GUia Practica para mejora la atencion del paciente con TBC

GUÍA PRÁCTICA PARA MEJORAR LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS: UN ENFOQUE PARTICIPATIVO

Autor: Dr. José Antonio Martínez González

Colaboradores: Dr. Luis Gerardo Castellanos Dra. Ivonne Orejel Dr. Martín Castellanos Joya Dra. Martha Angélica García Dr. Héctor Alonso Téllez Lic. Flor Trillo

Presentación

...07

Capítulo I. Encuadre y Premisas Básicas

...09

Figura 1. Análisis de Procesos ¿Por qué es tan difícil describir una Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con tuberculosis?

Advertencia Según su origen, ¿cuántos tipos de problemas existen?

De acuerdo a su causa y su solución, ¿a qué tipo de problema pertenece la tuberculosis?

Cuadro 1. Tipos de Problemas ¿La tuberculosis es un problema de calidad de la atención médica o es un problema de calidad en salud pública?

Figura 2. Pensar en la calidad es pensar en objetivos Capítulo II. Metodología propuesta para el desarrollo del taller Cuadro 2. Evidence based Participatory Quality Improvement Pasos para el desarrollo del ciclo de mejora 1. Dimensione el Problema 1.1 Identifique los indicadores de desempeño 1.2 Seleccione a la(s) unidad(es) de salud Cuadro 3. Plataforma Única de Información 1.3 Reúna al equipo de trabajo correcto 2. Identifique y Mida las Causas 2.1 Analice las actividades críticas en base al proceso de atención Cuadro 4. Diagrama de Afinidad 2.2 Realice una medición basal para identificar la situación actual Cuadro 5. Formulario de selección de actividades críticas transformadas en indicadores 2.3 Elabore una ruta de la atención del paciente a través de un diagrama de flujo Cuadro 6. Ciclo de atención de Pacientes con Tuberculosis “x” Jurisdicción Sanitaria 2.4 Presente tablas y / o gráficos de dichos resultados 3 Clarifique y Priorice las Estrategias de Intervención 3.1 Establezca la Priorización en base a evidencias Figura 3. Incumplimiento en el Estadio Epidemiológico de Casos de TB

| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

...17

Figura 4. Revisión de Estudios de Contactos en 60 casos de TB 3.2 Establezca las áreas estratégicas 3.3 Defina los objetivos y objetivos específicos de la intervención Objetivo: Incrementar del 10 a un 70% el estudio de contactos en los primeros seis meses Cuadro 7. Áreas Estratégicas para la Mejora 4 Organice su plan de acción 4.1 Elabore un Diagrama de Árbol por cada estrategia 4.2 Incluya a todos los actores involucrados en el proceso 4.3 Defina las actividades de desempeño en términos observables Figura 5. Plan de Acción para Mejorar la Atención de TB 5 Prepárese para su Implementación 5.1 Elabore un Cronograma Cuadro 8. Cronograma del Proyecto de Mejora 5.2 Prepare la sensibilización para los asociados 5.3 Realice la capacitación específica 5.4 Indique la fecha de arranque 6 Monitorice del Proceso de Mejora 6.1 Organice el plan de monitorización 6.2 Construya un grupo de correo 6.3 Evalúe periódicamente sus avances 7. Documente el Proceso de Mejora Capítulo III. Gestión y Liderazgo Cuadro 9. El ABC del Gerente de Proyecto Lo más difícil ¿Como mantener “vivo” el proyecto de mejora?

Que significa ser gerente Documento.- Evidencia documental Verificación.- Presencial, electrónica o telefónica Validación.- Encuesta al personal de salud y/o al paciente Figura 6. Instrumentos de Control Gerencial

...45

Agradecimientos

...51

Bibliografía Consultada

...61

| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

E

sta Guía es el resultado del trabajo realizado en los talleres de “Mejora Participativa en los Sistemas Locales para detener la Tuberculosis”, cuyo objetivo fue ofrecer al personal directivo y operativo de los servicios de salud, el uso metodológico de herramientas de calidad para el análisis de la información y la toma de decisiones en la mejora continua de procesos de atención de los pacientes con tuberculosis.

Si bien existen diferentes metodologías para el desarrollo de ciclos de mejora, la metodología de base utilizada, con algunas modificaciones para el análisis específico de la tuberculosis en las unidades de salud, fue EPQI (Evidence based Participatory Quality Improvement) o Mejora Participativa de la Calidad Basada en Evidencias, desarrollada por el Dr. Naruo Uehara de la Universidad de Tohoku, Japón, la cual tiene muchas similitudes a la propuesta por los CDC de Estados Unidos, conocida como la de los 7 pasos para la Mejora, o de la Ruta de la Calidad propuesta por la Secretaría de Salud en México. La metodología EPQI tiene un enfoque eminentemente práctico y ayuda al equipo de trabajo a analizar, a decidir y diseñar el cómo mejorar sus resultados con el menor esfuerzo y de manera más efectiva.

Requiere de mayor inversión de tiempo en su fase de planificación de actividades en el ámbito local, a fin de que se abrevie esfuerzo en la implantación de mejores prácticas y en la sostenibilidad del proyecto.

Las personas invitadas a participar en los ejercicios base para el desarrollo de esta guía en el país, fueron las siguientes: •Nivel Estatal:- Responsable de Programa, Epidemiólogo, Enfermera de TAES, Responsable de Laboratorio, Responsable de Promoción de la Salud, etc.

•Nivel Jurisdiccional.- Jefe de la Jurisdicción Sanitaria, Epidemiólogo Jurisdiccional, Responsable de Programa, Enfermera TAES, Responsable de laboratorio, Responsable de Promoción de la Salud, Equipo Zonal de Supervisión.

•Centros de Salud seleccionados (cinco a ocho unidades médicas.- Director de Centro de Salud, médico, enfermera, promotor de la Salud) Para su construcción, se incluyen algunos ejemplos reales, que fueron producto del trabajo realizado en dichos talleres, cuya fase de arranque se llevo a cabo en las Jurisdicciones de Costa, Oaxaca, Hermosillo, Sonora, Córdoba y Orizaba, Veracruz, y posteriormente en Tapachula, Chiapas y en Acapulco, Guerrero durante el 2007.

En colaboración con el Programa Nacional de Micobacteriosis, con financiamiento de USAID y con asesoría técnica de OPS/OMS en México, se desarrolló la metodología con actividades de aula y de campo para analizar el comportamiento y organización del programa de tuberculosis en la Jurisdicción Sanitaria correspondiente.

| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Advertencia. Está guía está dirigida al personal que se encuentra laborando directamente en la prestación de salud en las unidades médicas, así como, para los que se dedican a administrar programas sustantivos en el sistema local de salud (llámese Jurisdicción Sanitaria, Sistema Básico de Atención a la Salud Institucional, SIBASI, o SILAES) Este documento no pretende profundizar en aspectos técnicos relacionados con la tuberculosis, ya que los lineamientos y normas oficiales están descritos en los documentos correspondientes. Ésta guía presenta un abordaje del trabajo en equipo para la mejora continua en la prestación de servicios y en el desempeño del programa nacional de control de la tuberculosis, que además, puede ser utilizado como método de intervención para cualquier otro problema local de salud.

| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo I. CAPÍTULO I Encuadre y Premisas Básicas

C

uando el personal directivo o tomadores de decisiones seleccionan una unidad de salud o una jurisdicción, a la cual identifican con bajo desempeño, o problemas de control de la tuberculosis, en realidad nos estamos enfrentando con el EFECTO del problema y no con el problema en sí mismo. Le pido que en la lectura de este documento reflexione al respecto. Dicho en otras palabras, lo que estamos observando es una fotografía de una serie de acontecimientos o hechos que no fueron captados porque sucedieron en otro instante, y que las fallas o el éxito de dicha expresión (indicador – fotografía) está fundamentada en una serie de actividades del proceso que fueron realizadas por alguien o algunos y en algún lugar y en otro momento.

Dicho efecto puede ser interpretado como el “síntoma”, o la condensación de que existe alguna debilidad en varias etapas del proceso o en algunas actividades específicas del proceso (causas raíz) y que están presentes en el sistema local de salud del cual todos somos responsables, por lo que es muy conveniente no tomar decisiones a la ligera sobre la condición que estamos observando, resultado de una medición aislada o de un plan de monitoreo bien establecido, ya que resulta muy tentador querer resolverlo inmediatamente con capacitación específica o sancionando a los colaboradores.

Para ello, necesitamos identificar las diferentes actividades que le toca hacer a cada quien y que no están siendo suficientemente controladas.

A continuación se describen los criterios básicos que pueden ser de observancia general para cualquier actividad profesional y en donde se pretende valorar si se cumplen o no los siguientes requisitos de calidad: A) ¿La actividad que le toca hacer a alguien, ya sea médico, enfermera, promotor, supervisor, está siendo realizada con oportunidad?

•Ejemplos. Días, o semanas, o meses, transcurridos entre el diagnóstico y la notificación de caso positivo a la unidad de salud y al paciente; tiempo transcurrido entre la solicitud – recepción de esquema de tratamiento para un caso nuevo.

B)¿El número de veces que fueron realizadas las actividades fueron suficientes?

•Ejemplo. número de dosis de medicamento otorgadas como tratamiento estrictamente supervisado; número de baciloscopías de control solicitadas y realizadas desde el diagnóstico hasta la curación.

C) ¿Los instrumentos de registro reflejan el apego a las normas en el diagnóstico, seguimiento y control de cada paciente?

