Rev Mex Neuroci 2017; 18(1): 1-88 by Salvador Orozco

T Cy A ON nC e ra ho a ci uro e xN Me v Re

Volumen 18, Enero-Febrero, Año 2017

Revista Mexicana de

Neurociencia

Revista Mexicana de Neurociencia 2017; 18(1):1-152

Publicación oficial de la Academia Mexicana de Neurología A.C.

Órgano Oﬁcial de Difusión de la AMN

www.revmexneuroci.com / ISSN 1665-5044

Academia Mexicana de Neurología, A.C.

Contenidos

Contents

CONTRIBUCIONES ORIGINALES

ORIGINAL CONTRIBUTIONS

Enfermedad vascular cerebral isquémica aguda en mayores de 75 años en la primera década del siglo XXI en México Propuesta de una nueva curva de aprendizaje para la fusión intersomática lumbar transforaminal mínimamente invasiva: ¿Realmente importa el entrenamiento? Experiencia en el manejo de malformaciones arteriovenosas cerebrales en el Hospital Juárez de México Lenguaje y rendimiento escolar en el niño con diagnóstico en Trastorno por Déficit de Atención/ Hiperactividad (TDAH) Potenciales evocados cognitivos y pruebas de atención en el proceso de diagnóstico y seguimiento clínico en el niño con trastorno por déficit de atención e hiperactividad Evaluación de guías para la práctica clínica de hemorragia intracerebral: Una revisión sistemática sobre la calidad metodológica Alteraciones neuropsicológicas en pacientes pediátricos con tumor en fosa posterior

REVISIONES

Esclerosis múltiple en América Central y el Caribe: Estado actual y recomendaciones clínicas

REPORTES DE CASO

Status epilepticus en un adolescente: ¡es encefalopatía de Rassmusen! Vértigo incapacitante: Descompresión microvascular del nervio vestibular dentro del meato auditivo interno. Descripción técnica Aplasia cutis congenita tipo IV e hidrocefalia: Reporte de caso y revisión de la literatura Rehabilitación neuropsicológica de la agnosia visual: presentación de dos casos Infecciones respiratorias de repetición como complicación de la enfermedad de Fahr

Acute ischemic stroke in patients older than 75 years in the first decade of 21st century in Mexico Proposed novel learning curve pattern for minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: does training really matter? Cerebral arteriovenous malformation treatment in the Hospital Juarez de México Language and school performance in children with diagnosis of attention deficit/hyperactivity disorder Cognitive evoked potentials and tests of attention in the process of diagnosis and clinical follow-up in children with attention deficit /hyperactivity disorder Assesment of guidelines for intracerebral hemorrhage: A systematic review on the methodological quality Neuropsychological alterations on pediatric patients with tumor in posterior fossa

REVIEWS

Multiple Sclerosis in Central America and the Caribbean: Current Status and Care Recommendations

CASE REPORTS

Status epilepticus in a teenager: It is Rassmusen encephalopathy! Disabling vertigo: microvascular decompression of vestibular nerve inside internal auditory canal. Technical description Aplasia cutis congenita type IV complicating with hydrocephalus: Case report and literature review Neuropsychological rehabilitation of visual agnosia: report of two cases Recurrent respiratory infections as a complication of Fahr disease

Reporte de Caso Status epilepticus en un adolescente: ¡es encefalopatía de Rassmusen!

Reporte de Caso Frigerio Pamela* Marcos-Morales Selim* Peña-Velázquez Abel* Rosales-Gutiérrez Agustín Omar ** Ortiz-Morales Adriana Josefina***

Status epilepticus en un adolescente: ¡es encefalopatía de Rassmusen! Status epilepticus in a teenager: It is Rassmusen encephalopathy!

Facultad de Medicina Unidad Saltillo, Universidad Autónoma de Coahuila ** Departamento de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Saltillo *** Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario de Saltillo 1 Departamento de Cirugía, Hospital Universitario de Saltillo. Saltillo, Coahuila, México. 2 Facultad de Medicina Unidad Saltillo, Universidad Autónoma de Coahuila. Saltillo, Coahuila, México.

Resumen Introducción. La encefalitis de Rasmussen es una rara enfermedad hemisférica, inflamatoria, crónica y progresiva del sistema nervioso central que se caracteriza por crisis focales motoras continuas neocorticales resistentes al tratamiento antiepiléptico y que culmina en deterioro neurológico grave, hemiparesia, retraso cognitivo y afasia. Caso clínico. Se presenta un caso clínico de un joven de 16 años de

edad con crisis parciales motoras continuas resistentes a tratamiento y se muestra una descripción de la enfermedad, para el acervo general de la comunidad.

Conclusión.

La encefalitis de Rasmussen debe ser parte del diagnóstico diferencial en el status epilepticus crónico con crisis focales en pacientes cuyo cuadro clínico ha comenzado con encefalopatía con cambios conductuales. Posiblemente el tratamiento oportuno reduzca el número de complicaciones clínicas a largo plazo.

Palabras clave Rassmusen, encefalopatía, estatus epiléptico, pediatría

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Reporte de Caso Status epilepticus en un adolescente: ÂĄes encefalopatĂa de Rassmusen!

Abstract Introduction.

Rasmussen encephalitis is a chronic, progressive and inflammatory hemispheric disease of the central nervous system characterized by motor focal seizures resistant to treatment culminating in severe neurological impairment, hemiparesis, aphasia and cognitive impairment.

Case report.

The case of a 16-year-old male patient with treatment-resistant continuous motor focal seizures is presented and a description of the disease is discussed for the medical community.

Conclusion.

Rasmussen encephalitis should be part of the differential diagnosis in patients with chronic status epilepticus characterized by focal seizures whose clinical picture has begun with encephalopathy with behavioral changes. Early treatment may reduce the number of clinical complications in the long term.

Keywords Rasmussen encephalitis, pediatrics, status epilepticus

Correspondencia: Pamela Frigerio Calle Real 421 Jardines del Valle C.P.25260 Saltillo, Coahuila. Celular 844-8690472 TelĂŠfono 844-415-9285 email: pamela.frigerio@hotmail.com

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Reporte de Caso Status epilepticus en un adolescente: ¡es encefalopatía de Rassmusen!

Introducción La encefalitis de Rasmussen es una enfermedad hemisférica, inflamatoria, crónica y progresiva del sistema nervioso central (SNC), que se presenta en 2 a 4 casos por 10 millones de personas y sin predominio de sexo. Se caracteriza por crisis focales motoras continuas neo corticales resistentes al tratamiento que culmina a deterioro neurológico grave, hemiparesia, retraso cognitivo y afasia. En la fisiopatología de esta enfermedad se han involucrado infecciones virales, así como la existencia de anticuerpos contra el receptor GluR3 cerebral y la mediación de células T en el proceso inflamatorio cerebral. El tratamiento está asociado a un éxito variable e incluye anti comiciales, inmunosupresores, inmunoglobulinas, corticoides, plasmaféresis, tacrolimus, solos o en combinación y la hemisferectomía.

Caso Clínico Paciente masculino de 16 años que se presenta un cuadro clínico que inició a los 12 años de edad, el cual se agravó en los últimos meses. El cuadro clínico estaba caracterizada por movimientos repetitivos espásticos que iniciaban en el pie izquierdo y progresaban a miembro inferior izquierdo, miembro superior izquierdo, tronco, cuello y cabeza; así como agresividad. No contaba con antecedentes personales ni familiares de importancia. A la exploración física se le encontraba neurológicamente integro. El electroencefalograma (EEG) del año 2014 (un año antes al cuadro actual) mostraba una actividad cerebral anormal con disfunción bioeléctrica tipo subcortical en región occipital derecha sin generalización. Se realizó EEG el 2015 actividad cerebral anormal con disfunción caracterizada por alteraciones en los voltajes sobre múltiples brotes alfa delta de alta amplitud predominantemente en región frontal derecha que posteriormente se generalización acompañado de múltiples variaciones de voltaje (Figura 1). Los potenciales evocados realizados en 2014 referían anormalidad en los estímulos visuales

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de patrón reverso. Las alteraciones encontradas sugerían un retardo en la conducción de ambas vías retinocorticales. Los potenciales auditivos de tallo cerebral eran anormales con retardo en la conducción de vía auditiva derecha e izquierda a nivel central, desde la porción caudal del puente. Los potenciales somatosensoriales del nervio tibial mostraban alteraciones que sugerían retardo en la conducción central de la vía somatosensorial del nervio tibial derecho vía izquierda sin alteraciones. En las pruebas de neuroimagen por resonancia magnética nuclear del año 2014 se mostraba hiperintensidad anormal en áreas corticales y subcorticales derechas. Una tomografía computarizada por emisión de fotones simples (SPECT) cerebral realizada en el año 2015 en la actual hospitalización que se relata reveló hipocaptación en polo anterior del lóbulo temporal derecho (Figura 2).

Discusión La enfermedad de Rasmussen (ER) fue descrita por primera vez por Theodore Rasmussen en el año 1958 en el Instituto de Neurología de Montreal y es un trastorno cerebral inflamatorio, que afecta a un hemisferio cerebral de forma crónica y progresiva, esta enfermedad no hay diferencia en prevalencia en genero. Las estadísticas revelan 2 a 4 casos de pacientes con menos de 18 años en 10 millones de personas o 1 a 7 casos en menores de 16 años por cada 10 millones de personas. 1,6 Se presenta en el 2.7% de todos los casos de epilepsia.5 En el 10% de los casos la ER se presenta en ambos hemisferios. Predomina en pacientes pediátricos pero puede aparecer en el 10% en pacientes adultos con cuadro clínico atípico. 1,8 Se manifiesta con crisis convulsivas parciales continuas refractarias a tratamiento convencional, a nivel biomolecular se atribuye a trastornos en los trayectos neuronales, alteración sináptica de las conexiones corticales. La enfermedad progresa en un deterioro neurológico grave (hemiparesia, hemianopsia, trastornos sensoriales, disartria,

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Figura 1. El electroencefalograma mostraba una actividad cerebral anormal con disfunción bioeléctrica tipo subcortical en región occipital derecha foco O2 sin generalización, que progresa sobre múltiples brotes alfa delta de alta amplitud predominantemente en región frontal derecha que posteriormente se generalización acompañado de múltiples variaciones de voltaje.

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Figura 2. Tomografía computarizada por emisión de fotones simples (SPECT) cerebral en el 2015 en esta hospitalización que reveló hipocaptación en polo anterior del lóbulo temporal derecho.

disfasias y trastornos psiquiátricos) y representa un ejemplo paradigmático de las epilepsias con graves secuelas. Hay múltiples hipótesis etiopatogénicas en el desarrollo de la enfermedad entre las más aceptadas se enumeran: 1. Infección por distintos virus neurotropos, mediada por células T, predominantemente CD8+ clásicas alfa beta y CD4- CD8- no clásicas gama delta facilitadoras y una región de la cadena delta 1 (CDR3) junto con gramzymas B (GrB+) y en menor medida linfocitos CD3+ T. 2. Anticuerpos contra el receptor de glutamato divididos en metabolotroficos: y inotrópicos: alfa-7-nicotina-acetilcolina, PARTE A Clínico EEG RMN

PARTE B Clínico EEG Biopsia

Mun-C-18-1 (proteína intracelular neuronal esencial para soltar vesículas en la sinapsis), N-metil-D-aspartato (NMDA – 2GluN1 y 2 GluN2 o 2 GluN3), GluR3, VGKC (complejo de anticuerpos). Estos receptores son los responsables de la plasticidad, sinapsis, aprendizaje y memoria. La reacción que ocurre en esta patología es con el complejo mayor de histocompatibilidad tipo 1. 2,3,14 Los marcadores tempranos encontrados fueron el CD69 que enseñaba células T alfa beta y gama delta activadas. En el año 2005 se propusieron los criterios diagnósticos que siguen vigentes hasta el día de hoy (Tabla 1).

NECESARIOS 3/3 Epilepsia parcial continua (crisis focales) y déficit cortical unilateral Enlentecimiento unihemisférico e inicio epiléptico focal unilateral Hemiatrofia encefálica y al menos uno de los siguiente: Hiperintensidad de señal en T2/FLAIR en sustancia gris o blanca. Hiperintensidad de señal o atrofia de la cabeza o del núcleo caudado ipsilateral NECESARIOS 3/3 Epilepsia parcial continua o déficit cortical unilateral Hemiatrofia encefálica progresiva Encefalitis con células T predominantemente y células de la microglia activadas (pueden formar nódulos y astrogliosis reactiva). Múltiples macrófagos parenquimatosos, células B o células plasmáticas o cuerpos de inclusión virales excluyen el diagnostico de Encefalitis de Rasmussen.

Para el diagnostico es necesario que se cumplan los criterios de la parte A o parte B. Modiﬁcado de Olson, et al., 2013

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Se divide en tres estadios el cuadro clínico: Estadio prodrómico (duración de 7 meses a 8 años) que presenta hemiparesias y deterioro cognitivo, Estadio agudo (duración 4 a 8 meses) con epilepsia parcial motora continua resistente a drogas que progresa al Estadio residual o “burn out” (duración 2 a 22 meses) presentando hemiparesia, hemianopsia, disminución congnitiva motora y del lenguaje si se presenta en el hemisferio dominante.13 En los estudios de imagen en la resonancia magnética nuclear (RMN) presenta las siguientes etapas: 1ª imágenes multifocales hiperintensas en sustancia blanca insular o perinsular en T2 y FLAIR, 2º Progresa a imágenes hiperintensas hemisféricas, 3ª imágenes hiperintensas y atrofia hemisféricas con dilatación ipsilateral ventricular, 4ª desaparecen imágenes hiperintensas y predomina atrofia unilateral. En la tomografía por emisión de positrones se puede observar hipo captación de un hemisferio. El EEG presenta convulsiones de alta amplitud delta en el hemisferio afectado y descargas epileptogenas 6,13

La histopatología presenta 4 fases. Primera: discreta infiltración focal de células T. Segunda: activación de microglia en la tercer presenta pérdida neuronal y en la cuarta cavitaciones corticales marcadas por astrogliosis. El tratamiento médico se enfoca al control de las crisis convulsivas y prevenir el déficit neurológico progresivo. El éxito es variable esteroides, tacrolimus, inmunoglobulina G IV, el anticuerpo monoclonal Rituximab anti CD20, La desconexión hemisférica o hemisferectomía funcional. La hemisferectomia puede tener dos métodos: verticalparasagital o periinsular. El tiempo para realizarla es un debate que se ha extendido ya que el problema no es cuando el paciente presenta crisis parciales motoras continuas frecuentes si no cuando son intermitentes. La cirugía mejores resultados ya que la neuroplasticidad es mayor a menor edad, presenta una efectividad del 63 al 85% y complicaciones del 24 al 41% como hemiplejia, hemianopsia, comportamiento desafiante, disfunción en lenguaje. La rehabilitación es la clave después de la hemisferectomia. Se ha mencionado la resección cortal para casos de ER en adultos o cuando se presenta en niños en hemisferio dominante. 7-14

Conclusión La encefalitis de Rasmussen es una enfermedad predominantemente pediátrica, hemisférica, inflamatoria, crónica y progresiva del sistema nervioso central que se presenta en 2 a 4 casos por 10 millones de personas sin importar sexo ni raza. Esta revisión es para dar conocimiento de la enfermedad y despertar el interés por mas investigación en esta área.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existió una fuente de financiamiento particular para este informe científico

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Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Adam L. Hartman. J. H . Timing of Surgery in Rasmussen Syndrome: Is Patience a Virtue?. Epilepsy Curr. 2014 14(1 Suppl):8-11 Varghese B. Aneesh M. Singh N. Gilwaz P. A Case of Rasmussen Encephalitis: The Differential Diagnoses and Role Diagnostic Imaging.Oman Med J 2014;29(1):67-70 Pardo AC Nabbout R. Galanopoulou AS. Mechanisms of Epileptogenesis in Pediatric Epileptic Syndromes: Rasmussen Encephalitis, Infantile Spasms, and Febrile Infection-related Epilepsy Syndrome (FIRES). Neurotherapeutics. 2014;11(2): 297-310. Cepeda C, Chang JW, Owens GC, Huynh MN, Chen JY, Tran C y Cols. In Rasmussen Encephalitis, Hemichannels Associated with Microglial Activation are linked to Cortical Pyramidal Neuron Coupling: A Possible Mechanism for Cellular Hyperexcitability. CNS Ther. 2015;21(2): 152-163. Villani F, Didato G, Deleo F, Tringali G, Garbelli R, Granata T y Cols. Long-term outcome after limited cortical resections in two cases of adult-onset Rasmussen encephalitis. Epilepsia. 2014;55(5): e3843. Owens GC, Erickson KL, Malone CC, Pan C, Hutnh MN, Chang JW y Cols. Evidence for the involvement of gamma delta T cells in the immune response in Rasmussen encephalitis. Journal of Neuroinflammation. 2015; (12): 134. Thiele EA, Granata T, Matricardi S, Chugani HT. Transition into adulthood: Tuberous sclerosis complex, Sturge-Weber syndrome, and Rasmussen encephalitis. Epilepsia. 2014;(55) 3:29-33. Mahale R, Mehta A, Rangasetty S. Crossed Cerebellar Diaschisis Due to Rasmussen Encephalitis. Pediatr Neurol. 2015;53(3):272-3. Deleo F, Matricardi S, Didato G, Pappalardo I, Villani F. The dilemma of adult-onset Rasmussen encephalitis clinical assessment: Proposal for a new bedside tool to evaluate disease progression. Epilepsy Behav. 2015;46:249-51. Varadkar S, Cross JH. Rasmussen Syndrome and Other Inflammatory Epilepsies. Semin Neurol. 2015;35(3):259-68. Granata T, Matricardi S, Ragona F, Freri F, Casazza M, Villani F y cols. Hemispherotomy in Rasmussen encephalitis: Long-term outcome in an anItalian series of 16 patients. Epilepsy Res. 2014;108(6):1106-19. Wirrell, E. The Janus of Rasmussen. Encephalitis: NeveraFriendlyFace. Semin Pediatr Neurol. 2014;21(2): 137-8. Guan Y, Zhou J, Luan G, Liu X. Surgical Treatment of Patients with Rasmussen Encephalitis. Stereotact Funct Neurosurg. 2014; 92(2):86-93. Fukuyama T, Takahashi Y, Kubota Y, Mogami Y, Imai K, Kondo Y y cols. Semi-quantitative analyses of antibodies to N-methyl-D-aspartate type glutamate receptor subunits (GluN2B & GluN1) in the clinical course of Rasmussen syndrome. Epilepsy Res. 2015;113:34-43. Liba Z, Muthaffar O, Tang J, Minassian B, Halliday W, Brason H y cols. Rasmussen encephalitis: response to early immunotherapy in a case of immune-mediated encephalitis. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2015;12 (2):e69

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Reporte de Caso Descompressión microvascular del nervio vestibular

Reporte de Caso Esqueda-Liquidano Mauricio a,b, Georgoulis Georgius a, Brinzeu Andrei a, Sindou Marc a , Ariñez – Barahona Erick b, Arellano – Cervantes Rodolfob, Flores – Alvarez Eduardo b

Vértigo incapacitante: Descompresión microvascular del nervio vestibular dentro del meato auditivo interno. Descripción técnica Disabling vertigo: microvascular decompression of vestibular nerve inside internal auditory canal. Technical description

Department of Neurosurgery, Hôpital Neurologique “Pierre Wertheimer”, University Lyon 1. Lyon, France. b Servicio de Neurocirugía U-403, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Universidad Nacional Autónoma de México, México, D.F

Resumen Introducción. El vértigo incapacitante, originado por una compresión vascular del nervio vestibular (NV), puede beneficiarse de la descompresión microvascular (DMV) del NV. La mayoría de las compresiones del NV se observan en la zona de Entrada / Salida de la raíz nerviosa (REZ), adyacentes al tronco cerebral o en la cisterna pontocerebelosa. Sólo unos pocos casos del conflicto vascular son reportados dentro del meato auditivo interno, pero sin descripción detallada de la técnica. Reportamos un caso de este tipo con la descripción técnica. Caso clínico. Evaluamos un paciente con vértigo incapacitante. La resonancia magnética no mostró ningún tipo de compresión vascular en la REZ o en la cisterna pontocerebelosa, pero si evidenció un bucle de la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA) a nivel del meato auditivo interno entre el 7o y 8o nervio craneal. La descripción técnica es detallada e ilustrada. Después de la cirugía los episodios incapacitantes de vértigo desaparecieron. La evolución post operatoria fue satisfactoria.

Palabras clave Descompresión microvascular, vértigo, nervio vestibular, nervio vestibulococlear

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Conclusión. La descompresión del nervio vestibular secundario a un bucle intrameatal de AICA puede ser el tratamiento del vértigo posicional debido a un conflicto neurovascular intrameatal evidenciado mediante imágenes de resonancia magnética de alta resolución.

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Reporte de Caso Descompressión microvascular del nervio vestibular

Abstract Introduction. Disabling positional vertigo, likely to be originated

by vestibular nerve (VN) vascular compression, may benefit from microvascular decompression (MVD) of VN. Most VN compressions were observed at Root Entry / Exit Zone (REZ) and adjacent brainstem or in cerebellopontine cistern. Only a few cases have been reported, conflict being within the internal auditory canal (IAC), but without detailed technical description. Authors hereby report a case with technical description.

Case report. The patient consulted for disabling vertigo. Magnetic resonance imaging did not show any vascular compression at REZ or in cerebellopontine cistern, but a loop of anterior inferior cerebellar artery (AICA) in IAC. Technical description is detailed and illustrated. After surgery vertigo attacks disappeared. The outcome was good. Conclusion. Vestibular nerve decompression from an intrameatal loop of AICA may be the solution for disabling positional vertigo due to intrameatal neurovascular conflict evidenced by high-resolution imaging. Keywords Microvascular decompression surgery, vertigo, vestibular nerve, vestibulocochlear nerve

Correspondencia: Mauricio Esqueda M.D; Servicio de Neurocirugía U-403, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Universidad Nacional Autónoma de México, México, D.F; e-mail: mauricioesqueda@hotmail.com

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Reporte de Caso Descompressión microvascular del nervio vestibular

Introducción Disabling positional vertigo is defined as disequilibrium without fluctuating hearing loss, precipitated with head movements and not fatigable, likely to be originated by vestibular nerve vascular compression. Jannetta was the first to treat this syndrome with microvascular decompression (MVD), and he and others reported a success rate of up to 80%.1, 6, 11 The compressive vessels may be vertebrobasilar artery, posterior inferior cerebellar artery, anterior inferior cerebellar artery (AICA) or a combination of them. Most vestibular nerve compressions were observed at the Root Entry / Exit Zone (REZ) and adjacent brainstem or in the cerebellopontine cistern. Only a few cases were reported, the conflict being within the internal auditory canal (IAC). Two publications, each one of a large series, mentioned neurovascular conflicts due to AICA loop in the IAC; but they did not give precision on number, anatomical relationships with the nerve and surgical procedure done.1, 6, 11 McCabe and Harker reported 8 cases of vestibulocochlear nerve compression hypothesized in relation with the intrameatal segment of AICA. Patients were treated by vestibular neurotomy.10 Another publication reported one case in whom compression was by a vein in coexistence with a small schwannoma. The author performed decompression by resection of the IAC posterior wall and insertion of Teflon between the nerve and the vein loop; schwannoma was not removed.15 Relationships of AICA with the vestibulocochlear nerve complex have a large number of variants. Presence of AICA within the IAC was reported at 40-50%.8, 9 Existence of a labyrinthine artery in close inferior or anterior relationships with the vestibulocochlear nerve inside the IAC was noticed in 21 - 30% of the cases 8. Relationships between the nerve and AICA and its branches, mainly the labyrinthine artery, are important to take in account when considering vascular decompression, as loop manipulation would entail a high risk of

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labyrinthine artery damage. The present report is a case of vestibular nerve decompression from an intrameatal loop of the AICA.

Case Report Clinical presentation

A 32-year-old man presented at our institution with history of recurrent positional vertigo lasting from several minutes to hours, secondary to head position changes during the day and not lessened with rest. The vertigo was not accompanied with visible nystagmus, tinnitus or hearing loss. Patient was treated with antivertiginous drugs without effective response. Neurological, audiometric and vestibular examinations were normal. Magnetic Resonance Imaging (MRI) showed no abnormality on right side. On left side, there was no obvious vascular compression at brainstem or cerebellopontine cistern; there was an image of AICA loop inside the IAC, compatible with vestibular nerve compression (Figure 1). Because of disability due to extremely frequent vertigo attacks, the patient was referred for attempt at microsurgical decompression.

Anatomic findings and operative procedure

Installation was in lateral decubitus position (Figure 2A). Under general anesthesia with tracheal intubation, approach was a left retromastoid craniotomy (Figure 2B), consisting of a 2.5 cm bone flap with additional bony resection to “skeletonize” the transverse and sigmoid sinuses (Figure 2B, 2C, 2D, 2E). A dural flap was turned toward the sigmoid sinus. Under the operative microscope arachnoid was opened, first in front of the XIth, Xth and IXth nerves, then posteriorly to the VIIIth and VIIth (Figure 3A) and up to the Vth nerve (Figure 3B). An AICA loop was entering deeply into the IAC as observed on MRI. Because of the AICA loop intrameatal location, the posterior wall of the IAC was removed (Figure 3C-D). Dura covering the IAC posterior wall was incised so that VIIth and VIIIth nerves were totally exposed. The loop passed between the

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vestibulocochlear nerve complex posteriorly and the facial nerve anteriorly. The labyrinthine artery arose from the apex of the loop to penetrate into the IAC fundus (Figure 4B-4C). Care was taken not to stretch the artery, which was short and tense. Dense arachnoid adhesions were surrounding the vascular-nervous complex. Intense congestion of the nerves was noted. Dissection and liberation of each of the different vascular and nervous elements from arachnoid adhesions were carried out (Figure 5A-5B). Nerves, especially the vestibular one, had a greyish aspect at the site of the compression (Figure 4A). Then a small bundle of 2 mm in width and 1 cm in length made of Teflon felt fibers was interposed between the AICA loop and the VIIth nerve on one side and the AICA loop and the VIIIth nerve on the other side (Figure 5D). Although AICA loop was only minimally mobilized because of the risk

of stretching the labyrinthine artery, a mechanical vasospasm occurred, that was reversed within the next minute by topical application of a few droplets of 10% papaverine saline solution. A petrous bone cells opened was occluded with fat that was affixed by fibrin glue (Figure 5C, 5D). Dural closure was tightly done with a patch of fascia lata. Bone flap was put back; aponeurotic, subcutaneous and skin layers were closed with interrupted sutures.

Postoperative course and outcome

On awaking, a facial palsy was present of BrackmanHouse (B-H) grade 3. Vertigo sensation still present up to discharge, i.e., during the four first postoperative days, resolved completely during week following hospitalization. At first outpatient visit, on 30th postoperative day, wound was well sealed and vertigo attacks had disappeared.

Figure 1. High resolution MRI with the three following sequences in association showing AICA (antero inferior cerebellar artery) loop cross-compressing VIIIth nerve inside the internal auditory canal (IAC). (a) T2 Drive sequence shows fine cisternal and intrameatal anatomy. (b) TOF-Angio sequence shows no vascular conflict on right side. On left side, there is no vascular conflict at brainstem / REZ but intrameatal loop cross- crossing VIIIth nerve inside IAC. (c) T1-Gado sequence shows on left side the AICA loop and no venous conflict. (d) 3D fusion - reconstruction shows on left side the intrameatal AICA loop course and its contact with the vestibulocochlear nerve. Revista Mexicana de Neurociencia

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Reporte de Caso DescompressiĂłn microvascular del nervio vestibular

Neurological examination revealed that the gait / walking was normal in speed, without any deviation even with eyes closed. No nystagmus was found, either spontaneous or in lateral gaze. No disturbance in upper limb coordination was observed. Facial palsy had improved from B-H grade 3 to 2. Patient could close eyes and whistle. Audiometric testing showed unimpaired hearing.

Figure 2. (a) Park-Bench decubitus lateral positioning with contralateral neck inflexion to avoid surgeonÂ´s view obliterated by shoulder. (b) Landmarks for incision and drawing of craniotomy posterior to mastoid tip for infra-floccular approach. (c) Identification of the transverse sinus and sigmoid sinus using intraoperative doppler. (d) After transverse sinus (TS) was squeletized, emissary vein (EV) is identified and coagulated. (e) Completed exposure of the TS, which has a solid wall, and of the sigmoid sinus (SS), which has a fragil Wall.

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Reporte de Caso DescompressiĂłn microvascular del nervio vestibular

Figure 3. Microsurgical exposure in left CPA cistern of Xth - IXth rootlets and VIIIth nerve (a). VIIIth and Vth nerves, and the AICA loop entering IAC (b). Note that the porterior wall of IAC masks the intrameatal vascular conflit. The IAC posterior wall is drilled out (c) and rongeured (d) until the VIIth â&#x20AC;&#x201C; VIIIth nerves and the AICA are exposed.

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Reporte de Caso Descompressiรณn microvascular del nervio vestibular

Figure 4. After resection of the IAC posterior wall and dura incised, the AICA loop is visible; it passes in between the VIIIth nerve posteriorly and the VIIth anteriorly. Note that the vestibular nerve has a greyish aspect (*) at the site of the vascular compression by the AICA loop. Note also vasospam of AICA loop due to mechanical stress (a). The labyrinthine artery seen from below (b) and from above (c) arises from the apex of the AICA loop to penetrate into the IAC fondus. Due to its shortness and tension, its manipulation and stretching would be risky for hearing function.

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Figure 5. (a) Dense arachnoid filaments are adherent to the vascular-nervous complex. (b) Nerves and artery are freed from the adhesions. (c) A cellula of the petrous bone was opened (arrow) at posterior and superior aspect of the IAC. (d) After liberation of the nerves, a bundle made of Teflon felt fibers is interposed between AICA loop and VIIth nerve on one side and AICA loop and VIIIth nerve on the other side. Note that the petrous bone cellula was ocluded with fat and fibrin glue.

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Reporte de Caso Descompressión microvascular del nervio vestibular

Discussion Classically, vascular compression responsible for cranial nerve hyperactive functional syndromes are mostly located at brainstem / REZ, that is along the central myelin (CM) portion of the nerve.4, 5 According to literature, vestibular compressions responsible for disabling positional vertigo were mostly reported not only at brainstem / REZ but also in the cerebellopontine cistern,1, 2, 11,13 and very few cases at IAC. For VIIIth nerve the CM portion has a length of 11.5 mm ± 1.5 mm,5,which corresponds roughly to the cisternal segment of AICA and also the adjacent part of its meatal segment. CM portion together with its transitional zone (TZ) have been hypothesized to be a more vulnerable and “excitable” structure 2,5,6,11,13. McCabe and Harker reported 8 cases of vestibulocochlear nerve compression by an AICA intrameatal loop. Was the loop inside the meatus the cause of vertigo? The authors did not carry out AICA decompression because they estimated that manipulation of the loop would have entailed excessive risk for the labyrinthine artery. They performed vestibular neurotomy.10 In Moller et al. 11 and Brackmann et al. 1 series authors mentioned intrameatal AICA compression but did not give any details on the number, surgery and results in these particular cases. Wuertenberger and Rosahl reported one patient with disabling vertigo and tinnitus in relation with a vestibulocochlear vein compression in coexistence with a small schwannoma at fundus of IAC. They only decompressed the nerves by resecting the IAC posterior wall without removing the schwannoma, and interposed teflon between nerve and vein.15It is not clear whether the main compressive factor was the tumor or the vein. Nevertheless the patient had a good outcome.

the pontocerebellar structures with good contrast between cerebrospinal fluid (CSF) and vasculonervous cisternal structures, but the limits are the absence of differentiation of signal not only between arteries and veins but also between vessels and nerves. 3D-TOF-angio sequence allows visualization of the arteries, in hyper signal. 3DT1 with Gadolinium sequence shows nerves in intermediate signal in relation to CSF (in hypo signal) and arteries and veins (in hyper signal). Comparison of 3D-TOF and 3D-T1-gado allows differentiating arteries from veins. Cure rates of MVD for disabling vertigo are not as high as for trigeminal neuralgia, hemifacial spam or vago-glossopharyngeal neuralgia, which are in the order of 85% 14. Despite the efforts to establish proper selection in patients presenting with disabling vertigo, criteria have not yet been completely established. Good candidates are the patients with drug-resistant incapacitating vertigo and evidence of vascular vestibular nerve compression 12. When there is no clear-cut compression at brainstem / REZ, an image of intrameatal AICA loop may be considered amenable for decompressive surgery. Logical approach is a retromastoid cerebellopontine exposure of the VIIIth nerve and AICA, followed by drilling of the IAC posterior wall. IAC opening was not frequently reported in the literature for vascular decompression; authors preferred to perform vestibular neurotomy.10 Experience with microsurgical removal of intracanalicular schwannomas with excellent hearing postoperative outcome,3 should incite to perform such approach in cases with likely responsible intrameatal loop of AICA, as in our reported patient.

MRI evaluation to determine the characteristics of the vascular compression is important. According to Leal et al., association of the three high-resolution MRI sequences: 3D-T2, 3D-TOF and 3D-T1 with Gadolinium provides a good sensitivity and specificity to depict neurovascular conflicts.7 3DT2 sequence allows a fine anatomical analysis of

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Reporte de Caso Descompressión microvascular del nervio vestibular

Conclusión Vestibular nerve decompression from an intrameatal loop of AICA may be the solution for disabling positional vertigo due to intrameatal neurovascular conflict evidenced by high-resolution imaging.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existió una fuente de financiamiento particular para este informe científico

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Reporte de Caso Descompressión microvascular del nervio vestibular

Referencias 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Brackmann DE, Kesser BW, Day JD: Microvascular decompression of the vestibulocochlear nerve for disabling positional vertigo: the House Ear Clinic experience. Otol Neurotol 2001; 22:882–887. De Ridder D, Møller A, Verlooy J, Cornelissen M, De Ridder L: Is the root entry/exit zone important in microvascular compression syndromes?. Neurosurgery 2002; 51(2): 427–433. Gharabaghi A, Samii A, Koerbel A, Rosahl SK, Tatagiba M, Samii M: Preservation of function in vestibular schwannoma surgery. Neurosurgery 2007; 60 (2, Suppl 1): ONS124–ONS127. Guclu B, Sindou M, Meyronet D, Streichenberger N, Simon E, Mertens P: Cranial nerve vascular compression syndromes of the trigeminal, facial, vago-glossopharyngeal nerves: comparative anatomical study of the central myeli portion and transitional zone; correlations with incidences of corresponding hyperactive dysfunctional syndromes. Acta Neurochir 2011; 153: 2365-2375. Guclu B, Sindou M, Meyronet D, Streichenberger N, Simon E, Mertens P: Anatomical study of the central myelin portion and transitional zone of the vestibulocochlear nerve. Acta Neurochir 2012; 154: 2277-2283. Jannetta PJ, Moller MB, Moller AR: Disabling positional vertigo. N Engl J Med 1984; 310:17001705. Leal PR, Hermier M, Froment JC, Souza MA, Cristino-Filho G, Sindou M: Preoperative demonstration of the neurovascular compression characteristics with special emphasis on the degree of compression, using high-resolution magnetic resonance imaging: a prospective study, with comparison to surgical findings, in 100 consecutive patients who underwent microvascular decompression for trigeminal neuralgia. Acta Neurochir 2010; 152:817–825. Martin RG, Grant JL, Peace D, Theiss C, Rhoton AL. Microsurgical relationships of the anterior inferior cerebellar artery and the facial-vestibulocochlear nerve complex. Neurosurgery 1980; 6(5):483–507. Mazzoni, A: Internal auditory canal: Arterial relations at the porus acusticus. Ann Otol Rhinol Laryngol 1969; 78: 797-814. McCabe BF, Harker LA: Vascular loop as a cause of vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983; 92:542– 543. Møller MB, Møller AR, Jannetta PJ, Jho HD, Sekhar LN: Microvascular decompression of the eighth cranial nerve in patients with disabling positional vertigo: selection criteria and operative results in 207 patients. Acta Neurochir 1993; 125:75–82. Ryu H, Yamamoto S,Sugiyama K, Nozue M: Neurovascular compression syndrome of the eight cranial nerve. What are the most reliable diagnostig signs?. Acta Neurochir 1998; 140:1279-1286. Ryu H, Yamamoto S, Sugiyama K, Nishizawa S, Nozue M: Neurovascular compression syndrome of the eighth cranial nerve. Can the site of compression explain the symptoms?. Acta Neurochir 1999; 141(5):495–501. Sindou M, Keravel Y: Neurochirurgie fonctionnelle dans les syndromes d’hyperactivité des nerfs crâniens: conclusions. Neurochirurgie 2009; 55: 291–292. Wuertenberger CJ, Rosahl SK: Vertigo and Tinnitus Caused by Vascular Compression of the Vestibulocochlear Nerve, Not Intracanalicular Vestibular Schwannoma: Review and Case Presentation. Skull Base 2009, 19:417–424.

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Reporte de Caso Aplasia cutis congenita tipo IV e hidrocefalia

Reporte de Caso Willem Calderón-Miranda,1 Jorge Armando RojasMartínez,2 Marticela CabezaMorales,3 Luis Rafael MoscoteSalazar 3

Aplasia cutis congenita tipo IV e hidrocefalia: Reporte de caso y revisión de la literatura Aplasia cutis congenita type IV complicating with hydrocephalus: Case report and literature review

Universidad de Magdalena, Santa Marta, Colombia. 2 Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia. 3 Universidad de Cartagena, Cartagena de Indias, Colombia.

Resumen La aplasia cutis representa la ausencia congénita de todas las capas de la piel y ocasionalmente compromete el hueso y la duramadre intracraneal. Es una entidad rara. Puede estar relacionada a un diverso conjunto de alteraciones, asociada a defectos congénitos y a síndromes malformativos. El tratamiento para esta lesión puede ser conservador o quirúrgico. Presentamos el caso de un paciente con aplasia cutis asociado a hidrocefalia.

Palabras clave Aplasia cutis congénita, hidrocefalia, neurocirugía

Abstract Aplasia cutis congenita is characterized by the absence of all layers of the skin and occasionally involves the bone and intracranial dura. It is a rare entity. It may be associated with a different set of abnormalities associated with congenital defects and malformations. Treatment for this injury may be conservative or surgical. We report a patient with type IV aplasia cutis associated with hydrocephalus.

Keywords Aplasia cutis congenital, hydrocephalus, neurosurgery

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Enero-Febrero, 2017; 18(1):20-25

Reporte de Caso Aplasia cutis congenita tipo IV e hidrocefalia

Introducción

Reporte de Caso

La aplasia cutis representa la ausencia congénita de todas las capas de la piel1 y en ocasiones puede extenderse a través del hueso y la duramadre.2 Es una entidad rara. Solo han sido reportados alrededor de 500 casos en la literatura mundial. Clínicamente el neonato presenta una superficie circunscrita de la piel donde falta esta en desarrollarse. El defecto puede ser pequeño, pero en algunos casos se evidencia grandes extensiones comprometidas, en el cráneo ocurren alrededor del 80% de los casos, especialmente en el vertex y el 20% restante en las extremidades superior e inferior. El sitio más común de aparición es el cuero cabelludo, pero se han descrito casos otros lugares como: flancos, glúteos, muslos, abdomen, axilas, brazos y espalda.3 Generalmente son lesiones focalizadas; pese a esto se han reportado casos de lesiones sistémicas.4 Su coexistencia con otras patologías es usual, y su manejo la mayoría de las veces es quirúrgico. En algunas oportunidades al presentarse asociada a hidrocefalia hace complejo su manejo, por lo cual el tratamiento multidisciplinario es una obligación. Puede alcanzar una mortalidad del 20% al 55%,2 por ende la importancia de conocer sus características, formas de presentación y tratamiento adecuado.

Neonato de 2,700 gramos, de 36 semanas de gestación. Embarazo controlado, nacido por parto vaginal. Sin antecedentes familiares. Al nacimiento se evidenció una extensa lesión en región dosolumbar. No se observó salida de líquido cefalorraquídeo. Se identificó hipertelorismo, el resto del examen físico fue normal, incluyendo el examen neurológico. Se decidió manejo por cirugía plástica para reconstrucción de lesión dorsolumbar y se realizó TAC cerebral que evidenció ventriculomegalia. En la ecografía abdominal se identificó mal rotación de riñón derecho con ectasia pielocalicial y dilatación de la vejiga. Se realizó resonancia magnética cerebral y de columna vertebral total, observándose hemivertebra dorsal. A los 10 días de nacido presentó aumento ventricular, disminución del estado de alerta y fontanela abombada, por lo tanto se decidió realizar derivación ventriculoperitoneal con válvula de presión media neonatal. El paciente fue sometido a antibioticoterapia de amplio espectro por 21 días. Se solicitó estudio cromosómico que reportó cariotipo masculino sin alteración en el número de cromosomas. Se observó leve cambio en la longitud de la banda q12.2 del cromosoma 18, que podría corresponder a microduplicación o presencia de un polimorfismo en la región. No se realizó estudio molecular por CGH microarray. El paciente fue dado de alta y ha presentado evolución satisfactoria en los controles ambulatorios.

Correspondencia: Dr. Luis Rafael Moscote-Salazar. Universidad de Cartagena, Cartagena de Indias, Colombia. Correo electrónico: mineurocirujano@aol.com

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Reporte de Caso Aplasia cutis congenita tipo IV e hidrocefalia

Discusión La aplasia cutis es una rara entidad descrita por primera vez por Cordon en el año 1767.1-5 Esta afección se presenta con una incidencia de 1 por cada 10,000 nacimientos.5 Compromete principalmente el vértice de la región parietal y temporal.2 Su etiología aun se desconoce, pero se han propuesto alteraciones genéticas y del desarrollo como principales causantes, sugiriendo como posibles mecanismos: una detención ectodérmica durante embriogénesis,5 mecanismos vasculares, detención del desarrollo de la línea media, compresión externa intrauterina,2 cierre defectuoso del tubo neural y adherencias amnióticas.1 Al parecer nuestro caso corresponde a un tipo IV, el cual puede estar asociado a malformaciones embriológicas subyacentes como encefalomeningocele, mielomeningocele, onfalocele, gastrosquisis y otras malformaciones ocultas como disrafia espinal, porencefalia, hidrocefalia, angiomatosis leptomeningea y estenosis craneal. Se ha encontrado asociada a trastornos cromosómicos, síndromes de malformaciones tales como trisomia 13 y el síndrome de Adams Oliver. Adicionalmente se ha encontrado coexistente con persistencia del conducto arterioso, hipoplasia dérmica, fístula traqueoesofágica, epidermolisis bullosa, malformaciones en extremidades, labio leporino y paladar hendido, estenosis craneofacial y malformaciones renales1 y muy pocos casos están asociados a hidrocefalia. Los que asocian la hidrocefalea con la ACC, se dan bajo la presencia del síndrome de Adams- Osler, donde además se presentan malformaciones en las porciones terminales de las extremidades y cutis marmorata telangiectásica.6 No se han descrito existencia de estas 2 entidades como un único cuadro, por ende lo peculiar e interesante del caso.

de resonancia magnética nuclear, como principal opción.7 El tratamiento no siempre es quirúrgico, se han usado medidas conservadoras como: sulfadiazina de plata, crema bacitracina y apósitos de solución salina, los cuales han reportada a largo plazo problemas para la salud del recién nacido, por generar hiperpotasemia e hiponatremia que podrían desencadenar cuadros de hemorragia y crisis epilépticas.7 Las reparaciones quirúrgicas son más usadas en los que presentan defectos óseos considerables;1 pero debe tenerse en cuenta que en defectos medianos se ha demostrado ostegenesis espontánea que cierra el defecto de manera parcial o total, por ende se recomienda aplazar la craneoplastia para años posteriores, en caso que no ocurra este cierre. Dentro de las opciones quirúrgicas se encuentran: cierre primario, injertos de piel, colgajos de cuero cabelludo con o sin expansión de tejido, reconstrucción de la bóveda craneal usando injertos de costilla y musculo latísimo dorsal5 y el riesgo de estas no es mayor que una hemorragia espontánea, por ello deben considerarse en caso de ser necesarias.7-9 El abordaje va a estar determinado por la profundidad de la lesión, debido a que si el cerebro se encuentra descubierto los riesgo de meningitis, tromboflebitis y hemorragias graves, son mayores y por ende requieren un tratamiento más agresivo.2 La colocación de una cubierta de piel de manera temprana previene hemorragia e infección,1 las cuales son las principales complicaciones.5

Su diagnóstico es clínico y se detecta en la inspección al nacimiento; pese a esto se pueden usar algunas ayudas imagenológicas, para determinar si hay afectación o no de la duramadre y si existen otras lesiones coexistentes. Se ha reportado el uso

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Enero-Febrero, 2017; 18(1):20-25

Reporte de Caso Aplasia cutis congenita tipo IV e hidrocefalia

Figura 1. Lesión dorsolumbar extensa, sin fístula de líquido cefalorraquídeo.

