DPC-DP SEPAR. Cirugía Torácica by SEPAR

ISBN: 978-84-949729-5-9 Dep. Legal: B 3796-2020 © Copyright 2020. SEPAR Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPAR. Calle Provença 108, bajos 2ª. 08029 Barcelona. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

DPC-DP DESARROLLO PROFESIONAL CONTINUO Y DESARROLLO PROFESIONAL EN CIRUGÍA TORÁCICA

Junta Directiva

JUNTA DE GOBIERNO Presidente: Dr. Carlos A. Jiménez-Ruiz (Madrid) Vicepresidente Cirujano Torácico: Dr. Ramón Moreno Balsalobre (Madrid) Vicepresidente Neumólogo: Dr. Germán Peces-Barba Romero (Madrid) Secretaria General: Dra. Carmen Diego Roza (A Coruña) Vicesecretario-Tesorero: Dr. Segismundo Solano Reina (Madrid)

COORDINADORES DE LAS ÁREAS DE TRABAJO DE SEPAR Área Asma: Dra. Marina Blanco Aparicio (A Coruña) Área de Circulación Pulmonar: Dr. Luis Jara Palomares (Sevilla) Área de Cirugía Torácica: Dr. Íñigo Royo Crespo (Zaragoza) Área de Enfermería Respiratoria: D.E. David Díaz Pérez (Santa Cruz de Tenerife) Área de Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas (EPID): Dra. Claudia Valenzuela (Madrid) Área de Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas (EPOC): Dr. José Luis López-Campos Bodineau (Sevilla) Área de Enfermedades Respiratorias de Origen Ocupacional y Medioambiental (EROM): Dra. Isabel Inés Urrutia Landa (Vizcaya) Área de Fisioterapia Respiratoria: D.F. Antonio Tomás Ríos Cortés (Murcia) Área de Neumología Pediátrica: Dr. Antonio Moreno Galdó (Barcelona) Área de Oncología Torácica: Dr. Juan Carlos Trujillo Reyes (Barcelona) Área de Tabaquismo: Dr. Jaime Signes-Costa Miñana (Valencia) Área de Técnicas y Trasplante (T y T): Dra. María Rosa Cordovilla Pérez (Salamanca) Área de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias (TIR): Dr. David de la Rosa Carrillo (Barcelona) Área de Trastornos Respiratorios del Sueño – Ventilación Mecánica – Cuidados Respiratorios Críticos (TRS-VM-CRC): Dra. Olga Mediano San Andrés (Guadalajara)

Autores

DIRECCIÓN Carlos A. Jiménez-Ruiz Carmen Diego Roza Ramón Moreno Balsalobre

COORDINACIÓN Ramón Moreno Balsalobre Vicente Plaza Moral Iñigo Royo Crespo

COLABORADORES José Belda Sanchís Miguel Ángel Cañizares Carretero Ciro Casanova Macario José Luis Duque Medina Carlos J. Egea Santaolalla Jorge Freixinet Gilart José Luis García Fernández Ana Gómez Martínez Marcelo Jiménez López Unai Jiménez Maestre Rafael Jiménez Merchán José María Matilla González Héctor Milián Goicoechea Laureano Molins López-Rodó Javier Moradiellos Díez Sara Naranjo Gozalo Andrés Obeso Carrillo Juanjo Rivas de Andrés Felipe Rodríguez de Castro David Saldaña Garrido

Ángel Salvatierra Velázquez Juan Carlos Trujillo Reyes Andrés Varela de Ugarte Richard Wins

ASESORES DE LA FUNDACIÓN PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA Arcadi Gual Sala María Nolla Domenjó Jordi Palés Argulló

