GIORNALE DI MEDICINA MILITARE N. 2-2007

Rivista di Medicina Aeronautica dal 1938

Giornale di Medicina Militare dal 1851

Rivista Militare di Medicina Veterinaria dal 1938

Annali di Medicina Navale dal 1895

SOMMARIO

183 Editoriale

185 La Sanità Militare italiana nelle principali missioni fuori area nel 2007

Lavori Scientifici

191 La moderna medicina legale in teatro operativo militare.*

ARCUO! G.

205 Addestramento alla sicurezza psicologica nei contesti umanitari ed operativi

In ropertina: asimmetrici.*

"La morte di Nelmn ". CANNAVICCI M.

Dipinto di Arthnr Willimn

Droi,S (Nnlional Maritime (y1u,Se1r111, l.,ondra).

215 Impiego dell'ossigeno terapia iperbarica nella ipoacusia improvvisa idiopatica e nel trauma acustico: revisione della letteratura internazionale e nostre esperienze.

CIRILLO V. , Dt PACE L. *

245 Danno d el nervo ottico in un caso di sindrome di Possner Schloss11um valutato con OCT.*

CAl'n:A.R1~1 M. , R OMANI G., ScoYN T A.

249 Trattamento della stenosi del canale lombare degenerativa con decompressione interspinosa mediante distraltore X-Stop.

WIERZ131CKI V., MARROCCO L , CARUSO R.

255 One Step Dressing nei traumi cutanei acuti degli arti inferiori.

D URANTE C. M

265 La discussione di gruppo sull'adattamento e disadattamento nei candidati alle spedizioni antartiche: sperimentazione di una tecnica di confronto interpersonale con consenso obbUgato.

PERI A, PERI M.

287 295 *

L'ausilio dei cani nella ricerca dei feriti sul campo di battaglia nel corso della prima guerra mondiale.

MARc111s10 M., GRAGLIA C. , TRIANI A

Sindrome da anticorpi antifosfolipidi primitiva: descrizione di un caso clinico.

PALMIERI s. , P. SAPONARO, COLE U A G.

Lavori tradotti imeramente in inglese. - Arriclcs c ntirely mmsla Le iJ1 english.

301 Gli obblighi medico-legali del medico competente aziendale nella normativa prevenzionistica.

SACCO A., D E L ORENZO G.

305 Torino 2006 - Studio di omogenizzazione e mantenime nto delle capacità fisic he d e lla 63.!! Cp. Del 6 ° Reggimento Alpini impegnata al Sestriere.

G!GLJOTIJ P. V. . PA RJSI F., FEDELE P., FERRAR1S P. M., VOLLONO A., COMEU.J M., PERETio R. , L\ MURi-\ F. , CoscrA F.

319 Studio di prevalenza di patologie c utanee correlabili ad esposizione attinica in personale d e lla Polizia di Stato.

PtEMO'.'ITINO u., DAZZI R. , CERVAOORO E , MA.\/lT'IEO G. A., CERVADORO G.

Stud i

327 La Sanità Militare della Repubblica Ceca. La storia e l'attualità.

B LANAR R ., HUMLÌCE\' V., BARTOS M.

335 I servizi s anitari a bordo e a terra nella marina del R e Sole.

SABATf N I c.

351 L 'estate aumenta la necessità di sangue.

MELE R.

355 La scuola fiorentina e la chirurgia di guerra: la figura e l'ope ra di Giovru_mi Cavioa, 1940-1945.

LlPPI D., CONTI A. A., CONTI A , GENSJNI G. F.

361 Infermieristica

La Ricerca Sanitaria Militare

371 Il Centro Studi e Ricerche della Sanità Militare dell' Esercito.

Notiziario

374 Notizie militari

382 Formazione Sanitaria Militare

399 in Memoria

Pe riod i co t rimest rale

del Ministero della Difes a a cura della

Direzione Genera/,e della Sanità Militare

Direttore responsabile

Amm. lsp. Capo Vincenzo Mnrtines

Comitato Scientifico

Brig. Gen. J<èdmco Manno

Brig. Gen. Arnaldo Triani

Amm. lsp. Pietro Tommaselli

Cen. lsji. Capo Manlio Carboni

Gen B. Domenico Ribalti

Referenti Scientifici di Forza Armata

Ten. Col. me. Jvfassimo Perciballi

Ten Col. vet. Alfonso Giordano

C.F: (SAN) Andrea Tamlmrelli Lanzara

Col. CSA rn Paolo Tosco

Ten. Col. CC RTL (me.) Sergio Ventura

Coordinatore editoriale

Cap. me lvlarco Cannavicci

Consulenti

'l'i>11. Gen me. (r.a.) Domenico Mario Monaco

R e dazione e Segreteria

Fmncesca Amillo

\1yJller l)p Caro

Cuwdio Fantem

Stefano Mul.irgia

AlPssrmdro Heale

Collaboratori

C.A. Giovanni Fascia

Brig Gen. CSArn Pier11ale1io Man.frani

Col 11u• F:nzo Uguori

Ten. Col. me. Francesco Boccucci

La traduzionP dei testi d.ei lavori scientifici è mrata da Franres \ Vebb

Direzfooe e Redazione

Via S. Stefano Rotondo, 4 - 00184 Roma

Tl'i. P Fax: 06/47353327

Amministrazione

Ufficio Amministrazioni Speciali del Ministero DifPsa Vin Marsala, 104 - 00185 Roma

Stampa Global Stampa - Roma

Spedizione ini\bb. Post. 70 % - Filiale di Rmna

Auloriz:zazioue del Tribunale di Roma aL 11.11687 {Ù!i &gistro delk.1 stamf>a il 27-7-67

Cod.ice JSSN 0017-0364

Finito di stampare ne l gennaio 2008

Garanzia cli riservatezza

I dati personali forniti per f 'indirizzario vengono utilizzati esclusivamente fJer l'invio delfa pubblicazione e non veng01w ceduti a terzi per nessun motivo.

(D. Lgs. 196/ 2003 - Codice in malPria di proteziow dei dati personali).

CONDIZIONI DI ABBONAMENTO

Italia:

Abbonamenti militari e civil i

€ 36,15

A.U.C. (medici, farmacisti, odontoiatri e veterinari),

A.S. infermieri professionali

€ 30,99

Fase. singolo (annata in corso)

€ 5,16

Fase. singolo (annate arretrate)

€ 7,75

Estero

€ 86,00 • $ 125,20

Librerie

Sconto del 10% sull'importo annuo

Italia € 32,54

Estero € 77,40 - $ 11 2,80

Servirsi, per i versamenti, del e/ e pos tale n. 00610014 intestato a:

Ministero Difesa - Uff. Ammini..5trazioni Speciali

Giornale di Medi c ina Militare

Via Marsala n. 104 - 00185 Roma.

CAMBI DI INDIRIZZO

I Sigg. Abbonati sono pregati di segna lare tempestivameme eventuali cambiamenti di indirizzo allo scopo di evitare disguidi nella spedizione d el Giornale.

L'IVA su ll 'abbonamento di questo trimesu-ale è considerata nel prezzo di vendita ed è asso lta dall'Editore ai sensi dell'art 74, primo comma lettera C del DPR 26/10/1972 n. 633. L 'importo non è detraibile e pertanto non venà rilasciata fattura.

NORME PER GLI AUTORI

La collaboraLione al Giornale di Ykdic in a Mili Lare è libera Le opinioni espresse dagli Alllori, così come eve!ll11ali e rr ori di stampa non impegnano la responsabi li tà ciel periodico.

Gli clahora1i dovranno pervenire s u suppo rro eletu-cmico (Ooppy disk , rei-rom, oppure come allegaw e -m ail) con dnc copie a stam pa cd eventua li Labc ll e e figure. all'ind.iriuo:

Redazione de l Giornale di Me d icina Mil itareVia Santo Stefano Rotondo n . 4 - 00 184 RomaItalia - Telefono e Fax 06/47353327; e-mail: can11avicci@iol.it - gioma1e.medmil@Jibero. i t

Lo ~cupo di queste note è facilitare g li AuLOri nella presentaz ione del proprio lavoro e di ottimizzare le procedure di i11vio-re\'isione-pllbblica7jone.

L'accettazione è condi1.ionata a l parere' ciel Comitato Scienlifico, che uon è tc11uto a moti\'are la mancata pubblica;ione.

Condi1.ione preferenziale per la pubblicazione dei larnri è che gli Autori siano abbouati al "G io rn ale di Medicina Militare".

Per il pen,onale militare. g li elaborati clo\'ranno pervenire per il tramiLc dei Capi di Corpo Sanitario delle rispeu ive Forze AnnaLe.

U Giornal e accetta pf'1· la pubblicazione lavori scientifici, comunicazion i sc ientific h e/casi clinici/note brevi, editoriali (so lo su invito) ed ogni a ltro conu·ibuto scientifico rilevante.

Tutti gli autor i so110 responsabili del conte nuto ciel testo e che il lavoro non sia SLato pubblicato o simu ltaneamente inviato ad a ltre riviste per la pubblicazione.

Una volta accettati i la vori divengono cli proprietà della Ri vista e non possono essere pubblicati in tntto o in parte altrove senza il permesso dell'EdiLOre.

I lesti andranno salvati nei formali: DOC ( Mic rosoft Word), RTF ( Ri ch Test Format) o TXT. f grafici, ~e generati in MicrosofL Excel o si mili , in viati completi della tabella dei dati c h e h a generato il grafico.

Le figure, preferibilmente inviate in originale o i11 formato digitale , nei formali J P G o TIFF con la risoluzione minima di 300 dpi, num era te progressivamente con num eri arabi e corredate da idon ee didascalie. I l posizionamento approssimativo delle tabelle e delle figure va indi c ato a margine.

La pag in a ini zia le deve conte n e re:

• Tito lo del lavoro in italiano e in inglese;

• Il nome e cognome di ogni Antore; li nome e la sede dell ' Ente di a ppartenenza;

• li recapito, te lefo no , fax ed e-mail d e l l' AULore c ui si d eve indiriaare la corrispo nde n za .

Per qua m o atLienc ai lavori scientifici, si tichiede di strutturarli, prcfè1ibilmente, seco ndo il seguente ordine:

Titolo: in i taliano ed in ing lese

Riass W1to: co mpil a to in italiano ed in ingles e di c irca 10 righe e stru tturato in modo da prese ntare una ,·isione complessiva ciel Lesto. Ove possibile d e ve presentare indicazioni circa lo scopo riel lavoro , il tipo cli s tudio , i materiali (pazienti) e metodi analitici applicati, i risultati e le conclusioni rilevanti. Non deve presentare abbreviazioni.

Parole c hiave: in num ero massimo di 6 in italiano ed in ing.lesc. L e parol e c hiave d ovranno essere ne cessariamente contenute nel testo e prefe1ibilmente scelte dal Me di caJ SubjeCL index List dcU' Jndex \1 e di cus

In troduzione: illustrare brevemente la na t ura e lo sco po del larnro , con c iLazioni bibliografiche significative, senza includ e re dati e concltL~ io n i.

Materiali (pazie nti) e M e todi: desffivere in dettaglio i m etod i cli se lezion e dei partec ipanti, le informazioni tecniche e le modalità di analisi statistica.

Risultati: Presentarli con chiarezza e concisi one, se nza commentarli.

Discussione: spiegare i risulr.ati eventualm ente confront,mdoli co n quelli di altJi auto1i. De lìnire la loro importama a i lini deJJ'applicwione nei diversi seuo1i.

Citazioni: i rife1imcnt.i bibliografici dovranno essere segna lati nel testo, numerari progressivamente ed indic ati tra part>ntesi.

Bibliografia: i riferimemi bibliografici dovranno essere l imitati ad u11a st retta selez ion e. Solo i larnri citati nel Lesto possono essere elencati nella bibliografia. 1 lavori andranno numerati progressi\·amente n e ll'ordin e co n cui compariranno nel testo; gli Autori dei Les ti citati van n o Lotalmeme riportati quando non supc1-iori a 6, altrimenti citare i primi u-e seguiti dall 'abbr e \i.azionc: et al.. La bibliografia deve essere redatta secondo il Vancouver St-yle , a dotta t o dal Giornale con le modalità previste dall ' I1nen 1at.i onal Commiuee of Med icai J o urn al Editors. P er g li esempi, co n s ultare il s it o: http: //www.nhl.nih.gov/bsd/ tmifom1 requireme11ts.htm

Per le abbreviaz ion i si consig li a di u ni formarsi alla List of J o urn al l ndexed dell'lndex Medicus, aggiorna ta aun uahnente.

Tabelle e figure: Ognuna d e ll e cop ie dovrà essere completa di figure e tah e ll e. Le r.abelle dovranno esse re num erate progressivamente con numeri romani, dattiloscritte a doppia s pa ziatura s u fogli se parati co u relativa intestazion e

Note a fondo pagina: per quanto possibile dovrebbero essere evita te. Se imlispensabili , devono apparire in fondo alla 1ispe ttiva pagina, num erate in progressione

Inclusione tra gli Autori: per essere designati autori è neccssai ·io il possesso di alcuni requisiti Ciascun amore deve aver preso parte in modo suf1ìciente al lavoro da poter assumere pubblica responsabi lità del suo conten11to. Il crediw ad essere autore deve essere basato solo sul fauo di avei dato un contributo sosta11Lia lc a:

I ) concezione elci lavoro e disegno. oppure analisi cd interpretazione dei dati:

2) stesura preliminare dt>ll'arricolo o sua revisione critica di importanti contenuti conceuuali;

3) approvazione linale della versione da pubblie;tre. Le condizioni 1. 2 e 3 devono essere TUTTE sodd isfatte. L a partçcipazione solo alla raccolta d ati o la s up ervisione generale del gruppo cli ricerca non giustifica l'inserimento 11el novero degli Autori.

Autorizzazioni e riconoscimenti: Le citazioni estese, i dati ed i materia li illnstrati\ i ripresi da pubblicazioni precedenti debbono essere amoriaate dagli autori e dalle case t·clitrici. in conformità con le norme che rcg-u lano il copvrig-hL

Uniformità: La reda1.ione si riserra il diritto di apportare al testo minime modilìche di forma e cli stile per uni.forn,ità redazionale.

È 1ichies Lo l'in vio cli un breve cuniculum \itac cd i punti di co ntatto cli mtti gl i autori e dell'autore referente per l'elaborato ( incliri ao, tel.. fax, e-mail).

I lavori, le foto ed i supporli infonnaLici rimarranno c usLOdit.i agli aui della Redazione. 11ou restiwiti anche se non pubblicati.

IEDITORIALE

l "Giorna/,e di Medicina Militare" nasce dalla jèlù:e fusione, avvenuta nel 1992, del/,e antiche e

gwriose testale edite dai Corpi Sanitari detl 'Esercito, della Marina e dell'Aeronautica, esse consentivano la circolazione e il confronto del pensiero scientifico nelle diverse specialità, esaltavano i contributi tecnici innovativi degli Ufficiali, fornivano indicazioni di policy sanitaria ed infine, e/,ernento altrettanto importante, _fissavano nella memoria storica gli avvenimenti più significativi della vita dei Corpi, con una cronaca essenziale.

Ed è proprio per questo motivo che ho voluto inserire in seconda di copertina i frontespizi delle precedenti Testale, un doveroso atto di omagio, agiungendo quella della bella Rivista del Corpo dei Veterinari (che ha concluso /,e sue pubblicazioni nel 1996) così come ho voluto che in questo numero, il /Jrimo sotto la mia direzione, venisse inserito nel Comitato Scientifico il Vice Comandante wgistico e Capo del Dipartimento di Veterinaria, nell'ottica di un 'armonica politua inletforze.

L 'avvicendarnento del Direltare comporta avviamente dell,e novità editariali, non facili in questo caso consideralo che il Generai.e Donvito mio predecessore ha dato un forte impulw al/,a Rivista, innalzandone il livetlo scientifico.

Tra l,e innovazioni segnalo una rubrica sull'attività che la Sanità Militare svolge nei leat1i operativi, una sulle Sanità Militari degli altri Paesi, una sulla, Ricerca Sanitaria Militare e dal f:>rossirno numero un fiw diretto con l'Organizzazione Mondial,e della Sanità.

La presentazione di questo fascicolo è stata affidata ad un Maestro della Medicina Legale il Prof Giovanni Arcudi, che ringrazio, su un argomento di grande interesse: quello della medicina kgaJe nei teatri operativi.

Nel licenziare questo nurnero alle stampe, certo di poter contare su un Comitato di &dazione di alto profi/,o e della piena collaborazione dei vertici dell,e Sanità Militari, auspico fortemente anche quella dei singoli l,ettmi che potranno segnalare al Giorna!,e iniziative e proj)ostf

I L RETTORE RESP ONSABILE

Capo Vincenzo Marti nes

AMMIRAGLIO ISPffiORE CAPO VINCENZO MARTINES

DIRETTORE GENERALE DELLA SANITÀ MILITARE

Nasce a Susak (Fiume) nel 1945, si lawwt in Medirina e Chirurgia pre.~:.o l'Univn-sità degli Studi di Catania e 1ll'l 1971 vince il ronrorso per 1ènente Medico in Spe.

!,'anno successivo P Capo Servizio Sanitario dell'incrorialore

lanrimnissili \liltorio Veneto, tra gli incarichi ricoperti

ricordiamo quelli di Vice Direllore dell'Ospedale M.M. della Maddalena ( 1979-82), Capo Servizio Sanitario della Squadra Navale ( 1983-87), di Vite Direttore Generale della Sani là lv1.ilitare che lasrr>rà nel marzo del 1998 quando viene designalo Ispettore di Sanità della J\llarina Militare.

Nl'l 2000 diventa C~t/Jo d~I Co1jJo" nel gennaio 2001 è promosso Ammiraglio ispettore Capo.

Il 14 marzo 2007 assume l'inrarico di Direllore Generale della Sanità J\1ilitare continuando a mantenere quello di Capo del C01jJo Sanitario M.M

'fra le r,llività internazionali quella di Presidente del Gruppo di Lavoro NATO di medicina di emergenza.

1~' specialista in Medicina legale delle Assicurazioni e in Radiologia medira, e autorP di numerosi lavori scientifiri e di storia del Co1po Sanitario della Marina Militare.

Tra gli incarichi universitari quPlli di Professore a contratto presso la Scuola di Spffializzazione in Ortopedia de/l'Università degli Studi di "Tor Vngata" e presso La Scuola di Specializzazione di Medirina del Lavoro de/l'Università degli Studi ''La Sapienza" di Roma.

E' Grande Ufficiale rJpl/'OrdinP al merito dt>lla &pubblica Italiana, Commendatore dell'Ordini' \'aliamo di San Gregorio J\,fagno e Nledaglia d'Oro al merito rlel/,a Sanità pubblica.

La Sanità Militare Italiana nelle principali missioni W fuori

area nel 2007

Rubrica

LIBAN

Forma di governo : Repubblica

Superficie: 10.452 km 2

Abitanti: 3.826.018

UNIFIL - Operazione LEONTE

' o missione UNIFIL è stata costituito con lo Risoluzione ONU n. 425 del 19 marzo 1978 a seguito dell'invasione del Libano do porte di Israele (marzo 1978). Successive Risoluzioni hanno prorogato la durata dello missione A seguito di un attacco delle forze di Israele nel luglio 2006, nel sud del Libano mirata od disarmare le milizie di Hezobollah l'ONU adottò la Risoluzione n. 1701 dell ' 11 agosto con la quale si sanciva lo cessazione delle ostilità e si dava il mandato alle forze internazionali, tra cui l'Italia, di mantenere delle stabili condizioni di pace. L'operazione LEONTE è iniziata il 30 agosto 2006 con la partenza di un gruppo navale ed il successivo sbarco del contingente sulle coste del Libano meridionale il 2 settembre 2006.

Il contingente italiano dell'operazione LEONTE opero o supporto delle FF.AA. libanesi per il controllo ed il moni toraggio dell'area compreso tra il fiume LITANI ed il confine con Israele, anche con numerosi interventi a favore della popolazione locale.

Il dispositivo sanitario è rappresentato do 9 Ufficiali Medici e 2 Ufficiali Veterinari (LEVEL l ).

AF

Forma di governo: Repubblica

Superficie: 647.500 km2

Abitanti: 31.889.923

Operazione ISAF

' I Consiglio di Sicurezza dell'ONU approvavo il 20 dicembre 2001 lo Risoluzione 1386 con lo quale autorizzava il dispiegamento nella città di Kabul e nelle zone limitrofe di una Forzo Multinazionale denominata

INTERNATIONAL SECURITY ASSISTANCE FORCE !ISAF).

Nell'agosto del 2003 la NATO è subentrata allo guido dell'Operazione ISAF e lo strategia NATO di assistenza al governo Afgano prevedevo l'espansione delle attività sull'intero territorio Afgano mantenendo il contingente o Kabul. Al contingente italiano è stato assegnato il controllo dello città di Herot e dello provincia di Faroh di rilevante importanza geostrotegico essendo areo di congiunzione tra Afganistan ed Iran . Fra le varie attività i Militari Italiani hanno svolto operazione di bonifico do ordigni esplosivi e chimici. Il dispositivo sanitario è rappresentato do: 15 Ufficiali Medici 18 nel ROLE 1, 1 in posto medicazione, 1 Medicai Advisor a Camp Areno, 4 Medicai Advisor a Comp Stone, 1 PRT USA e 2 Ufficiali Veteri na ri !Kabul, C o mp lnv icto ).

Policlinico Militare del Celio - Roma

I

Forma di governo: Provincia autonoma della Serbia amministrata dall'ONU

Superficie: 10.887 km 2

Abitanti: l .954. 7 45

Operazione KFOR

L'operazione KFOR ebbe inizio il 14 giugno 1999 con lo scopo di fornire supporto alle organizzazioni umanitarie che hanno prestato assistenza ai profughi usciti dal Kosovo. La missione internazionale, a guida NATO, è stata ordinata con la Risoluzione n 1244 del Consiglio di Sicurezza delle N.U. il 1O giugno 1999.

Il contingente italiano che opero nello zona assegnata (città di Pec) garantisce lo sicurezza e lo libero circolazione a tutte le componenti etniche e rel igiose ed olle organizzazioni in ternazionali

Lo forza italiano è di circo 2500 militari Il dispositivo sanitario è rappresentato do: 8 Ufficiali Medici (1 Medicai Advisor a Villaggio Italia, 3 nel Role 1+, 2 DSS a Dakovica, 1 DSS posto medico avanzato, 1 DSS IPU), 1 Ufficiale Odontoiatra, 1 Ufficiale Veterinario e 1 Ufficiale Farmacista (o Villaggio Italia)

Brig. Gen. CSArn Piervalerio Manfroni

Nato o Sarnano {MC} il 31/05/1954, laureato in Medicina e Chirurgia nel 1979 presso /'Università cattolico del Sacro Cuore di Roma, specialista in Chirurgia Generale e Toracico, in A.M. dal 1981 , è attualmente in servizio presso il Comando Operativo di Vertice Interforze con l'incarico di Consulente Sanitario del Comandante del COI.

Glorn le di Medicina Mllltare

ATO NEL 1851

La moderna medicina legale in teatro operativo militare

Modern legai medicine in the operational theatre of the armed forces

* Giovanni Arcudi ·

* Prof -Direttore della Scuola di Specializ:uizione in Medicina Legau • Catledm di Medicina L,gaf, - UnilJn:çità degli Studi "Tor ltrgata" - Roma.

Riass unlo • L'impiego delle Forze Armate p e r missioni <li pace cou finalità umanita1ie sui tea tri op<'ratÌ\~ internazionali, così come s11gl i sc<"narì dove C'V<'nti bellici, disastri. ca lamità n atural i, h anno prodotto, e producono, profondi sconvo lg im c n ti socia li con coin volgimento di singo li ma anche di in te 1-e popolazioni, stimola una riflessione sul ruolo che in detti scenari può svol gere una moderna mediciJ1a legale fedelmente ancorata alle sue radici di branca della medicina, sensibile a ll e esigenze dell'uomo non solo entità bio logica ma sopr auu tto social e.

Volendo dare cm·po a questa riflessione con un riferimento reale il pensiero è andato indietro nella storia imbattendosi in un m omento di essa nel quale ricorrono, con impressionante attuabilità, gran parte delle competenze medico leg-ali che oggi trovano app li cazione nelle operativ i tà delle Forze Armate impi egate con diversificate finalità su gl i sce n ari sopra richiamati

Parole chiave: Trafalgar, Orazio Nelson, Medicina Legale , Tanatologia, Responsabilità professional e, Maxiemergenza.

Summary- The A.rmed Forces deployment in peacc keeping operations wilh humanitarian purposes in in1ernalio11al compounds, as in setùngs like wa1-, disasters, n atural calam iùes, in which deep soc ia! disorde1·s occur, w h ere not only individua ls but ù1e whole population are in~1olved arises an interrogative on the role of modern legai medicine that is a branch o f m edica i knowlcdge faithfully linked LO its origin ba.5ed on hmnan nceds, sn1died not on ly under a biologica! point of view bui principa!ly uncler a socia! concem.

To give a concrete meaning LO thi s remark, tbe miJ1d has gone back trough ù1e history. running across an age in which recurs, with impressive practicability, the most number of tbc legai medicine experùses ùrnt now find Lheir appl ication in the praCLices of the Armed Forces, during th eir employ wiù1 diffetent pw-poses in Lhe mentioned settin gs.

Il caso del Vice Ammiraglio Orazio Nelson

11 21 ottobre I 805, nella battaglia di Trafalgar, moriva Ora.zio NeLwn, comandante dell a netta ingl ese che aveva in gaggiato b attag li a con quella francese guidata dall'Ammiraglio ViUeneuve, per le consegue n ze lesive di un proiettile.

Nelson, qua ndo la b a ttaglia volgeva villoriosamen te al termine per la flotta inglese , s i trovava sul cassero della nave ammiraglia Victory e qui , quando erano all'incirca le ore 13 e 30, venne co l pito da un proi ettile esp loso dal mo sc hetto di un tiratore scelto della flotta francese. TI proietto, dopo aver attraversato la

Key words: Trafalgar, Orazio Ne lso n , Legai medicine , Thanatology, Professional responsibility, Maxi emergency.

sp a llin a m eta llica di si ni stra della divisa, e r a penetrato in corrispondenza dell'omo la terale articolazione acromi on clavicolare sinistra produce ndo un tramite intraso m atico c he inr eressava marginalm e nte l'acromion ed, in successione, la seconda e terza costola di sinistra, il polmone sini stro in prossimità dell'ilo, un ramo dell'arteria polmonare, l a sesta e settima vertebra dorsale co n frattura del processo trasverso della settima terminando poi, a fondo c ieco, n e l contesto dei tessuti molli d e l dorso a d estra , a c irca c inqu e centimetr i (2 pollici) inferior m en te a li 'a n golare della sca pol a. Nelson fu sub ito soccorso, ma s i manifestarono rep en tinam e nte i segni dello sq uilibrio cardio circola-

torio per l'incipiente emorragia endotoracica e collasso polmonare sinisu·o; la lesione midollare C6 - C7 a\eva prodotto una paralisi degli arti inferiori ed iJ chirurgo Beali)', con i suoi due assistenti Smith e \Ve~tenl111.1g, annotavano un respiro affannoso. a~ellla di polsi periferici e frigor del la fronte e dcJle estremità: alle quattro e trenta, dopo circa tre ore dal ferimento, cessava di battere, irreversibilmente, il cuore dell'Ammiraglio.

Nelle tre ore trascorse dal ferimento alla morte Nelson fu assistito con palliativi sintomatici che cercavano di lenirle le sofferenze e placare la sete ardente. essun intervento medico chirurgico era stato tentato, ma ciò è comprensibile ove si consideri la disponibilità cli presidi terapettLici del l 'epoca e soprattutto le condizioni in cui si Lrova\'a la nave nel mezzo di una furiosa bauaglia. Lo stesso Nelson, riferiscono, ordinava a Beatly di non occuparsi di lui, che sentiva di essere oramai destinato alla morte, ma di soccorrere in\'ece quelli clw lo potevano essere con successo, garantendo così il massimo delle forze umane da destinare alla battag lia.

Dopo la morte, il corpo di Nelson non fu buttato in mare, come era tradizione per i marinai che morivano in battaglia sulle navi, ma fu mamenuto a bordo 1ispettando le ultime volontà dell'Ammiraglio che oltre a ciò aveva chiesto al comandante rlella Virlnry, 1-/ardy, il Laglio di una ciocca dei suoi capelli da consegnare, unitamente alle sue cose, a Lady Hamilton. Naturalmente si era posto il problema della conservazione ciel cadavere sino a quando la nave non fosse giunta in Patria dove si sarebbero celebrati i funerali di Stato. fJ lungo tempo che si prevedeva sarebbe u·ascorso prima della celebrazione dei funerali, imponeva di sottoporre il cadavere a qualche trattamento che ne potesse garantire la conservazione per circa due mesi dopo la morte dell'Ammiraglio. Fu scclw quello di cui si disponeva allora, sfruttando le conosciute proprieLà conservanti dell'alcool attraverso l'inibizione dei processi chimici cadaverici che sono alla base della trasformazione autolitica cadaverica; il corpo di Nelson, quind i, fu immerso in un barile di brandy che, quando la nave

Fig. 1 - Lo nove V;ctory

giunse nel porto di Sf1ilhPad, era il 5 dicembre, fu sostituito da spirito di vino che gara111ì il mantenimento di ottimali condizioni cadaveriche tanto che , riferiscono, il corpo aveva assunto una consistenza "plastica" dei tessuti di rivestimento permettendo addirittura di confezionare , su quel viso, calchi in gesso da cui ricavare la maschera funebre.

Il "caso" Nelson e la Medicina Legale: la Patologia Forense

La morte in battaglia dell ' Ammiraglio Nelson, così tiletta a distanza di più di due secoli, è anche un caso di variegate competenze medico-legali, prima di tutte quelle che attengono alla patologia medico legale e permettono di discutere sulle investigazioni scientifiche nelle lesioni d'arma da fuoco.

NeLrnn morì per le lesioni prodotte dall'azione di un proiellile d'arma da fuoco, come punroppo succede ogni giorno nel mondo in gran parte di quei scenari che abbiamo disegnato , anche al di fuori di eventi bellici: in questi casi è la patologia forense che offre le sue competenze per la definizione della causa della morte, per l'individuazione dei mezzi che hanno prodotto le lesioni, per il riconoscimento del numero dei colpi che hanno attinto il soggetto come del tipo di arma usata, per il calcolo della distanza di sparo, per la ricostruzione della direzione intrasomatica dei tramiti , per la collocazione, sulla scena del ferimento, della posizione della vittim a rispetto allo sparatore. Questi argomenti, e tanti altri che, in aggiunta ai primi, si possono prospettare di volta in vo lta per la particolarità del singolo caso , hanno grande rilevanza nel processo attributivo cli responsabilità che la società deve necessariamente attivare non so lo per il riconoscimento di diritti violati ma anche per accertamento della verità da consegnare alla storia.

Sul corpo di Nelson, sottoposto ad accertamento necroscopico, fu rilevato un foro d'ingresso che, ragionando con le moderne acquisizioni della patologia medico-legale, doveva avere una forma regolarmeme rotondeggiante, anche se non è difficile immaginare che il margine della soluzione di continuo, oltre ad essere interessato da un orletto ecchimotico escoriato (questo ultimo effetto poco rappresentato visto che la canna de1 moschetto non essendo dotata di rigature non poteva imprimere al proiettile il movimcnlO rotatorio attorno al proprio a~se che è quello responsabile della componente escoriata dell'orletto) doveva anche

avere qualche irregolarità verosimilmeme prodotta dai residui della spallina metallica che il proiettile si trascinava lungo il suo percorso sino al fondo cieco dove esso era rinvenuto.

Individuato il foro d'ingresso , il seuore Beally si fa strada, con metodo e cautela come avrebbe fatto un moderno medico legale attento a non sowertire disordinatamente i tessuti circostanti , nel contesto del tramite nel cui decorso intrasomatico si imbatte prima nella lesione marginale dell'acrnmion e poi, in successione, nella frattura della seconda e terza costola cli sinistra, nella ferita Lrapassante del p olmone sinistro in prossimità dell'ilo, nella lacerazione di un ramo dell'arteria polmonare , nella frattura del processo traverso della settima vertebra dorsale con coinvolgimento marginale del corpo della sesta e settima vertebra , ed infine nel proiettile e nei residtù metallici della spallina unitamente ad alcuni residui di stoffa, tutù indovati nel contes to dei tessuti molli del dorso , a destra , a circa cinque centimetri (2 pollici) inferiormente all'angolare della scapo la. Con questi parametri è possibile attribuire al tramite intrasomatico una

Fig . 2 Il Vice Ammiraglio Ne/son

diretionc da sinistra \'erso de'>tra, inclina;i:ione dall'alto in ba~so e modesta oblicp1ità dall'avan1i all'indietro. La localizzazione del foro d'ingresso e le caratteristiche , ettoriali del tramite consentono di ritenere che al momento dello ~paro .Velw11, in posi,ione eretta, off,issc il fianco sinistro allo sparatore il quale, se consideriamo l'obliquità del tramite, la distan,a di sparo, riferita in circa 13 metri (15 yards era la distanza tra le due na\'i che aveYano ingaggiato combattimen10), doveva trovarsi su un piano parecchio più alto rispetto a Nel5on.

La ta n a tolog ia e d i tratt am e nti con se rvativi d e i cad ave ri .

TI corpo di Nf'lson, dopo che erano stati fatti gli acceriamenti au1optici, è stato oggetto cli u·attamcnto conservativo piuuosto empirico ma che si è dimostrato efficace tanLo che garanù la conservazione del cadavere per circa due mesi. Scelsero, allora, per il trauamento, l'alcool etilico, sostan1,a contenuta in discreta percentuale, circa 40-50%, nel brandy presente sulla nave in quantità sufficiente per immergervi l'intero cadavere dentro un barile. E' nota la proprietà inibente dell'alcool sui processi aulolitici del cada\'cre supportati dai germi anaerobi; a detta prop,;età si aggiunge quella ulteriore dis idratante òei tessuti che, essendo privali di gran parte della loro componente liquida, sono meno esposti ai processi putrefattivi.

Dopo circa quaranta giorni, il brandy, che nel frattempo doveva avc-r esaurito gran parte delle sue capacità !issanti e disidratanti, venne sostituito con spirito di vino, quindi alcool etilico con gradazione sicuramente superiore ai settanta gradi, che garanù il mantenimento cli otlimali condizioni cadaveriche tanto che, riferiscono, il corpo aveva assunto una consistenza "plastica" dei tessuti di rivestimento, in particolari di quelli del volto su cui fu possib ile confc1.ionare calchi in ge~so per la maschera funebre

Quello che è stato praticato per la conserva,ione del corpo dell'Ammiraglio Nelson richiama, molto da vicino i moderni trattamenti conscrva1ivi dei cadaveri che sono appannaggio della tanato logia, capitolo della disciplina medico-legale che studia il cadavere in tutta la sua evoluzione dalla morte della persona sino a ll a completa mineralizzazione del corpo e riduzione in cenere. Studia questi fenomeni principal-

meme per esigenLc giudiLiaric-, ma non solo, legate alla definizione dell'epoca della morte; problematica, questa, chc- in caso cli rinvenimc-nlo di cadaveri in uno scenario deLiuumo o comunque cli rilernnza più latamente giuridica come nei casi di commorienza, assume fondamenrale importarua. Come altrettanto importante è lo studio della fenomenologia cadaverica e la profonda conoscenn della evolu,ione dei processi trasformativi, quando si prospetti l'esigenza sociale di conservare, per diversi giorni, il corpo o per la ncce-;sità di trasportarlo in luoghi cli<;tanti da dove si è verilìcato l'evento traumatico al fine degli accertamenti giudi1iari, owero quando vi sia necessità cli esporre il corpo alla vista ed all'omaggio delle persone interessate o alla venera,ione di immense folle di fedeli, come recentemente occorso in occasione di un evento luttuoso che ha colpito la Chiesa Cattolica.

La Medicina Legale adotta. per queste circostanLe, procedure e metodologie che certamente si discostano alquanto da quelle praticate sul corpo di Nelson ma che si ispirano al medesimo principio di base.

Il trattamento corn.crvati, o può essere post-autoptico, com'è stato quello di Nelson, ed in questo caso la tecnica clisidratativa dei tessuti e la loro successiva infiltrazione per il fissaggio con appositi liquidi a base di alcoli, fenoli, allume e, in misura marginale, aldeide formica, ha una più semplice attuazione con buone probabilità di successo. Ma vi è anche un trattamento conservativo al di fuori dell'autopsia quando questa ultima, per svariate motivazioni, non può essere eseguita. I n questo caso le moderne tecniche della t.anatoprnssi consistono nell'attivazione, mediante accessi arte1iosi e venosi, del sistema vascolare artero-venoso ciel cadavere dal quale, mediame infusione di liquidi trombolitici, vengono rimossi eYentuali coagu li unitamenle alla maggior parte della massa ematica; ad operazione ultimata, nel sistema vascolare vengono infusi liquidi di fissaggio, la cui composizione, come sopra indicata, verrà modificata secondo le contingenti necessità, c h e raggi u ngono i tessuti, garantendo la loro conservazione.

La Me dicina Legale militare pre vide n ziale

Solo un brevissimo cenno a questo capitolo della Medicina Lega le.

Nel5on è clccedulo in guerra<.: per causa cli guerra cd ai suoi avenù causa, secondo la vigente normativa,

sarebbe spettato il riconoscimento di tutte quelle competenze che l 'attual e normativa pr eve de e la corresponsione dei relativi ben e fici , non solo economici.

P e r questo, se il caso si foss e verificato nei giorni nostri, si sarebbe resa necessaria un'indagine medico-legale p e r documentare la connessione causale della morte con l' evento bellico.

Una parte della Medicina Legale, quella Milita r e, fra i vari co mpiti ha anche quello cli occuparsi delle ques ti oni connesse alle lesioni riporta te dai militari impiegati sui teatri opera tivi , va lutando l e conseguenze dannose, dalla semplice inidoneità al servizio sino alla morte della p erso na , e soprattutto studiando e documentando la connessione causale tra i predetti danni e l'evento.

La m e dicina l egale nell a resp o n s abilità professionale m e dica.

Per il caso Nelson potrebbe porsi una q uestione sull'efficacia dei soccorsi medic i prestati ali' Ammiraglio subito dopo i l ferimento e su eventuali carenze assistenziali ta li da ri levare sul destino di quel paziente; in altri termini ci si pou·ebbe interrogare sulla possibilità che Nelson, ove adeguatamente e tempestivamente soccorso dai medici de lla Victory, si sarebbe potuto salvare.

Questa, come ben s'intende, sarebbe una rilettura, in chiave di moderna medicina legale, di un caso di malasanità fonte di responsabilità professio n ale medica nei confronti del chirurgo Beatty e dei suoi assistenti;

Fig. 3 · !V'cppo del leolro operativo della battagl,a di Tra(olgar

que,to me ,1 co11,ide1i d1t• la mone d, .\'t'l1n11. ,t·condo la cl.1~,ifìnvionc propria della patologia merlico-lcgale, 11011 111 istantanea alla p1 od111io11t· ddle le,ioni. e ncppurt> imnwcli,lla. cli qudlc che q11a,i mai la\ciano a lrattanwnti medico rhi1 urgici con111nquc modulati, ma si i:: u a11a10 di una morte meclia1..i eia un in1ervallo cli tempo cli circa lit' ore: tempo. questo. importanlt' per pn'd1'potTe un , ·,1lido intt•ne1Ho sanitario. ~.1111ralmenll' ,e l'anc1li,1 medico kgale del ca,o si conducc sui parametri a~sb1e111iali dell'<•poca, con rife1i111c1110 alle ,1111t1111e d1irnrgicht· di\ponibili dal chi1111go Bmll_). alla prcst•111.1 11ell'i11k1 nwria della na\e di acll'guati pn-,icli capan di I i,ohe1 l ' 11110 ,hock emorragico, primo tra 1utti ,ang11t· e suoi ckrirnti o liquidi fi,iologici d.1 inf'u,ione e f.11111.LCi adeg11.1ti. alle condizioni logisticlw cli una ,al.1 operatori.i ,111i,-ata '>li una naw nd pieno di una haltaglia. l'ipolt:si di un i1n111cdiato 111tene1110 chin11!-{Ìni che pok,sc almeno in pant apparire 1i,oh1Lon·. wmbra a~,ai poco percorribilt': ma ,e alll ht ,i ,olc"t d1rt' che. nm gesLO t·rnico, l'intl'I \enLo pott·, a esserc·tl·ntaw. bl'n dillicilnlt'nte lo si potrebbe ,H ncclitarc, di probabilità di succe~,o.

Altra cosa t• ,t· il ca,;o \d\(/11 lo tr,1'kriamo, in una d1111t'lhio11e lìu111,1. ai giorni d'ogg-1, ,11 una moderna na\'l' clella ~l.1ri11,1 l\filitarl· bt·11 attrc.·11,11a per sti 11tL11re e p1 csidi fan11an1log1ci. e<lll clota1iom· cli chirnrghi ed anc,tc-,1,1a; qua ,, doneblw dire che l'.\mm11aglio Xl'lw11 si potc,a op~rall' ron buone t•cl apprcuabili prohahililà di s11crc,so. spt·r,t· tenuto conto del wmpo chl· l'nolu11<111t· cmon agi c. .1 della lesione .l\e\'a con<·e,,o all'intt 1\'ento medico di riparazione delle lesioni polmona, i e ,ascolari, ripri:,ii110 del ri1colo e risoh11ione dello shod. emmTa~ico.

Se così fmse ,1,1to, sui medici che ,nl',sero prestato '>t·ni,io ,u quella na, e .n n·bbe aleggnno lo spettro dcll 'indaginc- g111di7iaria pt'1 l'ipotc,i cli condotta prolt•,sionale colposa causati\'a della 1110,te di Ndson.

In questa procedura ,1 ,arebbcro prn,pettatc, come si prn,pettano nella realt;, in nuti i ca~, ,o,Tapponibili a que,10, le competenLc 111cdico-legali, per ricercare la causa della monc <lei pati<'nle rapportando a questa i profili dell'a,,i,tenza ,an11aiic1 e \t.·rilicando l'c.•,entua!c riconducibilità ramale della mol'le a conrloue 0111issivc o commi,sive dei incdici e verificando l'apporto causalt' co11cors11ak delle le~ioni prodotte dal proiettile d'arma da fuoco

Una correua (' ,t>rena an,1li,i medie.o-legale del caso ,V/'/\(/1/ nelle dtH' faLLisperit• ipotiuall'. qnella reale e quella ,posta1L1 li11i1i,uncntc ,ii nostri giorni, si ,arcbbe

tonclw,a. nella prima ipo tesi, con un giudi,io liberatorio per i medici, nwntre nella ~econda dobbiamo rit<'nerc clw avrebbe mosso ron~istcnti e motirnte censure all'operato dei medici riconducendo alla loro colpc,·ole omissione h1 morte dt'll'Ammiraglio 1\Wm11.

La Medicina Legale ed i grandi eventi disastrosi.

Nf!...,011 dopo che ern stato colpito, ave nd osi diagnosticato la gravità delle le~ioni a prognosi irrimediabilmente e rapiclamcntt' infausta, diede al chinnxo Beally <•da suoi assistenti che çe1Ta\'ano di prestargli soccorso, 1111 ordint' perentorio: "anriaff od otrnparvi rii quf/li Il' rni vitP Jm110110 fSSPrf w/ttnte". Ciò che ha spinto Nel\On a impartirt' quell'ordine è certamente da ricercare nella spirito superiore e nobile di un uomo che sino in fondo ant<·pone gli interessi generali, quelli della bauaglia (chc si sarebbe gio\'ata dell'appono degli uomini souratti, dall'opera dei medici, alle conseguenze delle lesioni), ai suo i personali che già vedeva çompromessi; ma a nessuno può sfuggire come questa frase si proietti in 1111 amesignano 1,cenario di organiL1a1.ione dei soccorsi negli eventi bellici o nelle calami1à, laddove la Medicina Legale, nel ,ispello dei diritti individua li t• collettivi, ma anche ncll'inte1t''\Se superi01e del maggior beneficio possibile da raggiungere, indica la priorità dei soccorsi che devono privilegiare i fc,iti che hanno maggior pos5ibilità di esse r e curali con succes\o rispetto a quelli per i guaii la grmità delle lesioni non consente alcuno eflìrace intervenlO; e questo nell'inrenlo di perseguire la massima utilità globale dell'opera dei soccorsi.

La ~Ieclicina L egale guarda con grande attenzione a queste sue compe tente nell'ambito delle maxi emergenze anche perchè eventi ca lamitosi , disastrosi, e bellici afniggono le popola,ioni mondiali più esposte con semp re maggior frequena creando se ri problemi nella gestione delle grandi emergcn,e con riferimento all'organi11a7ione dei soccorsi , al l'assiste n1. a ai super\liti, al recupt>ro e al riconmcimcnto dei cadaveri; prob lemi <li ,ui sempre più ~i fanno carico le Fort e \rmate. specie la loro componente sanitaria.

Propri o per questo non sembra fuori luogo, qui do\'e stiamo di~cutendo ispirandoci ad alcuni temi l>uggerili dalla morte dell'Ammiraglio Nelso11, richiamare brevemente talune problematiche connesse agli aspetti dcon1o!ogici dell'attività dei soccorritori in particolare quella diagnostica e terapeutica, vuoi sul

teatro della v icenda c h e in epoca immediatamente successiva; qnella connessa al tra~porto dei feriti avuto riguardo a ll a individuazione dei criteri di idonei1à alla trasportabilità e sue modalità ed infine quella. sicuramenLe di maggior pregnan1a etica e giuridica, connessa a i cri ter i di scelt a fi na li uati alla p ri orità dell' assis tenza dei soccorrcud i.

1 problemi deontologici, e quindi e ti ci, di cui si è accennato. sono prcvalentcmc11te quelli con11essi ai profili di responsabilità professionale che possono scaturire da comportamenti in congrui del soccorritori quanclo a tali comporta m enti s ia etiol ogicamente ricollegabi le un dan no patito dalla per~ona.

A ppar e opportun o, a questo punto, i-ichiamare schematicameute gli clementi che nel nostro sistema gimidico presiedono alla definizione della responsabilità professionale; sono essi in d ividu abi li nella condotta colposa dell'agente, nel danno ingiusto patito dalla vittima, n e l rapporto di causalità materiale che d eve esistere tra quest'nltimo e eletto comportamento ce n surabile. E ' co lposa quella condotta improntata ad imp erizia, impruclenLa o negli genLa o che non scaturisca da ll' osserva11La di leggi, ordini, regolamenti e discipliue. O vvi amente la critcriologia che in caso di colpa generica deve pres iedere alla ddinizioue dei conte nuti di imp eriz ia, imprudenza e negligenza è quella c h e normalmente è impiegata nei casi cli responsa bilità medica, ma essa non può non Lener conto delle peculiari condizion i di disagio che connotano l'ope r a del soccorritore in un teatro cli even to disastroso, ca lamitoso o bellico.

Comportamenti cens urabili possono scaturire sia dall 'auività di diagnosi, sia da quell a terapeutica; i c riteri valutativi in questi casi ricalcano i ca n on i ab itualmente impie ga ti nell e comuni evenienze di responsabilità professionale avuto riguardo, come già detto, alle diffi co ltà operative c h e cli norm a co nnotano prestazione nelle eme rgenze.

Probl ema tiche non meno impegnative scatu ri sco n o inoltre dall'allività di trasporto degli infortunati ai luoghi di c ura opponu11ameme allestiti laddove possono essere poste in discussione sotto il profilo de!Ja congrnità d e ll 'operato, i criteri di idoneità al trasporto, d e lle m o dalità co n c ui è avve nuto con esplicito riferim ento ai mezzi utilizzati, alla durata, cd infine alla congruità dei lu og hi di destinazione. E. evideme che i re lativi g iudizi cli trasportabilità devono necessariam e nte scatur ire da un preliminare e rigoroso inquadramento diagnostico c h e comporta quindi una

precisa (m'\iamcnte per quanto resa possibile dalle condiLioni operatiw) definizione della patologia lcsi\'a di cui il soggetto é portatore.

Certamente rl i gran l11nga più pregnan1e sorto il profilo etico è la scelta di priorità cli a5sisten1.a come awiene in quelle situazioni nelle quali, per malaugurate circostanze riscon(rabili talrnlta nel corso di grandi eventi disastrosi, il singolo o l'equipe operativa si I ro\'a a dover operare un criterio di scelta in ordine ai l>oggeui eia soccorrere. Non v'è dubbio che di fronte a due soggeni portatori cli severi quadri lcsi\i, e quindi con grave pregiudizio prognostico quoad vitam, la coscic1va ciel soccorritore si ponga grossi problemi deontologici proprio quando la sce l ta di soccorrere una persona comporta necessa1iamente l'abbandono dcll ' alLra per la quale si prospe1ta un inevitahile esito letale. E' noto che le usuali metodiche di soccorso di fronte ad u11a moltitudine di soccorrendi prevedono una classificali.one degli stessi secondo 1111a graduaLione. prc\'ia diagnosi, dei quachi morbosi. E mentre non v'è dubbio che secondo una con~olidata prassi , nonc-hf per 1igorosa inte1premzione delle norme da cui discende la re sponsabilità penale, la p1imità. del soccorso spellerebbe al soggeuo che presenta

Fig. 4 lArn,,11rcr9/i0 V;//.-,neuvc

Giornal(·

un quadro patologico a più alto grado di pericolo per la vita, quando si è costreuj a fare rifcrimento alla finalità principale del soccorso, quella di salvare il maggior numero di vite, quando si è costretti a ri s pond ere alla verifica quantitativa e globale dell'utilità dell'intervento, la scelta della persona da soccorre, nel caso che delta scelta com porti l'abbandono di un 'a llra , deve ne cessariam e nte tener co nto non già della gravità del quadro patoloE,rico quanto delle probabiJità di salvezza che conu-addistinguono i singoli quadri; cioè a dire la scelta della persona da soccorrere a scapito di un 'altra finisce per privilegiare quella meno grave a danno di quella più grave a condizione che quest'ultima non abbia probabilità di salvezza. Visione, questa, assolutamente cinica ma cinic h e sono anche talune situazioni cu i conduce ciecamente e inspiegabilmente il destino dell'uomo.

Da ultimo, visto che siamo in tema di competenze medico-legali nelle grandi eme rgenze , accenniamo brevemente agli ulteriori campi d 'imp iego della Medicina Legale nelle maxiemergenze. Principalmente quello indirizzato alla ricerca, attraverso l'esame della obiettività, delle cause cui s i devono ricondurre i danni osservati sulle persone; ricerca che ha come scopo, tra gli altri, quello di contribuire ad approntare idonei rimedi operativi atti a scongiurare o comunque limitare il vc1ificarsi dei suddeui danni. rnfatti , per quanto attiene ai superstiti degli eventi in discussione, va sottolineata l 'opera del medico legale in tema di obiettivazione della natura ed entità delle lesioni, del loro rapporto causale con l'evento calamitoso, degli esiti invalidanù o inabilitanti.

Di non min ore valenza sociale poi , risulta l'attività del medico legale nella sua richiamata veste di patologo, in ambito tanatologico, laddove le tipologie di interventi sul cadavere vengono ad assumere un arnpio ventaglio di connotazioni che vanno dal sopralluogo in fase di ricerca e recupero dei cadaveri, al loro trasporto in opponuni luoghi di raccolta, all'obiettivazione ed allo smdio di tutti i caratteri identificativi, alla ddìni zione dell'epoca della morte, all'esame della lesività rilevabile all'ispe1ione esterna ed eventualmente all'auto psia, alla individuazione della causa della morte e dei meai produttori della stessa e loro successiva connessione ca usale con l 'even to disasu·oso cd infine a l sos tanziale contributo nella ricostruzione

della dinamica lesiva.

Così comè non va sottovalutata l'importa111.a della presenza tecnica del patologo nel corso della ricerca e del recupero dei cadaveri poiché porrebbe risultare estremamente utile l'obicttiva;ione e la raccolta di particolari reperti che potrebbero sfuggire all'operatore tecnico.

Certo la parte di maggior rilievo dell'attività medicolegale investe il settore della idcntificazionp dei cadaveri; identi!icazione della ernia, del sesso, dell'età cd infine individuale. L'idenùficazione si awale delle comuni metodiche medico-legali di fronte al rinvenimento di cadavere sconosciut i che vanno dall'esame degli indumenti che rivestono il cadavere alla identìfìca1.ione e descrizione di eventuali segni caratteristici rilevabili ispettivamente, alle indagini radiografiche di particolari strutture (apparato dentario, dei seni fronta li , etc.) al rilievo delle impronte digitali e quando occorre ad accertamenti dell'ematologia forense.

Conclusioni: la modernità della m edicina legale.

Nel caso dell'Ammiraglio Nelson che qui abbiamo finito di analizzare attraverso l'immaginario trasferimento ai nostri giorni, abbiamo avuto modo di prendere coscienza di quanco sono ampie, ,·ariegate e profondamente con n aturate alle esigenze socia li le competenze di questa disciplina che proprio per questo è stata felicemente definita da un grande maestro ( GiuseppP Moriam) come uquella branca dello scibili' mediro rfte, convergmdo per identità di obip//O, si orienta e si irradia su tulio l'ambito del diritto". Abbiamo avuto modo di riflettere sul fatto che i campi degli interessi di questa disciplina erano validi , ed applicabili con profiuo per le esigenze della società, ai tempi di Orazio NPLson esattameme come lo sono adesso. Questo perché l'uomo , centrale negli interessi della Medicina Legale, è immutabile nella sostanza anche se il progresso tecnologico cd il mutare delle cond izioni sociali, lo fa semb rar e diverso; a questi cambia m enti la Medicina Legale si adegua dandosi strumenti che le consentano di seguire l'evoluzione sociale dell'uomo e di essere sensibile alle sue mutate esigenze. Jn questo sta la modernità della Medicina Legale.

Modern legal medicine in the operational theatre of the armed fore es

Giovanni Arcudi *

lntroduction

The Armed Forces are deployed in humanitarian peace missions in international operative theatres whcre wars and disasters con tinu e to produce profound socia) upheaval, involving not only indi,iduals but also entire populations. This gives rise to reOection about ù1e raie of modern legai medicine in such scenarios. Tt is a branch of medicine traditionally sensitive to the needs of people notjust as biologica! entilies bm as a socia l beings.

This reflection can be given substance by refening back to a period in history, in which, wiili surprising modernity, a great number of the current competcncics of legai medicine already existed. Today rnis work can be found in the operations of the arrned forces deployed, with various aims, in the scenarios cited above.

The case of Vice Admiral Horatio Nelson

Horalio Nelson dieci on October 25 th 1805 during thc Batùe ofTrafalgar, as a result of bullet wounds. H e was ili e commandcr of the British fleet wh ic h had engaged i n batlle with thè French tleet commanded by Adrn iral Villeneuve.

Nelson was on the deck of the flagship Viclory as the battle wa~ drawing to a victorious end for the British fleet. There, al about 13.30, he was hiL by a bullel that exploded from che musket of a French marksman. The bullel wenL through the metallic epau lette of the unifonn. lt: then penelrated Lhe left homolateral acromio-clavicu l ar joinl producing an in trasornaLic paili which rnarginally affected Lhe acrornion, and ilien the second and third left ribs, the left lung near thc hilurn , and a branch of the lung artery. This was followed by the sixili and seventh dorsal vertebra with

a fraclure of thc lransverse process of 1he seventh vertebra. The bullct thcn ended up in Lhe soft tissue of the right back, about 5 ccntimctres (2 inches) below thc shouldcr biade.

Nelson was immediately treatcd but showed sudden signs of card i o circu latory imbalance bccause of incipient endothoracic hemorrhage and the collapse of the lefl lnng The spinai chord injury C6-C7 had paralysed the lower limbs. Beatty, the surgeon, and his two assistants Smith a11d Westenberg, noted difficulty in breatJ1ing ancl absencc of peripheral pulse as well as frigor of the forehead and extremities. At 16.30, about 3 hours aftcr bcing injured. Nelson 's hcarl finall y stoppcd bcating.

During the 3 hours between being wounded and dying, Nelson was given symprornatic palliativcs to try to alleviate suffering ancl placate his strong iliirst. No surgery was attempted, wbich is understandablc considering the availability of therapeutic rernedies at ù1at time, and above aJI, the conditioos on board in the middle of a raging battlc. Nelson himself, they say, ordered Beatty not to treat him, as he knew he was dying, but to help those who cou ld be treated successfu ll y to guarantee ilie maximum number of men ror battle.

After his death, Nrlson's body was not thrown out to sea as was the tradilion lor sailors who died in naval baules. His body was kept on board ship in respecL of bis last wishes. H e also asked the conunander of The Victory, Hard)~ to cut a lock of his hair, to give LO Lacly H amilton together with his belongings.

Naturally, there was Lhe problern of how Lo preserve Lhe body until the ship arrived homc. where Lhere would be a state funeral. The long period of ùmt: 1.:nvisaged unti! the funeral meant tha L rhe body had to be treated so th at il could be preserved for about two rnontl1s. Choosing from what was avai lab le al the 1irne, alcoho l was uscd to preservc the body as its preserving

propcnies 1,e1 e kno1, n. IL inhibiL~ the corp~c·s chemical procc~se~ which are the basis of irs auwlytic tramformatiun. Nl'lwn's body was immersed in a barre) of brand~. \\11en 1he ship reached thc port of Spithead on December 5 th , this \\-c1s ~11b~ti1utcd b) disùlled \\Ìne LO guarantec ù1e rnaintenance of Lhc op1i111um ronditions of the bod). In fart thcy say that the body had taken on a ~plasLic" consistc·nn in thc· CO\'Cring tbsue. Thi~ mcant ù1a1 it was e\'en possible to makc a funcral mask in plaster from the facc.

Tb e Nelson "case" a nd l egai me d icin e: fo r e n s i c p a thol ogy

The cleath of Admiral ,\'pf1011 in h,111le, looked at afte, more than Lwo centurie~. is also a11 cxamplt' of ùw varice! compctcnces of' legai medicine.

Foremost is Lhc work relating to legai medicai pathology, which makes discussion abour scientific imestigarion illlo wounds from lì rea, ms possiblc. ,\'e/rn11 dieci from bulkt wounds, something ,, hich unfortunately hctppcns c, cn da, around the world, in sccnarios we ha\'C' described, noi just in wars. In these cascs, forensir pt1lhology rnn be uscd 10 dctcrminl' thc cause of death, 10 idcn1if} \1h,ll causecl tlic wound, to recogni1.c ho" many shob hit che \'Ìtlllll, the l)pe of weapon used, lO calculate firing dista11ce, to reconstruct the bullet's path through the body, lo dctcrminc the position of thc \' ictim in rclation to rhe shootcr at Lhc scene of ù1e ,hooting. These argumcnts, and many adclitional oncs which can arise according Lo cach individ11al case. are vcry imponant in thc procc\s uf attributing respon<;ibility. This is a proces~ which socie[)' has to actirnte IO rccognise \'iolated rights and also to ascertain the tnnh for postcrity.

During ù1e post monem lhc hole was found where the bullet entered .\'ebon's bod). t;.,ing modcrn knowlcdge o[ forensic pathology, it should ha\e hacl a regu lar rou11ded form. Although it is not d iflìculL 10 imaginc thal there was a bruised and grazed borclcr whcre the Lissuc separateci. This was only 1,Jight, becau,c it was a ~n10oth bore muskct and nota riOe, so it c<ntld not havc set 1he bullct i n 1he rorary movcment around its axis which i~ rcspon!)iblc for gra1ing che bo1 der. IL 1,hould ha\'e had some irregularity probably produced by residue from the metallic epauleuc which th<.· bullet dragged along its coursc LO 1he dead end wherc it was found.

Ha,ing idcntified \,here thc bullet cntered. BPally, the sectioncr, progresscd carefully and nwthoclically as a modem f'orcm.ic pathologiM would havc clone. being careful not to di,turb the '>Urrounding tis-,ue of the intra~omatic path. First he carne anoss the margina i wound of tl1c acromion ancl the11 Lhe fracture of the sccond and third left ribs. This wa.s followed b,· ù1e piercing wound of the lch lung near the hilum. and rhe lacerntion ofa branch ofthe pulmonarranery. Ncxt he carne to ù1c frac ture or the lransversc process or the se\'cnth clorsal \'t'rtebra with marginai involvement of thc body of the sixth and sc\ en1h H'rteb1<1. Finally hc arrived at the bullet and thc me1allic residue from thc epaulette, together with some cloth residue. \Il of ù1is was situateci in 1he soh tissue ot thc baci,.., to the right, abom 5 cm (2 inche~) belo" thc ~houlder biade. With thcse parnmeters it is possiblc Lo say that thc intraso1natic path went from left lo right, slanting from up LO down. slightl) slaming from front 10 back. The position of the point of entr)', and the ,cctorial rharactcris1irs ofthe path, allow usto assume that when Nelson was shot he was in an up, ight positio11 and had hi~ lcft side towards thc marksman. lfwe consider the ~lant of the path, the li ring clistancc, reported as about 13 mer res ( 15 prds was che distancc betwccn the two ,;hips engagecl in combat), the ma, ksman must ha\·e bcen on a much higlll'r le\el than .\'elson.

Th ana tology and co nser va tio n tre atme nt of b o dies

The body of Nel~on, after the autopsy, was subject LO rather empirica) conservation treaunent, wh ich, however, pro\'ed LO be effecùvc cnough 10 consenc Lhc body for about two month~. Ethylic alcohol was chosen for thc treatment. ILwas a s11bstance comaincd in a fairly high pcrcentage. ahout 40-50%, in the brand). which was on board. Thcrc was a sufficicnt quantity to emerge the cntire body in a barrel. It is well known that alcoho l inhibits the autolytic processes of thc body helped by anaerobe gcrms. Al, well as this, il al,;o deh}drates the tissue, which lack.ing a lot of its liquid, is les~ exposed to putreficaùon.

After about 40 days, the brandy, which in the me,u1time must have lost a lot of its clchydrating ancl tixing capacity, was substit11ted by distilkd wine. That is, e t hylic alcohol, dclìnitcly over 70% proo!' which guaranteecl optimum conditions lor rhe body. In fact. they say, its covering ti~sue had taken ou a "plastic"

quality, especiall> that or the face, from which it was possible to make plastcr moulds for Lhe funeral mask.

What was dune to prescrve Nelson's body is closcly rclated LO modern conserva tio11 techniques which are thc province of thanatologr- This is thc pa1t of lega] medicine whicb stuclies thc c\'Olution of ù1c body from death unti) the complete mincralisalion of tbc body and its reduction lo ashes. These phenomena are mainly studied for legai purposes, but not exclusively, linked lo fìxing the ùme o! cleach. fhis assumes fnndamenral import.ance in 1he case of ù1e cliscovery of tlle body in a criminal setting. or more broaclly legal relevance, as in cascs of simult.ancous dcath. Thc study of cadave1ic phcnomcnology, and a t.horough undcrst:anding of thc transformat.ional proccsscs, is cqually imponant. There conld be the socia! need to preserve a body for severa} days, or lo transport il somewhere distanL rrom t.he piace or deall1 for legai comrols.lt cou ld be necessary to display ù1e body for people Lo pay Lheir respecLs, or for \'eneraLion by enormous crowds of Lhe faithful, sucb a-, recenLly liappenecl with Lhe deaù1 of the Pope.

In Lhcse circumstanccs legai medicine uscs procedurcs ancl methodologies which are certainly different from those nsed on Ntilson's body, brn which follow rh e same basic principles.

ConservaLion Lreaunen L can be carr ied out after the a11topsy, as in Nelsou's case. In this case, Lhe technique for dehydrating the Lissue aud the successive infillration of special liquids to fix it. is simpler to perform ancl has a goocl eh.mcc of success. The l iquids are bascd on alcoho l , phcnol, a l um , and to a !esser extcnt, formic aldehyde. llowever, ù1ere is also conservation treatment lor when an autopsy cannot be carried out for various reasons. In this case, moclern techniques or thanatopraxis consist in the activation, using veins or aneries, of the vascular arteriovenous system of ù1e body, ù1rough in.fusions of ù1rornbolytic liquids. Any clots, togcLhcr wilh mosL of ù1c bcmatic mass are removed. At the end of the opcration. ù1e vascular sysLem is infttsed with l1xing liquids which reach the tissue and guarantee its co nservation. Their composition, as indicated above, is modifìerl accorrling to need.

PrevidentiaJ mili tary legai medic ine

A brief me11tion of this pan of legai medicine. Nel.son clieù cluring, and becausc of, warfare. H.is bene-

lìciaries woulcl bave been entiùed to alt the relative benefits, notjust economie oucs, in accordance with the cxisting regulations . For ù1is reason, if this had happcned nowadays. a Icgal medicai enquiry would be ncccssary LO document lhat death was causecl by war. Onc of the areas Lhat military legai medicine has to dcal wilh, concerns the questions connected with irtjuries suffered by soldiers dep loyed in operative thcatres. An evalualion of the damaging consequcnces has to be made, ranging form fitness for servicc to thc death of the person co11cer11cd. Above all ù1c connection betwcc11 thc cause of ù1c i1~jury and thc cvent has lo be stucliccl ancl doctunentecl.

Legai medicine in professio nal medicai r esponsibility

In the case of' Nelson, a question could be askccl about the effectiveness of the rnedical help givcn LO hirn immediately after he was wounded , an.cl about any lack of assistancc affccting his dcstiny. ln other words, wc could qucstion thc possibility that if Nelson had reccivccl adeguate and rapid assistance from the doctors on The Victory, he could bave been saved.

This clearly would be a reinterpretation, in terms or modern legai medicine, of a case of medicai l'ailurc as regards the professional medicai responsibility of ù1e surgeon /Jeally ancl his assistants. This is if one consiclers Lhat Nelson, according LO tbc classification of lega1 medicai pathology, dici nol clic instantly from bis injuries, nor dici he clic becausc thcrc was no time for treatrnenL He dieci aftcr a period of about 3 hours, enough time for valici medica! intervention.

Natma lly if lega i medicai analysis or the case uses the paramet.ers or assistance available at the t i me, the hypoLhesis of an immediate surgica l opera1ion being even partially successful, seems very un likely. The analysis would ev,ùuatc ù1c surgical strucLUres available to ù1e smgeon Beatty, Ùlc availability of adequale remedies to stop a h cmorrhagic shock, above all blood ancl its derivativcs or physiological fluids for infusion and adcquatc mcdicines, and the logistic conditions of an opcrating theatrc set up on a ship in th e middle of a batùc. Evcn. if onc wanted to say that with a heroic geslure thc opcration could havc becn attcmpLCd, it is difficult to irnagine it cou ld have bccn succcssful. ft is differcnt if we transfer Nel50n's case fìcticious ly to our times, to a modern naval ship well equipped with strucLUres and medicines, with surgeons and anae-

G Med Mii. 2007; 157(2): 191-204

sthetisLs. Jn thi, rase wc could say that \clmiral ~<·lson couln have bcen opcrated on with apprcriable chanrcs of surccss. This is especially ~o if wc take into arroum the time that thc hemonhagic deYelopmcnt or thc wound allowed for an operation to I epair the pulmonary and vascular lesions, rcstore circulation and resoh<.· the hemorrhagic shock.

lf this had bccn so, thc ~pecu-e of a legai enquiry woulcl have hung o, er thc doctors in ~crvice 011 the ship, for the hrpothesis of professional miscundun guilt, of causing the death of ,Vel:,on.

ln this procedure. ali the medicai legai competcncc~ would ha\e bccn involved. as happcns in ali similar cascs, 10 look for 1hc cause of thc patiC'nt's death. This would have lwen relateci to thc profìle, of medicai assistance Lo verif) if Lhc came of death rould be linked to something the doctors dici or failed to do, and to vcrif; thc cxrent the wounds procluced b; the fìrearm contributcd LO thc cause of death.

A correct and unbiascd legai mL·clical analysis of Nelson's case in the two examp les hyporhesisl'd, the real one and the one mtwcrl fictitiously to currcnt time,, would !caci LO a rcckcmingjudgcment fo1 the doctoN in thc first hypothesis. Howcvcr, in thc serond hypothcsis, wc havc LO maintai11, thcrc would have bcen consi,tc11t and motivateci censure of the bcha,~our of the doctors who,e omission was to blamc for .\dmirnl Nr•fw11's death.

Legai me dicine and large scale disasters

After Nelson was hit, he r<'alised his injwies werc so serious that he \,ould soon die. H e gave Beati)' and his assistants who wcre u-ying to help him a final ordcr "go and help those whose livcs can be saved". What proniptcd Nel~on lo givt> thi~ order is ccrtainly LO be sought in his superior nobl<: spirit. He pm the generai intere~Ls of the battle ( which would be hclped b) the contribution of the i~jured men, who were bcing trcatcd by thc doctors), bt•fore persona] one~ which hc already knew wcre jeopardised. This phrase can obvionsly be projC'cted 10 a scenario which is a forerunner of aid organisation du1ing wars ancl disas1crs. In such a scenario, legai medicine. respccts individuai and collecti,·e right.s but also the highcr interests of the grcatest bencfits possiblc. Il identifics aid priorities which must pur the ii~jurcd who bave most chance of being rreatccl snccessfullv before those whose inju-

ries are too ~crious to be treated effcctively. Thc intention is to maxirnise thc overall utility of thc assistance.

Legai medicine takcs its responsibilities in thc sphere of large scale emergcncies \"en \Criously. Disasters ancl wars afllict the world's most \1dnerable populatio11s with incrcasing frcqnency. This creates serious prnhlems in large scale cmergency management in tcrms of aid organisation, assistance for sw-\·i\'Ors, rccowry and ickntification of bodit:s. ln creasingly, ù1e armed forces, cspecially thcir medicai uni e:., ha\'e LO cope with the-,c problems.

Thereforc, it does nor seem out of piace, in this discussi on inspired by a~pect~ of Nelrnn's death, to recali bricfly some problems conm:cterl to deontologica! aspects of aicl work. ln particular diagnostic ancl therapcuòc aspccLs, both at the scene ofthe e\·cnt ancl immerliately aftcr. The transport of thC' injured as regards mcthod and criteria of suitabili ty LO be transponed. Finally, ccnainlv ofmajor cthical and legai import.ance. the critcria for prioritising who to assist.

Thc clc'onLOlogical, ancl hencc ethical, prob lems that han:· bccn mentioned are mosrly connected LO profiles of professional re'ipomibiliC) \,hich originate in inappropriate behaviour by aicl workcrs when such behavior can be etiologically linkcd 10 damagc sufferccl by someont· It seems opportune at this point 10 outlinc thc element~ which are used in our legai ")stem to cle1enninc the definition of profcssional responsibility. They can ht• idcntified in the culpable conduct of the agent. in thc unjust damage suffered by ù1e \ÌCtim, in the materiai causai relationship that exists bctwcen this damage .ind the censurable bchaviour. Bchaviour is culpable whe11 it is characterisecl by lack of abilitv, rashllC5s, or negligence. or when it fails to obsene \am,, orders. regulaLions and discipline. Obviously, the criteria uscd in the case of genera i blame, to dctermine Jack of ability, rashness. o r negligence, are those used in cm,es of medicai rcsponsibility. H owever, the diffìcult condicions which characterise emergcncy work cl11ring a disaster or war must a lso be taken into account.

Censurablc beha\~our can derive from both rliagnostic and thcrapeutic work. Thc cvaluating criteria in thcse cases follow those normally used in normai circ11mstance5 of profcssional responsibili ty, tal..ing imo account ù1e operati\·e diflìculties thai normally charactcrise performance in emergcncies.

Othcr cqually dcmanding problems derive from transponing the injured to piace~ speciali) set up for

treatment. The work carricd out can be cvaluatcd using rhe criteria of suitability for transporl, how it was carried out, with specific referencc to the means used, the length of time. and fìnally the suitability of the destination. IL is evidenc thaL relaùve judgements abouL transportability must be based on a preliminary rigorous <liagnostic pictnre. This must involve a precise definition (obviously as far as is possible in the operative conditions) of the paLhology of the paLienL's irtjurics.

Ccrtainly, far more important ethi<.:ally, is Lhe choice of priori ti es in giving assistancc. Owing Lo thc unfortlmate ci,-cumstances that can be found cluring large scale disasters, the individuai or operative team may fìnd they b ave to use criteria to prioritisc which paticnts LO help. There is no doubt Lhar faced with 2 patients with severe injuries, and therefore with serious prognoses in terms of survival, Lhe aid worker faces great deontologica) problems because the choice of assisùng one pcrson rneans abandoning 1he 01.her, ror whom dcath is inevitable.

Thc usual mcthods of assistance when there are many injured involve classifiying Lhem according LO a scale, after diagnosis, ofthe pathological pinure. There is no doubt thar according to consolidatcd practicc , as well as ,-igorous interpretation of tbc rcgulations rcgarding legai responsibility, priority should be givcn to assisting Lhe individuai with rhe most !ife threatcning pathologi cal picture. H owever, one is forced to considcr that the principal aim of assistance is Lo save the greatest number of lives. Therefore, when one has to consider the scale and ovcrall utiliLy of lhe intervention, the choice ofwho to assist whcn il means abandoning another, mnst take into account not only the gravity or che pathological picture as much as the probabili Ly of surviva l which distinguishcs t hc individuai picwres. Thìs means that choosing onc person LO be hel ped , to the detri men r of anothcr, cnds up benefiting thc one with the less serious condition, unless thc othcr has the possibility of surviving. This is a cynical ouùook, buL some situations which blindly and inexplicably guide our destiny are cynical.

Finally, as we are on ù1c subjcct of the competences of legai medicine during large scale emergencies, we will b1iefly give some other examples of its app lication during these events. One of thc main fields is that of research, through physical examination, into Lhe causes of observable damage to peoplc. This research aims, among other things, to help preparc suitable

operative remcdies to preven t, or at least limit, such damage. In fact. as rcgards the survivors in such events , thc work of the legai doctor involves physical examination of the nature and scale of thc i~jurics, establishing their causai relaLionship Lo ù1c disastcr and thcir invalidating or incapacitating consequences.

The work of che legai doctor in his previously mentioned role or parhologist, is of equal socia) v,ùue. This is in che sphere or thanatology and involves various types ofwork connected wi1h 1he corpse. Tt includes the investigation phase in Lhe search for and recovery ofbodies, and transponing Lhem Lo appropriate collection points. Then therc is the physical examination and Lhe stucly of ali the iclentifying characteristics, dctcrmining Lhc time of dcath, external examination of the i~jury and if neccssary auLopsy. Thc cause and means of dcath have to be idcntifìcd, and its connection with the disasrer. Finally, of considcrable importance, there is ù1e reconstrucùon of tbc dynami<.:s of the injury.

The technical presence of a pathologist during the search for and recovery of bodies should not be underestimated because of the importance of his physical examinalion of the body a nel collection or panicularevidence that could be missed by a technician.

Certainly the most important pan of the palhologist's work is in the sector of body idenlification. This includes thc idcntification of cthuicity, sex, age, and finally tbc individuai. Tbc idcntification uses mcthods common to forensic medicine when dcaling with thc discovery o[ an unidentified body. Thcse include examination of clothing, the identifìcation and description of any characteristics decectahle by inspection , xrays o[ panicular structures (dental, frontal sinuses, etc.), taking fingerprints. ancl wben necessary forensic hematology tests.

C onclus ions: the m o d e rni ty of l egal me di dne

From Aclmiral Nelson's case, which we lìnished analysing chrough an imaginary transfer Lo 011r Limes, we havc becn able to understand how broad. varied and profouncl ly dcep rooled in socia( needs che scope of legai medicine is. For tbis reason il has been defìned by the g1-cat maestro ( Giuseppe Mariani) as "that branch of medicai knowlcdgc which bccause of its common aim. is oriented towards and racliatcs out Lo tbc whole sphere of lav/'. We have had che possibi lity to reflect

on the facL Lhal Lhe fìelds of imeresL of this discipline were va lid and app licable to the needs of socieLy at the time of Nelson, exactly as now. This is because man, cenu·al LO thc interests oflegal medicine, is unchanged in substance cven if techuical progress and the change

in socia! condilions make him scem different. Legai medicine adapts to these changes wilh wols which allow it to follow man's socia! cvolution and to be sensitive to his changed needs. Therein lies 1.hc modernity of legai medicine.

Addestramento alla sicurezza psicologica

nei contesti umanitari ed operativi asimmetrici

Training in psy chologic al secu rity in asy mmetric humanitarian and ope rati ve co nte xts

- * Mar co Cannavi cci

* Di,.,,ttm•p Snio11P Psicologia Militare - Direzioue Generale della Sanità Militar, - Roma

Ri ass un to - Le moderne concezioni sulla guerra del futuro depongono sempre di più per un.i guerra aLipica, del quarto tipo, cosidrletta '·asimmetrica", senza cioè schieramenti di eserciti conlrapposti, senza divise, senza ostilità dichiarate, ma con interventi isolati ed improwisi, che ricordano gli attacchi di tipo terroristico e che vengono condotti in ambienti urbani ed in mezzo alla gente. Le guerrt· asimmeLriche hanno la caratteristica che tendono ad essere vinte dal più debole e perse da l più forte. E non solo il più fone tende a soccombere, ma essendo bersagliaLO da auacchi improvvisi da parte di un nemico invisibile. potenLialmente rapprcscn rato non da un altro uomo in <livisa, ma da un nemico atipico, anche l ui as i mmetrico, senza divisa e senza regole, rappresentato dal contadino. rlalla donna, dal bambino, dal amo-ferito, dall'ambulante, da l finto poliziotto. Vivendo e muovendosi in 1111 ambiente ostile, distante ed incomprensibile, anche il più forte dei militari ed il più navigato degli operatori umanitari ini7ia a provare disagio, paura, insicurena, innalzando quindi il suo Lasso d i tensione nervosa e di stress a livelli che "esauriscono" la sua efficac ia ccl operatività nel giro di poche settimane L'autore analiz7..a quindi le possibili atti\·ità di prevenzione che dovranno essere messe in atto ne l l'addestramento e nella formazione del futuro pe1-sonale militare.

Parole c hiave : Gue rra asimm e trica, Op e ra tionaJ fatigue, Situation al aware n ess;

La gu e rra as imme tri ca

1 contesLi umanitari internazional i in CUI SI rnrovano ad intervenire gli operatoli italiani, sia civili che

* Relazione tenuta al "Convegno Soldato Futuro" che si è svolto a Roma, presso il CASO, il 31 maggio 2007.

Summary - Moden1 conccptjons about warfarc in tbc future increasingly predicr ù1at it will be atypical, of ù1e fourù1 kind. This is kno\,~1 as "asymmctric" warfare and means opposing armies will not be lined up or hostilities declared. lnstead Lhcrc will be isolateci, unexpected terrorist type attacks, carried out in urban euvironmenl.'i and in the midst of the civilian population. Asymmetric wars tend Lo be won by the weakest and lost by ù1e strongcst. Not only do the strongest tenei Lo lose, but 1.hey are the target of unexpected auacks by an im~sible enemy. lnstead of being someone in uniform ù1is enemy is potcmially atypical, asymmetrical, without rules. l t could be a peasant, a woman, a child, a street seller, someonc pretending to be wounded orto be a policeman. Living and moving around in a hostile em~rnnment which is distant and incomprehensible, even thc strongcst soldicrs and most experienced aid wo1-kcrs begin to feel uncasy, afraid, and insecure. This raises their levels of nervous tension ancl stress, "cxhausting" thcir effectiveness ancl operativity within a fcw weeks. The author analyses possible ways of prevcnring this, which should be included in 1.he training of future military personnel.

G Mcd Mii. 2007; 157(2): 205-214

Key words: Asimme tri e warfare, Op e rational fatigue, S ituatio nal awareness.

militari, sono definiti dei contesti asimmetrici. L'asimmetria del contesto deriva dalla distanza culturale, re ligiosa, psicologica, relazionale e militare che esiste tra il nostro persona le e la popolazione locale. Operare in contesti in cu i es istono profonde differenze antropologiche e cu l tma li, o l tre c h e sul la disponibilità di ar m amenti ed attrezzature tecno logiche militari, molto

sofisticate ed evolute da una pane ed inesistenti dall ' altra , indebolisce enormemente anche la posizione di maggiore forza tattica e militare da parte del più forte.

Le moderne concezioni sulla guerra del fuwro depongono sempre di più per una guerra atipica , del quarto tipo, cosiddetta "asimmetrica", senza cioè schieramenti di eserciti contrapposti, senza d i vise, senza ostilità dichiarate, ma con interventi iso lati ed improvvisi, che ricordano gli auacchi cli tipo terroristico e che vengono condotti in ambienti urbani ed in mezzo a ll a gente.

Le guerre asimmetriche, dicono gli stud iosi, tendono ad essere vinte non da l più forte, bensì dal più debole. Così sta accadendo in I raq, dove g li americani, milirarmente più forti, non stanno vincendo Così è accaduto in Afghanistan negli anni '80, dove a soccombere sono stati i russi dell'Armata Rossa, nel Viet-Nam degli anni '70, con la sconfitta degli americani , e nell'Algeria degli anni '60, dove a perdere sono stati i francesi. Le guerre asimmetriche hanno quindi la caratteristica che tendpno ad essere vinte dal più debole e perse dal più forte. E non so lo il più forte tende a soccombere, ma essendo bersagliato da attacchi improwisi da parte di un nemico invisibile, potenzialmente rappresentato non da un altro uomo in divisa, ma da un nemico atipico. anche lui asimrnc-

e,AuOA D

u-ico , senza divisa e senza regole, rappresentato dal contadino, d~lla donna , dal bambino, dal fimo-ferito. dall'ambulante. dal finLo poliziotto (Vedi vignetta apparsa sulla prima pagina del quotidiano francese "Liberation" - Fig. 1). Vivendo e muovendosi in un ambiente ostile, distante ed incomprensibi le, anche il più forte dei militari ed il più navigato deg li operatori umanitari inizia a provare disagio , paura, insicurezza, innalzando quindi il suo tasso di tensione nervosa e di stress a livelli che "esauriscono·• la sua efficacia ed operntività nel giro di poche settimane.

L'ope rationaJ fatigu e e lo stress post-trauma tico

Gli addetti ai lavori chiamano questa tensione nervosa , questo stress subdo lo e strisciante, "operational fatigue", e gli studi dimostrano che raggiunge il suo live ll o massimo già al quarto mese della missione. Se poi gli eventi precipitano ed il militare , o l'operatore umanitario, incappa in un incidente, un attentato, un evento emoùvo acuto, questo disagio prende la su ada del disturbo dell'adattamento, acuto inizialmente e cronico dopo se i mesi, che facilmente può trasformarsi in disturbo post-traumatico da su·ess.

Questo disturbo ha una storia che prende l 'avvio con la l Guerra Mond iale, a ll orquando il modo nuovo d i fare la guerra, con le lunghe attese in trincea e l'introduzione delle armi di massa ( le bombe e le mitragliatrici ) ha inizia to a generare la "nevrosi da guerra", descritta in izialmente da Sigmund F r eud nei solda ti austriac i reduci dal fronte e poi conferma ta da tutti gl i psich iatri militari. Nel giro rli un seco lo que ll a

nevrosi da guerra ha attraversato tutti gli eventi bellici del XX secolo, giungendo ad una prima classiCicazione scientifica con i soldati americani, i veterani dal VietNam, ed una diagnosi definitiva: disturbo post-u-aurnatico da stress.

Recenti studi hanno quantificalo nel 30% circa la percentuaJe di reduci americani dall' I raq e dall'Afghanistan che si sono dimostrati affetti da questo disturbo e che per tutta la vita dovranno fare i conti con paure, disagi, ansie e depressioni innescati dagli eventi bellici cui hanno partecipato. E sempre questi studi dicono che quanto più il teatro operativo è asimmetrico ed atipico, subdolo e nascosto è il nemico, tanto più forte e probabi l e sarà la comparsa del disturbo post-traumaLico. Quanto più il militare , o l'operatore umanitario, riesce a mamenere un concetLO di sicurezza e di padronanza della situazione e degli eventi, tanw più incerta, sfumata ed improbabile sarà la sua comparsa. La prevenzione dunque del disagio, dello stress e del disturbo post-traumatico passa attraverso l'implementazione ed il mantenimento del senso di sicurezza personale.

Come è possibile assicurare e mantenere il senso di sicurezza personale in un conteslo asimmetrico e di frome ad un nemico aL.ipico?

Cli aulori internazionali e gli esperti di psicologia militare citano a questo proposito un concetto di sicurezza che è nato e si è S\liluppato in campo aeronautico: "situational awareness".

S ituatio n al awareness

Per SituationalAwareness (SA.) si intende: "il possesso di una chiara e corretta percezione di quanto è accaduto. di quanto sta accadendo e di quanto pou·à accadere nell'immediato futuro". Vale a dire che "le prop1ic percezioni corrispondono a quanto sta realmente accadendo" e si ha ''la capacità di evitare le sit:ua1ioni inaspettate".

Nei teati·i operativi lo sforzo tecnologico e comunicativo è quello di creare una rete di contatti permanenti U<l llltti gli operatori presenti, in modo da realizzare quella SA. condivisa u-a lutti (S.A. Shared) che assicuri ad ognuno le informazioni necessarie per sapere cosa sta accadendo e per guidare le prop1ie percezioni verso una oggettiva comprensione e consapevolezza de ll a real tà. E' proprio l'assenza di consapevolezza di cosa sta accadendo a generare disagio. ansia, paura e stress. Ed è proprio l'assenza di consapevolezza di

essere sotto altacco, delle proprie vulnerabilità. delle intenzioni ostili di chi non si presenta in modo ostile e dei meai offensivi di chi mosu·a apparentemente di non averne a generare nel militare la condizione di facile preda o dei propri incubi o dell 'attacco altrui.

Come molte volte le immagini dei vari telegiornali ci hanno mostrato nelle corrispondenze sia dall'Iraq che dalrAfghanistan , nei teatri operativi asimmetrici i soldati muoiono senla nemmeno aver avuto la consapevolezza di essere stati alLaccati.

La S.A. si dimostra quiudi un buon modo per mantenere la sicurezza e la padronanza della situalione. Come è possibile addestrare il personale alla S.A.? Come è possibile accorgersi che si è persa la S.A.?

E come è possibile recuperarla?

Per mantenere la S.A. è necessario che tutte le operazioni che vengono condotte sul territorio siano state pianificate e studiate in un "'brifjing', che il personale sia psicologicamente e culLUralmente in grado di gestire più fonti di informa z ioni contemporaneamente. che abbia la capacità cognitiva cli ricostruirsi mentalmente un qua<lro Lridimensiouale dell'ambiente che lo circonda (la cosiddetta "picture'·) e che riesca ad agire in modo non reattivo agli eventi, bensì cercando di anticipare gli C\'Cl1li ("stare davami all 'aereo , come si dice nella sicurezza in campo aeronautico).

Allorquando le fon ti percettive forniscono dati ambigui, c'è dissonanza tra quanto atteso e quanto osservalo, quando si è usciti involontariamente dalla pianificazione, quando l'auenzione è canalizzata verso una sola fome, non percependo i dati delle altre, quando non si riesce a fornire un pumo di silllazione e si agisce solo in modo reatlivo agli stimoli che si meuono in evidenza, quando accade anche solo uno di questi eventi, questo vuol dire che si è usciti dalla S.A., che si è vulnerabili e che potrebbe accadere un evento awerso, spiacevole o letale.

In queste situazioni l'operatorf' dovrebbe immediatamente riconoscere che non è proreuo, che deve rienu--are nelle procedure di sicurezza, avendo ben presenti i propri limiti lìsici e psicologici e le proprie capacità reattive cd adauati\'c. In ogni caso deve chiedere supporto, deve aumentare le distanze dalle possibili fonti di minaccia, che la sua prio1ità in quel momento è la sopravvivenza, che deve prendere tempo prima di agire, per non saturare le sue percelioni e per non compiere ulteriori errori e che deve mamenere integre le sne capacità di critica e di giudizio senza farsi prendere dalla paura, dall'ansia o dal panico.

Per non uscire dalla S.r'\. I 'operawre deve mautenere le sue azioni compalibili con gli standard della missione e clentro le modalità della pianificazione. Deve fare in modo dnnq11e che l'asimmetria della situazione e l 'atipicità del nemico non concretizzin o nn graye pregiudizio per lui.

Addestramento alla S.A.

E' possibile formare la S.A. attra\'erso l'addestramento? Sicuramentf' sì, e con attivirà che devono essere effettnate in modo parallelo e complementare all'addestramento militare general e ed in modo specifico per b missione 11manita1-ia che deve essere compiuta. Un addestramento çli questo tipo deve artico larsi in 4 p1111Li:

1. il linguaggio - è impensabile andare ad operare in un ambiente senza condividerne la lingua, cioè la forma comunicativa più immediata e veloce per interagire e re lazionarsi; alle conoscenze linguistiche devono essere associate anche le conoscenze base della comunicazione non verbale che è stata svi lupp ata in quella popolazione, come ad esempio la gestualità, la mimica e la postura;

2. la conoscenza dell 'ambiente operativo - questa conoscenza deve mirare a ridurre la distanza antropologica Lra l 'operato r e, militare o civile, e la popolazione lo cale; è necessario quindi conoscere i loro concetti religiosi, le loro norme culturali, la situazione economica locale, i fattori sociali dominanti come le loro classi economiche e le loro gerarchie religiose e cu lturali, conoscere i fattori umani comportamentali maschili e femminili, dell'adulto e del bamb in o e da tutto questo formarsi un quadro mentale in cui sia possibile valutare le minacce ambientali , r e ligiose e cli

tipo LerronstJco che possono presentarsi in modo improvviso ed inaspettato;

3. l'abilità ad interfacciarsi - questa abilità deve ridurre la distanza. relazionale e comunicativa esistente con la popolazione locale; è necessario per questo abituarsi e percepire il punto di vista dell'altro, abituarsi a percepire i suoi bisogni, comunicare seguendo le regole della l ocale comunicazione non verbale (dominante s11 quella verbale) come ad esempio la mimica. la gestua lità e la postura che vengono studiate nella "programmazione neurolinguistica"; in ultimo l'abilità preva lente che deve essere

ntilizzat.a per ridurre l'asimmeuia della siwazione e lo s,rantaggio che ne deriva per i nostri operat01i, è l'abililà ad interagir-e, dialogare , lrattare, prendere accordi e stringere amici7ie ed alleanze;

4. gesti-011e dello sta i o menta l e - questa abil i tà m i ra a ridurre gli effetti psico l ogici della sicuaz ione as i mmetrica sull'operatore umanitario, riducendo quindi gli effeui negativi a breve e lungo term i ne

de l la tensione nervosa, dello stress e dcll'opcrational fatigue; è necessario quindi sviluppare una adeguala gestione dello stato emotivo in condizioni di stress, una adeguata gestione delle comunicazioni sia co11 i locali che con i propri colleghi, una gestione dello stress in situazioni di nisi t"d infine" una adeguata gestione del comportamenLO, cercando di corrispondere i locali con le loro modalità mimiche, gestuali e posturali.

