CASO CLÍNICO

Carcinoma

de células escamosas y tumor en glándula mamaria inguinal

Reporte de un caso

Report of a case

La evaluación y el tratamiento de los pacientes con neoplasias se han elevado en las clínicas veterinarias de manera importante, en orden de frecuencia, se relacionan las de localización cutánea y a estas le siguen los tumores mamarios, los cuales involucran de 25 a 30% de todas las neoplasias. El presente caso se refiere a una perra Daschshund de 11 años y 6.8 kg de peso, que es presentada en el Hospital Veterinario Churubusco, de la Ciudad de México. La paciente es revisada inicialmente por los Doctores Viniegra RF y Olmos JK y se decide tratarla en colaboración con dichos médicos. La paciente fue presentada con una estructura tumoral en el maxilar derecho, por debajo del belfo, que involucraba los tres primeros premolares de la arcada dentaria, justo detrás del canino, dicho tumor también involucraba al paladar duro el cual apareció perforado comunicando la cavidad oral con la cavidad respiratoria; ante la biopsia se confirma el diagnóstico presuntivo de carcinoma de células escamosas (CCE). Además, en glándula mamaria caudal (inguinal) se registra otro incremento de volumen de 3.5 cm, indoloro, desplazable, semiblando sospechoso a adenocarcinoma. Se realiza la escisión del CCE aunado a la aplicación de terapias de criocirugía, método que permite la destrucción tisular controlada, mediante el frío extremo de los tejidos benignos y malignos, lo que reduce la posible recidiva de carcinoma de células escamosas. Una vez estable, se realizó mastectomía de las glándulas mamarias inguinales que ante la histopatología se identificó un carcinoma con grado I. Se consideró pertinente adicionar quimioterapia, a lo que el propietario se encontró renuente y poco accesible ya que los protocolos pueden ser extenuantes, además de las recaídas que pudiera tener el paciente. Por todo ello, se decidió utilizar fosfato de Toceranib, dado a la facilidad de administración que pese a ser inespecífico para estas neoplasias, investigaciones recientes han demostrado la presencia de receptores tirosina quinasa (RTK) en las neoplasias comunes en nuestras mascotas. De esta manera se decidió prescribir y demostró excelentes resultados en la paciente, que posterior a casi dos años de los procedimientos, goza de excelente calidad de vida, sin presencia de neoplasias.

Palabras clave. Carcinoma de células escamosas, carcinoma epidermoide o carcinoma espinocelular, neoplasias cutáneas, criocirugía, quimioterapia.

AMMVEPE Vol. 34, No. 1 • Enero-Abril 2023 pp 29-42

AMMVEPE 2023; 34 (1): 29-42

Squamous cell carcinoma in the oral cavity, surgical excision, cryosurgery, chemotherapy and tumor in inguinal mastectomy.

Abstract

The evaluation and treatment of patients with neoplasms have been raised in veterinary clinics in an important way, in order of frequency, those of cutaneous localization are related and these are followed by mammary tumors, which involve 25 to 30% of all neoplasms. The present case refers to a dog Daschshund, 11 year-old, 6.8 kg that presents at the Churubusco Veterinary Hospital, CDMX, a patient initially reviewed by Doctors Viniegra RF and Olmos JK and who decided to treat him in collaboration with said doctors. The patient was presented with a tumor structure in the right maxilla, below the belfo, which involved the first three premolars of the dental arch, just behind the canine, said tumor which also involved the hard palate which appeared perforated communicating the oral cavity with the respiratory cavity; Biopsy confirms the presumptive diagnosis of squamous cell carcinoma (SCC). In addition, in caudal mammary gland (inguinal) another volume increase of 3.5cm is registered, painless, movable, semisoft suspicious to adenocarcinoma. The excision of the SCC is performed together with the application of cryosurgery therapies, a method that allows controlled tissue destruction, through the extreme cold of benign and malignant tissues, which reduces the possible recurrence of squamous cell squamous cell carcinoma. Once stable, mastectomy of the inguinal mammary glands was performed, which before histopathology identified a grade I carcinoma identified. It was considered pertinent to add chemotherapy, to which the owner was reluctant and inaccessible, since the protocols can be strenuous, in addition to the relapses that the patient may have. For all these reasons, it was decided to use together with the health crisis that the country went through, which among other points was manifested by a terrible shortage of oncological drugs, only toceranib phosphate was available, given the ease of administration that despite being nonspecific for these neoplasms, recent research has shown the presence of receptors tyrosine kinase (RTK) in common neoplasms in our pets. In this way it was decided to prescribe and demonstrated excellent results in the patient, who after one year almost two years of the procedures enjoys excellent quality of life, without the presence of neoplasms.

Key words. Squamous cell carcinoma, squamous cell carcinoma or squamous cell carcinoma, skin malignancies, cryosurgery, chemotherapy

Sobretiros: MVZ Jorge Luna del Villar-Velasco Correo electrónico: jorgevelasco1259@hotmail.com

Luna del Villar-Velasco J, et al. Carcinoma de células escamosas y tumor en glándula mamaria inguinal

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INTRODUCCIÓN Neoplasias

La prevalencia de cáncer en perros se ha incrementado en los últimos años. La evaluaciónyeltratamientointegraldelos pacientes con neoplasias se ha elevado en laclínicaveterinariadebidoalincremento en el conocimiento de la biología y tratamiento tumoral, aunado al interés de los propietariosaquesusanimalesrecibanun tratamiento que les aporte mayor calidad de vida.1-3 Estimaciones conservadoras sugierenqueunodediezperrosdesarrolla untumordurantesuvidanatural.EnEUA un estudio post mortem de 2000 perros reveló que el cáncer era la causa más común de muerte (23%) del total de los decesos; por otro lado, en el Reino Unido un análisis con base en encuestas reportó 16%, en esta categoría.4,5

