Regioplan ZWN

Regioplan Zuidwest-Nederland complexe spoedeisende zorg

Versie II, december 2015

Beeldmateriaal: Maarten van der Voorde

3

Inhoudsopgave 1. Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2. Algemene beschouwing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 3. Visie op spoedeisende zorgstromen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 De ongedifferentieerde acute patiĂŤnt zonder trauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Cerebrovascular Accident (CVA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Acuut Coronair Syndroom (ACS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Geruptureerd Abdominaal Aorta Aneurysma (rAAA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 PolytraumapatiĂŤnten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Heupfracturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Spoedeisende geboortezorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Acute kindergeneeskunde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Acute psychiatrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Samenwerking HAP & SEH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 4. Tot slot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Voor informatie of reactie: Traumacentrum Zuidwest-Nederland Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam Tel 010 703 503 4 stafbureau.tczwn@erasmusmc.nl

4

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

1. Inleiding Voor u ligt de tweede versie van het regioplan over de inrichting van de (complexe) spoedeisende zorg in ROAZ-regio Zuidwest-Nederland. Deze tweede versie is een actualisatie van versie I die in mei 2014, naar aanleiding van publicatie van de ‘Kwaliteitsvisie Spoedeisende zorg’ van Zorgverzekeraars Nederland (2013), is verschenen en bevat een aantal zorgstromen dat in de eerste versie niet beschreven is.

Een aantal onvoltooide zorgstromen en het ontbreken van een aantal acute zorgstromen waren aanleiding om het plan van mei 2014 door te ontwikkelen. Het proces en resultaat van de zorgstromen werden door het bestuur als zeer waardevol en nuttig ervaren. Het is een essentieel onderdeel van de vele initiatieven in de regio om efficiëntere en betere patiëntenzorg te bewerkstellingen en samenwerking te bevorderen. En dit gaat verder dan alleen acute zorg. Brede afstemming, op het hele spectrum van zorg binnen de regels die gelden in de zorgmarkt, is belangrijk om de kwaliteit van zorg voor de patiënt te kunnen waarborgen . Vanwege het belang van continu door-ontwikkelen van spoedzorg, beschouwen wij dit regioplan als ‘work in progress’ en derhalve als werkdocument.

In deze tweede versie van het regioplan treft u allereerst een algemeen inleidend hoofdstuk aan. Dit hoofdstuk is tot stand gekomen met input van een aantal medisch managers van de SEH’s. Dit eerste hoofdstuk is toegevoegd na signalen dat het regioplan door de indeling in zorgstromen te veel verzuild was. Op deze manier willen we recht doen aan de complexiteit van de spoedeisende zorg.

Daarna staan de belangrijkste bevindingen per zorgstroom beschreven. Op deze manier heeft u snel een overzicht van de belangrijkste standpunten die gelden in onze regio.

Versie II is niet ter vervanging van versie I, maar meer in aanvulling op de eerste versie waardoor ook de ontwikkeling in de regio zichtbaar blijft. Ten opzichte van versie I zijn ‘spoedeisende geboortezorg’, ‘acute kindergeneeskunde’ en ‘acute psychiatrie’ toegevoegd.

Het hoofdstuk over de Intensive Care is vanwege de ontwikkeling van de landelijke richtlijn niet verder uitgewerkt. De kanttekeningen op de kwaliteitsvisie van ZN zijn in deze versie achterwege gelaten.

Achter deze korte stukken tekst gaat een grote hoeveelheid discussies, mailwisseling en afstemming schuil. In de discussies werd duidelijk welke verschillende belangen er in de regio bestaan. Er zijn nog meer partijen bij te betrekken die een waardevolle

5

bijdrage kunnen leveren aan de discussies. Door diverse ontwikkelingen die losstaan van het regioplan, zijn weer nieuwe inzichten ontstaan die een aanpassing vragen aan het regioplan of een nieuwe discussie doen oplaaien. Het is gebleken dat een dergelijk regioplan een continu端m is; het blijft in ontwikkeling.

Na vaststelling van deze tweede versie van het regioplan zullen vervolgstappen ingebed worden in de netwerkoverleggen; de expertisegroepen en het bestuurlijk ROAZ. De actuele stand van zaken zullen wij op de website presenteren.

Ook voor deze versie van het regioplan heeft een groot aantal mensen uit het ROAZnetwerk een bijdrage geleverd. Hiervoor onze dank.

Ernst Kuipers Voorzitter ROAZ ZWN december 2015

6

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

2. Algemene beschouwing Bij de patiënt met een acute zorgvraag is in het begin niet duidelijk wat de oorzaak is van het probleem en welke behandeling nodig is. De patiënt doorloopt een aantal fases in de keten om te komen tot een diagnose en behandeling. De schakels in deze keten en de verbinding tussen de schakels bepalen de kwaliteit van de zorg. Dus naast de visie op de zorgstromen, hebben we gekeken wat we als regio belangrijk vinden in de hele keten van de acute zorg. Dat treft u in een kort overzicht aan in dit hoofdstuk.

Als eerste is dat triëren. Er is nog veel discussie over het juiste triagesysteem, maar ook over wie er trieert. Dit speelt onder andere bij het integreren van huisartsenpost en SEH’s.

Als regio vinden wij het belangrijk dat het aantal keer triëren bij één patiënt minimaal moet zijn en de triage moet plaatsvinden door een goed opgeleid en gekwalificeerde functionaris.

Daarnaast is de SEH een belangrijke schakel in de keten. Openstelling van de SEH betekent ook gegarandeerd kunnen leveren van de kwaliteit die verwacht mag worden van de SEH. Ziekenhuizen moeten ook in de avond- en nachtdiensten zorgdragen voor goede en gedegen opgeleide medewerkers die acute patiënten kunnen opvangen om de zorg behorende bij het traumalevel en profiel te kunnen waarborgen. Echter de keten stopt niet bij de SEH. Het vervolg in het ziekenhuis moet ook geregeld zijn. De capaciteit (zowel aantal als kwaliteit) in huis moet aansluiten bij de opvang die men zegt te kunnen leveren.

Dit moet regionaal duidelijk zijn binnen de regioafspraken.

Zoals de keten na de SEH geborgd moet zijn, moet ook de keten vóór de SEH optimale zorg kunnen leveren. De ambulancedienst komt dan in beeld. Ook dit is een belangrijke schakel in de acutezorgketen. Alle ontwikkelingen van concentratie en spreiding hebben direct gevolgen voor de ambulancediensten en hun bereikbaarheid. Differentiatie en vergroting van adherente populatie per SEH zal leiden tot toenemende inzet van ambulances. Deze capaciteit is binnen de huidige organisatie van ambulancezorg niet beschikbaar. Ook vraagt deze verandering specialisatie van het ambulancepersoneel, dat langer op pad moet met ziekere patiënten. Behalve de A1-ritten aan het begin van de acutezorgketen, gaat het ook om (gepland) interklinisch vervoer. Zij zijn daarom een belangrijke ketenpartner in het netwerk!

7

Een belangrijke voorwaarde die verder vaak in de werkgroepen aan de orde is gekomen, is de digitale ondersteuning van de zorg. De ICT-voorzieningen moeten optimaal benut worden om de samenwerking binnen de keten te kunnen optimaliseren.

Tot slot is het niet onbelangrijk om te benoemen dat de regio Zuidwest-Nederland weliswaar haar grenzen heeft, maar dat de zorg over de grenzen heen gaat. Vooral aan de zuidgrens wordt door de bevolking veel gebruik gemaakt van de voorzieningen in BelgiĂŤ.

Dit is vooral in het belang van de patiĂŤnt. Wel blijft de samenwerking en afstemming in regioverband (ZWN) belangrijk ook voor die gebieden.

De opbouw van het netwerk voor acute zorg in de regio Zuidwest Nederland is zo vormgegeven dat de specifieke zorgstromen en de ketenzorg zijn plek hierin heeft. In de verschillende gremia zowel bestuurlijk als operationeel vindt de vertegenwoordiging hiervan plaats. Dit biedt een goede kans voor alle ketenpartners om de kwaliteit van de acute zorg in zijn geheel te blijven monitoren en waarborgen.

8

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

3. Visie op spoedeisende zorgstromen De ongedifferentieerde acute patiënt zonder trauma Patiëntenpopulatie De ongedifferentieerde acute patiënt is de patiënt, zonder trauma, die zich presenteert op de SEH en niet evident past in een andere benoemde of niet-benoemde zorgstroom. Hierbij horen niet patiënten die al in bepaalde mate gedifferentieerd zijn doordat zij door de huisarts zijn verwezen naar een bepaald specialisme, of doordat zij specifieke symptomen hebben (bijvoorbeeld patiënten met peritoneale prikkeling worden op de SEH soms gezien door een arts van de afdeling Heelkunde).

De ongedifferentieerdheid van de klachten van deze patiëntenpopulatie maakt het onmogelijk om pre-hospitaal al een scheiding in deze patiëntenstroom aan te brengen door bepaalde patiënten te vervoeren naar een centrum met specifieke faciliteiten.

Daarom dient de opvang van deze acute patiënt in ieder ziekenhuis geborgd te zijn. Reden van eventuele overplaatsing na beoordeling en eerste behandeling ligt bijvoorbeeld op het gebied van de IC-faciliteiten of de afwezigheid van andere specialismen.

Verantwoordelijkheden De eerste opvang en zorg voor deze patiënten op de SEH dient te gebeuren door een hiervoor bekwaam en gekwalificeerd arts. De verantwoordelijkheden van deze arts zijn ten minste: • opvang en beoordeling van de ongedifferentieerde acute patiënt op de SEH; • verlenen en prioritering van directe zorg en coördinatie van volgende zorg voor ongedifferentieerde acute patiënt op de SEH; • verdere professionalisering van de SEH: onder andere kwaliteitsbewaking en -borging. Bijvoorbeeld middels het organiseren van scholingen voor disciplines werkzaam op de SEH; • lokale samenwerking en overleg met alle stakeholders die betrokken zijn bij de SEH-zorg; • regionale samenwerking en overleg met andere ketenpartners in de acutezorgketen.

9

Voor het borgen van een basaal kwaliteitsniveau is het daarnaast noodzakelijk dat: • ieder ziekenhuis beleid heeft bepaald over de behandeling van de ongedifferentieerde acute patiënt op de SEH; • er is benoemd welk specialisme aanspreekpunt is voor de ongedifferentieerde acute patiënt en verantwoordelijk voor de bovenstaande verantwoordelijkheden; • iedere arts-assistent, om zelfstandig te mogen functioneren op de SEH, voldoet aan de minimale eisen, te weten voorafgaand aan de eerste zelfstandige dienst op de SEH: -- ALS-training; -- kwalitatief hoogwaardige ABCDE-training; -- een voldoende beoordeelde inwerkperiode.

Deze functie kan zowel door een SEH-artsKNMG als een internist acute geneeskunde vervuld worden. Het staat ziekenhuizen vrij hier een keuze in te maken.