Bibliogr afia

1. Cipriani A., Cipriani G.:

La nuova f{Uerra nwndialP.

Sperling e Kupfer Erl. - Mi lano 2005.

2 . Army Me dicai D e p artme n t:

War psyrhialry. Washington 1995.

3 . Ra.pe tto U., Di N tmzi o:

LP nuove guerre: dalla ryberwar ai b/arkbloc, rial sabotaggio mdiatiro a Rin J,aden.

Rizzoli Editore. - 2004.

4. D o nvito M. :

Global tm1ds 2005-20 15.

Gi ornale di Medicina Militare n.1/2005.

5. Cannavicci M . :

Ayops: Le ojJemzioni psirologirhe nPi ronflilti asimmetrici

G iorna le di Med icina Militare n 4/2005.

Le crisi mondiali prossime venture

Cli analisti di intelligence di tutto il mondo da qualche anno si srnnno interrogando sulle cause e sulle aree geografiche che saranno interessate dalle po<i\ibiJi cris i internazionali future. Cau<;e ed aree con cui gli operatori umanitari, sia militari che civili, si dovranno confrontare in quanto sarà richiesto un loro inter\'ento di pace e si suppono. Secondo gli analisti le prossime crisi internazionali saranno legate ai seguenti fauori:

a. la demografia - fra c irca IO anni la popolazione sarà c resciuta. rispeuo ad oggi, di circa un altro miliardo di persone, raggiungendo i 7 miliardi e mel'lo: il fl5% di questo miliardo incrementerà le popolazioni del terw mondo e si concentrerà nelle aree urbane dove cresceranno a dismi~ura i sobborghi, le hidom ille e le baraccopoli in cui non sanì possibile creare adeguate infrastrutture e si alimenterà la criminali.ti1, il terrorismo, la prostituzione ed i traffici di droga cd armi; ciò accadrà sopra1tutto in India ed in Pakistan e le impossibili condiLioni di \'Ìta in queste baraccopoli obbligheranno gli abitanti a migrart-;

b. l e m igrazfo11i - si stima che tra 10 anni il 50% della popolazione del terzo mondo vivrà in megalopoli di quasi 20 milioni di persone (Lagos, Karachi, Il Cairo, Calculta, Shangai, Città de l Messico , ... ) provocando gravi probl e mi per l'assisce11za sanitaria (con il riesplodere delle malauic infettive) e la sicureaa (con le num·e schiavitù lavorati,c, sessuali ed

infan1ili): gli abitanti se vorranno so prawivere dovraono emigrare e questo comporterà una progressiva chiusura delle frontiere ed il prO\'Ocarsi di tensioni e rivendica,ioni tra Stati confinanti, soprattutto in Africa subsahariana;

c. la salute - mentre in occidente la prima ca usa di morte sarà il cancro, nel lerzo mondo la prima causa di morte saranno an,ora le malauie infettive (Aid~, Tbc, epatiti, malaria, ... ); alcune malattie infettive già debellate in occideme stanno riesplodendo in Asia cd Africa per le difficoltà ad effettuare le vaccinazioni (già oggi la poliomielite si sta diffondendo in Indonesia per il ,·eto degli Imam religiosi ad effct1\lare le vaccinazioni); le malattie infettive inoltre ridurranno la vita media del terzo mondo a 40 anni per cui i genitori non vedranno crescere i figli fino alla malllrità, creando cir,a 50 milioni di orfani all'anno (humus di povertà per i ,rimini, la schiavicù e l'integralismo religioso);

d. l'acqua - fra 10 anni circa 3 miliardi di persone vivranno con scarsità d'acqua, vale a dire disponendo cli m eno di 1700 litri d'acqua all'anno; in Africa. in Medio Oriente, nel sud dell'Asia e nel Nord della Cina ci sarà una sofferenza d'acqua; in medio oriente questa situazione aggraverà le tensioni tra Giordania , Israele, Egitto ed Arabia Saudita per cui gli attuali trattati ed a,cordi s ulla spartizione delle risorse id1;che non saranno più rispettati e questo comporterà nuove tensioni , crisi e confliui; e. le bioternologi,e - fra circa IO anni le nuove biotecnologie saranno in grado cli assicurare un rac co lto annuo in grado di coprire il fabbisogno mondiale di cibo; tuttavia la cattiva distribuzione di questo comporterà, per le instabiliLà politiche , le tensioni etniche, le inOuenze religiose e le norme economiche, una distruzione delle eccedenze in alcuni Paesi e la carenza in altri; le biotecnologie saranno in grado di incrementare il tasso di sa l ute di alcuni popoli, ma questo accadrà solo in occidente, ma non per tutti, in quanto il loro costo le renderà possibili solo alle classi economiche più abbienti; la ricerca inolu-e sulle biote,nologie avrà anche delle negative ricadute e degli "effetti coUaterali" sulle nuove armi non convenlionali e sul bioterrorismo.

Training in psychological security in asymmetric human i tarian and operative conte xts

Marco Cannavi cci *

Asymmetric Warfare

Humanitarian contexts in which boLh military and civilian Italian personnel are involved can be defined as asymmeLric. The asymmetry of a context dcrivcs from the cultura!, relii:,>Ìous , psycholo 6,--jcal, rclational , and military distance bel:\-vccn the pcrsonnel and the loca] population. Operating in contexts with profound anthropological and cultura! differences , and with differences in the availability of weapons and technological mi l itary equipment, which on one side are very sophisticated and developed, and on the other inexisten t , also enonnously weakens the greater Lactical and military su·ength of thc strongest.

Modero conccptions about war in the future increasingly prcdict that it will be atypical , of the fourth kind. This is k.nown as "asymmetric" warfare and means oppsosing armies will not be linee! up, or hostilities declared. lnscead there will be isolated, unexpecced terrorist type attacks, carried out in urban environments and in the midst of ù1e civilian population.

According Lo experts , asymmetric wars tend to be won by the weakest not thc strongcsL This is what is happening in Iraq, where the Ame1icans, who are militarily stronger, are not winning.This is what happened in Afghanistan in the 1980s, where the Russian Red Army lost. It happened in Vietnam in the 1970s with lhe defeat ofthe Americans , and in Algeria in the 1960s where France was defeated. AsymmeUic wars have the characteri.stic that they tend LO be won by lhe weakest and lost by the strongest. Asymmetric wars tend to be won by ù1e weakest and lost by thc strongest. Not only do lhe su·ongest tend to losc, but thcy are thc target of unexpcctcd attacks by an invisible encmy. Instead

* Report presented al th e "Convegno Soldato Futuro" in Rorne al t.hc CASD, May 3 1st 2007.

of being someone io unifonn this enemy is potentially atypical, asymmetrical, without rulcs. It could be a peasant, a woman, a child, a street sellcr, someone pretending to be wounded orto be a policeman. Living and moving around in a hostile environment which is distant and incomprehensible, even the strongest soldiers and most experienced aid workers begin to feel uneasy, afraid, and in.secure. This raises lheir levels of nervous tension and stress, "exhausling" ilieir effectiveness and operativity wiiliin a few weeks.

Operational fatigue and post-traumatic stress

Experts call this nervous tension , this sneaking, creeping stress "operational fatigue". Studies show ù1at it already reaches its maximum leve! by the founh month of the mission. If events come to a head and the soldier or aid worker ends up in an incident, an actack , an acute emotional siLUation, this unease develops into an adjustment disorder. Initially it is acute and becomes chronic after 6 montJ1s, it can easily be transfomcd into post traumatic stress synd r ome. This syndrome originated during the First World War with a new method of warfare which involved long periods of waiting in trenches and tbe introduction of mass weapons (bombs and machine guns). This began to generate "war neurosis" originaJJy described by Sigmund Freud in AusLrian soldiers, veterans from the front, and later confirmed by ali military psychiatrists. That war neurosis became part of ali 20th century wars. lt was first classified scientiiically in Americao soldiers, Vietnam veterans and given a definitive diagnosis: posttraumatic su ess syndrome.

Recent studies have shown that abo u t 30% of Americao veterans from l raq and Afghanistau suffer from this syndrome, and wi ll continue to suffer life-

long front feeling~ of fear, 1111ca~int•ss, anxil'ty and dcpression triggered off h, thc war tlu: , LOok p,111 in.

According to the~c sw<lies, tht· likelihood of posHraumallC: su-ess syndrnnH· appcaring attd iLs i 1tll'ttSÌI}, innease arn11dittg- to how awmmeui<. attd at ypH,tl tlw operative thealr< i.... ,111d hm\ underhand and hiclden the em·m) i.,. If thc soldic1 or aid worker i~ ,1ble lo maintain ,\ concept of ~afct, a11d contro! of lite ,i111a1i011 and t'H'llts, tlw likdihood of the ,, ndronw appearing and it~ intemity are redmed. TIH'refm-c pr<"\'en1io11 of fet'lings of uncasine s, ~tress and post tr,111111alic ,, ndronw tome ahout rhrough Llw 1111plcme1tta1 ion all(I maintcnance of a sense of pcn,onal safet).

I l ow i~ it possiblt- 10 guarant<'e and 111aincai11 a st me of persona I ,ecurit, in an a\~ mmetri< n11He}..t again,1 an atvpical l-'llemy?

lntcrnational Wl'l l t'r~ ali([ t'l-.pet Ls in militat"\· P"cho101-,J'\ cite ,\ roncept of ,afen whid1 originateci ,md wa, dt·,eloped in the ,H.·rnnautic-al licld: ,i111ational awarcness".

Situational awa.reness

~ituational a\\-:Ut'llt'~!-. ( S., \.) means ·· ha, ing ,I rlear a nel corrTc t idea of' whaL ha.s happcncd, 11 ltat i~ happe11i11g and \\ltat ma\ lrnppen in 1he imnH'<liatc f11111rc"'. J'lw, mec111, "one\ pcrceptiom correspond Lo \\hat is rcally happening.. and one has "the rnpaci1y 10 avoid unc-xpectcd ,itualion,".

I n opt·nuional 1lwatrc,. 1he tcchnological ancl C"onununirativc cn<kavour is IO create a network of pc1 manent conta.et bctwcen all thc thosc working togc1lu:r, LO rrcate ,;harccl sit11a1ional awan·ness (5hared SA). This guarantees evenonc with tlH: info1 mat ion nccessan lo knO\\ what is happening and to guide one's peffcpriom towards objcnive a\\illT undt•t stancling of rcalit). In lac1, it is thc lack of ,nrnre11css of what is happening that gennates fcclings or 11neasim·,,.,, a1n.:ictv, fear. and su-css. :'\ot being aware of being 1111der a11ack. of one\ 1·1il11nabilil). of thc ho,tile intenlions of' Lhose who do not seem IH)\tik, of' tht' llll'an,; of ,1u,,ck ol tho,e who do 1101 'l'l'lll Lo h,tH' a1n. maJ...e a ,olclier ea,, pre) to his mrn 11ightm,11 c~ or a11acks hy 01hers. rh e r.v. llt'W\ ha~ oflt·n shm,n, in both Iraq and .\Jgh,tni,tan. in awmmetric opcrathe tJwatre~. that ~oldieis die wi1h0111 e,cn he1ng aware of h<'ing attaC"kcd.

S.A. i, a good "'" of maintai ning securit, and

rontrol or tlw ~ituation How i, it pm,iblt· lo 1rai11 per,01111t·I in 'i.A.? I Io" "it po,,ible to n ali,e wlwn one ila, los1 \.? I low i, it pos~iblc to rt>gain it?

' Jo maintain S.A. it i~ 11ccessarr 1hat ali opcratiom to lw rarried <>lii are ph111ned all(J studil·d in a IHi1.·fing 1\·rsonncl must bt: p'>)chologicall) a11d culturnlly able 10 managc ~<'vera! ,0111·ces of information sin111l1anco11,h Tltc,· mw.t ha\'e UH' fO!{l1itin· capacit, 10 mc111,1lh re<.OJhl n1e1 ,1 1hret· dilllt'll\Ìonal picltlrc of the s111roundi11g envirn11111cn1 ,,nd try lO anticipate ratlwr tltan n•act IO t'H'tth ('"be in 110111 ol thc pian<'", a~ tlw, "'" ahrnll ,aft'l\ itt 1he at 1011a111it al fiele\.) \\ licn pe1n•ptive so111('CS s11pply a111b1g11ous da1a, therc i, a mi, 1mucb hetween \,har is expcned ancl what 1, uhsenL·cl. \\'hcn 011<: ~lla\, frnm lht· pian imoluntat il\. 1, lten attention i:- chamwlled towards a single sourrt· instcacl of percciving informatio11 from tht' otlwr,. when eme cannot givc tlw rxact ,i111a1ion bili onl~ 1t·an Lo oh, ious stimuli. Hjml one of thesc cvent~ happt•m. il n1t·a11s 01w hm, lmt S.A. One i, 1 ulnerable ami ,0111ething 1111plea-,a11L or clcaclh could happen. ln these s11u.1tions thc person ~h011ld immediate!) recognise that he is 1101 protecwcl that IH· ~honld go back 10 ,afct\' proccdures. bcing ,,cli aware ol his phnical an<l ps\rhological limi1s ,111d his rt•aclive and adaptive capari11e~. In any case he musi scck s11ppor1 ami di,t,mce himself 1"10111 possihlc soune, of Lhreat. llis pnority at that monwnt is '\lit ,;val, hc must take rime hclore reacting so lhat he cloes noi overwhehn hb J)l'rception.., ancl doc, tH>l makl· 01her mi,1akes. I k mw,t ma111tat11 hts criticai andjuclgemental capacity in Lact wi1hout giving wa) 10 fee lin gs of fcar, anxiety or panie.

I"o maintain S.A. che pcrson \ anions 11111st compi) to the ,tan<lards of tlw mission ami lo planning proreclnrcs. Ile mml make surc that thc as\mmt'lry of thc situation ancl the al\ pica I natun.· of the elll'lll)' do 1101 heco111e a sericm, probkm for him.

S.A. tra ining

b i1 po,sihlt 10 creatr ,itualim1,tl awarellL'•S Lhrough training-? Il dl-'finncly is. fraining 111us1 be carded 0111 along~icle and comp le111c11tary IO generai mili 1ary training ,111d in a ,pccif-ì< \\il\' lor thc paniutlar lrnmanit;uian 111is:-io11 to be canice! out.

Tn1ining of 1his L})W shoulcl lw be org,,nisccl in parLs.

1. language • Il is unthinkahle to go to operate in an envi.ronmcnt withotll knowing the languagc. it is Lhe most immediate, rapicl rorm or communication for int.("racting and rclating LO others. Linguistic knowlectge must be linked to basic knowledge of the non-verhal comrnunica ti o11 of the specifir population, for exarnp lc, thc use of gesture, mime aucl posture.

2. knowledge - oJ operative euviromncnt - The aim of tliis knowlcdge is Lo reduce the antlu-opological disLance bctwecn military or c ivil ian pcrsonncl anù th e loca i populatiou. lt is 11ecessary to know ahom thcir religious heliefs, thcir cu ltura! norms, rhe locai economie situation. domi11a11L socia! fac tors, such as economie classes, religious and cu ltura) hierarchies, male anct female behavioural factors in adults and childrcn. Il is uecessary Lo rorm a menta! picture from all this in orcler to eval u ate Lh e e n vironmenta l, rcligious and tcrrorist thrcaLs which can happen suddcn l y and unexpcctcdly.

3. ability to inte1fac - This abi li Ly 11111st reduce thc ex is tin g relational and commuuicaLi\'e distance with

the locai population. lt is necessary to gct uscd Lo ,md Lo see the oLher's point of view, get used to pcrccivinghis 11eecls, communicate fol!ow in g the locai rules of non-,·erbal communication (which is more dominant Lhan \'Crbal commu11ication) such as use of mime, gcslllre~, a11CI posLurcs, as studie'd in .. neuro lin g11istic programming". Lastly tht- prevalent ski ll that mnst be 11sed to reduce the asymmetry of ù1e silllation and the disadvantage it creates for our pcrsonnel is the abi l ity , to interact, to create a dialoguc, to ucgotiate. lO reach agreements, LO forge r1ienctships and alliances.

4. management of mental state - Thc aim of thìs skill is Lo reduce the psychological effccts of the asyrnmetric situaLOn on we humanitarian worker, rcducing thc short and l ong tcnn negative effects or ncn·ous tension. ~trcss and operational fati?;ue. lt is necessary Lo develop appropriate rnanageme11t or ernotions in stressful conditions, appropriate managemenr of comnrnniration both with loc;,ùs ancl colleague~, stress management in crisis situations and fìnally apprnpriate behaviour managemenL, seeking to rcspond to 1he locals wiLh Lheir forms of mime, gesturc ancl poswre.

World crises the next venture

ln tdligeuce a11a.lysts from all mcr th c wotld ha1e bee11 exa111 inin g for so 111e yeaVi 1he ca11scs of, and the geog1aphiral area~ that will be im·olvc<l in, possih le futun.:'. i11ternational c ri ses. Callses and arcas which will imolve both milirnn· an<l ci ,ili an humanitai-ian worker~ i11 peace a11d 5uppon wo1:k.

According to analysu, the next i11Le1 natinnal cri~e, \\~I l be linkcd lO Lhc follnwi11g facwrs.

a.demography - Within aholll I O years th e pupulation will increa,e b)' about a billion, rcaching 7 a ud a half billion. 95% of this billion will li ve in the thir<l world and will be conccntrated in urban arcas where suburbs and shanty Lowns will grow out o f propor1ion. In these places il will b~ impossible I.O create a<leqnat.e infrastrucl ures and crime, terr01ism, prnstitution, and drug ami arms traffìcking wi ll increa.~e. Tltis will happen abm·e ali in India and Pakistan where the impossible living cund itiun s in th ese shantr towns wi ll force people IO em igrat e.

b.migratio11 - h is estimateci that within 1O years l o<fc, of' 1hc popnlatio11 of thc third world \\"ili li\e in megalopoliscs with populat.ions of ne arl y 20 milliun people (Lagos, K,,rachi, Cairo, Calcutta, Shanghai. ~lexico Cit)' ). This will prcl\'l)ke se1fous prnblems for h ealLlt care ( i11frc1ious disease~ will break Olll again), fo 1 safety (wiù1 new slave labour, sexual and in,olvin g chiklren). lnh ahitams wi ll ha,·e to em igrate LO sur,'Ì\T which w ill brin g abou t a progressive closure of horde1-s ancl will provokc tcnsions and cle111a11ds between bordering cou111rie,. ahm·c· ali i11 Af1ica south of rhe Sahara.

c.healtl, - Whilst in 1h e Wcs1 th e main cause or cka1h \\' ili be cancer, iu the third wo1lcl i1 will si.i li be infectio11~ clisea~e~

(Aicb.TBC, hepa1i1i~. malaria ). Some infrc1io11s cli,ca~c·, wltirh a l n•a<ly climinalcd in the West are breaking 0111 again in Asia an<l Africa because of the diflicultic~ of rarning out ,·accinations. (Already polio b ~prcading in Indonesia because the religiuus lmams have forbiddcn vaccimnio11s). l11 fec1ious disea~e.-, will reduce avcragc life expectancy IO -!O. so that pa1 ems wil l not ~cc thei1- chilclre11 1·each adu l thuod. This will create 50 million oqJhans a vear (1ipc ground for cri mc, slm ery and rcligio11._., f1111dame11Lati_.,111).

d.waler- 'v\ithin IO >ears about 3 billion people will live with insuffìcient watet, thal is, lcss 1ha11 1700 litres or waier a year. In Africa, in the Middk East, in southern Asia, and northe1 n China there will be· a water shonagc. In th<' Midddle East this situation \\ili lwi ghlen 1he 1emions betwcen Jonlan. [srael, Egypt and Saucli Arabia. Their cu1-rc-nt u eat ies ancl agrcemcnts about the tlivi..,ion uf 1,•,1te1 rc~o11rces will no longer be re..,pected ami Lhi s will lead 10 n<·w 1eusiu11', criM'S, and connicts.

e.biuteclmology - Within about 10 yea1 s 11c11· hiotechnology will be ab lc to guaranLec annua [ yiclds ahi<' Lo satisfy world food nct·ds. H owever, bad distribution o[ foocl 1csources because of politica! ins1ability, e 1hn ic Lensions, religious influe11ces. ,mcl economie regulatiuns will lcad w tht· des1ructio11 of Lhe excess in some counu·ics a nel to a shortage in o ù1 ers. Bio1echnolo!,rv will be able to improvc tlw level of health in some counuies, but ouly in thc \ Vcst, becaw,e i 11, cost wi!l male i1 accessible onlv LO 1hc· economically well-off. Biotechnologica l research will a lso have negati, e effecLS a nel "collateral effects" on new non,·0111·entio11al weapons ancl bioterroi-i,m.

Workshop •La Sanità Militare e il soldato del futuro: i fattori umani e le nuove tecnologie"

31 MAGGIO 2007

Centro Alti Studi Difesa - Palazzo Salviati • P.le della Rovere 1 • Roma

Dopo aver affrontalo nel primo workshop nel 2006 le tematiche dottrinali e- l'impallo del nuovo ruolo assegnato al militare nel sistemo operativo ipertecnologico denominato NETWORK CENTRIC WARFARE, l'incontro del 2007 ho concentralo l'attenzione verso i follori umani e le nuove lecnologie, focalizzandosi sulle tematiche dello strutturo

psico personologico del soldato moderno nei contesti opero/iv, di tipo asimmetrico.

Impiego dell'Ossigenoterapia iperbarica nella

ip,oacusia improvvisa idiopatica e nel trauma

acustico: revisione della letteratura internazionale

e nostre e~perienze

The hyperbaric oxigen therapy use for idiopathic s udden hearing loss and acoustic trauma: international review and our expe1iences

Vincenzo Cirillo * Luigi Di Pace 0

* Ca/Jo d,/ Reparto Oori,wlmingviatrico dell'Ospedale Principali' delln Marina Mili.tare "M.O. Giulìo Venticinque" dì làranto. ' Capo dei Reparto di Medicna Iperbarica dell'Ospedale PrincipalP della Marina Militm·e "M.0. Giulio Venticinque di Taranto.

Riass unto - G l i auto1i, a ttraverso un 'accurata revisione della letteratura internazionale, hanno cercato di verificare l 'efiicacia dell'ossigenoterapia iperbarica (O.T.I.) nell'ipoacusia improvvisa idiopatica, nel trauma acustico acuto e sugli acufeni c he spessissimo accompagnano queste dne patologie. I risult.ati derivant.i da questa ricerca sono stati poi comparati con quelli da loro ottenuli presso l'ospedale principale della Marina Militare di Taranto (ora centro ospedaliero militare a connotazione interforze). 1 dal.i salienti ricavati possono essere così riassunLi: L'uso dell ' O.T.I. nelle patologie di cui sopra determina nei confronti de ll a sola lerapia medica, un incremento delle percentuali di guarigione complete o un miglioramento significativo dell'ud i to solo per quei pazien ti trattali emro tre mesi dall'insorgenza dei sin tomi; Quamo p i i'.1 precoce è l'inizio del u.:1u.amento tanto più è lecito attendersi recuperi udili\~ signiJicativi; L' urilizzo dell ' O.T.l. è assolutamente ut.ile per LULli que i pazienti in cui il trattamento farmaco logico standard si sia dimostrato ineffic a ce, purchè l'ossigeno iperbar ico venga somminis t ra t o entro le prime due settimane dall'evento patologico acuto.

Paro le c hi ave: Ipoac us ia impro vvis a, O ssige not e rapia ip e rb arica, Trauma acu s tic o ac uto , Ac ufe ne

Introduzione

Col term i ne di ipoacusia improvvisa (so r dità i mprovvisa) si intende una sindrome audio logica a

Summar y - Thc auLhors. revie";ng ù1e inlernat.ional l itPrnrure, ti-ied to vcri fy the cffecLiveness of H ype rbaric Oxygcn Therapy (l I.O.T.) in idiopathic sudden hearing loss, in acute acoustic trauma and on tinnitus which often coexisL with these diseases. The found data whcre compared with resulLS obtained using H.O.T. in these cascs in 1hc ltalian Mai11 Navy Hosp i tal (now named Mili1.ary 1--lospital Centre).

Main conclusions are Ùle following:

Only in paLienLS treated wiÙlin ù1ree months beforc the on set of thc symptoms H.O.T. produces a11 increasing rate of complete recove ry or a significant irnprovement of hearing , comparing t.hese rcsults wilh those obtained by the pharmacologic Lrearment alone;

The acoust.ic improvcmenrs are highcr as 1.he treatment is precocious; The H.O.T. b undoubtcdly helpfu l in patienrs in which standard pharmaco l ogic therapy is ineffec tive , pro,~ded ùie hyperbaric oxygen is administered within the fit'sl two weeks si nce ù 1e acute pathologic event accourred

Key words: Sudde n he aring loss, Hyperbaric o xyge n the ra py, Ac ute acoustic t:i-auma, Tmnitu s .

brusca i nsorgenza e rapida progressione, caratterizzata da una perdita parzi,ùe o to ta le della funzione uditiva che normalmente in teressa un sol o orecchio. li deficit uditivo è di ti po neu r oscnsoriale, solita-

mente di rilernllle entità e può rappresentare l'unico sintomo o es~e•e associato ad acufeni, distorsioni s011ore C venigi11 i ( ) ) .

La perdita uditiva spesso è dovuta ad una lesione acuta del labi1 into anterio1 e; le forme bilaterali sono ran:(dal 4 al 17% - S H EEJ IY, 1960) (2).

Allualmentc per definire la sordità improvvisa, si tende a seguire un criterio audiometrico consistente nel rilievo di una perdita uditiva superiore a 30 dBH T L in a l meno tre frcqucn1:c con tiguc(3).

Per quanLo 1iguarda la modalità d'esordio, oggi si utilizzano oiteri più re'>uitti\i 1ispeuo al passato includendo fra le iJx>acusic improvvi'iC quelle che si sviluppano nel giro di minuti o ore (11011 supe1iore all e ventiqnatlro- FM. BYL) (4).

Epid e mi o l o gia

L'incidenza della sordità impron·i~a è ,-ariabile da 5 a 20 casi per l 00 mila abitanti senza prcrnlenza di ,esso. Si ritiene che l'inciden1a reale ~ia sottostirna 1a poiché molti casi con ren1pcro spontaneo, non giungono all'ossen ,11ione audiologica.

La morfologia dell'audiogramnrn è variabile; SHEEHY (1960) (2) in una casistica rclatirn a 223 pat.ic11ti trovò nel I~% elci casi una anacusia. nel 4 1% una ipoacusia pa11to11alc. nel 1 i<::; un danno ucliti,o maggiore sulle basse frcquc111e e nel 29% un danno maggiore s u l le alte frequenze.

In una percentuale variabile di casi (20 -;- 50%) l'ipoanisia si associa a ,·enigini e fino al 70% ad ac:ufcni che talora, residuando alla fase acu1a, lìniscono col rappresentare se non i l sintomo più invaliclamc sicuramente quello più fastidio~o.

Ezio patogen esi

Questa affe1ione auricolare non ha ancora un adeguato inquadramento e-ziopawgcnent..ico e, di con~egucnza, terapeutico. li trattamento di questa patologia defìnibile come ~li11Lo1110 alln ricerca di una dia~10si" (Mattox e Simmons1977) si presenla ancora oggi m o l lo diversifica to proprio per le varie ipotesi patogenetiche possibili.

Bosastra e De Stefaniv(6) distinguono le ipoacusie irnprowise in fo1111e da causa nora ed in fom1e idiopatiche che rappresentano quelle di gran lunga più frequenti.

Fauori causali sarebbero identificabili in un 20%

elci casi (Marcolin, Bl'r-etta ecc.) mentn· nel rc,tante 80% la genesi rimane incerta. Fra i fauori causali noti ~i annoverano:

• B arotraumi dell'orecchio interno per incidenti ~ubacquci con rottura della fìne~ira rotonda, rottura delle membrane cnciolabirin1iche (malattie da dccom prc~si one);

• Traumi d e lla ro cca petrosa de l temporale con "commo1ionc" o "contusione·· labirinùca o. peggio, fratture dell'osso temporale <'.stese alla rocca petrosa.

• La Mal attia cli Mè ni ere in occa,ione della <1isi idropica u nel blocco clocleare acuto (l\lalattia di M ènierc Cocleare);

• li n e urino ma d e l ne r vo ac ust ico attraverso un meccanismo di compressioue vascolare.

• La scle ros i multipla;

• Il traum a acusti co ac u to ossia I'esposi1:i01w ;id un :.uono br<:\'C, gerlt'ralmcnte inlc.'r iore ai ~00 mhec., di elevata intensità che 11011 pennette l'a11irnt.ione dei meccanismi riflessi di protc1ione rappresentati dalla contemporanea contra1ione dei muscoli stapedio e tensore del timpano il cui tempo di late11La i..· superion.- a quello del rumore impulsi, o:

• T ossici: ciuali l'avvelenamento da monmsido di carbonio: l'assu111:ione di farmaci otutossici (genwmicina, streptomicina etc.);

• V ira l i no ti : quando è facilme1Hc identificabile il virus re!>ponsabile come nelle infezioni da paroùte acuta epidemica. morbillo, inllucnza, herpc~ 10.ster, varicella e rosolia.

Nei casi a genesi incerta sono riportate in lt>tteratura alcune cause possibili, fra queste hanno preponderanza le infezioni virali da virm ignoto e le cat1Sl' vascolari.

/11/nioni vimli da viru.1 i1-,mo/o

Sono ritenute la causa in assoluto più freqttl'llle di sordità improwisa, i.opratcutlo se grave.

I n molti casi si sono rile\'ati cle,H,1ti titoli amicorpali wntro i l virus herpes simplex di tipo l ( 1) anche se la malattia non si è manifestata con un tipico quadro clinico. Questo ha fauo pensare ad un 'infe1ione ,·iralc latente al pari di quanto accade p<"r le paralisi di neni cranici qua le il facciale, l'olfattorio cd il ncr\'0 laringeo 1icorrente. I.a rileva;,jonc di DNA ,iralc nei gangli genicolato, spirale del Corti e vestibolare di cad,l\cri, che in ,ita avevano sofferto di una delle parali~i dei nervi cranici prima men1:io11ate, conferma la possibilità che la riattiva1io11e di una infezione latente da llSV pos~a

trunc us costoc~rvicalis ,

o. •~opularls , dt!.<eendt!tJS (Var.) vertebra cervicali., VI

11t!rlt!hra thoracica I

- a, cervicalls au~nde,u ,_ ... - ·a. rorotis commu,u's ..,. ..,,n l'trviealìs ,tuperficialìs (Vnr )

,a .thyroid•o ln/uior trunc-us thyroc~rvicalis a subclavia a . carotis communi.,• "'~ a mprturnp"laris ,. ..a . rhoracica im,rna / tfunrwi brtJC · lii«tphnlirus ,,,, ,c/o.,icula

a thorn.cìca / interna

a interros1alfa suprema

a . a.xillariJ I I

a. itt1trcos1al{s posterior 11

essere causa di ipoacusia improvvisa, paralisi di Bcll, neuronite vestibolare etc. Il riscontro istopatologico di un danno cocleare simile in soggetti deceduti e affetti in vita da ipoacusia improvvisa e cavie infettate da IISV-1 costiruirebbe una

ulteriore prova a confem1a della etiologia erpelica(9). L ' a.i:ione lesiva prodotta dal virus sembrerebbe indirizzarsi inizialmente verso i ncurocpitcli cocleari e successivamente alle strutture gangliari neurali e nucleari.

Fig 1 - Origine e decorso delle o ,terie vertebra li.

Va scolari zzazio ne a rterioso del labiri nto membra no so

11 Arteria ud i tivo i nterno; 2) orleria cocleare; 3) arter ia vesti bolare; 4 1arte ria cocleo-vestibolare (do lfGENT e Coli. , ndisegno tol

Insufficienza vascolare acuta

Per quel che concerne il ridotto apporto ematico alla coclea, questo può realizzarsi sia per alterazioni delle arterie vertebrali e basilare sia per alterazioni della arteria udiliva jnterna (Figg. 1 , 2).

Le aa. vertebrali e la basilare sembrano essere particolarmeme sensibili alle precoci manifestazioni ateromatose e appaiono frequememente coinvolte, specie le vertebrali , nei fenomeni degenerativi artrosici del rachide cervicale.

Queste noxae paLogene, dirette o di vicinanza , sono capaci di indurre spasmi vascolari con conseguente riduzione o sospensione clell'afnusso ematico. Sperimentalmente Spoenclilin ha dimostrato comrazioni dell'arteria basilare indotte da stimoli meccanici ed ha riscontrato , in queste condizioni, una ineccitabiliLà temporanea del nervo acustico.

La patologia dell'arteria uditiva interna , per comro, è condizionata dalla sua peculiarità di vaso terminale: la sua ostruzione comporta uno stato ischemico permanerne aggravato dalla formazione di trasudati extravascolari. L'insufficienza vasco lare acuta dell'arteria udiliva interna o di un suo ramo (cocleare, vestibolare, cocleo-vestibolare) può quindi realizzarsi per uno spasmo prolungato, per ostruzione embolica o trombotica o per una emorragia. Il processo tromboembo-

lico potrà essere di natura aterosclerotica, endocarditica o barotraumatica. on vanno dimenticati processi patologici quali la tromboangioite obliterante o l'embolia gassosa traumatica.

Lo spasmo arterioso. l'ostruzione e l'emorragia dell'arteria uditiva interna potrebbero operare singolarmente o in associazione tra loro realizzando una improvvisa e profonda alterazione dell'unità rnicrocircolatoria dell'orecchio interno, aggravata dal suo ridotto calibro e dalla mancanza di anastomosi. Si possono determinare , quindi, deficit neurosensoriali transitori o permanenti.

La patogenesi più accreditata vedrebbe la segueme successione di eventi:

• Occlusione dell'arteria uditiva interna o di un suo ramo;

• Grave riduzione del flusso ematico dell'orecchio imerno;

• Modificazioni biochimiche delle cellule neurosensoriali su base ipossica;

• Alterazione funzionale delle suddette cellule;

• Morte cellulare.

Le cellule ciliate dell'orecchio interno reagiscono in maniera uniforme al danno causato da noxae patogene di tipo diverso quali l'ipossia, il rumore e le sostanze ototossiche (Pilgram)(12-14). ln parlicolare le cellule ciliate vanno incontro inizialmente a danni mitocondriali, a disfunzioni della pompa r A+/ K+, ad alterazioni della glicolisi e, cli conseguenza, a rigonfiamento. I n una fase successiva perdono capacità funzionale e restano in uno stato ipossico di "metabolismo conservativo" prima di andare incontro alla necrobiosi. Se il danno è leggero le alterazioni di cui sopra sono reversibili mentre, nei casi più gravi, la morLe cellulare diviene ineluttabile e si determina un sovvertimento notevole delle membrane interne. La membrana cli Reissner va incontro a rouura con mescolamento della perilinfa con l'endolinfa, si distacca l'organo del Corti dalla membrana basilare e si verifica una emorragia dei vasi cocleari. Successivamente si rileva la degenerazione delle cellule del ganglio spirale e delle fibre del nervo acustico.

Le lesioni tempornnee delle cellule neurosensoriali possono evolvere verso una ''restituzio nd integrum" o verso un danno definitivo; in questa fase di transizione, cruciale dal punto di vista terapeutico, è necessario mettere in atto tutti quei presidi farmacologici atti a favorire il recupero funzionale cli quelle cellule colpite da alterazioni non ancora irreversibili ed evitare la

Fig. 2 - Arteria udi/;va interna e suo, rami

degenerazione delle cellule inizia lmente risparmiate. Il lìne ultimo di ogni terapia è quello di restaurare l 'ossigenazione in un certo "tempo utile", in modo che le cel lule c ili ate solo sopravvivano ma possano "shiftare" da un metabolismo conservativo ad uno funzionale riprendendo la loro normale funzione uditiva. Non va dimenticato che spesso l 'evemo conclusivo di varie condizioni morbose è quello di produrre una insufficienza acuta del circolo dell'orecchio interno c<>n grave ipossia per cui, anche nelle forme a chiara o sospetta genesi virale, si dovrà tener conto di ciò. Ne deriva che i trauarncnti farmacologici per le forme a d eziologia nota ed ignota spesso sono sovrapponibili. Tutte le conside ra zioni di cu i sopra banno spinto alcuni aut01i (A.lmcl im g et ali. 1996 ; Fish et all. 1976, Lucerni et a li. 1999) a cons id erare utile l'impiego dell'O .T.I. nel u--attam e nto di questa pato logia.

Razionale dell'ossigeno terap ia iperbarica (O.T.L=H.B .O .T.=Hyperbari c O xi gen Terapy) nella ipocusia improvvisa e ne l trauma acustico acuto.

l trattamenti farmacologici messi in atto per questi due eventi patologici sono. come già detto, non standardizzati e la loro efficacia resta senza prove certe. Vengono usati vasodilatatori, spasmolitici, antiaggreganti, anticoagulanti, cortisonici ed antiedemigeni con l ' intento di migliorare la microcircolazione dell'orecchio in terno

Secondo alcuni autori (Pilgramrn (16) Eibach e Borgher)( 15) queste misure sarebbero aclirittura più dannose che utili. Lamm et coli. (17) hanno potuLO dimostrare, con rierche condotte su animali da esper im ento, che la P0 2 della cortilinfa decresceva dal 20% a l 30% con l'uso di tali farmaci!

I l razionale dell ' impiego dcll'O.T.I., per la sordità im provv isa e per il trauma acustico acuto, è nella possib ili tà di in crementare la P0 2 nell'aria alveo lare polmonare e nel sa n gue, producendo una saturazione completa dell 'e moglobina nonché un cons iderevo le anrnento della quota di 0 2 fisicamente disciolta nel plasma. Si ha inoltre una riduz ione della viscosità del sangue.

Lamm(l8,19) ha d i mostrato in alcuni esperimenti su animali, che la P0 2 nella peri li nfa di un orecchio interno sano, durante l'oss igenazione iperbarica cli 60 minuti a 2",6 AT A. cresce del 453% rispetto ai va lori iniziali e, dopo un 'ora dal termine elc i rrattamento,

questi valo.-i s i stabilizzano al 58% dei valori iniziali. Pavlik nel 1976 rilevò, registrando i potenziali evocati uditivi prima e dopo O.TI.. sia nei soggetti ipoacusici che nei volontari sani, un significativo aumento di ampiezza del segnale bioelettrico dopo l'ossigeno terapia: esso è conseguente ad una migliore capacità di conversione dello stimolo meccanico in segnale bioletuico per il miglioramento funziona le del metabolismo cellulare, della pompa NA+ / K+ e dei • processi ossigeno dipendenri attiva1i a livello di membrana.

Esperienze riportate in letteratura

L. D'Angelo , C. Luongo e coli. Effettuarono un interessante studio re lativo all'impiego dell' Ossigeno Terapia Iperbarica nel trauma acustico acuto.

Lo stu dio prevedeva 30 pazienti di sesso maschile , di età compresa tra 17 e 60 anni, che avevano subito un'esposizione ad un intenso rumore impulsivo e che erano giunti alla l oro osservazione entro 5 giorni dal trauma acustico.

In 10 pa?ienti era stata rilevata una ipoacusia neurosensoriale di grado me<lio (55 -70 dB), in 12 pazienti grave (7 1-90 dB) ed in otto pazienti profonda(> 90 dB). Il danno uditivo era a sede cocleare con presenza di recruitment (come confermato dal test di Metz posi-

Farma co Posologia Durata

Monni tolo 10% 200 cc/dìe e .v. 5 giorni 4 mg/die os 4 giorni

Desometozone

Dosi scalari 6 giorni

Pontossifillina 400 mg/die os 30 giorni

Beteistina 48 mg/die os 20 giorni

Flunar iziona 10 mg/die os 30 giorni

L·ocetili-cornitina 6 mg/die os 60 giorni

TAB. 1 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO IMPIEGATO.

ti,o). I ,oggetti ,1udia1i crn110 ,1a1i di,i,i m 111· g111ppi da IO pazienti ognuno, a ~econda del 1rattarn(·nto impi(·g;no:

1 gi uppo: ,ola terapia fa, matulogia:

2 !{I uppo: ,ola os~igenote, apia ipe1 hm ica: :~ 0 gruppo: terapia farnrncologica più O.T.l..

1 pazienti del 2 ° gruppo avevano I icevuto da 1111 minimo di 8 ad un mas,imo di 32 li auamcnti a 1.8 ATA per 90 minuti ciascuno, in <;edute a c-adcnrn quotidiana. La somminisLrazio11l' eta stata rra,-ionala i11 tre cicli cli re~pin11ione a 0 2 pu1 o, cli 25 111i1111t.i ciasn1110, intc1, alla ti da .i minuti cli I c<;pir.vimH' ad aria al line di limitare il danno initatiH> alle cel111lc aheola1i.

Ai pa;,icnti d('I 1° grnppo, sottopos1i a <;ola tc1apia lai nnKologica. erano qa1i ,ommini,trnti i seguenti farmati: cmo1 cgolatori (pt mmsifillina). ,asodilata101i (bt'taistina e llunarizina), diuretici os111otici(mannitolo), neurotrnlici ( L-acetil-rarnetina) cd antillogis1 ici (de~ametazoue) (ledi '/ab. I).

I pa7ienti del 3 gruppo avernno t in·nno olu e al 1ra1tamento farmacologico., iportaLO in tabella, O.T.I. con le n,odalità sopra dc1,rritte.

li guadagno uditi,·o ottcn1110 era stato \'aiutato -.ulta soglia uditiva media a 0,5, I (' 2 Khz in modo da c~scre ronsidcrato:

a) "tot,ùc'' se la -.o~lia era a11alog,1 (± IO dB) a quella dell'o1ctchio normale:

b) "buono~ se la ~oglia tonale era< di 40 clB mwro più di 50 cm 1ispetto t1tla situa;,ionc iniziale: e) "suOìcientc" se il recupero era stato inferiore a 30 clB; d) "assente~ in ra-.o di manran1a di 1111 qualsiasi miglioramento.

l i Jollow-tt/J a 30 giorni e dopo 3 mesi dall'inizio del trattamento avevano mostrato che i ,i,ultati ottenuti dopo 30 giorni erano so\l apponibili a quelli ,crifìcatisi dopo 90 gioi ni.

l risultali migliori erano stati ri l evati uei pa;,icnti del 3 ° gru p po, con 1'80% di risultati po'>iti,i (5on11na dei rernperi completi e buoni) contro il 50C;1c dei paz ienti del l O gnappo che non avevano mostrato alcun miglioramento.

I risultati nei pazienti ciel 2 ° gruppo (sola O.TI.) erano stati i seguenti: in tre pazienti si ebbe una completa restit11ito ad in 1cgrum, in due pazien 1i un recupero buo110. in quattro pazienti il recupero era stato imufficicnte cd in u11 paziente 11011 si ebbe aie un recupero uditirn.

Lo swdio sembra dimostrare clic l'associvione dcll'O.T. l. ,ùla terapia farmacologica, nel lrauma

an1stico ;1< tllo, dia i migliori ristilt.tti.

P. Ma, 1oli11, F. Rin iat elio e coli. in uno studio multi<Pn1iico del 2001, 1da1ivo all'i111pi( go dell'O.T.I. nel t1<lltame11to dell'ipoan1,ia imptonisa idiopatica effetmato in tollahora,ionl' co11 la Soci<'tà fedcsca di medicina subacquea ed ipe1ba1 ica, si prdìggcrn cli: l) Vcrificarl' l'efficacia cieli'{). I.I. nella ipoacusia imprnnisa idiopatica·

2) lndi,id11ai e un ptolncollo te1 ,tpt·utico ot t i111ale: ~) Conf1011tatC' la sua efficaria 1011 le altn• lcrapiC' impiegate.

Lo studio I eclutò 120 pa1ie11ti. 1--4 femmine e 76 maschi di <'tà compi e~a fra 2'1 (' ;')2 anni (età media ~!l,4 auni). Tutti i pa~ienli e1a110 stati classilirnti C'o111e "111111 re~po111/n1 ·• alla Lt>rapia far ma< o logica tJ adi,-ionalc ( \i1soattiù. <or tisonici ett.).

Essi f1110110 sottoposti a I:> 5cclulc di ossigeno terapia iperbarica in blocchi da 5 M.:dute pt·r tre settimane. Fù adottata la tabella terapt·11tica TS-250-60 che rappresenta lo schema terapt'utico della Società Tedesca di mcdiciua iperbarica: os,igeno purn per CìO minuti co111plcssÌ\i ~ucldivisi in due peiiodi da u·enta minuti ciascuno con intervallo di IO minuti ad aria, alla pressioni:' terapc111ic-a di 2.5 ,\ J,\.

l pazienti erano stati se~11iti con 1111 /ollmu-u/1 111i11imo di M'i mesi e 111,w,imo di 11c111a mesi.

Per la ,alutazione dei risultati erano stati p1esi in <.:onsidern,ionc il sintomo ipoa(usia, valutato con audiometJ ia Lunale lilllinare pc, I(, freque111c di 250, 500, 1000, 2000, 4000 e 8000 II,, e gli acufeni che erano stati o~~ervati i11 tre preci~i momenti della ricerca onero prima del trattamento, immediatamente dopo il ciclo di I:i sedute e a 180 giorni da l la fine della 1erapia.

Furono indhiduate 4 gmcgo1ie di risposte ipe1ba1iche: a) ulteriore pcggiornmenro della soglia uditiva rispetto a quella rilevata aJl'i11iLio della Lerapia; b) nessun miglioramento o guadagno infc:riore a 10 dB in tre frequenze contigue del campo tonale; e) guadagno tra 20 e 40 d B in almeno 3 frequenze contigue;

d) recupero funziona le uditi,·o superiore a 40 dB Gli acuft>ni fw·ono invece ,-a.Jutati per intl'mità sulla base di una scala sogge1tiva in I cla,ione a l l'intensità elci sintomo. Furono considerati, pertanto, cinque gradi:

1) assenta di acufe11i;

2) acufeni d'intensi1,ì lieve;

3) acufeni di gictdo medio:

..J.) acufeni di inLcnsità forte: 5) acufeni invalidanti.

I risultati sono riportati nelle tahe lk 2 e 1

Come si può facilmente evincere dall 'a nalisi dei risultati di qnesto stndio, 1'0.T.I. ha mosrrato la sua ut.i lità nel trattamento <lelle ipoacusie improvvise idiopaliche nonos1anle che i pa1,ienti esaminati fo1,~ero stati considerati "'non rt'sponrlfr~" alla terapia farmacologica tradilionale e fossero giunli alla osservazione e alla conseguenle terapia, con notevole ritardo rispetto alla insorgenza dell'evento pa1ologico

In questa casistica infatti dopo 180 giorni l'ipoacusia era migliorata notevolmenre nel 40,8 % dei casi (gruppo C) mentre era scomparsa nel ~1 % (grnppo D).

Notevoli sono stati i ris11lla1i ~ugli acufeni, scomparsi comple1amente nel 30% dei casi. Lo studio ha potuto evi<le111iare anche, in accordo con diversi aw01; (A l melimg et all. 1996, Takahashi cl ali. 1988) che alcuni parameu; strumentali possono essere presi in considcr.uione come indicatori prognoslici (interessamemo del labirinLO posteriore, en1i1à rlel delìcit uditivo, morfo logia dell'audiogramma).

Si è evidenziato infatti che le ipoacusie pa11tonali o interessanti le basse frequenle presenta110 recuperi uditivi completi o comunque soddisfacenti. Più difficile.> appare invece il recupero uditivo nei tracciati a morfologia "in discesa~ con compromissione delle frequenze acute e ne lle forme con c:ompromissione del labirinto posteriore (vertigini a'isociate).

G. Morgera, A. Marsicano et roll. in uno stt1clio su 65 pazienli (29 maschi e 36 femmine), di c.>tà compresa

frn 8 e 74 anni, affe1ti da ipoarnsia improvvisa id10patica e preseutati~i alla loro osscrvc1.zionc quanrlo i ,intorni erano insorti in u11 tempo va1iabile da 12 ore a 5 me~i. evide11Liarono che l'O.T.T. è nna metodica terapeutica di provata efficacia specie se instaurata precocemente dalla sua insorge117a (entro 72 ore). l risultati riportati in questo studio appaiono superimi a quelli ottenihili rnn la sola rerapia farmaco logica convenzionale.

P. Marcolin, A. Bereua e coli. iu un alu·o studio 'iempre relativo alla sordità improvvisa idiopatica trattata con lerapia medica (vasodilatatori e cortisonici ad alte dosi) attuata emro le prime 48 ore dall'insorgenza dei sintomi, poterono riscontrare che l'aggiunta <lell ' O.T.I. , nei primi 10 giorni e nei casi di insuccesso terapeutico farmrologico, permetteva di ottenere un nlteriore ~0% di recuperi funzionali che, associati al 50% conseg11en1i a lla so la lerapia medica, portava a11'80% di risposte positive con recupero uclit.ivo.

C. Luongo. R. Barletta e coli., prendendo in consiòera,i:ione l'O.T.l. vs. la terapia farmacologia nell'ipoacusia improvvisa eia trauma acustico acuto, poterono riscontrare un significativo recupero funzionale uditivo nei pazien1i trattaii con terapia farmacologica associata ad ossigeno iperbarico rispeuo a quelli di altri due gruppi (sola O .'f. l. e sola terapia farmacologic:a) e ~opratt1tlto rispetto a quelli trauatì con sola terapia farmacologica. Il risultato ottenuto in questo swdio è da considerarsi senla dubbio positivo pur tenendo conto della possibilità cli un miglioramenw o di una "restifutin ad integrnm'' spontanea inclipen-

Tempo A B e D

TAB. 2 · VAR IAZ IONE AUD IOMETRICA DOPO TRATTAMENTO.

TAB. 3 - VARIAZIONE SINTOMATOLOGIA DEGLI ACUFEN I

dentementc da qualsiasi approccio terapeutico. Cli autori rimarcano l'importanza della tempestività del trai tamento.

R. Moroni e N. Nassif in uno studio presentato al XV I congresso nazionale S.T.M .S.I. (società italiana di medicina subacquea ed iperbarica) che si proponeva di valutare l'efficacia dell'O.T.I. nel trattamento della ipoacusia improwisa resistente alla terapia medica, poterono evidenziare che su 284 pazienti trattati, 49 (17 , 1 % ) non avevano mostrato alcun miglioramento a seguito della terapia medica intrapresa (desametazone, eparina sodica, xanrinolo nicotinato e comp lessi vitaminici ciel gruppo B). Questi 49 pazienti erano stati sonoposti immediatamente dopo la dimissione ospedaliera ad O.TI.: 32 sedute divise in due cicli. Cli aULori riscontrarono un miglioramento medio di 10 dB soprattutto sulle basse frequenze: 13 pazienLi (32,5 % ) non ebbero alcun miglioramento anche se alcuni dì essi riferirono un miglioramento soggettivo dell ' acufene o della "fullness". In 23 casi altresì, la ridu1:ione media della soglia fù superiore a 20 dB (1-1el 46.93 % dei casi). Essi , pertanto, conclusero che l'O.T.I. si era dimostrata un valido ausilio alla terapia della sordità improvvisa come "salvataggio" nei fallimenti della terapia farmacologica convenzionale.

C. Racic, S. Maslavara e coli. , in uno studio retrospettivo del 2003 p resso 1'ospedale universi cario di Spalato (Croazia) che includeva 115 pazienti colpiti da sordità improvvisa idiopatica, mettevano a confronto i risultati di due regimi terapeutici diversi. 51 di essi erano stati trattati con O.TI. primaria a 2,8 bar e 64 avevano assunto infusioni di pentossifillina. I risu l tali furono i seguenti: i pazienti trattati con sola O.T.I. mostrarono un significativo miglioramento della soglia uditiva di 46 ,35 dB-HL (±18,58 d.s.), mentre nel gruppo trattar.o solo con pentossifillina il miglioramento ottenuto era di 21,48 dB-HL (± 13,5 d.s.).

In oltre fra i pazienti t..ratk,ti con 0 2 iperbarico ben 24 su 51 (47,1 %) ebbero un recupero uditivo completo mentre i recuperi totali furono di solo 4 casi su 64 (6,2%) nel secondo gruppo. Ciò dimostrav-à con assoluta evidenza la superiorità del trattamento O.TI. rispetto a quello che prevedeva la sola pentossifillina.

E . Topuz, O. Ygit e coli. , in una ricerca dell'agosto 2004 condotta presso il dipartimento di 0.R.L. dell'ospedale '•Sisli Elfal" di I stanbul poterono mettere in evidenza la superiorità del trattamento con 0 2 iperbarico associato a terapia farmacologica (steroidi , plasma

expanders , diazepam e pentossifillina) rispetto a quello che prevedeva la sola terapia farmacologica. l risultati ottenuti evidenziavano un miglioramento di soglia su tulle le frequenze fuorché per i 2 Khz nel primo gruppo rispetto al secondo e u·ovavano, inoltre, che i risultati conseguiti nel primo gruppo di pazienLi erano migliori quando il deficit uditivo iniziale superava i 60 dB di media rispetto a quei pazienti che present.avano un deficit inferiore a tale valore; potevano anche evidenziare che 1' 0 2 iperbarico si mostrava più efficace in pazienli di età inferiori ai 50 anni rispetto a quelli di età superiore. Sulla stessa linea furono i risultati di uno studio di l. Aslan, C. Oysu e co l i., i quali rimarcavano che i miglio1i risultati si avevano in pazienti con età inferiore ai 50 anni , fra i 50 e i 60 i benefici dell'O.T.I. erano da considerarsi limitati e oltre i 60 anni non si aveva alcun miglioramento.

T. Murakawa, M. Kosaka e coli., in uno studio effettuato nel maggio del 2000 presso il "Rosai Hospital" di Kagawa (Giappone) che riguardava 522 pazienti lrattati con O.TI. in aggiunta alla terapia medica (steroidi, vitamina Bl 2, destrano, prostaglandina El e A.T.P.), poterono stabilire che un importante fauo r e prognosLico era rappresentato dal tempo che intercorre fra l'appalesarsi dell ' ipoacusia improvvisa e l 'inizio del trattamento iperbarico, segnalando che questo risulta efficace quando veniva attuato entro le prime due settimane. Fattori prognostici importanti erano rappresentati, inoltre, dall'età dei pazienti (migliori risultati sotto i 50 anni di età) e dalla contemporanea presenza di vertigini che peggioravano la prognosi.

Discussione

Prima di Lrarre una qualsiasi conclusione dalla disamina di quanto riportato in letteratura in merito all'efficacia della ossigeno terapia iperbarica nelle patologie uditive oggetto di questo studio, ci sembra necessario ed opportuno prendere in considerazione alcuni aspetti:

a) Guarigioni spontanee;

b) Risultati delle terapie convenzionali rispetto al placebo (per valutare la reale efficacia delle terapie mediche comunemente attuate);

c) Valutazioni del trattamento di un danno acuto dell'orecchio interno con 0.T.l. primaria o secondaria (successiva ad una terapia convenzionale co n esito non favorevole);

d) Possibililà di impiego ddl"O.T.I. in caso di patologi a insorta da più di 3 mesi.

a) Guarigioni spontanee

1 1isul tati ottenuti con le varie Lerapie mediche e quelli ottenuti con O.T.L o, ancora quelli oLtenuti dall'associazione dei due LratLamenti intrapresi contemporaneamente od in maniera asincrona quando la Lerapia farmacologia non ha dato risultati, non possono non lener conto del fatto che sia il trauma acustico acuto che l'ipoacusia improvvisa idiopatica sono soggette a guarigioni complete o a recuperi uditivi parziali spontanei!

Mattox e Simmons(I0) nel 1977 giunsero alla conclusione, infatti, che il 65% dei paz.ienli ipoacusici aveva recuperato l'udito spontanearnenle in modo completo o parziale e che l '8 % presenlò un miglioram ento di almeno 30 dB.

Questi dati percentuali conispondono a quelli che si ottengono con La terapia medica!

Moskowitz e Smith (27) nel 1984 evidenziarono che 24 pazienti ipoacusici su 27 (cioè 1'89 %), trattati con steroidi, avevano recuperato almeno il 50% dell'udito me11Lre 4 pazienti su 9 (40,9%) avevano ottenuto una restitutio ad integrum senza alcun trattamento farmacologico.

Wilson ed all.,(3) in una casistica di 52 pazienti che non avevano ricevuto alcun trattamento, trovarono che il 55,8% aveva 1ignadagnato nna normale capacità uditiva.

Schuknect(29) in uno studio del'93, negli USA, riportava che il numero di casi con guarigione spo ntanea completa ammontava solo al 25 % mentre il 50% mostrava un recupero parziale della funzione udiliva ed un altro 25% non mostrava alcun miglioramento.

Weinaug(26) (1984) in 63 pazienti che non avevano ricevuto alcuna terapia medica, notò che l ' 11 % non aveva mostrato alcun miglioramento spontaneo dell'udito; 1'89% era migliorato di 25,6 dB e, di questi Lùtimi, il 68% recuperò una normale capacità uclitiva mentre il 21 % ebbe una remissione parziale.

1 dati statist i ci sopra riportati come si può ben vedere, sono molto differenti fra loro e questo deve indurre ad essere quantomeno prudenti nel formular e percentuali di guarigioni spontanee che siano attendibili. Alcuni studi adcliritLUra non mostrano differenze signifi cative fra i risultali di un Lrattamenlo farmacologico qualsiasi e un non trattamento! (Mauox e Simmons).

La co munque alta percenLUale di remissioni spontanee non autorizza però i sanitari all'astensione terapeutica (approccio "wait and sce") visto che la rapida ed irreversibile evolutività rendono l'ipoacusia improvvisa una malattia che richiede tempestività terapeutica e completezza diagnostica. La sordità improvvisa è una vera e propria urgenza medica che richiede un trat tam ento inrensivo da iniziare al più presto possibile al fine di ottenere i • migliori risultati audiologici possibili.

b) Risultati delle terapie convenz ionali rispetto al trattamento con placebo

1 ) Studi clinici placebo controllati

Diverse pubblicazioni(23-30-31) riportano i risultati conseguiti in 290 pazienti placebo controllati.

Tutti i farmaci di seguito 1iportati ed usali singolarmente, non si sono dimosu-ati più efficaci di semplici compresse di placebo o soluzioni saline nel trauma acustico e nella sordità improvvisa:

• infusioni con dcstrano seguite da somministrazioneorale cli pentossifillina;

• pentossifillina per via infosiva seguita da somministrazione di pentossifillina per os.;

• flunarizina; prostaciclina stabi le; betaislina.

In contrasto con questi swdi, soltanto il prcdnisolonc ha mosu-,H.o risultali migliori 1ispctto al placebo: un guadagno valutabile fra il 50%(38) ed il 78%(28) secondo i diversi autori , contro valo1i oscillanti fra il 31 %( 38) e il 38%(28) a seguito della terapia con placebo.

2) Tera/1ia farmacologia combinata

Weinaug(38) dalla revisione di circa 80 pubblicazioni riguardanti comp lessivamente 3.896 pazienLi, trovò che il 65 % mostrava un miglioramento medio di 24 dB mentre n e l 35% non si evidenziava alcun recupero uclitivo.

Il confronto fra questi dati, quelli relativi a sLUdi più recenti (23-31-40) e quelli clinici placebo conu·ollati(37-41 ), mostra che il miglioramento uditivo medio scende da 24 a 19 dB ( ±4). Questo daw è inoltre indipendenle dai farmaci usati.

Se si confrontano questi dati. relativi alla terapia farmacologia combinata, con quelli otlenuli con un trattamento placebo , s i ricava che il 61 % dei pazienti ha ottenuto, a seguito di una assunzione di placebo, un miglioramento assoluto di 20 dB(±2) e con la terapia farmacologia un miglioramento a~so lu to di 19 dB( ±4)

(,li ~l e ~si 1b11lia1i sono ,tati 011e11t11i in ~o g getti aflcui d.i trauma acustico an110: 111 <.:Ìt1K11n gruppo , iudipcndentcmente dal trat1,1me11to 1ite,1110 ( fa11m1ci o plan·bo). il m1gliora111t 111<> assoluto dl·ll'11dito era pari a 18 dB(_2).

Da llllto q11anlu sopra ('Spmtu ~i p11ò ri1e11<.:rc che l'unica terapia farmacologia di una qualche eflìca< ia è quella che pa·,ecle !"impiego del Prl•duisolonl'.

c) Val utazi o ni su l trattamento de Ua sor<l i tà improV\isa idi opati ca e del trauma ac u stico acuto con O.T.I. primaria e seco ndaria

1) O.'J:I. f1rim111/fl:

11. Lauren (-l~ 13) in dut · ,wdi, ri,pelli\"amu1lt dd l 971 e del 1978. in cui n ~11irn110 esaminati compk~sivarne11Lc 18 pazien1i trattali per una s('ltimana con 0 2 iperbarico senLa tratlaml'llto farmacologico precedente o terapia ad<li1ionalc (O.TI. piimaria), 1i portò i seguenti dati: 11 patienli (61, 1 % ) mostrarnno 1111 1ccupero completo dcll'1)di10, 6 p,11ienti (33.,\ % ) ott<>nnero un miglioranwn10 ed I pa1ientl' non ottenne alcun gio\'amento (Fig. 3).

Fallori ( 44) nel 200 I, riportò i ris11lla11 di uno ,1 ucliu controllato in cui furono coinvolti :Hl pazic111i colpiti da l.Ordi1à imprnwi~a idiopa1ica e trallati entro 48 ore dall'insorgenLc1 <l<>lla patologia, con o~sigeno ipct barico (una seduta giornaliera per IO sc<lu1e consecuri\'e di 02 puro a 2,2 ATA, per 90 miuuti a seduta). Egli trovò 1111 recupero uditi,o buono 1wl 56.7% dei < asi , significativo nel 26,7% dt•• soggelti t·d un rct upno non significativo solo nel 16,7% dei cm,i.

L'autorl' 1iferi,a 111iglioramen1i più accl'ntuati in ~oggelli ,1ffct1i ria ipoacusia severa piu1tosto che lieve t·d, allo ste!..,o modo, quelli con ipoacusia pantonale ouene,,mo ri~tiltati migliori ri!>pe110 a quelli in c11i il <lt-licn udi1ho era limitalo alle fr<' q11enLc medio alte. Ke~tlcr <•cl all.(45) verificarono che se l'O.T.I. p1 ima1-ia n-ni,a awiala dopo piÌI cli 3 settimane dalre"Hdio di111ro, le pmsibilità di ,ucn·s!io tt'1.1peutico ~i 1id11ce\'a110 notevolmente infaui, su 49 p,uicnti il 22,5% ehbl' un rniglioranwnlO signilìcatirn, il 61,2% 11011 ebbe alum giO\anwnto e il lfi,3''fi subì un peggio1,1111emo uditiYo.

21 O. TI. Jrrnndaria:da 2 a 6 srlli111a11e dopo ri111orgem:.a drlla ~inlom11t11/ogia.

Per O. I.I. ~econdmi,1 ,i deYe in1e11dcre un lrallamento iperbatico intr,1pre,o dopo una terapia medie-a infrmtuosa.

Numermc rnno le pubblicati on i in mcrito(l 2-1316) e riferi,cono complcs,i\'amcnre di 2.H.9 pa7ienti ,,ffeni da ~ordità irnproYVba idiopatica e da trauma acu~1ico ac nw. Qul·s1i soggetti c•r.1110 stt1ti trallati con O'.? ipcrbat iro in un periodo compreso fra 2 e 6 settimane dall't",ordio dinico. dopo una precedente tc1apia medica priva di 1i,ulta1i.

Attra\l' l'SO l'anali,i delle sopradc-ne pubblicazioni risulta rhl' 11clr 11 , l % tki 2449 pa,ienti si è an.tto u11 g11adagno maggiore di 20 dB in almeno trl' frccp1eme e che la capacità uditiva di questi pa1icnti è poi tornata normale. Nt•I 41,9% si f ,lrnto 1111 guadagno uditivo simile 't'llr..t però una sucn:",si,,1 completa no1111aliz.1.a1ione dclfucliro. Il 32,7% ha otte1111to 1111 miglimamento cli 10-20 dl3 ed il 14,3% 11011 ha 111o~tr<1to alcun migliorarne1110 (Fig. 4).

Guarigione Completa

Guarigione Parziale Buona (> 20 dB) o Miglioramento tra 10 · 20 dB

Fig. 3 OTI Primono E.seg111 10 immed,oromenle dopo /'insorgenza d e i sintomi Giornale

Fig 4 OTI Secondario ( do 2 o 6 Semmone/.

P er quanto riguarda gl i acufeni , solo 7 pubblicazioni li hanno presi in considera:done(34-43-57-ect.) per un tota le dì 1.223 pazienti: il 4 % è g u arito, 1'81.3 % ha avuto l.111 miglioramemo, il 13,5% ha rife1ito che il sintomo era invariato e 1'1 ,2% ha ri levato un aumento della s ua inten sità (Fig. 5)

d ) O.T.I. secondaria: d a 6 settimane a 3 mes i dopo l'ini zio d e i sin to mi.

RJ. Ka n e co li. riponarono uno swdio che riguardava 123 pazienti affetti da sordità improw isa o traum a acu s tico i quali dopo una terapia medica infruttu osa , erano stati trattati con O.T.I. entro 3 m esi.

1 e l 13 % dei pazienti si ebbe un g uadagno maggiore di 20 dB in a lm e n o 3 frequenze, n e l 2P>,2 % un guadagno fra 1O e 20 dB e ne l 61 ,8 % nessun miglioramento (Fig. 6).

Su 192 pazienti ( i 123 in questione ed alui 69 senza

Miglioramento moderato (10-20

alcuna perdita uditiva) furono \'aiutati g li effetti su ll' acufene: i l 6 ,8 % rilevò la scomparsa dell ' acufe ne, il 44,3% riferì una diminuzione dell'intensità, il 44 .3 % non ottenne alcun miglioramento e il 4,6 % notò un incremento tcmpornnco della s11a intensità ( Fig. 7).

e) P ossibilità cli impiego d e ll 'O .T.I. in caso di patologia insorta da più cli 3 mesi

Trust ed a ll .(67) in tulli i loro 45 pazienti non n otarono alcun miglioramento.

Kan (30) non trovò alcun mi g li oramen10 nel 66 % dei s uoi 100 pazienti; il 30 % ottenne invece un guadagno assoluto dell'udito di 10-20 dB su almeno 3 frequenze, il 2% maggiore di 20 dB ed il 2 % un miglioramento temporaneo.

11 34,4% dei pazienti trattali da Trust ed i l 34,4 % di qu e lli segu ili da Kan ed a li. ebbero uua marcata riduzione dell'intensità dell'acufene (Fig.8) .

45,0 40,0 35,0 completa 30,0 25,0 Miglioramento 20,0 15,0 10,0 5,0 o.o

Fig. 7 -Acufene OTI Secondario (da 6 settimane o 3 mesi/

Mlgllorarnento

O Peggloranento tem raneo

Fig. 8 -Acu fe ne-OTI Secondaria /eseguilo oltre 3 mesi do/l'insorgenza dei sin tomi}

Fig. 5 Acufe ne- OTI Secondana (da 2 a 6 settimane).

Fig. 6 - OTI Secondario (da 6 Settimane a 3 mesi}

Conclusioni

Jn base ai dati riportati nella leueratura internaLionale, in merito a pa/icnti arteui da trauma acw.tico acuto ccl ipoacusia impro\'\ i,a idiopatica, si può affermare che il 65% elci pa1.icnti trattati con terapia farmacologia combinata ha cviden7iato un migliorament o dell'udito cli 19 dB (± 4- ) menllc il 35'Jf non ha ottenuto alcun recupero uditivo, indipendt·11tcmente dai farmaci somministrati.

Questi valori percentuali ricalcano quelli oucnuti so111111111istrando ai pazienti un semplice placebo.

Quc~ù ultimi, infatti, hanno ottenuto un miglioramelllo cli 20 dB (± 2) ne.I 61 % dei casi e nessun risultato nel 39% elci rasi.

Al <011trario, quando è stato somministrato ciel Prednisolonc, la percentuale di paLicnti c he ha recuperato l'udito è risultala es~ere del 50%(38) o ciel

78% (28) mentre, nel gruppo placebo le perccnwali erano rispeui,·amcme del :-H%(38) e del 38%(28).

Si può perciò concludere che una terapia co n placebo è efficace quauto una terapia fannacologia combinata che non includa ,teroidi ma è meno efficace ri.,pt>tto ad una terapia che preveda il prednisolone.

I.a disamina dei dati riportali in lcueralllra è resa più problemaLic:a quando si prendono a paragone i risultali dei paLit·mi non lr.Htaù:

le guarigioni ed i recuperi uditivi, in questi casi, sono spontanei ma le percenLUali diff<.'riscono note,·olmente fra i vari Amori con \'alori che oscillano fra il 25% ed il 68% m caso di guarigioni complete <.' fra 47%, all'89% in caso di guarigioni parziali.

Statisticamente il 35% ed il 39% cki pazienli non ha avuto nessun miglioramento rispeuivamente con fann.1ci non su:roidei o con placebo; la terapia steroidea migliora la prognosi ma ci sono, comunque, pazienti "non responclers" (.:;o% e 22%): quesLi pa,it>nti possono essere ancora aiutati con l ' Ossigeno Terapia Iperbarica.

Per i pazienti curati con O.TI. primaria(97) si è potuto appurare che i risultati sono stati tanto più soddi,facen ti quanto più precocemente è ini,iato il trattamento.

Infatti ['87,!', % dei soggclli (42 pazienti su 48 mntali) ha avuto ri,11ltaù eccellenti quando l'O.T.l. è stata somministrata assai precocc.'mente. Quando invece l'O.T. I. p1imaria è stata attuata dopo 3 settimane o più i risultati positivi sono scesi al 22,5% ( 11 suggelli su 49 trattari). Anche lo studio di L. D'angelo, C. Lungo

e coli., limitatamente al trauma acustico acuto, ha evidenziato che i risultati migliori si ottengono con una precoce somministrazione di O.T.I. (entro 5 gg.) soprnln,uo quando questa è associata a terapia farmacologia combinata comprendt'nte gli steroidi: 80% dei ,isultati positivi (somma dei recupc1i completi e buoni).

Nei rimanenti 2.767 pazienti della letteratura (sord ità impronisa e trauma acustico acuto) l'O.T.1. è stata somministrata come terapia secondaria su pazienti "non responders'' cioè successivamente ad una wrapia convenzionale infruttuosa.

In questi casi, quando il trattamento an·eniva in un periodo di tempo da 2 a 6 settimane, su un totale di 2.-199 palicnti , il 53% ha evidenziato 1111 marcato guadagno uditivo (maggiore di 20 dB su almeno 3 frequenze). il 32,7% un miglioramento modcrnto ( 1020 dR) ed il 14.3% nessun risultato.

Per quel che attient> l'acufene, su 1.223 p ,11ien ù in cui è stato , ·aiutato, il 4 % non lo ha più avvertito, 1'81,3% ha riferito una riduzione della sua intensità, I' 1,2 % ha avuto un incremento dello stesso ed il 13,5 % lo ha riferito come immodifìcato(31-43-57).

In 123 pazienti l'O.T.l. è stata somministrata succes\ivamentc ma enu-o 3 mesi: il 13% ha a\lllto un miglioramento noLcvole, il 25,2% moderato cd il 61,8% nessuna modifica in senso migliorativo(30); inoltre il C>,8% dei 192 pazienti non soffriva più di acufeni, il 44,3% ha riferito una loro diminuzione , una pari percentuale non ha uolato alcuu cambiamento ed il 1,6% un peggioramento temporaneo.

Se la patologia è insorta da più cli tre mesi non ci si può aspenare alcun miglioramento uditivo, tuttavia in un terzo dei casi si è notata una diminuzione dell'intensità dell 'acufcne.

Si può concludere che l'uso dell'O.T.I. nelle patologie oggeuo di qnesto studio determina, nei confronti della sola tempia medica, un incremento delle percentuali di guarigioni complete o un miglioramento significaùvo dell'udito solo per quei pazienti trattati entro tre mesi dall'insorgen1.a dei sintomi. Si può affermare inoltre cht> quanto più precoce è l'inizio del trattamento tanto più è lecito attendersi recupe, i uditivi ·ignifìcati,~.

Va 1ilevato in base a quanto riportato iJ, letteratura che alcuni parametri strumentali quali la morfologia dell'audiogramma, l'entità del defìcit uditirn, l'età del paziente e l'interessamento del labirinto posteriore possono essere proposti come indicatoii prognostici. E' indubbio, infatti, che le ipoacusia pantonali

o coinvolgenti le basse frequenze presentano recuperi uditivi completi o comunque soddisfacenti. Più difficili" è il recupero nel caso di tracciati con interessamento delle frequenze medio-alte (2.0004.000hz) ; la contemporanea presenza di vertigini, come effetto di un interessamento contemporaneo del labi1inlo posteriore, aggrava la prognosi. I risu ltati migliori si ottengono in pazienti di età inferiore ai 50 anni.

Sicuramente fra gli svantaggi dell'O.T.l. vanno segnalati l'alto costo delle attrezzature, la necessità d'impiego in strutture sanitarie adeguatamente atu·ezzate ed idonee per ogni tipo di complicanza che dalla terapia stessa può derivare e l ' alto costo del trattamento iperbarico.

Secondo quanto riferito da P. Marcolin, F. Ricciarello e coll. Il S.S.N. tedesco autorizza e rimborsa l ' esecuzione dell'O.T.I. solo quando il trattamemo farmacologico standard si sia dimostrato inefficace.

Quanto sopra ci pare corretto in linea di principio purché il trattamento con 0 2 iperbarico avvenga entro le prime due settimane dall'evento patologico acuto. In caso contrario si assiste ad un decremento esponenziale delle possibilità di successo fino ad attestarsi intorno al 30 % dopo la 7 ' settimana.

Nostre esperie nze

Presso l'Ospedale principale M.M. "M.O. G. Venticinque" di Taranto ha sede il Reparto di medicina iperbarica che, nato per soddisfare le esigenze della Forza

Armata, è ora fruibile anche per il S.S.N. grazie ad una convenzione stipulata nel recente passato.

Per accertare l'idoneità alla terapia iperbarica dei nostri pazienti vengono comunemente effettuati: anamnesi generale , neurologica e psicoattitudinale (per escludere epilessia/ claustrofobia) , visita internistica cardiopolmonare ed ECG, prove di funzionalità respiratoria (spirometria) , radiografie del torace in 2 proiezioni (è necessa1 io assolutamente escludere l'en, fisema polmonare che rappresenta una chiara conu·oindicazione all ' O.T.l.).

La camera iperbarica in nostra dotazione è una mu1tiposto containcrizzata con annessa camera di equilibrio, della ditta Galeazzi (ID-PI669-M.M. TA).

Durante il trattamento iperbarico sono presenti:

Operaiori intem i:

• Un medico interno alla camera ( quando necessaiio);

• Ufficiale medico M.M. , specialista in medicina subacquea e iperbarica se il paziente è un militare;

• Medico civile, specialista in anestesiologia e rianimazione se il paziente è un civile;

• Un sottufficiale M.M. infermiere, specialista in fisiopatologia subacquea;

• Un sottuHiciale M.M. palombaro addetto alla manovra interna.

Operatori es/emi:

• Ufficiale medico M.M. , specialista in medicina subacquea e iperbarica, responsabile del trattamento iperba1ico (sempre presente) ;

• Un sottufficiale M.M. infermiere, specialista in fisiopatologia subacquea;

Figg. 9, 1O · lo camera iperbarico ;n nostra do1azione è una multiposlo containe1izzala con anne55o camera di equilibrio, della dillo Galeozzi /ID.P/669-M.M. TA)

• Un souufficiale M.M. palombaro addetto alla manovi·a esterna;

• Un sottufficiale M.M. palombaro con funzioni di direttore di manovra.

li collegamento con l' esterno è permesso da un sistema interfonico a basso voltaggio; la videosorveglianza è atntata a mezzo di tre videocamere.

Il protocollo più diffuso in l r.alia è qui di seguito riportato: 0 2 al 100% a 2,5 ATA per 60 minmi al dì. per 5 giorni alla settimana, per almeno 3 settimane; successivamente altri 2 cicli di 10 sedute dopo 40 giorni e 3 mesi.

l i ciclo terapeutico deve essere sufficientemente lungo perché l'ossigeno stimola non solo la correzione dell'ipossia ma anche la riproduzione anatomica del microcircolo che si verifica in almeno 3 settimane (neoangiogenesi).

La tabella sopra riportata viene indicata con la sigla TS-250-60 (Fig. 9) che indica un periodo di respirazione cli 02 al I 00 % di 60 minuti complessivi suddiviso in due periodi di 30 ininuLi ciascuno, alla pressione terapeutica di 250 Kpa (2,5 ATA). (Vedi Tab. 4)

Per i problemi audiologici la pressione cli 2,5 ATA è que ll a più indicata poiché è decisamente elevata cd adatta a favorire una pressione differenziale stimolante la diffusione dell'ossigeno; essa non è così alta però , da creare un ostacolo dovuto alla vasocostrizione arteriosa (30% a 2,8 ATA).

1 oi applichiamo la TS-250-60 con qualche modifica rispetto ai tempi di somministrazione dell'ossigeno. La durai.a totale della nostra tahella ammonta a 90 minuti ed include tre fasi distinte:

I) Un periodo cli compressione ad aria della durata media di 5 minuti o più (in relazione alla capacità dei pazienti di compensare) fino al raggiungimento della quota di 2,5 ATA;

TAB. 4 - TABELLA TS-250-60. Tabella TS250-60

2) Un secondo periodo di isopressione , della durata complessiva cli 70 minuti, comprenderne cinque tempi cli respirazione di 0 2 puro al I 00% di 12 minuti ciascuno e 5 tempi cli intervallo con respirazione ad aria per 2 minuti ciascuno.

3) Cna terza fase di risalita (decompressione) di 15 minuti con respiralione di 0 2 al I 00% fino al raggiungimento della quota atmosferica di l ATA (Vedi Fig. I O).

La TS 250-fi0 solitamente prevede 2 periodi di respirazione di 0 2 puro al 100 % di 30 minuti ciascuno intervallati da 1O minuti di respirazione ad aria per limitare i l danno a livello delle cellule alveolari polmonari legato alla irritazione de l l'ossigeno e per limitare la vasocostrizione indotta clall'O 2

Noi preferiamo somministrare i 60 minmi complessivi di 0 2 puro al 100 % in 5 periodi cli 12 minuti ognuno intervallato da 2 minuti cli respirazione ad aria poiché è stato accertato che la caduta della PO 2 tissutale viene notevolmente limi tata rispetto alle erogazioni cli 0 2 per periodi più lunghi, inoltre si rea l izza in questa maniera una ulteriore riduzione ciel potenziale danno agli endoteli ed un'ulteriore limitazione della vasocostrizione indotta clall'O2

Il trattamento delle patologie audiologiche viene da noi attuato per 5 gg. alla settimana, per tre settimant" conseculive, per complessive 15 sedute (esclusione ciel sabato e della domenica) (Vedi Tab. 5).

Alcuni nostri casi clinici

1 ° CASO

T.D. donna di 53 anni.

Episodio di ipoacusia improwisa idiopatica sinisu·a in data 08.06.2005 con intensi acufeni e vertigini. Dopo

TAB. 5 - TABELLA TS-250-60 IN USO PRESSO L'OSPEDALE M. M. DI TARANTO. Tabella TS250-60

40 giorni, per il persistere della ipoacusia ma soprattutto dell'acufene mentre la vertigine si era risolta. si è recata da uno specialista ORL che ha evidenziato una ipoacusia neurosensoriale destra alle frequenze medio-alte del campo tonale (2-4-8 Khz).

E' stala somministrata terapia domiciliare con cortisonici (dcltacortene cpr.) e vasoattivi (trenta! cpr.) senza alcun risultato e con ricomparsa cli una instabilità clell'equjlibr·io (dizziness).

E' seguito ricovero ospedaliero in data 24.08.2005, durante il quale è stata cffcuuata terapia con cortisonici e diuretici osmotici senza 1isultati per l'ipoacusia, l'acufene ed i diswrbi dell'equilibrio che sono rimasti immoclificati. La paziente si è rivolta a noi e ha cominciato il trattamento iperbarico in dar.a 04.10.2005. Ha effettuato 15 seclule di O.T.l. con le modalità prima descritte.

Il risultato finale è stato il seguente: l'ipoacusia neurosensoriale destra è rimasta immodificata ma si è avuta una considerevole riduzione dell'acufene. Esso infatti, con una scala soggettiva da l a 10, era riferito con valore 10 prima del trattamento (acufene invalidanle). La pa.1.iente riferiva nnasuasensibilc 1iduàone. attribuendogli valore 4, al termine del muta111c11LO O.TI.. Ella inoltre, manifestava la completa scomparsa dei disturbi dell'equilibrio.

Considerazioni: Si è trattalo di una forma a prognosi sfavorevole come riscontrato in letlerat11ra: perdita uditiva selettiva sulle frequenze medio-alte con compromissione del labirinto posteriore.

La paziente si è 1ivolta ad nno specialista co11 notevole ritardo rispetlo all'esordio della patologia ( 40 gg.) cd il trattamento farmacologico prima domiciliare e poi ospeda l iero non ha sortito effetti sui sintomi.

L'O.T.l. secondaria è slata intrapresa dopo circa 4 mesi <lall'esordio della pawlogia audiologica e, in linea con quanto riportato in letteratura (Frust ed a l l.(67) e Kan ed ali. (30), non si è avnto alcun recupero uditivo.

Si è ottenuta invece la scomparsa dei disturbi dell'equilib1io e una sensibile riduzione dell'acufene (come nel 33,4% dei pazicmi trallati da Frust ed all. e 34,4% seguiti da Kan ed all.).

2° CASO

D.P. donna cli 69 anni.

ln data 1 0.02.2005: ipoacusia improvvisa idiopatica pantonale destra, con perdita di circa 70 dB su tutte le frequenze.

In data 14.02.2005: visita ORL con diagnosi e

prescrizione terapeutica (medrol 16 mg. cpr., trenta! 2 fl. in 250 cc. di soluzione fisiologica 2 volte al dì).

ln data 21.02.2005: valutazione audiometria che mostra un recupero medio di circa 20 dB.

In data 25.02.2005: la paziente afferisce al nostro reparto iperbarico ed inizia l'O.T.l. con le modalità previste dal nostro protocollo.

In data 04.03.2005: dopo 6 sedute si nota un recupero uditivo completo sulle frequenze medio-basse , (fino ai 2 I<hz.); il quadro audiomeuico è invece immodificato ai 4 e 8 Khz (valutazione rispeuo al I 0 recupero ottenuto con la sola terapia farmacologia).

l n data 11.03.2005: ulteriore miglioramento della soglia audiometria con recupero di 15 dB ai 4 e 8 Khl.

Tn data 16.03.2005: ultimo eonlrollo a termine dell'O.TL con quadro audiometrico immodificato.

Conclusioni: Ottimo recupero funzionale che può dirsi completo (i deficit residui ai 4. e 8 Khz sono eia ascriversi a presbiacusia).

Considerazioni: L'O.T.I. è cominciata entro i 15 gg. dall'esordio della sintomalologia e quindi nelle condizioni ottimali per ottenere il recupero fun1.ionale. Anche se l'inizio dcll'O.T.l. è avvenuta 10 giorni dopo l'inizio della terapia farmacologia è pur sempre stato precoce per cui si può parlare di O.TI. secondaria associata a terapia farmacologia.

3° CASO

P.G. donna di 61 anni.

In data 07.09.2004: comparvero improwisamenre ipoacusia ed acufeni all'orecchio destro.

ln data 09.09.2004 si ricoverò in ospedale dove \'enne fatta diagnosi di ipoacusia improvvisa destra idiopatica con deficit maggiore per le basse e medie frequen.1.e rispetto alle alte (pan tonale in ascesa).

Iniziò terapia me<lica con 11rbason, mannitolo, trenta! e miscela di carbossigeno (CO:! 5% e 0 2 95%): 4 litri al ininuto / 30 minuti 4 volte al dì.

In data 17.09.2004: la terapia medica attuata portò ad un miglioramento medio cli 10 dB sulle basse e alte frequenze del campo tonale e di 25 clB sulle medie.

In data 23.09.2004: afferì al nostro reparto iperbarico per essere sottoposta ad O.T.l. secondaria a terapia medica con recupero moderato dell'ipoacusia.

In da t a 15.10.200•1: terminò il ciclo di O.T.I. con ulteriore recupero cli 20 c!B ai 250 hz, 5 dB ai 500 hz, O clB ai 1000 hz. 10 dB ai 2000 hz e O dB ai 4 e 8 Khz.

Conclusioni: Il recupero audiomeu·ico complessivo (frutto cli terapia medica con recupero moderato (15

dB) e 0.T.l. secondaria con recupero medio di 5 dB) può calcolarsi intorno a i 20 dB di media e può considerarsi discreto.

4° CASO

D.L. donna di 49 anni.

ln data 10.04.2004 presentò una ipoacusia neurosensoriale improvvisa destra, pantonale con perdita media di 80 dB.

In da1a 16.04..2004 giunse a ll 'osse,·vazione dello specia li sta ed ini ziò una terap ia medica domiciliare (deltacortcne cpr. e trenta] cpr)

In data 26.04.2004 ripetè esame audiometrico che mostrò un guadagno uditivo medio di 15-20 dB.

In data 27.04.2004 iniziò l'O.T.I.

In data 19.05.2004 terminò l'O.T.I. senza alcun miglioramento uditivo.

Conclusioni: è questo un quadrn clinico che ha mostralo un recupero moderato con la sola terapia farmacologia (media di 15 dB di guadagno), l'O.T.I. non ha sortito alcun effetto positivo. Eppure sia la terapia medica ini7iata dopo una settimana che l'O.T.T. ini ziata dopo poco più di due settimane sono state abbastanza tempestive. li recupern comp lessivo può considerarsi lieve. E' uno di quei casi che rispondono poco come 1iportato in letteratura; si è però avuta una riduzione dell'acufene riferito in scala 7 ed in scala 3 rispettivamente prima e dopo l'O.T.I., secondo il criterio soggettivo prima riportato.

Bibliografia

1. Saunders W. H.:

Sudden deafness and ils seveml tmtti/Jiftits.

Laryngoscope 1972; 82:1206-13.

2. Sheehy I. L.:

Vasodilat<rr therapy, in sensory-neural hearing loss

Laryngoscope 1960; 70:885-9 l 4.

3 . Titi E . :

Sudden smsorineura/ hearit11g /oss. Garnd Round A.rchives 1995.

4. Byl F. M.:

Seueinty-six cases oJ presmned sudden hrarin.g /oss orcurri.ng in 1973; prognosis and inc-idente. Laryngescope 1977; 87:817-25.

5. Grandis J. R., Hirsch B . E.: Treal1lumt of idiopathir suddm sesorineural hearing loss. AmJ Otol 1993; 14:183-5.

6. Bosatra A., De Stefani G. B .: The idiopathic sudden deafness: a rlinical study. Acta Otolaryngol (Stockh) 1962; (Suppl.169):1-62.

7. Schulz P. , Arbusow V., Strupp M., Dieterich M . , Rauch E., Brand T.: Highly variab/,e distributiou of HSV-1-sperific DNA in human ge-nirnlale, ,,estibular and spirnl ganglia. Ncw·osci Lett 1998: 14: 139-42.

8. Mimura T., Amano S., Nagahara M., Oshika T., Tsushima K., Nakanishi N. et aU.: Commi endotheliitis and idiopathic sudden sensorinearal hearing wss

AmJ Ophthalmol 2002; 133:699-700.

9. Stokroos R. J. , Albers F. W., Schlrm J.: The eliol.og)' o/ idiopathic sudden sensmine11ral hearing loss. fat){'rim.enlal herpes simplex 11ù1.1.s infetùm of the inner ear. AmJ Otol 1998; 19:447-52.

10. Mattox D. E., Simmons F. B.: Natural history of sudden sensorineural hearing /oss. Ann Otol Rhinol Laryngol 1977; 86:463-80.

11. Garcia BerrocalJ.R.G., Ramircz-Camacbo R. e al.: Rol.e o/ vira[ (111{/ Mycoplasma /meum.aniae ir(fection in idiopathic sudden se-nsorineural hearing l.oss Acta Otolaryngol (Stockh) 2000,120,835 9.

L2. P ilgramm M., Frey G., Schumann K.: H_yperbaric oxyge-nalion: a sensibl.e adjunctive lherapy iu malignant external otitis. Laryngol Rhinol Otol (Swttg) 1986; 65:26-8.

1 3. Pilgramm M., Schafer K.: Unlersuchungen zur WirksarnReit von Najlùbvfu1yllidrogenoxalat Dusodril a.ls Zusatzbelumdlung bei Palienten mit (JR•utem K1utll-traw1U1.

Laryngol Rhinol Otol 1986; 65:381-3.

14. P ilgramm M.: Clinica! rmd anima[ experirnent studies lo optimise the thempy /or acute acoustir trauma. Scand Andiol 1991: (Suppi. 34):103-22.

15. Eibach H. , Borger U.:

Therapeutisrhe Ergebnisse i11 der Behandlltng des akuten akusticher, Tmumas.

Arch Otolaryngol 1980; 226: 177-86

16. Pilgramm M., Lamm H., Jaim K. K.:

Hyperbaric Ox:ygenation TherafJJ in Otolaryngology. In: Jaim K.K., Hogrejp-Hubrr P., eds. Textbooh of Hyperbari,c Medicine.

Flagstaff. Aiizona: Best P11blishing Co 1990; 27:367 574.

17. Lamm K. , Lamm C. , Lamm H. , Schumann K.:

The effer:I of hyperbaric oxygen on noisP-induced hearing loss. in: Proceedìngs of the 2nd Euro-pean Conferp-nce of Hyperbaric MedicinP.

Medica] School. H annover (RFT), 1989.

18. Lamm K., ArnoJd W.:

The effect of prednisolone and non sterodal rmliinjlmmnatory agents 011 the normai and noise damagl'(l guinea /1ig inner hear.

H ear R es 1998; 11 5 :149 61.

19. Lamm K., Lamm H . , Arnold W.:

Effact of hyperbarit Oxygen Therapy in romparison fo rmwentional or plaabo therapy or no treafment irr idiopathic surldn1 hearing loss, acoustic trauma, noiseinduced heanng loss and tinnitus.

Adv Otorhinolaryngol 1998; 54:8 99.

20. Lamm K., Arnold W.:

Noise-induced coclear hypoxia itensily depmdP11t, correla t es with hearing loss and precedes red uction of ror:hl,ear blood flow.

