VetScience Magazine nº14 by Sê Comunicação

ISSN 2358-5145

um benefício para o cliente TECSA

M AG AZ I NE Número 14, 2016

MEDICINA VETERINÁRIA TRANSFUSIONAL CONHECER PARA SABER UTILIZAR

www.vetsciencemagazine.com

PCr r e a l

t i m e

um a e sp ec i a l i d a d e

TECSA

INCORPORE ESTE EXAME EM SUA ROTINA E GARANTA QUALIDADE E EFICIÊNCIA AINDA MAIORES.

Vantagens PCR Real Time TECSA LaboraTOrios: O PCR Real Time é uma excelente ferramenta diagnóstica na detecção e quantificação de porções específicas do material genético de diversos agentes patogênicos. Além de garantir um diagnóstico respaldado pela ausência de reações cruzadas, o monitoramento da carga parasitaria/viral dita o real prognóstico do animal e permite ainda avaliar a eficácia do tratamento.

(31) 3281-0500 (31) 99156-0580

sac@tecsa.com.br

www.tecsa.com.br tecsa.com.br/chat

Dr. Luiz Eduardo Ristow Diretor Técnico - RT | CRMV-MG 3708

EDITORIAL TECSA Laboratórios, Qualidade certificada há 17 anos!

TECSA foi o primeiro laboratório da América Latina com certificado ISO 9000 em todos os segmentos de negócios tais como: Análises e Exames Veterinários, Análises e Exames Industriais e Assessoria Científica. Desde 1994 a empresa busca excelência nos serviços prestados dispondo de instalações bem elaboradas e equipe multidisciplinar de profissionais aptos a atender as necessidades dos clientes. Além da certificação ISO, é credenciado junto ao Ministério da Agricultura em vários segmentos. O TECSA é hoje reconhecido no mercado como Padrão Ouro em análises e serviços. A concessão do certificado ISO só é feita quando todas as atividades de rotina do laboratório estão detalhadamente procedimentalizadas e os funcionários bem treinados para compreender e cumprir as regras. Nada muda sem que todos os colaboradores sejam avisados e treinados, o certificado foi concedido pela empresa Norueguesa DET NORSKE VERITAS (DNV) com sede no Rio de Janeiro. Esta empresa é reconhecida por seu trabalho junto a indústria naval que exige segurança máxima. Mas a padronização na qualidade dos serviços não significa que não possa haver tratamento diferenciado e personalizado para os clientes. Esta é a filosofia do TECSA: Mais que resultados, COMPROMETIMENTO com VOCÊ.

Implantação da ISO 17025 – Conquista do TECSA Laboratórios para o mercado diagnóstico

O TECSA Laboratórios tem sido sinônimo de Segurança e Inovação em diagnóstico. Mais uma vez constatamos que o caminho trilhado tem sido correto, devido ao grande apoio que recebemos dos colegas e clientes e pelo reconhecimento dado pela Indústria Farmacêutica Veterinária aos trabalhos do TECSA neste último ano. Desde 2002 o TECSA implantou os quesitos da NORMA ISO 17.025 (Ex ISO GUIA 25), específica para Laboratórios de medição e ensaios. Muito mais apropriada para acreditar a qualidade em laboratórios de análises, a ISO 17.025 é reconhecida pelo Ministério da Agricultura e seus parâmetros são utilizados para o credenciamento de laboratórios aos programas de sanidade animal . Durante vários meses, toda a equipe técnica foi treinada por consultores específicos para esta Norma e se viu envolvida na implantação de ítens que constam deste Sistema de Qualidade e que não estão presentes na norma ISO 9001. Com isto, logo no primeiro mês, todos os procedimento para realização dos exames seguiam controles mais rígidos e com evidencias mais claras. Esta é mais uma conquista única do TECSA Laboratórios para o mercado Veterinário do Brasil, colocando em destaque internacional os nosso meios de diagnosticar doenças e de monitorar a sanidades de nossos animais. Compartilhamos com vocês a agradecemos o apoio de sempre. Bons Negócios e muita Saúde a todos.

Dr. Luiz Eduardo Ristow Diretor Técnico

PARA SABER MAIS:

ISO é uma palavra grega e também a sigla de uma instituição internacional. A palavra vem do grego, que significa igual. Portanto, padrão, e por isso utilizada como abreviação de um importante organismo internacional INTERNATIONAL STANDARTIZATION ORGANIZATION, uma organização não governamental fundada em 1947, cuja sede fica em Genebra (Suíça) e sua diretoria e

composta por 143 representantes de diversos países. A função da ISO e justamente distribuir certificados de qualidade e padronização

de serviços. Depois de conseguido o documento, a empresa ainda é submetida a inspeções semestrais. O documento ISO é reconhecido internacionalmente.

KITS PARA TIPAGEM SANGUÍNEA O TECSA Laboratórios é representante exclusivo da Alvedia - empresa francesa, líder mundial em testes de tipagem sanguínea. Seus kits são reconhecidos pela praticidade, eﬁciência e baixo custo.

Resultado em apenas 2 minutos; Essencial para transfusões e eventos cirúrgicos; Controle de qualidade em cada kit; Conservação sem necessidade de refrigeração; Formatos econômicos para laboratórios e grandes clínicas; Resultado 100% conﬁável.

Faça já o seu pedido: Pelo telefone: (31) 3281-0500 Pelo email: sac@tecsa.com.br Pelo site: www.tecsa.com.br

ÍNDICE

06. HEMATOLOGIA 06. DOENÇAS TRANSMITIDAS POR CARRAPATOS - BABESIOSE E ERLIQUIOSE MONOCÍTICA CANINA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

31. BIOLOGIA MOLECULAR

32. BIOQUÍMICA

31. ACOMPANHAMENTO DA EFICÁCIA DE TRATAMENTO PELO PCR REAL TIME

32. ELETROFORESE DE PROTEÍNAS 35. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL X DAGNÓSTICO CLÍNICO

38. DERMATOLOGIA

40. PATOLOGIA CLÍNICA

38. PÊNFIGO EM CÃES E GATOS

40. INTERNALIZAÇÃO DA ROTINA LABORATORIAL

14. QUANDO E COMO UTILIZAR HEMOCOMPONENTES? 17. CUIDADOS NA HORA DE REALIZAR UMA TRANSFUSÃO SANGUÍNEA 19. ANEMIA HEMOLÍTICA IMUNE-MEDIADA 22. ISOERITRÓLISE NEONATAL E A IMPORTÂNCIA DA TIPAGEM SANGUÍNEA EM FELINOS 24. COLETA, CONSERVAÇÃO E ARMAZENAMENTO DE AMOSTRAS DESTINADAS AO COAGULOGRAMA 26. ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS CAUSADAS PELA LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA

28. INTERPRETANDO O RDW EM MEDICINA VETERINÁRIA 30. MONITORAMENTO DO PACIENTE TRANSFUNDIDO

Colaboraram neste número: Dr. Alexandre Augusto A. Torres, Dr. Eduardo Maia, Dr. Frederico Miranda Pereira, Dr. Guilherme Stancioli, Dr. João Paulo Fernandez Ferreira, Dr. João Paulo Franco, Dr. Luiz Eduardo Ristow, Dra Isabela de Oliveira Avelar, Dra. Dyeme Ribeiro de Souza. Todos membros da Equipe de Médicos Veterinários do TECSA Laboratórios. Além do Médico Patologista Dr. Afonso Alvarez Perez Jr. Contribuíram também para este número os renomados Colegas: Dra. Mitika Kuribayashi Hagiwara, Dra. Luciana de Almeida Lacerda, Dra. Simone Gonçalves, Dr. Rubens Antônio Carneiro, Dr. Marthin Raboch Lempek, ORTIZ, M. C., ALVES, R. H. C,, TESTA, M. F., SOUSA, C. R., LEMOS, R. L. O.

Obs.: os artigos assinados são de inteira responsabilidade dos autores e não representam necessariamente, a visão e opinião do TECSA Laboratórios.

EXPEDIENTE Editores/Publishers:

CIRCULAÇÃO DIRIGIDA

Dr. Luiz Eduardo Ristow . CRMV-SP 5560S . CRMV-MG 3708 . ristow@tecsa.com.br Dr. Afonso Alvarez Perez Jr. . afonsoperez@tecsa.com.br Equipe de Médicos Veterinários TECSA . tecsa@tecsa.com.br

A revista VetScience® Magazine é uma publicação do Grupo TECSA dirigida somente aos médicos veterinários, como parte do Projeto JORNADA DO CONHECIMENTO, criado pelo mesmo. Este projeto visa a universalização do conhecimento em Medicina Laboratorial Veterinária. A periodicidade é Bimestral, com artigos originais de pesquisa clínica e experimental, artigos de revisão sistemática de literatura, metanálise, artigos de opinião, comunicações, imagens e cartas ao editor.

Diagramação: Sê Comunicação . se@secomunicacao.com.br Contatos e Publicidade: comunicacao@tecsa.com.br Av. do Contorno , nº 6226 , B. Funcionários, Belo Horizonte - MG – CEP 30.110-042 PABX-(31) 3281-0500

Tiragem: 5000 revistas . Publicação Bimestral Na Internet: www.vetsciencemagazine.com

ISSN: 2358-1018

Não é permitida a reprodução total ou parcial do conteúdo desta revista sem a prévia autorização do TECSA. Os editores não podem se responsabilizar pelo abuso ou má aplicação do conteúdo da revista VetScience magazine.

Grupo TECSA – 22 anos de precisão, tecnologia e agilidade.

HEMATOLOGIA

DOENÇAS TRANSMITIDAS POR CARRAPATOS BABESIOSE E ERLIQUIOSE MONOCÍTICA CANINA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Mitika K. Hagiwara (Prof. Senior – FMVZ-USP)

Dentre as doenças transmitidas por carrapatos aos cães destacamse a babesiose, por sua distribuição mundial e a erliquiose monocítica canina, por sua ampla prevalência nos países tropicais. A babesiose é causada por Babesia canis (subespécies B. canis canis, B. c. vogeli e B. c. rossi) e Babesia gibsoni. No Brasil a Babesia c. vogeli é a principal subespécie que infecta os cães e é, dentre as subespécies, a menos patogênica. A erliquiose monocítica canina (EMC) é causada por Ehrlichia canis, uma bactéria do gênero Ehrlichia, família Anaplasmataceae que engloba vários patógenos de interesse humano e veterinário e se caracterizam por serem bactérias intracelulares obrigatórias. Ambas as infecções são transmitidas por um mesmo vetor, Rhipicephalus sanguineus, o carrapato marrom do cão, que se encontra amplamente distribuído no Brasil, inclusive nas grandes urbes, principalmente nas regiões de clima subtropical ou tropical (Figura 1).

Figura 1: Infestação por Rhipicephalus sanguineus. A face medial da orelha é um dos locais preferidos pelo carrapato.

Apenas a espécie tropical de R. sanguineus parece estar envolvida na transmissão de ambos os agentes infecciosos, já que, nos estados brasileiros da região sul, onde o clima é mais ameno, os carrapatos da mesma espécie carecem da competência para albergar e transmitir, tanto B. c. vogeli quanto E. 6

canis, o que torna muito menos frequente o diagnóstico de ambas as infecções em cães daquelas regiões. Além das infeções citadas, o R. sanguineus é considerado o vetor de Anaplasma platys, que infecta plaquetas e causa a trombocitopenia cíclica tropical e o Hepatozoon canis, que infecta neutrófilos. Ambas as infecções são consideradas mais benignas e os cães infectados podem permanecer assintomáticos por toda a vida. Entretanto, em algumas ocasiões podem ser observados citológica ou molecularmente em co-infecções por outros agentes transmitidos pelo mesmo vetor, sem no entanto, terem claramente definidos seu papel no desenvolvimento ou agravamento do quadro clínico. A babesiose e a EMC, principalmente a última, estão tão disseminadas entre os cães, acompanhando a distribuição cosmopolita do vetor Rhipicephalus sanguineus, de tal sorte que devem ser incluídos no diagnóstico diferencial das morbidades, principalmente quando há a menção a existência de carrapatos, as manifestações clínicas são vagas e quando trombocitopenia (discreta a moderada) e leucopenia são demonstradas no exame hematológico do animal. A tendência geral é a de imputar a EMC a causa da trombocitopenia iniciando imediatamente o tratamento com doxiciclina o que se constitui em grave equívoco, perdendo-se a oportunidade de investigar outras possíveis causas dessa alteração hematológica. A seguir, apresentamos uma breve discussão sobre alguns aspectos mais relevantes de ambas as infecções, com ênfase no diagnóstico e no tratamento.

Babesiose Canina

Considerações gerais de relevância clínica • A babesia é transmitida pela

saliva do carrapato durante o repasto sanguíneo no cão, na forma de esporozoítos, os quais aderem a parede das hemácias, são internalizados por endocitose e se multiplicam por fissão binária em seu interior. O rompimento da hemácia parasitada libera os merozoítos na circulação sanguínea, os quais infectam novas hemácias, até que o sistema imune do hospedeiro seja capaz de desenvolver imunidade humoral e celular, eliminando totalmente o agente ou confinando-o, tornando-se assim o cão portador assintomático da infecção. • Há evidências de que existe transmissão transestadial e transovariana da babesia no vetor. Isto significa que pode ocorrer a perpetuação do agente infeccioso no carrapato, de uma geração a outra, sem haver necessidade de repasto em um hospedeiro infectado. Some-se a isso a ampla disseminação do carrapato e sua capacidade de reprodução (até quatro gerações de carrapatos no período de um ano) e entende-se porque a babesiose é tão disseminada no Brasil. • As manifestações clínicas como febre, prostração, esplenomegalia e anemia progressiva ocorrem na primoinfecção, sendo sua ocorrência pouco provável nas infecções subsequentes. A imunidade eliciada pela infecção protege o cão contra o desenvolvimento da doença nas infecções posteriores (as chances são muito grandes de ocorrer repetidas infecções pela Babesia c. vogeli), servindo a inoculação dos esporozoítos como estímulo antigênico adicional. • A doença ocorre, portanto, principalmente nos adultos jovens e em qualquer idade naqueles que vivem livres da infestação por R. sanguineus e por diversos motivos, são apresentados pela primeira vez ao vetor. É pouco provável que cães que vivem em contato

HEMATOLOGIA permanente ou intermitente com o vetor apresentem a forma clínica da babesiose tardiamente em sua vida, implicando em que os resultados dos testes sorológicos e moleculares devem ser cuidadosamente interpretados tendo em mente os aspectos epidemiológicos inerentes ao parasito, vetor e hospedeiro. • Em geral, a febre é observada ao redor do quarto dia pós-infecção, coincidindo com o primeiro pico de parasitemia que em seguida regride para se tornar novamente evidente ao redor da segunda semana de infecção, quando ocorre o segundo pico de parasitemia. A intensa parasitemia e a destruição das hemácias parasitadas resultam no desenvolvimento de anemia e complicações secundárias decorrentes do processo hemolítico. • A Babesia canis vogeli é considerada a menos patogênica dentre as demais babesias de modo que muitas vezes a infecção pode transcorrer silenciosamente ou com o desenvolvimento de discreta anemia, sem outras manifestações clínicas evidentes. Diagnóstico O diagnóstico da babesiose canina baseia-se na presença de sinais clínicos sugestivos, no exame físico e na história clínica do animal. Em geral, são cães adultos jovens que se apresentam com prostração, febre, perda de peso, membranas mucosas pálidas, icterícia,

esplenomegalia e, com histórico de contato recente com, ou de terem frequentado locais onde sabidamente são encontrados os carrapatos transmissores da Babesia canis. • O diagnóstico clínico nesses animais é confirmado quando são encontradas inclusões intraeritrocitárias no exame microscópico do esfregaço de sangue periférico corado pelos métodos convencionais. Exames negativos no entanto não excluem o diagnóstico de babesiose, haja vista a baixa parasitemia em alguns casos, na dependência do momento em que está sendo realizada a pesquisa. Hemácias parasitadas podem • ser vistas mais frequentemente nos esfregaços de sangue obtido por punção da ponta da orelha. O hemograma é altamente • esclarecedor, principalmente alguns dias após o início da infecção e mais ainda, se forem obtidas pelo menos duas amostras de sangue com intervalos de 24 a 48horas. Rápida queda do hematócrito sugere a ocorrência de processo hemolítico e a presença de hemácias policromatófilas e a reticulocitose (> 60.000 ret/uL) indicam o caráter regenerativo do processo anêmico apontando para uma possível causa extra medular da anemia. • Trombocitopenia transitória pode ser observada na fase aguda inicial, com os cães apresentando número de plaquetas < 50.000/ L, o que pode predispor a hemorragias (Figura 2).

Figura 2: Trombocitopenia em cães infectados por Babesia canis. Nadir plaquetário observado precocemente ao redor do 4o. dia pós-infecção; discreto aumento e posterior queda ao redor de 9-15 dias, coincidindo com a parasitemia primária e secundária. Cães tratados com dipropionato de imidocarb na dose de 7,0 mg/kg de peso no 14o dia apresentaram rápido aumento das plaquetas, logo após a aplicação. Cães não tratados apresentaram aumento gradativo do número de plaquetas aproximando-se dos valores basais ao redor 40 dias, coincidindo com o desenvolvimento da imunidade humoral.

