Stor utmaning för ambulanssjukvården att upptäcka sepsis – ny avhandling ger kunskap om bedömningar av sjukdomen

Varje år drabbas cirka 50 000 personer i Sverige av sepsis och cirka 20 procent av dem avlider. Många personer som överlever har fortsatt bekymmer med kognitiva och funktionella komplikationer. Den allvarliga sjukdomen kan vara svår att upptäcka i tid och för många som insjuknat i sepsis spelar ambulanssjukvården en avgörande roll i det tidiga skedet av sjukdomen. En ny avhandling undersöker insjuknandet i sepsis utifrån hur patienter och närstående upplever sjukdomsförloppet och vilka dokumenterade symtom, vitalparametrar och blodprover som påvisas i ambulanssjukvård, samt hur ambulanspersonalen misstänker, bedömer och identifierar sepsis.

– De första sex timmarna efter insjuknandet är särskilt viktiga. När väl ambulanspersonalen identifierat patienter med sepsis får de antibiotika tidigare vilket innebär att risken minskar för komplikationer eller att patienten avlider. Cirka hälften av de som kommer till akutmottagningen på grund av sepsis har kommit in med ambulans. Ambulanspersonalen har alltså en betydande roll att spela, säger Agnes Olander, författare till avhandlingen.

I avhandlingen har hon gjort två kvalitativa intervjustudier, dels med patienter och deras närstående om deras erfarenheter av sjukdomsförloppet, dels med ambulanspersonal för att ta reda vad som får dem att misstänka sepsis och hur de gör bedömningar.

Avhandlingen består också av två kvantitativa studier. I den ena studien har hon undersökt journaler för att se vilka kännetecken på sepsis som ambulanspersonalen angett och sedan jämfört patienter med allvarlig respektive mindre allvarlig sepsis. Resultaten visar att patienter med allvarlig sepsis kunde ha sämre syresättning, förhöjt plasmaglukos, vara förändrade mentalt och att kroppstemperaturen var lite lägre eller helt normal.

Slutligen har hon i den sista studien jämfört patienter som fått diagnosen sepsis med de som inte fått det och då främst undersökt biomarkörer (blodprover) och tittat på plasmaglukos och serumlaktat, för att se om ett förändrat mätvärde kunde identifiera patienter med sepsis i ambulanssjukvård. Laktat är ett av de blodprover som brukar tas för att diagnostisera sepsis på sjukhusen och glukos förmåga att identifiera sepsis har börjat undersökas inom sjukhusen. Men Agnes förklarar att ett specifikt mätvärde för serumlaktat eller plasmaglukos inte kunde identifiera patienter med sepsis i ambulanssjukvården.

En förrädisk sjukdom Sepsis uppkommer som en följd av att immunförsvaret överreagerar mot en infektion och vanliga anledningar till att drabbas av sepsis är att man haft lunginflammation eller urinvägsinfektion. Det är en förrädisk sjukdom eftersom sjukdomstillståndet snabbt kan kraftigt försämras. – Patienterna beskriver ofta sjukdomsförloppet som smygande och att det är svårt att förstå att de är allvarligt sjuka. De upplever någon form av sjukdomskänsla men symtomen relateras ofta till en början till en annan sjukdom. Det kan till exempel kännas som magsjuka eller ryggont som de tror ska gå över, men som aldrig riktigt gör det, utan det blir bara värre. Ofta avvaktar de med att söka vård. När tillståndet förvärras och symtom blir påtagliga förstår de allvaret och att de behöver söka vård. Men i det läget kan patienter bli förändrade mentalt och inte vara sig själva. Då är det inte ovanligt att det är anhöriga som kontaktar vården, berättar Agnes.

Ambulanspersonalens helhetsbild är viktig för bedömning

För ambulanspersonalen är det en stor utmaning att bedöma och identifiera sepsis. Endast 36 procent av de som insjuknat i sepsis identifieras inom ambulanssjukvården.

I avhandlingen framkommer det att ambulanspersonalen behöver lägga samman olika delar och skapa en helhetsbedömning av sjukdomsförloppet. Vitalparametrar kan vara en självklar del av pusslet. Men studierna visar att det är mer komplext än så att bedöma risken för sepsis i det korta vårdmötet. De riktlinjer som finns ger inte alltid tillräckligt stöd och ambulanspersonalen är i behov av något mer i sin bedömning, framför allt när tillståndet inte är allvarligt (septisk chock).

- Det kan bero på att vitalparametrar som används inte alltid är så avvikande, förklarar Agnes.

