Prólogo: Un método diagnóstico perfecto debe brindar resultados concretos y rápidos, estar exento de complicaciones y ser económico para que esté al alcance de todos los pacientes a través de un sistema público, universal y gratuito. La citopatología es el único método diagnóstico que cuenta con todas las características anteriormente reseñadas. Este manual, escrito en un lenguaje claro y actualizado, está dividido en cinco partes y dieciocho capítulos que reúnen la esencia de la citopatología, desde sus aspectos más generales, con la descripción de las distintas técnicas y métodos citológicos, pasando por una detallada descripción de la citopatología ginecológica y exfoliativa no ginecológica, hasta la citopatología con aguja fina, donde brillantemente se recogen las características citomorfológicas de las distintas enfermedades. En el último capítulo se describe con extraordinaria claridad práctica los distintos métodos complementarios que ayudan al diagnóstico citopatológico y a la pesquisa de los tumores de origen desconocido. El libro recoge de manera sistemática la discusión de los aspectos morfológicos de cada órgano y los diagnósticos diferenciales, acompañada de tablas, figuras y algoritmos que facilitan su lectura y resultan de gran utilidad al lector. Si a ello se le añade una extraordinaria representación gráfica exhaustivamente seleccionada, resulta um reflejo más de la experiencia y dedicación de sus autores. Las figuras hacen de esta obra un verdadero atlas de diagnóstico por imagen. Esta obra constituye para el principiante una base suficiente para su entrenamiento en el método y en la praxis del citodiagnóstico, y, para los más avanzados, una útil herramienta de consulta con amplias representaciones gráficas y específicas descripciones citomorfológicas.
Javier Sáenz de Santamaría Ex Presidente y Actual Vicepresidente 1º de la Sociedad Española de Citología
Editores: Elias Fernando Miziara es Médico Especialista en Patología y Citopatología de la Asociación Médica Brasileña (AMB). Preceptor/Supervisor del Programa de Residencia Médica del Hospital de Base del Distrito Federal, Brasil. Presidente de la SLAC. Director de Comunicaciones de la AMB. Consejero del Consejo Federal de Medicina de Brasil. Miembro de la IAC y de la Academia Internacional de Patología (IAP). Ex Presidente de la Sociedad Brasileña de Citopatología (SBC). Mercedes Gamboni es Médica Citopatóloga Certificada de las Sociedades Argentinas de Citología y Patología. Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Patología. Consultora del Servicio de Patología del Sanatorio Mater Dei, Buenos Aires. Doctora en Medicina y Ex Profesora Adjunta de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Citopatología (SLAC) y Miembro de la Academia Internacional de Citología (IAC).
Comisión editorial: Mercedes Gamboni (Argentina), Elias Fernando Miziara (Brasil), Carmen Alvarez Santín (Uruguay), Oralia Barboza Quintana (México), Sylvia Jaumandreu (Uruguay).
Índice de contenidos: Presentación Elias Fernando Miziara Prefacio Mercedes Gamboni Prólogo Javier Sáenz de Santamaría Nota de los editores Siglas Parte I. Introducción a la Citopatología: Aspectos Generales 1.
Citopatología: aspectos generales
2.
Técnicas de recolección de materiales y su procesamiento en el laboratorio de citopatología
3.1.
Intervencionismo guiado por imágenes: punciones percutáneas
3.2.
Intervencionismo en patología mamaria: aspectos clínicos e imagenológicos e importancia del equipo multidisciplinario
Parte II. Citopatología ginecológica 4.1.
Tracto genital femenino
4.2.
Cuello uterino
4.3.
Sistema Bethesda
4.4.
Citología hormonal
4.5.
Oncogénesis cervical
4.6.
Microbiología: organismos
4.7.
Cambios morfológicos benignos. Atipia de células escamosas. Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIEBG)
4.8.
Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (LIEAG)
4.9.
Microcarcinoma cervical o estadio IA
4.10.
Carcinoma escamocelular invasor del cuello uterino
4.11.
Metástasis y tumores poco frecuentes del cuello uterino
4.12.
Lesiones endocervicales
4.13.
Diagnóstico citológico de las lesiones glandulares malignas del endocérvix
4.14.
Lesiones endometriales
4.15.
Control de calidad: análisis de desempeño
Parte III. Citopatología Exfoliativa no Ginecológica 5.1.
Líquidos biológicos
5.2.
Contribución de la inmunocitoquímica al análisis de los derrames de membranas serosas
6.
Orina
Parte IV. Citopatología Exfoliativa y Biopsia por Aspiración con Aguja Fina (BAAF) 7.
Líquido cefalorraquídeo y biopsias aspirativas estereotáxicas del sistema nervioso central
8.
Glándula mamaria
9.1.
Citopatología respiratoria
9.2.
Masas mediastinales
10.
