Kórizs Judit, Dr. Sohajda Zoltán
Canaloplastica a műtősnő szemszögéből
Lektorálta: Dr. Scharioth Gábor Recklinghausen / SZTE ÁOK Szemklinika, Filep Ágnes D.O.R.C. International A kiadványt az OPC Kft. jelentette meg
I. Funkcionális anatómiai alapok A csarnokvizet a sugártest szekréciós sejtjei termelik, amely a hátsó csar nokon a szivárványhártya és a lencse közötti résen át a pupillán keresztül jut az elülső csarnokba, és a csarnokzugon keresztül az episcleralis erekbe jutva hagyja el a szemet. A csarnokzug a csarnokvíz elfolyás szempont jából anatómiailag fontos részekből áll. Az elülső csarnokból kifelé haladva ta láljuk a nagyon vékony rostokból álló szitaszerű szűrőt a trabeculomot, majd a még sűrűbb szűrőt, a juxtacanalicularis hálózatot. Innen a Schlemm csatornába jutunk, ahonnan a csarnokvíz számos kis gyűjtőcsatornán keresztül az episclera lis erekbe, majd a vérkeringésbe kerül. A Schlemm csatorna nem szabályos kör formájú, legszélesebb része kb. 0,3 mm. Ez a csatorna körbefut a csarnokzugban. Az elülső és a hátsó csarnokban kb. 0,2 ml csarnokvíz található.
II. Canaloplastica A nyitott zugú glaucomás betegeknél alkalmazott nem perforáló műtéti technika, mely során a Schlemm csatornán bevezetett katéter segít ségével 360 fokban 10/0 polypropylene fonalat húzunk a csatornába. A fonal helyes megfeszítése és csomózása megakadályozza a Schlemm csatorna későbbi összeesését, záródását. Ezzel a műtéti eljárással célunk a csarnokvíz fiziológiás elvezetésének visszaállítása. A műtét fontos mo mentuma, hogy nem készítünk filtrációt a conjunctiva alá, ezzel biztosítjuk a természetes, élettani csarnokvíz elfolyást.
III. Műszerek, speciális műszerek, fonalak 1. Műszerek: • • • • • • •
p-site vágó olló o szemhéjterpesztő kötőhártya olló kötőhártya csipesz hockey kés 15 fokos kés 1 pár csomózó csipesz
2. Speciális műszerek: • Sclera marker
• 25G hajlított kerek végű kanül
• Glaucolight csipesz
• • • • • •
fonalvágó olló Vannas olló tűfogó sclera csipesz sz.e. bipoláris vezeték és csipesz viscoelasztikus anyag
•S clera lamelláló kés 1,25 mm Crescent vagy 1 mm Minidisc kés
• Glaucolight 150 mikrométeres fénykábel, amely világító fényforrással van el látva. A fényforrás lehetővé teszi a katéter megvilágítását anélkül, hogy egyéb fényforrást vennénk igénybe. Az eszközön levő gomb enyhe érintésével bekapcsolható a világítás. A Glaucolight vége hajlítható, amely segíti a Schlemm csatornába való haladást. Nincs lumene és nem tar talmaz fém vezetőt. A Glaucolight bliszteres csoma golása egyszerűvé és sterilitás szempontjából meg bízhatóvá teszi a műtétet
3. Fonalak •1 0/0 Polypropylene •9 /0 vagy 10/0 felszívódó fonal
4. Törlések • s zemészeti lamelláris tampon, háromszög törlő • szemészeti tampon
IV. Műtét menete • i zolálás • s zemrés feltárása op-site vágó ollóval és szemhéjterpesztővel • a kötőhártya fornix bázisú felbontása kötőhártya olló és csipesz segítségével • a sclera felszín tompa tisztítása hockey kés alkalmazásával • felszínes lebeny kijelölése 15 fokos kés és sclera marker segítségével • l ebeny preparálása sclera késsel és sclera csipesszel, közben folyamatos vérzéscsil lapítás apróra vágott háromszög tampo nok segítségével, lehetőleg diathermia mellőzésével
