosi è una sindrome primaria o secondaria caratterizzata da un inizio brusco, assenza di organomegalia, pancitopenia nel sangue periferico e "punctio sicca" oell 'aspirato midollare. Per stabilire con esattezza la diagnosi è necessaria la biopsia ossea. Il midollo è ipercellulare con cellularità mista. Si può riconoscere una predominanza di megacariociti mono o binucleati e uno staro dl fibrosi midollare con netto aumento delle fibre argirofile e neoformazioni di tessuco collageno. La serie granulocicaria si presenta con cellule immature non d istinguibili dai blasti. L'evoluzione è rapidamente fatale. In alcuni casi subentra una LMA con cellule scarsamente differenziate delle tre linee cellulari La forma principale di SDMha globalmente differenti prognosi. Tuttavia, ci sono notevoli differenze fra paziente e paziente con differenti mediane di sopravvivenza anche nell'ambito della stessa categoria. I metodi per identificare i pazienti ad alto rischio (2) (7) sono essenzialmente la coltura midollare e l'analisi citogenetica (6) (9). La precisa classificazione della SDM sulla base di dati semplici e riproducibili è im• portante per stabilire la prognosi, l'eventuale decorso e soprattutto la terapia.

Riassunto. - Gli Autori nel presente lavoro hanno discusso sulla moderna classificazione delle Sindromi Mielodisplastiche, evidenziando i criteri diagnostici principali.

Résumé. - Les Auteurs décrivent la classification et !es critères du diagnoscic des Syndromes Myélodisplasi-

ques. Fig. 2 - Microfotografia a maggiore ingrandimento che mostra in dettaglio una mitosi atipica, diversi elementi blastici, un eritrone nonché elementi plasmacellulari che frequentemente sono aumentati in queste forme (Gicmsa 630 x).

gruppo di AREB-t comprende pazienti giovani con un 'alta percentuale di blasti circolanti e con numerosi basto ncini di Auer. Sotto trattamento seguono un decorso analogo alla tipica LMA. L'altro sottogruppo comprende, invece, pazienti con un'età superiore ai 50 anni i quali non presentano organomegalia e solo raramente presentano i ba-

Summary. - 1n the present paper the Autors describc the modem classification of Myelodysplastic Syndromes, marking the principal diagnostic crìterias.

BIBLIOGRAFIA 1) Bennet S.M., Cacovsky D., Daniel M.T., Flandring, Gaton D.A.G., Gralnick H.R., Sultan C.: «The FAB Co-operative group. Proposals for the classification of che

551

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POLICLINICO MILITARE DI ROMA

Direttore: Magg. Gen. me. S. GRAsso REPARTO OCULISTICO

Capo Reparto: Ten. Col. me. M. CANTARJNI

SU UN CASO DI SINDROME DELLA SELLA VUOTA (EMPTY SELLA): CONSIDERAZIONI CLINICHE Massimo Cantarini

Francesco Corasaniti

La sindrome della sella vuota (empty sella) è una condizione caratterizzata dall'allargamento della sella turcica. Tale condizione può essere determintata: 1. Dalla penetrazione di un diverticolo aracnoideo ripieno di liquor per l'incompletezza del diaframma sellare con conseguente spostamento dell'ipofisi (sindrome della sella vuota primaria). Ciò può avvenire per fattori esterni o interni alla sella turcica. Sono fattori esterni: - le pulsazioni del liquor; - l'ipertensione endocranica benigna. Sono fattori interni: - adenomi ipofisari; - cisti intrasellari; - necrosi post partum dell' ipofisi; - aneurismi intrasellari della carotide interna; - meningiomi del tubercolo sellare.

Rammenta riduzione visiva progressiva nonostante la correzione ottica; - ESAME OBIETTIVO OCULARE OD: VN 1/50 ve 1/I o con -5 sf Motilità oculare.- normale; Palpebre.- nulla di rilevante; Congiuntiva.- lieve iperemia della congiuntiva bulbare; Cornea: lucida, trasparente, normoriflettente; Camera anteriore: normo ampia, normo profonda, otticamente vuota; Iride: trofica; Pupilla: normoreagente alla luce, all'accomodazione-convergenza; Lente: trasparente; Vitreo.- fib rillare; Fondo: coroidosi miopica, lieve sfumatura della papilla ottica. -

2. Dall'assenza dell'ipofisi per intervento chirurgico o dopo trattamento radioterapico.

CASO CLINICO

P.G. di sesso maschile, anni 19, celibe, ricoverato presso il reparto oculistico del Policlinico Militare di Roma. - Anamnesi familiare: negativa - Anamnesi patologica remota: comuni malattie esantematiche; -Anamnesi patologica prossima: cefalea da circa due mesi; - Anamnesi oculare: miopia elevata OS > OD.

Riccardo Storne lli

ESAME OBIETTIVO OCULARE OS:

VN 11100 ve 1/20 con -10 sf Motil'ttà oculare: normale; Palpebre: nulla di rilevante; Congiuntiva.- lieve iperemia della congiuntiva bulbare; Cornea: lucida, trasparente, normoriflettente; Camera anteriore.- no rmo-ampia, normoprofonda, otticamente vuota; Iride: trofica; Puputa: normoreagente alla luce, all'accomodazione-convergenza; Lente: trasparente; Vitreo: fibrillare; Fondo: coroidosi miopica marcata, sfumatura della papilla ottica. - Dosaggi ormonali (RIA): 553

T;, T 4, TSM, LM, cortisolo, prolattina nella nor-

ERG con stimolazione a luce rossa nella norma; - Tomografia assiale computerizzata del/ 'encefalo.-· • quarto ventricolo e sistema ventricolare sovratentoriale di morfologia e dimensioni normali ed in asse rispetto alla linea mediana; • normali gli spazi subaracnoidei della base e del mantello; • non evidenti alterazioni della densità dei tessuti dell'encefalo; • presenza di un tessuto di bassa densità con densità simile a quella del liquor all'interno della cavità sellare presumibile espressione di parziale ernia della cisterna chiasmatica all'interno di detto cavo con quadro tomodensitometrico a tipo sella vuota (fig. 2 efig.3).

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- Esami ematologici: glicemia, azotemia, creatininemia, transaminasi, emocromo, piastrine nella norma; - Esame otorinolaringoiatrico: negativo; - Prove audio-vestibolari: nella norma; - Esame del campo visivo (eseguito con perimetria computerizzata octopus}: riduzione periferica del campo visivo, specialmente nei settori superiori, più marcata nell'occhio sinistro (fig. l); - Esame neurologico: obiettività negativa; - Esami elettrofunzionali: PEV da pattern reversal televisivi: aumento di latenza dell'onda P 100; ERG con stimolazione a luce bianca nella norma;

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Fig. 3

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D Fig. 4

- Risonanza magnetica nucleare della regione sellare: Tecnica: Sequenze cli pulsazione Spin-echo per immagini sagittali e coronali TI pesate (3 mm. di spessore). Risultati: non evidenti alterazioni di segnale a carico della ghiandola ipofisaria. Parziale erniazione in-

trasellare della cisterna chiasmatica da riferire a condizione di "empty sella" parziale (fig. 4, fig. 5, fig. 6). CONSIDERAZIONI CLINICHE

La sindrome della sella vuota si manifesta con sintomi generali e sintomi oculari variabili lanto da 557

Fig. 4 (segue)

rendere difficile, talvolta, la diagnosi. I sintomi generali più frequenti sono: ' - la cefalea (frontale, temporale, continua o intermittente); - disturbi ormonali (amenorrea, galattorrea, diabete, obesità, iperprolattinemia); - disturbi uditivi; 558

- disturbi psichici; - disturbi olfattivi; ..: rinoliquorrea. Nel caso da noi osservato abbiamo riscontrato soltanto una cefalea frontale di tipo intermittente, che in relazione al risultato della tomografia assiale può essere riferita allo stiramento del periostio sellare (cefalea da trazione). La sintomatologia oculare della sindwme della sella vuota è estiremamente variabile. Possiamo, infatti, avere: aonel:>biaroenti viSivi transitori, diminuzione visiva permanente, diplopia, esoftalmo. Nel nostro caso la diminuzione visiva era stata progressiva e permanente. Le alterazioni del campo visivo che si possono riscontrare in questa parologia possono essere: - restringimento del campo visivo; - allargamento della macchia cieca; - quadranopsia nasale o temporale; - emianopsia; - scotomi. Noi abbiamo rilevato un restringimento concentrico del campo visivo più marcato nell'occhio sinistro utilizzando un perimetro computerizzato Octopus, programma 25. La diagnosi di sindrome della sella vuota, a causa della variabilità della sintomatologia oculare e generale, può essere formulata soltanto mediante l'esame della TAC e della RMN. I pazienti osservati vanno tenuti sotto stretto controllo nel tempo poiché quando un paziente presenti rinoliquorrea o quando si aggravano i disturbi visivi o i disturbi endocrini deve essere inviato per competenza al neurochirurgo.

Riassunto . - Gli Autori considerano un caso di sindrome della sella vuota. Tale condizione è carauerizzata da un ampliamento della sella turcica. La sintomatologia generale è molto varia bile, come è variabile la sintomatologia oculare. La diagnosi è radiologica.

Résumé . - Les Auteurs considèrent un cas de syndrome de la "sella" vide. Cette condition est caracterisée par un enlargement de la "sella turcica". La symptomatologie générale est très variable: aussi var.iable c'est la symptomatologie oculaire. La diagnose est radiologique.

Fig. 5

559

----

Fig. 6

560

Summary . -The Aurhors refer about a case of empty sella who carne ro thcir observarion. The syndromc ìs a condition characterized by amplificacion of the sella rurcica. The sympt0macology is much variable, as is variablc che ocular sympromacology. The diagnosis of che syndrome is radiographic.

2) Berglan R.M., Ray B.S.: «Anatomica! variation pituicary gland•.J. Neurosurg. 28, 93, 1968; 3) Kaufman B.: «The ··empty" sella. A manifestarion of che inrrasellar subarachnoid space• Radiology, 90, 931,

1968;

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4) Kaufman B., Charnberlin V.B.: «The ubiquitous "empty" sella». Acta Radiol., 13,413, 1972;

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5) L'Abbate A., Manzoni G.C.: «Sindrome della sella vuota primaria: sintomatologia neuroftalmologica•. Ann. Oftalmo!. Clin. Ocul., CVII, 533, 1981.

561

ACCADEMIA MILITARE DI MODENA Comandante: Gen. Div. Paolo CAVANENGHl INFERMERIA SPECIALE Direttore: Cap. me. Enrico BERNINI CARru

FENOMENO DEL TABAGISMO GIOVANILE. UNO STUDIO SU 621 ALLIEVI DELL'ACCADEMIA MILITARE DI MODENA Cap. me. Enrico Bernini Carri

PREMESSA Gli attuali progressi in campo scientifico, tecnologico e culturale ci inducono al massimo sforzo affinché sia vera la definizione di salute secondo l'O.M.S. intesa come benessere psico-fisico e non come assenza di malattia. Le abitudini ed il costume recenti hanno tuttavia determinato una serie di mode collettive (tabagismo, alcolismo, uso di sostanze psicotrope) la cui portata patologica può essere circoscritta solo con un'adeguata opera cli informazioneeducazione sulle negative conseguenze cui gli abusi possono condurre a livello individuale e sociale. Per una valutazione del grado cli conoscenza e diffusione nella nostra comunità del fenomeno "tabagismo" abbiamo intervistato tramite questionario gli allievi dell'Accademia Militare di Modena, anche per identificare motivazioni e modalità con cui le giovani generazioni si accostano all'abitudine al fumo.

S. Ten. me. Luigi Valerio

noscenza circa l'interazione fumo-organismo, onde ottenere elementi di discussione in una succcessiva lezione di educazione sanitaria sull'argomento. QUISTIOHAUO SULL 'ABITUDIHB TAB,\QICA NILL ' AMBITO DELL" ACCADENIA KILltARE. I. HU NU PUNAT07

2. SI SI, a . COSA. IUH1 7 b. DI CHI HUC&7

, , , , , , , • • •• • • • • • • • • • ••••....•. • • • • • • •. · · •••••..•••....•..•••

o. QUANTO 11UHI &L OIORMO?

:: ~.~":.~T;~mol:~z~:maoMPERI? .. si .. •• ....... HO .. . 3. SI HO :

• · SII NU STATO TIIITATO Al> UCOKlMCUR&?

, . I TUOI OHITORI SOHO PUNATORI?

•nt.raaabl

eolo uno

n•••uno

5. I TUOI ANICI 1/0 COLLIOHI SONO I M PlllV&LtMU FUNATORI?

!al

a. OOPO [L TUO lMOHSSO n ACC&DIHI& KU: • . • ••••o d l f uaar•

b. oo,.lnola to • fuaar•

7. U AHBIOUl LI IPOTISI. PII QUALI NOT ! Y07

8. 81 &TTUALJIIHTI ?UNI. TI UTIIISSllllBBI SNITTIRI IN HOOO DIPl111TlV07 SI HO 8 . 81 HU OI&" PROVATO, QUALI/I NITOOl HU &OOPIUTO?

li.CHI TIPO DI RISULTATI HU RAOOlUWT07

MATERIALI E METODI Il campione su cui si è svolta la nostra indagine epidemiologica è stato costituito da 621 Allievi del 168° e 169° Corso dell'Accademia Militare. L'età media dei soggetti è stata di 22.3 anni; la provenienza geografica può essere stimata come segue: Italia del Nord = 21 % , Italia del Centro = 20%, Italia del Sud = 34 % , Iralia Insulare = 15 % , Somalia

I 1.CHB COSA COHOSCl DIGLI IPHTTI DIL FUNO SULL "OBO&MISHO B SULLA PSICHI UH&U?

U.HU PORNUUTO 'TALI CONCLUSIONI SULLA BASI OELL "l!SPERIEKZ& DIKITTA O PIR &VH LITTO QUALCOSA Dl SCIBNTH ICO SULL. l ROONIIITO? •••• .• •• , . . . . . . . . . . . ....... • , • • • • • · • • · • · · • • · · <ALTl<O) •• , , •• , ••••••••••••••••••• , ••• , •.•••• • ••• • • • •

13.1

TUOI SUPIUOU UOUAIIDO DBL fUK07

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562

OUIRI DI

ESIHPIO

Hl U i'ROIBIZIOIII DI FUN&RI UU HlSWR&: rePl'•■■ lv a

PROPOHOONO

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HILlTARI

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= 10%. Il questionario proposto agli Allievi (fig. 1) intendeva appurare con maggiore interesse non solo l'adesione o meno all'abitudine tabagica, ma le motivazioni tramite cui tale abitudine si perpetuava o viceversa era cessata; un occhio di riguardo è state rivolto alla diffusione del tabagismo in ambito familiare e della cerchia di amici; infine, è stato indagato il grado dico-

CHI

utile

15.PIR

QU&LUHQUI

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1•. SUL r, m•m•aa••a■ 11auiai" ùiii ·i.iiiòiiiSI· òi · iòuciiiò.;. ·HO·sitii-riaii PRKOH&NO T.lBAOICO? Fig. 1 - Questionario proposto agli allievi del 188 e 189 Corso dell'Accademia Militare di Modena.

consumo di tabac co mai fum a lo 58.1%

ho smesso 6.4%

fumo 35.5~;

Fig. 2 - Composizio ne popolazione sul tabagismo

i-==~==~=~=~~=~=-=~=~=~~~~ ~ =-~~~==-~

consumo quotidiano di sigarette

10 sigar-clle almeno

6 - 10 s iga re 45.0%

16.0%

1 pncc. 7 .0%

piu' di 1 pace. 2.0%

non specifica 6 .0%

meno di 6 sigarelt.e

:..!4.0%

Fig. 3 - Valori espressi in percentuale

563

RISULTATI

Verso quali prodotti commerciali si dirige il consumo? Nella tab. A illustriamo le percentuali di acquisto delle marche di sigarette più rappresentate nel mercato, fornendo insieme il relativo indice di Herzfeld, calcolato (4) in base al contenuto di 10 componenti tossiche (catrame, nicotina, ossido di carbonio, ossido di azoto, acetaldeide, acroleina, acido cianidrico, isoprene, benzolo, toluolo): naturalmente, l'indice è tanto più elevato quanto più sono rappresentate le componenti su citate, con un potenziale massimo dì tossicità uguale a I 00: nella tabella appare come i tipi di sigarette più consumate detengono per lo più un alto indice di Herzfeld. Il che vanifica almeno in parte quell'uso contenuto illustrato sopra. L'indagine socio-familiare sulle abitudini tabagiche ha fornito risultati contrastanti: cioè, se da un Iato i fumatori rivelano di avere più spesso che i non-fumatori i genitori ed amici con la loro stessa abitudine, tuttavia la differenza tra i due gruppi non appare statisticamente significativa (tab. B).

Nella fig. 2 sono espressi i tipi di rapporto che il nostro campione ha con il fumo: la percentuale dicoloro che ancora attualmente fumano è non solo inferiore a stime nazionali ed estere (1,2), ma anche ulteriormente inferiori considerando che la popolazione in esame è costituita da esponenti solo del sesso maschile (3). Sul tipo di consumo effettuato esiste un plebiscito pressoché generale a fav0re delle sigarette (96.4 % ), contro il 3 % di chi predilige la pipa e lo 0.6% degli amanti del sigaro. Restando quindi nell'ambito dei consumatori di sigarette, dobbiamo tuttavia concludere - come si nota in fig. 3 - che nel nostro campione prevalgono i cosiddetti "fumatori medi" ossia quanti si limitano al consumo di 5-1 O sigarette/die (45 % ), essendo cospicua anche la fascia di consumo "bassa" (meno di 5 sigarette aJ giorno) pari al 24%.

Tab. A - Percentuale di consumo e tipo di tossicità, espresso in indice di Herzfeld (!.H.), di alcune marche di sigarette Marca Peter Stuyvesant extra Futura Merit Carnei light Muratti 2000 Muratti ambassador Benson & Hedges luxor mild Carnei mild Peter Stuyvesant

% Consumo

I.H.

9 14 18 18 27

extra- leggero leggero

35 39 50 56

medio

? ?

1 7

2 1

4 1

4 5 4 56

Malboro Galoises Jaunes

Tipo di tossicità

pesante })

extra-pesante -

Tab. B - Indagine sulle abitudini tabagiche dei genitori e degli amici degli intervistati valutati a seconda del consumo di tabacco; i valori sono espressi in percentuale Genitori che fumano

Amici prevalentemente non-fufumatori macori

non-fumatori fumatori ex-fumatori

48 48 58

40 24

13 12 18

45.8 47.3 55.6

54.2 52.7 44.4

(media sulla popolazione tot.)

48.6

51.2

ALLIEVI

564

disaffezione fuino 30r-- - - -- ----------- - - - - - spreco di t.empo e denaro

"+--------------.. . _,_ .,_,. _ 20 15

5 -

Fig. 4 - Motivazio ni addo tte

influenza vita Accade.rr1ia mai fumatori

~-~-~

6~1 X

......................... ..·:iu::::::::;n::::::::::;p,: ••••••u••••o•••••••••

.::mmm::::::::' :::::m:m't: . ,im 111HHm1m·mHHHl i·i 1

"ii:::::::sm:::::::::::u1n:n:::·•

:mnm .. m::·

1:!~~:!!tlUI

smesso fumo in /1.. 2.1 X

ex furn t1Lori ( .2 "

ini'l:iO ru11w 111 A. (.:! "

fumatori 32.1 X

Fig. 5 - Modifica abitudine tabagica

565

effetti da consumo tabagico 40.------ - -- - -- - - -- - - - - -- - - - - , non so

danni multipli d

anni respiratori -·-· cancerogenic:ila'

anni cardio-

circolatori

,_(IJ dipendenza p i,;ic.:hic.:a

Fig. 6 - Coscienza del danno da tabacco

proibire di fu1nare in ambito militare 50 ,- - -- -- -- - - - - , , - - - - - - - -- - -- --

valutazione della misura

•- · -

- · -

40 1 - - - --

301--- --

101---

O'-----

repressiva

Fig. 7 - Valori espressi in percentuale

566

Inutile

t=e;:J utile

a chi luma

ut.il"

a chi uo11 fumu

La fig. 4, riporta le motivazioni addotte dagli exfumat0ri per spiegare la p ropria disaffezione dal fumo; mentre, in quanto a modalità impiegate per smettere - fermo restando che nessuno dei soggetti si poteva definire un "forte fumatore" - ciascuno si è affi. dato esclusivamente alla sua forza di volontà. Gli attuali fumatori hanno anche manifestato per il 42 % l'intenzione di smettere definitivamente a più o meno breve scadenza. Interessante il confronto tra le reazioni di quanti, affrontando l'impegnativo modus vivendi dell'Accademia dal punto di vista fisico e mentale, hanno modificato particolari abitudini di vita: a proposito del tabagismo, il numero di soggetti che si è accostato al fumo si è rivelato superiore a quello di quanti se ne sono invece distaccati (fig. 5). Nella fig. 6 è infine esposto il grado di informazione appurato nella nostra indagine sugli effetti della interazione tra fumo ed organismo. Purtroppo, è sconcertante verificare che una cospicua fetta degli intervistati dichiari di non avere assoluta coscienza del problema (28,5%), ove un'altra quota (3%) è convinta che il fumo produca effetti assolutamente positivi; mentre poi coloro che ritengono che i risultati di tale interazione abbiano valenza negativa variano fra quanti parlano solo di dipendenza psichica (2,5%) e quanti limitano il problema all'apparato respirat0rio (19%) o alla cancerogenicità (15,5%) e quanti comprendono che l'impatto sull'organismo non può non essere che multifattoriale (10%), con diverse gradazioni intermedie.

DISCUSSIONE La portata del fenomeno "tabagismo" in Italia ha assumo dimensioni forse ignorate da molti: secondo stime del Ministero della Sanità risalenti al 1981 , 16 milioni di persone ultraquattordicenni fumavano in quell'anno un totale di 200 milioni di sigarette al giorno! A ciò dobbiamo aggiungere che le stime di vendita di sigarette da parte del Monopolio di Stato appaiono in costante aumento anche attualmente (5). Ma è fin dal 1964, anno di pubblicazione del famigerato "Rapporto Terry" (6), che furono stigmatizzati i pericoli connessi al fumo, in particolare il suo ruolo nell'incidenza di cardiopatia ischemica e del carcinoma polmonare: elementi suffragati ed ampliati nel corso di successive ricerche (2, 7, 8, 9, 1O) sulla

tossicità dei componenti presenti nel fumo (tabb. C, D, E), fino a far concludere che per esempio negli Stati Uniti ogni anno il fumo è responsabile di un numero di decessi superiore all'insieme di quelli causati da A.I.D.S., incidenti stradali, infortuni sul lavoro ... (1 1). Due aspetti devono essere evidenziati: il primo è che i dati statistici denunciano che la dimensione dell'effetto tossico è chiaramente correlata con il numero di sigarette fumate, la durata dell'esposizione e la precocità di inizio dell'abitudine (2); il secondo è che nuovi dati stanno focalizzando il danno da fumo anche quando non aspirato volontariamente e che i ricercatori hanno battezzato "sidestream smoke" (componente sprigionata dalla estremità accesa della sigaretta) e "mainscream smoke" (quota espirata dal fumatore): secondo il rapporto della Chirurgia Generale compilate nel 1987 negli USA (9), pare che il sidestream smoke, per il fatto che è interessato da un itnmediaco abbassamento della temperatura, causi una più massiccia liberazione di sostanze tossiche e quindi sia il più pericoloso (12)! Veniamo ora al nostro campione. Se consideriamo il programma di atùvità effettuata in Accademia durante la giornata (fig. 8) ci si accorge che gli Allievi fumatori non sono in grado di disporre liberamente delle sigarette, ma devono bensì concentrare i momenti dedicati al fumo alle ore successive alle atùvità di gruppo (dopo le 17) od eventualmente negli intervalli fra le ore di lezione. Si può quindi ipotizzare che il soggetto, soprattutto se attende le ore serali, arrivi all'appuncamenco col fumo in condizioni di relativa carenza di impregnazione recettoriale e quindi in relativa sindrome di astinenza: per cale motivo, egli cercherà di incrementare il volume della boccata normalmente aspirata, favorendo di fatto una concentrazione maggiore nella boccata di quelle sostanze tossiche citate in tab. C. D'altra parte, nonostante che i risultati delle indagini sul fumo passivo stiano diventando di dominio pubblico, se si chiede aJ nostro campione come giudicherebbe un eventuale provvedimento repressivo nei confronti dei fumatori per lo meno negli ambienti chiusi (fig. 7), una buona metà degli intervistati insorge a favore dei diritti del fumatore perseguitato ed oppresso. Ciò pone l'attenzione su come intervenire per correggere giudizi e supposizioni precostituiti. È ovvio che una campagna di informazione-educazione sanitaria deve di vencare un obiettivo prioritario nei confronti delle giovani generazioni il più pre567

--Tab. C - Principali sostanze tossiche contenute nel fumo di sigaretta e loro attività biologica FUMO DI SIGARETTA FASE PARTICOLATA

FASE GASSOSA

Benzopirene 5-metilcrisene Benzofluorantrene Benzoantracene Fluorantrene Benzoperilene N-nitrosamina Beta-Naftilamina Polonio 210 Derivati del Nickel Arsenico Nicotina Alcaloidi minori Fenoli Cresoli

IT IT IT IT

cc cc c cv e

c c

T T TC TC

Dimeri lmitrosamina Etilmen:ilni trosamina Dietilnitrosamina Nitrosopirrolidina Idrazina Uretano Formaldeide Acido cianidrico Acroleina Acetaldeide Ossido di azoto Ammonio Ossido di carbonio

LEGENDA: TT induttore tumorale CC cocancerogeno TC = tossico per l'epitelio ciliare CV = cancerogeno per la vescica T = tossico in generale C = cancerogeno

Tab. D - Patologie attribuibili al fumo di tabacco APPARATO RESPIRATORIO:

APPARATO DIGERENTE:

Bronchite cronica Enfisema polmonare Carcinoma polmonare

Stomatite Ulcera gastro-duodenale Carcinoma bocca ed esofago

ALTRI APPARATI: Oligospermia Maggiore suscettibilità alle infezioni (riduzione difese immunitarie) Carcinoma vescicale Malformazioni congenite nel feto Neonati sottopeso

568

c c c c c IT TC,CC TC, T TC TC T T T

Tab. E - Correlazione tra tabagismo e cancerogenicità Fumo

Sede rumorale

Correlazione

Sigaretta Sigaretta Sigaretta Sigaretta Sigarelta Pipa Pipa Pipa Sigaro Sigaro

Polmone Laringe Vescica Bocca Esofago Bocca Laringe Esofago Bocca Esofago

Sicura Sicura Probabile Probabile Probabile Probabìle Probabile Probabile Probabile Possibile

cocemente possibile, sin dall'epoca scolastica: i ragazzi devono essere in grado di comprendere chi sia per esempio la reale vittima tra il fumatore volontario ed il fumatore passivo e che nemmeno la minima azione psicotropa positiva posseduta dalla nicotina fornisce giustificazione a fronte del numerosi danni organic i e della psicodipendenza sviluppabile dal fumatore. In particolare i nostri futuri Ufficiali, già da ora chiamati ad impegni notevoli sia in campo fisico che intellettuale nonché in futuro ad impersonare degli esempi di vita, devono sapere che una vita sana, equilibrata e sufficientemente atletica è incompatibile con la tossicità contenuta nel fumo di qualunque origine.

COMANDO ACCADEMIA MILITARE

ORARIO DELLE OPERAZIONI (in vigore dal 7 marzo I 988) ALLIEVI Giorni feriali Svcgll2 Pulizia personale e stStemaz,onc p<)StO letto l' colaz.ione Visita medio Studio Adunata e aJz:i Bandicr2 ( I) Lezione ed istruzioni Ricreazione Lezioni ed isiruz.ioni 2• colazione RicrC221one Lez.ionl ed istruzioni A disposizione Cti di repano Visl12 ambulatoriale Studio Ammaina Band1cr2 Pr2nzo llber:i uscita (3) (4) Ritir:ita Comr2ppello in camcr2t2 Sil,enzlo

D_omcnlca e giorni festivi ore 06.00 ore 06.00--06.30 ore 06.30-06.45 ore 06 50 ore 06.55-08.20 ore 08.30 ore 08.40-09.25 ore 09.35-10.20 ore 10 20-10.40 ore 10.40-11.25 ore I 1.35-12.20 ore 12.30-13. 15 ore I 3.25-13.50 ore 13 50-14.30 ore 14.30-15. 15 ore 15.25- 16.10 ore 16. 15-16.40 ore 16. 15-1645 ore 16.50·19.50 ore 19.00 ore 20.00-20.25 ore 20.35-21 .45 ore 21.45 ore 21 50 ore 22 00

Sveglia Pullzja personale e sistemmone posto letto I• coJazjonc Adunata e aJz:i 82ndier:1 {I) Visi12 medio Srudio obbligatorio Studio libero A disposizione A disposizione - S. M<essa Ubcr:i usci12 Riùr:ita 2' colazione Ricreazione Adunata e ri,•ista per la libera uscila in Cortile d'Onore Libcr:i uscita (3) (4) Visita :.mbulatorlale Riùr:112 (5) Adul\2t2 Ammaina Bandicr:i (2) Pranzo (5) (6) (7) Ritirata Comr2ppello in omcrata Silenzio

ore 07.30 ore 07.30-08.00 ore 08 05-08. 20

ore 08.25-08.30 ore 08.35 ore 08.35-11.10 ore 11.10-12.50 ore 11. 10-11.30 ore I 1.30-12.10 ore 12 10-12.so ore 12.50 ore 13.00-13.25 ore 13.25-14.00 ore 14.00-14. 10 ore 14 10-21.45 ore 16.00-17.00 ore 18.40 ore 18.45-18.55 ore 19.00 ore 19.00-19.25 ore 2 1.45 ore 21.50 ore 22.00

Variami per il mercoledì Libcn uscita (3) (4) Ritir:ita Pnnzo Studio Comr2ppello ln c.mera12 Silenz.io

ore 16.35-20.00 ore 20 00 ore 20.00-20.25 ore 20.35-22.00 ore 22.05 ore 22 15

V2rlanti per il sabato A disposi,Jone del Rpt Allievi Studio Adunata e ri\'1512 per 12 libcr:i uscita ln Cortile d'Onore Libcn uscita (3) (4) Visita :,mbularoriale Rilir2t2 (5) Adunata Ammaina Bandiera (2) Pranzo (5) (6) (7) Ritir:112 Comr:ippello in c:,mer:ita Silenzio

ore 12.30-13.15 ore 14.30-16.30 ore 16.55-17.00 ore 17.00-23.15 ore 16.00-17.00 ore 18.40 ore 18 45-18.55 ore 19.00 ore 19.00-19.25 ore 23. 15 ore 23 15 ore 23.30

NOTE {I) 8at12glioni allievi schier:itl nel Cortllc <l'Onore. (2) P-.irtecipa solo la guardu. (3) Rlm:u-ranno apene le aule di studio. (4) Previo com ro llo da partedell'Uffici2le di Servi zio di Btg. (5) Esclusi gli 2lllevi esentati dal pranzo. (6) I Comandi dei battaglioni aJlievi dovr:inno co• munic.rc all'Ufficiale addetto alla mensa allievi, en110 le ore I O U numero degli allievi evenmal• meme cscm21i daJ pranzo. (7) Gli alUevi potr:inno reorsl di nuovo In libera uscita al termine della cena, previo comrollo dell'Ufficiale <li servizio.