Au di o] Neurootc 1996;1:148 60 .

21. Mathie u D., CogetJ. , Vinkier L., Sauln.ier F., Durocher A., Wattel F.: Filtmbilitè eritrocytarie et oxygènotherapie ltyperbare. M ed Sub H yperb 1984; 3 :100-4

22. Gottlieb S. B., Schmit P. L., StewartJ R. , Bendixeng G.:

The in vivo ~ffect of o:>.,ygen on Na/K ATPase. the beginning of a new cellular t heory o..f oxygen loxir:ity. In: Srnith G., Prl Proceedings oj lhe Sixth Jternational Congress on H yf>erbaric Medicine. Aberdeen (Scotland): Aberdeen Univèrsity Press 1979; 45:8-12.

23. Lamm K.: R.ationale Grundlagen einer Tu nmohrtherapie. (The rationale of inner ear lht>raf>y).

Otolaryngol Nova 1995; 5:153-60.

24. Sparacia A., Sparacia B . : Recenti a,quisizioni jìsiologirhe dell'ossigeno in ipe1bariJt110. Minerva Ai1estesiol 1991; 57: 112-5

, 25. Bakker D. J.: SefrrlPrl a,,.yo/Jir and anaerobic sojì tissue infeclion. Diagnosis and use of hyperbarit oxygen as an adjuncl. In: Kindwall E. P., ed. Hyperbarir Mrdil'ine Prartice. Flagstaff Ariz: Best Publishers 1994; 395-417.

26. Weinaug P.: Die Sponta11remission bei111 Ho-1sl11rz. (sj1ontaneous remissions in sudden hl'(tring loss). Hi'JO 1984; 32:346 5-1.

27. Moskowitz D., Smith H. N.: Steroid me i11 idiojmlhit sudden sensorineural hearing loss. Laryngoscope 1984; 94:664-6.

28. Wilson W. R. , Byl F. M ., Laird N.: The efflmcy of sleroids ìn the trealmntl of idio-J1allzir Judde-n hearing loss. A.rch Otolaryngol 1980; l 06:772-6.

29. Schuknecht H. F.: Pathology oj the ear Philadelphia. USA: Lea & Febiger 1993.

30. Kau R. J., Sendtner-Gress K. , Ganzer U . , Arnold W.: [,,'_jfertiveness of hyperbaric oxygen thPrapy in pa!ienls wilft an1lr and chronic cochlear disorders. ORLJ Otorhinolaryngol Relat Spec 1997: 59:79-83.

31. Lamm K.: Therapy 1![ cochlear disorders, Critica[ ri'marks. Wien Med Wochenschr 1992; 20:455-9.

32. Probst R. , Tschopp K., Liidin E., KellerbaJs B. , Podvincc M., PfaJtz C. R.:

A mndomiud d.ouble-blind placebo-ronlrolled studJ of dextmn//Jentoxifyllinl' medication in acute acouslic lmuma and .mdden hearing loss. Acta Otolaryngol (Stockh) 1992; 112:435-43.

G ~ed Mii. 2007; 157 (2): 215-244

33. KronenbergJ. , Almagor M ., Bendet E., KushniJ- D . :

Vasuactive lherapy versus plarebo in the lreatmenl uf sudden hearing loss. A double-blind cli ti ical study.

Laii yngoscope 1992; 102:65-8.

34. Desloo vere C. , Meyer-Brei ting E. , Von Ilb e rg C.:

RandomisiertP Dof,pr,lblindstudie zur Horsturztheraf1ie: nste Ergebnisse (Randomiud doubleblind study of ll'fatmml of sudden hearing loss).

H NO 1998; 36:417-2'2.

35. Meier R. , Tschopp K., Podvinec M., Grossenbache r R. , Ermanni D. , Probst R.:

A prospfflive /1hase-lf study ojjlunarizine in lhP lreatmen t of nidden heari ng loss.

Laryngol Rhi no l Otol 1993; 72:291-4.

36. Micbe l O., Matthias R. :

Placebo contro/led doubk'-blind sludy, with a stable pros/aryclin analog, on the treatmmt ofsurld.en hewing loss.

L'1ryngol Rhinol Oto l 1991; 70:255-9.

37. Meyer E. D.:

TrPalmml o/ Ménihe's dismse wit/z bPla-histinP dimesilate (APffltalllfn): double-blind study, versus J1lacebo ( rrossover).

Laryngol Rhinol Otol 1985; 64:269-72.

38. Velclman J. E., Hanada T., Meeuwsen F.:

Diagnos/ic aru/ dilemmas in raj1idly progressive sensorineura{ hearing loss.

Acta Otolaryngol (Stockh) 1993; 113:303-6

39. We inaug P.:

On lhe tlieraf;y o/ sudden hecffing loss and sudden unilatera{ isola/ed vPslibular /,oss Laryngo l Rhìnol Oto l 1985; 64:347-50.

40. Lamm K., Arnolcl W.: Sind durthblutnngsfiirdende NlassnahmPn bei der Behcmdlung von frrnenohrsclzwerhorigkeilen sinnvoll?

Oto rhinolaryngol Nova 1993; 3 :285-9 1.

4 1. Fuci M.J., Martin W. H. , Foster W.P. , Schwegle r J. W., Ronis M. L.:

F,j)ècts of ginkgo bilobo exlrart on tinnitus. A double blind study.

Association for Research in Otolaryngology: Abstracts of the 15th Ylidwinter R esearch Meeting l 1 2, St. Pctersburg Beach, F. L. (USA) 1992.

42. Lamm H. , Klimpel L.: Hypt>rbare Sauerstofftht>rajlie bei lnnenolzr-und Vestibvlarisswrungm.

H NO 1971; 19:363-5.

43. Lanun H.: Hyperbarer Sauerstoff Tl11'm/1mtische Anwend1mg in der Otologie. Habschr Medìzineìsche H ochschu le, H a nn over (RFT) 1978.

44 . Fattori B. , Berre ttini S. , Casani A. , Nacci A., De Vito A., De laco G.: Sudden hy/macusù /rea/ed with hyperbmic o:r.)1gen themf1y: a mntroUed sturly.

Ear Nose Throat .J 200 1; 80:655-60.

45. Kestlcr M. , Strutzj., Heiclen C . : H)j)ervwic oxygenatiou in ear()' treatmmt <!f'suddeu deajiu.'5s.

H NO 2001;49:719-'l.3 .

4 6. Appaix A. , Demard F., OxygènothérafJie hyfwrban' et surdilés brutales de prrcej;tion. _

Rev Laryngol Otol Rhi nol 1970; 91 :95 1-72.

47. Appaix A., Pech A. , Demard F.: l,'ulilisation de l'oxygime hyperbarp fil oto-rhinolaryngowgie.

Ann Otolarigo l Ch icCervicufac 1970;8 7:7 35-50

48. Blagoveshchenskaia N. S.: Trmlment ruul JJrromtion of acu/e sen.sc,-innmtl hearing loss

Vestn Otorin o laringo l 1990; 6 :4-1 2

49. Damman R., Poisot D. , Cros A. M. , Mchscn N.: Hémodilution, oxygénothéra/1ie hyperbare et vasodilalateurs dmis les surdités bruJques.

J Fr Otorhin o la 1-yr1gol Aud iopho nol Chir Maxìllofac 1 985; 34:93-6.

50. Demae1rte laere L. , van OpstaJ M.: Bei1anllel.i11g,vanl/J«x,s/isd1Rtrauma's111.elb)j"Jfrfx»Pzuurst[!/fl·-IUO. Acta Otorhinolaryugol Belg 198; 3f>:'.W3-14.

51. Frey G., Lampi L., Pilgramm N.: ffy/mbarir oxygen therapy in acute acoustic lmuma. ln: Kindwali F;. P, ed. Proaeaings o/ thR gth Intemational Omgmss on Hyj>erva:rir Medicine. Long Beach, USA: San Pedro Best Pubi Col987:202.

52. Joachims H. Z., Moiùes-Chass I., Eliachar I.: lly perbaric ox-ygen in Lhe treatment of sudden deafnes.s. Harefuah Tel Aviv 1978; 95:2002.

53. Klimpel L., Lamm H., Haupt D .: Eine neue lndikation der hyfJerbare Oxygenalion. Z Arzù Fortbild (Jem1).

Use of hyperbaric oxygen therapy in sudden idiopathic hypoacusis and acoustic trauma: revision of international literature and our experience

Vincenzo Cirillo *

Introdu ction

The tenn suddcn hypoacusis (sudden hearing l oss) rerers to an audiologica! syndrome with a sudden onset and rapid progrcssion. It is characrerised hy a partial or lotal loss of hearing normally only in one ear.

The hcaring l oss is neùrosensorial and norrnally considcrable. It can be the 'only symptom or can be associateci with tinni1us, sound distonion and vcrtigo(l).

The hearing loss is often caused by an acurc lesion in ù1e anterior inner ear: bilatera! forms are rare (417 % - Sheehy, l 960) (2).

Curremly, suddcn hearing loss is normally definecl by audiometic critcria consisting or loss greater than 30 dB- HTL in at least 3 contiguous frequencies(3).

As rcgards the modality or onset, the criteria are now more restrictive than in the past, including among sudden hypoacusis , ù1at which develops in rninutes or hours (not more than 24-FM. BYL(4).

Epidemio logy

Th e incidence of sudden deafness varies between 5-20 cases per l 00 thousand people, with no scxual prevalence.

It is considered LliaL the real incidcncc is underestimated because many cascs with spontaneous recovery do noL come to audiologists' attention.

The morphology o[ the audiogram is variable. Sheehy (1960)(2) in a case study or 223 paùems found anacusis in 13 % or patients, pan tonai hypoacusis in 41 %, grcatcr hearing clamage al low frequency in 17%, and grcater hearing damage al high frequency in 29%.

In a variab le percentage of cases (from 20% to 50%)

hypoacusis is associateci with vertigo, and in up to 70 % of cascs \,~th tinnitus , which sometimes remains at the acute phase and so represeuts, .if not the most invalidating symptom, certai11ly ù1e most annoying.

Etiopathogenesis

Tilis auricular disease still does not have an adequatc ctiopathogenetic piclurc, nor consequently a thcrapcutic one.

The treatment of this pathology, defìned as ·'a symptom looking for a diagnosis" (Mattox and Simmons- 1977), is stili very diversilìed because of the various possible palhogenetic hypotheses.

Bosastra ancl De Stefani (6) distinguish bctwecn suclden hearing loss with a known cause and its idiopathic form, which is by far the most common Causes can be identilled in 20% of cases (Marco lin , Beretta etc.), whilst the cause is unknown in the remaining 80%

The following are among ù,e known causes:

• Barotraumas of the inn er ear due to diving accidents, wiù1 rupture or the cochlear window, rupture of the cndolabyrimh membrane (clecompression sickncss);

• Traumas of the temporal petrosa} bone with "concussion" or "bruising"of the inn er ear or worse, fractures or the tempora! bone extended to the petrosa! bone;

• Meniere's Dis ease hydropic crisis or acute cochlear blockage (Cochlc:ar Meniere 's Disease);

• Acoustic neurinom a through a mcchanism of vascular comprcssion ;

• Multiple Sclerosis,

Luigi Di Pace 0

• Acute acoustic trauma: that is. bcing exposed to a short sound generally less than 300m/secs, of high intensity which does not allow the activalion of the mechanism of protective reflexes represented by the simultancous contraction of thc stapcdius muscles and the tensor muscle of the rympanic membrane whose latency time is greater than that of the impulsive sound;

• Toxic Damage: poisoning by carbon monoxidc, taking ototoxic merlicincs (gentamycin, streptomycin, etc.);

• Known viru ses: when the virus responsible is easy to identify. in infections such as acute epidemie parotitis. measlcs, intluenza, herpes zoster, chicken pox, German measles.

In cases of uncertain origin the literature mentions some possible causes, Lhcse are mostly virai infenions from an unknown virus and vascular causes.

Virai infrctions Jrorn unlmown viruses

Thesc are considered the most frequent cause of sudden deafness, especially if serious.

In many cascs a high number of antibodies againsl the herpes simplex virus Lype l (l) havc becn found even if lhe disease docs not rnanifest itself with a normai clinical picturc. This suggests a latent virai infection, similar to that which causes cranial nerve paralysis, such as facial, olfactory and recurrent laringeous ncrve paralysis. The presence of virai DNA in the geniculated ganglia, the Corti spirai and vestibule in corpses ofpeople. who had suffercd from the cranial nerve paralyses mentioned, confìrms the possibility thaL the reactivation of a la teni HSV infcction can be ù1e cause of sudden hypoacusis, Bell's paralysis, vestibular neuroniLls etc.

The histopathological discovery of similar cochlcar damage in cleceased individuals who had suffered from sudden hypocusis, and in laboratory animals infected by HSV-1 constitutes further confirmation of herpes eth iology. (9)

The damage caused by the virus would seem initially directed towards the cochlear neuroepithels and later towards Lhe neural and nuclear gangliar structures.

Acule vascular insujficiency

Reduced bloocl supply to ù1e coch lea can happen because of changes hoth in the vertebra! and basilar arteries, as well as changes in thc internal auditory artery (Figg. 1.2).

The basilar and vertebra] arteries seem particularly sensitive Lo precocious atheromatose manifestations and appear frcquently involvecl, especially the vertebra! ones in degenerative artbrosis of the cervical spine.

These noxae pathogencs, direcl or indirect, are capable of inducing vascular spasms with consequent reduction or suspension of thc blood flow. Spoendilin has demonstraterl in experiments, contractions of the , basilar artery induced by mechanical srimuli, and has observed , in these conditions, a temporary Jack of excitability of ù1e acoustic nerve.

The pathology of the inner audi tory artcry, on ù1e other hand, is conditioned by its characteristic as a terminal vessel. Its obstruction creates a permancnt ischemie state aggravateci by ù1e formation of extravascular transudation. Acute vascular insufficiency of the inner auditory artery or eme of its branches (cochlear, vestibular, cochleo-vestibular) can then happen because of a prolonged spasm, an embolie or thrombotic obstruction. or a hemorrhage.Thc Lhromboembol ic process coulcl be of' an atherosclerotic. endocardi tic or barotraumatic nature. Pathological processes such as thromboangiitis obliterans and traumatic gas embolism should not be forgotten.

An arteria! spasm, thc obstruction and hemorrhagc of rhe inner auditory artery could operate singly or together to create a suddcn and significanl change in the microcirculatory unit of ù1c inner ear, aggravated by its reduced calibre ancl the lack of auastomosis. Pcrmanent or temporary neurosensorial deficit can rcsult.

Thc most accredited pathogenesis would follow the following succession of evems:

• Occlusion of the iuner audi tory artery or one of its branches;

• Serious reduction in blood flow of ù1e inner ear;

• Biochemical changes of the ncurosensorial cclls on a hypoxic basi;

• Functional changes in the above cells:

• Celi death.

Ciliate cclls of the inner ear react in a uniform manner to the damage caused by the noxae pathogens of differem type such as hypoxia, noise and atoxic substances (PILGRAM 12- 14). In particular ciliate cells initially cncounter mitochondrial damage, then dysfunction of the NA+ / K+ , alterations of tbc glycolisis and consequently swelJing. At a later stage they \ose their functional capacity and stay in a hypoxic state

of ·•conservative metabolism" bcfore encountering necrobiosis. I{' the damagc is slight, the abovc changcs are rcversiblc. I lowe,·cr, in more seriom cases, ccli death becomcs inevitable and causes considerablc damage to tbc internal membranes. Thc Reiss ncr membrane rupturcs with mixing of thc peril)mph and rhe endolymph , lhe Coni organ dctaches from th c basilar membrane and tbere is a hcmor r hagc of tbe cochlear vesscls. Latcr tbere is degcnaration of the ganglia spirai cclls and thc fihres of tbc acousùc ncrve.

Thc Lemporary lesions of thc ncurosen~orial ccl ls can eitber heal completcly or de\'clop into pcrmanent damagc.This transitio11 pha~e b crucial lrorn a therapeutic point ofview. ll is necessarr muse ali the pharmacological remedics necessarv for thc funni ona l re cove r y of those cclls rnffering from cha nges which are not yet irrcversiblc and avoid ihe dcgcneratio11 of cclls initiall y sa\'cd. Th e ultimate a im of ali creatmcm is to reswre oxygcnisation in time, so thai 1he ciliate cells not only survive but sh ift from a conservative mc1abolisrn to a functional one. -regaining 1heir normai audi tory function. l t should be rcmembercd thal o ftcn the linal stagcs ofvarious illnesscs produce acute insufficicncy of thc circulation of Lhc inner ear with serious hypoxia, so that C\'cn in forms with clear or suspectcd virai genesis, this m11s1 be takcn into accounL. As a consequence pha r maco logical treatmcnt for ù1e forms with known or unknown ctiology are often the same. The above considerations have prompted some aurhors (Almcling et al. 1996; Fish et al. 1976, Luccrni et al. 1999) co consicler H B.O.T. useful in the trcatment of this parhology.

Rati o nale of hyperbaric o xyg e n the rapy in s udden hypo c usis and in ac u te ac ous tic trauma

As already sai d pharmacological trea uncnts u sc d for thcse two pathologics are not Slandardiscd and nol defini t ivel y proven Lo be effcetive. Vasodilators, spasmolytics, anci-aggreganlS, anti-coagulanlS cort isonics and a n ti-edimegenes are used with the aim of improving the micro-circ ulation of the inncr ear.

According to some authors ( Pilgram ( J6 ) Eiba c h and Borger(l5) these mcasures are in fac 1 more damag i ng than usef'ul. Lamm et coli. ( 17 ) have bccn able LO demonsu-ate with expe,;menlS car ried out on laboratory ani mais , that the PO2 of ù1e co rrilymph decre asc d by 20% to 30% with the use of such medicines! The

r..tùonale for usin g HBOT for su dden d eafneS-"> and for acute acouHic traumas is in the possibilily ol increasing the PO2 in Lhc alveolar pulmouary air and in 1he blood, producing co mplete saturation of tbc haemog lobin as wcll as a cconsidcrahle incrcase in tbc amoum of 02, ph ysica ll y dissolvcd in the plasma. Thcrc is also a reducti on in tbc viscosity of tbc blood.

Lamm ( 18-19 ) has dcmonstrated in some animai experimcnts thai thc PO 2 in d1t" p cril ymph of a hcalth y inner ear, durin g h ypc rharic oxyge n a tion of 60 minute~ at 2.6 ATA grows by -+53 % comparcd to initial valucs, ancl an hour after th e end of thc u ;ealment thc~c value~ s tabilise al 58% of th e initial valnes.

In 1976 Pa,Iik , recording tbc a udito q c\'Oked potentials beforc and aftcr 1-1 BOT both in h) po c u si c patients ancl in hcalth y rnlumeers. f'ound a sign il"icanl increasc of ampli1ude of th e bio-elt'Clric s igna l aftcr thc ox ygen tbcrapy. This is a conscquence of an improved capacity of convcrsion or Lhc me c hani c al stimulus i11to a bio-cl ec tri c ,ignal for che functional improve111cnt of the ce llular mctabolism, of the NA+ / K+ pump and ofthc oxygen dcpenclem processes activatcd al ù1e membrane k\'el.

Exp e ri e nces re p o rt e d in th e li te rature

L. D 'Angelo , C. Luongo et coli. carricd out an intercsting sludy about the use of h rper baric oxygen therapy in acute acoustic trnuma.

The stndy involved 30 male paticnls , agccl 17-60 , who had b ee n cxposed to an intcns(' impubivc noisc a nd had come under th eir obscrYation within 5 day~ of tbc acoustic trauma.

In 1O patient5 medium dcgrce n e urosensorial hypocusis (55-70 d B ) \\tlS found, in 12 pati cnts, se ,;ou5 (7 190 dB ) and in 8 patients, profo1111d (>90 dB). Th c auditory damage was to the co c h lea with the presence of recrui tmcnt (co nlirmed bv a positin· 1\1etz te<;t). Thc patients studied were divided into ùiree groups of te11 , according to tbc treau ncnt used:

I ) group: only ph armaco logi cal th era p r;

2) group: o nly h)l) Crbaric oxygcn therapy; 3) group: pharmacological and hypcrbaric oxygen therapv.

The paùents in th e 2nd group recci\'ed a minimum of 8 to a maximum of 32 lrcaunent~ al 1.8 ATA for 90 minutcs cach tim e, on a dailv basis. Th e a dmini~trti on

was divi<led inlo 3 25 minute cycles of pure 0 2 respiration with 5 minute intervals of air respiration to limil irritation damagc to thc alveolar cells.

The paticnts in thc ist group, undergoing only pharrnacological treatment werc adrninistered the following <lrugs: hemoregulawrs (pentoxifylline), vasodilators (betaistine and flunarazine), osmotic diuretics (mannitol), neurotrophics (L-acety l-carnitine) and anli-in.flammaLOries (dexamethasone). (See table 1).

The palie11ls in the 3rd group received both the pharmacological treatment in Table l and HBOT as dcscribcd above.

Thc a uditor y gain was evaluated on the avcragc auditory thresho ld at 0.5.1 and 2 Khz in such a way as LO be considered:

a) "tota!" if the threshold was analogous (± 1O dB) ro the normai ear;

b) ''good'' if thc tonai thresholcl was < 40 dB that is more than 50 dB comparcd to the initial situation;

e) "sufficient" if recovery was less than 30d8; cl) "absent'' in the case of la ck of any irnprovernent.

The fol low-ups after· 30 days and after 3 months from the start of the treatment showed that the resulL~ after 30 days were sirnilar to those after 90 days.

The best results were found in ù1e patients in the thircl grou p , wiù180% positive results (sum of complete and good i-ecovcries) against the 50% of thc 1st group who showed no improvemcnt.

The results of the patients in the 2 nd group (only TIBOT) were as follows. In 3 patients there was a comp lete recovery, in 2 patient5 a good recovery, in 4 patients recovery was insufficient and in 1 patient there was no audilory recovery.

The rescarch sccms to demonstrate that the association of HBOT with pharrnacological therapy, in acute acoustic trauma, g ives ù1e best results.

P. Marcolin , F. Ricciarello et coli. carried out a mulLicenLric stucly in 2001, into the use of HBOT in the u·ealment of sudden icliopathic hypoacusis, togetber with the German Society ofSubaquatic and Hyp erbaric Medicine. The aim was to:

1) Vc6f)' the effcctivcncss of HBOT in sudcle n idiopathic hypoacusis;

2) Identify ù1e best therapeutic protocol;

3) Compare its effectiveness with other treatrnents used.

The sludy recruited 120 patients, 44 females and 76 males aged 24-52 years, (average age 39.4). Ali the patienLs were classified as "non-responders" to tradi-

tional pharmacological therapy (vasoactivators, cortisonics etc.).

They undcrwcnt 15 sessions of 1-lBOT in blocks of 5 sessions for 3 wecks. The TS-250-60 therapeutic table was used which represenL~ the therapeutic procedure of the German Society of Hyperbaric Medicine. Pure oxygen for 60 minutes overall divicled inro 2 periocls or 30 minutes with a 10 minute interval of air, at the therapeutic pressure of 2.5 ATA.

Tbe patients were given a minimum follow-up of 6 months and a maximum of 30 rnonths.

In an cvaluation of the rcsults. hypoacusis was cvaluated with tonai liminal audiometry for frequenc ics of 250, 500, 1000 , 2000,4000. and 8000 Hz and tinnitus was ohserved at 3 precise momenrs dnring che research , that is, before treatment, immediatel y after the cycle of 15 sessions, and 180 days after the therapy finished.

4 categories of hyperbaric response were identified: a) funher worsening of the auditory threshold cornpared to that recorded at ù1e beginning of the u-eaunent;

b) no improvement or gain under 10 clB in 3 contiguous frequencies of the tonai field;

c) gain between 20-40 dB in at least 3 contiguous frequencjes ,

d) audiLOry functional recovery above 40 dB.

The linnitus was evaluated for intensity on a subjectivc scale in relation to ù1e intensit:y of the symptom. Five levels were consiclered:

1) absence of tinnitus;

2) tinnitus of slight intensity; 3) tinnitus of medium level, 4) Linnitus of strong intensity; 5) invalidating tinnitus.

The results can be seen in tables 2 and 3.

As can easily be seen from the analysis of the results of this study the HBOT has shown its usefulness in the treatment of sudden idi opathic hypoacusis even t h oug h the patients exam in ed were considered "nonresponders " to traditional pharmacological u·eatmcnt, and carne under observation a nd treaunent a considerable time after the start of the pathology.

In thìs case study, in fact, after 180 clays the hypoacusis had considerably improvecl in 40.8% of the cases (group C) whilst il hacl disappeared in 31 % of cases (gro up D).

The results with tinnitus are noteworù1y. It complctely disappeared in 30% of cases. The study has a lso

highlighLed, in agreement \\~th various authors (Almel img et al. 1996, Takahasshi ec al. 1988), thaL some instrumental parameters can be consiclered as prognostic indicators (involvement of posterior labyrinth , enUty of auditory deficit, morphology of the audiogram).

It showed that pantonaJ hypoacusis or that involving low frequencies preseme<l eiù1er complete or saLisfactory audi tory recovery. Auditory recovery wa5 more unlikely wirb a "descending" morphology wilh damage to ù1e acULe frequencics and in forms with damage to the posterior labyrinth (associateci verti go).

C. Morgera, A. Marsicano et coli in a study of 65 paLienLS (29 males ancl 36 females) agecl 8-74 years. with suddcn idiopathic hypoacusis who carne under observation between l 2 hours and 5 monilis from Ùle onset of ùie symptoms. show that HBOT was effective espccially if staned soon aftcr onset (,\~Ùlin 72 hours). The results reponed in ùiis study appear superior to those obtainablejust through conventional pharmacological therapy.

P. Marcolin, A. Beretta ·et coli. in another study relateci LO idiopathic sudden deafness Lreatccl with medicincs (high doses of vasodilators and cortisonics) stancd within 48 hours of onset uf symptoms. found that tbc acldition of HBOT i.n thc first 10 c!ays and in cases of unsuccessful pharmacologicaJ therapy allowed a further 30% of func~onal recovery which associateci with the 50% consequent to just pharmacological therapy brought positive response with audiLOry rccovery up Lo 80%.

C. Luongo, R. Barletta et coli comparing HBOT LO pharmacological therapy in sudclcn hypoacusis caused by acute acoustic trauma , found significant functional auditory recovery in patients treated with pharmacological thcrapy in association with HBOT compared to the othcr 2 groups (only HBOT or only pharmacological ù1erapy) and above ali compared to those treated with jusc pharmacologicaJ therapy. The resulls of this scudy are wi.thoul doubt positive, cven considcring ù1e possibility o( an improvcrnent or spontaneous recovery independcnl of any therapeutic approach. The authors highlight the importance or carly treatmenl.

R. Moroni and Nassir. in a study presented at the XVllh SI MSI (ltalian society of underwater and hyperbaric medicine) national congress which evaluatcd the effecriveness of HBOT iu treating sudden hypoacusis resistant to treatmem by medicine, high-

lighted that out of 284 patients 1reated, 49 (17.1 %) showecl no impi·ovcment following pharmacological trealmem (dexameùiasone, heparin soclium. xa11Ùlinol niacinate ancl vi tam in B complex). After being discharged from hospital Lhese 49 patients immediately undcrwcnt HBOT, 32 scssions dividerl in 2 cycles. Thc authors founcl an average improvemenl of 10 dB, above all in low frequencies. 13 patients (32.5%) showed no improvemcnt even though some of ù1em reported subjective i.rnprovement in tinnitus or " fullness". Likewise, in 23 cases the averagc rcduction of the threshold was above 20dB (in 46.93% of cases). They concluded therefo1-e tbat HBOT was ofvalid help in Lhe lreauncnt ofs11dclen deatì1ess, as a " rescue" when conventional pharmacological u·eatment had failed.

G. Racic, S. Maslavara cl coli.. in a retrospective study in 2003 at Spalato univcrsity hospital (Croatia) which inclnded 115 patienLS with idiopathic suddcn deafness, compared the results of 2 diffcrcnt therapeuti, regimes. 51 patients were Lreated with primary HBOT at 2.8 bars and 64 Look infusions of pentoxifylline. The results were the following. The patienr.s Lreatcd unly with HBOT showed signifìcant improvernent of ù1e audi tory thresholcl of 46.35 dB-HL (±18.58 d.s.). The group treatccl only with pentoxif-yllinc showed an improverncnt of 21.48 clB-HL (± 13.5 d.s.). Among the patients trcatecl with hyperbaric 0 2 a good 24 out of 51 (47.l %) had complete auditory recovery, while in the second group LOt.al rccovery was only 4 cases out of 64 (6.2 %). This demonstrates very clearly tbc supcriority of HBOT compared to usingjusl pentoxi.fylline.

E. Topuz, O. Ygit et coli., in a stucly in Augusl 2004 in ù1e ENT departmem of ùie "Sisli Etfal" hospital in Istanbul highlightecl the superiority of u·eatment wiùi hyperba1-ic 0 2 combined wirh pharmacologica l treatmen t (sleroids, plasma expandcrs, diazepam ancl pentoxifillinc) compared to that using just pharmacological ù1<c:rapy. The results obtained show an improvemcnt in ù1e t.hreshold of ali frequencies excepL for lhc 2 Khz in the fìrsl group compared to the second. They aJso found that thc rcsult~ in the first group of patients were better when the initial auditory deficit was more than 60dB on average, compared to those patients who had a lower defìcit. They also found thaL the hyperbaric 02 was more effective in patients under 50 years olei comparecl to older ones. Along the same lincs are ù1e results of a study by l. Aslan, C. Oysu et coll., who observed the bcst resu l 1s in paLiems under

50 years, beLween 50 and 60 the bcncfiLs uf HBOT were limited , and in the over 60s there was no irnprovement.

T. Murakawa , M. Kosaka et coli., carried out a study in May 2000 at Rosai H ospital. Kagawa. Japan It invo lved 522 patients Lrcated with HBOT as well as with medicines (steroids , vitamin Bl~. dextran, prostaglandin El and ATP). T hey wcrc able LO establisb that an importane prognostic factor was the Lime between t he onset of the sudden hypoacusis and the start of hypcrbar ic treaunenL. They notecl that it was cffecòve whcn startcd within the lìrst two weeks. Other i m portant prognostic factors were the age of thc patients (the best resu l ts in patients under 50) and che simultaneous presence of vertigo which worsened the prognosis.

Discussion.

Before d rawing any conclusions from ù1e analysis of what is reported in Ùle literawre about the effectiveness of JT BOT in auditory pathologies , it is necessary 10 take various aspects into consideration:

a) Spon taneous recovery;

b) Resuhs of conventional therapy compared tu a p l acebo ( LO evaluate the real effcctivcncss of medical t hcrapies commonly used);

e) Evaluation of u·eatment of acute inner ear damage wi th p ri mary, or secondary HBOT (following unsuccessfu l conventiona l ù1crapy);

cl) Possibility of usi n g HBOT in pathologies which had started more Lhan 3 monÙls previously.

a) Spontaneous Recovery

T h e rcsu l ts obta incd with ù1e various medica] Ùlcrapies, Ùlose obtained wiùi H BOT. Lhose obtained with the simu l taneous co m bination of the 2 t herapies, ancl those w i th the non -simu l taneous combinaùon after Ùle pharmacological therapy has failed, must ali take into acco un t that both acute acoustic trauma and sudden id i opathic hypoacusis are subjecL to spontaneous compl ete or partial recovery!

Mattox and Simmons(l 0) in 1977 reached thc conclusio n t h at in fact 65% of hypoacusis patient~ had recovered h ear i ng spontaneously eiLher comp l etel y or partially, an<l that 1. 8% h ad an i mprovemcn t of at least 30dB . T hese percentages correspond Lo those obtained

wiù1 medicai therapy!

Moskowitz ancl Smith (27) 111 1984 showed that 24 out of27 (that is 89%) hypoac11sic patients trcatcd with steroids recovered at least 50% of their hearing while 4 patients out of 9 (40.9%) recovered complctcly wiùiout any pbarmacological Lherapy.

Wilson(28) et al. in a case study of 52 patients who had nor received any treatment found that 55.8% regainecl norma] auditory capacity.

Schuknet(29) in a study in 1993 in ù1e USA found that the number of cases with complete spontaneous recovery were only 25% while 50 % showed a partial rccovery of auditory function and another 25% showed no improvement.

Wcinag(26) (1984) noted in 63 patients who had not hacl any medicai ù1erapy that l I % showed no spontaneous impro\'ement in hearing. 89% improvcd by 25.6 cl B , of thcse 68% rccovered normai auclitory function while 21 % had a partial remission.

The above lìgures as can be casiJy seen vary a lot and this meaoss one must be vc r y careful in formulating percentages of spontaneous rccovery that are rcliable. Some swdies in fact show no significant differencc betwccn thc results ofany pharmacological treatment ,md no t1·caunent at ali! (Mattox ancl Simmons). Although rhc pcrccntage of spomaneous remission is high , it cloes not auùiorize doctors co abstain from treatmenl (wait and sec approach), seeing that rapid and permanelll evolntion of suddcn hypoacusis means il requires early treatment and a compiere cliagnosis. Sudden deafness is a real med i cai emergency and requircs intensive treaLment as s0011 as possible Lo obtain thc besL audiologica! resu l ts possiblc

b ) R esults of con ve ntional tre atme n t co mpare d to place bo tre atme nt

1) Controlle1l placebo cliniral studies

Differem publications (23-30-31) report the resulrs obtained in 290 controlled placebo palients

AJJ Ùle drugs rcported below ancl used singularly were not more effcctive Ùlan simple placebo tablets or saline sol utions in acoustic LI,rnma and sudden deafiless:

• infusions with dexu·an followed by ora! administration of pcntoxifylline;

• pentoxifylline infusion fo llowed by ora! administration of pe n toxifyllinc;

• Flunarazine; stable prostacycline; betaistine

In contrast to 1hese studie~ only prednisolone has shown bctter results than a placebo. A gain betwe<:n 50% (38) and 78 % (28) accor<ling to diflcrcnt authors, again:.t values bctween 31 °i (38) and 38%(28) followin g placebo thcrap).

2) Combined phm marological llwmj>y

Wcinag(39) from the revi~ion of abou1 80 puhlicaùons dcaling with 3.896 patierlls ov<"rall found thaat 65% showc d an average impro vc m en t or 24 dB whilc 35% had no auditory recoverv.

Comparing thcsc figure~. those rela1ing 10 more re cent studies(23-31-40) ami the clinica) controllcd placebo ones(37-4 1 ), show that avcrag<' audiLOry improvcment falls from 24 to I 9 dB (± I ). This figure is also independent from nwdicines used.

l f we compare these fig11res rel a teci 10 combined pharmacological thcrapy with those obtaincd with placebo thcrapy, wc find that 61 % of pa1ients obtained, after taking a placebo a tota I improvemcnt of 20 dB (±2) and with pharmacological treatmcnt a total improvement of 19 dB (±4·).

Th e ~ame rcsults were obtained in patients with acute acoustic trauma. In each group, irrespec1 ive of tlw treatm<"nl rccciv<_>d (med icin e or placebo), Lhe toLal improvement in hcaring was equa] to 18 dB(±2).

From the abovc i~ appears thal Lhe on ly effectivc pharrnacological trcatmem is the use of prcdnisolonc.

e) Evaluation of treatment of sudden idiopathic deafness and of acute acoustic trauma with primar y and secondary HBOT.

1) Primary HBOT

H Lauren(42-43) in two studies. in 1971 and 1978, examined 18 patients overall who werc treated fora week with hyperbaric 0 2 without previous pharmacological creatm en l or adciitional therapy (primary HBOT). H c reponcd the following darn. 11 patients (61.1 %) showed complete rccovery of hearing, 6 paticnts (33.3%) obtained an improvement, and pati ent d id nol irnprove at a li. Fig. 3).

Fattori(44) in 2001 r cported thc results of a contro ll cd study in\'Oh ing 30 patients <;uffering from suddcn idiopathic deafnc ss who werc treated within 48 hours frorn onset of the pathology, with hyperharic oxygen (10 consecutive dailv 90 minute session of

pure 02 al 2.2 ATA). Il e found ~ood audiwry r<_>covery in 56. 7%- cases. signifìcant in 26. 7% cascs and not significant only in 16. 7% cascs. I he author noticed more markcd improvement in patients affened b~ severe rathcr than milci hypoacusis , and al the samc time ù1osc with pantonal hypoacu~is obtaincd bcttcr r<_>sults than thosc wirh an audiLOq deficit limitccl to mcdium-high frequencics. Kestlcr et al. (45) found 1hat if the primary HBOT was 1-tarted more than 3 wccks afler tbc clinical onset, thc possibiliLy of therapeutic succcs,; was notahly reduccd. In fact 0111 of 49 patients 22.5% imprmwl considcrabl), 61.2% had 110 impro\"emcn1, and in 16.3% hcaring clctc1-iora1cd.

SProndary I I BOT: .from 2-6 weeks nfler onset o/ sym/1loms

Seconciary HBOT mcans h) pcrbaric thcrapy (arricd oul after unsucccssful medicai therapy.

There are numerous publications on thc subject ( 12-13-42-46) which rcfer overall 10 2,449 pacients affccted by sudcien idiopalhic dcafness and arnie acoustic tr auma. Thesc paticms were Lreatcd wi t h hyperbaric 02 bctween 2 and 6 wcck.s after the clinica! onsct. after pre,ious unsucces fui medicai thcrapy.

From the analysis of thc above mentioned publications, we lind 11 % of thc 2.449 patients expcricnced a gain greatcr than 20dB in least thrc<_> frequcncies and thar the audi tory capaci1y of thesc patients rernrned to normai. In 4 1.9 % there was a similar auciitory gai11 bui without a latcr normalisation of hearing. 32. 7 % obtaincd an improY('ffiCnt of 10- 12dB and 14.3% showcd no imprm·ement at ali (Fig. 4).

As regards tinnitus, on ly 7 publications took it into consideration (34-43-57-etc) in a tot.al of 1,223 pacients. 4 % recovered, 81 .3% improved , 13.5 % rcported no change in ù1c symptoms and 1.2% reported an increasc in in tensity (lig. 5.)

d ) Secondar y HBOT: from 6 weeks to 3 m onths afte r onset of symptoms.

R. J. Kan et coli. rcported a study of 123 patients affected by sudden dcafness or acoustic trauma who wcre created with HBOT wiù1in 3 months or unsuccessful medicai Lreatment.

I n 13 % of patienLc; thcre was an improvcment grca t er than 20dB in at least 3 frequencics, in 25.2% therc was a gain of betwccn 10 and 20dB ancl in 61.8% there was no improvemen t ( F ig. 6).

Out of 192 patients (the 123 in question and another 69 with no hearing loss) effecL5 on tinnitus were cva lu atcd. 6.8 % reported the disappearance of tinnitus , 44.3% reportcd a decrease in its intensity, 44.3 % did not obtain any imprnvcment and 4.6% reported a temporary increase in its intensity (Fig. 7).

e) Possibility of using HBOT in pathologies which started more than 3 months before.

Trust et al. (67) reportcd no improvcment in ali their 45 patients. Kan(30) found no irnprovcment in 66% of his I 00 patients. 30% obtained a tota! audi tory gain of I 0-20 dB in at leasr 3 frequencies , 2 % more Lhan 20dB and 2% a Lemporary improvement.

34.4% of patients treated by Trust and 34.4% t.reatcd by Kan et al. had a marked reduction in the intensity of tinnitus (Fig. 8).

Conclusions

On the basis of the data reported in the internat.ional literature concerning patients affected by acute acousLic trauma and suclden icliopathic hypoacusis , it is possible to say tbat 65% of paticnts treated with combined pharmacological thcrapy showcd an auditory improvemenc of 19dB (±4), while 35% had no auditory improvement, independent of meclicines administered.

These percemages similar to those obtained by paticnts who wcre administcrcd a simple placebo.

Th ese patients patients in fact, obtained an improvement of 20 dB (±2) in 61 % of cases ancl no result in 39 % of cases.

On the contrary, when prednisolone was administered, the percentage of patients who recovered hearing was 50% (38) or 78 %(28) while in the placebo group the percentages were respectively 31 % (38) and 38%(28).

So one can conclude that treatment with a placebo is as effective as combined pharmacological treatment that does not include steroids but is less effcctive ù1an treatment with prednisolone.

A careful study of the figures reported is more problemalic when comparing the results of patients not treated. Rccovery and regaining hearing, in these cases, are spontaneous but thcre are notable diffe-

rences in percentages among I he various a11thors. Values vary from 25% to 68 % in cases of complete rccovery and between 47% and 89% in cases of partial rccovery.

Stalistically 35% and 39% of patients had no improvemcnt respectivcly with non-steroid medicincs and with placebos. Stcroid thcrapy improves thc prognosis but thcre are, however, paticnts who are " non -responders" (50% and 22%). These patients can stili be , helped with HBOT.

For paLients treated with primary 1--1 BOT(97) the results were more satisfying the earlier the therapy starleci

ln fact, 87% of patien ts ( 42 patients out of 48 trcatcd) had cxccllent rcsults when HBOT was administercd vcry early on. Howcver when primary IIBOT was administcred after 3 wccks oT more the positive res11lt~ decreased ro 22.5 % (11 parients 011t of 49 treated). The study by L. D'Angelo, C. Lungo et coli., limited to acute acoustic trauma, showed that the best results are obtained by early administration of l-IBOT (within 5 days), abovc ali when this is combincd with pharmacological thcrapy including stcroids: 80% positive rcsults (the sum of good and complete recoveries).

Tn the r emaining 2,767 patients in the literature (sudden deafness and acnre acoustic trauma) HBOT was administered as a secondary therapy Lo "nonresponders", that is after unsuccessful conventional treauneut.

In these cases, when the trcat.mcm took placc within a pcriod of bctwcen 2-6 wecks, out of a tota] of 2,499 patients, 53% showcd a marked auditory ga in (greater than 20 dB at at least 3 frequencies). 32. 7% a moderate improvement (10-20 dB) ancl 14.3 % no result.

As regards tinnitus, out of 1,223 patients in which it was eva luated , 4% no longer experienced it, 81 .3% rcported a r eduction in intensity, l.~ % reported an incrcasc in intensity and 13.5 % rcported no changc (34-43-57).

In 123 patients, HBOT was administered later~ but within 3 months. 13 % improved notably, 25.5% moderately and 6 1.8 % had no positive change(30). 6.8 % of the 192 patients no longcr suffcred from ùnnitus, 44.3% reported a decrease and an equa! pcrcentage noticed no change, and 4.6% a temporary deterioraLion.

lf the pathology sta.rted more ù1an 3 monrhs before, no auditory improvement can be expected. Howevcr, in a third of cases a decrease in the intensity of tinnitus

was notcd.

lt can be concluded that the use of HBOT in the pathologies in Lhis study determines, compared lo medica] therapy alone, an increased perccntage of complete recoveries or a significam improvement in hearing only for those patients treated within 3 momhs of the onseL of the symptoms. IL can be said as well thal the earlier the trealmem begins the more likcly il is that thc auditory recovery will be significant.

Jl can be seen from thc !iterature Lhat some instrumen Lal parameters such as che morphology of the audiogram, the scale of the hearing loss , the age of Lhe patient and ùw involvement o[ the poste1ior labyrinth can be used a.~ prognostic indicators.

Undoubtedly, in fact, pantonaJ hypoacusis ,or that involving low frequencies presents complete or at least salisfaclory auditory recovery. Rccovery is more difficult in cases involving medium-high frequencies (2,000-4,000 hz ). Thc simultaneous presence of vertigo, and the contcmporary involvernent of the postcrior lab yrinth, worsens the prognosis. The best results are round in patients under 50 years old.

Certainly among the disadvantages ofHBOT Lherc is the high cost of the equipment, the need for suitable structures which are also equippcd Lo handle any type o r comp lìcation the Lherapy itself might cause, and the high cost of hyperbaric treatment

According Lo P. M~rcolin, F. Ricciarello et coli., the Gennan national hcalth service authorizes and reimburses HBOT only when standard pharrnacological treatmem has proved ineffeclive.

The above seems correct in principle as long as treatmenl with hyperbaric 0 2 is canied out within the firsL two wceks from the acute pathological cvent. Otherwise there is an cxponential decrease in the possibì)jty of success establishing itself at about 30% aftcr the 7th week.

Our experience

Thc rnain ltalian naval hospital "M.O.G. Venticinque" in Taranto has a departmenL of hyperbaric medicine which was cstablished to meet Lhe n eeds of the armed forces, but can now be used by the ltalian national health system thanks Lo a recent agreement.

To ascertain the suitability of hyperbari c Lherapy for our palients the following procedures are carried out: generai, neurologica!, and psycbo-aptitudinal

anamesis( to exclude epilepsy and claustrophobìa), acardio-pulmonary check up and ECC, test of respiratory runclion (spirometry), standard eh est x-rays (it is essential to exclude pulmonary emphyscma which is clearly incompatible wìlh HBOT)

Thc hyperbatic chamber we use is a multi-piace containerized one with an attached decompression chamber, manufactured by Galeazzi (ID-Pl6699-M.M. TA).

During hyperbaric treatment the following staff are present:

Internal sta.i;

• A doctor inside the chamber (when necessary)

• M.M. medica] officer, specialist in underwater and hyperbaric medicine if ù1e palient is mìlitary;

• Civilian doctor, specialist in anaesthetics and reanimation if the patient is civilian;

• M.M. petty officcr nurse, specialist in underwater physiopathology;

• M.M petty officer diver responsible for internal manoevre.

External staff-

• M.M. medicai officer specialist in underwater and hypcrbaric medicine responsible for hyperba1ic treatment (always present) ;

• M.M. pettyofficcr nurse , specialist in underwater physiopathology;

• M.M pettyofficer dìver responsible for external manoevre;

• M.M pettyofGcer diver to direct manoevre.

The cx ternai link is possible because of a low voi tage intercom system. Video surveillance is activated by threc video cameras.

The most common protocol in Ttaly is as follows. 02 at 100% at ATA for 60 minutes a day for 5 days a week, for at least 2 weeks. Later another 2 cycles o[ 10 sessions aftcr 40 days and 3 months.

The cyclc of treaunent should be suffuciently Long for the oxygen to stimulate not only the correction of the hypoxia but also the anatomica! reproduction of ù1e microcirculatìon which can be seen within at least 3 weeks (neoangiogenesis).

The procedure above is abbreviated as TS-250-60 (Fig. 9). This indicates a pcriod of respìration of 0 2 at 100 % for 60 minutes overall divided into 2 periods of 30 mìnutes each, at the therapeutic pressure of 250 Kpa (2.5 ATA). (See Fig. 9).

For audiologica! problems the pressure of 2.5 ATA is the mosl suilable because it is decidedly high and encourages differential pressure stimulaling oxygen

diffitsion. However it is not so high thal ii creates an obstacle due to arteria! vascularconstriction (30% at 2.8 ATA).

We apply the TS-250-60 with some modifications to the times of oxygen administation. The tota! length of our procedure is 90 mioutes and includes 3 distinct phases:

1) A period of air compression on average lasting 5 minutes or more (in relation to the pat.ient 's capacity to compensate) unti! rcaching the quota of 2.5 ATA;

2) A second period of isopressure , lasting 70 minutes overall incl uding 5 periods of 100 % pure 02 respira tion of 12 minutes each with 5 intervals of air respiratioo for 2 minutes each;

3) A third phasc of (decompression) of 15 minutes of respiration of 100 % 02 unti} reaching the aunospheric quota of 1 ATA. (See Fig. 10).

The TS-250-60 usually invoves 2 periods of respiration o[ 100 % pure 0 2 of 30 minutes each with intervals of 10 minutes of air respiration to limit the damage to Lhe pulmonary alveolar cells linked to tbe oxygen initation and to limit the vasoconstriction induced by the o 2

We prefer to administcr the 60 minutes overall of 100% pure 02 in 5 periods of 12 minutes eacb with intervals of 2 minutes of air respiration. This is because it has been shown that the decrease in tissular PO2 is notably Limited compared to ù1e supply of 02 for longer periods.There is also a further reduction in potential damage to the endothelia, and in the vasoconstriction induced by the 02.

Tue treaU11em of audiologica! pathologies is carried out for 5 days a week , for 3 consecutive weeks, for a tota! of 15 sessions (Saturday and Sunday excluded).

Som e of our clinical cases

1s t Case

T.D. 53 year old woman.

Episodes of sudden idiopathic hypoacusis in left ea r on 18.06.2005 with intense tinnitus and verligo. After 40 days, becuase of persistence of hypocusis , bul above ali because of tinnicus, (the vertigo was resolved) , she was visited by an ENT specialist who found neurosensorial hypoacusis in the left ear at medium - high frequencies of the tonai field (2-4-88 Khz). Treatment was administered al home with cortiso-

nics (deltacortene tablets) and vasoactives (trenta] tablets) with no resull but with reappearance of dizziness.

This was followcd by admission to bospital on 24.08.2005, wherc cortisonic and osmotic diuretic treatment was carried out with no results for thc hypoacusis, tinnitus and dizziness which remained unchanged. The patient ca.me to us and started hyperbaric therapy on 04.10.2005. 15 HBOT sessions were , carried out in ù1e way described earlier.

The final result was as follows. The neurosensorial hypoacusis in the righl ear remained unchangecl but therc was a considerable reduction in Linniws. in fact on a subjcctivc scale of 1 to 10, mc value was 10 prior tO treatment (invalidating tinnitus). The patient reported a noticeable reduction, giving ilie valuc of 4 at the end of the HBOT. The dizzy spells also disappeared completely.

Considerations. This was a form with an unfavourable prognosis as reported in the literature Selective loss of hearing al mediurn-high frequencies with impairmenl to postcrior labyrinth.

The patient went to a specialist a considcrable period of time after the onset of the pathology ( 40 days) and th e pharmacological u-eatment first at home and then in hospital was .ineffective in dealing wiù1 Ù1e symptoms.

The secondary HBOT was undertaken about 4 monilis after the onset of lhe hearing disorder and in line with whal is reported in the literature (Frust el ali. (67) and Kan et ali. (30) mere had not been any auditory recovery. I nstead the dizziness disappeared and there was a considerable reduction in tinnitus (as in 33.4% of patients u·eated by Frust et ali. and 34.4 % treated by Kan et all.).

2 nd Case

D.P. 69 year old woman.

10.02.2005. Sudden idiopathic pan tonai hypoacusis , right ear, with loss of abouL 70 dB at all the frequenc ies.

14.02 .2005. ENT visit with diagnosis and prescription (medrol 16mg tablets, trenta! 2 vials in 250 mls of physiological solution twice a a day).

21.02.2005. Audiometric cvaluation showing average recovery of about 20dB.

25.02.2005. Pati e nt reffe red to our hyperbaric department anrl starts HBOT fo ll owing our protocol. 04.03.2005. After 6 sessions there is complete audi-

LOry rccovery al medium-low frequcncies (up to 2Khz.). Thc audiomctric p icwre is howcver unchanged at 4 ancl 8 Khz (c.>\'aluation comparcd Lo 1st reco\'cry obtained with just pharmacolog'kal thernpy).

11.03. 200!5. Further improvcmenl in the audiometri, thrcshold \\iù1 recovery or lf> dB al 4 and 8 Kl11. 16.03.2005. Firial check up at end of HBOT with audiomctric picture u11changed.

Conclusions. Verv good functional recovcry that can be said 10 be complete (the rcmaining deficit al 4 and 8 Kh7 can be attributecl LO presbyacusis.)

Considcrntions.

The HBOT staned within 15 days or the onsct or symptoms and thcrefore in optimum conditions to obtain functional reco\'ery. Although the IIBOT started 10 days arter thc start of pharmacological therapy it was stili early on so 1hai it is possiblc tO spcak or !>Ccondarv rIBOT associateci with pharmacological therapy.

3 rd Case

P.G. 61 ye::1r o ld woman.

07.09.2004. Sudden appearance or lwpoacusis :md tinnitus in r ight ear.

09.09.2004. Admittcd ro hospii.al wherc diagnoscd with sudden icliopathic hypoacusis in thc right ear with grcatest loss al low ancl medium frequencics compared to high oncs (rising pantonal).

Start of medicai thcrapy with urbason(meù1ylprc.>dnisolone), mannitol, trenta), and a mixture of carboxygen (C0 2 5 % and 02 95 % ). 4 litres per minutc/ 30 minutes 4 times a day.

17.09.2004. Medicai therapy leads to a, e rage improvement of 10 dB onn low and high frequcncics of thc tonai field and 25c1B on thc low oncs.

23.09.2004. Refcrred to our hypcrbaric department lo undergo secondary HBOT aftcr medicai therap\ with moderate rccover) of hypoacusis.

15.10.2004. Finishes lIBOT cyde with a funher recovery or 20 dB at 250 h1. 5dB at 500 h,. 0clB at lO00hL, I0dB at 2000bz ancl = dB at 4 and 8 K111.

Conclusions. Ovcrall a11diwry recovery ( rcsult or medicai thcrapy with moderate recovcry (15 dB) and sccondary HBOT with an rage reco,•cry or 5dB ) can be calculatcd at around 20dB on avcrage ancl can be ronsidercd quite good.

4 th Case

D.L. -!9 year olei woman.

10.04.2004. Onsct or suddcn neurosensorial hypoacusis in lcft ear, pa11tonal with averagc loss or 80 dB.

16.04.2004. Spccialist obsen ation, starL, medicai therapy at home (dcltaconcnc tablcts and u ent:al tablets).

26.04.2004. Rcpeats audiometric 1est which shows an aYcrage auditon gain or 15-20 dB.

27.04.2004. Starts HBOT.

19.0!5.2004. Finishcs HB OT with no audi tory improvcment.

Conclusions. This clinica) picture shows a moderate n::covery wi th just pharmacological therapy (averagc or 15 dB gain). lhe HBOT produced no positive effccts. cwrthelcss, both the medicai therapy which was starleci artcr a week and thc HBOT which was staned after liu lc more than two weeks wcrc both fairly rapid. The overall rccovery can be considered slight. l t is one of thc cases thal does not respond well, as reportcd in tbc literature. H owcver thcrc was a reduction in tinnirus, beforc and arter HBOÌ, from 7 10 3 on a scale according LO the su~jcctive crite1~ia descrihed earlicr.

Danno del nervo ottico in un caso di sindrome di Possner Schlossman valutato con OCT

OCT evaluated optic nerve damnage in Possner Schlo ss man syndrome

Massimo Cantarini * Giorgio R_o mani 0 Ant oni o Sco yni •

* Col. me. - Capo Difmrtimento Nl'111vseusorial.t - Polirl111 i ro Millnrp "('Aio" - Ror1u,.

• Tm. Cnl. mr. - Capo R"fmrto Oculistiro - Polirlinico Mi/tari' "Celio" - Roma.

• Magf(- mP. - C,t1f,o Sr.:iune Oculistico - l'olirli11iro Miliari' "(;,,/io ·· - Roma.

Riass unt o - Gli auto1; descrivono un caso di Sindrome di Possncr Schlossman ( PSS ) studiandone lo strato delle fibre nervose e la topografia della testa del nervo ottico con t(>rnogra.lìa a coerenza ottica ( OCT ) al fine cli verificare la natura ciel danno al Nervo Ottico (ON) consegueme alle crisi g la11comawciclitiche e confrontarlo con le alterazioni del Campo Visivo ComputerizzaLO (CVC). L'alterazione al CVC appare topografo:amenLe corrispondente a lla lesione dello NFL evidenziata co11 il tomografo a coerenza otLica (OCT).

Nonostante l a PSS sia tradi,1ionalm e mc considerata una patologia benigna e sia opinioue diffusa che non determini alterazioni signilicativc del ON, umavia l'introduzion e <li moderne mewdiche cli stud io de l Campo Visivo, del la topografia del ON e dello NFL hanno documentalO la comparsa di lesioni a carico delle struuure del nervo ottico e dello strato de ll e fibre nervose retiniche. Già altri autori evidenziando ta li lesioni le hanno definite reversibi li se analizzate con tecnica di tomografia confocale del nervo otùco. Per quanto ci é dato sapere questa é la prima desa;zione eseguita con OCT del danno al nervo ottico ed al R,"\!FL 11eUa PSS e la prima in assoluto a soslenere l'irreversibilità delle lesioni riscomrate.

Parole chiav e: S indrome P ost e r S chloss man , N e r vo Ottic o (ON ), To mografia a coerenza ottica ( O CT ).

Introduzione

La Sindrome d i Posner Sch lossman (PSS) è stata 0 1iginariamente descrilta ne l 1948 da Posncr e Schlossman com e un quadro clinico sostanzialmente benigno caraLLerizzato da crisi cli irite non granulomatosa ed ipertono con angolo aperto, campo visivo e nervo ottico normali(l).

Med Mil. 2007; 157(2) : 245-248

Sum mary - Thc l'ossner Schlossman Syndrome ( PSS) istraditional ly considci-crl as a benig11 pathology ancl are diffuse opinion that clocs 1101 rlct c rm i ne alLerations of the Optic :-sien·e ( ON ). The authors dcsnibe thc OpLical Coh ere nc e Tornog.-aphy ( OCT) e\'alua1ccl damage of the retinai nervou~ fihe1· layer (RNFL) in a single case of Posncr Sch l ossman Syn<lrome ( PSS ) . The alteration of che RNFL wa~ co1-respo11dcnt to the Visual Field (VF) clamage ancl was irrcvnsihlcaflcr 4 monrhs of follow up , despite othcr authors havC' defined this ksions as rcversible. For how much we know this is the lirst OCT dcsniption of Lhe daniage of the &'\JFL in the PSS and Lhe first to suppon the irreversibility o.f the lesions found.

Key words : Pos sner S chl oss m a n Syn dro m e (PS S), Op tic Nerve (ON), O pticaJ Co herence To mograp hy (O CT) .

Tuttavia la benignità della PSS è stata messa in discussione da a lcuni anico(j che hanno evidenziato un danno al nervo ottico d i Lipo glaucomatoso(3 ,4,5, 6). In particola r e sono staLe evidenz.iaLe a l terazioni del nervo ottico (ON) durante la crisi glaucomatociclitica acuLa con tecnica di tomografia ottica.

Fig. I - L'esame del Campo Visivo eseguito con INTERZEAG OCTOPUS I O I evu:knzio ,n OD scotomi relot,v, nel settore nasale ;nferiore, suggestivo di uno lesione del RNFl 1empo1ale superiore 05 perfenomenre normo/e

Tale alterazione sem bra essere reversibile dopo quattro mesi in una serie di t re casi(5). In un altro studio sono state evidenzia te alter:vioni campimelriche di tipo glaucomatoso nel 25% dei casi di un ampia serie (53 casi) (6).

La tecnologia dell ' OCT è stata sviluppata nei primi ann i 90 come una nuova tecnica di imrnagining. Questa si basa su un fascio d i luce parzialmente coereme c h e vie n e riflessa dalle strutture viventi. Uti li zlando !"interferometria le distanze che la luce attraversa durante la riflessione possono essere detenninate con estrema precisione. potendo così effeuuare una misurazione diretta delle strullure anatomiche re tini che(7). Per l a va lu tazione del glaucoma è stato messo a punto un programma di scan cilindrico del RNFL attorno a l nervo ottico , c h e è quello c h e abbiamo utilizzato n el nostro swdio. Esiste anche un programma di scan radiale ctel ON che misura l'escavaz ion e cie l disco ottico, tuttavia questo programma non è ah rettanto efficace dello scan delle RNFL n e ll 'evid e nzia re d a nni g lau co mat os i al O (7). el nostro st udio abbiamo studia to un singolo caso d i PSS co n i programmi d el tomografo a coere n za Giornale di M

ouica (OCT) per lo swdio del nervo otùco e dello stra lo delle fibre nervose (RNFL). al fine di eviclenl iare il danno al le fibre nervose ed alla testa del nervo ottico caus,no dall'ipertono nella PSS.

Case Report

Soggeuo caucasico di 22 anni giunto alla nostra osscrva1ione tramite il dipartimento di emergenla accusando da qualche giorno visione confusa, cefa lea e vaga sensazione di di~confort oculare nell'occhio destro. La acuità visiva era di 10/ 1 O in entrambi gli occhi, non si evidenziava RAPD ed all'esame obiettivo presenta,a , nell'occhio destro, congiuntiva normoem ica, lieve subedcma epite l ia le della cornea. pochi prec ipitati corneali e rare cellule in CA co n t yndall lieve. La pressione endocularc era di ~6 mr11IIC e la gonioscopia mostrava angolo aperto e normoconformato in entrambi gli occhi. L'occhio sinistro era normale cd il paziente non accusava altra sintomatologia sistemica. li paziente è ~Lato trattato con Atropina co ll o I %, Dcsametasone co li 0.2% e Timo lolo maleato coli 0.5 0f e terapia sil>temica con acetazolamicle cp 250 mg 4 volte al dì. La TOP si è ridotta nel giro di 24 h ed il paziente è stato dime~so ini,ialmente con la sola terapia topica che è stala sospesa dopo il primo controllo. Successivamente venivano eseguiti test di prorncazione (carico idrico, buio e tra1yl) con es ito negativo, mentre la IOP rimaneva normale senza terapia. I n segu ito dopo circa tre mesi di benessere si è verificato un nuovo episodio di irite ed ipenono t rattalo nello stesso modo del pre cedente e rapidamente regredito. Durante i l periodo tra i due episodi acuti sono stati anche eseguiti Campo Visivo Computerizzato, Studio OCT dell'lU, FL e dell"O ' .

Il Campo visi vo {lnt crzeag Octop u s 101) dell'OD mo trava un ID di 0.8 e scotomi relativi infero nasali, mentre nell ' OS il MD era di -0.9 e nessuno scotoma relativo veniva registrato (Fig. l).

L'esame OCT R.i"\lFL mostrava un profilo dello spessore del NFL con il tipico aspetto "doublc hump" nell'occhio sinistro con due picchi nei seuod su p eriori ed una gobba ed un picco in quelli inforiori(8), m entre ne ll 'occ hio destro il secondo picco superiore appare fortemente depresso mentre Ja gobba ciel settore superiore appare appena pro nun ciata Nel complesso lo spessore medi o ciel RNFL risulta di 72.72 microns in OD e cli 1 0 1.30 microns in OS (Fig. 2).

L'analisi OCT della testa del nervo ottico presentava un r:im con volume di 0.259 mm 3 in OD e di 0.506 mm3 in OS ed un area di 0.975 mm 2 in OD e 1.355 mm2 in OS. Il Cup / Disk ratio è in OD 0.477 ed in OS 0.377 (Fig. 3 )

Successivamente a distanza di sei mesi di benessere il paziente ha ripetuto gli esami descritti senza sostanziali cambiamenti rispetto ai precedenti.

Discussione

Il nostro caso mostra un 'alterazione del RNFL accompagnato da un difetto del campo visivo e da un aumento dell ' escavazione della testa del nervo ottico nell'occhio affetto rispetto al controlaterale sano. E' interessante notare come il difetto del CV sia infcro nasale corrispondente ad una lesione supero temporale dello NFL che dall ' esame OCT è risultato il settore maggiormente coinvolto.

Tradizionalmeme(] ,2) si crede che la PSS non determini alLCrazioni significative del ON. Tale osservazione è suffragata da uno studio che non ha evidenziato danni al ON in una serie di tre occhi utilizzando tecnica di tomografia confoca le del nervo Oltico(5). D'altro canto (6) in una seri e di 53 occhi affetti da PSS , nel 25 % dei casi si è evidenziaro con il campo visivo computerizzato un danno glaucomatoso.

E ' possibile che l' aumento acuto della IOP che caratterizza le crisi glaucomatocicliliche attivi un incremento del flusso capillare mediato dal retinai autoregu lation system (RA..~) a l fine di mantenere un flusso ematico adeguato, tuttavia le caratterist ic h e di rapidità della crisi di ipertono nella PSS superano la capacità del RAS di fornire sangue appropriatamente ossigenato a lla testa ciel ON ed allo RNFL determinando così delle alterazioni nella topografia del ON e nello RNFL.

Queste alterazioni sono già state altrove descritte definendole però come transitorie e seguite da un ritorno alla normalità dopo almeno quattro mesi dì benc~sere dall'episodio acuto. L' esatto meccanismo di 1iparazione del precedente danno rimane inspiegato dagli stessi autori.

Nel nostro caso la ripetizione dell ' esame OCT dopo oltre 12 mesi non ha mostrato alcun miglioramento significativo, ed è quindi presumibile che il danno al ON sia permanente.

Per quanto ci è dato sapere questa è la prima descrizione eseguita con OCT del danno a l nervo ottico ed

Fig. 2 lo morfologio del profilo dei NFL in OD ed in 05. nell'occhio simslro si osservo un no,mole ospello 'double hump" con due picchi nei settori super,ori ed un picco ed uno gobbo in quello inferiore In OD si evidenzio come il secondo picco del settore superiore /freccia) e lo gobbo d1 quello infenore (frecc10 piccolo) appaiono depressi lo spessore medio del NFl è: OD 72.72 pm. 05 1O I 30 ttm Lo spessore massimo nel settore superiore è: OD 1 16. 00 µm, 05 156 µm; in quelli inferiori è: OD 138 00 µm, 05 167 00 µm

Fig. 3 - A nalisi OCT dello testo del Nervo Ottico Rim /volume} OD O 259 mm3, 05 0.506 mm3, Areo OD O. 975 mm2 , 05 1. 355 mm2. Cup / Disk rorio OD 0.477. 05 O 377

al RNFL nella PSS e la prima in assoluLo a sostenere l' irreversibililà delle lesioni riscontrate.

Poiché t'OCT ha la possibilità di studiare sia topograficamente la testa del ON sia quantitativamente lo spessore dello RNFL evidenziando alterazioni non altrimenti visibili né con il CV né con altre metodiche, è possibile che esso sia un importante esame aggiuntivo per la diagnosi e che rappresemi un esam e fondam e ntale nel corso del follow up dei casi cli PSS.

Bibliografia

1. Posner A., SchJossman A.: Sy11drome of wulaleral rrrurrnzl allacks ofglaucoma wilh l)clitis symjJloms.

Arch Ophthallllol 1948; 39: 517-535.

2. Gerhard J. F.: A fJm/10s dP l'evolution du !>yndrome dP Po111erSr//los.111wn.

Bui! Soc Ophthalmol Fr 1981; 81(8-9): 657-659.

3. Varma R. et aJ.:

Sw"{firnf lrealmPnl of acu/11 gla 11comatocyt!itir crisis in a patimt wilh pri11UUJ o/Jrn-ruzg{p glaucoma.

AmJ Ophthalmol 1998: 105(1): 99- 101.

4. Kass M. A. el al.: GlauromalotJd1lir rrisis awl /JrimarJ o/wn mzglP glnucoma.

Am .J Opl1lhalmol 1973: 7fi: 668

5. Darchuk V., Sampaolcsi J., Lopez l\fato O. , Nicoli C. & Sampaolcsi R.: Optir nervi' hmd behavior in Pos11rr-Srltlossma11 fJ11dro111e. lntermnional Ophthalmolog) !B: 373-379, 2001.

6. Jap A., Sivakumar M., Med N., Chee S. P.: ls Posnrr Srhlossmwt Syndrome BPIIÌ!f11? Ophthalmology 2001 ( 108) 91~918.

7. Eisemberg D.: A prartirnl rrview oj fftp s/ratu.1 OCT lnwting Syslnn.

Tcchiniques in ophthalmolog\ 2 (1): 3 1 :l6, 2004.

8. SchumanJ ., Puliafito C., Ftyimoto J.: OCT in Glauroma in Optical CoherrnrP 'l'omogm/>hJ of Ornlnr lJùeasP. 2° ediction. Slack In corpornted 2005.

Trattamento della stenosi del canale lombare

degenerativa con decompressione interspinosa mediante distrattore X-Stop

Lumbar spinal stenosis treatment , by interspinous process distraction X-Stop

Venceslao Wierzbicki * Luigi Marrocco * Riccardo Caruso 0

* 1ìm. Col. Med. - Reparto Nei1rorlmnrgia, Pol,rlinico M,lit,m di &ma 0 Prof Cauedra di ,Ve-urocl1irurgia, f • Fr,coltà di Medirina e Chirurgia - UniversitlÌ "L" Sapienza" - Roma.

Riassunto - Gli Amori presentano l 'es pe1·ienza del reparto Neurochirurgia nel trattamcnlo della s t e n osi l omb.ue con l' app li cazione di un distrauorc interspi noso. I promeuemi risultati penneltono di annove r are tra le varie possibilità terapeutiche una tecnica mini -invasiva che co n sente bn·vi degenze ospedal iere e d un precoce riwrno alle atti vità quotidiane.

Parole ch.iave: Stenosi lombale , Spinalcorda , Sistema dj distrazione interspi.nosa.

Summary - The Au rhors present the experie nce of the Neurosurgery department on thc trca1ment of rhc lumhar spina! s te uosis by the applicacion of interspinous proccss d istracLio11 system. The excdlent results allow to number among va 1-ious therapeutic poss ibilities a mini-in vasi technique which p e1·miL shon admission LO hospital and a fast ren1rn LO daily activi ti es.

Key words: Lwnbar stenosis, Spirai cord , lnterspinous process distrac tion.

Introduzione

L a stenosi del ca n a le lombare è una condi z ion e di restringimento de llo s p az io a di spos izi one delle radici d e lla ca uda eq uin a c h e riconos ce come causa ez iopatogenetica mo l te condizioni (Tab L).

L a ca u sa più frequente di stenosi acquisita è que lla s u base degenerativa, ossia la spondi loartrosi lombare , frequente dopo i cinquanta anni e la cu i incidenza è in crescita p e r l ' invecchiamento della popolazio n e Attua lm e nte so no dis ponibili nuove tecnic h e c hirurg ic he per il trattamento mini-invasivo di questa patologia qua nd o le terap ie conserva ti ve non risu ltano efficac i, in a lternativa a ll a ch irurgia tradizional e e più demolitiva d e ll a colonna.

Richiami di anatomia e fisiopatologia del canale vertebrale lombare.

li ca nal e vertebrale lombare è uno s pa z io reale formato dalla giustapposiz ione delle vertebre con l ' i nte rposiz ion e dei di sc hi interverte brali tenute saldamente in sieme da una se ri e di lega menti e fasci muscolari. In tale s pazio u-ova collocazione l'ast u cc io durale ch e co ntiene l e s tr uttu re nervo se della ca uda eq uina e, nella porzione più cra ni ale, la porzione terminale del midollo spinale In partico l are anteriormente è delim itato dalla porzione poste riore d e l soma vertebrale e dell 'an ulu s fibrosus de l disco imervertebra le, tenuti insieme dal legamento longitu dinal e posteriore; Lateralm e nte i peduncoli ve rte bra li delle due vertebre

contigue formano ciascuno per la sua pane il forarne dj coniugazione, tramite il quale fuoriescono mctamcricamente le radici spinali; posteriormenLe le faccene articolari con il loro compie so legament.oso, le lamine che si continuano con il processo spinoso , ed i legamenti gialli contribuiscono a formare l'arco posteriore vertebrale. Tuue queste strutl11re articolate insieme tra di loro consentono di, ersi grndi di motilità nelle varie direzioni dello spa,io: in particolare l'insieme di due vertebre adiacenti è carattcrinato da un grado di libertà nella flesso-estensione pa1i a 7 .6° , ne ila rotazione assiale di 1,7 e nella nessione laterale di 8,2

Gli eventi patologici a carico di queste strutture che costituiscono le pareti del canale vertebrale possono

l Cause Congenite

• Idiomatico

• Acondroplasia

• Mucopolisoccoridosi

• Disrofismo spinole

2. Cause Acquisite

• Degenerativo

o Spondilosi

b . Spondilolistesi

c. Scoliosi

d. Ossificazione del legamento longitudinale posteriore

e. Ossificazione del legamento giallo

f. Cisti sinoviale

• Postoperatorio

o. Lominectomio

b. Fusione

c. Fibrosi

• Traumatico

• Metabolico

o. Lipomatosi epidurale

b. Osteoporosi

c. Acromegalia

d. Pseudogotlo

e. Osteodistrofia renale

f. lpoparatiroidismo

• Scheletrica

o. Malattia di Paget

b. Spondilite anchilosante

c. Artrite reumatoide

d. lperostosi scheletrico diffuso idiopotica

condurre ad una diminuzione delle dimensioni normali dello stesso: così una protrusione discale po~Leriore, la spondiloanrosi delle anicola1ioni interapofisarie o del rusco int.ervertebnilc, l'ipertrofia dei legamenLi gialli, la spondilolistesi degenerat.iva sono LuLtc condizioni che riducono lo spazio a disposizione delle strutture nervose.

Dal conOiuo tra conteneOLe e contenuto nasce la sint.omatologia clinjca che si riscontra nella sindrome clinica chiamata stenosi lombare (Fig 1).

Q uadro clini co

La più caraueristica manifestazione della sindrome della stenosi lombare è una lombalgia eventualmente accompagnata da irradia1.ione radicolare (sciatalgia o cruralgia) mono o bi l aterale, elicitata dalla posizione eretta ed aggravata dalla deambulaLione, che trova ~ollievo nella posizione seduta o ncssa del dorso. I sintomi e segni clinici dovuti a disfunzione radicolare variano con il variare del livello imcressato.

Tipica di questa sindrome è la claudicat.io neurogena intermitLcnte (CNI), che consiste nel progressivo appatire di dolore lombare e radicolare, parestesie ed in alcuni ca~i debolezza degli arti infe1iori con la deam-

TABELLA 1 - PATOGENESI DELLA STENOSI LOMBARE SPINALE

Fig 1 ~ Stenosi lombare do spond,loartrosi

bulazione. Lanto da costringere il paziente ad interrompere la stessa ed acquisire la posizione seduta per far regredire la sinwmatologia. Ta le condizione nei casi più gravi può limitare la deambulazione a poche decine di metJi prima dell'insorgenza di dolore intenso ed invalidante.

Nei casi estremi compare la sindrome della cauda equina che include sintomi di incontinenza urinaria o fecale , impotenza, ipoestesia della regione del sellino, a carauere intermittente o progressivo.

2 · Oistrotrore inte rspinoso X Stop@ (St. Francis Medicai Teclinologies /ne )

Meccani s m o di azion e

Il distrattore intcrspinoso X Stop ® (St. Francis Medicai Technologies Inc.) è una protesi sicura ed efficace nel trattamento dei pazienti con impedimento funzionale lieve o moderato causato da stenosi o spondilolistesi degenerative lombari , i cui sintomi sono esacerbati dall ' estensione ed alleviati dalla flessione del rachide. L ' X Stop riduce il grado di estensione ai livelli sintomatici , prevenendo il restringimento del canale spina le , mentre preserva il movimento in flessione. inclinazione laterale, e rotazione assiale. Consiste in uno spaziatore ovale (Fig. 2) , di varie dimensioni, inserito al livello interessato era i processi spinosi delle vertebre, previa opportuna distrazione delle stesse (Fig. 3). È costituito di una anima e di ali laterali di fissaggio in titanio , con un anello in PEEK che viene a contatto con le componenti osteo-legamentose del comparto interspinoso L ' inserimento di questo spaziatore , oltre ad impedire l' estensione della colonna, agisce aumentando diametri ed aree del canale sp i nale; in particolare l'area foraminale aumenta del 26 % e quella del canale de l 18 % , l'ampiezza del forame ciel 41 %, il diametro subarticolare del 50 %, mentre il diametro del canale spinale aumenta del 9 % .(1-4)

Materiali e metodi

Sono stati selezionati(5) 15 pazienti affetti da stenosi lombare degenerativa o spondilolistesi degenerativa di età superiore ai 40 anni , di entrambi i sessi ,

Fig.

Fig 3 · Rappresentazio n e grafico del distroffore posiziona lo correffa mente

con CNI lombosciata.lgia o lombocruralgia associate o meno a deficit radicolari (Tab. 2). T utli i pazienti non avevano trauo vantaggio da un congruo periodo di FKT.

L'intervento è stato controindicato in caso di:

1) a ll ergia al titanio;

2) patologia vertebrale che possa creare instabilità all'impianto;

3) sindrome della cauda equina;

4) grave osteoporosi;

5) spondilolistesi più gravi del grado 2;

6) infezioni generalizzate o locali.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad esami Rx del rachide lombosacrale preopcratori con proiezioni standard e dinamiche in flesso-estensione, associati ad esame RM 1 (Fig . 4) e / o ad esame TAC dello stesso tratto. 1n umi i casi è stata rilevata una condizione di stenosi lombare ad almeno un livello (Fig. 3) su base spondilosica o da spondilolistesi degenerativa non superiore a l 25% di slittamento alle Rx statiche. In alcuni sporadici casi si è ricorso all'esame EMG per l'esatta individuazione del livello sintomatico.

Te cnica o peratoria

I n anestesia generale ed in decubito prono su lettino di Pail viene rraticata una incisione cutanea mediana di circa 3 cm centrata sul livello da trat-

TABELLA 2

2

5

6

7

8

tare; in caso di doppio livello l'incisione è più lunga sino a 5 cm (F.ig. 5). Giunti sul piano delle apofisi spinose si pratica una incisione paramediana destra della fascia muscolare avendo estrema cura di preservare il legamento sovraspinoso. Scollati quindi i muscoli paravertebrali si controlla con amplificatore di brillanza lo spazio interspinoso eia trattare e la profondità a cui inserire il distrauore che deve giungere giusto posteriormente alle lamine. Si perfora quindi il legamento interspinoso con perforatori di diametro crescente e si inserisce il clistrattorc da destra verso sinistra; si applica lentamente una distraLione ai processi spinosi sino a che il legamento sovraspinoso non appare teso con controllo in scopia dell'ampliamento dei forami di coniugazione e della rima delle faccett.e articolari; in caso di spondilolistesi si può a questo punto osservare una cena riduzione della stessa con recupero dell'inclinazione dei piatti articolari somatici. Si pratica una piccola incisione paramediana sinistra della fascia muscolare e si scollano i muscoli paravertebrali anche da questo lato sino ad individuare la punta del distrattore. Si rimuove il distranore e si inserisce nello spazio interspinoso la prima pane dell'X Stop di dimensione pari alla distrazione ottenuta. Dopo controllo scopino ciel corretto posizionamento si applica da sinistra la controprotesi che si fissa sulla precedente parte per ouenere il dispositivo finale in sede. Dopo controllo dell'emostasi si riaccostano i muscoli, per poi suturare la fascia , il sottocute e la cute. La durala media di questo intervento per singolo livello è stata di 15 minuti con una perdita ematica modesLissima.

Fig. 4 · Coso n° I RMN in assiale e sagittale che evidenz io stenosi e spondilolistesi 13--1.Lt

Risultati

Dal dicembre 2005 al marzo 2007 sono stati trattati 15 pazienLi, di cui 7 uom i ni e 8 donne d i età compresa tra 41 e 83 anni (media 64,2; Maschi 62,7: Femmine 65,5). In 6 casi sono sLati trattati due livelli lombari per un totale di ~l X Stop impiantati. Tutti i pazienti sono stati so t toposti a controllo radiografico prima della d i missione ed a 30 giorni dall'intervento per il controllo dell'impianto. ed a controllo clinico dopo 1 e 3 me.si dall'intervento.

In tutti i pazienti si è ottenuta una immediata ed importante diminuzione della sintomatologia dolorosa. ln 13 dei 15 pazienti ta le miglioramento è rimasto stabiJc ai contro ll i successivi. In due pazienti a distanza di 30 giorni è t;comparsa una modesta lombalgia che peraltro non si è agi:,1-ravata ai contro ll i successivi ed è comunque stata rife1;ta corne sopportabile dai pazienti. l pazienti sono stari dimessi in seconda o terza giornaLa tranne un singolo caso in cui la degenza si è prolungata sino al 6 ° giorno postoperatorio per un modesto rialzo febbrile senza segni di infezione della ferita chirurgica.

In nessun caso si è 1ilevata alcuna comp licanza relativa a l sistema impiantato, in particolare non si sono verificate rrattnre delle apofisi spinose adiacenti o comprese tra gli X Stop, né si sono verificati dislocamenti degli stessi (Fig. 6).

Discussione

Nell ' ambito de ll o spettro di trattamenti sia co n servativi che chirurgici della stenos i lombare sintomatica negli u l timi anni si è a buon titolo inseriLa la decompressione interspinosa(6). Questa metodica si è ri levata particolarmente proficua se utilizzata dopo una attenta selez ione de i paz ienti(5). Nei pazienti affetti da una stenosi lombare con impedimento funziona le d i med iograve entità senza defici t n euro logici che possano far ipotizzare una sindrome della cauda equina questo trattamento rappresenta una va lida a l ternativa a ll ' intervento di lamineCLomia decompressiva ( 1).

[ vantaggi rispe tto l' intervento classico sono la possibilità di esecuzione in anestes ia locale, la modesta perdita ematica, la ridotta durata ed il minor periodo di a ll ettamento postoperatorio , vantaggi questi che diventano rilevanti se s i considera che questa patologia colpisce una fascia di popo laz ione di età preval ente-

mente superiore ai 60 anni anche in condizioni generali non ottimali per un interven to tradizionale. Altra considerazione 1;Jcvante è che data la scarsa invasività di questa procedura il paziente può tornare ad attività quotidiane e / o lavorative in tempi brevissimi. Sul piano tecnico , essendo un intervento che non prevede una aggressione chirur·gica al canale vertebrale , esso è gravato da una percentuale molto bassa di complicanze che peraltro riguardano la protesi stessa o le apofisi .:;pinose adiacenti. Al contrario gli interventi classici di decompressione con o senza stabilizzazione sono gravati da complicanze ben più importanti: T urne r nel 1992 in una approfondita metanalisi della letteratura sulla stenosi spinale(7) ha individuato la seguente i ncidenza di complicanze: mortalità pcrioperatoria 0 ,3 % , fistola dura le 5,9% , infezione profonda 1,1 %, infezione superficiale 2,3% , trombosi venosa profonda 2,7 % , con un tasso complessivo di complicanze pari al 12,6%

Da u l timo è da sottolineare che l'applicazione di questo distrattorc intcrsp inoso , non alterando se non in minima parte l'anatomia del segmemo operato, non preclude in alcun modo ulteriori diversi interventi di decompressione e / o stabilizzazione in caso di fallimento o di dsultato non soddisfacente.

VX100

Fig. 5 - Coso n° 1 1 incisione cu taneo ol lermine dell'inlervenlo per posizionamento d i 2 X stop.

Fig 6 - Controllo Rx posi-Opera torio co so n° I buon pos iz ionamento del dislrottore con porziole riduzione dello spondilolisle si.

Rim a n gono comunque di prima scelta le tecniche ch iru rg ic he classiche nei cas i cli stenosi se rrata, spondilolistesi grave s uperiore al grado 2 , s ind rome della ca uda eq uina , ed in tutte quelle cond i zioni pato log i c h e verte brali che controindichi n o la decompressione interspin osa.

Conclusione

La decompressione inters pinos a con distrattore X Stop, nei casi opportunamente selezionati è una tecnica efficace, s ic u ra, m ini-invasi va, con scarse o nulle complicanze, c h e rap p rese nta una valida a l ternativa a ll a c hirurgia maggio r e d e l rac hide, quando l e tecniche conservative n o n ha n no ottenuto il beneficio atteso .

Bib liografia

I. Anderson P. A., 1ìibus ç . B . , Kitchel S. H.:

Treatment of neurogenic claudication by interspinous decompression: apptication of the X STOP tlevice in patients with lurnbar degenerative spondylolisthesis.

J Ne urosurg Spine 2006jun; 4(6):463-71. ,

2. Chiu J. C.:

lnterspinous process decompression ([PD) system (XSTOP) for the treat menl of lum.bar sjJinal stenosis.

Surg Technol lnt. 2006;15:265-75.

3. Christie S. D. , SongJ. K. , Fessler R. G.: Dynamù; interspinous process lechnology.

Spine. 2005 A u g 15; 30( 16 Supp l ) :S73-8.

4. Wiseman C. M ., Lindsey D. P. , Fredrick A. D ., Yerby S. A.:

The effecl of an intenpino-us process imjJlant on facet loading during exlension.

Spine. 2005 Apr 15; 30 (8) :903-7.

5. Lauryssen C.:

Appropri.ate selection of patients with tumbar sj,inal slenosis for intersj1inous /Jrocess decompression witlt the X STOP device.

Neurosurg Focus. 2007; 22(1):ES.

6. Richards J. C. , Majumdar S., Lindsey D. P. , Beaupre G. S. , Yerby S. A.:

The treatrnent mechanism of an inlerspinous j,rocess implant Jor lumbar neurogenic intermiltent claudication.

Spine. 2005 Apr l ; 30(7):744-9.

One step dressing nei traumi cutanei degli arti inferi ori

One step dressing in the traumatic wounds of the lower extremities

Corrado M. Durante

*

"' :Jè11. Ccl. rne. - Servizio di V1Ll11oterapia- Dipartimento Emngenu1 Arcellazùme- Pnlirlinico Mi/ilare "Celio" - Roma.

Riass unto - L'autore riporta i risullati di una esperienza clinica condona al Policlinico Militare di Roma basatasi sull'impiego di una s ingola applicazione di idrofibra all'argemo sulle lesioni cuta nee traumatiche degli arri inferiori.

Parole chiave: Trauma cutaneo, ldrofibra, Stratificazione.

Introduzione

L'applicazione di energia meccanica sull'involucro esterno del corpo umano determina un event0 lesivo definito genericamente ferita.

Il concetto di ferita "in senso stretto" implica quindi un trauma o comunque l 'eserc izio di una forza la cui entità è senza dubbio superiore alle capacità tensili della cute. Sul piano lessicale per ferita si intende una lesione corporea causata con mezzi fisici con interruzione della normale continuità della struttura, da ciò la necessità apparente di aggiungere il termine cutanea per caratteri zzarla con maggior compiutezza. I "sacri" testi di patologia generale <lefìniscono la ferita come una soluzione di continuità recente prodotta da un agente meccanico che può interessare la cute e i piani sottostanti e giungere sino ad una cavità dell'organis.mo.

Le ferite cutanee possono esse.re suddivise in base al meccanismo traumatico in:

a) ferite da pun ta: di solito di limitata estensione, ma raramente superficiali;

b) ferite da tag li o; frequentemente superficiali e spesso a le mbo;

c) ferite da punta e taglio; per lo più profonde;

d) ferite lacero-contuse;

Su.mmary - The author repons the result.s of a clinicaJ experience based on the employment of an Hydrofibe1- Ag dressing in the m1umalic wounds of lhe lower cxlfemities.

Key words: Wound, Hydrofiber, Stratification.

e) ferite abrase o escoriate, superficiali; f) ferite da arma da fuoco.

Un inquadramento più accurato delle ferite cutanee comprende necessariamente la valutazione di più e lementi specifici, oltre il tipo di agente lesivo, ovvero estensione, profondità, l ocalizzazione, presenza di contaminazione microrganismica, presen:z.a di detriti o materiale estraneo, concomitanza di necrosi locale o cli sollevamento di parti limitrofe non vitali. L e ferite piccole o superficiali imeressano solo l'epidermide ed una porzione del derma e g ua riscono di so li to entro 1-2 settimane, con esiti funzionali ed estetici buon i o accettabili.

Nelle ferite cardtterizzate da eccessivo sanguinamento l 'emorragia deve essere rapidamente controllata mediante la compressione, la cauterizzazione, o in casi estremi con la legatura dei vasi; ciò allo scopo sia di salvaguardare la vita del paziente che di evidenziare il fondo della lesione per scegliere la medicazione più idonea.

La presenza di corpi esu·anei all'interno di una lesione cutanea condiziona i p rocessi riparativi ritardando la guarigione, la maggior parte di essi deve essere rimossa dall e ferite manualmente o chirurgicamente; talora risulta necessario ricorrere a irrigazione di soluzione fisiologica sterile ad alta pressione o a debridement (detersione) ch irurg ico. I corpi estranei

lasciati in situ per Lroppo tempo possono venire incapsulati dai tessuli in riparazione con conseguente interazione negativa.

E' importante valutare attemamente il meccanismo traumatico perchè esso può suggeiirc l'evenmale presenza di un COl1)0 estraneo non immediatamente visibile.

Le situazioni che si presentano in genere particolarmente delicate sono gli incidenti motociclistici dove il fe1ito scivola sull'asfalto per lunghi tratti e ad elevata velocità, lo scoppio di bombe , l'uso di pistole spray o macchina1i industriali, dove possono essere inawertitamente iniettati sottocute, ad alta pressione, corpi estranei come vernici, o l ii, grassi;

Nelle ferite con tessuti necrotici, essi possono essere facilmente identificati e subito rimossi; talora però la vitalità di un' area tissutale puo 1isult.are incerta; segni che depongono per una conservata vital ità sono i seguenti: colorito normale per quel tessuto (cute o mucosa) , sanguinamento di tipo arterioso (rosso vivo), impallid i mento dell'area durame la digito- pressione seguito dall'iperfusione capillare, applicazione di particolari medicazioni che demarcano i l tessuto non vita le.

Un altro tipo di ferita in cui la severità del danno non può essere stimata immediatamente è quella causata da uno schiacciamento; in questi casi, infatti può non presentarsi una lesione esterna, anche se la compromissione dei tessut.i sottostanti può essere notevole.

I metodi per valutare il grado di contaminazione di una ferita sono:

1. I spezione: è spesso difficile stabilire il grado di

contaminazione di una rerita soltanto mediante questa metociica a meno che non esista importante ciitema ed edema dei tessuti circostanti od addirittura essudazione purulenta;

2. Palpazione: valutazione di tumefazioni flemmonose o di raccolte di materiale purulento colliquato (aree flutn1anti);

3. Età della ferita: le 6 - 8 ore successive al ferimento sono considerate il "peri.odo ideai.e" per il trattamento locale mirato ;

4. Localizzazione: le lesion_i del viso, per esempio, dove esiste un abbondante rifornimento ematico, sono meno suscettibili di proliferazione batterica rispetto a quelle a carico di aree meno perfuse come le estremità.

5. Stato immunitario;

6. Meccanismo lesivo: le ferite procurate da atu·ezzi ag1icoli sono spesso contaminate da germi Gram + e/o spore, altri oggetti invece possono presentare flora batterica mista;

7. Coltura sul materiale prelevato dalla ferita: naturalmente è il metodo più accurato , ma richiede tempo. I n caso di ferite colonizzate è necessario medicare con presidi antisettici per alcuni giorni.

Nel Servizio di Vulnoterapia del Policlinico Militare di Roma , per il trattamento delle lesioni cutanee di natura traumatica degli arti inferiori, appiichiamo da qualche tempo una medicazione locale a base di Idrofibra e argento come trattamento primario e unico. L 'esperienza condotta su alcuni pazienti che presentavano interruzione traumatica de l mantello cutaneo ci ha permesso cli espiimere valutazioni circa la validità dell'Hidrofyber-Ag in termini di: a. riduzione del dolore b. contenimento dell 'essudazione infiammatoria c. potere preventivo antibatterico d. semplicità della medicazione e. d iminuzione dei costi.