Citopatología gastrointestinal
Parte V. Citopatología: Biopsia por Aspiración con Aguja Fina (BAAF) 11.1.
Vías biliares y páncreas
11.2.
Nódulos hepáticos
12.
Glándulas salivales, cabeza y cuello
13.
Tiroides y glándulas paratiroides
14.1
Nódulos renales
14.2
Masas retroperitoneales
15.
Ganglio linfático
16.
Tejidos blandos y huesos
17.
Pediatría
18.
Metástasis de primario desconocido: evaluación por la citopatología y métodos complementarios
Índice Alfabético
Parte I
Introducci贸n a la Citopatolog铆a: Aspectos Generales
Capítulo 1
Citopatología: aspectos generales HISTORIA Y DESARROLLO DE LA CITOPATOLOGÍA EN LATINOAMÉRICA La citopatología en Latinoamérica presenta una larga y honrosa trayectoria. Esta disciplina, desde la presentación de los primeros trabajos del Dr. George Papanicolaou, ha recibido una aceptación inmediata en el área médica de los países latinoamericanos. Un grupo numeroso de alumnos del Dr. Papanicolaou emergió de estas latitudes latinoamericanas, profe sionales que, después de haberse adiestrado en el la boratorio del gran maestro, iniciaron y difundieron la citopatología en su regreso a su país de origen. Esta actividad en Latinoamérica no solo se li mitó a la difusión local de la novedosa disciplina ci tológica, sino que se constituyeron numerosos gru pos interesados en la divulgación y aumento de sus conocimientos, con lo que emergieron asociaciones locales y una sociedad latinoamericana, la Sociedad Latinoamericana de Citología (SLAC). Numerosas y notables figuras han labrado esta historia y la actual publicación de este Manual de Citopatología, realizado íntegramente por autores latinoamericanos, y auspiciado por la SLAC, es un ejemplo del especial interés que este grupo mantiene, continuando el largo historial de sus iniciadores. En las líneas que se presentan a continuación, se hará mención a algunos de los iniciadores o per sonalidades que participaron en el desarrollo de la citopatología latinoamericana, así como en la fun dación de numerosas agrupaciones médicas locales interesadas en esta nueva disciplina. Es indudable
Patricia Alonso de Ruiz Susana Córdova Ramírez
que ha sido un grupo muy numeroso que ha dedica do gran parte de su vida a diseminar y forjar las ba ses de una disciplina novedosa, así como a alimentar el interés por fundar organismos que perpetuaran y difundieran este conocimiento en las distintas regio nes de Latinoamérica. Seguramente que no se puede mencionar a todos y cada uno de los que forjaron las bases para que la citopatología tenga el lugar que ocupa en la actualidad, y sólo serán nombrados a los iniciadores en cada uno de los países y a los prime ros presidentes de cada una de las sociedades locales. Se dejará sin denotar a los protagonistas de los últi mos treinta años para que los evalúen sus sucesores y discípulos. La idea fundamental es identificar a la mayoría de los líderes que han hecho que la citopatología en Latinoamérica se haya establecido y haya alcanzado, en ocasiones, los niveles de los países más desarro llados. Y parece importante mencionar, en primer lugar, a los fundadores de la Sociedad Latinoameri cana de Citología (SLAC), hoy Sociedad Latinoame ricana de Citopatología, que se llevó a cabo durante la celebración del I Congreso Internacional de Cito logía, en Viena, en agosto de 1961. Ellos fueron los doctores Clarise do Amaral Ferreira, de Brasil; Gui llermo Terzano y Ricardo Colillas, de Argentina; Jor ge Campos Rey de Castro, de Perú; María Rivas, de Venezuela, y Julieta Calderón, de Laguna, México. En Argentina, fue el Dr. Guillermo Terzano, mé dico ginecólogo, quien inicialmente se interesó por la citología. En 1943 viajó becado a Nueva York con el objeto de ampliar sus conocimientos de endocri
4 Manual de Citopatología Diagnóstica | Parte I: Introducción a la Citopatología: Aspectos Generales
nología sexual femenina. Allí, se acercó al laborato rio del Dr. Papanicolaou y se interesó e involucró en la citología, llegando a convertirse en el primer discípulo extranjero del gran maestro. A su regre so a la Argentina, además de difundir la disciplina, intentó fundar la Sociedad Argentina de Citología como una sección de la Sociedad Argentina de Pa tología, ya que el pensamiento del Dr. Terzano era “que la patología sería el futuro y la tendencia de la citología” (pensamiento basado en la evidencia cien tífica y que vaticinaba el futuro y ubicación idónea de la citología). En 1960, regresó a Estados Unidos para colaborar nuevamente con el Dr. Papanicolaou en el instituto que le fue construido en Florida (EE. UU.). La estancia del Dr. Terzano fue corta, ya que inmediatamente después de la muerte del Dr. Papa nicolaou, ocurrida en 1962, regresó a Argentina. Ya en su país y a instancias de un grupo de mé dicos, la Dra. Catalina Gagneten y los doctores Da vid Celener y León Kierszenbaum, se fundó la Socie dad Argentina de Citología el 21 de junio de 1963, y el presidente fue el Dr. Guillermo Terzano. El mismo Terzano, en el año de 1957, en Bruselas, había