• Ocorre Leucopenia (neutropenia) , durante a fase inicial de parasitemia e leucocitose (neutrofilia) durante o período de parasitemia secundária e a partir da terceira semana de infecção, linfocitose, estas são as principais alterações vistas no leucograma. A presença de linfócitos reativos com grânulos azurrófilos é indicativa de intensa resposta imune do cão, com o desenvolvimento da imunidade humoral e a subsequente restrição a replicação da babesia. Testes Sorológicos São úteis na identificação de portadores assintomáticos com baixo grau de parasitemia, nos quais não se obtém a confirmação parasitológica pela pesquisa de inclusões intraeritrocitárias de Babesia sp. Em geral, nesses animais o título de anticorpos é alto. Entretanto, mesmo após a esterilização da infecção, os cães podem permanecer reagentes por um longo período de tempo, mantendo baixo título de anticorpos. O valor diagnóstico do teste é baixo na ausência de sinais clínicos e histórico do paciente. Testes moleculares (PCR) Na atualidade, PCR clássica ou a PCR em Tempo Real são amplamente utilizadas no diagnóstico de doenças infecciosas ou parasitárias, inclusive para a detecção de DNA de Babesia canis vogeli em amostras de sangue periférico. A alta sensibilidade analítica do teste permite a detecção de mínimas quantidades de DNA do agente sendo, portanto, útil nos casos suspeitos da hemoparasitose em que o diagnóstico não foi confirmado pela pesquisa do parasita no sangue periférico.

HEMATOLOGIA Tratamento Dipropionato de imidocarb é o babesicida de escolha para o tratamento da babesiose canina. Apresenta boa eficácia contra B. canis, porém seu uso pode estar associado a efeitos colinérgicos, e nessas condições, deve ser precedido pela aplicação de atropina. Embora menos frequentemente, também se indica o uso de diaceturato diaminazene, que possui menor margem de segurança e pode estar associado a efeitos colaterais indesejáveis que incluem ataxia, ptialismo e diarreia. • O tratamento é indicado em cães que apresentam histórico e quadro clínico compatível com babesiose, com anemia hemolítica, de caráter regenerativo, rapidamente progressiva ainda que a pesquisa de inclusões intraeritrocitárias tenha sido frustrante. PCR em tempo real pode ser • útil para a confirmação do diagnóstico. Com a quantificação do agente este teste é importante para o acompanhamento de tratamento. • Testes sorológicos não permitem diferenciar infecção presente de infecção passada, sendo de pouca utilidade para a decisão clínica de tratar o animal. • Não há indicação de tratamento em cães com resultados de PCR positivos, sem o componente clínico indicativo de infecção aguda. Terapia Adjunta Acelerada queda do hematócrito em 24 – 48 horas requer rápida intervenção terapêutica, com o uso de babesicida e transfusão sanguínea, de preferência concentrado de hemácias quando o hematócrito se aproxima rapidamente de 15%. Em geral nesses casos há intensa resposta reticulocítica, com os reticulócitos alcançando facilmente valores > 300.000 a 400.000/L. Manutenção da volemia, com o uso de fluidos e eletrólitos intravenosos, de acordo com a necessidade do paciente em questão. Não há indicação para a suplementação de ferro, a não ser naqueles casos em que houve profusa hemorragia externa. 8

Fármaco Dose dipropionato de imidocarb 5,0 a 6,6 mg/kg, duas doses com intervalo de 14 dias entre as doses. diaceturato de 3 a 5mg/kg , dose única 4,4’diazoamino dibenzamidina

Via SC

Observações Prevenção dos efeitos colinérgicos. Atropina (0,04 mg/kg/SC) 15 minutos antes

Efeitos colaterais: ataxia, salivação e diarreia.

Figura 3: Tratamento da babesiose canina.

Erliquiose Monocítica Canina

Os organismos do gênero Ehrlichia são transmitidos aos respectivos hospedeiros através da picada dos carrapatos infectados. Assim se explica a alta prevalência da erliquiose nas regiões tropicais e subtropicais devido a ampla distribuição geográfica dos vetores. No Brasil, a ocorrência e prevalência da erliquiose canina acompanham a distribuição de Ripicephalus sanguineus, o carrapato transmissor da infecção. • A erliquiose monocítica canina (EMC) é transmitida aos cães por Ripicephalus sanguineus. O microrganismo é adquirido pelo vetor no estágio de larva ou ninfa, por ocasião do repasto sanguíneo em cão infectado e persiste na glândula salivar do carrapato até a forma adulta. há transmissão • Não transovarina de E. canis; ocorre apenas a transmissão transtadial. A nova geração de carrapatos oriunda de uma fêmea infectada está livre da infecção erliquial até realizar o primeiro repasto sanguíneo em um cão portador. • A prevalência da erliquiose canina em cães domiciliados é de cerca de 9 a 10 % e em cães de rua, de 20 %. • Mesmo em ambientes onde há cães com erliquiose, apenas 6 a 10 % dos carrapatos estão infectados por E. canis. • Apenas as espécies tropicais de Ripicephalus sanguineus são capazes de

manter e transmitir o agente infeccioso ao cão. Patogenia O agente é inoculado no cão pela picada do carrapato durante o repasto sanguíneo. É necessário que o carrapato permaneça fixado no cão pelo menos oito horas para ocorrer a transmissão efetiva do agente infeccioso. A Ehrlichia invade as células mononucleares do hospedeiro na forma de corpúsculos elementares inibindo a fusão do fagosomo e lisossomo, possibilitando assim o escape do sistema imune. A replicação do microrganismo e sua disseminação por órgãos como o fígado, baço e tecido linfoide resultam em intenso processo inflamatório e resposta imunológica. É a fase aguda da infecção, que persiste por cerca de quatro semanas. Passada essa fase, a infecção é gradativamente controlada pela resposta imune do hospedeiro, porém o microrganismo pode permanecer nas células mononucleares por longo período de tempo, sem que o animal apresente qualquer manifestação clínica aparente. É a fase subclínica ou assintomática da infecção. A persistência da infecção resulta na fase crônica da infecção com a gradual deterioração das condições gerais e evolução para pancitopenia terminal. As alterações clínicas e laboratoriais que podem ocorrer durante a evolução da erliquiose são apresentadas a seguir (figura 4.)

Fase Aguda 2 – 4 semanas

Fase assintomática meses a anos

Fase crônica meses a anos

Febre, anorexia, prostração, perda de peso, esplenomegalia, linfadenomegalia, alterações oculares, neurológicas, respiratórias, gastrointestinais

Sem manifestações clínicas detectáveis

Anemia Infecções secundárias DRC

Anemia arregenerativa Trombocitopenia Leucopenia variável Aumento de ALT e FA Hipoalbuminemia Aumento de proteína C reativa

Anemia arregenerativa (discreta) Leucopenia (ou não) variável Trombocitopenia (ou não) variável Hipergamaglobulinemia variável

Pancitopenia variável Hipergamaglobulinemia Relação A:G < 5,0 Uréia e creatinina variáveis

Figura 4: Manifestações clínicas e alterações laboratoriais nas diferentes fases da erliquiose monocítica canina

HEMATOLOGIA

Figura 4: Petéquias e sufusões em um cão com trombocitopenia causada pela infecção por E. canis

Diagnóstico O diagnóstico de EMC constitui-se em um grande desafio para o médico veterinário. A erliquiose deve ser suspeitada quando houver histórico de infestação por carrapatos (figura 1) ou viagem para locais onde a doença ocorre frequentemente e os sintomas apresentados pelo animal forem compatíveis com a infecção por E. canis, principalmente as alterações de hemostasia. A confirmação do diagnóstico é baseada nas alterações hematológicas e bioquímicas, pesquisa de inclusões de E. canis, testes sorológicos e testes moleculares. Alterações Hematológicas • Durante a fase aguda, pode ser encontrada trombocitopenia moderada a grave, acompanhada de discreta a moderada anemia e leucopenia. A trombocitopenia é a principal alteração hematológica e pode ser acompanhada de megaplaquetas. A anemia nessa fase é em geral não regenerativa, o que a diferencia da anemia causada por Babesia canis (altamente regenerativa); os parâmetros eritrocitários tendem a retornar aos valores basais após a fase aguda. A leucopenia é devida principalmente a linfopenia, mas a neutropenia também pode ser encontrada. • Nesta fase podem ser encontradas mórulas em monócitos do sangue periférico, embora a pesquisa seja difícil e laboriosa. Porém a pesquisa pode ser otimizada, preparando-se esfregaços a partir da nata leucocitária ou ainda, preparados com sangue obtido por punção da ponta de orelha. Mórulas dificilmente serão encontradas nas fases 9

HEMATOLOGIA

subclínicas ou crônicas da infecção. • Cães que não receberam tratamento ou que receberam tratamento inadequado ou incompleto podem progredir para a fase subclínica. Nesta fase, discreta a moderada trombocitopenia com o volume plaquetário médio maior, indicam distúrbio na trombocitopoiese. Embora seja dada pouca atenção aos leucócitos, a leucopenia moderada, devido a neutropenia e linfopenia, é também encontrada nesses animais. Se a trombocitopenia pode ser considerado indicador da persistência de infecção, a leucopenia associada a primeira sugere a necessidade de se realizar esforços diagnósticos adicionais para o esclarecimento dessas alterações hematológicas. A fase crônica da erliquiose • é caracterizada por hipoplasia da 10

medula óssea e disfunção das células da medula óssea, resultando-se assim em pancitopenia, refratária ao tratamento cm doxiciclina. O prognóstico nessas condições é reservado. Alterações bioquímicas • As anormalidades da bioquímica sanguínea incluem hipoalbuminemia, elevadas atividades séricas de alanina aminotransferase (ALT) e fosfatase alcalina (FA) na fase aguda da infecção. Hiperproteinemia, hiperglobulinemia, hipoalbuminemia e baixa relação albumina: globulina na fase crônica da infecção (figura 5). A hiperproteinemia é resultante da hiperglobulinemia; na eletroforese do soro sanguíneo pode ser observada hiperglobulinemia policlonal, embora também possa ser observada gamopatia monoclonal.

Figura 5: Perfil eletroforético de cão com erliquiose crônica. Observar pico de alfa-2 globulina (seta fina) e de gamaglobulina (seta larga)

HEMATOLOGIA

Testes Sorológicos • O teste de imunofluorescência indireta para pesquisa de anticorpos é o teste mais frequentemente usado, é considerado o teste padrão-ouro e indica exposição a Ehrlichia canis. O resultado positivo em apenas um teste pode indicar apenas exposição prévia ao agente, não representando necessariamente doença atual. A interpretação dos resultados do teste deve ser realizada simultaneamente aos achados clínicos e aos resultados de outros testes laboratoriais. Recomenda-se a realização de teses sorológicos pareados para a confirmação do diagnostico. Aumento significativo dos títulos de anticorpos pode indicar infecção ativa. Na nossa experiência clínica, os cães que estão ativamente infectados apresentam altos títulos de anticorpos, no mínimo > 640. Cães reagentes na diluição 1:40 são considerados positivos por outros autores. • Teste baseado em tecnologia ELISA (Dot-ELISA) está disponível comercialmente para detecção de anticorpos anti-E. canis com a vantagem

de poder ser realizado durante o atendimento (point of care test). O resultado do teste é qualitativo (positivo/ negativo) e constitui-se em limitação do teste a baixa sensibilidade em soros com títulos <320 e possibilidade de reações cruzadas com outras espécies de Ehrlichia e Anaplasma. Os resultados desse teste também devem ser interpretados associados as informações clínicas e de patologia clínica, pois não permitem diferenciar infecção presente de infeção passada. O valor maior deste

teste repousa no resultado negativo em um animal doente há mais de quinze dias, cujo histórico, clínica e patologia clínica geraram suspeita de se tratar de infecção por E. canis. Nessas condições, devem ser pesquisadas outras causas responsáveis pelas condições mórbidas do cão. • Testes moleculares (PCR ou PCR em tempo real). É um método com alta sensibilidade para detecção de mínimas quantidades de DNA do agente infeccioso, fornecendo resultados positivos antes mesmo da soroconversão. Na prática, podem ocorrer resultados negativos falsos por falhas inerentes a técnica e, na fase crônica a sensibilidade da prova tende a se tornar mais baixa pela ausência de E. canis no sangue. Resultados positivos falsos podem ser devidos a contaminação das amostras durante o processamento. Para o diagnóstico definitivo, ambas as provas devem ser interpretadas em conjunto. Na fase crônica da infecção a sensibilidade da PCR tende a ser mais baixa, fornecendo resultados negativos, porém deve ser detectada a presença de alto título de anticorpos em virtude da estimulação antigênica ocorrida nas fases anteriores. Tratamento O tratamento da erliquiose canina consiste no uso de agentes antibacterianos e na instituição de terapia de suporte. Antimicrobianos eficazes incluem tetraciclinas e cloranfenicol (Figura 6).

Figura 6: Antimicrobianos e regimes terapêuticos para o tratamento da erliquiose canina

HEMATOLOGIA Como regra geral, quanto mais precocemente for iniciado o tratamento dos cães na fase aguda da infecção, melhor o prognóstico e a resolução da infecção. Os cães que se encontram na fase crônica da infecção em geral não respondem ao tratamento por causa das alterações multissistêmicas e severa mielossupressão. O prognóstico é reservado, nessas condições. A doxiciclina é o antibiótico de escolha, embora também possam ser empregados minociclina e oxitetraciclina, com resultados satisfatórios. Entretanto, a doxiciclina apresenta inúmeras vantagens sobre os demais antimicrobianos. • A doxiciclina é uma tetraciclina semissintética, lipossolúvel que é facilmente absorvida e produz altas concentrações sanguíneas, tissulares e intracelulares. Alta concentração intracelular é mandatória, já que a Ehrlichia canis é um organismo intracelular obrigaatório. • Possui maior meia-vida e maior penetração no sistema nervoso central quando compa. basicamente • Excreção intestinal, o que reduz o potencial de nefrotoxicidade especialmente em animais com lesão renal decorrente da infecção por E. canis. • Apresenta baixa ligação com cálcio, evitando-se assim o acúmulo e possíveis alterações na coloração dos dentes. A doxiciclina é indicada na dose de 10mg/kg/a cada 24 horas, por 28 a 30 dias. Entretanto, em alguns casos esse regime terapêutico mantido por seis semanas ainda não foi eficaz em eliminar a infecção. A discrepância entre os resultados obtidos por diferentes autores quanto a duração e eficácia do tratamento, pode estar relacionada a duração da infecção antes de se iniciar o tratamento. O tratamento padrão foi eficaz em cães com infecção aguda ou subclínica, o mesmo não ocorrendo com os cães com infecção crônica. Após o tratamento dos cães com 12

infecção crônica, os resultados da PCR permaneceram positivos nesses cães, bem como nos carrapatos que foram colocados para fazerem o repasto nesses animais. A doxiciclina possui espectro de ação limitado em relação a outras bactérias patogênicas. Assim, em cães com infecção crônica que apresentam infecções bacterianas secundárias como abscessos, pneumonia secundária ou infecções urinárias devem receber outro antimicrobiano de amplo espectro. Nessas condições, recomenda-se o uso de cloridrato de ceftiofur (7,5 mg/kg /IV ou IM/ 24 horas) ou ciprofloxacina (10 mg/kg/IV/ 12 horas). O cloranfenicol é uma opção para o tratamento da erliquiose principalmente nos casos de infecções persistentes, refratárias a doxiciclina. Pelo seu amplo espectro antimicrobiano, atua ainda no combate as infecções bacterianas secundárias em cães com erliquiose. Quanto a dipropionato de imidocarb apresenta eficácia discutível no tratamento da infeção por E. canis. Entretanto, como pode ocorrer coinfeção por Babesia canis ou Hepatozoon canis, organismos transmitidos pelo mesmo vetor e que eventualmente podem agravar o quadro clínico, o dipropionato de imidocarb pode ser usado em conjunto com a doxiciclina quando a presença desses agentes for detectada por citologia ou por técnicas moleculares. Monitoramento do tratamento A resposta ao tratamento deve ser monitorada, por se tratar de agente intracelular obrigatório que pode causar infeção persistente e permanecer por meses a anos no organismo do cão. Após o tratamento realizar a avaliação do hemograma, testes sorológicos (quantitativo, IFI) e PCR ou preferencialmente, PCR em tempo real. Indicadores da resolução da infecção após o tratamento: Melhora clínica e normalização • hematológica. • Queda no título de anticorpos, embora permaneça sorologicamente

positivo por longo período de tempo. Negativação do teste molecular • em três avaliações consecutivas em intervalos regulares. • Indicadores da persistência da infecção. • Melhora clínica, porém persistência de trombocitopenia e leucopenia variáveis. • Os cães permanecem reagentes com variáveis títulos de anticorpos, em geral bastante altos. • Negativação intermitente do teste molecular. Nessas condições, é indicada a realização do teste molecular em material obtido do baço. • O estímulo antigênico persistente resulta no aumento de globulinas (gamaglobulina) e, consequentemente, hiperproteinemia. A relação albumina globulina tende a ser mais baixa, principalmente se houver concomitantemente a diminuição da síntese de albumina. Relação A:G < 5,0 é altamente sugestiva de persistência de infecção (figura 7). Prognóstico e Considerações Finais Em geral o prognóstico é bom, quando o diagnóstico e o tratamento são realizados na fase aguda da infecção e na fase subclínica, quando ainda não houve dano medular grave. Uma vez instalada a pancitopenia ou grave comprometimento orgânico como a DRC, o prognóstico torna-se reservado. Assim, em cães que vivem em regiões ou locais onde a EMC é encontrada sistematicamente, recomenda-se que cães com trombocitopenia e leucopenia moderadas, associadas ou não a hiperproteinemia e baixa relação A:G sejam vasculhados quanto a possibilidade de infecção crônica por E. canis, procedendo a pesquisa e titulação de anticorpos anti-Ehrichia canis e a realização de PCR para detecção de material genético do organismo. Se necessário, realizar punção aspirativa do baço com agulha fina, submetendo o material obtido para os testes moleculares.