Fig. 8

569

Riassunto. - Questo studio conferma, pur riferendosi ad un campione di soggetti estremamente omogeneo per condizione ed età, i dati più generali già in possesso del Ministero della Sanità, mettendo in risalto atteggiamenti fortemente indicativi di una diffusa scarsa coscienza e conoscenza del problema "tabagismo". Il questionario, sottoposto a 621 AU. dell'Accademia Militare, ha dunque evidenziato come un problema di tale portata trovi una scarsa comprensione anche da parte di giovani con scolarità medio-alta e fortemente motivati dal punto di vista psicologico. Di qui la necessità di una radicale revisione dell'atteggiamento sociale sul problema, ancora oggi ancorato a schemi troppo lontani dall'avere come fine l'innalzamento del livello generale di benessere.

Résumé. - Ce travail confirme, méme s'il se réfère à un.échantillon de suìets extremement homogènes par condition et àge, les données !es plus générales déjà possédées par le Ministère de la Santé et il met en évidence des attitudes très indicatives d'un répondu manque de conscience et connaissance du problème " tabagisme". Le questionnaire, soumis à 62 I élèves officiers de l'Ecole Militaire, a doncmis en reliefle fait qu'unproblème de cette portée trouve une faible intelligence méme du coté de jeunes gens avec une scolarité moyenne-haute et très morivées du point de vue psychologique. De cela nait la necessité d'une révision radicale de l'attitude sociale envers ce problème, encore meme aujourd' hui a un système loin d'avoir comme objectif l'élévation du niveau général du bien-étre.

Summary. - This research confirms the most general statistics owned by the Health Ministery, even if it is referred to a very omogeneous sample of people according to their age and condition. It points out real important attitudes towards a widespread lack of Knowledge of the "tabagism" problem. The questionnary, which 621 Officiers Cadets of the MiJitary Academy of Modena were asked to fili out, has clearly shown how such an important problem finds very lit-

570

tle atrention even from the well educated and psychologically motivated youg people. Fiom this experience rises the need far a deep change of the socia! attitudes t0wards the problem, which, nowadays, is still based on fixed patterns tao far from aiming at the increase of the welfare leve!.

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N.B. - Si ringrazia il Serg. Magg. Nico BoRTOLETTo,

Sottufficiale Infermiere addetto all'Infermeria Speciale dell'Accademia Militare, per la collaborazione prestata nella stesura del presente articolo.

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STABILIMENTO CHIMICO FARMACEUTICO MILITARE- FIRENZE Direttore: Col. chim. farm. t. SG G. PoL100R1

VELENI E ANTIDOTI G. Renzi *

F. Paoli

G. Polidori

INTRODUZIONE

Col nome di veleno si indica una qualsiasi sostanza che a dosi relativamente piccole può causare morte, malattia o invalidità. Non esiste una differenza sostanziale fra veleno e farmaco. Qualsiasi farmaco, a dosi relativamente grandi, può essere tossico. A questo proposito occorre ricordare che la parola farmaco deriva dal greco "phàrmacon ", che per gli antichi greci significava medicamento o veleno a seconda degli effetti benefici o dannosi provocati sull'organismo umano. Il rischio di effetti cossici può derivare non solo dai farmaci e da certi composti dell'industria chimica, ma anche dall'inquinamento industriale, dalla combustione del carbone fossile, dalle tossine batteriche e dai radionuclidi. Oggigiorno, ma ancor più nel prossimo futuro , l'uomo sperimenta una cerca perdita della qualità della vita a causa della tossicità ambientale (aria inquinata dai gas di scarico delle auto e dell'industria, cibo e acqua contaminati da pesticidi, diserbanti, plastificanti, batteri e virus). La chimica tossicologica studia i veleni e il modo di riconoscerli negli organismi intossicati. Esistono tecniche analitiche altamente specializzate (gas-massa, gascromatografia, cromatografia liquida, assorbimento atomico, ecc.), capaci di determinare quantità piccolissime di veleni nei liquidi e nei tessuti organici. La chimica tossicologica è fortemente correlata alla tossicologia, che è definita come la scienza dei veleni e degli avvelenamenti. La tossicologia, come branca della farmacologia, tratta ovviamente anche gli antidoti nei casi di avvelenamento acuto o cronico.

• Professore associato in Chimica Farmaceutica e Tossicologica presso la Facoltà di Farmacia dell'Università degli Studi di Firenze.

L. Fabbri

G. Santoni

La frequenza degli avvelenamenti è in continuo aumento a causa dell'abuso di farmaci e dell'introduzione di una grande varietà di composti chimici per uso industriale e domestico. Le intossicazioni da farmaci più comuni sono dovute ad antidepressivi, benzodiazepine, oppiacei, amfetamine, barbiturici, fenotiazine. I barbiturici e gli oppiacei rappresentano le cause più comuni di morte da intossicazione. Anche i composti organofosforici, l'ossido di carbonio, i cianuri e i metalli pesanti possono causare morte o invalidità. L'avvelenamento può essere accidentale, a scopo suicida o criminale. La diagnosi dell'avvelenamento spesso è difficile, specie se l'intossicato è in stato di non coscienza. Essa si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo, sui segni patologici e sulla diagnosi di laborat0rio. L'uso responsabile di farmaci e di altre manovre terapeutiche nel trattamento delle intossicazioni è di fondamentale importanza. Comunque, la somministrazione all'intossicato di dosi eccessive di antidoti, sedativi o stimolanti, può causare più danno del veleno stesso. Il trattamento dell'intossicazione acuta deve essere tempestivo e comprende: (1) terapia sintomatica e di supporto, (2) allontanamento del veleno dallo stomaco se ciò non è controindicato, (3) esame di campioni di sangue, urina, vomico per identificare chimicamente il tossico, (4) somministrazione dell'antidoto se esiste, (5) misure atte ad allontanare il tossico già assorbito dall'organismo.

ANTIDOTI

L'antidoto è una sostanza capace di inattivare un veleno o di contrastarne gli effetti tossici. Da un punto di vista clinico, gli agenti tossici possono essere suddivisi in due categorie: quelli per i quali esiste un trattamento e un antidoto specifici e quelli per i quali 571

non esiste alcun trattamento specifico, per cui l'unico approccio è i1 sostegno delle funzioni vitali e l'assistenza medica sintomatica. La disponibilità di antido ti specifici rende indispensabile l'identificazione dell'agente responsabile degli effetti tossici. Qualora non si conoscano trattamenti specifici, o la natura del tossico sia sconosciuta, si attuano misure di validità generale. In quesro caso l'antidoto viene usato per impedire l'assorbimento del tossico e, se questo è già stato assprbito, per tentare di inattivarlo o di contrastarne l'azione. Se il paziente non è in state comatoso e il tossico, assunto per via orale, non è stato ancora assorbitO, è importante allontanarlo dallo stomaco. Due sono i farmaci usat(per indurre il vomito: lo sciroppo di ipecacuana e l 'apomorfina. L'effetto emetico dell'ipecacuana è dovuto all'azione irritante locale sul tratto enterico e all'azione sulla zona chemorecettrice di innesco (chemoreceptor trigger zone, CTZ) situata nell'area postrema del midollo allungato. Per ridurre l'assorbimento del tossico introdotto per via orale si può impiegare un antidoto di uso generale (antidoto non specifico) come il carbone attivo. Questo, essendo dotato di un elevato potere adsorbente, viene considerato un agente molto efficace nel trattamento di emergenza soprattutto quando la natura del tossico è sconosciuta. Il carbone attivo officinale è un carbone vegetale ottenuto per carbonizzazione del legno dolce, attivato senza l'impiego di sostanze impregnanti. Il principale costituente del carbone attivo è il carbonio elementare in forma microcristallina; è presente anche una certa quantità di cenere (circa il 3-5 % ) che dipende sia dal materiale dì partenza e dal metodo impiegato sia dal grado di attivazione raggiunto. Inoltre esso contiene ossigeno e idrogeno sottoforma di gruppi funzionali di superficie. Il carbone attivo ha una struttura simile alla grafite; va tuttavia notato che nel carbone attivo i cristalli di grafite sono molto più piccoli e sono ordinati casualmente (struttura turbostratica dei cristalli). Tra gli aggregati cristallini di grafite (microcristallini) vi sono pori di varie dimensioni (micropori, pori di transizione, macropori). I micropori sono responsabili della capacità del carbone attivo di adsorbire soluti, vapori o gas. L'azione antidotica del carbone attivo è dovuta al legame delle sostanze tossiche con la superficie adsorbente che ne ritarda l'assimilazione gastroenterica. Oggigiorno la maggior parte dei tossicologi raccomandano l'uso del carbone attivo al posto del co-

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siddetto "antidoto universale" costituito da due parti di t arbone attivo, una parte di ossido di magnesio e una parte di acido tannico. L'antidoto universale è capace di neutralizzare molti veleni comuni attraverso meccanismi chimici, fisici e chimico-fisici. Le proprietà intrinseche dei tre costituenti rendono l'uso dell'antidoto universale efficace contro i metalli pesanti, gli acidi, le basi, gli alcaloidi e i glicosidi. Altri antidoti impiegati nelle intossicazioni da ingestioni di sostanze tossiche sono il permanganato di potassio e l'idrogeno solforato. Il permanganato di potassio agisce ossidando chimicamente le sostanze sensibili e impedendone quindi l'assorbimento. Nelle intossicazioni per via orale da metalli pesanti (arsenico, piombo, mercurio) si ricorre al solfuro di idrogeno in soluzione acquosa (acqua epatica) che forma con i metalli pesanti sali insolubili che non vengono assorbiti. Tra le misure non specifiche idonee a favorire l'eliminazione del tossico una volta che esso è già stato assorbito, rivestono una notevole importanza la diuresi forzata e le modifiche del pH urinario. La diuresl forzata, indicata nei casi di intossicazione da sostanze facilmente escrete per via renale, è un intervento farmacologico semplice da attuare in ambienti mectici non specialistici. La diuresi forzata si può ottenere, dopo idratazione del paziente con fleboclisi di soluzioni isotoniche (cloruro di sodio 0,9%; glucosio 5 % ), mediante la somministrazione di diuretici osmotici. Questi sono da preferire ai diuretici che agiscono mediante l'inibizione metabolica delle cellule tubulari, la cui funzione può essere già compromessa dall'intossicazione. I diuretici osmotici impiegati di preferenza sono il mannitolo (soluzione al 20%) e il glicerolo (soluzione al 20%). Si può somministrare anche urea in soluzione ipertonica (30%) per via venosa assieme a destrosio o zucchero invertito in concentrazioni isosmotiche per prevenire l'emolisi imputabile alla somministrazione di soluzioni di urea pura. L'attuazione della diuresi forzata richiede comunque un accurato monitoraggio del volume dei liquidi introdotti, delle urine emesse e di altre fonti di perdita di liquidi (feci, respirazione, sudorazione). Negli avvelenamenti acuti, causati da sostanze tossiche a carattere acido o basico, la modifica del pH urinario favorisce una più rapida rimozione del veleno. Quando l'avvelenamento è dovuto a sostanze che sono acidi deboli, quali i derivati dell'acido salicilico

e quelli dell'acido barbiturico, l'alcalinizzazione delle urine aumenta la frazione della specie ionizzata che, essendo più idrofila, sfugge al riassorbimento tubulare e viene rapidamente escreta. Lo stesso risultato si ottiene negli avvelenamenti da sostanze di natura basica (alcaloidi , amfetamine) quando si acidificano le urine. L'alcaJinizzazione delle urine si ottiene somministrando per via endovenosa soluzioni isotoniche di bicarbonato di sodio (1,7%), mentre l'acidificazione si compie con la somministrazione per via endovenosa, di soluzioni di cloruro di ammonio (2%). L'assorbimento di un tossico può essere ridotto anche aumentando la velocità di transito di questo lungo il tratto gastroenterico somministrando preferibilmente un purgante di tipo salino. Esaminiamo ora gli antidoti cosiddetti specifici perchè agiscono contro un particolare veleno. Essi agiscono con meccanismi particolari a livello dell'effetto tossico svolgendo in molti casi un antagonismo di tipo farmacologico o di tipo più strettamente chimico. Nell'antagonismo chimico (detto anche antidotismo) l'antidoto (antagonista) s i combina chimicamente con il tossico (agonista) per formare un composto inattivo. Di fatto l'antagonismo di tipo chimico non coinvolge alcun recettore e, pertanto, si può spiegare come un'azione inattivante dell'antagonista che agisce direttamente sul tossico. Ne è un esempio la neutralizzazione di un acido con una base (protamina nei casi di sovradosaggio di eparina).

MECCANISMO D'AZIONE DEGLI ANTIDOTI

In che modo l'antidoto cerca di opporsi all'azione tossica del veleno? I meccanismi con i quali un antidoto può agire sono molteplici; essi sono elencati qui di seguito ciascuno con gli esempi più illustrativi.

A) L 'antidoto compete con il tossico per I'occupazione del recettore Un meccanismo di questo tipo si verifica nell'intossicazione da ossido di carbonio e nel relativo trattamento con ossigeno. L'emoglobina è detta ossiemoglobina (HbO2 ) quando lega l'ossigeno molecolare e carbossiemoglobina (HbCO) quando l'ossido di carbonio sostituisce l'ossigeno. L'ossido di carbonio compete con l'ossigeno molecolare per l'occupazio-

ne della sesta posizione di coordinazione del ferro (ferroso) dell'eme. L'ossido di carbonio è capace di spostare l'ossigeno molecolare della ossiemoglobina con formazione di carbossiemoglobina. L'affinità dell'ossido dì carbonio per l'emoglobina è 250 volte maggiore rispetto a quella dell'ossigeno.

co + Hbo2~11bco + 02 La reazione è reversibìle e quindi se si diminuisce nei polmoni la pressione parziale di CO, la reazione si sposta a sinistra con liberazio ne di CO e formazione di HbOi. Il trattamento dell 'avvelenamento da CO consiste nel somministrare al paziente ossigeno puro (e nei casi più gravi a pressione di 1-2 atmosfere). Un aumento di ossigeno, dal 20% al 100%, nell'aria inspirata riduce l'emivita biologica della carbossiemoglobina da 250 minuti a 40 minuù circa. L'ossigeno molecolare può essere considerato l'antagonista dell'ossido di carbonio per il sito di legame rappresentato dalla sesta posizione di coordinazione del ferro ferroso dell'eme. Un altro esempio è l'avvelenamento da dosi eccessive di farmaci oppiacei. L'avvelenamento è caratterizzato da profondo torpore o coma con grave depressione respiratoria (bradipnea) e miosi. Questi effetti possono essere antagonizzati somministrando naloxone, un antago nista specifico dei recettori della morfina. li naloxone può anche provocare la comparsa della sindrome da astinenza quando esso viene somministrate a un individuo affetto da farmacodipendenza morfinica. Nell'avvelenamento da curari ad azione competitiva (per esempio la d-tubocurarina) I'antidotO è costituito da neostigmina o da edrofonio. L'azione paralizzante della d-tubocurarina in vivo non può essere antagonizzata somministrando direttamente acetilcolina poichè questa è inattivata dalle colinesterasi del plasma e dei globuli rossi. L'antidotismo consiste quindi nella somministrazione di inibitori dell'acetilcolinesterasi come la neostigmina o l'edrofonio che consentono l'accumulo locale dell'acetilcolina liberata dai terminali motori colinergici. La neostigmina ha anche una blanda azione stimolante diretta sui recettori di placca; l'edrofonio è dotato invece di un'azione antiacetiJcolinesterasica più rapida e reversibile di quella della neostigmina. Un ultimo esempio di competizione fra antidoto e veleno si trova nel trattamento dell'intossicazione da metanolo. L'uso dell'alcool etilico in questo caso

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si basa sulla competizione tra etanolo e metanolo verso glì stessi enzimi (alcool deidrogenasi; aldeide deidrogenasi), rallentando così in modo significativo la produzione di metaboliti tossici del metanolo (formaldeide e acido formico).

duttasi a blu di leucometilene il quale per via non enzimatica riduce la metemoglobina a emoglobina. Il blu di metilene quindi accelera la conversione della melemoglobina a emoglobina aprendo una nuova via di riduzione.

B) L'antidoto attiva una seconda via metabolica

C) L'antidoto sorpassa la via metabolica danneggiata dal tossico

Molti farmaci possono causare metemogJobinemia. La metemoglobina non possiede più la capacità di trasportare ossigeno e quindi si può produrre ipossia cellulare se la concentrazione di metemoglobina nel sangue supera il 30-40% dell'emoglobina totale. Negli eritrociti la riduzione della metemoglobina è effettuata dall'enzima NADH-metemoglobina reduttasi, più recentemente chiamato NADH-cirocromo b 5 reduttasi (vedi figura I). I livelli di metemoglobina possono essere ridotti somministrando il blu di metilene che permette di attivare un'altra via di riduzione della metemoglobina. Il blu di metilene è in grado di far pervenire allo stesso prodotto finale della reazione metabolica perchè al sistema spontaneo di riduzione della metemoglobina si assoda il sistema NADPH-metemoglobina reduttasi inattivo in mancanza di blu di metilene. Questo composto viene ridotto dalla NADPH-metemoglobina re-

NAD+

glicolisi

♦

NADH

Metemoglobina Reduttasi

(

NADP+ (

via del pentoso fosfato

+ NADPH

Un meccanismo di questo tipo si riscontra quando si somministra l'acido folinico (acido N5-formil-tetraidrofolico) nei casi di intossicazioni acute da dosi eccessive di antifolici (antagonisti dell'acido folico) quali il metotrexato. li mecotrexato si lega all'enzima diidrofolato reduttasi più fortemente del substrato biologico (acido diidrofolico) e ne inibisce l'attività. Gli effetti tossici dell'antimetabolita (metotrexato) possono essere superati somministrando direttamente uno dei prodotti che derivano dall'acido tetraldrofolico. L'intossicazione da dosi eccessive di metotrexato può essere neutralizzata somministrando preferibilmente il sale di calcio dell'acido folinico. Questo, oltre ad essere usato come antidoto ai farmaci antifolici, trova impiego nei casi di anemia dovuta a deficienza di acido folico.

(forma ossidata)

Cit . b 5 (Fe+++)

MetHb(Fe+++ )

Cit . b 5 (Fe++)

Hb(Fe++)

)

Metemoglobina Reduttasi (forma ridotta)

NADPH-Metemoglobina Redut-

Blu di metilene

t=i (forma ossidata)

(forma ossidàtax

NADPH-Metemoglobina Reduttasi (forma ridotta)

Fig. 1 - Vie dì riduzione della metemoglobina a partire dal NADH e dal NADPH

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Blu di metilene (forma ridotta)

MetHb(Fe+++ )

Hb (Fe++)

D) L'antidoto forma con il veleno un composto non tossico In questi casi l'antidoco svolge un antagonismo di tipo chimico; ne sono esempi le intossicazioni da organofosforici, acido cianidrico e metalli pesanti. Nell'avvelenamento da insetticidi organofosforici, le acetilcolinesterasi fosforilate irreversibilmente dal tossico non sono in grado di idrolizzare enzimaticamente l'acetilcolina la quale si accumula a livello dei terminali sinaptici causando la sintomatologia caratteristica. La pralidossima e altre ossime sono antidoti specifici in quanto permettono la riattivazione del sito attivo dell'enzima. Esse sono capaci di rimuovere gli inibitori organofosforici dall'enzima formando con essi un complesso inerte (non tossico). Nell'avvelenamento da organofosforici si simministra anche atropina per prevenire gli effetti cossici degli inibitori delle colinesterasi. L'atropina si lega con i recettori dell'acetilcolina rendendoli insensibili alle grandi quantità di neurotrasmettitore disponibile. La somministrazione contemporanea di atropina e pralidossima potenzia notevolmente l'azione antidotica. L'acido cianidrico agisce su llo stadio terminale della catena respiratoria inibendo il citocromo aa3 (citocromo c ossidasi). L'antidoto nelle intossicazioni da acido cianidrico e da cianuri è il nitrito di sodio o il blu di metilene che trasforma in vivo l'emoglobina in metemoglobina. Questa, quando è presente in alta concentrazione è capace di complessare quantità sufficienti di ione cianuro anche se la costante di stabilità della ciano-metemoglobina è minore di quella del ciano-citocromo aa1 • La metemoglobina presente in elevate quantità sottrae quindi lo ione cianuro al citocromo aa~ che rappresenta l'ultimo sistema enzimatico della carena respiratoria. Nella figura 2 è schematizzato il sistema di trasferimento di elettroni dalla citocromo c ossidasi all'ossigeno molecolare e il punto d'azione dell'acido cianidrico. L'ossidazione dell'emoglobina (Hb) a me temoglobina (MetHb) "in vivo" è ottenuta mediante somministrazione di nitrito di sodio o di blu di metilene. Si deve te ner presente tuttavia che dal punto di vista terapeutico questo antidoto è oggi meno usato del nitrite di sodio. Nel trattamento delle intossicazioni da metalli pesanti si usano come antidoti gli agenti chelanti che formano con essi complessi stabili e non tossici. li complesso "ione metallico-agente chetante", di solito idrosolubile, è quindi eliminabile a livello renale.

r X .,. , Netlfb

...,

------. deoss1 Hb~

--]

CNMetHb

crr M<>tl!b

scN-

Fig. 2 - Schema di movimento di elettroni a livello della citocromo e-ossidasi e punto di blocco causato dall'acido cianidrico. Sono pure schematizzate l'azione dello ione nitrito sull'emoglobina e quella dello i one tiosolfato sull'enzima solfotransferasi

I chelanti di più comune impiego neUa terapia delle intossicazioni acute sono: il dimercaprolo, i sali di EDTA (ede taco disodico, edetato calcico disodico), la penicillamina e la deferossamina. Il dimercaprolo (BAL, British Anti Lewisite) fu messo a punto da alcuni ricercatori inglesi (Peters et al., 1945) come antidoto al gas bellico Lewisite con il quale forma un composto stabile, ciclico, non cossico. Il dimercaprolo agisce sbloccando i gruppi riolici degli enzimi inattivati dagli ioni dei metalli pesanti ed è perciò utilizzato come amidoco negli avvelenamenti da arsenico e mercurio. L'edetato disodico è un chelante del calcio e trova soprattutto impiego terapeutico nel trattamento dell'ipercalcemia e delle turbe del ritmo cardiaco. L'edetato calcico disodico si presta bene per la terapia deU'avvelenamemo da ioni piombo. Questo agente chelante è dotato di buona selettività di azione nel senso che il chelato con lo ione piombo (II) è più stabile di quello con lo ione calcio (II). La penicillamina, isolata nel 1953 dall'urina di pazienti epatopatici in trattamento con penicillina, non ha attività antibatterica ma è un efficace chelante del rame e di altri metalli come il mercurio, il piombo e il ferro. Poichè altri farmaci sono più efficaci per questi ultimi metalli, la peniciUamina è raccomandata soprattutto per la rimozione del rame (II) nella degenerazione epatolenticolare (morbo di Wilson). La deferossamina viene isolata sottoforma di complesso col ferro da Strepcomyces pilosus e viene trattata chimicamente p er ottenere il legante privo

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del metallo. Questa sostanza è il chelante di elezione nell'intossicazione acuta da ferro e nell'emocromato-

Tabella

si.

Agente tossico

Antidoto specifico

Nell'organismo il ferro viene immagazzinato principalmente nel sistema reticolo endoteliale e negli epatociti. La ferritina è la proteina di deposito del ferro (sotto forma di ossido fosfato ferrico idrato) il quale può costituire anche più del 30% del peso della proteina. Una parte dei depositi di ferro dell'organismo (circa un terzo) è costituito da aggregati di ferritina chiamati emosiderina. La transferrina è invece una proteina plasmatica a cui sono dovuti gli scambi interni di ferro. La deferossamina ha la favorevole proprietà di un'alta affinità per il ferro (III) e di una bassa affinità per il calcio. Questo legante è in grado di rimuovere il ferro dall'emosiderina e dalla ferritina e, in grado minore, dalla transferrina. Non è rimosso invece il ferro contenuto nell'emoglobina o nella rnioglobina, nè quello di enzimi contenti ferro (citocromi, catalasi, perossidasi). La deferossarnina viene somministrata nella maggior parte dei casi per via parenterale perchè viene scarsamente assorbita dopo somministrazione per via orale.

Ossido di carbonio Morfina e analgesici oppioidi d-Tubocurarina Metanolo Agenti che danno metemoglobina Metotrexato e altri antifolici Composti organofosforici Acido cianidrico e cianuri

Ossigeno

Arsenico, mercurio Piombo Calcio Rame Ferro Eparina

Naloxone Neostigmina, edrofonio Etanolo Blu di metilene Acido folinico Pralidossima e atropina Nitrito cli sodio (o blu di metilene) e tiosolfato di sodio Dimercaprolo (BAL) Edetato monocalcico disodico (CaNa,EDTA) Edetato disodico Penicillamina Deferossamina Protarnina

E) L'antidoto accelera la conversione metabolica del veleno in un composto non tossico Nell'avvelenamento da acido cianidrico, dopo la formazione della ciano-metemoglobina (in seguito alla somministrazione per via endovenosa di nitrito di sodio), si deve provvedere alla eliminazione dello ione cianuro dall'organismo. A tale scopo si somministra il tiosolfato di sodio. Il meccanismo dell'eliminazione dello ione cianuro consiste nella sua conversione enzimatica a ione tiocianato ad opera della solfotransferasi (vedi figura 2). Questa reazione metabolica può essere notevolmente accelerata se è disponibile una quantità relativamente grande di una specie chimica donatrice di zolfo, come lo ione tiosolfato. Alla fine di questa breve trattazione sui veleni e sugli antidoti si riportano nella tabella i più comuni agenti tossici e i relativi antidoti specifici.

Résumé. - Les Auteurs ont examiné les principaux agents toxiques responsables des intoxications. On indique la thérapie médicale générale pour les intoxicatioos aigues et la thérapie spécifique faisable en certains particuliers cas. On examine aussi les mécanismes d'action des antidotes.

Summary. - The Aurhors consider the main chemical agents that cause acute intoxication. They dea I with the generai curative rreatment and with the specific thcrapy. Moreover, the modes of action of antidotes are described.

BIBLIOGRAFIA 1) Dreisbach R.H.: «Handbook of poisoning». Ed. 11, Los

Riassunto. - Gli AA. prendono in esame i principali agenti chimici responsabili di intossicazioni acute. Vengono trattate la terapia medica generale e la terapia antidotica specifica; sono illustrati inoltre i meccanismi d'azione degli antidoti.

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Altos, Calif., Lange Medicai Pubblicarions, 1983; 2) Klaassen C.D., Amdur M.O., Doull J.: «Casarett and

DoulJ's toxicology: the basic science of poisons». Ed. 3, New York, Macmillan Pubblishing Co., 1986; 3) Loomis T.A.: «Essemial of toxicology». Ed. 3, Philadelphia, Lea & Febiger, 1978.

OSPEDALE MILlTARE DI FIRENZE Direttore: Ten. Col. me. O. Mus1Lu REPARTO CHIRURGIA Capo Reparto: Cap.me. R. BR1GAD1N1

IL VARICOCELE ESSENZIALE: QUAL'È L'INTERVENTO CHIRURGICO OTTIMALE? NOSTRA ESPERIENZA R. Brigadini

A. Sabato

INTRODUZIONE Il varicocele rappresenta nella nostra esperienza una delle parologie di interesse chirurgico di più frequente riscontro nella pratica clinica di un Reparto di Chirurgia in un Ospedale Militare in tempo di pace. L'accurata visita medica cui viene sottoposto il militare all'atto dell'incorporamento, l'aumento spesso notevole dell'attività fisica nella fase addestrativa del servizio di leva, permettono spesso di porre diagnosi d i varicocele in questa fase della vita del giovane che fino ad allora, spesso per quella forma di riservatezza e paura che sempre avvolge qualsiasi problematica della sfera genitourinaria, aveva ignorato, sottovalutato o nascosto. Il poter offrire quindi una competenza specifica sull'argomento, sia per la fase prettamente diagnostica, sia per il trattamento chirurgico, è divenuto un compito imperativo per il chirurgo militare. Per questo motivo da circa due anni è in corso p resso il Reparto Chirurgia dell'Ospedale Militare d i Firenze un accurato protocollo di studio che prevede una completa valutazione preoperatoria del grado del varicocele sia da un punto d i vista clinico che strumentale, utilizzando la velocimetria Doppler del p lesso pampiniforme, l'ecografia addominale con particolare riguardo alla situazione renale, l'ecografia testicolare con studio della morfologia e delle d ime nsioni dei did imi e degli epid idimi, della funzionalità atçraverso Io spermiogramma e quando necessario con la valutazione dell'assetto ormonale. Per q uanto concerne la tecnica chirurgica ab biam o utilizzato sia la le. gatura alta della vena spe rmatica secondo Ivanissevich , sia l'approccio trans-scrotale, sia l'esplorazione al canale inguinale del funicolo spermatico come proposto da Palomo. Recentemente, visti gli ottim i risul-

S. Michelagnoli

rati ottenuti con quest'ultima tecnica sia in termini di recidive che di incidenza di complicanze postoperatorie, la stiamo applicando in maniera routinaria. Per quello che riguarda il follow-up siamo soliti rivalutare il paziente al termine della licenza di convalescenza (usualmente 30 giorni), ed in seguito effettuiamo una nuova valutazione di controllo a tre mesi dall'intervento sia clinica che strumentale (velocimetria doppler del plesso pampiniforme, ecografia scrotale, spermiogramma) nell'intento di valutare il rìsultato a distanza della terapia chirurgica, particolarmente la presenza o meno di una recidiva del varicocele e la funzionalità testicolare in termini di capacità fecondante.