Deze artsen zijn breed opgeleid, beschikken over ruime diagnostische vaardigheden en kennen de behandelingsmogelijkheden van de meest voorkomende aandoeningen. De werkwijze wordt getypeerd door de snelheid van diagnostiek en de coördinatie van de acute zorg op de SEH. De functie van SEH-artsKNMG is landelijk erkend door de KNMG met een profiel Spoedeisende Geneeskunde. Het werkveld van de SEH-artsKNMG bestrijkt de gehele patiëntenpopulatie van een SEH. De functie van internist acute geneeskunde is een landelijk erkend subspecialisatie binnen de interne geneeskunde. Het werkveld van de internist acute geneeskunde bestrijkt de acute interne geneeskunde op de SEH, de acute opname unit en de spoedpolikliniek interne geneeskunde.

Aanbeveling Er is benoemd welke specialisme het aanspreekpunt is voor de ongedifferentieerde acute patiënt. In geval deze functie door een internist acute geneeskunde vervuld wordt, is het aan te bevelen deze vrij te plannen van overige werkzaamheden voor de spoedeisende zaken.

10

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

Cerebrovascular Accident (CVA) De neurologische zorg voor CVA-patiënten wordt in de regio aangeboden door alle ziekenhuizen behalve het Spijkenisse Medisch Centrum. Alle ziekenhuizen hebben stroke care-verpleegkundigen en een ketencoördinator. In Rotterdam werken de ziekenhuizen, verpleeghuizen, het revalidatiecentrum en de thuiszorg samen in de Rotterdam Stroke Service (RSS). Het Albert Schweitzer Ziekenhuis participeert in de Stroke Service Drechtsteden (SSD). Het Beatrix ziekenhuis in Gorinchem is onderdeel van de Rivas zorggroep waardoor de gehele CVA-keten binnen één organisatie valt. Binnen de RSS en de SSD zijn afspraken over de zorg voor CVA-patiënten vastgelegd in een ketenprotocol.

Daarnaast hebben de deelnemers afgesproken aan bepaalde kwaliteitseisen te voldoen en is binnen de RSS onderlinge kwaliteitsbewaking middels jaarlijkse uitwisseling van Benchmark indicatoren en tweejaarlijke visitaties per instelling.

Algemeen uitgangspunt van de neurologen is dat ieder centrum dat CVA-/trombolyse-zorg aanbiedt, dient te voldoen aan in gezamenlijkheid geformuleerde kwaliteitsindicatoren.

Dit sturen op kwaliteit, waarbij consequenties worden verbonden aan het niet voldoen, zowel vanuit de bestuurders als vanuit de zorgprofessionals, is een novum in Nederland.

Het betreft zowel structuur-, proces- als uitkomstindicatoren. Het ambitieniveau in de regio ligt hoog. Dit komt tot uitdrukking in deze indicatoren waarbij de lat hoger gelegd wordt dan de lat van de wetenschappelijke vereniging. Centra welke niet voldoen zullen in de toekomst stoppen met de CVA-zorg/trombolyse.

Er zullen binnen de CVA-zorg/trombolyse geen specifieke patiëntenstromen worden uitgezonderd van deze afspraken. Binnen de regio zal intensief worden samengewerkt op het gebied van innovatie.

Recent is gebleken dat de intra-arteriële behandeling bewezen effectief is voor een deel van de patiënten dat tijdig in het ziekenhuis is. De eerste opvang van de CVA-patiënt en intraveneuze trombolysebehandeling blijft plaatsvinden in ieder ziekenhuis (mits wordt voldaan aan bovengenoemde kwaliteitscriteria). Vervolgens kan, zodra iv-behandeling is gestart, met spoed doorverwijzing plaatsvinden naar een intra-arterieel behandelcentrum indien de patiënt voldoet aan bepaalde criteria. Vooralsnog wordt de behandeling in de ROAZ ZWN regio alleen door het Erasmus MC uitgevoerd. In dit stadium is er geen consensus over het al dan niet openhouden van de mogelijkheid om in meerdere centra in de regio deze behandeling uit te voeren. In de expertisegroep zal dan ook verdere

11

uitwerking moeten plaatsvinden van de inrichting van de behandeling, de eventuele spreiding hiervan in de regio en de aansluiting op de verdere behandeling van deze patiëntengroep, waarbij het leveren van verantwoorde zorg in de regio ZWN voorop staat.

Vanwege de afstanden wordt vanuit ZorgSaam voor deze intra-arteriële behandeling verwezen naar UZ-Gent, buiten de ROAZ-regio.

Vanwege het belang van de integrale benadering van de CVA-zorg zal in de komende periode de prehospitale fase met alle betrokken ziekenhuizen, ambulancediensten en huisartsen nog eens nader worden besproken. De neurologen zullen samen met de huisartsen en de ambulancediensten plannen maken om de tijdige herkenning en verwijzing van patiënten met een herseninfarct of TIA te optimaliseren. Ook moet er zo voor worden gezorgd dat de patiënt, door goede triage, zo effectief mogelijk de meest adequate behandeling krijgt voor acute neurologische aandoeningen. Hierbij zal gekeken worden naar een aantal factoren waaronder tijd en klinische aanwijzingen voor verhoogde intracraniële druk of massale neurologische uitval.

De neurologen zijn van mening dat ook gezondheidswinst te behalen valt in de onset-todoor tijd. Dit is van grote invloed op de uitkomsten van de zorg. Publieksvoorlichting, om zo gedrag van de burger te beïnvloeden, is een gezamenlijke verantwoordelijkheid en dient opgepakt te worden door bestuurders, zorgverzekeraars, neurologen, overheid, huisartsen, patiëntenvereniging etc.

12

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

Acuut Coronair Syndroom (ACS) De zorg voor patiënten met verdenking op een acuut coronair syndroom wordt in de regio Zuidwest-Nederland aangeboden door alle ziekenhuizen met uitzondering van het Spijkenisse Medisch Centrum. Bij verdenking op een acuut coronair syndroom wordt door de ambulancedienst pre-hospitaal een ECG gemaakt voor de detectie van STEMI (ST-elevated Myocard Infarct). De STEMI-patiënten worden direct naar een van de vier PCI-centra vervoerd. PCI (Percutane Coronaire Interventie) is de aangewezen behandeling bij een STEMI. In Rotterdam-Rijnmond worden de PCI’s aangeboden in het Maasstad ziekenhuis en het Erasmus MC. Deze ziekenhuizen verdelen de ‘PCI-diensten’. Het Albert Schweitzer Ziekenhuis is het PCI-centrum in de regio Zuid-Holland Zuid. In Zeeland worden PCI’s aangeboden in ZorgSaam Zeeuws Vlaanderen.

In het algemeen geldt dat STEMI-patiënten naar het dichtstbijzijnde PCI-centrum worden gebracht conform de afspraken in de landelijke protocollen ambulancediensten, hetgeen ook kan betekenen dat patiënten naar een ziekenhuis buiten de ambulance- of ROAZ regio gaan.

Recent is in de regio gestart met een systeem van de firma Corpulse. Hiermee kunnen vanuit de ambulance ECG’s gestuurd worden naar de dienstdoende interventiecentra en de cardioloog, met als doel om de juiste patiënt op de juiste plek te krijgen. Dit draagt bij aan het verder verbeteren van de triage van STEMI-patiënten. Daarnaast biedt dit voor de ambulance verpleegkundige de mogelijkheid om op afstand een cardioloog te consulteren in het geval van twijfel.

Patiënten met STEMI worden, na initiële interventie (PCI) en zodra ze gestabiliseerd zijn, overgeplaatst naar het lokale ziekenhuis voor verdere behandeling en het starten van cardiovasculair risicomanagement. Hierdoor ontstaat in de PCI-centra voldoende doorstroming en daardoor capaciteit om te kunnen voldoen aan de vraag naar acute PCI (1400 tot 1800 in de totale regio).

Patiënten met mogelijk een NSTEMI worden in het lokale ziekenhuis in eerste instantie medicamenteus behandeld, waarna een diagnostisch traject wordt gestart om behandelingsstrategie te bepalen. Wanneer alsnog invasieve behandeling noodzakelijk is, wordt deze in een PCI-centrum verricht. Dit kan zowel acuut (< 1uur), spoed (<24 uur) als urgent (<72 uur) zijn. Na eventuele interventie elders wordt ook voor deze patiënten

13

reeds intramuraal gestart met cardiovasculair risicomanagement voor ontslag naar huis. Voor de initiĂŤle analyse en het aantonen of uitsluiten van een eventueel coronair syndroom is opvang op een gespecialiseerde afdeling (eersteharthulp (EHH) of CCU) waar ritmebewaking (en zo nodig correctie middels elektrische cardioversie) en echocardiografie mogelijk is, aantoonbaar van levensbelang.

Er is behoefte aan een regionale database voor acuut coronair syndroom patiĂŤnten zodat data eenduidig en uniform worden verzameld en gebruikt kunnen worden voor kwaliteitsdoeleinden. Door de hieraan verbonden kosten is het vooralsnog niet mogelijk om dit te realiseren.

14

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

Geruptureerd Abdominaal Aorta Aneurysma (rAAA) Al een aantal jaren geleden werd door de vaatchirurgen de noodzaak gezien voor het intensiveren van de samenwerking op het gebied van de vaatchirurgische zorg. De huidige samenwerking heeft in de regio Rotterdam-Rijnmond geleid tot concentratie van de zorg, welke daar momenteel door drie teams wordt aangeboden: 1. Maasstad/Ikazia ziekenhuis (uitgevoerd in het Maasstad ziekenhuis); 2. Erasmus MC; 3. Franciscus Gasthuis.

Maasstad/Ikazia en het Erasmus MC hebben week-op-week-af dienst voor de rAAAzorg. De patiënt met verdenking op rAAA wordt naar het ziekenhuis vervoerd dat die week dienst heeft. Indien een patiënt abusievelijk naar het niet-dienstdoende ziekenhuis wordt vervoerd of als er twee patiënten tegelijk aangeboden worden, is er altijd in beide ziekenhuizen gelijktijdig de mogelijkheid tot acute behandeling. In beide ziekenhuizen is 24/7 de mogelijkheid voor (en zeer ruime ervaring met) acute EVAR (Endovasculaire Aorta Reparatie; hierbij wordt via de lies een stent geplaatst).

Bovenstaande betekent dat 24/7 twee ziekenhuizen in de regio Rotterdam-Rijnmond gelijktijdig beschikbaar zijn voor behandeling van de patiënt met een rAAA. In het zeldzame geval van twee (of meer) rAAA’s kan een patiënt naar een andere locatie (met uitzondering van Franciscus Vlietland en het Van Weel Bethesda Ziekenhuis) worden gebracht en wordt een extra vaatchirurg opgeroepen.

In Zuid-Holland Zuid zijn het Albert Schweitzer Ziekenhuis en het Beatrixziekenhuis in gesprek over samenwerking. Concrete afspraken tussen de vaatchirurgen over de acute aneurysmata zijn op korte termijn te verwachten.

Bovenbeschreven vorm van differentiatie en concentratie maakt het mogelijk processen goed te stroomlijnen, daarnaast wordt ruim voldaan aan de volumenorm gesteld door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.

In Zeeland bieden zowel het Admiraal De Ruijter Ziekenhuis als ZorgSaam deze zorg aan.

Het Admiraal De Ruijter Ziekenhuis werkt samen met de ziekenhuizen in Bergen op Zoom en Roosendaal. De dienstdoend vaatchirurg reist de patiënt achterna. Vanuit ZorgSaam is er hiervoor samenwerking met het tertiaire ziekenhuis UZ-Gent.