Figura 2A. RMN de cerebro, corte axial que muestra hidrocefalia supratentorial.

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Figura 2B. RMN de columna vertebral, que evidencia hemivertebra dorsal alta, se aprecia hiperintensidad de la médula adyacente.

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Figura 3. Estudio cromosómico.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existió una fuente de financiamiento particular para este informe científico

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Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Oâ&#x20AC;&#x2122;Neill JK, M Carter, RP Warr. Aplasia cutis congenita. A case of scalp defect repair using two opposing bipedicled local flaps. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010; 63: 242-244. Trobs RB, et al., Herniation of the brain after conservative treatment of a large congenital skull defect in an infant with Adams-Oliver syndrome. J Pediatr Surg 2010; 45: 2064-2067. Schaffer JV, DA Popiolek, SJ Orlow. Symmetric truncal aplasia cutis congenita following multifetal reduction of a sextuplet pregnancy. J Pediatr 2008; 153: 860-863. Zhou J, L Zheng, W Tao. Systemic aplasia cutis congenita: A case report and review of the literature. Pathol Res Pract 2010; 206: 504-507. Bajpai M, K Pal. Aplasia cutis cerebri with partial acrania--total reconstruction in a severe case and review of the literature. J Pediatr Surg 2003; 38: e4. Shaheen R, et al. Recessive mutations in DOCK6, encoding the guanidine nucleotide exchange factor DOCK6, lead to abnormal actin cytoskeleton organization and Adams-Oliver syndrome. Am J Hum Genet 2011; 89: 328-333. Raposo-Amaral CE, CA Raposo-Amaral. Aplasia cutis congenita: impact of early treatment on calvarial osteogenesis. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2011; 64: e237-40. Ploplys EA, et al. Early composite cranioplasty in infants with severe aplasia cutis congenita: a report of two cases. Cleft Palate Craniofac J 2005; 42: 442-447. Tosun Z, A Ozkan, N Savaci. Is surgery always necessary in the treatment of aplasia cutis congenita? Plast Reconstr Surg 2006; 117: 1355-1356.

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Enero-Febrero, 2017; 18(1):20-25

Reporte de Caso Rehabilitación neuropsicológica de la agnosia visual

Reporte de Caso ,1

Adriana Castillo-Ruben José Ángel De Luna Castruita,1 Christopher Ruben Castillo,1 Judith Morales Rodríguez 1

Reaprende centro de rehabilitación neuropsicológica, México D.F.

Rehabilitación neuropsicológica de la agnosia visual: presentación de dos casos Neuropsychological rehabilitation of visual agnosia: report of two cases

Resumen Introducción. La agnosia visual es una deficiencia visual adquirida

que se caracteriza por la dificultad para reconocer estímulos sin podérselo atribuir a pérdida de la visión, dificultades en el lenguaje o deterioro mental general. El tratamiento se ha enfocado principalmente en el entrenamiento de estrategias compensatorias y menos común en la rehabilitación neuropsicológica. El objetivo del presente artículo es mostrar la mejoría clínica significativa alcanzada por dos pacientes con agnosia visual aperceptiva que fueron sometidos a un programa de rehabilitación neuropsicológica, modelo PAINT.

Reportes de caso.

El caso, YJ, una paciente que sufrió un traumatismo craneoencefálico dejando como secuelas lesión talámica derecha que se extendía a regiones temporo-occipitales, sólo percibía sombras, “bultos” de colores, y no reconocía objetos, letras, números ni caras. El segundo caso, RZ, un paciente masculino quien presentó un evento cerebovascular de la arteria cerebral posterior, sólo percibía sombras, presentaba agnosia visual a objetos, prosopagnosia y alexia. Ambos pacientes fueron sometidos a estimulación cognitiva, principalmente basada en la rehabilitación jerárquica de la función dañada y la reorganización del sistema funcional. La rehabilitación se llevó a cabo por etapas, las cuales se concentraron en la estimulación ordenada de las áreas de proyección, asociación e integración. En ambos casos se resuelve la prosopagnosia, el reconocimiento de objetos, letras y números.

Palabras clave Agnosia visual, rehabilitación neuropsicológica, reorganización del sistema funcional

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Conclusión.

La mejoría clínica significativa que muestran ambos pacientes sugiere que la intervención terapéutica en agnosia visual no sólo se deberá centrar en el entrenamiento de estrategias compensatorias, sino en buscar la rehabilitación de la función disminuida y la reorganización del sistema funcional.

Enero-Febrero, 2017; 18(1):26-35

Reporte de Caso Rehabilitación neuropsicológica de la agnosia visual

Abstract Introduction.

Visual agnosia is an acquired visual deficiency characterized by a difficulty in recognizing stimuli, not being attributed to a vision loss, language difficulties or general mental deterioration. The treatment for this clinical entity has focused primarily on compensatory training strategies and rarely includes neuropsychological rehabilitation. The objective of this article is to introduce the significant clinical improvement of two patients with aperceptive visual agnosia who were put through the “Modelo PAINT” neuropsychological rehabilitation method.

Cases report. The first case, YJ, is a woman who

suffered a traumatic brain injury that provoked a right thalamic injury that extended towards temporo-occipital areas. In the neuropsychological evaluation she only perceived shadows and color packages without recognizing objects, letters, numbers or faces. The second case, RZ, is a man who suffered a stroke in the posterior cerebral artery territory. In the neuropsychological evaluation he had object agnosia, prosopagnosia, alexia and could perceive shadows. Both patients were submitted

to a cognitive stimulating program based on the hierarchical rehabilitation of the damaged functions and reorganization of the functional system. The rehabilitation was carried out in stages whose main focus was the ordered stimulation of projection, association and integration areas. In both cases the prosopagnosia, object recognition, letter and number recognition had a successful resolution.

Conclusion. The significant clinical improvement

presented by both patients suggests that therapy intervention in visual agnosia should not only be based on compensatory training strategies but must pursue the rehabilitation of decreased functions and the reorganization of the functional system.

Keywords Neuropsychological rehabilitation, reorganization of functional system, visual agnosia

Correspondencia: Adriana del Carmen Castillo Sánchez Lara. Protasio Tagle # 6, Colonia San Miguel Chapultepec, C.P. 11850, México D.F. E-mail: adriana.castillo.sanchezlara@gmail.com

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Enero-Febrero, 2017; 18(1):26-35

Reporte de Caso Rehabilitación neuropsicológica de la agnosia visual

Introducción La agnosia visual es una deficiencia visual adquirida que se caracteriza por la dificultad para reconocer estímulos sin que esto se pueda atribuir a pérdida de la visión, dificultades en el lenguaje o deterioro mental general.1,2 Existen dos categorizaciones principales de ésta, aperceptiva y asociativa, las características de cada una de ellas dependerá del sistema funcional afectado a nivel cortical o corticosubcortical del lóbulo occipital.3,4 El tratamiento para dicho padecimiento se ha enfocado en el entrenamiento de estrategias compensatorias, como es el caso de la prosopagnosia, en el cual los pacientes desarrollan habilidades auditivas para reconocer a las personas por medio de su voz,5 en algunos casos de agnosia asociativa, la intervención consiste en la colocación de señalizaciones en áreas estratégicas del hogar o de la cocina para evitar

accidentes.6 Otro tratamiento que se ha propuesto es la estimulación a través de luz taquitoscópica para reducir el déficit;7 sin embargo, son escasos los estudios que abordan el tema de la rehabilitación neuropsicológica para la recuperación de la función. Sólo un estudio realizado en 2005,1 refiere datos acerca de la reorganización funcional de la corteza cerebral en pacientes adultos, a través de la utilización de estímulos tipo greebles, logrando la recuperación en el reconocimiento de objetos, no así el reconocimiento de caras. El objetivo del presente artículo es mostrar la mejoría clínica significativa generalizada alcanzada por dos pacientes con agnosia visual aperceptiva que fueran sometidos a un programa de rehabilitación neuropsicológica, modelo PAINT, basado en la estimulación jerárquica de la función afectada y la reorganización del sistema funcional.8

Reporte de Casos El presente artículo aborda dos estudios de casos en los que se presentan pacientes con agnosia visual aperceptiva,quienesfueronsometidosaunprograma de intervención neuropsicológica. El primer caso, YJ, se trata de una paciente femenino de 32 años de edad, diestra, con una carrera universitaria, quien sufrió un traumatismo craneoencefálico debido a un accidente automovilístico tres meses antes del inicio de la rehabilitación. Sus estudios de tomografía mostraban lesión talámica derecha que se extendía a regiones temporo-occipitales; el nivel de alerta, atención y funciones ejecutivas estaban conservados y no presentaba dificultades de la marcha. Respecto a los datos neuropsicológicos, la paciente percibía sombras, “bultos” de colores, y no reconocía objetos, letras, números ni caras. La agnosia visual se caracterizaba por el reconocimiento de algunos detalles aislados del objeto sin poder integrarlos para saber de qué objetos se trataba. Mostró un desempeño normal en la escala verbal de la prueba de WAIS obteniendo puntuaciones dentro de la media poblacional en las subescalas de Revista Mexicana de Neurociencia

información, comprensión, aritmética, semejanzas y vocabulario; solo en la subescala de retención de dígitos obtuvo una puntuación ligeramente por debajo de la media poblacional. Debido a su dificultad perceptiva resultó no valorable en la primera evaluación con las subpruebas que comprenden la escala de ejecución de la prueba de WAIS,9 pero sí en la segunda evaluación. En la escala de memoria de Wechsler10 su desempeño en la primera evaluación se evidenció disminución en las tareas de concentración, memoria lógica y memoria auditiva. Debido a sus dificultades perceptivas no se administró la subprueba de memoria visual. El segundo caso, RZ, fue un paciente masculino de 57 años de edad, diestro y con antecedentes de cardiopatía, quien sufrió un evento cerebovascular de la arteria cerebral posterior, ocho meses antes del inicio del tratamiento. Presentaba lesión isquémica bilateral en áreas occipitales. No se encontraba en óptimas condiciones físicas debido a la escasa atención que había recibido, presentaba Enero-Febrero, 2017; 18(1):26-35

Reporte de Caso Rehabilitación neuropsicológica de la agnosia visual

dificultades en el movimiento, específicamente en la marcha. Respecto a los datos neuropsicológicos, sólo percibía sombras, presentaba disminución en los arcos de movilidad en extremidades inferiores y agnosia visual a objetos, prosopagnosia y alexia. Presentaba alteraciones en la memoria auditivoverbal y visual. Su desempeño en la escala verbal de la prueba de WAIS mostró disminución en las subpruebas de Información, aritmética, semejanzas y retención de dígitos, no así en las de compresión y vocabulario donde obtuvo un desempeño dentro de la norma. Debido a su dificultad perceptiva, en la evaluación inicial resultó no valorable con las subpruebas que comprenden la escala de ejecución de la prueba de WAIS. En la escala de memoria de Wechsler su desempeño se mostró gravemente disminuido en todas las subpruebas (información, orientación, concentración, memoria lógica, memoria auditiva y memoria asociativa). Debido a su condición perceptiva no se administró la subprueba de memoria visual. En la batería neuropsicológica Luria-Nebraska11 la evaluación inicial mostró un pobre desempeño en todas las subescalas (otricidad, sensibilidad táctil, análisis visual, habla receptiva, habla expresiva, escritura, lectura, aritmética, memoria y procesamiento intelectual). Ambos pacientes fueron sometidos a un programa de estimulación cognitiva principalmente basado en la rehabilitación jerárquica de la función dañada, modelo PAINT.8 Dicho programa se fundamenta en la reorganización jerárquica de la corteza cerebral compuesta de áreas primarias (de proyección), cuya función es recibir la información perceptual; áreas secundarias (de asociación) encargadas de combinar los estímulos para darles un significado y áreas terciarias (de integración) que se ocupan de interpretar la información de diversos modos.12 La rehabilitación de la agnosia visual se centró, también, en las “leyes del desarrollo hacia arriba” del sistema nervioso propuestas por Vigotsky,13 quien en su primera ley sugiere que en los estadios iniciales del desarrollo las funciones se realizan en los centros inferiores (áreas primarias) y conforme se va logrando la maduración, éstas funciones comienzan a realizarse en los centros más altos (áreas secundarias y terciarias); en su segunda ley sugiere

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que durante el paso de las funciones hacia arriba, los centros inferiores que anteriormente realizaban completamente ésta función se convierten en una instancia subordinada a la actividad de los centros superiores; y en su tercera ley sugiere que si en el cerebro adulto, el centro superior se debilita, la realización de esta función la desempeñaría el centro inferior, el cual en algún momento del desarrollo actuará de manera independiente. La rehabilitación se llevó a cabo por etapas, las cuales se concentraron en la estimulación ordenada de las áreas ya mencionadas, de tal forma que la primera etapa de tratamiento se centró en la estimulación de las áreas de proyección abordando los aspectos más elementales de la percepción visual, tales como cambio de luces, tamaño de “bultos” y tamaño de objetos, también se utilizó el reconocimiento de diferencias por medio de otros sentidos, por ejemplo peso, volumen, intensidad de olor o sonido. La segunda etapa se enfocó en la estimulación de las áreas de asociación por medio de la discriminación visual de estímulos simples, como color, formas y figuras. También se realizó la combinación de los rasgos visuales que componían el estímulo, apoyándose en la memoria y el lenguaje. Así mismo, se le pedía al paciente que describiera la forma, el tamaño y la textura teniendo permitido oler, probar y tocar. La tercera etapa del tratamiento se centró en la estimulación de las áreas de integración, relacionando la forma y características del objeto con su nombre y posición en el espacio, y abstrayendo las características principales del objeto para plasmarlas con lápiz y papel junto con su nombre. En el plano bidimensional, los dibujos que el paciente tenía que realizar cada vez fueron más abstractos y complejos. También se abordó la discriminación de letras y números, lectura, escritura y cálculo. En el caso YJ se evidencia mejoría clínica significativa en la revaloración posterior al tratamiento y en las actividades de la vida diaria, en la lectura, la discriminación de figuras, letras números y caras, llegando a ser completamente independiente y funcional laboralmente. Después de cumplir con 100 sesiones de terapia, distribuidas en 2 sesiones

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por semana, de una hora cada una, se abarcaron todas las etapas del tratamiento y fue posible revalorarla con todas las escalas de la prueba de WAIS incluyendo la de ejecución, donde obtuvo un CI dentro de los parámetros de la normalidad (tabla 1, figura 1), asimismo la evaluación de su desempeño en la escala de memoria de Wechsler mejora, siendo posible también en ésta ocasión aplicar la subescala que evalúa memoria visual, donde su desempeño se encuentra ligeramente disminuido respecto al resto de la población (figura 2). La figura 3 muestra una mejoría evidente en la habilidad visomotora reflejada en la copia de figuras. En el caso RZ, posterior al tratamiento se resuelve la prosopagnosia, el reconocimiento de objetos,

1era. valoración 97 0

CI verbal CI ejecución

el reconocimiento de letras y parcialmente de palabras, sin embargo permanece dependiente de sus cuidadores debido a sus limitaciones físicas. Después de cumplir con 75 sesiones de terapia distribuidas en 2 sesiones por semana de una hora cada una, muestra mejorías que se ven reflejadas en la Escala de Inteligencia de Wechsler (tabla 2 y figura 4). Su desempeño en la escala de memoria de Wechsler revela una mejoría en todas las subescalas, y también es posible valorarlo con la subescala de memoria visual (figura 5). De igual forma su desempeño en la batería neuropsicológica LuriaNebraska reflejó una mejoría importante (figura 6). Cabe mencionar que, no se abarcaron todas las etapas del tratamiento, debido a cuestiones familiares no le fue posible llevarlo a término.

2da. valoración 115 108

Tabla 1. Primera y segunda evaluación del CI verbal y de ejecución del caso YJ.

1era. valoración

2da. valoración

18 16 14 12 10 8 6 4 2

je to

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bl e

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Figura 1. Resultados obtenidos en la primera y segunda evaluación en la prueba de WAIS en el caso YJ.

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Enero-Febrero, 2017; 18(1):26-35

Reporte de Caso Rehabilitación neuropsicológica de la agnosia visual

1era. valoración

2da. valoración

120 100 80 60 40 20

as oc ia tiv a

al vi su M em

or ia

or ia M em

M em

or ia in au m d ed itiv ia a ta

Ló gi ca M em

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Figura 2. Resultados obtenidos en la primera y segunda valoración en las escala de memoria de Wechsler por el caso YJ

1er Valoración

2da Valoración

Figura 3. Mejoría de la habilidad visomotora en el caso de YJ.

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Reporte de Caso Rehabilitación neuropsicológica de la agnosia visual

1era. valoración 94 -

CI verbal CI ejecución

2da. valoración 102 66

Tabla 2. Primera y segunda evaluación del CI verbal y de ejecución en el caso RZ. 1era. valoración

2da. valoración

18 16 14 12 10 8 6 4 2

En s

O rd e

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Figura 4. Resultados obtenidos en la primera y segunda evaluación en la escala verbal del la prueba de WAIS por el caso RZ.

1era. valoración

2da. valoración

120 100 80 60 40 20

M em or

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Figura 5. Resultados obtenidos en la primera y segunda valoración en las escala de memoria de Wechsler por el caso RZ.

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Enero-Febrero, 2017; 18(1):26-35

Reporte de Caso Rehabilitación neuropsicológica de la agnosia visual

1era. valoración

2da. valoración

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

or ia Pr oc e In sam te i le en ct to ua l

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Figura 6. Resultados obtenidos en la primera y segunda valoración en la batería neuropsicológica Luria-Nebraska en el caso RZ.

Discusión El presente trabajo muestra la rehabilitación de dos pacientes con agnosia visual aperceptiva quienes fueran sometidos a un programa de intervención neuropsicológica, modelo PAINT,8 basado en la rehabilitación jerárquica de la percepción visual, el cual se fundamenta en la reorganización jerárquica de la corteza cerebral y las leyes del desarrollo hacia arriba propuestas por Vigotsky.13 A la fecha es escaza la literatura que aborda la rehabilitación de la agnosia visual como tal, y la mayoría de los estudios se han centrado en proveer a los pacientes de estrategias compensatorias que les enseña a sobrellevar su padecimiento.5 Se han propuesto estrategias compensatorias utilizando modalidades sensoriales alternativas como el reconocimiento de los objetos a través del tacto o el oído. También se han sugerido estrategias verbales, las cuales consisten en ofrecer o fomentar descripciones habladas de lo que el paciente está tratando de percibir, ayudando a que logre hacer una imagen mental del estímulo.14 Otro método

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compensatorio es el uso de guías alternativas como utilizar características faciales únicas como una cicatriz o bigote, como claves de reconocimiento de personas. El uso de colores, etiquetas o marcas con texturas también son utilizadas para que el paciente pueda reconocer ciertos espacios dentro de la casa, por ejemplo marcar objetos peligrosos.15 La rehabilitación de la agnosia visual que se aborda desde el modelo PAINT,8 plantea la rehabilitación desde la reorganización jerárquica de la corteza cerebral a través de una perspectiva multifactorial, intensiva, sistematizada y jerárquica. El trabajo consiste en la estimulación de áreas primarias, secundarias y terciarias, comenzando desde los centros inferiores del lóbulo cerebral, hasta las funciones de los centros superiores de las áreas terciarias de integración. La percepción supone diferentes áreas de procesamiento jerárquico que funcionan bajo el mecanismo de conectividad funcional, el cual consiste en la actividad coordinada de diferentes grupos de neuronas para lograr una tarea compleja o como en éste caso un proceso perceptual.16 El principal esfuerzo del tratamiento de los casos presentados en este artículo ha sido aprovechar aquellos grupos de neuronas sanas en

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Reporte de Caso Rehabilitación neuropsicológica de la agnosia visual

cada una de los niveles de procesamiento jerárquico estimulándolos por medio de ejercicios específicos que propiciaran la formación de nuevas conexiones a nivel cortical. Investigaciones centradas en la reorganización de redes funcionales han encontrado que la plasticidad de áreas que no han sido lesionadas en el cerebro adulto participan en la reorganización de patrones funcionales para perfeccionar, compensar o sustituir la función de aquellas redes dañadas, involucrando e incorporando incluso al otro hemisferio.17 La mejoría clínica significativa que muestran ambos pacientes sugiere que la intervención terapéutica en agnosia visual no solo se deberá centrar en el

entrenamiento de estrategias compensatorias, sino que se deberá buscar la recuperación de la función disminuida o la rehabilitación total. La principal limitante que se puede encontrar en nuestra investigación es que el programa de rehabilitación para la agnosia visual aperceptiva sólo ha sido probado en dos pacientes, por lo que futuros estudios al respecto deben considerar la implementación de un diseño experimental que conlleva el uso de una muestra más amplia, lo cual no es tarea sencilla, ya que los casos de agnosia visual son poco frecuentes dentro de la población que presenta trastornos neurológicos.18

Conclusiones Los casos de agnosia visual reportados son raros y difieren en localización, etiología y alteraciones en el procesamiento visual. El tratamiento se ha enfocado principalmente en entrenamiento de estrategias compensatorias y raramente en la rehabilitación neuropsicológica, por lo que es necesario unificar criterios desde el punto de vista neurológico y neuropsicológico. En este estudio de casos, se reorganizó el sistema funcional mediante la aplicación del modelo PAINT de rehabilitación neuropsicológica en adultos con daño cerebral adquirido, reduciendo los síntomas asociados a la agnosia visual; este modelo permitió transferir los efectos terapéuticos a actividades no entrenadas de la vida diaria.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existió una fuente de financiamiento particular para este informe científico

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Reporte de Caso Rehabilitación neuropsicológica de la agnosia visual

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Behrmann M, Marotta J, Gauthier I, Tarr M, McKeeff T. Behavioral Changes and its Neural Correlates in Visual Agnosia After Expertise Training. Journal of Cognitive Neuroscience, 2005; 17: 554-568. Biran I, Coslett H. Visual Agnosia. Current Neurology and Neuroscience Reports 2003; 3: 508-512. Milner A, Perett D, Johnston R, Benson P, Jordan T, Heeley D, Bettucci D. Perception and action in visual form agnosia. Oxford Journals 1991; 114: 405-428. De Renzi E. Disorders of visual Recognition. Seminars in Neurology 2000; 20: 479- 485. Hooven A, Démonet J, Steevens J. Superior voice recognition in patient with acquired prosopagnosia and object agnosia. Neuropsychology 2010; 48: 3725-3732. Sparr S, Jay M, Drislane F, Venna N. A historical case of visual agnosia revisited after 40 years. Oxford Journals 1991; 1124: 789-800. Widdig W, Pleger B, Rommel O, Marilin J, Tegenthoff M. Repetitive Visual stimulation: A neuropsychological approach to the treatment of cortical blindness. NeuroRehabilitation 2003; 18: 227-237. Castillo-Ruben A. Modelo PAINT de Rehabilitación Neuropsicologica. 2003. Wechsler D. Escala de inteligencia Wechsler para Adultos (WAIS). México: Paidós; 1980. Wechsler D. Escala de Memoria de Wechsler para Adultos (WMS). España: TEA Ediciones; 1978. Golden CJ, Purisch AD, Hammeke TA. The Luria-Nebraska Neuropsychological Battery: A Manual for Clinical and Experimental Uses. Lincoln, Nebraska: University of Nebraska Press, 1979. Luria AR. El cerebro en acción. Barcelona: Fontanella. 1978. Quintanar L, Solovieva Y. Métodos de rehabilitación en la neuropsicología del adulto. México. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. 2001. Burns MS. Clinical Management of agnosia. Topics in stroke rehabilitation/ Winater. 2004. Jani M, Sangui M. Modality specific assessment and management for individuals with visual agnosia: a case report. Journal of Indian Speech and Hearing Association 2009; 23: 42-50. Castellanos N, Pau N, Ordóñez V, Demuynck O, Bajo R, Campo P, Bilbao A, Ortiz T, Del Pozo F, Maestú F. Reorganization of functional connectivity as a correlate of cognitive recovery in acquired brain injury. Brain a Journal of neurology 2010; 133: 2365-2381. Castellanos N, Bajo R, Cuesta P, Villacorta J, Paúl N, García J, Del Pozo F, Maestú F. Alteration and reorganization of functional networks: a new perspective in brain injury study. Frontiers in human Neuroscience 2011; 5: 1-13. Michelli F, Nogués M, Asconapé J, Fernández M, Biller J. Tratado de neurología clínica. Argentina. Editorial médica panamericana. 2003.

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Enero-Febrero, 2017; 18(1):26-35

Reporte de Caso Neumonía y enefermedad de Fahr

Reporte de Caso Claudio Enrique ScherleMatamoros,1 Diego Vladimir Valarezo-Sevilla,2 Vanessa Alejandra Sarzosa-Terán,3 Adonis Frómeta-Guerra 2

Infecciones respiratorias de repetición como complicación de la enfermedad de Fahr Recurrent respiratory infections as a complication of Fahr disease

Servicio de Neurología, Hospital del IESS Ibarra. Ibarra, Ecuador. 2 Servicio de Medicina Interna, Hospital del IESS Ibarra. Ibarra, Ecuador. 3 Servicio de Medicina Interna, Hospital Básico Atuntaqui. Atuntaqui, Ecuador

Resumen Introducción:

La calcinosis estrío-pálido-dentada bilateral o enfermedad de Fahr es una patología neurodegenerativa de espectro clínico variado, en el que las manifestaciones de disfunción cerebelosa han sido poco descritas.

Reporte de caso: Se presenta el caso de un adulto joven, con

ataxia cerebelosa, infecciones respiratorias de repetición y trastorno de la deglución.

Conclusiones:

Las manifestaciones de disfunción cerebelosa interfieren con el mecanismo de la deglución, favoreciendo la recurrencia de neumonías aspirativas.

Palabras clave Cerebelo, deglución, disfagia, enfermedad de Fahr, neumonía

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Enero-Febrero, 2017; 18(1):36-41

Reporte de Caso Neumonía y enefermedad de Fahr

Abstract Introduction:

Bilateral striopallidodentate calcinosis or Fahr disease is a neurodegenerative disease of varied clinical spectrum, in which the manifestations of cerebellar dysfunction have been poorly described.

Case report: A young adult man presented with cerebellar ataxia

and recurrent respiratory infections, in which a swallowing disorder is demonstrated.

Conclusions: It is concluded that the manifestations of cerebellar

dysfunction interfere with swallowing mechanism favoring the recurrence of aspiration pneumonia.

Keywords Cerebellum, deglutition, dysphagia, Fahr’s disease, pneumonia

Correspondencia: Diego Valarezo Sevilla. Av. Víctor Manuel Guzmán y Av. José Miguel Vaca. Teléfonos: +593-6260-1984, +593-99839-3747. Correo electrónico: valarezodiego_md@hotmail.com

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Enero-Febrero, 2017; 18(1):36-41

Reporte de Caso Neumonía y enefermedad de Fahr

Introducción La calcinosis estrío-pálido-dentada bilateral (CEPDB) o calcificación idiopática de los ganglios basales, comúnmente reconocida como enfermedad de Fahr, es un trastorno neurodegenerativo raro,1 inicia entre la tercera y cuarta década de la vida y puede cursar de forma asintomática o con manifestaciones motoras o neuropsiquiátricas.2-4 En la mayoría de los casos predominan los trastornos del movimiento,1,2 sin embargo la afectación cerebelosa es infrecuente.5 Describimos el caso clínico de un paciente con diagnóstico previo de enfermedad de Fahr, ataxia cerebelosa y sepsis respiratoria de repetición.

Reporte de Casos Hombre de 38 años de edad con diagnóstico de enfermedad de Fahr, de cinco años de evolución. Sin antecedentes familiares de enfermedades neurológicas. Acude al hospital del IESS de IbarraEcuador, por tos, expectoración y fiebre, motivo por el que se decidió internarlo. En la entrevista médica se recogió el antecedente de neumonías de repetición. A la exploración neurológica presentaba disartria con cambios en el tono, volumen y arrastre de las sílabas. La marcha era inestable con pasos desiguales, tambaleo y aumento de la base de sustentación. Existía dismetría en las cuatro extremidades, disdiadococinecia y los reflejos de estiramiento muscular hipoactivos, con disminución generalizada del tono muscular. La evaluación de los nervios craneales demostró la existencia de nistagmo horizontal bilateral, disminución del reflejo nauseoso y dificultad para tragar líquidos (test de deglución positivo en la segunda fase). En el resto de la exploración existía debilidad en los músculos proximales de los brazos. El Romberg y Revista Mexicana de Neurociencia

la sensibilidad, tanto superficial como profunda, resultaron normales. La tomografía axial computada (TC) de cráneo mostró extensas lesiones de densidad cálcica en placas (UH+300), localizadas en la corona radiada bilateral (sustancia blanca), en los núcleos grises de la base, en el tegmento mesocefálico, en el vermis y en los hemisferios cerebelosos (Figura 1). En base a los hallazgos clínicos e imagenológicos, a pesar de que en el enfermo ya tenía el diagnostico de enfermedad de Fahr, se consideró descartar un trastorno del metabolismo de calcio por ser causa, potencialmente tratable, de calcificaciones cerebrales, bilaterales. Luego de ser controlado el proceso neumónico, las pruebas básicas de laboratorio (biometría hemática, bioquímica, incluyendo calcio y fósforo, y sedimento de orina) fueron normales, así como las determinaciones de hormonas tiroideas y paratiroideas.

Enero-Febrero, 2017; 18(1):36-41

Reporte de Caso Neumonía y enefermedad de Fahr

Figura 1. A) TAC de cráneo que muestra lesiones de densidad cálcica localizadas en la corona radiada bilateral (sustancia blanca), en los núcleos grises de la base, en el tegmento mesecefálico, en el vermis y en los hemisferios cerebelosos. B) Ventana ósea que demuestra la consistencia cálcica de las lesiones.

Discusión Si bien es cierto, Delacour en 1850 describió la calcificación de las pequeñas arterias que irrigan los ganglios basales y Bamberger en el año 1855 destacó los detalles histopatológicos de las calcificaciones en regiones profundas del cerebro, fue Theodor Karl Fahr en 1930, el que relacionó las calcificaciones en los ganglios basales con síntomas demenciales en un paciente con rigidez.1 La CEPDB es un trastorno neurológico hereditario o esporádico con una prevalencia de 1/1000 000.1,2 Aproximadamente en la mitad de los pacientes la enfermedad cursa de manera asintomática.1 Al respecto, Kazis en un grupo de 72 enfermos con calcificaciones en la TC destaca que el 20.8% tenía algún síntoma,6 sin embargo, König las describe en el 56% de 62 casos.7 Entre las manifestaciones neurológicas predominan los trastornos del Revista Mexicana de Neurociencia

movimiento, destacándose el parkinsonismo y la corea, y con menor frecuencia las de disfunción cerebelosa.2 Manyam et. al.,2 en una serie combinada de 38 pacientes evaluados por él y 61 recolectados de descripciones publicadas, el 67% era sintomático; predominó el parkinsonismo (57%), seguido de las alteraciones cognitivas (39%) y en tercer lugar las manifestaciones de disfunción cerebelosa y del lenguaje (36%). En el paciente que describimos existe un predominio de síntomas cerebelosos y la topografía de las calcificaciones no está restringida al cerebelo. Sin embargo, la combinación de lesiones en el cerebelo y los ganglios basales puede interferir con el mecanismo de la deglución, en específico en el mecanismo de propulsión del bolo alimenticio durante la fase oral hacia la faringe y luego

Enero-Febrero, 2017; 18(1):36-41

Reporte de Caso Neumonía y enefermedad de Fahr

provocar dismotilidad faríngea, lo que favorece la broncoaspiración. La deglución es una de las etapas del fenómeno alimentario, consta de tres fases: oral, faríngea y esofágica. Resulta particularmente compleja por los diferentes eventos que lo caracterizan, no solo por la diversidad de músculos (lisos y estriados), y nervios craneales que en ella participan;8,9 requiere de una estrecha coordinación entre regiones corticales, subcorticales y del tallo cerebral para conseguir sincronizar el paso del bolo alimenticio a la faringe

en relación con el ciclo respiratorio.9 La fase faríngea es controlada por el sistema nervioso autónomo y motor somático; la coordinación entre ambos posibilita el cierre de las vías aéreas, la peristalsis faríngea y la apertura del esfínter esofágico superior.10 En todo este proceso, los núcleos grises centrales aseguran el aspecto automático de la función deglutoria y actúan en estrecha relación con el cerebelo; así se consigue establecer una coordinación adecuada en la intervención de cada una de las estructuras dentro del proceso de deglución.

Conclusiones En el paciente que describimos el predominio de manifestaciones de disfunción cerebelosa interfieren con el mecanismo de la deglución, favoreciendo la recurrencia de neumonías aspirativas. En este caso se plantea la posibilidad de someter al paciente a una gastrostomía para asegurar la nutrición y reducir el riesgo de aspiraciones.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existió una fuente de financiamiento particular para este informe científico

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Reporte de Caso Neumonía y enefermedad de Fahr

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Saleem S, Aslam HM, Anwar M, Anwar S, Saleem M, Saleem A et al. Fahr’s syndrome: literature review of current evidence. Orphanet Journal of Rare Diseases 2013; 8: 156-64. Manyam BV, Walters AS, Narla KR. Bilateral striopallidodentate calcinosis: clinical characteristics of patients seen in a registry. Mov Disord 2001; 16: 258-64. Billard C, Dulac O, Bouloche J, Echenne B, Lebon P, Motte J. Encephalopathy with calcifications of the basal ganglia in children. A reappraisal of Fahr’s syndrome with respect to 14 new cases. Neuropediat 1989; 20: 12-9. Calabrò RS, Spadaro L, Marra A, Bramanti P. Fahr’s Disease Presenting with Dementia at Onset: A Case Report and Literature Review. Behavioural Neurology 2014; 2014: 750975. Rafika R, Hachimib M, Ouarssanic A, Rouimia A. L’ataxie cérébelleuse: une révélation rare du syndrome de Fahr. Arch de Pédiatrie 2012; 19: 1258-9. Kazis A: Contribution of CT scan to the diagnosis of Fahr’s syndrome. Acta Neurol Scand 1985; 71: 206-211. König P: Psychopathological alterations in cases of symmetrical basal ganglia sclerosis. Biol Psychiatry 1989; 25: 459-468. 8. Smithard DG. Swallowing and stroke. Neurological effects and recovery. Cerebrovasc Dis 2002; 14: 1-8. Rommel N, Hamdy S. Oropharyngeal dysphagia: manifestations and diagnosis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2016; 13: 49-59. Ludlow CL. Central Nervous System Control of Voice and Swallowing. J Clin Neurophysiol. 2015; 32: 294-303.

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Enero-Febrero, 2017; 18(1):36-41

Contribución Original Isquemia cerebral en mayores de 75 años

Contribución Original José L. Ruiz-Sandoval,1,2 Carlos Cantú-Brito,3 Erwin Chiquete,3 Gustavo Parra-Romero,1 Antonio Arauz,4 Teresita de Jesús Villaseñor-Cabrera,2 Juan Didier Parada-Garza1, Héctor Raúl Pérez-Gómez,5 Fernando Barinagarrementeria,6 Alma Ramos-Moreno,7 A nombre de la Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral, AC (AMEVASC) 1.

Servicio de Neurología. Hospital Civil de Guadalajara ‘‘Fray Antonio Alcalde’’. Guadalajara, Jalisco, México. 2. Instituto de Neurociencias Traslacionales. Departamento de Neurociencias. CUCS, Universidad de Guadalajara; Guadalajara, Jalisco, México. 3. Departamento de Neurología. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Ciudad de México. México. 4. Clínica de Enfermedad Cerebrovascular. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. Ciudad de México. México. 5. Servicio de Infectología. Hospital Civil de Guadalajara ‘‘Fray Antonio Alcalde’’. Guadalajara, Jalisco, México. 6. Departamento de Neurología. Hospital Ángeles de Querétaro. Querétaro; México. 7. Investigación Clínica y Capitalización de Datos. SanofiAventis. Ciudad de México. México.

Palabras clave

Enfermedad vascular cerebral isquémica aguda en mayores de 75 años en la primera década del siglo XXI en México Acute ischemic stroke in patients older than 75 years in the first decade of 21st century in Mexico

Resumen Introducción: La enfermedad vascular cerebral (EVC) incrementa

su incidencia de manera directa al envejecimiento de la población. En México, la información sobre EVC en ancianos es escasa.

Objetivos: Describir y analizar los factores de riesgo, condición clínica al ingreso y pronóstico a corto plazo en pacientes mayores de 75 años con EVC isquémica. Métodos: Se seleccionaron pacientes incluídos en dos registros multicéntricos (RENAMEVASC y PREMIER) y un registro hospitalario local. La gravedad del EVC se evaluó mediante el uso de la escala NIHSS y el pronóstico funcional con la escala modificada de Rankin. Resultados: De 2,444 pacientes con EVC isquémica, 982 (40.2%)

fueron mayores de 75 años; de estos 75 (7.6%) tuvieron una isquemia cerebral transitoria y 907 (92.4%) infarto cerebral (IC). Los principales factores de riesgo para IC fueron hipertensión arterial 70%, diabetes 29% y fibrilación auricular 23%. La mortalidad total a 30 días fue de 27%, siendo mayor en los pacientes con NIHSS ≥18 y con edad ≥ 85 años.

Conclusiones: La EVC isquémica se presentó en 4 de 10 pacientes con edad mayor a 75 años en esta base de datos, mostrando una elevada morbilidad y mortalidad a corto plazo. La hipertensión arterial y fibrilación auricular deben ser identificadas y adecuadamente tratadas.

Anciano, Enfermedad vascular cerebral, Envejecimiento, Infarto cerebral, Pronóstico

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Enero-Febrero, 2017; 18(1):42-53

Contribución Original Isquemia cerebral en mayores de 75 años

Abstract Introduction: Cerebrovascular disease incidence increases directly

with population ageing. In Mexico, information about ischemic stroke (IS) in older patients is scarce.

Objective:

To describe and analyze the risk factors, clinical condition at hospital admission and short-term prognosis in patients older than 75 years with IS.

Methods: We selected and analyzed all IS patients over 75 years old from a hospital registry and two multicentric national registries (PREMIER and RENAMEVASC). Severity was evaluated at admission with the NIHSS and the functional outcome at thirty-day with the modified Rankin scale. Results: From 2,444 IS patients include in the three registries, 982 (40.2%) were over 75 years old; among them, 75 (7.6%) corresponded to transient ischemic attack and 907 (92.4%) to cerebral infarction (CI). The main risk factors for CI were: hypertension 70%, diabetes 29%, and atrial fibrillation 23%. Thirty-day mortality was 27%, being higher among those patients with NIHSS ≥18 and ≥ 85 years old. Conclusions: IS occurred in 4 of 10 patients aged 75 years or more

in this database, showing a high morbidity and mortality at shortterm. Hypertension and atrial fibrillation must be appropriately identified and treated.

Keywords Aging, Cerebral Infarction, Cerebrovascular disease, Elderly, Prognosis

Correspondencia: Dr. José Luis Ruiz Sandoval. Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”. Hospital 278, Guadalajara, Jalisco, México; C.P.44280. Tel. (52) 33-6134016. Fax (52) 33-36141121. Email: jorulej-1nj@prodigy.net.mx

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Enero-Febrero, 2017; 18(1):42-53

Contribución Original Isquemia cerebral en mayores de 75 años

Introducción La enfermedad vascular cerebral (EVC) es una de las causas más frecuentes de mortalidad y discapacidad a nivel mundial, siendo su incidencia y prevalencia mayor conforme incrementa la edad de la población1,2 . De manera habitual, el estudio de la EVC ha hecho énfasis en los sujetos adultos entre la quinta y séptima décadas de la vida, siendo escasa la información en pacientes mayores de 75 años. Más aún, la mayoría de los estudios en esta población han sido derivados principalmente de países desarrollados en donde gran parte de la población es longeva3-13. En México, al igual que en otros países en vías de desarrollo, debido a las mejoras en la infraestructura y políticas de salud pública, así como por los avances de la medicina en general, la expectativa de vida al nacer ha mejorado, observando un incremento de la población anciana14. Este panorama anticipa en un futuro inmediato un aumento en la frecuencia de la EVC en este grupo etario15. Sin embargo, al momento es poco lo que conocemos de la EVC en pacientes mayores de 75 años en nuestro medio16. Nuestro objetivo es describir los factores de riesgo, presentación clínica y pronóstico a corto plazo de los pacientes mayores de 75 años de edad con EVC isquémico incluidos en tres registros hospitalarios. Igualmente, pretendemos sentar precedente respecto a las características y pronóstico de la EVC isquémica en este grupo etario en la primera década del siglo XXI en México.