ANATOMIA DEL CIRCOLO VENOSO DEL TESTICOLO Il circolo venoso testicolare si suddivide in due parti principali: I) lNTRAPARENCIIIMAI.E e 11) ExTRAPARENCI IJMA· LE.

I) INTRAPARENCHIMALE a sua volta suddiviso in: a) Sistema Venoso Superficiale, costituito da venule che decorrono nella tonaca albuginea. b) Sistema Venoso Profondo, sono le vene più importanti. Prendono origine dai capillari intra-parenchimali e decorrono lungo i setti interlobulari convergendo verso il mediastino testicolare dove si uniscono a quelle superficiali uscendo dal didimo.

II) EXTRAPARENCHIMALE

Costituito da: 1) Sistema venoso spermatico pro-

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fondo e 2) Sistema venoso spermatico superficiale (esterno).

l ) Sistema spermatico p rofondo

A sua volta suddiviso in: A) Anteriore e B) Posteriore A) Anteriore

Raccoglie i vasi provenienti dal didimo e dalla testa dell 'epididimo. All'uscita delle vene dal mediastino lungo il margine posteriore la porzione anteriore del sistema spermatico profondo è costituita da 5-6 vene anastomizzate numerose volte fra loro, con il gruppo posteriore, con le vene delle tuniche vaginali (gruppo spermatico esterno) e attraverso vasi decorrenti nel gubernaculum lestis, con le vene della parete scrotale anteriore e laterale tribularie della Grande Safena. Uscite dallo scroto nel funicolo spermatico decorrono al davanti del deferente percorrendo il canale inguinale dove confluiscono contornando a plesso l'arteria spermatica, contraggono anastomosi con il gruppo posteriore, con la vena dorsale sottocutanea del pene (tributaria dell'ipogastrica), ed attraverso rami collaterali al di sotto del pube e superficiali decorrenti al di sopra di esso con il sistema venoso spermatico controlaterale. All'uscita dal canale inguinale in corrispondenza dell'anello inguinale interno generalmente i rami venosi sono confluiti nelJa vena spermatica come unico o duplice vaso (altre volte la confluenza avviene più cranialmente). Quest'ultima vena percorre la fossa iliaca interna extraperitonealmente al di sopra del muscolo Psoas, contraendo anastomosi: con la vena circonflessa iliaca profonda, con le vene coliche (attraverso venule sottoperitoneali), con i rami venosi provenienti dal peritoneo dall'uretere e dalla capsula adiposa del rene. La vena spermatica interna confluisce quindi a sinistra nella vena renale, a destra nella vena cava.

8) Posterio re La po rzione posteriore del sistema spermatico profondo prende o rigine essenzialmente dai rami provenienti dalla coda e dal corpo dell'epididimo le

vene di cui è costituito contraggono anastomosi a livello scrotale, lungo il margine posteriore del testicolo con: il gruppo di vene del plesso anteriore già citato e con quelle del sistema venoso esterno (vene delle tonache), quindi confluendo danno origine alla vena deferenziale che decorre nel funicolo al di dietro del deferente di cui segue il percorso, e che si getta sia nelle vene della parete vescicale urinaria, sia nel plesso venoso seminale ed attraverso entrambi nel plesso venoso vescica prostatico del Santo rin i e quindi nella vena ipogastrica. 2) Sistema spermatico superficiale (esterno)

Raccoglie il sangue refluo dalle tuniche vaginali, dal muscolo cremastere e dalle sue fasce. È costituito da vene che a livello scrotale contraggono anastomosi con: 1) le vene cutanee dello scroto per mezzo di vasi che decorrono nel gubernaculum testis (ligamento scrocale) vasi a sua volta tributari della vena Grande Safena; 2) le vene della porzione posteriore della parete scrotale: rami p osterio ri mediali tributari della pudenda interna, laterali tributari della vena o tturaroria; 3) le vene epididimarie (gruppo spermatico interno posteriore) ed attraverso di esse con il gruppo spermatico interno anteriore. Uscite dallo scroco confluiscono nella vena spermatica esterna che decorre sul pavimento del canale inguinale al di sotto del funicolo spermatico, anastomizzandosi con il sistema venoso profondo posteriore ed attraverso di esso con l'anteriore. Confluisce quindi nella vena epigastrica inferiore. INTERVENTI CHIRURGICI

Sono fondamentalmente tre i tipi di interventi chirurgici adottati per la correzione del varicocele: 1) a livello scrotale, 2) inguinale e 3) retropericoneale all'altezza della spina iliaca anteriore superiore sinistra (S.l.A.S.S.). Tutte e tre le procedure possono essere condotte in anestesia generale, peridurale-spinale o troncularelocale. Per agevolare l'identificazione dei tronchi venosi il paziente può essere posto in posizione diantiTrendelemburg.

578

....

Le complicazioni post-operatorie sono in ordine di frequenza: idrocele reattivo (per lesione dei vasi linfatici), ematoma inguine-scrotale (per difettosa legatura), ipoatrofia testicolare (per incauta legatura dei vasi arteriosi che forniscono l'apporto ematico al testicolo, aH'epididimo ed al deferente: l'art. spermatica interna (o testicolare), l'art. deferenziale e l'art spermatica esterna (o cremasterica).

1) APPROCCIO SCROTALE:

Questa tecnica prevede l'isolamento, la legatura e la sezione delle numerose vene costituenti il plesso pampiniforme nello scroto, cioè sotto l'anello inguinale esterno. I principali vantaggi di questa tecnica sono rappresentati dalla semplicità dell'approccio, della possibilità di eseguirla anche in anestesia locale, ambulatoriamente, e soprattutto la possibilità di eseguire un intervento radicale legando vene che non sì anastomizzano con la vena spermatica interna, riducendo il rischio di insuccesso chirurgico (recidive). I principali svantaggi sono rappresentati dal tempo significativamente superiore rispetto alle legature più prossimali, essendo necessario legare ad uno ad uno tutti i tronchi venosi. Infatti se ne lasciamo molti non legati è frequente la recidiva. È possibile inoltre danneggiare tutte e tre le arterie che irrorano il testicolo e l'epididimo causando l'atrofia testicolare.

2) APPROCCIO RETROPERJTONEALE:

È chiamato anche legatura alta secondo Ivanissevich (1918). Consiste in una incisione cutanea trasversa od obliqua della lunghezza di circa 4 cm all'altezza della spina iliaca antere-superiore sinistra (S.I.A.S.S.); si incide con il bisturi lungo il decorso delle fibre l'aponevrosi dell'obliquo esterno. Si esegue poi la dissezione per via smussa dei muscoli obliquo interno e trasverso. Si incide la fascia trasversale e si scolla mediante la riflessione del peritoneo, ricercando la vena spermatica interna sin. (V.S.l.S.) che a questa altezza si può presentare unica o duplice, con la corrispondente arteria (A.S.l.S.) adiacente ad essa e separata dal connettivo lasso mentre il deferente appare nella porzione mediale del campo operatorio. La vena viene quindi liberata, per dissezione per via smussa o con le

forbici, dal grasso circostante. La dissezione è continuata cranialmente finché è possibile per evidenziare possibili anastomosi con collaterali. Si procede quindi alla sezione della vena tra due legature in materia non assorbibile (noi usiamo Mersilene 2/0). Con questa tecnica si deve porre attenzione principalmente nell'evitare la legatura dell'arteria, del deferente e la lesione dei vasi linfatici. L'intervento originario di PaJomo prevedeva la contemporanea legatura e sezione della V.S.l. e dell' A.S.l. La tecnica di Palomo modificata prevede di identificare con sicurezza e risparmiare l' A.S.I., meglio se con l'ausilio del Doppler intraoperatorio o con l'impiego di lenti di ingrandimento frontali (loupes) che garantiscono un ingrandimento 4 x in genere sufficiente allo scopo (fig. 3). Si procede quindi alla ricostruzione della breccia chirurgica, dei piani muscolari e dell'aponevrosi mediante punti staccati (semplici od a "x") in DEXON Plus n° O sottocute, a punti staccati in DEXON Plus 2/0 o 3/0 e intradermica su ago retto con Propifil 3/0. Noi abbiamo adottato questa tecnica inizialmente su 50 soggetti, estrapolando i seguenti vantaggi: rapidità di esecuzione (siamo riusciti a scendere sotto i 20 minuti complessivi di intervento), semplicità: pressoché assenza di rischio e complicazioni, avendo avuto solo un caso di idrocele reattivo da verosimile lesione dei vasi linfatici; in nessun caso era stato interrotto accidentalmente l'A.S.l. come il Doppler postoperatorio ha poi evidenziato. La critica fondamentale a tale tecnica è che fa fronte solo ad un tipo patogenico di varicocele, il tipo I di Coolsaet da reflusso rene-spermatico. Anzi può addirittura peggiorare la situazione emodinamica nel tipo II, da reflusso iliaco-spermatico esterno. Inoltre se tale tecnica non viene fatta precedere da uno studio flebografico che evidenzi possibili anomalie di numero e di decorso delle VV.SS.II. è possibile nel tipo patogenetico I lasciare un vaso anomalo, responsabile della persistenza del varicocele post-operatorio (10-30% dei casi secondo i vari Autori). Nella nostra casistica, dei 50 varicocele operati di legatura alta, il follow up evidenziava in 8 casi persistenza di reflusso nel plesso pampiniforme (12,6%). Riesaminando la nostra casistica, confrontandola con quella di altri Autori e soprattutto con la preziosa collaborazio ne con la Scuola di Specializzazione in Andrologia dell'Università di Pisa decidemmo di adottare la metodica di legatura delle vene spermatiche al canale inguinale.

579

3) APPROCCIO INGUINALE:

L'incisione viene condotta un dito sopra il ligamento inguinale a metà con il turbercolo pubico e la S.I.A.S.S., della lunghezza di circa 4 cm. Si incide il sottocute, si lega e si seziona la vena epigastrica superficiale, si incide la fascia di Scarpa, si inseriscono tre nastri (o un divaricat0re aut0statico di Henly), si incide con la lama l'aponevrosi del muscolo obliquo esterno, facendo attenzione a non ledere il nervo ileoinguinale che decorre sul muscolo obliquo interno. Si isola il funicolo, si incide longitudinalmente con l'elettrobisturi ll cremastere, si isolano quindi i tronchi venosi dall'arteria spermatica interna e dal connettivo e dal grasso perivasale (Flg. 1-2), e si sezionano tra due legature distanti 3-5 cm, in Mersilene 2/0 o 3/0. Si ricerca posteriormente quindi la vena deferenziale e se dilatata la si lega in Mersilene 3/0. Successi-

Fig. 1

Fìg. 3

vamente si ricerca sul pavimento del canale inguinale la vena spermatica esterna, si isola dalla corrispondente arteria e se dilatata la si seziona tra due legature in Mersilene 3/0. la vena spermatica esterna drena la parte posteriore del plesso pampiniforme e collega il sistema di drenaggio venoso del testicolo con il sistema venoso pudendo esterno e con l'epigastrico inferiore. L'approccio i!nguinaJe richiede particolare attenzione ad identificare con certezza l' A.S.I.; per raggiungere questo scopo noi impieghiamo delle lehti di ingrandimento frontali (loupes) 4. X, che ci consentono una più accurata dissezione, risparmiando l'A.S.I. ed i vasi linfatici (fig. 3). L'intervento sl conclude poi con la sutura del cremastere a punti staccati in DEXON Plus.4/0; dell'aponevrosi dell'obliquo esterno in DEXON Plus O, del sottocute in catgut o in DEXON 3/0; sutura intradermica su ago retto con Propifil 3/0.

MATERIALI E METODI

Fig. 2

580

Dal giugno 1987 al Dicembre 1989 nel Reparto di Chirurgia dell'Ospedale Militare di Firenze sono stàti eseguici 120 interventi dì correzione chirurgica di varicocele in giovani militari di leva di età compresa tra i 19 anni ed i 27 anni (età media 20.97). Sul totale di 120: - 4 avevano un varicocele di primo grado, - 68 di secondo grado, - 38 di terzo grado (Tab. 1). I recidivi erano 4, di cui 3 hanno avuto un intervento scrotale, uno al canale inguinale. A 50 di questi soggetti è stata eseguita la tecnica

Tabella l - Casistica personale ( 120 casi) Stadiazione preoperatoria

N. casi 70 ?/

60 ,_V 50 .... v

~ I grado

40 ,_V

D Il grado

~ lii grado

30 .... v 20 ,_V 10 ,_V / ////////

o /

r'l///////,

Tabella 2 - Casistica personale (120 casi) approccio chirurgico N. Casi

70 60 50

40 30 20 10

Approccio retroptritoneale

Approccio

inguinale

scrotale 581

della legatura alta della vena spermatica interna secondo Ivanissevich. A 7 soggetti di cui 3 erano recidivi è stata eseguita la tecnica della legatura del plesso pampiniforme a livello scrotale. A 63 soggetti è stata invece eseguita la legatura a livello inguinale dei tronchi della vena spermatica interna e, nei casi in cui erano dilatate, delle vene deferenziale e spermatica esterna (Tab. 2). Al follow up post-operatorio, a distanza di 3 mesi dall'intervento, è stato valutato il successo o meno dell'intervento chirurgico mediante la ricerca di eventuali reflussi dì sangue venoso presenti sia clinicamente che con la velocimetria Doppler; è stato inoltre ripetuto lo spermiogramma.

RISULTATI Nel 1° gruppo (soggetti in cui era stata attuata la tecnica di Ivanissevich) il reflusso era presente in 8 soggetti pari al 12,6% . Nel 2° gruppo (approccio scrotale) un soggetto era andato incontro ad ipotrofia testicolare da presumibile lesione dell'arteria spermatica ed erano presenti reflussi, mentre 4 presentavano idroceli voluminosi che prolungavano la convalescenza di altri trenta giorni. Nel 3° gruppo non sono state rilevate persistenze o recidive. Le complicanze da noi osservate sono state: un ematoma inguino-scrotale da difettosa legatura della vena epigastrica superficiale ed un caso di idrocele re·auivo, che ha rich iesto l'intervento chirurgico di eversione della vaginale, 45 giorni dopo.

DISCUSSIONE Se eseguito correttamente e con le attenzioni sopracitate tese al risparmio dell'A.S.I. l'approccio inguinale è la tecnica che noi p referiamo e ormai adottiamo routinariamente (casistica = 63 casi), perché permette d i controllare visivamente se il varicocele è conseguenza della dilatazione della V.S.I. (in circa il 50% dei casi), oppure conseguenza della ectasia della V.S. esterna, collegata con il sistema venoso della pudenda esterna e della epigastrica, inferiore, o di entrambi (circa il 30% dei casi). Si può quindi evitare di sottoporre routinalmente i pazienti alla flebografia 582

pre-operatoria per decidere quale strategia chirurgica adottare, garantendo ottimi risultati funzionali ed estetici, riducendo al minimo la possibilità di persistenza o di recidiva del varicocele. Ciò permette inoltre un sensibile risparmio in termini economici e d i tempo (durata complessiva del ricovero) evitando inoltre di sottoporre giovani adulti al rischio di reazioni al mezzo di contrasto, rare ma temibili. Ai sostenitori della flebografia preoperatoria come tempo preliminare della scleroembolizzazione (trattamento percutaneo), noi ricordiamo l'alta percentuale di complicanze di tale procedura (attorno all' l l %) rappresentate da: 1) embolie polmonari; 2) stravaso dell'agente sclerosante; 3) reazioni al mezzo di contrasto; 4) tromboflebite testicolare da agenti sclerosanti; 5) dolore severo (67% dei paz.) inguino-scrotale od al fianco; 6) spasmo ven oso; 7) puntura accidentale dell'arteria femorale. Pryor considera che la percentuale di successo della legatura chirurgica (80-100%) è comparabile, ma Gvviamente migliore del 69% di successo del trattamento p ercutaneo. Inoltre secondo Io stesso Autore ci sono colleghi esperti nel campo della scleroembolizzazione, la cui percentuale di successo, sia per l'occlusione completa che per l'assenza di recidive, sia prossima al 100%, ma conclude scrivendo che nelJa maggior parte dei Centri Specialistici la legatura chirurgica come trattamento iniziale del varicocele è superio re alla terapia percutanea. Noi riteniamo che la flebografia e l'embolizzazione percutanea sono necessari nei casi di insuccesso chirurgico, principalmente a causa dei loro vantaggi nel localizzare e nel trattare collaterali che erano state incautamente lasciate dai chirurghi o che si erano sviluppate dopo la legatura chirurgica. Esiste comunque la possibilità che nel futuro, costi a parte, si sviluppino agenti sclerosanti non tossici, miglioramenti della tecnica che portino la terapia percutanea ad essere superiore alla terapia chirurgica tradizionale.

Riassunto. - Gli Auwri riesaminano la loro casistica riguardante 120 interventi chirurgici per varicocele eseguiti dal 1987 al 1989 nell'Ospedale Militare di Firenze. Sono state impiegate tre tecniche chirurgiche: l'approccio scrotale (7 casi), la legatura alta retroperitoneale (50 casi), la le-

garura al canale inguinale (63 casi). Riesaminando l'anatomia del circolo venoso del testicolo, la letteratura sull'argomento e la casistica personale, gli Autori concludono che l'approccio inguinale risulta iJ migliore sia per i risultati funzionali che estetici, che economici.

R ésumé. - Les Auteurs ont réexaminé leur casuistique, donc 120 operations chirurgicales effectuécs entre le 1987 et le 1989 près de l'Hòpital Militaire dc Florence. Dans ces operations trois techniques chirurgicalcs ont été employées: l'approche scrotal (7 cases), le llage derrière péritoneal (50 cases), le liage au canal inguinal (63 cases). Après réexamination de !'anatomie du cercle veineux du testicule, de la litterature sur le thème et de la casuistique personelle, les auteurs concluent que le liage inguinal est le meiJleur soit pour les resultats fonctionnels que pour ceux éstetiques et financiaires.

Summary. - The Authors examine their data as regards 120 surgical interventions performed from 1987 up to 1989 ln the Army Mllitary Hospital in Florence. Three surgical techniques bave been developped: the scrotal approach (7 cases); the recroperitoneal ligarure (50 cases); the ligature at the groin canal (63 cases). On the basis of the anatomy of the orchis venous clrculation, the liuerature on the argument and the persona! experience, the Authors can state that the scrotal appoach is the best one as regards functional, aesthetic and economica! results.

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OSPEDALE MILITARE DI MEDICINA LEGALE DI ROMA

Direttore: T.Col.me. P. CAsc1No SERVIZIO DI ANES'FESIA

Responsabile: Cap.me. Giampiero PoNTRANDOLFJ

MODIFICAZIONI DELL'ASSETTO IMMUNITARIO NEL PAZIENTE CHIRURGICO: REVISIONE CRITICA G. Pontrandolfi D. Sernicola •

M.B. Silvi• C.D. CastagnolP •

A.M. Biancucci * A.F. Sabato• • •

INTRODUZIONE

IMMUNOLOGIA DI BASE

Nel perioperatorio diversi fattori intervengono nel modificare le difese immunitarie del paziente favorendo l'insorgenza di uno stato di immunodepressione che si accompagna quasi sempre ad un aumento della morbilità e della mortalità postoperatoria, soprattutto per la maggiore incidenza e gravità delle infezioni, per incremento delle recidive tumorali e conseguente diffusione delle metastasi, per ritardata guarigione della ferita chirurgica. Inoltre l'assetto immunitario del paziente è strettamente correlato allo stato nutrizionale e all'età. Infatti l'età avanzata, la malnutrizione e l'assunzione di farmaci corticosteroidi, antibiotici (tetracicline, cloranfenicolo, tetramicina, gentamicina (21) (29) e chemioterapici antineoplastici provocano depressione immunitaria. Tuttavia le alterazioni del sistema immunitario osservate nel postoperatorio sono attribuibili principalmente allo stress chirurgico, mentre ancora controverso è il ruolo della anestesia (30). In questa rassegna, dopo un breve richiamo sull'immunologia di base, verranno esaminate e discusse le modificazioni immunitarie nel paziente sottoposto ad intervento chirurgico con particolare riferimento ai farmaci dell'anestesia.

Il termine "immunità" implica la capacità di riconoscere e di proteggere dalle sostanze estranee (antigeni). Molecole con capacità antigenica sono generalmente le proteine, loro porzioni (determinanti antigenici) o molecole più piccole ad esse ricongiungibili (apteni). I processi di difesa comprendono meccanismi di resistenza aspecifica (beta-lisina, plachina, proteina C reattiva, interferon, ecc.) e di risposta immunitaria specifica. Infatti caratteristiche della immunità sono la memoria, la specificità e la tolleranza. Eventi occasionali possono esporre alcuni determinanti antigenici o denaturarli e quindi "smasche· rarli" rimuovendo lo stato di "tolleranza" nei confronti del "self', inducendo uno staro di autoaggressività dell'organismo altrimenti detto autoimmunità.

• II Univ. Roma - Catt. Anestesiologia e Rianimazione • • Servizio di Anestesia - Ospedale S. Carlo di NancyRoma ' • • • II Univ. Roma - Catt. Anest. Gen. e Spec. Odontostomatologia

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RESISTENZE ASPECIFICHE

I meccanismi di difesa aspecifica non necessi.tano di contatti preliminari con l'antigene e comprendono: a. La barriera anatomica rappresentata dalle cellule epiteliali mucose che assicurano una protezione meccanica; le secrezioni, la saliva (ricca di lisozima), il succo gastrico acido che assicurano una protezione chimica. b. La fagocitosi: è una proprietà aspecifica dei macrofagi connessa intimamente con le difese speci· fiche [ il sistema dei fagociti mononucleati possiede

recettore per le immunoglobuline (frammento Fc delle IgG) e per il complemento (e3b]. Si compone di 5 stadi: . 1) Chemiotassi: PMN e monociti circolanti c he reagiscono con marginazione e diapedesi orientata verso il luogo di infezione a stimoli chim ici da esso provenie nti. I due principali fanori chemiotattici sono il C5a ed il leucotriene TB4 (mastocitario). 2) L'opsonizzazione: è l'ingestione preferenziale dì quelle particelle che, parzialmente private delle loro cariche negative di superficie per intervento di anticorpi specifici (IgG, IgM) o complemento (C3b) ad attivazione diretta, risultano respingere meno i fagociti carichi anch'essi negativamente. 3) L'Ingestione: comprende il vero e proprio inglobamento pseudopodale e la fusione con i granuli cellulari nei fagolisosomi. L'ingestione porta alla "attivazione" del fagocita cioè a fenomeni di accelerazione metabolica con produzione di radicale superossido, acqua ossigenata, radicale ossidrile, ossigeno singoletto, aumentata ossidazione del NADPH. 4) L' uccisione e digestione: durante questa fase continua in forma potenziata dalla superossido-dismutasi (enzima produttore di H 20 2) e dalla mieloperossidasi (enzima produttore di alogenuri) la produzione dei radicali cossici e si completa la digestione ad opera di e nzimi quali le idrolasi, il lisozima ecc. 5) L'esocitosi: il macrofago attivato riversa all'esterno e sugli endoteli i fauori tossici citati provocando danni e processi infiammatori. L'incubazione di PMN in presenza di batteri o particelle attivate produce debole e missione fotonica per produzione di ossigeno nascente che può essere incrementata con l'aggiunta di luminolo o lucigenina, che quindi divengono dei rivelatori sensibili e graduati delle alterazioni cliniche della fagocitosi. Il luminolo indica, infatti ossidandosi in ambiente alcalino la presenza di ossidanti poiché lo ione ftalat0 prodotto libera emissione luminosa. Tale test è detto di chemioluminescenza. c. Il sistema complementare in grado di attivarsi in relazione alla attività anticorpale od indipendentemente da essa tramite la cosiddetta via alternativa che prevede una sequenza di attivazione a cascata innescata da stimo li meno specifici. 1) Via classica: sequenza di attivazione e1 q , r, s, 4, 2, fase effettrice comune. La testa del Clq effettua il riconoscimento della porzione anticorpale Fc in modo bivalente, Iegan"do due molecole IgG monovalenti Fc o una lgM pentavalente Fc. Si ha poi amplifi-

cazione a cascata della attivazione dei componenti r ed s. Il complesso molecolare formato da tale via è detto convertasi classica ed agisce quale proteasi sul e3. 2) Via alternativa: si avvia ad opera di un'altra convertasi detta alternativa che agisce scindendo il e3. Tale convenasi detta C3 attivatore (e3A) deriva dal e3PA (proattìvatore) per azione della e3PAsi Mg dipendente. Questo enzima a sua volta si forma ad opera della properdina su cui agiscono endotossine e IgA aggregate e ad opera del feedback positivo del frammento e3b. 3) La via comune: è il punto di convergenza delle vie citate e comprende la sequenza es, 6, 7, 8 , 9. Il fattore e9 è attivato in modo amplificato dal complesso e5b, C6, e7, es e risulta il vero effettore citolitico per la sua attività fosfolipasica. Tra i frammenti attivati il e3b possiede attività opsonizzante aspecifica (anticorpo non correlata), il CSa possiede attività chemiotattica e marginante (favorente aderenza all 'endotelio) sui leucociti. Entrambi i frammenti agiscono come attivatori me tabolici dei macrofagi. Infine il lisozima è un enzima che agisce sul peptidoglicano della parete dei Gram positivi. d. Le linfomonochine sono ormoni a secrezione autocrina o paracrina, il cui bersaglio è in altre parole la stessa cellula secernente od altra vicina. I principali sono le interleuchine (ILI , IL2, IL3), l'interferone (INFy), il fattore necrotico tumorale. Essi sono in grado di modulare la proliferazione, la differenziazione, la attivazione di cellule del sistema immunitario e non. La IL I è di sintesi macrofagica ed agisce sui linfociti Te B (LAF e BAF); l'IL2 è prodotta dai linfociti Th ed è un potente stimolatore dei linfociti T maturi; l'IL3 è invece prodotta dai LT attivati ed agisce su basofili e mastcellule. Interferone alfa e be ta sono prodotti da fibroblasti e leucociti ed hanno principalmente attività antivirale. L'lNFy è prodotto da linfociti T attivati e consiste in un fattore di maturazione in grado di agire sui linfociti T citotossici, sulla produzione di Ig, sulle cellule NK, e su attività funzionali del macrofago. TNF è un fattore cachetizzante e pirogeno prodottp dai monucleati che determina alterazioni endoteliali e necrosi emorragica del tumore. I MMUNITÀ SPECIFICA

Si realizza attraverso l'affinità chimica che alcuni polipeptidi (immunoglobuline) presentano in manie585

ra altamente specifica per determinati antigeni. La porzione molecolare a cui l'antigene si lega è detta Fab, mentre l'altra estremità spesso in grado di collegarsi a recettori cellulari con funzione di vettori è denominata Fc. Le immunoglobuline vengono prodotte da linfociti B (bursa dipendenti) e riversate libere nel siero, oppure assimilabili al recettore TcR rappresentato sulla superficie dei linfociti T (timo dipendenti). Ciascun linfocita è in grado di produrre un solo tipo anticorpale e quindi alla ampia variabilità antigenica deve corrispondere una altrettanto ampia rappresentanza di linfociti specializzati. Al contatto con l'antigene specifico o con stimoli meno specifici come PHA o ConA (mitogeni vegetali ad azione recettoriale) segue proliferazione clonale e sintesi ancicorpale. Gli anticorpi sono suddivisi in 5 sottoclassi: lgG, IgM, IgA, IgD, IgE. Le lgM pentavalenti sono capaci di fissare il complemento, intervengono in reazioni primarie (primo contatto con l'antigene) e comprendono gli anticorpi naturali anti-A, anti-B; le IgG intervengono nella risposta secondaria (organismo già sensibìlizzat0) e comprendono la maggior parte degli anticorpi circolanti; le IgE si fissano sulle membrane dei mastociti e dei granulociti basofili e sono implicate nelle reazioni allergiche; le IgA rappresentano la maggior parte delle Ig presenti nelle secrezioni esocrine offrendo la protezione iniziale contro i microrganismi nei tratti respiratorio e gastrointestinale; le IgD sono tuttora di funzione pressoché ignota. Le principali sottopopolazioni linfocitarie sono i linfociti T helper (Th, in grado di interagire con i B nella risposta anticorpale), i linfociti T suppressor (Ts, cellule effettrici di soppressione della risposta anticorpale controllata tramite legame specifico all'antigene), ed i linfociti T citotossici (CTL, che provocano alterazioni della permeabilità di membrana e lisi osmotica di cellule bersaglio). I linfociti B a differenza dei T ammettono come stimolo immune anche antigeni solubili, tuttavia anche per alcuni antigeni solubili si deve attuare un evento di collaborazione tra linfociti B, Th e macrofagi, comprendente: a) captazione dell'antigene da parte del linfocita B che subisce un riassetto polare degli anticorpi di membrana (capping); b) la processazione macrofagica comporta srotolamento e frammentazione dello antigene in forma più riconoscibile perché compattata ed altamente immunogena; c) esposizione dell'antigene processato alla superficie del linfocita B o del macrofago;

586

d) riconoscimento dell'antigene da parte del Th; e) attivazione del linfocita B, linfocita Th e macrofago tramite linfomonochine e mediatori intercellulari. Oltre ai linfociti citati sono state individuate cellule K cioè linfociti non T non B dotati di recettore Fc-IgG e di citossicità anticorpo-dipendente complemento indipendente realizzata attraverso esocitosi. Anche l'attività NK sembra riconducibile a linfociti N (grandi linfociti granulari privi di marcatori specifici) e con capacità di riconoscimento intermedia tra l'estrema specificità dei CTL e l'assoluta aspecificità dei macrofagi. Alcune cellule infine denominate LAK (lynphokine activated killer cells) attivate dalla 112 possiede uno spettro di azione simile ma più ampio delle cellule NK. FATTORI CHE ENFLUENZANO LA RISPOSTA IMMUNITARIA NEL PERIOPERATORIO I principali fattori che possono intervenire nel modificare la risposta immune nel perioperatorio sono indicati nella Tab. 1. Tabella 1 - Fattori che influenzano la risposta immune nel perioperatorio Anestetici: depressione diretta e indiretta della risposta immune Trauma chirurgico: increzione di ormoni dello stress (ACTH, cortisolo); diminuzione dei linfociti Te B; leucopenia Farmaci: salicilati, antibiotici, corticosteroidi, an tineop las ti ci Trasfusioni di sangue Febbre Shock Età Neoplasie Il grado di immunodepressione è correlato alla durata e alla entiità del trauma chirurgico (18) ed è rappresentato da una diminuzione dell 'immunità umorale e cellulare, alterazioni numeriche del chemiotattismo e della morfologia dei polimorfonucleati. È staro ipotizzato che nella sede della ferita chirurgica si formino autoantigeni con conseguente produzione di autoanticorpi e attivazione di linfociti T suppressor (20). È stato individuato anche un polipeptide a basso peso molecolare ad attività immunosoppressiva che

agirebbe tramite inibizione della blastizzazione linfocitaria (7). L'atto chirurgico, inoltre, determina l'increzione di ormoni catabolici, cosiddetti "ormoni dello stress": cortisolo, ACTH e catecolamine che hanno effetto immunodepressivo. Infatti i corticosteroidi, le catecolamine e le prostaglandine inibiscono le risposte linfocitarie; i glicocorticoidi provocano una redistribuzione delle popolazioni linfocitarie, con diminuzione dei linfociti T helper e prevalenza dei linfociti T suppressor (22). La linfopenia compare nelle prime 24 ore del postoperatorio con ritorno alla normalità dei valori dei linfociti in 5"-1 o· giornata postoperatoria. Dopo intervento chirurgico è stata osservata anche una diminuzione della funzione reticolo-endoteliale e delle proteine opsoniche (immunità aspecifica) (24). La fagocitosi risulta depressa in entità proporzionale al trauma chirurgico. Mentre in letteratura è ampiamente documentato lo stato di depressione dell' immunità umorale nel paziente ustionato, sono scarsi gli scudi sulle variazioni numeriche delle immunoglobuline circolanti e sulla sintesi amicorpale nel paziente chirugico (4). Tra gli altri fattori che possono alterare l'assetto immunitario nel perioperatorio, devono essere ricordati: la presenza di uno stato di shock, la febbre, le neoplasie e il ricorso all'emotrasfusione. Nei pazienti politrasfusi, infatti, sono state evidenziate anomalie morfologiche e funzionali dei linfociti, diminuita attività dei naturali killer che si accompagnano a maggiore incidenza di recidive tumorali con aumento della mo rtalità per neoplasia (5) (3) (26) (16). Anche lo stato di ansia precedente l'intervento chirurgico può giocare un ruolo immunosoppressivo: è ormai accertato che esiste un'influenza delle emozioni sul sistema immunitario (17). Una adeguata premedicazione anestetica e preparazione psicologica dell'operanda possono prevenire e limitare questi effetti negativi sulle difese immunitarie del paziente.