La risposta fisiologica dell'organismo ad una interruzione della continuità cutanea è costituita da un complesso meccanismo di eventi articolati tra loro che so l tanto negli Lùtimi anni è stato in parte chiarito. I ndipendentemente dal tipo di ferita, (acuta o cronica) e dall 'entità della perdita tessutale , la guarigione di ogni fe ri ta procede per fas i che si sovrappongono nei tempi e che non si possono separare l ' una dall'altra.

L a riparazione tessutale è un processo dinamico ed

Fig. 1 · Lesione traumarico in paziente femmina di anni 67 affetta do conneffivopalia mista.

Fisio logia d e lla riparazion e tessutale

intera ttivo che avviene normalmente nel noslro organismo e che coinvolge mediatori solubili. maLrice exlraccllulare, cellule ematiche e parenchimali.

li processo fisiologi co di riparazione tessutale viene tradiziunalmcnle suddiviso in 4 fasi: !. FASE COAGULATJ\IA ( da O a IO minuti);

7. FASE JNFJAMJ'vIATORIA (da O a 3 giorni);

2. FASE PROLIFE!UTJ\IA (da 3 a 24 giorni);

3. FASE di MATURAZIONE o di EPITELfllAZJONE (da 6-10 giorni: a 12-24 mesi).

Nella fase coagulativa gli e lementi più importanti sono le piasuine, inizialmente si ha vasocostrizione che dura pochi secondi e che è provocata da sostanze vasoaLtive liberate dalle cellule danneggiate. e successivamente l'aggregazione piastrinica: i trombociti formano un tappo che chiude dapprima provvisoriamente i vasi. Con il processo dell 'agg regazione dei trombociti viene attivato il sistema di coagulazione (dove sono coinvolti circa 30 fattori) e si forma una rete di fibrina insolubile costituita dal fibrinogeno che riempi e la lesione. Per non d a nneggiare l'intero organismo e provocare la coagu lazione anche in alu·e zone, il processo di coagulazione nel sangue circolante, viene costantemente conu-ollato da sostanze del sistema fìbrinolitico ).

Le piastrine, oltre a formare il coagulo provvisorio e ad allivare la cascata della coagula.i:ione, hanno l ' importante funzione di incominciare a produrre ciLOchine che at1ivano leucociti e macrofagi. Dopo l'emostasi e la coagulazione del sangue, inizia la fase infiammatoria vera e propria. L'infiammazione rappresenta la complessa reazione di difesa dell'organismo dall'azione dei più diversi tipi di agenti patogeni di origine meccanica, risica , chim ica o batterica.

L ' infiammazione è caratterizzata dai classici quallro sintomi: arrossamento (rubor), ca lure (calor), gon.fiore (tumor) e dolore (dolor) Questa fase, a causa di questi segni, è spesso confusa con l ' infezione. Le arteriole , ristreue nella fase ini zia le, si dilatano in seguito a sostanze vasoattive quali l'istamina, la serotonina e la c hinina che vengono prodotte dalle cellule dei tessuti lesi. Questo porta ad un'aumentata irrorazione sangu igna nell'area della ferita ed all'aumento del metabolismo locale , indispensabile per l'eliminazione degli agenti patogeni. ln seguito alla vasodilatazione si verifica co ntemporaneamente un aumento della permeabilità capillare ed aumento dell'essudazione del plasma

nell'interstizio: in questo modo viene promossa la migrazione dei fagociti nella zona della lesione (granulociti, neutrofili e monociti che si differenziano in macrofagi).

Il dolore della lesione , in questa fase. è dovuto alla messa a nudo delle terminazioni nervose, all'edema, ma anche all'azione di determinati proclocti dell ' infiammazione come la bradich.inina.

Tg ranulociti neutrofùi detergono la ferita dai detriti .cellulari e dai batteri. secernono enzimi proteolitici, (protei nasi) che e liminan o le componenti danneggiale e non vitali della matrice extracellulare e producono citochine che sono i messaggeri che stimolano l'infiammazione (TNF-à ed interleuchine). D opo i granulociti , circa 24 ore più tardi, migrano nella zona della

Fig. 2 · Lesione lacero-confuso in paziente maschio di anni 82 apparentemente in buona salute.

Fig 3 · Ferita a lombo in paziente femmina di anni 80 ofletto do insufficienza venoso cronico.

Fig . 4 - In 13" g,ornolo lo medicazione è completamente odeso, protezione dello cute perilesionole con vii E e Zn in posto.

Fig. 5 Hydroliber asciutto e odeso in 17" giornate

ferita i monociù che, differenziandosi all'interno della lesione in macrofagi, finiscono di detergere la lesione fino ad eliminare tutti i prodotti di degradazione cellulare e prendono il posto dell e piastrine nella produzione di citochine.

I mediatori più importanti liberati dai macrofagi sono l'interleuchina-1 (IL-1) ed il fattore a della n e crosi tumorale ( TNF-a) , i fattori di crescita bFGF (basis fibroblast growth factor), EGF (epidermal growth factor), PDGF (plateled-derived growth factor) e TGF-a e a .. In questo modo vengono influenzate cellule importanti come le cellule endoteliali (neoformazione di vasi), i fibroblasti (sintesi e secrezione di precollagene pe1- la formazione di tessuto) ed i cheratinociti (n e oformazione di epitelio).

La migrazione dei leucociti viene interrotta entro

3 giorni se la ferita è " pulita '' e la fase infi a mmatoria si avvicina alla fine. Se si instaura un 'infezione la migrazione dei leucociti continua e la fago citosi aumenta. Ciò porta ad un prolungamento nel tempo della fase infiammatoria e quindi ad un ritardo nella guarigione della ferita

Nella fase proliferativa i fibroblasti prendono il posto dei macrofagi. I fibroblasti integri possono migrare dal tessuto circostante nel coagulo e nella rete di fibrina , formatisi durante la coagulazione del sangue, utilizzandoli come matrice provvisoria; possono stimolare le citochine già secrete ed i fattori di crescita e regolare la migrazione e la proliferazione delle cellule responsabili per la neoformazione dei tessuti e dei vasi.

Senza nuovi vasi in grado di garantire un sufficiente apporto di sangue la 1iparazione tessutale non può procedere. La formazione di nuovi vasi parte dai vasi sanguigni intatti presenti sui margini della lesione.

La formazione del tessuto di granulazione viene avviata dai fibroblasti i quali producono i pre cursori del collagene, dell ' elastina, dei proteoglicani e delle altre glicoproteine deUa sostanza fondamentale , che maturano poi al di fuori d e lle cellule. I fibroblasti , come abbiamo visto in precedenza, provengono dai fibrociti del derma perilesionale ; la migrazion e e la proliferazione dei fibroblasti all ' inte rno d e lla lesion e è regolata da un complesso meccanismo di inibizione e stimolazione da pane dei fattori di crescita.

l fibroblasti utilizzano la rete di fibrina formatasi durante la coagulazione del sangue come matrice per l'inserimento del collagene: con l ' aumentare della apposizione del collagene viene demolita la rete di fibrina ed i vasi occlusi vengono nuovamente ricanalizzati: questo processo, re~olato mediante l'enzima plasm.ina viene denominato fibrinolisi.

I fibroblasti migrano ali 'interno della ferita se sono disponibili i coaguli sanguigni disciolti e se i tessuti necrotici sono stati rimossi. L'entità della formazione del tessuto di granulazione è direttamente proporzionale all' e ntità della coagulazione e dell ' infiammazione compresi i procedimenti di d e tersione propri dell'organismo ottenuti con l'aiuto d e lla fagocitosi.

Nel corso del processo di guarigione della lesione una parte dei fibroblasti si modifica in miofibroblasti che provocano contrazione della ferita.

Il tessuto di granulazione è un'entità transitoria e primitiva ch e se rve da "guidd' p e r la successiva fase di epitelizwzione.

In questa fase i cheratinociti incominciano a migrare dai bordi all ' interno della lesione e possono produrre enzimi faici per ridurre l'esuberanza della riparazione tessutale.

Le cellule nella riparazione tessutale scivolano e migrano dai bordi verso il centro della lesione, fino all'inibizione da contatto. Se l'ambiente è secco i cheratinociti scivolano contro la crosta e la migrazione epiteliale è molto più lenta al di sotto del materiale crostoso; se l'ambiente è umido , le cellule si spostano in modo più rapido.

U tessuto di granulazione indice di una buona guarigione ha una superficie rosa-salmone umida e lucida , se invece è dcoperto da depositi viscidi, o presenta un aspetto pallido e spugnoso, oppure una colorazione bluaslra è indice di una alterazione della guarigione.

Tra il 6 ° e il 10° giorno ha inizio la maturazione delle fibre di collagene. La ferita si contrae: responsabili della contrazione sono i fibroblasti del tessmo di granulazione che , al termine della loro attività secretiva , si trasformano in parte in fibrociti ed in parte in miofibrobla'iti.

I miofibroblasti sono simili alle cellule della muscolatura liscia e contengono actomiosina: i miofibroblasti si contraggono tendendo contemporaneamente le fibre di collagene. In questo modo il tessuto cicatriziale si restringe e si ha la contrazione della ferita. In questa fase si passa da un tessuto molto cellularizzato (tessuto di granulazione) a un tessuto quasi acellulare.

Il rivestimento cutaneo completa la guarigione della lesione. Continua la migrazione dei cheratinociti per completare l'epitelizzazione ; daJ tessuto di granulazione partono i segnali chemiotattici per l'emigrazione delle cellule dell'epitelio marginaJe, ma le cellule epiteliali necessitano di una superficie di scorrimento umida per la loro migrazione.

I cheratinociti dello strato basale dell'epidermide hanno un potenziale di mitosi elevato normalmente controllato mediante degli inibitori (caloni). Se dopo una lesione cutanea il livello extracellulare dei caloni si riduce per la perdita di numerose cellule che lo producono, in quella sede ci sarà un'attività miLotica e levata e verrà avviata la moltiplicazione cellulare necessaria per la copertura della perdita di sostanza

Anche la migrazione cellulare nella riparazione tessutale ha una particolarità: mentre durante la maturazione fisiologica dell'epidermide le cellule m igrano dallo su·ato basale verso la superficie della cute, la sostituzione cellulare di riparazione avviene per prolifera-

zione dei cheratinociti dai margini della lesione, dai follicoli piliferi, dalle ghiandole sudoripare, o dalle ghiandole sebacee residue, mediante l'avanzamento diretto delle cellule verso il margine opposto della lesione per creare una lamina uniforme.

Si assiste in questa fase ad una progressiva rimozione dell ' eccesso di collagene e di matrice extrncellula.re attraverso l'azione di enzimi proteolitici e collagenasi.

Alcuni enzimi, deputati a degradare il collagene e facenti parte della famiglia delle metalloproteasi (MMPS) , talora presentano una esagerata attività che porta a ritardare il processo di riparazione tessutale.

In un arco di tempo che può durare anche 1 o 2 anni dalla lesione iniziale, la soluzione di continuo evolve da una ferita fino ad una cicatrice matura od ipertrofica, attraverso un processo di sintesi di collagene da parte dei fibroblasti, di riduzione di cellule infiammatorie e di azione della collagenasi.

Materiale e metodo

Nel periodo gennaio-dicembre 2006 sono stati reclutati nel nostro studio n. 15 pazienti ( 9 maschi e 6 femmine), di età compresa tra i 42 e gli 80 anni, affetti da perdita di sostanza cutanea degli arti inferiori di origine traumatica.

Tutti i pazienti hanno espresso il loro consenso informato e dettagliato prima di sottoporsi a terapie locali presso il Servizio di Vulnoterapia.

Nella maggior parte dei pazienti (80%) l'anamnesi

Fig 6 - lo medicazione è maturo per il distacco sponlo neo in I BA g iornata

era positiva per un trauma contusivo monolaterale degli arti inferiori di modesta entità e contralto al di fuori della abitazione (vedi foto 1 e 2); il 20% invece riferiva piccoli incidenti domestjci o addiiittura non era in grado di ricordare né il luogo né l'agente lesivo (vedi foto 3) .

La dinamica più frequente era rappresentata da urti contro oggetti bassi (gradini, sedie, tavolini, etc) seguita da caduta accidentale, infine da traumi casalinghi nella sala da bagno.

La perdita di. sostanza cutanea era localiz1.ata nel 60 % dei casi sulla faccia anteriore di gamba al lll medio, mentre il UJ superiore e infe1iore erano interessati nel 20% dei casi; la restante parte dei pazienti presentava lesioni della superficie laterale o mediale di gamba.

L'estensione della soluzione di continuo della cute variava da 30 a 70 cmq e solitamente l'area più larga presentava piccole zone satelliti.

li 40% dei pazienti (4 maschi e 2 femmine) aveva già effettuato una prima medicazione in pronto soccorso menu·e il 60% di essi (5 maschi e 4 femmine) proveniva da ambienti clinici di elezione dove si era già sottoposto ad almeno una medicazione.

Nel 60% dei casi (8 femmine e l maschio) coesistevano patologie pregresse di natum vascolare (65% di origine venosa - 35% di or·igine mista); nel 20% dei pazienti (2 maschi e l femmina) era presente diabete in labile compenso terapeutico, mentre nel restante 20% dei ca5i (3 maschi) non vi erano patologie predisponenti. In tlltti i pazienti le lesioni cutanee, seppur di diversa forma cd estensione, obiettivamente non superavano il derma profondo.

La disinfezione e la irrigazione delle lesioni banno rappresentato sempre il primo approccio alle lesioni cutanee, app licando una soluz.ione antisettica composta da Polyhexanide e Biguanide (Prontosan®) per circa 1O minuti e successivamente rimuovendo eventuali detriti o frammenti tessutali con tamponi di garza umidi.

In un limitato numero di casi (20%) siamo ricorsi ad un delicato debridement chirurgico per allontanare lembi tessutali sollevati o scarsamente vitali. Dopo la detersione accurata l'idrofibra all'argento (Aquacel-Ag®) è stata applicata a diretto contatto del fondo delle lesioni, eccedendo le dimensioni origina1ie di circa 2 cm. La medicazione secondaria consisteva in schiuma assorbente (tempo O) o in film trasparente di poliuretano (con troll i successivi). Giornale

Le lesioni, seguite inizialmente ogni 48 ore. venivano controllate attraverso la rimozione della medicazione esterna: in tali circostanze veniva valutato il grado di aderenza dell'idrofibra al fondo della lesione. Le parrj non arlese venivano rimosse con cura e sostituite con un nuovo strato di Aquaccl-Ag, allo stesso modo ci si è comportali per le parti eccessivamente imbibite di essudato; successivamente si riapplicava un film trasparente di poliuretano che permeueva la visione immediata della quantità di essudato presente sulla lesione.

Ai controlli successivi l'idrofibra ha dimostrato un progressivo indurimento a causa della disidratazione , con aderenza pressoché completa alla lesione a cominciare dai margini (vedi foto 4 , 5 e 6).

La medicazione è stata lasciata in sede, Iìno a distacco spontaneo o facilitato rlall'applicazjone di olio secco spray, per un massimo di 30 gg.

Il ciclo completo di medicazioni è stato effettuato in ambulatorio senza necessità di somministrare analgesici ad alcun paziente , né tantomeno antibiotici per con troll are eventuale contaminazione batterica delle lesioni.

Risultati

Il protocollo terapeutico prevedeva il controllo delle lesioni inizialmente ogni 48 h: negli intervalli, la medicazione secondaria è consistita in schiuma di poliuretano nelle prime fasi del trattamento, a causa del suo alLO potere assorbente, mentre nei comrolli successivi è stata applicata una medicazione semipermeabile trasparente. La rimozione dell'idrofibra è stata dettata esclusivamente o dal suo distacco spontaneo o dalla sna completa saturazione, totale o parcellare. I n quest ' ultimo caso si è proweduto a rinnovare e sostituire solo le porzioni impregnate e sollevate.

li sollevamento spontaneo definitivo dell' AquacelAg® ha nella maggior parte dei casi (lJ pz.) coinciso con la guarigione completa e apparentemente stabile delle lesioni (vedi foto 7 , 8 e 9); esso si è verificato nel sessanta percento dei casi (9 pazienti) tra il 18° e 20 ° giorno, mentre in due pazienti è awenuto alla 24~ giornata. In 4 pazienti invece è stata riscontrata un'area minore del 5 % in ritardo di guarigione che impediva il sollevamento autonomo della medicazione e che è stata sottoposta a soft debridement e

ulteri o re appJica1ione di idrolibra Ag. La guarigione di questi pazienti è avvenuta oltre la 24·1 giornala , rispe11ivamcnle 3 patienti in 27 3 giornata l' l pazienLe in 30 3 giornata senn cner dovuto ricorrei e ad altre medicuioni.

Il dolore sponlaneo e la dolorabilità loca le che solitamente contraddistinguono i traumi acuti dl'i tegumento hanno dimostrato progn s\iva regr c <;sione gi,ì dalla prima applicazione della medicazione in idrofìbra- Ag: i pa,.ienti (5 ft'mmine e I maschio ) che assumeYano fai maci antinliammatori - prescritti in altra sede - hanno riferito la sosp(·nsione della terapia senza notare alcun peggiontmcnw delle condi1.ioni locali.

L ' e,oluz i one delle lesioni è stata documentala con fotografie !>Cl iate ogni \ettimana allo scopo di seguire non soltan10 la consistcn1a delJ'idrofibra all'argento. ma soprattutto le conditioni dei margini cutanei integri pe1 seguire l'c\'entuale comparsa di segni predittivi di con1amina1ione microrga11ismica.

ln nc-ssun pa1ientc abbiamo riscontrato segui cli coloni11a,,ione cricica delle lesioni né alcun rilievo perilesionale ta l e da spingerci ad eseguire un tampone colturale; anche i soggetti afl'cui da diabde si SCHIO comportati nel medesimo modo sen;a presen1are modifica.doni loodi.

Nei casi in cui coesisteva patologia venosa è s tato sem prc- confezionato un bendaggio vasco lare: in 4 paLienti di tipo , lastocompressi\'O ( B / 2) e a 4 strati (B/ 4 ) in 5 casi; qu e ~ta categoria di pazienti veni, a sollecitata a deambulare per ridurre l'edema conseguente al trauma e alla patologia di base. Sotto il bendaggio elastico la seconrlaria è consistita solitamente in lìlm di poliuretano o in una schiuma so1ti le , al di sotto del "four layer" invece si è utilizzata una schiuma più consistente considerata la essu d a1.ione reactiYa.

Discuss io ne

Aquacel-Ag® è costituito da fibre idrocolloidali assorbenti di carbossimetilcc ll 11losa sodica pura, che a contauo con l'essudato della lesione, forma immediatamente u n gel mentre co11t1 ibuisce a mantenere un ambiente umido. Questa medicazione ha la forte capacità di assorbire direttamente il nuido 1wllc fibre idrocolloidali con assorbimento in senso verticale sen,a

Fig 1 Guori91one pressoché completo dopo J,,tocco spontaneo dello med,coziOl'le

Fig 8 Piccolo areo ,n ritardo d, guor,gione al distacco dello idro/;bro

Fig 9 Guarigione comp/e10 dello lesione dopo sollevamento dello med,cazione.

diffusione laterale. Altro elemento peculiare è la presenza di argento sottoforma di ioni, che sono in grado di mantenersi sulla interfaccia della medicazione lino a 14 giorni dalla sua applicazione, contemporaneamente conservando un ampio spettro di efficacia nei confronti dei microrganismi patogeni più frequemi.

Nei pazienti affetti da insuflìcien,a venosa o comunque da stasi ,•enoso-linfatica si è assistito ad un parziale allungamento dei tempi di guarigione delle lesioni cutanee traumatiche; il ritardo, comunque, ha interessato non tutta le superficie della lesione ma solo piccole aree dove il tessuto di granulazione non era maturo per una completa riepitelizzaz ione. In questi casi l'ausi lio del bendaggio, soprattutto quello a 4 su·ati, è stato fondamentale per contrastare l'ipertensione \'enosa, fattore ostacolante la progressione delle fasi riparative. Il bendaggio elastocompressivo tradizionale (2 strati) veniva rinnovato ogni 3-4 giorni ed il pz. veniva invitato ad osservare periodi di riposo clinostatico durante la giornata. Il B/ 4 invece veniva confezionato ogni 7 giorni salvo satt1rat.ione del bendaggio. L'applicazione "one step" c:li idrofibra-Ag ha evitato, nei nostri casi, la comparsa di complican,e; l'e,·olut.ione nelle ferite cutanee di stampo traumatico è frequentemente costellata di picco le complicazioni quali: colonizzazione baue1ica, sieromi, ematomi e necrosi dei tessuti molli, forma7ioni di cicatrici ipertrofiche, etc. Esse singç>larmen1e non esercitano rilevante innuenza sul progredire della guarigione. ma se associate possono costituire un ostacolo ai processi riparativi.

La prima medicazione locale delle lesioni eseguila in altro ambiente clinico risultava inadeguata in quasi il 90% elci casi, nella scelta dei materiali, nella filosofia di gestione e nella programmazione dei controlli successivi; sicuramente insufficiente la scelta di garze a base cli ac. Jaluronico o di estratti vegetali, addirittura scorretto l'impiego di garze asciune a diretto contatto delle ferite. Questo approccio locale, oscillan te lra il superficiale e il preistorico, si associava invece, nella stragrande maggioranza dei casi, ad un atteggiamento sistemico preventivo e agerato (non sussistevano i segni di colonizzazione critica) e talora sciagurato (periodi dì tempo comunque troppo brevi e dunque comunque inutili) con somministrazione irragionevole di antibiotici sia per os che per via intramuscolare.

Molto rare le circostanze in cui i sanitari incaricati del p1imo u--attamento hanno dimostrato interesse per

il resto della gamba apparentemente sano, owero dell'area perilesionale, la cni integrità alla lunga gioca un ruolo essenziale nella riparazione tessutale. Negli e\'enti traumatici in cui i pa,ienti non erano u--ansitati per un pronto soccorso i fattori negativi misconosciuti con più frequenza sono stati nell'ordine: presenza dì corpi estranei, ematomi del sottocutaneo, raccolte emorragiche intramuscolari, infrazioni del piatto tibiale esterno, etc.

E' indi.scuùbile che la presenza di pawlogic concomitanti predisponenti determina un allungamento dei tempi di guarigione , ragione ulteriore per un razionale management di questo tipo di lesioni nei pazienti affetLi da malallìe croniche.

L'Aquacel-Ag®, gra,ie alle sue intrinseche caratteri tiche, ci è sembrato poter ouemperare alla maggior parte delle esigenze terapeutiche locali: la maneggevole;,t.a (la medicazione è facilmente adattabile a qualunque superficie cutanea), La capacità di gestione dell'essudato (non abbiamo quasi mai osservato sofferenza curnnea perilesionale da stravaso di essuda7ione), la possibilità di "stratificare" le applicazioni (consentendo di non scoprire la ferita cutanea evitando dannose contaminationi), l'opportunità di lasciare in sìtu il prodotto per lungo tempo (permettendo al paziente e ai familiari di non clo\'er frequentare l'ospedale troppo assiduamente), l'efficace azione antisettica e il distacco pilotabile della medicazione hanno infatti consentito di controllare in modo soddisfacente sia l'evoluzione che le possibili complicanze delle lesioni traumatiche del mantello cutaneo.

Conclusio ni

L'esperienza clinica condona al Policlinico Militare di Roma ha dimostrato che anche le lesioni cutanee di natura u·aumatica, indipendentemente dal meccanismo lesivo e dalle dimensioni, possono trovare beneficio dall'impiego locale di medicalioni a base di idrofibra e argento; questa associazione terapeutica locale, utilinata in singola applicazione, ha evidenliato non soltanto grande affidabilità nella gestione delle ferite cutanee ma soprattutto completa efficacia nel controllare la possibile contaminazione da pane di microrganismi, evenien,a molto frequente in questa tipologia di affezioni e in grado di dilatare sfavorevolmente i tempi di guarigione.

Bibliografia

1. Cutting K F. , Harding K G.: Criteria Jor identifyng wound injèction. Journal ofWound care 3, (4) , 198; 1994.

2 . E.W.M.A. : ldentifyng criteri.a far wound infection P osirio n Do cument, London MEP Ltd, 2005

3. Cutting K F., Harding K G., Price P.:

Wo1md managernent pmtocols of care. Br. J. Health Care Manage 7, 191; 2001.

4. Gong X., Lu L. , Li L.:

Compari.son between two different repairing methods Jor skin defec/.s ofJoot and ankle.

Zhongguo Xiu FuChongJ. 2006 Dec;20(12) :1 20204

5. Edwards S. L.

Tissue viability: 1,i,nderstanding the rnechanisms of in_jury and repair.

Nurs Stand. 2006 Dee 6-12;21(13):48-53

6. Gwynne B., Newton M.:

A n overvi.ew oftlU' common methods of wound deb,idemenl. Brj Nurs. 2006 Oct 26-Nov 8;15(19):S4-S10.

7. Harrison M.:

Discussion on wound rare i11 the 21 st cenlury. Br J Nurs. 2006 Oct 26-Nov 8;15(19):S12-6.

8. Hermans M. H.:

Silver-containing dressings and the need /or evidence.

AmJ Nurs. 2006 Dee. 106 (] 2) : 60-8; 68-9

' 9. Dowsett C. , Claxton K:

R.eviewing the evidmce for wound bed preparatio11. J Wound Care 2006 Nov. 15(10):439-42.

10. Walker M. , Cochrane C. A. , Bowler P. G. , Parsons D., Bradshaw P.:

Silver deposition and tissue staining associated with wound dressings containing sifoer.

Ostomy Wound Manage. 2006 Jan. 52(1): 42-4. 46-50.

11. Caruso D. M. , Foster K N., Hermans M. H ., Rick C.:

Aquacel Ag in the management ofpartial-thickness urns: results of a clinical !rial.

J Burn Care Rehabil. 2004 Jan-Feb. 25 ( 1): 89-97 .

C0.\11'1.fA11NTO AI.IM[NrAJU 6 ,buste

La discussione di gruppo sull ' adattamento e disadattamento nei canditati alle spedizioni antartiche: sperimentazione di una tecnica di confronto interpersonale con consenso obbligato

,

Group di scu ssion about adaptation and di s-adaptation in Antarctic expedition candidates. Testin g of a comp arative interpers onal technique with obligatory consens us

ni o Peri *

* {)i;tacwmrnlfJ ,\forina ,\li/itatP '>rn.•hio Sanitr11ù1-C(m111/tm ifl Airr,lol(imR,,,11fl.

0 Unir,ersità dì Urbin ir C<irso di liutrea i,, SrimZI' l'l-i ro/ogirh r 11;,//'hl/Pn•enlo (:[i,iiro

Ri ass unlO - Una rapprescota1ione rncmalc condiviq di ciò che si i mende per adauamento o disadauamC'nto ndlc spt ' dì7ioni anrnnichc è: un lauore che tulle le rìcerrhc sulla l'Ondivisionc socia le nei gruppi hanno indicato come capace dì svolgere un ruolo importante nclk relazioni social i dei gruppi antartici. Per valutare gli effetti di un tale processo sociale, un campione' di 77 candidati alle spedizioni antartiche italiane, suddiviso in dieci gruppi, è stato iuvitato a partecipare ad una dinamica interpersonale. I soggetti dove\'a110 preliminarmente scegliere i d ieci comportamenti più rappresenta1jvi dell'adattamento o del d isadallamemo rispetlivamcme in un e lenco di oltre 32 e di 31 item ciascuno. Successivamente si co11fTontava110 in una discussione che prevedeva la compilazione di un e lenco comune e obbligatoriameme concordato da lutti i componenti del gruppo dei dieci comportamemi più rapprcsemativi del l' adanamcmo o de l disadattamento. La valutazione della disrussion<· cflè-tmata dai partecipanti ha eviden7iat0 giudizi pos itivi su l comportamento clei membri dei gruppi, sulle variabili inte1·personal i esplorate , che risulrnno tutte più o meno significativamente migliorate , C' ~11 l k caratteristiche (utilità, accettabilità, facilità) della tecnica di gruppo impiegata. L'apprnccio teorico rhe meglio spiega il comportameuto decis ionale dei gruppi osservati è rappresentato dallo schema di dec isione sociale e da ll a teoria de l giudizio sociale.

Parole chiave: Sp e dizioni antarti ch e, Adatta m e n to e dis adattame nto , Process o sociale.

Peri 0

S u mmary - A shared men ta l reprcsentaùon of adjuslment and ma lacijustmelll LO the A11tarctic expeditions. accordi11g lO tlie results provided by al! tl1t:- rcsearches on ··socia! ,haredness" in groups, ca11 play an importam rote in the socia) relaùom,hips within ù1e Anuu-ctic groups ln order LO assess the effects of thi!. socia] processa sample composed or 77 cancliclates of tbe ltalian Antarc1ic expeditions , subclivided into ten group~, was invited lO participatc in an imcrpcrsonal d ynamic~. The subjects hacl to sclecr prcliminarily l O behavioural traits as t h c most rcprcscmacivc or adjustment c)I· rnalacl j ustmc111 in two lists rcspcctively composed of 32 and 31 items. Alter tha t thcy pan icipated in a group discuss ion whosc task was co rcach a mandalOry agreernent on a rommon list ol thc 1O behaviour pauen1s must represemarivc of adj11slme11t or malacijustment. The panicipants in the discussion estimateci as good. positive the other membcrs ' re lational beha,iour during the discussion, and thc cxplored interpersonal variables, all ofwhich improvcd, and thc uti li ty, acceptabi l ity, feasibility of the techniquc. The theorctical approach accounting beuer far lh e clecision behaviou1· of group~ exarnined is representcd by the socia! decision scheme and socia! judgcmcnt theory.

Key word s: Antarc tic exp e dit.ions, adjustme n t and maladjustmen t, So ci a] pro c ess .

Anto

Martina

.JJfeMIOPKlflco -

l -Antortide

Il presenle lavoro è stato realizzato con il conLributo finanziario del PNRA

Introduzione

l progetti, le opinioni, le attività dell'individuo si intrecciano stretlamen_te e continuamente con quelle dei gruppiin cui è inserito. Questi ultimi rappresentano i termini di riferimento della realtà sociale di ognuno di noi, intervengono nei processi interpersonali, condizionano le relazioni reciproche, spesso definiscono le nostre capacità personali (Wethercll, 1996). T gruppi come gli individui elaborano una notevole quantità di informazioni e normalmente c'è un continuo scambio tra il livello individuale e di gruppo. Tale interdipendenza è mollo più marcata in una situazione di isolamento e confinamento. Non è facile esaminare separatameme gli individui e i gruppi in condizioni reali, chiarire il ruolo degli uni e degli altri e dei vari fattori che possono interve nire simultaneamente in compiti naturali che prevedono la discussione di informazioni complesse o lo sviluppo di modelli condi,risi. CerLamente il modo in cui circolano idee , i11forrnazioni , o si stabiliscono norme, strategie o avvengono le interazioni all"interno di un gruppo influenza i risultati dell'attività individuale e <lei gruppo. Un certo grado di conoscenza preliminare condivisa è necessaria per permettere al gruppo cli

funzionare. Le differenti prospettive, culture di riferimento, esperienze professionali (Deaborn & Simon , 1958) e personali che gli individui portano nel gruppo influenza il modo in cui essi elaborano gli obiettivi e le informazioni. Alcuni membri possono prestare attenzione solo agli aspetti per essi rilevanti. Differenze tra le rappresenta z ioni mentali dei vari membri di un gruppo possono produrre notevoli conflitti che non diventano evidenti, comprensibili fino a che i memb1i stessi non cominciano a discutere il problema (Betteuhausen & Murninghan , 1991, Kim 1993). Per il funzionamento efficace del gruppo cd il raggiungimento degli obiettivi è necessario che queste differenze implicite di opinione vengano a!Ja luce. Fino a che il gruppo non ha uno schema di riferimento comune, un modello condiviso, ognuno può trattare l'informazione differentemente (Levine et. al. 1993). l gruppi possono strutturare l ' informazione in termini di modelli mentali condivisi (Bettenhausen & Murninghan, 1985. Cannon-Bowers, Salas & Converse, 1993). Quando i membri di un gruppo condividono simili ed accurati modelli mcnt:-tli della interazione di gruppo, il gruppo dovrebbe interagire più efficientemente e produrre più efficacemente. Se i membri del gruppo condividono modelli mentali inappropriati, imprecisi o distorri i gruppi possono ancora funzionare ma in misura meno efficace (Tindale et al. 1996). Una elaborazione chiara, completa degli obiettivi e della informazione previene processi decisionali approssimativi o errati Qanis, 1982) e favorisce lo sviluppo di rappresentazioni condivise. L ' esistenza iniziale nel gruppo di rappresentazioni memali (individuali) divergenti può stimolare la creatività e accresce la possibilità di arrivare ad una soluzione condivisa più ampia ed efficace. Secondo la Leoria dei costrutti personali (PCT) ogni persona elabora un sistema di costrutti (Kelly, 1955) con cui interpreta gli eventi e sviluppa una teoria del mondo riferita a sé. Secondo questo approccio, le persone non sono vittime del proprio passato, gli eventi possono essere costruiti in modo alternativo e validati nella realtà sociale. Abitualmente gli eventi sono costruiti in modo simile, comune, da coloro che condividono la stessa cultura ma ogni individuo può condividere o no le costruzioni comuni ciel suo gruppo rispetto ad una certa esperienza. Duck (1992, l 994) ha applicato la PCT nelle relazioni interpersonali intime e ha dato un notevole contt;buto alla comprensione di tali relazioni. Costruire (Neymeyer, 1993) è una impresa congiunta , è realizzata co11 gli altri , alla

Fig

S1ozione Zucche/li o Boio Terra Novo.

luce degli altri ( Bcrger & Luckmann , 1966), nella quale svolge un ruolo fondamentale il discorso , il dialogo, la conversazione nel definire il significato di un evento. Tali concezioni si basano sul lavoro della Mcad (1934.). in linea con Wittengstein (] 972)ripreso nella psicologia dialogica (Shotter, 1995). Secondo Kelly, noi siamo l iberi_ di ricostruire, ridefinire ogni evento. descriverlo in termini diversi "Non c'è niente di così evidente che la sua apparenza non possa essere modificata quando visto con una luce differente (Kelly, 1969 , p. 227). L ' uomo ricercatore (o scienziato) di Kelly non è in balia di forze inconsce , di condizionamenti esterni ma sceglie tra corsi di azione alternativi, con la 1iflessionc, attraverso un approccio dialogico. Le nostre costruzioni sono validate attraverso la comunalità del la c1.ùtura, il confronto con gli alui. Le nostre costruzioni non sono co ll ocate nel vuoto ma in un contesto sociale dove c'è un sistema di costrutti che ci circonda. Le informazioni condivise svolgono un ruolo fondamentale nei processi decisionali di gruppo, hanno una maggiore influ e nza sui risultati del gruppo rispetto a quelle non condivise (Tindale , Kameda , 2000), soprattutto in condizioni di urgenza. La correttezza tende ad essere definita dal gruppo per consenso.

Sulla base di queste premesse si è inteso studiare gli effetti indotti sulle relazioni interpersonali e sulla rappresentazione mentale deU'adattamento e disadattamento da una discussione di gruppo incentJ·ata sul compito di identificare i referenti comportamentali dei due concetti anzidetti che fossero condivisi da LUtti i partecipanti. eUa elaborazione di questa indagine si è tenuto conto della ricerca di Davis (1973, 1982) sugli schemi di decisione soci,ùe. Uno schema di decisione sociale è una regola o procedura che converte percezioni, giudizi e opinioni individuali divergenti in una unica risposta di gruppo. Tale approccio leorico che era stato applicato preva lentemente alle decisioni c d nominali (si-no, co l pevo le -innocente) è stato ripreso e adaltalo ai processi decisionali che prevedono risposte su una scala continua dallo stesso Davis (1996) che ha chiamato il modello schema di giudizio sociale (SocialjudgemenL scheme). La teoria considera come punto di partenza le differenti opinioni, che i membri del gruppo hanno prima della discussione, sulla m ig l iore soluzione da dare a l compito e assume che la distribuzione delle opinioni possa variare da un gruppo all'a l tro. Ne l presente lavoro infatti ci si è proposti di far precede r e la discussione di gruppo da una valutazione d e lle posizioni individuali nel tenta-

tivo di determinare la eventuale regola che meglio descrive come il gruppo in questione combini le opinioni dei diversi membri. Da questa dinamica di gruppo ci si attendeva un effetto positivo sull'adattamento interpersonale reciproco dei ca ndidati ed elementi di valutazione, seppure preliminaii ed approssimativi, relativi alle seguenti ipotesi:

L'adattamento, come ogni alu·o concetto, non è un elemento statico, oggettivo ma soggettivo, dinamico , , in evoluzione. E' un concetto costruito nella dinamica socio-relazionale cd in un appropriato contesto è pertanto possibile modificarlo , plasmarlo, favorire cambiamenti, (Potter, 1996; Butt, 200 l).

La discussione su un argomento di interesse comune, anche qualora non avesse favorito direttamente un migliore adattamenlo reciproco, avrebbe presumibilmente favorito una migliore , più accurata, perce7,ione interpersonale tra i candidali.

I nfatti le interazioni che hanno luogo (Sniezck & Henry, 1990) durante una discussione di gruppo svolgono tre funzioni p1incipali:

1) facilitano la emergenza di informazioni rilevanti per il compilo;

2) possono influenzare i processi cognitivi individuali (attraverso l'identificazione di logiche errate, la presentazione di argomenti a supporto di una tesi, elc.);

3) contribuiscono alla elaborazione di una soluzione di gruppo attraverso il superamemo delle differenze , lo sviluppo di coali1ioni e compromessi per acquisire il consenso (Komorita & Kravitz, 1983; Purnam. ]986).

Infine si è ritenuto interessante, a completamento delle analisi effettuate, confrontare le scelte dei comportamenti adattivi e disadatti,,i effettuate dai candidati alle spedizioni antartiche con quelle di un gruppo di controllo estraneo all'ambiente antanico e con un gruppo di partecipanti alle spedizioni antartiche.

Obie ttivi

La presente ricerca si propone di:

• evidenziare in un elenco (32 item) di possibili comportamenti adattivi la importanza conferita a ciascuno per un buon adauamento e in un el e nco (31 item) di possibili comportamenti disadat.tivi quelli ritenuti p i ù distrutti,,i da parte di un gruppo di candidati italiani alle spedizioni durante la permanenza in Antartide;

• va l Ulare l'importanza della discussione di gruppo come rnodalilà d i na mi ca per migli o rasc le r elazioni a ll ' i nterno ciel gr u ppo e ri levare eventuali modificazioni nella scelta de i comportamenti adattivi e disaclattivi più significativi dopo la discussione; • confrontare i risu l tati ottenuti ne ll a scelta individuale dei comportamenti p iù rappresentativi dell ' adattamento e de l disadattamento , effeuuata dai candidati alla spedizione antartica prima del la discussione, con un gruppo di controllo estraneo a ll 'amb iente antartico e con un gruppo di partecipanti a ll e spedit:ioni antartiche, che stanno vivendo concretamente l'esperienza delle spedizioni.

Metodolo gia

Strumenti psicometrici e metodiche impiegate Elenco dei comporlammti adallirli e disadallivi

E' stato somministrato ai candidati neofiti del l e spediz ioni a n tartiche italiané un questionario au t ocornpilativo (Peri, Barbaritb, 1998; Peri , Barbarito, R uffini, 2002) nel quale veniva chiesto di esaminare un elenco di 32 comportamenti adattiv i e di sceg l iere i 10 compo r tamenti ritenuti più utili per (o più rappresentativi <li) un buon aclatramento alla spedizione antartica e di disporl i in ordine di importanza, mettendo a fianco di c i ascuno il numero corrispondente da uno . il più importante , a dicc i, il meno importante.

Un altro questi onario autocompi l ativo è staro somministrato al fine di valutare i n online cli problematicità i 10 comportamenti r i tenuti più sign ificativi per il disadattamento , da uno , il più grave, a d iec i , il meno grave, per la permanenza i n Antartide. La medesima va l utaz ione era richiesta operando una scelta da un elenco di 31 possibili comportamenti disadattivi.

I medesimi questionari sono stati somminjstra t i ad un gruppo rl i controllo, estraneo all'ambiente antartico, costitu i to da persona le afferente al Consultorio Psicologico della Marina Militare a cui è stato chiesto di scegliere i comportament.i suddetti r iferendosi a ll'ambiente cli servizio, e ad un gruppo di partecipanti alle spediz ioni antartiche.

Discussione di gmjJj)o

Il campione complessivo dei candidati era stato suddiviso, sul la base di criteri estranei a lla ricerca, in dieci gruppi quantitativamente non omogenei (da 3 a

13 soggetti). Al l 'interno di ogni gruppo è stata effettuata una discussione con il compito di definireobbligatoriamentc un elenco comune e concordato, per ordine di importanza o di gravità, dei 10 comportamenti più adattivi e più disadattivi. Quattro gruppi hanno esaminato i comportamenti adattivi e sei gruppi i comportamenti disadallivi. La discussione non aveva limiti cli tempo predeterminati ma era inserita in una serie di auività addestrativc che prevedevano il consumo del pasto serale entro dne ore circa dall'inizio della prova. U gruppo era assolutamente libero d i adottare qualunque modalità procedurale per eseguire il compito. L'osservatore si trovava all'esLerno del gruppo, si limitava a fornire le islruzion i e lasciava il gruppo totalmente libero di procedere verso la soluzione. L e tematiche dell 'adauamento e del disadattamento all'ambiente antartico sono state scelte per creare un clima il più possibile rea listico , rispetto al contesto addescrativo dei candidati alle spedizioni antarriche, non artificiale (solitamente rifiutato da cp1esto personale alLamente qualificato) e intorno al compito che imponeva Lm confronto nawrale, aperto, sulle p1io1ità comportamentali richiesLe dalla missione. 11 prob lema posto a l grnppo non rientrava nei c.d. compiti intellettivi, non prevedeva cioè una sola risposta corretta. ma rienlrava piuttosto nelle discussioni ad orientamento n ormativo in quanto mirava ad elaborare le nonne per guidare le relazioni e i comporta men ti all'interno del gruppo secondo una sca la continua, collocando cioè i n ordine gerarchico una serie di manifestazioni comportamentali. L'unanimiLà è stata imposta per farnrire a l massimo la discussione prima del1a decisione.

A utovalutaz.ione della discussione di gruppo

A 35 candidati a ll e spedizioni antartiche è stata ino l tre richiesta una valutazione circa l'efficacia della discussione di gruppo

Ognuno doveva esp r imere la p .ropria opinione, dopo la discussione, va l uta n do in u n apposito

controproducente indifferente utile

inaccettabile indifferente accettabile

compl icata una via di mezzo semplice

questionario quanLO, in una sca la che prevedeva 5 risposte (per niente, un poco, abbas tan za, mo l w e moltissimo),, i membri del g ruppo avevano co ll aborato costruttivame nt e per la risoluzione del compito ed in particolare:

2) accettato apertamente i dissensi e ne avevano tenu to conto;

3) presentato ed accettato i suggerimenti o le criLiche con spiritocostn1ttivo;

4) attuato il compiw proposto.

1 ) asco ltato con attenzione id ee e suggerirnenLi degli altri; I partecipami alla discussione dovevano poi \'aiutare alcune variabili interpersonali quali l'eventuale

Coniugato/convivente

Separato/divorziato

Non

diminuzione, aumento o stabilità della conoscenza reciproca, della compatibilità , dell ' apprezzamento reciproco , della capacità di lavorare insieme, dell ' atmosfera socio-emozionale, della fiducia reciproca, dei conflitti interpersonali. Un ulteriore giudizio veniva ri c hiesto sulla utilità, a c cettabilità e difficoltà della metodica rispetto ai seguenti parametri: IL campione

Il gruppo dei sogge tti sperimentali esaminati era costituito da 77 candidati neofiti alle spedizioni ant.ar-

tiche italiane, divisi in 10 gruppi, formati sulla base di criteri e s terni alla ricerca (prevalememente organi zzativo-logistici imposti dai corsi di addestramento) c he hanno impedito di ottenere gruppi equilibrati.

La desc,-izion e delle caratteristiche biografiche d e l campione c he ha effettuato la discussione sui c omportam e nti adattivi è stata 1-iportata nella tabella 1 mentre nella tabella 2 sono riportate le caratteristiche biografi c he del c ampione che ha effettuato la disc ussione sui com portamenti disadattivi.

Fig 2 - Vento co tobotico che può orrivore fino o/lo velocità di 300 Km o/l'ora

Giornal

Fig. 3 - Stoz,one Zucche/li o Boio Terra Nova · Torre di controllo della bose.

Fig 4 · Nove Italica di fronte olla stazione i/oliano di Boia Terra Novo

A (21 sogg)

B (25 sogg)

4

A (21 sogg)

B (25 sogg)

li gruppo <li controllo, co~tituito da per~onalc afft're nt c ad u n Co n s uhoi-io P sico logico de ll a Ma1·i na ~1il it arc, è stato a s u a \'Oll a s u ddiviso i n d ue g1 upp i. identificali per semplificare come.\ e B.

U gruppo A era costituito da 2 1 Cfficiali e Sottuffi-

N° Item Descrizione referente comportamentale

1

2

3

Dimostrare competenza nel proprio lavoro

Portare o termine il proprio lavoro

Impegnarsi o fondo nelle attività

4 Svolgere attivamente le proprie mansioni

5 Dimostrare senso di responsabilità nei compiti assegnati

6

Svolgere un' azione stimolante sugli altri

7 Dirigere, guidare mostrando rispetto per gli altri

8 Fornire utili suggerimenti per problemi lavorativi

9 Fornire informazioni per lo soluzione dei problemi

10

Formulare analisi ed ipotesi di lavoro di fronte ai problemi

11 Dimostrarsi affidabile in coso di bisogno

12 Adottarsi olle situazioni di stress fisico e ambientale

13

14

Percepire e inquadrare correttamente uno situazione critico

Gestire e controllore adeguatamente una situazione critico

15 Comunicare chiaramente, correttamente, efficacemente

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Rispettare scrupolosamente le norme di sicurezza

Dimostrare stabilità ed autocontrollo emotivo

Mostrarsi colmo e sicuro di sé

Mostrare spontaneità e disinvoltura

Reagire adeguatamente olle frustrazioni

Mostrare tolleranza verso i ccmbiomenti e gli imprevisti

Adattarsi efficacemente in un ambiente programmato

Usare efficacemente l' umorismo nelle situazioni di tensione

Rispettare la privacy individuale

25 Rispettare le opinioni e le posizioni degli altri

26 Rispettare gli orari e le disposizioni diramale

27

Curare la propria persona

28 Sviluppore e mantenere buoni rapporti sociali

29

30

Partecipore attivamente agli incontri sociali

Mostrare solidarietà e fornire aiuto a chi è in difficoltà

31 Partecipare attivamente ai lavori collettivi

32 Rispettare le

comportamento sociale

ciali in bumw condizioni psicofoich<·.

I l gruppo B era cos t itu i to da 25 111i li ta ri afft'lli da di~turbo dell"adattamento.

Le caraucriHi che biografiche del gruppo di controllo sono riportate nella tabella 3.

TAB. 5

Anche il campione cost i tuito dai partec i pan ti a ll e spedizioni operami a bordo di una nave ad i bi t a a l la r ice r ca sc ie n ti fi ca ne ll e acque antart iche e' stato sudd i viso i n due gruppi a seconda della appartenenza alla IX (1994) o al la X (1995) spedizione i ta liana in Antart ide. I due grupp i saranno ide n Lificati con il numero della spediLione, quindi I X per il primo gruppo , X per il secondo. Le caraueristichc TAB. 6

N ° Item Descrizione referente comportamentale

1 Dimostrare incompetenza nel proprio lavoro

2 lasciare incompiuti i propri lavori

3 Impiegare scorsa energia nella propria attività

4 Svolgere passivamente le proprie mansioni

5 Dimostrare trascuratezza nei compiti assegnati

6 Disinteressarsi degli altri

7 Far mancare il proprio contributo in situazioni critiche

8 Mostrarsi inaffidabile

9 Cedere di fronte agli stress ambientali

10 Percepire confusamente una situazione problematica

11 Lasciarsi sopraffare dalle situazioni

12 Comunicare in modo confuso, impreciso

Mostrare chiusura e rigidità

biografiche del gruppo antanico sono r-iponate nel la tabe ll a 4.

Ris ulta ti Nella tabella 5 sono riportati il numero complessivo di ~celte individuali operate dai candi-

dati a ll e spediz ioni antaniche(43) di ciascun referente comportamentale dell'adattamento antarLico, la percentuale corrispondente (rispetto al totale dei soggetti esaminati) e la media dell ' importanza at1 ribuita alla rispettiva manifestazione comportamentale.

Dai comportamenti prescelti si evidenzia la priorità data ad un cooperativo, costrmtivo e corretto rapporto con gli altri partecipanti. Emerge l'importanza della so lidarietà, dell'affidabi lità, della responsabilità, soprattutto nei momenti di crisi, di difficoltà e d i bisogno , in siruazion i , c ioè, dove probabilmente solo il gioco di squadra rende realizzabile la sopravvivenza degli individui e del gruppo.

A ciò si aggiLrnge la capacità di adauamento fisico ed il rispetto delle norme di sicurezza.

Nella tabella 6 sono riportati il numero complessivo di sce lte individual i operate dai candidati esam i naLi(34)

Legenda: M = Media DS = Deviazione Standard 1'= aumentato; J, = diminuito; +-+ = stazionario EB = collaborativa; ± = indifferente; x = competitiva;

8

di ciascun referente comportamentale del disadattamento antartico, la percenruale corrispondente (rispetto al totale dei soggetti esaminali) e la media dell'importanza attribuita alla rispettiva manilestazione comportamentale.

Nel caso ciel disadattamento le scelte più frequenti cadono su riuei comportamenti che mettono a repentaglio l' inco l umità , la sicurezza dei soggetti (come il rispetto delle misure di sicurezza), sui comportamenti che esp1imono mancanza di solidarietà e affidabi li tà , perdita dell'autocontrollo emotivo, specialmente in situazioni crit iche, cli emergenza o che denotano un mancaLO rispetto delle regole della convivenza organizzata.

La va lutazione circa l'efficacia dell a discussione di gruppo è stata espressa, per ragioni puramente organizzative , solo da 35 t r a i vari soggetti intervistati. Il calcolo delle 1isposte è stato effettuato assegnando un va lore numerico a ciascuna risposta fornita (PE R

TAB 7

TAB

NIENTE=!, UN POCO=2, MOLTO=4 e MOLT1SSIMO=5).

1 membri del gruppo hanno:

ABBASTANZA=3.

1) ASCOLTATO CON ATTENZIONE IDEE E SUGGERIMENTI DEGLI ALTRI.

La risposta in media è stata MOLTO (M=3.66, DS= 0.80)

2) ACCETTATO APERTAMENTE l DISSENSI E NE HANNO TENUTO CONTO.

La risposta in media è stata ABBASTA ZA (M=3.20, DS= 0.99

3) PRESE TATO ED ACCETTATO I SUGGERIMENTI O LE CRITICHE CON SPIRITO COSTRUTTIVO.

La risposta in media è stata MOLTO (M=3.60, DS = 0.88)

4) ATTUATO IL COMPITO PROPOSTO.

La risposta in media è stata ABBASTANZA (M=2.69, DS= 1.60).

La valutazione riguardante alcuni parametri psicosociali ha fornito i seguenti 1isultati percentuali, riporLaù nella tabella 7.

Rispetto alle caratteristiche (utilità, accettabilità, facili là) della metodica di gruppo , i giudizi dei soggetti esaminaù si sono distribuiti percentualmente come riportato nella tabella 8.

Dai risultati sembrerebbe emergere l'importanza condivisa della discussione di gruppo come strumento per conoscersi, confrontarsi sulle problematiche, imparare a lavorare insieme soprattutto se i partecipanti non si conoscono tra loro. [ commenti espressi verbalmente dai partecipanti all'osservaLOre al termine della discussione, al di fuori delle valutazioni formali, hanno confermato il giudizio positivo e sonolineato l'aspetto ecologico, realistico, non artificiale o invasivo della metodica e la pertinenza con le potenziali problematiche di vita sociale esi_stenli nelle spedizioni antartiche.

Osservazioni sul comportamento dei singoli gruppi

Vengono qui di seguito riponate alcune osservazioni empiriche derivate dal confronto effettuato tra i risultati delle scelte individuali e del gruppo. I dati complessivi sono riportati nelle 10 tabelle contenute in una relazione tecnica che l'autore rende disponibile per chi fosse interessato ad approfondire la problematica.

Gruppo r, 0 1.

La discussione di gruppo non ha modificato di molto le scelte individuali anche per quanto 1iguarda l'ordine di importanza. ad eccezione dell'item N. l.

Gruppo n °2.

Non vengono evidenziate differenze particolari rispetto alle scelte individuali salvo che per l'item 1 e 16.

Gruj)jJO n ° 3.

on vengono evidenziate differenze particola1i rispetto alle scelte individuali.

Gruppo n ° 4.

Questo gruppo non raggiunge l'unanimità per , quanto riguarda la scelta dei 10 comportamenti più importanti, l'elenco proposto non è quindi condiviso da tutti.

Grupt,o n °5.

In questo gruppo i comportamenti scelti dopo la discussione rispecchiano la rosa di quelli scelti a livello individuale, modificando notevolmente in alcuni casi (5,16 ,22,30) l'ordine di importanza.

Gruppo n °6.

Quesco gruppo non ha completalo il compito. II gruppo non è riuscito in questo caso a trovare un metodo o una procedura condivisa per convogliare le posizioni individuali verso un obiettivo superindividuale.

Gruppo n ° 7.

Si ripropone l'andamento dei gruppi precedenti. Solo l'item N.3 modifica notevolmente il proprio ordine di importanza.

Gruppo n °8.

I comportamenti del gruppo rispecchiano la rosa di quelli scelti a livello individuale, modificando notevolmente in alcuni casi (11,16,28) l'ordine di importanza.

Gruj)/Jo n " 9.

l n questo gruppo sembra essere awenuto un calcolo bilanciato della frequenza delle scelte individuali e della importanza attribuita a ciascun comportamento per ottenere la classifica finale della importanza ottenuta dal gruppo

Gruppo n ° LO.

Dopo la discussione di gruppo si evidenziano delle modificazioni sia nell ' impon.anza che nella scelta dei comportamenti ritenuti piu importanti. Alcuni comportamenti vengono sosliwjti con altri che nessun partecipante aveva indicato prima nella scala di preferenza espressa a livello individuale e precisamente il comportamento 13 e 25.

Le discussioni di gruppo banno avuto una durata media di 87 minuti (va1·iabilc da 45 a 120 minuti).

Molti gruppi hanno deliberatamente cercato di

idenlifìcare algorirmi capaci di combinare malematicameme le differenti scelLe individuali. E' stala osser\'ala la lendenza a lenere in significativa considera1,ione le figure che avevano maturalo esperienze in ambienli difficili, come i militari che avevano partecipato a operazioni di pace all'estero. o chi ave\'a lavorato in conctizioni analoghe di isolamento (nel deserto, etc.). Le scelte operate dai gruppi a seguito della discussione generalmente rispecchiano le scelle individuali ma alcuni item variano notevolmente di importanza rispeLto alle scelte origina1ie dei singoli individui. Un gruppo non riesce a trovare un melodo o una procedura condivisa per raggiungere la decisione, un altro gruppo raggiunge la decisione a maggioranza e non all'unanimilà come richiesto dal compito. Nel gruppo (N ° ] O) più piccolo (solo 3 componenti) si osserva una revisione sostanziale delle scelte individuali. Alcuni comportamenti vengono sostituiti con altri che nessun partecipante aveva indicato prima nella scala cli preferenza espressa a livello individuale. Nella tabella 9 sono riportati i 10 cornportamemi adatti"i scelti come più rappresentativi dell'adattamento da ciascun gruppo. f numeri indicati nelle colonne intestate a ciascun gruppo rappresentano l'ordine cli importanza attribuito al relativo comportamento dal gruppo dopo la discussione. li numero di scelte indica la frequenLa con cui ciascun comportamento è staLo designa~o come più rappresentativo (in questo caso clell'aclattarncmo) da parte dei vari gruppi, la percemuale delle scelte rappresema la proporzione con cui è stato indicato rispetto alle possibilità totali, la importanza media costimisce la media dell'ordine di importanza attribuirn da ciascun gruppo. Nelle ultime due colonne sono riportate per comodità di raffronto le percentuali derivate dalle sce l te individuali effettuate prima della discussione da tutti i soggetti che hanno affrontato la discussione di gruppo sull'adattamento e la media dell'importanza.

Le manifestazioni comportamentali adattive scelte dai singoli individui (item N°30, 10, 5, 16) risultano anche quelle più scelte dai gruppi dopo la discussione. Per g li altri comportamenti è rispettata una certa corrispondenza ma a volte con ampie va1iazioni percentuali.

Nella tabella l O sono riportati i 10 comportamenti clisadattivi scelti come più rappresentativi ciel disadattamento da ciascun gruppo. I numeri indicali nelle colonne in1estate a ciascun gruppo rappresent.ano l'ordine di importanza allribuito al relarivo comporta-

mento dal gruppo dopo la discussione. il numero di scelte indica la •frequenza con cui ciascun comportamento è stato designalO come più rappresentativo (in questo caso del disadattamento) da parte dei vari gruppi, la percentuale delle scelte rappresenta la proporzione con cui è stato indicato rispetto alle possibilità totali, la importanza media costituisce la media dell'ordine di importanza (clisadattiva) attribui tagli eia ciascun gruppo. Nelle ultime due colonne sono riportate per comodità di raffronto le percentuali derivate dalle scelte individuali effettuate prima della discussione da tutti i soggetti che hanno affromato la discussione di gruppo sul disadattamento e la media dell'import.anza. analogameme a quanto descritto per l'adattamento nella tabella 9.

Le man i festazioni com portamen ta l i cl isadattive scelte dai singoli individui (item N ° 6, 13, 30, 8) risultano anche quelle più scelte dai gruppi dopo la discussione. Per gli altri comportamenti è rispettata una certa corrispondenza ma a volte variazioni percentuali anche più ampie di quelle osservate per I'ada tlarnento.

l risultati emersi dalla elaborazione dei dati del gruppo di controllo rappresentato da personale militare afferente al Consultorio Psicologico della Marina Militare. suddiviso nel gruppo A (costituito da 21 Ufficiali e Sottufficiali) e B (costituito da 25 soggetti, prevalentemente militari di leva, affetti da problematiche disaclattive), e da partecipanti alle spedizioni antartiche (IX e X spedizione) sono riportati nelle La belle N ° 11 per quanto riguarda la scelta dei comportamenti adattivi e N ° 12 per quanto riguarda i comportamenti disadattivi. Per i comportamenti meno scelti dei quali non è stata calcolata la esalta percentuale è 1iportato il valo1·e di soglia al di sotto del quale si co ll ocano (Es.<19 = inferiore al 19%, o <3'2 = inferiore a l 32%).

Nel gruppo (Gruppo A) costituito di Ufficiali e Sottufficiali in buone condizioni psicofisiche la priorità nelle scelte viene attribuita a comportamenti che esp1imono senso dì responsabilità, affìclabilità, competenza professionale e comunicativa, impegno. Tali comportamenti sembrano richiamare valori cli natura etico-morale molto diffusi nelle Forze Armate da cui il campione proviene. In questo gruppo i comportamenti consideratj disadattivi dal maggior numero dei soggeLli sono rappresentati dalla inadempienza elci propri doveri, dalla inaffidabilità, trascuratezza, incompetenza professionale. I comportamen ti più disadattivi sembrano specu lari a quelli considerati più adat-

TA B 11

ti\~ con una grnndc enfasi sull'impei:,rno e la competenza professionale. Anche nel caso del disadattamento i comportamenti segnalati 1ichiamano valori etico sociali.

Nel gruppo costituito da prevalentemente da Militari di leva con problematiche disadattive (Gruppo B) la priorità nelle scelte viene attribui La a comportamenù che esprimono competenza professionale, compimemo del proprio lavoro, impegno, senso di responsabilità, leadership 1;spetwsa , cura della propria persona. Tali comportamenti sembrano porre l'accento sull'assolvimento dei prop1i doveri, dei propri compiti con competenza, impegno, con un richiamo ad una direzione, una leadership rispettosa. In questo gruppo di soggetù la priorità nelle scelte riguardanù il disadattamento viene atuibuìta a comportamenti che esprimono incompetenza professionale, inadempienza dei propri compiti, inaffidabilità. Si tratta di comportamenti speculari ai comportamenti adattivi. ln conclusione, nel gruppo affetto da stress e/ o disturbi dell 'adattamento, la funzione adattiva sono di prioritaria importanza comportamenti efficienti e motivati nel campo lavorativo e professionale.

Nel gruppo della IX spedizione i comportamenti più rappresentativi dell'adattamento esprimono l' importanza della tollera11za verso i cambiamenti, la solidarietà verso chi è in difficoltà, il rispetto per le opinioni alb-ui. il mantenimento di buoni rapporti sociali, il rispetto delle norme di sicurezza, la cura della persona, con una chiara enfasi degli aspetLi interpersonali e sociali.

Nel gruppo della X spedi1Jo ne tra i comportamenti più rappresentativi dell'adattamento prevalgono l'affìdabiliLà in caso di bisogno , vengono confermati il rispetto pet- le misure di sicurezza, Ja cura della pe rsona, il mantenimento di buoni rapporti sociali ere. sebbene con una diversa percentuale di scelte. Emerge rispetto al precedente gruppo il 1ispetto della privacy.

Nel gruppo òella IX spedizione tra i comportamenti più rappresentativi del disadattamento prevalgono la trascuratezza personale, la perdita de ll 'a utocontrollo emotivo e l' omissione di contributi nelle situazioni critiche nonché il mancato 1ispetto delle misure di sicurezza.

Nel gruppo della X spedizione tra i comportamenù più rappresentativi del disadattamento prevalgono la t r ascuratezza personale, il mancato rispetto delle misure di sicurezza, come nella IX spedizione, ma anche la chiusura e la critica verso gli altri e l 'a tùvazione di conOitti interp e rsonali

Discu

ssione

L'elaborazione dei dati, r e lativi ai candidati, per quanto concerne i referenti comportamentali del l'adattamento, evidenz.ia che tra più scelti individualmente, prima della discussione, risulta essere: "Mostrare soliciarietà e fornire ainto a chi e' in difficoltà" ma si evince anche l'importanza atLribuita al senso di responsabilità per quanto concerne lo svolgi, memo delle proprie mansioni, all'affidabilità nei momenti critici. Viene daLa particolare enfasi e pri.orità ai rapporti sociali intesi come disponibilità, rispetto verso l 'altro , alla capacità di sapersi adattare all'ambiente ed autocontrollarsi, a l rispetto delle norme cli sicurezza. Emerge nel gruppo che valuta i comportamenti adattivi l'importanza del la solidarietà nei momenti di bisogno , la cultura dell' emergenza da g·estire efficacemente ma solidalmente, perché solo un efficiente e armonico giuoco di squadra può assicurare la sopravvivenza degli individui e del gruppo in momenti difficili.

Anche per quanto concerne il disadattamento, fra i comportamenti più scelti, si riconferma come comportamento disadattivo principale " Far mancare il proprio co ntributo in situazioni critiche" insieme a " Ignorare , trascurare le norme di sicurezza".

Ancora una volta si evidenzia l'accento posto sopratLUtto sulla prevenzione della emergenza (norme di sicurezza) e sulla necessità dell'aiuto reciproco e dell'autocontrollo emotivo in questi frangenti. Sembrano considerati particolarmente rischiosi rapporti interpersonali privi di fiducia , privi di rispetto per le rego l e dell'ambiente organizzato, o l 'i ncompetenza professionale; probabilmente perché tali comportamenti predispongono alle crisi o interferiscono con risposte efficaci nei riguardi della crisi, una volta insorta. Vengono considerati negativi tuui quei comportamenti di indisponibi l ità verso corrette re lazioni sociali, il mancato rispetto delle regole, l'incapacità a gestire la propria emotività, la mancanza di responsabilità rispetto ai compiti assegnati.

I comportamenti disadattivi scelti rappresentano per molti versi l 'opposto di quelli adauivi, per cui in assoluto sembrano risultare fondamentali alcune caratteristiche comportamentali che permettono di far fronte alle situazioni difficili in un quadro di modalità relazionali rispettose e corrette della situazione organizzativa Nei candidati alle spedizioni antartiche, in

G Mcd Mii. 2007; 157(2): 265-286

una fase precedente l'esperienza reale, concreta, sembrano prevalere per la frequenza delle scelte dei referenti comportamentali scenari "epici", situazioni altamente critiche per le quali sono necessati reciproco aiuto, affidabilità e autocontrol lo emotivo e sono temuti i comportamenli che ostacolano o imerferiscono con un simile approccio.

La vita nelle basi antartiche prevede la convivenza in ambienti ristretti, che rendono inevitabile il doversi confrontare su varie problematiche poste dalla situazione socio ambientale. Diviene pertanto indispensabile lavorare sulle dinamiche interpersonali, osservare le strategie usate dai soggetti per gestire situazioni o problematiche relazionali che lasciate a se stesse, potrebbero minare la coesione e la efficienza del gruppo. ln questa ottica è stata indagata l'efficacia delta discussione di gruppo, come metodica utilizzata per relazionarsi ed evenLUalmente modificare i propri aneggiamen ti verso glì altri o nei confronti delta missione. La valutazione della discussione ha riguardato il comportamento dei partecipanti durante la prova, gli effetti cli essa su alcune variabili interpersonali e infine l'utilità, l'accettabilità e la facilità della tecnica impiegata. Per quanto concerne il comportamento sociale durante la discussione, i risullati complessivi evidenziano che l'attenzione dei membri del gruppo alle idee, opinioni e proposte degli altri è stata giudicata elevata come elevato è stato valutato lo spirito costruttivo degli interventi. Sufficiente è stata valutata l'accettazione del dissenso nel gruppo, l'atLcnzione, la considerazione ad esso dedicata nonché l'attuazione del compito richiesto dalla prova. Il comportamento dei componenti dei gruppi è stato perciò valutato in modo più che posilivo. Gli effetti della discussione sulle variabili interpersonali esplorate sernbrano altrettanto positivi. La totalità dei partecipanti ha riconosciuto che la conoscenza reciproca è aumentata e una percentuale variabile ma significativa dei candidati (dal 34 al 71 %) ha stimato la compatibi lità, l'apprezzamento reciproco, la capacità di lavorare insieme, l'atmosfera confortevole, la fiducia reciproca aumentate. Una percentuale variabile (dal 28 al 60%) degli esaminati giudica le precedenti variabili stazionarie, invariate. E' importante non trascurare che per una percentuale ridottissima ( dal 2 al 5%) di soggetti Ja compatibilità, la conflittualità interpersonal e e la fiducia reciproca, dopo la discussione di gruppo, si sono modificate in senso negativo . Tale dato potrebbe avere anche un significato diagnostico

e prognostico per tali soggetti che non sembrano avere colto a pieno le- opportunità offerte da una costruttiva discussione di gruppo. Come era lecito atlendersi in una situazione di confronto interpersonale tra posizioni di partenza diversificate e forzatamente obbligate a convergere verso una soluzio!'\e unitaria, l'atmosfera della discussione è risultata prevalentemente competitiva per la maggior parte (68%) dei partecipanti. La competitività, che è inerente al compito stesso, può accrescere la qualità della produttività del gruppo aumenLando l'approfondimento nella elaborazione delle informazioni (Sniezek, 1992). Va anche ricordato che circa w1 terzo dei soggetli (28%) hanno valutato il clima come collaborativo e solo una minima pane (2.8%) ha giudicato l'atmosfera sociale indifferente. Anche la conflittualità ha risentito del clima competitivo già accennalo. Infatti una piccola parte (11 %) dei partecipanti ha osservato un aumento dei conflitti rispetto ad una parte più modesta (5%) che ha notato una diminuzione di essi ma la stragrande maggioranza (82%) non ha osservato cambiamemi sotto questo aspetto. Per quanto riguarda il giudizio sulla tecnica impiegata, la maggior parte degli intervistati ritiene la discussione di gruppo una metodica uLile, accettabile, semplice mentre solo una piccola percenwalc la ritiene inutile, complicata o indifferente ma nessuno la giudica controproducente o inaccettabile. Dalle valutazioni complessive (Tabella 7) illustrate sopra sembra emergere un giudizio significativamente positivo dei parteci panli. La positiva sperimen cazione preliminare della metodica pone le premesse per un suo più ampio utilizzo nella fase selettiva e addestrativa dei candidati in quanto non ha suscitato difese, è risultata ben accolta ed è stata vissuta come ecologicamente appropriata nel percorso formativo dei candidati.

La discussione ha evidenziato comportamenti abbastanza differenziali nei vari gruppi che non è stato possibile riferire a specifici fattori ma generalmente i comportamenti sce l ti unan i memente dal gruppo hanno espresso in modo più o meno fedele le scelte individuali effettuate prima del confronto. Tale risultato supporta la tesi dell'innuenza esercitata dal e.cl. "effetto maggioranza" (assoluta o relativa) delle preferenze socialmente condivise (Tindale, Kameda, 2000) sul prodotto dei processi decisionali quando il gruppo non può dimostrare logicamente o con il ricorso a criteri esterni che esista una decisione "corretta" (Laughlin, Ellis, 1986). In tali casi (o quando i membri

mancano delle abilità per comprendere gli argomenLi trattati) i processi decisionali basati sul consenso saranno determinati sopratlULto dalle preferenze condivise. Dove sono previste risposte su scale continue, contrariamenLe a quanto avviene per le risposte nominali (si-no), lo sforzo maggiore è rivolto a come raggiungere il compromesso fra le differenti preferenze dei membri (Miller, 1989) e la emissione dei giudizi segue il modello compensatorio. Questo è quanto è stato osservato empiricamente nei gruppi studiati in cui la procedura usata dai partecipami 11011 è stata orientata in senso manipolativo (Kameda, 1991) ma sostanzialmente in senso democratico. Solo un gruppo su dieci non ha attuato il compito e questo è un risultato assolutamente acceuabile considerando che le decisioni all'unanimità conducono più frequentemente a giudizi bloccali. In generale sembra che la discussione abbia contribuito a modilìcare solo marginalmente le pos izioni in i ziali degli i nd iv iclui in questo Lipo cli gruppi. T risu l tati sembrano coerenri con la c d. teoria del giudizio sociale (Socia I judgement theory) cli Hammond e al. ( 1986). La limitata disponibilità di Lempo (Karau & Kelly, 1992) può avere orientato gli individui a concentrarsi sul compito di riportare le preferenze iniziali dei partecipanti sulla decisione finale, limitando la elaborazione della informazione.

li gruppo che ha mostrato le modilìcazion i più consistenti è stato ciuello di dimensioni più ridotte (3 soggetti). Si può ipotizzare che nella discussione i tre partecipanti abbiano avuto più tempo per r i,·edere global mente le loro posizio11i riflettendo su tuui e 32 i comportamenti e non d i fendendo a prio ri le .-.ce l te fatte, ritenendo le le migliori. La accresciuta possibi l ità di scambi, consentita dalle piccole di m ens ioni d i questo gruppo, può spiegarne il particolare comportamento, il sig n ificat i vo camb i amento rispetto a ll e scelte cli partenza consentito da ll e frequent i valutazion i del le informaz ioni rese disponibili al l 'interno de l gruppo (Stasser & Stewart, 1992).

Non si ritiene cli commentare estensivamente dati rela tivi al confronto della rappresentazione dell'adaltamento e de l disadauamento tra i gruppi perché già parzia lme n te trattati nei risultati e perché meno r il evami per la tematica cenu-ale di questo lavoro. Rappresentano co m unque una base per future riflessioni disponibili per gli stessi autori o per al rii esperti i n teressati ad elaborarli u lteriormente.

Conclusioni e pros pettive

La ricerca ha consentito di ottenere informaz ioni sulle manirestazioni comportamentali dell 'a dattamemo e del disadattamento giudicate più importanti da un gruppo di candidati alle spedizioni iLaliane in Antartide e cli delineare le caratteristiche principali de ll a rappresentazione menta le dei due concetti prima di una discussione di gruppo. La discussione , di gruppo ha evidenziato risultati positivi nei tre a.spetti esaminati e specificamente nel comportamento dei partecipan li alla discussione, nelle variabili interpersonali esplorate e sulla tecnica di gruppo usata. I nfatti i partecipanti hanno osservato nei membri ciel gruppo mo l ta attenzione alle idee espresse dagli altri, molto spi r ito costruttivo negli imerventi, un più o meno significativo miglioramento delle variabili interpersonali esplorate (conoscenza, fiducia, compatibilità rec i proca. etc.) e la sostanziale utilità, accettabilità e facilità della tecnica di gruppo usata. Si può pertanto considerare superata positivamente la sperimentazione preliminare. L ' approccio teorico che meglio spiega il comportamento decisionale nei gruppi osservati è rappresentato dallo schema di decisione sociale e dalla teoria ciel giud i zio sociale (Oavis, 1973, 1982 , 1996). Nawralmente sono auspicabi l i ulteriori sperimentazioni per valutare meglio l'efficacia e la app licabilità di una tecnica che sembra fin da ora promettente.

Bibliog ra fia

1. B e rger P. & Luckmann T. ( 1966 ): Thf social ronstniclion o.f reality. H ardmondsworù1 : P e1 1gu in.

2. B e tte nhaus e n K. L. , & Mumighan J. K. ( 1985) : The emergmc.e of n.orms in rampetitive deci'>11m making groups Administralive Science Quartcrly, 30, 350-372

3 . Bettenhause n K. L. & Murnig hanJ. K. ( 1991 ) : The develof;me-nt of intmgroup norm and the ejfecls of interpersonal an.d strnrtural challenges. Administra tive Science Quartcrly. 36, 20-35.

4. Butt T. ( 2001 ) : Socia! Action and Persona/ Constructs. Theory and Psycho logy. 11 (1): 75-95.

5. Cannon-Bowers J. , Salas E., Con verse S. (1 993 ): Shared menta{ mode/s in expert tmm decision making. ln: Castellan J, (ed.) Jndividual n nd group decisùm making.

Hillsdale: Erlbaum 221-46.

6. Davisj. H. ( 1973):

Group decision anrl social interaction : a theory of socia[ decision schemes.

P syc h ological Review, 80, 97-125.

7. Davisj. H. ( 1982):

Socia[ interaction as a mmbinatorial proc,ru in group decisio11. In H. BrandstatterJ, 1-f. Davis and C. StockerKreichgauer (Eds.) Group Decision Makinl{, London: Academic P ress. pp. 27-58.

8. Davisj. H. ( 1996):

Group decisiowmaking and qualitative judge-ments: A consmsual model. In E. Witte & J H. Davis (Eds.), Und.erslanding group behaviour: ('.,onsensual action by small groups (Vol. L, pp. 35-59).

M ahwah, NJ: Erlbatun.

9. D e ab orn D. C. & Simon H. A. ( 1958 ) :

Selective perception: A note on departmenlal identification of exerutives.

Sociometry, 2 J, 140-144

10 Duck S. ( 1992): Human relatwnships. London: Sage

11. Duck S . ( 1994) : Meaningful relationships. London: Sage.

12. Gigone D. , Hastie R. ( 1996): The impact of infonnalion on group judgement: A model and computer simul.ation. In E. Witte & J.H. Davis (Eds.), Understanding group behaviour: Consensual action by small groups (Vol.1, pp. 221-251 ). Mah wah, l'{}: E rlbaum.

13. Hammond K. R. , Stewart T. R. , Brehmer B . & Steinmann D . ( 1986)

Socia{ judgement lheory. I n H. R. Arkes & K. R. H ammond (eds. ), Judgement and decisùm making: An interdisciplinary reader. (pp.56-76). NY: Cam bridge Univers i ty Prcss.

14. Janis I. ( 1982): Groupthink (2nd ed.) Boston: H ough ton-Mifflin.

15 Kame da T. ( 1991 ): Proced·ural influence in small grou/J decision maki11g. In N. H. Anderson (1'.a.) Contribution of infonnation integration theory (Vol.2, pp. 1-40). NY: Acadcmic Press.

16. KarauJ. J . & Kelly J. R. ( 1992): The ejfects of time scmrity and LimL abimdance on group performance quality (md intemrtùm process. J ou rnal of Experimental P sych o logy, 28, 542-57 1

17. Karcliner A. ( 1965): Tlie psychologirnl .frontie-rs of society. Co lumbia University Press, New York.

18. Kelly G. A. ( 1 955): The psyr.hology of persona/ construrts. New York: Norton.

19. Kclly G. A. ( 1969 ): Personal constrnct theory and the psythotlwraj>eutic inlerview. Jn B. Maher (Ed.), Clinica[ psychology and personality: The se/ected papm of George K.elly. London: Wiley

20 . Kim D. H. ( 1993): ThP link between individua[ and and organizational leaming. Sloan Man agement R cview, 35, 37-50.

21. Komorita S . S. & Kravitz D. A. ( 198 3): Coalition Jormation: Social Psychological approaches. In P B. Paulus (Ed.) Hasic Group Processes (/JJJ.179-203 ). NY: Springer-Ve rl ag.

22 Laughlin P. R. &EllisA. L. ( 1986): Demonstrability and socia[ combinatio11 proresses on mathematical intellective tasks.

Journal ofExperimental Psycho logy. 22, 177-189.

23. L e vine J. M ., Resnic k L. B. & Higgins E. T . ( 1993 ) : Social Joundation of cognition. AnnuaJ review of Psyc h ology, 44, 585--612.

24 . Mead G. (1934): 1\llind, self and society.

Chigago, lL: University of Ch igago Press.

25. Miller C. E. ( 1989): The sor:ial psychological effects of group decision ruÙ!s. In P. B. Paulus (Ed ) Psychology of group injluence. 2nd ed. (pp. 327-355). Hillsdale, NJ: Erlbaum.

26. Neymeyer G. J. (1993): Constructivistic assessment. Lonclon: Sage.

27. Olivetti Belardinelli M. (1978): La costruzione della realtà B01inghieri , Torino.

28. Peri A., Barbarito M., Ruffini M. C. (2002): L'adattamento psicosociale nelle spedizioni antartiche: studio degli indicatori comportamentali [Psychosocial adjustment in the Italian A ntarctic expeditions: research on behavioral indicators]. li Po lo, 57, 1-2, 7-67.

29. Peri A., Barbarito M . ( 1998): Dalla selezione alla psicoprofilassi: un approccio integra lo alla trattazione delle jJroblematiche psicologiche i11 ambiente antartico. Giornale di Medicina Militare , 148, 3-4, 203-220

30. Potte r J. (1996): RepresenJing reality: Discm.tr,e, retlwric and social construction. London: Sage.

31. Putnam L. L. ( 1986): Conjlict in group decision making. Tn R.. Y Hirokawa & M. S. Poole (Eds.) Communication and group decision making (j>p.175-196). Newbury PaJ·k: Sage.

32. Shotter J. (1995): Dialogica! psychology. In J. Smith, R. Harré, & L. Van Lagenhove (Eds.) Rethinking psychology. Lo n don : Sage (pp.160-178).

33. SniezekJ. A. ( 1992): Groups under uncertainty: An examination of confidence in group decision rnaking. Organizational Behavior and H uman Decision Processes, 52, 124-155.

34. SniezekJ. A & Henry R. A. (1990): Reuision, weighting and commitment in consensus group judgemenl.

Organizational Behavior and Human D ecision Processes, 45, 66-84.

35. Stasser G. & Stewart D. (1992): Discovery of hidden profiles by decision making groups: Solving a jJToblem versus 1naking a judgement. J ournal of P ersonality ancl Socia! Psychology, 63, 426-434.

36. Stasser G., Kerr N. L. & DavisJ. H. ( 1989): lnjluences processes and consensus models in decision making groups. In P B. Paulus (Ed.) Psyclwlogy of group injlu.ence. 2nd ed. (pp. 279-326).

Hillsdaie , NJ: Erlbaum.

37. Tindale R. S., Kameda T. (2000): Socia[ sharedness as a unifying theme Jor infonnation processing in groups. Group P rocesses & Intergroup relations. 3, 2, 123-140.

38. Tindale R. S . , Smith C . M., Thomas L. S. , Filkinsj. & Sheffley S . (1996): Shared representations and asyrnrnetric social injluences processes in small groujJ. ln E. Witte & ].H. Davis (Eds. ), Understanding group behaviour: Consensual action by small groups (Vol.l, pp. 81- 103).

Mahwah, NJ: Erlbaum.

39. Wetherell M. (1996): l dentities Groups and Social Issues. Sage, London.

40. Wittengstein L. ( 1972): Philosophical investigations. Oxford: Blac kwel l.

Dii ·ezio11e Ge.1 léwale ..ie.lla Sa, 1it3i Militai·e

Uno delle più importanti attività dello Direzione Generale dello Sanità Militare

è quello dell 'acquisizione delle opporecchioture son/Ione per le esigenze delle

Forze Armate. Nello foto , uno dei tre riuniti odontoiatrici sheltenzzoti acquisiti nel 2007 e consegnati oi Reparti di Sanità di Reggimenti d, Manovro dislocati sul territorio nazionale.

L'ausilio dei cani nella ricerca dei feriti sul campo di battaglia nel corso della prima guerra mondiale

The suppo rt of dog s in the searching acti vities , of wounded soldiers on the battlefield durin g world war one

Mario Marchisio * Gio vanni Gr aglia 0 Arnaldo Triani •

* Ten. Col. vet., Ufficio Orga11izzazilme Veterinaria - Comando l ogi.stico dell'faercilo - Rnma. Col. ui't., Co11u11tda 11/.e del Centro 1Hililare Veteri1,ario - Roma. • Brig. Gn1., Capo Dipt1rli111mlo di Veteri11aiia - Coma11do Logistico dellfanàlo - Roma.

Riassunto - L'impiego dei can.i per servizi da guerra risale all'antichità. Nel corso del primo conllitto mondiale, in Italia vennero impiegate alcune migliaia cl i cani con le seguenti mansioni: r i fornimento delle munizioni, dei viveri e dell'acqua. servizio di esplorazione. sicurezza e sussidio alle sentinelle e vedeue, staffetta, collegamento, ricerca e raccolta dei feriti s1ù <:ampo di battaglia. Gli Autori, in particolare, analizzano J' impiego dei cani qual i ausiliari della sanità nelrEsercito Italiano e negli Eserciti delle principali nazioni belligeranti.

Parol e chiave : Cani, Gu er ra, Primo co nflitto m o ndial e, Ricerca feriti stù campo di battaglia , Eserc i to I taliano, Eserciti d e lle principali N az io ni be llige ranti.

Si n daUa domesticazione sia i l cane che i l cava llo sono stari impiegati come "ausiliari" i n tutte le attività u m a n e, guerra compresa.

Il cane rivestì i l ruo lo di combattente e tale rimase fino a quando !"uom o fu vulnerabile alle sue zanne.

L'invenzi one de ll a polvere da sparo e delle anni da fuoco, associata a l lento processo di diradamento delle formazi oni combattenti, to lse defin i tivamente al cane il s u o ruo lo nella lotta ravvicinata confinando lo quasi esclus ivam e n te a que ll o l ogistico.

Ne l co rso del primo conflitto mond iale, in I tal ia vennero impi egate alcune migliaia di can i con le seguenti mansio n i: rifornime n to de ll e munizioni, dei viveri e dell'acqua (special mente ne ll e zone di med ia e a l ta montagna), servizio di espl orazione, sicurezza e suss idio alle sentine lle e vedette, staffetta', collegamento 2, ricerca e raccol ta dei feriti sul campo d i battaglia.

Summa ry - The use of dogs in 1hc an of war dates back lO ù1e ancient times.

During the First World War in Italy severa.I ù10usands of clogs were usecl ror supplying ammunition, foocl and water, for pau·olling, exploring ancl for safety services. They were a lso used to pick up wounded soldiers on the batùefield.

The Authors analyze the use of clogs as sanitary helpers in che ltalian Army and in the Annies of the main Narions a t war.

Key word s : Dogs, War, F irst wo rld war, Searching ac tivities o f w o unded s oldiers on the battlefie ld , Italian Army, Armies o f the main Nations at war

A M ilano venne costituito un apposito comitato con l'obiettivo d i promuovere l'addcstramenlo per i divers i usi mi l itari de l "cane da tr incea", di età non inferiore ai dieci mesi e non superiore ai u·e anni.

I cani vennero impiegati in modo massicc io, a partire dal 1915, sui ghiacciai del fronte Ortles - Cevedal e, fino a costituire un vero e proprio reparto che superò le 250 unità.

I più resistent i s-i dimostrarono i cani da pastore, mediante i quali fu possibile, i n d i ffici li contingenze

I I cani di staffetta" vcnirnno addestrali a portare me:1-5aggi a posti di comando distanti da uno a tre chilometri. Essi face,rdno il tragitto in u n solo senso, dal punto dove venivano ponati al postù di abituale dùnora, così come facevano i colombi viagb>iatùri

2 I "cani di collegamento" recavano il messaggio e ,;tornavano al luogo di panenza, purché fossero stati avviati sulla via del ritorno, ad essi già nota.

di pericoli e di clima, 1·ifornire per lunghi periodi interi reparti di alpini, annidati sui passi.

Nelle zone di alta montagna, dove anche il mulo, che pur conosce pochissime limitazioni , si arrestava, subentrava il cane da tiro e da soma a far proseguire i rifornimenti di munizioni, di viveri, di generi di conforto, verso l'uomo collocato più su, a guardia dei passi. Furono usati cani da pastore attaccati in pariglia ed in triglia a carrettini e slitte, o come portatori a soma.

Ottimi da tiro e da someggio furono i San Bernardo ed i Terranova anche se venne fatto largo uso di "grossi cani da pastore" in quanto più facili e più economici da allevare, secondo quanto riportato dal Tenente Colonnello veterinario Ilario MELCHIORRI nella pubblicazione ''Gli umili ausiliari del combattente", Edizione 1931.

~,

Anche il contributo dei cani addestrati alla ricerca dei feriti sul campo di battaglia fu notevole.

Enrico MERCATALJ e Guido VINC',ENZO l così si esprimono ne "La Guerra Italiana" a proposito dei cani

cerca feriti: "L'enorme utilità dell ' impi e go dei cani nella ricerca dei feriti non ha più bisogno di essere dimostrata. Non passò giorno dacché l' immane guerra insanguinò l'Europa , che i giornali di tutte le nazioni non parlassero con un senso di gratitudine e di ammirazione dei preziosi servigi resi dai sagaci collaboratori a quattro zampe delle Compagnie di Sanità".

La prima guerra mondiale , considerata a tutti gli effetti "guerra moderna" , vedeva iI soldato combattere qua<;i sempre in ordine sparso, spesso a terra, c ercando, come era suo dovere , di coprirsi avvalendosi di tuLti i ripari che il terreno presentava: i fossi, le buche, le rocce sporgenti , i muriccioli, il folto <le gli alberi , le macchie, i cespugli , ogni sterpo ce lava una palpitante vita minacciata.

Tuttavia, in caso di ferimenLo, quello stesso schermo che lo celava al nemico lo nascondeva anche alle ricerche dei ponafe1·iti della Sanità.

Si tenga, inoltre, presente che i feriti avevano per istinto di sottrarsi alla furia del fuoco: anche i più gravi si trascinavano, come potevano , in luoghi appartati,

Fi9 1 - Cani impiegati per il traino di sii/te

Fig 3 - Coni utilizzo/, per il rifornimento di acqua olle truppe schierate in prima linea sul Corso.

remoti , imbucandosi in nascondigli introvabili, sotto i voltini cli ponticelli , ci.entro trincee abbandonate, fra rollami di cascinali e di baite demoliti dalle artiglierie, soLtraendosi a volte inevitabilmente alle ricerche dei barellanti, all'opera dei quali non poteva che risulLare preziosa l'attiviLà dei "cani cercatori".

La ricerca dei feriti, irta di pericoli , che aumentavano in ragione diretta dell'estensione del terreno da esplorare e della difficoltà che si opponeva alla esplorazione, era resa ancora più ardua dal fatto che essa doveva essere svo l ta quasi sempre di notte.

In situazioni così e streme non erano sufficienti l' amore, la pietà, il coraggio e l'abnegazione dei portafe1iti: queste nobili virtù umane si dovettero avvalere di doti più primitive e cioè la "squisitezza dei sensi" tipica dei cani.

La superiorità del cane sull'uomo in questo lavoro e ra evidente.

Fig 5 - Ospedale per coni presso la Scuola cani da collegamento dell'Esercito Tedesco (Hunde-lazarell der Meldehund Schule) di Fongschleuse vicino a Berlino //WM O 55272/

Il suo udito e prin c ipalmcnle il s uo olfauo eran o e sono centomila volte superiori a quelli dell'uomo. Guidato infallibilmente da essi , il cane investigava rapidamente molto terreno.

L'incredibile intuizion e, Lipica d e i cani add e slrali alla ricerca, l'infallibilità con la quale venivano colli immediatamente gli aspetti particolari dei luoghi dove per istinto e per esperienza sapevano che la ri c erca poLeva essere fruttuosa, fecero dei cani un ausilio preziosissimo pe r i portafe1iti della Sanità.

Si erano dimoslrate più indicale per questo tipo di compilo le seguenti razze: vari tipi di cane da pastore tra cui il collie (pastore scozzese), i cani - lupo (particolarrneme il pastore belga o di Groenenclael), il cane della Brie, il pastore bergamasco o dell'AILa Italia , il Dobermann ed il Pinsch e r.

Il cane sanitario doveva accompagnare i barellami e la sna funzione era quella di cercare auorno al condu-

Fig 2 - Impiego dei coni da liro per il trasporto di vettovaglie.

Fig 4 - Cani ausiliari dello sonilò impiegati sul Fronte carsico.

cente , in un raggio da 100 a 200 mea;.

La sua ricerca incominciava quando diminuiva il numero dei feriti ed aumemava la difficoltà di cercarli. Questa ricerca si doveva condurre di notle , perché solo co l favore della notle si produceva un po· di tregua.

Si doveva fare senza lumi visibili, perché ogni punto luminoso attirava il fuoco del nemico.

Si doveva, in.fine , fare in s il enzio, perché il nemico era sempre vicino ed il rumore attirava l'attenzione delle pattuglie d'avamposto.

Il cane utilizzava diversi metodi per segnalare a l padrone il risultato della ricerca: se il risultato era negativo , l' attiLUdine del cane non lasciava alcun dubbio: doveva, se non era richiamaLO, proseguire la ricerca.