Pacientes y Métodos Fueron seleccionados los pacientes mayores de 75 años de edad pertenecientes a un registro hospitalario local (Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”) y dos registros multicéntricos nacionales (RENAMEVASC y PREMIER). Brevemente, en el registro de EVC del

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Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” se incluyeron 670 pacientes mayores de 15 años con infarto y hemorragia intracerebral, ingresados al servicio de Neurología y Neurocirugía de marzo de 1999 a septiembre del 2003, con seguimiento a corto plazo17,18. El RENAMEVASC (Registro Nacional Mexicano de Enfermedad Vascular Cerebral) fue un registro hospitalario multicéntrico, observacional, realizado de Noviembre de 2002 a Octubre de 2004, con la participación de 25 hospitales distribuidos en 14 estados de la República Mexicana, que incluyó a 2000 pacientes con todos los tipos y subtipos de EVC aguda. En este registro se describieron factores de riesgo, condición clínica al ingreso, estudios diagnósticos, tratamiento y pronóstico de la EVC a corto plazo19. El estudio PREMIER (Primer Registro Mexicano de Isquemia Cerebral) fue un estudio de cohorte, multicéntrico, diseñado para investigar los factores de riesgo, manejo agudo y prevención secundaria así como pronóstico a un año en pacientes con ictus isquémico; este estudio incluyó un total de 1376 pacientes que se registraron en 39 hospitales de Enero de 2005 a Junio de 2006 20,21. Los comités de ética de cada hospital participante aprobaron el desarrollo de los estudios en los tiempos correspondientes. Para propósitos del presente trabajo, en los pacientes incluidos se analizaron condiciones sociodemográficas, tipo de EVC isquémica, factores de riesgo, condición clínica al ingreso y pronóstico funcional a los 30 días. Los pacientes fueron divididos a su vez en dos grupos, el primero consideró a aquellos con edad entre 75 a 84 años, y el segundo aquellos con una edad igual o mayor a 85 años. La condición clínica al ingreso hospitalario en los pacientes con isquemia cerebral fue evaluada mediante la escala NIHSS (National Institute Health Stroke Scale) y se categorizó como leve (NIHSS ≤8), moderada (NIHSS 9-17) y grave (NIHSS ≥18). El sistema TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke) fue utilizado para categorizar la etiología del ictus. La topografía vascular afectada se evaluó mediante la clasificación OCSP (Oxfordshire Community Stroke Project), como TACI= infarto cerebral total anterior, PACI= infarto cerebral parcial anterior, LACI = infarto cerebral lacunar y POCI= infarto cerebral

Enero-Febrero, 2017; 18(1):42-53

Reporte de Caso Status epilepticus en un adolescente: ¡es encefalopatía de Rassmusen!

posterior22. El pronóstico funcional se evaluó con la escala de Rankin modificada (mRS) a los 30 días y se categorizó para propósitos del presente estudio en secuelas leves (mRS 0-1), moderadas (mRS 2-3), secuelas graves o incapacitantes (mRS 4-5) y muerte (mRS = 6).

Análisis Estadístico Los datos demográficos se presentan como porcentajes o frecuencias relativas simples. Se empleó la prueba χ2 de Pearson (o la prueba exacta de Fisher, cuando correspondiera) para comparar las frecuencias de variables nominales cualitativas, entre dos grupos, o para evaluar la homogeneidad en la distribución de dichas variables en tres o más grupos. La prueba t de Student se usó en la comparación de variables cuantitativas continuas de distribución normal entre dos grupos. Todos los valores de p para comparaciones y correlaciones se calcularon a dos colas y se consideraron significativos cuando p < 0.05. El programa estadístico IBM SPSS Statistics®22 se usó en todos los cálculos de este informe.

Resultados De 2444 sujetos con EVC isquémico incluidos en los tres registros, 982 (40%) fueron mayores de 75 años, de los cuales 565 (58%) fueron mujeres y 417 (42%) hombres con edad promedio de 82 años, siendo 342 (35%) de edad igual o mayor a 85 años. En cuanto a los tipos de EVC isquémico, 75 (8%) pacientes tuvieron una isquemia cerebral transitoria (ICT) y 907 (92%) infarto cerebral (IC).

Isquemia Cerebral Transitoria

De los 75 pacientes con ICT, 52% fueron hombres, en su gran mayoría entre 75 a 84 años de edad (73%). Los factores de riesgo más importantes para ICT fueron hipertensión arterial (60%), ICT previo (40%), dislipidemia (33%) y diabetes (29%).

Revista Mexicana de Neurociencia

El tabaquismo, alcoholismo y obesidad se asociaron significativamente al género masculino (todas con p < 0.05). En los pacientes con edad igual o mayor a 85 años de edad, la fibrilación auricular fue el factor de riesgo más significativo (p=0.001), en tanto que la obesidad lo fue para el grupo de pacientes menores a 85 años (p=0.043). La mortalidad para este grupo fue de 7% en la fase aguda (Tabla 1).

Infarto cerebral

De los 907 pacientes con IC, 529 fueron mujeres (58%) y 378 hombres (42%). Hubo 322 pacientes (36%) con edad igual o mayor a 85 años de edad. Los principales factores de riesgo para IC fueron hipertensión arterial (70%), diabetes (29%), obesidad (23%) y fibrilación auricular (23%). El antecedente de hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia y tabaquismo fue significativamente más frecuente en el grupo de pacientes menores de 85 años de edad (todas con p < 0.05). En relación al género, la hipertensión arterial, diabetes, obesidad y fibrilación auricular fueron factores de riesgo más significativos entre las mujeres (todas con p < 0.05), mientras que el tabaquismo y alcoholismo lo fueron para los hombres (ambas con p < 0.05) (Tabla 2). De acuerdo a la clasificación TOAST, los subtipos etiológicos de IC por orden de frecuencia fueron: cardioembólico (26%), enfermedad de grandes vasos (20%), lacunar (16%) y otras etiologías (1%). El mecanismo indeterminado se consignó en 33%, en tanto que en 5% el mecanismo de infarto fue considerado como mixto. Por grupo etario, los subtipos de IC secundario a enfermedad de grandes vasos y lacunar fueron más frecuentes en los pacientes de 75 a 84 años que en el grupo de edad mayor o igual a 85 años; mientras que la etiología cardioembólica, mixta e indeterminada lo fueron entre los de edad igual o mayor a 85 años (p=0.037). En cuanto a los factores de riesgo, hubo asociación significativa entre la fibrilación auricular y la etiología cardioembólica (p=0.001). La condición clínica de los pacientes al ingreso a urgencias mostró que de los 907 pacientes con IC, 37% correspondieron a condición grave (NIHSS ≥ 18), 30% a moderada y 33% a leve (NIHSS ≤ 8). Los pacientes con NIHSS leve se correspondieron significativamente con el IC

Noviembre-Diciembre, 2016; 17(6): 31-41

Contribución Original Isquemia cerebral en mayores de 75 años

de etiología lacunar (p=0.001); en el otro extremo, en los pacientes con NIHSS grave fue más frecuente la etiología cardioembólica (p=0.033). En cuanto al pronóstico a 30 días, las secuelas leves o moderadas (mRS 0-1) se observaron en los pacientes con infarto lacunar (p=0.001), las secuelas graves (mRS 4-5) en los pacientes de etiología mixta, no determinada y cardioembólica (p=0.001): la muerte se asoció a las etiologías no determinada y cardioembólica (p=0.001) (Tabla 3). Respecto al territorio vascular afectado evaluado por el sistema OCSP, el IC predominó en el territorio parcial anterior en 58% (525) de los casos, seguido del LACI 21%, POCI 13% y TACI 8%. No hubo predominio significativo en cuanto al género o grupo etario. Conforme a los factores de riesgo, la dislipidemia ocurrió de manera más significativa en pacientes con infarto lacunar en tanto que el antecedente de fibrilación auricular fue

Factor de riesgo, n (%) Hipertensión ICT previa Dislipidemia Diabetes Alcoholismo Obesidad Fibrilación auricular Tabaquismo Cardiopatía isquémica

Total n=75 45 (60) 30 (40) 25 (33) 22 (29) 16 (21) 15 (20) 11 (15) 10 (13) 9 (12)

Fem. n=36 24 (67) 18 (50) 12 (33) 13 (36) 1 (3) 3 (8) 5 (14) 1 (3) 2 (6)

más frecuentes en los territorios parcial anterior y posterior (ambas con p=0.001). El infarto que condicionó mayor gravedad al ingreso (NIHSS ≥ 18) y muerte (mRS = 6) fue el de circulación total anterior, en tanto que los infartos lacunares fueron los menos graves al ingreso (NIHSS ≤ 8) y en los que las secuelas fueron menores (mRS 0-1 y 2-3): todas estas observaciones fueron estadísticamente significativas (p≤ 0.05) (Tabla 3). Al analizar el pronóstico a corto plazo en los pacientes con IC encontramos que existió una asociación significativa entre el NIHSS ≥ 18 y muerte, así como entre el NIHSS más bajo y buen pronóstico (p= 0.001). En el grupo etario de 75-84 años se observó un mejor pronóstico (mRS 0-3) en comparación con los de edad igual o mayor a 85 años, en quienes las secuelas más graves y la muerte (mRS 4-5 y 6) fueron predominantes (p=0.003) (Figuras 1y 2).

Masc. n=39 21 (54) 12 (31) 13 (33) 9 (23) 15 (38) 12 (31) 6 (15) 9 (23) 7 (18)

.001 .015 .010

75-84 años n= 55 33 (60) 23 (42) 20 (36) 18 (33) 11 (20) 14 (25) 3 (5) 7 (13) 7 (13)

≥85 años n= 20 12 (60) 7 (35) 5 (25) 4 (20) 5 (25) 1 (5) 8 (40) 3 (15) 2 (10)

.043 .001

ICT: isquemia cerebral transitoria. Tabla 1. Características demográficas y factores de riesgo cerebrovascular en pacientes mayores de 75 años con isquemia cerebral transitoria (n=75).

Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2017; 18(1):42-53

Contribución Original Isquemia cerebral en mayores de 75 años

Factor de riesgo, n (%) Hipertensión Diabetes Obesidad Fibrilación auricular Cardiopatia isquémica Dislipidemia Tabaquismo Alcoholismo

Total n=907 636 (70) 265 (29) 208 (23) 205 (23) 148 (16) 148 (16) 144 (16) 141 (16)

Fem. n=529 395 (75) 172 (33) 145 (27) 137 (26) 88 (17) 86 (16) 42 (8) 27 (5)

Masc. n=378 241 (64) 93 (25) 63 (17) 68 (18) 60 (16) 62 (16) 102 (27) 114 (30)

p 75-84 años .001 n=585 .006 424 (72) 190 (32) .003 141 (24) 124 (21) 92 (16) .001 108 (18) .001 106 (18) 100 (17)

≥85 años n=322 212 (66) 75 (23) 67 (21) 81 (25) 56 (17) 40 (12) 38 (12) 41 (13)

p .022 .002

.011 .007

Tabla 2. Características demográficas y factores de riesgo cerebrovascular en pacientes mayores de 75 años con infarto cerebral (n=907). Variable

Total

EGV Lacunar Mixto Otro ND CE n= 237 n = 182 n = 142 n = 42 n = 5 n = 299

Género, % Femenino 61 58 Masculino 39 42 Edad, % 75-84 61 64 ≥85 39 36 Factor de riesgo, % Hipertensión 70 70 Diabetes 23 29 Obesidad 22 23 Fibrilación auricular 23 70 Cardiopatía isquémica 16 25 Dislipidemia 11 16 Tabaquismo 14 16 Alcoholismo 16 16 Puntaje NIHSS al ingreso, % ≤8 29 33 9 – 17 27 30 > 18 44 37 Pronóstico funcional a 30 días (mRS) (%) mRS: 0 – 1 9 12 mRS: 2 – 3 26 26 mRS: 4 – 5 35 35 mRS: 6 30 27

TACI PACI LACI POCI n=72 n=525 n=190 n=120

58 42

59 41

57 43

65 35

63 37

68 32

64 36

68 29 24 18 19 14 25 10

70 27 23 27 16 14 16 17

72 32 23 9 14 23 12 11

71 34 21 26 18 18 17 19

31 32 37

44 27 29

37 24 39

.001

.033

19 28 53

.001 .001 .001 .001

8 17 39 36

10 23 37 30

19 38 30 13

14 25 32 29

.011 .001

54 46

55 45

20 80

61 39

71 29

70 30

50 50

60 40

63 37

78 34 20 2 19 25 21 12

70 35 23 4 13 18 13 14

79 29 21 45 26 40 19 12

60 20 20 20 -

65 29 26 3 8 12 15 19

27 34 39

54 20 26

31 35 33

40 20 40

31 33 36

.001

14 29 31 25

25 45 20 9

17 29 45 9

40 20 40

8 15 42 35

.037

.001 .001 .001

.001 .001

.006

.001

CE: cardioembolismo; EGV: enfermedad de grandes vasos; ND: no determinado; TACI: infarto cerebral total anterior; PACI: infarto cerebral parcial anterior; LACI: infarto cerebral lacunar; POCI: infarto cerebral posterior; mRS: escala de Rankin modiﬁcada. OCSP: Oxford Community Stroke Project

Tabla 3. Relación entre etiología y topografía del infarto cerebral con las características demográficas, factores de riesgo, condición clínica al ingreso y pronóstico a corto plazo en pacientes mayores de 75 años. Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2017; 18(1):42-53

Contribución Original Isquemia cerebral en mayores de 75 años

Escala de Rankin modificada ≤8

28%

36%

20%

16%

Muerte Rankin 4-5 Rankin 2-3

Puntaje NIHSS

Rankin 0-1

9-17

30%

5% 14%

≥8

46%

39%

20%

42%

Porcentaje (%)

100 *p <0.05

Figura 1. Pronóstico a corto plazo según el NIHSS en pacientes mayores de 75 años con infarto cerebral

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Enero-Febrero, 2017; 18(1):42-53

Contribución Original Isquemia cerebral en mayores de 75 años

Escala de Rankin modificada 75-84 años

15%

28%

34%

23%

Muerte Rankin 4-5

Grupo etario

Rankin 2-3 Rankin 0-1

p <0.05

≥85

22%

37%

33%

100

Porcentaje (%) Figura 2. Pronóstico a corto plazo según grupo etario en pacientes mayores de 75 años con infarto cerebral

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Contribución Original Isquemia cerebral en mayores de 75 años

Discusión La EVC representa a nivel mundial la tercera causa de muerte con aproximadamente 5 millones de defunciones anuales, siendo sólo superada por la enfermedad isquémica coronaria y el cáncer23. Lamentablemente, es en los países en vías de desarrollo en donde existe un incremento en la incidencia y prevalencia de la EVC, particularmente entre la población más añosa24-26. En México, en el año 2013 la EVC representó la tercer causa de muerte entre la población mayor de 65 años con 24 ,445 defunciones27,28. En el presente trabajo, en el análisis global de tres registros hospitalarios consecutivos en la primera década del siglo XXI encontramos que alrededor de 40% de sujetos con ictus Isquémico fueron mayores de 75 años de edad, con un predominio discreto entre las mujeres, y que incluso, del total de pacientes una tercera parte correspondió a aquellos con una edad mayor o igual a los 85 años. Estas cifras denotan por una parte, una alta frecuencia de EVC isquémica en la población anciana ya en la primera década del siglo XXI en México y alertaban sobre las inminentes estrategias que debieron haberse establecido desde entonces para el diagnóstico y la atención de esta cada vez más creciente población. Nuestros datos son consistentes con los hallazgos de diversos estudios realizados en otras poblaciones en esas mismas fechas5,6,10,11. Respecto a la ICT, destaca la elevada proporción de pacientes que reportaron una ICT previa (40%). Este dato puede ser explicado por los siguientes hechos: debido a que la frecuencia de ICT aumenta de manera proporcional a la edad29, debido a los cambios en la definición de ICT en la primera década del siglo XXI30, por el reto que representa diferenciar una ICT de otros padecimientos principalmente en el paciente geriátrico y la posibilidad de sobrediagnóstico31 y finalmente, por la falta de criterio de temporalidad para la inclusión de este antecedente en cada uno de los registros analizados. Sin embargo, este hallazgo es útil para

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formalizar la creación de las unidades o clínicas de ICT a nivel pre-hospitalario y en los servicios de urgencias, además de educar a los médicos geriatras sobre su identificación y estratificación en un grupo etario de mayor complejidad clínica y reto diagnóstico. En lo que respecta a los pacientes con IC, principal objetivo de nuestro análisis, a excepción de la fibrilación auricular e hipertensión arterial, la frecuencia de factores de riesgo como obesidad, tabaquismo, alcoholismo y dislipidemia se observaron con una frecuencia mucho menor en comparación a lo reportado y bien conocido en pacientes menores de 75 años con EVC isquémica. Este hallazgo ha sido observado por diversos autores y algunas explicaciones han sido propuestas6,7,10,11,12,32. Una de ellas es que los pacientes con carga de factores de riesgo elevado de inicio más temprano tendrán un desenlace adverso cardiovascular o cerebrovascular más temprano33,34. Al respecto, en nuestros pacientes no fue posible definir el tiempo de evolución de los factores de riesgo, su control regular o irregular y severidad en el momento del evento índice, lo cual hubiera sido importante para sustentar esta propuesta. Sin embargo, como ya es sabido, la meta en la prevención del IC no es evitar de manera absoluta su presentación, sino que sí esta ocurre, lo haga tardíamente35. En cuanto a la etiología del IC al comparar nuestros resultados con los registros en otras poblaciones se coincide que entre los más viejos hay incremento de la etiología cardioembólica (relacionado al incremento en la frecuencia de fibrilación auricular), y decremento de la etiología de grandes vasos, sin embargo en una proporción menor7,10. Esto puede ser atribuible a que la etiología no determinada en nuestro medio fue la más frecuente debido probablemente al menor uso de herramientas diagnósticas y a la muerte temprana de los pacientes. En cuanto al pronóstico, la elevada proporción de pacientes con secuelas graves y la alta mortalidad reportada por otros autores y la observada en

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nuestro trabajo en personas a las que proponemos como “más sanas” (por la menor carga de factores de riesgo cerebrovascular modificables) parece una paradoja. Sin embargo, esta contradicción se puede explicar si se toman en cuenta las características propias de este grupo etario, su comorbilidad, el decremento físico, la dependencia económica, el abandono, el menor estado funcional previo al evento y las complicaciones hospitalarias36-41. Un dato que apoya esta vulnerabilidad dependiente de la edad, es la mortalidad observada en el grupo etario con edad igual o mayor a 85 años. Independientemente de estas evidencias, es reconocido que el IC de etiología cardioembólica –mayoritariamente secundario a fibrilación auricular- se relaciona a infartos más extensos y graves, lo que contribuye a la mayor mortalidad y peor pronóstico en los pacientes, cualquiera que sea su edad7,10. Un aspecto muy sensible y lamentable que puede contribuir al peor pronóstico y que no podemos obviar, es el relacionado a prácticas nihilistas por parte de los profesionales médicos e incluso de los mismos sistemas de salud hacia esta población en particular, que derivan en una menor utilización de herramientas para el abordaje diagnóstico y de medidas terapéuticas más agresivas en la fase aguda de la EVC en general5,6,7,11,32,42,43.

Reconocemos que el presente trabajo tiene varias limitaciones, una de ellas debido a la heterogeneidad de las variables consideradas en cada uno de los registros, lo que impidió hacer un análisis más extenso de algunos otros aspectos clínicos y pronósticos de la EVC isquémica. La otra limitante es inherente al análisis sobre el pronóstico funcional, que en un seguimiento a tan corto plazo no permite dilucidar la magnitud real en la morbimortalidad, como lo haría un seguimiento a tres o más meses. En conclusión, la EVC en México en la primera década del siglo XXI da cuenta de una alta proporción de pacientes mayores de 75 años con EVC isquémica. Este hallazgo enfatiza la importancia de incluir a éste grupo etario en estudios y ensayos clínicos de donde regularmente son excluídos -, asi como de no escatimar recursos para determinar su etiología o mecanismo productor, dado que esto podría contribuir al éxito del tratamiento y pronóstico funcional. Finalmente, la hipertensión arterial y la fibrilación auricular deben ser identificadas y rigurosamente tratadas a fin de reducir la incidencia de la EVC isquémica en sujetos mayores de 75 años de edad.

Agradecimientos A la Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral, AC (AMEVASC), por el apoyo en la concepción del proyecto y comentarios en la presentación de los resultados y la discusión

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existió una fuente de financiamiento particular para este informe científico

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Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Prince MJ, Wu F, Guo Y, Gutierrez-Robledo LM, O´Donell M, Sullivan R, et al. The burden of disease in older people and implications for health policy and practice. Lancet 2015;385:549-62. Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, Mensah GA, Connor M, Bennett Da, et al. Global and regional burden of stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2014;383:245-55. Vila-Córcoles A, Satué-Gracia E, Ochoa-Gondar O, Diego-Cabanes C, Vila-Rovira A, Bladé J, et al. Incidencia y letalidad del ictus isquémico en la población mayor de 60 años del área de Tarragona, España (2008-2011). Rev Neurol 2014;59:490-96. Serrano-Villar S, Fresco G, Ruiz-Artacho P, Bravo A, Valencia C, Fuentes-Ferrer M, et al. El ictus en pacientes muy ancianos: mitos y realidades. Med Clin (Barc) 2013;140:53-8. Bhalla A, Grieve R, Tilling K, Rudd AG, Wolfe CDA. Older stroke patients in Europe: stroke care and determinants of outcome. Age Ageing 2004;33:618-24. DiCarlo A, Lamassa M, Pracucci G, Basile AM, Trefoloni G, Vanni P, et al. Clinical presentation and determinants of 3-month functional outcome: A European Perspective. Stroke 1999;30:2313-19. Forti P, Maioli F, Procaccianti G, Nativio V, Lega MV, Coveri M, et al. Independent predictors of ischemic stroke in the elderly. Neurology 2013;80:1-10. Rodgers H, Greenaway J, Davies T, Wood R, Steen N, Thomson R. Risk factors for first-ever stroke in older people in the North East of England: A population-based study. Stroke 2004;35:7-11. Liebetrau M, Steen B, Skoog I. Prevalence, incidence, risk factors and relation to mortality and dementia. Stroke 2003;34:2617-22. Bentsen L, Christensen L, Christensen A, Christensen H. Outcome and risk factors presented in old patients above 80 years of age versus younger patients after ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 2014;23:1944-48. Marini C, Baldassarre M, Russo T, DeSantis F, Sacco S, Ciancarelli I, et al. Burden of first-ever stroke in the oldest old: Evidence from a population-based study. Neurology 2004;62:77-81. Kammersgaard LP, Jorgensen HS, Reith J, Nakayama H, Pedersen PM, Olsen TS. Short- and long-term prognosis for very old stroke patients. The Copenhagen Stroke Study. Age Ageing 2004;33:149-154. Ferro JM, Canhao P, Bousser MG, Stam J, Barinagarrementeria F. Cerebral vein and dural sinus thrombosis in elderly patients. Stroke 2005;36:1927-32. Manrique-Espinoza B, Salinas-Rodríguez A, Moreno-Tamayo KM, Acosta-Castillo I, Sosa-Ortiz AL, Gutiérrez-Robledo LM, et al. Condiciones de salud y estado funcional de los adultos mayores en México. Salud Publica Mex 2013;55:323-331. Hernández-López MF, López-Vega R, Velarde-Villalobos SI. La situación demográfica en México. Panorama desde las proyecciones de población. En Márquez-Villeda M, ed. La situación demográfica de México, 2013. México D.F. CONAPO;2013. p. 11-19. Parada-Garza JD, Escalante-Vargas EJ, Martínez HR. Epidemiology of ischemic strokes in elderly. Int J Stroke 2016; Feb. DOI: 10.1177/1747493016632256 Ruiz-Sandoval JL, González-García CK, García-Navarro V, Gutiérrez-Monjarrez FA, GonzálezCornejo S. Enfermedad vascular cerebral isquémica en dos hospitales mexicanos. Rev Mex Neuroci 2003;4:319-23. Ruiz-Sandoval JL, Ortega-Álvarez L, García-Navarro V, Romero-Vargas S, González-Cornejo S. Hemorragia intracerebral en un hospital de referencia de la región centro-occidente de México. Rev Neurol 2005;40(11):656-60. Cantú-Brito C, Ruiz Sandoval JL, Chiquete E, Arauz A, León-Jiménez C, Murillo-Bonilla LM, et al. Factores de riesgo, causas y pronóstico de los tipos de enfermedad vascular cerebral en México: Estudio RENAMEVASC. Rev Mex Neuroci 2011;12:224-34. Cantú-Brito C, Ruiz-Sandoval JL, Murillo-Bonilla LM, Chiquete E, León-Jiménez C, Arauz A. Manejo agudo y pronóstico a un año en pacientes mexicanos con un primer infarto cerebral: resultados del estudio multicéntrico PREMIER. Rev Neurol 2010;51:641-49. León-Jiménez C, Ruiz-Sandoval JL, Chiquete E, Vega-Arroyo M, Arauz A, Murillo-Bonilla LM, et al. Hospital arrival time and functional outcome after acute ischaemic stroke: results from the PREMIER study. Neurologia 2014 May;29:200-9

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Enero-Febrero, 2017; 18(1):42-53

Contribución Original Isquemia cerebral en mayores de 75 años

22. Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, Donnan GA, Hennerici MG. Classification of Stroke Subtypes. Cerebrovasc Dis 2009;27:493-501.

23. World Health Organization. WHO global infobase online.URL: https://apps.who.int/infobase/ Mortality.aspx. [08.05.2015].

24. Krishnamurthi RV, Feigin VL, Forouzanfar MH, Mensah GA, Connor M, Bennett DA, et al. Global and 25. 26. 27. 28. 29.

30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.

regional burden of first-ever ischaemic and haemorrhagic stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet Glob Health 2013;1:259-81. Ferri CP, Schoenborn C, Kalra L, Acosta D, Guerra M, Huang Y, et al. Prevalence of stroke and related burden among older people living in Latin America, India and China. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82:1074-82. Lavados PM, Hennis AJM, Fernandes JG, Medina MT, Legetic B, Hoppe A, et al. Stroke epidemiology, prevention, and management strategies at a regional level: Latin America and the Caribbean. Lancet Neurol 2007;6:362-72. Chiquete E, Ruiz-Sandoval JL, Murillo-Bonilla LM, Arauz A, Villarreal-Careaga J, Barinagarrementería F, et al. Mortalidad por enfermedad vascular cerebral en México, 2000-2008: Una exhortación a la acción. Rev Mex Neuroci 2011;12:235-41. Instituto Nacional de Estadística y Geografía INEGI. URL: http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/ proyectos/registros/vitales/mortalidad/tabulados/ConsultaMortalidad.asp. [08.05.2015]. Olson D, Cox M, Pan W, Sacco R, Fonarow G, Zorowitz R, et al. Death and Rehospitalization after Transient Ischemic Attack or Acute Ischemic Stroke: One-year Outcomes from the Adherence Evaluation of Acute Ischemic Stroke- Longitudinal Registry. J Stroke Cerebrovasc Dis 2012;22:18188. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL, et al. Transient ischemic attack – proposal for a new definition. N Engl J Med 2002;347:1713-16. Johnston SC, Sidney S, Bernstein AL, Gress DR. A comparison of risk factors for recurrent TIA and stroke in patients diagnosed with TIA. Neurology 2003;60:280-85. Olindo S, Cabre P, Deschamps R, Chatot-Henry C, René-Corail P, Fournerie P, et al. Acute stroke in the very elderly, epidemiological features, stroke subtypes, management, and outcome in Martinique, French West Indies. Stroke 2003;34:1593-97. Rosengren A, Giang KW, Lappas G, Jern C, Torén K, Bjorck L. Twenty-four-year trends in the incidence of ischemic stroke in Sweden from 1987 to 2010. Stroke 2013;44:2388-93. Ji R, Schwamm LH, Pervez MA, Singhal AB. Ischemic stroke and transient ischemic attack in young adults: risk factors, diagnostic yield, neuroimaging, and thrombolysis. JAMA Neurol 2013;70:51-57. Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B, Braun LT, Bravata DM, Chaturvedi S, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke. Stroke 2014:45:3754-3832. Brandt M, Deindl C, Hank K. Tracing the origins of successful aging: the role of childhood conditions and social inequality in explaining later life health. Soc Sci Med 2012;74:1418-25. Chen RL, Balami JS, Esiri MM, Chen LK, Buchan M. Ischemic stroke in the elderly: an overview of evidence. Nat Rev Neurol 2010;6:256-65. Hsu HC, Jones BL. Multiple trajectories of successful aging of older and younger cohorts. Gerontologist 2012;52:843-56. Starby H, Delavaran H, Andsberg G, Lovkvist H, Norrving B, Lindgren A. Multiplicity of risk factors in ischemic stroke patients: relations to age, sex and subtype – A Study of 2,505 patients from the Lund Stroke Register. Neuroepidemiology 2014;42:161-168. Fischer U, Arnold M, Nedeltchev K, Schoenenberger RA, Kappeler L, Hollinger P, et al. Impact of comorbidity on ischemic stroke outcome. Acta Neurol Scand 2006;113:108-13. Schimidt M, Jacobsen JB, Johnsen SP, Botker HE, Sorensen HT. Eighteen-year trends in stroke mortality and the prognostic influence of comorbidity. Neurology 2014;82:340-350. Chiquete E, Guareña-Serrano CO, Bañuelos-Becerra LJ, Leal-Mora D, Flores-Castro M, OchoaGuzmán A, et al. Infarto cerebral agudo en octogenarios: Factores de riesgo y mortalidad intrahospitalaria en un hospital de referencia de México. Rev Mex Neuroci 2012;13:139-45. Saposnik G, Black S. Stroke in the very elderly: Hospital care, case fatality and disposition. Cerebrovasc Dis 2009;27:537-43.

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Enero-Febrero, 2017; 18(1):42-53

Contribución Original Does training really matter in MI-TLIF?

Contribución Original Carlos Francisco GutiérrezPartida 1, Javier Quillo-Olvera 1, Sergio Soriano-Solis 1, JulioCesar Zuñiga-Rivera1, Aldo Padilla-Sanchez 1, Manuel Rodríguez-García 1, JoséAntonio Soriano-Sánchez 1.

ABC Medical Center , ABC Neurological Center, Santa Fe Campus, México City, México.

Propuesta de una nueva curva de aprendizaje para la fusión intersomática lumbar transforaminal mínimamente invasiva: ¿Realmente importa el entrenamiento? Proposed novel learning curve pattern for minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: does training really matter?

Resumen Introducción: Algunos estudios han reportado la curva de aprendizaje en la técnica de fusión intersomática lumbar transforaminal mínimamente invasiva (FISLT-MI) basado en el tiempo quirúrgico, pérdida sanguínea estimada y alta tasa de complicaciones perioperatorias asociadas con la experiencia inicial en la realización de la técnica. En este estudio se propone un enfoque diferente a la curva de aprendizaje tradicional de esta técnica. Objetivo: Evaluar la curva de aprendizaje en FISLT-MI por un único

cirujano durante su formación en cirugía de columna mínimamente invasiva.

Métodos:

Revisión retrospectiva de registros quirúrgicos. Se aplicó regresión por partes y análisis de suma acumulativa (CUSUM, por sus siglas en inglés) para evaluar la curva de aprendizaje de un solo cirujano para técnica FISLT-MI desde febrero de 2012 a marzo de 2015.

Resultados:

Palabras clave Columna Lumbar, Curva de aprendizaje, Cirugía mínimamente invasiva, Fusión Intersomática lumbar transforaminal, Cirugía de columna vertebral

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Se revisaron registros quirúrgicos de 54 pacientes sometidos al procedimiento FISLT-MI. Se evaluaron habilidades relacionadas con la técnica obtenidas durante la formación de cirugía de columna mínimamente invasiva. El análisis del gráfico CUSUM sobre el tiempo quirúrgico demuestra una inflexión en el paciente 16. El tiempo quirúrgico promedio fue de 182.4±63.6 min, la media intraoperatoria de la pérdida de sangre fue de 43.8±34.1 mL y la duración promedio de la hospitalización fue de 3 días. Hubo diferencias significativas en los resultados clínicos y funcionales a los seis meses y en el seguimiento final. No se produjeron complicaciones perioperatorias. La evaluación de habilidades técnicas objetivas estructuradas fueron ≥ 25 en cada procedimiento. El gráfico CUSUM demostró un prolongado dominio quirúrgico después el paciente número 16.

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Contribución Original Does training really matter in MI-TLIF?

Conclusiones: La curva de aprendizaje de la FISLT-

MI requiere conocimientos y habilidades adquiridas a través de sesiones de entrenamiento anatómico, biomecánico y cadavérico, como estrategias de simulación y aprendizaje en sala de operaciones por

tiempo prolongado. Finalmente, el dominio quirúrgico representa una virtud personal que no puede medirse fácilmente y que el cirujano debe llevar a cabo para obtener determinados objetivos quirúrgicos.

Abstract Introduction: Several studies have reported the

learning curve in minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MI-TLIF) technique based on surgical time, estimated blood loss, and high rate of perioperative complications associated with the initial experience in performing the technique. A different approach to the learning curve of this technique is proposed in this study.

Objective:

To assess the learning curve in MITLIF by a single surgeon during his minimally invasive spine surgery fellowship training.

Methods: Retrospective review of surg

ical records. Piecewise regression and cumulative sum (CUSUM) analysis were applied to assess the learning curve of a single surgeon for MI-TLIF technique from February 2012 to March 2015.

Results: Surgical records of 54 patients who underwent MI-TLIF procedure were reviewed. Technique-related skills obtained during the minimally invasive spine surgery fellowship were evaluated. Piecewise regression analysis and CUSUM operative time chart evidenced an inflection at the 16th patient. The mean operative

time was 182.4±63.6 min, mean intraoperative blood loss was 43.8±34.1 mL and median hospital length stay was 3 days. There were significant differences in clinical and functional outcomes at six months and at final follow-up. No perioperative complications occurred. The objective structured assessment of technical skills evaluations were ≥ 25 in every procedure. CUSUM chart demonstrated an extended period of surgical proficiency after the 16th patient.

Conclusions:

MI-TLIF learning curve requires knowledge and skills acquired through anatomical, biomechanical and cadaveric training sessions, as well as simulation and learning strategies in operating room for a long time. Finally, surgical proficiency represents a personal gift that cannot be easily measured and the surgeon must perform in order to obtain particular surgical goals.

Keywords Lumbar spine, Learning curve, Minimally invasive surgery, Transforaminal lumbar interbody fusion, Spinal surgery

Correspondencia: Carlos-Francisco Gutiérrez-Partida M.D. Avenida Carlos Graef Fernandez 154, Oficina 157, Colonia Tlaxcala Santa Fe. Delegación Cuajimalpa. Distrito Federal, México. C.P. 05300. Teléfono: +52 1 55 3999 3518 Email: carlosgtzpartida@hotmail.com

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Contribuciรณn Original Does training really matter in MI-TLIF?

Introduction Since the last two decades there is a growing interest for the treatment of the spinal disorders through minimally invasive surgical procedures.1,2 Recently, several manuscripts reported successful outcomes associated with minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MI-TLIF). Also several authors evidenced that MI-TLIF procedures provide benefits regarding estimated blood loss, postoperative pain intensity and length of hospital stay.3-5 Some disadvantages about MI-TLIF are the difficulty of working through a narrow surgical corridor that limits visualization of important anatomical landmarks and its steep learning curve.6,7 Several articles report the existence of a learning curve applied to MI-TLIF taking in account the operating time and other perioperative and postoperative data.1,6-8 Furthermore, other studies refer that the rate of complications are the best indicators reflecting the experience of a spine surgeon and those studies recommend to be cautious during initial MI-TLIF procedures to avoid complications associated to the learning effect.6,9 The process of learning MI-TLIF requires acquiring knowledge and surgical skills through a number of anatomical and biomechanical learning sessions, cadaveric practices and specific training with sophisticated simulation equipment without omitting the importance of learning acquired in the operating room. The main objective of this study was to assess the learning curve of one of the authors in MI-TLIF during his minimally invasive spine surgery fellowship training preceding his surgical autonomy.

Materials and methods The approval of local ethics committee was obtained. We retrospectively reviewed clinical records of all patients who underwent MI-TLIF during February 2012 to March 2015. Same surgical team performed all MI-TLIF procedures. Inclusion

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criteria were adult patients, both genders, with degenerative lumbar spine disease and without clinical improvement to conservative treatment for at least a six months period prior to MI-TLIF. In addition, we excluded patients in which revision surgery was performed. With these selection criteria we included fifty-four patients as a discretionary sampling. Of these patients, database of surgical activities performed by a single MISSfellow (index surgeon) was reviewed.

Surgical technique

With the patient in prone position under general anesthesia and continuous neurophysiologic monitoring and fluoroscopic image guidance with C-arm, surgical approach was performed on the most symptomatic side. Progressive tubular retractors were used. Minimally invasive surgical procedure was performed through a 16 mm diameter working cannula. Complete lateral facetectomy and discectomy was performed; the endplates were prepared and bone graft was delivered in the lumbar intersomatic space. A rectangular bullet-nose cage was inserted. Cannulated transpedicular screws were placed afterwards. The exact details of the surgical procedure are described elsewhere.10

Parameters measured

Perioperative parameters included patient demographics, operative time, estimated blood loss, perioperative complications and length of hospital stay. VAS (Visual Analogue Scale) for back and leg pain, ODI (Oswestry Disability Index) and SF-36 (The 36-Item Short Form Health Survey) were preoperatively assessed and at 6 and 12 months postoperatively. MI-TLIF learning parameters included the amount of surgical tasks and the time it took to perform on each patient. Surgical skills were evaluated using The Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS) global rating scale.11 Evaluations were carried out by the surgeons who participated in the procedure.

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Contribución Original Does training really matter in MI-TLIF?

Statistical analysis

None of the cases required conversion to open surgery technique. No perioperative complications occurred.

Descriptive statistics was performed using SPSS version 17.0 statistical software. The clinical records were sequentially ordered according to date of surgery. Surgical time was properly adjusted on patients undergoing multilevel MITLIF.12 The learning curve based on surgical time was calculated by piecewise regression analysis using the mathematical algorithm described by Muggeo,13 (SigmaPlot statistical software version 12.3). Additionally, cumulative sum (CUSUM) method was applied for the analysis of the learning curve using Statgraphics Centurion statistical software, Version 16.2.14

Results Of 54 patients evaluated from February 2012 to March 2015, 30 patients (55.5%) were female and 24 patients (44.4%) were male. Mean (±SD) age of the patients was 68.91±7.18 years (range 6589 years). Two-level surgery was performed in 19 patients (35.18%) and 2 cases (3.7%) required a three-level fusion surgery. Mean (±SD) operative time was 182.4±63.6 min (range 90-340 min), mean (±SD) estimated blood loss was 43.8±34.1 mL (range 10-250 mL). The median hospital length stay was 3 days (IQR 2-10 days). VAS back and leg pain, ODI were assessed preoperatively and at 6 and 12 months. SF-36 survey was evaluated preoperatively and at the final follow-up (Table 1). VAS back pain VAS leg pain ODI SF-36 physical function SF-36 mental health

Learning Curve

Piecewise regression analysis evidenced that according to operative time in MI-TLIF, there is a break point at the 16th patient (Figure 1). CUSUM chart for operative time demonstrated a downward-trend pattern of surgical proficiency after the 16th patient (Figure 2). The moving range chart demonstrated longer surgical time in patients 9, 26 and 36 despite the average operating time (Figure 3).

MI-TLIF Learning Process

The regression analysis chart showed a different pattern in the learning curve when compared with operating time curve. This pattern represents the progressive acquisition of surgical skills until achieving the full execution of MI-TLIF procedure. The inflection identified at the 16th patient corresponds with surgical time proficiency; from the 32nd patient the surgeon (MISS-fellow) reached self-confidence and fluency in the execution of the MI-TLIF technique. (Figure 4) The latter is explained in Table 2 that represents the surgical tasks performed by the index surgeon (MISS-fellow) during his learning process of MI-TLIF, more specifically at the first 18 months as MISS-fellow performing 237 tasks in 32 patients. To our knowledge, this is a novel learning curve pattern that has not been previously discussed in the literature. This curve demonstrates that while performing more tasks during the learning process, more experience

Preoperative 7.94±2.21 7.42±2.97 43.26±19.68 29.62±23.49 50.77±34.19

6 months 2.50±1.65 1.14±1.51 8.40±12.12

12 months 1.25±0.95 0.66±1.67 8.00±3.46 63.65±25.91 81.54±14.47

VAS: Visual analogue scale, SF-36: 36-Item Short Form Health Survey, ODI: Oswestry Disability Index, expressed as mean ± standard deviation. Table 1. Summary of clinical outcomes in 54 patients using VAS, ODI and SF36 scales. Revista Mexicana de Neurociencia

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Contribuciรณn Original Does training really matter in MI-TLIF?

the surgeon acquires. The CUSUM chart shows a negative slope due to less time for executing more surgical tasks in relation with an increase in surgical experience (Figure 5). The evaluation of surgical skills with OSATS (Objective Structured

Assessment of Technical Skills) global rating scale rated 27 points in the first 237 tasks and 30 points in the subsequent 220 tasks performed by index surgeon.

N=32 N=22 Total of Surgical (First 18 months) (Subsequent 6 months) Tasks Performed Patient placement 32 22 54 Fluoroscopic planning 32 22 54 Incision 32 22 54 Tubular retractor docking 25 22 47 Facetectomy with high-speed drill 22 22 44 Microdiscectomy 16 22 38 End plate preparation 8 22 30 Bone graft placement 30 22 52 Cage introduction 15 22 37 Pedicle screw placement 25 22 47 Total 237 220 457 Table 2. Surgical tasks performed by a MISS-fellow in his learning process of MI-TLIF during two years.

40 35 30 25 20 15 10 5 0

Figure 1.-MI-TLIF learning curve. The piecewise regression analysis estimates the break point at 16th patient. Revista Mexicana de Neurociencia

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Contribuciรณn Original Does training really matter in MI-TLIF?

CuSum chart for operative time 400

200

-200

-400 0

Number of patients Figure 2.-CUSUM chart for operative time showing surgical proficiency at 17th patient.

Moving Ranges Chart 160 133,80 120

80 62,71 40

0,00

0 0

Number of patients Figure 3.-The average moving range chart demonstrates longer surgical time in patients 9, 26 and 36 independently from expected operating time, explained by several factors non dependent on the surgeon in training. This reflects that surgical time should not be the primary parameter to be evaluated in a learning curve.

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Contribuciรณn Original Does training really matter in MI-TLIF?

Increase of Performance 140 120 100 80 60 40 20 0 -20 0

Patient Number Figure 4.-Proposed learning curve for a spine surgeon in training.

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Contribuciรณn Original Does training really matter in MI-TLIF?

CuSum chart for operative time 1200 800 400 0 -400 -800 -1200 0

Number of patients Figure 5.-CUSUM chart shows the number of tasks realized in relation to time. Asterisks (*) below the line represent how the surgeon can perform more tasks in less time, meaning surgical competence.

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ContribuciĂłn Original Does training really matter in MI-TLIF?

