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NOVIEMBRE 2013
BOLETIN DE INFORMACION, NOVEDADES Y ACTIVIDAD SOBRE SEGURIDAD CLINICA EN EL 061ARAGON CONTENIDOS: PRESENTACIÓN DEL GRUPO Y RESUMEN DE ACTIVIDAD PRESENTACION DEL SiNASP (Sistema de Notificación de Incidentes) CURSO ONLINE SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE PLAN DE IMPLANTACION DE LA CULTURA DE SEGURIDAD CLINICA NOVEDADES PROXIMAS ACTIVIDADES
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BOLETÍN DE INFORMACION EN SEGURIDAD CLINICA
PRESENTACIÓN DEL GRUPO Y RESUMEN DE ACTIVIDAD Hola a todos. Dentro del 061ARAGON se ha establecido como línea prioritaria la Seguridad Clínica, objetivo estratégico en los próximos años. La Seguridad Clínica es un componente fundamental de la calidad asistencial que se basa en la gestión de las causas que facilitan la comisión de errores en los procesos asistenciales y en la prevención de que estos sucedan, haciendo la práctica asistencial más segura para el paciente y aumentando la calidad de la misma, no teniendo nunca un carácter culpabilizador o punitivo para el profesional. Hace 6 meses que iniciamos nuestra actividad como grupo de trabajo. En este tiempo hemos basado nuestra actividad en los 3 principios básicos para la instauración de un sistema de calidad asistencial como es la Seguridad Clínica: Concienciar e informar a la Dirección del centro para conseguir su apoyo e implicación. Conocer y medir el nivel de Seguridad Clínica existente en la organización y el nivel de cultura de Seguridad percibido por sus profesionales, mediante la realización de las encuestas y su posterior análisis. Implantar un sistema de notificación y gestión de incidentes y eventos adversos derivados de la práctica asistencial a través de un sistema de ámbito nacional como es el SiNASP. Las Líneas y Áreas de trabajo que vamos a seguir desarrollando son: Líneas de trabajo: Sensibilizar y formar a los profesionales con el objetivo de mejorar el nivel de seguridad en el 061ARAGON. Fomentar la comunicación entre los trabajadores sobre Seguridad Clínica, los incidentes y sus causas, posibles mejoras, soluciones, etc. Realizar análisis retrospectivos (ACR y Método London) de los incidentes notificados y análisis prospectivos (AMFE) de los procesos asistenciales más proclives al error. Identificar aquellos procesos asistenciales o áreas de trabajo donde es posible actuar para disminuir la incidencia de errores. Elaborar un documento con recomendaciones en cada proceso (“Manual de prácticas seguras y recomendaciones en Seguridad Clínica”). Definir los derechos del paciente. Áreas de trabajo: Errores ligados a la medicación (prescripción, preparación, administración, etc.) Transmisión de la información: o Órdenes verbales durante la asistencia. o Transmisión de información clínica durante los “transfer” a otros servicios.
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BOLETÍN DE INFORMACION EN SEGURIDAD CLINICA Disminución de infecciones durante el proceso asistencial: o Higiene de manos. o Procesos infecciosos ligados a la Ventilación Mecánica y la Intubación (“Neumonía zero”). o Uso de los humidificadores de oxígeno. Identificación del paciente, su ropa y sus pertenencias. Prevención de caídas y lesiones (fijación mecánica). Derechos del paciente (intimidad y confidencialidad). Elaboración de Check-list para la verificación de los equipos y aparataje en las revisiones diarias. Aplicación de Practicas Seguras Simples (PSS) Mantener informados a los pacientes mediante la elaboración de Boletines periódicos. En este Boletín os vamos a informar de lo siguiente: Presentación del SiNASP (Sistema de Notificación de Incidentes). Curso online sobre Seguridad del Paciente y SiNASP. Plan de implantación de la Cultura de Seguridad Clínica y un sistema de Notificación de Incidentes (SiNASP). Novedades. Próximas Actividades.
