MANUALE DI PSICHIATRIA by Biblioteca Militare

Dott. ALBERTO znrElU Li.bero docente d i Clinica Paichillttfon e Neurologìca.

NlANU.1\.LE Dl

AD USO

DEI MRD1Cl PllATICI E DEGLI STUDENTI

Con 62 figure intercalate nel teeto. I

• V

TORINO UNIONE TIPOGR.A.FICO-EDl'fRICE· TORINESE (già Ditta Pomba) MILANO -

NAPOLJ -

1920

,, (

ROMA

PROPRIETÀ LETTEHARIA

'l'orino - Stnmperia. dell'U nione _Tipogmfico-E-ditrice Torinese -

1020.

·. ,..

PREFAZIONE " Q,uesto Maniiale esce senza, prete.se, con un solo scopo, qu/Jllo d-i c1tvere qucilohc iit-iU,tà, pratictt. R-iunisoe soltanto ciò che lo studente e il 1nelUoo genm·foo possono pretendere di più, strcttwrnente neoeswrio per 1ina conoscenza generale delle niaia.ttie mentetli. Il primo pot1·tì g'io vnrsene allorchè dom·à prepci1·cu·si 1Jer l'obbl'i,gator·io -esame, se si t-ien conto ohe l'esmwina,tore non · potrà, di certo pretenclere nozioni 1Jrofonde, cUsqii·isizioni teoretiche od erudizfone. Il secondo se ne jJotrà s1w1J·ire come repetitorium clelle cog1'11i.zioni giù appFese, e a.nohe clùnenUoate, qu.ando si troverà innanzi cille contingenze della pra,t'ioa dfoturna. Sono appiinto i medic,i generici, ,i, prùni a venire a confatto eoU'ltl-i01i,ato j clebbono .fa.rsene iin s01n11iCLrio concetto ed esprim,ere qiw,lche giitd-izio di fronte lilla 1,arentela clel malcito stesso. Debbono inoltre esporre not'izie negU,_aJJposit-i 1nodiili informcit·ivi che serviran1no al medico specialista de[Jli ·istituti di ourci e rico·vero. Si 001nprencle facilmente che, quanto meglio scircinno redatti, ta,nto 1naggior vantctggio ne\ ritrlirrèi l'cilienista nelle s·ue i1idcig-i-ni iilteriori. Nella compilazione ho segiiìto lei via tnu;oùita dai 1111igl-iori 1naestri, in rnoclo specia,le Kraepelin, Tcinzi e Liigciro, i cui classiol tmttat-i- scircinno consultati cla ch·iiinqite vorrà approfondù-e le proprie emioscenze clella materia. Altri volii1ninosi trcittati -itaJian·i e strMiicri non 11w,ncano, nJ

VIII

Prefazione

_sia,mo spro1n;isti d·i 11w,n1udi ben fattij alonni <li aidori italiani piibblica,ti in qiies'ti iiltim,i cinni sono egregiamente compilati, e raggiungono piencimente lo scopo prefisso. Io ho pt·eferito lùn·itare lei pcirte genercile alle notizie pi'1Ì strettame·r1,te necessarie anziohè clffj'ondenni, come f a,n no altri, ci scapito della, parte spec-iale, ohe è appunto qiiella ohe più, interessci ohi non è specialista. P er la st_essa ragione ho abolito le notizie storiche. Seguace ooiivinto dell'-indirizzo P?Sit·ivo nella scienza ps·iohfotrioa, ho ored,uto cl(tfonder1»1i cilqiianto negli, cirgomenti dove le conoscenze anato1nopatologiche sono meglio conosciute. La parte illiistrat-iva e gli esmnp·i pro-vengono -in gr<in pa,rte dal rnio mciteriale; il r·ima,nente, non p ersonale, fii tolto da ottùni ese1n1Jlari dellci lettera.tiwa. Lei ·-,nia 1nodesta .fcitica SM'à piiì ohe 00111,pensata rla un po' d·i ben volere dei Oolleghi e dei giovawi p ei quali il libro fii appositamente compilato. GittgnQ 1920.

A . ZIVERI.

INDI CE

PARTE PRIMA Cenni di semeiotica genera le.

'•

Anaminesi Pcig. Esame genera.le ileU'a,l-ienato » Esame morfologico esterno . Osservazio11e geueraJe del contegno e delle espressioni del malato in rapporto allo stato l)Sichico » Esame sistema,tico delle a,ltera,te funzioni della psiche Disturbi della, coscienza )) )) Alterazioni delle sensibilità. da causa psichica )) Illusioni e allucinazioni . » Disturbi dell'attenzione » Alterazioni della memoria, )) Alterazioni dell ' intelligenza » Disturbi del contenuto ideativo )) Esame dell'intelligenzit . >) Alterazioni dell'affettività )> Altera.zione dei sentimenti » Altera.zioui degli istinti . » Alterazioni della volont~t Disturbi dell'espressione » CAPl'fOJ,O III. Gl<;ss(fieazione delle malMt-ie mentali» » Classifica.zione- seguìta nel testo . I. -

CA1'lTOLO TJ. . -

4 5

CAPITOLO

8 9 11

13 17 1()

21 25 28

29 33 34 -

36 44 49

PARTE SECONDA \ Patologia speciale delle malattie mentali. I. - .,-Hternzion·i JJSichiche clipendenti cla les·io-ni grossolane del cervello . . Pa.g. A) Psicosi dovute a cnnse mecca,niche esterne (tra.nruatiche) · )> B) Psicosi dovute a cause meccaniche iuterne >>

C ,u'ITO.LO

.. lndicc

0) Psicosi causate da tumori, para:. iti , ascessi, meningiti (Cause miste meccaniche e tossiche) . Pag. D) L 'arteriosclerosi cereurnle . » E ) Distnrbi psichici da lesioui ccn:brnli diffuse con CAratteri istologici degenerath-i » CAPITOLO II. Disturbi mentnU clipe11clent.i da alterazio11i clel cel'vello . i;n 'tJici cli si,il11vpo )) F orme congenite o infantili delle a.lterazioui cerebropatiche » Icliozin, famigliarn amauroticr~ )> Microcefalia vera )> Microgirie » CAPITOLO III. Intossicazioni esoge11e Alcoolismo acuto . >> Epilessia. alcoolica » Alcooli,smo cronico » ~ Delirium tremens· »; psicosi akoolicl1e » » l\:forfinismo . Cocainismo . » Altre iuto:;sicazioni ,olontmie » » Intossica.zione da piolllbo )) Iutossi.ca:.1iÒne dn ossido di cinbonio » P ellagra , 1V. - Psicosi cla cuitoi11tossica.:ione Psicosi uremiche . Psicosi da autointossicazione epatil'a .

CAPITor.o

» » ))

Y. - p,çicosi disendocrinfohe - Tireoge11e >> Atiroid ismo - i\:Iixedema degli adulti . » Mixedema congenito o infantile · » Cretinismo· endemico » I diozia, e imbecillità, lllongoloicle » Psi.cosi da. ipel'tiroidismo - Ipertiroidismo disarmonico - :.\'!orbo cli Basedow . » ,. » Sindromi snrreuali Sindromi plnrigfamlolari »

55 62

69 73

76 »

·so 82 89 »

91 92 94

107 110 112 »

113 »

120 » 122

CAPI TOLO

VI. - P-sicosi di]Je11denU cla malattie infettive» Delirii da infezione » Amenzii - Stati di debolezza post-infettivi . »

C Al'ITOLO

124 12G

129 130 133 » 136 » 140

Indice

Psicosi infettive speciali da germi notevolmente ne·u,rotropioi Prig . 1. Da spirouhetosi . » a) Sifilide cerebrale » )) b) Sifilide ereditaria e) Demenza pa,ralitiuf~ (pa.ralisi progressivo) » cl) P,ualisi giova.nilc . » )) e) P sicosi tabet-iche f) )falattia del sonno » 2. Dr~ virus 1·abbico - Lissa » 3. Encefalite letargica » CAPITOLO VIII. La 11evrn,ste11ici acgu.i,si/a (Ernu riniento nei·voso) >>

C,H'l'fOLO VII. -

•I

l I

))

» 149

15) 177 »

178 179 181

183 IX. - L'epilessia . » 185 Forme cliniche speciali . » 195 CAPITOLI X e XI. Le psicosi preseni/.i e le psicosi u~/.i » 203 Malattia di Alzheimer » 207 Demenza, senile » 210 Presbiofren in. » 214 C Al'ITOLO XII. La clemenza pi·eeoce (Sch'i:zofren'Ìa Vescinia) » 219 Demenza precoce semplice . ~ 235 Va.1-iotà, ebefrenica » » » 23-6 Variotù depressi,:-1, o stuporosa Varietà catatonica » 238 » 241 YarieLì~ pamnoide » 253 Parafrenie Parafrenia sistematica » 254 » 255 Parafrenia espansi-a >) 256 Parafrenia .confabula tori a » 257 Parafrenia fantastica ' CAPITOLO XIII. La fre11osi 11w11iaco-depressivc, » 258

CAPITOLO

Forme cliniche Stati. maniaci Stati melanconici Sta,t.i misti Stnti perm~nenti <lepressivi e <li eccitn,meuto

-I

142

» 263 » » ))

271

273 276

XII

Indice

XIV. - L'isterismo Pcig. 282 CAI'ITOLO XV. - Psfoone1wosi tnuw1,atioa (Neu.rosi tra111natica) . » 302 » 309 CArrrox.o XVI. Le psicosi psicogene ;312 » CAPITOLO XVII. La varano'ia, )) 314 Forme cliniche } ) 322 CAPITOLO XVIII. Le 1>sicosi degenera,t'ivc » » a) Nervosit,à » 326 b) Psicosi ossessiva » 332 e) Pazzia impulsiva >~ 334 cl) Aberrazioni sessuali " 339· CAPlTOLO XIX. Le personali tà psicopatiohe » 347 CAPITOLO XX. .L'imbecillUà degenerativa . A1'J?END1CE Norme che deve segni?-e U 1ncclico che è chiamato a c1i:rare e giiidicare 1m pazzo » 353 CAPITOLO

INDICE AN A LITICO .

359

E1mATA- Co1rnIGE .

364

PARTE PRIMA

CENNI DI SEMEIOTICA GENERALE Classificazione delle malattie mentali

OAPFrOLO I.

A namnesi.

! t

Come negli altri rami della patologia, anche nella patologia, mentale è regola, prima di procedere all'esame dell'amrnala,to, di inve~tigarne i precedenti, vale a dire raccoglierne l'anamnesi. E poicbè nella J)a.tologia mentale le influenze afa,vicbe hanno una importanza grandissima, le notizie anamnestiche debbono priuia, di tutto essere in r ela.zione a.Jla pni·entela, d·iretfo e •indfrctta, del soggetto in esame. I due problemi, quello delta degenerazione e quello della eredità, debbono innanzi tutto es8ere presi in con-= sidera,zione. Per fattori degenerativi si possono intendere tutte quelle cause esogene (iutossica,zioni ed infezioni) ma anche endogene (discrasie, disarmonie endocrine), le quali possono diversamente nuocere a.I discendente, e anche determinare lesioni e anomalie che diverra.nno poi trasmissibili ereditar:htmente e che nel corso delle generaiioni, per connubio con a.ltra discendenza tarata, detei'mineranno la. formazione delle mà.làttie menta.li definite. Fra le intossicazioni, quella di gran lunga più importante, è l'a.lcÒolismo che pnò causare· arresti di svi-. lnppo e processi cerebropatici diversi. Tra le :infezioni, la sifilide è quella che ha il primato per determinare le

1 -

ZlVERL

.... 2

Pa,rte prima,

più svariate anomalie cbe vanno dall'aborto fino alla idiozia, alla tabo-paralisi infantile e giova.n ile e, quando la sua· influenza si manifesta in modo meno gra,ve, la. tardività intellettna.le, la predisposizione alle infezioni . e intossicazioni, il nervosismo, le stigmate organiche diverse (ossa, denti, organi dei sensi). La tubercolosi segue a dista,nza, e a distanza ancora più grande vengono le altre infez'ioni. Per ereditèi invece si intende la, trasmissione diretta di forme morbose g·ià stabilite; ta;le trasmissione può essere 01nologci o sim:ilare eil eterologci o di ssimiltìr e, va.le a, dire la malattia trasmessa al figlio è uguale a quella del geniton, oppure è di una forma diversa; per esempio, nel primo caso da un ma,nia,co depressivo na,sce un ma.niaco depressivo, nel secondo caso da un ma.niaco depressivo :aasce tm demente precoce. Vi è stato qua.Jehe autore che ha voluto applicare le leggi di ì.\:[endel all'eredità nelle ma,l atti e mentali, ma tali te,ntati~,i evidentemente hanno un valore assai relativo quando si considerino i criteri ancora disparati che dominano nella classificazione · psichiatrica e la grande difficoltà di raccogli ere di1ti genealogici sicuri. Il tentativo invece riesce meglio per certe forme che hanno caratteri istologici definiti come, per es., la ma.lattia cli Pelizaeus-Merzba,cher, la Ghorea oronica, di Huntin'gton e altre forme morbose che hanno più attinenza, con la nevrologfa propriamente eletta. Le forme per le qua,li la predisposizione ereditaria si manifesta n~l modo più evidente sono la frenosi maniaco-depressiva e la demenza precoce. Queste forme presentano spesso la ereditarietà. omologa maancb e a1ternata, fra loro; a.cl ogni modo bisogna tener conto che. vi sono casi in cui la diagnosi fra ambo le forme rimane incerta, permodochè può per alcuni osservatori esservi eredità omologa,, per altri eterologa. L'ereditarietà può manifestarsi anche fra malattie mentali e malattie di carattere strettamente nervoso, per es. fra demenza precoce e atassia di Friedrich .

Cenni di semeiotica generalo

Dopo aver preso v-isione nel modo più obiettivo ed esatto possibile degli antecedenti eventuali degli ascendenti e dei collat,erali del paziente, occorre passare a una attenta anamnesi per quanto si riferisce al paziente stesso. Innanzi tutto occorre informarsi se vi furono altercizioni or[Janiche e niala.ttie ù,J'ett'i've a · cominciare da.tla nascita e venendo fino al momento attuale. Di impor· tanza principale sono l'infezione sifilitica e l'intossicazione etilica; vengorio in seconda, linea altre infezioni come la ma.laria, il tifo, il reumatismo articolare, ecc. e altre intossicazioni come quella oppiacea (ederivati),la cocainica, la saturnina,. Possono essere di impor tanza certi difetti alimentari (alimenta,zioni nnilaterali, avitaminosi). Importa pure conoscere se vi furono attacchi nefritici (scambi possibili di fenomeni uremici con l'epilessia) o vizii cardiaci. Occorre sempre vitlutare i singoli sintomi, non isolatarpente, sibbenè integrandoli, dopo averli bene analizzati, in una ·s intesi armonica. Per es., sintomi epilettici preceduti, asRociati o seguiti da cefalee, da disturbi visivi, vomit o (uremia, tumori cerebrali). · Dopo l'anamnesi fisica si passa all'amamnewi _psichica del paziente; anche qui, qua.rit o più retrospettivi verso la prima età si possono conoscere i precedenti, tanfo più proficuo sarà il risultato delFinda,gine. Si comincerà an itutto a, inda.ga,re se da.U'età infantile il paziente mo· 1 strava ritardo intellettivo, o se anche, dopo un evolversi normale o anche viva,ce dall'intelligenza, vi sia, stato un arresto oppnre nna regressione in una età più o meno gio·vrq1ile (pubertà,, prima giovinezza). Questi dati si possono t'accogliere dai congiunti e dai maestri. · Si investighera,nno le prime ma,nifestaiioni istintive e le prime tendenie, che, specie nell'epoca della, pubertà, assumeranno import.anza grandissima; a quell'età specialmente si manifestano le tendenze al mendacio, al fnrto, alla ribellione e le aberrazioni dell'istinto genesico 0

... 4

Parte prima

prendono piede. Si terrà conto . delle prefoi·enze professionali e di lavoro,· delh1 volubilità e dei cambiamenti negli studii e nelle occupazioni. Si investigheranno i sentimenti affettivi familiari nelle diverse epoche della vita; le tendenze religiose ed estetiche; i principii mora.li. I mportantissime sono le notizie che si attingeranno riguardo i cambiamenti dell'umore presentati dal malato in periodi vicini o lontan{; così dicasi dei ca.mbia.menti delle abitudini, del contegno, del ca,ra.ttere e della personalità, avvenuti, sii~ rapida,mente, sia subdolamente e lentamente. Occorrerà informarsi se furono notate a,lterazioni della memoria,, in modo transitorio, progressivo, lacunare, ecc. Informazioni più facili ad ottenersi si banno qualora esistano distnrbi sensorialì cospicui, agitazioni, atti impulsivi o scandalosi cli qualsiasi genere e delittuosi, sitofobia,, ecc., ma non sono certamente queste le informazioni più importanti dal lato clia,gno8tico. È necessario però tener presente cbe spesso i famigliari sono i peggiori informatori perchè, anche involontariamente, mitigano o tolgono molta importa,nza a dati e fatti e qnindi non li riferiscono o li riferiscono male, oppure esagerano altri fatti; a volte per un fenomeno umano di suggestione a.tfettìva si crede, col dare una piccola importanza a dati avvenimenti, di avere un prognostico migliore dal medico, quasi se la malattìa pot.esse avere un decorso dipendente da,l volere di questo. Necessiteranno quindi d9mande ben precise e, se occorre, indirette. Notizie più esatte si possonp avere dalle persone conoscenti, da maestri, da colleghi del malato. CAPITOLO II.

Esame gen~rale · dell'alienato. Raccolta dilig~utemente l'anamnesi, si passa all'esame diretto del malato; si procederà all'esame morfologico esterno, si esamineranno le funzioni organiche, e si ese-

Cenni di semeiotic:i. generale

guiranno le ricerche neurologiche. Si procederà, quando occorra, agli esami delle orine, del sangue, del liquido cefalorachideo. Rimando ai trattati speciali di semeiotica generale e cli nevrologia per i particol:ui di tecnica necessari por tali procerlimenti. Si pra.ticl1orà un esame sul contegno esterno del malat-0 indi si passerà all'esame particolare delle funzioni psichiche. Esame morfologico esterno. - Una volta si dava a ta,l e indagine un valore che oggirlì a,ppare eccessivo e la sua importanza ora è subordinata a guelfa dell'esame psichico ed organico. Mentre la scuola Jombrosiana dava alle lesioni morfologiche un significato degenerativo di somma importanza, og·gidì si sa che certe anomalie morfologich e banno semplicemente il significato di ma,lformazioni acquisite, ma per nulla, ereditarie, nè trasmissibili. Così le ma,lforma.zioni cran iche e fa,c ciali possono riscontra.rsi in soggetti cbe non si scosta.no dalla media normalità. Così dicasi cli altre malformazioni corporee per le quali s i vuol trovare un atavismo filogenetico, cioè cli natura. regressiva anim9ile (labbro leporino, orecchio scimiesco, a,pofisi lemurinica, tubercolo di Darwin). Oggidì invece si clà molto maggior valore aJle anomalie morfologiche dipendenti cla squiJibrii endocrinici, quali gli infantilismi mixoedomatosi, ipogenitali; i gigantismi e i nanismi ipofisarii; invece i na,nismi ra,chitiei e acondroplasici banno assai minore importanza per la patologia mentale. Nell'esame del ornn-io hanno un signifi cato, per la cli nica psichia,trica, specialmente le devia,r,ioni massime della ,circonferenza cranica, vale a dire la 11worooefaUa e la 11iioroo~fàlùi; quest' ultima specialmente. La misura comincia ad essere abnorme al di sotto dei 50 cm. (submicrocefalia}; qua,nclo discende a 40 e anche meno allora si ha la microcefalia, vern,. La macrocefalia si ba quando il perimetro supera i 60 cm. Fra le malformazioni , mentre le plagiocefalie (asimmetria) non hanno

Par1;e prima

grande i~portanza perchè, sebbene frequenti fra gli a.liena,ti, non mancano nei sani, assumono un significato più nettamente patologico le cosiddette torricefalie (oxicefalia e acrocefalia) corrispondenti a cra,nii eccessivamente . elevati o a.I bregma o al lambda. La torricefa.lia è per lo più accompagnata da idiozia e spesso esistono altera.zioni a carico dei nervi ottici. Le altre ma,lforma,zioni (scafocefafot., clinocefalia, sfenocefalia,) hanno minor importanza psichiatrica e ancor meno ne hanno. l' iperdolicocefa.lia e l'ipe1;brachicefalia. Avranno invece non piccolo significato le alterazioni ossee (iperostosi, carie) dovute a sifilide. Come per -lo scheletro cranico, anche per quello facciale non hanno grande importanza le asimmetrie (plagioprosopie). Nei microcefali spesso lo sviluppo del ·cra,nio faccia.le è eccessivo. È da, ricordare il naso a, sella proprio degli eredosifilitici. Nel ·viso sono ~pecia.lmente da notarsi l'occhio mongoloide .e rispettiva.mente la facies mongoloide; lafacies infantile, quella, ba,sedovoide, lafac·ies adenoidea; la, facies virile nella donna. Si notino gli strabismi (meningite, sifilide, idiozie cerebroplegfohe), le anomalie del bulbo oculare (anoftalmia, microftalmia, coloboma). Nell'orecchio le anomaJie più comuni ad osservarsi sono l'orecchio ad ansa e il tubercolo di Darwin nell'elice. Importanza, hanno le malformazioni dentarie, specialmente i denti cli Hutcbinson caratteristici della sifilide ereditaria; da ricordarsi sono pure la presenza dei diastemi, la persistenz~i dei denti decidui (infantili, mongoloidi, cr~tini), il labbro leporino e la gola di lupo, la lingua voluminoSfL o profonda.mente solcata (scrotale) specie nei frenastenici 'mongoloidi. Nel tronco sono da, rileva,rsi specialmente l'ipertricosi lombare e la, spina bifida. Negli orga~i genitali l'infantilismo, la, criptorchidia, l'ipo- ed epispadia, le ipertrofie. Negli arti tengasi nota delle malformazioni condrodistrofiche, neurodistrofi.cbe, delle atrofie di origine centrale con gli stati di paralisi o di contratture. ,

Cenni di semeiotica gen.erale

Di una certa importanza è l'esame del sistema pil{te1·0; da notarsi la disposizione femminile del pelo del pube nel maschio, lo sviluppo della ba,rba e dei baffi nella femmina, i vortici e le pieghe del cuoio ca,pelluto. Non si tra,s cnrino le cioatrioi da traumi o a,Ure lesioni che P?S: sano essere consecutivi tille malattie mentali o possano anche precederle (traumi del ca.po). I ta.tiwggi possono avere un certo significato in da.ti casi soltanto, cioè presso popolazioni che !1on ns,tno tale sistema di ornamento. Nelle· l\'Iarcbe, per es., ho trovato tatua.te tutte le persone di campagna di umi certà età: era come un obbligo o, per Io meno, una consuetudine di chi sì recava a fare omaggio a,lla :i\fadonna di Loreto, il cui Santuario attira enormi pellegrinaggi dalle regioni vicine! Nell'esame organico hanno ma,ggior importanza le ricerche sugli orga.ni dei sensi, specie sulle fun zioni dell'occhio (pupille, riflessi pupillari, nervo ottico, campo visivo, campo cromatico, ecc.); sulle funzioni dell'orecchio (udito, equilibrio, vertigini) e sn quelle del gusto, del· l'odorato e dal tatto. Queste ricerche si collegano con quelle neurologiche generali (sensibilità, motilità, riflessi, reazioni elettriche). L'esa,me viscerale ha anc];i'esso la sua importanza (ma· lattie polmona,ri, ca,rdiache, rena.li, gastriche, ecc.) percbè, per es., una malattia organicfi tuttora latente può deter· minare sintomi depressi vi ipocondriaci nevrasteniformi che pot~ebbero essere interpretati come primitivi. Impor· tantissimo è l'esame del rene e per ciò delle orine ed è superfluo qui insistere su ciò. Dei varii esa:1ni del sangue, chimici e morfologici (urea,, zucchero, ra,pporti globulari, ùiverse specie di globuli hiauè'bi) quello che assume maggior importanza è la pr'ova. della reazione di Wassermarrn, per la quale si rimanda ai tra,ttati speciali di ricerca. Di importanza capitale è anche l'esame del liqiiido cefalorachideo. La puntura, lombare è un procedimento assa,i facile che qualsia.si medico può eseguire. Esaminati i caratteri

-t

.. 8

Parte prima

morfologici generali del liquido estratto, si pratichera,nno tre serie di ricerche: la reazione di Wasser~ann, la reazione delle albumine (albnmina e globulina) e l'esame del sedimento. l'i.l da ricordarsi che, anche non 1iotend.ò praticare la reazione di vVassermann, la presenza di due reazioni, cioè quella della globulina e l'aumento dei globuli biancht (pleocitosi) nel sedimento, è già un reperto ·che quàsi ce.rtamente depone per una pregressa sifilide del sistema nervoso e per ciò indizia la demenza paralitica e ,le psicosi sifilitiche. Osservazione generale del contegno e delle espressioni del malato in rapporto allo stato psichico. - Prima,

di procedere a<l un esame sistema,tico delle diverse funzioni psichiche è utilissimo formarsi un primo concetto con un esame, diremo così, a distanza. · Si comincerà con l'osservare l'espressiono .fisionmnfoa del paziente. In molte malattie le esp1·essioni del viso sono caratteristiche. Abbiamo così una espressforie mesta, t~ffiitta, addolora.ta (stat,i depressivi); una espressfone misiosamente tesa, j una espressione v·i1Jaoe, serena, ilare o ra11idcimente riw,te•vole (forma di eccitamento nianiaco) ; una espressione d{{fidente, . ostile, 1nina.eefosa (demenza, precoce, epilessia, paranoia,); una espressione tesa, raccolta,, spic1,nte, a.scollante (forme allucina.torie diverse); una frsonomia senzit espressione come maschera rigida spesso con occhi chiusi (forme catatoniche} oppure umdìsionomia à,tteggiata a smorfia o a soggbigno o con sguardo di sott-Occbi (demenza precoce); un'espressione r·ila.~sa.ta, senza, .energia, casca,nte (forme demenziali o tossiche gravi); um1 espressione( tr1we, iraomida, con specia,l e fissità dello sguardo (epilettici, criminali). Nella mimica del ,:olto si debbono notare moltre specia,li insufficienze (paresi del facciale) o dismetrie (contrazioni grossolane del paralitico mentre parla) o speciali movimenti spesso a carattere antomatico (smorfie, tios, contrazioni ritmiche, d:rgrignamento dei denti). Crisi di riso o di pianto insensati im-

Cenni di semeiotica. generale

I ~I I

provv1s1 si possono notare nella demenza precoce senza motivi apparenti, nelle psicosi arteriosclerotiche (riso o pianto spasmodico) per cause futilissime, e nell'isterismo. Si noteranno inoltre il portamento e il modo di camminare del malato; il modo di presentarsi, l' a,bbigliamento e l'acconciatura. Si osserverà la posizione elle mantiene H malato, oooè se rimane inerte, fisso, impalato, rigido sia in posizioni natura.li che stra.ne, difficili, assurde, come lo sta.re sull'estrema sponda del letto, o col ca,po sollevato da,l guanciale e forte.mente :flesso sul petto; mani ·a tteggiate a pugno, ecc.; se sta inerte o abbandonato; se in camunino presenta delle particolarità neurologiche (atassia,, rigidità, andatura a piccoli passi, tituba,zione)'; se mostra instabilità (corsa, salti), stereotipie (a,ndatnra manierata con ripetizione automatica di certi movimenti). Si osserverà se il malato è riluttante al richiamo, se indifferente, se passivo o rigido, se scontroso, timoroso, oppure pronto, scherzevole, esubera,n te. Si noterà se è trascurato nel vestire, la.cero, sudicio, se esageratamente accurato, se carico di orna.menti più o meno naturali (fiori, nastri, brandelli colorati) o bizzarri e assurdi (frammenti di vetro, di metallo, brandelli di stoffe intessute da,l malato); se un indumento è indossato in una particolare maniera (stereotipie) come, per esempio, il cappello tifato sn gli occhi, la giacca tirata, sul capo; oppure se presenta lacera.zioni unilaterali, per e~. quelle dovute }11 continuo masticare di un lembo della giacca,. Esame sistematico delle alterate funzioni della psicH·e. Disturbi della coscienza. - La pet·clitci cz.i co-

sc'ienzci si ha in t utti gli stati eomatosl dipendenti da lesioni gra.vi ce.rebrali, Sia, di natura traumatica, o vascolare o neoplastica,, che tossica, (alcoolismo, uremia, na.rcotici diversi, ecc.) o infettiva.. Perdita,-di coscienza, più o 1:ueno temporanea si ha· nella, lipotimia, nell'attacco

Parte prima

epilettico, in certi sta,ti isterici; grave ottundimento della coscienza si ha quando 'il pazit•nte soltanto può · essere scosso da forti stimoli sensoriali o -dal richiamo ad alta voce. Esistono però stati stuporosi (melancolici, catatonici) in cui il malato può appa,rire a prima vista con una coscienza fortemente ottusa poco reagendo alle cause est,eriori, in cui la lesione è dovuta, non a perturb~tmento della coscienza, ma ad un disturbo della sfera volitiva, va,le a ~ire ad arresto e intoppo psicomotorio. Alterazio,ni della coscienza e dell'orientamento CV, sotto) sono dati dagli stati gravemente confnsionali (stati amenziali); così pure alter~tzioni speciali della coscienza si hanno negli sta,ti crepuscolari e sogna,nti (epilessia, isterismo). Come sta.to sognante appunto si intende una falsa,zione sistematica della situazione del paziente, che, mentre sembra più o meno logica nei rapporti dègli atti a chi li osserva, rimane fuori della coscienza del soggetto. L'inizio e la fine di tali sta.ti è per lo più ra,pida; la durata può esserne brevissima (ruinuti, ore) come può prolungarsi anche per settimane e perfino per dei mesi. Perturbamenti della coscienza si hanno anche in conseguenza di gravi disturbi della memoria, tanto piJÌ se sono accompa.gnati da, a.ltera.zioni degli organi dei sensi. Tali perturba.meriti costi.tuiscono più precisamente i disturbi dell'orientamento. L'orùmtcimento può essere al terato appunto per lesioni di diverse faco ltà psichiche (memoria, percezione, g"iudizio). Una suddivisione dei disturbi deJl'orientaroento dovuta a,l ,Vernicke è così formulata: disturbi dell'orientfl,mento autopsichico, e si riferisre al la,, personalità, del· soggetto; disturbi dell'orientamento somatopsichico, e si riferisce a.l corpo del soggetto ; disturbi dell'orientamento allopsichico, e si riferisce al mondo esterno. Questa suddivisione può accettarsi praticp,mente perchè vi sono malati che ·presenta.no disorientamento

Cenni cli semeiotica genera-le

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parziale secondo un.a o più delle divisioni suddette; per esempio, negli alcoolisti deliranti, mentre l'orientamento autopsichico è conservato, è invece alterato l'orientamento allopsicbico, specie pel tempo e per il luogo. Il disorientamento può essere riferi to, secondo un'altra divisione, alla propria personalità,, aJ tempo, al luogo e al mondo ambiente. · Le a:ttera.zioni dell'orientamento possono essere totali o parziali, temporanee o durature. Il disorientamento totale e grave è. come disturbo della coscienza, un -fenomeno p1·oprio di tutti gli stati confusionali (psicosi tossi-infetti-ve, stati epilettici) e si ha negli sta.ti demenziali avanzati (demenza senile, demenza paralitica). Disorientamenti parzia.Ji si hanno nell'alcoolismo, come .si è detto, negli stati demenziali iniziali, negli stati di eccitamento cospicuo, in certi stati deliranti. La ricerca, di tali disturbi riesce facile con un appropriato interrogatorio, rivolto -alla persona stessa del malato circa il luogo dove si trovava, e si trova; con domande sopra date e a,vvenimenti noti, sulle persone circostanti. · Alterazioni delle sensibiHtà da causa psichica. -

parte gli stati di incoscienza o di grave perturbamento della coscienza in cui le sensibilità sono abolite e fortemente ottuse, si può trova.re ipoalgesia più o meno notevole negli epilettici, nei catatonici (si strappano, per es., i peli, le unghie, si evirano senza manifestare sofferenze), negli arresti gra,vi melancolici, neg'li oligofrenici, nei delinquenti costituzionali. Ipera,lgesie psichiche si hànno negli isterotra.umatizzati, nei nevrastenici. · Anestesie tattili di origine m1:;ntalè sono caratteristiche degli st/3>ti isterici, associa.te o no ad anestesie dolorose, a paralisi, a co-ntrattnre, ed hanno dei caratteri speciali fra cui l'indipendenza da.i t.erritorii di innervazione anatomica e la disposizione segmentale talorii

Parte p.ri'rna

a limiti nettissimi (a guanto, a gambale, a fascie, a zolle, ecc.); tali anestesie possono comparire d'improvviso e scomparire pure d'improvviso sotto influènze suggestive, ma talvolta sono pen,istentissime. .Altera,zioni delle sensibilità somatiche (cenestetiche) sono frequenti negli alienati deliranti sotto forma appunto delle cosiddette all ucinazioni cenestetiche. 'ralvolta si manifestano come un senso di benessere esa,gerf~to, <li leggerezza, di grandezza, o piccolezz~1. · (paralisi progressiva., delirii paranoidi) ma per lo più come sensazioni dolorose abnormi, ·grottesche, assurde, come scomparsa di visceri, sovrariempimento dei visceri addominali, essiccamento, pietrifica.zione, occlusione, scomparsa del sa,ngue, presenza di animali, di diavoli, cli corpi speciali entro le cavità del corpo ; trasformazione assurda nelle dimensioni-corporee e sostituzioni cli membra e di altre parti, ecc. ·Questi fenomeni si banno più di frequente nei paralitici, nei deliranti paranoidi, in certe psicosi senili, ma anche negli epilettici e nei malinconici. Il senso di stanchezza, mentre è esagerato nei nevrastenici e nei depressi, manca negli ccqitati gravi, nei paraJitici, nei clementi senili e in a.Jenne forme di demenza ' precoce. Fra i sensi specifici, l'olfatto, il gusto possono essere ipersensibili od ottusi fino a scompa,rsa negli isterici; qualche alterazione pnl) riscontrarsi negli epilettici e in genere in tutti gli stati di grande a.gitazioue. Negli stati deliranti compaiono spesso le allucinazioni e le illusioni di questi sensi come in quelli della vista e dell'udito che assumono la, -piÌ't grande importanza. Per il senso della vista i disturbi del campo psichia,trico da tenersi in considerazione sono la macropsia e la micropsia o altera,zioni dei rapporti di grnndezza delle impressioni visive; si verificano nell' isteri_smo e in certe intossicazioni (oppio e deri'-vati, ('anape incliana); nell'isterismo si nota il restringimento del campo visivo,

Cenni cli sémeiotic,I generale

Illusioni e allucinazion i. - Sono i piì:t importanti fenomeni delle deviazioni psicosensorialL Le illiisioni sono percezioni effettive c4e ven_gono però falsate dal malato; lo stimolo sensoriale, cioè, non corrisponde a quello dell'oggetto stimolante. Le cilliw·ina.zfoni sono sensa,zioni senza stimolo reale corrispondente; sono esteriorizza,zioni cli imagini sensoriali che avvengono per ùn puro processo endogeno. Tanto le illusioni che le a.llucina,zioni si possono riferire a tutti i campi sensoriali; avremo cosl rispettivamente le illusioni e le allucinazioni della vista,, dell'udito, dell'odora.to, del gusto, del tatto, nonchè, come già si ~iecennò, anche delle sensibilità, generali. L'illusione è un fenomeno cl.le già può comparire nel soggetto norma.le; la scarsezza d'attenzione come, all'opposto, uno sta.to di eccessivit aspettazione, possono determinare errori illusi vi. Avvenimenti nuovi, osservazioni fatte per la prima -volta, tanto piì.L se guidf1te da preconcetti, possono ugualmente condurre a,d illusioni . Ofo evidentemente si accresce e i;esta facilitato enormemente nelle condizioni psicçilogiche a.normali. Jn tutti quegli stati in cui l'at,tenzione è instabile, superficiale, fu gace, è facile cl1e le percezioni siano falsa te ; ciò avviene molto facilmente negli sta,ti deliranti quando domina. m1 precoucetto; allora le percezioùi 1)Tendono l'indirizzo e il contenuto delle idee predominanti; così anà il pre.dominio il contenuto minaccioso, il disperato e doloroso, quello mistico, ecc. Fonti di illusioni possono essere il suono delle campane, il grido di animali, il discorrere ç.elle persone, H cigolìo e battito . di porte e finestre : si tratta, così di illusioni per lo più uditive. Illusioni visive si hanno qmmdo vengono interpretati come minacciosi atti innòcui. Illusioni del senso olfattivo, gnsfativo, tattile e genera.le si banno quando per semplici modificazioni dei sapori e degli odori comuni sono avvertiti sapori e odori di sosta,nze nocive. Pi½zicori, brnciori sono avvertiti come azioni nocive estern e umane o ::;oprannatnrali : sensazioni

Pade prima

vaghe, moleste, visce:rali sono avvertite come alterazioni enormi; assurde o dipendenti da fattori estraorganici (anjmali, demonii). Da siffatte illusioni ~i passa gradatamente alle allucinazioni a,naloghe. Le allucinazioni sono un fenomeno più grave. È molto dubbio se persone normali perfett,a.mente svegli.e e attive possano· soffrire di allucinazioni; non è invece impossibile che possano presentarsi in da,ti soggetti eretistici, emotivi, con fantasia sovraeccita,bile, negli stati di dormiveglia, specie dopo sovraeccitazioJ:l:i e fatiche. Non si deve però dimenticare la differenza fra, le vere allucinazioni complesse e le sensazioni abnormi elementari. Quando avviene che stimoli abnormi si esercitino sui nervi sensoriali, possono essere avvertite sensazioni cbe appaiono come prodotte da influenze esteriori; l'av.vertire sapori e odori determinati può così avverarsi in contingenze morbose irritanti i nervi specifici (tumori endocranici) e così dicasi per ·sensazioni uditive e visive elementari come trilli, fischi, la.mpi, scintillìi (acusmi, fototipie). Queste sensazioni abnormi sono appunto dette allucinazioni elementari ed hanno, come si vede, un altro significato. Secondo gli autori bisogna distinguere le pseitiloctllucinM!io-ni da.Ue allucinazioni vere; anzi le false sarebbero quasi più frequenti di quelle 1,ere. Vengono considera.te come false allucinazioni, denominate anche allucina,zioni psichiche, pseudoallucina,zioni, allucinazioni appercettive, quelle che (prevalenti nel campo dell'udito) sono avvertite dal soggetto entro di sè e non proiettate a.ll'este1'no; si ha r così l'e!}O del pensiero, le voci interne contraddittorie e contrètstanti, le voci epigastriche. Sono considerate a.nche come false allucinazioni quelle relative al senso visivo che sono chiamate da Bleuler extraka1npinen « estraca.mpali >>, vale a dire loca.Jizzate all'in- · fuori del campo visivo normale; il ma.lato allora dice di vedere oggetti dietro di sè, dietro una parete.- Tali si potrebbero considerare· anche le sensa,zioni tattili ed

Cenni di serru)iot.ica generale

organiche a1?normi pro·venienti da cause lontane centinaia di chilometri. Le allucinazioni uditive sono le più freqnenti ed importanti, specialmente quelle che assumono il carattere verba.le. Possono essere svariatissime; le voci udite possono essere sommesse o g,:idanti, conosciute o sconosciute, naturali o alterate; minaccianti, insultanti, imploranti, laudative, ecc. Possono riferirsi a, una sola o a più persone. In alcuni ca.si sono uditi canti e suon i musicali (delirH febbrili, ilel-iriiwi tremens). Le allucinazioni uditive possono comparire in tutti . gli stat.i del ira,nti, specie nelle forme tossiche e febbrili, dove hanno carattère mutevole e transitwio; pure mutevoli si hanno tn date forme della demenza precoce; più uniformi e a contenuto minaccioso, doloroso, nelle forme depressive gravi e in certi sta.ti della epilessia; nella demenza, precoce e nelle forme depressive possono essere durature. Le'allucinazioni visive sono assa.i meno frequenti ; si verificano peì· lo più nelle forme febbrili e in quelle tossiche (alcoolismo, coçainismo, ecc.). In genera.le in questo caso sono molto moviment~ite: appaiono in copia insetti di ogni genere, ma ~tnche altri animali od esseri di conformazione favolosa . .A volte invece compaiono esseri soprnnuaturali (madonne, santi, angioli}, oppure individui che fanno :parte dell' ambiente proprio del malato (osterie, nel dAlira.nte alcoolico}. Ta.lvo1ta visioni truci, sanguinarie (aura visiva ailucinatoria epilettica}. Le allucinazioni del g1.1sto e dell'olfatto sono più difficilmente differenziabili dalle semplici illusioni; le allucinazioni si potranno distinguere più facilmente quan.._do i fenomeni hanno un contenuto assurdo: odore e sapòre di carne umana, per es. Per lo più sono avvertiti sàpori e odori di sostanze velenose o medicamentose, di ma,teriali putrefatti. La determinazione delle sensazioni allucinatorie è dipendente poi dal grado di istruzione e dalla posizione professionale del soggetto. I dementi precoci, i depressi gravi 7 gli epilettici più di frequente

Pa,rte prima

soffrono di tali disturbi sensoria.li. Anche le aJlucinazioni cenestetiche o della sensibilità generali organiche non sempre possono bene differenziarsi da,l le analoghe illusioni. I malati avvertono il cammino di insetti sul corpo, di. serpenti, di animali viscidi, oppure di acqua fredda, di sperma, ecc. Come già fu detto per le ill usioni, si rbanifestano sensazioni pa,radossa,li, assurde nelle cavità splancn iche e a carico dei visceri; sensazioni di animali che si muovono entro di essi,. che li corrodono, ecc. Gli orgaµi sessuali sono spesso interessati in questo genere di allucinazioni. .A.tti sodomitici, violenze ca,rnali, i11wi·i.~s'io sperma.e oris,· masturbai.ioni, cunnilinguo, ecc., sono il pfo sovente accusa.ti dal paziente. Queste a,il ucinazioni delle sensibilità genera.li si riscontrano in molte manifestazioni morbose (psicosi presenih e senili, demenza precoce, epilessia,, demenza paralitica). Per esaminare e scoprire i fenomeni sensoriali occorre Fosservazione obiettiva e l'interrogai orfo del mala.to. Devesi però tener presente che le varie allucina,zioni non sono coiù frequenti nel ma.lato di meute come si potrebbe credere. Bisogna a,ncla.r guardinghi con le doma.ude per non suggestionare il pn,ziente che può dare descrizioni . esagera.te e inesatte delle sue fantasticherie o di sogni vivacissim i; i frequenti disturbi illusivi possono iacilmente, per enori di giudizio dovuti a idee deliranti, essere scam bia,ti per fenomeni a,llucinatorii; il medesimo fatto può avvenire per falsazione del giudizi9 su percezioni fondamentalmente esatte in seguito a una ela,bo razione e sintesi su base delirante. L'esame obiettivo riesce più sicuro dell'interroga.torio. Infatti spesse volte il contegno del ma.lato allucinato è ca1 ratteristico; gli atteggiamenti e la mimica come il guardar fisso, lo stare in ascoltointensamente, il turarsi le orecch ie, il coprirsi il capo; il rivolgersi all'improvviso in un dato punto o l'interrompere un discorso per rispondere o apostrofa.re, sono indi zii di non piccolo valore. Bisogna invece . anda1~e cauti nell'interpreta.re, come si fa comunemente,

Cen ni cli semeiot ica general e

i soliloquii, il riso solitario, i mormorìi, quali reazioni

allucinatorie; tali fenomeni frequenti sono invece dovuti a semplici fatti di automatismo o anche di semplice sfogo. A lcune volte le allucinazioni possono essere provocate o facilitate o acntizzate con semplici procedimenti sperimenta.li, cosl, per es., facendo chiudere gli occhi e comprimendo i bulbi oculari, facendo ftssare una superficie bianmi, ecc. Disturbi dell'attenzione. - Sebbene nell'alienato si riesca facilmente a riconoscere i disturbi dell'attenzione, bisogna ricordare che questi sono complica.ti da fenomeni di altre fnnzioni. Così gli. stati di esauri'mento, i disturbi sensoriali, i disturbi a.ffettivi, i fenomeni deliranti, i disturbi volitivi influiscono sul potere di concentrazione. Nell'esame clinico dell'attenzione bisogna tener conto di diverse particolarità della meclesim~., vale a dire della rapidità, della, vigilìtà, della costanza, della tenacità. L'attenzione ,1a,ria,, a parità cli condizioni, con gli affetti. Se questi sono labili è natura,le la vigilità e la deviabilità dell'attenzione. Se gli affetti sono stabili anche la tenacità è elevata. La concentrazione dipende principalmente .dall'intensit:?1, dell'affettività, per lo più è insufficiente negli a:ffel;ti labili. Se negli affetti debolì e corrispondemente con liev~ concentrazione la tenacità è buona o no dipende da stati concomitanti. Un demente precoce apatico può concentrare tutta la sua scarsa, energia sul cucchiaio che tiene in mano per parecchie ore; all'opposto egli può essere distratto da qualunque fatto (utile perchè nessun interesse lo guida,. ;u ipotena.cità, colleg,1ta. con ipovigilità~ è abbasta:nza comune dove affetti e intelligenza sono a,b bassati, come negli stati stupo.rosi, nell'imbecillità apa.tica, ecc. Un rapido esaurimento dell'attenzione si. osserni, in molte alterazioni cerebrali organiche, ma anche nelle forme schizofreniche negli stadii acuti. Negli orgaùici occorre 2 -

ZtVERl.

Parte J>rima

spesso lungo tempo prima che l'a,ttenzione abbia raggiunto la direzione desiderata,. La mancanza di. attenzione può dipendere da mancanza di interesse per deficienza mentale congenita o acquisita (demenza}, oppure per predominio di interessi endogeni sostenuti per lo più da concetti deliranti, cosicchè l'attenzione del ma,htto è tutta, rivolta a,l la propria vita interiore; si comprende poi come nelle turbe della coscienza vada di pari passo la deficienza attenti va. 1:fegli stati di eccita.men to cospicuo l'attenzione non può approfondirsi, perchè, come esiste una fuga delle idee, esiste pure un continuo variare dell'attenzione a seconda degli stimoli continuamente mutantisi. È da ricordare che alcuni malati, mentre sussiste in essi un potere di attenzione abbastanza ben conservato, mostrano apparentemente una disattenzione assoluta: sono altri disturbi, e precisamente quelli della sfera volitiva (de· menza precoce}, che simulano tale fatto. Un demente precoce, per es., può starsene ra.nnic· chiato nel suo letto, ad occhi chiusi, mentre avvengono fatti importantissimi nel suo ambiente vicino senza che mostri di accotgersene; a.vviene però che in un dato moinento, interroga,to il soggetto, egli descriva per filo e per segno tutti i pa,rticolari .dell'avvenimento. Si comprende come l'esame deJl'at,tenzione per mezzo dell'interrogatorio non sempre può, riuscire. Vi sono diversi procedimenti per m,isurare i poteri attentivi, ma occorre naturalmente ché il malato vi si sottoponga. di buon grado; si deve poi tener conto anche dello sviluppo intellettuale e deIPistruzione del soggetto. Ricerche semplici sono, per es., quélla cli far riempire le sillabe mancanti in uno scritto (Ebbinghaus), oppure segna.re date, vocali o consonanti (Bourdon); le omissioni, gli errori e il tempo impiegato servono di misura dei difetti attentivi. I risultati possono essere diversi a seconda dell'ambiente in pui si esamina il soggetto, a seconda del minor o maggior grado di buona -volontà, a seconda del

Cenni di semeiotica generale

l'umore, ecc. Quindi non ci si dovrà basare su poche ric~rche, ma su un'osservazione completa, per poter dare un giudizio esatto sulle turbe dell'a,ttenzione. Alterazioni della memoria. - Nelle a.Jtera,zioni del processo mnemonico bisogna tener conto dei suoi momenti essenziali, che sono: 1° l'attitudine a .fissare le rappresentazioni; 2° l'attitudine a conservarle; 3° · l'attitudine a rievocarle; 4° l'attitudine a riconoscerle. <~neste diverse attitudini possono venire alterate singolarmente o anche unitamente. In tutti i processi di a,rresto mentale pre- e postnatali, nei processi distruttivi cerebrali, nei distùrbi circolatorii, restano offese tut te le particola.rità della funzione mnemonica. Nelle forme in cui è turbatal'attenzione può mancare la facoltà del formarsi le tracce mnemoniche in un modo più o meno cospicuo e così dicasi in tutti gli stati confusionali, sfa di na,tnra tossica che infettiva. I processi organici sono quelli che sovratutto distruggono le tracce mnemoniche. Possono essere distrutti in modo generico (amnesie) o in modo unilaterale. Può risultare l'amnesia di interi periodi di vita.; amnesie unilatera.li per distruzione di tracce mnemoll'iche si ha.u no nelle diverse forme di afasìa, nelle asimbolie, nelle aprassie; sono cioè dimenticati completamente gli engrammi delle parole, degli atti, delle qualità e usi degli oggetti. Il potere di fissazione è alcune volte possibile, ma è effimero, pe1: cui il malato ri corda. fatti e avvenimenti, luoghi e persone solo per un brevissimo tempo; è una amnesia dei fatti recentissimi. Ben si comprende come talè disturbo porti COll Sè un disorientamento notevole. La memoria invece dei fi.itti passati da lungo tempo -si conserva assai meglio e questi possono così essere rievocati. Tale disturbo della memoria di fissaz ione si ha particolarmente nelle demenze senili (presbiofrenia), ma

Parte prima

si può notftre anche in forme tossiche, specie nell'a.1coolismo e talvolta in alcune forme organiche e anche uella, demenza paralitica. Alcune amnesie parziali sono caratterizzate dalla, perdita del patrimonio linguistico di una data favella, mentre rima.ne intatto quello di un'altra; oppure è perso il patrimonio musicale. Amnesie di breve durata dei fatti antecedenti a.Ilo stato morboso (retrograda) o di quello subi to dopo di esso {anterograda) o di entrambi i periodi (retro.anterograda) si può a.vere in occasione di traumi : si ha, cioè, tanto una, ina,bilità · a .fissare le. impressioni quanto una distruzione di trac~e mnemoniche. lpermnesie speciali si possono avere in certi calcolatori, poliglotti, m_usicisti giuocatori; anche alcuni imbecilli possono avere una ipermnesia parziale pei numeri, per le date, per i. nomi delle persone, ecc. Negli stati depressivi può essere aumentato il potere rievocativo di impressioni sgradevoli e dolorose dei fatti anche più semplici e remoti; ipermnesia evocativa si può avere in alcuni stati' emotivi violenti (pericoli gravi). ·A.mnesie totali si riscontrano negli stati di sonnambulismo e negli equivalenti ambulatorii dell'epilessia,. Alterazioni delle facoltà, di riconoscimento determinano le ·ill'lt,.~ion-i della, 1nemoricl (paramnesia); in generale devono essere accompagnate da disturbi della :fissa.zione e da, percezione errata delle sensazioni. Così letture, sogni, fanta,sticherie possono essere ritenuti come avvenimenti verificatisi realmente e accomunati con i ricordi di fatti veri (demenza senile, demenza paralitica, psicosi alcooliche, isterismo). Sotto l'influenza di idee deliranti spiccate o di :preconcetti può avvenire anche la falsazione dei ricordi, cioè questi sono trasformati a seconda degli apprezzamenti particolari del soggetto psicopatico. Varii mezzi vengono impiegati per l'esame della memoria, ma bisogna non dimenticare che difetti di attenzione possono falsare di non poco i risultati dell'indagine.

Cenni di semeiotica genorale

I testi usati non ha,nno il medesimo valore per i diversi soggetti per cui è bene non seguire questo o quel sistema soltanto, ma adottare i diversi mezzi e interrogatorii a seconda del caso individuale. Così si possono fare domande semplici sugli avvenimenti comuni e bana.Ii, si può far osservare una serie di pa,rticolari di un oggetto e poi ridomandarli dopo un certo periodo di tempo; si possono pronunciare parole e numeri e poi ordinare di ripeterli dopo un certo tempo. Quando si fanno domande circa avvenimenti passa.ti occorre naturalmente conoscerne i pa,rticolari per mezzo clell'a.namnesi. Bisogna, anche tener conto del grado di istruzione e dell'istruzione particola.re del soggetto. A ragione Tanzi e Lugaro dicono che non bisogna fidarsi troppo delle domande che si riferiscono a fatti pubblici perchè richi.este particola,ri hanno dimostrato, anche in persone sa.ne, abissi di ignoranza insospettata : un numero incredibile di soggetti non sa, per es., qua]e sia, la capitale o il sovrano del paese. Nell'amnesia grossolana na.turalmente l'esame riesce più facile; per es., ne1l'a,111:1iesici 1:erbor1ini si nota subito come il soggetto non sa dire il nome degli oggetti più comuni e come risponde col dire che non ricorda e con · parafrasi e con gesti. È da ricordare che l'esame dev'essere ripetuto perchè alcune ~,olte i disturbi mnemonici possono essere sempli· cemente di natura inibiti va e sim ulare invece distruzioni indelebili. È già stato a,ccenuato che si possono avere risultati diversi a seconda dell'attenzione del soggetto e così aggiungasi anche dello stato di stanchezza, d'intei·esse, ~i emotività, di volontà nonchè cli speciali conclizion~ organiche (digestioni, ecc.). Alterazioni dell'intelligenza. - Esamirnmclo le turbe dell'intelligenza, si deve tener conto princi pa.lmente: l° del patrimonio delleidee; 2° dei processi associativi ;

Parte prima

3° del potere logj co; 4° del potere critico. La deficienza del patrimonio intell~ttuale può essere congenita, òd acquisita; nel primo caso (oligofrenia) il patrimonio non ha avuto modo di, formarsi; nel secondo (demenza) il pa.trimonio è stato più o meno distrutto. Il modo obiettivo per giudicare della quantità delle rappresentazioni possedute da.I soggetto consiste essenzialmente nell'esame del linguaggio· parlato e scritto. Nelle forme• gravi ori g:_inarie tali alteraz~oni manca.no -affatto; sono ridotte più o meno nelle forme meno gra,•i; nelle forme acquisite (distruttive cerebropatiche) le ra,ppresentazioni vanno gradatamente dissolvendosi e corrispondentemente il campo del linguaggio si riduce fino a stabilirsi il linguaggio automatico e riflesso. Nelle forme demenziali i processi mentali più elevati e che richiedono maggiore · sforzo imaginativo sono i primi a subire il tracollo: così soffrono gravemente il potere logico e il potere critico. Il potere imagina.tivo è dipendente da.I processo dell'associazione ideativa; esso è naturalmente limita,to in tutte le forme oligofrenfohe, nelle forme di intossicazione grave, nelle form e stuporose, nelle demenze senili, arteriosclerotiche, paralitiche; organiche in genere. Invece nei primi stadii di certe intossicazioni (alcool, caffeina, cocaina) si ha un eccesso cli imag'ina,zione e i processi as.sociativi si compiono più rapida.mente, più abbondantemente e in modo più svariato. Il medesimo fatto avviene nelle forme di eccitamento schiet,to, nella fase cosiddetta ipoma:uJaca. Ma allora si ba la tendenza alle associa,zioni più superficiali, in modo più slegato; le associazioni verbali per somiglìa,nza,, assona,nza, rima, ecc. prendono il sopravvento sulle associa.zioni più profonde e più logiche, cosiccl1è ne scapitano i poteri superiori del giudizio e i poteri logici e critici vengono a soffrirne in modo notevole.

Cenni di semeio~ica general e

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L'associazione iperattiva superficiale ma sbrigliata. e disordinata porta alla cosiddetta Jiiga d,elle idee e alla sua manifestazione eiettiva con la logon-ea. (iuando si viene a perdere il nesso logico si giunge alla incoerenza e d-isassooiazione delle ·idee. Questo fenom eno, che può apparire per distruzione di processi rappresentativi (demenze organiche} o per arresto temporaneo o per eccessi va vivacità cli alcuni gruppi particolari di ima,gini, ha il suo massimo sviluppo nella demenza, precoce dove costituisce uno dei sintomi più importanti. Qui la distinzione con la confn.sione mentale può riuscire invero clif'... ficilissima,. << Malgrado l'insensatezza del contenuto del discorso c'ò talvolta, ed è tutto, una certa correttezza della, forma; il periodo ba una struttura grammaticale e l'accento non manca cli spunti orrLtorii; le singole parole sono per lo più complete e corrette, ma talvolta presentano storpiature sistematiche oppure in parte sono prive cli senso. Ma ogni difficoltà diagnostica scompare per poco che si tenga conto degli altri sintomi nel loro insieme. Questi malati non sono affatto confusi, sono spesso ordinati e tra,nq,uilli ... si direbbe dunque che in essi sono conservati i legami tra le imagini sensoriali e che soltanto l'ideazione più astratta, cioè quella che avviene col sussidio della parofa,~abbia subìto una disgregazione più o meno completa>> (Tanzi e Lugaro). Quando la incoerenza è a,ccompagnata da una certa iperattività ideativa, si ha l'emissione di una serie completamente slegata e dissociata cU parole che viene denominata << insa,la ta di parole» . Se poi vi si associano fenomeni cli automatismo verbale si ha la verbigeraziotie. 1\fa\ nentre nell'incoerenza vera, sebbene il malato sia illogico, non è confuso, quando al cl~sordine associativo si associano anche perturbazioni dei fenomeni sensoriali e un certo grado d i obnubilamento della coscienza allora subentra lo st.ato di eo11fusione. Qui essendo in massa disturbato lo svolgimento dei processi psichici, anche

Pa,rte prima

l'orientamento, o in t utto o parzialmente, subisce un nocumento: ciò che non avviene nella semplice dissociazione da incoerenza perchè perma,ngono più o meno inti1tte le rappres~ntazioni fondamentali riferentisi alla personalità,, al luogo, al tempo, allft persona. Bisogna, però ricordarsi che talvolta negli stati di confusione che sembrano i più completi si ·può ottenere una risposta sensata e intonata alla domanda, per cui si può credère trattarsi di semplice incoerenza. In generale si può, dire che i'{)rocessi confusionali sono per lo più transitorii, mentre i processi di incoerenzi1 sono duraturi e si stabiliscono cronicamente. I primi sono caratteristici di tutte le forme acute febbrili tossico-infettive, come pure dell'epilessia. Dei secondi abbia.mo già detto nelle righe superiori. Un'altera.zione speciale dell'a,ttitudine imaginativa si può avere in alcuni psicopatici costituzionali, specie nelle mentalità isteriche e puerili, in cui la, fantasia si sbriglùt in rappresentazioni puramente fantastiche che vengono riferite come aYvenirnenti reali, con particolari, spesso minuti (niito1nania, fcivoleggfa1nento). Ora può avvenire che, quando sopravYengono disturbi della memoria (specie del potere di :fissazione) in certi soggetti ili cui il potere associativo ancora si mantiene abbastanza vivace, avvengano dei favoleggiamenti compensativi per un bisogno incosciente e prepotente di avere quadri mnemonici completi (psicosi di Korsakow, presbiofrenia); tale favoleggiamento prende il nome di 0011/abiilazfone. n difett-0 del potere critico può dipendere da ignoranza primitiva e da. mancanza di esperienza,, da sviluppo mentale deficiente, come può dipendere dallo sfacelo delle funzioni .mentali superiori; nel primo caso non ha a.vuto campo a svilupparsi, nel secondo ca.so è anda.to perduto. l\fa la perdita d~l potere critico parziale si può avere quando i poteri associativi e logici sussistono pressocbè normali, ma le premesse sono errate e ciò si ha nei del i· ranti. Il qifetto di potere critico porta con sè la crednlità

Cenni di semeiotica generale

e l'incredulità. Il deficiente e l'ignorante, come pure il demente, sono creduli. Increduli sono i deliranti, ma lo possono essere anche i deficienti, ignoranti e dementi, i quali nello stesso tempo che credono alle invenzioni più grossolane, sono restìi o rifiut~rno le spiegazioni più naturali. In tali soggetti trova più facilmente esca la suggestione; nei primi la suggestione ,~ indotta semplicemente; nei delira,nti (paranoici) la suggestione è determinata da un complesso di fatti cbe debbono accordarsi con le idee e col sentimento fondamentale del soggetto. Distu rbi del contenuto ideativo. - .Idee fisse, od ossess·ive, o <;O_a,tte, o incoerc·ibil-i. - Le idee fisse sono rappresenta,zioni mentali che si intromettono nel corso ideativo preseuta.udosi invincibilmente, insistentemente ed intempestivamente. L'id ea fissa è riconosciuta dal paziente come un elemento estraneo a.normale, determinando un senso penoso angoscioso, e contro cui egli lqtta invano per libera,rsene. Sebbene le idee coatte siano state divise in puramente intellettuali, in emotive (fobie) e in impulsive (con suggestione a commettere un dato atto), pme l'elemento affettivo si può dire che non manca mai e le ossessioni impulsive quasi mai si traducono in atto, ma si fermano a, una; semplice rappresentazione dell'atto medesimo. Idee fisse a carattere preva,l entemente intellettivo sarebbero, per es., la ossessione del perchè, l'ossessione del dubbio. Idee fisse prcva,l entemente emotive sarebbero, per es., lo fobie delle malattie (pa,tofobie), le fobie delle cose sudici e (riipofobia), la fobia dell' arrossire (ereiitofobia) . Idee fisse impulsive sarebbero quelle, per es., che porterebbero a recidere con le forbici i capelli delle pèrsone, a sputa.re addosso, a bestemm ia.re in chiesa. Queste differiscono nettamente dagli impulsi delle forme schiettamente psicopatiche (epilessia, demenza precoce), in cui l'i.mpnlsione è segnìta, dalPatto senza contrasti, senza ripugnanza, automaticamente. Le idee fisse sono

Parte prima

pressochè l'unico fenomeno in alcune forme degenerative e si riscontrano o rudimentali o sviluppate negli stati nevrastenici; l)'Ossono riscontrarsi talora anche negli stati iniziali (nevrasteniformi) della demenza precoce e della demenza pa,ralitica. Idee deliranti. - Convinzioni errate intorno a fatti reali; giudizi logici su premesse errate.; giudizi erronej non rettificati dall'esperienza, dalla critica, dalla persuasione indotta dalle altre persone: sono tutte definizioni delle idee deliranti. L'idea. delirante può sorgere lentamente come dubbio e come delirio d'interpretazione, vale a dire colla tendenza a porre ogni avvenimento in relazione colla propria persona e poi man mano divenire convinzione delira.nte (delirio evolutivo, delirio sist,ematizzato); in altri casi l' idea delirante sorge tale quale si estrinseca (delirii incoerenti demenziali). L'idea delirante rappresenta il carattere contra,pposto dell'idea, ossessiva; in questa la convinzione della morbosità, dell'estraneità domina il malato; in quella, la persuasione della verità è indiscutibile pel malato. Le idee deliranti vengono classifica,te in diversi modi; eccone uno specchietto riassuntivo (Roncoroni): di peccato mi cromane / "".di miseria a,) Con cara.ttore di ·iuclcgnità religioso-demonomaniaco 'fipo mclaJJconico persecutivo ipocondriaco di persecnzione qnernla.nte di grandezza b) Senza, carattere di Coerente di invenzione Tipo paranoia indegnità religioso ipocondriaco sessuale

Cenni cli semeiotica generale

b) Senza canittere di indegnità

Non coerente T ipo demenziale

27 di persecnzione megaloman iaco di invenzione micromano religioso ipocon driaco i;essuale

Le ideo deliranti sono uno dei fenom eni più importanti della patologia mentale e a,ppartengono ad un notevole numero di forme morbose. I dee delirfinti a carattere evolutivo sistematizzate sono ca,ratteristiche della paranoia. Questo delirio può ferma,r si a una data convinzione (delirio cli qnerela o rivencl~cazione), oppnre, per un lavorìo logico, può passare per diversi staclii (persecuzione, grandezza; invenzione, persecuzione, grandezza). Delirii logici (persecutivi, querulanti) possono riscontrarsi nelle forme maniache. I delirii si fanno incoerenti e divengono assurdi nelle form e paranoidi, nelle psicosi depressive senili, nella demenza pa,ralitica. Spiccata co&ì viene ad essere la differenza fra il delirio di grandezza del paranoico che crede di essere, per esempio, un individuo di sangue rea,l e confermandolo con sottigliezze di ragionamento, basandosi su indizii, su scritti, su segni esteriori, ecc., claJle idee di grandezza di un demente paralitico che, di punto in bianco, si crede di venuto comandante di un esercito o possessore cli miliardi. A lcune forme di delirio sono, se non ca,r atteristiche, molto frequenti in date forme iqorbose; i delirii di peccato, di miseria sono frequentissimi nelle forni·e depressive roela.nconiche; i delirii di gran dezza, erotico, politico, sono form e prevalentemente pa,ranoiche; il delirio di gelosia è frequente nelle psicosi alcooliche. Il delirio di persecuzione, che nelle forme paranoiche assume un contenuto apparentemente reale

Parte prima

(spiona,ggio, sétte politiche, polizia), prende nella demenza, precoce camtteri. paradossali, per lo più sotto forma di nocumento con azione a distanza per mezzo di forz e fi.s iche diverse o anche sovrannat,ura.li. (elettricità, raggi malefici, aspirazione del pensiero, ecc.). I <lelirii di grandezza assurdi, paradossali , enormi, sono frequentissimi nella demenza parali.ti ca. I delirii ipocondriaci si riscontrn,no nella clemenza precoce, nella demenza par!'Llitica, nelle demenze presenili e senili, ma anche nelle forme ciclotimiche; in queste sotto forma di malattie nel concetto normale (tuber colosi, nefrite, carcinomi, ecc.); in quelle in forma assurda (l'intestino è scomparso, otturato; il cuore non ba,tte più, il cervello è liquefatto, ecc.). In un buon munero cli casi entrano in azione e concorrono a,lla, :formazione del delirio le allucinazioni, qualunque sia hl loro natura (cenestctiche, sensitive, olfattive, gustative, visive, uditive). Però queste possono scomparire, mentre iJ delirio permane. Esame dell ' intelligenza. - Non tutti i soggetti si prestano a queste ricerche, e bisogna., per ciò, fare gli apprezzamenti in base a un'osservazione lunga. L' interrog·atorio, l'esame degli scritti spontanei o sotto svolgimenti cli temi determina.ti sono in primo lnogo utilizzati. L'associazione si può esaminare prouunci~mdo una, parola e invitando il soggetto a, pronunciarne un'altra o chiedendogli quale idea gli suggerisca; col cronoscopio di Hipp si può ùetermin~H·e contempora,neamente il tempo cli associazione. Si possono esaminare la, formazione e le asi:;ociazioni delle idee mostrando quadri o :figure e notando le idee che risvegliano. 11 metodo di Toulouse consiste nella prova dei sillogismi. De Sanctis segue questo metodo semplificandolo: esso consiste in 18 sillogismi, coi quali si saggia l'attitudine ragionativa del malato col metodo del riconoscimento. Il soggetto è invitato a rispondere se

Cenni di serne1ot1ca genern.ie

il sillogismo è sbagliato od esatto. Col cronoscopio a quinti di setondo si misura il tempo che t.rascorre fra la fine della domanda e il principio della, risposta. Gli

errori indicheranno la diminuzione della attitudine ra.giona;tiva o l'indebolimento nell'afferrare il ragionamento e nella discriminazione. La lnnghezza dei tempi indicherà il torpore nella comprensione e nella sintesi, ovvero la lentezza, dei processi psicomotot'ii. Natnra.lmente i nigionamenti debbono essere adeguati a,1 grado di istruzione, cultunt, educazione del soggetto. Anche in queste ricerche, come si è detto per quelle per la memoria., bisogna tener conto di molti fattori che possono modificare grandemente i risultati. Quando si fa la ricerca, delle associazioni in alcuni mala.ti, la « parola stimolo >> determina sempre l'<< idea, contrasto "; per es. : caldo = freddo; bianco = nero; estate inverno. Queste reazioni sono chiama.te assoc·iazioni negativistiche e sono caratteristiche dei catatonici_; così pure è proprio di questi malati il fenomeno che a.lle << parole stimolo )> diverse si ottiene sempre la stessa risposta (perseverazione). Altre volte le risposte sono date da neolo[!iSm,i (parole inventate dal ma.lato).

Alterazioni dell'affettività. - Le alterazioni dell'affettività si studiano particolarmente basa.ndosi sulla va.riazione dell'umore. Queste variazioni vengono denominate genericamente come disU.mie. L'ipertimia corrisponde alla viva,cia1 positiva degli affetti; quest~t prende il nome di mtforia, se i sentimenti afl:'e~tivi prendono un colorito _di speciale benessere e di felicità; esa,lta.zione quando la Yivacità raggiunge un alto gi·ado e prende anche colorito d'ira. L'a,l;lbassamento degli affetti si denomina -ipotim·ia' o depn;s.~ione. Come pcirati?liie sono designate le ra.ppresentazioni affettive qnalitativamente inadeguate. Si sogliono a,nche suddividere i disturbi affettivi in prima.rii e secondarii.

Pa,rte prima,

Disturbi primarii sarebbero quelli. che provengono dall'interno; a questi appa,rtengono tutte le costituzioni morbose affettive originarie (temperamenti), per esempio, il malumore costituz'ionale; ~ono a,l tresì prima.rii il malumore depressivo degli epilettici e degli imbecilli; le variazioni dei ma,niaci depressi, i. Come disturbi affettivi secondarii vengono designate le reazioni normali di un processo intellettivo morboso, per es., l'umore eleva,to di un para,noico in seguito al delirio cl'invenzione, oppure l'umore depresso e irritato per delirio persecutivo conseguente allo stesso delirio di invenzione; in questo caso le alterazioni dell'umore però haru10 il medesimo meccanismo che hanno nell'uomo normale. Oltre le variazioni patologiche suaccennate, l'umore può essere a.Iterato per eccessiva instabilità e variabilità; anche una variazione patologica negativa è data dalla indifferenza, assoluta a.ffettiva. La depressione morbosci. - In linea genera.le, nella depressione ogni avvenimento; sia interiore che esteriore, viene manifestato con nn dolore psichico con gradazioni diverse. I primi gradi di depressione non sono diff'eren· ziabili dagli stati :fisiologici di abba,t timento psichico. Si tra,tta di un vago malessere generale, di un senso penoso di cui non si può rintracciare n:na causa precisa. Nei casi più manifesti tutte le sensazioni assumono un'accentuazione sgi:·adevole e dolorosa. Il pensiero stesso diviene faticoso ed opprimente. Di ogni avvenimento è segnalato soltanto il lato peggiore. Il corso delle idee si rallenta e il pensiero va sempre piìt restringendosi a.d un nucleo di idee tristi e penose (monoideismo). Il dolore, man mano, a.Itera gli esatti giud,izi e così vengono formandosi le idee delira.nti depressive diverse gitL accennate (di indegnità, cli peccato, di poveùà, ecc.). Il depresso può sempre più racchiudersi nel suo dolore e nell'avvilimento che gli toglie ·ogni volontà e lo lascia perfetta.mente inerte; ma in altri casi soprav7

Cenui di semeio-tica ge1Jerale

viene invece uno sta,to a,nsioso. L'amma.la.to allora diviene irrequietissimo, non trova tregm1 in nessun modo, si lamenta,, chiede aiuto, diviene persino impulsivo e può attentare alla propria vita e nuocere ad altri, come per cercare uno sfogo del suo malessere. Lo stato ansioso può essere accompagnato da fenomeni organici evidenti (cardiopalmoi senso di compressione precordiale,ambascia respiratoria e crisi che assomigliano aJquanto all'a,ngi-na . peotoris). In altri casi lo stato depressivo assume piuttosto il cara,ttere iro_so di malcontento, di scontrosità. Gli stati depressivi possono comparire in molte malattie nervose e mentali. Forme depressive semplici compaiono già in molti individui affetti dalle malattie organiche più svariate (malattie ga,s triche, intestinali, ca,rdiache) e sono uno dei sintomi principali della nevrastenia. Gli stati depressivi in tutte le forme possibili formano il sintoma cardinale della fase melanconica della f'renosi maniaco-depressiva. Come sintoma inizia,Ie, gli stati depressivi possono manifesta.rsi nella, demenza paralitica, nella demenza precoce e nelle demenze senili e presenili. La forma, ansiosa è più propria delle forme ossessive e della fase mela,nconica della frenosi maniacodepressiva. La forma di depressione irritata è più frequente nell'epilessia e si ha negli stati misti della frenosi maniaco-depressi va.. Nelle psicosi alcooliche più specialmente, ma anche nelle così dette fasi miste, è stat o descritto il cosiddetto umore del condannato a morte ( Galgenhitmor), cioè una dissimulazione dello stato di disperazione mediante ùn forzato e falso buonumore. Esnltmnento morboso dell'-1t1nore. - L'esaltamento dell'umòre è caratterizzato principalmente da un elevato sènso di sè, da un senso di benessere (euforia), dalla tendenza a sorvol~'e su tutto quanto è doloroso e fastidioso, dal trovare tutto facile ma con passaggi, però di breve durata, all' ira. L'esaltamento, quando raggiunge gradi elevati, porta con sè a,nche una grande irrequietezza e

Parte prima,

iustabilit.à, ed è congiunto con alt,ri sintomi morbosi (fuga delle idee, distraibilit.à, intensa, perdita del potere critico, abbassamento dei sentimenti più elevati). Come avviene nel sano così anche nell'ammalato la · disposizione eleva,ta dell'n more è molto più la.bile che la depressione. Vesalta,mento dell'umore può poi facilmente dar luog'o all'abbassa.mento di esso. Talora la fase iperti· mica e la fase ipotimica avvengono intercorrentementc e ciò costituisce la caratteristica di quella forma morbosa che è denominata frenosi mania.co-depressiva; però anche nella, demenza precoce si può trovare tale .pa,ssaggio periodico. L'esaltamento dell'umore si riscontra in primo luogo nella fase mania.ca della frenosi maniaco-depressiva. Nella, demenza pa.ralitica è pure molto frequente, ed in questo caso soprattutto il cara,ttere euforieo è molto pronunciato. L'esaltamento affettivo si riscontra altresì nelle psicosi alcooliche con facile passa.ggio alla, irritab11ità esagerata. · Irritabilitii 1norbosa. - È data dalla, speciale tendenza all'ira, alla scontrosità,, al malcontento. 'ranto gli stati di depressione che di esaltamento, come già si è accennato, possono a.s sumere prevalentemente un carattere di irritabilità. Tale fenomeno si riscop.tra facilmente nell'epilessia; trovasi a,nche nella demenza precoce e nelle demenze organiche. Inà~tlm·enza a1ff'ettfvc~. ilpa-t-ia. L' a.nnientamento degli affetti, l'indifferenza dell'umore si può riscontrare in alcuni imbecilli torpidi, nella schizofrenia, nelle gr~tvi alterazioni organiche del cervello e persino in certi melanconici. Am,b•i1Jalenza ajfèttiva. - }i} così denomina,to dal Bleuler qnello stato di tono a.ffettivo in forma scloppiat.a di contrasto. Questo fenom eno, che già si può riscontrare nel sano (come, per es., desiderare e temere un dato avvenimento), si verifica in modo nettissimo in parecchi ma.lati . di mente, specialmente nella demenza precoce.

Cenui di semeiotica generale

Il contemporaneo piangere e ridere è, sec_ondo il Bleuler, un fenomeno parziale dell'ambivalenza schizofrenica. Aniore e odio verso la stessa, persona possono essere ugualmente ~:·isentiti senza che si influiscano a vicenda. I difetti associativi permettono che le antitesi esistano nella psiche l'una accanto all'altra. Alterazione dei sentimenti. - Nel giudicare l'alterazione dei sentimenti non dobbiamo dimenticare come il campo della sentimentalità è sempre alqua,nto soggettivo e contingente. Ciò che è estetico per un individuo o per un popolo, non lo è per un altro; così dicasi del senso mora,l e e di quello religioso. Il sentimento più semplice, quello fam iglia.re, potrà essere investigato più facilmente degli a,l tri. . Accanto ai sentimenti affettivi, i morali ma,ntengono nna relativa indipendenza dal grado dell'intellig~nza e non risultano da un ragionamento individuale come dimostra il fatto che persone intelligentissime possono essere immorali, mentre altre ottuse possono essere moralissime. Accanto ai sentimenti morali vi è un'altra serie di sentimenti evoluti, come il senso di dignità, l'altruismo, l'interesse attivo per il bene, l'.amore al lavoro, ecc. 11 deficiente sviluppo dei sentimenti superiori è congiunto con il defkiente sviluppo delle altre fnm~ioni della psiche (oligofrenie). La perdita dei sentimenti si ha in modo pronunciato nella, demenza precoce, dove, perttltro, alcune volte può rimanere lacnnare; per es., il sentimento estetico può non essere distrutto, mentre quello famigliare, i sentiment i etici, quello cli dignità, ecc., sono scomparsi. Nella clemenza paralitica, mentre ì sentimenti a,fl'ettivi possono ancora resisteTe discretamente, va,nno in isfacelo tntti i sentimenti più elevati, il che avviene pure nei dementi' senili, in cui perma,n e invece un' ipertrofia del senso egoistico. Anche l'a,koolismo cronico finisce col travolgere ogni sentimento s_uperiore. Nell~, a -

Z1v E1<1.

Parte prima

paranoia risentono più nocumento i sentimenti famigliari e quelli altruistici. Nell'epilessia, e anche nell'isterismo, si ha spesso una esagerazione moroosa del sentimento religioso ..Negli stati maniaci si ha una certa rilassatezza dei sentimenti su1)eriori. Alterazioni degli istinti. - L'istinto della conservazione individnale è radic,a,tissimo; basta pensare ad individui ,che, sebbene affetti da,l le più terribili malattie che pnre sanno inguaribili, non si sottraggono alle sofferenze con il suicidio. L'alterazione di tale istinto si può avere nelle gra,vi perturbazioni a.ffettive di natura depressiva (rapflus melanconico). Un subitaneo spegnersi di esse priò avvenire in certe psicosi acute confusionali, dove qualche volta però è dovuto, più che ad altro, ad a.Uucinazioni terrifiche. È tipico nella, demenza precoce, dove l'attentato alla propria · esistenza non ba alcuna motivazione o, se l'ha, è perfettamente futile e inconseguente. Al suicidio possono talvolta giungere anche gli affetti da psicosi ossessi~,e gravi. Dell'istessa natura dell'istinto di conservazione è quello dell'integrità som~Ltica; le aberra.zioni di esso (aiitoch-i,rici) sono svaria,te. I dementi precoci vi contribttiscono notevolmente (strappa.mento dei peli e delle unghie, evirazioni, strappo di denti) senza il benchè minimo scopo apparente. I deliranti melanconici vi possono giungere con lo scopo auto.punitivo o quasi per un diversivo doloroso fisico contrapposto a quello psichico. Nell'isterismo gli attentati contro l'integrità possono avere un movente mistico oppure teatrale. L'istinto della nutrizione è spesso alterato nei pazzi: quantitativamente, per mancanza del senso cli sazietà (imbecilli, epilettici, clementi) o per lJerdita, del senso della fame (mela,nconìci, clementi precoci); qualitativamente, con l'a,ppetire cose eterogenee o ripugnanti (terra,, ·carta, feci, orine), il che si verifica in soggetti oligofrenici e schizofrenici.