Discussion The ability to treat conditions of the spine through minimally invasive surgical (MIS) techniques has gained interest from spine surgeons and their patients over the last two decades.1,2 Web, et al15 assessed the arguments emitted by eighty-seven spine surgeons about limitations and disadvantages of MIS techniques and they concluded lack of effectiveness, technical difficulty, radiation exposure and few opportunities to learn these types of technique, a fact that is more prominent in Latin America. Nevertheless, results of recent clinical studies and meta-analysis showed that MI-TLIF provides benefits regarding perioperative bleeding, postoperative pain, hospital length stay, infection rates and overall costs.3-5 Several papers have reported the existence of a steep learning curve in MI-TLIF based on surgical time and estimated blood loss, which is associated with increasing incidence of perioperative complications during initial experience with MI-TLIF.1,6-8 Furthermore, studies consider rate of complications like the best clinical indicator that reflects the spine surgeonÂ´s experience and recommend to be cautious during initial procedures of MI-TLIF to avoid potential complications related to learning effect.6,9 Nandyala, et al16 referred perioperative outcomes in sixty-five procedures of MI-TLIF and demonstrated longer surgical time, more blood loss, and increased anesthetic time in the first thirty-three cases; in addition, the frequency of complications and hospital length stay were similar to those operated by conventional open surgery. Schizas, et al8 reported a learning curve in MI-TLIF that showed decreased surgical time after twelve patients operated consecutively, and also showed no increase in the frequency of complications associated to the learning effect. It is important to remember that the principle underlying the learning curve is well established: performing tasks in repetitive fashion, reduces the time to complete them and increase the quality of those tasks. Several authors emphasize that surgical time is not associated with the surgical competence, and is an unreliable measure due to the influence of other

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factors; therefore, they recommend assessing other parameters including outcomes-related and patient-centered criteria.17-18 Therefore, learning curves must be interpreted according to each specific context. In this study a learning curve associated with surgical time was estimated in 54 patients who underwent MI-TLIF during twentyfour months. The learning curve showed stabilization in surgical time after the 16th patient. However, the objective of this learning curve is to demonstrate the progressive acquisition of the surgical skills needed to perform a fluid MI-TLIF technique. Thirtysecond patient in the piecewise regression analysis represents the acquisition of technical fluency and confidence to perform the technique; this can be explained by the amount of surgical tasks realized in the first 18 months of the fellowship training which represents key points for the knowledge of the technique (Table 2). An educational program is crucial for the correct knowledge and future good clinical results applying the technique. In the past 6 months the surgeon performed a similar number of tasks compared with his first 18 months, demonstrated in the CUSUM chart (Figure 5) supporting the concept: repetitive tasks entail better results in less time. Neal, et al19 reported a learning curve associated with MI-TLIF operating time after 15 consecutive cases. They indicated that the decrease in surgical time is not necessarily associated with better clinical outcomes. They also noted that assessing mastery of the MI-TLIF should consider the frequency of complications, readmissions and long-term clinical outcomes. Several authors report a series of patients in whom MI-TLIF was performed to identify the number of cases that represent their initial experience in MI-TLIF according to their learning curve, they compared perioperative parameters and clinical follow-up in consecutive patients who underwent surgery. Lee, et al20 reported a learning curve of MI-TLIF reached after 30 cases. They compared their first 30 cases with subsequent ones. These patients had less operating time, less estimated blood loss, and

Enero-Febrero, 2017; 18(1):54-64

Contribución Original Does training really matter in MI-TLIF?

less hospital length stay. However, at 1-year followup, both groups reported similar ODI and VAS back and leg pain scores. The initial experience in MI-TLIF is acquired with the partial execution of numerous tasks of the surgical technique. Therefore, the pattern of the learning curve in this study showed a particular morphology completely different from the initial experience, representing the acquisition of surgical skills. The mastery of individual surgical tasks is verified by the fluency and ergonomics of movements, which leads to surgical proficiency of the whole procedure. The pattern of the learning curve in the initial experience in MI-TLIF has not been reported in the literature, this is the first study that acknowledge the learning curve of a spine surgeon in training.

Conclusions We consider that the learning curve in MI-TLIF begins with sequential training and knowledge of every step that conforms the technique since the surgeon begins his training, also it is influenced by the number and repetition of surgical tasks performed in particular clinical scenarios (patient individual setting) and finally by the application of the whole technique in his surgical practice as a faculty surgeon. In addition, the whole process of experience is completed by academic labor of the surgeon. The contribution of this study is the idea of taking in account the aforementioned parameters to develop a statistically-based learning curve applied to the surgical technique of MI-TLIF. To reach the asymptote in this learning curve a progressive complexity task designation method was necessary to obtain the proficiency of the technique and not just the outcome evaluation.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existió una fuente de financiamiento particular para este informe científico

Enero-Febrero, 2017; 18(1):54-64

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Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Sclafani JA, Kim CW. Complications associated with the initial learning curve of minimally invasive spine surgery: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2014;472:1711-7. Deukmedjian AR, Ahmadian A, Bach K, et al. Minimally invasive lateral approach for adult degenerative scoliosis: lessons learned. Neurosurg Focus 2013;35:E4. Rodríguez-Vela J, Lobo-Escolar A, Joven E, et al. Clinical outcomes of minimally invasive versus open approach for one-level transforaminal lumbar interbody fusion at the 3- to 4-year follow-up. Eur Spine J 2013;22:2857-63. Wang J, Zhou Y, Zhang ZF, et al. Comparison of one-level minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion in degenerative and isthmic spondylolisthesis grades 1 and 2. Eur Spine J 2010;19:1780-4. Terman SW, Yee TJ, Lau D, et al. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion: comparison of clinical outcomes among obese patients. J Neurosurg Spine 2014;20:644-52. Park Y, Lee SB, Seok SO, et al. Perioperative surgical complications and learning curve associated with minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: a single-institute experience. Clin Orthop Surg 2015;7:91-6. Voyadzis JM. The learning curve in minimally invasive spine surgery. Semin Spine Surg 2011;23:913. Schizas C, Tzinieris N, Tsiridis E, et al. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion: evaluating initial experience. Int Orthop 2009;33:1683-8. McLoughlin GS, Fourney DR. The learning curve of minimally-invasive lumbar microdiscectomy. Can J Neurol Sci 2008;35:75-8. Quillo-Olvera J, Soriano-Solis S, Ortiz-Leyva RU, Gutierrez-Partida CF, et al. Microsurgical landmarks in minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. Coluna Columna 2015;14:317-19. Hiemstra E, Kolkman W, Wolterbeek R, et al. Value of an objective assessment tool in the operating room. Can J Surg 2011;54:116-22. Silva PS, Pereira P, Monteiro P, et al. Learning curve and complications of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. Neurosurg Focus 2013;35:E7. Muggeo VM. Estimating regression models with unknown break-points. Stat Med 2003;22:305571. Van Rij AM, McDonald JR, Pettigrew RA, et al. Cusum as an aid to early assessment of the surgical trainee. Br J Surg 1995;82:1500-3. Webb J, Gottschalk L, Lee YP, et al. Surgeon perceptions of minimally invasive spine surgery. SAS J 2008;2:145-9. Nandyala SV, Fineberg SJ, Pelton M, et al. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: one surgeon´s learning curve. Spine J 2014;14:1460-5. Grange P, Mulla M. Learning the “learning curve”. Surgery 2015;157:8-9. Deyo RA, Mirza SK. The case for restraint in spinal surgery: does quality management have a role to play? Eur Spine J 2009;18:331-7. Neal CJ, Rosner MK. Resident learning curve for minimal-access transforaminal lumbar interbody fusion in a military training program. Neurosurg Focus 2010;28:E21. Lee KH, Yeo W, Soeharno H, et al. Learning curve of a complex surgical technique: minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MIS TLIF) J Spinal Disord Tech 2014;27:E234-40.

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Enero-Febrero, 2017; 18(1):54-64

Contribución Original Tratamiento de malformaciones arteriovenosas, Hospital Juárez de México

Contribución Original Gustavo Melo-Guzmán,1 Felipe Padilla-Vázquez,1 Victor Hugo Escobar-de la Garma,1 Rafael Mendizábal-Guerra 1 1

Departamento de Neurocirugía. Hospital Juárez de México, Ciudad de México, México.

Experiencia en el manejo de malformaciones arteriovenosas cerebrales en el Hospital Juárez de México Cerebral arteriovenous malformation treatment in the Hospital Juarez de Mexico

Resumen Antecedentes: Las malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales

son una red compleja de vasos anómalos con ausencia de capilares, la cual se genera durante el desarrollo embrionario. Esta patología es la principal causa de hemorragia intracraneal en pacientes jóvenes, por lo cual es necesario estipular métodos terapéuticos y diagnósticos tempranos. Objetivo: Reportar nuestra experiencia en el manejo de las MAVs y analizar las ventajas de la embolización con posterior resección quirúrgica en las MAV cerebrales.

Métodos: Estudio retrospectivo de 29 pacientes con diagnóstico de

MAV de marzo 2010 a marzo 2013 en el departamento de neurocirugía del Hospital Juárez de México. Se embolizaron MAVs de grado I–V de Spetzler Martin, realizando embolizaciones parciales hasta lograr oclusión completa del nido malformativo y posteriormente realizamos resección quirúrgica.

Resultados: Se les realizó resección quirúrgica sin embolización a ocho

pacientes (27.5%) y a 21 pacientes (72.5%) se les realizó tratamiento dual, (embolización con resección quirúrgica). El 72% del total de pacientes, son MAV de bajo grado, 62% recibieron tratamiento bimodal, observando disminución del sangrado transquirúrgico (p=0.002). Al 38% restante, se les realizó únicamente resección quirúrgica, con mayor riesgo de sangrado (p=0.029).

Conclusiones: La Palabras clave Embolización, malformaciones arteriovenosas, onyx, terapia endovascular

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embolización de MAV grado de bajo grado, nos ofrece una resección segura con baja morbilidad. Actualmente se discute el tratamiento de las MAV de alto grado, que presentan una fuerte predisposición al manejo conservador, mientras que otros grupos prefieren manejo médico con la finalidad de reducir totalmente el riesgo de sangrado acumulativo. La mayoría de las MAV pueden ser curables en su totalidad. Enero-Febrero, 2017; 18(1):65-75

Contribución Original Tratamiento de malformaciones arteriovenosas, Hospital Juárez de México

Abstract Introduction:

A cerebral arteriovenous malformation (AVM) is a complex nidus of abnormal vessels in the absence of capillaries, which is generated during embryonic development. This disease is the main cause of intracranial hemorrhage in young patients, for which it is necessary to provide an early diagnosis and therapeutic methods .

Objective: To report our experience in managing cerebral AVMs and to analyze the advantages of embolization with subsequent surgical resection of AVMs. Methods: Retrospective study of 29 patients with a diagnosis of AVM, to March 2010 to March 2013, in the department of neurosurgery at Hospital Juárez de México. We embolized the AVMs of I-V grade of Spetzler Martin, performing partial embolization to achieve complete occlusion of the nidus and subsequently perform surgical resection. Results:

Eight (27.5%) patients underwent surgical resection without embolization and 21 (72.5%) patients underwent dual treatment

(embolization plus surgical resection). In all, 72 patients had a low-grade AVM, 62% received bimodal treatment, observing decrease in transsurgical bleeding (p=0.002). The remaining 38% only underwent surgical resection with increased risk of bleeding (p=0.029) .

Conclusions:

Embolization of low-grade AVM offers a safe resection with low morbidity. Currently it is discussed the ideal treatment of highgrade AVM, presenting a strong predisposition to conservative management, while other groups prefer medical management with the purpose of reducing the risk of cumulative bleeding. Most of AVMs can be curable in its entirety.

Keywords Arteriovenous malformation, neuroendovascular therapy, onyx

embolization

Correspondencia: Dr. Felipe Padilla-Vázquez. Av. Instituto Politécnico Nacional 5160, delegación Gustavo A. Madero, colonia Magdalena de las Salinas. CP: 07760, Ciudad de México, México. Teléfono: 01 55 5747 7560. Correo electrónico: neuroendovascularpadilla@hotmail.com, fepavaIRM@hotmail.com

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Introducción Las malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales son una patología compleja que actualmente ha generado una gran discusión en su manejo. Estas lesiones se forman por una o varias aferencias, un nido central formado por conexiones fistulosas arterio-venosas, arteriolovenosas o arteriolo-venulares, las cuales dan características imagenológicas de tipo fistuloso, plexiforme o mixto, y finalmente con una o mas venas de drenaje.1-4 El manejo de las MAV es complejo e involucra diferentes tratamientos, como embolización, resección quirúrgica, radiocirugía o la asociación de 2 o más técnicas.5 El tratamiento endovascular se utiliza para disminuir el tamaño del cortocircuito y facilitar la resección microquirúrgica. Los materiales emboligénicos, son el n-butil cianoacrilato (nBCA), adhesivo que fue el primer agente en utilizarse, hace pocos años se introdujo el etilen vinyl alcohol (onyx®), cohesivo no adhesivo, que ofrece mejor penetración hacia el cortocircuito y una mejor opción de tratamiento para dicha patología. El objetivo de nuestro estudio fue el de analizar las ventajas de la embolización con posterior resección quirúrgica en las MAV cerebrales.

Métodos Se realizó un estudio transversal, retrospectivo, de 29 pacientes con diagnóstico de MAV del 1 de marzo de 2010 al 30 de marzo de 2013 en el departamento de neurocirugía del Hospital Juárez de México. Los criterios de inclusión fueron sexo indistinto, mayores de 15 años, con diagnóstico de MAV sin haber recibido tratamientos previos, con expediente clínico completo, estudios de imagenología completos (TAC, RM y angiografía cerebral diagnóstica). Se excluyeron pacientes con expediente clínico incompleto y pacientes que abandonaron su seguimiento. Cada paciente Revista Mexicana de Neurociencia

fue sometido a una valoración prequirúrgica por médico especialista en neurocirugía y en terapia endovascular neurológica, en donde se valoró el riesgo de morbilidad quirúrgica con la escala de Spetzler Martin, así como el beneficio de manejo dual (embolización con resección quirúrgica). La embolización de cada MAV se realizó con onyx®, determinando el número de sesiones de acuerdo al tamaño del nido malformativo, así mismo el cuidado posquirúrgico se realizó en la unidad de terapia intensiva con personal capacitado en cuidados neurológicos. La resección quirúrgica se realizó solamente por un neurocirujano capacitado de la institución (GMG), tomando como guía para localizar el nido malformativo las aferencias con material de onyx®, las cuales son fáciles de distinguir.

Resultados Se realizó estadística descriptiva y se utilizaron pruebas t de Student y chi cuadrada para comparar las medias de ambos grupos. (Tabla 1) De acuerdo al género, se encontró predominio en el sexo masculino (51.7%), al compararlo con sexo femenino (48.3%), la distribución por edad fue 0-10 años: 6.8%, 11-20 años: 27.5%, 21-30 años: 20.6%, 31-40 años: 20.6%, 41-50 años: 13.7% y de 51 a 60 años: 6.8%. Se realizó prueba t de Student al género y a la edad de los pacientes sin encontrar diferencias estadisticamente significativas entre dichos grupos (p>0.05). El cuadro clínico de ingreso de los pacientes fue 37.93% por cefalea, 37.93% con hemorragia y un 24% con crisis convulsivas. Las principales localizaciones fueron lóbulo parietal 34.48% (IC 95%: 17.18-51.78), y en región frontal (23%). El resangrado después de la primera hemorragia, fue de 3.44% (IC 95%: 0 a 10.07). De la muestra total, a 8 pacientes (27.5%) se les realizó resección quirúrgica sin embolización y a Enero-Febrero, 2017; 18(1):65-75

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TIPO DE TRATAMIENTO Número de pacientes Sexo Masculino Femenino Localización Frontal Parietal Temporal Occipital Fronto-parietal Parieto-occipital Temporo-parietal Profundas Grado de MAV I II III IV V

Unimodal 8

Bimodal 21

4 4

12 9

4 2 2

3 6 1 1 2 2 2 4

4 3 1

3 5 5 4 4

Tabla 1. Características demográficas de los pacientes considerados en el estudio

21 pacientes (72.5%) se les realizó tratamiento dual, (embolización y posteriormente resección quirúrgica). De nuestra muestra total, 72% fueron MAV de bajo grado, de los cuales 62% recibieron tratamiento bimodal (embolización y posterior resección quirúrgica), observando disminución del sangrado transquirúrgico en una proporción 3:1, con sangrado transquirúrgico máximo de 500cc, comparado con los pacientes no embolizados en los cuales llegaron a sangrado hasta de 1500cc. Se compararon pacientes que recibieron tratamiento dual con los que unicamente recibieron manejo quirúrgico, y mediante prueba t de Student se observó significancia estadística en la disminución del sangrado transquirúrgico de los pacientes con tratamiento dual (p=0.002). Al 38% de los pacientes restantes se les realizó unicamente resección quirúrgica, y por prueba t de Student se observó que este grupo presentó mayor riesgo de sangrado (p=0.029). El 28% de los pacientes estudiados son MAV de alto grado, las cuales se embolizaron en varias sesiones y finalmente se relizó resección Revista Mexicana de Neurociencia

quirúrgica. Observamos que al cerrar la MAV más del 60%, tienen mayor riesgo de sangrado, el cual es estadísticamente sgnificativo con razón de momios de 19.8. (OR=3.1, IC 95%:1.5-9.4, p=0.04, F=8.907). Durante su resección quirúrgica, observamos menor sangrado transquirúrgico en los pacientes con MAV-IV al compararlos con MAV-V, confirmándolo por estadística con prueba t de Student (p=0.006). Al realizar estudio descriptivo del sangrado total transquirúrgico confirmamos que los pacientes con MAV-IV tienen un sangrado de 400-1000 mL comparado con los de MAV-V que asciende de 500-2200 mL. En todos los casos se logró una resección completa de las lesiones. Es importante el manejo post embolización de las MAV de alto grado, donde es primordial el manejo en terapia intensiva, manteniendo niveles metabólicos basales con coma barbitúrico, hipotensión inducida, hipotermia y esteroides. La morbilidad obtenida fue de 10.34% posterior a la embolización, siendo hemorragia intracraneal en donde presentaron de acuerdo a la escala de Rankin modificada un grado 2 secundario a hemiparesia, la cual mejoró con rehabilitación a un Ranking modificado de 1 después de un año de seguimiento. Al comparar las MAV de bajo grado con las de alto grado, observamos mayor riesgo de hemorragia en las MAV de alto grado, (t de Student, p=0.003, razon de momios 6.89 (IC 95%: 1.3 a 16.11, p=0.046)) al ser comparadas con las MAV de bajo grado. Las MAV de bajo grado, se embolizaron en una sola sesión, en donde se utilizó 1 vial de onyx® en las MAV-I y –II, y de 1 a 4 viales de onyx® en las MAV-III. Las MAV de alto grado, se realizaron en 2 a 5 sesiones, utilizando en las MAVIV de 6 a 11 viales de onyx® y en las MAV-V de 18 a 27 viales de onyx®, los cuales fueron utilizados en varias sesiones (3 a 7). El 96.5% de los pacientes obtuvieron una curación total, 3.45% presentaron residual de nido malformativo el cual se volvió a tratar con resección quirúrgica hasta lograr un 100% de curación y con esto disminución del riesgo de hemorragia en este grupo de pacientes al 0%. (Figura 1, Figura 2)

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Figura 1. Panangiografia cerebral. (A) Panangiografía cerebral en eje carotideo, observando MAV cerebral con nido plexiforme. (B) Se observa embolización al 100% de MAV. (C) Panangiografía cerebral postquirúrgica, en donde se observa residual de cohesivo onyx hacia venas de drenaje, sin presencia de nido malformativo.

Figura 2. Fotografías transquirúrgicas, observando (D) la duramadre con vasos meningeos que presentan material cohesivo onyx. (E,F) se observa procedimiento quirúrgico en donde se representa resección de nido malformativo de consistencia pétrea.

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Discusión La prevalencia de las MAV cerebrales es de 10 a 18 por cada 100,000 adultos, con una incidencia de ~1,3 por 100,000 personas al año.1,5-8 Estudios previos han reportado una incidencia esporádica en la población general del 0.04% al 0.52%.7 Algunas MAV pueden permanecer por largo tiempo de manera silenciosa y pueden nunca manifestarse clínicamente, sin embargo hay otras que debutan con hemorragia intracraneal (50-56%), de la cual el 31% es de tipo subaracnoidea, el 23% de tipo parenquimatoso, 16% de tipo intraventricular y 31% de los casos son hemorragias combinadas.2,5,7 Otras presentaciones clínicas son crisis convulsivas (22-30%), cefalea (11-18%), déficit neurológico focal o fenómeno de robo (3-15%) y 2.6% se diagnostican de forma incidental.2,5,6,7,9 La edad promedio de diagnóstico de una MAV en la literatura mundial es de 20 a 40 años,6,7,10,11,12 lo cual es similar en nuestro grupo de estudio en la población mexicana, en quienes la presentación clínica más frecuente fue cefalea y en segundo lugar hemorragia intracraneal, de los cuales el 17% han tenido antecedentes de cefaleas en alguna etapa de su vida. Actualmente, la radiocirugía es recomendada en lesiones pequeñas (volumen <10 cm3, o diámetro <3 cm), en áreas elocuentes o quirúrgicamente inaccesibles, presentando un cierre del cortocircuito del 80% en 2 o 3 años.1,8 Otras opciones terapéuticas son la embolización y la resección quirúrgica, así como la combinación de estas tres técnicas,7 siendo el objetivo la oclusión o resección total para prevenir una hemorragia futura. De esta manera, las diferentes modalidades terapéuticas nos permiten un tratamiento exitoso.8 En los últimos años se ha hablado sobre el riesgo medio acumulativo anual para hemorragia en una MAV el cual se estima entre un 2-4%,13 aumentando al 7.5% durante el primer año después de una hemorragia.13

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Marco A Stefani y cols, han determinado varios factores que aumentan el riesgo de hemorragias en las MAVs, los cuales son MAV <3 cm, drenaje venoso profundo, vasos de aferencia profundos, una sola vena de drenaje y aneurismas asociados,14 en donde determina un riesgo de hemorragia intracraneal del 1 al 34% por año, dependiendo del número de factores de riesgo presentes,14 así mismo, consideran la hipertensión como factor clínico asociado que predispone mayor riesgo de sangrado.2,13 Un método muy utilizado para clasificar las MAV es el sistema de gradación de Spetzler Martin, el cual se basa en el tamaño del nido malformativo, la afección de algún área elocuente y el tipo de drenaje venoso, ya sea superficial y/o profundo. La suma total de los puntos asignados son de 1 a 5, considerando la puntuacion de 1 a 3 como MAV de bajo grado y la puntuacion de 4 a 5 como MAV de alto grado.15 Se han reportado publicaciones que refieren manejo conservador sobre manejo terapéutico en esta patología, debido al alto índice de morbilidad y mortalidad, sin embargo algunos otros autores refieren la necesidad de manejo en dicha patología por el riesgo de sangrado que esta presenta.16 Algunos autores, mencionan tratamientos exitosos en MAV de bajo grado, basados en la embolización, resección quirúrgica o ambos, lo que se considera un manejo bimodal.1,5,17 Se ha reportado recanalización de MAV embolizadas totalmente hasta en un 14.3%,10,11 por lo que en nuestro centro se ha optado por la resección quirúrgica con o sin embolización para evitar riesgo de recanalización y con esto una hemorragia posterior. Observamos que la embolización de MAV de bajo grado, mejora la resección quirúrgica, siendo segura, disminuyendo el sangrado transquirúrgico y la morbilidad del paciente. Comparándonos con los estándares internacionales, observamos que el manejo en las MAV de bajo grado, es similar en nuestra institucion, obteniendo buenos resultados con escasas complicaciones. El manejo de las MAV de alto grado (IV y V), aun es discutido hoy en dia, presentándose actualmente una fuerte

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predisposición al manejo conservador, mientras que otros grupos prefieren el manejo terapéutico con la finalidad de reducir totalmente el riesgo de sangrado acumulativo.18 La finalidad de nuestro centro en el tratamiento de esta patología, es de lograr una resección completa, curación de la enfermedad y disminución del riesgo de sangrado acumulativo para poder reincorporar a nuestros pacientes a una vida normal. En la literatura se ha encontrado que embolizaciones mayores del 60% en MAVs de alto grado aumentan el riesgo de hemorragia.10,11 En nuestra experiencia, sugerimos de la misma manera embolizaciones iniciales menores de 60%, ya que hemos encontrado que al ser mayores aumenta el riesgo de hemorragia como se mencionó previamente en nuestros resultados. El cierre del cortocircuito debe realizarse posteriormente de manera progresiva con embolizaciones parciales, dándole tiempo al encéfalo para mejorar los cambios hemodinámicos cerebrales (presiones, resistencias, velocidades medias) y disminuir el riesgo de ruptura el cual se reporta de hasta el 6%, generado por los cambios súbitos hemodinámicos dentro del cortocircuito, lo cual es reportado en articulos previamente descritos.10,11 Es importante tener en cuenta el manejo posterior a la embolizacion de una MAV, principalmente cuando la embolización es de un gran porcentaje del cortocircuito, donde sugerimos vigilancia estrecha en un servicio de terapia intensiva para disminuir los niveles metabólicos encefálicos con coma barbitúrico (midazolam, propofol y fentanil), dexametasona por el efecto inflamatorio que puede generar el material de embolización y mantener la TAM entre 75-80 mmHg para disminuir el estrés en las paredes vasculares de las aferencias y del nido malformativo7 y con esto disminuir el riesgo de sangrado que pueda presentar el paciente por las alteraciones hemodinámicas generadas por el cierre parcial o total del cortocicuito. En nuestra muestra, el número de sesiones de embolización para el cierre del cortocircuito, no se relacionó con las complicaciones (p>0.05). La literatura internacional, ha optado en dar manejo conservador a las MAV de alto grado, ya que muchas

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tienen alto riesgo de morbilidad,19 otros estudios como el reportado por Han P y Spetzler RF de 73 pacientes con MAVs de alto grado, hicieron tres grupos de pacientes, en el primer grupo del 75% de los pacientes tomaron una actitud conservadora, el segundo grupo del 10% realizaron tratamiento con embolización parcial en aquellos pacientes con fenómenos de robo sintomático, y un tercer grupo del 5% en donde realizaron tratamiento completo con embolización mas cirugía en aquellos pacientes que habían presentado hemorragias y que tenian un déficit permanente.20 Otro estudio, de Chang SD, aboga por tratamiento activo de las MAV de alto grado, siempre que sean sintomáticas aunque con unos resultados dispares: 30% de morbimortalidad y solo en un 36% de los pacientes se consiguió la obliteración completa de la MAV.21 Ondra SL, refiere que existe un 1.7%/año de morbilidad grave y un 1%/año de mortalidad, siendo así que la historia natural de este tipo de MAVs tendría un 2.7%/año de morbimortalidad asociada.18 Según este dato, si se calcula el riesgo de morbimortalidad acumulado de las MAVs que han sangrado, resulta en 24% de morbimortalidad a los 10 años y 42% a los 20 años.18,19 El manejo de las MAVs de alto grado muestran un 7-17% de morbilidad y mortalidad en las MAVs grados IV y un 12 al 38.4% en las MAV grado V.18,19 Otros estudios que han tratado MAV de alto grado es el del grupo de Xu Feng, quien reporta embolizaciones hasta del 80%, se encuentran también reportes de Gao, Maimon, Wong, Weber, Hauck EF y Jayaraman en donde presentan reportes del 30 al 50% de embolizacion de las MAV de alto grado, sin embargo no han realizado resección quirúrgica completa de la lesión.8,11,22,23 Por el momento, nuestra muestra de MAV de alto grado es pequeña, sin embargo sugerimos continuar con la concentración de estas para poder ofrecerles algún tratamiento. Hemos observado que la embolización del nido de la MAV, ofrece grandes beneficios para el paciente y para el neurocirujano, ofreciendo al neurocirujano la posibilidad de una resección exitosa, disminuyendo el sangrado transquirúrgico, la morbilidad y mortalidad acumulada dándole al paciente la

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oportunidad de curación. La resección quirúrgica debe ser cuidadosa y con todas las precauciones necesarias, así como el manejo posquirúrgico, tomando en cuenta que las MAV de alto grado presentan mayor riesgo de complicaciones hasta en un 25%, por lo que deben embolizarse entre 95 al 100%, lo cual nos ofrece múltiples beneficios transquirúrgicos, resección completa de la lesión, disminución del tiempo quirúrgico, disminución del sangrado transquirúrgico y disminución de las complicaciones posquirúrgicas. Los pacientes que debutan con hemorragia, tenemos que esperar a la reabsorción del hematoma ya que esto genera edema perinida, efecto de masa y mayor presión intracraneal lo que generará mayores alteraciones hemodinámicas, por lo que hay que esperar a que mejoren las condiciones del encéfalo para realizar una valoración hemodinámica correcta y decidir la manera más segura por el mejor tratamiento para nuestro paciente.10

con bipolar. Durante la disección del nido malformativo es indispensable respetar la vena de drenaje, la cual se coagula en el último tiempo de resección del nido malformativo para disminuir el riesgo de hemorragia transquirúrgica.

Hernesniemi J20 recomienda que después de la última embolización se realice cirugía en los primeros 4 días, Muñoz F19 recomienda esperar de 1 a 3 semanas, nosotros hemos observado que 4 semanas es tiempo suficiente para que el encéfalo mejore sus cambios hemodinámicos debidos a la oclusión del cortocircuito, con lo cual se logra una adecuada redistribución del flujo sanguíneo, trombosis progresiva y así mejora la resección quirúrgica. Las ventajas del onyx® en la resección quirúrgica, es la manipulación que le permite al neurocirujano, esto debido a sus características físicas después de la precipitación del cohesivo, en que se convierte en una masa blanda, esponjosa que es fácil de manejar durante la cirugía.5,24,25 En nuestra experiencia, al exponer la duramadre, se pueden observar en varias ocasiones vasos meningeos con onyx®, los cuales adquieren una coloración azul oscuro y al abrir la duramadre nos guian hacia el sitio del nido malformativo, en el cual se distingue la gliosis perilesional y los vasos sanguíneos embolizados, permitiéndonos una fácil microdisección y en caso de encontrar algún vaso aferente que no se encuentre embolizado poderlo coagular facilmente

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Conclusiones La mayoría de las malformaciones arteriovenosas cerebrales pueden ser curables en su totalidad, en las cuales la principal clave de las MAV de alto grado es la embolización, en donde al ocluir el nido >90% nos ofrece un excelente plano para resección quirúrgica, así como menor riesgo de sangrado transquirúrgico, lo cual disminuye el riesgo de morbilidad y mortalidad de esta patología. Observamos que al tener un manejo bien estructurado y con apego médico-paciente, se obtiene curación total, disminuyendo su riesgo medio acumulativo, por lo que sugerimos que es mayor el beneficio que se les ofrece a los pacientes, que los riesgos que conlleva el no tratar la patología.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existió una fuente de financiamiento particular para este informe científico

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Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Katsaridis V., Papagiannaki C., Aimar E, Curative embolization of cerebral arteriovenous malformations, with onyx® in 101 patients. Neuroradiology 2008; 50: 589-597. Pierot L, Januel AC, Herbreteau D, Barreau X, Drouineau J, Berge J, et al. Endovascular treatment of brain arteriovenous malformations using onyx®; results of a prospective multicenter study. J Neuroradiol 2009: 36: 147-152. Del Valle R, Zenteno M, Jaramillo J, Lee A, De Anda S. Definition of the key target volumen in radiosurgical management of arteriovenous malformations: a new dynamic concept base don angiographic circulation time. J Neurosurg 2008; 109: 41-50. Kaspera W, Ladzinski P, Larysz P, Majchrzak H, Hebda A, Kopera M, et al. Transcranial color-coded Doppler assessment of cerebral arteriovenous malformation hemodynamics in patients treated surgically or with staged embolization. Clinical Neurology and Neurosurgery 2014; 116: 46-53. Weber W, Kis B, Siekmann R, Kuehne D. Endovascular treatment of Intracranial Arteriovenous Malformations with Onyx®: technical aspects. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28: 371-377. Abud DG, Riva R, Nakiri GS, Padovani F, Khawaldeh M, Mounayer C. Treatment of brain arteriovenous malformation by double arterial catheterization with simultaneous inyection of Onyx®: Retrospective series of 17 patients. AJNR Am J Neuroradiol 2011; 32: 152-158. Mounayer C, Hammami N, Piotin M, Spelle L, Benndorf G, Kessler I, et al. Nidal Embolization of Brain Arteriovenous Malformations Using Onyx® in 94 Patients. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28: 518523. Perez-Higueras A, Lopez RR, Tapia DQ. Endovascular treatment of cerebral AVM: our experience with Onyx®. Interv Neuroradiol 2005; 5: 11: 141-157. Hofmeister C, Stapf C, Hartmann A, Sciacca RR, Mansmann U, terBrugge K, et al. Demographic, Morphological, and Clinical Characteristics of 1289 patients with brain arteriovenous malformation. Stroke 2000; 31: 1307-1310. Panagiotopoulos V, Gizewski E, Asgari S, Regel J, Forsting M, Wanke I. Embolization of Intracranial Arteriovenous Malformations with Ethylene Vinyl Alcohol Copolymer (Onyx®). AJNR Am J Neuroradiol 2009; 30: 99-106. Jayaraman MV, Marcellus ML, Hamilton S, Do HM, Campbell D, Chang SD, et al. Neurologic Complications of Arteriovenous Malformation Embolization Using Liquid Embolic Agents. AJNR Am J Neuroradiol 2008; 29: 242–246. Viñuela F, Dion JE, Duckwiler G, Martin NA, Lylyk P, Fox A, et al. Combined endovascular embolization and surgery in the management of cerebral arteriovenous malformations: experience with 101 cases. J Neurosurg 1991; 75: 856-864. Kader A, Young WL, Pile-Spellman J, Mast H, Sciacca RR, Mohr JP, et al. The influence of hemodynamic and anatomic factors on hemorrhage from cerebral arteriovenous malformations. Neurosurgery 1994; 34: 801-807. Yamada S, Takagi Y, Nozaki K, Kikuta K, Hashimoto N. Risk factors for subsequent hemorrhage in patients with cerebral arteriovenous malformations. J Neurosurg 2007; 107: 965-972. Spetzler RF, Martin NA. A proposed gradomg system for arteriovenous malformations. J Neurosurg 2008; 108: 186-193. Mohr JP, Parides MK, Stapf C, Moquete E, Moy CS, Overbey JR, et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet 2014: 15: 614-621. Kuhmonen J, Piippo A, Väärt K, Karatas A, Ishii K, Winkler P, et al. Early surgery for ruptured cerebral arteriovenous malformations. Acta Neurochir Suppl 2005; 94: 111-114. Ondra SL, Troupp H, George ED, Schwab K. The natural history of symptomatic arteriovenous malformations of the brain: a 24 year follow up assessment. J Neurosurg 1990; 73: 387-391. Muñoz F, Clavel P, Molet J, Castaño C, de Teresa S, Solivera J, et al. Current management of arteriovenous malformations. Retrospective study of 31 cases and literature review. Neurocirugía (Astur) 2007; 18: 394-405. Han P, Ponce F, Spetzler RF. Intention to treat analysis of Spetzler Martin grades IV and V anrteriovenous malformation. Natural history and treatment paradigm. J Neurosurg 2003; 98: 3-7.

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Enero-Febrero, 2017; 18(1):65-75

Contribución Original Tratamiento de malformaciones arteriovenosas, Hospital Juárez de México

21. Chang SD, Marcellus ML, Marks MP, Levy RP, Do HM, Steinberg GK. Multimodality treatment of giant intracranial arteriovenous malformations. Neurosurgery 2003; 53: 1-11.

22. Hauck EF, Welch BG, White JA, Purdy PD, Pride LG, Samson D. Preoperative embolization of cerebral arteriovenous malformations with Onyx®. AJNR Am J Neuroradiol 2009; 30: 492-495.

23. Xu F, Ni W, Liao Y, Gu Y, Xu B, Leng B, et al. Onyx® embolization for the treatment of brain arteriovenous malformations. Acta Neurochir (Wien) 2011; 153: 869-978.

24. Natarajan SK, Ghodke B, Britz GW, Born DE, Sekhar LN. Multimodality treatment of brain 25.

arteriovenous malformations with microsurgery after embolization with onyx®; single-center experience and technical nuances. Neurosurgery 2008; 62: 1213-1225. Chang SD, Marcellus ML, Marks MP, Levy RP, DoHM, Stemberg GK. Multimodality treatment of giant intracranial arteriovenous malformations. Neurosurgery 2003; 53: 1-11.

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Revisión. Esclerosis múltiple en América Central y el Caribe

Revisión Gracia, Fernando1 Parajeles Vindas, Alexander2 Panday, Avidesh3 Guirado-Romero, Armando E.4 Molina Klee, Byron5 ,Treviño-Frenk, Irene 6,7 1

Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Interamericana de Panamá, Panamá. 2 Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica 3 Department of Medicine, Erick Williams Medical Sciences Complex, Trinidad and Tobago 4 Hospital General de la Plaza de la Salud, Santo Domingo, República Dominicana 5 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, Ciudad de Guatemala, Guatemala 6 Departamento de Neurología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Ciudad de México, México 7 Centro Neurológico, Centro Médico ABC, Ciudad de México, México

Palabras clave

Esclerosis múltiple en América Central y el Caribe: Estado actual y recomendaciones clínicas Multiple Sclerosis in Central America and the Caribbean: Current Status and Care Recommendations

Resumen Introducción: La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad altamente discapacitante y costosa. El manejo médico de la EM es complejo y en regiones y países donde existen sistemas de salud con escasos recursos y limitaciones para el acceso a salud el impacto en de la EM en la salud y la sociedad es alto. Métodos: Para comprender de una forma más adecuada las situaciones

particulares relacionadas al manejo de la EM en Centroamérica y el caribe, un grupo de expertos de la región y países aledañas se reunieron para valorar el estatus de la EM y emitir recomendaciones sobre su manejo a nivel clínico e institucional.

Resultados:

Posterior a una extensa revisión de la literatura, el panel concluyó que se deben de reforzar las actividades de vigilancia epidemiología en cada país de la Región debido a que la EM en muchas ocasiones está infradiagnosticada o mal diagnosticada. Además, es importante fortalecer los programas de farmacovigilancia, mejorar los programas educativos para los clínicos, mejorar el acceso a la referencia a Neurología en las comunidades y el desarrollo de guías clínicas relevantes para la Región que estén en sintonía con las recomendaciones internacionales para el diagnóstico y manejo de la EM. Adicionalmente, la disponibilidad y uso apropiado de los medicamentos modificadores de la enfermedad aprobados localmente debe de mejorar con un abordaje basado en políticas públicas.

Conclusiones:

Esclerosis Múltiple, tratamiento, Centroamérica, Caribe, recomendaciones

Las sociedades médicas e instituciones deben de dedicar una mayor cantidad de recursos a la educación de profesionales de la salud y a la población general sobre los aspectos de la EM. Se recomienda dedicar una mayor cantidad de recursos para mejorar el acceso a medicamentos para la EM.

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Enero-Febrero, 2017; 18(1):76-88

Revisión. Esclerosis múltiple en América Central y el Caribe

Abstract Background:

Multiple Sclerosis (MS) is a very serious, highly debilitating and costly disease. The medical management of MS is complex and in regions and countries with relatively limited health care systems and reduced financial resources, the impact of MS on individuals and society can be alarming.

Method: To better understand the issues related

to MS management in Central America and the Caribbean, a group of experts from the Region and nearby countries were assembled to assess the status of MS and provide recommendations to government, organizations and practitioners.

education programs for clinicians and out-reach to communities, and the development of clinical guidelines relevant to the Region that stress the internationally accepted criteria to diagnosis MS, and its progression and treatment. In addition, the availability and appropriate use of approved medications, and more community-based, publicservice programs focused on MS are also urgently needed.

Conclusions: Medical societies and government should devote more resources toward educating health professionals and the public on all aspects of MS, and government should provide and support all necessary and well-grounded treatments.

Results:

Based on an extensive review of the literature and their personal experiences, the Panel concluded that surveillance and epidemiology efforts within and between each country in Central America and the Caribbean needs substantial improvement and that MS is clearly mis- or undiagnosed to a great extent in the Region. Also, there is a need for comprehensive pharmacovigilance programs, better continuing

Keywords Multiple Sclerosis, treatment, Central America, Caribbean, recommendations

Correspondencia: Dra. Irene Treviño-Frenk. Departamento de Neurología y Psiquiatría, Instituto Nacional del Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Ciudad de México, México. Teléfono: (+5255) 54870900 ext. 2523 e-mail: irenetrefrenk@gmail.com

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Practice points 1. It is mandatory to use the internationally established and accepted criteria to diagnosis MS. It is also important to initiate treatment at the earliest possible moment after diagnosis. Practitioners should be aware of the criteria for the identification of disease activity and progression. 2. MS patients should be referred to a local neurologist, and patient support groups or organizations focused on MS patients. 3. Patients with poor prognostic factors and aggressive MS should be evaluated for receiving higher potency anti-inflammatory agents, such as fingolimod, natalizumab or alemtuzumab at any time during the course of MS. The goal of the Americas Health Foundation (AHF) is to improve the health of individuals living in the Americas. Since MS has such an adverse effect on health, the AHF sought to determine the status of MS management in Central America and the Caribbean, a Region in the Americas that has often been singled out for study and analysis. To gain a better understanding of the issues related to MS in this Region, the AHF assembled a group of MS experts to review published information and discuss the current state of MS management in the Region. Their deliberation resulted in this manuscript and it is hoped that the recommendations made will result in MS patients leading longer and healthier lives.

1. What is the epidemiology of multiple sclerosis in Central America and the Caribbean and what are the relevant genetic, environmental and risk factors?

MS is a chronic, inflammatory, immune-mediated demyelinating and neurodegenerative disease of the central nervous system affecting mainly young adults aged 20-40 years. It affects a wide array of neurological functions: sensory, motor, autonomic and cognitive.1,2 The etiology of multiple sclerosis is multifactorial: both genetic and environmental

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factors contribute to disease risk. However, the precise etiology is unknown and there is no defined way to prevent the disease.3 A report of the MS International Foundation4 indicated that the prevalence of MS in North America and Europe is approximately 100-250 cases per 100,000 inhabitants, which contrasts with the reported prevalence in Latin American countries of approximately 1-22 cases per 100,000 inhabitants5. In Central America and the Caribbean (comprising up to 84 million inhabitants), the prevalence of MS varies. The Central American Region is geographically defined as countries south of Mexico and north of Colombia and is comprised of seven countries: Belize, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua and Panama (Figure 1). Information related to the epidemiology of MS is limited in the Central American region. Published studies suggest that the prevalence of MS in Central America is “low” or “very low”, from 1.0 to 7.1.4-7,5, cases per 100,000 inhabitants. In the Caribbean, which is comprised of 28 countries, only very few have reported any prevalence data, with rates ranging from 8.5 to 21.0 cases per 100,000.9,11. The reason for the higher prevalence of MS in the Caribbean compared to Central America is unclear. The incidence of MS has not been reported for most of the countries in the Region. Environmental risk factors influence the incidence of MS and the severity and progression of the disease. In a recent study, of 44 presumed risk factors only three were shown to be strongly associated with MS3: previous infection with Epstein-Barr virus, infectious mononucleosis and smoking. Risk factors with suggestive evidence included appendectomy or tonsillectomy before 20 years of age and traumatic injury. Vitamin D levels, often considered to be important, were only weakly associated with MS3. Promotion of smoking cessation could be one of the most effective public health interventions to reduce the incidence of MS.

