DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DERIVACIÓN PLEUROPERITONEAL
Nº de Historia: ......................... Don/Doña.:...................................................................................................................................., de ..........años de edad, (Nombre y dos apellidos del paciente) Con domicilio en: .........................................................................................................................., y DNI: ............................ (Domicilio del paciente) Don/Doña.:..................................................................................................................................., de ..........años de edad, (Nombre y dos apellidos del representante legal) Con domicilio en: .........................................................................................................................., y DNI: ............................ (Domicilio del representante legal) En calidad de ........................................................................, de ........................................................................................... (Representante legal, familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO Que el DOCTOR/A ................................................................................................................................................................... (Nombre y dos apellidos del facultativo que facilita la información) del Servicio de Cirugía Torácica/Neumología, me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a una DERIVACIÓN PLEUROPERITONEAL. 1.- Mediante este procedimiento, se pretende aliviar los síntomas derivando el líquido acumulado en el espacio pleural, que impide la buena ventilación del pulmón, a la cavidad abdominal. De esta forma se evitan las molestias de tener que hacer punciones repetidas de tórax para extraer líquido o llevar un tubo de drenaje durante largo tiempo. 2.- La intervención consiste en colocar debajo de la piel una válvula (la válvula Denver) que tiene en los dos extremos una prolongación en forma de catéter, que se inserta por un lado a la cavidad pleural y por el otro a la cavidad abdominal. La válvula permite sólo el flujo del líquido desde la cavidad pleural hacia la cavidad abdominal y se acciona cada vez que se la presiona con los dedos a través de la piel. 3.- El médico me informa que el procedimiento requiere el uso de anestesia local y, según la necesidad, me pueden poner algunos medicamentos para ayudar a tranquilizarme. 4.- La válvula puede permanecer en mi cuerpo durante muchos meses. 5.- Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos poco graves y poco frecuentes: infección y sangrado de las heridas, dolor prolongado en la zona de la operación y neumotórax. El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico, pero pueden llegar a requerir una intervención quirúrgica, generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo de mortalidad. 6.- Se me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. Por mi situación vital actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada, etc ..............................................) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como: ................................................................................................................................................................................................ ........... 7.- El médico me ha explicado que, en mi caso, este procedimiento es la mejor opción para el tratamiento de mi enfermedad. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Tambi茅n comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicaci贸n puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la informaci贸n recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO que se me realice la DERIVACIÓN PLEUROPERITONEAL. En
....................................................................................................................................,
a ............................................... (Lugar) Fdo: El/la Médico
(Fecha) Fdo: El/la Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado
REVOCACIÓN Don/Doña . ……………………………………………………………………........................... , edad (Nombre y dos apellidos del paciente)
de …….....…….., años de
con domicilio en …………………………………………………………………........................, ………... (Domicilio del paciente) Don/Doña . ……………………………………………………………………........................... , edad (Nombre y dos apellidos del representante legal))
y DNI…………...…....
con domicilio en …………………………………………………………………........................, ………... (Domicilio del representante legal) en calidad de……………………………………………............, ……………………... (Representante legal, familiar o allegado
de …….....…….., años de
y DNI…………...…....
de ……………………………………….….. (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha …………....................... y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado. En …………………………………………………………………………………, …………………........ (Lugar) Fdo: El/la Médico
Fdo: El/la Paciente
a …………………. (Fecha)
Fdo: El representante legal, familiar o allegado