Unodelosmayoresregistrosveterinarios de cáncer, Registro de Neoplasias de AnimalesdeCalifornia(CANR,delinglés California Animal Neoplasias Registre) demostró que la piel es el tejido afectado con mayor frecuencia en perros y que los de razas puras parecen ser más propensos adesarrollarenfermedadesneoplásicasen todos los sitios.6.7

Las principales neoplasias en orden de frecuenciasonlasdelocalizacióncutánea y a estas le siguen los tumores mamarios, loscualesinvolucrande25a30%detodas las neoplasias.1,7 Es importante tener en cuentaquelaooforosalpingohisterectomía en perras y gatas disminuye el riesgo de padecer cáncer de mama.1,8 Sin embargo, para otros tumores cutáneos la incidencia es mayor en machos.1

Fraile considera que entre las neoplasias de presentación más frecuente destacan el carcinoma de células escamosas, losfibrosarcomas(incidenciaenaumento relacionadaporelincrementoenlaprácticadelavacunaciónengatos),lostumores de células basales y los mastocitomas.9

Carcinoma de células escamosas

El carcinoma de células escamosas (CCE),carcinomaepidermoideocarcinomaespinocelular,constituyeunaneoplasia malignadelascélulasepitelialesdelperro ydelgato,10 demaneraparticularen Canis familaris crece a partir de células epiteliales escamosas que producen queratina, ya sea cutáneo o en mucosas (especialmente oral, representa aproximadamente el 20 a 30%) caracterizada por presentar diversos grados de diferenciación de queratinocitos epidérmicos.1 El CCE se puede observar en presentación oral y en cualquier superficie de ésta, incluyendo la gíngiva, la lengua, las amígdalas, la faringe, los labios, y la mucosa el 17%.11 Enanimalesdepelajeoscuro,escomúnen falangesyespaciosungueales(38al50%, dondepuedenestarimplicadasmásdeuna falange), miembros torácicos, miembros pélvicos, escroto, perineo, plano nasal y otrasáreasconmenorcantidaddepelo.11,12 Otros lugares anatómicos predispuestos a desarrollar CCE incluyen la conjuntiva ocular, la córnea, los pasajes aéreos, la laringe,elpulmón,elesófago,lavejiga,la próstata,elpene,elcérvix,lavaginaylos sacos anales. La mayoría de los CCE son localmenteinvasivosyenciertasáreasdel cuerpo puede invadir el hueso y provocar osteólisis, y en procesos crónicos, puede haber incluso metástasis a linfonodos regionales como las tonsilas, pulmón y falanges.11

Dentro de los principales factores de riesgoasociadosalapresentacióndeCCE están la edad, siendo el rango de edad media de presentación entre 8 a 10 años. No se ha observado una asociación en cuanto al sexo; sin embargo, el CCE lingual es más común en hembras, mientras queeldepresentacióntonsilarpredomina en los machos. En cuanto a las razas con mayor riesgo se incluyen: Keeshond, Schnauzer estándar, Basset hound, Collie, Boxer, Dálmata, Staffordshire Bull Terrier,PitbullTerrierAmericano,Beagle y mestizos.11,13,14

El CCE es altamente invasivo, de lenta evolución hasta la presentación de metástasis.ElorigenhistológicodelCCE es el epitelio de la piel o mucosas (queratinocitos). En las células basales de este epitelio es donde ocurren las alteraciones genéticas que favorecen la transformación neoplásica y se amplifican en el estrato espinoso.15 A medida que avanza la transformación neoplásica, la atipia se puede observar desde el estrato espinoso hasta los estratos más superficiales y llegar a transformarse en un carcinoma in situ.16 El CCE invade tanto superficial como profundamente la dermis o de la mucosa a la submucosa. Además, puede invadir vasos linfáticos, tejido perineural y tejido óseo subyacente. La invasión a este último tejido podría ser una de las explicaciones al mal pronóstico asociado aalgunaslocalizacionesanatómicascomo los dedos y la cavidad oral.17,18 Cuando ocurre metástasis, las células neoplásicas migran a linfonodos locales o regionales, para luego hacer metástasis a tejidos más distantes.16 LosCCEdelapiel(CCE-P)invadenlocalmentehacialadermisytejidos cercanos.Enlaliteraturanohaydatosconcretos sobre la tasa de metástasis, pero se considera que las metástasis a linfonodos regionales son inusuales y la pulmonar es rara.Porlotanto,cuandoestasneoplasias sonextirpadasquirúrgicamente,losperros tienenunbuenpronóstico.19 Habitualmente son ulcerosos, perforantes y cubiertos de costras.1 Se relaciona fuertemente con la exposición frecuente a los rayos ultravioletasysusreaccionesfotoquímicasque activan las rutas inflamatorias alterando el sistema inmune y dañando el ADN; además, la exposición a los rayos UV se asocia a tener acción localmente inmunosupresora, reduciendo la efectividad de las defensas inmunológicas.20,21 Otros estudios refieren que la luz UV causan la supresión del gen p53,21 que codifica una proteína (p53) que detiene el ciclo celular cuando elADN se altera, dando tiempo a lacélulaparareparareldañoantesdecontinuar con la mitosis. Si el daño no puede ser reparado, la p53 inducirá apoptosis celular. Es recomendable enfatizar en la importancia de la prevención solar en el caso de CCE.11 Adicionalmente, algunos estudios muestran que en CCE hay una disminución de la expresión de p27, una proteínaasociadaconinhibicióndelciclo celular bajo condiciones de proliferación descontrolada.22 Asimismo, en perros y gatos con CCE se ha descrito un aumento en la expresión de la proteína ciclinaA,17 la cual contribuye en la síntesis de ADN durante la fase S del ciclo celular.23 del