15

Note: Het is de verwachting dat, door vroegtijdige en steeds beter wordende diagnostiek en de toename van de electieve EVAR bij met name oudere mensen, het aantal acute aneurysmata sterk af zal nemen1. Deze trend wordt reeds gezien en op internationale congressen gepresenteerd op basis van nationale getallen zoals bijvoorbeeld de Medicare Database in de USA of UK waarin een reductie van geruptureerde aneurysmata van 50% gezien wordt tussen 1995 en 20082.

1 Schermerhorn, M. L., Rodney P. Bensley et al. Changes in Abdominal Aortic Aneurysm Rupture and Short Term Mortality 1995-2008. 2012 2 Scott, R., N. Wilson et al (2005). Influence of screening on the incidence of ruptured abdominal aortic aneurysm: 5-year results of a randomized controlled study. 1995 British Journal of Surgery Society Ltd

16

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

Polytraumapatiënten De levelcriteria voor de ziekenhuizen zijn door de Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie uitgebreid beschreven. Samen met de netwerkafspraken over de triage van de traumapatiënten op straat, worden de meeste traumapatiënten conform vastgelegde criteria naar het juiste ziekenhuis vervoerd. In het visiedocument van de Landelijke Beraadsgroep TraumaCentra (LBTC), in februari 2015 bekrachtigd door het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ), wordt gesteld dat er één level 1 traumacentrum per traumaregio dient te zijn en dat alle polytraumapatiënten vervoerd dienen te worden naar een level 1 traumacentrum.

In onze regio komt een deel van de polytraumapatiënten in de level 2 en 3 centra terecht.

Dit kan op basis van geografische ligging, transportcapaciteit of patiëntkarakteristieken (zoals brandwondenpatiënten die in het Brandwondencentrum van het Maasstadziekenhuis worden opgenomen) goed te verantwoorden zijn. Sinds 2012 lijkt dit aantal toe te nemen. Deze groei wordt voor een deel verklaard door een uitbreiding van de registratie.

Zo is het aantal ziekenhuizen dat participeert in de traumaregistratie toegenomen en is ook het selectieproces van de patiënten die worden toegevoegd uit de verschillende ziekenhuizen, verbeterd. Tot slot is ook het aantal traumapatiënten in totaal toegenomen.

Door meer gebruik van de CT-scan als diagnosticum tijdens de traumaopvang komen ook meer letsels aan het licht waardoor de berekende letselernst toeneemt.

Een patiënt wordt op grond van triagecriteria en de mate van fysiologische verstoring naar een bepaald centrum vervoerd, terwijl de ISS score pas later volgt. Onderzocht dient te worden of behandeling van polytraumapatiënten in een level 2 of 3 ziekenhuis invloed heeft op de kwaliteit van de zorg. Uit onze regionale gegevens in de Landelijke TraumaRegistratie (LTR)-database komt naar voren dat de actuele survival beter is dan de overleving zoals verwacht mag worden op basis van de referentiepopulatie (expected survival)3. Dit geldt voor de hele regio zowel voor de level 1, 2 als de level 3 ziekenhuizen.

3 De Ws statistiek in 2012 was 0,61 met een significantieniveau van 95%. Voor 2013 was de WS 1,05, ook met een 95% significantieniveau. Een WS boven 0 betekent dat er minder [patiënten zijn overleden dan in de referentiepopulatie (Landelijke Traumaregistratie Traumacentrum ZWN 2009 – 2013, LNAZ,2014)

17

Momenteel wordt naar aanleiding van het overleg in de LBTC een retrospectief onderzoek gedaan door Traumacentrum ZWN naar de uitkomst van prehospitale triage en uitkomsten van zorg voor polytraumapatiënten.

Overplaatsing van de multitraumapatiënten naar het Erasmus MC gebeurt uitsluitend indien hiervoor een indicatie bestaat, bijvoorbeeld zwaar hersenletsel, leeftijd, co-morbiditeit, ernstige weke delen letsels, etc.

Er kan laagdrempelig overleg gevoerd worden met het level 1 ziekenhuis voor advies en/of overplaatsing. De infrastructuur van het Erasmus MC, inclusief transport met de Lifeliner 2, is erop ingericht om 24 uur, 7 dagen per week multitrauma-patiënten op te vangen. Deze kostbare infrastructuur is alleen doelmatig indien er maximaal gebruik van wordt gemaakt. Doch ook de level 2 ziekenhuizen dienen hun resources te benutten, want onder bepaalde omstandigheden spelen zij een belangrijke rol in de opvang en behandeling van de potentieel levensbedreigde traumapatiënt.

We voldoen in onze regio niet aan de landelijke afspraken met betrekking tot de concentratie van polytraumapatiënten in een level 1 traumacentrum. Echter in de regio Zuidwest Nederland lijkt de gerealiseerde overleving binnen de norm van hetgeen verwacht mag worden. Onderzoek is nodig om conclusies te kunnen trekken over de uitkomst van zorg van polytraumapatiënten in onze regio. Op grond van deze uitkomsten zullen nut van en noodzaak tot verdere concentratie moeten blijken. Daarnaast ligt de ontwikkeling in de regionale traumazorg de komende jaren vooral in een intensivering van de samenwerking tussen de traumachirurgen tussen de verschillende ziekenhuizen. Het hier geformuleerde plan is beperkt en richt zich alleen op de opvang van polytraumapatiënten en patiënten met een heupfractuur. Echter recent is een regionale bekkenwerkgroep geformeerd waar afspraken worden gemaakt over welke letsels waar worden behandeld.

Andere dedicated werkgroepen in onze regio zijn in oprichting. In het traumachirurgenoverleg zullen ook andere onderwerpen aan de orde komen voor nadere samenwerking, zoals opleiding en onderzoek en interklinisch vervoer. Dit hoofdstuk kan daarom worden gezien als een startpunt voor de intensivering van de regionale dialoog, gericht op nog optimalere traumaopvang in onze regio.

18

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

Heupfracturen Waar de zorg voor ernstig gewonde patiënten in belangrijke mate afhankelijk is van de 24x7 beschikbaarheid van een multidisciplinair team (resources) en pas daarna door de individuele kwaliteiten (skills), wordt de kwaliteit van zorg voor patiënten met niet direct levensbedreigende monoletsels met name bepaald door individuele (chirurgische) skills van de zorgverlener. De heupfractuur komt weliswaar meestal geïsoleerd voor, maar de gemiddelde patiënt met een heupfractuur is op leeftijd en heeft vaak meerdere onderliggende, niet-traumatische aandoeningen. Daarom spreekt men van de ‘kwetsbare oudere’. Voor een adequate behandeling van een patiënt met een heupfractuur is wel een multidisciplinaire aanpak vereist, maar geen 24x7 parate, hoog complexe ziekenhuisorganisatie nodig. Ook ziekenhuizen die geen level 1 of 2 rol hebben in de acute opvang van traumapatiënten, kunnen dus wel een rol hebben in de (operatieve en multidisciplinaire) behandeling van patiënten met een heupfractuur. De normen voor diagnostiek en behandeling van een heupfractuur zijn vastgelegd in een nationale richtlijn. Tevens zijn er verschillende kwaliteitsindicatoren.

Verreweg de meeste heupfracturen worden in de perifere ziekenhuizen geopereerd. In het academisch ziekenhuis worden primair de patiënten geopereerd die vanwege ernstige co-morbiditeit een specifieke anesthesiologische interventie nodig hebben of bij wie de heupfractuur een onderdeel is van een meervoudig letsel. Om te borgen dat het regionaal traumacentrum beschikt over voldoende chirurgische skills zodat de kwaliteit van zorg voor de eerder genoemde groepen geborgd wordt, is het ook voor de traumachirurgen in het academisch ziekenhuis nodig om een aantal heupfracturen als monoletsel te opereren.

Een joint venture van de Nederlandse Verenigingen voor Traumatologie (NVT), Klinische Geriatrie (NVKG) en Anesthesiologie (NVA) en de Nederlandse Orthopeden (NOV) en Internisten (NIV) starten dit jaar onder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut met de Dutch Hip Fracture Audit teneinde de uitkomst van zorg te kunnen monitoren en kwaliteit van zorg te verbeteren. Een bovengemiddeld aantal ziekenhuizen uit de regio Zuidwest Nederland participeert in de pilot hiervan. Op dit moment lijkt de zorg voor de patiënt met een heupfractuur in de regio Zuidwest Nederland afdoende georganiseerd, maar mochten de resultaten van de Audit aanleiding geven tot een wijziging, dan zal dat in het kader van de regiefunctie van het Traumacentrum ZWN in regionaal verband worden uitgewerkt.

19

20

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

Spoedeisende geboortezorg Dit hoofdstuk beschrijft de visie op de acute geboortezorg vanuit de sub-regio RotterdamRijnmond. In de sub-regio’s Zeeland en Zuid-Holland Zuid vinden ook ontwikkelingen plaats op het gebied van de acute geboortezorg maar deze hebben in dit stadium van het regioplan nog niet geleid tot een daadwerkelijke visie.

Afbakening acute geboortezorg Geboortezorg is per definitie acuut. Acute geboortezorg is daarom niet los te zien van de reguliere geboortezorg. Acute situaties kunnen levensbedreigend zijn, een dergelijke situatie is vaak onverwacht en onvoorspelbaar en kan bij iedere zwangere en rondom elke bevalling ontstaan. In deze visie ligt de focus op de acute situaties in de geboortezorg die levensbedreigend zijn en zich voordoen binnen de thuissituatie.

Er zijn de volgende acute situaties in de geboortezorg te benoemen: • eclamptisch insult; • reanimatie moeder; • reanimatie neonaat; • solutio placentae; • fluxus post partum, al dan niet met retentio placentae; • foetale nood; • navelstreng prolaps; • onverwachte liggingsafwijking durante partu; • inversio uteri; • hemodynamisch instabiele patiënte; • bedreigde thuissituatie, zowel voor moeder/neonaat als voor hulpverlener; • naar eigen inzicht eerstelijns verloskundige (omgevingsfactoren).

Een subgroep van acute situaties die om derdelijnszorg vragen zijn: • partus prematurus < 32 weken; • hoog energetisch trauma zwangere; • ernstige psychiatrische problematiek zwangere; • op basis van inschatting van de eerstelijns verloskundige.

21

Huidige situatie Jaarlijks zijn er rond de 170.000 bevallingen in Nederland. De regio Rotterdam-Rijnmond neemt ongeveer 10% van deze bevallingen voor haar rekening, dit betekent ongeveer 17.000 bevallingen per jaar.

In de acute geboortezorg zijn de volgende zorgverleners werkzaam: • eerstelijns verloskundigen; • klinische verloskundigen; • arts-assistenten gynaecologie en gynaecologen; • kraamverzorgenden; • obstetrie-verpleegkundigen.

Daarnaast maken andere hulpverleners zoals huisartsen, kinderartsen, neonatologen, anesthesiologen, OK-personeel, intensivisten, spoedeisendehulpartsen en verpleegkundigen, ambulance-verpleegkundigen en interventie-radiologen onderdeel uit van de keten van acute geboortezorg.