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The Bahamas

The Caribbean Cuba

Puerto Rico

Cayman Islands(UK)

Jamaica

Belize

Haiti

Dominican Republic

St. Kitts and Nevis

Antigua and Barbuda

Guadeloupe (Fr)

Dominica

Martinique (Fr) Guatemala

El Salvador

Central America

St. Lucia

Honduras

St. Vincent and the Grenadines Barbados Grenada Trinidad and Tobago

Nicaragua

Costa Rica Panamá

Figure 1: Map depicting Central America and The Caribbean

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Some studies have shown that the frequency of MS is related to latitude, with a higher prevalence being associated with northern latitudes and a lower prevalence in countries near the equator. This hypothesis may explain the lower prevalence of MS in Central America. On the other hand, the higher reported prevalence of MS in some Caribbean countries and the fact that no gradient has been found in Latin America itself, raises doubt about the validity of the north-south gradient hypothesis10-12. Although environmental factors seem to play a role in the development of MS, genetic factors are also very important. In a review by Melcom et al.10 and others,11,13 protection from MS has been reported in indigenous populations worldwide. Another review also reported that the prevalence of MS varies according to the racial characteristics of the population;14 the rate of MS in Latin America is higher in people with Caucasian ancestry, Mestizos and Afro-Americans than in individuals native to their country15. However, the low prevalence rates found in Central America seem not to be related to ancestry because the populations in most of the Central American countries are primarily Mestizo, yet the prevalence rates are low. The importance of other genetic factors in susceptibility to MS has been shown by genetic epidemiologic studies.16 The relationship between HLA types and the development of MS is well established15. The strongest relationship has been observed among patients with HLA-DRB1*15, mainly in individuals with Caucasian ancestry15. Unfortunately, there is a paucity of data on the distribution of HLA haplotypes in Central American and Caribbean populations with MS. In addition, HLA types in different populations may be positively or negatively associated with the disease17,18. Approximately 15-20 percent of MS patients have an affected relative, with the highest risk of concurrence being observed in patients’ siblings19-21. The case for heritability is also supported by studies of twins in whom one of each pair is known to have MS. In the most extensive

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of these studies,19 the diagnosis was verified in 12 of 35 pairs of monozygotic twins (34 percent) and in only 2 of 49 pairs of dizygotic twins (4 percent). The concordance rate in dizygotic pairs is similar to that in non-twin siblings.19-21 Despite these findings, no consistent pattern of mendelian inheritance has emerged. Of course, not all diseases with an increased familial incidence are hereditary, given that instances of the same condition in several members of a family may reflect an exposure to a common environmental agent.22 One factor that could contribute to the low prevalence of MS in the Region is related to the so-called hygiene hypothesis. That is, individuals more frequently exposed to infectious agents early in life have a diminished risk of developing allergic or autoimmune diseases. Since many countries in the Region have such conditions, this might explain the reduced prevalence observed.23,24 However, there are no conclusive data demonstrating that other autoimmune diseases in the Region have a lower than expected prevalence. A Collaborative Central American and Caribbean Multiple Sclerosis Registry was established in 2012. A total of 613 cases, all from Central America, had been entered into the registry at the time of this meeting. This collaborative registry should eventually provide Regional information regarding the demographic and clinical characterization of MS patients, as well as treatment-related issues. On the assumption that the prevalence numbers for Central America are correct, there should be about 2500 cases of MS in Central America. However, based on anecdotal data only, about 1200 patients have been diagnosed (though not all have been entered into the registry), suggesting that a large proportion of MS patients are undiagnosed. These preliminary data also lend support to the need for a region-wide effort to register all MS patients. The likely high rate of undiagnosed MS lends support for alternative hypotheses to explain the relatively low prevalence of MS in the Region. That is, it may be due to relatively insufficient

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access to healthcare, a relative deficiency of health personnel trained in identifying MS patients, the lack of a major public awareness effort about the disease and the relative lack of appropriate diagnostic technology. All these reasons could conspire to provide a misclassification of MS and many undiagnosed cases, resulting in an artificially low prevalence rate. Future studies on the genetic and environmental factors that influence the development of MS are critically important for the Region. In addition, in order to be confident that epidemiological data on MS in Central America and the Caribbean is accurate, standardized diagnostic criteria must be utilized in all studies25 and a greatly increased surveillance effort must be undertaken. Recommendations: 1. NGOs with an interest in MS should actively participate in public awareness efforts to reduce the prevalence of smoking. 2. Government and NGOs throughout the Region should actively support the Collaborative and Central American MS Registry. 3. A task force with Region-wide participation should be established to facilitate surveillance and epidemiology efforts within and between each country in The Region. 4. Government, private institutions and the pharmaceutical industry should increase their support of academic centers performing research on MS.

2. What are the clinical features of MS in Central America and the Caribbean and how should the disease be diagnosed? Diagnosis of MS based solely upon clinical examination and history should be discouraged. It is mandatory to use the internationally established and accepted diagnostic criteria.25

Prior to diagnosing MS, patients may present with “clinically isolated syndrome” (CIS), which is now recognized as the first clinical presentation that shows characteristics of inflammatory demyelination that could eventually convert to

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MS, but has yet to fulfill the criteria for diagnosis. Evidence obtained from longitudinal followup of CIS patients has shown that up to 80% of such patients will eventually develop relapsingremitting MS (RRMS).26 Patients at greater risk are those with MRI lesions suggestive of MS and oligoclonal bands in cerebrospinal fluid.27 The most frequent form of presentation of MS is RRMS. The most common clinical symptoms from a study performed in the Region are motor dysfunction (48%), optic neuritis (31%), and sensory disturbances (27%).6 RRMS is characterized by unpredictable relapses followed by periods of months to years of relative stability (remission) with no new signs of disease activity (e.g. relapses and MRI worsening of T2 lesions or gadolinium enhancing lesions). Neurological deficits that occur during relapse may either resolve or leave residual effects, especially in patients with a longer MS duration. Current definitions sub-classify MS patients into those who have evidence of disease activity and those with inactive disease. By definition, a patient with a CIS who presents with evidence of disease activity has converted to MS.28 MS phenotypes can be categorized as relapsing or progressive in the context of current medical status and history, but these categories do not provide temporal information about the ongoing disease process. The MS Phenotype Group (a consortium of MS experts) proposed that disease activity should be detected by clinical relapses or imaging changes.28 An additional modifier of the course of MS is whether or not there is clinical evidence of disease progression, independent of relapses over a given period of time. That is why it is important to ascertain disability scores throughout the course of the disease. Secondary Progressive MS (SPMS) is diagnosed retrospectively by a history of gradual worsening after an initial relapsing and remitting disease course, with or without acute exacerbations during the progressive phase. This occurs in up to 80% of RRMS patients after an average period of 10 years disease duration. In contrast, Primary Progressive MS (PPMS) is diagnosed in patients who undergo

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a progressive worsening from disease onset without clear evidence of relapses and remission before the progressive phase. All progressive forms of MS should be sub-classified according to disease activity and evidence of progression. Sub-classification allows for a patient with progressive forms of MS to be classified as (1) active and progressing; (2) active but without progression; (3) not active but with progression; or (4) inactive and without progression (stable disease), based on whether the patient has worsening physical disability (defined as “progression”) and/or has relapses or gadoliniumenhancing lesions on MRI.28 The fundamental criteria for establishing the diagnosis of MS virtually always comprises the concept of “dissemination in space and time,” in an appropriate clinical context, as demonstrated by MRI and laboratory tests as supportive diagnostic tools.28-30 Therefore, an MRI is essential to rule out diseases masquerading as MS, such as neuromyelitis optica (NMO) and other demyelinating conditions.31,32 Rates of MS misdiagnosis vary considerably with ranges of up to 35%.29 A careful history and physical examination remain the crux of neurological diagnosis, rather than cranial MRI reports suggesting the presence of demyelinating disease, which itself is insufficient for diagnosis. Over-reliance on MRI without the appropriate clinical context should be avoided in diagnosing MS. In situations where the diagnostic findings are ambiguous or inconclusive, it is important, especially in the Central American and Caribbean Region, to rule out NMO and human lymphotrophic virus type 1 (HTLV-1) infection, primarily in patients with non-specific demyelinating lesions on MRI and predominant spinal dysfunction.29 The latest diagnostic criteria made it possible to establish the diagnosis earlier, even on a single examination that combines clinically compatible findings with a positive MRI scan.25 The early initiation of disease-modifying therapy (i.e. before a second attack) has shown to reduce the likelihood

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of converting to MS and even MS-associated disability27,33 and mortality.34 Therefore, early treatment of CIS patients may interrupt the progression to MS. To achieve early diagnosis of MS, patients who present with signs and symptoms suggestive of the disease should be promptly referred to a neurologist for a definitive evaluation.35 In addition, the availability and utilization of MRI facilities are necessary. Continuing medical education on the clinical signs and symptoms of MS is also important to ensure early detection and appropriate referral. Relevant NGOs have an important role to play in educating physicians and the public on the clinical signs and symptoms of MS. Recommendations: 5. Medical societies in the Region should disseminate information on the signs, symptoms and the diagnostic criteria of MS to health professionals who are likely to have patients at higher risk for MS. 6. National MS Societies should be more active in developing public awareness regarding the signs and symptoms of MS so as to facilitate early diagnosis of CIS and MS. 7. Governments should support the establishment of the necessary facilities and equipment to diagnose MS. 8. It is mandatory to use the internationally established and accepted criteria to diagnosis MS. It is also important to initiate treatment at the earliest possible moment after diagnosis. Practitioners should be aware of the criteria for the identification of disease activity and progression.

3. How should MS be treated in Central America and the Caribbean? The correct diagnosis and proper classification of MS is essential prior to beginning treatment. Before initiating MS-specific drug therapy, it is necessary to conduct a careful risk assessment for factors that will influence the choice of therapeutic modalities. Such an assessment includes the presence or risk of infections, coEnero-Febrero, 2017; 18(1):76-88

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morbidities, as well as the patient’s ability to adhere to the treatment regimen. In addition, the physician treating MS must be fully aware of the safety and efficacy of the drugs to be prescribed. Periodic clinical monitoring is essential in order to recognize a suboptimal response to therapy and drug-related complications. Latin American algorithms for the treatment of MS have been published.35 The ultimate goal of therapy in MS is to achieve “no evidence of disease activity” or “NEDA,” which is defined as the absence of relapses, no disability progression, no new radiological activity (absence of gadoliniumenhancing T1 lesions and new or newly enlarged T2 lesions) and brain parenchymal loss of no more than 0.4% annually.36,37 In the future, NEDA may also encompass no evidence of increasing cognitive impairment. Healthcare systems should provide or pay for medications for the clinical subtype of MS for which they were approved. So far, the only indications for disease-modifying therapy are for RRMS, CIS at high-risk of converting to MS, and SPMS with clinical activity.38 Pharmacovigilance programs should be established in each treatment center and should be responsible for the documentation of adverse drug-related events. It is also important to discuss with the patient and his/her family the risks associated with the prescribed medications, potential side effects to be aware of, as well as the critical importance of adherence to therapy. Patients with poor prognostic factors and aggressive MS should be evaluated for receiving higher potency anti-inflammatory agents, such as fingolimod, natalizumab or alemtuzumab at any time during the course of MS.35 Poor prognostic factors include age above 40 years at the time of diagnosis, male gender, African descent, motor or autonomic dysfunction, frequent relapses, absence of recovery from relapses, rapid development of disability, high lesional load on MRI, lesions in the posterior fossa or spinal cord, gadoliniumenhancing lesions and chronic T1 black holes.39,40

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In non-aggressive MS or for patients with a better prognosis, treatment with interferons, teriflunomide or fingolimod is recommended. Glatiramer acetate is not widely available in the Region, but is also appropriate. Dimethyl fumarate, also used for the treatment of nonaggressive MS, is yet to be licensed for use in the Region. The choice of therapeutic agent for both aggressive and non-aggressive MS should be individualized and based on co-morbidities, patient preference, cost, and the risk of patientspecific adverse reactions. Combination therapy is not recommended for treatment of any form of MS.35,41 Another aspect related to drug choice is the observation that individuals of African descent may have a diminished response to interferons.42 In patients with established MS receiving diseasemodifying therapies, the early identification of predictors of suboptimal response should guide the decision of treatment escalation (optimization) in order to diminish the likelihood of disability progression.43 Therapy resulting in a less than optimal response (e.g. occurrence of relapses, new MRI activity and disability progression),39,43,44 may warrant escalation. As mentioned above, treatment algorithms for RRMS and CIS have been published for Latin America. Figure 2 is a summary treatment algorithm for patients with RRMS in the Region. Treating acute relapses to shorten their duration and limit residual effects is indicated.45-46 Irrespective of baseline therapy, relapses must be treated with the administration of intravenous doses of methylprednisolone. The dosage ranges from 500-1000 mg per day for three to five days.28,47 Since MS is a disease that takes a significant psychological toll , virtually all patients benefit from support by family, friends and other affected individuals. This support is often most effectively obtained from organized support groups or organizations.

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Prognosis

Better

Injectable therapies: Interferon ß Glatiramer acetate

Worse

Suboptimal response

Oral therapies: Teriflunomide Fingolimod

Alemtuzumab Fingolimod Natalizumab

Treatment failure

Experimental therapies (e.g. cyclophosphamide, mitoxantrone) Figure 2: Summary treatment algorithm for relapsing remitting MS. Adapted from reference 35

All drugs approved for the treatment of MS by the Food and Drug Administration and the European Medicines Agency should be approved and available for prescription to all MS patients in every country in Central America and the Caribbean. Recommendations: 9. Pharmacovigilance programs should be established in each treatment center and should be responsible for the recognition and documentation of all cases of MS and adverse drug-related events. 10. MS patients should be referred to a local neurologist, and patient support groups or organizations focused on MS patients. 11. All approved drugs for the treatment of MS should be readily available for prescription in every country in Central America and the Caribbean. 12. Continuing medical education programs should stress the appropriate use of all appropriate medications for the treatment. The use of established treatment guidelines is recommended and treatment decisions should be individualized. 13. Patients with poor prognostic factors and aggressive MS should be evaluated for receiving

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higher potency anti-inflammatory agents, such as fingolimod, natalizumab or alemtuzumab at any time during the course of MS.

4. What is the role of government and NGOs in the management of MS?

Heath professionals treating individuals with MS know firsthand the severity and impact of the disease on their patients and society. With this knowledge comes the responsibility to educate government officials on the “price” of MS. Because of the relatively low prevalence rate, it could easily be assumed that MS is much less consequential than other chronic diseases - this would be an erroneous belief. It is widely recognized that more than half of the costs derived from MS care are due to disability and that the early administration of disease modifying therapies has a positive impact in this issue. Governments can ease the impact of MS by efficiently allocating public resources towards the management of the disease. This adverse impact should be shared by NGOs, which are defined as any non-profit, voluntary citizens’ group.. In a study of 20 Latin American countries, all of them had patient-family focused Multiple Sclerosis Associations.48 Such an

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organization should represent the ideal partner with Government to support and maintain the health of MS patients. Each country in this Region also has medical societies that should provide essential services (e.g. continuing medical education, public awareness) to support physicians who treat patients with MS.

Government and other health-related agencies play an important role in improving health outcomes. One of their most important roles is the education and training of health care professionals, particularly the training and support of a greater number of neurologists.

In a review of the global economic impact of MS across 15 countries (no Central American or Caribbean countries were included) the average weighted cost per patient per year was $41,335 USD.49 This high cost is perhaps one of the main obstacles to providing comprehensive care in most countries within the Region where the GDP per capita is substantially lower than in North America and Europe 50,51. The high cost of MS can be illustrated in Trinidad, one of the more advanced countries in the Caribbean, where anecdotal evidence suggests that the cost of disease modifying therapy per patient per year is approximately $16,000 USD, in an island where the GDP per capita is $18,373 USD.50

Currently, most health care provided to patients with MS is provided by physicians alone. However, it is well known that much better outcomes can be obtained when a multi-disciplinary team is utilized. Partnership with academic centers and professional societies to facilitate development of comprehensive multidisciplinary teams for the treatment of MS is recommended.53 The establishment and maintenance of a MS registry within each country is recommended.

Moreover, the prices of newer drugs are 25-60% higher than for first generation agents.52 Of note,it is estimated that MS-specific disease modifying therapy represents only about 50% of the total health care cost related to MS. Additional direct costs include other pharmacologic agents for MS-related symptoms and co-morbidities, hospitalizations, emergency room visits, physical therapy, mental health, and other tests and procedures. Therefore, Government, in partnership with NGOs, should take a more active role in advocating for a reduced cost of MS-specific therapies. A reduction in the cost of comprehensive MS management would facilitate availability and patient access to needed health care.

Conflicts of interest declaration

The authors declare that there are no conflicts of interests economic related with this scientific report.

Sources of financing

The AHF received a non-restrictive grant from

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Recommendations: 14. The focus of governments in the Region should be on the provision of necessary medications, promotion of education across the entire population, an improvement in the number and training of health care professionals and multi-disciplinary teams who treat MS, and the creation and maintenance of local and regional MS registries. 15. Government, in partnership with NGOs, should take a more active role in advocating for a reduced cost of MS-specific disease-modifying therapies. 16. Community-based rehabilitation services, such as physiotherapy and occupational therapy, should be encouraged and supported.

Genzyme, who had no role in the decision to select panel members for the workgroup. AHF was responsible for the selection of the topic and subsequent subtopics in conjunction with the lead panel member. AHF was responsible for all logistics and expenses, including travel, hotel, and honoraria.

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Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

Hafler DA. Multiple Sclerosis. J Clin Invest. 2004; 113: 788-794. Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodriguez M, Weinshenker BG. Multiple sclerosis. N Engl J Med. 2000; 343: 938–952. Belbasis L, Bellou V, Evangelou E, Ioannidis JPA, Tzoulaki I. Environmental risk factors and multiple sclerosis: an umbrella review of systematic revies and meta-analyses. Lancet Neurol. 2015; 14(3): 263-273. Browne P, Chandraratna D, Angwood C, et al. Atlas of Multiple Sclerosis 2013: A growing global problem with widespread inequity. Neurology. 2014; 83(11): 1022-4. Cristiano E, Rojas JI, Romano M, et al. The epidemiology of multiple sclerosis in Latin America and the Caribbean: a systematic review. Mult Scler. 2013; 19: 844–854. Gracia F, Castillo LC, Benzadon A, et al. Prevalence and incidence of multiple sclerosis in Panamá (2000–2005). Neuroepidemiology. 2009; 32: 287–293. Rivera VM. Multiple Sclerosis in Latin America. Neuroepidemiology. 2009; 32: 294-5. doi: 10.1159/000204913. Cabre P. Signate A, Olindo S, et al. Role of return migration in the emergence of multiple sclerosis in the French West Indies. Brain. 2005; 128: 2899-2910. Cabrera-Gomez JA, Santana Capote E, Echazabal-Santanta N, et al. Estado actual de la Esclerosis Multiple en Cuba. Rev Neurol. 2000; 31: 482-93. Melcon MO, Gold L, Carrá A, et al. Argentina Patagonia: Prevalence and clinical features of multiple sclerosis. Mult Scler. 2008; 15: 656–662. Melcon M, Melcon C, Bartoloni L, et al. Towards establishing MS prevalence in Latin America and the Caribbean. Mult Scler. 2013; 19(2): 145-152. Simpson S, Jr, Blizzard L, Otahal P, Van der Mei I, Taylor B. Latitude is significantly associated with the prevalence of multiple sclerosis: a meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011; 82: 1132–1141. Flores J, Gonzalez S, Morales X, Yescas P, Ochoa A, Corona T. Absence of Multiple Sclerosis and Demyelinating Diseases among Lacandonians, a Pure Amerindian Ethnic Group in Mexico. Mult Scler Int. 2012; 2012:292631. Aguirre-Cruz L, Flores-Rivera J, De La Cruz-Aguilera DL, Rangel-López E, Corona T. Multiple Sclerosis in Caucasians and Latino Americans. Autoimmunity. 2011; 44(7): 571-5. Ordoñez G, Romero S, Orozco L, et al. Genomewide admixture study in Mexican Mestizos with multiple sclerosis. Clin Neurol Neursurgery. 2015; 130: 55-60. Dyment DA, Ebers GC, Sadovnick AD. Genetics of multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2004; 3(2): 10410. Dyment DA, Herrera BM, Cader MZ, et al. Complex interactions among MHC haplotypes in multiple sclerosis: susceptibility and resistance. Hum Mol Genet. 2005; 14(4): 2019-26. Ramagopalan SV, Morris AP, Dyment DA, et al. The Inheritance of Resistance Alleles in Multiples Sclerosis. PLOS Genet. 2007; 3: e150. Ebers GC, Bulman DE, Sadovnick AD, et al. A population-based twin study in multiple sclerosis. N Engl J Med. 1986; 315: 1638-1642. Sadovnick AD, Baird PA, Ward RH. Multiple sclerosis: Updated risks for relatives. Am J Med Genet. 1988; 29: 533-541. Sadovnick AD, Ebers GC, Dyment DA, Risch NJ. Evdience for genetic basis of multiple sclerosis. The Canadian Collaborative Study Group. Lancet. 1996; 347: 1728-1730. Hawkes CH, Boniface D. Risk associated behavior in premorbid multiple sclerosis: A Case-control study. Mult Scler Relat Disord. 2014; 3(1): 40-47. Correale J, Farez M. Association between parasite infection and immune responses in multiple sclerosis. Ann Neurol. 2007; 61: 97-108. Bach, JF. The effect of infections and susceptibility to autoimmune and allergic diseases. N Engl J Med. 2002; 347: 911-920. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol. 2011; 69: 292–302.

Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2017; 18(1):76-88

Revisión. Esclerosis múltiple en América Central y el Caribe

26. Arrambide G, Sastre-Garriga J. Predictive markers of disease evolution after a CIS in everyday practice. J Neurol Sci. 2014; 343: 8-14.

27. Tintore M, Rovira À, Río J, et al. Defining high, medium and low impact prognostic factors for developing multiple sclerosis. Brain. 2015; 138: 1863-74.

28. Lublin FD, Reingold SC, Cohen JA, et al. Defining the clinical course of multiple sclerosis: the 2013 revisions. Neurology. 2014; 83(3): 278-86. doi: 10.1212/WNL.0000000000000560.

29. Carrá A, Macías-Islas MÁ, Gabbai AA, et al. Optimizing outcomes in multiple sclerosis: consensus 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.

guidelines for the diagnosis and treatment of multiple sclerosis in Latin America. Ther Adv Neurol Disord. 2011; 4(6): 349-60. Solomon AJ, Klein EP, Bourdette D. “Undiagnosing” multiple sclerosis: the challenge of misdiagnosis in MS. Neurology. 2012; 78: 1986-1991. Lennon VA, Wingerchuk DM, Kryzer TJ, et al. A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Lancet. 2004; 364(9451): 2106-12. Laule C, Vavasour IM, Moore GR, Oger J, Li DK, Paty DW. Water content and myelin water fraction in multiple sclerosis. A T2 relaxation study. J Neurol. 2004; 251(3): 284-293. Freedman MS, Comi F, De Stefano N, et al. Moving toward earlier treatment of multiple sclerosis: Findings from a decade of clinical trials and implications for clinical practice. Mult Scler Relat Disord. 2014; 3(2): 147-55. Leray E, Vukusic S, Debouverie M, et al. Excess Mortality in Patients with Multiple Sclerosis Starts at 20 Years from Clinical Onset: Data from a Large-Scale French Observational Study. PLoS ONE. 2015; 10(7): e0132033. doi:10.1371/journal.pone.0132033. Correale J, Abad P, Alvarenga R, et al. Management of relapsing-remitting multiple sclerosis in Latin America: Practical recommendations for treatment optimization. J Neurol Sci. 2014; 339(1-2): 196–206. Rotstein DL, Healy BC, Malik MT, Chitnis T, Weiner HL. Evaluation of no evidence of disease activity in a 7-year longitudinal multiple sclerosis cohort. JAMA Neurol. 2015; 72(2): 152-8. Stangel M, Penner IK, Kallmann BA, Lukas C, Kieseier BC. Towards the implementation of ‘no evidence of disease activity’ in multiple sclerosis treatment: the multiple sclerosis decision model. Ther Adv Neurol Disord. 2015; 8(1): 3-13. Rivera VM, Medina MT, Duron RM, Angel-Macias M. Multiple sclerosis care in Latin America. Neurology. 2014; 82(18): 1660-1661. Freedman MS, Selchen D, Arnold DL, et al. Treatment optimization in MS: Canadian MS Working Group updated recommendations. Can J Neurol Sci. 2013; 40(3): 307-23. Milo R. Effectiveness of multiple sclerosis treatment with current immunomodulatory drugs. Expert Opin Pharmacother. 2015; 16(5): 659-73. Damal K, Stoker E, Foley JF. Optimizing therapeutics in the management of patients with multiple sclerosis: a review of drug efficacy, dosing, and mechanisms of action. Biologics. 2013; 7: 247-258. Jeannin S, Deschamps R, Chausson N, Cabre P. Response to Interferon-Beta Treatment in Afro-Caribbeans with Multiple Sclerosis. Mult Scler Int. 2011; 2011: 950126. doi: 10.1155/2011/950126. Sormani MP, Rio J, Tintore M, et al. Scoring treatment response in patients with relapsing multiple sclerosis. Mult Scler. 2013; 19(5): 605-12. Rio J, Comabella M, Montalban X. Predicting responders to therapies for multiple sclerosis. Nat Rev Neurol. 2009; 5(10): 553-560. Le Page E, Veillard D, Laplaud DA, et al. Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): a randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. Lancet. 2015 June 26. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61137-0. Bevan C, Gelfand JM. Therapeutic management of severe relapses in multiple sclerosis. Curr Treat Options Neurol. 2015; 17(4): 345. doi: 10.1007/s11940-015-0345-6. Durelli L, Cocito D, Riccio A, et al. High-dose intravenous methylprednisolone in the treatment of multiple sclerosis: Clinical-immunologic correlations. Neurology. 1986; 36: 238–243. Gracia F, Armien B. Therapeutic armamentarium and health system coverage of multiple sclerosis in Latin America. Neuroepidemiology. 2012; 38(4): 217-8. Trisolini M, Honeycutt A, Wiener J, Lesesne S. Global Economic Impact of Multiple Sclerosis. London, UK: Multiple Sclerosis International Federation; 2010. GDP per capita (current US$). The World Bank Web site. http://data.worldbank.org/indicator/ NY.GDP.PCAP.CD. Accessed August 27, 2015.

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Enero-Febrero, 2017; 18(1):76-88

Revisión. Esclerosis múltiple en América Central y el Caribe

51. Macias-Islas MA, Soria-Cedillo IF, Velazquez-Quintana M, et al. Cost of care according to disease 52. 53.

modifying therapy in Mexicans with relapsing-remitting multiple sclerosis. Acta Neurol Belg. 2013; 113: 415-420. Hartung DM, Bourdette DM, Ahmed SM, Whitham RH. The cost of multiple sclerosis drugs in the US and the pharmaceutical industry: Too big to fail? Neurology. 2015; 84(21): 2185-92. Harris C. Costello K, Halper J. Consortium of multiple sclerosis centers recommendations for care of those affected by multiple sclerosis. Int J MS Care. 2003; 5(3): 67-68.

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Contribución Original. Lenguaje y rendimiento escolar en TDAH

Contribución Original Denise Medici, María Morales Suárez Varela

Lenguaje y rendimiento escolar en el niño con diagnóstico en Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH)

Servicio de Pediatría Hospital Universitario Dr. Peset Medicina Preventiva y Salud Pública Bromatología, Toxicología y Medicina Legal de la Universidad de Valencia

Language and school performance in children with diagnosis of attention deficit/hyperactivity disorder

Resumen Introducción. El diagnóstico en trastorno por déficit de atención/ hiperactividad (TDAH) en la población infanto-juvenil exige su identificación y validación de los déficits y riesgos cognoscitivos en el posterior diagnóstico en TDAH. Objetivo. El propósito fue conocer si las dificultades en la adquisición

y/o en el desarrollo de las funciones lingüísticas y en la lectura-escritura representan un factor de riesgo cognitivo en el TDAH y por consiguiente, en el rendimiento escolar.

Método. Estudio cohorte retrospectivo de 297 historias clínicas de niños

con una edad media de 9 años y 10 meses (26.6% niñas) con diagnóstico en TDAH (DSM IV) según los criterios clínicos previamente establecidos en un hospital público de la Comunidad de Valencia. Se compararon las distintas categorías diagnósticas y se exploró si el aprendizaje del Lenguaje y/o de la lectura-escritura son factores de riesgo en el posterior diagnóstico en TDAH.

Resultados. Palabras clave Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH). Detección y reconocimiento temprano. Factores de riesgo. Trastorno Específico del Lenguaje (TEL). Lecturaescritura. Rendimiento escolar. Apoyo escolar

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Los resultados en trastorno específico del lenguaje (TEL) como condición que puede coexistir en el TDAH no fueron estadísticamente significativos, mientras que sí lo fueron en rendimiento escolar, en apoyo escolar y/o pedagogía terapéutica, en los tratamientos en logopedia y en los estudios de los autores (p<0.001).

Conclusiones. En la consulta pediátrica, la conducta inatenta, impulsiva y/o hiperactiva a veces confunde o no permite detectar déficits en el lenguaje y no necesariamente en el habla que coexisten frecuentemente en el TDAH. Se ha comprobado un porcentaje significativo de retrasos en la adquisición y/o déficits en el desarrollo del lenguaje, de la lecturaescritura, en el rendimiento escolar y tratamientos en togopedia, en los niños que posteriormente son diagnosticados con TDAH. Enero-Febrero, 2017; 18(1): 89-99

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Abstract Introduction.

Diagnosis of attention deficit / hyperactivity disorder (ADHD) in the child population requires identification and validation of cognitive deficits and risks in the subsequent diagnosis ADHD. Objective. To purpose was to know whether the difficulties in the acquisition and/or development of language functions, in reading and in writing represent a cognitive risk factor in ADHD and therefore in school performance.

Method.

This retrospective cohort study included 297 patients with a mean age of 9 years and 10 months (26.6% girls) diagnosed with ADHD meeting the previously established clinical criteria (DSM-IV) in a public hospital of the Community of Valencia. The various diagnostic categories were compared and to explore whether language learning and/or reading and writing are risk factors in subsequent ADHD diagnosis.

Results.

Results in Specific Language Impairment (SLI) as a condition that can coexist in ADHD were not statistically significant, whereas significant diferences were found in school performance, in school support

classes, therapeutic support, in speech therapy and in studies of the authors (p<0.001).

Conclusions.

In the pediatric consultation, inattentive, impulsive and/or hyperactive behaviour sometimes confuses and may not allow detection of language deficits, and not necessarily speech disturbances, that very often coexist with ADHD. It has been proven a significant percentage of delays in the acquisition and/or deficits in language development, reading and writing in school performance and speech therapy treatments in children who are later diagnosed with ADHD.

Keywords attention deficit disorder/hyperactivity disorder (ADHD), Early detection and recognition, Risk factor’s, Specific Language Impairment (SLI), Literacy, School performance. School services

Correspondencia: Denise Medici y María Morales Suárez Varela. Dirección E mail: denise_medici@yahoo.es

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Contribución Original. Lenguaje y rendimiento escolar en TDAH

Introducción En los niños con diagnóstico en trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) las dificultades en el desarrollo y adquisición del lenguaje son de aproximadamente un 30%. En edad preescolar presentan déficits en la expresión verbal y/o en el procesamiento de la información y comprensión verbal. En edad escolar, pueden presentar problemas en la lectura, escritura, ortografía y/o en las matemáticas.1,2 En el TDAH es el trastorno de lectura-escritura (TLE) caracterizado por dificultades en lectura de la palabra, en lectura comprensiva y en fluidez lectora. La presencia de un trastorno de lectura (TL) y de un trastorno de la expresión escrita (TEE) en niños con TDAH probablemente afecte las capacidades intelectuales. Los niños con TL presentan un desarrollo en la lectura limitada, disminuyendo su habilidad para recoger y conservar la información verbal que debe estar vinculada a un CI verbal inferior.3 Los TLE pueden ser el resultado de una disfunción neuropsicológica subyacente en memoria de trabajo verbal y en velocidad y procesamiento verbal.4 Ambos trastornos, TL y TDAH, son propensos a compartir una pequeña pero significativa genética en común comprobándose en ambos, altas tasas de comorbilidad por encima del 80% en los niños con TDAH y un 60% en los niños con TL. Aproximadamente el 40% de los niños que reunieron criterios clínicos para TL o para TDAH, también, los cumplían para el otro trastorno. Aunque los problemas de aprendizaje en lectura y del lenguaje pueden manifestarse en niños con TL y en niños con TDAH, pueden ser causados por diferentes déficits subyacentes a nivel cognitivo o a nivel biológico.5 Ambos diagnósticos manifiestan problemas pueden explicarse de dos maneras de acuerdo con sus etiologías. Las dificultades en el lenguaje pragmático en el TDAH están muy probablemente relacionadas con la alteración general de la atención y la hiperactividad, mientras que en el TL, están probablemente relacionados con problemas específicos del procesamiento fonológico y/o memoria de trabajo verbal.6 El dominio pragmático, en memoria de trabajo verbal y en análisis del discurso

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verbal, parece estar afectado en el TDAH, no sólo por los aspectos relacionados con las habilidades del lenguaje, sino por el déficit general en las funciones ejecutivas.7 Un estudio sueco informó un 67% de alteraciones en el lenguaje en 76 niños con diagnóstico de TDAH.8 En otra muestra con niños holandeses de 4 años de edad, se encontró una fuerte conexión entre problemas en la conducta y problemas en el lenguaje pragmático. La alta hiperactividad se correlacionaba especialmente con el nivel de competencia pragmático. Sobre la base de estos hallazgos, los autores, afirmaron que la evaluación temprana de la competencia pragmática, puede conducir a la detección precoz del TDAH.9 Un estudio, muestra que las primeras preocupaciones sobre el retraso en el lenguaje constituye un fuerte indicador de un menor coeficiente intelectual en el pronóstico que se deben de distinguir entre los casos “puros” de Autismo y TDAH y deben impulsar las evaluaciones en un entorno multidisciplinar mucho más a menudo de lo que es actualmente el caso. En muchos casos, el retraso del lenguaje temprano, incluso en ausencia de claros problemas de aprendizaje debe ser tomado como una señal de que - independientemente del diagnóstico específico - el funcionamiento intelectual podría estar en un nivel menor.10 Otro estudio, que única escala que mostró diferencia entre los niños de tres a seis años con TDAH y los niños sin TDAH controles fue la del lenguaje receptivo y su cociente de edad receptiva.11 Ambos estudios, llegan a la misma conclusión, que es importante tener en cuenta las capacidades de lenguaje en la evaluación de niños con TDAH y que se deben incluir herramientas de detección de TDAH cuando se trata de niños con retraso en el lenguaje de desarrollo.10,11 Hoy en día, cuando hablamos de TDAH, se hace referencia a una diferencia leve o moderada pero demostrable en el funcionamiento cerebral normal y el estudio se propone conocer, si un niño o adolescente con un cociente intelectual (CI) normal e incluso en algunos casos superior a lo normal, presenta déficits en el lenguaje, en lectura y escritura y/o un bajo rendimiento académico.

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Método Se procedió a un estudio cohorte retrospectivo de 1049 Historias Clínicas (HC) de niños y adolescentes diagnosticados con TDAH según los criterios del DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) en el Servicio de Pediatría del Hospital Universitario Dr. Peset, seleccionándose y analizándose estadísticamente los datos clínicos. En primer lugar, se realizó la selección y análisis estadístico de los datos clínicos de los niños con diagnóstico de TDAH que reunían los criterios clínicos previamente establecidos, y posteriormente, se continuó con el análisis sobre el impacto y relación del Trastorno Específico del Lenguaje en el diagnóstico TDAH.

Los perfiles de los niños de las HC incluidos en el estudio no presentaban diferencias significativas en cuanto a variables clínicas, psicológicas y sociales. Partiendo de esta homogeneidad, finalmente fueron 297 HC (79 niñas y 218 niños) con nacionalidad española y con una edad establecida mayor o igual de 6 y menor o igual de 16 años (media de edad: 9.10 años). En la siguiente tabla se describe la selección de los sujetos de estudio:

TOTAL EXCLUÍDOS 226 Nacidos entre 1990 y 1998 379 No fueron diagnosticados en forma interdisciplinaria 14 Presentaban TEA 47 Presentaban patología neurológica previa diagnosticada= TDAH comórbido (por ej. epilepsia, TCE, ACV) 09 Presentaban síndromes genéticos diagnosticados (por ej.: deleciones) 26 Adoptados a nivel nacional o internacional, en régimen de acogimiento familiar y/o nacidos en España de padres de origen extranjero 39 Presentaban estudios neurofisiológicos pero no continuaban siendo pacientes del Servicio de Pediatría del hospital 12 Datos inaccesibles TOTAL INCLUÍDOS N= 297 Reunían los criterios clínicos Tablas de datos de elaboración propia

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Criterios de selección Criterios de inclusión: 1- pacientes con diagnóstico en TDAH de ambos géneros nacidos y criados en España de padres españoles entre enero de 1999 a diciembre 2014 con una capacidad intelectual superior a 80; 2- pacientes con diagnóstico en TDAH con correcta asistencia a las revisiones pediátricas; 3- pacientes con diagnóstico en TDAH que han cumplido con las indicaciones médicas pertinentes. Criterios de exclusión: 1- Pacientes de ambos géneros con diagnóstico en TDAH con ≥ 6 años y ≤16 años de edad, nacidos y criados en España de padres con CI inferior a 80 y/o analfabetismo. 2- Pacientes de ambos géneros con diagnóstico en TDAH con ≥6 años y ≤16 años de edad nacidos en España y criados en el extranjero o por padres extranjeros o adoptados y criados dentro o fuera de España. 3- Pacientes de ambos géneros con diagnóstico en TDAH con ≥6 años y ≤16 años de edad con inasistencia a las revisiones pediátricas, incumplimiento de las indicaciones médicas pertinentes o con diagnóstico en TDAH posterior a daño cerebral adquirido, cirugías y/o enfermedades neurológicas. En el estudio aprobado por el Comité de Ética para la Investigación Clínica del Hospital Universitario Dr. Peset de la ciudad de Valencia, los antecedentes relacionados con el niño se registraron en una base de datos confidencial, para la utilización única y exclusiva en el proyecto. Los datos sobre el diagnóstico de cada niño, tratamientos y circunstancias personales, así como los que hacen referencia a su evolución se recogieron de acuerdo a la ley 15/99 sobre protección de datos de carácter personal. En las tabla 1 y 1 (a), se utilizó para los datos descriptivos medidas de dispersión con el propósito de evaluar en qué medida los datos difieren entre sí estableciendo frecuencias (FR), Revista Mexicana de Neurociencia

porcentajes (%) y el valor de “p” para indicar el nivel estadístico significativo, considerando p>0.5 no significativo y p<0.001 significativo estadísticamente. En análisis bivariado de las variables cuantitativas se utilizó el test de chicuadrado de Pearson (χ²). En las tablas 2 a 6 se realiza un estudio de cohorte, mediante el uso de regresión logística condicional, se calcularon los odds ratio (OR) con intervalos de confianza (IC) en un 95%, que inicialmente describen las asociaciones entre cada factor de riesgo clínico y el diagnóstico de TDAH.

Resultados Condiciones que pueden coexistir en el niño con el TDAH. Los resultados sobre la presencia o no de Condiciones que pueden coexistir en el TDAH en los niños diagnosticados de TDAH del estudio, son estadísticamente significativos en todos los aspectos analizados (p<0.001), exceptuando la presencia de TEL (Tabla 1). Los resultados sobre la presencia o no de Condiciones que pueden coexistir en los niños diagnosticados con TDAH según el estudio de Bauermeister JJ18 son estadísticamente significativos en todos los aspectos analizados (p<0.001), exceptuando en el total de niños repetidores de curso (Tabla 1). TEL y Trastorno de lectura-escritura en el diagnóstico en el TDAH. En el presente estudio, la presencia o no del TEL en los niños diagnosticados con TDAH con relación al Trastorno de lecturaescritura, los resultados son estadísticamente significativos para el diagnóstico en TDAH, donde la presencia del muy elevado riesgo de 59.34 representa un 100% de probabilidades de presentar TDAH (Tablas 2). TEL y rendimiento escolar en el diagnóstico en TDAH. En el presente estudio, la presencia o no del TEL con relación a las dificultades en el rendimiento

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Variable No presenta TEL Presenta TEL No presenta Trastorno Lectura-escritura (Dislexia) Presenta Trastorno Lectura-escritura (Dislexia) Presenta Rendimiento escolar bajo Presenta Rendimiento escolar bajo Repetidor de curso escolar/ACI* Niña Niño Recibe PT*escolar/Apoyo escolar Sin Tratamiento Logopédico escolar/privado Con Tratamiento Logopédico escolar/privado

FR 145 152 127 170 90 207 72 14 58 107 209 88

% 48.80 51.20 42.76 57.23 30.30 69.70 24.20 4.70 19.50 36.00 70.00 30.00

IC 95% 43.02-54.65 45.34-56.97 37.09-48-61 51.38-62.90 25.19-35.92 64.07-74.80 19.56-29.60 2.70-7.96 15.26-24.59 30.61-41.80 64.76-75.43 24.56-35.23

p 0.740 0.004 <0.001

<0.001

FR: frecuencia relativa. %: proporción, IC 95%: intervalo de conﬁanza al 95%, p: valores Fisher Tabla 1. Condiciones que pueden coexistir con el TDAH en el niño TDAH Variable Presenta TEL Repetidor de curso escolar Niña Niño Recibe PT* escolar/Apoyo escolar

FR 31 32 3 29 35

% 21.00 22.37 6.90 27.60 24.65

IC 95% 15.41-29.50 16.01-30.25 0.54-6.48 14.20-27.98 17.84-32.50

p <0.001 Bauermeister JJ, 200718 0.788 Bauermeister JJ, 200718 <0.005 0.015 Bauermeister JJ, 200718

FR: frecuencia relativa, %: proporción, IC 95%: intervalo de conﬁanza al 95%, p: valores Fisher. Tabla 1 (a). Condiciones que pueden coexistir con el TDAH en el niño TDAH según estudios previos Trastorno Específico del Lenguaje (TEL) Tabla 2. Trastorno de la lectura-escritura No presenta Trastorno de la lectura-escritura Presenta Trastorno de la lectura-escritura

SI x±SI/fr (%) 10 (6.60) 142 (93.40)

TEL y su relación con el TDAH Tabla 2 (a). Sin y Con Trast. de la lectura-escritura

Trastorno Específico del Lenguaje (TEL) Tabla 3. Rendimiento escolar Sin dificultades en el rendimiento escolar Con dificultades en el rendimiento escolar

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<0.001

OR (CI 95%) 59.34 (27.68-127.18)

SI x±SI/fr (%) 30 (19.70) 122 (80.30)

TEL y su relación con el TDAH Tabla 3 (a). Sin y Con dificultades en rendimiento escolar

NO x±SI/fr (%) 117 (80.07) 28 (19.40)

NO x±SI/fr (%) 60 (41.40) 85 (58.60)

<0.001

OR (CI 95%) 2.87 (1.71-4.82)

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escolar en los niños diagnosticados con TDAH, los resultados son estadísticamente significativos para el diagnóstico en TDAH y con una probabilidad en el riesgo que alcanza casi el triple (OR 2.87) para el diagnóstico en TDAH (Tablas 3). TEL y Pedagogía Terapéutica escolar/Apoyo escolar en el diagnóstico en TDAH. En el presente estudio, la presencia o no del TEL con relación al apoyo escolar en los niños diagnosticados con TDAH, los resultados no son estadísticamente significativos para el diagnóstico en TDAH (Tablas 4).

los niños diagnosticados con TDAH, los resultados no son estadísticamente significativos para el diagnóstico en TDAH (Tablas 5). TEL y Logopedia en el diagnóstico TDAH. En el presente estudio, la presencia o no del TEL con relación al haber recibido Tratamiento en Logopedia en los niños diagnosticados con TDAH, los resultados son estadísticamente significativos para el diagnóstico en TDAH y con una probabilidad en el riesgo muy elevada (OR 26.36) el diagnóstico en TDAH (Tabla 6).

