J. Belmonte Martínez
Los trabajos y los días. Reflexiones acerca de la Oftalmología y su praxis
Profesión médica ¿libre?
P
or su antigüedad, su numeroso colectivo, su elevado prestigio, el considerable poder de su estructura asociativa y la pervivencia de una práctica privada, la clase médica ha sido considerada como una de las más genuinas representantes de la profesión libre. Las actividades profesionales liberales esencialmente se caracterizan no sólo por la naturaleza avanzada de sus conocimientos y destrezas, basados en una prolongada formación universitaria sino, en gran medida, por su contribución positiva al bienestar y a la solución de problemas individuales y sociales. Al margen de otras profesiones libres tradicionales, la Medicina ha disfrutado de una peculiar condición social por varias razones: se le ha atribuido proverbialmente una fecunda y generosa servidumbre vocacional; ha mantenido un amplio grado de libertad para controlar la esencia de su contenido y establecer los límites de su propio trabajo, aún no escapando a un rígido control estatal; ha desarrollado históricamente una conexión sistemática de la ciencia con la tecnología y, finalmente, aunque susceptible de un ejercicio individual, progresivamente se ha organizado a través de una compleja división del trabajo que, con el objetivo primordial común de prevenir, diagnosticar y tratar las enfermedades, implica a un elevado número de personas. Vocación, autonomía, tecnificación y jerarquización son pues las peculiaridades más destacables que secularmente definen la profesión médica. Estos sólidos criterios, mucho tiempo vigentes e inamovibles, parecen ahora más cuestionables y cambiantes, afectando seriamente su presente validez social y sobre todo su carácter liberal, por lo que parece oportuno analizar qué ha sucedido en cada uno de ellos.
VOCACIÓN El carácter vocacional de la Medicina, por encima de otros intereses personales lícitos, es una singularidad unánimemente admitida por la soMicrocirugía Ocular 2003; 11(1): 1-3.
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ciedad, conocedora del esfuerzo y el sacrificio personal que supone el enfrentamiento cotidiano con la enfermedad y la inacabable exigencia de una permanente actualización de conocimientos y habilidades. Aunque en ocasiones cuestionada y criticada, inevitablemente pervive entre la gente la sensación de que la vocación médica, posiblemente impulsada por su particular trascendencia, su interminable aprendizaje, su exigible alto grado de competencia y su grave responsabilidad ética y jurídica, rebasa en ocasiones los límites razonables que impone cualquier otro tipo de actividad laboral convencional, otorgándole una privativa categoría profesional. Resulta difícil poner en duda en el momento actual, cuando infinidad de ocupaciones liberales permiten, con un comparativo menor esfuerzo y un inferior compromiso deontológico y legal, no sólo un parecido reconocimiento social sino una más satisfactoria compensación económica, que es el impulso vocacional el que conduce en gran medida a un joven estudiante a decidirse por la práctica de la medicina, frente a otras alternativas de trabajo menos exigentes y mejor remuneradas. Sin embargo, no parece descabellado suponer que ante la pérdida paulatina del viejo y singular estatus del médico, pueda decrecer esta noble inclinación frente a las variadas y sugestivas oportunidades que brinda el mercado de trabajo al indeciso, pero lícitamente ambicioso, aspirante a alcanzar un éxito profesional comparable, más grato y justamente recompensado.