EFFETTI DEGLI ANESTETICI SULLE DIFESE IMMU-

NITARIE L' interpretazione delle eventuali variazioni immunitarie nel peri-operatorio e la valutazione del ruolo svolto dalla tecnica anestesiologica e dai farmaci della anestesia nella loro genesi non è facile se sì considerano i molteplici fattori che concorrono nel mo-

dificare l'assetto immunitario del paziente chirurgico. Pertanto gli studi in vivo non consentono di individuare con esattezza una correlazione tra anestesia e alterazione dell'immunità osservate dopo intervento c hirurgico. Gli anestetici possono interferire con i meccanismi dell'immunità in modo diretto o con azione mediata dagli ormoni. Dopo esposizione prolungata a protossido di azoto e alotano è stata osservata una leucopenia, probabilmente attribuibile ad un effetto tossico diretto sul metabolismo cellulare (1) (28). L'anestesia inalatoria condotta con alotano o enflurano deprime il chemiotattismo dei polimorfonucleati e dei macrofagi (27). Il flusso mucociliare tracheale risulta diminuito dopo anestesia alotanica. Questo effetto è esacerbato dall'inspirazione di alte concentrazioni di ossigeno e dalla somministrazione di atropina. Anche l'attività battericida polmonare è depressa (11) (2) (25) (12). La somministrazione di atropina provoca inizialmente un aumento di IgG, lgM e albumina nel secreto nasale dovuto verosimilmente alla riduzione di volume delle secrezioni. Successivamente si determinerebbe, invece, una diminuzione della secrezione attiva dianticorpi da pane della mucosa respiratoria (6). La mobilizzazione dei fagociti è direttamente depressa dalla somministrazione di alocano ed etere dietilico, così come l'attrazione chemiotattica dei fagociti è direttamente depressa da una varietà di agenti anestesiologici (19). Una significativa diminuzione della chemioluminescenza dei neutrofili è stara riscontrata dopo esposizione a concentrazione del 2% e 3% di Ethrane. Nessuna inibizione è stata osservata dopo esposizione a concentrazioni dell' J %-2%-3% di Isoflurane (38). Anche il TPS e l'Altesin a dosaggi clinici provocano riduzione della chemioluminescenza dei neutrofili rispettivamente del 27% e del 55%. Il met0exitone, la morfina, il diazepam e la xylocaina, al contrario, non esercitano nessun effetto inibitorio sulle proprietà battericide dei leucociti neutrofili (32). L'anestesia bilanciata deprime la funzione fagocitaria dei PMN, dei macrofaci e dei linfociti T ma questo effetto transitorio non sembra avere rilevanza clinica (16) (29) (12). Studi recenti sull'azione degli oppiacei nel modulare la risposta immunitaria hanno dimostrato che le beta-endorfine e la morfina deprimono alcune funzioni dei linfociti T umani. Le beta-endorfine inibiscono la proliferazione dei linfociti indotta dalla PHA, senza peraltro bloccare il legame de!Ja PHA alla

587

membrana linfocitaria, ma probabilmente interferendo con gli eventi biochimici indotti dalla PJ--IA nella prima fase della proliferazione (8). Tale effetto inibitorio non è bloccatò dall'aggiunta di naloxone (23). Nessuna variazione dell'assetto immunitario è stata riscontrata dopo anestesie Jocoregionali (an. subaracnoidea e peridurale); ciò può essere spiegato in base alla più efficace protezione dallo stress chirurgico, con conseguente limitata increzione di "ormoni dello stress", a cui sono riconducibili Ja maggior parte delle alterazioni immunitarie osservate nel poscoperatorio (I 3) (14). La somministrazione di N2 0 a concentrazioni del 60% in volontari sani, ha evidenziato un aumento del chemiotattismo dei PMN, contrariamente a quanto osservato negli studi di vitro (15). Non sono state osservate alterazioni evidenti della qualità o del tipo di immunoglobuline circolanti nel siero dei pazienti sottoposti ad anestesia generale. La riduzione dei livelli di immunoglobuline, riscontrate nei pazienti ustionati e in quelli sottoposti a "bypass cardiopolmonare", probabilmente è dovuta nel primo caso alla perdita generale di proteine, mentre nel secondo è legata alla denaturazione delle proteine stesse (9). Non sono stati evidenziati effetti depressivi sul sistema complementare da parte dei farmaci dell'anestesia. Numerosi sono gli studi effettuati in vitro sugli effetti dei farmaci dell'anestesia sul sistema immunitario, ma tutti presentano notevoli limiti di applicabilità in vivo. I tests più utilizzati sono la valutazione della risposta dei linfociti alla PHA e lo studio delle reazioni di citotossicità. Nella tab. 2 sono riportati gli effetti dei principali agenti anestetici sulla risposta immunitaria in vitro.

Tabella 2 - Effetti in vitro dei principali anestetici sulla risposta immunitaria

Alotano

Np Tiopentone Ketamina

Risposta alla PHA

Citotossici tà

ridotta non effetti ridotta ridotta

inibita non effetti inibita

I meccanismi attraverso cui gli anestetici inibiscono il normale funzionamento delle ceUule preposte alle difese immunitarie non sono chiari. Un'ipote-

si probabile è l'alterazione di alcune strutture cellulari (microfilamenti e microtubuli) e la modificazione delle mémbrane cellulari, come è stato osservato dopo esposizione ad alotano. È stato riscontrato che l' incremento del RNA e della sintesi delle proteine dopo aggiunta di PHA viene inibito in seguito ad esposizione ad alotano al 2 % . D'altro canto studi effettuati su volontari san.i non hanno dimostrato significative alterazioni del numero dei linfociti e della blastizzazione linfocitaria in risposta alla PJ--IA, né durante né in seguito ad anestesia prolungata con Ethrane o con Alotano in assenza di procedure chirurgiche concomitanti. (10)

CONCLUSIONI Nonostante i risultati dei diversi studi siano a volte contrastanti e di difficile interpretazione è ormai certo che gli agenti anestetici, sia volatili che endovenosi, possono influenzare varie fasi del ciclo cellulare e diventare la chiave di eventi che esitano in una depressione del sistema immunitario. D'altro canto, però, va ricordato che il ruolo dei farmaci deU'anestesia nel determinismo delle modificazioni dell 'assetto immunitario nel postoperatorio è di scarso rilievo rispetto a quello svolto dal trauma chirurgico e dalle patologie preesistenti. Ancora controversa è la somministrazione di sostanze immunomodulatrici nei pazienti a rischio, quali i portatori di neoplasie o i politraumatizzati. È importante però sottolineare che un'accurata valutazione preoperaroria del paziente e l'adozione di tecniche anestesiologiche che limitino il più possibile lo stress chirurgico, insieme con la rimozione dell'ansia e del dolore, possono influenzare il grado e la durata dell'immunodepressione postoperatoria. Riassunto. - Dopo una breve sintesi delle conoscenze attuali in campo immunitario, gli Autori esaminano i diversi fattori che possono interessare la risposta immune. L'immunodepressione postoperatoria è riconducibile principalmente al trauma chirurgico mentre gli anestetici esercitano un effetto del rutto secondario. Summary - After a short synthesis on the to-date knowledges of the immunologica! matter, the Authors looked imo the various factors affecting on immune reactions. Perioperative immunodepression is mainly caused by surgical trauma and anesthetic drugs seem to play only a secondary role.

588

....

Réswné - Dans cene revue les Auceurs éxaminent Ics differencs facteurs qui peuvent modifiér les défences im• munitaires du malade en périopératoire. L'immunodéprcssìon post-opératoire dépend principalmenc de l'aggression chirurgicale. Les effets des medicaments de l'anesthésie sur le systé me immunitaire sonc controvers.

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UNIVERSITÀ DEGLI STUDl DI ROMA I ISTITUTO DI CLINICA CHIRURGICA Direttore: Prof. G. FEG1z CHIRURGIA SOSTITUTIVA E TRAPIANTI D 'ORGANO Titolare: Prof. M. PALESTINI

POLICLINICO MILITARE DI ROMA Direttore : Magg.Gen.me. S. GRAsso Il REPARTO CHIRURGIA Capo Reparto: T.Col.me. M. NARDI

LA SUTURA COSIDDETTA "LENTA" NELLA CONFEZIONE DELLA FISTOLA ARTERO-VENOSA TERMINO-TERMINALE, PER EMODIALISI PERIODICA M. Palestini

C.M. Moschella

M. Cavallini

INTRODUZIONE La fistola artero-venosa (FAV), confezionata al polso tra l'arteria radiale e la vena cefalica dell'avambraccio, o uno dei suoi rami maggiori, rappresenta a tutt'oggi l'accesso vascolare di prima scelta nel paziente sottoposto ad emodialisi periodica. La tecnica chirurgica consiste nella confezione di un'anastomosi artero-venosa latero-laterale (FAV L-L), o latero-terminale (FAV L-T), o termino-terminale (FAV T-T) (1 , 2). Purtroppo, nonostante le molteplici tecniche adottate, la pervietà a 10 anni rimane intorno al 40% (3). In particolare neile fistole artero-venose distali, confezionate con anastomosi termino-terminale, la percentuale di fallimento precoce viene riportata intorno al 18.5% (3). Un p roblema spesso presente all'atto del suddetto tipo di anastomosi è rappresentato dalla discrepanza di calibro dei vasi da anastomizzare. Infatti il diametro dell'arteria può essere maggjore di quello della vena e viceversa ed in entrambi i casi è il vaso di calibro p iù ridotto che limita l'ampiezza dell'anastomosi.

MATERIALI E METODI Il nostro studio ha avuto per oggetto 12 FAV T-T, confezionate con sutura "lenta", su altrettanti pazienti affetti da uremia terminale, pervenuti alla nostra osservazione. Si è voluto così valutare l'effettivo miglioramento d ell'ampiezza dell'anastomosi e l'incidenza del sanguinamento, complicanza temuta con q uesto tipo di tecnica. Si è trattato di 5 femmine e 7 maschi di età com-

590

P.L. Campioni

M. Nardi

presa tra i 32 ed i 78 anni: età media 58. 7 anni, età mediana 60 anni. La malattia di base era rappresentata in 7 casi da glomerulonefrite cronica, in 3 casi da nefropatia d iabetica ed in 2 casi da rene policistico. Sei pazienti erano al loro primo intervento per accesso ai vasi, tre al secondo, uno al terzo, uno al guano ed uno al quinto. I pazienti sono stati sottoposti ad intervento chirurgico in anestesia locale, in tutti è stato possibile preparare e sezionare la arteria radiale e la vena cefalica od uno dei suoi rami per la confezione di una FAV T-T. Due fili vascolari 0.7 sono stati fatti passare con l'abituale sequenza fuori-dentro, dentro-fuori alle estremità diametrali opposte del bordo libero dei vasi da anastomizzare (Fig. 1-1). I due fili sono stati quindi annodati con normale doppio nodo in modo da fissare la parete arteriosa con quella venosa (Fig. 1-2). La sutura è stata quindi effettuata con la n ormale tecnica a sopraggitto (Fig. 1-3, 4). La variazione all'usuale tecnica chirurgica è stata fatta a livello dei due nodi finali. Questi ultimi infatti, anziché a ridosso della parete del vaso, sono stati realizzati lasciando 1 mm-1,5 mm d i distanza da essa in modo da lasciare una equivalente lunghezza del filo di sutura, eccedente sulla distanza dal nodo controlaterale (Fig. 1-5). Non sono stati utilizzati sistemi di ingradimento visivo (Occhiali operatori - microscopio operatorio).

RISULTATI In tutti i casi al ripristino della circolazione arteriosa si è verificata una distensione della sutura con

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....

Fig. 1 - Confezione della FAV T-T: approssimazione dei vasi (an. e vena) con punti staccati contrapposti v. 1, i fili vengono annodati con normale doppio nodo v. 2, la sutura si realizza sec. la normale tecnica a sopraggitto v. 3-4, mentre i nodi finali vengono realizzati lasciando una piccola ansa di filo tra nodo e parete vasale v. 5, al ripristino della circolazione la sutura si distende con immediato richiamo e scomparsa del tratto di filo eccedente v. 6.

immediato richfamo e scomparsa del tratto di filo eccedente (Fig. 1-6). Alla dilatazione della vena, sollecitata da!J'ingresso del sangue arterioso, è seguita infatti una dilatazione dell'arteria, ed i nodi effettuati ad 1 mm-1,5 mm di distanza tra la parete vasale sono andati a trovarsi aderenti ad essa. Al termine deIJa confezione dell'anastomosi, ifenomeni di turbolenza del flusso ematico sono apparsi meno evidenti di quelli che normalmente si manifestano con iJ tipo di sutura tradizionale. Al ripristino della circolazione sanguigna in 7 pazienti non c'è stato sanguinamento della sutura; in 2 casi il sanguinamento, tamponato con applicazione di garza e modesta compressione digitale, è cessato dopo qualche minuto di attesa; in 2 casi, visto che dopo alcuni minuti il sanguinamento persisteva nonostante il tamponamento con garza, è stato necessario apporre nel primo 1 punto e nel secondo 2 punti staccati con filo vascolare 0.7 lungo il margine di sutura. In un unico caso è stato necessario ridurre la distanza del nodo dalla parete dei vasi. Tutte le fistole erano pervie alla fine dell'intervento. In nessun caso è stato necessario il reintervento intraoperatorio nè sono stati osservati sanguinamenti esterni o raccolte ematiche sottocutanee nel decorso postoperatorio.

problema del sanguinamento intra o postoperatorio, sussista solo in casi sporadici. Infatti nella nostra esperienza, per quanto limitata, soltanto in un caso è stato necessario ridurre la distanza del nodo dalla parte vasale. Questi risultati preliminari fanno quindi cadere la riserva sulla metodica rappresentata dal pericolo di emorragie (7) e ci sono sembrati importanti in quanto la riuscita di un'anastomosi, potenzialmente più ampia di quelJe finora realizzate, può far sperare in un miglioramento della pervietà a distanza della FAV T-T. A questo riguardo ci sembra inoltre significativo il fatto che nessuna delle fistole così confezionate si sia trombizzata precocemente.

Riassunto. - Gli Autori, analizzando il problema delle fistole artero-venose (FAV), quale accesso vascolare per la terapia emodialitica periodica, descrivono una variante de!J'abituale tecnica chirurgica nella confezione della fistola anero-venosa termino-terminale (FAV T-T), proponendo una sutura cosiddetta "lenta" per migliorare l'ampiezza dell'anastomosi. Viene riportata la tecnica realizzata ed i primi risultati ottenuti su 12 FAV T-T consecutive.

DISCUSSIONE A partire dal 1984 in un gruppo di 33 pazienti uremici abbiamo utilizzato, per Ja confezione di fistole artero-venose distali termino-terminali, il fattore di crescita (4) quale tecnica di anastomosi continua in grado di consentire una migliore espansione deIJe pareti anastomotiche dopo rivascolarizzazione (5, 6). Questo approccio ci ha consentito di migliorare sensibilmente sia l'incidenza di trombosi precoce (5, 5 % ) che il funzionamento a distanza, essendo state osservate, dopo un follow-up medio di 9 mesi, un'incidenza di trombosi tardiva del 9%. · Ci sembra che un'alternativa sia alla tecnica standard che al fattore di crescita possa essere costituita dalla cosiddetta sutura "lenta". Utilizzando questo tipo di sutura per Ja confezione di una FAV T-T, come accesso vascolare alla terapia dialitica, nel tentativo di migliorare l'ampiezza dell'anastomosi, condizionata spesso dalla discrepanza di calibro dei vasi da anastomizzare, si è visto come il 592

Résumé. - Le Auteurs, en analysant le problème des fistules artero-veineuses (PAV) comme un accès vasculaire pour la thérapie hémodialytique périodique, décrivent une variante de la technique chirurgicale habituelle lors de la préparation de la fistule artéro-veineuse de borne à borne et proposent une suture ainsi-nommée "lache" à fin d'améliorer l'amplitude de l'anast0mose. On reporte la technique réalisée et !es premiers résultats obtenus sur 12 FAV consecutives.

Summary. - The Authors, anaJysing the problem of the arterio-venous fistula (AVF) as vascular access for chronic haemodialysis, describe a variant to the standard surgicaJ technique in the preparation of an anerio-venous endto-end fistula (E-E AVF) and suggest a suture so called "loose" in order tO get a better wideness of the anastomosìs. Preliminary results on 12 consecutive FAV are briefly discussed.

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8) Andriani M., Drago G., Ciappa A., Dal Zotto I.: •L'occlusione trombotica acuta delle fistole artero-venose interne per emodialisi•. Min. Nefr., 27, 507, 1980.

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NOTIZIARIO DI ARTE E CULTURA (a cura di D.M. Monaco)

MICHELANGELO E LA SISTINA La tecnica, il restauro, il mito

Questa mostra, svoltasi dal Marzo al Luglio del 1990, è stata realizzata in un momento di transizione tra la fine della pulitura della volta, pulitura iniziata nel 1980, e prima di intraprendere l'intervento sul Giudizio. Essa si proponeva lo scopo di mettere a disposizione del grande pubblico le informazioni finora emerse dal lavoro. Di queste informazioni quelle che maggiormente hanno colpito sia gli addetti ai lavori che i profani sono state quelle che si riferivano alle capacità tecniche dimostrate da Michelangelo nella esecuzione degli affreschi della volta. L'artista, in uno dei momenti di più grande angoscia, durante lo svolgimento dei lavori della volta, scrisse al padre: "E questa è la difichultà del lavoro, e

ancora el non esser la mia professione", queste affermazioni, suffragate dalle testimonianze del Condivi e del Vasari, assommate all'aspetto monocromo della superficie dipinta, avevano potuto rendere sostenibile l'immagine di un Michelangelo poco esperte come pittore e che perciò avesse fatto ricorso ad una tecnica largamente a secco che gli consentisse tempi di esecuzione più Lunghi e quindi più agevoli. La pulitura ha invece riportato aJla luce un testo pittorico che può essere valutato come una sorta d i trattate della pittura in buon fresco, rivelando la straordinaria padronanza che Michelangelo aveva anche di questo mezzo espressivo (fig. 1). L'uso della tecnica a secco, che pure è presente,

Fig. 1 - A: Particolare dell'Ignudo a sinistra di Ezechiele prima della pulitura B: Particolare dell'Ignudo durante la pulitura

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è limitato solo al disegno e alle dorature dei tondi monocromi e ad alcuni pentimenti, vale a dire delle va-

riazioni o correzioni eseguite dall'artista a fine giornata o, più spesso, al termine della stesura di una figura. La gamma dei colori utilizzati da Michelangelo è quella tipica di un buon frescante, esclude tutti quei

B Fig. 2 - Scena del Peccato Originale: A: panicolare del viso di Eva parzialmente coperto dalla colla B: Particolare dopo la rimozione della colla

pigmenti che prevedono l'uso di un legante, il rosso, reso solo all'inizio, in particolare nella scena del Diluvio, con il minio, poco adatto ad essere lavorato in fresco , viene reso successivamente con delle ocre, del morellone o del caput mortum. Comunque c'è di vero che l'esecuzione dei primi affreschi della volta fu caratterizzata da alcune difficoltà, testimoniate, oltre che dal Condivi e dal Vasari, anche dalla stessa scena del Diluvio, la prima eseguita da Michelangelo, che sembra essere stata realizzata in due tempi; della prima stesura rimangono le giornate relative al gruppo che si ripara sotto la tenda, che è l'unica zona della volta dove si trovino dei colori che prevedano l'impiego di leganti, quindi l'artista iniziò a dipingere con tecnica mista, in parte a secco, tecnica prontamente abbandonata per i problemi che suscitava. Alla mitografia della Sistina appartiene anche la convinzione che Michelangelo lavorasse in splendida solitudine, pago del suo stesso genio: questo, almeno per il primo terzo della volta, è falso; dalla bottega del Ghirlandaio, dove in gioventù l'artista aveva compiuto il proprio tirocinio, egli fece venire degli aiuti che collaborarono con lui ed i cui nomi ci sono pervenuti: Francesco Granacci (1469 ca.-1543), Giuliano Bugiardini (1475-1554), Iacopo di Sandro (doc. 1500-1554) e Iacopo di Lazzaro Torni (1476-1526); da altre bo tteghe fiorentine vennero Angelo di Domenico di Donnino (1466-1513) e Bastiano da Sangallo (1481 -1551), nipote di Giuliano. Michelangelo contava in questo gruppo dei veri e propri amici d 'infanzia, come il Granacci, che lo aveva introdotto nella bottega del-Ghirlandaio. Nel suo insieme questa équipe si configura come un gruppo omogeneo per età e per estrazione, tutti esperti nell'affresco, seppur con capacità diverse, per poterne differenziare i compiti; provenendo tutti dalla stessa bottega erano esperti negli stessi metodi di organizzazione del lavoro e ne conoscevano soluzioni e sottigliezze. Nel primo terzo della volta si avverte la mano degli aiuti, non solo nelle parti decorative, ma anche nei putti dei troni dei Veggenti e nei tondi. Non si trattò, però, mai di garzoni che godessero di una qualche autonomia creativa, ma agirono completamente subordinati alle direttive del maestro, che non disdegnò di eseguire di propria mano anche parti molto secondarie per mostrare materialmente come andasse fatto il lavoro. Altre caratteristiche tecniche emerse dalla pulitura e documentate dalla Mostra Vaticana riguardano 595

Fig. 3 - Creazione di Adamo: stesura a «gradina» del volto di Adamo con particolare dell'intonaco in vista (occhio e chiaro dei capelli)

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l'esecuzione pittorica vera e propria. Michelangelo fa degli intonaci un uso magistrale dando ad essi una duplice valenza: una propria, vale a dire di necessario substrato dell'affresco, ed una impropria, cromatica; infatti l'artista utilizzava per la colorazione delle velature di pigmenti leggerissime, tanto da lasciar traspa· rire al di sotto delle tenui campiture la colorazione ti· pica dei vari intonaci, che così entravano a far parte della gamma cromatica impiegata (fig. 3 ). Ino ltre la capacità funzionale di questi intonaci, preparati sotto la diretta e severa supervisione di Michelangelo, è stata eccezionale visto come appaiono oggi a quattrocentoottantadue anni dalla loro stesura e dopo le ripetute ìnfiltrazioni d 'acqua. Per raggiungere la volta durante le operazioni di pulitura è stato utilizzato un ponteggio mobile non molto dissimile da quello che fu progettato ed utilizzato da Michelangelo (fig. 4). All'interno della mostra un plastico al vero della porzione di volta con la Sibilla Libica dava, oltre ad altre informazioni, anche un

Fig. 4 - Modello del ponteggio utilizzato dai restauratori del tutto simile a quello michelangiolesco

saggio delle condizioni dì lavoro dell'artista, condizioni tanto disagevoli da spingere Michelangelo a scrivere un sonetto, corredato da una immagine, che sottolineava le sue condizioni di lavoro. Il testo è il seguente (fig. 5):

"l'ho già fatto un gozzo in questo tento, come t 'acqua a' gatti in Lombardia o ver d'altro paese che si sia c 'a /orza 'I ventre appicca sotto 'l mento. La barba al cielo e la memoria sento in su lo scrigno, e 'l petto fo d'arpia, e 'I penne/ sopra 'I viso tuttavia me/fa, gocciando un ricco pavimento. È lombi entrati mi son nella peccia, e f o del cui per contrappeso groppa, e' passi senza gli occhi muovo invano. Dinanzi mi s'allunga la corteccia, e per piegarsi adietro si raggroppa, e tendomi com 'arco soriano. Però fallace e strano sorge il iudizio che la mente porta, chè mal si tra 'per cerbottana torta. La mia pittura morta difendi orma', Giovanni, e 'I mio onore, non sendo in loco bon, né io pittore". I disagi sofferti sul "ponte" cui aJlude, in modo ironico, il sonetto, diedero luogo, come testimonia il Vasari, ad una serie di disturbi: "Fu condotta quest'opera con suo grandissimo disagio dello stare a lavorare col capo all'insù e talmente aveva guasta la vista che non poteva leggere lettere né guardare disegni, se non all'insù; che gli durò poi parecchi anni". Se ne deduce che lo stare un così lungo tempo con la testa e gli occhi rivolti verso l'alto provocò, nell'artista, una alterazione transitoria a carico dei muscoli oculomotori, questo gli limitò i movimenti dei bulbi oculari impedendone la rotazione verso il basso. Michelangelo, in seguito, in altri documenti autografi, ci testimonia come egli soffrisse, anche in seguito, dì disturbi, prevalentemente di natura infiammatoria, a carico dell'apparato visivo. Grazie alla porzione di volta, ricostruita al vero, all'interno del Braccio di Carlo Magno del colonnato berniniano, sede della Mostra, il visitatore, oltre a valutare i disagi patiti dall'artista, poteva, mettendosi dal suo punto di vista, saggiarne a pieno il genio: la prospettiva degli affreschi, visti dal "ponte", assume aspetti letteralmente indescrivibili; le immagini che

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metro e mezzo, sull'intonaco fresco venivano riportati i disegni originali attraverso diversi sistemi; la maggior parte dei disegni fu trasferita dai "cartoni" al1'intonaco con la tecnica detta "a spolvero"; essa consiste nel forare con una punta metallica le linee del disegno, eseguito in grandezza definitiva su dei fogli di carta, detti appunto "cartoni"; i fogli appoggiati, poi, sull'intonaco fresco, venivano battuti con un sacchetto di tela contenente polvere di carbone. La polvere attraversava i fori della carta, fuoriuscendo daJla tela, e si fissava sull'intonaco fresco, lasciando una traccia puntinata che serviva da traccia al lavoro del pittore (fig. 6).

Fig. 5 - Sonetto ironico autografo di Miche langelo e schizzo della posizione da tenere durante il lavoro

Michelangelo andava dipingendo sarebbero state viste, a "ponte" smontato, da uno spettatore che si sarebbe venuto a trovare quindici metri più in basso. Ecco come una iniziativa, nata per riavvicinarci all'umanità dell'artista ed alla sua manualità, lo strappa alJa sfera dell'umano e lo riconsegna alla sfera divina del Genio. Sul "ponte" si svolge la maggior parte delle attività legate alla pittura della volta. Le operazioni inerenti ad una "giornata-colore", è questa l'unità di misura del lavoro di un frescante e vuole intendere la superficie di intonaco dipinta in una giornata, sono molte: innanzi tutto Michelangelo fece scalpellare via i precedenti affreschi quattrocenteschi, fece fare, quindi, un nuovo arriccio e su questo stese l'int0naco, più compresso e liscio per le parti figurative, più alto e ruvido quello delle cornici e delle partì architettoniche; Io spessore degli intonaci è mediamente di un centi-

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Fig. 6 - Creazione di Adamo: particolare dello spolvero della mano sinistra del Padreterno

Altre volte, specialmente negli elementi architettonici, il pittore incideva direttamente, con una punta metallica, l'intonaco fresco, creandosi, cosl, una traccia senza l'ausilio del canone. Michelangelo usa questo metodo anche nei nudi, per ripassare i segni dello spolvero relativi al modellato anatomico. Probabilmente questo ripasso inusuale e tipicamente michelangiolesco fu motivato, anche, dalla necessità di cancellare il puntinato dello spolvero che non sarebbe mai stato coperto dalla leggerissima pennellata dell'artista.

Per motivi di rapidità, Michelangelo poggiava i cartoni sull'intonaco fresco e con una punta metallica ripassava le linee del disegno, eseguito in grandezza definitiva, che così restavano ìmpresse sulla malta fresca. Questa tecnica è usata soprattutto nelle figure centrali. Da notare che mentre le linee dello spolvero vengono seguite fedelmente, quelle dell'incisione indiretta, così veniva indicato, infatti, questo metodo, sono solo indicative e spesso si discostano di molto dal lavoro finito (fig. 7).

