Memorias Curso Actualización en Oncología Médica y Quirúrgica Parte 1 by sanangelstudio

AMMVEPE 1968 - 2015

MEMORIAS DE LAS PONENCIAS EN EL CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN ONCOLOGÍA MÉDICA Y QUIRÚRGICA MÉXICO, D. F. AGOSTO 26, 27 y 28 DE 2015

Asociación Mexicana de Médicos Veterinarios Especialistas en Pequeñas Especies, S. C. www.ammvepe.com.mx

PONENCIAS DEL CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN ONCOLOGÍA MÉDICA Y QUIRÚRGICA AMMVEPE Agosto 26, 27 y 28 de 2015 ABORDAJE DEL PACIENTE CON CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS MVZ MMVZ Angelina Gutiérrez Barroso ACTUALIZACIONES EN EL TRATAMIENTO DE MASTOCITOMA CANINO MVZ MMVZ Angelina Gutiérrez Barroso CONSIDERACIONES EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO MVZ MMVZ Angelina Gutiérrez Barroso DIAGNOSIS AND PROGNOSIS OF CANINE OSTEOSARCOMA DVM, MS Bernard Séguin FELINE AND CANINE THYROID TUMORS DVM, MS Bernard Séguin INDICATIONS AND OUTCOME FOR PULMONARY METASTASECTOMY DVM, MS Bernard Séguin

LINFOMA CANINO Y FELINO: TOMA DE DECISIONES MVZ MMVZ Angelina Gutiérrez Barroso LYMPHOLOGY AND SENTINEL LYMPH NODE MAPPING DVM, DACVS-SA Deanna R. Worley MELANOMA MVZ MMVZ Angelina Gutiérrez Barroso ORAL AND INTESTINAL TUMORS IN DOGS AND CATS DVM, DACVS-SA Deanna R. Worley ORBITECTOMIES DVM, DACVS-SA Deanna R. Worley PERIANAL TUMORS DVM, DACVS-SA Deanna R. Worley QUIMIOTERAPIA EN TUMORES MAMARIOS: CUÁNDO Y CUÁL? MVZ MMVZ Angelina Gutiérrez Barroso QUIMIOTERAPIA PALIATIVA Y METRONÓMICA EN PERROS Y GATOS: USOS Y ABUSOS MVZ MMVZ Angelina Gutíerrez Barroso RESPIRATOY NEOPLASIA DVM, DACVS-SA Deanna R. Worley

SOFT TISSUE SARCOMAS & HEMANGIOSARCOMAS DVM, DACVS-SA Deanna R. Worley SURGEON’S APPROACH TO ADRENAL TUMORS DVM, MS Bernard Séguin SURGEON’S APPROACH TO PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM DVM, MS Bernard Séguin SURGICAL ONCOLOGY CASE ROUNDS DVM, DACVS-SA Deanna R. Worley THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY: ONCOLOGY DVM, DACVS-SA Deanna R. Worley TIPS AND TRICKS TO PERFORMING A BIOPSY DVM, MS Bernard Séguin TIPS AND TRICKS TO REMOVING A TUMOR DVM, MS Bernard Séguin TREATING APPENDICULAR OSTEOSARCOMA IN DOGS DVM, MS Bernard Séguin

INCIDENCIA

Las neoplasias cutรกneas y subcutรกneas son los tumores mas comunes en perros 2ยบ Padecimiento maligno en gatos

INCIDENCIA

Perros 25.5%-43% de los tumores tienen origen en la piel 20-40% tiene comportamiento maligno Gatos 19-29% tumores cutĂĄneos 69-82% tienen comportamiento maligno Tumores de cĂŠlulas basales 1Âş lugar

INCIDENCIA PERROS

Tumores cutáneos en perros Mastocitoma

16.8%

Lipoma

8.5%

Histiocitoma

8.4%

Adenoma de glándula perianal

7.8%

Adenomas de glándulas sebáceas

6.5%

Carcinoma de células escamosas

Melanoma

5.6%

INCIDENCIA GATOS

Tumores cutáneos en gatos Tumor de células basales

23.02%

Mastocitoma

16.49%

Carcinoma de células escamosas

10.37%

HISTORIA

¿Duración/Cronicidad? Rapidez de crecimiento, cambio en el carácter ¿Masa previa en el sitio actual?

La raza, edad son útiles ocasionalmente

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Tumor cutáneo solitario:  Hallazgos del examen físico  Palpación  Evaluar localización epidermis, dermis o subcutáneo Tumores cutáneos multifocales:  Distinguir de otras condiciones dermatológicas

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Diferenciar de:    

Lesiones hiperplásicas Lesiones granulomatosas Lesiones inflamatorias Lesiones inmunomediadas

CARCINOMA DE CĂ&#x2030;LULAS ESCAMOSAS Carcinoma in situ

Tumor que no penetra la membrana basal del epitelio Si se presenta en varios sitios se conoce como carcinoma de Bowen o enfermedad tipo Bowen

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS Carcinoma in situ presentación:

 Erosiones de la epidermis  Tejido de proliferación  Forma de placas  Puede ser doloroso  Zonas con y sin pelo  Con y sin exposición solar  Lesiones múltiples  Puede progresar a carcinoma invasivo

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS PRESENTACIÓN CUTÁNEA

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

Factores predisponentes:  Exposición a rayos UV  Falta de pigmento (blancos)  Pelo escaso

CARCINOMA DE Cร LULAS ESCAMOSAS Localizaciones comunes

Gatos Orejas Plano nasal Pรกrpados

Perros Cabeza Abdomen Miembros

CARACTERÍSTICAS

 Crecimiento lento  Localmente invasivo  Porcentaje de metástasis bajo Edad presentación  8 años perros  12 años gatos

CARACTERÍSTICAS

 Predisposición en plano nasal: Labradores y Golden Retriever

CARACTERÍSTICAS

 Apariencia variable: -

Placas Costras Erosión Ulceras Eritema Nodulares

DIFERENCIALES

Diagnósticos diferenciales     

Linfoma Fibrosarcoma Melanoma Hemangioma Fibroma

IMPORTANTE

NUNCA restarle importancia a un tumor Historia clínica completa Anamnesis Tiempo de evolución Número de tumores Cambios en la actividad física Dolor Anorexia

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS PRESENTACIÓN DÍGITOS

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

 Presentación frecuente por masa región digital  Común claudicación  Lamido frecuente

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

 Neoplasia más común en dígitos  Reportes de hasta el 50 % de las neoplasias en esta región

 Solitarios y múltiples

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

 Múltiples más comunes en perros grandes pelo/piel negra  Labradores, Schnauzer, Rottweiler

Withrow y MacEwen, 2013

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS PRESENTACIÓN ORAL

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

 Segunda neoplasia en cavidad oral perros  Primera neoplasia en cavidad oral gatos

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

 Gatos: Mayor riesgo de presentar el tumor en cavidad oral por consumo de atún enlatado Uso de collares antipulgas

Exposición a humo de tabaco

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

 Metástasis más común a linfonodos  En perros se relaciona la localización con tasa de metástasis: - Rostral metástasis poco frecuente - Caudal metástasis muy frecuente

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

 Altamente infiltrativo a hueso en ambas especies  Cirugía comúnmente mandibulectomías

implica

maxilectomías,

EVALUACIÓN DEL TUMOR

      

Tamaño Consistencia Movilidad Ubicación Coloración Grado de ulceración Forma y bordes

 Manipulación gentil

DIAGNÓSTICO

    

Aspiración por aguja delgada (ACAD) Biopsia incisional Biopsia por perforación (Punch) Biopsia por aguja gruesa/hueca (Tru-cut) Biopsia escisional

PUNCIÓN AGUJA FINA     

Tamaño de muestra pequeño Rápido Poco doloroso Diagnóstica en la mayoría de los casos Útil para evaluar linfonodos sospechosos

CUANDO REALIZAR BIOPSIA

 Cuando el ACAD no es diagnóstico  Cuando el tumor se encuentra en una región anatómica “difícil”  Cuando el tipo o grado del tumor pudiera cambiar la decisión del propietario

BIOPSIA

 Permite la obtención de un fragmento representativo del tumor  Mayor probabilidad diagnóstica  Tiempo  Sedación

BIOPSIA โ ข Diagnรณstico - Incisional, punch, Tru-cut

* Considerar el sitio de biopsia para la resecciรณn definitiva

BIOPSIA • Diagnóstico y tratamiento – Escisional – Infiltración linfática o vascular – No es recomendable como primera opción de diagnóstico * Márgenes quirúrgicos neoplásicos

RADIOGRAFÍAS

Poco útiles en tumores cutáneos, útil en el caso de CCE digitales Algunos casos de tumores de cavidad oral*

METÁSTASIS

 Reportada en gatos  Muy rara en perros  Más común a linfonodos regionales  Muy rara a distancia  Reportado pulmón, hígado, hueso

OPCIONES TERAPÉUTICAS

Carcinoma in situ multicéntrico gatos Enfermedad tipo Bowen

OPCIONES TERAPÉUTICAS Carcinoma in situ multicéntrico gatos 12 pacientes, todos mostraron respuesta

75% desarrollo nuevas lesiones, también con respuesta

OPCIONES TERAPร UTICAS Toxicidad en 5 gatos Eritema (3) Elevaciรณn enzimas hepรกticas y neutropenia (1) Vรณmito/anorexia (1)

OPCIONES TERAPÉUTICAS

 Cirugía  Radiación

 Cirugía

OPCIONES TERAPÉUTICAS

 Cirugía

 Posibilidad de cura

OPCIONES TERAPÉUTICAS  Cirugía  Sobrevida 1 año 50-80%  Sobrevida 2 años 18-60%

QUIMIOTERAPIA

 Reportes de respuesta en perros (metastásicos e infiltrativos) con carboplatino y mitoxantrona  Reportes en gatos con mitoxantrona  Respuesta variable según el estudio

 Respuesta muy localizados

pobre

tumores

cutáneos,

QUIMIOTERAPIA

 Protocolo carboplatino  300 mg/m2 cada 3 semanas  4 a 6 dosis

QUIMIOTERAPIA

 Protocolo mitoxantrona  4-6 mg/m2 cada 3 semanas  4 a 6 dosis

PALLADIA

Respuesta reportada en cavidad oral y plano nasal

CONCLUSIONES

 El abordaje de tumores cutáneos como CCE implica descartar otras alteraciones no neoplásicas. Realizar una evaluación física detallada de la lesión  El CCE es un tumor localmente invasivo y poco metastásico, el tratamiento requiere en el 100% de los casos, un procedimiento quirúrgico

CONCLUSIONES

 La tasa de metástasis es baja, pero no nula

 Reincidencia alta con cirugías marginales  Los tumores no quirúrgicos pueden manejarse de forma paliativa con quimioterapia, la respuesta es mayor en tumores de cabeza y cuello, infiltrativos

MASTOCITOMA

Tumor cutáneo maligno más común en el perro 16 - 21%

MASTOCITOMA CUTÁNEO

Provienen de las células mastocíticas de la dermis y tejido subcutáneo

Los mastocitos contienen gránulos en el citoplasma de histamina y heparina entre otros

• Sin preferencia de género • Mayor riesgo con la edad (9 años) • Retriever, boxer, shar pei, pug, beagle, schnauzer

• Shar pei • Bóxer

SIGNOS CLร NICOS Vรณmito (posiblemente con sangre) Anorexia Melena Dolor abdominal

SIGNOS CLร NICOS

Grรกnulos de heparina e histamina

SIGNOS CLร NICOS Grรกnulos de heparina e histamina

SIGNOS CLร NICOS

Shock anafilรกctico

APARIENCIA MUY VARIABLE

FACTORES PRONÓSTICO        

Grado histológico Estadío clínico Localización Tasa de crecimiento Recurrencia Signos sistémicos Edad Tamaño del tumor

FACTORES PRONÃ&#x201C;STICO

Zonas de alto riesgo: Hocico Prepucio Zona ingunal

FACTORES PRONร STICO

Hocico/mucosa oral:

Mรกs agresivo con mayor potencial metastรกsico

DIAGNÓSTICO  Citología

 Tumor muy exfoliativo  Precaución en manipulación

DIAGNÓSTICO  Histopatología mayor utilidad, grado tumoral  Usualmente este estudio se realiza en la pieza completa

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA GRADO

GRADO DESCRIPCIÓN PATNAIK

Bien diferenciado (Bajo grado)

Límites citoplásmicos bien definidos, con núcleo regular esférico u ovoide, mitosis raras o ausentes, gránulos citoplásmicos abundantes y grandes

Grado intermedio

Células en cúmulos con límites citoplasmáticos indefinidos, proporción núcleo-citoplasma menor que el tipo indiferenciado, mitosis infrecuentes, mayor cantidad de gránulos que en el indiferenciado

Indiferenciado (Alto grado)

Límites citoplasmáticos altamente indiferenciados, núcleo irregular en tamaño y forma, mitosis frecuentes, gránulos dispersos en el citoplasma

NUEVA CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA  Clasificación Kiupel  Grados alto y bajo

 Esta clasificación toma en cuenta el índice mitótico (7) en combinación con cariomegalia, células multinucleadas (3 o más) y núcleos bizarros

NUEVA CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA Busca complementar/reducir las variantes en el pronóstico de los tumores, particularmente de grado 2 La mayoría de los mastocitomas son clasificados como grado 2

ESTUDIOS PARA ESTADIFICACIÓN  Ultrasonido abdominal (metástasis a hígado, bazo y linfonodos)  Radiografía de tórax (metástasis a linfonodos mediastínicos no pulmonar)

ESTUDIOS PARA ESTADIFICACIÓN

 Punción con aguja fina guiada por US de hígado y bazo para detección de metástasis

ANTECEDENTES PAF BAZO/HÍGADO Cytological comparison of fine-needle aspirates of liver and spleen of normal dogs and of dogs with cutaneous mast cell tumours and an ultrasonographically normal appearing liver and spleen. 2006. EU Finora K, Leibman NF, Fettman MJ, Powers BE, Hackett TA, Withrow SJ.