Otro factor implicado en CCE es la infección con el virus del papiloma canino (VPC). En este sentido, dos estudios demostraroneldesarrollodeCCEapartir de lesiones inducidas por este virus, denominadasplacasviralespigmentadas;24,25 sinembargo,nohasidodemostrado,pese a las pruebas de inmunohistoquímica realizadas y de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Asimismo, el VPC podría ser la causa del desarrollo de CCE en perros inmunosuprimidos, como se constató en un grupo de perros con inmunodeficiencia combinada grave ligada al cromosomaX,26 dondesehanencontrado antígenos del VPC en múltiples CCE cutáneos de un perro que había sido tratado con fármacos inmunosupresores.27

Es un hecho que el CCE es de naturaleza multifactorial, incluso existen reportes que sugieren que los procesos inflamatoriospuedenserunsucesoprevio a la aparición de esa neoplasia previos en la patogénesis de esta neoplasia.1

Comportamiento

Los CCE cutáneos suelen ser de crecimiento lento y localmente invasivos. Las metástasis son poco frecuentes, pero pueden aparecer cuando el CCE es poco diferenciado, o cuando el tumor no se diagnóstica de manera oportuna.28,29

El comportamiento agresivo del CCE enelplanonasal,sueleprovocarinvasión local y metastatizar hacia los linfonodos regionales.29,30 Es posible que exista una sobreexpresión del receptor del factor de crecimientoepitelial(EGFR),31,32 unincrementodelaangiogénesiscomosemuestra tanto en el CCE de cabeza y cuello en humanos y en el CCE de cavidad oral en felinosconincrementodelfactordecrecimiento del endotelio vascular (VEGF) en el CCE de cabeza y cuello en humanos y unaaltadensidadmicrovascularenelCCE decavidadoralenfelinos.33-35 LosreceptoresdelosEGFRyvascularendotelialtipo 2(VEGFR-2)pertenecenaunagranfamilia de receptores tirosina quinasa (RTK), llamadosasíporsuactividadenzimática.36 Asimismo,existeunaestrechainteracción entreVEGFR-1yVEGFR-2,enlacualel primeropromuevelamigracióndecélulas et al. Carcinoma de células escamosas y tumor en glándula mamaria inguinal

AMMVEPE 2023; 34 (1): 29-42 endoteliales, pero no induce su proliferación. En cambio, VEGFR-2 es el mayor mediador de mitogénesis, proliferación y sobrevivenciadelascélulasendoteliales.37 TambiénsehadescritoqueVEGFR-1tiene un rol regulatorio sobre VEGFR-2 al competir por los mismos ligandos.38 Por lo tanto, EGFR y VEGFR-2 pueden ser interesantes de estudiar como proteínas oncogénicas en CCE canino.

Lascélulasneoplásicaspuedensecretar factores angiogénicos o estimulan a que otras células cercanas sean capaces de secretar dichos factores. Estas células neoplásicas tienen mayor oportunidad de crecer, invadir y realizar metástasis. Por esta razón es importante la formación de nuevos vasos sanguíneos que permitan nutrir este tejido, proceso llamado angiogénesis.39 Además, los endotelios de estos vasos sanguíneos secretan factores de crecimiento que estimulan la proliferación de la neoplasia. Al mismo tiempo estos capilares permiten la migración de células neoplásicas a tejidos distantes.39

Diagnóstico

Es sumamente importante el diagnósticotempranodelCCEcanino,cualquiera sea su localización anatómica.40 A nivel diagnostico el examen detallado de la cavidad oral suele revelar una masa en gingiva, área tonsilar, paladar duro o lengua. Las repercusiones de esta clase de tumoraciones a nivel nasal se pueden ver representadas en anormalidades uni o bilaterales como despigmentación o inflamación, descargas nasales serosas, mucopurulentas o hemorrágicas que son importantes a la hora de determinar el origen de la patología. El diagnóstico definitivo requiere del análisis citológico o histopatológico; pero la modalidad diagnostica preferida en un paciente caninoconunamasaintraoral,es labiopsia incisional y la obtención de placas radiográficas torácicas y craneanas de la zona afectada. La técnica de diagnóstico empleada para la toma de muestra citológica eslabiopsiaporaspiraciónconagujafina (BAAF),mediantelacoloraciónrápidade Diff Quick, siguiendo la técnica descrita para tales propósitos.42

Tratamiento

La modalidad terapéutica preferida en perros con neoplasias malignas confirmadas de la cavidad oral y ausencia de metástasisclínicamentedetectablessonla escisiónquirúrgicaagresivadeltumoryde lostejidoscontiguos.41 Paralasneoplasias difícilesderesecar,laterapiaporradiación suele ser la opción más acertada; o bien, la quimioterapia puede ser considerada.41 Surgen nuevas formas de tratamiento quirúrgicoamedidaqueseamplíanelconocimiento en relación con su patogenia, la criocirugía es una de ellas por ser un método que permite la destrucción tisular controlada,medianteelfríoextremodelos tejidos benignos y malignos.

En la actualidad, con el avance y desarrollodelatecnología,sehaintroducidola criocirugía,porsuspropiedadesanestésica y destructiva en los tejidos que proporcionan el frío a ínfimas temperaturas; por tanto, se amplían sus posibilidades terapéuticas. No obstante, son varios los efectosadversosdelastemperaturascriogénicas sobre los tejidos.43

Quimioterapia como alternativa coadyuvante para el tratamiento

Los protocolos de quimioterapia varían ampliamente. Existen protocolos con base en 5-fluorouracilo intravenoso semanal a la dosis de 150 mg/m2 con una mediana de 10 dosis. Otro protocolo consiste en carboplatino a una dosis de 300 mg/m2 cada 21 días durante 4 ciclos o cisplatino a 60 mg/m2 cada 21 días durante 3 ciclos.