Índice

Prólogo 1. Introducción 2. Formación Continuada y Desarrollo Profesional Continuo 3. Marco legal para el Desarrollo Profesional Continuo y la acreditación de la competencia 4. El Desarrollo Profesional Continuo de SEPAR: identificación de las áreas del conocimiento y competencias 4.1 Competencias específicas 4.1.1 Patología traqueal 4.1.2 Supuraciones pulmonares. Absceso pulmonar. Bronquiectasias 4.1.3 Traumatismos torácicos 4.1.4 Patología del esternón, pared torácica y estrecho torácico: deformidades, infecciones y tumores 4.1.4.1 Deformidades de la pared torácica 4.1.4.2 Infecciones de la pared torácica 4.1.4.3 Tumores de la pared torácica 4.1.4.4 Patología del estrecho torácico 4.1.5 Técnicas quirúrgicas endoscópicas 4.1.5.1 Mediastinoscopia y mediastinotomía 4.1.5.2 Videotoracoscopia 4.1.6 Incisiones torácicas. Vías de abordaje 4.1.7 Mediastino 4.1.8 Enfermedades de la pleura 4.1.9 Tratamiento del neumotórax y del enfisema bulloso 4.1.10 Tumores pulmonares 4.1.11 Cuidados perioperatorios. Complicaciones 4.1.12 Rehabilitación respiratoria 4.1.13 Trasplante de pulmón 4.1.14 Técnicas broncoscópicas 4.1.15 Evaluación de la función pulmonar 4.1.16 Técnicas de imagen 4.1.17 Patología del esófago 4.1.18 Cirugía robótica 4.1.18.1 Cirugía robótica mediastínica 4.1.18.2 Cirugía robótica pulmonar 4.2 Competencias transversales 4.2.1 Bioética 4.2.2 Formación 4.2.3 Investigación 4.2.4 Gestión 5. Evaluación de la competencia. La recertificación 5.1 Instrumentos para la evaluación de la competencia 5.2 Evaluación de la competencia en el modelo de SEPAR 5.3 Recertificación. El modelo SEPAR 5.3.1 Propuesta actual para la evaluación del DP en España 5.3.2 El modelo SEPAR para la evaluación del DP y la recertificación 5.3.2.1 Ámbitos de competencia 5.3.2.2 Actividad exigible, documentación y periodicidad 5.3.2.3 Comité de Acreditación, entrada en el sistema y periodicidad de la acreditación 6. Resumen 7. Bibliografía 8. Anexos: Tablas para la evaluación de las actividades asistenciales A1 de las competencias específicas en cirugía torácica 11

13 15 16 17 19 19 19 20 20 21 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 27 31 31 31 34 34 34 38 39 39 39 39 40 40 43 43 43 47 47 50 70 70 71 72 72 73 76 77 78

Prólogo

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) es una sociedad científica multidisciplinar formada por miembros que ejercen profesiones distintas, aunque todas ellas unidas por el común denominador de conseguir y mantener la salud respiratoria de la población a la que atienden. Dentro del grupo de estos de profesionales sanitarios, los neumólogos y los cirujanos torácicos son dos tipos de facultativos muy relevantes. Por ello, SEPAR implementó hace ya algunos años el Desarrollo Profesional Continuo de los neumólogos y la certificación de dicho Desarrollo Profesional. Este es un primer paso imprescindible para lograr que en nuestro país existan los mejores profesionales de la neumología y que, además, su acreditación quede completamente certificada.

SEPAR ya ha desplegado el Desarrollo Profesional Continuo de los Cirujanos Torácicos, y con él está contribuyendo a que la sociedad española disponga de los cirujanos torácicos mejor formados y mejor capacitados para llevar a cabo su actividad profesional, y además, a que dichos profesionales disfruten de una acreditación plenamente certificada por los organismos competentes. Todo lo cual ayuda a incrementar la salud respiratoria de la población general española. Con ello, SEPAR está cumpliendo uno de sus objetivos fundacionales más primordiales.

Dr. Carlos A. Jiménez-Ruiz Presidente de SEPAR

Ahora es el momento de poner en marcha el Desarrollo Profesional Continuo de los cirujanos torácicos y la certificación de su Desarrollo Profesional. En esta tarea ha participado un nutrido equipo de expertos constituido por investigadores y docentes, responsables del comité científico y de formación de SEPAR y, por supuesto, miembros de los diferentes grupos de SEPAR relacionados con esta área de conocimiento. Desde aquí, quisiera elogiar el magnífico trabajo de coordinación que ha realizado el Dr. Ramón Moreno Balsalobre, quien ha dedicado gran parte de su trabajo como Vicepresidente Cirujano Torácico de SEPAR al impulso de esta actividad, y agradecerle la espléndida labor realizada. No quiero olvidar en este agradecimiento al equipo de la Fundación para la Educación Médica, cuyos integrantes han proporcionado el asesoramiento metodológico necesario para llevar a cabo este plan.

