Abandono del hábito tabáquico en una paciente con esquizofrenia paranoide

Caso Clínico

Abandono del hábito tabáquico en una paciente con esquizofrenia paranoide

I. Jiménez Reyes

Residente de primer año. Unidad de Neumología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid.

Existe una mayor prevalencia de tabaquismo en pacientes psiquiátricos, siendo entre dos y cuatro veces superior a la de la población general. Las causas de esta asociación son multifactoriales y aún desconocidas. La población psiquiátrica, a su vez, presenta mayor mortalidad por enfermedades relacionadas con el tabaco, fuma más cigarrillos al día y encuentra más dificultades para el abandono del consumo.

Presentamos el caso de una mujer de 62 años en seguimiento en consulta de Neumología desde 2012, donde acudió por primera vez, remitida por su médico de Atención Primaria, para descartar EPOC. Como antecedentes personales refería epilepsia en infancia, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, obesidad, accidente isquémico transitorio en 2002 sin secuelas e hipotiroidismo subclínico. Desde el punto de vista psiquiátrico tenía seguimiento desde los 18 años, inicialmente con diagnóstico de trastorno borderline de la personalidad y trastorno por abuso de tóxicos (LSD, cocaína y alcohol) hasta los 39 años. Posteriormente fue diagnosticada de esquizofrenia paranoide con varios intentos autolíticos e ingresos en centros psiquiátricos. Respecto a sus antecedentes neumológicos destaca una tuberculosis pulmonar pasada en la infancia sin datos del tratamiento realizado. Cuatro episodios de neumonía previos a su primera visita en 2012, precisando ingreso en dos de ellos, último en 2007 por neumonía de lóbulo medio que cursó con insuficiencia respiratoria hipoxémica resuelta al alta. Refería criterios de bronquitis crónica de larga evolución y clínica de hiperreactividad bronquial con antecedentes familiares de asma (madre y hermana). Se realizó estudio funcional sin alteración ventilatoria, con atrapamiento aéreo, discreta alteración de la difusión pulmonar (FVC 1890-64 %; FEV1 1610-64 %; FEV1/ FVC 85 %, RV 150 %; TLC 96 %; KCO 75 %) e insuficiencia respiratoria hipercápnica (pH 7,36, pO2 53,7, pCO2 60,4, HCO3 34, SO2 85 %). Por la discordancia funcional-oximétrica se amplió estudio sin datos de enfisema ni otras alteraciones en parénquima pulmonar mediante TAC y sin datos de hipertensión pulmonar mediante ecocardiograma. Se realiza poligrafía, siendo diagnosticada de apnea obstructiva de sueño moderada y síndrome de hipoventilación-obesidad, por lo que inicia tratamiento con CPAP y oxigenoterapia.

En cuanto a la historia tabáquica se trata de una paciente con tabaquismo severo desde los 18 años, con un consumo acumulado aproximado por índice paquetes-año (IPA) de al menos 100 y consumo muy variable de entre 20-60 cigarrillos/día (c/d), dependencia severa por la nicotina medida por el tiempo al primer cigarrillo (TFC) menos de cinco minutos e incluso varios consumos durante la noche, fuma por recompensa negativa y con gran influencia so-

Correspondencia: Isabel Jiménez Reyes. Unidad de Neumología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. C/ Budapest, 1. 28922 Madrid. E-mail: ijimenezreyes@salud.madrid.org

Recibido: 20 de marzo de 2022. Aceptado: 25 de marzo de 2022. Prev Tab. 2022; 24(1): 30-33

cial (entorno de centros psiquiátricos con grandes fumadores), motivada para el abandono del tabaco, con numerosos intentos de abandono pero con baja autoeficacia y baja adherencia al tratamiento y al seguimiento. Había logrado un año de abstinencia con acupuntura, tras recaer estuvo en seguimiento en la Unidad Especializada de Tabaquismo de la Comunidad de Madrid, que abandonó por no tener disponible tratamiento farmacológico financiado. Debido a que estos intentos se realizaron en otros centros no disponemos de otros datos de la valoración habitual en nuestras consultas de tabaquismo (test de Fagerström, escala analógica-visual para la motivación y autoeficacia y escala de Minnesota).