In de regio Rotterdam-Rijnmond wordt geboortezorg aangeboden door de volgende ziekenhuizen: Het Van Weel Bethesda, Erasmus MC, Ikazia, Maasstad, IJsselland, Franciscus Gasthuis en Franciscus Vlietland. Het Erasmus MC is het derdelijns en academisch centrum van de regio Zuidwest-Nederland. Het beschikt over een Intensive Care Neonatologie (NICU) waar ernstig zieke neonaten en prematuur (onder de 32 weken zwangerschapsduur) geboren neonaten behandeld kunnen worden. Het beschikt verder over een High Care voor de Obstetrie en een afdeling Psychiatrie gericht op psychiatrische zorg tijdens de zwangerschap en/of na de bevalling. De regio Rotterdam-Rijnmond beschikt over meerdere ziekenhuizen die tweedelijns zorg aanbieden. Tussen alle ziekenhuizen vinden regelmatig overplaatsingen plaats. Deze overplaatsingen zijn vooral ingegeven door capaciteitsgebrek (de patiënt kan niet altijd terecht in het dichtstbijzijnde ziekenhuis of het ziekenhuis van eerste keus) of het noodzakelijk zijn van bepaalde expertise of faciliteiten.

Een belangrijke samenwerkingsafspraak tussen de zorgverleners in de geboortezorg is de ‘parallelle actie’. Deze parallelle actie houdt in dat als een eerstelijns verloskundige of ambulancedienst een melding doet van een eclamptisch insult, reanimatie moeder,

22

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

23

acute placenta loslating, vastzitten placenta/fluxus na bevalling, acute foetale nood, reanimatie baby, prematuriteit of een uitgezakte navelstreng bij een ziekenhuis er door dat ziekenhuis direct acties worden opgestart om de patiënt zo snel mogelijk een optimale behandeling te geven en daarvoor het ideale team heeft klaarstaan. Deze acties zijn voor ambulanceverpleegkundigen, kraamverzorgenden en verloskundigen verwerkt in een protocolwaaier. Door het volgen van de acties in deze waaier kan men de meest adequate zorg aan de patiënt verlenen.

Samenwerking Binnen de regio Rotterdam-Rijnmond zijn er meerdere samenwerkingsverbanden op het gebied van geboortezorg: • District Verloskundig Platform (DVP) Rijnmond → het DVP Rijnmond bestaat uit ruim 35 verloskundigenpraktijken, alle verloskundige kringen binnen de regio, klinisch verloskundigen, zeven gynaecologenmaatschappen vanuit zeven ziekenhuizen/medische centra, kinderartsen, de bij het Convenant Kraamzorgoverleg regio Rijnmond aangesloten kraamzorgorganisaties en het Kenniscentrum Erasmus MC. Daarnaast wordt samengewerkt met onder andere de ambulancedienst, ketenpartners via het acute zorgnetwerk, Centrum Jeugd en Gezin, gemeenten en zorgverzekeraars. Het DVP Rijnmond adviseert, informeert en faciliteert de betrokken partners ten aanzien van de meest optimale organisatie en inhoud van de geboortezorg.

• Verloskundig SamenwerkingsVerband (VSV) → in plaatselijke samenwerkingsverbanden (georganiseerd rondom de diverse ziekenhuizen) komen verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen en kraamzorgaanbieders bij elkaar om afspraken te maken. In de regio Rotterdam-Rijnmond zijn er de volgende VSV’s: VSV locatie Franciscus Gasthuis, VSV locatie Franciscus Vlietland, VSV IJsselland, VSV+ Maasstad/ Ikazia, VSV Erasmus MC en VSV Het Van Weel Bethesda.

• Samenwerking Noordoever Rotterdam → de afdeling verloskunde van het Franciscus Gasthuis & Vlietland werkt momenteel met beide ziekenhuislocaties toe naar een samenwerking. De ambitie van het Franciscus Gasthuis & Vlietland is een perinataal centrum in te richten op één locatie (waarschijnlijk de locatie Rotterdam) waar optimale zorg voor moeders en pasgeborenen wordt gerealiseerd.

24

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

• Samenwerking Zuidoever Rotterdam → de vakgroep Gynaecologie en Verloskunde van het Spijkenisse Medisch Centrum is deels opgegaan in de vakgroepen van het Maasstad Ziekenhuis, het Ikazia Ziekenhuis en het Van Weel Bethesda Ziekenhuis.

Deze drie ziekenhuizen hebben ten tijde van het faillissement van het Ruwaard van Putten Ziekenhuis een coöperatie opgericht om te zorgen voor continuïteit van zorg in Voorne-Putten.

• Samenwerking BeterKeten → het Franciscus Gasthuis, Erasmus MC en Maasstad werken hierin samen om het perinataal centrum Rotterdam vorm te geven. In dit overleg nemen zowel gynaecologen als kinderartsen zitting. Binnen deze samenwerking worden hoog risico patiënten besproken en zo nodig overgedragen aan de derde lijn, en vice versa patiënten die geen derdelijns zorg nodig hebben, overgedragen aan de tweede lijn.

Patiëntenpopulatie Onder de acute geboortezorg vallen alle zwangeren, barenden, kraamvrouwen en neonaten binnen de regio Rotterdam-Rijnmond: • waarbij de acute situatie is ingeschat door omstanders of door de patiënt zelf (zelfverwijzer); • waarbij de eerstelijns verloskundige inschat of er een acute situatie is waarbij de verloskundige de patiënt en/of neonaat instuurt naar het ziekenhuis; • waarbij de beoordeling ‘acuut’ gegeven is door andere zorgverleners dan de eerstelijns verloskundige, zoals de kraamverzorgster, ambulancepersoneel, huisarts of specialist (dit is inclusief acute problemen in de kliniek).

Onderscheid acute situaties binnen en buiten ziekenhuizen Op ieder moment van de zwangerschap en tijdens of na de bevalling kan een acute situatie zich voordoen. Een dergelijke acute situatie kan zowel binnen als buiten het ziekenhuis gebeuren. Bij ongeveer 80% van de acute situaties bevindt de vrouw zich in het ziekenhuis. In de overige 20% van de gevallen moet de vrouw met spoed naar het ziekenhuis vervoerd worden. In het geval dat een acute situatie buiten het ziekenhuis plaatsvindt, kan er door een hulpverlener of door de patiënt zelf een (A1) rit bij de ambulance worden aangevraagd.

25

Voor het borgen van een basaal kwaliteitsniveau van de acute geboortezorg is het noodzakelijk dat: • ieder ziekenhuis protocollen heeft over de behandeling van acute situaties; • iedere eerstelijns verloskundige (in opleiding), klinisch verloskundige (in opleiding), obstetrie-verpleegkundige (in opleiding), arts-assistent gynaecologie en gynaecoloog geschoold en getraind zijn in acute situaties en onderhouden blijven volgens de vigerende richtlijnen van de beroepsgroep(en); • iedere kraamverzorgende geschoold en getraind is en onderhouden blijft in acute situaties en daarnaast getraind is voor de overdrachtsmomenten in het geval van een calamiteit; • binnen de muren van de ziekenhuizen iedere arts-assistent ABCDE-training en een voldoende beoordeelde inwerkperiode heeft gehad; • voorwaarden zijn geformuleerd voor het scholingsniveau en de periode wanneer een training wordt herhaald; • iedere ambulanceverpleegkundige NLS getraind is en dat deze training onderhouden blijft volgens de vigerende richtlijnen van de beroepsgroep; • de parallelle acties, zoals eerder beschreven, worden gevolgd.

Ideale situatie Als een levensbedreigende situatie zich voordoet is het belangrijk dat er snel gehandeld wordt. Bij een patiënt met een (ernstige) obstetrische calamiteit moet binnen 15 minuten na aankomst in het ziekenhuis de behandeling gestart worden.

Alle centra die acute geboortezorg leveren dienen 24 uur per dag te beschikken over een bereikbaar en toegewijd obstetrisch team wat bestaat uit een gynaecoloog, een anesthesioloog, een intensivist, een OK-team, een kinderarts/neonatoloog en eventueel een interventie-radioloog.

In geval van de eerder genoemde subgroep (partus prematurus < 32 weken; hoog energetisch trauma zwangere; ernstige psychiatrische problematiek zwangere; naar eigen inzicht eerstelijns verloskundige) is het advies aan de ambulance om rechtstreeks naar het derdelijns centrum te gaan, tenzij de eerstelijns verloskundige of ambulanceverpleegkundige inschat dat de patiënt/neonaat meer gebaat is bij behandeling in het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Een belangrijke voorwaarde is dat het derdelijns centrum te allen tijde de patiënten met de eerder genoemde indicaties aanneemt.

26

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

Om de geboortezorg zo optimaal mogelijk te kunnen leveren dienen er aan een aantal randvoorwaarden voldaan te worden: • een integraal elektronisch dossier waarin alle zorgverleners werkzaam in de geboortezorg kunnen werken; • regionale protocollen voor de acute geboortezorg; • regionaal georganiseerde calamiteitentrainingen in teamverband met alle betrokken zorgverleners binnen de acute geboortezorg; • terugkerend overleg met de ambulancedienst over de ernstige obstetrische calamiteiten.

Aanvullend hierop zullen uitkomsten gemonitord gaan worden. Zo zullen de obstetrische calamiteiten prospectief geregistreerd gaan worden om een goed beeld te krijgen van de huidige situatie om hiermee in de toekomst verbetering van de kwaliteit van zorg te bewerkstelligen.

Knelpunten • Capaciteitsproblemen van ziekenhuizen in Rotterdam-Rijnmond waardoor patiënten niet altijd op de plek kunnen zijn waar zij de beste kwaliteit van zorg krijgen of buiten de regio overgeplaatst moeten worden. Enkele voorbeelden hiervan zijn capaciteit op de verloskamers, capaciteit op de NICU, beschikbaarheid van opname mogelijkheden bij acute psychiatrische problemen en de beschikbaarheid van babylances.

• Verkeersproblematiek in de regio kan invloed hebben op de aanrijtijd van een verloskundige4.

• De overdrachtsmomenten zijn extra risicovol door het ontbreken van gezamenlijke dossiervoering.

4 De A20 staat op nummer 1 van de file top 10 van Nederland. Dit zal naar alle waarschijnlijkheid zijn opgelost bij verlenging van de A4, eind 2015.

27

28

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

Acute kindergeneeskunde De acute kindergeneeskunde maakt een substantieel deel uit van de gehele kindergeneeskunde in een ziekenhuis. Naast de spoedeisende zorg via de SEH of op de opnameafdeling wordt ook de acute geboortezorg gerekend tot het terrein van de kindergeneeskunde. Deze wordt in dit hoofdstuk echter buiten beschouwing gelaten, evenals de kinderchirurgie/traumatologie.

De acute kindergeneeskunde voorziet in de kennis en vaardigheden om binnen het gehele kindergeneeskundig spectrum het acuut zieke of bedreigde kind op te vangen, eventuele behandeling te starten, een vangnet te realiseren en follow-up te initiĂŤren5. De eindverantwoordelijkheid ligt, met uitzondering van de kinderchirurgie/ traumatologie, bij de kinderarts6.

Huidige situatie In alle ziekenhuizen, met uitzondering van het Spijkenisse Medisch Centrum, wordt 24/7 (acute) kindergeneeskunde aangeboden.