Cenni di semeiotica, genera.l e

L'istinto della pulizia corporale va perduto in parecchie forme psicopatiche, più che tutto nei dementi precoci, ma ancbe nei maniaci depressivi, nei dementi organici e senili. Manca negli idioti. L'istinto della conservazione della specie può essere alterato quantitativa.mente e qualitativamente. L'esaltamente dell'istinto sessua.le si può riscontrfLre in alcuni imbecilli, nei maniaci, in a.lcuni stadii della demenza precoce, negli sta.dii iniziali della demenza paralit ica. Negli epilettici si pnò presentare con impulsi subitanei, violenti. L'abbassa.mento fino aJla frigidità assoluta si ha negli stadii demenziali avanzati, nell'alcoolismo cronico, nella malinconia, grave, nella nevrastenia. L'esalta.mento senza poter t rovare un adegnato sfogo può condurre a,lle aberrazioni qnalitative, cli cui la più semplice è la masturbazione. Assai svariate sono le aberrazioni delPistinto generativo. Queste possono essere originarie (degenerative) oppnre acqujsite. Il tipo fondamentale ·della aberrazione dell'istinto genetico è la così detta inver.sfone sessiia.le od o-mosessua.lità,, cioè l'attrattiva sessuale verso le per_sone del medesimo sesso. A.berra.zioni sono : il sa.diM1w (l'orgasmo sessuale è provocato mediante accompagnamento di atti violenti o crudeli che giungono , anche all'uccisione); il rna.sochismo, in cui l'orgasmo ses13uale è raggiunto soltanto quando l'individuo si sottopone a maltrattamenti, ad azioni avvilenti, per lo più strane. Il feticismo è l'attrazione erotica verso un par.ti· cola.re fisico del soggetto desiderato (particolarismo) o, aberrazione ancora piì'L spinta, verso oggetti appartenenti alla detta. persona. Altre aberrazioni sono la bestialità, (accoppiamento con a,Ì:limali) ; la necrofilia,.(accoppiamento con cadaveri); l'esib,izionismo (esposizione degli organi genitali). Le aberrazioni sessuali possono essere sia originaFie che acquisite; si'- incontra.no molto più di frequente nel· l'uomo che nella donna e ciò in dipendenza dello sviluppo melto più prepotente dell'istinto sessuale nel maschio

Parte prima

che nella femmina. Parecchie forme di aberrazioni sessuali origina.rie costituiscono entità morbose a sè (vedi .parte speciale). Nelle malattie mentali si possono riscontrare, transi- toriarnente o più durevolmente, tali aberrazioni. Le più frequenti sono la masturbazione, l'esibizionismo, la pederastia (esercitata su i fanciulli d'ambo i sessi) e si riscontrano nelle demenze paralitica e senile, nelle loro fasi iniziali.Negli epilettici si osserva più di frequente l'omosessualità, il sadismo come aberrazioni stabili; l'esibizionismo come impulso transitorio. Negli oligofrenici1 la masturbazione e talora anche l'omosessualità. La necrofi.lia, forma rarissima, si riscontra in epilettici deficienti e in imbecilli. Alterazioni della volontà. 11 processo volitivo essendo intimamente coordinato e subordinato alle a,l tre facoltà psichiche come la ·intellettiva e la affettiva,, trova moltissime occasioni di ~,enire perturbato nel corso delle malattie mentali. Poichè il ,-rolcre si esplica essenzia,lmente uell"i1gire, quando si deve gindicare della attitudine volitiva <li nn malato ci si basa sui cara.tteri obiettivi delle sue azioni piiL che sulla testimonianza della sua coscienza. Il potere voliti ,~o può essere a.lterato nella intensità, nella determinazione, nella direzione. Dim:inuzione degl'i stimoli vol'iti-vi. - L' ipobu1ia si comincia, a riscontrare in tutti i casi cli esaurimento. In genera.le tutte le ca.u se che perturbano le funzioni intellettuali inibiscono ftnehe il potere volitivo; ma non sempre, pcrchè, per es., in alcuni casi di indebolimento mentale sia congenito che acquisito (clemenza) si possono avere parziali impulsi volitivi esagerati; così mentre i processi intellettua.li più elevati e i sentimenti più nobili per la loro alterazione o ma,nca-nza non hanno piit modo -di stimolare la · volontà,, i motivi più bassi e istintivi (avidità, avarizia, vo1·acità, impulsi sessuali) sono ancora in· grado di determinare vigorosi impulsi volitivi. ·rpo-

Cenni di semeiotica generalo

37.

bulie si riscontrano in tutti gli stati d'int-0ssicamento (alcool, morfina,, coca,ina,). Anche l'indifferenza affettiva si ripercuote sull'azione volitiva, diminnendola talora fino alla quasi totale a.biilia,. Simile indebolimento della volontà si riscontra negli stati terminali dellema.lattie mentali iugnaribili (demenze organiche, senili, demenza precoce). La paralisi volitiva, risulta notevolmente palese nella demenza. precoce, percbè in essa possono essere conservate abbastanza alcune altre facolt.::ì. psichiche. Gli ammalati abulici abba,ndonati a sè rimangono inerti, · indifferenti a tutto ciò che li circonda e che a,vviene; non esprimono nessun desiderio, nè spontaneamente, nè in seguito a, richiesta; anche vicino a pericoli non si scuotono e soltanto, dopo vivaci stimolazioni, possono rispondere ed esprimere qualche desiderio futile senza curarsi che sia soddisfatto (a,rresto volitivo). Una speciale forma d'ipobulia, è data, dalla indecisione: sarebbe una spècie di wrnbiwllenzci voliti'vci, cioè lo stimolo ad agire pro e cont,ro non riesce a svincolarsi dal dubbio e giungere a,lla ferma decisione: questo fenomento si riscontra in certe forme ossessive e melanconiche e sta cert.a.mente in dipendenza di stati affettivi. 1:lmnento degli impnlsi •volit-iv·i. - Si estrinseca più comunemente con l'eccitazione motoria. L'eccitamento può svilupparsi, sia, per a.cceleramento dei processi idea.tivi, come per aumento del tono emotivo; ma per parlare di vero aun:iento degli stimoli volitivi bisogna che esista una, ver'a sproporzione fra l'importa.n za della causa e la violenza dell'eccita.mento. LQ stimolo morboso all'attività si estrinseca colla tendei;iza,' a volersi occupare di t ntto, ad entrare in tutti gli affari, ad interloquire, a, far discorsi, a seri vere abbondan~emente,- ~t v.ia,g giare, ecc. Qnando però l'eccitazione raggiunge gradi più a,vanzati, per la troppa rapidità deglÌ stimoli, il legarne fra le azioni . si rilascia e le azioni non giungono mai al loro termine; sono soltanw 1

Parte prima

iniziate, abbozzate, mutate continuamente. Per 'ultimo non è più riconoscibile lo scopo di nessuna azione e si ha soltanto l'estrinsecazione motoria più disordinata. Si ha un continuo vociare; cantare, correre, da.n zare, vestirsi e svestirsi, lacerare, ornarsi nel modo più eterogeneo, bussare, fare e disfare il letto, imbrattare, masturbarsi, ecc; Questo stato è tipico nell'eccitamento maniaco. Stati di affaccendamento per eccessi di impulsi volitivi si riscontrano anche in certe fasi della demenza pa,ralitica e della demenza senile. Una esagera,zione speciale degli impulsi volitivi può talora riscontrarsi in a.lcune forme depressi, 0 ansiose; il soggetto è .in continuo movimento, urla., si aggrappa, chiama aiuto, s~ arrampica, ecc. Uno speciale impulso al movimento è qnello che Kraepelin chiama Bewegitngs· drang << stimolo motorio » e che è caratteristico della demenza precoce; qui i movimenti hanno il vero carattere dell'insensatezza, non ba,nno veruno scopo; l'a,g ita· zione stessa non è così cospicua come nei ca.s i di imP.ulso motorio ma,nia,co, ma dà come l'impressione di una agitazione a, freddo, volutamente insulsa. Per lo più si tratta di smorfie, di contorcimenti, di schiocchi di lingua, di un correre avanti e indietro, cli mli uguali ripetuti, di picchiamenti continuati, di imbratta.menti, ecc. Gli ammalati stessi interrogati a,ssicura.no sovente che non sanno perchè eseguiscono tali movimenti. D{1ficoità nella deter1n·i nazione degli impulsi voliUt,i. Dipende dalla resistenza che gli impulsi volitivi debbono vincere; l'aumento di questa resistenza determina l'cirre.~to psicomotorio che nei casi più gravi vien detto sfAi1JOre. Nell'a,rresto psicomotorio gli ammala.ti non sono più in grado di prendere delle risoluzioni; non possono più esprimersi e si limitano a monosillabi; ogni sforzo del malato si mostra inutile a vincere la resistenza interna. Tale fenomeno è uno dei più · notevoli della frenosi manJaco-depressiva. Uno speciale stato di stupore riscontrasi nella demenza precoce: è lo st1.11JOre ca,tcitonico, in 1

Cenni di semeiotica, generale

cui è molto evidente il controstimolo che arresta di botto l'azione v olitiva già iniziata; l'imptùso, come dice K raepelin, non viene impedito da resistenze interne ma viene semplicemente spento da un contrordine. La differem~a. fra l'arresto psichico e lo stupore catatonico consisterebbe in ciò, che, mentre in quello i malati si sforzano a vincere la resistenza fino a che si stancano oppurè riescono a superarla, nello stupore catatonico si ha un vero << blocco » o intoppo (Spernmg, Kraepelin); a,ppena questo cessa,, l'azione si compie senza difficoltà. Ed è per ciò, come ginstamente dicono Tanzi e L ugaro, che il contrasto assnme un carattere automatico; non è pil'1 una lotta di idee e di sentimenti ma una a.lternativa di impulsi, all'opposto di quanto è stato detto per la i ndccisione. . Per questo intoppo volitivo numerose reazioni clic nel sano si compiono se.nza, la, menoma diflìcolt:\ sono nel mafa,to fern1ate iin dall'inizio o pLue vengono esegui te a sl>a.lzi, dopo pa,use più o meno lunghe, come a scatti successivi. li malato non parla, non a,lza gli occhi, non risponde, oppure fa l'atto di l'ispondere e subito si ferma; all'ordine di aprire gli occhi si vede il bnlbo ocuh1re volgersi in al to, corrngarsi°la fronte, e le palpebre chiudersi anche più · for tement,e. L'assunzione del cibo viene eseguita, a scatti ; il malato rimane col eucchia,io sospeso, p oi all' improvviso mangia due o tre cucchiaiate, poi di nuovo rimane per un periodo, anche lungo, col ct1cchiaio sospeso. I malati si fermano per ciò nelle posizioni più incomode e negli atteggiamenti più strani e goffi; trattengono a lungo le orine, e la sa,li va in bocca senza ingoiarla. . F~cilitatci deter1nin,aziono degli atti volitivi. - In condizioni normali l'uomo può disporre di poteri inibitivi, per cui può arrestare impulsi determinati da impressioni del mondo esteriore le quali agiscono nell'interno. L'inibizione è così in diretto ra,pporto con il proprio potere coercitivo e in rapporto inverso con l'intensità,

P a,rte 1wima

degli stimoli e dei sentimenti da essi provocati. La diminuzione del potere inihitivo si riscontra nell'alcoolismo, nell'isterismo, nell'eccitamento ma,niaco, in quello catatonioo e, più o meno, in molte altre malattie mentali . Escigeratci influenzabilità, dell<t volontà. - Suggestionabil!itcì. - Le azioni e convinzioni dell'individuo se dipen-

dono da una pa,rte dalla esperienza personale, sono però dipendenti anche dall'in6uenza che nelle più svariate maniere Pumani tà viene ad esercitare. Una influenzabilità, esag·ernta con contempora,nea manca,nza della, volontà si ha nella ipnosi. Soggetti particolarmente adatti, con varii procedimenti, pa.s sano in uno stato di sonno e subiscono a,llora · in 1nodo aff}~tto passivo la volontà dello ipnotizzatore. In pa,recchie malattie menta.li, ma più specialmente nella demenza precoce, si può riscontrare questa esagerata influenzabilità a,ccompa,guata da scomp~n·sa della volontà, : si possono ~~llora, far assumere a \le ,memùra del malato e mantenere a lungo posizioni faticose che nelirindividuo normale non sarebbero possibili (oatcilessia, flessibilità cer ea}; talvolta si riesce a far eseguire come copia una serie di movimenti al mafato (antomatismo imitativo, ecopra.~sia}. Altre volte la suggestibilità si estrinseca colla ripetizione di parole suggerite o udite casua.hnente (ecolalia} o di movimenti comandati. Suggestionabilità al consiglio e al comando si trova negli imbecilli, nella demenza para litica, nella isteria; anche nella rna,n:ia ma,, spesso, in modo indiretto. Dim,imiitci injt1wnzabilità, della volontà. - Una opposizione assoluta a.cl ogni influenza esterna sulla volontà costituisce quel fenomeno che ò chiamato negat·i vismo. La resistenza contro ogni invito pnò giungere :fino a,l la esecuzione di atti opposti a quelli suggeriti (negativi smo al comrtndo}. Così i malati stringono gli occhi all'ordine di aprirli, chinano fortemente il. ca.po appernt si vuol esaminar loro il viso, si coprono con le coperte appena ci si appressa al loro letto, si oppongono con grande energia alla loro vestizione o allo spogliarsi, alla alimentazione,

Celllli di semoiotioa, generale

al bagno; recato loro il cibo, asso) utamente non lo vogliono, per poi assumerlo rapidamente quando più nessuno li vede; obbliga.ti a vuotare intestino e vescica, trattengono feci e orine fintantocltò sono sul vaso o alla latrina, per poi liberarsi appena sono rimessi a letto . .A tutte le domande restano rigidamente inerti (1nutaois1no); più tardi, quando pitt non ci si occupa cli loro, vengono fuori con frasi e 1)arole incoerenti. Il fenomeno del negativismo è proprio della. demenza precoce; meno frequente e meno evidente può riscontrarsi nell'imbecillità, nella demenza pa,ralitic.~ e senile, nell'epilessia e nell'isterismo dove assume più spesso i ca,ratteri della ostina,zione. .Alcuni malati ansiosi presentano anch'essi una forma di negativismo, però qui i caratteri sono di versi da quelli descritti; tratta,si pii'L propriamente, secondo Kraepclin, di una resistenza. Questa resistenza origina da rappresentazioni o sentimenti determina,ti e per conseguenza presenta dei caratteri difensivi, aU'opposto del negativismo catatonico in cni la resistenza non è in relazione ad a,~cun senso di pericolo; negli ansiosi la persnasione può avere influenza e diminuire la resistenza, men tre è perfettamente inane nel ncga,tivismo. Alteraz-ioninel decorso delle azion-i volontm·ic. - P crchè una, azione ppssa rèalizzarsi in modo completo occorre che il concetto della met~L finale sia esattamente rappresentato, voluto ed esegui to. Quindi l'azione può riuscire difettosa per mancanza o per alterazione di un preciso concetto dello scopo, o per alterazione degli impulsi volitivi parziali coordinati che nel loro armonico aggruppamento e decorso dovrebbero condurre i moviment~ alla loro azione fina,le, rea.Uzza.nclo norma.lmcnte ciò cl:ì'e Kraepelin chiama la fon1mla <lell'azione (Han<llm~gfMmiel) e ·Liepmanu for11mlci del movùnento (Bewegung~lorniel). Il caso del rappreseùtarsi della meta finale in modo confuso e indeterminato (che comporterà quindi l'azione pure confusa o iud eterminata,, piena, di contrad- . dizioni), si riscontra nella ma.uìa grave, nella demenza

Parte prima

pa.ralitica,, nelle psicosi confusionali. Anche nella grave mancanza di attenzione possono avverarsi alterazioni nell'azione, per modo che la direzione dell'impulso voliti'10 viene deviata prima che sia raggiunto lo scopo. Come apt·assici ideatoria è stato da Liepmann definito quel distnrbo inerente iu specia,l mod0 all'a,ttività interna, di guis,b che il contenuto delle azioni parziali no,n racchiude più in sè la, effettuazione delle rappresentazioni de1la, meta. Avviene allora che singole azioni parziali intermedie •possono scomparire, possono interpolarsene delle nnove che non hanno relazione con le altre, o deviare assumendo indirizzi analoghi. La serie delle a,zioni pa,rzia,Ii pnò essere errata nella regolare sequenza e coFri. spondentemente con mezzi usati erroneamente. Aprà.s sie iderttorie per azioni mancanti si hanno specialmente nella, paralisi progressiva (per es. scrivere senza intingere la penna nell'inchiostro, cucire senza :filo, ecc.). Ne.lla · de1nenza precoce si ha,nno specialmente le azioni intermedie deviate e interposte o inutili (frega.re la carta, r,ipetutamente prima di scrivere, immergere la, matita nell'inchiostro, ecc.). , L'errata e devfata coordina.zione seriale delle singole a,zioni è propria delle forme corticali diffuse, d'origine v11sfl.Ie (a.rteriosclerosi , paraJisi progressiva); il ma.lato, per es., se deve accendere una, candela estrae il fiammifero dalla scatola, soffia sulla candela e ripone di nuovo il fiammifero n~lla sca.tola. Nelle malattie cerebrali grossolane a sede localizz.ata si presentano altri disturbi disprassici che prendono il nome di ltprassici motor'ia · e pcwaprcissfri. La causa di questi fenomeni non sta nei processi psichici; in questo caso il concetto della meta dell'azione sussiste, così pure la- volizione di essa; sono alterate invece le estrinsecazioni dei movimenti. A.:ffottazione e stereot-ipfo,. -. L'affettazione è data da un insieme di inutili pleonastici movimenti che interrompono, modifica.no l'esecuzione .di un'azione; la stereotipia è data dalla, ripetizione continuata, .cli \m1azione1 s~nz~

Cenni di semeioti ca generale

4:3

che vi sia nessun scopo evidente. Questi due fenomeni sono quasi caratteristici nella demenza precoce. L'affettazione o mawieri.~mo si manifesta sopratutto nel saluto, nel m~do cli pa,rlare, di stringere la mano, di camminare. Le stereotipie sono per lo più di movimento, ma possono anche essere di posizione. I malati seguitano, per es., a girare attorno a un dato punto, battono una mano sopra una coscia, si tirano un orecchio, ripetono una medesima parola, o frase, si donclola,no, ecc. Tali movimenti ritmici si riscontrano pure nell'idiozia e negli stati demenziali epilettici, paralitici e senili. Jlzioni e ·i1npedimenti ooatt·i. - Parlando dei disturbi dell'ideazione abbia.mo ricordato le idee eoatte imptllsi ve che però non conducono ma i all'azione final e cbe è trattenuta per mezzo dei poteri inibitivi di difesa. Però azioni coatte secondarie, cioè in dipendenza delle fobie, si possono avere come azioni speci ali cli difesa,: per es. lavarsi ripetnfa,mente e continuamente nella rnpofobia; pronunciare o eseguire dati scongiuri, ecc. Ma esistono poi azioni coatte in istretto senso nelle quali l'impulso coa.ttivo insorge in maniera indipendente e può consistere in movimenti, in toccamenti per un dato numero di volte, nel cammina,re senza toccare gli interstizi dei ma.rci~~picdi, nel pronunciare parole per lo più oscene e blasfematorie o scongiuri, ecc.; se il soggetto cerca di vincere l'impul so si trova, presto in nno stato angoscioso che scompare tostochè l'impulso ha avuto esito, ma poi di nuovo si ripresenta. Questo disturbo è cara,tteristico di quelle forme a cui appartengono anche le idee ossessive. Un sistema speciale di azioni o movimenti coatti è da~ dài tics che sono movimenti uniformi, ritmici, intermittenti, senza, scopo, come sarebbero l'a,mmiccamento delle palpebre, il fare spallucce, il contrarre la bocca da un lato, ecc. In origine tali movimenti ebbero una ragione ma poi si stabilirono come abitudine per divenire movimenti involoutarii o coatti incoscienti. Ta.lora i tics

Pa,r te prima

possono accumularsi in un medesimo malato e per l'interpolazione dei movimenti a crampi più svariati rendere persino impossibile ogni attività ordinata (malattia di · Gilles de la Tourette o malattia dei tios) . P erò le forme generali in cui si possono presentare gli impedimenti coatti sono date dalla impossibilità cli cominciare e di por termine ad una azione. I malati non possono più scrivere una lettera nò aprirla; non possono più cominciare un lavoro; provn.no la, più gra,nde difficoltà a porgere la mano, ad aprire le porte, ecc. Azion'i i mpulsive. - Gli stimoli volitivi essendo dipendenti iu special modo dai sentimenti, massime se di origine sensoria, assumono nei psicopatici, in consegnenza dei sentimenti e delle emozioni molto esaltate, il loro sviluppo come azioni impulsivo. Tale fenomeno si rfscontra negli stati tli eccitamento. A zioni impulsive si riscontrano nell'epilessia (fug·he, ::i.utoma,tismo ambuli:i,torio, dipsomania o impulso irresistibile improvviso per gli alcoolici, esibizionismo, ecc.). Ne'Jla demenza precoce compafono cli frequente le azioui impulsive, ed a,llora caratteristic~L ne è la mancanza di ogni motivo nppa,renlic, l'estrema rapi dità e la, violenza, della, esec11zione, mentre nelle azioni coatte esiste sempre una lotta intern a che può qnalche volta far resistere e vincere. Da tutto quanto ò stato accennato intorno alle alterazioni della volontà riesce evidente come le ricerche si stematiche con testi ed istrurnenti riesca.no oltremodo parziali, limitate e fallaci. ll miglior mezzo è ancora quello di studiare il contegno e la condotta del ma.lato, esaminando accurata mente tutte le sue ~tzioni. Disturbi dell'espressione. - La mimica, in senso lato (espressione fisionomica, mimica del volto, inimica dei gesti) è una fonte molto importante da. cui si possono trarre non pocbi insegnamenti in relazi one agli stati psicopatologici dell'infermo; ne abbiamo già fatto cenno . parlando dell'esame generale . (pag. 4). Qni prenderemo

Cenni cli semeiotica generale

in considerazione soltanto due manifestazioni principali dell'espressione umana,: la fa.velia e la scrittura. La favellci può subire alterazioni molteplici ma ben definite. Può essere alterata p·er moventi pnmmente psichici (d-i~j'rcisie, d-islogie); per alterazione dei centri speciali del linguaggio in cui avvengono le rappresentazioni fonetiche e articolatorie (afasie ·sensorie e 11wto1'ie) o per difetto congenito degli stessi contri (sordomittis1no, ciiuUrnutismo); infine per altera.zione clei centri e delle vie nervose di organi che govornano il movimento articolatorio delle parole (mwrtrie e disartrie). Appartongono alla serie dell e dislogie la logorrea, cli cui già fu accennato a proposito delle a,ltomzioni intellettive e volitive, o loquacità eccessiva per cui il malato, non prestando attenzione alle domande, segue il filo dol suo pensiero facilmente mutevole e distraibile, ma non sconnesso. La perseve1·cizfone o ripetizione verbale dell'ultima pa,rola di una risposta o di una, domanda (afa,sici, dementi senili, psicosi tossiche). La ve·1·ùigerazione è la continua ripetfaione, uniforme e monotona, di parole frasi sillabe a cara,ttere automatico. Il discorso può apparire auche con tono oraitorio ed è rappresentato da, una serie di parole frasi sillabe senza alcun nesso fra loro e senza a,lcu n filo direttivo; mescolanz~i informe che è detta anche « insa.lata di parole >> (Forel) o << guazzabuglio di parole >> (Ta,nzi e Lugaro). Nella verbigera.zione esistono sposso ancbe le stereotipie , 1erbcili, che possono anche sussistere da sole; sono cioè ripetizioni uniformi e monotone e manierate di una data frase o di pa,role di conio normale o a.nelle nuovo. Le parole nuove, conia.te appositamente dal malato, p1·endono il uomo cli neologisrwi. Rssi sono usati da. numerose specie di ali enati, possono a.vere un signiflc::tto simbolico (pa,ranpia) esplicativo di date sensazioni anomale (clementi paranoici, isterici, ne.vrastenici), oppure sono anche sorte per un fenom eno cli automatismo as- · sociativo (dementi precoci). Nogli alien:1ti poi si può

P,irte prima

trovare come disturbo primitivo psichico l'assoluta mancanza, della parola (m,iitaaisnio}; si riscontra ;rngli st,a ti di arresto depressivo, nel1'1 demenza precoce spesso per automatismo negativiMico, nell'isterismo per antosuggestione. La seconda categoria delle alterazioni della favella è data dalle afasie e disfasie; rimandiamo ai trattati speciali e completi per lo studio particolareggiato di questi importantissimi disturbi; qui ne sarà soltanto fatto u,n rapido cenno generale. J.lfcisili soosoria (Weruicke}. - È caratterizza.ta, dalla perdi ta, spesso completa, della ·attitudine a comprendere · il significato delle pa.role udite. Ne consegne che il linguaggio uditivo interno rima.ne ugualmente leso, perciò l'enuncia,zione delle parole rimane compromessa. Il malato di viene logorroico, le parole vengono enunciate fuor di proposito, ripetute (perseverazione, ecolalia); anche la composizione della, parola stessa si altera e questa è pronunciata in modo diverso da quello nornrnle (parafaRia.); la parafasia può essere verbale, sillabica o letterale. Nel parlare con parole siffatte nasce un discorso caratteristico che assume la somiglia,nza del parlare in gergo (gergoajcisia, jcirgonciphcisie). A.1nnesia verbale. - Qualunque possa esserne il meccanismo, la sintomatologia cli questo disturbo consiste in ciò che il malato non riesce a rievocare il ricordo dei nomi degli oggetti e per ciò il suo discorso diviene ristretto a,d un giro di poche parole frammischiate con numerose affermazioni di non ricordare, ripetute logorroicamente; qui il malato riconosce esattamente la, parola corrispondente se gli vien suggerita; non è quindi sordo verbale. L'afa,s·i a 1no·trioe (Broca} è caratterizzata da1la impossibìlit,à assoluta o quasi assoluta di enunciare le parole in seguito alla perdita della facoltà di ricordare le imagini dei movimenti necessarii per la loro pronuncia. Per lo più rimane possibile la pronuncia cli qualche parola;

Cenni di semeiot,ica genemle

quasi sempre interiezioni o bestemmie, che vengono pronunciate esattamente. Il malato comprende ogni discorso, qualor.a,, si intende, non siano subentrati fenomeni di deficit intellettuale o non vi siano altera.zioni del centro cli vVernicke. I disturbi afasici si verincano con la massima frequenza nella arteriosclerosi cerebra.le, nelh, sifilide cerebrale, in altre forme di lesioni grossolane (neoplasmi) e, per lo più transitoriamente, anche nella paralisi progressiv~1. S0rdo1nut-is1no, a,ucli1mitiM1w. - Sono alterazioni congenite o precocemente acquisite. Il sordomutismo può dipendere da mancanza dell'udito in senso lato o pure da mancanza dell'audizione verbale (audimutisrno sensorio). In qualche caso i l bambino impara a riconoscere le parole con l'udito ma non impara, a parlare (audimutisrno motorio) o limitatissimamente. Cecità verbale. - Il malato non riesce più a riconoscere il significato delle pa,role scritte o stampate le quali per lui non contano più che come segni senza significato; quindi è impossibile fa lettura (alessia). La, cecità verbale per lo più si associa alle altre forme di afasia. Altm·azioni clella fcivellci per difetto d-i cc.rtfoolazione. Qualunque sia, il punto della lesione: corticale, bulbare o periferica, i distnrbi si riferiscono sem.pre alla innervazione dei muscoli deputati a,Ua fonazione. La disartria, o difficoltà di articolare bene i suoni al momento di pronunciare le singole sillabe nella parola, è uno dei sintomi più caratteristici della pa.ralisi .progressiva, ma lo si può riscontrare nelle forme arteriosclerotiche ove giunge fino ,all'anartria (paralisi pseudo bulbari). Ltt prova, del dis'turbo si eseguisce facendo ripetere al mala,to pa.role o, frasi con parecchie labiali e dentali o linguali, per es. arciconfraternita, proiezione cinematografi.ca, trentesima brigata di artiglieria. Nella sclerosi rnùltipla l'articolazione delle sillabe si fa in modo ·staccato (parola sccmàita). I disturbi della pro-

Parto prim,\

nuncia, quali il tar tagliamento, le balbuzie, il rota,cismo, la blesità, banno minor importanza; possono riscontrarsi abbastanza di frequente negli im bacilli. Le alternzioni della ,Se1'itturti trovano completa analogia con quelle della favella; si tratta cioè di a.lterazioni dipendenti da disturbi psich ici, da perdita o mancanza del potere di evocazione rlegli engrammi che si riferiscono ai movimenti gTafici, e da alterazioni del roeccaniSIDO motore grafi.co. Fm le alterazioni della prima categoria è da ricord~,1·si lo scritto abbondante, per es. dopo il riempimento di tutte le pagine, lo scritto di traverso e nei margini, ricco di frasi ridondanti, di parole straniere e di citazioni, è proprio dell'eccitamento maniri,co. L'abbondanza di sottolineatnre, di esclamativi, di commenti a margine è proprio dei querulanti. Nei dementi precoci, oltre il contenuto incoerente, slegato con perseverazioni, si riscontrano le stereotipie, i manierismi g·rnfici e i neografismi (verbigerazione scl"itta) analogamente a quanto avviene per la verbigerazione parlata. Nel clemente paralitico osserviamo disturbi del contenuto e a,lterazioni della terza categoria.. Gli scritti sono poveri di idee, puerili e contengono insensate espressioni di grandezza; vi si nota,no le numerose cancellatnre e correzioni, le dimenticanze cli sill~~be o parole in parte corrette con la sovrapposizione di (] neste ad altre ; trasposizione o ripetizione di sillabe, irregolarità nella progressione lineare i i tratti sono tremolanti, le lettere irregola,ri fino a divenire, nelle fasi a,va,nzate, illeggibili. l,e alterazioni per perdita, del potere evocativo <lelle imagini. grafiche (a.gt·afi.a) sono del tutto analoghe a quelle dell'afasia e della, alessia e sono per lo più concomitanti a queste. Qui si pttò avere lo scritto s·ervile, cioè il malato, mentre non sa più scrivere spontaneamente nè sotto dettato, può ricopiare lo stampato come se si trattasse di copiare un disep;no. Quando la lesione colpisce i centri o le vie di proiozione dei movimenti grafi.ci, si troveranno gli errori meccanici nello scritto, e così esso sarà tre-

Cenni di semeiotica generale

mulo, spezzato; le diverse specie di tremori e spasmi possono rendersi evidenti negli scritti; così si potranno distinguere il tremore paralitico e senil e, il tremore alcoolico, il tremore della sclerosi multipla, della paralisi agitante, il crampo degli scrivani(mog-igrafia);le dismetrie nei soggetti con lesioni cerebellaT.'i. Anche i disegni, al pari dello scritto, possono assumere una non piccola importanza, per investigare i disturbi psichici del ma,lat-0 e se ne possono trnrre utili insegnamenti circa i delirii e le aJ.lucinazioni, senza contare le deficienze nelle forme demenziali, fatti specialmente evidenti quando si confrontano i lavori con quelli del 11eriodo cli salute o dei primordii della malat,tia,.

CAPITOLO IJ I.

Classificazione delle malattie mentali. I •

Una classificazio11c di forme morbose ò ta,nto più esatta quanto più sono conosciute le cause del loro compa.rire, il meccanismo del loro sviluppo e le alterazioni organiche che ne derivano; quando per ciò ci è dato di poter conoscere i morbi sia. clinicam ente, cli e :mntomopat-Ologicamente. Ma, anche la conoscenza clinica e le indagini anatomopatologiche possono essere insufficienti per la conoscenza esatta di una entità, morbosa. Le ftlterazioni a,natomiche, percbè abbiano un valore assoluto, debbono essere specifi che. Il complesso clinico, oltre che di una sintomatologia nettamente definita, deve poter disporre di tutte le tappe dei meccanismi che ha,nno indotto 'i sintomi, perchè sintomi ugna,li l)Ossono avere cause e meccanismi diversi. Purtroppo nella patologia psichiatrica,, più elle in ogni altro ramo della medicina, regnano ancora profonde oscurità ed incertezze. Ecco perchè tutte le classifica,1,ioni adottat,e dagli autori presentano delle disarmonie. Da una, 4 -

ZIVRnJ.

Parte prima

parte si hanno delle entità morbose che, per la loro etiologia,, pa,togenesi, -sintomatologia ed anatomia patologica, si possono c.onsiderare come ben conosciute : a,ltre solo . in parte posseggono questa certezza; altre, infine, non sono che sindromi a confini vaghi, la cui posizione si sposta e si modifica a seconda dei concetti degli autori e dei progressi della scienza. I dispareri quindi degli autori. si mostra,no principalmente nei criterii puramente clinici tanto più se basa.ti soltanto sui sintomi psicopatici. , Oiò,premesso, dovendo seguire una, classificazione, io ho adottato in massima parte quella del Kraepelin che mi sembra, ancora, la, miglior e, non trascurando però le opinioni degli a,ltri a,utori.

CLASSIFICAZIONE SEGUITA NEL TESTO r. Psicosi dij)endenti cla, lesioni gl'ossola.ne del cervello : u) per canse esclusivamente meccf1,niche esterne (t,ranmaticho); interne (emorragie, embolie, trombosi); b) per cause meccaniche o tossico-infott;i'v1~(tumori, parassiti, a.scossi, meningit i); ,:) pet a,rteriosclerosi cerebrale ; cl) per lesioni di nat urn, degeuera.tiva in cervello giù. sviluppa,to: sclerosi urnltipb, corea, tli l-Iuntiugton, malatthi di Wilsou; II. Psicosi 1lipencleuti ùi~ lesioni diffuse del cervello in via. c1i sviluppo o in età giovanissima, (idiozia amauroticn,; aplasia a.xialis; scle1·osi tuberosa; rni<;rocefii,lia. veni ; microgirie) ; III. Psicosi dipendenti. da intossicazioni esogeno (a.lcool; morfina,, cocaina; IJiombo i ossido di carbonio, ecc. Pellagra) ; IV. Psicosi dipenden ti da, autointossicazioni (ure1ni,1,, eclampsia, lesi.on i epatiche, ecc.); V . J:';;icosi dipendenti cla, modificazioni dei p1·odotti endoctinici ;

Cenni di semeiotica generale

VI. Psicosi da infezioni; VII. Psicosi post-infettive; VIII. Psicosi cla infezioni con parassiti neurotropi.ci (Spirochetosi : sifilide cerebrale; demenza pamlitica; mafattia del sonno; Lissa.) . IX. Nevrastenia sintomatica o secondarifL; X. Psicosi epilet,tica ;" XI. Psicosi presenili; XII. Psicosi senili; XIII. Demenza, precoce; parafrenie; XIV. Psicosi maniaco-depressi va,; XV . Isterismo; X V1. Psiconeurosi trnumatica; XVII. Psicosi psicogene (neùrosi d'attesa pa,zzia, indott~; psicosi elci sordi e dei carcerati) ; - XVIII. Paranoia; XIX. Psicosi originarie (la nervosità o nevrastenia origirntria; le idee coatte e impulsive; le degenerazioni sessuali); XX. Personalità (costituzioni) psicopittiche (gli irritabili; gli insta.bili; gli impulsivi; gli eccentrici. ; i bngiarcli e tmffritori; gli a.ntisociali; i litigiosi); XXI. lm becillità degenerativa.

P AR'.rE SECONDA

PATOLO GIA SPE CI ALE , DELL E MALATTIE MENTAL I

CAPITOLO· I.

Alterazioni psichiche dipendenti da lesioni grossolane del cervello

11) Psicosi dovute a cause meccaniche esterne

(traumatiche) .

Nella commozione cerebrale grave si ha, il noto quadro: perdita di coscienza, collasso, vom ito, respiro di Cheyne-Stokes. Se il caso non è mortale, il malato, quando riprende la coscienza,·può presentare amnesia retrograda ed anterograda; in seguito può riprendere completamente il suo stato psichico normale. Altre volte invece segue uno stato delirante (delirio traumatico) che può essere, o anche non essere, preceduto o accompagnato da sintomi organici. Il mala.to non riconosce più l'ambiente nè le persone e possono presentarsi fenqmeni allucinatorii, prevalentemente visivi. Compa.iono notevoli disturbi della memoria, sia nel potere di fissazione sia in forma di amnesia retrograda; disturbi che possono essere compensati per mezzo di confabulazioni. L'umore è sovente depresso od ottuso, qualche volta elevato. Pos-

Patologii~ specfale delle ma.lattie mentali

sono comparire disturbi della parola e dello scritto, vertigini, lipotimi e, vomito, attacchi epilettfformi e anche sintomi catatooiforrni. La durata dei sint,omi può essere cli alcuni giorni ma può protrarsi anche per settimane; poi gradata.mente a,vvienc la guarig ione. Non di rado si delinea il quadro degli stati di debolezza meut.'lle posttraumatici (Kracpelin): nn certo g rado di esauribilità, cefalea, vertigini, stupore, acusmi, indebolimento della memoria, ina,tl'ettività,, irritabilità molto pronunciata :fino all'ira violenta. Questi malati poi si mostrano assai sensibili all'alcool. È da notarsi il fatto che in afonni casi, dopo il trtiuma, si sviluppa il quadro dell'epilessia completa (epilessia traumatica). ))eve perciò supporsi che il tra.runa abbil'li sel'Vito come punto di pal'tenza per rivelare un processo 'tuttora latente. Se il t rauma avviene nella prima età, può svolgel'si un progressivo decadimento mentale accompagnato o non da fenomeni epilettici, così. cla, ridurre il malato in uno stato di idiozia. A nche qui probabilmente il t rauma deve servire da sensibilizza.ton~ cli un processo latente. I traumi al c~po possono inoltre accelerare o far iniziare il decorso clelln, demenza para litica e della atteriosclerosi cerebrale. Il re1)erto lincito1nico non è ca,ratteristico. Accanto alle eventuali lesioni grossolane che possono aver dçterminato clei sintomi a focolaio, a,bl>iamo le altera.zioni minute più o meno diffuse. Si pnò riscontrare la degenerazione delle cellule ne1·vose (malattia cellulare acuta) con notevole alterazione della sostanza cromatica e scomparsa delle cellule; nei casi che hanno clurato più a lungo, proliferazione nevroglica e proliferazione delle pareti \ vasali. Inoltre possono r.iscontrarsi emorra,g ie miliari. · · La d'iagnosi cli queste alternzioui psichiche è facile, data l'etiologia evidente. Si badi sovrat,utto a non confonderle cplla, demenza paralitica iniziata con un trauma oppure con fenomeni cli alcoolismo acuto durante i quali

Parte aeconcla

può essere accaduto a,nche un trauma; si tenga pure pre.sente la possibilità di un'arteriosclerosi e non si dimentichi che qualche volta anche un tumore cerebrale può subire, dopo un trauma, un rapido sviluppo, oppure verificarsi un'emorragia nella sua compagine. La p,rognosi, quando non sia infausta pei gravi segni organici, nei primi giorni deve sempre essere riservata; in genere però più tardi, qualora, non si tratti di soggetti con malattie latenti o predisposizioni, è fausta. T,erapia. - Nei casi di fra tture craniche deve essere chirurgica. Negli alt ri ca,si è sinto·mat.ica : ghiaccio a.l capo nei primi tempi; in seguito bromuri nei casi di eccitamento; riposo. B) Psicosi dovute a cause meccaniche interne .

Emorragi·e : Embolie- Trombosi. (Juesti ·processi morbosi possono dipendere da sva.riate cause : arteriosclerosi, nefrite; endoca,rdite, sifilide, ecc. per conseguenza possono avverarsi in diverse età; dobbiamo per ciò anche prescindere dalle altera,zioni dipendenti dalla ma.lattia, (arteriosclerosi, sifilide) che possono di per sè sole dare fenomeni psicopatici importantissimi. I disturbi psichici dipendenti esclusivamente dai detti fattori sono innanzi tutto dati dai fenomeni afasici in tutta la loro estensione (afa.sie motrici, sensorie, aprassie, agrafia, alessia, ecc.). Nei primi periodi della lesione, senza tener conto di questi ultimi sintomi, il ma.Iato rimane per lo più stuporoso, confuso, disorientato; può · anche presentarsi agitato irrequieto, opporre resistenza, grida.re ad alta voce. Questi sintomi sono transitorii e permangono soltanto quelli di localizzazione e1 se vi sono, quelli dipendenti da,l l'alterazione diffusa,. L'afasia ·sensoria.le riesce molto più dannosa per l'intelligenza di quanto lo sia l'afasia motoria . Quando le lesioni colpiscono entra.mbi i centri e sono bilaterali il deficit intellettuale ·è notevolmente più accentuato e si

Patologia sp ooial e c1.,110 111alattie m enLnli

ha un vero stato dernenzia.le. In generale g'li afasici presentano uu umore alquanto depresso, si irritano quando non riescono a farsi comprendm·e; questo specialmonte nell'afasico-motore. Nell'afasia sensoriale il malato è verborroico, pa,rafasico; può essere anche euforico e non comprende la gravità del suo sta,to all'opposto dell'afasico-motore. Se le lesioni colpiscono i nuclei centrali (ta,lamo ottico, nucleo lentiform e), possono presentarsi con frequenza l e crisi di pianto , e di riso spasmodico provocate dalle più futili cause; si può verificare prima, l'accesso di riso che si trasforma poi nel pianto. Nella rlfo,gnos·i di tali altera,zioni bisogna tener conto <lei disttnbi n,nalog'l1i che possono av,1erarsi fnnziomLlmente in malattie diverse (ar teriosclerosi, inLossicazioni, clemenza paralitica). Per le le8'ion·i r111wtomiche potremo ricordare che i disturb i a,f.tsico-motori dipendono da lesion i della zona. di Broca in tesa in sonso lato (piede deila 3a fronta,le e insieme piede della frontale ascendente di sinistra); i disturbi afasico-sensoriali clipenclono dalle lesioni dei 2/ ~ posteriori delle d ue circonvoluziont tei:nporali superiori, nonchò dei giri del louu lo pnrietale inferiore (.qynrn a.ngularis o gyrus .mpramarginlllis) tb sinistra. La prognosi di questi disturbi è sempre gravo, e lo è tanto più quanto pi ù avanzata è l'età del rna.Ia.to e quando la lesione è bilaterale. Se è uni!Merale e non molto estesa, e l'età del paziente non molto avanzata, allora può stabilirsi un parziale compenso da parto rlelle porzioni rimnste integre e dall 'azione v ica,r ianto dell e zone cli destrn,. Le lesioni sono poi di frequente rocidiva,nti . C).Psicosi causate da tumori, parassiti, ascessi, meningiti (Cause miste meccaniche e tossiche). Tumori. - La sintomatolog ia psicopa tologica dei neoplasmi cerebrali è alquanto indeterminata, Vi sono dei tumori che decorrono silenziost~mente senza sintomi nè

Parte seconda

orga,nici nè psichici; a,l tri in cui i segni organici banno una grande prevalenza o, viceversa, i sintomi psichici prevalgono sugli organici. La, sede del tumore ha realmente una importanza non trascura.bile nella determinazione di dati sintomi (lobi frontali, trave, regione ipofisaria, cervelletto), ma non devesi dimenticare gli effetti a distanza che spesso si estrinseca.no in modo da sfuggire a regole nettamente determinate. Accanto a sintomi generali, si hanno qui pure sintomi particolari quali le afasie in tutte le loro modalità, le agnosie eù aprassie; i fenomeni allucinatorii · per stimolazione dei centri sensoriah specifici o delle loro vie. I segni g·enerici più frequenti da pa,rte della, psiche sono dati dalla ottusità del sensorio, cioè torpore con apatia, diminuzione dell'attenzione, difficoltà di comprendere, torpidità intellettuale e notevole rallentamento dei processi associativi. I mala.t i giacciono indifferenti, apatici, cogli occhi chinsi; non pa,rlano spontaneamente, non si curano dei fatti che a,vvengono nel loro ambiente, non esternano alcun desiderio e si limita.no soltanto ai bisogni più necessa,rii. Sebbene l'aspetto loro possa far supporre uno stato demenziale avanza.to, pure il malato esce in risposte corrette e dimostra che il potere intellettivo si mantiene a.ncora intatto. Lo stato cli stuporosità pnò raggiungere talvolta una vera sonnolenza, che può durare per giornate ed anche per settima.ne, e dalla quale a stento i malati si risvegliano quando debbono essere alimentati . Assa,i piì't di rado possono presentarsi stati di cafa~essia o catatonici con stereotipie, automatismo al comando, fenomeni di perseverazione o negativismo. Nell'nlte.rfore decorso possono svilnppa,rsi disturbi della memoria con disorientamento; anche una sindrome analoga a quella di Korsakofl', cioè amnesia di :fissazione e confabula,zioni, può ma.nife. starsi coµ discreta frequenza.

Patologia speciale dello malattie rnontali

I..

In alcuni. casi la defi cienza intellettuaJe si fa progressiva e grave ed il quadro può simnhtre quello della deme117,a paralitica. In altri soggetti prendono il sopravvento i disturbi della s fera affettiva,; specialmente stati depressiyj, più cli freqtrnnte a carattere ipocond riaco, o anello stati maniaci che possono giungere a grnve agitazione. Tali sta.ti possono essere complicati da attacchi epilettiformi . Parecchi autori hanno descritto uno specia.le stato dell'umore nei tumori cerebrali specialmente se localizzati nei lobi frontali; è la cosidetta morìci o WUzel.nwht, vale a dfre Ja tendenza, a far dello sp'itito di bassa, lega, con giuochi di parole. Ma questo è sintoma che può riscontrarsi in tumori al trove localizzati ed anche · in altro malattie meutali. Pure molto più di frequente nei tumori dei lobi frontali che in quello cli altre regioni, è stata riscontrat~t cla diversi autori una alterazione dei sentimenti etici_ I ma.lati divengono, cioè, irascibili violenti attaccabrighe; perdono gli a.ffetti famigliari, tendono agli eccessi alcoolici e sessuali anche con attentati contro il pudore. In un caso da me osservato la rnalatthL cominciò itppunto col munbiamento di carattere; una donna, che prima erasi sempì·e mostrata mite, divenne litigiosa, violent~1; percosse ripetutamente un fan ci 11110 aft'ìcla.to alle sue cure; un'altra volta, venuta a questione con un'altra donna,, le inferse più colpi di roncol a. Poichè lo stato di irritazione crasi mantenuto notevole fu maud~1ta in osservazione al mn,nicomio mentre pendeva su di lei nn giudizio penale; la donna era divenuta, improvvisa.mente cieca; mostrav,1 cli es~ere eccitata, r1 volte eufori ca1 a volte preoccupah1 snperi'icialmente ; se veniva, irritata profferiva winaccie gTavi tla porsi in atto non appena avesse riacquistata la vista. Aggravata-si improvvisamente, morì in poche ore. A lla sezione si trovò un voluminoso angioendotelioma (gr. 200) che aveva compresso, innicchia,ndovitii e riducendoli enormemente, i lobi frontali (fig. 1).

Parte seconda

Qualche voltaforono descritti stati deliranti paranoidi. Nei tumori dell'ipofisi si nota di frequente lo stato cli sonnolenza e si possono a,vere i quadri dellJacromegalia o alterazioni distrofiche adiposo-genitali. La diagr~osi generica cli neoplasma endocra,nico per lo più riesce facile in base ai sintomi organici generali;

Fig. J. . -

Enorm e escava.zioue prodoUa nei lobi frontalì da un angiocncloteliomi> meningeo.

molto più malagevole è quella, di sede (confrontare i trattati di neurologia). Nella diagnosi differenziale bisogna tener conto specialmente di possibili scambi dia.gnostici con l'epilessia, l'isterismo, la demenza paralitica. In alcuni casi infatti la malattia, per un tempo più o meno lnngo (anche due o tre anni), può presentare, come unico sintorna appariscente, le convulsioni epilettiche. In altri casi si possono avere notevoli fenomeni isterici, convulsioni, paralisi fluttuanti, ecc. L'esame del fondo dell'occhio è in questi casi di somma importanza; se si tratta di un quadro·simulante

Patologia speciale delle malattie IDent.ali

la demenza pa,ralitica l'esame del sangue e del liquido cefalorachideo daranno l'indirizzo alla diagnosi esatta. La terapici è ca.sua.le ed evidentemente spetta al campo · chirurgico.

Parassiti. - I parassiti che possono invadere il cervello sono il ,Ci$t-icm·co e l'echinococco. Il primo ba sede multipla,, il secondo molto spesso unica e, anche qnando assume l'aspetto multiloculare, può considera.rsi a, sede isolata. I sintomi psichici (come anche quelli organici) determinati dai detti parassiti, specialmente dall'echinococco, sono del tutto analoghi a quelli prodotti dalle neoplasie. Uno dei sintomi principali è da,to dalle convulsioni epilettiche; possono presentarsi stati di agitazione con fenomeni allncinato11ii, molto più di rado apatia, idee deliranti assurde, oppure si ha il quadro di un indebolimento mentale analogo a quello della demenza para.litica; possono altresì aversi disturbi afasici, agnosici e aprassici diversi. In un mio caso le malattia, iniziò con cefalea, accessi epilettiformi ed apoplettiformi; in seguito si ebbe indebolimento menta.Je progressivo, accessi epilettiformi; poi agitazione, delirio, cecità, sordità bilaterale; conservati i riflessi alla luce, aboliti i riflessi cutanei addominali, esa,g erati i tendinei. Atassia nel cammino, agnosia, aprassia; parafasia con verbigerazione e persevera,zione. Mai si ebbe ottundimento, nè sonnolenza, nè vomito; sembra esi~esse qualche fenomeno sensoria.le. Lo sta.to demenzia,le era molto avanzato. La morte si ebbe in segnito a polmonite dopo parecchi accessi epilettiformi. Nel reperto a,1utto1nico le cisti si possono trovare nelle sedi più diverse, per lo più sono snperficiali; si possono trova.re allo stato cistico oppure già calcificate. Le para,ssitosi cereb1~a1i, specie la cisticercosi, sono discretamente, frequenti. De Almeicla, per es., nelle autopsie esegnite nello spa,zio di otto anni nel manicomio ove eserciva, trovò tredici volte il cist,icerco. È da nota,1,si

J,>a,rte seconda

che può avvenire che a,l ienati sudici affetti da tenia · si portino .le uova, alla bocca con gra.nde fa.cilità e quindi possano a,utoinfettarsi in form~t di cisticercosi. La i);ia.g·1ios'i è sempre molto incerta e si bas·a . su un giud izio cli esclnsione (cerebropatia infantile, sifilide, arteriosclerosi); quindi è sempre malsicura. .All'opposto se si hanno nJtrc localizzazioni (cute, occhio pel cisticerco specialmente) oppure se l'echinococco si apre la strada attraverso la teca crnnica e nelle cavità nasali, la diagl\osi riesce facile. Qualche volta potrà aversi la presenza cli uncini ca,ratteristici nel liquido cerebrospina.le, ma d~v'essere nn reperto molto raro. Un certo valore hanno le ricerche umornli (deviazione del complemento, precipitine). Ascesso cerebral e. - Le ca.use pm frequenti cli ascesso cerebrale sono i traumi a.l capo e i processi otitici; meno frequentemente gli ascessi provengono da processi pioemici, erisipela, oftn.trnie purulente, ecc. Il decorso dell'ascesso può essere acuto, progressivo senza o anche con 1)eriodi di la,tenza o remissioni, cbe possono persino durare settima.ne e mesi, oppure può decorrere cronicamente con o senza remissioni, e allora può durare anche degli anni. .A. seconda del decorso e della natura del processo primitivo, può e_sistere o manca.re la, febbre. I sintomi generali dell'ascesso cerebrale sono quelli delle neoplasie, ma poichè in genere i fenomenj d'aumentata pressione sono meno accentuati, così sono pure meno maJ1ifesti i sintomi da essa dipendenti. .Anche i fonomeni di localizzazion e sono ana.loghi a, quelli dei tumori. Si possono avere sintomi convulsivi generalizzati ; ta}ora i sintomi psi chici, specie nel decorso cronico, possono man.ca.re o e8sere molto leggeri. Nei casi a decorso più ac.u to si può riscontrare stato di indifferenza ed a,pa.tia, diminuita a,ttitudine a.l lavoro, perdita. di memoria e del potere di attenzione, ma ~mche stupore grave :fino al .coma. In altri casi possono sussistere fenomeni di irritazione, i:i;re-

Patologia speoia,le (lolle 11utla,ttie menta,li

qui etezza, stati ansiosi, fonomeni catatonici. In altri casi i sintomi psichici a,ssumono il ca,r a,ttere pl'ogiessivo con indebolimento mentale e smemoratezza così da far pensa.re alla demenza paralitica. Diagnosi. - Gli errori di diagnosi possono n,vvenire coi neoplasmi, specie nei casi afobbrili e a decorso lento e con pressione endocrnuica accentuata ; allora la diagnosi può a,nche riuscire impossibile. La dia.gnosi differenziale deve pure ri, olgersi alle meningiti. La puntura lombare sarà in quosti casi cli gTancle schiarimento; poichè negli ascessi non complicati il reperto citologico è normale, mentre nelle meningiti abbiamo i noti reperti chimici, cellulari e batterici. Negli ascessi t raumatici può avvenil'e uno scambio diagnostico con le apoplessie trauma.t ielle tardive e col pseudotumore. La prognosi dell'ascesso cerebrale è sempre grnvissima se non si interviene con un atto opera,ti·~,o, dopo il quale, nei casi favorevoli, può avvenire la guarigione. 7

Meningiti. - La meningite tubercolare è quella che p el suo lento decorso si manifesta, più facilmente con perturba,doni psichiche. Già fin dall'inizio della, malattia il malato si mostra depresso, apatico, smemora to, incapace di lavoro; ta,lvolta i segni prodromici della menin· gite sono da,ti da questi sintomi psichici prima che si rendano evidenti quelli organici. Nel progredire della malattia il paziento diviene sempre più confuso, disorientato; compaiono manifestazioni deliranti e a,nche fenomeni allucinatorii; a volte diviene clamoroso, parla; senz3t_ costrutto, si lamentA,, rifiuta gli ali menti; si fa irrequietissimo, inaccessibile, violento. Possono a,n che manifestarsi sintomi catatoniformi corno pure fenomeni afasici. Gli attacchi epilettiformi si manifestano insieme agli altri sintomi orga,uici (rigidità della nnca, trisma, segni di Kernig e di Brundzinsky, iperestesie, paralisi, ecc.). I u fine subentra uno stato soporoso e il coma,.

...

Parte seconda

Anche nelle altre forme .di meningite si stabilisce un analogo quadro, ma molto più rapidamente; questo nella forma più comune che è la meningite çerebrospinale epidemica, ma lo stesso si verifica, anche nelle ·a,]tre forme meningee secondarie ad infezioni generali (pioemie, setticemie, tifo, inflnenza, vaiuolo, polmonite, ecc.). Quando la malattia guarisce, possono residuare degli speciali stati di debolezza mentale, caratterizzati da torpidità intellettuale, smemora,tezza, inca,pacità alle occupazioni mentali, poca affettività e scontrosità, irritab'ilità, intollerabilità verso gli alcoolici. Alle volte si sviluppano fenomeni epilettoidi che possono divenire permanenti. I sintomi organici e l'esame del liquido cerebrospinale forniscono i dati per la dia.gnosi. La terapia è sintomatica; nella meningite cerebrospinale può tentarsi la cnra sieroterapica.. D) L'arteriosclerosi cerebrale.

Parecchi autori non fanno un capitolo a parte dei disturbi mentali arteriosclerotici e ne fanno un tutt'uno con quelli della demènza senile, partendo dal punto di vista che alterazioni senili ed arteriosclerotiche vanno comunemente associate. Ma poichè il processo senile (come vedremo) è anatomicamente del tutto diverso da quello arteriosQlerotico, io ritengo molto più esatto il concetto di Kraepelin di stabilirne un capitolo a parte data la conoscenza esatta etiopatogenetica e anatomica che possiamo averne malgrado la rarità dei quadri nettamente puri. Il Kraepelin però, seguendo il criterio dell'età,, pone l'arteriosclerosi cerebrale fra le malattie presenili. A me · pare invece più conforme alla tassinomia adottata, porla nel gruppo che stiamo trattando. Noi qui dobbiamo prendere in specia,l e considerazione l'arteriosclerosi diffusa dei piccoli vasi imperocchè è quella che dà luogo a fenomeni progressivi; quando poi per l'arteriosclerosi

Patologia speciale d,Jlle malattie n1entali

di vasi piìt grossi si producono le emorragie, allora abbiamo i disturbi apoplettici a cui già fu accennato . . Diversi fattori debbono essere tenuti in considerazione nella arteriosclerosi cerebrale : innanzi tutto la. malattia, pure essendo diffusa, colpisce or più ora meno dati territorii .e per conseguenza ne risultano sintomi d iversi; in secondo luogo l'arteriosclerosi, essendo una malattia dell'intero sistema a,rterioso dell'organismo, può dare complicazioni che si ripercuotono secondariamente sul cervello (reni, cuore). Complica,zione estrema.mente frequente è, come già fu accennato, la presenza di lesioni senili; altre complicazioni _possono da.re l'alcoolismo, ecc. Tenuto conto di questi fattori complicanti spesse volte il quadro clinico, possiamo dire che l'inizio delle psicosi arteriosclerotiche può essere diverso: ora può avvenire bruscamente in segnito ad attacchi apoplettiformi od epilettiformi; in altri casi invece i fenomeni morbosi si ordiscono lentamente ma progressivamente; questo appunto significa che la lesione colpisce a preferenza, i piccoli vasi corticali. In questo caso il malato comincia a notare una certa esauribilità nel la,voro intellettuale, sfugge i lavori complicati, perde la faco ltà. creatrice; la memoria si indebolisce, il malat.o dimentica le date, confonde le date degli avvenimenti, segue difficilmente i discorsi complicati e non sa coglierne i punti salienti nè le allusioni. Negli affari diviene disordinato e confuso, dimentica le cose necessarie. Contemporaneamente esiste · un sentimento di malattia e di impotenza che preoccupa il paziente. Questi diviene dei)l'esso e scoraggiato, si commuove facilmente e diviene piagnucoloso; nello stesso tempo ì\ sentimenti egoistici prendono il sopravvento ecl il malato non bada che ai suoi disturbi poco interessandosi dei fatti che avvengono nel suo ambiente; diviene irritabile ed è preso facilmente da crisi cl' ira. Contemporaneamente compaiono anche sintomi organici, quali cefalea, attacchi vertiginosi, fenomeni paretici a

... G4

Parte seconcla

carico della faccia o degli arti; la f,wella diviene strascicata., leggermente disartica, monotona; l'andatura è incerta, alqua.nto atassica; si può avere t remore, esagerazione dei riflessi tendinei, ecc. In alcnni ca.si i sintomi depressivi prendono il sopravvento; il mala to diviene ansioso e manifesta idee deliranti ipocondriache o di danneggfa,mento; teme di essere derubato, di finir male, di essere condannato, di non aver piLt nulla, ecc. In alt ri casi prevalgono invece sintomi di eccitamento; gli infermi divengono irrequieti specie d i notte, clam orosi, fnggono, si mostrano confusj, compiono dei movimenti o pronun· ciano parole ri truica.mente. Compaiono abbastanza di frequente fenomeni di afasia e di aprassia, senza precedenti attacchi apoplettiformi. Anche nei casi in cui non si stabiliscono precocemente, finiscono poi più o meno tardi a comparire attacchi apoplettici che, di regola., si ripetono e spesso condu· cono a morte il malato. All'attacco apoplettico seguono i più svariati segni orga,nici (emiplegie, emianopsie, afasie, ecc.). Gli attacchi apoplettici in genero peggiorano le condizioni psichiche già, a.Iterate del mala.to e si stabilisce sempre piit la demenza arterio,çeferotiea; egli non comprende più le spiega,½ioni, lo figul'e appena un po' compJicate; la memoria è molto lesa, specie quella di fissazione; s ubentra un notevole disorientamento, specie del luogo e del tempo. È però da ricordare che molte volte il decorso mostra alcune remissioni. e elle alcuni malati sembrano molto più dementi di quello che rea.I· mente siano in causa dei disturbi afasici ed aprassici. Nei casi in cui la malattia esordisce con l'attacco a,poplettico si ha un primo p eriodo di grave obnubilamento della coscienza cui possono seguire fenomeni di eccita" mento confusionale. Però. in seguito i disturbi psichici sogliono notevolmente mitiga.r si, rima,nendo una certa debolezza di memoria, una notevole esauribilità nelle occupa,zioni, lunaticità, ernoti vità esagerata, abbassa· mento del potere critico, suggestionabililà, ed una certa

P,11 ologia. speciale delle mal attio ment11,l i

rilassatezza. del senso del pndore che può anche portare ad ~,.ttentati contro ln, moralità, (sta.U di tlebolo:zza, mentale post-apoplettica, Kra epelin). Questo quadro morboso può continuare per parecchio tempo, anche per anni; però clih1,gando il processo arter·ioscleroti co o per il ripetersi di nnovi attacchi, il quadro della debolezza, menta.le si aggrnva e rng·giunge la demenza, tlOst-apoplettica, ana loga.mente a quanto fu <letto più sopra.. Ina.letrni casi i fenomeni arteriosclerotici si inani festm10 corùe n ttacelti epilettici (epilc.~sia. tar<lci) , in genera.le fra, i 45 e i 65 anni. Per parecch io t empo Fig. 2. - Dogcneraziooc tlollo paroti ,•asali nell'nrtcriosclcrosi corebralc. rappresentano il solo disturbo,poi man mano subentra.no gli altri segni de1Pnrteriosc1erosi cerebrale. Semùrn che l'alcool favorisca lo sviluppo di questa speciale moda,litù, cli distnrbi :wteriosclerotiei. L'arteriosclerosi ò una malattia che si sviluppa nell'età presenile fra i 40 e i GO anni; in rari casi anche ti 30 anni. Il sesso maschil e ne è colpito più frequentemente ; dueterzi contro nn terzo, dato da.I sesso femminile. Sembra esista una predisposizione originaria percbè vi sono famigli e che presenta.no in parecchi membri la stessa malattia. Il decorso può essere molto diverso; in alcuni casi il deperimel1to psichico avviene abbastanza ra,piclamente, in altri im•ece è lentissimo; però molti soggetti soggiacciono agli attacchi apoplettici o anello a clistmbi renali e cardiaci. N ci casi con attacchi lievi la morte J)uò avvenire oltre che per queste ultime cause, anche per pia.gbe da decubito. 5 -

Z1vunr.

Pa,rt e seconda

Le cilterazion,i ana,tomiche mostrano una diffosione più o meno notevole delle lesioni arteriose nei varii organi e nei grossi vasi. I vas·i cerebra.li si mostra.no ispessiti , serpiginosi. Nel cervello si nota,no emo~Tagie recenti od antiche già riassorbite, focolai di ra,mmollimento, cicatrici o cisti. Al microscopio (fìg. 2) si nota, la pa,rete dei vasi

F'ig. 3. -

Grooiglio ,·nsalo (1\ l"leri0sclerosi cerebrnle).

ispessita per aumento di tcssnto connettivo -fibrillare. Il lume del vaso risulta ristretto; le pa.reti vasali prolifera.te mostrano in altri punti segni di degencra.zionejalina o grassa con calcitlcazione. La tonaca elastica si può trovare sfaldata, in sottili lamelle e spezzctta,ta, oppure degenei'ata, insieme con la mnscolare, in tessuto jalino. Lo strato endoteliare si stacca clalJa rima.nente parete. Per av:venuta, atrofia del tessuto nervoso circostante i vasi divengono più lunghi e subiscono per ciò delle torsioni e dei grovigli ·(.fig. 3). Specialmente nella, forma diffusa di arteriosclerosi dei piccoli vasi si notano nella corteccia gli aneurismi miliari e le emorragie puntiformi (fi g. 4 e 5). Per la occlnsione di piccoli vasi si form:.mo zone di rammollimento che si riempiono di cellule gTa-

Patologi:t speoi:~lo delle malattie montali

nulose; attorno ad esse si ha prolifera,zione gliosa e si forma cosl la cicatrice. Nella corteccia cerebrale degli arteriosclerotici si t rova.no zone ammalate e zone ancor~~ bene conservate. Nelle zone colpite dal processo, molti elementi ·nervosi vanno

Fig. 4., - Auourisuii miliari noll1> corloccia corol>ralo (artoriosolerosi diffusa dei piccoli v..si).

distrutti e altri subiscono nocumento (raggrinzamento e ipercolorabilità del protoplasma, alteni,zioni nucleari, ecc.). Intorno ai va si ristretti si viene formando una prolifera,-_ zione gliosa (gliosi perivascqlari) fintantochè avv~nuta la occlusione del vaso si costituisce la cicatrice gliale (fig. 6). Ooi 1:ammollimenti vanno distrutte zone di sostanza midollare e l'asportazione delle parti necrotiche si compie per mezzo delle cellule gTanulose. In alcuni casi le lesioni vascolari prevalgono nella sostanza bianca che vien perciò a subire distruzioni molto più manifeste che nella corticale (oocefciUte snboortfoale cronica cU Binswanger).

Parte secouda

La cl-iagnos·i 1:1i appoggerà specialmente sui segni fisici : arterie indurite e serpiginose, pressione arteriosa molto elevata, alterazioni ca,rdiache e renali. Errori diagnostici potranno a,vvenire con la demenza paral itica. I n questa i segni psicLici si manifesta.no · molto prima degli organici; nel paralitico lo indel)olimento ment:tle è piì:L completo ; nell'arterioFi~ . 5. - E:1uorragia ,niliare corsclerotico possono essere conticalo (artoriosclò1·0$Ìcorobralc iliffnsa ,lti p iccoli '' "Si). serva.te abbastanza bene alcune focol~à; in questo prevalgono le idee delira.o ti ipocondriache e lo stato depressivo, in quello le idee deliran ti <.li gn1,nèlezza e la euforia . Nel para.litico i segni a focoli1,io sono trn.n sitorii, nell'arteri os cl erotico quasi sempre dura.turi. Più cliflh:ile è la d istinzione dalle forll).e si6.litiche; nell'un caso e nell'a.ltro l'esame del Sftngue e del liquido cefalorachideo forniranno i dati pili important( per la diagnosi cliffo. reuziale. L'epilessia tarda può esser confusa con l'epilessia vera e con la sifilide cerebrale ; in F ig. G. Cicatfico gl ios1, (arteriosclol'osi cerobrnlo). questa, vi sono le

Patologia. speciale clo'Ilo malattie inenfali

tracce dell'infezione (pamlisi dei muscoli oculari, r1gtdità pupillare e i reperti specifici _d el sangue e del liquido spinale. Contro Fepilessia sta lo sviluppo tardivo e la mancanza, del -vero carattere epilettico 7 però vi possono essere casi dubbii (attacchi giovanili sfuggiti nei ricordi a,namuestici) non facili da identificare. Prognosi. - · Grave. Giwa,. - Dietetica alimenta.re rigorosa; a,bolizione degli alcoolici 7 riposo; cure iodiche e ipotensive (nitriti); digitale e a,l tri ca,rdiocinetici se esistono sintomi cardiaci; diet,a]a,ttea, nelle complicazioni renali . Negli stati di eccitamento ed insonnia bromuri, pa.raldeide) veronale. E) Disturbi psichici da lesioni cerebrali

diffuse con caratteri istologici degenerativi. Sclerosi multipla. - Quando le lesioni occupano in prevalenza, il cervello possono, accanto ai segni organici, comparire anche evidenti alterazioni psichiche che pos· sono anche essere precoci. Tali sono : depressione, stati ansiosi, stati isteroidi; idee deliranti, ottusità a:ffett.iva, ma anche umo1:e· mutevole, ora elevato ora irritabile. Può presenta,rsi raUent~1m·ento del pensiero, disturbi associati vi e della a,ttenzione, diminuzione delltt memoria, dellafacoltà di fissazione e talora confabulazioni. Nell'ulteriore decorso si possono osservare sta.ti cl.i grave agitazione, di confusione; idee deliranti di persecuzione o di gra.n· dezz~L analoghe a, quelle dei para.litici. Negli a.ltri ca.si si ha soltant o, dopo un lungo decorso, un discreto grado di debolezza menl;ale. Gli errori diagnostici possono :wvenire co:Ìì la demenza paralitica, e la sifilide cerebrale; i segul fisici più cara,tteristici e l'esa,rnc del ·sangue chiarira.nno la diagno~i . Più intensi e costanti sono i disturbi in quella forma più grave che si deno:rpiua, sclerosi l'oba,re. La, malattia inizia per lo più in età giova,nile intorno a,i 20 anni, ma

Parte seconda

anche prima. Il m.alato diviene man mano indifferente, apatico,· tardo cli intelligenza, smemorato; alla scuola il ragazzo non fa più profitto, non è più in grado di compiere lavori proficui. Possono compa,rire disturbi allucinatorii e l'umore divenire varia.bile, ora depresso, ansioso, ora, irritabile; a volte i malati divengono facili allo scherzo sciocco ed insistente; per lo più divengono in. differenti, torpidi, non si interessa.no più di nulla. Insieme ai sintomi psichici, compare anche una serie cli sintomi organfoi ; alterazioni dél polso, scosse convulsive localizzate ai muscoli del viso e degli arti, per lo più unilaterali; favella a tipo scandito: lievi fatti paretici; stati di rigidità agli arti con segno cli Babinski e clono del piede. Il decorso è· sempre mortale dopo una serie di anni più o meno lunga. All'esame antit01nico si riscontra che in dati territorii le circonvoluzioni .sono rimpiccolite; le alterazioni si notano più a, carico della sosta,nza, bianca ; la g ua,ina midolla.re delle fibre nervose è assai alterata, mentre sono abbastarnia bene conservati i cilindrassi; notevole è l'alterazione nelle fibre arenate. La glia mostra una notevole produzione di cellule grosse, ricche di protoplasma, con nuclei mostranti notevoli atipie e fenomeni degenerativi. Inoltre si riscontra una grande quantità di cellule granulo-adipose. La glia fibrillare mostra in modico grado fenomeni di prolifera.zione. Gli spazi linfatici avventiziali sono dilatati e contengono cellule granuloadipose. Diagnosi. - Nell'inizio la ma.lattia può essere confusa con unà demenza precoce finta,ntochè non compaiono i segni organici. A decorso più avanzato può essere confusa con lesioni sifilitiche endoarteritiche. Si sfugge allo errore in base all'esa.me del liquido spinale e del sangue. Lo scambio con un neoplasma si evita tenendo conto della manca,nza dei segni di aumentata, pressione endocranica,.

Pnfolog i,t s pecin,le delle 11,nln.t tie mentali

D el t utto analogo è il decorso della cosi detta 1)S~udosolerosi él:i TVrstpha,U Strumpell. Le lesioni anatomiche di questa, malattia sono ra,pp1·esenta.te da .scompa,rsa, di tessuto nervoso specie nel corpo striato e nella regione subta.lamica. J\'fancano i segni cli processi infiammatori; notevoli sono le alterazioni gliali; cioè form azione di elementi giganti e di elemenU con grossi nuclei a forma plurilobatn, che non hanno tendenza a formare fibrille ma a distruggersi. L<i c01·ea cronioa rU H untington o core<i e1·ediu1ria. J')} una forma ereditaria e fam igliare a cara,ttere similare. Inizia nella, media età., fra, i 30 e i 50 anni. È caratteriz· zata dai movimenti coreici che colpiscono tutto il corpo; iniziano modicamente, poi divengono intensi. Tutto i.I corpoèmossoincessrmtementc; i movimenti sono alQuanto più lenti di quelli della corea di Sydenham. Essi scompaiono nel sonno. I movimenti interessa.no anche i muscoli della respira,zioJ1e, cosicchè si hanno disturbi della favella che rimane interrotta a scatti e diviene inintelli gibi le; il mala to, nell' ul teriore decorso della malattia (che è di parecchi anni), diviene incapace di governa,rsi da solo ed è costretto al letto. P er lo più la morte accade per ma-rasma o ma.htttie intercorrenti. J\llolto tempo dopo lo sviluppo ùei sintomi motori compaiono i disturbi psichici. I malati cominciano a divenire inabili alle occupazioni menta.li, most nmo uno stato depressivo, poi divengono a,patici e man mano subentra, uno stato demenziale completo; in altri casi si hanno invece stati di irritazione notevole, po::.twno manifesta,rsi tentativ~ di sui cidio e anche di violenziL contro le persone; molto più di rado compaiono idee deliranti cli persecuzione. L'àppetito è sempre conserva,to, anzi esagerato ; in alcùni soggetti l'nnica preoccupazione è a,p punto quella di mangiare. Il reperto cincito11i'ico mostra due principa,li orclini di lesioni, quelle corticali e qnelle a carico del corpo striato. Queste ultime si possono considerare come costanti, le

P,u·te seconda,

altre non sono sta.te riscontrate in tutti i casi. Le lesioni corticali sono fenomeni di leptomenìngite cronica con atrofia degli elementi corticali; un terzo degli elementi fu trovato distrutto; rarefatto l'intreccio tangenzìa.le sopraradìario; aumento degli elementi nevroglici; altera,· · zioni sclerotiche dei vasi e de.generazione ja,l ina; le alterazioni vasali però in parecchi casi manca,rono del tutto. Nel corpo striato (nucleo caudato e lentiforme) moltissimi., autori riscontrarono una grave scomparsa degli elementi cellulari 'con iperplasia nevroglica,, senza alcun fenomeno di natura infiammatoria. In un caso da me studiato, in cui i sintomi psichici consistevano in una · semplice apatia, con indebolimento mentale non molto grave, nokìi soltanto una grave a trofia del putamien in cui tutti gli elementi nervosi erano scomparsi lasciando soltanto le fibre nervose dì passaggio e gli elementi gliali a,bbondanti. :l\fanca,va ogni segno di pregressa infiamma· zione. È giustìticat;a per ciò l'opinione di clii ammette che a,lle lesioni del corpo strìa.to si devono i disturbi motori cronici, ment;i·e i sintomi psichici dipendono cla.lle lesioni corticali. Dicignosi. - L'unico errore diagnostico l)UÒ essere quello cli confondere la mala,ttia con la corea di Syclenham in soggetto alquanto ~va.nzato d'età,, ìn genere però quest'ultima sì nota in età molto più. giovanile; le ricerche anamnestiche, l'esame del cuore e il decorso chiariranno la diagnosi. Punti dì somiglianza con la, precedente ha la m.<.ila.ttfo d{ W:ilson o <.Ìegenera,zione progressiva, del nucleo lent~lonne. Essa si presenta però in età più gìova,ne (fra, i. 10 e ì 25 ~inni), 110n ha, ca,rattere ereditario ma famìg'l'iare. La mala,ttia comincia· lent.amente con sintomi fisici caratterizzati da tremore, stati spasmodici, disa,rtria progressiva. I disturbi psichici non sono in tutti i casi uguali; in alcuni sono limitati a un semplice puerilismo, in a..ltri si ha un indebolimento intellettua.le manifesto con esal-

Patologi:t speciale clelle malattie mentali

7:3

tam.ento dell'umore e incoscienza del proprio stato. Il viso del paziente è comunemente atteggiato a,1 riso che ha un caratt ere spasmodico. L'esame anatomico mostra una degenerazione bilaterale del nucleo lentiforme, prevalentemente nel putanien; scomparsa degli elementi nervosi, .sostituzione di neuroglh1 che poi, in parte, degenera. Contemporanea.mente si trova in modo costante una cirrosi epatica. La etiologia, della ma.lattia è ignota, si pnò però escludere la, sifilide. La prognosi è infausta.

CAPITOLO II.

Disturbi mentali dipendenti da alterazioni del cervello in via di sviluppo. Nella nomenclatura psichiatrica corrente i difetti congeniti o precoci dell'intelli genza vengono denominati, a seconda della, loro intensità, coine iclio.zia e i-mbecillità; grave ·1a prima,, , meno grave la, seccmda che è anche suddivisa per gradi. Il grado pi ù eleva.to della imbecillità è clliamato semplicitèb o ilebolezzcb mentcile. Si com prende però come la, gradua½ione debba essere arbi tmr.ta poichè non vi può essere confine netto tra le tre divisioni e il passaggio tra l'una e l'a.ltra non può essere che graduale. Ma q nesta classificazione puramente psicologica non tiene conto delle cause, cosicchè si vedono accu.mnlate nelle idiozie forme a,ssa.i disparate. Il Krae· pelin riunisce tutte queste forme di t1rresti intellettivi col nome 'comun e di olifJ<~f1·enie. · Ma, tali arresti noi li vediamo dipendere da fattori degenenitivi endogeni a mecca,nismo sconosciuto come da fattori esogeni infettivi, infìamma,tori ; da fattori disendocriuici, da arresti di sviluppo globali come da alterazioni parzia.li e disarmoniche. È quindi più razionale

. I

. '

74:

Pa.rte seconda

seguire, più che. sia l)ossibile, la classificazione etiologica e ana,tomopatologica anzichè limitarsi al solo grado di deficienza delle funzioni psichiche. Io qni condivido pienamente il criterio di Tanzi di separare tutte le forme dipendenti da lesioni amLtomiche dalle forme di imbecillit~L schiettamente degenerativa e di descrivere queste a parte insieme con altre modalità, psicopa,tologiche pure di natura schiettamente degenerativa (cfr. il cap. XX). I criteriì che gli autori banno seguì.to per limitare l'idiozia e l'imbecillità sono a,lquanto disparati. rnsquirol si basava soltanto sul comportamento della favella; Sollier e anche .Ziehen tengono conto del potere di a ttenzione e delle qua.lità morali; Binet e Simon paragonano gli idioti ai bambini fino ai due anni e gli imbecilli ai bambini fino ai sei a,nni. Weigandt classifica fra, gli idioti soggetti con una capacità intellettuaJe che va da quella del lattante :fino a quella, del bambino di sette anni; per gli imbecilli stima, la capacità intellettuale pa,ragonabile a quella dei ragazzi fra i 7 e i 16 anni. Kraepelin adotta il paragone con l'età,: :fino a 1 anno, gli idioti gravi ; fino a 6 anni, gli idioti meno gravi; fino ai 14, gli· imbecilli; fino ai 18, i" seinplicemente deboli (gracili intellettuali). Noi vedremo come in tali oligofrenie, in calisa, a,ppunto della natura, delle lesioni che le sostengono, si S\7 iluppano cOntempora,neamente molti segni organici di localizzazione più o meno estesa e sovratutto le convulsioni epilettiche. Di questi fattori occorre tener conto perchè le modificazioni psichiche che ne possono deriva.re debbono modificare i paragoni suddetti tra psiche di idioti e imbecilli e psicl1e di bambini norma.li. Negii idioti più gravi le percezioni non sono possibi.li per mancanza d'atte1;1zione; qualsia.s i genere di eccitazione non riesce a risvegliare l'interesse del soggetto. Per ciò tali idioti non imparano a conoscere l'ambiente e non sono in grado di formarsi alcun concetto ; manca anche la coscienza · del proprio io. La vita, sentimentale

Patologia speciale dello malatti e monbl i

è ridotta a sem plici reazioni per oscuri sentimenti gene-

rarli; non mostrano alcun sentimento di piacere, quindi non conoscono il riso; non provano il senso dello spavento, nò del ribrezzo, uè della pulizia; il senso della fame è sviluppato e il pazien te si getta avidamente su qualsiasi alimento senza scelta alcll.lla e, quando non pnò soddisfarlo normalmente, ingerisce anche sostanze non commestibili. La fame e il dolore sono manifestate con grida uniformi e con movimenti scomposti e rotolamenti per terra. I pazienti non reagiscono alle minacce, nè fanno movimenti di difesa. L'espressione del viso non mostra alcun significato : è completamente vuota. Il linguaggio non si è formato, soltanto esistono suoni inart icolati uniformi, talvolta con accentuazioni ritmiche di alcune note musi!¾lli. La deambulazione è assai ritardata., i movimenti sono goffi, il corpo per lo più inclinato all'avanti; alcnni idioti invece sono abbastanza, irrequieti, vanno sempre in giro, toccano ogni cosa, fanno movimenti stereotipati cli dondolamenti, rotolano fra due dita, clei fuscelli, si strappano i vestiti. Nei casi meno gravi le percezioni sensoriali giungono alla, coscienza e possono determinare la formazione cli un limitato patrimonio d'imagini semplici. La memoria di ritenzione è scarsa, quindi la facoltà di apprendere è limitatissima; i .. soggetti ries9ono a conoscere le pa,rti del corpo, gli oggetti principali, apprendono la prima serie dei numeri, part i cli preghiere o di poesie puerili. Non riescono a, conoscere l'orologio, la grandezza del tempo. La facoltà cli associazione è ridottissima. 11 leggere può giungere a,lla compi tazione ~Llfabetica o lo scritto fùla copia faticosa cli qualche lettera, e t utt'al più, del loro nom è.- La favella è di regola poco chiara, balbettante, strascicata, con mutilazioni e trasposizioni di sillabe e con sostituzioni. cli parole semplicemente coniate come nei bambini. Non mostrano curiosità e rispondono sempre le medesime cose; a volte mostrano una grande tendenza alla ripetizione di parole, di .frasi e di frasi musicali. Non

Parte seconda

hanno specia,l e trasporto pei tra.stulli, tutt'al più si divertono e sfilacciare brandelli di stoffa, a raccogliere oggetti lucenti o di colorito vistoso. L'umore per lo più calmo, goffamente elevato. Se però non vengono accontentati nei loro desiderii oppure vengono irritati a lungo, allora subentrano violenti scoppi d'ira, strepitano, si mordono le mani, si rotolano, cercano di distruggere. La 'loro affettività è affatto superfi.ciale;' hanno un certo attaccamento per le persone che li accohtenta,no, ma non provano nessuna nostalgia per J' a,llonta,namento da.i famigliari e dai loro luoghi. Alcuni sono alquanto irrequieti, corrono qua e là, hanno tendenza a stracciare e sfilare gli abiti, a rompere le piante, a gridare. Non si possono .applicare a nessun lavoro, anche 1mtnnale, sia pur e il più semplice. Lo stimolo sessuale per Lo più mancante; talvolta, invece, almeno nei primi anni, è molto accentuato e si possono notare eccessi note,7 oti di masturbazione; in qualche caso si verificano anche tentativi di stupro tra. fanciulli di a,ro bo i sessi. Ora si dovrebbe dare un riassunto generico sulle condizioni psichiche e le manifestazioni degli imbecilli; per evitare ripetizioni si rimanda al capitolo XX dove è trattata l'imbecillità costituzionale. Forme congenite o infantili de 11 e alterazioni cereb ropati eh e. Idiozia famigliare amaurotica (Tay-Sa.chs). - La malattia si inizia nei primi mesi di vita (1 °-4° mese). Il b~tmbino diviene gradatamente fiacco, apatico, . non si guarda più d'attorno, nè segue con l'occhio gli oggetti che gli si mostrano. Abbastanza rapidamente si sta.bilisce la cecità,. I muscoli divengono flaccidi, il bambino non può tenere il ca·po eretto, si piega non potendosi sostenere, talvolta compaiono crampi e rigidità nelle membra atro-

Patologb speciale delle malattie montali

-·

fiche. I riflossi tendinei sono esitgera.ti e anche si può a,vere la posizione di Babinski penna,non te neU'alluce. 'ralvolta s i hanno nistagmo e movimenti ritmici dello labbra e delln, lingna. Nell'ulteriore decot·so si sviluppa un grave g1·n,do cl i inclobolimento mentale e perdita dell'udito e dell'o<lorato. La maln,ttia dura due, al massi mo tre anni eù il bambino muore in seguito a disturbi del1',tppara,to cligestivo in istato n1i'1,rasmatico. S pielmeyer e Vogt hanno descritto poi nn tipo di qum;ta, malattia i11sorta piì:1 tardivamente (6-14 an'ni) e con decorso pit1 lento (parecchi anni); anche qui si ha un progressivo indebol im ento delle fa coltà psi chi che, i soggetti non imp,trano più a scnoln, e dimenticano qlH•llo ehe Ji auno impn,ra,to, man roano perdono anche la, fiwella, e conservi.mo pochl suoni inarticolati; diYengono imdici, apatici, non riconoscono più le persone. Contemporaneamente si nota l'indebolimento visivo progressi ,·o fino aur~ cecità, per retinite IJi gmentosa. Si possono presentare para.lisi ::-pa,sticbe e convulsioni. La malattia è in en trambe le forme famigliare; l'etiolog ia {1 ignota , le cause certa mente sono endogene e, tlopo un certo periodo <li latenza, producono i loro effetti. Le lesioni lmatomiche sono caratterizzate specialmente cb un enorme rigonfiamento delle cellule nervose che presenta.no.degenerazioni particolari del loro protoplasma, dimostra,bi li con diversi processi tiutorii. I prolungamenti cellulari mostra.no rigonfiamenti varicosi, talora arnpollari enormi. Il nncleo è fortemente lateralizzato e le fìhrille separate fra loro. Il reticolo delle tibre nella corteccia subisce un danneggiamento; nei fasci cerebrali e midolla,ri mancano le g ua,i ne mieliniche. :Nel tipo giovanile esistono le stesse lesioni ma in grado meno accentnaf.o. Sta.ti degenerativi si possono riscontrare a carico della retina, del nervo ottico, della corteccia calcarina, i quali spiegano la cecità. Dfagnosi facile; prognosi infausta.

Parte seconda

Una forma molto rara ma teoricamente importa,n te perchè tipicamente ereditaria è l'aplasia axialis extracorticalis congenita di Pelizaeus Merzbacher, in cui i diversi sintomi organici (incoordina,zione, tremore, atassie, nistagmo, paralisi spastiche, ecc.) associati a progressivo indebolimento mentale dipendono da una grave distrofia con scompa,rsa delle fibre della sosta.nza bianca. centrale. Una forma, non molto frequente ma abba.s tanza bene individualizzata di alterazioni cerebrali è la cosidetta sclerosi tuberosa (Bourneville). Essa è da considerarsi come nna malattia dipendent.e da arresto di sv'iluppo di natura degenerati va e in ·appoggio a ciò sta,nno le numerose degenerazioni combinate assieme (spina bifida, permanenza, del dotto di Botallo, anomalie renali, ecc.). Clinicamente è data da una debolezza mentale iniziatasi a lla nascita e che assnm~ un carattere progr~ssivo fin o alla demenza con quasi costante presenza di atta.echi epilettici. In alcuni casi si osservano fenomeni spastici e pa.r alitici, strabismo, e se i nuclei ventricolari assumono grande sviluppo, vi sono i segni dell'accentuatH, pressione endocranica. Di signi:lìcato diagnostico è la comparsa di adenoma sebaceo tipo Pringle 1 t:i.l viso (fig. 'i) ma anche al dorso, collo e petto. In altri casi si sviluppa una neuro:fibromatosi. Contemporaneamente si possono avere segni renali dipendenti dalle anomalie di questi organi. La malattia non permette una lunga esistenza (fra i 5 e i 10 anni, più di rado fino ~i 20). A ll'esame anatomioo già macroscopicamente si notano tratti di circonvoluzione sporgenti tuberosamente e che al tatto sono duri e ruvidi. Poi si nota,no eterotopie nella sostanza midollare e in:lìne, molto cara.tteristici, certi piccoli tumori delh1 grossezza di una lente, di un pisello ftno a quello di una ciliegia, che sporgono entro i ventricoli laterali, specialmente nei confini tra talamo ottico e corpo striato. I stologicamente nei luoghi a.Itera.ti si nota nei primi strati cellulari della corteccia la presenza di cellule di Oajal quale indizio di alterazioni di svi-

Patologia spcl'inle dello mo lttttie mentali

l11ppo; poi si notano cellule a,lterate in più modi, rigonfie, pallide ed atrofiche con nucleo alterato di forma irregola,re; inoltre celltùe fusiformi, ma le più notevoli sono le cosidette « grandi cellule» sia isolate che a gruppi e In, cui forma non è ben determinata perchè ha in pnrte

l?ig. 7. -

Aclenomn sobncco nella sclerosi tuberosa

(<la ~IKUWEIUIUIJ~E, Zei1,c1,.

ges. /l't;ttr. u. Fsych., 13<1. XXIV).

caratteri norvosi e in parte caratteri gliosi (fìg. 8). Però ve ne sono di munite cli fibrille riconoscibili col metodo di Bielschows1cy e sono di natura nervosa, altre invece banno i caratteri della glia ipertrofica. La glia mostra una note· vole prolifemzione che prende l'aspetto di capillizfo arruffato, e si addent;a a, moclo di zaffi entro la, corteccia. I noduli venti'icolari sòno costituiti di un reticolo gliale con grandi cellule e cli numerosi vasi in par te degenerati in sostanza jalina e calcare.

Parte seconda

Nei reni possono trovarsi degli ipernefromi adcnonrn.· tosi; nel cuore dei tumori rabdomiomatosi.

]'ig. 8. -

« Grande cellnla » corticalo nella sclerosi t uberosa. (<h JACOll, Zeitsch. f. yes. Nmr.1t. P.•ych., 13d. XXIII).

Microcefalia vera (Giacomini). - Molte mal attie che colpiscono il cervello u~ano in via, di sviluppo o nella prima età possono determina.re dei rimpiccolimenti dell'organo stesso; però tali riduzioni non ha.nno il carattere armonico che si ha nella microcefalia vera,, la quale deve verosimilmente rappresenta.re un a,rresto di sviluppo. Il cranio dei microcefali è piccolo, la, parte ·frontale è ristretta, sfuggente all'indietro, l'occipite fortemente appiattito; l'intiero cranio molto basso. Il volto è molto spinto all'avanti, quando il naso è molto grosso e avanzato e il mento sfuggente, la forma prende il nome di <( tipo atzeco >> per la somiglianza con gli ant ichi peruviani. Il perimetro cranico nell'adulto oscilla, intorno ai

Patologia spccin,le delle mala ttie mentali

40 cm . È noto il caso di Vircbow di uua bnmbina. di 8 a,nni con una circonferenza di cm. 2815. l1 peso del cervollo può, nell'adulto, oscillare fr~h i 240 e i 450 gr. La sua superJicie è povera di circonvoluzioni; sono sviluppati solta,nto i solchi principa,li (ftg. 9). .Alcune circonvo-

J<'ig. O. -

Microcefalia \'era rdn F,.

RIVA,

Ri~. ~r. di .Pren., ,•ol. XXXIX) .

lnzioni sono assai largbe; l'insula non è completameute coperta. Qua.lcùe volta trovansi anche circonvoluzioni microgire, ma queste debbono dipendere dallo complicazioni concomitanti, cioè da fenomeni infìammatorii. Le alterazioni 1ni croscopiche si possono ridurre a dcviazioil'i dipendenti da imma,tuni conformazione del tessuti. La corticale.è ristretta.; vi sono isole etorotopi che di sostanza grigia. nella sostanza bianca. Le cellule cort.icali appaiono molto stipa,tn; le fibre sono scarse. Possono manca.re interi strati o date forme cellulari. Sono molto diffuse delle piccole collule analoghe ai neul'Oblasti e a,nche cellule fusiformi; la massa midollare è diminuita e in molti territorii non è ancora giunta la rnatnra.ziono delle fibre G-

Z1v1u11.

Parte sec011cfa

mieliniche. I vasi non mostrano alcuna alterazione. Naturalmente qmtnqo esistono lesioni concomitanti, i cosidetti casi di passaggio a forme combinate (Giacomini) sono abl:>astanza frequenti se si tien conto anche della vulnerabilità dei cervelli microcefaliei. La statura dei microcefali è inferiore alla norma (fra 146-165 u., 139-152 d.). Nelle vere microcefalie mancano i sintomi organici cli lesioni a focolai9 come le parahsi e le contratture, così dicasi della epilessia. Dal la,to psi chico i . microcefali veri mostra.no un grado più o meno ava,nzato di idiozia, con d iscreta ftttività. Comprendono . imperféttamente e con lente~za m,t imparano a conoscere le persone del loro ambiente e l'uso degli oggetti più comuni. Udito, odorato e senso cromatico sono sviluppati; l'attenzione è discreta ma subito dev'iabile; discreta la memoria. Il lingun,ggio è poco sviluppato, agrammatico, limitato a poche parole male pronuncia,te. I movimenti affetti, i sono superfìeiali e mutevoli; i microcefali mostrano un certo attaccamento pei genitori e attra,zione per.gli anim~tli; mostra.no pure una certa: attrazione per la musiea, specie pel ritmo. Non hanno il senso del pndore; possono avere un certo senso di pulizia e . attaccamento ai vestiti. L'umore è per lo più sereno, però avvengono rapidi passaggi all'irritazione e agli scatti d'ira che rapidamente pure si raffreddano. Per lo più sono discretamente a,ttivi, imparano a vestirsi e a mangiare da, soli e anche a eseguire còmpiti semplicissimi. I movimenti dei microcefali sono goffi; vi è a volte mancinismo. 1

Microgirie. - Con questo nome sono comprese tutte quelle forme di cervelli in cui le circonvoluzioni, sia simmetricamente che irregolarm.ente,. sia parzialmente che totalmente, hanno nn aspetto molto più piccolo del normale. La causa di tali malf'ormnzioni è molteplice e sòno stati fatti diversi tentativi di snddìvisioni e classjfi.èazioni }1 seconda della etiologia e pfttogeuesi i natnral-

Patologia. specialo dolle ma,lattio mentnli

mente le distinzioni non hanno valore assoluto, perchè spesso esistono complicazioni che tolgono nettezza ai singoli tipi. Oome esempio cli classificazione si può ricordare quella cli Pellizzi : Miorogfria vera e se1npl-ice con impiccolimento clelle circonvoluzioni uniforme e regolare, senza traccia di cicatrici e raggrinzt1menti.

F ig. 1O. - M ici·ogirin, (statM 11errncos11s deformis) (dn, BIELSCROWS KY, Jottmai f. l's11chol. ti. Notl/'Ol. , Bel. XXIl).

J.11J,icrngir•ici per siulil:ivisione (:Niicrogiria vera di Bresler) dove la massa totale della circonvoluzione non è diminuita, anzi in aumento, ed è formata di tanti piccoli giri separati da piccoli solchi, è bilaterale e simmetrica parziale, quando non sh1 assoch.Lta a lesioni diverse. Trattasi di una forma rara. M icrogiria p er distruz ione (Ulegiria, cli Bresler); le circonvoluzioni in questa forma sono rimpiccolite per erosioni, raggrinzamenti e ùistruzioni; u.na stessa circonvoluzione può da un lato essere norlll~le, ùall'altro può essere lesa. Le alterazioni meningee possono essere note-

Parte secon<la,

·voli; esistono pure lesioni vascola,ri. Le tre forme possono associarsi fra loro. La terza forma è evidentemente di natur~t meningo" encefalitica. Per le altre due forme la genesi è meno .sicura; vi è chi ammette ~emprc una origine flogistica,

:Fig. 11. -

Etototopic clell<o ce llule ner vose e <lisposiziouo anomnl11 clegli strati nella microgirin.

(meningite sierosa). Per La microgiria P(:L' ·suddivisione Ra,nke ammette cbe si tratti di un processo di arresto avvenuto durante il 4°-6° mese di vita fetale quando nella corteccia si formano normalmente e transitoriamente delle proliferazioni corticali (stato verrucoso di Retzins); ma insieme a.U'arresto avviene pure un'anomalia per eccesso pér concomitante eccessiva proliferazione di cellule nervose (stato verrucoso deforme) (tig. 10). Questo processo

Patologia, speciale delle mafattie menta.Ji

sembra avvenire però soltanto in un numero limitato di casi. Secondo altri (Kotschekowa, ed Oekonomakis, Bielschowsky) ,la malformazione deve dipendere dalla cooperazione di va.scolarizzazione alterata e diminuita potenza evolutiva degli elementi corticali nei centri vegetativi. Le eterotopie cellula.ri sarebbero dovuteal fatto cbe

Fig, 12. -

.A.ltomzioni corrispondenti nello fibre ner<ose,

i neurobla,sti, che normn.lmente si spostano da,l la matrice

delle vescicole cerebrali, sono trattenuti in siti: a.noma,Ii e conteit1poraneaniente perderebbero la loro proprietà di differenziazione qnalitativa (scarsezza cli elementi, stratificazione sempli:Q.ca,ta, gra.vi alterazioni della forma e struttura, cellulari) (:ftg. 11 e 12). Si comprende che, data la plura.Iità dei fattori, anche le lesioni istologiche siano diverse. Nelle forme ulegirich,e

I,,

Parl;e seconda

si trovano netti processi cicat rizia.li connettivali e nevroglici con scomparsa degli elementi nervosi. Nelle

·.