Il 31 Ottobre 1512, terminata la seconda tornata dei lavori e smantellata la seconda "pontata", Giulio Il poté finalmente ammirare l'opera completa, egli fu forse il primo a restare affascinato da questi affreschi; da quel giorno nacque il Mito della Sistina, che ancora ci coinvolge; da allora numerosi artisti: Raffaello, Annibale Carracci, Caravaggio, Rubens, per citarne solo alcuni, copiarono, studiarono e trassero ispirazione dalle figure di questa volta; innumerevoli incisori, poi, permisero a queste immagini di diffon-

Flg. 7 - Peccato originale: particolare dell'incisione indi· retta

Fig. 8 - Creazione degli astri: particolare dei segni neri lasciati in vista come massimi scurì

Alcune figure vengono eseguite d irettamente sull'intonaco fresco, senza cartone, ma utilizzando talvolta un segno nero, una sinopia, sul quale veniva eseguita la pittura definitiva; altre volte il segno nero è lasciato a vista, con funzione di massimo scuro (fig. 8). Molte altre figure furono dipinte direttamente sull'intonaco appena steso, senza l'uso di alcuna traccia. Comunque il Taccuino di Oxford, con gli studi di alcune figure, dimostra che anche le parti dipinte di getto furono accuratamente preparate.

dersi ovunque, divenendo, così, fonte d'ispirazione per un numero incalcolabile di artisti che in vita loro non metteranno mai piede a Roma. Questa opera d ivulgativa fu talmente tempestiva che ci permette di avere ancora memoria di parei della volta, le lunette degli "antenati" che si trovavano sulla parete del "Giudizio", che furono scalpellate dallo stesso Michelangelo a soli ventiquattro anni dalla loro pittura (fig. 9). Ora gli affreschi della Sistina risplendono dei loro vivi colori, come un tempo, ed anche noi possia 599

Fig. 9 - Lunette degli antenati di CristO scalpettate da Michelangelo per fare spazio all'affresco del Giudizio Universale

mo provare un senso di profonda ammirazione e di vertigine, lo stesso che sì prova da un'alta vetta, lo stesso che provarono Giulio II, Bramante e Raffaello, lo stesso che provò Tiziano che di fronte al "Giudi-

zio" esclamò: "O iniqua sorte se il tempo dovrà corrompere e distruggere anche questo".

Alfonso Luigi Ciampella

MILITARIA IN EUROPA

Mostra del collezionismo militare europeo

Me(avigliosamente inserita nell'impareggiabile e indimenticabile scenario del Palazzo della Civiltà Romana all'Eur, è stata allestita dal 4 al 10 Novembre 1990 questa seconda edizione della Mostra "Fragmenta Militaria in Europa", cioè del collezionismo militare: italiano ed europeo. Noi mìlitari viviamo anche di trofei, di tradizione, di passato: immagini che evocano sacrificio, dedizione, gloria. Sono immagini e sensazioni lontane nel tempo ma non fuori del tempo. Attraverso il nostro attento e partecipe ricordo, tutto questo rivive. È opportunamente scritto in testa alle figure che proponiamo a fianco e che riassumono parte delle collezioni esposte: "colligite ne pereant", raccogliete perché non periscano. Nel solenne cortile del Palazzo, circondata da un portico di colonne neodoriche simbolo dell'eternità 600

di Roma, si ha il colpo d'occhio di mezzi militari d'epoca e moderni: in primo piano un aereo leggero dell'Esercito affiancato da due elicotteri, in secondo piano mezzi e tende della CRI, in terzo piano automezzi a gomme piene (senza pneumatici) tra cui una autoambulanza, commoventi ricordi della Guerra del '15-'18.

All'interno si apprezza subito la scelta felice d'aver allestito Ja mostra fra le mura di un Palazzo che costituisce già un Museo (quello appunto della Civiltà Romana): un museo in buona parte militare. Si coglie quindi una continuità fra i pezzi della collezione che andiamo esaminando e quelli - ben più antichi - che occhieggiano fra le pareti e stavolta si adattano a cedere con romana generosità il loro ruolo di protagonisti per assumere quello di suggestivo sfondo. Le pareti sono tappezzate di varia iconografia, co-

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stituita da più o meno sbiadite fotografie, acquerelli, disegni e scritti, crest, cimeli vari; al centro delle stanze compaiono ricordi scolpiti, simboli di reparti famosi, e poi modellini di mezzi terrestri, aerei o navali anche d i ragguardevoli dimensioni. Particolarmente toccante il ricordo di El Alamein con la scritta di Quota 33: "Mancò la fortuna, non il valore" e, a fianco, una nota che ricorda che si combattè contro forze sei volte superiori. In una stanza fa bella mostra di sé un plastico molte grande che ci riporta indietro nei secoli: è la puntuale ricostruzione deIJo schieramento degli eserciti contrapposti alla battaglia di Breitenfeld del 1631, nella famosa Guerra dei Trent'anni. Il tutto occupa un'area di non meno d'una decina di metri quadrati. Dappertutto si ammirano uniformi: da combattimento, da passeggio, dì gala, appartenenti ad eserciti europei diversi; uniformi territoriali e coloniali; elmi, berretti, decorazioni.

I più accurati collezionisti europei hanno date il loro valido contributo alla mostra. Vi sono preziosi modellini in argento raffiguranti militari a piedi e a cavallo di eserciti di differenti epoche. Non mancano le immagini più aggiornate delle forze armate di oggi: sistemi d'arma, missili, navi ed aerei delle ultime generazioni. E dépliants che descrivono, per gli eserciti dove già esiste, il servizio militare femminile. A proposito di dépliants, diremo che ve n 'erano davvero a bizzeffe, per tutte le forze armate d'Europa. Ci auguriamo che una mostra come questa abbia avuto un buon numero di visitateri, specialmente fra i giovani che, al contrario di quanto comunemente e banalmente si crede, sanno meditare sul passato come sul presente, per costruirsi una men che piatta ipotesi d'avvenire. C. D e Santis

LA PITTURA RUSSA NELVETÀ ROMANTICA

Bologna, 3 Marzo-29 Aprile 1990

Il rapporto di stretta collaborazione stabili tosi tra

russa, visibile esclusivamente a Leningrado e a Mosca,

il Museo Russo di State di Leningrado e la Galleria Co-

è infatti sicuramente la meno nota.

munale d 'Arte Moderna di Bologna e la Soprintendenza ai Beni Artistici e Sterici di Napoli ha fatto sì che fosse possibile la realizzazione di una mostra che ha esposte le maggiori opere della pittura russa della prima metà dell'Ottocento. Questa esposizione, presentata prima a Bologna e poi a Napoli, con quella che si aprirà a Leningrado nel gennaio del 1991 sulle "opere in Italia degli artisti russi delJa prima metà dell '800", ha lo scopo di ricostruire la fitta rete di rapporti culturali che nel secolo scorso legavano la Russia ali' Italia. Essa contribuisce a colmare il vuoto lasciate dalla chiusura della società sovietica, la quale ha fatto sl che poche fossero le opere di pittori russi conosciute fuori dai confini del loro paese. Le sole attività conosciute all'estero sono state le icone e le opere delle avanguardie. L'arte figurativa

La manifestazione, con 102 dipinti di 51 artisti, ha illustrato un periodo particolarmente significativo della storia della cultura russa. La prima metà del XIX secolo è infatti chiamato secolo d 'oro o Rinascimento russo avendo dato vita alla grande letteratura nazionale con Puskin, Lermontov, Gogol e alla musica di Glinka. È in questo periodo che la città di Pietroburgo assume la fama di una delle p iù belle città del mondo. Ed anche l'arte figurativa ebbe in questo periodo grandi rappresentanti. Le opere di Kiprenskij, Brjullov ed lvanov vengono co nosciute, apprezzate e frequentemente esposte anche in Europa. Gli artisti russi che negli anni precedenti andavano a studiare all'estero ora eseguono l'intero corso di studi, della durata di 15 anni, in patria, riscuotendo grandi successi internazionali e dimostrando la rag-

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giunta parità con l'Occidente, cessando di essere discepoli dei maestri europei per assumere una propria individualità. Si ottengono così i primi risultati della sintesi dell'esperienza europea con le tradizioni nazionali. I viaggi in Italia, Germania e Francia diventano necessari principalmente per perfezionare le esperienze acquisite in Accademia e per conoscere la vita artistica contemporanea. L'interesse per l'arte, che si diffonde in questo secolo, dà vita a diverse scuole alternative all'Accademia con lo scopo di avvicinare l'arte alla vita reale. Tra le varie associazioni, a Pietroburgo nasce la Società per l'Incoraggiamento degli Artisti, per aiutare i giovani più dotati (finanziandoli anche con viaggi all'estero), diffondere l'istruzione artistica nel paese, stampare manuali per l'insegnamento del disegno. L'Accademia perde cosl il monopolio dell'organizzazione delle mostre. Le espressioni artistiche assumono inoltre generi diversi e l'ambiente naturale viene trasfigurato, nobilitato ed animato dall'immaginazione degli Autori. La natura romantica e sentimen-

tale degli artisti sì riflette nelle persone, nei paesaggi e nelle scene di storia e di vita. Nel 1820 Kiprenskij mostra a Pietroburgo il quadro, porcaro dall'Italia, Giovane Giardiniere (fig. 1) che, per la minuziosa descrizione dei dettagli e l'insolita e piacevole raffigurazione, ottiene buoni consensi di critica. Negli stessi anni prende forma anche un altro modo di concepire il rapporto tra natura ed arte. Una pittura che rappresenta in maniera minuziosa la vita quotidiana, che si interessa del mondo domestico e familiare, rappresentando l'uomo nella sua realtà sociale. L'iniziatore di questa pittura che rappresenta io maniera dettagliata la vira quotidiana è Vcnecianov (Figg. 2-3). Pur scegliendo la vita contadina come tema privilegiato, Venecianov non tralascia il disegno dai modelli antichi o la copia di opere dei grandi maestri del Rinascimento. Da qui deriva una certa classicità evidente nelle migliori tele dell'artista. La bontà e il carattere attivo di questo artista fanno di lui un tutore premuroso di giovani artisti, che

Fig. I - Orest Adamovic Kìprenskj - Giovane giardiniere. Olio su tela, cm. 62 x 49,5. A destra in basso la firma e la data: Orest, J 817.

Fig. 2 - Aleksej Gavrilovìc Venecianov. Autoritratto. Olio su Lela, cm. 67,5 x 56.

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Fig. 3 - Aleksey Gavrilovic Veneciano v. Ragazza nel fienile. Olio su tela, cm. 83,5 x 102.

non solo educa, ma spesso sostiene con i suoi modesti mezzi. Egli crea una scuola per giovani delle classi meno abbienti, dove insegna a riprodurre il mondo circoscance. Sulle tele dei suoi allievi, per la prima volta, appaiono immagini di soldati, artigiani, scene usuali di vita e di lavoro di contadini della campagna russa. Il suo sistema didattico attribuiva particolare importanza aIJa pittura di interni e ad una attenta analisi dell'«azione della luce sui colori delle cose». Nella cela di Aleksandr Alekseev (fig. 4), uno dei suoi allievi, questi elementi risultano particolarmente evidenti. Essa rappresenta lo studio del maestro con i calchi in gesso di celebri sculture antiche. Sono inoltre raffigurati al lavoro gli allievi: Nikifor Krylov (a destra presso la statua di Venere), Aleksej Tyranov (a sinistra presso la finestra) e lo stesso aurore {sul Iato sinistro del quadro con la schiena contro il cavalletto). Nell'angolo a sinistra, accanto aIJa statua di Apollo, si nota una ragazza col costume nazionale, forse una modella per gli studenti. Il quadro, che è la più famosa opera di Alekseev, è da notare per la precisione del disegno e per la riproduzione veritiera della luce, ma è anche un interessante documento artistico che illustra il sistema didattico in uso nella scuola di Venecianov. La sintesi del suo pensiero era: "non rappresentare niente diversamente da come appare in natura". 604

A tale corrente si ricollegano i fratelli Cernecov che, con il loro amore per la natura e con l'esatta descrizione dei luoghi visitati nei loro numerosi viaggi, hanno lasciato un notevole patrimonio grafico. Il dipinto di figura 5 è stato eseguito dall'artista in base agli schizzi fatti nel 1838 durante il viaggio sul Vo lga. L'attenzione è posta sugli effetti della luce sull'alabastro semitrasparente. Anche se gli artisti della nuova generazione ottengono il riconoscimento del pubblico, i maggiori maestri del tempo rimangono per tutti Egorov e Sebuevi. Essi, fino alla fine della loro vita, rimangono fedeli al culto degli ideali del classicismo ed assumono un atteggiamento di chiusura alle innovazioni. Questo atteggiamento di chiusura è dovuto, oltre che alle caratteristiche individuali degli artisti, anche al fatto che rimanendo legati ali' Accademia rimaneva loro tutto il compito di dipingere una enorme quantità di composizioni religiose per le chiese e le cattedrali che in quel periodo si costruivano numerose. La ripetizione dei soggetti sempre uguali e la necessità di osservare le regole stabilite dalla censura non permettevano cerco al pensiero creativo di svilupparsi liberamente (fig. 6). Negli anni 40, come in Europa così in Russia, si verificò un processo di democratizzazione dell'arte. Ali' Accademia di Pietroburgo poterono allora entrare

Fig. 4 - AJeksandr AJekseevic Alekseev. Lo studio del pittore Venec ianov a Pietroburgo. Olio su tela, cm. 77 x 96.

Fig. 5 - Grigorij Grigor'evic Cernecov. Veduta dei monti Sjueevski sul Volga nel governatorato di Kazan'. Olio su tela, cm. 63 x 8$.). A destra in basso: G. èernecov 1840.

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giovani provenienti da ceti sociali prima esclusi. Anche ai servi della gleba venne concessa la possibilità di frequentare liberamente le lezioni. Mutarono anche i soggetti raffigurati nei dipinti e sempre più spesso gli artisti si interessarono alla vita della gente semplice e alle piaghe della società a loro contemporanea. Ivanov, uno dei più importanti pittori russi, con le sue opere cerca di risolvere i problemi etici assoluti ed eterni. Nel suo paesaggio non c 'è posto per l'uomo e per la sua vita, con i suoi mutamenti e le sue passioni assurde e ridicole davanti al tempo. La sola persona simile alla natura è il bambino (fig. 7). Egli tentò di unire ideali e natura, vita pratica eriflessione filosofica, ma le ingerenze nell'arte dello zar Nicola e la burocratizzazione, estesa anche al mondo della cultura, non permisero alle tradizioni classiche di continuare :ad esistere. Un ruolo fondamentale in questo periodo di rinnovamento democratico viene svolco da Pavel Andreevic Fedotov che rappresenta l'inizio di u na nuova era nell'arte. Nel quadro l'Ufficiale e l'attendente (fig. 8) l'Arei-

Fig. 6- Aleksej Egorovic Egorov. Riposo durante la fuga in Egitto. Olio su tela, cm. 66,5 x 49.

Fig. 7 - Aleksandr Andreevic: Ivanov. Se tte ragazzi. Olio su carta, applicata su tela, cm. 43,7 x 64,5 .

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Fig. 8 ~ Pavel AndreeviC Fedotov. L'ufficiale e l'atte ndente . Olio su tela, cm. 28 x 24 .

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sta riporta una scena della vita dei militari, tema comune alle opere di q uesto pittore, nell'esistenza triste e sconfortante del personale acquartierato in un luogo sperduto. L' uomb con la chitarra (l'Ufficiale) è lo stesso artista e l'attendente è A. Korsunov. L'atmosfera drammatica e triste è accentuata dall'incerto lume della candela nell'oscurità dell'ambiente riprodotto. Dalle biografie degli artisti presenti alla mostra scopriamo che molti di essi soggiornarono nel nostro paese intrecciando scambi con la civiltà figurativa ita-

liana che consentiva loro di esprimersi libe ramente sottraendosi alle maglie della censura russa. ff quadro di figura 9 è stato dipinto dal vero d urante il soggiorno di Ajvazovskij a Napoli. È anche questo un aspetto che la mostra mette in luce e che amplierà e approfondirà con una seco nda esposizione a Leningrado prevista per l'inizio del 1991. Maria Chiara Rocchl Segretaria di Reda,z ione

Fig. 9 - Ivan Konstantinovic Ajvazovskij. La costa amalfitana. Olio su tela, cm. 71 x 105. A sinistra in basso la firma: Ajvazovskij 184 I.

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RECENSIONI DI LIBRI

E. MOL'NIER: Trattato del carattere. Ed. Paoline, A. 1990.

il divenire dello psichismo umano.

Ma ciò che fa di Mounier uno psicologo diverso è quel fondo di amore disinteressato per l'umanità,

La psicologia è una bella ed affascinante scienza. Può tuttavia correre il grave pericolo di contrarre un morbo letale: lo psicologismo. Contro questa degenerazione morbosa fa sempre bene rinforzarsi leggendo un volume come quello che Emmanuel Mounier pubblicò nell'immediat0 dopoguerra presso le prestigiose "Editions du Seui!" di Parigi ed intitolato "Trattata del carattere". È un'opera enciclopedica: Mounier oltre che psicologo e sociologo fu innanzitutto un grande filosofo, fondatore di quella scuola di pensiero chiamata "personalismo" e che, ispirandosi ad una visione crìstiana della vita, fa dell'uomo come "persona", dell'uomo dunque nella sua vera e totale umanità, il centro della storia e di ogni ricerca scientifica, cogliendolo anche nella sua piccolezza rispetto alla grandiosità del cosmo. Il trattato si snoda per centinaia di pagine sviscerando tutte le interpretazioni e le teorie sul formarsi e

non legato a gnoseologismi di comodo ma alimentato da un coraggioso e fiero atteggiamento a difesa di quella libertà e dignità umana troppe volte ed in troppi modi, spesso anche subdolì, calpestata ed umiliata. Agli psicologisti il libro di Mounier non piacerà: a noi piace e piace ancor di più perché non è gradito a costoro. Scientismo e sociologismo a parte, infatti, l'uomo e la donna di sempre saranno comunque soli dinanzi all'amore e alla morte e ciò basta per nullificare qualsiasi Weltanschauung materialista o viceversa superuomistica. Mounier riporta l'interpretazione dell'uomo nell'alvo di una lucida, pietosa, drammatica, ma al tempo stesso serena tradizione, di speranza in una vita eterna. Un libro, quindi, da leggere proprio in questi nostri tempi. MALTECCA

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

CARDIOLOGIA CrPoLLA C.M. , (Istituto di Cardiologia - Università di Milano): Precarico ed emofiltrazione nello scompenso cardiaco. "La Rivista del Medico Pratico", 327, 1990, Cardiologia 75. L'A., dopo essersi soffermato dettagliatamente sulle varie determinanti del precarico nello scompenso cardiaco congestizio (ritorno venoso, volemia, distribuzione del volume ematico, contributO atriale al riempimento ventricolare), sulle sue terapie mediche e realisticamente sulla considerazione che le più aggiornate e combinate terapie possono non bastare ad arrestare il quadro progressivo di sovraccarico circolatorio introduce U concetto di "misure speciali", tra cui comincia a campeggiare l'emofiltrazione.

Viene tracciata una sintesi storica delle esperienze di rimozione dell'eccesso di acqua per mezzo di membrane sintetiche inserite in un circuitO extracorporeo, risalenti al 1947 (Alwell). Nel 1967 Henderson mise a punto una metodica chiamata emofiltrazion e, che si serviva di membrane con permeabilità idraulica dieci volte più alta di quella delle membrane in cel• lulosa usate in emodialisi. Lo stesso autore, nel 1974, propose l'uso delle membrane suddette per il trattamento dell'edema e della ipervolemia. Una metodica nata in ambiente nefrologico destava così il più vivo interesse dei cardiologi ed entrava nel loro arsenale terapeutico. Appena la tecnologia offrì le membrane a capillari di polisulfone anisotropico, capaci di sottrarre fino a tre litri l'ora d 'acqua plasmatica, comparvero i primi lavori che indicavano l'emo filtrazione come tratta609

mento elettivo dei casi di scompenso cardiaco congestizio refrattario alle terapie convenzionali. L'A. descrive quindi gli emofiltri attualmente in uso: fasci di fibre di polisuJfone racchiuse in un cilindro di plexiglass trasparente con alle estremità una via d 'ingresso ed una d 'uscita del sangue; una terza via convoglia il liquido ultrafiltrato in un contenitore graduato. Acqua e soluti passano liberamente attraverso la membrana (praticamente l'ultra-filtrato ha la composizione dell'acqua plasmatica), mentre vengono trattenute le proteine e tutti quei soluti iJ cui peso molecolare superi il cosiddetto "cut-off' della membrana, che è pari a circa 50.000 dalton. La capacità discriminatoria del filtro è legata soprattutto al diametro dei pori e l'A. la paragona ad un grosso glomenilo cui possiamo far filtrare nell'unità di tempo una quantità di massa sanguigna assai notevole. Le tecniche di emofiltrazione in uso sono comunemente due: artero-venosa e veno-venosa. La prima utilizza la pressione arteriosa del paziente come pressione di perfusione ed è indicata per procedure prolungate, non richiede naturalmente alcuna pompa e consente una velocità di filtrazione da 100 a 400 ml/ ora. La seconda, veno-venosa, può utilizzare anche una sola cannula, posta in vena succlavia o femorale, con un doppio lume (uno per l'ingresso, l'altro per l'uscita del sangue; nel circuito è inserita una pompa peristaltica che può garantire un flusso variabile tra 50 e 500 ml/minuto. Tale alta velocità di filtrazione può essere richiesta in pazienti gravemente compromessi in cui urga sottrarre rapidamente molto liquido. Comunque la possibilità di variare notevolmente la velocità di filtrazione garantisce una modulazione ottimale del trattamento a seconda dell'eventuale variare delle condizioni del paziente. L'A. sottolinea l'opportunità che in caso di emofiltrazione vengano monitorati l'ematocrito, la pressione atriale destra, la pressione di "cuneo" polmonare, il che rende necessario che l'emofiltrazione si effettui in unità coronarica o di terapia intensiva. L'A. suggerisce addirittura il monitoraggio emodinamico completo con catetere di Swan-Ganz per termodiluizione, onde aver presenti in tempo reale tutte le modificazioni dei parametri cardiocircolatori che l'emofiltrazione va inducendo. Oltre l'apparato cardiocircolatorio anche quello respiratorio si gioverà rapidamente dell'emofiltrazione, correggendosi l'edema interstiziale polmonare ed altresì le variazioni patologiche in meno della pOi e in più della pC02 con acidosi respiratoria, quadro tutto 610

correlato alla situazione del piccolo circolo. Inoltre la stessa funzione renale viene migliorata di riflesso dall'intervento di emofiltrazione. L'A. conclude riassumendo i grandi vantaggi complessivi dell'emofiltrazione nello scompenso cardiocircolatorio congestizio resistente alle terapie tradizionali, fino a considerarla una valida alternativa - almeno pro tempere - all'intervento radicale di trapianto cardiaco.

c. DESANTJS MEDICINA

GENERAL E

CALANDRA P., (1st. Clinica Dermatologica - Università di Perugia): La Sarcoidosi. "Rivista del Medico Pratico", 325, 1990 - Dermatologia 12. Malattia che senza retorica può ancor oggi definirsi misteriosa, la sarcoidosi, o morbo di Besnier-Boeck-Schaumann, è una malattia granulomatosa multisistemica che colpisce preferibilmente giovani adulti e interessa principalmente linfonodi mediastinici e periferici, polmoni, occhio, pelle, ossa, ghiandole endocrine e sistema nervoso. Può esordire in maniera diversa e diverso può essere il suo decorso clinico: si va dal caso ad esordio brusco, con decorso rapido e regressione spontanea nel giro di 6-8 mesi, al caso subdolo con decorso lento e progressivo, interessante più organj e sistemi talora persino ad esito infausto. L'A., nella sua accurata messa a punto sul tema, afferma che la malattia è molto più diffusa di quanto comunemente si pensi ed è ubiquitaria. La razza nera ne appare colpita tra l O e 20 volte più della bianca; gli orientali e gl'indiani d 'America invece sembrano essere quasi esenti. Gli studi che sulle prime avevano fatto pensare ad una predisposizione genetica a contrarre il morbo non sono stati confermati. Geograficamente sembrano più esposte le regioni del NordEuropa, seguite da Francia, Spagna, Portogallo, Grecia e Turchia; in Italia non vi è un dato unitario nazionale, anche se il nostro paese non appare discostarsi dalla tendenza dell'Europa meridionale. L'A. può citare i dati del policlinico di Perugia, che danno un'incidenza dell'l % nel corso degli ultimi 40 anni. Passando all'etiologia, l'A. riconosce che tuttora l'agente causale è ignoto. Le ipotesi sostenute a favore di micobatteri, funghi, virus sono state ispirate dall'anatomia patologica del granuloma sarcoideo e del-

la presenza di titoli elevati di anticorpi circolantì. Nel 1980 Ito e coli. hanno isolato da linfonodi mediastinici nel 40% di sarcoidosici il "Propionibacterium Acnes" e la "Yersinia enterocolitica": è interessante che gli stessi studiosi, inoculando in animali da esperimento il "propionibacterium acnes" intradermicamente, hanno ottenuto granulomi simili a quelli sarcoidei. Altre ipotesi hanno preso in considerazione agenti chimico-fisici quali il berillio, lo zirconio, i pollini di conifere ma nessuna ha avuto chiare conferme, tanto che ci si va orientando verso un quadro a genesi multicausale. Lo studio del tessuto sarcoideo del primo stadio polmonare della malattia e in particolare il lavaggio alveolo-bronchiale ha dato utili indicazioni: l'alveolite iniziale comporta un aumento dei T-linfociti attivati, prevalentemente "helper" , i quali, stimolati dal fattore chemiotattico dei macrofagi, contribuiscono alla costituzione del granuloma. L'aumento di tali T-linfociti nel tessuto granulomatoso sembra esser la causa della loro diminuzione in circolo, con aumento relativo dei T-"suppressor" . Questa alterazione del rapporto T-"helper"/T-"suppressor" spiegherebbe in parte l'ipoergia o anergia di questi malati; inoltre i T-"helper" dell'alveolite stimolerebbero (come fanno in vitro) i B-linfociti a produrre immunoglobuline, il che spiegherebbe l'iperglobulinemia policlonale e la presenza di immunocomplessi in circolo. L' A. passa agli aspetti clinici e inizia dalle manifestazioni cutanee, presenti in più di un terzo dei casi, così suddividendole: sarcoidosi a piccoli noduli, forma acuta e relativaente maligna, poiché spesso associata a localizzazioni delicate (occhio, rene, linfonodi mediastinici e laterocervicali); sarcoidosi a grossi noduli, più frequenti della precedente, a tendenza cronica (noduli dalle dimensioni di un pisello o di una nocciola, bruno-violacei, lisci, duri, che possono evolvere lentamente in cicatrici acromiche); angiolupoide di Broca-Pautriez, variante rara, costituita da placche rosso- violacee con teleangectasie, di consistenza pastosa, localizzate agli angoli naso-sopraciliari, forma prevalente in donne attempate e non tendente alla guarigione; sarcoidosi in placche, localizzate in forma simmetrica alle cosce, all'addome, alle spalle tendenti a regredire ma anche a recidivare; "lupus pernio" (placche o noduli rosso-vinosi localizzati al naso, alle gambe, alla fronte , al dorso delle mani e dei piedi), che si accompagna a manifestazioni polmonari , oculari, ossee; sarcoidosi su cicatrice, che spesso colonizza cicatrici anche molto piccole con

noduli a chiazze rosse e lisce. L'A. rammenta che nel 30% dei casi la sarcoidosi si associa all'eritema nodoso (quando quest'ultimo si associa a sarcoidosi polmonare ilo-mediastinica configura la sindrome di Loefgren). Negli altri organi le lesioni più frequenti sono: sarcoidosi polmonare, con tre stadi caratteristici: primo, ilo- mediastinico, con adenopatia che può essere asintomatica e scoprirsi in occasione di un esame radiografico; secondo, parenchimale senza fibrosi, con quadro radiologico miliariforme e quadro clinico povero, salvo episodi di tosse con poco escreato e lieve dispnea da sforzo; terzo, parenchimale fibra-enfisematico, con quadro clinico serio (dispnea grave per occlusione o restrizione); sarcoldosi oculare, con uveite e iridociclite acute o subacute. L' A. conclude con la terapia, che deve m irare a circoscrivere e contrastare l'evoluzione granulomatosa verso la fibrosi per salvaguardare la funzionalità degli organi colpiti. Quindi FANS, corticosteroidi, antimetaboliti ed anche, secondo recenti proposte, l'associazione della terapia corticosteroide con quella immunostimolante (levamisolo, timopentina).

c. DE SANTIS PSICOLOGIA FRASCA P., (Psicologo del lavoro nell'Industria): Quant 'è bello rischiare. LS/ Lavoro Sicuro, 4/1990. Si legge volentieri questo articolo che tratta l'argomento sicurezza nel lavoro in un'ottica alquanto diversa da quella comunemente impiegata nel mettere a fuoco temi analoghi. L'A. , partendo dall'esempio di automobilisti, ciclisti o addirittura pedoni che affrontano situazioni di traffico in maniera apparentemente irrazionale e irresponsabile, trasporta il discorso nell'ambito del lavoro ove pure trova, ad onta delle misure di sicurezza ovunque più o meno messe in atto o quanto meno raccomandate, analoghi comportamenti al limite del rischio. Lo psicologo dunque analizza siffatti comportamenti e ne cerca le motivazioni profonde. E mi piace di leggere quanto acutamente afferma l'A.: "contrariamente a quanto razionalmente si tende ad affermare, il comportamento naturale dell'uomo è orientato al rischio e non alla sicurezza". Con mirabile dono di sintesi, il grande Cesare Musatti, che l'A. 611

opportunamente cita, affermava: "Vivere significa necessariamente rischiare". Se mi è consentita una digressione personale che qui cadrebbe opportuna, ricorderò che ho sempre visto nel fenomeno "vita", come fatto biochimico in continua interazione con l'ambiente, qualche cosa di eroico. Vivere, dunque, come ci dice l'A., significa rischiare continuamente e precisa che qualunque decisione uno prenda influisce sul proprio e spesso sull'altrui destino e quindi richiede che si affrontino determinati rischi. Ogni decisione presa, ogni rischio affrontata allontana dunque l'idea della morte e con essa l'idea angosciante del pericolo, mentre esalta la soddisfazione di sé, facendo crescere la propria autostima. Del rischio affrontato ci si vanta nel gruppo di appartenenza e per questo si è spesso ammirati ed in qualche caso invidiati. Come no n ricordare qui, sfocato sì nel tempo e nelle circostanze, ma pur sempre attuale, il dannunziano MEMENTO AUDERE SEMPER? Tornando all'A., egli precisa che psicologicamente rischio e sicurezza rappresentano due polarità contrapposte edentrambe importanti del vivere, tra le quali l'uomo oscilla continuamente. Viene osservato che la moderna società del benessere, che aborre tutto ciò che non è sicurezza, è riuscita ad individuare e a sviluppare soluzioni tecniche efficaci ad eliminare le situazioni di rischio e di pericolo, ma non altrettanto è riuscita, nel senso voluto, ad orientare i comportamenti umani. L'A., pur non presentandoci concrete ipotesi di soluzione del problema, ci invita a prendere coscienza di questa complessa realtà umana e suggerisce di rivedere l'addestramento anti-infortunistico in maniera che possa diventare psicologicamente più penetrante.

c. D I! SANTIS K1NG P.: La biochimica del dubbio. Rivista di Psicologia contemporanea, n. 100, 1990.