Se , invece , l ' animale aveva trovato un ferito , poteva attirare l ' attenzione del conducente in due modi: far

ritorno dal suo padrone portandogli un oggetto appartenente al ferito -ovvero semplicemente far r itorno al padrone e , c on la sua attitudine , abbaiamento soffocato o a ltro segno, fargli capire che la ricerca era stata fruttuosa e condurlo al ferito.

Tanto con il primo sistema quanto con il secondo, quando il cane ritornava veniva messo al gLùnzaglio e così legalo conduceva il padrone al ferito che aveva ritrovalo.

Con entrambi i metodi di ricerca risultava fondamentale un addestramento intenso , questo a l fine di evitare inconvenienti primo fra tutti il riporto di oggetti non di proprietà del fe rito .

Nella prima guerra mondiale l'utilizzo del cane a scopi sanitari non fu prerogativa esclusiva dell'Esercito Italiano.

Fi9 6 /llu5trazione /ro tto da un giorno/e tedesco del periodo di guerra riferito a/l'utilizzo dei Sanitotshunde

Fig 7 - C a rtolina tede5ca illusl ronte la fase di soccorso al ferito da porte degli aiulanti di sanità. 1/ eone accucciato con sguardo fiero a fianco del ferito o/fende la sua pro5sima ricerca.

Fig 8 - Binomio cinofilo de/l'Esercito Austro Ungarico sul fronte oriento/e nel 19 16.

In Germania, ad esempio, venne utilizzato il cosiddetto Sanitatshund. Anche questo cane era in grado di esplorare una zona assegnata e , in caso di localizzazione di fe1iti, segnalava il riu·ovamento all'infermiere, conducendolo sul posto.

Al fine di evitare l'individuazione da parte del nemico, venne esclusa la segnalazione con metodo sonoro (abbaiamento), prediligendo il riporto.

Si utilizzò w1 pezzo di stoffa opportunamente predisposto nella divisa; in caso di ritrovamento il Sanitatshund strappava il pezzo di stoffa consegnandolo al conducenLe cinofilo.

Le condizioni in cui ebbe luogo la guerra favorirono l'impiego del cane. lnfatti i terreni impervi impedivano la rapida individuazione dei feriti da parte del personale sanitario. L'utilizzo dei Sanitatshunde consentì, i.n questo modo, di salvare la vita a migliaia di persone.

L'impiego massiccio del cane quale ausiliario della Sanità nell'Esercito Tedesco è ampiamente documentato dall'iconografia d'epoca.

Le principali razze addestrate alla ricerca dei feriti furono il Pastore Tedesco, il Dobermann ed il Rottweiler.

I Sanitatshunde ispirarono la propaganda, i giornalisti, i fotografi ed i piuori che fecero di questi preziosi animali degli "attori protagonisti". A titolo di esempio si ricorda la serie di raffigurazioni pittoriche riprodotte su cartoline eseguite da Heide , della serie Der Sanitatshund im Feldc (Il cane sanitario sul campo) , relative a tutte le varie fasi di ricerca feriti sul campo di battaglia.

L ' Esercito Austro-Ungarico utilizzò i cani come ausilio al personale Sanitario con modalità analoghe a quelle dell'Esercito Tedesco.

In segno di gratitudine e riconoscenza venne istituito un distintivo da berretto (Kappenabzeichen) raffigurante un "cane cercatore" intento a segnalare ai barellieri il riu·ovamento di un ferito sul campo di battaglia.

Sul distintivo ern riportata la dicitura SanitiisT ruppen, Weltkrieg 1914 - 1916 (Truppe di Sanità, Guerra Mondiale 1914 - 1916).

I Kappenabzeichen erano distintivi non regolamentari che non ebbero mai lo scopo di distinguere unità organiche, specializzazioni o alu·o; furono, infatti , spille propagandistiche e commemorative create da "artisti di guerra", coniate per ricordare i successi dei reparti e mantenere vivo lo spirito di corpo , infondere

nei soldati la convinzione della loro superiorità sull'avversario, celebrare le alleanze e l'unità dell'fmpero, incitare l'esercito e la propaganda civile all'odio per i nemici e in particolare per l'Italia ''fedifraga".

Le Petit Journal

Fig 9 · Ois/inlivo do berretto (Koppenobzeichen/ ralfiguronle un eone cerco feriti

Fig 1O - Copertino de ' Le Peli/ Joumo l' del/'a prile 19 15 d edicala ai ' coni sanitari'

Fig 11 Ut: c,ole medco francese 11/ento o med,co,e 1,11 eone lento duroni~ uno fuw d1 ricerco

Fig 12 Cope1/1no dellu ,,vista selflmonnle france.se 'le Pèlerìn" rolfig' ·, ml, uno ch,e11 ~or1101re calzon/<1 un eln:o cluodo:o te desco 'I Sq;'IO d h mo ne• con Iron11 del/ ovveIsn•10

In 1ale ottica si può ben comprendere quale peso venisse daLO al "cane sani1ario" da giustificarne la sua raflìgurnziotw su di un di~rimivo.

111 Francia l'impiego dt>l cane sanitario·· è t<'~limoniato, tra l'altrn. dalla copertina rle "Le PetitJ011rnal~ dell'aprile 1915 dedicata proprio al cane cerca fNiLi . \nche i francesi utili11arono, come gli italiani. i sistt·mi dell'abbaiamento ~offocato ovvero del riporto per segnalare la presenza di militari fcri1i.

Molte storie descrivono le gesta cli rnli cani.

Si cita ad c~cmpio il racconto di un soldato di Mam che fu le1ito il 2 di no,·cmbre 1915: 1-: ro stato colpito ,1J braccio eia 1111a scheggia, una pal1011ola nella mandibola ed una sciabolata aveva affr1tato pane rl<>I mio ,calpo. Ero me110 sepolto tra i cadmeri di molti dei miei amici q11a11do sentii qualcosa cli umido toccare la mia frontf'. Un nme s,111itario mi slava leccando il viso. Nonostante le mie gravi ferite riuscii a tirarmi su un poco. Sapevo che i cani :;ani1a1i erano addesuali a riportare gli elmetti dei soldati feriti al campo ma io avevo perso il mio. li cane csi1ava e io dissi "vai, ragaZ?o, vai a ccrcare aiuto". Egli capì e ripartì ver~o il campo. Fu co,ì insistente nell'abbaiare e nel tirare i loro cappotti che attirò l'attenzione di due barellieri. Essi lo seguirono mentre li conduceva da me t' mi sa.lYò la viia.

L'impona11za e l'utilità di que~LO quadrnpcclc fu tale da spinger<.> gli stcs,i Ufficiali nwdici a pt csta1-e, in assenLa dell'Ufficiale veterinario, i primi soccorsi ad eventuali cani che rimanevano feriti durante le ricerche.

Dall'analisi dell'iconografia c1·epoca si può apprez;arc come il cane sanit;irio venne rappresentato anche in duplice veste, quella propagandistica e quella denigratmia nei confronti elci nemico.

Su una copertina del 1915 della rivi~ta seuimana.le "Le Pelèrin'' è raffigurato, infaui, uno chien sanitaire cal,ante un cimo chiodato (Pickclhaube) in ,egno cli scherno nei confronLi ctell'a,,ersario.

Gli inglesi usarono i Dogs of\Var in \"arie mansioni, compresa quel la della ric<:rca feriti, come documentato dai gioi nali d'f'poca. La metodica d'impiego 1 ichiama\'a ~o~wmialmcnte quella utilizzata dagli il,diani e dai francesi.

In linea di massima tulli i principali eserciti bl'lligeranti impiegarono il cane quale ausiliario della sanità.

Cli Stati L'niti d'America dedicarono un monumento ai War Dogs (cani da guerra) che servirono nell'esercito americano durante la µrima guerra mondiale.

Il Paswre tedesco cffìgiaw nel rnormrncnto è rcali,zato in bronzo e indossa un corpetto della Croce Ros1-a. ulteriore testimonianza questa dell'importanza ri\'estita dai "cani ~animi-i

Non è st,ito possibilt', in\'ece. repC'rire dati in merito all'impiego del rant' qu,ile ausiliario della Sanità nel periodo compreso tra i due con flilli mondiali da pane cieli' Esercito Italiano.

La dot'umentazione fotogratic.1 raccolta dimostra che furnno impiegati dalle Trnppc Alpine e in Africa Settentriouak per i servizi cli l'olleg-amcuto e di guardia ma non come cani cerca fei-iti.

I tedeschi, invece, continuarono ad impiegarli anche ne l ruo l o sanitario.

Altri belligt'ranti utilizzarono i cani non solo per la ricerca cli feri t i ma anclw cli ordigni esplosivi e per l'apertura di varchi nei campi minati.

Nonostante le sofisticate tecniche della guerra moderna, oggigiorno, il cane trova ancora nrile impiego.

Con il progetto delle capal"it:1 cinolì le'', awiato ne l 2000, l'Esercito I taliano ha voluto i11Lrod11rre un nuO\'O strumento opcrati\'o che contribuisce all'innal1.amento dei li\'clli di protezione della forza (Force Protection) nelle missioni interforze e multinuionali.

Gli assetti specialistici prevedono nucl ei cinofili EDD (Exp losive Detcction Dog). MDD (Mine Dc rectfon Dog) e PATROL-EDD (Patrol - Explosivt' Detection Dog).

J1 nucleo cinofilo EDD è composto da un operatore cinofilo VSP (Volontario in Servizio Pt'nnanente) gua~t:.atore e da un cane addestralo EDO (Explosive Oetec1jon Dog), in grado di ricercare e St:!-{nalare la presenza di sostanze esplosive, ordigni esplosiYi improvvisati, trap-

Fig 13 - Monumento dedicalo ai War Dogs che servirono nell'f5erc1to americano durante lo primo Gverro !vlondiole_

Fig 14 - Nucleo cinofilo PATROL-EDD dell'Esercito /tallona.

Fig 15 Nucleo cinofilo MDD del/ fs 0 rnlo troliono

pole esp l osive , munizioni e armi ubi cate all'inte rn o ed all'esterno cli infrastr utture e vettori di trasporto.

li nucleo MDD è composto da un operatore cinofilo VSP guastatore e da un cane addestrato MDD (Mine Detection D og) , in g1·ado di ricercare e segnalare la presenza di mine, t r appole esplosive ed altri ordigni esplosivi interrati.

TI nucleo PATROL - ED O è composto da un operaLOrc cinofilo VSP dell'Arma base e da un cane addestrato PAT RO L - EDO , in grado di segnalare la presenza di e lementi ostili e all'occor r enza di ricercare e seg n a lare mine, trappole esp l osive ed altri ordign i esplosivi occu ltati , durante l e attività di pattugliamento.

I nuclei cinofi li so n o inscinrlibili e questo rappresenta il pumo di forza per il rngg iu ngimento di elevate performance ope rative.

fl "Metodo addestrativo dei nuclei cinofili dell'Ese r cito I ta li ano", messo a punto ex novo dagl i istruttori mi li tari del Centro Militare Veterinar io di Grosseto, non prevede, infatti, l' utilizzo di procedure coercitive , ma privilegia, invece,'tuttc quelle attività finalizzate a rafforzare il legame affettivo ed i sen cimenti di fiducia reciproca , di intesa e affiatame n to.

Il "cane sanitario", tuttavia , non è sc omparso , pur avendo "perso le st e llette" ma man tenendo la pettorina con la Croce Rossa, continua a svolgere il compito di ricerca delle persone disperse in seguito a frane , terremoti, slavine o va langhe.

Bibliografia

1. AA.VV.: "1915 - 1918 MemorìP /Jer la po.Cl'n museo della Grnnde Guerra". Musei Provinciali Gorizia, 1993.

2. Faelli F.: "Cani e gatti": Hoepli , Milano , 1907.

3. Giannelli G. F.: "I cani per /,a g11.erra ". Ri vista Militare di Medicina Veterinaria, 1992. 4. Kozlovic A.: "Storia fotografica della Grande Guerra". Gino Rossato Editore.

5. Mercatali E., Vmcenzoni G.: "La guerra italiana. Cronistoria illustrata degli avvenimenti" Casa editrice Sonzogno, Mi lano.

6. Ministero della Gue rra: "Jstrnzione .mi cani da guerra per il servizio di collegamento " Circolare 3061 , 1936.

7. Montanem I. "Cronache di gu erra " De Agostini , Novara , 1978.

8. Scrimali A. , Scrimali F.: "Il Carso della Grande Guerra - Le trincee raccontano". E dizioni Lint, Trieste , 1996.

9. Marchisio M. , Nervi G., Sciscio V.: "L'impiego dei cani nella Prima Guerra Mondiale". Atti del Ill Convegno Naziona le di Storia della Medicina Veterinari a, L astra a Signa ( Fl ) , 2324 Settembre 2000 , ed i to a cura della Fondazione In iziative Zooprofilattiche e Zootecniche, Brescia.

Sindrome da anticorpi antifosfolipidi

primitiva:

descrizione di un caso clinico

Primary antipho spholipid sindrome : a case report

*

Salvatore Palmi e ri Pas quale ~ aponaro Giu se ppe Cole lla •

* Magg. CSA, Capo Sezione Psùofisiologi-ca luje, meria Principale A.iv[ - Bnri.

° Col. CSA, Direi/ore infermeria Prmcipale ,-\. M. - Bnn.

• Col. CSA, Direi/ore D ipartimeulo Milita re di 1\-fPdicinn / ,,,gaiR - Bari.

Ri assun to - La Sindrom<' da anticorpi an li fosfo lipidi è cara tterizzala dalla presenza di a ntìc o rpi autifosfo lipicli, fauniglia e terogenea cli immunoglobuline comp rend em e il lupus anticoagu lant e g li anticorpi anticarcl io lipina. Tale p1·esenza è su·eu amen te assoc i ata ad una si ndro m e caratte rizzata da trombos i venose e arteriose ricorrenti e da abo rto spontanc;o. Può essere primitiva o secondaria a malattie autoimm\lni o neoplasie. I l sistema card io,·dscolare è frequentemente interessato co n in sufficie n za va l\'Olare rni tralica o aortica. infarto miocardìco, em bolia po lmon a r e ed ipertensione polmonare primitiva D escriviam o il caso di un u omo cli 45 anni giun to a ll' osservazio n e d ei san ita ri per una t rombosi venosa profonda dell'arto inferiore si nistro dovuto a si uclrnm e da ACA positività (ACA ed ASMA positivi ad a lto tito lo, AN,\ posi ti vi , ENA n egati\' o) successivamente compl ica tos i in segu ito a ll' insorge11La di una grave in sufficie n za ca rdio respiratoria e shock da ARDS. Dopo 8 mesi è comparsa un ' importante piastrinopeni a ( J000 / mm 3 ) co n s indrom e e morragica grave, con ritorn o grad ua le del numero d e lle pi as t rine alla norma con terapia conison ica pi e n a e.v.

Parole c hiave: An tico rpi antifos folipicli, Trombosi. Coagulazion e

Introduzione

L a sindrome da anticorpi amìfosfolipicli (APS) è ca ratte rizzata eia eve nti clini ci conseguenti a trombofi lia (trombosi venose e arte rio se, aborto ri co rrent e) e da positività sierologica p e r anticorpi ant ifosfol ipirli co ntro l lata 2 vo lte a distanza di almeno 3 m es i T s intom i riscontrati p w di frequente so no tromb os i venose profonde n e ll e es tr e m i tà inferiori , embolia

S ummary • A ntiphospho lipid an tibod ies ~yndrome is char,1cterized by thc presence of antiphospho l ipid antibodies, heteroge n eous fam il y ofim mnn oglob ulins that includes lupus anticoagulant an antica rdiol ipin antibodies. This presence is s trong !)' assoc iateci 1s~th a clinica! syn drom e charanerized by venous ancl aneria l thrombosis ami spontaneous fe1al losses. T hi~ sy ndrome may be primary or else seco ndary Lo auw immune or neoplastic cliseases. Thc canliovascular system is frequently in\'olvecl wi th mitra! or aorcir in sufficic nr y, nwoca1·dial infarcti o n , pulmonary emho li sm and primitive pulmonary h yperle n sio u We describe a case or a 115-year-o ld m an w h o was admitted in Ocwber 2003 LO thc hospital owing to thc finding of a deep venous t hrombosis associateci to a anticardi ol ipin a ntih od ies syndrome (ACA and ASMA high positivity, ANA posi1ivity. ENA n ega tivity); despite of th e tb erapies Lhe paùent r cportc d a severe carcl iorespiratory fa ilure ARDS r e lat eci. Eight mounùh l a t er tli e patienl reponed an i mpor tanL thrombocytopenia ( 1xl 000 / mm 3) with a severe h aemorragic synclrome su cces-sfu llv treaterl \\~th ste roids full dose e v.

Key words: Antiphosph olipid antibodies, 1brombosis, Coagulation.

polmonare, in farto ce r ebra le (ictu s) ed in farto de l miocardio ; gli aborù so no rite nuti essere conseguenza di trombosi della placenta; a volte è presente piastrinopcnia in ge n e re di e ntità modesta . In tale s indrome rientrano pazienti affetti da lupus erit ema toso sistemi co (LES ) concla m ato ( 4 5% dei cas i ) e malattia lupu s- lik e P iù raramente g li anticorp i antiJosfolipidi po sso no essere riscontrati a n c h e in co rso cli alu·e malattie a b ase a utoimmunitari a, di malattie infetti ve

o di malatrie linfoproliferative(l). Nel 50% dei casi la sindrome da anticm·pi antifosfolipidi è " primaria" non essendo evidenziabile nessuna patologia associata. Raramente la forma primaria evolve in forma secondaria. L'età media della prima trombosi è fra 32-45 anni e la malattia è molto rara dopo i 60 anni (2). La diagnosi (Tab. I) si basa su un'integrazione di criteri laboraLOristici e clinici maggio1·i/ mino1·i. Lincidenza della sindrome nella popolazione generale non è ben conosciuta.

Caso Clinico

V.E.M., di anni 45, lamenla tumefazione e dolore a carico dell'arto inferiore sinistro, insono da pochi giorni e successivamente estesosi alla coscia omola1erale; il doppler eseguito aveva evidenLiato trombosi venosa profonda di Lutto l'asse venoso femoralepopliteo-surale cli sinistra.

All'esame obiettivo si rileva\'ano la tumefazione ed i segni di nogosi a carico de111ano inferiore di sinistra, una pressione arteriosa di 160/ 110 mmHg , Una frequenza cardiaca di 11 O/ minuto, peso di 90 kg ed un 'altezza di 180 cm. All'ingresso la rx torace e l'elettrocardiogramma risultavano nella norma. Nel corso della degenza il pa1iente sviluppava un importante eritema di tipo , ·escicol~re esteso a tlltta la regione del collo, interpretalo come da Herpes Zoster, per cui veniva trattato cou antivirali. Successivamente si aveva la conferma dagli esami che si trattava di uno staLo di trombofilia con positività (Litolo 67/ gpl) per gli anticorpi IgC anti-cardiolipina (ACA) e positività anche per le TgM antiherpes con titolo elevato.

Successivamente insorgeva un'importante dispnea con incremento -della frequenza cardiaca intorno a 120-140 battili / minuto. Nel sospetto di embolia polmonare si eseguivano Scintigrafia perfusio.nale polmonare (compatibile con embolia). Angio-TAC del torace (esclusione di emboli endoluminali arte1·iosi) ed ecocardiografia (normale distensione del ventricolo destro). li quadro funzionale respiratorio, nonostame terapia antibiotica a largo spettro per la contemporanea presenza di febbre, andava ulteriormente peggiorando con presenza di gra,·c ipossia. Ai controlli radiologici del torace riscontro di opacità alveolari multiple. Il pazieme è andato incontro a grave insufficienza respirato1ia e shock, sviluppando una sindrome da distress respiratorio (ARDS) per la quale veniva trasferito in Terapia Intensiva , dove veniva sottoposto a ventilazione meccanica, terapia inotropa per via venosa ed infusione di cortisone, con graduale miglioramenw delle condizioni generali. Tn rianimazione si manifestava anche un danno d'organo cardiaco, con Frazione d'eiezione del 40% e cinetica globale compromessa . Il paziente veniva inlìne dimesso in terapia con anticoagnlanti orali in range terapeutico , cortisonici , digitale ed ami-ipertensivi.

Il quadro clinico e strumentale faceva orientare per un impegno multiorgano da sindrome da anticorpi antifosfolipidi, verosimilmente primitiva, che all'ini.i:io aveva scarsamente risposto al solo trattamento con gli anticoagulanri e che invece era andata in remissione con la terapia steroidea.

Le condizioni del paziente sono gradualmente migliorate, fino ad otto mesi dopo, quando ha manifestato nn ' importante piastrinopenia (1000 PLT) con sindrome emorragica e nuovo ricovero in Ospedale ,

Cr iter i laboratoristici magg iori

Criteri laboratoristici minori

Cr iter i clinici maggiori

Criteri clinici minori

Persisten te positività per LA, ACA lgG ad al to titolo e an ticorpi anti 82 glicoproteina I

Positività per ACA lgM ad al to titolo, ACA lgG a basso titolo, anticorpi antiprotrombina e anti-LDL ossidate

Trombosi venose/arteriose, aborto spontaneo

Lesioni valvolari, livedo, corea, insufficienza surrenolica, trombocitopenia

ACA: anticorpi ont icardio lipina; LA: lupus anticoagu lant.

TAB. 1 CRITERI PER LA DIAGNOSI DI SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI

dove era souoposto a terapia con IG / vcna, steroidi ed infusione di piastrine. Durante la degenza veniva solloposto a biopsia midollare che escludeva patologia a carico della serie megacariocitaria , con serie rossa e bianca nei limiti. Si manteneva sempre alto il titolo degli AGA. Veniva infine dimesso in terapia anticoagulante con eparina a hasso peso molecolare.

Discussione

Asf1e1t.i fisiopatologici

Gli anticorpi anti-fosfolipidi, o meglio "anticorpi antifosfolipidi-protcine" (aP L ), sono una eterogenea famiglia di immunoglobuline dirette contro differenti complessi proteine-fosfolipidi(4). G li aPL includono l ' anticoagulante lupi co (LA) e gli anticorpi anticardiolipina (AGA). Il primo ,·iconosce il complesso protrombina (umana) - fosfolipidi, inibendo in questo modo le reazioni di coagulazione fosfolipide dipendenti(S), mentre i secondi sono diretti contro la ~2-glicoproteina I (~2-G PJ ) legata a fosfolipidi anionici(6). Gli ACA possono essere divisi in due gruppi (7): Af'..A -tipo A, che inibiscono il processo coagulativo aumentando il legame della ~2-GPI alle superfici rosfolipidiche procoagulanti e ACA-tipo B, privi di proprietà anticoagulanti. Pertanto ci sono almeno due diversi tipi di aPL che pro lungano i tempi di coagulazione, dando luogo al fenomeno del lupus anticoagulanl: gli anticorpi I.A e gli AC'..A-tipo A. I due tipi di anticorpi possono essere distinti in base al loro comportamento nei test di coagtùazionc. In fatti gli anticorpi LA -protrombino dipendenti- prolungano maggiormente il klaolin clotting time (KCT), mentre gli anticorp i ACA-tipo A- ~2-GPI dipendenti - sono più attivi sul tempo di veleno di vipera Russell diluito (dRVVT). Alcuni tipi di aPL sono diretti conu·o complessi fra Proteina S-fosfolipidi o Proteina C attivata-fosfolipidi (8); questa interazione può condurre ad una inibizione dell'attività del sistema Proteina C-Proteina Se rappresentare un interessante meccanismo patogenetico delle trombosi associate agli aPL. Peraltro sono stati ipotizzati numerosi alu-i meccanismi rrombogenetici(4), fra i quali l'inibizione della prostaciclina o dcll ' eparan solfato da parte di aPL che interagiscono con l'endotelio vascolare.

Criteri diagnostici

I criteri per la diagnosi di lup us ant icoagulant sono stati da qualche tempo aggiornati (9) e comprendono:

l) il prolungamento di almeno un test di coagulazioue fosfolipide-dipendente (es. Al'TT, KCT, dVRTT);

2) la dimostrazione che tale prolungamemo è dovuto ad un inibitore, ovvero che non si corregge dopo m iscela (in genere 1:] ) del plasma del paziente con p lasma normale ;

3) la dimostrazione che l'attività inibitoria è fosfolipide-dipendente, ovvero che si corregge aggiungendo fosfolipidi al sistema;

4) l'esclusione di altre cause di prolungamento del test, come eparina o inibitori specifici, es antifattore VIII. Oggi sono comrnercialmeme disponibili sistemi integrati che permettono di porre una diagnosi di LA con buona affidabilità e rispettando tutti i criteri richiesti.

Gli aCL sono in genere misurati con metodiche ELISA ed espressi in unità internazionali( 10), ma la standardizzazione del test non è ancora soddisfacente.

Numerosi studi hanno dimostrato una notevole variabilità di risultati nello stesso campione in laboratori che utilizzavano ELISA diversi. Per tale motivo è raccomandato di utilizzare una sca la semiquantitativa per esprimere la positiviuì del test (basso-, moderato-, altopositivo) e di ripetere l'esame dopo circa 6-8 settimane. Molti casi di aC L a titolo basso o moderato si sono dimostrati anticorpi transit01i. presumibilmente dovuti ad infezioni intercorrenti. Solo aCL persistenti e a titolo elevato si associano a patologia trombotica venosa o arteriosa.

Caratteristiche clinich.e

Nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi la trombosi è l'evento clinico più comune con incidenza totale di circa il 2.5% paziente-anno. Il rischio tro mbotico è stato stimato in studi retrospettivi o "cross-sectional" e solo in pochi studi prospettici(ll). L'evento trombotico è spontaneo in circa i l 75% dei casi sia nel territorio venoso che arterioso. Nel restante 25% dei casi sono determinanti fattori favorenti come l 'uso di contracceuivi o anomalie anatomiche congenite o acquisite.

Tra gli anticorpi antifosfolipidi iJ più potente fattore predittivo di rischio trombotico è rappresentato dall'LA come risulta dall'analisi cli studi clinici retrospettivi e prospettici condotti in pazienti con forma prirni1iva o secondaria( 12). In particolare la presenza di una preva leme positività del test a l veleno di vipera Russel diluito si associa ad a lto rischio di trombosi(13).

Non è Lllltora chiaro invece il ruo lo del test ELISA nell'identificare pazienti ad alto rischio di trombosi anche se è suggestivo che elevati titoli di /\CA lgG costituiscano un importante rattore aggiuntivo di rischio di eventi tromhoembolici "spontanei".

Spesso è dinìcile differenziare le forme primitive dalle forme secondarie a LES. La sindrome da anticorpi antifosfolipidi primaria è una malaltia autoimmune sistemica e sono di comune riscontro bassi titoli di anticorpi anti-DNA e anti-dsDNA e bassi valori di C4 e altre manifestazioni di autoimmunità. La maggior parte dei pazienti non soddisfano i criteri diagnostici necessari per la diagnosi di LES, almeno quattro dei c1;teri dell'American College or Rhcumarology, e appartengono a varianti ludiche intermedie cui è stato dato il nome di cosiddetta ma lattia lnpus-like o LES incompleto(l4).

Altresì una positività laboratoristica di accompagnamento per gli anticorpi antifosfolipidi è frequente sia nelle malattie del connettivo "classiche" (sclerosi sistemica, arti-ite reumatoide, sindrome di Sjogren, spondilite anchi losante, arterite a cellule giganti) sia in quelle "non classifìcabilj" (anticorpi antifosfolipidi + A.NA test positività. anticorpi antifosfolipidi + poliartrite e anticorpi antifosfolipidi + fenomeno di Raynaud). In queste condizioni comunemente i pazienti non presentano u-ombofilia ed il ruo lo degli anticorpi antifosfolipidi è ignoto. Gli stessi criteri dell 'American College of Rheumatology '82 ( 15) possono non essere discriminanti (6 degli 11 criteri sono presenti sia nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi primaria che nel LES). Sierositi, microangiopatia trombot ica renaJe e malattie neurologiche fanno parte della sindrome da anticorpi antifosfolipidi primaria. I criteri distinti\~ sono riportati nella tabella 2.

2 CRITERI EMPIRICI DI ESCLUSIONE DI SINDROME DA ANTICORP I ANTIFOSFOLIPIDI PRIMARIA.

Eritema o farfalla del vo lto

Rash discoide

Ulcere orali e faringee

Artrite non erosivo in almeno d ue articolazioni

Pleurite in assenza di embolia polmonare o scompenso cardiaco

Pericardite in assenza di in farto miocardico o di uremia

Proteinuria persistente(> 0.5 g/die), dovuto o glomerulonefrite do immunocomplessi (biopsia positivo)

linfopenia(< l 500/mm3 in a lmeno due determinazioni)

Posi tività ant icorpi enti-DNA nativo

Pos itivi tà anti-ENA

Positività ANA > l :320

Trattamento con farmaci capaci d i indurre an ticorpi ontifosfol ipidi

Follow-up di almeno 5 anni (da llo comparso di mani festazioni cliniche) primo di escludere comparso di LES

LES: lupus eri tema toso sistemico; ANA: anticorpi onli-nudeo; ENA: antigene nucleare estra i bile

TAB.

Prevenzione e trattamento

G l i schemi di terapia anti-trombotica sono tuttora in fase cU discussione (Tab. 3) essendo basati su studi retrospettivi, non randomizzati e su piccole popolazioni. Nel paziente asintomatico con occasionale riscontro di positività anticorpale non è consigliabile eseguire alcuna terapia. E' opportuno peraltro esegui re periodico follow-up clinico-laboratoristico ed instaurare in questi soggetti una profilassi anti-trombotica con eparina sottocute a dosi "personalizzate" o con epa1ine a basso peso molecolare quando vengano esposti ad altri fattori di rischio trombotico. Viene sconsigliata l'assunzione di contraccettivi orali. In caso, invece, di trombosi del distretto arterioso o venoso si usano i dicumarolici in terapia di lung-,:1 durata come per le alu·e cause di trornbofilia. Per il fluttuare dei valori di INR i controlli devono essere assai più frequenti e bisogna evitare il più

Condizione clinica

Assenza di man ifestazioni cliniche

Forme secondarie

Trombosi venose od arteriose ricorrenti

Prevenzione aborto

Sindrome catastrofi co

Piostrinopenio severa

possibile l'uso di farmaci interferenti. In ogni caso l'INR dovrebbe essere mantenuto fra 3-4.5 come consigliato dai due principali studi retrospettivi non randomizzati (lfi, 17). E' razionale limitare la durata della terapia anticoagulante (non priva cli complicanze emorragiche) a 6 o 12 mesi quando la formazione del trombo è in relazione a lla presenza di un fattore favorente rimovibile; la trombosi spontanea deve indurre a terapia anticoagulante per tutta la vita.

Bibliografia

1. Ash erson R. A., Cervera R.: "Primary", "serondary" and other varianls of antiphospholipid syndromR. Lupus 1994; 3 : 293-298.

Terapia

Nessuno

Attenzione od al tri fattori di rischio (ipertensione arterioso, diabete, fumo, terapia estroprogestinico)

Terapia di base

Worfarin "life- long"

INR 3·4.5

Sempre dopo il secondo episodio

Dopo il primo episodio?

Nessuno terapia (anamnesi negativo per precedent i)

Aspirino a basse dosi/eparina s.c. (anamnesi posit ivo)

Warfarin

Plasmaferesi

Immunoglobuli ne o d alte dosi

Boli di steroide

Immunosoppressori

Steroide

Immunoglobuline od a lte dosi

Plasmaferesi

Donozolo

Azotioprino

Splenectomia

TAB 3 TERAPIA DELLA SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI

2. Pie tte J. C. , Cac oub P.:

Antiphospholij,id syndrome in the p[rJerly : caution. C irc u latio n 1998; 97: 2195-2196.

3 . Piette J. C.:

Towards improved criteria far the antiphospholipid syndrom.

L upus 1998; 7 (suppi. 2): S 149-S157.

4. lliplett D. A.:

Antiphospholipid-protein antibodies: laboratory detection and clinica/ relevance.

T hromb Res 1995; 78: 1-3 1.

5. Bevers E. M. , Galli M., Barbui T. et al.:

Lujms anticoagulant lgG's (LA) are not direcl.ed tu phosplwlipids only, bui to a complex of lif,id-bound human prothrombin.

Thromb H aemos t 1991; 66: 629-632.

6. Galli M. , Co mfurius P. , Maasseo C. e t al.:

A nticardiolipin antibodies (A CA) direcl-ed not to card-iolipin but to a plasma protein cofactor.

L ancet 1990: 336 : 17~178.

7. Galli M ., Finazzi G. , Bevers E . M. e t al.:

Kaolin clotting lime and dilute Russell's viper venom time distingui:sh belwee:n prothrombin-dependent and b2gtycoprotei.n l -dependent antiphosplwlipid antibodies

Blood 1995; 86: 6 17-623.

8. de Groot P. G. , Derksen R. H. W. M.:

Prvtein C pathway, antiphosplwlid antihodies and I hrombosis. L upus 1994; 3: 229-234.

9. BrandtJ. T. , Triplett D. A. , Alving B ., Scharrer I . :

Criteria /or the diagnosis of lujJUs anticoagulants.

Thromb Haemos t 1995; 7 4 : 11 85-1190

10. Loizou S., Mc Crea]. D. , Rudge A . C. et al.:

Measurernent of anticardiolifJin antibodies by an enzyme-linked immimosorbent assay. Standardization and quantitation of results.

Clin Exp Jmmunol 1985; 62: 738-745.

11. Finazzi G. , Brancaccio V. , Moia M. e t al.:

Natural hislory and risk Jactors far thrombosis in 360 patienls with antiphoJpholipid antibodies: a Jour year prospective stiuiy .from the Italian rPgistry.

Amj Med 1996; 100: 530-536.

12. GalJi M ., Fmazzi G. , Norbis F. e t al.:

The ri-sk of thrombosis in patients with btp11s anticoagulants is predi.e/ed by lheir specijir coagulation profi/,e. Th romb Haernost 1999; 81: 695-700.

13. Galli M., DlottJ. , Norbis F. et al.:

Lupus anticoagulants cmd thrombosis: cliniral association of dijferent roagulation and im11nmologic lfsl.

T hromb H aemost 2000; 84: 10 12-10 16.

14. Piette J. C. , Wechsler B. , Franc es C . e t al.:

Systemic lupus erythematoms and the antiphospholid sindrome: rejlPftions about tftf relevance of ARAcriterin

J Rheumatol 1992; 19: 1835-1837.

15. Tan E. M. , Cohen A . S. , Fries J. F. et al . :

The 1982 revised crite,ia Jor the classifirntion of systemic lupus erytlmnatosus.

Arthritis Rheum 1982; 25: 1271-1277.

16. Derkseo R. H . W. M. , de Groot P. H . G. , Kater L. et al.:

Patients wilh antiphospholipid antibodies and venous thrombosis should recei.ve long-term anticoagulanl treatment.

Ann Rh eum Dis 1993; 52: 689-692

17. Khamashta M . A. , Cuadrado M. J. , Muji c F. , Taub N. A. , Htmt B.J. , Hughes G. R .:

The management o.f thrombosis in the antiphospholi/Jid antibody sindrome.

N Engl J Med 1995; 332: 993-997.

Gli obblighi medico-legali del medico competente aziendale nella normati va prevenzionistica

Medi co-leg a! oblig ation s jn occupational medi cine

An ge lo Sacc o * Giusepp e D e Lo re n zo 0

"' Dirigente medim - Strnllum Compltssa di l'rroenzùme e Sirure:ua negli Ambienti rii LaTJoro - Aiimd11 USf, frosinoni'.

0 Mngg. mr. - Cnpo 4f! Sl'Z.inm Medirino del Lavoro e Prrumtiva - Com.a.11do Generale dell'Arma rlei Carabinieri - TV Reparto - Dirnione di Sanità - Roma.

Riass un to• Gli Autoi-i hanno analizzato i principali obblighi medico-legali che la normativa prcvcnzionistica attribuisce al medico competente. In panicolare, la disamina è focalizzata sulla continua attività cli individuazione dei vari rischi occupazionali stabilita dalla normativa.

Paro l e c hiave: Medico comp eten te, O bblighi medico-legali.

Introduzio n e

I D. Lgs. 277 /9 1 e 626/94, norme che ampliano gli ambiti di tutela prevenzionistica dei lavoratori a garanzia de l miglioramento della salute e sicurezza negli ambienti di lavoro, oltre a prescrivere specifiche film.ioni del medico competente aziendale (prima fra tutte la sorveglianza sanitaria e la conseguente formulazione del giudizio di idone i tà), individuano una miriade di adempimenti med ico-lega li a salvaguardia del singolo soggetto e della collettività dei lavorato1i. Si D·atta di "pareri" al datore di lavoro e "segnalazioni" al datore di lavoro e ag l i organismi competenti. Tali obblighi si aggiungono alla più conosciuta prescrizione d e ll'art 139 del TU. 1124/65 secondo cui è obbligatorio , per ogni medico che ne riconosca l'esistenza, la denuncia delle malattie professionali ind icate ne ll e liste riportate nel D .M. 27/4/04 (che ha sostituito il D.M. 18/4/ 1973).

Questa riflessione ha per l'appunto lo scopo di puntualizzare ta li obblighi.

G Med Mii. 2007; 157(2): 301-304

S ummary - The authors analyzc main obligations in occupali on al medicine. In particular, the analysis is focused on continuing assessment of occupational risks established by law.

Key words : Oee upati o n al m edicine, Me dico-l egai obligations.

G li o bblighi me dico-l egali del medico c ompe te n te nella normativa p revenzionistica

La normativa prevenzionistica vigente è univoca ne l l'impone al medico competente il rispello del segreto professionale. Sia il D . Lgs. 277 /9 1. sia il D. Lgs. 626/ 94 prevedono infatti che i documenti sanitar i de i lavoratori (le cosiddette "cartelle sanita1ie e cli rischio") siano conservati (a cura del clato 1·e di lavoro) con tutela del segreto professionale. Ciononostante, i l med ico competente ha l'obb l igo di esprimere pareri circa la necessità di adottare misu r e particolari di p reve n zione per specifici lavoratori, e di segnalare la presenza d i effetti pregi udizievoli per la sa l ute su uno o più lavoratori imputabili alla espos i zione ag l i agen t i chimic i, a taluni agenti fisici (come il rumore e le vibrazioni). ai cancerogeni e agli agenti biologici. Considerato il potenziale di danno su ll a salute della collettività lavorativa di s i ffatti agenti, le segnalaz ioni per le qual i è ammesso (anzi, obb ligatorio) derogare da l rispetto del segreto

professionale, oltre a rivestire un ruolo di rilievo nella tutela prcvenzionistica per il singolo lavoratore, hanno la più alta funzione di proteggere la salute della collettività dei lavoratori.

Di tale deroga può avvalersi anche il medico competente militare nelle segnalazioni alle figure di datore di lavoro individuate nell ' ambito delle aree riservate ed operative di cui ai Decreti del Ministero della Difesa 1 febbraio 1997 e 14 giugno 2000 n. 284.

I "pareri" al datore di lavoro circa la necessità di adottare misure particolari di prevenzione

I "pareri" hanno , come si dicev-a, lo scopo di consentire al datore di lavoro di adottare sul singolo individuo misure di prevenzione particolari che possono anche consistere nell'allontanamento del lavoratore dal rischio. Essi erano esp licitamente previsti per l'esposizione ad amianto (art. 29 c.1 D. Lgs. 277 / 91) e a rumore (art. 44, c.5 D. Lgs. 277 / 91) prima della abrogazione della normativa intervenuta con l'emanazione dei D. Lgs. 257/ 06 e 195/ 06. Attualmente sono previsti in caso di esposizione ad agenti cancerogeni (an. 69 c.2 e 3 D. Lgs. 626/ 94) , ad agenti chimici (art. 72-dccics c.5 D. Lgs. 626/ 94) e ad agenti biologici (art. 86 c.2 D. Lgs. 626 / 94).

Agenti cancerogeni (art. 69 c.2 e 3 D . Lgs. 626/94) e agenti chimici (art. 72-µecies c.5 D . Lgs. 626/94). In enu·ambi i casi la norma prevede che il datore di lavoro , su conforme parere del medico competente, adotti misure preventive e protettive per singoli lavoratori sulla base delle risultanze degli esami clinici e biologici effettuati. Tali misu r e possono comprendere l'allontanamento del lavoratore secondo le procedure dell'art. 8 del D. Lgs. 277 / 91.

Agenti biologici (art. 86 c.2 D . Lgs. 626/94). Più articolata è la previsione normativa nei soggetti esposti a rischio biologico. Infatti la norma prevede che il datore di lavoro, su parere del medico competente, adotti misure prolettive particolari per quei lavoratori per i quali anche per motivi sanitari individuali , si richiedono misure speciali di protezione, fra le quali:

a) la messa a disposizione di vaccini efficaci per quei lavoratori che non sono già immuni all'agente biologico presente nella lavorazione, da somministrare a cura del medico competente;

b) l'allontanamento temporaneo del lavoratore secondo le procedure dell'art. 8 del D. Lgs. 277/ 9 1

Le "segnalazioni" del medico competente al datore di lavoro di "anomalie '' imputabili all'esposizione ad agenti biologici, cancerogeni e chimici

Il medico competente ha l' obbligo di informare il datore di lavoro qualora gli accertamenti sanitari abbiano evidenziato, nei lavoratori esposti in modo analogo ad uno stesso agente biologico (art. 86, c. 2-bis D. Lgs. 626/ 94) o ad uno stesso agente cancerogeno (an. 69, c.4), a rumore (art. 49-<lecies c.3) o a vibrazioni (an. 7 c.3) l'esistenza di una anomalia imputabile all'esposizione.

Tali segnalazioni debbono 1iguardare anche il lavoratore (che deve essere informato della "anomalia") ed hanno un importante significato prevenzionistico. Lnfatti, alle segnalazioni previste dalle norme richiamate deve seguire da parte del datore di lavoro una nuova valutazione del rischio, una revisione delle misure di prevenzione già adottate , e, in taluni casi (esposizione a rumore e vibrazioni e ad agenti chimici), lo svolgimento di una indagine sanitaria a cura del medico competente sul gruppo dei lavoratori esposti al medesimo rischio.

Nel ca5o di esposizione ad agenti chimici la segnalazione è obbligatoria oltre che nel caso in cui all'atto della sorveglianza sanitaria si evidenzi, in un lavoratore o in un gruppo di lavoratori esposti in maniera analoga ad uno stesso agente, l'esistenza di effetti pregiudizievoli per la salute imputabili a tale esposizione sia in caso di superamento di un valore limite biologico; in enu·ambi i casi, oltre al datore di lavoro il medico competente è tenuto ad informarne individualmente i lavoralori interessati (art. 72-decies, c.6 D. Lgs. 626/ 94) per la predisposizione degli interventi preventivi del caso. I valori limite biologici, indicati nell'allegato VIII-quater del D. Lgs. 626 / 94, sono attualmente previsti per la sola esposizione professionale a piombo (60 µg/ 100 ml nell'uomo e 40 nella donna).

La registrazione dei casi di malattia o di decesso da agenti biologici e cancerogeni

L'obbligo di registrare e di trasmettere agli enti competenti i casi di malattia o di decesso da agenti biologici e cancerogeni attiene non solo al medico competente ma a qua.lunque medico o struttura sanitaria pubblica e privata che reperti siffatti casi di malattia o di decesso. Tale obbligo presenta, tuttavia, aspetti controversi nel caso cli comunicazioni effettuate da medici competenti militari relativamente a casi di malattia o

decesso causati da agenti biologici e cancerogeni utilizzati nell'ambito di attività svolte in aree riservate od operative I nfatti, non risultano ancora individuati gli Enti della Difesa competenti a ricevere tali registrazioni. Registrazion e dei casi di malattia o di decesso d a agenti bio l ogici 1 medici e le strutture sanitarie pubb liche e private, che repertano i cas i di malattia o di decesso dovuti ad agenti bio logici sono tenuti a trasmettere all' I SPESL copia della relativa documentazione clinica (art. 88 c.2, D.Lgs. 626/94). li c. 3 dello stesso art. 88 prevede la determinazione di un modello per la trasmissione di delta documentalione da statuire con decreto dei Ministri della sanità e del lavoro e della previdenza sociale, sentita l a commissione consultiva. Tale modello non ancora approvato, è stato comunque redatto dall ' ISPESL.

Reg ist ra zione d ei t w rw1-i. Nel caso in cui i medici, le strutture sanitarie pubbliche e private , e gli istituti previdenziali assicurativi pubblici o privati refertino casi di neoplasie da loro ritenute causate da esposizione professionale ad agenti cancerogeni o mutageni , hanno l'obbligo di trasmeuere all'ISPESL copia della relativa documentazione clinica owero anatomopatologica e quella inerente l'anamnesi lavorativa (art. 71 c.l, D.Lgs. 626/94). Il c.3 dello stesso art. 71 prevede la determinazione di un modello per la trasmissione di detta documentazione da statuire con decreto dei Ministri della sanità e del lavoro e della previdenza sociale, sentita la commissione consultiva permanente. Anche in questo caso, il mode ll o, non ancora approvato, è stato comunque redatto dall'TSP ESL.

L'obbl igo previsto dall'art. 71 vige anc h e per quanto riguarda i casi accertati di m esotel ioma a sbeswcorrelati (art. 59-scptiesdccies D .Lgs. 626/94) .

Nelle tabelle I e II si r i portano in sintesi i principali obb lighi medico-l ega li del medico competente (pareri e segnalazion i al datore di l avoro e trasmissione di notizie all ' ISPESL), così come si evince dalla normaùva richiamata.

TAB. 1 PARERI A L DATORE DI LAVORO CIRCA LA NECESSITÀ DI ADOTTARE NELLO SPECIFICO CASO DI SINGOLI LAVORATORI MISURE PARTICOLARI DI PREVENZIONE.

Fattispecie

1. Decreto 30 giugno 1965 , n. 1124:

Testo unico delle disposizioni /Nr l 'assi.rurazione obbligatoria rontro gli infartuni sul lavoro e le malaltie /Jrofession a li.

Gazzetta Ufficiale della Repubblica i talianaSupplemento Ordi nario - n 257 del 13 ottobre 1965.

Norme

Espos izione od agenti Art 69 c 2 e 3 D Lgs cancerogeni 626/94

Esposizione od agent i chimici Art. 72-decies c.5 D Lgs 626/94

Esposizione od agenti Art. 86 c 2 D Lgs 626/94 biologic i

TABELLA 2: TRASMISSIONE ALL'ISPESL.

Fattispecie

Norme

Cos i di molottio o di decesso Art 88 c 2 , D Lgs. 62 6/ 94 da agenti biologici

Tumor i professionali A r t. 7 1 c. l , D. Lg s. 626/94

Art 59-septie sd ecies D Lg s. Mesotelioma asbesto-co rrelati 626/ 94 Art. 71 c J , D.Lgs. 626/ 94

2. D. Lgs. 15 ago s to 1991 n . 277: Attuazione delle direttive n. 80/1107/CEE, n. 82/605/CEE, n. 83/477/CEE, n. 86/188/CEE e n. 88/642/CEE, in materia di protezione dei lavaratori <:antro i rischi derivanti da esposizionP ad agenti chimici, fisici e biologici durante il lavoro a norma dell'ari. 7 della L. 30 luglio J 990, n. 212.

3 . D. Lgs . 19 s ette mbre 1994 o. 6 2 6: Auuazione della direuiva 89/391/CEE, della direttiva 89/654/CEE, della diretliva 89/655/CEE, della direlliva 89/656/Cn:·, della direttiva 90/269/CFE, c!Rlla direlliva 90/270/CFE, della direttiva 90/394/CEJ:;, della direttiva 90/679/CEE, della direfliva 93/88/CI'ill, deUa direttiva 95/63/C'..E, della direlliva 97/42/CE, delta diretliva 98/24/CE, della direttivcl 99/38/CJ.:.: della direlliva 2001/45/CE e della direttiva 99/92/CE riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori durante il lavoro.

Rife rim e nti norma t iv i

4 . D. M. 01 febbraio 1997.

5. D . M. 14 giugno 2000 n. 284: RRgo1amento di altuazione dei D.Lgs. n. 277/1991 0 .Lgs. n 626/1994 e D.Lgs. n. 242/ l 996 in materici di sicurezza dei lavoratori sui luoghi di lavoro nell'ambit o del Ministero dello Difesa.

6. D. Lgs. 8 aprile 2003 n. 66: Attuazioue delle direttive 93/ 104/CE conrernenli tal un i aspetti dell'organizzazione drll 'orario di lavoro.

Gazzeli.a Uffic ia le della R epubb li ca lLa li anaSupplemento Ordinario - n. 87 14.04.2003

7. Decreto 27 apriJe 2004: Elenco delle malattie per /p qnali è obbligatoria lo denunci.a, ai sensi e per gli effetti dell'art. J 39 del testo unico, ap/Jrovato con decre/.o del Presidente della Repubhlira 30 giugno J 965 11. 1124, e surressive modificazioni e integrazioni.

Gazzetta Ufficiale della R epubbl ica Jtaliana - Serie Generale - n. 134, 10.06.2004.

8. D. Lgs. 19 agosto 2005 o. 187: Au uazione deUa direttiva 2002 / 44/ CE, su ll e presc1izioni minime di s icurezza e di salme relative all'esposizion e dei l avoratori ai rischi d e rivanti dalle vibrazioni meccaniche.

Torino 2006: Studio di omogeneizzazione e mantenimento delle capacità fisiche della 63a Cp. del 6° Reggimento Alpini

impegnata _ al Sestriere

Torino 2006 : Study of homog enisation and maintenance of ph ysical capacity of the 63 th Cp. of " fr11 Re gg imento Alpini" at Sestriere

Dott. ss a P aola Virginia Gi gli o tti * Bri g . Gen. Frances c o Pari s i 0 Ten . Col. Pao l o Fe d e le • Col. Marc o Ferraris • Ten . Co l. Ale ssandro Vollono • Te n . Col. Massimo Com e lli # Cap. Ricc ardo Pe re tto Ten. Fran ces co La Mura § Prof. Fr an cesc o Co scia *

* Università di Perugia Scuola di Spaializzazio11é in Medicina dello Sport e C,mo rii [,aurea in Stienu Motorie e Sj,orlille lAMS iezùme Sport e Corso di L11w-ea i11 Scienze Motorie t Sportive LA.MS s&ione Sport nell'A mbinite, f. aborat<nio di Fisiopatologia delln Sfwrt Gil(liotti~o,cia, EtJ--K2CNR istituto l nUruniversilario di Mioli>gia. " Medicai Adllisor riel COM FO. TER.

• 6 ° Reggi11um/o Alpini.

# Battaglione Alpini "Bassano·. § Compagnit1 63° Btg "Bassa110".

Ri ass un t o Durante i Gi oc hi Olimpi c i di To rin o 2006 la Co mpagn ia 63 Alpi er i è s t a ta im p i egata in vari se r vizi s ulle pis l e di sc i al pin o. Al l o sco p o e r a n cces~a ri o ave r e un g rupp o omogen eo Un gru ppo s i d efi n isce Lìs io lo g i ca-m e nte om oge n eo se le ca p ac ità fisi ch e di ciasc un in d ivi du o h a nn o va l o ri vi c ini t ra l oro Pe r fa r o p erare il n os t ro grup p o o m oge n eo in si c u rezza e r a n ecessario p ortarn e le ca p ac i tà Jìsi c h e n e l " Ra n ge Alpini " (stab ilito in nos t r i p r ece d e nti lavori). Lo scopo " o m oge n e i tà e s i c ur ezza" è s t a t o r agg iu n t o con il seguent e pro g r a mm a : Studi o d e ll e ca p ac ità fisi c h e, seco nd o l e lin ee-g uid a ci e li ' Arn erica n Co ll ege of Sport Med ic ine All enamento programmato. Le zioni di fis io log ia d e ll' ese r c iz io e di nu u'iz:io n e. Lo scopo "co n se r vaz io ne de ll e capac i tà o m ogenee" è s la t o r agg iu nLO co n un se r viz io cli te r a pi a fi s ic a p e r la tra umatol ogi a mino r e (sop ra ttu tto d a sovr accar ico) e co n un ' idratazion e bil a n ciata per evi ta r e la fatica ac u ta

Paro l e c hiave: Capac ità fi sic h e d egli Alpini , Gruppo o m ogene o e sicurezz a.

S ummary Du ri ng t h e Ol i mpi e Games 20 0 6 in Tori no the Co mp any 63 Alp i er i was e n gaged for vario us works on the Al pin sk y pis t es.Therefo r e iL was n ecessa r y l o bave a b omo-g en eo us tea m. A tea m is ph ysi o lo gicall y h o mogeneo us if lh e va lues o f e ve r y m e mbe r 's phys ica l capa c iti es a r e very s imi lar. To g ive to oiu- h o m ogcn eou s team t h e safety a l wo rk i l was n ecessar y th at t h cir p h ys ical ca pacit ies we r c i n lh e "Ra n ge Alpini " (d efine d in our p revious stu d ies). T h e aim ''h o m o-gene icy ami safety" was ach ieved wilh the foll ow sch edul e : St ud y of th e Ph ys ica l Capa ci ti es, acco rdi ng wilh t h e g uid c-lin e s o f t h e Am e rica n Co ll ege o f Sport Med icin e. Plann ed train ing. Lessons about the sport physiology ancl t h e nu tr i tion. Th e ai m "pres e r vario n of th e h omogen eous capaci ti es" was ac hi cved wi t h a p h ys ical th ernpy service for th e m inor u-a um a t o logy (es p ec ia ll y o ve d oad ) and a bal anced hydra-tio n to avoid ù1 e a c ute fatig ue.

Key wo rds: Alpini physic al c apa cities , H o m ogen eo us te am , Homo gen e i ty and safety.

Intro duzione

La XX edizione dei giochi olimpici invernaH svolLasi in Piemonte ha rappresentato indisculibilrnente un evento <li a l tissima 1isonanza mondiale. Tale evento ha concentrato l'attenz ione del mondo verso il nostro Paese per svariati aspetti.

Le Forze Armate lraliane, ed in particolare le Truppe A l pine, sono state chiamate a contribuire a raie manifestaLione sollo diversi punti di \'ista.

Oltre a provvedere in maniera eilìcace alla sicurezza dei vari siti di gara. l'esercito ha fornito un prezioso cd essenziale cont1ibuto in termini di personale necessario a l l'allestimento, alla preparazione manutenzione e supporto dei vari tracciati di gara delle diverse specialità di sci nordico e sci alpino. I n pan i-

co lare per assolvere a quest ' ultimo compito è staLa impiegata la 53a Compagnia Alpieri. appanenente al Battaglione Alpini Bassano con sede in San Candido ( B Z). Unità unica in Italia composta da personale addestrato e specialinato ad operare in ambiente di media e alta montagna composta esclusivamente da professionisti. normalmente utilizzata con compiti di esplorazione e supporto al rnovimento delle unità di fanteria in ambienti difficili, la Compagnia Alpieri è s LaLa impiegata nel delicato allestimento dei tracciati delle gare di Slalom Specia le e Gigante sia maschile che femmin il e o l tre che delle gare di Combinata sempre sia maKhile che femmini le, tenutesi nel comprensorio sciistico di Sesuie r c.

I tracciali , Lrauan<losi di Olimpiadi, erano estremamente clffficili da uu punto d i vista tecnico. Da. consi-

Fig. 1 - 6 JQ Compagnia del 6 ° Rg t Alpini Campo Gare Sestriere Olimpiadi 2006

derare anche l'ambiente naturale in cui cali manifestazioni hanno avuto luogo. Le gare infatti si sono svolte a una quota compresa Lra i 1998 m shn e 2350 m slm, con condizioni meteo che andavano dal sole intenso a bufere con precipitazioni di carattere nevoso anche cli 60 cm.

In previsione di u11'attivilà altamente impegnativa sotto i sopraccitali aspetti, la Compagnia ha svolto un periodo preparatorio molto intenso nel periodo antecedente all 'inizio dei Giochi Olimpici.

È necessario inlrodurre immediatamente una determinante di valore semantico: intenderemo "ambiente ostile" un sistema reale e non asetti co nel quale giocano un ruolo preponderante le mutazioni ambienta l i associate empiricamente a variazioui meteorologiche, climatiche, sLrutturali e morfologiche, rappresentando veri e propri coefficienti di handicap in grado cioè di operare quali coefficienti incrementali delle richiesta di performance fisiche.

In questo ambito si è inserita l'attività di ricerca a l lo scopo di determinare i parametri fisici limite, che generano l'offerta di performance, indispensabili a gestire in sicurezza le variabili ambientali, in un comesto ostile.

In questo sisLema si inserisce la necessità di creare un gruppo fisiologicamente omogeueo e con capacità fisiche che rientrino nel range Alpini considerato per la sicurezza in montagna, che renga conto dell'inLeragire delle due variabili, fisica e ambientale.

Un gruppo si dRfinisce fisiologicar11enle omogenfO quando le capacità .fisiche di ciascun individuo ha11no valori vicini tra di loro.

Per.far operare un gruj>po omogeneo in sicurezza è necessario portare I.e capacità fisirhe del gmpf10 nel range di valori jJreslabiliti.

L'attività di ricerca ed analisi è stata coordinata dal Prof. Coscia dott. Francesco e dalla Dott Giglioui Paola. 11 lavoro ha risposto alla necessità di omogeneizzazione nell'ambito della "sicurezza in montagna~.

P rotocolli di val tazion e

li protoco ll o di valutazione è stato strutturato in modo tale da consentire:

1) RaccolLa anamnesi sportiva e patologica;

2) Valutazione postura le con podoscopio, scoliografo, sco liomctro ccl EleLLrom iografo di superficie (EMGs

Elite Medicai Space), finalizzata ad evidenliare eventuali asimmetrie che. se presenti, andrebbero ad innalzare il costo energetico dell'esercizio fisico ed indurrebbero patologie musco lo-tendinee:

3) Una prima valut.azione lìsiologica dei soggetti, attraverso l'utilizzo del Microfit-test, all'inizio dell'attività di addestramento prc-Oli.mpiadi, consentendo, attraverso rapplicazione dei parametri rilevati, la determinazione qualitativa iniziale del gruppo e la definiz ione di dati base di riferimento;

4) Programmazione dell'attività fisica sulla base dei valori rilevali;

5) Lezioni teoriche programmate durante l'addestramento volte a fornire a ciascuno gli elementi base di lìsiologia dell'esercizio (bioenergetica e attività lìsica in montagna, postura e sci, prevenzione dello stress articolare e muscolare, alimentazione), in modo che ciascuno potesse conoscere il proprio corpo e fosse stimo lato al miglioramento delle prop1;e capacità;

6) Una seconda valutazione, eseguita dopo 40 giorni dalla prima operata con le stesse modalità della precedente, che ha consentito di estrapolare una analisi della variazione quantitativa / qua litativa dei parametri fisiologici come conseguenza dell'attività di addestramento allenamento;

7) Una terza valutazione pre-Olimpiadi. ALtraverso quest·ultima valutazione si è potuto meuere in evidenza un ulteriore miglioramento qualitaLivo e quantitativo dei parametri fisiologici risultato di una costante attività di addcsm1mento;

8) Valutazione dello stato di idratazione nel sito olimpico con impedenziometro-sistema valutaLivoMedical Space a l fine di evitare gli episodi di fatica acuta indotta facil mente dall'attività posturale dire1jonaJe e anaerobica con forza e potenza massimale rich iesta, ma anche con forza esplosiva ed elasticità, tale attività svolta tra i 2000 e 2350 m slm con esposizione ambientale obbligata:

9) Visite mediche internistiche e ambulatorio di terapia fisica presso la caserma di Bousson durante la pennanenza al sito o limpico per intervenire in caso di patologie imernìsùche e muscolo scheleu-iche.

L e attrezzature presenti permettono la seguente terapia fisica:

• l.Jltrasuoni;

• Criojonoforesi;

• E l ettroterapia: monofase 50 Hz (arna lgica); difase ( l 00 Hz); monofase profonda o esponen.liale

(dolore ed edema); mono-difase (corto periodo drenante); mono-difase lungo periodo (antalgica immediata); Lriangolo esponenziale con EMGs (elettromiografia di superficie) e sislema biofecdback per recupero e lrofismo muscolare; corrente aghiforme da 15 a 400 H z (mio1ilassante); • CEMP (campi elettromagnetici pulsarj alla frequenza) che permettono vascolarizzazione locoregionle, riduzione/ scomparsa dell'edema post lraumatico, riassorhimento ematomi.

Valu tazio ne fisiologica d el campione

Lo studio è stato condotto secondo le linee guida dell'American College of Sports Medicine ', utilizzando il Microfit test 2 • fl Microfit test è uno strumento computerizzato basato sull'acquisizione per via seriale - in tempo reale - dei dati diagnostici provenienti dai test di laboratorio effettuati con strumenti interfacciati al computer tramite un apposito apparecchio mulli seriale (CTI box). Il Microfìt test permetle la misurazione del grado di efficienza fisica di un soggetto andando a valutare le variabili che costituiscono le componenti fondamentali della fitness e cioè della forma fisica A tale scopo il test permette di gestire la valutazione dei seguenti parametri correlaù:

Composizione corporea

La determinazione della composizione corporea consente ili quantificare la componente muscolare (massa magra) , ossea e di grasso corporeo, fornendo indicazione, anche, snlla loro distribuzione. Il metodo utilizzato dal Microfit test per la determinazione della composizione corporea è il seguente: Viene misurata

1 Williamd &Wilkins,: ·Cuidcline for Exerc:ise Tesuing and Presc:rip tion ", Ame,ican College of Spo,u Medicine 51h E<lition 1995, pp. 50-51.

Il sisLema MinoFi t è s tat o messo a punto negli Stati Un ili alla metà degli an11i 80 renne risultaw , da un laLo, di una imponente racco llll di daLi effctniam dalla Stanford UniversiLy di San Francisco sui piu.unetri di lìtncss del la popola1.ionc comune, dall'alu'O, come conclusione di un avanzato progcuo tecnologico e labornLo da una azienda clettronico-informalirn la MkroFit INC. rli Mo11111ain View creata pochi anni prima nella Silicon Valley.

Oalla sua creazione in po i il ,isLcma è divenL,tLO il più diffuso e conosci1110 apparecchio di valutazione dei paramcui di Fitness csisLenLc :il monrlo , presente in pitì di 40 diversi Paesi. In ILalia il MicroFiL è an;vat.o nel 1988 importalo rlalla PrntoSpnn socie tà specialinata nel l o studio e nella realizzazione di stazioni di 0.ù u1.a,ione fonzionalc.

la densità corporea auraverso l'equazione di regressione delle pliche corporee sviluppala da Jackson e Pollock. U protocollo per il calcolo della densità corporea per gli uomini prevede la misurazione delle pliche sul Loracc, all'addome e sulla coscia.

Plessibilità

E' J'ampiez7.,i di movimenlo consentita ad ima articolazione ed è resa possibile dall'estensibilità del muscolo, dalla struttura anicolare e da altri faLtori nervosi. In questa prova per la misurazione della flessibilità della colonna in toto, per la valutazione dell'elasticilà dei muscoli cervico-dorso-lombari e degli arti inferiori, abbiamo utilizzato il test "Sit and Rcach". La piattaforma per la Oessibililà utilizzata è simile allo strumento "Oexomecer". La piaLtaforma elettronica è segnata in unità canadesi (incrementi cli 1 ,9 cm per ciascuna uni1à da O a 30).

forza muswlare isometrica dPgli arti superiori (con in leressammto del cingol.tJ scapolo omerale): La forza isometrica è definita come la forza volontaria massima che si può esprimere per un periodo limitato di tempo senza movimento signi1ìcativo del corpo. TI protocollo di valutazione prevede, attraverso l'utilizzo di una pedana crgornetrica, che il soggetto esercili per 5 seconru una trazione verso l'alto , con il massjmo della forza, ciel manu brio collegato alla pedana in posizione di squot.

Aerobic Fitness

Questo tesl serve per inilividuare la capacità aerobica si un soggetto durante una prova da sforzo. Per questa prova viene utilizzato il protocoJlo dell'Astrand sub-maximal test al cicloe r gometro MONAR K 818 E che prevede un intensità lìnale per il ca lcolo del massimo consumo di ossigeno (in condizioni di stcady state) rispettivamente pari al 60 / 75 %, al 70 /8 0 % e all'85/90% della frequenza cardiaca massima del soggetto. con incrementi del carico rlurante la prova di 25, 50 o 75 watt.

7òtal Fitness

ll punleggio Tota! Fitness corrisponde alla media dei risultali ottenuti con i tesl precedenti cd è espresso con un valore convenziona le compreso tra un massimo di 99 ed un minimo di l. Esso è un dato che individua in % la capacità fisica totale di appartenenza de l soggetto.

Fig. 2 - Atlrezzoture di Valutazione o/l'interno del laborolono di Fisiologia dello Sport Gig/iofti-Coscio.

Fig . 3 - Valutazione capacitò fisiche con Microfil Test olio Caserma Piove Dobbiaco 632 Compagnia 6° Reggimento Alpini

Fig. 4 In terno laboralorio: Esame lmpedenziometrico o/ Campo G a re 5. Candido Co. S. [A 2005

Vnlnta.zione del lono muscolare del Quadricipite DX e SN

A r ip oso ed in contrazione muscolare massimale auravcrso il sistema di Elettromiografia di superCìcie, EMGs Elite Medical·Space.

Dal!' e l aborazione dei dati raccolti si ottengono informazioni correlle e complete sulle variabili che costillliscono l e componenti fondamentali della "fi tness•· fornendo una fotografia de ll e qual i tà fisiche e dello stile di vita dei soggeui esaminati. In oltre le i.nformazio.ni raccolte consentono d i individuare quelle che sono le aree carenti su cui intervenire , per mi g li orare l e capacità di prestazione, attr averso l a pianificazione di un programma di a ll enamento personalizzato.

Una simi le valutazione consente anche di raccogliere dari di base, iniziali, e di fo ll ow-up, di contro ll o , che co n sentono di valuLare i progressi ottenuti con l'adozione del programma di l avoro personalizzato ed inoltre. offre l a possibi l ità di un eventualmente modifica qualora i l programma di a ll enamenlocondizioname n lO non porri a i r isultati sper ati.

Giornale

Nell'ambito dello sllldio del rapporto tra idra tal i one e fatica acuta attraverso il sistema impedenziomerrico (BIA) è staLO possibile determinare de i correttivi alimentari, in particolare l 'apporto idroeleurolitico , nelle diverse situazioni climatico ambientali al l e quali il personale doveva operare.

Tale metodo rendeva consapevole ogni singolo Alpino del proprio stato e pertanto lo responsabilizzava nel correggere ed adattare l ' alimemazione alla situazione operativa. Tale sistema educa il soggeuo a conoscersi fisicamente ed a cogliere quei segnali fisici premoniwri dello stato di fatica acuta.

Risultati

Il Repon Sommario del Gruppo dei dati relativi al gruppo n. 60 evidenzia che : l'età media è di: 23 anni. L'indice totale di Fitness (dato che riassume la capacità fisica totale) pone il 08% su valori Fit (cioè con qualità da atleti), il 92% con va lore superiore ecce llente; in particolare (i valori vanno ne l seguente ordine decrescente: eccellente, lit, medio, unifit, scarso):

• Aerobic Fitness: 88% eccellente (Tl 27%), 12 fil (Tl 65), 0% medio (Tl 08%);

• Percenlmùe di grasso: 71 % eccellente (T] 70), 29% fit (TI 28). 0 % medio (Tl 2 % );

• Forza Bicipiti: 49 % eccellente (T l 12 % ), 42 % fit (Tl34 % ), 9% medio (Tl 32, 0 % uni6L (22 % );

• Flessibilità del dorso: 45% eccellente ( Tl 18 % ). 55% lìt (T137%), 0 % medio (TI 33 % ), 0% unifil (TI 12%).

I 60 soggetti, con età media di 23 anni ed un peso medio di 74,9 kg, dall'analisi del repon del gruppo presentano:

• I ndice totale di Fitness con capacità complessive medie del 84 % (Tl 79% e Val. riferimento medio Alp i ni 77%) ponendo il gruppo tra fit e ottim o, in particolare:

• P ercentuale di grasso: 9% otlimo (T I 12% ottimo);

• For-za bicipiti: 47 kg ottimo (Tl 43 Kg lit);

• Flessibili tà del dorso: 19 unità ottimo (T] 17 u fit);

• Aerobic fitness: 58 ml / Kg / min ottimo (Tl 53 ml/ Kg / mio ouimo);

• Pli ca petroraJe : 6% ot6mo (Tl 9% fil);

Resi stent'o Rz 350 +/-100 520 +/- 15

Conduttanza 38 +/- 15 47 +/ - 10 Xc

Totol Body 45 +/· 7 54 +/- 6 > 62% Water %

Impede nzi o m etria

Primo Ultimo Valore rif. valutazione valutaz ione moschi età < 30 anni

• Plica addominale: 9 % ottimo (TI 14 % ottimo);

• Plica quadricipite: 8 % oujrno (Tl 13 % lit).

I valori impcdenziometrici iniLiali risnlta,~.1no con una finestra di variabibtà molto ampia u-a i diversi soggetti (prima val uta7ione 350+- 100 Rz resistenza e 38+- 15 Xc conduttanza e con un TBW (Tot.al Body Water) % 45 +- 7; seconda valutazione 520+- 15 Rz resistenza e 47+- 10 Xc conduttanza e con un TBW (Tota! Body Water) % 54+- 6). dalla seconda valutazione la variabilità si è ridotta ed i vaioli medi di TBW (Tota! Body Water) % si sono awicinati a quelli stimati di riferimento per la popolazione maschile di età inferiore a 30 anni e cioè maggiore di 62%.

Con clus io ni

Tale programma ha permesso di ponare la Compagnia al valore di Tota! Fitness del 84 % che è superiore al valore 79 % riconosciuto come Firness Proiile di riferimento per un lavoro in sicmezza per glj Alpini ed otlenuto ouenuto dopo 6 anni di stu<lio e monit01;zzazione attraverso 650 valutazioni sul gruppo Alpini(3,4).

11 lavoro svolto ha individuato soggeni con ottime capacità fisiche generali e non soltanto spor1 specifiche, evidente seguo di un allenamento pluridisciplinarc.

Riteniamo utile ricordare che possedere una buona capacità aerobica significa capacità di resistenza all'esercizio prolungato, minore Lempo di recupero, minore fatica fisica generale, a seguito di una migliore ossigenazione cli unti gli organi e sistemi; conseguememenle anche minore affaticamento psichico. Inoltre il lavoro aerobico uLilizzando come substrati energetici gli acidi grassi, consente il contenimento del peso corporeo e i l bilanciamento tra massa magra e massa grassa evitando restrizione alimentati.

Possedere una buona capacità anaerobica significa possedere una buona resistenza all'esercizio massimale (intenso e di breve durata). Possedere ambedue le capacità significa, in funzione del migliore recupero, la possibil i tà di un maggiore numero di ripetizioni massimali.

Una buona flessibilità, una buona mobilità articolare. assieme ad una forza muscolare degli arti superiori ben distribuita fino al cingolo scapolo omera le e colonna, garantisce un ' equa disuibnzione ciel carico senza gravare e sovraccaricare le anicolazion.i (mano, polso, gomito e spalla per gli alpinisti ed arrampicatori; anca e ginocchio per gli sciatori): garantisce anche minore cos to energetico. e Med Mii. 2007; 157(2): 305-318

Possedere tutte queste capacità ad un buo11 livello signi(ica avere in montagna un maggiort> margine di sicurezza; sign ilìca soprallulto avere "energie di riserva'· per far fronte alle situazioni imposte dalle variabili determinate dall'ambicnLe (improvvisi cambiamenti delle condizioni meteorologiche)

Attraverso il meLOdo di valutazione utilizzato è stato possibile evidenziare le "carenze" di capacità fisiche dd singolo e del gruppo ed è stato possibile impostare un sistema di addestramento del gruppo ma anche personalizzato che permettesse l'inna l zamento delle capacità fisiche (Fitness Profìle da 79 % a 84 % ) ma soprattutto di omogenizzare il gruppo su valori di alt e capacità fisiche.

Con i sistemi impedenziometrici, di terapia fisica cd assistenza sanitaria operati durante le Olimpiadi è stato possibile ottenere il mantenimemo dello stato di omogen iuazionc.

In particolare il contrnllo idroelettrolitico ha permesso di contrastare efficacemente l'intervento della fatica acuLa da deplezione idrosalina (che se avviene interviene sulla catena cli comando della con rrazionc 111 usco lare).

La metodica utilizzata è molto importante in ambito mihtare per prevenire la fatica acuta facilmente indotta da attività posmnùe direzionale prorratta o anche aerobica esposta alle variabili ambicmali (vento , pioggia , secchezza dell"aria, irraggiamento. lavoro diurno e notturno, quota media 2100111 / slm) dove invece le capacità fisiche e lo ~talo cli attenzione e reauività devono manLenersi sempre alla massima effìcicJ1za. Natura l mente per il mantenimento dell'equilibrio idrncletu·olitico concorrono anche altri fattori tra cui importante è l'abbigliamento tecnico utiliaato.

Ciascun militare aveva a disposizione il segucnLe materiale:

• Sci da sci alpinismo modello Silveretta sciancrati con dispositivo di assorbimento delle ,~brazioni:

• Attacco da sci alpinismo modello Silvereua 404 ;

• Scarpone da Sci alpinismo Nordica TR 12;

• Tllla da sci in Gore- tex modello Truppe Alpine <li recente acquisiLione;

• Cascheuo da sci modello Camp:

• Maschera da sci amirifra1ione modello Rudy Pr~ject;

• Guanti in Gore-te x;

• Maglione in microfìbra.

Le patologie muscolari eia sovraccarico sono state ciel 30 % nei primi 20 gg di attività nel sito Olimpico.

gra110{1ft )

SCOR~ f lCARIO I UHFJT " 01

F or1a 81clp111 '1 1Kg J

F lt ss.11:>lltlt Oor•o " •

Freq C ltGJaca ,, (bpm 1

(un111 I " "

P,ess. S1srohc• ,,. ' "

tm mH9) "'

P rt Olastolica ..

Cm mH ;> Tl

Aerob1e F triess '1 I

(m lftotm u, >

PIie.a Petlorele

P11ce Addom 1na1au

Pile• Oue<lnc I

Unfil 12"4

Medio 09%

Unlit 00-/,

Scarso 00,.'t

Eccellerlle 45•1o Fil 55% Medto OOo/o

Unfit 00-/4

Scarso 00%

FITNESS PROFILE

REPORT TREND TRUPPE ALPINE 2001-2006

CA S.T.A. AF GANISTAN TROFEO MEUALAMA

OUMIPIADI TORINO 2006

ISTRUTfORI

Rivalutato lo stato di idratazione e corretto con l'alimentazione l' apporto idro-elettrolitico (valutazione con impedenziometro - sistemi va lutativi Medicai

Space), le pato logie muscolari da sovraccarico hanno avuto un decremento fino allo 0%.

È stc1.ta utilizzata terapia fisica antinfiammatoria, decontratturantc e drenante, in particolare crio-ionoforesi Elettroterapia linfo-drenantc e de-contratturante (apparecchi e software Medicai Space).

Il periodo di Preparazione pre Olimpiadi ha avuto la durata di 2 mesi, il metodo di lavoro ha permesso il raggiungimento di elevatissimi standard di resistenza , fisica e di completa padronanza delle tecniche di discesa dello sci a lpino su tutti i tipi di pendio, con diverse condizioni di innevamento e svariate condizioni meteorologiche.

Grazie a questo periodo di intensa preparazione, la Compagnia Alpieri si è presentata all'impiego nei siti olimpici con la maggior parte del personale che aveva ragg iunto il li vello di oro base nella tecnica cli progressione sci istica.

L'attività svolta di allestimento e manutenzione dei tracciati di gara si è rivelata mo l to intensa sia i_n termini di carichi di lavoro giornalieri del personale sia per quanlo concerne il protrarsi n e l tempo, l' impiego degli

ALPl!\1

STU

Fig 5 loboro /01io di Fisiologia dello Sport Gigliotti-Coscia al Campo Gare · S Condido Ca S T.A. 2005.

uomini sui siti o limpici è avvenuto senza soluzione di continuità nell'arco dei mesi di gennaio e febbraio.

Riguardo il primo aspetto, sudd ivisi in team di circa 8-9 unità sotto la doppia responsabilità di un lstrultore militare e direttore tecnico civile, gli alpini hanno dovuto far fronte a circa 9 -10 ore di lavoro giornaliero, svo lte ad una quota media di circa 2100 metri e con temperature osci ll anti tra i -15 e i +4 gradi centigradi, in condizioni meteo assai diverse.

Per quanto concerne la durata di tale impiego, il personale ha lavorato quotidianamente dai pàmi g i orni de l mese di gennaio fino ai primi g iorni del mese di marzo, con picchi di lavoro che hanno raggiunto anche le 15 ore di lavoro nei giorni di gara. Non ci sono state defezion i da parte del personale per patologie.

Le attività svo lte sono state diverse, tra le più impegnative vanno sicuramente ricordate l a bagnatura e livellatura <lei tracciati, operazione questa che avveniva di norma la notte prima delle gare con il personale impiegato spesso su 1ipidi pendii per l'occasione resi ghiacciati e privi di ogni imperfezione.

JJ personale ha svolto 111 maniera seria e professionalmente ineccepibile l'incarico ricevuto, ottenendo per ta l i prestazioni riconoscimenti a vario titolo dal Comitato Olimpico.

L'esperienza fatta nella partecipazione alla XX edizione dei Giochi Olimpici In vernali si è dimosu-ata così un'utile occasione in primo luogo per dimostrare l'elevatissima preparazione tecnica del personale militare in campo sci istico, ma si è rivelata anche un importantissimo momento per l'accrescimento professionale di tutti i militari imp egnati data la stretta collaborazione quotidiana con organismi sportivi di specialità ai massimi livelli mondiali.

JI lavoro ha raggiunto l o scopo di avere un gruppo preparato, omogeneo e di mantenerlo ta l e per un lungo periodo di addestram ento e di operazione.

Bibliografia

I. Fox Bowers Foss.; "Le Basi Fisiologiche de/1'/:,'ltucazione Fisica e dello Sport". Il Pensiero Scientifico Editore, 1995.

2. Coscia F. and Gigliotti P. V.: "Aerobic training in sport based on anaerobic mewbolism and great musclR effort", In Proceedings First Congr'Pss o/ lhe fatropean Association of Sports Medicine. B e l gium, 1995.

3. Cavicchioli A., Gigliotti P., Coscia F. M.: "L 'attivilàjisica in montagna".

Rassegna dell'Esercito supplemento al n. 6/ 2004 cli Rivista Militare ed. Esercito Italiano Stato Maggiore Esercito.

4. Coscia F., Parisi F., Gigliotti P.V. , Cavicchioli A., Mora C . , De Medio G. E.: "'Cajmcità fisiche e addestramento".

Giornale di Medicina Militare anno 155 fase. 1/ 2005 ge1rnaio-marzo 2005 ed. Militare Ministero della Difesa Direzione Generale della Sanità Militare).

5. Cerretelli P.: "Limi! factors to oxygeu transport on Mount Everest".

J. Appl. Physiol., 1976.

6. Di Prampero P. E. & Veicsteinas A.: "The ejfects of hipoxia on maximal anaerobic alactic power in man 11 • In: High Altitude Physiology and Medicine. W Brmrlel cmd R.A. Zinli (eds.). Springer, New York, 1982.

7. American College of Sports Medicine: "Cuidelines ofExercise Testing rmd Presrri/1/ion ". Baltimore, Williams and Wilkins, ISBN 88-4911999-2, 2004.

8. Jackson A. S. & Pollock M. L.: "Ceneralized equation Jor predicting body densil)1 of men"

Br. J. Nmrition, 1978.

9. Jackson A. S., Pollock M. L. & Ward A.: "Generalized equation far f,redicting body densil.y of wornen".

Mcd. Sci. Sports Exerc. I 980.

10. Jackson A. S. & Pollock. M. L.: "Practical Assessment oJ Body Comf>osition ".

The Phys.Sport Medicine. 1985.

11. Astrand P. O. & Ribming I.: "A nomogram far calculation of aerobic capacily (fisicalfilness) tram f>ulse rate during sulnnaximal work".

J. Appl. Physiol. l 954.

12. Astrand P. O . & Rodahl K.: "Fisiologia: sport, lavoro, esercizio muscolare, an/ropomPtria " ( Physiology: s/Jort, activity, muscular exercise).

Edi-Ermes, Milano, 1984.

13. Coscia, F. & Giambaoco I.: "Fisio lol(ia dell'esercizio nell'anziano esf;erienza di controllo ENIG tmnsculanPo del tono muscolani in funzione del! 'esercizio fisico". Anna li della Facoltà di Medicina e Chirurgia. Unive 1sità di Perugia, 1994.

14. IJaoda V.: "Muskeljunktionsdiagnosti/1 11 , In Proceedings of Vi!rlag Accoleuvcn, Belgium 1979.

15. Nari c i M. V.: "Modijìwzioni m01fomelriche neuronali e di forza i11dolle dall'allenamento". In: La Fatica l\1uscolare e Neuronale: fa/lori biochimici, rnetaboliri e nnaofisiologici. Milano, Pytagora Press, 1991.

16. Coscia F. & Gigliotti P. V., "Fitness pro.file and slifety in lhe mountains 11 • In: High Altitude Medicine and Biology Ed. J.B.West, 3:1, 2002.

17. Antonutto G. & Di Prampero P. E.: " ll roncelto di soglia anaerobica: una valutazionP Critica.

18. Creshold: "A c1ilicaf evaluation ". In: La Fatica Jvfuscolare e Neuronale: /attori biochimici, metabolici e neurofisiologici. Milano, Pytagoria Press, 1991.

19 . Coscia F. & Gigliotti P. V.: "RecupPTo muscolare e ritorno venoso 11 • Doctor, Ariete, edizione 1-2, 1993.

20. Ciofi D. & Coscia F. : "Esercizio Jìsico in altitudine: Il 'frekking, l'alpinismo e l 'all.enmnento "

Graduated thesis. ISEF, University of Perugia, 1992-93.

2 1 . Gigliotti P. V. & Coscia F.: "L'rd!.enamenlo per l'alpinista". I manuali del Club Alpini no Ttali,Ulo - Medicina Di Montagna. 1997.

22 . Viscor G.: Antoni Ricart Conxita Leal. Health & Height Ed. UB 2003.

23. A.A.V.V.: "Sport de montagne; aspa! J>hysiologique e/ m.edicaux". [n Proceedings of xrv·emes entretiens de Rneil Auditorium SA1'\JDOZ - 1987.

24 . Rizza M.: "I Campionati sciistiri deUe truptJe alpine: 70 anni di st01-ia: (Mounla.in Troops of ltalian Army charnpionship: 70 years ojhystory)". 11 Mattino, 1931 - 2001

25. Williamd & Wilkins: "Guideline for Exerrise Testring and Prescription " Arne1ican 0:>llege ofSports Medicine 5th Edilion 1995.

26 . Astrand & Rodahl: "Fisiologia: Sport, la:umv, esen:izio rnuswlare, antmpometri.a.". Edi Ermes 1984.

27. Klausen K.: "Cardiar output in man in resi end work during end ajìer acclimatization to 3200m".

J. Applications Physiologic, 1969.

28. Vogel A.J. & al.: ''Cardiovascular resfJonses in man during exhaustive work cd sea leuel and high altit'Ude".

J. Applications Physiologic, 1967.

29. Pugh L.C.O.E .: "Athletes al altitudf'".

J. Physiological , London, 1967.

30. HannonJ. P. & al.: "Effects of altìlttde acclimatization on bio od cornposition of wome:n ".

J. Appl. Physi o l. , 1969.

3 1. Buskirk E . R. & al.: " Physiolop;y and performance of track athletes at t1arious

nltitud,es in the United States and Peru ". In the intemational symposium. on the effects of altitude on p hysical performance.

Edi te d by O o d dard R.F. , C hi cago, The athl etic insti tute, 1967.

32 . Abbrecht P. & Littell J. K.:

"Plasma erylltro/Joietin in men a11d mice during acclimatization lo different altitudes '1 •

J. Appl. P hys iol., 1972

33. Oreen H.J. & al.:

"Operation Everest I l: adaptations in lmman skeletal muscle"

J. A p p l. Ph ysio l. , 1989.

34. Hoppeler H. & Desplanches D . :

"Muscle structural modifications in hypoxia ''. l m . .J. Spo rts Me d. , 1992.

35. Terrados N. & al.:

"Is hyjJoxia a stimulus /or synthesis of o>..-idative enzymes and myog{,Obin ?".

J. App l. P hysio l. , 1990.

36. Eaton]. W. & al. :

"RIJl,e of red rell 2,3-diphosphoglicerate(VPO) in adaptation of men. lo altitude". J. Ia b. C lin. M ed. , 1969.

37. Lenfant C. P. & al.:

"Ejfect of chronic hypoxic hypoxia on the 02-Hb dissociation curve and respiratmy gas transport in rnan ". Respir. Physio l. , 1969.

38. Dimore A J. & al.:

"Intestina{ carbohydrate absorption and permeabilità at high altitude (5730 m) 11 • J Ap pl. Phi s iol, 1994.

39. Butterfield O. E. & al.: '' Jncreased energy intake minimizes weght loss in m,en at altitude".

J. App l. Phis io l. , 1992.

40. Ferretti O. & al.: "Oxygen lransport system be/ore and ajter exposure to chronic hypoxia 11 • In U. Sp o r ts M e d. , 1990 lll

41. Cymenn A. & al.: "OpPration-Everest II: maxirnat oxygen uptake al extreme altitude''.

J. Appl. Phys io l. , 1989.

42. Squires R. W. and Buskirk E. R.: "Aerobic capacity during acute exposure lo simulnted altitude, 9 14 o 2,286 meters".

Me cl Sci. Sp ons Exerc , 1982.

4 3 . YoungAJ.: "Energy substrate utilization dwing exerri,se in extrerne environments 11 • In Exerc ise a nel Spo n Sc icnces R eviews, vo]. J 8, Eclited by K. B. Pando lf, Ba l timore, W ill iams & W ilki n s, 1990.

44. Faul.kener J. A. & al.: "Maximum aProbir cafJacity and running perfonnanrf' al altitude " .J. App ie Phys io l. , 1968.

45. Alexander J. K. & al.: "Reduction o/ s/roke volumf' tluring exerci~e iu man folf,Owing ascent to 3,100 m altitude". J. Appie P hysio l. , 1967.

46. Klausen K.: "Exercise under hypoxic conditions " Me cl Sci. Sports, 1969.

47. Grover R. F. & al.: 11/\llerations in coronary r:irculation ofman following ascent to 3. 100m altitude" j. Ap pi e Phys io l. , 1976.

48. Hartley L. H. & al. : "Reduction of rnaximal exercise heart rate al altitude and its reversal with atropine". J. Appi e Physio l. , 1976.

49. Cerretelli P.: "i\1anua!R. di fiswlogia dello sport e del favoro muscolare". Società Ed itrice U ni verso, Roma

50. Sawka M . N . & al.: "H ypohydration and exercise: efferts ojheal ace 1imatization, gende,; and environment ". J. Appl. Phj siol. , 1983.

51. Nadel E. R.: "Effect of hyrlration slale on circulatory and lhennal regulation ".

J. Appl.Phisiol., 1980.

52. Schiene R . B. & al.: "Operation Everest II: ventilalory adaptations during graduai decomjJTession to estreme altitudP".

Med. Sci. , Sport Exercices, 1982.

53. Buskirk E. R. & al.: "Phisiotogy end perfonnanCP of tmch athletes al various altitudes in lite United States and Peru ". 111 Thl' intemational syrnposium on lhe ejferls of altitude on physù-al pe,fonnance, Edited hy Gorldard R. F., Chicago, The athletic inslitute, 1967. IV

54. BaJke B. & aJ.: "Effects ofaltitude acclimatiwtion on work capncity 11 • Fed. Proc., 1966.

55. Buskirk E.R. & al.: "Maximal performnna at altitude and on re/urn Jì-mn altitw/.1' anrl on return from altitude in conditioned runners".

.J. Appl. Physiol. , 1967.

56 . Levine B. D. & al.:

"Altiludf' training does not irnprove running peiformance more than equivalcnt training near sea leve/ in trained n.1.nrrers".

Med. Sci sport exercices, 1992.

57. Minmo M. & al.: "Limb Skeletal muscle adaj1tation iu athleles after training at altitude".

J.App1 Physiol. , 1990.

58. Honigman B. & al.: "Acu te mountain sickness in a generai tourist population al moderate altituÀ<' " Ann. Intern. Med. , 1993.

59. Krasoey J. A.: "Brief review: a neurogenic basis for acute altitude sickness"

Me d. Sci. Sports Exerc., 1994.

60 . Schien e R. B . : " High-altitude pulmonary edema: th e disguised killer".

Phys. Sponsmed., 1988.

61. Krasney J. A.: "Brief review: a neurogenic basis far acutf altitude sickness ".

Med. Sci. Sports Exerc., 1994.

62. McFaddan D. M. & al.: "High altitudP retinopathy 11 • J AMA, 1981.

63 . Sutton J. R.: "High altitude rf'tinal hemorrhage".

Sem. Resp. Med. , 1983.

64. Verchoshanskij Yu.: "Ver.rn una teoria e metodologi,a srientiji.ra dell'allenamento sportive".

SD S-Scuola dello sport, 1998, n. 41 -42.

65. Verchoshanskij Yu.: "Gli orizzonti di una teoria e metodologia scientifiche dell'allenamento sj1orlivo"

SDS-Scuola dello sport, 1998, n. 43

66. Verchoshanskij Yu., Natalia Verchoshanskaja: 11Su /1ercompensazion e: mito o realtà? '1, SOS-Scuola dello sport, 2004, n. 62-63 .

67. McArdJe W. D., Katch Frank L., Katch Victor L.: "Fisiologia applicala allo sport: Aspetti: energetico, nutrizionale f performa.nce".

Edizione italiana a cura di: Giuseppe Miserocchi , Is tituto di Fisiologia Umana I , Università di Milano.

Casa Editrice Ambrosiana, 2002. V

68. Robet McClintic J.: "Fisiologia. del corpo umano".

Edizione italiana a cura di: Carla Bongarzoni, Zanichelli ediLOre, 1 995 .

Scuola ~ 1 1ta l iana d i

Seno l ogia - Direzione Generale de l la '-.-r Sanità Militare

Il TUMORE DEllA MAMMEllA tra scienza, relazione equalità di vita

Presidente Ammiraglio Ispettore Capo Vincenzo Martines Direttore Generale Sanità Militare

ROMA

2007

Centro Alti Stud i Difesa

Palazzo Salviati - Piazza della Rovere 83

Studio di prevalenza di patologie cùtanee

correlabili ad esposizione attinica in personale della Polizia di Stato

Study of pre valence of skin di s,eases related to sun expo sure in personnel of Polizia di Stato

U mberto Pi e m o ntino * Ro ssano Daz zi 0 Elisa Cerv ad o ro • Giuseppe A. Mantineo # Gregorio Cer vado ro §

• Medico Principak della Pulizia di Stato - Di>i1sente Ufficio SMilario Provinan.le ,ièlla Polizia di Staio - Ma.,w (,anara.

