4.2.2010
טיפול זוגי ממוקד תימה -ראיון עם דר' שרה איוניר – פורסם באתר האגודה לפסיכותרפיה ממוקדת בעשורים האחרונים התפתחו מגוון מודלים לטיפולים זוגיים אשר מבוססים על גישות תיאורטיות שונות .התפיסה העומדת מאחורי מודלים טיפוליים ממוקדים היא שניתן להגיע אל המטרות הרצויות בשיטות טיפוליות שונות ,כל עוד יש יעדים מוגדרים וממוקדים שדרכי הפעולה להשגתם ידועה .כמו כן ,בין אם מטרת הטיפול תהיה מוגדרת בשפה דינמית ,התנהגותית או מערכתית -תמיד יוגדרו גם מטרות מציאותיות וניתנות לבחינה.
דר' שרה איוניר ,המתמחה בין השאר בתחום הטיפול הזוגי ,מציגה בראיון זה את הרציונל העומד מאחורי הבחירה בעבודה טיפולית ממוקדת עם זוגות ,ומתארת את "הגישה הממוקדת תימה".
האם תוכלי להסביר את הרציונל העומד מאחורי הבחירה בגישה ממוקדת בעבודה טיפולית עם בני זוג? הטיפול הזוגי המודרני מאחד מגוון גישות תיאורטיות -פסיכואנליטיות ,פסיכודינמיות, מערכתיות ,אקזיסטנציאליסטיות ,אסטרטגיות ,התנהגותיות ,התייחסותיות ועוד. האינטגרציה בין גישות שונות ,מוכיחה את עצמה מבחינת האפקטיביות הטיפולית .אך דווקא בשל השפע יש סכנה להצפה וערבוביה בחשיבה התיאורטית .החשיבה הממוקדת מציעה למעשה חוט שדרה אשר מאחד את תרומתן של הגישות התיאורטיות השונות ובו
1
זמנית יוצר מבנה וכיוון להתרחשות הטיפולית .קל להבין את הצורך בכך כאשר מתבוננים בעבודתם של מטפלים בראשית דרכם ,אשר ההכרות עם תרומתן וייחודן של גישות תיאורטיות רבות מביא אותם לא פעם 'לירות לכל הכיוונים'. חשוב לציין כי היום מגיעים דרך השער של הטיפול הזוגי ,אנשים אשר בעבר לא היו מגיעים לקליניקה -הרבה גברים ,אנשים בעלי השכלה נמוכה ,בצד אנשים בעלי עמדה חברתית בכירה ,אנשים מבוגרים מאד וצעירים מאד .חלק גדול מאוכלוסיה זו אינו דובר את השפה הטיפולית ואינו מעוניין ב"הגברת המודעות" אלא בפתרון מהיר ויעיל אשר ימנע מצבים מסוכנים )למשל – אלימות ,נתקים( ,פירוק הנישואין או מצוקה קשה הנגרמת במסגרת הזוגית .לפיכך ,זהו אתגר לטיפול הזוגי ,המחייב אותו לבנות הליכים טיפוליים שיביאו תוצאות ).(therapeutic efficacy
האם את רואה את הגישה הזוגית הממוקדת כגישה אינטגרטיבית? הטיפול הזוגי הממוקד אינו אקלקטי אך הוא אכן אינטגרטיבי בפילוסופיה שעומדת מאחוריו .כיום ,אנחנו כבר יודעים שלא ניתן להשוות בין שיטות שונות כאשר מדובר בתוצאות טיפוליות רצויות .המחקר ממוקד בזיהוי ההתרחשויות הטיפוליות או ההליכים הטיפוליים המגבירים את היעילות ומביאים לתוצאות הרצויותcommon factors . – positionזהו הרעיון שיעילות בטיפול קשורה בעיקר לפקטורים משותפים ,ולא למודלים תיאורטיים ייחודיים .היום ,גם שאלת הפקטורים המשותפים כבר איננה נותנת מענה מספק לשאלה -מה יעיל ,מאחר ומתעוררת השאלה – למי? כלומר איזו גישה "תואמת ,מביאה תגובה ,ועוזרת ללקוח מסוים ,בזמן נתון" .לא די לשאול מה עובד טוב במקרה של ,PTSDאו דיכאון ,אלא מה עוזר לקליינט מסויים להתרפא ,ואיך לאפיין את זה .לכן ,מעבר לפקטורים המשותפים אני שואלת ,איך לתפור את הטיפול "לפי מידה".