Comparó aspirados de hígado y bazo de pacientes sanos con aspirados de pacientes con mastocitoma SIN cambios en US abdominal

32 pacientes sanos vs 51 pacientes con MCT Hígado: No diferencia entre grupos Bazo: Mayor cantidad de mastocitos en citologías de pacientes con MCT, aunque sin diferencia en evolución clínica

ANTECEDENTES PAF BAZO/HÍGADO Ultrasound-guided cytology of spleen and liver: a prognostic tool in canine cutaneous mast cell tumor. 2009. Italia. Stefanello D, Valenti P, Faverzani S, Bronzo V, Fiorbianco V, Pinto da Cunha N, Romussi S, Cantatore M, Caniatti M.

Se realizó punción de hígado y/o bazo en 62 pacientes con mastocitoma, con y sin imagen sugerente de metástasis por US 25% pacientes con alteraciones por US fueron negativos a las citología

Línea pacientes citología (42)

continua: con negativa

Línea punteada: pacientes con citología positiva (10)

ANTECEDENTES PAF BAZO/HÍGADO Correlation of ultrasound findings, liver and spleen cytology, and prognosis in the clinical staging of high metastatic risk canine mast cell tumors. 2011. EU Book AP, Fidel J, Wills T, Bryan J, Sellon R, Mattoon J

Evaluar sensibilidad y especificidad del US para detectar metástasis abdominal comparado con la punción guiada de hígado y bazo De los pacientes con citología positiva para metástasis, sólo 43% presentaban cambios por US (correlación con sobrevida)

CIRUGIA

QUIMIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

TERAPIAS BLANCO

CIRUGÍA

CIRUGÍA  Tratamiento de elección  Mayor control local

 Márgenes amplios (3 cm periferia, un plano profundo)  Tumores pequeños 1 a 2 cm márgenes correspondientes (grado 1 y 2)

TERAPIAS BLANCO

INHIBIDORES DE RECEPTORES TIROSIN CINASA

ACTIVACIÓN DE RECEPTORES TIROSIN CINASA Molécula señal

PROLIFERACIÓN

DIFERENCIACIÓN

Receptor MIGRACIÓN Tirosina Cinasa Receptor Tirosina Cinasa Inactivo

Fosforilación activada del METABOLISMO Receptor Cinasa

INHIBIDORES DE RECEPTORES TIROSIN CINASA Molécula señal

Receptor Tirosina Cinasa Receptor Tirosina Cinasa Inactivo

Fosforilación activada del Receptor Cinasa

c-KIT

Proto-oncogen, su mutaciรณn proliferaciรณn celular anormal

lleva

Mutaciรณn observada en mastocitoma Intervalo libre de enfermedad breve

Asociado a enfermedad recurrente y mayor tasa de metรกstasis-muerte

RECEPTOR C-KIT

Validation of the prognostic value of histopathological grading or c-kit mutation in canine cutaneous mast cell tumours: A retrospective cohort study. 2012. Japรณn Yoshinori Takeuchi, Yasuhito Fujino, Manabu Watanabe, Masashi Takahashi, Takayuki Nakagawa, Ayano Takeuchi, Makoto Bonkobara, Tetsuya Kobayashi, Koichi Ohno, Kazuyuki Uchida, Kazushi Asano, Ryohei Nishimura , Hiroyuki Nakayama , Sumio Sugano , Yasuo Ohashi , Hajime Tsujimoto

30-50% de los mutaciones en C-kit

mastocitomas

presentan

Relaciรณn importante con pronรณstico

Valor predictivo para respuesta a Toceranib 61 % vs 30 %

Toceranib (Palladia)  Dosis recomendada 3.25 mg/kg cada 48 horas  Dosis modificada 2.5 a 2.75 mg/kg PO Lunes, Miércoles y Viernes

MASTOCITOMA Y TOCERANIB Toceranib una opción de tratamiento mastocitoma con y sin mutación de c-kit

Respuesta mayor en tumores con mutación

Indicaciones tumores de alto grado, irresecables o resistentes a quimioterapia, metástasis Propietario no acepta quimioterapia No con cirugía de bordes limpios o sucios sin evidencia de enfermedad metastásica***

QUIMIOTERAPIA

CRITERIOS TRATAMIENTO QT MASTOCITOMA GRADO 1

GRADO 2

GRADO 3

CRITERIO

Resección completa

Observación

Resección incompleta

Observación

Resección completa

a) Zona de alto riesgo: quimioterapia b) Zona de bajo riesgo: observación

Resección incompleta

a) 2ª cirugía b) Quimioterapia

Resección completa

a) Quimioterapia

Resección incompleta

a) Segunda cirugía + quimioterapia

Prednisona sola Tasa Resp: 20% Monoterapia con Vinblastina y prednisona Tasa Resp: 47% Monoterapia con Lomustina y prednisona Tasa Resp: 42% Vinblastina-Lomustina y prednisona Tasa Resp: 65%

 Utilizado en tumores no resecables, de alto grado o pacientes metastásicos  65% de respuesta (RC: 30%, RP: 35%) en pacientes con tumor no resecable  Intervalo libre de progresión 489 días en el grupo de alto grado/metastásicos

ď&#x192;ź Toxicidad con lomustina se redujo bajando la dosis a 50 mg/m2

ď&#x192;ź Dosis mĂĄxima tolerada:

- Vinblastina 1.6 mg/m2 cada 2 semanas - Toceranib 2.25 - 3.2 mg/kg cada 48 horas*

 Dosis máxima tolerada:

- Lomustina 50 mg/m2 cada 3 semanas (día 3) - Toceranib 2.75 mg/kg días 1, 3 y 5 de un ciclo de 21 días

OTROS MEDICAMENTOS

 Labrador  Hembra  11 años  HC de 2 mastocitomas grado 2 con resecciones previas  Se presenta por 3 masas nuevas en MPI

DX: Mastocitoma grado 1 (3 masas MPI)

 Se comienza medicación con toceranib  Mejoría clínica a los 15 días  Sobrevida de 12 meses asintomática  Paciente estable

 Resolución de alteraciones bioquímica sanguínea

Paciente con mastocitoma grado 2 Resecciรณn incompleta regiรณn axilar

2 dosis de quimioterapia paliativa con vinblastina

Combinaciรณn vinblastina + palladia

 Existen nuevas opciones terapéuticas para pacientes con MCT, las cuales deben ser seleccionadas de manera individualizada  El tratamiento principal es quirúrgico y se ve beneficiado de quimioterapia antes y después de cirugía

 Los IRTK son una opción terapéutica prometedora, sin embargo, no todos los pacientes presentan respuesta  Existen nuevos protocolos que combinan quimioterapia con IRTK que son una alternativa para el tratamiento de MCT

Surgeon’s approach to adrenal tumors Bernard Séguin, DVM, MS dip ACVS, Founding Fellow, Surgical Oncology

Best treatment for adrenal tumors

Adrenal tumors in dogs • Functional type: – Cortisol-secreting: Cushing’s syndrome – Other steroid producing, eg. 17-hydroxyprogesterone: atypical Cushing – Catecholamines: pheochromocytoma – Non-functional

Functional type â&#x20AC;˘ Very important to determine perioperative management

Diagnostic clinical approach to dogs with adrenal mass â&#x20AC;˘ Talk to an internist!

Diagnostic clinical approach to dogs with adrenal mass â&#x20AC;˘ History and clinical signs very helpful

Diagnostic clinical approach to dogs with adrenal mass • Test for Cushing’s syndrome (HAC): – Urine cortisol:creatinine ratio • Great screening test: if negative rules out HAC

– Low-dose dexamethasone suppression test • More sensitive than ACTH-stimulation in the presence of adrenal tumor

• If negative and clinical signs compatible with HAC, then consider atypical HAC – ACTH-stimulation test and get an adrenal panel

Diagnostic clinical approach to dogs with adrenal mass â&#x20AC;˘ If LDDS test is negative, consider the tumor as being pheochromocytoma â&#x20AC;&#x201C; Although could be non-functional

Diagnostic clinical approach to dogs with adrenal mass • Plasma free normetanephrine can be used to diagnose pheochromocytoma – Sensitivity 100% – Specificity 97.6%

Differentiating adrenal tumors â&#x20AC;˘ Accuracy in differentiating cortical from medullary origin ranged from 90% to 100%, with an agreement between cytopathologists of 0.95. Bertazzolo, 2014

Preoperative management • Image the adrenal glands if not performed already – Ultrasound – Computed tomography (CT)

• Looking for vascular invasion – Particularly caval invasion

Preoperative CT â&#x20AC;˘ Caval invasion: sensitivity: 92% specificity: 100% (Schultz, 2009)

Preoperative management â&#x20AC;˘ Cross-match for possible blood transfusion â&#x20AC;˘ Functional type has great impact on preoperative management

Preoperative management • Dogs with HAC are at risk for: – Infection – Thromboembolic disease – dehiscence

Preoperative management • To prevent infection: – Administer perioperative antibiotics such as cefazolin

• To prevent thromboembolic disease – Administer fresh frozen plasma with 35 U/kg of heparin in plasma starting at indcution – Heparin 35 U/kg twice after surgery and tapered over 4 days – Hetastarch (10 to 20 ml/kg) on 5th day after surgery

Preoperative management • To prevent dehiscence: – Administer vitamin A orally • 8,000 to 10,000 U BID for small dog • 16,000 to 20,000 U BID for large dog

Might be pure quackery!

Preoperative management • Steroid replacement: – Can use both dexamethasone or hydrocortisone

• Dexamethasone at 0.05 to 0.1 mg/kg added to fluids and administered as CRI over 6 hours at maintenance rate • Repeat dose q 8 hrs S.C. for 1st 24 hrs • Repeat dose q 12 hrs S.C until dog is eating

Preoperative management • Steroid replacement: – Once dog is eating give prednisone at 0.25 to 1 mg/kg PO BID • Larger dose for small dogs • Smaller dose for large dogs

– Dose is tapered and discontinued over 3 to 6 months

Preoperative management • Dogs with a suspected pheochromocytoma: – Phenoxybenzamine: α-adrenergic antagonist • 1-2 mg/kg orally daily for about 14 days preoperatively • The blood pressure should be monitored

– ß-adrenergic antagonist (e.g. atenolol) the day of surgery • ß- adrenergic antagonist should not be used in the absence of phenoxybenzamine as it can trigger further release of catecholamines

Preoperative management • Use of phenoxybenzamine in the preoperative period significantly improve survival of dogs undergoing adrenalectomy for pheochromocytoma – Mortality rate from 48% to 13% » Herrera, 2008

Adrenalectomy • Approach can be – Ventral midline – Flank – laparoscopy

Adrenalectomy

Millerâ&#x20AC;&#x2122;s Anatomy of the Dog, 1993

Adrenalectomy • Adrenal tumors can invade caudal vena cava (27%) – Pheochromocytoma more likely to do so – Right-sided NOT more likely to do so – Not prognostic for complications or survival after surgery • Kyles, 2003

Adrenalectomy

Postoperative care • Continue IV fluids • Proper analgesia – Fentanyl CRI

• Monitor Na+, K+, and glucose – Dogs rarely require mineralocorticoid therapy after adrenalectomy

• Monitor blood pressure

Postoperative care • For dogs with HAC – Morning after surgery perform ACTH-stimulation test • If surgery successful cortisol levels pre and post are below 1μg/dl – If levels are below 1μg/dl , not a guarantee all is fine

• If levels are elevated: surgery failed • If levels are normal: surgery failed or wrong diagnosis – If levels normal of elevated, don’t need steroid replacement therapy

Postoperative care • Dogs with HAC – Do not over-sedate and try to walk soon after anesthesia – Continue steroid replacement therapy • If indicated

– Continue antithrombotic therapy – Continue vitamin A therapy until suture removal • Suture removal in 17 to 21 days

Prognosis • Overall mortality rate is 22% – Diagnosis of adrenocortical adenocarcinoma versus pheochromocytoma not prognostic – Invasion in vena cava not a negative prognostic factor • Kyles 2003 and Schwartz2008

• Tumor type not associated with vascular invasion – Negative prognosis for survival

• Tumor > 5 cm more likely to invade – > 5 cm negative prognostic factor

• Overall perioperative mortality rate 15% • Massari, 2011

Prognosis â&#x20AC;˘ Risk factors for poor short-term survival (death within 14 days following surgery): â&#x20AC;&#x201C; vena caval invasion, extent of invasion, pheochromocytoma, intraoperative transfusion, and postoperative factors including disseminated intravascular coagulation, pancreatitis, hypotension, hypoxemia, and renal failure.