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SiNASP Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente https://www.sinasp.es Código del centro (061ARAGON): “EMER95” Accesible desde cualquier ordenador El SiNASP es el sistema de Notificación de Incidentes y Eventos Adversos creado por el Ministerio de Sanidad y Consumo a través de la Agencia de Calidad del SNS en colaboración con el Instituto Avedis Donabedian. Permite la comunicación y el registro de incidentes, eventos, circunstancias o errores, que afectan a la seguridad del paciente, ocurridos en las unidades del 061ARAGON (UMEs, UVIs, CCU o SUAP) El análisis de los incidentes notificados se centrará en identificar las “condiciones latentes” del sistema que facilitan la ocurrencia de incidentes, con el fin de mejorar el entorno en el que trabajan las personas. Los Gestores del SiNASP en el 061ARAGON son: Mabel Cano, Pascu Garcés y Chabier Brosed. OBJETIVOS: Mejora de la seguridad de los pacientes a partir del análisis de incidentes (con daño y sin daño). El estudio de estos incidentes se realiza para promover los cambios necesarios en el sistema para evitar que estas situaciones vuelvan a producirse en el futuro. El énfasis principal del sistema está en el aprendizaje a partir del análisis de las notificaciones. PRINCIPIOS BASICOS DEL SISTEMA: Voluntariedad No punibilidad Confidencialidad de la información La notificación puede ser anónima o nominativa con anonimización (o de-identificación) de los datos. A los 15 días se borra automáticamente (y sin posibilidad de recuperación) la siguiente información: Hora exacta en que ocurrió el incidente (se mantiene la franja horaria) Fecha en que ocurrió el incidente Dirección de email del notificante y nombre del notificante (si los facilitó) Categorías profesionales de las personas implicadas Además del anonimato que proporciona el propio sistema todos los miembros del Grupo de Trabajo de Seguridad Clínica han elaborado y firmado un documento de confidencialidad para garantizar al notificante que los datos sólo serán utilizados para realizar el análisis y posterior aprendizaje. Puede notificar cualquier profesional sanitario que identifique un incidente o evento adverso relacionado con la seguridad del paciente. Se pueden notificar incidentes ocurridos en los últimos 12 meses. 1010 4
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La notificación se realizará a través del cuestionario informatizado que se encuentra en el portal del SiNASP (https://www.sinasp.es)
Introducir el código del centro para el 061ARAGON EMER95
Rellenar todos los apartados
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En “Área principal en que ocurrieron los hechos” Seleccionar “Servicio de apoyo/Otros” Después “Otros” Y en el último despegable seleccionar: UME/UVI SUAP CCU
Seleccionar el Nº de Personas relacionadas Para seleccionar Médico o Enfermero elegir Profesionales sanitarios en el primer desplegable Para seleccionar Conductor/Técnico elegir Otros trabajadores del sector en el primer despegable.
Existe un manual para disponible en la página https://www.sinasp.es/manual.pdf
el notificante del SiNASP
Y también en la Intranet del 061ARAGON en el apartado de Seguridad del Paciente.
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CURSO ONLINE SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y SiNASP Está a vuestra disposición un curso de formación on-line sobre Seguridad del Paciente y funcionamiento del Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP), dirigido a todos los profesionales sanitarios del 061ARAGON. El curso incluye una introducción sobre aspectos básicos de la seguridad del paciente, para comprender la relevancia de implantar sistemas de notificación. Se centra también en los objetivos, las características y el modo de funcionamiento del SiNASP, incluyendo el proceso para realizar una notificación y la utilización de esta información. El curso tiene una duración breve (estimada entre 1 hora y media y 3 horas) y es fundamental para comprender lo que el sistema de notificación puede aportar a nuestra organización. Está acreditado con 4 créditos de formación continuada. Consideramos que este curso puede ser una importante ayuda para mejorar la Seguridad del Paciente en nuestro centro, por lo que animamos a todos los profesionales sanitarios a realizarlo. Instrucciones: El curso de formación está disponible en la dirección: https://www.sinasp.es/formacion El sistema solicitará una contraseña, que es “sinasp” Examen obligatorio para poder obtener certificado (se puede repetir el examen cuantas veces necesite el alumno hasta alcanzar la puntuación. Es muy importante escribir correctamente el nombre y los apellidos en el momento de la inscripción, puesto que el certificado del curso incluirá automáticamente esta información (incluyendo mayúsculas y minúsculas) Si tienes alguna duda al respecto, por favor ponte en contacto con el departamento de Formación del 061 ARAGÓN en el 976 716 709. INSTRUCCIONES DE INSCRIPCION AL CURSO ONLINE:
En la página principal del SiNASP (https://www.sinasp.es) Pincha en el apartado “Acceso al curso de formación del SiNASP” O bien accede desde la página inicial del curso tecleando: https://www.sinasp.es/formacion
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Pincha en el curso para acceder a la inscripción o al inicio del mismo.
Para inscribirse como usuario accede a través del comando “comience creando una cuenta”.
Rellena el cuestionario de inscripción. Es muy importante escribir correctamente el nombre y los apellidos (incluyendo mayúsculas iniciales), ya que en el certificado del curso estos datos aparecerán tal como se escriban en el cuestionario.