En 2013, durante un ingreso para estudio en Neumología, inició intento de abandono con terapia sustitutiva de nicotina (TSN) en parches de 21 mg pero con baja adherencia al tratamiento, sin abandono ni reducción de consumo. Se inicia por primera vez tratamiento con vareniclina a dosis habitual de 1 mg dos veces al día en enero de 2015. Presenta muy buena tolerancia a la medicación, sin efectos secundarios y con sensación de eficacia en el control del síndrome de abstinencia. Reduce el consumo desde marzo de 2015 a menos de 5 c/d pero sin abandono, por lo que se prolonga el tratamiento. Desde entonces hasta mayo de 2015 consumos de 1-3 c/d no todos los días confirmados con cooximetrías (CO) entre 2-5 ppm. Entre mayo y julio de 2015, coincidiendo con salida de centro psiquiátrico a su domicilio familiar, presenta consumos solo ocasionales con CO 1-3 ppm. Se indica en ese momento reducir dosis de vareniclina a 1 mg diario. En revisión de agosto de 2015 refiere abandono de vareniclina y recaída, con aumento progresivo de consumo hasta 20 c/d y CO 20 ppm.

En diciembre de 2015 vuelve al consumo de 40 c/d, presentando entonces CO 56 ppm, inicia terapia psicológica activa y se reintroduce vareniclina en enero de 2016. En febrero se logra reducción del consumo hasta 4 c/d con CO 6 ppm. Entre marzo de 2016 y septiembre de 2017 la paciente suspende y reinicia el tratamiento en varias ocasiones, con disminución y aumento de consumo (entre 10 y 30 c/d), presentando CO entre 9 y 42 ppm. En septiembre de 2017 pierde seguimiento y lo recupera en marzo de 2019 durante un ingreso, entonces tenía un consumo 12 c/d. Se solicita valoración psiquiátrica de estabilidad para un nuevo intento de abandono y en octubre de 2019 es remitida a consultas de tabaquismo desde su centro psiquiátrico, con un consumo de 37 c/d en ese momento, iniciando TSN para reducción progresiva hasta llegar a 20 c/d en enero de 2020, planteando entonces reinicio de vareniclina, tras recibir un informe de psiquiatría que especifica que no existe contraindicación por su parte para el mismo.

Realiza de nuevo tratamiento prolongado logrando diminución de consumo y abstinencia de forma temporal con recaída en varias ocasiones hasta octubre de 2021 cuando deja de tomar Champix por desabastecimiento y aumenta de nuevo el consumo a 20 c/d. En este periodo presenta CO entre 8 y 57 ppm.

En noviembre de 2021 se decide iniciar citisina (Todazitan). Realiza pauta completa, que finaliza en diciembre de 2021, sin aparición de efectos secundarios y abandona completamente el consumo de tabaco dos días tras el fin del tratamiento. Desde entonces se mantiene abstinente, con mejoría respiratoria y última CO de 4 ppm en marzo de 2022.

El interés en la relación del tabaquismo y las enfermedades mentales es frecuente. El tabaquismo es más prevalente en pacientes psiquiátricos, habiendo incluso aumentado la prevalencia de este durante los últimos años, con tasas de tabaquismo superiores en los pacientes diagnosticados de esquizofrenia, manía y depresión. Además, se conoce la relación entre la intensidad de la clínica psiquiátrica y la gravedad del tabaquismo, repercutiendo esta relación en la dependencia a la nicotina, la abstinencia y el número de recaídas(1) .

En el caso de la complicación psiquiátrica más grave que existe, el suicidio, es conocida la estrecha relación con el consumo de tabaco, alcanzando un riesgo hasta cuatro veces superior de cometer suicidio en pacientes con tabaquismo severo en comparación con pacientes no fumadores(2) .

La esquizofrenia es la entidad en la que se observa una mayor tasa de tabaquismo, alcanzado cifras de prevalencia de entre el 88-90 %. En esta enfermedad cabe destacar que el tratamiento antipsicótico se ve afectado por el consumo de tabaco, disminuyendo este los niveles de antipsicóticos y haciendo necesaria una dosis mayor para obtener los mismos efectos del tratamiento(3) .

Tradicionalmente, se ha asumido que el tabaquismo es algo inherente a los pacientes con trastornos psiquiátricos, con dudas sobre si puede plantearse el abordaje del tabaquismo o posponiéndolo a una me-

joría de la patología psiquiátrica, que en ocasiones no se alcanza nunca. Esta postura ha demostrado ser errónea, dado que existe evidencia suficiente de que la abstinencia tabáquica y la disminución del consumo en estos pacientes es posible, sin encontrarse cambios significativos de los síntomas psiquiátricos en relación con la cesación del hábito tabáquico.

Sin embargo, los pacientes con trastornos psiquiátricos encuentran mayores dificultades a la hora de abandonar el consumo de tabaco, por lo que es importante desarrollar una estrategia para el abordaje del tabaquismo específica para ellos.

Para el abandono del hábito tabáquico, en la población con trastornos mentales, es importante que la enfermedad psiquiátrica se encuentre en una fase de estabilidad clínica, por lo que el abordaje conjunto con el psiquiatra, incluyendo una estrecha supervisión del proceso, es primordial. Existen estudios que demuestran que el paciente psiquiátrico puede beneficiarse en mayor medida de la combinación de terapia cognitiva conductual y tratamiento farmacológico(4), y el tratamiento cognitivo-conductual debe ser intensivo en estos pacientes.