Barrera, 2013

Prognosis â&#x20AC;˘ Perioperative morality rates: â&#x20AC;&#x201C; 5.7% for dogs that underwent elective adrenalectomy â&#x20AC;&#x201C; 50% for dogs that underwent emergency adrenalectomy for acute adrenal hemorrhage. Lang, 2011

Managing adrenocortical metastasis â&#x20AC;˘ Mitotane or trilostane â&#x20AC;˘ No significant difference in survival when dogs were treated with either drug

Arenas, 2014

Helm, 2011

Mitotane versus trilostane â&#x20AC;˘ Mitotane has cytotoxic activity against the adrenocortical cells â&#x20AC;˘ Trilostane blocks synthesis of cortical steroids by inhibiting enzymatic conversion

Incidental finding of adrenal mass • Becoming more common place now that imaging of abdomen is performed more routinely • Incidental adrenal gland lesion found in 4% of dogs undergoing abdominal ultrasound • All benign lesions were > 2cm • If lesion < 2cm and no clinical signs typical of adrenal tumor: recommend careful monitoring

Tips and tricks to performing a biopsy Bernard SÃ©guin, DVM, MS dip ACVS, Founding Fellow, Surgical Oncology

Why biopsy? • One of the most important aspect of patient management is to know what the disease is • Without knowledge of the disease, inadequate, inappropriate, or erroneous treatments can be administered • “get a diagnosis”; “know who the enemy is”

Why biopsy? • You do not want to over-treat = more morbidity to the patient, more cost to the client • You do not want to under-treat = “1st surgery is best chance for a cure”, in the end more morbidity to patient and more cost to the client • e.g.: fibromatous epulide vs oral fibrosarcoma

Partial mandibulectomy

Purpose of the biopsy • To obtain a piece of tissue that will reveal the disease present, i.e. tell us

“who the enemy is”

Fine needle aspirate – to avoid the biopsy • Very good to diagnose round cell tumors – Lymphoma – Histiocytoma – Plasmacytoma – Mast cell tumor – Transmissible venereal tumor – Melanoma

Preoperative biopsy – when to do it • Type of treatment or extent of treatment is determined by the tumor type • Owner’s willingness to treat would be altered by knowledge of disease process

Preoperative biopsy – when not to do it • Biopsy procedure is as difficult, dangerous, or the same as definitive surgery – Lung mass – Brain mass – Testicular mass – Splenic mass – Thyroid tumors

• Owner’s decision not affected by results of biopsy, i.e. disease type

Imaging the tumor and biopsy • If advanced imaging (CT, MRI) is required, better to image first and then perform biopsy – Imaging study can help determine best site for biopsy – biopsy procedure could alter results of imaging study if done first

Incisional vs excisional biopsy â&#x20AC;˘ Incisional: biopsy that involves incision into the tumor to remove a section with minimal disruption of the remainder of the tumor or the surrounding tissue. â&#x20AC;˘ Excisional: entire suspected tumor mass is excised with no attempt made to obtain generous margins of adjacent normal tissue

Incisional vs excisional biopsy

excisional

incisional

Incisional or excisional? • Excisional: – both diagnostic and therapeutic if benign tumor – Can compromise the chance of a cure if malignant tumor

â&#x20AC;&#x153;If I perform an excisional biopsy, will I compromise the chance for a cure if I need to perform a more aggressive surgery in the event that this is a malignancy?â&#x20AC;?

excisional

yes

incisional

Answer depends on size and location of tumor

Incisional or excisional?

Biopsy – general guidelines • Plan the site properly: biopsy tract need to be removed at time of definitive surgery or included in radiation treatment field • Pay close attention to hemostasis and dead space – however drains are usually a bad idea

Biopsy – general guidelines • Biopsy on tail or leg: make incision in longitudinal plane, not transverse

• Try to include junction between tumor and normal tissue – except bone biopsies

Biopsy – general guidelines • The larger the sample, the more likely to be diagnostic; take several samples if possible • Do not use electrocautery to obtain sample; use it for hemostasis after obtaining sample • Do not traumatize sample while handling it

Biopsy – general guidelines • If excisional biopsy performed, mark the margins

Biopsy – general guidelines • If indicated, acquire other samples at the same time such as for culture/sensitivity • Use non-contaminated instruments when closing biopsy tract (i.e. change instruments)

Biopsy – general guidelines • Proper fixation of sample – 10% buffered formalin; if large sample, slice like a loaf of bread – leave ink margins intact

Biopsy – general guidelines • Veterinary-trained pathologist is preferred; provide a signalment and an accurate history; “garbage in, garbage out”

Biopsy methods â&#x20AC;¢ Needle Core biopsy

Biopsy methods â&#x20AC;¢ Punch biopsy

Biopsy methods â&#x20AC;¢ Wedge biopsy

Biopsy methods - bone â&#x20AC;¢ Bone trephine

Biopsy methods - bone â&#x20AC;¢ Jamshidi

Special biopsy techniques • • • •

Endoscopy Laparoscopy Thoracoscopy Image-guided biopsy

Biopsy – frozen section • Frozen sections refer to the way that the specimen is handled • Only available in large institutions where specialized personal and equipment available (e.g. universities) • Provides information in short period of time (20 to 60 minutes) • Used intraoperatively

Interpreting the biopsy report • Understanding the report is imperative – dictates the treatment plan • dose of surgery • irradiation • chemotherapy

Goals of pathologic examination • • • • •

Neoplasia vs non-neoplasia Benign vs malignant Histologic type Grade Status of margins

“I don’t believe the results of the biopsy report” • Call the pathologist – Re-sectioning of tissue available – Special stains – Immunohistochemistry – Second opinion by other pathologist

• Take another biopsy

¿PORQUE ES IMPORTANTE EL MANEJO ESPECIAL DE UN PACIENTE CON CÁNCER? • Enfermedad con potenciales complicaciones vitales • Propietarios con numerosos temores y poco informados • Pacientes gerontes de gran valor emocional

• Enfermedades concomitantes

¿QUE OBJETIVOS TENEMOS EN UN PACIENTE ONCOLÓGICO?  Calidad de vida

 Buscar la cura cuando sea posible  Alargar la sobrevida con calidad de vida  Mantener al paciente asintomático (paliativo)  Apoyar al propietario en la toma de decisiones y mantenerlo bien informado del curso de la enfermedad

¿CÓMO Y CUANDO DAR TRATAMIENTO A UN PACIENTE CON CÁNCER?

TODOS los pacientes pueden y deben ser atendidos y tratados. El propietario debe recibir todas las opciones: -

Tratamiento curativo Terapia paliativa Cuidados de pacientes terminales Eutanasia

IMPORTANTE!  Satisfacer las necesidades médicas del paciente y las no médicas del propietario  No forzar la toma de decisiones  No juzgar las decisiones tomadas

DISIPAR MITOS

Barreras para la terapia temprana y decisiva - Conceptos acerca de los procedimientos quirĂşrgicos (amputaciones, maxilectomĂa, etc.) - Efectos colaterales de quimioterapia - Costos de tratamiento

PREPARACIÓN DEL EQUIPO MÉDICO

• Todo el equipo médico en un mismo enfoque por alargar y mejorar la calidad de vida de los pacientes

• Aclarar todos los prejuicios y dudas del equipo • Incluir al propietario en el equipo

MANTENER EL OBJETIVO: CALIDAD DE VIDA 1) Tratamiento quirúrgico… 2) Protocolo quimioterapéutico…

INCIDENCIA CÁNCER EN PERROS

 El cáncer es una enfermedad común en perros y una de las principales causas de muerte en esta especie  Incidencia aumenta con la edad  Entre 9 y 12 años

INCIDENCIA CÁNCER EN PERROS

• Holder, H: Nursing managment of nutrition in cancer and palliative care. Br J Nurs. 12:667, 2003.

2000 perros en estudios postmortem: cáncer como causa de muerte en 45% de los perros mayores de 10 años

GERONTES

La mayorĂa de los pacientes oncolĂłgicos son gerontes

- Valor sentimental para propietarios

GERONTES No todos los propietarios están “locos”

LAZO HUMANO-ANIMAL

 El lazo humano-animal no debe ser juzgado, sino fomentado y respetado, ya que esto ha permitido el crecimiento de la profesión del médico veterinario

ASPECTOS IMPORTANTES ONCOLOGÍA VETERINARIA  Oncología no es dar quimioterapia  Empatía con el propietario

 Tacto para explicar la patología  Claridad en el pronóstico y expectativas

 Hacer que comprendan lo que esta y lo que no esta en nuestras manos

OPCIONES TERAPÉUTICAS

TERAPIA LOCAL

TERAPIA SISTÉMICA

CIRUGÍA

QUIMIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

TERAPIAS BLANCO

OPCIONES TERAPÉUTICAS Con posibilidad de cura: • Cirugía definitiva • Radioterapia • Quimioterapia

OPCIONES TERAPÉUTICAS Como tratamiento paliativo: • Cirugía paliativa (sarcomas bajo grado, AGAC, fracturas patológicas)

OPCIONES TERAPÉUTICAS

Como tratamiento paliativo: • Radioterapia (carcinomas osteosarcoma, tiroideo)

paliativa inflamatorios, carcinoma

• Quimioterapia paliativa (AGAC, carcinomas inflamatorios, mastocitoma)

OPCIONES TERAPÉUTICAS

Como tratamiento paliativo: • Antibióticos

• AINE´s • Analgésicos • Bisfosfonatos

NUNCA OLVIDAR: MANEJO DE DOLOR *** Se considera de manera general, que el 30 % de los pacientes con tumores presentan dolor significativo al momento del diagnรณstico

OPCIONES TERAPÉUTICAS

 Ofrecer las opciones explicando beneficios, riesgos y costos  Los propietarios toman las decisiones de acuerdo a sus posibilidades y percepción de calidad de vida

GERONTES: CONSIDERACIONES GENERALES

COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES GERONTES DIAGNÃ&#x201C;STICO

GERONTES  Los signos asociados al cáncer en los pacientes gerontes pueden ser inicialmente camuflajeados por obesidad, artrosis y enfermedad paradontal -

Camina menos Duerme mucho Come menos Esta más “panzón” Ha bajado de peso Ha perdido dientes Orina con sangre

GERONTES  Los signos pueden ser agudos:

Colapso súbito: ruptura de masa en abdomen Disnea aguda: masas en tórax o efusiones Fractura patológica: osteosarcoma Paresis aguda: tumor de médula espinal Convulsiones, comportamiento: tumor IC Inflamación cavidad oral: tumores orales

EXAMEN FÍSICO EN PACIENTES GERONTES - Además de lo rutinario, enfocado a cambios reportados por el propietario

- Revisar regiones comúnmente afectadas por neoplasias: nódulos linfáticos, glándula mamaria, palpación abdominal hepática y esplénica

COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES GERONTES TRATAMIENTO

ENFERMEDADES MÚSCULO-ESQUELÉTICAS

- Enfermedad articular - Displasia de cadera - Enfermedad de disco intervertebral - Síndrome L-S

ENFERMEDADES MÚSCULO-ESQUELÉTICAS - Osteosarcoma - Sarcoma de tejido blando

ENFERMEDADES MÚSCULO-ESQUELÉTICAS - Considerar previo a cirugías radicales como amputaciones

ENFERMEDADES TRACTO URINARIO

- Incontinencia - Infecciones vÃas urinarias

ENFERMEDADES ENDOCRINAS - Obesidad - Hipotiroidismo - Diabetes

QUIMIOTERAPIA EN GERONTES

- Considerar preexistentes

alteraciones

metabรณlicas

ESTUDIOS DE LABORATORIO - Rutinarios en los pacientes gerontes y bajo tratamiento quimioterapĂŠutico

ALTERACIONES FUNCIÓN RENAL

- Patologías renales comunes en pacientes gerontes

ALTERACIONES FUNCIÓN HEPÁTICA - Primarias o secundarias a otra alteración metabólica

ALTERACIONES CARDIACAS

- Enfermedades valvulares degenerativas con alteración en la función miocárdica - Cualquier patología que afecte la función del miocardio

EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE ONCOLÓGICO - Importante la detección de cualquier patología concomitante - Reducir riesgos y toxicidad

- Mantener calidad de vida

ORIENTAR: CUANDO EUTANASIA

 Tema presente antes del momento decisivo

 ¿Cuándo? -Apetito -Nivel de energía -Patrones de conducta  Aclarar dudas del procedimiento

 Niños?