Se enviará un correo a la dirección introducida en el cuestionario. El correo contiene un link que se debe presionar para continuar con la inscripción. El link te llevará a esta página donde se debe introducir la contraseña de inscripción al curso y que es: “sinasp” Se confirmará el registro y ya podréis comenzar el curso con vuestro nombre de usuario y contraseña.
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PLAN DE IMPLANTACION DE LA CULTURA DE SEGURIDAD CLINICA Y EL SISTEMA DE NOTIFICACION DE INCIDENTES Desde el grupo de trabajo hemos elaborado un plan de implantación de la Cultura de Seguridad Clínica y como parte fundamental de la misma el Sistema de Notificación de Incidentes SiNASP. Este plan está basado en la Información y la Formación. INFORMACION: Para crear/construir una Cultura de Seguridad Clínica es necesario informar, comunicar, actualizar y compartir ideas, novedades, propuestas, actividades y recomendaciones. Todo esto lo vamos a intentar realizar mediante estos Boletines. Se ha creado un apartado específico en la Intranet del 061ARAGON con el epígrafe de Seguridad del Paciente, con acceso directo al SiNASP y acceso a documentos relacionados con la Seguridad Clínica y del Grupo de Trabajo. Realización de Informes Trimestrales sobre incidentes y la gestión de los mismos. Realización de otros sistemas de Feedback FORMACION: Realizar sesiones de formación presenciales sobre Seguridad Clínica. Están previstas dos ediciones en el próximo mes de Diciembre. El curso online sobre Seguridad del Paciente y funcionamiento del SiNASP que ya está disponible y sobre el que os informamos en el apartado anterior de este Boletín. Realización de sesiones clínicas sobre casos/incidentes relevantes y las propuestas de gestión elaboradas.
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NOVEDADES Se ha creado un apartado específico en la Intranet del 061ARAGON con el epígrafe de Seguridad del Paciente, con acceso directo al SiNASP y acceso a documentos relacionados con la Seguridad Clínica y del Grupo de Trabajo. Se ha elaborado un nuevo procedimiento PC0716 Procedimiento para la Gestión Y Análisis de las Notificaciones de Incidentes Relacionados con la Seguridad del Paciente, que estará disponible próximamente en la Intranet. Se ha enviado el Cuestionario sobre Seguridad de los Pacientes a las unidades del CCU y el SUAP, para conocer el grado de cultura de Seguridad y el nivel de Seguridad percibido por los profesionales en estas unidades específicas del 061ARAGON. El pasado día 5 de noviembre se presentó el Grupo de Trabajo, el sistema de notificación de incidentes y el plan de implantación a todos los Coordinadores de las unidades del 061ARAGON y a la Dirección, en la reunión de Coordinadores. Todos los miembros del Grupo de Trabajo de Seguridad Clínica han firmado un documento de confidencialidad para el tratamiento de la información obtenida en los procesos de notificación y su posterior gestión. Dicho documento está disponible en el apartado de Seguridad del Paciente de la Intranet para su consulta.
PROXIMAS ACTIVIDADES En el próximo mes de diciembre se van a realizar dos sesiones formativas presenciales sobre Seguridad Clínica. Las fechas previstas son los días 18 y 19. Serán dos ediciones del mismo curso con una duración de 6 horas. El contenido del Curso será el siguiente: o o o o o o o o
Introducción a la Seguridad Clínica y la gestión de los riesgos asistenciales. Incidentes relacionados con la Seguridad Clínica más frecuentes y sus Factores Contribuyentes. Análisis de casos mediante ejemplos prácticos. Gestión del Riesgo Cínico. Análisis del informe de resultados de las encuestas de Seguridad realizadas en el 061. Sistemas de Notificación de Incidentes (SiNASP). Soluciones existentes y Prácticas Seguras más relevantes. Análisis de segunda víctima. Comunicación con el paciente.
Y los objetivos: o Fomentar el desarrollo de la Cultura de Seguridad entre los profesionales. o Favorecer el aprendizaje sobre los conceptos claves relacionados con la Seguridad Clínica. o Desarrollar habilidades para la identificación, notificación, gestión y análisis de los incidentes relacionados con la Seguridad Clínica. o Adquirir conocimientos destinados a la implantación de prácticas seguras en el 061ARAGON. En las próximas Jornadas Nacionales sobre Seguridad del Paciente en Urgencias organizadas por SEMES y con sede en Zaragoza, participamos como miembros del comité organizador. Os mantendremos informados de las fechas y del contenido de las Jornadas próximamente. 1010 10