sido uno de los fundadores de la Academia Internacional de Citología. Su gran productividad en el área de la citología está constituida por numerosos artículos y libros sobre la especialidad, pero su tarea docente fue muy importante, formando numerosos discípulos que se han distinguido a lo largo del tiempo, tanto en el ámbito nacional como en el internacional. En octubre de 1970, organizó junto con el grupo aca démico de la Sociedad Argentina de Citología el III Congreso de la SLAC, en Mar del Plata (Figura 1.1) Otra figura igualmente importante, en Argenti na, es la del Dr. Leo Lencioni, recientemente desa parecido. El Dr. Lencioni, tras su graduación como médico, incursionó en la endocrinología y en la me dicina legal. Uno de sus mayores intereses siempre fue el efecto de las hormonas en el epitelio urinario, lo que lo condujo a desarrollar una técnica, el uroci tograma. Publicó interesantes estudios en revistas y un buen número de libros. El Dr. Leo Lencioni, ade más de ocupar numerosos cargos, fue presidente de la Sociedad Latinoamericana de Citología en el periodo de 1976 a 1979 y organizó un exitoso VI Congreso de la SLAC en Buenos Aires en octubre de 1979, donde también se llevó a cabo la segunda Jornada Ibero La tinoamericana de Citología (Figura 1.2).
Figura 1.1. Dr. Guillermo Terzano, médico ginecólogo, fue discípulo del Dr. George Papanicolaou.
Figura 1.2. Dr. Leo Lencioni, ex presidente de la Sociedad Latinoamericana de Citopatología.
Capítulo 1 | Citopatología: aspectos generales 5
En Brasil, la Dra. Clarice do Amaral Ferreira (Figura 1.3), el Dr. Nisio Marcondes Fonseca y el Dr. Antonio Vespasiano Ramos fundaron la Sociedad Brasileña de Citología en 1956. Ésta nació un año antes que la Academia Internacional de Citología, que fue fundada en 1957. La Sociedad Brasileña ha propiciado numerosas actividades académicas, tan to nacionales como internacionales. Por iniciativa de esta sociedad y demostrando claramente el inte rés por el conocimiento, se iniciaron exámenes de la especialidad, y la citopatología fue incluida como parte de la anatomía patológica por resolución gu bernamental. Muchas otras personalidades, la ma yoría hoy ya desaparecidas, participaron en el forta lecimiento y continuidad de estas actividades, como el Dr. José Maria Barcellos, la Dra. Dulce Castelar, la Dra. Maria Mercês Pontes Cunha y el Dr. Vitorio Valeri, con lo que esta sociedad y la citopatología de Brasil se han fortalecido. En Bolivia, en 1969, se fundó la Sociedad Boli viana de Patología, con tres capítulos, entre los que se encuentra la citopatología. En ese mismo año se
Figura 1.3. Dra. Clarice do Amaral Ferreira, fundadora de la Sociedad Brasileña de Citología y ex presidente de la IAC.
inició la enseñanza de la citología y en la década de los años 1970 se fundó una Academia de Citotécni cos. A partir del año de 1980, la Dra. Edith Claros ha promocionado la citopatología en todos sus ámbitos y especialmente en el de la citología ginecológica y su importancia como procedimiento de detección del cáncer cervical. Hacia el año de 1984, se fundó la Sociedad Boliviana de Citología con lo que se inde pendizó esta disciplina, siendo su primer presidente el Dr. Rubén Darío Urey. En Chile, según datos obtenidos a través de la Oficina Sanitaria Panamericana (OPS), se señala que la difusión y aprendizaje de la citología como procedimiento de detección secundaria tuvo inicio con el Dr. Rodrigo Prado, con un grupo de ginecó logos que se adiestraron en citología ginecológica para después participar en varias zonas geográficas de Chile en programas de detección de cáncer del cuello uterino. Posteriormente, se fundó la Sociedad Chilena de Citología, el 5 de octubre de 1970. En tre los miembros fundadores figuran: Dr. Rodrigo Prado (que fue su primer presidente) y Dr. Alfredo Pérez Sánchez. En Colombia, de los profesionales que traba jaron y promovieron la citología, cabe mencionar a la Dra. Nubia Aristizabal, profesora de la Universi dad del Valle,en Cali, quien se adiestró en citología en Estados Unidos en la Universidad John Hopkins, en Baltimore,con el Dr. Frost. A la Dra. Aristizabal se debe la primera publicación de Latinoamérica de los resultados de la detección de cáncer por medio del procedimiento citológico, artículo de gran impacto, que a pesar de su antigüedad sigue siendo citado en la literatura actual.1 La Sociedad Colombiana de Citología se fundó en el año de 1989, a instancias de un grupo sobre todo de citotecnólogos, siendo su primera presiden ta la citotecnóloga Lilia Magdalena Osorio. En los países centroamericanos, se destaca la Dra. Hena Cardona de Herrera, de Honduras, quien fue una activa participante a partir de la fundación de la SLAC, e incluso llegó a ocupar puestos en la mesa directiva como vicepresidenta de la comisión directiva de 1970 a 1973. En Costa Rica se han llevado a cabo numerosas actividades del ámbito de la citología. La Universi dad de Costa Rica incluía en sus carreras técnicas la Escuela de Citotecnología.