Otro protocolo puede ser con quimioterapia metronómica oral consistente en talidomida a 4 mg/kg diarios, ciclofosfamidaa10mg/m2 diariamente,ypiroxicam a 0.3 mg/kg diarios. La quimioterapia adyuvante, sin embargo, se ha asociado con un peor resultado en el caso de los ejemplosarribadescritos,lomásprobable es que la quimioterapia solo se ofrezca en el caso de la enfermedad metastásica. Sin embargo, aún no se ha establecido el mejor protocolo.44

Una opción que puede dar esperanzas es el fosfato de toceranib (Palladia;

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Zoetis), que es una molécula pequeña inhibidora que bloquea varios receptores de tirosin quinasa en la superficie celular, incluyendo el kit de miembros de la familia de quinasas divididas, el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), el factor de crecimiento derivado de plaquetas y la FMS tirosin quinasa 3 que es un receptor de la tirosin quinasa de clase III que normalmente se expresa en progenitores hematopoyéticos tempranos que son CD34+ /c-Kit+. Cuando se une a su ligando (ligando FLT3 o FL) el receptor dimeriza, lo que permite la activación de la actividad tirosin quinasa intrínseca del receptor.45 Toceranib actúa como un inhibidor competitivo del trifosfato de adenosina y previene la fosforilación del receptor y la activación de las vías de señalización.45 El mecanismo de acción de toceranib en tumores sólidos aún no se ha establecido completamente, pero pueden deberse a efectos antitumorales directos, inhibición de la angiogénesis o ambos.46

Criocirugía

Antecedentes

En1851,enLondressepresentaelprimerrudimentocientíficodeunaparatode crioterapia,concapacidaddecongelación limitada y aplicación prolongada.47

La criocirugía moderna inició en Nueva York en 1963, cuando Cooper desarrolló equipos para su aplicación, en 1968 Douglas Torre, Setrag Zacarian y Michael Bryne idearon un dsipositivo de mano para rociar nitrógeno líquido;48 desde entonces se han innovado, incluso conenfoquehaciadiversasespecialidades comoneurocirugía,urología,ginecología, odontología y dermatología, entre otras. De esta manera se ha convertido en un método de primera elección para tratar diversas enfermedades y otros como alternativacomplementariadetratamiento.47

La criocirugía es la técnica quirúrgica basada en la destrucción de las células y tejidos patológicos mediante la acción de elementosrefrigerantesatemperaturasbajo cero sobre los tejidos afectados. Es una técnica en la cual, se requiere conocer la fundamentaciónteóricayunacerteraejecu- ción práctica. Las técnicas crioquirúrgicas suelen ser específicas en su aplicación, ante todo en cavidad oral.49 Actualmente la criocirugía como rama médica, está ampliando sus posibilidades terapéuticas por su alta efectividad y adaptabilidad para la cirugía ambulatoria; todo lo cual laconvierteenunaalternativaválidapara el tratamiento en los próximos años.50-51

Mecanismo de acción

La criocirugía causa la muerte celular por las siguientes vías:

1. Cuando un tejido se expone a temperaturas muy por debajo de los cero gradoscentígrados,seformancristales de hielo en el sistema extracelular.52 El proceso osmótico favorece que los líquidos tiendan a salir de la célula y seproducedeshidrataciónintracelular; de esta manera, la célula es incapaz de equilibrarse osmóticamente con el espacioextracelularyelcitoplasmase enfría en exceso formándose cristales dehieloenestecompartimiento,loque dañalosorganelos,hastalarupturade la membrana celular.53-55

2. Se inicia la contracción de la membrana celular y la acumulación de célulascongeladassujetasalasfuerzas de cizallamiento de la formación del hielo que alteran la estructura del tejido, independientemente de si el hielo es intracelular o extracelular.53-55 A medida que se congela el espacio extracelular, se incrementan los solutos en este espacio, lo que conduce a la célulaadeshidrataciónosmótica.Esta deshidratación intracelular genera un aumento en la concentración de los solutos en este compartimento que daña la maquinaria enzimática y la membrana celular.

3. La lesión inmunológica estimulada por la liberación de componentes antigénicos posterior a la criocirugía, esto es debido a que el sistema inmunitario se sensibiliza ante el tejido lesionado ya sea permaneciendo con o sin daño subletal.

4. La lesión vascular es un daño indirecto, resultado del congelamiento de los vasos sanguíneos alrededor de la lesión tratada.53 Se presenta estasis en los vasos de pequeño calibre con isquemiasecundariayeltejidoirrigado porestosvasossevuelvenecrótico.De manerainicialsurgevasoconstriccióny disminución del flujo sanguíneo. Con la congelación, la circulación cesa, a medidaqueeltejidosedescongelayla temperatura aumenta, la circulación se restablececonvasodilatación.Lareacción hiperémica es corta con aumento de la permeabilidad vascular en pocos minutosyaparicióndeedema,agregaciónplaquetariayformacióndemicrotrombos, que producen estancamiento de la circulación en 30 a 45 minutos.55 Hay tres vías por las que puede ocurrir el daño en la pared del vaso:

A. Lesión mecánica de la pared vascular debida a distensión vascular y la congestión por deshidratación celular perivascular;laformacióndehieloenlos vasosproducelesióncelulardirectadel endotelio, lo que provoca hendiduras endotelialesydesgarrosenlasparedes.