Introducción

A lo largo de la última década hemos asistido a la aparición de un nuevo paradigma en el campo de la formación médica continuada, que ha dejado de orientarse de forma exclusiva al mantenimiento y la mejora del conocimiento científico para ser entendida como un conjunto de actividades orientadas a mantener y mejorar los conocimientos y habilidades que aporten valor para una práctica profesional de excelencia. En el devenir de esta evolución ha aparecido un nuevo concepto que de, alguna manera, engloba y sustituye al de formación continuada, el de desarrollo profesional continuo individual, definido como un proceso de aprendizaje continuo basado en la autoevaluación reflexiva por parte del propio profesional y encaminado a mantener y mejorar los conocimientos, habilidades, actitudes y desempeño necesarios para el ejercicio profesional competente. De ahí surge el concepto de competencia, entendida como los conocimientos teóricos y prácticos, habilidades y destrezas, y actitudes y valores que una persona posee. Desde este punto de vista, las competencias son los comportamientos que engloban el conjunto de conocimientos, habilidades, actitudes y valores que las personas manifestamos en la resolución de situaciones concretas relacionadas, no solo con la vida cotidiana, sino también con el entorno laboral.

por los propios profesionales como respuesta al código ético que siempre ha regido el ejercicio de la medicina y que se sigue condensando en los principios del juramento hipocrático. En el siglo pasado asistimos a un cambio de actitud respecto de la consideración de la práctica médica, que abandonaba los comportamientos paternalistas por parte del profesional para pasar a ser más participativa. Junto con un ciudadano cada vez más informado e implicado en la toma de decisiones concernientes a su salud surge la demanda social de la formación continuada del médico como forma de asegurar la calidad asistencial basada en el conocimiento actual y la evidencia científica. La administración sanitaria, garante del derecho a la salud de los ciudadanos, no ha podido permanecer ajena a esta evolución, y así, a fecha de hoy el deber de formarse y el derecho del profesional de la salud a la formación continuada y al desarrollo profesional se encuentran recogidos en la legislación en materia sanitaria. Por otra parte, si el fin último de la formación y el desarrollo profesional continuos es asegurar la calidad asistencial, resulta necesario disponer de medios de evaluación que permitan establecer la consecución de los fines perseguidos. Formación continuada y desarrollo profesional se unen y quedan así asociados a un tercer y fundamental concepto, el de evaluación y certificación de la competencia profesional, otro aspecto que también ha sido contemplado en la legislación.

Junto a este cambio conceptual se ha producido también un cambio en las motivaciones o exigencias. Tradicionalmente, el mantenimiento del conocimiento y la competencia ha sido una exigencia ética establecida

Formación Continuada y Desarrollo Profesional Continuo

tencia. Los objetivos del DPCi van más allá del mantenimiento y la mejora de la competencia profesional del individuo, e incluyen:

Mientras que tradicionalmente la formación médica continuada (FMC) se ha definido como un conjunto de actividades educativas enfocadas al mantenimiento y la adquisición del conocimiento científico inherente a su campo de actuación, en las últimas décadas se ha producido una clara evolución, de manera que en la actualidad se entiende como el conjunto de actividades de formación encaminadas a mantener e incrementar el conocimiento científico, las habilidades y las actitudes necesarias para un desempeño profesional competente. Este cambio conceptual lleva directamente la FMC a fundirse con el concepto de desarrollo profesional continuo (DPC), definido como un proceso de aprendizaje continuo basado en la autoevaluación reflexiva mediante el cual el profesional adquiere, mantiene y mejora los conocimientos, habilidades, actitudes y desempeño necesarios para seguir desarrollando su ejercicio profesional de forma competente. Por definición, se trata de un proceso individual, por lo que debería denominarse DPCi, y de una manera más resumida se puede entender como el proceso por el que un individuo que ejerce una profesión mantiene y mejora su grado de compe-

•

Mantener y mejorar la competencia profesional individual.

•

Garantizar la calidad de la actuación profesional.