TEL y Repetición curso escolar en el diagnóstico en TDAH. En nuestro estudio, la presencia o no del TEL con relación a las a la repetición del curso escolar en Trastorno Específico del Lenguaje (TEL) SI Tabla 4. Pedagogía terapéutica/Apoyo escolar x±SI/fr (%) Sin PT/apoyo escolar 82 (53.90) Con PT/apoyo escolar 70 (46.10) TEL y su relación con el TDAH Tabla 4 (a). Sin y Con PT/apoyo escolar Trastorno Específico del Lenguaje (TEL) Tabla 5. Repetición curso escolar No ha repetido curso escolar/sin ACI Ha repetido curso escolar/con ACI

SI x±SI/fr (%) 105 (69.10) 47 (30.90)

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<0.001

NO x±SI/fr (%) 120 (82.80) 25 (17.20)

<0.006

OR (CI 95%) 0.47 (0.27-0.81)

SI x±SI/fr (%) 70 (46.10) 82 (53.90)

TEL y su relación con el TDAH Tabla 6 (a). Sin y Con Tto. Logopédico

OR (CI 95%) 0.40 (0.25-0.66)

TEL y su relación con el TDAH Tabla 5 (a) Sin y Con repetición curso escolar

Trastorno Específico del Lenguaje (TEL) Tabla 6. Tratamiento Logopédico No ha recibido tto. Logopédico Ha recibido tto. Logopédico

NO x±SI/fr (%) 108 (34.60) 37 (25.50)

NO x±SI/fr (%) 135 (95.90) 6 (4.10)

<0.001

OR (CI 95%) 26.36 (10.96-63.40)

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Discusión Los datos del estudio indican una posible relación entre los déficits en el aprendizaje y adquisición del lenguaje, en la lectura-escritura, en una mayor y demanda de apoyo escolar y/o en atención en Logopedia, en los niños que posteriormente han sido diagnosticados de TDAH y coincidiendo con la literatura científica11, es decir, todos los resultados en Trastorno de la lectura-escritura, en rendimiento escolar, en alumno repetidor, con apoyo escolar y con tratamiento con Logopedia, fueron estadísticamente significativos exceptuando en TEL. Los resultados en TEL y en apoyo escolar en los niños diagnosticados con TDAH por Bauermeister JJ, et al.18 fueron estadísticamente significativos, exceptuando el resultado total en la repetición de curso escolar que se corresponde con el del presente estudio. Además, en el TDAH de tipo inatento, la inatención parece estar vinculada también con dificultades en la comprensión del lenguaje, con una actitud que aparentemente no escuchan y no siguen las instrucciones del maestro de instrucciones.2,7 Dificultades pragmáticas y en la memoria de trabajo verbal, y el análisis del discurso parecen estar afectados en el TDAH, por estar en parte relacionados con las habilidades del lenguaje y de las funciones ejecutivas en general, hallándose además, alterados los resultados en latencia y amplitud en los potenciales evocados cognitivos auditivos.2,7,14,13,14 Incluso, las dificultades principalmente en comprensión verbal, en organización sintáctica y pragmática, frecuentemente observado en el TDAH, nos despista con un intacto procesamiento fonológico.8,16,17 Los problemas de lenguaje en niños con TDAH contribuyen notablemente a un pobre funcionamiento académico.11,18 En niños con TDAH, las dificultades en los aprendizajes deben ser consistentemente detectadas porque suelen estar asociadas a un aumento de otros trastornos psiquiátricos (por ejemplo, trastornos de conducta, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad) y cuando están presentes, deben ser tenidos en cuenta para desarrollar estrategias de intervención individual.13 La relación entre déficit del lenguaje y trastorno de la lectura-escritura

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con el TDAH ha sido encontrada por diversos investigadores. Los niños con TDAH con dificultades en la lectura-escritura presentan también antecedentes de dificultades en el desarrollo del lenguaje como ha resultado comprobado en el presente estudio.16 Helland encontró un 80.70% de niños TEL con TDAH y un 42.6% de niños con TDAH pero sin TEL, siendo el grupo más afectado el que cursa con TDAH y TEL porque el niño presenta limitaciones en sus habilidades lingüísticas que no se pueden explicar bajo otros factores y dificultades pragmáticas, es decir, dificultades en su uso social y de interpretación bajo diversos contextos.5 Los niños con TDAH con una mayor prevalencia de problemas de lenguaje después de ajustarse en el estudio los factores socio-demográficos y comorbilidades y compararlo con niños con TDAH sin dificultades en el lenguaje, encontraron que los primeros tenían más problemas al presentar un nivel pobre en lectura, como también, en cálculo matemático y en competencia académica, sin diferencias significativas de género y estando las dificultades lingüísticas más comunes en el TDAH de tipo Combinado. Contrariamente a lo esperado por los autores, los problemas de lenguaje no fueron asociados con un peor funcionamiento social, precepción paterna que podría ir cambiando a medida que avanza la escolarización primaria de sus hijos.17 Cabe recordar que siempre es de importancia clínica un deterioro en la comunicación y que son comunes en niños con TDAH y en niños con Síndrome de Asperger (SA), pudiendo distinguirse en función de sus perfiles lingüísticos en las escalas de evaluación del lenguaje, principalmente por la presencia de un lenguaje estereotipado y dificultades mayores en la comunicación no verbal en el grupo SA. Estos resultados subrayan la importancia de la detección y evaluación rutinaria de las dificultades en la comunicación en ambos trastornos antes de iniciar un tratamiento.19 En el análisis sobre TEL y su relación con las dificultades en el rendimiento académico representa un riesgo cercano al triple obteniéndose 72 niños que han repetido el curso escolar y/o cursan con adaptación curricular. Y como en la investigación de Bauermeister, han sido los niños los están más

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afectados en el ámbito de los aprendizajes escolares en comparación con las niñas.18 Nuevamente las dificultades en el lenguaje y en la lectura y escritura, están también más presentes en los niños en comparación con las niñas con TDAH, déficits cognoscitivos que desencadenan bajo rendimiento académico, más suspensos en las notas escolares e incluso un mayor consumo de recursos de atención escolar y asistencia terapéutica en los niños5,18 y/o tratamiento farmacológico.20 Si se detectan las anteriores dificultades cognitivas presentes en el lenguaje y en la lectura-escritura, éste posible desenlace podría evitarse, como recurrir a la adaptación de las medidas pedagógicas necesarias para mejorar la situación académica y afectiva del niño con TDAH. Siguiendo el análisis, se observa que el apoyo escolar y/o Pedagogía Terapéutica no arrojan un riesgo significativo, considerándose lo anteriormente comentado y representando el tratamiento en Logopedia, un riesgo muy elevado para el diagnóstico en TDAH. Estudios futuros deberán continuar comprobando la importancia de la detección temprana de las dificultades en la comunicación y lenguaje en niños menores de cuatro años con el fin de comenzar una rápida intervención terapéutica que colaborase con la disminución de las dificultades cognoscitivas que el TDAH presenta por sí mismo.

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Contribución Original. Lenguaje y rendimiento escolar en TDAH

Conclusión Las dificultades en el desarrollo del lenguaje y su asociación con problemas en el aprendizaje de la lectoescritura que acaban repercutiendo en el rendimiento escolar en muchos niños deben ser evaluadas por un clínico especializado en lenguaje infanto-juvenil con el propósito de evitar su detección tardía y/o la subestimación por encontrarse el perfil del niño sobrepasado por otros indicadores clínicos propios del TDAH. Los niños con TDAH están en riesgo de desarrollar problemas de comportamiento importantes que pueden eclipsar problemas de comunicación evidentes. La identificación y tratamiento de estos problemas contribuirán a mejorar la capacidad de comprensión en los niños con TDAH y la relación con maestros y padres evitándose el desarrollo de problemas sociales. Finalmente, el acompañamiento y asesoramiento clínico a la familia sobre la importancia del lenguaje en el desarrollo cognoscitivo de sus hijos, han desencadenado una mayor y mejor estimulación lingüística familiar y/o participación en Logopedia.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existió una fuente de financiamiento particular para este informe científico

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Contribución Original. Lenguaje y rendimiento escolar en TDAH

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Vaquerizo Madrid J, Estévez Díaz F, Díaz Maíllo I. Revisión del modelo de alerta e intervención psicolingüística en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Rev Neurol 2006;42 (Supl. 2):S53-S61. Vaquerizo Madrid J, Estévez Díaz F, Pozo García A. El lenguaje en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad: competencias narrativas. Rev neurol 32005; 41(Supl 1): S83-S89. Willcutt EG, Petrill SA, Wu S, Boada R, DeFries JC, Olson RK, Pennington BF. Comorbidity between reading disability and math disability concurrent psychopathology, functional impairment, and neuropsychological functioning. Journal of Learning Disabilities 2013, 46, 500-516. Willcutt EG, Pennington BF, De Fries J. A twin study of the etiology of comorbidity between reading disability and attention-deficit/hyperactivity disorder. American Journal of Medical Genetics (Neuropsychiatric Genetics) 2000, 96, 293-301. Helland WA, Posserud MB, Helland T, Heimann M, Lundervold AJ. Language Impairments in Children With ADHD and in Children With Reading Disorder. J Atten Disord. 2016 Jul;20(7):581-9. Bignell S, Cain K. Pragmatic aspects of communication and language comprehension in groups of children differentiated by teacher ratings of inattention and hyperactivity. British Journal of Developmental Psychology 2007, 25, 499-512. Cohen NJ, Vallance DD, Barwick M, Im N, Menna R, Horodezky NB, Isaacson L. The interface between ADHD and language impairment: an examination of language, achievement, and cognitive processing. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines 2000, 41, 353–362 Bruce B, Thernlund G, Nettelbladt U. ADHD and language impairment: A study of parent questionnaire FTF (Five to Fifteen). European Child and Adolescent Psychiatry 2006, 15, 52-60. Ketalaars MP, Cuperus J, Jansonius K, Verhoeven L. Pragmatic language impairment and associated behavioural problems. Int J Lang Commun Disord. 2010 Mar-Apr;45 (2):204-14. Hagberg BS, Miniscalco C, Gillberg C. Clinic attenders with autism or attention deficit/hyperactivity disorder: Cognitive profile at school age and its relationship to preschool indicators of language delay. Research in Developmental Disabilities 2010, 31, 1-8. Safaa Refaat El Sady , Ahlam Abdel-Salam Nabeih, Eman Mohamed A. Mostafa, Abdelrahim A. Sadek. Language impairment in attention deficit hyperactivity disorder in preschool children. Egyptian Journal of Medical Human Genetics, Volume 14, Issue 4, October 2013, Pages 383–389. Chermak G, Hall III J, Musiek F. Diferencial Diagnosis and Management of CAPD and Attention Deficit Hyperactivity disorder. J Am Acad Audiol 1999; 10: 289-303. Cantwell DP, Baker L. Association between attention deficit-hyperactivity disorder and learning disorders. J Learn Disabil. 1991;24(2):88-95. Frank Y, Seiden JA, Napolitano B. Event related potentials to an ‘oddball’ paradigm in children with learning disabilities with or without attention deficit hyperactivity disorder. Clin Electroencephalogr 1994; 25: 13641. Yoon HH, Iacono WG, Malone SM, Bernat EM, McGue M. The effects of childhood disruptive disorder comorbidity on P3 event-related brain potentials in preadolescents with ADHD. Biol Psychol. 2008 Dec;79(3):329-36. Kibby MY, Kroese JM, Krebbs H, Hill CE, Hynd GW. The pars triangularis in dyslexia and ADHD: A comprehensive approach. Brain Lang. 2009 Oct;111(1):46-54. Sciberras E, Mueller KL, Efron D, Bisset M, Anderson V, Schilpzand EJ, Jongeling B, Nicholson JM. Language problems in children with ADHD: a community-based study. Pediatrics. 2014 May;133(5):793-800. Bauermeister JJ, Shrout PE, Chávez L, Rubio-Stipec M, Ramírez R, Padilla L, Anderson A, García P, Canino G. ADHD and gender: are risks and sequel of ADHD the same for boys and girls? J Child Psychol Psychiatry. 2007. Helland WA, Biringer E, Helland T, Heimann M. Exploring language profiles for children with ADHD and children with Asperger syndrome. Journal of Attention Disorders 2012, 16, 34-43. Wigal SB, Maltas S, Crinella F, Stehli A, Steinhoff K, Lakes K, Schuck S. Reading performance as a function of treatment with lisdexamfetamine dimesylate in elementary school children diagnosed with ADHD. Journal of Attention Disorders 2012, 16, 23-33.

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Contribución Original. Potenciales evocados cognitivos y pruebas de atención

Contribución Original Denise Medici,1,2 María Morales Suárez Varela 1,2 1

Servicio de Pediatría Hospital Universitario Dr. Peset 2 Medicina Preventiva y Salud Pública Bromatología, Toxicología y Medicina Legal de la Universidad de Valencia, España.

Potenciales evocados cognitivos y pruebas de atención en el proceso de diagnóstico y seguimiento clínico en el niño con trastorno por déficit de atención e hiperactividad Cognitive evoked potentials and tests of attention in the process of diagnosis and clinical follow-up in children with attention deficit / hyperactivity disorder

Resumen Introducción: En el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) infantil-juvenil, es imprescindible identificar y validar indicadores cuantitativos neurofisiológicos que ofrezcan un mayor conocimiento sobre su neurobiología y sus déficits cognoscitivos. Objetivos: Examinamos si los potenciales evocados cognitivos (PEC) y

los test de atención (TA) miden déficits en la atención selectiva, asociados a dificultades en el desarrollo de las funciones lingüísticas y en la lecturaescritura, representando posibles factores de riesgo cognitivos en el TDAH.

Métodos: Estudio retrospectivo de 297 historias clínicas de niños con diagnóstico en TDAH, de acuerdo a DSMIV en un hospital público. Se analizaron PEC y TA. Resultados: Los niños con TDAH presentaron resultados alterados en

80% PEC visual, 93% PEC auditivo, 66% test de atención visual y 79% test de atención auditivo. Hubo diferencias estadísticamente significativas en ambos PEC, entre PEC normal y PEC alterado, entre PEC alterado según el sexo y entre los tipos de alteraciones, y también, entre TA normal y TA alterado, entre TA según el género y entre tipo de alteración (errores de omisión y comisión y tiempo de respuesta) en el TA auditivo, exceptuando en los dos últimos tipos de alteraciones en el TA visual. El trastorno específico del lenguaje (TEL) junto a los TA detecta probabilidades de riesgo en el diagnóstico de TDAH.

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Contribución Original. Potenciales evocados cognitivos y pruebas de atención

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Conclusiones: El diagnóstico de TDAH representa

un desafío clínico en un limitado tiempo en la sanidad pública, motivo por el cual, ante sospechas familiares y/o escolares, los resultados en PEC y TA, permitirán agilizar medidas terapéuticas y/o educativas y así disminuir su sintomatología e incomprensión.

Palabras clave Diagnóstico, potencial evocado cognitivo, TDAH, test de atención

Abstract Introduction:

In children and adolescent with diagnosis of attention deficit disorder/hyperactivity disorder (ADHD) it is essential to identify and validate neurophysiological quantitative indicators that provide a better understanding about the neurobiology and cognitive deficits.

Objetive:

To examine the event-related potentials (ERP) and attention test (AT) measure deficits in selective attention associated with difficulties in the development of language functions, reading and writing, representing potential factors of cognitive risk in ADHD.

Methods:

Retrospective cohort study of 297 medical records of children diagnosed with ADHD according to DSM-IV criteria in a public hospital. PEC and TA were analyzed.

Results: ADHD children presented inefficient results in 80% of visual ERP, 93% of auditory PEC, 66% of visual attention test and 79% of auditory attention test. Results in both ERPs, between normal ERP and abnormal ERP, between abnormal ERP by

sex and between types of alterations were statistically significant. Significant differences wer also observed between normal AT and abnormal AT, between AT according to gender and between alteration (error of omission and commission and response time) on auditory AT, except in the last two types of alterations in visual AT. The specific language impairment (SLI) with AT detects risk probabilities in the diagnosing of ADHD.

Conclusions: Diagnosis of ADHD is a clinical challenge with limited time during a typical consultation in the public health system. For this reason, when the family and/or school teachers have diagnostic suspicions, results in ERP and AT would allow to start therapeutic and/or educational measures that will reduce their symptoms burden and incomprehension.

Keywords ADHD, attention, attention test, diagnosis, eventrelated potential

Correspondencia: Denise Medici Dirección E mail: denise_medici@yahoo.es

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Contribución Original. Potenciales evocados cognitivos y pruebas de atención

Introducción Los estudios clínicos en sujetos con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) revelan alteraciones en las estructuras subcorticales, en el circuito fronto-estriado, en las amígdalas y en el cerebelo, asociadas a falta de atención, impulsividad, hiperactividad, desorganización, torpeza social, y en la función ejecutiva denominada memoria de trabajo.1,2,3 Muchos estudios han sugerido que la disfunción en la atención no es la causa principal de los cambios de comportamiento en los individuos con TDAH y los resultados en los potenciales evocados cognitivos (PEC) muestran que diversas etapas sensoriales y cognitivas se procesan de manera diferente en los individuos con TDAH. Esta aparente discrepancia se puede representar a partir del estudio de los procesos cognitivos, por medio de estas pruebas que examinan las diversas regiones del cerebro.4,5 Además, existen numerosas investigaciones en sujetos con TDAH donde se ha realizado mediciones en los cambios producidos específicamente en el potencial 300 (p300) luego de un tratamiento con medicación psicoestimulante y con un trastorno de procesamiento auditivo central (central auditory processing disorder, DPAC), demostrándose en la medición de este potencial un éxito razonable y un medio eficaz para evaluar las alteraciones en la función cognitiva. Su resultado está asociado proporcionalmente a la cantidad de atención empleada en una determinada tarea y al rendimiento en la memoria superior. En definitiva, la amplitud del p300 es una manifestación de la actividad del sistema nervioso central (SNC) que refleja la atención hacia los estímulos cuando la representación de la memoria se actualiza y va disminuyendo conforme decrece la relevancia de la tarea y la motivación y se incrementa conforme se reduce la probabilidad de aparición del estímulo. Por otro lado, se ha comprobado que la amplitud crece con el volumen cerebral y con una mayor comunicación inter-hemisférica y decrece con el deterioro del cuerpo calloso. La latencia de la onda del P300 se ha relacionado con la velocidad de procesamiento de la información, representando una medida de la velocidad del procesamiento

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cognitivo, es decir, del tiempo que tarda el sujeto en percibir y evaluar un estímulo para la actualización o puesta al día de la memoria y de la capacidad de procesamiento neuro-eléctrico. Cuanto más prolongada es la latencia, mayor es el tiempo empleado en el procesamiento de la información. Se ha encontrado una fuerte correlación entre la latencia del p300 y el rendimiento mental, por lo que el P300 puede indicar los cambios mentales ocasionados por enfermedades cognitivas.6,7 En un estudio piloto veintiún pacientes con TDAH fueron tratados con neurofeedback (NFB) y después del tratamiento evaluaron mejorías en la inatención, en hiperactividad e impulsividad, y en los síntomas depresivos concomitantes. El entrenamiento con NFB dio lugar a cambios satisfactorios en los PEC visual y auditivo y en los mapeos cerebrales, revelando en los estudios pre-y post-tratamiento en NFB mayor amplitud en los potenciales N200 y p300.8 En otro estudio, niños con TDAH en tratamiento farmacológico con metilfenidato (MPH) se midieron en los resultados de ambos PEC mejorías en la capacidad de procesamiento de la información sensorial visual y auditiva.9 Un estudio examinó si los resultados del p300 visual y los déficits en el rendimiento escolar observados con frecuencia en niños con TDAH son atribuibles a trastornos de conductas disruptivas comórbidas. Los sujetos fueron divididos en “TDAH puro” (TDAH sin trastorno negativista desafiante, trastorno obsesivo compulsivo (ODD) o trastorno de conducta (CD) y en “TDAH comórbido” (TDAH con ODD o CD) comparados con niños sanos (grupo control). Los resultados demostraron que en los sujetos con TDAH con patología comórbida, pero no en los TDAH puros, existe una reducción significativa en la amplitud de p300 y un pobre desempeño, en comparación con los niños del grupo control. No se observaron diferencias en la latencia o en el tiempo de reacción del p300. Si bien los niños con TDAH del grupo con patología comórbida tenían más síntomas, en comparación con el grupo TDAH puro, no se tuvo en cuenta en la medición reducida del p300, lo que sugiere que los déficits neuroconductuales observados son el reflejo de los efectos de los trastornos

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perturbadores y concurrentes en la infancia.10 En otro estudio sobre procesamiento auditivo automático utilizando el p300 auditivo con niños con “TDAH puro” y niños con TDAH/CD, en el segundo grupo obtuvieron peores resultados en el potencial evocado cognitivo, debido a la desregulación emocional y al déficit en atención pasiva, reflejado en la tarea de procesamiento auditivo.11 En una investigación se evaluaron las latencias prolongadas en los potenciales evocados cognitivos auditivos, en niños con trastornos de procesamiento auditivo (DPAC), y compararon estos resultados con un grupo normal de la misma edad, inteligencia y género. Los resultados mostraron un incremento significativo de latencia para la N100, p200, p300 en el grupo con DPAC. Además, el intervalo de latencia de inter-picos de los p200-p300, fue significativamente mayor en el grupo clínico. En cuanto a las medidas de amplitud del p300 diferían significativamente entre los grupos. Estos resultados sobre las respuestas del p300 en niños varones en edad escolar han demostrado latencias en el p300 en aquellos que presentan DPAC, sugiriendo que los potenciales evocados cognitivos pueden ser útiles en la evaluación de los niños con el DPAC.12 En cuanto a la utilidad del p300 en niños con TDAH se han descrito anomalías en la amplitud, alargamiento de la latencia o alteraciones en ambos aspectos, probablemente por un retraso en la maduración en los cerebros de estos niños relacionados con los procesos de expectación, atención selectiva y elaboración sensorial de los estímulos auditivos que mejorarían con la medicación MPH. También se han descrito modificaciones tras la administración de MPH en niños con TDAH. Las alteraciones en el desempeño de la corteza prefrontal, de la corteza cingulada anterior y en consecuencia, la reducción de p300, presumiblemente subyacen en el déficit de la función ejecutiva de los niños con TDAH. La administración aguda de MPH produce cambios en el P300, modulando el potencial, mejorando su latencia, amplitud y en la distribución topográfica en regiones cerebrales, mejorando el procesamiento auditivo, pero no la recepción de la información.13-15 La medición de la p300 visual y

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auditiva e incluso la medición con test de atención, también denominados continuous performance test (CPT) pre y post medicación pueden tener una gran utilidad clínica en la predicción de la respuesta a psicoestimulantes, especialmente al MPH, pudiendo utilizarse como test predictivo previo al MPH.16 El CPT mide la atención sostenida o lo que es lo mismo, el mantenimiento de la atención durante un tiempo, y está basado en el modelo de detección de señales (signal detection theory), es decir, en la capacidad de discernir entre patrones de portadoras de información (llamado estímulo en los seres humanos) y patrones aleatorios que distraigan la información (llamado ruido, que constituyen los estímulos de fondo).17 Brinda una buena medición de los procesos intermedios de la atención, es decir, entre la capacidad de enfocar y ejecutar y la capacidad de romper las perseveraciones en el proceso de atención sostenida sin retroalimentación durante la ejecución de la tarea. La corrección final de éste procedimiento tiene en cuenta las respuestas correctas e incorrectas en ambas modalidades sensoriales, es decir para estímulos visuales y auditivos. Cuando no responde al estímulo visual o auditivo pretendido presenta un error de omisión y permite la medición de la inatención. En la segunda parte del test, aparecen estímulos-frecuentes, y deberá inhibir la tendencia en responder cuando no debe hacerlo. Cuando el sujeto responde a un estímulo erróneamente, se denomina error de comisión y permite la medición de la impulsividad. También informa sobre el tiempo de reacción del sujeto para cada modalidad sensorial de la prueba (visual y auditivo).18,19

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Contribución Original. Potenciales evocados cognitivos y pruebas de atención

Método Estudio retrospectivo de 1049 historias clínicas (HC) de niños diagnosticados con TDAH de acuerdo a los criterios del DSM-IV (manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) en el servicio de pediatría del Hospital Universitario Dr. Peset, seleccionándose y analizándose estadísticamente los datos de las HC que reunían los criterios clínicos establecidos. Los perfiles de los niños de las HC incluidos en el estudio no presentaban diferencias significativas en cuanto a variables clínicas, psicológicas y sociales. Partiendo de esta homogeneidad en todos los participantes, finalmente fueron 297 HC (79 niñas y 218 niños) con nacionalidad española y con una edad establecida mayor o igual a 6 años y menor o igual a 16 años (media de edad: 9.10 años). En tabla 1 se describe la selección de los sujetos de estudio.

Criterios de selección Criterios de inclusión: 1. Pacientes con diagnóstico en TDAH de ambos géneros, nacidos y criados en España, entre enero de 1999 a diciembre de 2014, capacidad intelectual superior a 80, de padres españoles. 2. Pacientes con diagnóstico de TDAH, con correcta asistencia a las revisiones pediátricas. 3. Pacientes con diagnóstico de TDAH que han cumplido con las indicaciones médicas pertinentes. Criterios de exclusión: 1. Pacientes de ambos géneros con diagnóstico de TDAH ≥ 6 años y ≤16 años de edad, nacidos y criados en España de padres con CI inferior a 80 y/o analfabetismo. 2. Pacientes de ambos géneros con diagnóstico en TDAH ≥ 6 años y ≤16 años de edad nacidos en España y criados en el extranjero o por padres extranjeros o adoptados y criados dentro o fuera de España. 3. Pacientes de ambos géneros con diagnóstico de TDAH ≥ 6 años y ≤16 años de edad con inasistencia a las revisiones pediátricas, incumplimiento de las indicaciones médicas pertinentes o con diagnóstico

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en TDAH posterior a daño cerebral adquirido, cirugías y/o enfermedades neurológicas. Las HC seleccionadas de los niños con diagnóstico de TDAH tenían resultados de los estudios no invasivos neurofisiológicos, potenciales evocados cognitivos (PEC) visual y auditivo y test de atención visual y auditivo realizados por el servicio de Neurofisiología Clínica del Hospital Universitario Dr. Peset. Los PEC han sido realizados mediante el paradigma oddball en su modalidad auditiva y visual. En la modalidad auditiva, los estímulos fueron presentados biauralmente. Los estímulos fueron: auditivo frecuente (la palabra “mano” en español) y de 300 ms de duración y uno infrecuente (la palabra “ojo”), de 280 milisegundos de duración. Los estímulos se presentaron con una proporción de 80% y 20%, respectivamente. En la modalidad visual, PEC visual, han sido presentados estímulos en el centro de un monitor que consistían en imágenes frecuentes (un árbol, 80%) e infrecuentes (un balón, 20%), ambos con una duración de 700 ms. El orden de aparición de los estímulos en ambas modalidades fue aleatorio, presentándose un estímulo cada 1.500 ms. Ambas condiciones experimentales se realizaron por separado y en ellas, los niños, debieron prestar atención y presionar un botón ante cada aparición del estímulo infrecuente o diana. Cada experimento consistió en 200 estímulos distribuidos en las proporciones anteriormente mencionadas. Posteriormente, se analizaron las ondas registradas en cada electrodo para los estímulos frecuentes e infrecuentes en la modalidad auditiva y en la visual. La latencia del componente P300 se ha definido como el punto de máxima amplitud positiva en cada área después de los componentes exógenos N1-P2-N2. La amplitud se midió respecto a la línea de base preestímulo. Cada Test de atención, visual y auditivo, tiene una duración de cinco minutos, un total de 160 estímulos frecuentes (Go) y 40 estímulos no frecuentes (No-Go), distribuidos cada medio segundo y un tiempo de exposición de un segundo. En el estudio aprobado por el comité de ética para la investigación clínica del Hospital Universitario Dr. Peset de la ciudad de Valencia, los antecedentes relacionados con el niño se registraron en una

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base de datos confidencial, para la utilización única y exclusiva del proyecto. Los datos sobre el diagnóstico de cada niño, tratamientos y circunstancias personales, así como los que hacen referencia a su evolución se recogieron de acuerdo a la ley 15/99 sobre protección de datos de carácter personal.

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estadísticamente significativo. En análisis bivariado de las variables cuantitativas se utilizó el test de chi-cuadrado de Pearson (x²). En las tablas 2 a 6 calculamos los odds ratio (OR) con intervalos de confianza (IC) al 95%, que inicialmente describen las asociaciones entre cada factor de riesgo clínico y el diagnóstico de TDAH.

Para los datos descriptivos, se utilizaron medidas de dispersión con el propósito de evaluar en qué medida los datos difieren entre si estableciendo frecuencias (FR), porcentajes (%) y el valor de p, para indicar el nivel de significancia estadística, considerado >0.05 no significativo y ≤0.001

Total excluidos

226 nacidos entre 1990 y 1998 379 No fueron diagnosticados en forma interdisciplinaria 14 Presentaban TEA 47 Presentaban patología neurológica previa diagnosticada = TDAH comórbido (por ej. epilepsia, TCE, ACV) 09 Presentaban síndromes genéticos diagnosticados (por ej.: deleciones) 26 Adoptados a nivel nacional o internacional, en régimen de acogimiento familiar y/o nacidos en España de padres de origen extranjero 39 Presentaban estudios neurofisiológicos pero no continuaban siendo pacientes del Servicio de Pediatría del hospital 12 Datos inaccesibles

Total incluidos

N= 297 Reunían los criterios clínicos Tabla 1. Selección de los sujetos de estudio

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Resultados Los resultados sobre la presencia o no de condiciones que pueden coexistir en el TDAH en los niños diagnosticados con TDAH son estadísticamente significativos en casi todos los aspectos analizados (p<0.001), exceptuando en el trastorno específico del lenguaje (TEL) (Tabla 2). Los resultados en los PEC visuales y auditivos de los niños diagnosticados con TDAH entre PEC normal y PEC alterado, entre los PEC alterados según el sexo y entre en los tipos de alteración PEC, son estadísticamente significativos (p<0.001) (Tablas 3 y 4). Los resultados en el TA visual de los niños diagnosticados con TDAH entre TA normal y TA

Variable

alterado, entre TA alterados según el género y entre el tipo de alteración Go/NOGO de errores de omisión, son estadísticamente significativos (p<0.001), exceptuando en los dos restantes tipos de alteraciones (Tabla 5). Los resultados en los TA auditivos en los niños diagnosticados con TDAH entre TA normal y TA alterado, entre los TA alterados según el sexo y entre los tres tipos de alteraciones son estadísticamente significativos (p≤0.001) (Tabla 6). La presencia o no del TEL con relación a PEC visuales de los niños diagnosticados con TDAH, los resultados no son estadísticamente significativos para el diagnóstico en TDAH (Tabla 7). La presencia o no del TEL con relación a los PEC auditivos en los niños diagnosticados con TDAH, los resultados son estadísticamente significativos para el diagnóstico

IC del 95%

No presenta TEL

145

48.80

43.02-54.65

Presenta TEL

152

51.20

45.34-56.97

No presenta trast. lecturaescritura (dislexia)

127

42.76

37.09-48.61

Presenta trast. lecturaescritura (dislexia)

170

57.23

51.38-62.90

No presenta discalculia

265

89.20

84.99-92.40

10.80

7.59-15.00

Presenta discalculia

Valor p

0.740

0.004

≤0.001

FR: frecuencia relativa, %: proporción, IC 95%: intervalo de confianza al 95% Tabla 2. Condiciones que pueden coexistir en el niño TDAH

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en TDAH. (tabla 8 y 8 a). La presencia o no del TEL con relación al TA visual y al TA auditivo en los niños diagnosticados con TDAH, los resultados son estadísticamente significativos para el diagnóstico en TDAH y en el primer caso, TA visual, se obtiene una probabilidad en el riesgo de casi el doble (OR: 1.71) para el diagnóstico en TDAH y en el segundo análisis, TA auditivo, una probabilidad en el riesgo de casi de 1.25 para el diagnóstico en TDAH (Tablas 9 y 10).

Variable

IC del 95%

21.30

4.63-10.98

229

78.70

73.44-83.16

Niña A

22.00

17.45-27.28

Niño A

165

56.70

50.78-52.43

≤0.001

Latencia N/amplitud A

33.70

28.32-39.46

≤0.001

Latencia A/amplitud N

9.6

6.59-13.75

≤0.001

Latencia A/amplitud A

103

35.4

29.96-41.22

≤0.001

Normal Alterado A TOTAL

Valor p

≤0.001

Tipo de alteración

FR: frecuencia relativa, %: proporción, IC 95%: intervalo de confianza al 95% Tabla 3. Estudios de Diagnóstico PEC visual del niño TDAH

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Contribución Original. Potenciales evocados cognitivos y pruebas de atención

Variable

IC del 95%

7.00

1.04-5.05

273

93.00

89.12-95.41

Niña A

23.00

18.20-28.07

Niño A

206

70.00

64.42-75.17

≤0.001

Latencia N/amplitud A

26.20

21.33-31.67

≤0.001

Latencia A/amplitud N

14.30

10.59-18.93

≤0.001

Latencia A/amplitud A

154

52.50

46.50-58.18

≤0.001

Normal Alterado A total

Valor p

≤0.001

Tipo de alteración

FR: frecuencia relativa, %: proporción, IC 95%: intervalo de confianza al 95% Tabla 4. Estudios de Diagnóstico PEC auditivo del niño con TDAH

Variable

IC del 95%

33.70

28.28-39.53

189

66.30

60.69-71.95

Niña A

17.17

13.77-23.03

Niño A

138

46.46

42.66-54.55

≤0.001

Go/NO-GO E. de omisión total

141

49.5

43.54-55.41

0.007

Go/NO-GO E. de comisión total

174

61.00

55.10-66.69

0.545

Respuesta en tiempo total

165

58.00

51.91-63.65

0.170

Normal Alterado A

Valor p

≤0.001

Tipo de alteración

FR: frecuencia relativa, %: proporción, IC 95%: intervalo de confianza al 95% Tabla 5. Estudios de diagnóstico test de atención visual del niño con TDAH

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Variable

IC del 95%

21.00

16.56-26.34

225

79.00

73.46-83.24

Niña A

19.00

14.24-23.55

Niño A

172

60.00

53.98-65.60

≤0.001

Go/NO-GO E. de Omisión Total

158

55.50

49.09-60.87

≤0.001

Go/NO-GO E. de Comisión Total

202

70.40

64.67-75.53

0.021

Respuesta en Tiempo Total

184

64.11

58.23-69.70

≤0.001

Normal Alterado A

109

Valor p

≤0.001

Tipo de alteración

FR: frecuencia relativa, %: proporción, IC 95%: intervalo de confianza al 95% Tabla 6. Estudios de diagnóstico test de atención auditivo del niño con TDAH

Trastorno específico del lenguaje (TEL)

Tabla 7. Neurofisiología clínica/PEC visual

x±SI/fr (%)

PEC visual normal

31 (20.90)

31 (21.70)

PEC visual alterado

Latencia N/amplitud A

55 (37.20)

43 (30.10)

PEC visual alterado

Latencia A/Amplitud N

16 (10.80)

12 (8.40)

PEC visual alterado

Latencia A/Amplitud A

46 (31.10)

57 (39.90)

TEL y su relación con el TDAH

0.372

OR (IC 95%)

Tabla 7 (a). PEC Visual/ subtipos de 1.12 (0.83-1.52) alteraciones 1.14 (0.76-1.77) 0.84 (0.64-1.24)

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110

Contribución Original. Potenciales evocados cognitivos y pruebas de atención

Trastorno Específico del lenguaje (TEL) Tabla 8. Neurofisiología clínica/PEC auditivo

x±SI/fr (%)

13 (8.7)

8 (5.6)

PEC Auditivo normal PEC Auditivo alterado

Latencia N/amplitud A

30 (20)

47 (32.6)

PEC Auditivo alterado

Latencia A/amplitud N

23 (15.3)

19 (13.29)

PEC Auditivo alterado

Latencia A/amplitud A

84 (56.0)

70 (48.6)

TEL y su relación con el TDAH

0.091

OR (IC 95%)

Tabla 8 (a). PEC Auditivo/ subtipos de alteraciones

0.63 (0.62-1.03) 0.88 (0.57-1.37) 0.88 (0.61-1.27)

Trastorno específico del lenguaje (TEL)

x±SI/fr (%)

Test de atención visual normal (N)

40 (27.8)

56 (39.7)

Test de atención visual alterado (A)

104 (72.2)

85 (60.30)

Tabla 9. Test de atención visual

TEL y su relación con el TDAH Tabla 9 (a). Test de atención visual N/A

0.033

OR (IC 95%) 1.71 (1.04-2.82) 0.88 (0.57-1.37) 0.88 (0.61-1.27)

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Contribución Original. Potenciales evocados cognitivos y pruebas de atención

Trastorno específico del lenguaje (TEL)

x±SI/fr (%)

Test de atención auditivo normal (N)

28 (19.2)

32 (22.7)

Test de atención auditivo alterado (A)

118 (80.8)

108 (76.6)

Tabla 10.