• Medico Capo della Poli:i11 di Stato - Oirigent, Ujjicio S,mitario Prwìncinl, riel/ti Po/i,.ia di Stato - T,uccn.

• Dott.ssa, Sperialista in Dermatologir,, Venneolugia - Srno/a di Specializ.z.azioni' in Drmwtologfr• P Vm,m,logia - Uni11ersità di Pisa. # Dirigenti' Gmnnle Medico (di /in B) rii Pubblica Sirure-.zll - Direttor, Crntmle di Semiti, rt,/ Dipnrtimmlo c/pl/a R S § Direi/or, d,J!11 SwoiL, di Specialiv.m.ion, in Dn11wtologia P \!m,r,ologia - Se,wla rii Specir,lizzazi.o,,,, in Dermatologia e ~'lmereolog,a - Università di Pisa.

Riassun to - La radiazione solare ultravioletta deve essere considerata a Lutti gli effetti 11n rischio di natura professionale per tutti i lavoratori outrloor e deve essere pos10 alla s tregua cli tutti gli alui rischi (chimici, fisici. biologici).

E' stato valutato, per le principali problematiche di tipo dermatologi co, il personale della Polizia di Stato afferente agli L'ffici Sanitari Provinciali della Polizia di Stato cli }.fassa Carrara e dj Lucca, sucC"essivamente i pazienti sono stati rivalutati, da l punto di vista rlennatologico, presso la Scuo la di SpcC"ializzazione in Dermato l ogia e Venereo logia dell'Università di Pisa.

Parol e ch iave : Radiazione s olare tùtravioletta , Lesione attinica, Patologia cutanea , Rischio lavo rativo , Lavorazione o utdoor.

La riduzione del rischio lavorativo parte dalla val utazione del rischio di esposizione a radiazione solare ti l travio letta cffetluata per tutti q u ei compiti lavorativi che si svolgono all'aperto, per poi procedere ad eventuali ed opportune misure d i riduzione del rischio.

Il personale è stato valutato negli Uffic i San i ta1i Provinciali de ll a Polizia di Stato di Massa Carrara e di L ucca per le pr i nc ipal i problematiche di tipo dermato logico , successivamente i pazienti sono stati riva l utati dal punto cli vista dermatologico presso la Scuo la

G Med Mii.

319-326

Summ ary. Ultraviolet sun radialion must be considered, in cvery respect, a prol"essional risk factor for ali outdoor workers and must be consickrcd in the same way of all other risks (c hemical , physical, biologica! ).

Il has bccn evaluated, for the principal dermatologica! problems, the personell lhat was exam i nerl in ù1e provincia! meclical oillces of Polizia di Stato of Massa Carrnra and Lucca , afterwards the paticnt.S were reva l uatecl, from the dermatologica! poim ofview, in the dennawlogy specializalion schoo l of University of Pisa.

Key w or ds: U ltrav i o le t s un ra diatio n, Sun d am age, Skin dise ase, Wo rking risk, Outdoor working.

d i Specializzazione i n D ermato log ia e Venereo logia dell'Università di Pisa nella persona del Prof. Gregorio Cervacloro, Direttore della stessa, i dati raccolti su apposita scheda analitica, da tutti i pazienti è stato raccolto il consenso informalo.

823 pol iziotti (690 M (83,8%), 133 F ( 16,2%), età media 41,6 aa in servizio nelle provi nce cli Massa Carra ra e di Lucca sono stati esaminati per l ' i nsorgenza cl l esioni attiniche e/o altre pato logie derma tologiche u·a il gennaio 2004 ed i l dicembre 2005.

Sono risulLat.i affetti da patologie dermatologiche di varia natura 15 soggetti ( J ,82 %) , tra cui 1 O M (66,7%) e 5 F (33,3%) con età media di 41 anni, appartenenti al fototipo lll per 1'80%. 1n particolare:

• 3 soggetti (3 maschi 45, 35 e 29 aa) sono risulati affetti da dermatite da contatto o eczema disidrosico alle mani;

• 3 soggetti da dermatite seborroica (2 maschi di 43 e 40 anni, 1 femmina di 45 anni) in sedi tipiche (al volto con estensione al cuoio capelluto);

• 3 soggetti (2 maschi di 42 e 43 anni e 1 femmina di 36) sono risultati affetti da lesioni micotiche (una onicomicosi ai piedi , una Linea corporis al tronco, una micosi intertriginosa delle pieghe;

• 2 sono stati i casi di acne (2 F di 35 e 40 aa);

• 1 alopecia areata a chiazze del volto, zona <lella barba (M 42 aa);

• 1 artrite psoriasica della mani (F 38 aa);

• l mollusco contagioso agli arti superiori ( M 55 aa);

• l caso di ulcere trofiche ·arti inferiori (F 41 aa).

Nonostante l'esposi z ione anche prolungata ad ambiente lavorativo esterno l'incidenza di malattie attiniche nella popolazione studiata è stata nulla (effetto schermante dell'unifonne?), inoltre la percentuale di patologie dermatologiche rilevata risulta sicuramente inferiore alla media della popolazione generale ( 1,58%) con una preyaJenza di patologie ad evoluzione benigna (dermatite seborroica e dermatite da conlatto) forse in considerazione della estrema selettività del campione esaminato (soggetti giovani, in stato di buona salute essendo stati arruolati secondo rigorosi criteri selettivi e quindi con sistema immunita1;0 efficiente, sottoposti a verifica continua delle condizioni psicofisiche da parte della struttura sanitaria della Polizia di Stato.

1 - AsPml LEGISLATIVI SULLA PROTEZIONE DEI LAVORATORI "OUTDOOR"

O.P. R 303/56 art.22 " N orme generali per l'Igiene del lavoro"

O.Lvo 626/94 Titolo VII "Protezione del lavoratori da agenU cance rogen i"

I.A.R.C. : Radiazione UV

1 di """""'OG•neol

Introdu zione

La radiazione solare ultravioletta deve essere considerata a tutti gli effetti un rischio di natura professionale per tutti i lavoratori che svolgono la loro opera all'aperto (lavoratori outdoor) e deve essere posta alla stregua di tutti gli altri rischi (chimici, fisici , biologici) presenti nel l 'ambiente di lavoro (Tab. I).

La riduzione del rischio lavorativo parte dalla valutazione del rischio di esposizione a radiazione solare ulu·avioleua effettuata per tutte quelle mansioni lavorative che si svolgono all'aperto, per poi procedere ad eventuali ed opportune misure di tiduzione del 1;schio. L'esposizio ne prolungata ai raggi solari provoca fenomeni quali l'eritema, ustioni ed abbronzatura, ma è anche responsabile di fotoinvecchiamento e fotocarcinogenesi nel tempo (parecchi anni). Questi effetti cronici derivano dall ' accumularsi di esposizioni prolungate al sole e/o a fonti artificiali. La loro insorge117.a è tanto più precoce e marcata quanto più la pelle è chiara e non adeguatamente protetta(!).

Le radiazioni elettromagnetiche (REM) sono rappresentate dall'energia radiante li berata dalle reazioni termonucleari del sole e sono caratterizzate da onde trasverse originate dall'oscillazione di un campo elett1;co e di un campo magneLico. La porzione dello speuro che si estende dall'ultravioletto (UV) all'infrarosso (IR) comprende le REM non ionizzanti studiate dalla fotobiologia.

Cli UV rappresentano le lunghezze d'onda comprese tra 200 e 400 nm. Gli UVC (200-290 nm), molto energetici, sono in grado di danneggiare il DNA e di uccidere microrganismi unicellulari (radiazioni gerrnicide). Sulla cute umana sono eritemigeni e cancerogeni, tuttavia sono privi di significato biologico perché filtrati dall'ozono stratosferico. Gli UVB o UV corti (290-320 nm) inducono, dopo sovraesposizioni acute, eritema e pigmentazione e, dopo esposizioni ripetute, neoplasie cutanee e fotoinvecchiamento. Gli UVA o UV lunghi (320-400 nm) si dividono in UVA2 e UVA]. Sono le radiazioni responsabili oltre che di eritema. pigm entazione e mutagenesi, anche della fotosensibilizzazione esogena. La luce visibi le (400-780 nm) rappresenta la banda a cui l 'occhio umano è sensibile.

Gli UV che raggiungono il suolo sono appena l'l % dell'energia e lettromagnetica di cui so l o lo 0,2 % è costituito dagli UVB.

TAB.

La radiazione solare incidente sulla cute viene in parte rii1essa dalla superficie cutanea a causa del diverso indice di rifrazione esistente tra l'aria e lo strato corneo; può essere assorbita dai cromofori presenti nel derma e nell'epidermide; può venire dispersa tramite le strutture cellulari nell'epidermide stessa o il collagene nel denna oppure può essere trasmessa ai tessuti sottostanti. La riflessione della luce dalla superficie della pelle si aggira sempre tra il 4% ed il 7 % sia per la cute chiara che per quella scura. La radiazione ultravioletta e la luce visibile che entrano nella cute saranno disperse nell'epidermide tramite organuli cellulari quali i melanosomi che hanno dimensioni dell'ordine della lunghezza d 'on da della luce incidente. La dispersione de lla luce nel derma aumenta rapidamente con il diminuire della lunghezza d'onda.

Per poter svolgere i propri effetti biologici e clinici, una volta penetrata nella cute, la radiazione onica deve awiare un processo fotochimico. Soltanto la radiazione che viene assorbita dalla cute è capace di iniziare un processo fotochimico il quale, a sua volta , dipende dalla dose di radiazione , ovvero dal prodotto dell'inLensità pe1· il tempo cli esposizione e non dalla sola intensi là.

La permanenza al sole per un periodo più o meno prolungato può provocare, in particolare se la pelle non è già abbronzata, la comparsa dell'eritema solare, caratterizzato da arrossamento della cute interessata accompagnato da edema della wna e sensazione di bruciore. Se l'esposizione è stata particolarmente intensa si può avere anche la comparsa di vescicole o bolle Hil.tene da usùone solare).

I soggetti più facilmente interessati dall'eritema solare sono i bambini, gli anziani e i soggetti di carnagione chiara con lentiggini e capelli biondorosso. I nfatti, oltre lo strato corneo dell 'e pidermide, è soprattutto la presenza più o meno abbondante ciel pigmento melani.co, a fornire la protezione naturale alla pelle. Così, in base al colore della pelle, dei capelli, alla comparsa cli eritemi e all'attitudin e ad abbronzarsi possiamo distinguere i 6 differenù ti pi di pelle (fototipi).

li fototipo è quindi espressione delle caratterisliche costituzionali dell ' individuo in grado di condizionare la risposta alle radiazioni solari. Più basso è il fototipo maggio, i saranno le probabilità di scottarsi e maggiore sarà il rischio di danno da esposizione solare, in particolare quello relativo alla comparsa di tumori cutanei.

Oltre ai fenomeni sopra descritti (ustioni di vario grado , abbronzawra) è noto che l'esposizione cronica ai raggi solari è responsabile di altri due fenomeni rilevanti a carico della cute: il fotoinvecchiamento (fotoaging) e la fotocarcinogenesi.

li ruolo dei raggi UV, in specie UVA , nel processo cli Jotoinveccltianu:mtnè stato ipotizzato da diversi anni, poiché queste radiazioni hanno elevata capacità cli penetrazione. L'analisi del la cute fotoinvecchiata ha mostxato delle alte, razioni importanti nel comparlimento profondo della cuce, cioè il derma, che includono una degradazione del tessuto connettivo. una diminuzione del contenuto di collagene e l'accumulo di fibre elastiche degenerative corrispondenti alla cosiddetta '' clastosi solarc".(2) L ' induzione di danni attinici dermici, dopo esposizioni croniche a UVA, è stata ottenuta sperimentalmente su cavie glabre.(3) Il fotoinvecchiamenLo cutaneo si manifesta con la comparsa precoce e marcata dei segni che fisiologicamente compaiono in età avanzata.(4) Tali segni compaiono nelle zone maggiormente esposte al sole (volto, collo, mani) e si manifestano con un aumento dello spessore (ipercheratosi), della secchezza (xerosi) e della rugosità cutanea e una riduzione della elasticità, accompagnata dalla com parsa di macchie ed alu·e lesioni della pelle.

Per quanto riguarda la Jotorarcinogene.si ci si riferisce sia a lesioni precancerose (cheratosi solari) che agli epiteliomi spino- e basocellulari).

Le cheratosi attiniche sono una patologia di comune riscontro, in particolare modo nella popolazione con fototipo I e II, dopo esposizione prolungata durante la vita ai raggi UV.(5) Clinicamente le c heratosi solari si localizzano specie al viso e al dorso delle mani e sulle zone calve del cuoio capelluto, dove si formano lesioni ovalari di colorito rosso-brunastro non inftlrrate e ricoperte da materiale squamoso, di diametro non superiore ad l cm. lstologicamente ipercheratosi paracheratosica si alterna ad ortocheratosi, il derma è sede di elastosi attinica e di 0ogosi linfocitaria specie perifollicolare. Le che r atosi attiniche possono essere considernte biologicamente come displasie chcratinocitiche o iniziali carcinomi in situa cellule squamose.(6) Infatti gli aspetti u l trastrutturali sono sovrapponibili a quelli dell 'e piLelioma spinocellulare. Lnoln-e le cheratosi attiniche mosuano alterazioni del cariotipo associate al la trasformazione maligna cellulare. (7) Il rischio di trasformazione in carcinoma a cellule squamose invasivo varia da O, 12 % al 16 % per auno nelle statistiche riportate in letteratura(8-10)

L'esposizione cronica alla luce solare dovuta a fatwri professionali, unila all'elemento area geogralìca di resiclent:a ossia latiludine, aumenta molto il rischio di sviluppare tumori cutanei.(11-13) Tali neoplasie infalli present.ano 1111 'incidenza massima nelle persone con un'esposizione ai raggi UV cumulativa elevala nel corso della propria vila(l4) e tipicamente in coloro che svolgono un'attività all'apertocome i marinai e gli agricolLOri - e le sedi più frequentemente colpite sono quelle che nel corso della virn hanno il massimo cli esposizione al sole (volto , cuoio capelluto, dorso delle mani) ( 15-17).

Il ruolo paLOgenctico dei raggi UV, in particolare del tipo B, è correlato al danno del DNA cd al suo sistema di riparazione ( I 6), ma anche agli effetti negati\'i che i raggi UV hanno sul sistema immunitario cn1aneo, specialmente quello cellulo-mediato.(18) li sisteuia di riparazione del DNA è efficiente in maniera in\'ersamente propor.-:ionale all'età ed è meno attivo in soggetti con fototipo I.

La deplezionc di ozono·nell'atmosfera incrementa la radiazione UVB. Così akuni swdi hanno di.mos1rato che ad una riduzione del!'] % di ozono corrisponde un aumento del 2-4 % d'incidenza di rumori cutanei, specie il carcinoma a cellule squamose.(19)

Il tasso di incidenza mondiale dei 1umori cutanei non-melanoma è stimato mediamente inLorno ai 311,5 casi per 100.000 abitanti.(20) l tumori cutanei più frequenti sono gli epiteliomi basocellulari, che colpiscono circa 120 ,4 / 100.000 uomini e 92,2 / 100.000 donne, e quelli a cellule squamose, che si osservano in 31,2 / 100.000 uomini e 16,9/ 100.000 donnc(9).

I basocellulari sono 4-5 volte più frequenti dei carcinomi a cellule squamose, ma questi ultimi hanno una prognosi peggiore. Infatti la monaliLà per basalioma si aggira intorno allo 0,12 % , per epitelioma spinocellulare imorno al 4,3 % .(21) L'età media d'insorgenza è 61 anni ne ll'u omo, 75 nella donna. Le sedi più colpite sono la lesta ed il volto, seguite dal tronco , ano superiore ed infeiiore.

L'eLiologia è multifauorialc: u·a i fattori esogeni si dà imponanza, come si è derto, al danno attinico. mcmre tra i fauori endogeni sono considerati rileYanti l'elà, il fototipo, lo stato immunilario e i difeui genetici. (22)

Controverso e non ancora chiaramente stabililo il ruolo delle radia1ioni solari nell'insorgenza dei lllrnori di origine melanocitaria (me lanoma). G l i studi indi-

cano che in questa neoplasia il principale fattore di rischio è rappresenlato dall'esposizione solare intensa ed intcrrniltente, in grado di provocare una scottatura. Il rischio cli melanoma è maggiore nelle aree corporee abiwalmeule coperte cd il rischio è maggiore per i soggetti che non si espongono a l sole per moti\'i professionali.

Un altro tipo di lesione cutanea che può essere causala dall'esposizione ai raggi UV è la reazione cli fotosensibilizzazione secondaria all'assunzione cli alcune sostanze ad azione sensibilizzante (soprattutto farmaci) mediata dalla lu ce. Alcuni farmaci sono in grado di promuovere reazioni sia fototossiche che fotoallergiche. Le prime sono condizionate da diversi fattori, tra i quali il fototipo. la concentrazione del farmaco e la intensità della esposizione solare; le seconde caratterizzate da una modilìca.lionc su·uuurale fotoindocta di una sostanza esogena che diviene capace cli causare allergia da contatto,ossia una sequenza di eventi in gran parte sovrapponibili a quelli della dermatite allergica da contatto (DAC). Allsa possibilità è che la fotosensibilizzazione sia provocala dall'applicazione diretta sulla cute di prodotti o sostanze chimiche contenute ad esempio in creme, cosmetici o profumi (23).

lnfmc l'esposizio11e ai raggi solari può causare od aggravare alcune malalt.ie cutanee fotosensibili.

Metodo d'indagine e materiali

Dal punto di vista professiona le i lavoratori interessati dalle patologie correlate al l'esposizione alla luce solare sono naturalmente quelli che lavorano all'aperto (outdoor).

Per lavorazioni propriamente outdoor si intendono: agricoltori e floricoltoti , giardini eri, lavoratori edili cd in particolare operai dell'edilizia stradale e ferroviaria, lavoraLOri in cave e miniere a cielo apeno, marinai ed adcleui alla pesca.

M.a un e lenco , sia pur non esaustivo, di lavoratori che svolgono le loro mansioni all'apeno comprende anche attività come quelle dei portalettere, benzinai, bagnini, addetti alla movimentazione terra, istruttori di sport all'aperto, operatori del.la Polizia Municipale ecc.

A11che gli appartene11ti alla Polizia di Stalo sono assimilabili a lavoraLOri outcloor, laddove si cons id er i che in determinali settori d'intervcnLO (vedi di

conLrollo snl terriwrio) , gran parte del turno lavorativo viene svolto all'aperto.

QuesLo richiede a nostro avviso un approfondimemo della stima del problema anche per l'aspelLO nonnaLivu relativo alla tutela della salute dei lavoratori cui è demandato il Servizio Sanitario della Polizia di Stato In realtà gi,ì l'articolo 22 del D.P.R. n. 303/56 << Norme generali per l'igiene elci lavoro >> sancisce: " Parimenti protetti devono essere i lavoratori contro le radiazioni ultraviolette mediante occhiali, schermi ed indumenl i idonei" ed inoltre la radiazione solare è stata inserita dalla LARC nel gruppo 1 di cancerogenesi (sufficiente evidenza di ca ncerogenicità per l'uomo) (24).

Ciò nonostarne il D. Lgs. 626/94 al Titolo Vll"

Protezione dei lavoratori da agenti cancerogeni" non fa menzione di tale fattore di rischio. in quanto non rien1Ta nella definizione di agente cancerogeno data dal Decreto che considera agenti cancerogeni soltanto le sostanze o composti etichettate R45 (può provocare il cancro) o R49 (può provocare il cancro per inalazione) e le sostanze, preparati e processi presenti nell'Allegato Vlll del medesimo Decreto clic attualmente comprende soltanto cinque attività lavorative (o processi produttivi). Pur tuttavia. essendo prt>vis10 un aggiornamento periodico dell'Allegato VIII , la radia7.ione solare potrebbe essere inst>rir.a in tale elenco in base ai daù ormai ceri i della sua cancerogenicità.

A quel punto. per quanto previsto dall'art. 3 del citato D. Lgs. 626/94, s'imporrebbe anche per i lavoratori outdoor l'obbligo di applicazione di misure preventive più adeguate, l'adozione di sistemi di acquisizione e di registrazione dei dati sull'esposizione, nonchè di monitoraggio dei tumori professionali dovuti a tale 1·ischio.

Con il presenLe studio abbiamo voluto verificare se tra il personale e.li Poli.lia esaminato esista una µrevalenza significativa di patologie dennatologichc correlabili all'esposizione prolungata alla radiazione solare ultravioletta.

Un'evidenza positiva costituirebbe spunto per ulteriori studi ed approfondimenti epidemiologici oltreché motivo di proposta di revisione dell'elenco delle infermità dipendenti da causa di servizio per gli appartenenti alla Poli.z.ia di Stato di cui alle tabelle /\ e B allegate al D.P.R. 834/198].

Una difficoltà importante che abbiamo risconu·ato è dovuta al fatto che la preventiva valutazione del

rischio da esposizione ad UV è un proct>sso molto difficoltoso in qnanto enLrano in gioco una serie di variabili.

A causa della variabilità delle condi,.ioni meteorologiche e delle modalità di esposizione, che possono essere molto diverse nel corso di una gioruata lavoralÌ\'a. dare una corretta valutazione quantitativa della dose assorbita da uu lavoratore esposto può risultare molto complesso(25).

L'Indice UV è un indice che basandosi snlla posizione del sole, sulla nuvolosità prevista, sull'alLitudine, sui dati dell'ozono. predice l'intensità della radiazione nltravioleua solare giornalmente.

In ogni caso il rischio da radiazione UV è strettamente collegato, oltre che all'esposizione, anche ai fattori individuali , per cui un' eventuale valutazione del rischio andrà effettuata lavoratore per lavoratore riunendo i dati personali (fototipo, [armaci, patologie) con i dati ambientali misurati o predetti.

Questi aspelti valuta1ivi problematici ed incerti, uniti alle difficoltà applicaLive, hanno fatto sì che lo studio partisse dall 'evi deuza di eventuali patologie cutanee foto-UV corre late e dalla loro :,tirna relatirn , a prescindere dalla quantificazione dell'esposizione.

Lo studio è iniziato con una campagna d'informazione e sensibilizzazione degli appartenenti alla Polizia di Stato delle Province coinvolte nella ricerca (Massa Carrara e I ;ucca).

La prima forma di "screening" è stata imperniata sull'aut0-esamc di tutta la popolaLione inleressata per selezionare un gruppo di casi da osservare.

Ogni caso segnalato era poi valutato in prirnis da parte del personale medico delle strutture sanitarie della Polizia di Stato nelle rispettive province.

A questo pnnto le alterazioni C\ttanee giunte all'osser\'azione erano selezionate per essere successivamente rivalulate presso la Scuola di Specializzazione in Dermatologia dell'Università di Pisa.

Tale procedura era stata concordata in base a precedenti accordi e ad un protocollo d'intesa approvato dalla Direzione di Sanità della Polizia di SLato.

Tutti i dati raccolti relativi al singolo caso ~ono stati riportati su una scheda sanitaria con contestuale raccolta del consenso informato al trattamento dei dati sensibili ai fini della ricerca clinica.

Lo studio è part.ito nel gennaio 2004 cd ha avutO termine nell'agosto 2005.

Giornale

Risultati

La popolazione reclutata nello studio è stata di 823 poliziotti: 690 maschi (83,8%) e 133 femmine (16,2%), in servizio nelle province di Lucca e di Massa Carrara (grafico l). L ' età media comp lessiva è di 4 1 ,6 anni, mentre l'età lavorativa media è risultata di 17,1 anni ( 17,7 per i maschi e 12,6 per le femmine) (grafico 2) Sono ,;sultati affetti da patologie dermato logiche di varia natura 15 soggett.i(l,82 %), tra cui 10 M (66.7%) e 5 F (33,3%) con età media di 4 1 anni, (grafico 3) appartene n ti al fototipo lll per 1'80%. lll particolare sono stati osservati i scguen ti casi (grafico 4):

• 3 soggetti (3 nwsthi 45,35 e 29 na) ajfPtti da dermalile da conlatlo o eczema disidrosico alle mani; -

• 3 rasi di dermatite seborroira (2 maschi di 43 e 40 anni, l femmina di 45 anni )in sedi lipirhe (al vollo con estensione al cuoio capellulo );

• 3 soggetti (2 maschi <.li 42 e 43 mtni e 1 femmina di 36) affetti da lesioni micotiche (una onicomicosi ai piedi, una linm rorporis al tronco, una micosi inlertriginosa delle pieghe e dei gl'Utei);

Grafico I · Campione dì popolazioni ogg etto dello stud io

• 2 casi di ame (2 F di 35 e 40 aa);

• 1 al.operia areata a chiazze del volto, zona deUa barba (M .J2 aa);

• 1 artrite fmrriasic(L della rnani(F 38 aa);

• 1 mollusco contagioso agli arli superiori (M 55 aa);

• l l'nso di ulure trofiche arti inferiori (F 41 aa).

Conclusioni e disc uss i on e

Nonostante l'esposizione a ll a radia7.ione UV anche prolungata in ambiente lavorativoesLerno. l' incidenza di malattie att ini che 11ella popolazione di appartenenti alla Polizia di Stato presa in considerazione è ,;sultata non significativa.

Tra i fattori che possono aver giocato un ruo l o determinante nel prevenire tali patologie va annoverato sicuramente l' uso dell'uniforme. Questi indumenti possono cons iderarsi a ragione un mezzo di protezione individuale, infani il berretto con visiera, pur non proteggendo collo e padiglioni auricolari , fornisce già una discreta protezione per la testa, il colore de!J'uniforme. scuro. protegge meglio dalle radiazioni UV

Grafico 3 - Così clinici

Grafico 4 Cosi dinici

Grafico 2 - A nz ianità medio lavorativa

rispetto ad altri colori. Anche il tipo di tessuto usatO per gli indumenti. che normalmente è un misto cotone / poliestere, oltre ad essere fresco, garanriscc un buon filtro per le radiazioni so lari. (26)

Una cmu;iderazione statistica importante da fare è che l'età media lavorativa, come c'era da atLcndersi, è piuttosto bassa (]7,1 ,1nni).

Ciò potrebbe vo ler clire un'anzianità di servizio insufficien t e a far emergere un dato s i gnificativo, tenendo presente che trattasi di patologie che compaiono dopo un' esposizione cronica prolungata nel tempo.

Dall'anamnesi lavorativa si evince poi che la stessa esposizione ha avuto carattere discontinuo, perché anche chi lavora all'esterno, ad esempio nel contro ll o del territorio, non è escluso da periodi di lavoro svo l to indoor, senza comare che chi svolge servizio in turnazione alterna ai turni diurni quelli notturni.

Questa llessibi l ità d'impiego, tipica delle forze dell'ordine, fa sì che l'esposizione a radiazioni so lari, nel personale della Polizia di Stato, vada considerata di tipo misto.

Ad ogni buon conto se tra il personale della Polizia di Stato delle province di Lucca e di Massa Carrara non si è evidenziata nel periodo in esame alcuna incidenza di patologie cutanee legate ad esposizione a radiazioni solari, w1'indagine più mirata potrebbe indirizzarsi su campioni di popolazione lavorativa della Polizia di Stato tendenzialmente omogenei.

Tn particolare lo studio potrebbe coinvolgere quei settori di Polizia che svo l gollo servizi costantemente ed esclusivamente outdoor.

Tra qnesti potrebbero rientrare la Polizia di Frontiera Ma1ittima e Terrestre, il Personale Jstruttorc dei Centri di Addestramento Alpino e del Centro Addestramento Scorte, le specialità come la Polizia Su-adale e così via. 1 aturalmente a questo scopo dovrebbe real izzarsi uno stud i o che coinvolga strutture dislocate su tuuo il territorio nazionale, superando i confini delle province considerate nella presente r icerca. Un' ulteriore ed interessante indicazione che emerge dal presente sn1dio è che anche la pre\'aJenza d i patologie della sfera dermato l ogica tra gli appartenenti alla Polizia dj Stato è molto bassa (1,82 % ) rispetto a ll a media de l la popolazione generale, con una netta prevalenza <li affezioni ad evoluzione benigna.

Sicura.mente all'origine del dato c ' è l'effetto operato dall a selezione. Questa awiene in un primo momento all'atto dell'arruolamento, svo lt o secondo rigorosi

criteri selettivi che filtra quindi soggetti giovani, in stato cli buona salute e con un sistema immunitario efficiente, ma continua poi anche durante il periodo di servizio attivo attraverso l'istituto della verifica conLinua dell'idoneità psicofisica al servizio per il tramite della struttura sanitaria della Polizia di Stato.

Questo condizionamenro del risultato, dovuto alla selezione del campione esaminato, è in medicina del lavoro un crite1-io di imerprerazionc elci risultati che va , tenuto presente e noto come "effetto lavoratore sano".

E' semmai da notare come la quasi totalità delle patologie cutanee riscontrate rientri nel novero delle dermatosi ad etiopatogenesi multifattoriale, in cni il comnne denominatore è rappresentato dal fatt0re "stress", inteso come componente psicoemozionale delle patologie in grado di slatentiu.are o scatenare la dermat0si in causa (dermatite seborroica, alopecia arcata, eczema disidrosico).

Tale osservazione può costituire un utile suggerimento per approfondire il ruolo dell'aspetto psicoemotivo nel lavoro nella Polizia di Stato correlandolo alla dermatologia psicosomatica.

Bibliografia

l. Lavke r R. M. et al .: Cu11rnlalivf' effects /rom repetilir1P e>..-posures to suberylhemal doses o.f UVB rmd UVA in hwnan skin. J. Am. Acad. Derrnatol. 1995; 32:53-62.

2. G ilchres t B. A.: Derrnatoth.diosis (sun-induced agi ng). in: Cilrhresl B. A., editor: Skin and aging processes. CRC Press. 1989; 97-116.

3. Kligman L. , Akin F. J. , Kligman A. M.: ThR contributions o{ U\I,'\ rmd UVB to connective tissue damage in hnirl.!ss mice. J. InvesL Dermatol. 1985; 84:272-6.

4 . Lavker R. M.: Cutaneom agi:ng: rhronolugic versus plwtonging. fo Gilchrest R. A., editor. Photodamage. Cambridge, USA: Blackwell Science. 1995; 123-35.

5 . Fros t C . A., Green A. C . : Epidnniolugy of solar heratoses Br.Jr. DerrnaLOI. 1994; 131(4):455-464.

G Mcd

6. Mahrle G., Thicle B.: l:/1irlermal rlw/1/alia in .sola, hrratosù. .J. Cutan . Pat hol. 1983; I 0:29.'J.

7. Jin Y., Jin C., Salemark L. , Wennerb e rg J. , Persson B. , J onson N.: Clowd chro11w 1omP abnonnalilies in prn11aligna11/ l1•1iom of tlu· 111111 C.ancer Gl:'nt't C,togcnet. 2002: 136: 18-~2.

8 . Marks R. , Rc n nie G., Sclwood T. S.: ,\lalig11a111 trrwl}ormalùm o/ 10!ar keralow'1 Lo 1q1um10us celi rmrinoma. La11cct. 1998; 1(8589): 7%-7.

9. M iller D . L. , Weinstock M. A.: .\'011-111ela110111a 1kin ra11<1·1 111 lhe CS: 1111 ùfn,a. J. Arn. Acad. Dermarol. Hl9 ·1; 30:771-8.

10. Miuelbronn M. A. et al.:

FiP(JUPIUJ of Jm•-1•\·isli11g nrl1111r krmlo.11•.1 111 rttlm11•0111 ,\fj/1(/1//0llS (('{/ l'(llri110111a . . 111 1.j. Dermatol. 1998; ~n(9).

11. Rosso S., Zanctti R. , Martinez C. et al.:

Tlw multirmlr1• ,oulh l:1t10Jwr111 .1/1uly "/ fr,fio.~" lhfifferrnl 11111 1•1:/1osim• j)(l//nns in orliolog)' of ba\fl/ rl'll rmd 1q11a111om Cl'll rrm 1110111ns o/ 1/11 1k111. lkJ. Canct't. 1996; 73:1147.

1 2 Sa lam H osseio T., Feldman S . R. , Williford P. M. et al.: Sldn cancer ù among the 11uHI rosi~)' of al/ ranCl'r lo treni Jnr the Medimrf jlo/Ju/alion. J. Am. Aca<l. Dcm1atol. 2003; 48:42f,-9.

I 3. Salasche S. J.:

Epidm1iolof!J o/artinie lwmlo.1es and Jq11rtmous cell rnrtinoma. .J. Am. Acacl. Dcrmawl. 2000 l :s+i-7.

14. Fcars T. R ., Scolto J. : l ùli111ating inrrmses in skin rancer morbidily d1tf lo 111rrmses in 11//rrmiole mdiat11m expo.\ltrf. Canccr ln \'e~t. 1983; 1:119-26.

1 5 P ukkala E., Saarni H .: Ca11rer incidmrl' among h n 11ish seafaren. 1967-1992. Canccr Cause~ Contro] Hl96; 7(2):231-9.

16. Q igyi W., Matanoski G. M., Farmcr E. R., H edayati M. A. , Grossman L.:

DSri 1rj/(/h mpanty/m l ' \ ' lighl 111duml dama[;I' 11 mlumf i11 jJl'riphnaf ly111plwcyff'.\ jro111 patients wilh /JCC. J. l nvest. lknn awl. 1995; 104:9:13-6.

17. Rafnsson V., Gunnarsdottir H.: Canrer i11ridl'ncP a111011g ieamm 111 /ala11d. Am.J Imi Mcd. 199:i; 27 (2):187-93.

18. Vermeer B. J. , Hurks M.: The r/iniml releurmrf' of immw1owjJJ;ressio11 bv l T\' irradatio11. .J. Photochem Photobiol B: biol. 1994: 24: I rn-5-1-.

19. Kelfkcns G., dc Gruij F R. , van der Leun J. C.: Oz.0111' iiP/Jlflion anrl i11aense a,11111al rnrri110Kf'11ir 11/tralllll'I tlo1e Photochcm Photobiol. 1990; 52:819-23.

20. Urbach F.: fnridPlltl' oj 11011-111elanoma Jkin rtmrPr. Dermatol Clin. 1991: 9:7.il-5.

21. Weinstock M.: 0f'aths .fimn 1kin rr111rPr amollfi //11· p/drr(v: rpùln111lngmil pr11/er 111. ,\rch. Dermatol. 1997; 133; 1201-9.

22. Vitaliano P. P. , Urbach F.: The relt1tn•1· imporlauff oj risk fntlon i11 no11 -111flano111a carcinoma. An:h. Dermawl. 1980; 11 6:454-G.

23. Alani M. D. , Dunnc J. H.: FJfffls oj lrmg wm1!' 11lfrf1t1iol.et mdifllion on /1holosm.1itizing all([ n 1laled rompounds Br.J. D e,111. 1973; 89:367.

24. IARC.: Monogmph.1 on roafw1tion of rmci11ogenetir ri.111.1 lo /mma111. So lar and C l traYiolet Radiation~. 1992; rnl. .i5

25. Kimlin M. G., Parisi A., Won gJ. C. F. : Quanti/iralion of prnonal solar U\' exposttrP of outdoor workrn.imloor wmkn1 nnd adolescmlI al lwo foralions in So11lh1•mt Qul'nulaud.

Photodermato l Ph otoim mun o l Photom ed. 1998; 14:7-11.

26. Petrini N.: L 1imj1irgo dell.e fibre nPlfa Jotop10tnione

Atti del forum Internaziona le Tessile e Salute. Biella 17-]9 gennaio 2001:100-102.

La sanità militare delle Forze Armate

della Repubblica Ceca. La storia e l ' attualità

Health Military Services of Czech Re publ ic History and Ac tu al ity

Rom a n Blan a r* Voj tcc h Humlicc k 0 M iros lav B a rto s •

,. Uo/1 111,d., r;,, Capo Cott, dm dt ll'mwm i= mmr ddla S,mità \1ilita u ,,,.ew, l'l '11ii ,mità della />,f,,a dr 1/rruln Am/,ni,_ R, p ( '.,,w.

• Co /01111dlo, Doti mal.• l'h.TJ. Ca/XJ, ( .1111,dm drtro1wm1:::.n::w11, d,/111 \ cmità \11 /1t11rr /1m,,11 tl 1111•"'"'" d,/1" 0 1/1 ,11 d, H nuln A rafm,, ReJ,. t :,.,n

• L>o // m,d., \ ·;u Ca/JtJ, ( <1/tedra tlrlliJ1ga 111=1:i1J11,- dr/la S,m1/(I .\l,/1/11rt· /J""'' tl 11wn,ilil d,/111 l hf, ,ad, /11,11/r lù,i/m.,.. Ur/1.( ,-ra

Ri ass un to • Le For,e Annalt' della Re-pubblica Ceca ha11110 un ~isLcma molto complt> ,o di cura ,a11itaria. .\rranLo a ll 'O~pedalc Ccmrale Milit.1r(' di Praga. altamente ,peri, ili~1.a 10, cd accanto agli os p edali 111i 11 ori molto moderni di ll rno e Ol omouc è stato c reato anclw un ~i~tema di cura prim ,ll"ia mf"dica. accessibil<· a tuui i militan l'er le n en·,,i1à elci s<N t:~no a ll e fo 111· a r mate nel cOJ-s0 cli opl'raLioni, il ,nvi,io sa11iLa1 io è in gra<lo di garanùre il sistema di lra,lc, illll' ll to pc, fini di cura c h e çorrisponde alle amhi,ioni p o li 1ko-milirnri cldla

Repubblica Ceca e della domina :-:ATO. q11111di fin o al liwllo di u11<1 b rigata ( Ro le 2).

P aro le c hiave: Forze Arm ate Re p ubblica Ceca , U nivenità d ella Di fesa di Hra dec Kralove , Servizio Sani tari o ~{ilitare , Ro le 2.

L e p rim e tracce re la ti ve ad u n suppono sanita1 io o r ga 11 iuato d el le formazio n i mili l ari ~ul Lerr i torio d e ll a Boemia so n o co ll egale con le aui , ità cl t>lle l eg io ni r o m a n e, le qu a l i cos trui rono de i pu tll i di appoggio ne l corso del l1 ° ~(>co lo dopo Cristo, anc h e se il noslro te rr i torio si tro, arn al di fuo r i delle fronti ere u rfi c ia li cle ll' l mp cro. I rn rn ani is t itu i ro n o nei cam p i militari d e i laz za r e tti , d ove s p esso si t r o\'ava n o a n c h e de ll e terme.

Nel corso elci ;\1edioern sul te r rito ri o della Boemia e d el la Moravia l 'assis te111a offerta a i fc1 i Li sui campi di b a ttagli a n o n e bb e un a fo rm a li ssa, i n lerven i\'a a combaui m ento concluso e d ipende,a da ll ' esito della banagl ia. I feriti furnno curati dai com m iliLOni, un a iut o m aggiore a rri\'ava so lo a com b a 1ti m e uù co n clusi da p ane d e ll e do nn e, d eg li ec cl esi a~ ti c i e d e i ~a nit a ri (se ta le sen'iLio t•ra stato co n cordato) , qua nd o i feriLi

G Med ~lìl. 2007; l : >7(2): 327-3:'H

Summary - Tht· Cwch Rq)llhlic , \rnwcl Force~ haw e rcaLecl ,1 g t"neral o rg ,111izaLion of medicai Ull l Be~icle, 1ht· hig-hh ,,wciali.-ed C.l ntral :-.. Jil11a1 \ Il ospitai ol Pra gue ami be~ide, t lw , c·ry 111ock1 n m inor hosp i ta ls of Brno anc l Ol o 111ouc, a p1irn,1ry cun· m e dicai ,v,11:111 for militai'\' person11el wa~ al~o build up

1 he mili t an medicai w, \'ice is ahk to guarantt•c· lo Lh e 1\rmed Forrn the mt•dit.il support d11ring n1ili 1an ope1 a1iow, a11d tlw medicai e,,,uiation cluin in line \\ith tlll' p o li1ical-milit,11, ,unbiLion, of ( 1cch Repuhhc. co 11t ,p o nclin i.: 10 NATO clmuine , the,dùrt: up LO brigade le\'el ( Rolc 2 ).

Ke y wo rd s: Cze ch Republic Armed Fo rces, U nivc rsi ty of D e f e nce of Hradec Kral o ve, Military Medica) Service. Role 2.

,·c n ivano smistat i ne ll e a bit a ,i o n i pi ù vicine, 11 c i ro n \'ent.i e 1wgl i ospeda li. Gli osp1: clali erano gestiti per lo più dagli orrlini rl'ligimi e ca\'allereschi. '-:el 1233 f u fo nd a lo il p rim o os p e d a le n e i P aesi del la coro n a Ceca da parte d e ll a principessa boema Ag n t·se de ll a dina~tia dei Premy I ( 121 1- 1282), nella cosiddt·ua Ci11:,l Vec ch ia di P raga. L ' ospedale di San Francesco cl'.\ss isi s i c ompo n eva cli u n os p e d a le, d i 1111 os pi zio pl'r i pover i e di u n a foresteria. Q uesto oi.ped ale non ha mai smesso di esiste re t' si tro\"a a P raga anche oggi.

Verso la line de l la Guerra el ci Trent'anni ini.òa a fo rm a rs i un eserc i to stab il e cd i l serv iz io sa n i tar io d i\'Ctlla altn·,ì una <"omponente deg li e~erci ti sia di c:unpo che di pace. TI feldmaresc iallo impe r iale come Pclr Stron i (1626- 166 1) ha ini,iato a sotco li ncar<.:

a n c h e 1·a~p c 1to soc ia le d e ll a q u es t ione, ha la~riato un note,-oie pat r imonio alla fonda,ione che ~i occ-uparn

degli invalidi cii guerra. Per suo impulso è nata L'Invalidovna, l'ospizio degli invalidi cii guerra, che si trova nell'odierno quartiere praghese di Karlin e che ha iniziato a servire questo scopo nel 1732 (vedi Figura 1). All'inizio del Settecento avviene un ulteriore svi l uppo dell'organizzazione dell'assistenza saniLaria. E' stata istituita la funzione del chirurgo del reggimento (Regimems-Feldscher), il quale svo lgeva il ruolo ciel superiore sanitario e qua11do il reggimento organizzava un ospedale, diventava il suo capo. A lui erano subordinati i cerusici, ] O uel caso di un reggimento di fanteria e 6 per la cavalle,ia. Nel 1ns è stato pubblicato l'ordine degli ospedali da campo, il quale stabiliva che ogni esercito operante deve essere provvisto di un ospedale eia campo principale e, se del caso, anche di ospedali-succursali. Cli ospedali da campo erano istituiti nei castelli, nei conventi oppure nei villaggi vicini al campo di bauaglia ed il servizio saniLario era svolto da due cerusici e da un chiru,·go

membro dello Stato Maggiore. Durante la Guerra dei sette anni (l 156-1763) ne l monastero di Klasternf Hradisko, vicino alla città di Olomouc, fl.1 istituito un ospedale da campo austriaco. In questa città, del resto. già nel 1748 fu istituito il primo ospeòa le militare stabile dei Paesi della corona boema, accamo all'ospedale cittadino (vedi Figura 2 )

Un cambiamento sostanziale del sistema sanitario eia campo della monarchia avvenne verso la fine del regno dell'imperatore Giuseppe Il. Le sue riforme erano completate con la fondazione dell'Accademia medico-chirurgicajosef (Josefìnum) di Vienna, i cui laureati chirurghi hanno sostituito i cerusici e con l'edizione della "Norme per i chirurghi da campo rea limperiali in tempo di pace e di guerra", negli anni 1788 e 1789. I nuovi principi della sanità militare sono stati definiti soprattutto dal chirurgo militare e medico personale dell'imperatore Johann Alcxander von Brambilla (1728-1800) (vedi Figura 3). Accanto al perso-

Fig. Lo stampo dell'anno I7 32 illustro ;{ monastero Klasterni Hrodis ko o 0/omouc, poi sede d e /l'ospedale militare

Fig 2 - l'ecJ;/icìo dell'ospedale nel 1992

Fig 3 · Aspe/lo o/tua/e dell'ospedole militare di O lomouc.

nale chinu-gico nell'esercito degli Asburgo sono enmni anche medici laureati che esercitavano la professione presso i comandi superiori e si dedicavano spesso alla propria professione cli medici internis1i in ospedali pubblici e nei nascenti ospedali militari (a Praga a partire dal 178 l , a Brno a partire dal 1784). Insieme alla costruzione di sis1emi fortificati furono istituti ospedali anche per le truppe che si trovavano a Terezin, Josefov e Hradec Kralové.

Durante le guerre napoleoniche gli stabilimenti sanitari da campo asburgici furono organizzati nel modo seguente: nel posto prestabilito di pronto soccorso furono concentrati dei carri adibiti al trasporto dei fe1·iti negli ospedali da campo. Gli ospedali di accoglimento con la capacità fino a 400 persone erano mobili , seguivano i movimenti delle proprie truppe, accoglievano i [e1iti e li spedivano negli ospedali rego l ari. Gli ospedali-depositi servivano 800 persone e gli ospedali p1incipali potevano ricoverare fino a 1200 soldati.

Durante la battaglia tra i prussiani e gli austriaci del 1866 il sistema dell'assistenza sanitaria dell'esercito austriaco comprendeva il luogo di soccorso (Hilfsplatz), isLiLUito per ogni brigata, dove i feriti erano concentrati per mezzo ciel reparto dei portantini. In seguito i feriti erano u-asferiti su carri o·ainati da cavalli della compagnia sanitaria (circa 200 persone) verso il posto di medicazione (Verbandplatz), creato altresì dalla compagnia sanitaria. Da qui il trasporto dei feriti era indirizzato verso g li ospeda li da campo e fu eseguito dall'unità - ambulanza (Ambulanz, circa 100 persone coi carri). Il ricovero dei feriti sul campo fu eseguito negli ospeda li da campo e negli ospedali mobili di nserva.

La cura dei malati e dei feriti in modo non grave avveniva anche negh ospizi da campo (Maroclenhauser) ed ospedali erano istituiti là dove si trovavano i nodi ferroviari oppure stazioni più imponanti ( Krankenhausstationen). Un nuovo elemento erano i treni lazzaretto Questi ultimi erano soprattutto un mezzo di trasporlo dei feriti verso stabilimenti militari stabili su proprio territo1io.

Questa struttura del servizio sanita1io da campo si stabilizzò ai tempi dell'Aust1ia-Unghe1·ia e con piccole modifiche fu usata anche durante la l · ' Guerra Mondiale (i feriti venivano portati tramite i posti di medi.cazione del reggimento e della d ivisione verso l'ospedale che si trovava dietro il fronle, evemnalmente fino all'ospeda le militare stabile o cli riserva che si

u·ova\·ano sul prop1·io territorio).

La sanità militare della nuova Repubblica Cecoslovacca fu edificata sulle tradizioni del servizio sanitario austro-ungarico, nonché sulle esp e rienze francesi , il che collimava co11 la concezione polirica dell ' epoca. Sin dal! 'istituzione dell 'armal.a cecoslovacca l ' assistenza fu assicurata dal servizio sanitaiio e da parte dei sen~zi non tecnici dell'armata stessa.

La cura sanitaria vera e propria era svolta dai reparti , sanitari autonomi e da pane del personale sanitario degli stessi. Il servizio sanitario fu esercitato in particolare dagli ospedali militari, dagli istituti di cura e termali. Il loro numero fu gradHalmente 1idotto e solo ne l I 921 nacque la rete di dodici ospedali, ai quali era subordinato un numero limitatO di filiali autonome ed una rete relativamente estesa degli ospedali delle guarnigioni. Oltre agli ospedali vi furono due istituii per la cura di malattie polmonari (Stcrnberk e Matliare), un istituto di cura per malattie nervose e mentali (Trnava) ed alcune stazioni termali. Facevano pane ciel servizio sanitario anche ospizi per i1mùidi e depositi sanitari militari.

Le basi di un sisterna scolastico sanitario militare furono poste con la fondazione di una scuola specializzata, istituita insieme alla facoltà di medicina dell ' Università Carlo di Praga.

Dopo l'occupa1jone della Cecoslovacchia nel 1939, tutti i reparti del sen~zio sanitario doveuero interrompere la propria atti\~tà (vedi Figura 4).

Fig. 4 - Fotografia del primo Presidente e fondo/ore dello Repubblica Cecoslovocco Prof. T.G Mosoryk con i/ Primo Capo Genero/e dello Sonilò Mi/1rare Ceco Gen. V Fisher nel 1920.

Dopo la liberazione della Cecos lovacchia e dopo la fine della IP Guerra mondiale iniziò l a rinascita dell'esercito cecoslovacco. 11 servizio sanitario fu edificato su princìpi simili a quelli dell'anteguerra, fino al 1950 quando fu sostituito da un ' organi7.7.azione ciel Lutto nuova dei reparti del servizio sanitario che partiva clall'esempìo de l servizio sanitario dell'Armata sovietica. Nel servizio sanitario da campo fu applicato il sistema di cure a tappe, con spostamenti secondo desti-

nazioni. fu realizzato in modo tale che il nusso dei fedti procedeva attraverso il posto di mecticazione del reggimento che forniva il pronto soccorso, verso lo stabilimento della divisione dove oltre all ' assistenza professionale medica avveniva la suddivisione dei feriti nei vari tipi degli ospedali da campo specializzati. Nel giugno del l 954 nacquero su questa base dei battag li oni sanitari i quali rimasero in questa forma fino all'inizio degli anni '90. Un nuovo e lemento nell'or-

Fig. 5 • l'ospedole do campo o Bossoro nel 2003 (ISAF)

Fig. 6 · l'ospedale do campo o Bossoro. Contoine, dello ria nimazione

Fig. 7 - L'ospedale do campo o Bossoro. Mo bile Surgicol Team

ganizzazione del servizio sanitario fu rappresen1at.o dai reparti igienico - epidemiologici, sorti nel 1953.

Già nell'e s ra1e del 1945 avvenne il rinnovo della rete d i 18 ospedali militari , in quanto elementi fondamentali della c ura sanitaria <lell'csercito cecoslova c co in tempi cli pace , il loro numero fu gradualmente ridallo così che uegli anni '70 e '80 esistevano solo 8 ospedali milita1i.

Una posizione particolare nell'ambito de l sistema ha raggiunto l'Ospedale Centrale Militare (UVN), istilllito con una legge speciale e coslruiw già prima della guerra ed i naugura1.o nel 1938. Durante la guerra servì come un laznretto tedesco. Dopo la guerra ed in par l icolare negli anni ' 50 e ' 60 ha conosciuto uno straordinario sviluppo professionale cd ha raggiunw una posizione particolare nel Paese. In questo pe1iodo era un centro sanitario di punta non solo per le élitcs militari, ma anche per quelle governative e civi li del periodo.

Nell ' anno 1951 fu istituita L ' Accademia meclica militare di Hradec Kra l ové, un ' istillllione indipendente specializzata a livello unive rsitario. di isLruzione e di 1icerca per la sanità mi l itare. L'Accademia è esistita in varie forme tino al 2004, quando come la facollà della sanità militare divenne parte dell'Università della difesa che si stava istituendo.

La Storia dell'attuale Servilio sanitario mil i tare si cominciò a scrivere nel novembre ] 989. Dopo la rivoluzione al velluto awiene una svolta radicale nella strategia di sicurezza della Repubblica Federativa Ceca e Slovacca. Contemporaneamenle è stato iniziato i l processo della democratizzazione delle forze armate,

della risu utturazione e della riduzione degli effettivi. La nuova strategia è stata adottata anche dopo la divisione dello Stato anche dalla neonata Repubblica Ceca e dalle forze annate della Repubblica Ceca (ACR). Contemporaneamente co11 vasti cambiamenti nella politica di sicurezza e nelle forze armate avvennero anche cambiamenti sostanziali anche nel campo della cura sanitaria degli abitanti dello Stato. Il 1.1.1992 sono nate compagnie di assicurazione sanitaria, le quali, , all'inizio del 1993, presero da l lo Stato la gestione dell'assicurazione sanitaria generale.

Il comp l esso di tal i modifiche ebbe una profonda ricaduta anche sul l o sviluppo del servizio sanitario militare. Sotto l'influenza della nuova dottrina avvenne 1111a sostanziale riduzione delle capacità d'intt>rvento delle forze e dei mezzi fuori dal territorio dello Stato e fu accentuato il modo terri.tor iale di assicurazione sanitaria ell'interesse di mantenere l ' accesso alla c u ra sanitaria per i so l dati, dopo l'uscita di un notevole numero degli operatori sanitari professionali dalle forze armate, è stata iniziata la costruzione degli impianti sanita ti di prima cura presso le guarnigioni (astanterie di guarnigione). A partire dal 1 ° gennaio 1994 le astanterie di guarnigione hanno assunto tutti i compiti nei confronti delle forze armata, della cura prima1 ia , della garanzia di addestramento , della garanzia del materiale sanitario, della sorveglianza igienica ed altri compiti nella medicina primaria di prevenzione. Anche ne l campo della cura professionale e specializzata avvennero cambiamenti radicali. Gli ospeda li milit..a1i sono dh' entati organizzazioni autonome a basate su cont,ibuti, con una propria soggettivil<ì. giuri-

Fig. 8 - L'ospedale do campo a Bassoro Container dello rianimazione

Fig. 9 · l'ospedale do campo o Bassoro. Operazione /op sola in container/

11 - L'ospedale militare centro/e a Praga {U VN/. O perazione robotizzo /o.

dica. Negli ospedali è stato notevolmente ridotto il numero di militari in servizio attivo.

Un certo grado di smilitarizzazione degli stabilimcmi sanitari militari e l'accento posto sulla necessità di un alto livello della cura fornita portarono ad un forte afflusso dì operatori sanitari civili nelle astanterie di guarnigione e negli ospedali militari. Contemporaneamente nacque la necessità di gestire tali stabilimenti da parte di un organo professionale, capace di sostenere una crescita professionale di tali stabilimenti. Il 1° gennaio 1994 nacque l'Ufficio dell'assicurazione sanitaria delle forze armate , al quale sono stati subordinati tutti i repani e stabilimenti del Servizio sanitario militare, ad eccezione dell'Ospedale militare centrale e degli ospedali mi litari gestiti da parte della

Sezione sanità militare dello Stato Maggiore delle Forze armate della Repubblica Ceca. Dal 1994 fino al 2004 il servizio sanitario è stato una componente autonoma delle Forze armate con una propria gestione professionale e di comando. A partire dal maggio 2004 fa pane delle forze cli sostegno delle Forze armate della Repubblica Ceca.

Una seconda tappa nel!' evoluzione del servizio sanitario militare dopo la rivoluzione è stata iniziata prima dell'ingresso della Repubblica Ceca nella NATO (12.3.1999). La Repubblica Ceca ha espresso la propria volontà di unirsi all'Alleanza non solo sotto il prolìlo politico, ma anche con la partecipazione dei soldati cechi nelle operazioni di pace nei Balcani. L'ingresso stesso nell'Alleanza è stato accompagnato dalla modifica della strategia cli sicurena e della dottrina di difesa dello Stato. L ' accettazione degli impegni nell'ambito della difesa collettiva e protezione portò con sé l'esigenza fondamentale di creare delle forze capaci d'intervento (cleployable) , utilizzabili secondo le necessità della NATO. Per soddisfare tali esigenze fu fondamentale la decisione di rendere le forze armate ceche professionali (pienamente professionali a partire dal l O gennaio 2005).

Il servizio sanitario delle forze armate cominciò ad acquisire le proprie esperienze estere già durante la Guerra del Golfo (1991),guerra in cui i suoi membri hanno fornito l'unità antichimica. Sotto l'egida dell'ONU i suoi membri (a partire dal 1992 [1110 ad oggi) hanno garantito la cura primaria dei soldati cechi in tutte le operazioni nei Balcani. Un ruolo autonomo e specifico ebbe il team chirurgico da campo, operante dal marzo 1994 fino a marzo 1998 nell'ambito delle operazioni UNCRO e UNCTAES. Tale unità con 21 membri ha garantito l'assistenza sanitaria non solo i soldati cechi, bensì anche altri soldati dell'ONU e pose in tal modo la pietra fondamentale per un'ulteriore auività delle nostre unità sanitarie all'estero In aprile 1999, il 6 ° ospedale da campo consistente in 88 persone, rafforzato da 1O sanitari lituani, è stato impegnato nell'operazione umanitaria ALTEA in Albania. Nel corso dell'operazione vi fu un terremoto in Turchia ed una parte dell'ospedale è stata inviata per compiti wnanitari nella zona colpita. Nell'ottobre dello stesso anno l'ospedale ritornò nella Repubblica Ceca. T risultati conseguiti e la professionalità del personale dell'Ospedale Militare ha profondamente colpito i quadri dirigenti delle forze armate , dei politici ed anche della comunità sanitaria internazionale. ln

Fig 10 - L'o5pedole milita re centrale o Praga (UVN}. Operoziane robotizzato

Fig.

scguilO vi fu l'irllervento dell'ospedale da campo in sostegno alle forze nazionali ed alleate per la realizzazione dcll 'aiuto umanitario. Da aprile 2002 fino a gennaio 2003 è stato impegnato nell'ambito dell'operazione JSAF in Afghanistan e da aprile fino a dicembre 2003 in Iraq nell'ambito dell'operazione lZ SFOR. In tulle queste operazioni l'ospedale è stato impegnato come un'unità creata in modo mirato per la specifica operazione, non esisteva in modo organico. li personale sanit.ario è stato inserito nella composizione dell'ospedale dai singoli stabilimenti sanitari territoriale delle forze armate. Parimenti è stato integrato il personale nelle unità sanitarie che garantivano le opPrazioni nei Balcani e ne l reparto speciale sanitario (60 persone) dell'unità antichimica che ha agito nell'ambito dell'operazione Endming Freedom in Kuwait, da marzo 2002 fino a giugno 2003.

Nel periodo in cui i sanitari cechi rappresentavano nelle missioni estere in maniera esemplare il servizio sanita1;0 militare e tutta la Repubblica Ceca. in conformità con le esigenze della NATO avveniva la costituzione delle unità sanitarie professionali d'intervento. Il compito principale era la creazione di una base ospedaliera, dove si Lrovano due Role 2 (6. e 7. ospedale da campo) nonché il sistema di raccolta e di spostamento dei feriti (casualty staging unit). Ugualmente è stato creaLO il sistema dei Role professionali l per garantire i reparti a livello del bauaglione, 23 posti di medicazione ciel bauaglione sono suddivisi in 4 tipi in base alle dimensioni dell'unità garantita.

Attualmente, l'ospedale da campo delle forze annate ceche è stato per la prima volta impegnato in un'operazione ATO come un'unità organica. Nel marzo 2007 ha assunto il compito del Rolo 2 dall'ospedale greco, sull'aeroporto internazionale di Kabul (Afghanistan). L'ospedale ha 88 persone, due squadre di chirurgia, due sale operatorie, un'unità cli cura intensiva (4 letti ICU e 2 letti di cura intermediale), 28 letli e complemento, CT compreso. L'ospedale soddisfa e secondo la promessa, soddisferà completamente i compiti in favore delle unità NATO e ANA fino alla fine ciel 2008. La rotazione ciel personale è assicurata dagli ospedali da campo della base, degli ospedali mi l iLari e cij altri stabilimenti saoiLari delle forze armate della Repubblica Ceca.

Oltre ai cambiamenti fondamentali nel campo del sistema sanitario da campo è avvenuta anche un 'altra modifica qualitativa nell'ambito del servizio sanitario militare delle forze armate. Dopo 1'11 settembe 2001

iniziò a svilupparsi in modo molto intenso il sistema della difesa biologica dPlle forze armate. L'istituto centrale sanitario militare cli Praga, incaricato di questo compito, ha creato e rifornito con la tecnologia più moderna i gruppi che rilevano all ' esterno i campioni ambientali. Ha altresì garantito Le condizioni ed i mezzi per una veloce identificazione degli agenti biologici ed avvertimenti in tempo utile. E ' stata anche terminata la complessa costruzione della pane ospedaliera , e dei laboratori ciel Centro di protezione biologica di Techonfn ( BSL 3---1). Per garantire le forze armate nel corso delle opera7,ioni è stato formato un laboratorio microbiologico da campo e mobile nonché l'unità mobile contro le infezioni ospedaliere (BSL 3).

In modo importa1ne è anche cambiato il ruolo clell'Ospeclale militare centrale, che divenne un importante e riconosciuto centro della medicina ceca in molti settori. A partire dal 1994 l'Ospedale militare centrale è, insieme agli altri ospedali militari , aperto anche alla clientela civile che forma oggi la maggioranza dei pazienti e come centro specializzato è pane importante della rete degli ospedali pubblici.

L'Ospedale militare centrale è uno stabilimemo di cura professionale , moderno, adibito all'addestramento, istruzione e 1;ccrca delle forze armate, con ricadute eccezionali per il pubblico. L ' ospedale offre ogni anno circa 900.000 cw-c ambulatoriali ed ogni anno vengono ricoverati circa 25.000 pazienti. L' Ospedale centrale è il primo ospedale della Repubblica Ceca e dell'Europa Centrale che ha ottenuto nel 2004 il certificato di accreditamento internazionale JCl (Joint Commission International), e che é stato confermato nell'anno in corso.

In conclusione si può costatare che le Forze Armate della Repubblica Ceca hanno creato un sistema complesso di cura sanitaria. Accanto all'Ospedale Centrale Militare di Praga, altamente specializzato, ed accamo agli ospedali minori molto moderni di Brno e Olomouc é stato creato anche un sistema di cura primaria medica, accessibile a tutti i militari. Per le necessità del sostegno alle forze armate nel corso di operazioni, il servizio sanitario è in grado di garantire il sistema di trasferimento per fini cli cura che corrisponde alle ambizioni politico-militari della Repubblica Ceca e del la dottrina NATO, quindi fino al livello cli una brigata (Role 2). Per risolvere la protezione della salute delle forze armate e per la protezione biologica dispone di impianti special i zzati propri. Malgrado le continue riduzioni nel bilancio della difesa 1iesce anche a mantenere un proprio sistema cli acide-

stramento professionale degli operatori san it ari della forze annate a ll a Facollà della san i tà militare de ll 'Uni vers i tà della difesa in Hraclec K ralové.

Bibliografia:

l. D o hnal F.: Vojenské inva lidovny (OsjJizi jJPr invalidi militari). \ ~enské z.dravotnické listy, 2003, rocnfk 72, c. 5, s. 244-249.

2. Svab J. : Zkusenosti a perspel,tivy vojenskych nemocnic. Vojenské zdravomick.é listy, 2002, rocnik 71 , c. 2, s. 72-81.

la o.l.p-doMd.-111 ';anltà \l~illln, li.albana ln H\ft• 1 Praga 'IO I • "1

4. Kirchenberger S. :

Zur Gechirhlr des iislerreirhisrhe11 Sanitiifawesens wi.ilmmd des leitraumes 1757 - 1814. Pra ger medizinische Wochcnschrift , Jg. II, 1887, c. 37, s. 763-765, c. 39, s 803-806, c. 40, s. 82 1-826.

3. Minarik P.: Nlirovà urganizace utvaru ulmvotnirké sluzhy rs. annady v lelech 1918-1992. Prczcntacc na 5 mezinarodnim sympoziu k d<:jinam meclicfny, farmacie a veter.inarni mcrlicfny, Hr adec Kra lové, 26.-29. cervna 2001.

La colleganza e la vicinanza tra le Sanità Militare Italiana e della Repubblica Ceca vanta una consolidata tradizione. li GMM del 1997 effettuava uno splendido report sulla visita della delegazione della Sanità Militare Italiana (Ten. Gen. CSA Pasquale Collari/e, CA Vincenzo Ma rtines , Gen. Michele Donvito) a PRAGA dal 30 giugno al 2 luglio 1997. La visita aveva lo scopo di approfondire le rispettive conoscenze negli aspetti organizzativi, ospedalie ri, didattici e di ricerca delle due San ità Militari. La visita inoltre Faceva seguito a quella effettuata nel 1995 in Italia da parte di una delegazione della Sanità Militare Ceca

I servizi sanitari a bordo e a terra nella marina del Re Sole

Health services on board and on dry land in the na vy of the Sun King

Carlo Sabatini *

• Capitano lii Vn,cdlo ( Al.O.) u1.

Riassunto - Dopo una premessa costituita da brevi note di carattere storico re laùve ai servizi sanitari a bordo delle navi. il lavuro prende in esame il testo originale. Così, al libro pi-imo si tratta "del potere, delle funzioni e dei doveri delle cliverst' categorie cl(:gli Uffici.di". A sua volt.a il Libro ventesimo tratta degli Ospedali al segu ito de lle Annate Naval i o Squadre, degli Ospeda l i dis locati nei poni, dei Commissari preposti alla direzione degli Ospedali, delle mansioni degli Scrivani del Re (Ufficiali di Commissariato), dei Medici , dei Chirurghi, dei Farmacisti e dei Cappellani. tanto di quelli destinali a terra, quanto di quelli imbarcati. Per ogni c.a Legoria cli per-sonale, p<'r ogni genere di attività o d i se,·vizio il relativo mansiona1-io è dcscrino con una minuzia di particolai-i tali da avei-e valore anche in epoca attuale.

P a ro le chiav e : Marina, N avi O s p e d ale , Serv iz i Sanitari.

Pre messa

Qualche tempo fa, nel riordinare la mia bibl ioteca mi capitava t r a le mani un libro decisamente interessante.

Si b-auava. infatti, de ll' Ordonnance de Lo-uis XIV pour les A.rèes Navales et ks Arsnwu.x df' Marine riel 1683.

I l volume r isultava stampato a Parigi nel 1764, il che stava ad indicare che quelle norme erano ancora va lide ben 81 anni dopo la loro emanazione.

Sfog li ando l'ind i ce i l mio interesse aumentava, g iacché esso, a l L i bro XX trattava Des Hopita·ux des Armèes Navalf's fi des Ports cmmne aussi de.I Seminaries ètablis pour leur direction PI pour relle des Aunwniers des Vaisseaux.

La lettura di questo cap i to lo accresceva ulte1-i.ormente il mio interesse, tanto da indurm i non so lo a farne la traduzione , ma anche a cercare di documentarmi sugli even t uali precedenti in merito, ben sapendo che i l problema de ll 'ass istenza ai fe1i ti e agli amma lati

S ummary - After a preliminary slatemem abom ù1e history of medicai services ailoat, t he originai text is accurately analy,:ed.

While ù1e first book describes the power, roles and dulies of different offìcers· ranks , t.he hospital ships following the fleet., the harbours sickbays, and thc job of hospital Administrators, king's scri bcs, physicians , surgcons, chemists and military Chaplains are conccrnecl in the twentieth book.

The accuracy of lhe job descriptions of cach personnel category. activity ancl dury makes the work nowadays stili Ltpdate.

Key words : N avy, Ho spital Ship , Medic ai Service

Fig . 1 - Regno di Franc io, Roycume de Fronce, 1632-1790

Srendardo reo/e e bondiero di slolo introdotto nel 1632 come insegno del comandante supremo della marino do guerra e in seguilo riservato o/ Re.

è stato un problema panicolarmen1e se ntiLO in 1utte le Marine, specie qua11do grosse formazioni navali si sono trovate ad operare l011ta11e dalla Madre paese natale.

I primi esempi di na\'i adibite a tale scopo risalgono. addirittura al V 0 secolo a.e.

Così , nel 431 a.C .. in una delle tante guerre tra Atene e Sparta, troviamo che la flotta ateniese comprendeva anche una trireme dal nome significativo di T/1erafJeia destinata a raccogliere i feriti.

Così pure , nel 415 a.C., la flotta ateniese inviata. al comando di Alcibiade , c ontro Siracusa, a bordo di una delle sue unità aveva anche un medico.

Una presenza certa dell'esistenza di un servizio sani-

e cli ricerche d'arcl1i,-io, tra cui la "Storia de l Corpo Sanitario M M. nel ] 0 cenwnario della sua is1iu11ione .

tario a bordo delle navi è data dall'iscrizione trovata su una lapide marmorea risalente a l 1° secolo a.C. 1invem11a nei pressi di Coslantinopol i.

Così , u a i nomi dei componenti lo Slato Maggiore di una nave da guerra greca. si legge anche un medico. qualificalo come tale ( iatròs).

Ri salendo nel tempo, troviamo che, nel 35 d.C. , ognuna delle due flotte imperiali di Roma dislocate nna a Capo Misero e l'allra a Ravenna, comprendeva una trireme che aveva a bordo alcuni medici.

Questi, tra l'allro , godevano di un particolare lrattamento sia economico sia alimentare, per cui erano detti "di,pliconi".

Delle due navi, una aveva il nome di Aesculapius, l'altra quello cli Asclepius.

Inol tre si sa che i quadri della Marina imperiale comprendevano anche i cosiddetti "princijJald' i quali erano dei sottufficiali , normalmente assegnati al servizio sanitario delle Legioni.

A ll 'auo pratico, luttavia, questa si dimostrava non tanto facile a causa delle difficoltà date da uu francese cli oltre 300 anni fa.

Secondo Pezzi' queste co in cidenze autorizzano a ritenere che esistevano delle navi destinate a lla cura degli ammalati e dei feriti, così come per !"Esercito esistevano i cosiddetti "vallitudinari" che potremmo considerare come gli antenali dei nostri Ospedali Militari.

Dobbiamo , tutta\'ia, giungere al XII seco l o per trovare una serie di norme abbastanza precise per la tutela del personale navigante ferito o a mmalato.

Queste norme furono emanate, in Francia, da Eleonora di Guyenne, consorte del Re Luigi VII (detto il Giovane o il Pio) durante l'assenza di questi per partecipare alla ll Crociata (1147-1149) e trovarono la lo ro applicazione proprio in occasione di questa.

In lt.alia le leggi marittime di Amalfi, che neH'Xl secolo raggiunse il cu lmine del suo splendore e della sua potenza, le cos idd ette "Tavole Amalfitane" stabilirono per la prima volta le norme per il u·attamento degli ammalati a bordo de ll e navi della Repubblica, dettando anche disposizioni per il loro sbarco.

Vale la pena di ricordare che le Tavole Amalfitane non solo coslituirouo il Codice di DiritlO Marillimo più accreditato per tutte le Nazioni marittime dell'epoca, ma che , addirittura, furono in uso presso la Marina del R egno di Napoli fino al XVI seco lo.

Così pure, in Spagna, il Consolato del Mare stab ilì

Fig. 2 - Luigi XIV di Francio rilrotlo di Hyocinfhe Rigaud 1701.

1 Gi,m: ppe Pez,.i , Tencme Generale Medi co. 26° Capo del Corpo Sanitario l\llilit.are Marittimo , Docemc di Swria della Medicina, autore di numerosi lavori. frutto di s tudio

che su ogni nave vi fosse un locaJc per il ricovero degli ammalali e dei feriti, prescrivendo. inoltre , che ogni formazione navale comprendesse un'unità sulla quale poLessero essere concenLrati i marinai infermi.

Nell'anno 1300, la Repubblica di Venezia islituiva un vero e proprio Servizio Sanilario Mariuimo , ordinando che su Lulte le sue unità, da guerra o mercanLili, imbarcasse permanentememe un medico.

Doveva. tuttavia, trascorrere ancora un lungo periodo di tempo perché si potessero trovare dati più precisi sulla presenza, nell'ambito di un grossa formalÌone nava l e, di navi adibite esclusivamente al ricovero del personale imbarcato, ammalato o ferito.

11 Pantera ci riferisce che, verso la fine del XVI secolo, la flotta del Granduca di Toscana, di base a Livorno, comprendeva anche alcune unilà destinale, in modo esclusivo. al ricovero del personale imbarcato divenuto inabile per malattie o ferite.

Tali unità erano chiamate "fJolmonari'".

A Livorno esisteva, inoltre, anche un "Lazzareuott nel quale venivano ricoverati gli uom i ni degli equipaggi delle galere e fu proprio nel Lazzaretto di Livorno che , nel 1687, Ccswni e Bonomo, scoprirono l'origine della scabbia. 2

Tn precedenza il Duca di Savoia Carlo Emanuele I , aveva decretato che su tutte le na,~ maggi01i della sua Oott.a prendessero imbarco un med ico , preferibilmente un chirurgo. e un infermiere, dando, così , origine ad un vero e proprio servizio sanitario di bordo.

Secondo .Jochaux du Plessis fu l'Invincibile Armata ad avere, nel 1588, la prima Nave Ospedale Spagnola, la San Pl'dro de Mayor.

Sempre secondo questo Autore la Goodwill fu la prima t ave Ospedale ing l ese, mentre la prima Nave Ospedale francese, la C lomp, risalirebbe a l tempo del regno di Luigi Xlll (1601-1643).

A sua volta, Padre Alberto Guglielmotti, uno dei

nostri maggiori storici navali, riferisce che a Civitavecchia, in occasione della peste del 1686, era ormeggiata una "navi' jJolmonarP", la Santa Catnina, destinata al ricovero degli appestati.

Fin qui ho potuto riportare solo notizie sporadiche circa i servizi sanitari a bordo delle navi, nell'antichità, ltlltavia è solo nell'Ordonnance di Luigi X IV che noi possiamo trovare tulla una serie organica di norme dettagliate e beu precise sui servizi sanitari della , Ma1ina del Re sole sia a bordo che a terra.

Sulla base di queste premesse decidevo di fare la traduzione, certo dell'interesse che esso avrebbe potuto suscitare.

All'atto pratico, tuttavia, l ' impresa si dimostrava meno semplice del previsro a causa delle diffìcoltà date da un francese di oltre 300 anni fa.

li reperimento, presso un amico, di un l ibro, anch'esso mollo inLercssanLc, veniva ad aiutarmi nella rrùa impresa.

Si trattava , infaLti, del Dictionnaire des termes propres d, la Mminl', pubblicato a Parigi circa 100 anni dopo I' Orrlonnanr:e del Re Sole.

Nell'opera di traduzione ho cercato di attenermi il più possibile al Lesto originale, cercando di dare, anche nella stesura italiana, un'idea del linguaggio dell'epoca.

1 Bench é la çonosce111a dell"acaro clt>lla ~cabhia risalisse a !empi remotissimi, pure bisogna attendere la fin e del XVII secolo perehé Giovan C,isìrno Honomo , nwclico e Diacinw Cestoni. speLialc. scopri.~sero che la scabbia, fino ad allora una "malattia umorak" era , invece, dovui.., all 'acaro. al Lempo c h iamato ptllia llo. Fu, infaLLi ; nel 1687 che 13onomo pubblicò. sono forma di una lcuera a F. Redi, i risultali delle loro ric erche co l ciwlo ··osseniazioni in/omo a'p,l/i.Ali drl rmtJO i.t111ano ··. Nella leuera non so lo erano indicale le modalità ciel contagio, ma era anche suggerita la Lerapia basala sul U-aLtamcnLo esterno: s1.lav.-tn<le rannose, bagni , unzioni con1pos tc con sali, 2.oHi, viuiuol i. mercuri sempl ici prc,;ipitali e sublimali e con alll'c robe di quèsta fatta , corrosive e pt:nt:Lr.:i.nli".

Fig 3 Vascelli francesi del XVII secolo.

Venenclo, ora, a parlare del contenuto del libro dobbiamo notare come par ticolare interesse suscitino le norme relative a quelle rhe noi chiamiamo "Navi Osj>edalR" e che ne l testo sono indicare semplicemente come "Ospedali ", pur riferendosi ad unità impiegati' esclusivameme per il ricovero dei fe1iti e degli ammalati.

Così si stabilisce che ogni LO vascelli ce ne clebba essere uno adibiLO a t,ù i compiti e se ne codificano le caratteristiche: ponti a l ti , portelli bene aperti e spaz.io u-a i due ponti libero, in modo da poter ospitare 100 letti.

Notevole interesse suscitano anche le norme relative ali 'organizzazione del Servizio Sanitario, sia a bordo che a terra.

Così , ad esempio, decisamente moderna appare la descrizione dei "cofani., contenenti i I materiale sanitario, medicinali e strumenti, da imbarcare sulle navi all'atto della partenza.

Alcuni paragrafi sono, poi, dedicati ai rapporti tra il Servizio Sanitario e il Servizio di Assistenza Spiritllale per gli equipaggi e per i 1·icoverati, servizi che appaiono strettamente collegati.

Tutto il Libro XX è déclicato a l Servizio Sanitario , tuttavia anche in ruu-i Libri (particolarmeme nel Libro I) si possono trovare norme relative a questo Servizio, norme nelle quali sono ben specificate le mansioni dei

personaggi preposti al contro ll o dei Servizi ( I ntendenti, Comrni•ssari, Scrivani), norme che ho ritenuto opportuno riportare.

Infine, ho ritenuto mo l to interessame riportare la tabella degli stipendi del personale sanitario e religioso imbarcato.

Così noi vediamo che lo stipendio di un Chirurgo imbarcato su tm Vascello di J 0 rango è piuttosto elevato giacché raggiunge le 75 lire mensili, cifra infe1iore soltanto a quelle percepite dal Comandante e claJ Cornand,mte in 211 (300 lire) e dai Luogotenenti (100 l ire).

Vediamo, poi, che lo stipendio del Chirurgo diminuisce in rapporto all'imponanza della nave, ciò, evidentemente in rapporto all'anzian i tà d i servizio del personale sanitario, giacché, per quan to riguarda la gerarchia si parla sempre del Chirurgo e dei suoi sottordini.

Altro dato interessante, che appare nel la tabella, è quello relativo al costo clei medicinali, cosw che varia a seconda del l 'importanza della nave e, di conseguema, alla loro quamità.

Ecco, dunque, il lesto dell'Ordinanza nella sua traduzione.

ORDIN ANZA DI LUIGI XIV PER LE ARMATE NAVALI E GLI ARSENALI DI MARINA DEL 15 APRILE 168 9

LIBRO PRIMO

D el potere , l e funzi o ni e i dove ri d egli Ufficiali d e lle Armate Navali

TITOLO TV

Dell ' Intendente delle Armate Navali' Articolo ll

Egli si accerterà che i bastimenti destinati a servire da Ospedal i a l segu i to de ll 'Armata siano comodi e bene attrezzati a r icevere gli ammalati e che ci siano tulti i mobili, i medicinali e le bevande convenienti , di cui si farà dare un inventario nonch é un elenco degli Uf1ìciali e del personale di serviz io che dovranno esservi destinati.

vm

Egl i si farà rendere conto dallo Scrivano di ogni nave dello stato di salute degli equipaggi e quando vi s iano ammalati di febbri maligne o di altre malattie contagiose , da rà ordine d i trasferirli a bordo delle navi impiegate come Ospedali al seguito de ll 'Armata e avrà cura a che essi siano ben soccorsi con medicinali e bevande.

Fig 4 · Tempio d, Esculopio

Se awerrà che, dopo un combattimento, ci sia una quantità di feriti e di ammalati troppo grande e che i bastimenti utilizzati come ospedali siano Lalrnente sovracca1ichi da non poterli assistere comodamente e che dal Generale dcli" Armata e dal Consiglio di Guerra Fosse ritenuto di sbarcarli, l'Intendente invierà un Commissario nelle località più vicine all'ancoraggio per farvi sistemare delle tende o degli alloggi e darà ordine di trasportarvi gli ammalati, prendendo le opportune precauzioni in modo che essi possano essere reimbarcati prima della partenza dcll' Armata e che la loro permanenza non comporli alcun ritardo nell' esecuzione degli ordi1ù di Sua Maestà. X

A questo proposito egli farà ritirare dalle singole rm~ le bevande necessarie , in proporzione al numero dei fe1 iti e degli ammalati di cia5<:una di esse, facendo conu-ollare dagli &1ivani che i commessi addetti alla distribuzione non ne sba1'd1i no più della quantità ordinata.

TITOLO Xl

Dello Srri.vrmo del Re -111lle nrmi

Artirolo V

Gli sarà consegnata una nota dei medicinali semplici e composti, delle droghe, degli unguenti e degli strumenti nel cofano cli chirurgia, del consumo dei quali egl i si farà rendere conto dal Chirurgo . del quale conto eg li prenderà uota, llnte le seLLimane, sul suo registro, durante mtta la campagna e avrà cura, non appena la nave sia rientrata in rada per andare in disarmo, di ritirare le chiavi del cofano e di far depositare questo nel magazzino generale, con l a nota di ciò che sia stato consumato.

TITOLO Xli

Del Cappellano

J\rtirow I

Il Cappellano avrà cura di accertarsi che la Cappella sia in buono stato e che i locali in cui questa dovrà essere sistemata siano predisposti a tale scopo. Il

Egli dirà l a Messa, reciterà le preghiere, insegnerà il Catechismo, così come egli preferisce, secondo quanto disposto dal Libro XI, sulla Polizia dei Porti e degli Arsenali, al Titolo rn. rn

Egli visiterà spesso e consolerà g li ammalati; avrà cura particolarmente di somministrare l oro i Sacra-

memi e riferirà a.I Comandante le condizioni in cui li avrà trovati.

TITOLO XllI

Del Chirurgo

Articolo I

Il Chirurgo deve scegliere con molla cura i medicinali e osservare che non siano imbarcati altri che quelli di buona qualità e nella quantità ordinata. TI

Le visi te e le verilìche, anche dei suoi strumenti, saranno effettuate, in presenza del Commissario' e del Conlrollore ' , dal Medico e dal Chirurgo del Porto che certificheranno lo stato in cui questi si trovaono, dopo di ch<" i rofani saranno chiusi con un catenaccio le cui chiavi saranno consegnate allo Scrivano e potranno essere ridate al Chirurgo solo quando la nave sarà alla vela.

m

Egli sarà tenuto a scrivere giorna lmente su un registro parafato dall'Ime11dente, i nomi degli ammalati , la loro malattia e il dosaggio di ogni medicamento da lui prescritto; farà siglare tale registro, alla une cli ogni settimana dal Cappellano e dallo Scrivano del Re, cui tifcr:irà circa l' impiego dei medicinali.

TV

Egli affiderà ai suoi aiu1anri un certo numero di amma lati, affinché siano trattati più convenientemente e li visiterà egli stesso più spesso che gli sarà possibile.

V

Egli avrà cura a che il commesso dell'Appaltatore" fornisca le bevande necessarie e prescritte per gli ammalati e i feriti, nel caso in cui q11esti mancasse al suo dovere ne avvertirà il Comandante e lo Scrivano.

VJ

Ogni giorno eg li informerà il Comandante dello stato in cui si I rovino g li amma l ati e i feriti e, sopratLullo, gli riferirà sulle malattie che potrebbero diffondersi, al fine di isolare ciuelli che ne sono affetti.

E' u11 Ufficial e souordine :ill'lntcndcnte di ~farina che lo impiega sia ncll' Arsenale ;econdo l e 11 eccssit.à del sen i,io ,i}1 per fare sull e navi i conu olli in rema di armamento.

!'i E un lJffìciale che, in,icme all" l111 cnrle11te è ., co11osccn1a di tuuo ciò che avviene in Arsenale.

6 f.' colui che nei l'urù e negli Arsen ali de l Regno consena i vivf"ri per fadi clisuibuire alle navi ciel Re quando qucs1e l'anno per man'. Commesso dcll'i\ppalta1on· ì, 1111 uomo che a bordo delle na,·i i- incaricato della disu·ibu1inn<' rlei viveri alle ore dei pasti.

G Mcd Mii. 2007; 157(2): 335-350

Vll

Egli farà conoscere di buon'ora a l Cappellano le condizioni e il pericolo (di vita) in cui si trovino g li ammalati al fine che questi possa dare loro il soccorso spiriLuale.

VIH

Sua Maestà gli proibisce di richiedere e di ricever(' alcunché dai marina i e dai solcla1 j ammalati e feriti a pena della restituzione e deUa p1ivaz.ione del suo stipend io .

IX

l n combattimenLO egli starà in fondo alla cala. senza poter sa.lire in coperta, quale che sia il motivo che possa esserci; eg li avrà cura di predisporre un locale per accogliere i feriti e farà di tutto per medicarli e per arrestare il sangue. X

Non appena la nave sarà enu--ata in porto per disarmare, egli consegnerà i cofani allo Scriva n o ciel R é che li farà portare nel Magazzino Generale dove saranno contro ll ati da l Medico e dal Chirurgo del Porto; i medicinali trovati" guasti saranno gettati in mare e gli altsi portati all'Ospedale , per il senrizio degli ammalati.

LIBRO VENTESJMO

Degli Ospedali delle Armate Navali e nei Porti, come anche d ei Seminari stabiliti per la loro direzion e e per quella dei Cappellani delle navi.

TITOLO PRIMO

Degli OsfJedali al seguito delle Armale Navali o Squadre Articolo 1

Al segujto dj ognuna delle Annate Navali di Sua Maestà o Squadre composle di dicci vascelli, ci sa r à un Ospedale che sarà sotto la direzione dell'Intendente cieli' Armata o del Commissar io Generale o ordinario, preposto al seguito dell'Armata o Squadra.

1T

1J bastimento sce l to per essere impiegato come ospedale sarà dotato di tutte le attrezzature necessarie alla navigazione; si dovrà fare attenzione a che i ponti siano alci e i porte lli bene aperti; che i cavi passino per il secondo ponte e che lo spaz io tra i due po nti sia

libero, affinché Yi si possano sisremarc più comodamente i leui déslinaci agli ammalati e che ,ri possa circolare l' aria, per evitare la putrefazione e i carLivi odori. m

1ell 'Ospedale vi sarà un Cappel lano, uno Scrivano, un Mastro Chirurgo capace e sperimentalo , due Chirurghi souordini, un Mastro Farmacista, due aiutanti Farmacisti, due Infermieri, due lavandaj, un panettiere e un cuoco.

IV

L'Ospedale sarà provvisto degli su·umenti e delle a l tre cose necessarie per il Chirurgo e la Fa r macia; come pure dei medicamenLi, della biancher ia, delle l enzuola , traversine e coperte per cento letti e in genere cli tutto ciò che concerne la preparazione delle carni e degli alimenti degli ammalati e dei feriti.

V

I viveri e i generi di conforto saranno forniti dal Fornitore Generale del la Marina al Cappellano, allo Scrivano, ai Chirurghi e all'a lt ro personale di servi7io e agli ammalati e ai feriti nella quantità e nella qualità che saranno regolate dall ' l nlendentc.

T ITOLO II

Deili Ospedali dislocati nei Porti Artit0lo I

L'Intendente di Marina destinato in c iascun porto avrà la direzione principale de ll 'Ospeda le che vi ha sede.

IlEgli avrà sotto di sé un Commissario di Marina che avrà la direzione del dettagli o de ll 'Ospedale e uno Scrivano de l Re che lo assisterà di continuo.

III

Gli ammalati vi saranno visitati, medicati e curati dal Medico e dal C hirur go Maggiore del Porto ; nell'Ospedale ci sarà sempre uno dei ch i rurghi sot Lordini, quando ce ne saranno a terra per a ll egger i re il Chirurgo Maggiore e anche in maggior numero, in proporzione della quantità deg li ammalati e dei feriti . [V

7 E' una p<'rsom, ì11ca,;ca1.a dal Re rlì prendere 1101.a dei consumi delle navi e c he ha dì, cr,i ine>uichi, secondo g li ordini dell ' l111.cnclc111.c

Nei porti in cui ci sono dei Semina1i stabi li , i Sacerdo1i o Re li giosi di tal i Seminari avranno la direz ione spiri1uale clel l'Ospe<lale; ma nei porti in cui non ci siano dei Seminari, il Cappellano del Porto eserciterà le funzioni di Cappellano dell'Ospedale e avrà gra nd e cura di conso lare g li ammalati di amministrare loro i Sacramenti e tut ti g li aiuti sp irituali.

In Ospedale non sarà ammesso alcun ammalato se non per 01-cline dell'lntendente o del Commissario che ne avrà la direzione in sua assenza; Sua Maestà vier.a all'l ntendente e aJ Commissario di ricoverare altri che non siano i Guardiamarina , gli Ufficiali di Marina, marinai e soldati al momento in servizio sulle na\·i, i Bombardieri, gli allievi cannonieri, i soldati-guardie e a mezza paga destinati nei porti e nei paraggi, gli operai vittime di infortuni e coloro che si ammalano e non hanno la possibilità di curarsi a domicilio o c:he non abitano nel luogo dove si ammalano.

vr

Gli Uflìciali di Marina, i marinai e i soldati degli equipaggi delle navi cli Sua Maestà e gli operai saranno nutrili, curati e medicati a spese di Sua Maestà, ma la loro paga sarà sospesa dal giorno del loro ricovero in Ospedale fino a quello in cui saranno dimessi. Quanto ai Guardiamarina, agli Ufficiali di Marina , i Bombardieri e i soldati-guardie destinati nei porli , sarà fatta una giusta stima del costo delle razioni che saranno loro somministrate negli Ospedali che sarà Lrattenuto sulla loro paga.

VII

Le detrazioni che è permesso agli Ufficiali che comandano i soldati-guardie <li Lrallenere giornalmente sulla paga di ogni soldato saranno loro pagate durante il periodo di ricovero dei soldati negli Ospedali.

Vlll

Gli Intendenti dei porti. anche di quelli in cui ci sono delle figlie della Carità addeLte alla cura <legli ammalati negli ospe<lab stabiliranno con l'Appaltatore Generale della Marina o qualche a l Lro incaricato particola.re, il prezzo e la fornitura delle razioni agli ammalati e ai feriti.

l X

Lo Scrivano del Re destinato all'Ospedale Lerrà un registro controllato e firmato dall'Intendente, nel quale riporterà il ricovero e la dimissione degli ammalati. II Commissario preposto alla direzione dell'Ospedale chiuderà tale registro ogni olto giorni e alla fine di ogni mese rilascerà all'incaricato della fornitura delle razioni un elenco degli ammalali e dei ricovernti nel mese , in base al quale l'lruendente ordinerà il pagamento delle razioni, in base alla convenzione che sarà stara fatta.

X

I Medici e i Chirurghi firmeranno collegialmente G Med Mii. 2007; 157( 2): 335-35 0

questa lista allo scopo di certificare se gli ammalati siano stati nuo-iti e mutati come necessario.

XJ

l medicinali saranno forniti dal Farmacista del Porto con cui l'Intendente sLabilirà le formule dei diversi medicinali composti; quesli medicinali saranno pagati al Farmacista su ricevuta dello ScriYano dell'Ospedale, avallata dal Commissario, dal Medico e dal Chirurgo Maggiore.