L'articolo è particolarmente interessante, in quanto tratta in modo organico, comprensivo e completo il complesso argomento riguardante la nevrosi ossessivo-coatta o, come è definita dagli psichiatri francesi: "la malattia del dubbio". Questa malattia, una volta ritenuta rara, in realtà 612

colpisce un numero considerevole di persone, insorge tra la tarda adolescenza ed i primi anni dell'età adulta colpisce indifferentemente sia gli uomini che le donne. Le nuove tecniche diagnostiche e la stessa PET (tomografia ad emissione di positroni) indicano che questa patologia abbia una base neurologica (anomalia dei gangli della base, una struttura del cervello primitivo che funge da stazione di collegamento tra le funzioni sensoriali, motorie e corticali); pare, inoltre, che la psicopatologia abbia una base genetica, dato che presenta un andamento farnilìare. L'ossessivo è prigioniero di un inferno, che lo condanna a ripetere le azioni, anche quelle semplici, tante volte nella giornata; i rituali perfezionistici e i pensieri ripetitivi possono paralizzare la vita stessa dei soggetti disturbati. Anche se la sindrome è una sola, tuttavia c'è una distinzione fra sintomi ossessivi e coatti (o compulsivi): l'ossessivo può essere paralizzato da pensieri orribili e sconvolgenti dei quali non riesce a liberarsi, mentre il paziente in preda ad una compulsione si stropiccia continuamente le mani nel timore costante di non averle pulite sufficientemente. Questi pazienti sanno di assumere comportamenti irrazionali, però non riescono a smettere, dubitando della testimonianza dei loro stessi sensi. Secondo alcuni psichiatri americani la dopamina, neurotrasmettitore implicato nei disturbi mot0ri e del pensiero, può avere in questa malattia un ruolo significativo. Anche la serotonina e la noradrenalina pare che siano legate al disturbo ossessivo. La persona umana che soffre di questo disturbo deve disperare, rassegriarsi alla perenne sofferenza o continuare a sperare? Allo stato attuale questi pazienti possono essere aiutati mediante due tipi di trattamenti: gli psicofarmaci (la clomipramina) e le tecniche di modificazione comportamentale. La clomipramina (Anafranil) pare che agisca a livello della serotonina, bloccandone cioè il riassorbimemo dalla sinapsi al neurohe che ha scaricato l'ìmpulso. La terapia di modificazione comportamentale ha dato ottimi risultati nel trattamento degli ossessivi. Alcuni Autori preferiscono la tecnica di IMPLOSIONE, in cui i pazienti vengono costretti ad affrontare le loro paure a testa bassa. Ad esempio un ossessivo preoccupate dal pericolo del contagio può ricevere l'ordine di non cambiarsi d'abito per alcuni giorni e di fa-

re la doccia una volta alla settimana. Edna FOA, del Medicai College della Pensylvania, afferma che le paure dei pazienti crescono per qualche tempo, dall'inizio del trattamento citato, però dopo poche settimane il miglioramento è tale da rendere questi pazienti quasi irriconoscibili.

In conclusione possiamo affermare che ogni problema umano ha in genere la sua soluzione; anche queì problemi apparentemente irreversibili possono approdare a buon fine. C. GoGLIA

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO-MILITARI a cura di D .M. Monaco

CECOSLOVACCHIA

GRECIA

VOJENSKÉ ZRAVOTNICKÉ LISTY (N. 3/1990): Snincak M. e coli.: Prevalenza e stato attuale del con-

(V. 23, N. 3/1989): Deligiannis A .P., Zahopoulou

trollo dell'ipertensione in un campione di popolazione osservata in una regione militare; Hamplova V. e coli.: Le nostre possibilità di diagnosi non invasiva della nefrite tubulo-interstiziale; Koch H. e coll.: Modificazioni dei parametri di immunità umorale e di premunizione in pazienti immunosoppressi durante la decontaminazione selettiva; Kostrhun L. e coll.: Problemi recenti della immuno profilassi attiva contro il virus dell'epatite B; Pr·ucha M .: Neuroimmunologia Relazioni fra i sistemi immunitari e neuro-endocrini; Koch H., Blaha M., Merka V: Il trapianto di midollo osseo dopo irradiazione; Petrovic S.: Medicazione e ricostruzione di 2 ferite da armi da fuoco della faccia e dello scheletro facciale; Klein L. e coli.: Problemi del trasporto dei pazienti ustionati; Klein L. e coli.: Studio internazionale sull'epidemiologia delle ustioni; Safra.nek V: La ricostruzione del legamento crociate anteriore del ginocchio; Byma S. e coll.: Distribuzione di un gruppo di persone fuori servizio nell 'Esercizio cecoslovacco in rapporto ad un elenco di malattie trattate negli Ospedali Militari; Stepémkové Ch., Monhart V.: Il lavoro della Unità di dialisi dell'Ospedale Militare Centrale di Praga nel perio do 1971-1 988; Mora.vek S., Maly V, Krekule P : Il Midazolam (Dormicum Roche) come anestetico a b reve termine nella terapia elettroconvulsiva e come sostanza ipnotica; Salac L., Zahorar K.: Applicazioni di un materasso sotte vuoto di nuova concezione.

HELLENIC ARMED FORCES MEDICAL REVIEW E.N.: Esercizi di addestramento e morte improvvisa; Boulafedis D. , Bastounis E. e coli.: La perfusione re-

trograda del seno coronarico: cateterizzazione "cieca" del seno coronarico; Fatsis M., TsiouHas G. e coli.: Localizzazione extra epatiche della malattia idatidea dell'addome; Achimasios A .S., Alikouli K. e coll.: La deficienza mielo-perossidasica; Poulios C., Malovruvas D., Kouskoukis C.: La gangrena di Fournier; Alexandrou M. , Papadopoulou G. e coli.: La diagnosi citologica di neoplasie maligne negli essudati pleurici; Karras D., Antoniadis C. e coli.: Anticorpi ami-SSA (Ro) and anti-SSB (La) in un paziente affetto da osteomalacia, sindrome di Sjògren ed acidosi tubulare di tipo 1° manifestatisi come una grave paralisi flaccida acuta dei muscoli; Tsolakis C., Ressos Ch. e coli.: Il fibroma condro- mixoide; Hougen T.J., Soutbern f. F. : Una ragazza africana dì 17 anni affetta da dispnea, dolore toracico e segni di malattia valvolare cardiaca.

INGHILTERRA

JOURNAL OF THE ROYAL ARMY MEDICAL CORPS (V. 136, N. 3/1990): Whelan T.R.: Lesioni da veicoli corrazzati da combattimento in tempo di pace;Jefferson T O.: Una ricerca sulla perdita di reclute regolari nel l'Esercite Britannico nel 1988; Heap B.].: 613

La cisticercosi cerebrale come causa comune di epilessia nei Gurkha ad Hong Kong; Ratcliffe G.E.: Il diabete mellito nel personale in servizio - Rassegna per il periodo 1978-1988; Pampapathi M.R., Cadman A.: Ricerca per lo strabismo e l'ambliopia nei bambini in epoca pre-scolare in un servizio dl comunità; Marton I.N.: Introduzione di un formulario nella pratica militare generale; McFadzean WA.: Rassegna sulla anestesia ostetrica epidurale nell'Ospedale Militare Britannico di Rintelo, 1980-1985; Witsonj. T. , McAdam f. G.: Resoconto di un caso: edema cervicofacciale acuro e perdita di coscienza a seguito di ingestione di pesce barracuda; Hambidge ].E., Richardson D.R.: Casistica: un caso di sindrome di Munchausen tra i militari; Bennettj.D.C., Giangrande PL.F.: Le epistassi - importanza di una anamnesi accurata; Hodgetts Tj., Espinosa A.: La malattia di Reiter: rassegna anamnestica della malattia di un soldato.

JUGOSLAVIA

VOJNOSANITETSKI PREGLED (V. 47, N. 3/1990): Vujnov S. e coll.: Trasformazione metabolica delle catecolamine nel cuore dei ratti dopo scottature non mortali; Jerant- Patic V. e coli.: La "Chlamydia trachomatis" nelle donne; Popovic D. e coll.: l traumi durante il programma di addestramento delle reclute; Rankovic N. e col!.: Valori della Capacit:) Vitale e Volume Espiratorio Forzato nel primo minuto secondo in 14.234 candidati per le scuole aeronautiche; Dangubic V. e coli.: La nostra esperienza nella diagnosi e trattamento dell'embolia polmonare; Stankovic M. e coli.: Valore della prova da sforzo nella valutazione della gravità della malattia ischemica del cuore; Ristic B. e coli.: Una colla fibrinosa nella timpanoplastica; Todorovic S. e coli.: Applicazione di adesivi smaltodentina nella ricostruzione dei difetti della regione cervico-radicale dei denti; Mandic D.: I giovani e il tabagismo in Yugoslavia; Preradovic M. e coli.: Ipocondria - Definizione ed applicazione clinica del termine; Mijailovic B. e coli.: Trattamento della porfiria cutanea tardiva; Jablanov f. e coll.: Nuovi progressi nel trattamento chirurgico della stenosi dell'orifizio dell'arteria coronarica sinistra.

614

REPUBBLICA FEDERALE TEDESCA

WEHRMEDIZlNISCHE MONATSSCHRIFT (V. 34, N. 7/1990): Lawall H., Furtwangler]. e coll.: L'encefalomielite progressiva da Borrelia come diagnosi differenziale per sclerosi multipla; Worek F, Zimmermann G., Peeijfer U.: Confronto di diversi anestetici nella sepsi sperimentale; Trubenbacb E.: Episodio focale odontogeno - Valutazione critica d'una teoria e dei suoi concetti terapeutici; Reinartz B., Eversheim W: La linfoadenopatia da toxoplasma; Dittrich A., Albrecht K. e coll.: Impiego razionale di farmaci vasoattivi per la terapia della disfunzione erettile; Almeling M.: Nuove acquisizioni sulla malattia apnea nel sonno; Vollmuth R.: Le basi di un'assistenza ai feriti negli eserciti del primo rinascimento; Grunwald E.: "Alois Thurmayr" - Esponente dell '«Ordine Sanitario Militare Bavarese». WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCHRIFT (V. 34, N. 8/1990): Mertes Tb., Stoll M. e coli.: Diagnostica sierologica dell'infezione HIV nell'Istituto Ernst Rodenwaldt di Koblenza al 31 dicembre 1989; Maroht K.: Uso del fibrobroncoscopio flessibile in medicina operatoria; Gaillardj.F., Ebert A. e coll.: Sostegno intraoperatorio con sonda graduata sterile durante escissione di osteomi osteoidi - Dimostrazione sulla scorta di due casi; Nagels R.F., Hepke]. e colt.: Decorso di una tiroidite di De Quervain seguita a morbillo in età adulta in un paziente HLA-B-35-positivo; von Bezo/d B.: Diabete mellito insulina-dipendente - Risultati dell'educazione del diabetico; Scbmidt f.: Struttura ed organizzazione del Servizio Sanitario della prima flotta tedesca.

U.R.R.S.

VOIENNO-MEDITSINSKY ZHURNAL (N. 2/1990): Glukhov Yu.D., Man 'Kov Yu. U.: Aspetti metodologici della deontologia; Editoriale: All'attenzione dei lettori: Conferenze sui problemi urgenti della medicina in caso di calamità; Korotkikh PP, Resbetnikov Ye. V.: Organizzazione del trattamento e sgombro e delle misure antiepidemiche in una zona colpita da terremoto; Knysh V.I., Taranukha V.K.: Trattamento di riabilitazione del personale in servizio in una clinica per pazienti esterni; Kuritsyn A.N.: La peritonite come risultato naturale della malattia da ferita da armi da fuoco; Gostev Yu.P, Romashenkova I.I.:

L'ossigenazione iperbarica nel complesso della terapia intensiva; Kochnev Yu.N., Sbelest A.I.: La prestazione di soccorso medico ai pazienti con traumi toracici leggeri; Vel'Kbover Ye.S., Pasbnev V. Ya. , e coli.: La sindrome irido-diagnostica dell'ipertensione intracardiaca; Vasil 'Yev A. V.: Il trauma acustico e la nevrite cocleare acuta nel personale in servizio; Gromov V. V. , Cbebotaryov V. V. e coll.: Uso dell'irradiazione del sangue con ultravioletti in dermatologia; Ivanov K.S., Boyko I.N., Kbavinson V.Kh.: Diagnosi e trattamento di un caso di infezione da HIV; Kudrin A.I .: Norme della contaminazione microbica dell'aria in spazi di piccolo volume con aria limitata; Zavirodhin V.A. : Influenza dei fattori dell'altitudine sulla funzione secretoria e motoria dello stomaco in un periodo precoce di acclimatazione; Bocbenkov A.A., Kolosov I.A. e coli.: Stato funzionale dei piloti in un periodo precoce di soggiorno ai campi base; Nikitin Ye.A ., Dmitriyev I.A.: Stato psico-emotivo dei marin.ai in mancanza dei sistemi di sostegno della vita a bordo delle navi; Rodny V. G., Naycbenko M. V.: Analisi delle cause di non rispondenza del!' equipaggiamento sanitario; Sirota P S.: Esperienze sulla meccanizzazione deJJa preparazione delle soluzioni per iniezione in condizioni campali. VOYENNO-MEDITSINSKY

ZHURNAL

(N.

3/1990): Ponasenkov N. KH.: In cerca di riserve e di rinnovamento; Ivashkin V. T. , Kirillov M.M. e coli.: Organizzazione di soccorso terapeutico specializzato alle vittime del terremoto in Armenia; Lobanov G. P.: Principi ed organizzazio ne del sostegno sanitario di un reggimento in fase difensiva (l comunicazione); Yakovlev V.A., Shishmarev Yu.N. e coli.: Possibilità dell'ECG nella diagnosi di lesioni associate chiuse degli organi del torace; Barsukov S. F.: Monitoraggio del liquor nella terapia urgente dell'ictus cerebrale grave; Petrov V.P., TatarinskyM. V., GamolkaN.N. : Direttive del trattamento dell'appendicite gangrenosa perforata; Sitnikov N. V., Krashutsky V. V., Miterev Yu. G.: Diagnosi e profilassi delle complicazioni trombo-emboliche nel trattamento chirurgico dell'adenoma prostatìco; Golub V.I., Luft V.M.: Diagnosi, trattamento e profilassi del mal di montagna acuto e subacuto; Churilov Yu.K., Poletayev R. V.: Condizioni di sviluppo e particolarità del decorso delle radicoliti lombo-sacrali nelle anomalie del trofismo arùcolare nel personale di volo; Romanov V.A., Bycbenko G. I . e coli. : Miglioramento dell'addestramento di base dell'unità sanitario-epidemiologica della Flotta del 2

Mar Nero; Aleksanyan I. V., Knopov M.Sh.: Esperienze di chirurgia campale nella guerra Sovietico-Finlandese.

U.S.A.

MILITARY MEDICINE (V. 155, N. 5/1990): HofJman K.j.: La determinazione obbligatoria deJJ'HIV ed il compito della ricerca; Schmid N.A .: Ridurre le cadute dei pazienù: un programma basato sulla ricerca che comprende la prevenzione delle cadute; Shiff er S. W: li ruolo attuale delle "Nurses" della Marina; Parisi R.: Addestramento aJla prontezza sanitaria; Baker M. S.: II paziente con lesioni acute; Trunkey D.D.: Priorità nel trattamento dei traumi; Pitlyk P : Il trattamento neurochirugico nell'ambiente di combattimento; Schultz R.j.: Il dopo-triage: lezioni imparate in Vietnam con i feriti militari; Fackler M.L.: Balistica delle ferite: trattamento delle lesioni da fucili di assalto; Baker M. : Riconoscimento delle lesioni vascolari nei traumatizzati; Sebesta D.: Esperienze come capo del servizio di chirurgia del 67° Ospedale di Sgombero nella Repubblica del Vietnam dal 1968 al 1969; Griffiths H.: Un Capo del Corpo Sanitario in Vietnam: lezioni imparate attraverso una difficile strada; Heydorn W: L'assistenza ai feriti in combattimento a livello di base e avanzato: un problema militare; La Tourette G.: La medicina di combattimento in Afghanistan; Ekb/ad G.L.: Campi medici di addestramento per l'ambiente di combattimento del domani. MILITARY MEDICINE(V. 155, N.7/1990): Nelsen C. W, Kutchj.M.: l fratelli dottori Mayo e la Medicina Militare; Robinson A.M., Smith l.E., Perciballi].A.: L'emorroidectomia ambulatoriale; Sberidan R., Servis H. e coll.: La creazione di una capacità endoscopica negli ospedali di comunità dell'Esercito; Pigman E. C., Karakla D. W : Lesioni da sci durante l'addestramento sciistico militare nordico iniziale di un gruppo di atterraggio di battaglione nel Corpo dei Marines; Letterie G.S., Fasolak WS., Miyazawa K.: La laparoscopia e la minilaparotomia come trattamento operatorio della gravidanza ectopica; Judson M.A., Frya M.D. e coli.: La diagnosi favorita dalla T.A.C. di una metastasi intramuscolare; Blood C. G., Gnffith D.K. : Le dimensioni delle navi come fattore nell'incidenza delle malattie tra i vascelli della Marina U.S.; Manusov E.G., Pearman D. e coli.: Il trauma ortopedico: una prospettiva di pratica di famiglia; Salai M., Volks S. e 615

coll.: L'allotrapianto osseo massivo: un procedimento di recupero nelle perdite ossee complesse da proiettili ad alta velocità - Osservazione post-operatoria di lunga durata dei pazienti; Smith C. V , Hoskins I.A., Eglinton G.S.: Ruolo dell'ultrasuonografia in un Ospedale Militare di riferimento; Geer D.A .: La sindrome dell'arteria mesenterica superiore; Wetstein L., Brenner A.: Trattamento deUe ostruzioni esofagee maligne inoperabili; Jensen R. G.: Utilizza-

zione dei servizi sanitari ambulatoriali da parte dei pensionati dell' Esercito e delle loro coniugi; Fisher R.A. 1 Dunn WD.: La chirurgia del tempo di pace nel Gruppo di Battaglia di carriera dell'Aeronautica; Retzlaff P.D. , Gibertini M.: Alcoolisti in servizio attivo e veterani: differenze nell'aspetto psicopatologico; Scorzai.E. , Waymack].P , PruittB.A.: Effetto delle trasfusioni sull' incidenza dell' infezione batterica.

NOTIZIARIO CONGRESSI

che si svolgeranno

ROMA91 INTERNATIONAL COOPERATIVE MEETING ON INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

PROGRAMMA SCIENTIFICO Discorsi inaugurali F. V1LARDELL (Barcellona) A. TORSOLI (Roma)

Sotto gli auspici deUa Fondazione Italiana per le Malattie del Digerente dal 27 febbraio 1991 si terrà a Roma presso l'Hotel Cavalìeri Hilton.

Conferenze:

Presidenti: L. BARBARA (BO), A. ToRsou (Roma)

Analisi di laboracorio nelle malattie infiammacorie del digerente L. BARBA.RA (BO) Prevenzione del megacolon tossico A. TORSOLI (Roma)

Segreteria Scientifica: M. M1Guou (CH), F. PALLONE (CZ), C. PRANTERA (Roma) Coordinatore: c. P RANTERA Divisione di Gastroenterologia Ospedale Nuovo Regina Margherita Via Morosini, 30 - 00153 Roma Tel. 06/5892497 - 6884350 Fax 06/6884350 - 5897828

Disturbi nel metabolismo degli acidi biliari nell '1BD e il loro ruolo nella patogenesi della diarrea H. FROMM (Washington, USA) Rapporti dei gruppi di lavoro Verso un dosaggio ottimale del 5-ASA orale nella colite ulcerosa

Presidente: F.T. DE DOM8AL (Leeds, UK)

Segreteria organizzativa: OSC Bologna Sri Via S. Stefano, 30 - 40125 Bologna Tel. 051/2242323 - Fax 051/226855 616

Membri: M.]. DEw (Lianelli, UK), M. M1GLJOL1 (Chieti), P. PAowz1 (Roma), D. RAcHM1LEW1Tz Gerusalem, Israele), J. RAsK-MADsEN (Copenhagen, Danimarca)

Indicazione e tempi per la chirurgia nella colite acuta grave

Presidente: D.P. JEWELL (Oxford, UK) Membri: R. CAPRILLI (Roma), R.J. N1c110LLS (Londra, UK), R. PARc (Parigi, Francia), J.P. WR1GHT (Cape Town, Sud Africa)

Esperto: N. MoRTENSEN (Oxford, UK) Colite distale refrattaria

Presidente: G. jARNEROT (Orebro, Svezia)

Dibattito I micobatteri e la malattia di CROHN

Moderatore: J. lvANY1(Londra, UK) Membri: R. CH1001N1 (Providence, USA), C. F1occH1 (Cleveland, USA)

Esperto: J. HERMON-TAYLOR (Londra, UK) Discussione di gruppo L'impatto sociale dell' IBD

Vice Presidente: J.E. LENNARD-joNEs (Londra, UK)

Moderatore: V. 81NDER (Herlev, Danimarca)

Membri: G. B1ANcm PoRRo (Milano), J. BRvNsKov (Her-

Membri: M. COTTONE (Palermo, Italia), G.A. LANFRAN

lev, Danimarca), M. C~tPIERJ (Bologna), D.H . PRESENT (New York, USA)

cH1 (Bologna), S. SH1VANANDA (Rotterdam, NL), J.J. S100Rov (Halifax, Canada), A. SoNNEMBERG (Milwauke, USA)

Lesioni perianali nella malattia di CROHN: una classificazione

Discussione plenaria degli argomenti Osservazioni conclusive

Presidente: V. SPERANZA (Roma) Vice Presidente: J. ALEXANDER-WJLLIAMS (Birmingham, UK)

Membri: C. H ERFARTII (Heidelberg, Germania), L.E. H uGHEs (Cardiff, UK), R. Moo1GLIAN1 (Parigi, Francia)

CONFERENZA INTERNAZIONALE SUI MOVIMENTI ASSOCIATIVI NELLO SVILUPPO COMUNITARIO Gisen y i, (Repubblica del Ruanda) 9-14 Febbraio 199 1

Esperto: S. M1NERV1N1 (Roma) Proposta per una classificazione di sottogruppi di pazienti nella malattia di CROHN

Presidente: D.B. SAQCHAR (New York, USA) Membri: H. ANoREws(Birmingh am, UK), R.G. FARMER (Cleveland, USA), A.S. PENA (Leiden, NL), C. PRANTERA (Roma), P. RuTGEERTs (Leuven, Belgio)

Esperto: F. PALLONE (Catanzaro) Rassegna internazionale La qualità di vita dopo chirurgia della colite

].F. MAYBERRY (Leicester, UK)

L'incontro è organizzato dall 'Associazione Internazionale p er lo Sviluppo e l 'Azione Comunitaria "AlDAC" in collaborazione con i Ministeri dell'Interno e della Gioventù del Ruanda, il Centro di Formazione e Rice rca di cooperazione (IWACU) di Kigali, l'Università di Butara, la provincia belga di Hainaut e la Prefettura ruandese di Gisenyi. I I Seminario ha lo scopo di riunire rappresentanti di diversi movimenti associativi e responsabili dello sviluppo comunitario per studiare il sistema di collaborazione per una risposta unitaria ai bisogni della popolazione e le procedure dello sviluppo comunitario facendo appello ai vari movimenti.

(Da "L'Informatore Medico Sociale " n. 254 del 16130 giugno 1990) 61 7

VIAGGI INTERNAZIONALI E SALUTE Capri, 30 giugno 1991

Un convegno sul tema è in programma il 30 giugno 1991 a Capri, organizzato dal Centro Collaboratore OMS della Medicina del Turismo e della Regione Campania, con il patrocinio del Ministero della Sanità e dell'ENIT.

Nel corso del convegno saranno trattati gli argomenti relativi alle patologie trasmissibili comunitarie e extracomunitarie, alla malaria, alle epatiti virali, alla schistosomiasi, alla diarrea del viaggiatore. Verranno anche trattati i temi del ruolo del medico di base nella tutela del turista, delle vaccinazioni e della informazione sanitaria ai medici ed ai turisti.

(Da "L 'Informatore Medico Sociale" n. 254 del 16130 giugno 1990)

CONGRESSI già svolti

POLICLINICO MILITARE DI MILANO Direttore: Magg. Gen.me. Tommaso BIANCHI

Discussione

Presidente: Prof . C. ZANussI (Milano) CONVEGNO NAZIONALE DELLA SANITÀ MILITARE L'ALLERGOPATIA RESPIRATORIA (Fisiopatolo gia - Diagnostica - Valutazione) Milano, 3 Novembre 1990

Moderatori: Prof. L . ALLEGRA (Milano) - Magg. Gen.me. M. D1 MARTINO (Roma)

Presidente del Convegno: Ten. Gen.me. Guido CucCINIELLo

D.ssa. A. GumosoN1 Diagnostica allergologica in vivo e in vitro

PROGRAMMA

Prof. E. ERRJGo Prospettive di automazione nella diagnostica allergologica in vitro

Dr. A. MIADONNA Meccanismi patogenetici della flogosi allergica

Prolusione del Presidente

Prof. D . OL1vrnR1 - Dr. A. GHETTA Asma e flogosi bronchiale

Presidente: prof. C. ZANuss1 (Milano)

Prof. G. MELILLo Iperreattività ed asma (fenomeno e malattia)

Moderatore: Prof. A. M1sTRETTA (Catania) - Magg. Gen.me. T. BrANctt1 (Milano)

Discussione P ro f. C. ZANussI Introduzione al tema

Presidente: Prof. M. PASARGJKLIAN (Milano)

Prof. C. ORTOLANI Inquadramento nosografico dell'allergopatia respiratoria

Moderatori: Prof. S. BIANCO (Milano) - Magg. Gen.me. A. BERNlNl (Firenze)

Magg. Gen.me. M. D1 MARTINO Epidemiologia della sindrome oculo-rinobronchìale allergica

Prof. S. B1ANco - Prof. M. Roauscm Diagnostica funzionale nella valutazione della ostruzione bronchiale

Dr. N. CR1M1 Allergeni aereodispersi in Italia

Magg.me. A. B1ANco Test di provocazione bronchiale

6 18

Presidente: Ten. Gen.me. R. STORNELLI (Roma)

Prof. R. CoRsico Asma - lavoro - sport

Moderatori: Prof. S. BIANCO (Milano)- Prof. A. TuRs1

(Bari)

Discussione TAVOLA ROTONDA: Sensibilizzazione allergica a pollini aereodispersi ed iperreattività bronchiale aspecifica nella valutazione medico legale dell 'allergopatia respiratoria per la determinazione del profilo di impiego. Prot0colli diagnostici dell'asma bronchiale.

con la partecipazione di: Prof. R. CoRsico, Prof. E. ERR1co, Prof. G. MELILLo,

Prof. C. ORTOLANI, Magg. Gen.me. M. D1 MARTINO, Magg. Gen.me. E. TRoJsI, Magg. Gen.me. T. BIANCHI, Col.me. F. CONSIGLIERE, Dr. A. M1ADONNA, Magg.me. A. BIANCO Chiusura dei lavori

NOTIZIE TECNICO-SCIENTIFICHE

Problematiche relative all'analisi degli 'o li alimentari - Roma, 29-30 Ottobre 1990 Relazione della dott. ssa N1GRETTJ Maria Grazia e del perito chimico ANDREONJ Claudio della Sezione di Chimica Bromatologica dei Centro Studi e Ricerche della Sanità dell 'Esercito.

Nei giorni 29 e 30 ottobre 1990 a Roma, presso l' Istituto Superiore di Sanità, si è tenuto un corso teorico-pratico sulle problematiche relative all'analisi degli oli e grassi alimentari. Sono stati affrontati i vari aspetti inerenti alle nuove metodiche, messe a punto allo scopo di evidenziare le frodi sempre più sofisticate, e aJla situazione normativa nazionale e comunitaria, in previsione dell'integrazione europea del I 992. Nel campo degli accertamenti mirati alla scoperta delle frodi, sono stati evidenziati oli di semi simili per composizione aH'olio di oliva, come per esempio quello di girasole, con alto contenuto di acido oleico, ai quali veniva eliminata la frazione sterolica, per poi essere miscelaci all'olio di oliva. L'esame spettrofot0metrico all'U.V., fino a poco tempo fa indispensabile per svelare la differenza fra oli raffinati e oli d i pressione, si è rivelato insufficiente, in quanto, per abbassare i valori spettrofotometrici negli oli raffinati, i sofisticat0ri impiegavano sostanze nocive alla salute, come per esempio l'anidride maleica.

Un altro accorgimento usato negli oli raffinati è quello di decerare ed abbassare i valori percentuali di eritrodiolo e uvaolo. Nel regolamento della CEE che entrerà in vigore nel 1991 , allo scopo di evitare le sofisticazioni, oltre ad un valore massimo di eritrodiolo, per l'olio di sansa di oliva greggio e per l'olio di sansa di oliva raffinate si è dato anche un valore minimo, che è del 12%.

LA DETERMINAZIONALE DEGLI ISOMERI TRANS NEGLI OLI DI OLIVA È un metodo gas-cromatografico molto utile per evidenziare eventuali sofisticazioni e consiste nella determinazione della percentuale di isomeri trans degli acidi linoleico e linolenico, inesistenti negli oli di pressione. L'analisi gas-cromatografica viene effettuata su una soluzione diluita degli esteri metilici, ottenuti secondo i metodi tradizionali, addizionata di n-eptano. Il gascromatografo deve essere munito di rivelat0re a ionizzazione di fiamma e di sistema di iniezione splitter. Oli vergini di oliva, che all'analisi spettrofotometrica U.V. non presentano dati anomali, possono tuttavia avere un contenuto di isomeri trans superiore ai valori normalmente riscontrati in questa categoria. Ciò è possibile in quanto olì rettificati, ottenuti da lampanti di buona qualità, trattaci in modo tale da non

619

provocare isomerizzazioni ma solo variazioni de lla configurazione sterica, possono essere addizionali a tali oli. Così pure alcuni oli di semi, sottoposti a drastici trattamenti termici allo scopo di modificarne il quadro analitico, e renderli così idonei alla miscelazione con oU di oliva, determinano nel prodotto cagliato valori di isomeri trans superiori a quelli solitamente riscontrati. Questo metodo, specialmente se abbinato aU 'analisi dei trigliceridi, è utile per l'accertamento della genuinità degli oli di oliva rettificati e delle loro miscele con olii vergini commestibili. La presenza di una considerevole percentuale di trans isomeri ha gli stessi effetti dannosi sull'organismo umano degli acidi grassi saturi, per cui questa de terminazione è importante anche dal punto di vista nutrizionale.