Fig. 13 . -

Idiozia cerebrQplegica.

forme microgiriche per suddivisione si trova. una strati:fica,zione semplificata (quattro strati) di cui due ricchi di

Patologiit specfalo rlelle mn,lattio rnonta,l i

cellule sono caratteristici, e cioè il secondo che ò come fostonato, il quat'to in veec decorre rettilineo. l\fancano gli axoni lunghi; è evidente l'aplasia, delle vie piramidali del sistema cort,ico·pontino. Ma in altri casi risaltano sovratntto le eterotopie e si ha, una stra.tificazione sestuplice a tipo nettamente fetale. Le oterotopio si trovano nella sostanza bianca e in vicinanza dei ventricoli. In a.lcuni casi s i notano grosse cellule atipiche analoghe a quelle de11a sclerosi tnberosa. Gli individui colpiti d,t microgiria appartengono al grnppo dell'idiozia con g:ra,clua,zioni natura,l mente cli verse a seconda, dei casi e delle complicazioni; a lla manifo· stazione di arresto mentale si associnno svar iati feno· mon'i fisici, sp~ci e lo convulsioni epilettiche; poi con· trntture, paresi, segno di Babin ski, clono del piede, disturbi della sensibilità, cecità corticale, disturbi della favel la, ecc. I processi encefalitici e meningitici avvenuti prima, della, nascita, o poco dopo, determinano a,lterazioni amitomichc gravi (fra cni abbiamo g ià accennato alle mi ero· girie spuri e) e consecutivi l1nesLi di sviluppo psichico dalla pi ù gra.,e idiozia alle forme meno g ravi di debolezza, meutnlc accompagnate da svariati sintomi organici genem,li come convulsioni épiletticbe e segni di localizzazione; fra questi i più spiccati souo i fenomeni paralitici (paralisi cerebrali infantili) cioè emiplegie, diplegie e parapleg·io con consecutive contratture ed ntro:fio (fig. 13); pìil rare sono le paralisi dei muscoli ocu1a,ri; esse sono accompagnate da esagerazione dei riflessi e segno di Ba,binski. Si iucontra,no inoltre fenomeni di atetosi, più rara,monte fenomeni coreici, qualche volta nistagmo. La parola può restare pit1 o meno g,rnverncnte offesa. Le\,ltera,zioni flnatorniche sono assai· sva,riate : si possono COSÌ riscontrare formazioni cistiche, poroencefalite (ma,ncanza di tessuto in forma di cavità), atrofie loca· lizza.te, mi crogirie localizzate; microscopica.mente si ba, distruzione di element,i nervosi con sostit,nzioni cicatri· ziali vascoloconnettive o gliali. Le pitt svariate infezioni

Parte seconda

possono causare le dette altera.zioni; in parecchi casi bisogna tener conto del fattore sifilitico. In istretto rapporto con le alterazioni infiammatorie meningee, specialmente nelle forme di << men'ing.ite sie· rosa >> 1 si deve considerare quella altera.zione cbe va sotto

Fi,:. H. -

Idrocefalia gmvissima

(cla BLOMBBRG, Z ei/$Ck. f. g<'B. Neurol. , •. P.~ych., Bel. XXV).

il nome di idrocefalia. Il cranio viene ad assumere una, fonna voluminosa, le bozze fronta,li sono prominenti, la fronte eccessi varnente alta. e slargata,, il JHWimetro era.nico può ra.ggiungere misure elevatissime(caso di Buttner di un adulto di 31 anni, cm. 106,6). I primi sintomi delhb idrocefalia sono quelli delht funuentata pressione cerebrale. Pa.recchie. a.Iterazioni diventano permanenti come 'Convulsioni epilettiche, para.lisi dei muscoli oculari, atassie del ca.mmiuo, pa,resi spastiche, emùLnopsie (com-

Patologia specia,l e delle mala,ttie menta.li

I, '

pressione del chiasma), adiposità, arresti di sviluppo sessuale (alterazioni della ipofisi), ecc. Si riscontra pui;·e, come concomitanza-, il rachitismo. I disturbi mentali possono essere diversi e anda.re dalla idiozia, all'imbecillità; nella idrocefalia non molto. intensa il soggetto può anche essere psichicamente normale. Nei casi molto intensi si notano idiozie profondé con ma,ncanza cli favella. Gli idrocefalici sono apatici, non si interessa.no dell'ainbiente; la loro attenzione è tarda,; sono a:tfet.t.ivarnente ottusi, qnalche volta, però possono anche irritarsi e divenire irrequieti, compiere movimenti rit,mici ma disordinati. La malattia si suole stabilire nel corso del primo o, tutt'al più, del secondo . anno di vita. L'esistenza per lo più è breve e tanto più l>reve q.uanto più _è grave la idrocefalia,. Le a lterctzfonJ, cmatoniiohe sono date da, assottigliamento cranico, insiJessimento meningeo, appiattimento delle circonvoluzioni. Il man~ello cerebrale è di spessore molto ridotto e le cavità ventricola.ri a.mpic, piene di liquido; assottigliato assa,i il corpo caJloso e appiattito il tronco cerebrale. L'epenclima è inspessito e i plessi coroidei ipertrofici e in degenerazio:11e cistica.. Gli strati cellulari corticali sono ridotti cli ampiezza e assottigliata, a,s sai la sostanza bianca.. Si possono ,riscontrare i resti cli processi infiammatoTi . CAPITOLO III.

Intossicazioni esogene. Ah:oolismo acuto. - L'ebb?-e:zza dovut..a alla, ingestione di ·bevfrnde alcooliche, se pure presenta ·un insieme cli caratteri ben cl~fìniti, non è uguale in tutti i soggetti poichè sogliono intervenire le caratteristiche individua,l i; in alcuni. soggetti preva,lgono i sintomi d'eccitamento, in a.Itri i sintomi pa.ralitici. Sotto l'azione dell'alcool i

Parte seconda

· processi mentali superiori subiscono pna diminuzione. L'uomo ebbro comincia a non collegare più bene il proprio pensiero e non riesce più a seguire -con profitto uirn discussione. L'associazione delle idee si compie nel modo più superficiale; c'è la tendenza a.Ile ripetizioni; il potere . critico diminuisce; l'individuo diviene loquace, fa dello spirito di cattiva lega,, non conosce i limi.ti dello scherzo, offende facilment~ e s'offende pure per poco; vuol injziare grandi dis.cussioni, le accompagna con grandi gesti, ·batte i pugni sul tavolo, ma non riesce a concludere nulla o tutt'al più a litigare e a ingiuriare. Di regola il tono emotivo è ele,~ato e tende a,ll'euforia,; qualche volta si lia,nno esagerati moti affettivi; l'ubbriaco si commuove allora con grande facilità. Il senso genesico nei primi gradi dell'ubriachezza è aumentato ed, essendo contemporaneamente diminuiti i poteri critici, il senso del pudore vien meno e può allora derivarne lo scherzo ardito che può anche terminare con l'esibizionismo e i tentativi contro il pudore. Con il pro· gredire dell'azione dell'alcool, la pa.rola diviene strascicata, e inceppata,, la deambula,zione si fa titubante e basta un leggero intoppo per far cadere l'ebbro. Il corso delle idee diviene sempre più difficile, le percezioni divengono sempre più ottuse fino a che subentra uno stato di profondo sonno che può durare, a seconda dell'rivvelenàmento, pareccliie ore, sino ancl1e una giornata intiera. L'ubbriaco allora si risveglia con cefalea, senso cli stordimento, ronzìo a,Ue orecchie, lingua impaniata, ricordo a1quanto confuso del periodo passato. Ma tutto questo si dilegua presto. Fin qui abbiamo l'ubbriachezza aciita .fisiologica. Ma, vi sono soggetti" che, per predisposizioni specia,li, reagiscono all'alcool in una manièra abnorme; anzi in alcuni individui dosi deboli di ta,l e sosta.nza producono effetti iritensi. Questi effetti noi li vediamo specia.Jmente in soggetti degenerati e negli epilettici, ma anche in soggetti indeboliti per altre intossicazioni, l)er traumi al capo, per forti calori. In questi casi si ha un notevole offuscamento della coscienza e contemporaneamente si nota, uno sta,to ansioso

Patologia speciale delle malattie mentali

o fortemente eccitato, con a.gitazione, gravi scoppi d'ira, con tendenze impulsive che possono condurre a, gravi conseguenze e anche impulsi sessuali che porta.no ad azioni contro il pudore. Anche nei vecchi bevitori il quadro dell'ubbriacbezza a bituale va mutando e si suol notare un forte fLumento dell'irritabilità, cbe può tradursi con una irascibilità piagnucolosa o ~,.nche aggressiva, si)ecialmente verso i famigliari, o con idee di gelosia. Qualche volta, subentrano idee di persecuzione, stati ansiosi e fenomeni a,llucinatorii che si dileguano passa.ta l'azione dell'alcool ingerito. Questi sintomi sono da considerarsi come un primo inizio, oppure come forme rndirnentah di una. psicosi che prenderà i cara,tteri più stabili e diverrà cronica. Specialmente gli epilettici mostrano le tendenze più violente sotto l'azione dell'a,lcool. Rapidamente insorge uno stato di grave perturbamento della, coscienza; scoppiano accessi di furore che JJOrtano ad a,zioni pericolose; basta un piccolo c<mtra,s to, la vista di persone nemiche per determinarle e così si hanno accessi pantoclastici, azioni suicide ed omicide, n,ppicca,mento di incendii, ecc. Possono anche comparire fenomeni allucinatorii e 1m~nifosta.zioni deliranti_. In g<merc il rit,o rno allo stato cosciente si determina in modo abbastanza rapido, per lo più dopo un periodo di sonno. Il ricordo del periodo passato rimane molto incerto o anche ma,ncante. È da tenersi in conto che gli abusi àlcoolici possono determinare speciali reazioni quando vengono commessi da individui affetti da ma,lattie mentali come la demenza · precoce, la pa,ralisi progressiva, la frenosi maniaco-depressiva. \ Epilessia alcool ica. - L'a.lcool, oltre che provocare nna ubbriachezza abnorme negli epilettici, a,gisce anche . abbastanza di sovente come sensibilizzatore in soggetti epilettici latenti e in soggetti i cui a.ccessi erano così lievi da passare pressochè inosserva.ti. 1\1.a vi sono anche

Parte séconda ..__

dei casi in cui la convulsione epilettica sembra dipendere esclusivamente dall'alcool; ciò si osserva specialmente nelle forme di deUrùt.1n tremens. In questi casi l'accesso convulsivo avrebbe il medesimo significato degli accessi · convulsivi uremici o eclamptici (Kraepelin). Alcoolismo cronico. - Negli individui cbe abusano da tempo e continnamente di alcoolici suole subentrare un quadro morboso speciale in cui sono associati fono· meni organici t~ fenomeni psichici. La fisionomia del be· vitore cronico è nota: i tratti sono rilassa.t i, gli occhi lucenti con pa,lpebre arrossate, ma con sguardo spento; spesso si ha dilata½ione dei piccoli v.isi del viso, specie ai lati del naso (acne rosacea). Lo stomaco mostra, i segni del catarro cronico (specie nei bevitori di liquori) o clclla, dilatazione (bevitori di vino e birra); a,lla mattina compare di frequente il vomito di sostau7,a mucosa n.lc~Ll ina.. Nei primi stadii la, nutrizione si mi1ntiene ancora, buona., anzi si può avere anche l'ingrassa.mento, poi subentra il dimagrHmento più o meno grave. Complicazioni morbose possono presentare il fegato (insufficienza, epa.tica., degenerazione grassa, cirrosi), il cuore (ipertrofia, dege11erazjone grassa, miocardite cronica), i reni (rene grinzo). Fra i disturbi ner,~osi nno dei più frequenti è il tremore che si nota specialmente alle · mani; è' un tremore rapido ed a piccole oscillazioni cbe si ri veht bene a.nche nello scritto; in certi casi però il tremore può divenire più grossolano. Possono comparire anche crampi muscolari; l'a,ndatura si fa poco sicura, e la forza mnscolare appare assa,i diminuita. I riflessi sono esagerati, ma quando vi sono complicazioni nevritiche possono scomparire. Nel campo della seusibilitù si possono avere anestesie parziali, parestesie e iperestesie, segni di alterazioni nevriticbe dei rll.mi cutanei; alla pa,lpazione si può notare dolorabilità a forma reuma,toide. Le alterazioni nevritiche colpiscono di preferenza il nen~o peroneo. Più rara è l'atrofia del nervo ottico con impallìdimeuto del lato temporale della papilla;

Patologi:~ speciale delle malattie wentali

9·3

qualche volta può anche comparire paraJisi dei muscoli oculari. Diminuito o pervertito è il senso del gusto. Il sonno è irregolare, irrequieto, a volte anche dif'.ficHe. · Il potere sessuale è fortemente abbassato, finisce con . lo spegnersi, non così la libiclo, che può persistere e spingere ad atti innatura,li. Le alterazioni psichfobe nell'alcoolismo cronico si stabiliscono in modo lento; le pri:me a soffrire sono le facoltà. superiori dell'intelletto. Il senso morale, la dignità, personale subiscono ottundimento ognora più spiccato; la volontà si fa sempre più :fiacca; i motivi più importanti dell'a,zione non banno più effetto sull'alcoolista; i suoi freni inibitorii sono debolissimi. La passione per l'alcool domina t utto; ogni buon proposito termina nel nulla; le più solenni promesse ca.dono alla prima, occasione; le più pueri li scuse sono addotte per giustifi.care l'abuso alcoolico che è sempre confessato al di sotto del reale. Scompare l'amore al lavoro e subentra l'ozio; la mancanza di denari porta alla scrocconeria, aU'estorsione presso i congiunti; l'a,:ffettività famigliare non è che una parvenza superficia.le e non è più sentita nell'intimo; così moglie e figli sono completamente trascmrnti j il beone Si tranquillizza facilmente fLlJO sprezzo delle persone civili; non gli ripugna, il con:.. tatto con persone socia,bnente di educazione molto più bassa; stringe amicizia con beoni di qualsiasi risma. L'umore è per lo più euforico; come già si nota nelhLsem· pliee ebbrezza, il bevitore diviene milhmt.atore, fa. grandi progetti, trova facili le imprese, è aUegro, decla.rna, versi e spu~ì politico-sociali, fa ridere gli amici con ba,rz~llette di S,Piri'to volgare. Sotto l'azione dell'alcool. però l'eccita· bilit~L emotiva aumenta e basta poco per condurre l'alcoolfata, all'ira, al pro.rompere di ingiurie, a minacce, percosse e fracassamento d'oggetti specie nell'a,mbicnte famigliare. Cessata tale azione, il bevitore sembra pentito, diviene pia,gnucoloso. doma.uda scusa, fa, un'infinit:\ di promesse

Parte seconda-

di ravvedimento, per un giorno non beve che acqua, poi è dacca,po. Il potere intellettivo in alcuni si mantiene abbastanza buono anche dopo par ecchi anni di vizio ; in genere però diviene più superficiale ; il bevitore sfugge ad ogni lavorìo intellettuale, si accontenta, delle approssimazioni, delle associa,zioni semplici, delle prime spiegazioni. Anche l'attenzione è poco tenace, in parte per la mancanza, di interesse, in parte per l'esauribilità, del malato. La meworia è di sovente incerta,; talora avvengono anche falsazioni dei ricordi. L'alcoolista diviene spesso diffidente, accusa i congiunti di non averlo aiutato nelle sue disgrazie, dice che vi sono dei maligni che vogliono approfìtta,rne e qnesti sono proprio quelli che lo rimprovera.no; si formano così quei rudimenti di processi delira.nti che in alcuni soggetti prendono il sopra,vvento e determin ano una varietà della psicosi alcoolica. Sul terreno dell'alcoolismo cronico possono svilupparsi in dati soggetti diverse modalità speciali di alterazioni mentali ; la più frequente è il

w..,..;...,.

Jv'"'-' v ." D,elir~ i m lo""

tremens ,, ; psicosi alcooliche. - Questa . . . . ent1'tf mo· p sa present.a, prima di mamfestars1 nettamente, uno stato prodromico che può durare da alcuni giorni a qua,l che settimana,. Il malato diviene allora irritabile, assume un aspetto smarri to, spaventato, talora ansioso ; il sonno, interrotto da incubi, diviene inquieto per sogni cattivi, oppure esiste insonnia; compaiono poi sintomi di aumenta,ta, eccitabilità sensoriale (acusrni, fotopsie) che si trasforma,no rapidamente in veri sta.ti a.Uucinatorii, dapprima prevalentemente notturni, poi anche diurni. Le allucinazioni visive sono le più importanti ; esse sono nettissime e il loro contenuto è fantasmagorico, ma con carattere prevalentemente sgradevole. Il più sovente· le ·visioni sono zoopsiche; è un correre, un volare di una infinità: di a,nima.li, per lo più insetti, serpenti,

Patologia special e delle malattie mentali

vermi che brulicano dappertntto. A. volte inv~ce sono persone g rottesche, pa,ttuglie di soldati, persone con abbigliamenti strani, ceffi minacciosi; tutto sempre in movimento continuo e continuamente mutantesi. Contemporaneamente possono sussisterefenomeni aUucinatorii uditivi e allora, il malato ode fischi, grida, suonj di campane, parole mina,cciose. Non mancano fin che i fenomeni sensoriali tattili; è avvertito cioè lo scorrere sulla pelle di insetti, animali viscidi e spruzza.ture di liquidi. Il ma,la.to cerca di a.llontauare con la mano le visioni e i toccamenti molesti. Le percezioni riescono erra.te, sia. per causa dei fenomeni allucinatorii, sia per causa della ma,ncanza di attenzione nel pa.zieute. L'orientamento è fortemente difettoso ; il malato non riconosce l'ambiente in cui si trova, lo scambia con lnoghi conosciuti e misconosce le persone che lo circondano. La vah1ta,zione del tempo è errata,; la memoria del tempo passa,to si mantiene, mentre la memoria dei fatti recenti e il potere di fissazione subiscono nocumento notevole; perciò subentrano illusioni mnemoniche e tendenze alla fabulazione, fenomeni che stanno a.l primo piano in un'a,ltra forma che indicheremo più avanti. D ati la scarsità dell'attenzione, i disturbi sensoriali, le alterazioni mnem·onicbe e Ja deviabilità del pensiero, avviene che il corso di quest'ult,imo rima.ne alterato e rassomiglia a quello che si riscontra nel sogno. L'umore del ma,lato è in relazione al contenuto dei delirii; per conseguenza è per lo pìù ansioso, angoscioso, irrequieto. Il paziente è tutto sudato, con lo sgua,rdo smarrito, teso; ascolta, si volge di soprassalto; tutto un tratto l'umore può cambiare, può divenire allegro. È irrequieto, cerca dì t'ugg·ire, dì correre dietro alle persone, di allontanare gli animali. Qnalc;he volta, in causa dei s.intomi sensoriali, pµò divenire aggressivo e anche attentare alla propria vita, (gettarsi da,lla finestra). Il sonno manca quasi completamente; il sopravvenire di uno stato stuporoso è di ca,ttiYa prognosi. La nutrizione

Parto seconda

si compie stentatamente; il malato ha la, lingua patinosa, le gengive fnligginose ; spesso rifiuta gli alimenti. I segni ' organici concomitanti di questo stato sono parestesie e anestesie cutanee, dolorabilità alla compressione dei muscoli e dei tronchi nervosi, atassia, alla deambulazione, favella inceppata, talora pa.nifasica; sint-omo molto appariscente è il tremore alla lingua., alle mani, ai muscoli mimici; lo scritto riesce notevolmente alterato. L'aumento della tempera.tura si ha molto cli frequente, ma clnra solo due o l;re giorni; in alcuni casi però la, temperatura può salire anche a cifre altissime e allora segue la morte. La frequenza del polso per lo più è aumentata,; il polso è debole e talora irregolare. Nelle orine si riscontra spesso a,lbumina,, molto più di rado albumose e glucosio. In mo'lti c~isi si presentano già fin da,l principio convulsioni epilettiformi e si possono anche riscontrare clono del piede e clono della rotula. Il decorso dell'a.ttacco di del-iriimi tremens è ordinariamente di 4 o 5 giorni; qua.lche volta gli accessi sono abortivi e durano 24, 48 ore; a.ltre volte si protra,ggono per pa,reccbi giorni. Per lo più la cessa,zione avviene col sopravvenire cli un profondo sonno, talvolta più gradualmente. L'amma,l ato, qnando si risveglia, si trova prostrato, però abbastanza lucido. l fenomeni a.llucin!l,torii sono scomparsi, rimane tuttavi~t un ricordo vivo di essi e qnalèhe idea, delìrante; talvolta rima.ngono dubbii; un mio malato, per es., mentre rettifica,,a tutte le sue manifestazioni morbose, persisteva nel credere di essere stat o ricoverato per un certo temp9 in un convento. I sintomi organici man mano si dilegmmo. Gli accessi banno la tendenza a ripetersi tostochè il paziente è ritornato a,lle sue antiche abitudini del bere. Nei casi gra.vi i sintomi organici si manifestano intensamente; subentrano sussulti tendinei, paresi dei muscoli oculari, adinamia cardiaca,, delirio incoerente e quin'di la morte; le complicazioni infettive (polmonite, setticoemia da lesioni cutanee) conducono pure abbastanza di sovente

Patologi:t specialo delle malnttie mo11t1di

a morte il malato. In un numero piccolo di casi, specie nei recidivati, si può avere un passaggio alla forma di allucinosi acuta e gradualmente alla, psicosi <lì Korssakow e alla forma, paranoide a.Icoolica. Si comprende facilmente come il sesso maschile abbia una grandissima, prevalouza snl femminile n ella frequenza di tale forma morbosa come avviene per tutte le varietà. di alcoolismo. Quantunque il deliri1t1n tremens trovi la, causa de] suo sviluppo soprattutto nell'abuso (se non esclusivo) di alcool sotto forma di liquori, non è a,ncora precisata la causa completa del suo determinarsi. Tnfatti è stato osservato che la malattia può guarire anche se si continua a somministrare alcool e pt1ò comparire anche dopo un periodo di astinenz~1; dove quindi intervenire qual che altro fa,ttore; qualche volta, questo fattore può essere ricercfLto in una infozione. Il più degli autori propende però per nn fenomeno di autointossicazione, ancora non ben determinata,, seconda.ria a,ll'a,zione dell'alcool. Un qualche cosa, di analogo, come fa osservare il Kraepelin, si può verificare anche nella dem enza paralitica, dove talvolta si verificano stati di eccitamento rapidamente decorrenti che hnnno una somiglianza notevolo col delirimn treniens. Un'altra modalità di psicosi alcoolica sviluppantesi per lo piLt in modo acnto e che ha p unti di . somiglianza col lleli1'imn tremens è il cosiddetto c1ez.irio allucinatoria ,Iegli alcoolisti. Esso si sviluppa in personalità tarate che già da l.nng·o. tempo abusano di .liquori; la malattia inizia, dopo brevi prodromi, ca,ra,tterizzati da insonnia irritabi· lità e depressione; poi cominciano a, manifestarsi rapidamente allucinazioni uditivo. Qneste, da,pprima indefinite, divengono ben presto cl.tiare e precise; si tratta di voci minacciose,, di ingiurie, di accuse, o che assnmono il tono di scherno, ili dileggio; per lo più lo voci sono attribuite a persone con osciute o a determinati ordini cli persone (anarchici, gendarmi, giudici). Le allucina,zioni uditive possono apparire unilaterali e, a volte, si verifica.no pure le pscucloa.Jlucinazioni. Nel dominio v isivo le allucimtziorri 7 -

7. tVERL

Parte seconda

sono irtvece transitorie, più ra.re e sotto forma di fotopsie, ·p iù di rado ancora cli zoopsie o di figure umane minacciose. In relazione con le a.Uucinazioni si svilnppano idee . deliranti le quali più di frequente ha.uno contenuto persecutorio; il malato dice cli avere dei nemici, è spiato, lo attendono al ·varco per assa,lirlo, ecc. L'orientamento però rimane pressochè normale ; è con· servata una certa attività e fino ad un certo punto, e a, seco.qcla, del grado dellfL malattia, vengono conservati i rapporti col mondo; l'a,ttenzione e la formazione del pensiero rimangono per ciò poco disturbati. Altrettanto dicasi della memoria e della, facoltà cli :fissazione. . L'umore è all'inizio di preferenza ansioso od eccita,to; l'infermo cerca di difendersi e sfuggire alle minacce; qnalche rara volta tenta· persino il suicidio o violenze contro supposti ,nemici. Con l'anelare del tempo subentra però uno specitLle umorismo sarcastico; l'ammalato beffeggia sè stesso. I segui organici sono rappresentati da,l t remore o a,nche da fe1rnmeni uevritici e da altri segni dell'alcoolismo cronico. Il sonno è agitato; lo sta,to di nutrizione alterato in causa · del catfu:ro gastrico; a volte, per timore di avvelenamento, il rnala.to si nutre poco; in genere il peso del corpo diminuisce. li decorso, se l'ammalato è isolato e posto nell'astinenza, è a.bba,s tanza rapido; intanto i sintomi allucinatorii e delira,n t( S\7 aniscono. La durata dell'accesso può essere cli pochi giorni o poche settima.ne (forme acute). Possono invece avvenire notevoli oscillazioni nello stato morboso che si protrae a lungo; in certi periodi i mf·tlati di vengono ragionevoli, rettificano quasi completamente i loro disturbi, però manca un esatto concetto della loro malattia; in alt ri momenti i malati ritornano di nuovo ad eccitarsi; divengono inquieti, a,llucinati, gridano, mina,cciano, sono strani, rispondono male; poi di bel nuovo si acquetano. 'ra.Ie decorso perdur.a. per parecchi mesi e lascia dietro di sè uno stato di debolezza psichica. In altri casi il de-

Pittologia special e delle malattie 1nentali

l ,,

corso è .cronico (secondo Kra,epelin un quinto dei casi); i malati di vengono allora ansiosi, diffidenti, malsicuri; si stabiliscono irtfi.ne le allucinazioni e le idee delira.nti cli persecuzione. Secondo Tan.zi e Lugaro, l'allucinosi rappresenta una modalità meno grave del processo morboso di quello che non sia il cleliriwm trMJi.ens; a.cl ogni modo il fattore endogenò (disposizione paranoide) deve a.vere qui la, massima importanza. Secondo i detti autori il rleUrium. tremens è l'eccezione mentre l'allucinosi è molto più frequente da noi, all'opposto cli quanto, stando agli a,utori tedeschi, si verifica in Gerrna;nia,. Ta.le fa,tto, secondo Tanzi e Lugaro, si spiegherebbe con ciò che dove l'alcoolismo è più raro esso mette in evidenza i fattori interni e sceglie a preferenza i soggetti più disposti per costituzione patologica. Un'altra forma che spesso prende inizio da ripetuti attacchi d i cleliriuni t1·e1nens è la cosicldettapsicosi cli Korsscilcow; ma, essa può verifi.ca.r si in qualunque forma di alcoolismo cronico. Tale forma, pnò comparire rapidamente ma per lo più i,nizia in modo più lento; mentre i sintomi allucina,torii e deliranti vanno scomparendo, il malato rimane confuso e subito a.ppa.re il sintorna fonda.mentale della malattia va.le a dire la perdita del potere mnemonièo di fissa.zion.e. Dopo poco tempo ·e, nei casi più pronunciati già,dopo pochi minuti, gli amma,l ati dimenticano completamente ciò che è ftccaduto intorno ad essi nè sono in. grado di rievoca.rlo. Il maJa.to tuttavia rimane cosc\ente, comprende qnanto gli si dice, la percezione è diminuita e rallentata. Per questi fatti l'orient::m1ento viene a subire un notevole danneggfameuto; i malati perdono il senso cronoloe:ico : i'a,mbiente. le persone. continua.mente dimenticate, appaiono sempre come nnove, oppure quelle nuove appaiono come già conosciute, cosiccbè il malato finisce con l'essere com.J.?letamente disorientato nel tempo, nel luogo e per le persone. ìVIa anche la, memoria. dei fatti passati subisce notevoli alterazioni in modo ehe i ma,l ati non ricordano di essere ammogliati, di ~were figli, non .._.

100

Par.te seconda

sa,nuo ·p iù la loro età e vanno perduti lunghi periodi, anche di decenni, della vita passata (amnesia anterograda). La, deficienza intellettuale si manifesta nel campo cri_tico; infatti, mentre. il ma.lato può ancora giudicare bene su fatti inerenti a,l la cultura passata, non riesce a comprendere la gravità del suo disturbo; perde anche la facoltà di occuparsi seriamente, diviene indifferente e remissivo; per conseguenza il tono sentimentale, che nei primordii poteva ~ssere ancora ansioso ed h'ritato, diviene trnnquillo; il malato è apatico ma anche abba,s tanza umoristico e talvolta influenzabile. Nelle azioni e nel contegno si nota.no gli effetti delle gravi turbe mnemoniche, cosiccl1è, per es., un ma.lato è capace di ripetere azioni perchè credute non eseguite e viceversa tralasciarle, perchè credute già fatte. Uno dei fenomeni dovuti alle lacune mnemoniche è dato daJLa folsifìca,zione ùei ricordi (confalnila.zione). Gli ammalati allora narr,mo avvMimenti, visite, compere, passeggiate del tutto fantastiche e mostrano la, più assoluta certezza di ·qua,nto dicono; le narra.zioni varia.no, e le cose dette poco prima souo già dimenticat e. Si nota però una cert;1 suggestiona,bi litù in questi raccon ti; si riesce ()ioè, con opportuni _inteerogatorii, a far dire ciò .èhe si vuole. . Si può spesso riscontrare in qnesti racconti dei malati un certo rapporto con idee deliranti a tinta persecutoria o di ·gra,nder,za. Il sintoma, organico più imp'ortante della m:i.lattia,, quello cioè che ha determinato anche la denominazione di essa,, è la po1inevr:ite; la quale però, sebbene assa.i frequente, può ancl.ie ma.nci1re. La gravità dei sintomi nevritici può essere a,ssa.i diversa; in a.Icuni casi si limita a dolori muscolari, dolore alla pressione dei tronchi nervosi, paresi; in altri ca,si si hanno paraplegie (paralisi dei nervi peronei), atassia,, segno di Romberg, anestesie, parestesie, a,trofie muscolari, ecc. I fenomeni nevriti()i possono colpire anche i

Patologia speciale delle malattie mentali

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nervi cranici e si notano allora disturbi del vago, paresi del facciale e para.lisi dei muscoli oculari (abducente, pa· ralisi dello sgua,rdo). Esistono anche altri segni dell'alcoolismo, come tremore, degenerazione grassa del cuore, rene grinzo, epatite iri.terstizia,le. Già prima dello sviluppo della sindrome o durante la medesima si possono avere accessi epilettiformi. Per causa di piccole emorra,gie disseminate nella regione bulbo-pontina e anche nella ma,s sa cerebrale si possono avere diversi segni di lesione a, focolaio sebbene siano sintomi non molto frequenti. Il decorso della malattia (anche se all'ammalato è tolto l'uso dell'alcool) è sempre lungo; osso dura, parecchi mesi; poi, nei ca,si fausti, le facoltà mentali del malato si riordinano gradat:amen~ pur rima.n endo qualche reli· quato, come incertezze mnemoniche, esauribilikì,, ipobnlia, emotività scarsa. Se il malato ritorna al suo vizio, si banno allora ricadute più gnwi le quali conducono ad uno stato demenziale in cui spiccano ancora le turbe. mnemoniche e le falsificazioni dei r icordi; altre volte il malato soggiace a qualche malattia fisica concomitante, il che non è raro. In alcuni. alcoolisti le idee deliranti anzichè prendere appoggio, come nelle forme suddescritte, su intensi fenomeni a,lluciuatorii e a,nzichè assumere un carattere fanta· stico variabile o incoerente, vengono ad assumere un aspetto più verosimile e si basano sovrattut to su convin· zioni erronee; per ciò queste forme delirnnti sono state chiamate pciramoie ciloooliolw; secondo però gli autori moderni queste forme appartengono piuttosto alla demenza precoce in cui il concomitante alcoolismo ba dato un colorito specia,le (Bleuler). Ad ogni modo una. forma, che si trov~ nettamente collega,ta coll'a,buso alcoolico ·è il cosiddetto clelirio d:i gelosia degli aloool'ist{; l'inizio del delirio ba sempre._ origine dalle liti coniugali causate dal contegno del marito; il rifiuto della moglie ad accondiscendere alle sue voglie può essere il punto di partenza delle idee di gelosia. Incomincia così il sospetto; ogni

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Parte seconda

· avvenimento futile, il saluto di un v1cmo, un mozzicone di siga,ro sulle scale, una pretesa sorniglia,nza di un :figlio con un supposto rivale, prendono il significa,to di prove sicure della infedeltà della moglie. Qualche volta esistono, specie di notte, disturbi psicosensoriali; il mala,to ode, per es., scal piecìi nelle stanze, vede ombre f'nggenti, ecc. che a,vvalor:;i,no i suoi concetti deliranti. Col delirio di gelosia si collega anche il delirio persecutorio e il ma.la,to crede appunt,o che la 1:noglie, d'a,ccordo con gli a.manti, cerchi disfarsi di lui. 11 delirio di gelosia può spingere ad azioni gravi, oltre acl acense sparse a,i quattro venti non solo di adulteri, ma, anche eh rapporti incestuosi, il ma,Ia,to rnaltmtta. in tutti i modi la, moglie e, in dat,i casi, 1mò giungere a.ll'uxoricidio, più di rado all'omicidio di un s upposto amante. Con la, rigorosa sottra,zione dell'alcool molte volte la fonomeuo]ogia delirante nnisce con lo svanire e il malato riconosce la morbositf~ delle sue idee; talvoltft può permanere uua sospe1;tosità che il malato tenta dissirn11la.re; il persistere nell'abnso. lo fa cli nuovo recidiva.re tenacemente. PsendopciraJisi cilooolicci. - F ino a, non molto tempo fa gli autori consideravano ancora una para.lisi e una pseudo1)aralisi alcoolica. · Ma poicbè ora è noto che la, vera paralisi è una malattia ·indubbia.men.te di origine sifil itica, è i)iù esatto parlare sempre di pseudoparalisi a.lcoolica, tenendo conto soltanto delle somiglianze più o meno accentuate con la vera paralisi. Ciò a,ppunto fanno Tanzi e Lugaro nel loro 'trattato. Il Kracpolin vuol conservare ancora il nome di para.lisi a.lcoolica per quei casi in cui si associano i sintomi di un alcoolismo cronico con una pa.ra,lisi vera. Nella pseudopamlisi a.lcoolica si trova.no accentuati molti sintomi che fanno parte della vera paralisi e cioè tremore, a.tassia, disartria,, clisuguaglia,nza pupilla.re, attacchi epilettiformi, indebolimento della memoria e idee deliranti di grandezza, pa,radossali. In alcuni casi si potrebbe restare perplessi nella dia.gnosi se non ci venissero in aiuto le ricerche serologicbe. Ad ogni modo

Patolog ia specia,lo <lolle malattie mentali

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la prevalenza dei segui nenitici e il decorso meno progress·ivo indicano la difforenzr1 cl el processo morboso. Nelle forme di psendopa,ralisi a,lcoolica bis9gna, anche tener conto delle compli cazioni arteriosclerotiche e di artel'ite sifilitica. A natomfo pa,t-Olo{Jicci r7ell'aleoolismo. - Le a.Iterazioni anatomiche })Ossono dipendere dall'effetto dell' avvelenamento cronico oppu re dagli episodii di acutizzazione intensi oppure da,lle complicazioni di vorse, per cui non si può parlare cli un reperto totale veramente caratteristico, sebbene alcuni reperti 1la,r1,iali si incontrino molto di frequente soltanto nell'alcoolismo (1)achime11ingite emorragica interna, polioncefalite superiore (Wernicke}, leucodeg-enera.zioue. cli Marchhifava); qneste alterazion i si riscontrano g·ià macl'Oscopica.mente. Macroscopicamente si osservano pn re talora ependimite gì'anulosa ed emor ragie cerebrali diffose. Nello stomaco si nota.no i segni delhL gastrite croni ca atrofica, il cuore è dilatato, il miocardio flaccido o degenerato in grasso, il fegato mostra la degenerazione grassa o i segni dell'epatite in terstizia,le atrofica; cos\ dicasi dei reni. Nella corteccia cerebrale si nota no all'esnme istologico riduzione degli elementi nervosi, i nfiltrazione a,bl>o ndante liposn, degli clementi nervosi, gliali o delle pareti vasali . 'l'ali lesioni si osserva.no pure nel cervelletto. Ji'enomen i degenerativi degli elementi nervosi e noi cordoni postel'iori e laterali fllrono riscont ra.ti nel midollo spinale. Nel d~liritmi tremens si notano fenomeni di natura più acutti quali dissoluzione della sostanza cro11rntica,, ipercolora.hili tù, dei prolunga.men ti, dissoluzione granulare d~l protoplasma nervoso, cnriocinesi nei nuclei gliali. A.uche le cellnle di Pnrkinje del cer v<~llcèto mostra no a,ltera,zioni ::u1a,logl1e. Oltre a ciò si notano emorragie miliari sparse q':la e J::~ specie nel territorio d'origine dei nervi oculari . Nella, psicosi di Korssakow si riscontrano i segni dello alcoolismo cronico e insieme anche quelli del delfri1t1n tremens. S i notano frequeuteroentÒ emorragie miliari

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Parte secondi~

'multiple (poliencefalite superiore di vVernicke). Secondo alcuni (Bonboe:ffor) si tratterebbe di trombosi, secondo altri (Alzheimer) di processi encefalitici veri, poichè -i

Fig. 15. - Dogoncmzioni (.li Marchial,w a nell'alcooli smo (da BIGN AMI o N AZAR(, .mv. sper. di J,'re,.:, voi. X LI ).

vasi mostrano intensi processi d i proliferazione (encefalite produttiva). Nei nervi periferici si ·verificano le lesioni proprie dei processi infiammatori degenera,tivi. l\farchiafava, e dopo di Itri molti altri autori confermarono il reperto, notò che nel cervello degli alcoolisti si può riscontra~·e una alterazione del corpo calloso; pre-

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cisamente una degenerazione primaria delle fibre nervose che occupano la parte media.na di esso, mentre le parti dorsa.le e ventrale rima,ngono di aspetto normale. Talvolta l'alterazione si nota pure nella commessura anteriore e nei peduncoli cerebellari medii, nonchè in zone sottocortica.li in modo simmetrico (fì g. 15). Le fibre mieliniche degenerano e i cilìnclrassi si rigonfiano, fo1:mano delle varicosità e delle bolle, oppure si sfibrillauo. Sotto il nome di dipso1nnnia. e nel noYero delle psfoosi alcooliche parecchi autori descri v<wano una speciale ~Lttrazione morbosa per le bevande alcooliche che risorge a periodi, subitamente, in forma impulsiYa, incoercibile. 1\fa poichè sembra dimostrato che questa modalità sia, più che tutto, una manifestazione psichica dell'epilessia,, se ne parlerà nel capitolo speciale. Impulsi che hanno un certo càra.ttere dipsomane si possono avere in form'e periodiche, specie nell'eccita.mento maniaco, nell'eccitamento cbefi:enico e anche nella demenza para.litica. Devo far nota.re anzi come spesso sono inviati nei manicomii, colla dia.gnosi di psicosi alcoolica,,, molti individui che appunto durant e l'insorgere di un accesso maniaco hanno commesso almsi di bevande spiritose, i cui effetti svaniscono dopo pochi giorni di degenza rimanendo netto il qu.aclro della mala.ttia originaria. Dia,gnosi. - In genere, date le notizie a,namnesticl10, la, diagnosi delle diverse forme dell'alcoolismo riesce agevole: possono sorgere dubbii per alcnne form e allucinatorie e deliranti e, come già abbiamo accennato, per le pseudoparalisi alcooliche. La psicosi di Korssakow può confondersi con la demenza parali tica, e con h1 varietà presbiofrcnica della demen7,a, senile, talora anche con l'fLr teribsclerosi cerebrale. In questa ultima prevalgono i sintomi a focolaio e mancano i sintomi polinevriti ci; i disturbi della memoria sono più genera.li ; ad ogni modo nei soggetti arteriosclerotici bevitori la dia.gnosi differenziale può riuscire molto difficile.

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Parte seconda

Così dicasi per la demenza paralitica, e per le psicosi sifilitiche se non ci ,,enissero in aiuto le ricerche serologiche e citologiche. Nella presbiofrenia invece i difetti della memoria hanno grandissima ana.logia con quelli della psicosi di Korssakow: grave alter~1zionc del potere di fissa,zioue, disorientamento, confabula,zioni; potrà servire di a,iuto il criterio dell'età,, cl1e nella psicosi di Korssakow è più giosra,nile '(30-50 anni), la mancanza ·ai segni ne,7 r itici, senza contare l'assenza ana.innestica (quando pnò essere precisa,ta) degli abusi alcoolici. I prcsbiofrenici sono poi in genere molto più a,ffaccendati e a,ttivi, e di notte per lo più sono irreqniet,i; il loro scadimento intellettna.le è molto più accentna.to. Molto difficile riesce spesso la distiU?:ione t,ra il delirio allucinatorio degli alcoolisti e certe forme della demenza precoce, specia,lmente quando il delirio ba assunto un decorso subacuto o cronico; il Kraepelin cerca di trovarvi alcnne di-f'.f'erenze; ma probabilmente, come affermano Tanzi e Luganr, se non aiutasse l'a.namnesi: la distinzione riuscirebbe impossibile. Per qtmnto rigua,rda la pseudopa.ralisi alcool ica, e il delirio pm·a,no'ide a.Jcoolico già, vi si è accennato nella sintomatologia . Terapici. - È ovvio cbe prima, cnra dev'esser quella dell'àllontauamento del ma.la.to dftll' uso delle bevande a.lcooliche. Anche la soppressione assoluta in caso di deliriim1, trem.ens o .di allncinosi acuta si può pra.ticare senza . timore di provocarè fenomeni di c~llasso, come ancora, qualche medico teme e come teme grandem'ente il pubblico. Nei ca,s i con tendenza al collasso e nelle insufficienze cardiache si somministrino l'olio canforato e i cardiocinetici: Negli stati di intensa a.gitazione del àelirù,.m, tremens si consigliano i ba,gni tepidi prolungati; occorre però pmdenza; io ho veduto in due casi sopravvenire la morte nel bagno, Potranno gio,ra,re anche i prodotti depurati dell'oppio (pa,ntop6n) o l'eroina. Si nsi là stricnina, passata, la fase acuta. La nutrizione dev'essere prevalen-

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temente lattea. La cosa pi ì'1 difficile da ottenere è il di vezzamento dall'alèool. I consigli, le persuasioni non h anno valore se gli aroma.lati sono rilasciati in libertà appena svaniti i sintomi morbosi. Occorrerebbe che fossero ritirati in appositi sanatorii dove dovre~bero essere trattenuti a lungo e sottoposti a, un regime dietet.ico e di opportuno lavoro. In mancanza di ciò debbono essere tratt;enut.i nei comuni manicomii e, quando i sintomi hanno migliorato, essere adibiti alle colonie agricole annesse a qnesti istituti. È però da ricordare che, da,ta la loro grande attrazione alle bevande spiritose, gli alcoolisti sentono molto la limitazione della, libertà e tentano spesso la, foga,. Morfinismo. - È l' intossicazione che risulta dall'uso continuato della, morfina per iniezioni ipoderm iche. Sintomi n,naloghi dà anche l'oppio quando sia usato internamente o, come accade più comunemente in cfati paesi, qua,ndo sfa fumato (Cina, Giappone, Stati Uniti, e a,nche in Europa; l'Italia, per fortuna ne è, si può dire, indenne). Il punto cli partenza è dato dall'impiego del rimedio come calmante dei dolori fisici (nevralgie, coliche, a.tti operativi o medica,zioni dolorose, ecc.), più di rado per Yincere la insonnia,. LfL morfina infatti produce uno stato di ebbrezza lucida, piacevole; conferisce una stato di benessere o anche 11110 stato sogna,nte con dolce spossatezza,. Altri individui si dànno all'uso della morfina per imitazione, per vizio; sono per lo più soggetti a,n_o mah, isterici. Il morfinoma,ne impara ad iniettarsi la soluzione da,\ solo e, pofohè per lo più deve agire nascostamente e in qualwique luogo si trovi, finisce con l'infettarsi ed è una, delle c'àratteristiche del morfinista cronico la pelle piena cli èicatrici per ascessi. · Poichè il rimedio dà luogo ben presto alla assuefazione, il morfinomane è costretto ad aumentare la dose del veleno e può così arrivare in alcuni casi a dosi veramente enormi, di parecchi grammi nelle 24 ore. Cessa,to

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Parte seconda

l'effetto euforico della morfina, che è tanto pjù brevequanto più a hmgo si impiega il rimedio, subentra all'opposto uno stato di malessere, di ansia, di irrequietudine, che non si mitiga che con la nuova assunzione del veleno. N~ viene di conseguenza che il morfinomane ha bisogno del rimedio, non piìt per trovarne un godimento diretto, ma per mitigare le sofferenze prodotte da,lla astinenza di esso. · · Qu este alternative di breve benessere e di malessere influiscono naturalmente sull'attività e sull'emotività del morfinista,; più di tutto viene a modificarsi il carattere e la condotta. Il bisogno assillante del veleno e le difficoltà, di procurarsene divengono il pensiero domina.nte del malato; così egli perde la volontà del lavoro, diviene irritabile, ansioso, esprime timori ipocondriaci, perde l'affettività famigliare, rinunzia ad aspirazioni superio,ri e, man ma.no, discende ad a,zioni immorali. I morfinomani comincia.no a divenire mentitori, gforano il falso, ricorrono a mille espedienti ed imbroglierie per poter ottenere la desiderata morfina e man mano giungono a.nche al fllrto e alla prostituzione. Un mio malato, che era divenuto morfinista in seguito a un'a,mputa,zione, male eseguita., di una gamba e chedoveva,sopportare grandi dolori ad ogni medicazione, dopo di avc;r fatto numerosi debiti, abba,ndona.to il lavoro, ridot ta la famiglia in cattive condizioni, fu condotto al manicomio. Rgli offrì a,l personale una siringa e :fialette mostrando di rinunziare a tutto; invece aveva nascosto nell'arto ortopedico un'altra siringa e fialette e nascostamente ne usava, iìuchè fu scoperto. Un altro ammalato, che in seguito a,lle privazioni impostegli aveva, tentato due ,•olte il suicidio, entrò in un negozio e tenendo a bada, con chiacchiere il proprietario riuscì a ruba,rgli dal cassetto un biglietto di banca per poi subito recarsi in una farma,cia ad acquistare la morfina. Il disgra7,iato fll processato e condannato. Anche fra 1morfinisti vi è chi più resiste alla azione tossica della morfina e chi ne risente i massimi effetti .

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I si·ntonii dell'rwvelenarnento cronico sono dati da in,sonnia notturna e atta.echi dì sonnolenza diuma) denutrizione più o meno cospicua, a,vvizzimento cutaneo, turbe dell'appetito, a,lternati ve di stittiche,1za e diarrea, palpitazione cardiaca,, vertigini, lipotimie, distutbi ·~,asomotorii, diminuzione della libido e del potere sessuale, indebolimento dei riflessi tendinei, atassia del cammino e dei movi1uenti, paresi dei muscoli oculari, parestesie e iper, estesie. La durata del mor.6.nismo è illimitata ed alcuni 1 individui possono vivero anche lunghissimi anni; nei casi peggiori l'ammalato finisce col morire per complicazioni settiche ~a, punture mal fatte, o per mala,ttie i~fetti-ve che/, trovano 11 terreno adatto nel soggetto deperito, o anche per cachessia e adinamia, cardiaèa,. La d'icignoS'i, non presenta difficoltà, quando si può rac·cogliere una precisa anamnesi; del resto le numerose dca,trici cntauee sono l'indizio p'iì1 evidente dell'abuso. La prognosi si deve sempre considerare grave, sia per l'ince1:tezza di poter divezzare il malato, sia per le conseguenze delFintossica,zione cronica. 01t1·a. - Consiste nel divezzamento. Esso può essere conseguito con la soppressione immeclia,ta, (metodo brusco), o con la soppressione graduale (metodo rapiùo : 1 o 2 settimane). 11 metodo così eletto ·1ento è inutile; a seconda dei casi si irnpiegherauno quello brnsco o quello rapido. Il p rimo è più indicato nei casi ancor;,~ recenti, nei soggetti robusti e con sintomi non gravi; negli altri casi si userà il secondo. Devesi tener · presente che la cnra del divezzamento dev'essere r igorosa, e fatta sotto la continua sorvegJianza del m~d~co, per ciò non può riuscire che in ospedali bene organiizati. Il morfinomane ricorre .a tutto pur di poter riavere la morfina; corrompe il personale; non bisogna quindi mai fidars~ troppo .di nessuno. Durante il divezzamento si potranno usare, specie quando i si ntomi ansJosi sono molto manifesti, le ini ezioni di olio canforato e per l'i~sonui~,, con moderazione, il veronale. 1fel divezzamento

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Parte seconda

rapido e brusco si hanno i cosiddetti fenomeni dell'a,stinenza. Sono dati dai segni molto violenti del morfinismo stesso: irrequietudine, tormentosa :fino allo stato d'ansia; vomito, crisi intestinali, sudori, scialorrea, parestesie e n~vralgie, crampi, insonnia; nei casi più gravi si hanno anche segni di debolezza cardiaca, talora molto impressionanti, di rado mortali . In da.ti soggetti (forse in quelli che abusa.no contemporaneamente di a.Itri veleni come l'alcool, la cocaina, l'etere) si sviluppa un quadro che ha molta son:iiglianza col clelir-iu1n tremens. Cocainismo. - L'intossicazione volontaria cocainica, è più recente e meno diffusà di quella mor.finica. Però

tale abitudine pern iciosa va man mano infiltrandosi specie in centri cosmopoliti. D evesi anche tenere' in considerazione che molti individui sono contemporaneamente morfinisti e cocainisti, e che altre volte il coca,i nismo è un sostitutivo del morfin ismo. L'intossicazione acnta cocainica ha punti di somiglia,nza, con qnella dell'a,lcool; cioè eccitamento passeggero seguìto da paralisi psichica, ma, l'intensità dei ' sintomi è notevolmente più pronunziata. Poichè nell'uso della cocaina avviene, come per la, morfina, ehe con l'interruzione si verifichino fenomeni di malessere, si ricorre dall'indi ,•iduo a dosi sempre crescenti del veleno e si giunge così alla intossica,zione cronica. I segni di questa sono molto più gravi cli quelli del morfinismo. Compa.re una serie di segni organici come insonnia, e grave dimagramento; la pelle si a,ggrinzisce e l'aspetto del 1na,l a,to è quello di una persona invecchiata. Le pnpille sono midriatiche, i riflessi sono esa.gerati; compaiono tremore, a.ta.$sia, debolezza, muscoh1re, talvolta, cra.rnpi. Il polso è piccolo e freqnente, si ha ca,rcliopalrno, dispnea, e anche accessi di lipotimia. l\!falgrado sussista la, li/Jiclo, scompare la potenza sessua,l e. Contemporaneamente si veri.fi ca un grave mutamento del can-1,ttere del cocainista, il quale diviene cia,r liero, smemorato, disordinato, non segue più una direttiva esatta nelle sue azioni. '.rrascura

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la propria persona e i suoi aflarii diviene semJJre più abulico, smemorato e decade ancora più in basso, perdendo ogni interessamento emotivo e arriva.udo a un grande ottundimento etico. Ma sulla, base di tali sintomi del cocainismo cronico sì svfluppa,no con frequenza,, all'opposto di quanto avviene pel morfinismo, veri sintomi di psicopatia; i ·quali l1a,nno punti di somiglianza con quelli del delir-ill'ln tremens e della allncinosì· acnta. dei bevitori. Dopo brevi prod1·omi di irreq uietezza, a,nsia, diffidenza,, compaiono rapida.mente le più diverse manifesta,zioni sensoriali; il ma.la,to sente ·voci minacciose, eriticanti, derisorie; compafono .allucina,zìoni visive rnicrozoopsìche e dì microoggetti. Molto frequenti sono pure le allucinazioni del senso tatti le e delle sensibilità generali, come pizzicori, brucia.ture, scn_sazìoni dì corpi estranei scorrenti sotto cute, ecc. che vengono poi interpret~tte in modo delirante (anima.li pa.rassìti, avvelenamenti). Del resto l' interpreta.zìone delirante si svol.g-e ·in modo generico e la. forma persecutoria prende il sopravvento; altre volte invece si manifesta, un vivace delirio pa,ranoide di gelosia., molto analogo }L que1Jo degli alcoolisti. La coscienza, e l'orientamento del rna,lato si conservano tnttavia pressocbè normali, però non esiste mai un vero rìconosèimento della malattia. Il tono sentimentale è eccita.bile, irrita.bile, ma, anclie depresso. 1.'a.li accessi psicopa.tici sogliono durare alcune settima.iie per ripresentarsi di nuovo con il continuato abuso e finiscono con la tendenza alla, cronicità delle idee delira.nti. La diagnosi dì:lferenl!,i~tle deve farsi soprattutto in · rapporto al morfinismo e all'alcoolismo perchè la sintomatologia, come si è visto, è molto somiglia.nte. Kraepelin nondi.ùten.o cerca di troYare alcune differenze, specia,1merite l'insorgenza molto rapida del delirio· di gelosia nel cocainisfa, in confronto di quanto av,?icne nclP~1lcoolista e la particolarità microsensoriale delle allucinazioni. L'esatta anamnesi è la via più sicura per la conoscenza della psicosi- Ricordiamo aueor~L. però le frequenti asso-

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Parte seconda

ciazioni di morfinismo, cocainismo e alcoolismo che possono modificare i sintomi. La prognosi è sempre molto riservata. La ciwci è la medesim a del morfinismo. Per l'una e l'altra forma di intossicazione dovreb• I bero avere grande valore le misure profilattiche sociali, che, irnrtroppo, riescono enormemente difficili. Altre intossicazioni volontarie sono quelle prodotte dall' etere, dalla canape incliana, dal clorabio, dalla paraldeide, dal veronale, ecc., ma non banno che una diffusione molto limitata, quindi scar so Yalore pratico. Si rimanda per esse alle monografie speciali. Avvelenamenti di una discreta, importanza e indipendenti cla passioni e vizii sono quelli determinati dal piombo e dall'ossido di ca.r bonio. Pa,rleremo solta.nto di queste, quantunque sintomi psicopatici fra i sintomi di avvelenamento p ossono dare molte altre sost.a.nze, come !'iodoformio, l'ergotina, i bromnri, ecc. Intossicazione da piombo. I fenomeni menta.li dovuti a questa intossicazione si manifestano qua·ndo già esistono i segni organici di essa,: colorito pa,llido terreo, orlo gengivale, colica, tremore, artra.l gie, paralisi del neryo radh1le o dei ·peronei, e, nei casi gravi, paralisi dei muscoli oculari. La psicosi p uò ma,nifesta.rsi acutamente con uno stato di eccitamento a tipo manfaco oppure con uno stato confusionale allucinatorio a.nalogo allo stato sognante epilet tico. La coscienza è più o meno turba.ta ; possono comparire a,gitazioni incomposte o stati di stupore cata,toniformi, idee delira.n ti co11fnse fluttua.nti, e fenomeni a,llncinatorii. Sono sta.ti anche descritti ca.si con nna si ndrome analoga, a quella di Korssakow. In generale t ale stato psicopatico dura. una o due settimane e dopo si ba la gua,rigione. Qualche volta si ha ripetizione dell'accesso. In altri casi si sviluppa una psicosi a, decorso cronico progressivo che ha

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caratteri assai somiglianti a, quelli dellà demenza paralitica, cioè stato demenziale progressivo, idee deliranti paradossali, differente ampiezza pupillare, a,l terazioni della parola,, nevrite ottica, paralisi dei muscoli octùa,ri, attacchi epilettiformi. ,iuesta sindrome può anche migliorare con adatte cure, ma anche progredire e cond urre a morte. Le lesioni ana,tomiche riscontrate sono specialmente vascolari; encefalite produttiva, focolai di sclerosi, leptomeningite. La diagnos·i si fonda sulla anamnesi e su i noti segni organici. .P1·otrnosi ri servata.. Oiwa. - Sottra.zione del veleno, ioduri, oppio. Intossicazione da' ossido di carbonio. - I primi effetti dell' into~sicnzione grave da ossido di carbonio sono dati dall'asfissia con perdita ili coscie117,a preceduta o no da vom iti e scosse convulsive. Quando il 11azien te sopra,vvive, ritorna in sè, ma, rimane una lacuna mnemonica retro-::i,nterograda, dell'avvenilnento. La coscienza pllò ritorna.re rapidamente; qna.lcb e volta permane. in n\ce uuo sta1;o di ottundimento, torpidifa mnemonica, vertiginì, cefalea., segni di lesioni a focolaio (monoparesi, emianopsia, amaurosi, sindromi afasiche). Poichè l'ossido di carbonio ha tendenza ad alterare le pareti vasali, specie nei soggetti già inoltrati in età, si possono avere sindromi t,a rdive con caratteri di lesioni a focolaio e sintomi analoghi a quelli delParteriosclerosi cerebrale. ' L'anamnesi è quella che guida ~illa, diagnosi . \

Pellagra. - Sotto questo nome è' st,i,ta sempre intesa una forma, morbosa con sintomi organici e psichici dipendenti dall'a,limenta7,ione maidica, e tale concezione em stata universa.lmente accolta, . quando da pochi anni è insorta una nuova serie di ipotesi che cercano cli SJ,)ie8 -

Z1V:&RJ,

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Parte seconda

gare altra.mente l'etiologia e la patogenesi della sindrome morbosa. Già per la, stessa, teoria maidica non tutti gli autori erano d'acco,rdo, perchè taluno riteneva che fosse bastante la quasi esclusiva alimentazione con mais sano per costitture la .malattia per insufficienza nntritiva (Landouzy, :Boucbard, vVinternitz, 1\farzari, Lussaua, ecc.). Altri hanno ammesso che il mais, anche sano, possa conteh<fre sostanze che riescono tossiche per l'orga.nismo nn1ano {Bezzola, Ba,l luer, Luksch, ecc.). .A.ltri che il mais riesce tossico indirett,amente esaltando .la virulenza del bctoilliis coli (De Giaxa.). Altri finalmente cercarono di spiegare la malatt.ia col fatto che il mais contiene sdstlHlze che soltanto per l'azione solare sull'organismo divengono dannose; è b teoria fotodinamica, (.A.schofl', Horbttczewski, ecc.). Una teoria che ebbe molti proseliti è quella, che sostiene essere la pella,g ra dipendente esclnsi"rnmente dall'alimentazione di mais, ma gnasto (Sette, Bala,rdini, Lolnbrùso). Secondo altri ricercatori la ca,usa dovrebbe dipender.e da ifomiceti parassiti del mais (Pellizzi e Tirelli, Gosio e Ferrati, Di Pietro), che agiscono per mezzo di sostanze tossiche contenute nella loro struttura,. · Certi in\'7ece spiegò la, malattia ammettendo nna vera infezione da, aspergilli (a. fii1nigcitiis e jtctvesoens); per poi più ta.rdi accostarsi alla. teoria dcll' intossicazione ifomicetica.. Altre ipotesi non maidiche hanno cercato di spiegare l'etiologia della pellagra, e sono qu~lle di un processo infettivo per specia.li microrga.n ismi (lVIaiocchi, Tizzoni). Alessandrini la spiega come un'intossica,zione minera.le (silice colloidale contenuta nell'acqua); Sa.mbon come una malattia parassitaria (parassiti ignoti) t rasmessa da un insetto ematofago. Le più recenti ri·cerche sulle alimentazioni unilaterali e sulle avitaminosi (amerositosi), che oramai sembra, abbiano provato come la ma11canza di date sostanze,

Patologia .speciale delle 111:tlMtie rueota,Ji

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chiamate vitamine, sia capace di determinare il beriberi e lo scorbuto, sono state pure 'invoca.te per spiegare l'origine della pellagra (Funk, Nichtigale, Rondoni)). Tutte que~te teorie offrono il fianco alla critica; a.lcune sono sta te senz'altro abbandonate; quelle che più resistono sono sefnpre quelle del maidismo, ma il vero meccanismo d'azione non è ancora stato scoperto in modo sicuro. Non è detto che anche nelle diverse _sindromi pellagrose non possa.no associarsi fattori diversi, come p. es. nel cosidetto tifo pellagroso,' dove forse coagiscono un fa,ttor e tossico esogeno e fattori tossici endogeni o infettivi. l\falgrado t utte le incertezze, essendo la teoria tossica quella più generalizzata, si suole descrivere ht pellagra nel gr-uppo delle mala,ttie dipendenti da intossicazioni esogern~.. Non sempre c'è concordanza fra sintomi organici e sintomi psichici, anzi qualche ·v olta prevalgono gli uni o gli a.Itri. In generale-la malattia esordisce in primavera; poichè -si tratta quasi sempre di contadini, il malato all'inizio dei lavori dei campi non si tr'o va in grado <li soppor tare le -fatiche, sente dolori va,g~mti, senso di stronca,tnra, leggere vertigini. Ha la lingua impaniata ; sapore cattivo iu bocca; pirosi gastrica ed eruttazfoni copiose. A volte le gengive si ·ranno sanguinanti e tumefatte e si screpola la, lingua, i lati interni delle gote pi<esentano chiazze brunastre. Insorgono poi disturbi intestinali car atterizza.ti da per iodi di stipsi alternati a diarrea; in segnito questa si stabilisce e diviene costante ; ha i caratteri di una dianea colliquativa, assai pfo di rado . con Sfbngue. l\fa il segno che più ha colpito g1i osservatori e che ha dato il nome alla, malattia è l'eritema cutaueò. Questo compare alle pa.r ti · scoperte del corpo -ed esposte a,l sole; dorso delle ~ ani e dellé avambraccia, collo, gote, pett~, dorso dei piedi. Secondo gli autori, qualche volta l'eritema colpisce anche regioni non scoperte; ad ogni modo i suoi limiti sono sempre netti.

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Parte seconcla

.Alcuni autori ha,nno voluto considerare -tale éritema come caratteristico (~faiocchi, lVIerk), ma certf1mente le distinzioni sono t,roppo artificiose per dar loro un valore assoluto. Il primo stadio . dell'eritema, è <lato dalla comparsa di chiazze rosse ben deUuritate con tendenza però a con-

l'ig. 16. -

E, itcrua psllag1·oso clol dorso clelle maui (da M@RK , Jlfonif. mt. dell<, pellagra,).

fluire. Successivamente si comiuchi a, notare l'irruvidirsi e lo screpola,rsi della pelle con disepitelizzazione forfnracea; il fenomeno si accentua e si passa allo stato di ipercheratosi. Ma l)Ossono a,nche compa.rire ma.nifestazioni bollose, ra,ga<li e pustole. Ciò si osserva sovrattutto al dorso delle ma,ni (:fig. H;). La cornplica,zione purulenta porta tumefazione edematosa e rigonfiam ento delle .ghiandole linfatiche regionali. L'essudato poi si dissecca., dando luogo ad escare giallastre o verdastre sotto cui si rigener a l'epidermide. Il recidiv~11:e di queste eruzioni porta con sè l'a,trofìa della pelle che diviene sottile, di aspetto

Patologia, speci!l,lO delle mafattie mentn,Ji

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lucente con strie più bia.ncastre dove si è forma,ta la cicatrice clelle ragadi. La forma cufonea che più si accosta, a questa dell'eritema pellagroso è, secondo il Merk, l'eritema essudativo multiforme di Rebra.. Gli autori vogliono pUTe trovare differenze fra l'eritema pella,groso e gli eritemi primaverili elle ogni ::inno i. medrni di ma,nicomio vedono svilupparsi nei sogg·etti torpidi e· denutriti che si espongono al sole (psendoeritema pellagroso); a me non pare che si possano praticamente riscontrare differenze sost~mziali; forse la lesione non raggiunge mai una gravità così intensa, come nelle forme pellagrose. Nel decorso della malattia subentrano sintomi nervosi ca.ratterizz~Lti da fenomeni di polinevrite e fenomeni dovuti a lesioni pseudosistematizzate midollari (paresi spastica, esagerazione dei rifle~si tendinei fino a.I clono). ]!"'requentissimi e, come si è detto, talvolta preva.ienti sono. i sintomi l)Sichici. In genere il pellagroso è di umore depresso; l' idea,zione è torpida, il sonno irrequieto. lVIa possono insorgere vere forme di psicosi . Non diamo però valore alle statistiche perchè, sta,ndo ad esse, la percentuale sarebbe molto superiore a.Ila realtà; vengèmo mandati nei manicomii 1 colla diagnosi di psicosi da pella,gra, molti mala.ti di forme che nulla hanno a che fare con la pellagra; e purtroppo vi sono alienisti che hanno la tendenza, a diagnosticare facilmente tale mala,ttia,. Di questo ho dovuto convincermi io stesso e in un Istituto ho potuto notare come una gran parte dei soggetti quali:liyati come peUagrosi non erano altro _che individui affetti da freno.si maniaco-depressiva o demenza precoce. No~ tutti gli autori sono d'accordo nella deli1nitazio1~e delle forme mentali da pellagra;. Vi_ sono i semplicisti che le riducono a una forma sola,, per esempio l'amenziale (Finzi), oppure ::1.d una forma sibi generù; (Vedrani) ca.ratterizzata da gravissime alterazioni dell'umore (ansioso doloroso, tal'ora euforico patibolare) con espressioni deliranti u,ute1;0Ii, e i.n cui la, lncidità e l'orienta-

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Parte seconda

mento sono mantenuti e sov.rattntto risalta la squisita e vivace coscienza della roaJattia e l'autoaccusa di pellagra. Gli analisti vogliono trovarvi una serie numerosa di varietà; nevrastenia, nevra.stenia grave, stati d_epressivi allucinatorii deliranti, confnsione mentale, delirio acuto, melanconia, forme ciclotimiche, sindromi catatoniche, sindromi demenziali. Questo mi fa sospettare _ fortèmente come si siano giudicati pellagrosi a.mmalati' affetti çla molte altre psicosi di cui. forse taluni hanno presenta,to veramente complica,zioni pellagrose. Io credo che praticamente. si possano considerare come più frequenti le seguenti forme: una a cara,ttere prevalentemente confusionale che può giungere a:ncbe ad una speciale gra.vità con minaccia per la, vita accompagnandosi a febbre, fenomeni tetanoidi, decubiti, ma che pure nondimeno pnò avere esito completa.mente fausto. Qui il disorientamento non è assoluto, l'orientamento autopsichico è rnantennto, vi è una coscienza vaga, di malattia,. Gli ammalati appaiono come trasognati ; sono disorientati nell'ambiente, e nel tempo; subiscono delle oscillazioni in · cui acquist::i,no una, lncidit à discreta e ricadono in nno stato con ideazione caotica,, ma poco variata, con attenzione scarsa, e con qualche disturbo sensoriale per lo più terrifico. A queste forme appartengono quei ca.s i detti, per la loro fisonomia speciale, ttfo pellagroso: e molto probabilmente deve trattarsi di un'associazione di più cause, " tossiche e infettive. Un'altra forma è data da uno stato di sbigottimevto, di ansia con idee deliranti cli accusa e di nocumento con agitazione o torpidità psicomotoria molto somigliante alle forme melanconiche. In queste forme soprattutto si osserverebbe il sintoma di Vedrani o coscienza, lucida della malattia. TaU sono le forme che comunemente cadono sotto l'osservazione dei medici manicomiali. Passa.no invee() negli ospedali comuni le forme a !'.!arattere prevalente-

Patologia speciale delle malatti e mentali

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mente organico ed in cui si possono notare sintomi nevrasteniformi o depressivi semplici. Le alterazioni a.na.toiniche descritte nella pellagra non ha,nno veramente nulla di caratteristico. N all' intestino i segni dell'enterite cronica atrofica o ulcerativa. Degen era.zione gr::i ssa o sclerosi del fegato e dei reni. Sclerosi splenica. Nel midollo s pinale si osservano degeneraiioni a tipo sistemn,tico n ei cordoni posteriori e nei fasci piramidali. N ella cor teccia cerebrale, s pecie nelle forme acute, si ri scontrano, nelle cellule n ervose, ·tigrolisi degenerazione torbida e ri gonfiamento clel protoplasma, ipercolorabihtà nucleare e spostamento del nucleo. Nelle forme croniche si nota il tipo di a.ltcra,1ione atrofica, delle cellule (mala,ttia, cronica cli N issl), aumento delle sostanze lipoidi, aumento delle cellule gliali protoplasmatiche contenenti granula,zioni rleg-enerative clt e si tingono diversamente a seconda dei metodi impiegati. 'rutte queste lesioni vengono l'iscontra.te però in un g1·an numero di malattie men tali acute e croniche, tossiche e infettive. La, clia.gnosi di pellagra, dovrebbo essere facile qna.ndo si presen ta con tnt,ta la coorte dei segni principali; in realtà è molto più difficile di quanto si possa credere, e ohi è guidato da preconcetti nosogr afici tende con grande facilità alla <liagnosi della malattia. Come già si è accennato, lo scambio frequente può avvenire con la frenosi. maniaco-depressìva, con la demenza precoce, con alcune forme presenili a forma acuta,, con form e tossico-infettive acute. La cosiddetta paralisi pellagrosa oggic\l. non ha più ragione di esistere e la pseudoparalisi che prende il suo posto è assai rara e non è impossibile clù~ possa dipendere da complicazioni vascola.ri. Si è già detto che l'eri tema pellagroso non può riten ersi specifico; per conseguenza occorrerà un'osservazione alquanto protratta prima di formulare una diagnosi sicura.

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Parte seconda

La diffusione della pellagra è in rapporto, stando a.Ue statistiche, alle località ove è grandemente diffusa l'alinientazione a base cli granturco; in Italia quindi prevale nelle provincie della, Lombardia e del Veneto, m_e ntrè manca nelle provincie meridionali e insulari. Ad ogni modo bisogna andare molto guardinghi nell'apprezzamento delle percentuali; pur tenendo c~nto dei le migliorie profilattiche e socia.li, mal si comprendono certe_ scornpa,rse di pellagra in date località. In una provincia delle Mai;che, p. es., per mia esperienza decennale non bo notato nell'Istituto manicomiale cbe due casi soli e dubhii di pellagra., mentre le statistiche di anni precedenti davano una, percentuale del 3 al 10 °lo· La spiegazione di questo divario mi venne data così da persona del luogo; ora si beve più vino, la pellagra è scompaysa, il vino l'ha uccisa! ! Ma la spiega,zione è questa, che molti soggetti diagnosticati come pellagrosi, non lo erano. Contro la pellagra occorrono 1nisiwe profilattiche; queste sono state adottate da tempo e si sono basate tutte sulla dottrina maidica: essiccatoi di granturco, forni rurali, sostituzione di frumento. al gra.nturco. Meglio di tutto è di poter diffondere la, possibilità di un'alimentazione variata,, sufficiente ed igienica. Per la oiwa forono instituiti dei pellagrosar:ii ove appunto si pratica una buona nutrizione, oltre a rimedii diversi. I rimeclii consigliati sono gli arsenicali, le cure minerali con sali di calce. Sono altrcsì da tentare le sostanze vitaminiche. '

CAPITOLO IV.

Psicosi da autointossi cazione. Psicosi uremiche. - Nell'uremia cronica sogliono comparire con Ùna, certa frequenza sintomi psicopatici diversi. L'ammalato può mostrare un umore eccitato

Pa.tologit~ apooia,le dolle mn.l:ittio men tn li

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con tendenza all'ira, ma anche può presentarsi in uno stato di apatia. La facoltà, di comprendere si mostra, indebolit,a e com paiono pure leggere turbe della coscienza, che però possono essere vinte con nno sforzo attentivo. A ciò si associano disturbi nel potere associativo e critico. Oontempora,nen.mente possono comparire attacchi convulsivi epilettiformi oppure di coma. Frattanto si può avere l' insorgenzn., più o meno manifesta, talora molto lieve da, essere misconosciuta, di altri sintomi organic;i, cioè sintomi di lesioni a focolaio (emiplegie, paralisi dei muscoli oculari, disugua glianza pupillare, segno di Babinski, e di Kernig, attncclii jaksonici, disturbi afasici, amaurosi, sordità,, ecc.). Oltre ai disturbi accennati, possono comparire anche fenomeni psicopatici in torma acu ta . Possono verificarsi cioè sta,t.i sogna,nti amtloghi a quelli dell'epilessia con disorientamento completo, stato d'ansia, allucinazioni mutevoli, espressioni deliranti, ipercinesi psicomotoria; sintomi cbe sogliono terminare con un attacco uremico. Himane dopo uu'a,mnesia retrograda. Indipendentemente dall'attacco uremico, o episodicamente o come stato terminale, possono presentarsi complessi delira,nlii cò~ coscienza obn ubilata,, fenomeni allucinatorii mutevoli, flusso di idee con dissociazione,diminnzione di comprensione o di memoria di fissazione; a volte il carattere è qnello dcll'a,llucinosi _a cuta, con orientamento conservato, stato an sioso, n,llucinazioni o illusioni uditive con idee deliranti di cara,ttere persecutorio, restando conservate facoltà di comprendere, memoria, attenzione e giudizio. Questi stati sog·liono essere trausitò'rii; assai di rado tendono a, fissa,rsi e a, divenire cronici. La ilùt,r1nosi cli psicosi uremi ca, riesco faci le se si conoscono già bene i sintomi fisici, altrimenti possono verificarsi scambi con la demenza paralitica, l'epilessia, l'amenub, i delirii alcoolici. L'esame delle orine e del

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Pa,r te seconda

sangue devono essere pratica.ti e dar anno responsi importantissimi. Le alterazioni ancit01niche sono date da ipercolorabilità delle cellule nervose e degenerazione ffii('rogranulare del protoplasma, ma anche da ipercolorabilità di esso e dei prolunga,menti. Queste altera.zioni si trovauo diffuse in tutte le pa,rti dell'asse cerebrospinale. Data la nàtura della mala,ttia, la prognosi, è sempre grave. J1a tercipia è quella causale e sintomatica della uremia (clisintossieazione, derivazione intestina.le e cutanea,); in dati casi può giovare la puntma lorn bare. (Jna sintomatologia molto somigliante si ha nella eclampsia in cui i s·intomi psichi ci possono comparire durant,e gli ultimi mesi di gravidanza o subito dopo il parto. Psicosi da autointossicazione epatica. - Possono . comparire nel corso di malattie epatiche stati deliranti con gravi turbe della coscienza e g1;ave agitazione, crampi muscolari, a,ttacchi epi lettiformi, coma e collasso. \

CAPITOLO V .

. Psicosi disendocriniche - Tireogene. Atiroidismo - Mixedema degli adulti. - Quando per speciali p·rocessi che possono essere varii (infezioni, traumi) e, data una speciale debolezza congenita ed ereditaria, la tiroide va soggetta ad atrofia o atrofia sclerotica fino al suo scompa,rire, oppure quando a,vviene l'a,s porta,zione operatoria clèlla ghiandola., subentra, una, sindrome specia.le, che in base alla sua conoscenza dovuta appunto a.Ile conseguenze operatorie, fn chiamata cachessia ·• tireopriva.. L'inizio della, malattia è lento. Si comincia col notare una graduale tumefazione dei tegumenti della facci~)

Patologia speciale delle malattie mentali

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specie delle palpebre e del dorso delle mani; H colorito è pallido giallastro, talvolta marmora.to ;- la consiste}!za la.rcla.cea; contemporaneamente si nota cefalea, torpore cerebrale, sonnolenza e grande sensazione di freddo. La malattia progTedisce lentamente e vanno ~.llora man ma.no sta,bilendosi altri segni organic1 e psichici. La cute diviene seccict e rugosa; in alcuni punti del corpo . possono formarsi accumuli adiposi; i capelli,, i peli, le unghie divengono fra.gili, i primi ca.dono; a.ncbe i denti vftnno soggetti a carie e cadono. L'infiltrazione mixoedematosa: invade le mucose e la lingua e ne deriva difficoltà del respiro e della favella,. L'andatura diviene incerta, facile la sta.nchezz,1 e insorgono dolori mnscolari reumatoidi. ;Nella donna si verifica, amenorrea o, più spesso, menorra,g ia; nell'uomo anafrodisia e impotenza,. Hricambio materia.le mostra alt,erazioni speciali fra, cui. forte tolleranza per i carboidrati e rallentftmento nel ricambio dell'azoto. Nell'urina vi è s.carsità di urea, bassa, acidità; talvolta albumina e cilindri ja,lini. Nel sangue oligo-crornoemia, mononucleosi, ipereosinofìlia. Il polso è mo~le, hL pressione arteriosa, bassa.. L'appetito è sca,rso ed esiste costipazione cronic~t. .A. carico del sistema nervoso si riscontra un abbass,1mento del tono del sistema vegetativo. · I sintomi psichici sono caratterizzati da un ra,llenta: mento genera.le di tutti i processi mentali; percezione lenta, ideazione torpida, memoria evocativa indebolitft; però la coscienza, l'orienta.mento,- i _processi logici non mostrano lesioni notevoli; l'umore è apati co, indifferente; talvolta invece subentrano fasi depressive semplici o anche deliranti. Il "decorso è cronico; quando l'atireosi è completa (esporfazione) la malattia non dura più di 7 anni. La morte avviene per cach~ssia o collasso e, più di frequente, per complicanze o ma.lattie intercorrenti . Il sesso cli gran lunga, più colpito è quello femminile; cui spettano tre quarti dei" casi.

.. 124

Parte seconda

La prognosi, di per sè infausta, può migliorare a.ssai in seguito ad una terapia appropriata. Essa consiste nella somministrazione di ·ghiandola tiroide; per lo più si ado pera lfb polvere secca, o le tabloidi già prepara.te (ora sono in commercio a.nche estratti gli.cerici). La cura è progressiva, e dev'essere praticata con prudenza,; si comincia con dosi piccole corrispondenti a 5 mmgr., si può giungere nei casi gravi ftno a 20 ctgr. di polvere, dopo 4 settimane. Il miglior modo di sorveg·liare la cura è l'esàme del polso (la ·cni frequenza non deve giungere alle 120 pulsazioni); si tengano pure di mira i fenomeni di sovraeccitazione morbosa. La cura deve essere continuata assai a lungo con intervalli. Come cura· coadiuvante si possono impiega.re l'iodio a piccole dosi, gli alcal1ni, il calcio, l'arsenico. Mixedema congenito o infantile ( GreUnismo sporadfoo). - In questo caso l'atrofia tiroidea esiste già a,Ua nascita opptue si stabilisce nei primi anni di vita. Secondo diversi trattatisti questa forma di cretinismo non differisce da, un'altra, forma detta oretin·iMno endernico (perchè colpisce intere famiglie e buona parte della popolazione di date località) soltanto che {>er sintomi accessorii; il Pende invece ritiene che in questa, seconda forma non si tratti di puro atiroidismo. Nella forma congenita, i sintomi si iniziano dopo 3 a 5 mesi dalla nascita,. Gra,clatamente o rapidamente si stabilisce il mixoedema per cui le rime palpebrali appaiono quasi chiuse, il collo quasi scompare, le guanoie sono allargate, il ventre diventa sporgente e si può forma.re una pseudoernia o anche la vera ernia ombellicale. Il bambino è costretto a respirare a bocca aperta,, perchè la mucosa, nasale è tumefatta; la lingua è pure ingrossa;ta e sporge dalla bocca che presenta labbra. grosse e sporgenti; la saliva cola all'esterno. N ell'a,ssunzione del latte il bambino emette un grugnito. Si formano d ue accumuli lipomatosi sopraclavicolari. L'accrescimento intanto

Pittolog i:1 speciale dell e mahtttie mentali

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avviene lentissimamente e il malato pervenuto all'età ~dulta non ragginnge il met ro di statura. I capeJli divengono ispidi, disposti irregolarmente; vi è atrofia e pseudoipertrofia m uscola,r e. La ossificazione ri. tarda enormemente . e le cartilagini ipofi· sarie non ossificano mai; le fontanelle si chiudono a tre a,nni o anche più tardi . Ii cranio rimane voluminoso. Anche la dentizione subisce ritardi enormi e i denti si ca.ria.no facil- 1 mente. La deambulazione incomincia assai tardi (4-6 anni e ancJie più tardi) e rimane sempre difettosa. (fig. 17). I genitali rimangono atrofici e vi può essere criptorchiclia. Il sistema nervoso vegetativo è torpido; i di'sturbi del ricambio sono uguali a, queJJi del mixedemaFig. 17. - Mixedema congenito. toso adulto. \ :Qal lato mentale, nei casi di mixedema congenito o delia. primissima età, si può dire che il maiato rimane in uno stat o di profo_n da idiozia. Non impara a parlare, non si esprime, vive di un::i vita puramente vegetativa rimanendo del t utto inerte ed apatico.

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Parte secocida

Nei casi a svilu1'>po più tardivo la crescita del corpo ·è alquaùto più atti va e le funzioni psichiche sono lese

meno gravemente; esiste un certo grado di favella e il -malato hfL la intellettualità di un imbecille grave, ma,ntenendo un carattere torpido ed apatico. Nei casi fa cui la funzione della ghiandola non è. completamente soppressa i sintomi sono naturalmente meno gravi e in questi casi si suol·parlare dì i1~jant'ili.~·rno 1nixedematoso. Ancitomùi-g_Jrttolog-ioa. - Nei casi completamente sviluppa.ti si ba aplasia completa, della ghia,ndola. ti roide; al suo posto possono trovarsi dei rimasugli cistici epiteliali che sono un rndimènto dell'òrgauo postbranchiàle. Nei casi di mixedema acquisito si trova.no alcnni residui di tiroide in sta.to di àtrofìa sclerotica. Le paratiroidi, nel maggior numero dei casi, sono conserva.te; il timo invece spesso è atrofico o aplasico. Nel cervello non si riscontrano lesioni speciali, ma soltanto arr·esto di sviluppo; il peso può però raggiungere cifre abbastanza alte (1245 grammi). fat proyno.~i, nei casi cong·eniti, è. grave e il malato, anche con la cura non può àvere vita molto lunga; negli altri casi invece si ba miglioramento notevole dopo una terapia adatta. Questa, naturalmente, consiste nella cnra opotera,pica, come è stato detto pel mixedema deg1i ~dulti, regolandosi caso per caso, e attenendosi alle dosi strettamente necessarie. Cretinismo endemico. - Come gfa si è accennato questa forma colpisce intere famiglie ed è endemica in certe regioni per massima parte montagnose (fra, i 1000 e 2000 metri), m~t si può trovare anche in paesi cli pianur-a. In Italia le regioni più colpite sono la Ya,~ cl' Aosta, la Valtellina, le Valli Bergama,sche, ma ve ne hanno picco1i centri a.n che negli Appennini. / Circa l'etiologia, molto si è discusso e moite ipotesi sono state emesse senza che si sia giunti a dati indi-

Patologi,1 speciale clell,e rn,ifattie mentali

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• scutibili . È stata incolpata l'acqua per pii:t ragioni, o per mancanza, di date sostanze mineral'i o per sovrabbondanza di esse, oppure percb.è è vettrice éli dati microrganismi. Qualcuno.parla di una vera infezione trasmissibile. La teoria idrica è quella che gode maggior favore. L'a,gente ca,nsale, qualunque sfa., danneggerebbe tutto Porga.nismo, in modo elettivo la tiroide; tuttavia anche altre ghiandole endocrine (Pende) risentono da.uno. La malattia semùra trasmettersi anclie ereditariamentei spe· cialmente dal lato ma.terno. La sintoma;tologici del cretinismo endemico in p~Lrte collimn. con quPlla del cretinismo sporadico, però le differenze fra indi,,iduo e individuo sono molto più manifeste. La somiglianza urn,ggiore si ba, nei casi più gravi con degenerazione strnmosa massima e quando qt1esta si è s,iluppata precocemente. Nel cretinismo endemico il ,7 ero mixedema può mancare riel 60 °lo dei casi (E. Bircher); la, cute invece si presenta atrofica senile e anche nella,.Jacies predomina l'aspetto di senilità precoee (~g. I8). Qui pure si ha il deficiente sviluppo osseo e il rita,rdo dell'ossifi cazione cartilaginea epifisaria, e, poichè non tntte le ossa, sono colpite a;uo stesso grado, risultano delle disarmonie scheletriche; sembra però che dopo i · 30 anni tntte lé carti la,gini siano ossificate. Nel cranio s1 ha unfL iperostosi totale. ' L'altera.zione ·costante ùelhi tiroide è data, qui cln,Jla formazione di un gozzo (struma diffuso). Qualche volta il gozzo manca. Tutte le recenti ricerche hanno dimostrato che nella tiroide alten1,ta esiste sempre l\llk1. certa, quantità di parelichimr.t d'aspetto norma.le. Lo svilùppo sessuale pnò variare dall'infantilismo completo al ritardo di sv:ilu,ppd per giungere fino a uno sviluppo ipertrofico. . Il ricambio materiale è, a,nche qui, torpido. Un fatto moltQ importante da notare è la comp.licazione della sordità. congenita nei cretini. Parecchi cretini sordastri non parlono affatto o banno una, favella molto difettosa. Secondo alcuni autori la sordità dipende da

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Parte second R

alterazioni dell'organo dell'udito; secondo altri da lesioni . dei centri corticali. JJ cretinismo endemico, per alcuni autori, fra, cui prende prima, posizione il P ende, uon dovreùbe cons iderarsi come una ati 1·cosi o ipotireosi pura. Dal h1.to psichico

F ig. 18. - Cretinismo endemico (dit Bl.RULER, Lel,rbuch der h Jchiatrìe).

i cretini endemici mostrano infantilismo mentale, torpid ità, remissività. Le deficienze men tali però si presentano in grada½ioni as!la i sensibili, dalla completa idiozia si arriva a uno sviluppo intellettuale d iscreto (cretini, semicretini, cretinosi) per cui questi individui possono applicarsì a l avori semplici con sufficiente utilità. I n alcuni casi si ha come sintomo essenziale il gozzo sviluppato (gozzo endemico) senza che gli a,ltri sintomi organici e psichici abbiano assunto una importanza sensibile; in altri casi si ha lo sviluppo del solo sordomutismo

.. Patologia specia,Je delle malattie montali

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endern,ico. Nei cretini sono molto frequenti i segni incom· pleti di cerebropatie infantili ; in dati casi questi segni sono completi e si ha anche l'epilessia; questi fenomeni ma,ncano invece nei cretini sporadici. Su ciò appunto si basa,no quegli autori che dichia,r ano esservi nel cretinismo endemico un fatt;ore degenera,tivo con una sintoma,tologia complessa in cui l'ipotireosi non costituisce che un segno più o meno grave. L'anato·mùi pa,tologiea mostra le lesioni ossee già nominate nella sintomatologia; il cervello può essere più picéolo del nornrnle o più voluminoso; si possono riscontrare segni d'idrocefalo interno e reliquati méningiti'ci c1:onici . Bisogna poi tener conto dei casi complica.ti in oui le lesioni riscontrate (porencefa.lia, microgirie, a,s in1rn·etria) umi ha,n no a ch e fare con la malattia in pa,r ola,. Data la scarsa conoscenza etiologica del cretinismo, la .1n·0Jìla.ssi non può essere che eJJ,1pirica. In qua,nto alla mwci per ora la migliore sembra essere quella opotempica, allo stesso modo di qua.nto si pratica per la. ipotireosi e a.tireosi; però in questo ca.so non sempre coi medesimi vanta,ggi e risultati notevoli. Idiozia e imbecillità mongoloide. - Questa forma si può, pel momento, :in noverare fra gli stati i potireoidei perchè ne presenta alcuni sin tomi, sebbene la sintomatologia sia più complessa,; molto probabilmente debbono esistere insufficienze endocrine diverse. La caratteristica che ha dato il nome alla malattia, è l'aspetto fisionomico dell'occhio che presenta i caratteri dell'occhio delle razze mongoliche (rima obliqua, ristretta,; plica ep~cantica,). Il cranio è per lo più microbra,chicefalo con la, fronte e l'occiì>ite appiattiti ; il naso è piccolo a base piatta, le nari'ci sono ristrette e rivolte verso l'alto. V i è ritardo della prima denti~ione; la lingua è grossa, e dopo il quinto anno tende a forn:iare r ilevatezze e rugosità (l'ingua scrotale). Le orecchie present.ano le elici accartocciate, il lobulo è piccolo, per lo più sessile. Il colore della, cute del o-

ZlVRRl.

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Parte seconda

viso è giallo-brunastro chiazzato. La metà esterna del sopracciglio _manca od è scarsissima. Vi è r itardo di sviluppo e la statura rimane al di sotto della normale. La mano è tozza, le dita corte e il mignolo cortissimo ripiegato _ verso l'anulare. Si può riscontrare obesità con _p acchetti adiposi, ernia ombellicale; sviluppo tardivo e incompleto dei caratteri ed organi sessuali, talora ipospadia. .Anche abbastanza freqrtenti furono descritte le lesioni cardiache congenite (morbo ceruleo). Esiste rilassatezza delle articohtzioni e ipotonia muscolare. _ .Alle l~sioni :fisiche si associano le lesioni psichiche che sono quelle dell'imbecillità, mrt che possono però da un lato giungere aJl'idiozia, dall'altro lafo all'infantilismo . semplice. Il lingua,g gio per lo più rima.ne difettoso; il carattere è per lo più vivace eretistico con tendenze imitative, ecolalia, riso esplosivo, smorfie continue. La malattia rimane stazionaria per molti anni, ma la durata della, vita è breve per la, scarsa resistenza dei nrnlat i verso le infezioni, specie verso la tubercolosi; è raro che il sog·getto superi i 25 anni . .Anato11·iù;a11iente la tiroide fn trovata normale in alcuni casi, in altri notevolmente sclerotica e atrofica.. Nel cervello si è notata la mancanza cli segni inftammatorii; soltanto si riscontrano arresti di sviluppo. Si ritiene oggidì che la malattia sia dipendente da una malformazione evolutiva da causa sconosciuta ma in cui spiccano specialmente le deficienze enclocriniche _tiroidea ' e genitale. Prognosi: infausta. Terapici. - Si può -tentare la cura opoterapic~i, ma non si hanno grandi risulta.ti. Psicosi da ipertiroidismo. - Ipertiroidismo disarmonico. - Morbo di Basedow. - In questa ma,l attia i sin-

tomi fisici assumono la più grande importanza e soltanto in un numero ristretto di casi le fnnzioni mentali sono interessat,e in modo da costituire una vera psicosi.