TEL y su relación con el TDAH

Los PEC visual y auditivo, estudios no invasivos con una magnífica resolución temporal, se encuentran alterados en las mediciones de latencia y/o amplitud en un 78.70% y 93.0%, respectivamente. Las ondas de los PEC están asociadas con el flujo de información sensorial de la actividad funcional procedente de varias áreas corticales, o dicho de otra forma, la suma de múltiples fuentes generadas en diferentes lugares y asociados con diferentes procesos neuronales. Las desviaciones en latencia y amplitud en pacientes diagnosticados de TDAH fueron informados en varios estudios previos.6,7,11-15 La amplitud refleja los recursos de atención asignados o empleados y la latencia, la velocidad de clasificación, destacando la repercusión que estos componentes alterados tienen en el rendimiento intelectual, motivo por el cual se los han relacionado con los procesos cognitivos. Si los niños con TDAH presentan una amplitud disminuida que parece no normalizarse con la edad, su impacto junto con la sintomatología propia del TDAH, probablemente se vea reflejado en los resultados académicos.20 En los últimos años, según la American SpeechLanguage-Hearing Association (ASHA) ha habido un aumento de profesionales interesados en los trastornos del procesamiento auditivo central (DPAC). En algunos casos, el DPAC puede coexistir con el TDAH u otros trastornos. En esos casos, sólo

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0.444

OR (IC 95%)

Tabla 10 (a). Test de atención auditivo N/A

Discusión

111

1.25 (0.71-2.21)

un cuidadoso y preciso diagnóstico puede ayudar a desentrañar los efectos relativos de cada uno. En el diagnóstico en niños con DPAC pueden coexistir una variedad de síntomas, pudiendo presentar dificultades en comprensión del habla en ambientes ruidosos, en la percepción sonora procedente desde diferentes localizaciones y/o direcciones, en la discriminación verbal o en la posibilidad de comentar las diferencias entre sonidos similares del habla. A veces parece el comportamiento propio a una pérdida auditiva y a menudo es un recurso utilizado por el sujeto para pedir aclaración o la repetición. En el colegio, los niños con DPAC pueden tener dificultades ortográficas, en lectura y en comprensión de la información verbal. Con frecuencia, el desempeño es mejor en las clases que no dependen exclusivamente de la exposición verbal y, normalmente, son capaces de completar una tarea una vez que saben lo que se espera de ellos. Es importante comprender que estos mismos tipos de síntomas pueden ser evidentes en los niños que no presentan DPAC y que no todos los problemas en el aprendizaje del lenguaje se deben a un DPAC. Los niños diagnosticados con TDAH con frecuencia presentan dificultades para realizar tareas que desafían al SNC. La relación entre el TDAH y DPAC se ha examinado desde la perspectiva de la neurociencia cognitiva, audiología, y la neuropsicología.21 Es importante considerar que los modelos contemporáneos del uso del lenguaje señalan que la compresión de éste es más que un proceso en donde se analiza la señal acústica. Los oyentes no sólo necesitan identificar o estimar

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los aspectos de la señal, sino también interpretar su valor lingüístico. Para acceder al significado se requiere la activación de la representación léxica, el análisis gramatical y juicio del contexto. Una investigación aborda la relación entre TDAH y problemas de aprendizaje (learning disorders, LD). La literatura describe datos empíricos a partir de un estudio de seguimiento prospectivo de 600 niños con dificultades en el habla y el lenguaje de inicio temprano. Los datos muestran una mayor prevalencia tanto de trastornos de aprendizaje y el TDAH en los niños con dificultades de desarrollo temprano del habla y del lenguaje. Por otra parte, en la muestra, los LD estuvieron significativamente asociados con el TDAH tanto al inicio como en el seguimiento. Además, los niños con problemas de aprendizaje aumentan las tasas de otros trastornos psiquiátricos como por ejemplo, trastornos de la conducta, trastornos del estado de ánimo o trastornos de ansiedad.22-24 Otro estudio demostró (mediante el registro de discriminación de dos tonos por medio de potenciales evocados cognitivos en 18 niños con LD, 36 niños con problemas de aprendizaje y TDAH (TDAH-LD) y 26 niños controles, que la amplitud de la onda del P300 fue significativamente menor en el LD y en TDAH-LD combinado, en comparación con los niños normales. No hubo diferencias entre los dos grupos LD y TDAH-LD. Se sugiere que la amplitud del P300 es menor en los niños con un síndrome TDAH-LD que refleja las dificultades cognitivas y de procesamiento, que a menudo coexisten con el TDAH en los niños.25

auditivo. En el TEL junto a ambos TA, los resultados son valores predictivos e indicadores y con una probabilidad en el riesgo de casi el doble (OR 1.71) en el TA visual y de OR 1.25 en el TA auditivo para el diagnóstico en TDAH, permitiendo un diagnóstico objetivo y cuantitativo. Cuando existen déficits en las habilidades del lenguaje asociadas al TDAH que parecen razonables de detectar, el nivel defectuoso en la atención, interfiere en la adquisición y/o desarrollo del mismo. Los resultados también coinciden con los de Ramzi Hasson, donde los niños fueron significativamente más impulsivos, es decir, presentaron una mayor cantidad de errores de comisión.27 Otro aspecto encontrado en ambos TA, es la alteración en el tiempo de repuesta/tiempo de reacción (TR), siendo una velocidad lenta en los niños con TDAH consistente con la incapacidad para suprimir los frecuentes ritmos espontáneos y naturales del estado de reposo del cerebro durante la actividad en esfuerzo cognitivo28-32 que no sólo es responsable de la mayor variabilidad en el TR,30,31 sino que también puede estar relacionados con anomalías sustancia blanca en el TDAH.32 Estos resultados en definitiva, sugieren que el TDAH está relacionado con dificultades en las tareas de atención sostenida y en otros procesos cognitivos superiores dirigidos al procesamiento de la información por la incapacidad en la transición (o en el mantenimiento en la transición), es decir, de un estado de descanso a estado activo cognitivo.29

Los resultados en el test de atención visual fueron alterados en 66.30% y 79% en el auditivo. Es una prueba muy utilizada debido a su fuerte relación a los trastornos en el desarrollo infantil. Un bajo rendimiento ha sido reportado en el TDAH, en dificultades de aprendizaje, en el trastorno bipolar y esquizofrenia, siendo sensible a la disfunción del SNC en general y a los efectos de diversos fármacos. El rendimiento en el CPT en niños con TDAH mejora de forma fiable con medicación psicestimulante.18,19,26 En el trastorno específico del lenguaje (TEL) con relación a los PEC visuales, los resultados no son estadísticamente significativos para el diagnóstico en TDAH, y si lo son en el análisis entre TEL y PEC

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Conclusión Los resultados cuantitativos en PEC y TA de despistaje clínico y/o de inicio en el diagnóstico diferencial en los niños del estudio, permiten identificar y comprender objetivamente los síntomas relacionados con el lenguaje en aquellos que son finalmente diagnosticados con TDAH.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existió una fuente de financiamiento particular para este informe científico

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Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Tajima-Pozo K, Ruiz-Manrique G, Yus M, Arrazola J, Montañes-Rada F. Correlation between amygdala volume and impulsivity in adults with attention-deficit hyperactivity disorder. Acta Neuropsychiatr 2015; 27: 362-367. Chen CY, Yen JY, Yen CF, Chen CS, Liu GC, Liang CY, Ko CH. Aberrant brain activation of error processing among adults with attention deficit and hyperactivity disorder. Kaohsiung J Med Sci 2015; 31: 179-187. Jiang K, Dong X, Gao M, Li H, Zhang Q, Yi Y, Shen H, Chen L, Ding L, Zheng A. Intensity of functional connection between bilateral hemispheres of children with attention-deficit hyperactivity disorder by functional magnetic resonance imaging. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2014; 94: 3649-3651. Karayanidis F, Robaey P, Bourassa M, De Koning D, Geoffroy G, Pelletier G. ERP differences in visual attention processing between attention-deficit hyperactivity disorder and control boys in the absence of performance differences. Psychophysiology. 2000; 37: 319-333. Johnstone SJ, Barry RJ. Auditory event-related potentials to a two-tone discrimination paradigm in attention deficit hyperactivity disorder. Psychiatry Res. 1996; 64: 179-192. Jirsa RE, Clontz KB. Long latency auditory event-related potentials from children with auditory processing disorders. Ear Hear 1990; 11: 222-232. Jirsa, RE. The clinical utility of the P3 ERP in children with auditory processing disorders. J Sp Hear Res 1992; 35: 903-912. Arns M, Drinkenburg W, Leon Kenemans J. The Effects of QEEG-Informed Neurofeedback in ADHD: An Open-Label Pilot Study. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2012; 37: 171-180. Idiazábal-Alecha MA, Rodríguez-Vázquez S, Guerrero-Gallo D, Vicent-Sardinero X. Utilidad de los potenciales evocados cognitivos en la valoración de la efectividad del tratamiento con metilfenidato en niños con trastorno de déficit de atención con hiperactividad. Rev Neurol. 2005; 40 Suppl 1: S3742. Yoon HH, Iacono WG, Malone SM, Bernat EM, McGue M. The effects of childhood disruptive disorder comorbidity on P3 event-related brain potentials in preadolescents with ADHD. Biol Psychol. 2008; 79: 329-336. Du J, Li J, Wang Y, Jiang Q, Livesley WJ, Jang KL, Wang K, Wang W. Event-related potentials in adolescents with combined ADHD and CD disorder: a single stimulus paradigm. Brain Cogn. 2006; 60: 70-75. Paul-Jordanov I, Bechtold M, Gawrilow C. Methylphenidate and if-then plans are comparable in modulating the P300 and increasing response inhibition in children with ADHD. Atten Defic Hyperact Disord. 2010; 2: 115-126. Ozdag MF, Yorbik O, Ulas UH, Hamamcioglu K, Vural O. Effect of methylphenidate on auditory event related potential in boys with attention deficit hyperactivity disorder. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004; 68: 1267-1272. Seifert J, Scheuerpflug P, Zillessen KE, Fallgatter A, Warnke A. Electrophysiological investigation of the effectiveness of methylphenidate in children with and without ADHD. J Neural Transm. 2003; 110: 821-829. Enger T, Gruzelier JH. Leaned self-regulation of EEG frequency components affects attention and event-related bran potentials in humans. Neuroreport 2001;12: 4155-4159. Monasta VJ. Quantitative electroencephalography and attention-deficit/hyperactivity disorder: implications for clinical practice. Curr Psychiatry Rep. 2008; 10: 432-438. Stanislaw H, Todorov N. Calculation of signal detection theory measures. Behavior research methods, instruments, & computers: a journal of the Psychonomic Society 1999; 31: 137-149. Wada N, Yamashita Y, Matsuishi T, Ohtani Y, Kato H.The test of variables of attention (TOVA) is useful in the diagnosis of Japanese male children with attention deficit hyperactivity disorder. Brain Dev. 2000; 22: 378-382. Wu YY, Huang YS, Chen YY, Chen CK, Chang TC, Chao CC. Psychometric study of the test of variables of attention: preliminary findings on Taiwanese children with attention-deficit/ hyperactivity disorder. Psychiatry Clin Neurosci. 2007; 61: 211-218. Doehnert M, Brandeis D, Schneider G, Drechsler R, Steinhausen HC. A neurophysiological marker of impaired preparation in an 11-year follow-up study of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). J Child Psychol Psychiatry. 2013; 54: 260-270.

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Contribución Original. Potenciales evocados cognitivos y pruebas de atención

115

21. American Speech-Language Hearing Association. Central auditory processing: Current status of research and implications for clinical practice. American Journal of Audiology 1996; 5: 41-54.

22. Cantwell DP, Baker L. Association between attention deficit-hyperactivity disorder and learning disorders. J Learn Disabil. 1991; 24: 88-95.

23. Frank Y, Seiden JA, Napolitano B. Event related potentials to an ‘oddball’ paradigm in children with

24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

learning disabilities with or without attention deficit hyperactivity disorder. Clin Electroencephalogr 1994; 25: 13641.Polich J. P300: clinical utility and control of variability. Journal of Clinical Neurophysiology 1998; 15: 14-33. Winsberg BG, Javitt DC, Silipo GS. Electrophysiological indices of information processing in methylphenidate responders. Biol Psychiatry 1997; 42: 434-445. Huang-Pollock CL, Karalunas SL, Tam H, Moore AN. Evaluating vigilance deficits in ADHD: a metaanalysis of CPT performance. J Abnorm Psychol. 2012; 121: 360-371. Hasson R, Fine JG.Gender Differences Among Children With ADHD on Continuous Performance Tests: A Meta-Analytic Review. J Atten Disord. 2012; 16: 190-198. Fox MD, Snyder AZ, Vincent JL, Corbetta M, Van Essen DC, Raichle ME. The human brain is intrinsically organized into dynamic, anticorrelated functional networks. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 2005; 102: 9673-9678. Fox MD, Snyder AZ, Vincent JL, Raichle ME. Intrinsic fluctuations within cortical systems account for intertrial variability in human behavior. Neuron 2007; 56: 171-184. Castellanos FX, Kelly C, Milham MP. The restless brain: Attention-deficit hyperactivity disorder, resting-state functional connectivity, and intrasubject variability. Canadian Journal of PsychiatryRevue Canadienne De Psychiatrie 2009; 54: 665-672. Sonuga-Barke EJS, Castellanos FX. Spontaneous attentional fluctuations in impaired states and pathological conditions: A neurobiological hypothesis. Neuroscience and Biobehavioral. Reviews 2007; 31: 977-986. Valera EM, Faraone SV, Murray KE, Seidman LJ. Meta-analysis of structural imaging findings in attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry 2007; 61: 1361-1369.

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Contribución Original. Guías de hemorragia intracerebral: Una revisión sistemática

Contribución Original Carlos Alva-Diaz,1,2 Jorge Gomez,2 Yahaira BecerraBecerra,2,3 Nilton Custodio,4,5 Rosa Montesinos,6 Sheila Castro-Suárez,4.5,7 David Lira,4,5 Joel Sequeiros,1 Nicanor Mori,1

Evaluación de guías para la práctica clínica de hemorragia intracerebral: Una revisión sistemática sobre la calidad metodológica Assesment of guidelines for intracerebral hemorrhage: A systematic review on the methodological quality

Servicio de Neurología, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. Callao, Perú. 2 Red de Eficacia Clínica y Sanitaria REDECS, Lima, Perú 3 Servicio de Geriatría, Hospital Militar Geriátrico. Lima, Perú. 4 Servicio de Neurología, Instituto Peruano de Neurociencias. Lima, Perú. 5 Servicio de Neurología, Clínica Internacional. Lima, Perú. 6 Unidad de Medicina de Rehabilitación, Instituto Peruano de Neurociencias. Lima, Perú. 7 Servicio de Neurología de la Conducta, Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. Lima, Perú.

Resumen Introduccion: La hemorragia intracerebral (HIC) es uno de los tipos más devastadores de enfermedad cerebrovascular aguda y su manejo adecuado podría mejorar el pronóstico. Las guías para la práctica clínica (GPC) con un adecuado desarrollo metodológico sustentan el manejo adecuado de las diversas patologías prevalentes en cada país. Objetivo:

Conocer cuáles son las GPC para el diagnóstico y tratamiento de la HIC publicadas actualmente y evaluar su calidad metodológica mediante el uso del instrumento AGREE II.

Metodos: Se realizó una revisión sistemática para identificar las

GPC de HIC, se seleccionó mediante criterios y se evaluó mediante el instrumento AGREE II. Se estableció que un dominio era aceptable en su desarrollo si alcanzaba un puntaje mínimo del 60%.

Resultados:

Se identificaron un total de 10 GPC sobre HIC de los cuales 4 resultaron elegibles para la evaluación de calidad metodológica. Las GPC evaluadas fueron las de AHA/ASA, ESO, KSCVS/CRCS y SEN. Los puntajes obtenidos en los dominios ‘alcance y objetivos’, ‘participación de los implicados’, ‘rigor en la elaboración’, ‘claridad de la presentación’, ‘aplicabilidad’, ‘independencia editorial’ fueron respectivamente para las GPC AHA/ASA, ESO, KSCVS/CRCS y SEN 89%, 61%, 67% y 42%; 61%, 78%, 61% y 22%; 72%, 70%, 40% y 28%; 83%, 78%, 75%; 67%; 50%, 50%, 31% y 29%; 75%, 71%, 25% y 63% y; 75%, 67%, 50% y 50%. En el puntaje global las puntuaciones fueron de 75%, 67%, 50% y 50% respectivamente.

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Contribución Original. Guías de hemorragia intracerebral: Una revisión sistemática

Conclusiones: La calidad metodológica general de las GPC para la HIC fue de moderado a alto según la evaluación realizada usando el instrumento AGREE II siendo las GPC AHA/ASA y ESO las que presentaron un mejor desempeño y son recomendables para su uso mediante estrategias de adopción y adaptación en los diferentes sistema de salud.

117

Palabras clave Hemorragia intracerebral, Guías para la práctica clínica, AGREE II

Abstract Introduction:

Intracerebral hemorrhage (ICH) is one of the most devastating types of stroke. In order to improve the management there are a lot of clinical practice guidelines (GPC) but no all have the minimum quality requirements.

Objective: To evaluate the quality of the published

guidelines about diagnosis, treatment and prognosis of ICH using the AGREE II instrument.

Methods:

We conducted a systematic review to identify CPGs. Based on prespecified inclusion criteria we choose the eligible ones to be evaluated by the AGREE II instrument. It was established that a domain was acceptable if it reached a minimum score of 60%.

Editorial ‘were respectively 89%, 72%, 67% and 42%; 61%, 78%, 61% and 22%; 72%, 70%, 40% and 28%; 83%, 78%, 75% and 67%; 50%, 50%, 31% and 29%; 75%, 71%, 25% and 63% and; 75%, 67%, 50% and 50%. The overall score were 75%, 67%, 50% and 50% respectively.

Conclusion: The overall methodological quality of

the four selected guidelines for ICH was moderate to high, as assessed by the AGREE II instrument. CPG No. 1 and 2 showed better performance and we recommend it to be used in adoption and adaptation strategies in variable health care systems.

Results:

A total of ten guidelines of ICH were identified. Only four were eligible for methodological quality assessment. The scores for the guideline No. 1, 2, 3 and 4 in the domains’ scope and objectives’, ‘stakeholder involvement’, ‘rigor of development’, ‘clarity of presentation’, ‘relevance’, ‘independence

Keywords intracerebral hemorrhage, guidelines, AGREE II

Correspondencia: Dr. Carlos Alva-Diaz Servicio de Neurología, “Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. Callao, Perú”. Av. Principal 396, Distrito Surquillo, Lima, Perú. Código Postal: +51, Tel.: +51 (1) 3409445. Correo electrónico: carlos.alexander.alva@gmail.com

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Introducción Después de la hemorragia subaracnoidea aneurismática, la hemorragia intracerebral (HIC) es el tipo más devastador de ictus. Representa una causa principal de discapacidad y mortalidad en alrededor de 10 al 15 % de todos los ictus.1,2 Se presenta con mayor frecuencia en varones, durante los meses de invierno y en personas con ascendencia asiática.3 Según los estudios de carga de enfermedad mundiales del año 2010, que incluyó 58 estudios de países de ingresos altos y 61 estudios de países de ingresos bajos, se estimó que en 2010, más de 5 millones de personas en todo el mundo experimentó una HIC, y el 80% de estos casos se produjeron en países de bajos y medianos ingresos. Los países con la más alta y baja incidencia de HIC fueron China y Qatar, con 159.81 y 14.55 casos por cada 100.000 personas.3,4 En comparación con los avances en el tratamiento del ictus isquémico, existen escasos tratamientos específicos basados en evidencias para la HIC.1 La HIC espontanea se puede clasificar en primaria y secundaria; siendo la vasculopatía hipertensiva la etiología más frecuente de HIC espontánea o primaria, seguida de la angiopatía amiloide cerebral, más común en ancianos; mientras que las malformaciones vasculares son la causa más común de HIC secundaria.5 Otras causas no traumáticas menos comunes de HIC secundaria incluyen infarto hemorrágico (incluyendo trombosis de senos venosos), embolismo séptico, aneurisma micótico, tumor cerebral, trastornos hemorrágicos (enfermedad hepática, anticoagulantes, terapia trombolítica), infecciones del sistema nervioso central (SNC) (por ejemplo, encefalitis por herpes simple), enfermedad de Moya Moya y vasculitis.6-8 También el consumo de drogas como la cocaína, anfetaminas, supresores del apetito como la fenilpropanolamina y medicamentos que contienen cafeína se han asociado con HIC.9-12

tomografía o resonancia magnética; decidir la ruta de atención hacia una unidad de cuidados intensivos o neurocirugía mediante un adecuado triaje; inicio inmediato de terapia para el control de la presión arterial, necesidad de drenaje ventricular o corrección de alteraciones de coagulación; neuro-monitoreo continuo mediante evaluaciones seriadas, electroencefalografía o invasivo; reevaluación de la terapia y finalmente iniciar terapia de rehabilitación.13 Las guías para la práctica clínica (GPC) son un tipo de estudio secundario y se han definido como documentos que contienen declaraciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los profesionales de salud y al paciente en las decisiones sobre el cuidado de salud apropiado para un cuadro clínico específico con intervenciones de beneficio comprobado.14-16 En este sentido, como afirman diversos autores, una guía con alta calidad metodológica durante su proceso de elaboración, tiene más probabilidades de contar con recomendaciones pertinentes y apropiadas por lo que resulta importante valorar la calidad de las GPC.16,17 Existen instrumentos para evaluar el rigor metodológico de las GPC, uno de estos instrumentos validados internacionalmente y traducido a más de 33 idiomas es el AGREE II (por sus siglas en inglés Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation) que utiliza una escala numérica para evaluar lo adecuado que fue el proceso de desarrollo de las GPC.18,44 El presente trabajo se realizó para conocer cuáles son las GPC para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la HIC publicadas actualmente y evaluar su calidad metodológica mediante el uso del instrumento AGREE II para de este modo poder recomendar el uso de guías con adecuado desarrollo metodológico a través de estrategias de adaptación y adopción de GPC en los diferentes sistemas sanitarios de nuestra región.

El enfoque diagnóstico y terapéutico de la HIC se basa en establecer criterios clínicos de sospecha diagnóstica, el estudio mediante imágenes con

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Métodos Se realizó una revisión, análisis y valoración metodológica de las guías de práctica clínica de HIC publicadas. Para la descripción general y evaluación de calidad de las guías de práctica clínica seleccionadas se utilizaron modelos e instrumentos previamente utilizados y publicados en la literatura.16-24

Estrategia de búsqueda

Dos investigadores realizaron una búsqueda sistemática diferentes para seleccionar las guías de práctica clínica utilizando palabras clave, filtros genéricos y términos MeSH en las bases de datos “National Guideline Clearinghouse”, “Scottish Intercollegiate Guidelines Network” (SIGN), “The National Institute for Health and Care Excellence” (NICE), “Cochrane Database of Systematic Reviews”, MEDLINE, EMBASE y LILACS. (ver Tabla 1)

Palabras clave y filtros metodológicos

Para la selección de las GPC se consideró las publicaciones en idiomas inglés y/o español. Se realizó un filtro por tipo de estudios seleccionando guías de práctica clínica o sus términos correspondientes. Las estrategias de búsqueda se realizaron combinando términos en lenguaje controlado para cada base de datos (MeSH) y lenguaje libre. (ver Tabla 1)

Criterios de inclusión y exclusión

Para la identificación y caracterización se consideró la publicación de GPC de HIC espontanea en pacientes adultos. Para la evaluación fueron seleccionadas las GPC publicadas o actualizadas con una antigüedad no mayor a 5 años, desde mayo del 2011 a abril del 2016. Se excluyeron específicamente revisiones de un solo autor, editoriales, traducciones y resúmenes o guías desarrolladas para HIC de causas secundarias. La última versión de la guía se identificó para la evaluación y, si existían varias formas de publicación de una guía, se evaluó solamente la forma que incluyó el mayor detalle sobre la metodología utilizada para su elaboración. Revista Mexicana de Neurociencia

119

Evaluación de la calidad

En las GPC seleccionadas se realizó una evaluación metodológica con el instrumento AGREE II por 2 evaluadores con experiencia en el uso del instrumento y ciegos para los resultados de evaluación del otro, las discrepancias se resolvieron por consenso. Este instrumento ha sido validado como un marco sistemático para el análisis de los componentes claves de la calidad de las guías. Distingue seis dominios que suman 23 criterios. El análisis de estos 23 criterios fue realizado por dos observadores independientes y de forma ciega. Las discrepancias se resolvieron por consenso, así como en estudios previos.25,26,44 Se estableció que un dominio era aceptable en su desarrollo de la GPC si alcanzaba un puntaje mínimo del 60%, valor determinado por el uso, pero que no está especificado en la metodología del instrumento AGREE II.27,28

Resultados Búsqueda y descripción de estudios

Se identificaron un total de 10 GPC sobre HIC de los cuales 4 cumplían con los criterios y fueron elegidas para evaluación de calidad metodológica.29-32 Estas fueron las guías de la asociación americana del corazón y de ictus (AHA/ASA, su sigla del inglés American Heart Association/American Stroke Association), de la Organización Europea de Ictus (ESO, sus siglas del inglés European Stroke Organisation), de la sociedad coreana de cirujanos cerebrovasculares y el centro de investigación clínica para ictus (KSCVS/CRCS, sus siglas del inglés Korean Society of Cerebrovascular Surgeons and Clinical Research Center for Stroke) y del grupo de estudio de las ECV de la sociedad española de neurología (SEN). Tres de las guías excluidas fueron versiones previas (de 1999, 2007 y del 2010) de la guía AHA/ASA publicada el año 2015.33-35 Otra guía se excluyó debido a que fue publicada con una antigüedad mayor de los 5 años.36 Y las últimas dos guías se excluyeron debido a que además de superar Enero-Febrero,2017; 18(1):116-130

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Número

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Central

MEDLINEa

EMBASEa

“spontaneous intracerebral hemorrhage” [MeSH] “intracerebral hemorrhage, stroke” [MeSH]

“spontaneous intracerebral hemorrhage” [MeSH Terms] “intracerebral hemorrhage, stroke” [MeSH Terms]

spontaneous intracerebral hemorrhage [Emtree] intracerebral hemorrhage, stroke [Emtree]

“clinical practice guidelines” [MeSH]

“clinical practice guidelines” [MeSH Terms]

“clinical practice guidelines” [Emtree]

clinical practice guidelines

1 OR 2

3 AND 4

LILACSa spontaneous intracerebral hemorrhage intracerebral hemorrhage, stroke

Tabla 1. Metodología de búsqueda de información.* * También se incluyeron las bases de datos National Guideline Clearinghouse, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), The National Institute for Health and Care Excellence (NIHCE)

los años de antigüedad, éstas fueron publicadas en idioma diferente al inglés, una en portugués y otra en alemán.37,38 (ver Figura 1 y Tabla 2) Las características generales de las GPC identificadas se muestran en la tabla 2. Las fechas de publicación variaron de 1999 al 2015. Cuatro guías reportaron el sistema de búsqueda y selección de literatura utilizados para su elaboración. El número de páginas de las guías varió en un rango de 11 y 47 y el número de referencias citadas varió en un rango de 80 a 328. De las 10 GPC identificadas 8 se publicaron en idioma inglés. La GPC Nº 4 publicada en idioma inglés y español.32 Todas las GPC describieron el sistema para catalogar el nivel de evidencia y/o el grado o fuerza de sus recomendaciones. Las GPC N° 1, 5 y 7 utilizaron el sistema de recomendaciones del grupo AHA/ASA y la GPC Nº 10 solo utilizó el sistema de AHA. La GPC N° 2 utiliza el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) de calidad de evidencia y fuerza de recomendación.39 También

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se utilizaron otros sistemas de recomendaciones como fueron el de la sociedad coreana de cirujanos cerebrovasculares y el centro de investigación clínica para ictus (KSCVS/CRCS) para la GPC N° 3. Los criterios del Centro para la Medicina Basada en la Evidencia (CEBM, sus siglas del inglés Center for Evidence Based Medicine) para la GPC Nº 4.32,40 Los criterios del “Comitê Executivo da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares” para la GPC Nº 6.37 Las GPC N° 8 y 9 utilizaron el sistema de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas (EFNS, su sigla del inglés European Federation of Neurological Societies).41 (ver Tabla 2)

Evaluación de la calidad

Los resultados de los porcentajes de cada dominio del AGREE II para las GPC seleccionadas se presentan en la tabla 3. Las GPC AHA/ASA, ESO y KSCVS/CRCS obtuvieron puntajes y porcentajes mayores en los dominios ‘alcance y objetivos’ y ‘participación de los implicados’, mientras que en el dominio ‘independencia editorial’ las GPC AHA/ ASA, ESO y SEN obtuvieron puntajes mayores al 60%. Solo las GPC AHA/ASA y ESO obtuvieron

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puntajes aceptables en el dominio ‘rigor de la elaboración’. Las cuatro guías seleccionadas obtuvieron puntajes altos en el dominio ‘claridad de la presentación’ mientras que sus puntajes fueron bajos en el dominio ‘aplicabilidad’. (ver Tabla 3 y Figura 2)

121

El puntaje global de las guías resume la opinión general de si estas deben ser recomendadas para su uso clínico. Las GPC AHA/ASA y ESO son las que fueron calificadas con mayores puntajes. (ver Tabla 3 y Figura 2)

2 registros identiﬁcados a través de otras fuentes

197 registros identiﬁcados a través de busqueda de bases de datos

197 despues de remover los registros duplicados

197 registros cribados

10 estudios evaluados para elegibilidad

187 registros excluidos

6 estudios excluidos, 3 fueron versiones previas, 1 por antigüedad mayor a 5 años, 2 por superar los años de antigüedad y ser publicadas en idioma diferente al ingles (portugues y aleman)

4 estudios incluidos para evaluación AGREE Figura 1. Diagrama de flujo de los estudios

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Tabla 2. Guías clínicas identificadas

Número de serie 1

Guia de práctica clínica (gpc) Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage

Grupo elaborador

País(es)

Año de publicacion

Idioma

AHA/ASA

EEUU

2015

INGLES

2014

INGLES

2014

INGLES

2013

INGLES / ESPAÑOL

2010

INGLES

2009

PORTUGUES

2007

INGLES

2006

INGLES

2006

ALEMAN

1999

INGLES

European Stroke Organisation (ESO) EUROPA - World Stroke Organization Korean Society of Clinical Practice Guidelines for the Cerebrovascular Medical and Surgical Management Surgeons (KSCVS) KOREA of Primary Intracerebral and the Clinical Hemorrhage in Korea Research Center for Stroke (CRCS) SEN Study Group Clinical practice guidelines in for Cerebrovascular ESPAÑA intracerebral haemorrhage Diseases Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral AHA/ASA EEUU Hemorrhage in Adults : 2007 Update Diretrizes para o manejo de Comitê Executivo da pacientes com hemorragia Sociedade Brasileira Brazil intraparenquimatosa cerebral de Doenças espontânea Cerebrovasculares Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage : A Guideline for AHA/ASA EEUU Healthcare Professionals From the American Heart Association/ American Stroke Association Recommendations for the Management of Intracranial Haemorrhage Ð Part I: EUSI EUROPA Spontaneous Intracerebral Haemorrhage Empfehlungen der European Stroke Initiative für Diagnose EUSI Alemania und Behandlung spontaner intrazerebraler Blutungen Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral AHA EEUU Hemorrhage

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Descripsión de busqueda y Fecha limite de busqueda Sistema de gradacion selección de la de literatura de la evidencia literatura

Número de paginas

Número de referencias

ago-13

AHA/ASA

328

jun-13

GRADE

154

jun-13

KSCVS y CRCS

CEBM

100

sept-10

AHA/ASA

218

Comitê Executivo da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares

101

ago-06

AHA/ASA

204

EFNS

217

EFNS

211

AHA

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in io

n Ev al ua ció

5. GPC 1

D om

GPC 1

D om

in io

D om GPC 1

in io

3. in io

2. D om

D om

in io

100% 80% 60% 40% 205 0%

GPC 1

Figura 2. Evaluación de las GPC seleccioandas, según AGREE

GPC AHA/ASA

GPC ESO

GPC KSCVS/CRCS

GPC SEN

DOMINIO 1. Alcance y Objetivos

82%

72%

67%

42%

DOMINIO 2. Participación de los Implicados

61%

78%

61%

22%

DOMINIO 3. Rigor en la elaboración

72%

70%

40%

28%

DOMINIO 4. Claridad en la presentación

72%

78%

75%

67%

DOMINIO 5. Aplicabilidad

50%

31%

29%

DOMINIO 6. Independencia editorial

75%

71%

25%

63%

Evaluación Global

75%

67%

50%

GPC

Tabla 3. Evaluación de la GPC según AGREE II Revista Mexicana de Neurociencia

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Contribución Original. Guías de hemorragia intracerebral: Una revisión sistemática

Discusión En el presente estudio se identificaron un total de 10 GPC. Estas guías fueron elaboradas por instituciones académicas especializadas en el estudio de patologías cerebrovasculares que tienen influencia en importantes regiones o países del mundo como la asociación americana del corazón e ictus (AHA/ ASA), la organización europea de ictus (ESO, sus sigla del inglés European Stroke Organisation), la Sociedad Coreana de Cirujanos Cerebrovasculares (KSCVS) y la Sociedad Española de Neurología (SEN) .29-32 Las GPC identificadas presentan considerable variación en el número de páginas y número de referencias, en la estrategia de búsqueda y selección de la literatura, solo 4 de las 10 guías identificadas reportaron este parámetro. También presentan una considerable variación en el tipo de sistema de graduación de la calidad de la evidencia y formulación de recomendaciones que utilizaron, siendo el de uso más frecuente el sistema de la AHA/ASA debido a que presentaron actualizaciones periódicas de sus guías de HIC (4 guías), seguido por el sistema de la EFNS (2 guías). Otros sistemas de recomendaciones fueron utilizados para el resto de guías, solo la GPC ESO utilizó el sistema de recomendaciones GRADE que en los últimos años está generando mayor consenso mundial para su uso.39 Las GPC AHA/ASA y ESO presentaron mejor rendimiento en relación a todos los dominios de la evaluación AGREE II con puntuaciones superiores al 60% incluso en el dominio rigor de elaboración e independencia editorial. Muestran que la calidad metodológica de las guías de HIC son deseable pero varían de acuerdo con la diferentes dominios, En “alcance y objetivos”, “claridad de la presentación” y “participación de los implicados” recibieron las calificaciones más altas; los dominios “aplicabilidad” e “independencia editorial” recibieron las más bajas y; el dominio “rigor en la elaboración” está entre estos dominios. Mientras que las GPC KSCVS/ CRCS y SEN presentaron los menores promedios de desempeño en los dominios “rigor en la elaboración” e “independencia editorial” similar a otros reportes

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de evaluación de guías europeas con el instrumento AGREE II.22 Las GPC evaluadas presentaron mejor desempeño en los dominios de “alcance y objetivos” y “claridad de presentación”, excepto la GPC SEN con un puntaje inferior al 60% en el dominio “alcance y objetivos”, estos hallazgos son consistentes con estudios similares como la revisión sistemática de calidad metodológica de guías sobre hipertensión arterial (HTA) realizado por Chen y col. en China.16 También son consistentes con la revisión sistemática de guías de HTA realizada por Al-Ansary y col. donde el dominio “claridad de presentación” fue el de mejor desempeño; con la revisión de guías de las 5 enfermedades prioritarias en el Sur de África realizada por T. Credo donde los dominios “alcance y objetivos” y “claridad de la presentación” presentaron el mejor desempeño; y otra revisión de guías de USA sobre enfermedades endocrinas.21,23,24 Estudios con resultados concordantes fueron realizados en Latinoamérica sobre guías de HTA y fibrilación auricular donde encontraron que el dominio “claridad de presentación” presentó el mejor desempeño sin embargo el dominio “alcance y objetivos” vario entre las guías evaluadas.17,20 Las GPC presentaron un adecuado desempeño en el dominio “participación de los implicados” con promedios superiores al 60%, excepto la GPC SEN. La importancia de este dominio y su desarrollo radica en que evalúa el grado en que la guía representa o contiene los puntos de vista de su población objetivo. Las preferencias y expectativas de los pacientes deben ser un factor que se consideren en las decisiones clínicas. Por tanto las guías en su elaboración deben asegurarse de incluir las opiniones de los pacientes y/o sus representantes.16 El dominio “rigor en la elaboración” es clave para determinar la calidad de la GPC, puesto que garantiza que se realizó un riguroso proceso para juzgar la calidad de las evidencias que soportan las recomendaciones. Debiera existir una relación explícita y directa entre la mejor evidencia disponible y las recomendaciones formuladas además de los sistemas utilizados para evaluar la calidad de la

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Contribución Original. Guías de hemorragia intracerebral: Una revisión sistemática

evidencia y formular el grado de recomendación.16 Solo las GPC AHA/ASA y ESO evaluadas presentaron puntajes promedio aceptables para el desempeño de este dominio. El dominio con menor desempeño en sus puntuaciones promedio fue el de “aplicabilidad” en todas las GPC evaluadas. Estos resultados podrían reflejar que factores como barreras de organización, costos y los criterios utilizados para vigilar su aplicación local o adaptación no se consideraron en su elaboración o no se abordaron con claridad. También reflejarían la relación entre el tipo de elaborador (asociación específica de la enfermedad u organización de salud sin ánimo de lucro) y las menores puntuación obtenidas como fue reportado por A. R. Gagliardi y col., siendo que también en nuestro estudio las guías identificadas y evaluadas fueron desarrollados por asociaciones específicas para el estudio de ictus (AHA/ASA, ESO y KSCVS) u organismos de salud sin ánimo de lucro (EUSI y CRCS).43 Es importante enfatizar que en una guía se deben definir los factores facilitadores e identificar las barreras, incluyendo las estrategias de aplicación para los profesionales de salud y estos debieran estar integrados desde el inicio del proceso de elaboración.16 La GPC KSCVS/CRCS no declaró conflicto de interés por lo tanto el dominio “independencia editorial” fue un dominio con desempeño bajo para esta guía. Estos resultados son similares a otros estudios reportados de guías europeas donde también sus resultados fueron bajos para este dominio.22 Estos resultados bajos evidencian la necesidad de mejorar la declaración de conflicto de interés en el proceso de elaboración de las GPC ya que esto aumentaría

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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la transparencia de este proceso. Entre las razones citadas esta la información deficiente sobre si un conflicto de intereses se evaluó durante el proceso de elaboración lo que no necesariamente implica un desarrollo inadecuado de la misma sino que se proporcionó poca información en la misma como se afirma en el estudio de Chen y col.16 Como en otros estudios la principal limitación del nuestro es que se basa en lo que los elaboradores de las GPC publicaron que no siempre refleja todo el proceso de su desarrollo. Además por ser un estudio cualitativo para la evaluación de calidad el sesgo subjetivo es inevitable a pesar que se utilizaron instrumentos validados y procesos estandarizados en su evaluación. El instrumento AGREE II y sus elaboradores recomiendan que sean al menos 2 evaluadores con experiencia y formación adecuada puesto más evaluadores sin estas características podrían incrementar el riesgo de sesgo, como se hizo para el presente estudio.27 La fortaleza del presente trabajo es ser uno de los primeros que buscan evaluar la calidad metodológica de las GPC sobre HIC mediante el instrumento AGREE II.42 Lo cual permite identificar las GPC con adecuada desarrollo metodológico a utilizar e implementar en los servicios sanitarios de países en desarrollo en los que el desarrollo de guías de novo necesitan de equipos especializados y recursos importantes con los que muchas veces no se cuentan y que la adaptación o adopción de guías son una estrategia que se propone para resolver estas limitaciones y aprovechar las evidencias existentes como ya se vienen realizando en diferentes países de la región como México, Colombia y recientemente en Perú.

Fuentes de financiamiento

No existió una fuente de financiamiento particular para este informe científico

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Sin embargo el instrumento AGREE II no es útil para realizar una evaluación del contenido de las guías o de la calidad de la evidencia que se utilizó para la elaboración de las recomendaciones, esta es una desventaja común a todos los instrumentos de evaluación existentes.42 En conclusión la calidad general de las GPC para la HIC fueron de moderado a alto según la evaluación realizada usando el instrumento AGREE II siendo las GPC AHA/ASA y ESO las que presentaron un mejor desempeño en su desarrollo metodológico. Además ambas guías podrían ser recomendables para su uso por clínicos y mediante estrategias de adopción o adaptación ser incorporadas a los sistemas sanitarios de los diferentes países de la región.

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Contribución Original. Guías de hemorragia intracerebral: Una revisión sistemática

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Balami JS, Buchan AM. Complications of intracerebral haemorrhage. The Lancet Neurology.11(1):101-18. Keep RF, Hua Y, Xi G. Intracerebral haemorrhage: mechanisms of injury and therapeutic targets. The Lancet Neurology.11(8):720-31. Poon MT, Bell SM, Al-Shahi Salman R. Epidemiology of Intracerebral Haemorrhage. Frontiers of neurology and neuroscience. 2015;37:1-12. Krishnamurthi RV, Feigin VL, Forouzanfar MH, Mensah GA, Connor M, Bennett DA, et al. Global and regional burden of first-ever ischaemic and haemorrhagic stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet Global health. 2013;1(5):e259-81. Beslow LA, Licht DJ, Smith SE, Storm PB, Heuer GG, Zimmerman RA, et al. Predictors of outcome in childhood intracerebral hemorrhage: a prospective consecutive cohort study. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2010;41(2):313-8. Meretoja A, Strbian D, Putaala J, Curtze S, Haapaniemi E, Mustanoja S, et al. SMASH-U: a proposal for etiologic classification of intracerebral hemorrhage. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2012;43(10):2592-7. Delgado Almandoz JE, Schaefer PW, Goldstein JN, Rosand J, Lev MH, Gonzalez RG, et al. Practical scoring system for the identification of patients with intracerebral hemorrhage at highest risk of harboring an underlying vascular etiology: the Secondary Intracerebral Hemorrhage Score. AJNR American journal of neuroradiology. 2010;31(9):1653-60. van Asch CJ, Velthuis BK, Greving JP, van Laar PJ, Rinkel GJ, Algra A, et al. External validation of the secondary intracerebral hemorrhage score in The Netherlands. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2013;44(10):2904-6. Martin-Schild S, Albright KC, Hallevi H, Barreto AD, Philip M, Misra V, et al. Intracerebral hemorrhage in cocaine users. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2010;41(4):680-4. Kernan WN, Viscoli CM, Brass LM, Broderick JP, Brott T, Feldmann E, et al. Phenylpropanolamine and the risk of hemorrhagic stroke. The New England journal of medicine. 2000;343(25):1826-32. Yoon BW, Bae HJ, Hong KS, Lee SM, Park BJ, Yu KH, et al. Phenylpropanolamine contained in cold remedies and risk of hemorrhagic stroke. Neurology. 2007;68(2):146-9. Lee SM, Choi NK, Lee BC, Cho KH, Yoon BW, Park BJ. Caffeine-containing medicines increase the risk of hemorrhagic stroke. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2013;44(8):2139-43. Naidech AM. Diagnosis and Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Continuum (Minneapolis, Minn). 2015;21(5 Neurocritical Care):1288-98. Guidelines for Clinical Practice: From Development to Use. Washington, D.C.: National Academy Press; 1992. Available from: http://www.nap.edu/catalog/1863/guidelines-for-clinical-practicefrom-development-to-use. McAlister FA. How Evidence-Based Are the Recommendations in Evidence-Based Guidelines? 2007;4(8). Chen Y, Hu S, Wu L, Fang X, Xu W, Shen G. Clinical practice guidelines for hypertension in China: a systematic review of the methodological quality. BMJ open. 2015;5(7):e008099. Alvarez-Vargas ML, Galvez-Olortegui JK, Galvez-Olortegui TV, Sosa-Rosado JM, Camacho-Saavedra LA. Clinical practice guidelines in hypertension: a review. Medwave. 2015;15(9):e6290. Makarski J, Brouwers MC. The AGREE Enterprise: a decade of advancing clinical practice guidelines. Implement Sci. 2014;9. Dagenais S, Tricco AC, Haldeman S. Synthesis of recommendations for the assessment and management of low back pain from recent clinical practice guidelines. The spine journal : official journal of the North American Spine Society. 2010;10(6):514-29. Galvez-Olortegui JK, Alvarez-Vargas ML, Galvez-Olortegui TV, Godoy-Palomino A, CamachoSaavedra L. Current clinical practice guidelines in atrial fibrillation: a review. Medwave. 2016;16(1):e6365. Al-Ansary LA, Tricco AC, Adi Y, Bawazeer G, Perrier L, Al-Ghonaim M, et al. A systematic review of recent clinical practice guidelines on the diagnosis, assessment and management of hypertension. PloS one. 2013;8(1):e53744.

Revista Mexicana de Neurociencia

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22. Knai C, Brusamento S, Legido-Quigley H, Saliba V, Panteli D, Turk E, et al. Systematic review of the 23.

24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

31.

32. 33.

34.

35.

36.

37. 38.

methodological quality of clinical guideline development for the management of chronic disease in Europe. Health policy (Amsterdam, Netherlands). 2012;107(2-3):157-67. Kredo T, Gerritsen A, van Heerden J, Conway S, Siegfried N. Clinical practice guidelines within the Southern African Development Community: a descriptive study of the quality of guideline development and concordance with best evidence for five priority diseases. Health research policy and systems / BioMed Central. 2012;10:1. Bancos I, Cheng T, Prokop LJ, Montori VM, Murad MH. Endocrine clinical practice guidelines in North America. A systematic assessment of quality. Journal of clinical epidemiology. 2012;65(5):520-5. McAlister FA, van Diepen S, Padwal RS, Johnson JA, Majumdar SR. How evidence-based are the recommendations in evidence-based guidelines? PLoS medicine. 2007;4(8):e250. Tisdale JE. Can I get a guideline to help me interpret treatment guidelines? The Canadian journal of hospital pharmacy. 2014;67(3):181-2. Alonso-Coello P, Irfan A, Sola I, Gich I, Delgado-Noguera M, Rigau D, et al. The quality of clinical practice guidelines over the last two decades: a systematic review of guideline appraisal studies. Quality & safety in health care. 2010;19(6):e58. Neira-Sanchez ER, Malaga G. [Are the MINSA clinical practice guidelines for hypertension and type 2 diabetes mellitus reliable?]. Revista peruana de medicina experimental y salud publica. 2016;33(2):377-9. Kim JE, Ko SB, Kang HS, Seo DH, Park SQ, Sheen SH, et al. Clinical practice guidelines for the medical and surgical management of primary intracerebral hemorrhage in Korea. Journal of Korean Neurosurgical Society. 2014;56(3):175-87. Hemphill JC, 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, Cushman M, et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2015;46(7):2032-60. Steiner T, Al-Shahi Salman R, Beer R, Christensen H, Cordonnier C, Csiba L, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. International journal of stroke : official journal of the International Stroke Society. 2014;9(7):84055. Rodriguez-Yanez M, Castellanos M, Freijo MM, Lopez Fernandez JC, Marti-Fabregas J, Nombela F, et al. Clinical practice guidelines in intracerebral haemorrhage. Neurologia (Barcelona, Spain). 2013;28(4):236-49. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C, Krieger D, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007;116(16):e391-413. Morgenstern LB, Hemphill JC, 3rd, Anderson C, Becker K, Broderick JP, Connolly ES, Jr., et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2010;41(9):2108-29. Broderick JP, Adams HP, Jr., Barsan W, Feinberg W, Feldmann E, Grotta J, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke; a journal of cerebral circulation. 1999;30(4):905-15. Steiner T, Kaste M, Forsting M, Mendelow D, Kwiecinski H, Szikora I, et al. Recommendations for the management of intracranial haemorrhage - part I: spontaneous intracerebral haemorrhage. The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee. Cerebrovascular diseases (Basel, Switzerland). 2006;22(4):294-316. Pontes-Neto OM, Oliveira-Filho J, Valiente R, Friedrich M, Pedreira B, Rodrigues BC, et al. [Brazilian guidelines for the manegement of intracerebral hemorrhage]. Arquivos de neuro-psiquiatria. 2009;67(3b):940-50. Kulkens S, Ringleb P, Diedler J, Hacke W, Steiner T. [Recommendations of the European Stroke Initiative for the diagnosis and treatment of spontaneous intracerebral haemorrhage]. Der Nervenarzt. 2006;77(8):970-87.

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39. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging 40. 41. 42.