HEMATOLOGIA Figura 8. Alterações clínicas e laboratoriais nas diferentes fases da erliquiose monocítica canina Fase Aguda 2 – 4 semanas

Fase assintomática meses a anos

Fase crônica meses a anos

Febre, anorexia, prostração, perda de peso, esplenomegalia, linfadenomegalia, alterações oculares, neurológicas, respiratórias, gastrointestinais

Sem manifestações clínicas detectáveis

Anemia Infecções secundárias DRC

Anemia arregenerativa Trombocitopenia Leucopenia variável Aumento de ALT e FA Hipoalbuminemia Aumento de proteína C reativa

Anemia arregenerativa (discreta) Leucopenia (ou não) variável Trombocitopenia (ou não) variável Hipergamaglobulinemia variável

Pancitopenia variável Hipergamaglobulinemia Relação A:G < 5,0 Uréia e creatinina variáveis

Figura 7: Alterações clínicas e laboratoriais nas diferentes fases da erliquiose monocítica canina

Patogenia da erliquiose canina EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS

Fase aguda Picada do carrapato e transmissão do agente

Invasão dos leucócitos mononucleares e disseminação orgânica

Eliminação ou perpetuação do agente CÓD - EXAME

(Aplasia medular)

Desaparecimento dos sintomas e persistência da estimulação antigênica

Fase terminal

Fase crônica

Pancitopenia

Figura 8: Patogenia da erliquiose canina

PRAZO/DIAS

793 - PERFIL PCR REAL TIME PARA HEMOPARASITAS - EHRLICHIA E BABESIA QUALITATIVO

326 - PERFIL COMPLETO PARA HEMOPARASITAS

327 - BABESIA - SOROLOGIA IGG

632 - BABESIA- SOROLOGIA IGM

633 - BABESIA CANINA MÉTODO PCR REAL TIME QUALITATIVO

667 - EHRLICHIA - IGG - RIFI

666 - EHRLICHIA - IGM - MÉTODO RIFI

771 - EHRLICHIA SP MÉTODO PCR REAL TIME QUANTITATIVO

HEMATOLOGIA

QUANDO E COMO UTILIZAR HEMOCOMPONENTES? Simone Gonçalves

(Médica Veterinária - Responsável pelo Hemovet – Laboratório e Centro de Hemoterapia Veterinário)

Sangue Total (ST)

O sangue total é classificado em fresco e estocado. Por definição, o sangue total é denominado de fresco até 8 horas em relação à coleta sem refrigerá-lo, ou seja, mantido em temperatura ambiente (2024°C). Ele contém um número máximo de plaquetas funcionais se permanecer em temperatura ambiente até 6-8 horas após a coleta. Após este período, o sangue total passa a ser chamado de estocado, mantido refrigerado (2-6°C), entretanto ocorre a perda de grande parte das características hemostáticas sendo, portanto, indicado apenas para correção de anemia em pacientes hipovolêmicos. Em geral, o sangue total refrigerado permanece viável por um período de 35 dias quando mantido em CPDA-1 (citrato-fosfato-dextrose-adenina – 1) que é a solução preservativa mais comum das bolsas sanguíneas disponíveis no mercado. A principal indicação do sangue total fresco ou estocado é a hemorragia aguda em que a reposição de hemácias e da volemia é requerida. É contraindicada a administração de sangue total fresco como terapia para pacientes trombocitopênicos não anêmicos devido à possibilidade de 14

piorar ainda mais o quadro clínico do animal. Para estes casos, a indicação de concentrados de plaquetas é soberana. Em geral, a dose recomendada para cães é de 20 mL/kg de sangue total para elevar 10 % o hematócrito. Em geral, uma unidade de sangue total felino (50mL) aumenta mais ou menos 5 % do hematócrito de um gato de 5kg. Desta forma, o objetivo da transfusão sanguínea em felinos é alcançar um hematócrito de pelo menos 20% que, segundo os autores, é suficiente para estabilizar um gato doente. A meia vida das hemácias compatíveis transfundidas na espécie canina é de 21 dias e 35 dias para felinos.

Concentrado de Hemácias (CH) – Cães e Gatos

O concentrado de hemácias é a primeira escolha no tratamento de anemias em pacientes normovolêmicos, ou seja, na maioria dos casos atendidos na rotina clínica resultante de hemorragia crônica, hemólise ou eritropoiese ineficiente. A vantagem deste hemocomponente é que ele possui a mesma quantidade de

hemácias de uma bolsa de sangue total, porém em menor volume beneficiando pacientes que apresentam cardiopatia ou nefropatia concomitante. O concentrado de hemácias, também denominado de papa de hemácias, é obtido após a primeira centrifugação refrigerada do sangue total (figura 1). Ele possui uma quantidade bem reduzida de plasma o qual foi transferido em seu maior volume para outra bolsa satélite. Desta forma, minimiza-se a ocorrência de reações transfusionais não hemolíticas, pois a quantidade de plasma transfundida é muito reduzida quando comparada ao sangue total. O volume médio de uma bolsa de concentrado de hemácias de cães é de 250-300 mL e de 25 mL para gatos. Recomenda-se a diluição do CH com NaCl 0,9% antes do uso (10 mL de NaCl 0,9% para 3040 mL de concentrado de hemácias de cães e 10 mL de NaCl a 0,9% para CH felino) para diminuir a sua viscosidade e melhorar o fluxo sanguíneo. A dose recomendada para cães é 10 mL/kg para elevar 10% o hematócrito. Um concentrado de hemácias para gatos eleva em torno de 5-10% o hematócrito de um gato de 5 kg.

HEMATOLOGIA

Indicação e Velocidade de Administração ( ST e CH )

Em geral, a transfusão de sangue total não é indicada quando a hemoglobina é maior que 10g/dL. Pacientes com valores entre 7 e 10 g/dL, a decisão para transfundir será individual dependendo de vários fatores, dentre eles, quando clínico do animal, possibilidade de intervenção cirúrgica ou não, sangramento presente, perda sanguínea aguda ou crônica. A transfusão está habitualmente indicada para valores abaixo de 7 g/dL de hemoglobina. A transfusão sanguínea com sangue total ou concentrado de hemácias deve ser administrada em até 4 horas para reduzir o risco de contaminação e colonização bacteriana. A administração mais rápida é indicada em pacientes com hemorragia aguda ou hipovolêmicos. O cuidado deve ser redobrado em pacientes nefropatas ou cardiopatas devido ao risco de sobrecarga circulatória. A velocidade de administração recomendada é: 0, 25 mL/kg na primeira meia hora passando posteriormente para 10 a 20 mL/kg/ hora em pacientes normovolêmicos e 2 a 4 mL/kg/hora em cães cardiopatas ou nefropatas.

Plasma Fresco Congelado (cães e gatos)

O plasma fresco congelado é obtido após a centrifugação do sangue total devendo ser congelado até 6 a 8 horas após a coleta para preservação de suas propriedades. Este hemocomponente permanece com suas características viáveis por 1 ano congelado ( -18°C a – 30°C). Ele contém fatores de coagulação (incluindo von Willebrand), anti-trombina III, albumina, imunoglobulinas, proteínas e antiproteases como a α1antitripsina e a α2macroglobilinas além de contribuir para elevação da pressão coloido osmótica. É indicado no tratamento de coagulopatias (hereditárias, síndromes paraneoplásicas, hepatopatias, dicumarínicos) e expansor agudo de volume na ausência de colóides sintéticos. A dose recomendada para o plasma fresco congelado é de 10 a 30 mL/kg podendo ser administrado em 1 hora e repetido conforme o necessário. Antes de sua administração, devese submetê-lo ao descongelamento em banho-maria com um envoltório plástico.

Concentrado de Plaquetas (disponível apenas para cães)

A terapia com concentrados de plaquetas é a primeira escolha no tratamento de pacientes trombocitopênicos ou com trombocitopatias. O uso de concentrado de plaquetas permite a transfusão de grande quantidade de plaquetas sem a transfusão simultânea de eritrócitos ou plasma. Assim, são minimizados efeitos colaterais associados com administração de outros componentes sanguíneos desnecessários e, portanto, diminuindo os riscos de reações transfusionais hemolíticas. Existem duas indicações para a transfusão de plaquetas: terapêutica e profilática. A transfusão terapêutica é indicada em trombocitopenia grave (< 50.000 plaquetas/μL) acompanhada de sinais e sintomas de sangramento como petequeias, sufusões, hematoquesia, hematoemese e epistaxe. A transfusão profilática é indicada para prevenir a ocorrência de sangramentos durante procedimentos cirúrgicos sendo desejável pelo menos 100.000 plaquetas/μL no pré operatório ou, ainda, em casos de trombocitopenia 15

HEMATOLOGIA severa (< 10.000 plaquetas/μL) em que há risco de hemorragia súbita. A dose recomendada é de 1 concentrado de plaquetas (= 50 a 70 mL) para cada 10 kg que poderão ser administrados em torno de 1 hora com velocidade reduzida nos primeiros 15 minutos para verificação de reações transfusionais. É contraindicada a refrigeração ou o aquecimento deste hemocomponente antes de sua administração devido à alteração de sua função. Deve ser armazenado e transfundido em temperatura ambiente (20-24°C) e no máximo até 3 horas após a retirada do agitador de plaquetas.

Crioprecipitado (apenas para cães)

O crioprecipitado é um precipitado branco obtido através do descongelamento lento do plasma fresco congelado. Ele contém uma concentração elevada do fator VIII, von Willebrand e fibrinogênio. Além disso, contém os seguintes fatores de coagulação: IX, XI e XIII. Este hemocomponente permanece viável por 6 meses congelado a pelo menos 20°C. O crioprecipitado é indicado no tratamento de coagulopatias hereditárias (Hemofilia e Doença de von Willebrand) e hemorragias por hipofibrinogenemia. Este hemocomponente é administrado na dose de 1 unidade (= 40 a 50 mL) para cada 10 kg podendo ser repetido conforme necessário para o controle do sangramento. A transfusão pode ser realizada em torno de 1 hora. É recomendado o descongelamento deste hemocomponente antes do seu uso protegido com um envoltório plástico.

Considerações Gerais

Os produtos sanguíneos devem ser administrados por via intravenosa com um equipo que contenha um filtro de tamanho padronizado de 170 µm para retenção de coágulos e debris durante a administração. A Associação Americana dos Bancos de Sangue não recomenda a administração de medicamentos no mesmo acesso venoso que o produto sanguíneo. Além disso, a administração 16

simultânea ou a diluição com algumas soluções cristalóides pode ocasionar consequências deletérias. A solução de Ringer Lactato não deve ser utilizada, pois contém cálcio que poderá se ligar ao citrato presente no anticoagulante das bolsas de sangue e levar a formação de microêmbolos. Por outro lado, soluções hipotônicas como glicose a 5% podem resultar em hemólise do componente sanguíneo. A solução recomendada para administração concomitante ou diluição do hemocomponente é a solução fisiológica a 0,9%. Não é necessário aquecer a bolsa de sangue total ou concentrado de hemácias em banho-maria antes do uso. Esta prática vem sendo cada vez menos utilizada devido ao risco de contaminação do sangue, pois o plástico da bolsa é poroso. Atualmente, é recomendado manter a bolsa de sangue total ou concentrado de hemácias 30 minutos em temperatura ambiente antes de sua administração. Se optar pelo aquecimento, recomendase colocar um envoltório plástico na bolsa para evitar a penetração da água do banho-maria cuja temperatura não deverá estar mais alta que 37°C para evitar hemólise, precipitação do fibrinogênio e degradação de proteínas e dos fatores de coagulação. Os níveis de citocinas se elevam durante o período de estocagem dos produtos sanguíneos (sangue total ou concentrado de hemácias). Recomenda-se que pacientes nefropatas, hepatopatas, anemia hemolítica e em terapia intensiva sejam transfundidos com hemocomponentes com menos de 14 dias de armazenamento. Não se recomenda o reaproveitamento das bolsas de sangue para outro paciente após a violação das mesmas devido à contaminação bacteriana que ocorre cada vez que se rompe o sistema estéril. Não utilizar hemocomponentes com alterações macroscópicas como coloração e partículas em suspensão. O sangue total ou concentrado de hemácias escurecidos podem indicar contaminação bacteriana ou hemólise acentuada comprometendo a viabilidade do hemocomponente e com chances do animal apresentar reações transfusionais graves. (figura 2)

Figura 1: Fracionamento de sangue total felino em plasma fresco congelado (parte clara superior) e concentrado de hemácias (parte avermelhada inferior)

Figura 2: Concentrado de hemácias da esquerda de coloração avermelhada com suas características macroscópicas preservadas. Concentrado de hemácias da direita de coloração enegrecida indicando comprometimento da qualidade deste hemocomponente como hemólise ou contaminação bacteriana

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS CÓD - EXAME

PRAZO/DIAS

810 - PERFIL PCR DOADORES DE SANGUE 7 PCR PARA EHRLICHIA, BABESIA, LEISHMANIA CHAGASI QUALITATIVO 715 - PERFIL TIPAGEM SANGUINEA+CHECK 1 UP GLOBAL DE FUNÇÕES+HEMOGRAMA CANINO 44 - HEMOGRAMA COMPLETO – FELINO

39 - HEMOGRAMA COMPLETO – CANINO

712 - PERFIL TIPAGEM SANGUINEA+ CHECK UP GLOBAL DE FUNCOES+ HEMOGRAMA FELINO

713 - TIPAGEM SANGUINEA DE CÃES

710 - TIPAGEM SANGUINEA DE GATOS

788 - CHECK UP GLOBAL DE FUNÇÕES COM HEMOGRAMA

HEMATOLOGIA

CUIDADOS NA HORA DE REALIZAR UMA TRANSFUSÃO SANGUÍNEA Dra. Luciana de Almeida Lacerda

(Médica Veterinária especialista em Hematologia e Hemoterapia – Blut’sCentro de Diagnósticos Veterinários – Porto Alegre, RS)

Ao realizar uma transfusão sanguínea, ou seja, infusão endovenosa de sangue total ou subprodutos (hemocomponentes e hemoderivados), o médico veterinário deve ter alguns cuidados com as etapas do processo transfusional:

Cuidados com o Produto a ser Transfundido

Seja qual o for o hemocomponentes ou hemoderivado, o profissional responsável deve se certificar da origem do produto. O hemocomponente deve ser de um doador comprovadamente sadio através de exame físico e testes laboratoriais (incluindo triagem para agentes que possam ser transmitidos pelo sangue). O produto deve estar dentro da validade e deve ter sido armazenado de acordo com critérios

pré-estabelecidos para tal. É importante realizar inspeção visual do produto quanto à presença de bolhas de ar, coágulos e qualquer coloração incomum ou turvação (crescimento bacteriano pode resultar em formação de bolhas; presença de hemólise pode acarretar em coloração anormal ou turvação). Amostras do produto a ser infundido devem ser armazenadas para possíveis testes em caso de reação transfusional.

Cuidados com o Material Utilizado

Além do uso de EPIs (equipamento de proteção individual – ex. avental, luvas). A escolha do material adequado para a transfusão também é um fator importante. O profissional deve escolher um equipo que contenha um filtro (específico para transfusão) para

evitar que coágulo, fibrina ou debris celulares entrem na circulação do paciente. Deve-se utilizar um equipo para cada bolsa infundida. Em geral, utiliza-se um cateter de acordo com o calibre e fragilidade da veia de acesso. Parece dispensável o comentário, mas é necessário lembrar que o material deve ser estéril e deve se manter livre de contaminações do ambiente.

Cuidados com os Testes Pré-transfusionais

Prova-cruzada (ou teste de compatibilidade) e tipagem sanguínea devem ser realizados antes de cada transfusão. A tipagem para o sistema AB em gatos e para DEA 1 em cães está disponível no Brasil, mas o profissional deve ter em mente que existem outros tipos sanguíneos, portanto o teste de 17

HEMATOLOGIA compatibilidade deve ser realizado em conjunto. Antes de qualquer transfusão é essencial que o médico veterinário procure entender a doença de base, o motivo pelo qual o paciente necessita de transfusão, caso contrário as consequências do procedimento podem confundir o caso clínico.

Cuidados com a Instalação do Hemocomponente

Antes de iniciar o procedimento, o profissional deve procurar a posição de maior conforto do paciente e que permita o acesso venoso e o fluxo sanguíneo do vaso acessado. O vaso selecionado deve ser exclusivo para a transfusão, não deve conter hematomas ou lesões próximas, o que pode ser um desafio em pacientes crônicos, muito jovens ou idosos que passaram por outros procedimentos. O hemocomponente deve ser instalado e a velocidade deve ser controlada de acordo com o estado clínico do paciente. O acesso venoso pode ser mantido com solução fisiológica 0,9%.

Cuidados na Monitorização do Paciente

Monitorar o paciente durante toda a transfusão: verificar a frequência cardíaca, a temperatura e a frequência respiratória do animal receptor a cada 20 ou 30 minutos. Os primeiros 15 minutos devem ser acompanhados junto ao paciente para identificação precoce de possíveis reações transfusionais. O profissional responsável deve manter as anotações realizadas sobre o procedimento no prontuário do paciente. Em pacientes normovolêmicos (pacientes com anemia severa crônica), cardiopatas ou com anemia hemolítica imunomediada (AHIM), a velocidade de transfusão deve ser a mais lenta possível. Nestes casos, é possível pedir ao serviço de hemoterapia que separe o

volume em bolsas menores para que o hemocomponente não fique exposto à temperatura ambiente por muitas horas.