CONCLUSIONES  El manejo de pacientes oncológicos debe ser integral, considerar cada paciente y propietario de forma individual  El principal objetivo del tratamiento oncológico es calidad de vida  En los pacientes gerontes siempre abordar patologías degenerativas y metabólicas antes de comenzar tratamiento médico-quirúrgicos

Diagnosis and prognosis of canine osteosarcoma Bernard SĂŠguin, DVM, MS dip ACVS, Founding Fellow, Surgical Oncology

Canine osteosarcoma (OSA) • Most common primary bone tumor (85%) • 98% of primary tumors of appendicular skeleton are OSA • Mostly large breed dogs (95% of all OSA) • Appendicular skeleton more frequent (95%) • Small breed dogs (5% of OSA<15kg) more likely to have axial skeleton affected (59%)

Canine osteosarcoma • Thoracic limbs affected twice as often as pelvic limbs • Metaphysis most commonly affected • Distal radius and proximal humerus most common sites • Close to elbow is rare • More even distribution in hind limb

Canine osteosarcoma • Etiology still unknown • Conflicting data about incidence in male vs female • data of 1775 cases at CSU: 1:1 • Bottom line, not that important

Epidemiology • OSA diagnosed between 1996 and 2005 • Identified 179 cases • Breeds with highest prevalence • Greyhound (6.2%) • Rottweiler (5.3%) • Great Dane (4.4%) • Rosenberger et al, JAVMA 2007

Canine osteosarcoma • Incidence of >15% in Scottish deerhound for OSA • Heritability of 0.69 (n≥1000 dogs) • Mode of transmission: • Mendelian major gene model with dominant expression • Inheritance of putative high risk allele • >75% risk of disease occurrence • versus <5% baseline risk • Phillips et al, Genomics, 2007

Canine OSA • Risk of bone sarcoma significantly influenced by age at gonadectomy • If gonadectomy performed < 1 year-old: • Relative risk: 3.8 males, 3.1 females • ~25% lifetime risk to get OSA

• Cooley et al, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002

Diagnosis • Signalment • Physical exam findings • Anatomic location

• Radiographic appearance

Diagnosis preoperatively • Ultrasound-guided fine needle aspirate • Diagnostic sample acquired in 32/36 cases. • To diagnose sarcoma • Sensitivity of 97% • Specificity of 100%

• To diagnose OSA • With ALP staining: sensitivity 100% • Britt et al, JSAP 2007

Diagnosis: ALP staining • Vimentin-positive neoplasms: n=61 • ALP staining to diagnose OSA: • Sensitivity: 100% • Specificity: 89%

• Other tumors that stained + for ALP: • Chondrosarcoma • Multi-lobular tumor of bone • Amelanotic melanoma • Barger et al, Vet Pathol 2005

Diagnosis preoperatively • Bone biopsy with Jamshidi needle • 92% accurate for diagnosis of neoplasia • 82% accurate for diagnosis of specific tumor type • Powers 1988

Biopsy methods - bone â&#x20AC;¢ Bone trephine

Biopsy methods - bone â&#x20AC;¢ Jamshidi

Staging • CBC and chemistry profile - overall health and prognosis • Chest radiographs vs chest CT • Abdominal ultrasound • Bone scintigraphy • PET-CT

Staging – chest radiographs or computed tomography (CT) • Because most tumors metastasize to the lungs (90%), staging by imaging the lungs is indicated • Traditionally radiographs are used • More information is becoming available regarding use of CT

Nemanic et al, 2006 • 18 dogs with pulmonary metastatic disease • Contemporaneous radiographs and CT within a week of each other • One exception 3 months apart

• 29 imaging-examination comparisons • All had histologic confirmation of metastasis but not every nodule was evaluated

Nemanic et al 2006 • Only 9% of CT-detected pulmonary nodules were identified on thoracic radiographs • The lower size threshold was approximately 1 mm to detect pulmonary nodules on CT images and 7–9 mm to reliably detect nodules on radiographs

Nemanic et al 2006 â&#x20AC;˘ However, dogs with osteosarcoma or poorly differentiated sarcoma often had pulmonary nodules with irregular, poorly marginated borders that were frequently not detected on thoracic radiographs regardless of size. These findings suggest that thoracic CT could be important in staging of metastatic disease for certain tumor types, including osteosarcoma and soft tissue sarcoma, in which the nodule morphology reduces its radiographic conspicuity.

Eberle et al 2010

Staging – abdominal ultrasonography • Abnormalities found at initial presentation in 2 studies • 45% and 57% - most were benign

• Metastases were identified in three dogs (2.5%), two of which (1.7%) did not have other evidence of metastasis • Kidney • Liver • Iliac lymph node • Sacornrattana, 2012

• No metastasis found but another primary neoplasm found in 5% • Wallace, 2013

• Abdominal ultrasound is low yield

Staging – bone scintigraphy • 8% present with multiple osseous sites • Based on nuclear scintigraphy

• Jankowski, VCO 2003

Staging PET-CT • Do CT and Positron Emission Tomography • 18-fluorodeoxyglucose

• Maybe the most sensitive test to find metastasis • Patient requires anesthesia • Patient is radioactive • No studies to evaluate sensitivity and specificity

Prognosis â&#x20AC;&#x201C; appendicular osteosarcoma Treatment

Median survival

% alive at 1 yr

% alive at 2 years

Amputation no chemo

3-5 months

10%

<5%

Amputation with chemo

10-12 months

50%

20-25%

Prognostic factors for survival • Stage III* • Elevated ALP* • Proximal humeral location* • Monocytes/lymphocytes • Tumor grade

Prognostic factors for survival • Lymph node metastasis with appendicular OSA • Rare: 4.4% (24% in other study, Kirpensteijn, 2002) • Median survival 59 days (19 to 365) • Versus 318 days without lymph node met Hillers, JAVMA 2005

Survival for dogs with stage III • Lung or bone metastasis at initial presentation • Median survival 76 days • Range 0 to 1,583

• Metastasis to bone alone longer survival (median 132 days) • Radiation and chemotherapy provided longest survival time (median 130 days)

Boston, JAVMA 2006

Prognostic factors for survival • Serum alkaline phosphatase • Shorter survival if elevated preoperatively • Total ALP • Bone ALP

• Shorter survival if does not return to normal within 40 days of surgery*

Ehrhart, 1998,* Garzotto CK, 2000, Kirpensteijn 2002, Moore, 2007, Sottnik, 2010, 2 meta-analyses

Prognostic factors Prognostic factor

% 1 year DFI

% 2 year DFI

Monocytosis (>400 cells/µL)

25 (vs 54)

11 (vs 27)

Lymphocytosis(>1000 cells/µL)

35 (vs 45)

7.8 (vs 15.6)

Alkaline phosphatase ↑

19 (vs 49)

12.9 (vs 21.6)

Humerus location

14 (vs 51)

0 (vs 21)

Sottnik, 2010

Prognostic factors for survival • Tumor grade • 75% of OSA were grade III • Grade III had worse prognosis than grades I and II • Kirpensteijn, Vet Pathol 2002

Prognostic factors for survival â&#x20AC;˘ COX-2 was expressed in osteosarcoma in 77% of cases â&#x20AC;˘ Intense staining for COX-2 expression was prognostic for shorter survival: 86 days

Mullins, 2004

Dogs with osteosarcoma that have lived to 1 year • 54% of dogs developed metastatic disease • Median survival time beyond 1 year: 243 days • Dogs with an infection had a longer survival

Culp, 2014

Feline and canine thyroid tumors Bernard SÃ©guin, DVM, MS dip ACVS, Founding Fellow, Surgical Oncology

Feline thyroid tumors • Most commonly benign – Adenomas or adenomatous hyperplasia – About 4% are carcinomas • Metastasis in >70% of cases

• Most commonly functional – Therefore vast majority are hyperthyroid • >70% are bilateral

– 9 to 23% of hyperthyroid cats have ectopic tissue

Diagnosis • Measure total T4 (90% of cats it is elevated) – If normal repeat in days to weeks • If still normal perform – free T4 concentration – T3 suppression test – thyrotropin-releasing hormone (TRH) stimulation test

• Scintigraphy is very helpful but not readily available

Scintigraphy

Normal cat

Unilateral hyperactive

www.avmi.net/.../RadioiodineFacilities.html

Ectopic hyperactive

Feline hyperthyroidism treatments • Medical management • 131I • Dietary management • thyroidectomy

Medical management • Methimazole or carbimazole – Carbimazole is metabolized to methimazole – block synthesis of thyroid hormones – Reversible effect and therefore not permanent

Treating feline hyperthyroidism • Although 131I is treatment of choice, surgery is still a great option – Disadvantages of surgery • Anesthesia required • For cases that are bilateral (majority) risk of hypoparathyroidism • Hyperfunctional ectopic tissue is found in 9% to 23% of cats with the majority being in the chest – Surgery is contraindicated

Feline hyperthyroidism • Effects on heart – tachycardia, murmurs, premature beats, and gallop rhythm. Hyperthyroidism can also lead to hypertrophic cardiomyopathy with resultant heart failure

• Effects on kidneys – Prevalence of pre-existing chronic renal insufficiency in hyperthyroid cats has been reported to be as high as 40% (van Hoek, 2009)

Feline hyperthyroidism • Prevalence of pre-existing chronic renal insufficiency in hyperthyroid cats has been reported to be as high as 40% (van Hoek, 2009) • Hyperthyroidism can mask pre-existing chronic renal insufficiency – In up to 39% of treated cats, the impaired renal function becomes apparent only after treatment of hyperthyroidism (van Hoek, 2009). – Significant changes in kidney function occur within 4 weeks post-treatment and none thereafter (van Hoek, 2009)

Preoperative management • Thyroidectomy is an elective procedure – Should not be done as an emergency

• Cat must be euthyroid at time of surgery – To control adverse effects on the heart and assess renal function – Give methimazole orally or topically for 6 to 12 weeks preoperatively • Make cat euthyroid for at least 4 weeks

Methimazole therapy • start with an oral dose of 5 mg/day (2.5 mg twice a day) for 2 weeks. • If there are no side effects noticed, the dose can be increased to 7.5 mg/day for another 2 weeks. • After this 4 week trial period, the cat is reevaluated, including a serum T4 concentration (4 to 6 hours after last administration of methimazole).

Methimazole therapy â&#x20AC;˘ If the T4 concentration is normal, the dose is maintained for another 2 to 6 weeks. â&#x20AC;˘ If the concentration is below normal range, the dose is reduced. â&#x20AC;˘ If the concentration is too high, the dose is increased by another 2.5 mg/day every 2 weeks until the serum T4 concentration is in the normal range.