AUTONOMÍA La libertad y la independencia de la Medicina han sido siempre un privilegio relativo, al estar condicionada inevitablemente a un determinado contexto socio-político, muy variable en los países occidentales desarrollados. Los gobiernos, por lo general, han dejado durante mucho tiempo en manos de la profesión médica la determinación del contenido y los aspectos técnicos de su trabajo, variando sólo unos y otros por el diferente grado de control sobre la organización social y económica de su estructura sanitaria. Si bien resulta razonable sostener que en tanto una actividad es capaz de establecer sus límites de actuación, evitar la evaluación técnica, supervisar la división del trabajo y determinar su justa retribución, aún prescindiendo de otros aspectos socio-económicos, no se afecta significativamente su carácter esencial de profesión libre, no es menos cierto que estas condiciones han experimentado cambios profundos en años recientes en los países desarrollados, como consecuencia del progresivo control de la sanidad, tanto estatal como paraestatal, posiblemente derivada de la descomunal repercusión presupuestaria que, en el área de la salud, supone el presente estado del bienestar. El monopolio de la sanidad ejercido por el estado o los grandes grupos de salud, dejando bajo el control de los políticos y los administradores 76
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públicos sus términos presupuestarios, retributivos, laborales, su situación geográfica y su organización social, ha mermado seriamente el carácter liberal de la medicina, sin otra alternativa que aceptar sus condiciones. Por consiguiente, bajo el riesgo del desempleo y sin alternativas dignas, el médico se ve obligado a escoger entre trabajar para el estado, para las compañías sanitarias o para un empresario (médico o no), a costa de un importante deterioro de su libertad personal y de su salario, relegando al antaño floreciente ejercicio privado e individual de la medicina, paradigma de la profesión libre, a una apuesta cada vez más insólita, imprevisible y arriesgada.
TECNOLOGÍA Aunque vinculada tradicionalmente a su actividad, la tecnología se incorpora definitivamente a la Medicina hace más de un siglo y ha experimentado una auténtica revolución en la última mitad de la pasada centuria. Determinadas especialidades, y muy particularmente la Oftalmología, se han visto involucradas de forma significativa en este fenómeno, repercutiendo significativamente en su desarrollo y contribuyendo, sin duda, a su reciente espectacular progreso. En efecto, la vertiginosa espiral biotecnológica, al permitir un grado de precisión y eficacia apenas intuido hace años, condiciona hoy, irremisiblemente, el diagnóstico y el tratamiento, sobre todo quirúrgico, de la mayoría de las enfermedades generales y singularmente de las oculares. El médico, y en particular el oftalmólogo, ya no puede confiar exclusivamente en sus conocimientos teóricos, en su habilidad manual empírica, en su experiencia clínica o quirúrgica o en el célebre «ojo clínico» sino que, inevitablemente, debe recurrir a sofisticados y costosos aparatos e instrumentos que, sin suplantar otras aptitudes y requisitos que exige el ejercicio de la medicina, resultan necesarios, cuando no imprescindibles, para su práctica cotidiana. La consulta oftalmológica tradicional, provista hasta hace escasos años de unos pocos aparatos, que durante mucho tiempo constituyeron la base de la exploración ocular, se evidencia pues insuficiente frente a las posibilidades diagnósticas y terapéuticas que aporta la moderna tecnología. Su continua renovación y la elevada inversión económica hace sumamente penosa una aceptable actualización, incluso para el oftalmólogo maduro y ya situado, y prácticamente inalcanzable para el joven especialista que pretende iniciar libremente su andadura. La consulta privada unipersonal se torna, por su rareza, en una suerte de «boutique» reservada a unos pocos especialistas escogidos y consagrados que, no sin cierta alarma, contemplan también una progresiva mengua de la demanda de sus servicios profesionales privados, monopolizados de forma creciente por la medicina social y las poderosas compañías sanitarias. La manifiesta incapacidad de 77
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un inacabable «aggiornamento» tecnológico, como no sea a expensas de la arriesgada y prolongada hipoteca de unos cada vez más cortos e imprevisibles beneficios profesionales, junto a la presión de una sociedad que, fascinada por lo novedoso, confía más en los aparatos que en quienes los manejan, banalizando y despersonalizando el acto médico, cierra este círculo vicioso que conduce a la lenta agonía de la actividad profesional libre. La asociación de un grupo de especialistas es el forzoso corolario de este hecho irrebatible pues, al incrementar la oferta y diversificar la inversión, permite a varios médicos disponer y compartir unos medios actualizados, de otro modo inalcanzables, aunque por su connotación empresarial resulte inevitable la correspondiente cuota de pérdida de libertad profesional individual.
