TOP 10: Riesgos de la tecnologĂa mĂŠdica
Revisado por: Daniela Bayona Alejandra Isaza Jessica Osorno
Riesgos Identificados por ECRI 1. Riesgos relacionados con las alarmas: políticas y prácticas inadecuadas de configuración de alarmas. 2. Integridad de datos: datos incorrectos o faltantes en historias clínicas electrónicas y en otros sistemas de información y tecnología de salud. 3. Confusión de cables IV que conduce a la administración equivocada de medicamentos y soluciones. 4. Reprocesamiento inadecuado de endoscopios e instrumental quirúrgico. 5. Desconexiones de ventiladores no detectadas, por alarmas mal programadas o ignoradas. 6. Errores en el uso de dispositivos para manipular pacientes y fallas en los mismos aparatos. 7. “Arrastre de dosis”. Variaciones inaparentes en la exposición a radiación diagnóstica. 8. Cirugía robótica: complicaciones secundarias a entrenamiento insuficiente. 9. Ciberseguridad: poca protección de los dispositivos y sistemas médicos. 10.Saturación de los programas de gestión de revocaciones o retirada de productos y alertas de seguridad.
Metodología de selección
Listado preliminar de temas de seguridad relacionados con la tecnología: Sugerencia de expertos y personal asistencial, investigaciones de incidentes, observación de las operaciones y evaluación de las prácticas hospitalarias y revisión de literatura
•Severidad: ¿Cuál es la probabilidad de que el riesgo pueda causar una lesión severa o la muerte? •Frecuencia: ¿Qué tan probable es el riesgo? ¿Ocurre con frecuencia? •Amplitud: Si el riesgo se presenta, ¿es probable que las consecuencias se extiendan hasta afectar a un gran número de personas, ya sea dentro de una institución o a través de muchas? •Insidiosidad: ¿El problema es difícil de reconocer? ¿Podría conducir a una cascada de errores secundarios antes de ser identificado o corregido? •Perfil: ¿Es probable que el riesgo reciba publicidad significativa? ¿Ha sido reportado en la prensa y es probable que algún hospital reciba atención negativa? ¿El riesgo se ha vuelto foco de atención de los entes reguladores o de los agentes de acreditación? •Evitabilidad: ¿Se pueden adoptar acciones ahora para prevenir el problema o, en su defecto, para minimizar los riesgos? ¿Aumentar la conciencia del riesgo ayudaría a disminuir su ocurrencia futura?
Top 5: Riesgos Aplicables a Colombia
1. Riesgos relacionados con las alarmas: políticas y prácticas inadecuadas de configuración de alarmas. 2. Integridad de datos: datos incorrectos o faltantes en historias clínicas electrónicas y en otros sistemas de información y tecnología de salud. 3. Confusión de cables IV que conduce a la administración equivocada de medicamentos y soluciones. 4. Reprocesamiento inadecuado de endoscopios e instrumental quirúrgico. 5. Desconexiones de ventiladores no detectadas, por alarmas mal programadas o ignoradas. 6. Errores en el uso de dispositivos para manipular pacientes y fallas en los mismos aparatos.
Riesgo 1: Riesgos relacionados con las alarmas: políticas y prácticas inadecuadas de configuración de alarmas. Las alarmas son parte fundamental para el personal médico ya que se apoyan en estas para informarse sobre algún cambio o variación en el estado clínico del paciente, avisando situaciones adversas para que puedan ser tratadas a tiempo.Pero cuando estas no funcionan correctamente o presenta alguna falla el paciente se encuentra en peligro de muerte o daños severos lo cual se evidencia en numerosos reportes.
Estrategias para reducir los riesgos relacionados con las alarmas
Fatiga de alarma • Ignorada cuando el personal está saturado de estas, distraído por ellas o insensibilizado ante la cantidad de alarmas que se activan.
Mala configuración ● ● ● ● ●
Cuales deben ser activadas. Límites. Falla de reconfiguración Prioridad por defecto. Volumen.
Esto estará basado en las necesidades particulares de cada área de atención y del estado de los pacientes (condición fisiológica específica de cada paciente).