Cuidados ao Finalizar o Procedimento

Após a transfusão, o paciente deve permanecer em observação para acompanhar a evolução do quadro clínico e detectar possíveis complicações.

Figura 1: Testes de compatibilidade em tubo de ensaio: Teste compatível (esquerda) e incompatível na prova maior (direita).

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS PRAZO/DIAS

CÓD - EXAME

810 - PERFIL PCR DOADORES DE SANGUE 7 PCR PARA EHRLICHIA, BABESIA, LEISHMANIA CHAGASI QUALITATIVO 808 - TESTE DE REAÇÃO CRUZADA PARA TRANSFUSÃO CANINA

44 - HEMOGRAMA COMPLETO – FELINO

39 - HEMOGRAMA COMPLETO – CANINO

715 - PERFIL TIPAGEM SANGUINEA+ CHECK UP GLOBAL DE FUNÇÕES+ HEMOGRAMA CANINO

712 - PERFIL TIPAGEM SANGUINEA+ CHECK UP GLOBAL DE FUNÇÕES+ HEMOGRAMA FELINO

713 - TIPAGEM SANGUINEA DE CÃES

710 - TIPAGEM SANGUINEA DE GATOS

788 - CHECK UP GLOBAL DE FUNÇÕES COM HEMOGRAMA

Figura 2: Transfusão de concentrado de eritrócitos felino.

Referências Bibliográficas DAY, M.J.; BARBARA, K.. Manual of Canine and Feline Haematology and Transfusion Medicine. Gloucester, UK: BSAVA, 2012. DAY, M.J.; MACKIN, A.; LITTLEWOOD, J. Manual of Canine and Feline Haematology and Transfusion Medicine. Gloucester, UK: BSAVA, 2000. FIDLARCZYK D, FERREIRA SS. Enfermagememhemoterapia. 1ed. Rio de Janeiro: Medbook - EditoraCientífica Ltda., 2008. 200p HELM, J.R.; KNOTTENBELT, C. Blood transfusions in dogs and cats 1. Indications. In Practice, 32: 184-189, 2010. HELM, J.R.; KNOTTENBELT, C. Blood transfusions in dogs and cats 2. Practicalities of blood collection and administration. In Practice, 32: 231-237, 2010. TOCCI, L.J. Transfusion medicine in small animal practice. Vet Clin North Am: Small AnimPract. 40(3):485-94, 2010. YAGI K.; HOLOWAYCHUK M., eds. Manual of Veterinary Transfusion Medicine and Blood Banking. Ames: Wiley Blackwell, 2016.

Figura 3: Transfusão de plasma fresco congelado canino.

HEMOCOMPONENTE

DOSE

VELOCIDADE

Sangue total (ST)

10 a 22 mL/kg

1 a 4 mL/kg/hora

Concentrado de eritrócitos com solução aditiva

10 a 15 mL/kg

2 a 4 mL/kg/hora

Plasma fresco congelado

10 a 30 mL/kg

2 a 6 mL/kg/hora

Concentrado de plaquetas (CP)

1 unidade para cada 10 kg

2 a 6 mL/kg/hora

HEMATOLOGIA

ANEMIA HEMOLÍTICA IMUNE-MEDIADA Prof. Dr. Rubens Antônio Carneiro

(Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG)

Dr. Marthin Raboch Lempek

(Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG)

Introdução

A hemólise consiste em necrose do eritrócito e tem ocorrência no fim da sua vida. Quando a taxa de hemólise in vivo aumenta, trata-se então de um estado patológico. A hemólise patológica pode ser definida como um aumento da destruição de eritrócitos, diminuindo seu tempo de vida. A hemólise pode ser caracterizada como intravascular e extravascular. Na hemólise intravascular, a destruição do eritrócito ocorre dentro do vaso sanguíneo ou do coração (não incluindo fagocitose por macrófagos teciduais enquanto passam pelo baço, fígado ou medula óssea). A causa geralmente pode estar relacionada a hemoglobinemia e hemoglobinúria. A hemólise extravascular ocorre fora do sistema arterial-capilar-venoso e não está relacionada com hemorragia. Esta hemólise ocorre dentro de macrófagos, por isso é chamada de hemólise extravascular. Isto ocorre quando eritrócitos cobertos por imunoglobulinas são fagocitadas pelos macrófagos. A anemia hemolítica imunomediada (AHIM) é definida como uma redução do número de eritrócitos em decorrência

da destruição por imunoglobulinas ou pelo sistema complemento (hemólise intravascular) ou ainda, pela remoção promovida pelo sistema monocítico fagocitário (hemólise extravascular). Ocorre quando o sistema imune de um animal produz anticorpos que se ligam direta ou indiretamente seus próprios eritrócitos (IgA SE) e provocam a sua destruição. As moléculas IgASE podem ser IgG, IgM ou IgA, e o grau de lise vai depender do tipo e quantidade de anticorpo que se liga ao eritrócito e também do envolvimento do complemento de fixação.

de água e eletrólitos causando edema celular e lise. Esta ativação ocorre também com IgM, ligando também com C1. Este complexo pode ser fagocitado pelos macrófagos do fígado.

Figura 1: Ilustração exemplificando os métodos de hemólise. Fonte: Google

Patofisiologia:

O IgG geralmente só provoca hemólise quando há uma grande quantidade de anticorpos. A ativação do sistema do complemento e ligação as proteínas causam a lise de eritrócitos. O complemento 1 (C1), produzido no fígado, através de uma série de reações enzimáticas, lideram um ataque a membrana do eritrócito através de C8C9C5bC6C7 que por permitir a abertura de pequenos orifícios na membrana da célula, permitem o influxo

Figura 2: Ilustração de hemácias normais e hemácias danificadas. Fonte: Google

HEMATOLOGIA

Figura 3: Esferócito Fonte: Google

Sintomas

As causas de anemia podem ser dividas em regenerativas e não regenerativas. As regenerativas estão relacionadas com hemorragias e processos hemolíticos. Os processos hemolíticos se devem a várias causas como imune-mediadas, defeitos eritrocitários, parasitismo, bactérias, substâncias químicas e microangiopatias. A AHIM é reconhecida como causa frequente do desenvolvimento de quadros anêmicos agudos em cães, podendo ter diferentes manifestações clínicas, como esplenomegalia quando os macrófagos são esplênicos e hepatomegalia quando os macrófagos são hepáticos. As anemias imunemediadas geralmente são regenerativas caracterizadas por reticulocitose, policromasia e anisocitose, mas podem ser arregenerativas quando os anticorpos ou complementos se direcionarem contra os precursores eritrocitários na medula óssea. A AHIM pode ser primária, também chamada de idiopática, mas na maioria das vezes é secundária, advinda de anticorpos resultante de uma reação 20

imunológica. Em felinos pode estar associada ao FeLV (vírus da leucemia felina), doenças linfoproliferativas, micoplasma e reações a várias drogas. Pode-se ligar a AHIM a infecções como parasitas, vírus, riquétzias, fungos, bactérias, neoplasias, intoxicações, transfusões sanguíneas, medicamentos (cefalosporina, penicilina) defeitos eritrocitários. Artigos conseguem relacionar a vacinação recente com quadros imune-mediados.

Figura 4: Mucosas pálidas de um felino como exemplo de sinal clinico de anemia. Fonte: Google

0)@ <'-

Pacientes

É mais comum em animais jovens e de meia idade, em geral castrados. Níveis elevados de estrógenos tem sido observado em algumas fêmeas com AHIM e ainda em fêmeas com ciclo estral anormal.

Achados Laboratoriais

Dentre as alterações laboratoriais observadas, a ocorrência de anemia moderada a intensa é frequentemente, apresentando hematócrito inferior a 15%, com características regenerativas (macrocitose,policromasia,reticulocitose eritroblastose), é considerada como patognomônica desta afecção; no entanto, casos de AHIM sem sinais de eritroregeneração são frequentes em 50% dos casos, devendo-se ater cuidadosamente à sua ocorrência. Outras alterações como anemia regenerativa, ou arregenerativa, esferocitose, hemoglobinemia e hemoglbinúria, leucocitose, trombocitopenia. Azotemia,

HEMATOLOGIA hiperproteinemia, aumento de enzimas hepáticas e bilirrubinas, podem ser encontradas em animais acometidos pela AHIM.

Diagnóstico

Para se obter um diagnóstico confiável, existem alguns exames laboratoriais disponíveis como o Teste de Coombs, o Exame da medula óssea e o Coagulograma, que podem ser ferramentas indispensáveis na identificação de animais com AHIM.

Tratamento

Terapia Imunossupressora Glicocorticoides: Os glicocorticoides diminuem a afinidade das imunoglobulinas a membrana eritrocitária e altera a função ou reconhecimento do complemento ao receptor dos macrófagos, inibindo o reconhecimento do sistema Fagocítico monocitário ao IgG, IgM e C3b. Diminui ainda a produção de imunoglobulinas, a esferocitose e a cascata de complemento. Inibe a produção de citocinas (Interleucina 6 (IL-6; IL-1 e interferon gama) necessários para a geração e função de linfócito T. A escolha entre prednisona e dexametasona vai depender do uso BID ou SID. A prednisona é usada na dose de 2mg/kg BID via oral ou injetável. A dose de dexametasona é de 0,5 – 1,0mg/ kg SID. A prednisona deve ser mantida na dose máxima por duas semanas ou até o volume globular (VG) se estabilizar, o que é alcançado em torno de 3 – 14 dias. Após a estabilização do VG, o desmame deve ser feito com 25% da dose a cada duas a quatro semanas. O tratamento pode durar cerca de 3- 6 meses. O VG deve ser checado duas vezes por semana até a estabilização. Antimetabólitos: Existe sempre uma questão quando adicionar outro imunossupressor ao tratamento. A presença de VG baixo e ainda aglutinação, não devem ser parâmetros para adição de outro medicamento. A indicação para sua associação seria a continuidade da aglutinação, presença de hemólise intravascular, concentração de

bilirrubina maior que 10 mg, e falta de resposta a corticoterapia. Essa associação é onerosa e pode causar efeitos indesejáveis. Os mais comuns são azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, danazol. Azatioprina: É a forma mais efetiva de inibir a função de linfócitos T, mas também afeta linfócitos B. Pode ser usada concomitante com prednisona, na dose de 2mg/kg SID. Após quatro semanas de remissão, a terapia pode ser descontinuada. O hemograma deve ser realizado a cada semana devido à ação mielossupressora. Pode ocorrer hepatotoxicose e pancreatite. Ciclofosfamida: Inibe a resposta primária e secundária. Pode provocar anorexia, sinais gastroentéricos, mielossupressão, queda de pelos, cistite hemorrágica. Inicia-se a dose de 200mg/m² IV e continua com 50mg/m² por mais quaro dias e a cada semana até estabilização do VG. Ciclosporina: Age no impedimento de ativação de linfócitos e macrófagos. Bloqueia a liberação de célula T Helper. Tem graus variáveis de absorção intestinal, causando vômitos, diarreia e anorexia. A dose recomendada é de 10mg/kg oral BID deve ser descontinuado por duas semanas quando o VG estabilizar. Danazol: É um Andrógeno sintético que diminui a produção de IgG e reduz a ligação de anticorpos ás células vermelhas. Inibe a ativação e ligação a membrana eritrocitária e diminui o número de receptores nos macrófagos. A resposta com aumento do VG pode durar três semanas pode ser iniciada com corticosteroides. As dosagens variam de 5mg/kg via oral BID ou 4mg/kg TID.

Tratamento Suporte

Dependendo dos sintomas, pode ser necessário transfusões sanguíneas e ou substitutos de hemoglobina. O uso da transfusão é controverso e alguns

autores acreditam que pode aumentar a hemólise, acentuando os sintomas nos animais acometidos. Outra forma de tratamento de suporte é a realização de Esplenectomia, esta por sua vez, permite a remoção de fontes de linfócito B e macrófagos ativados. Tem que se ter em mente que o baço pode ser potencial recurso de hematopoiese extramedular. Podemos realizar também a Plasmaférese, que é uma técnica que visa a transfusão do plasma sanguíneo de um cão doente ou um cão doador. A utilização de Eritropoietina, visando controlar a produção de células vermelhas do sangue e a realização de Imunoglobulina intravenosa. EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS CÓD - EXAME

PRAZO/DIAS

39 - HEMOGRAMA COMPLETO CANINO

44 - HEMOGRAMA COMPLETO FELINO

591 - PERFIL COAGULOGRAMA

132 - MIELOGRAMA

814 - COOMBS DIRETO (ANEMIA HEMOLITICA IMUNOMEDIA)

271 - FIV / FELV – LEUCEMIA E IMUNODEFICIENCIA FELINA

Referências Bibliográficas 1) Schalm’s Veterinary hematology – sexta edição – 2010 -1206pag DOUGLAS J. WEISS K. JANE WARDROP 2) Immune-mediated hemolytic anemia: understanding the nemesis Sheila McCullough Vet Clin Small Anim 33 (2003) 1295–1315 3) Fundamentos de Patologia clínica veterinária Steven L. Stockham Michael A. Scott – segunda Edição 2011 – 726pag 4) Anemia hemolítica imunomediada não regenerativa em um cão Leonardo Pinto Brandão1 Júlia Habu Ikesaki2 Samantha Ive Miyashiro3 Maria Luisa Franchini2 Mitika Kuribayashi Hagiwara4 Ciência Rural, Santa Maria v.34, n.2, p.557-561, mar-abr, 2004

HEMATOLOGIA

ISOERITRÓLISE NEONATAL E A IMPORTÂNCIA DA TIPAGEM SANGUÍNEA EM FELINOS

Introdução

A isoeritólise neonatal é uma hemólise (destruição das hemácias) que ocorre em recém-nascidos, e que resulta de uma incompatibilidade de grupos sanguíneos entre estes últimos e a mãe. É uma doença mais conhecida nos humanos e nos cavalos, mas pode também acometer felinos e quase sempre fatal. A ocorrência em felinos atualmente é rara devido à disponibilidade da técnica de Tipagem sanguínea em gatos e da ação de tipificação do grupo sanguineo cada vez maior dos criadores e veterinários tanto para os acasalamentos quanto para transfusões sanguíneas.

Tipos Sanguíneos dos Gatos

Os gatos podem ter sangue dos grupos A, B, ou AB, sendo que A e AB são dominantes em relação ao B (um gato tem de herdar B de ambos os pais para ser B). Gatos com grupo sanguíneo B possuem naturalmente anticorpos anti-A, podendo reagir logo no primeiro contato (não é necessário haver um primeiro contato, como gestação ou transfusão de sangue, para haver sensibilização, ou seja produzir anticorpos contra A, para só reagir num futuro contato). Estes anticorpos anti-A estão presentes em grande quantidade no soro e são fortemente hemolíticos (fortemente reativos). Gatos de grupo A possuem poucos anticorpos anti-B, que são também pouco reativos. O acasalamento de fêmeas tipo B com 22

machos tipo A ou AB, pode dar origem a gatinhos tipo A ou AB. O colostro das gatas tipo B contém anticorpos anti-A em elevado título, os quais vão ser transferidos para o recém-nascido, causando hemólise, intravascular e extra vascular dos seus eritrócitos. Os tipos sanguíneos são definidos por antígenos espécie-específicos presentes na superfície dos eritrócitos. A maior parte dos antígenos é um componente integral de membrana composto por carboidratos complexos associados a proteínas ou lipídeos inseridos na membrana eritrocitária. São determinados por pelo menos dois alelos (A, b) no mesmo locus. O alelo tipo A parece ser completamente dominante sobre o alelo b. Portanto, gatos com fenótipo A podem ter genótipo A/A ou A/b, enquanto que somente gatos homozigotos para o alelo b (b/b) expressam quantidades suficientes do antígeno eritrocitário B e não possuem antígeno A. Um terceiro alelo, AB, que é recessivo em relação ao alelo A, mas dominante sobre o alelo B, ainda é estudado, mas acredita-se que seja determinante para a herança do tipo sanguíneo AB. O tipo sanguíneo A é o mais comum, porém nota-se que a proporção dos gatos tipo B varia conforme a região geográfica. A prevalência de gatos tipo B também varia muito entre raças, enquanto que gatos tipo AB são raros. Os gatos tipo AB são encontrados

somente quando existem gatos tipo B na população. As raças Devon Rex, Angorá Turco, Van Turco, Exótico de pelo curto, Pêlo curto Britânico e Cornish Rex, apresentam uma prevalência do tipo B bastante alta, com percentagens que variam de 30 a 60%. Por outro lado, a raça Siamês e outras relacionadas com o Oriental de pêlo curto, assim como o Tonquinês, possuem exclusivamente tipo sanguíneo A.

Sinais Clínicos

Os gatos afetados nascem saudáveis, ativos e procuram alimentar-se do leite da mãe. Os primeiros sinais clínicos surgem apenas algumas horas ou dias após a ingestão do colostro, sendo que, em alguns casos, os gatos recém-nascidos podem falecer antes do desenvolvimento de qualquer sintomatologia. Os sinais clínicos dos filhotes afetados variam de gravidade de acordo com o grau de hemólise podendo ser hemoglobinúria, fraqueza, icterícia, anorexia, dispnéia e, eventualmente morte da maioria dos filhotes. Os sintomas vão de fraqueza, icterícia, necrose da ponta da cauda, hemoglobinúria até morte súbita. Também podem surgir sinais secundários como mucosas pálidas, taquicardia, taquipnéia (relacionados com a deficiente oxigenação), colapso e morte, geralmente na primeira semana de vida.