La TSN está indicada en los pacientes psiquiátricos con un nivel de evidencia C(4). Se recomienda el uso de dosis altas y terapia combinada de TSN, así como la posibilidad de combinarlo con antidepresivos y otros fármacos para el abandono del tabaco. Debe tenerse precaución con la interferencia de la nicotina en los niveles de los fármacos antipsicóticos. Una estrategia que puede resultar útil, sobre todo en paciente con menor motivación o autoeficacia, es la reducción hasta dejarlo (RHD), si bien es importante dejar establecida una clara pauta de descenso en el consumo de tabaco.

El bupropión ha demostrado ser superior al placebo en las tasas de abstinencia sin afectar a la sintomatología positiva y mejorando la sintomatología negativa en el caso de la esquizofrenia, teniendo en consideración que su uso debe descartarse en pacientes con comorbilidades asociadas a la esquizofrenia como al alcoholismo(3). En cuanto a otras entidades psiquiátricas, el bupropión está contraindicado en pacientes con trastorno bipolar, bulimia y anorexia nerviosa y en pacientes en tratamiento con IMAO. También debe tenerse en cuenta que debe utilizarse en combinación con vareniclina con cierta precaución, si bien su combinación no está contraindicada. En nuestra paciente nunca se valoró esta opción de tratamiento debido al antecedente de epilepsia, que es otra contraindicación para el mismo.

En el caso de la vareniclina, se trata de un fármaco que ha demostrado excelente eficacia en población general(5). Si bien se establecieron alertas con relación a notificaciones que relacionaban su uso con complicaciones neuropsiquiátricas, los últimos estudios demuestran de forma rotunda que, no solo puede usarse de forma segura en pacientes con trastornos psiquiátricos, sino que además es el tratamiento con mayor eficacia también en esta población en terapia única(7). En nuestra paciente se realizaron varios intentos de abandono con este tratamiento por preferencia de la paciente y por haber sido eficaz en una primera ocasión, si bien necesitó de un tratamiento prolongado y aun así tuvo una recaída precoz al suspenderlo. Esto abre el debate sobre la necesidad de pautas de tratamiento especiales, más intensivas, posiblemente durante tiempo más prolongado e incluso con combinación de fármacos, en pacientes con patologías psiquiátricas.

En cuanto a citisina, si bien no existen estudios en población psiquiátrica, es una nueva oportunidad de tratamiento que debemos explorar, sobre todo teniendo en cuenta la similitud con vareniclina y las escasas opciones terapéuticas disponibles para el tratamiento del tabaquismo. No obstante, sería deseable disponer de datos de seguridad y eficacia en este grupo de pacientes.

Otro aspecto a tener en cuenta en el abandono del tabaquismo en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia es que, en el caso de precisar antipsicóticos para el control de la enfermedad, lo más adecuado sería que este tratamiento se realizase con antipsicóticos atípicos(8) .

La recaída forma parte del proceso de abandono. En los pacientes psiquiátricos, esta puede ser más frecuente, lo que obliga a un seguimiento estrecho y prolongado del paciente y en ocasiones nos planteamos si en algunos de estos pacientes el tratamiento puede suspenderse o podrían precisar de tratamiento a largo plazo, como, por otra parte, se realiza en la mayoría de las enfermedades crónicas. En cualquier caso, es importante transmitir la importancia del esfuerzo realizado en cada intento y los beneficios para la salud, ya que esto refuerza la motivación y la autoeficacia ante nuevos intentos de abandono.

En resumen, el tabaquismo es una entidad muy importante en pacientes psiquiátricos, con repercusio-

nes negativas en su salud física y en la evolución de la enfermedad psiquiátrica, por lo que el abandono del consumo tabáquico en estos pacientes es primordial. Si bien estos pacientes encuentran mayores dificultades, con mayores tasas de recaídas y abandonos del tratamiento, el abandono es posible, con evidencia que avala que el cese del consumo no tiene repercusión negativa en la enfermedad psiquiátrica. El tratamiento del tabaquismo en estos pacientes debe consistir en un manejo coordinado entre el psiquiatra y el clínico especialista en tabaquismo, iniciándose siempre en una fase de estabilidad de la enfermedad psiquiátrica y mediante un abordaje cognitivo-conductual de primera línea, haciendo uso de tratamiento farmacológico intensivo y con un seguimiento más exhaustivo del mismo y en el marco de una Unidad Especializada en Tabaquismo(9) .

BIBLIOGRAFÍA

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