Trastorno Límite de la Personalidad: alianza terapéutica y finalización de la terapia Boemo Prieto, Teresa; De Gregorio Solera, Lara; Guío Villardón, María; Méndez Serrano, Gema; Otero Mateo, Rosa M.
INTRODUCCIÓN TLP
10 – 13%*
• Mayor deterioro: 70% al menos un intento de suicidio. – ¡Cuidado con el diagnóstico! – Objetivo terapéutico:
Sufrimiento Koldobbsky, 2005
*Escribano-Nieto, 2006
CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Necesidad de sentirse
Relaciones Interpersonales Idealización
Devaluación
vinculado
Sentimiento de calma y euforia temporal
Actos impulsivos y auto destructivo s
Alteración del self / Vacío
Temor al abandono
Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono
Escribano – Nieto, 2006
CARACTERIZACIÓN CLÍNICA
• Ambiente estructurado: funcionan social y laboralmente de forma adecuada • Ambiente desestructurado: ruptura transitoria del sentido de realidad
• De un extremo a otro
Dicotómico
• Emocionalidad polarizada • Historias de vida relacionadas con abuso, rechazo, humillación y descuido Koldobbsky, 2005
ALIANZA TERAPÉUTICA • Proceso lento, inconsistente y difícil de mantener (Gunderson, 2001); • Confianza en la construcción de la relación • Colaboración: ponerse de acuerdo sobre los objetivos y tareas del tratamiento • Contratransferencia (Koldobsky, 2005) • Momentos de cambio vs. aceptación • Flexibilidad vs. Estabilidad • Aprendizaje progresivo vs. exigir cambios
Linehan, 1993
ALIANZA TERAPÉUTICA: dos ideas sobre qué hacer
• Cultivar la conciencia emocional; • Estructura del tratamiento; • Ser receptivo; • Supervisión del terapeuta o participación de un equipo; • Explorar rupturas en la relación terapéutica McMain, Boritz y Leybman, 2015
¡SOS! Rechazo a mi paciente • Encontrar una conexión, un interés compartido genuino • Recuerda y escucha • Dar valor al tiempo • “No es solo un número” • Dar alternativas y opciones Wright y Jones, 2003
ALIANZA TERAPÉUTICA: auto – análisis
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Falta de sueño o enfermedad; Inseguridad; Comparación del proceso de pacientes TLP entre los terapeutas; Enfado, hostilidad, frustración dirigida al paciente; Sensación de ser forzado o manipulado o de perder el control de la sesión; Miedo a ser denunciado; Ansiedad o miedo intenso a que el paciente se suicide; Expectativas irreales; Incapacidad para tolerar el malestar del paciente; Etiquetar a un cliente como difícil en vez de ver la situación como un problema a resolver; Experimentar intensas reacciones emocionales en respuesta a su interacción con el cliente; El terapeuta está en un conflicto entre atender a las preocupaciones inmediatas del cliente, que cambian cada semana, y mantener el tratamiento dirigido a las metas previamente acordadas. García y Bados, 2011; Linehan, 1993
Miedo al abandono real o imaginado: Manual de Instrucciones • Contrato de tratamiento; • Validación empática (Linehan, 1993); • Entrenamiento en toma de decisiones en momentos de desactivación emocional; • Adecuación a las características del paciente y su modelo de familia; • Contar con grupo de trabajo. Koldobbsky, 2005; Ryle y Kerr, 2006; Whaley, 2006
Contrato terapéutico Terapeuta Paciente Límites adicionales
Disponibilidad para las sesiones programadas; Empezar y terminar a tiempo; Entendimiento del paciente; Mantener la confidencialidad; Facilitar la autonomía y el autocuidado del paciente. Asistencia y permanencia en las sesiones; Pago acortado; Participación activa; Ser estricto con los límites acordados. Normas relativas a disponibilidad fuera de terapia; Aclarar consecuencias incumplimiento de contrato. Koldobbsky, 2005
Fin del tratamiento • Transmitir que el objetivo del tratamiento es ayudarle a afrontar con éxito su vida fuera de la terapia; • Empoderar al paciente; • Hablar explícitamente de la terminación del tratamiento; • Reconocer el final del tratamiento como un periodo de duelo; • Validación empática de los sentimientos del paciente; Whaley, 2006
Bibliografía • Escribano-Nieto, T. (2006). Trastorno Límite de la Personalidad: Estudio y tratamiento. Intelligo, I (I), pp. 4-20. • García Grau, E., Bados López, A. (2011). Habilidades terapéuticas. Habilidades I. Universidad de Barcelona. • Koldobbsky, N. (2005).Trastorno Borderline de la Personalidad: Un desafío clínico. Ed. Polemos: Buenos Aires. pp. • • • • •
12-15 Linehan, M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Guilford press. McMain, S. F., Boritz, T. Z., & Leybman, M. J. (2015). Common strategies for cultivating a positive therapy relationship in the treatment of borderline personality disorder. Journal of Psychotherapy Integration, 25(1), 20. Ryle, A; Kerr, I. B. (2006). Psicoterapia Cognitiva Analítica: Teoría y práctica. Ed. Desclée. Bilbao. Well, E., First, F., Dignity, P., it Out, W., & Training, C. B. (2012). Therapeutic alliances in people with borderline personality disorder. Mental Health Practice, 16(2). Whaley, J. A. (2006). Manual de Terapia Interpersonal. Plaza y Valdés, S. A. Barcelona. Wright, K Jones, F . Mental Health Practice (2013) ; London Vol. 16, Iss. 2, : 31-35.
CASO CLÍNICO C., 25 años. Vive con sus padres. Viene a consulta por primera vez hace un año por una ruptura con su pareja. Decide venir en busca de una guía para evitar que la situación vuelva a repetirse ya que le genera un gran malestar y está comenzado a afectar a su vida familiar. En las primeras sesiones de evaluación, el paciente refiere que en el último año ha tenido dos parejas y las dos rupturas le han ocasionado un malestar que le han llevado a cometer actos impulsivos: consumo de drogas y alcohol y actos sexuales impulsivos con desconocidas, finalizando la angustia tras episodios de auto - lesión. La evaluación refleja inestabilidad en el establecimiento del vínculo emocional con las parejas, miedo al abandono, alteración de la imagen de sí mismo además del patrón de respuesta citado anteriormente. Tras un año de trabajo, se está preparando la finalización de la terapia.