Preoperative management • If cat develops renal failure, cat may have to be managed with methimazole permanently • For cats with severe tachycardia or supraventricular tachyarrhytmias, a ß-antagonist drug such as propanolol or atenolol can be administered to slow the heart rate, improve cardiac stroke volume, and increase cardiac output. • Approximately a third of hyperthyroid cats can have hypokalemia and these cats should receive potassium supplementation before anesthesia

Thyroidectomy • If unilateral disease, surgery is great option – Low risk of hypoparathyroidism

• 70-91% of cats have bilateral involvement

Thyroidectomy

Tobias, 2010

Thyroidectomy

Fossum, 2002

Millerâ&#x20AC;&#x2122;s Anatomy of the Dog

Thyroidectomy

Tobias, 2010

Thyroidectomy

Thyroidectomy • Four techniques – Intracapsular – not recommended – Extracapsular – not recommended – Modified intracapsular – Modified extracapsular

Modified intracapsular technique

Bojrab, 1998

Modified extracapsular technique

Fossum, 2002

Thyroidectomy

Tobias, 2010

Thyroidectomy

Tobias, 2010

Autotransplantation of parathyroid glands • When parathyroid glands have been inadvertently removed or blood supply compromised • Duration of hypocalcemia is shorter after autotransplantation – But not necessarily avoided all together – With autotransplantation hypocalcemia lasts 7 to 21 days – Without autotransplantation hypocalcemia lasts 17 to 84 days (median 71 days)

Autotransplantation of parathyroid glands • Free parathyroid gland from capsule of thyroid gland – Be careful not to take abnormal thyroid cells along otherwise hyperparathyroidism may recur

• parathyroid tissue is minced into approximately 1 mm cubes • A small incision in the sternohyoidus or sternothyroidus muscle is performed and the small fragments of parathyroid tissue are inserted into the muscle pocket and the muscle is closed with 3-0 or 40 absorbable suture

Parathyroid autotransplantation

Tobias, 2010

Staged bilateral thyroidectomy • For when a bilateral thyroidectomy is planned • Stage each thyroidectomy by 3 to 4 weeks • Removing one gland can be enough to resolve the clinical signs of hyperthyroidism • Decreases risk of postoperative hypocalcemia • Two anesthesia events required

Postoperative care • Keep on IV fluids • Proper analgesia • Monitor calcium daily if performed bilateral thyroidectomy for 4 to 7 days • Monitor for complications

Complications • • • • •

Dyspnea Laryngeal paralysis Horner’s syndrome Hypothyroidism Hypoparathyroidism (bilateral thyroidectomy) – Hypocalcemia

• Recurrence of hyperthyroidism

Millerâ&#x20AC;&#x2122;s anatomy of the dog, 1993

Complications • Hypothyroidism – Probably more common than recognized since most cats have bilateral thyroidectomy – Clinically relevant hypothyroidism is rare • If warrants therapy, usually only for 1 to 3 months – Because of ectopic thyroid tissue

Complications • Hypoparathyroidism – Most important complication – Hypocalcemia occurs in 6% or less of cats – Treat all cats that have sign of hypocalcemia and cats with severe hypocalcemia

Complications â&#x20AC;˘ Recurrence of hyperthyroidism is reported within 2 to 3 years in 5% to 11% of cats after bilateral thyroidectomy

Canine thyroid tumors • At necropsy, 30-50% are benign – Small, non-invasive, no clinical signs

• Clinically, 80-90% are malignant

Canine thyroid tumors • 10%-29% are functional • 25% to 47% are bilateral • 13% arise from ectopic tissue – Base of tongue, ventral neck, cranial mediastinum, base of heart

• Metastasis in 40% of dogs at initial diagnosis – 80% develop metastasis during course of disease

Canine Thyroid tumors • Diagnosis – Palpation: assess how freely movable – Imaging • Ultrasound • CT • MRI

– Cytology – Biopsy (rarely done)

Canine thyroid tumors • Can be highly vascular and invasive – Should be prepared to do blood transfusion – Should not be biopsied through a key hole incision

Canine thyroid tumors • Staging – Chest radiographs or CT – CBC, chemistry panel, blood type or cross-match – FNA lymph nodes • Ultrasound-guided for retropharyngeal

– Measure serum T4 concentration – Perform laryngeal exam at induction

Canine thyroid tumors - treatment

Withrow, 2001

Complications • • • •

Hemorrhage and anemia Hypothyroidism (rare) Laryngeal paralysis Hypoparathyroidism

Canine thyroid tumors • Prognostic factors – Attachment or invasiveness into surrounding tissue • Freely movable: ST of 3 years • Invasive: ST of 6 to 12 months

– Size: > 20 cm3 • Negative prognostic factor

– Histologic type: medullary thyroid carcinomas • Positive prognostic factor (less metastatic)

Canine thyroid tumors • Prognostic factors – Vascular invasion – Bilateral tumors – controversial • One study: 16 X more likely to metastasize • Another study: median survival of 38 months and no de novo metastasis – Maybe difference in population: unresectable vesus resectable, therefore invasiveness

Canine Thyroid tumors • Radiation therapy – Thyroid tumors are responsive – Median survival of 2 to 3+ years

Canine Thyroid tumors • Chemotherapy – Reserved for patients with negative prognostic factors – Unknown benefit – Doxorubicin, carboplatin*, mitoxantrone – Toceranib (Palladia): • Partial response in 4/15 dogs • Stable disease in 8/15 dogs\ – London, 2012

Surgeon’s approach to primary hyperparathyroidism Bernard Séguin, DVM, MS dip ACVS, Founding Fellow, Surgical Oncology

Primary hyperparathyroidism • Uncommon in dogs and rare in cats • Uncontrolled excessive production of parathyroid hormone (PTH) by the chief cells of a parathyroid gland • Leads to hypercalcemia • Majority of parathyroid nodules are benign – Adenoma or adenomatous hyperplasia – 5% are carcinoma • Metastasis is very rare

Primary hyperparathyroidism • Non-functional parathyroid nodule reported in cats • Ectopic parathyroid adenocarcinoma has also been reported in the cranial mediastinum of a dog • The Keeshond is the breed most at risk

Primary hyperparathyroidism • Most common presenting complaint is related to urinary tract – Urolithiasis – Urinary tract infection

• Most dogs don’t have any abnormalities on physical exam – Only one reported with a palpable nodule in the presence of a carcinoma

• 50% of cats have a palpable nodule

Clinical workup • 1o PTH is a differential once hypercalcemia is noted • Once hypercalcemia is documented – Analyze total Ca+2, iCa+2, PTH, PTHrP • If elevated PTHrP, work up patient for neoplasia – Lymphoma, apocrine gland carcinoma, mammary carcinoma, thymoma, thyroid carcinoma

Elevated total Ca+2 and elevated to normal PTH

Primary hyperparathyroidism or renal insufficiency with renal secondary hyperparathyroidism

No azotemia Primary hyperparathyroidism

azotemia Primary hyperparathyroidism with concurrent azotemia or Renal secondary hyperparathyroidism Elevated iCa+2 (low P)

Primary hyperparathyroidism with concurrent azotemia

Normal to low iCa+2 (elevated P) Renal secondary hyperparathyroidism

Feldman and Nelson, 2015

Primary hyperparathyroidism and concurrent azotemia • Hypercalcemia can result in decreased renal function by two means – when the Ca X P product is greater than 60 to 80 mg/dl, then soft tissue calcification, including the kidney, can occur – hypercalcemia induces renal vasoconstriction and decreased blood flow

Primary hyperparathyroidism and concurrent azotemia • 1o hyperparathyroidism and azotemia occurs in about 5% of dogs – With primary hyperparathyroidism, because PTH leads to an overall decrease in serum phosphorus concentration due to an increased renal excretion, the product is typically well below 60 mg/dl. – Therefore possible that azotemia and hyperparathyroidism are unrelated

Primary hyperparathyroidism and concurrent azotemia • one study suggested that the presence of azotemia in hyperparathyroid dogs might be higher (24% postoperatively of which 57% were preoperatively) – in that study, calcium X phosphorus product did not correlate with the development of renal insufficiency – Instead, the development of renal insufficiency was correlated to total calcium concentration (Gear, 2005)

Imaging • Ultrasonography of the neck should be used when available • Normal parathyroid glands are routinely visualized with ultrasonography (Reusch, 2000) • parathyroid nodules as small as 0.5 cm in diameter are routinely visualized (Bailey, 2007). • A negative ultrasound does NOT rule out the presence of a nodule

Preoperative management • primary hyperparathyroidism rarely requires medial management – except when concurrent renal failure is a factor or if the calcium-phosphorus product is greater than 70 – 0.9% NaCl diuresis at 120 to 180 ml/kg/day – furosemide (supplementation with KCl may be necessary to prevent hypokalemia) – Refractory cases may need glucocorticoids, bisphosphonates, calcitonin

Parathyroidectomy

Anatomy

Fossum, 2002

Parathyroidectomy • • • •

90% of dogs have a single nodule In one study, 42% of dogs had 2 nodules Only one study reports 3 nodules in 6% Primary hyperplasia of all four glands is rare but has been reported

Canine parathyroid tumor

Parathyroidectomy

Tobias, 2010

Parathyroidectomy • If parathyroid tumor intimate with or penetrates thyroid gland – Perform partial thyroidectomy – If blood supply to thyroid gland compromised perform complete parathyrothyroidectomy

• If internal parathyroid is the abnormal one, perform thyroidectomy

Parathyroidectomy • Identifying abnormal parathyroid can be difficult • 90% of dogs have a single nodule – Recent study had 42% of dogs with 2 nodules (Ham, 2009)

• Methylene blue has been described to help find a parathyroid nodule but NOT recommended – Can lead to Heinz body anemia and acute renal failure

Parathyroidectomy • If no abnormal gland is found – Explore entire neck and remove any suspicious nodule – Perform unilateral parathyrothyroidectomy • Perform histology • Monitor calcium

– Can safely remove 3 of all 4 parathyroid glands • Without risk of permanent hypoparathyroidism

– Possible excessive PTH secreted by ectopic tissue

Parathyroidectomy • If all 4 glands are enlarged – Question whether it is secondary hyperparathyroidism or primary • Primary hyperparathyroidism where all 4 glands are hyperplastic is rare

– Decision to remove all parathyroid tissue is based on the patient’s clinical status and renal function and the owner’s ability to treat permanent hypoparathyroidism

Parathyroidectomy

Millerâ&#x20AC;&#x2122;s anatomy of the dog, 1993

Postoperative care • Maintain on IV fluids until patient can drink • Proper analgesia • *monitor calcium for 5 to 7 days – Either total Ca+2 or iCa+2 – Once or twice daily

Postoperative care • Patient is at risk for hypoparathyroidism – Therefore at risk for hypo Ca+2 – Conflicting evidence for to the value of [Ca+2] to predict postoperative hypo Ca+2 • Start vitamin D irrespective of [Ca+2] the morning of surgery • Start vitamin D the morning of surgery if [Ca+2] is > 15mg/dl • Start vitamin D only of hypo Ca+2 develops postoperatively

– Decision to start vitamin D or not must take into account the commitment and cost of managing vitamin D therapy – Preop [PTH] not helpful to predict hypo Ca+2

Postoperative care • Keep dog quiet for 6 days • Cats should be kept indoors for at least 14 days. • Hypercalcemia resolves within 6 days but usually occurs within 48 hours postoperatively • Hypocalcemia can occur as soon as 12 hours to 20 days postoperatively – Most commonly develops between 2nd and 6th day post-surgery – 35% to 70% become hypo Ca+2

Postoperative care • Treat hypocalcemia when – serum total calcium level falls below 8.5 mg/dl (reference limit with a low end of 9.5 mg/dl) – the ionized calcium value falls below 0.95 mmol/L (reference limit with a low end of 1.10 mmol/L) – or clinical signs of hypocalcemia are noted. • facial rubbing, twitching, convulsion, and tetany.

Treatment of hypocalcemia • Acute hypocalcemia: – Clinical signs – total serum calcium concentration of less than 7.0 mg/dl or ionized serum calcium concentration of less than 0.7 mmol/L

• 10% calcium gluconate IV at 0.5-1.5 ml/kg (5 to 15 mg/Kg of elemental calcium) slowly (over 10 to 20 minutes) to effect – Monitor heart while infusing calcium

Treatment of hypocalcemia • Acute hypocalcemia: • Then treat with a CRI of calcium at a dose of 60 to 90 mg of elemental calcium/kg/day (2.5 to 3.75 mg/kg/hr). • Or another protocol for the IV maintenance is to place 10 mL of 10% calcium gluconate in a 250 mL bag of 0.9% NaCl solution (or 40 ml in one liter) and administer at 60 mL/kg over 24 hours

Treatment of hypocalcemia â&#x20AC;˘ Once the patient is stable enough to accept oral medication, oral vitamin D and calcium are administered.

Treatment of hypocalcemia • Calcitriol is vitamin D of choice – rapid onset of action and short biologic half-life – A loading dose of 0.02 to 0.03 μg/kg/day PO divided twice daily for 2 to 4 days followed by 0.005 to 0.015 μg/kg/day divided twice daily – recommend to supplement with calcium carbonate initially • 25 to 50 mg/kg/day, divided into 2 to 3 daily doses

Vitamin D

Ettinger, 1995

Treatment of hypocalcemia • The goal of calcium and vitamin D therapy is to maintain the serum calcium concentration in the low to low-normal range – Total Ca+2 8 to 9.5 mg/dl – ionized Ca+2 0.9-1.2 mmol/L

Treatment of hypocalcemia • After the serum calcium level has reached steady state, the dose of calcitriol is tapered down. – administration goes from twice daily to once daily for 2 weeks, then to once every other day for 2 weeks, once every third day for 2 weeks, once every fourth day for 2 weeks, and finally once weekly for 2 for 4 weeks. – Check calcium before each adjustment

• The entire withdrawal process can take 3 to 6 months

Prognosis â&#x20AC;˘ 94% of parathyroidectomies resulted in control of hypercalcemia with a median follow up of 561 days (Rasor, 2007) â&#x20AC;˘ Recurrence of the hyperparathyroidism is possible. A second parathyroid adenoma or parathyroid hyperplasia has been found within months to years in up to 4-8% of dogs

Prognosis • Failure to achieve a cure can be due to – presence of multi-glandular disease – ectopic parathyroid glands – incorrect intraoperative decisions that result in incomplete excision of autonomously functioning tissue – presence of malignant disease with subsequent metastasis

Linfoma canino y felino: toma de decisiones

MVZ MMVZ Angelina Gutiérrez Barroso Oncología Médica Veterinaria

LINFOMA CANINO

 Edad de presentación 6-9 años  Varias presentaciones por sitio anatómico

LOCALIZACIÓN

   

Multicéntrico 84% Gastrointestinal 5-7% Mediastínico 5% Cutáneo 5%

DIAGNÓSTICO

   

Examen físico Citología Histopatología Inmunohistoquímica

ESTUDIOS DE ESTADIFICACIÓN     

Hemograma Bioquímica completa Urianálisis Rx tórax US abdomen

LINFOMA MULTICÉNTRICO

 Forma más común  Inmumofenotipo B, T, B-T, no B no T  ¿Más común B ó T?  Tratamiento elección quimioterapia

LINFOMA MULTICÉNTRICO

 Pronóstico variable 6-9 meses, desde semanas a años  Respuesta dependiendo de inmunofenotipo?

