Revista Electrofisiología y Arritmias. Vol IX Núm 3 by SADEC

Electrofisiología y Arritmias Publicación Científica de la Sociedad Argentina de Electrofisiología Cardíaca Con el Auspicio de la Federación Argentina de Cardiología

Volumen ix - Número 3

Año 2017 ISSN 1851-7595

Contenido Nuevos conceptos en el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica Variables de disincronia eléctrica en el CBRI. Significado real de la duracion del QRS Ablación de la Fibrilación Auricular: Recomendaciones para un procedimiento seguro Taquicardia auricular originada dentro del seno coronario Extracción de catéter de marcapasos: Utilización de técnica innovadora para la extracción de fragmento de catéter retenido en el sistema intravascular

ISSN 1851-7595

Electrofisiología y Arritmias Publicación científica de la Sociedad Argentina de Electrofisiología Cardíaca Con el auspicio de la Federación Argentina de Cardiología Directores Asistentes

Comité editor Director

Daniel Azara (Argentina) Ricardo Speranza (Argentina) Hugo A. Garro (Argentina) Aurora Ruiz (Argentina) Horacio Ruffa (Argentina) Daniel Ortega (Argentina)

Claudio De Zuloaga (Argentina)

Directores Asociados

Daniel Dasso. (Argentina) Serge Sicouri (EEUU) Rafael S. Acunzo (Argentina) Javier Banchs (USA) Adrián Baranchuk (Canadá) Jorge Salerno-Uriarte (Italia) Mario González (USA) Andrés Perez Riera (Brasil) Raimundo Barbosa Barros (Brasil) Miguel Ángel Arias (España) Jose Luis Merino (España) Francisco García-Cosío Mir (España)

Directores Honorarios

Marcelo Elizari (Argentina) Ramiro Castellanos (Argentina) Néstor De Gennaro (Argentina) Carlos Morillo (Canadá) Gerardo Nau (Argentina) Walter Reyes Caorsi (Uruguay)

Comité ejecutivo

Julio Pastori (Argentina) Luis Barja (Argentina) Rodolfo A. Sansalone (Argentina) Luis Alberto Medesani (Argentina) Osvaldo Ángel Pérez Mayo (Argentina) Daniel Etcheverry (Argentina) Pablo A. Fernández (Argentina) Néstor López Cabanillas (Argentina) Hugo Ruiz (Argentina) Osvaldo D. Sánchez (Argentina) Máximo Senesi (Argentina) José Luis Suárez (Argentina) Martín Ibarrola (Argentina) Javier García Niebla (España)

Árbitros

Daniel Azara - Alfredo Crespo Julio Pastori - Raúl Chirife Daniel Ortega - Ricardo Speranza

Comité de redacción

Marcelo Helguera (EEUU) Luis Jurado (Argentina) Jorge Juri (Argentina) Roberto Keegan (Argentina) César Kogan (Argentina) Carlos Labadet (Argentina) Raúl Ledesma (Argentina) Raúl Levi (Argentina) Gustavo Maid (Argentina) Guillermo Mazo (Argentina) Héctor Mazzetti (Argentina) Emiliano Medei (Brasil) Luis Molina (México) José Moltedo (Argentina) Adelqui Peralta (EEUU) Carlos Perona (Argentina) Sergio Pinsky (EEUU)

Mauricio Abello (Argentina) Hugo A. Garro (Argentina) Luis Aguinaga (Argentina) Joseph Brugada (España) Jesús Almendral (España) Miguel Quintana (España) Pedro Iturralde Torres (México) César Cáceres Monié (Argentina) Antonio Campos de Carvalho (Brasil) Raúl Chirife (Argentina) Alejandro Cueto (Argentina) Angel Demozzi (Argentina) Sergio Dubner (Argentina) Eduardo Dussaut (Argentina) José Estepo (Argentina) Carlos López (Argentina) Damián Longo (Argentina) Nicolas Mangani (Argentina) José Luis González (Argentina)

José Luis Ramos (Argentina) Horacio Repetto (Argentina) Raúl Rey (Argentina) Gustavo Alejandro Costa (Argentina) Ignacio Reyes (Argentina) Oscar Ariel Reyes (Argentina) Fernando Saenz de Tejada Jorge Scaglione (Argentina) Jorge Schmidberg (Argentina) Osvaldo Pérez Mayo (Argentina) José Luis Serra (Argentina) Ana M. Tambussi (Argentina) Miguel Angel Tibaldi (Argentina) Mariana Valentino (Argentina) Humberdo Vidaillet (EEUU) Xavier Viñolas (España) Alejandro Villamil (Argentina) Alejandra Von Wulffen (Argentina)

Sociedad Argentina de Electrofisiología Cardíaca (S.A.D.E.C.) Comisión Directiva 2016 - 2017 Presidente: Dr. Julio D. Pastori Vice Presidente: Dr. Rodolfo Sansalone Secretario: Dr. Luis Medesani Tesorero: Dr. Alejandro Cueto

Vocales titulares 1º: Dr. Ricardo Speranza 2º: Dr. Juan Armentano 3º: Dr. Milagros Caro

Vocales suplentes 1º: Dr. Gustavo Ceconi 2º: Dr. Augusto Atienza 3º: Dr. Alfonso Rafael Cerantonio

Publicación CIENTIFICA trimestral de distribución gratuita para profesionales. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabadores u otros sistemas de información, sin la autorización por escrito de los Directores de la publicación. Registro de la Propiedad Intelectual en Trámite. Las opiniones vertidas en los artículos científicos son exclusiva responsabilidad de sus autores. Es propiedad de la Asociación Civil Argentina de Estimulación Cardíaca. Tirada: 1000 ejemplares

Dirección Científica y Administración: Av. Córdoba 1504 6° “A” (1055), Buenos Aires, Rep. Argentina. Tel / Fax: (5411) 4811-5618 - Correo electrónico: info@sociedadsadec.org.ar- www.sociedadsadec.org.ar Producción Gráfica y Editorial: Federico Ruffa | Imprenta: Latingrafica SRL

Volumen IX, Número 3 - Año 2017 www.electrofisiologia.org.ar

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Electrofisiología y Arritmias Publicación científica de la Sociedad Argentina de Electrofisiología Cardíaca Con el auspicio de la Federación Argentina de Cardiología

Contenido Nuevos conceptos en el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica Daniel Felipe Ortega, Analia Gladys Paolucci, Luis Dante Barja, Emilio Ariel Logarzo, Nicolas Martin Mangani. .......................................69

Variables de disincronia eléctrica en el CBRI. Significado real de la duracion del QRS Claudio de Zuloaga, Osvaldo Angel Pérez Mayo, Alejandro Costa, Ricardo Speranza, Alberto Alfie, Daniel Deluso, Marcelo Robi, Johnny Bravo, Nabel Colque, Mauro Baliño, Camila Olivera, Andres Bielecky.............................................................................................................72

Ablación de la Fibrilación Auricular: Recomendaciones para un procedimiento seguro. Luis D Barja, Ricardo Speranza .........................................................................................................................................................................80

Taquicardia auricular originada dentro del seno coronario Yesica Pamela Almiron, Miguel Angel Parra Pavich, Rolando Pantich, Santiago Manzolillo..........................................................................90

Extracción de catéter de marcapasos: Utilización de técnica innovadora para la extracción de fragmento de catéter retenido en el sistema intravascular Ricardo Speranza, Claudio de Zuloaga, Gustavo Costa, Alberto Alfie, Marcelo Robi, Daniel Deluso, Camila Olivera, Mauro Baliño, Osvaldo Pérez Mayo...........................................................................................................................................................................................................95

Sumario Analítico Volumen ix - Número 3 Editorial

Nuevos conceptos en el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica

Artículo original

Variables de Disincronía Eléctrica en el BCRI significado real de la duración del QRS.

Ablación de la Fibrilación Auricular: Recomendaciones para un procedimiento seguro.

Daniel Felipe Ortega, Analia Gladys Paolucci, Luis Dante Barja, Emilio Ariel Logarzo, Nicolás Martin Mangani El Dr. Daniel Ortega y col presentan en esta editorial una discusión sobre las distintas estrategias de tratamiento sobre Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva Severa en base a la evidencia disponible. Se hace énfasis en el papel de la estimulación ventricular permanente como método eficaz en la disminución del gradiente ventricular y en la mejoría sintomática de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva, que se encuentran refractarios al tratamiento farmacológico, exponiendo la bibliografía disponible a favor y en contra de dicho método. Es conocido que el beneficio en la disminución del gradiente a nivel del tracto de salida del ventrículo izquierdo en este tipo de miocardiopatías, es debido a la estimulación disincrónica desde el ápex del VD. Sin embargo la producción de un movimiento paradojal del septum no se obtiene solo estimulando a ciegas el ápex del VD, y es por esto que muchos de los pacientes podría no tener respuesta a esta terapéutica ya que no se logra una disincronía adecuada, como en estos casos se requiere. En base a esto, este grupo de trabajo con vasta experiencia en el estudio de la sincronía cardíaca, a través del método SYNCROMAX, proponen el implante del catéter en VD, guiado por este método para la obtención de la curva que genere mayor disincronía, y de esta manera lograr una reducción más significativa del gradiente intraventricular.

Claudio de Zuloaga, Osvaldo Ángel Pérez Mayo, Alejandro Costa, Ricardo Speranza, Alberto Alfie, Daniel Deluso, Marcelo Robi, Johnny Bravo, Nabel Colque, Mauro Baliño, Camila Olivera, Andres Bielecky. En este trabajo original, El Dr. Claudio de Zuloaga y colaboradores, se proponen estudiar las variables de disincronia en el BCRI, con el objetivo de determinar cuáles de ellas es de mayor utilidad para aplicar en el BCRI y la terapia de resincronización cardíaca. Para ello fueron analizadas las disincronías eléctricas de 23 pacientes con BCRI quienes fueron tratados con resincronización cardíaca (TRC). Se realizó examen espectral del ECG con sistema Synchromax, que permitió evaluar la secuencia y duración de la activación eléctrica de ambos ventrículos, tanto en ritmo sinusal sin TRC como después de la misma. En cada caso fueron observadas diferentes variables de sincronía como duración total del QRS, dirección de la propagación miocárdica, diferencia temporal de activación de cada ventrículo (demora VD-VI) y magnitud eléctrica de cada activación. Estas variables fueron expresadas en una ecuación matemática denominada índice de sincronía eléctrica (ISE) cuyo valor oscila entre 00, ISE perfecto, y 1,0 disincronía máxima. Luego del análisis de los resultados los autores concluyen que el índice de sincronía eléctrica, medida con Synchromax fue muy útil y sensible en la evaluación de la TRC; La duración del QRS no fue modificado sustancialmente por la TRC, a pesar de ser la variable más utilizada para la indicación de esta terapia; y la demora de activación del VI con respecto al VD fue la variable más significativamente modificada en los pacientes respondedores a la TRC.

Artículo de Actualización

Luis D Barja, Ricardo Speranza La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la práctica clínica asociada a un incremento en la mortalidad por insuficiencia cardiaca e ictus. La ablación por radiofrecuencia de la fibrilación auricular ha sido establecida como una alternativa al tratamiento con fármacos antiarrítmicos. En casos seleccionados, como en la fibrilación auricular paroxística, la ablación percutánea es un tratamiento de primera línea, demostrando superioridad respecto al uso de drogas antiarrítmicas para mantener el ritmo sinusal. Estudios recientes demuestran el beneficio de la ablación por radiofrecuencia en pacientes con fibrilación auricular persistente, y disfunción ventricular. En este trabajo el Dr. Luis D Barja y col describen una guía que el médico electrofisiólogo deberá contemplar a la hora de llevar a cabo una ablación por radiofrecuencia. Se abordará los distintos momentos, que van surgiendo durante el contacto con el paciente, y que involucra una etapa previa a la ablación, una etapa durante la ablación propiamente dicha, y por ultimo una etapa posterior a la ablación; siendo aplicable a la fibrilación auricular paroxística como también a la permanente..

Sumario Analítico Volumen ix - Número 3 Presentación de Caso Clínico

Taquicardia auricular originada dentro del seno coronario

Presentación de Caso Clínico

Extracción de catéter de marcapasos: Utilización de técnica innovadora para la extracción de fragmento de catéter retenido en el sistema intravascular

Yesica Pamela Almirón, Miguel Angel Parra Pavich, Rolando Pantich, Santiago Manzolillo La taquicardia auricular focal (TA) es una arritmia relativamente poco común. El diagnóstico de TA es generalmente sencillo, simplemente por un electrocardiograma (ECG) rutinario en la mayoría de los pacientes. El origen de la taquicardia auricular puede ser derecho, alrededor de la cresta terminalis, el ostium del seno coronario, la región perinodal, el anillo tricúspide, y el apéndice auricular derecho; o en auricula izquierda la mayoría proviene del ostium de las venas pulmonares, anillo mitral, apéndice auricular izquierdo y septo izquierdo; menos común, son las localizaciones en vena cava y en el seno coronario. La Dra. Yesica Almirón y col., presentan un caso clínico de una paciente, sexo femenino, de 30 años de edad, con antecedentes de hipotiroidismo y múltiples internaciones por taquicardia paroxística supraventricular, con ablación por radiofrecuencia de una taquiarritmia en otro centro, presentando recurrencia de la misma. La paciente es derivada para estudio y tratamiento, decidiéndose realizar un estudio electrofisiológico demostrando el diagnóstico de una taquicardia auricular izquierda, y que no se logra ablacionar en las zona de mayor precocidad desde auricula izquierda, luego de realizar abordaje por punción transeptal, y mapeo electroanatómico. Se decidió realizar mapeo del seno coronario, obteniendo electrograma fragmentado con una primera deflexión rápida que precede al comienzo de la onda P por 6 msec delante de C1-C2, decidiendo aplicación por radiofrecuencia intra senocoronario distal, observándose el cese de la taquicardia.

Ricardo Speranza, Claudio de Zuloaga, Gustavo Costa, Alberto Alfie, Marcelo Robi, Daniel Deluso, Camila Olivera, Mauro Baliño, Osvaldo Pérez Mayo

En las últimas décadas se ha observado un incremento progresivo de la indicación de implantes de marcapasos y desfibriladores para el tratamiento de las bradiarritmias y taquiarritmias. De la misma forma surge la necesidad de mayor cantidad de explantes por diversas causas. La extracción de un catéter electrodo roto plantea problemas técnicos para su abordaje, lográndose en muchos casos la extracción del mismo por vía percutánea, si bien en diversas circunstancias el acceso quirúrgico por estereotomía o toracotomía será necesario. El Dr. Ricardo Speranza y col, presentan un caso clínico de una paciente con antecedentes de extracción fallida de un catéter de marcapasos crónicamente implantado, el cual es cortado y abandonado, e implantándose nuevo dispositivo unicameral del lado contralateral (acceso venoso subclavio derecho). En la evolución presenta migración del catéter abandonado al sistema endovascular, permaneciendo el extremo proximal a nivel de vena cava superior y el extremo distal en ápex de ventrículo derecho. La paciente evoluciona con endocarditis infecciosa, indicándose tratamiento antibiótico endovenoso y extracción total del sistema de marcapasos. Se utilizó la vía venosa femoral derecha apelando a un catéter lazo y a uno de ablación por radiofrecuencia para capturar el catéter retenido, lográndose la extracción exitosa del mismo. Posteriormente se realiza extracción endovascular convencional (sistema de vainas y estilete de fijación) del sistemas de marcapasos implantado hace 2 años, consiguiéndose la extracción completa del catéter por vía subclavia derecha.

Revista Electrofisiología y Arritmias - ISSN 1851-7595 - www.electrofisiologia.org.ar

EDITORIAL

Estimados lectores:

Comprometidos como siempre con nuestra comunidad de electrofisiólogos y cardiólogos hacemos entrega de una nueva edición de la Revista de Electrofisiología y Arritmias. Estamos convencidos de la utilidad que tienen en todos nosotros, contar con la experiencia de los diferentes centros de investigación y grupos trabajo de nuestro país y el extranjero, que siempre, buscando la verdad y el esclarecimiento de los diferentes enigmas de esta especialidad, aportan luz y lógica en cada duda y sirven para hacernos mejores médicos , mejores especialistas.

Claudio De Zuloaga Director

IN MEMORIAM Mark Josephson (1943-2017) El pasado 11 de enero la electrofisiología perdió a uno de sus maestros el Dr Mark Josephson. La enseñanza fue una de sus importantes contribuciones. En múltiples centros médicos están sus discípulos y en Argentina muchos hemos participado de su entusiasmo por el estudio y tratamiento de las arritmias. Ya en el Public Health Service de Staten Island donde trabajaba con Antony Damato en los comienzos de la electrofisiología invasiva estudiaba el origen y el mecanismo de las arritmias cardíacas. El mapeo endocavitario y epicárdico fue una de sus grandes contribuciones al diagnóstivo y tratamiento de las arritmias ventriculares. En la Universidad de Pennsylvania, donde tuvimos oportunidad de trabajar con él y su esposa Ellen Eisenberg para el aprendizaje de la cirugía de la taquicardia ventricular, era reconocido como un innovador en este tema. Actualmente era Jefe Emérito de la División de Medicina Cardiovacular en el Beth Israel Deaconess Medical Center y Profesor de Medicina en Harvard Medical School en Boston, Massachusetts. El medio científico lamenta esta pérdida y seguramente sus publicaciones seguirán aún guiando a todos los que se inician en la electrofisiología cardíaca.

Dres. Elina Valero y Ricardo Pesce Bernardo Lozada Los recordatorios resumen los hechos esenciales que han marcado la existencia de una persona. Aquellas características que lo convirtieron en una figura destacable y valiosa para su comunidad. Pocas veces nos preguntamos como esa persona hubiera preferido ser recordada, más allá de la prolija enumeración de sus méritos. Bernardo tuvo una vida plena en vivencias y experiencias, y aunque su partida nos afecte y siempre la sentiremos prematura, consuela saber que fue un hombre que manejó su destino, que alcanzó los logros que se propuso, y enfrentó con éxito los retos que la vida le presentó. Durante su paso por la Universidad fue un brillante alumno, destacó en el deporte y en el culto a la amistad. Durante su vida profesional, su personalidad se enriqueció con los numerosos viajes por el mundo que su actividad le deparó y donde aprendió a gustar del conocimiento de costumbres y culturas diferentes. Fue hijo, fue padre, fue abuelo, cumplió con el ciclo de la vida y supo disfrutar cada etapa en plenitud. Fue médico, fue docente, fue empresario. Siempre cerca de la cardiología, las arritmias, y en particular la estimulación cardíaca. La elección de una carrera humanista como Medicina, presupone un espíritu atraído por la biología, el estudio del fenómeno de la vida y los desafíos que la enfermedad supone. A esa condición Bernardo sumó otra virtud, una mente matemática, con facilidad para el manejo del número y del cálculo. Era previsible que una especialidad que reunía la precisión de los dispositivos y el desafío médico de las arritmias llamara su atención. Los comienzos de la estimulación cardíaca estuvieron monopolizados por problemas de orden quirúrgico y por las limitaciones técnicas que los primeros modelos de marcapasos exhibían. En la historia de la evolución científica siempre hay personas con la capacidad de anticipar los hechos por venir, y Bernardo fue uno de ellos. En el libro Marcapasos Cardiacos (1982 Ed. Vallory), un clásico de su época, los contenidos asociados a deplección precoz de batería, decúbitos, agotamiento de vías, e infecciones, poblaban las páginas, pero se las ingenió para dejar un mensaje al futuro en los capítulos donde abordó enfoques clínicos, manejo de energía, umbrales de estimulación y programación ajustada a la patología de base, donde fue pionero. Bernardo fue profesor de Fisiología en la Facultad de Medicina de la Universidad de El Salvador, conferencista en congresos nacionales e internacionales, docente en innumerables simposios y jornadas dedicadas a la estimulación cardíaca, al tiempo que uno de los creadores del Curso Anual de Marcapasos para Técnicos de nuestra primera Sociedad Argentina de Estimulación Cardíaca (SADEC); institución donde alcanzó el cargo de Presidente (19811983), concretando durante su gestión múltiples proyectos y actividades que la jerarquizaron en el consenso de las sociedades científicas de nuestro país. Aunque profesor por muchos años, sus dotes docentes permitían reconocer en él una categoría diferente de educador, pues en ese aspecto Bernardo fue un verdadero Maestro. Poseedor de una sorprendente capacidad para difundir conocimientos, con innata facilidad para simplificar lo complejo sin desvirtuar su esencia. Tuvo además la generosidad que caracteriza al maestro, compartiendo su saber sin mezquindades, y siempre dispuesto a intentar una explicación distinta, en el afán de que sus interlocutores alcanzaran la comprensión del tema tratado. Contaba por otra parte con una ventaja peculiar, con lápiz o tiza, de su mano salían imitaciones que competían en precisión con registros electrocardiográficos reales y que constituía un formidable recurso didáctico con el que complementaba sus explicaciones en clases formales, pero también en reuniones informales en torno a cualquier mesa de café. Para quienes lo conocimos, y disfrutamos de su presencia, sus clases y el estilo que lo caracterizaba, constituirán un recuerdo imperecedero. Rememorando el tiempo compartido en tantos años de trabajo, y amistad, podemos concluir que de todos los emprendimientos que acometió, destacaba su pasión por la enseñanza, ahí radica sin duda su verdadero legado, y por el cual, intuímos, habría querido ser recordado.

Dr. Raúl Garillo

Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3 / Año 2017

Rev Electro y Arritmias 2017; 9: 69-71

EDITORIAL

Nuevos conceptos en el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica Daniel Felipe Ortega, Analia Gladys Paolucci, Luis Dante Barja, Emilio Ariel Logarzo, Nicolas Martin Mangani. Hospital Universitario Austral

Desde la introducción de una nueva opción en el tratamiento Cuando el tratamiento médico óptimo es insuficiente para de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MCHO) con corregir los síntomas en los pacientes con MCHO, existen gradiente, mediante el uso de marcapasos bicameral, se han tres estrategias terapéuticas alternativas a considerar. En mostrado opiniones divergentes y cuestionado su beneficio.1 primer lugar la resolución quirúrgica, mediante una miecDesde la aparición del concepto de estimulación como tra- tomía septal ventricular, la cual lleva implícita una cirugía tamiento en la MCHO, se han realizado numerosos estudios a cielo abierto. La segunda alternativa es una estrategia para evaluar la ventaja en los pacientes al disminuir el gra- percutánea, por cateterismo, mediante la alcoholización del diente sistólico y , los efectos en la función tanto diastólica séptum intraventricular alto, a nivel de masa muscular obscomo sistólica, cuantificados mediante diversos métodos tructiva, con la utilización de alcohol etílico, perfundido por el cateterismo selectivo de de la primera rama septal complementarios como ecocardiograma doppler color.1,2 de la arteria descendente anterior, lo cual conlleva a una A pesar de sus resultados divergentes continúa vigente su necrosis septal (infarto químico) desfuncionalizando la indicación y es una posibilidad terapéutica concreta en padinámica obstructiva del séptum. Una tercera opción la cientes que permanecen sintomáticos aun con tratamiento constituye el implante de un marcapasos bicameral el cual médico óptimo, y fundamentalmente cuando el tratamiento debería ser programado con un intervalo AV corto para que quirúrgico o endovascular es imposible.2,3,4 ayude a limitar la obstrucción del tacto de salida. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Conceptos Las guías actuales consideran el tratamiento quirúrgico como el “patrón oro” para el tratamiento de la MCHO con generales. gradiente en reposo o esfuerzo mayor a 50 mm Hg, y en Existen dos formas de obstrucción al tracto de salida del quienes el tratamiento médico optimizado sea insuficiente ventrículo izquierdo en la miocardiopatía hipertrófica para controlar los síntomas, persistiendo con disnea y/o (MCH) Las más frecuentes son la forma subaórtica y la angor de grado III o IV de la clasificación de la NYHA. medioventricular. La forma subaórtica ocurre por el movi- La miectomía septal transaórtica o cirugía de Morrow miento anterior sistólico (MAS) de las valvas de la válvula requiere de circulación extracorpórea y paro cardíaco con mitral y/o del aparato cordal que por “efecto Venturi” pro- cardioplejía, donde se realiza la resección de músculo del vocan su apoyo sobre el septum en la sístole interventricular septum proximal y se amplía el tracto de salida del ventrigenerando una obstrucción del tracto de salida del ventrí- culo izquierdo (TSVI) con la consecuente disminución o culo izquierdo (OTSVI) la cual es dinámica y depende de abolición del gradiente. A pesar de ser el tratamiento de elección se requiere de un equipo multidisciplinario para su las condiciones de carga y de la contractilidad del VI. Estas realización con vasta experiencia en esta cirugía7,5 La curva obstrucciones pueden ser en reposo o latentes (inducidas de aprendizaje para realizar la miectomía es importante y por maniobras de Valsalva o el ejercicio) éste acto quirúrgico se asocia eventualmente con bloqueo El Eco Doppler continuo y el Doppler color permite detectar AV completo (BAVC), comunicación interventricular (CIV), la existencia de gradiente obstructivo dinámico que puede daño de las válvulas mitral o aórtica, resección incompleestar presente en el reposo (> 30 mm Hg) o desencadenarlo ta con una limitación parcial de la obstrucción al TSVI y con la maniobra de Valsalva o el ejercicio. Un gradiente > obviamente, una mortalidad operatoria cercana al 5%. El 50 mm Hg implica una obstrucción significativa.5 BAVC con requerimiento de marcapasos definitivo, es muLa presencia de obstrucción dinámica en la MCHO se aso- cho más frecuente en los pacientes con presencia de Blocia a una mala evolución clínica y con un pronóstico mas queos de Rama preexistentes. Dado a la experiencia de los sombrío que cuando esta obstrucción no existe. Cuando operadores, el BAVC es una complicación poco frecuentes esta obstrucción tiene un gradiente máximo en reposo ≥ 30 en la actualidad que no excede el 2%, mientras que el BRI mm Hg se considera significativo. Este aspecto es particu- es una consecuencia casi inevitable de una miectomía dado larmente preocupante ya que aproximadamente un tercio de a la inevitable lesión del sistema His-purkinge que translos pacientes con MCH presentan obstrucción en reposo.5 curre por ese sector y el volumen importante de esta rama como su densa ramificación. Sin embargo si al paciente se Tratamiento quirúrgico de la miocardiopatía hiper- le realizó una alcoholización septal percutánea previo , el riesgo de BAVC puede superar el 20 %.9 trófica obstructiva. La ablación septal transcatéter, o alcoholización septal, fue Correspondencia: Daniel Ortega introducido como opción terapéutica en 1983. Este “infarto Email: ortecu@uolsinectis.com.ar controlado” ha logrado la mejoría clínica por disminución del gradiente en pacientes seleccionados.6 Existen limiRecibido: 17/08/2016 Aceptado: 23/09/2016 tantes anatómicos para su implementación, persistiendo Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3/ Año 2017

Daniel Ortega y col.

aun ésta barrera a pesar de los avances tecnológicos. El posible.13,14,15,16 procedimiento se considera técnicamente exitoso cuan- Se estudiaron más de 6.000 pacientes en los que se implando se observa una reducción ≥ 50% del gradiente basal y taron marcapasos mediante estudios prospectivos y retrospostextrasístoles ventriculares (signo de Brockenbrough- pectivos demostrándose hallazgos muy interesantes. Los Braunwald-Morrow), y clínicamente exitoso cuando se diferentes tipos o curvas de activación posibles se analizalogra la mejoría de la clase funcional ≥ 1 grado y/o ausencia ron a través del Synchromax y se resumen en la siguiente de los síntomas que determinaron el tratamiento. Entre las tabla. complicaciones también se describen el bloqueo AV completo con requerimiento de marcapasos definitivo en el 10%, bloqueo AV primer grado en aproximadamente un 50%, bloqueo de rama derecha en el 40 %, disección de la arteria descendente anterior y el derrame pericárdico.5, 8, 9 Evidencia Actual que sustenta el tratamiento con marcapasos bicameral. El tratamiento mediante la estimulación ventricular definitiva se implementó a fines de la década del 80 y desde allí fueron varios los estudios realizados para avalar dicha terapéutica.3,4,10,11,18 En uno de ellos Fananapazir y colaboradores, estudiaron 44 pacientes con MCHO sintomáticos y refractarios al tratamiento médico. Este grupo demostró mediante una evaluación a largo plazo que la estimulación DDD en HCM fue altamente eficaz en el alivio de los síntomas severos refractarios al tratamiento farmacológico. Los síntomas más frecuentes como angina, disnea, palpitaciones y alteración Tabla Synchromax II. Diferentes tipos de curvas, divididas según índide la conciencia se eliminan o disminuyen en el 89% de ce de sincronía en Disincrónicos (Índice 0,71 – 1) Intermedios (Índice estos pacientes. Esta mejoría clínica es debida a una reduc0,41- 0,70) Sincrónicos (Índice 0 – 0,41) ción significativa en la obstrucción TSVI, lo que lleva a una reducción del requerimiento terapéutico y mejoría en el rendimiento al ejercicio. Esta mejoría pudo constatarse que Es conocido el concepto de que la estimulación convencional en el ápex del ventrículo derecho produce disincronia se mantiene e incluso se acentúa con el paso del tiempo.3 eléctrica, pero también es conocido que no sucede en todos Otros autores como Achterberg y colaboradores, demostra- los casos. ron también una reducción significativa en el gradiente del Nuestro trabajo presenta 150 pacientes donde en el 50 % de TSVI, en los sujetos quienes recibieron el implante de un los casos, en los cuales se lograba una curva tipo 5 sincrónimarcapasos DDD, en quienes se programaba el intervalo ca, no presentaban disincronía y por lo tanto eran éstos los AV en valores inusualmente cortos, entre 50 y 100 ms.10. pacientes que no generaban deterioro en los paramentos de Estos hallazgos fueron confirmados por la utilización de función ventricular.19 Eco Doppler color. Como puede observarse las curvas de marcapasos colocaEn contrapartida en 1999 se realizó el estudio multicéndos en apex pueden tener curva 5, que es semejante a las trico doble ciego en 48 pacientes con MCHO sintomáticos obtenidas con un resincronizador convencional. y refractarios al tratamiento médico convencional, (M No obstante una curva 8 (disincrónica) también es posible PATHY) en donde se concluyó que la estimulación no con variantes radiológicas muy parecidas.14 puede considerarse un tratamiento primario para la MCHO, El estudio con Synchromax permite el implante guiado por considerar que la mejoría de la sintomatología sería para la obtención de estas diferentes tipo de curvas. un efecto placebo, sin ser acompañados por mejoría en la No es el motivo de esta editorial las variantes obtenidas con performance cardíaca, logrando una modesta reducción en estimulación septal o en pacientes con distintos trastornos el gradiente de salida en la mayoría de los pacientes. En de conducción pero es de destacar pone en duda algunos este mismo estudio se constató que un subgrupo pequeño de pacientes (12%) de más de 65 años de edad mostró una de los paradigmas como que los HBAI no producen disrespuesta clínica y hemodinámica, lo que sugiere que la incronía, o que todos los BRI producen sistemáticamente estimulación DDD podría ser una opción terapéutica para disincronía, Las variables analizadas con la ayuda de Synchromax ambas apreciaciones son literalmente incorrectas. pacientes de mayor edad.4 En el caso de la MCHO la estimulación disincrónica desde el ápex del VD produce un movimiento paradojal del Nuestra visión del problema séptum el cual se aleja del anillo mitral produciendo un auDesde hace ya varios años, nuestro grupo trabaja en el cam- mento del diámetro del tracto de salida del VI, reduciendo po de la sincronía eléctrica, tratando de evitar los efectos la velocidad del flujo y el MAS de la válvula mitral, dismideletéreos producidos por la disincronía generada por los nuyendo el grado de IM y el gradiente del TSVI. dispositivos implantables. Para ello hemos implementado Sin embargo la producción de un movimiento paradojal del un hardware y software que permite identificar distintos septum no se obtiene solo estimulando a ciegas el ápex del grados de disincronia, logrando ubicar, guiándonos por VD. Sólo si hacemos un implante guiado por Synchromax las diferentes curvas de activación, el sitio más apropiado es posible determinar que el séptum se mueva sincrónicaque genere una estimulación lo más cercano a lo fisiológico mente con la pared libre (curva 5) o muy paradojal y disin70

Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3 / Año 2017

Nuevos conceptos en el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica

crónico como lo muestra la curva 8. La idea de desincronizar al paciente con el implante en ápex para obtener el mayor grado de disinicronia posible es el que se aplica para disminuir el gradiente intraventricular en la MHO y es el objetivo de nuestro estudio. La obtención de la curva óptima para desincronizar totalmente al paciente (curva 8), la obtuvimos en un Estudio Electrofisiológico previo (EEF), complementado con el uso de Ecocardiograma Doppler durante dicho estudio, y comprobando que el gradiente disminuía cuanto más disincrónica era la curva. Luego de estos hallazgos implantamos los dispositivos para la obtención de la mayor disincronía posible y la mejoría clínica fue contundente con la desaparición de los síntomas Esto es aplicable tanto para el implante de marcapasos como el de cardiodesfibriladores. Esta tecnología ha sido usada en forma similar en una serie inicial de pacientes con disminución significativa del gradiente por ecocardiograma doppler.

Conclusiones Nuestra opinión es que la discrepancia en la literatura acerca del uso de estimulación en ápex se debe a que, con posiciones radiológicas similares,14 la disincronía producida es totalmente distinta y por lo tanto explica los resultados disimiles y su consecuente efecto controversial. Existen otros tratamientos, quirúrgicos, mediante una alcoholización septal, los cuales son en efecto irreversibles. Sin embargo son numerosos los casos en los que se indican marcapasos post intervención. Dado que los tratamientos alternativos, quirúrgicos y alcoholización septal, son irreversibles y muy invasivos a la luz de estos nuevos conceptos, creemos debería valorarse el implante de marcapasos en forma disincronica guiados por método Synchromax como primera elección. En los pacientes que requieran un cardiodefibrilador adicional , el implante del catéter ventricular sigue las mismas pautas de disincronia expuestas para los marcapasos.

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Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3/ Año 2017

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Rev Electro y Arritmias 2017; 9: 72-79

ARTÍCULO ORIGINAL

RESUMEN Introducción: La disincronía eléctrica intraventricular en el BCRI, responsable de la mala función ventricular es poco estudiada y mal observada en el momento de de optimizar la contractilidad, hecho este probablemente responsable de la modesta repuesta clínica a la TRC. Objetivo: Determinar que variable de disincronía eléctrica es de mayor utilidad para aplicar en el BCRI y la terapia de resincronización cardíaca (TRC) Material y método: Fueron analizadas las disincronías eléctricas de 23 pacientes con BCRI quienes fueron tratados con resincronización cardíaca (TRC). Todos ellos fueron analizados por examen espectral del ECG con sistema Synchromax, que permitió evaluar la secuencia y duración de la activación eléctrica de ambos ventrículos, tanto en ritmo sinusal sin TRC como después de la misma. En cada caso fueron observadas diferentes variables de sincronía como duración total del QRS, dirección de la propagación miocárdica , diferencia temporal de activación de cada ventrículo (demora VD-VI) y magnitud eléctrica de cada activación. Estas variables fueron expresadas en una ecuación matemática denominada índice de sincronía eléctrica (ISE) cuyo valor oscila entre 00, ISE perfecto, y 1,0 disincronía máxima. En todos los pacientes fue optimizada la TRC y se observaron las variables de sincronía más modificadas como resultado de la TRC en el seguimiento clínico. Resultados: La duración del QRS antes de la TRC en esta población fue de 159 ± 23 mseg. De todas las variables analizadas la menos modificada con la TRC fue la duración del QRS de 159 ± 23 mseg. pre-implante a 151 ± 10 mseg. post TRC, (p= 0,416) mientras que el ISE se modificó en forma significativa 0,75±13 a 0,25±6 (p= 0,01). La diferencia temporal entre la activación de ambos ventrículos demora VD-VI, fue minimizada con la TRC sin traducción en el ancho del QRS. Conclusión: 1) El ISE medida con Synchromax fue muy útil y sensible en la evaluación de la TRC 2) La duración del QRS no fue modificado sustancialmente por la TRC, a pesar de ser la variable más utilizada para la indicación de esta terapia. 3) La demora de activación del VI con respecto al VD fue la variable más significativamente modificada en los pacientes respondedores a la TRC. SUMMARY Introduction: Intraventricular electrical dyssynchrony in LBBB, responsible for poor ventricular function is insufficiently studied and observed at the time of optimizing contractility, which is probably responsible for the modest clinical response to cardiac resynchronization therapy( CRT). Objective: To determine which electrical dyssynchrony variable is most useful to apply in LBBB and CRT. Material and method: The electrical dyssynchrony of 23 patients with LBBB who were treated with cardiac resynchronization (CRT) were analyzed. All of them were analyzed with a spectral ECG examination with the Synchromax system, which allowed to evaluate the sequence and duration of electrical activation of both ventricles, both in sinus rhythm without CRT and after CRT. In each case, different synchrony variables were observed, such as total QRS duration, myocardial propagation direction, temporal activation of each ventricle (RV-LV delay) and electrical magnitude of each activation. These variables were expressed in a mathematical equation called the Electrical Synchrony Index (ESI) whose value oscillates between 00, perfect ESI, and 1.0 maximum dyssynchrony. In all patients, CRT was optimized and the most modified synchrony variables were observed as a result of CRT at clinical follow-up. Results: The QRS duration before CRT in this population was 159 ± 23 msec. Of all the variables analyzed, the least modified with CRT was the QRS duration of 159 ± 23 msec. pre-implant at 151 ± 10 msec. post CTR, (p = 0.416) whereas the ESI was significantly modified from 0.75 ± 13 to 0.25 ± 6 (p = 0.01). The temporal difference between the activation of both ventricles delayed RV-LV was minimized with CRT without translation in the width of the QRS. Conclusion: 1) The ESI measured with synchromax was very useful and sensitive in the evaluation of CRT. 2) The QRS duration was not substantially modified by CRT, despite being the most used variable for the indication of this therapy. 3) The delay of activation of LV with respect to RV was the most significantly modified variable in patients responding to CR

Introducción El Bloqueo Completo de Rama Izquierda, (BCRI) es, sin duda, el trastorno de conducción más importante por las diferentes connotaciones en el pronóstico e implicancias clínicas. En los pacientes con BCRI la mortalidad es mayor y su asociación a insuficiencia cardíaca es importante. El 30% de los pacientes con BCRI desarrollan Insuficiencia Cardíaca (IC) y la anomalía en la activación ventricular son responsables de disincronía en la contracción de ambos ventrículos que agravan o están presentes en la génesis del Correspondencia: Claudio de Zuloaga Email: dezuloaga@fibertel.com.ar Recibido: 17/08/2016 Aceptado: 23/09/2016

fallo hemodinámico. Se ha vinculado tradicionalmente a la duración del QRS como un marcador importante en la evolución de estos pacientes, tanto en el desarrollo de insuficiencia cardiaca como en la incidencia de muerte súbita. La duración del QRS y la manifiesta disincronía eléctrica que produce el BCRI, es debida a que la rama izquierda tiene un grosor importante y la masa ventricular que depende de ella es muy significativa y responsable de la función ventricular izquierda. Varios estudios han demostrado este fenómeno1-4, sin embargo es cierto que muchos pacientes con BCRI tienen una evolución similar a la población normal sin desarrollar insuficiencia cardiaca o muerte súbita. Todo esto nos hace pensar que el solo ancho del QRS no debe ser un determinante de la evolución. Es claro que cuando más ancho es el QRS, más importante es el compromiso miocárdico y del sistema Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3 / Año 2017

Variables de disincronía eléctrica en el CBRI. Significado real de la duración del QRS

de conducción, de modo que es simple pensar que es una determinante de la evolución de cada cardiopatía. Es útil asimismo comprender que el ancho del QRS depende de varios factores, el grado de disturbio de conducción en la fibra específica del His-Purkinje, el estado miocardico que altera la unión Purkinje-masa ventricular, y la propagación dentro del propio tejido cardíaco a través de la indemnidad de su estructura muscular. De todos estos factores pueden estar presente solo uno de ellos, en forma aislada, cual sucede en un trastorno de conducción simple sin cardiopatía, o todos simultáneos como en una cardiopatía estructural avanzada. Lo importante es comprender que rol cumple el BCRI en el pronóstico de cada paciente particular y cómo podemos, cambiar esta realidad con la estimulación ventricular definitiva. La modificación de la activación miocárdica, junto con una medicación apropiada y la prevención primaria o secundaria a través de dispositivos Implantables puede cambiar la realidad y la evolución de estos pacientes5-7. En efecto la mortalidad de la cardiopatía estructural con BCRI es superior a aquella presente en otros trastornos de conducción. La mortalidad total es del 36% y la muerte súbita del 35%.8 La verdadera importancia del ancho del QRS y las variedades de este trastorno es poco conocido. En los trials y trabajos que consideran la terapia de resincronización cardíaca, se habla de “QRS ancho” y a menudo con o sin BCRI tomando como variable de decisión el ancho del QRS mayor de 120 o 150 mseg. En esta descripción algo vaga de los trastornos de conducción están involucrados varios mecanismos eléctricos que van del trastorno puro de propagación en el His-Purkinje (BCRI típico) hasta los trastornos inespecíficos que ensanchan el QRS y no pueden definirse como un trastorno típico de conducción en una rama comúnmente llamado BRI atípico o pseudo bloqueo de RI. El análisis de la despolarización cardíaca a través de las vías de conducción normales y la propagación por la masa ventricular, es conocida con bastante precisión, sin embargo cuando existen anomalías en la conducción, con múltiples variables involucradas es complejo determinar el impacto de esas anomalías en la evolución del paciente. El desarrollo de un novedoso método de análisis espectral del QRS y su propagación a través de la masa ventricular, creado por El Dr. Ortega y colaboradores,9-12 ha permitido comprender mejor esos fenómenos. El sistema de análisis espectral Synchromax, considera dos derivaciones D2 y V6, la primera como representantes de la activación septal derecha, inicio de la activación por la rama derecha y la V6 expresión de la última activación del corazón, correspondiente a la pared lateral del VI. En la activación normal, la primera parte en activarse es el séptum en su tercio medio e inmediatamente a través de la RI la propagación a través del VI simultáneamente con el VD hasta alcanzar la pared más lateral de ambos ventrículos con propagación homogénea. En el BCRI el retardo en la activación del VI hace que la pared lateral de este se active tardíamente generando una disincronía evidente en la sístole, que es el origen de la pérdida de performance del VI. Una de las tantas consecuencias de esta disincronía en la activación biventricular en el BCRI es la duración del QRS. La terapia de resincronización tiene por objeto corregir ese disturbio, ese atraso en la activación de la pared libre del VI, mediante el implante de un catéter en el seno coronario que active el VI en forma simultánea con el VD y de esa forma corregir tal asimetría. Si bien es cierto que el objetivo es correcto y fácil de comprender, es Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3/ Año 2017

asimismo incomprensible como muchos pacientes responden espectacularmente a la terapia de resincronización, sin modificar la duración del QRS estimulado o incluso aumentándolo en forma variable. Contrariamente se ven pacientes con QRS más estrechos luego del tratamiento y que no modifican sustancialmente la performance ventricular. Esto nos lleva a pensar que debe haber otros factores invisibles al ECG convencional que juegan un rol decisivo.

Material y Métodos Fueron examinados los resultados de las terapias de resincronización cardíaca en 23 pacientes portadores de BCRI y que respondieron satisfactoriamente a la estimulación biventricular. Estos pacientes, considerados Respondedores, por optimización de la estimulación, tuvieron una mejoría en la capacidad funcional medida por ecocardiograma, o cámara gama, mejoría en la capacidad funcional expresado por una mayor tolerancia marcha o disminución en el requerimiento farmacológico para el control de su IC. En todos ellos se realizó un estudio de sincronía en la activación biventricular con equipo Syncromax® tanto en ritmo sinusal como en estimulación optimizada, y fueron analizadas las variables eléctricas involucradas en la disincronía y su modificación con la estimulación. Todos los pacientes tuvieron estimulación biventricular a través de un catéter en ápex del VD o séptum medio y un catéter en la pared lateral del VI a través del seno coronario. La edad de los pacientes fue de 63 ± 14 y el 72% fueron hombres.

Estudio Synchromax El análisis espectral del ECG con sistema Synchromax consiste en el análisis espectral de dos derivaciones DII y V6. La DII representa la activación del septo IV medio y alto por la primera parte del sistema de conducción IV específicamente la RD, y la posterior activación del VD. La V6 representa la actividad de la pared lateral del VI. Al amplificar y superponer ambas derivaciones podemos observar variables diferentes como, duración total del QRS, velocidad de activación de ambos ventrículos, la dirección del vector e activación de base a ápex o a la inversa, y la simultaneidad en la activación de ambos ventrículos, y la magnitud del flujo eléctrico (Figura 1). Todas estas variables son tratadas con una ecuación matemática que genera como resultado un índice de sincronía eléctrica ISE, cuyo valor que oscila entre 0,0 sincronía perfecta a 1,0 máxima disincronía (Figura 2). Se consideró aceptable un ISE hasta 0,40, moderada disincronía, de 0,41 a 0,70 y marcada disincronía desde 0,71 hasta 1.0 . Las variables analizadas en cada paciente fueron a) duración del QRS b) distancia entre pico máximo de actividad entre VD y VI c) índice de sincronía eléctrica ISE (Figura 3). Todas estas variables fueron comparadas en Ritmo sinusal sin estimulación y durante la estimulación biventricular optimizada, a una frecuencia que asegurara la activación ventricular dependiente plenamente de la estimulación en ambos ventrículos sin evidencias de fusiones con la conducción anterógrada por la vía nodo-Hisiana. Las diferentes variables de disincronía eléctrica como el índice total de sincronía ISE, fueron comparados con una población normal de nuestro laboratorio, obtenida en pacientes sin cardiopatías, asintomáticos y con ECG normales.13 73

Claudio de Zuloaga y col.

Resultados Ritmo sinusal Las diferentes variables encontradas en ritmo sinusal fueron comparadas con las mismas variables encontradas en una población control. Todos los índices de sincronía medidas con Sinchromax en esta población con BCRI fueron marcadamente anormales con diferencias muy significativas comparados con la población normal. La duración total del QRS en ritmo sinusal en esta población fue de 159±23 mseg, (valor de referencia en población normal = 84,7±8 mseg.) p=0,0002. La difeQRS Normal BCRI Significación

Duración QRS

Distancia VD-VI

ISE

84,7± 8

1,8 ± 5

0,24± 0,13

159 ± 23

15 ±19

0,70± 0,30

p= 0,0002

p =0,0001

p= 0,0001

Tabla I. Estudio comparativo de las variables medidas con Synchromax entre pacientes con QRS normal y aquellos con BCRI, observar que las variables medidas fueron todas de una gran significación estadística.

rencia temporal entre la activación de ambos ventrículos (distancia VD-VI) fue de 15±19 mseg, (valor de referencia

normal= 1,8±5 mseg.) p=0,0001 y el ISE en esta población de pacientes con BCRI fue de 0,70±0,30 (valor de referencia normal= 0,24±0,13) p= 0,0001 (Tabla I). QRS con Estimulación biventricular optimizada. La Resincronización Ventricular produjo cambios importantes en las variables de sincronía eléctrica, (Fig 4) siendo la menos notable y significativa la duración del QRS donde produjo un acortamiento de 159±23 a 151±10 (p=0,416). El ISE fue mejorado sustancialmente con la estimulación biventricular pasando de 0,75±13 a 0,25±6 (p= 0,01) y finalmente lo más importante fue la disminución del intervalo entre la activación de ambos ventrículos, distancia VD-VI, la cual paso de 15 ±19 a 6 ±11 (p=0,0001). La fracción de eyección (Fey) de esta población con terapia de resincronización optimizada, se incrementó de 33±15 a 44±19 (p < 0,05) y la capacidad de marcha se incremento. El 43,5% de los pacientes con BCRI tuvieron un retardo en la activación del VI con respecto al VD (distancia VD-VI) y el 30,4% tuvo una diferencia muy significativa, mientras que en un poco más de la mitad 54,5%, ambos ventrículos se activaron en forma simultánea a pesar del BCRI. No Hubo diferencias en la duración total del QRS entre los pacientes con demora en la activación VD-VI 158± 16 y aquellos que no la tenían, 151 ± 20 (p> 0,1) demostrando que este retardo interventricular es invisible si consideramos el ancho del QRS. (Figura 5)

Discusión

Figura 1. El equipo Synchromax realiza el índice de sincronía, tomando de un ECG de superficie dos derivaciones DII y V6 representantes de la activación septal derecha y la pared lateral del VI respectivamente. El equipo toma 8 muestras idénticas de QRS, desechando las diferentes, realiza una amplificación y superposición de ambas derivaciones, graficando una curva de ambos sectores de activación, en azul el VD y en rojo el VI, luego mediante un proceso matemático determina un índice de disincronía eléctrico (ISE) de acuerdo a las concordancias en tiempo y espacio de la activación eléctrica de cada QRS. En la parte inferior derecha se puede observar como superponiendo los QRS hay zonas con gran variación en el tiempo de activación.

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Figura 2. Puede observarse a la izquierda un QRS angosto con una sincronía eléctrica normal, (ISE= 0,20). A la derecha un QRS con BCRI exhibiendo una clara disincronía eléctrica con un ancho del QRS de 188 mseg y un índice máximo (ISE= 1,0). En la parte superior, un QRS estimulado desde el ápex del VD donde el flujo de corriente está totalmente invertido desde ápex a base, con QRS ancho propio de la estimulación de ápex pero el índice de Sincronía está moderadamente alterado (ISE= 0,45) pues ambos ventrículos se activan simultáneamente, sin mayores diferencias en el voltaje ni en la propagación del impulso.

Figura 3. Puede observarse algunas de las variables consideradas por el Synchromax, en el análisis de un QRS de un BCRI. En 1, duración del QRS, en el superior derecho 2, distancia de activación entre VD-VI, (flechas). En el panel inferior izquierdo 3, el fin del QRS diferente (flechas) ver que la curva azul (VD) finaliza antes 15 mseg. antes que el VI a pesar de que ambos comienzan en forma simultánea, y finalmente en 4 un flujo invertido de activación (flechas) mientras que el septo del VD (azul) se activa de ápex a base (rama descendente) la curva azul que expresa la despolarización de la pared libre del VI es de base a ápex (deflexión positiva). Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3/ Año 2017

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Figura 4. Diferentes variables modificadas en esta población de pacientes respondedores a la terapia de resincronización. Nótese que la más importante es la distancia VD-VI

La duración del QRS es la principal variable electrocardiográfica en la indicación de terapia de resincronización cardíaca, está presente en todas las guías y se sugiere que por encima de 120 mseg, la disincronía en la activación del VI puede estar presente. La mayoría de las guías están de acuerdo en que la duración del QRS por encima de 150 mseg, constituye una evidencia inapelable de disincronía por retardo en la activación de cavidades izquierdas, siendo con una mala Fey, argumentos suficientes para indicar la terapia de resincronización14-17. Es también importante mencionar que rara vez esa duración es tenida en cuenta durante el implante y con frecuencia los pacientes quedan con un QRS tan ancho como el que motivó la indicación o incluso mayor, con la esperanza que la programación optimizada del dispositivo pueda corregir la duración del QRS. Se prioriza siempre una valoración estética del sitio del implante de los catéteres más que una evaluación funcional del mismo, sumado a las dificultades propias al implante, contingencias anatómicas, umbrales de estimulación y el tipo de material a implantar, lo que lleva inexorablemente a que el objetivo a cumplir sea colocar un catéter en el seno coronario en lo posible en el tercio medio de la pared libre del VI, con un umbral de estimulación aceptable, evitando la estimulación del ápex del VI. En este estudio se ve claramente que el ancho del QRS antes después del implante no tiene una variación significativa, sin embargo todos estos pacientes han mostrado una repuesta favorable a la terapia de resincronización, con mejoría ostensible de la Fey. Una explicación sería lo observado por Sudhir Kurl18 quien demostró que si bien es cierto que el aumento progresivo del ancho del QRS era predictor creciente de muerte súbita, no observó 76

lo mismo en lo concerniente a la muerte no súbita o sea la insuficiencia cardíaca terminal u otras causas vinculadas a la cardiopatía muy avanzada en esta población. Otros autores demostraron la duración del QRS es un predictor independiente de fallo de bomba y muerte súbita19-20 debe existir dentro del QRS ensanchado, algo particular que motiva evoluciones dispares de los pacientes con QRS prolongados en forma similar, aun con la misma cardiopatía. Por ello el análisis detallado que permite las curvas disincronía que brinda el Synchromax nos ayuda a entender mejor la fisiopatogenia de este trastorno de conducción. La variable mas modificada en este estudio es el retardo temporal de la activación del VI con respecto al VD, pasando de 15 ±19 mseg a 6 ±11 mseg (p= 0,0001) dando una gran significación estadística, pues todos los respondedores revirtieron esta demora en la misma dirección y con similar magnitud acercándose en todos a la normalidad. No existieron pacientes que la empeoraran o la mantuvieran igual. Sin lugar a dudas es relevante este aspecto pues probablemente sea la variable más importante a corregir. La información que surge del análisis con Synchromax entre los pacientes con QRS angosto y aquellos con BCRI13 permite constatar que de todas las variables evaluadas tienen una modificación importante en el BCRI. La duración del QRS pasa de 84,7±8 a 159±18 (p=0,0002) El índice de sincronía ISE pasa de 0,24± 0,13 en el QRS angosto a 0,70 ± 0,30 en aquellos con BCRI (p=0,0001). Finalmente el índice distancia VDVI que mide la demora de activación del VI con respecto al VD, es de 1,8 ± 5 en los pacientes con QRS angosto, comparado con 15 ±19,5 en los que tienen BCRI (p= 0,0001) Si observamos la magnitud de estos cambios veremos que el Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3 / Año 2017

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QRS en los pacientes con BCRI es casi el doble del normal, mientras que el índice de sincronía ISE, es tres veces peor en los pacientes con BCRI. Pero sin duda, la variable que más impacta en el BCRI es la demora de activación entre VD y VI (distancia VD-VI) la cual es mas de 7 veces mayor en el B RI que en el QRS normal. La observación de esta variable entonces debería ser prioritaria en la evaluación de la terapia de resincronización. En nuestra población, esta modificación es tan categórica, que no importa contar con una cohorte más numerosa para validar este resultado. La demora en la activación del VI con respecto al VD, lleva frecuentemente a que la activación del VD finalice antes que la del VI, y esto, es lo mismo que decir que el QRS tiene duraciones muy dispares en algunas derivaciones y que este fenómeno pueda ser responsable de asincronías en la activación y por ende en la repolarización, existiendo sectores que se repolaricen antes que otros, pudiéndose enunciar, entonces, la hipótesis de un potencial mecanismo arritmogénico de esta disincronía. Algunos autores han demostrado que la fragmentación del QRS y la dispersión de la repolarización ventricular (dispersión del QT) juega un rol importante en la predicción de arritmias graves.21-22 Siguiendo entonces esta línea de razonamiento, si hay sectores del miocardio que finalizan su activación antes que otros también tendrán dispersa su repolarización total, siendo potencialmente arritmógenas. Futuros estudios deberán confirmar o rechazar esta especulación, al ver si la incidencia de arritmias y muerte súbita puede ser modificada al corregir esta anomalía. Implicancia en la Optimización de la Terapia de Resin-

cronización El conocimiento de los detalles que suceden en el interior del QRS en forma sencilla y dinámica con sistema Synchromax, permite corregir muchos de estos aspectos modificando por ejemplo la secuencia de estimulación ventricular morigerando el tiempo espacial de activación de cada uno. El elemento más notable entre los respondedores es la corrección de la diferencia espacial en la activación de ambos ventrículos. Sin embargo este retardo no es siempre tan evidente, y cuando analizamos los electrogramas del Synchromax en el BCRI vemos que un poco más de la mitad de los pacientes con BCRI (54,5%), no tuvieron discordancia de activación temporal entre ambos ventrículos guardando una distancia VD-VI de 0, mientras que un 43,5% tenían discordancia temporal en la activación de ambos ventrículos y 30% de pacientes tienen una distancia muy significativa entre activación VD-VI superior a 10 mseg. Curiosamente, en la mayoría de las series, el 40% de los pacientes con BCRI e insuficiencia cardíaca son respondedores esenciales, coincidiendo estos porcentajes con la población que acusa retraso de activación VD-VI, permitiendo especular que, tal vez, un aspecto importante de la estimulación biventricular es sincronizar temporalmente ambos ventrículos. Esta disincronía interventricular, pasa desapercibida en un ECG de superficie pues no tiene traducción en la duración del QRS. En los pacientes con distancia VD-VI evidente el ancho del QRS fue similar a aquellos sin disincronía interventricular (p> 0,1). Implante de un dispositivo resincronizador guiados por Synchromax

Figura 5. Diferencias entre la disincronía interventricular (distancia VD-VI) y la duración total del QRS. Obsérvese la pobre influencia de este índice en la duración del QRS. Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3/ Año 2017

Claudio de Zuloaga y col.

Figura 6. Modificaciones de los índices de sincronía eléctrica (ISE) de acuerdo al sitio de estimulación. A) estimulación del ápex con flujo invertido de activación en ambos ventrículos y QRS con una duración de 178 mseg. (ISE= 1.0) máxima disincronía. B) Estimulación septal media- alta, ver ambos flujos de corriente simultáneos y con volumen de corriente similar pero el VI se activa muy tardíamente con respecto al VD (flechas) dando como resultado un ISE de 1,0 (máxima disincronía) c) Estimulación del seno coronario lateral, obsérvese que si bien la duración del QRS es aun prolongada (165 mseg), la corrección que produce en la distancia VD-VI hace que mejore el ISE a 0,12 (índice normal) D) estimulación del His, todos los índices mejoran ostensiblemente, (ISE= 0,11) el flujo de corriente de base a ápex, la duración del QRS de 95 mseg y la corrección de la distancia VD-VI.

El índice de sincronía ISE es el resultado de una asociación de variables, una síntesis de todas las modificaciones, (duración QRS, retardo VD-VI, flujo de corriente de base a ápex o viceversa, etc.). Un paciente con BCRI puede tener una o varias de etas anomalías. Conocer como se modifica cada variable individualmente y la suma total de ellas en el momento del implante de un resincronizador cardíaco, permitiría elegir un sitio de estimulación más apropiado para lograr el mejor resultado clínico. Un ejemplo se puede observar en la fig 6 donde variando el sitio de estimulación durante el implante puede mejorar la sincronía eléctrica. En el futuro probablemente los implantes se realizarán con alguna guía de sincronización eléctrica como el Synchromax, para minimizar los fracasos, tal vez así, el numero de no respondedores podría minimizarse a valores más razonables de los que existen ahora.

Conclusión En esta población de pacientes con BCRI puede observarse en forma clara y contundente que en el BCRI hay muchos factores responsables de la disincronía eléctrica. Algunos más importantes que otros. La duración del QRS considerado hasta ahora como un paradigma de la desincronización eléctrica o mecánica, no ha demostrado en esta 78

serie ser una variable cuya corrección con la terapia de resincroniozación, sea importante y por ello tal vez la tasa inexplicablemente alta de no respondedores que existen a diario. Conocer los detalles involucrados en la disincronía eléctrica, mediante la utilización del equipo Synchromax, ha demostrado que el problema es mucho más complejo que la simple duración del QRS. Hasta ahora los resultados clínicos que siguen al implante de dispositivos en forma empírica, han demostrado este hecho. Podríamos especular que el conocimiento previo al implante de las variables mas alteradas y que justificarían un estudio invasivo minucioso previo al implante, pudiendo ser de gran ayuda en la elección del sitio de estimulación o la combinación de ellos, para corregir los defectos de sincronía eléctrica. Cualquier intento debería ser considerado para minimizar la tasa de no respondedores, la cual es inaceptablemente alta a pesar de la complejidad y el costo que implica el implante de un resincronizador.

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Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3 / Año 2017

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Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3/ Año 2017

nán; Pérez Mayo Osvaldo; Deluso Daniel; Robi Marcelo; Alfie Alberto “Impacto de la estimulación definitiva septal y del ápex del VD en los índices de sincronía eléctrica en los pacientes con QRS angosto” (abstract) 43 Congreso Argentino de Cardiología . Bs As, Argentina 14. Zareba W1, Klein H, Cygankiewicz I, Hall WJ, McNitt S, Brown M, Cannom D, Daubert JP, Eldar M, Gold MR, Goldberger JJ, Goldenberg I, Lichstein E, Pitschner H, Rashtian M, Solomon S, Viskin S, Wang P, Moss AJ; MADIT-CRT Investigators “Effectiveness of Cardiac Resynchronization Therapy by QRS Morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Circulation. 2011 Mar 15;123(10):1061-72 15. Sipahi I1, Chou JC, Hyden M, Rowland DY, Simon DI, Fang JC. “Effect of QRS morphology on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy: meta-analysis of randomized controlled trials. Am Heart J. 2012 Feb;163(2):260-7 16. Vidula H, Kutyifa V, McNitt S, Goldenberg I, Solomon SD, Moss AJ, Zareba W “Long-Term Survival of Patients With Left Bundle Branch Block Who Are Hypo-Responders to Cardiac Resynchronization Therapy” Am J Cardiol. 2017 Sep 1;120(5):825-830 17. Goldstein RE1, Haigney MC, Krone RJ, McNitt S, Zareba W, Moss AJ.” Differing effects of cardiac resynchronization therapy on longterm mortality in patient subgroups of MADIT-CRT defined by baseline conduction and 1-year post-treatment left ventricular remodeling” Heart Rhythm. 2013 Mar;10(3):366-73 18. sudhir Kurl,Timo Makikallo,penti Rautaharju,Vesas Kiviniemi, Jari A Laukkanen”duration of QRS complex in Resting ECG is a predictor of sudden cardiac death in men” Circulation 2012;125:2588-2594 19. Goldberger, JJ; Cain ME, Hobloser SH, Kadish AH et all, “Prolongued QRS durationon the resting is associated with sudden death in coronary disease, independent of prolonged ventricular repolarization” Heart rhythm 2008;5: el-e21 / 20. Teodorescu C; Reinier K; Uy-Evanado K; Navarro J; Mariani R; Gunson K; Jui J.Chug SS. “Prolonged QRS duration on the resting ECG is associated with sudden death risk in coronary disease, independent of prolonged ventricular repolarization” Heart Rhythm 2011; 8: 1562-1567 21. Ozcan F1, Turak O, Canpolat U, Avci S, Tok D, Isleyen A, Cebeci M, Yuzgeçer H, Gurel OM, Topaloglu S, Aras D, Basar FN, Aydogdu S. “Fragmented QRS predicts the arrhythmic events in patients with heart failure undergoing ICD implantation for primary prophylaxis: more fragments more appropriate ICD shocks.” Ann Noninvasive Electrocardiol. 2014 Jul;19(4):351-7 22. Benítez Ramos DB1, Cabrera Ortega M2, Castro Hevia J3, Dorantes Sánchez M3, Alemán Fernández AA3, Castañeda Chirino O3, Cruz Cardentey M3, Martínez López F3, Falcón Rodríguez R3 “Electrocardiographic Markers of Appropriate Implantable Cardioverter-Defibrillator Therapy in Young People with Congenital Heart Diseases.”Pediatr Cardiol. 2017 Sep 4. doi: 10.1007

Rev Electro y Arritmias 2017; 9: 80-89

ARTÍCULO DE ACTUALIZACIÓN

Ablación de la Fibrilación Auricular: Recomendaciones para un procedimiento seguro. Dr. Luis D Barja1 , Dr. Ricardo Speranza2 Jefe de Servicio de Electrofisiología Hospital Austral – Clínica San Camilo. Medico de planta del Servicio de Electrofisiología y Marcapasos del Hospital Nacional Prof. A. Posadas.

1 2

Introducción La Fibrilación Auricular (FA) es la arritmia cardíaca más frecuente en la práctica clínica, que conlleva cierta morbilidad y mortalidad vinculada a insuficiencia cardíaca, muerte súbita y accidente cerebrovascular (ACV).1-4 El aumento de la prevalencia de esta arritmia se puede atribuir a una mayor longevidad de la población, junto a la aparición de patologías que favorecen el desarrollo de FA y a una mejor detección de FA silente. 5-7 La ablación de la FA con catéter es una técnica con indicación creciente, que cuando se realiza en un centro con experiencia por un equipo entrenado, es más efectiva que el tratamiento con fármacos antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal, principalmente en la FA paroxística sintomática, y persistente. La tasa de complicaciones no es insignificante, aunque es similar a la terapéutica con fármacos antiarrítmicos.8,9 En este artículo proponemos una guía que debe tenerse en cuenta a la hora de realizar una ablación por radiofrecuencia de FA, basado en la experiencia de nuestro centro y en la evidencia disponible en la actualidad. Se abordara los distintos momentos, que van surgiendo durante el contacto con el paciente, y que involucra una etapa previa a la ablación, una etapa durante la ablación propiamente dicha, y por ultimo una etapa posterior a la ablación; siendo aplicable a la FA paroxística como también a la FA permanente. Requisitos para realizar un procedimiento de ablación de FA Esta guía de manejo es aplicable para todo técnica, y que va a depender de la estrategia definida por el operador, ya sea izquierda, o izquierda asociada a derecha, tales como Aislamiento de Venas Pulmonares (VPs), circunferencial , segmentaria , ablación antral, WACA (ablación antral con plexos asociados) , LACA (técnica de Pappone) , focos heterotópicos, CFAEs, plexos , pared posterior , defragmentación, seno coronario ,VCS, CT, entre otras. Como mencionamos anteriormente se abordará esta temática describiendo las 3 etapas involucradas en la realización de este procedimiento: 1. Pre ablación 2. Intra ablación 3. Post ablación 1. Preablación: se define como el momento que abarca la etapa previa de la indicación a la preparación para la realiCorrespondencia: Luis Dante Barja Email: ldbarja@fibertel.com.ar Recibido: 17/08/2016 Aceptado: 23/09/2016

zación del procedimiento; contempla los siguientes tópicos: a. Aceptación de las indicaciones de ablación según las guías. b. Caracterización clínica del paciente. c. Caracterización anatómica del paciente. d. Aceptación de la morbi – mortalidad inherente al procedimiento. e. Aceptación de la realización de más de un procedimiento. f. Manejo de Drogas Antiarrítmicas (DAA). g. Manejo de la anticoagulación. h. Contar con la experiencia adecuada i. Personal y equipamiento adecuado j. Contar con la asistencia y sostén hospitalario adecuado a. Normativas de aceptación según las indicaciones de ablación de FA según recomendaciones actuales de las guías de práctica clínicas; desde el paciente joven con FA paroxística que presenta recurrencia a pesar del tratamiento con drogas antiarrítmicas (DAA) clase I y III y que prefieren tratamiento adicional para el control del ritmo, a aquellos pacientes sintomáticos con FA e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida para mejorar los síntomas y de la función ventricular cuando se sospecha de taquicardiomiopatía. Además se debe considerar a los pacientes con FA sintomática persistente o persistente de larga duración y refractaria a tratamiento con DAA, para mejorar los síntomas, teniendo en cuenta los riesgos, los beneficios, las preferencias del paciente y la valoración del equipo.10-12 b. Caracterización clínica del paciente. Se debe iniciar con una evaluación cardiovascular completa con una historia clínica detallada, examen clínico y valoración de patologías concomitantes con el objetivo de un adecuado control y seguimiento de las mismas como la hipertensión arterial (HTA), diabetes13 mellitus, obesidad14, apnea de sueño15,16, hipertiroidismo, colon irritable, insuficiencia cardiaca, y de otros gatillos extra cardiacos que provocan liberación de la acetil colina, en plexos cercanos a la VPs. c. Caracterización anatómica del paciente. La evaluación de la anatomía real de la aurícula izquierda y de las VPs, mediante la utilización de TAC multislice17-19 o angiorresonancia (RMN)11,12, preferiblemente debe realizarse los días previos al procedimiento, como parte de la toma de decisiones preoperatoria. Permite calcular riesgos según las relaciones, técnicas a realizar según la anatomía, posibles relaciones y anatomía dificultosas que se asocian a resultados deficientes. Además posibilita la visualización de trombos, orejuela, ridge, carinas, tipos y número de venas (venas supernumerarias más frecuente en las derechas) troncos comunes (más frecuentes en las izquierdas), diámetros, orientación de sus Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3 / Año 2017

Ablación de la fibrilación auricular: recomendaciones para un procedimiento seguro.

salidas ostiales, y alteración del septum interauricular. Otra hecho relevante es la ubicación del esófago en relación a los ostium de las venas pulmonares, siendo indispensable la reconstrucción tridimensional del mismo, de manera de entender posibles riesgos por proximidad a las VPs y de esta manera diseñar estrategias de ablación17-19. Además se debe evaluar la Aorta y sus relaciones, ramas de los bronquios, arteria pulmonar, y nervio frénico19. El ecocardiograma transesofágico (ETE) es necesario e indispensable en las 24 hs previas al estudios, sobre todo para evaluar que en el caso de fallo de la anticoagulación, no presente trombos en orejuela izquierda.11 Además se debe evaluar patologías esofágica asociada o cirugías de tórax, cirugía de revascularización miocárdica (CRM), que pudieran tener modificaciones anatómicas extrínsecas de las estructuras habituales. En aquellos pacientes con antecedentes de cirugías de esófago deberían ser descartadas en principio o tomarlos como “malos candidatos”. d. Aceptación por parte de los pacientes y los familiares directos de la estadísticas internacionalmente aceptadas de: éxito primaria, secundario a largo plazo, de la mortalidad real, y de las posibles complicaciones y efectos adversos tanto de las descriptas en la literatura como de otras observadas y reportadas por nuestro grupo como síndrome de respuesta inflamatoria20; fistula veno –bronquial, estenosis de la vena cava superior21. (tener en cuenta a la hora de ablacionar sta estructura ) Se debe explicar los eventos, síntomas, medicación recibida luego del procedimiento, y niveles de efectividad, eficacia, eficiencia del mismo. Ningún paciente debe ir al procedimiento sin conocer con detalle lo antes mencionado, de lo contrario queda descartado por nuestro grupo como candidato para realizarse una ablación de fibrilación auricular. Por último se comentará respecto a la necesidad de anticoagulación permanente incluso siendo efectiva la ablación en el caso de tener un CHA2DS2-VASc igual o mayor de 2.11, 12,22 e. Aceptación de la posibilidad de otras ablaciones asociadas ya sea para llegar al éxito final que es mantener el ritmo sinusal así como la posibilidad de presentar eventos proarrítmicos, sobre todo en pacientes con FA de mayor tiempo evolutivo como la persistente de larga duración o la FA permanente, con la necesidad de tener que realizar muchas veces ablaciones de taquicardia o aleteos auriculares izquierdos.23-25 La figura 1 muestra el circuito típico de un aleteo anterosuperior izquierdo. f. Manejo de DAA. En general se mantendrá la misma medicación en el pre-intra y post operatorio; no debiendo abandonar las mismas para el procedimiento. La excepción será en aquellos pacientes muy bradicárdicos y sintomáticos. Se podrá comenzar con protección gástrica previa (recomendado), el ácido acetil salicílico puede ser suspendido. g. Manejo de la anticoagulación, se mantendrá a todos los pacientes candidatos sin excepciones dicha anticoagulación en forma efectiva un mes previo al procedimiento. Esto se hará independientemente del ritmo de base, ya sea en ritmo sinusal, como en ritmo de FA. En caso de acenocumarol o warfarina se mantendrá un RIN entre 2 y 3 (esto es preferido en caso de FA persistente y permanente). Se pueden utilizar sobre todo en pacientes más jóvenes con FA paroxística los llamados nuevos anticoagulantes orales Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3/ Año 2017

(NOA) según las normativas de dosificación descriptas en las guías.10 La reversión de la anticoagulación previa al procedimiento (para realizar las punciones y principalmente la punción transeptal) es algo de rutina de nuestro grupo (si bien hay otros grupos que no la realizan y lo hacen en pleno estado de anticoagulación ante el temas de posibles complicaciones embolígenas . Se realizará según normativas de hematología en general se rota 3 días previos a heparina de bajo peso molecular subcutánea, a dosis anticoagulante para suspender la misma 12 hs. antes de la intervención. En el check list previo al comienzo del procedimiento se hace mucho refuerzo en este tema, en caso de no haber cumplido este requisito en forma adecuada se suspenderá el procedimiento. h. Experiencia del operador. En este tipo de ablación la curva de aprendizaje es plana y las técnicas aplicadas de los grupos disimiles, con lo cual hay que tener en cuanta varias cosas, entre ellas, un solo operador o eventualmente dos. De esta manera se logrará una experiencia más rápido, para llegar al primer nivel de 50 ablaciones y lo más pronto posible a las 200, numero aceptado como indicativo de experiencia11. Se recomienda que el operador realice los primeros casos con expertos en punción transeptal simple y doble; que utilice siempre la misma técnica para casos similares, y que sea capaz de resolver las posibles complicaciones agudas que puedan surgir del procedimiento, como realizar una punción pericárdica en caso de taponamiento cardíaco. Se debe de tener equipamiento adecuado para este procedimiento de manera tal de mejorar el rendimiento , la eficacia , y tener bajas comorbilidades: –– sala con adecuada movilidad y circulación. –– radioscopia competente de baja emisión de RX. –– sistema de navegación. –– material de electrofisiología, equipo de radiofrecuencia irrigado con bomba manual o automática, catéteres de mapeos adecuados, catéteres irrigados, (son indispensables para minimizar los riesgos de embolia, ACV , ruptura, etc. ), set de punción transeptal con vainas deflectables, sistema de monitoreo de temperatura del esófago, medicación de TAM invasiva, evaluar sonda vesical según el grupo, equipamiento para medición seriada de ACT ante la heparinización continua, equipamiento adecuado para la asistencia respiratoria mecánica con anestesia general con drogas inhalatorias . –– personal auxiliar para médico 3 por lo menos (enfermero, técnico, asistente), cada uno se le determinara su rol primario y secundario. –– personal médico y técnico del sistema de navegador (técnico o bio-ingeniero de las empresas, aunque se sugiere fuertemente un técnico o médico del servicio con iguales capacidades). –– personal del servicio de anestesista entrenado en estos procedimientos (de importancia extrema); utilización de anestesia general inhalatoria, con sostén de drogas vasoactivas de inicio, medición de TAM invasiva y automática le será de ayuda indispensable para evitar hipotensiones sostenidas. El conocimiento y experiencia de su accionar es indispensable para una ablación adecuada. Sostén hospitalario adecuado: es indispensable contar con la colaboración de Cirugía Cardiovascular (CCV) y Hemodinamia para el manejo en equipo de aquellas posibles com81

Luis D. Barja, Ricardo Speranza

Figura 1. Mapa Lat de aleteo auricular izquierdo antero superior con imagen típico de su circuito, evidente en el electrograma del polígrafo, que muestra su activacion de AI distal a proximal en el SC.

plicaciones relacionada en el procedimiento (sobre todo en 2. Material y equipamiento adecuado y funcionante el intra o peri procedimiento). Esto debe ser evaluado antes 3. Desarrollo de técnicas: de la anatomía a la ablación de comenzar un programa de desarrollo en estas terapias. A 4. Preparacion de drogas su vez la relación con muchas patologías asociada hace que 5. Manejo de la anticoagulación intra ablación se deba de trabajar en el preoperatorio dentro de una sis6. Ficha técnica adecuada y protocolos temática multidisciplinaria, con servicios de hematología, 7. Manejo de radioscopia gastroenterología, endocrino, neumología, etc. en búsqueda 8. Manejo de la Radio Frecuencia adecuada de optimizar el cuidado de estos pacientes. 9. Manejo del esófago Las unidades de emergencia terapias y coronarios son in10. Manejo de la homeostasia interna dispensables en el manejo del post-operatorio (sobre todo 11. Alertas rápidas las primeras 24/48hs) de manera de prever la adecuación 12. Cuando detener el procedimiento de estos servicios a las nueva exigencias diagnósticas y terapéuticas que podrían aparecer durante el desarrollo de 13. Equipamiento extra estos proyectos. Los miembros de la terapia, de anestesia, 14. Evaluación general al finalizar el procedimiento cardiología intervencionista y cirujanos cardiovasculares 1. Evaluación previa al procedimiento, o Check list confecdeben estar al tanto de las posibles complicaciones, a tal fin cionado y chequeado según normas de la del servicio de la se los debe “educar” científicamente en las posibles com- Joint Comission Internacional (JCI) , dentro de las pautas plicaciones a tener en cuenta como derrame pericárdico26,27, a saber: taponamiento cardíaco26,28, síndrome de respuesta inflama–– datos personales toria- ACV26,29, síndrome coronario agudo30, insuficiencia –– ayuno correspondiente mitral aguda, alteraciones en la aorta, estenosis de venas – – suspensión de la anticoagulación según normativa 31-34 35,36 pulmonares (EVP) fistula atrio esofágica (FAE) , ledel servicio siones por radioscopia, dado que algunas de ellas ,por su –– alergia a medicamentos propia fisiopatología y o por la velocidad del cuadro, no son –– grupo y factor sanguíneo fácilmente reconocidas, lo que dificulta un diagnóstico y –– evaluación de últimos estudios de imágenes (que tratamiento oportuno. demuestran ausencia de trombos) 2. Intra-ablación: se define como el momento del acto en –– firma del consentimiento informado sí mismo. 1. Evaluacion previa del paciente. 2. Material y equipamiento adecuado y funcionante. Antes 82

Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3 / Año 2017

Ablación de la fibrilación auricular: recomendaciones para un procedimiento seguro.

del inicio del procedimiento hay que verificar si tenemos el material apropiado, necesario, completo y eficaz para realizar dicha práctica entre ellos los parches del navegador, catéteres de estudio y de ablación, bombas de infusión, introductores, vainas y cuerdas. Si los equipamientos “mayores” están en funcionamiento, polígrafo, navegador, equipo de hemodinamia, equipo de radiofrecuencia, equipo de ARM y termómetro adecuado para el esófago. 3. Desarrollo de técnicas: de la anatomía a la ablación. La técnica debe ser decidida desde un punto de vista clínico (no es lo mismo el abordaje de una FA paroxística que una persistente de larga duración), y desde allí a la posibilidad técnica de cumplir con lo planificado. Lo primero es el bloqueo bidireccional de las 4 VPs siempre, y obligatorio en principio. Las otras técnicas serán asociada según el tipo de FA, como ejemplo: CFAEs, focos heterotópicos (empíricos o no) plexos, líneas, VCS, SC, defragmentación en mayor o menos medida, etc. Las figuras 2, 3 y 4 muestran ejemplos de las diferentes técnicas de ablación antes descriptas utilizadas según el tipo FA. La anatomía debe de ser realizada fundamentalmente según las normas establecidas dependiendo de los tipos de navegadores (Figura 5). La misma debe aproximarse a la anatomía obtenidas por RMN o Tomografía multislice previamente analizada37; e incluye la objetivación de los ostium de VPs (no las ramas) , orejuela izquierda , el ridge entre esta y las VPs izquierdas ,carinas inter-venas , número y tipo de venas , tipo de troncos, relación medial con el esófago, pared posterior, arteria pulmonar , aorta , y sobre todo esófago reconstruido , no siempre coincide la localización pre e intra procedimiento del esófago (el mismo tiene movimiento sobre todo si no se duerme al paciente). Es importante que el equipo que realiza este tipo de ablación, tenga una planificación que mantenga un orden de las técnicas a utilizar según el tipo FA, esto posibilitará que siempre se realicen todos los pasos independientemente del operador. 4. Preparación de drogas. Básicamente hay tres propósitos,

mantener la tensión arterial media (TAM), en buen plano anestésico, y manejo de la anticoagulación (ver en apartado siguiente) En la primera se utiliza fenilefrina de apoyo y gluconato de calcio para evitar alteración excito contráctil, reflejos vasovagales, hipotensión de las drogas anestésicas, vasoplejía y síndromes posteriores de mayor respuesta inflamatoria. Las drogas anestésicas deben ser inhalatoria como el seborane, (el isofluorano trae reacción bronquial de mayor cuantía). Solo en la inducción se utilizará dosis bajas de midazolam y fentanilo, o bajas dosis de propofol. No son recomendables el propofol y el midazolam de sostén continuo y general por la vasoplejía y depresión miocárdica a las altas dosis que son necesarias para mantener quieto y relajado al paciente. Luego del procedimiento se puede utilizar diuréticos en caso de un balance muy positivo y sobre todo en aquellos pacientes con deterioro de la FEY. 5. Manejo de la Anticoagulación intra procedimiento. La heparinización intra ablación se realizara con heparina sódica inmediatamente posterior a la punción transeptal, según normas ya establecidas para mantener un ACT de 360 aproximadamente. Las dosis son de 100-140 IU/Kg en bolo, seguido de una infusión 15-18UI/Kg h.11-12 Habitualmente damos 10.000 UI en bolo inicial para un paciente entre 70 a 100Kg y 7500 si es menor a 70Kgr. Luego de la primera hora, 1000 UI/ hora desde los baxter colocados en los set de punción transeptal con 500cc sol. fisiológica con 5000 UI de heparina sódica a pasar 100 cc /hora. En el Baxter de la bomba automática (consultar con la empresa) del catéter irrigado llevara 500 UI de lavado. Se realizara chequeo del ATC cada 45 a 60 minutos con correcciones luego en bolo de heparina sódica. Una vez finalizado el procedimiento se administrará protamina ev por goteo, en relación 1:1 (preferentemente sobre una vía central y no por vía periférica) a dosis del 50% de la dosis total realizada de heparina sódica. 6. Ficha técnica adecuada y protocolos. Completar protocolos y ficha técnica, para futuros estudios, será la base de futuros conocimientos y registros de posibles errores invo-

Figura 2. Navegación no fluoroscópica con Sistema EnSite-NavX. Se muestra ablación circunferencial sobre las 4 VPs, con múltiples aplicaciones en zona de ridge y zona inter carinas, zonas de alta densidad de focos heterotopicos. Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3/ Año 2017

Luis D. Barja, Ricardo Speranza

Figura 3. Navegación no fluoroscópica con Sistema EnSite-NavX. Ablación compleja de un paciente con FA persistente de larga duración y taquicardiomiopatia. Se realizó Aislamiento de las 4 VPs, mas CFAEs. El paciente presenta AA izquierdo mitral por lo que se realiza líneas en el techo y línea en el istmo izquierdo (VPII a anillo Mitral). Por último se hacen líneas a nivel de VCS y del istmo cavotricuspideo.

luntarios a solucionar. 9. El manejo del esófago es esencial para evitar una de las 7. Manejo de radioscopia. Recordar que la exposición a Rx más severas complicaciones, las lesiones esofágicas y la no es inocua ni para el paciente ni para el o los operadores, FAE.35, 36 Estas complicaciones son muy poco frecuente contemplando además que el paciente ya recibe dosis altas pero de altísima mortalidad debido a su clínica solapada y de radiación durante la evaluación preablación, cuando se muchas veces alejada (2 a 4 semanas) del procedimiento. utiliza tomografía para la reconstrucción tridimensional. Su tratamiento es dificultoso, con lo cual nos obliga a evitar Por este motivo en caso de ser compatible con el navegador, las aplicaciones cercanas al mismo, que puedan alterar tanto su estructura como a su irrigación.38 se prefiere la RM cardiaca. El tiempo de radioscopia no debe de pasar los 60 minutos Para ello se debe de realizar un proceso sistemático de evatotales (averiguar los estándares según equipamiento y se- luación y chequeo: guridad al paciente). –– conocer la ubicación del esófago previo al procedimiento y reconstruirlo tridimensionalmente junto a Los colaboradores deben estar protegidos, con chalecos la AI y VPs, ya que de esta manera sabremos conque efectivos con evaluación de medidores de Rx, intra chaleco nos encontraremos (buen o mal candidato por este y externo (Rx recibida y Rx expuesta). motivo) Recordar que la exposición a Rx disminuye con el cuadrado –– hacer su reconstrucción 3D con un catéter de elecde la distancia de manera que baja significativamente aletrofisiología y luego reemplazarlo por un termómejándonos lo más posible. tro, en el momento del procedimiento (nuestro grupo 8. Manejo de radiofrecuencia: según el material y equiha realizado trabajos comparativos, que muestran pamiento se determinara el proceso de programación de que en un 18% de los casos, las ubicaciones cambian potencia (Watts), temperatura, impedancia, y tiempo de en el pre y en el intraoperatorio) aplicación, basado en la experiencia del centro. –– anestesia general para que el esófago no se mueva, En caso de ablación de FA siempre se utilizaran catéteres –– no colocar tubos o sondas de ETE o cualquier obirrigados (internos o externos según las marcas) sin excepjeto de diámetro grande que pueda protruir sobre la ciones. Muchos adecuan la potencia, bajándola en zonas de pared posterior de la AI carina, ridge y pared posterior. –– colocar termómetro adyacente a las aplicaciones Si bien esto puede variar dependiendo de las especifica(verlo por RX), inyección de agua fría sistemática en ciones técnicas del material y sus fabricantes en general caso de elevación inicial de la temperatura. Nuestro nuestro grupo trabaja entre 36/40 W, 38 a 40ºC, impedangrupo realiza el control de la visión cercana próxima cia baja, tiempo continuo, sin stop, movimientos lineales o al catéter de ablación y monitorea el aumento basal circulares continuos, y flujo de ser con bomba automática de la temperatura en más de 1ºC (ej. de 36 a 37) para de 15, 16ml/min. Tendremos máxima precaución en zona cercanas al esófago. (Ver apartado siguiente). en este caso interrumpir la aplicación y no esperar 84

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Ablación de la fibrilación auricular: recomendaciones para un procedimiento seguro.

Figura 4. AVP con AI en proyección de perfil derecha y posterior con técnica de WACA, antral y sobre todo a nivel de los plexos ganglionares.

temperaturas mayores. 10. Es lógico que el medio interno debe de mantener su homeostasia. Se debe de controlar la TAM en forma constante. No debe de ser menor a 65 / 70 mmHg, a través de una línea arterial radial o femoral. Oximetría de pulso y perfusión adecuada (recordar que a veces la TAM no revela una alteración de la perfusión ni el bajo gasto). De ser posible la diuresis debe ser cuantificada (recodar que si uno trabaja con los parches abdominales como referencia al aumentar el volumen vesical si no tiene sonda cambiara la impedancia entre los parches y esta reseña y se modificara con el tiempo las relaciones anatomía/ catéteres). Se debe medir la coagulación y si es necesario medio interno y estado acido base en caso de ser muy prolongado el procedimiento. Cuantificar agua libre incorporada sobre todo en pacientes con ICC y disfunción ventricular izquierda. Evaluar la necesidad de tratamiento con diuréticos. Mantener la temperatura corporal en forma adecuada, el frio puede ser efecto de la sala, de las drogas y de la mala perfusión, esto dificulta la interpretación y demora la recuperación anestésica. Esta recuperación se debe hacer con los especialistas en anestesia pero bajo la colaboración de él o los operadores. Jamás deben de finalizar el procedimiento hasta que el paciente no este despierto, lucido, entendiendo órdenes simples y luego de un mínimo examen neurológico y cardiovascular. 11. Alertas rápidas: es una mínima descripción de los tips donde el operador deberá detenerse para ver, analizar, corregir, finalizar o continuar el procedimiento. En nuestra experiencia casi todas las complicaciones graves se presentan como un proceso de irregularidades que pudieron haber sido evitadas y corregidas a tiempo, a saber : a. caída de la TAM. Puede deberse a un reflejo parasimpaticotónico sobre todo durante la aplicación en la VPSD, con vasodilatación que se corrige con expansión; a drogas anestésicas vasodilatadoras Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3/ Año 2017

tipo propofol u otras drogas inhalatorias que pueden tener estos efectos; o en caso más grave como el derrame pericárdico o taponamiento cardiaco. En este caso es de buena utilidad la visualización de la silueta cardíaca por radioscopia donde se evidencia una disminución marcada de la motilidad parietal sobre todo la pared lateral del ventrículo izquierdo (OAI), que hace sospechar rápidamente el diagnóstico junto a una alteración en la relación anatomía catéteres en el sistema de mapeo electroanatómico. El diagnóstico se confirma con un ecocardiograma. b. pérdida de las relaciones anatómicas. Por movimiento del paciente (cuando se despierta); manejo inadecuado de la ARM (adaptarlo y compensar respiración con el navegador); globo vesical cuando la referencia es el parche abdominal (evitarlo cuando el paciente va a ser sondado); movimiento del catéter de referencia (corregir su ubicación); anatomía no tomada de inicio correctamente (parar y adquirir bien la anatomía), por insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) ante los cambios de impedancia pulmonar por líquido (tratamiento de la ICC, diuréticos inotrópicos y finalización del procedimiento). c. imposibilidad de re cateterización de las VPs. En algunas oportunidades luego de realizar una anatomía estándar, se hace dificultosa la colocación de los catéteres circulares nuevamente en las VPs. Puede ser indicio de espasmo agudos en la VP a la cual se intenta abordar, llegando al diagnóstico al hacer un disparo con contraste sobre la vena. La estenosis aguda intra procedimiento se puede deber a espasmo, hematoma o a disrupción del endotelio. Recomendamos no mover las vainas solas sin el catéter para evitar el daño en el endotelio en venas sobre todos de salida no habitual y ramificaciones tempranas. d. catéteres circulares incorrectamente co85

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Figura 5. Imagen que muestra la relación entre la AI y el esófago, en dos tiempos, uno realizado con la TAC antes del procedimiento y sumado el mapa anatómica del esófago durante el procedimiento.

locados. Si bien se trata de dejar estos catéteres perpuede comprimir a la AI y el esófago estar muy en pendiculares a los ostium muchas veces no quedan contacto con la misma. en este sentido y están oblicuados. h. el manejo de las complicaciones. Es un e. sangre por el tubo digestivo (boca). En general tema aparte y no será tocado en esta guía, solo se se debe a sangrados altos de boca (inspeccionar y recomienda leer atentamente la clínica y la resoluhacer lavados determinara el origen, dejar la sonda ción de cada una de estas, consultar a otras especianasogástrica y aguardar evolución). Hay descripciolidades, y recordar que muchas veces son patologías nes de heridas esofágicas agudas por lesión. Siempre específicas asociadas al procedimiento y nadie tiene se debe evaluar el nivel de TCA. la experiencia ni el conocimiento suficiente como f. dificultad en el post operatorio de despertar. Repara llegar a un rápido diagnóstico. cuperar al paciente, calentarlo, evaluar parámetros, i. falta de descenso de los potenciales durante la sospechar ACV, bajo volumen minuto, respuesta aplicación. Generalmente es debido a un deficiente inflamatoria aguda, sospecha de sangrado lento y contacto, y se puede ver el contacto del catéter (a o derrame pericárdico mas derrame pleural. Todos través de la información con el navegador ) y la cerellos presentan baja TAM en general y respuesta a canía con el navegador, la temperatura y la potencia inotrópicos y expansión. desarrollada durante la aplicación. Es conveniente g. dificultades técnicas. Cateterización dificultosa no aplicar si no desarrolla la energía esperada para de VPs muy verticales, ej. la VPSI con salida totalno generar edema en dichas zonas. Recordemos que mente vertical origina un pobre contacto del catéter en la actualidad se han desarrollado técnicas que haciendo más dificultosa la ablación; VPs muy posposibilitan evaluar en forma objetiva estas variantes teriores que pueden estar en contacto con el esófago; de contactos. Los catéteres que miden el contacto los troncos son más comunes en las VPs izquierdas y son de utilidad en estos casos. las venas supernumerarias y ramificaciones ostiales j. recordar sobre la VPSD. Existen efectos geneson más frecuentes en las VPs derechas. A veces las ralmente de dolor, bradicardia extrema, bloqueos aplicaciones en los ostium únicos con cuello largo AV, debiendo evaluarse durante la aplicación sobre logran el aislamiento al hacer la vena inferior (hacer la cara posterior el nivel del diafragma por posible ambas y luego evaluar). Las líneas no son fáciles de alteración del frénico derecho. aislar, o de ver con exactitud el bloqueo bidirecciok. los plexos. Pueden ser tomados empíricanal. La línea del anillo posterior mitral hacia la VPII mente sobre sectores predeterminados (estudiar los se debe finalizar dentro de la porción adyacente sitios anatómicos ya designados en la literatura) y intra seno coronario, de lo contrario en general no en esos lugares para nosotros incrementaran los rese aislará. La línea del techo será lejos del esófago, sultados en caso de ser correctamente ablacionados. pero se debe descartar esófagos que “abrazan a la pared posterior”. En pacientes con tórax pequeño 12. El procedimiento se debe detener, cuando se da por fiver bien la anatomía y relaciones ya que la columna nalizado el objetivo ej. el aislamiento bidireccional de las 86

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Figura 6. Imagen radiológica adquirida de una tomografía donde hay pérdida del patrón venoso en el campo pulmonar superior derecho por estenosis de la VPSD.

4 venas pulmonares, o cuando ha pasado una hora límite endotraqueal, contenido de la sonda nasogástrica y de la ej. 4hs de procedimiento, o por alguna sospecha de com- sonda vesical, medir la diuresis total, evaluar alteraciones plicación o imposibilidad de mantener el medio interno, la del ST/T en el ECG, evaluación neurológica simple, recupeestabilidad del paciente y seguridad del procedimiento. ración anestésica activa con el anestesista y el especialista. 13. Realizar un listado de equipamiento que el grupo o 3. Post ablación: se define como el tiempo del post opeequipo de trabajo considera necesario: equipo de medición ratorio en las primeras 24hs, primera semana, y al 1, 3 6 de TAM , de medición de temperatura, video para intuba- y 12 meses (recordar que hay frecuentes complicaciones ción dificultosa, medidor de TCA, dosímetro , medidor de asociadas a estos momentos de ahí su importancia) CO2 , y lógicamente los equipamientos apropiados para la a. Evaluación inmediata primeras 24hs sala de electrofisiología (Vainas deflectables , cuerdas, catéb. Evaluación a la semana teres de todo tipo , haciendo un esfuerzo porque sean los de c. Evaluación al mes ablación en AI siempre irrigados , catéteres y equipamiento d. Evaluación a los 3 meses de tonometría , crio ablación , gas para la crio , catéteres e. Manejo a 6 meses y un año de crio , ecocardiograma a disposición inmediata , set de f. Misceláneas punción varios , equipamiento de catéteres coronarios etc). g. Anticoagulación 14. Evaluación en la finalización del procedimiento: se h. Estudios complementarios recomienda realizar una evaluación rápida de los campos pulmonares (sangrados infiltrantes pueden ser vistos), nivel a. Evaluación en las primeras 24hs. Se internara en UCO o de los diafragmas, silueta cardiaca , auscultación de “nue- UTI, para monitoreo general, se realizara laboratorio comvos soplos”, pulsos periféricos de miembros inferiores, tem- pleto, RX, ECG de base, y en caso de dolor precordial eco peratura corporal, perfusión general, secreciones de tubo doppler cardíaco. Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3/ Año 2017

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La anticoagulación se comenzara al otro día del procedimiento con heparina de bajo peso y anticoagulantes o NOA según hematología. Dieta: liquida / semi blanda fría a partir de las 8hs del procedimiento. Reposo en cama las primeras 12hs. Doble protección gástrica con antiH2 y sucralfato. Retirar sonda vesical y vía venosa en caso de bueno evolución. La medicación antiarritmica se mantendrá durante 3 meses. b. Evaluación a la semana del alta. Reposo relativo, no esfuerzos ni ejercicios. Se debe continuar con las mismas drogas antiarrítmicas, anticoagulación, y protección gástrica. Se realizará ECG y los estudios según necesidad y clínica. Control clínico, campos pulmonares, heridas del sitio de punción, miembros inferiores, evaluación de posibles quemaduras por RF y alteraciones de piel por RX. c. Control del mes: ECG – Ecocardiograma doppler, Holter y laboratorio son solicitados. Se estará atento a los siguientes síntomas fiebre, plejias o parestesias, tos, hemoptisis, sangrados, disnea al esfuerzo, precordalgia, melena etc. Son factibles los síntomas de arritmias, esto no tendría ningún valor de éxito, según muchos autores. Nuestro grupo especialmente hace hincapié en aquellos pacientes que teniendo mucha clínica en el pre operatorio, evidenciaron franca mejoría y presentaron una evolución sin nuevos eventos en el 1er mes de la ablación. En general estos pacientes tienen una mejor evolución que aquellos que si tienen eventos luego del 1er mes. Continuamos con DAA y anticoagulación hasta el 3er mes. Luego se retiran, pasan a AAS y eventualmente baja dosis de bisoprolol. Algunos pacientes con FA persistente de larga duración continúan con amiodarona más tiempo debido a que pensamos que tienen mayor fibrosis y necesitaría un remodelamiento inverso mayor. d. Evaluación a los 3 meses. Controles evolutivos con las mismas indicaciones de ECG, Holter, y PEG. Ecocardiograma sobre todo en caso de que el paciente tenga de base una FEy baja. Ya se puede retira las DAA y anticoagulantes. En este momento la evolución respecto a la sintomatología por arritmias muestra la realidad de la terapia realizada. e. El manejo a los 6 meses y 1 año es similar al punto anterior respecto a la realización de un seguimiento de la clínica del paciente y de estudios cardiológicos de control. f. Recordar que las complicaciones como el derrame pericárdico se observa en el intra o posoperatorio inmediato dentro de las 24/48 hs; que la FAE se ve dentro del 1er mes, y que la estenosis crónica de VPS puede presentarse hasta el primer año de haberse realizado el procedimiento. Figura 6. g. Anticoagulación. se realizara por hematología, en forma continua hasta los 3 meses, se retirara solo cuando estemos seguros de que no hay eventos sugestivos y objetivos de FA, y siempre que los pacientes tengan un CHA(2)DS(2)VASc 1 o menor; si tiene 2 o más se sugiere la anticoagulación,39,40 pudiendo ser acenocumarol o warfarina (RIN 2 a 3) o los nuevos NOA, dependiendo de la valoración por el especialista. h. Se sugiere realizar Holter de 48hs (ideal es el continuo de 1 semana), eco doppler, si hay síntomas de disnea, hemoptisis, resonancia cardiaca (no de rutina, salvo por necesidad 88

de trabajos o publicaciones). En todo momento hay que sugerir que en caso de nuevos eventos de FA se realice otro nuevo procedimiento, esto mejoras significativamente el éxito del mismo. Nuestro grupo lo realiza entre los 6 meses a un año posterior.

Consideraciones finales La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la población adulta. El control de factores que predisponen una mayor incidencia de esta arritmia, junto a una apropiada terapéutica con DAA y con ablación por radiofrecuencia son estrategias claves para el manejo de esta patología que ostenta una importante morbi mortalidad. La ablación por radiofrecuencia es una terapéutica con comprobada efectividad para el tratamiento de esta arritmia en casos seleccionados. Estudios recientes como el Camera, y del grupo de Brugada y Luis Mont, han demostrado eficacia incluso en pacientes con FA persistente con mejoría de la FEY (35% basal), donde el beneficio es no solo en pacientes con taquicardiomiopatia asociada sino en pacientes con patología miocárdica de base41,42. Estudios como el AATAC43 evidencia la superioridad de la ablación respecto a la amiodarona en pacientes con IC y CDI-TRC, con disminución de la mortalidad. Además, recientemente se conoció en el congreso europeo los resultados del estudio CASTLE AF44 (estudio diseñado para evaluar mortalidad como punto primario) , que muestra beneficio de la ablación en cuanto a mortalidad y en disminución de la internación por insuficiencia cardíaca en pacientes con FA paroxística y persistente, falla o intolerancia a ≥ 1 fármaco antiarrítmico, CF≥ II, FEy <35%, y portadores de CDI; por lo que amplia aún más las indicaciones de este procedimiento a pacientes “con más enfermedad”, es por ello que el médico electrofisiólogo tiene que estar preparado en el manejo de pacientes en cada una de las etapas que hemos descripto y de esta manera poder llevar a cabo un procedimiento exitoso y principalmente seguro.

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Rev Electro y Arritmias 2017; 9: 90-94

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Taquicardia auricular originada dentro del seno coronario Yesica Pamela Almiron, Miguel Angel Parra Pavich, Rolando Pantich, Santiago Manzolillo Servicio de Electrofisiología y Arritmias Cardiacas-Instituto Cardiovascular del Chaco- Complejo Güemes. Resistencia-Chaco.

Introducción

Presentamos el caso de una paciente, sexo femenino, de 30 años de edad, con antecedentes de hipotiroidismo, mediLa taquicardia auricular focal (TA) es una arritmia relativa- cada con levotiroxina 50 mg/día, múltiples internaciones mente poco común. El diagnóstico de TA es generalmente por taquicardia paroxística supraventricular, ablación con sencillo, simplemente por un electrocardiograma (ECG) radiofrecuencia de taquiarritmia en otro centro, con recurutinario en la mayoría de los pacientes, sólo aquellos con rrencia de la misma. taquicardia paroxística puede requerir un monitoreo holter. Fue remitida a nuestro centro para evaluación y tratamiento. Esta forma de taquicardia puede tratarse con éxito con abla- Al ingreso, el ECG reveló una taquicardia con QRS estreción con catéter de radiofrecuencia (RF) en el largo plazo.1 cho, frecuencia cardiaca de 160 lpm, conducción auriculoventricular 1: 1 con un intervalo RP largo. La morfología de Se ha demostrado que estructuras anatómicas específicas la onda P fue negativa en D II, III, aVF, y v4 a v6, positiva forman los sitios preferenciales de origen de la TA.2,3 De en V1, e isodifasica en aVL (Figura 1 a). hecho, cuando los pacientes con ablación fallida de esta Se realiza 6 mg de Adenosina endovenosa, sin interrupción taquiarritmia recurren, debe considerarse una ubicación de la misma, Se procede a realizar Diltiazem endovenoso inusual. Son pocos los informes aislados de las TA que se presentando un bloqueo AV 2:1 (Figura 1 b), persistiendo originan en el seno coronario.4 dicha taquiarritmia. Ante la descompensación de la paciente, se procede a cardioversión eléctrica programada, revirCaso clínico tiendo a ritmo sinusal, sin trastornos de conducción (Figura

Figura 1 (a) Taquicardia con QRS estrecho con un intervalo RP largo, FC: 160 lpm. La morfología de la onda P es negativa en D II, III, aVF, y v4 a v6, positiva en V1, e isodifasica en aVL Correspondencia: Yésica Almirón Email: yesicaalmiron1985@gmail.com Recibido: 17/08/2016 Aceptado: 23/09/2016

1 c). El ecocardiograma doppler mostró un corazón estructuralmente sano, laboratorio con valores dentro de los parámetros fisiológicos, tanto el medio interno como las hormonas Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3 / Año 2017

Taquicardia auricular originada dentro del seno coronario

Figura 1 (b) Bloqueo AV 2:1 post Diltiazem

Figura 1 (c) Ritmo sinusal post-cardioversión eléctrica Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3/ Año 2017

Yésica Almirón y col.

Figura 2 (a) Trazado con registro intracavitario de taquicardia regular inducida con estimulación auricular programada, con S1S2 500/300, con activación excéntrica, que muestra mayor precocidad en seno coronario distal (C1-C2), con una longitud de ciclo (A-A) de 329 mseg. (IN1-2: Catéter de ablación en SCD. IN3-IN7: SC de distal a proximal)

Figura 2(b) Reconstrucción electroanatómica de la AI y seno coronario (Vista lateral). Catéter de ablación en seno coronario distal.

Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3 / Año 2017

Taquicardia auricular originada dentro del seno coronario

Figura 2 (c) Imagen radiológica de la posición de los catéteres-electrodo en las proyecciones oblicua anterior derecha (OAD) y oblicua anterior izquierda (OAI). Catéter de ablación en seno coronario distal.

tiroideas. Para el Estudio Electrofisiológico (EP) se realiza 2 punciones venosas, se avanza un catéter cuadripolar de 6F para registro del electrograma (EGM) de aurícula derecha septal (AD) y Haz de His, un catéter hexapolar 6F se colocó para registro del seno coronario y mapeo del anillo mitral. El primer catéter, que se utilizó para registro de His y AD, fue progresado a VD para realizar la estimulación ventricular programada, donde se evidencia disociación V-A, con lo que se descarta presencia de vías accesorias. De manera espontánea se observa inducción de taquicardia regular con activación excéntrica, con una longitud de ciclo de 313 mseg, con mayor precocidad en seno coronario distal (C1-C2). Se administra bolo de adenosina endovenosa con lo que se observa BAV de alto grado sin efecto sobre la taquicardia. Se aplica sin éxito RF en seno coronario distal, dejando el procedimiento para abordaje transeptal, con mapeo electroanatómico. En un segundo procedimiento, se realizan tres punciones en la vena femoral derecha con técnica de Seldinger modificada. Se avanza una cuerda 0.34 hasta la vena innominada, luego por la misma se desliza una Vaina de Mullins con una aguja de Brockenbrough hasta la vena cava superior para proceder a la punción del tabique inter auricular a la altura de la fosa oval en donde se avanza la vaina de Mullins, se retira posteriormente la aguja de Brockenbrough y el dilatador, realizando el lavado de la misma con 10000 UI de heparina sódica. Se insertaron tres catéteres electrodo, un catéter decapolar que se utilizó para registros de EGM de seno coronario, un catéter cuadripolar de 5 F se colocó en VD y otro catéter cuadripolar de ablación por radiofrecuencia y para mapeo convencional y electroanatomico de curva larga y punta no irrigada de 8 mm se avanzó por la vaina de mullins. Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3/ Año 2017

Con estimulación auricular programada, con 500/300 de S1S2 se induce taquicardia regular con activación excéntrica con mayor precocidad en seno coronario distal (C1-C2), con una longitud de ciclo (A-A) de 329 mseg. Se aplica RF a esa altura desde aurícula izquierda, sin embargo, no se encontró ningún punto objetivo antes de C1-C2, y la aplicación probada fue inválida. El catéter de ablación fue ingresado en el seno coronario, lo que reveló un electrograma atrial trifásico, complejo, fragmentado con una primera deflexión rápida que precede al comienzo de la onda P por 6 msec delante de C1-C2 (Figuras 2 a, b, y c). Se aplicó RF durante 20 segundos en 50w de potencia a ese nivel, con lo que se obtiene el cese de la taquicardia. Posteriormente, se realiza protocolo de estimulación auricular, con administración de isoproterenol, sin inducción de taquiarritmias. El ECG presentaba ritmo sinusal. El monitoreo Holter de 24 horas indicó ausencia de taquiarritmias, sin recurrencia a 18 meses de seguimiento. La TA es una arritmia poco frecuente, a la vez, difícil de tratar con fármacos. El diagnóstico preciso de estos pacientes depende del EP, cuya técnica más utilizada para localizar el origen de la TA, es la cartografía de activación endocárdica. La ablación por RF, guiada por la búsqueda de activación endocardica más precoz, permite un tratamiento seguro y eficaz, con una tasa de éxito entre 76 y 98%, y tasa de recurrencia entre el 3 y 16%. Es bien reconocido, que estos focos no se producen aleatoriamente a través de las aurículas, pero tienden a localizaciones anatómicas características. En el atrio derecho tienden a agruparse alrededor de la cresta terminalis, el ostium del seno coronario, la región perinodal, el anillo tricúspide, y el apéndice auricular derecho. En el atrio izquierdo, la mayoría proviene del ostium de las venas pulmonares, anillo mitral, apéndice auricular izquierdo y septo izquierdo; 93

Yésica Almirón y col.

Figura 3. Distribución anatómica más frecuente de la taquicardia auricular focal.

menos común, en vena cava y en el seno coronario (Figura 3).4, 6-17 Los pacientes con TA pueden experimentar un espectro de síntomas como palpitaciones, mareos, dolor en el pecho, disnea, fatiga y síncope. La frecuencia auricular durante la TA focal generalmente oscila entre 130 y 250 latidos/min, pero puede ser tan baja como 100 latidos/min o tan alta como 300 latidos/min. En general, los pacientes más jóvenes tienden a tener TA más rápidas, con tasas de hasta 340 latidos/min en los lactantes.7 En nuestro caso, el ECG de la taquicardia auricular presentaba onda P negativa en las derivaciones D II, III, aVF y V5 a V6, positiva en V1, e isodifasica en aVL, lo que nos daba una orientación diagnostica de su origen izquierdo. La cartografía y ablación dentro del seno coronario debe considerarse siempre que la primera activación auricular endocardica se registra a lo largo del anillo mitral. Sin embargo, existen complicaciones de la ablación en el seno coronario, incluyendo estenosis, perforación, la trombosis. Con el fin de prevenir la trombosis, la aspirina se ha utilizado durante 3 meses.

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Rev Electro y Arritmias 2017; 9: 95-98

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Medico de planta del Servicio de Electrofisiología y Marcapasos del Hospital Nacional Prof. A. Posadas.

Jefe del Servicio de Electrofisiología y Marcapasos del Hospital Nacional Prof. A. Posadas.

Introducción En las últimas décadas se ha observado un incremento progresivo de la indicación de implantes de marcapasos y desfibriladores para el tratamiento de las bradiarritmias y taquiarritmias.1-3 De la misma forma surge la necesidad de mayor cantidad de explantes por diversas causas, como la infección de bolsillo, endocarditis bacteriana, disfunción de catéteres o electrodos, recambio de dispositivos por sistemas más complejos, etc.4, 5 En un principio, la indicación de la extracción endovenosa de los electrodos no fue sencilla, ya que conducía, muchas veces, a la indicación de una cirugía cardiaca con circulación extracorpórea por tratarse de catéteres crónicamente implantados y con infección del sistema. La aparición y la evolución de sistemas de extracción percutáneos, junto a la experiencia de grupos quirúrgicos han condicionado un aumento progresivo de las indicaciones de extracción.6,7 Sin embargo, continúa siendo un procedimiento que conlleva un número no menor de complicaciones, por lo que es sustancial realizarlo en centros de complejidad y con personal entrenado en la técnica. La extracción de un catéter electrodo roto plantea problemas técnicos para su abordaje, lográndose en muchos casos la extracción del mismo por vía percutánea, si bien en diversas circunstancias el acceso quirúrgico será necesario. Se muestra un caso clínico de una paciente con extracción fallida de un catéter de marcapasos, quedando abandonado gran parte del mismo, con migración posterior del catéter al sistema endovascular, permaneciendo el extremo proximal a nivel de vena cava superior y el extremo distal en ápex de VD. Se utilizó la vía venosa femoral derecha para acceder al catéter abandonado para su extracción completa.

Caso clínico Paciente sexo femenino, con antecedentes de implante de marcapasos definitivo VVI en 2008 en otra institución por probable enfermedad del nódulo sinusal. Hace aproximadamente 2 años presenta decúbito de generador de marcapasos, con extracción fallida del catéter, según relato de la paciente, dejándose abandonado, e implantándose nuevo marcapasos VVI por acceso subclavio contralateral. La paciente es derivada a nuestro centro para evaluación de Correspondencia: Ricardo Eugenio Speranza. Email: ricardo.speranza@yahoo.com Recibido: 17/08/2016 Aceptado: 23/09/2016 Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3/ Año 2017

extracción de catéter abandonado. Por radioscopia se evidencia sistema de marcapasos VVI vía subclavia derecha, y catéter de marcapasos endovascular con un cabo proximal cortado a nivel de vena cava superior con electrodo distal en ápex de ventrículo derecho (VD). La paciente refiere fiebre y escalofríos en el último mes, decidiéndose internación para estudio y tratamiento, solicitándose hemocultivos seriados los cuales fueron positivos para Estafilococo Aureus y el ecocardiograma transesofágico mostró vegetaciones a nivel de válvula tricúspide una de ella, la mayor de 1,7 cm y otras menores, sin poderse determinar si estaban adheridas al catéter, a la válvula tricúspide, o a ambas estructuras. Se decide extracción de todo el sistema. El ECG muestra ritmo sinusal con una frecuencia de 65 lpm. En un primer lugar se procedió a la extracción de catéter que se encontraba totalmente dentro del sistema venoso vascular, y que imposibilitaba la utilización de un sistema de extracción convencional de vainas y estiletes de fijación. Se pensaron diversas estrategias de abordaje entre las que se contempló utilizar vía transauricular, por vía percutánea por vena yugular y/o femoral, y por ultimo cirugía cardíaca e implante de marcapasos epicardio. Finalmente se utilizó la vía femoral, mediante doble punción de vena femoral derecha, colocándose dos introductores 8 F. Se introdujo catéter lazo con el propósito de tomar la parte proximal del catéter de marcapasos que se encontraba a nivel de VCS. Después de reiteradas maniobras, y ante los intentos infructuosos, probablemente debido a la endotelización del mismo, se colocó un catéter de ablación 7 F deflectable bilateral, con la intención de “enganchar” el catéter electrodo de marcapasos a nivel de un segmento libre en el interior de auricular derecha. Cuando se logra capturar el catéter electrodo en dicho nivel, al tirar del catéter de ablación se evidenciaba que este cedía por la fijación endovascular (adherencias) del catéter de marcapasos. Se decidió utilizar el lazo para capturar y fijar la parte distal del catéter de ablación, una vez que hubiere sido enganchado el catéter retenido, y de esta manera traccionar desde el lazo y el catéter de ablación simultáneamente (Figura 1 A). La tracción posibilita la liberación del cabo proximal del catéter logrando su descenso a la vena cava inferior (VCI), sin modificación del extremo distal del catéter electrodo que se encontraba fijado firmemente a nivel del ápex de VD (Figura 1 B y C). Se continúa la tracción simultánea del catéter electrodo hasta la bifurcación de la cava inferior y el sistema venoso ilíaco (Figura 2 A, B y C), liberándose el mismo a este nivel 95

Ricardo Speranza y col.

Figura 1. A. El cateter de marcapasos con el extremos proximal cortado a nivel de la VCS es agarrado a nivel del talón, redundante a nivel del piso de la AD, con un cateter de ablación deflectado, el cual es capturado a nivel del tip 1, 2 con un lazo. B. Al traccionarse hacia abajo simultaneamente del cateter de ablación y el lazo se evidencia el descenso del cateter de marcapasos liberandose desde el extremo proximal, hacia vena cava inferior. C. El cateter de marcapasos ya es descendido totalmente permaneciendo en la VCI.

del sistema constituido por el catéter de ablación y lazo. Se te), el cual fue completamente exteriorizado y quedando el retira catéter de ablación y se ingresa una canastilla para electrodo distal fijado al ápex del VD con el filamento de tratar de atrapar junto al lazo el extremo distal del catéter acero inoxidable exteriorizado por vía femoral. Se toma el de marcapasos. Posterior a múltiples intentos se logra cap- filamento de acero desde el acceso venoso femoral derecha turar con el lazo el catéter retenido (Figura 3 A), el cual es y con tracción continua se logra la extracción completa del llevado hacia la vena ilíaca derecha y posteriormente a la catéter (Figura 4). vena femoral derecha (Figura 3 B y C). Posteriormente se realiza extracción de sistemas de marcaLa imposibilidad de introducir un estilete de fijación para pasos implantado hace 2 años, mediante sistema de vainas traccionar del catéter de marcapasos que estaba firmemente y estilete, consiguiéndose la extracción completa del catéter adherido al ápex de VD, motivó finalmente que al retirar el de marcapasos vía subclavia derecha. En esta última se lazo con el catéter definitivo fijado en su extremo, el catéter utilizó no solo la guía radioscópica sino además un ecocarcomienza a estirarse hasta ceder la parte externa (aislan- diograma transesofágico (ETE), para identificar la localiza-

Figura 2. La tracción simultánea ejercida sobre el catéter electrodo evidencia el descenso gradual del mismo (A y B) hasta la bifurcación de la cava inferior y el sistema venoso ilíaco (C).

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Extracción de catéter de marcapasos: utilización de técnica innovadora para la extracción de fragmento de catéter retenido en el sistema intravascular

Figura 3. A. Captura con el lazo del extremo proximal del catéter de marcapasos retenido (Figura 3 A), el cual es llevado hacia la vena ilíaca derecha y posteriormente a la vena femoral derecha (Figura 3 B y C).

ción exacta de la vegetación e intentar introducir la misma adherida a la válvula tricúspide. Se envió la vegetación exdentro de una vaina telescópica de mayor diámetro (14 Fr, traída a cultivo siendo también positivo para estafilococo Cook), esto se suele lograr mientras se va traccionando el (Figura 5). catéter y avanzando simultáneamente con la vaina, intentando introducir la vegetación dentro de la luz de la vaina y Discusión extraer así la vegetación. Desafortunadamente este método La infección del sistema de marcapasos es la principal permitió extraer pequeñas vegetaciones adheridas al catéter causa de extracción.8 La Extracción endovascular es una pero la vegetación mayor estaba independiente del mismo, técnica con indicación creciente y una elevada tasa de éxito, aunque asociado a una significativa morbi- mortalidad.9-10 Los criterios de eficacia utilizados se basan en recomendaciones internacionales, definiéndose como “completa” a la extracción de todo el catéter del sistema vascular, extracción “parcial” al retiro de todo el catéter menos una pequeña porción < 4 cm del conductor y/o aislante y “fracaso” al abandono de una longitud importante del catéter después de un intento de extracción.6,7 En el caso que presentamos, la paciente tenía una extracción fallida de catéter de marcapasos, quedando abandonado, con migración posterior del extremo proximal al sistema endovascular a nivel de VCS, lo que hacía imposible extraerlo por vía subclavia. Diferentes estrategias fueron contempladas para la extracción de este fragmento que se encontraba a nivel intravascular, entre ellas la vía transauricular, la vía percutánea por vena yugular y/o femoral, o por cirugía cardíaca con implante de marcapasos epicardio. En este caso se decidió el doble acceso venoso femoral derecho, utilizando como herramientas un sistema laso, y simultáneamente un catéter de ablación deflectable, mediante el cual se pudo capturar el catéter electrodo retenido y luego traccionarlo con el lazo. Otro aspecto novedoso de este procedimiento fue la extracción de la vegetación, guiado por ETE, mediante el uso de Figura 4. Extracción completa del catéter de marcapasos el cual fue vainas telescópicas de teflón de gran calibre. Esta técnica atrapado de su extremo proximal con un catéter lazo. Obsérvese ya comunicada por este grupo de trabajo11, no permitió en como se corta la parte externa del catéter de marcapasos (Silicona y electrodo proximal), lográndose la extracción completa por tracción este caso particular extraer la vegetación más grande por directa de la parte metálica desde acceso venoso femoral. tener una fijación independiente al material extraído Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3/ Año 2017

Ricardo Speranza y col.

del catéter de marcapasos.

Referencias

Figura 5. Vegetación adherida al catéter posterior a la utilización de vaina de extracción de polipropileno 14 F.

Aunque existen reportes en la literatura de la extracción de fragmentos de catéter intravascular con sistema laso12, la utilización de un catéter de ablación concomitante al sistema laso no ha sido descripta en la literatura especializada. Nosotros optamos por esta herramienta para mejorar la tracción del catéter el cual se encontraba firmemente adherido, que nos permitió arrastrarlo hasta la VCI y al sistema venoso iliaco y de esta manera poder utilizar el sistema de laso o canastilla, que nos posibilitó la extracción completa

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Electrofisiología y Arritmias Publicación científica de la Sociedad Argentina de Electrofisiología Cardíaca Con el auspicio de la Federación Argentina de Cardiología

Reglamento de Publicaciones Los trabajos enviados a esta revista serán considerados para su publicación siempre que se ajusten a las siguientes normas de presentación. 1 NORMAS GENERALES El material remitido debe ser original y de haber sido publicado previamente o enviado a otra publicación, antes o simultáneamente, deberá ser acompañado por la autorización del correspondiente propietario del derecho de autor. Esta restricción no se aplica a los resúmenes, reportes de prensa o trabajos originales presentados en reuniones científicas o ateneos anatomoclínicos, lo cual debe aclararse. La revista no aconseja el envío de diferentes artículos basados en un trabajo principal. La publicación será trilingüe, aceptándose originales tanto en castellano, portugués o inglés. Se deberá aclarar la categoría a la que pertenecen (artículo original, comunicación breve, reporte de casos clínicos, ateneo anatomoclínico, etc.). Las revisiones y notas de interés se presentarán ante la expresa solicitud del Comité editor. 1.1 Tipografía Los trabajos deben ser enviados, en lo posible, tipografiados a doble espacio, en el programa de PC: WORD 95, 98, 2000 o WordPerfect. Los márgenes deben ser de 2,54 cm (1 inch) y no deben estar justificados. 1.2 Imágenes, tablas, gráficos, fotos, ilustraciones Las imágenes, tablas, gráficos, ilustraciones, dibujos, fotos, etc. deben enviarse en orden numérico correlativo. Los gráficos, ilustraciones, dibujos deben estar guardadas en la extensión: “.JPG” en el programa de PC: PAINT a una calidad de imagen de 300 DPI a tamaño real, y entregados en algún sistema de almacenamiento de datos electrónico (disquete, CD o vía e-mail) y también impresos en hoja carta o A4, a simple faz, a doble espacio, con márgenes amplios (25 mm). En lo posible, enviar las fotos, figuras, electrocardiogramas, etc. originales y se remitirán con suma responsabilidad a los autores tal como fueron enviadas. 1.3 Unidades de medida Utilice unidades internacionales de medida. 1.4 Requerimientos de publicaciones biomédicas Los manuscritos enviados deben coincidir con los requerimientos internacionales para publicación en revistas biomédicas: “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” http://www.icmje.org/. El Comité Editorial se reserva el derecho de introducir todos los cambios editoriales necesarios para la publicación, con el acuerdo previo de los autores. La revista considerará para su publicación todos los artículos originales remitidos, incluyendo aquellos experimentales realizados en humanos, laboratorio animal o in vitro. Las áreas de interés de la revista incluyen aquellos relacionados a la amplia gama de temas influenciados por las arritmias y la electrofisiología. 1.5 Permisos En caso que cualquier material incluido en el texto enviado (tablas, gráficos, ilustraciones) no sea original, deberá adjuntarse una carta de autorización del poseedor del derecho del autor. 1.6 Símbolos y abreviaturas Los símbolos y las abreviaturas deben estar definidos en el texto y/o en las leyendas. 1.7 Unidades de medición Los símbolos de unidades de medida no llevarán punto y serán los convencionales. Indicar litro con L para evitar confundir con l (uno). 1.8 Números Los números decimales se escribirán luego de los

enteros seguidos de una coma y no de un punto. Por ejemplo: área valvular aórtica severa < 1,00 cm2. 1.9 Abreviaturas Deberán evitarse, en lo posible, las abreviaturas no usuales. Las usuales deberán aclararse la primera vez que se empleen, por ejemplo: accidente cerebrovascular (ACV). 1.10 Nombres de drogas, dispositivos Se utilizarán los nombres genéricos de las drogas. Si se utilizan nombres comerciales, los mismos se incluirán, entre paréntesis, en la sección Materiales y Métodos. El nombre completo y localización del productor debe ser proveído para todas las drogas, equipos y dispositivos utilizados. Los mismos se incluirán, entre paréntesis, en la sección Materiales y Métodos. 1.11 Dirección de envío El material debe ser enviado a la Revista ELECTROFISIOLOGÍA & ARRITMIAS, calle CÓRDOBA 1504, 6 PISO, DTO. A, CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES, República Argentina (Tel/Fax: (54 – 11) 48151241, o vía correo electrónico a la dirección: info@ electrofisiologia.org.ar, acompañado de una carta firmada por todos los autores que identifique el autor responsable con el cual la revista pueda comunicarse, en caso de ser necesario, aclarando dirección, número de teléfono, fax y/o dirección de e-mail. Asimismo, la carta debe dejar en claro que el texto enviado ha sido aprobado por todos los autores. El modelo de la misma está a disposición de quienes lo soliciten. 1.12 Revisión y publicación Los manuscritos serán evaluados por el Comité Editor y enviados a referato ajeno al mismo. Solamente una copia de los trabajos y disquetes rechazados será devuelta a los autores. La decisión sobre la aceptación o no de los trabajos puede requerir un lapso prolongado. El envío de un trabajo no garantiza la publicación. 1.13 Premio SADEC Los trabajos enviados para optar para el premio SADEC serán publicados en la Revista Electrofisiología y Arritmias, previa revisión y aceptación por parte del Comité Editorial. Para tal eventualidad, los autores deben prestar su consentimiento por escrito en una página agregada al final del trabajo.2 MANUSCRITOS 2.1 Trabajo original El manuscrito deberá estructurarse de la siguiente manera: 1) Título y autores 2) Resumen en inglés, portugués, castellano y palabras claves 3) Texto 4) Agradecimientos (si correspondiera) 5) Recursos / Subsidios 6) Conflicto de intereses 7) Referencias 8) Leyendas de figuras 9) Tablas 10) Figuras La numeración de las páginas comenzará a partir de la página de título. 2.1.1 Título y autores 2.1.1.1 Titulo: El título del trabajo y el nombre de los autores deberán enviarse en una primera hoja separada (numerada) Los títulos deben ser concisos y descriptivos (no declarativos). 2.1.1.2 Autores: El nombre del(os) autor(es) deberá incluir el primer nombre, el grado académico y la institución

a la cual pertenece. También, se incluirá el nombre de la(s) institución(es) y el departamento en el que fue realizado el trabajo. 2.1.1.3 Dirección del Autor: En la misma página, deberán figurar los datos del autor a quien deba ser remitida la correspondencia: nombre completo, dirección (calle y número, ciudad, código postal, provincia o estado y país), dirección de correo electrónico y número de teléfono y fax del autor (código de país-ciudadnúmero telefónico). Cuando el trabajo ha sido realizado por un grupo de trabajo, se deberá identificar por lo menos a una persona del mismo. 2.1.1.4 Autoría: Cada autor deberá firmar una declaración atestiguando que reúne los requisitos de autoría. La misma se acredita reuniendo alguno de los siguientes requisitos: a) diseño, concepción o análisis e interpretación de los datos; b) redacción o discusión del trabajo. 2.1.1.5 Título abreviado y detalles del manuscrito: Se deberá incluir una segunda hoja de título que incluya exclusivamente el título del trabajo; el apellido del primer autor y el “titulo reducido” sugerido (no más de 50 caracteres incluyendo espacios). Además, deberá detallar: número total de palabras (incluido el título, abstracts, texto, referencias, tablas y leyendas). 2.1.2 Resumen en castellano e inglés Cada uno de ellos será presentado en hoja separada. El resumen correspondiente al idioma en el que ha sido redactado el texto no excederá las 300 palabras y estará estructurado de la siguiente manera: marco teórico, material y métodos, resultados y conclusiones. Esta estructuración no es necesaria para la redacción de resúmenes de revisión, notas y presentación de casos. El resumen escrito en el idioma que no corresponde al texto se extenderá hasta un máximo de 600 palabras, siendo posible incluir en el mismo citas bibliográficas y referencias de figuras. Palabras clave convencionales del Index Medicus. No cite referencias en el resumen. Limite la utilización de abreviaturas en el resumen. Defina el acrónimo / abreviatura entre paréntesis en su primer utilización. Sea conciso (no más de 300 palabras). 2.1.2.1 Subtítulos Utilice los siguientes subtítulos: Introducción (racionalidad del estudio). Material y Métodos (breve presentación del material y métodos utilizados). Resultados (breve presentación de los resultados). Conclusión/es (resumida interpretación de los datos). Palabras claves (tres a cinco palabras claves). 2.1.3 Texto Se dividirá en secciones llamadas: Introducción, Material y Métodos, Resultados, Discusión y Conclusión. Las páginas deben estar numeradas. Las abreviaturas deben estar definidas en su primera mención. 2.1.3.1 Métodos Cuando se trate de animales de experimentación, detalle el tipo de animal, el número utilizado y las características descriptivas pertinentes. Cuando se describan procedimientos quirúrgicos identifique los procedimientos y agentes preanestésicos y anestésicos utilizados, cantidad, concentración, vía de administración, etc. Para la realización de procedimientos en animales reporte los agentes anestésicos y/o tranquilizantes utilizados, en caso de no utilizar ninguno de ellos se deben

aclarar las causas que justifican su exclusión. Ante estudios en humanos aclare si el estudio fue aprobado por el comité de ética institucional y si los sujetos intervinientes firmaron el consentimiento informado. En todos los casos, los procedimientos experimentales deben ajustarse a las recomendaciones de la Convención de Helsinki. 2.1.3.2 Responsabilidades Es recomendable aclarar al finalizar la sección de material y métodos la siguiente sentencia: “El/ Los autores poseen acceso completo a los datos y toman la responsabilidad de su integridad. Todos los autores han leído y acuerdan con el manuscrito que a continuación se reporta”. 2.1.4 Agradecimientos La sección de agradecimientos reconocerá las contribuciones significativas de individuos y/o instituciones. La Editorial deberá recibir el consentimiento informado de cada persona reconocida en la sección de agradecimientos. No es necesario un consentimiento informado del personal estable de la/las instituciones implicadas; independientemente de ello, el papel desempeñado por cada persona debe ser aclarado en la sección de agradecimientos o en una carta separada dirigida a la oficina editorial. Los agradecimientos figurarán a continuación del texto en hoja aparte. 2.1.5 Recursos para la investigación Todos los recursos obtenidos con la finalidad de realizar la investigación deben ser incluidos en esa sección. Todos los subsidios de investigación deben ser detallados en esta sección. 2.1.6 Conflicto de Intereses Los autores de los trabajos de investigación deben aclarar si existe algún tipo de relación comercial o económica con alguna compañía cuyos productos figuren prominentemente en el trabajo enviado o que constituyan una competencia con la misma. Esta relación incluye relación con compañías farmacéuticas, dispositivos biomédicos u otras corporaciones cuyos productos o servicios sean especificados en el texto de este manuscrito. Esta relación incluye, pero no se limita a, empleo, inversión en acciones, dirección de sociedades, asesorías, honorarios de consultas, subsidios, proyectos de investigación, etc. Dicha información será mantenida en reserva e influirá en la aceptación o rechazo del trabajo. El modelo de la misma está a disposición de los autores luego de la presentación del material. En caso de ser aceptado el trabajo para su publicación, dicha información se comunicará bajo este título. 2.1.7 Referencias Las citas bibliográficas deberán remitirse en hoja aparte, a doble espacio y numeradas en forma consecutiva según aparecen en el texto (texto referenciado). Las referencias citadas en las tablas o figuras deberán ser numeradas según su secuencia en el manuscrito. La certeza de las referencias citadas son responsabilidad del autor. La referencia debe ser verificada con la fuente original. Cite todos los autores, no utilice “et al” o “y col”. Citas “en prensa” pueden aceptarse siempre que las mismas hayan sido aceptadas para su publicación, y el nombre de la revista o libro o editor debe ser incluido. 2.1.7.1 Citas Bibliográficas El estilo de las citas debe ser el del Index Medicus (autores, nombre del trabajo, nombre de la publicación que hace referencia, año seguido de punto y coma, volumen seguido de dos puntos y finalmente el número de la primera y última página del trabajo). Ejemplo: Morris SA, Tanowitz HB, Wittner M, Bilezikian JP. Pathophysiological insights into the cardiomyopathy of Chagas’ disease. Circulation 1992; 82: 1900 -•1909. 2.1.7.2 Libros: Para referencias de libros se deberá nombrar a todos los autores o editores si son seis o menos; cuando son siete o más se nombrarán los primeros seis y luego se agregará “y col.” 2.1.7.2.1 Libro de un solo autor

En caso de ser un libro de un solo autor: nombre del autor, título, edición, ciudad, editorial, año: página inicial – página final. Por ej.: Lee ET. Statistical methods for survival data analysis. 2nd ed. New York: John Wiley, 1989:162-75. 2.1.7.2.2 Capítulo de un libro En caso de ser un capítulo de un libro: nombre de autores, título del capítulo, nombre de los autores del libro, edición, ciudad, editorial, año: página inicial – página final. Por ej.: Bleichrodt N, Escobar del Rey F, Morreale de Escobar G, Garcia I, Rubio C. Iodine deficiency: implications for mental and psychomotor development in children. In: DeLong GR, Robbins J, Condliffe PG, edI. Iodine and the brain. New York: Plenum Press, 1989:269-87. 2.1.7.2.3 Editor En caso de ser un editor: Rinck P, Petersen, Muller R. Introducción a la resonancia magnética nuclear biomédica. Editorial Canejo, Buenos Aires, 1986. 2.1.7.3 Comunicaciones personales, manuscritos en preparación o datos no publicados: No deberán citarse comunicaciones personales, manuscritos en preparación o datos no publicados. Si dicha información es relevante deberá incluirse en el texto. 2.1.7.4 Abstracts Cuando se citen abstracts deberá figurar en la referencia “Abstract” entre paréntesis. Cuando se citen cartas, deberá figurar “carta” o “letter” entre paréntesis, de acuerdo con idioma en el que la cita figure. 2.1.8 Tablas Las tablas se enviarán en hoja aparte (cada tabla en una página diferente) a doble espacio, con título para cada una de ellas. Las tablas preparadas en Excel (.xls) deben estar insertadas en el texto del documento. Los números y símbolos deberán ser lo suficientemente grandes y claros como para que sean legibles después dé realizar la reducción necesaria para su publicación. Si correspondiesen comentarios para las mismas, deberán incluirse en hoja aparte a doble espacio. 2.1.8.1 Numeración La numeración de las tablas debe ser en números arábigos, seguidas de un espacio y de un breve título. 2.1.8.2 Encabezamiento Las columnas y/o filas deben contar con el respectivo encabezamiento. 2.1.8.3 Tipografía Utilice la misma tipografía en toda la tabla (texto y encabezamiento). 2.1.8.4 Abreviaturas Si existen abreviaturas o siglas, las mismas se deben aclaran al pie de la tabla. 2.1.8.5 Llamadas Indique las llamadas al pie de la tabla en el siguiente orden: *, †, ‡, §, ||, #, **. 2.1.9 Ilustraciones Las figuras se remitirán como archivos separados del texto principal, por ejemplo: “Fig.1.jpg”, o impresas en papel en blanco y negro o a colores y a su vez almacenadas electrónicamente (disquete, CD, etc.) en la extensión “.JPG” escaneadas a 300 DPI de tamaño real y guardadas en el programa de PC: PAINT que se halla en todas las PC. El reverso de cada figura deberá incluir su número de orden, nombre del primer autor y orientación adecuada (“este lado arriba”). Se enviarán los originales de las fotografías, en papel brillante en tamaño 10 cm x 15 cm, con los mismos datos en el reverso que las figuras. Si se utilizan fotografías de pacientes, los mismos no deberán ser identificables o se adjuntará un consentimiento escrito para su publicación. En caso de requerir figuras o fotografías en colores, el costo de la inclusión de las mismas estará a cargo del autor. No se aceptaran para su publicación ilustraciones y figuras en POWER POINT (.ppt); WORD (.doc); OBJECTO LINKING AND EMBEDDING (OLE), BITMAP (.bmp), PICT (.pict), EXCEL (.xls), PHOTOSHOP (.psd), CANVAS (.cnv), COREL DRAW (.cdr), y archivos PDF bloqueados o encriptados.

2.1.9.1 Leyendas Las leyendas para las ilustraciones se enviarán en hoja aparte, a doble espacio y no deberán incluirse en las ilustraciones. 2.1.9.2 Encabezados Evite los encabezados en la figura. Los encabezados deben figurar en la leyenda. 2.1.9.3 Trazos Evite los trazos delgados en las figuras, su reproducción resulta dificultosa. 2.1.9.4 Escala Proporcione una escala en la fotografía cuando sea necesaria su comparación con el tamaño normal. 3 COMUNICACIONES BREVES Entran dentro de esta categoría aquellos trabajos de investigación cuyos resultados sean de interés y puedan ser expresados brevemente. La información brindada no debe ser preliminar. La estructura será la misma que la descripta para “Artículo Original”. 4 EDITORIALES Serán solicitados únicamente por el Comité Editor. Tendrán título y texto con las características de monografía. El nombre del autor, la institución a la que pertenece y los cargos que ostenta figurarán al final del manuscrito. 5 REVISIONES DE TEMAS DE ACTUALIDAD Serán solicitadas por el Comité Editor. Tendrán título y texto con las características de monografía. Tanto el texto como las citas bibliográficas podrán ser extensos. El nombre del autor, la institución a la que pertenece y los cargos que ostenta figurarán al final del manuscrito. 6 NOTAS SOBRE TEMAS DE ACTUALIDAD Serán solicitadas por el Comité Editor. Serán presentaciones breves sobre temas de interés. Tendrán título y texto con las características de Monografía. Podrá incluir tablas, figuras y citas bibliográficas. El nombre del autor, la institución a la que pertenece y los cargos que ostenta figurarán al final del manuscrito. 7 CARTAS AL EDITOR Deberán ser tipeadas a doble espacio y no deberán exceder las 600 palabras. Si la carta es aceptada para su publicación, una copia de la misma será enviada al autor del artículo original al cual la carta hace referencia. El autor de dicho trabajo tendrá derecho a réplica bajo la forma de carta que será publicada concomitantemente. 8 REVISION DE MANUSCRITOS Todas las revisiones deben ser recibidas dentro de los 90 días. Si su revisión no es recibida en el período mencionado, el manuscrito será considerado nuevamente como “de novo”. Por favor, nombre cada revisión utilizando en numero de su manuscrito seguido de /R1, /R2, /R3, etc. En la respuesta escrita de sus revisores, por favor envíe su comentario sobre el exacto número de página, párrafo y línea del manuscrito.

Check List - Carta de presentación - Título y autores - Resúmenes y palabras clave - Texto - Agradecimiento - Recursos/Subsidios - Conflicto de intereses - Referencias - Leyendas de figuras - Tablas - Figuras

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