•Ejemplo. Inicio de quimioprofilaxis en convivientes menores de 5 años sin vacunación;

| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo I. fase intensiva de tratamiento por dos meses...

Ver figura 1.

Figura 1. Fuente: Modificado del Triángulo de la Calidad (costo, tiempo, calidad)

Si mantenemos presentes estos criterios básicos, podrán servir como los criterios guía, para el análisis de cualquier actividad que se realice en el proceso de atención de los pacientes con tuberculosis, o bien, cualquier problema de salud. ¿Por qué es tan difícil describir una Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con tuberculosis?

Quizá porque en la práctica se requiere del esfuerzo colegiado de muchos niveles y áreas involucradas en el proceso de atención, y el primer reto al cual nos enfrentamos con el presente documento, es la descripción de cómo organizar a los trabajadores de la salud para atender dicho problema. Ofrecer una guía detallada de cómo trabajar en equipo y analizar actividades del proceso a través de un documento, significa un grado de mayor dificultad, ya que partimos de que el trabajo en equipo necesita ser VIVIDO y construido por todos en tiempo real.

La forma más efectiva de abordar cualquier problema de salud, es viviendo la experiencia del trabajo en equipo con el respaldo y compromiso efectivo de las autoridades locales.

10| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo I. La metodología que se describe más adelante resulta provechosa para aquellos que están interesados en resolver un problema en su ámbito de trabajo, analizando y recolectando información de situaciones concretas. Los pasos indicados en este documento resultan más útiles para aquellos que desean mejorar el desempeño del Programa en su ámbito de trabajo y que conocen y viven de cerca las dificultades para obtener éxito en sus estrategias de intervención.

Cabe señalar que la secuencia de pasos que se abordarán más adelante son útiles para muchos problemas de salud, sin embargo, si se revisa con detenimiento la metodología aplicada a un problema mundial como es la tuberculosis y se sigue de manera lógica, sistemática y ordenada cada uno de los pasos propuestos en la siguiente Guía, entonces se podrá implementar para la resolución de otros problemas de salud desde el ámbito local.

La lectura podrá resultar aparentemente fácil, pero llevarlo a la práctica requiere de inversión de tiempo, ya que el verdadero análisis de la información de situaciones reales sólo se logra con la experiencia práctica en el sistema local de salud.

Según su origen, ¿cuántos tipos de problemas existen?

Según su origen, existen 3 tipos de problemas de salud, asociados a 1) la rutina diaria, 2) los que son asignados por tomadores de decisiones, ya que corresponden a las prioridades nacionales o locales de acuerdo a las evidencias de salud, y 3) los problemas descubiertos, como producto de investigaciones científicas, o desarrollo de proyectos de mejora. (Ver Cuadro 1, más adelante) Si nos detenemos a analizar el origen de la tuberculosis como problema de salud, corresponde a los dos primeros tipos, ya que se presenta en la rutina diaria al dejarse de hacer actividades de promoción, detección, seguimiento y control entre otras, y además corresponde a un problema asignado, por será enfermedad reemergente que demanda atención especial en las políticas nacionales de salud. No podemos considerar que sea producto de investigaciones científicas recientes porque es un problema suficientemente conocido y estudiado.

De acuerdo a su causa y su solución, ¿a qué tipo de problema pertenece la tuberculosis? ¿Causa y origen es lo mismo?

Existen 4 patrones básicos de problemas que según su causa y su solución, se clasifican en: Patrón A.- que son problemas de tipo simple que pueden ser resueltos, con la participación puntual de uno o varios trabajadores de la misma rama o diferente rama, en donde no se requiere de una gran inversión de tiempo y que puede ser resuelto por un lado, con la instrucción de un directivo, o con la descripción clara y detallada de un procedimiento básico en trabajo de equipo. Ejemplos de este tipo de patrón corresponden al cambiar un foco, señalización de riesgos en un área hospitalaria, limpieza de baños, etc.

11| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo I. Patrón B.- Sabemos que en algunos casos el conocimiento técnico que posee el personal de salud no es suficiente si no dispone del material tecnológico específico para identificar determinado problema médico. En estos casos hablamos de un problema que para su solución se requiere de alta tecnología. En este patrón ubicamos como necesidad indispensable la utilización de equipamiento para resolver un problema técnico o para tener la certeza de un diagnóstico de salud. Como ejemplos tenemos el requerimiento de un ultrasonido para asegurar que se trata de un embarazo gemelar, o una biopsia para confirmar el cáncer de mama.

Patrón C.- se refiere a problemas de tipo prudencial, en donde la decisión directiva está influida por otras condiciones de orden político y de alianzas con los asociados al tema en particular, ya que los resultados de la decisión que se tome pueden tener repercusiones que rebasen las barreras del ámbito local y las consecuencias puedan resultar muy buenas o verdaderamente catastróficas. Tal es el caso del cierre de una unidad médica con baja productividad; cambio de un personal conflictivo a otro servicio que está respaldado por el sindicato; lanzamiento de un proyecto en donde no aparece la aprobación de algunos líderes de opinión pública, etcétera.

Patrón D.- El patrón D se refiere a un problema de tipo estratégico, en donde la participación de más de una disciplina y niveles de decisión es indispensable. Su intervención requiere tanto del análisis de tipo sistémico, como de un enfoque de procesos, en donde aparentemente se conoce la solución y se conoce el problema (hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus), sin embargo, en el ámbito local las cosas no se dan conforme a lo esperado debido a que se deja de considerar la medición de actividades críticas, asesoría dirigida, instrumentos de control y registro, definición de instrumentos operativos, etc. A este tipo de patrón corresponden diferentes problemas de salud pública y de orden gerencial como son las infecciones nosocomiales, tasa de cesáreas por arriba del estándar, muerte materna, desabasto de medicamentos, control prenatal y por supuesto, la prevención y control de la tuberculosis.

12| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo I.

Cuadro 1. Fuente: Uehara, N, Seminario de Sendai, Universidad de Tohoku, Japón, 2003

13| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo I. ¿La tuberculosis es un problema de calidad de la atención médica o es un problema de calidad en salud pública?

En nuestro país como en muchas partes del mundo, la tuberculosis es un problema de salud pública (del sistema) y también estratégico (del equipo de salud) que va más allá de la relación médico paciente o de consultorio y no sólo depende del buen o mal desempeño del médico y la enfermera, debido a que en su control están involucrados diferentes niveles de decisión y actores en el sistema local de salud.

Por otro lado, el paradigma predominante en la formación de profesionales de la salud en el pregrado y postgrado en relación a los problemas de salud, sigue siendo fundamentalmente clínico y como consecuencia el enfoque que le damos a la atención de la tuberculosis es de nivel de consultorio y no del enfoque de sistemas. Desde la creación de la medicina institucional, el abordaje de los problemas de salud cambió de manera significativa al requerir de la participación coordinada de los profesionales de la salud, ya que lo que un profesional hace o deja de hacer, afecta el servicio que es proporcionado al mismo paciente por otro profesional de salud, dentro de la misma institución.

En la mayoría de los casos, la calidad de la atención de los pacientes que viven con tuberculosis no corresponde a un problema de calidad del desempeño individual referente al cuidado médico (en consultorio o en hospitalización) que se pueda resolver con capacitación específica de una persona o a un grupo de trabajadores de la salud, o con la distribución y lectura comentada de lineamientos y documentos normativos.

Este tipo de soluciones, como es la capacitación específica y la revisión y distribución de normas oficiales, se utilizan perfectamente en los casos en que se requiere de un conocimiento concreto para la aplicación de un biológico con su dosis, vía de administración, conservación, etcétera; o cuando se requiere del entrenamiento especializado para la aplicación de una técnica quirúrgica, como una microcirugía del sistema nervioso central, o de una laparotomía exploradora a distancia utilizando como recurso la robótica. En este sentido, el abordaje de los problemas de calidad de desempeño individual reflejan la experiencia concreta del profesional de la salud y de él depende que la actividad sea un éxito o un fracaso. A diferencia del entrenamiento para la aplicación de un biológico que puede ser en pocas horas, la capacitación requerida para una técnica quirúrgica altamente especializada puede demandar varios meses o años de entrenamiento, y ambos dependen básicamente del desempeño individual.

Sin embargo, ¿a qué nos enfrentamos en las instituciones de salud cuando en cada turno hay cambio de personal y las capacidades individuales son diferentes? Una forma precisa para abatir la heterogeneidad son los procedimientos. Cuando hablamos de la calidad por procedimientos, nos referimos a los instrumentos técnicos del cuidado de la salud en donde se describen de manera específica y secuencial cada una de las actividades de

14| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo I. un método que pueden ser resueltos con la participación puntual de los profesionales de la salud para un evento en particular, tal como sucede con el trabajo que realiza el personal de enfermería para la instalación de venoclisis; el procedimiento de la toma de tele de tórax por los radiólogos; o la instalación de un esquema de quimioterapia por el oncólogo para cáncer de mama. La elaboración de un procedimiento en sí mismo puede disminuir la brecha entre quienes tienen más conocimiento técnico y entre los que están en proceso de formación. Por otro lado, la complejidad del procedimiento puede variar de acuerdo al tipo de servicio que se esté proporcionando, sin embargo, siempre será de gran utilidad contar con instrumentos que describan de manera clara la actuación de cada profesional de la salud en el momento oportuno. Uno de los ejemplos más claros y elaborados en donde se describen con precisión la actuación de cada profesional, corresponde a las guías clínicas para el manejo de casos.