APPLICAZIONE DELLA GAS-CROMATOGRAFIA CON COLONNE CAPILLARI ALL'ANALISI DI STEROLI ED ALCOOLI È uno dei criteri analitici più significativi per il

controllo degli oli alimentari. La sostanza grassa, addizionata di uno standard interno (alfa-colestanolo per l'analisi degli steroli e 1-eicosanolo per quella degli alcooli alifatici), viene saponificata con idrossido di potassio in etanolo, quindi l'insaponificabile viene estratto con etere etilico. Dall'insaponificabile viene poi separata la frazione sterolica mediante cromatografia su placca di gel di silice. Gli steroli, evidemJati tramite 2, 7 diclorofluoresceina e recuperati dalla lastra, venganq trasformati in trimetilsilileteri ed analizzati mediante gas-cromatografia in colonna capillare. Analogo è il procedimento degli alcooli alifatici.

miscela solubilizzante, costituita da acetone e cloroformio in parti uguali. (a trilinoleina, il cui valore negli oli vergini è molto basso, ne lla nuova normativa CEE non dovrà superare il valore dello 0,5 % . È stata fatta una eccezione per gli oli tuninisi per i quali, ai soli fini dell'importazione, viene tollerata un valore massimo dello O, 7%; tale valore dovrà essere abbattuto entro le tolleranze vigenti, prima dell'immissione sul mercato.

DETERMINAZIONE DEI COMPOSTI POLARI IN OLI SOTTOPOSTI A RISCALDAMENTO È stato affrontato poi il problema degli effetti chimici e biologici dovuti alle alterazioni dei grassi causati da una frittura prolungata o da una conservazione in condizioni non idonee. La quantità dei prodotti di alterazione aumenta infatti con il prolungarsi della frittura o del tempo di conservazione dei grassi. Questi prodotti di ossidazione, i cosiddetti composti polari, percentualmente riferiti ai trigliceridi, non polari, sono un indice di degradazione dei grassi. I composti polari comprendono sostanze come monogliceridi, digliceridi ed acidi grassi liberi prese nti nei grassi tal quali o formatisi durante la frittura. Il controllo dei composti polari può avvenire con metocli rapidi basati su semplici reazioni colorimetriche (frittest e ox.ifrit-test), con metodi cromatografici su colonna di gel di silice, secondo i metodi A.O.A.e. , e metodi cromatografici su strato sottile, con successiva pesata dei composti separati. I saggi colorimetrici, poco specifici, possono essere impiegati come screening. È stato infine accennato il problema relativo alla separazione gas-cromatografica dei solventi alogenati, che è tuttora -o ggetto di prove sperimentali soprattutto in ambito nazionale, dove la legislazione impone limiti più restrittivi rispetto agli altri Paesi CEE.

DETERMINAZIONE DELLA COMPOSIZIONE TRIGLICERIDICA DEGLI OLI DI OLIVA Questo metodo usa il cromacografo liquido ad alta risoluzione, e riguarda la separazione e la determinazione quantitativa della composizione trigliceridica negli oli vegetali in relazione ai loro pesi molecolari ed al grado di insaturazione come funzione del loro numero di carbonio equivalente. Il campione in analisi da iniettare nel gas-cromatografo è costituito da una soluzione ad 5 % di olio o sostanza grassa in una 620

Screening di massa: necessità di una riflessione critica (da "L'analisi economica dei sistemi sanitari" n. 5, settembre 1990)

Le ricerche preventive di massa (i cosiddetti "mass screenings" nell'ambito anche dei check-up), che negli anni ' 50 e '60 hanno avuto un momento di gloria, vengono viste oggi con maggior spirito critico. Un breve, chfaro e succoso articolo uscito recen-

temente nel British MedicaJ JournaJ, ne riassume le caratteristiche, i pregi ed i limiti (Mam D., Fowler G.: Mass screening: therory and ethics. Dr. Med. J. 300, 916, 1990) non trascurando anche l'aspetto dei costi economici. Lo screening, è vero, anticipa sempre la diagnosi (il tempo di vantaggio, "the lead time"), ma non necessariamente dal tempo in cui il paziente avrebbe presentato i segni clinici della malattia. Per questo motivo lo screening è ingannevole e solamente il confronto (a distanza di tempo) della mortalità e della morbilità deve essere considerato il criterio finale del!' efficacia. Secondo gli autori la procedur:~ di "mass screening" sembra essere giustificata solo in alcuni casi (per esempio citologia cervicale e mammografia per neoplasia della mammella}; probabilmente risultati favorevoli si hanno anche dallo screening cardiovascolare (almeno in termini di sospensione del fumo) e dalla determinazione della pressione arteriosa. Molto meno certa è l'efficacia dei "mass screening" nell'esame delle urine, nella ricerca del sangue occulto nelle feci e nella palpazione della mammella eseguita dalla paziente. Anche la determinazione della colesterolemia è da considerare valida più sul versante della motivazione che nella sua efficacia come test di screening. D'altra parte efficacia valutata in "trials" clinici non vuol sempre dire efficacia nella pratica di ogni giorno. Nella sua pratica professionale il medico generalista prima di sottoporre un suo paziente a screening dovrebbe rispondere a 4 domande di base: 1) possiamo prospettare una cura efficace per i pazienti positivi? 2) Quanti sono i falsi positivi dello screening? 3) Quanti pazienti dovranno essere seguiti nei prossimi 5 anni per valutare i risultati? 4) Quale metodo di valutazione potrà essere usato per stimare la qualìtà del test, dell'intervento e del follow-up? Jn rapporto ai risultati che si vogliono ottenere sarà importante anche tener conto dei gruppi etici coinvolti nella pratica dello screening. ln tema di costi/benefici la quantizzazione è quanto mai difficile. 1 benefici sono più facilmente misurati in termini di miglioramento della morbilità e della mortalità ("trials" randomizzati): ci può anche essere il beneficio a lungo periodo consistente nel poter evitare futuri trattamenti.

I costi vanno differenziati. A livello dei pazienti gli autori enumerano: un costo economico (perdita di lavoro, aumento del premio assicurativo); una possibilità per alcuni pazienti di falsa riassicurazione; uno stato di ansia non necessario e ulteriori esami per altri pazienti e, infine, un danno psicologico. In termini di pratica medica sono da tener presenti: il tempo e il costo dei test e il tempo e il costo del follow-up. Per il Servizio Sanitario Nazionale: le procedure di rimborso per il medico; i costi delle prescrizioni e l'aumento di utilizzazione delle strutture diagnostiche ospedaliere. Se l'articolo del British Medica!Journal è in buona sostanza abbastanza favorevole allo screening del tumore della mammella, meritano di essere segnalati gli studi, comparsi sull 'autorevole rivista JournaJ of Clinica! Epidemilogy, che sollevano dubbi in base all'analisi di vari contributi della letteratura e alla validità delle screening stesso (Schmidt J. G.: The epidemiology of mass breast cancer screening - a plea for a vaJid measure ofbenefit.J. Clin. Epidemici. 43,215, 1990. Shapiro S.: A dissem from Dr. Schmidt's appraisal of evidence on breast cancer screening. J. Clin. Epidemiol. 43,277, 1990. Schmidt].G .: Response to Dr. Shapiro's dissent. J. CJin. Epidemia!. 43, 235 , 1990). Ciò, tuttavia, non rappresenta necessariamente un netto beneficio. Viene infatti affermato che ì benefici e gli effetti avversi di un programma di screening devono essere misurati in termini di rischio assoluto. Se si prende in considerazione tale misura, la riduzione di mortalità ottenuta con un programma di screening di massa per la mammella è solo di una morte per circa 15.000 donne all'anno. Molte migliaia di mammografie sono richieste per prevenire una sola morte da cancro e per ogni donna che può avere un beneficio diretto in termini di prevenzione della neoplasia mammaria, centinaia di donne sono esposte all'ansia indotta da una mammografia di screening positiva. Inoltre è possibile che gli effetti avversi dello screening per il cancro del seno possano contribuire a incidere sulla mortalità da altre cause. Anche se si può assumere che lo screening può salvare qualche vita, l'effetto globale dello screening di massa del cancro della mammella appare discutibile se non dannoso. Secondo l'autore può essere perciò un errore raccomandare lo screening di massa per la mammella. Una ricca bibliografia accompagna gli articoli qui citati. 621

È tuttavia difficile esprimere su di essi un parere. Ci limitiamo perciò a sottolineare come l'argomento dello screening, spesso trattato superficialmente e applicato sul piano pratico senza approfondirne significato e limiti, sia ancora non concluso e possibile oggetto di ripensamenti e critiche. La raccomandazione

alla prudenza include ancora quegli screening patrocinati anche da noi da esperti di diverse patologie. Prendendo, infine, in considerazione gli aspetti economici del problema questo ripensamento critico dovrebbe richiamare l'attenzione sia delle autorità sanitarie che dei singoli medici specialisti e generalisti.

LA PENNA A ZONZO

In principio In principio era l'angoscia. E l'angoscia era presso la paura. E l'angoscia era paura. E l'Uomo cominciò a temere e a immaginare. Temere e immaginare, quindi interpretare. E l'Uomo cominciò a interpretare come punizione tutto ciò che gli nuoceva e come premio tutto ciò che lo aiutava. E passarono molti giorni, e passarono molte notti. Anni, secoli, di giorni e di notti, di albe e tramonti, di luce e buio, di sole, di pioggia, di vento. Bonaccia e tempesta. E terremoti, eruzioni di vulcani, alluvioni. E l'Uomo conobbe le dolcezze e le durezze dell'amore, il lieto stupore dei vagiti e la pena degli ultimi respiri. Misurò incredulo e ribelle la sua finità. Fantasticò sul suo destino, mentre apprendeva velocemente tanti modi per meglio usare ciò che la natura gli porgeva. E man mano che apprendeva, ecco: elaborava il pensiero, si ergeva sempre di più al di sopra degli altri animali, fisicamente e mentalmente, con la sua posizione eretta, gli occhi che mirano diritto e in alto, quasi con sguardo di sfida. E l'Uomo prese a sentirsi il padrone del mondo. E si comportò da padrone del mondo, attraverso i secoli, fino ai nostri giorni. Ma oggi qualcosa gli dice di stare attento, perché anche il mondo ha i suoi bravi limiti e, se si esaurisce, anche l'Uomo si esaurirà, e con lui tutti i suoi sogni ambiziosi ed impudenti. C. DE SANTlS

622

TRISTIA

IN MEMORIA DEL TEN. GEN. ME. GIUSEPPE ROMANO

questioni più delicate, il suo profondo attaccamento alle Istituzioni, hanno costruito l'immagine di un Ufficiale il cui esempio rimane un costante punto di riferimento per le nuove generazioni di medici militari. Il suo continuo sprone fu rivolto al benessere degli uomini ed al miglioramento delle infrastrutture militari. Insignito di onorificenze al merito, fu poi premiato dal Ministro della Sanità con la medaglia d 'oro per le particolari benemerenze acquisite nell'ambito della salute pubblica. Un male subdolo, atroce, incurabile, sopportato con grande forza d'animo, ha stroncato quest'Uomo probo, stimato e benvoluto. La sua perdita lascia nel più profondo dolore la moglie, Signora Pina ed il figlio Antonio ed in tutti noi un sincero rimpianto. Magg. Gen. Med.

Il giorno 16 settembre 1990, è mancato il Tenente Generale Medico Ro MANo dr. Giuseppe. Nato a Palizzi Marina il 18 marzo 1924, entrò nel Corpo Sanitario Militare nel 1950 con il grado di Tenente Medico SPE. Brillantissimo Ufficiale, nonché valente ed apprezzato professionista (aveva conseguito la specializzazione in oculistica) il Generale ROMANO percorse tutte le fasi della carriera prestando servizio presso Enti della Liguria, della Sicilia e del Piemonte, fino al raggiungimento del grado di Maggiore Generale Medico SPE. Direttore dello Stabilimento Balneo Termale Militare di Acqui Terme, Direttore dell'Ospedale Militare di Torino, Direttore di Sanità della Regione Militare Nord Ovest: queste le prestigiose cariche ricoperte con grande entusiasmo ed instancabile impegno. Il suo altissimo senso del dovere, le sue doti umane, la capacità di risolvere nel modo più semplice le

Iodice MAR1No

Sento anch'io l'intimo desiderio di associarmi a tutti i colleghi che lo conobbero e lavorarono con lui nel rimpianto dell'amico e collega Ro MANo e nella compartecipazione al dolore dei suoi cari. Eravamo stati insieme tenenti allievi nel 1950 e, nonostante che fossimo destinati a sedi lontane per le esigenze delle rispettive carriere, la spontanea reciproca stima ed amicizia che si era stabilita tra noi si era sempre mantenuta nel tempo attraverso sporadici contatti di servizio. La morte crudele lo ha prematuramente rapito all'affetto dei suo cari e dei suoi amici, privando la Sanità Militare di un suo valoroso e brillante Ufficiale Medico. D.M. MONACO

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INDICE AUTORI ANNATA 1990

Alberti M., Murgia F., Leoni G.: «Coloboma congenito atipico della coroide associato a coloboma irideo: considerazioni in merito a due casi dinicì» .................... ........ ............................. ......... .

Alfano D'Andrea A., Pasquali C., Tancredi P., Mammana G., Militello C.: •Pepsinogeno 1 e gastrina sierici: correlazioni con i dati endoscopici in pazienti dispeptici• . . . .. . ... . ... . .. . .. .. . .. . .. . .. . .. . .. . . .. . ... . Ambrogio A., Di Martino M., Cantarini M., Corasaniti F.: ~Perimetria computerizzata e perimetria cinetica manuale: considerazioni medico-legali di rilevanza civile e mìlitare»............ ... ... ... .. ...... ...

349

149

144

Anaclerio M., Gervasi F., De Matteis V. , Pasquale A., Di Bona G., Guzzardi G., Geraci C., Cannas A., Provenzano P., Pinto G.: •Su un caso di embolia polmonare: utilità diagnostica della ecocardiografia» .. .. . . ... . . .. . .. . . .. . ... .. .. .. .. .. . . .. . .. . .. . . .. . .. . .. . . .. . . .

154

Asciano F.: •Roma. l rioni storici nelle immagini di sette fotografi» . .. .. . . .. . .. . . .. . .. . . .. ... . . .. .. . . . .. .. .. .. .. . ..

380

Azzolina G., Brigadini R., Nistri R., Sabato A.: «Reperto occasionale di un tumore del mediastino postero-inferiore: accertamenti diagnostici e terapia chirurgica». ............ ........ ............... .............

Badiali M., Chiusano A., Tibollo F.G., Maltecca A., Durante C.M.: «La nuova sezione di chirurgia sperimentale con annesso stabulario del Centro Studi e Ricerche della Sanità dell'Esercito: progettazione e realizzazione»............................... 212 Baraglia M ., Rossetti R., Scevola G., Mauro E., Contreas V.: «La diagnostica per immagini nello studio dell'osteomielite della mandibola».............

430

BelfiglioA., SidotiA.M., Severi M.L., Traietti P., Bologna E.: •Attivazione piastrinica in pazienti diabetici: effetto di alcuni ipoglicemizzanti orali». 176 Bellotti C., Di Matteo G., Cancrini A., Boemi L., Mascagni D., Tarroni D., Santoro A., Cancrini F., Nardi M.: «Principi e tecniche per la chirurgia demolitiva del cancro del retto•.................... ..

117

Benaim G., RaÙgei A., Brigadini R. , Vici 1., Ponchietti R.: «Varicocele: tecniche chirurgiche a confronto, ...... ......................... .............. ... ...... ..... ........

451

Bernini Carri E., Valerio L.: «Fenomeno del tabagismo giovanile. Uno studio su 621 Allievi dell'Accademia Militare di Modena»........... ......

562

Berrotti P., Tilesi G., Irace S.: «I difetti laterali del lab-

624

bro superiore: ricostruzione con lembi dal labbro inferiore• .. .... ... ........... ............................. .

545

Bevilacqua U. , Miotti A., RinaJdi A.: «La cisti di Stafne: studio clinico ed isto.logico di un caso inconsueto• . ... . . .. . .. . . .. .. .. .. . . .. . . .. . .. . . ... . . .. .. .. .. . . . .. . .. . ... . .

434

Biancucci A.M., Pontrandolfi G., Silvi M.B., Semicola D ., Castagnoli C.D., Sabato A.F.: «Modificazioni dell'assetto immunitario nel paziente chirurgico: revisione critica» . .. ... . ... .. .. ... .. .. .. . . .. . .. . .

584

Blasucci C., Gatti S., Tudisco C.: «Fissatori esterni: recenti progressi nel trattamento delle fratture»..

310

Boccia L., Grasso S., Damiano M.: «La pachidermoperiostosi: considerazioni su di una nostra recente osservazione». ......... .... ...........................

456

Boccia L., Grasso S. , Trombetta G.: «Malattie sessuali: livello di conoscenza in un campione di militari di leva»............. ....... ........ ............................... .

458

Boemi L., Dì Matteo G., Cancrini A., Bellotti C., Mascagni D., Tarroni D., Santoro A., Cancrini F., Nardi M.: •Principi e tecniche per la chirurgia demolitiva del cancro del retto• ... .. .. ..... .. .. . . .. . .

117

Bologna E ., SidotIA.M., Severi M.L., Traietti P., Belfìglio A.: •Attivazione piastrinica in pazienti diabetici: effetto di alcuni ipoglicemizzanti orali•.

1 76

Boncompagni MoralesJ.G., Da Sacco G., Fazzio R., Mazzarini F., Mosca R., Scafi M.: «La fibrobroncoscopia: rassegna di esperienza clinica-diagnostica» .......... ...................... .................. ....... ......

Brigadini R., Nistri R., Sabato A., Azzolina G.: «Reperto occasionale di un tumore del mediastino postero-inferiore: accertamenti diagnostici e terapia chirurgica•..... ............. ........................ ..... ..

Brigadini R., Michelagnoli S., Ponchietti R., Raugei A.: «Le prostatiti croniche batteriche•......... .....

159

Brigadini R., Michelagnoli S.: «L'impiego della endoscopia a fibre ottiche nella patologia digestiva superiore del giovane alle armi: casistica del Reparto di Chirurgia dell'Ospedale Mllitare di Firenze».... ......................................................... 338 Brigadini R., Raugei A., Vici I., Benaim G., Ponchietti R.: «Varicocele: tecniche chirurgiche a confronto». ........................ ............ ............ .................. Brigadini R., Sabato A., Michelagnoli S.: •Il varicocele essenziale: qual'è l'intervent0 chirurgico atti-

451

male? Nostra esperienza•................................. Camploni P.L., Palestini M., Moschella C.M., Cavallini M., Nardi M.: •La sutura cosiddetta "lenta" nella confezione della fistola anero-venosa termino-terminale, per emodialisi periodica•....... Cancrini A., Di Matteo G., Bellotti C., Boemi L., Mascagni D., Tarroni D., Santoro A., Cancrini F., Nardi M.: «Principi e tecniche per la chirurgia demolitiva del cancro del retto• . . .. . .. . . .......... .. . Cancrini F., Di Matteo G., Cancrini A. Bellotti C., Boeml L., Mascagni D., Tarroni D., Santoro A., Nardi M.: «Principi e tecniche per la chirurgia demolitiva del cancro del retto• . . ... .. . ... ... ... . . .. .

577

zioni dell'assetto immunitario nel paziente chirurgico: revisione critica• . . . .. .. . .. . .. . . .. . . .. . ... . .. . .. .

584

590

Cavallaro A., Lìguori E., Cucciniello C.: «Diagnostica delle sindromi oeurovascolarì dell'ano superiore•................ ...... .............................................

304

I 17

Cavallini M., Palestini M., Moschella C.M., Campioni P.L., Nardi M.: «La sutura cosidetta "lenta" nella confezione della fistola anero-venosa terminoterminale, per emodiallsi periodica• . .. . . ... ... .. .. .

590

Cesarini A., Liguori E., Contreas V., Grasso S.: «L'appendicectomia: riflessioni su un intervento considerata routinario• .. . ... .. .. .. .. . . .. .. .. ... . . .. ... .. . 453 11 7

Chérié Lignière G., Tamborini U., Panarace G., Guaidi I.: «Complicanze cardiache della spondilite anchilosante (SA) - studio retrospettivo su 86 pazienti•..........................................................

154

Chiusa no A., Piesco M.: «Esperienze di riabilitazione psicologica• . .. . .. . .. .. . .. . . .. . .. . .. . ... ... . .. . .. . .. . .. . . .. . . .. .

Cannavale V., Torresi G.: •Lo yogurt: aspetti nutrizionali ed effetti benefici» .. .. .. .. . ... .. .... .. .. .. . .. ... .... ..

197

Cannone L., Goglia Carmine, Goglia Claudio: «Valutazione psico-sociale della formazione di Sergenti Allievi Infermieri Professionali, ...... . ......

Chiusano A., Tibollo F.G., Maltecca A., Badiali M., Durante C.M.: «La nuova sezione di chirurgia sperimentale con annesso stabulario del Centro Studì e Ricerche della Sanità dell'Esercito: progettazione e realizzazione•...............................

212

Cannone L., Di Martino M.: • li portatore di HBsAg: che fare?•.......... .... ..........................................

140

Cannas A., Anaclerio M., Gervasi F., De Matteis V., Pasquale A., Di Bona G., Guzzardi G., Geraci C., Provenzano P., Pinta G.: •Su un caso di embolia polmonare: utilità diagnostica della ecocardiografia• .. . .. . .. . .. . . .. . .. . .. . . .. . . .. . . .. . .. . .. . .. . . .. . .. . .. . . .. .. . . .

Cantarini M., Di Martino M., Corasaniti F., Ambrogio A.: •Perimetria computerizzata e perimetria cinetica manuale: considerazioni medico-legali di rilevanza civile e militare•................................

144

Cantarini M., Corasaniti F., Tancredi P., Schirru A.: «Microchirurgia della cataratta con impianto di cristallino: nostra esperienza presso il Reparto Oculistico del Policlinico Militare di Roma•.....

3I4

Camarini M., Corasaniti F.: «Su un caso di sindrome della sella vuota (empty sella): considerazioni cliniche•..........................................................

553

Capozzi M., Molfetta L., Quagliara V., Ricciardiello A., Galante V.N.: «L'artroscopia nelle lesioni meniscali del ginocchio• .... ... ... .... ... ...... ......... . 530 Carone N., Martella F., Di Piramo O.: «Fibroendoscopia del tratto digestivo superiore: revisione della casistica nel decennio 1978-l 988» .. . ... . .. . ... . .. Caruso I., Chiusano A., Iellamo A.: «Adattamenti cardiocircolatori durante l'esecuzione di tests isocinetici• ............. ... .......................................... Castagnara E., Oonadel C., Lanzafame P., De Angelis C.: «li comportamento del colesterolo corale e dei trigliceridi nella beta-talassemia eterozigote•................................................................... Castagnoli e.o., Pontrandolfi G., SilvJ M.B., Biancucci A.M., Sernlcola D., Sabato A. F.: «Modifica-

420

535

Chiusano A., Iellamo A., Caruso I.: «Adattamenti cardiocircolatori durante l'esecuzione di tests isocinetici- ........... ................... .......... ... ... ............ 535 Ciampella A.L.: «Michelangelo e la Sistina. La tecnica, il restauri), il mit0• .. ... .. . .. . .. . .. . . .. . .. .. .. .. .. .. ... . . .. ..

594

Ciuffreda M., Rossetti R., Panzini E., Larocca L., Scevola G., Contreas V., Mauro E.: «Leucemia mieIoide cronica: considerazioni su aspetti biologici, prognosi e terapia•.....................................

169

Ciuffreda M., Rossetti R., Panzini E., Concreas V., Mauro E: «Sindromi mielodisplastiche•............

549

Colori B., Rauch S.: «La laserterapia nel trattamento delle tendinopatie inserzionali• . . ... .. .. .. .. . .. .. .. . ..

328

Consigliere F., Tessadri A., De Leo D.: •La tutela del pregiudizio estetico nell'invalidità civile nella previsione del D.L. 23.11.1988, N. 509• ....... ...

300

Consigliere F., Conti A., Giavarina O.: «Studio sull'uso di sostanze stupefacenti tra i militari di leva del bacino di utenza dell'Ospedale Militare di Verona nel periodo 1987-1989• ............... ,.......

445

Conte L., Petronio G., Pacini R., Piras G.C.: «Danni istopatologici strutturali ed ultrastrutturali su rene e fegato di ratto dopo somministrazione di ocratossina A•.................................................

354

Conti A., Consigliere F., Giavarina D.: «Studio sull'uso di sostanze stupefacenti tra i militari di leva del bacino di utenza dell'Ospedale Militare di Verona nel periodo 1987-1989•................... ....

445

625

Contreas V., Rossetti R., Panzini E., Ciuffreda M. , Larocca L., Scevola G., Mauro E.: «Leucemia mieIoide cronica: considerazioni su aspetti biologici, prognosi e terapia•.... .......... ....................... Contreas V. , Rossetti R., Mauro E.: «Impiego dell'ozono nelle ulcere degli arti inferiori. Descrizione dJ un caso» ....................... ... .......................

vante di spalla•................................................

169

Dainotto F., Luziatelli S., Morelli R., Fiesco M.: «Psicoriabilitazione e "reality orientation"• ...........

442

345

Damiano M., Boccia L., Grasso S.: «La pachìdermoperiostosi: considerazioni su di una nostra recente osservazione» ......................................... 456

Contreas V., Rossetti R., Scevola G., Baraglia M. , Mauro E.,: «La diagnostica per immagini nello studio dell'osteomielite della mandibola»........ 430 Contreas V., Liguorì E., Cesarini A., Grasso S.: «L'appendicectomia: rìflessioni su un intervento considerato routinario• ................... .... .. ...... .... 453 Contreas V., Rossetti R., Panzini E., Ciuffreda M., Mauro E.: «Sindromi mielodisplastiche•........... Corasaniti F., Di Martino M., Cantarini M., Ambrogio A.: «Perimetria computerizzata e perimetria cinetica manuale: considerazioni medico-legali di rilevanza civile e militare•................................

549

144

Corasaniti F., Cantarini M., Tancredi P., Schirru A.: «Microchirurgia della cataratta con impianto di cristallino: nostra esperienza presso il Reparto Oculistico del Policlinico Militare di Roma»..... 3 14 Corasaniti F., Cantarinì M.: «Su un caso di sindrome della sella vuota (empty sella): considerazioni clìniche».......................................................... Corti E., Schininà V., Todaro P., Mammarella C., De Mutiis C., Molisso A.: «Contributo dell'ecografia nella diagnosi della sindrome di RokitanskiKuster-Hauser» .. .. . ..... .... .. . . .. . . .. . . .. . .. .. . .. . . .. . . .. . .. .

553

185

Corti E., Schininà V., Mammarella C., De Mutìis C., Molisso A.: «Diagnosi di flogosi prostatiche mediante ecografia transrettale» .. .. .. .. ... . ... .... .. .. .. .. 331 Crascì G., Valenza L.M., Salvato S., Siciliano S., Maggio A., Pasta L., Palazzo U., Liuzzo B.: «Screening per portatore sano di talassemia ed emoglobinopatie sui militari di leva. Valutazione costo-benefici•.... .. .. ............................ .......... .. .... 179 Cucciniello C., Luna E.: «Patologia traumatica minore della mano: analisi epidemiologica di un campione raccolto presso il servizio traumatologico d'urgenza dell'Istituto Ortopedico Gaetano Pini•................. ....................................... Cucciniello C., Liguori E., Cavallaro A.: «Diagnostica delle sindromi neurovascolari dell'arto superiore»........................ ... ....................................... . Cucciniello C., Sironi G., Losa S., Di Luca G., Rampini C., Pezzoni F.: «Sindrome dello stretto toracico: diagnosi e indicazioni terapeutiche• .......... Cuccuini F., Spaccapeli D., Giorgetti A., Raiconi F.: «Proposta di un protocollo diagnostico nella valutazione medico-legale della lussazione recidi-

626

Da Sacco G., Boncompagni Morales J.G., Fazzio R., Mazzarlni F., Mosca R., Scafi M.: «La fibrobroncoscopia: rassegna di esperienza clinica-diagnostica• ....................... ............................. ... ........

De Angelis C., Donadel C., Lanzafame P., Castagnara E.: «Il comportamento del colesterolo totale e dei trigliceridi nella beta-talassemia eterozigote»...... ........... ....... ....... ....................................

De Leo D., Tessadri A., Consigliere F.: «La tutela del pregiudizio estetico nell'invalidità civile nella previsione del D.L. 23.11.1988, N. 509• ..........

300

D'Elia A., Valentino S., Mìnola R., Grossi P.A.: •L'artroscopia diagnostica e chirurgica in anestesia locale: tecnica e risultati in 2 51 casi• .. .. .. .. .. .. .. . 523 De Martinis C: «Effetti cardiaci di farmaci non cardiologici•............................................................. 291 De Matteis V., Anaclerio M., Gervasi F., Pasquale A. , Di Bona G., Guzzardi G., Geraci C., Cannas A., Provenzano P., Pinta G. : «Su un caso di embolia polmonare: utilità diagnostica della ecocardiografia• . . . .. . . .. . .. . ... . . .. . .. . .. . . .. . .. . .. . .. . .. . . .. .. . . .. . .. .. .. . .

154

De Mutiis C., Schininà V., Todaro P., Mammarella C., Corti E., Molisso A.: «Contributo dell'ecografia nella diagnosi della sindrome di Rokitanski-Kuster-Hausen.. .. ... . . .. ... . .. . ... . .. . .. . .... ... .. .. .. ... .. .. . .. . .

185

De Mutiis C., Schininà V. , Mammarella C., Corti E., Molisso A.: «Diagnosi di flogosi prostatiche mediante ecografia transrettale• ................... ........ 331 De Santis C.: •Militaria in Europa. Mostra del collezionismo militare europeo».................................. 600 Di Bona G., Anaclerio M., Gervasi F., De Matteis V.,

165

Pasquale A., Guzzardi G., Geraci C., CanoasA., Provenzano P., Pinto G.: «Su un caso di embolia polmonare: utilità diagnostica della ecocardiografia» .. .. . .. .. . .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. . .. . .. . .. .. .. . .. ... .