Recomendaciones Establecer políticas sobre la correcta configuración de alarmas para cada area de atencion. • Evaluar su correcta y completa relevancia clínica 1. Configuración de parámetros por defecto de las alarmas (límites y prioridades), basada en las condiciones clínicas y las necesidades de cada paciente de acuerdo al área en la que se encuentra. 2. Configuración de volumen por defecto de las alarmas de acuerdo a las necesidades del área. 3. Proceso para el cambio de la configuración de las alarmas (que cambios se pueden realizar y por quien ). 4. Procesos de reactivación de la configuración (cambio de paciente). 5. Requisitos de entrenamiento del personal en el manejo de las alarmas de los dispositivos.
Riesgo 2: Integridad de datos: datos incorrectos o faltantes en historias clínicas electrónicas y en otros sistemas de información y tecnología de salud. El personal médico toma las decisiones sobre el tratamiento de los pacientes basados en una historia clínica electrónica (HCE) o en algunos sistemas IT, estas deben ser personal, organizada y siempre al alcance. •
Aparición de datos de un paciente en la historia de otro.
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Datos faltantes o demora en el envío de datos ( limitaciones de red, errores de configuración o retraso en el ingreso de datos)
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Errores de sincronización de relojes entre diferentes dispositivos y sistemas médicos
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Valores por defecto utilizados o campos prediligenciados con datos erróneos
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Inconsistencias en la información del paciente (registros en papel y electrónicos).
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Información antigua copiada y pegada en un reporte nuevo.
Recomendaciones 1. Evaluar el flujo de trabajo clínica buscando comprender cómo es el uso del sistema al mismo tiempo por el personal de atención identificando las ineficiencias y posibles causas de error. Asociación: establecer vínculo desde el dispositivo hasta la historia clínica del paciente. Desasociación: interrumpir el vínculo cuando el paciente es dado de alta o desconectado del dispositivo. Validación: revisión de los datos antes de ponerlos en la historia clínica por parte del médico. 2. Prueba completa y profunda involucrando el personal para verificar su correcto funcionamiento. 3. Establecer un entrenamiento permitiendo que el usuario validen el sistema y ofrecer asesorías. 4. Establecer rutas para el reporte de incidentes y riesgos relacionados con IT de salud dentro de la organización(AHQR, Agency for Healthcare REsearch and Quality).
Riesgo 3: Confusión de cables IV que conduce a la administración equivocada de medicamentos y soluciones. Lugar de infusión equivocado o velocidad de infusión equivocada = consecuencias severas. ●
El cable de la infusión podría estar conectado al contenedor de fluido equivocado. Esto llevará a que se le administre al paciente el fluido equivocado o a que el fluido sea administrado a la velocidad equivocada o por la vía de administración equivocada. ● El cable de infusión puede ser instalado en la bomba de infusión o en el canal de la bomba equivocado = medicamento administrado a una velocidad de infusión superior o inferior a la deseada. ● El conector de una línea de infusión en el paciente podría conectarse a la vía de administración equivocada. En un incidente reportado, por ejemplo, el líquido destinado a administración IV fue, en su lugar, administrado por un catéter epidural. No sorprende que la posibilidad de error se multiplique cuando hay gran número de cables y contenedores de fluidos
Recomendaciones 1. Recorrer físicamente cada infusión desde el contenedor del fluido y verificar que el conector del paciente esté adherido al sitio correcto de administración. 2. Marcar cada cable de infusión con el nombre del medicamento o la solución que se esté administrando. 3. Establecer las conexiones sin adaptarlas o forzarlas. 4. Puesto que hay disponibilidad de varios productos que cumplen con los estándares ANSI/AAMI/ISO 80369-1, comprar únicamente dichos productos. No comprar adaptadores que permiten conexiones equivocadas.