Sin embargo, las guías clínicas elaboradas por expertos, con frecuencia no son aplicadas con rigor en las unidades médicas, en dónde las condiciones locales pueden tener algunas o muchas condicionantes que impiden su observancia. Entonces nos enfrentamos con un problema de difícil control (como muchos problemas de salud pública) que requieren de un abordaje colegiado de diferentes disciplinas para el análisis de problemas con un enfoque sistemas y procesos en el sistema local de salud. Es en estas circunstancias cuando nos enfrentamos a un problema de calidad administrativa.

Decimos que el problema de la tuberculosis (como muchos otros) es un problema de calidad administrativa por varias razones: • El problema se presenta en los sistemas y procesos de prestación de servicios ya que en él se encuentran involucrados los niveles local, jurisdiccional, estatal y nacional.

• Requiere de un enfoque de trabajo en equipo ya que en su control intervienen diferentes actores, servicios, departamentos o establecimientos del sector salud y de otros sectores.

• Es recurrente y requiere de análisis de la información de los procesos de prestación de los servicios, tanto en la recopilación de datos duros como en la descripción de hechos que suceden en el nivel local.

• Al revisar los indicadores seleccionados, no se están obteniendo los resultados esperados en cuanto a detección, diagnóstico y tratamiento oportunos, seguimiento adecuado y curación entre otros componentes. Se pueden presentar complicaciones como fracasos, recaídas, abandonos, farmacorresistencia y casos de muerte.

Cabe señalar que un problema de calidad administrativa no excluye el conocimiento técnico individual o la descripción puntual de procedimientos; por el contrario, abarca tanto la capacitación específica, el uso de guías clínicas y el trabajo sistémico y organizado de todos los actores que intervienen en él; y es clasificado de esta manera porque en este proceso intervienen diferentes trabajadores de la salud que realizan actividades de promoción a

15| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo I. la salud en sala de espera (intramuros) y en la comunidad (extramuros); detectan casos nuevos entre los contactos estudiados, en prisiones (CERESOS), escuelas, áreas de trabajo y centros de convivencia social; confirman el diagnóstico por medio de baciloscopías, cultivos, radiografías en niños; inician esquema de tratamiento de acuerdo a la normatividad vigente del Programa Nacional y valoran el caso y lo clasifican como nuevo, reingreso, recaída, fracaso o farmacorresistente; dan seguimiento a cada caso a través de la evaluación clínica y baciloscopías de control; realizan estudio de contactos intra y extradomiciliarios; evalúan el éxito de sus actividades a través de indicadores de desempeño e impacto, etcétera.

Si nuestro pensamiento se circunscribe a nuestra actuación en el consultorio, nuestra participación se quedará ubicada en la relación, médico- paciente; si pensamos que el éxito de nuestras actividades están relacionadas con la participación de otros servicios y departamentos, entonces, necesitaremos colaborar de manera activa con los otros para mejorar la calidad de la atención del mismo paciente, como se muestra en la siguiente imagen.

Figura 2. Fuente: Uehara, N, Seminario de Sendai, Universidad de Tohoku, Japón, 2003

16| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II. CAPÍTULO II Metodología Propuesta Para El Desarrollo Del Taller

E

n sala de usos múltiples de la Jurisdicción Sanitaria correspondiente, se organizaron sesiones de trabajo de 8 horas por dos días seguidos, y las reuniones se repitieron en tres ocasiones, con un intervalo de dos semanas aproximadamente entre sesión y sesión, (seis días en total y 36 horas de trabajo en aula, más las actividades de campo). En cada taller equipo de trabajo seleccionado se reunió para analizar el panorama actual de los indicadores de resultado y la organización del programa de tuberculosis de las unidades médicas en la Jurisdicción Sanitaria; además se trabajó en el análisis de causas y su comprobación correspondiente a través de un muestreo rápido; el equipo participó en el diseñó de las estrategias de intervención y el esclarecimiento de metas y objetivos a alcanzar, y finalmente, se organizó para el desarrollo de un plan de acción y la implantación de un proyecto de mejora continua de la atención de los pacientes con tuberculosis en el ámbito local.

A continuación se describen cada uno de los pasos y tareas desarrolladas para mejorar la atención de los pacientes con tuberculosis en el nivel local y que pretendemos le sirvan de guía para otros equipos de trabajo que estén interesados en darle un enfoque participativo para la solución de problemas.

Si bien, existen diferentes propuestas de ciclos de mejora, e inclusive la misma metodología utilizada para el presente análisis habría tenido algunas variantes si hubiéramos abordado otros problemas de salud, sugerimos que los pasos a utilizar para el análisis del problema y alternativas de solución sean los siguientes: Ver cuadro 2

No. 1

Paso Dimensione el problema

N o.

Tarea

1.1

Identifique los indicadores de desempeño

1.2

Seleccione la(s) unidades de salud

1.3

Reúna al equipo de trabajo correcto

17| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II. No.

2

3

4

5

6 7

Paso

Identifique y mida las causas

Clarifique y priorice las estrategias de intervención

Organice su plan de acción

Prepárese para su implementación

Monitorice el proceso de mejora Documente el proceso de mejora

N o.

Tarea

2.1

Analice las actividades críticas con base en el proceso de atención

2.2

Realice una medición basal para identificar la situación actual (actividad de campo)

2.3

Elabore una ruta de atención del paciente a través de un Diagrama de Flujo (actividad de campo)

2.4

Presente tablas y gráficos de dichos resultados

3.1

Establezca la priorización en base a evidencias

3.2

Establezca las áreas estratégicas

3.3

Defina los objetivos y objetivos específicos de la intervención

4.1

Elabore un Diagrama de Árbol para cada estrategia

4.2

Incluya a todos los actores involucrados en el proceso

4.3

Defina las actividades de desempeño en términos observables

5.1

Elabore un Cronograma

5.2

Prepare la sensibilización de los asociados

5.3

Realice la capacitación específica

5.4

Indique la fecha de arranque

6.1

Organice el plan de monitorización

6.2

Construya un grupo de correo

6.3

Evalúe periódicamente sus avances

7.1

Utilice el estilo deseado, pero documente

Cuadro 2. Fuente: Modificado del Método de Mejora Participativa de la Calidad Basada en Evidencias o EPQI (Evidence based Participatory Quality Improvement) desarrollado pro Naruo Uehara, Universidad de Tohoku, Japón

18| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II. Pasos Para El Desarrollo Del Ciclo De Mejora A continuación describimos brevemente los 7 pasos con cada una de las tareas más importantes que deberá considerar el instructor para el desarrollo del ciclo de mejora 1. Dimensione el Problema 1.1 Identifique los indicadores de desempeño 1.2 Seleccione a la(s) unidad(es) de salud 1.3 Reúna al equipo de trabajo correcto 1.1 Identifique los indicadores de desempeño De acuerdo a los datos que se tienen en la Plataforma del Sistema de Vigilancia de TB, y con la que se construyen los indicadores de “Caminando a la Excelencia”, identifique la información de las Jurisdicciones Sanitarias del Estado, y seleccione aquella que, de acuerdo a datos duros, presentan problemas de desempeño.

1.2 Seleccione a la(s) unidad(es) de salud de la Jurisdicción seleccionada, identifique de tres a cinco centros de salud que cumplan con los siguientes requisitos: • Que exista compromiso directivo por lo menos en dos de las unidades seleccionadas.

Este compromiso podrá favorecer la movilización de todos los integrantes del equipo de proyecto tanto a la hora de analizar las actividades de proceso, como cuando se decida implementar el proceso de mejora. Además del interés por participar de los directivos de centros de salud, el compromiso del líder del Programa Jurisdiccional y Estatal es indispensable.

• Es necesaria la estabilidad laboral de los equipos de trabajo de tal forma que no sea ni personal temporal, ni en proceso de formación. También es conveniente que en la medida de lo posible, no exista rotación de personal por lo menos durante el primer año después de haber iniciado con el proyecto de mejora.

• Liderazgo probado por algunos de los integrantes de las unidades médicas. Aunque es conveniente que el liderazgo lo posea el director de la unidad de salud, no es indispensable, siempre y cuando alguien del equipo local movilice de manera proactiva a los compañeros de la misma unidad de salud.

19| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Jurisdicción

Vigilancia

445

100

100

78.4

79.9

79.9

85.8

desempeño

Seguimiento

42

Índice de

Curación

Estado

Diagnóstico

evaluación

Detección

de

Casos

Nivel

Defunciones

Capítulo II.

18

182

94.4

84.3

68.5

60.4

82.4

74.1

Unidad 1

1

16

82.7

73.3

78.9

74.1

76.1

77.6

Unidad 2

0

6

100

91.7

100

98.4

82.1

96.56

Unidad 3

3

34

100

100

81.3

81.8

59.1

86.2

Unidad 4

4

38

100

47.9

40.3

35.2

84.0

57.6

Unidad 5

1

9

93.6

79.8

68.5

63.6

57.9

69.1

Unidad 6

2

8

100

100

97.1

96.7

15.7

95.5

Unidad 7

0

11

100

89.3

90.1

85.2

79.8

89.7

Unidad 8

2

13

100

83.0

90.7

90.6

67.1

90.8

Unidad 9

5

47

34.0

43.1

40.3

27.7

77.8

35.4

Cuadro 3. Fuente: Adaptado de la Plataforma Única de Información, Módulo Tuberculosis y del Boletín “Caminando a la Excelencia”, SINAVE, Secretaría de Salud, 2007

1.3 Reúna al equipo de trabajo correcto El trabajo en equipo tiene un enfoque eminentemente participativo, en donde las aportaciones y experiencia práctica del personal del área de la salud son fundamentales.