6 Manual de Citopatología Diagnóstica | Parte I: Introducción a la Citopatología: Aspectos Generales
En Ecuador, el Dr. Ramiro Recalde fue el primer presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Citología, fundada en octubre de 2003, en la ciudad de Quito, Ecuador. En México, el interés por el estudio citológico y su aplicación, tanto como procedimiento para iden tificar lesiones de cáncer del cuello uterino, como para estudiar la fisiología ovárica, quedaron docu mentados en una muy temprana publicación del año de 1946 con el trabajo elaborado por el Dr. José Pedro Arzac, médico del Sanatorio Español de la Ciudad de México.2 Merece la pena señalar que esta publicación apareció cercana a las iniciales publica ciones extranjeras y probablemente fue la primera en el ámbito latinoamericano con ese enfoque. En los años siguientes la Dra. Julieta Calderón de Laguna, a su regreso de un adiestramiento en citología con la Dra. Ruth Gram, en el Laboratorio Vincent Memorial del Hospital General de Massa chussets, en Boston, fundó dos laboratorios de cito logía, uno en el Instituto Nacional de Cancerología y el otro en el Hospital de la Mujer, iniciando la ense ñanza de la citología exfoliativa. Hacia 1959, la Dra. Calderón y un grupo de médicos —entre los que se encuentra el Dr. Alexander Meisels, en esa época residente en México— fundaron en noviembre de 1957 la Sociedad Mexicana de Citología Exfoliativa. Dos años después, en 1961, la misma Dra. Calderón, como ya se refirió anteriormente, junto con otras personalidades latinoamericanas, participó en la fundación de la Sociedad Latinoamericana de Cito logía y organizó el primer congreso de esta naciente asociación en la Ciudad de México en el mes de oc tubre del año de 1963 (Figura 1.4). Este congreso volvió a efectuarse en México en octubre de 1976, del 13 al 16, organizado por la di rectiva de la asociación, Dra. Patricia Alonso de Ruiz y Blanca Conde de Vargas. En esta actividad, hubo un enorme aporte científico, cultural, pero sobre todo de amistad y unión entre España y los países latinoamericanos con el inicio de las Jornadas Ibero Latinoamericanas. Es importante señalar al artífice de estas actividades: el Dr. Matías Jiménez Ayala. La Sociedad Mexicana de Citología Exfoliativa tuvo un principio incierto, ya que emergió desconec tada totalmente de la anatomía patológica, por lo que a lo largo del tiempo la citopatología como se acepta en la actualidad, en México, tuvo que sortear innumera
Figura 1.4. Dra. Julieta Calderón de Laguna organizó el primer congreso de la Sociedad Latinoamericana de Citología en la Ciudad de México.