Riesgo 4: Reprocesamiento inadecuado de endoscopios e instrumental quirúrgico. Estos incidentes se asocian a la irregularidad en los procesos de desinfección/esterilización que compromete la integridad del proceso poniendo en riesgo pacientes por medio de la transmisión de agentes patógenos. Es necesario tener en cuenta el reprocesamiento del endoscopio, los accesorios y el sitio donde se realiza el tratamiento. Tener en cuenta •Realizarse en un área especializada •Con protocolos ya establecidos y validados •Usar elementos de protección personal
Recomendaciones Para minimizar la contaminación cruzada la ECRI recomienda 1. Asegurarse de la existencia de un protocolo de reprocesamiento específico para cada modelo de endoscopio disponible en la institución. Para esto es necesario remitirse al manual de usuario del cada dispositivo e identificar los requerimientos que necesitan abordarse de cada documento de protocolo. 2. Realizar una revisión de forma periódica de los protocolos, para asegurar que sean totalmente claros y completos y que reflejan el entorno actual. 3. Desarrollar protocolos y asegurarse de que todos los pasos desde la pre-limpieza del equipo hasta su transporte seguro sean abordados y documentados con suficiente detalle. 4. Si la institución cuenta con un reprocesador automático de endoscopios, tener en cuenta las recomendaciones.
Riesgo 5: Desconexiones de ventiladores no detectadas, por alarmas mal programadas o ignoradas. Al ser el ventilador mecánico un dispositivo de soporte vital, una desconexión parcial o completa en algún punto el circuito respiratorio puede ocasionar una transmisión de gases entre el ventilador y el paciente poniendo el riesgo una lesión cerebral por anoxia. Para prevenir estos riesgos, los ventiladores incorporaron una serie de sensores y alarmas que informen cuando una desconección ha ocurrido tanto en el circuito respiratorio como en algún otro componente. Muchas veces estas alarmas están mal configuradas o se encuentran en un nivel inapropiado ocasionando un gran riesgo al paciente, lo cual tiene una incidencia alta en efectos severos.
Recomendaciones 1. Desarrollar y documentar una política de configuración de alarmas de baja presión y bajo volumen por minuto y especificar el nivel adecuado para la detección de desconecciones. 2. Para baja presión configurar entre 5 a 7 cmH2O por debajo de la de la presión inspiratoria máxima del paciente 3. Para el volumen por minuto debe configurarse como máximo 15% por debajo del volumen minuto requerido por el paciente 4. Dar instrucciones a todo el personal clínico para que confirmen si los parámetros de las alarmas de baja presión y bajo volumen por minuto derivados de alguna otra manera están dentro del rango apropiado 5. Ordenar a las terapeutas respiratorias a confirmar, durante sus revisiones regulares de los ventiladore 6. Ordenar a las enfermeras a examinar el sistema respiratorio para verificar que todas las conexiones del circuito sean seguras después de haber movilizado al paciente 7. Evaluar si las alarmas pueden ser escuchadas de manera adecuada en las áreas donde se utilizará el ventilador
Riesgo 6: Errores en el uso de dispositivos para manipular pacientes y fallas en los mismos aparatos. Se asocian las lesiones del personal a levantar, transferir o movilizar a los pacientes de igual forma estos tambiĂŠn sufren lesiones con estas actividades al no realizarse de forma efectiva. el uso inadecuado de estos dispositivos, las fallas en su mantenimiento apropiado o las fallas asociadas con los dispositivos mismos pueden de igual manera terminar en lesiones.
TRANSPORTE LATERAL
CAMILLAS
SILLAS GRĂšAS
Recomendaciones 1. Entrenar el personal para reconocer los escenarios que requieren el uso de equipos para la manipulación de los pacientes. 2. Facilitar el uso apropiado de los equipos para la manipulación de los pacientes. •. Educar al personal sobre la necesidad de los dispositivos y entender su uso. •. Suministrar los equipos suficientes manteniendo disponibilidad y fácil acceso. •. Seleccionar equipos que se adapten a las necesidades de la población atendida. 3. Establecer responsabilidad sobre la inspección oportuna, mantenimiento preventivo y la reparación de equipos siguiendo guías apropiadas a esta práctica.
Conclusiones Metodología propuesta para desarrollar un Top 10: • • • • •
Estado del arte Encuestas virtuales y presenciales Estudios a nivel interno o consulta de expertos. Priorización. Creación del top 10.