En viktig del i bedömningen är att ställa de rätta frågorna och lyssna på patientens och närståendes beskrivning av uppkomsten och förloppet av insjuknandet. Exempelvis kan ett smygande förlopp som plötsligt påtagligt förvärrats vara en viktig iakttagelse. Att lyssna till närståendes oro för att patienten förändrats mentalt kan också vara vägledande. Symtom som andningssvårigheter, förändringar mentalt och muskelsvaghet framkom som vanliga vid insjuknandet. I resultatet framkom att de vanligaste vitalparametrarna var låg syresättning, förhöjd andningsfrekvens, förhöjd puls, samt att kroppstemperaturen både kan vara förhöjd och låg. Även andra delar som hög ålder, tidigare infektion eller sepsis samt observationer av miljön runt patienten såsom skarp urindoft eller öppnade läkemedelsförpackningar med febernedsättande läkemedel kan vara betydelsefulla. Ambulanspersonalens tidigare erfarenhet spelar stor roll och behöver vägas in i den sammantagna bedömningen. Slutligen är samtalet med kollegor och annan sjukvårdspersonal viktigt för att få stöd i misstanken om att det rör sig om sepsis. Agnes förklarar att alla dessa delar behöver läggas samman till en helhetsbild för att kunna misstänka och identifiera patienter med sepsis. Slutligen hoppas Agnes att avhandlingen kan bidra till att vi får en ökad förståelse för sjukdomsförloppet och hur insjuknandet i sepsis går till, men också en ökad kunskap om ambulanspersonalens bedömningar. Förhoppningsvis kan det leda till att patienter med sepsis identifieras tidigare ■

Rekordhögt tryck på nödnumret –

S Blev 2022 P 112

Allt fler ringer 112, även för icke-akuta vårdärenden. Nästan 4,1 miljoner samtal inkom till nödnumret under 2022 – ett rekordstort antal. Även medelsvarstiderna ökade som en följd av det intensiva trycket. Samtidigt är fortfarande en tredjedel av samtalen till 112 felringningar.

SOS Alarm har ett nytt normalläge med ökat samtalstryck på Sveriges nödnummer 112. Under 2022 ökade de inkomna samtalen med nästan 2 procent jämfört med 2021 och med drygt 20,3 procent sedan 2016 – samtidigt som landets befolkning har ökat med 6 procent sedan dess. Jämfört med tidigare år inkom under förra året fler samtal som handlar om vårdärenden. Samtidigt präglades omvärldsläget av ökad otrygghet och även en viss pandemieffekt finns kvar med större oro hos allmänheten och ett besvärligare bemanningsläge som följd. Detta sammantaget påverkar både antalet inkommande samtal och svarstiderna.

Den genomsnittliga samtalsvolymen omfattade under året över 11 000 samtal per dygn. Andelen felaktiga samtal ligger på en fortsatt hög nivå, av alla besvarade samtal utgjordes nästan 33 procent av samtal som inte borde ringts till nödnumret. Störst andel inom denna kategori står så kallade tysta samtal för, det vill säga när inget samtal kan upprättas. – Vi ser nya beteendemönster i vårdsamtalen. De både ökar och blir längre och bedömningen blir alltmer komplex. Av alla samtal med vårdrelaterade ärenden bedömdes 22 procent vara icke-akuta vårdbehov, det vill säga ärenden utan behov av akut-ambulans. Dessa samtal hänvisas därför till annan vårdinstans, säger Madeleine Raukas, VD på SOS Alarm.

Fördelning av 112-samtal baserat på typ av ärende

Hon tillägger att det många gånger handlar om okunskap om vilken vårdinstans som är rätt att ringa eller att man anser att svarstider till exempelvis 1177 eller vårdcentralen är för långa. Under året hade SOS Alarm ett särskilt fokus på information till allmänheten om när man ska ringa 112 och ett proaktivt arbete för att minska icke-akuta samtal till nödnumret, bland annat genom påminnelse om samhällets andra viktiga nummer som 113 13, 114 14 och 1177 ■

Källa: sosalarm.se

Outcomes And Experiences Of A Fast Track

Patienter med stroke, som inte är aktuella för strokelarm, transporteras ofta till akutmottagningen innan inläggning på strokeenhet.

Sjukvårdens sätt att organisera sig medför ökat tryck på akutmottagningen, ineffektivt personal- och lokalutnyttjande, stor frustration bland personalen i hela vårdkedjan, långa väntetider som ger negativa patientupplevelser och ”delay” till vård på strokeenhet.

Bakgrund:

Globalt är stroke en av de främsta diagnoserna som leder till död och funktionsnedsättning. I Sverige drabbas ca 25 000 personer årligen och ca 75% inkommer till sjukhus med ambulans. Misstänkt stroke är ett av de vanligaste tillstånden i ambulans.

Tid till intervention är helt avgörande för hur patientens fortsatta liv kommer att gestalta sig. Både globalt som i Sverige pågår intensiva arbeten i syfte att nå fler patienter tidigt, minska ledtider i vårdkedjan, öka antalet strokelarm, förbättra behandlingsmöjligheter och öka tidsfönstret från symtom till behandling. Trots att stora framsteg gjorts omfattas de flesta patienter ej av strokelarm. Dessa patienter transporteras ofta till akutmottagningen för att senare läggas in på strokeenhet. Akuten är förknippad med ”crowding” och ”delay” vilket medför patientsäkerhetsrisker, påverkar patientupplevelsen och frestar såväl på personella som lokalresurser. 2008 skapades en Fast Track på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Patientgruppen identifierades av sjuksköterska i ambulans och enligt kriterier kvalificerades utvalda patienter till en Fast Track-process,

Ingela Wennman

d.v.s. direkttransport till strokeenhet. Syftet var att korta ledtiden i akutvårdkedjan, minska trycket på akuten, använda gemensamma resurser mer effektivt. Ledstjärnan var hög patientsäkerhet.