bles dificultades, inicialmente en el ámbito académico, de establecerse como una división de la Asociación de Patólogos hasta quedar asentada finalmente en el sitio idóneo, con la fundación de la Academia Mexicana de Citopatología en el mes de septiembre de 2003. En Paraguay, el Dr. Zenón González Romero participó en la junta directiva de la SLAC en el año de 1973, aun antes de que existiera y se fundara la Sociedad Paraguaya de Citología. En 1977 se lleva ron a cabo las Jornadas Paraguayas de la Sociedad Latinoamericana de Citología en la ciudad de Asun ción, y hacia 1981, y con el enorme entusiasmo del Dr. González, se fundó la Sociedad Paraguaya de Citología, con fecha 29 de enero de ese año. El año siguiente, en 1982, del 7 al 11 de mayo se celebró en la ciudad de Asunción el VII Congreso de la SLAC, la IV Reunión Ibero Latinoamericana, así como el I Congreso Paraguayo de Citología. En Perú, la Sociedad Peruana de Citología ha sido fundada en 1974 por el Dr. Jorge Campos Rey de Castro, participante en la fundación de la SLAC, así como de un grupo selecto de profesionales, entre los
Capítulo 1 | Citopatología: aspectos generales 7
que se cuenta al Dr. Juan García Giessman, quien fue su secretario. En noviembre de 1966 se llevó a cabo en la ciudad de Lima el II Congreso de la SLAC. En Uruguay, los pioneros y principales promo tores de la citología clínica por biopsia aspirativa con aguja fina fueron los Drs. Pedro Paseyro y Piaggio Blanco,3,4 quienes la integraron al manejo clínico de los pacientes. Se destacaron sus publicaciones en el área de la hematología, patología mamaria y tiroidea. Desde entonces, han sido numerosos los profesionales dedicados al estudio y trabajo de las distintas ramas de la citología. Podemos recordar a los Drs. Ezequiel Núñez y José Mautone. La Sociedad Uruguaya de Ci tología se fundó el 25 de septiembre de 1991, ocupan do la presidencia la Dra. Carmen Alvarez Santín.Esta congregación científica ha sido muy activa y entre sus actividades científicas está el X Congreso de la SLAC, así como otras acciones académicas. En Venezuela se debe recordar a la Dra. María Rivas, quien trabajó activamente en la especialidad, siendo fundadora de la Sociedad Latinoamericana de Citología y vocal en las comisiones directivas de 1961 a 1966. Todo este andar de numerosos personajes inte resados en la disciplina de la citopatología no ha sido sencillo, ya que no fue fácil la integración de citólogos y patólogos. Tanto en las sociedades científicas como en la labor diaria, en los laboratorios de citología y patología, fue arduo unificar criterios de nuevas for mas de trabajo, integrando la citología a la patología. Tanto a los patólogos veteranos, como a los citólo gos pioneros, les era difícil comprender que ambos grupos tenían que interaccionar aprendiendo mu tuamente el uno del otro. Los patólogos tenían que aprender a evaluar “los detalles celulares” y los citólo gos tenían que “instruirse en los detalles de la patolo gía”, tal como lo vaticinó el Dr. Terzano. Actualmente, son numerosos los laboratorios de patología donde la citopatología es parte importan te del currículo de la enseñanza de la anatomía pa tológica, con tiempo suficiente para su formación en citopatología. Los grandes laboratorios de patología albergan laboratorios de citopatología donde traba jan anatomopatólogos con adiestramiento específico en citopatología, hombro con hombro junto a los pa tólogos quirúrgicos.
EL FUTURO DE LA CITOPATOLOGÍA En pleno siglo XXI, y con la impresionante evo lución de la ciencia, han emergido dudas y pregun tas sobre el destino de las ciencias morfológicas, en tre ellas la citopatología, por lo que es indispensable señalar lo que nos depara el futuro. La realidad es que la morfología seguirá siendo el inicio de la actividad clínica en el estudio de los pa cientes y en ocasiones será tan certero su diagnóstico que no habrá necesidad de otros procedimientos.3 Sin embargo, se debe tener en cuenta que la me dicina actual ha evolucionado a pasos agigantados, acorde a los adelantos científicos y al desarrollo de cuantiosa e importante tecnología, lo que ha con ducido a descubrimientos sobre la enfermedad que seguirán aumentando continuamente. Todo eso ha hecho que los conocimientos en me dicina se modificaran, lo que determinará cambios importantes en el quehacer en el estudio del paciente. La citopatología no puede sustraerse a estos avances científicos, y es así que se ha visto inundada por novedosos aportes de conocimientos científicos y nuevas técnicas (no todas tan útiles como se ha pretendido),5 por aparatos de reciente diseño y por la aparición de pruebas de laboratorio que profun dizan y amplían nuestros conocimientos. Se enfrenta a retos de la modernidad, los cuales se deben asimilar inteligentemente con amplios y re novados conocimientos y criterios bien cimentados, ya que solo en esa forma se puede fortalecer esta área de competencia, la citopatología. Dentro de estas innovaciones se pueden señalar dos ejemplos del ejercicio rutinario del citopatólo go, que sufre cambios por estos avances: aa ¿Qué pasa con la citología ginecológica como procedimiento de tamizaje en los programas de detección de cáncer del cuello uterino? aa ¿Qué cambios novedosos hay en el manejo de la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF)?