LINFOMA GASTROINTESTINAL  Más común la forma difusa vs localizado  Mayoría inmunofenotipo T

 Común involucro de linfonodos mesentéricos e hígado

LINFOMA GASTROINTESTINAL  Menor respuesta a quimioterapia  Presentación localizada indicación de cirugía +/quimioterapia  Sobrevida 4-6 meses con tratamiento sistémico

LINFOMA CUTÁNEO  Epiteliotrópico y no epiteliotrópico  Epiteliotrópico células T más común en perros

 Poca respuesta a quimioterapia  Sobrevida 3 meses con tratamiento (2-6)

 Casos excepcionales sobrevidas mayores

TIPOS DE QUIMIOTERAPIA

 Inducción

 Mantenimiento  Rescate

QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓN  Primera línea de tratamiento  Busca inducir en remisión a los pacientes  Varios tipos de protocolos

 Idealmente se emplea el protocolo con mayor posibilidad de obtener remisión completa (tipo CHOP)

QUIMIOTERAPIA DE MANTENIMIENTO  Tratamiento empleado después de protocolos sin doxorubicina como COP ó COAP  Busca mantener la remisión lograda con el protocolo de inducción y prolongarla

 Protocolo LMP (metotrexato, clorambucilo, prednisona)

QUIMIOTERAPIA DE RESCATE  Protocolos utilizados cuando no se obtiene respuesta con los de inducción  Después de haber logrado respuesta completa y no lograr una segunda/tercera inducción  Algunos de rescate se utilizan como primera línea en linfomas de células T

QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÃ&#x201C;N

PROTOCOLOS MONODROGRA

PROTOCOLOS MULTIDROGA SIN DOXO

PROTOCOLOS MULTIDROGA CON DOXO

QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓN  A base de doxorubicina

PROTOCOLOS MONODROGRA

 5 administraciones  Menor costo  Menor tiempo de remisión 4-5 meses

QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓN

PROTOCOLOS MULTIDROGA SIN DOXO

 Protocolo COP (vincristina, ciclofosfamida, prednisona)

 Inducción por 8 semanas  Requieren protocolo mantenimiento

 Tiempo remisión 6 meses  * Pacientes cardiomiopatías

con

QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓN  LINFOMA MULTICÉNTRICO

PROTOCOLOS MULTIDROGA SIN DOXO

QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓN COP

8 SEMANAS TX RESPUESTA COMPLETA

LINFOMA MULTICÉNTRICO 8 SEMANAS TX NO HAY RESPUESTA COMPLETA

PROTOCOLO MANTENIMIENTO LMP SE AGREGA VINCRISTINA AL PROTOCOLO LMP CAMBIO DE PROTOCOLO A UN CHOP

QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓN

PROTOCOLOS MULTIDROGA CON DOXO

 Protocolos tipo CHOP (vincristina, ciclofosfamida, doxorubicina, prednisona)  Tiempos de remisión más prolongados 6-9 meses

 No requiere mantenimiento  Primera opción tratamiento

QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓN LINFOMA MULTICÉNTRICO

PROTOCOLOS MULTIDROGA CON DOXO

QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓN CHOP

RESPUESTA COMPLETA LINFOMA MULTICÉNTRICO

NO HAY RESPUESTA 1er CICLO O PIERDE RESPUESTA DURANTE QT

OBSERVACIÓN MENSUAL AGREGAR LASPARAGINASA CAMBIAR PROTOCOLO LOMUSTINA

QUIMIOTERAPIA DE REINDUCCIÓN CHOP

PIERDE RESPUESTA DESPUÉS DE 2 MESES LINFOMA MULTICÉNTRICO PIERDE RESPUESTA ANTES DE DOS MESES

REINICIAR PROTOCOLO CHOP PROTOCOLO DE RESCATE LOMUSTINA AGREGAR LASPARAGINASA

QUIMIOTERAPIA ALTERNATIVA LINFOMA T LOMUSTINA/PRED PROTOCOLOS A BASE DE LOMUSTINA

LOMUSTINA/VINCRI LOMUSTINA/VINBLA

LINFOMA CÃ&#x2030;LULAS T

MECLORETAMINA PROTOCOLO

VINCRISTINA

MOPP PROCARBAZINA PREDNISONA

QUIMIOTERAPIA LINFOMA GASTROINTESTINAL

LINFOMA GI

CÉLULAS B

CÉLULAS T

CHOP

PROTOCOLOS LOMUSTINA

QUIMIOTERAPIA LINFOMA CUTÁNEO

LOMUSTINA/PRED LINFOMA CUTÁNEO

PROTOCOLOS A BASE DE LOMUSTINA

LOMUSTINA/VINCRI

LOMUSTINA/VINBLA

2ª LÍNEA CHOP

LINFOMA FELINO

INCIDENCIA • De las neoplasias más comunes en gatos

• Hasta el 90 hematopoyéticas

las

neoplasias

INCIDENCIA  Era de LeVF: dos tercios de los casos de linfoma son positivos al virus  Exposición a humo de tabaco: incrementa el riesgo de presentar linfoma, se incrementa con el tiempo de exposición  Inmunosupresión: tanto VIF como terapias inmunosupresoras incrementan el riesgo

INCIDENCIA  Inflamación crónica: enfermedad inflamatoria intestinal  Dieta: correlación entre mayor alimentación con dietas comerciales y mayor incidencia de linfoma intestinal

ETIOLOGÍA (LeVF)

 Gatos jóvenes  Forma mediastínica común

 Linfoma células T

ETIOLOGIA (VIF)

 Gatos jóvenes  Forma renal, alimentaria, multicéntrica común  Linfoma células B

LINFOMA LeVF NEGATIVO  Gatos viejos  Forma intestinal más común

 Enfermedad inflamatoria intestinal???  Alimentación???

DIFERENCIAS DE POBLACIONES

 Mayor control vacunación

 Menor control vacunación

 Menor incidencia de LeVF y VIF

 Mayor incidencia de LeVF y VIF

 Mayor incidencia de formas alimentaria-intestinal

 Mayor incidencia de linfoma  Mayor incidencia forma mediastínica

SIGNOS  Dependerá de la localización

LOCALIZACIÓN     

Gastrointestinal Mediastínica Nodal Extranodal Multicéntrica

ALIMENTARIO  Infiltrado intestinal con o sin extensión a linfonodos mesentéricos e hígado  Tumores difusos común  Neoplasia intestinal más común en gatos (55%)  TyB  4 veces mas en ID  Gatos gerontes

ALIMENTARIO CÉLULAS T  Reportes recientes sugieren que la mayoría de los linfomas intestinales son de células T  Bajo grado, células pequeñas  Mayor sobrevida, mejor pronóstico  Localización mucosa  94 % de tumores células T ocurren en ID

SIGNOS ALIMENTARIO BAJO GRADO, CÉLULAS PEQUEÑAS, T:    

Signos evolución de meses (6) PA anormal en 70% de los casos Engrosamiento de asas Menos del 25% masa palpable en abdomen

ALIMENTARIO CÉLULAS B  La mayoría de los de células B son de células grandes

 Grado intermedio-alto  Localización transmurales  Tumores células B múltiples  Con afección de estómago e unión ileocecocólica

SIGNOS ALIMENTARIO MEDIO-ALTO GRADO, CÉLULAS GRANDES, B:      

Signos con evolución de días-semanas Progresión rápida Mayoría masa palpable Linfadenomegalia mesentérica Hepatomegalia Ictericia

ALIMENTARIO CÉLULAS GRANDES GRANULARES  Originado de linfocitos grandes granulares  Menos común  Gatos gerontes (+ y – a virus)  Mayoría de inmunofenotipo T  Complejo linfoma-leucemia

MEDIASTÍNICO  Puede involucrar timo, mediastino y linfonodos esternales  Efusión común  Hipercalcemia rara  Jóvenes (LeVF)  Células T

DIAGNÓSTICO  Citología

- Útil en pacientes con linfoma nodal, mediastínico - Guía con US para intraabdominal - Linfomas células grandes GI mayor utilidad - Linfomas células pequeñas GI menor utilidad - Difícil de diferenciar con enfermedad inflamatoria

DIAGNÓSTICO  Biopsia - Diagnóstico definitivo, mayor valor pronóstico - Diferenciar linfoma vs enfermedad inflamatoria - Inmunohistoquímica

DIAGNÓSTICO  Radiología - Gran utilidad linfoma mediastínico - Poca utilidad linfomas GI sin presencia de masa palpable

- Poca definición en presencia de efusiones

DIAGNÓSTICO  Ultrasonografía

- Gran utilidad en linfomas GI con y sin masa palpable - Guía para punciones con aguja fina

- Evaluar infiltrado hígado/bazo/riñones - Mejor definición en casos con efusiones

QUIMIOTERAPIA  Tratamiento de elección  NO existe un protocolo estándar para linfoma felino

 70 % de los casos remisión completa

QUIMIOTERAPIA  Sobrevida con quimioterapia 6 a 9 meses  20 % sobrevida 1 año

 Sin quimioterapia 4 a 6 semanas  Toxicidad baja/nula

CIRUGÍA  Masas intestinales solitarias

 Signos de obstrucción o perforación  Continuar con quimioterapia

TRATAMIENTO INDUCCIÓN  Protocolo CHOP 19 semanas

 Protocolo COP Mantenimiento

PRECAUCIÓN TOXICIDAD  Doxorrubicina nefrotóxica

 Enfermedad renal previa?  Vincristina íleo paralítico

 Sustituir con vinblastina 1.5 mg/m2

TRATAMIENTO INDUCCIÓN Linfoma GI de células pequeñas  Mejor respuesta con protocolo a base de: - Clorambucilo 20 mg/m2 PO cada 2 semanas - Prednisona 20 mg/m2 PO cada 48 horas

 Falta de respuesta: -Comenzar COP o lomustina

TRATAMIENTO MANTENIMIENTO ď ś Mejor respuesta con tratamientos continuos o de mantenimiento

TRATAMIENTO MANTENIMIENTO  Clorambucilo 20 mg/m2 PO cada 2 semanas

 Prednisona (o prednisolona) 20 mg/m2 PO cada 48 horas

TRATAMIENTO MANTENIMIENTO  Clorambucilo 20 mg/m2 PO cada 2 semanas  Prednisona (o prednisolona) 20 mg/m2 PO cada 48 horas  Vincristina 0.5 mg/m2 cada 2 semanas alternando con el clorambucilo

TRATAMIENTO RESCATE  Respuesta no tan favorable como en perros

 Menos del 50 % respuesta prolongada  Protocolos con doxorrubicina, lomustina y mitoxantrona 50%

TRATAMIENTO RESCATE Doxorrubicina

 En caso de no haber sido utilizada en inducción  Respuesta sostenida, considerar mantenerla dosis 1mg/kg IV cada 3 semanas

TRATAMIENTO RESCATE Lomustina

 Utilizada como primera línea en linfoma mediastínico* 50 mg/m2 ó 1.5 a 2 mg/kg PO cada 3 a 4 semanas  Prednisona 40-50 mg/m2 cada 24 horas por 7 días, posteriormente 20-25 mg/m2 cada 48 horas

TRATAMIENTO RESCATE Mitoxantrona/clorambucilo

 Mitoxantrona 4.5 - 5 mg/m2 IV cada 21 a 28 días  Clorambucilo 20 mg/m2 PO día 15  Prednisona 40-50 mg/m2 cada 24 horas por 7 días, posteriormente 20-25 mg/m2 cada 48 horas

 El linfoma canino y felino tienen diferentes presentaciones que requieren distintas formas de tratamiento  Cada vez resulta de mayor utilidad la inmunotipificación de los linfomas para la selección del protocolo quimioterapéutico  Son necesarios estudios prospectivos que evalúen las distintas opciones terapéuticas en relación con el inmunofenotipo