B. Daño celular directo de las células endoteliales de los vasos sanguíneos.

C. Lesión posterior a la descongelación: en esta vía hay daño por reperfusión, conpropagaciónderadicaleslibrespor peroxidación lipídica de la membrana y activación de neutrófilos.54

Cuando la pared vascular se daña, se filtran fluidos y proteínas plasmáticas; además, se expone el tejido conjuntivo subyacente a la formación de trombos, lo que explicaría por qué la anticoagulación podría limitar la lesión tisular por congelación.54

Cuando la temperatura de congelamiento no es óptima, lo cual ocurre con velocidades bajas de congelación, solo se forma hielo en el sistema extracelular, lo que genera distorsión o deformación y dañoalacélulaquetiendeasersubletal.53

El prolongar el intervalo entre cada ciclo de congelación-descongelación, permite que el tejido permanezca en estado hipotérmico por algún tiempo y la microcirculación falle y el segundo ciclo de congelación se vuelve más eficaz.55

El aumentar el tiempo en el que el tejido permanece a temperatura mínima, puedepermitirqueelespaciointracelular se equilibre con el extracelular, de tal forma que aumente la deshidratación. También, se aumenta la formación de hielo intracelular y se permite la recristalización, mediante la cual los microcristales se fusionan para formar cristales de hielo demayortamañoquedisminuyenel áreadesuperficie,minimizanlaliberación de energía y se incrementa el daño en membranas y organelos.54,55 La cicatrización de la herida ocurre por segunda intención.56

Un concepto importante en la criocirugía es la interfase; esta es el área de contacto entre la extracción de calor y la lesiónobjetivofinal.Entremásgrandesea lasuperficie,ointerfase,máspobreserála conductancia.55

Los tumores con gran cantidad de queratina tienen una mayor interfase y no permiten una adherencia uniforme de la probeta a la superficie, aparte de que la queratina es pobre conductora. Por este motivo, se debe remover la capa superior para permitir la adherencia apropiada de la probeta a la superficie de la lesión.53

La sensibilidad de las células a la congelación presenta algunas diferencias (Cuadro 1); por ejemplo, las células musculares y los melanocitos son muy sensibles a la congelación, mientras que los queratinocitos son más resistentes. Estos criterios, sumados a la naturaleza de la enfermedad que se va a tratar, son los que influyen para decidir el tiempo de congelación y el método utilizado para la criocirugía56,58

Efectos adversos de las temperaturas criogénicas sobre los tejidos

• Efecto directo sobre las células. A partir de una congelación súbita que produce la desnaturalización de proteínas,lipoproteínasdelasmembranas celulares, núcleos y mitocondrias por alteracióndeestasysemodificaelmetabolismoporinhibicióndelasenzimas citoplasmáticas, atribuible a la deshidratación de los tejidos por formación de cristales de hielos extracelulares e intracelulares, debido a un aumento anormal de concentración tóxica de electrolitos dentro de la célula.48,58 El choque termal provoca la ruptura eventual de la membrana celular con la consiguiente muerte biológica.

• Efecto indirecto sobre los microvasos. Caracterizado por trombosis, estasis vascular, necrosis isquémicas en vasos sanguíneos y taponamiento de los vasos linfáticos por edema. Ambos efectos producen inflamación y pápula posterior a la aplicación del frío,comoconsecuenciaseeliminaun líquido seroso que contiene electrolitos, proteínas y otros componentes de la célula, lo cual contribuye a la crionecrosis, tanto del tejido maligno como del normal.

• El tercer efecto se produce por estimulación de la respuesta inmunológica específica, puesto que el enfriamiento de los tejidos libera masivamente antígenos desde el tumor necrosado hasta desaparecer el tejido neoplásico.59,60

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Algunos estudios sustentan que la criocirugía puede aumentar el crecimientotumoralylasmetástasis,loque permanece en discusión.54

Técnicas de aplicación

Existendiferentestécnicas;suelección dependedeltipo,tamañoyprofundidadde la lesión, del tejido y de las preferencias del médico tratante.61 Se puede aplicar medianteaplicadordealgodón,pulverizadorabierto,pulverizadordelimitado,cono cerrado y técnica cerrada o de contacto (probetas).

La técnica de aplicador de algodón consiste en el contacto sobre la lesión de un aplicador de algodón impregnado en nitrógeno líquido. Es útil en el tratamiento de lesiones benignas, como verrugas vulgares. El tiempo de congelación varía entre 20 y 60 segundos.62

La técnica de aerosol o pulverizador abierto emplea una unidad de criocirugía, nitrógeno líquido y accesorios pulverizadores de diferentes tamaños para el terminal. Se dirige una pulverización de nitrógeno líquido de manera directa al centro de la lesión, a una distancia de uno o dos centímetros. Una vez se alcance la congelación, debe continuarse el flujo de nitrógeno líquido para mantener la lesión congelada durante el tiempo deseado.62 La profundidad del congelamiento depende de la distancia y el tiempo de la aplicación. El tiempo de congelación se ajusta de acuerdo con diferentes variables, como grosor de la piel, irrigación, tejido y características de las lesiones. Es particularmente útil para las lesiones superficiales, irregulares y múltiples, y también para las de superficie curva.63 No es útil para las lesiones vasculares y debe usarse con mucho cuidado en cavidades,porquepuedecomprometertejidos diferentes al objetivo. Cuando se trata de lesionesmalignas,paraasegurarsedeque haya una completa conversión del nitrógeno a la fase gaseosa, es preferible una pulverización intermitente de nitrógeno líquido.62-64 Hay variaciones de la técnica de pulverización abierta, que incluyen un patrónrotatoriooenespiralyelmétodoen brocha de pintar. Estas técnicas son útiles

Luna del Villar-Velasco J, et al. Carcinoma de células escamosas y tumor en glándula mamaria inguinal

AMMVEPE 2023; 34 (1): 29-42 en lesiones benignas de mayor tamaño, y no se usan en lesiones malignas.61