Alleen het Erasmus MC beschikt over een kinder-IC. Bij de opvang van een acuut ziek kind is daar de directe beschikking over een kinderarts-intensivist, kinder- anesthesist en een arts-assistent kindergeneeskunde.

In de algemene ziekenhuizen vangt een kinderarts of een arts-assistent kindergeneeskunde het kind op. Tijdens de dienst wordt het kind opgevangen door een professional met training op het niveau van EPLS en dient de dienstdoend kinderarts, conform het NVK standpunt7, binnen 15-20 minuten in het ziekenhuis te zijn.

5 090624 NVK standpunt spoedeisende hulp 6 In de academische ziekenhuizen wordt, in geval van een vitaal bedreigt kind, de kinderintensivist/anesthesist betrokken.

7 NVK, Geautoriseerd pediatrisch professional (GPP). mei 2014

29

Samenwerking De regio voor de kindergeneeskunde reikt buiten de grenzen van de ROAZ regio. Door de aanwezigheid van een kinder-IC werkt het Erasmus MC ook met ziekenhuizen buiten de regiogrenzen en de andere academische centra.

Vanwege de geografische ligging werkt ZorgSaam Ziekenhuis in Terneuzen nauw samen met het Universitair Medisch Centrum in Gent.

Op de noordoever van Rotterdam zijn de kinderartsen van het Franciscus Vlietland en Franciscus Gasthuis met elkaar in gesprek rondom een fusie.

In Zuid-Holland Zuid gaan het Beatrix Ziekenhuis en het Albert Schweitzer Ziekenhuis bestuurlijk fuseren. Men beoogt ook de vakgroepen meer samen te laten werken.

De oprichting van de coöperatie heeft voor het Ikazia, Maasstad, en van Weel Bethesda ziekenhuis als een vliegwiel gefungeerd om met elkaar in gesprek te gaan en meer overstijgend te kijken naar welke zorg het beste geleverd kan worden op welke locatie.

Patiëntenpopulatie Een substantieel deel van alle kindergeneeskunde is ongeplande zorg, waarvan een groot deel acuut genoemd kan worden.

Onder de acute kindergeneeskunde vallen alle kinderen tussen 0-18 jaar8. waarbij de huisarts inschat dat een electieve afspraak niet volstaat en de kinderarts direct geconsulteerd dient te worden waarbij: • de acuut levensbedreigende situatie is ingeschat door ouders, jong volwassen patiënt, school, ambulance, huisarts. (dus incl. zelfverwijzers); • de beoordeling ‘acuut’ gegeven is door huisarts, specialist of verloskundige. (incl. acute problemen in de kliniek).

Behalve bij een hoog energetisch trauma (HET), een ABCD-instabiel kind of een kind met bekende co-morbiditeit, is het meestal niet mogelijk om pre-hospitaal een inschatting te maken van de zorgbehoefte. Daarom dient de eerste opvang en stabilisatie van het acuut zieke kind in ieder ziekenhuis geborgd te zijn waarna eventuele overplaatsing naar een centrum met IC-faciliteiten plaats kan vinden.

8 Voor behandeling van patiënten tussen de 16 en 18 jaar worden lokale afspraken gemaakt.

30

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

Bij hoogenergetisch trauma, een zekere IC-indicatie, of het nodig zijn van academische expertise, is het advies aan de ambulance om rechtstreeks naar het academisch centrum te gaan tenzij de ambulanceverpleegkundige inschat dat het kind meer gebaat is bij stabilisatie in het dichtstbij zijnde ziekenhuis.

De beoordeling van een ziek kind is moeilijk vanwege de aspecifieke verschijnselen en het feit dat het kind niet veel minder dan een volwassene in staat is om klachten aan te geven.

Om deze redenen dient de beoordelaar van een ziek kind niet alleen te beschikken over uitgebreide kennis van het vakgebied, maar ook over een grote expertise om te kunnen onderkennen of en waarom een kind ziek is9.

De kinderarts waar de huisarts in eerste instantie naar verwijst of waar de patiĂŤnt zich in eerste instantie meldt, is verantwoordelijk voor het regelen van een beschikbaar bed in de regio indien dit noodzakelijk is. In geval van een IC-indicatie is de kinderintensivist verantwoordelijk voor het regelen van een bed.

Verantwoordelijkheden Uitgangspunt: overal waar kindergeneeskundige zorg geleverd wordt moet men in staat zijn het kind op te vangen en te stabiliseren en daarna eventueel over te plaatsen.

Alle kinderen die zich presenteren op een basis-SEH met een mogelijk interne aandoening moeten door of onder supervisie van een kinderarts worden beoordeeld.

Het onderwerp â&#x20AC;&#x2DC;vermoeden van kindermishandelingâ&#x20AC;&#x2122; is geborgd in de landelijke meldcode10.

9 NVK standpunt spoedeisende geneeskunde bij kinderen. Juni 2009 10 KNMG Meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, april 2014

31

De verantwoordelijkheden van de acute kindergeneeskunde: • intramurale diagnostiek, behandeling en controle van patiënten met kindergeneeskundige problematiek; • organisatie en inrichting van de opvang en behandeling (follow up) van kindergeneeskundige patiënten op de SEH inclusief protocollering (eindverantwoordelijk); • in goed overleg vastleggen van de lokale afspraken over betrokkenheid van andere professionals bij de eerste opvang; • kwaliteitsbewaking en borging (scholing, protocollen, visitatie).

Voor het borgen van een basaal kwaliteitsniveau is het noodzakelijk dat: 1. alle patiënten op de SEH of geïntegreerde spoedpost worden getrieerd door een getrainde SEH verpleegkundige volgens een gevalideerd en veilig triagesysteem voor kinderen. Op dit moment is dat alleen het MTS11,12,13,14; 2. ambulanceverpleegkundigen op EPLS niveau geschoold en getraind zijn (prehospitale fase); 3. alle kinderartsen op APLS-niveau geschoold en getraind zijn; 4. bij de eerste opvang van het acuut zieke kind dient minimaal één professional betrokken te zijn die op het niveau van EPLS geschoold en getraind is; 5. voorwaarden zijn geformuleerd voor het scholingsniveau; 6. ieder ziekenhuis heeft beleid bepaald over de opvang, behandeling en overplaatsing en werkt volgens de vigerende richtlijnen.

11 Drijver, CR (2015). Gebruik de Nederlandse Triagestandaard bij kinderen. NTvG. 2015;159:A8519 12 Moll, H (2015). Gebruik het Manchester Triage Systeem bij kinderen. NTvG. 2015;159:A8330 13 Werkgroep kinderopvang op de spoedeisende hulp. Leidraad spoedeisende hulp bij kinderen. juli 2010 14 BMJ 2008 , 337 van Veen et.al. Manchester triage in paediatric emergency care: prospective observational study

32

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

Acute psychiatrie Onder acute psychiatrie verstaan we psychiatrische aandoeningen bij personen van alle leeftijden, waarvoor onmiddellijke hulp vereist is om (gezondheids-)schade aan de patiënt of de omgeving te voorkomen. Deze hulp kan door diverse instellingen verleend worden.

Het gehele spectrum van het acute psychiatrische zorgaanbod, zowel ambulant als klinisch, wordt binnen dit regioplan besproken.

Huidige situatie De instellingen die in ZWN acute psychiatrische zorg leveren (de “GGZ-instellingen”) zijn: • Emergis (Zeeland) • Yulius (Zuid-Holland Zuid) • Bavo Europoort, onderdeel Parnassia Groep (Rotterdam-Rijnmond) • Antes (fusie van DeltaPsy en Bouman GGZ) (Rotterdam-Rijnmond) • Vestiging van GGZ-Delfland in Schiedam (Rotterdam-Rijnmond) • PUK (Psychiatrische UniversiteitsKliniek) van het Erasmus MC (Rotterdam-Rijnmond) Hulpverlening aan acute psychiatrische patiënten Betreffende patiënten kunnen uit zichzelf naar een zorginstelling gaan, hier naar toe verwezen worden door een hulpverlener, of hier naar toe gebracht worden door bijvoorbeeld politie of ambulance.

• Zelfverwijzers kunnen zich presenteren op de SEH van een ziekenhuis waar ze, eventueel na eerst somatische behandeling, beoordeeld worden door de dienstdoende (arts-assistent) psychiater van dat ziekenhuis. Ook kunnen zelfverwijzers zich presenteren bij de Spoedeisende Hulp van een GGZ-instelling (SEHP), indien deze aanwezig is.

• Verwijzing door andere hulpverleners vindt voornamelijk plaats naar een GGZinstelling. Deze GGZ-instellingen hebben hiervoor een zogeheten crisisdienst ingericht om deze patiënten te kunnen beoordelen en zo nodig te behandelen.

• Patiënten waarbij het somatisch probleem op de voorgrond staat, of waarbij een ernstig vermoeden is dat het psychiatrisch probleem een somatische oorzaak heeft, worden door verwijzers echter eerst doorverwezen naar een SEH om daar eerst de somatische klachten te laten behandelen.

33

SEHP Van oudsher speelt bovenstaande hulpverlening zich vooral ambulant af, dat wil zeggen buiten het psychiatrisch ziekenhuis: veelal in de thuissituatie, op de SEH van een ziekenhuis, of op het politiebureau.

Een recentere ontwikkeling is die van een afdeling SpoedEisende Hulp binnen het psychiatrisch ziekenhuis (SEHP). Ook een kortdurende klinische opname is hier mogelijk.

Crisisdiensten Nederland is ingedeeld in 28 crisisdienst-regio’s, die grotendeels overeenkomen met de veiligheidsregio’s. ROAZ-regio Zuidwest-Nederland omvat drie crisisdienst-regio’s: Zeeland (geel), Zuid-Holland Zuid (roze) en Rotterdam-Rijnmond (paars). Een crisisdienst wordt verzorgd door (een van) de GGZ-instellingen in die regio, veelal door de grootste.

34

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

De crisisdienst (‘de dienst’) bestaat uit een aantal mobiele teams (hulpverleners van verschillende disciplines, onder eindverant-woordelijkheid van een psychiater) die 24x7, op verzoek van politie of arts, veelal bij acuut dreigend gevaar de persoon en de situatie ter plekke beoordelen. De crisisdienst is bedoeld om te beoordelen of de “acuut verwarde patiënt” (die niet is opgenomen in een GGZ-instelling) een psychiatrische aandoening heeft. Indien dat het geval is, wordt tevens beoordeeld welke behandeling op dat moment geïndiceerd is voor deze patiënt. Dit kan ambulante behandeling zijn, maar ook vrijwillig of gedwongen opname in een van de instellingen.

Een belangrijk doel van de crisisdienst is toeleiding tot reguliere zorg. De dienst doet beoordelingen in de thuissituatie en elders extern, bijvoorbeeld op de SEH’s van ziekenhuizen (zelfverwijzers).

Alle GGZ-instellingen hebben het streven om altijd een bed voor opname beschikbaar te hebben. De dienst is voor politie, SEH’s, huisartsen en andere verwijzers te bereiken onder één centraal telefoonnummer.