LYMPHOLOGY AND SENTINEL LYMPH NODE MAPPING Deanna R. Worley, DVM, DACVS-SA ACVS Founding Fellow, Surgical Oncology Associate Professor, Surgical Oncology dworley@colostate.edu

Objectives • Review lymphatic physiology and anatomy – Interstitium – Lymphatic structure

• Review lymphatic pathology • Discuss the role lymphatics play in surgical oncology – Sentinel lymph node mapping – Lymphangiogenesis – Chemotherapeutic targeting

Lymphatic Functions • Homeostatic fluid regulation – The heart is NOT enough

• Lipid absorption – Digestion, Vit A, D, E, K

• Lymphocyte trafficking – Immune system

Interstitial space • Microcirculation – Transport of nutrients to tissues – Removal of cell excreta

• Lymph formation

Norrme´n Circulation 2011

Lymph Transport • “Scavenges the Interstitium” – Fluid – Macromolecules – Lipids – Antigens – Immune cells – Particulate matter

What is unique about the interstitium? • Components – collagen fiber bundles – proteoglycan filaments =tissue gel

What is unique about the interstitium? • Diffusion – fluid doesn’t flow through gel – it diffuse molecule by molecule by kinetic, thermal motion – diffusion is 95-99% faster in the gel than in free fluid ***Water molecules diffuse 80x greater than the rate at which plasma flows linearly***

What is unique about the interstitium? â&#x20AC;˘ Subatmospheric pressure

Starling forces

• Net filtration pressure is slightly positive: NFP=Pc – Pif - ∏p + ∏if • Rate of capillary fluid filtration: filtration-=Kf x NFP

Starling forces

• Lymphatic system “scavenges” the interstitium • 1/10 of fluid from arterial to venous capillaries • ~2-3 liters/day

Lymphatic physiology: Microlymphatics • Unidirectional flow from interstitial space to venous circulation • Anchoring filaments • Overlapping lymphatic endothelial cells • Gap junctions • One-way passages • ~<10nm to >500nm particle size**

Lymphatic physiology: Microlymphatics • 2-3 liters of albumin/day/ average man • Microlymphatic vessels absent • Bone • Muscle endomysium • Brain/CNS • Superficial skin

Lymph movement

• Prevailing pressure gradient • Interstitium • Subatmospheric or zero pressure • -1cm to -5cm H2O or O • Opposes the force of gravity from foot to thorax

Lymph movement • Energy is imparted to lymph vessels and valves • Intrinsic pump • Extrinsic pump • LNs are not filters • Lymph has to be returned to the hemovascular system

NorrmeÂ´n Circulation 2011

Schulte-Merker J Cell Biol 2011

NorrmeÂ´n Circulation 2011

Norrme´n Circulation 2011

Intrinsic pump

“contraction/relaxation” • rapid phasic contractions of muscle within lymphatic wall • Lymphatic muscle cells lie external to LEC • they shorten with contractions • produces tension which increases local lymph pressure, closes upstream valve, opens downstream valve • electrical pacemaker activity

Schulte-Merker J Cell Biol 2011

Extrinsic pump “compression/expansion” – cyclic compression of surrounding tissue having oscillatory changes 1. contraction of surrounding skeletal muscle 2. movement of parts of the body • GI wall, lungs, heart 3. pulsations of arteries adjacent to the lymphatics 4. compression of the tissues by objects outside of the body **Lymphatic pump very active during exercise**

Lymphatic Anatomy Unidirectional flow • Thoracic duct: juncture of left internal jugular & left subclavian veins • • • •

lower part of body left side head left arm chest

• Right lymph duct: juncture of right subclavian & internal jugular veins • • • •

right side head neck right arm right thorax

Lawenda CA Cancer J Clin 2009

Lymphedema • Lymphatic insufficiency – Dynamic insufficiency/high-output failure • Lymphatic load surpasses the transport capacity

– Mechanical insufficiency/low-output failure • Functional or anatomic abnormality reduces transport capacity

– Combined insufficiency

• Edema

• • • •

Schulte-Merker J Cell Biol 2011 Elevated capillary hydrostatic pressure Decreased plasma colloid osmotic pressure Increased interstitial fluid colloid osmotic pressure Increased permeability of the capillaries

NorrmeÂ´n Circulation 2011

Lymphedema Causes • Primary – Pathologic congenital / hereditary etiology • Hypoplasia • Hyperplasia • Aplasia • Node fibrosis (Kinmonth syndrome) • Secondary – Mechanical insufficiency • Surgery, radiation, trauma, infection, tumoral blockage, chronic venous insufficiency, immobility, tourniquet effects

Lymphedema stages • Stage I—Reversible lymphedema • Soft pitting edema, no fibrosis • Prolonged elevation of limb leads to complete resolution

• Stage II—Spontaneously irreversible lymphedema • Intradermal fibrosis, decreased tissue suppleness, reduced ability to indent (pit) with pressure • Apply pressure for >5 seconds to assess – Indentation measured on 0 to 3+ scale

• Resolution of edema not possible with limb elevation • Skin infections common

Lymphedema stages • Stage III-Lymphostatic elephantiasis • Severe fibrotic response, tissue volume, additional skin changes • Recurrent bacterial, fungal infections in skin/nails • Formation of adipose tissue responsible for excess volume

Lymphedema management • Will progress w/o treatment • Symptomatic only • NO cure – Hyperbaric oxygen therapy – Low-level laser therapy – Microsurgical lymphatic-venous anastomoses – Complete decongestive therapy – Manual lymph drainage – Compression

Lymphedema Impact – Breast cancer up to 48% risk • SLN mapping decreases risk in half – Cervical cancer 21-43% risk – Melanoma in lower extremity/genitals 30-50% – Lymphatic filariasis • WHO top 10 priorities

Lymphatic Imaging Options

Lymphography

Radiographic Lymphangiography w/ Iodized Oil

Vital blue dyes

ICG Imaging

“Imaging”

Tonometry

Tissue Dielectric Constant

Site(s)? Techniques? Timing?

US imaging and microbubbles

MRI and lymphedema

Veterinary Oncologic Lymphatic Staging For tumors with lymphatic patterns of metastasis • • • •

Regional LN palpation Regional LN FNA Region lymphadenectomy Selective lymphadenectomy*

Tumor induced lymphangiogenesis • Tumor-induced lymphangiogenesis facilitates metastasis by increasing tumor cell access to the lymphatic system • Tumor-induced lymphatic vessel formation – Facilitates the ease of metastatic cells penetrating and entering the lymphatic system – Contributes to irregular lymphatic drainage patterns irrespective of normal anatomy

Tumor induced lymphangiogenesis • Terminal lymphatics are designed to allow migration of large molecules through gap junctions between LECs – Metastasizing cells • Metastasis is further aided as the lymphatic system exerts less shear stress on migrating metastatic cells – Facilitates metastatic adhesion within draining LNs. • Components of lymph serve as a pro-survival media for malignant cells – High hyaluronana concentration

What is a sentinel node? First lymph node or nodes draining a tumor • SLN+ – lymph node having presence of metastatic cells – Paramount impact on determination of clinical stage of disease as well as prognosis for a patient • SLN– receives draining tumour lymph but does not have the presence of metastasis – the rest of the lymphatic basin, as well as the rest of the patient, is unlikely to have advanced disease

Sentinel Lymph Node Mapping • Technique of selective lymphadenectomy • Capitalizes on tumor biology

Sentinel Lymph Node Mapping • First lymph node or nodes draining a tumor • Technique first described 1991 – Wong JH et al. Lymphatic drainage of skin to a sentinel lymph node in a feline model. Ann Surg 1991;214:637-641. • Standard of care • Mapping techniques

SLNM History • Cabanas and penile cancer 1970s – Lymphangiography demonstrated systemic drainage to set regional LNs – Sentinel lymphadenectomy

• Morton and melanoma 1990s – Selective lymphadenectomy

• Giuliano and breast cancer • Over 11k PubMed articles now

SLNM History â&#x20AC;¢ Axillary reverse mapping 2007

SLNM agents • • • • • • •

Fluorescein dye Methylene blue Isosulfan blue Carbon particles/India ink Radiocolloid NIR Quantum dots

Why do SLN Biopsy • Decreased morbidity – Lymphedema, pain, mobility, numbness

• Fewer LN extirpated – Improved pathologic analysis

• de Boer et al. Breast cancer prognosis and occult lymph node metastases, isolated tumor cells, and micrometastases. J Natl Cancer Inst 2010;102:410-425.

• Improved patient care – Stage shift, additional therapies offered

• Giuliano et al. Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases. Ann Surg 2010;252:426-433.

Why do SLN Biopsy • For virtually all malignant solid tumors, LN status is one of the most important prognostic indicators of poor survival and governs therapeutic options – Exceptions include human carcinoid tumors, differentiated thyroid tumors

• Tumor-induced lymphangiogenesis – Contributes to atypical drainage patterns – Facilitates metastasis • Lymph flow less turbulent, nourishing

– Ran et al. Lymphangiogenesis and lymphatic metastasis in breast cancer. Pathophys 2010;17:229-251.

SLNM Pathologic Evaluation • • • • • • •

Fewer nodes, focused intensive effort SLN sectioning H&E IHC Intraoperative evaluation rtPCR Micrometastasis/isolated tumor cells

Controversies of SLNM • • • • •

Agents of SLNM and number used Previous Sx/scars Neoadjuvant chemotherapy Pregnancy Lung cancer

Thank You, Questions?

Deanna Worley, Surgical Oncology

dworley@colostate.edu; (970) 297-4423 www.csuanimalcancercenter.org

Rusch et al. The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2009 May;4(5):568-77

MELANOMA

MVZ MMVZ ANGELINA GUTIÉRREZ BARROSO ONCOLOGÍA MÉDICA VETERINARIA

MELANOMA

Tumores relativamente comunes en los perros

Mayor pigmentaciรณn cutรกnea Raros en los gatos

MELANOMA

Se originan de los melanocitos

Humanos: exposici贸n repetida a radiaci贸n UV Perros: poca o nula relaci贸n con radiaci贸n UV

Factores de riesgo desconocidos en perros

MELANOMA PERROS

INCIDENCIA

Entre los 7 y 14 años de edad La incidencia varía con la localización y la raza

Frecuente en razas con marcada pigmentación cutánea, como Schnauzer o el Scottish Terrier

MELANOMA

Los melanomas suponen el 3% del total de neoplasias y más del 7% de los tumores malignos en el perro Neoplasia oral más común en perros

LOCALIZACIONES HABITUALES

    

Boca (56%) Labios (23%) Piel (11%) Dedos (8%) Otras (2% incluyendo el ojo)

ASPECTO La pigmentación no es un rasgo específico puesto que otras lesiones neoplásicas o no neoplásicas pueden mostrar fenotipo similar

LOCALIZACIÓN Y PRONÓSTICO

La localización anatómica es un criterio pronóstico importante Los melanomas derivados de la cavidad oral y uniones mucocutáneas son en la mayoría de los casos malignos y metastásicos

LOCALIZACIÓN ORAL

Aparecen en orden de frecuencia en la gingiva, labios, lengua, paladar duro y faringe Crecimiento rápido, son invasivos y a menudo recurren tras su extirpación quirúrgica reservada

LOCALIZACIร N ORAL

Entre un 70 y un 90% cursan con metรกstasis independientemente de su localizaciรณn oral

LOCALIZACIÓN ORAL

El principal foco de metástasis es el linfonodo regional, seguido por el pulmón, pero pueden aparecer en cualquier órgano abdominal también

LOCALIZACIÓN ORAL Factores que determinan comportamiento biológico:  Sitio  Tamaño  Estadio  Parámetros histológicos

LOCALIZACIÓN ORAL

El tamaño es un factor pronóstico importante  Tumores menores a 2 cm: sobrevida de hasta 18 meses tras su resección quirúrgica

 Tumores de 2 a 4 cm: sobrevida de 5 a 6 meses  Tumores mayores a 4 cm sobrevida de 3 meses

LOCALIZACIÓN ORAL

Diferencia significativa en sobrevida de pacientes que reciben tratamiento definitivo vs cirugías incompletas 496 días vs 97 días respectivamente

LOCALIZACIÓN DIGITAL

Tumores más frecuentes en esta localización después del carcinoma de células escamosas Pueden provocar lisis ósea en un 5% de los casos

LOCALIZACIÓN DIGITAL

En esta localización se ha observado hasta un 50 % de metástasis, con sobrevidas de 12 meses después del tratamiento con amputación del dedo afectado

LOCALIZACIÓN CUTÁNEA

Los melanomas cutáneos son también relativamente frecuentes, siendo el cuarto tumor cutáneo más común en perros

LOCALIZACIÓN CUTÁNEA

Generalmente es de comportamiento benigno, con sólo un 38 % de malignidad en esta localización 12 % metástasis 7 % muertes relacionadas

LOCALIZACIÓN CUTÁNEA

Los melanomas cutáneos benignos usualmente presentan:     