•

Reconocer el esfuerzo individual en el mantenimiento de la competencia.

•

Reconocer las capacidades de adaptación a los cambios y a las necesidades.

Desde un punto de vista operativo, el DPC debe entenderse como un proceso de mejora continua del profesional que, a partir de un procedimiento de autoevaluación reflexiva centrado en su mapa de competencias, detecta áreas de mejora. La satisfacción de estas necesidades mediante actividades de formación debe ir seguida de una nueva evaluación que permita valorar si se ha avanzado en la búsqueda de la mejor competencia (Figura 1).

Figura 1. El desarrollo profesional continuo como oportunidad de mejora

Competencias

Formación

DPC

Áreas de mejora

Evaluación

Marco legal para el DPC y la acreditación de la competencia

tencias profesionales, además de los conocimientos, formación continuada acreditada, actividad docente e investigadora. En cuanto a la LCC, su artículo 40 señala que el desarrollo profesional constituye un aspecto básico en la modernización del Sistema Nacional de Salud, relacionándolo con la formación continuada, la carrera profesional y la evaluación de competencias. El artículo 42 de esta ley profundiza aún más al establecer el necesario reconocimiento del desarrollo profesional, teniendo en cuenta conocimientos, experiencia asistencial, investigación, etc. Cabe destacar que en este artículo 42 se define la competencia profesional como “aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las buenas prácticas de su profesión para resolver los problemas que se le plantean”.

En España, la FMC y el DPC se contemplan en la legislación, concretamente en leyes de capital importancia para el Sistema Nacional de Salud: la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (LCC); la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS); y la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud (EM). El artículo 38 de la LCC señala que “las administraciones públicas establecerán criterios comunes para ordenar las actividades de formación continuada, con la finalidad de garantizar la calidad en el conjunto del Sistema Nacional de Salud”, y que estos criterios “serán adoptados en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud”. Mayor atención recibe la FC en la LOPS, la cual la define como aquella formación que el médico lleva a cabo una vez finalizados sus estudios de pregrado y de especialización destinada a mantener y mejorar su competencia profesional y sin el objetivo de acceder una nueva titulación. En su artículo 33, la LOPS establece las características generales, mientras que el artículo 34 se dedica a la Comisión de Formación Continuada y el 35 establece la necesidad de la acreditación de actividades, centros y profesionales.

Por último, las leyes también recogen la necesidad de acreditar la competencia profesional como condición imprescindible para el ejercicio profesional. Esta necesidad queda claramente recogida en el artículo 38 de la LOPS y, todavía de forma más explícita, en el artículo 4 de la LCC. Si bien hasta el momento actual estas leyes no han sido desarrolladas, cabe suponer que eso ocurrirá en un futuro próximo. Llegados a este punto, se plantea cómo y quién debe acreditar o certificar la competencia profesional. Sin duda, la obligación recae en la administración sanitaria, pero tampoco cabe duda de que debe fundamentarse en criterios científicos y de desempeño profesional y que, para llevar esto a la práctica, no se puede concebir que exista ninguna organización mejor capacitada que las asociaciones científicas, las cuales, gracias al valor de sus profesionales, reúnen las habilidades técnicas y los conocimientos necesarios.

Con respecto al DPC, el Estatuto Marco, en su artículo 40, establece que serán las comisiones de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud las que definan los principios y criterios de homologación del desarrollo profesional entre los diferentes servicios autonómicos de salud. Esta ley destaca la importancia del desarrollo profesional en cuanto a conocimientos, experiencia y cumplimiento de objetivos por parte de los profesionales en la organización donde presten sus servicios. La LOPS dedica el artículo 38 de manera exclusiva al desarrollo normativo del DPC, resaltando de manera especial la necesidad de evaluar las compe-

Como resumen de esta introducción, SEPAR y SECT consideran imprescindible la puesta en marcha de un plan de DPC, que todo profesional deberá llevar

a cabo de forma individualizada, encaminado a la mejora continua de la competencia profesional y que debe ser evaluado. A este fin, se establece el mapa de competencias por áreas de conocimiento junto con un sistema de evaluación de las mismas. El programa de FMC de las sociedades deberá establecerse de tal modo que facilite al socio las acciones necesarias para la mejora de su competencia profesional. Este proceso de DPC y evaluación de la competencia se postula como el camino para obtener la recertificación o reacreditación que nuestro ordenamiento jurídico prevé.