Middels convenanten tussen politie en diverse GGZ-instellingen in Rotterdam-Rijnmond en Zuid-Holland Zuid mogen verwarde personen door de politie direct naar betreffende GGZ-instelling gebracht worden. Hier worden zij direct in de kliniek beoordeeld. In Zeeland wordt een dergelijke voorziening begin 2016 gerealiseerd. De beoordeling vindt dan plaats door de psychiater die dienst heeft voor zowel de crisisdienst als de kliniek. Dit is mogelijk doordat er in Zeeland dan slechts één GGZ-instelling voor acute zorg zal zijn, waardoor de regionale crisisdienst en de interne klinische ‘dienst’ beide onder een dak vallen.

De crisisdiensten zijn, voornamelijk in de perifere gebieden, in toenemende mate onrendabel voor de GGZ-instellingen waardoor deze op de crisisdiensten moeten toeleggen.

Dit komt omdat er ten onrechte geen sprake is van een beschikbaarheidsvergoeding (immers cruciale zorg), maar slechts van een volstrekt ontoereikende opslag op het tarief.

Mede hierdoor zijn er in de toekomst veranderingen in de crisisdiensten te verwachten.

Emergis stelt zich zelfs op het standpunt dat de tweede crisisdienst in Zeeland vanuit financieel oogpunt niet gecontinueerd kan worden onder de huidige condities. Hierover is zij in overleg met CZ. Hieronder volgt de beschrijving van de crisisdienst per crisisdienstregio. Op de grensgebieden is er weinig overlap tussen de crisisdienstregio’s, het is overal duidelijk welke crisisdienst daar werkzaam is.

35

Rotterdam-Rijnmond In het gebied Nieuwe Waterweg-Noord komt de crisisdienst vanuit GGZ Delfland. In de rest van Rotterdam-Rijnmond wordt de crisisdienst verzorgd door Bavo Europoort. Deze is primair gericht op psychiatrische problematiek. Daarnaast is er een specialistische crisisdienst van Antes, welke primair gericht is op verslavingsproblematiek. Er liggen plannen om op termijn deze laatste twee crisisdiensten te integreren.

De crisisdiensten worden uitgevoerd door een sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV) en/of een verpleegkundig specialist (VS) en een psychiater of arts-assistent met psychiater in de achterwacht. Beoordeling door de crisisdienst vindt altijd ambulant plaats, op de locatie waar de patiënt zich bevindt.

Indien een opname geïndiceerd is wordt op basis van het Convenant Acute Psychiatrie, en op basis van in welke instelling er plaats is, besloten waar deze opname zal plaatsvinden.

Yulius behandelt ook patiënten in regio Rotterdam-Rijnmond: jeugdigen onder de 18 jaar.

Ook hier streeft Yulius er naar altijd een plek vrij te hebben voor opname. Dit is echter nog niet gerealiseerd in verband met geringe beddencapaciteit.

24-uurs crisisopvang In Rotterdam-Rijnmond bestaat er naast de hierboven beschreven crisisdienst ook een 24uurs crisisopvang, waar patiënten die zelf ervaren dat ze acute psychiatrische hulp nodig hebben, heen kunnen gaan. Dit is een klinische voorziening voor kortdurende opname (enkele dagen), en is tevens één van de voordeurfuncties in de stadsregio Rotterdam. Met ‘voordeurfunctie’ wordt de dienstverlening bedoeld waarbij een patiënt direct door een verwijzer (in de meeste gevallen een huisarts) voor dit programma kan worden aangemeld.

Het gaat om patiënten met ernstige psychiatrische problematiek, inclusief verslaving en middelenintoxicaties die, als zij niet onmiddellijk of uiterlijk binnen 24 uur worden behandeld, ernstig gevaar lopen of veroorzaken. Op basis van de beoordeling van een psychiater worden patiënten zo nodig doorverwezen naar een van de instellingen in de regio.

De hulpverlening bij de crisisopvang kan plaatsvinden op vrijwillige basis. In bepaalde gevallen zal gedwongen opname en behandeling noodzakelijk zijn. Dit kan alleen binnen het wettelijk kader van de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ), zoals de In Bewaring Stelling (IBS) of de Rechterlijke Machtiging (RM).

36

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

Spoedeisende Hulp Psychiatrie (SEHP).

Als onderdeel van de 24-uurs crisisopvang is er in de regio Rijnmond op meerdere locaties ook sprake van Spoedeisende Hulp Psychiatrie (SEHP). De SEHP is een 24-uurs polikliniek, waar mensen op basis van een telefonische verwijzing dag en nacht terechtkunnen voor acute hulp. In de SEHP wordt nagegaan welke psychiatrische hulp nodig is voor de desbetreffende patiënt, waar en door wie die hulp verleend kan worden, en hoe snel dat moet gebeuren. Hierbij moeten worden opgemerkt dat een bezoek aan de SEHP geen opname is; in de SEHP kan daarvoor wel een indicatie worden gesteld. Voor een eventuele opname zijn bedden beschikbaar. De verwijzer wordt binnen 24 uur geïnformeerd over de bevindingen. De patiënt moet bereid zijn naar de SEHP te komen. De crisisdienst kan overigens ook verwijzen naar de SEHP. De SEHP-’s zijn ontwikkeld om laagdrempelig patiënten medisch psychiatrisch te beoordelen. Patiënten kunnen zelf binnenlopen, maar ook huisartsen en politie kunnen mensen verwijzen naar de SEHP. Psychiatrische Ziekenhuizen Voor patiënten die acuut moeten worden opgenomen in het kader van de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ), d.w.z. een gedwongen opname, zijn er klinische (gesloten) opnamebedden beschikbaar bij alle partijen in de regio.

Zuid-Holland Zuid In Zuid-Holland Zuid wordt de crisisdienst verzorgd door Yulius en bestaat uit een sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV) of verpleegkundig specialist (VS), een psychiater en een arts-assistent.

Buiten kantooruren is deze crisisdienst ambulant werkzaam (net zoals in de twee andere regio’s), maar daarnaast ook nog klinisch, dus verzorgt de spoedindicaties voor reeds opgenomen patiënten. Zij draagt verantwoording over de gehele beddencapaciteit binnen de regio. Dit betekent dat het crisisteam beoordeelt, de indicatie stelt, de eventuele opname regelt en de eerste behandelafspraken op de kliniek maakt. Er komen dan geen andere behandelaren aan te pas tot aan de volgende reguliere dagdienst, waardoor de patiënt slechts eenmaal zijn verhaal hoeft te vertellen en met slechts een/enkele hulpverleners te maken heeft.

37

Zeeland In Zeeland neemt Emergis de crisisdienst voor haar rekening. Nu gebeurt dat nu nog met twee crisisdiensten. Eén crisisdienst voor boven en één crisisdienst voor onder de Westerschelde. Beide diensten worden verzorgd door een sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV), met een psychiater als achterwacht. Deze psychiater is tevens oproepbaar voor acute zaken binnen de klinische voorzieningen (zowel kliniek van Emergis als de algemene kliniek van ZorgSaam) in de betreffende regio.

Ook op de SEH’s van beide ziekenhuizen in Zeeland worden patiënten met een psychiatrische crisis gezien, indien zij daar als zelfverwijzer verschijnen. Bij ZorgSaam worden zij gezien door de crisisdienst van Emergis. Bij het ADRZ in Goes worden zij gezien door de (vrijgevestigde) psychiaters van de PAAZ van dit ziekenhuis. Dit betekent dat personen met een acute psychiatrische aandoening boven de Westerschelde nu nog twee verschillende soorten zorg tot hun beschikking hebben: de crisisdienst van Emergis via de gangbare verwijzingen, en (als zelfverwijzer) de psychiaters van het ADRZ via de SEH van dit ziekenhuis. De crisisdienst is verantwoordelijk voor de opnames en de eerste behandelafspraken buiten kantoortijden. Binnen kantoortijden zijn de medewerkers van de verschillende opnameafdelingen hiervoor verantwoordelijk.

Beide PAAZ-afdelingen in Zeeland staan momenteel fors onder druk. Op dit moment (september 2015) is sprake van een voorgenomen besluit dat behelst dat beide PAAZafdelingen eind 2015 zullen sluiten, met grote gevolgen voor de GGZ in Zeeland en zeker ook voor de acute psychiatrie. Er zal dan één crisisdienst gevormd worden voor zowel boven als onder de Westerschelde.

Samenwerking De afgelopen jaren zijn er grote ontwikkelingen geweest in de acute zorg voor psychiatrische patiënten. In de GGZ vonden deze ontwikkelingen echter voornamelijk plaats binnen de afzonderlijke organisaties, waarbij slechts beperkt de samenwerking met andere organisaties gezocht werd. Enkele uitzonderingen hierop zijn een convenant tussen de GGZ-instellingen in Rotterdam-Rijnmond die acute klinische zorg leveren onderling (Convenant Acute Psychiatrie), en convenanten tussen GGZ-instellingen en de politie (in het kader van de opvang van verwarde personen).

38

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

39

In Rotterdam-Rijnmond werken alle GGZ-instellingen samen middels het Convenant Acute Psychiatrie. Zij streven er naar om zowel afzonderlijk als gezamenlijk het acute psychiatrische zorgaanbod zodanig vorm te geven, dat elke patiënt in acute psychiatrische nood zo snel mogelijk in de voor hem/haar passende en kwalitatief goede behandeling komt. Kernpunt hierbij is de verplichting om in noodsituaties acute psychiatrische patiënten op te vangen, en voldoende beddencapaciteit te hebben voor acute opnames, ongeacht de diagnosegroep. In het convenant is aangegeven waar patiënten met bepaalde diagnosegroepen voor de acute klinische opname het beste behandeld kunnen worden: de PUK van het Erasmus MC participeert in de acute zorg/opname bij depressie, peripartum-psychiatrie en eerste (manisch)psychotische ontregeling. De overige GGZ-instellingen leveren de overige acute psychiatrische zorg.

Andere ketenpartners De belangrijkste partijen die naast de GGZ-instellingen betrokken zijn bij de acute zorg voor psychiatrische patiënten zijn politie, (huis)artsen en ambulancediensten.

Personen met acute psychiatrische aandoeningen komen vaak in aanraking met politie, omdat zij overlast veroorzaken of een bedreiging zijn voor zichzelf of anderen.

Dit heeft in Rotterdam-Rijnmond en Zuid-Holland Zuid geleid tot afspraken tussen politie en GGZ, vastgelegd in een viertal gelijksoortige convenanten: het Convenant verwarde personen van politie met GGZ Delfland, dan wel Antes, dan wel Bavo Europoort, dan wel Yulius. De afspraak hierin is dat verwarde personen, na overleg, door de politie naar de GGZ-instelling gebracht mogen worden alwaar direct beoordeling zal plaatsvinden.

Ook in Zeeland is rondom de acute psychiatrie een convenant afgesloten met de politie, waarbij ook de ambulancedienst betrokken is. Tussen deze ketenpartners zijn inmiddels goede afspraken gemaakt over een SPoedeisende OnderzoeksRuimte (SPOR) op de locatie van Emergis in Goes. Vooralsnog gelden deze afspraken alleen nog voor patiënten boven de Westerschelde. De politie geeft aan regelmatig last te hebben van de wachttijden bij de GGZ. Ook met huisartsen en specialisten uit de ziekenhuizen en de V&V-sector wordt veel samengewerkt.