En este sentido, la construcción del conocimiento se realiza con la información que han recabado tanto personal de nivel gerencial, como los profesionales de la salud que brindan atención directa a pacientes, lo cual nos permite seleccionar criterios cualitativos y cuantitativos y utilizar herramientas de calidad para transformarlos en indicadores de proceso y resultado, así como trabajar con información útil para la toma de decisiones bajo un enfoque metodológico de Mejora Participativa de la Calidad Basada en Evidencias - ó EPQI (de las siglas en inglés Evidence based Participatory Quality Improvement).

Reunir al equipo correcto significa la participación de dos o más personas de cada disciplina que están involucradas en la gerencia o la atención del paciente con tuberculosis, entre los que destacan: médico, enfermera, promotor de salud, químico, epidemiólogo, trabajador social, responsable de Programa. Es decir, involucrar a los niveles homólogos tanto de las unidades de salud, como del nivel jurisdiccional

20| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II. y estatal, y si es necesario también a algunos actores del hospital de referencia involucrado. En todo momento deberá existir la participación de algún directivo (mando medio o alto), de manera permanente.

Con el equipo correcto, organice una reunión y presentación con los resultados de indicadores de los últimos seis meses o del último año y compárelo con los indicadores nacionales y los estándares esperados.

2. Identifique y Mida las Causas 2.1 2.2 2.3 2.4

Analice las actividades críticas con base en el proceso de atención Realice una medición basal para identificar la situación actual Elabore una ruta de la atención del paciente a través de un diagrama de flujo Presente tablas y gráficos de dichos resultados

Quizá una de las actividades que requieren de mayor tiempo y claridad es la identificación de actividades críticas, para después continuar con la medición de sus causas, por lo que en éste paso utilizaremos una explicación mucho más detallada de sus tareas.

El tiempo que dedique al análisis de los hechos es una de las actividades más cruciales por lo que será indispensable dedicar el tiempo necesario antes de avanzar a la siguiente tarea.

Con frecuencia se producen brincos de tipo lógico en el análisis de la información y es conveniente que el instructor no pierda de vista el verdadero sentido del análisis de datos y hechos que están asociadas a la búsqueda de oportunidades de mejora concretas. Para ello, deberá manejarse una agenda flexible hasta que se agoten todas las actividades críticas que influyen en el resultado de los indicadores que fueron presentados con antelación. Quizá sea necesario invertir entre 5 y 10 horas de trabajo efectivo para las actividades que se describen a continuación en el punto 2.1 2.1 Analice las actividades críticas con base en el proceso de atención ACTIVIDADES EN AULA Ejercicio sobre identificación de actividades críticas Entendemos por actividad crítica a aquella actividad del proceso de atención en el sistema de salud que de no realizarse bien desde la primera vez, pone en riesgo el diagnóstico, el tratamiento o la vida del paciente (Ruelas col, 1990) Analice las actividades que cada actor dejó de hacer en el momento justo (oportunidad), realizó de manera incompleta (criterio general de suficiencia), o lo hizo de manera incorrecta (criterio general de normatividad) de acuerdo a su función. Es importante señalar que no se trata de generar culpa ni reprochar en el otro lo que hizo mal o dejó de hacer. Lo más valioso de esta actividad es identificar como equipo de trabajo las

21| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II. debilidades del proceso de atención, como sistema de salud. a) Entre todos los integrantes del equipo de trabajo (médico, químico, epidemiólogo, supervisor, etc.), anotar en silencio y de forma individual, en hojas “post it”, una por una, cada actividad que se realiza de manera incompleta, ¿cuáles otras no se llevan a cabo?, y que otras no las realizan con oportunidad, de acuerdo a su rol para el cual fueron contratados cada uno de los actores.

Por ejemplo, se puede comenzar analizando al médico (no como individuo, sino como gremio), qué deja de hacer en la sala de espera, qué realiza en forma incompleta en el consultorio o al transcribir información; si acaso omite información al referir a un paciente a otra unidad de salud, si no explica los efectos adversos al iniciar el tratamiento, etc. Después de unos minutos, se puede continuar con actividades críticas del proceso de atención con el rol de enfermería, para continuar más tarde con el servicio de laboratorio, equipos zonales, responsables de Programa jurisdiccional y estatal, directivo de centro de salud, epidemiólogo, jefe jurisdiccional, etcétera, hasta completar un banco suficiente de actividades que conjunte el equipo de trabajo correcto.

a) Trabajo individual

22| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II. b) Una vez terminado el ejercicio individual, con la participación de todo el equipo se nombra a un coordinador y a un secretario para proceder a comparar lo que cada quien escribió, actor por actor. Como cuando se juegan naipes, el equipo procede a agrupar actividades similares con otras actividades que son de la misma naturaleza. Primero revisar a un actor (enfermera como ejemplo) y todos comparten sus observaciones y las agrupan de acuerdo a su naturaleza (promoción, detección, tratamiento...); después todo el equipo opina sobre la actuación del médico (medidas preventivas, de registro, se seguimiento....), del laboratorio (procesamiento, recepción, reporte, oportunidad...), etcétera, hasta analizar a todos los actores del proceso.

b) Participación de todo el equipo

c) En grupo, se valida la redacción si es lo suficientemente clara, si especifica el sujeto que realiza o no realiza la actividad y a quién afecta (Ej. el laboratorio sólo recibe muestras de baciloscopía los días viernes; o, el equipo zonal de supervisión sólo acude a unidades de salud para campañas nacionales). Cabe señalar que no se trata de cuestionar ni censurar las opiniones de cada integrante del equipo. El propósito de ésta actividad, es revisar la claridad de expresión de cada análisis individual en cada hoja post it, y que para todos resulte clara.

23| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II.

d) Posteriormente se realiza una depuración de aquellas actividades que no pueden ser evaluadas objetivamente (Ej. existe apatía del promotor de salud; o el médico rechaza al paciente) a no ser que se aclare su redacción y pueda ser sujeta a medición y no por hallazgos ocasionales que no se puedan validar. También se eliminan aquellas actividades que parecen objetivos generales y que no describen hechos en particular (Ej. falta de capacitación; no se aplica la normatividad)

c) y d) Validación y depuración

e) Acto seguido, se construye un Diagrama de Afinidad en donde se visualizarán todas las actividades críticas por actor y se identificarán los rótulos superiores que agrupen dichas ideas. Si es el caso, el equipo puede llegar a identificar que el médico no interpreta las baciloscopías en las notas de evolución; que no solicita la reconquista de pacientes inasistentes; que cita cada trimestre al paciente en control, etcétera, estas actividades las puede agrupar en Registros Médicos, en un orden jerárquico superior.

24| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II.

e) Presentación del diagrama de afinidad

A continuación usted podrá encontrar un Diagrama de Afinidad asociado al análisis del proceso relacionado con la toma de baciloscopías y entrega de resultados, cómo una de las múltiples causas asociadas al análisis del problema

25| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II. Diagrama de afinidad Jurisdicción de Puerto Escondido, Oaxaca. 17 de Junio de 2007 Actividades Críticas en la toma de Toma de la muestra

Transporte y envío

El médico acude a la Jurisdicción y no lleva las muestras tomadas

El personal de la unidad de salud acude hasta cada mes para entregar información

Falta de información al paciente para obtener una muestra de esputo adecuada

No existe coordinación del personal de la unidad para el envío de muestras

Falta de sensibilización a los familiares para que el paciente acuda a la atención médica

El 20% de las unidades médicas sólo cuenta con transporte una vez a la semana

Desconocimiento del personal de la unidad médica para la elaboración del extendido

Falta de apoyo económico para trasladar las muestras de las unidades a la Jurisdicción

Sólo el 15% del personal de la unidad médica realiza baciloscopias

Existe triangulación en la entrega de muestras porque primero pasan por jurisdicción y luego a laboratorio

Temor para realizar toma de muestras baciloscópicas

La unidad no cuenta con una red de envío y recepción de muestras de BK Algunas baciloscopías llegan rotas o derramadas La requisición del formato es incompleta el 15% Envío de paciente o la toma de muestra sin requisición

26| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II.

baciloscopía y entrega de resultados Procesamiento de la muestra

Resultados

Existe negativa a realizar los extendidos por ser una enfermedad contagiosa

Existe triangulación en la entrega de resultados al pasar a la Jurisdicción y luego a la unidad de salud

Escasas pomaderas, aplicadores, laminillas y equipos de tinción para baciloscopías

La información no llega al personal operativo médico y enfermera

El laboratorio no lee diario las muestars (fin de semana)

La información no se le da a conocer al paciente con oportunidad

Mala técnica de fijación en el 8% de las muestras

El médico no realiza la búsqueda intencionada de resultados de baciloscopías

Hay unidades que cuentan con infraestructura para laboratorio pero no cuentan con el servicio

No se actualiza el resultado de la baciloscopía en la tarjeta de TB No se actualiza oportunamente el resultado de la baciloscopía en la plataforma

Cuadro 4. Fuente: Taller de Mejora Participativa en los Sistemas Locales para detener la Tuberculosis, 2007

Es conveniente señalar que para la elaboración del Diagrama de Afinidad se deben seguir los incisos arriba señalados, ya que con frecuencia el equipo empieza a discutir antes de iniciar el trabajo individual, o algunos participantes quieren empezar a elaborar el Diagrama de Afinidad antes de sentarse a analizar el trabajo en equipo. En otras ocasiones el propio equipo quiere dividirse las tareas sin haberse sentado a analizar qué es lo que está ocurriendo en el proceso de atención del nivel local.

27| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II. 2.2 Realice una medición basal para identificar la situación actual ACTIVIDADES DE CAMPO Los siguientes conceptos han sido tomados de la cultura japonesa, sin embargo, hemos considerado necesario ampliar su interpretación con el fin de transmitir a los equipos de trabajo de México, el valor que adquiere la observación directa de los procesos de atención.

La medición basal debe realizarse aplicando el concepto del génesis como principios básicos del KAIZEN de acuerdo a los japoneses.

• GEMBA.- acudiendo al lugar de los hechos. Esto significa que la gran mayoría de los indicadores de proceso deberán ser recolectados directamente en las unidades de salud o en la comunidad, según sea el caso. Las fuentes de concentración no siempre son las más confiables ya que sin la visita directa al lugar de los hechos, se puede perder información valiosa de actividades de proceso, que es el motivo del muestreo rápido para un proceso de mejora.

• GEMBUTSU.- verificando las actividades del proceso. De acuerdo a la actividad valorada, se revisa cómo se están realizando cada una de las tareas, el llenado de los instrumentos de registro, los procedimientos para cita, control y seguimiento del paciente y la manera como se organiza el equipo de trabajo.

Como ejemplo, se revisa si existe congruencia entre el número de casos en la tarjeta de control, el estudio epidemiológico y las historias clínicas de los contactos; si el paciente es citado a determinada hora para la administración de su medicamento o acude de manera espontánea sin previo acuerdo; si se le entrega el medicamento por semana o se verifica su ingesta en el momento de acudir a la unidad de salud, etcétera.

• GENJISTSU.- observando los resultados en tiempo real. El momento en el cual se valora la actividad, que representa la manera de como está organizado regularmente el equipo de trabajo. Si por la mañana existen o no actividades de promoción a la salud; si se hace esperar al paciente para tomar su medicamento, si la consulta se inicia inmediatamente con la jornada laboral o después de varios minutos u horas después de tomar el café o tener reuniones académicas, etcétera. El tiempo real brinda información sobre los procesos de atención, de tal forma que es altamente probable que lo que se observa en el momento justo, ocurre con mucha frecuencia en otros momentos de la prestación de servicios de salud. Es decir, refleja la manera de cómo están organizados al interior de la unidad médica.

28| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II. A continuación se describen algunas consideraciones para la realización de la medición basal a través de un muestreo rápido que deberá realizarse de una a dos semanas como máximo. a) Proceda a la selección de las actividades críticas que sean más significativas dentro de todo el proceso de atención descritas en el Diagrama de Afinidad. Focalice la selección de dos a cinco actividades críticas por cada actor que puedan ser demostrables de manera fácil de acuerdo a las evidencias con las que cuentan las unidades médicas y el nivel jurisdiccional y estatal (segunda depuración). Es conveniente que la suma de actividades seleccionadas sea de 10 a 30 como máximo. b) Transforme la actividad en indicadores que estén relacionadas con el proceso de atención en las unidades de salud participantes y en la Jurisdicción Sanitaria correspondiente.

Estas actividades deberán ser retomadas del Diagrama de Afinidad que se elaboró previamente. Una forma amigable de construir los indicadores de proceso es: • • • • • •

identificando el indicador (actividad crítica), cómo construirlo (identificación o definición de criterios), de dónde obtener la información (fuente), período de tiempo de recolección de la muestra tamaño de la muestra, definiendo quién será responsable de su colección.

Es importante señalar que estos indicadores deben ser actividades de proceso y no los resultados que son reportados en forma periódica en los informes convencionales c) Es recomendable que el tamaño de la muestra sea de 60 a 100 casos. Si son menos de 60 casos incluya la totalidad de los pacientes de las unidades de salud participantes.

La justificación de tan pocos casos es que los hallazgos encontrados son suficientes como para iniciar un proceso de mejora. d) Realice un muestreo rápido en menos de una semana o dos como máximo, repartiéndose los indicadores entre los participantes, en el entendido de que deberá ser fácil para quienes recolecten la información y se comprometan a presentarla en la siguiente reunión programada ante el equipo de trabajo correcto.

A continuación se presenta un formulario que permite identificar con claridad la selección de actividades críticas transformadas en indicadores:

29| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II. Actividad Crítica

cRITERIOS

fUENTE

pERIODO Y MUESTRA

rESPONSABLE

1. Pacientes con Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES)

Pacientes que acuden diario al centro de salud versus los tratamientos entregados

Tarjeta de control TB de unidades 83 tarjetas de de salud control participantes

Responsables de enfermería de C.S.

2. Interpretación de Baciloscopías de Control

Interpretación de los resultados de Baciloscopías en Nota de Evolución

Última nota del mes del Expediente Clínico

83 expedientes clínicos de pacientes en control

Epidemiólogo del Centro de Salud

3. Pláticas de Promoción a la Salud en TB

•Número de pláticas donde se abordó el tema de TB •Número de pláticas reportadas en el SIS

Calendario de Pláticas en sala de espera

Último semestre del año en curso

Responsable de Promoción de la Salud Jurisdiccional

Cuadro 5. Fuente: Taller de Mejora Participativa en los Sistemas Locales para detener la Tuberculosis, Tapachula, Chiapas, noviembre 2007

2.3 Elabore una ruta de la atención del paciente a través de un diagrama de flujo.

En el caso de que la explicación de la atención a pacientes con tuberculosis no quede suficientemente clara, será necesario construir un diagrama de flujo que permita visualizar los tiempos que tardan en recibir y enviar un servicio y los movimientos que se realizan al interior de la unidad de salud, laboratorio, jurisdicción sanitaria, etcétera para obtener dicho resultado. Describa a través de un diagrama de flujo, tal como ocurre en la actualidad el ciclo que guarda el proceso de atención del paciente con tuberculosis de acuerdo a las siguientes fases y la participación de las diferentes entidades (como se describe a continuación): Una posibilidad es identificando en tiempo y forma cómo esta (¿) el proceso de: promoción de la salud en la sala de espera y en la comunidad; diagnóstico, ingreso a tratamiento, administración de tratamiento, seguimiento, control, vigilancia, supervisión, asesoría y evaluación. Además, que personajes (médico, enfermera, equipo zonal, directivo) se encargan de realizarlo y en qué nivel (estatal, jurisdiccional, centro de salud, laboratorio, almacén, hospital, etc.).

A continuación se muestra un ejemplo en donde a través de un mapa de proceso se señalan en gris obscuro las actividades críticas que afectan la oportunidad de la atención de los pacientes de la región.

30| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Cuadro 6. Fuente: Taller de Mejora Participativa en los Sistemas Locales para detener la Tuberculosis, 2007

Capítulo II.

31| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II. 2.4 Presente tablas y gráficos de dichos resultados La forma más convincente de mostrar que existen algunas debilidades y áreas de oportunidad, es a través de la presentación de gráficos y cuadros que resumen y organizan la información para mejor comprensión durante su análisis.

Esta tarea está íntimamente conectada con la priorización de estrategias que es el paso número tres.

3. Clarifique y priorice las estrategias de intervención

Establezca la priorización con base en evidencias Establezca las áreas estratégicas Defina los objetivos y objetivos específicos de la intervención

3.1 Establezca la priorización con base en evidencias De acuerdo a los resultados obtenidos de la medición basal, en donde se identifican fundamentalmente actividades de proceso, será necesario realizar una priorización con base en evidencias obtenidas.

Para ello existen diferentes herramientas de calidad que pueden expresar los hechos con datos duros. Una de estas herramientas puede ser el Diagrama de Pareto, que deberá ser expresado en términos de incumplimientos (en lugar de avances como se expresaría en un gráfico de barras o histograma).

Cuando decida seleccionar un Pareto, este debe contener criterios, subcriterios o componentes de la misma naturaleza. Si nos referimos a calidad de la muestra, podríamos hacer referencia al número de muestras que no cumplieron con los requisitos establecidos por cada unidad de salud participante. Si nos referimos al estudio epidemiológico, podremos comparar el incumplimiento de cada capítulo por estudio realizado, como se muestra en el ejemplo siguiente.

32| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II.

Figura 3. Fuente: Taller de Mejora Participativa en los Sistemas Locales para detener la Tuberculosis, 2007

Sin embargo, pueden ser tan obvios los resultados que la presentación de los datos puede ser expresada en términos porcentuales, o en proporciones, siempre y cuando al personal de salud le resulte clara la interpretación de la información.

Ejemplos: • Cuatro de cada diez pacientes no recibieron cita de control mensual en la Jurisdicción “x” durante el 2007 • El tiempo promedio de recepción de baciloscopías fue de 35 días con un rango entre 13 y 49 días.

• De los estudios epidemiológicos realizados en “x” período, el 90% no tenía estudio de contactos.

Si la información narrativa es acompañada de gráficos, será mucho mejor la visualización de los datos, como se muestra a continuación:

33| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II.