El Desarrollo Profesional Continuo de SEPAR: identificación de las áreas de conocimiento

4.1 Competencias específicas

El cirujano torácico debe conocer todos los aspectos relativos a la patología torácica (pared torácica, pleura, pulmón, mediastino, árbol traqueo-bronquial, esófago y diafragma), que incluyen etiología, patogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento, así como reunir las habilidades necesarias para aplicar sus conocimientos en la práctica clínica orientándolos a la consecución de la mejor calidad asistencial, siempre de acuerdo con las expectativas y creencias del paciente y en colaboración con todos aquellos profesionales cuya intervención sea necesaria para la mejor atención integrada.

Las competencias específicas del cirujano torácico deben cubrir toda la patología quirúrgica respiratoria, ya que solo se puede llegar a entender adecuadamente la fisiopatología de la enfermedad e interpretar sus síntomas y signos partiendo de un buen conocimiento de la anatomía y la fisiología del aparato respiratorio y la caja torácica. Dicho conocimiento constituye la base para establecer las indicaciones de exploraciones complementarias, cuya interpretación permitirá finalmente alcanzar el diagnóstico y establecer el adecuado tratamiento. Las competencias específicas identificadas incluyen enfermedades o grupos de enfermedades, pero también técnicas específicas que, por su importancia y gran desarrollo, constituyen por sí mismas áreas de conocimiento propio. Para facilitar su comprensión, en los siguientes apartados se recogen en forma de tabla los diferentes componentes competenciales de cada una de las competencias identificadas (Tabla I).

Dentro de la UEMS existe la posibilidad de adquirir la certificación europea en cirugía torácica mediante el EBCTS (European Board of Thoracic and Cardiovascular Surgeons), cuyo objetivo es crear un elevado estándar de calidad de la cirugía torácica común a todos los países europeos. El European Board se creó para establecer un estándar de cirugía torácica que pueda ser reconocido en toda Europa, lo que debe permitir el reconocimiento de los especialistas en cirugía torácica en los diferentes países europeos.

4.1.1 Patología traqueal La patología de la tráquea incluye fundamentalmente la patología tumoral e inflamatoria. La patología inflamatoria de tráquea, incluyendo la vía aérea superior, es la más prevalente y requiere la participación de equipos multidisciplinares (anestesiología y reanimación, neumología, cirugía torácica, otorrinolaringología, radiodiagnóstico, medicina intensiva) que permitan establecer un diagnóstico exhaustivo, fijar un estadio evolutivo, escoger y orientar el tratamiento, elegir la opción terapéutica más adecuada y emitir un pronóstico. El objetivo del tratamiento será curativo o paliativo. En el primer caso, se realiza el tratamiento respetando la integridad de la vía aérea principal manteniendo su continuidad, con calibre correcto y sin pérdida funcional ni de ventilación ni fonación, pudiéndose recurrir a la utilización temporal de prótesis internas. En el segundo, se aplica un tratamiento con la única finalidad de mantener la función de ventilación y/o fonación, en caso necesario, con uso permanente de prótesis endoluminales. El cirujano torácico debe ser competente tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de esta patología (Tabla II).

Entendemos que es deseable que los cirujanos torácicos españoles alcancen la acreditación europea que el EBCTS otorga como forma de homologarse con el resto de profesionales de nuestro entorno. Pero, al establecer un sistema DPC-SEPAR-SECT, este DPC está orientado a alcanzar la competencia necesaria para una práctica asistencial excelente fundamentada en el mejor conocimiento científico actual de los grandes síndromes y entidades nosológicas que constituyen la patología torácica fundamental, así como en la tecnología actualmente disponible para su correcto desarrollo y tratamiento. También se han tenido en cuenta los conocimientos complementarios necesarios hoy en día para alcanzar una práctica clínica competente. Con este criterio, se han identificado 14 grandes áreas específicas y 3 áreas transversales a incluir en el DPC, todas ellas contenidas en el proyecto de programa de formación de residentes de cirugía torácica.