EL IMPACTO DE LA CITOPATOLOGÍA GINECOLÓGICA EN LA SALUD PÚBLICA En la última década se han producido descu brimientos impactantes que han esclarecido la pa
8 Manual de Citopatología Diagnóstica | Parte I: Introducción a la Citopatología: Aspectos Generales
togenia del cáncer cervical.4 Se conoce claramente que el cáncer invasor y sus lesiones precursoras son causados por la infección de varios tipos de virus del papiloma humano (VPH) de alto poder oncogénico. Así mismo se han desarrollado pruebas moleculares extraordinariamente sensibles que permiten identi ficar a la población infectada mediante la detección del ácido desoxirribonucleico del VPH (ADN del VPH); y la hibridación de los ácidos nucleicos del virus, pruebas que incluso reconocen el tipo especí fico de virus causante de la infección. Además, al ser un agente infeccioso el respon sable de esta neoplasia, ha emergido la vacuna con tra la infección del VPH, por lo que se ha logrado el arma específica que permite realizar una prevención primaria, que ya ha demostrado ampliamente su eficacia.6,7
LA BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (BAAF) EN LA CITOPATOLOGÍA NO GINECOLÓGICA Otro cambio importante del ejercicio de la cito patología no ginecológica se centra en relación a la BAAF; su manejo e interpretación rutinaria se han vistos también modificados por los avances novedo sos de la ciencia3, como el advenimiento de técnicas de inmunohistoquímica, marcadores moleculares que identifican sin lugar a duda el origen de las célu las y de los tejidos estudiados, la aplicación conjun ta de estudios citogenéticos,8 de rearreglos cromo sómicos, la identificación de mutaciones, así como el advenimiento de técnicas como la hibridación in situ y muchas otras que han aportado novedosos conocimientos en el estudio de la naturaleza de los tumores y han modificado el manejo rutinario del material obtenido a través de la BAAF.3 El área de la imagenología no se ha quedado atrás con la aparición de nuevos aparatos de tomo grafía computarizada con guías estereotáxicas, la en doscopia guiada por ultrasonido endoscópico etc., con lo que las posibilidades de obtener especímenes celulares de sitios previamente inalcanzables abren una novedosa y excitante área de la patología y de la citopatología.9,10 Ante esa serie de avances han surgido dudas y confusiones. Se ha señalado sobre todo en Estados Unidos que habrá cambios importantes en el ejer
cicio de la citopatología; incluso que podría llegar a desaparecer, siendo suplida por la tecnología.11,12
LA REALIDAD ACTUAL En el área de la citología ginecológica, la uti lización de las sensibles pruebas moleculares para identificar a la población infectada por el VPH han mostrado su extraordinaria utilidad, sustituyen do a la citología (instrumento de tamizaje secun dario) como procedimiento de tamizaje primario en los programas de detección de cáncer cervical; su eficacia ya ha sido demostrada no solamente en poblaciones anglosajonas, sino en poblaciones de Latinoamérica,13-15 comprobándose que esa prueba, en conjunción con la citología cervical, aumenta sig nificativamente la sensibilidad para identificar pa cientes con lesiones precursoras de cáncer cervical. Indudablemente que esa propuesta puede me jorar las estrategias de prevención en países latinoa mericanos, al optimizar los escasos recursos con que se cuenta en los programas de detección, ya que el número de mujeres candidatas a estudio, tratamien to y seguimiento disminuirían y solo se estudiarían mujeres positivas a la prueba del ADN del VPH. Además, con esa estrategia se estudiaría a la verda dera población en riesgo, con lo que, sin lugar a du das, se aumentaría la cobertura. El único problema existente reside en el costo de la prueba molecular.16 En México, se está desarrollando una inter vención basada en la modificación de la estructura previa del programa de detección de cáncer cervical, por su vez basado en la citología convencional, utili zando la prueba de hibridización del ADN del VPH, como alternativa de prevención primaria, en sitios donde se ha identificado población con altas inci dencias de la neoplasia, población ubicada ya sea en áreas suburbanas o rurales —estas últimas en zonas geográficas inalcanzables, por falta de acceso a ser vicios de salud.17 Esa estrategia está basada en proveer a mujeres de más de 35 años, residentes de estas zonas, con un simple equipo para la auto toma del material cervi cal para la prueba molecular del ADN, de tal forma que este servicio podrá llegar a los lugares más re cónditos del país. Las mujeres positivas ya identifi cadas serán enviadas a servicios de salud donde se les efectuará un estudio de citología convencional,
Capítulo 1 | Citopatología: aspectos generales 9
y dependiendo del resultado, las que presenten una lesión cervical serán canalizadas para su tratamiento conservador a clínicas de colposcopia. Con ese enfoque se pueden lograr varias metas: aa identificar a las mujeres en riesgo de desarrollar la neoplasia; aa su ubicación y traslado a servicios de salud po drán ser seguros y expeditos; aa se reducirán costos; aa con la infraestructura existente se podrá am pliar la cobertura. Se estima, por estudios realizados en el medio, que la prevalencia de pacientes VPH positivas será entre un 9% y un 12%.18 Por otro lado, el grupo que resulte negativo podrá ser evaluado por medio de citología en periodos más largos, hasta de cinco años siguiendo el mismo procedimiento. Sin embargo, dentro de esa propuesta hay un enorme reto, ya que la citología ha sido cuestionada por su baja sensibilidad y por una alta cifra de falsos negativos,19 sobre todo en programas de tamizaje po blacional. Estas fallas, en gran parte, son debidas a falta de calidad en todo el proceso: obtención del frotis, ela boración, fijación y evaluación de los especímenes. Utilizando la prueba molecular como alternativa de tamizaje primario, el número de estudios citológi cos disminuirá, y en estos estudios citológicos se de berán implementar estrictos controles de calidad que incluyan todo el proceso completo de la obtención y lectura de los especímenes citológicos. El trabajo de los laboratorios deberá perfeccionarse, por lo que será necesario crear verdaderos “laboratorios de excelencia”, incluyendo los más rigurosos procedimientos de con trol de calidad que han demostrado eficacia.20,21 En cuanto a la vacuna como medida de preven ción primaria, ésta hará que la población que podría enfermarse disminuya notablemente; pero ese efecto no será inmediato, aun vacunando a un grupo gran de de población, ya que deberán transcurrir algunos años para que la medida se vea reflejada en la baja de la incidencia y mortalidad por la neoplasia cervical. Sin embargo, para que en los países latinoame ricanos se logre una medida de prevención primaria, vacunando masivamente a la población, se deberá contar con presupuestos muy por encima de los ac tuales, tomando incluso en cuenta que el precio de las vacunas bajara sustancialmente.