• mély lebeny kijelölése 15 fokos kés és sclera csipesz segítségével ély lebeny preparálása 1,25 mm •m Crescent késsel vagy 1 mm Minidisc késsel
•p aracentézis elvégzése 15 fokos késsel, a szemnyomás csökkentése és az esetleges komplikációk kiküszöbölése miatt
•é les preparálással haladunk előre, míg el nem érjük a sclera sarkantyút. A sclera sarkantyú elérése után finom, de még éles preparálással meg nyitjuk a Schlemm csatornát. Ezen keresztül „gyöngyözik” a csarnokvíz • t ovább haladva kialakítjuk a Descemet ablakot, ezen eljárás alatt értjük a szaruhártya stroma rétegének tompa preparálását a Descemet rétegtől. Ezt a tompa preparálást egy 25G-27G hydrodissectiós kanüllel vagy egy finom tompa eszközzel végezzük. Éles prepalálást már csak a le beny széli részén végezünk. A széles Descemet ablak kialakítása után elvégezzük a mély sclerectomiát, vagyis Vannas olló segítségével le vágjuk a mély sclera lebenyt • a z eltávolított mély lebeny helyét „sclera tónak” nevezzük. A Schlemm csatorna 2 nyílásából kiszivárgó vérzés mutatja a nyílás pontos helyét. A Schlemm csatorna két nyílásának feltöltése magas viszkozitású hya luronsavval, a nyílások tágítása érdekében •B SS folyadékkal speciális kanül segítségével feltölthető a csatorna két nyílása, ekkor a csatorna környékén lévő episcleralis erek vér telenné válnak „elfehérednek”.
• a Glaucolight végét hígabb viscoelastikus anyagot teszünk, és a Glaucolight csipesz segítségével az operatőr a Schlemm csa tornába vezeti azt, melynek világító vöröses LED fénye szolgál tájékozódásul miközben a katétert körbe vezetjük a Schlemm csa tornában
•h a a Glaucolight körbe ért a csatornában, a kijövő végére 10/0 poly propylene fonalat csomózunk és a katétert visszafele húzva beveze tésre kerül a fonal a csatornába (nylon fonalat ne használjunk, mert túl rugalmas és rövidebb a szakítószilárdsága, ami megakadályozza a Schlemm csatorna nyitottságát éveken át) •e zt követi a trabeculodescemet ablak fölött a 10/0 fonal megfeszítése és meg csomózása csomózó csipeszek segítsé gével. Ezzel a Schlemm csatorna job ban megnyílik és a csarnokvíz elfolyása fokozódik
• a Schlemm csatorna nyílások feltöltése hyaluronsavval a korai hege sedés elkerülése miatt • a felső sclera lebeny zárása vízzáróan 9/0-10/0-s felszívódó csomós öltésekkel (ideálisan 5 öltés szükséges) • „sclera tó” feltöltése hyaluronsavval • szemnyomás ellenőrzése, szükséges esetén az elülső csarnok BSS oldattal való feltöltése a meglévő paracentézisen keresztül • a kötőhártya zárása a megmaradt felszívódó fonallal • subconjunctivális antibiotikum és steroid injekció adása
Irodalomjegyzék: • Lewis RA et al., Canaloplasty: circumferential viscodilation and tensioning of Schlemm’s canal using a flexible microcatheter for the treatment of open- angle glaucoma in adults: interim clinical study analysis. J Cataract Refract Surg. 2007 Jul;33(7):1217-26. •S charioth, G. From Deep Sclerectomy to Canaloplasty – Re-establishing the Natural Outflow in Surgical Techniques in Ophthalmology – Glaucoma Surgery, 2010; 308-317 •w ww.dorc.eu/video.php?video=2,47
D.O.R.C. International bv. www.dorc.nl
A kiadványt az OPC Kft. jelentette meg 1094 Budapest, Bokréta u. 7-9. Tel.: +36 (1) 456-4060 • Fax: +36 (1) 456-4068 E-mail: info@opc.hu • www.opc.hu