Tabla I. Áreas del conocimiento a contemplar para el DPC en cirugía torácica

Áreas del conocimiento a contemplar para el DPC en cirugía torácica

1. 2. 3. 4.

Específicas

Genéricas

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Patología traqueal. Supuraciones pulmonares. Absceso pulmonar. Bronquiectasias. Traumatismos torácicos. Patología del esternón, pared torácica y estrecho torácico: deformidades, infecciones y tumores. Técnicas quirúrgicas endoscópicas. Incisiones torácicas, vías de abordaje. Mediastino. Enfermedades de la pleura. Tratamiento del neumotórax y del enfisema bulloso. Tumores pulmonares. Cuidados perioperatorios. Complicaciones. Rehabilitación respiratoria. Trasplante pulmonar. Técnicas broncoscópicas. Evaluación de la función pulmonar. Técnicas de imagen. Patología del esófago. Cirugía robótica.

1. 2. 3. 4.

Bioética. Formación. Investigación. Gestión.

4.1.2 Supuraciones pulmonares. Absceso pulmonar. Bronquiectasias

El cirujano torácico debe ser competente en el manejo de pacientes con estos procesos de una manera integral (Tabla III).

Las bronquiectasias pueden definirse como las dilataciones bronquiales anormales e irreversibles, con alteraciones del epitelio ciliar e inflamación crónica de la pared. Realmente, representan el resultado final de enfermedades diferentes pero que, en definitiva, tienen puntos de manejo comunes. Con independencia de su etiología, los pacientes con bronquiectasias presentan una elevada susceptibilidad a las infecciones respiratorias que tienden a perpetuar la inflamación presente en las vías aéreas. Existen otros procesos supurativos crónicos, así como abscesos pulmonares susceptibles de tratamiento médico o quirúrgico.

4.1.3 Traumatismos torácicos Los traumatismos torácicos son un problema frecuente, derivado de la elevada incidencia de los accidentes de tráfico, domésticos y laborales. Tienen asociada una mortalidad aproximada del 10%, en muchos casos una vez el paciente ha ingresado en el hospital. Los traumatismos torácicos son responsables de una parte importante de la mortalidad de los pacientes politraumatizados. En la mayoría de las ocasiones, una correcta atención diagnóstica y terapéutica puede

Tabla II. Competencias en patología traqueal para el DPC en cirugía torácica

Competencias en patología traqueal para el DPC en cirugía torácica

1. Conocimientos 2.

3. 1.

Habilidades

Actitudes

Conocer la patología tumoral e inflamatoria de la tráquea, su etiología y epidemiología. Conocer los síntomas de las enfermedades de la tráquea y sus complicaciones.

4. 2. 5. 6. 7. 3. 8. 4. 9. 5.

Indicar e interpretar las exploraciones siguientes: Radiografía de tórax, TAC torácico, RNM, broncoscopia. Tratar inicialmente las estenosis traqueales benignas y malignas. a. BFC y balones de dilatación. b. Broncoscopia rígida. Tratar la patología traqueal mediante la utilización de prótesis endobronquiales. Tratar quirúrgicamente los tumores y las estenosis traqueales. Tratar las roturas traqueales y las fístulas traqueoesofágicas.

Aproximación multidisciplinar al paciente.

prevenir situaciones de extrema gravedad e incluso el fallecimiento de los pacientes. La mayor parte de las medidas terapéuticas no requieren toracotomía. El cirujano torácico debe implicarse en la organización y elaboración de las guías de actuación de Urgencias en los centros hospitalarios (Tabla IV).

vos materiales de reconstrucción, y sobre todo al abordaje interdisciplinario en muchas de estas patologías. 4.1.4.1 Deformidades de la pared torácica Las deformidades de la pared torácica comprenden un amplio espectro de afecciones, cuyo factor etiológico inicial es una alteración en el desarrollo de la misma. Las malformaciones más frecuentes son las cartilaginosas (pectus excavatum y carinatus) seguidas de las costales, condrocostales, esternales y, en mucha menor medida, las claviculoescapulares.