Patologia speciale delle malattie mentali

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I sintomi organici, che insieme costituiscono la sinçlrome cla,ssica, sono costituiti dalla tachicardia continua, dal tremore mnscola,re a rapide scosse, da.U' ipertrofia tiroidea, dall'esoftalmo, dall'aumento dei processi ossidativi del ricambio materiale. La tachicardia e ìl tremore sono i sintomi più frequenti, si può dire costanti (99 ¼), la tumefazione palpabile della tiroide vien dopo (96 ¼) per frequenza e, per ultimo, l'esoftalmo (77 ¼), poichè, secondo A.. Koch, i processi di aumentato ricambio si riscontra.no nell' 88 ¼ dei casi. In complesso può definirsi la sindrome di Basedow come una, ipereccitabilità del sistema del gran simpatico e dei centri psichici; ipereccita,bilità dell,'a,pparato nervoso. emozionale (Crile, Levi, Rotschìld) associato ad una grande la,b ilità nervosa, instabilità e mutevolezza (Pende). La patogenesi della sindrome consisterebbe in << una entrata in circolo sregolata per tempo e per quantità e, forse a,nche, per qualità di un eccesso di ma,teriali tiroidei; entrata in circolo che non può para.gonarsi al processo norma.le di secrezione gla,n dolare sottoposto a un meccanismo regola,tore a,ssa,i delicato, ma che rappresenta un processo secretorio 1netatipico s·ui genm:is (ipertiroidismo metaplastico) il qna,l e danneggia seriamente come una, vera intossicazione i meccanismi funzionali sui quali gli ormoni tiroidei vanno ad agire, turba l'equilibrio fisiologico fra qnesti ormoni e gli altri ormoni endocrini ed infiJle determina non già l'immissione in circolo di tutti i diversi ormoni tiroidei con le loro fisiologiche proporzioni, · ma l'entra.ta prevalente ed esclusiva di a.lcuni ormoni e la mancanza o deficienza di a.Itri (ipertiroidismo disarmonico) >> · (Pende). Bis~gna tener conto che, oltre la forma classica,, esistono· numerose forme cliniche che ne difforiscouo per la manca,nza cli uno o alcuni sintomi ca.r dinali, o per il predominio di sintomi seconda,rii; si tratta cli sindromi attem'tate o incomplete (Basedow frusto o incompleto, basedovoide).

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Parte seconda

La caratteristica delle reazioni psichi che nelle sindromi basedoviane è } 'opposto di quella del mixoedema, cioè una grande eccitabilitti e rapidità di tutte le i:eazioni psichiche, mancanza di stabilità. e facile esauribilità. L11 volizione e i giudizi sono instabili, il corso delle idee accelerato, gli affetti sono mutevoli ora in tono elevato, ora, in tono depresso; l'attenzione ?~ facilmente esauribile, la memoria rievocativa riesce faticosa. Su questa base insorgono veri fenomeni psicopatici; insorgono cioè idee delìranti ~ tinta persecutoria,, clelirii di gelosia, delirio di relazione. ì\fa nel decorso clelht sindrome di Basedow possono presenta.rsi veri a.ccessi maniaci e melanconici che non si di:fferenzia.rto da, quelli della, frenosi mania,codepressi va. Secondo Kraepelin si tratta di sola coincidenza; secondo ì\fassarotti si tratta d'uua forma mista; secondo Tanzi e Lugaro la forma psichica è molto più verosi milmente determim1ta in modo diretto daJla causa stessa della malatitia cli Basedow. Data la grandissima frequenza, dell a frenosi ma,niacodepressiva senza fenomeni basedovici o basedovoidi, ritengo che l'ipotesi <li 1$";.raepelin sia più verosimile. Sindromi basedoviche. o basedovoidi si presentano, sebbene più di rado, anche insieme alla clemenza, precoce e questo fatto mi sembra venga in appoggio a.Ila opinione cli Kraepelin. In altri casi vi può pure essere associazione con l'isterismo. È molto probabile che in queste circostanze FautoiQ.tossicazione basedovica abbia sensibilizzato nna disposizione latente. L'esame istologico della ghia.ndola t·i-l'o'ide mostra grande diversità di grandezza e poliformismo delle vescicole le cui pareti mostrano una prolifera,zione epiteliale pluristratificata. Nell'interno la, sostanza colloide è assai sèarsa e :linicla, debolmente colorata in rosa con l'ernatossilina,. Nello stroma si notano accumuli linfocitarii con Plasmazellen, talvolta con tipici centri germinativi. Fra le cellule

Pn,tologia speoiale delle malattie meutitli

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epiteliali si riscontrano elementi intensamente eosinofili i quali si mostrano ricchi di granula,zioni lipoidi. Molto frequente è la coesistenza di uno stato timico linfa,tico. Si notano pure in diversi casi lesioni degenerative delle :fibre Cf.trdiachc. Numerose oiwe sono state tentate pel morbo di Ba,sedow; cnre chirurgiche, rontgenoterapia, elcttrot~rapia, opoterapia pluriglandolarc, arsenico e fosforo. L'estirpazione della tiroide è il mezzo più radical e ma non esente da pericoli (circa il G ¼ di morti) e l'esito in guarigione varia assai, a seconda dei dati degli operatori . Conviene quindi tentare prima la cura medica. Sindromi surrenali. - Nel morbo di Addison si verificano, oltre i noti sintomi organici (pigmentazione melrmodermica, adinamia muscolare, ipotensione, crisi del plesso sohtre, ecc.), uno stato neurasteniforme iniziale, astenia, ipobulia,, debolezza mnemonica., apa,tia,, depressione, irritabilità, sonnolenza insonne ; talora a.nche episodii deliranti confusiona.li, onirici o di gnwe agitazione. P iù importanti da,l lato psichiatrico sono gli iposurrenalismi cro11ici parzia.li perchè, m11ncamlo od essendo minima la melanodermia, ò più facile cadere in errori diagnostici (neurastenia, depressioni mela.nconiche). Sindromi pluriglandolari. - Già, parlando del mongolisino1 è stato accennato come, oltre la ghiandola tiroide, anche altre ghiandole endocrine debbono essere interessate per la, determinazione di quella sindrome; alt.rettanto si può q.ire di parecchie forme caratterizzate da ipoevoluzion~sm6 somatico e intellettuale, le quali appunto sono considerato come sindromi pluriglandolari. In alcun e prevale certamente l'azione difettosa o la mancanza di a,zione di una determinata glandola; in altre la prevalenza è ancor mal conosciuta. Fra queste sindromi si annoverano i cosidetti infanUlismi.

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P nrte seconda,

D al lato mentale comunemente si tratta di manifestazioni di imbecillità o di semplice gracilità intellettnale; si hanno i caratteri della psiche infantile, più spesso parziale anzichè tot.aie. In genere si può a,fferrMtre che l'at. tenzione è poco sta,bile, la comprensione insufficiente; si ha povertà dei contenuti associativi; memoria superficiale con fissazione debole; ricordi poco fedeli, lacunari con falsazioni e fabulazioni; imaginaziooe abbastanza vivace, ma meschina; incapa,cità di astrazione; insuffi c:ienza nella elabora~ione dei concetti, povertà cli idee; giudizio supcrfieiale, influenzabile; incoscienza, delle difficoltà ; mancanza di logica; elevato concetto di sè ; vani tà. Nellavit~l affettiva e nel potere volitivo si riscontrano tutte le deficienze della fanciullezza : allegria spensierata, malumori per cause futili, egoismo, ipoaffettività famigliare, ipogenesia e agenesia, dei senti menti mora.li. ~fanca la fermezza voìitiva; la volontà è infl11enzabile per opera dei fattori emotivi e istintivi, come pure per l'intervento di azioni vol itive più forti estranee. Vi è poca tendenza all'occupazione, ecc. Nell'infantilismo prevalentemente ipofisario (ipopituitarismo) oltre :1il'arresto dello sviluppo corporeo ed all a ipogenesia dell'apparato genitale (con frequente criptorchidia) e dei caratteri sessuali seconda.rii (mancanza di peli, voce soLtile, pelle morbrna, manca,nr,a di sviluppo delle mamm elle, delle mestruazioni ), si ha adiposità pi ll o meno diffusa, notevole il cuscinetLo sopra.pubico (infantilismo di Frohlich) (fig. 19). I n altri casi si ha il cosicletto g·iga,nti smo cu.niwoùle, che è una sindrome plnrigla,ndolal'e ìpo:fisaria genit,ale, in quanto che vi dornimrno, tanto i sintomi dell'ipertui· tarismo (gigantismo) qnanto i sintomi d'ipogenitalismo {mfl.croscholia o deformazione e1mucoide dello scheletro, ipogcnesia dei caratteri sessuali seconda.rii). Nei casi in cui la lesione ipofisaria è data da neoplasmi si -hanno anche gli altri sintomi di loc11,lizzazionc del tumore nella regione della pituitaria.

Patologia speciale delle malattie mentali

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N.ell'infantilismo prevalent emente genitale si ' hanno i cosidetti caratteri dell' euniwoidfamo, cioè sviluppo eccessivo degli arti inferiori, faoies infantile, femminile, oppure senile avvizzita; i genitali esterni e interni grandemente atrofici, non di rado criptorcbidismo monoo bilaterale; voce e hn·inge puerili. Le alterazioni della ossificazione epifisaria, che si possono riscontrare indicano la compartecipazione tiroidea. Sono stati descritti anche infantilismi surrenali, timici, pancreatici, ecc.; ma,, come si è accermato, si tra,tta sempre di disarmonie pluriglandolari. Il cosidetto infa,ntilismo di Brissaud è una form a in cui preva.lgono i disturbi tiroidei per cui esso rientra nella categoria del cretinismo sporadico. L'infantilismo di LorainLasègue, com'era inteso da questi autori, doveva essere un'atrepsia in cui sa,r ebbero stati interessati tutti gli organi e tessuti e doveva dipender~ da qualunqne ca.usa Fig: 19. nocente il germe (infezioni, Infantilismo (giovauo di vonti anni; criplorchi<lia ed erni:i scrotale). intossicazioni, i11:sufficienze arteriose, infantilismo anangioplasico). lVIa oggidì si considera a,nche questa formti di infantilismo come una sindrome poliglanclola,re.

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Parte seconda

CAP I'l'OLO Yl.

Psicosi dipendenti da malattie infettive. Delirii da infezione. - In questo tLrgomento gli autori si possono dividere in due categorie : gli nnicisti e i separaUsti. Per i primi, qua,lsia,si causa infettiva febbrile in atto o tossico-infettiva, a.nelle passato il periodo acuto febbrile, dà luogo a disturbi psichici che si possono sempre rìcondune a un medesimo tipo; per gli altri invece è possibile scorgere delle differenze fra le forme febbrili, le forme infettive diverse e le manifestazioni psicop~Ltiche consecutive a processi infettivi in via di convalescenza; cli più la sottigliezza diagnostica analitica dovrebbe riuscire a far distinguere caratteri diversi a seconda dell'infezione in atto. BonbiHfor, 'l'anzi e Lugaro difendono strenuamente il primo concetto; ]{raepelin è pel secondo. A me sembra che si,L esa.gerato l'uno e l'altro modo di vedere e che sia. più g iu sto tenere una via di mezzo. La classificazione di Kra,epelin, che disting110 delirii febbrili , delirii infettivi, amenza e stati di debolezza mentale infetti vi, mi sembra troppo minuta; d'altro cauto l'ammettere tmi:i, sola forma, l'amenza come manifestazione psicopatologictL di qu::i,lunquc forma, sia tossica che infettiva, mi pare inutile; poichò seguendo l'indirizzo nosografico etiologico ne verrebbe di conseguenza. che la sindrome psicopatologica rappresenterebbe umL entità puramente psichica. Se poi si Irnnno dei fatti comuni non è detto che non esistano anche delle differenze. lufatti delirio febbrile vuol sempre dire delirio infettivo; solta,nto che in quella data infezione è accentuato nn fenomeno il quale può essere invece lieve in nll;re infezioni; vale a dire l::L febbre. -~l bensl vero che le infezioni acute in genet·e decorrono con alta febbre; si potrebbe quindi pensare che l'elevata temperatura a,bbhb non pie-

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cola pa,rte nello sviluppo della sintomatologia psichica, mentre nelle altre forme infettive agirebbero soltanto le tossine batteriche; ma, cl'a,ltra parte vi sono forme di delirio a,cnto che possono decorrere con elevazioni termiche molto lievi oppure anche con temperatura normale e ciò nondimeno la sintomatologia psichica può decorrere come quella, delle forme febbrili acute con temperatura elevata. Questo fatto giustificherebbe l'unità delle sindromi sotto il denominativo << amenza », l\fa poichè sintomi alqua,nto diversi si presentano come postumi di forme infettive, a, mafattia, già superata, ritengo accettabile la suddivisione fra stati psicopatici infettivi e. stati psicopatici post-.infettivì. Una pa.rte delle sindromi -psicopf1tiche infettive è stata descritta nel capitolo speciale delle forme parassitarie schiettftmente neurotrofiche (spirochotosi, tripanos.o miasi, lissa). Anchè .fra le infezioni generali possiamo affermare eh.e alcune hanno ma.ggior tendenza a nuocere aUa psiche di a,ltre che la la.sciano intatta, malgrado le manifestazioni più gravi della loro sintomatologia; fra queste ult,ime citia.mo il tetano, la difterite; fra le prime il tifo, il vaiuolo, la polmonite, la scarlattina. Tut tavia, poichè queste infezioni possono molte volte decorrere senza notevoli sintomi psicopatici, si deve ammettere una costituzione s peciale che rea,gisce ad esse (costituente endogeno di Bonltoffer); aJtre volte noi dobbiamo cerca.re il sensibilizza,tore ncll'a.lcool. N el tifo e nel vaiuolo i sintomi sogliono spesso manifestarsi nell'inizio della malattia, (delirii iniziah). Il cara.ttere comune delle fo rme di pazzia infettiva è dato da clelirii, stati confnsionali, stati di debolezza psicbicà . Nelle forme a.cute si not~1no prodromi di eccitazione sensoria.le, sonni angosci-osi, irrequietezza; subentra.no poi altera.ztoni della coscienza e disorientamento ed insorgono vivaci fenomeni sensoriali a contenuto va,da.mente terrifico, grandioso, fantasmagorico. L'amma.h1to presta poca attenzione alle impressioni reali; in

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Parte seconda.

seguito l'intorbidamento della coscienza cresce, come pure l'agit"l:l>zione con implùsi a fnggire dal letto, a percuotere e talvolta con tentativi di gettarsi da,l la finestra. Subentra in ultimo una fase paralitica con insufficienza motoria e delirio tranquillo, in cui l'a,mmalato mormora pàrole incoerenti, ma,n ipola le ~operte, è disorientato e con coscienza profondamente alterata (delirio mussi tante). Il malatò può anche passare in uno stato semicomatoso dal quale si sveglia soltanto ai forti richiami. In alcane forme si possono verifica.re anche spiccate idee deliranti di persecuzione, di nocumento con a,llucinazioni uditive e vish~e terrifiche, minacciose e penose, mentre la coscienza ancora non è gran fatto turbata (delirii iniziali del tifo e del vaiuolo). Nella malaria si possono riscontra.re accessi confusionali con atti di violenza· che insorgono rapidamente, dnrano poche ore e terminano con un sonno profondo e amnesia più o meno completa dell'accaduto. Nella tubercolosi si ·può qualche rara volta notare stato confusionale, idee delira.nti persecutorie con fenomeni sensoriali accompagnate da fasi di apa.tia e fasi di eccitamento. St,a ti deliranti si hanno nella corea acuta a cui si a,ggiungono i noti fenomeni motorii. Nelle forme setticoemiche si banno abbastanza sovente fenomeni di natura encefalitica (convulsioni, paralisi, afasie). ' Col nome di delirio acuto viene ancora indicato un insieme sintomatico con eccitazione, confusione, fenomeni anucinatorii, idee deliranti confuse svariate, vocifera,zione, ripetizione continuata di atti e di parole, disordine motorio talora con resistenze violente, rìfi.uto degli alimenti, perdit,a di feci e di orine. Gli aroma.Iati vftnno rapidamente scadendo nelle forze; Jl decorso può essere completamente apirettico fino a che complica,zioni settiche (ascessi, decubiti, angine settiche, polmoniti) non facciano salire la temperatura nel periodo tenni-

Patologia speciale delle malattie mentali

nale; altre volte si può fino dal principio avere una tempera,tura febbrile per lo più modica. L'etiologia è ancora oscura; i più pensano a fenomeni infettivi di origine intestina.le. Le ricerche batteriologiche banno dato risultati con· tradditorii. Appena dopo la cadnta della febbre nelle mala,ttie infettive può verificarsi la comparsa di fenomeni deliranti analoghi a, quelli suaccennati; cioè stat o di confusione grave, fenomeni sensoria.li a carattere fantastico sognante, faga delle idee, notevole eccitazione motoria e cambiamento dell'umore da elevato erotico, ad ansioso, adirato fino a.l ·furore (deU1·io elci oollasso). Secondo Kraepelin questo delirio ha molti punti di analogia col cleUriiim, fremens . La durata di tali stati per lo più è di pochi giorni; la sindrome suole risolvere in modo critico dopo un sonno profondo. Ma poichè le condizioni di adinamia determina,ta dalla pregressa infezione sono sempre più o meno notevoli, la prognosi per la vita è s~mpre grave ; uei ca,si ad esito favore'7ole anche la guarigione psichica è · completa. Le altera.zioni istolog'iohe delle forme deliranti infettive, compreso il delirio acuto, si possono riassnmere cosl : infiltrato linfocitico ed cpitelioide nella pia-madre, cromatolisi delle cellule nervose con rigonfiamento del protoplasma; dissoluzione microgranula,re, infiltrazione lipoide a,bbondante; aumento delle cellule glia.li satelliti. Le fibrille delle cellule nervose possono mostrare cliS$0· luzione e fra,mmentazione in modo pfo o meno evidente. I vasi si presenta.no turgidi ùi sangue talora con infiltra,ti Ii nfoci~ari e rare cellule pla,s maticbe; spesso si trovano anche sqstanze lipose negli spazii linfMici. Nella glia si notano sostanze regressive. ht p1Y>f1nosi dei delirii infettivi dipende chilla mala,ttia stessa che li produce. I dclirii mussitanti sono sempre indizio di gravitlL notevole; il delirio acuto è spesso mortale.

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Parte seconda

.La o·ura è subordinata a quella della malattia fonda.mentale. Nei casi con febbre elevata giovano i ba,g ni o_gli impacchi freddi. Anche l'ipodermoclisi (liquido di Ringer Locke più adreua.lina) riesce di notevole vantaggio. Si _u si molta prudenza coi narcotici (pari1ldeide, veronale, luminale) nelle forme agitate. Occorre scrupolosa nettezza delle fauci e del corpo; sorvegliare la nutrizione, se il malato la rifiuta: sonda.tura. o clisteri nutritivi. Amenza - Stati di debolezza post-infettivi. - Nella convalescenza di pa,reccbie malattie infetti ve possono verifica,rsi fenomeni psicopatici che ha.uno molta somiglianza coi delirii testè descritti. In certo qual modo, come si esprime Kraepelin, si possono avere come dei delirii di collasso protratti. Una distinzione netta fra amenza e stati di debolezz~L post-infettivi, come vuole il Kraepelìn, non è sempre possibile. Nelle conva.lescenze di malattie quando il decorso non è stato tumultuoso (specie vaiuolo, tifo, reumatismo articolare, colera, sepsi), ma anche nel decorso della tubercolosi polmonare si osserva l'insorgenza rapida, dopo brevi prodromi, di uno stato confusionale manifesto, con disorientamento, incapacità di comprendere e riconoscere ambiente, persone, avvenimenti; sensazioni di rualsicurezza, di fa.lsifìcazione di tutto quanto circonda il malato. Ora più, on1 meno, compaiono allucina.zioni d·iverse, a carattere fantasmagorico per cui nascono ideè delira.nti confuse e contntdditorie; insieme si hanno fuga delle idee, notevole distrnibilità, incoerenza nel discorso, graye irrequietezza motoria senza scopo nè coerenza; umore notevolmente va,riabile, anche con manifestazioni violente. Esiste pure insonnia .e deperimento organico. È notevole l'oscillazione rlei sintomi con remissioni complete di poche ore durante il decorso della ma,lattia che può durare alcuni mesi. In altri casi, dura;nte la convalescenza, si presentano segni di esaurimento psichico, di pi1ralisi psichica;

Patologia. specinle <lolle malattio menta.li

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perdita d i interessa mento, inerzia risolutiva con umore depresso irrita.bile, ma senza notevole disorientamento, talora. con idee deliranti persecutorie o ipocondriache senza veri fon.omeni n,lln cinatorii, ma per lo più, illnsorii . A volte si banno scatti cli violenza e cli ausfa . Queste forme, in ct1i predominano i segni di torpore psichico, rappresenterebbero le forme di << debolezza post-infettiva» secondo il Krnepeliu. Il miglioramento cli queste forme psichiche post-infettive H,vvìene in genera.Io gradualmente o per nn certo tempo i malati rimangono torpidi nel collegamento delle idee e nel corso del pern,iero. Anche il r icordo della ma,lattia rimn,ne a,s sai conf'nso in alcuni casi, specialmen te in quelli nei quali si banno fenomeni salienti di deficien za della memoria di fìssa,zione. La diagnosi cli a.menza si ùasa sovrattutto sulle pregresso n:rn,lattie infettive. Lo fonne amenziali possono venir confuse con manifestazioni maniaco-depressh1 e e catJi,toniche tanto più cbe diverse volte queste forme morbose si sviluppano dopo una malattia infetti va. Spccialmeute la mancanza di di sturbi volitivi e il perturbamonto della coscienza serve a tener distinte le forme amenr.iali dallo forme mttatoniche. A nche nella pa,ra,l isi progressiva si manifestano fenomeni a.menr.ial i, ma in questo caso abbiamo i segni organi ci e sero<:itologici che tolgono ogni incertezza. La om·a, consisto in riposo, buona nutrizione, ricostituenti; negli stati cli agitazione usare i narcotici con prudenza. \

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Parte seconda

CAPITOLO VII.

Psicosi infettive speciali da germi notevolmente neurotropici. 1. Da Spirochetosi.

a) Sifilide cerebrale. - Quantunque sifilide cerebrale e demenza. paralitica siano la conseguenza della medesima infezione, pure le manifestazioni cliniche e le lesioni istologiche sono diverse. Nella sifilide è sovrat tutto il tessuto mesodermico il primo ad essere leso, anche grossolana.mente, e secondariamente il tessuto ectodermico; F.inverso avviene neJla paralisi progressiva. Poichè nella sifilide cerebrale le lesioni anatomiche possono essere date o da gomme o da processi meningitici o da · endoarterite o da altri processi vascolari, i sintomi possono va.ria.re e i segni orgfmici essere molto più mani · festi che nella demenza paralitica. Ad ogni modo in piìt di un terzo dei casi, secondo Kraepelin, si ba un quadro morboso molto somigliante a quello della paralisi progressiva, per Io più a form a demente. Dopo un periodo procù'omico neurasteniforme (irritabilità, insonnia, torpidità intellettuale, sensazioni sgradevoli corporee, vertigini) si osser va un regresso mentale sempre più manifesto. 11 malato diviene torpido, com. prende male, si fa distratto, la memoria presenta lacune e anche il potere di -fissazione diminuisce. Il potere critico si mantiene ancora discretamente e il malato conserva un certo senso di malattia; a volte subentrano idee deliranti a contenuto diverso, ora depressivo ora di grandezza; se poi si verificano attacchi epilettiformi e apoplettiformi, sopravvengono stati deliranti confusionali e fenomeni allucinatorii visivi e uditivi.

Patologia speciale delle malattie ·mentali

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L'umore è, per lo più, elevato, ma può anche subire oscillazioni e divenire ansioso ed irritato. Esiste insonnia e irrequietezza notturna. I ma.lati sono incapaci di qualsiasi hworo proficuo, abbandonano e trascnra,no i loro affari che mandano a rovescio. In un numer<_> limitato di casi i sintomi psichici assumono i caratteri dell'eccitamento cospicuo, che ha molti pnnti di rassomiglia.nza con la manìa e con la demenza paralitica espansiva. Il ma.lato è loquace, irreqnieto, mobilisshno, vuol occuparsi di tutto ma in modo incompleto e ìncoerente. Corrispondentemente l'umore è elevato, petulante, ma può divenire irritabile ed anche violento. In certi momenti l'agitazione diviene cospicua ed allora s'affacciano anche idee deliranti di persecuzione e di grandezza. L'orienta.mento suole mantenersi abbastanza ben conservato, salvo che nei momenti di grande agitazione. In un altro piccolo numero di casi invece predominano i disturbi della memoria e dell'orientamento e si ha un quadro molto somigliante alla sindrome di Korssakow. Contemporaneamente si osservano notevoli sintomi organici: rigidità pupillare alla luce, .esagerazione o mancanza dei rifless·i tendinei, paralfsi det muscoli oculari (fig. 20), attacchi apoplettiformi ed epilettiformi con reliqnati di paresi, che possono scomparire in seguito. Si possono altresì riscontrare papillite ottica, afassia dei muscoli mimici e della lingna con disturbi disartrici, · cammino titubante· o pareticospastico. Spesso si 1;iscontràno i reliquati della sifilide (ghiandole, ossa, · cute, occhi). ' In altri casi si hanno segni organici molto più intensi e che dipendono da alterazioni grossolane come gomme o trombosi e ra.mmollimenti cerebra.Ji. Nel primo c~1M si hanno i segui proprii dei neoplasmi endocranici, cioè sintomi di aumentata pressione intracranica e sintomi a · focolaio; si hanno stupore, sonnoleuzai a.t tacchi epiletti. formi; lo stato demenziale è più apparent.e che reale. La distinzione con le altre forme di neoplasma riesce

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Parte seconda

quindi pressochè impossibile se non si avessero a disposizione i metodi di ricerca sierologici. Nel secondo ca,so (trombosi) la malattia ha grande analogia con le forme a.rterioscleroticbe. Dopo alcuni proçlromi consistenti in cefalea, irritabilità, smemoratezza,, oppure anche subitamenlie, si avvera, un attacco apoplet-

Fig. 20. - · SiHli<le cerel>rale: paralisi <l ol U, IU, VI e VTI paio (eia Nor<rm, SiphyUs t<. Nerue11s11ste1n~).

tico tipico con consecutiva emiplegia; f(uesta può migliora.te discretamente, ma nel decorso si stabiliscono altri attacchi dallo stesso lato o dal lato opposto. In seguito lo stato mentale soffre allo stesso modo che nella comune arteriosclerosi apoplettica,; si ba cioè irritabilità, smemoratezza, mancanza di critica, tendenze interpretative deliranti, umore mutevole, irrequietezza notturna. In molti casi l'attacco ripetendosi conduce alla morte; altrimenti si stabilisce uno stato demenziale progressivo. Non è difficile riscontrare poi anche i segni più comuni della ·sifilide cerebra.le come i disturbi pupillari ·e la paralisi dei muscoli oculari; abbastanza, spesso è interes-

Patologi/i, specialo clello mahttie mentali

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sato a,nche il midollo spinale e si lianno paraplegie, atassie, disturbi della sensibilità, della vescica o del retto. In un corto nmnero di casi la, sifilide cerebrale si manifesta precipuamente con un quadro che è del tutto analogo a quello dell'epilessia; per Jo piìL si tratta di soggetti giovani . Ma ancl1 e in questi casi non è difficile riscontrare qun.lche segno organico che è comune nella sifilide, specie la rigidità pupillare alla luce e ht paralisi dei muscoli oculari, l'esagera7.iono dei rifl essi tendinei. Un'altra forma può risèontrarsi come effetto della sifilide cerebrale e può andare facilmente confusa con le varietà paranoidi della den'l en7.a, precoce. Rimane un certo du libio chf\ la, sifilid e non abbia servito che a, rendere evidente quest'ultima forma. li Kraepelin cred e cùe, malgrado le analogie, esistano differenze suO'icienti per dimostra.re l'autonomia di questa varietà come si:6..lit.ica,. Mentre i sintomi organici sono limib1tissimi si ba nno sviluppo per Jo pilL subclolo e preceduto da prodromi indeterminati cli irritabilità, e diffidenza, di idee deliranti diverse ma po00 consistenti di persecuzione cli gelosia a contenuto sessuale, spesso accompa.gnati da fenomeni allucinatol'ii diversi. Il giudizio è ttlquanto superficiale, ma couserva.to; cos\ dicasi del.l'orientamento; la, memoria qualche volta è fiacca. L'umore è variabile, assai depresso, ansioso, sbigottito, irritato, elevato, violentemente iroso. L'affettività è superficiale e ::mche molto ottusa fluo all'indifferenza. Il contegno è indifferente ma, qualche volta. di,·iene strano; si può notare automatismo al -comando, stereotipie, manierismi , reazioni violento a scatto. D decorso è lungo e finisce con lo stabilirsi un incleboliuiento menta.l e notevole •con inaffeU.ività completa, mancanza cli critica, perdita, di attività. Nel decorso della malattia possono riscont,rarsi i. seg·ni della sifilide nervosa ma non i p'iù intensi; per solito si tratta dei dist1u·bi pupillari e dei muscoli oculari, di iperreflettività tendinea, paresi vescicale, lieve atassia.

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ZtVEl!I.

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Parte seconda

Le malattie sifilitiche cerebra.li sogliono manifestarsi entro .i primi 3.4 anni dalla infezione; ciò non toglie che possano svilupparsi a,nche molto più tardivamente. L'età più frequente dei colpiti è tra i 30 e i 50 a.nni.

]'ig. 2.1. - Gomma sifilìtica miliare corticale (da RAN&&, Nissl, Beit,·iige,.Bd. I).

A.ltercizioni a.natomiohe. - Si possono presenta.r e sotto . tre tipi fondamentali : focolai g'ra.nulomatosi o gomme, -processi meningoencefalitici e alterazioni delle pareti vasali. Le gomme possono riscontrarsi in tutto l'encefalo, più spesso alla base e nel ponte. Ma i gra.nulomi, oltre essere svi luppati in nodi grossi, possono pure form arsi a guisa di piccoli infil tra.ti diffusi lungo i vasi piali e corticali, dove si possono riscontrare le' cellule giganti (fì g. 21).

,. Patologia speciale delle ma,lattie mentali

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La meningoencefalite è caratter.izzata da intensa proliferazione connettivale con infiltrazione di linfociti abbondanti e scarse Pla'8rna.zellen (fig. 22). L'avventizia clei vasi si mostra attorniata di linfociti e Plasm,a.zeUen, la membrana ela,stica si sfalda e l'intiqia è prolifera.ta abbondan-

Fig .. 22. - Meningite sifilitici> (d1t ICRAEl'Er.tl>', Handbuch der P., ychi.at,.ie).

temente, cosicchè il lume si presenta assai ristretto e pt1ò anche occl'udersì. In seguito all'occlusione del vaso avvien\ ht necrosi del tessuto circostante con rammolli men~o e cicatrizzazione preceduta cla formazione di cellule gra,nulose. In casi più ra,ri, se Focclnsione è avvenuta lentamente, può aversi l'atrofia senza cicatrizzazione. Quando l'alterazione colpisce la, convessità del cervello prevalgono i sintomi paralitiformi; quando si diffonde alla base e, come di frequente avviene, fra i peduncoli

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Pat·te seconda

cerebralì :fino al chiasma, si ha,nno le para,lisi dei nervi motori oculari. L'infiltrazione leucocita.ria è assai intensa e diffusa su tutto il tessuto della pia, e così dicasi nei vasi dove, all'opposto della paralisi, le Pla,smazellen scar.seggiano. Per quanto estesa, la meningoencefalite ha sempre la caratteristica d'essere a focolaio, all'opposto della diffusione più uniforme del processo morboso della paralisi. Nei piccoli vasi si riscontra anche la scomparsa della tonaca muscolare e la formazione di anse e di grovigli\ Diagnosi dWerenziale . - Per qua.rito riguarda le forme gommose voluminose già se ne è fatto eenno. Nelle forme di pseudoparalisi spesso la distinzione riesce difficile; depone per la paralisi un'alterazione psichica più complessiva, mentre nella sifilide le facoltà mentali sono interessate in modo più disuguale. I sintomi fisici i11 quest'ultima ha,nno maggiormente le caratteristiche di lesioni a focolajo e sono :r;nolto più va.ria.ti. Nella, sifilide le remi:;;sioni sono molto pitt frequenti che nella paralisi; in questa la terapia non ha nessun effetto, in quella, se si giunge a tempo, si possono avere effetti notevolissimi. Inoltre, mentre nella demenza paralit.ica· la reazione di Wassermann riesce di regola, positiva nel Uquido cefalorachideo (purchè si usino piccole quantità), si ri scontra solo di rado nella sifilide cerebrale, mentre in quest'ultima. la rea,zioue ,si :tia costantemente nel sangue. Nella forma apoplettiform~ la. diagnosi differenziale deve praticarsi in rapporto alla arteriosclerosi eerebra,le. Nella sifilide si banno molto più manifestamente le remissioni, invece alcuni segni come la rigidità pupillare e lé pa,ralisi dei muscoli oculari, che in essa sono frequenti, sono rarissimi nella arterioscl~rosi. L'esamè della deviazione del complemento na.turalmente anà un.'importanza indiscutibile. Le stesse caratteristiche serviranno senz'altro per di:lferenzi~Lre la ~,arietà, epilettiforme della, sifilid~ cerebrale dalla epilessia volgare.

Patologia speciale delle malattie me.n tali

149.

Già si è accennato alle difficoltà che s'incontrano di fronte alle forme paranoidi che possono essere confnse senz'altro con le varietà ana.loghe della demenza pxecoce. Secondo Kraepelin la dissociabiliuà psichica è meno manifesta, i disturbi volitivi non raggiungono gli aJti gradi di quelli che si verifìca,no nella demenza, precoce; il contegno restf1 per -molto tempo irreprensibile. lVIa tali d istinzioni sono troppo vag·he e rimane, come gfa s'è detto, il dubbio che si possa tratta.re di demenza precoce con contemporanei segni di sifilide cerebrale. La prognosi è sempre riservata. Nelle forme apoplettiformi è più grave; nelle altre, se inizia,ta per tempo, la cnra può giovare enormemente e dare anche vere gua.rigioni. fa1 te1·wpici è quella specifica; il procedimento misto è il migliore (cura arsenobenzolica mercuriale); in seguito iodio. b) Sifilide ereditaria. - Si intende per sifilide eredit.arù1 quella, form fL che è acquisita da,l malato quando era in via di sviluppo nell'utero materno. verosimilmente si tratta sempre cli trasmissione 1falla madt'e aJ feto, poichè no!\ si è mai potuto provare in modo deciso la trasmis· sione diretta da,l padre col mezzo dello sperma nell'ovulo. Nella sifilide ereditaria il sistema nervoso centrale viene colpito in un numero rileva.nte di casi ; si possono riscontrare meningoencefalite con. arresti cli sviluppo, stati embrionali degli elementi nervosi, cellule corticali e cellule di Purkin,ie polinucleate; etero liipie; possono anche esistere lesioni gommose e vascolari, rammolli· :rfienti e distruzioni poroencef'aliche. Spesso si riscontrano abbondanti accumuli di spirochete. NelÌe manifestazioni pitt gravi si banno forme di idiozia con segni organici manifesti, quali ·paralisi cerebrali emiplegiche, paralisi dei muscoli oculari, contra1r ture, convulsioni epiletticl1e. L' inizfo della malattia può · stabilirsi già nei primi a.nni, ma anche fra il 7° e il 12° anno. D bambino, che

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Pa;rte secondà

fino aHora. si era mostrato normale, può manifestare i primi attacchi epilettiformi; precednta da questi, e a,nche senza, si comincia a notare una regressione dello sviluppo mentale; egli diviene ottuso, apa,tico, non riesce .Più ad imparare, dimentica quel poco che sa, finchè gi.unge a,Ua più grave demenza. A !tre volte la regressione si compie più lentamente e si possono a.vere notevoli mutamenti nell'nmore; i malati ora sono pinignucolosi, a,nsiosi, ora,, invece, irritabili, intrattabili. Anche in questi casi si notano paresi, crampi, esagerazione dei riflessi, talvolta segno di Babinski, rigidità pupilla.re. Vi sono poi forme molto più lievi, cara,tterizzate da rita.rclo nel cammina.re e nel parlare; ta,rclivi anche nella scuola, i ra.ga,zzi non riescon_o a compiere stndii proficui.; hanno carattere mutevole, soffrono di pcivor nocturn1is. Infine vi sono casi il cui segno principale è dato da una deficienza del senso morale (Fournier). Fin dalla fanciullezza i soggetti sono crudeli, disobbedienti, ribelli, bugiardi; più tardi finiscono per entrare in società coi delinquenti. In questi casi si può ancora talvolta osservare la reazione di ·vvassermaun o altri piccoli segni sifilitici come difetti pupillari e m,mcanza di riflessi. Anche un certo numero di individui affetti da epilessia dev'essere annoverato fra le vittime della, sifilide ereditaria. ln tutti questi 'casi la frequente presenza della reazione di Wassermann .indica che si ba a che fare con una vera sifilide e non 'co_n nocumenti generici degenerativi (Kraepelin). La diagnosi si esegnisce in base all'anamnesi dei genitori (lne accertata, aborti, segni di sifilide pregressa); in base all'accertamento della reazione di Wasserma,nn nel soggetto stesso e tenendo conto di certi sintomi fisici che sono la cosidetta triade cli Hutchinson (cheratite interstiziale, sordità,, erosione s~milun!tre degli incisivi superiori), il naso a, sella, la fronte olimpfoa e il oaput 1uitiform,e (depressione lungo le suture sagittale e

Patologia. speoiitle delle malattie mentali

l [il

coronale), la deformazione tibia,le detta ~L scia,boh'\, per processi osteitici specifici. ~aturalmentequesti segni possono talora mancare, oppure essere limitati, per esempio, alla sola rigidità pupillare. La prognosi è grave e le oiire riescono per lo più senza effetto. o) Demenza paralitica (paralisi progressiva). -

una malattia che colpisce le persone di media età, comunemente fra i 30 e i 50 anni, più cli rado prima (forme precoci) o più ta,rdi (forme tardive o senili). È accertato ormai che etiologicamente la demenza para.litica è una conseguenza della sifilide pregressa; g ià l'anamnesi lo comprova in un buon numero di casi, mentre le inda,gini serologiche conferma,no nella, quasi totalità dei casi l'origine sifilitica della. malattia. Ricerche recentissime poi hanno dimostrato la possibilità di riscontrare le spirochete nella corteccia dei paralitici, sia eseguendo la puntura cerebra.le sul vivente, sia esaminando il cervello necroscopicamentc, purchè non sia trascorso molto tempo dopo la morte (Nognchi e 1\foore, Marie, Leva.diti, J\il'arinesco e Minea, Lewy, .Takob, Forster e Tomaczewski, Jahnel, Pulido Valente). È anche riuscita positiva la inocu la,zione nel testicolo (Forster e Tomaczewski, Lanclsteiner, Berger, Nogncbi). La spirocheta, anzicbè trovarsi nelle vicinanze o nelle pareti dei vasi, si trova in pieno parenchima, fra gli elementi nervosi; secondo Pulido Valente nello strato molecolare e nella mero brana limitante super:ficia,l e. Il reperto spirochetico è 9.1 massimo frequente e diffuso nei ca.si deceduti durante un atta[.)CO paralitico. Secondo le statistiche soltanto il 4 o il 5 ¾ dei sifilitic1 diviene paralitico. Per r,onseguenza dev'esservi qualche fattore speciale predisponente allo sviluppo della forma mentale ; per alcuni si trntta d'una predisposizione congenita del sistema nervoso (Fuhrmann, Nacke); per altri possono agire date intossicazioni (esogene e anche

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Parte seconda

endogene) e strapazzi di qualsiasi genere, nonchè.i trnnmì al capo. È ancota da ricordare che alcune razze sembrano refo:i,ttarie allo svìlnppo della, demenza paralitica roalgTado la sifilide sia diffusa e qua,si del tutto non curata nello regioni da esse abitate (arabi). .Altre razze vi sono particolarmente predisposte (europei, ebrei). Lo sviluppo dcl i~~ malattia è molto più frequente nelle cittrL.ch o nelle campagne e ciò in rapporto alla diffusione stessa della sifilide che è massima nei grandi centri, ·minima o nulla nello campagne qua.n.to più sono isolate. Le stesse ragioni' spiegano la percentuale più elevata nel sesso maschile. Oi sfngge ancora, il perchè la spirocheta, che ha pro-· dotto la sifilide e che potrà produrre lo alterazioni cerebrali specifiche, possa produrre la sintomatologia. clinica e anatomica speciale della paralisi . .Alcuni hanno cercato di spiegare il fatto am rnettendo che la spirocheta che determina questa forma morbosa appartenga ad una varietà alquanto diversa da quelle comuni della sifilide, ma per ora si tratta di nmL pura ipotesi. Hintomc~tologio, generale. - Nel maggior-,nLLmero dei casi, fin dall'inizio, si stabiliscono quei sintomi organici e psichici che di verranno poi carattel'istici nel decorso della ma,la,ttia. Abbastanza di frequente la malattia esordisce con sintomi nevrastenitormi, facile esauribilità, irritabilità, cefalea, dilUcoltà a comprendere, debolezza mnemonica, insonnia. l\fa più o meno r:'Lpiclamente subentrano segni che indicano un più profondo interessamento cli tutte le facoltà psichiche. L'esauribilità al hworo mentale diviene man ma,no più manifesta ecl il malato non r.iesce pitL a,d occuparsi proficmtmente; comincia tutto, si confonde, non è capace di term inare mùla. Contemporaneamente a,ppaiono molto manifeste le alterazion i della memoria, sia r ievocativa che cl i fissazione; spesso la memoria è lacunare, l'ordine cronologico dei ricordi ò spostato e svalutata 1a, lunghezza del tempo, cosicchè il malato narra di

Patologia spociale clelle malattie ment~li

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avvenimenti passati come recenti e viceversa, gli pare di essere da molto tempo in un luogo ove si trova da poco, o anche a,ll'opposto. In va.rii casi la memoria di fissazione è notevolmente lesa e gli a,mmalati non ricorda.no gli avvenimenti di poche ore o di pochi giorni prima,. Dei ricordi del passa,to rimangono soltanto alcuni_e non sempre i più importanti, cosiccbè il malato dimentica la data della , nascita, non sa più qua,n ti figli ba, se è ammogliato, ecc. In tal modo subentra a.ne.be un notevole disorientamento in tutte le direzioni. Il patrimonio intellettual e va sempre più impoverendosi fintantochè scompare quasi completamente. La scomparsa dei ricordi, quando è sufficiente la, forza immaginativa,, può essere compensa,ta da false ima,g ini e falsi ricordi, i quali risentono subito della povertà intellettua.le e della grave deficieur,a critica,. Si hanno così narra,zioni paradossa,li, fa,,7 0lose, sciocche; il malato ha firmato cam· biali per milioni, ha acquistato enormi estensioni di terreno, ba percorso diversi paesi in automobile, ha conosciuto il monarca, ecc. l\fa queste rappresentazioni non lasciano traccia,, soilo mutevoli sebbene molto uniformi. Molto precoce è pure l'indebolirsi del potere critico, ed è nùo dei segni psichici più importanti della malattia; il malato non si rende più conto dei suoi progetti e delle sue na,rrftzioni itssurde, .non sa più discriminare le possibilità reali dall'impossibile, non solo-non si rende conto delle sue deficienze, ma si lascia influenza.re da qualunque preconcetto per quanto assurdo. In tal modo si stabiliscono le idee deliranti che, date appunto le deficienze 1)sichiche ricordate, assumono un colorito paradossa,le, inverosimile, poco consistente e mute, ole per la deficienza mnemònica e per il mutarsi delle impressioni interiori e degli avvenimenti esteriori. Il tono sentimentale nei pri.mi periodi è a,l quauto mutevole, tendente alla depressione, aH'irascibilità; i movimenti ~1ffetti, i si mostrano spesso inadeguati alle cause e qiò dimostra già la deficienza critica. Durante la ma7

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Parte' seconda

lattia si hanno fasi di grande euforia e benessere che possono essere inter rotti da periodi di disperazione violenta e puerile, oppure da fasi depressive ipocondriache. Le idee delira,nti il più spesso influiscono sul tono emotivo che può anche essere influenzato mediante artifici. Il senso di malattia, a decorso inoltrato, ma.nca; anzi spesso il malato, non soltanto· non riconosce, i suoi disturbi, ma, dichiara di avere una saJute di ferro, resistenza meravigliosa, ecc. Nei primordii possono però ·verificarsi il senso di qualche cosa di patologico che 1>i sviluppa e previsioni pessimistiche. Date le gravi turbe dell'intelletto, si comprende che il carattere e 'il contegno del malato subiscano profondi mutamenti. La volontà e il predominio su se stesso svaniscono, l'ammalato si lascia persuadere come un bambino, basta un discorsetto ben preparato per vincere le resistenze che sembrano al primo momento insuperabili, ed è p er ciò che l'internamento al :M:a.nicomio di un paralitico riesce per lo più facile. La deficienza di volontà e di critica porta ad impulsi che a volte possono riuscire pericolosi. I sentimenti etici subiscono un grave t racollo; il senso di pulizia, di pudore scompaiono; l'esaltamento della sessualità porta ad atti cont ro il bnon cost ume, specie nei primi periodi, a racconti, a va,nterie boccaccesche e, colla mancanza di critica, al racconto anche di cose intime delicat issime. Molto spesso, nelle prime fasi della malattia il malato, dapp rima ordinato, economo, preciso n egli affa,ri: diviene stupidamente prodigo, si lascia ingolfare in imprese disastrose; con facilità stringe amicizìe senza ponderazione, si :fidanza e fa progetti di matrimonio (che per lo più. non l1anno seguito per l'incostaJ1za del malato e per gli opportuni ripari giunti a tempo) nei modi più contr.arii a,lle consuetudini sociali e alla posizione e .condizioni morali delle persone prescelte. Un mio malato, capitano dei Carabinieri, si era fidanzato con una sgualdrina di strada e si mostrava in pubblico con essa dichiarandola come sua futura

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Patologia speciale dello malattie mentali

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moglie e facendole regali; essendo stato deriso da diverse persone, ordinò che due carabinieri facessero sempre scorta alla sua fidanzata; ciò che naturalmente-determinò l'internamento del malato al Manicomio. Con l'andare del tempo il paziente di vien.e sudicio; mangia voracemente; subentrano fenomeni cli automatismo come digrignamento dei denti, schioccamento di lingua, movimenti ripetuti uniformemente e anche fenomeni negativistici. Si verificano durante il corso della.malattia e, per lo più in segnito ad attacchi epilettiformi od apoplettiformi, degli episodii ·confusionali più o meno protratti; spesso il malato ritorna a,llo stato di prima, ma altre volte subisce un peggioramento. Sinto1ni orgtinioi. - I sintomi nervosi assumono l'importauza principale, quantunque non manchino anche alterazioni viscerali dtverse. I sintomi motorii sono di significato notevole; alcuni presenta.no carattere stabile e progressivo, altri hanno ca,rattere episodico. Fra questi, i più frequenti sono gli cittacohi epilettiformi, che hanno cioè tutte le caratteristiche dell'a.ttacco convulsivo epilettico; essi possono esplodere all'improvviso, oppure sono preceduti da qualche fatto prodromico come ottundimento, irritabilità. Per lo più l'atta.eco è generalizzato, ma si osservano anche attacchi a tipo ja,ksonico. In generale gli attacchi si ripetono parecchie volte e si ha aumento di temperatura. Gli attacchi il}, alcuni casi avvengono ripetuta.mente durante H decorso della malattia, in altri casi una volta soltanto ed in altri infine mancano a:lfa,.tto. Se gli attacchi si ripetono con straordinaria frequenza,, possono condurre a morte il paziente. In altri casi p~mangon fatti p}1retici, sta,to confusionale, che possono · durare alcuni giorni e poi si dileguano; in alcuni soggetti consegne un aggravamento notevole. :Molto meno fre_quenti sono gli cittacchi apoJ)lett·ffonni; questi a volte sono abortivi a forma vertiginosa oppure congestiva (rossore al viso) con vomito, stato confusionale, lieve e passeggera emiparesi ed afasia, oppure sono analoghi ai

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Pttrte seconda

comuni attacchi apoplettici con perdita della coscienza,, respiro stertoroso o periodico, ipertonia o paralisi :flaccida; al risveglio rimang·ono fenomeni emiplegici con riflesso di Babinski, contratture, afasie, asimbolie che col tempo scompaiono e lasciano soltanto lievi reliquati. Gli attacchi possono anche essere monoparetici· senza, perdita di coscienza oppure assumono il carattere bulbare o cerebellare; qualche volta sono di tipo sensoriale (parestesie, emicranie oftalmiche). Avviene talvolta che un attacco ~pop letti forme apra la scena della malattia,. La frequenza, degli .a ttacchi è · molto di versa secondo le statistiche degli autori e va cioè ~lal 30 al 90 ¼- · I 1·Ylessi sono assai ~ spesso a,l terati nella, demenza paralitica,; essi sono in due terzi dei malati notevolmente esagerati. In un piccolo numero di casi possono mancare ed allora per lo più si associano a s intomi midollari (atassie, segno di Romberg, dolori lancinanti, parnlisi vescicali e rettali) indizio certo di coesistenti lesioni tabetiformi, L'apparato motore dell'occhio è, più o meno, sempre interessato. I disturbi più frequenti sono l'irregola,rità del contorno pupillare, la differenza di ampiezza fi:a le clne pupille, rigidità o forte torpidità del riflesso luminoso; anche il segno cli :ìVIankopf (d~lata,zione agli stimoli dolorosi} può mancare. Frequente è ptue la ptosi unilaterale o bilaterale; abbastanza frequente la miosi; molto più. di rado si osservano le paralisi dei muscoli oculari ed il nistagmo. ' I 11wvi1nenti m,foiioi snbiscono pure notevo\i alterazioni; i tratti deJ volto sono rilasciati specienel dominio del facciale inferiore e contrastano con il corrugamento della fronte (:fig. 23}; a, volte un lato del volto è più cascante dell'altro. Nei casi avanzati si osservano movimenti disordii;tati atass.ici di smorfie o contrazioni tremola,nti qua~do · si ordina al malato di esegnire una serie di movimenti coi muscoli del viso e con la lingua. Quest'ultima, al comando di sporgerfa, mostra notevoli tremori fibrilfari e

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,, I

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Patologia, specia,Je delle malattie montali

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scosse disordinate e spesso a,vvengono m·ovimenti coordinati come aprire gli occhi, corrugare la fronte. I movimenti divengono goffi., malsicuri, l'anda,tura è incerta; in alc1rni casi l'atassia di tutti i movimenti è molto manifesta mentre la forza è abbastanza bene conservata.

Fig. 23. - ·Espressione mimicn, ueHa demenza paraliticH,,

Segui importantissimi della paralisi progressiva sono quelli che rigua,rdano la pcwola, e lo sm·itto. Il disturbo ta:sico più manifesto e ca.ratteristico è dato da.ll'inceppameuto t rticola,torio (disartria); esso è determin~l,to dalla atas.sia e anche <lalla, paresi dei muscoli labiali e della lingua,; si ha rallentamento delle parole, pronuncia indistiµta, ·s trascicata; inceppamento, iinpunta,mento. Aggmppamenti di ~illabe difficili vengono semplificati per · abolizione di alcune e tra.sposizioni. 11 disturbo si rende al massimo evidente facendo leggere ad alta voce i malati

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• Parté seconda

e quando questi parlano concitatamente. Specie dopo gli a ttacchi paralitici si possono avere anche disturbi afasici, parafasie che però sono transitorie. l disturbi dello scritto mostrano i segni del tremore ~ dell'atassia; le linee sono tremohl.nti, le lettere irregol::tri, la pressione della penna esagerata con strappi e spruzzi per l'impunlx<tmonto sulla, c:-..rta; le parole sono interrotte e seritte a piì:L riprese, male connesse nelle loro parti. Il disordine del malato è riYelato dalle cancellature, da macchie d'inchiostro (fig. 24); d'indole psichica sono le omissioni, )e aggiunte, le ripetizioni sillabiche o verbali, ht valutazione errat,t degli spazii . Nei casi più gravi si giunge a una accozzaglia di sgorbii pressocbè o del tutto inintelligibili (fìg. 25). Come è per lo scritto cosl è per i disegni. Anche i lavori manuali femminili divengono irrégolari fino a.Ila impossibilità della, esecuzione. I disturbi della sensibiHtcì sono rappresent.ati da dolori vaghi o da amllgesia manifesta., eosicchè il mahtto sopporta, senza molte sofferenze, ascessi, ferite, scottature. Fra i disturbi dei sensi specifici si possono annoverare ottusità olfatti va e gustati va; è stata plll'O r iscontrata reti ni te e atrofia dei nervi ottici. Nell.a, demenza paralitica possono anchoeventnahnen te e trM1sitoriamente verificarsi disturbi allucinatorii; quell i uditivi e visivi assai di rado; molto pii'L frequenti quelli cenestetici e viscerali che sono poi di particolare significato in da.te varietà della malattia. Jlltercizioni visoe•tal-i e t?'ojiohe. - L'appetito per lo più è mantenuto, anzi è esagerato fino alla voracità; si notano alternative di stipsi e diarrea,. Jn un primo periodo il roa.la,to, se è tenuto igienicamente, ingrassa ma poi a, lungo andare subentra dimagramento, emaciazione .fino al marasma. Il ricambio materiale è alterato; vi sono disequilibri nel ricambio azotato che non giunge fino a,i suoi ultimi prodotti. Il fogato mostra una di minuita fun-

Fig. 24 . - ScriUo di un demente paralitico: contenuto grandioso, assurclo; ripetizioni , ulisioui di sillabo.

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Parte seconda

zionalità che si può provar:e ·con l'esperimento della glicosur'ia e levulosuria. L'aortite è uno dei sintomi frequenti nella, demenza / paralitica; però spesse volte è un reperto pura.mente 1 .anatomico. Non sono difficili i fenomeni vasomotorii come congestioni al capo, cclòrni fl.uttuanti, cianosi. La, tempe· ratura pt1ò subire sbalzi notevoli senza ca.usa apparente

1-<~~p;t· ·· ,., .

F·ig. 26 .

Scritto completamente illoggibilo di un clemente paralitico cli grado avan~ato.

o dopo accessi convulsivi. Negli stati termina.li marasmatici si ha ipotermia. Si possono notare eruzioni a tipo di zoster o a tipo di pemfigo bolloso; a.oche le ossa mostrano una aumentata fragilità; in alcuni casi si osservano le ulceri rodenti ai piedi, ma si tratta per lo più di casi di tabo-paralisi. Nei primordii il potere sessua,l e e la libido sono aumentati; nelle forme avanza.te si ha· impotenza. Vi può essere incontinenza o ritenzione urinaria per difetti d'innervazione, fatti che facilitano l'insorgere di cistiti, pieliti e pielonefriti, qnalche volta mortali. I paralitici vanno soggetti facilmente_a malattie intercorrenti, specie dell'appa.rato polmonare. Nel sangue sono state riscontrate di verse modifica· zioui (leucocitosi,' diminuzione degli eritrociti, aumento

Patologia speciale delle malattie mentali

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del contenuto di lecitina, di colesterina suoi eteri, ecc.), ma la più importante è la positività della reazione di vVassermann che è quasi costa,nte. Levaditi potè ottenere

Flg. 26. -

J:'leocitosi uel liquiclo cefalorachideo nella domeuza pamllUca.

l'infezione sifilitica iniettando_il sa,ngne dei . paralitici nel testicolo dei conigli. Nel liquido cerebrospinale si osserva aumento di pressione, aumento della albumina, presenza della glopulina (prove cli Nonne-Apelt, di Rivalta, di Pandy, di . Noguchi). Nel sedimento si osserva una quantità. notevole di globuli bianchi più o meno bene conservati, in gran parte linfociti nonchè grandi monociti e in minor nnmero Plasmazelle1i (ng. 26). Quasi costante è il reperto positivo della reazione cli Wassermann. Se i trntti fondamenta.li sono comuni a tutti i casi di demenza paralitica, i quaclri .morbosi in vece assumono 11 -

ZlVEJlt,

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Parto seconda,

colorito, accentuazioni, prevalenza, uniformità o m_utevolezza di sintomi, decorso diverso, cosicchè riesce alquanto difficile ad orientarsi quando si voglia trarre qualche criterio analitico di differenziazione. Poichè spesso si ha .la prevalenza, di date sintomatologie psichiche o anche organiche, si è cercato di crea.re delle varietà che, per le ragioni suddette, riescono sempre alquanto schematiche e artifiziose. Gli autori fanno queste principali distinzioni : forma demente, depressiva, espansiva, agitata; in piì:t nna· forma speciale con sintomi prevalenti a focola.io e con minore nocumento psichico (paralisi di Lissauer e paralisi atipica), e una forma cosidet.ta giovanile, denominruzione alquanto inesatta poichè potrebbe anche interpretarsi come dipendente da sifilide contratta in giovine età mentre si tratta di conseguenze di sifilide ereditaria o acquisita nell'allattamento. La for1na demente è la più comune (circa la metà dei casi}; in essa il progressivo indebolì.mento intellettuale è il fatto che domina il quadro morboso. Anche qui l'inizio è segnalato dalhi incapacità al lavoro, dalla smemoratezza,, dall'esauribilità, cla.11' impoverimento del patrimonio intellettuale; il malato non è più capace di sbrigare gli affari anche più semplici; dimentica le cose pili importanti; non sa più dirigersi nelle contingenze più comuni della vita; si confonde; non sa ritrovare la strada; i suoi concetti sono puerili, sciocchi con qualche accenno alle confabulazioni inverosimili. La grave deficienza di critica e la perdita dei sentimenti etici fanno commettere al malato a-zioni insensate e delittuose (furti sciocchi, · orinazioni in pubblico, esibizionismo, ecc.). Nei primordii della malattia l'umore può essere irrequieto, irritabile, mutevole; ma presto subentra apatia; indifferenza, oppure vi è un vago sent1mento euforico, qualche volta invece un senso di malessere. Il malato si preoccupa soltanto dei pa,s ti e diviene grossolanamente vorace. Poichè i poteri volitivi sono pressochè distrutti, l'infermo diviene remissivo e si lascia guidare come un bam-

Patologia speciale delle malattie mentali

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bino. Qualche volta si osservano casi con manifestazioni negativistiche. Il malato finisce col divenire sudicio e incapace di vestirsi e di nutrirsi regolarmente. Durante il decorso possono mostrarsi brevi episorlii di eccitamento e insorgono, in modo transitorio, idee deliranti diverse o cli nocumento o ipocondriache o cli grandezzf\ a contenuto meschino e sempre assurdo. In questa forma gli attacchi paralitici sono pi ~, frequenti cbe nelle altre, le remissioni più rare. La dmata della malattia. pnò variare fra. un anno e cinque·anni, di mdo superi1 questo tempo. Nell'a, forma depressiva predomina l'abbassamento del tono sentimentale e le idee deliranti assumono un colo· rito sgradevole sotto diverse form e. Ora sono rappresen· tazioni ipocondriache; i malati si dicono putrefatti nell'interno, hanno infetti i visceri (queste manifestazioni sono alquanto meno assurde nei primordii della ma,lattia, e qualche volta, conducono direttamente il malato al medico); man mano il contenuLo diviene sempre più assurdo, grottesco, enorme: sono pieni di vermi, il san g·ue è m utaj!l in orina, il cervello si è congelato, gli intestini sono scofnparsi, ecc. A. volte il delirio assume il carattere di trasformazione; il malato è mutato in un cadavere, in un a,nimale, è di marmo, ecc. 'l'alvolta il delirio è di danneggiamento e di peccato: i malati sono sottoposti al martirio e alle persecuzioni più strane oppure si accusano delle colpe più inverosimili e infami e meri tano i castighi l)iù tremendi. Spesso le idee deliranti sono accompagnate da fenomeni allucinatorii , specie uditivi. Malgrado ciò l'umore dei mal1tti, tranne momenti cli grande ansia (in cui g·iungono persin~ a tentare il suicidio) che possono durare poche ore o anche giornate intere, può r estare abbastanza uniforme, e il malato rimane tranquillo e indifferente. Transitoriamente possono comparire idee di grandezza. Nel decorso possono pure osservarsi stati cli stupore è allora il ma.lato rimane immobile, indifferente a qualsiasi avvenimento e stimolo, completamente .sudicio; deve essere

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Parte seconda

alimentato. Altre volte si manifestano sintomi catatonici (ecolalia, ecoprassia, movimenti uniformi stereotipati), allora gli infermi divengono pure negativisti e si oppon: gono ad ogni azione. La . forma depressiva è meno frequente della prece. dente; circa il quinto dei casi. Questa forma colpisce di preferenza, individui alquanto piìL ·attempati; gli attacchi epilettiformi ed apoplettiformi sono più rari e la durata è più breve; di rado supera i due anni. Foi·m,a espcinsi'vti. - Dopo i soliti sint-0mi prodromici si nota'lo sviluppo rapido o anche graduale di uno stato di eccitamento che però può anche essere preceduto da stati depressivi a.nalogbi alla forma precedente. Insieme con l'eccitamento, ln cui si nota subito la notevole mancanza di critica., si sviltLppano le caratteristiche idee delir,a nti di graudezza. Le qualità fisiche c psichiche, le · proprietà, i rapporti sociali del malato tutto, è magnificato in modo iperbolico, fantastico. Egli è fortissimo, fa cento miglia all'ora, comanda dieci eserciti, dispon(} di miliardi; è insieme basso, baritono, tenore; conosce e d1t del tu a,l monarca; ha inventato il modo di non far affondare le navi; può far risuscitare ì morti; guarisce tutte le malattie; Gesù Cristo gli parla direttamente; conosce tutte le lingue; ecc., ecc. Come esempio riportiamo la seguente lettera che appartiene a un paralitico con delirio prevalente di grandezza ma anche con manifestazioni persecutive e ipocondriache; questo miscuglio di idee deliranti, paradossali,. traspare nettamente dallo scritto. «

MANICOMIO PROVINCIALE MACERATA.

« Om·issi1na Gl·ina,

« 20 aprile 1919.

« Dirai a tua madre che venga qui con te, Lisa e il mio piccolo Sergio, che noB abbia paura. Anzi la rispett.erò e non le dirò nulla del suo passato. Certamente gli angeli santi a Mace i;ata diranno a tua madre che sarà portata presto in paradiso e 0

Patologia speofale delle malattie mentali

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non all'inferno come la di lei famiglia. Dio ordinerà di cambiare il suo corpo e cervello. Leved tutti i globoli che sono quelli che

l'avrebbero mandata sicuramente all'i oferno se Dio .mio padre non l'avesse p ordonata. 'ru avrni un cervello che non ricorderai più ~ulla . 'l'i (lhiamerai Uella Aurora Nazzareno Gesù. Il tuo corpo sarà grasso e I.ungo come quello di Gina,, vergine come essa e nel tuo cervello ti metterò cho saprai benissimo l'Italiano com~·te. Dille p ure che saprà con altro glandolo di cervello la lingua fmncose ed inglese, la poesia e la scrittura, ricamo e cucitura come mm sa.r ta, e prenderà I 'rrnima, sua cho Domine Dio metterà da parte o le farà mettere sul suo cer vello. Dille pure che avrìt 21 anni o cl1e Dio le darà anche le ali come li angeli sant i ed :wchc io le avrò qnando sarò t,ornato in parn,diso. Avremo entritmbi le ali perchò dovremo girare tutto il 1pondo e io per tutto l'universo. Venti anni starò per ogni mondo da, regolare e fare produne tutt,i i belli boschi o 1naccbie, poderi, giardini, orti, ville più gmndissime di quelli che sono ora come farò in Terrrt. « Dirai a tua madre che questo mo 1'banno detto gli angelotti santi qu:rndo portmono a me noll'aria l'elio che salvò il c.ancro che avevo nella, gola nello stomaco noi polmoni, ca,nc1·0 che mi ha.uno dato qui in manicomio nel latte e c:df'ò e nel brodo del riso e della pasta i dottori; dillo che pia11gendo dinnanzi Ziveri dica non pagherà pii1 nulla :per avvelenare suo marito, anzi pregherà. il Dottore che mi mandi con essa ·e con voialtri a casa per non lavorare più in legname ma fru:e quello che ordinerà a me Domine Dio mio padre. Ti bacio a:ffottuosamente a te ed Elis;1, il mio amato Sergio a tua, madre la bacerò qt1ando sar:\ cambiaht in Paradiso» .

Contemporaneamente esiste uu certo offusca.mento · della coscienza ; l'umore è ·corrispondentemente elevato, . però possono snbentra,re, per futili motivi, scoppi d'ira violen-fiissimi, sebbene passeggeri, cd allora il malato lancia le più formida,bili minacce, condanne cd h1sulti. Qualche volta subentrano rapidi movimenti depressivi che cessano facilm ente o periodi transitorii in cui si estrinsecano idee ipocondriache paradossaJi. Appunto in questa forma, nella quale l'eccitamento psicomotorio è più o meno notevole, il malato, irre-

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' Parte seconda

quieto, affaccendato suole commettere azioni scriteriate e insensate come contratti, vendite, compere, progetti enormi, fida,nzamenti fuor di luogo. L'eccitamento e la perdita, del senso morale determinano a,zioni colpevoli come furti, attentati contro il pudore, discorsi osceni, ecc. ·Rinchiusi nei man icomii questi malati risentono la manca,nza di libertà e domanchmo abb:tstanza insistentemente di uscire, sebbene si lascino persuadere facilmente con promesse banali o spiegazioni poco verosimili che accetb1110 senz'a.ltro, da.tft la loro deficiente critica,. Con l'a.ndar del tempo l'eccitamento finisce col diminuire, permangono l_e idee deliranti di grandezza ma in modo rudimentale; il malato diviene sempre più incoerente con espressione beatamente stupida,, si accontenta, cli raccogliere stracci e frammenti dì" oggetti clrn considera, come roba di valore, e tutto il giorno li manipola credendo di compiere cose in1portanti. Un mio mala,to, per esempio, tutto il giorno, dopo aver disteso il fazzoletto in terra., alza,va le braccia in alto muovendo le mani e chiudendo gli occhi; secondo lni facevft passare le correnti elettriche necessarie pel manicomio. A volte succede elle le oscillazioni dell'umore prenda,no' un ca.rattere più periodico cosicchè il decorso a.ssume una, formci oircollire. La _Jo!!filt _e.fill_:gtsi v~ può manifestarsi in circa un quarto dei casi (Kraepelin). Ì!} la, forma che L a, il dicorso più lungo e che può Stlbire remissioni, anche notevoli, e la durata pnò oscillare frà due e quindici anni e anche più. ·(~uando la varietà espansiva assume un carattere di eccitamento molto cospicuo con idee delira.nti di grandezza, e di piccolezza enormemente pronuncia.te, si suole clenomina,re forma cigitata della para.lisi progressiva. Il malato è continua.mente occupato, si muove, sfilaccia gli abiti, disfa il letto, chiama, telefona, fa segnali, si nutre irregolarmente, insudicia; di notte non dorme quasi mai, dormicchia, qualche poco di giorno. Possono subentra.re stati di stupore con fenomeui di antomaUsmo. Il malato

Patologia speciale dolle malattie mentali

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intanto deperisce assai. Quando l'eccita.mento raggiunge il suo grado estremo e il decorso è molto rapido, il malato non è più in gra,do di esprimersi, grida, è a.gitatissimo, rifiut~~ gli alimenti, perde feci ed orine, il polso diviene piccolo e frequente, compare temperatura febbrile, insorgono accessi epilettiformi ed apoplettiformi, subentra, uno sta,to stuporoso con movimenti mnssitanti, aridità della lingua e delle labbra che si ricoprono di croste, scosse tendinee, decubiti, e a,l lora si può avere la morte. Questo decorso speciale, che assomiglia straordinariamente a quello del delirio acuto, è anche denomina,to pa,ralis·i galoppcinte. La forma agitata ò la, meno :frequente, circa il 10 °lo dei casi. Gli attacchi sono molto frequenti; si osservano però, in discreto numero, a.nche le remissioni. La dura.ta è di solito la più breve di tutte le forme e di rado supera i due anni; nelle forme galoppanti però la mor te suole avvenire in pocw mesi o anche entro un mese solta,nto. Kraepelin afferma, che in un corto numero di casi si possono avere in tutte le forme di paralisi degli episodii del tutto simili a quello del delfr-i-um trernens e che, se a, volte si può verificare l'abuso di alcool, a,l tre volte questo mancava assolutamente. L'esito della. demenza, pa.ralitica ò sempre la morte. Il decorso può essere influenzato dagli cittacch'i che affrettano e a,g gravano la, malattia o dalle r cmissfoni durante le quali la maggior par te dei sintomi psichici e anche organici possono scompa,rire e il ma.lato può l'iprendere Je proprie occupazioni. In tal caso vi è il riconoscimento della passata malattia,, almeno nelle lin ee generali, sebbene 'non sia ana,lizzata sufficientemente; rimane pure una certa deficienza nelle fa coltà psichiche. Le remissioni possono anche durare parecchi anni. La forma.di paralis·i at-i,pica o di I /4ssaiier è caratterizzata da, un decorso molto più lungo, da un indem ent imento molto più lento e meno progressivo ; i sintomi

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Parte seconda

organici sono manifestament~ a focolaio, come sordità verbale, asimbolie, aprassie, cecità corticale, allucinazioni uditive, fenomeni emiplegici. Compaiono pure attacchi convulsivi a carattere corticale. In alcuni casi possono precedere fenomemi tabetici anche per lnngo tempo e poi subentrano i sintomi della paralisi; rarissimo è invece il susseguire di una tabe a una paralisi. Queste associazioni sono chiamate taboparalisi. L'esito letale nella paralisi generale può avvenire in seguito ad attacchi, a malattie polmomiri, a complicazioni vescicali, a setticoemia da decubit i o da ferite, per soffocazione (ab ingestis) per adinamia-cardiaca e marasma. Antitornia, patologioa. - L~1, dura madre è inspessita, e in talune parti aderente, talora esiste pachimeningite interna.. Le meningi molli appaiono intorbidate, specie lungo i vasi dove assrm1ono un aspetto lattescente. Al microscopio si nota aumento del tessuto connettivo con migrazioni plasmacellulari e linfocitarie, si possono ·trovare anche cellule reticolat.e e cellule spumose e vescicolose, nonchè qualche Mastzelle. Queste alterazioni sono molto più intense nella superficie anteriore del cervello. Questo si mostra, anche a prima vista,, atrofico, e le circonvoluzioni, specie nei lobi anteriori, sono assottigliate, i solchi alJa,rgati. I ventricoli sono aumentati di capacità e l'ependima, specialmente nel quarto ventricolo, si mostra ruvido per la J?resenza di minuti sollevamenti granulaa·i. Negli altri visceri è frequente il reperto dell'aortite (infiltrazioni linfocitiche e plasmacellulari, proliferazioni dell'intima}, degenerazione grassa ed atrofia bruna del muscolo . Céirdiaco; atrofie epatiche con alterazioni arteritfohe; inoltre sono frequenti le alterazioni dovute a. complicazioni diverse: polmonari, renali," vescica.li, ecc. Le alterazioni istologiche del sistema nervoso possono così riassumersi : ricchi infiltrati di plasmacellule negli spazii linfatici vasali dilatati, molto più rari i linfociti e le

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Patologia speciale delle malattie mentali

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éellule granulose (fig. 27). Le Plasmctzellen posson9 mostrare qua e là alterazioni speciali (degenera.zione jalina o di natura, ancora, non ben definita) per cui sono trasfor-

j J,,

attorno

] 'ig. 27. - In6lt ra:r,ione plasmacellnla,ro nn vasÒIJino corticalo nelll, demenza paralitica.

mate in grosse vescicole rotonde uniche o multiple con nucleo fortemente spostato e compresso (fig. 28). Nelle sezioni i vasi mostrano nn a,umento numerico che in massima parte deve considerarsi c.ome relativo, cioè apparente pel fatt.o che l'atrofia del tessuto nervoso ha avvi~inato di più i singoli segmenti di vasi. Parecchi tratti vasali mostràno come delle gemmazioni allunga.te prive di lume; esse devono considerarsi in buona parte come ponti vasali in via di obliterazione e di scomparsa (Cerletti) e solo in parte, e precisamente nei punti dove esistono vivaci processi proliferativi, possono rappresentare vere gemmazioni neoforrnative, cioè gettoni vasali

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Par te seconda.

(Alzheimer). Dove l'atrofia del tessuto nervoso è pronunciata i vasi, oltre l'aumento relativo, mostrano pure, in seguito alla diminuzione di spazio, dei ripiegamenti e dei convoluti più o meno numerosi (Cerletti), reperto questo che si riscontra, anche in altre forme di a trofia cerebrale (:fig. 29). Invece le proliferazioni delle cellule delle pa,reti vasali non sogliono avvenire nella, paralisi progressiva, aU'opposto di quanto si verifica ne11a sifilide cerebrale comune; però in qualche caso raro si possono riscontrare vivaci proliferazioni e ciò probabilmente in . relaFig. 28. - Dogonora~ione cistica. delle « Plasmazellen >I (<lemenM, para!itfoa). ZiOlle a,110 Speciale iifrus; si direbbe che esiste una combinazione di lue e di paralisi. ' Nelle cellule nen,ose è frequente l'alterazione delle fibrille cbe subiscono una framment,azione con formazione di tratti grossolani r igonfi e con disfacimento granulare consecutiYo. Tale a,l teiaziohe si riscontra per lo più negl~ strati tettonici esterni ; pero non è sempre costa,nte. Le altre a.Iterazioni cellulari sono di natura degenerativa; si nota così il rigonfiamento acuto con disfacimento mi, crogranulare, la degenerazione cronica o sclerosi cellu· lare, nel qual caso gli elementi pos~ono conservarsi a lungo senza, anela.re in distruzione; in altri punti invece si ha un vero processo distruttivo cellula.r e con disfa·cimento del protoplasma ed alterazioni nucle3"ri (ipercolo-

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Patologia speciale delle malattie mentali

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rabilità, picnosi, metacroma,sia,). Tutte queste alterazioni possono riscontrarsi contemporaneamente, ma in grado diverso di diffusione a seconda delle regioni e del decorso della malattia. Quando il processo è ginnto ad una sclerosi pronunciata, si nota un'alterata disposizione stratografica perchè

Fig. 20. - Gro,, iglio vnsalo 1JOlla <lemomm paralitica.

alcuni stra.ti sono più atrofici di altri; per esempio, il terzo strato. Nelle ,tlterazioni più gravi, in date zone, si l)llÒ giungere persino alla, SCOmparS}L qua.si completa degli elementi nervosi (fig. 30). Contemporaneamente si producono notevoli lesioni anche delle flbre nervose; il reticolo sopraradiario del zir e 3° strn.to è il primo a distruggersi, poi si altera.no le fibre tangenziali c finalmente le fibre radiali . Negli strati 'profondi della cortecchL e a,uche nella midollare possono trovarsi delle chiazze do ve vi è scomparsa di fibre midollate, però i cilindra,ssi possono resistere alla distruzione: Il tessnt-0 glioso, specie la glia fibrillare, si mostra notevolmente inspessito nello st,rato superficiale corticale e così pure nello strato di passaggio tra cor-

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Parte seconda

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Fig. 30. - Sezìone della corteccia, cerebrale nella, demenza, pamlitica (da BLll:OLER, Lehrlrnch der Psychicit,rie).

Patologia. speciale delle _malo.ttie mentali

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teccia. e sostanza. bianca. (fìg. 31 e 32). Ma oltre tale proliferazione gliofibrillare si riscontrano anche fenomeni progressivo.regressivi (ing-rossamenti mostruosi, ipertrofie nucleari, formazione di sincizi) e fenomeni regressivi

Jl'ig. 31. - Ipertrofia ùella glia marginalo nella clemouza. paralitica.

della glia, specialmente for mazione di cellule ameboidi e-cellule granulose gliogene; ciò specialmente in associazione colle gravi alterazioni degli elementi nervosi. Anche a ttorno ai. vasi si può riscontrare nn forte aumento di glìa espansionale. Elementi a cui si è data grande i.mportanza come reperto istologico nella demenza paraliti ca, ma, che poi si è veduto essere comuni a parecchie altre forme, sono le cosidette << cellule a bastoncello >> : si tratta cioè di

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Parte seconda

cellule con nuclei molto allimgati contenenti granuli di cromatina con espansioni protopla.smatiche tenni ai due estremi. Questi eleme:nti hanno doppia origine, sono cioè di origfnè gliosa ma possono anche essere di origine

Fig. 32. -

Ipertrofia clella glia. negli str.ati profoncli corticali.

vasale; sono cioè elementi avventiziali o endoteliali rimasti dopo l'obliterazione dei vasi (Oerletti). Il tessnto connettivo fibrillare periavventiziale si mostra fortemente ispessito nella paralisi progr.essiva · e forma un denso intreccio complicato (Snessar~w, · Achuca,rro ). Anche il cervelletto mostra molteplici lesioni; infiltrazione delle meningi (plasmacellulare) più o meno notevole; scom pa,rsa di cellule cli Purkinje, specie alla sommit,à delle lamelle. Le cellule di Golg{ mostrano invece

· Patologia apeoi:\le dello malattie mentali

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una forte resistenza ai pl'Ocessi cl~generativi; l'opposto dicasi dei granuli. La distruzione degli elementi nervosi va di pari passo con quella delle fibre. La proliferazione gliosa è molto intensa. Nel cervelletto, più di frequente che nel cervello, compaiono lesioni ft focolaio in rapporto a. lesioni vasali luetiche. Le fibrille si mostrano più resistenti nel cervelletto che nel cervello. Le regioni cerebellari ma.gg"iormente lese sono le tonsille. Le grannlazioni ependimali sono costituite d~1 proliferazioni gliose, secondo alcuni invece da proliferazioni di cellule dell'ependima. Anche nelle altre pa.r ti dell' encefa.lo (ga n g li i basali, ponte, bulbo) poss ono riscontrarsi lesioni analoghe alle corticali. Nel midollo spinale, oltre a.Ile alterazioni meningee analoghe a quelle cerebrali ed a, E'ig. 33. - Midollo spinalo"nello. tabo·p11rallsl. fenomeni degenerativi ( nelle cellule uervose, si riscontrano degenerazioni dei cordoni posteriori (fig. 33) e dei cordoni laterali; secondo alcuni ai.ltori le alterazioni dei cordoni posteriori differiscono da qnelle tabetiche specialmente perchè nella, paralisi si può riscontrare una precoce degenerazione delle fìbre, endogene (fascio a virgola:, fascio dorsomediale). Nei nervi periferici si riscontrano a,lterazioni parenchima.t,ose ;fenomeni degeuerativi sono pure stati descrit,ti nelle cellule dei gangli simpatici. piag'nosi differenziale. - Dopo l'entrata nella pratica delle ricerche col metodo di v-Vn ssermann, la diagnosi della demenza paralitica, ha raggiunto un notevole grado di precisione; non soltanto per mezzo .c1 i detti e,sami si possono eliminare tutte le forme di pseudoparalisi e le sindi-omi che hanno pitl o meno aualog·ia con speciali

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Parte seconda

varietà della malattia, ma si riesce anche a distinguere la demenza paralitica dalle forme di sifilide cer.e brale a, decorso paralitiforme. Infatti, mentre la positività della reazione nel sangue accerta soltanto la pregressa sifilide, il risulta,t o positivo nel liquido cefalorachideo (usando le quantità piccole del metodo originale) si ha soltanto nella demenza paralitica e non nella sifilide cerebrale, tranne in ca.s i eccezionali, oppure nei casi a lesioni anatomiche miste. Non si dimentichi che la reazione della globulina insieme con l'aumento . dei linfociti nel liquido spinale è un fenomeno pressochè costa.nte nella demenza paraHtica, mentre è molto raro -neùe altre psicosi; esso può riscontra,rsi di frequente soltanto nell.e neoplasie, nella sifilide cerebrale, nella tabe. Hanno un certo valore i segni organici come la disuguaglianza e la r igidit.à pupillare, l'esagorazione dei riflessi, la disartria, la disgrafia, gli eccessi epilettiformi, specie quando questi sintomi coesistono. Le malattie che possono essere confuse con la demenza • paralitica sono la nevrastenia (nelle fasi iniziali della paralisi), la demenza precoce, la frenosi maniaco-depressi va, l'alcoolismo, l'epilessia, l'arteriosclerosi cerebrale, alcune varietà della demenza senile. Si deve anche aver bene in mente che queste malattie possono svilupparsi in soggetti che furono si:filitjci e che per ciò la sola reazione di Wassermann positiva nel sangue non ci deve suggestionare e portarci a-cl un errore dia.gnostico imperdonabile. , .Pt·ognos·i: infausta. Oura.. - Purtroppo, malgrado la sicura origine siti. litica della mafattia,, le cure specifiche non portano nessun giovamento; le cure più moderne cogli arsenobenzoli, col siero di animali immtmizzati con tali rimedii o col siero o liquido spinale del malato stesso dopo trattamento, non diedero risultati apprezzabili: La terapia si limita quindi alle pratiche sihtomatiche, bagni tiepidi negli stati di agitazione, clora.lio, veronale: tonici cardiaci; cura igie-

Pat o1ogi:i speciale clelle urnl nttie me1ll;ali

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nico-dietetica.; massima plllizia; sorveglianza delle funzioni vescicali e rettali. d) Paralisi giovanile. - Dipende da una infezione sifilitica nel concepimento o da allattamento. fat malattia, che non è tanto rarn, come si credeva una volta, s'inizia con la pubertà ma anche più precocemente; per lo più esistono segni somatici degenerativi di natQl:a silili tica . Il ragazzo rapidamente dimostra una regTessione psi- ' chica, non comprende, nè impara più, diviene smemorato. Il quadro clinico corrisponde a qnello ùella forma demente della paralisi degli adulti; ogni tanto si banno fasi di eccita.mento con movimenti uniformi (masticazioni, succhìa,mento, oscillazioni del corpo); freq uenti sono gli attacchi epilettiformi. Nei casi molto precoci sovente si fa diagnosi d'idiozia con epilessia. e soltanto lo reazioni del sangue e del liquido spinale dànno modo di rettificare il giudizio diagnostico. Il decorso è piuttosto lento, di qualche anno (fra. i 3 e i 5 ann'i ; di. rado oltre). I malati muoiono por ma~ ra.sma e decubito o per malattie intercorrenti. Il reperto anatom_ico è uguale a quelht della. paralisi degli adulti. J}J molto frequente il reperto delle cellule di Purkinje polinucleate. e) Psicosi tabetiche. - Poichè tabe e para,lisi non raramente possono associarsi, è lecit-0 ammettere che le forme psicopatiche le quali compaiono nel decorso della tabe non sianÒ che manifest::i,zioni pa,mlitiche ; ciò cotrisponcle al vero in molti casi ; esistono però altre fonne psicopatiche che hanno altre caratteristiche e si alloqtana,no dalla sintomàtologia paralitica. Specialmente è da considerarsi uno ·stato cbe ricorda molto il delirio allucinatorio dei bevitori. I malati divengono ansiosi, irrequieti e rapidamente insorgono vivaci allucinazioni uditive a contenuto minaccioso e sgradevole; voci di accusa, minacce d'ogni genere, invocazioni di ainto, ecc. Anche possono com12 -

ZlVGRI,

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Parte seconda,

parire allucin.azioui visive, gustative e cenestetiche; per conseguenza idee deliranti d'influenzamento somatico, di · avvelenamento, ecc. L'umore è in relazione coi fenomeni deliranti; l'orientamento si conserva inaltera.to. Queste manifesta,zioni possono avere un decorso di imo o più mesi, dopo di che il ma.Iato ritorna in condizioni pressochè normali, però con un deficiente riconoscimento dello stato morboso; altre volte i fenomeni psicopatici assumono un decorso cronico in cw predominano le idee çl'influenzamento corporeo, cli trasformazione e a.ncl1e di grandezza e di persecuzione. /) Malattia del sonno. - Questa forma morbosa propria dei paesi tropicali africani presenta un complesso sintomatologico clinico e anatomopatologico che ba grandi somiglianze con qµello della paralisi progressiva. La malatthi è provoca.ta da un parassita animale, il tripa.no.wma gmnbiense che viene inoculato per mezzo d'nn insetto succhiatore, la glossina palpalis. Non si sa se questo sia l'unico mezzo di diffusione della ma,l attia o se ne esistano. anche altri, come qualche autore suppone. Il microrganismo può riscontrarsi nel sangue o nel liquido · cerebrospina,Ie (Oa.stellap.i}. I sintomi iniziali dal lato mentale sono rappresentati da depression.e od eccita.mento, talvolta da agitazione cospicua oppure da idee deliranti ipocondriache e da idee , di grandezza. .A. volte si nota il contrasto tra il Senso euforico del malato ed il suo grave stato. La sintomatologia paralitiforme assume la massima analogia con la paralisi nell'europeo, però il decorso ne è molto più rapido ed i sintomi di nocumento mentale sono sostituiti da uno stato di torpore sonnolento che termina con la motte. I sintomi organici son dati da disturbi della coordinazione dei movimenti (atassia del cammino, nelle azioni manuali, disa,rtrie) tremore intenzionale; si trovano pure

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Patologia apecialo dello malattie mentali

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alterazioni delle sensibilità, esagerazione e diminuzione dei riflessi. Le lesioni anatomiche sono ::i,ssai simili a quelle della paralisi: infiltrati perivascolari di PlasmazeUen e linfociti, diffusi anche nei più piccoli vasi iu tntta h1 corteccia; modicazioui regressive degli elementi delle pareti vasali e degli elementi nel'vosi, ecc. . Nel liquido cerebrospinale si riscontra pleocitosi (linfoci tosi) e la reazione di Wasscrmann allo stesso modo che nel liquido spinale dei paralitici. La diagnosi diffe. renziale rit1scirebbe per ciò a,ssai dillicile se non soccorresse l'esito positivo nelle ricerèhe dei tripanosomi nel sangue e nel liquido spinale. Sembra che la cut'a, migliore sia l'impiego rleg·li al'senobenzoli. 2. Da virus rabbico. Lissa. - È una malattia infettiva il cui germe non ancora esattamente classificato è costituito dai cosiddetti corpuscoli di Negri i quali si rinvengono esclusivamente entro il protoplasma delle cellule nervose. La loro diffusione è dìvers~b nelle varie partì del sistema nervoso cen· trale; sono rari nel midollo e nel bulbo, piccoli e scarsi nel la corteccia cerebrale; più volnminosi e più numerosi nella corteccia del cervelletto (cellule di Purkinje); il massimo della loro frequenza e delle loro dimensioni si ,erifica in corrispondenza, del corno di Amrnone. Il parnssita, dai zoologi ò annoverato fra i clamidozoi, ma. vi è chi tende a considerarlo come un vero sporozoo; alcuni autori ritengono che il germe sia invece ultramicroscopico. La diffusione CÌ'el 'Virus avviene attraverso una ferita, e, lungo i nervi, fino al sistema nervoso centrale. Olinica,rncnte si ha uno stato d'·incubazione che, di solito, non altrepassa, i tre mesi. I sintomi prodromici sono caratterizr,ati da insonnia, dolori urenti o pungenti nella cicatrice della ferita che si diffondono lungo i nervi

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Parto seconda

del territorio leso, senso di compressione al petto e alla gola, inappetenza, insonnia, cefalea o iperestesia generale. La riflettività generale va aumentando e gli ammalati sussultano al menomo rumore. ludi la mala.ttia si ma.nifes ta pienamente; i riflessi midollobulbari sono esageratissimi, il contatto dei cibi e delle bevande provoca, spa,smi faringei o laringei penosissimi; stimoli sensoriali determinano crisi dispnoi che. Esiste iperestesia, iperalgesi a, esagera,zio11e dei rifl e_s;,i. Vi è midriasi, ma i riflessi pupillaei sono conservati..Esistono singulto, scialorrea , difficoltà. di minzione, tremore, fenomeni vasomot-Orii . Il polso è assa,i frequente e la temperatura elevata,. La parola è disturbata, .inceppata, in ter-ciso.. Il malato ò completamente cosciente, agitato, ed brl il più compl eto senso di malattìa colla visione della, morte. A questo primo periodo di eccitazione subentra uno stato delirante, allucinatorio ; la coscienza è fortemente turbata, il malaco crede di essere in mezzo all'acqua, ode grida, parole minacciose; sente fucili ch e si armano, ecc. Così egli si fa ansioso, reagi sce allo penose rappresentazioni delirant i e diviene perciò a.nelle impulsivo; ceeca cli fu ggire, picchia contro le pareti o cerca di getta.rsi da,lla fin estra. Quest-0 stato può durare parecchie oro, poi si mitig·a e succede una calma penosa. Si inizia cosl il l)Criodo terminale o paralitico. Ln, esagcmzione dei riflessi è sostitnita <lalla diminuzione fino alla scomparsa; entrano in campo feno-. meni pa,raplegici, talora in forma p revalentemente n,tassica,. Le pupille l'ortem(mte udclrhtticlle più non rea,gigiscono; vi è perdi tit di orina. Poi si }tvverano fenomeni conn1lsivi parziali o generali e il malato, dopo un periodo di r espiro di Ohey lle-Stockes, muore. La temperatura, già elevata durante la mahl.ttia, giunge nella fase termina.le fra. i 40° e i 42°. La dia.gnosi riesce facile.; la terapùi specifica di Pa.stent' lascia buone s pera.nze q1rnµto più presto è praticat~l dopo la morsimttnra; a malattia sviluppata, la 1,rognosi è infausta.