HEMATOLOGIA de fenótipo B. Quando é necessário que se faça o cruzamento de progenitores incompatíveis, os filhotes devem ser retirados do contato com as fêmeas progenitoras e a alimentação deve ser realizada com colostro e leite de gatas compatíveis. Todos os gatos devem ter o tipo sanguíneo determinado como de praxe em seus cartões de vacina, para poder ajudar na identificação destes animais e evitar futuros problemas com a Isoeritrólise neonatal felina.

Donor = Doador Recipient = Receptor

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS

Teste de Tipagem

Para o teste de tipagem sanguínea o sangue total deve ser colhido e acondicionado em tubos com anticoagulante, preferencialmente EDTA. O princípio de todos os métodos utilizados para tipagem sanguínea na medicina veterinária é a visualização de reações de hemoaglutinação entre os antígenos da superfície das hemácias e um reagente contendo antisoro mono ou policlonal específico. Recentemente, um laboratório de Lion, na França (Alvedia, Lion, França) desenvolveu um método rápido de determinação

CÓD - EXAME

do tipo sanguíneo em gatos e cães, com interpretação mais simples e com menor margem de erro. O Tecsa realizou uma parceria com a Alvedia e é representante exclusivo deste Kit em toda a América do Sul para comercialização e análises internas.

Conclusão

PRAZO/DIAS

710 - TIPAGEM SANGUINEA DE GATOS

712 - PERFIL TIPAGEM SANGUINEA+CHECK UP GLOBAL DE FUNÇÕES+HEMOGRAMA FELINO

44 - HEMOGRAMA FELINO

Concluiu-se que apesar de a isoeritrólise neonatal ser rara, possui alta taxa de mortalidade. A melhor forma de prevenção é a tipagem sanguínea dos progenitores, principalmente daqueles de raças com alta frequência 23

HEMATOLOGIA

COLETA, CONSERVAÇÃO E ARMAZENAMENTO DE AMOSTRAS DESTINADAS AO COAGULOGRAMA PONTOS CRÍTICOS PRÉ-ANALÍTICOS NO DIAGNÓSTICO DE DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO Introdução

Os exames de coagulação são amplamente utilizados na prática médica veterinária. Sua solicitação está indicada para a avaliação da hemostasia por meio dos exames convencionais incluídos no coagulograma e na investigação de doenças hemorrágicas e trombóticas. Em associação com outros exames complementares laboratoriais, o coagulograma é também um exame de triagem muito realizado na rotina de pré-operatórios.

Coagulograma

No perfil coagulograma estão inclusos os seguintes testes: Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), Tempo de protrombina (TP) e Dosagem de fibrinogênio. É um eficiente método de análise do sistema de coagulação como um todo, o TP avalia a deficiência de fatores envolvidos na via extrínseca ou comum da cascata de coagulação, enquanto o TTPA avalia o sistema intrínseco e comum da cascata de coagulação. Portanto, como ambos avaliam indiretamente a via comum, devem ser utilizados em conjunto para se chegar a uma melhor interpretação de resultados, da seguinte forma: TTPA aumentado e TP normal indicam alteração da via intrínseca; TTPA normal e TP aumentado indicam alteração na via extrínseca; e, ambos os tempos aumentados indicam alteração da via comum ou de vários fatores concomitantemente (por exemplo, insuficiência hepática). O fibrinogênio é uma proteína de fase aguda positiva, consumido durante a coagulação à medida que é convertido em fibrina pela trombina, avaliando, portanto, a via comum da cascata de coagulação. 24

Figura 1: Representação esquemática da cascata de coagulação conforme avaliada pelos testes de triagem da coagulação in vitro do perfil coagulograma. A formação de fibrina é o ponto final de cada teste. Fonte: STOCKHAM e SCOTT, 2011.

Fatores Pré-Analíticos Determinantes

É muito importante conhecer os fatores que afetam a qualidade da amostra antes do início dos testes de coagulação para obtenção de resultados confiáveis e de qualidade, mesmo que todo o processo de controle de qualidade esteja satisfatório. As decisões e conclusões que seguem os resultados de exames só serão válidas se os fatores pré-analíticos forem confiáveis. Sendo assim, é indispensável o conhecimento sobre o preparo do paciente, a coleta, o transporte e a manipulação das amostras, sempre seguindo procedimentos determinados e que foram validados pelo laboratório.

Coleta e Conservação das Amostras

Para a coleta desses exames, é fundamental que o médico veterinário esteja devidamente treinado e capacitado para a função, pois são exames sensíveis, e qualquer falha na técnica pode afetar diretamente seus resultados, além de ter um papel importante na qualidade do processo. O

citrato de sódio é um quelante de cálcio que reage com o cálcio livre do sangue formando sais insolúveis. A ausência de cálcio livre impede a efetivação do mecanismo de coagulação sanguínea. É o anticoagulante mais utilizado para conservação dos exames que avaliam a coagulação e que necessitam do uso do plasma do paciente. As amostras para os testes de coagulação devem ser coletadas em tubos contendo citrato de sódio a 3,2%, respeitando a proporção de 9 partes de sangue total para 1 parte de anticoagulante e o preenchimento estabelecido no próprio tubo. Se a proporção não for respeitada (preenchimento abaixo ou acima do nível do tubo), pode haver resultados inadequados para testes dependentes de cálcio. Amostras citratadas em excesso podem apresentar atividade de coagulação reduzida (tempos prolongados) ao passo que amostras subcitratadas, podem ser hipercoaguláveis (tempos reduzidos). Mesmo com volume correto de sangue, o hematócrito (Ht) pode afetar o resultado de TP e TTPA. Na vigência de anemia (Ht<25%), o plasma pode ser subcitradado porque há excesso plasma para a mesma qualidade de citrato, podendo resultar em tempos de coagulação falsamente mais curtos. Já na presença de eritrocitose (Ht > 55%), o plasma pode ser citratado em excesso, porque há menos plasma com a mesma concentração de citrato, o que pode prolongar o tempo de coagulação. Nestes casos é recomendado recalcular a concentração de citrato de sódio necessária para anticoagular volumes de sangue com hematócritos alterados. O mais indicado para coleta, são materiais que contenham vácuo, diminuindo a manipulação das amostras, uma vez que a agitação mecânica excessiva pode

HEMATOLOGIA contribuir para a ativação da coagulação. Após a coleta, as amostras devem ser homogeneizadas, gentilmente, por inversão de 5 a 10 vezes, para garantir o contato de toda a amostra com o anticoagulante. Amostras coaguladas ou com formação de agregados de fibrina são inadequadas para realização dos testes. Amostras hemolisadas, por fatores in vitro, também não devem ser testadas, pois existe a possibilidade da cascata de coagulação e das plaquetas terem sido ativadas pelos mesmos fatores responsáveis pela hemólise.

Figura 2: Tubos para coleta de sangue à vácuo contendo citrato de sódio a 3,2%. Fonte: Google imagens.

A comunicação com a área técnica laboratorial, caso haja alguma intercorrência no momento da coleta, é importante para uma adequada análise crítica dos resultados e para avaliar se as alterações foram decorrentes de problemas pré-analíticos. Nesse caso, é fundamental que seja feita uma nova coleta. Após a coleta do sangue, as amostras devem ser armazenadas em local adequado ou devem ser imediatamente encaminhadas para processamento, de acordo com o fluxo já definido pelo responsável do setor de coleta. Uma boa recomendação caso a amostra não seja imediatamente encaminhada para processamento, é, na primeira hora após a coleta, centrifugar a amostra de sangue total para separar somente o plasma e estocálo. A centrifugação deve ser feita em alta rotação e por tempo aproximado de 10 a 15 minutos, para evitar o excesso de plaquetas remanescentes no plasma. Na centrifugação inadequada, com presença

de plaqueta acima de 10.000/mm³, ocorre liberação de fator plaquetário 4 (PF4), levando à possíveis alterações de resultados.

Armazenamento e Estabilidade das Amostras

Com relação a estabilidade e ao armazenamento de amostras para exames de coagulação, é importante seguir algumas orientações básicas e obrigatórias. Em geral, as amostras para teste de TTPA são menos estáveis do que para a realização do TP. Para TP, o sangue total é estável à temperatura ambiente por quatro horas, e o plasma, à temperatura ambiente (24°C) por 24 horas, sob refrigeração (4°C) até 48horas, podendo ocasionalmente quando necessário, ser congelado (-70 ° C) por duas semanas. Em contrapartida, o teste TTPA deve ser priorizado, uma vez que amostras armazenadas em condições não padronizadas podem degradar-se rapidamente, levando a um resultado falsamente alterado. As amostras de sangue total destinadas ao teste de TTPA, devem ser encaminhadas para processamento em até 4 horas, ao mesmo tempo que, o plasma, à temperatura ambiente (24°C), é estável por 12 horas e, sob refrigeração (4°C), por até 24horas. Em diversos estudos consultados, as amostras congeladas designadas para TTPA, apresentaram diferenças significativas nos resultados normais e prolongados, quando processadas em 6 e 12 horas após a coleta. Sendo o congelamento, portanto, um meio inadequado para armazenar amostras de plasma destinadas a testes de TTPA. Em contraste com o TP e TTPA, as variações induzidas pelo armazenamento e congelação nos níveis de fibrinogênio se apresentaram mínimas e irrelevantes para a interpretação clínica. As alterações relevantes na concentração do fibrinogênio ocorreram apenas em amostras armazenadas por mais de 18 meses.

Considerações Finais

Em síntese, para uma avaliação eficiente da cascata de coagulação como um todo, o coagulograma (TP, TTPA

e Fibrinogênio) deve ser realizado em conjunto, preferecialmente no plasma citratado fresco, podendo ser adequadamente armazenado sob refrigeração (4°C) por até 24horas. Estes cuidados são fundamentais para garantir acurácia no resultado de todos os exames. Resultados deturpados em decorrência de condições pré-analíticas inadequadas, alterariam a interpretação clínica, comprometendo gravemente o diagnóstico de distúrbios de coagulação.

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS

CÓD - EXAME

PRAZO/DIAS

591 - PERFIL COAGULOGRAMA

346 - TEMPO DE PROTROMBINA (TP)

347 - TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (TTPA)

186 – FIBRINOGÊNIO

43 - CONTAGEM DE PLAQUETAS

39 – HEMOGRAMA COMPLETO

333 – PERFIL HEPÁTICO

Referências Bibliográficas ALESCI, S.; BORGGREFE, M. C.; DEMPFLE, E. Effect of freezing method and storage at−20 °C and−70 °C on prothrombin time, aPTT and plasmafibrinogen levels. Thrombosis Research, 124, Elsevier Ltd, 2009, p.121–126. PAES, P.R.O.; LEME, F.O.P.; CARNEIRO, R. A. Hematologia dos Animais Domésticos. Belo Horizonte: FEPMVZ, 2009. 119p. STOCKHAM, L. S.; SCOTT, M. A. Fundamentos de Patologia Clínica Veterinária. 2.Ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2011. p.213-262. RAO, L.V.; et al. Stability of prothrombin time and activated partial thromboplastin time tests under different storage conditions. Clinica Chimica Acta, 300, 2000 p. 13–21. RIZZO, F.; et al. Measurement of prothrombin time (PT) and activated partial thromboplastin time (APTT) on canine citrated plasma samples following different storage conditions. Research in Veterinary Science, 85, 2008, p.166–170.

HEMATOLOGIA

ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS CAUSADAS PELA LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA

Introdução

A Leishmaniose Visceral é uma doença infecciosa sistêmica caracterizada pelo elevado potencial de morbidade e letalidade. Esta doença é causada pelo protozoário Leishmania chagasi (infantum), considerado um parasita intracelular obrigatório que infecta as células do sistema mononuclear fagocitário de mamíferos suscetíveis de infecção, quando o animal está infectado, este pode desenvolver alterações clínicas e alterações nos exames de rotina que além dos sorológicos, muitas vezes, auxiliam no diagnóstico da Leishmaniose Visceral Canina. Para a confirmação do diagnóstico, podem ser realizados exames sorológicos, exames de imunohistoquímica e pesquisa de Leishmania sp. em lâminas com esfregaços de linfonodos infartados, baço e medula óssea. Cerca de 60% dos animais acometidos pela Leishmaniose são assintomáticos. Alguns podem apresentar alguns sinais clínicos que não são patognomônicos como perda de peso, febre, espleno e hepatomegalia 26

além de várias dermatopatias, onicogrifose sem contar as inúmeras alterações hematológicas e bioquímicas que podem ser observadas no decorrer da doença. Os principais órgãos acometidos são: baço, fígado, linfonodo e medula óssea, que estão diretamente ligados ao sistema hematopoiético, responsável pela produção e regulação das células do sangue. Normalmente anemia e neutropenia são os achados mais comuns em exames de animais acometidos, porém, outras alterações podem ser evidenciadas.

Principais Alterações Encontradas

A Leishmaniose Visceral é uma doença que pode evoluir gradativamente e de várias formas diferentes, podendo ser identificada com leves alterações hematológicas ou com expressivas alterações dependendo do momento em que o animal é identificado. Os linfonodos, baço e principalmente a medula óssea são os principais sítios onde podemos encontrar este protozoário. A medula óssea é o

principal responsável pela hematopoese, quando esta se encontra parasitada, no início da infecção podemos verificar que sua função de eritropoese e granulopoese se encontram dentro dos níveis normais de referência. Com a progressão da doença, podemos identificar que alguns animais começam a desenvolver uma anemia associada a leucopenia e trombocitopenia. A anemia é caracterizada como de origem multifocal, surgindo devido à combinação de fatores como hemólise, mecanismos autoimunes, destruição de eritrócitos, sequestro esplênico e redução na hematopoese pela medula. Essas anemias podem ser descritas como normocíticas e normocrômicas, apresentando níveis bastante inferiores aos valores de referência para os animais da mesma espécie. Na leucopenia podemos identificar uma acentuada redução na contagem de basófilos, neutrófilos e eosinófilos. A presença de neutropenia pode ser recorrente da hipoplasia medular decorrente da infecção pela leishmaniose. Ocorre um moderado aumento na contagem de

HEMATOLOGIA

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS

PRAZO/DIAS

CÓD - EXAME

macrófagos, em alguns casos, podendo ser visualizado a presença de formas amastigotas de Leishmania sp. no citoplasma de macrófagos infectados, podemos evidenciar também uma discreta linfocitose com uma presença marcante de plasmocitose.

a alguns fatores como alteração na parede vascular causada por vasculite devido à presença de imunocomplexos circulantes, pode estar relacionado também a presença de imunoglobulinas antiplaquetárias. Outras alterações como hiperglobulinemia e hipoalbuminemia podem ser evidenciadas em alguns animais, estas podem ser identificadas devido ao comprometimento hepático e ou devido a proteinúria em casos de animais nefropatas e ou desnutridos.

Conclusão

Figura 1: Figura utilizada para ilustrar macrófagos fortemente infectados por formas amastigotas de Leishmania sp., macrófagos de um Hamster infectado por Leishmania infantum. Fonte: Imagem retirada do “The Journal of Infectious Disease” disponível em: http://jid. oxfordjournals.org/content/207/8.cover-expansion

A trombocitopenia está presente de forma acentuada nos casos crônicos da doença, normalmente os animais cronicamente infectados apresentam sinais clínicos como gengivorragias, epistaxe e até em alguns casos, hemorragias. Isso pode ocorrer devido

Para a realização do diagnóstico de Leishmaniose Visceral Canina é imprescindível a realização de exames específicos (Sorológico, PCR -RT, Imunohistoquímica, Pesquisa direta) e também exames laboratoriais de rotina (hemograma, exames bioquimicos, etc.). Assim, pode-se diagnosticar precocemente essa doença, principalmente em animais que ainda não apresentaram sinais clínicos e adotar medidas que aumentam a sobrevida dos animais infectados e medidas preventivas/profiláticas que reduzam os índices de transmissão.

39 - HEMOGRAMA COMPLETO CANINO

788-CHECK UP GLOBAL DE FUNCOES COM HEMOGRAMA

109 - PROTEINA TOTAL E FRAÇÕES

316 – PERFIL COMPLEMENTAR PARA LEISHMANIOSE

83 - LEISHMANIOSE CANINA (DPP + ELISA + RIFI)

447 – LEISHMANIOSE DILUIÇÃO TOTAL

582 – PERFIL LEISHMANIOSE (DPP+ELISA+RIFI) E PROTEÍNAS TOTAIS

680 - LEISHMANIA CHAGASI – MÉTODO PCR REAL TIME QUANTITATIVO

456 – LEISHMANIOSE – MÉTODO IMUNOHISTOQUÍMICA

408 – PESQUISA DE LEISHMANIA SP.

Referências Bibliográficas ÇELIK, Ü. et al. Immune Hemolytic Anemia in Association with Visceral Leishmaniasis. J.Pediatr.Inf., 1: 36-8, 2007; COUTINHO, J.F.V.;

XIMENES, M.F.F.M.;

JERÔNIMO, S.M.B.;

CARVALHO, G.F.; QUEIROZ, P.V.S.;

BATISTA, L.M.M.;

CARLOTA, F.C.A. Estudo

clínico-laboratorial e histopatológico em cães infectados naturalmente por Leishmania chagasi. Revista Universidade Rural, Série Ciência da Vida, v.25, n.1, p.123-124, 2005; BANETH,

G.;

KOUTINAS,

A.F.;

SOLANO-GALLEGO,

L.;

BOURDEUA, P.; FERRER, L. Canine leishmaniosis - new concepts and insights on an expading zoonosis: part one. Trends in Parasitology, v.24, p.324-330, 2008 BOURDOISEAU, G.; BONNEFONT, C.; MAGNOL, J.P.; SAINTANDRÉ, I.; CHABANNE, L. Lymphocyte subset abnormalities in canine leishmaniasis. Veterinary Immunology and Immunopathology, v.56, n.3-4, p.345-351, 1997.