Figura 4. Fuente: Taller de Mejora Participativa en los Sistemas Locales para detener la Tuberculosis, 2007

3.2 Establezca las áreas estratégicas

Las áreas estratégicas deben representar el conjunto de actividades críticas u oportunidades de mejora, de acuerdo al ciclo de atención analizado en el Diagrama de Afinidad. Es necesario definir claramente, según los resultados obtenidos, si nuestra intervención debe estar enfocada en: • • • • •

El estudio de contactos, Oportunidad de la entrega de la baciloscopía, Mejora de la calidad de la muestra, Incremento de la adherencia a tratamiento, Mejora en el seguimiento de pacientes, etcétera.

34| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II. De todas las oportunidades de mejora, que pueden ser muchas, es conveniente seleccionar de inicio, dos a tres estrategias para arrancar con el proyecto de mejora, sin que esto signifique que después de unos seis meses o un año no se puedan incluir otras estrategias adicionales.

Las estrategias de mejora no deben estar expresadas en términos exclusivos de capacitación o aplicación de la norma. La capacitación es el vehículo que nos conduce hacia el logro de los objetivos, pero no son los objetivos en sí mismos. Es, decir, el hecho de capacitar al personal no garantiza que realice las actividades si no están vinculadas a un proceso de supervisión, asesoría, retroalimentación, diseños de dispositivos de seguridad, gestión de insumos, etcétera. Por otro lado, las normas nos sirven de referencia para incluir todas aquellas actividades que no debemos obviar.

Como consecuencia, los objetivos deben representar logros a alcanzar en la atención a los pacientes y no las necesidades de destrezas, insumos o conocimiento que necesita el personal de salud. Siempre con un enfoque al usuario de los servicios de salud.

3.3 Defina los objetivos y objetivos específicos de la intervención Las áreas estratégicas de intervención deberán ser traducidas en objetivos - metas a alcanzar y el tiempo estimado del logro.

Una vez construidos los objetivos – metas (traducción de las estrategias), es conveniente identificar los objetivos intermedios o específicos (líneas de acción o del cómo lograrlo) que deberemos vigilar y que podrán ser traducidos en indicadores de proceso, a fin de que se facilite la conducción de la estrategia y nos lleven de la mano en el desarrollo y vigilancia del plan de mejora.

Si como resultados obtuvimos que en el estudio de contactos completo sólo se realiza el 10% de los casos estudiados, podremos establecer como objetivo el

Incrementar del 10 a un 70% el estudio de contactos en los primeros seis meses con sus correspondientes líneas de acción (objetivos específicos) e indicadores de proceso expresados en la siguiente figura.

35| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II. ÁREAS ESTRATÉGICAS PARA LA MEJORA

Mejora del Estudio de Contactos

LÍNEAS DE ACCIÓN

INDICADORES DE PROCESO

•Estudio de familiares sospechosos que reporta el •Contactos estudiados paciente en su domicilio intra-domiciliarios

IMPACTO

IDENTIFICACIÓN DE CASO ÍNDICE

•Información sobre medidas •No. de convivientes preventivas y de control informados sobre TB Ó a la familia para obtener adherencia a tratamiento •Detecciones realizadas en CASO NUEVO domicilio ALRREDEDOR DEL •Estudio de convivientes (a PACIENTE ESTUDIADO través de baciloscopías) con •Seguimiento trimestral de sospecha de TB contactos Cuadro 7. Fuente: Taller de Mejora Participativa en los Sistemas Locales para detener la Tuberculosis, 2007

Este marco conceptual nos puede servir de guía antes de iniciar con la construcción detallada de cada una de las actividades de desempeño presentadas en la siguiente etapa, que es el Plan de Acción.

4. Organice su plan de acción

Elabore un diagrama de árbol por cada estrategia Incluya a todos los actores involucrados en el proceso Defina las actividades de desempeño en términos observables.

4.1 Elabore un diagrama de árbol por cada estrategia Existen muchas herramientas para desarrollar un Plan de Acción, que son utilizadas dependiendo del nivel de abstracción de la información y si son utilizadas para un plan de ámbito local o internacional.

Una de las herramientas que sugerimos utilizar es el Diagrama de Árbol, que es una herramienta en donde se visualizan los objetivos (estrategias), los actores, las líneas de acción (objetivos específicos) y las actividades de desempeño que deben ser realizadas por cada uno de los actores como parte integral del sistema de atención de los pacientes.

36| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II. Con el propósito de estratificar claramente la información, y debido a que cada estrategia tiene sus propios objetivos y metas, es conveniente desarrollar un Diagrama de Árbol por cada una de las estrategias seleccionadas. Aún cuando los actores pueden ser los mismos, el proceso de control resultará más fácil para todos los que en ella intervendrán. (ver ejemplo más adelante) 4.2 Incluya a todos los actores involucrados en el proceso El Plan de Acción debe ser un instrumento operativo que identifique claramente lo que le toca hacer a cada quien y a su vez se transforma en un instrumento de control en donde todos los involucrados conocen tanto de manera individual como grupal las actividades correspondientes.

Aún cuando a uno de los actores le corresponda realizar una sola actividad de desempeño y que sea clave en todo el proceso de atención, es importante incluirlo ya que lo que hace o deja de hacer, afecta la calidad del sistema de atención.

Tenga la precaución de no dejarle la mayoría de las actividades al médico y enfermera del módulo, ya que el aseguramiento de la calidad del trabajo en el sistema, está asociado con la participación complementaria de todos.

4.3 Defina las actividades de desempeño en términos observables Las actividades de desempeño es la parte más fina del Plan de Acción expresada en el Diagrama de Árbol.

La manera en cómo se redactan las actividades de desempeño, deben ser de tipo observables y medibles. Algunos de sus atributos son: • Están descritas a través de una acción (envía, solicita, registra, etc.)

• Alguien realiza un trabajo que entrega a otro, (el químico notifica al responsable del programa....), o demuestra a través de registros oficiales (el médico registra mensualmente en nota de evolución los resultados de la baciloscopía....)

• Alguien supervisa y/o valida el quehacer de otro actor (el Director del Centro de Salud, valida el llenado completo del estudio epidemiológico...)

• Incluye criterios de oportunidad (...en menos de 24 horas; en sala de espera; los viernes...), y /o suficiencia (por lo menos 3 baciloscopías; durante dos meses; cada trimestre...)

37| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II.

Figura 5. Fuente: Taller de Mejora Participativa en los Sistemas Locales para detener la Tuberculosis, 2007

El Diagrama de Árbol se puede extender hasta incluir a todos los involucrados en el proceso de mejora. Por otro lado es importante recordar que para cada estrategia (objetivo-meta) se deberá desarrollar el Diagrama de Árbol correspondiente.

5. Prepárese para su implementación

Elabore un Cronograma Prepare la sensibilización para los asociados Realice la capacitación específica Indique la fecha de arranque

5.1 Elabore un Cronograma Es importante que el equipo de trabajo defina en un Diagrama de Gantt las actividades a realizar y el período en el que se realizarán dichas actividades. Cabe señalar que el Cronograma puede presentar modificaciones en la medida que exista la oportunidad de difundir o concertar colaboraciones por diferentes medios: foros académicos,

38| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II. rotación de personal, oportunidades de financiamiento, remodelaciones, expansión a otras unidades médicas, etcétera.

Cronograma 2007 Actividad

del proyecto de mejora en

Jun07

Jul07

Ago07

TB, Jurisdicción X, Sep07

Oct07

Nov07

año

Dic07

Sensibilización a Centros de Salud Presentación Proeycto COJUVE Capacitación específica Asesoría a distancia vía Inetrnet Asesoría presencial C.S.A, B y C Asesoría presencial C.S.D, E y F 1a Reunión de evaluación Extension del Proyecto a la Jurisd.

Presentación de resultados al Secretario de Salud Reuniçon estatal de Enfermería...

Cuadro 8. Fuente: Ejemplo desarrollado para el propósito del documento

5.2 Prepare la sensibilización para los asociados El propósito fundamental de la sensibilización, es tener más personas enteradas de los objetivos de la intervención y de la manera en como se llevarán a cabo las actividades.

Como en cualquier empresa, un socio contribuye y tiene participación activa en el logro de los objetivos. Cada responsable de programa, tanto estatal como jurisdiccional, debe ser visto como un socio de la salud. Al compartir el Plan de

39| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II. Acción con más personas del sector salud y del público en general, se obtiene la participación de más aliados que podrán apoyar de manera directa (a través de coordinaciones) o indirecta (con la canalización de pacientes sospechosos o donación de insumos) en el mejoramiento del desempeño del programa local para la atención de los pacientes con tuberculosis.

El primer grupo al que es necesario compartir las estrategias de intervención es al personal de salud de cada una de las unidades médicas participantes, así como al personal de nivel jurisdiccional y nivel estatal. Esto debe incluir el personal de intendencia, responsables del almacén e incluso los coordinadores de recursos humanos o adquisiciones que, quizá no estén involucrados directamente en el plan de mejora, pero sabemos que con personas más informadas y a través de reconocer lo que el equipo específico de trabajo está realizando, ellos podrán contribuir a los objetivos de la intervención.

Además, existen dentro del sector salud, comités locales, interinstitucionales y de la sociedad civil a las que es necesario compartir el proyecto. Mientras más personas estén enteradas, mucho mejores serán los resultados.

No menos importante, son nuestros usuarios finales, la población, que necesita estar bien informada de lo que puede esperar con el plan de mejora y con la actuación de los servicios de salud. Para ello, la unidad médica se deberá organizar dando a conocer tanto en sala de espera como en reuniones grupales, periódicos murales y folletos, la manera en como estará organizado el personal de salud; por ejemplo, mejorando sus expectativas en cuanto al tiempo de respuesta de un estudio de laboratorio, oportunidad de la atención para recibir consulta, significado e importancia del estudio de la familia, manejo de medicamentos, etcétera.

