Los trabajos y los días. Reflexiones acerca de la Oftalmología y su praxis J. Belmonte Martínez
Salud visual. Oftalmólogos, ópticos y optometristas
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ocas especialidades médicas han experimentado en años recientes un desarrollo tan espectacular como la Oftalmología. Aunque el origen de este fenómeno cabría atribuirlo a factores diversos, posiblemente ha sido la biotecnología, unida a la posterior revolución informática, la que de forma más directa ha contribuido al progreso en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades oculares. Por su peculiar situación anatómica, derivada de la privilegiada función de captar el mundo exterior, el ojo es a su vez un órgano capaz de ser explorado minuciosamente casi en su totalidad, no sólo merced a unos clásicos y más o menos complejos dispositivos ópticos o mecánicos, que han sido perfeccionados de forma constante sino, más recientemente, a través de otros medios no invasivos como la radiología, la tomografía computarizada, la ultrasonografía, la fotografía digital, la ecografía, etc. La tecnología para el examen ocular objetivo, sin la necesidad de contactar con el ojo, se ha incrementado de forma desbordante liberando al oftalmólogo de complicadas manipulaciones del globo ocular. Las posibilidades pues de obtener una detallada información sobre el estado de diversas regiones del interior o el exterior del ojo, a través de procedimientos incruentos son, ciertamente, impresionantes y aunque su relativa sencillez de manejo y escasa capacidad lesiva permite, sin duda, ser realizado por personal paramédico, adecuadamente entrenado, finalmente, corresponde al oftalmólogo su interpretación, valoración clínica y, eventualmente, la decisión de adoptar medidas preventivas o terapéuticas oportunas. Con fecha 21 de noviembre de 2003 el BOE publicó la nueva Ley (44/2003) de Ordenación de las profesiones sanitarias que, por contener algunas novedades respecto a la precedente Ley de Sanidad de 1986, ha provocado una cierta alarma en la Oftalmología nacional. En efecto, en su redacción actual, la ley introduce párrafos susceptibles, a mi entender, de una interpretación ambigua, al no dejar perfectamente definidos dos aspectos esenciales como el concepto de acto médico y el ámbito de la correspondiente responsabilidad profesional entre los diversos colectivos sanitarios. En concreto, en su artículo primero, tras definir el concepto de profesión sanitaria, establece dos niveles: Licenciados, que incluye los títulos de Medi-
Microcirugía Ocular 2004; 12(1): 1-3.
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cina, Farmacia, Odontología y Veterinaria y Diplomados que engloba los de Enfermería, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Podología, Óptica y Optometría y Logopedia. La novedad, en nuestro caso, es no sólo la inclusión de la Óptica y Optometría dentro de las Profesiones Sanitarias, sino la equívoca interpretación que puede hacerse al aparente espíritu de la ley de «regular las condiciones de ejercicio y los respectivos ámbitos profesionales, así como las medidas que garanticen la formación básica, práctica y clínica de los profesionales» dotándola de «...un marco legal... que haga posible la mayor integración de los profesionales en el servicio sanitario, en lo preventivo y en lo asistencial ...» añadiendo a continuación «la necesidad de resolver con pactos interprofesionales previos a cualquier normativa reguladora, la cuestión de los ámbitos competenciales de las profesiones sanitarias manteniendo la voluntad de reconocer simultáneamente los crecientes espacios competenciales compartidos interprofesionalmente y los muy relevantes espacios específicos de cada profesión» y finalmente la voluntad de la ley de «no pretender determinar las competencias de unas y otras profesiones de una forma cerrada y concreta sino establecer las bases para que se produzcan estos pactos entre profesiones y que las praxis cotidianas de los profesionales, en organizaciones crecientemente multidisciplinares, evolucionen de forma no conflictiva, sino cooperativa y transparente». En el artículo 9 de la Ley, relativo a las Relaciones interprofesionales y trabajo