HEMATOLOGIA

INTERPRETANDO O RDW EM MEDICINA VETERINÁRIA

Introdução

A anemia pode ser definida como a diminuição da concentração sanguínea de hemácias, hemoglobina e/ou volume globular(VG) de um animal. Entretanto, apenas constatar a existência da anemia representa uma avaliação superficial da condição fisiopatológica do paciente. A análise de parâmetros como o volume corpuscular médio (VCM), a concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM), a concentração de reticulócitos, características hematoscópicas e o RDW permitem classificar o processo anêmico e auxiliar na determinação da sua causa, prognóstico e alternativas terapêuticas. A literatura relacionada com hematologia veterinária relata amplamente a existência de três tipos de classificações básicas para as anemias. As anemias podem classificadas de acordo com as alterações apresentadas por seus índices eritrocitários em macrocíticas, normocíticas, microcíticas, hipocrômicas e normocrômicas. 28

Também podemos classificar as anemias de acordo com os mecanismos patofisiológicos de formação da anemia. Desta forma as anemias podem ser hemolíticas, hemorrágicas ou hipoproliferativas. Por último, classificamos as anemias de acordo com a existência de resposta medular em regenerativas ou arregenerativas. A utilização do RDW juntamente com outros parâmetros hematológicos para analisar o eritrograma de um animal representa uma maneira eficiente de enquadrar a anemia dentro destas classificações.

VCM

O VCM é um índice eritrocitário responsável por informar o volume médio de cada eritrócito. Conforme a anemia vai se instaurando, a medula óssea começa a receber o estímulo da eritropoietina secretada em maior quantidade pelo rim para produzir e liberar mais células eritróides na corrente sanguínea na tentativa de

reestabelecer a concentração sanguínea de hemácias dentro do intervalo de referência. Durante este processo ocorre a liberação de células eritróides mais jovens, ou imaturas, na corrente sanguínea, chamadas de reticulócitos. Os reticulócitos apresentam volume celular maior comparado a uma hemácia adulta e, por este motivo, quando começam a atingir uma concentração significativa na corrente sanguínea, ocorre um consequente aumento no VCM. Quando o VCM assume valores acima do intervalo de referência definido para a espécie nós definimos esta anemia como macrocítica. A reticulocitose não é a única causa de macrocitose, porém quando observada em um animal anêmico sugere a existência de um processo regenerativo medular eritróide ativo ou prévio. Entretanto a reticulocitose é considerada o achado confirmatório de existência de resposta medular e pode ser aferida precisamente através da mensuração de sua concentração sérica ou altamente

HEMATOLOGIA sugerida através da observação de policromasia na hematoscopia. Além da macrocitose, outros parâmetros que podem sugerir a existência de resposta medular são presença de corpúsculos de howelljolly, hipocromia, metarrubricitose e RDW aumentado. O VCM também pode alterar-se para baixo quando uma população eritrocitária é formada predominantemente por células eritróides microcíticas ou com volume celular reduzido. As anemias microcíticas costumam ser causadas pelo desenvolvimento de uma deficiência de ferro que, em cães e gatos adultos, normalmente é causada por hemorragias crônicas.

visa quantificar a heterogeneidade do volume celular eritrocitário presente em uma amostra, ou traduzir em números contínuos o grau de anisocitose eritrocitária presente em uma amostra de sangue animal. Esta ferramenta diagnóstica representa o coeficiente de variação da curva de histograma do volume eritrocitário e é calculada através da razão entre o desvio padrão desta curva pelo VCM (ou média exibida pela curva) da amostra, conforme fica demonstrado pela fórmula e figura a seguir.

Figura 1: Anisocitose moderada em um esfregaço de sangue de cão. Fonte: http://www.koofers. com"www.koofers.com

RDW

O RDW é a sigla para a expressão em inglês “Redcell Distribution Width” que, em tradução direta para o português, significa amplitude de distribuição eritrocitária. É um parâmetro que

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS PRAZO/DIAS

CÓD - EXAME

Anisocitose

A anisocitose (FIG 1) é uma alteração morfológica celular observada através da microscopia óptica em esfregaço sanguíneo, ou hematoscopia. É caracterizada pela diferença de diâmetro celular e pode ser quantificada em discreta, moderada e intensa ou em cruzes (1+, 2+ e 3+). É esperado que quando hemácias de diferentes tamanhos comecem a compor a população eritróide em concentrações mais expressivas seja possível observar a presença de anisocitose na hematoscopia. Quanto maior a concentração destas células com volume alterado na concentração sanguínea, maior será o grau de anisocitose observado.

Entretanto, para que possamos realizar este tipo de interpretação devemos associar a avaliação do RDW com a avaliação de outros parâmetros como o VCM. Presença de anemia associado a RDW dentro do intervalo de referência sugere anemia arregenerativa. Para que a melhor interpretação diagnóstica seja obtida, a avaliação do RDW nunca deve ser feita de maneira isolada à avaliação dos outros parâmetros hematológicos.

Figura 2: Histograma da distribuição dos diferentes volumes eritrocitários presentes na amostra de sangue analisada. O RDW é proporcional à largura da curva destacada na figura. Fonte: Adaptado de Thrall (2007).

Desta forma, quando o RDW apresenta valores acima do intervalo de referência podemos imaginar que exista um número aumentado de hemácias de diferentes volumes, ou tamanhos na circulação. Estas hemácias de tamanho alterado podem ser microcíticas, macrocíticas ou um conjunto dos dois tipos de hemácias, dependendo do tipo de processo formador da anemia a que o animal está submetido. Também podemos esperar que, possivelmente este número de hemácias com volume alterado ainda não seja suficiente para deslocar o valor do VCM para cima ou para baixo do intervalo de referência e, por este motivo, o RDW é considerado um parâmetro mais sensível ou precoce para detectar as variações de volume celular existentes em uma amostra de sangue decorrentes de reticulocitose ou deficiência de ferro. Caso o tipo de hemácia predominante seja o macrocítico podemos suspeitar da existência de um processo regenerativo medular frente à anemia e caso seja microcítico podemos suspeitar de deficiência de ferro.

39 - HEMOGRAMA COMPLETO CANINO

44 - HEMOGRAMA COMPLETO FELINO

146 - HEMOGRAMA COMPLETO EQUINO

245 - CONTAGEM DE RETICULOCITOS - PET

717 - CONTAGEM DIFERENCIAL |DE RETICULOCITOS FELINO

132 - MIELOGRAMA

Referências Bibliográficas CAPORAL,

RDW-CV,

A.,

RDW-SD,

COMAR, and

Evaluationof

MATH-1SD

thedetectionoferythrocyteanisocytosisobservedbyopticalmicroscopy.

for J

BrasPatolMed Lab, v. 49, n. 5, p. 324-331, 2013. HODGES,

J.,

CHRISTOPHER,

Diagnosticaccuracyofusingerythrocyteindicesandpolychromasiato identifyregenerative anemia in dogs. Journalofthe American Veterinary Medical Association. v.238, p. 1452-1458, 2011. LASSEN, E. D., WEISER, G. Tecnologia Laboratorial em Medicina Veterinária. In: Hematologia e Bioquímica Clínica Veterinária, 1ª ed., Roca, São Paulo, 2007. p. 7-30. JAIN, N. C. Essentials ofVeterinaryHematology. Lea &Febiger, Philadelphia, 1993. MEYER, D. J., HARVEY, J. W. VeterinaryLaboratory Medicine: InterpretationandDiagnosis. 3rd ed. Saunders, St. Louis, 2004. p. 52-80. RIZZI, T. E., MEINKOTH, J. H., CLINKENBEARD, K. D. Normal Hematologyofthe Dog. In: Schalm’sVeterinaryHematology, 6th ed., Wiley-Blackwell, Iowa, 2010. p. 799-809. STOCKHAM, S. L., SCOTT, M. A. Fundamentals ofVeterinary ClinicalPathology. 2ª ed. BlackwellPublishing, Iowa, 2008. p. 151-153/158-172. TVEDTEN, H. LaboratoryandClinicalDiagnosisof Anemia. In: Schalm’sVeterinaryHematology, 6th ed., Wiley-Blackwell, Iowa, 2010. p. 152-160. WEISS, D. J. Normal Hematologyofthe Dog. In: Schalm’sVeterinary Hematology, 6th ed., Wiley-Blackwell, Iowa, 2010. p. 167-170.

HEMATOLOGIA

MONITORAMENTO DO PACIENTE TRANSFUNDIDO A maior incidência de transfusão sanguínea é em pacientes críticos com anemia decorrente de perda de sangue, hemólise ou não produção de eritrócitos pela medula óssea. Em geral as alterações clínicas decorrem da hipóxia tecidual e dos mecanismos compensatórios tais como aumento no débito cardíaco, diminuição da viscosidade do sangue, diminuição da afinidade do oxigênio à hemoglobina e vasoconstrição periférica. As principais alterações clínicas são palidez de membranas mucosas, apatia, menor tolerância ao exercício, aumento da frequência respiratória, aumento da frequência cardíaca e sopros cardíacos.

Figura 1: Banco de sangue animal. Fonte: http://cdn.phys.org/newman/gfx/news/ hires/2013

A indicação da transfusão de sangue deve ser baseada principalmente no histórico e severidade dos sinais clínicos, além dos parâmetros laboratoriais do animal. É importante monitorar o paciente que recebe transfusão sanguínea para detectar precocemente a ocorrência de reações transfusionais e avaliar sua melhora clínica. A avaliação pré-transfusional do paciente pode ser realizada pela mensuração do volume globular, hematócrito e concentração de hemoglobina através do HEMOGRAMA COMPLETO. Pela dosagem de PROTEÍNAS TOTAL E FRAÇÕES, na qual serão verificadas as concentrações de albumina e globulinas. Coloração de mucosas, frequências cardíaca, respiratória e temperatura. Além da coloração e composição da 30

urina (URINA ROTINA – EAS). Além disso, vale ressaltar que é de extrema importância a avaliação dos doadores. Para tanto, além de um exame clínico completo, hemograma e proteinograma, recomenda-se a pesquisa de agentes infecciosos como hemoparasitoses e viroses. Para cães recomenda-se a sorologia para Brucelose, Leishmaniose, Ehrlichiose, Babesiose, Tripanossomose, Dirofilariose e Lyme. No caso de felinos, é de extrema importância a realização de exames de triagem para FIV, FELV e PIF. Um ponto chave e importantíssimo para o sucesso de uma transfusão, além da obtenção de histórico de transfusões prévias, a ser considerado tanto para doadores quanto para receptores, é a compatibilidade sanguínea. Esta pode ser realizada através de TIPAGEM SANGUÍNEA e provas cruzadas. Durante o procedimento de transfusão, é importante a avaliação a cada 15 minutos das frequências cardíaca, respiratória e temperatura na primeira hora e na ausência de reações adversas, a cada hora do restante da transfusão.

Figura 2: Transfusão sanguínea. Fonte: site http://www.vetnext.com

Caso haja alguma reação, devese interromper o procedimento imediatamente, administrar soluções cristaloides intravenosas e se possível, avaliar o débito urinário e a pressão sanguínea.No período pós-transfusional, deve-se avaliar a frequência respiratória, coloração de mucosas e o TPC (tempo de preenchimento capilar), atentando para quaisquer alterações no paciente. Além disso, como o procedimento

de transfusão é emergencial, devese então avaliar criteriosamente as funções biológicas através do CHECK UP GLOBAL DE FUNÇÕES, principalmente as funções relacionadas ao fígado e rins (Perfil Hepático e Perfil Renal) e é claro, determinar e tratar o distúrbio primário. A coleta de sangue para a realização de hemogramas com o intuito de avaliar a viabilidade das células transfundidas deve ser feita com 1h, 24h e 72 horas após a transfusão. EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS CÓD - EXAME

PRAZO/DIAS

39 - HEMOGRAMA COMPLETO PET E ANIMAIS SILVESTRES

788-CHECK UP GLOBAL DE FUNCOES COM HEMOGRAMA

109 - PROTEINA TOTAL E FRACOES

273 - FERRO SERICO

231- CAPACIDADE LIVRE DE LIGACAO DE FERRO

234 - URINA ROTINA

713 - TIPAGEM SANGUINEA DE CAES

710 - TIPAGEM SANGUINEA DE GATOS

668 - PERFIL DOENCA TRANSMITIDA PELO CARRAPATO

83 - LEISHMANIOSE CANINA (DPP + ELISA + RIFI) 361 - CORONAVIRUS FELINO - SOROLOGIA (PERITONITE INFECCIOSA FELINA - PIF) 271 - FIV / FELV - LEUCEMIA E IMUNODEFICIENCIA FELINA

Referências Bibliográficas Disponível em: http://cdn.phys.org/newman/gfx/news/hires/2013 Disponível em: http://www.vetnext.com

2 1 1

BIOLOGIA MOLECULAR

ACOMPANHAMENTO DA EFICÁCIA DE TRATAMENTO PELO PCR REAL TIME DIAGNÓSTICO QUANTITATIVO PARA LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA Atualmente estão disponíveis diversas metodologias para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral Canina (LVC). O diagnóstico laboratorial pode ser feito através do exame parasitológico direto, por meio de métodos imunológicos: a Imunofluorescência indireta (RIFI) ou ensaios imunoenzimáticos (ELISA), por método de imuno-histoquímica e, mais recentemente, através de métodos moleculares de amplificação do ácido nucléico (PCR e PCR-Real Time). Cada metodologia tem particularidades que devem ser conhecidas pelo clínico no momento da requisição e da interpretação do exame.

PCR – Reação em Cadeia de Polimerase

Vários estudos demonstram que a PCR é altamente específica e mais sensível do que os métodos parasitológicos clássicos utilizados para o diagnóstico da LVC. A utilização da PCR permite a detecção do parasita com uso de sondas específicas de forma não invasiva, através da amplificação do cinetoplasto da Leishmania sp. A PCR pode ser utilizada em qualquer amostra biológica, incluindo pele, sangue, biópsia de linfonodo e medula óssea. Reações falso-negativas podem ocorrer quando a quantidade de DNA está abaixo da sensibilidade de detecção do teste.

PCR- Real Time

A técnica PCR Real Time é uma categoria de PCR que permite a detecção e quantificação em tempo real de uma região específica do material genético. Para que isso ocorra, são empregadas sondas específicas para o fragmento alvo, marcadas com fluoróforos. Durante a amplificação do DNA, essas sondas se ligam ao fragmento alvo e são inativadas enzimaticamente. Ao serem inativadas, ocorre emissão de fluorescência, que é

proporcional a um determinado produto da PCR. A detecção de fluorescência indica a presença ou ausência das regiões pesquisadas, de forma rápida, precisa e sensível.

Dúvidas mais Freqüentes

Quais as vantagens da Técnica PCR Real Time na detecção das Leishmanioses? • Monitoramento da carga parasitária: quantificação da expressão gênica em diferentes amostras biológicas. • Detecção rápida da Leishmania: graças à amplificação e à detecção simultânea dos produtos a cada ciclo realizado, a PCR Real Time representa uma significativa redução de tempo na realização nos testes moleculares. • Especificidade: no PCR Real Time para Leishmania é utilizado material genético específico desse parasita, garantindo que apenas material genético de Leishmania chagasi (responsável pela Leishmaniose visceral) seja alvo da reação. • Sensibilidade: a seleção da sequência alvo determina a sensibilidade e a especificidade do teste. Uma maior sensibilidade é atingida quando sequências de DNA presentes em cópias múltiplas são utilizadas, como, por exemplo, a região conservada dos minicírculos de DNA do Cinetoplasto (kDNA). O kDNA apresenta cerca de 10.000 minicírculos de DNA distribuídos em uma região conservada e uma região variável. Iniciadores específicos para amplificar esta região conservada são úteis na detecção de todas as espécies de Leishmania, enquanto aqueles direcionados para a região variável permitem a diferenciação de cada espécie ou complexo de espécies existentes. Tais particularidades

fornecem maior eficiência à reação e, consequentemente, ao diagnóstico e monitoramento durante a terapêutica da leishmaniose.

Quando solicitar testes moleculares por PCR Real Time na detecção das leishmanioses?

A abordagem quantitativa pode ser útil no monitoramento da carga parasitária em tecidos caninos em fase de tratamento e pós-tratamento. Assim, é possível identificar recidivas da leishmaniose, acompanhar a evolução da patologia e avaliar a eficiência de um tratamento farmacológico. Consequentemente, o teste fornece informações para a otimização do tratamento e quanto ao prognóstico da infecção. O TECSA Laboratórios realiza todos os testes para um diagnóstico completo, juntamente com a avaliação do Clínico Veterinário. Observações: • Todas as amostras devem ser coletadas em frasco estéril. • Enviar as amostras refrigeradas em até 72 horas. • A confiabilidade, especificidade e sensibilidade do teste dependem do cumprimento de todas estas recomendações. EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS

CÓD - EXAME

PRAZO/DIAS

483 - LEISHMANIA CHAGASI - MÉTODO PCR REAL TIME QUALITATIVO

680 - LEISHMANIA CHAGASI - MÉTODO PCR REAL TIME QUANTITATIVO

408 - PESQUISA DE LEISHMANIA SP.