JERARQUIZACIÓN La división del trabajo médico constituye un sistema ocupacional estratificado que integra diferentes grados de responsabilidad y autonomía laboral. La cada vez mayor diversidad en el trabajo, y la imposibilidad de realizar el médico todas las tareas que se le solicitan, ha obligado a establecer desde antiguo una pirámide organizativa y funcional, en especial en el ámbito de instituciones sanitarias complejas como hospitales, clínicas y más recientemente incluso en centros especializados. Si bien sigue vigente una actividad jerarquizada, la acrecentada complejidad de la medicina ha modificado este esquema y ha transformado el sistema piramidal tradicional en una estructura estratificada cuyos límites no están tan bien definidos, en la que se combinarían no sólo médicos con diferente nivel de especialización, capacitación y responsabilidad, sino otros profesionales paramédicos con la obligación común de complementarse y cooperar entre sí. En el caso de la Oftalmología su desbordada complejidad temática y funcional ha conducido a una inevitable subespecialización, modificando su anterior carácter orgánico, encomendando individualmente a cada uno de sus responsables gran parte de las decisiones últimas clínicas o quirúrgicas de un determinado aspecto de la especialidad, antes asumidas en su totalidad por un único oftalmólogo. Por otra parte, el manejo de la mayoría de los dispositivos de exploración ocular, por su carácter objetivo no intervencionista, puede ser apropiadamente delegado a personal paramédico (enfermería, ópticos-optometristas, etc.) aunque, en última instancia, debe corresponder al oftalmólogo el control de las pruebas, la valoración diagnóstica y, eventualmente, la conclusión terapéutica. La deseable y eficaz colaboración interdisciplinar, bajo estos principios, está siendo sin embargo seriamente amenazada por la pretensión de la administración, eficazmente presionada por algunos colectivos, de delegar algunas funciones que, por su estricto carácter médico competen 78
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exclusivamente al oftalmólogo, a determinados colectivos, como ópticosoptometristas, con criterios economicistas y de oportunidad política, adjudicándoles una insólita e improcedente capacitación profesional, desacorde con su incompleta y fragmentaria formación médica. Al amparo de la ignorancia por la sociedad de su auténtica trascendencia sanitaria, y contribuyendo peligrosamente a vaciar de contenido el ámbito profesional de la Oftalmología, estas medidas intrusistas parecen perseguir el confinar, cada vez más, al médico especialista en el ámbito de la resolución de problemas oculares trascendentales y complejos o de la actividad estrictamente quirúrgica, y relegarle, gradual e imprudentemente, de su participación en la oftalmología clínica primaria y en la toma de decisiones de muchos aspectos, diagnósticos y preventivos, también importantes, de la medicina cotidiana. Los bases ancestrales sobre las que se sustenta la profesión médica, vocación, independencia, tecnología y jeraquización se conmocionan, sutil aunque nítidamente, ante a los novedosos e imparables vaivenes que acontecen en los tiempos recientes, amenazando su remota libertad y su arraigado prestigio, condenándola a una injusta remuneración e impulsándola hacia un destino incierto y dispar, aunque no necesariamente perverso. Es concebible, en efecto, que quienes accedan en el mañana a tan delicada y noble tarea, ignorantes de sus más prósperas etapas pretéritas, asuman sin complejos el ejercicio de una nueva medicina, plagada de innovaciones, inevitablemente obligada a adaptarse a temporales circunstancias sociales, económicas y técnicas inéditas y mudables pero, con sus formidables recursos biotecnológicos y terapéuticos, resuelta a proporcionar también grandes satisfacciones profesionales capaces de compensar su perdido carácter más personal y humanista de antaño. Lamentablemente, algunos de los protagonistas que entonces disfrutaron de sus privilegios, se sienten íntimamente atrapados por un equívoco sentimiento en el que se enmaraña y se funde la nostálgica evocación de un sublimado pasado con el escéptico presagio de un nebuloso futuro.
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