2
אני סוברת ,שהבנה עמוקה לחווייה הסובייקטיבית של האדם ,ומכאן גזירה וניסוח תימה אישית כנושא העבודה הטיפולית ,עשויים לשמש כציר המארגן את מרכיבי הטיפול. ומוגדר מראש כחלק מהחוזה הטיפולי.
באחדים ממאמרייך את מתייחסת לאפשרות לארגן את הטיפול הזוגי סביב הקונפליקט .מדוע בחרת דווקא בקונפליקט כמוקד טיפולי? זהו אינו מוקד הטיפול ,אלא אחד ממוקדי התבוננות בזוג .הקונפליקט הזוגי ,מבחינתי, הנו כלי לסריקה רב שכבתית של השדה הזוגי .הקונפליקט מביא לנשירה של ההגנות ומציף את החסכים הראשוניים .אינטראקציה קונפליקטואלית הינה מצב אנושי בו נחשפים המערכים הנפשיים של כל אחד מבני הזוג והמערך הרגשי ביניהם .דרך חשיפת מערכים אלו ניתן להתבונן במישורים של רגש ,תפיסות עולם ,עיבוד המציאות והיסטוריה של היחיד ושל היחסים .כך ,עבודה סביב הקונפליקט מאפשרת להגיע מהר מאוד לחוויה הבין אישית ולהתבונן בה הן ברמת הזוג והן ברמת המשמעות הסובייקטיבית עבור כל אחד מהצדדים .הקונפליקט הזוגי הוא למעשה הצפה אישית, רגשית ומערכתית ,וההתמקדות בו מאפשרת לעבוד על המישור האישי והמערכתי במקביל.
תוכלי לתת דוגמא? בני זוג הנשואים נישואים שניים הגיעו לטיפול על רקע מריבות חוזרות ותכופות .מוקד המריבות היה סביב יחסיו של הבעל עם ילדיו מנישואיו הראשונים :הבעל היה פנוי לילדיו המתבגרים 24שעות ביממה והאישה חשה כי היחסים ביניהם פרוצים -הילדים צלצלו בכל שעות היממה ,והוא תמיד ענה מיד ,באמצע טיול רומנטי בחו"ל ,באמצע ערב אינטימי שלהם בבית .האשה חשה שהוא אינו שם גבולות לילדים ואינו מגדיר את הקשר
3
עם אשתו החדשה כחשוב מספיק ואינו עומד על כך שהילדים יכבדו את פרטיותם. בתגובה לתחושת העלבון האישה הרבתה לבקר את אבהותו של בן זוגה ,קראה לו "השפוט של הילדים" היא כעסה על מה שהיא חוותה כזלזול בה ,וגנתה את "חוסר הרגישות" שלו ,כשהדברים המשיכו להחמיר ,היתה מאיימת בעזיבה .במקרה זה, התבוננות בקונפליקט אליו נקלעו בני הזוג מציעה תמונה של שני מימדים .בהיבט המערכתי ,ניתן לזהות כי לא מדובר בבעיה שלו או שלה ,אלא במעגל של הסלמה :ככל שהיא יותר תוקפנית ,מעליבה ופולשנית ,הוא מרגיש יותר איום על יחסיו עם הילדים ובתגובה מסתגר ומחזק את הברית עמם .הילדים חשים שהקשר החדש של אביהם בלתי יציב ובאופן טבעי -מנסים לערער אותו עוד יותר .מאחר והבעל חווה איום על ילדיו ,הוא נחלץ להגן עליהם מ"האם החורגת הרעה" .הבידוד שלה בתוך המשפחה ,מחריף ומביא להחרפת התוקפנות ,וכך חוזר חלילה. במקביל ,הקונפליקט מציע מבט ל היבט התוך אישי אצל כל אחד מהם :אותו גבר חש שיחסיו עם הילדים מאד שבירים ,רגשות האשמה כלפיהם ,וחוסר במיומנויות יחסים איתם ,מגבירים את התלות באהבתם ומשתקים את יכולת הבחירה המשוחררת שלו. תחושת ההיקרעות בין אהבתו לאשה החדשה ,לבין נאמנותו ותלותו בילדים ,וחוויית האינטרוסיביות שהוא חווה מצד האשה ,מציפים אצלו זיכרונות קודמים המוטבעים בגוף, של שיתוק וקיפאון שחווה כילד את מול משברי בגידה בין הוריו ,בהם נדרש לקחת צד. החווייה הסובייקטיבית התוך אישית של האשה ,היתה חוויה של דחייה ,חוסר יכולת להרגיש הכרה ושייכות" .חזרתי לימים בהם כילדה ,עולה חדשה ,חלשה עם בגדים משונים ,אף אחד מן הילדים לא רצה לשחק איתי ,הייתי שקופה .סיפור חיי הוא של "אני – והם" .ושוב אני מתאמצת להיות נחמדה ,אבל "הם" עוד לא החליטו לקבל אותי" .ושוב,
4
כמו תמיד אני נותרת "מחוץ לדלת" ,וכן ,לפעמים אין לי ברירה ,אני לא רוצה להיות שקופה ,ואני בועטת בדלת".