en equipo, se establece que «la atención sanitaria integral supone la cooperación multicisciplinaria, la integración de los procesos y la continuidad asistencial y evita el fraccionamiento y la simple superposición entre procesos asistenciales atendidos por distintos titulados y especialistas» considerando, en el párrafo siguiente, al equipo de profesionales como «la unidad básica en la que se estructuran de forma uni o multiprofesional e interdisciplinar los profesionales y demás personal de las organizaciones asistenciales para realizar efectiva y eficientemente los servicios que les son requeridos» y posteriormente que «... el equipo de profesionales se articulará de forma jerarquizada, atendiendo a los criterios de conocimiento y competencia y en su caso de titulación...». Desde hace muchos años oftalmólogos y ópticos han mantenido un inacabable contencioso en relación a la idoneidad de éstos para realizar exámenes de refracción ocular, al considerar aquéllos dicha actividad como un presunto intrusismo profesional. Aunque, teóricamente, la legislación parecía avalar las constantes reivindicaciones de los primeros en el sentido de considerar que el examen de la visión, y la eventual corrección de sus defectos de refracción, constituyen un acto médico relevante e intransferible y, en cualquier caso, la supuesta ilegalidad de compaginar el diagnóstico de una enfermedad con la prescripción y venta de su remedio, la confrontación entre un colectivo oftalmológico poco cohesionado y, tradicionalmente ineficaz en sus enfrentamientos jurídicos corporativos, frente a las fuertes presiones políticas y mediáticas de un lobby económico mucho más poderoso, junto al exiguo papel de los Colegios Profesionales, Sociedades y Sindicatos médicos, han conducido a una anómala situación fáctica que la sociedad actual contempla y acepta, paradójica e impasiblemente como normal. 91
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Pese a que el vigoroso apoyo de una eficaz publicidad explícita, y en apariencia impune, en principio vetada a la actividad médica, constituye un agravio comparativo adicional que desequilibra, cada vez más, esta vieja confrontación interprofesional, resulta difícil rebatir que la facilidad, inmediatez y economía de un examen en una Óptica, frente a la exploración en una consulta médica especializada, programada y más costosa, en términos de tiempo o dinero, ha inducido a que la gente, en la ignorancia de la trascendencia médica de la prueba, acuda de forma masiva y confiada a esos establecimientos comerciales, no sólo para la adquisición de sus gafas o lentes de contacto, sino para examinar su visión, establecer en su caso el diagnóstico del defecto y obtener la prescripción de la correspondiente corrección óptica. Por otro lado, el propio colectivo oftalmológico aporta su particular cuota de responsabilidad en el problema, al despreciar cada vez más la graduación de las gafas y considerarla, por enervante y fatigosa, como una parte inasumible del examen ocular, más propia de oftalmólogos practicones que de aquellos con altos vuelos y, supuestamente, casi siempre sustituible por los modernos refractómetros, contribuyendo significativamente a consumar este trasvase ocupacional y evidenciando que el examen de refracción ocular y la prescripción de cristales correctores constituya una tarea cada vez menos frecuentemente realizada por los nuevos oftalmólogos que, faltos de la imprescindible experiencia, difícilmente podrán perfeccionar su laborioso aprendizaje. Este ambiente de particular discrepancia se ha visto agravado por la creación, en años pasados, bajo mi punto de vista precipitada e irreflexiva, de un desmedido número de Escuelas Universitarias de Óptica y Optometría. De indudable inspiración anglosajona, colman la geografía nacional, disparando exponencialmente la cuantía de profesionales diplomados, incapaces de conseguir un puesto de trabajo en los tradicionales establecimientos comerciales de óptica o en la industria que, lícitamente, exigen a la Administración una salida laboral digna de sus estudios. En un auténtico órdago, y con el fin de expandir su campo de actividad, el Colegio Nacional de Ópticos y Optometristas ha