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Patologia speciale delle malattie mentali

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3. Encefalite le targica.

Sebbene la descrizione di quella entità morbosa cho si è con venuto di chiama,ro encefalite lefa,rgicaappa.rtenga pi ù strettamente alla n evrologia,, tuttavia il CQrnparire di fenomeni a carico della p siche accanto a ']uelli schiettamente nevrologici ci induce a darne qui un cenno generale, tanto più che parecchi malati di tale forma furono inviati nei m::tnicomii. La etiologia è a,ncora incerta; alcuni autori ritengono che si t ratti di nn,L va,rietà influenzale, altl'i opinano che la, malattia sia wi generis; ad ogni modo, qualunque ne sifl, l'agent,c, esso è manifestamente neuroLropico. Nel maggior numero dei ca.'>i si ba, uno sta,t o prodromico simile a quello di molte altre malattie infettive (malessere generalo, disa,ppetenza,, senso di spossatezza,, agit~izione, insonnia); in parecchi casi il sintomo prodromico è rappresentato da dolori nevralgici sia nel dominio del t1·igemino che nei nervi degli arti e intercostali. Poi i11sorge la febbre, che può essere elevat.a (40°-40°,5), oppure mite e che talvolta può persino ma,ncare. Fra i sintomi nevrologici i pit1 noti e comuni sono le paralisi a ca,rico dei nervi motori oculari; il più frequentemente sotto forma di ptosi p~llpebra,le, spesso ~mche di Jtaralisi accomodativa. Possono pure essere colpiti il nervo facciale e i l t rigemino motore, nonchè l'ipoglosso. A volte i sintomi sono prevalentemente o esclusiva.mente a carico del midollo spinale. Al~ro fenomeno frequente è la insorgenza cli scosse wi.ocloniclie o coreiche sia, il,1 viso che a.gli a.i;ti e a.i muscoli add<aµi.inali. In casi rari si hanno scosse convulsive epil ettiformi, come potei io ste~so osservare. .Mancano o solo di rado sono appena accennati i segni cli irrita,zione meningea (rigidi tà della nuca, segni di Kernig e di Brundzinski).

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Parte seconda

Il liquido cefalospinale o non appare a.lterat;o o mostra soltanto una- lieve linfocitosi e un lieve aumento dell'albumina. I sintomi a carico dell::t psiche sono dati nel maggior . numero dei ca.si da grande torpore fino alla sonnolenza letargica. I mahl,ti rieseono a essero svegliati solo con forti stimoli, rispondono qualche monosillabo, debbono essere ·a,l imentati, poi rica,dono nel loro stato di sonno. In altri casi invece si hanno fenomeni di eccitamento con perturbazione della coscienza, disorientamento, idee deliranti di nocnmento, modici fenomeni . sensoriali. Qnalche volta sono st}lti ossenrati fenomeni catatonici. In alcuni ca-si l'agitazione diviene cospicua .fino a,l la violenza. Il decorso della malfLttia può variare da alcune settimane a parecchi mesi. La mortalità sembra oscilla,re, a seconda delle di verse epidemie, fra il 40 e il 60 ¼· Lo stato di convalescenza dura a lungo con fenomeni astenici, torpidità intellettuale, dolori nevralgici. La diagnosi riesce facile ad epidemia spieg~bta, può • riuscire a ssai difficile nei primordi, specie nei casi atipici. All'esame istologico si riscontrano costantemente piccoUssimi focolai multipli infiltrativi attorno ai vasellini, specie nelle regioni del ponte e del bnlbo, ma anche nella, corteccia cerebrale. Oltre gli infiltrati, costituiti da linfociti, leucociti, cellnle epitelioidi, si nota proliferazione delle cellule vasali stesse ed emorragie puntiformi periYasali. Le cellule nervose presentano · pure alterazioni più o meno gravi (scomparsa della sostanza cromatica,, liquefazione clel protoplasma, alterazioni nucleari). La prognosi è sempre riservata. La cura, è puramente sintomatica. Sono state tentate l'urotropina, il siero anti-influenzale, l'adrenalina, il neojacol, ma con esiti dubbii.

Patologi n, speciale delle malattie ment,ali

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CAP ITOLO VIII.

La nevrastenia acquisita (esaurimento nervoso). Sotto questo nome (Beard) s'intende comunemente quell'insieme di sintomi morbosi che dovrebbero dipendere sol tanto da, eccessivi, faticosi e ,b lungo cont inuati i-avori .fisici e mentali, specialmente se accompi1,gnati da intensa a,ziono emotiva (responsabilità, preoccupa,zioni di gua,dagno, ecc.). No.n è a dirsi come Ja generalizzazione di questo quadro morboso sia andat.:lo ampliandosi fuor di misura,. Così sotto questo nome vanno forme pul'a· mente costituzionali, ossessive, ciclotimiche, isteriche. l\folte sindromi nevrasteniche acquisite non sono elio nenra.sten-ie sinto111atiehe, r,rodromiclie cioè di a.Ltre mal attie, e altre sono conseguenze di infezioni e intossicazioni . Il Murri dice : << Non passa anno senza uhe mi cà,piti in ca.sa qna,lche malato di nefrite interstizi ale con la nefasta diagnosi cli neurastenia. Il medico che è ab itnato a cercare l'a,rea di ottusità assoluta del cuore non la trova ampliata; applica la mano nella regione mammellare e n on avverte l'impulso. Il pa,ziente poi narra che ha u n po' di cefalea, qua,lche vertigiue, dei tinniti all'orecchio, una grande svogliatezza, nna certa dispepsia, una facile sta.nchezza di gambe, scarso sonno agitato, oriµc pallide «nervose)>, una eccessiva sensibiliULal freddo. Kon ci vuol altro per sedurre il giudizio al comune battesimo di neurastenia. E le conseguenze sono gravissime... Bisogna_ mangia.r carne, far ba.gui freddi, camminal'e, di:ve~·tirsi, prendere stricnina, ferro, arsenico. E così l'ammalato che era in condizioni di · latente uremia, precipita)> . Gli è che in questi casi si tratta di v ere nevrastenie, ma del tutto sintomatiche I Ecco percbè ogùi volta che un soggetto, specie se b.a una età alquanto matura, ci si presenta con sintomi di n evrastenia, noi dobbiamo essere

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Par te seconda,

estrema.monte guardinghi e non lascia,rci fuorviare dalla informazione che « il malato ha lavorato troppo »; si prende spesso l'effetto per la causa; gli è che il soggetto, già ammalato, non può lt~vorare più bene, si affatica maggiormente, crede invece l'opposto. Ciò s uccede molto facilmente nella pratica quando si ha a che fare con demenze paraliti che o arteriosclerotiche infaiali. La paral isi progressiva, la sifilide, l'arteriosclerosi cerebrale, la nefrite cronica, la tubercolosi, i neoplasmi, il diabete, h1 demenza precoce, le alterazioni ghiandolari endocrine, ecc., sono le malattie che più comunemente presentano sintomi nevrastenici quali prodromi o anche a malattie spiegate. Come ho detto, è più giusto chia· mare queste novra,s tenie con l'aggettivo sintomcitiohe anzichò col nome di pseiulonevrastenie. Queste ultime invece sarebbero soltanto le forme puramente emotive (isteri che) e ~~1fottive (ciclotimiche). Le forme costituzionali nella nevrastenia sono aggruppate, con il nome di nervosità, sepan~tameute dal Kraepelin; in queste il fattore è puramente endogeno degenerativo; anche noi le descriveremo a parte insieme alle . altro forme di questo gruppo (V. cap. XIX). I sintomi deHr~ nevrastenia sono psichièi ed organici. Il malato diviene impaziente, annoiato, preoccupato, depresso, insoddisfatto di tutto; non prova più nessun pia, cere. L'attività psichica diminuisce e si esaurisce dopo ·breve a,ppli ca7.iono. La preoccupazione pei sintomi organici concomitan ti può giungere al punto da portare il malato a giudizi errati od esagerati s ulla natura, cli essi (timori ipocondriaci); I •segni organici sono la cefalea gravativa (sensa,zione di piastra o cerchio); lievi vertigini, l;intinnii di orecchio, mosche volanti, tremore rapido e minuto alle mani e a palpebre chiuse; guizzi miochimici di singole fibre muscolari e crampi; pa,1·estesie vertebrali, sensazione di debolezza generale e di esaurì· bilità muscolare per fatiche di breve durata; difficoltà di pa.rlare; cardiopalmo, vampe cli calore al volto, eccitabi-

Patologia speciale delle mafattìe mentali

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lità sessuale ed ejaculazione precoce senza soddisfazione, polluzioni, disappetenza, disturbi intestinali, pollachiuria, insonnia,senso di stanchezza mattutino molto più. intenso che alla sera. Il nevrastenico ha inoltre un pronunciato senso di malattia per cui è portato a,ll'auto-anahsi e ricorre molto volentieri al medico e alle cure. Qua,ndo si tratta di nevrastenia dipendente da, puro strapazzo o ancbe conseguente a infezioni la dura,ta può essere di settimane e mesi; il decorso è per lo più oscillante. La prognosi è indubbiamente l~ata alla ca,usa; nelle forme sintomatiche dipende senz'altro dalla malattia fondamenta.le; nelle a,ltre forme, specia,Jmcnte quando il soggetto si sottopone a un a,d atto regime di vita, ed a cure, è fausta per la, guarigione. La cura sarà primieramentc igienico-dietetica. Il malato deve condurre una vita tranquilla, possibilmente in luoghi climatici di media, altitudine; farà un esercizio muscolare moderato, abluzioni fredde. fo\ cura dietetica deve essere regolata, dal medico a seconda della costituzione individuale; si aboliranno gli aJcoolici e i caffeici. Contro la stipsi si userà, il massaggio semplice ocl elettrico. Se l'insonnia è gravosa si potrà consigliare_l'adalina e il veronale. Anche la cura, psichica di persuasione condotta, prudentemente influirà beneficamente sul mala,to, specialmente se il medico ha sa,puto guadagnarne la :fiducia.

CAPITOLO IX. \

l ' epilessia.

Il fenomeno più appal'iscente della malatti.a, l'accesso convulsivo, è quello che ha servito a da,rle la denominazione (ér.,'Aaµf3o.Yro , invado, occupo). Questo fenome119 però è comune ad una grande quantità cli forme moxbose sia

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Parte seconda,

dovute a ca.use organiche (neoplasmi -endocranici, sclerosi lo bare tuberosa, sclerosi multipla, a,rteriosclerosi cerebrale, encefaliti, arteriti specifiche od infettive, demenza, pa,ralitica, ecc.) o tossiche (uremia, mixeclema, alcoolismo, sa. turnismo, ecc.) sia che dipendano da un'etiologia ancora incerta (demenza precoce). Esso diviene, per conseguenza, uno dei sintomi secondarii di tutte queste ma.lattie. H.imane però un gruppo sintomatologico nel quale, accanto a fenomeni convulsivi tipici o equivalenti, esistono sintomi psichici abbastanza bene individualizzati e con esito d'indebolimento mentale a carattere demenziale; per questo gruppo sino ad ora, malgrado le numerose ricerche dedicategli in ogni campo (ricerche istologiche e sul ricambio materiale), non si è ancora, riusciti a rinvenire un principio etiologico nè un processo patogenetico sicuro. A tale sindrome si suol dare il nome' di epilessia essenziale .. Non è detto che anche qui non debba.no avvenire in seguito degli smembramenti; ma, per ora, è giustificata la descrizione a pa.rte della sindrome morbosa. S-intom.a,tologia. - Il sintoma più appariscente, come si disse, e a,ncbe il più impressionante della malattia è l'attacco convulsivo. Esso può comparire all'improvviso oppure è preceduto da uno stato prodromico che può durare poche ore ma anche alcuni giorni e che può essere dato da cefalea, irritabilità, eccitabilità sessuale, sogni penosi, malessere generale, ronzii di orecchi,. oppressione a,l torace, ec(\_, Ma immediatamente prima dell'attacco possono verificarsi determinati segnali preavvertitori che ,1 volte sono risentiti da,) malato stesso, altre volte sono incoscienti; essi sono chiamati col nome di aiira. L'a,u ra ep-ilettica, può essere. rappresentata da fenomeni diversissimi. Essi p.ossono interessare il cn,mpo sensitivo .(aura sensitiva) e si tratta di dolori, pares~esie, formicolio, senso di freddo in una data regione del corpo, per lo più un arto; oppure interessare il campo motorio (aura motoria) e _sono costituiti dà movimenti ritmici

Patologia speciale delle malat tie mentali

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come scosse cloni che al viso, movimenti di deglutizione, movimenti rotatorii o di corsa, ecc. L'aura può essere sensoriale con visioni di lampi colorati, visioni di sangue, rumori acuti, parole, odori cattivi, ecc. .Ancora possono ver'ifì.carsi aure nel campo d'innervazione simpatica,quindi con fenomeni vasomotorii e secretorii (pa,l lore, orripilazione, salivazione, sudorazione, ecc.). Finalmente esiste anche un'aiirn p.~ichica (paramuesic, sta,ti d'a,nsia,, imagini e idee speciali improvvise, ecc.}. In generale l'aura rima.ne sempre <lcl medesimo tipo nel medesimo malato. La durata dell'aura è brevissima., da pochi secondi a pochi rninnti. [mmedia,tamcnte dopo l'aura,; l'ammalato impallidisce, getta un urlo, o, senz'altrnì cade a terra pri vo di coscienza; la caduta può aNvenire in a,va,nti, all'indietro o di fianco, ma più spesso in avanti. Siccome queste cadute avvengono a corpo completamente rila,ssato, portano facilmente a ferite lacero-contuse al volto e al capo, talora anche gravi, e poichè sono improvvise ed incoscienti, avvengono talora in luoghi pericolosi, quindi nel fuoco, da notevole altezza (scale, finestre, ecc.); cosicchè è caratteristico dell'epilettico presentare cica trici più o meno numerose. Appena caduto, il malato entra in uno stato di violenta contrazione tonica di tutti i muscoli del corpo; il capo è rivolto indietro o di lato, gli occhi rotati in a.Ito, i muscoli torn,cfoi fortemente rigidi, la lingua può· restare presa fra i denti fortemente chiusi pel trisma e venire anche amputata, (come vidi in un mio mala,to), i pugni serrati, le gambe estese. Per lo sta,to di rigidità dei muscoli respiratorii subentra rapidamente uno stato asfittico e il viso del paziente diviene cianotico. Vi ò midriasi e rigidità pupillare alla luce. Spesso vi è emissione di urine, talora cli feci o di sperma,. Il polso è teso e celere, la pressione sanguigna aumentata . .A questa fa.se tonica,, che dura cli regola 20-30 secondi, su ccede una fase di scoss·e clonfobe sempre più rapide, i movimenti delle mascelle determinano morsicature della lingua,

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Pa,rte seconda

e le scosse possono, con gli urti, determina.re lesioni .fisiche. Il respiro è scandito e talora sibilante; dalh1 boccH; fuoriesce bava sanguinolenta. Grada,tamente le scosse perdono d'in_tensità e di frequenza, cessa lo stato cianotico, ·il malato esegnisce un movimento respiratorio profondo e stertoroso; gli arti sono completamente rilasciati; il malato, in profondo coma., si copre di sudore, il polso si rallenta e la pressione diminuisce rapidamente. Dopo due o tre minuti in genere il malato ritorna in sè, rimane alquantò ottuso, si lagna di cefalea, e cli senso di stroncatnra. Qualche volta residua uno stato di confusione; il paziente non riconosce le persone ed il luogo, non dà ri sposte adeguate e anche la fa,vella rima.ne offesa (difficoltà cli ritrovare le pa,roJe). A ltri malati rimangono irrequieti, si spogliano, si arra:mpicauo; a.Itri invece restano tetri, scontrosi, violenti. Dopo l'atta.eco rima.ne qualche reliqnato orga,nico, che però presto si dilegua,, cioè esa,gerazione dei riflessi, segno di Babinski, clonic muscolari, indebolimento dei sensi speeifici. :È notevolmente cli versa la frequenza degli accessi da malato a malato e anche nel mala,to stesso a, seconda ·delle epoche; gli attacchi possono avvenire a distanza cli mesi oppure ripetersi qllotidia,namente e anehe più volte al giorno; p·ossono verificarsi preferibilmente di notte; spesso a,ccade che dopo periodi un po' lunghi cli tregua si · abbiano parecchi accessi ravvicinati. Gli accessi possono giungere ad una frequenza straordinaria.interrotti solo da brevi p,1use duninte le quali l'individuo perma,ne incoscie.n te. In tal .caso possono ripetersi 20-30 volte nelle 24 ore. (,Jnesta contingenza è chiamata stato di mcile o $tetto ep·ilettico. Còntemporanea.mente la temperatura si inna,l za assai e può ra.ggiungerc gradi elevatissimi (41°-42°). 'l'ale stato può perdura.re uno o due giorni., dopo cli che gli ammalati resta.no confusi o delira.nti e molto indeboliti. 111· altri casi, spécie se la durata è più lnnga, il ma.la.to m(wre sot,to un accesso oppure per l'eccessivo eleva.mento termico o in uno stato aclinamico.

P11,tologia speoil\le clelle malattie mentali

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In genere si può dire cù e la, frequenza degli accessi aumenta col passare degli anni. In luogo degli accessi completi si possono invece verificare i cosiddetti cwcessi abortivi o r·u dimentlili o di piccolo 1nale. ln quest'ultimo caso i fenomeni motorii so uo molto limi tati; il malato può a,vere qun,lche scossa,, anche senza, ca,dcre. Qualclle volta le scosse s i limitano alla sola facc ia e Io stato cli incosci enza è brev issimo. I n altri casi manca.n o completamente i fenomeni conv ulsi vi e comp~iiono soltanto fatti paralitici; i mtilati s i sent-0no mancare lo gambe, si siedono o caclouo restando per brevissimo tempo confus i o pronunciando alcune pa.role sernm, ragione. Come equivalenti epilettici si intendono quei fenomeni che, pure a:pparendo come · a,ccessuali, non hanno più nessun accenno convulsivo e se n e possono completamen te :1llontc1nare. Gli equivalenti possono avere breve durata o lunga durata. Fra i primi si possono accennare sintomi che hituno i caratteri dell'aura già descritti, oppure si presentano atta.echi vertiginosi; un'al tra forma è costi tuita dalle cosiddette assenze : si ha un subitaneo turbam ento di cosc.ienzu,, H malat,o interrompe d'improvviso le s ue faccende o il s uo discorso, impallidisce, rosta a, occhi fissi, soltanto esiste qualche movimento ritmico :tlle labbra o cli dcgIL1tizione. Gli attacchi di piccolo male o gli equival enti qui nomina t i possono alternarsi con · quelli convulsivi completi. Ol tre gli equivalenti accennati , ve n' è un altro gruppo che prende il nome di cq1.,ivalcnt'i 11sfohi<Yi. Si tratt a cli speciali sta U morbosi psichici i quali sono indipendenti dall'attacco couvnlsivo; ad ogni mod o stati analoghi agli equivalòn ti si possono avere primii o dopo l'attacco convulsivo e allora prendono il n ome cli psicos-i pre- o 1Jostepilcttica. Gli eqniva lenti psi,chici possono compa,l'ire come brevi episodi i confosionali o_ allucinatorii o emotivi, ma altre volte l1a nno nua. durata, assai più lunga cosl da costituire nna vera psicosi.

Parte seconda

·La forma più frequente dell'epilessia psichica è il mai1imore perfodfoo. È uno stato che insorge rapidamente senza motivo esteriore e che non è accompa,g nato da turbe della coscienza. La durata per lo più è breve: da qualche ora a qualche giorno e poi si dilegua pure ra,pi. damente. Si ripete ogni volta con la stessa regola-rità e può comparire con diversa frequenza, da un paio di volte- · per settimana fino a poche volte in nn an:no. Il malato diviene cupo e taciturno, oppure ma,l contento di tutto; accusa ,di subire a,ngherie e parzialità, ,prende tutto in mala pa.r te; nello stesso tempo si lagna. di malesseri diversi a ca,rattere ipocondriaco; a.Jtre volte esprime idee di colpa. Qualche volta lo stato menta.le assume una, vivacità straordinaria con reazioni violente sia contro le persone c-l1e contro la. propria vita. Il malumore epilettico porta fàcilmente all'abuso di bevande alcooliche. Si considem pertanto come un equiva.J ente epilettico anche uno speciale impulso periodico ad abusi. esagerll.ti di bevande spiritose; è la cosiddetta dipsomanfo; infat ti a.nche qui si ,ha dapprima uno stato di malessere, di irritabilitrL, inappetenza, insonnia, dopo di che il malato è spinto immediatamente all'alcool; passa da un'osteria all'altra, solita.rio, e seg·uita a, bere smodatamente senza soddisfazione; spende a piene roani senza alcuna considerazione; soltanto si irrita se si cerca di moderarlo. In generale, malgrado le grandi quantità di bevande ingerite; non si verificano gli st ati di vera ubbriachezza. Qualche vo1ta invece si hanno degli stat i sognanti di carattere veramente epilettico. Dopo alcuni giorni o settimane tale sta.to dipsomane cessa rapidamente; subentra una grande ripug·nanza agli alcoolici, segni di gast1'ite acuta, tremore, ata,ssia dei movimenti, talora anche delirii rudimentali e allucinazioni; poi .il malato ritorna norma.le, pentito ,dei suoi eccessi, s·ebbéne con un ricordo poco chiaro dei-fatti trascorsi. Gli attacchi di dipsomania, si ripetono c~n gli stessi caratteri

Patologia speciale delle malattie mentali

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ogni tanto (settimane o mesi); negli intervalli il malato <1 completamente astemio o beve molto moderatamente. Più di rado si hanno degli aoccssi d'esctltamiento; i malati sono in preda ad una grande eccitazione, corrono, saltano, stuzzicano, sono rnolt o loquaci, esternano idee religiose o di grandezza ma hanno altresì tenden ze violente a distruggere. Rare volte l'equivalente epilettico è costituito da fe;uomeni allucinatorii senza contemporaneo offuscamento della coscienza; invece più spesso si hanno associazioni di ù'Lee d.eliranti con fenomeni sensoriali. Ciò può avvenire con un certo offuscamento della coscienza ma anche in piena coscienza. I malati comincia.no a rnanitèstare ra.pid~ente idee cli persecuzione; odono voci che li accusano, che li minaccia.no di morte; odono invocazioni di aiuto dei congiunti. Altre volte le idee deliranti hanno éarattere religioso; il malato vede il diavolo sotto diversi aspetti, oppure la madonna e i santi che gli parlano o lo accusano. Questi stati durano alcuni giorni, dopo di elle il malato si riordina rimanendo qualche stato d'incertezza intorno ai fenomeni sensoriali sofferti. Una forma importante di equivalenti psichici epilettici è rappresentata dai cosiddetti stctU crepil.~colari. In questi si ha una comprensione soltanto di fatti semplici, l'atten~ione è deviabile, l'orientamento è molto difettoso; il corso del pensiero confuso, slegato, uniforme; le risposte spesso sono date con ripetizione della doma,nda; i pazienti non trova.no le parole ç> i nomi degli oggetti, perdono il filo del di scorso; vi è tendenza al flusso d'idee o al parlare rimato. L'umore è notevolmente mutevole; depresso, a.nsioso, dubbioso; irritato, seontroso, si possono anche presentare momenti di grande irrequietudine o di posizioni estatiche. Sussiste una lacuna mnemonica molto netta di dati periodi degli avvenimenti; si può avere pure una lacuna mnemonica retrograda di un'epoca più o meno lunga prima dell'atta.eco analogamente a quanto avviene nel-

1.92

Parte seconda

l'attacco convulsivo e dopo traumi al capo. Può avvenire che in un nuovo stato crepuscolare rinasca il ricordo di uno precedente. Vi sono casi in cui il ricordo rimané limitato a singoli fatti, mentre il resto è dimenticato. Per conseguenza il ricordo negli stati crepuscolari ram· menta molto da vicino quanto avviene nel sonno e nei sogni. A volte, specie nei soggetti giovani, lo stato crepuscolare può assumere l'aspetto del sonnambulismo. Gli stati crepuscola.ri epilettici possono assnmere il carattere della cònfusione sognante, durante la quale i malati com· mettono gli atti più strani: si spoglia.no per la strada, ritagliano un abito, gettano via oggetti, indossa.no vestiti non proprii, appiccano il fuoco, si masturl:>ano in pubblico, ecc.; oppure lo stato crepuscolare può assumere il carattere della confusione delirante e il malato ode suoni · di campane, tintinnii, vede · diavoli, santi, divinità, con· giunti morti, ecc. Allora estrinseca idee deliranti reli· giose o anche di grandezza; a volte le visioni sono terrifiche e il delirio diyjene manifestamente ansioso. La durata degli stati deliranti può variare da qualche ora a qualche settimana,. La confusione cessa per lo più dopo un profondo sonno; può però permanere un certo perturbamento della coscienza cosicchè qualche idea delirante rima.ne e si commescola con le idee normali. Quando lo stato dura più a lungo, il turbamento della coscienza è più profondo con soppressione di azioni vo· litive; allora si ha lo stiipore epilettico. Gli ammalati sono completamente disorientati, non rispondono, n?n notano gli avvenimenti del loro ambiente, non si curano di sè stessi; qnalche volta tutta,via sussistono anche fatti allu· cinatorii e idee a contenuto religioso estatico. Stanno a letto immobili, non. si alimentano da soli, s'insudiciano; anche' agli stimoli energici non reagiscono o appena. Talvolta manifestano movimenti negativistici e assumono pose catatoniche. Tale stato suole perdurare uno o pochi giorni; talora però si protrae parecchi giorni. Il ritorno

Pafologia, speciale delle malattie mentali

allo stato normale avviene gradualmente e rimane una amnesia completa o solo un ricordo molto vago del periodo morboso trascorso. Una speciale manifestazione dell'onirismo epilettico è data dagli imp1ilsi amb1ilcttori'i (jitghe epilettiche, poriomati,ia). Il malato d'improvviso lascia la propria occupazione, abbandona il luogo dove si trova e si mette a viaggiare senza una meta definita o a piedi o in ferrovia o a.n che per mare. Alcune volte si nota un disordine nel vestil'e; i soggetti partono senza valigia, senza danaro, commettono atti stravagant.i. A volte viaggiano su e giù per gli stessi luoghi. Alcuni malati invece possono mantenere un contegno ordinato, compiono tutte le azioni del viaggio (acquisto di biglietti, fermate all'albergo, ecc.) in modo regola,re. Di regola però si nota qua,lche cosa di abnorme nel soggetto; gli occhi sono come fissi, le risposte sono strane, uniformi; egli dimentica alcune azioni; perde qualche oggett-0; r imano chioso in se stesso, ecc. L'attacco arnbula,torio suole cessare brnscamonte e il malato allora si trova maraviglia,to in luoghi sconosciut i; qnalche volta °l'accesso si chiude con un tipico attacco convulsivo. Anche qui può rimanere un ricordo lacunare o ftnclle amnesia completa. · · La frequenza degli stati epilettici. crepuscolari. è molto d°iversa; in dati casi si rinnovano di sovcnte, in altri di rado, in altri non si verificano mai. I nd,ebolimento mentale epilettico. - Mentre esistono degli epilettici"cbe all'infuori degli accessi conservano un potere 'intellettuale e un contegno che può considerarsi nei limiti della normalità (non si può con certezza affermare se alouni grandi ingegni. come Cesare, Napoleone, Helmoìtz, Dostojewski siano stati veramente epilettici) la maggior parte di essi con l'andare degli anni subiscono un perturbamento più o meno completo di tutta la loro personalità psichica che può anche giungere a uno stato demenziale. Mentre tutte le facòl tà mentali possono presentare segni d'indebolimento, ciò cbe sovriit1a -

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ZIV &lll.

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Parte seconda

tutto colpisce è il pervertimento de] carattere. L'indebolimento mentale è caratterizzato dalla ristrettezza del1e idee; il malato si limita a un piccolo cerchio cli cognizioni e cli interessi egoistici e non s'interessa del nuovo; i suoi discorsi divengono per ciò prolissi e ripetuti monotonamente. La comprensione è lenta, la forza imaginativa debolissima; la coscienza e l'orientamento permangono; la. memoria subisce un indebolimento notevole, il patrimonio ideativo rimane molto limitato. P er questo fatt-0, diminuendo l'importanza del mondo esterno, aumenta 'q nella della propri:t persona; ne consegue che i malati parlano sempre cli se stessi o anche dei proprii fa,migliari più stretti. I malati non hanno però, malgrado le loro preoccùpazioni ipocondd ache, la coscienza della gravità del loro stato e ritengono per lo più che i loro attacchi vadauo diminuendo o migliorando. È caratt~risti co lo sviluppo della religiosità nell'epilettico, religiosità del tutto superficiale o amuletica; l'epilettico divieue così formalista in fatto di pratiche esteriori. Nel campo emotiv9 si notano le maggiori pert urbazioni. L'umore è assai variabile, suscettibile dei più, violenti eccessi d'ira. per minime e futili cause; il malato è sospettoso, brontolone, vede in ogni dove l'ingiustizia e le angherie a suo danno; pretende sempre che si occupino di lui; ha grande cura della propria i,alute e non fa. che esporre noiosamente tutti i suoi piccoli disturbi a cui dà importanza eccessiva; insomma il senso egoistico • è accentuatissimo. Prepotente ed ostinato non vuole obiezioni e vuol sempre fare a modo suo, Come si è detto, la sua religiosità esteriore è molto sviluppata ; pretende che gli altri non bestemmino ed è capace di colpire nel modo più crudele chi, secondo lui, offende la divinità. Spesse ·volte il malato si offre al lavoro con una umiltà eccessiva, salvo poi tutto ad un tratto ad abbandonare ogni cosa in un momento di malumore o per la più piccola osservazione. Ne viene una notevole instabilità; l'individuo cambia occupazione, passa periodi di

P atologia speciale delle ma.lt~ttie mentali

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tempo in ozio, si rimette con lena al lavoro ma non ha mai una vera dfrettiva. Si comprende come esso sia in ta,l modo portato all'abuso degli alcoolici. L'indebolimento intellettuale è accompagnato, oltre che da,l pervertimento affettivo, anche da quello dei sentimenti piìL elevati, i sentimenti etici ed estetici. Anche l'istinto sessuale mostra ay;erazioni qualitative e qna.ntitative; l'epilettico in date fasi d'irritazione e negli stati pre-epilettici è capace di masturbarsi ripetutamente mentre vi sono intervalli di frigi dità completa. Vi sono pure tendenze pederastiche ed omosessuali; anche tendenze sadistiche e (di rado) necro.fìliache sono attribuibili all'epilessia. Tutte queste circostanze fanno sl che l'epilettico, per molte ragioni, può venire in conflitto con la società, e venire non di rado internato nelle carceri (delinquente epilettico). L' indebolimento mentale non è naturalmente uguale in tutti i soggetti; in alcuni si mantiene moderato, in altri invece va sempre più aggravandosi e giunge a completa demenza; questo esito si ha più di frequente in quei casi in cui la malattia si è sviluppata precocemente. Il malato è allora completamente confuso, smemorato, privo di pensieri, manifesta scoppi improvvisi di fLuore animalesco, e si riduce ad una vita puramente istintiva. /

j)fioclonoepilessia. Oltre alla comune sintomatologia epilettica si ba qui la comparsa d'uno stato di mioclonia continuo (tranne che nel sonno). Le ~~ltera.zioni anatomiche per ora, non hanno per mùla chiarita la ragione di questo fenomeno concomitante. In parecchi casi la forma è famigliare (malattia di Unverricht). Questa sindrome morbosa è per ciò solo provv'i'soriamente mantenuta nel capitolo dell'epilessia. ·E,inicrania. - Secondo diversi autori a:nèhe l'emicrania deve considerarsi come una forma d'equivalente epilettico; infatti in pa,rocchi casi vi sono fenomeni conco~ita,nti che hanno caratteri epilettici; malumore e irritabilità preaccessuali, allucinazioni, t urbe clella parola. Ad Forme cliniche speciali. -

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Parte seconda

ognt modo è prematuro il generaJizzare e non si pnò ancora affermare che tutti i casi di emicrania siano equivalenti epilettici. Epilessia tardlt. - La gra.nùe frequenza di sviluppo _dell'epilessia :fino al ventesimo anno e il suo raro prodursi dopo il trentesimo o qua,rantesimo, fa pensare che quelle forme le quali si presentano nell'età a~ranzata non abbia,no nulla a che fare con l'epilessia genuina. Una buona parte dei casi infatti si può ritenere dipendere dall'a.rt~riosclerosi cerebrale, senza contare altre cause (tumori, sifi1ide, ecc.), che sono troppo evidenti. I caratteri invocati da diversi autqri per differenziare l'epilessia genuina tardiva da quella sintoma,liica non l1a,nno alcun valore positivo. Qua.udo è possibile escludere ogni fattore determinato è lecito ammettere col Kraepelin che, sebbene assai di rado, si può stabilire una epilessia genuina assai tardivamente per ra.gioni ignote; ma peraltro non devesi dimenticare che l'epilessia può aver sussistito in precedenza per decine d'anni senza causa.re disturbi riconoscibili; può aver a.vnto pause molto lunghe, e può d-a.i;s_i che piccoli attacchi notturni, o soltanto lipotimici o veftigiuosi o psichici siano stati misconosciuti. Epilessia. a:ffettiva. - Sotto diverse denominazioni, a seconda degli ftutori (paraepilessia, epilessia psicastenica, psicolessia, epilessia reattiva) sono descritte speciali forme di epilessia che, secondo alcuni, dovrebbero essere tolte dal novero della epilessia vera; secondo a.Itri, inve-ce; dovrebbero esservi annoverate. I _caratteri speciali sn cni si fondano i separatisti sa, rebbe: 1° il substrato nervoso mentale pa,rticolare dei. m!1lati ; l'access~ è provocato . da cause esterne per lo · più emo.tive, collera,, spavento, dispiaceri, stati d'an, · goscia, ,speciali condizioni di eccitazione psichica e nervosa; poi anche tra,urni, strapazzi, infezioni, ecc.;· 2° la ·patogenesi vasomotoria degli accessi; 3° la evoluzione relativamente benigna della,ma,lattia. La vita calma e igienica giova assai e· fa persino scomparire gli·accessi. .Ad

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ogni modo i criteri invocati non sono sufficienti per isolare completamente queste forme dall'epilessia comune. Piuttosto può avvenire che qui vengano compresi degli stati che verosimilmente debbono appa,rtenere al1'isterismo.

L'esito dell'epilessia può essere, di rado, la, gua,r igione, o il lieve indebolimento mentale, o la demenza. Gli epilettici sono soggetti a morire in seguito allo stcitiis e-pileptic1is (il più sovente), a soffocazione, a ferito, a. suicidio. Segni organici. - Negli epilettici si trovano facilmente i sogni antropologici degenerativi : a.simmetrie, mancinismo motorio e sensorio, a.nalgesin., ipoestesie, esagerazione dei riflessi. Possono altresì rinvenirsi segni di alterazioni nervose più nettamente stabilite, come strabismo, nistagmo, clono del piede. La, parola, è stenta,ta in p,~reccbi ca,s i, lenta, monotona. La fisionomia dell'epilettico diviene dura, con nna speciale fissità dello sguardo; se si aggiungono le molLe cicatrici dovute a caduto, si viene ad avere nna espressione caratteristica che fa, distingnere facilmente l'epilettico in mez1,o a una folla d i altri alienati (fig. 34). Nell'epilessia sono sta.te descritte pa,recchie modifi ca,1,ioni nel ricambio materiale : aumento dell'eliminazione clell'a,zoto, dell'ammoniaca, dell'~~cido uri co, dei corpi pu· rinici, del fosforo; .comparsa nell'orina dell'acido lattico, acetone, albumina, albumosi, cilindri, dia,zoreazione; abbassamento del potere ossidativo e sinteti co, diminuzione del potere antitriptico. Questo altera,zioni sono per lo più legate all'accesso convulsivo. Nel sangue si trovarono alterazioni della densità e della, alcalini tà, a,ll· mento' della viscosit:ì. e diminuzione della coagulabilità in seguito agli accessi. Fu altresì riscontrata, ipereosino:fìlia é leucocitosi dopo l'accesso, mentre prima si ha l'opposto . .iiltercizion·i a;natom,iohe. - Le meningi molli nell'epilessia cronica. si presentano per lo più intorbidate ed

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Parto seconda

inspessite; negli attacchi acuti, nello sta.to opilettico si possono trovare emorragie subpiali. Nei soggotti morti in stato di ma,le epilettico si riscontrano sovrariempimento vasale, emorragie minuscole _e infiltrazioni leucocitarie perivasali, l'igou:fiamento e ero-

1rig, 84. - Espressione del vi~o ,U un epilettico.

ma,tolisi completa delle collul e nervose, disfacimento di una parte di esse : spostamento del nucleo. Le cellule nevrogliche si presentano pure r igonfi e, ripiene di sostanze regressive diversamente colorabili, cellule ameboidi e figure cariocinetiche. Nelle forme croniche si nota facilmente la, sclerosi del corno di Ammone, per lo più unilateralmente, con scomparsa degli elementi nervosi e proliferazione gliosa. Nella corteccia, nei casi gravi, si suole riscontrare degenerazione e scomparsa delle cellule nervose, specie nei primi

Patologia. specia.le delle ma.la.ttio menta.li

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strati, e alterazioni fibrillari. Proliferazione gliale notevole specie nello strato marginale. Un reperto abbastanza frequente è quello delle cosiddette << cellule di Oajal >> (cellule nervose immature a disposizione trasversa. fusiforme) negli strati superfi.ciali della corteccia. Nei visceri è facile riscontrare alterazioni del muscolo cardiaco e anche lesioni vascolari, ipopla,s ia aortica, abnorme permanenza del timo (24 volte su 102, Volland) . .Et·iologia e patogenesi. - Malgrado le numerose ricerche, bisogna confessare che ci troviamo ancora nel buio quando vogliamo risalire alle cause e al meccanismo patologico provocat-0re dell'epilessia. Vi è chi ha voluto considerare la malattia uni camente come una forma degenerativa ereditaria; altri vogliono ricondurla a particolare intossicazione; altri ancora sostengono che la malattia dipenda da alterazioni.cerebrali propriamente dette. Le ricerche anamnestiche statistiche clànno risultati molto diversi, sia che si consideri l'eredità generica nevropatica, sia che si consideri l'eredità similare; ad ogni modo quest'ultima è rappresentata da cifre sempre basse. Ugua.Jmente cifre diverse a seconda dei ricercatori, dà l'alcoolismo. Si va, per esempio, dal 15 °lo fino al 49 ¼· Quale altra causa nociva degenerativa oltre l'alcoolismo è da considerarsi la lne, non tenendo conto naturalmente delle forme cerebrali sifilitiche propriamente elette; ma le cifre qi1i rimangono molto basse (4-5 11/ 0). Altre cause invoGate come provocatrici d'epilessia sono i traumi al capo, le infezioni, le encefaliti infantili, la spasmofilia infantile. Alcuni autori hanno creduto che certi tossici possano provocare una vera. epilessia e precisamente PalcoQl, il piombo, l'ossido cli carbonio; ma la cosa è ancora insicura. Sono stati anche descritti casi di epilessia svÙuppatisi dopo malattie del na,so, dell'orecchio, del rinofaringe, dei denti. Dal momento che le più svariate alterazioni cerebrali (tumori, meningiti, ferite, arteriosclerosi, tuberosi sclerosa e lobare; sclerosi multipla, ecc.) possono provocare

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P arte seconda.

il quadro dell'epilessia convulsiva, tutto ciò lascia credere che anche nell'epilessia essenziale il punto di partenza, debba essere la corteccia cerebrale. Lo stimolo abnorme portato a questa fu creduto un tempo dovuto a disequilibri circolatorii (ischemia) di na,tura vasomotoria o sim· patìca; poi vennero in vogale ipotesi delle intosslcazioni, da acido urico (Haig), da carbonato d'ammonio (Krainsky, Guidi), cfa tossici intestinali (Evans), da leucomaine e tossialbumine (Wislocki), da basi organìcbe, colina, trimetila~ina, guanidina (Donath), da antocitotossine (Ceni); della deficienza dei sali di calcio (Sabbata.ni); dell'azione di a,cidi organici per turbato ricambio degli idrati di carbonio (Kauffroann). Più recentemente si è voluto paragonare i fenomeni epilettici alla crisi anafilattica (Ma· riuesco, M:endez, Papalozu, Ha.rtro:1nn); le sostanze abnormi che darebbero l'a,nafiln,ssi sarebbero di origine tiroidea (Buscaino). Secondo Bolten l'epilessia essenziale ·sarebbe una tossicosi causata probabilmente da. decomposizioni anormali delle sostanze alimentari o da tma, deviazione del ricambio materiale dei tessuti, prodotti tossici che sono normalmente nei1tralizzati da.Jl'a,ttività della tiroide e delle panLtiroidi; l'epilessfa dipenderebbe così dalla insufficienza di questi orga,ui a distruggerli. Malgrado t utte queste ricerche, nessuna teoria l1a resistito alla critica. Per ora bisogna acconl;eutarsi di a,mmetLere una speciale disposizione del cervello per degenerazione ereditaria, o a,nche per modificazioni post-nata,li, :+ reagire pa,· tologicamente in modo esagerato agli stimoli che agiscono su di esso; stimoli che possono avere la loro origine, in special morlo, in intossicazioni diverse e non da 11n'unica intossicazione. Più difficili a spiegare rimangono gli equivalenti psichici e per ora non a,bbia.mo al rignarclo alcuna ipotesi sorlclisfacente. Dia.gnosi d(tferen.ziale. - Lo epilessie sintomatiche in genere sono facili a distinguersi per i dati anamnestici e, se qualche volta, si può restare in dubbio, l'ulteriore

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decorso chiarirà la·dia.gnosi ; questo vale per quelle forme di neoplasie e parassiti cerebrali che possono iniziare e continuare per un certo tempo con i soli segni dell'accesso convulsivo. I casi tardivi specialmente dovranno far pensare all'arteriosclerosi e alla demenza paralitica ed .orientare le ricerche in questo senso. La distinzione riesce più difficile per l'uTemia (esaminare sempre le orine!) e con certe forme convulsive infantili (tetania, eclampsia); si terrà conto in queste circostanze dei fenomeni proprii di dette malattie quali, per la teta,nia,, il segno di Erb (ipereccitabilità dei nervi), il segno di 'rronsseau (spasmo dei muscoli dell'arto snperiore dopo compressione dei tronchi nervosi), il segno di Obwostek (contrazione . del facciale per leggera percnssione sulla, gota). La distinzione dall'attacco epilettico da, quello isterico si' basa, sui seguenti fatti: nell'attacco epilettico la perdita di coscienza è completa, le caduta brusca, v'è pallore, poi midriasi, stato asfittico, morsicatura della lingua., per. -dita di orine e feci, esagera.zione de.i riti.essi ; eventua.1mente segno di Babinski; nell'a,ccesso isterico si ba lieve rossore, nessun fatto asfittico, la, caduta avviene gradualmente, non vi è perdita di orine nè di feci, i riflessi non subiscono alterazioni; la durata, dell'accesso è molto più lnnga. Nell'attacco. isterico gi:ave però si può avere amnesia e forte turbamento della coscienza come in quello epilettico. Anche gli equivalenti protratti possono dar luogo ad errori o dubbii dia,guostici. Le fasi dipsomaniache si caratterizzano, in confronto al comune alcoolismo, per la loro periodicit à, pel loro . inizio f la loro fine brusca e per gli intervalli astemii . Più, difficile è la distinzione fra accessi di _depressione e di eccitamento epilettici e stati analoghi ma,niaco-depres-· sivi e della demenza precoce. Gli attl;l.cchi convulsivi completi e incompleti indirizzeranno alla dia.gnosi; però . bisogna, tener presente che nella demenza precoce pos. sono determina,rsi fenomeni convulsivi a cara,ttere com-

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Parte seconda

pletamente epilettico; a.Uora bisognerà accontentarsi di seguire il decorso; le fasi inf;erva.llari mostrera.nno fa,cilmenw le differenze. I precedenti ana~nestici e gli attacchi convulsivi serviranno a differenziare gli stati confusionali epilettici dalle forme a tipo a,menziale tossico e infettivo; anche la dnrata meno lunga e il terminare critico, parossistico stanno a dimostrare l'origine epilettica. Difficili in certi casi a distinguersi sono gli stati di automatismo, specie a forma ambulatoria,, proprii dell' isterismo. 'l,'erapia. - Innumerevoli sono stati i tentativi di cura dell'epilessia; essi non si sono limitati al campo medico ma anche a quello chirurgico. La legatura delle arterie vertebraÌi, la resezione del ganglio cervica.le superiore, la trapanazione del cranio, la esportazione della corteccia motoria non hanno arrecato vantaggi degni di nota; le due ultime moda,l ità operative possono giovare soltanto in casi di epilessie sintomatiche (traumi, meningiti circoscritte, neoplasmi, ecc.). Tentativi basati su presupposti etiologico-patogenetici · sono quelli eseguiti· con cure disintossicanti o neu- · tralizzatrici; così il carbonato di litio contro l'acido urico; i sali di calcio, il siero di sangue. di ammalati stessi, la paratiroidina. I vantaggi sono stati minimi o nulli. Vi sono la cure empiriche. L'acido borico, l'antipirina e, venendo a,i più 1~ecenti, il luminale e Ja. recentissima crotalina (veleno dei serpenti) non dànno alcnn affidamento. Rimane ancora come migliore rimedio sedativo il bromo sotto forma di bromuri associati (sodio; potassio, ammonio o stronzio) o sotto forma di composti organici della serie _grassa (bromoleina, saiodina). Nello stato epilettico si userà il cloralio idrato per clistere (5-10 grammi) . .A,cciocchè i bromuri agiscano con maggiore efficacia è stata proposta la contemporanea soppressione dei/cloruri dell'alimentazione (cura metatrofica di Richet e Tolonse); all'uopo sono messi in commercio dadi d'estratto

Patologia. speciale delle DJa.la.ttie DJentali

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dj carne per fare brodi in cui i clornri sono sostitui ti dai bromnri (Sedobrol, brodoncrvolo). I bromuri si dànno in una dose complessiva di 2,50 a 5 grammi al giorno, a seconda della tolleranza. Conviene sorvegliare l'ammalato onde evitare gli effetti del bromismo, cioè irritazione delle mucose faringea e gastrica, acne, ottundimento psichico. Sarà, quindi opportuno intenompere ogni tanto la cura con 15 giorni di riposo. Importante è la cura igienico-dietetica; cioè alimentazione prevalentemente latteo-vegetariana, soppressione degli aléoolici. Evitare le indigestioni e la stasi fecale. È ovvio cbe gli epilettici debbono essere esclusi da tutte le occupazioni che portano con sè pericoli materiali (mmatori, conduttori di veicoli, ecc.).

CAPITOLI X e XI.

le psicosi presenili e le psicosi senili. In questo capitolo vengono annoverate diverse forme morbose per l'aggruppamento delle quali si suole seguire il solo criterio cronologico; criterio molto empirico ma. che riesce abbastanza comodo per la pratica. Fra le forme morbose, alcune presentano caratteristiche istologiche di grande valore per la loro delimitazione, mentre altre dànno reperti molto meno evidenti e per altre ancora la sintomatologia clinica è l'unico criterio differenziatore. La maggior parte degli autori considera in questo grnppo anche la pazzia arterfosclerotica. che io, come si è visto" ho creduto. meglio 'annoverare nel 1° gruppo (capitolo I). Il l{raepelin afferma cbe il campo delle psicosi presenili è ancora uno dei più oscuri della psichiatria. Un primo gruppo di psicosi presenili sarebbe dato .da speciali sindromi depressive. Una forma già ammessa

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Parte seconda

da Kraepelin e poi da lui in parte ripudiata, mentre è ancora accolta da parecchi autori, è la cosiddetta ,melanconia involutiva. È stato dimostrato che molti casi descritti sotto questo nome si dimostrarono, col corso della malattia, annoverabili invece nella frenosi maniacodepressiva,. L'esistenza quindi della, forma come indipendente è molto cluhbia; io, per mio conto, non posso che associarmi alle vedute recenti del Kraepolin. Esistono altre forme, sempre a carattere depressivo ma con stati di agitazione molto intensi, con irrequietudine notevolissima, idee deliranti di persecuzione e di pecc:.~to e qualche fenomeno allucinatorio; ciò non ostante l'orienta.mento e la coscienza sono a.Iterati solo lievemente. )fa, in seguito l'eccitamento psicomotorio aumenta in moclo straordinario ed il m~ilato non fa cb e agi tat'si, correre, urlare, strappare, contorcersi, buttarsi in terra . La coscienza e l'orientamento subiscono una gra,ve perturbazione e l'individuo non si lascia più interrogare, non risponde, non presta più nessuna a,ttenzione ·; è; perciò, completa.mente inaccessibile. Contemporanea.mente lo stato fisico deperisce notevolmente, l'ammalato non si nut,re più sufficientemente, rifiuta gli alimenti, li sputa fuori ; in seguito alle graffi.at;nre e ferite che si prodnce nellì!, sua gra,nde agitazione si infetta facilmente. Compaiono segui di adina,mia cardiaca ed il mrLlato, dopo un periodo cli uno o poclii mesi, muore in sta.to adioamico e quasi sempre per complicazioni pmulente o settiche o per malattie polmonari. In altri casi lo stato depressivo decorre prima in modo subacuto, snbentrano iclee ipocondriache ncvmsteniformi; poi lo stato di viene più ansioso, i mala.ti invocano aiuto, emettono idee deliranti di danneggiamento e rovimL. Man mano si st,.'l>bilisce uno sta,to confusionale incompleto inqtrn.ntochè, mentre l'a,mmalato è divenuto inaccessibile, rigido, vien fuori con osservazioni esatte. Si presentano movimenti continuati, uniform i e borbottamento di frasi ripetute a lungo; con ciò si hanno aucbe resistenze nega,-

Patologia. special e delle malattie menta.li

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tivistiche. Nelle parole che gli ammalati ripetono si riscontrano frasi di accusa o di invocazione, taJora commescolate a parole afferrate a volo udite nell'a.mbiente in cui essi si t,rova,no. .A volte subentrano fasi cli estrema a,gitazione e violenza dumnte le quali è necessaria l'alimentazione forzata,. In qual che caso si avvera forte emacia,ziono e adinamia cardiaca con esito mortrLle; a.ltre volte la morte sopravviene per malattie intercorrenti. In altri casi, invece, lo stato d i agitazione si va man ma.no mitigando e gli tien dietro uno stato di debolezza mentale apatico demenziale. Queste sindromi colpiscono in massima, pa,rte il sesso femminile nell'epoca del climaterio, vale a dire fra il 40° e il 60° anno di età. Il K raepclin esclnde che si tratti di catatonia tardiva perchè si riscontra sempre nno st.'tto fondamentale emot,ivo. Contro l'ipotesi che si tratti di forme maniaco-depressive sta,rebbe, sempre secondo il Kraepelin, il proporzionatamente rapido impallidire dell'eccitamento, in origine vivacemente emotivo, l'inaccessibilità con la poco disturba;ta comprensione, l'esito sfavorevole e il reper to anatomico. Nei casi venuti a mo1:te (potei osserva.rne due io stesso) si riscontra,no notevoli lesioni diffuse in tutta, la corteccia. Le cellule nervose si trovano in p1·eda a rigonfiamento con disfacimento microgranulare; si può osservare penetrazione di nuclei gliar i entro i corpi delle cellLùe nervose ; molte di queste si tl'ovano rimpinzate completamente di sostanze lipose. Anche le cellule nevrogliche mostrano processi degenerativi (formazioni ameboidi ; inclusioni protoplasma,tiche di sostanze diversamente tingibili)., I va-si mostrano nella, loro avventizia forti accu·muli di' sostanzc regressive. I nuclei gliali satelliti sono aumentati. Si può altresì notare aumento del tessuto fibrillare connettivo dell' avventizia (incipiente arteriosclerosi); talora anche anse e ripiegatUl'e vasali. Il Kraepelin annovera provvisoriamente in questo gruppo altre sindromi : una, per es., ca.ratterizzata da idee

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Parte seconda

depressive deliranti con stati ansiosi e terminante in uno stato di debolezza mentale. La malattia inizia subacutamente con idee di persecuzione, cui si associano hl seguito · idee ipocondriache assurde. La coscienza e la memoria non mostrano lesioni evidenti; l'umore è depresso e irritato e può divenire notevolmente ansioso. A volte si hanno episodii stuporosi e resistenze negativisticbe. Man mano le idee deliranti svaniscono e i malati divengono apatici; il contenuto ideativo è assai impoverito, fortemente danneggiato il potere critico; essi possono assumere un contegno rigido e manifestare tendenze manierate e di automatismo. La malattia inizierebbe intorno al 40° anno. Un'altra forma rara sarebbe rappresentata dalla comparsa di uno stato di eccitamento con manifestazioni deliranti di grandezza, a,s surde a tipo paralitico; vi sono fasi di stupore alternate con fasi di notevole eccitamento ma con caratteri molto uniformi; si r iscontrano inoltr~ tendenze all'ecolalia, a risposte insensate. Dopo un decorso · di più mesi subent ra uno stato di calma e di riordinamento, ma si nota impoverimento ideativo, deficienza volitivà, mancanza di critica, torpore affettivo. Il sesso colpito da questa forma, secondo il Kraepelin, è quasi esclusivamente quello maschile, e l'inizio si ha intorno al 60° anno. Le alterazioni anatomiche assomiglia.no alquanto a quelle summenzionate; non vi fu mai reperto nè .di lesioni pa.ralitiche nè arteriosclerotiche. Un'altra forma che è stata da maggior tempo individualizzata è il cosiddetto delirio presenile di nocu-nie-nto, sebbene anch'esso sia ancora in una posizione provvisoria in quanto alla sua delimitazione. Il quadro morboso è · rappresentato dal comparire in modo graduale di idee deliranti a tipo combina.torio ma per lo più mutevoli mentre le altre facoltà, mentali non subiscono lesioni evidenti. La malattia esordisce con uno stato di malumore e di sospettosità,; in seguito c-0mpaiono le idee deliranti a "--t ipo persecutorio ma a contenuto assai strano; i malati

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trovano i mobili e gli abiti danneggiati e cambiati, le loro tasche e i cassetti manomessi, i cibi sono abbruciati appositamente, in casa sono nascosti i ladri, ecc. Spesso le idee deliranti prendono il carattere della gelosia. Ma tutte queste idee deliranti non hanno la tendenza a sistematizzarsi, invece sono continuamente mutevoli. I feno meni allucinatorii mancano o sono scarsi e non banno influenza snlle idee deliranti. Sebbene il pensiero del malato non sia offuscato, colpisce il fatto della mancanza d1osservazione; egli non nota. le contraddizioni, non controlla i fatti, non oppone mezzi di difesa adatti, generalizza sui persecutori senza mai approfondire la ricerca di essi. L'umore è per lo più ansioso e sospettoso, ma anche irritabile e mutevole, anche con brevi fasi d'ira. violenta. Naturalmente le idee deliranti contribuiscono a modificare la condotta del malato che compie una serie di atti allo scopo di proteggersi da,i malefizi che gli sono procurati; cambia la disposizione dell'alloggio, fa murare finestre, cambia serrature, ecc. La malattia ha decorso cronico; le idee delira.nti, col progredire degli anni, diventano meno intense e subiscono oscillazioni; qualche volta sembra vi siano anche delle esacerbazioni. Questa sindrome morbosa può assomigliare assai a date forme paranoidi, però qui l'azione e la condotta hanno un insieme più ordinato e le deviazioni volitive mancano o sono appena accennate. Tuttavia questi criteri distintivi che pone innanzi il Kraepelin non possono avere che un valore molto generale e vi sono casi in cni la distinzione riesce pressochè impossibile. Analoghe forme senili sono differenziabili specialmente pei disturbi amnesièi. Dalle forme somiglianti sifilitiche e paralitiche la di'Stinzione è ovvia basandosi sui segni organici. Malattia di Alzheimer. - Gli autori soglio110 descriverla nel capitolo delle psicosi senili in ba,s e specialmente ai risultati dell'indagine istologica; ma. poichè la sindrome

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Parte seconcfa

morbosa compare sempre in età presenile, per lo più intorno alla cinquantina, di rado più tardi e qualche rara volta anche molto prima., mi pare più giusto collocarla nel gruppo delle forme presenili . L'inizio della malattia è subdolo e il decorso lento. I malati vanno sempre più indebolendosi psichicamente; il contenuto ideativo diviene sempre più scarso; la memoria si indebolisce nel modo più cospicuo; l'orientamento in ogni senso si perde; i ma.lati presentano una certa irrequietezza,, sconvolgono le coperte, straccia.no, sfilano, parlano senza nesso, si muovono senza, scopo. Non comprendono più le domande, non si fanno più nessun concetto dei pericoli. A lungo andare subentrano notevoli disturbi del linguaggio; le parole, dapprima ripetute senza senso ed a lungo, si trasformano in sillabazioni inintelligibili ripetute in serie continua finch è si può giungere a un completo ammutolimento. Oltre ai disturbi fasici si possono avere alterazioni f~prassiche e a.simboliche. Anche altri segni orga,nici più manifesti si sogliono notare in questi malati, come accessi epilettiformi, lipotimi'e, andatura atassica o anche spastica. La malattia prosegue fino alla più profonda demenza; i malati diventano sudici e incapaci a nutriI'si da soli e terminano in stato marantico se non è sopraggiunta prima la . morte per complicazioni infettive o viscerali. Il decorso suole essere di alcuni anni; in media da 3 a 8. Importantissime sono le leM.-oni i.~tol-0giche; esse sono rappresentate dalle medesime che si riscontrano nella demenza senile ma in modo più spiccato e diffuso. Le alterazioni fondamentali sono date dalla presenza di speciali alterazioni corticali dette piastr~ (o meglio, sfere) di R edlich-Fischer e da una modificazione speciale delle :fibrille delle cellule nervose (alterazione fibl'illare di .Alzheimer). Le prime sono rappresentate da formazioni rotondeggianti (fig. 35) di dimensioni diverse; da quella uguale a un corpo di cellula nervosa fino a raggiungere

Patologia specitile delle malattie mentn.li

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nn'ampiezztt trenta volte maggiore (fìg. 36). Alcune banno un nncleo centra.le con espansioni cristalliformi, poi un alone libero e intorno nn anello costituito di frammenti

1"ig. 85. - .ll:normo <11111111.ità cli sfere o plastro d i nedlicl!,Fischer oolla corteccia e-0robralo (malattiì, <li Alzheimer).

filamentosi irregolari contorti con piccole formazioni cli aspetto stella,re . .Altre piastre sono costitui te da un intricato groviglio di segmenti filamen tosi con ingrossamenti a cla.và. (fig. 37) e nodosità; altre hanno un manifesto aspètto di ruota. Queste formazioni si riscontrano cUffuse in tutta la corteccia cerebrale, prevalentement e negli strati corticali medii, eccezionalmente nella sosta.nza bianca. Sembra che manchino completamente nel cervelletto, nei. ganglii basali, nel tronco cerebrale e nel 14 -

Zl\'llUI.

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Pa.r te seconda

midollo spinale. .A volte le piastre a,ttorniauo a manicotto anche i ,,a.sellini sanguiferi. È ancora sconosciuta. l'jntima, struttura di queste formazioni e il loro modo di origine. L'nlterazione cellulare di .Alzheimer è caratterizzata da uno speciale conglutinamento delle fibrille in forma di treccia, di convoluti, di cestelli, di vortici ; esse spesse volte sono spinte alla periferia del corpo cellula,re (fig. 38) . .A.ucbe questa alterazione è diffusa in tutta.la corteccia cerebrale, in modo prevalen tc nel lobo frontale e nel corno d' A.mmon e; gli strati cellulari mf~ggiormente colpjti sono il 2° e il 3° (fìg. 39). Inoltre, specialmente nel corno di .Amn1one, pnò riscontrarsi una scomparsa lJiù o meno completa del reticolo F ig. lj0, - ':t ipo di piastra <Ù R .edlich· F"ische1· nell" cortccciil, cere brr,Ie (malattia, di ,.\1,,. fibrillare e la formahcimer). zione di grossi granuli a.rgento.fili (fig. 40). · Nella neuroglia si nota,no processi proliferativi e nei vasi processi regressiv,i; ·qualche volta si riscontrano complicanze nrteriosclerotiche; ad ogni modo non si trovano mai infiltrati, nè alterazioni a focolaio. Demenza senile. - La caratteristica principale di questa forma di demenza è un indebolimento psichico progressivo totale ma in cui risaltano i gravi disturbi della memoria e della capacità di fissa,zione. La perce- -............. zione comincia a divenire superficiale; i particolari più

Patologia speciale dello mafattie mentali

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minuti non sono più afferrati; non è più possibile la distinzione fra il fondamentale e l'accessorio. L'attenzione • è notevolmente diminuita. e i distu1'bi mnemonici prendono subito il sopravven to ; ma, mentre i ricor<li più

I<'lg. 37. - 'J'ipo di piastm di Red licb-Flscbor uella cort.eccin cerebrnlu (nrnlattin di ,_\ lzhcimor).

antichi si mostr:ino a,ucora profondamente radicati e rievocabili, tutto ciò che è acquisizione nltedore va sempre più sbiadendo; ciò che è fr utto d'istruzione si perde gradatamente, sempre più poi si rendo manifesto l'indebolimento della, memoria dei fatti recentissimi che può essere lacùnare ma può giungere alla completa mancanza. Il malato d imentica ciò che è avvenuto nell'ultimo o negli ultimi giorni, non riconosce pi ìt le persone eù i luoghi percbè o Ii giudica nuovi, o crede cli. esservi sompl'e vissuto; l'orientamento, per ciò, subisce un notevole danno.

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P arte seconda

Ogni acquisizione nuova non è più possibilo e il malato vive con i resti del suo passato; egli cerca di riempire le lacune con invenzioni, con ripetizioni di fatti avvenuti lontanamonte. La capacità. produttrice è' spenta ; le valutazioni critiche, i gindizi non sono più possibi li che in modo insufficiente od errato; il malato per ciò è facilmentecrcclulo e suggestionabile; cado facilmente i 11 preda a<l idee deliranti ,sciocche, infanti Ii, clic ])OSSOli O a,s snmere un colorito ipocondriaco o cl i 1fauueggiamento od ancl 10 di grandezzn. ; a<l ogni rnoclo queste idee del irauti non banno consistenza, sono Outtu~inti, si disperdono, si riformano. L'affettività su bisce no tev oli alterazioni; senti menti egoistici Flg. 38. - Duo celhtl~ nervose corticali con bassi prendono mano tipica. nltcrnzione fibrillare (malattia di mano il sopravvento e Al•boimer). per ultimo <lominano i I mala,to; l'interesso per la famiglh1, per le occupazioni scompare; gli avvenimenti dolorosi e piacevoli non lascia,no impronta sull'individuo che solo s'interessa del proprio cibo e de' proprii vi:di e bisogni comun\. L'egoismo può portare ad un'avarizia sciocca, esagerata, senza scopo; ad una ostinazione e permalosità puerile con prepotenza.

Patologia speciale delle mn,Jattie montali

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L'umore ò variabile, ora con stati cl'irritabilità, con brontolamento, ora con momentì di beatitudine sciocca, ora con scoppi d'ira tramutantisi in pia.nti infantili. La condotta può va,riare: talvolta i malati sono semplicemente puerili e possono essere trattati oome bambini;

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Fig. 3J. - Cellule ,lei corno ,l'Ammone preso11t1111ti in tot.. Utà l' nlt.ornzione fibrillare uolla m"lnt,tia di A lzllejmor .

altre volte invece divengono intl'attabili, ìnaccessibili, trascura,tissimi e com])letamente sudici. Possono, per lo stato di disorientamento in cmi si trovano, commettere atti strani; scambia.no le ore del giorno, si vestono, si svestono in ore, indebite, vanno in giro, perdono gli oggetti e ra.ccolgono cose inutili. A volte si ba un eccitamento sessuàle cl1e porta ad azioni contro il pudore come discorsi e proposte oscene senza vernna critica, esibizionismo e ma,s turùazione, attentati contro fanciulli; in altri casi l'eccita.mento sessuale condu ce il malato a,d essere sfruttato da prostitute e lenoni.

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Parte seconda

Un carattere della demenza senile è l'irrequietezza notturna; mentre di giorno i malati sono ancora abbastanza ca.lmi, anzi sonnacchiosi, di notte diventano instabili, ma,uipolano, disfanno il letto, fanno soliloqnii, chiamano lo persone, picchiano alle porte, si moRtrano notevolmente confnsi. Questo quadro generale della demenza senile può subire alcune modilìcazioni in quanto che possono prendere la prevalenza alcuni caratteri morbosi cosl da da,re una impronta specia,le al la malattia; pe1· questo si può derivarne delle distinzioni cliniche. In alcuui casi prendono il sopra,vvento gli stati di depressione con timori ed ansie, idee deliranti di danneggiament-0, di peccato, con tent,:;1,tivi di suicidio. Tr.ilvolta subentrano transitoriamente stati stuporosi con qualFig. 40. - Cellola di AJ1,. che tratto nega,tivistico. In a,ltri hoimet uel corno cl ' Ammono. · casi compaiono stati di grave eccitamerito disordinato con notevole turbamento della coscienza, éOn aJlncina,zioni vivaci uditive e visive, complòta incoerenza del discorso, con ripetizioni continuate di frasi, parole o sillabe o assonanza, ecolalia,. L'agitazione è cospicua e può condurre a grave sta,to di esaurimento ed a.Ila morte per adinamia, o per complicazioni polmonari. Il clecorso della demenza, senilo è cronico e lo sviluppo qu:tsi sempre graduale; qualche volta accelerato . da fattori infettivi e trauma,tici; questi ultimi sia. .fisici che psichici. Presbiofrenia. - Sotto questa denominazione (Kablbaum) va compreso un numero discretamente frequento

Patologia speciale delle malattie mentali.

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di casi di demenza senile in cui rimane in certo modo una discreta attività intellettuale, un corso ideativo ab· bastanza. ordinato, mentre i disturbi delhL memoria e, in modo spiccatissimo, la, facoltà di fissa,zione sono lesi nel modo più cospicuo. I presbiofrenici dimenticano rapidamente tutto quanto avviene nel loro ambiente, non ricordano più le persone, i luoghi , i discorsi udi ti poche ore prima; non sanno più dove hanno dormito, che cosa hanno mangiato, ecc. Ne consegue che l'orientamento snbisce - notevolissime alterazioni. Essi credono di esser sempre vissuti in ·qnel luogo ove si tTovrLno, non riconoscono persone vedute poco tempo prima e, viceversa., dicono di conoscere da tempo persone viste per la prima vo.lta; non hanno più nessuna idea sulle date, sulla loro età, su quella dei congiunti; arrivano ad affermazioni para dossali di età. estremamente giovanili, di età uguale ·a quella dei genitori o dei figli; dicono di avere ancora genitori e nonni; non sanno più nulla degli avvenimenti storici e politici; vivono soltanto con resti di ricordi giovanili e tirn.no innanzi alla giornata, occupandosi con discreta attività e ordinatezza in piccole incombenze. Uontemporaneamente appaiono confabulazioni che colma.no la ma,ncanza dei ricordi e gli ammalati inventano una, serie di avvenimenti, visite, passeggiate, soggiorni, ecc., sempre nuovi e mutevoli. Mentre la cl'itica ò assolutamente mancante; specialmente in tutto ciò che è ordine cronologico (tanto che, come si è detto, i malati trovano na,tumle d'aver la medesima età dei genitori o dei figli o non capiscono la contraddizione e le obiezioni loro mosse), tutta.via mostra.no in altre mauifosta,zioni un certo potere critico; così'ì·espingono a,ffermazioni a.ssurcle d'altro genere ; conservano un ,certo senso morale e si adirano se sono accusati di colpe o delitti. Gli aìmoalati sono loqua,ci, faccendoni, alquanto irrequieti e ostinati, ma per lo più di lUJlOre elevato assai, più di rado e transitoria.mento pia,gnucoloso cd irrita,to.

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Parte seconda.

L'irrequietudine, come avviene in tutte le forme senili, aumenta notevolmente di notte. La presbiofrenia può decorrere come taJe per lunghi anni e terminare in m10 stato demenziale avanzato. In a,l tri casi i fenomeni demenziali senili si complicano con · fenomeni dovuti all'arteriosclerosi cerebrale; si osserva.no allora disturbi ùovuti ad insufficienza d'irrigazione sanguigna del cervello come vertigini, afasie transitorie, paresi, formicolii, localizzati in un arto o a, forma emiplegica, aprassia o anche fenomeni a focolaio più gravi e duraturi. Queste forme miste sono molto frequenti appunto per la frequenza dello sviluppo dell'a,rteriosclerosi in una età presenile e senile. Ecco perchè a.lcuni autori a,ncora, insistono, erroneamente, nel descrivere come una forma unica la pazz,ia senile e la arteriosclerot'iclt. ~ella età senile può sviluppa,rsi il quadro del delirio di persecuzione del tutto analogo a quello descritto neJle psicosi presenili; vengono estrinsecate le idee deliranti più assurde e mutevoli con consec~tiva condotta tlel malato che cerca di opporsi alle persècuzioni a cui si crede soggetto; qui però si verifica.no in modo più o meno spiccato i disturbi de1la memoria e tma massima povertfL intellettuale. A volte le idee deliranti vanno svanendo lasciando luogo a uno stato di semplice indebolimento senile; altre volte invece persistono ma sempre mutevoli, e incoerenti. I sintomi organici della demenza senile sono quelli comuni della senilità. (emaciazione, rugosità e perdita di elasticità cuta,nea, arco senile corneale, fragilità ossea, bronchite cronica, rigidità. articolare, tremore senile, ecc.); nelle forme complicate con l'arteriosclerosi compaiono i sintomi fisici cli questa malattia. Nelle forme presbiofreniche in genere i segni organici sono molto meno prommciati. La maggior frequenza delle psicosi senili si ba fra i 65 e gli 80 anni (Kraepelin). Le forme più tardive sono

Patologia. speciale delle malattie mentali

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quelle a carattere presbiofrenico, le form e più giovanili sono quelle complicate con l'arteriosclerosi. Per ordine di frequenza viene prima la demen2ia senile, segue la presbiofrenia, vengono poi le altre varietà,.

Fig. 41. - J>iflstre o cellulo cl'A lzlioiroer uolla demon1.a senile,

Le alternzioni anatom'iohe delle demenze senfli banno come CQ.,ratter istica le lesioni già descritte nella malattia di .A.lzhèimer, eioè Je piastre o sfere di R,edlich-Fischer (fi g. 41) e le conglutinazioni fìbrillari delle cellule nervose di Alzheimer. Oltre a ciò si riscon trano frammentazione delle fibrille, degenerazione granulare a grossi granuli (argentofili) delle stesso nel corno d' Am mone (Gg·. 42), intensa degenerazione li posa delle cellule nervose; sclerosi delle

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Parte seconda

stesse congiunta con la degenerazione liposa in modo molto diffuso (sclerosi grassa). Queste ·alterazioni colp.i· scono specia,l mente gli strati superficia.li. Negli strati profondi si riscontra più facilmente la de generazione microgranulare con rigonfiamento cellula.re; qui la degenerazione protoplasmatica non ha a che fare con la degenerazione grassa; molti elementi poi mostrano i ca.ratteri' della dissoluzione del protoplasma. 11 diradamento celbtlare a ogni modo non è così cospicno come neBa para,lisi, cosicchè ' la citotettonica corticale non mostr.a l!'ig. j12. - Co\lulo d'Alzheimer e cellule con i:ranula.alterazioni sozìoni argontofilo nol corno cl'Amruone (demenza stanziali. Avsenile). viene anche distruzione di fibre nervose e di cilindrassi in modo diffuso. Nei vasi si notano alterazioni regressive delle paret_i, raggrinzamento, scarsezza di cromatina degli elementi endoteliari; degenera,zione grassa delle cellule muscola,ri della media con atrofia di questa; raggrinzamento e degenerazione liposa delle cellule avventiziali; aumento discreto delle fibre connettive dell'avventizia sotto forma

P(l,tologia speciale delle malattie mentali

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di treccie; questa fibrosi si riscontra pure nei capillari. Si possono anche osservare nodi e convolu.ti dei vasellini corticali. Gli spazii linfatici perivascolari contengono abbondanti sostanze lipose e regressive. Più di rado si nota qualche processo progressivo, cioè ingrossamento e proliferazione delle cellule dell'intima o dell'avventizia ma soltanto in modo parziale e limitato. Aggitmgasi ancora: aumento dei nuclei glia,li, specie noi punti di atrofia corticale; discreto aumento degli astrociti e delle fibrille gliali, specialmente alla superficie ; numerose cellule satelliti intorno alle cellule nervose e dentro a. nicchie scavate nel protoplasma di queste. Le alterazioni suddot·t e si riscontrano anche nei nuclei basali nel cervolletto e nel midollo. Le meningi molli mostrano fenomeni regressivi degenerativi e proliferazioni connettivali. Nelle forme complicate si trovano anche le note doll'arteriosclerosi cerebrale. La diagnosi differenzialo deve essere rivolta specialmente verso le demenze arteriosclerotiche e paralitiche i cui segni organici facilitano la distinzione. Le notevoli turbe mnemoniche servono principalmente a distinguere i ca,si dubbii fra forme senili e for me maniaco-depressive. La, ciira è pnramente sintomatica ed igienica, sorretta da un'attiva sorveglianza.

CAPITO LO X II.

La demenza precoce (Schizofrenia - Vesania) . Qon' la demenza precoce entria.mo in un campo nel quale dobbiamo tralasciare ogni direttiva. diagnostica etiologica o a,natomica e basarci soltanto sui dati della clinica. Kraepelin dice, in via generica, che si tratta di malattia da cause endogene, lasciando impregiudicato quali siano.

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Parte seoo~da

La demenza precoce si può considerare come un gruppo di sindromi morbose che banno in comune ul'.).a particolare dissoluzione dei nessi interiori della personalità psichica con danneggiamento prevalente della vita · affettiva e della volontà (Kraepelin). / Sintomatologia genera.le. - La percezione delle impressioni esterne è conservata, anche se il malato apparentemente appa.re ottuso od assente. Il malato può infatti ricordare avvenimenti, ca.mbiamenti, nomi uditi, osservazioni fatte nel suo ambiente. }\fa ciò non avviene completamente e si hanno anche risposte non corrispondenti ai fatti, il che deve dipendere dall'alterato potere d'attenzione del malato; ciò perchè in genere manca, il suo interessamento, o meglio manca la volontà di interessarsi; nel profondo stupore anche gli stimoli più vi, i non riescono ad attrarre l'a,ttenzione del mala'to. A volte in vece la deviabilità .esiste e per cause interiori, il ma.lato segue ci.oè il corso vaga.nte di pensieri; altre volte invece egli si irrigidisce nell'attenzione di un solo fatto, anche fut ilissimo, e non si lascia deviare. Oppure l'attenzione è deviata anche per quei disturbi volitivi che fan parte del negativismo. Frequenti sono i disturbi sensoriali nei dementi precoci, specialmente quando i sintomi morbosi si sviluppano acutamente o anche in modo subacuto. II\ ogni caso non sono sempre costanti, perchè possono scomparire per ricomparire di nuovo. Le allucinazioni uditive sono le più frequenti; rappresentate da suoni, :fischi, colpi, ecc., ma in modo frequentissimo da voci ; a. volte i rumori sono avvertiti come voci (illusioni). Le voci sono percepite ora come fuoriuscenti d.al proprio corpo in sedi diverse, da una spalla, o da un orecchio, ecc., ora come provenienti daWesterno anche da, luoghi lontanissimi; allora vengono come telefonate, trasmesse senza fili, ecc. Le voci hanno spesso. un contenuto sgradevole, insultante, accusante; tafora però sono buone, di congiunti, di persone a.ltolocate, di santi ~ lungo andare il contenuto finisce col divenire privo di significato. Abba7

Patologia speciale delle malattie mentali

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stanza sovente il malato ode la ripetizione del proprio pensiero. Le allucinazioni visive sono molto meno frequenti e sono di contenuto assa,i diverso; persone morte, demoni, angeli, aeroplani, animali, ccc., e possono essere extracampine.? Abbasta.nr,a frequenti sono le aJlucinazioni olfattive o gustative e così pure quelle ta,ttili e cenesteticbe, spccia,lmentc quelle genitali che determinano idee deliranti di influenzamento corporeo e da,nneggiamento (elettrizzazioni, toccamenti e strisciamenti di anim ali, azioni caustiche, masttll'bazioni, ecc.) e idee ipocondtiacbe ~1 contenuto H,ssurdo. L'orientamento è quasi sempre normale, però negli stfl,ti stuporo~i viene danneggiato . .Anche sotto l'influenza di idee deliranti si può verifi.eare scambio di persone e di luoghi; si tratta pitL di un falso giu<lizio ebe di un vero disorientament-0. Anche la coscienza, se si eccettuino gli sta.ti terminali, è c.;onservattL a lungo. Si possono avere transitorii tnrl>amenti di essa, durante le gravi fasi stuporoso o di grave eccitamento. "on intense alterazioni subisce Ja memoria; il patrimonio scolastico, le nozioni imparate l'ima11gono intf~tte; il potere rievocati v@ si mantiene buono. Così dicasi anche della capaciti:\ ili fissazione. Invece il decorso del pensiero, prima o poi, finisce coll'essere danneggiato; comincia a diminuire l'attività idea.ti va,; i disturbi associati vi sono evidenti ; la parola stimolo è di frequente ripetuta; si nota gra.ude irregola· ritìL dei tempi associativi, collegamenti con parole stimolo o con risposte, ripetizioni, perdita delle regole logiche del corso' del pensiero, ecc. Sono tralasciate Je correlazioni ·ideative piì:t naturali e più semplici e· si formano associazioni, anomale fra idee estn1nee ; ne deriva, così Ja dissociazione del pensiero; dissociazione che pnò giungere alla, completa perdita di ogni ra,pporto, alla confusione.

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Parte seconda

Si nota spessissimo nel corso ideativo il fenomeno . della stereotipia ideativa; la ripetizione cioè per periodi / più o meno lunghi delle stésse idee. A volte il ma.la.to evita cli da.re una risposta adeguata, e ne sostituisce una analoga ma errata (pa,ralogia, negativismo intellettuale). Notevolmente diminuita appare la capacità intellettuale in seguito a tutti i suaccennati disturbi ; i malati iniziano molte cose senza concluder nnlla, lasciano le loro occup~Lzioni per altre nuove senza averne i fondamenti, si ostinano in lavori inutili, man mano perdono ogni profittò, si disinteressano e giungono infine soltanto a eseguire Javori automatici e uniformi in cui contfauano ancora sufficientemente. Il potere critico su.bisce nn clanueg·giamcnto notevolissimo. L' indifferenza, hL mancanza di interesse è il primo punto di partenza cli tale disturbo. Sn qnesto terreno si sviluppano con geitnde facilità, le idee deliranti; al>biamo giù. accennato alla frequenza delle idee deliranti ipocondriache e di influenzamento esteriore. Si possono altresì associare idee di pecci~to, di grandezza, di persecuzione. Già abbiamo ricordato la fr~quenza del contenuto sessuale nelle idee deliranti; notevoli le preoccupazioni ona.nistiche del malato specie nei primordii della malattia, per cui egli è facilmente scam,biato da,l medico non specialista per un nevrastenico sessuale. Il carattere cli tutte queste idee deliranti è la loro assurdità e in genere il malato le esprime super.ficialmente, senza approfondire il loro contenuto e tanto meno criticarlo; per questa loro superficialità esse non I1a.nno consistenza, sono mutevoli e non hanno tendenza a sistematizzarsi. A lungo andare anche queste idee vanno diminuendo, divengono più scolorite e il malato non le estrinseca che di tanto in tanto. I disturbi della vita a.ffettiva sono sempre presenti nella demenza precoce e possono raggiungere gradi ele- · vatissimi fino all'ottundimento completo, e si comprende come la perdita dell'interesse degli avvenimen ti abbia

Pn,tologia apeci:tle delle malattìe mentali

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un notevole rapporto con i detti disturbi. Noi primordii della ma.la,ttia, si può avere una fase depressiva o anche ansiosa,, talora di eccitamento; ma qneste fasi mostrano una disarmonia notevole còn i motivi determinanti tali movimenti affettivi. Gli affetti a,r1tecedenti si spengono ; l'affetto famigliare, l'amor del prossimo, l'a.micizia, tutto ammutolisce; il senso della, propri età, delh convenienza, del pndore vanno a.lJo stesso modo scomparendo e si vedono i ma,Ia,ti perfettamente indifferenti alla notizitb della morte dei genitori ; non si impressionano punto della morte dei vicini cli letto; un mio ma,la,to vide a,ppiccarsi nella sua camern un compagno, non se ne interessò punto, cd alla sorpresa del personale, si mise a ridere. Non hanno a,l cun rispetto per le persone, non si interessa.no dei l uoghi; sono sndici, trascurati; non hanno il senso dello schifo e sono capaci di imbrattarsi corpo e capelli e porsino di mangia.re i proprii escrementi. Si masturbano in pupblico e fanno proposte oscene senza riguardo. Anche In, sensibiliM, corporea verso il malessere fisico è grandemente attutita,; i malati si strnppauo i peli, i denti, le unghie; sopporta.no ascessi, ferite, IJOsizioni incomodissime senza r ea,zione alcuna,. L'istin to della fame è per Io più conservato e spesso giunge alla vora,cità bestiale senza discernimento. Lo stimolo sessuale a volte è esagerato e si . hanno eccessi masturba-t-Ori i notevolissimi a cui succedono fasi di completa frigiditù,. In mezzo all'ottnndimento emotivo possono svilnpparsi improvvise oscillar,ionidello equilibrio emotivo cli intensità.esagerata. si hanno così subitanei o violenti scatti d'ira per motivi futili o 3:nche senza cause esteriori. :ò'Ia la grande indipendenza,' dell'umore dalle influenze esteriori porta con sè uno sfato durevolmente uniformo che può essere scioccamente elevato od ottusamente· depresso od irritato. Si pn<) osserva.re umL reazione emotiva, opposta alla causa che la produce, cioè il ridere e il mostrarsi sereno dinnanzi a fatti dolorosi o serii e viceversa il piangere

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Parte seconda

per fatti allegri. A volte si tra,tta soltanto di una corrispondenza anomala della sola. mimfoa (paramimia). Invèce7 specialmente nei primordii della malattia, può avverarsi una inversione degli affetti, aversi così odiosità e inimicizie pei parenti, pei figli che sono accusati di colpe, di malefizii7 di indeg·nità senza ragione. In conseguenza di tutto ciò contegno e condotta si alterano e deviano dalle loro diret.tive fondamentali. Innanzi tntto gli stimoli volitivi vanno sempre piì:L perdendo, la loro azione finchè i malati rima,ngono senza alcuna tendenza attiva; contempon:meamente si manifesta il fenomeno dclP influenza,bilità della volontà di cui l'automa,tismo al coma.udo è uno dei segni piìt evidenti. Il malat,0 finisce col divenire ma,neggevole e guidabile corne un automa., specia,hnente quando si tratta delle contingenze più comuni di un istituto di cura; si pUl) così giungere a fa.r assumere al malato posizioni e attegg'iamenti strani per i qua,li non solo si ribella, ma li mantiene a lungo in uno sta,to di rigidi tà (flesf;,ibilità' cerea) (.fig. 43). Della medesima natura sono i fenomeni dell'eoola,lia e della éoopra,ssia. (ripetizione involontaria di parol'e o atti detti ed eseguiti dinna.n zi a,I malato. · li grave indebolimento del predominio volitivo (inibizione} porta con sè il facile prodursi di azioni impulsive che possono divenire anche assai pericolose. Alfsre volte le scariche impulsive si limitano ad azioni che non hanno alcuno scopo nè hanno relazioni fra loro ed ~anno la tendenza a ripetersi uniformemente; si giunge così al fenomeno della ste!·eoti1Jia (ripetizione di. atti, movimenti, posizioni ostinatamente uguali). Questi fatti si riscontrano in special modo nelle forme catatoniche. I malati stanno sempre in ginocchio o rivolti verso il muro; ripetono uu dato gesto, passano sempre per un dato punto, ripetono nn ritornello, ecc. (fig. 44). Le insufficienze volitive possono determinare anche modificazioni morbose nella esecnzione dei ·movimenti;

Patologia speoiale delle mabttie mentali

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si banno così i 1ncinie1·ism.i. Essi possono in teressa.re tutte le azioni più comuni ed abituali, come il camminare, il salutare, il parlare, il mangiare, lo sct'ivere, il

'Fig. 43. -

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mgiditil. catatonica nelfa demenzn precoce.

porge1·e la mano, il vestirsi e spogliarsi, ecc. Il cammino clivieue, per es., saltellante, oppure il malato si mantiede impettito e si volge sempre tutto d'un pezzo, pari'a a denti stretti o in falsetto; mangia stando in piedi; nel salutare fa, una smorfia,, ecc. Si può verificare spesso una deviazione degli ~Ltti volitivi nel senso che l'azione può cominciare esa,ttamente ma poi devia invece di raggiungere lo scopo e si perde 15 -

ZIVERI .

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Parte seconda

in un:;i, serie di atti inutili, oppure la serie degli atti è interrotta, alcuni di essi sono soppressi o sostituiti. Si giunge cosl alla soppressi0ne di ogni impulso volitivo mediante un impulso in direzione contraria (negativismo).

l!' ig. 44. - Atteggiamento stereotipato di un demente precoce.

Tntte queste deviazioni volitive sono chiamate parabulie. Bisogna però distinguere un vero negativismo da un pseudonegativismo. Nel pl'imo si nota la rigida resistenza. immediata dei malati ad ogni a,zione che si compia s1,1 · di essi, così si nota lo. stringere fortemente gli occhi quando si cerca di esaminarli, il resistere rigidamente ad ogni cambiamento di posizione, il t rattenere feci, orine e s,aliva, il voltare il capo o il nascondersi sotto le coperte

Pat.ologia speciale delle malattie montali

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appena si avvicina il medico, ecc. Nel secondo caso le azioni contrarie dipendono da idee delira.nti o da cambianienti d'umore o da. stati confu sionali. J<} da notarsi che i malati, a,bbast~~nza,spesso, mostrano di sentire la perdita del dominio della loro volontà e

ax"'~te_ ~ ~

c:f1~~cyl·o.

cAa..lU

Fig, 45. - Iudiri11zo di lettora di un <lomonte precoce {neologismi).

lo dimostrano con frasi caratteristiche: sono suggestionati, sono obbligati da forze, da persone estr~nee, ecc. I lavori manuali e ancor meglio la parola e gli scritti e i disegni dei malati mostrano palesi i segni caratte i·istici della mala,ttia : dissociazioni (insalata o guazzabugliÒ' di parole) , manierismi, stereotipie, perseverazioili, neologismi e neografismi, ecc. (fig. 45, 4G, 47, 48, 49

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l----

50).

Segni orgcinici. - Il peso del corpo subisce gfancli oscillazioni; si notano notevoli ingrassamenti e dimagrament i, specialmente in rapporto alle cli verse fasi

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Parte seconda

della malattia. Duraute cet'ti stati catatonici si hanno evidenti segni di alterato ricambio con dimagramento_ rapido, trèmori, lingua suburrale},adina.mia, anche se la

Fig, 46 . - Scrit to insensato di una demente prococo.

nutrizione si compie sufficientemente; talora si nota pure elevamento termico. Il sonno, durante le fasi acute, è sempre più o meno disturba.to; a.lctmi malat i di tanto in tanto sono tenuti svegli da.Ile allucinazioni. L'assunzione degli alimenti è molto irregolare; si possono avere fasi di rifiuto assoluto degli alimenti e altre di voracità enorme.

Patologia. speoia,le delle malattie mentali

. l!'ig. 47. -

Scritt.o inijensat-0 di una demento p recoco, con per3cveraiioni e assoua.oze.

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230 Pat te seconda

Patologia speciale delle malattie mentali

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Fig. 49. - Scritto con sogni eimbolici di un domento precoce paranoide .