La técnica de pulverización delimitada es una variante de la técnica de pulverizador abierto, que permite una mayor profundidad. El nitrógeno líquido está dentro de conos, generalmente de neopreno, los cuales son de diversos tamaños y se colocan sobre la piel. Este accesorio es muy útil en el manejo de tumores malignos.64

La técnica del cono cerrado limita al pulverizador en una estructura que se une directamente a la unidad crioquirúrgica en un extremo y permite que el nitrógeno penetreenelcono.Secolocasobrelapielo eltumoryproduceunarápidacongelación delalesión,peroeltiempodecongelación es la mitad que el de la técnica de pulverizadorabierto,yaqueelnitrógenolíquidose concentraenunáreamuyfocaldeltejido.62

La técnica cerrada o de contacto (probetas) es un método en el cual se utilizan probetasmetálicas,porlasquesedeposita y circula el nitrógeno. Son de diversos tamaños y formas. Se logra un contacto firme con el tejido y la congelación permite unadelimitaciónprecisadelosmárgenes. Cuando se congela previamente la probeta, esta no se adhiere a la lesión y puede retirarseenelmomentoenqueeloperador lo considere o cuando el paciente es muy inquieto. En caso contrario, cuando se pega la probeta al tejido sin estar congelada previamente, se mantiene adherida durante el acto crióquirúrgico y no puede despegarse hasta que se haya descongelado. Los lagos venosos, hemangiomas, dermatofibromas, quistes mixoides e hiperplasias sebáceas son ejemplos de lesiones que se pueden controlar con esta técnica.62 Laprobetaesindispensablepara tratar lesiones vasculares; en estos casos, la presión es necesaria para desocupar los vasos y lograr un contacto adecuado.61 También, el congelamiento previo es aconsejable cuando se manipulan estructuras nerviosas que se romperían con la tracción.65 Elcontroldurantelacriocirugía sehacemediantevisualización,palpación y peloteo. En otras técnicas más precisas se utilizan criómetros y termosondas. Experimentalmente, se controla con ultrasonido y microscopía focal.57

La técnica empleada por nuestro equipomédico,fueladepulverizaciónabierta debido a que el tumor se encontraba por dentro de la cavidad nasal y este protruía hacia afuera por una fistula oronasal a nivel de los primeros premolares, se realizó porunperiodode10segundos(deacuerdo alvolumendelalesiónytejidosadyacentes), dejando un lapso de reposo de dos a tres minutos para permitir que el tejido se atempereyluegorepetirelprocedimiento por tres veces.65

Glándula mamaria

Un paciente que presenta nódulos neoplásicos en una o más glándulas mamarias, debe ser observado a través de un mapa mental respecto a la irrigación sanguínea, linfática, relación anatómica con otras glándulas mamarias y fisiológicas con linfonodos regionales y a distancia.

Más de un 25% de las perras no esterilizadas desarrollarán un tumor mamario durantesuvida;deéstosel50%sonbenignas, con mayor prevalencia los adenomas complejos seguidos delos tumores mixtos benignos y el otro 50% son malignas, los más frecuentes son carcinomas simples, seguido por carcinomas complejos y los carcinomas tipo mixto.66 Se presenta mayor incidencia de tumores malignos con la administraciónconcomitantededosisaltas de estrógeno y progesterona para prevenir elestroenperrasintactas.Elfactorgenético es otra causa que puede estar implicada en laformacióndetumores,deestamanera,la sobreexpresión del protooncogén c-erB-2 (C-neuoHER-2enhumanos)seencuentra en la mayoría de los tumores mamarios malignos en perras.67,68

Al analizar la sobrevida de las perras con neoplasias, se ha observado que las pacientescontumoresmamariosmalignos mayoresa6cm,sonfactoresdepronóstico importante aunado a la profundidad e infiltración.66,68,69

El profesional de manera rutinaria realiza el examen físico completo y minucioso para determinar la zona anatómica, el tamaño y las características de todas las neoplasias mamarias y evaluar el comportamientoolareactividaddeloslinfonodos regionales.69

Los márgenes quirúrgicos se basan en las características del tumor. Tumores mayores de 0.5 a 1.0 cm, o que muestren evidencia de invasividad se deberán extirpar ampliamente con márgenes como mínimo de 2 a 3 cm. En todo caso se hará lainvestigaciónhistológicaparaclasificar el tumor y evaluar los márgenes quirúrgicos. La esterilización complementaria, no previene mayor formación de tumores malignos; sin embargo, puede prevenirla formación de nuevos tumores benignos y causa la regresión de tejido mamario normal. La escisión quirúrgica incluye linfadenectomía, mastectomía simple, mastectomía regional y mastectomía de la cadena unilateral o bilateral.70-74

En el tratamiento de tumores de gran extensión, adherente a los tejidos circundantes, tumores malignos y altamente metastáticos diagnosticados por técnicas histopatológicas; se recomienda realizar protocolosquimioterapéuticosaunadoalos procedimientos quirúrgicos.75-76

Técnicas quirúrgicas oncológicas

La mastectomía regional y la mastectomía radical unilateral o total son las técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de los tumores mamarios. La técnica de lumpectomía generalmente se usa para extirpar tumores benignos no invasivos, no adhesivos y de menor tamaño de 1cm con intervención quirúrgica mínima. La mastectomía simple define la resección de una sola glándula mamaria con el tejido tumoral.77-79 En casos de tumores múltiples se considera eldrenajelinfáticodelaregióndeltumor, el proceso de extirpación de más de un lóbulo mamario se denomina mastectomía regional. Durante una mastectomía regional,comoellinfonodoinguinal,que es uno de los tejidos linfáticos locales que está muy cerca de la quinta glándula mamaria, debe extirparse junto con el tumor independientemente de la existencia de una patología. Este método se utilizadebidoalhechodequelostumores mamariosgeneralmentehacenmetástasis por vía linfática.