XII

Gli Ospedali saranno, dotati a spese di Sua Maestà, di tutti i mobili, letti , bim1cheria e altrn mate1iale necessario in rapporto alla quantità degli ammalati che og11uno potrà contenere e successivamente l'Intendente di ogni porto tratterà con qualche privato per il loro mantenimento.

XIII

L'Appaltatore o colui che avrà u·auato la fornitura delle razioni per gli ammalati, sarà incaricato di conservare in caldaie gli utensili necessari alla cottura delle carni e del brodo e cli fare il pane, come pure di fornire le candele e l'olio per l'illuminazione dell'Ospedale, la legna e il carbone per 1iscaldare gli ammalati. la lavatura della biancheria e delle allre cose di questa natura

XIV

Sarà fatto un esano inventario dei letti, della biancheria e di tuLti i mobili e aurezzi dell'Ospedale , del quale saranno rcdaue tre copie: una per l'Jntenclenre. un'altra resterà nelle mani del Commissario e la terza, conva lidata dal Commissario, sarà rimessa a colui che sarà incaricato della conservazione e della sostituzione dei mobili e degli aurezzi, secondo le norme stabilite con lui, alla cui esecuzione il Commissario e lo Scrivano faranno accuratamente attenzione.

TITOLO III

Del Commissario fmposto alla f)irn.ione del/'Osfwdale Arlicol.o f

Il Commissario preposto a lla ctirezione clell 'Ospedale non accoglierà alcun ammalato se non sulla base de l certificato del Medico e del Chirurgo Maggiore relativo alla malattia o alle ferite: egli farà auenzione che non siano accolti a l tri che non i Guardiamarina, gli Ufficiali di Marina, i marinai, i soldati e gli altri che Sua Maestà voglia vi siano t.rauat.i come qui sottospecificato all'art. V de l li Titolo e che essi ne siano dimessi non appena guariti.

II

Egli avrà cura cli far tenere dallo Scrivano cieli 'Ospeda le un elenco esatto di coloro che vi saranno 1-icovcrati, elenco di cui sarà fatta menzione del loro luogo di origine. del loro incarico, del genere della loro malattia e del giorno del loro ingresso e della loro dimissione per guarigione o morte, al fine di giustificare i periodi in cui essi saranno stati 1icoverati in Ospedale.

111

Egli dovrà dare gli ordini necessari per far spazzare e pulire accuratamente l'Ospedale, fare atlenzione a che g li ammalati e i l oro letti siano Lenuti con una grande pulizia, facendo cambiare le lenzuola con la frequenza necessaria e che vi s iano bruciati dei profumi per purificare l 'aria, quando ciò sia stato giudicato necessario.

Egli si tro\'erà spesso in Ospedale alle ore dei pasti e si accerterà che lo Scrivano non manchi mai per accertarsi che il brodo e gli altri alimenti siano di buona qualità e somminis~rati nella quantità prescritta e che gli infermieri abbiano cura cli distribuirli giorno e notte agli amma lati; egli stabilirà e certifìcherà alla fì11e cli ogni mese il 11u111ero degli ammalati che siano stati nutrii i, per disporre ciel pagamento delle razioni che ad es~i siano state distribuite.

V

Egli impedirà che agli ammalati siano po rtati acquavite, vi110, frutta e altre cose proibite dal Medico, che non sia dato loro niente da bere o da mangiare di cui lo Scrivano non sia a conoscenza e che non possano uscire senza permesso.

VI

Egli accertei-à lo stato delle sostanze e dei medicinali che sa ranno somministrati negli Ospedali e ogni tre mesi ne rilascerà un certificato per riceverne il pagamento.

VII

Egli darà in carico allo Scrivano il vestiario e il denaro degli ammalati e farà conserntre tutto molto accnratamentc per restituirlo all'auo della dimissione o, dopo la lo ro morte , per consegnarli ai loro eredi o creditori; nel caso che non si presentino né eredi né

creditori egli farà vendere il vestiario; il denaro che ne sarà stato rica.vato, unitamente a quello che sia stato trovato negli abiti sarà impiegato, secondo qua11to ordinato da Sua Maestà, nc1 bilancio che i l Commissario consegnerà alla u11e di ogni anno.

Vlll

[I Cornmissa1io avrà cura di tenere un esatto inventario dei letti, della bianche1ia, dei mobili e degli attrezzi dell'Ospedale e di fare eseguire punn1almente il contratlo fatto con colui che sia stato incaricato della loro fornitura e del loro mantenimento.

Egli farà imbarcare sulle navi destinale ad Ospedale al seguito delle Armate o della Squadrn i letti, la biancheria, i mobili, gli attrezzi, i rinfreschi e i medicinali ordinati da Sua Maestà e avrà cura a che tutto sia di buona qualità, disposta in buon ordine esistemata in un locale in cui nulla possa guastarlo.

Egli ritirerà i certificati degli Scrivani degli Ospedali relativi a tuLto ciò che sia stato imbarcato per gli ammalati, gli Ufficiali e il personale di servizio che vi saranno impiegati, e, al loro ritorno, si farà rendere conto delle consumazioni e delle razioni fornite agli ammalati, di cui rimetterà la situazione all' Int endente. X

Egli assisterà agli esami che saranno soste11mi dai Medici e Chirurghi Maggiori del Porto, dai Maestri e dagli Aiuti Chirurghi e dai Farmacisti che si presenceranno per servire sulle navi e negli Ospedali; egli provvederà a che siano arruolati solo quelli idonei alle funzioni cui saranno destinati; sarà presente ai controlli dei medicamenti e degli atlrezzi di cui saranno lorniti i cofani di chirurgia che saranno imbarcati sulle navi e negli Ospedali dell'Armata; egli farà attenzione a che essi siano nella quantità ordinata, che siano cli buona qualità e che i Maestri Chirurghi siano prowisti di buoni strumeuti e di quanto sia lorn necessario.

XI

Egli sarà presente anche ai contro lli dei medicinali che si faranno al rientro delle navi e negli Ospedali, per far distniggere quelli che si siano guastati e che non porranno essere utilizzali per una seconda campagna; egli provvederà a far carico al Farmacista di quelli che siano ritrovati in buono staro, rlei quali ritirerà le ricevute che trasmeucrà all'Intendente.

XII

8 t" una pen;ona incaricala dal Re d i pre11derc noi.a dei consumi (di materiali ) d 11,· n,1\1 e che nelJ'Arscnak- ha diversi incarichi, secondo gli ordi11i dell' l nu·ndeme

Egli controllerà gli Uffici,ù i e il personale di servizio che saranno scelù e nominati dal!" I mende me per accudire g li amma lat i e i feriti in Ospedale e farà teucre

dallo Scrivano del Re un registi-o delle loro entrate e uscite , paga e vitto , di cui compilerà e certificherà lo stato alla fine di ogn i trimesu-e, per disporre delle loro paghe e del vitto. XTII

Ogni giorno eg li riferirà all'lmcndente su ciò che è relativo alle funzioni, ai cambiamenti awenmi nell'Ospedale e dell'esecuzione delle norme e dei regolamenti di Sua Maestà circa l'amminisu·azione. la pulizia e le spese dell'Ospedale.

TITOLO IV

Dello Scrivano del Re dPstinato in Ospedale

Articolo i

Lo Scrivano del Re• destinalo in Ospedale vi resterà assiduamente e non potrà farvi ricoverare alcun ammalato o ferito alu·o che per ordine del Commissario che ne avrà la direzione a meno che costoro non vi siano avviali per motivi urgenti, in assenza del Commissario, dal Medico e dal Chirurgo Maggiore del Porto: di questo eg li avvertirà il Commissario dopo aver assegnato i letti agli ammalati o feriti.

Egli scriverà accuratamente nel rq,risn·o che gli sarà stato consegnato dall'l!llendente i nom.i degli ammalati e dei [eriti che entreranno in Ospedale, facendo menzione del loro luo go d'origine, dei loro incaiichi, delle loro malattie o ferite, del giorno di entrata e di quello di uscita , sia per morte, si a per guarigione.

lll

Egli avrà cura di far dare della biancheria pulita agli ammalati o ai feriti e farli sisLemarc nei l etti del reparto rela1ivo alle malattie o ferite che essi abbiano: eg li farà un inventario dei loro abili e del l oro denaro , di c ui s i farà carico; farà lavare la loro biancheria e pulire i loro abiti, contrassegnandoli col nome di colui quesli appartengono e conserverà , i.n seguito, tutto per restituirlo in base agli ordini che avrà ricevuto dal Commissario dell'Ospedale. IV

E g li farà spazzare e pulire l'Ospedale ogni giorno, prima della celebrazione della Messa e avrà cura che essi siano tenuti in grande pu li zia, così come gli amrnalati, cui farà dare biancheria e lenzuola a seconda del bisogno.

9 Si u·atta di t.:fficia.li p.-ovrnieuù dalla 1rnppa che sono alla lt'5W dell'equipaggio della nave che comandano secondo glì ordini degli Uffici ali superiori.

G Med Mii. 2007; 157 (2): 335-350

V

Egli seguirà il Farmacista nella distribuzione che questi farà dei medicinali presciitti dal Medico e registrerà con csauezza la qualità e la quantità di quelli che saranno stati distribuiti e il nome degli ammalati che li avranno ricevuti.

Allo s1esso modo egli si comporte1·à nei confronti della biancheria, degli ungue11ti e degli irnpiasu·i forniti al Chirurgo Maggiore per curare i feriti e di cui, alla fine di ogni trimesrre, rimetterà gli ~Latini da lui sottoscrini al Commissario dell'Ospedale dal quale ogni giorno egli farà firmare il registro che egli terrà. Vl

Ogni giorno egl i assisterà al pasto degli ammalali per controllare che il brodo e gli altri viveri siano loro distribuiti regolarmente e siano della qualità e nella quamilà ordinate.

Ogni giorno egli farà fìrmare dal Commissario dell'Ospedale , sul suo registro la quamir.à delle ra1ioni fornite delle quali. alla fine di ogni mese, darà un elenni che dovrà servire per il pagamento delle razioni stesse.

VII

Egli terrà un esalto elenco delle persone cli servizio impiegate nel! ' Ospedale e segnerà il giorno ciel loro arrivo e della loro partenza e le paghe che siano state loro accordate, di cui, alla fine cli ogni trimestre, darà la siluazione al Commissario perché venga utilizzata per il pagamento delle paghe e del vitto del personale di servizio.

VIII

Egli impedirà che agli ammalali s iano portati altri alimenti all'infu01i di quelli che siano stati loro ordinari.

I X

Egli terrà un invent,trio esano elci mobili, della biancheria e ciel Mater iale e avrà cura a che essi siano ben conservati da colui che li avrà in carico, che 11011 siano disLruui e che il contratto stipulato al riguardo sia puntualmente rispettato

TITOLO V

Del Medirn desli11a/o nel Porlo J\rlirolo l

Il Medi co destinato al Porto visiterà e assisterà gli Uniciali, i Guardiamarina. gli Ufficiali Marinai'', i Bombardieri e i soldati destinati non appena egli stato avvertilo della loro malattia.

I I

Col Chirurgo Maggiore del Porto egl i visiterà gli

ammalati e i feriti dell'Ospedale alla sera e al mattino e anche più spesso, quando ce ne sia qualcuno che abbia bisogno di visite più rrequenti e medicherà coloro che siano feriti.

m

Egli avrà cura, per quamo sia possibile, di separare i febbricitanti , dai convalescenti e dai ferili e di scrivere su un biglietto o su una carta, che saranno attaccati al letto di ogni ammalato, la natura della malatlia e i medicinali che siano stati loro prescritti.

IV

Egli compilerà un estralto su due colonne: in una assegnerà il numero di coloro che debbono prendere solo brodo, sull'altra quello dei convalescerni e rimetterà questi estratti allo Scrivano per far loro somministrare gli alimenti e le bevande che siano stati loro ordinati e che non siano altro che di buona qualità.

V

Nelle visite che farà agli ammalati , egli si farà accompagnare dal Farmacista cui ordinerà i medicinali che egli riterrà opportuno fa~· loro somministrare. farà attenzione a che quesri siano ben preparati e composti e che il Farmacista serva con assiduità e con tutta la fedeltà richiesta.

VI

Eglj stabilirà e cenificherà lo stato dei medicamenti e delle altre forniture faue dal Farmacista in base al quale sarà effettuato il pagamento.

VI I

Egli avvertirà i l Commissario di Marina che avrà la direzione dell'Ospedale degli ammalati e dei feriti in grado di essere dimessi e di coloro si presenteranno per essere ricoverati senza averne necessità.

vm

Egli esaminerà col Chirurgo Maggiore del Porto, in presenza del Commissario dell'Ospedale, nella sala destinata alle autopsie, i Chirurghi, i Farmacisti e g l i aiuti chirurghi che si presenteranno per servire sulle navi del Re e negli Ospedali al seguito delle Armate e non permetterà che siano arruolati solo quelli capaci di svolgere le mansioni cui saranno destinati. rx

Egli esaminerà accuratamente gli ingredienti e i medicamenLi dei cofani di Chirurg i a che saranno portati a bordo dei vascelli che il Re ordinei-à cli armare; avrà cura che essi siano di buona qua l ità e nella quantità ordinata da Sua Maestà; avrà allresì cura

di controllarli al rientro dalle campagne e di far distruggere i medicinali che si fossero alterati. X

Egli sarà spesso vicino al Farmacista per assistere alla confezione dei medicamenti e farà attenzione a che non vengano utilizzare che sostanze di buona qualità , nella quantità che sarà stata ordinata.

XI

Egli farà spesso effettuare in uno dei locali dell'Ospedale delle dissezioni anatomiche cui i Mastri Chirurghi destinati saranno obbligati ad assistere e ai quali egli darà i ragguagli necessari per giudicare le cause delle malattie e dei medicamenti che egli si sia proposto di usare.

TlTOLOVI

Del Medico dt>ll'Os/1eda/,e al seguilo delle Armalt> Articolo I

Prima della parcenLa il Medico imbarcato al seguito dell'Armata Navale, insieme al Medico e al Chirurgo Maggiore del Porto controllerà i cofani delle sostanze e dei medicinali che saranno imbarcati a bordo dei vascelli utilizzali come Ospedali e che essi siano nella quantità prescritta e che i letti, la biancheria e tutte le attrezzature e le bevande necessarie siano imbarcati secondo la nota che gli s,.u-à stata consegnata.

TI

Durame la campagna egli impedirà che si faccia spreco dei medicamenti e delle bevande; renderà conto aJ Comandante e all ' Intendente o Commissario imbarcato del numero degli amrnalaù e dei fc1iti ricoverati negli Ospedali , al fine di prowedere ai bisogni degli Osped,.ùi stessi

III

Negli Ospedali al seguito dell'Armata egli avrà le stesse attenzioni e le stesse funzioni dei Medici destinati negli Ospedali.

TITOLOVll

Del Chirurgo Maggiore del Porlo

Artirolo l

TI Chirurgo Maggiore del Porto curerà accuratamente Lutti gli Ufficiali e i G11ardjamarina, gli Urfìciali i Marinai destinati, la gente degli equipaggi delle navi del Re, gli operai occupati nelle officine sia che essi abbiano destinazioni particolari o entro l'Ospedale o che si facciano curare nell'ambulatorio che Sua Maestà farà istituire nel Porto.

II

Egli avvertirà con esattezza il Comandante e l'ln-

tendente del Porto della qualità delle ferite riportale dagli Ufficiali di Marina, dalle Guardie, dai soldati e da altri così corne è prescriuo nel libro della Gi11s1izia di guerra e delle pene, Tiwlo I l Articolo XLI I I, e ~otto le pene in esso conte11ute e farà attenzione che i Chirurghi sottordini osserviuo le stesse regole.

III

Due volt.e al giorno egli si incontrerà nell'Ospedale col Medico per curare i feriti e dar loro tutte l e cure relative alla sua arte e si farà assistere dai Maestri Chirurghi sottordini, quando ci saranno molti feriti.

IV

Egli farà attenzione a che i medicinali che saranno forniti per i feri t i siano di buona qualità e stabilirà e certificherà la quantità di ciascuna specie che sia stata fornita, per il pagamento di ciò che sia stato ordinato.

V

Egli awenirà il Commissario che avrà la direzione del!' Ospedale dei feriti in condizione di essere dimessi e impedirà il ricovero di quelli che abbiano solo ferite leggere, che potranno essere curati ambnlatoriamen te.

VI

Egli stabilirà compiti dei Chirurghi sottordini , quando sarnnno in Porto, e li assegnerà alle navi in armamento, dopo aver preso ordini dall ' lntendenle.

VII

Alla presenza ciel Commissario dell'Ospedale e del Medico del Porto egli esaminerà i Chirurghi e gli aiuti Chirurghi che si presenteranno per servire a bordo dei vascelli e degli altri bastimenti di Sua Maestà che andranno per mare e non arruolerà quelli che non siano in grado di espletare le funzioni del loro incarico.

YUI

Egli assisterà, così come il Medico, al controllo degli ingrcdienl.i e dei medicinali dei cofani di Chirurgia e avrà cura che i Maestri Chirurghi siano provvisLi cli buoni strumenti, della qualità e nella quantità necessarie.

IX

Egli assisterà e farà assistere i Chirurghi sottordini alle dissezioni anaLOmiche che si faranno nell'Ospedale e spiegherà loro Ja l ocalizzazione delle vene, déllc arterie, dei muscoli e dei tendini e le precauzioni che dovranno prendere quando cureranno delle ferite e dovranno essere Lagliatc delle carni e fare delle incisioni e darà loro tutti gli insegnamenti necessari per apprendere bene l'arte.

Il Maestro Chirurgo destinato a servire negli Ospedali al seguito dell'Annata avrà in mare le stesse funzioni che, nel Porto, saranno esercitale dal Chirurgo Maggiore.

TJTOLO Vlll

Del Fannacùta destinato Jt(/l Porto Articolo I

li Farmacista dcstiuato nel Pono accompagnerà il Medico e il Chirurgo nelle visite che essi faranno agli ammalati e ai feriti dell'Ospedale per ricevere , per isc1itto, i loro ordini circa i medicinali che debbono essere somminisLrati, li farà prendere alle ore presc1itte e provvederà a Llllli gli aiuLi necessari al servizio degli ammalati. li

Egli sarà incaricato della forni1ura di Lutti i medicinali per gli Ospedali del Pono e dell'Armata, per i cofani cli chirurgia delle navi, ai prezzi saranno regolati dall'Intcndemc.

III

Al rientro delle navi gli saranno consegnati gli ingredienti e i medicinali che dal Me<lico e dal Chirurgo Maggiore siano stati riconosciuti di buona qualità e il loro prezzo gli sarà conteggiato sulle forniture che egli hu-à o avrà falto.

TITOLO L'{

Del Seminario stabilito nel Porto cli Rochejort Artirow I

Il Superiore Generale della Congregazione della Missione, sarà tenuLo, secondo quanto pattuito, a procurare otLO Sacerdoti e quattro Frati della stessa Congregazione nel Seminario e ne l Regio Ospedale di Rocheforl e renderli idonei a svolgere le funzioni di Cappellano sulle navi di Sua MaesLà. Quando non saranno per mare essi vivranno in Comunità, sotto la direzione del Superiore del Seminario. [l

Questi otlo Sacerdoti e quattro Frati, per il loro lavoro e per il 'loro mantenimcnw avranno la somma di 4800 lire di rendita, franca e l ibera da ogni Lassa che sarà pagata dalla Guardia del Tesoro Reale lìno a che Sua MaesLà non li abbia forni Li di un altro fondo di pari reddiLO, sia per unione di benefici o a l trimenti

III

Lo stipendio dei Cappellani. per ognuno, sarà di 400 lire all'anno che saranno pagate dietro loro semplice quietan,:a, quando saranno per mare, dopo

il loro imbarco, ma quando saranno a terra la stessa somma sarà versata dal Tesoriere della Maiina nelle mani del Superiore del Seminario, che avrà cura di conservarla e che verserà loro la somma di 100 me per le piccole necessità, trattenendo 300 lire per le spese del loro mantenimento per un anno.

TV

Per l'abitazione dei Sacerdoti e dei Cappellani sarà utilizzato uno dei padiglioni dell'Ospedale che sarà sempre sottoposto a tutte le grandi e piccole riparazioni e, solo per la prima volta, ammobiliato con tutto il necessario a spese di Sua Maestà, e alt:resì provvisto dei libri di cui i Sacerdoti avranno bisogno, per sé e per i Cappellani, (ino alla concorrenza della somma di 200 lire, che sarà pagata una sola volta dalla Guardia del Tesoro Reale.

V

U Missionario che sarà stato prescelto dal Superiore Generale della Congregazione (che, a suo giudizio, potrà anche cambiario) sarà tenuto a presentarsi al Vescovo di La Rochelle e di ottenere le Lettere per la somministrazione dei Sacramenti e per esercitare le runzioni curiali nell'ambito dell'Ospedale che godrà del plivilegio degli altri Ospedali relativamente all'esenz:ione dalla dipendenza dei Curati.

I Sacerdoti e i Supeiiori del Seminario si dedicheranno all'istruzione dei Cappellani, all'assistenza dei marinai e dei soldati ammalati e ad esercitare la loro missione sulle navi, quando esse saranno in porto o in rada.

vn

A sua volta, ognuno dei Cappel l ani, secondo gli ordini ricevuti dal Superiore, visiterà gli ammalati dell'Ospeda l e; nel caso che qualcuno di essi non avesse le qualità richieste e non viva da buon Sacerdote, il Superiore lo ,;mpiazzerà con altri.

VTTT

li Supetiore del Seminario avrà cura che ogni nave abbia come Cappellano un buon Sacerdote, che conduca una vita esemplare e sia capace ed addestrato per la cura delle anime e abbia l'approvazione del Vescovo di La Rochelle o del suo Grande V icario.

IX

Quando le navi di Sua Maestà andranno per mare, anche se esse fossero solo due , i Missionari designeranno ad imbarcare uno di loro o sceg lieranno uno dei Cappellani che abbia la direzione degli altri Cappe llani e che, al ritorno, renderà coma della loro condotta. A questo riguardo il Missionario o il Cappellano che sia stato prescelto, visiterà gli altri Cappellani della Squadra, per quanto le occasioni potranno permetterlo.

I noltre Sua Maestà ordina ai Comandanti delle unità navali di accogliere come Cappellani i Sacerdoti educali nei Seminari, che saranno loro assegnali dai Superiori e di permettere, senza alcuna resistenza, che il Superiore li trasferisca da una nave all'alu-a, quando egli lo 1iterrà opportuno, nei confronri del loro bene spirituale. Xl

Sua maestà comanda anche agli I ntendenti e a llllti gli Ufficiali di Marina e dell ' Ospedale di appoggiare i Sacerdoti della Missione e ai Cappellani nell'esercizio delle loro funzioni , particolarmente quando si tratti cli impedire le bestemmie, l'ubriachezza , le liti e gli scandali che si potessero ve1ifìcare nell ' Ospedale dei marinai ammalali.

XIJ

Questi Missionari resteranno sempre sotto la speciale protezione di Sua Maestà, senza che gli Intendenti, gli Ufficiali di Marina e delJ"Ospedale abbiano autorità su di essi e non abbiano alcuna chiave, comune o particolare, del loro alloggio e di quello dei Cappellani che non potranno dare alloggio a nessuna persona.

Xlll

L ' I ntendente e gli altri Ufficiali non potranno in alcun modo interessarsi delle cose spiriLUali dell ' Ospedale, né, parallelamente, i Missionari cli quelle temporali: essi avranno, tuttavia, delle chiavi per andare e venire nelle Infermerie e negli altri loca li dell'Ospeda l e quando questo sia necessario e il loro dovere lo richieda.

XIV

La Chiesa e la Sacrestia saranno sempre fornite, a spese dell'Ospedale, dei vasi sacri, delle croci , dei candelieri, degli ornamenti, della biancheria e della sua lavatura, della cera dell ' il l uminazione e di tutte le altre cose necessarie che il Superiore prenderà in carico con inventario, come anche di ciò che sarà destinato all'uso delle Cappelle delle Infermerie.

xv

I Missionari non pagheranno nessun diritto di entrata per le provviste di vino per loro e per i loro confratelli e Cappellani delle navi e ogni anno saranno date loro tre mezze misure di sale per il loro uso.

XVI

Quando essi saranno ammalati i Medici , il Chirurgo e il Farmacista dell ' Ospedale li assisteranno con i m ed icinali dell'Ospedal e e con le loro cure e senza richiedere reu-ibuzione alcuna.

xvu

T Missionari e i Cappellani saranno obbliga ri a pregare ldrlio per la conservazio11e del Re, della Casa Reale e per la prospe1-ità delle Armi di Sua Maestà e reciteranno ogni giorno il Salmo Exaudiat, 1ipetendo tre volte il versetto Signore fa salvo i l Re , aggiungendo la preghiera Pro Rege.

TITOLO X

Dei Seminari siti nei Porli di 1òlone di /Jrest

Articolo I

I Superi ori dei Seminari saranno tenuti (secondo gli accordi con essi stabil iti ) di fornire in perpetuo, con l'eccezione cli quelli della Provincia di Li one, dodici persone della loro Casa, cli vita e costumi esemplari, dei quali nove saranno Sacerdoti e tre Frati nel Seminario di Tolone; e quelli della Provincia di Francia un uguale numero in quello cli Brest, per istruire, nutrire e alloggiare venti giovani Sacerdoti in ognuno di questi Seminari e renderli idonei ad esercitare le funzioni di Cappellani sulle navi.

TI

Quando non saranno per mare , i Cappellani rimarranno in Comunità sotto la direzione e la condotta del Superiore di ogni Seminario e a ciascuno di essi, dal Superiore del Seminario, sarà pagata la somma di 100 lire all'anno per la paga e il mantenimemo, fintanto che alloggeranno nel Seminario o sulle navi o altre località del1a loro Missione.

LII

I Superiori dei Seminari avranno anche la direzione spirituale dlegli Ospedali di Tolone e cli Brest. IV

Ogni Sem inario avrà l'organico di un Superiore, di un Istruttore per servire da confessore ai Cappe ll ani e tenere , in alcuni giorni della settimana, delle conferenze, di due Professori della Casa per insegnare la Teologia Morale e le Matematiche; di quatu·o Missionari per istruire le Guardie, i so lda ti, i m ar inai e le altre persone di Marina, predicare in città e visitare gli amma lati e que lli dell'Ospedale, confessare e fare opera di missione sulle navi e, quando saranno in porto, ci saranno un Procuratore e tre Fratelli per la pane temporale del Seminari o.

VPer il rnalllenimento del Seminario e dei Cappellani di Tolosa Sua Maestà concederà la somma cli diecimila cinquecento lire in benefici e fondi ereditari ammortizzati, franchi e liberi da ogni tassa e in attesa che essi ne usufruiscano , questa somma sa r à pagata annualmente dalla Guardia del Tesoro Reale.

VI

E per il mantenimento del Seminario e dei Cappe!, !ani di Brest Sua Maestà concederà la stessa somma di diecimila cinquecemo lire, cioè tre mila lire cli rendita e beni della Casa di Folgoer unica al Sem inari o; tre mila lire da prelevare sugli Stati di Bretagna e il resto sarà pagato dalla Guardia del Tesoro Reale fino a che Sua Maestà li abbia provvisti di un fondo ammortizzato per unione del B eneficio o altrimenti. vrr

I Religiosi e i Cappellani sarnnno alloggiati a bordo dei bastimenti cui sono destinati con i fondi che Sua Maestà avrà fatto pervenire per questo motivo. vm

Questi du e Seminari godranno degli stessi onori, vantaggi, privilegi, franchigie, esenzioni e immunità di cui godono le Case e le Comunità cli fondazione Re ale, nonché del privilegio di fare enu-are , ognuno, u-e tonnellate di vino in sgravio cli tutti i diritti e ancora di tre mezze mine di sale per ognuno. rx

T Superiori dei Seminari avranno cura che ogni nave abbia come Cappe llano un buon Sacerdote, di vi La esemplare, capace e pratico della condotta delle anime.

XQuando Sua Maestà ordin erà di armare una Squadra di c inqu e navi nei Porti di Tolone o di Brest i Superiori dei Seminari saranno tenuti a fare imbarcare uno o più elci loro Missionari per dirigere i Cappe ll ani della Squadra.

XJ

Ciò che è stata ord inato e rego lato a l titolo precedente dagli Articoli VII, X, XI, XII, Xli, XVI e XVII per il Seminario di Ro chefort sarà segu i to ed eseguito in quelli cli Tolone e di Brest, senza che nulla possa essere cambiato.

Ta b. 1 - REGOLAMENTO DEGLI STIPENDI DEGLI UFFICIALI IMBARCATI

ordinari

ordinari

Viaggi ordinari

Tab .2 - REGOLAMENTO DEGLI STIPENDI DEGLI UFFICIALI IMBARCATI

rez -are Servizio T1·asfusio11ale Milit are

TERRITORIO DI COMPETENZA DEI CENTRI TRASFUSIONALI MILITARI

CTM LA SPEZIA

CTM FIRENZE

CTMROMA

CTM TARANTO

L'estate aumenta la necessità di sangue

Summer increases blood req ue st

R osario Mele

*

* f'residml.P Volontari Sangue e Organi della Polizia di Stato

Riassunto - La donazione è un gesto semplice, indolore e positivo. ''La Donazione non condiziona né limita il tuo modo di essere: è una scelta personale di apertura verso gli altri che aggiunge qualcosa, senza togliere nulla alla vita di ciascuno". (Madre Teresa di Calcutta)

Parole chiave: D o nazione Sangue, Polizia Stradale, ASAPS.

L'elaborazione di questo modesto studio statistico ha l'obiettivo di promuovere la donazione di sangue ed incentivarla nel trimestre Giugno Luglio Agosto. Periodo ddl'anno in cui l'esodo per le vacanze estive e quindi gli spostamenti fanno lievitare gli incidenti automobilistici su strade e autos1.rade facendo aumentare i ricoveri ospedalieri e quindi la richiesta di sangue da trasfondere.

Con l'avvento della bella stagion e si r·innovano g li appe lli alla sicurezza stradale e crescono le raccomandazioni nei confronli degli utenti della strada.

Migliaia sono in tutta Italia i ricoveri ospedalier i di feriti poliLraumatizz.aù a segu ito di sinistri che necessitano di trasfus ioni di sangue Tu tti siamo impegnati a fornire un co ntribu to di so lida1ietà e civ iltà dice Rosario Mele, Rappresentante dell'Associazione dei donatori della Polizia di Stato. Allo stesso tempo s i rinnova la necessità di guidare con cautela e prudenza nel rispetto del co dice de lla strada. ella regione Valle d ' Aosta negli anni 2005 e 2006 abbiamo assistito ad un andamento degli incidenti automobilistici che si è mantenuto su lj velli abbastanza conten uti.

" TI nostro lavoro" , dice Mele "è partito dai dati statistici raccol ti presso la Sezione de ll a Polizia Stradale di Aosta, diretta dal Vice Questore dott. Augusto Canini, e dai dati forniti dall'Azienda Ospedaliera della Valle d'Aosta rispettivamente dal dott. R obe rto Sacco, Diret-

Summary - The donation is a simple, painless ancl posit.ive deed. "Thc clonaùon doesn't influcnce nor clocsn·r limit yow· !ife: it is a persona! choice of approaching to othcr people whitb aclcls somcthing wi1.hout taking away anyL11ing Crnm evcryone's !ife" (Moù1er Teresa of Calcutta).

Key words: Blood donati o n , Traffic police, ASAPS.

tore Sanitario, dal dott. Massimo Pescnti Compagnoni Direttore del Pr onto Soccorso e dal dott. Massimo Moros ini Veronese della Direzione Area Ospedaliera del presidio di Viale Ginevra". el Pronto Soccorso cli Aosta nel periodo giugno luglio agosto 2006 vi sono stati 13.509 accessi dei quali so lo 355 per incidenti stradali di cui 4 7 sono stati i ricoveri per s ini stri su srrada o autostrada.

L e pattuglie dell a P o l izia Stsadale hanno invece rilevato nello stesso periodo 41 incidenti con feriti, di cui 1 incidente mortale, 6 1 persone ferite, 1 morto e altrettanti 74 in c id enti con danni.

Gli uomini della Benemerita hanno invece rilevato nel tr ime st r e Giugno Luglio Agosto 2006 - 52 in cidellti con 10 6 persone ferite e un incidente mortale con 1 morto.

Tutt'altra s t oria se questo dato viene confrontato co n l' a ndam ento su sca la nazionale. N um eri che se confro ntati con quelli dell'intera rete autosu·adale fornisco n o un dato molto più allarmante.

In fatti n e l mese di G iugno de ll o scorso anno, su ll 'intera rete autostradale, secondo l'Asaps, g li operatori della P o li zia Stradale hanno rilevato 3.546 incidenti, con una m ed ia giorna li era della sinistrosità di c irca 11 8 incidenti a l giorno . Le vittime dello stesso mese su ll ' int era rete sono state 50 pari a 1 ,67 al giorno con un sensibile aumento che sfiora il 22% rispet.to all e 4 1 de l gi u gno 2005 I feriti a cui è stato prestato soccorso

sono stati complessivamente 1899, pari a 63 ,ù giorno. I giorni più trabrici sono stati il 2 giugno con 4 morti e 66 feriti e 1· 11 giugno con 4 morti e 72 feriti. Nei 31 giorni del luglio 2006 sull'inrera rete autostradale vi sono stati 74 vittime, 2322 feriti per un numero complessivo di 4082 incidenti stradali. I giorni pii:1 tragici sono stati il I O luglio cou 95 feriti e 8 morti.

Ne ll ' agosto 2006 la Polizia Stradale ha contato 2077 feriti per un numero comp lessivo di 3373 incidenti stradali con 64 vittime. La media giornaliera della sinistrosità sulla rete autostradale nazionale è stata di 109 incidenti al giorno Il 1 ° agosto hanno trovato

ANN02006 U.S.L. VALI.E D'AOSTA

Ospedale Regionale di Aosta

ACCESSI IN INCIDENTI RICOVERI PER MESI PRONTO INCIDENTI SOCCORSO STRADALI STRADALI GENNAIO 4166 85 5

3806 94 6

4276 92 3

3985 106 13

3988 90 8

4044 114 12 LUGLIO

la morte 4 persone e feriti 79 mentre il 22 vi sono stati 5 rnoni i:: 49 fcrili.

l dati raccolti occorrerehbe confrontar li anche con quelli di altre organizzazioni ma bastano per sensibilizzare la cittadinanza, in special modo quella giovane, a met'tersi alla guida della prop1~ia auto sempre sobri e guidare con caute l a , ucl rispetto del codice della strada.

Incidenti

Da ques L ' a1rno i Donatori di sangue e organi della Polizia di Stato lanciano una campagna per la vita invitando tutti e in special modo i giovani a donare il sangue e iJ plasma: proponendo una culLUra della donazione come una scelta di coscienza e di solidarietà.

Come è noto, l a terapia u·asfusionale a tutt ' oggi costituisce un trattamento a cw far ricorso nei casi di necessità e urgenza, per la cura di gravi patologie, pe1· sostenere interventi chirurgici, nella cardiochirurgia e nei u apianLi d ' organo.

Ecco perché diffondere la cultura della donazione di sangue a ttraverso momenti di riflessione come questi ed educare alla so lida1 ictà è fondamental e per far crescere il numero dei donatori.

Dobbiamo tutti sentirci impegnati ad eliminare le carenze di sangue ancora esistenti in alcune regioni per permettere a molti di continuare a vivere.

E' vero, in Valle godiamo di una autosufficienza regionale che fa onore ai tanti donatori ma non dobbiamo abbassare la guard i a.

Donare è un gesto semp l ice, ma di grande solida-

rietà e civiltà. Ognuno di noi potrebbe avere bisogno di questo bene naturale e preLioso.

Quando malauguratamente qualcuno viene a raccoglierti sull ' asfalto di notte, oppure vieni Liraw fuori dalle lamiere contorte di un veicolo e vie11i trasportato in ospedale d"urgenza , interrogati!

Quando la fatalità colpisce il tuo nucleo familiare o un mo conoscente viene investito , interrogati!

Quando interrogati!

La donazione è un gesto semplice, indolore e positivo. "La D onazione non condiziona né limita il LUo modo di essere: è una scelta personale di apenura verso gli altri che aggiunge qualcosa, senza togliere nulla alla vita di ciascuno" (Madre Teresa di Calcuua)

In di1izzati presso il Centro Trnsfusionale dell'Ospedale R egionale di Aosta chiedendo le modalità e i crite1-i di valutazione per la clonazione oppure aderisci a ll e Associazioni di dona1ori e se vuoi sostenere la nostra telefo n a allo 0165 / 279495 ti risponderà un "globulotw" che ti fornirà tulle le notizie utili per una scelta responsabile.

Workshop Oncologico pratico militare

Il 24 Novembre 2007 si è svo lto presso La Cosa Dell 'Aviatore in Roma il 1° WORKSHOP ONCOLOGICO PRATICO MILITARE organizzato dallo DIREZIONE GENERALE DELLA SANITA ' MILITARE in collaborazione con il Collegio Italiano dei Primari Oncologi Medici Ospedalieri (CIPOMOJ.

Presieduto doll'Amm. lsp. Capo Vincenzo Martin es Direttore Generale dello Sanità Militare e dal Prof. Giorgio Crucioni Presidente CIPOMO e alla presenza delle autorità sanitarie delle quattro forze armate e dello GDF, il convegno si è incentrato sugli aspetti epidemiologici delle malattie neoplastiche,sulle modalità di screening oncologico e sullo diagnosi anticipato delle neoplasie con particolare riguardo agli esami annuali periodici necessari all'idoneità fisico per l'impiego del personale militare.

Preziosi ed convincenti sono stati i suggerimenti , sull'aggiornamento e la modifica di tali esami periodici divisi per fasce di età e sesso , scaturiti do uno appassionato e competente tavola rotonda .

24 NOVEMBRE 2007

Casa dell' Aviatore · Viale dell' Università 20 · Roma

La scuola fiorentina e la chirurgia di guerra: la figura e l'opera di

Giovanni Cavina 1940-1945

Fiorentine school and war surgery ,

Giovanni Cavina and his work 1940-1945

Donatella Lippi * Andrea A. Conti 0 Antonio Co nti • Gian Franco Gensini 0 " n1prirlimmt<> di ,111r1/0111ia. l,t,,lugi" I' J1N/ici,w l.egall'. U11il'eni1à d,gli Sludi di Firm,e niparlimmln rii Am, (:n'lim MNlìm Chini,gia,, Uniwrsitrì de1;li Studi di hm1u. - Nmdazione Do-n Cado G11nrr/11. JRCCS hrl'11U'. • 01pllrlimmln di Fisio/1r,fn/ogm (:/jmra, Univm ,/i, deglt Studi di Fim1:e

Riass unt o - La chirurgia di guerra ha ;cmprc rappre~emato un tema di grande interesse ndla storia della medicirn1. Ncll'Ollocen to la scuola fioremina di chirurgia è sta La attivamente pre:,ellle. Nel corso della seconda metà del secolo si avverte la necessità di rinnovare lt• Lecniche chirurgiche , csigeota ancora ben i-appre.~entata, ndla prima metà del Novecento. da Giovanni Cavina, medico e chirurgo. che pre~tò la sua opera in ambedue i connitti mondiali. AlJ'esperienn degl i anni cii guerra è dedicato lo studio racchiuso nel capi1olo "Cinque anni di chirurgia di guerra nell'ospedale della Croce Rossa di Fi r ente''. li no~tro testu presema nna analisi de l metodo scie11ù.(ico di Cavina. ,uuolineaudone la grande modern i tà.

Parol e chiave : Chirurg ia di guerra. Epidemi o lo gia, F e rite, Amputazioni , Te rapia antibi o ti ca.

S ummar y - War surgery has always rcprcscnted a topic of great iuterest in the histor)' of mcrlicinc In lhe nineteelllh tentury the F iorentine surgica l schoo l was alreacly acli\'e lv present. During Llw scconrl ha l f of the nineteemh ceutur> thc nccd fm- a rencwa l or ,urgica l techniques be<.:omes increasingly s1 rong, and thi, same need b felt too, in the first ha l f or tbe rwcnt ieth ccntury, by Ciova1111i Cavina. a physician and surgeon, who ,,orkecl both in the fint anrl thc seconcl World Wars. To his expe1·ience of the years of war is dcvoted the analysis comained i11 thc chapt<T ·'Fivc ycars of' ~urgcry i11 the hospital of thc Red Cross or Florence··. Our 1ext proposes an app1-aisal of Ca,·ina's sciemific mcLhod, poinling m1t also i l$ grcat rnodernity.

K ey word s : Wa r s w ·gcry, E pid e miol ogy, Wo unds, Amputati ons , Antibi o tic th e rapy.

In troduzion e

Nella storia della medicina la chirurgia di guerra h a sempre rappresentato un argomento di estremo interesse, su cui si sono confrontali i grandi medici del p assato, i quali, spesso, hanno tratto innegabil i vantaggi da ll a pratica svo l ta sul campo di battagl ia, dalla più re m ota antichità, come ne l caso di Galeno, all'esperi enza di Ambroise Paré, in pieno Cinyuecento.

Il rapporto tra le modifiche delle armi e la para llela evoluzione delle tecniche chirurgiche si intensifica progressivamente e la capacità di fronteggiare situazioni operatorie nuove, lega te a danni diversi, diventa un prob lema emergente.

Ne l corso de ll' Ottocento la Scuola fìore11Lina di ch i rurgia, che rappresen1a un caso senza soluzione di continu1ta, mentre, nel resLO d'Europa, la chirurgia stava so l o allora emancipandos i dalle discipline

mediche, è stata auivameme presente: alcuni grandi chirurghi presLarono la loro opera in occasione delle campagne militari delle guerre d'indipendenza, come Ferdinando Zannetù o Carlo Burci. autor i di una se1ic di swdi, volli all'inquadramento delle ferite da armi da fuoco e del loro trattarncnto(l,2).

Parallelamente alla e\'oluzione della chirurgia, nel corso della seconda metà cle ll 'Ottocento si assiste progressi\'anwnte a un cambiamento delle armi in uso, che determina , a sua volta, la necessità di rinnovare le tecniche chirurgiche: paradigmatica, da questo punto di ,·is1a. è la figura di Giovanni Cavina, medico e chirurgo che. avendo prestato la sua opera durante <1mbedue i conflitti mondiali, può essere considerato u11 testimone importante cli questo processo(3).

Giovanni Cavina

Nel 1915 Ca,·ina. che si era laureato a Bologna nel ID 11, ciuà in cui L'ra anche sùtto assistente ne l l'Ospedale Maggiore. ~i trasferiscé a Firenze, nella Clinica Chirurgica diretta da Enrico Burci: scoppiata la guerra italo-ausu-iarn, viene inviato a prestare sen-izio in zona di guerra, come sonotenente medico de ll a Croce Rossa I taliana (C::R I).

Fino al 1917 Cavina mantenne la direzione del 1° Reparto di Chirurgia presso l'Ospedale di Guerra di Ci\idale del Friuli e fu poi trasfc1ito in varie a l tre zone cli guerra: nel 1919, collocato in congedo. aveva curato 7500 militari, aveva eseguito 17 17 interventi ccl era StalO insigni10 di importanti riconoscimen t i.

Risalgono a queslo periodo alcune sue pubb li caz ioni di med icina e chirurgia mil i tare volte a inquadrare le situazioni maggionneute ricorrenti negli anni de l conniuo, .. ferite da arma da fuoco, congelazioni gravi dei piedi, mwn1a tism i comuni, affez . ioni chirurgiche spontanee" ( 4), che rivestono particolare importanza, sia perché si u-atta cli rendicont i staùstici interessanti. sia perché l'a111ore propone sempre una 1iflessione di carattere recnico-scienrifìco, inse rendosi nel dihau i ro internazionale re lativo a ll e prob lematiche affrontate.

Ne l momento in cui scoppia la seconda guerra mondiale. Cavina è di nuovo a Firenze, primario chirurgo nell'ospedale cli San Giovanni cli Dio: dichiarato indisponibi le, dirige nello stesso tempo l'Ospedale che la CR I appronrò all'in1erno dei locali dell'Ospedale di Santa Maria Nuova.

All'esperienza di questi anni di guerra è dedicato uno studio di estremo interesse, racchiuso nel capitolo "Cinque anni cli chirurgia di guerra nello speciale della Croce Rossa di Firenze", che costituisce una esauriente trattazione di molti aspelli della medicina cli guerra(5).

In effetti, il capitolo si articola in diverse parti legate tra loro: introduzione, obiettivi della relazione e note di epidemiologia; carallcri, topogralia e trattamento generale delle ferite; amputazioni: cause cli mortalità; terapia antibiotica delle ferite; conclusioni.

Cavina, che g ià nella esposizione chiara e lineare mette in luce una sisrematicità di approccio alla materia medica, evidenzia subito le differenze tra le caratteristiche medico-sanitarie della guerra oggetto della sua trattazione e quelle della I guerra mondiale, cui pure aveva assistito, notando che nel secondo conflitto è profondamente murato il quadro clinico dei feriti. Accanto a considerazioni prettamente cliniche Yengono proposti daLi epidemiologici di imeresse: è riportato il numero totale dei ricoverati, la cui tipologia viene distinta in feriù, congelati e traumatizzati comuni. Anche il tasso di mortalità grezza Yiene opportunamente segnalato, nella piena coscienza del fatto, evidenziato in modo esplicito dal Cavina, che proprio la mancanza di dati epidemiologici ql1antitativi osservata dopo la I · guerra mondiale ha precluso una analisi dettagliata in termini sanita1i. L'esigenza di quantificazione in campo medico-chirurgico informa tutto lo scritto, e presenta, negli ann i '40. un carattere di modern ità ne l panorama clinico nazionale.

La sezione dedicata ai caratteri, alla topografia ed a l trattamento generale delle ferite si apre con una accurata descrizione delle armi che hanno causato le ferite stesse. e più in anche per i "non addeui ai lavori". Cavina rileva con precisione le novità del secondo connitto rispetto al p1imo, in Jnirnis l'uso di mine anti -uomo, che causano ferite d iverse da que l le osservate nel passato. La desc1izione della topografia evidenzia la rigorosa documentazione quantitativa che Cavina mette a disposizione dei co ll eghi e, più in generale. di tutti gli interessati. L'autore mostra di conoscere bene la letteratura pertinente, e cita fomi tedesche che riportano la distribuzione delle ferite nei diversi eliso-etti corporei.

Accanto a ll a precisa descrizion e dei caratt.eri de ll e ferite, in cui Cavina d imostra attenzione e perizia, nel solco della mig liore trad izione ita li ana, riemerge con decis ione il rilievo che l'autore attribuisce al dato qnantilativo. l n un passo panirolarmeme signifìcativo

Cavina sc1ive: e vi chiedo scw,a SP mi indugio 111'! rom1111irnrVi lultP q11esle cifrP, ma io so1t0 amante delle slatisliche, perché J,mso che nelle srienu cosi iluisrono il solo mn:z.o f1n avvicinarsi nlla verità». 11 brano è interessante e moderno da più di un pnnto cli vista. Al di là della passione per i numeri, infatti, traspare chiaramente l'idea che la medicina sia una scie1ua - ed oggi si tende a vedere la medicina come una scienza probabilistica - e che la definizione quantitativa cieli' osservato sia un ottimo s trum ento "per avvicinarsi" alla verità. E' noto che l e certez7.e in medicina sono davvero rare, e che una ragionevole sicurezza, un'alta probabilità , sono gli obiettivi di quella che oggi chiamiamo Medicina Basata su lle Evidenze, quell'approccio che, appunto , lungi dal ritenersi la panacea di tutti i problemi clinici, si configura più appropriatamente come un tentativo, metodologicamente corretto, di avvicinarsi alla verità sostenuta dalle prove scientifiche(6).

li conce tto di definizione di probabilità, un cardine della medicina moderna, si riaffaccia decisamente

anche 11ella parte dedicata al trattamento delle ferite degli arti; l 'analisi delle evidenze disponibili (tratte perlopiù dalla lencratura medica tedesca) permette a Cavina di proporre qual è il grado di probabilità di salvare un ano attra\'crso un certo Lrattamenro. Viene riportato che precise caratteristiche della ferita permettono di stratificare il rischio attuale cd atteso, e cli conseguenza consentono una stima delle probabilità cli successo del trattamento. Viene anche segnal ato che l'infezione della ferita rappresenta un fattore condi, zionante la terapia e la prognosi, come pure è 1iportata la temporizzazione della rnanifestazio11e clinica dell'infezione. L' esame obietLiYo non è affatto rrascurato, e la sequenza di operazioni necessarie alla gestione chirurgica della ferita, dalla tricotomia alla detersione, dall'irrigazione alla rimozione del coq)o estraneo, viene passata scrupolosamente in rassegna. li ruolo dell' anestesia, dcll ' ernos1asi e <lel con I rollo strumentale (radio logico , il solo possibile negli anni '40) in una v isione davvero moderna, acquistano pieno risalto procednralc. In panicolare, l'importanza della

fig l - Tr05porto di un fe r/io nella Primo Guerra N\ondia l e

radiologia medica è cviden/iata da Ca\'ina, al cui romucto equilibrio, comunqu<', non 1-fuggono ceno le difficoltà mganiuath<' opcr..tthe e logi,tirhe lcg.Hc in particolare a ll 'esame r.idiologico.

C:a\'ina non trascura il rilic\'o dell'appropriato trattam('nto dellt' frattun al contempo sottolineando che è la terapia ddl'infc1ionc il punto etilico del prore~so di grsL i one del e del ferito di guerra. Per 11oi oggi queste m,en-a,ioni appaiono for,;e scontate, ma l'accenno alla di,·er~a - diremmo oppo~tavisione che del problema avc\'ano illustri medici contemporanei del C,wina, come egli ,tc~so ricorda, fa rilk11erc ancora una ,olta -.11lla motk·rnità dcli ' approccio elci nostro aurore. Dopo una brt"ve traua/iouc cieli<.' tec.nichc di rie.hl/ione delle fratture , Ca\'ina richiama con, igore l'aucn,ionc ,11 quali siano gli obiettivi del Lra1t;unento in 111cdicina, cd in\'ita i collc•ghi a 11011 inòulgcn: in tecnicismi, dal momt'lllO che "quel che soprattutto conta è di ~al\'are l',1rto e la vita del povero rei ito. Al resto si rimedierà poi, in secondo tempo" La precisa individua1ione d('gli obieui, i nwdico-sa11itari qui dichiarali con un sussulto cli pragma1ismo, è uno dei rondan1t·11ti dell'insegnamento ddla metodologia clinica, rosi conw oggi la ,i ime){11a agli studenti ciel cor,o di laurea in medicina e chirurgia(7).

:'\cl ~eguiLO Cm'ina esprime la propri,1 documentata contrariet.-'i ,ùla ,mura immediam delle ferite. conmuil·tà dettat.1 dal timore "di sC:•ppellirc i microbi nella profondità dei tess111i e metterli così 1wlle condi7ioni di acquistare l,1 massima ,irule111a. specialmeme quando ~i ll,ltUl di anaerobi··, il che. nella ,isione dell'autore, cletcrrnina in ultima istama la net'essità cieli' arnpuW7ione.

Le an1put,1zio11i sono oggetto di val11taz io11c approfondita: delle diH•ri-.c tecniche' sono an,1linati i tempi. la pos!>ibilità di emmtasi, la ,u-,cetlihilità del moncone alle ink7ioni, e perfino l'estetica, il che teslimonia d(·lla semihilità cld medico anche in !-.Ccnari di guerra. \uenLionc- e mockrnità ciel Ca,·ina si coniugano anc.ora più compiutamente nella sua invoca1.ione di ~lrume111i chirurgici più moderni di quelli per lui disponibili, in p11111i1 la sega rirrola1e elet1rica, nell,1 prospeui, a di una otumi11azione degli aspetti critici anali11ati in prect'clen,a (ridu7ionc dei Lempi operawri, miglioramen10 delk capac i1à emo"atiche. maggior<' precisione- del taglio con mìnore po,sibiliL,ì di infc1ioni sovrammesse).

Con rikrimcnto alla mor 1alità. -.ho< k, anemia. ,ctticcmia, gangi ena ga,~osa e 1c.·tano rappresenrnno, ncll,1 casistica cli Cavina, i principali determinanti. i\ccanto alle cau,c emocliuamiche in se1l!>o lato (,hock ed anemia). ,i stagliano con for fil le caust· gent'ralmen te infettive, cd è a11chc per qucsLo 11101ivo che la 1ratta1ione clw il ·•consulente e chi, urgo operaLOre" (;iorn11n1 Ca\'ina fa della "~ulfamido-tcrapia", come viene da lui chiamata, e più in generale della terapia an1ibio1ica delle ferite, me1 ita un approfondimento. alla luce cld rigore del mewdo di analisi.

E' noto che una delle prime applicazioni cliniche elci sulfamidici risale a l 1936. e precisameme come trattamento delle infc,ioni puerpenùi asni\ibili allo streptococco emolitico, e che nel 1938 \'Clllle introclotta i11 terapia la sulfapiridina, il capostipite di una lunga serie di sulfamidici. E' al contempo da ricordare che la cliffu,ione in Italia di t,tli farmaci era ant'ora limitata nel quinque1111io 1940-1945, quello prei.o in esame dal

Fig 2 · Solo operoror,o nello Secorid , Gue,,o Mondiale

Fig. 3 SoccO(so d, un fen to nello Secondo Gverro Niond,ole

Cavina nella sua reJa7jone. Le esperienze terapeuLiche sull e infezioni in campo militare erano ancora più ridotte, come evidenziato dallo stesso autore.

La descrizione di Cavina è improntala a l massimo rigore; egli infatti precisa subito che l'approccio da lui privilc~iato negli anni di guerra non è stato sostenuto, per motivi contingenti e logistici, da quella sistematicità c h e sola può dare garanzia di attend ibilit à. Giovanni Cavina traspare dallo scritto come un medico aggiornato ,che conosce la prassi terapeutica, comprensiva dei dosaggi, dei medici del Governo Militare Alleato, e che ne discute con equilibrio efficacia (confrontando le diverse vie di somministraz ione), sicurezza (soffermandosi sug li effeui collaterali piti frequentemente riscontrati) e tollcrabili1à, sottolin eando al contempo che i co ll eg hi anglo-americani somministrano pressoché invariabilmente i sulfamidici in associazione alla "famosa" penicillina.

l risultati della antibiotico-terapia descrilli da Cavina in corso di setticemie e sctticopiemie purtroppo non appaiono incoraggianti, in termini cli va lu tazione della mortalità dei feriti. qualunque sia la modalità di somministrazione dei sulfamidici (orale, parenterale, topica). A conferma dei propri dati Cavi.na cita fonti mediche tedesche che hanno usato gli stessi farmaci in corso di infezioni chirnrgiche. Cavina invoca pertanto una "peremoria dimostrazione'" (oggi la chiameremmo "evidenza") di un effetto sicuro elci sulfamidici nelle infezioni da streptococco, l'agente considerato il bersaglio preferenziale della sulfamidoterapia.

Cavina discute anche l' ezio logia delle infezioni delle ferite di guerra, osservando correttamente che una notevole quota di tali ferite sono infewue da più agenti, e non da uno so l o, e mostrando di conoscere l 'azione batteriostatica, e non già battericida, dei su lfamidi ci.

In chiusura della seàone dedicata alla terapia alllibiotica, Cavina formula l'augurio che la penicillina. l'ultimo ageme anti microbico comparso a ll 'orizzonte (r icord iamo appena che proprio nel 1945 a Fleming, Florey e Chain fu assegnato il Premio Nobel per la Medicina per la scoperta dell'azione anùballerica del Penicillium notatum), mantenga anche in campo chirurgico le fondate promesse- di effìcacia e sicurezza riscomrate in altri amb iti . Vale la pena riportare nn passo della t.rattazion e di Cavina, che oggi ha la stessa attualità c h e aveva nel 1945, quando è stato vergato: " ... in clinica e soprallULto in fatto di terapia non bisogna avere nessun preconcetto. E' cl'11opo ragio-

nare solo sui fatù 1igorosame11Lc dimostrati, sceverando il vero dal falso. il certo clall' inceno e dal probabile, tenendo altresì prcseme che le scoperte di laboratoiio non debbono essere mai trasportate senz'altro sul malato". Quesro passo richiama alla nostra mente le parole di uno dei clinici italiani più celebri, qncll'Augusto Muni che non a caso anche CaYina cita in chiusura del suo capitolo. Augusto Murri scriveva infatti nel 1908 che "C'è un· impotenza co ll ettiva, la quale nasce da 111t.to quel!' ignoto che gli sforzi degli investigatori passati e presenti non han poLuto dissipare. Però c'è anche un'impotenza individuale, che nasce dall'uso o manchevole o errato delle nozioni che già fan parte del nostro comune possesso intellettuale. Dunqu«:' la mira d'un i nsegnantc dovrebbe tendere sopra LU tto a diffondere il retto uso del noto", un monito allr1 ricerca del "vero , cd alla sua diffusione estesa tra coloro con cui condividiamo la nostra esperienza medico-assistenziale.

l ,a condi\ isione di questa esperienza è, nello scritto di Cavina, informata ad una correttezza esposi ti va e

fjgg. 4 ,5 - Soccorso d1 feri ti nello Seconda G uerro Mondiale

ad un rigore metodo logico che non sono mai disgiunri dal "sincero entusiasmo" e dal "senso di amo1·evole pieLà verso cenlinaia di pove r e vittime innocenti'', come il militare Cavina scrive nelle ullimc 1ighe della sua relazione.

La lezione magisrrale di Cavina è tutta qui, ne ll a mirabile si n tesi cli rigore scientifico, spiri to critico, passione professionale e comprensione umana che l'autore sa trasmetterci vividamente ancora oggi, quando rileggiamo le sue pagine a p iù di dieci lust1i di distanza.

Bibliografia

1. Zanne tti F.:

Rendiconto generale del servizio sanitario dell'armata toscana spedita in Lombardia per l,n prima g11erra del! 'indipendenza. Firenze 1850.

2. Burci C. :

Intorno alle ferite da arma da jiww osservate P rurate in Lombardia. durante In ra111pagna del 1848 Pisa 1849.

3. Cavina G. : Curriru/ um. Bologna 1929.

4 . Cavina G . :

La mia attività rhirurgi,ra nella wande guerra (24 maggio 19 75-22 settembre 19 I 9 ).

Rendiconto sLatistico-operat.ivo, Faenza 1920.

5. Cavina G .:

Cinque anni di chirurgia di guerm, A A. V.V.. Cmce Rossa lialiana, Osj,ednle cli S. Maria Nuo11a in Firenze. Firenze 1945, pp. l-22.

6 . Gensini G . F. , Conti A. A . :

A ModPl.for lntegrating Evidmre-based Medirinf Teaching thr&ughout lhe Undergraduatf' Medico/ CoursP. l\1EDIC 2000; 8: 146-50.

7 . Trohle r U.:

To i mpwve lhf' evidenre oj medicine. The 18th ceni LII)' British migins oj a criticai approad,. Royal Collfgf of Physitians o/ FAinburgh. Edinburgh 2000

Conoscere , prevenire e gestire il risch io clinico : ipotesi applicazione della metodologia HFMEA

"Può sembrare un principio singolare da esprimere, eppure il primo requisito di u,1 ospedale consiste nell'evitare danni al malato"

Flormce Nif!:hlingale, Noln on f!ospitals ( 1893)

Introduzi o n e

Abbiamo assistito negli ultimi decenni ad alcuni cambiamenti del nostro contesto socio-sanitario. Se fìno a pochi anni fa, in Italia, il paziente-tipo era co11sideraLO '•passivo" (definizione tratta da uno studio del Censis, Rischi ed erro1i nella Sanità italiana) , oggi non lo è pili.

La passività intesa come tendenza ad individuare nel medico una posizione dominante, a rispettarne le prescrizioni senza chiedere t.rattamemi specifici e, soprattutto, a fidarsi ciecamente di lui.

L ' eumto avverso legato alla prestazione sanitaria. era considerato e accettato come una fatalità e non come un errore. Oggi, lo stesso pat.iente è un consumatore razionale, che si rapporta con il medico su un piano di parità. E' diventato sempre meno disposto ad accettare l'errore come evento fatalistico ed è attento alla qualità dell'assistenza che gli viene erogata. 11 rapporto u-a cittadino e ambiente sanitario è mutato radicalmente , a confermare tale concetto è la nuova connotazione che li viene attribuita nella terminologia delrospedale-azienda, non più /Ja zienle ma ttlen/e-cliente.

Il medico, l'infermiere e tutto l'ospedale, perdono , pertanto, l'aurea cli insindacabilità e dive ntano responsabili dal punto di vista giuridico.

Di fatto non si può fare prevenzione nella sua accezione più alta se non si informa e si fonna, c ioè se non

Mflr. 1• Cl. (n/\. 1, Doli.), Dì(esn11 - Ro'11a. w;,l1erdecaro@tin.il

si responsabilizza: il rischio clinico va individualo e lottalo in tutte le sue sfacceLtawre soprattutto da chi ne è diret.t.amente coinvolto.

li sistema sanitario è un modello organizzativo mollo complesso. ed essendo composto da variabili diverse, potenziano in maniera esponenziale il livello di rischio e di errore: il paziente, le variegaLe esperienze professionali rhe qui interagiscono e i diversi modelli gestionali, sono espressione di tale modello.

A tutto ciò segue un elevato e conLinuamente crescente livello di avanguardia tecnologica.

Non è possibile climiuare de l umo l'errore umano poiché intrinseco alla sua stessa natura, "We cannol chan{!;e the hwnan r.onditions, bui we cari rhrmgP the condilions muler wirh ltuman work''.

Consapevoli dell'impossibilità di eliminare del tutto gli errori in sanità, si evince la necessità cli creare straregie idonee al comrollo e alla difesa del sistema.

Secondo Novaco e Damen (2004) nelle organizza:doni sanitarie esistono vari contesti in cui possono essere individuati fonti <li rischio (sicurezza ciel personale, sicurezza ambienti e attrezzature, emergenze esterne rischi finanziari per danni alle persone).

Tale elaborato ha lo scopo cli individuare le strategie per la gestione e la prevenzione del rischio clinico, spinti dalla convinzione che nessuna su-aLegia e forma di prevenzione possa dare risultati validi in efficacia ed efficienza se non condotta direttamente cd in forma attiva.

Cos'è il rischio clinico

Dalla necessità di gestire al meglio il sistema sanitario, mig liorandone gli esiti, nasce il concetto di ''Clinica[ Governa11ce" , ossia "il contesto in cui le organizzazioni del SSN si rendono responsabili ciel miglioramento continuo della qualità assistenziale e mantengono elevali livelli di prestazione, creando un ambiente che favorisca l'espressione dell'eccellenza clinica".

Parte integrante del "Governo della clinica", è la gestione del risch io, attraverso cui possiamo progettare, organizzare, valutare e migliorare la qualità del sistema sanit,•u;o.

Infermieristica

Per lischio cl i nico s'intende la probabilità che un paziente subisca un danno a causa delle cure sanitarie prestategli durante la degenza, che causa 11n prolungamento del periodo cli degenza, un peggioramento delle condizioni cliniche o la morle (Anonymous. 2004). Gestire il rischio clinico è si una responsabilità dei professionisti ma è principalmente una strategia mrmagerialR ,-ichiedente la raccolta continua dei dati e l'attuazione di una metodologia che consenta di ridurre gli eITori con una metodologia attiva. Gestire il rischio clinico significa auuare un percorso metodologico che consenta di ridurre gli errori ed i costi da questi provocati.

Obiettivi della gestione del 1ischio clinico sono:

• Ridurre il verificarsi degli eventi awersi prevenibili;

• Minimizzare il danno causato dall'evento avverso;

• Diminuii-e la probabilità che siano intraprese azioni legali da parte dei pazienti;

• Contenere le conseguenze economiche delle azioni legali

In sintesi gestire il rischio · clinico significa p1-evenire gli incidenti per non pe'ggiorare lo stato di salute delle persone, dim i nuendo così anche i costi addizionali dell'assistenza sanitaria.

Va comunque ricordaLO , che anche se non ci fosse un risparmio economico, questi programmi andrebbero ugualmente attuati per il dovere di non nuocere ai pazienti e per garantire-la sicurezza dei professionisti.

E' indispensabile sottolineare che la gestione del rischio e penanto il controllo dell'errore, richiede una nuova visione, un nuovo approccio all'errore, dove il focus non sia rappresentato da chi ha commesso l'errore o l'om issione, al fine di individuarne la responsabilità ed attribuire la co l pa, bensì dal sistema nel qua le i professionisti operano, ciò al fine di individuare i punti deboli che ne hanno consentito i l ve1ificarsi. Imparare dall'errore per anticipare l'errore.

Per cui se l 'e rrore è stato sempre un evento da nascondere e da atu·ibuire al singolo, ora diventa occasione di miglioramento e ripresa del sistema. L'errore viene quindi inteso come risultato di una interazione tra difett i umani , tecnologici, 0t-ganizzalivi, procedurali e cultura l i. Ed infatti è ben documentato in letteratura che solo il 27,6 % degli errori sono dovuti a negligenza, imperizia e imprudenza (quindi dipendenti dal singolo). Il 72 ,4 % degli errori è dovuto a problemi organizzativi (Fain, 2004).

Secondo D. M. Berwick "ogni miglioramento è conseguenza di un wmbia:mmto"; naturalmente nel l 'ambito

Giornale

sanitario tale cambiamento dovrà prevedere la creazione di percorsi metodologici corretti ed in primo luogo dovrà favorire il cambiamento culturale dei professionisti che entrano in gioco, garantendone contemporaneamente la loro t11tt"la.

La gestione del rischio infatti prevede:

• La formazione: Per acquisire stnnnenti metodologici necessari al cambiamento;

• L a condivisione: di ogni tappa del percorso , perché siano i professionisti a gestirlo;

• La consul enza metodologica: perché nessuno venga mai lasciato solo ad affrontare siruazioni difficili.

Di ffus io n e del rischio ne i s istemi sanitari

Il rischio clinico è più diffuso di quanto si possa pensare. Disponiamo di diversi studi che hanno indagato l'incidenza dei rischi clinici ma nessuno di questi ha riguardato il territorio italiano. Un ultimo studio internazionale è stato condotto in 18 ospedali britannici ed è stato pubblicato nel 2005. Questo studio ha stimato 572.000 eventi avversi e 840 decessi.

Gli altri studi esistentj, eseguiti negli USA, Nuova Zelanda ed Australia, pubblicati tra il 1991 ed il 2001 riportano una percentuale di eventi avversi e mortalità come riportato nella tabella 1

11 primo studio (Leape et al. , 1991) è stato condotto negli USA su un campione random di 30195 dimissioni ospedaliere awenute in 51 ospedali dello stato di New York (anche gli ospedali sono stati scelti in modo random). Gli eventi avversi riscon u-ati riguardavano il 3-4% di tutti i pazienti ricoverati. Di questa percentuale, i l 7 % dei casi era sfociato in disabilità permanente, i l 14% in morte.

Lo studio di Kohn et al (Kohn et al., 1999) ha stimato che su 34 milioni di ricove1i annuali in tre stati americani , ci sarebbero 44.000 morti per errori medici negli Utah e Colorado, 98.000 morti nello stato di New York. Solo 7000 morti sarebbero causati da errori legati a farmaci. Secondo quesli autori sono le vulnerabilità dei sistemi sanitari a provocare morti e non le carenze dei singoli.

Vincent et al , (Vincent et al., 2001) hanno preso in esame 1014 cartelle cliniche di due ospeda l i londinesi (repani di Chirurgia, Medicina, Ortopedia e Ostetricia. Cli eventi avversi 1iguardavano una percentuale del 10,8% dei pazienti e, in una percentuale variabile dal 33 al 71 %, questi eventi avversi erano evitabili . Lo

TAB l · PERCENTUALE DI EVENTI AVVERS I E MORTALITÀ CA USATA DA EVENTI AVVERS I (OSPEDALI PER ACUTI).

( Lc•apc e1 al., 1991) ( Kohn Cl al., 1999) ( Wilso11 cl al.. 1995) ( Da,b et al., 2001) (Vincent , Neale, Studio

Pae~c l 'S, \ l 'SA

facllli 3,ì"'c 4<•!. t\w{'n,i "

ste,,o ,wdio ha anche: quantificato i costi dmuti al so lo prol11ngamc11Lo della degenza che si aggiravano attorno alle 290.000 sterline.

Lo s tudi o di Wilson et al. ( \\'ilson et al., 1995 ) condotto in Australia, ha prc,o in ras5egna 14 .000 cartelle cliniche provenienti da 28 ospedali. La percentuale degli ewnti awer<,i era qui del 16.6%. il 50% dei quali erano prevenibili. Il 13 ,7% degli eventi avversi aveva provocato disabilità pe1 manente , il 4,9 %, la morte. Anche qui è stato calcola to il costo economico clw si aggira\'a attorno ai 4,7 miliardi di dollari annui.

Se è vero c he gli s1udi epidemiologici sull'errort> in sanità nel mondo sono ancora insufficit·nti, in Italia que~ta lacuna è ancora maggiore.

Da 11n ot1imo dossier, voluto da Cincas in collabora1.ione con la Zurich Consulting, si evidenzia che in Italia , su cirrn 8 milioni di pa,ienti ricovcrnti ogni anno, il 4% (circa 320.000) subiscono danni o conseg11cn1e più o meno gnivi che potrt>bbcru essere evitati.

Di ques ti, una cifra \'ariabilc tra 14.000 e 50.000, mnoiono per cause dirette e::d indirelte dovute ad errori clinici o càlliva organinazione delle strutture sanitarie. Ciò giustifica l'elenllo aumento. nell'ultimo decennio, delle cause c i,ili e pena l i in ambito sani tario.

T i po logie di errore

" L'errore è il fallimento di una sequenza pia11ifica ta di azioni mentali ed att i vità nel raggiungere l'obiettivo desiderato ch e 110 11 p u ò essere attribu i t o al caso ".

1 ra le teorie e gli ~tudi più accredit,Hi in tema di errn1 e e rischio clinico , vi sono quelli di Rn,~011 e Rw,mmsen. G Mcd Mil .

\\'o loshynowyrh, & M. , 2001) ,\mtralia uova Zelanda Regno Cnito

Nel 1987, Rasmussen propose una classificazione che delineava u·e tipi di compo rtamento umano:

1. Knowledge-basNI hPhaviùu,: comportamenti messi in atto quando ci si tro\'a cia\'anti ad una situazione sconosciuta e si deve attuare un piano strategico per alluarla, richiede il maggior impiego di conoscen?a;

2. Ruled-bw,ed bPha11wor. si auuano dei comportamenti già prescrirti in particola1i circostan1e , definiti come i pitì idonei , la difficoltà sta nell'identilkare la miglior norma ~pccifica per ogni circoscan,a; '.l. Skill-/Ja11'd behrmiow: componamcnto automatico da attuare in condizioni di routine. si traila quindi di una rea1ionc automatica allo stimolo. Ovviamente l'acquisizione di tali comportamenti è in sequenza, ciò significa che i comportam<'nti skillba.sed no11 sono innati, ma questi de1irnno dalla cono~cenza e dalla capacità di elaborare solu,ioni al problema. L'errore s'instaura a rulli i livelli con cause diverse.

Su questa ba~c. Reason a partire dal 1990. ha esteso la classifìcazione degli errori, disLi n guendo:

I gli errori che ~i verificano a livello di abilità ·'slips", l'operatore sa come svolgere un dato lavoro ma lo esegue in maniera scorr<::lta r ispetto alla procedura; 2. gli errori legati al fall i mento della capacità mnemonica "lapsl'S''. ationi di,·crse dal risultato previsto; li. errori commessi ne ll 'csecnzione pratica detraLione , "mislahe.s'' quando il raggiungimento dell'obiettivo , der iva da scelte l attiche (deliberatamente inappropriarc) e mcui inadeguati, questi ultimi errori volontari.

A partire dal 2000. Rea~on propone un approccio sistemico aJ problema dell'errore , formulando quella che può essere delìnita come teoria d egli errori latent i.

In un sistema organizzativo complesso, nel nostro caso l'ospedale , gli errori latenti sono quelli che di per se sono incapaci di determinare un incidente e tali rimangono sino a che situazion i facilitanti e altri fattori connessi, ne determinano la trasformazione in evento conclamato

Si tratta in genere di cause legate spesso a errori di progeuazione, carenze nella manutcnz.ione, insufficiente addestramento, carichi di lavoro mal ripartili e difeui di leadership.

L'evenco avverso è uu qualsiasi evento che non sia la conseguenla naturale della malattia; oppure una lesione o menoma.1:ionc o alu-i avvenimenti negativi causati da interventi i.n eccesso in difetto o in 1itardo, tali eventi manifesti sono sulla cima dell'iceberg. Ciò significa che per ogn i incidente che ha avuw luogo, ve ne sono altri che non sono avve11uti solo perché 1111 operatore, un controllo o il caso fortuito hanno impedito che si verificasse. Si tratta dei " 11ear misses event" o quasi eventi, diverso dall'evento avverso, poiché mentre l 'eve nw avverso produce sempre un effetto indesiderabile su l paziente; il near miss l'avrebbe potuto produrre se non si fosse intervenuti in tempo(Cinotti, 2004).

Quals iasi incidente , evento avverso o errore è considerato un evento sentinella ossia un indicatore a soglia zero che deve essere indagato per scoprirne le cause.

Esistono errori latenti nei sistemi e solo quando questi si sommano può avvenire l 'errore. Reason (Reason, 2000) ha rappresentato molto bene quello che può verificarsi in una organizzazione come riportato nella figura 1. I vari buchi del formaggio rappre-

sentano le falle del sistema: solo quando i buchi si allineano gli errori latenti possono sfociare in un errore reale li ruolo del Management <lei rischio clinico è proprio quello di riempire questi buchi (alluare difese di sistema) di modo che, se pure si s latentizzasse un errore i buchi del formaggio non si allineano mai a produrre un errore rea le.

Gli errori ,5anitari più frequenti

La Joint Cornmission (Kohn et a l. , 2004) ha elaborato una statistica degli eventi sentinella più segnalati su un totale di 3197 segnalazioni (Tab. 2).

Gli errnri correlati ai farmaci

Gli errori corre lati alla pres cr izione e somministrazione dei farmaci sono gli eventi avversi più diffusi. Si è visto però che la loro incidenza cambia notevolmente al cambiare dell'organizzazione ciel lavoro. Uno studio condotto in Canada (Balas, Scoll, & Rogers, 2006) ha mostrato che in un periodo di raccolta dati di 28 giorni, un terzo di 502 infermieri dclrarea cr itica , segnalavano errori o quasi errori compiuti nel loro lavoro. Il 56,7 % di questi errori e ra correlato ai farmaci. Anche in un altro studio effettuato un decennio prima (Beckmann & Runciman, 1996) , la maggior parte degli errori (28 % ) erano correlali ai farmaci.

TAB. 2 - EVENTI SENTINELLA PIÙ SEGNALATI SECONDO LA JOINT (OMMISSION.

Suicidio del paziente

Complicanza operatorio o post operatorio

Intervento in sede sbagliato

Errori di somministrazione di farmaci

Trattamento in ritardo

Morte o danno al paziente in contenzione

Caduta (in ospedale)

Errore di trasfusione

Fig. 1 - Modello del fo rma9910 sviZ2ero di Reoson /2000)

Patogenesi dell 'erro re i n medicina:

Ca11.1e rnnotr.

carenn o cattivo uso cli risorse; calliva organizza,ionc dei se, vizi: Cm1diz.io11i di lnvoru. sovraccarico di lavoro; ctdìcit di supervisione, comunicazio11e, tecnolol,{ia, conoscen,a, abilità tecnica; Cau.11' inmzediau~ omissioni, errori, difetti cognitivi, vioh1zioni; .\ferrn11ismi di rontrolln: sottovalutazione o superficialità.

Co m e a ffro ntare gli err o ri in s ani tà : Cli ni c a! Risk M anagemen t

" riconoscere gli errori e correggerli i l pitì p ,·esto possibil e, prima che facciano troppo danno. l'unico peccato imperdonabile è nascondere u,1 errore"

li Risk ~fanagemclll nasce come risposta alla ~nisi del malprac1ice", vcrilicatasi nei primi a11ni 70 11cgli

Usa. inrenti, ata in primo luogo dall' aumento del numero e di onerosità dei rimborsi per errori nelle cure. 'asce quindi , prevalentemente, co1111.: risposta ad un 'esigenza di tipo economico-sanitario, per far fronte a cornenziosità medico-legali. per poi arricchir~i progrcssiva nwnte di valenze etic~deonwlogiche.

I.a gestio,w del rischio clinico, consiste in un si,tcma di lint't' guida, protocolli. procedure, percorsi organizzati, i e attività cliniche, che mirano a ridurre la probabil i tà e l'entità di eYenti potenzialmente ncgati,i, dannosi e inattesi sullo staw cli salute ciel pa,iente. La gestione del rischio clinico può es~ere applicata a ttllti i livelli organivativi del sistema sanita,·io: a livello centrale (ministero e, egione) o locale (a,iendc o unità operative).

Gli obiettivi del Risk ManagC'ment sono:

• approfondire le conoscen1t' teoriche sull'argo111ento "f'norl';

• cviclenzi arl' eventuale ·' mal/Jmclire" inl'crm ieri~ticatecnica nel contesro quoàdiauo:

• eviscerare gli erro,i pos.-.ibili ncll'<--serrizio professionale;

• comprendere ed applicare l'crrore come forma di apprendimento.

Esistono due modalit.ì di gestione d(.'I rischio clinico: la mndalilrì rmlliva <.· la mndalilà /1roalti11a.

In ogni ca~o il percorso di clinica! ri~k management tende a localizzare l'attenzione sul "ro111e•· si sbaglia e sul "peirM' si sbaglia e non ~u "dd' ha ~bagliato.

La modalità rcaui,-a agisce quando l'e, ento awerso si è verificato al fine di cercarne le cause, apportare i cambiamenti e quindi prevenire un ulteriore· evento awerso nel futuro. Una prima metodologia reatù,·a è I' l ncidcnt reporti ng. L' /11 cident reporti ng è una segnalazione spontanea e anonima di eventi awersi. Di solito esistono delle schede apposite per l'incid(.'ntt' reporting nelle quali viene riportato dal compilawre quello che è successo, il luogo, la data e l'ora, le modalità, le cause presunte, le a,ioni i11trapresc e gli esiti.

Per analizzare gli errori accaduti, un metodo utili11ato è il diagramllla di Ishikawa (Fig. 2). Con questo diagramma »a spina di pesce·• è possibile oggeuivarc nmc quelle variabili che hanno potuto contribuire in modo più o mC'no determinante a l verificarsi dell'errore.

Un'altra metodologia reattirn pcr anali11arc gli errori accaduù è la Rool Cause Analn,is. Essa permette di interpretare k cause-radici cli un evento alla fine della sua pre,·en,ione nel fufuro. I ndividuate le cau.~e, poi. si pmsono decidere le a,ioni eia intraprendere.

Una metodologia proattiva: "HFMFA"

Se pur la ge~tionc reattiva sia importante nel focalizzare problemi iilcrnnù ed aiutare a comprendere le cause. siamo tutti per la visione che prevenire è meglio che curare-, questo è alla base della metodologia proat-

G Mcd Mii. 2007; 157(2): 361-370

C8U§ll

Fig 2 Diagramma di lsh,kawa.

tiva. L'ottica preventiva, puntando sempre al miglioramento de-Ila qualità assistenziale, mira a garantire la sicurezza rlegli utenti e degli operatori.

Diversamente dalle procedure reattivi, che si mettono in alto quando l'evento si è verificato, le procedure /Jron.lliue hanno l'obiettivo di ipotizzare i possibili errori che si possono verificare nelle va1ie fasi di un'attività e mettere i11 atto delle sm:ttegie di prevenzione. Una di queste metodologie è la H caltb Care Failure

Mode and Effects Analysis (Analisi dei modi e degli effetti degli errori sanitari) (IIFMEA) (Kohn et al., 2004; Cinotti, 2004). Questa metodologia è nata in campo aerospaziale al fine di individnare in anticipo, per prevenire, tutti i possibili errori che, nell'eventualità accadessero, sarebbero sicuramen Le catastrofici in questo campo. E' una valutazione prospettica che identifica e migliora tappe di processo in modo tale da assicurare ragionevolmente un out come sicuro e clinicamente desiderabile. E' un percorso di analisi interdisciplinare per valutare i processi considerati più rischiosi, identificare potenziali vulnerabilità, creare una mappa dei rischi dell'organizzazione;apportare modifiche per diminuire i rischi. L'HFMEA è una tecnica qualitativa poiché permette di individuare quello che potrebbe accadere se si velilicasse un difetto, una omissione o un errnre; è un percorso quantitativo perché cerca di quanLifìcare la gravità degli errori; è una tecnica previsionale poiché può essere adottata nella fase di progettazione di un 'attività per "metterla in sicurezza··; infine, è una tecnica utilizzabile anche a posteriori, quando l'attività è già in atto ma la si vuole rendere sicura Le fasi della HFME.A sono le seguenti:

l. Identificazione dell'oggetto dell'analisi che può essere un oggetto, un servizio o un processo;

2. l dentificazione di tutte le attività connesse all'oggeuo analizzato;

~- Identificazione delle modalità di guasto o errore;

4. Definizione per ogni modalità di guasto o errore degli indici di gravità, rilevabi lità e probabilità;

5. Analisi e determ i naz ione dell'indice di prior i tà di rischio;

6. Definizione delle azioni da adottare per prevenire, migliorare o correggere i guasti o errori. Si parte con l'individuazione di un gruppo ristretto multidisciplinare appartenente all'Unità Organizzativa. E' ragionevole che il gruppo che analizza il processo sia formato da tanti esperti quante sono le competenze che entrano in gioco nell'effeuiva attuazione del processo.

Successivamente si procede all'analisi qualit.a1iva di un processo (ad esempio b somministrazione della terapia, l'esecuzione cli una procedura invasiva, la preparazione di un paziente ad un intervento chirurgico ccc.). Se il processo è molto complesso si può anche scomporlo nelle- sue componenti elcme11ta1-i (ad es. la somministrazione della terapia può essere scomposta in prescrizione e somministrazione).

Si descrivono quindi tutte le fasi del processo elencando per ogni fase:

• i possibili modi di errori o guasto, ad es-azioni cliniche errate, ritardate od omesse, i difeui cli funzionamento delle attrezzature, le non idoneità degli ambienti o dei materiali , maggiore saranno le competenze dei professionisti chiamati ad intervenire, tanto più sarà la loro capacità di individuare potenziali guasti od errori;

• i loro effetti, da quelli di lieve entità sino a quelli catastrofici;

• le loro cause potenziali.

Terminata l'analisi qualitativa si esegue l'analisi quantitativa. in quanto agli elementi individuati viene associato un giudizio di valore che va da O a 10, esattamente si va a quantificare la probabilità che esso si verifichi, la gravità dei suoi effetti e, inlìne la sua rilcvabiliL-'I (ossia quanto ci si può accorgere o meno che quell'errore si possa manifestare. Probabilità, gravità e rilevabilità di un errore hanno tutte una scala da 1 a 10 che moltiplicandosi tra loro danno l'lnclice <li Probabilità di Rischio (TPR) che va da 1 a 1000.

Tutte e tre le scale hanno un punteggio eia I a IO che \iene attribuito dal gruppo di lavoro che uLilizza l'HFMEA.

La scala della probabilità ha un punteggio, come abbiamo dello da 1 a 10, dove I significa che un errore è estremamente improbabile che si verifichi, 1 O, invece, che è altamente probab ile. Nel definire i vari pumeggi della probabilità bisogna pensare quante volte, rispetto ad un munero di volte totale (quindi ad un rapporto), un errore si possa manifestare. Ad es. per la somministrazione della terapia, alla probabilità che un infermiere di sbag li 1 volta su 1000 di leggere bene una prescr-izione, possiamo dare un punteggio 1, invece al fatto che l'infermiere si possa sbagliare 1 volta su l O, possiamo dare 1O.

Anche la scala della gravità va da 1 a 10. li pumeggio l sta a significare una grct\~tà molto bassa se non addirittura alcuna gravità; una gravità 10 può identificarsi con la morte di un paziente. Non è detto che i pumcgi..ri della gravità partano sempre da 1 ma possono partire anche

ei a 5 op pure 6 se u n errore può provocare danni che, seppur ridotti, sono comunque d e leteri per un paziente.

La rilevabilità indica quanto ci si può accm'gere di un errore. Menu·e nel caso della gravità. degli effetti e della probabilità che questi si ve1ifichino, la scala vie n e uti lizzata in modo proporzion,ùe da l a 1O, nel caso della rilevabili tà, essa viene utilizz.ata in modo inve rso , tanto pi ù alti so n o i va lo 1i ad esso attribuito tanto più è difficile individuare quindi conu·oll a re l'eventuale ve1ificarsi d ell'errore.

E' quindii necessario porre attenzione con questa scala poiché un punteggio alto non s ign ifi ca ch e è più fac il e r il evar e un errore bensì la cosa opposta Una rilevabilità a lta (ad es. punteggio 9, 10 ) sign ifi ca che è diffide accorge rs i di quell'errore!

E' ben comprensibile come probabilità, gravità e rilevabilità messe insieme producano l'IPR: più alto è l'ind ice più alta sa r à la probabilità che un errore s i verific hi , che l'errore s ia g r ave per il paziente e che quando s i verifica sia difficile accorge rse n e

Costruzione delle srole della scheda HFMEA

Sca la del1a probabilità

Punteggio Scala Livello di probabilità

1 Altamente improbabile

3

Più che probabile

5 Abbastanza probabile

8 Più c h e probabile

IO Altamente probabile

Scala della r ilevabili Là

Punteggio Scala Livello di rilevabilità

1 Si può 1iJevare sempre

3 Qu alche vo l ta non è ril evabile

5 Mediam e nte 1·ilevabile

8 E' difficilmente rilevabile

10 Non rilevabile

Scala della gravità

Punteggio Scala Livello di gravità

] Non causa alcun danno

Causa d anni lievi

Ca u sa danni di una certa entità

Causa la morte de l paziente

Causa la morte del 10 paricnte e danni gravi a ll 'operatore sanita1io

P er attuare la metodologia HFM EA, si possono utili zzare delle schede apposite tra cui si propone quella di Consolante e M arzo lin i (2005) (Figura 3).

Compilazione della Scheda HFMEA

La prima cosa c h e si annota è l' attivi tà che si vuole mettere in sicurezza. Segue la desuiz ione dell'operatore che deve svolgere quell'attività. Per ana li zzare meglio l'attività, quest'u lt im a viene scomposta nella colonna "Compito professionale" (ad es. prelievo venoso può essere scomposto in vari compiti tra cui il controll o de ll a provetta o la preparazione de ll 'arto del paziente prima della puntura della vena). A questo punto nella colon n a "Tip o di errore / guasto" si r ip orta n o tutti g li e r ror i che s i possono avere nell'esecuzio n e di un comp ito co n i relativi effe tti che vanno riportati nell'apposita co lonn a. P er ogn i errore si r ip ortano anche le misure di conu·ollo già presenti. A questo punto su ll a base delle sca le di g r avi tà, probabilità. e rilevab ilità pre-claborate, si danno ad ogni errore i punteggi con queste tr e sca le e, a lla fine. s i procede alla loro moltiplicazion e p er avere l'IPR. Una volta che sia no stat i effettuati i punteggi di t utti g li errori è ben visib il e quali error i siano più insidiosi ed è quindi necessario prevenirli più tempestivamente.

Applicazione delle metodologia HFMEA

D ai vari studi in materia sanitaria, si è visto che g li errori terapeutici sono una delle maggiori cau se di eventi avversi in ambito ospe dali ero.

La loro incidenza varia notevolmente da ospedale a ospedale in relazione, soprattutto a ll a diversa organizzazione del lavoro, (Cohen; 1999). Le cause possono essere mollcplici e co i nvo lgono sia errori dei singoli sia difetti del sistema.

Gli infermieri sono. pur nella multidisciplinarictcì che c onnota il processo terapeutico , ampiamente coinvolti nella gestione della terapia farmacologica.

Gli erro,; si possono verilìcare nelle diverse sequenze ciel processo:.

Fase cli prescrizion e : riguardano l'atto medico, ed è possibile distinguerli in: scelta errata de l farmaco, prescrizione di farmaci che interagiscono tra loro o di un farmaco sbagliato, prescrizione cli un dosaggio e / o di un regime terapeutico inapprop1iato, uti l izzo di un ' unità di misura errata, prescrizione di una terapia poco adatta alle caratte1;stiche del paziente;

• Fa se di trascrizione / inte rpre taz ione: avvengono qua n do la prescrizione medica per lo più scri tta a mano. non viene co r rettamente riportata , trascritta o interpretata;

• Fase cli pre paraz io ne: indicano un ·errata formu lazione o manipolazione del farmaco prima della somm i nistrazione. Compre ndono , per esempio, diluizioni e 1icoslituzioni non correue, associazioni di farmaci fisicamente o chimicamente incompatibi li o confezionamento non appropriato di farmaci (questo tipo cli errore è diffici le da individuare e si riduce notevolmente con la preparazione centralizzata del farmaco presso il scn~zio di farmacia):

• Fas e di di stribuzi o n e : errori che avvengono tra la prcparaz.ione e la consegna all'UO dove il farmaco verrà utilizzato;

• Fase di s omministrazione : indicano una vai;azione di ciò che il medico prescrive in c / c e comprendono penanto:

* Mancata somministrazion e ;

* Somministrazione al di fuori dell ' inte rvallo di tempo prescritto;

* Farmaco sbagliato, o paziente sbagliato, non prescritto;

* Errore di dosaggio;

* Diversa forma farmaceutica;

* Procedura o tecnica scorretta nella somministra zione di un farmaco;

* Somministrazione cli un farmaco scaduto o con integrità chim ico-fisica a l terata.

Tra le cause più frequentemente riportate in letteratura si segnal ano:

1. Indicazioni non chiare del dosagg io sull'etichetta o confezioue;

2. Denominazioni d i farmaci simi l i;

3 _ Manosc1itti illeggibili;

4. Trascrizioni inesatte;

5 Errori nel cal colo del dosaggio;

6. I nadegua1a preparazione del personale;

7. Impiego di abbreviazioni inappropriate nella prescrizione:

8. Eccessivo carico d i lavoro;

9. Disattenzione individuale;

10. Terapie non d isponibili.

Fig 3 - Schedo HFMEA.

Sebbene l'obiellivo sia ricorrere all'uso di sistemi computerizzati e automatizzati. per attivare misure di controllo/barriera a ll 'errore, nei nostri contesLi organizzativi I" evoluzione è ancora scarsamente applicata alla gestione farmacologica.