En Latinoamérica se han efectuado vacunacio nes focalizadas, como la que se llevó a cabo dentro del Proyecto Epidemiológico Guanacaste de Costa Rica, que contó con financiación del exterior y res paldo de las compañías farmacéuticas y el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos. En México, se está llevando a cabo un proyec to (Comunicación interna SSA 2008) que consiste en la vacunación de 200 mil niñas de poblaciones marginadas, con lo que se logrará cubrir a un grupo desprotegido, con grandes expectativas por el tipo de población seleccionada; sin embargo, para que en un país o en un gran sector de la población se obser ven cambios importantes, la vacunación deberá ser poblacional. Mientras tanto, los programas de de tección de cáncer cervical deberán seguir utilizando la citología convencional como su mejor aliado.16
¿Qué se espera en el área de la citopatología no ginecológica? Dentro de la citopatología no ginecológica, la BAAF, considerada como el lazo de unión entre la pa tología quirúrgica y la citopatología, ha demostrado sus grandes cualidades, como la de ser un procedi miento con valores de certeza diagnóstica elevados, realizable en cualquier entorno clínico, de gran uti lidad sobre todo para reducir cirugías innecesarias y bajar costos, como lo es en la evaluación del nódulo tiroideo, donde tiene un papel de extraordinaria im portancia diagnóstica, ya que está considerada como el procedimiento inicial en el estudio y evaluación de pacientes con sospecha de patología neoplásica.22 A pesar de todas las cualidades del procedimien to, existen grupos de autores que han infravalorado su utilidad. Recientemente, Manfrin et al.23 compro baron el papel protagónico de este procedimiento en el diagnóstico de la patología mamaria. Sus ex celentes resultados señalan claramente el papel que la BAAF guiada cumple a través de estudios mamo gráficos (Programa de detección de cáncer mama rio de Verona). El comentario editorial de Sanchez24 al trabajo de Manfrin et al. señala la necesidad de revalorar a una técnica que no debe perderse como una parte muy importante en el diagnóstico de la patología mamaria; además, señala el papel del tra bajo en equipo utilizando los actuales avances de la ciencia y cómo la morfología es la parte inicial del
10 Manual de Citopatología Diagnóstica | Parte I: Introducción a la Citopatología: Aspectos Generales
estudio de una paciente con sospecha de tener una lesión maligna de la glándula mamaria. En seguida, y si el diagnóstico corresponde a un carcinoma mamario, con este mismo tipo de mate rial celular se podrán efectuar técnicas para identifi car inmunomarcadores: receptores estrogénicos, de progesterona e incluso identificar moléculas como HER-2, permitiendo que la paciente pueda ser be neficiada con los novedosos y efectivos tratamientos como con el Herceptin®.3 La posibilidad de utilizar la BAAF no solamente como procedimiento inicial de diagnóstico se ejem plifica en su utilidad para otros fines, como lo es la validación del tipo y condiciones de conservación de las células tumorales en los especímenes que serán enviados para su almacenaje al banco de tumores.25 Con ese panorama se puede percibir que hay un futuro prometedor para la citopatología. Los avan ces actuales nos amplían nuestros horizontes, con el uso adecuado e inteligente de todos estos adelantos de la ciencia que están a nuestro alcance. La pregunta que puede estar flotando en el am biente sobre el futuro de la citopatología quedará ampliamente documentada en los capítulos de esta obra, que son el mejor ejemplo de lo que esa espe cialidad puede ofrecer.