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t_· - -

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Parte seconda

Fig. 50. - Costruziono bizzarra di un demente precoce paranoi<le.

Le funzioni intestinali possono pure variare e si hànno crisi di stitichezza e di diarrea. Si notano con grande frequenza ed evidenza fenomeni di turbata azione vasomo-

Patologia. epecinle delle malattie mento.li

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toria: cianosi ecl edema alle mani e ai piedi ; arrossamenti e impallidimenti subitanei, dermog1•afie; oscillazioni notevoli nelle fnnzion i cardiache: rallenta,rnento, accelera,mento, irregolarità delle pulsazioni. La pressione sanguigna è per lo più abbassata. La secrezione salivare è spesso notevolmente aument,a,ta, ed il malato allaga il ter-

Fig. 51. -

Aspetto basedo'"oide tll una demente precoco.

reno all'intorno; qmtlcbe rn,ra volta si possono notare ingrossamenti tiroidei, durevoli ocl oscillan_ti ed anche esoftalmo e tremore (fig. 51). P ossono aversi evicle:nti a,l terazioni del comportamento pupillare: dilatazione notevole nei primi stadii e negli stati aèuti; talvolta i riflessi sono torpidi e addirittura, ma,n·canti, sia alla luce che alla convergenza, forse in seguito a uno stato di irrigidimento della muscolatura iridea (stati catatonici stuporosi). La reazione pupillare al dolore e agli stimoli psichici può sovente mancare. I riflessi tendinei sono per lo più esagerati , molto più

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Parte seconda

di rado diminuiti. Svariati sono i disturbi motorii: tremore e andatura atassica; si può anche notare adiadococinesia, esagerazione della contrazione idiomuscolare; ii sintoma motore più importante delle forme catatoniche è , appunto la catatonia (catalessia, flessibilità cerea). Qualche volta si riscontrano atta.echi epilettiformi convulsivi o semplicemente vertiginosi o !ipotimici; a,ltre volte attacchi a tipo isteriforme con paralisi, afonia, singulto. Frequentissimi sono i fenomeni crampiformi nei muscoli, del viso (smorfie) e degli arti, movfrnenti questi che possono avere una certa somiglianza coi movimenti · coreici e atetÒisici. Di verse alterazioni della costituzione del sangue e del ricambio materiale sono state descritte da parecchi autori ma nessuna è caratteristica e varie volte i dati sono contradclitorii. V,irietà oliwiohe. --:- Comunemente, seguendo il Kraepelin, si distinguevano tre varietà della deJ?lenza precoce, vale a dire una varietà ebefrenica, una varietà catatonica e una, varietà para.noide. Queste tre distinzioni non hanno' che un valore prevalentemente didattico e sono per ciò alquanto artificiali; infatti si possono notare forme di passaggio, sintomi misti dell'una e dell'altra varietà, ecc. Alle tre varietà nominate gli autori in questi ultimi 1empi ne banno aggiunte altre e il Kmepelin ha creduto di 11:ecettarle, secondo me, con ragione; seguirò io pure queMa clas1>ificazione. varietà sono le seguenti: forma di <lemenza semplice; forma ebefrenica (di Hecker); forme depressive o stuporose; forme depressive con idee deli-· ranti; forma, a,gitata; forma catàtonica; forme paranoidi; finalmente un numero ristretto di casi in cui risalta il contrasto fra un mantenimento sufficientemente ordinato del pensiero e dell'azion<'l e la confusione del linguaggio. Le medesime riserve 'già enunciate per le tre varietà deb-. bono con maggiore ragione essere qui ripetute, bisogna cioè tener presente il facile- int recciarsi di esse; infatti

Patologia. speoiale delle malattie mentali

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in un medesimo soggetto si possono talvolta riscontrare caratteri di diverse di queste varietà; per conseguenza dovrò dare nella classificazione importanza alla prevalenza di una data sintomatologia. La varietà di demenza precoce semplice si imzia preferibilmente in età molto giovanile, per lo più all'epoca della pubertà ma a,nch e prima; è caratterizzata da un graduale impoverimento e danneggiamento delle facoltà psichiche; i malati divent::i,no apatici, perdono ogni interessamento, non imparano più, non dimostrano più alcun attaccamento per i famiglia,ri e gli amici; ma non è detto che a volte non manifestino della malignità e delle impertinenze. Il malato finisce con lo stare ozioso tutto il giorno, oppure p a,sseggia senza scopo nè direzione ; qualcun o riesce ancor~t ad occuparsi in qualche lavoro manuale di poca importa.n za. 1VIollii fini scono, dopo tentativi inani di occupazioni diverse, come accattoni e vaga,bondi e non di rado finiscono nelle ca,rceri. Il decorso è di diversi anni e l'esito può essere un indebolimento mentale modico come può giungere a gradi notevoli; si possono avere soste e miglioramenti, ma poi la malattia riprende il suo corso; in altri casi il quadro cambia e si banno i segni di un'altra v~trietà, della demenza precoce. La frequenza di queste forme è molto superiore a quella che sembrerebbe giudica,ndo dalle a,m:missioni manicomiali e ciò dipende dal fatto che molti malati rimangono fuori, considerati corno semplici di spirito.

Varietà ebefrenica. - .Anche in questa varietà, nella, maggio,r pa.r te dei casi, la malattia si sviluppa, gra.datamen~e èon inizi nevrasteniformi, poi man mano il malato diviene trascurato nelle sue occupazioni, perde ogni interesse alle cose. I n queste varietà si ma.nifestauo tra.nsitori.amente fenomeni allucinatorii; compaiono pure stati depressivi con idee cieliranti. ipocondriache che possono essere discretamente razionali (i malati sono sifilitici,

, 236

Parte seconda,

sono rovinati dall'onanismo) oppure sono completa.mente assurde (il sangue è scompa,rso, esiste un animale nell'in: testino, ecc.). l\folto più di rado manifesta.no idee deliranti di grandezza, assurde. Ciò non pert~mto i malati .rimangono abbastanza tranqnilli e sono norma.lmente orientati. Si nota senz'altro ogni deficienza, di critic~t e la nessuna tendenza alla sistematizzazione dei delirii. L'umore è variabile; il ma.lato diviene strano, commette le azioni più sciocche e puerili; le sne èspressioni verbali sono confnse, incomprensibili, a conteuuto assurdo, pfLradossale; ciò vale anche per gli scritti ; esistono spesso anche i manierismi. Il sonno è disturbato e l'assunzione degli alimenti irregolare per la stranezza, del malato. 11 decorso per lo più è progressivo e conduce a, un gra,ve decadimento mentale, con o senza apparizione di fenomeni nega,tivistici. Si possono peròved:6.ca,re fasi di miglioramento. Spesso il ,periodo mestruale esacerba i sintpmi. Questa varietà inizia sempre prima dei 25 anni. Nella varietà depressiva o stuporosa sono specia:1mente manifeste le idee deliranti depressive a tipo ipo' condriaco o di peccato e di persecuzione, ma queste idee sono pe~· lo più espresse in modo confuso e mutevole. Il seguente scritto è di una mah1ta che appartiene a questa varietà della demenza precoce. « Signora Ispctt1·icc,

« Dicendo che a:vevo il demonio e facendo prova di a.rnma,1zarrni i miei mi cr~dettero pazza, che il maJe del corpo mi foss,~ anelato in testa ecl invece per le innumerevoli mie iniquit:?~ port avo in corpo i demonii davvero. Non intendo dire quali colpe ho commesso perchè nea,uch.e voi vorreste saperne, dirò solo che i miei peccati sono gravissimi e di numero r1ùasi infinito. ìVIi sentivo poco prìma di venire qui come nna, cosa, che cornba,tt~va in me, credo che sia stato qualche santo, sapendo che molti santi discacciavano i demonii come S::tn.t' Antonio di Padova, :il quale anche seguitando a pecca,re mi ra,ccopia,nd:wo. · Una notte ~n-

Patologia. speciale clelle mala.ttie mentali

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tendo lo stesso moYimenlo, sentii pllrlare dentro dj me come già aveva iu teso ult.re volte o die seèOndo me erano quando i domonii e quando come ho eletto qualche santo mi rimproverava le mie colpe e cli strire forLe coutro i tentittivt a,ccoppiando alle altre iniquità bestemmie orribili. L tt snclclett11 notte sent ii dirmi fo sono il t,no patToco, m'i rimproverò dello mie colpe e mi disse che portnvo i demonii anzi che ero un demonio io stessa, poi mi (licen1, anche poco 1,empo fa che non avef\si ma,ugiato per bocca alt rime11 ti non potc\-a fare quel che doveva, e io molte volto non n bbi<livo per golosità. Per quest'ultimo moLivo non ho eletto che sentivo dirmi fm l'altro che per 111aJ.1giare dovevo farmi fa1·e un buco nel corpo e un nitro buco per andare di corpo, che lui se ne intendeva da dottorn e alLri rimedii ».

L'umore è depresso,. ttLlora a,ncbe a,nsioso, e si possono iLvere tentativi di suicidio ; notevole il fatto che questi tentativi sono spesso eseguiti in modo insensato. Si può osservare l'eccit.a,¼ione sessuale con masturba· zione impulsi va. o tentativi anomali sessuali. I disturbi volitivi vanno se1-1-1pre più manifestandosi, cos'ì dicasi del restringi mento del campo ideativo. Il malato finisce col compiere azioni insensate. Si uota pure tendenza alle fughe e si presentano i fenomeni _di stereotipie diverse, manierismi e negativismo, automatismo al comando. Secondo Kraepelin in un terzo dei casi si manifestano sta.ti di stupore. In altri casi (4 varietà di Kraepelin) la. depres· sione è accompagnata da idee delira.nti molto piì't intense, cui si associano fenomeni allucinatorii per lo più uditivi in modo spiccato; si tratta di voci accusanti, minaccia,nti, ecc. Esistono anche le allucinazioni gustati ve e olfattive (veleni, zolfo, cloroformio, petrolio, ecc.); possono 'manifestarsi di frequente idee di peccato e di perse·cuzione; il contenuto è però sempre confuso, in· certo; anche i malati finiscono con l'essere alquanto disorientati; compaiono altresì idee delirnnti ipocondriache e di trasformazione corporea le più strane. .Anche qui si hanno poi spesso, col decorrere della malattia, disturbi 3

238

Part e seconda.

volitivi, manierismi, stereotipie, negativismo, stati di stupore. In altri casi questi stati depressivi si alternano con stati di eccitamento insensato con un'infinità di movi. menti e di atti disordinati e senza scopo. Lo stato di eccitamento insensato in alcuni malati assume l'improuta prevalente ed in questo caso la percezione e l'orientamento si mostra.no alterati; contemporaneamente si hanno diverse idee deliranti slegate e prive di senso, per lo più di grandezza, più di rado ipocondriache. Qualche volta lo stato di eccitamento assume un carattere periodico; insorge rapidamente e dura giorni e settimane per poi svanire pnre rapidamente; questa forma si nota più specialmente nel sesso femminile e. parecchie ,•olte in dipendenza della funzione mestruale. La vadetà di cui parliamo può a volte essere difficilmente differenzia.bile da forme ana.loghe presentantisi. nella frenosi maniaco-depressiva. La uniformità, la impulsività e la povertà ideativa sono i caratteri che, secondo Kraepelin, indicano la loro appartenenza aUa demenza precoce. Varietà catatonica. - In questa varietà risaltano come segni più manifesti lo stato speciale di eccitamento e lo · st upore catatonico. In circa la metà dei casi l'inizìo è acuto o subacuto, nell'altra metà precede uno stato di depressione. Anche si sviluppano idee insensate deliranti di ogni genere e fenomeni allucinatorii diversi: Nei· casi ad inizio acuto si stabilisce subito uno stato di eccitamento analogo a quello della forma agitata; i malati cioè ctivengono irrequietissimi, insonni, urlano, scherzano, stuzzicano, compiono le azioni più assurde senza alcun riguardo a.I pudore e alla pulizia nè ai pericoli cui possono andare incontro essi stessi e le persone. Si possono nel frattempo notare le tendenze a compiere date azioni e dati movimenti in forma di stereotipie. Anche automatismo al comando, ecolalia, ecoprassia, e segni negativistici possono manifestarsi in questo tempf:

Patologia. speciale delle malattie mentali

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È da notarsi che:, malgrado il grande eccitamento, le

azioni del malato tendono sempre a una data uniformità e sono ristrette in . un campo limitato. Nelle parole si nota,no manierismi di tono, di ritmo e di pronuncia; ripetizioni, assonanze., neologismi, e, di regola, esiste verbigerazione. Allo stato di eccitamento subentra un.o stato stuporoso. Gli ammalati si calmano, diventano rigidi, ogni espressione volitiva vien meno. In qllesta forma si manifestano nel modo più spiccato i suaccennati fenomeni di automatismo al comando, di negativismo fino a giungere alla resistenza più rigida, al mantenimento di posizioni del viso, del corpo immutabilmente fissate per lunghi periodi di tempo (chiusura degli occhi, capo chino, mani a pugno, ginocchia piegate, ecc.); in queste circostanze si banno i rifiuti ostinati all'alimentazione, il trattenere ~ lungo dei prodotti escrementizi e della saliva, il restare in mezzo al sudiciume senza il menomo movimento di allontanamento, ecc. (fig. 52). · Del pari si ha,nno manifestissimi i fenomeni di arresto o intoppo; il malato rimane, per esempio, col cucchiaio fra la scodella e la bocca, senza decidersi, per lungo tempo fermo, fi sso, poi all'improvviso si rimette a mangiare rapidamente. Anche durante l'immobilità più completa persistente da tempo, improvvisamente si può verificare uno scatto di azioni insensate o anche insufficientemente sensate (assunzione di cibi). Le fasi di stupore o di eccitamento possono durare variamente da giorni a mesi, talora anche anni. Negli stati intensi la coscienza può essere turbata, però il ricordo del tempo della màlattia appare assai più conservato di quanto non lo farebbe supporre lo stato di stupore dell'ammalato. Nell\ forme catatoniche sono, più che nelle altre, abbasta.nza frequenti le remissioni con stati di migliora• mento così notevole che alcune volte si resta in dubbio se non si tratti di vera guarigione. Questi periodi di remissione possono durare due, tre ~umi e persino anche quindici anni. Ad ogni modo l'occhio esercitato nota,

240

Parto seconda

sempre un rlefioit più o meno notevole ; mancanza di vera coscienza dei fenomeni morbosi sofferti, una certa deficienza di critica, o spensieratezza, o adattabilità un po' troppo supina, un contegno alquanto a.ffettato oppure un . contegno ostinato sono i segni più comuni di queste

Fig. 52. ·_ Stupore catatonico.

r1uar,igioni con d~fetto. La cessazione degli stati ca.tatonici e le ricadute si manifestano per lo più. rapidamente. Nelle forme ad accessi avvicina.ti e ripetentisi a, lungo, la ma,l attia finisce col terminare in uno stato di indebolimento mentale evidente con sintomi di manierismo e negativist,ici. Secondo Kra,e pelin le forme catatoniche costituiscono circa. jl 5° delle forme di demenza precoce. L'inizio della malattia è per lo più giovanile ma può a.nche avverarsi fra i 25 e i 35 anni.

Patologia speciale delle 1Halattie montali

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Varietà paranoide. - In questa varietà., sebbene restino a,l primo pi~Lno i fenomeni delirant i e le a,llucinazioni, tuttavia. nel decorso della malattia si manifesta,no, in modo più. o meno evidente, segni cbc app:ntengono indubbiamente alle ~Lltre varietà. dellrL clemenza, precoce. Ad ogni modo il conUne cli questa forma verso la vera par::inoia non è così Hetto, tanto che il Kraepeliu Jrn, cercato cli isolare un certo numero di varietà sotto il nome di pa,rafre11ie le quali forrnerel.Jbero fLpJnmto nn grado inte1·medio fr:=i, l'unfl, e l'altra forma morbosa. Tanzi e Lugiuo nou accettano questa, sepa,ra.zione e mantengono tuttora le para frenie del Kraepolin nel gn1ppo paranoide della demenza precoce. l,a demenza precoce pa.ra.noide suole per lo più esordire subdolamente e, come nelle altre forme, spesso con sintomi nevrnsteniformi; poi subentra uno stato sospettoso interpretativo, cioè i malati notano che le cose sono cambia.te e falsate. Oompa.iono Ul~n presto i fenomeni allucinatorii, prevalentemente uditivi; poi si S\7iluppano le idee deliranti a, contenuto stra.no e inverosimile ipocondriaco e persecutorio; i mezzi d'influenza, mento esteriore sono spessissimo invocati (ma.cchineelettrizzazioni, rag-gi, telefoni, ipnotismi, ecc.); anche idee di grandezza pn,rado.ssa,li sono frequentissime o assoluta.mente prevalenti. Qualche volta, trausitoriameute, possono veriflcars'i falsificazioni dei ricordi e i ma.lati, pur essendo coscienti e orientati, in base alle idee deliranti, falsillcano i luoghi o le persone. L'umore può essere scioccamente elevato con scoppi di riso immotivato, o indifferente o eccitato con esplosioni di violenza specie nell'epoca mestrnale. Si \7 et·ifica pure ecC{tameuto sessuale con eccessi mastLtrbatorii, propost~ oscene e tentati ,1 i c:una.li sopra le a.ltre llersoue. I ma.lati l'ispondono alle voci allucinatorie,. coreano di difendersi dalle influenze esterne con rnezzi strani: scongiuri, tappamonti di orecchi, cappucci, maschere, fili, corde; di notte fa.uno ba,rrica,te coi mobi li, ecc. A volte, r- commettono atti pericolosi contro le persone. :Sel decorso lG -

Z1VF.Rt.

.,.., 24:2

Parte secoucla

si riscontrano poi segni di natura, negativistica, manierismi, stereot.ipie. Il linguaggio diviene strano con citazioni, rime, lingne straniere, neologismi; fenomeni ancor meglio evidenti negli scritti, dove si pnò giungere alla · completa incoerenza. La malattia può subire un miglioramento ma assai di rado; per lo più si ha per esito uno stato demenziale con manierismi e qualche fenomeno negativistico. L'inizio è, in questa varietà, tardivo, per lo pili fra i 30 e i '4:5 anni ritardando talora persino ai GO. In alcuni casi°, che Kraepelin vuol tenere sepa,rati, si ha lo strano contra.sto fra una completa incoerenza del linguaggio (schizofasia) cou conteg·no e comprendimento abbastanza bene conserva.ti e le idee deliranti non molto intense che non distnrbano gran che l'azione del malato il quale si può occupare ancora fruttuosa.mente di lavori semplici in cui mette tutta la cura e cbe a,nzi talvolta eseguisce con meticolosità eccessiva. Un bell'esempio di incoerenza con neologismi è rapprèsentato dal seguente scritto di un malato (veterinario) che mostra una grande ingegnosità in lavor etti meccanici: « ì\facerata, 29 marzo 1914.

« Distintissùna Sig.na Gi1tsepJ?ina, « Per gratissima, imbeuigni.tosi in sel'vizievoli irrispettivi e incred('m tivi d'i ngrato io,_costuditive eperva.si·vi di mia grata Eparson alle malas.t ose e continue enumerasi bisognevoli cli vita, mi faceio n.11cora un leeito raccomando a vostra benignissima Eparson di tenere i miei accredensivi e accurativi intra.lci.1,ti e iuvilipesi di proprio esostan piccoli e guadambiati un ultimo g 1·azia, a vostro bel nome perchè ne sia, appreso tL buon tempo di egrat1t ericorrenza un giusto ripa,ro elargitivo di miei riconosciuti e benignitosi eh1borativi eppreserva.ti d'accortissima insepara.bile csussistenze militari econfortive d'incontrastabile applica,tivi industria.li Egoetenieo. « Nel n ulla ancoro. accondisceso à tutti i più vasti lunghi annuziativi immeritati nell'incredensiva esordiva inatteusiva.

Patologia speciale clelle malattie mentali

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di es.,sperati effelicitativi ebenevole11ze di un vostro breve riscontro di gra,zia, aricordevole mi faccio un dovere al nome benignitoso di Madre 'l'el'esa e di vostra riflessiva EmHia Ll'ascrivermi pel' un suo Dev :1110 Sig. Dott. Marino 1\'1. P,;ico 8almoiatra » .

Tanzi e Lugaro non vogliono considerare a parte n eppure questa forma che, per essi, può essere un esito delle forme paranoidi. D ecorso. - La durata in vi ta dei dementi precoci è, in media, più breve di quella dei soggetti sanì e, sebbene parAcchi dementi precoci possano giungere ad età, avanzatissima, i mala.ti vanno soggetti, in seguito ai loro disordini alimentari e alle loro crisi di agitazione, a malattie intestinali e ad infezioni. Può anche avvenire che la malattia stessa, sebb ene di raro, sia causa di morte; si può avverare cioè, dopo stati di grande agita,zione catatonica, l'insorgere di una rapida adina,mia con debolezza cardiaca, ipotermia e morte; in altri rari casi accade rapidamep.te la morte coi segni di nna grave compressione cerebrale che anatomicamente viene spiegata col rigonfiamento cerebrale secondo le v edute di Reichardt. .Esfti della demenza precoce. - Possono sinteticament~ essere così rag·gruppati (Kraepelin) : 1° Guarigione completa (fatto ancora dubbio e, se mai, in numero ristrettissimo di casi). 2° Guarigione con difetto CV. descrizione sommaria nelle pagine antecedenti). 3° Indernentimento semplice ; l'indebolimen to concerne specia,l mente il campo emotivo e la volontà; il giudizio è abbastanza ben conservato; la memoria non è lesa, l'orientamento è mantenuto. Le allucinazioni scompaiono : rimane un senso poco chiaro della malat tia trascorsa. Il contenuto ideativo è scarso, la percezione ottusa; mancanza di attivi tà e d'interessamento.

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Parte seconda

4° Indebolimento mentale allucinatorio in cui si hanno sintomi come i precedenti, in più si nota il perma,nere di allucinazioni, speciahuente di notte, e per lo più uditive (voci). Però i fenomeni allucinatorii non mocliucanò gran che la condotta e il penstero cl~l mala.to. 5° Inp.ebolimento mentale con reliqnati delira.nti. Si ha cioè la persistenza di idee deliranti non rettificate e conseguentemente modificazioni dell'umore. In pii\ esistono i disturbi della volontà, stra.nezza, tendenze· negativistic~e, manierismi. 6° Indementimento vaneggiante; qui il corso del pensiero è confnso e disordinato, rimangono fenomeni allucinatol'ii e deliranti completa.mente insensati e linguaggio dissocia,to con a,ssociazioni per assonanza, neologismi; talora il linguaggio è completamente di conio del malato. _Anche le percezioni e l'orientamento sono a.lquanto confusi; vi è perdita cl'interessa,mento e di ogni affet,tività; possono rimanere disequilibrii dell'umore subitanei. Rimangono pure i segni delle alterazioni voliti \78, 7° Indementimento s tupido. I fenomeni deliranti e allucinatorii non hanno nessuna importanza; domina l'indifferenza affettiva e la mancanza di qualsiasi interessa.mento e desiderio. In mezzo all'indifferenza, si possono avere rapidi scoppi di 11gitazione con tendenza a fracas~a!-'.e ogni cosa senza alcun motivo occasiona.le. Notevoli sono qui i disturbi voliti vi. Inoltre il K raepelin aggiunge altri due stati terminali: l'inclebolirnento piieril(J (lappisohe) con notevole decadimento critico, falsazione dei giudizi, inconsidera,tezza notevole delle a,½ioni; e l'indementùnento rnarniera,to in cui stanno in prima linea le strane devia,zioni delle azioni volitive, ma non ma.ncano i resti di fenomeni allucinatorii e idee deliranti.· Si hanno azioni assurde, impulsive, manierismi, stereotipie e segni negativistici; l'attività al lavoro nulla o tutt'a,l più ridotta all'esecuzione di qnalche lavoro automatico. Per ultimo è considera.to l' fnde1nen-

Pittologia speciale delle malattie mentali

if l>'ig.' 53.

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- Domonte prococe che si ò foggiato un vestito con coperto dJL lotto.

timento negcitivistioo in cui, come dice il nome, i fenomeni del negatrtismo sono i più salienti ma si ham10 aucbe

stereotipie, manierismi, azioni impulsive.

•'

246

_Parte seconda. .

Come si vede, in questa cla.ssificazio:rie degli stati terminali vi è dell'artificiosità; si può dire cbe può perinanere; in modo più o meno intenso, qnesto o quel sintomo pur rimanendo sempre l'impronta generale della maJattia, . cioè la grande deficienza critica, i disturbi gravi della volontà, la perdita, dell'affettività, la prevalenza degli atti istintivi e automatici, l'impoverimento <lel contenuto ideativo, il mitiga,rsi dei fenomeni sensoriali e deliranti e la poca reazione ad essi da parte del malato; l'affievolirsi 'degli stati di agitazione col solo rima.nere di azioni impulsive e violente di breve durata. Il reperto cincito1nico non ha dato per ora risultati tali da far ritenere che almeno qualche lesione si possa considerare come caratteristica. I n complesso si può dire che sono staté descritte notevoli alterazioni cellulari con depositi abbondanti di materiali liposi, con distruzione di elementi e attornia.mento di cellule glia,Ii satelliti; specialmente si mostrano lesi il secondo e terzo stratp corticali. N otevqli alterazioni furono riscontrate nelle cellule gliali e cioè rigonfiamenti, inclusioni regressive diverse (granuli fucsino.fili, fi.brinoidi; tinti dal verclelnce, ecc.) cellule gliali ameboidi. Poichè molti dementi precoci muoiono cli malattie infettive, oppure in età avanzata, i reperti -difficilmente possono dare risnltat.i puri. Anche le a,lterazioni descritte dai varii autori negli aJtri organi, comprese le ghiandole endocrine, per ora non hanno che un signifi.c~to molto relativo. Abbiamo già detto che negli amma.Iat,i morti improvvisamente coi caratteri dell'aumentata pressione endocranica, risultarono i reperti che si verificano ,nel cosiddetto rigonfia.mento cerebrale di -Reicha,rdt (fig. 54). La prognosi deve essere, nella demenza precoce, riser~ vatissima. Sebbene si possano avere fasi di miglioramento più o meno duraturo e più o meno pronunciato, ancora non possiamo dire se realmente esistano casi di vera guarigione, sebbene diversi autori tendano ad ammettere questa possibilità. Ad ogni mod? la grande maggioranza '!\

Patologia. epeoia.le delle ma.laLtie mentali

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dei casi :finisce col peggioramento e neJlo stato demenziale. Esit-0 sfavorevole hanno le forme infantili (demenza precoce precocissima, di D e Sanct,is) e lo forme pa,ranoidi;

Fig. 54. -

Gravo allem,.iono dello cellule ner~o~e

nel111 cort,cccia corebralo n ella demenza precoce (da l!A~KS, Nissls Beitrii9•, .Od. I ).

nelle a.ltre forme, come si è detto, è più facile riscontrare le remissioni. Là ,demenza precoce è una delle manifestazioni pi ù frequenti della pazzia; la percentuale delle ammissioni nei manicomii oscilla fra il 10 e il 25 °lo (a.ncbe in considera.zione dei criterii diagnostici), e poichè le dimissioni e le morti sono meno frequenti che nelle altre form e morbose, la percentuale dei dementi precoci nella popo-

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Parte seconda

!azione manicomiale può giungere a cifre altissime; fra il 65 e 1'80 °lo· Etiologici e pcitogenes'i. - Lo sviluppo della malattia avviene nel maggior numero dei casi fra il 2° e il 3° decennio con quasi nessuna diffe.ren7,a fra i due sessi (leg. germente maggiore la frequenza nel sesso maschile). Notevole è il fatto dell'influenza ereditaifa nella <lemenza precoce, in quanto cho indubbiamente la eredità, montfile genericfi risulta, in un numero rile~ ante di casi (dal 50 al 90 °lo circa,) . .Anche la eredità, simila,re si mostra abbastanza frequente (difficoltà di uni form i con· cetti diagnostici rendono impossibil.e un la.voro statistico esatto) tanto che alcuno ba voluto appliearvi le regole di lVIenclel sull'eredità. Non ma,ncano casi di famigliarità; specie nel sesso femminile, ed. è abbastanza, ~requente la possibilit~ che due, tre, persino cinque soggetti (per lo più sorelle), figli degli stessi genitori, amma,lino di demenza precoce; possono anche i diversi fratelli mostrare, alcuni la demenza precoce, a.ltri forme mentali diverse. Alcuni autori dànno una certa importanza all'alcoolismo ed alla sifilide c~nne fattori che danneggiano in via . generica, il germe. In un certo numero di casi (10 ¾) la .malattia esordisce dopo una, infezione (per lo più febbre tifoidea, o sca,rla,ttina); qtrnlche volta hanno prececlttto nn trauma al capo o traumi psichici . Una volta sì dava grande colpa a,Jl'onani,smo; ma gli eccessi masturbatori sono un effetto e non una causa della malattia, e poi nel sesso femm inile l'onanismo è molto limitàto. I nvece parecchie volte si è veduto svilupparsi la malattia nel periodo puerperale o dumnte l'allatta.mento. Alcuni a,u tori hanno pensato ad alterazioni funzio: nati delle ghianrlole endocrine (sessuali, t iroid ee), ma per ora si tratta di ptue ipotesi ed anche le sperartze che aveva destato il metodo di ricerca dello A.bderhalden sono state in segnito deluse per i molti da,ti contradditorii . .A loro volta i psicologi si sono sbizzarriti nel voler · trovare una ragione puramente psichica n.ello SYiluppo 1

Patologia speoiale delle m&lattie meutaJi

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della malattia; essi incolpano certi << complessi>> mentali di natura erotica anomala che si sono stabiliti nella prima infanzia e che sono rima,sti nel snbcosciente come elemento perturbatore e che, estrinsecandosi, darebbero luogo agli sqnilibrii menta,li; ma, questi tentativi << metapsichiatrici >> . come li chi~1ma il Kraopelin, sono privi di qualsiasi valore. Bisogna quindi concludere che per quanto spetta alla patogenesi di questa forma siamo tuttora all'oscuro, tent1to conto che, come abbiamo veduto, anche l':matomia, microscopica, non ci dà nessun aiuto; tntto al più ci indica che esiste una causa che agisce anche 'modificando, in qua,lche modo, la costituzione minuta dell'encefalo. Le crisi d'ingrassamento e di dimagramento, le turbe circolatorie, le morti improvvise, i fenomeni epilettiformi, tutto indica che debbono esistere delle modificazioni defrìcaurbto ihtimo ceHnlare con prodnzione di sostanze tossiche ancora indefinite. . - f5icignosi cl~tf'erenziale. - Negli inizii la demenza precoce può anda.r confusa, con la nevrastenia, ma la poca, assennatezza dei disturbi ipocondriaci e la mancanza di critica, metteranno già sull'avviso, mentre nell'ulteriore decorso gli altri sintomi l'encleranno senz'altro facile la distinzione. Ancora può claesi che nell'inizio prevalga la ottusità affet tiva e morale; por conseguenza può avvenire di restare in dubbio che si tratti di immoralità costituzionale, dubbio che poi sarà risolto non appena sorgeranno gli a.Itri sintomi cl~lla demenza precoce che mancano nell'immorale nato. Più diffi.cile è la distinzione con alcune form o di imbecillità e idiozia quando si tratti di demenza precoce svoltasi, in un'età molto giova.ne (demenza precocissim~), tanto più che anche alcuni imbecilli mostrano dei peggioramenti cbe fanno senz'a,ltro pensare che si tratti appunto di demenza precoce svoltasi su un fondo di deficienza mentale. Si terrà conto specialmente del fatto che in caso di demenza precocissima si ha un decadimento

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Parte seconda

molto pronunziato delle facoltà psichiche in confronto del progresso a cui era già giunto il piccolo ma,lato. La deficienza rli critica, le idee deliranti paradossali, la stranezza della condotta possono certe volte far confondere il quadro della demenza precoce con quello della ·demenza pàralitica; segni organici e serologici daranno l'indirizzo esatto. Anche l'amenza può avere gra,ndi somiglianze con a.lcuni aspetti della demenza precoce; cioè quando esistono agitazione confusionale e fenomeni allucina.torii. Secondo me con ragione il KraeP,.elin considera questi casi, qualora non siano Jegati a fatti infettivi, come veri stati schizofrenici. Il presentarsi di accessi epilettiformi può da,r luogo à scambii con l'epilessia; quando gli accessi sono frequenti deve considerarsi la possibilità della coincidenza di entrambe le ma1attie; altrimenti gli attacchi nei dementi precoci avvengono di rado e i sintomi psichici schizofrenici stanno in prima linea. Più di frequente possono avvenire scambii con l'isterismo. Devesi innanzi tutto tener presente l'intensa reazione emotiva, degli isterici all'opposto della diminuita emotivitfL dei dementi precoci; cosicchè, mentre l'isterico reagisce esa,g erata,mente a,l mondo esterno, il demente precoce non ne subisce che una influenza molto limit;ata. Le resistenze dègli isterici non hanno il ca,rattere automatico del demente precoce e il ma.nierismo isterico ba una, radice emotiva che manca assoluta.mente nel demente. Il lingnaggio confuso nello isterismo esiste soltanto negli stati sognanti con turbamento della coscienza; così dicasi delle allucinazioni. La dissociazione psichica nel1' isterismo comprende tutta la personalità trasformandola completa,mente in una nuova, all'opposto della dissociaz:ione parzialP- disgregativa della demenza precoce. Ad ogni modo è bene tenere a mente che può esistere un temperamento isterico il quale, come pnò modificare il decorso di diverse malattie, come la frenosi maniacodepressiva, là demenza paralitica, l'epilessia, le ma:lattie

Patologia speoiale delle m.alattie mentali

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organiche cerebrali, può altresì modificare la demenza precoce, almeno nei primi periodi della malattia. Il massimo delle difficoltà dia.gnostiche differenziali sussiste fra demenza precoce e frenosi maniaco-depres· siva. I n alcuni casi soltanto il decorso potrà portare un po' di l uce. A d ogni modo si ter ranno presenti i seguenti caratteri distintivi pl'incipali: , Nelle forme depressive il comparire in modo precoce cli. numerose allucinazioni e idee deliranti a,ssurde (spe· cialmente di quelle di influenzamento) stanno decisamente . a favore della demenza pr ecoce. In genere nelle forme maniaco-depressive si riscontra, più tendenza e facoltà all'autoosservazione, a una · penosa analisi del proprio stato, mentre nella demenza precoce i malati rimangono molto piì.1 indifferenti. Il melanconico sente la sua impotenza emotiva e se ne duolo; il elemento precoce non se ne cura. Giusta.mente il Kraepelin mette in guardia di non confondere certe lamentazioni uniformi stereotipato di a,Icuni melanconici ansiosi con manifestazioni stereotipate catatoniche; qui si tratta di tm movimento affettivo durevole predominante ridotto a.I minimo sforzo. Nell'arresto volitivo e nella resistenza ansiosa del melanconico non si ha una così rigida resistenza come nel negativista catatonico e, mentre nello stupore catatonico il malato rinHtne ina,ccessibile a q ua.lsiasi influenza o può ad nn tratto commettere azioni con grande rapidità, nell'arrest-0 melanconico invece le azioni si rea.Jizza,no con lentezza e con esitazione. Negli stati maniaci la percezione e la riflessione sogliono essere molto più superficiali e dànno luogo ad un certo disorientamento, mentr\ negli stati cli gra.nde agitazione c:ttatonica il ma,l ~to rimane perfettamente orientato e lucido. Per quanto l'incoerenza del discorso del maniaco grave sia notevole, non raggiunge mai le sconnessioni e le insensatezze del demente catatonico anche modicamente eccitato. L'usar espressioni in lingue estere e il parlar rimato del maniaco si manifestano come un'ostentazione euforica

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Par te seconcla

e di scherzevolezza, mentre nel demente precoce si ha più il cara,ttere dell'uniformità e della, rigidezza. I movimenti apparentemente inutili del maniaco portano l'impronta, di un bisogno di sfogo, mentre nel catatonico si ha la . mancanza. di ogni scopo e l'impronta è manifestamente più uniforme e automatica. Nella demenza precoce si può avere sproporz.ione fra stimolo a parla,re e stimolo a muoversi; si possono) cioè, notare movimenti disordinati senza corrispondente eccita.mento verbale e viceversa; nel maniaco esistono entrambi. Ma le difficoltà diagnostiche aumenta.no di fronte agli stati misti della fren0Si maniaco-depressiva,; ad ogni modo bisognft sempre tener presente l'impulsività ma,ggiore, gli scoppi insensati di forore o di ila,rità, la dissocia,zione psichica spiccata qnali fenomeni che sta.uno a favore della clemenza precoce. Idee deliranti di pecca.to e di persecuzione, idee ipocondriache possono notarsi in modo iperbòlico e pa,radossale anche nella mela.nconia, ma il delirio di influenza.mento organico, sp0cie sessuale, e di influenzamento del pensiero sono caratteri della demenza precoce. Anche nel maniaco possono manifestarsi idee di gra.ndezza in parte dipendenti dallo sta,to euforico, in parte da un temperamento pa.ranoico : per es., ho trovato che, nella stessa fase depressiva, il mala.to, pur ritenendosi colpevole, inetto, spregevole, manifesta ancora concetti elevati nella sua vita passata e nei rigmwdi dei slloi famigliari. Nel dement~ precoce le idee di grandezza no!! mostrano invece nessun sostrato emotivo. ' Nelle forme con periodi intervalla.ri di riordinamento, il ripristino completo con conoscenza del pa,ssato morboso, il ritorno della capacità e a,ttività a,l lavoro e la mancanza di atti alquanto strani e di ottusità affettiva staranno più per la frenosi maniaco-depressiva; si tenga -però presente che anche nei maniaci depressivi non sempre il ricordo del passato morboso è decisa.mente chiaro, nè sempre è giudicato con esattezza,.

Patol ogia speciale delle maln,ttie montali

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Scambii diagnostici possono ancora avvenire fra demenza, precoce e delirio presenile di nocumento, anzi può talvolta r estare insoluto il quesito diagnostico. Per la differenziazione dei delirii alcoolici rimando al capitolo sull'alcoolismo. Poichè le manifestazioni psicopatiche del demente precoce sono a,s snrde, stolide, negativistiche, possono in casi speciali (condannati, disertori) essere scambiate con manifestazioni simulate. Un disertore da me avuto in osservazione per diverso tempo teneva un contegno strano, rompeva ogni tanto senza motivo le coperte e le stoviglie, ripeteva, stereotipatamente lo stesse cose, rimaneva indiiferente a ogni minaccia; fu però trovato fra le sue carte un biglietto diretto ai famigliari in cui dichiarava cbe avrebbe simulato la pazzia per essere riformato. Occorre una osserva,zione continuata e in locale isolato. Ou,rn. - Data l'oscurità etiopatogenetica della ma· lattia, non si pnò parlare di cura.. La, terapht opoterapica sessuale e tiroidea non ha dato risultati degni cli nota. Fu tentata la cnra a ba,se di nucleinato di soda, senza vantaggio. ~on rima.ne che qualclJe applicazione sedativa e l'nso di medicamenti tonici nei casi di deperimento organico g rave. Negli stati di grande agitazione si usa il bromidrato di ioscina per iniezioni (da uno a cinque decimilligrammi) e il bagno caldo prolungato. Il ma.lato dev'essere molto sorveglia,to affinchè si nutra regolarmente e sufficientemente e accioccbè le funzioni evacuative si compiano con regolarità. All'infuori delle gravi crisi e negli stadii terminali gli ammalati possono essere adibiti con profitto a lavori semplici o manua,l i che com· piono con esattezza meccanica. \

P'arafrenie. - Il Kra-epelin ha isolato dalla demenza precoce paranoide alcune sindromi che prima credeva di nou dover m~1,ntenerc. distinte. Tanzi e Lugaro invece non hanno acèolto questa separazione, la considerano piuttosto come un regresso. È certo però che esistono casi in cui noi

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Parte seconda.

ci troviamo in dubbio se si tratti di demenza precoce paranoide e d'altro lato non si può parlare di paranoia nel senso in cui viene intesa oggidì tale forma morbosa. n tentativo di Kra.epelin mi pare quindi giustificato ed è _stato accolto da parecchi osservatori. Egli fa le seguenti · distinzioni che peraltro giudica soltanto provvisorie. Parafrenia sistematica. - In qnesta forma si hanno sviluppo lento primitiva.mente combinatorio, poi anche allucinaitorio, di un delirio cli persecuzione e di grandezza gradualmente progressivo e sistematizzato con esito in una modica debolezza mentale. Una pa,r te dei casi descritti da Mag1:1an come delirio cronico ad evoluzione sistematica, apparterrebbero a questa modalità. Il malato comincia a mutare earattere; diviene diffidente, irritabile, concentrato in sè stesso; si isola, diviene strano, mostra antipatia verso le persone che Lo circondano, compresi i famigliari. Man · mano insorge un delirio di persecuzione a carattere interpretativo e di relazione. Egli si crede osservato, spiato; la, gente si volta qnando passa., v'è chi ammicca gli occhi, si raschia o fa segni al suo avvicinarsi ; 'se alcuno parla, cessa di parla.re perchè si discorre di lui, ecc. In seguito il malato di vien più irrequieto ; trova che le sue lettere sono state aperte e lette; che sono stati manomessi i suoi cassetti; i cibi sono alterati, vi debbono essere dentro polveri nocive alla sua sa,Iute per indebolirlo; devono esistere complotti contro di lui per parte della polizia, di a,narchici, di sette religiose, di congiunti invidiosi, ecc. Poi insorgono fenomeni allucinatorii non molto vivaci ma evidenti; per lo piì:t si tratta di fenomeni uditivi. Si sparla di lui, lo si accusa, si investiga sul suo passato, sulla sua vita pubblica e privata; si cerca di rubargli il pensiero; i raggi Rontgen, il magnetismo, la suggestione agiscono sopra di hù. Dopo un cert-0 numero di anni, ma qualche volta anche in principio, cominciano acl apparire idee di grandezza; egli è un nobile, figlio naturale di monarchi, un grande

Patologia speoiale dell e malattie mentali

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personaggio, deve ricevere ima grossa eredità; a volte il delirio di grandezza si rivolge nel campo erotico e il malato pretende ùi fidanzarsi o di avere rapporti con persone altolocate. Altre volte l'indirizzo è verso il campo religioso: il malato è prescelto da Dio; illuminerà la gente; la voce di Dio, degli angeli, della madonna, lo rip.cuorano, gF promettono grandi cose, ecc. Fra idee di grandezza e idee persecutorie esistono eviden temente' dei legami. Il rapporto dei. malati con l'ambiente viene man mano dominato dal loro delirio cl.te dirige poi anche i moventi ùelle loro ar,ioni; a lungo andare il malato finisce col venire in contrasto più o meno grave con la vita, pubblica porchè procede con rifiessione e con precauzione ma nello stesso tempo con la più grande vivacità e mancanza di riguardi. Rinchiusi n ei rnanicomii tali malati riescono di grande fasti dio perchè sopportano molto ~a.le la privazione della libertà. La malattia ha un decorso cronico ma, anche dopo anni o decenni, non esiste tm profondo distruggiroento delht personalità; la condotta è ancora ordinata; mancano disturbi della volontà proprii della demenza precoce e non vi è gra ve ottusità affettiva; si giunge soltanto ad nn modico grado di debolezza mentale in quanto che giudizio e condotta deviano clal loro comporta.mento normale.. La forma morbosa colpisce alquanto più frequente· mente il sesso maschile ; l'inizio oscilla fra i 30 e i 50 anni. Il mantenersi intatto della personalità, il lento svilupparsi del delirio e il tardi vo formarsi dei fenomeni allncinatorii, la elaborazione dei delirii, la vivacità e violenz;;i, delle reazioni emotive, la ma.nca.nr,a di disturbi volitivi \caratteristici, il mantenimento dell' ordine ideativo servono a tener distinta ta,le sintomatologia da quella della. demenza precoce paranoide. Parafrenia espansiva. - Questa varietà colpirebbe quasi esclusivamente il sesso femminile; anche qui com-

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P:nte seconda

paiono idee deliranti di grandezza prevalentemente erotiche e religiose, quasi sempre si associano fon omeni sen-. soria1i, specialment e ·visioni; a. volte si aggiungono, ma in modo del tut to secondario, idee persecutorie. Non di -rado, quantunque percezione, memoria e orienta.mento si mostrino intatti, compaiono falsazioni dei ricordi. L'umore è espansivo, cli colorito ma,niaço ;· si ha un lieve eccitamento che si sfoga specialmente nel campo deila parola e che può giungere anche a declamazioni violente. La condotta e l'aziojle sono in generale ordinate ma spesse volte sono influenzate dal delirio, però poco durevolmente e con scarsa rea,zione. Di regola lo stato dei malati, anche dopo molti anni, non subisce modificazioni sostanziali; essi , rima,ngono inamovibili dalle loro idee di grandezza; rim,mgono durevolmente espansivi, loquaci, pieghevoli; divengono però a, poco a poco alquanto deboli nei giudizi, superficiali negli affetti e scarsi di volontà. La ma.lattia esordisce per lo più fra i 30 e i 50 anni. Dalla, demenza precoce si distingne per il fatto che, malgrado la lunga, durata, non si ba che un lieve decadimento della personalità psichica; mancano i disturbi volitivi immotivati; dalla mania si differenzia pel fatto che si tra,tta di una malattia senza passaggi in fasi opposte, l'eccitamento è sproporzionatamente futile mentre le idee deliranti sono stabili; ino1tre anche pel fatto, che cfopo lunghi anni non è mai comparso alcun accenno a gua: rigione, ma invece un distinto grado di indebolimento ,.,, definitivo. Parafrenia confabulatoria. - Questa forma comprende un nnmero piccolo di caf;i e ba rapporti ·con la prece-, dente. Anche qui compaiono idee clelira.nti persecutive o di grandezza, ma lo sviluppo del delirio è composto · quasi esclusivamente cli fo,lsamento dei ricordi. Recent i neoproduzioni di confabula,zioni si collegano in più modi .

Patologia speeiale delle malattie mentali

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con antiche falsazioni di ricordi sempre uniformemente ripetute; le idee deliranti possono scomparire ed essere negate per essere sostituite con altre. Talvolta il confabulare si limita soltanto a un dato periodo. I malati, màlgrado le loro idee deliranti, insensate, comprendono bene, dànno informazioni esatte sul luogo, però trovano sempre qnalcbe cosa di miJterioso e di incomprensibile. L'umore dei malati è per lo più allegro e fiducioso; essi sono loquaci ed accessibili, ordinati nella loro condotta, ma si lasciano spesso guidare dalle loro idee deliranti. Il decorso della malattia è lentamente progressivo; l'abbondante prodnzione di falsi ricordi svanisce pur rimanendo le invenzioni deliranti più a lungo conservate; il malato non vuol più sentirne a, parla.re; le idee delirant i si fanno gradatamente sconnesse; l'umore diviene irrit~bile o indifferente e si sviluppa un indebolimento psichico. Questa forma rara colpisce ugualmente i due sessi, fra i 20 e i 50 anni. Poichè qui mancano i disturbi della volontà. e le idee d'influenza.mento corporeo, tali casi non dovi;ebbero, secondo il Kraepelin, appartenere alla demenza precoce. Parafrenia fantastica. - In questa forma domina una rilevante produzione di idee deliranti estremament e ~ strane, sconnesse, mutevoli. Dopo un periodo preparatorio di depressione, compaiono le idee deliranti persecutorie (castrazioni, avvelenamenti, elettrizzazioni, oggetto di esperimenti, arresto, ecc.). Di regola si stabiliscono allucinazioni uditive, di rado visive. Sensazioni cenestetiche sono subito collegate con idee deliranti cli irrflueuzameutò, corporeo talora enormem~nte assurde (azioni corrosive, elettrizzazioni, ipuosi, trasformazioni viscerali, rubameuto di pensiero, occupazione del corpo per parte di altre persone). Si sviluppano pure idee deliranti di grandezza assurde e paradossali e inoltre•si hanno falsazioni dei ricordi con confabulazioni stranissime (viaggi 17 -

ZIVERI.

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Parte seconda

in paesi lontanissimi, avventure, rapporti avuti. con monarchi, l'aver preso parte a fatti storici, ecc.). :Malgrado ciò i malati sono ordinati, comprendono ancora bene, · però giudica.no in modo delirante le persone e i luoghi. L'umore è prevalentemente elevato o uniforme, talora teso con tendenze violente. Gli ammalati sono a.ccessibili, loquaci; nel discorso appajono neologismi e giuochi di . parole. L'attività psichica, come l'inclinazione e la facoltà ad occuparsi, permangono per lungo tempo, ma si nota, col pro~edere della malattia, un aumento della c~nfusione e un ottundimento degli affetti, nonchè rapidi passaggi all'irritazione, stranezze della condotta e diminuzione volitiva. Il sesso inaschil e è il più colpito, più spesso fra i 30 e i 40 a.nui . .Kraepelin descriveva questa forma come una varietà della demenza precoce, ma ritiene egli stesso di non poterla distinguere sicuramente e forse può essere considerata come una for1:na atipica della demenza precoce stessa,. Il tentativo_di separazione mi pare quindi inutile.

CAPITOLO X III.

La frenasi maniaco- depressiva: Sotto questo nome sintetico sono comprese tutte le forme di mania e di malinconia considerate sotto un punto di v:ista nosologicamente Ùnitario (Kraepelin). Prendendo come carattere fondamentale l'esaltamento o la depressione del tono affettivo e attenendosi al concetto dualista, 'l'anzi e Lugaro adottano la denominazione di clisti?nie. I dualisti ammettono una forma di mania e una forma , di m·a linconia puramente accidentali, che possono mani- . festarsi una volta s9,lta.nto durante la vita., e una forma co1>tituzionale a carattere periodico cioè con ripetizione.

Patologia speciale delle mafattio mentali

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più o meno regolare di accessi dello stesso colore oppure alterna.ti. La nessuna diversità clinica fra i sintomi delle diverse forme mani~tchc e malinconiche, la impossibilità di poter prevedere la durata dell'acèesso e la sua rinnovabilità, ed il valore negativo del così detto benessere che ha continuato per tutta la vita dopo un accesso fanno sì che il concetto unitario kraepelinia.no sia molto più pratico. Siccome le alterazioni del tono affettivo possono subire colorito e intensità molto diversi, si è finito col riconoscere di spettanza de11a frenosi mania,co-depressiva molte forme che prima erano descritte in altre categorie nosologiche; così dicasi delle a.rnenze periodiche, delle paranoie periodiche, dell'ipocondria e della uevrastenia periodica, di una parte dei querulanti e dei soggetti con idee coatte sotto forma accessuale. I sintomi fondamentali di questa malattia, sono: 1 ° Il tono affettivo esaltato o depresso; 2° Il finsso ideativo o l'arresto del pensiero; 3° L'abnorme facilitazione o l'arresto delle funzioni ceutrifnghe della decisione, dell'azione. Come sintomi accessorii esistono idee deliranti, allucinazioni e fenomeni u~vropatiei. Il decorso della sindrome è quasi sempre sotto forma accessuale, ma può anche essere continuo e allora si presenta, di r·egola, con intensità molto diminuita. Sintomatologia generale.- La percezione è, nella mania,, snperficiale, inesatta e ciò in buona parte per la notevole · deviabilità dell'attenzione. Anche negli stati melanconici la percezione è notevolmente alterata percl:1è le impressioni èsterne nou presentano nessun interessamento di fronte ai movimenti affettivi interiori; nei gra,di di stupore l'alterazione poi è notevolissima,. Contempora,neamente l'attenzione, anzichè essere pronta, è ritardata perchè trattenuta dalle impressioni interne. La coscienza, tanto negli stati maniaci che melanconici gravi, subisce

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Pa.rte seconda,

un certo grado di offusca.mento, per cui l'orientamento subisce falsaz ioni più o meno evidenti. La memoria nei depressi è tarda,; la ca,pa,cità di fissazione è diminuita tanto nella meia.nconia che nella ma,nia,; si possono avere falsazioni cli ricordi, specie noi ma,niaci. n ricordo della malattia, rima.ne, specie negli stati gra.vi, alquanto confuso, ta.loea con carattere di rimembranza di sogno. Disturbi sensoriali possono risco11tra.rsi abbastanza spesso in tutti gli stati, per lo più coi cara.tteri di illusioni, ma ta !ora ancl1e di allucina,zioni, il cui contenuto sta cli regola in relazione col pt·ocesso ideativo e coll'umore del malato, e la cui natura. può essere sensor'iale (uditiva, v isiva,} e a,ttinente a,lla sensibilità generale. All'opposto, specie negli stati maniaci, la sensibilitè'l, verso le impressioni esterne reali (caldo, freddo, dolori, fame) è 11otevolmcmte diminuita. Le idee deliranti, specie negli stati depressivi, sono assai freqn enti. Di esse la forma più comune è quella ipocondriaca e della impotenza a,ll'agire fisicamente e mentalmente; pure freqnentissirne sono le idee di peccato. Meno frequenti sono le idee di persecuzione cbe si riscontrano talvolta. negli stati maniaci in cui sono invece frequenti quelle di grandezza. In parecchi casi le idee del.ira,.u ti possono divenire completamente asstude e paradossali come quelle dei paralitici. L'associazione delle idee soffre notevoli altera.zioni. Nell'eccitamento il corso del pensiero viene continuamente deviato per rappresentazioni che insorgono rapidamente ma sono anche rapidamente abbandonate ; il corso del pensiero per conseguenza, a,nzichè seguire un piano prestabilito, è continuamente interrotto da rappresen· tazioni accessorie, da interpolazioni che portano a continue divaga,zioni. Nei casi più avanza.ti la coerenza si perde e ne deriva uno stato di confusione con fuga delle idee. Anche nei depressi si può avere fuga delle idee malgrado la mancata corrispondenza verbale,

Patologia speciale delle malattie menta.li

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L'::i,rresto ideativo è il fenomeno opposto a,lla fuga delle idee ed è, in grado più o meno notevole, proprio degli stati depressivi, sebbene si riscontri anche nelle fasi miste. Le idee si formano lentamente e il corso idea,tivo procede a stento; a,lcune immagini a base emotiva prendono il sopravvento e impediscono il fonna,rsi di idee nuove; ne deriva perciò una, grnnrle uniformità. del contenuto ideativo limita,to ad nno stretto giro di rappresentazioni . L'associazione delle idee è, nell'eccitamento 1mtnia,co, su.perficiale, di ca,rattere esteriore spesso per assonanza o per ripetizione della parola «stimolo>>. Ad onta cli tutto ciò, il tempo di associazione può anche spesso apparire ritardato. Nella depressione mol1io ra.llentato è il tempo a,s sociativo e le associazioni interiori lumno l'assoluta : prevalenza su quelle, esteriori . La produt,tività. mentale è, ad eccezione dei più lievi staU di eccitamento, notevolmente ridotta; nei ma,niaci manca, la coscienza di ciò, anzi esiste la persuasione opposta,; nel depresso è vivamente sentita la, impotenza dell'attività mentale. L'umore è, negli stati maniaci, elevato ma non sempre allo stesso modo; dall'allegria, sfrenata, da.na contentezza, dalla, bnrJevolezza, da.11'autolode si può passa.re rapida.mente a stati di irritazione o di ira violenti, sebbene passeggeri. Negli stat,i depressi vi l'.umore è tetro, di sfiducia fi no all'angoscia ed a,lht disperazione; in alcuni casi esiste il cosiddetto umore di patibolo, cioè la dissimulazione dello stato disperato mediante espressioni verbali ironiche e falsamente allegre. In altri casi si ba invece un tipo prevalentemente di malcontentezza astiosa,; stato emotivo che giustamente il Kraepelin giudica come un passaggio fra. meÌanconia e mania e che si riscontra negli. stati misti. L'umore ,gravemente depresso porta con sè il taediii1n ·vitae e perciò conduce a tentativi di suicidio, specialmente quando non esiste intenso arresto volitivo. Nel campo volitivo si notano alterazioni importanti. P1;oprio degli stati maniaci è l'impulso ad a,gire, dipen-

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Parte seconda

dente dall'eccitamento volitivo e dall'insufficienza inibitoria. Da, un'attività esagerata, incomposta, mutevole si giunge ai gradi più elevati in cui l'incoerenza e il disordinesono pronunciatissimi. Malgrado l'eccitabilità motoria anche durevole, esiste l::L mancanza <li stanchezza che porta infine a notevole scadimento organico. L'esagerata attività si mostra anch e nel campo verbale: dalla fuga delle parole con assonanze, rime, si' giunge fino ai canti, grida,, fischii più indemonia.ti. Nello scritto si vel'ifi.cauo glì stessi fenomeni, cioè si rispecchiano la fuga del pensiero e l'esagerata a,ttività, motoria, (irregola,rità nello scritto, ampiezza., pressione dello scritto, esubera,nza di tratti, sovr~triempimento degli spazii). Negli stati depressivi si ha, a,ll'opposto, l'arresto volitivo. Dalla semplice incapacità alla risoluzione ad agire delle forme meno gravi si giunge, nelle form e più gra,vi, alla inerzia più assoluta. Ad ogni modo può esistere un arresto volitivo parziale limitato alle azioni più cletennina.tive, mentre le a,;i,ioni abitudinarie sono ancora eseguite discretamente. Invece dell'arresto volitivo si può avere, negli stati ansiosi, un eccitamento psicomotorio; gli ammalati cioè compiono una serie di azioni (corrono, gridano, si sbr::1ccia.no, picchiano le pareti, stracciano) con gra.nde irrequietezza e senza riposo. S'intomi orga.n,ic·i. - Il sonno è notevolmente dirni· nuito, inteiTotto negli stati mania.ci, e anche negli stati melanconici esiste l'insonnia,. Negli staU alquanto gravi di ambo le fas i si h}L perdita dell'appetito. L'assunzione irregolare e insufficiente degli alimenti può portare a notevoli dima,gramenti specialmente negli stati ma,niaci o ansiosi dove vi è anche forte dispendio cli energi~L rnuscohl,re e il peso del corpo può diminuire persino cli 20 chilogrammi. Da parte dell'apparato circolatorio si possono trovare negli stati di eccitamento o di ansia, e talora anche negli. -stati depressivi non ansiosi, acceleramento del polso ed aumento della pressione sanguigna.

Patologia speciale delle ma,Ja,t t ie menta.li

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Il respiro presenta attmento di frequenza negli stati di eccitamento e diviene sca.ndito e irregolare negli stati ansiosi; rallentato negli stati depressivi. In questi ultimi vengono estrinsecati dal malato di sovente disturbi subietti vi nevropatici (cefalea, rnmori à,tuicqlat·i, cardiopalmo, , orripilazione, ecc.); ciò specialmente in date form e pseudo· nevrasteniche in cui i clistnrbi accusati sono prnvalentemente a carico dell'apparato digerente. Numerose ricerche sono state eseguite sul r icambio materiale e sui Iiqt1idi organici allo scopo cli t rarre qualche lt1ce circa la patogenesi della, m:,t lattia. Ma il complesso dei risultati fa pensare (Allers) che le alterazioni riscontrnte siano, non le cause della malattia, ma bensl feno meni concomitanti e anche dipendenti da essa. Si possono ricordare la glicosuria negli stati depressivi, l'indicanuria, l'albuminuria e la chetonuria nei gravi eccitamenti. Altre ricerche sul comporta.mento delle sostanze a,zotate hanno dato risul tati contradditorii e le illazioni che no sono state tratte sono premature per non dire enormemente sempliciste. Le mestruazioni possono scomparire per qualche tempo all'inizio degli stati depressivi e nei periodi mestruali si ha spesso esacerbr~zione ùei sintomi morbosi.

Forme cliniche. Stati maniaci. - La forma più leggera dello stato maniaco è chia,mata ipo1na,nia; il malato afferra pronta.mente ma molto superfici~~lmente le impressioni esterne ; parla. abbondantemente, richiama episodii, fa ginochi di parol~ e tratti di spirito, intrameiza vocaboli st,1•aniel'i; si ·nota però un certo disordine ideativo per cui il filo logico non può essere segnito. La memoria, pure essendo mantenuta, può essere falsata nei ricordi con l'aggiunta e il colorire diverso degli avvenimenti dovuto all'a,pprezza,mento mutato che fii cli essi l'ammalato. Egli è iperat-

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Pa,i:te seconrla

tivo, si sveglia prestissimo, dorme poche ore, scrive continuamente, è affaccendato a mettere in ordine tutte le sue cose, prende parte a tutti i discorsi, mette il naso in tutti gli affari e propone i più avventurati progetti, stringe subitamente amicizie, invita a destra e a sinistra, incoraggia, motteggia., fa acquisti senza guardare pel sottile, diviene generoso, fa regali e dà mancie; si stanca presto di tutto e cambia continuamente nei suoi desiderii e progetti. Per l'alto concetto che ha di sè, ostenta sempre la propri.a bravura, parla a voce alta, veste in modo da dare nell'occhio, adotta mode esagera.te e, malgrado ciò, si nota sempre in lui una certa trascuratezza. Il deficiente potere critico e inibitorio insieme con l'esaltamento sessuale lo spingono a galanterie grossolanamente ardite, a discorsi boccacceschi talora senza veli. Diventa sregolato nel mangiare e specie nel bere; frequenta ostentatamente case di malaffa.re ed osterie; giuoca senza ritegno'. Se si tratta di donne, diventano a,rdite, fanno dichi~trazioni scritte d'amore; divengono civette e possono in tal modo stringere matrimonii con individui imbroglioni o rimanere incinte. Dentro nel manicomio il malato fa il saccente; conosce gli altri malati meglio degli infermieri; vuol dare esso tutte le informazioni al medico, critica le cure e i servizii diversi, non si vuol sotton;i.ettere alla disciplina _; cambia disposizione al suo letto, si adorna come meglio può i vestiti. Se l'umore del malato è per lo più elevato e burlesco ciò non pertanto la suscettibilità di esso è aumentata e basta poco per farlo adirare; diviene anche facilmente prepotente e maligno; negli istituti diviene spione, trova piacere a mettere le persone nell'imbarazzo, a vederle punite; insulta nel modo più plateale, ecc. In a.lcuni malati si può verificare la tendenza a intraprendere liti, questioni sotto forma legale; essi sono cli continuo occupati con tribunali e avvocati e hanno nn grande affaccendamento per pro· . cessi e querele di ogni sorta. (pseiidoquemlanti per distin· guerli dai veri querulanti). A ragione il Kraepelin dice

Patologia specia,le delle malattie mentilli

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che le particolarità individuali e l'indole del malato vengono messe a nudo, sensibilizzate dallo sta,to morboso; perciò il quadro clinico, nonostante i tratti fonda.mentali, mostra numerose varietà di Mlorito. Splendido esempio di scritto di un itiomaniaco è il seguente. Il mala,to, giovine intelligentissimo, studente di legge, avev~L presentato prima una fase depressiva con idee ipocondriache, sitofobia, arresto. Nella fase cli eccitamento era divenuto esigente, faccendiere, iperattivo, trascurato nel vestire, scriveva, a,bbonclantemente, faceva esercizi ginnastici. « .11fon cloctewr,

« perchè il lungo silenzio non mi facci:t fioco - materia di guai non manca davvero - e perchè non posso permettere che ella si la.sci sedurre da. q'ueshL forma eutimematica, di deduzione « gli uomini sono .P er natura brontoloni; lei non ha bisogoo di nulla, » ripiglio il mio osceno mozzicone di matita, e insieme l'cm'im1u~ del querilla.nte . ìlfa, davvero, avendo usato orma,i tutte ie possibili forme per domanda.re, adoperate tutte le possibili ragioni per giustificare, sono ridotto a.Il 'attesa. che, come iVIinervn, armata dal cervello 'di Giove, così ogni solm1io11e si svi. luppi nel suo spirito e si mirnifesti nell'atto, improvvisa spontanea e in sè stessa, compiut.a,. Che altro potrei fare, Esaurite le ra,gioni igienicl1e, discusse le ragioni. regolamenta,ri, esposte la condizioni pa,rt icolari che legittimano la. richiesta della « finestra, a,p erta, » nella. notte, potrei forse spemre di convincerla, con gli a.rgomenti di Young ed a,nche di Leopa,rdi nell'eloquenza della notte stellata 't Se altrettanto debbo ripetere per certe sue .. .. . ostinazioni clietetiche, non troppo altrL1istc, che a.ltro mi rimane se uon rendere omaggio al suo sentimento pat,riottico di economia 7 E così vinta ogni. discussione sulla logicità delle moderne e civili.>. uon superflue, oggetti, mobili, indumenti persona,li, considerando pleonastica, ogni ulteriore dil.llostrazioue, io finisco per credere che il suo spirito scientifico appafa, pieno di singolare a.ttrazione il sistema, che prepone ad ogni più lucida, teoria... un bellissimo alfa pri.va,tivo. Ci sono vera.mente troppe cose d'avanzo in questa sta,nza per una ment.a.lità che vede « terre à terre» la sublimità delle urna.ne realizzazioni. Veramente però

266

Parte eeoonda

io mi irnbestio e soffro troppo se penso cbe questo mio perpetuo gridare non conduce Il nessuno buon fme e che l'uniru1, vem risult;i.ni:a, di tanti gun,iti è un senso di nausea che rende me a me stesso inviso. Neppure wn cinico ITTmnetterebbe ohe la vita così · è bella. ),fa è credibile che ancom dopo 1m mese di preghiere e di Sllppliche io non possa avere nè 11:nci sedia 1iè nn twvolo e che l'ispettore non si sfa ancora deciso a non rendermi la, camera, stesSi1,, volta fL volt;", con susseguente instancabilità, ora .un ricovero <li cronioità por folli, om una sezione di istituto ortopedico per mutilati V quasi nòn bastasse l'universalità, di usi a cui l'adibisco e la, compn,guia. co~ì eterogenea del 11~io ina111ovibile com1iagno, a cui con t:tut-0 piacere e soddisfazioné... estetica, e sensoria., ho scoperto le più simpa,tiche abitudini cli coprofilia., I.e qnali clnnque, n,lmeuo olfattiva111eute, debbo pa1·tecipare. Così dunqne, lL mio avviso; è proprio com1>iuto a mio decoro la, figura cli questo eterno brontolone, che fa cli ogni notte l:L giornata delle sue esercitazioni vocali nel tono dell'orco raffreddato e si dichiara così grande in confronto dell'irrimeclia,bile inferiorità. dogli nomini e dell'universo, che non si periterebbe di chiamare a suo lnstrascm·pe il Signore Id<lio. Vede se non fosso spesso ht brutale mala.voglia, degli nomini io potrei troviire superiori ragioni cli diletto ... anche neJle miserie dell'ambiente, ma che dice so dopo un numero non calcolabile di promesse e <li « prese in gil'o )) io debbo ancora, otteuere dall'ispettore liL gm,lia di una m1\tit:L... acquistata con danaro mio f }Ia un attimo clte io mi g1ia.rdassi attorno mi costringerebbe a.d in tona.re drwve1·0 « q nesto e quello p er me p:Lri sono», snl temn di una, polonaise. Anche L ei mi dimostri~ clie la, pa.rola, è nu fiato di voce. E ù io l10 aspettato in va.n o 1Jhe iu questi giorni la sua ri vistit venisse ad a11portarmi la soddisfazione di quell'attesa che è davvero, in termini lirici, delizia o torment;o; in termini pra,tici, n,ntenticissimo perditempo. Il qnn,le si intende che n.ou esclude affli tto l',\troosfem e spesso la sostanza del dolore. Specialmente per un temperamento qua.le il mio; 1th prospezione cli un fatto, cli un atto, cli nn problema, in genere cli 1m sistema dinamico fisico e psiclùco, soffre di tollemrla, insoluta o anche solta,uto divertitih. Io nou so davvero che cosn, di ine stesso e delle mie facoltà avrei cla.to per potere disporre delltL possibilità.di conaulta,re Ribot o W1rn.dt, cerca.re nella calma, della, già compint.a vi.sione introspettJva e nella sicurezza non pHt teoretica dello sperimento l 'appoggio.,

Patologia speciale delle malatt ie mentali

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ed è molto, al dubbio intellettuale e spiritua,le. Ma siccome qtrnsto sarebbe stato« follia spern,r » io a,vevo divertito l'animo magari ad una, consolazione . .. nem:opatologica. Del resto la luce può venire anche cla.Jle fonti più in.sperate. P roblem:.L di va,s t,issima portata, l'inftiienza <lello stimolo psicoZo[Jico siii.fatt-i ner·vosi .zniramente i·iflessi, poteva esso trovare qualche a.cldentellato con i fatti della più ele,ata psicologia; esso mi si era insistentemente preseutato ano s_pirit<), e<l a.ncbe tralascian(lo quanto riguarda, i fenomeni che rientrano nel cmupo della ·vera, coscienzae<la.nche in qnello sublimiiiare io avnii a,vttto la pungente cm:io;,i.tà. <li a,p profon<lin~ !(I, questione llOll potendo cli. più, pur solamente nei. suoi elementi cli ,ma.tomia e cli psicofisiologia. ContagiQ dell'a.rnbiente 1 Non lo creda,. .... ». ·

('J:ale scritto continua per moltissime pagine ancora). Il senso di malattia man.ca completamente. Jlfo.nia. t-ipica. - N atura,lmente fra ipomania e mania non vi èsa.lt.omagradazionidi passaggio. L'insorgere della, mania è rapido e in pochi giorni la malattia rnggiunge il suo grado più elevato; perciò i malati di questa forma,, al contrario di ciò che avviene per gli ipomauiaci, vengono subito trasportati nei manicomii. ,Esiste una grande irre· quietezza e agitazione; l'ammalato è in continuo moto disordinato: corre, si arrampica, disfà ciò che trova, rivolta i vestiti, li strappa, si lega sul corpo brandelli di stoffe dì ogni genere, si scompo;ne la pettinatura, si incipria la, faccia con raschiatura di muro o di mattone, scrosta le 'p areti, si spoglia nudo, grida e canta a squarciagola,, ripete stor· nelli e frasi, insttlta., bestemmia, fa disegni sui muri con le foci , lancia pallottole masticate nel soffitto, ecc. (:fig. 55). Non è possibile tenerlo in compa.gnia percliè stuzzica, ing'iuria, spoglia i compa,gni, diviene violento contro gli infe.rmi'eri, li insulta con ogni sorta di parolacce; nè diversamente tratta i medici non appena tentino di recla,rguirlo. L'eccitamento sessua,Ie si riYela con parole oscene, esibizionismi, onanismo « coram populo », accuse (specie le donne) .di violenze subite da parte di uomini del luogo o di medici.

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Parte seconda

L'umore è per conseguenza continuamente variabile, sfrenato, esageratamente ilare, mòtteggiatore, subitanea.mente violento. Il senso della pulizia, della proprietà, del pudore scompaiono.

Anche nello scritto appare l'enorme disordine e l'instancabile bisogno di agire; i fogli sono scritti in ogni ' senso e con calligrafie continuamente cambiate, con sgorbi, ghirigori, macchie, abbozzi di fignre, ecc. (fig. 56). Possono comparil'e transitoriamente e in modo variato fenomeni allucinatorii e idee deliranti di colorito religioso o di grandezza talora in modo insensato (m,<.1;J1,ia del:irante) . La coscienza allora appare a,l quanto turbata; il

P atologia speciale delle m:ilatt ie mentali

Fig, 56. - Scritto di un maniaco.

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270

Parte seconda

malato non comprende bene dove si trova e giudica anche erroneamente le persone. In casi poco frequenti però questi disturbi possono raggiungere un grado elevato; la coscienza allora è notevolmente offuscata, il malato si trova in uno stato ,sognante ·; le idee deliranti assumono · una intensità notevole, sono continuamente mutevoli. slega.te e accompagnate da fenomeni allncinatorii. Si intrecciano visioni e idee paurose con idee religiose o di grandezza. Il malato diviene inaccessibile, non presta alcuna attenziÒne, non risponde, è continuamente agita.to 1 sudicio, disordinato, incomposto, grida frasi incoerenti che continuamente muta.no, talora con carattere di ripetizione o di ecola.lia. Di tratto in tratto si estrinsecano atti violenti; i malati rifiuta.no gli alimenti, sono insonni completamente, deperiscono ra,pidamente nel :fisico; in alcuni casi si p.anno pure fasi stuporose di breve durata. Un accesso di questo genere dura di solito breve tempo, non più di un mese, dopo cli che il malato ritorna tranquillo con rimasugli di idee deliranti, con uno stato di irritazione è di sospettosità, malcontentezza, leggera fuga di idee; il ricordo dello stato delirante è per lo più molt o incompleto. Il decorso degli attacchi maniaci, come pure la loro durata, sono molto diversi; l'inizio e la fine avvengono per lo più rapidamente. Lungo il decorso possono aversi esacerba,zioni e remissioni, fasi di malumore (gradazione di stati misti) o di violenza. La durç1,ta può variare da poche settimane a molti mesi e persino a degli anni; le forme ipomaniacbe o delira.nti hanno di regola un decors'o molto lungo. Spesso avviene che al terminare del1'~1ccesso si manitèsti uno stato di esaurimento e. di scoraggiamento; fenomeno che giusta,meute il Kraepelin giudica come un semplice stat o di depressione. Nei casi con eccita'meri.to violento, grande agitazione, insonnia, cattiva nutrizio~e, se esiste debolezza cardiaca

Patologia speciale delle malattie mentali

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o se subentrano complicazioni infettive, può sopravvenire rapida mente la morte. Stati melanconici. - Negli stati più lievi 'il fenomeno predominante è l'arresto modico del pensiero senza idee ' deliranti accentuate e senza allucinazioni; con l'accent uarsi della ma,lattia ali' impotenza di seguire il corso delle idee, aHa mn,nca,nza di interessamento della vita esteriore si unisce l'eco dolorosa cli tutti i fatti e ricordi della, vita del malato che gli appaiono sotto una tinta fosca e sotto un a.spetto triste e doloroso; egli è attratto soltanto da,lle visioni peggiori ; qualche volta si possono as sociare idee che hanno un carattere ossessivo. Di pa,r i passo la volontà ad agire si arresta ; il malato rimane dubbioso su tutto, si sente inetto, non sa più risolversi e fìn~sce con l'abbandonare ogni SLla occupazione: evita ogni incontro e si ritira in se stesso; la impotenza ad agire impedisce che si traducano in atto i clesiderii di morte che continmLmente sorgono nel pensiero del malato. Esso rimane sempre cosciente ed orientato, anzi avverte anche la morbosità della sua posizione (fìg. 57). Lo scritto qui sotto riportato appartiene ad nn giovane, il medesimo autore dello scritto riportato a pag. 265, mentre egli si trovava in fase ipomaniaca; questo invece appartiene alla fa.se depressiva. < Ill.mo S,ignor Dottore, « Non sa pendo intendere tra tanta confusione di fatti qua.le ùebba essere la miglio1·e maniera d'agire, L;;1 supplico di mettermi in condizioni di spiegarmi chiaramente per potor provvedere ad una sistemazione di ciò che è a mia conoscenza e per essere infprmato di ciò che non posso conoscere i-ufficiont:emente. Le mie condizioni cli salu te peggiorano ed io L a supp li<:herei di prendere più precisu, conoseenza, v er voritica,re ·1a, va,liùità. dolle mie asserzioni. Kou trovo la forr,a o la c11,pncit:\ di decidermi ed E qa mi aiuti » .

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Parte seconda

Quando l'arresto psichico raggiunge i suoi gradi più elevati si giunge allo stupore, in cui l'ammalato è com" pletamente inerte, non sa più decidersi ad alcuna azione; anche l'espressione dolorosa che si nota così chiara.mente nel volto del melanconico sparisce per la,s ciar luogo a una

J?ig. 57. -

Mela.nconica.

rilasciatezza rigida; l'inerzia può giungere a tal punto c:he il malato non è più capace ad alìmentarsi da solo e non è in grado di recarsi alla latrina, per cui si insudicia . addosso. M:a all'arresto del pensiero e dell'azione possono aggiungersi di frequente idee deliranti il cui contenuto è di peccat9, di indegnità e anche di persecuzione. L'informo si accusa di aver trascurato la famiglia, di aver speso male i proprii <tenari, di aver approfittato della fiducia delle persone per agire poco correttamente, di aver offeso la religione, di aver commesso azioni scostu-

Patologia speciale delle malattie mentali

27 3

mate, ecc. Si aggiunge a,l lora un senso di profondo scoramento; il malato sente che dev'essere punito, si crede maledetto, odiato, rjpudiato; le idee deliranti diventano anche più insensate e l'individuo teme di do·ver essere condannato a morte, di essere fucilato, mandato all'ergastolo; sarà privato dei figli; a volte afferma di sa,pere le persone di fa.miglia morte o incarcerate per colpa sua. In alcuni casi si ha il delirio di trasformazione; il malato è divenuto mostruoso, tutti lo guardano con ribrezzo; · il suo corpo è t rasformato; compaiono così anche idee ipocondriache più o meno assurde. Nelle forme leggere ciclo· timiche noi vedremo invece come sintorna pì·ev~tlente le idee ipocondriache naturali nevra.steniformi. · In alcuni casi le idee delira.nti di persecuzione prendono il sopravvento e ,sono accompagnate da allucinazioni; altre volte le idee deliranti assumono -un colorito nettamente fa,ntastico, pa.radossale e sono pure accompagnate da numerose allneinazioni, oppure può subentra.re uno stato delirante allucinatorio con notevole turbamento della coscienza (forme melanconiche paranoidi, fan ta, stiche, deliranti di Kraepelin). (~uando lo sta.to ansioso prende il sopravvento (melanconia agitata) allora, come già si disse, in luogo dell'arresto volitivo si ha nn'irrequietezza continua che porta ad azioni insensate, ripetute, e che può determinare tentativi di suicidio· rapidamente determinati (rciJ)tus 111-elanconicus). La durata, degli stati depressivi può oscillare fra pochi giorni e alcuni anni; di regola però è più lung.o il periodo depressivo che quello maniaco. La scomparsa dell'accesso avviene gradualmente, talvolta con pa,s saggi a stati rn'isti oppure con la scomparsa parziale e successiva dei diversi sintomi. . Stati misti. - Osservando bene il decorso delle forme maniache e mela,nconiche è facile accorgersi come possa sovente avverarsi un incrocio di sintomi fondamentali dell'una fase con quelli dell'altra, cioè fra umore depresso, 18 -

Zrv.E.RI.

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, Parte seconda

a,rresto ideativo e ·volitivo da una parte ed umore eievato, flusso ideativo e impulso ad agire dall'altra. È facile· osserva.re che, durante i1 decorso di una fase, si possono transitoriamente notare rapidi passaggi di breve durata di colorito opposto; questo mescolarsi delle 'due forme ha determinato il concetto della entità degli stati rnist·i (Weigandt-Kraepelin); le quali entità servono anche come criterio per indicare la unicità nosografica delle due fasi. Seguendo il Kraepelin possono verificarsi questi tipi misti fondamentali: Stato di eccitamento con umore depresso irritabile e malcontento, con manifestazioni ipocondriache e persecut orie (rnam,ia depreSSli o ansiosa,). Sta,to di agitazione con irrequietezza notevole, ma con povertà ideativa e uniformità di idee deliranti per lo più ipocondriache (depressione agitata). Stato di umore elevato, gaio, con eccitamento notevole ma con grande scarsezza di idee per cui l'attività è tutta rivolta ad azioni esterne spesso ripetute con .una certa monotonia mentre la parola è scarsa,, le risposte sono ta;rde e monotone (rnania con scarsezza ,ideativa}. Oppure l'umore è elevato ma in luogo dell'irrequietezza motoria vi è una calma e lent ezza di azioni pur dimostrandosi lo stato di eccitamento con l'adornamento eccessivo, lo sfilacciamento; il malato parla scarsamente, ogni tanto esce con una frase ironica o spiritosa o con una risata; questo stato (stiipore ·maniaco) è spesso interrotto da impulsi ad agire nettissimi oppure rappresenta uno stato di transi-. zione fra stnpore depressivo e accesso maniaco. Stato di depressione in cui, in luogo dell'arresto ideativo, si ha la fuga delle idee la quale si dimostra più che col discorso con gli scritti (depressfone con fiiga delle idee). Stato maniaco con umore elevato, fuga delle idee ma contemporaneamente arxesto psicomotorio. Tale arresto può improvvisamente venir meno ed essere sostituito da violente azìoni (rnan,ia con arresto).

Patologia speciale delle malattie ment ali

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Gli stati misti appaiono, o come episodii lungo il decorso di un attacco o nelle zone di tra.nsizi.one fra l'uno e l'altro, ma possono anche decorrere come a:ttacco indipendente. Il riconoscimento di uno stato misto si ottiene naturalmente in modo agevole qua,ndo sono già stati osservati H,ttacchi tipici di una forma o di ambo le forme nel medesimo malato, altrimenti si può incorrere· facilmente nell'errore di scambiarli con stati appartenenti alla clemenza precoce. Stati intei·vc~llari. - Gli ammalati possono presentare, trn un fLttacco e l'altro, periodi più o meno lunghi (da pochi giorni a molti anni) fa cui possono considerarsi com.e normalì . Però, dopo lunghi accessi, può verHìcarsi il rimanere di un colorito li<wemente depressivo (misantropia, poca attività) o un lieve colorito eccitato (loquacità, bisogno d'agire, di disputare); tuttavia l'esame dell'intelligenza dimostra che non sono avvenllte perdite o nocumenti appl'ezzabili. Rimane però spesso malamente giudicato il periodo accessuale trascorso, inqnantochè, sebbene l'ammala,to ammetta la morbosità di qllello, pure ne cerca la causa in fatti esteriori (dispiaceri, contrasti, malignità di date persone). L'attacco maniaco è invece giudicato molto superficialmente e sempre scusa,to; un mio malato giudicava l'accesso maniaco cli ctli era gnarito come '<< pazzia morale » in quanto che ,gli sembrava che in quell'epoca non agisse correttamente. D urante i periodi intervallari possono avvera,rsi a.tt.acchi rndimentali. Alcuni malati sentono l'avvicinarsi dell'aécesso (specie ma,niaco) e si recano spontaneamente al manicomio. Deo~rso. - Lo sviluppo della frenosi mania,co-clepressiva. può osserva,rsi a, qualunque età, però . il periodo di massima, frequenza va fra i 20 e i 35 anni; nel 60, 70 °lo dei casi Ja malattia esordisce con uno st.ato depressivo. In seguito non vi è più regolarità negli attacchi; però gli autori hanno voluto trovare tipi definiti di decorso ed banno delineato le seguenti forme .

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Parte seconda

1llanili e ·niela.nconici pm-iodica o interm,ittente, regolare o irregolare in cui un accesso di ma.nia o un accesso di melanconia è seguito da uno stato intervalla,re di benessere e così di seguito. jJfanici e melanconia alterne (fase maniaca e fase melan· conica susseguentisi senza fase interva,Uare (follili oircolM·e) oppur e con fa.se intervallàre; oppure fase maniaca, stato intervallare e fase melanconica). Questi schemi corrispondono molto di rado alla realtà e noi seguia.mo il parere di Kra.epelin che cioè, la forma, la durata dei singoli attacchi e dei periodi intervallari può mutare nella maniera piì:t irregolare possibile. In uno stesso caso dopo una certa regola,rità di attacchi si può avere la più completa irregolarità e viceversa; le pause possono essere brevi ma giungere anche a perio'di lunghissimi in modo da, far pensare all'esistenza di un solo attacco. Anche il passagg'io da uno stato all'altro può avvenire rapidamente oppure gradatamente; il mutamento che avviene nella persona,lità psichica e fisica del malato dà l' impressione di una trasformazione completa di un individuo in nn altro (fig. 58 e 59). In generale si può dire che dopo i 50 anni prevalgono di gran lunga gli stati depressivi su quelli maniaci. Il sesso femminile è colpito più frequentemente che quello maschile. Stati permanenti depressivi e di eccitamento. -

Sono costituiti ·da anomalie persistenti dell'umore senza, che si abbiano veri attacchi mania,co-depressivi: i soggetti perciò non giungono mai nei manicomii, soltanto in dati casi (ciclotimici) si reca,no volont.ariamente in case di cura per malattie fisiche. Le forme principa,li sarebbero la costiituzione depressiva (depressione costituzionale), 13: costituz-ione maniac<.i (cccita,mento costituzionale), 1a co.~tituzfone frrita,bile e la costit·u,zione ciclot·in11ica. Nella prima si nota una costante intona,zione pessimistica emotiva, di

Pn,tologia speciale delle nmlattie mentali

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tL1tti i fatti del.l'esistenza; il soggetto, intellettualmente intatto, a!1zi spesso elevat o, non trova, la gioia del lavoro, è ma,l co~tento di ogni sua opera, dubbioso. Rifugge dalle a.negre compagnie, da,i piaceri della gioventù; è porta,to all'isola.mento ed all'autocritica. L'eccitamento sessuale

Fig. 58. - Fasi oppoate nella frenosi maninco-<lepressiva (fase d'ecc\tamonto).

esistcl1 ma la timidità, porta il soggetto all'onanismo di cui poi si accora grandemente; il senso della voluttà è diminuito; scrupoli sessuali insorgono con frequenza; a,n che altre seÌilsazioni nevrasteniche ipocondriache sono avvertite in modo esagerato e spesso spingono il 1nala.to a consn~tare il medico. Tale costituzione morbosa si sta,bilisce già in un'età molto giova.n e e pnò durare tutta la vita senza sostanziali muta.menti~ oppure con oscilla,zioni in più o in meno.

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Parte seconda,

L'opposto si verifi.ca nella costit·uzione 1naniaoa, Il soggetto è portat o a considerare tutto dal lato facile e ottimistico; non trova difficoltà ad occuparsi molteplicemente, non dà peso alle obiezioni e passa sopra facilmente ~lle difficoltà ed a.gli scrupoli, critica superficialmente, è

F ig. _59. - Fasi opposte uellt\ fre~osi 'maniaco-depressiva (fase <loprossivn).

orgoglioso, ha elevato concetto di sè stesso. È volubile, indisciplina,to nelle scuole e nell'esercito: In alcuni casi,. coll'andar degli anni, si possono notare stati decisamente ipomaniaci. La costitiizione vrritcibile corrisponderebbe a uno stato misto depresso-ma,n ia,co, cioè si avrebbe uno stato composto delle due costituzioni succitate. Fin dalla prima gioventù i soggetti si mostrano di umore mute-volissimo; sono ad un tempo $Cntimentali, ipersens_ibili. ed irascibili;'·

ì Patologia speciale delle malattie mento.li

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sono molto attivi ma anche scontenti e devia.bili; sono sospettosi. Nel periodo mestruale l'irritabilità aumenta. La costituz-ione ciclotfniioa è caratterizzata da oscillazioni più o meno regolari cli colorito depresso ed eccitato; costituirebbe la forma rudimentale della psicosi maniaco-depressiva a forma ciclica. I soggetti cioè passano per le due fa.si costituzionali opposte sopra indicate. Appartengono a questa costH;uzione le cosiddette nevrastenie periodiche, le dispepsie nervose. Durante il periodo depressivo sono manifestate prevalentemente idee ipocondriache specie a carico dell'apparato digerente; l'ammalato si pone in cura, si reca da un medico all'altro finchè pa-ssa,n do nell'opposto stato, guarisce anche dalla supposta nevrastenia (in generale è attribuito all'ultima cura, a ll'ultimo rimedio impiegato, l'effetto mira,coloso). La causa della frenosi maniaco-depressiva deve· ricercarsi anzitutto nella disposizione ereditaria; nei membri della fa.miglia si possono riscontrare le più diverse varietà della malattia ; l' 80 ¾ dei soggetti si può considerare come ereditariamente tarato. Sono stati invocati molti fattori esterni (traumi, malattie cerebrali, operazioni, malattie infettive, parti). o fattori psichici (dolori gravi) come cause iniziali della malattia. Tutte le cause patogenetiche poste inna.n zi: vasomotorie (ì\faynert); una particolare infezione intestinale (Pardo) ; alterazioni del ricambio albuminoide con intossicazione ammoniacale o per prodotti intermedii proteici (Cuneo); modificazioni endocriniche (Parhon, l\'1arke, Mnratow) non sono per ora che supposizioni senza alcun risultato pratico. Nè maggior valore hanno le ipotesi patogenetiche basate. sui reperti istologici cerebrali: come proliferazioni ne~rogì.iche (Anglade, Jaquin, Pilcze Wagner); altera,zioni delle vie vasomotorie midollo-corticali (Thalbitzer). La diagnosi ài,ffèrenzicile con altre malattie, poichè i segni della frenosi maniaco-depressiva non sono caratteristièi, si basa. più che altro su reperti negativi di

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...