כיצד מתבצעת בפועל העבודה הממוקדת סביב הקונפליקט ,מעבר לזיהוי שלו? באמצעות הקונפליקט אנו מתחברים לתימה מרכזית שמארגנת סביבה את העבודה הטיפולית .תימות מרכזיות בטיפולים זוגיים יגעו בדרך כלל בחוויות אישיות של חסך או פגיעה בצרכים בסיסיים ,המוגברות ע"י האינטראקציה הזוגית ויתבטאו בפחדי התמזגות/ הבלעות ,פחד מנטישה ,חשיפה ,או התקפה .אנו ממשיגים את התימה המרכזית מתוך עמדה אמפתית לחוויתו הסובייקטיבית של כל אחד מבני הזוג ,ומזמינים כל אחד מהם בתורו לעבוד על הרגשות המציפים אותו סביב התימה המרכזית .בדוגמא שתיארתי קודם לכן ,למשל ,ניתן לומר לבעל "אני יכולה להרגיש את תחושת השיתוק שמציפה אותך, כשאתה מרגיש שאתה עלול לסכן את היחסים עם הדבר הבטוח ביותר ,ילדיך ,ואז אינך יכול לשמוע את אהבתה של אשתך ,ואף לא את הקול של עצמך"" .אני לא חושבת שאשתך רוצה במצב הזה -הקשר ביניכם יקר וחשוב לה אבל כאשר נוצרת תחרות אתה מוצף בחרדה וקיפאון .האם תרצה לעבוד על הנושא הזה ,כדי שתהיה פחות מוצף סביבו?" .אם האדם מאשר את החוויה ,היא תהפוך לתימה בטיפול – למשל :היכולת לחוש את עצמו ,את קולו ועדיפויותיו ,כדי להיות יותר מאוזן ואקטיבי בהחלטותיו את מול אשתו וילדיו.
מוכנותם של בני הזוג לעבוד סביב הקונפליקט מאפשרת לבדוק את משמעותו הסובייקטיבית של הקונפליקט ,את האלמנטים והרגשות מהם מנסה המטופל להימנע
5
באמצעות הקונפליקט ואת האופן בו עשוי הקונפליקט לשרת את צמיחת הזוגיות וכל אחד מבני הזוג.
דר' שרה איוניר ) (Ph.D
– עו"ס קלינית בכירה .פסיכותרפיסטית זוגית ,אישית
ומשפחתית .ממייסדות "מכון שינוי" ,והמנהלת הקלינית שלו בעבר .היום -קליניקה פרטית .מרכזת ,מרצה ומדריכה במסלול לטיפול זוגי ב"מכון שינוי" .מלמדת ב"תכנית לפסיכותרפיה אינטגרטיבית" במכון מגיד ,באוניברסיטה העברית בירושלים וב"תכנית לפסיכותרפיה ממוקדת קצרת מועד" ע"ש אלי חן ,באוניברסיטה בר-אילן .יוזמת ומרכזת "פרוייקט אהבה" -טיפול משפחתי לאנשים עם ,HIVבמכון שינוי .מציגה תכופות בכינוסים מקומיים ובין-לאומיים ובתקשורת הכתובה והאלקטרונית ,ומפרסמת בספרות המקצועית.
6