40

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

De rol van de ambulancedienst binnen de acute psychiatrische zorg is momenteel onderwerp van gesprek binnen regio ZWN. Gezien de beperkte capaciteit van de reguliere ambulances voor de acute psychiatrische zorg én de specifieke kennis die hiervoor nodig is, wordt gezocht naar alternatieven voor vervoer van psychiatrische patiënten.

Een interessante ontwikkeling die in de Amsterdamse regio bestaat is het vervoer van psychiatrische patiënten met de “psycholance”. Deze psycholance is een aangepaste ambulance met getraind personeel dat zich uitsluitend richt op het vervoer van verwarde mensen.

Patiëntenpopulatie In eerste instantie is er sprake van een burger die om wat voor reden dan ook ontregeld is voor, of als ontregelend wordt ervaren door, de maatschappij of voor zichzelf. Ongeveer de helft van de ontregelde mensen is al bekend bij een GGZ-instelling. Enerzijds als zorgwekkende zorgmijders, anderzijds als ontregelde reguliere patiënten (ambulant dan wel poliklinisch, maar tevens is denkbaar dat klinische patiënten ontregeld ongeoorloofd afwezig zijn van de kliniek). Omdat de (acute) ontregeling in de maatschappij plaatsvindt, zal vaak als eerste de politie/wijkagent in actie komen. Sommige vormen van ontregeling komen terecht bij de huisarts/huisartsenpost. Door beide wordt de ontregelde burger aangeboden aan de crisisdienst.

De GGZ-instelling zal een beoordeling doen en naar bevinding van zaken handelen: • geen indicatie voor acute opname binnen een instelling, eerder een traject binnen het justitieel kanaal of een traject langs AMW of geen traject; • geen indicatie voor een acute opname, maar wel voor een start van ambulante behandeling/begeleiding; • indicatie voor een acute opname.

In het algemeen valt op dat ontregelde mensen die: • een gevaar vormen voor anderen vanuit een persoonlijkheids-structuur (zonder dat er sprake is van een persoonlijkheidsstoornis in engere zin) al dan niet gecombineerd met verslavingsproblematiek en of middelenmisbruik; • overlast veroorzaken door storend gedrag meestal onder invloed van middelen;

41

• diverse sociaal maatschappelijke problemen hebben en daar op afwijkende wijze aandacht voor vragen zodanig dat ze overlast veroorzaken; in beeld komen bij de politie en andere maatschappelijke instanties en wel zodanig dat gedacht wordt dat er sprake is van een psychiatrisch beeld dat aandacht behoeft van een GGZ-instelling. Bij deze categorie ontregelende mensen is er meestal sprake van overlast.

Mensen met: • een ernstige psychiatrische aandoening (EPA), al dan niet door of in combinatie met middelengebruik/-misbruik, die op grond van hun symptomatologie zoals hallucinaties, paranoïdie, ontremd gedrag (bijv. seksueel ontremd, ontremd koopgedrag) of agressief gedrag voortkomend uit angst vanuit hallucinaties of wanen, grensoverschrijdend of zichzelf overschattend gedrag vertonen, • suïcidaal gedrag (voortkomend uit een depressieve stoornis, manisch depressieve stoornis, EPA of borderline persoonlijkheidsstoornis), zijn bij uitstek die mensen die acute zorg van de GGZ-instellingen behoeven en waar snel op geacteerd dient te worden.

Verantwoordelijkheden De GGZ-instelling is verantwoordelijk voor het leveren van tijdige en accurate interventies en daar waar noodzakelijk uitvoeren van het ingezette beleid (behandeling/opname). De politie/huisarts is verantwoordelijk voor het “terugnemen” van de burger indien er geen reden voor zorg door een GGZ-instelling aanwezig is.

De GGZ-instelling dient te allen tijde beschikbaar te zijn voor overleg met politie/huisarts over de ontregeling van een burger. Idealiter kijkt deze ketenpartner mee, waarna in goed overleg het vervolgtraject wordt ingezet en de burger al dan niet geplaatst wordt in een (zorg)instelling.

42

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

De verantwoordelijkheden van de acute psychiatrie/psychiater: 1. kennis en ervaring hebben inzake diagnostiek en behandeling van acute psychiatrische beelden; 2. kennis hebben van de sociale kaart in de regio; 3. kennis hebben van de diverse organisaties waar burgers opgevangen/opgenomen dienen te worden; 4. in staat zijn goed te kunnen overleggen met professionals binnen die organisaties.

Weten op te schalen als dat noodzakelijk is; 5. goed weten over te brengen waarom alternatieve hulp voor een bepaald persoon meer gepast is dan de (acute) psychiatrie en daar waar nodig mee kijken/ helpen om een passende oplossing te bieden. In staat zijn om feedback achteraf te leveren; 6. in staat zijn de verwachtingen van de maatschappelijke partners te managen; 7. goed ruggenspraak kunnen houden met functionarissen in de lijn binnen de eigen en andere organisaties.

Voor het borgen van een adequaat kwaliteitsniveau achten wij het noodzakelijk om te bereiken dat: < evaluatie/ meting/ borging > • er normen bestaan waaraan de acute zorg en de uitvoering daarvan kunnen worden getoetst die opgenomen zijn in richtlijnen; • processen die niet goed verlopen zijn, op casus niveau met de betrokken ketenpartners systematisch geëvalueerd kunnen worden en tot verbetermaatregelen leiden; • de effectiviteit en functionaliteit van de keten wordt geëvalueerd op geaggregeerd niveau met als doel een permanent verbeteringsproces tot stand te brengen; • er in het kader van de evaluatie van de keten een aparte mogelijkheid bestaat om patiënten die frequent herhaaldelijk door de crisisdienst worden gezien op casusniveau te bespreken, om te bezien of andere behandel- of begeleidingsopties mogelijk zijn; • er een periodieke audit van de acute zorgketen plaatsvindt.

43

< scholing / deskundigheid > • de hulpverleners in de keten over het juiste deskundigheidsniveau beschikken om hun taken en activiteiten binnen de acute zorgketen op de juiste wijze uit voeren. Die deskundigheidseisen dienen beschreven te zijn per onderdeel/hulpverlener in de keten; • er periodieke bijscholing is waarin bovenstaande zaken bevorderd kunnen worden aan de hand van casuïstiek, de genoemde evaluaties. Daarbij kan ook de onderlinge bekendheid tot op persoonsniveau versterkt worden (hoe beter je elkaar kent, hoe makkelijker het overleg loopt). < ketensamenwerking > • alle wijzigingen binnen de keten tijdig en volledig gecommuniceerd worden aan alle deelnemers; • alle deelnemers/hulpverleners binnen de keten waarvoor dat relevant is een actueel (real-time) overzicht hebben van de plaatsings-/opnamemogelijkheden in de regio (overzicht “beschikbare bedden”); • er geen bureaucratische drempels bestaan om de acute zorg zowel inhoudelijk als bedrijfsmatig uit te voeren. Ten aanzien van de aansluiting van Jeugd en Volwassenen dienen nog sluitende afspraken gemaakt te worden; • er een fundamentele bereidheid is problemen van een of meerdere hulpverleners of onderdelen van de keten in gezamenlijkheid op te lossen (je laat elkaar niet in de steek); • er een systematische werkwijze bestaat om (ambulante) patiënten met een verhoogd risico op (acute) ontregeling in een ‘voor-aanmelding’ (met toestemming van de patiënt) bekend gemaakt kunnen worden bij relevant ketenpartners met daarbij een handelingsinstructie gemaakt door de huidige behandelaars (dat zou idealiter in het individuele signaleringsplan als onderdeel van het behandelplan van de patiënt moeten zijn opgenomen). < beschikbaarheid > • de bekendheid en de bereikbaarheid van alle onderdelen binnen de zorgketen voor alle hulpverleners gegarandeerd is; • er een snelle en doelmatige uitwisseling van relevant patiëntgegevens kan plaatsvinden; • er adequate financiering is om in de crisisdiensten te kunnen blijven voorzien.

44

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

Aanbevelingen • In kaart brengen van een overzicht van de eigen keten en knelpunten daarin, plus oplossingsrichtingen aandragen en in gang zetten (inclusief het invullen van bovengenoemde randvoorwaarden indien deze nog ontbreken).

• Per regio afbakenen van de crisisdiensten per zorginstelling en vervolgens afspraken maken (ook met niet-ROAZ partners zoals GGZ WNB) hoe elkaar te helpen zonder dat verwijzers daar last van hebben of te lange wachttijden gaan kennen.

• Minimaal 2 maal per jaar de werkwijze evalueren aan de hand van indicatoren die van te voren met de betrokken ketenpartners gezamenlijk zijn vastgesteld en specifiek rondom dit thema gaan. Hierbij de politie, ambulancedienst en huisartsen/post betrekken (eventueel via een conferentie).

• Eén triagepunt per regio waardoor er een betere toeleiding naar het juiste loket ontstaat en overzicht in het (steeds beperkter) beschikbare aantal acute bedden wordt gecreëerd.

• Heldere en concrete afspraken maken met ambulancediensten en politie inzake het vervoer van patiënten, en andere oplossingsrichtingen hiervoor onderzoeken.

• Meer aandacht voor de betrokken gemeentes, wier rol in de acute psychiatrie alleen nog maar zal toenemen.

Bovenstaande aanbevelingen zullen worden uitgewerkt in de expertisegroep acute psychiatrie vanuit ROAZ ZWN, die momenteel in ontwikkeling is. De expertisegroep zal bestaan uit personen uit alle relevante schakels van de keten, inclusief politie. De expertisegroep wordt gecoördineerd en ondersteund vanuit het Traumacentrum ZWN.

45

46

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

Samenwerking HAP & SEH Huidige situatie Tien van de vijftien huisartsenposten in Zuidwest-Nederland zijn gepositioneerd bij of in een ziekenhuis. De mate van integratie verschilt. Zo hebben vijf HAP’s geen SEH en hebben drie SEH’s geen HAP. In onderstaand figuur worden verschillende samenwerkingsmodellen schematisch weergegeven. Vanwege de continue beweging in het veld is het niet opportuun specifiek te benoemen welke organisatie in welke fase zit. Gesteld kan worden dat er een beweging naar ‘rechts’ is, waarbij momenteel alleen door het van Weel Bethesda ziekenhuis wordt gestreefd naar een ‘spoedeisende medische dienst basiszorg’.

Verschillende samenwerkingsmodellen HAP/SEH Samenwerkingsmodellen van links naar rechts toenemende integratie van de basisspoedzorg.

Geïsoleerde HAP/SEH

HAP

SEH

HAP op het terrein van het ziekenhuis

HAP

SEH

HAP naast de SEH (centrale triage)

HAP

SEH

HAP voor de SEH

HAP

SEH

Spoedeisende med. dienst basiszorg

integraal team

In Zeeland en Zuid-Holland Zuid zijn enkele huisartsenposten zonder een ziekenhuis in het adherente gebied. Het profiel van de zorg die daar geleverd wordt, zowel in de dagpraktijk als op de HAP, verschilt van de ‘stadse’ huisartsenzorg. Betreffende huisartsen kunnen een breder scala aan problematiek aan en worden daar ook specifiek op geschoold. Daarnaast is er een nauwe samenwerking tussen de huisartsen(posten), de ambulancediensten en SEH’s waarbij, ten behoeve van de kwaliteit en bereikbaarheid van de zorg, de grenzen in verantwoordelijkheid en taakgebied op verantwoorde wijze worden opgerekt.

Aantallen bezoekers/declarabele contacten HAP’s en SEH’s Het aantal bezoekers per SEH varieert tussen 8.000 en 42.000 per jaar. Het totale aantal voor de regio voor alle SEH’s is ongeveer 300.000 en voor alle HAP’s ongeveer 500.000 (2013).

47

Wettelijke norm bereikbaarheid Er is een landelijk afgesproken streefwaarde voor het bereiken van de huisartsenpost van de eigen huisarts. Deze dient voor 90% van de bevolking binnen 30 reguliere autominuten bereikbaar te zijn15. Daarnaast is er de 45-minutennorm. Dit is eveneens een planmatige norm, waarmee de spreiding van basis-SEH’s en ambulancestandplaatsen over het land geregeld wordt. Deze 45 minuten is de maximale theoretische periode vanaf het moment van een acute melding, tot het moment van binnenkomst bij de SEH. Met deze twee normen wordt de spreiding van HAP’s en SEH’s over het land geregeld. Hierdoor kan het voorkomen dat er op een bepaalde locatie wel een HAP nodig geacht wordt, maar niet perse een SEH. Uitgangspunten voor samenwerking Verschillen in beoordeling patiënt Algemeen kan gesteld worden dat de eerste en de tweede lijn verschillende uitgangspunten hebben bij het beoordelen van een patiënt. Door hun poortwachtersfunctie hebben huisartsen in hun populatie te maken met hele andere a priori-kansen op ziekte dan de specialisten in de tweede lijn. Daar waar de huisarts dan ook uitgaat van een gezonde patiënt tot het tegendeel bewezen is, is de patiënt die bij de specialist binnen komt ‘ziek’ totdat het tegendeel bewezen is. Om te zorgen voor een goede samenwerking tussen huisarts en specialist is het van belang dit verschil in uitgangspunt te benoemen en in de werkwijze en werkafspraken te onderkennen.

15 Raamwerk Kwaliteitsbeleid InEen, 6 oktober 2015. Bijlage B; Aanvullende afspraken: Benchmark, Streefwaarden en indicatoren.

48

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

Samenwerking/integratie Samenwerking tussen HAP en SEH verhoogt het serviceniveau en de kwaliteit en veiligheid van de zorg16,17. Er is geen blauwdruk te geven voor de optimale wijze van samenwerking. Wij staan voor een triage waarbij HAP en SEH optimaal samenwerken. De optimale/haalbare inrichting van de HAP/SEH-zorg is afhankelijk van de geografische en demografische kenmerken van het gebied.

Kwaliteitseisen Voor het borgen van kwaliteit is het noodzakelijk dat: • huisartsen in opleiding onder supervisie werken conform de eisen die gesteld zijn in het opleidingscurriculum • doktersassistenten op de HAP bevoegd en bekwaam zijn om te triëren • iedere arts werkzaam op de SEH, om zelfstandig te mogen functioneren, voldoet aan de minimale eisen, te weten: -- ALS en APLS training -- kwalitatief hoogwaardige ABCDE training -- een (voldoende beoordeelde) inwerkperiode • overal wordt gewerkt volgens dezelfde landelijke protocollen Het werken met gelijke protocollen is iets dat binnen regio ZWN zeker nagestreefd wordt, maar op dit moment nog niet overal gerealiseerd is.

De trend in Nederland is dat het aantal SEH’s afneemt. De adherente populatie per SEH neemt daarmee toe. Als gevolg van differentiatie van ziekenhuizen, verschilt het aanbod van zorg per SEH hetgeen leidt tot wijziging van patiëntenstromen en tot toename van de inzet van ambulancediensten.

16 Van Randwijck-Jacobze ME, Boeke AJP, De Lange-Klerk ESM, Grol SM, Kramer MHH, Van der Horst HE. Inzet huisarts op een Spoedeisende Hulp maakt zorg voor zelfverwijzers efficiënter. Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155:A3248 17 Boeke AJ, Van Randwijck-Jacobze ME, De Lange-Klerk EM, Grol SM, Kramer MH, Van der Horst HE. Effectiveness of GPs in accident and emergency departments. Br J Gen Pract 2010;60:e378-84.

49

In gebieden met weinig SEH’s is het, om de toegankelijkheid en bereikbaarheid van de (spoedeisende) huisartsenzorg te garanderen, noodzakelijk ‘losstaande’ HAP’s te positioneren. Een ‘losstaande’ HAP is niet fysiek bij een SEH gelegen, maar wel organisatorisch verbonden met een kilometers verderop gelegen SEH. Een huisarts op de ‘losstaande’ HAP behandelt ook een deel van de patiënten die, indien SEH en HAP fysiek bij elkaar gepositioneerd zijn, verwezen zouden worden naar de SEH (‘Zeeuwse model’).

Verbonden De huisarts heeft een belangrijke functie als poortwachter en regisseur van de acute zorg.

Dit betekent dat de patiënt, behalve wanneer sprake is van een levensbedreigende situatie, eerst naar de huisarts gaat, om van daaruit eventueel doorverwezen te worden. Daarom is het wenselijk dat SEH’s en HAP’s tezamen in een netwerk verbonden zijn (liefst ook fysiek, maar kan ook in logistiek opzicht).

Uitgangspunten indien HAP en SEH fysiek verbonden zijn De HAP verricht de telefonische triage. De fysieke triage, aan een bij voorkeur gemeenschappelijke balie, wordt verricht door een deskundig en gekwalificeerd persoon die goed de urgentie kan inschatten, gebruikmakend van een valide triagesysteem. Deze fysieke triage wordt gedaan door de HAP, of door de HAP en SEH gezamenlijk. Zo start de patiënt in principe bij huisartsenzorg, en wordt doorverwezen naar de SEH als aanvullende diagnostiek en/of behandeling nodig is. Na deze doorverwijzing zal op de SEH aanvullend getrieerd worden.

Idealiter komen patiënten in deze constructie, behalve wanneer sprake is van een unieke en/of levensbedreigende situatie, niet zonder verwijzing van de huisarts op de SEH. Uitzondering hierop zijn patiënten die al bekend zijn (met co-morbiditeit) bij een medisch specialist in betreffend ziekenhuis. Zij kunnen via de SEH direct bij hun behandelaar terecht. In het geval een patiënt zich zonder verwijzing van de huisarts terecht op de SEH meldt, dient intern een dergelijke administratieve verwijzing geregeld te worden.

Daarnaast blijft er een situatie waar praktisch mee omgegaan moet worden; dit is wanneer de huisartsenpost bij een SEH gesloten is (meestal ma-vr overdag).

50

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

Voorwaarden voor een goede samenwerking Om te komen tot een goede samenwerking worden de volgende voorwaarden gesteld: • Spreek dezelfde taal • Zet aan het begin van de keten, dus vanaf het moment dat de patiënt zich aanmeldt, in op toeleiding naar de juiste zorg op de juiste plaats. (zowel ANW als overdag) • Koppel ICT-systemen voor gegevensuitwisseling (of werk in één systeem) ter voorkoming van fouten en ‘dubbel’ werk • Zorg ervoor dat huisartsen de mogelijkheid krijgen tot het aanvragen van diagnostiek zoals lab en röntgen in het ziekenhuis. Dit voorkomt onnodige verwijzing.

Stel dan wel een regelmatige kwaliteitsbespreking tussen deze huisartsen en de radiologen en/of traumatologen in, om de kwaliteit te borgen.

• Optimaliseer de samenwerking door goed persoonlijk contact tussen medewerkers van beide organisaties te stimuleren. Gezamenlijke huisvesting en elkaar op een natuurlijke manier ontmoeten heeft ongekende synergievoordelen.

• Heb vertrouwen in elkaars kennis en vaardigheden.

• Maak afspraken over: -- doorverwijzingen, consultatie en terugverwijzing -- monitoren van inkomstenderving -- feedback systemen -- opgeschaalde zorg en calamiteiten • Financiële randvoorwaarden voor zowel de eerste als de tweede lijn (kunnen lokaal verschillen).

• Door verschuiving van zorg van de tweede naar de eerste lijn neemt de werkdruk van huisartsen toe. Hier moet aandacht voor zijn en zo nodig aanpassingen.

51

Het ‘Zeeuwse model’ In sommige delen van Zeeland is er een andere scheidingslijn tussen huisartsenzorg en ambulancezorg dan gebruikelijk, en gaat op basis van geografie soms eerst (ook) de huisarts naar de patiënt in plaats van de ambulance. Dit Zeeuwse model met de ‘losstaande’ HAP verbonden met een kilometers verderop gelegen SEH, vraagt aanvullend inspanningen van zowel de HAP, de SEH als de ambulancedienst, namelijk: • Breng medici bij elkaar zodat men elkaar kent; • Zorg voor een goede spreiding van HAP’s en ambulancestandplaatsen; • Investeer in ICT-toepassingen voor het uitwisselen van informatie en snelle consultatie; • Zoek naar alternatieven voor het leveren van huisartsenspoedzorg (zowel ANW als overdag) ter voorkoming van onnodige ambulanceritten.

52

Regioplan Zuidwest-Nederland | complexe spoedeisende zorg

4. Tot slot Met het vaststellen van dit regioplan komt een einde aan dit project welke ruim twee jaar heeft gelopen in de regio Zuid West Nederland. De opbouw van het netwerk voor acute zorg in Zuidwest-Nederland biedt zowel bestuurlijk als operationeel voor alle ketenpartners een goede kans om de kwaliteit van de acute zorg in zijn geheel te blijven monitoren en waarborgen.

Zoals aangegeven in de inleiding, vinden wij het belangrijk om onze spoedzorg continu te blijven ontwikkelen. Regionaal gaan dan ook de volgende expertisegroepen acute zorg van start: Neurologie, Cardiologie, Kindergeneeskunde, Geboortezorg en Psychiatrie. In de al langere tijd bestaande expertisegroep voor Traumachirurgen wordt de samenwerking in de regio verder vormgegeven.

De komst van het rapport van de Expertgroep Spoedzorg van Zorginstituut Nederland, met daarbij kwaliteitsindicatoren, een kwaliteitskader, en -standaarden, zal nieuwe input opleveren voor de expertisegroepen.

Daarnaast vormen de voorzieningen voor de acute zorg de basis voor het zorgaanbod in de opgeschaalde situatie. Wijzigingen in de acute zorg hebben veelal consequenties voor de veerkracht in het systeem van de opgeschaalde acute zorg. Het is dan ook zaak om hier in ROAZ-verband aandacht aan te blijven besteden.

De afgelopen twee jaar is het ROAZ-netwerk gegroeid. Het organogram met alle overleggen heeft meer vorm en inhoud gekregen en het is aangepast met een nieuwe expertisegroep (acute kindergeneeskunde).

Nu en in de toekomst is dit netwerk van groot belang om met elkaar te streven naar de beste zorg voor de patiĂŤnten in Zuidwest-Nederland!

ROAZ Zuidwest-Nederland December 2015

53