Parte seèonda

sintomi delle forme con cui può quella andare confusa. Ad ogni modo quando si sono osservati diversi accessi con: periodi intervalla,ri di completo riordina.mento la diagnosi non offre diffi.coltà. Nei casi misti, specialmente, sì possono avere forti dubbii che si tratti di forme appartenenti alla demenza precoce; rimandiamo a ciò che fu detto nel capitolo apposito (pag. 219). In alcune forme maniache mitigate l'ammalato, come già accenttammo, può presentare una tendenza speciale a fare questioni legali (pseudoqueru· lant,i). Tali casi possono per conseguenza andar confusi con la forma di delirio dì querela; vi fu anzi chi volle considerare tutti. i querulanti come maniaci ; ma tale opinione non corrisponde alla realt.à; i pseudoquerulanti presentano un impulso a,d a,g ire sregolato, sono più imper· tinenti, più umoristici, più volubili; senza contare poi che l'accesso, per quanto lungo, finisce col termina.re o per lo meno col subi-re delle oscillazioni. Alcune forme durevoli depressive possono manifestare, quando siano di mediocre intensità, i caratteri della nevrastenia e delle idee coatte. Le notevoli oscillazioni dell'umore che pos· &ono compa,rire ed i peggioramenti stanno ad indicare la natura maniaco.depressiva; anche il maggior senso di sfiducia depone preferibilmente per quest' ultima. Già fu accennato alla pseudonevrastenia dei ciclot.i· miei. Negli stati iniziali la, demenza paralitica può assu· mere un carattere·nettamente ma,niaco: quindi dinnanzi ad un primo accesso insorto specialmente alquanto tàr· divo sarà sempre bene andare guardinghi e sottoporre il malato a.ne ricerche sierologiche e citologiche che toglieranno ogni dubbio. Il malumore epilettico può venir confuso con un attacco di frenosi maniaco·depressiva, quando non si conoscano gli accessi convulsivi e i loro equivalenti. Si stia attenti a non confondere, come fanno parecchi pra.tici, l'eccitamento alcoolico con l'eccitamento man1aco; spesso il soggetto ma,niaco si dà ad abusi nel bere, per

/ I

Patologia speciale delle ma.lattie ment,ali

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cui I: causa d'er.rore è ancora più facile. Si tenga anche \ presente che si possono avere associazioni di fenomeni isterici con sintomi maniaco-depressivi. Le depressioni di natura puramente psicogena, non possono in nessun modo distinguersi da quelle maniacodepressive se nop. si conosce esattamente la causa che le ha prodotte (fallimenti, conchnne, perdita dell'onore, ecc.). .Prognosi. - È per i singoli attacchi buona; quando la, forma assume l'andamento circolare gli accessi si ripeteranno continua.mente, però non è impossibile lo avverarsi dei periodi iuterca,Ia,ri di completo riordinamento, sebbene ciò avvenga di rado. Nelle forme costituzionali la prognosi è naturalmente infausta q,iwad valetwUnein psychicani, sebbene si possano avere dei miglioramenti. La prognosi diviene pure assai riservata quando si verificano complicazioni arteriosclerotiche e senili. Prognosi infausta qiwttd vitam, si può presentare nei casi di violento eccitamento o di grave depressione con deperimento organico progressivo, tanto più se esistono segni di debolezza cardiaca. Ourc~. - Non cònoscendosi la patogenesi della malattia, non si può parlare di una vera cura causale. Quando gli ammalati riusciranno pericolosi verso se stessi o estremamente molesti si dovrà senz'altro ricorrere a.Il' internamento negli appositi istituti. Gli stati di eccitamento devono essere trattati con un isolamento vigilato; il contatto con altri malati non fa che irritare e spingere all'azione mag·giorniente l'infermo .. Negli stati di agitazione giqveranno i bagni caldi {a 34°, 36°) continuati; conviene però tener conto delle conclizio. n\ i del cuore. ' Fra i rimedii calma,nti si potranno usare con opportune rotazioni il cloralio, il luminale, il veronale, il trio· nale, la paraldeide, il cliale e simili. Nelle forme depressive si suol dare l'oppio, meglio i suoi estratti privi di azioni secondarie e stiptiche (pan-

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Parte seconda,

topon, sedasolo); nei casi d'insonnia a,gitata servono bene anche i suddetti medicamenti. La nutrizione dev'essere cnratà con attenzione; nei casi di ribellione all'assunzione dei cibi si deve ricorrere all'alimentazione artificiale con la sonda; qnando questa dev'essere continuata per tempo lungo, si tenga sempre presente la nccessit,à, di introdtu·re i varii alimenti fondamentali (proteine, idrati di carbonio, grassi, vitamine); il migliore miscuglio è così costituito: t uorli d'uovo, latte, zucchero1 olio di olivo e succo di limone. Si tenga regolato l'intestino e si curi molto la pulizia.

CAPITOLO XIV.

L' isterismo. Caratteristica di tutte le manifestazioni isteriche si può, secondo Kraepelin, ritenere la stra.ordinaria rapidi tà, e facilità con cui da,ti movimenti affettivi, non soltanto influiscono sull' intera vita psichica,, ma possono anche provocare svariati fenomeni morbosi corporei, quali anestesie o parestesie, movimenti espressivi, paralisi, convulsioni, alterazioni dell'innervazione vasale o clell'attivi tà ghiandolare. Tanzi e Lugaro definiscono l' isterismo una attitudine anoma.la e costituziòuale per lo più ereditairia a reazioni nervose esagerate e paradossali in senso posittvo o.negativo, diuamogeno o inibitorio, in tutte le sfere dell' inne1;· vazione; cioè nel campo psichico propriamente detto, in quello delle fun1,ioni cli senso e cli moto, dell'innervazione vasomotoria viscerale e trofica. L'intelligenza, degli isterici è spesso sveglia (in circa la metà dei casi secondo K raepelin), ma l'isterismò può riscontrarsi abbastanza cli frequente anche negli imbecilli.

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La percezione è buona, a.nzi minuziosa. Parecchi isterici hanno tendenze artistiche e letterarie. Di frequente si osserva una eQcitabiliM, psichica ed una grande vivacità imaginativa. Essi si interessano di tutto. quanto è possibUe, ma nello stesso tempo si mostrano eccessivamente volubili; si distraggono, sono attratti dalla novità, tanto più quando sono strane, ecceziona,li, misteriose. Divengono così entusiasti e proseliti di religioni, di opere :filantropiche, di movimertti artistici d'avanguardia,, di spiritismo. Sono curiosi; a.mano occuparsi dei fatti alt,rui, specie se v'è lo spunto dello sca.ndalo e della maldicenza; sono attratti al le commedie e alle letture salaci ed eccitanti. Fenomeni allucinatorii si possono riscontrare soltanto transitoriamente e durante stati di coscienza alterati;· sono frequenti invece nello sta.to di dormiveglia durante la notte e in ra,pporto, agli stati emotivi. Il decorso ideativd è molteplicemente deviato ed è deterrnina,to da, connessioni esteriori verbali come anche da rapporti particolari. Il giudizio è superficiale; si interessa, soltanto delle cose esteriori secondo la prima impressione ed è sempre molto personale. Qualche volta si osserva.no idee C0:,'1,tte; queste, secondo il Kraepelin, non fanno parti:' della sintomatologia isterica, ma sono sintomi concomitanti che dimostrano la strett~t parentela dell'isterismo con le diverse manifestazioni psicopatiche degenerative che spesso si associano fra cli loro. L'eccitabilità della fantasia, porta gli isterici alle fan- . tasticherie; essi si considerano come parte integrante di tali r}Lffigurazioni fantastiche, tanto che possono giungere anche ad estrinsecarle come avvenimenti reali ; nelle donne giovani il colorito di queste fantasticherie è, molte volte, sessuale\e si possono perciò avere narrazioni di violenze carnali. La memoria è g·eneralmente esatta; così dicasi del potere di fissazione. Oìò non di meno possono verificarsi lacune e inesattezze in dipendenza della deviabilità attenti va, dei vivaci movimenti affetti vi che provoca.no giudizi

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Patte seconda

unila,t~rali e personali degli avvenimenti e delle fantasticherie. Fenomeni svariati di vera amnesia si verificano soltanto "in dipendenza degli attaccbi (,redi oltre). Le modificazioni della vita affettiva si notano spesso g}à dall'infanzi~bi gli isterici, :fin da ba;mbini, si mostrano irritabili, violenti, capricciosi, permalosi. Anche in seguito queste particolarità si mantengono; essi sono eccitabili, ipersensibili ; hanno tendenza ~b mescolare la loro perso nalità/ in tutti gli avvenimenti e a sentirsi per ciò interessati i:Q. tutte le cose; ne viene per conseguenza che l'umore è molto mutevole. Dall'allegria, da,ll'espa,nsività, dall'amichevolezza passa.no a,Ua burbanza, alla misantropia, alla aggressività,. Si nota così che anche la vita affettiva è snper:6.ciale, aJlo stesso modo di quanto avviene dei giudizi e della osservazione. Come le emozioni già nell'uomo sano esercitano un' influenza nel campo dei processi somatici, così le a,zioni prodotte dai movimenti emozio.na,l i esagerati nell'isterico sono di gran lunga più intense ed abnormi; già per piccole emozioni si hanno impallidimenti e arrossamenti; il pia.nto è esagerato, convulsivo, irrefrern1bile; con grande facilità si provoca il vomito; il t remore violento clell'eccita,zione provoca l\1tassia dei movimenti, l'impossibilità al cammino, clonie patclla,ri; oppure si provocano ripiegamenti dei ginocchi con t endenza a, cadere; la parola diviene sc~Lndita, balbettata,, afona,, e si può anche ginugere al mutismo. I movimenti dell'ira e dell'ansia provocano azioni violente come contorcimenti, moti convulsi, stati cl' irrigidimento. Kraepelin, d'accordo con- Raimist, conferma di nuovo ciò che già era stato notato, cioè che nna buona parte delle modificazioni soma,tiche le quali appaiono nel qua,d ro isterico si possono senz'altro comprendere sòtto il punto cli vista di a,zioni emotive ingrandite e rese pili intense. L'influenza dei movimenti emotivi si ripercnote a,nche sulla vita psichica,, cosicchè si verifì.ca,no restringimenti e turbamenti della coscienza con confusione di pensiero· e provocazione cli fenomeni illnsionali e anche allucinatorii.

Pat ologia speciale delle mala,ttie mentali

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Un altro fenomeno dovuto alla intensità delle manifestazioni sentim<?ntali è l'involontaria esagerazione dei movirilenti espressivi, cosicchè gli isterici ,abusano di forti tinte in tutte le manifestazioni addotte nella descrizione dei proprii disturbi, ma che queste estrinsecazioni siano tutt'altro. che corrispondenti a sentimenti profondi è dimostrato dal fatto che essi sono assai attaccati ai godimenti anche molto volgari. Nella vita sess1rnle gli isterici possono mostrare talvolta tendenze esagerate; in alcuni casi con manifestaziorri abnormi (sadismo, masochis1no), altre volte frigidità; secondo· Kraepelin il 3-4 °lo delle sne isteriche erano prostitute. Come si è visto, l'isterico in tutte le ma.nifestazioni mette ·sempre in prima linea la propria persona; esso è sempre pm o meno po'rtato ad un concetto elevato o importante di se .s tesso; per conseguenza i sentimenti egoistici sono al primo piano, qnelli a,l truistici non appaiono che di sfuggita e, se figurano, sono .una ostentazione per nascondere i primi. Gli isterici sono pretensiosi, vogliono che tutti si occupino di loro, sono sempre pronti ad accusare di trascuratezza e malevolenza; assai gelosi delle .premure usate ad altri, se ne offendono come di ingiustizia recata a loro ; rivolgono allora tutte le antipatie verso i pretesi fortunati e non cli rado fanno loro delle scenate. G·uai a,l medico a cui ricorrono ! È continuamente tempestato di domande, di visite, di chiamat\é) ; il loro caso-è il più interessante, tutto dev'essere trascura.to a vanta,ggfo cli essi. Ma nello stesso tempo gli isterici sono sempre insoddisfatti, cambiano medico e cure. L'abitazione, l,a camera, la disposizione dei mobili non va pii'L loro a, .genio. Scriv-0no continuamente; si lagnano; pretendono risposta; annodano amicizie, specie con persone che possono sfi'tittare nei loro desiderii; si fa.uno servire; div~ntano i tiranni nel loro ambiente famigliare. Come già è stato accenna,to, altri isterici invece ostentfl,nb uu altruismo esagerato ed anche inutile; è evidente

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Parte seconda

che an~h~ qui si tratta ~i un sentim.ento ~goi~tico _inquan-

mt1mamen:te essi provano 11 des1der10 d1 · essere · Itochè ammirati per la loro abnegazione, loro disinteresse, i 1

loro sacrifici. Quasi sempre queste manifestazioni altruistiche sono superficiali ma chiassose e molto mutevoli. Succede però, dice il Kraepelin, che la vita claustrale, per esaltata r iunegazione della vita normale, e la cura degli ammalati attraggano uu gran numero di persone con disposizione· isterica. L'esàgerata preoccupazione della propria persona conduce spesso gli isterici a manifestazioni ipocondriache. L'esagerata emotività naturalmente agisce esaltando Ògni piccolo malessere ; h1 vivace fantasia nonchè l'egoismo del malato fanno sì che i disturbi venga.no dipinti con le tinte più cariche e più esagerate e in ogni occasione sono argomento di capitale importanza. Lo sviluppo dei disturbi isterici dipende molto anche dalla suggestionabilità del soggetto, il quale assistendo a fenomeni morbosi di altri informi affetti da malattia organica, è spinto incoscientemente alla .riproduzione imitata dei medesimi fenomeni; ciò specialmente qnando si tratta di sintomi nervosi, come convulsioni, paralisi, movimenti coreici; ftltri mala.ti riproducono fenomeni realmente morbosi che ebbero a soffrire in altre epoche; altri infine premeditatamente sono spinti ad imitare, producendosi lesioni analoghe a, quelle che presentano i malati vednti. In parecchi ist erìci la propria malattia diventa la ragìone principale della esistenza, cosicchè fanno tutto il possibile per proltmgarla e per renderla sempre pìù interessante, sottoponendosi soltanto a quelle cure che possano servire di spettacolosa réclame. Lo straho poi si è il vedere isterici nei quali, mentre presenta.no disturbi che sembrano inconciliabili con fa, soddisfazione di dati desiderii, tali disturbi appunto scompaiono se ·i desiderii vog·liono essere in un bel mome,ito soddisfatti, per poi di nuovo: riprendere il loro posto d'importanza.

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Da tutto quanto è stato accennato si comprende come la condotta rlell' isterico sia piena di contraddizioni ·e di esagerazioni, strana e puerile. Notevole è il contrasto fra la suggestione all'esempio e la ostinazione per date azioni; sono noti i casi di ostinato rifi:uto al cibo per mancanza di fame (a:noressia mentcile) tali da porta.re i malati (si tratta quasi sempre di donne) a magrezze spaventose. Impulsività, ma,ncanza di ponderazione domina.no tutte le azioni dell'isterico; spesse volte sono eseguiti tentativi di suicidio; tentativi però che rivelano l'impronta, della superficia.lità e della teatralità, e · soltanto . di rado raggiungono lo scopo; questo Mlta.nto in ca.si di grande eccita,zione. Allo scopo di non Pl?rdere l'interesse che vogliono destare riguardo ai loro malanni, non di rado le isteriche ricorrono alle più. svariate manovre per i·ngannare le persone dell'ambiente e i medici; sono .notissime le finte emottisi preparate con mescolanze di sangue nasale o ge11givale; gli elevamenti termici segnati da termometri scaldati artificialmente con la frizione o con l'accostamento a caloriferi; il mescolare albume d'uovò o latte nelle orine; le causticazioni ed ecchimosi per simular4q malattie cutanee, ecc. ecc. Sintorni organic-i. - Possono esserè transitorii oppure duraturi (stigmata). · Nel ca'(llpO della sensibilità cutanea si può avere ipoestesia o anestesia completa di tutte le forme di sensìbilità. Tale disturbo può colpire una metà del corpo; tal.volta, di rado, tntto il corpo; oppure dati segmenti, ma ciò che è importante si è che, anzichè seguire il decorso dei nerv~, le zone anestetiche hanno delimitazioni nette a mo? di gnanti, di manichetti, di calze, di busto, di maschera, ecc. Più di ra.do assai sono colpite soltanto singole sensibilità (dolorifica, termica). Possono essere colpite anche tutte le sensibilità profonde. Anche le mucose divengono anestetiche. . Assai più cli rado si verificano le iperestesie. '•

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Parte seconda,

Il senso clella vista mostra pure di frequente dei disturbi. Si possono avere talvolta, specie dopo gli attacchi, . ambliopie e amanrosi totali in uno o anche entrambi gli occhi; ma si tratta di una cecità tutta speciale. Krae·p elin narra di uno \ii tali mala.ti che all'avvicinamento rapido del dito ammiccava; nella cecità unilaterale con l'applicazione di un prisma si ha lo sdoppiamento delF immagine. Di rado si può avere diplopia monoculare per astigmatismo da crampo accomodatorio. Si può osservare cecità cromatica specie pel giallo e pel rosso. Uno dei sintomi più frequenti e importanti è il restringimento concentrico del campo vìsivo ; questo restringimento è accentuato al massimo pei colori violetto e ·verde. Il fenomeno n~n è avv_ertito dal ma.lato che si orienta bene nello spazio, alJ.Jopposto degli individui affetti da ·lesioni organiche. N"el senso dell'udito può aversi sordità completa, bilaterale o nnilatera,le; la. sordità può essere accompagnata da anestesia del condotto uditivo e della conca. Rigua,rdo al senso del gusto e dell'olfatto si notano ottnndimenti o anche iperestesie o perversioni. Segno importante è la presenza di punti circoscritti di ipersensibilità in date località del corpo, alcune volte in rapporto ai punti di uscita dei nervi, ma spesso indipendenti (regione parietale, occipite, sterno, vertebre dorsali, mammelle, regioni ipogastriche, ecc.). A volte la compressione di tali punti può provocare attacchi convulsivi (zone isterogene di Oharcot; zone spasmogene di Pitres). Frequentissime sono pure le sensazioni abnormi e i dolori spontanei nella maniera più disparata (bruciori., pizzicori, trafitture, sensazioni di freddo, ecc.); si banno così senso di trafitture al capo (ollwMs hystet·io1is), dolori gravativi o puntorii nelle regioni gastriche, epa,tiche, ovariche, appendicolari, renali, cardiache, coxofemorali, e~c.. Tali dolori non poche volte l1anno tratto in inganno i medici e persitw condotto ad atti operati vi.

Pa.tologia, speciale delle malattie mentali

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Di grande importanza e frequenza sono i disturbi nel · campo psicomotorio ed in primo luogo le paralisi, le quali hanno la cara,tteristica che non colpiscono determinati ·territorii nervosi o muscolari ma determinati .campi di movimento. Si . possono avere emiplegie, monoplegie, paraplegie. Le paralisi sogliono apparire come completamente flaccide e ·Vi si associa la completa insensibilità; contemporaneamente mancano i sintomi dei movimenti sinergici (sincinesie) proprii delle paralisi organiche. All'opposto ·invece si possono ,7 erìficare movimenti provocati da, meccanismi emotivi (moti espressivi, movimenti involon~a,ri cli difesa, di sostegno). Negli stessi arti possono comparire tensioni toniche e contratture rigide. In ogni caso mancano le alterazioni dei riflessi tendinei e le reazioni elettriche degene,·ative: si può peraltro avere a.trofia muscolare per effetto della inazione. Uno speciale disturbo dei movimenti è la cosiddetta astas,~a-cibasici (Blocq}; in questo caso, mentre sono conservatì la forza e l'attitudine ai movimenti, i malati sono assolutamente incapaci di camminare e di reggersi in piedi; nei casi leg·geri si hanno soltanto oscillazioni e barcòllamenti con tendenza a, ca,dere. Qualche voltasi possono avere .disturbi dell'andatura simula,nti forme organiche; p. es. si può avere un'atassia che, esseudo accompagnata da dolori e parestesie, -pnò simulare la tabe (pseudota,be isterica), altre volte l'a~assia pttò simula.re quella dei malati di cervelletto. I disturbi del movimento possono interessare anche gli organi del linguaggio con difetti articolatorii, come aspirazioni e soffia.menti, interruzioni di tòss~, e si può giungere fino alla completa afonia e al comp'leto mutismo. · Nel campo dei movimenti oculari si può verificare ptosi e paralisi del;lo sguardo, cioè gli aroma.lati non possono muovere gli occhi in genere o muoverli in una data direzione soltanto, ciò in conseguenza di un crampo accomodatorio massimale o di una direzione dello sguardo 10 -

Z lYElH.

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Parte fieconda

fissata durevolmente. Giamrnai però si verificano paralisi di singoli muscoli. Le rigidità muscolari possono verificarsi nei modi più diversi e, come si è accennato, giungere a.ne contrat_ture piì:t intense; le posizioni assunte dagli arti possono essere di estensione e di flessione massime o anche completamente strane. Si verificano anche crampi circoscritti (blefarospasmo, spasmo dell'accomodazione, emispasmo glosso-labiomascellare, trisma, torcicollo, ecc.). Il lingtlaggio e lo scritto si mostrano spesso alterati e già abbiamo accennato ad alcuni disturbi concernenti_il primo; si ver ifìc~mo ~1nche disturbi della favella che possono simula,Te quelli della sclerosi mttltipla, delle paralisi bulbari e della paralisi generale. Nello scritto si notano tremori ed atassie. Fra le altera,zioni motorie possono ancora menzionarsi le scosse convqlsive, le quali sono ritmiche o irregolari; colpiscono singoli muscoli o g·ruppi di · muscoli . sotto forma di paramioclono, di corea, di tics. Delle forme generalizzate sarà fatto cenno più avanti. Come movimenti crampiformi reflettorii si possono citare il singulto, lo sbadiglio, la tosse, lo sternuto, il globo isterico (senso di bolo della faringe), il crampo esofageo, il vomito; tutti fonomeni che si osservano di frequente nello isterismo. Si può pure riscontrare tremore vibratorio ed oscillatorio che suole aumentare nelle eccitazioni ovvero ha carattere intenzionale; può essere .unilaterale e isolato a un solo arto o pa,rte del corpo. I riflessi cutanei nella isteria sono normali anche . quando coesiste anestesia.. Soventi però non si riesce a provocare i riflessi addominali. I riflessi .mucosi possono diminuire od essere assenti quando esiste anestesia. I riflessi tendinei sono molte volte vivaci; il fenomeno di Babinski manca sempre. .à.bbiamo già. detto che n-ella paralisi isterica i Fiflessi sono conservati ; una mancanza dei rifle_ssi può essere simulata soltanto in seguitò agli

Patologia, speciale delle malattie mentali

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stati di tensione e di i·igidità muscolare. Le reazioni pupillari sono vivaci e si può notare instabilità pupillare. Nel campo vasomotorio, secretorio e trofico possiamo riscontrare irregolarità ca,rdiacbe con sensazioni di colpi, di costrizione, di vibrazione; arrossamenti, ra,ffreddamenti, vampe di calore, cianosi in determinate parti del .corpo ; inoltre secrezioni_ sudorali ed edemi localizzati; dermografia. Si notano irregolarità mestruali ed emorragie vicarianti (naso: stomaco, bronchi). Le emorra.gie cutanee, specie a forma di stigmate, le lacrime e il sudore sanguinei sono da ritenersi piuttosto come soperchierie che comemanifesta.zioni morbose spontanee. La febbre isterica è da alcuni ammessa, da altri negata. Nell' isterismo si verifica.no con frequenza speciali << attacchi>> i quali possono ma,nifestarsi in g·uise diverse. In tutti i casi esiste un \ )erturbamento della coscienza; nel rimanente possono aversi fenomeni convulsivi oppure · speciali alterazioni psichiche. 1 L'attcwco conv-iilsivo isterico è preceduto da prodromi, come irritabilità, irrequietezza, esagerato buon umore, cefalea, stato ansioso; poco prima dell'attacco stesso possono aversi fenomeni col carattere cli aura, cioè sensazioni abnormi di diverse specie (pizzicori, sensaziot!,i come di correnti elettriche, vertigine, nausea, ecc.); dopo avviene il turba.mento della coscienza e il malato si lascia cadere a terra ma senza farsi alcun ma.le. Dopo uno o due minuti di quiete, cominciano a ma.nifestarsi scosse e movimenti nelle maniere più svariate. I malati si voltano, sbattono le braccia e le gambe, si distendono irrigiditi ; poi di ·nuovo scatta.no, si ripiegano a cerchio poggiando · sul càpo e sui piedi; si contorcono neU e, maniere più strane. Gli occhi sono chiusi, oppnre ·sbaxrati collo .sguardo accomodato alla lontana.nza, oppure nella posizione di massima convergenza; poi Yengono rotati attorno ,e rivolti in alto. Il volto eseguisce delle smorfie.con_proiezione esterna della lingua oppure si irrigidisce. La respi-

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Pa,rte seconda.

razione si fa intercisa, frequente, con espirazioni a sca,tti; contemporaneamente i malati si la.mentano, gridano, emettono suoni inarticolati e talvolta deglutiscono aria. Il polso s'accelera. Le pnpille o reagiscono normalmente oppure sono a,mpie e rigide per aumento crampiforme del1iarresto del tono dello sfintere irideo (B nmke). In alt,ri casi i movimenti hanno ca,rattere meno disordinato e insensato; presentano pinttosto i tratti dell'ira e della disperazione, con strappamento di capelli, mostra di pngni, salti ; i I,Ualati spingono, fanno movimenti cli difesa, si aggrappano; emettono pa,role cli minaccia; il volto è at. teggiato all'ira; al terrore. Si pnò talvolta far cessare tale stato mediant,e spruzzatu,re d'acqua fredda, con pennellature fa.radiche, con la compressione di date zone sul corpo. 1\fa,lgrndo la grande vivacità e intensità dei movimenti, i malati ben di rado si fanno del male ; segno · che il turbamento della loro coscienza non è assoluto. Gli attacchi hanno una durata diversa; per lo più 10, 20 IQinuti; a volte si ripetono dopo periodi di riposo con completo o insufficiente ritorno della coscienza, èosicchè essi possono protrarsi anche !)er delle ore. Quando la durata deil'attacco sorpassa parecchie ore e anche un giorno si suol parlare cli stettus hysterious; stato però che non ha il significato prognostico grave dello stato epilettico. Gli attacchi terminano in modo graduale; il ma.lato. rima.ne alquanto confuso, stf1nco, torpido, oppure irritato, scontroso. Il ricordo dell'attacco è confuso, lacunare· o anche mancante. Charcot aveva descritto, e dopo di lui molti altri a,vevano confermato, uno speciale attacco isterico col nome di grcincle attcwoo. Era caratterizzato da varie fasi che si sussegui vano regolarmente : fase epilettoide, clownismo o fase delle attitudini illogiche ; fase dei grandi movimenti ~e fase delle attitudini passionali. La fine dell'a,ttacco a,vveniva dopo ore e giorni di nno stato delirante illnsionale. I n reaW\ tale grande attacco è eccezionale e la sna gra,nde frequenza non era dovuta altro che all'arti-

Patologia speoia,le delle ma,lattie men.t:\li

ftciosità indotta dalla suggestione involontaria che avYeniva alla SaJpétrière (suggestione scola,stica,, Bernheim). Mentre in dati casi i turbamenti della coscienza, sono scarsi e 'sta.uno in prima linea i fenomeni motorii, in a.Itri si verifica invece l'opposto; sono i cosiddetti citta.cohi .~incopali e gli attacchi letiirgfoi. I primi sono brcJvi, i secondi più lunghi. In alcuni casi questi attacchi letargici si prolungano per molto tempo (settimane e mesi); i malati non si s, egliano per nessuno stimolo, non assumono più gli alimenti; foci e orine insudiciano il letto. La, cute è impallidita, fredda o lievemente cianotica; il polso e il respiro sono rallentati e superficiali, le pupille sono dilata.te, in aicnni casi si hanno singole scosse vibra,torie o rigidità di dati muscoli; in qualche caso di completo rilasciamento e di respiro e polso debolissimi si ha l'aspetto vero della morte. / 1 Secondo il Kraepelin in alcuni casi protratti si può presentare uno stato stuporoso analogo in certo modo a quello della demenza precoce; la coscienza rimane turbata, come sogna,nte, e residua un ricordo molto difettoso. Gli attacchi isterici possono frequentemente assumere il carattere di stati orep1isoolari o sogna,n ti ; si hanno cioè distmbi della coscienza con fenomeni deliranti; essi si eollegano col cosiddetto sonnam.biilismo. I malati di notte si alzano dal letto, girano per la casa,, aprono le fì.nestré; rovistano nei cassetti; oppure commettono atti inseI1sati come gettito o fracassi1mento di oggetti. Dopo un tempo più o meno lungo, il ma,la,to r itorna a letto tranquillo. Jl , giorno dopo non ricorda affatto o del tutto ya,ga.mente gli atti commessi. Mediante forti stimoli (punture, acqua fredda,, ecc.)_ si può sveglia.re il soggetto durante lo stato sonnarrÌ'bolico. Altre volte si hanno, pure di nottei stati di eccitamento alluciw1torio e delirante a càrattere semisognante. Anche ,nello stato di veglia si possono avere diversi stf1ti sognanti; si notano così stati di notevole eccita.mento eon un modico grado di pertnrbamento della coscienza con estrhisecazioni deliranti di nocumento od 7

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Pa,r te secouda,

erotiche con falsa,zioni musionarie; tali stati durano poche · ore ma sogliono ripetersi più volte. In a,ltri casi, specie nei soggetti molto giovani, gli sta.ti .sognanti a,ssumono un carattere puerile; gli amma.Iati commettono numerosi atti sciocchi e vivaci e nello stesso tempo mostrano altresì fenomeni àllucinatorii o i1lùsionali di carattere pure infantile. Altre ,1 olte invece, spesso dopo movimenti emotivi, si banno stati di turbamento di coscienza con confusione; i malati cioè non sanno più quello che fanno, confondono le cose, sbagliano, girano senza sapere dove debbono dirigersi, hanno persino dimenUcato il loro nome. Anche questi sta.ti durano per lo più breve tempo. In altri casi in flue i perturbamenti della coscienza durano più a, lungo; ciò si verifica specia.lmente negli impnlsi ambiila.torii ·isterici. I mala.ti si mettono a, viaggiare senza scopo, cambiano nome, spendono senza criterio, assumono falsi uffici, commettono truffe. Si banno anche stati di confusione sogna,nte molto analoghi a quelli del sonnam bnlismo, durante i quali talvolta sono stati appiccati degli incendii. Alcuni sta,t.i crepuscolari vengono provocati sempre allo stess_o modo con turbe di coscienza in seguito a forti eccitamenti emotivi: aggressioni, pericoli gravi, scene t.errifìche. Di regola questi hanno agito nna prima volta determinando un attacco isterico che poi si provoca di nuovo col ripresentarsi del fatto medesimo all'immaginazione del malato. Tali at~acchi llanno pure breve durata. . Altri stati crepuscolari sono caratterizzati da modico perturbamento della coscienza e dalla comparsa di vivaci fenomeni allucinatorii con idee deliranti strane ed assurde. I malati non sa,nno bene do ve si trova:no; credono di essere in altre località, anche straniere; vedono animali, esseri fantastici, dia.voli, santi, divinità, parenti defunti; e~trinsccano idee deliranti insensate di persecuzione, di clanneggiamènto, di grandezza; nello stesso tempo vengono manifestate confabulazioni strane. Il malato è a,ccessibile, sebbene risponda alquanto tnisognato.

Patologia speciale clelle rnabt~ìe mentali

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Un fenomeno speciale che si riscontra trnnsitoriamente od anche per un tempo più o meno lungo in un gran nuniero di stati crepuscolari delira,nti è la cosiddetta p<iralogia (sintoma di Moeli Ganser). Essa è caratterizzata dalla mancanza dell e più semplici conoscenze e dalle risposte al massimo g rado insensa,te e inverosimili, ta,nto da sembrare fatte per progetto. Così p. es. alla domanda dell'età i soggetti rispondono: 200 anni; qna,nte dita ci sono in una mano rispondono : 50; invece del loro nome dicono nomi inventati oppure nomi di personaggi storici; dicono che la neve è nera, ecc. Altre volte sono completamente falsa.ti nel modo più a,ssurdo i rapporti personali del ma lato stesso; p. es. un celibe può dire di aver moglie e figli ; l' individuo si attribuisce professioni che non ha mai esercitato, ecc. 'l 'alvolta invece di scrivere i ma.lati fanno una seri e di g·hirigori, oppure cambiano calligrafia o commettono errori e dimenticanze. Gli stati crepuscolari deliranti specia,l mente accompagnati dal sintoma di Ganser si riscontrano con notevole frequenza nei prigionieri ; nei quali pure si riscontra lo stupore isterico. In rari ca-si le idee deliranti non sono accompagnate dfl, disturbi cli coscienza ma soltanto da un certo restringimento cli essa,, dn, una non chiara visione della propria, posizione e dei proprii atti. Si possono avere notevoli coofabuIazioni. Assai più raro ancora, è lo sdoppilmwnto della. personalitlì (état seconil dei francesi). Compare cioè uno stato psichico cli verso con una amnesia retrograda cl ella vita pa,ssafa che può d nra,re a,ncbe per lungo tempo; i soggetti possono _peri:;ino perdere il ricordo del proprio nome, età, luogo di nascita,. Cambia.no di carattere, di tendenze e di manifestazioni di cultura, permodochè si ba 1rna, -personalità completamente diversa. L'istet'ismo è di. rado monosintomatico; cli regola si hanno sintomi cli diversa specie contemporanei o snssegaentisi in modo irregolare. Gli attacchi possono mani-

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Parte seconda

festarsi in modo :frequente, più volte al giorno, oppure più di rado e anche con intervalli irregolat'i e molto distanziati. Così dicasi anche degli altri fenomeni. .Alcuni di questi insorgono dopo glì attacchi, aJtri all'opposto scompaiono; lo svanire dei fenomeni avviene rapidamente o lentamente. Dati fenomeni si possono stabilire in modo duraturo tenacissimo, anche per anni: ciò avviene specialmente per le paralisi, le contratture, i disturbi del cammino. Oonoetto 1Ja,togenetico dell',isterisrno. - Oggidì si deve ritenere come stabilito che la vera base dei dist nrbi isterici consista in movimenti emotivi; )'origine della malattia è -quindi pura,m ente psichica. Tali movimenti affet tivi sono vivaci,è normemente instabili ed oscillanti; ne deriva la notevole influenzabilità e la dipendenza da fattori esterni e la dissociabilità e << lunat icità » degli atti volitivi degli isterici. 1\fa poichè è stato osservato che sintomi isterici possono comparire anche senza un riconoscibile fattore emotivo, Babinski è venuto nell'opinione che tutti i fenomeni isterici dipendano soltanto da quei fattori suggestivi che possono essere allontanati mediante persuasione; la denominazione di pitiatisnw da lui adottata corrisponde al concetto informatore della sua teoria. Ma l'opinione di Babinski appare troppo unilaterale ed è stata combattuta da molti a,utorL Kraepelin p. es. dice che, mentre da un lato anche il moto affettivo esercita una azione suggestiva poichè spinge in ùna, determinata direzione gli incitamenti interiori, d'altra pa,rte ogni suggestione (se prescindiamo dai più semplici eccitamenti dello istinto imitativo) può agire soltanto mediante produzione di una data tensione èmoti va che spinge appunto allo scoppio. Che la influenzabilità degli isterici in senso buono o cattivo sh~ procurata non da una azione puramente intellettiva, vale a dire da una « persuasione)>, ma sia invece determinata dagli impulsi dei fnecca,nismi emotivi, viene dimostrato senz'altro (sempre secondo Kraepelin) dall'esperienza clinica, che insegna C-Ome molto di frequente sia possibile provocare

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fenomeni isterici mediante influenze emotive e di nuovo farli scomparire. Un punto da tenersi in considerazione è la corrispondenza fra fenomeni isterici ed espressioni dipendenti da fenomeni emotivi, come per es. afonia per uno spavento, vomito per emozioni di schifo, venir meno delle gambe per una, notizia dolorosa; lo stesso dicasi della sudorazione improvvisa., della pa,l pitazione cardiaca, dello svenimento, ecc. Ad ogni modo nell'isterismo si possono avere fenomeni che non mostrerebbero a.lcuna relazione fra modo di emozione e segni morbosi, ciò che del resto può avvenire normalmente come fa osservare il Kraepelin, il quale porta l'esempio del solletico che provoca il riso. Bgli per ciò considera una parte molto notevole dei fenomeni morbosi isterici come scariche di emozioni morbosamente rinforzate e trasforma.te, ?osicchè esse si irradiano nei più diversi territorii corporei e psichici. Del resto, come motivi esterni sono il più so·vente la causa delle estrinsecazioni emotive esagerate ecl abnormi, cosi sono sufficienti anche motivi interiori indeterminati per riprodurre i medesimi sintomi quando questi ha,nno assunto l'a,bitudine cli riprodursi. Gil\ diversi autori (Olaparède, Y. Helpacb, Schydér, B,oux) avevano espresso il concetto che l'isterismora,ppre· sentasse come unri manifestazione di meccanismi atavici'; .Kraepelin riprendendo questa teoria pone in relazione le opinioni di Darwin del rapporto fra manifestazioni emotive e le antichissime misure cli difesa e di protezione (vomito, sudore, dia,rrea per liberare il corpo da azioni nocive; pelle d'oca corrispondente all'erezione di peli e spine; ecc.). Anche nel decorso dello sviluppo individuale · le esp1;essioni involontarie delle emozioni vanno modificandosi dal fanciullo all'uomo che riesce, ·quanto più è equilibrato, a saperle contenere. L'essenza quindi dei fenomeni isterici sarebbe da ricercare, secondo ìl Kraepelin, in uno arresto di sviluppo che permette ancora una ·sproporzionata ampiezza nell'elaborazione delle emozioni.

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Parte seconda

Più difficili a, spiega.re con la teoria emotiva sono gli stati duraturi dell' isterismo (para.Usi, contratture, vomito, dolori) e alcuni speciali fenomeni (restringimento del campo visivo, diminuzione dei riflessi mucosi) che non sono avvertiti dall'infermo. In queste circostanze si ammette però trattarsi cli azioni emotive durevoli incoscienti e, siccome tali fenomeni morbosi significano gravi impedimenti nell'esistenza, essi diventano a loro volta sorgente di continui eccitamenti emotivi che rinforzano il disturbo. L'ambiente, qni ha notevole influenza in quanto che le preoccupazioni indotte presso i congiunti dalla presenza dei disturbi , rinforzano le in certezze emotive dei malati e dirigono la loro attenzione sempre più decisamente sui clisturbi stessi ; il desiderio di pietà, per signoreggiare l'ambiente, suggestiona maggiormente il malato verso la sintomatologia che si stabilizza sempre di più. In ta,l modo i disturbi in seguito alle diverse influenze snggestive si modificano fo forma del tutto strana tanto che non hanno più la primitiva impronta, della loro origine emotiva,. Freud ammet,te l'azione emotiva in un altro modo: si tratterebbe cioè secondo lui dell'azione di un << complesso d'idee >> basate su avvenimenti sessuali infa,ntili pervertiti, che più t.ardi, scacciati dal ricordo cosciente come indecenti e perturbanti, rimangon o nell'incosciente influendo durevolmente sulla vita, psicl1ica e determinando, in luogo della loro ripresentazione originaria, i fenomeni isterici. Tale interpretazione non è stata, accolta, ed è infatti in contraddizione coi fatti accertati dalla, psicologia e cogli avvenimenti quotidiani. Alcuni autori banno cerca,to di invoca.re anche fattori tossici od orgimici quali provocatori di isterismo (intossicazioni esogene diverse, infezioni, sifilide, clorosi, disturbi del ricambio ma,terinle, alterazioni degli organi sessuali). Ma per ora non risulta nessun fondamento positivo per tali ipotesi. Tl sesso femminile è colpito più frequentemente che il maschile; secondo gli os'Servatori recenti, il rapporto

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oscilla fra. 1 : 2 e 1 : 17 circa. Nel sesso femminile il qm1dro clinico è più svariato: anestesia e ipoestesia; paralisi, contratture, disturbi dell'andatura, riso e pianto spasmodici, ecc., nell'uo1ùo relativamente- più frequenti sono gli attacchi convulsivi, i tremori, il mutismo. Riguardo all'epoca di insorgenza risulta che circa i tre quarti dei casi esordiscono prima dei 20 anni, e solo il 5 ¼ circa dopo i 30 anni; un terzo dei ca~i poi prima dei 15 anni (Kraepelin). · Il fatto che l'isterismo si svilu1)pa prevalentemente · nell'età giovanile concorda, secondo il Kraepelin, con l'opinione che esso, in un dato senso, rappresenta la persistenza di uno stadio cli sviluppo già oltrepassato. Inoltre, nel sesso femminile, è sta-to dimostrato che hanno tendenza ad ammala.re di isterismo le persone giovani che si sono venute a ,trovare in posizioni inferiori psichicamente e in condizioni spech11i di inesperienza nella lotta per la vita; infatti frequentemente si tratta di donne del contado condotte nelle grandi città (serve, cameriere, ecc.); in questi soggetti le difficoltà della ,1 ita non sono· vinte mediante riflessioni od a,zioni opportune, ma éon scariche emotive esa,g erate ed anomale, cioè con mezzi di. autodifesa primitivi. Spesse volte negli isterici si possono riscontrare segni somatiei degenerativi; disposizione eredi tarin, degenerativa è stata verificata pure di frequente dai diversi autori. Le ca.use esterne che sono invocate. come provocatrici dei fenomeni isterici sono sovra tutto le scosse emotive; Kraepelin incolpa anche l'alcool (isteria alooolfoa.). Una speciale forma di isteriai è que11a provocata dagli infortuni o lesioni ('isteria trarumatioci). Secondo il Kraepelin caratter} veramente isterici di quest'ultima sono la insor• genzà immediata, i deliquii, gli a,ttaccbi convulsivi, gli stati crepuscolari. La cefalea, gli attacchi vertiginosi, gli spasmi, _i tremori, i disturbi del cammino e specialmente lo stato di depressione sono cara,tteri comuni a,n che con la neurosi traumatica.

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Parte seconda

Secondo Kraepelin, si può distinguere in un primo gruppo: l'i.st,e1·i.~mo di sviluppo cbe si presenta apptmto nella fanciullezza e rappresenta la forma più comune. Un secondo gruppo ò costituito d'all'iRterismo degenercc.t-ivo, cioè da quei casi che dipendono in modo evidente da degenerazioni psicopa,tiche. Il medesimo autore ammette inoltre nna 'isteria cilcoolica (o isteria tossica degli autori), una isterùi t1·a,mna,tica e mia isteria. clel carcere. L'isterismo di sviluppo comporta, una prnnosi favorevole, all'opposto l'isterismo degenerativo si de,Te considerare come inguaribile; guaribile è l'isterismo alcoolico. In genere lo ister ie monosintomaticbe sottostanno ad una prognosi fausta qiwttd valet1.tdinein; più grave è l' isterismo con fenom eni generali; gravissimo è l'isterismo con alterazioni della coscienza. La prognosi dell'isterismo è fausta invece quoad vitmn. La, <liagnosi dell'isterismo si basa su tutto il complesso morboso. Bisogna ricordare che sintomi isterici si possono riscontrare com e fenomeni concomitanti in svariate malattie psiclùcho e. nervose; nella frenosi maniaco-depressiva, nella demenza precoce, nell'alcoolismo, nei tumori e rammollimenti cerebra.li, nella sclerosi multipla. Questi sintomi avrebbero, secondo il Kraepelin, più stretto rapporto col meccanis mo dello isterismo di svi luppo. Difficoltà. non di' rado si incontrano nella diagnosi fra isterismo ed epilessia. ·.Ai! ogni modo il carattere isterico e il carattere epilettico si differ enziano notevolmente. L'azione esplosiva degli attacchi in seguito a movimenti emotivi ed a suggestioni manca completamente nell'epilessia, genuina. Per questo mpporto con le emozioni la· maggioranza degli autori ritiene che la cosiddetta &pilessia <li Brntz stia in stretti rapporti con l'isterismo; secondo Kracpelin, la. si deve considerare come nn mi- , scuglio di gravo predisposizione· psicopatica particolare con fenomeni morbosi isterici. Gli attacchi convulsivi isterici ed epilettici in genere sono facili da distinguere, specie quando s i tratta di gra,ndi attacchi isterici; ma

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avviene talvolta, che gli attacchi isterici abbiano gra.ndi analogie con quelli epilettici. Negli stati psicopatici isterici con sindrome di Ganser è facile confondere la malattia con la demenza precoce se contemporaneamente esiste la insensibilità alla puntura, il che può dipend_e re tanto dalFanelgesia isterica quando dal negativismo schizofrenico. Secondo Kraepelin, in questi casi, i fenomeni ecolalici non si presentano nell'isterismo nel quale invece si riscontrerà più o meno evidente un perturbamento della coscienza con percezione difficoltata e disorientamento. Sono da tenersi presenti gli scambii diagnostici che possono a,vvenire tra isterismo e malattie organiche del sistema nervoso e di molti altri visceri (stomaco, intestino, cuore, r eni, organi genitali, art icolazioni) come gfa fu accennato. La curci dell'isterismo è sovratt1tto psichica. I medicamenti sedativi potra;nno servfre soltanto nei casi di intensa irrequietezza ed insonnia; si ricorrerà ai bro· muri, , a,l veronale, mai alla morfina.. In alcuni casi possono agire manovre speciali sug· gestive come le faraclizzazioni. La clorofopnizzazi'one è riuscita spesso a guarire forme di mutismo isterico. In generale l'ambiente abituale degli infermi è il meno adal;to per la cura dei medesimi, poichè da esso provengono continuamente cause nocive che _infiuenzano la morbosa recettività emotiva del malato. Se si tratta di fanciulli si dovrà moderare la loro esuberante fantasia e cercare di sviluppare il dominio della ·volontà sulla vita emotiva. Si eviteranno tutte le cause emozionanti e si favorirà la vita igienica all'aria aperta, con esercizi sportivi razionali. Gli a'dnlti, tolti dallo ambiente famigliare, a seconda dei casi, si sottoporranno a cure persuasive e. suggestive cercando, più che è possibile, cli guad1Lgnarsi la fiducia dell'infermo; il ;medico deve sapersi itoporre, non con i modi bruschi, ma con un senso elevato di autorità e con fermezza. In casi speciali si ricorrerà al sistema

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di Déjerine, cioè all'isolamento, con quiete assoluta ed ipernutrizione. La suggestione ipnotica, secondo Kraepelin, riesco bene specialmente nell'isterismo dei fanciulli.

CAPITOLO XV.

Psiconeurosi traumatica (Neurosi traumatica). Due teorie patogenetiche si contesero a lungo il campo per qnanto riguarda questa sindrome. Una, la prima, ·in data, l'attribuiva a un processo organico (Erichsen, Leyden, Erb, Oppenheim, ecc.); l'altra (Charcot) stava per un meccanismo psicogeno. Ma, astrazione fatta cla alcune for me rea,lmente dipendenti da alterazioni .minutissime del sistema nervoso (neurosi traumatica, di Friedmann, Oppenheim, Viborcl), oggidì si deve ritenere esatta la interpretazione psicogenetica. In base a diversi caratteri della malattia, e specia.1mente in base al prevalere di determinati sinto.mi, gli àutori hanno distinto delle varietà cli psicosi traumatica. Tanzi e Lugaro si limitano a due varietà., una cli tipo isterico, l'altra di tipo queruloma.ne. A . Morselli ne descrive quattro varietà (neurastenica, isterica, ipocondriaca passiva e r ivenclicatoria). Kraepelin, nell'ultima edizione del suo Trattato, descrive un primo tipo che deuomina neurosi da spavento (nome che prima comprendeva t utte le varietà) ; un secondo tipo è quello dei cercatori d'indennizzo e il terzo quello della vera neurosi traumatica. Nella varietà eletta 1W'ltrosi cla spavento Kraepelin a,fforma trattarsi cli un morboso esagerarsi e perduraxe delle azioni che esercitano una violenta, scossa emotiva. sul comportamento psichico e corporeo dell'uomo. I fenomeni che l'ammalato presenta hanno analogia con

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quelli che normalmente si presentano negli 'i ntensi movimenti affettivi; principalmente un rapido· subentrare di conturbamento della coscienza, frequentemente con impulsioni volitive, più di rado con arresto della volontà. Le cause che possono produrre la neurosi da spavent o sono svariatissime: infortuni, terremoti, scoppi di fulmine, incendii, catastrofi minerarie, inondazioni, naufragi, avvenimenti guerresehi ecc. In seguito alla violenta scossa emotiva, si sviluppano stati stuporosi di intontimento con ottu· sità e falsazione delle percezioni che vengono elaborate erroneamente; esiste inoltre una tensione interiore che prende sfogo con movimenti ed azioni insensate. Le idee si susseguono confusa.mente e si affastellano, oppure se -ne presentano alcune in modo predominante; il ricordo è incerto e lacunare; in qualche soggetto si verificano stati di eccitamento delirante con accenni allucinatorii I in modo da ricordare l'isterismo. Queste a.Jterazioni possono avere una breve dnrata, di pochi giorni, raramente di settimane e, come ricorda il KraeMlin, di solito µon cadono sotto l'osservazione del psichiatra. Nèlle forme più lunghe le turbe della coscienza dileguano e rimane un senso d'incertezza e cli sforzo ideati,,o; la memoria è tarda e confusa; sussiste uno sta,to di sgra- · clevole tensione, cli ansi.a, di incertezza; rimane uno stato cli apatia, di svogliatezza, talora anche di fatalismo rassegnato. Il sonno è spesso insufficiente e conturbato .da sogni penosi. Nel campo somatico possono esistere . tremore, cardiopalmo, crisi sudorali ed altri . fenom èni vasomotorii, difficoltà di respiro, vertigini, ecc. Questi reliquati sogliono scomparire nel decorso di. a.lcuni mesi. La comparsa della nevrosi da spavento dipende, oltre che dal ''fattore emotivo (spavento e -ansia cli pericolo imminente) anche da una predisposizione focliviclua.le ; · infatti nelle mecleslme circostanze soltanto una parte çlei sogg·etti manifèsta i fenomeni ricordati. 11 sesso femmi. nile, gli uomini emotivi, i psicopatici, i bevitori, gli. arte. riosclei'otici, i inala.t i d i cuore va,nno più di ogni altro

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soggetti ai sintomi della nevrosi da spavento. Pare che la suggestione collettiva faciliti essa pure la comparsa e l'intensificarsi dei fenomeni. Dal momento che gli stessi agenti emozionali possono provoca.re sintomi isterici, si può ritenere che la nevrosi da spavento non sia che una fenomenologia isteriforme. Kraepelin però afferma che, mentre nella prima la reazione non è altro, che l'esagerazione di fenomeni normali, nell'isterismo l'eccitamento devia su strade insolite. Nella neurosi da spavento si tratta dj un trirnulto emotivo generale di stra.ordinaria intensità; nell'isterismo invece si tratta .di eccitazioni emotive molto più strettamente circoscritte e per ciò certa.mente piì:t accessibili all'in:flnsso della sng·gestione. I disturbi isterici ha,nno la tendenza a perdurare indipe,ndentemente quand'anche la causa provocatrice emotiva è da lungo tempo scomparsa, mentre il permanere dei sintomi nella nevrosi da, spavento ha sempi:e rapporto\ col ripresentarsi dell'interiore moto emotivo. N ellaneuros·i traumatica, seconda varietù,del Kraepeliu, . questi vede uno sconcerto depressivo o di malumore con tristezza doloro~a, debolezza volitiva e fenomeni morbosi . organici di ogni sorta, in parte generali e -i n parte localizzati. La sindrome si sviluppa, non immediatamente, ma un certo tempo dopo l'infortunio; da alcune settima.ne ad alcuni mesi. I malati affermano di non percepire bene, di avere abbassato il potere uditivo e visivo, di avere là testa confusa e l'idea,zione torpida. Nello stesso tempo si lagnano di sensazioni abnormi svariate, cli martellamento sul capo, di dolore terebrante, di senso di vuoto enti-o il cranio, di sensazioni strane a fior di pelle o come di scosse elettriche che attraversano H corpo, ecc. La memoria è incerta ed imprecisa; il soggetto è disattento e distratto e non può concentra,rsi. L'umore è depresso, con tendenza alla lamentosit~, ed alquanto ansioso; nello stesso témpo esiste una irritabilità più o menò pronunciata. Ciò di cui si lamenta maggiorment~ il malato è l'incapacità fisica e · psichica al

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lavoro. Egli si occupa soltanto del suo infortunio e nel suo agire dimostra la insufficienza e i nocumenti che ne sono conseguiti (posizioni speciali degli arti, morlo di camminare, cotone entro i condotti uditivi, ecc.). Si lamenta di senso di vertigine; qualche volta si hanno veri accessi a carattere isterico. La favella diviene lenta, strascicata o scandita, monotona. Nello scritto appare un notevole tremore. Il tremore della mano è a piccole scosse; negli arti si hanno anche scosse più grossolane. Specia,l mente quando sono osserv1tti , i soggetti mostrano disturbi nell'andatura di diversa specie; ora si tratta cli una pseudoparesi spastica,; altre volte zoppicano, camminano rigidamente o stra,scicatamente, oscillano come se perdessero l'equilibrio e cercano degli appoggi; ad occhi chiusi sembrano essere ancom più incerti. I rifl.essi tendinei sono per lo più vivaci. A volte si hanno restringimenti del campo visivo di natura isterica. Nel campo della sensibilità si riscontra una notevole ésa,gerazione della reazione al dolore, specialmente alla pressione, nelle parti che il malato a,fferrna, essere state lese nell'infortunio. Non rari sono pure i disturbi vasomotorii come crisi sudorali, cardiopalmo, vampe di calore, cute anserina, dermografi.a. Le funzioni digestive sono pigre, l'appetito scarso; il malato accusa nausee, senso di peso all'epigastrio, flatulenze. La potenza sessua.lo è per lo più molto diminuita, più di rado si ·banno polluzioni ed erezioni dolorose. Il sonno è contu!'bato da sogni o da ·incubi, interrotto. Questi disturbi a volte si a,ssocia,no con altri di natura, veramen·te organica dipendenti da lesioni concomitanti. I frequenti fenomeni schiettamente isterici. (contratture, para.lisi,\ convulsioni, disturbi della sensibilità) che si incon:trano nella neurosi traumatica sono da Kraepelin ritenuti come concomita,nti e non proprii della malatt,ia; si comprende quindi come tale autore intenda separare la neurosi traumatica dalle forme isteriche. Allo stesso modo egli nega che la. neurosi traumati~ abbia rapporti con la 20 -

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l;'arte seconda

neurastenia e gfadica trattarsi soltanto di rassomiglianze snperfi.ciali. 'rali concetti non sono condivisi dalla maggioranza, degli autori. '.l'a,nzi e Luga1·0 affermano che quando si parla di ~eYrosi traumati'ca a tipo isterico o di isterotrauma,· tismo s'a.Uude più particolarmente a,l tipo schematico tli isterismo dello Oharcot; il concetto odierno ben pii\ ampio abbraccia benissimo anche le sindromi dette nevrasteniformi o ipocondriache. Lewandowsky afferma senz'altro che la nevrosi traumatica non è cbe nevra,stenia od ist,eria,; cioè psiconevrosi che non si differenzia per nulla rispettivaimente dall'isterismo e dalla nevrastenia dipendenti da altre cause. · Il decorso della nevrosi traumatica si trascina a lnngo; i malati tentano invano di occuparsi; si accontentano di · faccenduole domestiche o se ne vanno in giro o nelle os,terie a render pubblica la loro sfortuna; non pochi finiscono col darsi all'afooolismo. Il quadro morboso pnò continuare con scarse oscillazioni per anni. fintanto che durano le contestazioni sull'indennizzò, peggiorando quando v'è il timore che questo riesca scarso; quando poi lo hanno ottenuto in modo corrispondente ai desiderii, i fenomeni morbosi scompaiono completamente o rimangono piccoli reliquati insignificanti. La psicoiieurosi traumatica può infine manifestarsi sotto il quadro psicogeno della r·i'vendicazione di indennizzo (neurosi rivendicatoria). Il soggetto, sebbene non abbia subito nessun nocumento o neabbiasubito uno molto lieve, è assa.Iito dal desiderio di essere ricompensato ed è persuaso di poter pretendere con ragione l'indennità com- . pleta a.gendo in modo del tutto analogo di quanto avviene nei deliranti querulomani nel delirio di danneggiamento legale. Il soggetto comincia con l'esporre in modo iperbolico tutti i. suoi supposti disturbi e, anche nelle visitemediche, i sintomi vengono da lui presentati in maniera esagerata rispondendo inesattamente o .fingendo di ·e ssere molto confnso. Nei casi più pronunciati la lotta per

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l'indennizzo diviene più accanita; il soggetto non si dà tregua,, cerca ogni mezzo, finisce con l'accusare d'ingiustizia e di parzialità; i medici sono inabili o pagati dalle società per dire il falso, ecc. Questo sl;ato persiste fino a che l'individuo non ottiene una soddisfazione : se però la rendita è provvisoi'ia, quando questa cessà o diminuisce, ricomincia, la lotta. La frequenza delle neurosi traumatiche per rapporto a,i traumatismi d?t cifre molto disparate a seconda degli autori (dal 0,1 al 10 °lo)- Lo stabilirsi della malattia sembr:a anche indipendente dalla gravità del trauma inqnantochè alcu!li autori l'han:no trovata più frequente nei tra.umi di poca entità, altri invece più di frequente nei casi cli traumi al Ntpo. La neurosi tranma;tica risulta da tutto l'insieme come una manifestazione d9vuta a una pr.edisposizi'one originaria; infatti, di fronte alla medesima. causa, solo nna piccola parte dei soggetti è colpita dalla psiconevrosi. Il sesso ma,schile è r appresentato con una assoluta prevalenza; il massimo della frequenza circa l'età è nel pe1:io~lo fra i 30 e i 40 anni. La clicignoS'i, acquista grande importanza in vista della possibile simulazione, tanto più, come osserva il Krae; pelin, che noi non disponiamo cli nessnn segno veramente obiettivo della alterazione morbosa; il restringimento del ca,mpo visivo, la. dilatazione pupillare, l'anménto del polso alla compressione dei punti ipersensibili, le reazioni muscolari tranmatiche, l'a,bbassamento dell'eccitabilità galvanica, l'aumento dei riflessi si dimostrano, secondo tale autore, elementi poco pra,tici per una sicura dimost~a.zione della alterazione psichica. Poichè la ba,s e dell~ m~lattia è mentale, il metodo di esa,me deve essere natura,lmen.te psi cologico; secondo il K raepelin, i mezzi più comodi sono la misurazione della capacità al lavoro, all'esercizio e della: esauribilità e le osservazioni sulle capacità volitive. I metodi di ricerca che sono ·da impiega,rsi in singoli casi sono quelli sulle associazioni; le

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Parte seconda

ricerche sulle percezioni, sui calcoli, sull'apprendere; ergo-grammi, curve dinamogra.fiche sullo scritto, cu'rve sul. tremore, pletismogrammi, ecc. Nel maggior numero dei casi nna simula7,ione completa e cosciente non ha luogo; invece è molto frequente la tendenza ad esagerare la descrizione dei sintomi ed a, rinforzare i segni obiettivi, quando ciò sia possib'ile, colla volontà. La simulazione cosciente - scrivono Tanzi e Luga.ro - di solito viene messa in opera per un sintoma particolare o per un ,piccolo numero ,di sintomi (forme monosintomatichè); la simulazione di un quadro morboso complesso è rarissima e non può in alcun modo riuscire a mistificare il perito. Questo dev~ evitare tanto le domande sug·gestive quanto le interroga,zioni che mostrano diffidenza e propostto di trarre in fallo l'interrogato. Bisogna anche tener presenti le cause di errore cbe possono derivare nel giudicare alcuni sint omi i quali . sono prodotti da, altre rnalat,tie e non dallo infortunio, e che l'infortunato cerca di far valutare a suo va,ntaggio nell'assegnazione dell'indennità,. Può anche avvenire cbe in seguito ad un trauma si rendano evidenti malattie tuttora latenti specialmente la paralisi progressiva, i tumori cerebrali, la sclerosi multipla. ' La oura della neuropsicosi traumatica è estremamente difficile; i mezzi tisioterapici aggra.vano le cose ribadendo la autosuggestione del malato. Ltt suggestione diretta non raggiunge l'effetto. Più-opportuna è invece una suggestione indirett~ per mezzo della persuasione. Si dovrà cioè con prudenza ricondurre gradatamente il soggetto al la,voro e sostenere la ragione delle sue rivendicazioni, ma moderando il suo egoismo e le sue pretese. Purtroppo, come giustamente si esprimono Ta,n7,i e Lngaro, il prudente consiglio del medico urta contro una orienta.zione di spirito ignobilmente egoistica, che fa apparire più desiderabile il conseguimento di un compenso ingiusto, sia pure attraverso una procedura umiliante; auzichè il ricupero delle proprie energie.

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CAPI'rOLO XVI.

Le psicosi psicogene. Come forme puramente psicogene il Kraepelin considera ~tlcune manifestitzioni paranoidi che si estrinsecano in individui che hanno. subito gravi conda,nne e vengon dette psicosi ccinJera1··ie; quelle che '11-ict111ij'estano i sorili e le cosidette ,pazzie indotte. Nel primo caso il substrato emoti,7 0 si sviluppa in due direzioni; da, un lato si sviluppa, l'ansia di fronte all'avvenire e l'odio contro gli oppressori, .da,l l'altro lato si risveglia un vivace desiderio di sottrarsi in qualunque modo all'iu~opportabile coercizione; da queste manifestazioni prende punto cli presa un delirio I persecutorio. · La diffidenza ansiosa collegata col sentimento di dipendenza senza soccorso conduce ad .un delirio di relazione e ad idee di nocumento e di avvelenamento; possono in 'tal caso insorgere anche disturbi allucina: torii e, · specie di notte, sta.ti confusionali crepuscola,ri; nell'ultimo periodo, possono altresì comparire idee di grandezza, contrasto che si forma, nello sfondo de)la psich e con la triste realtà.. Nei condannati a vita si può verificare, dopo lunghi · anni, il delirio di innocenza ~ di gra,zia. I soggetti che in antecedenza hanno anche apertamente confessato il misfatto, comincia,no a manifesta,re la pretesa di essere stati cÒndaunati innocenti per colpa di testimoni ,falsi, di procedimento errato, ecc. Si tratta fors·e di un processo di difesa contro l'insorgenza di ricordi penosi e tormentosi; processo che si trova in misura minore e rudimentale anche nell'uomo sano'. Analogamente .si ha il delirio di grazia; il soggetto cioè si cr~de graziato

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Parte seconda

ma. crede che per ragioni speciali la grazia stessa non sia. sta,ta a lui comunicata. La· particolarità di queste forme paranoidi psicogene consiste in questo, che la form~ delirante rimane limitata a determinate cerchie di idee su base affettiva e non si sviluppa oltre; il delirio però non viene rettificato :6.nchè dura là causa oppressiva. Jn libert-à, il delirio svanisce o si scolorisce notevolmente. fo certi casi però si hanno fenomeni isterici. Nei sordi e sordastri il senso di mala sicurezza e diffidenza comune ad essi può assumere estensione e colorito speciale morboso. Si sviluppa, un vivace delirio di relazione; i soggetti si credono osservati, sorveglia.ti, offesi, derisi, scherniti; perciò fuggo o.o la compagnia,, si angustiano, si irritano. Il ,delirio rimane di regola uniforme, limitato ad _un.a stretta cerchia, di idee, senza, vera sistematizzazione; si asspciano di frequente allucina,zioni uditive a contenuto non ben determinato. 'ralvolta accade che un pa,r:inoico vero, o anche un paranoide o un querulante, trovi nel suo ambiente una o più persone fedeli e seguaci che si uniscano al malato, lo segnano ceca.ment e, giurino sulle sue parole, si sacrifichino per lui. L'esempio più clamoroso è dato da.i fondatori di religioni. Si stabilisce così un complesso di idee deliranti paranoidi indotte. 11 delirio si limita al giro d'idee suscitate dall'intl uenza esteriore e non subisce nessun sviluppo indipendente ult eriore. Di regola impallidisce molto rapidamente tqstochè le persone sono sottratte a,ll'in:fluenza del loro modello, sebbene però una rettificazione completa. non sempre avvenga. 11 Kraepelin ha voluto isolare dalle forme ossessive e dall'isterismo come dalle nevrosi. traumatiche una speciale forma di nevrosi acni ha dato il nome di neiir.osi d'attesa.. Essa sarebbe caratterJzzata dal fatto che, in seg.uito a distnrbi veri ma di poca entità verificatisi in un qua.lsivoglia atto funzionale (leggere, scrivere, camminare, inghiottire, stare in piedi, orina~e, ecc.),

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il paziente viene dominato dall'idea che esso non può più esercitare quella data funzione o che invece ne conseguano dolori gravi; all'idea segue poi la realizza,zione del presupposto, così si hanno paralisi di determinati movimenti, moti crampiformi, parestesie dolorose. Il Kraepelin fa, entra.re in questo quadro diverse forme di balbuzie (dellà parola, dello scritto, del pianoforte, ecc.) e un certo numero di casi d'impotenza psichica sessuale, nonchè l'aoines·i a.lgera di :M:oebins . . I malati rimangono sempre lucidi coscienti e ordinati e sopportano con rassegna,zione la loro malattia che credono di na,tura organica. Il decorso è leato e progressivo; le cause stanno nella predisposizione psicopatica. I punti di contatto con le forme citate più sopra non sono negati dal Kraepelin, ma egli basa la distinzione su questa particolarità: nella neurosi d'attesa esiste soltanto una pt1sillanimità e incertezza che r ende gli ammalati incapaci di resistere di fronte ai fatti somatjci di cui ·si credono ·minacciati; nello isterismo esiste la tendenza generale allo influenzamento. incosciente degli eccitamenti e.motivi sui processi somatici. Il rapporto ancora più stretto con le fobie rende il differenziamento più difficile tanto più che il Kraepelin stesso ammette delle forme di passaggio; tutta.via mentre nelle fobie, egli dice, si trat.ta di timori di natura più generale, nella nevrosi di attesa il punto di partenza appoggia su determinate esperienze personali; criterio questo alquanto elastico. Un altro criterio sarebbe che nelle fobie esisteno. stati ansiosi affettivi che ostacolano gli atti agli ammalati o li portano ad azioni protettive, mentre nella nevrosi d'attesa tl malato non è cosciente della Òrigine ansiosa, del propprio disturbo. Anche i punti di contatto molto stretti con la nèurosi traumatica non impediscono di notare che ,in questa la causa di regola è dovuta a un'unica violenta scossa emotiva mentre nella neurosi d?attesa si tratta dell'azione gradatamente crescente di piccole azioni sgradevoli; perciò

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Parte seconda

qui lo sviluppo è molto più lento, manca.no l'azione · della lotta per l'indennizzo, l'irritabilità, la depressione, la inca,pacità, al lavoro.

CAPITOLO XVI I.

La paranoia. ' Sotto tale denominazione si intende una forma noso· logica clinica originantesi da cause puramente endogene e sviluppantesi lentamente sotto forma di un sistema delirante durevole, irnmntabile, mentre nello stesso tempo si ha completa conservazione della . lucidità e ordinamento del pensiero, della volontà e della condotta (Kraepelin). Il quadro morboso della paranoia non presenta sin" tomi speciali spiccati. L'osservazione e la, percezione sono normali se anche portano a concezioni morbose. Il malato si mantiene ordinato, chiaro e coerente. Fenomeni nettamente allucinatorii non si verificano; invece si possono avere, specie di notte, fenomeni visionarii. La memoria e la facoltà di fissazione non mostrano disturbi nei campi che non toccano il delirio; invece sogliono avvenire fal· sazioni dei ricordi in stretta relazione col complesso delle idee morbose; ora si tratta di trasformazioni posteriori.degli avvenimenti, ora si tratta di comparsa di estrinse· cazioni completamente false in· forma di ricordi. Il para· noico vede così una quantità dì particolari a . cui non· aveva prima badato; gli passano dinnanzi agli occhi avvenimenti dell'età infantile che ora assumono una im· portanza eccezionale, ecc. I fatti odierni cominciano ad essere interpretati in modo delirante (delirio di relazione); il malato cioè comincia ad osservare che le persone sono fredde con lui, non si comportano più come una volta; le proteste di amicizia mostrano il fondo di fals.ità; le

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persone lo guardano in un modo specia.Ie, o raschiano, o sputano quando egli passa, oppure sono pronunciate alcune parole; vi è chi lo imita, ecc. Questi fatti . non sono da esso spiegati col fatto della pura casualità, ma con una falsa causalità ; tutto è preparato con sottigliezza. Il giudizio delirante porta a speciali falsazioni delle persone ba,sate su analogie esteriori; una signora accompa,gnata è una << principessa in incog·nito » che cerca avvicinarlo; un indi viduo con un ciondolo speciale della catena è un messo di . una società segreta che lo segue per trarlo nella società stessa,, ecc. L'intero lavoro intellettivo porta un'impronta personale morbosa; il malato è il soggetto ce:Q.trale, il foco di un complesso sociale che si occupa di lui e del suo destino nel modo pfo sva,riato; però gli manca la capacità di valutare i prodotti· della sua energia imaginativa con la misura di un'esperienza spoglia cli preconcetti. Il risultato di questi disturbi è la, speciale formazione delirante della paranoia che si può sviluppare secondo le due direzioni fondamentali del delirio di persecuzione e di grandezza. Il delirio suole stabilirsi molto lentamente per interi anni. Il delirio paranoico è di regola, sistematizzato, elaborato psichicamente e connesso unitamente senza, grossolane contraddizioni interne. Uno dei segni principali della paranoia è la costa,nza fondamentale delle idee deliranti. iL'umore del mala.to è in dipendenza delle idee delir~nti. Alcuni malati diventano sospettosi, irritabili; altri orgogliosi, sicuri di sè. Per lo più non vi sono notevoli oscillazioni dell'umore. Il contegno e la condotta rimangono apparentemente inalterati; a.le uni para.noici riescono a mantenere a lungo dentro sè i proprii Sf¾ntimenti, altri invece mostrano azioni che possono anche a,pparire strane; si appartano, seri vono -nssai, ca.mbiano di posto, fanno spese eccessive, trascurano i famigliari, non hanno nessuna tendenza ad occu-

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Parto seconda

parsi in un lavoro proficuo, si dànno ad occupazioni e ricerche difficili senza averne alcun fondamento. Il malato può anche esser e portato ad azioni che hanno ca,rattere difensivo: proteste, insulti, scritti sui giornali, rapporti a,JJa polizia, querele, tenta,tivi cli avvicinare persone aJ.tolocatc, ecc. Forme cliniche. Le suddivisioni della paranoia sono basate ancora sul contenuto del delirio e per ciò subordinate anche alle caratteristiche individuali del malato. Ad ogni modo i tipi più comuni sono quelli basati sui delirii cli nocumento e cli grandezza. La, forma più frequente è il delirio di p ersecuzione. Il malato comincia a credersi trascurato, non considerato, non compreso. Sj sente estraneo, diviene sospettoso e comincia a notare segni intorno a. lui i quali significano che si vuol porre ostacoli e danni a,Ua sua posizione ; nota allusioni nei discorsi, nei giorna,l i; le persone lo guarda.no malignamente, ecc. Il padrone di casa, il capo di n:fficio dànno cattive informazioni; il malato è designato come massone, come rivoluzionario, come pederasta ; si cerca così cli rovinarlo nella sua reputazione; sono pure eseguiti atti contro la sua salute fisica,; le ricette sono alterate e così i cibi, ecc. Le a,zioni dannose :vengono attribuite o a singole persone (collega d'ufficio, rivale di concorso o d'amore, amante infedele, ecc.) oppure a determinate 'a.ssocia.zioni e sétte (massoni, amLrchici, gesuiti, ecc.); possono essere manifestate, in linea secondaria, anche preoccupazioni ipocondriache semplici o idee di gelosia oppure elevu.to concetto di sè. L' umore del malato è irri tato, acre, amareggiato; egli cerca di sottrarsi alle supposte persecuzioni cambiando di casa, di secle, licenziando la servitù, rivolgendosi a.ne Autorità,, ai giornali, stampando foglietti volanti, ecc. Alcuni giungono persino a tentativi di suicidio.

Patologia, speciale delle malattie mentali

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Del resto le azioni del malato sono condotte eon ordinatezza. Nelle sue idee si mantiene immutato se anche sa trattenerle entro sè; dopo molti anni la tensione e la vivacità dei concetti deliranti si attenua alquanto ma, senza retti:fica,rsi. Il seguente scritto appa,rtiene ad un sacerdote che presenta una forma di delirio paranoico di persecuzione. Si crede oggetto di persecuzioni da parte di sétte; più volte fuggì dalla sua parrocchia riparandosi in conventi; ma ogni volta, trovando anche in questi luoghi degli agenti provocatori e persecutori, ha finito col venire al manicomio ove protesta continua.mente, ritenendosi attorniato da nemici dalle cui file sono stati reclutati medici e infermieri: « Urgentissima.

« Ill.mo e Bev.mo Viccirio Capitolare clellci Diocesi cli JJiaccrata, « Il sottoscritto protesta nel più energico senso della pa,rola contro quest,o Panoco cli S. Croce in qualità cli Cappellano del l\fanicomio pe,r cbè in un giorno della deCOl'Sfl, settimana nel mattino cli martedì, prima d.ella: Messa si è permesso ,insulta,r lo per lo meno come valletto della lurida coa.lizione piazzaiuola chercuta, eontro di lui, usando all' uopo per maggiormente afferma,r si, imporsi, impaurir lo il sistema proprio una volta dei cosiddetti « Casettari delle Fosse». Però a lui fece semplicemente ribrezzo il Reverendo, ta,n to piiì che si era nella Cappel11, e nella Cappel lr1 di uu l\fanicomio, luogo di alta pietà ·di rispetto altissimo anche per nn ottentotto, e nell'atto di prepararsi :l,ll:t celebrazione del sacrificio della Messa, e dinna.nzi ad uno coi eapelli bianchi. Quiu,i c1nesto fosse stato poco nel mattino di giovedì e ~ella mattina di sabato ha osato far co.mpromettere perchè. lo rappresentassi, il suo sagresta,no Evaristo senza dir poi di alte riprovevoli, pa,rti fattegli dal suo cappellano non so di costuj volontà inizia,trice, o sua, nell'istesso tempo e luogo . Signor Vicario Capitol.a,re qnando un uomo si combatte senza cosei.enza di modi, la causa ne è tutt'altra da quella che si

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Parte seconda

ostenta. Su questa pa1·t'icolari~à gittar più p,irole con la S. V . sarebbe un far torto alla sua, elettissima intelligenza, a.I SLlO cno1·0 nobilissimo, alla sua incontrastata esperienza. Alle corte se lo obiama, 111n1necZicitamum.te e l'induce a sta.r e p uramente e semplicemente al suo posto (giacchè sulla mia condotta qui dentro non lia uulla cla attaccarsi per gra.zia di Dio) la CO>\a finisco qui, come nulla fosse stato. So poi questa 1uia dovesse a.vere la fin o stesi<i~ della min, identica nlllb S. V . uelht passa,ta Quaresima., contro il Canonico C .• . allora io mi ri\·olgel'<Ì a, chi di ragione non escluso il Procuratore clel Ro in Roma,. l,aS.V . dovrebbe far la tìgtua cli chi v11ol fermare i buoi dopo espulsili dalla stalla. « 'l'auto pei' sua norma tlefipiti va. Con di;;tinta os;:ervanza « Dev.mo ALPltltDO T . ..

« Manicomio provinciale di Macernl,a,, 18 giugno 1916 » .

Il clelfrio di gelosia è molto analogo n. quollo ora descritto. Il malato (per lo più uomo) trova la, moglie mutata ; essa è fredda, distratta, trascurata; esco molto volentieri, si trattiene fuori più del consuoto; porta, dei :fiori come segnali. Le falsazioni dei ricordi hanno in questa forma notevole importanza; il malato si rammenta cli uomini che si fermav~tno jn casa, che parlavano volentieri con la moglie, taceva.no al suo avvicinarsi. Trova i figli non somiglianti agli a.Itri, sospetta persino di incesti. Oontemporaneamonte possono sorge1·0 a.nelle idee cli persecuzione cla. pa.rte della moglie e dei snoi amanti. Il malato diviene di solito fortemente irdtat-0 contro la moglie, la copre di rimproveri, alterca, con essa, la. minaccia, fmcbè giunge al processo di separazione. ùon l'andare degli anni il delirio perde in vivacità ma non viene modificato. Kraepelin non ammette, come fanno altri autori, quale forma distinta cli para.noia la 'Vtirietèi ipooondricica. Ammette che idee deliranti ipocondriache sono manifesta,te

Patologia speciale delle malattie mentali

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di frequente da molti paranoici, ma non crede . che. tali idee possa.no stabilirsi in modo esclusivo e prevalente. La pcira,n oia co·n deliri-o di grmulezza è invece clinicamente ben definita e se ne distinguono delle sottospecie. Una di queste è il élclirio <l'in•venzione. Questo si svolge per lo più nel campo tecnico, I ma.lati, anche senza alcun fondamento, nè mezzi speciali, sviluppano piimi, più o meno grandiosi, di macchine che dovrebbero portare profonde innova,zioni; nella testè terminata conflagra,zione mondiale i progètti degli << inventori » si sono moltiplicati nel modo più iperbolico. Tutti gli <<inventori)> credono a1la loro grande intelligenza, a,l loro avvenire; prima o poi diverrfumo noti e celebri. Le loro invenzioni hanno un va.lore materiale immenso e dovranno fruttare grandi ricchezze. La cattiva riuscita dei loro modelli, le obiezioni non costituiscono a,lcuh ostacolo; piccole modificazioni supereranno le apparenti difficoltà.. Contemporaneamente il ma\a,to estrinseca idee di grandezza ~mche in altri campi; specialmente aspira a grandi matrimonii e ad onorifi.cenze elevate. Altre volte si collega.no idee persecutorie; le invenzioni sono a lui impedite per invidia, si cerca di rovinargliele, di derubargliele. Ad ogni modo il malato non si scora,ggia mai e ripete sempre i suoi tentativi, persuaso della sua vittoria finale. Un'altra varietà del ,delirio di grandezza paranoico è costituita da,ll'iclea cleUrcinte clella, ·origine elevcita (delirio genealogico degli autori francesi). Dopo una lnnga prepara,zione di fantisticherie, il ma.lato comincia a supporre . di non esser figlio dei proprii genitori; nota nn trattameT1to diverso, piì:t accurato ; sorprende dialoghi sottovoce; poi notf1 ::\nche a.ll'esterno dei fatti che non possono indicare altro che il suo alto lignaggio: lo si saluta ossequiosamente; personaggi altolocati lo guardano fissamente; c'è chi gli cede il passo. Anche in qupsta forma delirante ftcquista importanza la falsazione dei ricordi. N ell'nlteriore decorso il malato cerca di mettersi in contatto con la sua

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Parte aeeonda

presunta parentela. Subentra poi il concetto che altri congiunti (rami collaterali che hanno preso il posto dovuto al malato) abbiano l'interesse di non farlo riconoscere e per ciò cerca.no di danneggiarlo; c, siccome prima o poi il malato in seguito alle sue proteste e ai suoi tentativi finisce con l'essere condotto al Manicomio, egli giudica questo p rovvedim.ento come effetto delle manovre dei congiunti a lui nemici; finisce col credere che i medici siano stati subornf-ttì; i malati che vivono co'n lui sono finti pazzi• ecl effettivamente spie o guardia,ni, oppure anche alti personagp;i incaricati di proteggerlo. I mA,lati protestano contro la pri va,zione di libertà e contro la misconoscenza della loro origine; scrivono proteste; altri invece si racchiudono in un dignitoso riserbo, rassegnati alla loro trisie sorte come martiri, op1mre nella spera,nza di una futura giustizia. Un'altra sottospecie della paranoia cli grandezza è rappresentata. dai delir·ii (t base 1·elìgiosa-1ni,çtiott. A questa categotia appartengono tntti i riformatori e fondatol'i di nuove religioni. Questi soggetti in special modo possono determinare i fenomeni della pazzia indotta; cioè possono riuscire a, foro:ia,rsi dei segnaci che giura,no sul «verbo» del maestro . .A. volte avvengono anche visioni, specie notturne, e anche le falsificazioni dei ricordi h anno non piccola importanza nella costituzione del delirio. I soggetti hanno naturalmente un grande concetto cli sè : sono inspirati o sono sta.ti prescelti da Dio per ricondnrre l'umanità sulla retta via; portano in sè l'impronta divina; ecc. Alcuni di tali soggetti non si limitano ad estTinsecare le loro ideo nel loro ambiente, ma intraprendono lunghi viaggi. · I l contegno e la condotta del malato sono ordiuati e coerenti, sebbene il tono inspirato del loro discorso, le frasi circonvolnte, i neologismi si intonino col loro delirio. A volte i soggetti non si accontentano della, parola ma manifestano le loro idee con speciali scritti. Alcuni adottano anche abbigliamenti e f?ggie speci ali (capelli prolissi,

Patologia speciale delle malatt ie mentali

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barba alla nazarena, tonache, emblemi ·e simboli). I ma.lati quasi maii entrano in conflitto con la società e per ciò non appariscpno che di rado nei manicornii. La paranoia e,i·otica, rappresenta una varietà speciale della paranoia di grandezza,. In questo caso il ma.lato si crede di essere ricercato c corrisposto in amore da persone dell'~ltro sesso che stanno in una posizione assai elevata. L'amore è sempre pla,tonico. Il malato comincia, a notare che la persona amata socchiude le finestre, la.s cia segnali che gli indicano che corrisponde; in ·vettura, a teatro segni impercettibili non sfuggono al malato; n.ella quarta pagina del giornale vi sono avvisi per lui. Il malato pnò accontentarsi del suo a.more segreto oppure giungere alla domanda di ma,trimonio. Le repulse sono da esso giudicate come ostilità di parenti o di maligni; non si perde d'animo, sicuro ·co1;n'è dell'affetto che mai tramonterà. A volte si impiantano anche idee deliranti di persecnzione collegate; si cerca, cioè di sopprimet·e o di danneggiare il malato sia fìsicamente che moralmente. Qualche volta il malato stesso cerca di reagire violentemente e questo determina la sua, entrata nel manicomio; il piì:L spesso però la 'sua condotta è compatibile con la vita libera,. Mentre irL antecedenza il Kraepelin annovera.va fra le forme di paranoia, a.nche il delirio d,i, qMrela ora ha créduto situarlo nel gruppo delle forme psicogene; io mi attengo però, come fanno molti altri autor·i, al concetto primitivo, che si tratti cioè di una, varietà para,noica. È vero che in questo ca,so il punto di partenza è sempre un fa,tto rea.le analogamente a quanto avviene nella neurosi tra,urnatica ; tuttavia, l'ostinazione, nel delirio e la sua fngnaribilità hanno tutti i caratteri del delirio paranoìco. · Quasi sempre l'inizio del delirio querulante avviene in seguito ad una questione legale risoluta (giustamente) a danno del paziente. Questi comincia a credere che sia stata compiuta nn' ingiustizia; egli è dalla parte del

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P:ute seconda

diritto e deve ottenere ad ogni costo riparazione; nessuna ragione vale a persuadere il malato dell'erroneità dei suoi giudizi; nello ~tesso tempo esso è facilmente credulo cli fronte a tutto ciò che serve a ribadire il suo concetto delirante. La percezione e la. memoria, se appaiono nor· mali, sono nondimeno superficiali e non sono infrequenti le fa.lsazioni dei ricordi. La coscienza, è lucida e l'ordine ideativo conservato, sebbene il giro delle idee si manifesti uniforme e ristretto al nucleo delirante intorno al quale si muove ormai tuttl,Lla vita -psichica, del pazient e. Qu esti ba uù concetto elevato di sò; si cr ede intelligente, giusto, incorruttibile; per conseguenza esagera i danni che crede cli aver subiti. Esiste pure una notevole eccitabilità emo· tivlL e una tendenza, all'azione; refrattarii a,d. essere persua-si, i soggetti ricorrono instancabilmente a t utti i mezzi legali cui possono indirizzarsi e finiscono con l'ingiuriare ed accusare; si ingolfano in nuovi processi e finiscono così per dilapida.re il proprio patrimonio, per contrarre debiti e rovinare sè e la propria famiglia. Questi ammalati, se intelligenti, con la loro indornabile energia di rivendicazione possono influire su animi più deboli, determinando il delirio indotto. Con l'andar degli anni si verifica una. diminuzione dell'energia rivendicativa e della attivjtà menta.le ed emotiva ed il delirio si riduce ad una rumina· zione verbale e scritta a ca,ra,ttere molto uniforme e ripetuto delle antecedenti azioni. Il delirio quernlomane è il più tardivo delle forme paranoiche e compare quasi sempre nell'età matura; fmch'esso conduce assa,i di rado a,l manicomio. La frequenza, della paranoia non è ben valutabile in quanto che molti deliranti sfuggono al manico1:nio. Secondo la statistica di Kraopelin, i paranoici form ano l'l ¼ delle ammissioni. 1\1erklin dà come cifm il mezzo per cento. Anche secondo la mia esperienza sono molto rare le amJl\issioni manicomiali. Il Kraepelin ammette una preponderanza del sesso ma-schile (70 °lo); lo sviluppo del delirio si verifica per lo più dopo i 30 anni; talora si

Patologia speciale clelle malattie ment.a,li

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riesce a rintra,ccia,rne le prime radici a,nche ftilcuni a,nui prima della ventina. Le ccinsc precise della paranoia sono sconosciute; la creclitar.ic.tà non a,ppa:re che in un nnmcro molto limita,to di casi; è.piiL facile riscontrare urut certa, predisposizione morbosa; il processo patologico deve dipendere da meccanismi euclogen.i degenend,ivi. I concetti psicoanaliti ci di Freud che spiegl1crèbbero Porigi11e paranoica rnedia,n te << complessi >> cli perversione sessuale infantile (auto-erotismo, narcisismo, omosessmLlità) e colla lotta, incosciente per la liberazione, la qualo 'determinerebbe lo svilup1>0 del delirio, sono elucubrazioni pnrameute campate in aria. La diagnosi differenziale della paranoia ò principalmente negativa: mt sistemrL delirante nel guai e non si possono riscontr,tt·e segni d'altra ma,lattia, deve considerarsi come para.noi co. Le forme paranoidi presentano un cleco•rso progressivo, compaiono alluciuar,ioni ; nelle forme schizof'ì:'e11iche si hanno distlrrbi della volontà indipondenti o alterazioni affetti.ve. Nella frenosi maniaco-depressiva si osservano il flusso :ideativo, una maggiore spinta ad agire e volnl.>i· lità (specie nelle forme psci.Ldoquerulomaui), le oscillazioni dell'umore e l'arresto del pensiero. Nelle forme deliranti ~Llcooliche dominà sovratutto il dato etiologico. Bisogna anche considerare il « temperamento paranoide >> che si riscontra abbastanza facilmente in soggetti con tare degenerative, specialmente negli imbecilli, nei bugiardi e truffatori costituzionali; non si ha, qni un completo complesso delirante ma una fantasia delirante'. La JJrognosi della paranoia è infausta e la cura è nulla. L'internamento nei manicomi i ò richiesto soltanto qua.udo il malato entra in conflitto con la società. \

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Z IVERI.

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Parte seconda

OAPI'rOLO XVIII.