Huvudresultat:

Den förändrade vårdkedjan indikerade att vara säker för utvalda patienter, var associerad med relativt hög diagnostisk träffsäkerhet, ssk 85%, läkare på akuten 90% för strokerelaterade diagnoser, och ledtiden kunde kortas signifikant, ca 4 timmar. Resultatet visade inga signifikanta skillnader mellan gruppen som transporterats enligt Fast Track och de som först väntade på akuten avseende död efter 90 eller 28 dagar, ej heller död under vårdtid. Inga signifikanta skillnader kunde ses gällande komplikationer i akutskedet såsom pneumoni, fall, trycksår under vårdtid. Ej heller visades skillnad avseende patientens självskattade hälsostatus efter 3 månader.

Sjuksköterskor i hela vårdkedjan beskrev upplevda faktorer som påverkat vårdflödet, både gynnande och hindrande. Hindrande faktorer handlade exempelvis om att ”andra avdelningar än sin egen arbetade på ett ofördelaktigt

Ingela Wennman, Sahlgrenska Universitetssjukhuset har under 15 år arbetat med kvalitetsdriven verksamhetsutveckling och företrädesvis fokuserat på logistik i akutvårdkedjans tidiga processer för patienter som triagerar lägre än rött och orange. Dessa patienter är enligt sjukvårdens triageringssystem inte högt prioriterade då tillståndet bedöms vara av lägre medicinsk allvarlighetsgrad.

Ett flertal processer från ambulans till olika vårdnivåer, som alla ”by passar” akutmottagningen, har introducerats från Sahlgrenska Universitetssjukhuset, exempelvis patienter med misstänkt höftfraktur och patienter som drabbats av stroke. Arbetssättet har fått stor spridning och är implementerat i flera regioner i Sverige.

17 februari 2023 disputerade Ingela Wennman på Göteborgs Universitet. Hon följde vetenskapligt ett verksamhetsutvecklingsprojekt över > 10 års tid. Avhandlingens titelär ”OUTCOMES AND EXPERIENCES OF A FAST TRACK – A direct admission process from ambulance to stroke unit for patients not eligible for acute intervention”

Ingela har varit drivande initiativtagare till olika snabbspår inom ambulanssjukvården. Insatserna har fått genomgripande betydelse för hela den prehospitala verksamheten i Sverige

Poul Kongstad, Regional medicinsk chef för ambulanssjukvården Skåne 2002-2018 sätt”, svårigheter att bedöma trolig diagnos, vårdkedjans organisering i ”silos” och otillräckligt antal vårdplatser. Gynnande faktorer var kopplade till involvering av patient/närstående, kollegors kliniska skicklighet och samarbete mellan olika professioner och också mellan olika verksamheter. För att hantera situationen med långa, omständliga vårdprocesser vidtog personalen åtgärder exempelvis genom att på olika sätt skydda patienten, att försöka skapa tillit och trygghet och att övertala kollegor att arbeta utanför rutiner för att motverka ”delay”.

Personalen beskrev också att då de upprepade gånger fick nej till direktinläggning p.g.a. vårdplatsbrist så ledde detta till att personalen blev blasé och struntade i att ens försöka. En stor frustration och uppgivenhet beskrevs att organisationen inte kunde svara upp mot överenskomna processer.

Konklusion:

Fast Track visade sig vara säkert för utvalda patientgrupper. Ingen signifikant skillnad visades mellan grupperna avseende komplikationer i akutfasen eller patientrapporterade hälsomått efter tre månader. Organisatoriskt och kunskapsmässigt fungerade det att ändra en inarbetad process. Dock över tid noterades en minskande trend initierade Fast Track av ambulanspersonalen och en minskande trend accepterade

Fast Track av sjukhusets strokekoordinatori. Dessutom kunde noteras att de flesta nekade Fast Track relaterades till vårdplatsbrist. Resultaten visade att det var svårt att vidmakthålla processen över tid då organisationens förutsättningar förändrats.

Reflektion

- Att organisationen över tid inte kan svara upp mot överenskommen rutin - Fast Track - skapar stor frustration hos personalen. Omtag behöver göras för att bestämma sig, ska transport ske till akuten eller ska Fast Track gälla. Mer forskning behövs för att värdera konsekvenserna av överbeläggning på strokeenhet vs crowding/boarding på akutmottagning.

- Resultatet visade ingen signifikant skillnad mellan grupperna varför frågan måste ställas varför akuten ska involveras i dessa patienters vårdkedja. 4 timmar på akuten är att slösa på kritiska resurser i vården.

- Fast Track är enligt forskaren ett sätt att ”skydda” den tidiga akutvårdkedjan från hårt patienttryck, spara de personella resurserna till patienter som gagnas av akutmottagningens kompetens, minska patientlidande, eliminera en patientosäker miljö i vårdprocessen och för patienten med stroke tidigare möta tvärprofessionell expertkunskap ■