43. 44.

consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ (Clinical research ed). 2008;336(7650):924-6. Centre for Evidence Based Medicine United Kingdom: University of Oxford; [2016.04.23]. Available from: http://www.cebm.net. Brainin M, Barnes M, Baron JC, Gilhus NE, Hughes R, Selmaj K, et al. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task forces--revised recommendations 2004. Eur J Neurol. 2004;11(9):577-81. Vlayen J, Aertgeerts B, Hannes K, Sermeus W, Ramaekers D. A systematic review of appraisal tools for clinical practice guidelines: multiple similarities and one common deficit. International journal for quality in health care : journal of the International Society for Quality in Health Care / ISQua. 2005;17(3):235-42. Gagliardi AR, Brouwers MC. Do guidelines offer implementation advice to target users? A systematic review of guideline applicability. BMJ open. 2015;5(2):e007047 Brouwers M, Browman G, Burgers J, Cluzeau F, Davis D, Feder G. INSTRUMENTO AGREE II: Consorcio AGREE; 2009. Available from: http://www.agreetrust.org/wp-content/uploads/2013/06/ AGREE_II_Spanish.pdf.

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Contribución Original. Alteraciones neuropsicológicas por tumoraciones en fosa posterior

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Contribución Original Menéndez-Narváez Raquel Adriana1, García-Méndez Antonio2, HernándezEcheagaray Elizabeth1*

Laboratorio de Neurofisiología del desarrollo y la neurodegeneración, Unidad de Biomedicina, FES-Iztacala, Universidad Nacional Autónoma de México. Tlalnepantla, México. 2 Departamento de Neurocirugía Pediátrica de la Unidad Médica de Alta Especialidad del Hospital General de Centro Médico Nacional La Raza, Ciudad de México.

Alteraciones neuropsicológicas en pacientes pediátricos con tumor en fosa posterior Neuropsychological alterations on pediatric patients with tumor in posterior fossa

Resumen Introducción.

Los tumores de fosa posterior afectan el funcionamiento cerebeloso, se han reportado alteraciones neuropsicológicas en pacientes cuyo tratamiento consistió únicamente en la resección quirúrgica, lo que hace suponer que el tumor y/o la manipulación quirúrgica del cerebelo, generan estas deficiencias.

Objetivo. Evaluar las funciones neuropsicológicas para conocer las posibles alteraciones en las funciones cognoscitivas y el comportamiento afectivo en niños diagnosticados con tumor de fosa posterior antes y después de la intervención quirúrgica. Método. Nueve niños diagnosticados con tumor de fosa posterior

fueron evaluados en sus funciones neuropsicológicas antes y después del tratamiento quirúrgico con una batería de pruebas que incluyeron una prueba de coeficiente intelectual y funciones cognoscitivas (WISC-IV-IV), una prueba de inteligencia no verbal (TONI-2), una prueba de FE (ENFEN) y una prueba de conducta y emociones (BASC).

Resultados.

Se encontraron alteraciones en funciones cognoscitivas (razonamiento perceptual y velocidad de procesamiento), en FE (atención selectiva y alternante, así como fluidez verbal) y emocionales (agresividad, actitud hacia el profesor y desajuste escolar), relacionadas con la presencia del tumor y tratamiento quirúrgico.

Conclusiones.

Palabras clave Tumor, fosa posterior, evaluación neuropsicológica, cerebelo

Revista Mexicana de Neurociencia

Este estudio demostró alteraciones neuropsicológicas en las funciones ejecutivas en pacientes con tumores de fosa posterior, antes y después de la extirpación quirúrgica sin alteración del coeficiente intelectual, confirmando que el cerebelo participa en el desempeño cognitivo humano.

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Contribución Original. Alteraciones neuropsicológicas por tumoraciones en fosa posterior

Abstract Introduction.

Posterior fossa tumors affect cerebellar functioning. Neuropsychological disturbances have been reported in patients whose treatment consisted solely of surgical resection, which suggests that cerebellar tumor and / or surgical manipulation of the cerebellum generate these deficiencies.

Results.

Objective. To evaluate neuropsychological functions for possible alterations in cognitive functions and emotional behavior in children diagnosed with tumor of posterior fossa before and after surgical procedure.

Conclusions.Thisstudyshowedneuropsychological alterations in executive functions of patients with posterior fossa tumors before and after surgical extirpation, without changes in intelligence, which confirms that cerebellum is involved in human cognition.

Our evaluation showed alterations in cognitive functions (perceptual reasoning and processing speed), in executive functions (selective focus and alternating as well as verbal fluency) and emotional functions (aggression, attitude towards the teacher and school maladjustment), related to the presence of tumor and surgical treatment.

Method.

Nine children diagnosed with posterior fossa tumor were evaluated in their neuropsychological functions before and after surgical treatment with a battery of neuropsychological test including; an IQ test and cognitive functions (WISCIV-IV), a test of nonverbal intelligence (TONI-2), a test of executive functions (ENFEN) and a test of behavior and emotions (BASC).

Keywords Tumor, posterior fossa, assessment, cerebellum

neuropsychological

Correspondencia: Dra. Elizabeth Hernández-Echeagaray. Laboratorio de Neurofisiología del Desarrollo y la Neurodegeneración. Unidad de Biomedicina FES-Iztacala, Universidad Nacional Autónoma de México. Av. De Los Barrios 1, Los Reyes Iztacala, C.P. 54090 Tlalnepantla, México. Tel.:0155 5623-1333 Ext.39787. Correo electrónico: aehe67@gmail.com, elihernandez@campus.iztacala.unam.mx

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Contribución Original. Alteraciones neuropsicológicas por tumoraciones en fosa posterior

Introducción

Métodos

Se ha observado que después de la resección de tumores en fosa posterior, los pacientes, desarrollan el síndrome cognitivo afectivo cerebeloso,1-3 que manifiesta déficits en las funciones ejecutivas (FE), visuoespaciales, memoria, lenguaje expresivo y regulación del afecto, ó “mutismo cerebeloso”4 mismos que no se asocian al tratamiento con quimioterapia o radioterapia.5 Una explicación a la presencia de estos déficits se debe a la existencia de vías que facilitan la incorporación del cerebelo en circuitos neuronales que regulan el intelecto6 y la emoción,7, 9 de hecho, la hipótesis de la dismetría del pensamiento3 explica el papel del cerebelo en la regulación emocional .8 El cerebelo también se ha asociado con procesos de temporalización interna (motora y perceptiva) 10,11 y se sabe que la corteza cerebelosa se activa de manera específica ante tareas cognoscitivas, 12-15 y disfuncionalidad de la activación del circuito cerebro-cerebeloso en determinadas patologías. 16,17

Diseño de investigación.

Dado que los pacientes con daño cerebeloso muestran déficits similares a los que se presentan en lesiones de corteza cerebral,2 se ha dudado de la participación directa del cerebelo con la función motora y cognoscitiva. 18 En México el 48% de la población infantil que desarrolla tumores, los desarrolla en la fosa posterior,19 puesto que los tumores de fosa posterior generan alteraciones en la función cerebelar antes y después de la remoción del tumor, este trabajo evalúa las alteraciones neuropsicológicas que se presentan en pacientes pediátricos con tumores de fosa posterior, así mismo se evalúa si la resección quirúrgica del tumor que afectan al cerebelo per se, altera las funciones cognoscitivas, finalmente se desea conocer si las alteraciones observadas dependen del tipo, tamaño o localización del tumor, y la edad en la que ocurre el daño.

133

Se realizaron evaluaciones pre y postquirúrgicas en el grupo de tratamiento, conformado por 9 niños, de 6 a 12 años de edad con tumor de fosa posterior, (Tabla 1); que se compararon con un grupo de referencia, conformado por 4 sujetos sanos de edades equivalentes. Todos los procedimientos se llevaron a cabo de acuerdo al Código de Ética de la Asociación Médica Mundial (Declaración de Helsinki).

Participantes.

Los sujetos conformaron una muestra no probabilística de pacientes voluntarios, constituido por 9 pacientes de 6 a 12 años de edad, con diagnóstico de tumor de fosa posterior, atendidos en el servicio de neurocirugía pediátrica de la unidad médica de alta especialidad (UMAE), Dr. Gaudencio González Garza del Centro Médico Nacional, La Raza, Ciudad de México; y el tratamiento requería craneotomía suboccipital, con incisión de la línea media. La figura 1 ilustra los estudios de imagen por resonancia magnética (RM) de cráneo pre y postquirúrgicas de 3 pacientes que participaron en el estudio.

Criterios de Inclusión.

Para participar en el estudio los sujetos hombres o mujeres debían tener edad entre 6 y 12 años con diagnóstico de tumor de fosa posterior, con estudio de imagen (resonancia magnética o tomografía axial computarizada), candidatos a cirugía (craneotomía suboccipital, con incisión de la línea media). En el grupo control los sujetos debieron ser clínicamente sanos y tener entre 6 y 12 años de edad. Los padres de los niños de ambos grupos dieron la firma de consentimiento informado.

Criterios de Exclusión.

Pacientes menores de 6 años de edad y mayores de 12 años de edad. Pacientes con tumor de la fosa posterior que no fueron candidatos a cirugía (craneotomía suboccipital, con incisión de la línea

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Figura 1. Tumoraciones de fosa posterior ilustradas con imágenes de Resonancias Magnética (RM) de cráneo. I) A y B ilustran la RM prequirúrgica de un paciente con un astrocitoma pilocítico grado 1, en hemisferio cerebeloso derecho, con volumen de 87mm. C y D, muestra la RM postquirúrgica.

II) A, B y C ilustran la RM prequirúrgica de un paciente con un ependimoma central de tipo clásico con volumen de 86mm. D, E y F, muestran la RM postquirúrgica.

III) A, B y C ilustran la RM prequirúrgica de un paciente con un meduloblastoma central, con volumen de 62.5mm. En las imágenes D, E y F, se observa la RM postquirúrgica.

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Paciente Sexo

Edad

6,3

9,11

Histología Astrocitoma pilocítico grado 1 Ependimoma tipo anaplásico con áreas de Ependimoma de tipo clásico Meduloblastoma con diferenciación glial

Tamaño

Vol

55x67x52

29x35x30

central

prequirúrgica

47x45x33

62.5

Central con leve predominio izquierdo

prequirúrgica

42x51x79

Central

prequirúrgica

66x47x52

82.5

8,11

10,10

11,6

6, 8

Meduloblastoma

44x39x73

8, 1

Meduloblastoma

37x39x39

57.5

11, 6

Meduloblastoma

47x37x41

62.5

9, 5

Astrocitoma pilocítico

34X43X32

54.5

Ependimoma tipo clásico Astrocitoma pilocítico grado 1

Loc.

Valoración

Hemisferio pre y Derecho postquirúrgica

Hemisferio pre y izquierdo postquirúrgica pre y central postquirúrgica pre y central postquirúrgica central

prequirúrgica

Hemisferio postquirúrgica izquierdo

Tabla 1. Grupo de tratamiento, rasgos característicos y condiciones de valoración Pacientes, sexo (mujer “M”, hombre “H”), edad (años, meses), tipo de tumor, tamaño en milímetros (mm), volumen en mm (VOL), localización (LOC) y valoración realizada (prequirúrgica, postquirúrgica)

media), que no aceptaron ingresar al estudio, que recibieron quimio o radioterapia como tratamiento antes del procedimiento quirúrgico, que no fueron capaces de colaborar con la evaluación neuropsicológica, ni brindaron el seguimiento médico recomendado, ó que hubieran presentado otros padecimientos que pudieran comprometer el funcionamiento del sistema nervioso o enfermedades neurológicas que por sí mismas afecten el funcionamiento cognitivo.

Instrumentos.

Se evaluaron habilidades cognoscitivas relacionadas con el coeficiente intelectual, funciones ejecutivas y comportamiento afectivo a través de pruebas estandarizadas que proporcionan puntuación directa y normalizada. En la tabla 2 se muestra las Revista Mexicana de Neurociencia

pruebas utilizadas en orden de aplicación.

Variables independientes:

1. Tumor de fosa posterior, entendido como el crecimiento anormal localizado en o cerca a la fosa posterior; también se les conoce como tumores infratentoriales Tipos de tumor estudiados: a) Astrocitoma b) Ependimoma c) Meduloblastoma (Nivel de medición nominal, variable categórica). 2. Sexo, entendido como la condición orgánica que distingue al macho de la hembra en los seres humanos, los animales y las plantas: a) masculino b) femenino

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TEST DE INTELIGENCIA NO VERBAL (TONI-2)

Mide la capacidad para resolver problemas, eliminando en la mayor medida posible la influencia del lenguaje y las habilidades motrices.

ESCALA DE INTELIGENCIA PARA NIÑOS WESCHLER (WISC-IV-IV)

Batería de inteligencia conformada por quince sub-pruebas que miden comprensión verbal, razonamiento perceptual, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento y un coeficiente intelectual total.

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LAS FE EN NIÑOS (ENFEN)

Batería para evaluar las FE (FE) del cerebro. Compuesta por 4 pruebas (fluidez verbal, senderos, anillas e interferencia) que miden diferentes componentes de las FE.

SISTEMA DE EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES (BASC)

Conjunto de instrumentos que permite evaluar los aspectos adaptativos e inadaptativos de la conducta de niños y adolescentes. Recoge información de los padres, profesores y del sujeto.

Tabla 2. Pruebas utilizadas en la evaluación neuropsicológica en orden de aplicación. Evaluación neuropsicológica

3. Tratamiento quirúrgico: aquel acto quirúrgico para resecar el tumor, la técnica quirúrgica que se utilizó fue la craneotomía suboccipital con incisión de la línea media.

b. Segunda evaluación posterior al tratamiento quirúrgico, se realizó entre 6 y 7 meses posteriores al alta del servicio de neurocirugía pediátrica, durante 3-4 sesiones de evaluación de una hora y media de duración.

Variables dependientes:

1. Funciones cognoscitivas (Tabla 3) 2. Funciones ejecutivas (Tabla 4) 3. Comportamiento afectivo; entendido como los aspectos adaptativos e inadaptativos de la conducta de niños y adolescentes.

Grupo control:

1. La evaluación consistió en 3-4 sesiones de evaluación de una hora y media de duración.

Procedimiento.

Se valoró a los dos grupos de sujetos (grupo de referencia y grupo de tratamiento), al grupo se referencia se le aplicó la batería de pruebas una vez y al grupo de pacientes, se le aplicó la batería de pruebas dos veces en 3 momentos distintos

Grupo de pacientes con tumor:

1. Evaluación prequirúrgica, previa al procedimiento quirúrgico que consistió en 3-4 sesiones de evaluación de una hora y media de duración. 2. Evaluación postquirúrgica: a. Primera evaluación posterior al tratamiento quirúrgico, se realizó entre 3 y 4 meses posteriores al alta del servicio de neurocirugía pediátrica, en una sesión de 40 minutos.

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ANALISIS ESTADÍSTICO

Se utilizó el test de Shapiro–Wilk, para contrastar la normalidad de los datos obtenidos. Al encontrar una distribución normal en los datos, se utilizó el t test, y la estimación de la desviación típica en lugar del valor real. La prueba de Kolmogórov-Smirnov (también prueba K-S) se utilizó también para contrastar la normalidad de los datos, como prueba no paramétrica, para determinar la bondad de ajuste de dos distribuciones de probabilidad entre sí. Al obtener datos no paramétricos, se utilizó el Mann-Whitney U Statistic test a dos muestras independientes como una estimación de la desviación típica. Se realizó también un Análisis de Varianza de dos Vías para determinar si diferentes tratamientos muestran diferencias significativas o por el contrario puede suponerse que sus medias poblacionales no difieren. Después de realizar un análisis de varianza se aplicó el procedimiento de Enero-Febrero, 2017; 18(1):131-152

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El Coeficiente Intelectual Global no Verbal Coeficiente Intelectual Total Índices de Comprensión Verbal Desarrollo del lenguaje Razonamiento fluido verbal

Conocimiento de palabras Información general Memoria de largo plazo

Índice de Razonamiento Perceptual Razonamiento fluido no verbal

Procesamiento Visual

Razonamiento inductivo Razonamiento secuencial general (deductivo) Relaciones espaciales Flexibilidad de clausura

Índice de Memoria de Trabajo Memoria de corto plazo Razonamiento numérico Amplitud de memoria

Atención selectiva Atención Atención sostenida

137

Puntuación centil de 1 a 99 obtenida en el Test de Inteligencia no Verbal TONI-2. Puntuación normalizada obtenida en el rubro de Coeﬁciente Intelectual Total de WISC-IV Puntuación normalizada obtenida en este índice de WISC-IV-IV Puntuación escalar obtenida en la subescala de semejanzas de WISC-IV (abstracción categorización) Puntuación escalar obtenida en las subescalas de palabras en contexto y vocabulario de WISC-IV Puntuación escalar obtenida en las subescalas de comprensión e información de WISC-IV puntuación escalar obtenida en las escalas de vocabulario e información de WISC-IV la puntuación normalizada obtenida en este índice de WISC-IV Puntuación escalar obtenida en la subescala de conceptos con dibujos de WISC-IV Puntuación escalar obtenida en la subescala de matrices de WISC-IV Puntuación escalar obtenida en la subescala de diseño con cubos de WISC-IV Puntuación escalar obtenida en la subescala de ﬁguras incompletas de WISC-IV Puntuación normalizada obtenida en este índice en WISC-IV Puntuación escalar obtenida en la subescala de retención de dígitos y sucesión de letras y números en WISC-IV Puntuación escalar obtenida en la subescala de Aritmética en WISC-IV cantidad de elementos logrados en la ejecución de la escala de Retención de dígitos en orden directo en WISC-IV Puntuación escalar obtenida en la subescala de registros de WISC-IV Puntuación escalar obtenida en la subescala de Claves y Búsqueda de símbolos de WISC-IV

Tabla 3. Variable dependiente “funciones cognoscitivas”, funciones cognoscitivas valoradas y cómo se miden. Variable dependiente 1 Funciones Cognoscitivas Entendidas como sistemas funcionales caracterizados por módulos específicos, conectados de forma compleja con un conjunto de sub-procesos o componentes26, evaluadas por medio de las subescalas de la prueba de Wechsler (WISC-IV)

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Fluidez fonológica

Puntuación en decatipo obtenida en la tarea de Fluidez Fonológica del ENFEN

Fluidez semántica

Puntuación en decatipo obtenida en la tarea de Fluidez Semántica del ENFEN

Flexibilidad mental y atención alternante

Puntuación en decatipo obtenida en la tarea de Senderos a Color del ENFEN

Planeación y solución de problemas

Puntuación en decatipo obtenida en la tarea de Anillas del ENFEN

Inhibición a la interferencia

Puntuación en decatipo obtenida en la tarea de Interferencia del ENFEN

Atención sostenida

Puntuación en decatipo obtenida en la tarea de Sendero Gris del ENFEN

Tabla 4. Variable dependiente 2 FE Se refieren a los procesos que asocian ideas, movimientos y acciones simples y los orientan hacia la resolución de situaciones complejas27. Se evaluaron con la Evaluación Neuropsicológica de las FE en niños (ENFEN), que da como resultado de su aplicación un puntaje en decatipos de 1 a 10, donde las puntuaciones que van del decatipo 4 al 7 indican que no hay diferencias con los estándares de edad del grupo normativo.

comparaciones múltiples por parejas Holm-Sidak Method. Como análisis de varianza de una vía se aplicó el Kruskal-Wallis One Way Analysis of Variance como método no paramétrico para probar si un grupo de datos proviene de la misma población. Y como procedimiento de comparaciones múltiples por parejas Dunn’s Method. Las diferencias se consideraron significativas si p < 0.05. Todos los análisis se llevaron a cabo con el Sigma Stat del Sigma Plot 12.3 (Systat Software Inc. San José, California). Es importante mencionar que las mediciones y comparaciones se realizaron versus los datos de referencia de las pruebas.

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Resultados El tipo de tumor o el sexo de los pacientes no determinan la ejecución de los pacientes en el WISC-IV. La primera pregunta que quisimos responder fue si el tipo de tumor o el sexo de los pacientes influían su desempeño neuropsicológico, ó si existía interacción entre estos factores. Encontramos que ninguna de las dos variables (tipo de tumor o el sexo del paciente) afectó de forma distinta la ejecución de los 20 rubros evaluados por el WISC-IV en los pacientes antes de la cirugía, tampoco se observo un efecto de interacción entre los factores, por lo que decidimos juntar el grupo de pacientes con diferente tipo tumor y sexo en un solo grupo al cual llamamos grupo de pacientes con tumor (Figura2). Evaluación del CI total en el grupo de pacientes postcirugía vs el grupo control. Evaluación del CI total en el grupo de pacientes postcirugía vs el

139

grupo control, mostró que el grupo de pacientes mejoró su coeficiente intelectual obteniendo puntajes equivalentes al grupo de sujetos control (Figura 2). La comparación del grupo de pacientes en su valoración prequirúrgica con el grupo control de referencia, fue diferente significativamente (t10= 2.628, p=0.0252, t-test), y después de la intervención quirúrgica ya no fue estadísticamente diferente (t7=1.077, p=0.317). Funciones cognoscitivas valoradas con WISCIV-IV grupo control vs grupo de pacientes con tumor evaluación pre quirúrgica. El coeficiente intelectual total (CIT) de los pacientes antes del procedimiento quirúrgico fue significativamente inferior con respecto al grupo de control (t10=2.628; p=0.0252, Figura 3A), mismo que mejora en los pacientes después de la intervención quirúrgica (ver más adelante). Analizando cada uno de las escalas evaluadas en el WISC-IV se encontraron diferencias significativas

Promedios de puntuaciones obtenidas en el WISC-IV por cada grupo de pacientes en la valoración prequirúrgica

PUNTUACIONES EN LOS ÍNDICES DEL WISC-IV

120

100

Grupo control Astrocitoma

Ependimoma Meduloblastoma

0 ICV

IRP

IMT

IVP

CIT

Figura 2. Promedios de las puntuaciones obtenidas en el WISC-IV por los pacientes (astrocitoma, meduloblastoma y ependimoma) y grupo control, en la valoración prequirúrgica, respecto a los índices de comprensión verbal (ICV), de razonamiento perceptual (IRP), de velocidad de procesamiento (IVP), de memoria de trabajo (IMT) y de capacidad intelectual total (ICT). El rendimiento de los grupos se encuentra dentro de las puntuaciones promedio (∼70-115).

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en el índice de razonamiento perceptual (IRP) (t = 42.000 n(small)= 4 n(big)= 8; p=0.004, Figura 3A), y en el índice de velocidad de procesamiento (t10 = 3.352; p=0.007, Figura 3A), de tal manera exploramos las tareas de esas escalas para saber cuál en específico se veía afectada; encontramos que las tareas de conceptos con dibujos (t10 = 2.847; p=0.0173), Matrices (t10= 2.380; p=0.0386); Claves (t9= 3.209; p=0.011) y Registros (t8= 3.473 p=0.00840) son las que se afectan (Figura 3B). Funciones cognoscitivas valoradas con WISC-IVIV. Comparación de las puntuaciones obtenidas antes y después del procedimiento quirúrgico. Al comparar la evaluación antes de la cirugía con aquella realizada después del procedimiento quirúrgico, no se observó diferencias en la valoración del CI total antes y después de cirugía, sin embargo si hubo diferencias significativas en la tareas de conceptos con dibujos (F1=46.091, p=0.007), las comparaciones múltiples (t=7.15, p=0.006) muestran que la ejecución fue menor en la valoración prequirúrgica (Figura 3B). La evaluación con la prueba de TONI-2 no mostró diferencias significativas con respecto al CI general sin relación con el lenguaje (datos no mostrados). Comparación de FE con el ENFEN respecto al tiempo de evaluación y el tipo de tumor. La evaluación de las FE con el ENFEN si mostró diferencias en la ejecución de las pruebas dependiendo del tipo de tumor que tenían los pacientes. Estas diferencias se encontraron en la ejecución de la tareas de Sendero Gris (F3=5.302; p=0.015, ANOVA de una vía) y las diferencias se encuentran entre el grupo control y el de pacientes con meduloblastoma (t=3.95, p=0.011, método de Holm-Sidak, Figura 4A). En la ejecución de la tarea Sendero a color también se observaron diferencias significativas entre la ejecución de los grupos (F3=5.569; p=0.013), el análisis a posteriori con el método de Holm-Sidak, muestra que los pacientes con meduloblastoma ejecutaron significativamente diferente con respecto al grupo control (t=3.442, p=0.029) y con respecto al grupo de pacientes con ependimoma (t=3.123; p=0.043, Figura 4A).

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Comparación de FE evaluadas con el ENFEN entre el grupo de pacientes, y grupo de referencia antes y después de la cirugía. En el análisis de las FE antes y después de la cirugía, se encontraron diferencias en la ejecución de las tareas de fluidez semántica (F2= 4.457; p=0.034, ANOVA de una vía, Figura 4B), sólo cuando se evalúan las puntuaciones obtenidas en la ejecución pre y postquirúrgicas (t=2.762; p=0.048, método de Holm-Sidak; Figura 4B), sin observarse cambios significativos con respecto al grupo control. En la tarea de sendero gris también se obtuvieron diferencias significativas entre los grupos (F2=6.793, p=0.010, ANOVA de una vía), en este caso los análisis posteriores (método de HolmSidak) mostraron que el grupo de referencia presentó puntuaciones más altas que el grupo de pacientes tanto en la ejecución pre quirúrgica (t=3.652; p=0.009), como en la ejecución postquirúrgica (t= 2.572; p=0.046, Figura 4B). Evaluación del comportamiento afectivo (BASC), comparación respecto al tiempo de evaluación. En la aplicación de BASC a los padres de familia, se reportaron diferencias entre los grupos para en el factor agresividad (H2= 6.865; p=0.032), el cual al comparar los valores prequirúrgicos y postquirúrgicos con respecto al grupo control, los padres refirieron que los pacientes incrementaron su agresividad en la evaluación postquirúrgica (Q=2.578; p<0.05, Figura 5A). Con respecto al factor somatización se encontraron diferencias significativas entre los grupos (F2=5.483; p=0.02), en particular los análisis a posteriori muestran que los padres del grupo de pacientes refirieron mayor somatización en la valoración prequirúrgica que los del grupo de referencia (t= 3.29; p=0.019, Figura 5A). En el auto informe de BASC, se encontraron diferencias significativas entre los grupos en la actitud negativa a profesores (H2= 9.005; p=0.006), las comparaciones múltiples muestran que el grupo de referencia obtuvo puntuaciones significativamente superiores a las presentadas por el grupo de pacientes en la valoración prequirúrgica (Q=2.785; p<0.05, método de Dunns), misma que no cambió significativamente tras la valoración postquirúrgica. El desajuste escolar también mostró

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diferencias entre los grupos (F2=5.797; p=0.024), las comparaciones múltiples con el método de Holm Sidak muestran que las diferencias fueron entre el grupo de referencia y los pacientes antes de la cirugía (t=3.389; p=0.024, Figura 5B). El informe del BASC que dan los tutores de los pacientes, ninguno refirió valores con diferencias estadísticamente significativas (Figura 5C).

PUNTUACIONES EN LOS ÍNDICES DEL WISC-IV

Promedios de las puntuaciones obtenidas en el WISC-IV 120 110 100 90 80 70

Grupo control

Valoración prequirúrgica

Valoración postquirúrgica

40 30 ICV

IRP

IVP

IMT

CIT

Figura 3A. Promedios de las puntuaciones obtenidas en el WISC-IV por los pacientes en la valoración prequirúrgica y postquirúrgica en comparación con el grupo control, en los índices de comprensión verbal (ICV), de razonamiento perceptual (IRP), de velocidad de procesamiento (IVP), de memoria de trabajo (IMT) y de capacidad intelectual total (ICT). Nétese que hubo diferencias significativas entre los grupos en el IRP, IVP, y el ICT.

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Puntuaciones escalares de WISC-IV en la valoración pre y postquirúrgica 16

* &

PUNTUACIONES ESCALARES WISC-IV

Grupo control

Valoración prequirúrgica Valoración postquirúrgica

Comprensión verbal

Razonamiento perceptual

Memoria de trabajo

Registros

Búsqueda de símbolos

Claves

Aritmética

Sucesión letras/números

Retención de dígitos

Figuras incompletas

Matrices

Conceptos con dibujos

Diseño con cubos

Palabras en contexto

Información

Comprensión

Vocabulario

Semejanzas

Velocidad de procesamiento

Figura 3B. Puntuaciones escalares obtenidas en el WISC-IV por el grupo de pacientes (valoración prequirúrgica y valoración postquirúrgica) y el grupo control. Hubo diferencias significativas entre los grupos en la ejecución de las tareas de conceptos con dibujos, matrices, claves y registros.

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Puntuaciones obtenidas por cada grupo de pacientes en la prueba de ENFEN en la valoración prequirúrgica

8 7

DECILES

5 4

Astrocitoma

Ependimoma Medublastoma Control

2 1

a en

as In

ill An

ol aC o er

is gr o er nd

em zs de

Fu i

zF on

án

óg

tic

Figura 4. A) Promedios de las puntuaciones en deciles obtenidas por grupo de pacientes con tumor (astrocitoma, meduloblastoma y ependimoma) y el grupo control en las tareas del ENFEN en la valoración prequirúrgica. Se observan ejecuciones por debajo del promedio en tareas de fluidez fonológica, sendero gris, sendero a color en el grupo con meduloblastoma. El grupo de ependimomas y el grupo control presentaron puntuaciones en promedio con el grupo normativo.

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Puntuaciones obtenidas en la prueba de ENFEN antes y después de la intervención quirúrgica

* *

7 6

DECILES

5 4

Valoración prequirúrgica

Valoración postquirúrgica Medublastoma

2 1

a en

as In

ill An

ol aC o er

is gr o er nd

em zs de

Fu i

zF on

án

óg

tic

Figura 4. B) Promedios de las puntuaciones obtenidas por el grupo de pacientes y grupo control en las tareas del ENFEN. Se observó rendimiento promedio en las tareas de fluidez semántica en la valoración prequirúrgica disminuyendo en la valoración postquirúrgica. La tarea de interferencia se encuentra debajo del promedio en la valoración prequirúrgica y alcanzan el rendimiento promedio en la valoración postquirúrgica. Las tareas de sendero a color y anillas se mantienen con un rendimiento similar en ambas valoraciones. El grupo control obtuvo puntuaciones en promedio con el grupo normativo.

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Puntuaciones obtenidas en el BASC

PUNTUACIÓN TÍPICA

Padres

Control Valoración prequirúrgica

Valoración postquirúrgica

45 40

r H esi ob ipe vid ad le ra Pr ma cti v ob s i le con dad m as duc at ta en At ció ip n i D cida ep r d An esió Re s n tr ie So aim dad m ie Ad ati nt z o H apt ac ab a ió Ex ili bil n da id te d ad In rior s te iz Lid oci H rio ar e al ab r p ra ili iza rob zg da r o de pr lem o s a b as da lem pt as at iv as

ESCALAS ADAPTIVAS ESCALAS CLÍNICAS

DIMENSIONES GLOBALES

Figura 5. A) Promedio de la puntuación típica obtenida en las escalas del BASC, valoración de padres, en relación al grupo de pacientes y grupo control. Las puntuaciones estuvieron dentro del promedio con el grupo normativo en la valoración postquirúrgica y en el grupo control.

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Globales

PUNTUACIÓN TÍPICA

70 60

Autoinforme

Control

Valoración prequirúrgica Valoración postquirúrgica

Lo At ore cu ipi s s d cid ad e Es con tr tr és ol so Re Sen An cia la tid ci o D sie l on d e d es e in pr ad e Re inte cap sió a la rp c n ci er id ón s ad Co co ona n le nﬁ an Au pad s za to re D en est s es s im D aju í m a es st is aj e mo u c Aj ste líni us e co te sc pe ola rs r on al

tiv

ud tit

tit

tiv

ESCALAS CLÍNICAS

ESCALAS ADAPTIVAS

DIMENSIONES GLOBALES

Figura 5. B) Promedio de la puntuación típica observada por el grupo de pacientes y grupo control en el autoinforme del BASC. Las puntuaciones estuvieron en el rango promedio en la mayoría de los rasgos valorados, sin embargo, el rasgo de Depresión se encontró por encima del promedio en la valoración postquirúrgica.

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PUNTUACIÓN TÍPICA

80 70 60

Tutores

Control Valoración prequirúrgica Valoración postquirúrgica

40 30

ob H re Pr lem ipe sivi Pr ob as ra da ob le d cti d le ma e c vid m s on a as de d d de a uc ap ten ta re ció n n At diza ip j D ici e ep da re d Re Ans sión tr ie So aim dad m ie Ad ati nto H ap zac ab ti ió H ili bil n ab da id d ad Ex ilid te ad Li soc d In rior es d er ial te iz e az ri ar es go Pr oriz pro tud o a H ble r p ble io ab m ro m ili as bl as da e em de sc a s a ola s da re pt s iv as

ESCALAS CLÍNICAS

ESCALAS ADAPTIVAS

DIMENSIONES GLOBALES

Figura 5. C) Promedio de la puntuación típica obtenida por el grupo de pacientes y el grupo control en relación al informe de tutores de BASC. No se encontraron diferencias entre los grupos

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Discusión Este trabajo muestra que el daño cognitivo que se genera con los tumores de fosa posterior no depende del tipo de tumor o el sexo de los pacientes cuando se evalúo con el WISC-IV. Sin embargo la ejecución de los pacientes con tumores de fosa posterior afecta su ejecución cognoscitiva y su CI cuando se compara con el grupo de sujetos sanos tomados como referencia. Las alteraciones se observan específicamente en tareas que requieren habilidades de razonamiento perceptual, y razonamiento fluido no verbal (razonamiento inductivo y deductivo no verbal). En relación al tiempo de evaluación también se observan diferencias en las habilidades de razonamiento perceptual, en habilidades de razonamiento fluido no verbal únicamente en el razonamiento inductivo, con mejores ejecuciones en la valoración postquirúrgica, corroborando que las relaciones espaciales muestran mejores ejecuciones en la valoración realizada después de la extirpación del tumor. Las alteraciones encontradas en los pacientes pueden ser producto de que el vermis cerebelar es parte del sistema visuoespacial,20 las lesiones cerebelosas en esa área pueden inducir errores en tareas que implican habilidades visuoespaciales o visuoconstructivas y en tareas de construcción o rotación mental de objetos.21 En esta investigación, las diferencias se observan al comparar la ejecución de los sujetos con diagnóstico de tumor de fosa posterior antes y después del tratamiento quirúrgico independientemente del tipo de tumor y su localización. No obstante cualitativamente se observa que los meduloblastomas (de localización central), muestran limitaciones en la ejecución postquirúrgica en comparación con los astrocitomas (de localización hemisférica). A nivel cualitativo se observaron limitaciones en las relaciones espaciales en tumores centrales en la valoración postquirúrgica, apoyando que el alcance del daño depende de la región lesionada. 20

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Se ha planteado que la lesión cerebelosa podría, alterar la eficiencia en el procesamiento de la información conducida por las vías que conectan la corteza parietal posterior (función visuoespacial) con la corteza prefrontal dorsolateral (función ejecutiva).21 Nosotros observamos déficits en la realización de operaciones espaciales complejas en la ejecución prequirúrgica, como ya se había descrito previamente, y en algunos casos, en la entonación prosódica.14,22 Por lo tanto, las lesiones cerebelosas parecen afectar a los componentes la función espacial y formaría parte de un sistema que junto con la corteza frontal, parietal posterior, temporal inferior, el hipocampo y los ganglios basales; procesan la información que participa en la representación de un objeto en el espacio.25 Observamos diferencias significativas entre sujetos control y los pacientes en tareas que requieren velocidad de procesamiento, las cuales implican recursos atencionales en relación a la velocidad de procesamiento, quien se encuentra lentificada en los pacientes evaluados antes de la cirugía. Con respecto a los procesos de atención, se observaron alteraciones en el grupo de pacientes previo y posterior a la cirugía. Es decir, tanto la presencia del tumor como su extirpación, producen alteraciones atencionales, siendo más graves aquellas que se presentan antes de la cirugía. Estudios con RMf han encontrado la activación del cerebelo posterior y del cerebelo posterior superior en tareas de atención selectiva,23 lo que apoya nuestros hallazgos. La extirpación del tumor favoreció el razonamiento inductivo (no verbal) y las relaciones espaciales. Las tareas que requieren razonamiento conceptual o solución de problemas, se han considerado como pruebas sensitivas en lesiones del lóbulo prefrontal, sin embargo, se ha demostrado que el incremento en la activación del núcleo dentado se asocia con el procesamiento cognitivo.13

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El CI, sin influencia del lenguaje, y el desarrollo del lenguaje y el conocimiento de palabras permanece conservado en la evaluación pre y postquirúrgica. Pero la evocación de palabras con relación semántica, el lenguaje expresivo y fluidez fonológica se vieron alterados. Al parecer los déficits lingüísticos tras una lesión cerebelosa, resultan de la alteración funcional de las vías cerebelo-corticales2, 18 y lesiones frontales,18 mientras que la fluidez verbal semántica se asocia con regiones temporales.18 Se ha sugerido que la lesión cerebelosa lleva a una dismetría entre lo que “la corteza desea hacer” y la conducta manifiesta;18 desde nuestro punto de vista, el cerebelo desempeña un papel evidente en la cognición y aunque el CI general se encuentre conservado en los pacientes, las FE alteradas pueden limitar al paciente hasta ser incapaz de ejercer una autonomía personal.

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Conclusiones Este trabajo confirma que el cerebelo participa en las FE, ya sea como modulador o debido a su compleja red de aferencias y eferencias con áreas corticales (frontal, parietal, temporal) y subcorticales (límbica, hipocampo, ganglios basales, tálamo). La alteración de las FE puede afectar la calidad de vida del paciente y por ende su inclusión social. Conocer estas limitaciones y generar programas que rehabiliten la función permitiría en varios casos, la adecuada inclusión social del paciente a su entorno inmediato, familiar y escolar; a mediano y largo plazo.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

Raquel Adriana Menéndez Narváez fue becaria de CONACYT durante sus estudios de maestría.

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Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

Schmahmann J, Caplan D. Cognition, emotion and the cerebellum. Brain 2006;129: 288–92. Schmahmann J, Sherman J. The cerebellar cognitive affective syndrome. Brain 1998; 121: 561-79. Jeremy D, Schmahmann MD. Disorders of the Cerebellum: Ataxia, Dysmetria of Thought, and the Cerebellar Cognitive Affective Syndrome. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2004; 16: 367-78. García M, Martín L, Flebes P, Ravina J, López R. Mutismo cerebeloso grave tras cirugía de un tumor de fosa posterior. An Pediatr 2007; 66: 75-9. Bernabeu J, Cañete A, Fournier C, López B, Barahona T, Grau C, Tórtola, A, Badal M, Álvarez J, Suárez J, Castel V. Evaluación y rehabilitación neuropsicológica en oncología pediátrica. Psicooncología 2003; 0: 117-34. Ramnani N. El sistema de Primates cortico-cerebelosa. Nat Neurosci 2006; 7: 511-22. Riva D, Giorgi C. The cerebellum contributes to higher functions during development: Evidence from a series of children surgically treated for posterior fossa tumors. Brain 2000; 123: 1051-61. Snider RS, Maiti A. Cerebellar contributions to the papez circuit. J Neurosci Res 2000; 2: 133–46. Andreasen N, O’Leary D, Cizadlo T, Arndt S, Rezai K, Ponto L, Watkins G, Hichwa R. Schizophrenia and cognitive dysmetria: a positron-emission tomography study of dysfunctional prefrontalthalamic-cerebellar circuitry. Proc Natl Acad Sci 1996; 93: 9985-90. Ivry RB, Diener HC. Impaired Velocity Perception in Patients with Lesions of the Cerebellum. J Cognitive Neurosci 1991; 3: 355-66. Ivry RB, Spencer R, Zelaznik HN, Diedrichsen J. The Cerebellum and Event Timing. Annals NY Acad Sci 2006; 978: 302–17. Papathanassiou D, Etard O, Mellet E, Zago L, Mazoyer B y Tzourio-Mazoyer N. A common language network for comprehension and production: a contribution to the definition of language epicenters with PET. Neuroimage 2000; 11: 347-57. Kim S, Ugurbil K, Strick P. Activation of a cerebellar output nucleus during cognitive processing. Science 1994; 265: 949-51. Silveri M, Leggio M y Molinari M. The cerebellum contributes to linguistic production: A case of agrammatic speech following a right cerebellar lesion. Neurol 1994; 44, 2047-50. Gao JH, Parsons LM, Bower JM, Xiong J, Li J, Fox PT. Cerebellum implicated in sensory acquisition and discrimination rather than motor control. Science 1996; 272: 545-7. Marien P, Saerens J, Nanhoe R, Moens E, Nagels G. Cerebellar induced aphasia: case report of cerebellar induced prefrontal aphasic. Language phenomena supported by SPECT findings. J Neurol Sci 1996; 144: 34-43. Decety J, Sjoholm H, Ryding E, Stenberg G, e Ingvar D. The cerebellum participates in mental activity: tomographic measurements of regional cerebral blood flow. Brain Res 1990; 535: 313-7. Tirapu-Ustárroz J, Luna-Lario P, Iglesias-Fernández MD, Hernáez- Goñi P. Contribución del cerebelo a los procesos cognoscitivos: avances actuales. Rev Neurol 2011; 53: 301-15. Cano I, Enriquez N. Tumores de fosa posterior en pacientes pediatrícos y su correlación clínica, radiológica y anatomopatológica. Anales de radiología México 2010; 4: 185-205. Molinari M, Petrosini L, Misciagna S, Leggio MG. Visuospatial abilities in cerebellar disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 235-40. Abel CG, Stein G, Pereyra S, Nano G, Arakaki T, Garreto N. Evaluación cognoscitiva de 12 pacientes con enfermedad cerebelosa degenerativa pura. Rev Neurol 2005; 40: 465-72. Riva C, Pantaleoni N, Milani F, Fossati. Impairment of neuropsychological functions in children with medulloblastomas and astrocytomas in the posterior fossa. Childs Nerv Syst 1989; 5:107-10. Ito M. Control of mental activities by internal models in the cerebellum. Nat Rev Neurosci 2008; 9: 304-13. Hubrich-Ungureanu P, Kaemmerer N, Henn FA, Braus DF. Lateralized organization of the cerebellum in a silent verbal fluency task: a functional magnetic resonance imaging study in healthy volunteers. Neurosci Lett 2002; 91–94. Petrosini L, Leggio M, Molinari M. The cerebellum in the spatial problem solving: a co-star or a guest star? Prog Neurobiol 1998; 56: 191–210.

Revista Mexicana de Neurociencia

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Contribución Original. Alteraciones neuropsicológicas por tumoraciones en fosa posterior

26. Coelho LA, Fernandes C, Ribeiro-Correia C, Perea-Bartolomé MV. El modelo de Alexander 27.

Romanovich Luria (revisitado) y su aplicación a la evaluación neuropsicológica. Revista GalegoPortuguesa de Psicoloxía e Educación 2006; 13: 155-94. Muñoz-Céspedes JM, Tirapu-Ustárroz J. Rehabilitación de las funciones ejecutivas. Rev Neurol 2004; 38: 656-63.

Revista Mexicana de Neurociencia

Enero-Febrero, 2017; 18(1):131-152

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