Estas técnicas se describen como los tipos de la intervención quirúrgica

Luna del Villar-Velasco J, et al. Carcinoma de células escamosas y tumor en glándula mamaria inguinal

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Figura 2.A. Presencia de CCE en la arcada dentaria derecha, entre los premolares primero al tercero.

B. Se realiza la incisión a 3 mm de los bordes del CCE sobre la mucosa gingival y el paladar duro.

C. Se aplica nitrógeno líquido, en la región donde se insertaba el CCE, y en la fístula oronasal.

D. Se aprecian los tejidos, una vez, finalizada la criocirugía. E. Se aprecia la fístula oronasal posterior al retiro del CCE y se elabora un colgajo de mucosa oral. F. Aplicación de puntos de sutura para obliterar la fístula oronasal con el colgajo de mucosa oral. G. Se finaliza la sutura del colgajo, lo que permite observar la continuidad de los tejidos de manera hermética.

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AMMVEPE 2023; 34 (1): 29-42 a realizar. Por esta razón, al determinar cuál de estos métodos se empleará, los tumores detectados deben ser calificados y clasificados histopatológicamente.80 Loshallazgosdelexamenfísicocompleto debenevaluarseenconjuntoconelestado general, la edad y el tipo de tumor.

Histopatología posquirúrgica

Los tumores metastásicos de origen desconocido(MOD)englobanaungrupo heterogéneo de pacientes con cáncer metastásicosintumorprimariodemostrable. Laincidenciaesdel2-10%delostumores invasivos.Dadalagranheterogeneidadde las MOD, se deben individualizar la evaluación,elpronósticoyeltratamiento.En todos los pacientes se realiza anamnesis, exploración física, analítica y radiografía detórax.Enfuncióndelaclínica,serealizanpruebasradiológicas(TAC,PET,etc.)

Cuadro 2. Químicassanguíneasdeseguimiento

oendoscópicasadicionales.Escríticoque se obtenga un material histológico suficiente y que sea revisado por un patólogo experto.Lamayoríacorrespondenacarcinomas metastásicos, pero otros pacientes presentan otros tipos histológicos. En estos son críticos los estudios anatomopatológicos especializados para aclarar el tipo de neoplasia. Las recomendaciones de evaluaciones adicionales, tratamiento y pronóstico se establecen con base en la evaluación clínica inicial y al estudio anatomopatológico. Solo un 5% de las MOD son tumores en los que el patólogo no puede distinguir entre carcinoma, linfoma, melanoma o sarcoma. Es esencial aclarar el diagnóstico, ya que existen tratamientos específicos potencialmente curativos. Tras un estudio patológico completo, la mayoría pueden catalogarse correctamente; un 3% son linfomas, un 1% son adenocarcinomas o carcinomas pobremente diferenciados, y un 1% son melanomas, sarcomas u otros tumores específicos.Elestudiopatológicoincluye unabateríadeinmunohistoquímicaypuedesernecesarialamicroscopíaelectrónica y los estudios genéticos.66,81

Caso Cl Nico

Se presenta al Hospital Veterinario de Especialidades Churubusco una perra Daschshund,11años,6.8kg. Elpropietariocomentaquehacedosmesesacudieron a un médico veterinario por la presencia de un tumor en glándula mamaria caudal (inguinal), y al examen físico, dicho médico veterinario dio cuenta de nódulos en el hocico, sobre el maxilar derecho, que involucra parte del paladar duro, a partir de ese momento le realizaron punción de aguja delgada con resultado de tumor de células escamosas.

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Seprocedeacompletarelexamenfísicogeneral,dondeseencuentralapaciente dentrodelosrangosestablecidos,concondicióncorporal3/5.Seobservacrecimiento de una masa en el maxilar derecho, por debajo del belfo, que involucra la arcada dentaria justo por detrás del canino hasta el primer molar. Se involucra el paladar duro, mismo que aparece perforado. Se palpa sobre la glándula mamaria inguinal un incremento de volumen de 3.5 cm, indolora, desplazable, semiblanda. Se lleva a cabo perfil integral que se encuentra sin alteraciones (20 de septiembre) y se efectúan las biopsias de glándula mamaria y decavidadoral,antelasospechaneoplasia en maxilar derecho por CCE o probable osteosarcoma y neoplasia en glándula mamaria por posible adenocarcinoma.

Se le solicita al propietario ecocardiograma, pese a auscultarse el corazón sin alteración ante el examen físico, no obstante, ante la edad avanzada de la paciente, se considera pertinente indicar el estudio. Los resultados manifiestan enfermedad valvular degenerativa, insuficiencia mitral y atrio derecho dilatado.

Se prescribe pimobendan (2.5 mg BID), durante 10 días. Se planea la cirugía para la escisión de la masa oral, misma que queda confirmada como CCE no queratinizante (Figura 1).

Se le recomienda al propietario llevar a cabo el procedimiento quirúrgico. Se realizó incisión elíptica en la mucosa oral en tejido sano, a 3mm del nódulo de diámetro aproximado de 2 cm, de consistencia semiblanda, en la arcada dentaria de los primeros premolares sobre el maxilar derecho para retirar el tumor. Asimismo, se observó la fistula oronasal en el paladar duro, medial entre 1º y 2º premolares, por donde se protruía el crecimiento neoplásico. Por la citada fistula se introdujo el nitrógeno líquido mediante criocirugía con la técnica de pulverización abierta. Acto seguido, se prosiguió a elaborar un colgajo de mucosa gingival que se suturó mediante patrón discontinuo y material monofilamentoabsorbible,paraobliterarlafistula. Posteriormente se aplicó criocirugía en la cavidad oral cada treinta o cuarenta días por tres ocasiones más. Cada uno de los procedimientos se llevaron a cabo mediante protocolo analgésico con meloxicam y tramadol, un día previo al procedimiento anestésico; la inducción se realizó con propofol y se mantuvo con anestesia inhalatoria con isoflurano, mediantecánulaendotraqueal (Figura 2).