Presa visione perrnmo della problemarica riguardante la gestione. preparazione e somministrazione dei farmaci, tak: elaborato cerca di in<lividuare le possihili fonti di crror e. per preven i rli e attuare dei meccanismi di difesa, grazie all'ausilio della metodologia HFMEA.

Costruzione della Scheda HFMEA: ipotesi

Sebbene il percorso terapeutico in cui l'infermit>re è chiamato ad operare preveda tutta la gestione del farmaco, dalla sua conservazione. alla corretta trascri1.ione della terapia, preparazione, somminisu·azione e osservazione degli effetti del farmaco sul pazicme, l'analisi si limita all'analisi de l rischio connesso prevalentemente alla preparaLione del farmaco ed alla sua adeguata somministrazione.

11 farmaco preso come esempio in questo studio è l'eparina sodica, si tratta di una scelta non casuale.

L'eparina sodica è infatti tra i farmaci particolarmente uriliuati, lo troviamo in varie tipologie di somministrazione ed il suo utiliao è previsto per altrettante patologie. Utilizzato sia nei trallamenli di prevenzione sia nei u·attamcnti cli patologie acute quali ad esempio il trattamento della r.romho embolia polmonare. nella lìbrillazione atriale, ed altro ancora.

Una scarsa conoscenza del farmaco, delle sue interazioni farmacologiche, degli effetti collaterali, dei dosaggi e vi.e di somministralione, rappresenta sicuramente una fonte di rischio. tale da favorire il verificarsi di un danno a carico del paLiente.

La terapia anticoagulante necessita di un con tinuo monitoraggio dei parametri vita le elci paz iente pri1ua, durante e dopo l'infusione, nonché cl i un monitoraggio di alcuni v-.:1lori ematici.

Per facili tare cd uniformare i comportamenti degli operatori sanitari, si dispone di proLOcolli, che sicuramen te garantiscono una miglior sicurezza per chi opera e per chi è sottoposto al trattamento.

Conclusio ni

La metodologia HFMEA consenle, come si è visto, sia di prevedere tutti g li eventuali erro1i che si possono

avere in un processo, sia cli quaiilificarne la loro gravità. Dall'analisi delle competenze infermieristiche, relative alla preparazione e somministrazione di un farmaco, abbiamo individuato i possibili effetti dannosi a carico del paziente. I.e cause possono essere molteplici, ma ognuna cli loro facilmente identificabile grazie ad una maggior osserva11La di protocolli aggiornati e condivisi, ad una adeguala comunicazione tra operatori sanitari, ad un occhio super\'ÌSore che idenLi.fìchi ,l'eventuale presenza di lacune u·a gli operatori, ad un adeguato e corretto inserimento rlel nuovo personale, in quanto consci che l'errore individuale deve essere valutato maggiormenle in nn'ottica di errore di sistema.

E' pcrta11to auspicabile un passaggio da 1111 sistema punitivo ad uno che Lragga insegnamento dall'errore, al fine di implementare un sistema organizzativo proattivo, quindi preventivo, in luogo di uno reaLtivo e quindi correttivo.

Da ciò compito indiscULibile dell'infermiere sarà quello di sensibilizzare llllli gli operatori sanitari ad una prevenzione attiva da attuare in p1ima linea, attraverso un 'adeguata i11formazione / fonnaLione, attraverso l'adesione ed i rispetto dei protocolli, attraverso l'attuazione di metodologie proattivc per identificare il rischio.

Avere un indice quale l'JPR consente ai professionisti della salute di oggettivare l'entità del rischio in modo da avere anche una scala di priorità di intervento. Tn particolare. gli infermieri coordinatori e dirigenti mettendo in atto le metodologie proalti\'e per la prevenzione dei rischi clinico possono fare mollo sia per evitare danni a l paziente sia per prevenire le pesanti ripercussioni psicologiche ( oli re che legali) che gli errori possono causare sugli infermieri clinici

Bibliografia

1. Balas M. , Sco tt L., & Rogers A. (2 00 6) : FrPquency a11rl IJPe of errors and near errors reporled by critica! wre nurse.i. 1l1c Canadian Jurnal of Nursing Research. 38(2). 24-41.

2. B e ckmann U ., & Runc iman WB . ( 1996): T/1e rou> of i11cidf111 reporting in ronlinuous quality improvemertt in lhe intensive care sl'lting. AnesLhcsia and l mensive Care, 24(3), 3 11-313.

3. Brennan T.A, Leape L.L. , Laird N.M., Localio A.R., Lawthers A.G ., et al.: /nf;ù/mre of adverse P1.1ents and neglicence i rr hos/Jilalized palitnl. J larvard Medicai P raclice Study N E 11 g l.J Med 1901; 324:3 7 0-76

4. Cinotti R. ( 2004) . La gr'slione del rischi.o. In R. Gr ill i & F. Taroni (Eds.), Governo clinico. Roma : Il Pens iero Scientilico Ed i tore.

5. Consorzio Cineas del Politecnico di Milano, in c ollaborazion e con Zurich Constùting. Quaudo l'errrore l'1tlra in ospedali'. Risk Management: pnché sbagliando s'impari. Api-il e 2002.

6. Davis P. , Lay-Yec R. , Schug S. , Briant R. , S cott A. , Johnson S. & Bingley W. ( 2001 ) : i\dvene evn1t 1 · regional_/e(Jsibility .5ludv: methodol ogical results

T h e New Zea lancl MedicàlJourna l, 114( 11 3 1), 200-202 .

7. D el Ve cc hio M. , Cos mi L. ( 2003) : li rish 111rmaw'1111'11/ nrlle azimrlf sm1itmie. Mi lano : McGraw-Hi ll.

8 Kohn L. , Corrigan J. , & Donaldson M. ( 1999 ) : To err i J lruman: buìlding a saj(>r hPallh system. Washington, D. C.: Nationa l Academy Press.

9. Leape L., Brennan T. , Laird N. , Lawthers A. , Localio A. , Barnes B., Heber L., Newhouse J. , Weilcr P., & Hiatt H. (1991 ) : 'fìie nat1ire of advrnr rmP.nts in ho.spi talized patients. Resulls of the J-Jarvard Mfdìral Prartice Siudy [1.

New E n g lan d j o u rnal of Med ici n e, 324(6) (6), 377-384.

10. Ministero della Salute- Commissione Tecnica sul Rischio Clinico.

Rish Management in Sanità. li problema d egli e r ro ri. R oma, m a r zo 2004

11. Novac o F., & Damen V. ( 2004 ) : La gr.slione del rischio clinico.

Torino: Cemro Scienù lico E ditore.

12. ReasonJ. ( 2000):

Human Prrors: modPLr and managnnml. lki ùs h Medica i .Jou rn al, 320, 768-770.

13. Reason J.:

The conlribution of latenl lmman Jailures lo thl' brf'alulown of complex systems.

Phil os T rans R Soc Lon d B Bi o l Sc. 1990 Ap r 12;327(124 1): 475-84.

14. Ricci P.:

La Gestione Afedico-legalR nelle A.ziendP Sanitarie. Alti del Co n veg n o: "Risc hio C li n ico: PrevcnL.ione, Ges tjone, Tec n o logie e R esponsabili tà". R oma 11 febb raio 2005.

15. Vincent C. , Neale G. , Woloshynowyc & M. (2001 ) : A.dvm;e events in Bri l islz hospital: preliminary retrosf1ective record review. Bri Lis h Med ica l.J o urn a l, 322(7285), 5 17-5 19

16. Wilsoo R., Runciman W., Gibberd R. , Harrison B., Newby L, & HamiltonJD. (1995):

The quality in Amtralian Health Care Study. Th c Mcdical.J ourn al of Au s tra li a, 1 63(9), 458-47 1.

Il Centro Studi e Ricerche della Sanità Militare dell'Esercito

li Centro Studi e Ricerche della Sanit.à e Veterinaria trac origine dalla c i rcolare N. 200-R/ 1526323 datata 20 dicembre 1956 con la quale lo Stato Maggiore Esercito disponeva che l'Ospedale Militare di Roma assumesse la denominaLione di "Ospedale Militare di Roma e Centro Studi della Sanità Militare". L'indipenden7a dell ' Ente veniva successivamente sanzionata in data l O febbraio 1960 che con l'unificazione dei Corpi di Sanità e Veterinaria in data 30 gennaio 1997 ha inglobato il Centro Studi del Corpo Veterinario assumendo l'attuale denominaLione e configurazione organica.

La dipendenza tecnico-funzionale e disciplinare , mutatasi nel tempo è passata via via dall'Ospedale Militare di Roma, alla Direzione Generale di Sanità Militare, al Comando del Corpo di Sanità dell"Esercito uno ad approdare al Dipartimento di Sanità del Comando Logistico dell"Esercito.

La sede in cui è ospitato è stata costruita alla fine degli anni '50 nel comprensorio di Villa Fonseca nell'arca ciel quartiere Celio tra il Policlinico Militare e l'Ospeda1c S. Giovanni.

I compiti istituzionali sono relativi agli sturu e ricerche:

• nel settore dell'organizzazione delle attivilà sanit-arie e delle connesse infrastTutturc e attrezzawre per ogni esigenza , specie in situazioni di emerge11La;

• in campo clinico-terapeULico anche in collaboraLione con università e a l tri isLilUti scientifici, nazionali e stranieri, ampliati allo studio di patologie in am bilO com parato ( zoonosi, parassi tosi, etc.);

• in campo chimico-bromatologico-tossicologico e igienico-microbiologico sulle soslanzc alimentari e sui mate1iali deslinati alla collettività militare di cui peraltro effcuua anche il controllo:

• in campo zooiat1ico; Fornisce inoltre consulenza scientifica e tecnica per i l Dipartimento cli Sanità e Velerinaria del Comando Logistico dell'Esercito.

Il centro effettna altresì:

• studio, ricerca, consulenza e didattica avanzata nel campo biomedico e biotecnologico della difesa nbc;

• attività didaltica in ambito scuola di Sanità Militare;

• attività di medicina del lavoro per Enti del territorio.

Dalla Direzione, articolata iu Ufficio del Direttore, Ufficio Segreteria e tre Reparti ripaniLi anch ·essi in tre seLioni.

II 1 ° REPARTO, da cui d ipendono la Sezione I giene e Merucina del Lavoro , la Sezione Logistica ed Informatica Medica e la Sezion e Medicina-Legale si interessa di:

• Prevalenza ed incidenza nella collettività militare di

Fig. // Direftore del Cen tro Studi e Ricerche Gen Vecchione con oleum· colloborolori.

La Ricerca Sanitaria Militare

flg. 3 · loboroloria di C itoge netica

mal attie trasmissibili-e di patologie non i nfe tti ve di rilevanza soc ia le.

• Costo/benefic io delle st rategie vaccinali

• Profilassi gene ra le e vacci n azion i n ecessarie in caso di impiego di contingenti militari in paesi tropicali.

• lnfonn azione/educaz ione san itaria per il personale militare su lle tematiche cli prevenzione delle patolo gie in fettive e d e ll e malattie socia li Ri e laborazion e periodica delle istruzioni sa nitari e dà forn ire a i militari d i leva.

• Direttive medico-legali re lalivamente alle principali patalogie 1iscontrabi li a ll a vis ita di leva, durante il servi z io mi litare e nel personale in se r vizio permanente.

• Rip ercussioni di leggi e regolamenti dello S tato sotto il profilo medico- legale.

• Rifl essi della legis laz ione sanitaria nazionale ed u1tcrnaz ionale su lle tematiche d'interesse specifico della Sanità Mi li tare

• Ergo n omia del la progettazione di nuovi mezzi ed apparecchiature per l'impiego operativo.

• Organizzazione e gestione dei servizi d i M edic in a

de l Lavoro in ambito militare.

• ln dagiui cpid~m iologiche fina liz zate al miglioramento de ll e attività di supporto sanitario.

n 2 ° REPARTO, da cui dipendono La Sezione Isol ogia e Biologia Moleco lare, la Sezione Immunologia e Tossicologia e la Sezione di Medicina e Chirur gia Sperimemtale si interessa di:

• metodi di ril evame nto delle droghe d'abuso.

• dosimetria biologica e ricerca sugli effetti degli agenti genotoss ici (ch imici e radiologici) su i sistemi biologici, immediali e a l ungo termine.

• ricerca genetica delle malaLtic monofattoriali e mult ifatto1ia li umane, imerazione geni/noxae patogene.

• anal isi del profilo genetico individuale per attrib uz ione di identità nella medicina dei disas11·i.

• messa a punto dei s istemi di rivelazione di agenti B e malatcie Lropica li , campalizzabili e stanziali.

• analisi genetica dei microorganism i per la definizione de ll e caratteristiche biologiche a fini preventivi e terapeutici.

• stoccaggio, mantenimento e crescita di ceppi bauerici e vira li di riferimento per a ll estimento cli controlli e comparazione genetica per atuibuzione di colpa.

• mantenimento di database info r m atici sulle caratte1istiche genetiche dei microorganismi.

• mantenimento delle relazioni con omo loghi Laboratori militari e / o civili all'es t ero o in territorio n az io n a le per lo scambio di materiale biologico e / o informazioni.

• nodo militare rete nazionale I FLUJ\1ET.

Il 3 ° REPARTO d a cui dipendono la Sezione Mecli ci.na Zooiatri ca e Stab ul ar i, la Sezion e Microb io logia e l a Sezione Chimica Bromatologica si interessa d i :

• Setto re clinico-chirurgico, diagnostico, radiologico ed immunologico dei quadrupedi e dei cani.

• Settore degli accertmncnti diagnostici s u camp ion i biologici.

• Patologie co mp arate.

• Gestione sanitaria dello stabulario a nonna delle disposizioni vigenti n e l settore

• Contro ll o microbiologico sug li al im enti e sulle acque destinate all a ristorazione co ll ettiva, dalle fas i ciel co ll a udo a ll a dist1~ibuzione.

• Chi mi ca d e ll e acque e brnrnaLO!og ia degli al im e nti , determinazione degli addit ivi volontari e dei conta-

Fig 2 · Laboratorio di Mioobiolo9 io.

minami. mctallografìa dei conteni Lori ed anali:.i delle vernici.

• Produzione di sostanze diagnostiche (malkina) ed immuniz.tanti (auton1ccin i e \'accini stabulogcni).

Ncll'ambiw delle molteplici allività svolte dal Centro Studi e Ri cerche della Sanirà e Vcterinar;a rivcsrono particolare attualità quelle connesse alla forma1.ione per ,;ve latori Bio e alla biologia molecola, e di cui si ritiene doveroso fare un cenno sulle più rilevami. In p.irticolarc le ricerche in corso sono:

Genet ica ( from bed to b e n c h ovvero d al letto de l p aziente al ban co ne di la bora to rio e viceversa)

• muta,ioni ereditarie dri geni BRG\I e BRC.\2 11el I.Umore della mammella ~u pazienti provenienti dal Policlini co Militare.

• polimorfismi del DNA della cascata coagulativa ( \li l IFR. Fattore V e Fattore II.

• microdelezio11i del cromosoma Y nei casi di infcrtilit.à maschile s u pazienti provenienti dal Policlinico Militare.

• analisi post-natale di anom,ùie cromo\omiche co~lill11iona1i su p,11:icnti provenienti dal l'oliclinico Mi lit.are di Rorna

• definizione completa di in\'ersione pericentrica familiare del c1 omosoma 8.

• anali~i della regione cromosomica 9 p22-p22.3 associat.a a fenotipo dismorlico oligotcrat.ospermia e neoplasia te-.ticolare benigna.

• inclicatori cit0genctici (clicentrici e micronucki) e molecolari ( trans,;arrangiamenti e polimorfismi dei geni riparatori del DNA) come misura del ri~chio per lo sviluppo di mmori indotti da agenti genotossici nel l' ambiw del progetto lG;\'lJ ~l.

• messa a punto di un protocollo operativo di dosimcu;a biologica basala su lla valuta7ionc dei micronuclei in modelli animali.

Agenti Pato gen i S p eciali identificazione molecolare di specie batteriche isolate da campioni biolohrici di pa1ienti del P o liclinico t-.lilitarc Celio, tramite sequemiamento diretto di port:ione infonnaLivc del gene rihosomiali.

• studio del genotipo, i raie HC\ ' per defini,ione terapeutica e ricerca molecolare del virus della parotiteepidemica su pazienti provc11ienti dal Policlinico ~filitarc.

• analisi degli SNPs (Polimorfismi a singolo nuceleoticle) di B. anthracis per meuo dello s111clio delle curve cli dissocia,ione termirn.

• messa a punto un :.i~tema diagnostico per B. anthracis, utili11ando con11;• simulante il B. Ccreu~, che preveda: un arricchimento cli 4h e ril evamen to tramite PCR.

• prepar:uione cli a nti co rpi monoclonali per la tilevalione del B. anù1racis, coSARS virus, West Nilc virus.

• discrimina,ione delle varie specie di Orthopoxvirus basaw •mll'analisi delle cun t• di clissocia,ione termica.

• geuotipi11azionc campalizzata basata su Multi Lo cus VNTR Analysis (ML\IA) in B. anthracis, Bru ce lla. Y. pestis.

• analisi molecolan· e ~tudio dt'lle conseg u enze runzionali delle ctelc,ioni presenti nel rcppo mccinico Carbosap di H. anthracis.

• diagnosi molecola1 e rapida e par1iale diffcn.·nLiazione di Babesia Caballi cd Equi.

Viro logia Tropicale

• allestimento di diagnosi molct olarc rapida per quadri si11dromiri di infezioni tropicali da virus delle febbri emurraggiche (Ebo la , Lassa , Marbnrg, llanta,irus ). neurntropi (0a\'iviri dae ) e similinfluentali.

• prepara1ione di anticorpi monoclonali per la rile, ·azione del coSARS virus, West 1ilc virus e Chikungunya vints.

• slttdio delle proprictù immunogt'niche di I proteine ricombinami del West Nilc virns.

• caratteri7t.azione molecolare di una nuo\'a proteina del virus West Nilc.

L'estesa varietà di co mpetenze scienti[ichc da modo all'Ente di porsi all'avanguardia nella ricerca, non solo nell'ambito militare, in molteplici settori tanto da ci,serc inserit.o in programmi di collaborationc con lstiLut i Scientilìci nazionali ed iuternazionali.

Il Giornale di Medicina Militare, fondato nel 185 l, è fa più antico rivisto scientifìco italiano. Nei suoi annali sono conservate le memorie storiche delle guerre d'indipendenza, delle guerre coloniali e di tutti gli eventi bellici del XX secolo. Rivisto storico, mo o/ tempo stesso moderna per i suoi report d'attualità delle attività della Sanità Militare Italiano nei vari teatri internazionali. Ho raccolto, nel 1992, anche l'eredilò delle oltre prestigiose riviste sanitarie di Forzo Armato che in esso sono confluite.

NOTIZIE MILITARI

Celebrazione del 146°

Anniversario della Costituzione del Servizio Veterinario dell'Esercito Italiano

Grosseto 22 giugno 2007

II 22 giugno 2007 si è cclebrnto presso i.1 CenLro Militare Veterinario di Grosseto il 14 6 ° Anniversario d e lla c o sti tuzi one d e l Se rviz io Veterinari o d e ll'Esercito. La cerimon ia si è svolta alla presenza del Comandante

Logistico dell'Esercito, Generale di Corpo d'Armata Giorgio Ruggifri e di numerose altre Auto1·ità miLitari e civili, a testimonianza della notevo le importanza assunta dal Servizio Veterinario dell'Esercito. Il supporto vcte1inario all'Esercito include: la sicurezza alimentare dura11te tune le varie fasi che vanno dall'acquisizione e stoccaggio deglì alimenti di origine animale e mistj alla preparazione e disLribuzione dei pasti; la salute e il benessere dei quadrupedi cli proprietà della Forza Armala; l'iucremenw della salute pubblica mediante la prevenzione delle zoonosi e il monitoraggio delle intossicazioni/tossinfezioni di origine alimentare, nonchè la ricerca in campo biomedico con il comune scopo di ridurre i rischi sanitari e innal1,are i livelli di Forre Protection (Protezione della Forza). La missioni';' del S('rvizio

Il Gen CA G1or910 Rugg ieri, Comandanre logistico dell'Esercito consegna un riconoscimenfo o/ Ma9g Co. So_ (VET} Salvatore Santone sulla destro il Bng. Gen Arnoldo Tnani Capo Diporlimento di Ve1erinorio

Velerinario si è andala modifi c ando nei decenni adatLanclosi alle esigenze operative, ed è proprio quesLo l'aspeno che è stato messo maggiùrmente in risalto durante la cerjmonia ne l le allocuzioni del Cùrnandanle Logistico dell'Esercito e del Capo Uipartirnen to di Veterinaria, Brigadicr Generale Amaldo Triani. La rievocazione storica, allraverso un percorso ideale dalla costituzione del Servizio (27 giugno 1861) ad oggi , ha visto sfilare in uniformi storiche le lmità dell'Esercito che hanno avuto m1 i loro rnnghi anche gli Ufficiali velerinari, dai reggimenti di Cavalleria di linea e di arLiglieria a cavallo alle Truppe Alpine , finol giungere all'atlualità con le uni là cinofìle de l Genio e della Fanteria. Le capacità cinofìle dell'Esercito rappresentano un ambizioso progetlo assegnato agli inizi ciel nuovo millennio dalla Forza Armata al Comando Logistico deU'Esercito - Dipartimento di Veterinaria. I n pochi anni l a capacità si è trasformata da una bellissima sfida ad esaltante realrà. L'impiego dei nuclei cinofili in Traq, Afghanistan, Kosovo e Libano , i diversi scambi bilaterali awenuti con personale dell'faercito degli StalÌ Uniti d'America e di altri Paesi Alleati e Amici, le manifestazioni di stima provenienti dai vari Tealri Operativi rappresentano un chiaro attestato dei risultati raggiunti.

In

La celebrazione de l 146° Atmivcrsario della costilllzione del Servizio Veterinario dell'Eserdto è stato il momento culminante di allrc attività che si sono svolte contcmporaneamenle presso il CenLro Militare VeLerinario. quali l'annuale Campus Universitario con studenti provenienti da tulte le Facoltà di Medicina Veterinaria d ' Ilalia ed il 5 ° Convegno i'Jaziona le di Storia della Medicina Veterinaria, ad ulteriore conferma degli su-etti legami esistenti da sempre tra la veterinaria civi le e quella militare.

Ten . Col . Vet. Ma r io Marchisio

Rappresentonzo di Ufficiali veferino11 schierali "fuori rango•_

Momento dello rievoeozione storico.

primo piano orti9/ie1i o covo/lo. 5Ulla sfondo corico di covolleM.

99. Comm issione mista Italo-Tunisina

Tunisi 16-1 9 apr ile 2007

La coo pcraz io 11c cou la T uni s ia r iviste g r a nd e r il e-

va n za p oliti co m i lit a r e p er i rap p o n i n e ll 'a r ea

d el Me diterra n eo e p e r i co n Lro lli sull a immi graz io n e clandes ti na.

I la vo ri d e lla Co mmis si o ne Mi s ta h a nn o caratt e r e

p ecu li a r e in qu a ulO so no g l i uni c i c h e ve n go n o fi r rn a ti di retta mente d ai ri spe ttivi Mini s tri d e ll a

Difesa e ri s ulta imp o rtante p re p a r a r e in m a ni era acc urata t' r ea li zza bil e il pian o di coo p eraz ion e .

P e r l a S anit à Milita r e il dele ga to è il C o l. Mcd. t:11zo Liguori, Cap o d e ll a 2<1 Di visi o ne della Dir e zi o n e

Ge n eral e de ll a S a nità Milita r e.

Pe r l a prim a vo lta il pi a n o e l a b or a t o avr à valcn .i:a

bi e nn a le (20 07 e 20 0 8).

L a Sa nità Milita r e ita li a n a go d e di grand e s tim a e ri co n osce n za in Tuni s i a si a p e r i frcqu c uti in te rsca m b i c h e avve n go no a live ll o c ultura le e sc ient ifi co

s i a p e r i num erosi a mbiti di tr a inin g svo lti d a i co lle g h i it a li a ni ve rso q u e ll i tunisi n i. In parti co l are s pi cca l 'at-

ti,~tà de ll a Sa nità Aero n a ut ica ve rso la m essa a pun to

d e lle pr oce du re cli add es trame n to n e l c amp o d e l

d is o r ien télm e nt o s p az ial e e d e ll a visi o n e n o uu rna.

N e ll 'a mbi to d e l com p arto d e ll a S a nità Milit a r e

so n o s tate r ego l a r me nt e e ffe ttu a le tulle l a a tti v ità

p rog r a mm a te p e r il '.2006 :

1. la firm a de l ge m e ll aggi o tra il P o liclini co Milita r e cli R o m a e l ' O s p e d a l e di Is t ruz i o n e cli Tuni s i è

a vve nura a Ro m a il d a t a 1 m a r z o 2 006, a ll a p re s e nza d e i ri s peui vi Mini s tri d e lla Di fesa, d a p a rt e d e l Direuor e d e ll ' O s p e d a l e Milit a r e di T uni s i , C ol. M agg Moh amed lVIouldi Ben S111 idn e

d e l D i r e u o r e G e n e r a l e dell a Sa nit à Militare prot c mpore, Te n. G e n. f\!Ii rh el e D onvit o;

2 Srng e ORL e s ull a V isi o n e N o tturn a al Ce n tro Spe rim e nta l e di Pra ti c a di Mare ( lT 04 e ]T 05);

3 . Stage in m e di cin a aeron a u t ica ( IT0 8);

4. C o nfe r e n za elci T c n Co l. Aforco Lucerli ni s ul "diso ri e ntamento Spal i a le " ( T U 0 5);

5 Visir a del C a p o Dip a rtim e nto cli Sa nità d e ll ' E I. a ll'Osp e d a l e di Ist r uzio n e di Tuni s i ( T U06).

L e ri s ult a n ze <l e ll a riuni o n e de ll a c itata ga Co m m iss i o n e Mi s ta, c h e si è svo lt a in un c lim a d i ca l o r osa e d a m p ia c ollaboraz io n e, h a nn o p o rta to a ll a pi an ilìc az ione d e ll e se g u e nti a ni\'ità p e r il 2007:

In Tun isia

Presentazione di un esperto dello Sani tà AM al CEMEDA per Tunisi 4 giorni l Ufficia le l'aiuto alla messa in opera delle procedure di addestramento e allo fine di apri le o su invito AM per lo studio di un progetto di ricerco nel campo del inizio di maggio disorientamento spaziale e dello visione notturno

Visito di esperti al Centro Militare di Trasfusione sangu igno sullo Tunisi 5 giorni durante il 2 persone produzione di albumina e sul contro llo di qua lità delle trasfusioni secondo semestre DIFESAN · El sanguigne

Stage sulle patologie specifiche e alle modalità operative Sud Tunisia 5 giorni durante il 2 Ufficia li e sanitarie e di vita tipiche del deserto secondo semestre 2 Infermieri El

Invito al Direttore Generale dello San ità Mi litare italiano o Tunisi 5 giorni dal 20 a l 25 pa rtecipare ai lavori del 37 Congresso Mondiale di Medicina moggio 2007 Mil itare

In Italia

Visi to di uno delegaz ione dello Direzione Genera le dello Sani tà Ita lia T.B D 3 Ufficiali Militare tunisina al Centro di Med icina Subacqueo di Lo Spezio e MM o un Cen tro di Medicina Iperbarico

Invito olio s tage sullo gestione delle emergenze e degli even ti Orio al Ser io 14 - 15-1 6 giugno 2 Ufficiali cri tici di mosso (Bergamo) 2007 DI FESAN

Col. M ed . Enzo Liguori

Atti vità di coope raz io ne in Ci na

Atti vità B4 - Pechino - Shangha i

Pechino - Shanghai 20-27 maggio 2007

Nell'ambi Lo del piano dj cooperazione bilatera le si è svolta dal 20 al 25 maggio 2007 la visita di una delegazione italiana, che per la circoslanza era composla da rappresentanti dei Comandi di Sanilà delle va1ie FF.AA. e Difesan, proprio per segnalare l'importanza riservata a questa prima visita conoscitiva.

I n particolare la delegazione italiana era composta dal Col. Med. Liguori Enzo di Difesan; dal C.V. (SAN)

Vigliano Rodolfo di Marispesan; dal Col. Mcd. Fedf'rici Alessandro del D ipartimento Sanità Comlog E. I. ; dal Ten. Col. Mcd. Ventura Sergio della Direzione di Sani là del Comando Generale CC.

L a visita ha avuto come primo i mpegno un utile colloqtùo con il Magg. Cen. YUAN Yonglin , Vice Direttore de l Dipartime n to di Sanità del DCL (Dipartimento Generale Logistico del PLA - People Liberation Army), il quale ha manifestato un grande interesse per la Sanil.à Militare italiana, auspicando un attivo proseguo delle attività di cooperazione in campo

medico. Successivamente il Col. Li Ruixing, Vice Direttore dell'Ufficio Generale del Dipanimentoto di Sanità nel suo intervento, ha esposw sinteticamente la struttura organizzativa de ll a Sanità Mihta1~e cinese, la quale risulta inserita nel Dipartimento Generale LogisticoEnte a carattere interforze composto da organismi cen-itorial i di cura e di ricerca.

L'organizzazione sanitaria militare è divisa per ogni Forza Armata con una predominanza per l'Esercito.

L'assistenza sanitaria è garantita in maniera graLUita a Lutto il personale militare e loro familiari, menu·c risulta a pagamento per i civili. Sono prioritarie le esigenze delle FF.AA.

ln Cina non esiste un servizio sanitario nazionale che garantisca la gestione della struttura sanitaria della popo lazione in maniera uniforme e gratuita.

La Sanità Mil itare cinese ha avvialo un ' attività di Lipo campale con aiuti umanitari nei confronti di stati esteri con l'intento di un maggior coinvolgimento in senso internazional e nelle operazioni di tipo umanitario ed è attualmente presente nelle operazioni in Libano Sudan e Congo.

Al termine delle re lazioni si è svolta una visita al "Generai Hospital' del Pf'opl,e Uberation Anny ddla Ma1ina con re lativo briefing de l Col. Sup. Qian Yangming, Vice Direttore dell'Ospedale e di Z/m Zhiming, Vice Diret-

lo Delegazione iloliano duronle l'incontro con // Mogg. Gen YUAN Yonglin, Vice Direttore del Oipofl imen to di Sonitò del DGL (Oiporlimento Genero/e Lo9,sl1co del PIA Peop/e liberot1on Army/.

wre del Set·vizio Medico. L ' Ospedale 1;s11lta costituito da edifici di grandi dimensioni con prevalenza di settori in campo ortopedico (utiliuo di fissatori esterni di loro ideaLione) ed in campo neurochirurgico. 11 Direttore di questa ultima Unità Operativa ha e laborato e brevettato un robot computerizzato per la stercotassi. Molto interessante anche il settore dedicato alla medicina tradizionale cinese. La sce l ta terapeutica tra medicina Lradizionale ed occidentale viene attuata dal medico a seconda del caso clinico.

Nell'intenso programma di visite, incuranti del fuso orario, i delegati italiani hanno visitato il "Fini Affllialf Hosj)ita t del PLA ricevuti dal Col. Sup. G110 Yutheng, Dirertore dell'Ospedale e dal Col. Sup. Wang Zhilei, Commissario Politico. L'Ospe dale risulta assai moderno con nuovissimi apparati cli diagnostica per imrnagini, tra cni vale la pena citare una nuova PET Scan della Siemens ed un efficiente e nuovo Reparto di trattamento degli ustionali. l n questo Ospeda le vengono attuate più cli 1111 milione cli prestazioni di ri cove ro e 20 milioni cli trattamenti ambulaLorìali. E', inoltre, presente ed ampiamente utilizzato un impianto iperbarico da 46 posti, costitui10 da due camere iperbariche maggiori, collegate tramite una garitta di equilibrio centrale con vaKa per esercitazioni subacquee, utilizzata anche a fine di training.

I n questa sede il Capo delegazione italiana Col. Mcd. t:nzo / ,igwwi. ha effettualo un t,riejing sulla Sanità MiliLare italiana, incentrato sull'evolnzione delle dotazioni campali e sul trasporto del paziente contagioso/infetto, illustrando anche il nuovo programma formativo interfo17e in allo nella Sanità Militare italiana. Da parte cinese si è constatato un notevole interesse verso le nostre dotazioni campali shelterizzate, quali la sala operatoria e l'unità di terapia intensiva.

li giorno seguente si è svolta una visita all'Accademia delle Scienze Militari , stn1Lturata più come un Centro Studi e Ricerche. Essa è costjtuita a sua volta eia undici differenti TstitULi cli Ricerca. Vengono effettuati numerosi studi e da segna.lare sono quelli in corso suite cellu1c staminali (il cui proge1to è gia in fase clinica) ed in campo tossicologico. Ha co l p i to la preparazione n.ùtunùc, la giovane età e la cortesia dei Direitori dei Dipartimenti di Ricerca.

Trasferiti a Shanghai, il Magg. Gen. Crw Xuetao ci ha guidati in una esam;cnte visita al "Sffonr/ Milita1J J'v1Pdical U11iversity", e d all'annesso Ospedal e <l ' I struzione mos t rando alcuni nuovi Padiglioni cli ricovero, u l tramoderni ed eleganti, destinali ai pazienti paganti.

Efficiente il Sen~zio centralizzato di Radiologia con nuova CT scan a 6L1 strati per lo studio cardiaco ed i l Laborato1;0 di Medicina Subacquea per recupero di personale da sottomarini in avaria.

L"Università di medicina miliLare è costituita eia moderne aule, anche di tipo rnulLimediali, ccl una infra,,~tr11ttura, inaugurata circa 5 anni fa. La media dei frequentatori è di circa 500 studenti nuovi iscritti per ogni anno accademico.

I professori sono sia civili che militari molti dei quali con una preparazione effettuata all'estero.

I medici militari non rivesLOno un grado militare bensì hanno funzioni e vengono valutati solo sulla base delle capacità.

Tutti i co ll oqui e le visite si sono svolti in un clima di calorosa ospitalità ed abbiamo costatato grande interesse per le collaborazioni fuLUre con l'Italia.

L 'a ttidtà ha consentilo di acquisire un'ampia visione delle ottime capacità tecnico organizzative della Sanità Mili1.are cinese. Nello svolgimento della attività di cooperazione sono stati visitati ben tre Ospedali Militari, due Istituti di Ricerca e l'Università medica militare e si sono geuace le basi per uno scambio di programmi specie formativi in comune, al pari di guanto ha avviato il Ministero della Salute italiana cd in particolare l' U nivcrsilà La Sapienza di Roma.

La Sanità Militare cinese è risultata di ottimo l ivello tecnologico con alcune punte cli vera eccellenza, tra cui l'Università cli medicina militare risulta paragonabile ai modelli più avanzati di Università del mondo occidentale.

L 'ig iene e la qualità dell'assistenza negli Ospedali è di uno standard medio-alto, con Dipartimenti di punta altamente efficienti ed allocati in locali moderni, ben organizzati e salubri.

Si è riscontrato, ino l u·e, un globa le interesse \'erso il miglioramenlo tecno logico ed organizzativo sul modello occ identale.

La Delegazione ital iana formu la un particolare ringraziamento al Maggiore Zhao Gang, Staff Ojficier dell'Ufficio Affari Esteri del Dipartimento Lo!:,ristico ciel P LA, a l personale militare dell 'Ambasciata i ta liana in particolar modo al (,'V Gionfranro Cucchiaro, Addetto Navale a Pechino, per la squisita accoglienza , capacità organiuativa e cordialità ne l l'averci accompag n ato, illustrandoci le u-adizioni storiche, gli usi e le consuetudini del Paese.

Col. M ed. E1izo Ligu ori

Ri unione di Medicina Militare

nell ' ambito della iniziativa 5 + 5

Firenze 21-22 giugno 2007

P re m essa

Nata come esercizio sub-regionale, complementare al "Processo di Barcellona", l'IniziaLiva 5+5 si è configurala come foro di collaborazione u·a i Paesi del Mediterraneo occidentale - cinque della sponda Nord (Portogallo, Spagna, Francia. llalia e Malta) e cinque della sponda sud (Mauritania, Marocco, Algeria , Tunisia e Libia) - nei settori della sicurezza marittima , aerea e della cooperazione civile-militare . Il 21 d icembre 2004, a Parigi, i Ministri della Difesa dei 10 Paesi membri hanno formalizzato una "Lettera di l ntenti '' che ha stabilito la costituzione di un Comitato Direttivo (Steering Commill ee), responsabile della direzione e supervisione de1 1e azioni concordate. annualmente, nell ' ambito di un apposito Artion P/a11 (siglato a li\'ello Ministri della Difesa).

Nell'anno 2007 l' Italia assume la Presidenza dell'Lniziativa. Tra le varie ip6tesi di lavoro prospettate dalle FF.AA. lo Stato Maggiore della Difesa, 3 ° Reparto, ha deciso di promuovere la realizzazione di un seminario sulla Medicina Militare da attuare in cooperazione con l'Arma dei Carabinieri con una presentazione delle attività d ' identificazione delle vittime dei disastri con risvolti in campo umanitario.

Su queste basi è stato realizzato il semmano a Firenze nella sede dell'ex Scuola di Sanità dell'Esercito in Via Venezia, che risulta locazione ricca di storia ed adeguata allo scopo per spazi e bellezza del posto.

AJfinaugurazione il Col. Mcd. l!,'nz.v Liguori, chairman della manifestazione , ha salutato tutti i partecipami a nome del Capo di Stato Maggiore della Difesa, ricordando che è la prima volta che meclici militari dei Paesi aderenti alla Iniziativa 5+ 5 si incontrano per uno scambio cli esperienze e cli notizie sull'organizzazione sanitaria militare. li Brig. Gen. A11/onio Santoro ha clesci-itto la storia della sede di Via Venezia.

Si è passati alla presentazione di un breve curriculum personale cli ogni delegato.

Ampio dibattito si è avuto nei confronti delle present.azioni da parte dell ' Italia Francia e Marocco sull ' organiaazione dei servizi sanitari miliLari e la loro catena di comando. I temi più rilevauti sono risultati le valutazioni del comando unico della componente sanitaria. Viene enfatizzata la necessità di conoscere le malattie inr.iclenti nelle località di eventuale dispiegamento di truppe, al lìne di esercitare una corretta e puntuale azione di medicina preventiva e la necessità di aumentare le capacità di cooperazione ed interoperabi lità dei servizi sanitari miliLa1i. In questo ultimo caso si è constatato come sovente non sia la componenLe umana sanitaria a determinare clifiicoltà, ma come siano gli equipaggiamenti e la catena logistica a determinare impossibilità di ini-eragire in maniera efficace.

E' risultata apprezzata l'opportunità offerta dai Paesi della sponda Sud del mediterraneo di effettuare esercitazioni congiunte nelle aree deseniche.

Particolarmente interessante sono risultati confronti in tema di training e programmi di swdio per il personale medico ed infermieristico militare con attenzione alle peculiari caratteristiche nei confronti dei loro colleghi civi li.

Novità assoluta è stata la presentazione prodotta dal reparto investigazioni speciali dell'Arma dei Carabinieri e dalla gendarmeria francese in tema cli identificazione delle vittime in corso di disastri naturali e con.flitmali, okre alla simulazione effettuata in aula.

Il forum sulla telemedicina presentato dall' I talia ha suscitato l'interesse di tutti i delegati sia per i risultati conseguiti sia per la avanguardia tecnologica delle apparecchiature.

I lavori si sono svolti in clima di fattiva cooperazione e sincera amicizia come sottolineato, a l la lìn e della manifestazione , da i colleghi stranieri.

I portecipanli al Meeting de/l'inizialiva 5 + 5 sulla Sanità Militare.

Visita a Palazzo Vecchio: Il Col. !Vled Enzo Liguori , Copo Delegazione, offre il •f,orino • olio dott sso Susanna Agoslinì , Presidente dello Commissione olle Politiche Socio/i e Solvte del Comune di Firenze , in ricordo della manifestazione relativo ollo"lniziotivo 5+5 sullo Sanità Mi/ilare.

Partecipanti alla riunione di Firenze 2 1 giugno 2007:

Algeria: Col. Mo hamed ARDJ0lJ N

LTC Nour y EL AG I.IA

Francia: Col. Patrick C ODART

LTC Didi er JA.,t

ltalia: Co l. Enzo L1rn ·oR1 (Chainnan )

LTC Glauco C,uj

LTC Eduardo CvcuzZA

LTC S imone SrENA

LTC Luigi RlPANI

Maj. Massimo Ct,\N;\"ET11

CapL Eleonora PARRONI

Marocco : Co l. .B eddouch AMOQRANE

LTC Mou la y Abdc llah SAIO ALAOUJ

Spagna: LTC .)osé RELANZ0:S:

Tunisia: LTC Khaled l.AMTNE

Programma dell a riunione

21 giugno 2007

Overview of National Medicai Services (prescntalion b }' a li Nalions)

• Organiza1ion or 111il itar y m e dicai se r viccsLI. Col. Glauco Calì

• Training for 111ilir.ary meclicaJ pcrsonnel: Col. Enzo Liguori

,

• ()t-ganization and medicai u·aining co nce pt in Fran ce: Col. 1-'atrick Godart

• Organiaùon of Morocco military health scrvices: LTC Moulay Abdellah Snid Alaoui

• Milirary medicai rcsearch activity: Lt. Col. Simoue Siena

Disaster Victim Iden tification

• Presentation b y ltalian Scienlilk ln vesligation D e panmenl o r th e Carabinieri

• Presentation by French rcpresentative: /,TG Didì.erJam

• On job si mulation by ltalian Sciemilic lnves ligarìon De panm e nt of th e Carabin ie,·i.

22 giugno 2007

Forum on Tel emedicine

• U pdalt! on mcrlical suppo r t rluri11g milita,)· operations: Col. Enzo Liguori

• ltaliar1 past a nd future expericnces: Li. Col Eduardo Cuwzza

• ltali an t echnical update on telcmedicine: Li Col Glauco Cali.

Col Med. E11zo Ligiwri

IN DATA 16, 17 E 18 GIUGNO SI SVÒLGERÀ I L XXI CONVEGNO DI MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE, ORGANIZZATO DALL'ASSOCIAZIONE ITALIANA DI MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE, CONGIUNTAMENTE AL CORPO SANITARIO AERONAUTICO, DI CUI RICORRE, PROPRIO IL 16 GIUGNO PROSSIMO IL 70° ANNIVERSARIO DELLA COSTITUZIONE.

LA CERIMONIA INAUGURALE E COMMEMORATIVA È PREVISTA PRESSO L'AULA MAGNA DELL'UNIVERSITÀ "LA SAPIENZA", ALLA PRESENZA DEI VERTICI DELL'A.M., DEI CAPI DEI CORPI SANITARI DELLE FORZE ARMATE E DI AUTORITÀ CIVILI, SCIENTIF ICHE ED ACCADEMICHE. I LAVORI DEL CONVEGNO PROSEGUIRANNO PRESSO IL C.N.R. E PRESSO L ' AEROPORTO MILITARE DI PRATICA DI MARE LE SESSIONI SCIENTIFICHE PREVISTE COMPRENDONO LA MEDICINA E CHIRURGIA IN MICROGRAVITÀ, LA LUNGA PERMANENZA NELLO SPAZ I O, L'ADATTAMENTO ALL'IPOSSIA, L'OFTALMOLOGIA AERONAUTICA, LA SALUTE PUBBLICA E TRASPORTO AEREO, OLTRE AD ESERCITAZIONI PRATICHE SULL'ADDESTRAMENTO AEROFISIOLOGICO DEL PERSONALE NAVIGANTE ED IL TRASPORTO AEREO SANITARIO DI MALATI INFETTIV I CON L'UNITÀ DI BIOCONTENIMENTO DELL'AERONAUTICA MILITARE.

L ' EVENTO SARÀ ACCREDITATO ECM PRESSO IL MINISTERO DELLA SALUTE. ULTERIORI INFORMAZIONI POSSONO ESSERE OTTENUTE CONSULTANDO IL SITO WWW.AIMAS.IT

C or so di a g giornamento di Medicina

Legale Militare

Milano 22 marzo 2007

Bori 29 marzo 2007

Il 22 marzo 2007 si è svolto a Milano e successivamcnlc in data 29 ma17o 2007 a Bari il Cor~o di aggiornamento in Medicina Legale Mililare , promosso dalla Dire.t.:ione Ccnerale della Sanità Mi l itare. Tt1le corso ha avuto l'obiertivo di de linear e:

• Il nuovo Asscuo f errit01;alt> lnterfor1e;>: P rofili Ordinativi degli Organi Medico-Lega li Mililari;

• Le nuove Competenze Territoriali nell'activilà medico-legale militare delle Commissioni mediche e dcll'Ossen,vionc:

• La nuova Dircuiva sulle procedure per gli accertamenLi sanitari in gencrak cd in tema di idoneità al ~cr\'i1io da pane dell"Ufficiale medico competente ( D.S.S. ), de ll a Commissione l edica Ospedaliera e della Commissione Medica cli 2• istanLa;

• Le clircllive tecn iche spc-cilichc di nel 11\IO\'O assetto territoria le interforte;

• I profili tecnico-procedurali ncll'O~servazione e Rasseg n a del personale mi litare d cl n:sercir.o;

• I pro(ìli tecnico procedurali ne ll 'Osservazione e Ras-;egna del personale militare della Mmina. Il Corso, prcsicclulo dall'Amm. lsp. Capo Vinm1zo Martines, D irettore Genera l e> del la San i tà Militare ha avuLo come relatori i seguenti Ufficiali: Col. me. / Lista; Ten. Col. me. F. Boccucri; Teo. Col. me. M. Gia11nuzzo; C.A. A. Uva; Co l. C. J\lmchella; Cap mc. t. Parroni: Co l. m c, H. Marciano: Magg mc. A. !aria; C.V. (SAN) M. Barbieralo.

Ten. Col . M ed. Fra ncesco Boccucci

37° Co ng re sso Mon d ia le di M edicina Militare

Tunisi 20-25 moggio 2007

Siè svollo in Tunisia il 37° Congresso Mondiale dcli' lnte1 national Commiltee di Medicina Militare dal 20 al 25 maggio 2007.

Si traua cli un aggiornamento che si syolge ogni due anni e vede coinvolla in maniera globale la comunit.ì della medicina mi liLare mondiale.

Esso rappresenta un 'occasione unica in cui è fa\-orito lo scamhio di conoscenze e l'approfondimento di relazioni con Nazioni anche ntolto lontane e non appartenenti a forum internazionali di cooperuione poliùco milirnre (1 ATO, EU etc).

La delegaLione italiana, guidata dal Direttore Generale della Sauità Militare, Ammiraglio Ispettore Capo Vincenzo Afmli11es. è stata mollo a11iva, presemando le ~cguenti rela,ioni:

• P rogetto di una nave ospedale - Vinffnzo J\larlines;

• l talian Arrny Mobile Medicai Unit: A Rea l Suppor t I n Mass Casualtics" - Jù,zo Lig11ori, Rob,rto Bramati (DIFESA '-E l);

• J\ir evacualion under biosafcty containmcm of palient5 with hightly contagious infcctious diseases

- Marco l ,a5tiUa (AM);

• P revenzione del barotrauma ritardato nel personale

* C.o/ .\lrd. - Dire/Ime Il o,.,i,inne ddla Dm'2.i1:mi' Cmnalr drllfl Sa111tà ,\lilitmt Unmn.

Formazione sanitaria militare

aeronavigante dopo acldesu-amento in camera iperbarica - Lando!fi (AM);

• L 'addestramento in camera ipobarica presso Reparto di Medicina Aeronautica e spaziale - Francesro Torchia (AM);

• Addestramento di ufficiali medici AM in medicina spazia le - Francesro Torrhia (AM) ;

• On tbc analysis and possibile prevention of symptoms relate ci ro vinual reality exposure - Mano Lucerlini (AM);

Inoltre, la presenza italiana è stata integrata rla una delegazione san ilari a del Ministero dell ' Interno guidata dal Direttore della Sanità del Dipartimento di Pubblica Sicurezza, Gen. Prof. Ciusepf;e Alberto Mautineo.

Jl Congresso, mirabilmente organizzato dal Senior Colone! Mohruned Karnel Chebbi, Capo della Sanità Militare tunisina, sotto l 'eg ida ciel PresidenLe della Repubb lica e del Minisb·o de lla Di resa , ha avuto come temi fondamentali:

• Mass casualties manageme11t in major disasters;

• Pathology and envurimerrt in abroacl opcrations;

• Biotcrrorism.

1HE PRESIDEHT DF lHE REPUBLIC SUPREME CHIEF DF rnE ARMED FDRCES

1HE 37 rw WORlD tDNGRESS ON MILITARY MEOJCINE TUNIS , MAY 20-,25 ,2007

Il Copo dello Sanità Mili/ore tunisino Senior Colone/ Mohamed Komel Chebbi

REPUBLIC OF TUN ISIA

•lh~P..ttnap,,,

H1a E1t~Jhtl\(;J Z-in• El Ab,1f..,,, 8flrt An ,,.r..,1dflnl of •~• Republlc nf lunai• Sur,,e"1• Cni•I of lhe Armed force11 .,111(,i' lnltrn.t1.QNI C-omt11Ht•• of M,lllir-f M1>41t.in.e

37th Wor1d Congress on Mllilary Medicine

37 èma Congfò Mond1ol de Médecme Mohtaore

37emo Congreso Mundr.al de Med,c,na M1l1tar -.u,-,, 11mh1j M4y JO ]~. ,100-;

ln ollre si sono svolte sessioni parallele sulla componente Odontoiatrica, Farmaceutica , Veterinaria ed alla logistica sanitaria.

Grande interesse ha destato la sessione dedicata alla pandemia influenzale.

Oltre alla componente scientifica ci sono stati momenti sociali, quali l'assemblea generale e la visita culturale dedicata ai siti archeologici, tra cui l'antica Cartagine, e alla vita quotidiana di questo ordinato Paese arabo, che vale realmente la pen a di visitare. E' risultata suggestiva la serata folcloristica in contrapposizione all,1 formale serata cli gala.

Col. Med. Enzo Liguori

W o r ks ho p " Il soldato del Futuro "

Roma 31 moggio 2007

Il 31 maggio 2007 si è tenuto a Roma, nella cornice prestigiosa di Palazzo Salviati (sede del CASD), il 2° Workshop sul "Sold ato d e l F uturo", organizzato dalla Dir ezio ne Generale d e lla Sanità Militar e e coordinato dal Contrammiraglio Giovanni Fascia.

Dopo aver affrontato nel primo workshop nel 2006 le tematiche dottrinali e l'impatto del nuovo ruolo asseg nato a l militare nel sistema operativo ipertecnologico denominato NETWORK CENTRIC WARFARE, l'incontro del 2007 ha conce ntrato l'attenzione verso I FATTORI UMANI E LE NUOVE TECNOLOGIE , focalizzandosi sulle temati c h e della struttura psico-personologica del soldalo moderno nei contesti operativi non più tradizionali e su quelle , emergenti dall ' intreccio con le tecnologie avanzate messe al servizio dello strumento militar e, incluse quelle sanitarie.

Il workshop si è proposto tre obieuivi sostanziali.

I. Punto di situazione su:

• la selo.ione del jJf'Tsonale (co n s p ecifici riferimenti alla selezione operata presso il co mparto industriale e aperture al follow up selettivo e alla verifica del processo valutativo);

• la ricognizione dei tea/ ri 0J1eralivi e delle loro peculiari influenze ed (f}nergenze

2. Ricogniz ion e agbriornata delle tecnologif'.

• militari in senso lato , cbe abbiano un impatto fisiologico e producano un imp atto comporta m entale sul soldato del futurn:

• più specificamente sanilarie (la telemedicina, la robotica e la diagnostica per immagini cli inleresse del se ttore clinico operativo campale) e quelle relative ai processi di selezione.

3. Fornire alla Superiori Autorità politico militari spunti di ri0essione di stretta natura tecni ca sanitaria per quanto concerne:

• l'aggioruamento delle modali là di selezione e reclulame nto d e l personale;

• l'orientamento per un più mirato processo di investimento in ordine alle es igenz e di innovazione tecnologica nel settore sanitario campa le.

La nutrita serie di interventi, tutti 1imarchevoli per live llo tecnico e scientifico e articolati in quattro sezioni dedicate ai temi sopra ricordati, ha offerto all'attento uditorio spunti per interessanti rinessioni e occasioni per un ar ri cc him ento e un confronto ad alto livello multidisciplinare.

In tale cornice l'evento è stato coronato da pieno successo e si è collocato in una prospettiva di continuità e di approfondimento tematico che g li organizzatori - attenri anche ai risvolti scientifici e cu lturali i.nsiri nel sellore - non mancheranno di onorare.

C. A Giovmmi Fascia

Formazione sanitaria

C o ngre sso di Odonto iatria M i litare

Roma 7 giugno 2007

Tra le attività di Educazione ConLinua, la Direzione Generale della Sanità Militare ha organizzato un congresso di Odontoiauia, strutturato su tre giornate in Lre diverse sedi d'Italia.

Il Convegno, definito Congresso Itinerante cli Odo ntoiatri a Militare ha percorso nei mesi di Giugno e di L uglio le sue due prime tappe a Roma e a Padova , 1ispettivamente a cura dell'Aeronautica J\llilitare e dell ' Esercito.

Nei primi giorni di Novembre si completerà la triade di conferenze con l'incontro di Taranto, affi. dato alla Marina Militare.

Quando l'allora Direttore Generale della Sanità Militare, il Ten. Gen. Medico Michele Donvito, all'inizio di quest ' anno mi incaricò di organizzare un Congresso su tre sedi diverse. mi resi conto che avendo a disposizione un così breve lasso di tempo (e dovendo ottimizza.re le risorse economiche), il risultato poteva essere garantito solo attraverso una sinergia tra i vari setto1i: com'era peraltro nello spirito stesso con cui il Ten. Gen. Donvito aveva concepito l'evento.

Ho stabilito quindi che vi fosse un "gruppo itinerante•·, formato da valenti oratori Ufficiali Medici, Specia l isti in Odontoiatria e nella logistica del settore Sanitario, che costituisse il nucl eo portan te d i ciascuna giornata di lavori, fornendo in ta l modo agli organizzatori locali una base scientifica, consistente ed attraente, da proporre alle Università Locali.

Tale formula si è rivelata di successo visto il rilevante apporto fornito dagli illustri Cattedratici provenienti dalle Università di Roma. Padova, Chieti e Bari che hanno aderito con entusiasmo a questi incontri.

L'Ammiraglio Ispettore Capo Vincenzo Ma.rtines, subentrato nell'alto incarico di Direttore della Sanità Militare, ha cond iviso questo percorso, imprin1endo, in prima persona, grazie alla considerazione che gode nei più alti consessi Universitari, un decisivo contributo al successo delle manifestazioni.

ln tal modo, odontoiatri Militari e Civili banno avuto modo di confrontarsi sui più moderni temi clinici, di aggiornarsi su argomenti organizzativi ed esperienze diverse per una sempre più efficace assistenza odontoiatrica in ogni condizione, attraverso il reciproco scambio cli conoscenze scientifiche.

DIREZIONE GENERALE DELLA SANITÀ MILITARE

CONGRESSO ITINERANTE

ODONTOIATRIA MILITARE

Pres idente

Amm. lsp . Capo Vincenzo Martines

Dire ttore Generale della Sanità Militare

Preside nti O norari

Prof. Giovanni Dolci

Teo . Geo . Michele Doovito

AERONAUTICA MILITARE

C.. dell'Aviatore

Viale dell'Ualversità, 20 ROMA

Glovedl 7 Giugno 2007

Fronlespizio dello locand ina del Con vegno

Lo spirito "interforze" ha trovato ampio riconoscimento nell'impegno e nella grande capacità organizzativa dei colleghi coinvo l ti per ciascun evento:

il Co l. CSrn A. Colaiacomo, Di rettore de ll' Infermeria dell'Aeronautica di Roma per la giornata svoltasi a Roma , il 6 giugno, presso la Casa dell'Aviatore in collaborazione con L 'u niversità "La Sapienza"; il Col. Med. C. Mammanu, Direttore del Dipartimento Militare di Medicina Legale di Padova per i lavori svoltisi a Padova il 6 Luglio presso la Sede dell'Ospedale Militare in collaborazione con L'Università di P adova. il C.V. San. F Guarducci, Direttore del Centro Medico della Marina di Taranto per l ' incontro di Taranto in collaborazione con le Università di Bari e Chieti.

Oltre agli argomenti scientifici trattati, che hanno dimosu;ito ancora una volt.a il liveUo di eccellenza della Sanità Militare in alcuni camp i di specifica pertinenza (C linica, Organizzativa e Medico Legale con argomenti che spaziano da.Ua P osturologia alla ChirW1,>ia, dalla Prevemjone alJ 'Ergonomia D entale) gli incontJi sono stati anche l'occasione per un approfondimento della situazione dell'Odontoiaaia Militare in vista di un.a "interforL.izzazione".

Ciascuna giornata di lavori , infatti, si è conclusa con una Tavola Rotonda dell'Odontoiatria Militare , che ha evidenziato alcun i punti saliemi, qual i:

• differenze ordinative e organiche nelle quattro Forze Armate sull'immissione in ruolo degli Odontoiatri, degli Igienisti Dentali;

• sperequazioni nell ' immissione in ruolo di alcune figure professionali;

• esiguicà del numero di persona le e mezzi necessari ad un'adeguata assistenza in Patria e negli impegnj nei vari Teatri Operativi in un campo che, proprio nel numero di pazienti e delle necessità terapeutiche, è di gran lunga ai massimi livelli.

Un'anal isi ed un confronto utile a cercare situazioni e formu lare proposLe co n crete per un'assistenza odontoiatrica militare, degna del ruolo che le nostre Forze Armate hanno in campo internaziona le.

Col. Med. Renato Scotti di Uccio

Ultim 'ora ll giorno 6 Novembre, prima di dare alla stampa questo numero, si Ì' svolta a Taranto la, tl'rza ed ultima giornata del Congresso Tt inerante di Odontoiatria Militare, nella prestigiosa sede rlPl Centro Medico della Marina Militare, con il contributo scientifico deUe Università di Bari e di Chieti e l,a partecipazione dell'Ammiraglio Ispettore Capo Vincenzo Martines, che ha chiuso i lavori.

Col. Me d. Renato Scotti di Uccio

Convegno Nazionale per Operatori Sanitari Militari e Civili

Gestire l'Emergenza "Update sulle dotazioni sanitarie campali"

Orio al Serio 14-16 giugno 2007

Nella sede dell'Ospedale da Campo dell'Associazione Naziona le Alp ini di Orio al serio (BG) ed in collaborazione con il 3° Reggimento AVES "Aquila", la Direz ione Generale della Sanità Militare ha organizzato il 2 ° incontro nazional e per operatori militari e civili sulla gestione sanitaria dellt> grandi emergenze. L'organizzazione dei soccorsi sanitari nelle grandi emergenze è particolarrnenLe comp lessa cd il raggiungimento d i un soddisfacente risultato finale non può p r esc indere dal coinvolgimento dj diverse istituzioni, ch iamate a collaborare e coordinarsi tra di loro in tempi ristretLissimi .

•-•e.o _UJ.

Convegno Nozionale per Operatori Sanitari Militari e CMII ~E~l r l' Jyt G Y.fà "U PDATE SULLE DOTAZIONI SANITARIE CAl1PAU" "2° STAGE PU PERSONAU SANITARIO SULlE GIANOI El1EJIGEN1E"

al

Sede Stanzio/e Ospedale do Campo ANA 14 • 16 giugno 2007 .. . Frontespizio dello locandina del Convegno

3° Rgt Sostegno Aviazione dell'Esercito "AQUILA" Aeroporto Orio

Serio - Bergamo

Formazione sanitaria militare

Al cenlro /'Amm, lsp, Capo V Mortines, o destra il Prof. Lucio P losopìo D,rettore dell'Ospedale do Campo, o sinistro il Ten Col. Nled. A. M:iselh dello Direzione Generale dello Sanità Militare.

forz e Armate, Protezione Ci\~le, Croce Rossa italiana, A~soc iazio11i di Volontariato devono quindi , preventivamenie piauificare proce dure o perali ve comuni ed addestrarsi insieme, per essC:' re certi c h e, quanto pianificato sulla carta, possa poi effettivamente tradursi all'occorren za in un e ffic ace intervento cli soccorso.

L'occasione promossa dalla Direzione G e neral e della San i tà Militare è stata quindi di p1ioritaria importanza.

avendo permesso di condividere esperienze e tecnologie d e ll e varie realtà preposte al soccorso sani1a1io. li 14 giugno infatti l'Ammiraglio isp et tore Capo Vinanzo Martines ha aperto con il saluto di rito. i lavori dello stage che ha visto operatori sanitari militad e civi li soggiornare, discute re e co1urontarsi, alloggiati nelle s trutture d e ll'Os pedale da Campo d e ll'Associazione Nazionale 1\lpini. schierate p er l'occas ione nell 'Aeroporto Militare di Orio al Serio.

Oltr e ai conceui generali sulle macro emergenze cd alle novità sulle dotazioni sanilarie campali, partico lare rilievo è stato dato a terni come la traumalologia d'urgenza , l e patologie da condizioni clini c he estreme, le prob lernaLiche in.fcttivologiche e la tanatologia delle catastrofi, setlore quest'ultimo , nel quale il Servizio Sanitario dell ' Anna dei Carabinie1i ha svil uppato particolare esperienza

Ma non solo teoria: l' evento infatti. nella sessione rinale , ha affrontato l e tematiche dell' e vacu az ione dell e vittime, del trasporto sanitario protetto e del triage di massa, concludendosi con una co reogra fica quanto r ealistica esercitazion e prati ca di '·Mass Casualty Triage" , che ha co involto anche il nuovissimo posto m e dico ,ivanzato di 3° livello progettato e schierato pe r la prima volta dall'A~sociaz ione Nazionale Alpini.

Inaugurazione dello Stoge nello sede de/l'Ospedale do Campo dell'Associazione Nozionale Alpini di Orio al Serio. Alzabandiera,

Formazione sanitaria militare

Un doveroso quanto sent i to rin graziamento va a l P rof. Lucio Pantaleo J,osapio, D i r ettore dell 'Ospedale d a Campo dell'Associazione Naz ionale Alpi ni, a l Col. Giavarmi Spera, Comandante de l 3 ° Rgt. AVES "Aquila'' cd al p ersonale da loro diretto p er la dedizione ed il contributo offerto nell'organizzazione dell'evcnLO

Ten. Col. M ed . Antonio Mas etti

" 2° Stage per il pe rsonale sanitario sulle grandi emergenze "

"Lette ra agli Stagisti"

In considerazione degli ollimi risultati conseguiti nella realizzazione del ''J 0 Stage pn Medici Civili e Militari" lo scorso anno si è decirn l'orgrmizza.zion, rongi.unl a rli un nuovo ronilo formativo rhP, con modalilà analoghe a quello realizza t a lo scorsa anno rlal /Yunto di vislri dirlalliro e srientiflco, sarà rirrirrhito da componenti pratiche ed esercilative con allestimento del 11uovo Poslo !v!edico Avanzo/o rii 3 ° Livello, prove di carico e rmiolmsporlo, elisoccorso ed es/'rcitaz.ione di "Mass Casualty 'J'riagf'".

Qua.le evento parallelo, si 1volgf'l'à il Convegno: "CESTIRE L'EMERGENZA", che vedrà la jmrlecifmzione di relatori internazionali e comprn1dertì il Workshop "Updalf' sulle Dotrizioni Sanitarie Cam/Htfi", con ampio settore esposit ivo.

Simili occasioni rappresentano il "vawre aggiunto'' alle 11 u merose ed importanti opemzioni in /ema di "Grandi Emugenze", condotte da l nosl,v P aese con le S11f componenti sanitarie militari e civili, in I talia e all'estero. fasi sottolineano il valore del prinripio di mantenersi fJreparali ed efficienti, CLI mndo gli a.spelli ji.Jrmativi, f!S/remamenlf' importanti per il persona/.e sanitario, ma anche per il personale logist ico e quelli relativi agli s/xcifiri svi/up-pi e alle innoT.J(izioni /ecnowgiche, slm llumli f' strumentali.

Parlico lare si15nijica.lo nell'ambito formativo hanno gli scambi di vedute sulle esperienze, su.l/11 rlotazion-i tecniche, su l/,e impostazioni operative, che si realizzano allraVl'fSO gli incont ri tra le principali istituzioni civili e militari e le forze in ca.m/Jo, quindi nel/,e Psercitazioni i11 comune, nei meeting a cliverso titolo. Nel/ 'mnhilo militare, que 1ti tonvegni sono Jorlemente uoluti dal Comitato lnle1jorze /Jer la Formazione P ermanent e dPI Persona/,e Sanitario.

L e FFAA già da alcuni mmi sono costan temente imfJiegat.e in o/1erazioni ali 'estero in conlesti operativi molto peculiari

Parimenti impegnate sono lf' ùtiluzìoni sanitarie nazionali civili, rhe operano nel rnmpo dPtlf' gm11di mwrgmz,, in Italia e all'estero ron il Diparti.mento della Protezione Ci11ilf' Nazionalf': esse sono state ampiamente impiega i(' i11 questi ultimi anni in n1mwmsP operazioni di ~occorso /1er p;mndi calamità in tnTe lontane.

La Sanità MilitarP indossa nel cam/1O delle Gmndi 1.,·mf'1~ genze un "doppio bm'f'tto" SP infatti rÙI un lato è par/f' inlPKl-anle le Forze Armale, con i suoi rompili di istituto dall'altro è anche u11O degli elnun1 ti statuali ai quali è devolula la realizzazione del Sernii.io Sanitario Nazionali'. parletif){uulo allP finalità di dijesa e promozione della salute individuale e rollPttiva.

/) o qnesli /Jrincipi cli interconnessione 11asa l'Psigf'm.a sempre più res/mnsrtbilmt>nte avverlila di "/miomrr' in1iemp ''.

Le problematiche innniti le ojJPm::.ioni ~a11ilw'ÌP i11 mso di emergm1za sono generalmmlP sovrapponibili nel comparto militare e in qufllo ciTJi{e e pntrmto j, promosso un confronto per una visione ampia ed esaustiva delle esfierienzP malumle, con il rninvolKimenlo degli n1ti f' Istituzioni più imporla'l1ti che ofmnno nel settore.

In ques ta opnn di non facile mgw1izwz.io11e lo .1ro/)() j, quello di 11wntn1ere maggiormPnlf' injonnati tu/li df'g/i .ljorz.i e delle migliorie clu, si sta11 no alluando per rendere ido11fo ed f[{imce lo stn111w11/o o/1eroli110 sanitario nel settore della 1'111 1•rgmzrz ,, specie in ambito wmpale.

Da qiii la necessità di un 'wnfJia ed inlPrPssata pa.rteczjJaz-ionl' rkgli ofmutori mnita1i e logi~ti dPi militari I' dri manager del settore srmitmio ron l'intento di realizza,'/' ima sanità militare e civilf' alla allPZza di affrontare con a/J/Jrofniatnza le sfide del mondo alt1talf', ron autentico spùito di i11tegrazionf', intmizione ed interopembilità.

Ospedale do Campo dell'Assoc,az,one Naz,onale A/pin, di 0110 o/ Serio.

Formazione san itaria militare

Ciò consentirà infine agli operatori sanitari sia militari che rivili, di accrescere [(i pro/nia professionalità, gi,à resasi manifesta in scenari internazionali di peace-keeping e peace- enforcing per chi porta le "stell,ette" e al/,o stesso modo nelle grandi calamità naturali per i vo/,ontari_di protezione civile; lutti riwnosciuti anche per la loro capacità di esprimere una natural,e sensibilità a un rontaUo gwbalR con le difficili realtà inr(Ylltrate.

In quest'altica assume una particolare importanza un evento rome questo: medici e altri operatori sanitari civili e militari, si troveranno insieme nelle strutture logistico-sanitarie dell'Ospedale da Campo della Associazione Nazionale Alpini, inseriti in un panorama formativo nazionale di grande rilievo.

Prof. P antaleo Lu cio Los apio Ten. Col. me. Antonio Masetti

Firma della co nve nzi o ne tra

Sanità M i litare e

Uni ver sità di Catanza ro

Roma 2 luglio 2007

Il 2 luglio '07, presso la Direzione Generale di Sanità

Mi liLare , si è svolta la cerimonia della firma della convenzione tra Sanità Militare e Università di Catanzaro, firmata da l Retrore della Università di Catanzaro Prof. Francesco Saverio Costanzo e dal Direttore Generale della Sanità Militare italiana, Amm. l sp. Capo V incmzo Mc,rlines.

Questo accordo, che prevede una ampia collaborazione nel settore -sanitario, è staco ottenuto grazie allo stretto e produttivo rapporto , che si è inst.aurat0 u-a il Cenu·o Ospedaliero Militare di Taranto e l'Università di Catanzaro, specie nel campo dell'assistenza e ricerca chirurgica.

Le due Istituzioni, convengono per il migliore conseguimento dei propri fini istituzionali , di atUlare una collaborazione nell ' ambito della didattica, per il settore chirurgico, della 1icerca, con particolare riferimento alla sperimentazione e lo sviluppo di tecnologie biomediche (come ad esempio: TRlMprob) , nella programmazione ed esecuzione , congiuntamente ai chirurghi milita,i, di interventi chirurgici per patologie di particolare impegno professionale anche per l'assistenza, e ai sensi del D. Lgs. 229 / 99 della Formazione Medica Continua presso le strutture sedi della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell ' Università e presso il Centro Ospedaliero Militare di Taranto.

Il rapporto di collaborazione si svolgerà in particolare nell'ambito delle atlività dei Corsi di Laurea, dei Corsi di Laurea Specialistica, delle Scuole di Specializzazione, dei Dottorati di 1icerca e dei Ma~ter di T 0 e TI0 livello dcli ' area medica, previsti dall'ordinamemo in vigore elle aree della didattica , della ricerca, dell'assistenza e della Formazione Medica ConLinua, le auività saranno svolte dalla Facoltà di Medicina e Chirurgia dell ' Università degli Studi "Magna Graecia" con l ' apporto di personale sanitario qualificato, dipendente dal Centro Ospedaliero Militare di Taranto. anche in rife1-imento all'arL 39 - comma lI - 11 ° 2 della Legge 833 / 78.

Gli studenti dei Corsi di Laurea, Corsi di Laurea Specialistica, Scuole cli Specializzazione, Dottorati di ricerca, Master di 1° e U 0 livello, possono frequentare le strutture sanitarie del Centro Ospedaliero Mililare di Taranto in qualità di tirocinanti, nell'ambito dei credili formativi (CFU) previsti.

Gli studenti dei corsi per la preparazione a figure professionali sanitarie militari possono frequentare i reparti clinici dell'Università degli Swdi "Magna Craecia ". La Direzione Genera le della Sanità Mil i tare indica tre mesi prima dell'inizio dell'anno accademico la richiesta di frequenza per il personale del Centro Ospedaliero Militare di Taranto.

L'ospitalità reciproca, ivi compresa l'eventuale strutturazione presso il COM di Taranto e presso l'Università degli Studi "Magna Graecia "', cli Professori di ruolo e di ricercatori per l 'Università degli Studi "Magna Graecia" e di personale sanitario delle FF.AA

Al cen tro acconto al Direttore Genero/e dello Sanità Mi litare

il Rettore dell'Unìvers,tà di Catanzaro, Pro( Fra ncesco Saverio Costanzo

Formazione sanitaria

(ET, MM, AM e CC) per la Sanità Militare, in relazione a quanto previsto dal successivo art. 6 poLrà essere definita tramite formale decretazione delle parti stipulami interessate.

Al personale sanitario delle FF.AA (El, MM , AM e CC) possono essere affidate funzioni didattiche integrative, previa valutazione da pane della Facoltà della sua qualificazione scientifica e / o professionale.

L 'apporto del!' insegnamento di detto personale si realizza mediante il conferimento di contratti di insegnamento gratuiti per lo svolgimento di attività didattica integrativa di quella universitaria , ai sensi dell'art. 25, penultimo comma, del DPR 382/1980. La Direzione Generale della Sanità Militare provvede ad indicare annualmente, entro il 30 giugno, i nominativi del personale disponibile ed autorizzato ad assumere i compiti didattici. L 'attri buzione degli insegnamenti compresa la possibilità di avvalersi per la didattica teorica, semina1·iale o applicata delle strutture universitarie avverrà per delibera dei Consigli delle singole Scuole e dei Corsi, secondo le modalità di Legge.

La frequenza dei corsi svolti da Professori a contratto costituisce elemento di giudizio ai fini della valutazione annuale dello specializzando. I suddetti Professori partecipano alle Commissioni di esami.

11 Consjglio delle singole Scuole, prima dell'inizio dell"anno accademico e comunque entro il 31 luglio propone alla Facoltà l'opportunità dell'eventuale stipula di un contratto integrativo a personale dipendente dalla Sanità Militare previo nulla osta degli Enti sovraordinati.

Il numero globale dei Professori a conlratto deve essere comunque inferiore a quello dei Professori di

ruolo universitario Docenti della Scuola. 1 contratti hanno di regola durata annuale; la scaderua è in ogni caso contestuale alla scadenza della Convenzione. Essi sono stipulati dal Rettore , nel quadro dei programmi delle attività didattiche delle singole Scuole.

I Consigli delle Scuole di Specializzazione e dei Corsi definiscono altresì i programmi di attività didattica da svolgere presso il COM di Taranto. Tali programmi, inoltrali alla Direzione Generale della , Sanità Militare vengono valutati ed accettati, laddove non contrastino con il regolare svolgimento dei compiti di istituto dello stesso e non comportino oneri finanziari a carico della Amministrazione della Difesa. Essi si intendono accettati ove non sia mosso rilievo entro 30 giorni dalla ricezione.

Viene istituiLO un apposito Comitato di Coordinamento composto da 4 membri: il Preside di Facoltà o un suo delegato che lo presiede , 1 membro nominato dal Rettore dell 'U niversità degli Studi "Magna Craecìa", 2 membri designaci dalla Direzione Generale della Sanità Militare. Le parti provvederanno con proprie modalità alla designazione o sostituzione di ciascun m embro del Comitato. n Comitato ha durata uiennale. fl Comitato vigila sulla corretta applicazione della presente Convenzione e su l suo regolare svolgimento, conduce inoltre le opponune e necessarie verifiche e propone gli aggiornamenti e le modifiche che la concreta applicazione della Convenzione stessa può suggerire. Il Comitato invia almeno una volta l'anno la propria relazione alle Amministrazioni interessate. Su loro richiesta , esprime parere anche su controversie insorte frn le parti

Col. Med. Enzo Liguori

Formazione

Convegno : " La tanatologia

forense. l' apporto della scienza medica nelle investigazio ni cri mi nalistiche "

In dat.a 21 aprile 2007 si è Lenuto a ROMA, presso l'Aula Magna della Scuola Ufficiali Carabinieri il Convegno "La Lanatologia forense. l ' apporto della scienza medica nelle invesLigazioni criminalistiche".

L 'evenLO, inserendosi in una tradizione consolidala di formazione ed aggiornamento professionale per gli Ufficiali medici dell ' Anna dei Carabinieri, cd in modo particolare modo per tutti g l i operawri interessati al setto r e della tanatologia forense, ha visto la partecipa-

zione di eminenti sturliosi e cattedratici universitari.

Alla presenza del Direttore Generale della Sanità Militare e del Direttore di Sanità dell'Arma dei Carahinieri sono stati affronlati tematiche di estrema attualità in diversi settori d ' intervento, guaii le metodologie dell'investigazione medico legale sulla scena del crimine (Proff. G. Arcurli e O. Carflla) , le problematiche identiftcative (Proff. F Introna e C. CamfJObnsso) e l'antropologia cd odonLOiatria forense (Proff. M Grandi e C. Cattanm).

Grande interesse, infine, ha suscitato l'intervento del Dr. E. Di Salvo (Procura della Rep11bblica di ROMA) , che ha evidenziato, nell'ambito dei rapporti tra scienza e diriuo , la necessità di un'imegrazione delle competenze operative medico giuridiche per la qua lità e rapidità 0delle indagini.

COMANDO GENERALE DELL'ARMA DEI CARABINIERI

IV - REPARTO - DIREZIONE DI SANITA'

CORSO DI AGGIORNAMENTO

Formazione sanitaria

Ri unione del Sottocomitato

Perm an e nte per la For mazio ne de l Persona le Sa nitario

Il 20.09.2007 presso la Direzione Generale de ll a Sanità Militare si è svolla la 8.il Riun ione del Sottocomitato Permanente per la Formazione de l Personale Sanitario che ha e laborato il calendario degli e , ·enti proposi i dalle Sanità di FF.AA e Difcsan per il 1° semestre dell 'anno 2008.

I panecipaoLi alla riunione sono stati:

• D ifesan Btig. Gen. me. Vito Co:-iTREAS

• D ifcsan Col. me. Enzo L1e,L'OR1

• Di fesan C.V. (MD) Rodolfo VIGLIANO

• Difesan Tcn. Col. me. Alessandro BoRR.ELI.I

• UGESAN C.F. (MD) Vittorio ZE!.A,\!O

• E l Ten. Col. me. Alessandro C\SCIOTTA

• MM S.T.V. (MD) Marco GASPARRI

• AM Col. me. Claudio MOLICA

• CC Ten. Col. me. Sergio V"NTURA

L'introduzione nel 2007 di eventi itineranti, organizzati per venire i n contro aJl'utenza, attraverso l'ef~ feuuaz ione di varif' edizioni dello stesso convegno in diverse sedi, appare abbastanza positiva, i11 quanto non si è assistito ad una moltiplicazione di fatto dei convegni.

E' risu l tato particolarmente difficile il reper irnento d i sedi d isponibi li

Viene concordato d i dare agli evenLi ilineranti il carattere d i corsi d i aggiornamento, che diano un update ed un messaggio specifico su argomenli mirati, u·asformanclol i in eventi tipo cattedre itineranti In tal modo si otterrebbe una riduzione dei cos ti ed una semplificaz ione della pane organizzativa

V iene suggerito di prendere in esame altre sedi periferiche a caratte r e non sanitar io, che potrebbero offri re una rusponibil ità ricettiva più elevata.

S i auspica un incremento delle "FAD" (formazione a distanza) utilizzando le video conferenze e la 1elemedicina.

Date le difficoltà relativamente agli aspetti economici, connessi con gli oneri di spesa da sostenere per l'invio in missione del personale sanitario frequentatore e gli organiuatori degli eventi, viene sottolineata la necessità da pane di SMD di predisporre specifici finanziamenti a favore delle Sanità di FF.AA.

Dopo un esame degli eventi annullati del secondo semesrre 2007, viene e laborato l'elenco, appresso riportato comprensivo, laddove segnalato, delle sedi e del leader organizzatore dell'evento, relativo al I semestre del 2008.

Detto elenco è stato approvato dal C'.nmitato per la Formazione Pennaneute nella 1iuniooe del 29 ottobre 07 e sarà sottoposto ad approv<IZione definitiva del Capo di SMD.

Nel corso della medesima riunione sono emerse le seguenti l inee guida:

• Effet.111are maggiori eventi indirizzati alle materie di pertinenza mi l itare;

• Garantire la distribuzione degli eventi su tutto il territorio nazionale:

• I niziare espe1imenti di formazione a distanza (FAD) con tecnica di tcleconferen,:a;

• Effettuare convegni itineranti solo tipo cattedra;

• Aumentare i seminari (workshop) con minore carattere socia le 1ispetto ai congressi;

• I stituire 1111 Centro di Formazione i nterforze;

• Effettuare eventi a carattere residenz iale con ospitalità dei frequentatori in sedi mi l itari tipo base logistica (esperienza di Cecina per l'E .T.);

• Effettuare una maggior vigilanza sull'organizzazione di eventi non preventivamen Le auLOrizzati e garantire una capi ll are d iffus ione in senso interforze;

• I ncentivare eventi a carattere internazionale;

• Favor i re il coinvol gimento de ll 'industria e de ll 'Unive rsità.

Col. M e d . Enz o Liguori

Comuni cazi o ne

Si comunica,10 le conclusioni che sono emerse dall'accordo siglato nel la conferenza Stnto &gi.oni del I agosto 2007. Ogni operatore sanitario deve acquùìre 150 crediti fo n nativi nel trien nio 2008-201 O ripartiti in 50 crediti per anno (mini mo 30 e massimo 70 per amw);

Nel triem1io 2008-2010 almeno 90 crediti dovramw essere nuovi e solo fino a 60 quelli acquisiti negli a,mi dal 2004 al 2007. Per l 'a,mo 2007 i crediti formativi sono confermati in 30 crediti con proroga del vigent e programma sperimentale fino al 3 1 .12.2007.

CONVEGNI CHE SI SVOLGERANNO 1° SEMESTRE 2008

DmEZIONE GENERALE DELLA SANITÀ Mn.JTARE

ONCOLOGIA WORKSHOP DI ONCOLOGIA MEDICA PRATICA

ROMA

VARIE

rsc11IA

p.d.c.: Col. Med. Paolo Astone - 7èl.: 0670196033

CONVEGNO SUL TERMALISMO

p.d.c.: Col. Med. SandroF<n1Jidussi - Tel.: 06777039091

Mm. LAVORO CONVEGNO SULIA MEDICINA DEL LAVORO

ROMA

p.d.c.: Ten. Col. Med. Stefano Tranquilli - Tel.: 06777039095

DorrRINA CONVEGNO DI DIRIITo UMANITARIO

SAN REMO

p.d.c.: Col. Med. Enzo Liguori. - Tel.: 06-777039021

EMERGENZA CONVEGNO su DOTAZIONI SANITARIE PER L'EVACUAZIONE

ROMA

p.d.c.: C. V (MD) Rodolfo Vigliano - Te/. : 06777039030

WORKSHOP "LA SANITÀ MILITARE E IL SOLDATO DEL FUTURO

Rm.tA

ROMA

VARIE

O!'vfA

Mm.LEGALE

Focus sui processi di selezione e sulle nuove tecnologie

p.d.c.: C. A. Giovanni fosci.a - 1èl.: 06777039020

UFFICIO GENERALE DELLA SANITÀ MILITARE

CONVEGNO SU MODELLI DI TELEMEDICINA MluTARE E ClvILE

p.d.c. : Tcn. Col. Farm. Eduardo Cucuz.za - 1èL: 06777039132

CONVEGNO INTERNAZIONALE DI TELEMEDICINA

p.d.c.: C.F. (MD) Vittorio 'Zt,Jano - Tè/.: 0646912286

SEMINARIO DI AGGIORNAMENTO

SULLE PROBLEMATICHE MEDICO-LEGALI EMERGENTI

p.d.c.: C.F. (MD) Vittorio Zelano - Tel.: 0646912286

CIDRURGIA

M..11.A.N"O

DERMATOLOGIA

MlL'\NO

FARMACIA R OMA

FARMACIA TORINO

GINECOLOGI.A

ROMA

GINECOLOGIA

ROMA

GINECOLOGIA

MIIA,'1/0

IGIENE

FOLIGNO

IGIENE

M U.A.'<0

INFERMIERISTICA

ROMA

INFERMIERISTICA

ROMA

ESERCITO

CIIlRURGIA COLON RETIALE NEOPLASTICA

p.d.c.: 1è1t. Col Roberto Tebaldini - 1èl.: 0240088202

ONCODERMATOLOGIA le basi fondamentali

p.d.c.: Ten. CoL Roberto TFbaldini - Te(.: 0240088202

LA FARMACIA COME CENTRO DI RIFERIMENTO

PER L'INFORMAZIONE DEI FARMACI

p .d.c.: Tni. Col. Luciano Accogli - Tel.: 0650237536

IL FARMACISTA MILITARE

p.d.c.: Te11. Col. A Casciotta - Tel.: 0647357953

IV CORSO DI COLPOSCOPIA POLIMILES ROMA

dalla diagnosi alla terapia

p d.c. : Ufficio adde.}trame:nln r Studi: Tel.: 0670196533 email: ecm celio@libero.il

IV CORSO DI BASE DI PATOLOGIA VULVARE POUMILES RoMA

p.d.c.: Ufficio addestramento e Studi: 1èl.: 06707 96533 email: ecm.celio@libero.il

NUOVI ORIENTAMENTI IN PATOLOGIA MAMMA.RIA

p.d.c.: Ten. Col. Roberto Tebaldini - 7èl.: 0240088202

'TRADIZIONE ED INNOVAZIONE NELL'IGIENE MILITARE

p.d.c.: Ten. Col. A Casciott.a - Te[.: 0647357953

LE PARASSITOSI

Medicina Migratoria e Vita Militare

p.d.c.: 'fèn. Col. Roberto TebaMini - Td.: 0240088202

GLI AMBULATORI INFERMIERISTICI ITALIANI

p.d.c.: Ufficio addestramento: 1èl.: 0670196533 email: ecm. celio@libero.it

IL MANAGEMENT DEL DOLORE

p.d.c.: Ufficio addestramento: Tel.: 0670196533 email: ecm. celio@libero.it

I NFERMIERISTICA

ROMA

I NFERMIERISTICA

R OMA

LBoRAToruo

MIL\NO

M EDICINA

PA0O\'A

N EUROLOGIA

PADOVA

O DONTOIATRIA

R OMA

O DONTOIATRIA

M n.ANO

P s1coLOGIA

ROMA

P s1coLOGIA

F OLIGNO

P s1coLoGIA

ROMA

LA PRESA IN CARICO DELLO STUDENTE E DEL NEO AssUNTo IN REPARTO

p.d.c.: Ufficio addestra m en to e Studi: Tel.: 0670196533 email: etm.celio@lwero.it

LA GESTIONE DELL'EMERGENZA

INTRAOSPEDALIERA

p.d.c.: Ufficio addestmrrumto: T el.: 0670196533 nnail: ecm relio@libero.il

PATOLOGIA CLINICA

il razionale nel Test di laboratorio

p.d.c. : Ten. Col. Roberto Tebaldini - Tel.: 0240088202

ETICA DELL'UFFICIALE MEDICO

p.d .c.: Col. Giacomo i'v!ammana - Tel. 0498738101

LA CEFALEA

p.d.c. : Ten. Col. Roberto Tebaldini - Tel.: 0240088202

L'AMBULATORIO DI STOMATERAPIA

DALLA GESTIONE DELLE STOMIE

p

.d.c .: Ufficio addestrarnmto: Tl'l.: 0670196533 email: ecm .celio@libero.it

LA SALUTE ORALE NEL PERSONALE DELLE FF.AA. IN AREA E FuoRI AREA

p d.c.: Ten. Col. Roberto Tebaldini - 'Tel.: 0240088202

FENOMENO D R OGA

p.d.c .: Ten. Col. L uciano Accogli - Tel.: 0650237536

IL LAVORO NELLE ORGANIZZAZIONI: il contributo della P sico logia

p.d.c.: Ten. Col. A!,essandro Casciotta - 1èl.: 0647357953

I D ISTURBI DELLA PERSONALITA' Diagnosi e trattamento

p d c. : Ufficio addestramento: 1 èl.: 0670196533 email : ec m relio@libero it

POLIMILES ROMA

POLIMILES ROMA COMMlLANo

DDMLPADOVA COMMn.ANo POLIMILES ROMA

COMMILANo

S c uoi.A SANIVET COMLOGSAN RoMA POLIMILES ROMA

EMERGENZA

L A SPEZ I/\

RIANIMAZIONE

LA SPEZIA

ORL

L>\ SPEZIA

CARDIOLOGIA

Rm 1, LvoRo

Rmu

NEURO LOGIA

MARINA

EMERGENZE MEDICO-CHIRURGICHE A BORDO DELLE UNITA' NAVALI

p d.c;.: C.F. C',esare Fanton 1 ° Ufficio Marispesan - Tel. 0636804614

UPDATE IN RIANIMAZIONE PEDIATRICA

p.d. c .: C.R Cesare Fan/on 1° Ufficio Marispesan - Tel. 0636804614

I DISTURBI DELl.A DEGLUTIZIONE

Approfondimenti e strategie integrate diagnostiche, terapeutiche e medico legali

p.d.c.: C.F Cesare Fanton 1° Uffirio !Harisp1mzn - TPl. 0636804614

AERONAUTICA

ECG: PRINCIPI ED APPLICAZIONI IN EMERGENZA

p .d.c. : Col Sergi,o Fulvio - Tel.: 0643865605

IL RISCHIO CmMICO IN AMBIENTE NON SANITARIO

p.d.c.: Col. Sngio Fulvio - Tel.: 0643865605

VALUTAZIONE DEL GRADO DI VIGILANZA

Mu i\..-.o ED UTll.lZZO DEI TEsTS DI SCREENING E PoUSONNOGRAFIA

p. d.c. : Col. Sergio Fulvio - Tel,: 0643865605

Ps1COLOGIA ROM ..\

NEUROSCffiNZE E PSICOLOGIA DEL LAVORO: RA.o10LOGIA RmtA

Emozioni, Personalità e Psicopatologia

p .d .c. : Col Sergio Fulvio - Td: 0643865605

LA RADIOLOGIA

NELLA TRAUMATOLOGIA DI GUERRA

p .d. c .: Col. Sergi,o Fufoio - 7èl. : 064)865605

Stato Maggiore della Difesa - Ufficio Generale della Sanità Militare

Richosto l'Alto~doll• -.,,della~ -SI r\ngralio por la colib<lnwcno,

La scomparsa del Generale medico Claudio De Santis

Siè spento a Rom a il 6 maggio 2007 il Generale m edi co C laud io De Santis. Consulente di Redazione del nostro Giornale di Medicina Mil i tare.

Si trattava di Ufficia le di grande prestigio, ser io, i ntelligente, efficiente, e n tusiasta, ecc..

Chi lo conosceva più da vic ino , colleghi d i grado o di professione, amici e coloro che erano stati alle sue dipendenze avevano tutti un modo mol to più semp lice per definirlo: dicevano che era un grande. Ricordo c h e quando accadeva che qualcuno g lielo dicesse esplicitamente, egli rispondeva sorridente, con una sorta particolare di modestia: " Io sono sol tanto questo".

Aveva una ricca personalità dotata di in nurnere\ oli sfaccettature dovute, oltre ad una base innata, ad una vastiss ima cu ltu ra um anistica che sapeva aggiornare con grande creatività.

Da a nni curava nel nostro "Giornale" una rubrica che aveva modestamente intitolato "La penna a zonzo" e che conteneva picco li tesori di filosofia, poesia , saggia e disincantata osservazione della vita e delle sue luci e ombre.

Brillante e vivace conversatore, animava spesso interessanti d i scussioni su argomenti vari, anche di grande rilevanza esistenziale.

La D irezione, la Redazione, i lettori ed i colleghi tuui lo ricordano con gratitudine ed affetto. Non sarà possibile dimentica.rio.

Ai figli Valerio e Lucio giu,ngano le condoglianze di tutto il personale della Redazione.