Finalmente, la fase de sensibilización puede darse antes, durante y después de haber iniciado el proyecto de mejora y es conveniente que se busquen todos los foros pertinentes para dar a conocer dicho Plan.

5.3 Realice la capacitación específica Salvo que existieran debilidades de conocimiento específico, que generalmente no es el caso, la capacitación específica debe estar enfocada hacia el adiestramiento en servicio del Plan de Acción. La revisión de las estrategias- objetivos, objetivos específicos y actividades de desempeño se deben realizar con la presencia de todos los que aparecen como actores dentro del proceso de atención. La lectura compartida y la identificación de actividades complementarias entre los involucrados favorecen el sentido de pertenencia al proyecto y la colaboración es muy bien aceptada.

40| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II. Esta capacitación específica, debido a que ya se invirtió tiempo suficiente en el análisis de la información, es recomendable que no sea superior a 6 horas de adiestramiento.

Antes de arrancar con la capacitación específica, se deberán tener bien definidos y diseñados todos los instrumentos de registro e indicaciones de procedimiento para garantizar las actividades de desempeño. Como ejemplos: que se conozca perfectamente el llenado de la tarjeta de control y las características de un estudio epidemiológico; la definición de un cronograma con el rol del personal del centro de salud para realizar actividades de promoción y detección de sala de espera; la verificación de los insumos necesarios para realizar la detección de sintomáticos respiratorios; los instrumentos de supervisión específicos del Programa; la organización del equipo de trabajo para asegurar quién acompañará a quién para realizar determinada actividad (estudio de contactos), etc.

El equipo responsable de realizar la capacitación específica deberá preparar todos los insumos necesarios para distribuirlos entre los asistentes y deberá estar atento a las nuevas propuestas que sirvan de apoyo para mejorar el desempeño del proyecto para el nivel local y jurisdiccional, siempre y cuando no se pierdan los objetivos esenciales de la intervención.

Es conveniente señalar que la capacitación específica (para la implantar la estrategia) se deberá realizar cada vez que llegue personal nuevo a la unidad médica, ya sea que esté en proceso de formación o sea personal de contrato temporal.

5.4 Indique la fecha de arranque La fecha de arranque es conveniente que se considere como una fecha especial para la unidad de salud o la jurisdicción, en donde todo el personal de salud esté enterado previamente de lo que le toca hacer y lo que puede esperar del resto del personal de salud para sumar esfuerzos en el mejor logro de sus actividades.

Por otro lado, como en cualquier evento inaugural, representa la conclusión de la fase de planeación y constituye el inicio de una forma diferente de trabajar que fue desarrollada por los directamente involucrados en el proceso de atención.

La fecha de arranque tiene un efecto psicológico entre los participantes y es visto con entusiasmo cuando la opinión de los trabajadores de la salud ha sido tomada en cuenta y sienten que han contribuido en la elaboración de la estrategia.

La preparación, organizada como un festejo, es vivida por el equipo de proyecto

41| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II. como propia y no hay mayor mérito que el haber contribuido a la construcción de un proceso más eficiente. Pasar de un sentido de individualización a un proyecto de grupo incluyente, ayuda a los individuos y a las organizaciones.

6. MONITORICE EL PROCESO DE MEJORA

Organice el plan de monitoreo Construya un grupo de correo Evalúe periódicamente sus avances

6.1 Organice el plan de monitoreo Debido a que el enfoque es participativo, es conveniente que una vez concluidas las actividades de aula, el seguimiento y monitoreo del proyecto de mejora se reparta entre varios actores por unidad de salud y no sea responsabilidad exclusiva de epidemiología o del director de la unidad médica. Sin embargo, alguien debe ser el coordinador para recolectar la información y construir a través de gráficos, los avances de su implantación. Es conveniente que se establezcan acuerdos para que el equipo de trabajo comparta con cierta periodicidad (mensual, bimestral o trimestral) los avances de cada actividad.

6.2 Construya un grupo de correo Una de las formas más activas de mantenerse en contacto con cada uno de los colaboradores es a través de la creación de un grupo de correo que debe tener una finalidad muy específica: mantener viva la mejora. A fin de que se transforme en un instrumento gerencial, es recomendable que este mecanismo se utilice para: • Compartir actividades de sensibilización, capacitación específica e implementación en cada una de las unidades de salud o a nivel jurisdiccional o estatal.

• Aclarar dudas que puedan ser de interés común • Compartir avances con el envío de instrumentos de seguimiento mensual • Compartir bibliografía • Establecer coordinaciones y alianzas • Mantener informado a todos los involucrados, de los avances del proyecto • Nota: Es conveniente evitar el uso del grupo de correo para enviar chistes, videos, actividades sociales que no sean del Proyecto de Mejora y que desvirtúan el propósito de su creación.

42| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II. 6.3 Evalúe periódicamente sus avances Con base en los indicadores de proceso definidos en el punto 3.3 (objetivos específicos) y a las actividades de desempeño, elabore un reporte mensual, bimestral o trimestral que sea compartido en forma horizontal, en reuniones con todos los colegas de la unidad de salud, y en forma vertical dentro de la estructura organizacional con la jurisdicción, a nivel estatal y nacional.

Propicie que el avance de los indicadores de proceso y resultado, sean conocidos por los jefes aún cuando no se lo soliciten. El avance del proyecto se fortalece cuando hay participación directiva.

7. Documente el Proceso de Mejora Una de las debilidades más frecuentes en nuestro medio, es que no guardamos las evidencias de todo el esfuerzo que realizamos de manera cotidiana.

Para ello es conveniente tener a un coordinador por cada nivel de responsabilidad (centro de salud, jurisdicción, estado) para que se encargue de compilar todas las evidencias del esfuerzo que realicen en el proyecto de mejora.

La organización de la información es fundamental. Carpetas electrónicas o en papel, deben ser instrumentos de almacén en donde se vayan recopilando todos los esfuerzos del equipo de trabajo. La organización por capítulos podrá ser una tarea que se deberá completar una vez que se tengan suficientes evidencias y cuando la consistencia de la información así lo permita.

Ante las autoridades o ante cualquier presión social, es conveniente que no se construyan falsas expectativas al querer comprometer mejoras en los primeros meses después de iniciado el proyecto, ni tampoco preparar información preliminar con datos poco confiables para presentarlos en foros académicos; para ello, deberemos esperar a que después de 6 meses a un año de una implantación gradual de un trabajo paulatino y sostenido, se puedan evaluar los indicadores de impacto. Si bien, en los primeros meses podemos observar movilización en actividades de proceso, no nos garantiza que hayamos obtenido los efectos deseados.

En algunas experiencias en la implantación de proyectos de mejora, cuando existe consistencia del equipo de trabajo, se tarda de uno a tres años en que el proyecto se estabilice y se transforme en una verdadera experiencia exitosa.

43| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo II. La mejor forma de mantener vivo el proyecto, es compartiendo con otros el esfuerzo realizado, cumpliendo con un programa de asesoría y supervisión por los líderes locales del proyecto, todo esto, a través de la organización de visitas externas, difundiendo el plan de mejora en actividades académicas, presentando resultados en foros nacionales e internacionales y publicando los resultados.

44| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo III. CAPÍTULO III Gestión y Liderazgo

C

ualquier intento por mejorar la calidad de los servicios de salud no puede lograrse si no se cuenta con el apoyo decidido de los líderes de proyecto en los diferentes niveles de atención, llámese, centro de salud, responsable de programa, Jefe Jurisdiccional, Director de Área y Secretario Estatal de Salud.

En la práctica, el personal de salud se torna entusiasta cuando esta involucrado en proyectos de mejora y su opinión cuenta en la construcción del conocimiento. El sentido de pertenencia es inherente al desarrollo del ser social.

El siguiente cuadro ha sido modificado por J. A. Martínez de la idea original de 3 minutos para un Gerente de Hersey y Blanchard (2007), y la siguiente lámina trata de sintetizar los siete pasos para la mejora en tres grandes etapas, mismas que el líder de proyecto deberá considerar para la planeación, desarrollo e implementación de un proyecto de mejora, como se muestra a continuación.

El ABC del Gerente de Proyecto Al iniciar

Bases del desarro-

Consecuencia

llo

Lo que el gerente hace antes de iniciar

Desarrollo: d eun Proyecto EPQI

Lo que el gerente hace después del desarrollo

Identificación de la Unidad de Salud

Organización del equipo de trabajo

Sensibilización

Equipos de trabajo

Los 3 enfoques: Cliente, pasos administración

Comunicación al cliente

Agenda

ARRANQUE

Necesidad de Apoyo Oferta de ayuda

Capacitación específica

Cuadro 9. Fuente: Adaptado por JA Martínez de la idea original de de Hersey y Blanchard, 2007

45| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo III. LO MÁS DIFÍCIL: ¿Como mantener “vivo” el proyecto de mejora?

Quizá una de las etapas más fáciles es el trabajo en aula (base del desarrollo, de acuerdo a la imagen anterior), por muy complicado que haya sido su análisis. Si no se cuidan todos los detalles, desde la selección de las unidades médicas y del equipo de trabajo, invitación formal, etcétera, al poner en marcha el proyecto de mejora pueden presentarse situaciones imprevistas: rotación de personal, cambio de gerente, brotes epidemiológicos, etc. Aún con todos estos inconvenientes, lo más difícil y complicado es hacer que las cosas ocurran en la práctica y se estabilicen en la cotidianidad.