presionado, en años pasados, para incrementar el contenido curricular de sus estudios universitarios, consiguiendo la inclusión en su programa de algunas asignaturas puramente médicas o clínicas (anatomía y fisiología del ojo, farmacología y patología ocular, etc.) que, sin una mínima base médica, proporcionan a los futuros diplomados tan sólo unos conocimientos elementales y fragmentarios del ojo, de la función visual y su patología con los que, supuestamente, se pretende ampliar su actividad laboral a espacios sanitarios preventivos, diagnósticos y terapéuticos, hasta ahora reservados en exclusiva a los médicos oftalmólogos. El círculo se cierra, finalmente, con la pretensión por parte de los Servicios de Salud de algunas Comunidades Autónomas, agobiados políticamente por las abultadas listas de espera en los Centros de Especialidades, de remitir directamente a los pacientes a las consultas de determinados establecimientos ópticos concertados, para la corrección de defectos de refracción y eventual detección de anomalías de la visión, en un intento 92
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puramente estratégico de resolver un problema asistencial coyuntural, sin contar con la elemental opinión de todos los profesionales implicados y valorando sólo parcialmente la importancia y el riesgo de esta decisión, sin duda trascendente para la salud visual de la sociedad. Confinados en un cada vez menos diferenciado campo de actuación, el agravio comparativo profesional entre un especialista en Oftalmología y un Diplomado en Óptica y Optometría es, sin embargo, abrumador y escandaloso. El primero precisa realizar seis años de ardua carrera de Medicina, aprobar con éxito un difícil examen MIR para escoger la especialidad y, finalmente, completar cuatro años de Residencia en un Centro Hospitalario acreditado, es decir un mínimo de diez años de formación, tras los que se inicia un penoso peregrinar por la bolsa del paro, sólo aliviado con fugaces contratos interinos y trabajos ocasionales mal remunerados, hasta hallar difícilmente una justa y merecida estabilidad laboral, mientras que el segundo obtiene su titulación tras sólo tres años de estudios universitarios, ciertamente laboriosos y merecedores también de un puesto de trabajo acorde y digno, pero de un nivel profesional, en ningún caso, equiparable al del médico oftalmólogo. Aunque es evidente que el progreso tecnológico antes reseñado ha introducido en la Oftalmología una serie de procedimientos diagnósticos perfectamente asumibles por otros profesionales «paramédicos», sean ATS u Ópticos y Optometristas, adecuadamente entrenados, pretender asignar a estos colectivos un papel activo e independiente en el control del estado de la visión y asignarles, incondicionalmente, competencia y responsabilidad en la prevención de las enfermedades oculares, en su detección y en su seguimiento, sin la adecuada supervisión de un oftalmólogo, no sólo puede resultar previsiblemente peligroso para la salud visual, sino que su consumación supondría una arriesgada decisión política, de puntual y encubierta intención economicista, que establecería un peligroso precedente en la nítida delimitación ocupacional que debe regir entre las diferentes profesiones sanitarias y en la correcta regulación legal de sus respectivas competencias y responsabilidades. Por lo tanto, ya que la reciente Ley se inhíbe explícitamente en establecer los ámbitos de competencia entre determinadas profesiones multidisciplinares, urge promoverlos con presteza, a través de negociaciones razonables y serenas, entre las respectivas Sociedades Científicas de los colectivos afectados y la Administración, para permitir una mutua cooperación interdisciplinar legítima, razonable, armónica y diáfana, entre Oftalmólogos, Ópticos y Optometristas que, no sólo supere las estériles y cáusticas confrontaciones del pasado, sino que evite la consolidación consuetudinaria de determinadas actividades sanitarias manifiestamente impropias, de decisiones de eventual oportunismo asistencial o de comportamientos imprudentes de una sociedad desinformada y confusa que, a nuestro entender, podrían comprometer en el futuro su adecuada y deseable salud visual. 93