BIBLIOGRAFÍA 1. Aristizabal N, Cuello C, Correa P, Collazos T, Haenzel W. The impact of vaginal cytology on cervical cancer risk in Cali. Int J Cancer 1984; 34-5. 2. Arzac JP. Valor de la citología de descamación vaginal en el diagnóstico de la fisiología ovárica y del cáncer uterino. Rev Ginecol Obstet 1946; 2:107-16. 3. Bibbo M, Akerman M, Alves VAF, Bubendorf L, Colgan TJ, Itoh H et al. How technology is reshaping the practice of nongynecologic cytology. Acta Cytol 2007; 51:123-52. 4. Bosch FX, Meijer CJ, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55:244-65. 5. Arbyn M, Bergeron C, Klinkhamer P et al. Liquid compa red with conventional cervical cytology. A systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2008; 111:167-77. 6. Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CW, Brown DR, Barr E, Al varez FB et al. A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine. New Engl J Med 2002; 347:1645-51. 7. Harper DM, Franco EL, Wheeler CW, Ferris DG, Jenkins D, Schuind A et al. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection with human papilloma virus types 16 and 18 in young women: a randomized con trolled trial. Lancet 2004; 364(9447):1757-65.
8. Barroca H. Fine needle biopsy and genetics, two allied we apons in the diagnosis, prognosis and target therapeutics of solid pediatric tumors. Diagn Cytopathol 2008; 36:678-84. 9. Garza GR, Garza AA, Flores GPJ, Barboza QO. Biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido endos cópico. Experiencia del Hospital Universitario UANL. Rev Med Hosp Gral Mex 2005; 68:193-8. 10. Elliott DD, Fanning CV, Caraway NP. The utility of fineneedle aspiration in the diagnosis of gastrointestinal stro mal tumors. Cancer 2006; 108(1):49-55. 11. Davey DD. Preparing our profession for the future: the 2007 papanicolaou address. Cancer (Cancer Cytopathol) 2008; 114:69-70. 12. Young NA, Greening SE, Guptha P, Bibbo M, Ehya H. The declining Pap test: an omen of extinction or an opportunity for reform? Acta Cytol 2008; 52:277-8. 13. Salmeron J, Lazcano-Ponce C, Lörincz A, Hernández M, Leyva A, Uribe M et al. Comparision of HPV-based assays with Papanicolaou smears for cervical cancer screening in Morelos State, Mexico: Cancer Causes and Control 2003; 14(6):505-12. 14. Schiffman M, Khan MJ, Solomon D, Herrero R, Wacholder S et al. A study of the impact of adding HPV types to cer vical cancer screening and triade tests. J Nat Can Inst 2005; 97:147-50. 15. Runowicz CD. Molecular screening for cervical cancer. Time to give up Pap tests? N Engl J Med 2007; 357:1650-3. 16. Longatto-Filho A, Schmitt FC. Gynecological cytology: too old to be pop star but too young to die. Diagn Cytopathol 2007; 35:672-3. 17. Lazcano PCE, Loricz A, Cruz VA, Uribe M, Velasco ME, Hernández AM. Auto toma vaginal en casa para detección del VPH: una alternativa de tamizaje primario de cáncer cervical para áreas marginadas en México. En prensa, 2008. 18. Lazcano PCE, Herrero R, Cruz A, Shah HV, Alonso P, Her nández P et al. Epidemiology of HPV infection among mexican women with normal cervical cytology. Int J Cancer 2001; 91:413-20. 19. Nanda K, McCrory DC, Myers ER et al. Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervi cal cytologic abnormalities a systematic review. Ann Intern Med 2000; 132(10):810-9. 20. Renshaw AA. Choosing battles or excuses in gynecologic cytology. Cancer 2008; 114:141-3. 21. Renshaw AA. Seeking a silver lining: improving the perfor mance of gynecologic cytology in a lower volume setting. Cancer 2008; 114(4):222-4. 22. Oertel YC, Burman K, Boyle L, Ringel M, Warfosky L, Shmo okler B et al. Integrating fine-needle aspiration into a daily practice involving thyroid disorders: the Washington Hos pital Center approach. Diagn Cytopathol 2002; 27:120-2. 23. Manfrin E, Mariotto R, Remo A, Reghellin D, Dalfior D, Falsirollo et al. Is there still a role for fine-needle aspiration cytology in breast cancer screening? Experience of the Vero na Mammographic breast Cancer Screening Program with real-time integrated radiopathologic activity (1999-2004). Cancer 2008; 114(2):74-82. 24. Sanchez MA, Sthal RE. Fine needle aspiration biopsy of the breast: obsolete or state of the art? Cancer 2008; 114:65-6. 25. Eloy C, Amendoeira I, Schmitt FC. Fine needle aspiration as an alternative method for frozen tissue banking of breast cancer. Diagn Cytopatol 2009; 37:76-7.
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