83 - LEISHMANIOSE CANINA (ELISA + RIFI)

447 - LEISHMANIOSE CANINA (ELISA + RIFI ) COM DILUIÇÃO TOTAL

2 31

BIOQUÍMICA

ELETROFORESE DE PROTEÍNAS

A eletroforese refere-se à migração de solutos ou partículas carregadas em um meio líquido sob a influência de um campo elétrico. As distâncias percorridas pelas proteínas variam, formando bandas, essas são denominadas albumina, alfa-1-globulina, alfa-2-globulina, betaglobulina e gamaglobulina. É utilizada para auxiliar o diagnóstico de disproteinemias, gamopatias e processos inflamatórios. Os resultados devem ser dados sempre em valor percentual da concentração das diversas frações e na forma gráfica.

função é a manutenção da pressão coloidosmótica e o transporte de diversas substâncias. A hipoalbuminemia pode estar presente em inúmeras doenças e é altamente inespecífica. Em algumas condições pode-se observar a redução dessa proteína: inflamação aguda ou crônica, doença hepática, glomerulopatias, lesão tubular, enteropatia perdedora de proteínas, doença inflamatória intestinal, linfomas, leucemia, desnutrição protéica, hipertireoidismo e uso de corticóides.

inflamatórios agudos ou crônicos, infecciosos e imunes, neoplasias e após traumas e cirurgias. Já a redução dessas proteínas ocorre na hepatite viral aguda, má absorção, enfisema pulmonar, jejum prolongado e síndrome nefrótica.

Figura 3: Perfil eletroforético em que há perda de alfa-1antitripsina. Fonte: 1

Alfa-2-globulinas

Figura 1: Perfil eletroforético. Fonte: 1

Albumina

A albumina é a proteína mais abundante do plasma, a sua principal 32

Figura 2: Perfil eletroforético em que há perda de albumina. Fonte: 1

Alfa-1-globulinas

A principal proteína é a alfa1-antitripsina. O aumento desta geralmente ocorre quando há processos

As proteínas presentes nesta banda são a haptoglobina, a alfa-2-macroglobulina e a ceruloplasmina. Raramente é observada alteração nessa banda, uma vez que quando há diminuição de uma há aumento das outras para compensar. A elevação da alfa-2macroglobulina associada a redução da albumina ocorre na síndrome nefrótica.

BIOQUÍMICA

A haptoglobina sofre uma redução em sua concentração quando há uma hepatopatia grave, hemólise e durante terapias com corticóides e estrógenos. A ceruloplasmina aumenta durante uma terapia com estrógenos e sofre uma queda quando há desnutrição, síndrome nefrótica e em enteropatias com perda de proteínas.

mellitus, pois nesses casos pode ocorrer aumento do colesterol. Já a anemia por deficiência de ferro leva a um aumento da transferrina. Quando há hepatite grave pode haver sobreposição ou fusão das bandas beta e gama pelo aumento de IgA presentes nas cirroses hepáticas, infecções do trato respiratório e de pele e na artrite reumatóide. Quando há elevações dos complementos, pode estar presente um carcinoma ou síndrome de Cushing. A queda do C3 está relacionada a doenças glomerulares.

Gamaglobulinas

Figura 4: Perfil eletroforético das proteínas de fase aguda. Fonte: 1

Betaglobulinas

São compostas pelas seguintes proteínas: transferrina, betalipoproteínas (LDL), C3 e outros componentes do complemento, antitrombina III e beta-2-microglobulina. O aumento das betalipoproteínas geralmente ocorre quando há hipotireoidismo, icterícia obstrutiva, nefroses e diabetes

São os anticorpos produzidos pelos plasmócitos quando estimulados por antígenos. As gamaglobulinas são formadas por duas cadeias pesadas (G, A, M, D e E) e duas cadeias leves (kappa ou lambda). Algumas características importantes das imunoglobulinas (Igs) são: IgG, migra por toda a fração gama, representa a maior parte das Igs normais e age contra antígenos bacterianos; IgA, migração na junção das frações beta e gama, proteção de mucosas e fluidos corporais; IgM, migração na junção das frações beta e gama, age na fase

aguda de doenças infecciosas; IgD, função desconhecida; IgE, reação de hipersensibilidade.

Figura 5: Padrão eletroforético de proteínas séricas Fonte: 1

A fração gama tem dois principais padrões eletroforéticos, um pico policlonal e um monoclonal. O pico policlonal ocorre quando há uma resposta imunológica simultânea de vários clones plasmocitários devido a um estímulo antigênico. Esses estímulos podem ser inflamatório, imune ou infeccioso, como por exemplo em sarcoides, lúpus eritematoso sistêmico entre outros. Há um aumento difuso do padrão gama, em que há uma curva de base larga, pois há produção de todas as classes das Igs. 33

BIOQUÍMICA

Hipogamaglobulinemia/ Agamaglobulinemia

Figura 6: Padrão eletroforético de pico policlonal Fonte: 1

O pico monoclonal ocorre quando há produção homogênea de um único clone plasmocitário de um tipo específico de imunoglobulina. Como são moléculas idênticas entre si apresentam a mesma mobilidade forética, o que produz uma curva de base estreita, é o padrão que ocorre na Leishmaniose Visceral Canina.

Consiste na redução do nível das gamaglobulinas, geralmente sem alteração pronunciada nas outras regiões da globulina. Esse padrão está presente nas hipo ou agamaglobulinemias congênitas ou secundárias, em que há ausência de um ou mais anticorpos específicos, que resulta em infecções frequentes algumas vezes fatais.

Figura 8: Esquema ilustrativo hipoglobulinemia/agamaglobulinemia. Fonte: 1

alfaglobulinas aumentam em todos os processos inflamatórios, infecciosos e imunológicos. As betaglobulinas aumentam quando há alteração no metabolismo dos lipídeos ou quando há colestase. Também há aumento nos casos de anemia ferropriva, quando não há síntese de transferrina. Mas a queda dessa fração pode ocorrer quando está em fase crônica. A fração gamaglobulina aumentará todas as vezes que houver processo infeccioso, inflamatório ou imunológico. Esse aumento ocorre de forma policlonal. Em doenças linfoproliferativas, haverá um aumento monoclonal. É importante que o Médico Veterinário saiba interpretar de forma correta este exame, pois auxilia no diagnóstico de algumas patologias, possui um custo acessível e fornece os componentes principais de cada fração protéica facilitando e guiando o raciocínio clínico para as doenças que apresentam padrões eletroforéticos característicos.

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS

CÓD - EXAME

PRAZO/DIAS

264 - ELETROFORESE DE PROTEINAS

311 - TRANSFERRINA

39 - HEMOGRAMA COMPLETO - PET E ANIMAIS SILVESTRES

Conclusão

Figura 7: Padrão eletroforético de pico monoclonal Fonte: 1

Para que um resultado de eletroforese de proteínas seja interpretado da forma correta, é importante saber o que leva às alterações em cada banda das frações protéicas. A banda de albumina sofre alteração quando há alteração direta ou indireta em sua produção, pode ser pela redução na ingesta ou perda pela via enteral ou proteinúria. Já as

Referências Bibliográficas 1 - Eletroforese de proteínas séricas: interpretação e correlação clínica. Paula e Silva, Roberta Oliveira, Lopes, Aline de Freitas e Faria, Rosa Malena Delbone. 116-122, Belo Horizonte : Revista Médica de Minas Gerais, 2008, Vol. 18 (2).

BIOQUÍMICA

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL X DAGNÓSTICO CLÍNICO QUANDO RESULTADOS OBTIDOS NÃO SÃO COMPATÍVEIS COM ESTADO CLÍNICO DO ANIMAL O Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico laboratorial é um recurso diagnóstico complementar e não conclusivo, ou seja, de apoio, que confirma ou não uma suspeita clínica inicial, podendo nos remeter a realização de provas adicionais para que se possam elucidar cada quadro e traçar as diretrizes terapêuticas, preventivas e de controle para determinada enfermidade ou condição patológica.

Exames Laboratoriais: Uma Ferramenta de Apoio

As análises laboratoriais não substituem em hipótese alguma uma boa anamnese e exame clínico, sendo assim, quanto maior o número de informações disponíveis ao clínico, maior a chance de fechar um diagnóstico correto. Além disso, nem sempre é possível estabelecer o diagnóstico a partir de uma única avaliação, podendo ser necessário acompanhamento seriado com o intuito de acompanhar a evolução de uma provável patologia em curso, uma vez que deve se considerar o dinamismo de várias enfermidades, como período de incubação, pré-patente, curso agudo ou crônico e resposta imunológica individual. Todos os exames laboratoriais oferecidos pelo laboratório de apoio possuem valor diagnóstico determinado pela sua especificidade, sensibilidade e valor preditivo (grau de confiabilidade) e tais características são inerentes à metodologia utilizada nos ensaios. Portanto, a escolha dos exames a serem realizados é dependente da sintomatologia e/ ou suspeitas clínicas, além de histórico do animal e dados epidemiológicos levantados pelo Médico Veterinário responsável, o qual deverá posteriormente associar todas essas informações e estabelecer assim

um diagnóstico definitivo e diferencial para conclusão do caso.

Resultados Incoerentes com Estado Clínico do Paciente

Em algumas situações, ao realizarmos/solicitarmos suporte clínicolaboratorial para auxílio na interpretação de exames e sugestão de demais provas complementares aos nossos colegas, em função de determinado quadro clínico, podemos nos deparar com resultados que nem sempre são esperados (resultados anormais ou normais que conflitam com a hipótese diagnóstica), o que às vezes pode nos surpreender e gerar dúvidas quanto a confiabilidade do serviço prestado pelo laboratório de apoio. Nesse ponto o clínico deve se questionar quanto à existência de outras hipóteses diagnósticas (diagnóstico diferencial). Além disso, deve-se enfatizar que é relativamente comum alguns exames laboratoriais acusarem mais de uma enfermidade ou durante a realização de check-ups rotineiros revelarem uma doença pré-existente que ainda não fora manifestada clinicamente. Muitas vezes esquecemos que vários fatores influenciam no resultado obtido e a grande maioria deles está ligada às variáveis pré-analíticas, basicamente no preparo do paciente, coleta, armazenamento e conservação das amostras. Todos esses fatores podem ser determinantes de uma errônea interpretação dos resultados laboratoriais e questionamentos quanto ao processo analítico.

Variáveis Pré-Analíticas

O primeiro ponto a se destacar como variável pré-analítica é a qualidade da conduta profissional, em que a falta de preparo de alguns profissionais tem influência direta sobre o procedimento

de coleta, armazenamento e conservação das amostras. Além desse, a bagagem de conhecimento científico adquirido na vida acadêmica e pós-acadêmica são fundamentais para a escolha do conjunto de exames a serem realizados diante de determinado paciente, sinais e sintomas, daí a importância do processo de educação continuada na aquisição de novos conhecimentos, reciclagem e atualização de conteúdos. Esse é um dos focos da VetScience Seminários. Em segundo lugar, os fatores intrínsecos que devem ser levados em consideração na interpretação de resultados são sexo, idade, raça e gestação (influências biocronológicas - ciclo estral, circadiano e sazonalidade). Os fatores extrínsecos envolvem o jejum (mínimo de 12 horas sempre),estresse e redução das atividades. Em relação aos métodos de coleta e amostras, os principais determinantes de alterações em resultados são: tempo de garroteamento excessivo, baixo volume de amostra, proporção inadequada do volume de amostra em relação ao aditivo (ex.: anticoagulante), tipo de acondicionamento de amostra (SEMPRE use tubo fornecido pelo laboratório), homogeneização e contaminação bacteriana, além de identificação do material coletado e correto/completo preenchimento da requisição de exames. Destacase também outro fator fundamental ligado à conservação de amostras, como oscilação de temperatura de geladeira na clínica veterinária, estabilidade de certos componentes biológicos in vitro, além de exposição à luz.

Exemplos de Fatores PréAnaliticos que Podem Alterar Alguns Parâmetros:

• Medicamentos, Vitaminas, etc Diversas drogas podem interferir, 35

BIOQUÍMICA

in vivo ou in vitro, nos resultados de análises laboratoriais. É importante que o clínico esteja atento ao que o paciente está tomando como ferro, minerais, vitaminas etc. Altas concentrações de vitamina C, por exemplo, podem elevar os resultados das frutosaminas e do ácido úrico, produzir falso-negativos para sangue oculto nas fezes e provocar possíveis alterações na creatinina sérica. O uso de contraceptivos em fêmeas eleva os níveis séricos da globulina ligadora da tiroxina e, em consequência, os hormônios tireoidianos T3 total e T4 total. Elevam-se também os níveis séricos do ferro, triglicerídeos, transaminase pirúvica, gamaglutamiltranspeptidase, enquanto diminuem os níveis de albumina. As drogas diuréticas frequentemente diminuem a concentração de potássio e elevam o sódio, o cálcio e a glicose. A dosagem de creatinina pode sofrer interferência de vários medicamentos, como, por exemplo, a dipirona. No monitoramento 36

de drogas terapêuticas, é importante observar o horário da coleta em relação à ultima dose. Para muitos medicamentos, o monitoramento é feito no intervalo entre as doses, utilizandose, em alguns casos, a coleta durante o pico de concentração da droga (T4 total e fenobarbital, por exemplo). • Gestação A gestação provoca mudanças metabólicas profundas e diversos exames têm seus valores modificados dependendo do período de gestação. Concentrações de estrogênios e progesterona resultam em aumentos na secreção de prolactina, da globulina ligadora da tiroxina e o consequente aumento do T3 e T4 totais. Porém, o oposto pode ocorrer com o hormônio luteinizante e o hormônio folículo estimulante. Há mudanças na função renal, com especial elevação dos níveis de filtração glomerular que levam a uma maior excreção da glicose, ureia, creatinina e proteína. Observam-se,

portanto, diminuições no nível sérico destas substâncias. Há no soro elevações de lipídios, colesterol e triglicerídeos, inclusive um aumento da atividade das enzimas: lactato desidrogenase e da fosfatase alcalina, especialmente pela presença da isoenzima placentária. Com frequência, ocorrem mudanças nos parâmetros hematológicos: hematócrito e hemoglobina diminuem. As plaquetas podem gradualmente ter seus níveis reduzidos. • Exercício Físico A atividade física influencia e interfere consideravelmente no metabolismo e deve-se avaliar com cuidado os resultados obtidos de amostras coletadas após exercícios. Dependendo da duração e da intensidade, várias são as substâncias afetadas nas concentrações urinárias e sanguíneas. Na fase inicial dos exercícios, há um aumento de glicose e de insulina que pode levar à hipoglicemia com a intensificação da

BIOQUÍMICA atividade física. A desidrogenase láctica, a creatinofosfoquinase e a aldolase são enzimas extremamente sensíveis, que se elevam com exercícios de pouca duração e intensidade. As glicoproteínas, transferrina, transaminases, ureia, creatinina, ácido úrico e contagem de leucócitos podem elevar-se. O exercício estimula a secreção do cortisol, podendo desaparecer o ritmo circadiano. Também observam-se aumentos na excreção de cortisol livre urinário e nas concentrações plasmáticas de aldosterona, hormônio de crescimento, prolactina e catecolaminas (tanto plasmática quanto urinária). O colesterol e os triglicerídeos diminuem, podendo permanecer assim por vários dias. E, diretamente proporcional à duração e à intensidade dessa atividade física, podem surgir a hematúria e a proteinúria. • Ritmo Circadiano Os valores de alguns constituintes líquidos orgânicos variam ciclicamente ao longo do dia. A magnitude do efeito do ritmo circadiano pode ser maior do que geralmente se leva em conta na interpretação dos exames. Além da influência de fatores individuais, muitos hormônios mostram variações diurnas e biológicas aleatórias ao longo de 24 horas. O cortisol e o ACTH apresentam valores mais elevados pela manhã do que a tarde e a noite e são muito influenciados pelo estresse. Em grau menor, o TSH também apresenta uma variação circadiana, com níveis mais elevados após a meia-noite e mais baixos em torno do meio-dia. A fosfatase ácida, o potássio, a transferrina e o ferro sérico mostram-se também mais elevados pela manhã, alterações que, neste último, podem atingir de 30% a 50%, além de sua variação intra-individual no dia-adia. Também os eosinófilos variam com a hora do dia, apresentando-se mais baixos à tarde; linfócitos e leucócitos têm seus valores máximos pela manhã, e o urobilinogênio urinário atinge sua excreção máxima à tarde. É também quando os triglicerídeos estão mais altos, bem como o fosfato, a ureia e o hematócrito. Outro importante fator de influência é a sazonalidade. Como

exemplo, a vitamina D que sofre interferência da exposição à luz solar, com redução dos seus níveis no inverno, principalmente em países onde as estações são bem definidas. O oposto se aplica ao T3 total que, por sua ação calorigênica, apresenta níveis mais elevados no inverno. Os valores para as provas funcionais foram padronizados pela manhã, portanto elas devem ser realizadas, preferencialmente, neste período. • Hemólise A ruptura da hemácia, ou hemólise, pode ocorrer por um processo mecânico ou metabólico, seja em um processo natural de renovação da célula vermelha ou como consequência de doença. A hemólise por anemia hemolítica ou por punção venosa causa elevação de LDH, bilirrubinas, transaminases, potássio, magnésio e fosfatase ácida. Hemólises causadas por traumatismo durante a punção, o que se observa mais frequentemente, podem invalidar os resultados de testes de coagulação, pela liberação de tromboplastinas. A hemólise tem efeitos marcantes em proteínas totais, fosfatase alcalina, ferro e fósforo, mas podendo mascarar reações com anticorpos hemolisantes, portanto, quando se tem extravasamento de conteúdo celular, tem-se alteração de pH e consequentemente desnaturação de algumas proteínas (como anticorpos) podendo haver interferência em exames sorológicos determinando reações inespecíficas como por exemplo em exames de brucelose (IDGA), ELISA e RIFI e quaisquer outras técnicas que possuem princípios de reações colorimétricas. Enfim, uma gama de variáveis pré-analíticas são determinantes de alterações laboratoriais nem sempre compatíveis com o estado clínico do animal. Além disso, frisa-se a importância da interação entre o Médico Veterinário Clínico e o suporte clínico-laboratorial de forma a discutir e orientar para uma melhor condução da abordagem diagnóstica. No TECSA Laboratórios estamos sempre dispostos a discutir sobre os casos clínicos, resultados obtidos, indicando

quando há necessidade de repetir o exame na mesma amostra ou em nova coleta posteriormente para confirmação de resultados obtidos, “analisando com compromisso, diagnosticando com responsabilidade e orientando com ética”.