Le psicosi degenerative. ci) Nervosità. - Sotto il nome di ner,vosità, il Kraepelin comprende qnel complesso di sintomi morbosi che viene da alcuni autori designato come nevrastenia costit1izfoncile e psiccistenia. Si tra,tt.a cli manifesta,zioni morbose che sono intimamente legatè ad altre sindromi e precisame11-te alla pazzia per idee coatte, allo isterismo, alla depressione costituzionale. Il Kraepelin definisce la sindrome: << un dmaturo danneggiamento della attività vitale in causa di insufficiente disposizione nel campo della capacità emotiva e specialmente volitiva. In primo. luogo si tratta, da un lato, di una diminuzione della capacità di resistenza verso le influenze emotive; dall'altro lato, di una insufficiente energia tensiva della volontà. Con ciò si collega di regola una disarmonia nella formazione dell'intera personalità psichica». L'intelligenza di regola è buona, talvolta anche supe· riore alla media ; spesso con manifestazioni unilaterali e con tendenza a.no sviluppo artistico e letterario, e con clisequilibrii ; come p . es. profondità nel senso filosofico o a,rtistico, deficienza del senso pratico. Fenomeni principali sono una aumenta,ta esauribili.tà nelle occupazioni mentit,li ed una diminuzione del potere attentivo. Ad ogni modo un intenso movimento. affettivo (entusiasmo) può anche impedire Ja esauribilità. La memoria può presentare delle incertezze e delle ineguaglianze; per conseguenza ne possono derivare superfì- . cialità e fluttuabilità dei giudizi. Il potere imaginativo possiede una vivacità notevole, il che porta al fantast.icare; fenomeno aiutato dalla facile deviabilità del soggetto. Manifestazioni frequenti sono pure un aumento del concetto di sè e anche la mancanza di fiducia in se stessi;

Po,tologia speciale delle mafattie mentali

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ciò dipende dall'insufficiente misLua nel giudicare la propria personalità in rapporto con la vita. A volte a,vven gono dei mutn,menti n ella coscienza per cui il soggetto si trova· come separato dalla realtà; tale disgiungimento è avvertito dal ma.lato penosamente. Il raziocini o è, in qualche ca,so, sorprendentemente lucido; ma spesso è soggetto a subire l'influenza delle emozioni. La vita affettiva è notevolmente modificata ; i soggetti sono impr-ession abilissimi, esagerati negli affetti e nelle antip'atie e mutevoli; assai cli frequento sono irritabi li anche iu modo eleva,to ma, passegg-cro. L'umore, sebbene mutevole, tende sempre ad essere cupo; esiste un senso di tensione penosa, specie di notte; nelle donne il periodo mestrnale· accresce l' irrita.bilità e i muta.menti dell'Ltmore. Spesso esiste un senso di ·incertezza, di paura, di insufficienza. Il malato poi tende all'auto-osservazione, all'introspezione; qui udi sono facili le preoccupazioni ipocondriache e metafisiche. Si osservano pure le idiosincra.sie psichiche (timori esagerati nel vedere dati animali od oggetti) che s'avvicinano a,i for1omeni del campo delle fobie. La volizion e nel ma.lato, a,nzichè essere energica, mostra, un continuo senso di irresoluzione; oppure le azioni sono in dipendenza esagerata dei fatti emotivi, quindi ristùtano instabili e va.r iabili; si ha così nn certo gmdo di abulia. fat eapacità a.l lavoro è, pii't o meno, sempre alterata; i malati hanno la sensazione di inettitudine, di st::i.nchezza; debbono pet·ciò interrompere e variare le occnpazioni. La insufficienza voliti va, come la mancanza di fermezza, di decisione allo scopo, porta alle tendenze impulsive (intempestivi tà, r ea,zioni immediate}, alla fLbitudinariètà, all'abuso di sostanze vol uttuarie a·aunose (alcool, mo1·fina, taba.cco, caffè). Anche la vita sessuale è perturbata. Lo stimolo sessuale si risveglia precocemente e porta alla masturbazione che rimane fortemente radicata anche nell'età adulta e accanto al soddisfacimento rego-

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Pa.r.te seconda,

lare. Non di rado lo stimolo seflsm1le prende una note·vole ìmportauza. nella ìntera vita psichica, si sviluppa cioè il quadro della cosi,ldetta << nevr::i,stenia sessuale » che, come giusta.mente osserva il Kra,epelin, non è effetto di .abusi ma è un semp1ice fenomeno concomitante del nervosismo congenito. Si può avere da un lato un senso di tensione, di malessere che scompare dopo l'atto sessuale; d'altro canto si può sviluppare la impoténza psichica. Inoltre, ìnsieme al.l'ona,uismo sregola,to, si avveL'a, la spermatorrea è l'eiacnlazion·e precoce. Su un terreno degenerativo qnale è quello della nervosità, e con hl, per.tmba.ta vita sessuale possono stabilirsi anche de-viazioni del senso genesico (feticismo, masochismo, sadismo). Dal lato organico possono veri fi.carsi sintomi che hanno analogia con quelli isterici: restringimento del campo visivo, ipoalgesie e iperalgesie, dermogra,fia, torpidità del riflesso congiuntivale. Si nota inoltre vivacità dei riflessi tend1nei, facilità alle lipotimie; nelle intense emozioni si verificano pure reazioni isteroidi, come cadere per lo spavento, .rotolarsi sul pavimento, urla,re o rimanere muto, stl'apparsi i capelli, ecc. Si nota inoltre diminuita resistenza verso l'alcool; la tendenza a delirare neglì stati febbrili, morbosa ipersensibilità pei rumori e per dati contatti cuta,nei. I fenomeni di disequilibrio vasomotorio (diatèsi vasomotoria) sono frequenti ; trattasi di irregola,rità del polso, arrossamenti subitanei, freddo a.ne mani e ai piedi, ecc: Secondo Kmepelin anche l'enuresi notturna che perdura a ,lungo è un fenomeno della nervosità e dipende da un ri.fl.esso di)llinuito dei muscoli vescicali (riflesso infantile : Trommer). I disturbi a carico dell'a,pparato digerente sono dati da oscillazioni di fame esagerata e inappetenza, da fenomeni di dispepsia ne.r vosa (senso di peso gastrico, eruttazioni, senso di ripienezza). Jl sonno è interrotto e superficiale, per cui alcuni mafati debbono dormire a lungo e allo svegliarsi non si sentono riposati. Nei « nervosi» si trovano abbasta,nza

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Ps.tologia speoia,le delle malattie mentali

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spesso segni antropologfoi e a,natomici degenerativi, talora .anche accenni ba,sedovfoi. I sintomi del nervosismo si stabiliscono nell'età infa.ntile con l'enuresi notturna., sonni interrotti, sogni paurosi, indocilità,, distraibilità esagerata, volnbilità, precociM, masttubatoria.., ecc. La prognosi , in quant-0 a guarigione, da,ta la originarietà dei disturbi, è infausta ; con nn tratta,rnento adeg,iato si può nondimeno a ttenuare l'intensità dei sintomi·. La nervosità colpisce più di frequente il sesso maschile, circa il 65 °lo (Kraepelin, H.oemer). La causa del nervosismo deve ritenersi come una degenera,zione ereditaria,. Le circostanze ulteriori della vita (abusi, contrasti, emozioni) possono peggiorare il qua,d ro clinico. Il . nervosismo può venit confuso con la nevrastenia a,c quisita; in questa, come accennammo a, suo tempo, possiamo sempre risalire alla causa che la determina,, ·pure ammettendo che una certa, predisposizione possa anche esistere in questo caso; nel nervosismo congenito poi l'inizio rimonta sempre ad una, età molto giovanile. Una differenzia,~ione netta con l'isterismo non è ·possibile; però nella nervosità i sintomi schietta.mente isterici appaiono più come sintomi coneomita,nti che pr:incipali; ad ogni modo non vi può essere dubbio, afferma. il Kraepelin, che si tratti soltanto di differenza di grado fra gli sta.ti psicopatici isterici e quelli << nervosi >> . Anche nelle forme costituziona.li distimiche esistono punti di conta,tto con h1 << neryosità >>; in genere però lo stato depressivo dei << nevropatici >> è assai più connesso con a,vvenimenti f}Steriori di quanto non avvenga nelle costituzioni depressive; queste non risentono l'effetto distraente e sollevante di altri\influssi esteriori (musica, teatro, divertimenti) che agiscono invece sui << nervosi >> . D i cura, naturalmenl;e, non si può parlare; d~tl lato profilattico si potrà sconsigfo1re il ma,trimonio con persone kLra,te. Si proibiranno tutte le sostanze voluttuarie tossiche. La, vita igienica. e regolata sotto tutti i rapporti

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Parte seconda

gioverà sempre; il soggiorno in campagna all'aria libera con moto fisico ed esercizio intellettuale savia.mente intramezzati, la calma dello spirito, l'evitare le soverchie emozioni, un buon indirizzo persuasivo e volitivo giovera!lno senza dubbio ai soggetti che si mettono sotto la vigilanza del medico esperto e prudente. b) Psicosi ossessiva. - lt caratterizzata principalmente da un vivace senso di soggiogamento a idee e a timori cpe insorgono in modo importuno e coercitivo e nello stesso tempo dal riconoscimento dell'irrazionalità · del contenuto dei timori stessi. In genere il potere intellettivo, la memoria, il potere critico si mantengono normali e pérsino ele1,ati; · nei casi con notevoli reazioni emotive si possono notare lievi perturbamenti e confusioni nel pensiero. Nel campo emotivo si riscontra depressione, preoccupazione, senso di tensione, di incertezza, cli ansia. La volontà viene soggiogata e deviata dalle rappresentazioni intempestive e dagli impulsi emotivi non senza però una lotta coi poteri inibitorii. sempre insufficienti. I disturbi orgànici sono caratterizzati specialmente da fenomeni vasomotqrii, esagerazione dei 1·iflessi, tendenza alle lipotimie; anche qui, come nelJa nervosità, si notano fenomeni abortivi di natura isterica. Una sudcli'visione comunemente accettata delle ossessioni è quella che stabilisce tre grnppi a seconcla, che il meccanismo che le produce è puramente intellettuale, emotivo od impulsivo. Mi pare più gil1sto il concetto di Tanzi e Lugaro, i quali fanno notare cbe una ossessione contiene per necessità elementi rappr!)sentativi, affettivi e reattivi; elementi che s'intrecciano a vicenda ma ciò non toglie che il primo punto di partenza stia, in una pa,rticolare disposizione a,ffettiva; anclle le forme schiettamente ideat ive, come l'ossessione interrogativa, l'ossessione aritmetica, non si spiegherebbero senza il concorso del fattore emotivo. Il concetto unitario sarebbe, sempre secondo i detti autori,

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dinche appoggiato dal fatto che in uno stesso individuo si a1sociano e si avvicenda.no spesso ossessioni delle diverse cdtegorie. . · Una prima forma è da.ta dalle rappresenta.zioni coatte; il oggetto cioè è costretto a ra,ffigurarsi sempre qualche coJa che lo infastidisce: un'a,rma, un oggett.o schifoso, un 1atto ca,r nale, un individuo in posizione oscena, ecc. Un'altra varietà consiste nel bisogno coatto del contare, dell'esprimere numeri (arit1nomcinia ); i soggetti devono cioè contare tutti i numeri delle porte, il numero delle parole, degli oggetti, ecc.; a volte invece è il bisogno di ripetere il nome di tutte le persone (on01natomcinia,). Vi è la cosidetta mania metciji.sioci e àel perohè; l'individuo si pone sempre delle domande che risultano angosciose : cbi è Dio,, perchè esiste il mondo,, che cos'è l'infinito1; a volte le domande si r~'feriscono ad oggetti comuni e hanno un contenuto sciocco: perchè il fuoco si chiama fuoco~, che cosa vuol dire finestra1, ecc. " La, forma più importante è quella determinata da,l le idee coatte a base fondamentalmente emotiva,, cioè le paure coa.t te o fobie; le forme più prossime alla normalità sono i timori dei temporali, i timori. dinnanzi a dati anima1i (ragni, scorpioni, rospi, serpi, sorci, ecc.) la cui ,vista determina uno stato ansioso e n timore di avere indosso l'animale aborrito. Vi sono individui che non possono viaggiare perchè entra.no in uno stato di timore ansioso di dover soggiacere a un infortnnio; oppure non possono sopportare la vista di dati oggetti davanti ai qua.li entrano in uno stato a,ng()scioso, p. es. lill coltello, un ra,soio, uno specchio . .Al,tre fobie del genere sono· quelle del contagio, dell'av\,elenamento, del sudicio (m,isofobia); l'aroma.lato nori. può tocca.re gli oggetti se non con mezzi protettivi (guanti, fazzoletti, pezzi di carta,); teme che gli oggetti metallici ossidati abbandonino sostanze velenose, non può sopportare la vista della, polvere o delle scheggie di vetro, ecc.

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Parte seconda

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Fobie speciali, dette fobie di sitiuizione, sono queJJe che rigua,rdano la posizione del corpo rispetto al luogo • I dove si trova il malato; si ha così la, fobia de.lle altezze, cioè la paura a,ngosciosa di cadere quando il soggett~ si trovi in un luogo elevato o sn un ponte_; la clltustrofqbia, .o paura del restar racchiusi in luoghi ristretti; la a,gornfobicL o timore cli dover attraversare piazze o luoghi a,mpii .quando il sogg·etto si trova solo; la fobia di restare scbiac.ciato dalla folla, quando il soggetto si t,rova in una chiesa, in un teatro, in nna piazza piena di gente; la fobia, delle ga,llerie ferroviarie; la fobia del trovarsi solo nella oscurità. Esistono le fobie di singoli numeri (H 13 p. es.), di dati giorni, di date lettere dell'alfabeto, di dati colori, ecc. -Vi sono fobie che hanno una origine ipocondriacà (patofobie). Alcuni pazienti temono sempre di infettarsi di sifilide o di. idrofobia; hanno l'ossessione di diventare a,poplettici od epilettièi, op1mre pa,ventano continuamente di essere avvelenati per isbaglio; questi soggetti ricorrono spesso al medico o a· cfa.rlatani per essere assicurati dei loro' timori. Sono appunto queste fobie che più di ogni altra mostrano la parentela con le forme maniacodepressive e con la nervosità.. Fra le fobie ipocondriache pnò annoverarsi 11nche il timore morboso di esse1:e seppellito in istato di morte apparente. Un gruppo notevole di fobie è costituito dalla cosiddetta follia del dubbio (Légra.nd du Saulle). E lo sta,to penoso d 1 incertezza in cui si può trova.re il soggetto per qualsivoglifL a,zione. Così si ha l'incertezza di non aver chinsa la porta di casa, di aver sbagliato la ricetta (nei medici), di avere sba,glia,to nel manipolare i medica.menti . (farmacisti), di: ~on a;ver pagato esattamente o di. non aver intasca,to il giusto resto durante gli acquisti. Alcuni soggetti sono dominati dal timoi·e di non aver testimoniato ben.e in tribunale, di non essersi spiegati, di aver disperso un fr:a,mmento dell'ostia durante la comunione. La fob,i a del rnestiere o abulia professionale (Janet) sa,rebbe determinata dallo stato di ansia, che produce la /

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'lista deil' istrumento del mestiere; a questo grnppo potrebbe riunirsi la fobia dello sta.re in piedi, dello star seduto. La fobia dello sg·iw.rdo consiste nel timore di essere .fissato, specialmente in dati luoghi (treno, tram); alcuni soggetti maschili provano la. sensazione penoSfb soltanto di fronte a persone femminili. Della stessa natu1·a è l'er<mtofob.ici o Umore d'arrossire; i soggetti infa,tti arrossiscono con facilità non appena, si credono guardati, ed entra.no in un.o stato angoscioso, con tinnito d'oréc.cbi snclore palpitazione di cuore; il rossore fa loro sorgere il dubbio di essere incolpati cli azioni immorali (furti, appropriazioni, atti contro il pudore, ecc.). · Un'altnt specie di fobie consiste nei timori di avere difeliti fisici o vizi che possano essere riconosciuti; dis11i01fofobie sono elette spec\almente quelle in ctù il timore si riferisce al dubbio cli deformazioni cl.ella persona o di pa.rti di essa. Una ana.logi,b con le testè descritte fobie è. l'angoscia clel vestfre; l'individuo, og·ni volta, che deve indossare un abito nuovo, è preso da vivo malessere, dal senso di stret. tura, di soffocazione. Altri invece sono soggiogati dal timore cli ayer bisogno di evacuare e orinare in luoghi pubblici. Si possono considerare come idee coatte il timore di non riuscire sessualmente, il che può realmente portare .all'impotenza psichica,, e il senso ansioso di gelosia per cui il soggetto deve sempre ricerN1re la prova della fedeltà del coniuge. Infine vi sono le fobie determina.te d~1 una lotta fra l'impulso cli com.mettere da.te a,zioni malvage e il resistere ad csse"e sfuggire a ciò che le suggerisce; in _tal modo . la vi'st~t di un rasoio può far insorgere un impulso a tagliare il collo del proprio figlio; in. chiesa può sorgere l'impulso di bestemmiare o pronunciare parole oscene; all'assunzione dell'ostia consacrata può sorgere l'impulso . di spnt~irla., ecc.

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Parte seconda

Il·disturbo :fondamentale di tutti i processi ·ossessivi consiste nell'ansia che, sovratutto nelle forme fobiche, si rende evidente; nelle forme più spiccatamente ideative si può avere un semplice stato di malessere. Gli stati di tensione ansiosa sono spesso acaompagnati da fenomeni :fisici quali aumento delle pulsazioni, ca,rdiopalmo, sudore freddo, irregolarità respiratoria, senso vertiginoso, tinnito d'orecchi, tremore, malsicurezza degli arti inferiori, tendenze !ipotimiche. La volontà e fa. condotta subiscono, in seguito ai tiro.ori coatti, delle restrizfoni, coìne si è veduto nella descrizione delle singole forme; si sviluppano poi dei particolari a,t ti di difesa o di protezione. assumono essi stessi il significato di un bisogno così intenso che ha del coatto; queste azioni protettive almme volte hanno un significato coordinato alla fobia: lavarsi le mani, chiudere le finestre, allontanare aghi o spilli, ecc., oppure hanno il medesimo significato degli scongiuri superstiziosi: p. es. bisogna pronunciare date parole, eseguire certi movimenti delle dita, ammicçamenti, smorfie, toccare dati oggetti, ecc. I mala.ti in generale ha,nno un'esatta coscienza della, malattia, conoscono la morbosità della coercizione ideativa e fobica, la loro impotenza volitiva, Fassurdità e la ridicole·zza delle loro azioni, ciò specialmente nei momenti di calma; invece nei momenti di massima ansia p uò subentrare uno stato di incertezza che ,Tanet definisce come uno stato intermedio di ctedenza pieno di contraddhdoni. · Il decorso della,malattia è lungo ed oscillatorio. L' ìnizìo si ha spesso nella prima giovinezza o ue1Ia, pubertà; il primo impulso a.Il' insorgenza della forma morbosa può riferìrsi ad una emozione (vista di un cane ìclrofobo, di una ferita sanguinante, lettura di un opuscolo medico, ecc.). Già fu accennato come possano associarsi diversi fenomeni della pa,zzia per idee coatte, oppure tramutarsi le forme. Si possono nota.re oscillazioni, veriodi di calm:1 di giorni o settimane; dopo un certo nnmero di anni si pos-

~be

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sono avere anche periodi di completo benessere, salvo il ripresentarsi di sintomi sotto altra forma di quella in precedenza sofferta. Qualora i sintomi compaiano in modo schiettamente periodico con fasi di calma o di umore elevato la. malattia dovrebbe, secondo Kraepelin, essere annoverata nella frenosi maniaco-depressi va. Un decorso progressivo e grave hanno specia.lmente le fobie del contatto e della sudicezza. Da quanto è stato detto è evidente che la prognosi è poco buona e dev'essere sempre riservata anche in quei casi in cui sembra sia avvenuta una, guarigione. La pazzia per idee fisse è, come la nervosità, da considerarsi in dipendenza di una predisposizione psicopatica che principa,lmente deve la sua origine ad una degenerazione ereditaria; si trovano molto di frequente negli ascendenti fenomeni di psicopa,tie del medesimo I gruppo (pazzia coatta, ciclotimie, isterismo, nervosità). Dicignosi. - La pa,zzhL per idee :fisse, avendo affinità con ,F isteria, colla frenosi maniaco-depressiva, colla n.ervosità,, può esser confusa con le medesime; una certa parentela esiste pure con la nevrosi d'attesa, e qualche volta possono insorgere errori diagnostici con la demenza precoce. Le difficoltà diagnostiche differenziali con l' isterismo dipendono specialmente dalla coesistenza di sin torni isteroidi; nell'isterismo i fattori emotivi d'origine esteriore stanno in prima linea, nella, pazzia da idee coatte si ha invece a che fare più con fattori interiori. Nella differenziazione con la frenosi maniaco-depressiva bisogna far osservazione se insorgono segni più manifesti di depressione o anche a,ccenni mani~Lci. Nelle ossessioni, che possono a,ppa,rirc nelle fasi iniziali dèlla demenza precoce, presto "col decorrere della ma,lattia, insorgono fenomeni proprii delle forme morbose (stranezza, manierismi, negat,i vismo, ecc.). La cura della pazzia da idee coa,tte si basa tutta sulla psicoterapia; si deve ·cercare, non di persuadere .il paziente, che già ne è edotto, della assurdità dei snoi timori, ma si deve piuttosto insegnargli a deviare

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Parto seconda

il pensiero dalle idee assillanti; si può impiega.re, con prudenza, l' i1mosi. o) Pazzia impulsiva. - [n qncsta, forma, pure degenerativa, si ha lo sviluppo di l,enclenze ad im-ptùsi morbosi; alcuni impt1lsi morbosi costituiscono un siritom a di epilessia o cli isterismo; gli impulsi che interessano il campo sessuale sono descritti a pai-te. 'l'anto le idee coatte come le impulsioni morbose erano descritte nei tempi passtLt,i nel gruppo delle cosiddette monomanie. Nelle impL1lsioni morbose il malato non agisce secondo riflessione e con chia,ta ra,g ione, ma obbe<lisce a.cl un impulso che lo obbliga ad agire malgrado che l'azione sia senza scopo. All'opposto cli quanto avviene per le fobi e, qui il malato non trova la sua azione inna,turale ma la, considera corno espressione della propria Yolontà. L' impulso porta con sè qualche cosa di gra,dcvole o soddisfacente specialroenl,e quando è cointeressa,to il movente sessnale; eseguita l'azione impulsiva, il malato prova immediatamente un grande senso di soddisfa cimento e di calma. Egli cerca di superare gli impedimenti e prova un sonso di pena quando 110n riesce ad eseguire .l'azione impulsiva. H contenuto delle idee co~ttte può essere indifferente, non dannoso, sciocco; certi uomini definiti come strani commettono appunto impulsioni di tal genere (vedi P ersonalità psicovat-ichc). Altri impuJsi morbosi prendono una direzione determinata costante e quasi sempre dannoSlL. In prima linea è da menzionare la piromtlnia o impulso ad appiccare incendii. Tale impulsione si osserva per lo più in soggetti giovani prevalentemente di sesso fem minile e con sviluppo intellettuale deficiente. Generalmente essi non sanno dare una, vera, spiegazionQ del loro atto che viene ripetuto, di regola, ogni Yolta allo stesso modo. In qua,lche caso si trova un rapporto fra impulso e fenomeni sessuali (eccitamento sessua,le precedente o consecutivo aU'atto, mestruazioni) ;• altra volta

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Patologia speciale delle ro~,Jattie mentali

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coincidono abnsi alcoolici o precedono sensazioni ansiose, cefalee, inappetenza,. 'fa,lvolta si nota.no pure abbozzi di fenomeni isterici. Con l'andar degli a,nni F impulso piromane si spegne, tranne in qualche caso eccezionale. U n.'a,ltra manifestazione a,ffine è quella dell'•i1npul,so ci fer-ire o ad uecicl,3re i ba,1nbiwi o:lfidat·i ltlle cure clel soggetto. Si tratta anche qui cli individui giova,ni, quasi sempre raga,zze fra i 12 e i 20 anni ; esse sono generalmente male sviluppate ·organicamente, di sviluppo intellettuale poco eleva,to; furono a,bbandonate presto a se stesse ed obbligate a prestar servizio in uno sta,to di nostalgia e di malessere contro il servizio stesso; collegano quindi la, loro tensione sgradevole con l'obbligo di sorveglia,r-e cui sono sottoposte. Kraepelin riferisce di una ragazza che uccise sei bambini trapa.ssando loro le fonta,ne'Jle con uno spillone. Manca il p~n'.timento e a,nche la, éhiara comprensione del fatto commesso. Anche in questi. ca,s i il ma.turarsi dell'età, sembra che faccia scomparire l'impulsione morbosa. · Altra, varietà pericolosa è quella degli a'vvelenatori. .A.lcuni di questi (frequentemente donne) sono pa,s sati nella storia. E le persone soppresse non sono persone nemiche od a,ntipatiche ma spesso persone amiche o amate o famigliari ùccise senza alcuna mgione, anzi, a volte, con postumo cordoglio. Nel gruppo delle impulsioni morbose Kraepelin aunover4, anche quella degli scrittori d-i, lettere anoni11Wj anche qui, senza uno scopo speciale, vengono prese di mira persòne dell'ambiente ; l'autore è assai di frequente di sesso femminile. Si tratta sempre di soggetti vani, a, mentalità ristrett.a, inaffettivi, a volte con segni isterici e che·manifestano \ma soddisfazione nella loro azione maligna. Più frequente è la cosiddetta ol~ptoman·ia o impulso a commettere fur ti; il sesso femminile, per solito, è più facilmente rappresentato. Non vi è nessun motivo speciale che spieghi il fatto morboso; alèµni soggetti sono finanziariamente floridi e gli oggetti rubati o non hanno

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Parte seconda

valore o non ne rappresenta.no alcuno per la persona che se li è appropriati. Qua.lche volta l'impulso cleptomane è rivolto ad una qualità speciale di oggetti. Talvolta sussistono dei rapporti fra i furti morbosi e l'eccitamento sessua,l e; ciò si verifica sovra.tutto. in quella forma, di aberrazione sessuale che sarà descritta sotto il nome di feticismo; ma il furto per se stesso può, in dati casi, rappresentare la scarica della tensione sessuale. Questi fenomeni. mostrano una parentela, con le anomalie sessuali degenerativ-e e si mostrano così come anelli ,d ella ininterrotta catena c\egli stati degenerativi. ' Un'ultima categoria è, secondo il Kraepelin, · costituita, dagli irnpitlsi a spendere e a, fcir deb'iti. I soggetti, per lo più donne, sentono il bisogno di a,cquistartp oggetti senza alcuno scopo e, poichè le spese superano la possibilità, a compierle, ne derivano debiti che portano spesso a rovina il soggetto. In questa categoria possono essere annoverati, quei collezionisti di oggetti che non giustificano un vero ~ttaccamento da parte del collezionista, il quale acquista senza alcun discernimento sul valore e sul significato preciso di ciò che raccoglie. La pazzia impulsiva dipende da una predisposizione morbosa di natura degenerativa i ROil Si pn:ò quindi parlare di una ou,rci; dovrà agire la profilassi impedeudo i matrimonii fra le persone tarate; i soggetti dovranno essere trattati con misure eduéati ve speciali e si dovrà combattere ogui tendenza agli alcoolici. d) Aber.razioni sessuali. - Nella degenerazione psicopatica il dominio volitivo è sempre insufficiente; perciò gli impulsi ha,nJ)o tendenza al sopravvento. L'istinto sessuale, che già di per se stesso ha nn potere fortemente stimolante, raggiunge in queste contingenze una, vivacità notevole da cui del'i vano con graude fa,cilità gli abusi e le de,,iazioni . L'onanismo è considerato come punto di partenz3: delle altre deviazioni sessuali. Esso, che fino a un certo punto può considerarsi come fisiologico, ai primi

Patologia speciale delle malattie mentali

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avvicinamenti coll'altro sesso perde ogni attrattiva e non ha più ragione di persistere. Nei psicopatici l'ona,nismo comincia già a manifestarsi in età giova,nissima, persino a 2 anni (bisogna però ricordare che spesse volte la colpa è delle nutrici o delle bambinaie). In seguito è pra.ticato ~sageratamente, pa.recchie volte a.I giorno, e persiste anche nell'età, adnlta, contemporanea.mente alle soddisfazioni sessuali norma.li od anomale. Quando l'auto-soddisfazione è raggiunta, non media,nte pratiche mastqrbatorie, ma mediant e vivaci rappresentazioni mentali, allora si parla di onciwismo psichico. Mentre nell'atto masturbatorio il soggetto o si riferisce a rappresentazioni sessuali esterne normali o ano; male, altre volte invece è stimolato dalla propria persona o da parti della propria, persona (naroisisrno); il Freud è a,ndato tant'oltre da considerare tale fenomeno come uno stadio normale dello1sviluppo sessuale e che ritiene come radice di alcune neurosi e psicosi. L'e~ibizfon,'i,snw consiste nella tendenza ad esporre i proprii genitali in modo che siano veduti dalle persone dell'altro sesso; tale aberrazione colpisce si può dire esclusivamente gli uomini; nel momento dell'esposizione il soggetto o eiacula o a,nche si masturba. L'esibizionista in genere, fin dai primi anni, fu forte masturbatore; l'aberTazione esibizionistica esordisce per lo più nella giovinezza. Gli esibizionisti mostrano di sovente caratteri psichiei degenerativi (impressiona,bìlità,, debolezza voli- · tiva, irritabilità, bigottismo) ed ereditarietà psicopatica,. Accanto all'esibizionismo degenerativo primario può esistere un esibh,ionismo secondario legato a molte malattie mentali come già fn accennato nei capitoli precedenti; così, lo si può riscontrare nella demenza pi1ralitica, nella demenza precoce e senile, nell'epilessia., ecc. Neppure ,i l matrimonio non riesce a divellere ,l'esibizionismo. La prognosi è sempre riservata. Kraepelin considera. come esibizionismo psichico la tendenza di alcuni soggetti a parlare in rnoclo ambiguo e

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Parte seconda

vizioso, come anche a scrivere delle lettere oscene alle persone dell'altto sesso. Il feticismo è quella aberrazione sessua,Je per cui il soggetto non è più attl'atto dalla persona dell' altro sesso rna da alcune parti elci corpo di esso; man mano giunge a ricercare l'odore di dato secrezioni, gli escremenf;i, e, trascurando infine il corpo, ottiene il soddisfacimento col giungere a,l possesso di indumenti (fa7,zoletti, calze, sca,rpe, ccc.). Fino ad un certo punto il particola,ris mo ' può con~iclerarsi come .fisiologico, com e scrivono T anzi e Lug·aro, ma il parti colarismo sconfina immediata,mente nella patologia, cioè n el feti cismo, quando l'attrazione si porta a parti del corpo poco essenziali e prive di rapporto con l'atto sessua,lo; si hanno così i feticisti della mano , dei piedi_, del seno, delle orecchie , della bocca, degli occhi, delle t recce, per giungere sino al feticismo della voce. Un feticismo intermedio fra il particolarismo e il feticismo degli oggetti è quello che presenta.no alcuni individui i quali non possono provare il soddisfacimento sessuale che con persone rivestite da particolari indumenti e in determinate posizioni. Quando l'eccitamento sessuale è ottenuto mcrcè azioni dolorose e violente sul propri o corpo si ha il 'lniisoch·ismoj quando invece sono eserci tate sul corpo altrui si b a il scidiMno. D el sadismo si possono avere numerose varietà : aJcune volte esso è ra,ppresentato da azioni da,nnòse compiute sull'abito (orinazione, getto di inchiostro, ecc.) ; in altri casi basta ad ottenere il soddisfacimento sa.dis tico il vedere martirizzare animali o persone umane o anche col solo udirne la n arrazione. Negli altri casi si passa acl azioni decise come imbrattamenti con sputi, sperma, feci, ,forature con spilloni, morsicature, .finchè si giunge ai gradi estremi, cioè allo strangola.mento, allo sgozzamento e sventramento delle vittime. All'opposto nel masochismo il soggetto si fa sputare, orinare, defecare addosso; si fa pungere, orticare, staffi.làre, ecc. Sembra che qnalc:he

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volta la radice dell e manifestazioni masochistiche stia in punizioni corporali praticate durante la prima infanzi a del soggetto. A volte s i possono riscontrare contempora nea.mente feticismo e masochismo; una forma, intermedia può così considerarsi la, sccitofilia (imbrattamento con foci); in altri casi sono congiunti sadismo e masochismo. La forma più notevole delle aberrazioni sessuali è cost ituita, da.lla inversione dell'istinto sess,1wle od omo,Ms.~-iuilità. Per lo più si manifesta questa tendenza in un'età morto giovanile; accade anche che gli omosessuali prat:ichiuo avvicinamenti eterosessuali senza prova.re soddisfazfone fino a che, trova:ta l'occasione, si rivolgano al proprio sesso restandone pienamente soddisfatti. Alcuni invece cercano l'accoppiamento normale,tentando di sfoggire ·all'attrazione anomala; altri persino si ammogliano ma,, durante l'accoppiamento, se debbono ~were soddisfazione, sono costretti a rappresentarsi mentalmente pra· ticl1e omosessuali. Ilsoddisfacimento omosessnalemaschilenon è sempre, come comunemente si crede, basato sul coitiis in a,no (pellerastici); a,nzi qualche volta questa pratica è aborrita; molte volte si fonda su onanismo reciproco, coit1.is inter femora, talvolta anche c0Ui1s in ore. Nel sesso femminile l'amore omosessuale .è spesso ràppresentato soltanto da baci ed abbracci ardenti,.ma può anche essere soddisfatto con masturbazione e più cli rado col cunnilinguo. l\:t:olti omosessuali mostrano fin da ba.mbini tendenze fe,m minili; preferiscono i giuochi calmi, rifuggono dagli esercizi violenti; anche nell'età adulta, a.mano i profumi, si arriccia.no i capelli, si incipriano, si adomano di anelli; in alcuni casi la tendenza femminile si spinge fino a.l punto da far indossare abiti femminili e parrucche (tra.1.,estitis1no). All'opposto la donna fin da gio\Ta,netta preferisce i ginochi maschili, impara a, fumare, adotta mode semplicissime, si taglia i capelli; si dà a professioni maschili. In qualche caso anche i caratteri fisici nell'omosessuale maschio mostrano segni di femminilità con cute bianca e liscia, 22 -

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Parte seconda,

scarsezza di peli, bacino sviluppato; viceversa nella donna si nota peluria o peli attorno alla bocca, voce grdssa, forme maschili. Nel primo caso abbiamo i cosiddett,i cindrogini,, nel secondo i {Jincindri, (Kra,fft Ebing). Riesce assai difficile a stabilire la percentuale degli o·moscssnali; alcune statistichestra,niere fanno veramente rimanere allibiti, indicando cifre del 5 ¼ (Hirschfeld, Havelock Ellis). Gli omosessuali maschili sonò chiamati da Ulrichs ·iwwingi, i ' femminili col nome di iwninài. Gli uranisti od omosessuali possono essere persone assai intelligenti ed istruite, come se ne possono incontra,re anche fra soggetti ignoranti e di intelligenza, poco sviluppata,. :Fra gli nranisti esistono persone che,nel resto della loro condotta, conservano principii morali, mentre ne riscontriamo a,nche parecchi fra gli amorali. Gli uranisti si trovano specialmente nelle grandi città, dove stabiliscono anche dei punti di riunione, e nei luoghi dove si conduce vita colletti·va, ma questo non vuol dire che le citmpa,gne ne siano immuni. Circa l'origine dell'inversione sessuale ,, , è ehi la dichi:.:i.ra effettivamente congenita, a.Itri invece ammettono che si tratti di incidenti occasiona.li che dura.nte lo sviluppo se~suale sviino il soggetto dalle tendenze normali a,ncora non sviluppate; ad ogni modo queste influenze esteriori agirebbero sempre su un terreno morbosamente predisposto. Bisogna anche tener conto che molti dei cosiddetti bisessuali o ermafroditi psichici, cioè individui che praticano l'omosessualità e la sessualità normale, non sono degli invertiti ma dei pervert,i,U j la bisessualità la si · riscontra facilmente in sog·getti rozzi, obbligati spesso a vivere lontano dai contatti femminili; in fondo è ciò che si verifica anche in alcuni a,nimaJi, in special modo nei cani. Secondo Tanzi e Lugaro, tutti i pretesi bisessuaU debbono essere esclusi dal gTuppo degli invertiti. Anche nella omosessualità si po~souo riscontrare contemporaneamente segni di a,berrazioni genetiche quali il feticismo,

Patologia special0 delle malt1,ttie mentali

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il sadismo e il masochismo. La prognosi dell'omosessualità, nei casi schiett;amentc pronunciati, sì deve considerare infausta. La cwl'a non offre grandi speranze; se si riesce fb riconoscere la tendenza morbosa nella prima, età, è cla tentarsi, con una buona educazione, di spingere il soggetto gradata.mento verso l'altro sesso, prima a,ttra.verso la. simpatia, poi col soddisfacimento sessuale. Le cure ipnotiche non l1anno mai d,tto r isultati soddisfacenti.

CAPI'rOLO XlX.

· Le personalità psicopatiche. Sotto tale denomi nazione Kntopelin riuni sce tutti quegli stati che, puro dipendendo da modiJ'.i.ca,zioni degenerative, si possono considera.re in una posizione intermedia, come in una specie òi zona incerta, fra la, normalità e le forme schiett.amente patologiche di ca,rattere degenerativo1 quali le ciclotimie, la depressione e l'eccita· mento costituzionale, l'isterismo, la para.noia,, l'epilessia, la demeQ.za precoce. Kra-epclin considera queste personalità psicopatiche come arresti di sviluppo circoscritti e li contrappone agli arresti generalizia.ti che denomina oligofrenie. Ma la classificazione di queste anomalie incontra la più grande cliilicoltà specialmente nelle forme più leggere, se si tien conto della grande varietà, di ciò che costituisce la cosiddetta personalità normale. E gli pertanto si a,ccontenta di circoscrivere quelle va,rietà che pjù di tutte possono venire sotto il giudizio del psichiatr~. I nnanzi tutto egli considera, i cosiddetti ·irritabil'i; si tratta di soggetti a intelligenza bene sviluppata, talvolta, anche acuta, che mostrano una grande irritabilità emotiva, reagiscono cioè esageratamente alle influenze

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Parte seconda

esterne e in modo acuto; vale a dire ·per breve tempo (poche ore) mostrano accessi d'ira, di disperazione con tenta.tivi di suicidio, stati d'ansia e anche di stupore. Dnrante questi stati la. riflessione del malato è completamente ridotta, e, siccome anche il ricordo rimane turbato, ne consegue che il soggetto si trova in una specie dì stato sognante. Le cause che determinano nel modo più ma.nifesto tali re~~zioni sono l'a.lcool e la gelosia. Alcuni individui giungono a commettere azioni delittuose verbali o anche d'azione. Un'alt1:a categoria è costituita dagli instabili. In questi predomina nella condotta, una, debolezza volitiva. Anche in essi l'intelligenza è spesso vivace, meno di frequente mediocre; ciò non osta,nte e ma.Jgra,do un bnon potere d'osservazione, rimangono snperficiah e per la loro incostanza non dà:nno quei risulta.ti che si sa,rebbe potuto aspettare dalla, loro intelligenza. La fantasia è viva.ce ma manca ogni tendenza all'occupazione seria e continuata. L'umore è variabile; il soggetto è spensierato, non pensa all'avveuire, si lascia influenzare; il suo svilnppo etico è abbassato per cui predomina l'egoismo, la tendenza a,l vivere para,s sitico e di espedienti, al vagabondaggio e, nelle clom1e, il facile cadere nella · prostituzione. Parecchie volte si notano tentativi di suicidio; inoltre è facile l'attri1tl;iva per l'alcool. (Hi 'Ìrnpiilsivi sono soggetti la cui condotta è domjnata da a,zioni voliti·ve impulsive; sono anch'essi per lo -più inlielligenti ed hanno' tendenze artistiche. Il loro umore è variabile ass:1i. Secònclo il Kraepelin, le impnlsio:ÌJ.i principali a cui va soggeW1 la condotta e Fazione di questi indi viduì sono la t e:aclenza alla, dissipazione del danaro, la tendernr,a a viaggiare senza un ·p iano definito . e la proclività per alcoolici. I dissipa.tori, malgraclo la loro intelligenza, si dànno ftlle spese più spensierate, ai godimenti, allo sperpero e dàrrno fondo a sostanze ingolfandosi nei debiti. Il Kraepelin considera. fra questi soggetti anche alcnni giuocatori e colle-

Patologi:. specialo delle malattie mentali

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zionisti. Egli trova rapporti molto stretti fra gli impulsivi e gli indi vjdui sofferenti di epilessia affot,tiva. Gli eccentrici sono individui in cni manca l'unità, interna e la logic}L nella loro vita, psichica. P er la straner.za della loro condott,L, dei loro giudizi, questi individl1i possono essere considerati come casi abortivi o latenti della demenza precoce e della paranoia. I biigia,rdi e i tr·i~tfator•i (psen<lologia ·fantastica, cli D elbriick) sono individui nei <prnli esiste una 1norbosa, ipereccitabilità dell'immaginativa ma nello stesso tempo un'instabilità e mancanza cli direttiva <lolla volontà. A prima visttL appaiono come individui intelligenti a·vendo potLLto assimila.re nn gran numero cli fatti e notizie che vengono est;rinseca,ti con grnnde abbondanza di particolari, ma si nota la superti cialità 1 il disorùìue e la mancanza di esatta comprensione e di critica delle notizie a,ttinte. In questi soggetti è evidente una, straordinaria vivacitù dell'imma,g inazionc e la tendenz::i, a la,scia,1·si guidare dalla medesima; ne deriva uno scomparire dei limiti fra le ra,ppresenta.zioni puramente im1m~ginati.vo e la, realtà. La vita affettiv~L ha, non piccola parte nel far mutare e colorire Je rappresentazioni dei fatti avvennti, quindi si ha la fahii ficaziooe dei l'icordi; questo si verifica in modo note,Tolissimo nei bugiardi morbosi i (Juali trovano anche un'intima soddisfazione nelle loro estriusecr.Lzioni fantastiche e ciò è anche provato da.! fa tto che in questo la persona del soggetto è sempre cointeressata (bugiardi millanta.tori). Le invenzioni sono ra,ccontatc con la p.iù gra.nde nat,ura,l ezza o con fare misterioso o con enfasi, e sono spesso completa.mente cambiate. ::Son si può dfre che si tratti di idee deliranti poi chè' i soggetti sanno cli fa.ntastica,ro, ma si lasciano tra·sportare dalla fant.asia con la piil gra,nde soddisfa,zione. Di fronte alla confutazione delle loro romanticherie e rodomonta,te si giustifica.no con una nuova serie cli lmgie o si mostrano momenta,neamente umiliati; a,ltre volte, invece, si mostrano ofl:esi, rifiutandosi di rispon-

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Parte seconda

dere. I bugiardi milla,ntatori sono per lo più di umore allegro; sono spensierati, presnntuosi, amanti della compagnia ma poco del lavoro, vagabondi, scrocconi e prodighi, di vengono facilment e truffatori, imbroglio.ui, falsific~tol'i e anche in queste azioni most,rano un'esubera.nza di fantasia e di bugie snperiore a quella degli imbrogl"ioni di mestiere. .Alcuni di questi individui banno tendenr,e sessuali anomale; parecchi mostr}1no sintomi isterici; a,l tri si avvicinano parecchio agli instabili e agli irritapili nonchè agli eccitati costituzionali e agli irumora.li. I litigfosi sono soggetti intelligeì1ti rna con tendenza ad osservare e considerare le cose unilatera,lmente; si .lasciano influenzare erroneamente, in seguito a nna esagera.ta eccitabilità emotiva, in senso sempre ostile; essi sono in genere sempre pieni di sè, si credono assai più di qnello cbe valgono e perciò, ·non ritenendosi considerati abbasta,nza, entrano facilmente in hte, tanto più che so»o a,rroga,nti e poco riguardosi. I litigiosi si accostano alquanto agli irritaNli e ai pseudoquerula.nti per eccitamento costitnzionale più che ai veri querula,nti in cui le li ti hanno conca,tcnamento con una base schietta.mente delirante, mentre negli altri gli odii si rovescia.no su numerosi fatti isolati o fntili; le liti sono tra.lasciate da un lato per essere riprese da un altro. Un gruppo assai importa,nte di soggetti con personalità anomala è costituito dagli CJ;ntisooiali o i1nmoraU 008Ut1iz'ional-i. In quest\ risalta nna completa ottnsità morale, per cui, mentre è sviluppato in sommo grado l'egoismo, tutti i rapporti altruistici fanno difetto. Lo svilnppo intellettuale nella metà circa, dei casi può considerarsi come buono o come sufficien te per la vita pratica; nell'altra mètà l'intelligenza è scarsa. In genere tali soggetti mostrano pochissimo a.more verso qua,lsiasi genere di occupazione seria e regolare, perciò non hanno interesse nè capacità ad approfondire le loro conoscenze generali e sono maggiormente portati alle a,zioni

Patologfa speciale òello mn.Ja,t tie montali

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furbesche, di interesse imm ediato egoistico e non si preoccupano gran che dell'avvenire- Alcuni Jianno facilit.:l, ~t parlare le lingue straniere o ad imparàre il disegno e la musica. In genere mostrano una grande tendenza al mendacio ed alla millanteria. Ha,nno concetto elev~tto di sè, sono vani, mostrano umore mutevole, lunatico, assai irritabile con scoppi d'ira violenti e .minacce a ma,no armata. ~fa ciò che risalta, sovra ogni cosa è la manca,nza di ogni sentimento affettivo; essi non comprendono l'affetto e l'amicizia, le gioie e i dolori; la stima e la disistima clclle persone che li circonda.no non trovano nessun eco nel loro sentimento. Parimenti gli n.ffctti famigliari sono p rofondamente ottusi o mancan ti. Uno dei segni della loro ina:ffettività è la mancanza di compassione cbe si manifesta :fin dalla, fanciullezza con atti di crudeltà verso gli anima.li e con la malvagità degli scherzi verso i deboli. Per ottenere danaro offendono gravemente i famigliari e li percuotono. Se si tratta cli madri non manifestano nessun attaccamento verso i ·Jì gli la cui morte le lascia, indifferenti. Il senso della pulizia e della proprietà è molto diminuito. A scuola i soggetti sono indisciplinati, maligni, commettono ogni sorta di birichlna,te, tanto che finiscono con l'esserne espulsi e venir rinchiusi in caso di correzione. Molte volte fuggono da casa e da scuola, se ne stanno in giro in cerca di avventure e ritornano per nulla pentiti dell e angustie che hanno procurato. Da militari commettono ogni sorta di mancanze: insubordinazioni, violenze, furti, diserzioni, passaggio al nemico, ·ecc. Non hanno nessuna tendenza ad una occupazione fissa e cambia.no con facilità grandissima di mestiere e di lavoro. Sono ' prodighi, amanti dei godimenti, e s perperano il danaro. Dal lato sessuale nessun rigua,rdo morale; :fin dalla infanzia si mostrano masturbatori sfacciati; corrompono i compagni; sono fttt ratti prestissimo ai godimenti sessuali e neJle ragazze già in un'età estremamente

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P arte seconda

giova,nile si nota la ricerca, del ma,schio e la tendenza n, prostituirsi. Non è difficile riscontrare aberra,z·ioni sessuali ed incesto. Un gra,n numero di immorali finisce con l'entrare in conflitto co'(l il codice pcna,Je per fur ti, truffe, ricettazioni, estorsioni, lenonismo,rivolte, violenze, fer imenti, assa,ssinii, incendii. Qualche volta questo azioni delittuose sono faeilit~ite daU'influenza, dell'alcool. Con la mancanza del pentimento e del senso di colpa si spiega benissimo la recidività dei soggetti, i qual i si perfezionano, sempre più nella loro a,bilità a, commettere deli tti per sfuggire all a legge e in questa loro lotta mostrano intelligenza e furberia t a,l ora notevolissima,, sebbene talvolta in mezzo a, tante raffinate macchina,zioui risultino delle mancanze grossolane, delle imprudenze che fanno fallire i progetti. La prigionhi non viene da tutti sopportata allo stesso modo; alcuni vi si adattano, stringono leghe con a,l!iri soggetti della loro risma e maturano piani da svìlupparsi al loro ritorno in libertà; altri divengono rivoltosi, organizza,no complotti di resistenza, e rivolta; altri invece si lagnano d'ingiustizia, cli soprusi e si atteggiano a vittime. Gli antisociali most,rano ancbe alcune ca,ratteristicJ1 0 dal fa to somatico; specialmente è da notarsi la ipoalgesia. Si riscontra pure diminuzione dei riflessi mucosi; aumento dei riflessi tendinei fino a l clono del piede, talora anche attacchi vertiginosi o isteroidi. Kraepelin afferma che un certo ntlmero di delinquenti che mostra.no nna pronunciata disposizione antisociale amma la più tardi di demenza precoce paranoide. Negli antisociali si nota iu numero più elevat-0 la predisposizione morbosa. Plaut ha osservato che nei fìgJ i di paralitici si nota di frequente la tendenza alla immoralità. Si può trovare nell'anamnesi famigli aro la pazzia sotto diverse forme e l'alcoohsmo. Nei soggetti stessi si notano altera,zioni che indicano un nocumento dello sviluppo; in un quinto dei casi si ha enuresi

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Patologia speciale dello malatLie mentali

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notturna, e nella stessa percentuale, convnlsioni infantili. In un certo numero si riscontrano pure i cosiddetti segni antropologici degenerativi e il Kraepelin ammette, mi sembra, con nigfone, come corrispondente al vero la la cosiddetta << fisionomfa, patibolare >> . L'ambiente pnò certamente peggiorare la predisposizione ~tll'antisociabili tà, ma, ò certo cbe soggett,i educati nel miglior modo, se predisposti, divengono ugualmente immorali. Gli immorali costituzionali, nelle loro azioni, non sono nettamente delimitabili dalle altre varietà della personalità psicopatica ed infatti gli instabili, gli irritabili ed i bugiardi possono commettere atti che mostrano un notevole grado di deficienza morale. Per queste ragioni Tanzi c L ugaro hanno riunito sotto la. de:nominazionc comune di im,maralità, costit1,.z,io1uile tntte queste personaJit.ì, psicopatiche; essi le dividono in due tipi fondamenta.li : gli immorali per impulsività, per eccesso di bisogni egoistici, d'impulsi istintivi, d'aggressività, d'irrequietezza (infingardi, gelosi, passionali, giuocatori, collerici); e gli immorali per deficienza di simpatia verso. gli altri uomini e quindi anche di mancanza di altruismo, di ritegni s~ntimentali, di solidnrietà, di compassione, di sensibilità, a,lla stima pubblica,. Como si vede, questi ultimi corrispondono esattamente agli antisocia,li della divisione del Kraepelin. Gli antisociali sono stati variamente considera.ti e denominati (folli morali, pazzi ragiona,nti, imbecilli e idioti mora.li). Anche il Lombroso, ch e già aveva. distinto i delin· qiienU nati (corrispondenti appunto agli antisociali) dai cleUnqu,enti d'impeto o rZ'occa,sione, da.i pa,s sionali e :1bitudinarii, èra anelato troppo oltre ritenendo che per i primi soltanto esistevano i segni somatici degenerativi, più o meno pronuncia.Li, ma costanti, ed è andato fuori di strada quando ha voluto con una generalizzazione eccessiva riunire tutte le forme immorali sotto il complesso dell'epilessia. Un certo numero di delinquenti n ati, assai

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Parte seconda

più cùe all'epilessia genuina, si avvicina invece all'epilessia affettiva. Il trattamento degli immorali dev'essere educativo ed intrapreso quanto più presto è possibile. Poichè l'immorale costituzionale è un anomalo, la società dovrebbe, non punirlo, ma renderlo innocuo. Le proposte fatte in questo senso sono numerose ma tutte si infrangono contro lo scoglio della praticità. Sono stati. proposti istituti specia,li e misure chirurgiche fondate su azioni enclocriniche, coIQ.e la castrazione, la resezione del dotto defe. rente (che è stata eseguita in America,) e la resezione parziale della ghiandola tiroide (Tanzi e Lug·aro). Del t utto recentemente Buscaino. con un concetto unita.rio basato su nozioni endocrinologiche ha voluto riunire in un solo insieme forme descritte sia. nel gruppo ultimamente nominato clelle personalità psicopatiche sia altre forme quali l'epilessia affettiva, la cosiddetta disfronia cefalalgica e quelle forme mal definite e descritte da taluno come isteroepilessia e isteronevra-stenia. Egli ammette che le anomalie morfologiche che non di rado si trovano in tali soggetti non siano altro che abnormità per distrofìsmo endocrinico simpatico. Il ca,r attere che accomuna tutti questi soggetti anomali consiste appunto nei disturbi della vita vegetativa a tipo simpatico-tonico (variazione della cenestesi a carico principalmente della testa e dei muscoli, squilibrio esagerato nelle pulsazioni cardiache col cambiamento di posizione del corpo, riflesso oculo,cardiaco a tipo simpatico-tonico, rima .palpebrale ... più ampia del normale). Questi caratteri, secondo il detto autore, servono a distinguerli dagli epilettici perchè questi sono prevalentemente vagotonici; dai nevrastenici perchè in questi prevalgono i sintomi a carico dell'~tpparato digerente e i disturbi cardiaci oltre che la e$!l.gerata preoccupazione pei proprii d isturbi, mentre li avvicinano alquanto ai dementi precoci (in genere sim- ( patico-tonici). Dato questo predominio dei disturbi della / vita vegetativa di origine degenerativa, l'autore adotta

P atologia. special e delle malattie mentali

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la denomina,zione comune di oenestopcitici costituzionali. Questo tentativo ra,zionale, sebbene audace, a base etiopatogent:1tica è tuttavia ancora prematnro e merita uno studio più profondo.

CAPITOLO XX.

L'imbecillità degenerativa. Come esiste una microcefalia degenerativa per arresto di sviluppo, microcefalia di grado più o meno elevato ehe pnò pur andar congiunta con una deficienza psichica notevolissiqia oppure con una deficienza di modico gra.do, così vi sono forme att,enuate di imbecillità in cui le note somatiche si vanno riducendo a,1 minimo e scompaiono affatto e non rimane di evidente che una deficienza psichica; nulla si può sospettare di IDl}'.l attie fetali o acquisite, ma tutt'al più, e non sempre, l'imbecillità coincide con fattori degenerativi o con influenze schiettamente ereditarie di natura simila.r e. A questo tipo s'attaglia la denominazione di imbecill ità degenerativa e, nelle forme più miti, quella di gracilità intellettua.le (Tanzi e Luga,ro). Nell'imbecillità degenerativa si possono avere soltanto le note psicologiche mentre il lato somatico presenta una normalità schietta (:fi.g. 60 e 61); altre volte invece esistono le cosiddette a,noma.lie degenerative (fronte bassa sfuggente, occhi piccoli e vicini, orecchio darviniano, mano pit ecoide, anomalie dei vortici del capillizio, ecc.) (fi.g. 62). ·Proprirtc dell'imbecille è la go:ffaggine e la si nota nel camminare, nel gestire, nell'osservare. Frequenti sono negli imbecilli i difetti di pronuncia(blesità, rotacismo, balbuzie). La voce è monotona senza modulazioni, il linguaggio semplice senza alcuna ricerca di pa.role speciali; tutt'al piìt l'imbecille può ripetere parole difficili udite senza com-

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PaJ·te seconda

prender.ne il signHicato nnicamente per darsi importa,nza,. L' i magi nazione è scarsa e l'imbecille riferisce gli a;vve-

nimenti senza lusso di particola,ri, con numerose ripetizioni o senza ordine logico nè cronologico; noi casi ·più gravi si giunge all'agramma,tismo. La, scrittura del-

Fiiz;. 60. - Espressione dol viso cli imhecUle.

l'imbecille per solito ba il 'tipo puerile ma può anche calligraftcamente· essere regolarissima e bella. La percezione grossolana dei fatti esterni è abbastanza pronta o vivace nell'imbecille ma, ratteuzione è devia,bile e non ha l'a,tt'itudine ad orientarsi verso un piano minuzioso e complica,to. La 1nemoria è, di solito, bene sviluppata, ma per lo più unilaterale e a,ntomatica non trovando il terreno intellettivo ove fruttificare. Negli imbecilli si verifica perciò

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Patologia speciale delle malattie menta.li

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la tendenza ai ricordi pappa.galleschi di nomi, poesie, numeri, ec,c. L'umore negli imbecilli è inuguale: si hanno periodi euforici semplici, alternati da periodi cli malavoglia e non sono .rari gli scoppi di collera a tipo puerile come il pestar

Fig. Gl . -

Espressioni <lo! viso cH imbecille.

· dei piedi, il mordersi le mani, il rotolarsi per terra. A volte · 1.e oscillazioni dell'umore assumono un carattere periodico a tipo ciclotimico. Il potere ,critico dell' itubecille è primordiale; egli non è perciò\ capace di forma,rsi un'esperienza della vita. Ama i dì \Tertimenti semplici e grossolani, compresi gli .sport, ed è spesso attratto agli eccessi del bere e del sesso. A volte prodigo perchè non conosce il valore del danaro, può anche essere }LVarissimo e fare sacrifici, sa,lvo a lasciarsi imbroglia.re da qurtlch e scroccone; così avvengono sciocchi

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Parte seconda

lasciti e testamenti a favore di confraternite o di preti. La mancanza del criterio conduce gli imbecilli a.Ila credulità, quando si tratti di raggiri grossolani, mentre essi sono di:ffidenti dinnanzi alle complicazioni della scienza e del raziocinio.

l<'ig. 62-." -

Imbecille con segni antvopologici <logenerativi.

L' imbecille, in genere, ha un concetto elevato di sè, specialmente quando non si tratta di forme molto avanzate e lo dimostra con una vanità puerile; entra in ogni argomento, vnol esprimere giudizi, legge giorm1li e libri senza comprendere il senso intimo degli scritti; ripete frasi imparaticcie perchè gli hanno solleticato l'orecchio _e le sfog·gia come segno di sapere. Gli imbecHli, creduli come sono, divengono pure suggestionabili e nelle forme di pazzia indotta spesso si tratt.a

P,ttologia specia.Je delle malattie mentali

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di imbecilli o deboli di spirito. La diffidenza poi facilita lo spunto di idee deliranti le quali però non hanno il potere di sistematizzarsi; si limitano al timore di essere avvelenati, di essere imprigionati, ecc. Il senso genetico nell'imbecille è abbasta,nza sviluppato ma contemporaneamente il sentimento del pudore è molto scarso o addirittura atrofico; facili quindi le deviazioni. Gli imbecilli sono in genere forti masturbatori, ma non disdegnano l'a.ltro sesso, anzi a volte pretendono di scegliere soggetti superiori p er posizione e per bellezza fisica,. Nel sesso femrpinile la deficienza del pudore porta, precocemente alla prostit uzione e, nel sesso maschile, alla pederastia passiva. Il sentimento egoistico domina nell'imbecille; l'affett ività verso i congiunti è superficiale ed egoistica; i dolori morali gli sfiora.no appena l'epidermide; anche il senso della compassione è rudimentale o mancante. Egli è perma,loso e vendicativo. Se qualcl1e imbecille mostra qua.lche tendenza artistica al disegno o alla, mnsica, si tratta sempre di processi schiettamente imitativi e il sentimento éstetico è sempre rudimentale od anche assente. I senti menti morali sono anche nell'imbecille fortemente attutiti o mancanti; abbiamo già eletto come l'affettività famigliare, la compassione siano superficialissimi; così dié,asi dell'altru:ismo e dei sentimenti superiori sociali. Quesfo carattere comune con gli immorah costituzionali aveva fatto ritenere a diversi autori che gli immorali fossero sempre degli imbecilli; concetto erroneo perchè, come si è detto, la deficienza del senso morale può andare congiunta con uno sviluppo completo delle altre facoltà mentali. L'imbecille è perciò portato alla menzogna, per lo più sciocca e grossola.na, ma negli imbecilli meno gravi, esistendo un certo sviluppo della fantasia, si ha um1 fabulazione discretamente intessuta. L'immoralità in alcuni imbecilli è talmente profonda che può condurli a commettere azioni delittuose ; per un

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P arte seconda,

piccolo dispetto sono capaci di vendicarsi appiccando incendii, distruggendo oggetti di valore o anche uccidendo (le vittime sono per lo pili bambini). Le funzioni organiche degli imbecilli cli regola sono ottime; in qualche caso si notano stigmate isteriche. Il trattamento si limita a un procedimento pedagogico; l'imbecille può apprendere e può essere adibito in diverse occupazioni. Gli imbecilli dotati di censo debbono essere inabilitati. Gli imbeciÙi con notevoli fa,s i distimiche o con abbassamento morale notevole con forte irritabilità debbono essere rinchiusi in l uoglli ada,tti.

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A P PEN D ICE

Norme che deve seguire il medico che è chi.amato a curare e giudicare un pazzo.

Quasi costantemente il medico curante invocato dalla clientela, in presenza cli nn soggetto colto da malattia mentale è il primo a consigliare il ritiro del medesimo in nn ospedale adatto e molto spesso egli fa corroborare il suo parere da qnello cli nno specialista chia,ma,to a consulto. Ciò non di meno avviene pure di sovente che la famigha voglia resistere fino all'estremo prima di decidersi a far internare l'alienato. Per conseguenza il medico è costretto per un certo tompo, specialmente quando non si tratta cli soggetti manifestamente violenti, pericolosi o clamorosi, a prestare la sua opera di psi chia,tra. In diverse forme anzi il medico generico, I)iù dello speciali sta, è incaricato della cura del malato di mente; ciò si verifica sovratntto nelle psicosi acute infettive, in a.Jenne forme di clemenza pa,ralit ica e arteriosclerotica, nelle lievi forme depressive, nelPisterismo, nelle idee coatte. Oltre tutte le norme genera,li di tera.pia medica che ogni sa,n itar io deve conoscere, egli dovrà ri correre in alcuni casi alla psicoterapia o cnra della persuasione e dovrà pure ricorrere in altri casi a manualità speciali e principal1uente all'alimentazione forza,ta che richiede unn, pratica particolare. L'alimentazione forzata si pratica per mezzo della sonda \ esofagea, ma anzi chè procedere attraverso alla bocca, si introduce la sonda attraverso le narici. La sonda, dev'essere di gomma .flessibile ma non troppo molle; debbono possedersene di ·c1iversi calibri a seconda delle diverse aperture nasali. Tengasi presente che il criterio cbe va,le per la siringazione uretrale, si deve 23 -

Z IVl':RI .

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Appendice

seguire anche per la sondatura attraverso le narici, va,l e a dire che è meglio usare le sonde · più grosse che le più sottili, le quali più facilmente penetrano in trachea. Si ricordi pure che spesso le due narici ~ono disug ualmente ampie per deviazione del setto, per vegeta,zioni adenoidi o · per altre malformazioni; quindi, se non si riesce a penetrare da un lato, si riesce spesso dall'a.ltro. L'estremità della sonda che si introduce dev'essere -unta con olio di oliva (non di vaselina come molt i fanno perchè la~cia un disgustosissimo ~apore di petrolio) e va introdotta dall'a,vanti all'indietro obliquam~nte in alto; il .punto più difficile da passare è la faringe perchè avviene facilmente che la sonda devii nella trachea, o nel!~~ cavità boccale; quest'ultimo fatto avviene in seguito a.i conati di vomito che la sonda suscita qua.ndo giunge nella faringe. Molte volte il malato stesso impa,r a, a.nelle qua.udo più non risente il riflesso del vomito, a spingere volonta.riame~te in alto, con sforzi speciali dei muscoli faringei, la sonda stessa nella bocca e ad afferra.me la estremità, coi denti. Qua,lche volta la sonda, invece di procedere nelFesofago, va ad m:tare nella retrobocca; ba,sta allora un lieve movimento cli va e vieni, tenendo flesso il capo del paziente, per indirizzarla giustamente. Assai pericolosa è l'entrata nella trachea. In alcuni casi a,vviene che la sensibilità t racheale è pressochè spenta., per cui non compare il riflesso della tosse ad indica.rei che si è sba,g liato strada,; ciò specialmente in soggetti paralitici o in forme infettive gravi adinamiche. L'entrata della sonda in trachea viene a,vvertita, come si è detto, dall'insorgere di tosse violenta,, fenomeni di soffocazione, cianosi, afonia durante gli urli, rnmore espiratorio a,ll'estremità del tubo. Quest'ultimo segno è l'tinico su cui si può fare assegnamento nei casi testè accennati di insensibilità, tracheale. Qnando la sonda è giunta nello stomaco, spesso si ha fuoriuscita di gas e di mucosità. Qualche volta può avvenire che alcune grosse incrosta0

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zioni delle narici o anche blocchi di mnco dello stomaco otturino gli occhielli dell'estremo della sonda e che non ri esca,no ·ad essere espulsi dalla pressione del liquido a,limentare che discende. .Alcune volte, specie se la sonda è cli gomma, alquanto molle, pnò avvenire una ripiegatura e a,nche in tal caso il liquido non può discendere. Giunta che sia, la sond~t nello stomaco, si innesta a.l suo estremo superiore un imbuto, meglio se di vetro, e vi si versa il liquido alimentare composto per lo più èli la-tte, zucchero, tuorlo d'uovò, olio di olivo, sncco di limone (materiale vitaminico). Allo stesso modo si introdncono i purgi1tivi, i na.rcotici e a.Itri medicamenti. Può a,ccadere che durante la sondatnra avvenga il vomito, specialmente se il liquido è ancora. caldo; in ta,l caso è meglio usare liq nidi ghiacciati; in alcuni soggetti ho no tato che sostituendo a,l la,tte il vino di Marsala non si verifica più l'inconveniente. Per estrarre· la sonda si attende che il liquido sia completamente disceso nello stomaco, indi, tenendo bene stretto il tubo, si estrae rapidamente. Nei rari casi in cui non è possibile la sondatnra _p er ,,ia nasale, si ricorre a quella boccale usando speciali apribocca (o in mancanza anche pezzi di legno) e sonde di gomma indurita; altre volte, specie se non si tratta_di periodi lunghi, si ricorre al clistere nutritivo. La c1irci 2Jsicote1-apica si fonda innanzi tutto sul prestigi o che p~ò ai:;sumere il medico sul malato i occorrono quindi tatto, prndenza e nello stesso tempo fermezza. Egli deve persuadere il psicopatico che è un malato co!ne qualsia-si altro e qnìndi guaribile con le cure e con la, ficluci·~ nel medico. Qnesti deve man mano guidare e correggere la, volontà, gli istinti, il caràttere del soggetto a lui affidato. Tali pratiche gioveranno però soltanto nelle forme nevrasteniche, isteriche, nelle leggere forme depressive, nelle fmomalie e deficienze intellettnali. 23· - Ztn:m.

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La cura dell'isolamento, va.le a dire il sottrarre l'ammalato a.ll'ambiente famigliare per mantenerlo in un a.mbiente a,ppartato con personale ada,tto e pratico, gfova specialmente nelle forme isteriche, ma anche nell'alcoolismo, nella morfinomania,, in alcune forme depressive. · Il medico, ad ogni modo, quando crede di non poter più assumersi la, responsabilità della cura dell'alienato, ricorre alla legge che impone il rico~rero del medesimo; è bene quindi che conosca gli articoli. della detta legge (legge del. 14 febbraio 1904) riguarda,n te le disposizioni sui manicÒmii e sugli alienati: Art . 1. Debbono essere custodite e curate nei manicomii le persone affette, per qna.lunque causa, da aliena.zione menta.le, quando siano pericolose a sè e agli altri o riescano di pubblico scanda.lo e non sia.no o non possa.no essere convenientemente custodite e curate fuorchè nei manicomii. Sono compresi. sotto questa, denominazione, agli eftètti della presente legge, tuUi quegli istituti, comunque denominati, nei qna,li vengono ricoverati aliena.t i di qua.lnnque genere. Può essere consentita dal Tribuua,le, sulla, richiesta del Procuratore del re, la cura in una casU, privata e in ta,l caso la. persona che li riceve e il medico che li cma assumo110 tutt.i gli obblighi imposti dal regolamento. Il direttore cli un maui.comio può, sotto la sua, respo11sabili tà, autorizzare là cura. cli un alienato in una casa privata ma deve darne immedia,taroente notizia, al Procuratore del re e aU' Autol'ità di pubblicri sicurezza. Art. 2. L'ammissione degli alienati nei mauicomii deve essere chiesta dai parenti, tutori o protutori e può esserlo da chiunque altro nelFinteresse degli infermi e della società. Essa. è a,utorizza.ta, in via provvisoria., dal Pretore sulla, presentazione di un certificato medico e di un atto cli noto1·ietà redatti in conformitft delle nonne sta,bilite dal regolamento, e in vfo, defìnitivn, dal TribmJale iu camera di consiglio sulla istam,i\ del Pu.bblico Ministero in base alla relazione del direttore del manicomio e dopo un periodo di osservazione che non potrà eccedere in complesso un mese. Ogni ma,nicomio doHi't avere un loc~Lie distinto e sepa.rato per aecoglierc i ricoverat,i in via provvisoria.

Appendice

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L'Autorità locale cli pubblica sicurezza (1) può in ca.so di urgenza, ordinare il ricove1·0 in via provvisoria in base a certi:fica,to medico, ma è obbligata a riferirne entro tre giorni al· P rocur:ttore del re, trasmettendogli il cenmito documento. Tanto il Pretore, quanto l'Autorità. locale cli pubblica sicurezzlb nei casi suindic(tti, debbono r>rovvedere alla custodia provvisoria dei beni dell'alienato Art. 38 del regolamento (Hi agosto 1909) della <letta legge : II C(:)rtifi.cato medfoo dev'essere rilasciato da un medico esercente non viucola.t,o da legami cli pa.reutela entro il quarto grado civile col malato o col direttore o proprietmio del rrmnicomio, nè appartenente al manicomio stesso o alla casa di salute avente reparti anche per alienati. . Art . 39 . Il certificato medico deve attestare: a) l1 indole dell' infermitù, menta.le indicando i sintomi, l'origine, il decorso di essa ; b) i fatti specifici ennncia,ti in modo chiaro e pa.rticola,reggiato ùai quali si' clednce la ma.nifesta. tendenza dell'individuo a commettere violenze contro se stesso o contro gli altri od it riuscire di pubblico scandalo; e) la necessità di ricoverare il malato nel m,micomio, a.ttestando, ove occorra, la necessità dell'immediato ricovero di urge,1za; cl) la possibilità di trasport.are l'aliena,to al ma,nicomio per le condizioni fisiche in cui si trova senza, grave nocnmento della sna, Sitlute. TI certificato deve essere rilasciato in duplice copia, una per uso clell' Autoritl't giudiziaria o di phbblica sicurezza e l'altra per uso del direttore del manicomio a norma degli a.rticoli seguenti. Art. 41. Il cert.itìcato medico e l'atto di notorietà non sono più. va.lidi se presentati dopo l5 giorni dalla. loro data..

Quando si deve far accompa,gnare uu alienato al mani'bomio si può agire con la franchezza, cioè persuaderlo ad entrare nelF istituto per farsi visitare, e ciò riesce facilmente nei depressi, dei dementi paralitici, nei (1) Nei Comuni è ra,pprcsentata dal Sindaco.

(

... 358

Appendice

senili . lY(a: aHre volte, specie nei deliranti, occorre i·icorrere all'inganno, cioè convincerli che si condncono a visite private o in luoghi ameni 0 conventi, ecc. Tratta.ndosi di a.mma.lati fortemente agitati e violenti occorre a.nzitntto sottoporli all'azione di · un narcotico (meglio di tutti la ìoscina o dnboisina alla dose di ¼ a 1/ 2 milligrammo) e qna,ndo il viaggio è lungo e non si dispone di molte persone d'a.ccompa,gn.amento, per evita.re contusioni e lotte, si ricorre al corpetto di contenzione, che·è un robusto corpetto cli tela alhicciato posteriormente, con maniche lunghissime da annodarsi dietro alla schiena, e a ghette, pure di tela, assicurate con fascie.

INDICE ANALITICO

Abena,zioui sessuali, pcm. 334. Abulia professionale, 32S. Accessi abortivi cli epilessia, 1S9 . - d'esalt.ameuto, 191. Accompagnamento di alienati, 357 . Aci,1esi algera, 311. Acrocefnlia, 6. Afasia motoria, 45, ,10. - sensoria, 45, 46. Affctta.z ione, t 2. A.ttettivit,à. (Altcl'azioni clcll'), 29. Agorafobia., ;12s. Alco91ismo Muto, 89. - ci-onico, 92. Alimcnt,izione forzata., 353. A.Ilocinaiioni, 13, 14. - estracampnli, 14, A.llucinosi, 99. · , Alterazioni del cervello in via. <li sviluppo, n. ~ psichiche diJ>enclenti da lesioni grossohine del cervello, 52. Alzheimer (Malattia tli}, 207. Ambivalenza a.Jrettiva, 32. Arncnz.i, , 1'10. Amnesia, 1.9. anterograda, 20. - 1·etrogracla, 20. - verbale, 46. - verborum, 21. Anam.nes i, 1. - psichica, 3. Anartl'ieÀ 45. Androgini, 33$. Augòsciii del vestire, 329. Anoressia mentale, 2S7. An ~ ociali, 342. Apatia, 32. .Ltplasia axialis e:ctracott-ical-is con· yenita, 78 . .A.p,·assìa i<leat oria, 4.2. - 1notoria., 42.

Al'itmornania, 32i . Arresto psicomotorio, 3S. Arteriosclerosi cerebrale e psicosi, 62 . Articolazione della par ola, 47. Ascesso cel'ebrale e psicosi, GO . Assooia,zioni negativistiche (delle idee), 29. Astasia·a,b asia., 289. A ttroiclismo, 122. Attacchi apoplettifol'mi, 155. - epilettiformi, 155. - l etargici ncll' isterismo, 293. - slncopali JJell ' isteris mo, 2!J;{ . At tacco convulsivo ist erico, 291. - epilettico cil attacco is tel'i<:o, 201 . Attenzione (Disturbi clell'), 1 7. · Audin1ut.is 1no, 45, 4·7. .A.tu·a e11ilcttica, 186. - psichica, 187 . Autochiria, 34. Autointossicazione (Psicosi d a ), 120. - epati.-ca (Psicosi eh~), 122. A.utomatismo imitativo 40 . Azioni coatte, ,13, - impulsive, H. B

Bestialità, ?JCl(J. :35. Reweaunasdrano, 38. Bisessuali, 338 . Bisessualità, ;338. Blocco, 39. Bugiardi, 341.

e Canape in(lit\na (Intossicazione cla), pa{T,

112 .

Cmmt nati;o,·m.e, 150. Catnlessilt, 40 . Cecit à verbale, -17.

360

Indice analitico

Ceuestopatici costituzionali, 347. Cisticerco cerebrale e psicosi, 59. Classificazione delle nfalatt.ie men· tali, 49 . C'laustrofobia, 328 . Olavus hvsterie1.1s, 2$S. Cleptomania, 333. ClinoccfaJia, 6. Clol'alio (Intossica,z ioni d,t) , 112. Cocainismo, 110. Commozione cerebrale e psicosi, 52 . Confabulazione, 4, 100. Confusione mentale, 2,1 . Contegno dell'ammalato, S. Cont-Onuto ideativo (Disturbi r1el), 25. ' Corea cronic,i c psicosi, 71. - ereditaria e psicosi, 71. Coscienza (Disturbi clella), 9. - (Perdita della), 9. Costituzione eiclotimica, 279. - irritabile, 278. - maniaca, 27 8 . Cra1ùo ( Esame del), 5. Cretinismo cndcnùco, 126. - sporadico, 124. Ounnilinguo, lG. D

Debolezza mentale, pag. 73 . - - post-a,P,oplettica, 65. l)egenerazione, 1. - progi·essiva clel nucleo lenti· forme, 72. Delinquenti d'impeto o d'occasione, 345. - nati, 345. . Delirii a base religiosa mistica, 318. ~ da infezione, 136. - logici, 27. Delirio acuto, 138. - allucinatorio degli alcoolisti, 97. - tli gelosia, 3Hl. - - degli alcoolisti, 101. - di granc1ezza, 317. di gra,zia-, 309. di innocenza, 309. di invenzione, 317. di persecuzione, 314. di querela, 319. - genealogico, 317. - presenile di nocumento, 206. - religioso, 318. 1Jelii-iu1n t?"eniens, 94. Demenza ax'tcriosclerotica, 6·:l. - pa.r alitica, 151. - precoce, 219.

Demenza precoce '(Varietà cata t o· . uica ilella), 238 . (- degenera.t.iva della), 236. (- ebefrenica t1clla), 235. (- pa.r auoide ilella,), 241. (- stuporosa dollii), 237. semplice, 235. - se1ùle, 210. Depressione, 29, 3 O. - con Cuga delle id ee, 274 . Dipsomania, 105, 190 . Disiu·trie, 45. Disfrasie, 45 . Dislogie, 15. Dismorfofobia, 329. Disorientamento (psich ico), 11. Di~tirnia, 29. Distimie, 25$. E

Ebbrezza, var,. S9. Eccentrici, ,H l. Jilchinococco cerebrale c J)sicosi, 59. Eclampsia Ul'emica-, 122. Ecoprassia., 1 0. · Embolia cerebrale e psicosi, 54. Emicrania, 195. li~morragiti cerebrale e psicosi, 54. Encefa.litc letargica, 1 Sl. - subcorticale cr onica cli Bins· wanger, 67. E pilessia, 185. - affettiva, 196. - alcoolica, 91. · - essenziale, 186. - tarda, 65, 196. Equivalenti epilettici, 1S9 . - psichici, 189. Eredit,ì., 1, 2. - dissimilare, 2. - eterologa, 2. - omologa, z. - similare, 2. Ereutofobia., 25, 329. E ritema pellagroso, 115. Ermafroditi psiclùci, 338. Esaltazione, 29. Esame generale dell 'alicnato, 4 . - m orfologico esterno, 5. Esaurimento nervoso, 183. · Esibizionismo, :{5, 335. Espressione (Disturbi dell' ), 44. - fisionomica, 8. É tat secon(l, 295. Euforia, 29. Ennucoidismo, 135.

3Gl

Indice amilitico F

Facws aclcnoidea,

pag. 6.

- basedovoide, 6. - infantile; 6. - m01igolica, G. - virile, 6. Fattol'i degcncri,tivi, 1. F avella (Alterazioni della), 45. Favoleggiamento, 1 . :F'eticismo, 35, 336. F isionomia patibolare, 345 . FJessibilltà cerca,. 4 O. Fobia delle altezze, 32S. - dello sguar do, 329. - del m estie1·e, 328. Fobie, 25, 327. - di sitna«:ione, 328 . Follia circolare, 27 6. - del clubbio, 32$. l<'o lli morali, 345. Forrnola dell 'a1.ione, 4 1. - ilei mo'Vimcnto, ,11. F renosi maniaco -depressi va., 25S. Fuga delle idee, 2:1. Fughe epilettiche, 193. G Gal{Jenllimior, pag. 31.

Gergoa.fasia, 46. Gigantismo eunucoide, 135. Ginandri, 33S. Glossina palpalis, 17$.

Guazzabuglio

fLi

parole, 45.

I I dea delirante dell'origine elevata, '{Ja{J. 317. IdeP. coatte, 25 . - deliranti, 26. - (Dissociazione delle), 23: - fisse, 25 . - (].<'nga delle), 2 3. - fmpuJsive, 25. - Incoercibili, 25 - (Incoerenza delle), 23. : \ ossessive, 25. IcliQ,_ti mòrali, 345. Idiozja, 73. -

fa.miliare ama.tuotica., 76 .

- mongoloide, 129. Idrocefalia , 88. Idrofobia, 179. lllus-ioni, 13. - della memoria, 20 . I mbecillì morali, 345.

Imbecillità, 7 3. - degenerativa, 34 7. - mongoloide, 129. Inun orali costituzionali, 342. Impcdimc.nti coatti, 43. - ambulatori, 193 . Imptùsi a spendere, 334. - m orbosi, 332. Impulsivi, ,HO. Imp1ùso a ferire Ò -ucciclére bam bini , n3. Inde bolimento m entale epUcttico . 193. l ndementimento manier ato, 244.. - ncgativistico, 244. - puerile, 244 . l ndiffere11Za affettiva, 32. InJ'autUismo, 133. - mixedematoso, 126. Insalata di parole, 23. Instabili, 340. I ntellige11Za (,\lter ltzioni dcli'), 2·1. - (Esam e deU'). 28. Ioternamento, 356. Intossicazioni, 1. - esogene, 89. I nversione sessuale, 35, 337. Invertiti, 338. Iperbrachicefalia, 6 . Ipcrdolicocefalia, 6. Iperostosi del cranio, 6. Ipertimia, 2 9. Ipertil.·oidismo clisarmonico, 130.. - (P sicosi da), 130. Ipuosi, 4 0. lJlobu!ia., :36. Iporuania, 263. Ipopituitarismo, I 34. Ipotcnacità, 17 . Ipotimia, 29. J povigilità, 17 . Irritabili, 3 3 fl. Irritabilità morbosa, 32. Isola.mento (Ctll'a dcU'), 356 . Isteria al coolica, 29fl . - del carcere, 300. - tossic,,, 300. - trau,m atica, 299 . I sterismo, 28 2. - degenerativo, 300. ~ d i sviluppo, 300. Istinti (Alterazione degli), ;H. I st.iuto sessuale (Inversione d0ll'), 337. J Ja.r oonaplwsle, 1JClfJ. !6.

.. 362

Indice a,n aliti co L

Legge circ,, il ricovero degli alìemtti, par,. 356. Lettere anonime (Scrittol'i di), 333. J,iqnido cefalorachideo (Esame), 7 . Lissa, 179. Litigiosi, 342 . L ogouea, 23 , -15. M MacrocefnJia, 'l)CJ(J. 5. Maidica (Intossicazione), 114. i\fala t tla del sonno, 17S. - di Alzheimer , 207. - di Wilson, 72 . ':\falmnore petiodico, mo. ·hlaniu. ansiosa,, 27 4. con ar resto, 274. con sca..tseiza ideativo., 27 4. del perchè, 327. de pressa, 274. e melanconia a.Itcl'ne, 2 i 6. - per iodictt o intermittente, 276 . - metafisica, 327. - tipica., 267. Manictismo , 43, 225. l\fosochismo, 35, 336. Melanconia evohltiva,, 20•! . i\fornoria (Altemzio1ù 1lella), 19. - .(Illusioni delh,), 20. }ioningiti e ))Sicosi, 61. Microcefalia, 5. - vera, SO. Miccogir ie, 82. Mioclonoepilcssi,t, 19 5. i\:llsofobia, 327 . ':\iit,01nania, 21. ìlflxcclcma congenito, 124. - deg li adulti, 12·2. - infant ile, 12-!. Mogigmfia, 49. Monoideismo, 30. Monomanie, 332. Morbo d i Ba.sedow, 130. Morfhùsmo, 107 . Mo vinrnnti mimici nella paralisi p rogressiva, 15G. N

Narcisismo, var,. 335. .Necrofilia, 35. Negnt.ivismo, 40 . Neologismi , 29, 45 . Nervosità, 18-1, 322.

.~ e,1r astenia acquisita, 183. - costituzio1rnlc, 322. Neurastenie stntomatiche, 1$3. Nelll'osi da spavento, 302. - di a ttesa , 310. - rivendicatoria, ,106. - traumatica, 302, 3J)4.

o Oligofl'enie, 1.,aa. 33, 73. Omosessua.Iitn, 35, 337. Onanismo psichico, 335. Onomatomania, 327 . Orecchio ad a.nsa , 6 . Orientamento, 10. - allopsichico, 10. - autopsichico, 10. - (])Jsturbi ùell'), 10. - somatopsichico, 10. Ossido di cal'bonio (Intossicazione da), 113. · Oxiccfa.lia, G. p

rai·arasia, pay. ,10. Para.frenia confabulatoria, 25(l. - espansi"a, 255 . - fantastica, 257. - sistematica, 254 . Pa~·afl'enie, 253. .Paraldeide (Intossica~ione da), 112. Paralisi generale, 15 L - - atipica, 167. - - d i L issauer, 167. - - gal oppante, 167. giovaJiile, 17 7 . pr ogt'essi"a, 151. (Forma agitatft d cll,-), 166. (- circolu,te clella), H\6 . (- demente della), 162. (- rlepressiva della), 163. ( - espansi\"a <lella), 164. Paralogia, 2% . Paranoia, 312. - con cleli1'iO <li g randezza, 317. - erot,ica, 3 19. Paranoie alcooliche, 101. Ol'tiJwassia, 42 .

Parassiti ccrcbta.Jl e psicosi, 59. Paratimia,, 29. Parentela, 1. Paroht scandita, ,17 . Patole stimolo, 29 . Pat ofobia, 25, 328. Patrimonio intellettuale, 22 . Paure coatte, 327.

363

Indice anali tico Pazzia impulsiva., 332. Paz'!lle indotte, 309. Pazzi ragionanti, 345. Pederastia, 337. .Pellagra, 113. Perscvernzione, 29, 45. Persooalltt'l, psicopatiche, · 339. Pervertiti, 338. Piccolo male, 18(). Piomho (Xntoss!cazlooi da)," 112. Ph·omanla, 332. Pitiatisroo, 296. Plagiocefalia, ,;. .Porloma.nia, 193. Posizione del corpo, 9. Potere d i fissazione (della. memoria.), 19.

Presbiofrenia., 215. l'seudoalltlch1azioni, 14. Pseudoneurastenie, 1S4. Pseuùoparalisi alcoolica, 102. Pseudosclerosi lli Westpball :%rnmpell, 71. Psicastenia, 322. Psiconeurosi traumatica, :~02. Psicosi alcooliche, 94. da autointossica.ziooe, 120. - epatica, 122. da cause traumatiche, 52. da germi neurotropici, 142. cla ipert.iroiclismo, 130. da malattie iu(ettb' e, 136. da spirochetosi, 142. degeneratbra, 322. .di Korsakc;>w, 99. - iJisendocrinichc, 122. - ossessiva, 326. - post-epilettica., 180. preepilettica, 189. - presenili, ·203. - psicogene, 309. - - carcerarie, 309. - senili, 203. - tabetiche, 177. - tireogenc, 1 22. - m·emiche, 120. Psicotera.pia, 355. \

Rabbia, 1iao. 170, Rappresentazioni coatte, 327. R icovero degli alicna(;i (Disposizioni cli legge per il), 356. Riflessi nella J>aralisi prngrcssiva, 156. Rigidità Mtatonica, 225.

Rivendicazione d i indenniz~o, 306. R u pofobia , 2,3 .

s Sadismo, po(J. 35. Sangue (Esame del), 7 . Scafocefalia, 6. Scatofilia., 337. Schizofrerua, 219. Sclerosi lobare, 69. - mtùUpla e psicosi, 69. - tuberosa, 78 . Scritto dei paralitici, 158. Scl'ittm,, (Altera.zioni della), 48. Sdoppiamento della· pcrsonalit~. nell'istcrislllo, 205. Se1J1eiotìca generale, L Semplicità. mentale, 73. Sensibilità. (Alterazioni della) da causa psichica, 11. Scnthnenti (Alterazione dei), 3:1. Sreuooeralia, G. Sifilirle ereditaria , 149. - cercbra.lc, H3. Sindromi pluriglandolari, 133. - stu-renali, 133. Sintoma d i .Mocli·Gauser, 295. S istema pilifero (Esame del ), 7. Sonnambulismo, 293. Sor(lourntL~mo, 45, 17. Stat.i crepuscolari, 191. - - nell'ister ismo, 293. - di debolezza post·infetth'i, 140 . - intcrvullari nella frenosi maniaco-clepl'essiva, 27 5. - maniaci, 263. - melanconici, 271. - misti della frcnosi màoiaco deprcssint, 273. - permanenti depressivi e di ecci· ta 1nento, 276. - sognanti nell'isterismo, 293. Sta.to ansioso, 31. cli male, 1.88. - epilettico, 188. - isterico, 292. - sognante, 10 . . Ster eotipia , 42. Stereotipie, 226. - ver bali, 45. Sti.gllla.tc isteriche, 287. Stimoli volitivi, 36. Stilllolo motorio, :3S. Stupor e, 38. - catatonico, 3$. - e])Uettico, 192. Suggestionabilit~. 40 ,

·... 364

Indice anali ti co T

'1.' atuaggi, 7Jag. 1 . Tifo pellagroso, 11$. TOl'l'iCefaJia , 6. 'l'ra.v estitismo, 337 , Tripanosoma gambiensc, 178. 'l'remor e alcoolico, 92. 'l'rombosi cerebrale e psicosi, 54. Truffatori, :Hl. Tubercolo di Darwin, 6. Tubercolosi e malattie mentali, 2. 'l'ltmori cerebrali e psicosi, 54.

Umore del condannato a morte, 31. - d i patibolo, 261. · - (Esaltamento cle.11'), 31. U rnincli, 338 . Urningi, 338 . V

Verbigerazione, pag. 23 , 45. Veronale (Intossicazione d ri ), 112. Vesa,1iia, 219. Virus rabbico (Psicosi da), 179. Visceri (E same dei), 7 . Volontà (Altcl'azioni della ), 36.

Ubbriachczza acnta flsiologica, pa· uina 90.

Wilson (Malattia d i), 11ag. 72.

ERRATA - 00RRI0F,

Pag.

legy<lsi: Friedreich 2, linea 3 7. ·i~.vece di: F r iedr ich ini1nissio sem:i~ irn.ntissio s11ernwe or is 16, 1 2, n.is i-n os i nchieste 2] , 16, richieste FJ a.1ullunus· 33, Il<tndf un.ufonnei <Il , formei · 11, neurosi d 'i,t· lle urosi d 'att esi, pu 1.,iJ 5] .• tesa : pa,izia indot ta ; indotta.; retrograda. a.ntcrograda 100, 2, pa t ologica 9, pa.tologiea 12H, eterotopic eterotipie 149, 27, L issauei· o 162, 11, Lissaue1· e linfotici, Plas· 1$2, 26, linfociti nwzellen 27, toatiei·e la citazione (tlg. -10) 210, sufficiente· 239, 25 , invece <z.i.: insufficientemente mcntt, esist ere 250, 34-, esistere proprio proppl'io 311, 32, J~spressione :H9, fig . 61, Espressioni