Pigmentación Tamaño pequeño Firmes Forma de domo Movibles

LOCALIZACIÓN CUTÁNEA

Los melanomas cutáneos malignos usualmente presentan:    

Rápido crecimiento Invasión de tejido adyacente Ulceración Apariencia grisácea/café

MELANOMA GATOS

INCIDENCIA

El melanoma en el gato es infrecuente (menos del 1% de las neoplasias orales y cerca del 0,5% de las neoplasias cutรกneas) El pronรณstico es con frecuencia pobre dado que la mรกs de la mitad de los casos muestran recurrencia y/o metรกstasis (42-68%)

INCIDENCIA

Las localizaciones ocular y cutรกnea son mรกs frecuentes que la oral Se afecta mรกs frecuentemente la cabeza (pinna, nariz y pรกrpados)

MELANOMA OCULAR

Tienden a presentarse en la úvea anterior y en el iris Aparecen como una hiperpigmentación difusa o focal más que como una masa o nódulo discretos

MELANOMA OCULAR

Los melanomas oculares felinos pueden ser localmente infiltrativos o emitir metรกstasis distantes Algunos autores refieren crecimiento lento, con periodos de latencia largos entre el primer diagnรณstico y la metรกstasis, mientras que otros autores refieren metรกstasis tempranas

MELANOMA GATOS

El rango de edad de los animales afectados es de 2 a 18 años, con un pico entre los 8 y 12 años No parece haber predilección de sexo o raza

DIAGNÓSTICO

Citología de gran utilidad para diagnóstico

Histopatología provee de información de malignidad y pronóstico

FACTORES PRONÓSTICO

Se observó sobre expresión de VEGF en pacientes con melanoma vs pacientes sanos Altas concentraciones relacionadas a sobrevida corta Posibilidad terapéutica en pacientes con melanoma

FACTORES PRONÓSTICO La atipia nuclear, el índice mitótico, la pigmentación y la infiltración son los únicos criterios histológicos con valor pronóstico Ulceración en el caso de los digitales malignos y la linfadenomegalia en las variantes malignas de cada tumor

Ki-67

Ki67 es una proteĂna nuclear necesaria para la proliferaciĂłn celular y la transcripciĂłn de ARN ribosomal El Ki67 ha demostrado en diversos estudios tener la capacidad de predecir el comportamiento del melanoma

ESTADIFICACIÓN Se recomiendan generalmente:  Estudios completos de sangre  Radiografías de tórax

 Ultrasonido de abdomen ***Los estudios de imagen están indicados cada 3 meses como seguimiento rutinario en estos pacientes

TRATAMIENTO El tratamiento con mayor efectividad para el control local del tumor continúa siendo la cirugía En el caso de tumores orales una cirugía amplia con márgenes de 1 a 2 cm de tejido sano suele ser suficiente

TRATAMIENTO

Dependiendo de la localización, para lograr una resección completa es frecuente el empleo de técnicas quirúrgicas como maxilectomía o mandibulectomía, ya sean totales o parciales

TRATAMIENTO La localización y el tamaño en muchas ocasiones no permite una cirugía amplia y puede ser necesaria la utilización de tomografía computarizada para tomar decisiones quirúrgicas objetivas

TRATAMIENTO La resecciรณn completa de tumores en cavidad oral con bordes limpios tiene un impacto significativo en el pronรณstico de los pacientes Incremento en las muertes asociadas al tumor cuando esto no es posible

TRATAMIENTO En el caso de los tumores digitales, la amputaciรณn de dedo suele ser necesaria para un control local adecuado

TRATAMIENTO Los tumores cutรกneos suelen ser menos complicados y mรกrgenes de 1 cm pueden ser suficientes para la resecciรณn completa de la neoplasia

EVALUACIร N LINFONODOS Debido a la alta tasa de metรกstasis a linfonodos, particularmente en las presentaciones oral y digital, la evaluaciรณn de los mismos es de suma importancia

FACTORES PRONÓSTICO

El desarrollo de metástasis interpretarse con cautela

ganglionar

debe

Ningún estudio ha analizado la relación entre la afectación ganglionar y el intervalo libre de enfermedad o la tasa de supervivencia global

EVALUACIÓN LINFONODOS Está recomendada la resección del linfonodo al momento de la cirugía Objetivo de eliminar un reservorio de células tumorales y posibles complicaciones por metástasis al mismo

MELANOMA QUIMIOTERAPIA

Existe controversia sobre el uso de quimioterapia como terapia

MELANOMA QUIMIOTERAPIA Carboplatino en 27 pacientes con melanoma y enfermedad medible

Respuesta global del 28 % Respuesta parcial en 24% (reducción de más del 50%) Duración promedio de 165 días

MELANOMA QUIMIOTERAPIA

Opción paliativa metastásicos Tasa respuesta baja

casos

quirúrgicos

MELANOMA QUIMIOTERAPIA Quimioterapia adyuvante en pacientes con localización cutánea, digital y oral Evaluación en melanoma oral también como paliativo sin control locoregional No se observó diferencia en sobrevida con la adición de quimioterapia en ninguna localización

MELANOMA QUIMIOTERAPIA En los casos de melanoma oral no hubo diferencia entre los grupos control vs quimioterapia En los pacientes en los que hubo respuesta se observó aumento en la sobrevida (978 días vs 147 días) Cuando se obtiene respuesta a la quimioterapia el beneficio se refleja en la sobrevida del paciente

MELANOMA INHIBIDORES COX-2

Los inhibidores de COX-2 pueden ser de utilidad en el tratamiento pre y post operatorio o paliativo Se ha encontrado correlaciรณn en la expresiรณn de COX-2 y sobrevida en pacientes con melanoma

MELANOMA PALLADIA

 Sobreexpresión de VEGF  Palladia inhibidor VEGFR  Opción pacientes metástasis  No evaluado en enfermedad macroscópica

MELANOMA VACUNA

Se observaron tiempos de sobrevida mayores en los pacientes vacunados vs reportes históricos Incluyó pacientes en estadios IV y sin control local (oral, digital y ocular) Tiempos de sobrevida promedio 389 días

MELANOMA VACUNA Pacientes en estadios II y III con adecuado control local Solo melanoma oral

Tiempo de sobrevida en pacientes vacunados significativamente mayor a los control sin vacunaciรณn

MELANOMA VACUNA

La vacuna ha recibido aceptación por un número importante de oncólogos veterinarios Uno de los principales inconvenientes para tratamiento con Oncept son los costos del producto

Indicada y aprobada para melanoma oral estadios II y III

CONCLUSIONES  Comportamiento muy variable dependiendo de su localización  Cavidad oral peor pronóstico, herramienta de tratamiento

cirugía

primer

 Poco o nulo beneficio de quimioterapia adyuvante  Terapias con potencial beneficio: inhibidores COX-2, inhibidores VEGFR y vacuna melanoma

Indications and outcome for pulmonary metastasectomy Bernard SĂŠguin, DVM, MS Dip ACVS, Founding Fellow, Surgical Oncology

Pulmonary metastasectomy • Rarely reported in veterinary medicine • Interestingly, still controversial in humans – randomized control data still lacking – Still unable to identify patients who will benefit most

Pulmonary metastasectomy in humans â&#x20AC;˘ Selection criteria: â&#x20AC;&#x201C; the primary tumor should be controlled, including any local recurrence for patients where the primary tumor had previously been resected. If distant extra pulmonary disease is present, it too must be controllable â&#x20AC;&#x201C; For patients with pulmonary metastases, there is no agreement on a minimum DFI before metastasectomy. However, DFI has been shown to be an important prognostic indicator. A DFI of more than 3 years has been suggested

Pulmonary metastasectomy in humans • Selection criteria: – Amount of lung tissue to be removed, which relates to the number of nodules: limited number of nodules, ideally one. The goal of pulmonary metastasectomy is to resect all disease with adequate grossly free margins. Most commonly this is accomplished with wedge resection(s). Preserving as much normal lung as possible is always preferable to protect the patient’s pulmonary function.

Pulmonary metastasectomy in humans • CT is the best imaging test • palpation of the lung(s) is recommended to detect additional metastases beyond those identified on helical CT scan – helical CT fails to detect approximately 25% of pulmonary metastases

• Although thoracoscopy fails to find all nodules because of inability to palpate, no survival difference between thoracoscopy and thoracotomy

Pulmonary metastasectomy in dogs selection criteria â&#x20AC;˘ Disease free interval >300 days

Oâ&#x20AC;&#x2122;Brien, Vet Surg 1993

Pulmonary metastasectomy in dogs selection criteria â&#x20AC;˘ Number of lesions detected

Oâ&#x20AC;&#x2122;Brien, Vet Surg 1993

Pulmonary metastasectomy in dogs selection criteria • Anecdotally – Primary tumor is under control – Doubling time > 1 month

Pulmonary metastasectomy in dogs • The O’Brien study does not have a control group – What would have the survival been without the metastasectomy?

• Raises another question – Is the DFI prognostic for survival with stage III?

Pulmonary metastasectomy in dogs â&#x20AC;˘ So we did a retrospective study to try to answer those questions

Pulmonary metastasectomy in dogs • Looked at 194 dogs with appendicular osteosarcoma treated with amputation and chemotherapy alone • Except BAY 12-9566 (Moore, JVIM 2007) – In our study p=0.81

• No evidence of metastasis at initial presentation • No other treatment at time of stage III diagnosis

– Looked at their survival with stage III

Survival with stage III • Is the DFI prognostic for survival with stage III? – Our data indicate it is not: p=0.56 – Median survival with stage III: 51 days – One would conclude once the metastatic disease is detectable (stage III), it will progress rapidly independently of how long it took for the microscopic disease to become stage III

Survival with stage III with respect to DFI 900

Survival with stage III (days)

800

700

600

500

400

300

200

100

0 -200

200

400

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DFI (days)

800

1000

1200

Metastasectomy in dogs • 9 dogs had metastasectomy – One had liver met: liver lobectomy – One had splenic and liver met: splenectomy – Liver only biopsied – Seven had pulmonary metastases • One had a liver met as well • One had a metatarsal met as well – This dog had 2 pulmonary met but only one was removed because of anesthesia issues

Metastasectomy in dogs • Dogs treated with metastasectomy had a median OST of 797 days • Dogs without metastasectomy had a median OST of 236 days – p=0.0009

Metastasectomy in dogs â&#x20AC;˘ Overall survival: 797 vs 236 days (p=0.0009)

Metastasectomy in dogs â&#x20AC;˘ Median stage III survival for the 9 dogs with metastasectomy was 245 days â&#x20AC;&#x201C; Versus 51 days without metastasectomy

Pulmonary metastasectomy • Surgical approach for metastasectomy – Lateral thoracotomy: n = 4 – Median sternotomy: n = 1 – Thoracoscopy: n = 2

Pulmonary metastasectomy in dogs • We need to compare dogs which had metastasectomy with an appropriate group of dogs – Those that would qualify but did not have metastasectomy • Identified 15 dogs with 1 or 2 nodules • DFI >275 days – Median DFI = 476 days (287-1051 days)

Pulmonary metastasectomy in dogs • 6 met inclusion criteria provided by O’Brien study – All had 1 (n=2) or 2 (n=6) pulmonary metastases – DFI: 78, 276, 291, 390, 623, 743, 763 days

• Median survival with stage III was 257 days for dogs with pulmonary metastasectomy (142-1850 days) vs 51 days for dogs without metastasectomy (p=0.0008) – The one dog with DFI of 78 days with pulmonary metastasectomy had stage III survival of 87 days – The dog which only had 1 of 2 mets removed had stage III survival of 568 days

Pulmonary metastasectomy in dogs â&#x20AC;˘ DFI: 427 versus 476 days (p=0.44)

Pulmonary metastasectomy in dogs â&#x20AC;˘ Survival with stage III: 257 versus 69 days (p=0.015)

Pulmonary metastasectomy in dogs â&#x20AC;˘ Overall survival: 926 versus 731 days (p=0.18)

Pulmonary metastasectomy in dogs â&#x20AC;˘ Survival with stage III: 257 versus 69 days (p=0.015)

Pulmonary metastasectomy in dogs Conclusions • Still need to clearly identify the selection criteria • The therapeutic advantage remains to be determined for the different histologic types of cancer – So far only have data with OSA in vet med

• The best surgical approach to the thoracic cavity remains unknown for the metastasectomy

Pulmonary metastasectomy in dogs Conclusions • dogs which might benefit most from having a pulmonary metastasectomy performed are those with – a relatively longer DFI – Fewest number of nodules

Pulmonary metastasectomy in dogs Conclusions • For dogs with OSA, current selection criteria are: – the primary tumor is controlled – there is no other site of metastasis that cannot be treated – the DFI is at least 275- 300 days – there are fewer than 3 nodules to be removed.

• For dogs with OSA, metastasectomy more than tripled the survival once mets were diagnosed