Figura1: Diferentes graus de hemólise (Fonte: Retirado do site Capital Health)

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS

CÓD - EXAME

PRAZO/DIAS

39 - HEMOGRAMA COMPLETO – CANINO

570 - PERFIL CHECK UP GLOBAL DE FUNCOES

626 - T4 LIVRE - DIALISE (PRE-RADIOIMUNOENSAIO)

73 - T4 LIVRE (RIE)

74 - T4 LIVRE (QUIMIO)

147 - T4 TOTAL (RIE)

164 - T4 TOTAL (QUIMIO)

624 - T3 TOTAL (RIE)

66 - T3 TOTAL (QUIMIO)

71 - TSH - HORMONIO ESTIMULANTE DA TIREOIDE (RIE)

845 - TSH - HORMONIO ESTIMULANTE DA TIREOIDE (QUIMIO)

578 - DIAGNOSTICO SOROLOGICO DE GESTACAO - DOSAGEM DA RELAXINA

DERMATOLOGIA

PÊNFIGO EM CÃES E GATOS Introdução

As dermatopatias são doenças que acometem o sistema tegumentar provocando vários tipos de alterações, muitas das vezes, essas alterações podem ocorrer devido à fatores extrínsecos, mais em alguns casos, elas podem ocorrer devido à fatores intrínsecos. Dentre os vários fatores intrínsecos que acometem a pele dos animais, podemos citar o complexo Pênfigo. O complexo Pênfigo é um grupo de doenças autoimunes de descrição rara, porém acomete cães e gatos. Dentre as variações que existem dentro do complexo, podemos citar o Pênfigo Foliáceo, o Pênfigo Eritematoso, o Pênfigo Vulgar e o Pênfigo Vegetante. Estes se distinguem de acordo com a forma e a características das lesões apresentadas, variando de vesículas bolhosas, pústulas na pele, colaretes epidérmicos, eritema e a despigmentação da área acometida. Dentre esses, o Pênfigo Foliáceo é a dermatopatia imunomediada de ocorrência mais comum nos cães e nos gatos.

ocorrer devido à utilização de alguns fármacos por períodos prolongados, que possuem os compostos tióis em sua composição, ou então, por apresentarem enxofre, que em sua biotransformação acaba por produzir grupos tióis ativos. O Pênfigo Foliáceo é caracterizado por produzir autoanticorpos contra um dos antígenos responsáveis pela adesão intercelular epidérmica, presente nos desmossomos. A produção dos autoanticorpos está diretamente ligada a uma regulação imune anormal ou devido a uma estimulação antigênica anormal. O antígeno mais provável responsável pela ocorrência do pênfigo foliáceo é a desmogleína 1 do grupo da caderina. Ainda não há estudos ou referências bibliográficas que comprovem a predisposição sexual, porém, já existem algumas raças onde foram observadas predisposição para a ocorrência do Pênfigo Foliáceo, dentre elas, podemos citar raças como Chow Chow, Akita, Collie, Dachshund, Doberman, Bearded, Pinscher e Schipperkes. O pênfigo pode ocorrer em qualquer idade do animal, mais alguns estudos indicam que a maior incidência do mesmo é por volta dos cinco anos de idade.

Sinais Clínicos

Figura 1: Cão apresentando lesão com pústulas no plano nasal. Fonte: Imagem retirada do “Veterinary Articles/ Pemphigus Foliaceus” disponível em: http:// www.vmcli.com/veterinary-articles-pemphigusfoliaceus.html

Etiopatogenia

Sua etiologia ainda não está totalmente elucidada, porém, está relacionada à produção irregular de autoanticorpos específicos. Alguns estudos apontam que o Pênfigo Foliáceo também pode 38

A ligação dos autoanticorpos com o antígeno promove a ocorrência de acantólise, que é caracterizada pela separação da camada espinhosa da epiderme, dando origem a pústulas intradermicas bastante sensíveis e que quando rompidas, resultam em lesões secundárias. As lesões normalmente têm início no plano nasal podendo se estender ao redor dos olhos e até o conduto auditivo dos animais acometidos, com a progressão da doença, as áreas afetadas podem atingir todo o corpo do animal podendo chegar até a virilha e acometendo os coxins causando uma hiperqueratose. Estes animais apresentam alopecia, despigmentação da área acometida, desenvolvimento de pústulas, assim como o aparecimento de escamas, crostas e colaretes epidérmicos,

com a exacerbação da produção dos autoanticorpos e o agravamento da doença, podem ser observados eritema e exsudação e em alguns casos erosões e ulcerações cutâneas. Quando o animal chega neste estágio, ele também pode apresentar outras alterações como febre, anorexia, edema de membro e em alguns casos linfadenomegalia.

Figura 2: Cão de 05 anos de idade apresentando lesões com pústulas intactas na face, mais ele também apresenta leões na parede abdominal, no tronco e nos membros. Fonte: Imagem retirada do “Anatomia Patológica Veterinária – FMV - ULisboa” disponível em: http://www.fmv.ulisboa.pt/atlas/pele/pages_us/ pele035_ing.htm

Diagnóstico

O diagnóstico do Pênfigo Foliáceo é baseado no histórico clínico do animal, no exame físico, na realização de exames hematológicos e bioquímicos para monitoramento. Mais são exames como os esfregaços diretos das lesões, citologia das pústulas e o histopatológico que realmente irão identificar as alterações na epiderme causadas pelo pênfigo. O diagnóstico diferencial de pênfigo inclui várias outras doenças que acometem a pele dos animas, dentre elas podemos citar o Lúpus, Foliculite Bacteriana, Dermatofitose, Demodicose e Leishmaniose. Para uma clara elucidação e exclusão de outras possíveis dermatopatias, sugere-se a realização do exame histopatológico. Nos exames hematológicos podemos não encontrar alterações significativas causadas pelo Pênfigo Foliáceo, mas podemos identificar uma leve a moderada leucocitose com neutrofilia e uma leve a moderada anemia normocítica

DERMATOLOGIA um processo de ativação de linfócitos associado a uma produção de anticorpos contra determinados componentes específicos da pele do animal, havendo influência direta na adesão dos queratinócitos. Com este acumulo no espaço intracelular, começa a ocorrer uma separação das células com as células adjacentes nas camadas mais superficiais, provocando acantólise das mesmas. De acordo com a progressão da doença e da produção dos anticorpos autoimunes, as lesões dérmicas começam a aparecer. Normalmente as lesões começam a se desenvolver no plano nasal, podendo se estender para a rosto, fazendo com que o animal seja levado ao consultório veterinário para a obtenção de um diagnóstico e um tratamento para a remissão dos sinais clínicos. normocrômica não regenerativa. No esfregaço direto das lesões e na citologia, quando bem realizados, podemos identificar eosinófilos, neutrófilos íntegros, a presença de células acantolíticas e ausência de bactérias, o que reforça o diagnóstico, porém, é preciso avaliar a presença de células acantolíticas com cautela para não confundir o diagnóstico com outras dermatites pustulares.

Figura 3: Exame citológico de uma pústula intacta de um cão com pênfigo foliáceo, podemos identificar a presença de queratinócitos acantolíticos (setas) e muitos neutrófilos não degenerados. Fonte: Imagem retirada do “Canine and feline pemphigus foliaceus: Improving your chances of a successful outcome” disponível em: http://veterinarymedicine.dvm360.com/ c a n i n e - a n d - f e l i n e - pe m ph i g u s - f o l i a c e u s improving-your-chances-successfuloutcome?id=&sk=&date=&pageID=4

O histopatológico é o exame de eleição para o diagnóstico de Pênfigo Foliáceo, sendo que, as amostras de biópsia a serem enviadas ao laboratório devem

ser coletadas em áreas onde a doença ainda está ativa e sem contaminação secundária. Deve-se realizar uma biópsia incisional e acondicionar a mesma em formalina 10% e após 24 horas, encaminhar ao laboratório para analise histopatológica.

Prognóstico

O prognóstico do Pênfigo Foliáceo normalmente é classificado como moderado à bom. Mais para que isto aconteça, é necessário o acompanhamento de perto desse paciente, juntamente com o proprietário do animal, o Médico Veterinário deve explicar que Pênfigo Foliáceo é uma doença autoimune, que acomete a pele do animal e possui um prolongado tratamento terapêutico, visto que não há cura, mais sim um controle com imunomoduladores. Em alguns casos durante o tratamento, pode haver recidivas e até infecções bacterianas secundárias. Nestes casos a medicação precisa ser analisada novamente e a infecção secundária tratada apropriadamente.

Conclusão

O Pênfigo Foliáceo é uma doença que acomete a pele dos animais e possui um caráter autoimune, dessa forma, o organismo do animal dá início a

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS CÓD - EXAME

PRAZO/DIAS

39 - HEMOGRAMA COMPLETO – CANINO

44 - HEMOGRAMA COMPLETO – FELINO

324 - PERFIL BIOQUIMICO

87 - CITOLOGIA - PET

86 – HISTOPATOLOGIA COLORAÇÃO DE ROTINA (HE) 650 – HISTOPATOLOGIA COM COLORAÇÃO ESPECIAL

658 – PERFIL FACILITADOR (CITO E HISTOPATOLOGICO)

664 – GRAM CITOLÓGICO

Referências Bibliográficas “Veterinary Articles / Pemphigus Foliaceus” disponível em: http://www. vmcli.com/veterinary-articles-pemphigus-foliaceus.html; “Anatomia Patológica Veterinária – FMV - ULisboa” disponível em: http:// www.fmv.ulisboa.pt/atlas/pele/pages_us/pele035_ing.htm; “Canine and feline pemphigus foliaceus: Improving your chances of a successful outcome” disponível em: http://veterinarymedicine.dvm360. com/canine-and-feline-pemphigus-foliaceus-improving-your-chancessuccessful-outcome?id=&sk=&date=&pageID=4; Doenças autoimunes e imunomediadas. In: Dermatologia de pequenos animais, atlas colorido e guia terapêutico. 2 ed. Editora: Roca, 2009, 528p. Manual Colorido de Dermatologia do Cão e do Gato: Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: Revinter, 2004, 240p.

PATOLOGIA CLÍNICA

INTERNALIZAÇÃO DA ROTINA LABORATORIAL OS RISCOS DE UM DIAGNÓSTICO NÃO ESPECIALIZADO

Nos últimos anos, a facilidade de aquisição de equipamentos de laboratório, aliada a promessa de diagnósticos rápidos e precisos, tem encantado os clínicos e gerado um movimento em prol da abertura de laboratórios internos. Embora tal estratégia agregue de fato agilidade ao diagnóstico, a banalização dos exames laboratoriais tem trazido consequências graves à saúde animal. A ideia de equipamentos criados para o clínico é tentadora, no entanto, não é verdadeira. Máquinas de diagnóstico liberam números e não resultados. E mesmo a confiabilidade de tais números está diretamente relacionada à precisão, exatidão, repetibilidade, reprodutibilidade, ensaios de proficiência, POPs, certificações, acreditações, RDC 302... Termos ainda desconhecidos pelos clínicos veterinários. A transformação desses números em uma informação precisa e condizente com o estado de saúde 40

do animal depende de conhecimento, análise crítica e de rigorosos processos de controle de qualidade. Mais do que saber manusear uma pipeta, é preciso ter o discernimento para transformar absorbâncias em resultados e corrigir enganos comumente cometidos por equipamentos criados para se adequar a padrões de uniformidade. Confiar cegamente em equipamentos é uma irresponsabilidade que pode resultar na morte de um paciente quando lidamos com uma ciência cuja principal característica é fugir dos padrões. Antes de assumir um laboratório interno, é preciso conhecimento para identificar estruturas e experiência para perceber alterações sutis que podem fechar um diagnóstico ou sugerir quadros específicos. As mesmas alterações na morfologia de hemácias que podem sugerir uma patologia, em alguns casos estarão apenas indicando problemas no pré analíticos ou artefatos de técnica como excesso de

anticoagulante ou secagem inapropriada das lâminas. Um CHCM alterado pode não ser causado por hemólise, como aprendemos na faculdade, e sim por valores altos de Corpúsculos de Heinz em um cão intoxicado ou em um gato sadio, por exemplo. Uma contagem total de leucócitos dentro da normalidade, pode esconder um desvio a esquerda ou até mesmo não chamar a atenção para um animal extremamente doente cujas células inflamatórias não respondem mais a estímulos. Da mesma forma, animais anêmicos podem apresentar valores normais de hemácias em casos de desidratação ou em situações de estresse e um bom profissional com conhecimento em análises clínicas pode reconhecer essa situação, indicando não apenas um hematócrito aumentado, mas a presença de estruturas como específicas hemácias crenadas e rouleaux. Cabe a esse mesmo profissional, esclarecer se alterações celulares observadas na microscopia são apenas

PATOLOGIA CLÍNICA técnico que dita como deve ser o funcionamento de laboratórios clínicos. De acordo com o art. 4˚ do regulamento, o descumprimento das determinações previstas constitui infração de natureza sanitária. O infrator está sujeito a processo e penalidades previstas na lei. Embora seu cumprimento ainda não seja obrigatório para o segmento veterinário, o não cumprimento dessas exigências expõe os resultados a erros analíticos graves, que podem ter consequências legais. É preciso lembrar que exames laboratoriais são considerados evidências e provas que podem ser questionadas durante um processo judicial e o veterinário responsável pela liberação de um exame, responde legalmente por esses resultados. A Patologia Clínica é uma área de extrema complexidade, que dita o prognóstico, sugere um diagnóstico e direciona o tratamento de um animal. Por isso, não importa o quanto evoluído sejam os equipamentos ou o quanto competente sejam os clínicos; a Patologia Clínica Veterinária sempre será uma questão de especialidade. artefatos de técnica, patológicas ou fisiológicas para a espécie em questão. No caso de alterações patológicas, apenas o reconhecimento das estruturas não é o suficiente para fechar um diagnóstico, visto que a maioria dos clínicos desconhece os significados das alterações morfológicas mais comuns. O responsável pela liberação do hemograma também deve ser capaz de sugerir exames complementares específicos que indiquem a origem dessas alterações. Análises bioquímicas, embora tenham interpretação aparentemente mais simples também são responsáveis por falsos diagnósticos. Apenas o conhecimento em patologia clínica, permite ao profissional avaliar o real significado de resultados zerados em provas enzimáticas que podem ser devidos tanto ao excesso quanto a ausência de atividade. Além de ser capaz de prever e mensurar o efeito de uma fase pré analítica inadequada (coleta, armazenamento e envio da amostra)

para atuar no segmento de análises clínicas o veterinário obrigatoriamente deve se certificar da composição correta de reagentes, já que nem todas as marcas e analitos se adequam a dosagens animais; garantir a calibração correta dos equipamentos, sem engana-los com fatores de correção inseridos de forma aleatória; conhecer e aplicar as regras de westgard e auxiliar o solicitante do exame na fase pós analítica, discutindo e interpretando os resultados encontrados. Problemas nas instalações, aterramentos insuficientes, ruídos da corrente elétrica, temperatura inadequada, contaminação de reagentes ou um simples homogeneizador colocado fora do lugar, podem ser responsáveis por um diagnóstico equivocado, tornando normal uma amostra alterada ou alterando a amostra de um animal saudável. Para evitar a ocorrência desses erros e padronizar as instalações laboratoriais, a Anvisa criou a RDC 302, um regulamento

EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS CÓD - EXAME

PRAZO/DIAS

334 - PERFIL HIPERADRENOCORTICISMO

336 - PERFIL HIPOTIREOIDISMO

621 - CORTISOL POS SUPRESSÃO DEXAMETASONA - 3 DOSAGENS (RADIOIMUNOENSAIO)

86 - HISTOPATOLOGICO COM COLORAÇÃO DE ROTINA - HE

650 - HISTOPATOLOGIA COM COLORAÇÃO ESPECIAL

656 - IMUNOHISTOQUIMICA - VALOR PROGNÓSTICO DE MASTOCITOMA

788 - CHECK UP GLOBAL DE FUNÇÕES COM HEMOGRAMA

856 - PERFIL CHECK UP CARDIO-RENAL

Em primeira mão, nossa próxima edição: ISSN 2358-1018 ISSN 2358-1018

umaumrevista do para Grupoo cliente TECSA TECSA benefício

MAGAZINE MAGA ZINE Número Número11, 14, 2016 2016

Número 15, 2017

HEMATOLOGIA VETERINÁRIA ONCOLOGIA VETERINÁRIA

DISTURBIOS PROVAS UMA CIÊNCIADAQUECOAGULAÇÃO, EVOLUI A CADA DIA CRUZADAS, TRANSFUSÕES E ANEMIAS www.vetsciencemagazine.com www.vetsciencemagazine.com www.vetsciencemagazine.com

Quer rever alguma edição da revista? Acesse www.vetsciencemagazine.com.br e encontre todos os números já publicados.