Que significa ser gerente: Algo sobre lo que se ha hecho hincapié a lo largo de los Talleres de Mejora Participativa es lo que significa la responsabilidad de un gerente; quien además de recibir, procesar, compilar y analizar información relacionada con el programa del cual es responsable, necesita tener una agenda con visitas de seguimiento y asesoría a los diferentes niveles de responsabilidad y verificar que los acuerdos y compromisos se lleven a cabo de manera horizontal y vertical.

La gestión no se transforma únicamente en papel, sino que es indispensable acudir con regularidad al lugar de los hechos y cerciorarse de que las cosas estén ocurriendo.

Gerente no significa recibir la información en el escritorio y brindar instrucciones a distancia.

Es importante considerar que durante y después de la fecha de arranque, el equipo responsable y cada líder deberá considerar que es necesario el desarrollo de sus propios instrumentos de control gerencial. Estos instrumentos que se proponen a continuación, se fundamentan en tres bloques de control íntimamente relacionados: Documento, Verificación y Validación.

Documento.- Evidencia documental

46| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo III. La evidencia documental respalda la construcción de la historia del proceso de gestión de cualquier proyecto; incluye la identificación de indicadores de resultado y de proceso de las unidades de salud participantes en forma periódica; oficios de concertación, invitaciones, convocatorias; gestiones para la adquisición de recursos necesarios para el desarrollo de mejores prácticas; acuerdos y compromisos realizados con diferentes organizaciones gubernamentales y no gubernamentales; cronogramas; fotografías, etcétera.

Verificación.- Presencial, electrónica o telefónica La presencia de los líderes de proyecto en el lugar de los hechos es esencial. La verificación se logra con un programa de trabajo bien establecido para visitar periódicamente a las unidades de salud al validar los instrumentos de registro, al verificar los procedimientos, participar en actividades académicas, acompañar en el estudio de contactos al personal de salud. Esto le ofrece un valor agregado al desempeño de las actividades del personal que atiende directamente a los pacientes.

Por otro lado, las actividades complementarias de verificación, como son las llamadas telefónicas o el uso de correspondencia electrónica, también favorecen el aseguramiento de que las cosas están ocurriendo. No importa el número de veces que sea necesaria la comunicación electrónica o telefónica, siempre y cuando se asegure que ocurra lo esperado.

Un documento enviado sin verificación pierde su validez. Si existen acuerdos para contactarse con cierta regularidad, el personal operativo tendrá presente dicho compromiso y así los acuerdos estarán más vivos.

Validación.- Encuesta al personal de salud y/o al paciente.

Acudir al lugar de los hechos y establecer contacto directo con el personal de salud en el momento en que está realizando sus actividades es indispensable. La evaluación cruzada (entre actores de la misma rama) y concurrente (interviniendo con observaciones para la mejora) contribuirán en el mejor desempeño. Por otro lado es una gran oportunidad para que el trabajador manifieste las condiciones en las cuales realiza sus actividades y se identifiquen necesidades de recursos.

La encuesta directa al paciente, es una de las herramientas que nos permite obtener la información más fidedigna sobre el proceso de atención, siempre y cuando las preguntas estén dirigidas hacia la evaluación de aspectos de calidad técnica.

Las entrevistas al personal de salud y al paciente son actividades complementarias e

47| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo III. indispensables que se necesitan organizar con cierta periodicidad.

Cabe señalar que tanto el control documental, de verificación y validación, no garantizan proceso alguno si se realizan por separado. Por el contrario, deben ser desarrolladas en forma complementaria.

Si bien, en el siguiente gráfico no se agotan todas las posibilidades con las que usted puede jugar de acuerdo a su proyecto específico, lo que trata de rescatar es la interrelación de actividades como instrumentos de control gerencial con sus posibles componentes.

Figura 6. Fuente: Martínez JA. Seminario de Integración de la alta dirección de los Servicios de Salud de Sinaloa, octubre 2006

48| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo III. Esta experiencia la hemos compartido en forma más clara en los últimos cinco años de práctica con la metodología de Mejora Participativa de la Calidad Basada en Evidencias (EPQI o Evidence based Participatory Qualitiy Improvement),. Sin embargo, en donde se han tenido los mejores resultados para diferentes problemas de salud (infecciones nosocomiales, atención prenatal, diabetes mellitus, diferimiento quirúrgico, urgencias, etcétera) han sido en donde los líderes de servicio y directores de establecimientos se han involucrado y han apoyado a su equipo de trabajo que realizó previamente el análisis y diseño de la solución de problemas.

En el caso de los primeros cinco estados que participaron en los talleres para conocer y aplicar esta metodología en México y detener la tuberculosis, se han encontrado diferente grado de desarrollo: Desde Jurisdicciones en donde no ha pasado nada después del taller, por falta de seguimiento e involucramiento de los diferentes niveles de decisión, hasta una mejora significativa en todo el ciclo de atención de los pacientes con tuberculosis y en donde el personal operativo se encuentra muy motivado, con el apoyo de los responsables del programa jurisdiccional y estatal y sobre todo, la gestión de la alta dirección que apoya la operación de los servicios de salud.

La preparación para intervenir en la mejora de un problema de salud en particular, requiere de equipos estables que puedan ir construyendo en el camino proyectos exitosos, pero si el directivo los deja trabajar sin su acompañamiento, cualquier esfuerzo se verá mermado y traducido en una actividad de aula.

49| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

50| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

AGRADECIMIENTO ESPECIAL a todos los trabajadores del área de la salud que participaron en los talleres de las jurisdicciones de:

Acapulco, Guerrero Costa, Oaxaca Córdoba y Orizaba, Veracruz Guadalupe, Nuevo León Hermosillo, Sonora Tapachula, Chiapas Tijuana, Baja California Torreón, Coahuila

Con quienes tuvimos la gran oportunidad de construir una forma diferente de abordar el problema de la tuberculosis. Con sus ejemplos prácticos y su motivación, esperamos que apoyen a otras unidades de salud del país en la lucha organizada para el control de la tuberculosis y una mejor calidad de vida de los pacientes bajo su responsabilidad.

51| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

52| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Acapulco, Guerrero, Sept- Oct, 2007

Costa, Oaxaca, Jun – Jul 2007 53| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Córdoba y Orizaba, Veracruz, Jun – Jul, 2007

Guadalupe, Nuevo León, Ene- Feb, 2008 54| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Hermosillo, Sonora, Jun –Jul, 2007

Tapachula, Chiapas, Oct – Nov, 2007 55| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Tijuana, Baja California, Ene – Feb, 2008

Chiapas, Ene – Feb, 2007 56| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

57| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

58| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

59| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

60| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA: • DiPrete L; Millar L, et al: “Garantía de calidad de la atención a la salud en los países en desarrollo”, USAID, 2ª. Edición Bethesda, USA • Hersey P. Blanchard, K, “Management of Organizational Behavior: Leading Human Resources”, Prentice Hall 2007 • Hersey, P. and Blanchard, K. H, “Leadership and the One Minute Manager”, William Morrow, 1999 • Juran, J. M. Juran y el liderazgo para la calidad: un manual para directivos.

Madrid: Díaz de Santos, 1990 • Martínez JA; Galván, AF, et al: “Guía para la Gestión y Mejora de la Calidad de los Servicios de Salud”, Secretaría de Salud, México, Abril 2005, ISBN 970721-257-8 • Martínez, JA: “Técnicas Vivenciales Aplicadas a Grupos de Padres en Psicoterapia”, RESUMEN Y MEMORIAS editados por el CONGRESO BIENAL DE LA FEDERACION MUNDIAL DE SALUD MENTAL, agosto 1991.

• Martínez JA. “Seminario de Integración de la alta dirección de los Servicios de Salud de Sinaloa”, octubre 2006 • Massoud, R; Askov, K et al: “Un paradigma moderno para mejorar la calidad de la atención a la salud”, USAID, QA Proyecto de Garantía de Calidad • Mintzberg, H: “El Proceso Estratégico. Conceptos, contextos y casos”. Prentice may, 2ª. Edición, 1998 • Santacruz, J et al : “Guías Metodológicas para el Desarrollo de los Componentes de los Sistemas Locales de Salud”, OPS - SSA, 3a Ed, 1994.

• Saturno PJ: “Los métodos de participación del usuario en la evaluación y mejora de la calidad de los servicios de salud”. Revista Española de Salud Pública, 1995. 69 (2): 163:176 • Saturno JP. ¿Qué es y para qué sirve un programa de gestión de calidad?.

Tratado de calidad asistencial en atención primaria. Dupont Pharma, Madrid, 1997.

• SINAVE, Plataforma Única de Información, Módulo Tuberculosis y del Boletín “Caminando a la Excelencia” , Secretaría de Salud, 2007 61| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

• Qualimed. “Calidad Total para Directivos”, 2000 • Uehara, N. “Metodología EPQI, para la mejora de los sistemas distritales de salud”, Tohoku, Japón, 2002 • Uehara, N; Hirata R, “Seminario de Sendai”, de la Universidad de Tohoku, Japón, 2003 (Es fácil de conseguir?)

• Uehara, N; Hirata R, “Siete herramientas básicas para el control de calidad” Seminario de Sendai, de la Universidad de Tohoku, Japón, 2003

62| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis