Rev Mex Neuroci 2015;16(5):1-53 by Salvador Orozco

Septiembre-Octubre Volumen 16, Año 2015 Número 5

Revista Mexicana de

Neurociencia

Revista Mexicana de Neurociencia 2015; 16(5): 1-53

Publicación oficial de la Academia Mexicana de Neurología A.C.

Órgano Oﬁcial de Difusión de la AMN

www.revmexneuroci.com / ISSN 1665-5044

Academia Mexicana de Neurología, A.C.

Contribución Original. Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales

Contribución Original Fernández-Martínez Ana María,1 Samper-Wamba José Daniel,1 Valdivia-Ruiz Jorge,2 Rosati Santiago,1 BalboaArregui Oscar 1

Servicio de Radiodiagnóstico del Complejo Asistencial Universitario de León; León, España. 2 Servicio de Medicina Intensiva del Complejo Asistencial Universitario de León; León, España. 1

Tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales rotos y no rotos: Nuestra experiencia en una década Endovascular treatment of ruptured and unruptured intracranial aneurysms: Our experience in a decade

Resumen Introducción: Un aneurisma intracraneal es una dilatación vascular cuya rotura supone una urgencia vital. Tanto el abordaje quirúrgico como el endovascular son opciones terapéuticas válidas.

Objetivo: Evaluar los resultados del tratamiento endovascular en aneurismas rotos y no rotos en diez años de experiencia.

Métodos: Se han analizado todos los pacientes diagnosticados de aneurisma intracraneal y tratados mediante un abordaje endovascular en nuestro centro durante diez años, de 2003 a 2012.

Resultados: Se embolizaron 45 aneurismas cerebrales no rotos

en 38 pacientes y 106 aneurismas rotos; un total de 151 aneurismas cerebrales en 144 pacientes. La edad media de los pacientes fue de 55.5±14.4 años con una distribución de 89 mujeres (61.5%) y 55 hombres (38.5%). En los pacientes tratados de aneurisma roto la estancia media en la UCI significativamente mayor que en los pacientes tratados de aneurisma no roto (10.4 vs 1.6 días; p<0.001). Las complicaciones ocurridas en las primeras 24 horas del procedimiento fueron dominantes en el grupo de pacientes tratados de aneurisma roto (2.2% vs 35.8%; p<0.001). El 97.8% de los pacientes tratados de aneurisma no roto y el 72.6% de los tratados de aneurisma roto eran independientes para las actividades básicas de la vida diaria un año después del procedimiento.

Revista Mexicana de Neurociencia

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 1-15

Contribución Original. Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales

Conclusiones:

Los pacientes tratados de aneurisma cerebral no roto mediante un abordaje endovascular presentaron escasas complicaciones y una recuperación temprana. Tanto en los pacientes tratados de aneurisma cerebral roto como no roto se logró un alto porcentaje de pacientes independientes para las actividades básicas de la vida diaria al cabo de un año.

Palabras clave. Aneurisma intracraneal, aneurisma roto, embolización, hemorragia subaracnoidea, tratamiento endovascular.

Abstract Introduction:

The rupture of an intracranial aneurysm is a vital emergency. Both surgical and endovascular approach are valid therapeutic options in this situation.

Objective:

To evaluate the outcomes of endovascular approach of ruptured and unruptured intracranial aneurysms in ten years of experience.

Methods: We analyzed all patients diagnosed and treated intracranial aneurysm using an endovascular approach in our center for ten years, from 2003 to 2012.

Results:

A total of 45 unruptured cerebral aneurysms in 38 patients and 106 ruptured aneurysms were embolized; a total of 151 cerebral aneurysms in 144 patients. In all, 89 were women (61.5%) and 55 men (38.5%). The mean age of the patients was 55.5±4.4 years. In patients treated of ruptured aneurysms the time of stay in ICU was significantly higher than in patients treated of

unruptured aneurysm (10.4 vs 1.6 days; p<0.001). Complications occurred in the first 24 hours since the procedure were dominant in the group of patients treated of ruptured aneurysms (2.2% vs 35.8%; p <0.001). In all, 97.8% of patients treated of unruptured aneurysm and 72.6% of those treated of ruptured aneurysm were independent for basic activities of daily living one year after the procedure.

Conclusions:

Patients with unruptured cerebral aneurysms treated by endovascular approach presented few complications and an early recovery. Patients with ruptured as well as unruptured cerebral aneurysms achieved a high proportion of independence for daily living activities after one year.

Keywords Embolization, endovascular treatment, intracranial aneurysms, ruptured aneurysm, subarachnoid hemorrhage.

Correspondencia: Ana María Fernández Martínez. Servicio de Radiodiagnóstico del Complejo Asistencial Universitario de León. Dirección postal: C/ Altos de Nava s/n. Código postal 24071. León. España. Teléfono: +34 987 23 74 00 extensión 42140 FAX: +34987233322 Correo electrónico: anitarayos@gmail.com

Revista Mexicana de Neurociencia

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 1-15

Contribución Original. Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales

Introducción Los aneurismas intracraneales son dilataciones focales en las paredes de las arterias cerebrales y típicamente se localizan en las bifurcaciones arteriales.1-2 Su prevalencia en la población general es de un 2-3%.3 El riesgo de rotura de un aneurisma se estima entre un 1-2% por año4 y la presentación más grave es la hemorragia subaracnoidea (HSA). Clínicamente se manifiesta como cefalea brusca e intensa, rigidez de nuca y trastornos del nivel de conciencia o déficits focales variables.5-7 La HSA aneurismática tiene una frecuencia de resangrado en las primeras 24 horas del 10-15%8 por ello, el objetivo principal del tratamiento en estos pacientes es prevenir la hemorragia recurrente y la isquemia cerebral secundaria.9 La mortalidad sin tratamiento oscila entre un 60-70%.10 La técnica diagnóstica de elección es la tomografía computarizada (TC) que permite visualizar la HSA11-13 y predecir el vasoespasmo.14

Los aneurismas no rotos asintomáticos se diagnostican de forma incidental en estudios de imagen realizados por otros motivos, y los no rotos sintomáticos por el efecto de masa que provocan.15 Existen dos procedimientos válidos para excluir los aneurismas cerebrales de la circulación sanguínea: cierre quirúrgico del cuello mediante clipaje externo o bien rellenando el saco aneurismático con materiales específicos mediante un abordaje endovascular (Figura 1). El ensayo “International subaracnoidea Aneurysm Trial” (ISAT) que comparó ambos tratamientos en aneurismas rotos demostró que el número de pacientes muertos o dependientes al año con tratamiento endovascular fue inferior que con tratamiento quirúrgico con una reducción del riesgo absoluto de 6.9% (riesgo relativo 22.6%), incluso a pesar de una mayor tasa global de resangrado tras la embolización (2.9%) que tras cirugía (0.9%).16,17

Figura 1. Neuroangiografía digital: Aneurisma sacular en la arteria comunicante anterior. Diseño y simulación de la colocación de un stent antes del tratamiento (flechas negras) (A). Control postembolización del aneurisma relleno de espirales de platino (flecha blanca) y marcadores de los extremos del stent (cabezas de flecha) (B). Revista Mexicana de Neurociencia

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 1-15

Contribución Original. Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales

Aunque existen peculiaridades a tener en cuenta para una u otra actuación y no existe un consenso establecido de indicaciones absolutas para elegir una de ellas,10,18 desde la publicación de los resultados del estudio ISAT parece justificada la tendencia actual del abordaje endovascular como primera intención terapéutica en aneurismas rotos. En los aneurismas no rotos el tratamiento endovascular también se ha utilizado ampliamente. Sin embargo la decisión terapéutica se basa en factores clínicos del paciente y anatómicos del aneurisma (tamaño, localización y morfología) según resultados del “Study of Unruptured Intracranial Aneurysms” (ISUA).15 Tras tener una percepción subjetiva de resultados óptimos en el tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales, planteamos un estudio en el que evaluamos nuestra actuación en aneurismas rotos y no rotos comparando los resultados entre ambos grupos con el fin apoyar el tratamiento endovascular en esta patología.

Métodos Estudio retrospectivo basado en una serie de pacientes diagnosticados de aneurismas intracraneales rotos (que se diagnosticaron con HSA) y no rotos y tratados mediante un abordaje endovascular durante un periodo de diez años, de 2003 a 2012, en nuestro centro; un hospital de tercer nivel que atiende a una población aproximada de 500.000 habitantes. Se excluyeron aquellos pacientes diagnosticados de aneurismas intracraneales o HSA aneurismática no tratados y los tratados quirúrgicamente. Se ha utilizado como fuente de datos el archivo de la sección de Radiología Intervencionista (RI). Los pacientes recibieron información del procedimiento y de sus posibles complicaciones y se obtuvo el consentimiento informado por escrito en todos los casos. La realización y publicación de este estudio fueron aprobadas por el Comité de Ética de Investigación Clínica de nuestro hospital. Las imágenes de TC se obtuvieron en dos aparatos: TC Somatom Sensation TM 16 y TC Revista Mexicana de Neurociencia

Somatom Definition TM 64 AS; Siemens (Erlangen, Alemania). La sala de RI contaba con un sistema de neuroangiografía digital con panel plano (Allura xper FD20, Philips; Best, Holanda). Todos los procedimientos fueron realizados por dos neurorradiólogos intervencionistas con más de diez años de experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas cerebrales. Se realizó un seguimiento protocolizado durante cinco años mediante pruebas de imagen, salvo en los pacientes en los que no ha pasado este periodo entre el tratamiento y el inicio del estudio. Hubo siete pacientes tratados de aneurisma cerebral roto que fallecieron, en estos tampoco se alcanzó un seguimiento de 5 años: seis de ellos fallecieron durante el tiempo de ingreso después del procedimiento por lo que el seguimiento mínimo fue de 1 día y el máximo de 20 días; el paciente restante falleció por rotura del aneurisma tratado después de 10 meses. La forma de determinar qué pacientes eran candidatos al tratamiento endovascular y quiénes al quirúrgico en la situación de una HSA aneurismática estaba determinada por la existencia de hematoma intraparenquimatoso cerebral y compromiso de la línea media, en cuyo caso los pacientes eran intervenidos quirúrgicamente para drenaje del hematoma y clipaje del aneurisma. En el resto de los casos, tras una arteriografía detallada del aneurisma, se realizó embolización cuando el acceso vascular y las características morfológicas del saco aneurismático permitieron su empaquetamiento. En el caso de los aneurismas diagnosticados no rotos no ha existido un consenso de qué tratamiento emplear y generalmente han sido embolizados los situados en la bifurcación de la carótida, en el segmento de la comunicante posterior y en localización vertebrobasilar y también, aquellos casos en los que el paciente prefirió este tipo de tratamiento como primera opción. Las variables recogidas de cada paciente fueron edad, sexo, HTA y tabaquismo. Además se incluyeron los siguientes datos sobre el aneurisma: roto (HSA) o no roto, único o múltiples, localización y técnica

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 1-15

Contribución Original. Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales

diagnóstica (angiografía por TC (ATC), angiografía por resonancia magnética (ARM) y arteriografía). La existencia de HSA fue clasificada mediante la escala de Fisher.14 Con las escalas de Glasgow19 y Hunt y Hess20 se evaluó la situación clínica antes del procedimiento endovascular. Se constataron las complicaciones ocurridas en las primeras 24 horas del procedimiento (sangrado, isquemia, hidrocefalia, vasoespasmo y edema cerebral) y otras complicaciones ocurridas posteriormente durante el ingreso, así como el número de días de estancia en UCI. Se recogieron también datos sobre la evolución radiológica (recanalización, recidiva, retratamiento) y grado de dependencia mediante la Escala de Rankin modificada a los 6 meses y un año, considerando un grado ≤ II como independencia para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).21 Consideramos como cierre correcto del aneurisma la oclusión completa y la existencia de cuello residual para preservar el origen de una rama, y como cierre incompleto la existencia de relleno en el saco aneurismático. El empeoramiento del grado de cierre del aneurisma en los controles de imagen bien por compactación de los coils o bien por crecimiento del aneurisma, se consideró recanalización del mismo. Se entendió como recidiva la rotura de un aneurisma previamente roto y tratado mediante embolización. Para facilitar la comprensión de los resultados se dividieron en dos grupos: aneurismas embolizados rotos y no rotos. Los aneurismas se clasificaron según su localización en circulación anterior (arterias carótida interna (CI), oftálmica, coroidea, comunicante posterior (ACoP), cerebral media (ACM), comunicante anterior (ACoA), cerebral anterior y pericallosa) y circulación posterior (arterias cerebral posterior, basilar, vertebral y cerebelosa pósteroinferior (PICA). En cuanto al análisis estadístico las variables fueron introducidas en una hoja de cálculo de Microsoft Excel para Windows y posteriormente analizadas mediante el programa estadístico SPSS v. 20.0. Las variables cualitativas se describieron en número absoluto y porcentaje y las cuantitativas se describieron como media, mediana, desviación Revista Mexicana de Neurociencia

estándar y rango intercuartílico. El análisis de las posibles diferencias entre variables cualitativas fue realizado mediante el test de Fisher y para el análisis de las diferencias entre variables cuantitativas se empleó el test de Mann-Withney por tratarse de una muestra con distribución no normal. El valor de significación considerado fue de p< 0,05.

Resultados Resultados en aneurismas no rotos: Se embolizaron 45 aneurismas cerebrales en 38 pacientes, 20 hombres (52.6%) y 18 mujeres (47.4%). La edad media de los pacientes fue de 53.4 años (edad mínima de 19 y máxima de 76 años). Se encontraron 23 pacientes hipertensos (60.5%) y 15 con tensión arterial normal (39,5%). En cuanto al tabaquismo la mayoría eran no fumadores 28 (73.3%). Únicamente en 2 pacientes (5.3%) existían antecedentes familiares de aneurismas. El motivo de consulta más frecuente en cuyos estudios de imagen se detectaron aneurismas fue la cefalea inespecífica. En todos los pacientes la puntuación en la escala de Glasgow al inicio del procedimiento fue de 15 y el grado en la escala Hunt-Hess de I. La localización más frecuente en este grupo fueron los aneurismas de la arteria carótida interna (12, 26.7%) seguida de los de la comunicante posterior (11, 24.4%). En 44 de los 45 aneurismas tratados (97.8%) no se produjeron complicaciones; el caso restante (2.2%) presentó un pequeño sangrado del aneurisma después del procedimiento con una recuperación completa sin necesidad de retratamiento y bacteriemia durante el ingreso hospitalario. Este paciente sufrió una nueva hemorragia por rotura del aneurisma a los 10 meses de ser tratado y falleció. El número de días de estancia en UCI fue de 1 día en 44 (97.8%) casos y de 9 días en el caso (2.3%) de la complicación descrita. La media del grupo fue de 1.6 (±1.4) días.

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 1-15

Contribución Original. Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales

En cinco casos (11.1%) se visualizó resto de flujo en el cuello del aneurisma tras el procedimiento y a pesar de clasificarse inicialmente como cierre correcto del aneurisma, en controles de imagen posteriores se observó mayor relleno del saco aneurismático debido a la compactación de los coils por lo que se consideró recanalización. Estos casos se retrataron. En este grupo sólo el paciente mencionado falleció y en la valoración del grado de dependencia según la Escala de Rankin modificada al año del procedimiento los 44 (97.8%) casos restantes los pacientes resultaron ser independientes para las actividades básicas de la vida diaria. Los resultados de este grupo nos indican un cierre completo del aneurisma de 88.9%, tasa de recanalización de 11.1% e independencia al año del procedimiento de 97.8%. Resultados en aneurismas rotos: Fueron embolizados 106 aneurismas cerebrales rotos que se diagnosticaron en el contexto de HSA, 71 mujeres (67%) y 35 hombres (33%); con una edad media de 56 años (edad mínima de 25 y máxima de 81 años). La proporción entre pacientes hipertensos y no hipertensos fue similar 58 (54.7%) y 48 (45.3%) pacientes, respectivamente. Eran fumadores 43 (40.6%) pacientes y 63 no fumadores (59.4%). No se identificaron antecedentes familiares de aneurismas en este grupo. Dos pacientes (1.8%) estaban diagnosticados de poliquistosis renal. La localización más frecuente de los aneurismas rotos fue de la arteria comunicante anterior (42, 39.6%) seguida de los de la comunicante posterior (32, 30.2%). Se empleó la escala de Fisher para clasificar la HSA (figura 2). El grado obtenido más frecuente fue el IV (54 pacientes, 50.9%), seguido de los grados II (29 pacientes, 27.4%), III (18 pacientes, 17.0%) y grado I (5 pacientes, 4.7%). La mediana de puntuación de la escala de Glasgow a la llegada al centro en estos pacientes fue de 14 puntos, una puntuación mínima de 4 y máxima de 15. En cuanto a la escala Hunt-Hess para valoración neurológica antes del procedimiento, 38 pacientes Revista Mexicana de Neurociencia

Figura 2. TC craneal sin contraste intravenoso en el que se visualiza HSA aneurismática grado Fisher IV: HSA en las cisuras de Silvio, tienda del cerebelo, hoz y cisternas de la base (cabezas de flecha) y contenido hemorrágico en el cuarto ventrículo (flecha negra). Discreta dilatación del tercer ventrículo y del ventrículo lateral izquierdo (flechas blancas). También se identifica una formación redondeada (estrella) que corresponde a un aneurisma de la carótida interna derecha que se confirmó posteriormente en el estudio con contraste intravenoso.

(35.8%) puntuaron grado II, 27 pacientes (25.5%) grado I, 20 pacientes (18.9%) grado IV, 14 pacientes (13.2%) grado III y 7 pacientes (6.6%) grado V. Las complicaciones se clasificaron según hubieran tenido lugar en las primeras 24 horas o posteriormente al procedimiento endovascular. Entre las primeras, se incluyeron isquemia, hidrocefalia, vasoespasmo, hemorragia y edema; se detectaron 55 complicaciones sobre 38 pacientes (35.8%) ya que algunos de ellos presentaron más de una complicación (Figura 3).

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 1-15

Contribución Original. Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales

En cuanto al grado de dependencia según la Escala de Rankin modificada al año del procedimiento, 77 (72.6%) pacientes eran independientes para las Revista Mexicana de Neurociencia

30 25 20 15 10 5

Cerebelosa pósteroinferior

Coroidea

Basilar

Oftálmica

Carótida interna

Cerebral media

Comunicante posterior

Fue necesario retratar a 13 pacientes (12.2%): 9 (69.2%) casos debido a recanalización del aneurisma; 2 (15.4%) por cierre incompleto del mismo y los otros dos casos (15.4%) por rotura del aneurisma previamente embolizado 5 y 6 años antes, respectivamente.

Comunicante anterior

En 95 casos (89.6%) se informó cierre completo del aneurisma. Nueve casos (8.5%) fueron catalogados de cierre correcto del aneurisma con resto de flujo en el cuello tras el procedimiento; en los controles de imagen sucesivos se observó mayor relleno del saco aneurismático debido a la compactación de los coils por lo que fueron considerados como recanalización. En 2 casos (1.8%) se clasificó cierre incompleto del aneurisma tras identificar relleno de flujo en el saco del aneurisma.

Análisis conjunto y comparativo entre los grupos de aneurismas rotos y no rotos: En referencia al tipo de circulación el 92.1% de los aneurismas estaban localizados en la circulación anterior (figura 4). En 34 pacientes (22.5%) se diagnosticó más de un aneurisma.

Cerebelosa ántroinferior

En 50 pacientes (47.2%) se constataron otras complicaciones ocurridas posteriormente durante el ingreso: 44 (41.5%) pacientes con infección sistémica, 39 (36.8%) insuficiencia respiratoria y 11 (10.4%) ventriculitis; otras complicaciones menos frecuentes ocupan el 11.3% restante. El número medio de días de estancia en la UCI fue de 10.3±8.3 días.

En la tabla I se resumen los resultados obtenidos en ambos grupos.

Cerebelosa superior

Figura 3. Porcentaje de complicaciones ocurridas en las primeras 24 horas después del procedimiento endovascular.

Los resultados de este grupo muestran cierre completo del aneurisma de 89.6%, de tasa de recanalización de 8.5%, recidiva de la rotura de 1.8% e independencia al año del procedimiento de 72.6%.

Pericallosa

EDEMA 2.80%

9.40% HEMORRAGIA

10.40% VASOESPASMO

HIDROCEFALIA

ISQUEMIA

12.3%

17%

actividades básicas de la vida diaria (grado ≤II). Fallecieron 8 pacientes (7.5%), 6 por complicaciones en el periodo de ingreso posterior al procedimiento y 2 por recidiva de rotura aneurismática después de 5 y 6 años de ser tratados respectivamente. La tasa de mortalidad después de un año del tratamiento en aneurismas rotos fue de 5,6% (6 pacientes).

Figura 4. Localización de los aneurismas. De forma global los más frecuentes estaban localizados en la arteria comunicante anterior (32%). Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 1-15

Contribución Original. Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales

VARIABLES

ANEURISMAS NO ROTOS (N=45) 52.6% Hombres, 47.4% Mujeres 53.4 ± 14.5 años 60.5% 26.3% Carótida interna 26.7% 15

ANEURISMAS ROTOS (N=106) 52.6% Hombres, 47.4% Mujeres 56 ± 14.3 años 54.7% 40.6% Comunicante anterior 39.6% Mínima 4 - Máxima 15

45 (100%) 40 (88.9%) 5 (11.1%) 0 2.2% 1.6 ± 1.4 días 11.1% 11.1% 97.8% 2.2%

104 (98.1%) 95 (89.6%) 9 (8.5%) 2 (1.8%) 35.8% 10.3 ± 8.3 días 8.5% 1.8% 12.2% 72.6% 7.5%

Sexo Edad media HTA Tabaquismo Localización Aneurisma Puntuación escala Glasgow Control Radiológico Cierre correcto - Oclusión completa - Cuello residual Cierre incompleto Complicaciones Días de estancia UCI Recanalización Aneurisma Recidiva de rotura aneurismática Retratamiento Aneurisma Escala Rankin modiﬁcada ≤|| Año Pacientes Fallecidos

P<0.001 P<0.001

P=0.001

Tabla I. Resumen de los resultados obtenidos en los grupos de aneurismas no rotos y rotos. Los datos numéricos se expresan en media y desviación estándar y porcentajes. N: tamaño de la muestra del grupo. HTA: hipertensión arterial. UCI: unidad de cuidados intensivos. En color rojo se muestran los valores de p cuyas diferencias resultaron ser estadísticamente significativas (P<0.005) entre ambos grupos El número medio de días de estancia en la UCI en todos los pacientes tratados fue de 7.8±8.1 días. En los pacientes con aneurisma roto la estancia media fue de 10.4±8.4 días mientras que en los tratados de aneurisma no roto fue significativamente inferior (1,6±1,4 días) (p<0,001). Los pacientes que sufrieron algún tipo de complicación estuvieron en la UCI mayor número de días que los pacientes sin complicaciones: 5.4 (±6.7) días y 3.4 (±4.4) días respectivamente (p<0,001). La estancia en UCI en los pacientes que llegaron al centro con un Glasgow de 14 o 15 puntos fue menor que la de aquellos pacientes con una puntuación por debajo (estancia mediana de 3 días en el primer caso y de 18 días en el segundo; p<0,001). En relación a las complicaciones ocurridas en las primeras 24 horas del procedimiento, en el grupo de aneurismas rotos fueron significativamente mayor que en el grupo de no rotos (35.8% vs 2.2%; p<0,001). En la valoración del grado de Revista Mexicana de Neurociencia

Días de estancia UCI (mediana) Pacientes con complicaciones (%) Rankin ≤II al año

Glasgow ≥14 Glasgow ≤13 18 3 85.8% 15.2% 97.1%

2.9%

(pacientes independientes ABVD, %)

Tabla 2. Relación de la puntuación de Glasgow de los pacientes a la llegada del centro con el número de días de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y porcentaje de pacientes con complicaciones después del procedimiento endovascular y pacientes independientes para actividades básicas de la vida diaria (ABVD) después de un año. En todos los casos se obtuvo un nivel de significación estadístico de p<0,001.

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 1-15

Contribución Original. Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales

dependencia según la Escala de Rankin modificada al año del procedimiento, 121 (83.4%) pacientes eran independientes para las actividades básicas de la vida diaria (grado ≤II), de los cuales, 77 casos habían sido embolizados rotos y 44 no rotos (72.6% vs 97,8%; p=0,001). En cuanto al seguimiento radiológico se consideró éxito del procedimiento con un cierre completo del aneurisma en 40 (88.9%) aneurismas no rotos y en 95 (89.6%) rotos. En el total de la muestra se visualizó recanalización del aneurisma en 14 casos (9.8%) 5 aneurismas no rotos (11.1%) y en 9 aneurismas rotos (8.5%). Fue necesario retratar a 18 pacientes (12.6%) (Figura 5). No se identificaron diferencias estadísticamente significativas (p>0.05) entre los porcentajes de recanalización y de retratamiento entre los grupos de aneurismas rotos y no rotos (8.5% vs 11.1% y 12.2% vs 11.1%; respectivamente).

11% 11%

78%

Compactación de Coils Cierre Incompleto Rotura de Aneurisma embolizado

Figura 5. Causas del retratamiento expresado en porcentajes. En 18 casos fue necesario el retratamiento: 14 por recanalización del aneurisma (5 del grupo “no rotos” y 9 del grupo “rotos”), 2 por cierre incompleto del saco aneurismático y 2 por rotura del aneurisma embolizado. Revista Mexicana de Neurociencia

Tras la evaluación mediante la Escala de Rankin modificada a los 6 meses del retratamiento no se identificaron diferencias con respecto al grado de dependencia previa. En la tabla II se muestra la relación entre la puntuación de Glasgow de los pacientes a la llegada del centro y otros parámetros. En total fallecieron 9 (6.3%) pacientes. El porcentaje fue mayor en el grupo de aneurismas rotos que en el grupo de no rotos sin lograr un resultado estadísticamente significativo (7.5% vs 2.3%; p>0.05). En los primeros cinco años de experiencia en el tratamiento de aneurismas cerebrales se realizaron 61 procedimientos y se constataron complicaciones en 18 (29.5%); en los siguientes cinco años de experiencia se realizaron 90 procedimientos en los cuales hubo complicaciones en 20 (22.2%); (p>0.05).

Discusión El diagnóstico de aneurismas intracraneales va en aumento a lo largo de los años, probablemente en relación con el avance en las técnicas diagnósticas de imagen. Es difícil conocer la incidencia real de los aneurismas cerebrales, ya que salvo que se rompan, den síntomas o se diagnostiquen incidentalmente, permanecen silentes. En la mayoría de las publicaciones el número de mujeres supera al de hombres, dato que está presente en nuestra serie. También los datos de tabaquismo, hipertensión arterial, la edad media y el porcentaje de aneurismas múltiples son similares a los de las series publicadas.3,22 El estado clínico al ingreso es el factor pronóstico más importante.23 Como cabría esperar los pacientes con HSA han presentado menor puntuación de Glasgow al ingreso que los pacientes con aneurisma no roto, los resultados que mostramos también son similares a lo publicado en la literatura24. La aparición de complicaciones conlleva la necesidad de prolongar la estancia en la UCI lo que supone mayor gasto económico por cada paciente. Una menor puntuación en la escala

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 1-15

Contribución Original. Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales

de Glasgow a la llegada del paciente se relaciona con mayor riesgo de complicaciones posteriores al procedimiento terapéutico. En nuestro estudio se obtuvo un porcentaje de complicaciones significativamente mayor en los pacientes tratados de aneurismas rotos frente a los tratados de aneurismas no rotos. La localización de los aneurismas es un aspecto difícil de comparar. En nuestro caso utilizamos una clasificación anatómica agrupando los aneurismas en circulación anterior y posterior para homogeneizar las clasificaciones y compararlos con las distintas series publicadas22 en las que, el mayor volumen de aneurismas se sitúan en la circulación anterior y principalmente en la ACoA. En nuestra muestra, la mayoría de los aneurismas tanto rotos como no rotos, estaban situados en la circulación anterior. El hecho de existir menor número de complicaciones en el manejo endovascular de esta patología en los últimos cinco años del periodo de estudio con respecto a los cinco iniciales, podría revelar que la curva de aprendizaje es uno de los factores en la reducción de las complicaciones aunque sin poder demostrar que se pueda deber al azar. El porcentaje de recanalización, analizando nuestros grupos por separado, fue ligeramente mayor en los aneurismas no rotos que en los rotos, aunque sin lograr diferencias estadísticamente significativas. Esto puede deberse a que el tamaño de la muestra en el grupo de no rotos es menor que en el grupo de rotos, ya que generalmente el tratamiento urgente de un aneurisma roto va encaminado a cerrar el origen de la rotura del saco y prevenir el resangrado, por lo que el resultado o grado inicial de compactación de los coils puede no ser tan satisfactorio como el buscado en los aneurismas no rotos. El uso sistemático de técnicas asistidas ha permitido aumentar las indicaciones del tratamiento endovascular a aneurismas complejos y con una relación cuello-cúpula más desfavorable y cada vez son más los avances técnicos que se desarrollan con el fin de disminuir el porcentaje de repermeabilización.25-30 Nuestros porcentajes de retratamiento se sitúan próximos al descrito en otras publicaciones.31 Revista Mexicana de Neurociencia

El porcentaje de aneurismas rotos que resangraron después de la embolización fue de 1.8%, discretamente inferior a lo publicado en la literatura (ISAT: 2.9%)17. La tasa de mortalidad de aneurismas rotos tratados en nuestro estudio es de 5.6%, un porcentaje que se encuentra por debajo del publicado en otros estudios en los que oscila entre 7.5% y 16%.17,22 El número de pacientes fallecidos ha sido mayor en el grupo de aneurismas rotos debido al mayor número de complicaciones en estos pacientes. Nuestros resultados son congruentes con los que muestra la literatura en relación al porcentaje de pacientes que resultaron ser independientes para las ABVD.16,17 La mayor parte de los estudios publicados respecto al tratamiento de elección en los aneurismas rotos se basan principalmente en pacientes con buen estado clínico y en pacientes con gran deterioro no existen pruebas aleatorias fiables que comparen riesgos y beneficios del abordaje endovascular frente al quirúrgico,32-35 aunque desde la publicación del estudio ISAT16,17,como previamente se ha comentado, la preferencia terapéutica en los aneurismas rotos es el tratamiento endovascular. Son pocos los estudios que realizan un análisis conjunto de aneurismas intracraneales rotos y no rotos como es nuestro caso.36-38 La principal limitación de nuestro estudio radica en que es una serie de casos y no se ha podido comparar el tratamiento endovascular con el quirúrgico. Otras limitaciones relevantes son el reducido número de pacientes y la falta de homogeneidad de la muestra al incluir aneurismas rotos y no rotos. Por otro lado no se ha hecho una clasificación detallada del material utilizado en cada procedimiento. Será necesario, por tanto, aumentar la muestra y comparar la técnica quirúrgica y la endovascular detallando el material utilizado, para confirmar estos resultados. Si nos centramos únicamente en los aneurismas no rotos que se diagnostican de forma incidental, no existe aún una decisión consensuada de cómo

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 1-15

Contribución Original. Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales

deben ser tratados.15,22,39-42 En nuestro estudio se obtuvieron resultados óptimos en los pacientes embolizados de aneurismas no rotos con escaso porcentaje de complicaciones y fallecimiento, una temprana recuperación y un alto porcentaje de pacientes independientes; por todo ello nuestro centro asume el tratamiento endovascular, si es posible, como opción terapéutica principal y de elección en este grupo de pacientes. Tras una década de experiencia en el tratamiento endovascular de los aneurismas intracraneales podemos concluir que en los pacientes tratados de aneurismas cerebrales tanto rotos como no rotos se obtuvo un elevado porcentaje de pacientes que resultó ser independiente para las actividades básicas de la vida diaria al cabo de un año de ser tratados.

Conclusiones Esta investigación, entrega evidencia científica actualizada en el área de la neurorehabilitación, siendo el primer ensayo clínico en español, que evalúa la efectividad de la terapia de restricción de movimiento en modalidad grupal, durante 3 horas, en sujetos con extremidad parética posterior a una ECV, a través de la recuperación de la cantidad de uso y calidad de movimiento. En particular, se examinó y comparó la efectividad de dos modalidades de aplicación de esta terapia: individual versus grupal y se modificó el tiempo de intervención de 6 a 3 horas. La efectividad de

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

Revista Mexicana de Neurociencia

estas modificaciones, fue operacionalizada como cambios en la cantidad y calidad del movimiento de la extremidad superior secuelada (evaluadas mediante MAL-30). Los principales hallazgos de este estudio fueron: (1) la modalidad grupal fue significativamente más efectiva que la modalidad individual para incrementar la cantidad de uso de la extremidad afectada y (2) ambas modalidades de intervención fueron igualmente efectivas para aumentar la calidad de movimiento.

Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 1-15

Contribución Original. Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

16.

17.

18. 19. 20. 21. 22.

Swietaszczyk C, Maciaczyk J, Tafilklawe M, Kasprzak HA. What is the origin of cerebral aneurysms?. Przegl Lek. 2004; 61: 115-9. Shojima M, Oshima M, Takagi K, Torii R, Hayakawa M, Katada K, Morita A, Kirino T. Magnitude and role of wall shear stress on cerebral aneurysms: computational fluid dynamic study of 20 middle cerebral artery aneurysms. Stroke 2004; 35: 2500-05. Meng H, Wang Z, Hoi Y, Gao L, Metaxa E, Swartz D, Kolega J. Complex hemodynamics at the apex of an arterial bifurcation induces vascular remodeling resembling cerebral aneurysm initiation. Stroke 2007; 38: 1924-31. Brisma JL, Song JK, Newell DW. Cerebral aneurysms. N Eng J Med. 2006; 355: 928-39. Suarez JL, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. N Eng J Med. 2006; 354: 387-96. Fontanarosa P. Recognition of subarachnoid hemorrhage. Ann Emerg Med. 1989; 18: 1199-205. Edlow J. Diagnosis of subarachnoid hemorrhage in the emergency department. Emerg Med Clin North Am. 2003; 21: 73-87. Krings T, Mandell DM, Kiehl TR, Geibprasert S, Tymianski M, Alvarez H, et al. Intracranial aneurysms: from vessel wall pathology to therapeutic approach. Nat Rev Neurol. 2011; 7: 547-59. Van Gijn J, Kerr R, Rinkel G. Subarachnoid hemorrhage. Lancet 2007; 369: 306-18. Lagares A, Gómez P, Alén J, Arikan F, Sarabia R, Horcajadas, et al. A Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: group of study of cerebrovascular pathology of the Spanish society of neurosurgery management guideline. Neurocirugia (Astur). 2011; 22: 93-115. Van Gijn J, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain 2001; 124: 249-78. Kidwell CS, Chalela JA, Saver JL, Starkman S, Hill MD, Demchuk AM, et al. Comparison of MRI and CT for detection of acute intracerebral hemorrhage. JAMA 2004; 292: 1823-30. Tipper G, U-king-Im JM, Price SJ, Trivedi RA, Cross JJ, Higgins NJ, et al. Detection and evaluation of intracranial aneurysms with 16-row multislice CT angiography. Clin Radiol. 2005; 60: 565-72. Fisher C, Kistler J, Davis J. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery 1980; 6: 1-9. Wiebers D, Whisnant J, Huston J, Meissner I, Brown R, Piepgras D, et al. International Study of Unruptured intracranial Aneurysms Investigators. Subarachnoid Aneurysm Trial. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet 2003; 362: 103-10. Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimpton J, et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) collaborative group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet Neurol. 2002; 360: 1267-74. Molyneux A, Kerr R, Birks J, Ramzi N, Yarnold J, Sneade M, et al.; ISAT Collaborators. Risk of recurrent subarachnoid hemorrhage, death or dependence and standardized mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT): long-term follow-up. Lancet Neurol. 2009; 8: 427-33. McDougall C, Spetzler R, Zabramski J, Partovi S, Hills N, Nakaji P, et al. The Barrow rupture trial.J Neurosurg. 2012; 116: 135-44. Rosen DS, Macdonald RL. Subarachnoid hemorrhage grading scales: a systematic review. Neurocrit Care 2005; 2: 110-8. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as relates to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg. 1968; 28: 14-20. Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60, II: prognosis. Scott Med J. 1957; 2: 200-15. Cognard C, Pierot L, Anxionnat R, Ricolfi F. CLARITY Study Group. Results of embolization used as the first treatment choice in a consecutive nonselected population of ruptured aneurysms: clinical results of the Clarity GDC study. Neurosurgery 2011; 69: 837-41.

Revista Mexicana de Neurociencia

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 1-15

ContribuciĂłn Original. Nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales

23. Bederson JB, Connolly ES Jr, Batjer HH, Dacey RG, Dion JE, Diringer MN. Guidelines for the

24.

25. 26. 27. 28.

29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42.

management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 2009; 40: 994-1025. Sakai N, Taki W, Yoshimura S, Hyogo T, Ezura M, Matsumoto Y. RESAT Study Group. Retrospective survey of endovascular treatment for ruptured intracranial aneurysm in Japan: Retrospective Endovascular Subarachnoid Aneurysm Treatment (RESAT) study. Neurol Med Chir (Tokyo) 2010; 50: 961-5. Piotin M, Blanc R, Spelle L, Mounayer C, Piantino R, Schmidt PJ, Moret J. Stent-Assisted Coiling of Intracranial aneurysms: Clinical and Angiographic Results in 216 Consecutive Aneurysms. Stroke 2010; 41: 110-5. Seibert B, Tummala R, Chow R, Faridar A, Mousavi S, Divani A. Intracranial aneurysms: review of current treatment options and outcomes. Frontiers in Neurology 2011; 2: 45. Eddleman C, Welch B, Vance A, Rickert K, White J, Pride G, et al. Endovascular Coils: properties, technical complications and salvage techniques. J Neurointervent Surg. 2012; 5: 104-9. Johnston S, Higashida R, Barrow D, Caplan L, Dion J, Hademenos G, et al. Recommendations for the endovascular treatment of intracranial aneurysms: a statement for healthcare professionals from the committee on cerebrovascular imaging of the American Heart Association council on cardiovascular radiology. Stroke 2002; 33: 2536-44. Pierot L, Spelle L, Vitry F; ATENA investigators. Immediate anatomic results after the endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms: analysis of ATENA series. AJNR 2010; 31: 140-4. Etminan N, Beseoglu K, Barrow D, Bederson J, Brown R, Connolly E, et al. Multidisciplinary consensus on assessment of unruptured intracranial aneurysms: proposal of an International Research Group. Stroke 2014; 45: 1523-30. Kallmes D, Ding Y, Dai D, Kadirvel R, Lewis D, Cloft H. A new endoluminal, flow disrupting device for treatment of saccular aneurysms. Stroke 2007; 38: 2346-52. Van der Schaaf I, Algra A, Wermer M, Molyneux A, Clarke M, Van Gijn J, et al. Endovascular coiling versus neurosurgical clipping for patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2005. Qureshi AI, Janardhan V, Hanel RA, Lanzino G. Comparison of endovascular and surgical treatments for intracranial aneurysms: an evidence-based review. Lancet Neurol. 2007; 6: 816-25. Darsaut T, Kotowski M, Raymond J. How to choose clipping versus coiling in treating intracranial aneurysms. Neurochirurgie 2012; 58: 61-7. Kotowski M, Naggara O, Darsaut T, Raymond J. Systematic reviews of the literature on clipping and coiling of unruptured intracranial aneurysms. Neurochirurgie 2012; 58: 125-31. Higashida RT, Lahue BJ, Torbey MT, Hopkins LN, Leip E, Hanley DF. Treatment of unruptured intracranial aneurysms: a nationwide assessment of effectiveness. AJNR 2007; 28: 146-51. Fiorella D, Albuquerque FC, Deshmukh VR, McDougall CG. Usefulness of the neuroform stent for the treatment of cerebral aneurysms: results and initial (3-6-mo) follow-up. Neurosurgery 2005; 56: 1191-202. 3Bonneville F, Sourour N, Biondi A. Intracranial aneurysms: an overview. Neuroimaging Clin. N. Am. 2006; 16: 371-82. Milosevic Medenica S. Endovascular treatment of wide neck, ruptured and unruptured aneurysms without supporting devices. A single center experience. Neuroradiol J. 2013; 26: 97-105. Gory B, Turjman F. Endovascular treatment of 404 intracranial aneurysms treated with nexus detachable coils: short-term and mid-term results from a prospective, consecutive, European multicenter study. Acta Neurochir (Wien). 2014; 156: 831-7. Tykocki T, Kostyra K, CzyĹź M, Kostkiewicz B. Four years trends in the treatment of cerebral aneurysms in Poland in 2009-2012. Acta Neurochir (Wien). 2014; 156: 861-8. Galal A, Bahrassa F, Dalfino JC, Boulos AS. Stent-assisted treatment of unruptured and ruptured intracranial aneurysms: clinical and angiographic outcome. Br J Neurosurg. 2013; 27: 607-16.

Revista Mexicana de Neurociencia

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 1-15

Contribución Original. Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales

Contribución Original Dr. Rafael J. Salin-Pascual MD, PhD y Dra. Andrea Guzman Arroyo

Departamento de Psiquiatría Facultad de Medicina UNAM, México DF

Comorbilidad psiquiátrica y percepción de la autoimagen corporal durante las ensoñaciones, en una muestra de personas transexuales Psychiatric comorbidity and perception of body self-image for daydreams, in a sample of transgender people

Resumen Introducción: En este estudio se exploró la validez de la actividad

onírica, en la situación de la primera persona de un grupo de transexuales, con el fin de desarrollar algunas herramientas para el diagnóstico de tal condición.

Métodos: Se estudiaron un total de 43 personas transexuales, 36

de hombre a mujer (Mujer transexual, MTF) y 7 mujeres que hombres (Hombre transexual, FtM). El procedimiento completo se explicó y el consentimiento informado se obtuvo antes de ingresar en el estudio. Las personas transexuales fueron evaluados con los criterios del DSM-IV-TR para el trastorno de disforia de género. Además, se les diagnosticó la entrevista clínica estructurada (versión españolSCID) para la evaluación de los trastornos psiquiátricos dentro de la clasificación diagnóstica y estadística, en la cuarta edición revisada. (DSM-IV-TR). Por último, un registro del tipo diario de sueño y ensoñaciones fueron llenados todos los días, por dos semanas. El registro de las ensoñaciones se hizo hincapié para que fuera en un tipo narrativo y descriptivo. Tratando de detectar en qué tipo de género, aparecen más a menudo en sus sueños. Las personas TS de este estudio no recibieron tratamiento hormonal previo ni durante el estudio.

Resultados:

Treinta y tres personas TS tuvieron algún tipo de diagnóstico psiquiátrico. En el rango de orden de prevalencia, fueron: depresión mayor, trastornos de ansiedad, el alcoholismo, la ansiedad social, la anorexia nerviosa y la personalidad limítrofe. Los trastornos del sueño fueron insomnio crónico y la fragmentación del sueño. Los sujetos TS se dividieron en dos grupos. Los que se percataron de su condición a una edad temprana (<15 años); y los que fueron conscientes de su incongruencia genérica, que más tarde

Revista Mexicana de Neurociencia

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28

Contribución Original. Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales

en la vida (> 15 años). El primer grupo fue 23 personas transexuales femeninos (MtoF) y de 7 transexuales masculinos. El primer grupo informó de más sueños en los que se perciben así mismas de manera coherente como la de género que se sienten pertenecer. También tuvieron una menor eficiencia del sueño.

Conclusión:

El uso del análisis de los sueños desde una perspectiva de primera persona con narrativa puede ser útil para evaluar el diagnóstico de transexualidad en las personas que aún no están seguros de su condición de incongruencia sexogenérica.

Palabras clave. Transexuales, sueño, comorbilidad psiquiátrica

Abstract

Spanish version) to assess comorbid psychiatric disorders. Lastly a sleep and dreams log were instructed to be filled out every day. The dreams log emphasizes in their report in a narrative form, addressing in what kind of gender they appear more often in their dreams. TS person in this study did not receive yet hormonal treatment for their transitions. Results: Thirty-three TS people had some type of psychiatric diagnosis. In rank of order of prevalence, were: major depression, anxiety disorders, alcoholism, social anxiety, anorexia nervosa and borderline personality. Sleep disorders were chronic insomnia and sleep fragmentation. TS subjects were divided in two groups. Those who noticed their condition at early age (<15 years old); and those who were aware of that later in life (> 15 years old). The first group had 23 people female transsexuals (MtoF), reported more dreams in which they perceived themselves coherent as the gender that they feel to belong to. Also they have less sleep efficiency.

Conclusions: The use of the analysis of dreams

from a perspective of first person narrative may be useful to evaluate the diagnosis of transsexualism in people who may not be sure of their condition.

Introduction: In the present study it was explored the validity of dreams awareness in the situation of first person in transsexuals, in order to develop some diagnostic tools for to diagnosis of such conditions.

Methods: A total of 43 persons were studied: 36

Keywords transsexuals, dream, psychiatric comorbidity

male to female (MtF) and 7 female to male (FtM) transsexuals. The full procedure was explained and the informed consent was obtained before enter into the studio. Transsexual persons were assessed with the DSM-IV-TR criteria for gender dysphoria disorder. Also, they were diagnosed with the structured clinical interview questionnaire (SCID-

Correspondencia: Dr. Rafael J. Salín-Pascual Departamento de Psiquiatría Facultad de Medicina UNAM Hidalgo 187 casa 7 Barrio del Niño Jesús , Tlalpan México DF. Correo electrónico: rafasalin@yahoo.com

Revista Mexicana de Neurociencia

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28

Contribución Original. Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales

Introducción La transexualidad es una condición humana en la que hay una incoherencia entre el fenotipo (apariencia y sexo de asignación al nacimiento) y el cómo estas personas se perciben a sí mismos. En la última clasificación de los trastornos psiquiátrico, el DSM-5,1 se le denominó disforia de género, sin embargo, la transexualidad es una forma específica adicional para la designación de esta condición, que está aún en vigor en la literatura científica. Estas personas tienen una marcada incongruencia entre el sexo fenotípico, el que se les ha asignado al nacer y su propia percepción de identidad de género. 2 La identidad de género es la percepción de uno mismo, como niña/mujer o niño/hombre (forma parte de la consciencia de primera persona, esto es subjetiva) y es un estado de coherencia ontogénica. Pero el género es también un constructo sociobiológico, que es la forma como los demás seres humanos se perciben entre si. Hay una serie de estereotipos culturales que sobre interpretan la condición masculina y la femenina, de tal forma con los estado intermedios entre estas dos condiciones no son identificados, o aceptados por la mayoría de los seres humanos. 3 Esto se puede contrastar con el sexo biológico (es decir, los cromosomas XY o XX, y el fenotipo como hombre o mujer), el cual conlleva a la asignación al momento de nacer de un género, sobre la base de los caracteres sexuales primarios. 4 En este proceso no hay dudas, porque esto se puede consensar y en la mayoría de los casos, es coherente a la percepción que se tendrá del propio cuerpo en etapas posteriores del desarrollo. Las diferencias en la identidad de género puede ser bastante complejas para las personas que forman parte de la mayoría heterosexual, incluso para las personas que tienen una orientación sexual diversa, como es el caso de las lesbianas y los homosexuales. Esto último, porque al igual que una persona notransexual, que puede tener diferencias en su orientación sexual, lo mismo ocurre en las personas transexuales. Sin embargo, estos conceptos han recibido una poca atención empírica y son poco

Revista Mexicana de Neurociencia

conocidos en la comunidad médica y científica en general. 4 La orientación sexual se define como de quien se siente atraída una persona romántica o sexualmente. Esto incluye sentimientos eróticos, pensamientos y fantasías de actividad sexual. 5 La atracción puede ser hacia el mismo género (es decir, lesbiana, gay, homosexual), el género opuesto (heterosexual), ambos géneros (bisexual), o ningún tipo de género (asexuales). La orientación sexual es vivida, sobre todo en la adolescencia como un período de cuestionamiento y experimentación. 6 La condición de transexualidad es diferente entre niños y adolescentes. Las niñas púberes con disforia de género (DG), quieren ser niños; prefieren la ropa y las actividades relacionadas con el género masculino. Los niños varones con DG pre púberes, puede manifestar su deseo de ser niñas y crecer como mujeres, evitando participar en juegos dirigidos al género masculino, les gustan los juegos de chicas y otras actividades que se refieren al estereotipo social de ser mujer. 7 Se ha propuesto que los niños y adolescentes con DG están en alto riesgo de desarrollar problemas de comorbilidad psiquiátrica y trastornos de la personalidad, 8 por la dificultad para asignarles un papel genérico en sus compañeros, profesores, padres y hermanos. Además, la comorbilidad psiquiátrica y la inestabilidad se presentan como factores pronósticos adversos significativos para el ajuste psicosocial a largo plazo en las personas con DG. 9 Informes previos sobre la comorbilidad psiquiátrica entre los transexuales han revelaron hallazgos contradictorios. Algunos estudios informaron que los transexuales muestran una alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica. 10, 11 Mientras que otros estudios muestran una baja comorbilidad en esta área, cuando se comparan con sujetos controles. 12 La medición de los trastornos psicológicos entre los transexuales con personas no-transexuales, muestran diferencias significativas, con una puntuación más alta en el primer grupo. 13 La experiencia vital de la transexualidad, tiene un

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28

Contribución Original. Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales

impacto en los niños durante toda su vida, y esto tiene el potencial de afectar a su personalidad, así como la interacción social con la familia y los compañeros de clase. Las contradicciones en estos hallazgos se pueden deber a la heterogeneidad de las muestras estudiadas. Los estudios psicológicos con metodología de clasificación de rasgos de personalidad, han mostrado resultados poco concluyentes. En un estudio en el que se utilizó “El Inventario de Temperamento y Carácter” (ITC) en los perfiles de las personas transexuales, y en donde se estudiaron 166 personas de hombre a mujer (HaM) y 88 de mujer a hombre (MaH), 14 se encontró lo siguiente. En comparación con los hombres no-transexuales y el grupo de mujeres transexuales (HaM), puntuó significativamente más bajo que los hombres y las mujeres, en el egocentrismo y mostraron ser más independiente (RD4 y C3). Los transexuales HaM puntuaron más alto que los hombres y mujeres no transexuales, en HA4 (fatiga), ST y ST3 (aceptación espiritual), y menor en C5 (oportunista). Por otro lado, mostraron puntuaciones más altas que los varones en RD1 (ser más sentimentales) y menos de las mujeres en C (ser menos cooperativos). Los transexuales HaM obtuvieron calificaciones más bajas que las mujeres en HA2 (más atrevidas y sentimiento de confianza), RD (menos sentimentales) y C5 (calificaciones de ser más oportunistas). Los transexuales HaM puntuaron más alto en HA2 (temor), RD, RD1 (ser más sentimental) ST, ST2 y ST3 (ser más espiritual). Todas estas diferencias fueron menos de la mitad de una desviación estándar excepto para C3 (ser mas independientes). Los datos muestran que los transexuales y los controles tienen un perfil de personalidad similares, aunque hay alguna diferencia en los rasgos sutiles de estas. Además, el perfil de la personalidad de los transexuales estaba más cerca de los sujetos con quienes aspiran a tener la misma identidad de género. Lo anterior se ha explicado por procesos de aprendizaje cruzado, en donde los niños varones en vez de tener como paradigma de imitación al padre, se orientan a la madre y viceversa, para las niñas que se perciben Revista Mexicana de Neurociencia

como varones. Lo anterior es de relevancia cognitiva, pues nos indica una incoherencia en la teoría de la mente y el llamado fenómeno de las neuronas en espejo. 15 Los problemas de desarrollo y la relación que experimentaron con sus padres, produjeron resultados mixtos, con diferentes patrones para los transexuales de HaM y MaH. Los sujeto con DG mostraron un mayor nivel de angustia comparado a los controles 3. Esto les hace tener calificaciones elevadas en el desarrollo psicosocial, con niveles elevados de sensación de aislamiento, de privación emocional y de urgencia y necesidad de estar con otras personas. Los transexuales HaM se conceptualizan a sí mismos como más vulnerable y débiles en algunas de estas áreas en comparación con los controles. Las experiencias de la crianza de las personas transexuales en la infancia, se caracterizó por un aumento de la dominación materna, diversos abusos emocionales y de negligencia, en comparación con los sujetos controles. Con los varones expuestos a un mayor tipo de negligencia materna, y los padres de ellos con una baja reactividad emocional y descuido. No hay evidencia de niveles elevados de síntomas psiquiátricos en las personas con DG en este estudio, sin embargo, hay factores predisponentes y de vulnerabilidad más, especialmente en el grupo de transexuales HaM. Estos pueden provenir del más intenso rechazo que estas personas experimentan en una sociedad donde los hombres todavía tienen un mayor nivel jerárquico.15 Además, la alucinación de la imagen corporal, con respecto el género al que aspiran a pertenecer, estudiada en la actividad onírica, fueron diferentes según la etapa del sueño en que se exploraron. 16 En particular, la auto-representación en el sueño MOR (Movimientos Oculares Rápidos) , fue similar a la percepción que tiene la persona de si mismo, cuando está en el estado de vigilia; mientras que en el sueño No-MOR ( Sueño sin Movimientos Oculares Rápidos), la actividad onírica tenía un mayor polimorfismo sobre las representaciones del cuerpo. Los paralelismos entre los fenómenos de la autoscopía, y el ser visto como una alucinación

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28

Contribución Original. Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales

durante el sueños, tiene una mayor relevancia para la comprensión de los estados particulares de la conciencia del yo, especialmente la compleja integración de diferentes fuentes de la memoria de representación del cuerpo. Las investigaciones recientes, en el terreno de la autoconciencia corporal, han asumido que esta consta de tres componentes distintos: la experiencia de poseer un cuerpo (la propiedad del cuerpo); la experiencia de ser un cuerpo con un lugar determinado, dentro de un entorno (auto-ubicación); y la experiencia de hablar en primera persona, centrada en el cuerpo, en la perspectiva del medio ambiente (perspectiva personal). 16 Se sugiere que al menos dos de estos componentes de las propiedad de la auto-localización corporal, están implementadas en sustratos neurales bastante distintos. Uno de estos situado en la corteza premotora y el otro en la unión temporo-parietaloccipital. Las personas transexuales pueden tener diferencias en las en esta percepción de primera persona, desde una perspectiva centrada en la percepción del propio cuerpo. 17, 18 La necesidad de aumentar la confiabilidad diagnóstica en las personas transexuales, surge como una necesidad de justificar su condición biológica.

en los niveles de andrógenos prenatales, que se correlacionan con la diversidad de género, a partir de estudios de relaciones de longitud de los dedos (2D: 4D) de los transexuales, y de individuos a los cuales son más propensos a tener una identidad de génerovariante o síndromes intersexuales, y condiciones del tipo de ovario poliquístico. Además, existe evidencia de que los transexuales tienen algunas partes de sus estructuras cerebrales, que son mas similar a un género atípico, una mayor probabilidad de ser no-diestros, una mayor tendencia a reportar abuso infantil, y los transexuales de hombre a mujer, a tener un mayor número de hermanos varones de mayor edad. 19 La relación entre la longitud de la segunda y la cuarta falanges de los dedos segundo y cuarto (2D: 4D) y la incapacidad de girar objetos de tres dimensiones mentalmente, se cree que son un indicador de exposición elevada a niveles de hormonas sexuales en etapas prenatales. 19 Las causas de la lateralidad no-diestra (zurdos o ambidiestros) no se entienden completamente. Existe alguna evidencia de que la no-diestro se asocia con un aumento de los niveles de andrógenos prenatales y el desarrollo de una falta de dominancia hemisférica.

Hay algunas hipótesis neurobiológicas, sobre esta condición humanas, sin embargo, no se sabe en que momento ocurren a lo largo de la gestación y cuales son los factores que la condicionan. Las modificaciones en las estructuras cerebrales de la diversidad sexo-genérica están bien apoyado por la biología y genética.6 Hay variaciones en las estructuras cerebrales que expresan las conductas reproductivas en especial en el hipotálamo.

El elevado número de hermanos mayores que se encuentran en los transexuales de hombre a mujer (HaM), también se ha reportado en los hombres homosexuales. Se ha propuesto que cada feto del sexo masculino, crea inmunización progresiva por los antígenos de los receptores a testosterona, de tal manera que los próximos fetos masculinos, tienen menos diferenciación de su cerebro hacia la virilización. 20, 21 Este es un mecanismo de control poblacional, en donde, si bien no se puede controlar que tipo de producto, si es hembra o macho, si se puede actuar epigenéticamente, modificando las capacidades reproductivas de los futuros adultos.

Veale y cols., 19 revisaron los estudios previos de esta condición. Reportaron que hay evidencia de un componente genético de la diversidad sexo-genérica, en base a los estudios con gemelos y otros hermanos dentro de la concordancia de la familia y de los estudios que han analizado específicamente cierto grupo de genes. También informaron de evidencia

Las gónadas fetales se desarrollan bajo la influencia de una cascada de genes, que en los niños varones comienza con el gen determinante del sexo en el cromosoma Y (SRY) 22. La producción de testosterona y la conversión periférica de la testosterona en dihidrotestosterona, entre las semanas 6 y 12 del embarazo son esenciales para

Revista Mexicana de Neurociencia

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28

Contribución Original. Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales

la formación del pene de un niño, de la próstata y el escroto. Sin embargo, el desarrollo de los órganos sexuales femeninos en el útero es principalmente en base a la ausencia de estos andrógenos. Una vez que la diferenciación de estos órganos sexuales se cancela, la diferenciación sexual del cerebro ocurre, por efectos de la organización permanente, de las hormonas sexuales en el cerebro en desarrollo. 23 Durante la pubertad, los circuitos cerebrales que se han organizado desde el periodo de estancia en la matriz serán activado por las hormonas sexuales, que hacen su irrupción en esta etapa de la aparición de caracteres sexuales secundarios. El principal mecanismo responsable de la identidad de género y orientación sexual implica un efecto directo de la testosterona en el cerebro humano en desarrollo, como se muestra en los diferentes trastornos del tipo intersexual. El síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos, es causado por diferentes mutaciones en el gen para el receptor de andrógenos (AR). Los afectados, son varones XY que se desarrollan como mujeres y tienen una apariencia fenotípicas de mujer y fantasías “heterosexual”, sin los problemas de incoherencia de género. Cuando un feto varón tiene una deficiencia de 5 alfa-reductasa-2 o-17 b hidroxi-esteroides deshidrogenasa-3, ocurre que la testosterona periférica se transforme en dihidrotestosterona. Al nacer se presenta como una “niña” con un clítoris grande. Estos niños XY, son generalmente criados como niñas. Sin embargo, cuando aumenta la producción de testosterona durante la pubertad, el ‘clítoris’ crece al tamaño de un pene, los testículos descienden, y los niños comienza a masculinizarse y se hacen más musculosos.22 Los principales objetivos de este estudio fueron la detección de comorbilidad psiquiátrica, la orientación sexual, la edad de la primera detección de componentes de incoherencia entre los géneros y las ensoñaciones en donde se puedan detectar la propia imagen y si está corresponde al género que aspiran pertenecer socialmente, en una muestra de personas transexuales, que acuden a una clínica de Diversidad Sexual. La coherencia sobre la autopercepción en el sueño, puede ser de interés, siendo que la actividad onírica se ha propuesto como Revista Mexicana de Neurociencia

un tipo de realidad virtual que permite afrontar situaciones peligrosas o retos, movilizando una serie de recursos, que no se tiene en la condición de estar despierto.24, 25

Métodos Las personas transexuales fueron evaluadas en la clínica DIVERGEN-UNAM de la Universidad de la Facultad de Medicina, en la Universidad Nacional Autónoma de México. Se reclutó a un total de 43 personas TS. De ellas 36 TS, fueron de hombre a mujer (HaM), y 7 de mujer a hombre (MaH). La edad promedio del grupo fue de 31.25 + 7.5, con un rango de 18 a 57 años de edad. Todos los sujetos que acudían a la clínica, fueron invitados a participar en varios protocolos, sin embargo, esto no fue obligatorio, para que pudieran ser atendidos a nivel clínica. Las personas TS que participaron en este estudio no habían recibido ningún tipo de tratamiento de reasignación hormonal. En los criterios de inclusión fueron los siguientes: 1. Que tuvieran los criterios de Disforia de Género según el DSM-IV-TR, en una entrevista clínica. 2. Que no hubieran recibido previamente tratamientos hormonales con fines de reasignación genérica. 3. Que no presentaran alteraciones médicas, que impidieran el inicio de la reasignación hormonal (motivo por el cual acuden a la clínica DivergenUNAM). 4. Que fueran mayores de edad. A cambio de su participación en el estudio se les facilitó el que pudieran acudir al laboratorio central del Centro Médico Universitario, para la realización de sus exámenes de laboratorio previos a la administración de hormonas (Biometría hemática, examen general de orina, química sanguínea y perfil hormonal).

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28

Contribución Original. Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales

El procedimiento les fue explicado en detalle, después del cual, se obtuvo la carta de consentimiento informado. Las personas TS tuvieron una primera cita, que funcionó como entrevista preclínica, si en ella completaban de manera satisfactoria los criterios clínicos “Disforia de Género” (DG) para el DSM-IV-TR (Disforia de Género Identidad Disorder-GD), se les invitó a participar en este estudio, el cual fue aprobado por los comités ético y científico de la Universidad Nacional Autónoma de México, y el Hospital General de México. Secretaría de Salud. Después de la elaboración de la historia clínica, exploración física, y el examen psiquiátrico, se aplicaron las entrevista estructuradas para diagnóstico psiquiátrico en su versión al castellano: la Entrevista Clínica Estructurada para el DSMIV. Se aplicó además el Índice de calidad de sueño de Pittsburg (una sola vez al inicio del estudio). El

Índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh (ISP) se ha convertido en un instrumento estándar para la medición de la calidad del sueño. Se ha estandarizado en nuestro país. No es un cuestionario diagnóstico de enfermedades del dormir, y sirve como tamizaje. Además se les adiestró en el llenado de un diario de registro de sueños y actividad onírica, que llenaron durante dos semanas, todos los días, del periodo de esta evaluación. En lo referente a la calificación de la actividad onírica, se califico como congruente un sueño que contenía una imagen del soñante, que correspondía al género con el cual se sentía pertenecer. Se hizo un índice entre el número total de noches reportadas (N=14) con ensoñaciones y en aquellas de estas, en donde se encontraba una coherencia con el cuerpo que se aspira tener, multiplicado por cien. Este fue un estudio observacional y se realizaron estadísticos descriptivos, según fueron necesarios.

Resultados Se estudiaron a 43 personas transexuales. Treinta y seis HaM y siete de MaH. En la Tabla 1 se muestra la frecuencia de los diagnósticos de los trastornos psiquiátricos detectados en esta población. Las entradas totales son por diagnóstico en el eje I, algunas personas pueden tener más de un trastorno, y se anotó en diferentes columnas en la tabla. Diez transexuales HaM no tuvieron ningún diagnóstico psiquiátrico. Anorexia, alcoholismo, y trastorno límite de la personalidad se diagnosticaron en los transexuales HaM. Diecisiete TS personas HaM, tuvieron al menos un diagnóstico psiquiátrico (47.2% de los transexuales), mientras que sólo dos personas transexuales MaH tuvieron este tipo de comorbilidad (28.57% de los transexuales MaH: alcoholismo). En la escala de Hamilton para la depresión (HAMD), las 14 personas con depresión mayor, tuvieron un puntuación que estuvo entre 18 a 38 puntos, con un promedio 24.1 + 11.1, lo cual lleva a estimar que su depresión mayor está en

Revista Mexicana de Neurociencia

niveles de significancia clínica. Las 14 personas con depresión mayor recibieron tratamiento específico antes de recibir su terapia de reasignación hormonal Las siete personas con el diagnóstico de ansiedad, cinco fueron diagnosticados como ansiedad generalizada, y cuatro de estos siete, presentaron el diagnóstico de estrés postraumático, asociados a violencia familiar, escolar, o ambas. El diagnóstico de fobia social, o ansiedad social, se separó del resto del grupo de trastornos por ansiedad, debido al grado de incapacidad que genera en estas personas. La fobia social, fue del tipo generalizada, con una calificación en la escala de Liebowitz clínicamente significativas en las escalas de miedo o ansiedad y de evitación. Los trastornos del sueño fueron más frecuentes en las personas TS con comorbilidad psiquiátrica. Estos fueron evaluados con el ISP, y fueron de 20.4 + 5.7 para las personas transexuales con comorbilidad psiquiátrica y de 15.5 + 2.3 (t de Students p <0.001) en el resto de las personas transexuales. Las quejas

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28

Contribución Original. Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales

COMOBILIDAD PSIQUIATRICA EN UNA MUESTRA DE PERSONAS TS. Mujer TS (HaM) Hombres TS (MaH)

Anorexia 3

Depresión 14

Ansiedad 7

Alcoholismo 2

Ansiedad Social 3

P. Límite 2

Tabla 1 principales en el diario de sueño fueron insomnio y fragmentación del sueño. Las personas TS con detección temprana de la transexualidad en la condición HaM, (<15 años) fueron 23 de las 36 personas. En la tabla 2 se muestran las variables que se compararon entre las mujeres transexuales (HaM), dependiendo de la edad en la que se percataron de la incongruencia genérica. Hay una diferencia significativa entre la edad de los dos grupos, siendo más jóvenes en el momento de asistir a la clínica Divergen, las personas que se detectaron mas tempranamente con incongruencia genérica. Estas últimas presentaron, una mayor cantidad de reportes de ensoñaciones por día, y una detección de su imagen coherente en las ensoñaciones. Es interesante, que sin embargo su calidad de sueño y vigilia, fueron significativamente menores a las personas de detección tardía de la incongruencia genérica. < 15 años

> 15 años

Edad

29.91 + 7.8

23.69 + 4.5

p<0.01

ISP

14.69 + 3.7

14.30 + 2.5

Ensoña/día

8.34 + 3.4

6.15 + 4.09

P =0.09

Autoscopia

7.02 + 2.9

3.9 + 2.9

P<0.05

índice/coher 4.82 + 2.5

3.23 + 2.3

p =0.06

Eﬁciencia % 87.82 + 4.3

92.23 + 3.72

p<0.004

6.82 + 1.8

8.69 + 0.63

p<0.001

Tabla 2 variables de sueño y ensoñaciones mujeres transexuales ham

Revista Mexicana de Neurociencia

MaH < 15 años

HaM < 15 años

Hombre transexual Mujer transexual Promedio + SD

Promedio + SD Students T Test

Edad

24.85 + 2.4

29.91 + 7.8

n.s.

ISP

19.42 + 1.1

14.69 + 3.7

p< 0.002

Ensoña/dia

5.14 + 1.6

8.34 + 3.4

p<0.02

Autoscopia

3.42 + 1.3

7.02 + 2.9

p<0.05

indice/cohe

3.14 + 1.3

4.86 + 2.5

n.s.

90 + 1.2

87.82 + 4.3

n.s

8.14 + 0.6

6.82 + 1.8

n.s

Eﬁciencia %

Promedio + SD Promedio + SD Students "t" Test

Cal-vigilia

En la tabla 3 se compararon las mujeres transexuales (HaM), y los hombres transexuales (MaH), con detección temprana de su incongruencia genérica. Hay una mejor calidad de sueño en el ISP en hombres transexuales (MaH), con mayor número de ensoñaciones y autoscopía en los sueños para las mujeres transexuales. Sin diferenciáis en el índice de congruencia de sus autopercepción, y en las calidad de sueño y la vigilia. Sólo dos mujeres transexuales reportaron tener al menos dos episodios de pesadillas en las dos semanas de recolección en su diario de sueño y ensoñaciones.

Cal-vigilia

Tabla 3 sueño y ensoñaciones en ham vs. Mah de detección temprana En otras variables estudias se encontró que las mujeres transexuales de inicio temprano, la mayoría eran solteras (86.95%), mientras que el grupo de mujeres transexuales de detección tardío la mayoría estaba casada (61.5%). En cuanto a su orientación sexual, tomando como referencia su género de autopercepción, las mujeres transexuales de detección temprana, la mayoría sentía atracción hacia hombres (heterosexuales 73.91 %). Mientras que las de inicio después de los quince años de edad, fueron heterosexuales 53.84 Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28

Contribución Original. Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales

%. En el caso de los hombres transexuales (MaH), la edad de detección de su condición fue en todos temprana y las siete personas se sentían atraídas hacia mujeres (heterosexuales).

Discusión Los principales hallazgos del presente estudio observacional fueron que las mujeres transexuales (HaM) tuvieron tienen una mayor comorbilidad psiquiátrica que los hombres transexuales (MaH). Los trastornos del sueño, como insomnio y el dormir fragmentado, también fueron más frecuentes en las personas con la comorbilidad psiquiátrica, y por lo tanto mujeres transexuales. La autopercepción en las ensoñaciones, coherente al género que sienten pertenecer, se observó con más frecuencias en las mujeres transexuales, que se percataron en la infancia de la incongruencia de su género.

niños es mas controlado, que el de las niñas. Esto es, hay una intolerancia para actitudes femeninas de los varones, y una relativa laxitud para las actitudes masculinas de las niñas. En otras palabras, es más difícil aceptar a los niños que aspiran a ser niñas que lo opuesto, por la sociedad.12 Por otro lado, los jóvenes transexuales se confrontan constantemente, sobre las normas esperadas para su género. El mostrar una conducta atípica al género, hace que estas personas sean mas susceptibles a ser victimizadas. Especialmente por sus padres, hermanos, y compañeros de clase. Ellos se enfrentan a un grado significante de discriminación en los ámbitos en donde se desenvuelven, en casa, escuela, y trabajo. Esto llega a ser extremo hasta en las instituciones de salud. 28 Al mismo tiempo hay una diferencia de victimización entre HaM y MaH. Lo anterior, puede explicar el porque hay diferencias entre comorbilidad psiquiátrica entre un grupo y el otro. 29, 30

Como se mencionó anteriormente, las mujeres transexuales, tienen un mayor riesgo de psicopatología. El funcionamiento defensivo, reportado en estudios previos, entre ambos HaM y MaH, mostró que los primero, presentan una serie de mecanismos de defensa más primitivos, en general que la de los grupos controles (notransexuales) mientras que los TS masculinos (MaH) muestran un perfil no muy diferente de la de los dos grupos no transexuales estudiados 26. Los resultados de este estudio apoyan la hipótesis de que los transexuales HaM se caracterizan por una mayor propensión a la psicopatología que las personas TS MaH. Esto ya ha sido reportado previamente. 27 Esto se puede explicar en función del relativo menor grado de presiones sociales que se observa entre niños y niñas con incongruencia de género en nuestra sociedad. La presión para ajustarse de acuerdo con la sociedad, comienza temprano en la vida. Los niños son recompensados si complacen las expectativas de sus padres. No parece haber una diferencia consistente en la literatura entre las expectativas sociales de comportamiento de niños y niñas, por parte de sus padres. Pero el comportamiento de los Revista Mexicana de Neurociencia

Las diferencias que se observan entre los grupos de mujeres transexuales, de detección temprana y tardía, de su incongruencia sexo genérica, ha sido una de las incorporaciones recientes del DSM-5 al estudio de las personas transexuales. 31 Es posible que tengan diferentes mecanismo neurobiológicos, o grados de expresión de su transexualidad. La maduración cerebral, en cuanto a procesos de mielinización, sinaptogénesis e incluso neurogénesis, ocurren hasta etapas muy tardía en el cerebro humano. Algunas estructuras como la estría terminal y el uncus del hipocampo, terminan su maduración en la época de la pubertad. 32, 33

La utilización de la actividad onírica, puede resultar de utilidad para clarificación diagnóstica. Situación que no es fácil en la persona TS y en sus familiares, ante la condición de diversidad de genero que presenta un individuo. La imagen corporal que se representa en las ensoñaciones, fuera del marco de la crítica de los otros, es un fenómeno importante. Porque es una evidencia entre la incongruencia real entre la autopercepción de las personas TS, y lo que ven los demás. Ramachandras y cols. 34 propusieron

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28

Contribución Original. Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales

que en el caso de las cirugías de reasignación sexual, la falta de desarrollo de un miembro fantasma ante el pene amputado, es una evidencia, de que no hay un claro registro corporal de este órgano en ellos.

percibe dentro de la actividad onírica, la cual se ha propuesto como preservada evolutivamente para poder lidiar con los problemas de la vigilia en un contexto de escenarios múltiples.25

En pacientes amputados por cáncer de piel en pene, en heridos de guerra en los que hay que retirar el órgano sexual masculina, si se puede presentar el fenómeno del miembro fantasma. Pero no en el transexual HaM. Este tipo de herramienta se puede optimizar en las personas TS, por ejemplo con técnicas de entrenamiento para mejorar su percepción onírica. 34 Un hallazgo interesante fue que hay una relación recíproca entre la calidad del dormir y la capacidad de evocación de las ensoñaciones. Las mujeres transexuales que se percataron en la infancia de su incongruencia, tuvieron una baja eficiencia de sueño en el ISP, pero mayor capacidad de evocación de ensoñaciones. Lo contrario se ha reportado en personas sanas que son privadas de sueño, y que en la noche de recuperación, cuando presentan una eficiencia de sueño elevada, tienen una muy baja percepción de lo que soñaron. 35 Al tener mayor evocación de su ensoñaciones, les da una mayor puntuación en el índice de coherencia de la autopercepción en su ensoñaciones.

Lo anterior puede tener utilidad diagnóstica, y también para el manejo de problemas de ansiedad y de estrés postraumático.

La principal limitación del presente estudio es lo reducido de la muestra, en especial para los hombres transexuales (MaH), que se comportan en relación a la atención médica, con el estereotipo de los hombres no transexuales, que en términos generales, retrasan mucho su atención médica. No se contó con un grupo control de personas no transexuales, en donde se pudiera explorar lo referente a su calidad de sueño y la autopercepción corporal, en el lapso de dos semanas. El problema del reclutamiento de este tipo de controles, es de tipo metodológico y económico, ya que en la mayoría de los estudios en donde se utilizan este tipo de controles, para tener un compromiso con el estudio se les remunera económicamente. Es posible que con un entrenamiento en detección de sus ensoñaciones, se pueda ahondar en el como una persona con incongruencia en su género se Revista Mexicana de Neurociencia

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28

Contribución Original. Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales

Conclusiones El uso del análisis de los sueños desde una perspectiva de primera persona con narrativa puede ser útil para evaluar el diagnóstico de transexualidad en las personas que aún no están seguros de su condición de incongruencia sexo-genérica.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

Revista Mexicana de Neurociencia

Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28

Contribución Original. Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Association AP. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: American Psychiatric Association; 2013. Zucker KJ. DSM-5: call for commentaries on gender dysphoria, sexual dysfunctions, and paraphilic disorders. Arch Sex Behav. 2013;42(5):669-674. Simon L, Zsolt U, Fogd D, Czobor P. Dysfunctional core beliefs, perceived parenting behavior and psychopathology in gender identity disorder: A comparison of male-to-female, female-to-male transsexual and nontranssexual control subjects. J Behav Ther Exp Psychiatry. 2011;42(1):38-45. Smith YL, van Goozen SH, Kuiper AJ, Cohen-Kettenis PT. Transsexual subtypes: clinical and theoretical significance. Psychiatry Res. 2005;137(3):151-160. Aramburu Alegria C. Relational and sexual fluidity in females partnered with male-to-female transsexual persons. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2013;20(2):142-149. Schoning S, Engelien A, Bauer C, Kugel H, Kersting A, Roestel C, Zwitserlood P, Pyka M, Dannlowski U, Lehmann W, Heindel W, Arolt V, Konrad C. Neuroimaging differences in spatial cognition between men and male-to-female transsexuals before and during hormone therapy. J Sex Med. 2010;7(5):1858-1867. Swaab DF. Sexual differentiation of the brain and behavior. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2007;21(3):431-444. Hepp U, Buddeberg C. [Assessment and treatment of transsexualism]. Praxis (Bern 1994). 1999;88(48):1975-1979. Michel A, Mormont C, Legros JJ. A psycho-endocrinological overview of transsexualism. Eur J Endocrinol. 2001;145(4):365-376. Hepp U, Milos G, Braun-Scharm H. Gender identity disorder and anorexia nervosa in male monozygotic twins. Int J Eat Disord. 2004;35(2):239-243. Heylens G, Elaut E, Kreukels BP, Paap MC, Cerwenka S, Richter-Appelt H, Cohen-Kettenis PT, Haraldsen IR, De Cuypere G. Psychiatric characteristics in transsexual individuals: multicentre study in four European countries. Br J Psychiatry. 2014;204(2):151-156. Gomez-Gil E, Trilla A, Salamero M, Godas T, Valdes M. Sociodemographic, clinical, and psychiatric characteristics of transsexuals from Spain. Arch Sex Behav. 2009;38(3):378-392. Auer MK, Hohne N, Bazarra-Castro MA, Pfister H, Fuss J, Stalla GK, Sievers C, Ising M. Psychopathological profiles in transsexuals and the challenge of their special status among the sexes. PLoS One. 2013;8(10):e78469. Gomez-Gil E, Gutierrez F, Canizares S, Zubiaurre-Elorza L, Monras M, Esteva de Antonio I, Salamero M, Guillamon A. Temperament and character in transsexuals. Psychiatry Res. 2013;210(3):969-974. Menvielle EJ, Rodnan LA. A therapeutic group for parents of transgender adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2011;20(4):733-743. Occhionero MC, P.C. Autoscopic phenomena and one’s own body representation in dreams Consciousness and Cognition 2011;20:6. Schrock DP, Boyd EM, Leaf M. Emotion work in the public performances of male-to-female transsexuals. Arch Sex Behav. 2009;38(5):702-712. Herman-Jeglinska A, Grabowska A, Dulko S. Masculinity, femininity, and transsexualism. Arch Sex Behav. 2002;31(6):527-534. Veale JF. Prevalence of transsexualism among New Zealand passport holders. Aust N Z J Psychiatry. 2008;42(10):887-889. Blanchard R. The concept of autogynephilia and the typology of male gender dysphoria. J Nerv Ment Dis. 1989;177(10):616-623. Blanchard R, Clemmensen LH, Steiner BW. Social desirability response set and systematic distortion in the self-report of adult male gender patients. Arch Sex Behav. 1985;14(6):505-516. Lombardo F, Toselli L, Grassetti D, Paoli D, Masciandaro P, Valentini F, Lenzi A, Gandini L. Hormone and genetic study in male to female transsexual patients. J Endocrinol Invest. 2013;36(8):550-557. Cohen-Kettenis PT, van Goozen SH, Doorn CD, Gooren LJ. Cognitive ability and cerebral lateralisation in transsexuals. Psychoneuroendocrinology. 1998;23(6):631-641.

Revista Mexicana de Neurociencia

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28

Contribución Original. Percepción de autoimagen durante ensoñaciones en transexuales

24. Revonsuo A. The reinterpretation of dreams: an evolutionary hypothesis of the function of dreaming. Behav Brain Sci. 2000;23(6):877-901; discussion 904-1121.

25. Revonsuo A, Valli K. How to test the threat-simulation theory. Conscious Cogn. 2008;17(4):12921296; discussion 1297-1301.

26. Prunasa A, Vitellin, R., Agnellod F, Curtid E., Fazzarid, P., Gianninid, F., Harmanne, D., Binie, M. . Defensive functioning in MtF and FtM transsexuals Comprehensive Psychiatry. 2014.

27. 27. Cramer P. Protecting the self. Defense mechanisms in action. . New York: The Guilford Press. ; 2006.

28. Kersting A, Reutemann M, Gast U, Ohrmann P, Suslow T, Michael N, Arolt V. Dissociative disorders and traumatic childhood experiences in transsexuals. J Nerv Ment Dis. 2003;191(3):182-189.

29. Cramer RJ, McNiel DE, Holley SR, Shumway M, Boccellari A. Mental health in violent crime victims: Does sexual orientation matter? Law Hum Behav. 2012;36(2):87-95.

30. Mitchell KJ, Ybarra ML, Korchmaros JD. Sexual harassment among adolescents of different sexual orientations and gender identities. Child Abuse Negl. 2014;38(2):280-295.

31. Association AP. Diagnostic and Statistical Manual of Mental DIsorders Fifth Edition. : American Psychiatric Association Press. ; 2013.

32. Wittmann W, McLennan IS. The bed nucleus of the stria terminalis has developmental and adult 33. 34. 35.

forms in mice, with the male bias in the developmental form being dependent on testicular AMH. Horm Behav. 2013;64(4):605-610. Rametti G, Carrillo B, Gomez-Gil E, Junque C, Zubiarre-Elorza L, Segovia S, Gomez A, Guillamon A. The microstructure of white matter in male to female transsexuals before cross-sex hormonal treatment. A DTI study. J Psychiatr Res. 2011;45(7):949-954. Ramachandran VS, McGeoch PD. Occurrence of phantom genitalia after gender reassignment surgery. Med Hypotheses. 2007;69(5):1001-1003. De Gennaro L, Marzano C, Moroni F, Curcio G, Ferrara M, Cipolli C. Recovery sleep after sleep deprivation almost completely abolishes dream recall. Behav Brain Res. 2010;206(2):293-298.

Revista Mexicana de Neurociencia

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 16-28

Contribución Original. Incidencia de Muerte Encefálica por TCE Grave

Contribución Original Castellanos-Acuña Augusto Jordán 1, Leal-Cantú Raúl 2, Andrade-Chávez Víctor René 3, González-García Conne Lizbeth 4

Facultad de Ciencias Medicas y Biológicas “Dr. Ignacio Chávez”, UMSNH, Morelia, Mich. 2 Departamento de Neurología, Hospital General “Dr. Miguel Silva”, Morelia, Mich. 3 Facultad de Ciencias Medicas y Biológicas “Dr. Ignacio Chávez”, UMSNH, Morelia, Mich. 4 Clínica Neurológica de Morelia, Morelia, Mich. 1

Incidencia de muerte encefálica en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave: Estudio en el Hospital General “Dr. Miguel Silva” Incidence of brain death in patients with severe head injury: A study in the General Hospital “Dr. Miguel Silva”

Resumen Objetivo.

Analizar la frecuencia, distribución e impacto del traumatismo craneoencefálico grave atendido en el Hospital General “Dr. Miguel Silva”.

Hipótesis.

Aproximadamente el 5% de los pacientes que ingresan en el Hospital General “Dr. Miguel Silva” con traumatismo craneoencefálico grave evolucionan a muerte encefálica independientemente de la conducta terapéutica.

Metodología.

Estudio prospectivo, observacional y descriptivo, en un periodo comprendido de Abril a Julio de 2014. Se incluyeron los pacientes que ingresaron a los servicios críticos del Hospital Gral. “Dr. Miguel Silva” con diagnóstico de Traumatismo Craneoencefálico Grave” con un APACHE menor de 25 puntos. Se excluyeron pacientes sin consentimiento informado y aquellos con edad menor de 16 y mayores de 90 años.

Resultados.

Palabras clave.

9 de 30 pacientes estudio evolucionaron a Muerte Encefálica con una incidencia de 4 de cada 1000 pacientes en el Hospital General. Se incluyeron 29 Hombres (97%) y 1 mujer (3%). Los pacientes tuvieron un 15% mayor riesgo de muerte a su ingreso que la población en general. El total de días estancia hospitalaria para los pacientes estudio fue de 278.

Traumatismo Craneoencefálico, Muerte Encefálica, Electroencefalograma

Conclusión. El 30% de los pacientes que ingresaron al Hospital

Revista Mexicana de Neurociencia

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 29-38

General con diagnostico de TCE Grave evolucionaron a Muerte Encefálica con mayor frecuencia en edad productiva y en el sexo masculino.

Contribución Original. Incidencia de Muerte Encefálica por TCE Grave

Abstract Objective: To analyze the frequency, distribution

and impact of severe head injury treated at the General Hospital “Dr. Miguel Silva “.

Hypothesis:

Approximately 5% of patients admitted to the General Hospital “Dr. Miguel Silva” with severe head injury evolve to brain death regardless of therapeutic conduct.

Methods: Prospective, observational, descriptive

study in the period comprised from January to July 2014. Patients entering the critical services of the General Hospital “Dr. Miguel Silva” diagnosed with severe traumatic brain injury were included with a lower APACHE 25. Patients without informed consent and those aged younger than 16 and older than 90 years were excluded.

Results:

In all, 9 of 30 patients progressed to brain death with an incidence of 4 for every 1,000 patients. A total of 29 men (97%) and 1 woman (3%) were included. The patients had a 15% higher risk of death at admission with respect to the general population. The total length of hospital stay patients was 278 days.

Conclusion:

30% of patients admitted to the General Hospital with a diagnosis of TBI evolved to brain death more frequently than expected, especially in young adult males.

Keywords Traumatic Brain Injury, Brain Death, Electroencephalogram.

Correspondencia: Dr. Augusto Jordán Castellanos Acuña. Hospital Hispano de Michoacán. Avenida Decima # 420, Col Guadalupe. Morelia, Michoacán, México. Código Postal: 58140, Tel.: (443) 3 16 81 68, Cel. (443) 1 80 88 53. Correo electrónico: med_jordan@live.com.mx

Revista Mexicana de Neurociencia

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 29-38

Contribución Original. Incidencia de Muerte Encefálica por TCE Grave

Introducción

Pacientes y Métodos

Se define al Traumatismo Craneoencefálico (TCE) como una alteración en la función cerebral u otra evidencia de patología cerebral, causada por una fuerza externa.1 La escala de Coma de Glasgow permite evaluar los diversos estados de deterioro de la conciencia en la práctica clínica, la cual evalúa tres aspectos de comportamiento: respuesta motora, respuesta verbal y apertura ocular.2-3

Estudio prospectivo, observacional y descriptivo, que incluyó a todos los pacientes con diagnóstico de Traumatismo Craneoencefálico Grave en el Hospital General “Dr. Miguel Silva” de Morelia, Michoacán, de la Secretaría de Salud, en el periodo comprendido de Abril a Julio de 2014. Esta población se estudió con la finalidad de conocer la incidencia de pacientes con Traumatismo Craneoencefálico Grave al ingreso.

Se clasifica según Gennarelli en leve, moderado o grave: - En el TCE leve (ECG 14-15).2 - En el TCE moderado (ECG 9-13).4 - En el TCE grave o severo (ECG 3-8).4-5 La Muerte Encefálica (ME) es definida como el cese irreversible de las funciones de todas las estructuras intracraneales, tanto de hemisferios cerebrales como de tronco encefálico; la interrupción de dichas funciones conlleva a una pérdida absoluta de la capacidad respiratoria pero que puede mantenerse artificialmente, preservándose el automatismo cardíaco.6 El diagnóstico de muerte encefálica tiene una serie de implicaciones desde el punto de vista bioético y legal, que deben respetarse, al margen de que en un momento dado se considere viable o no la procuración de órganos.7 Se debe realizar una exploración clínica en el paciente cumpliendo con los prerrequisitos para determinar que presenta muerte encefálica.8 No existe en el Hospital un estudio que describa con detalle el Grado de Lesión del Traumatismo de acuerdo a la escala de coma de Glasgow, sus características epidemiológicas (edad, sexo, servicio de ingreso, tipo de tratamiento) y el desenlace de estos que evolucionan a la muerte encefálica o al paro cardiorrespiratorio. Con el presente trabajo se realizo el registro acucioso de las características epidemiológicas antes mencionadas específicamente para los pacientes con Traumatismo Craneoencefálico Grave.

Revista Mexicana de Neurociencia

A cada paciente con Traumatismo Craneoencefálico Grave que reunió los criterios de inclusión y que contó con Carta de consentimiento informado, firmado por familiar o responsable legal que aceptó de manera voluntaria participar en el estudio, se le dio seguimiento durante toda su estancia en el Hospital.

Objetivo principal

Analizar la frecuencia, distribución e impacto del traumatismo craneoencefálico grave atendido en el Hospital General “Dr. Miguel Silva”.

Objetivos específicos

1.- Estimar la incidencia del Traumatismo Craneoencefálico Grave por edad y sexo durante el periodo de abril a julio de 2014 en el Hospital General “Dr. Miguel Silva”. 2.- Determinar la frecuencia de Traumatismo Craneoencefálico Grave que evoluciona a Muerte Encefálica en los pacientes atendidos en el Hospital General “Dr. Miguel Silva”. 3.- Estimar el riesgo de morir al ingreso del paciente con Traumatismo Craneoencefálico Grave. 4.- Identificar el servicio de ingreso, servicio de egreso, tratamiento quirúrgico o médico, días estancia hospitalaria y motivo de egreso de los pacientes estudio. Se respetaron las disposiciones contenidas en la Ley General de Salud en materia de Investigación para la salud. De acuerdo con esta Ley, este tipo de Investigación está clasificada como Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 29-38

Contribución Original. Incidencia de Muerte Encefálica por TCE Grave

Investigación con riesgo mínimo ya que es un estudio observacional, y sólo se recabaron datos del expediente. El protocolo y el consentimiento informado fueron aprobados por la Comisión de Ética en Investigación del Hospital General “Dr. Miguel Silva” y por la Comisión de Bioética de la Facultad de Ciencias Medicas y Biológicas “Dr. Ignacio Chávez”. Se ajustó a los principios científicos y éticos prescritos para realizar estudios de investigación en seres humanos, tomando en cuenta lo contenido en la Norma Oficial Mexicana. En ninguno de sus procedimientos atenta contra la integridad física y moral de las personas involucradas. La confidencialidad de las pacientes se mantuvo en la Unidad de Investigación del Hospital General “Dr. Miguel Silva “de Morelia, Michoacán.

Población

Se invitó a participar en el estudio a todos los familiares de los pacientes con Traumatismo Craneoencefálico Grave que se atendieron en el Hospital General “Dr. Miguel Silva” de Morelia, Michoacán. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que llegaron a la sala de urgencias o terapia intensiva del Hospital General “Dr. Miguel Silva” de Morelia, Michoacán; con un diagnóstico de Traumatismo Craneoencefálico Grave, con una edad mayor a 16 años y menor de 90 años y que contaran con un puntaje de 5 a 24 de la puntuación APACHE II a su ingreso, además de Carta de consentimiento informado, firmado por padre o tutor o responsable legal o jefe de servicio a cargo del paciente. Se excluyeron a los pacientes con enfermedades graves o terminales previas al trauma craneoencefálico.

Procedimiento

Se realizó pase de visita a los servicios de Urgencias y Terapia Intensiva en los cuales se capturó y registró a los pacientes con TCE grave que los familiares dieron el consentimiento para participar en el estudio, se hizo el seguimiento durante su

Revista Mexicana de Neurociencia

estancia en el Hospital General “Dr. Miguel Silva” de Morelia Michoacán, importante resaltar que no se hizo ninguna modificación en el expediente, ni intervención en el tratamiento.

Variables

Durante el pase de visita se realizaron las siguientes evaluaciones: Escala de Coma de Glasgow, Edad (se agruparon en décadas de la vida), Género, Tratamiento Quirúrgico (ausente/presente), Muerte Encefálica (Guía de Práctica Clínica), Manejo en urgencias o terapia intensiva, Riesgo de Muerte (Escala APACHE II) y los días estancia hospitalaria.

Análisis Estadístico

La base de datos se cargó en el paquete estadístico SPSS Versión 21 para Windows, Chicago, Illinois, USA y los resultados se entregaron de manera trimestral al Comité de Ética.

Resultados En el Hospital General “Dr. Miguel Silva” se da tratamiento a pacientes con Traumatismo Craneoencefálico Leve, Moderado y Grave. En el estudio realizado se obtuvieron los siguientes resultados. 30 pacientes ingresaron con el Diagnóstico de Traumatismo Craneoencefálico Grave que cumplieron los criterios de inclusión en el periodo de estudio establecido. Incidencia de TCE grave por edad y sexo El estudio incluyó a 30 pacientes con Diagnostico de TCE Grave al ingreso, con una edad mínima de 16 años y una máxima de 57 años, una media de edad de 29 años, con una desviación estándar de 11.5 años . Se incluyeron 29 pacientes del sexo Masculino y 1 paciente del sexo femenino. (Tabla 1) La década de la vida con mayor riesgo en este

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 29-38

Contribución Original. Incidencia de Muerte Encefálica por TCE Grave

CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS EN HOSPITAL GENERAL "DR. MIGUEL SILVA" PACIENTE EDAD GÉNERO APACHE II SERV. INGRESO MANEJO QX MOTIVO EGRESO CONFIRMACIÓN ME NO DEF SI UTI 6 M 20 No. 1 NO DEF NO URG 11 M 19 No. 2 NO DEF NO URG 11 M 22 No. 3 NO DEF NO URG 21 M 57 No. 4 SI DEF NO URG 17 M 40 No. 5 NO MEJ NO URG 13 M 46 No. 6 SI DEF NO URG 19 M 29 No. 7 NO MEJ SI URG 11 M 19 No. 8 NO MEJ SI URG 13 M 17 No. 9 SI DEF NO URG 18 M 16 No. 10 SI DEF NO URG 13 M 37 No. 11 SI DEF NO URG 11 M 25 No. 12 NO MEJ SI URG 12 M 20 No. 13 NO MEJ SI URG 17 M 16 No. 14 NO MEJ SI UTI 9 M 41 No. 15 NO MEJ SI URG 16 M 21 No. 16 NO AV NO URG 12 F 26 No. 17 NO MEJ NO URG 14 M 34 No. 18 NO AV NO URG 14 M 23 No. 19 SI DEF NO URG 13 M 39 No. 20 NO DEF NO UTI 19 M 54 No. 21 NO DEF NO URG 15 M 27 No. 22 NO DEF NO URG 10 M 20 No. 23 SI DEF NO URG 16 M 22 No. 24 NO MEJ SI URG 8 M 26 No. 25 SI DEF NO URG 19 M 38 No. 26 SI DEF NO URG 24 M 16 No. 27 NO MEJ NO URG 14 M 36 No. 28 NO MEJ SI UTI 13 M 43 No. 29 NO MEJ NO URG 11 M 23 No. 30 Nota: Serv. Ingreso Servicio de ingreso, Manejo Qx Manejo Quirúrgico, Confirmación ME Confirmación de Muerte Encefálica, M Masculino, F Femenino, URG Urgencias, UTI Unidad Terapia Intensiva, MEJ Mejoría, DEF Defunción, AV Alta voluntaria .

Tabla 1. Población estudiada en el Hospital General “Dr. Miguel Silva” en el periodo comprendido. estudio fue de los 20 a los 30 años de edad con el 43% del total de casos. (Figura 1) La tasa de incidencia del Traumatismo Craneoncefalico Grave para el periodo comprendido de abril a julio de 2014 en el Hospital General “Dr. Miguel Silva” es de 4 por cada 1000 pacientes, de acuerdo al departamento de estadística del Hospital. Revista Mexicana de Neurociencia

Frecuencia de TCE que evoluciona a Muerte Encefálica En 9 pacientes de los 30 totales que ingresaron con diagnóstico de TCE Grave en el estudio se confirmó la Muerte Encefálica. (Figura 2) Riesgo de muerte al ingreso Se hizo uso de la Escala de Apache II para calcular el riesgo de muerte al ingreso en los pacientes estudio. Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 29-38

Contribución Original. Incidencia de Muerte Encefálica por TCE Grave

DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE TCE GRAVE POR DÉCADA DE LA VIDA

PORCENTAJE DE CONFIRMACIÓN DE MUERTE ENCEFÁLICA

50 43%

MUERTE ENCEFÁLICA 30%

30 20%

SIN MUERTE ENCEFÁLICA 70%

17%

13% 10 3% 0 11 a 19

20 a 29

30 a 39

40 a 49

50 a 59

Figura 1. Distribución de casos de Traumtismo Craneoencefálico Grave por decada de la vida Nota: Se muestra en el gráfico el porcentaje de Traumatismos Craneoencefálicos Graves distribuidos por cada década de la vida. Fuente: Hospital General “Dr. Miguel Silva” – Departamento de estadística.

El 53% de los pacientes que ingresaron con TCE grave tuvo un 15% mayor de riesgo de morir que la población en general. El promedio general de mayor Riesgo de Muerte que la población en general para los pacientes que ingresan con TCE Grave al Hospital General fue de 22%. (Tabla 2) Servicio de ingreso, servicio de egreso, tratamiento quirurgico o médico, días estancia hospitalaria y motivo de egreso de los pacientes estudio.

RIESGO DE MUERTE AL INGRESO RIESGO DE MUERTE 8% 15% 25% 40% TOTAL

NÚMERO DE PACIENTES 3 16 9 2 30

Nota: Se hizo diagnostico clínico de ME cumpliendo los prerrequisitos y confirmada con un Electroencefalograma de 8 derivaciones durante 30 min. Fuente: Hospital General “Dr. Miguel Silva” – Departamento de estadística.

26 Pacientes ingresarón al Hospital por el Serivico de Urgencias Generales y 4 pacientes ingresaron directamente al Servicio de Unidad de Terapia Intensiva con el diagnóstico de TCE Grave. El servicio de Cirugía General tuvo 13 egresos, por el servicio de Urgencias Generales egresaron 11 pacientes y 6 pacientes egresaron por la Unidad de Terapia Intensiva. (Figura 3) PORCENTAJE DE PACIENTES DE ACUERDO A SERVICIO DE EGRESO

20% 43%

PORCENTAJE

Cirugía General Urgencias

10% 53% 30% 7% 100%

Tabla 2. Riesgo de Muerte al ingreso de acuerdo con la puntuación de APACHE II

Revista Mexicana de Neurociencia

Figura 2. Porcentaje de pacientes que evoluciona a Muerte Encefálica.

Terapia Intensiva

37%

Figura 3. Distribución de pacientes de acuerdo a Servicio de Egreso Hospitalario. Fuente: Hospital General “Dr. Miguel Silva” – Departamento de estadística.

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 29-38

Contribución Original. Incidencia de Muerte Encefálica por TCE Grave

En cuanto al tipo de tratamiento el 70% de los pacientes recibió manejo médico conservador y el 30% se manejó con algún procedimiento quirúrgico.

Discusión

El motivo de egreso de los pacientes en este estudio, 2 pacientes egresaron del hospital por Alta voluntaria (en ambos casos para ser trasladados a otro hospital), 16 pacientes egresaron por Defunción, ya sea Parada cardiorrespiratoria o Muerte Encefálica, y 12 pacientes egresaron del hospital por Mejoría. (Figura 4)

En el Hospital General “Dr. Miguel Silva”, el 63% de los Traumatismos se presentó en las décadas que van de 11 a 19 años y de 20 a 29 años, lo anterior orienta sobre la población a la que deben de estar dirigidos los programas de salud y prevención de riesgos, al mismo tiempo llama la atención que sólo se presentó un solo caso de TCE Grave en el sexo femenino en todo el estudio. Como bien es sabido el Traumatismo Craneoencefálico es una de las mayores causas de discapacidad, y elevado costo económico, colocándose en las principales causas de muerte en jóvenes en países subdesarrollados.6

DISTRIBUCIÓN POR MOTIVO DE EGRESO

20% 7%

Cirugía General Urgencias Terapia Intensiva

37%

Figura 4. Motivo de Egreso de los pacientes estudio. Nota: Los pacientes que egresaron por alta a conveniencia por los familiares fue para recibir tratamiento en otro hospital. Fuente: Hospital General “Dr. Miguel Silva” – Departamento de estadística.

El total de días de estancia hospitalaria de los pacientes estudio fue de 278, con una mediana de 7 días (1 semana), el valor máximo de días de estancia fue 27, en contra parte 2 fue el valor mínimo de días estancia hospitalaria. Los días estancia hospitalaria de los pacientes estudio que fallecieron fue de 118 días en total, con un promedio de 7 dias estancia; de los pacientes estudio que tuvieron su egreso por mejoria o alta a conveniencia fue de 178 dias en total, con un promedio de 13 dias de estancia. El total de días estancia hospitalaria de los pacientes estudio en los cuales se confirmo la Muerte Encéfalica fue de 42 dias, con un promedio de 5 días estancia.

Revista Mexicana de Neurociencia

La tasa de incidencia de Traumatismo Craneoencefalico para el Hospital General “Dr. Miguel Silva” es de 4 pacientes por cada 1000 hospitalizados en el periodo comprendido del estudio. Existen otros factores que están influyendo de forma más determinante en la presentación del TCE en este hospital, que será necesario investigarlos para disminuir su frecuencia con fines de otorgar atención médica de calidad. En 30% de los pacientes que ingresaron con TCE Grave se confirmó la Muerte Encefálica, que corresponde a 9 pacientes de los 30 totales, de esta información no tenemos estudios con caracteristicas similares a comparar en la literatura. De acuerdo con la escala APACHE II, un sistema de gravedad de enfermedades, aplicado dentro de las primeras 24 horas de admisión, a una mayor puntuación, corresponde una enfermedad más grave y un mayor riesgo de muerte; para los pacientes de este estudio existe un 22% mayor riesgo de muerte a su ingreso que la población en general. En los pacientes que se confirmó la Muerte Encefálica tuvieron un puntaje promedio en la escala de APACHE II a su ingreso de 17 puntos, lo que les confirió un 25% mayor riesgo de muerte que la población en general, en comparación a los pacientes que su motivo de egreso fue por mejoría

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 29-38

Contribución Original. Incidencia de Muerte Encefálica por TCE Grave

que obtuvieron una puntacion promedio de 12 en la escala, lo que representó tan sólo un 15% mayor riesgo de muerte a su ingreso. El 87% de los pacientes en el estudio ingresó al servicio de Urgencias Generales, por tal razón es de interes para la comunidad médica del Hospital poner énfasis en el protocolo de actuación al paciente con TCE en este servicio. En cuanto al tipo de tratamiento que recibieron los pacientes con TCE Grave en el Hospital, 30% de ellos fueron sometidos a una intervención quirúrgica, sin especificar esta, importante recalcar que de los pacientes sometidos a esta intervención solo 11% de ellos falleció en comparación a los pacientes que recibieron tratamiento conservador, en los cuales el 79% de los pacientes falleció. El total de días de estancia hospitalaria de los pacientes estudio fue de 278, con una semana como mediana de hospitalización. El total de días estancia hospitalaria de los pacientes estudio que fallecieron fue de 118 dias en total, con un promedio de 7 dias estancia, comparando con los pacientes que egresaron por mejoria que su promedio de dias estancia hospitalaria fue de 13.

El cuidado de los pacientes con lesión cerebral ha avanzado en la última década. Numerosos cambios se han instituido en el hospital sede, que se han asociado con descenso en la mortalidad y la recuperación neurológica.9-12 En conclusion la tasa de incidencia del Traumatismo Craneoencefálico Grave en el Hospital General “Dr. Miguel Silva” fue de 3.6 pacientes por cada 1000 hospitalizados en el periodo comprendido del estudio. El 30% de los pacientes que ingresarón con Traumatismo Craneoencefálico Grave evolucionarón a Muerte Encefálica. El 87% de los pacientes estudio ingreso por el servicio de Urgencias Generales del Hospital; el 30% de los pacientes con Traumatismo Craneoecefálico Grave recibió tratamiento quirúrgico en su estancia; solo el 40% de los pacientes egreso por mejoría del Hospital y la mediana de estancia hospitalaria de los pacientes estudio fue de 7 días. Se recomienda llevar a cabo un estudio sobre factores determinantes que llevan a la Muerte Encefalica en el paciente con TCE Grave en la sala de Urgencias Generales del Hospital General “Dr. Miguel Silva” y realizar campañas de prevención de accidentes a la población mayormente afectada en el estudio (2da y 3er decada de la vida).

El total de días estancia hospitalaria de los pacientes estudio en los cuales se confirmo la Muerte Encéfalica fue de 42 dias, con un promedio de 5 días estancia.

Revista Mexicana de Neurociencia

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 29-38

Contribución Original. Incidencia de Muerte Encefálica por TCE Grave

Conclusiones El 30% de los pacientes que ingresaron al Hospital General con diagnostico de TCE Grave evolucionaron a Muerte Encefálica con mayor frecuencia en edad productiva y en el sexo masculino.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

Revista Mexicana de Neurociencia

Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 29-38

Contribución Original. Incidencia de Muerte Encefálica por TCE Grave

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Thurman D, Kraus JF, Romer C: Standards for surveillance of neurotrauma. World Health Organization safety promotion and injury control. Division of emergency and humanitarian action, Geneva, Switzer-land 1995; 1-41 Knuth T, Letarte PB, Ling G, Moores LE, Rhee P, Tauber D, Trask A. Guidelines for the field management of combat-related head trauma. Triage and transport decisions. New York (NY): Brain Trauma Foundation; 2005. Teasdale G, Jennet B. Assesment of coma and impaired consciuosness. The Lancet 1974: 81-84. National Center for Injury Prevention and Control (2003). Report to congress on mild traumatic brain injury in the United States: Steps to prevent a serious public health problema Ghajar, Jamshid. Traumatic brain injury. Lancet 2000; 356: 923-29. Cabrera-Rayo A, et al. Traumatismo craneoencefálico severo. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int Mexico 2009; 23(2):94-101 Escudero D. Diagnóstico de muerte encefálica. Revista Medicina Intensiva. España 2009; 33(4) p: 185-195. Guía de referencia rápida. Diagnóstico de Muerte Encefálica. GPC. Guía de Práctica Clínica. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: SSA-488-11. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control. Unpublished analysis of data from multiple cause of death public use data. 1997. Peden M. World Report on road traffic injury prevention: summary. World Health Organization 2004:1-53. Bulger EM, Nathens AB, Rivara FP, Moore M, MacKenzie EJ, Jurkovich GJ. Management of severe head injury: institutional variations in care and effect on outcome. Crit Care Med 2002; 30:1870– 1876. Jiang JY, Gao GY, Li WP, Yu MK, Zhu C. Early indicators of prognosis in 846 cases of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2002; 19:869–874.

Revista Mexicana de Neurociencia

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 29-38

Revisión. Genética y Epilepsia de Lóbulo Temporal Mesial

Revisión Guzmán-Jiménez Diana Elana,1,2 Velasco-Monroy Ana Luisa 2

Programa de Doctorado en Ciencias Biomédicas, UNAM, Ciudad de México, México. 2 Clinica de Epilepsia, Unidad de Neurocirugía Funcional y Estereotaxia, Unidad de Neurología y Neurocirugía, Hospital General de México, Ciudad de México, México.

Alteraciones Genéticas y Pruebas Citogenéticas relacionadas con Epilepsia de Lóbulo Temporal Mesial

Genetic alterations and cytogenetic tests related to mesial temporal lobe epilepsy

Resumen La epilepsia es una enfermedad caracterizada por una predisposición duradera a generar crisis epilépticas, con consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales propias de esta condición. Alrededor del mundo aproximadamente 1-2% de la población tiene epilepsia. En México se ha encontrado un riesgo de 11.4 a 20.3 por cada 1000 personas de padecer epilepsia. Traducidas estas cifras a la población nacional, se puede calcular que existen cerca de 10 a 20 millones de mexicanos con epilepsia. La epilepsia del lóbulo temporal mesial corresponde aproximadamente al 65% de los subtipos de epilepsia del lóbulo temporal. Sin embargo, aún no se ha determinado de manera concreta si existe alguna alteración genética relacionada directamente con la enfermedad; por esta razón, distintos grupos de investigación han utilizado técnicas citogenéticas basadas en microarreglos, lo que ha permitido proponer algunos locus y genes candidatos relacionados con la enfermedad. En un futuro próximo, dichas técnicas podrían ser utilizadas como parte del protocolo diagnóstico de esta condición. Este documento se basa en una revisión de la literatura sobre la relación entre alteraciones genéticas y epilepsia del lóbulo temporal, así como las nuevas técnicas citogenéticas que podrían ser útiles como parte del diagnóstico.

Palabras clave. Citogenética, epilepsia, genética, mesial, temporal

Revista Mexicana de Neurociencia

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 39-47

Revisión. Genética y Epilepsia de Lóbulo Temporal Mesial

Abstract Epilepsy is a disease characterized by an enduring predisposition to generate epileptic seizures and by the neurobiological, cognitive, psychological and social consequences of this condition. Worldwide, about 1-2% of the population suffers epilepsy. In Mexico, epilepsy risk have been found to be 1.14% to 2.03%. Considering the national population, it is estimated between 10 and 20 million Mexicans with epilepsy. The mesial temporal lobe epilepsy corresponds to approximately to 65% of the subtypes of temporal lobe epilepsy. However, it has not been concretely determined if there exists any genetic disorder directly related to the disease; for this reason, different research groups have used microarray-based cytogenetic techniques, allowing them to propose some locus and candidate genes

associated with the disease. In the near future, these techniques could be used as part of diagnostic protocol of this condition. This document is based on a review of the literature on the relationship between genetic alterations and temporal lobe epilepsy, as well as new cytogenetic techniques that might be useful as part of the diagnostic protocol.

Keywords Cytogenetics, epilepsy, genetics, mesial, temporal

Correspondencia: Diana Elena Guzmán Jiménez. Dr. Balmis No.148, Colonia Doctores, C.P. 06726, Ciudad de México, D.F. Teléfono: 2789 2000 ext. 1332. Correo electrónico: anaid_anele30@hotmail.com

Revista Mexicana de Neurociencia

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 39-47

Revisión. Genética y Epilepsia de Lóbulo Temporal Mesial

Introducción La palabra epilepsia proviene del griego ἐπιληψία “ser poseído o ser atacado”. Este término se deriva de la idea de que las enfermedades representaban ataques de los dioses o espíritus malignos generalmente como una forma de castigo. La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE), define una crisis epiléptica como una ocurrencia de signos y/o síntomas debidos a una actividad neuronal excesiva sincrónica o asincrónica anormal,1,2 y epilepsia como una enfermedad caracterizada por una predisposición duradera a generar crisis epilépticas y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales propias de esta condición. Se estima que en el mundo hay 50 millones de personas que padecen epilepsia,3 con una incidencia anual de 16 a 134 casos nuevos por cada 100,000 habitantes,4 de las cuales cerca de 5 millones viven en Latinoamérica y el Caribe.5 En México se ha encontrado un riesgo de 11.4 a 20.3 por cada 1000 personas; por lo tanto se puede calcular que existen cerca de 10 a 20 millones de mexicanos con epilepsia.6 La Epilepsia del Lóbulo Temporal Mesial (ELTM) es el síndrome epiléptico más frecuente y representa el 65% de los pacientes con Epilepsia del Lóbulo Temporal (ELT).7 Se caracteriza por crisis que se originan en el lóbulo temporal donde se involucran estructuras cerebrales del sistema límbico, hipocampo y subiculum,8,9 dando como resultado manifestaciones clínicamente especificas. Los pacientes refieren comenzar su cuadro clínico con auras, manifestadas como ansiedad, miedo, déjà vu o jamais vu, asociadas con síntomas viscerales, como náuseas y una sensación indescriptible que asciende desde el epigastrio.10,11 Posterior al aura, el paciente presenta fijación de la mirada, arresto conductual, seguido de automatismos oroalimentarios o manuales (usualmente ipsilaterales), sumados a manifestaciones autonómicas, como midriasis, hiperventilación, piloerección y taquicardia. Ocasionalmente se puede detectar una postura

Revista Mexicana de Neurociencia

distónica en el miembro superior contralateral a la zona de inicio ictal 10 y ocasionalmente presentan generalización secundaria. De acuerdo con la ILAE (1981), las epilepsias pueden clasificarse por su etiología en: idiopáticas o sin causa subyacente, criptogénicas o de etiología desconocida y sintomáticas o secundarias a malformaciones, tumores, infecciones, etc.12 Otra clasificación en esporádica o familiar.10 La epilepsia familiar es aquella en la que se encuentran al menos 2 miembros afectados.13 Existen dos síndromes familiares de epilepsia de lóbulo temporal ampliamente reconocidos que se diferencian de acuerdo a la semiología de las crisis.14 Epilepsia del lóbulo temporal mesial familiar (ELTMF): • Benigna: se caracteriza por crisis con auras de tipo déjà vu con características autonómicas, con buena respuesta a tratamiento farmacológico, sin antecedentes de crisis febriles (CF), ausencia de anormalidades por imagen de resonancia magnética (IRM) y relativamente con buen pronóstico.15 • Farmacorresistente: es clínicamente heterogénea, con poca respuesta a la terapia farmacológica, presenta asociación variable de CF, con frecuencia presentan esclerosis del hipocampo (EH) en IRM.15,16 Epilepsia del lóbulo temporal lateral familiar (ELTLF): Es un síndrome clínicamente homogéneo, también llamado como ADLTE (autosomal dominant lateral temporal epilepsy)15 o ADPEAF (autosomal dominant partial epilepsy with auditory features). Se caracteriza por crisis con auras auditivas, convulsiones afásicas y una alta propensión a generalizar.17 Se considera que tiene un pronóstico relativamente benigno, no se relaciona con EH ni con antecedentes de CF. En cuanto a la fisiopatología de la ELTM se ha visto una fuerte ralación con EH, que histológicamente implica pérdida neuronal selectiva, con proliferación astroglial secundaria10 Los procesos que condicionan dicho cambio histológico aun no están del todo aclarados, sin embargo se tiene evidencia de que la

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 39-47

Revisión. Genética y Epilepsia de Lóbulo Temporal Mesial

predisposición genética o un antecedente de hipoxia perinatal producen una lesión hipocampal que favorece la aparición de crisis febriles en la infancia como marcador temprano de esclerosis mesial en el adulto.10,18

Genética y Epilepsia

La historia natural de la ELTM es progresiva, degenerativa y con frecuencia entre el 20% y el 30% de los pacientes son refractarios al tratamiento farmacológico.19 Es necesario destacar las características antes mencionadas ya que a menudo se ha asumido que la propia actividad convulsiva es la causa principal de las comorbilidades cognitivas, emocionales y conductuales que ocurren comúnmente en los pacientes con ELTM.

A pesar de reconocer que los factores genéticos están involucrados en la epilepsia, la identificación de los genes implicados en la enfermedad ha sido complicado, puesto que las epilepsias, particularmente las idiopáticas, son enfermedades complejas.

Helmstaedter y cols.,20 realizaron un estudio donde compararon los procesos de aprendizaje y memoria relacionados con la edad en 1156 pacientes con ELT crónica; ellos observaron que los pacientes no logran construir un aprendizaje ni un rendimiento adecuado de la memoria durante la infancia y en particular durante la adolescencia; asimismo determinaron que el declive en el aprendizaje se encuentra a una edad menor en los pacientes (16 a 17 años) que en los controles (23 a 24 años). También mencionan que la epilepsia desde su inicio interfiere con la maduración del cerebro y el desarrollo cognitivo. Kenneth y cols.,21 en 2014 publicaron una revisión sobre las principales consecuencias en pacientes con ELT refractaria a tratamiento. Mencionan que la epilepsia refractaria puede ser progresiva, llevando riesgos de daños estructurales en el cerebro y el sistema nervioso, enfermedades concomitantes (osteoporosis y fracturas) y aumento de la mortalidad (suicidio, accidentes, muerte súbita inesperada en epilepsia, neumonía y enfermedad vascular), así como problemas psicológicos (depresión, ansiedad), educativos, sociales (estigmas, discriminación) y las consecuencias de formación profesional como un bajo rendimiento en el trabajo, el fracaso en el cumplimiento de las funciones sociales normales y reducción en su calidad de vida.21,22

Revista Mexicana de Neurociencia

En las décadas de los 50s y 60s, algunos estudios epidemiológicos mostraron las primeras evidencias científicas de predisposición genética en diferentes síndromes epilépticos.23,24

Una enfermedad compleja está definida como aquella en la que las condiciones de correspondencia entre genotipo y fenotipo no es completa.24,25 Las principales dificultades asociadas con el estudio de enfermedades complejas son: penetrancia incompleta (presencia del alelo que predispone a la enfermedad, pero sin manifestación clínica), heterogeneidad genética (mutaciones en diferentes genes que resultan en un mismo fenotipo), herencia poligénica (la manifestación de la enfermedad necesita de la presencia de mutaciones en múltiples genes) o multifactorial (factores genéticos y ambientales influenciando la manifestación clínica de la enfermedad) y alta prevalencia en la población.24,26

Patrón de Herencia

Un patrón de herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta se puede observar en la epilepsia del lóbulo temporal mesial.13,15,16 Una hipótesis alternativa es una herencia poligénica basada en las observaciones de alta heredabilidad (como se muestra en los gemelos), pero ausencia de segregación dominante, lo que implica que el análisis de ligamiento es una herramienta que puede revelar sólo una pequeña proporción de la variación genética que causa la ELTM. En cambio, los estudios de asociación de genoma para buscar variantes genéticas comunes y metodologías de resecuenciación profundas son útiles para identificar variantes raras, en combinación con variaciones en el número de copias (CNVs)27,28 podrían desbloquear la mayoría de la base genética de la ELTM.

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 39-47

Revisión. Genética y Epilepsia de Lóbulo Temporal Mesial

Protocolo diagnóstico

El cuadro clínico y la historia clínica son los pilares en el protocolo diagnóstico. Estudios complementarios son: • Electroencefalograma (EEG): Permite la evaluación de los potenciales eléctricos generados por la actividad cerebral, en el que se aprecia descargas de puntas agudas, espigas u ondas lentas del lóbulo temporal, tanto interictales como ictales, que predicen en un gran porcentaje la enfermedad.29,30 • Video-EEG: Técnica en la que se graban las crisis epilépticas y se correlacionan con los hallazgos electroencefalográficos.29 Los estudios de neuroimagen proporcionan información de las posibles anomalías estructurales y funcionales relacionadas con el foco epileptogénico y también de la posible etiología subyacente de las crisis epilépticas. La Resonancia Magnética (RM) es un estudio útil para definir etologías estructurales. La Resonancia Magnética Funcional (RMf) es de gran utilidad y está indicada en los casos en los que es necesario realizar cirugía de la epilepsia ya que ayuda a reconocer si existen áreas primarias involucradas y si hay riesgo de secuelas postquirúrgicas.31 Actualmente los estudios genéticos proponen diversas técnicas como parte del protocolo dignóstico, siendo un tema abierto a investigación. Pruebas citogenéticas basadas en microarreglos Recientemente se han desarrollado metodologías que integran los beneficios de la citogenética clásica y molecular. Estas técnicas son conocidas como microarreglos cromosómicos o cariotipo molecular. A pesar del corto periodo de tiempo que han estado disponibles en la práctica clínica, su uso ha permitido revelar nuevos síndromes con alteraciones tipo microdeleción o microduplicación y diagnosticar numerosas anomalías cromosómicas que antes eran indetectables. Asimismo, la capacidad de alta resolución de estas técnicas ha permitido identificar numerosas variaciones en número de copias (CNVs) de ∼100 kb, e incluso dependiendo del diseño de las sondas y su densidad en la plataforma, se pueden detectar alteraciones < 50 kb, lo que ha sido de gran utilidad para caracterizar nuevas enfermedades

Revista Mexicana de Neurociencia

monogénicas y mejorar el conocimiento de síndromes genéticos ya descritos. Sin duda el análisis mediante microarreglos ha contribuido también a mejorar la comprensión de los mecanismos patogénicos de muchas aberraciones cromosómicas. La hibridación genómica comparativa sobre microarreglos (aCGH) y los microarreglos basados en polimorfismos de un solo nucleótido (SNPs) se basan en la hibridación de DNA desnaturalizado de cadena sencilla de un paciente en un microarreglo, con cientos de miles de sondas que contienen SNP por cada laminilla; por lo que han proporcionado la llave para explorar el genoma completo con una excelente resolución.32,33 En el campo de la investigación sobre ELT varios grupos han utilizado técnicas con microarreglos permitiéndoles proponer algunos loci con microdeleciones o microduplicaciones y genes candidatos relacionados con epilepsia de lóbulo temporal, como se muestra en la Tabla 1. Estudios en familias han propuesto algunos loci candidatos relacionados principalmente con ELTM, sin embargo por la complejidad y variabilidad no han podido establecer una relación directa o única; algunos ejemplos se resumen en la Tabla 2. En el caso de la epilepsia del lóbulo temporal lateral se conoce una mutación en el gen LGI1 (10q2224) que se expresa principalmente en el tejido cerebral tanto de humanos como de ratones41,42 y se identificó por vez primera en gliomas.43 Este gen codifica una proteína llamada LGI1 o epitempina, y se observan dos posibles formas celulares: anclada a la membrana plasmática44 o secretada.42 Aunque no se conoce bien su función, se cree que la proteína LGI1 está asociada al canal de potasio de inactivación rápida (Kv1). Se sugiere que esta proteína actúa como una nueva subunidad de los canales de potasio Kv1 que se encuentran a nivel presináptico, alterando su correcto funcionamiento,41 y de este modo podría provocar actividad epiléptica.45 Fanciulli et al., en 2014 encontraron microdeleciones en el gen LGI1 a través del análisis de CNVs en

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 39-47

Revisión. Genética y Epilepsia de Lóbulo Temporal Mesial

NÚMERO DE PACIENTES 959 315 433

LOCUS

TÉCNICA

FUENTE

2q24.3 (SCN1A) Deleción 7q21, duplicación 16p11.2 17q12 duplicación

SNPs CNVs

Kasperaviciute et al.40 Mefford et al.41

CNVs

Hardies et al.42

Tabla 1. Genética y Eilepsia de Lóbulo Temporal SNP (Single Nucleotide Polymorphism): Polimorfismo de un sólo nucleótido CNVs (Copy number variations): Variación en el número de copias

MUESTRA 1 familia/11 afectados 1 familia/21 afectados 1 familia/6 afectados 1 familia/10 afectados 15 familias/más de 2 afectados

UBICACIÓN Oeste y sur de EUA EUA Italia Sureste de Bulgaria Italia

LOCUS 3q25-q26 4q13.4-q21.3 3q26 7p21.3 4q,18q,1q,12q

FUENTE Chahine et al.43 Hedera et al.44 Fanciulli et al.45 Azmanov et al.46 Striano et al.19

Tabla 2. Estudios en Familias con ELTM familias ELTLF, localizando alteraciones en los CNVs, la mayoría fueron <50 kb, mientras que una pequeña proporción (1.2%) superó las 500 kb.46 La evidencia de que la epilepsia está relacionada con alteraciones genéticas ha motivado a algunos grupos de investigación a proponer técnicas citogenéticas basadas en microarreglos cromosómicos como estudios diagnósticos complementarios. Olson y cols. publicaron en 2014 un estudio en el que evaluaron el papel de los CNVs detectados a través de microarreglos cromosómicos en pacientes con pediátricos en el Boston Children’s Hospital y encontraron alteraciones en CNVs (deleciones y duplicaciones). En su discusión refieren que al menos el 5% de los pacientes pediátricos albergan CNVs patógenos y el resto albergan CNVs posiblemente patógenos; asimismo, reportan que los microarreglos cromosómicos son una excelente herramienta diagnóstica para epilepsia idiopática, ya que puede identificar reordenamientos genómicos estructurales que contribuyen a la epileptogénesis.

Revista Mexicana de Neurociencia

Conclusiones Existe evidencia de la existencia de un riesgo mayor de sufrir epilepsia en los familiares de pacientes epilépticos,47 incrementando de dos a cuatro veces en los familiares de primer grado de las personas con diagnóstico de epilepsia idiopática o criptogénica en comparación con la población general.48 Aunque ya se había reportado una causa genética para las epilepsias generalizadas, sobre todo teniendo en cuenta los conglomerados familiares y gemelos,49 también en la ELTM se ha reportado esta asociación como se comentó en el presente escrito; sin embargo también es claro que esta relación es compleja y variada. Es importante destacar que los descubrimientos de mutaciones en genes específicos (por lo general son codificadores para canales iónicos expresados

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 39-47

Revisión. Genética y Epilepsia de Lóbulo Temporal Mesial

primordialmente en neuronas cerebrales, de ciertos receptores de los neurotransmisores, o moléculas con funciones asumidas en la comunicación intercelular) ha permitido en cierto modo corroborar las sospechas de que las bases fisiopatológicas de esta enfermedad parecen estar relacionadas con alteraciones en los procesos subcelulares de tipo eléctrico, en especial aquellos que provocan alteraciones en la estabilidad eléctrica de las membranas.14,15,50 Desafortunadamente en México no existen estudios sistematizados sobre alteraciones genéticas relacionadas con ELTM, por lo que siendo un campo nuevo, representa una línea de investigación abierta a nivel nacional, ya que los resultados de los trabajos mencionados anteriormente pueden diferir con los de la población mexicana. La investigación en esta área permitirá entender mejor la enfermedad y realizar un diagnóstico temprano, que por la evolución crónica, progresiva y las secuelas a diversos niveles (cognitivas, sociales, psicológicas y en la calidad de vida), es fundamental en esta enfermedad. Por esta razón, las investigaciones futuras deberían centrarse no sólo en el control de las crisis, sino también en la prevención de estas consecuencias,21 y para lograrlo son necesarios grupos de investigación multidisciplinarios que integren la clínica, la biología molecular, las ciencias básicas y las nuevas herramientas tecnólogicas (como las pruebas citogenéticas).

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

Revista Mexicana de Neurociencia

Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 39-47

Revisión. Genética y Epilepsia de Lóbulo Temporal Mesial

Referencias 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elge CE, et al. ILAE Official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014; 55: 475-482. ILAE. The international league against epilepsy. the 2014 definition of epilepsy: A perspective for patients and caregivers. (Accesado el 11 de abril de 2015 en http://www.ilae.org/Visitors/Centre/ Definition-2014-Perspective.cfm,) OMS, Organización Mundial de la Salud, Datos y Cifras, Epilepsia. (accesado el día 9 de junio de 2015 en http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs999/es) Banerjee PN, Filippi D, Hauser WA. The descriptive epidemiology of epilepsy a review. Epilepsy research 2009; 85: 31-45. Organización Panamericana de la Salud, Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE), Buró Internacional para la Epilepsia (IBE). INFORME SOBRE LA EPILEPSIA EN LATINOAMERICA. Panamá, 2008. Programa Prioritario de Epilepsia. Frecuencia en México. (revisado el 9 de junio de 2015 en http:// www.epilepsiamexico.gob.mx/info-paciente.htm) Panayiotopoulos C. Mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis. In A clinical guide to epileptic syndromes and their treatment. Springer, 2a edición, 2007. Engel JJ. Introduction to temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res 1996; 26: 141-50. Bartolomei F, Khalil M, Wending F, et al. Entorhinal cortex involvement in human mesial temporal lobe epilepsy: an electrophysiologic and volumetric study. Epilepsia 2005; 46: 677-87. Téllez-Zenteno JF, Ladino LD. Epilepsia temporal: aspectos clínicos, diagnósticos y de tratamiento. Rev Neurol 2013; 56: 229-242. Thompson SA, Duncan JS, Smith SJ. Partial seizures presenting as panic attacks. BMJ: British Medical Journal 2000; 321: 1002. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for a revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepia 1981; 22: 489-501. Crompton DE, Scheffer IE, Taylor I, Cook MJ, McKelvie PA, Vears DF, et al. Familial mesial temporal lobe epilepsy: a benign epilepsy syndrome showing complex inheritance. Brain 2010; 133: 32213231. Baulac S. Genetics advances in autosomal dominant focal epilepsies: focus on depdc5. Progress in brain research 2014; 213: 123. Labate A, Gambardella A, Andermann E, Aguglia U, Cendes F, Berkovic SF, Andermann F. Benign mesial temporal lobe epilepsy. Nature Reviews Neurology 2011; 7: 237-240. Striano P, Gambardella A, Coppola A, Di Bonaventura C, Bovo G, Diani E, et al. Familial mesial temporal lobe epilepsy (fmtle). Journal of neurology 2008; 255: 16-23. Michelucci R, Pasini E, Nobile C. Lateral temporal lobe epilepsies: clinical and genetic features. Epilepsia 2009; 50: 52-54. Cendes F. Mesial temporal lobe epilepsy syndrome: an updated overview. Journal of Epilepsy and Clinical Neurophysiology 2005; 11: 141-144. McNamara J. The neurobiological basis of epilepsy. Trends Neurosci 1992; 15: 357-359. Helmstaedter C, Elger C. Chronic temporal lobe epilepsy: a neurodevelopmental or progressively dementing disease? Brain 2009; 132: 2822-30. Laxer KD, Trinka E, Hirsch LJ, Cendes F, Langfitt J, Delanty N, Resnick T, Benbadis SR. The consequences of refractory epilepsy and its treatment. Epilepsy & Behavior 2014; 37: 59-70. Camfield CS, Camfield PR. Long-term social outcomes for children with epilepsy. Epilepsia 2007; 48: 3-5. Lennox W. Heredity of epilepsy as told by relatives and twins. JAMA 1951; 146: 529-36. Lopes-Cendes I, Ribeiro-Oliveira PA. Aspectos genéticos de las epilepsias: una visión actualizada. Revista Médica Clínica Las Condes, 2013; 24: 909-914. Lander E, Schork N. Genetic dissection of complex traits. Science 1994; 256: 2037-2048.

Revista Mexicana de Neurociencia

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 39-47

Revisión. Genética y Epilepsia de Lóbulo Temporal Mesial

26. Ottman R, Hirose S, Jain S, Lerche H, Lopes-Cendes I, Noebels JL, Serratosa J, Zara F, Scheffer IE. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.

Genetic testing in the epilepsies—report of the ilae genetics commission. Epilepsia 2010; 51: 655670. Helbig I, Swinkels ME, Aten E, Caliebe A, van’t Slot R, Boor R, et al. Structural genomic variation in childhood epilepsies with complex phenotypes. European Journal of Human Genetics 2014; 22: 896-901. Helbig I, Mefford HC, Sharp AJ, Guipponi M, Fichera M, Franke A, et al. 15q13. 3 microdeletions increase risk of idiopathic generalized epilepsy. Nature genetics 2009; 41: 160-162. Voley Gómez M. Epilepsia del lóbulo temporal mesial: fisiopatología, características clínicas, tratamiento y pronóstico. Rev Neurol 2004; 38: 7. Hauptman JS, Salamon N, Mathern GW. Neuroimaging in the definition and organization of the epilepsies: We’re not there yet. Epilepsia 2012; 53: 22-27. Bargalló N. Functional magnetic resonance: new applications in epilepsy. European journal of radiology 2008; 67: 401-408. Venegas Vega CA. Pruebas citogenéticas basadas en microarreglos. En Del Castillo Ruiz V, Uranga Hernández RD, Zafra de la Rosa G. Editors Genética Clínica. El Manual Moderno, 1a edición, 2012. Bejjani B, Shaffer L. Clinical utility of contemporary molecular cytogenetics. Ann Rev Genomics Hum Genet 2008; 9: 71-86. Kasperavičiūtė D, Catarino CB, Matarin M, Leu C, Novy J, Tostevin A, Leal B, Hessel EV, Hallmann K, Hildebrand MS, et al. Epilepsy, hippocampal sclerosis and febrile seizures linked by common genetic variation around scn1a. Brain 2013; 136: 3140-3150. Mefford HC, Yendle SC, Hsu C, Cook J, Geraghtyn E, McMahon JM, et al. Rare copy number variants are an important cause of epileptic encephalopathies. Annals of neurology, 2011; 70: 974-985. Hardies K, Weckhuysen S, Peeters E, Holmgren P, Van Esch H, De Jonghe P, et al. Duplications of 17q12 can cause familial fever-related epilepsy syndromes. Neurology 2013; 81: 1434-1440. Chahine L, Abou-Khalil B, Siren A, Andermann F, Hedera P, Ge Q, Andermann E, Pandolfo M. A new locus for familial temporal lobe epilepsy on chromosome 3q. Epilepsy research 2013; 106: 338-344. Hedera P, Blair M, Andermann E, Andermann F, D’Agostino D, Taylor K, et al. Familial mesial temporal lobe epilepsy maps to chromosome 4q13.2-q21.3. Neurology 2007; 68: 2107-2112. Fanciulli M, Di Bonaventura C, Egeo G, Fattouch J, Dazzo E, Radovic S, Spadotto A, Giallonardo AT, Nobile C. Suggestive linkage of familial mesial temporal lobe epilepsy to chromosome 3q26. Epilepsy research 2014; 108: 232-240. Azmanov DN, Zhelyazkova S, Radionova M, Morar B, Angelicheva D, Zlatareva D, et al. Focal epilepsy of probable temporal lobe origin in a gypsy family showing linkage to a novel locus on 7p21. 3. Epilepsy research 2011; 96: 101-108. Diani E, Di Bonaventura C, Mecarelli O, Gambardella A, Elia M, Bovo G, et al. Autosomal dominant lateral temporal epilepsy: absence of mutations in ADAM22 and kv1 channel genes encoding LGI1associated proteins. Epilepsy Res 2008; 80: 1-8. Bovo G, Diani E, Bisulli F, Di Bonaventura C, Striano P, Gambardella A, et al. Analysis of LGI1 promoter sequence, PDYN and GABBR1 polymorphisms in sporadic and familial lateral temporal lobe epilepsy. Neurosci Lett 2008; 436: 23-26. Chernova O, Somerville R, Cowell J. A novel gene LGI1, from 10q24 is rearranged and downregulated in malignant brain tumors. Oncogene 1998; 17: 2873-81. Gu W, Brodtkorb E, Steinlein O. Lgi1 is mutated in familial temporal lobe epilepsy characterized by aphasic seizures. Ann Neurol 2002; 52: 364-7. Herrera-Peco I, Fernández-Millares V, Pastor J, Hernando-Requejo V, Sola R, Alonso-Cerezo C. Factores genéticos asociados a la epilepsia del lóbulo temporal. Rev Neurol 2009; 49: 541-6. Fanciulli M, Pasini E, Malacrida S, Striano P, Striano S, Michelucci R, Ottman R, Nobile C. Copy number variations and susceptibility to lateral temporal epilepsy: A study of 21 pedigrees. Epilepsia 2014; 55: 1651-1658. Hemminki K, Li X, Johansson S, Sundquist K, Sundquist J. Familial risks for epilepsy among siblings based on hospitalizations in sweden. Neuroepidemiology 2006; 27: 67-73. Ottama R. Analysis of genetically complex epilepsies. Rev Neurol 2005; 46: S7-14. Andrade DM. Epilepsy, biomarkers, and genes. In The Handbook of Neuropsychiatric Biomarkers, Endophenotypes and Genes, pages 151-159. Springer, 2009. Scheffer IE, Berkovic SF. The genetics of human epilepsy. Trends in pharmacological sciences 2003; 24: 428-433.

Revista Mexicana de Neurociencia

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 39-47

Reporte de caso. CADASILl

Reporte de caso Corrales-Arroyo María Jesús,1 Del Real-Francia María Ángeles,1 Valencia-Guadalajara Cristina,1 López-García Ana,1 Giraldo-Restrepo Natalia,1 López-Gallardo Gema 2

Servicio de Neurología. Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España. 2 Servicio de Endocrinología y nutrición. Hospital La Mancha centro, Ciudad Real, España. 1

CADASIL: Descripción de una nueva mutación CADASIL: Description of a new mutation

Resumen Introducción:

El CADASIL es una arteriopatía sistémica de herencia autosómica dominante, cuya alteración genética está situada en el gen NOTCH3, en el cromosoma 19. Se caracteriza por la aparición de sintomatología de repetición con aparición de migraña, generalmente con aura, ictus de repetición, así como deterioro cognitivo de perfil subcortical.

Reporte de caso: Presentamos el caso de una paciente que padecía

cefalea de perfil migrañoso desde años atrás. Posteriormente asoció clínica de perfil ictal consistente en hemiparesia y hemihipoestesia. En el estudio genético se identificó una nueva mutación para esta enfermedad, situada en el codón 592, del exón 11, del gen Nocht-3.

Conclusión: Se comunica un caso de CADASIL portador de una nueva mutación, no descrita previamente en la literatura.

Palabras clave. CADASIL, demencia vascular, ictus isquémico, NOTCH3

Revista Mexicana de Neurociencia

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 48-53

Reporte de caso. CADASIL

Abstract Introduction:

The CADASIL is the acronym for a systemic arteriopathy of autosomal dominant inheritance, whose genetic alteration is located in the NOTCH3 gene, on chromosome 19. It is characterized by the appearance of symptoms of repeat migraine attacks, usually with aura, stroke recurrence, as well as cognitive impairment of subcortical type.

Conclusion:

The present paper communicates a case of CADASIL patients who is carrier of a new mutation, not previously described in the literature.

Case report: We present the case of a patient who suffered from migraine type headache from several years. Later the syndrome was associated with a profile consisting of hemiparesis and hemihipoestesia. A new mutation for this disease, located at codon 592, exon 11 of the Nocht-3 gene was identified in the genetic study.

Keywords vascular dementia, ischemic stroke, NOTCH3, CADASIL.

Correspondencia: Dra. María Jesús Corrales Arroyo. C/ Torralba de Calatrava Nº34. 13005, Ciudad Real, España. Teléfono: 34 696964524. Fax: 34 926278000. Correo electrónico: mjcorrales76@gmail.com

Revista Mexicana de Neurociencia

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 48-53

Reporte de caso. CADASILl

Introducción

En la exploración neurológica destaca leve pérdida de fuerza en el hemicuerpo izquierdo, así como hiperreflexia braquio-crural izquierda.

El término CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopaty),1-2 hace referencia a una microangiopatía sistémica hereditaria con patrón autosómico dominante. Se inicia generalmente en adultos jóvenes y se manifiesta clínicamente por migraña con aura, ictus subcorticales isquémicos recurrentes, trastornos psiquiátricos y deterioro cognitivo de curso escalonado y perfil subcortical a edad temprana.3 La enfermedad se manifiesta generalmente con síntomas neurológicos, pero dado que la afectación vascular en el CADASIL es sistémica, se han descrito otros hallazgos: infartos de miocardio, afectación neuromuscular con polineuropatía y miopatías,4 alopecia, lesiones cutáneas,5 gingivitis y enfermedad periodontal.6

En los análisis de laboratorio se determinó hemograma y tiempo de coagulación sin alteraciones. El perfil hepático, perfil lipídico, homocisteína, estudio de autoinmunidad, proteinograma, complemento, complejo vitamínico del grupo B y las serologías microbianas fueron normales o negativos. El estudio del líquido cefalorraquídeo también fue normal.

En los estudios de neuroimagen es característica la hiperseñal en las secuencias T2 y FLAIR en los polos anteriores de los lóbulos temporales, la capsula externa y a nivel subcortical, que corresponden a lesiones isquémicas.7-9 Es una causa importante de ictus en pacientes jóvenes y aunque no existe un tratamiento específico que evite el deterioro físico y cognitivo temprano, su diagnóstico es crucial con vistas a un adecuado consejo genético.10

Reporte de Caso Mujer de 52 años, tabaquismo de 10 cigarrillos al día, como único factor de riesgo cardiovascular. No presenta otros antecedentes médicos de interés. Refiere cefalea de carácter migrañoso, pulsátil, de localización frontal, muy intensa, de años de evolución y que ceden con analgésicos. Consulta por presentar parestesias y pérdida de fuerza en el miembro superior izquierdo acompañado de hipoestesia en hemicara izquierda. Estos síntomas son transitorios, con duración aproximada de 60 minutos y ceden progresivamente. Revista Mexicana de Neurociencia

En la TAC cerebral se aprecian hipodensidades parcheadas en ambas coronas radiadas y centros semiovales. La resonancia magnética cerebral mostró extensas lesiones confluentes en la sustancia blanca periventricular, ambos centros semiovales y a nivel subcortical frontal y parietal bilateral, así como en polo anterior de ambos lóbulos temporales. Además se apreció afectación en sustancia blanca pontina. Todos estos hallazgos, aunado a la edad de la paciente, eran compatibles con el diagnóstico de CADASIL, por lo que se solicitó estudio genético. Se realizó un análisis para la búsqueda de mutaciones en el gen Nocht-3, mediante secuenciación tras la amplificación de los exones 3 a 6, 11-12 y 18-19, que codifican motivos EGF-like de la proteína. Se encontró una mutación en el codón 592, del exón 11, del gen Nocht-3 que produce un cambio del aminoácido de arginina a cisteína. Esta mutación no se encuentra descrita en la literatura, pero prácticamente todas las mutaciones responsables de la patología llevan a la ganancia o pérdida del residuo cisteína en el dominio GFR-like, lo que probablemente afecte a la estructura terciaria de la proteína. La mutación arg592cys presenta dichas características. Con el diagnóstico de CADASIL, se inició tratamiento antiagregante plaquetario con clopidogrel. Durante el seguimiento, la paciente continua presentando crisis de migraña y dos episodios de parestesias de similares características a las previas. Además ha comenzado con síntomas de deterioro cognitivo, con clínica de perfil subcortical.

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 48-53

Reporte de caso. CADASIL

CADASIL probable

CADASIL deﬁnido

CADASIL posible

Criterios de exclusión

1. Edad de comienzo <50 años 2. Al menos dos de los siguientes hallazgos clínicos: • Episodios stroke-like con signos neurológicos permanentes • Migraña • Demencia subcortical 3. Ausencia de factores de riesgo cardiovasculares etiológicamente relacionados con el déﬁcit 4. Evidencia de transmisión hereditaria autosómica dominante 5. IRM con alteración de la sustancia blanca sin infartos corticales Criterios de probable CADASIL+Demostración de mutación del gen NOTCH3 y/o hallazgos patológicos demostrativos de arteriopatía de pequeño vaso con depósitos de GOM 1. Comienzo tardío (>50años) 2. Episodios stroke-like sin signos permanentes • Trastorno afectivo menor • Demencia global 3. FRV menores: HTA ligera, hiperlipidemia leve, tabaquismo, anticonceptivos orales 4. Linaje familiar desconocido o incompleto 5. RM con alteración atípica de la sustancia blanca 1. Edad de comienzo >70 años 2. HTA severa o complicada con enfermedad vascular cardiaca o sistémica 3. Ausencia de casos en un linaje documentado 4. IRM en > 35 años

Tabla 1. Criterios diagnósticos de CADASIL.

Discusión El CADASIL está causado por mutaciones del gen NOTCH3, situado en el cromosoma 19.11 Las características clínicas, la neuroimagen y el estudio de biopsia de piel en el CADASIL están muy bien caracterizados en la actualidad y permiten una gran aproximación diagnóstica, sin embargo es el estudio genético el que lo confirma en la mayoría de los casos.10 El gen Notch3 codifica un receptor transmembrana que se expresa en el músculo liso de la pared arterial y contiene 2 regiones: un dominio extracelular que tiene actividad reguladora y un dominio intracelular que tiene actividad transductora de señales

Revista Mexicana de Neurociencia

propia. El componente extracelular contiene 34 repeticiones del EGF (Epidermic Growth Factor) y actúa como receptor de membrana. Su activación por un ligando específico induce la rotura de la proteína en sus dos componentes. El componente intracelular compuesto por 6 dominios de ankirina se introduce en el núcleo y podría actuar como un factor de transcripción, activación o inhibición de la expresión del gen Notch3.12 Están descritas más de 150 mutaciones puntuales localizadas en las repeticiones factor de crecimiento epidermal del dominio extracelular del receptor (N3ECD), que afectan casi exclusivamente

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 48-53

Reporte de caso. CADASILl

a residuos de cisteína.12 La familia de genes Notch codifican para receptores transmembrana. La proteína codificada por el gen NOTCH3 es necesaria para el desarrollo tímico, neurológico y vascular.13-15 Las únicas células maduras que mantienen activa la expresión del gen NOTCH3 son las células de músculo liso de la pared arterial y los pericitos. Estos son los tipos celulares que se afectan principalmente en el CADASIL.13 Aunque el proceso patogénico de CADASIL es desconocido, existen algunas evidencias. Las mutaciones se producen en el receptor Notch-3 y afectan fundamentalmente a residuos de cisteína. Estas van a provocar la muerte de las células de músculo liso de la pared arterial y pericitos, lo que clínicamente conlleva a la aparición de ictus de repetición y demencia vascular. La mayoría de las mutaciones se producen en los exones 3 y 4. Se han descrito varios casos en la literatura de mutaciones de novo. En publicaciones de familias españolas se encontraron diferentes mutaciones: 346C>T en el exón 3, 406C>T en el exón 3 y 659G>A en el exón 4. La mutación del gen Notch3 produce habitualmente la adición o pérdida de un residuo de cisteína en la parte extracelular de la proteína Notch3. Como consecuencia, el número de residuos de cisteína, que en condiciones normales es par, pasa a ser impar, lo que conlleva un cambio en la estructura secundaria de esta parte de la proteína. La función del receptor queda inhibida y la proteína defectuosa no puede ser metabolizada, acumulándose en la membrana citoplásmica de las células de músculo liso de la pared arterial.16

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

Revista Mexicana de Neurociencia

La presencia de una nueva mutación en el codón 592, del exon 11, del gen NOTCH3 que produce un cambio aminoacídico de arginina a cisteína, no se encuentra descrita en la literatura científica, pero prácticamente todas las mutaciones causantes de la patología llevan a un ganancia o pérdida de un residuo de cisteína en la región del factor de crecimiento epidermal del dominio extracelular del receptor Notch-3, lo que posiblemente afecta a la estructura terciaria de la proteína.17 La variabilidad en la expresión fenotípica del CADASIL entre familias, e incluso entre miembros de una misma familia, explica las diferencias encontradas en el patrón de presentación y los síntomas que presentarán posteriormente.2 El diagnóstico diferencial incluye: esclerosis múltiple, leucoencefalopatía multifocal progresiva, migraña hemipléjica familiar, leucodistrofias, enfermedades mitocondriales y enfermedades de pequeño vaso.2

Conclusiones El estudio del mecanismo causante de la enfermedad permitirá la identificación de dianas terapéuticas y el tratamiento efectivo para esta enfermedad, que hasta ahora es exclusivamente dirigido al alivio de la sintomatología. El caso que aportamos, se suma a los anteriormente publicados en la literatura, pero añade una nueva mutación para esta enfermedad a tener en cuenta en estudios futuros.

Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 48-53

Reporte de caso. CADASIL

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Tournier-Lasserve E, Joutel A, Melki J, Weissenbach J, Lathrop GM, Chabriat H, et al. Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical ingars and leukoencephalopathy maps to chromosome 19q12. Nat Genet 1993; 3: 256-9. Vaquez do Campo R, Morales-Vidal S, Randollph C, Chaddwick L, Biller J. Cadasil: descripción de una serie de 11 casos clínicos. Rev Neurol 2011; 52: 202-2010. Dichgans M, Mayer M, Uttner I, Bruning R, Muller-Hocker J, Rungger G. The phenotypic spectrum of CADASIL: clinical findings in 102 cases. ANN Neurol 1998; 44: 731-9. Finsterer J. Neuromuscular implications in CADASIL. Cerebrovasc Dis 2007; 24: 401-4. Ratzinger G, Ransmayr G, Romani n, Zelger B. CADASIL - an unuksual manifestation with prominent cutaneous involvement. VR J Dermatol 2005; 152:346-9. Luna-Maldonado E, Aguirre-Acevedo DC, García-Ospina GP, Lopera F. Enfermedad periodontal como signo clínico precoz de la arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL). Rev neurol 2009; 49: 520-3. Skehan SJ, Hutchinson M, MacErlaine DP. Cerebral autosomal dominant arteriopaty with subcortical infarts and leukoencephalopathy: MR findings. AJNR Am J Neuroradiol 1995; 16: 2115-9. Chabriat H, Levy C, Taillia H, Iba-ZiZen MT, Vahedi K, Joutel A, et al. Patterns of MRI lesions in CADASIL. Neurology 1998; 51: 452-7. O’Sullivan M, Jarosz JM, Martin RJ, Deasy N, Powell JF, Phil D, et al. MRI hyperintensities of the temporal lobe and external capsule in patients with CADASIL. Neurology 2001; 56: 628-12. García-Estevez DA, Barros-Angueira F, Navarro C. CADASIL: comunicación de una familia con una nueva mutación p.G296C en el exón 6 del gen Notch-3. Rev Neurol 2003; 51: 729-732. Joutel A, Corpechot C, Ducros A, Vahedi K, Chabrial H, Mouton P, et al. Notch3 mutatiions in CADASIL, a hereditary adult-onset condition causing stroke and dementia. Nature 1996; 383: 707-10. Joutel A, Dodick DD, Parisi JE, Cecillon M, Tournier-Lasserve E, Bousser MG. De novo mutation in the Notch3 gene causing CADASIL. Annals of Neurology 2000; 47: 388-391. Del Río Espínola A, Solé E, Montaner J. Fisiopatología del CADASIL. Med Clin (Barc) 2010; 135: 222-30. Shin HK, Louvi A, Kim HH, Savitz SI, et al. Linking Notch signaling to ischemic stroke. Proc Tal Acad Sci USA 208; 105: 4856-61. Domenga V, Fardoux P, Lacombe P, Monet M, Maciazek J, Krebs LT. Notch3 is required for arterial identity and maturation of vascular smooth muscle cells. Genes Dev 2004; 18: 161-4. http://neurowikia.es/content/ictus-de-base-gen%C3%A9tica-cadasil Monet-Laprete M, Bardot B, Lemaire B, Domenga V, Godin O, Dichangs M. Distinct phenotypic and functional features of CADASIL mutations in the Notch3 ligand binding domain. Brain 2009; 132: 1601-12.

Revista Mexicana de Neurociencia

Septiembre-Octubre, 2015; 16(5): 48-53

Revista Mexicana de Neurociencia, 2015; 16(5): 1-53