Se repite el perfil integral (2 de octubre),sinalteraciones.Serealizaotroperfil integral (9 de octubre), previo al tratamiento con citostáticos, se encuentran la bioquímicasanguíneaenrangosnormales y leucograma por estrés.

Se realiza mastectomía regional (20 de noviembre) y se efectúa otra sesión de criocirugía. Se extirpa la glándula mamaria inguinal bilateral con linfonodos regionales correspondientes. Se sutura el tejido subcutáneo con puntos de aproximación y patrón discontinuo cada 2 cm, posteriormente puntos subcuticulares discontinuosypielconunsurgetedecolchonero y se aplica vendaje con drenaje pasivo con Penrose, mismo que se retira en el momento que deje de ser productivo, lo que ocurre cinco días posteriores a la mastectomía. Se retiran los puntos

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AMMVEPE 2023; 34 (1): 29-42 a los 12 días. El reporte histopatológico menciona que se trata de un carcinoma MOD, grado I (Figura 3).

Se consideró pertinente adicionar protocolo de quimioterapia, a lo que el propietario se encontró renuente y poco accesible,yaquelosmedicamentoscomo doxorrubricina,clorambucilo,laciclofosfamida, satraplatino, carboplatino entre otros pueden hacer decaer la línea blanca del hemograma por su relativa toxicidad, incluso bajo terapias metronómicas y el deterioro del paciente, razón por la cual y bajo discusión entre el equipo médico con el propietario, se decidió probar con fosfato de Toceranib 50 mg (Palladia), se prescribió media tableta, cada tercer día, vía oral con el propósito de que coadyuvará a controlar una posible recidiva o bien ralentizarla.

Se observan ligeras alteraciones inherentes al tratamiento, tanto en las químicas sanguíneas (Cuadro 2), como enloshemogramas (Cuadro 3), sinmayor relevancia clínica y excelente calidad de sobrevida a dos años del inicio del abordaje clínico.

Discusi N

Los resultados expresados por varios investigadores43,50,52,82 han descrito los efectos de la criocirugía sobre las células malignas del epitelio de revestimiento, donde se genera necrosis local por enfriamiento de los tejidos, los cuales se desvitalizan y desprenden. En la cavidad oral, se recomienda la congelación por contactosobreeltejidosinpenetraréstey se evita la desorganización de los planos anatómicos; por tanto, la diseminación de las células tumorales es mínima. De hecho,cuandoseaplicacorrectamenteun ciclo de criogenia los cambios a nivel celular y vascular causan la muerte celular, aunado a la hipertonía del citoplasma, de manera que la célula se hincha y estalla; en caso de deshielo lento es más letal que un rápido enfriamiento. La experiencia clínica ha demostrado la ventaja en la aplicación de la criocirugía no solo para la destrucción del tumor primario, sino también como medio para incrementar la resistencia del huésped contra el tumor

(crioterapia) como se manifestó en el presente caso.

Algunos autores58,60 constataron que la crionecrosis es efectiva cuando la capa congelada se extiende, al menos, unos 3-5 mL de profundidad por debajo de la superficie mucosa y presenta un halo de enfriamiento de 2 o 3 mL por fuera de la lesión, para tener la seguridad de que se destruyó tejido sano; de esta manera se evita la recidiva tumoral. Esta regla debe cumplirse sobre todo cuando se tratan padecimientos malignos o premalignos, lo que se realizó durante el procedimiento.

Lamastectomíaregionalinguinalbajo loscriteriosdedrenajelinfático,aunadoa los principios de cirugía oncológica, demostró éxito, ya que se reportaron bordes limpios a la histoptología.82

La quimioterapia adyuvante con diferentes protocolos incluyendo 5-fluorouracilo,carboplatino,cisplatino,talidomida,ciclofosfamida,ypiroxicam,sehan asociadoconresultadospocoalentadores. Sinembargo,laadministracióndefosfato deToceranibpuedeofrecerexcelentesexpectativasparaestetipodetumoresyaque actúa sobre los RTK que son reguladores centralesdevíasdeproliferación,diferenciaciónyapoptosiscelular,cuandosucede algunaalteraciónenlaregularizacióndela señalización mediada por estas proteínas, se favorece la patogénesis de múltiples neoplasias malignas.45,46 Investigaciones recientes han demostrado la presencia de RTK en las neoplasias comunes en nuestrasmascotas,situaciónquesemanifiesta enelpresentetrabajoyrequieredemayor investigación, pese a que los resultados clínicos sean favorables.

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AMMVEPE Vol. 34, No. 1 • Enero-Abril 2023

En la RevistaAMMVEPE Vol. 33, No. 3, 2022 (Septiembre - Diciembre), la clasificación de los artículos es:

• El artículo “Farmacología clínica del uso de fármacos analgésicos, antiinflamatorios, anestésicos locales, opioides y otros derivados en perros y gato” (p. 80-91) es ARTÍCULO DE REVISIÓN.

• El artículo “Infección subcutánea cervical asociada a hipotiroidismo en un perro” (p. 92-95) es CASO CLÍNICO.

• El artículo “Precisión de las estimaciones de las frecuencias cardíaca y respiratoria en fracciones de minuto en diferentes especies animales” (p. 96-100) es ARTICULO DE INVESTIGACIÓN.