I 54

Di Luca G., Sironi G., Losa S., Cuccìniello C., Rampi-

304

ni C., Pezzonl F.: «Sindrome dello stretto toracico: diagnosi e indicazioni terapeutiche» .. .. .. ....

361

Di Martino M., Cannone L.: «Il portat0re di HBsAg:

che fare?•.............................................. .......... 361

140

Di Martino M., Cantarini M., Corasaniti F., Ambrogio A.: «Perimetria computerizzata e perimetria ci-

netica manuale: considerazioni medico-legali di rilevanza civile e militare•................................

144

Geraci C., Anaclerio M., Gervasi F., De Matteis V., Pasquale A., Dì Bona G., Guzzardi G., Cannas A., Provenzano P., PintO G.: •Su un caso dì embolia polmonare: utilità diagnostìca della ecocardiografia• .. .... .. . . .. . .. . .. .. . .. . .. . .. . . .. .. . . .... .. .. . . .. . .. . ... ... . .

I 54

Di Piramo D., Martella F., Carone N.: •Fìbroendoscopia del tratto digestivo superiore: revisione della casistica nel decennio 1978-1988•................ 420

Gervasi F., Anaclerio M., De Matteis V., Pasquale A., Dì Bona G., Guzzardi G., Geraci C., Cannas A., Provenzano P., Pinto G.: •Su un caso di embolia polmonare: utilità diagnostica della ecocardiografia• .... .. .. .. .... .... .. . .... .. .. .. .. .. .. .... ... ... .. .. .... .. .. ..

154

Donadel C., Lanzafame P., Castagnaro E., De Angelis C.: cli comportamento del colesterolo totale e dei trigliceridi nella beta-talassemia eterozigote•...................................................................

Giavarina D., Consigliere F. , Conti A.: •Studio sull'uso di sostanze stupefacenti tra i militari di leva del bacino di utenza dell'Ospedale Militare di Verona nel periodo 1987-1989•.......................

445

Giorgetti A., Spaccapeli D., Cuccuini F., Raiconi F.: •Proposta di un protocollo diagnostico nella valutazione medico-legale della lussazione recidivante di spalla•................................................

Goglia Carmine, Cannone L., Goglia Claudio: e Valutazione psico-sociale della formazione di Sergenti Allievi Infermieri Professionali• .. ............

Di Martino M., Liguorì E.: •La terapia chirurgica della trombosi venosa profonda•............................. 411 Di Matteo G., Cancrini A., Bellotti C., Boemi L., Ma-

scagni D., Tarroni D., Santoro A., Cancrini F., Nardi M.: •Principi e tecniche per la chirurgia demolitica del cancro del retto• .. .. .. ... .... .. .... ...

11 7

Durante C.M., Chiusano A., Tibollo F.G., Ma1tecca A., Badiali M.: La nuova sezione di chirurgia sperimentale con annesso stabuJario del Centro Studi e Rìcerche della Sanità dell'Esercito: progettazione e realizzazione•............................... 2 12 Fabbri L., Santoni G., Salvagnini F., Taborri A.: •Determinazione per HPLC "ion-pair" di chinina cloridrato, paracetamolo e caffeina in preparazioni farmaceutiche• ... .. . .. .. .. . .. .. .. .. . . .. . . .. .. .. . .. ...

194

Fabbri L., Renzi G., Paoli F., Polidori G., Sant0ni G.: «Veleni e antidoti•...........................................

571

Goglia Claudio, Cannone L., Goglia Carmine: «Valutazione psico-sociale della formazione di Sergenti Allievi Infermieri Professionali• .... .. .. .. ....

439

Grasso S., Liguori E., Contreas V., Cesarini A.: •L'appendiceccomia: riflessioni su un intervento consideraro routi.nario• ....................... ............ 453

Falaschi F., Piesco M.: cEsperienze di transazioni di famiglie con membro demente senile• ........ .... Falcucci P., Florio D.: •La figura dell'Ufficiale medico come "medico competente" ai sensi del D.P.R. 303/1956: monitoraggìo del personale esposto al rischio piombo dell'Istituco Idrografico della Marina• . ,.. .. .. .. .. .. .. . .. .. . .. .. .. . ...... .. .... ... ..... .. .... .. ..

207

Fantinì A., Paoletti M. , Milli M. , Mondanelli D., Musilli O.: •L'iter diagnostico della cardiopatia ischemica: procedimento intuitivo o elaborazione matematica?•........ ...........................................

Grasso S., Boccia L., Damiano M.: •La pachidermoperiostosi: considerazioni su di una nostra recene osservazione•............................................. 456

Fazioli A.: •Tesori archeologici del Molise: Il teatro sannitico di Pietrabbondante e la città romana di Saepinum•................................................... 222 Fazzio R., Boncompagni Morales JG., Da Sacco G., Mazzarini F., Mosca R., Scafi M.: •La fibrobroncoscopia: rassegna di esperienza clinica-diagnostica• ...............................................................

Grasso S., Boccia L., Trombetta G.: •MaJattiesessuali: livello di conoscenza in un campione di militari di leva•............................................................ 458 Grossi P.A., Valentino S., Minola R., D' Elia A.: •L'artroscopia diagnostica e chirurgica ìn anestesia locale: tecnica e risultati i.n 251 casi• ............... 523 Gualdi I., Chérié Lignière G., Tamborini U., Panarace G.: •Complicanze cardiache della spondilite anchilosante (SA) - studio retrospettivo su 86 pazienti• .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. . .. ... .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

Guzzardi G., Anaclerio M., Gervasi F., De Matteis V., Pasquale A. , Di Bona G., Geraci C., Cannas A., Provenzano P., Pinto G.: «Su un caso di embolia polmonare: utilità diagnostica della ecocardiografia• .. . ... .. . . ... .. . .. . . .. .. .. ............ . ... .. . .. . . .. . .. ... . ...

154

Florio D., Falcucci P.: •La figura dell'Ufficiale medico come "medico competente" ai sensi del D.P.R. 303/1956: monitoraggio del personale esposto al rischio piombo dell'Istituto Idrografico della Marina• .. .... . .. . . .. . .. ..... ... . .. . ... . .. . .. . .. ... .... . .. . .. . ... ..

207

Galante V.N., Molfetta L., Capozzi M., Quagliara V., Ricciardìello A.: •L'artroscopia nelle lesioni meniscali del ginocchio•................... .................. .

Iellamo A., Chiusano A., Caruso I.: «Adattamenti cardiocircolatori durante l'esecuzione di cests isocinetici• ....... ................................................... 535

530

Gatti S., Blasuccì C., Tudisco C.: •Fissatori esterni: recenti progressi nel trattamento delle fratture•..

lrace S., Bertottì P., Tilesi G.: «I difetti laterali del labbro superiore: ricostruzione con lembi dal labbro inferiore•.......................... ....... ................. 545

31 O

Landi V., Polidori G., Santoni G.: •Studio sulle attivi-

627

tà colinesterasiche plasmatiche in soldatì di leva».......... ....... ................. ....... .........................

448

Lanzafame P., Donadel C. , Castagnara E. , De Angelis C.: «Il comportan:)ento del colesterolo totale e dei trigliceridi nella betatalassemia eterozigote».................. .................................................

Larocca L., Rossetti R., Panzini E., Ciuffreda M., Scevola G., Contreas V., Mauro E.: «Leucemia mieIoide cronica: considerazioni su aspetti biologici, prognosi e terapia» .. .. ... .. .. .. . .. . .... .. . .. . .. . .. . .. ..

I 69

esperienza» ..... ............... ................................. .

Mammana G., Alfano D'Andrea A., Pasquali C., Tancredi P., Mili tello C.: • Pepsinogeno 1 e gastrina sierici: correlazioni con i dati endoscopici in pazienti dispeptici» .. . .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. . .. . ... . 149 Mammarella C., Schininà V., Todaro P., De Mutiis C., Corti E., Molisso A.: «Contributo dell'ecografia nella diagnosi della sindrome di Rokitanski-Kuster-Hauser». ........................................ ............

185

Mammarella C., Schininà V., De Mutiis C., Corti E. , Molisso A.: «Diagnosi di flogosi prostatiche mediante ecografia transrettale».. .... .... ... ..............

331

I 32

Marafon S., Mammana G., Pinamonti O., Santini F., Zaglio U., Tancredi P.: «L'utilizzazione di sangue autologo in chirurgia d'elezione. Nostra esperienza»......................................................

Liguori E., Cucciniello C., Cavallaro A.: «Diagnostica delle sindromi neurovascolari dell'arto superiore»................................................................... 304

Martella F., Di Pira.mo D., Carone N .: «Fibroendoscopia del tracco digestivo superiore: revisione della casistica nel decennio 1978-1988•................

420

Liguori E., Di Martino M.: «La terapia chirurgica della trombosi venosa profonda».... .........................

Mascagni D., Di Matteo G., Cancrinl A., Bellotti C., Boemi L., Tarroni D., Santoro A., Cancrini F., Nardi M.: «Principi e tecniche per la chirurgia demolitiva del cancro del retto• .. .. .. .. .. .. .. .. .. ....

11 7

Mauro E., Rossetti R., Panzini E., Ciuffreda M., Larocca L., Scevola G., Contreas V.: «Leucemia mieIoide cronica: considerazioni su aspetti biologici, prognosi e terapia» .. .... .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. ... .. . .. .. .

I 69

Mauro E., Rossetti R., Contreas V.: •lmpiego dell'ozono nelle ulcere degli arti inferiori. Descrizione di un caso».. ...............................................

345

Mauro E., Rossetti R., Scevola G., Baraglia M., Contreas V.: «La diagnostica per immagini nello studio dell'osteomielite della mandibola».............

430

Mauro E., Rossetti R., Panzini E., Ciuffreda M., Contreas V.: «Sindromi mielodisplastiche» .............

549

Mazzarini F., Boncompagni Morales J.G., Da Sacco G., Fazzio R., Mosca R., Scafi M.: «La fibrobroncoscopia: rassegna di esperienza clinica-diagnostica» ........... ................................. ...................

Michelagnoli S., Brigadini R., Ponchietti R., Raugei A.: «Le prostatiti croniche batteriche»..............

I 59

Leoni G., Murgia F., Alberti M.: «Coloboma congenito atipico della coroide associato a coloboma irideo: considerazioni in merico a due casi clinici»................... ........... ..................................... 349 Liguori E.: •La chirurgia vascolare e la funzione sessuale•......... .....................................................

4I1

Liguori E., Contreas V., Cesarini A., Grasso S.: «L'appendiceccomia: riflessioni su un intervento considerato routinario».. ... .............................. 453 Liuzzo B., Valenza L.M., Crascì G., Salvaco S., Siciliano S., Maggio A., Pasta L., Palazzo U. : «Screening per portatore sano di talassemia ed emoglobinopatie sui militari di leva. Valutazione costo-benefici• .................... ............... ................. 179 Losa S., Sironi G., Di Luca G., Cucciniello C., Rampini C., Pezzoni F.: •Sindrome dello stretto toracico: diagnosi e indicazioni terapeutiche• .......... 361 Luna E., Cucciniello C.: «Patologia traumatica minore della mano: analis i epidemiologica di un campione raccolto presso il servizio traumatologico d'urgenza dell'Istituto Ortopedico Gaetano Pini»............................. ........................... 165 Luziatelli S., Dainotto F., Morelli R., Piesco M.: •Psicoriabilitazione e " reality orientation"» ....... ....

442

Maggio A., Valenza L.M., Crascì G., Salvato S., Siciliano S., Pasta L., Palazzo U., Liuzzo B.: «Screening per portatore sano di talassemia ed emoglobinopatie sui militari di leva. Valutazione coscobenefici• .................... ........... ....... ................ .. . 179 Maltecca A, Chiusano A., Tibollo F.G., Badiali M., Durante C.M.: «La nuova sezione di chirurgia sperimentale con annesso stabulario del Centro Studi e Ricerche della Sanità dell'Esercito: progettazione e realizzazione»......................... .. .... Mammana G., Pinamomi O., Marafon S., Santini F., Zaglio U., Tancredi P.: «L'utilizzazione di sangue autologo in chirurgia d 'e lezione. Nostra

628

212

Michelagnoli S., Brigadini R.: «L'impiego della endoscopia a fibre ottiche nella patologia digestiva superiore del giovane alle armi: casistica del Reparto di Chirurgia dell'Ospedale Mìlitare di Firenze»............................................................. 338 Michelagnoli S., Brigadini R., Sabato A.: «Il varicocele essenziale: qual'è l'intervento chirurgico ottimale? Nostra esperienza»................................ . Militello C., Alfano D'Andrea A., Pasquali C., Tancredi P., Mammana G.: «Pepsinogeno 1 e gastrina

577

sierlci: correlazioni con i dati endoscopici in pazienti dispeptici• . . . .. .. . . .. . .. . . .. . .. . .. . .. . . .. . .. . .. . . .. . .. . Milli M., Paoletti M., Fantini A., Mondanelli D., Musìlli O.: «L'iter diagnostico della cardiopatia ischemica: procedimento intuitivo o elaborazione matemaùca?•...................................................

irideo: considerazioni in merito a due casi clini1➔9

ci-...................................................................

349

.Musilli O., Paoletti M., Milli M., Fantini A., Mondanelli D.: •L'iter diagnostico della cardiopatia ischemica: procedimento intuitivo o elaborazione matematica?•...................................................

Nardi M., Di Matteo G., Cancrini A., Bellotti C., Boemi L., Mascagni D., Tarroni D., Santoro A., Cancrini F.: «Principi e tecniche per la chirurgia demolitiva del cancro del retto•..........................

J 17

Nardi M., Palestini M., Maschella C.M., Cavallini M., Campioni P.L.: «La sutura cosiddetta "lenta" nella confezion e della fist0la arterovenosa termino-terminale, per emodialisi periodica•.......

590

Nlstri R., Brigadini R., Sabato A., Azwlina G.: «RepertO occasionale di un tumore del mediastino postero-inferiore: accertamenti diagnostici e terapia chirurgica•.................................................

Pacini R. , Conte L., Petronio G., Piras G.C.: «Danni ist0patologici strutturali ed ultrastrutturali su rene e fegato di ratto dopo somministrazione di ocratossina A•.................................................

354

Palazzo U., Valenza L.M., Crasd G., Salvato S., Siciliano S., Maggio A., Pasta L., Liuzzo B.: «Screening per portatore sano di talassemia ed emoglobinopatie sui militari di leva. Valutazione costobenefici • .. . . .. . .. . . .. . . .. . .. . . .. . .. . .. . .. . .. . . .. .. . . .. . .. . . .. . .. .

l 79

Palestini M., Moschella C.M., Cavallini M., Campioni P.L., Nardi M.: «La sutura cosiddetta "lenta" nella confezione della fistola arterovenosa termino-terminale, per emodialisi periodica•...........

590

Panarace G., Chérié Lignière G., Tamborini U., Guaidi I.: «Complicanze cardiache della spondilite anchilosante (SA) - studio retrospettivo su 86 pazienti•..........................................................

Pantaleo C., Petrilli B.: «Aspetti funzionali e considerazioni epidemiologiche di 1208 flussimetrie eseguite nel 1988 presso il C.S.R.S.E. e malattia delle piccole vie aeree•....................................

201

Panzini E., Rossetti R., Ciuffreda M., Larocca L., Scevola G., Contreas V., Mauro E.: «Leucemia mieIoide cronica: considerazioni su aspetti biologici, prognosi e terapia• . . .. . . .. . .. . . .. .. . . .. .. . . .. . . .. .. . . ..

169

Panzini E., Rossetti R., Ciuffreda M., Contreas V., Mauro E.: «Sindromi mielodisplastiche•...........

549

Paoletti M., Milli M., Fantini A., Mondanelli D., Musilli O.: •L'iter diagnostico della cardiopatia ischemica: procedimento intuitivo o elaborazione matematica?•...................................................

Paoli F., Renzi G ., Polldori G., Fabbri L., Santoni G.: «Veleni e antidoti•...........................................

571

Minola R., Valentino S., D'Elia A., Grossi P.A.: «L'artroscopia diagnostica e chirurgica in anestesia locale: tecnica e risultati in 251 casi• ............... 523 Miotti A., Bevìlacqua U., RinaldiA.: «La cisù di Stafne: studio clinico ed iscologico di un caso inconsueto•............................................................. Molfetta L., Capozzi M., Quagliara V., Ricciardiello A., Galante V.N.: «L'amoscopia nelle lesioni men1scali del ginocchio• .. . ... ... . .. .... ... .. . . .. . ... ....

434

530

Molisso A., Schininà V., Todaro P., Mammarella C., De Muùis C., Corti E.: •Contributo dell'ecografia nella diagnosi della sindrome di RokiranskiKuster-Hauser.. .. . .. . .. . . .. . . .. . .. . .. . . .. . .. . .. ... . ... . .. ... . ..

185

Molisso A., Scllininà V., Mammarella C., De Mutiis C., Corù E.: •Diagnosi di flogosi prostatiche mediante ecografia trans rettale• .. .. . . .. . .. . .. . .. . . .. . .. . ..

331

Monaco D.M.: •L'Arco di Tito•................................

Monaco D.M.: «Icone russe in Vaticano. Cento capolavori dai musei della Russia•...........................

Monaco D.M.: «Lucchetti orientali. Funzione, simbolo, magia•........................................................

Monaco D.M.: «I Vichinghi» .. ............. ...... ... ... .... .....

226

Monaco D.M.: «Autoritratti dagli Uffizi da Andrea del Sarto a Chagall• ............................................... 369 Monaco D.M.: «I grandi progetti di intervento nel setcore dei beni culturali• .. . . .. . .. . .. . .. . ... ... . .. . .. . . .. . .. . 462 Monaco D.M.: •Il tesoro di via Alessandrina•...........

473

Mondanelli D., Paoletti M., Milli M., Fantini A., Musilli O.: •L'iter diagnostico della cardiopatia ischemica: procedimento intuitivo o elaborazione matematica?•................................... ................

Morelli R., Dainotto F., Luziatelli S., Piesco M.: «Psicoriabilitazione e "reality orientation"• ........... 442 Mosca R., Boncompagni Morales J.G., Da Sacco G. Fazzio R., Mazzarini F., Scafi M.: «La fibrobroncoscopia: rassegna di esperienza clinica-diagnostica• .. .. ....... ... ..................... ... ....... ...... .... ... ..... Moschella C.M., Palesùni M., Cavallini M., Campioni P.L. , Nardi M.: «La sutura cosiddetta "lenta" nella confézione della fistola arterovenosa termino-terminale, per emodialisi periodica•........... Murgia F., Leoni G., Albeni M.: «Coloboma congenito atipico della coroide associato a coloboma

590

Pasquale A., Anaclerio M., Gervasi F., De Matteis V.,

629

Di Bona G., Guzzardi G., Geraci C., Cannas A.,

Provenzano P., Pinto G.: «Su un caso di embolia polmonare: utilità diagnostica della ecocardiografia• ............... ,.. . . ... . ... .. .. .. .... .. .. .. .... ...... .... .. .. Pasquali C., Alfano D'Andrea A., Tancredi P., Mammana G., Militello C.: «.Pepsinogeno 1 e gastrina sierici: correlazioni con i dati endoscopici in pazienti dispeptici» .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. Pasta L., Valenza L.M., Crascì G., Salvato S., Siciliano S., Maggio A., Palazzo U., Liuzzo B.: «Screening per portatore sano di talassemia ed emoglobinopatie sui militari di leva. Vaìutazione costobenefici» .. .. .. . .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. . .. . Petrilli B., Pantaleo C.: «Aspetti funzionali e considerazioni epidemiologiche di 1208 flussimetrie eseguite nel 1988 presso il C.S.R.S.E. e malattia delle piccole vie aeree•....................................

G.: «Varicocele: tecniche chirurgiche a confronto•............................................................

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Pontrandolfi G., Silvi M.B., Biancucci A.M., Sernicola D., Castagnoli C.D., Sabato A.F.: «Modificazioni dell'assetto immunitario nel paziente chi• rurgico: revisione critica• . .. .. .. ... ... .... .. .. .. .. .. ... ..

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Provenzano P., Anaclerio M., Gervasi F., De Matteis V., Pasquale A., Di Bona G., GuzzardiG., Geraci C., Cannas A., Pinto G.: «Su un caso di embolia polmonare: utilità diagnostica della ecocardiografia• .. .. . .. . . .. .. . .. .. . .. . .. . . .. .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

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Quagliara V., Molfetta L., Capozzi M., Ricciardiello A., Galante V.N.: •L'artroscopia nelle lesioni menìscali del ginocchio» .. . .. . .. . .. .. .. .. . ... ... .. .. .... .

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Raiconi F., Spaccapeli D., Giorgetti A., Cuccuini F.: «Proposta di un protocollo diagnostico nella valutazione medico-legale della lussazione recidivante di spalla»................................................

Rampini C., Sironi G., Losa S., Di Luca G., Cucciniello C., Pezzoni F.: «Sindrome dello stretto toracico: diagnosi e indicazioni terapeutiche• ..........

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Rauch S., Colori B.: «La laserterapia nel trattamento delle tendinopatie inserzionali• .. . .. .. .. .. . .. . .. .. .. ..

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Raugei A., Brigadini R., Michelagnoli S., Ponchietti R.: «Le prostatiti croniche batteriche»..............

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Petronio G., Conte L., Pacini R., Piras G.C.: «Danni istopatologici strutturali ed ultrastrutturali su rene e fegato di ratto dopo somministrazione di ocratossina A• ............ ........................ .... ...... ... 354 Pezzoni F., Sironi G., Losa S., Di Luca G., Cucciniello C., Rampini C.: •Sindrome dello stretto toracico: diagnosi e indicazioni terapeutiche• .......... Piesco M., Chiusano A.: «Esperienze di riabilitazione psicologica» .. .... .. .. .. ... ..... .. .. ... .. .. .. ... .. .. . .. . .. .. .. .. Piesco M., Falaschi F.: «Esperienze di transazioni di famiglie con membro demente senile» .. .. .. .. .. ..

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Raugei A., Brigadini R., Vici I., Benaim G., Ponchietti R.: «Varicocele: tecniche chirurgiche a confronto•...................................................................

Piesco M., Dainotto F., Luziatelli S., Morelli R., «Psicoriabilitazione e "reality orientation"» ...........

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Renzi G., Paoli F., Polidori G., Fabbri L., Santoni G.: «Veleni e antidoti>...........................................

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Ricciardiello A., Molfetta L., Capozzi M., Quagliara V., Galante V.N.: «L'artroscopia nelle lesioni meniscali dd ginocchio• ...... ... .. . ... .... .. . ... ... .. . ..

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Rinaldi A., Bevilacqua U., MiottiA.: «La cisti dì Stafne: studio clinico ed istologico di un caso inconsueto•.............................................................

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Rocchi M.C.: «Piranesi e la veduta del Settecento a Roma• .............................................................

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Rocchi M.C.: «Impressionisti della National Gallery of Art di Washington•......................................

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Rocchi M.C.: «La pittura russa nell'età romantica•...

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Polidori G., Santoni G., Landi V.: «Studio sulle attività colinesterasiche plasmatiche in soldati di leva».................................................................. 448

Rossetti R., Panzini E., Ciuffreda M., Larocca L., Scevola G., Contreas V., Mauro E.: «Leucemia mieIoide cronica: considerazioni su aspetti biologici, prognosi e terapia• .....................................

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Rossetti R., Contreas V., Mauro E.: «Impiego dell'o· zona nelle ulcere deglì arti inferiori. Descrizione di un caso• .... .. .. . .. . .. .. .. .... .. . .. . .. .. .. .... .. . .. .. .. ..

345

Pinamonti O., Mammana G., Marafon S., Santini F., Zaglio U., Tancredi P.: «L'utilizzazione di sangue autologo in chirurgia d'elezione. Nostra esperienza»..... ....... .... .............................. ........ Pinto G., Anaclerio M., Gervasi F., De Matteis V., Pasquale A., Di Bona G., Guzzardi G., Geraci C., Cannas A., Provenzano P.: «Su un caso di embolia polmonare: utilità diagnostica della ecocardiografia»......... ............................................... Piras G.C., Conte L., Petronio G., Pacini R.: «Danni istopatologici strutturali ed ultrastrutturali su rene e fegato di ratto dopo somministrazione di ocratossina A•.................................................

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Polìdori G., Renzi G., Paoli F., Fabbri L., Santoni G.: «Veleni e antidoti>............... ............................

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Ponchietti R., Brigadini R., Michelagnoli S., Raugei A.: «Le prostatiti croniche batteriche•..............

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Ponchietti R., Raugei A., Brigadini R., Vici I. , Benaim

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Rossetti R., Scevofa G., Baraglia M., Mauro E., Contreas V.: «La diagnostica per immagini nello stu-

dio dell'osteomielite della mandibola».............

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Rossetti R., Panzini E., Ciuffreda M., Comreas V., Mauro E.: •Sindromi mielodisplastiche•......... ..

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Sabato A., Brigadini R., Nistri R., Azzolina G.: «Reperto occasionale di un tumore del mediastino postero-inferiore: accertamenti diagnostici e terapia chirurgica».................................................

1.3

Sabato A., Brigadini R., Michelagnoli S.: «Il varicocele essenziale: qual'è l' intervento chirurgico ottimale? Nostra esperienza».................................

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Sabato A.F., Poncrandolfi G., Silvi M.B. , Biancucci A.M., Sernicola D., Castagnoli C.D.: «Modificazioni dell'assetto Immunitario nel paziente chirurgico: revisione critica»................................ Salvagnini F., Santoni G., Tabarri A., Fabbri L.: «Determinazione per HPLC "ion-pair" di chinina cloridrato, paracetamolo e caffeina in prepara• zioni farmaceutiche• . .. . .. . .. . .. . . .. . .. . .. . .. . .. . . .. . . .. . . .

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Salvato S., Valenza L.M., Crascì G., Siciliano S., Maggio A., Pasta L., Palazzo U., Liuzzo B.: «Screening per portatore sano di talassemia ed emoglobinopatie sui militari di leva. Valutazione costo-benefici•..................... .... ...........................

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Salvucci D.: «La psicosintesi terapeutica. Considerazioni su una particolare metodologia psicoterapica•...............................................................

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Santini F., Mammana G., Pinamonci O., Marafon S., Zaglio U., Tancredi P.: «L'utilizzazione di sangue autologo in chirurgia d'elezione. Nostra esperienza,..... .......... .. .................... ........... .. .... Santoni G., Taborri A., Fabbri L.: «Fattori fisiologici influenzanti la biodisponibilità dei farmaci somministrati per via orale•............................... .... Santoni G., Salvagnini F., Tabarri A., Fabbri L.: «Determinazione per HPLC "ion-pair" di chinina cloridrato, paracetamolo e caffeina in preparazioni farmaceutiche• . . .. . . .. . .. . . .. ... . .. . .. . .. . .. . . .. . .. ..

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Santoni G., Polidori G., Landi V.: •Studio sulle attività colinestcrasichc plasmatiche in soldati di leva•.......... ............................................. .. .........

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Santoni G., Renzi G., Paoli F., Polidori G., Fabbri L.: «Veleni e antidoti•...........................................

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Santoro A., Di Matteo G., Cancrini A., Bellotti C., Boemi L., Mascagni D., Tarroni D., Cancrini F. , Nardi M.: «Principi e tecniche per la chirurgia demolitiva del cancro del retto• ........... ... .... ....

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Scafi M., Boncompagni Morales J.G., Da Sacco G., Fazzio R., Mazzarini F., Mosca R.: «La fibrobroncoscopia: rassegna di esperienza clinica-diagnostica• ...............................................................

Scevola G., Rossetti R., Panzini E., Ciuffreda M., La-

rocca L., Contreas V., Mauro E.: «Leucemia mieIoide cronica: considerazioni su aspetti biologici, prognosi e carapia».......... ...... ......................

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Scevola G., Rossetti R., Baraglia M., Mauro E., Concreas V.: «La diagnostica per immagini nello studio dell'osteomielite della mandibola».............

430

Schininà V., Todaro P., Mammarella C., De Mutiis C., Corti E., Molisso A.: «Contributo dell'ecografia nella diagnosi della sindrome di Rokitanski-Kuster-Hauser•.. .. . .. . . .. ... . .. . .. . ... . .. . .. . .. . ... . .. . .. . .. . .. . ...

185

Schininà V., Mammarella C., De Mutiis C., Corti E. , Molisso A.: •Diagnosi di flogosi prostatiche mediante ecografia transrettale• .. . .. . . .. . .. . .. . .. . ... . .. . .

331

Schirru A., Cantarini M., Corasaniti F., Tancredi P.: «Microchirurgia della cataratta con Impianto di cristallino: nostra esperienza presso il Reparto Oculistico del Policlinico Militare di Roma•.....

314

Scrnicola D., Pontrandolfi G. , Silvi M.B., Biancucci A.M., Castagnoli e.o., Sabato A.F.: •Modificazioni dell'assetto immunitario nel paziente chirurgico: revisione critica•................................

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Severi M.L., Sldoti A.M., Traietti P., Belfiglio A., Bologna E.: •Attivazione piastrinica in pazienti diabetici: effetto di alcuni ipoglicemizzanti orali• .

176

Siciliano S., Valenza L.M. , Crascl G., Salvato S., Maggio A., Pasta L., Palazzo U., Liuzzo B.: «Screening per portatore sano di talassemia ed emoglobinopatie sui militari di leva. Valutazione costo-benefici•....................................................

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Sidoti A.M., Severi M.L., Traietti P., Belfiglio A., Bologna E.: •Attivazione piastrinica in pazienti diabetici: effetto di alcuni ipoglicemizzanti orali•.

176

Sii vi M.B., Pontrandolfi G., Biancucci A.M., Semicola O., Castagnoli e.o., Sabato A.F.: «Modificazioni dell'assetto immunitario nel paziente chirurgico: revisione critica• .. . .. . . ...... ... .. . ...... ... . .. .

584

Sironi G., Losa S., Di Luca G., Cucciniello C., Rampini C., Pezzoni F.: «Sindrome dello stretto toracico: diagnosi e indicazioni terapeutiche• ..........

361

Spaccapeli D., Giorgeui A., Cuccuini F., Raiconi F.: «Proposta di un protocollo diagnostico nella valutazione medico-legale della lussazione recidivante di spalla• ............................ ,...................

Tabarri A., Santoni G.: «Fattori fisiologici influenzanti la biodisponibilità dei farmaci somministrati per via orale•...................................................

Tabarri A., Santoni G., Salvagnini F.: «Determinazione per HPLC " ion-pair" di chinina cloridrato, paracetamolo e caffeina in preparazioni farmaceutiche•.........................................................

194

Tamborini U., Cbérié Lignière G., Panarace G., Gualdi I.: «Complicanze cardiache de!Ja spondilite

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