4.1.4 Patología del esternón, pared torácica y estrecho torácico: deformidades, infecciones y tumores El conocimiento de la patología del esternón así como la de la pared torácica corresponde básicamente al de sus malformaciones, infecciones y tumores. La patología del estrecho torácico superior hace referencia a todos aquellos procesos cervicotorácicos que ocurren en la cara superior del mediastino, siendo su entidad patológica más característica el llamado síndrome del desfiladero torácico (TOS).

El cirujano torácico debe conocer los diferentes tipos de malformaciones y evaluar su repercusión psicológica y eventualmente funcional, así como su grado de importancia con el fin de decidir qué tipo de tratamiento es el más adecuado en cada situación y momento. 4.1.4.2 Infecciones de la pared torácica

Su terapéutica se ha ido modificando en el transcurso de los últimos años gracias a los avances producidos en los distintos métodos diagnósticos, así como a los nue-

Las infecciones de la pared torácica de partes blandas bacterianas o micóticas son poco frecuentes. Más habi-

Tabla III. Competencias en supuraciones pulmonares, absceso pulmonar y bronquiectasias para el DPC en cirugía torácica

Competencias en supuraciones pulmonares, absceso pulmonar y bronquiectasias para el DPC en cirugía torácica

Conocimientos

Habilidades

Actitudes

4. 5.

Conocer la etiología y la epidemiología de las enfermedades supurativas pulmonares, el absceso pulmonar y las bronquiectasias. Conocer la clasificación y el posible diagnóstico diferencial. Conocer el tratamiento: medidas terapéuticas, fisioterapia, suplemento de oxígeno y ventilación no invasiva. Indicaciones de tratamiento quirúrgico. Conocer los programas de educación del paciente.

1. 2. 3. 4. 5. 3. 6. 4.

Diagnosticar estos procesos y sus complicaciones. Tratar médicamente estas enfermedades. a. Terapia por vía inhalatoria. b. Oxigenoterapia. Indicar el tratamiento rehabilitador. Tratar quirúrgicamente estos procesos y sus complicaciones.

2. 3.

7. 1. 8. 2. 9. 3.

Capacidad de enfoque multidisciplinar. Capacidad de trabajo en equipo. Respeto por la autonomía del paciente y por su toma de decisiones para el final de la vida. 10. Empatía con el paciente y su familia. 4. 11. Apoyo al cuidador y participación en actividades dirigidas al mismo. 5.

de este apartado, aquellos tumores que, originándose en otras estructuras, metastatizan o en su progresión invaden la pared torácica. Su clínica se caracteriza, en general, por el dolor y la tumoración, y se dispone de un buen arsenal de medios diagnósticos que pueden orientar la decisión terapéutica. En relación a la cirugía, el cirujano torácico debe conocer las distintas de técnicas de exéresis con los suficientes márgenes de seguridad, así como de reconstrucción de la pared, en que la colaboración con la cirugía plástica suele ser necesaria, con el fin de intentar restablecer la estructura, forma y función de la misma.

tuales son las condritis y osteítis en relación, la mayoría de veces, con pacientes inmunodeprimidos; su abscesificación puede requerir desbridamiento quirúrgico y, eventualmente, exéresis. Las infecciones postquirúrgicas pueden ser más frecuentes, sobre todo en las esternotomías tras cirugía cardiaca. 4.1.4.3 Tumores de la pared torácica Los tumores de la pared torácica vienen a representar el 1% de los tumores en general, de los cuales aproximadamente el 40% son metastásicos. Por otro lado, el término tumores torácicos engloba tumores de distintas estructuras, como el esqueleto óseo, cartílagos y partes blandas, con una proporción de malignidad/benignidad del 50%; también se deben considerar, dentro 22

Tabla IV. Competencias en traumatismos torácicos para el DPC en cirugía torácica

Competencias en traumatismos torácicos para el DPC en cirugía torácica

Conocimientos

1. Conocer Conocerlas laslesiones lesionesasociadas asociadasa alos lostraumatismos traumatismostorácicos, torácicos,susuetiología etiologíay ycomplicacompliciones. cacio.nes Traumatismos pared torácica: 2. a.a.Traumatismos dede la la pared torácica: i. Fracturas 3. i. Fracturas costalescostales. ii. Fracturas del esternón y de la escápula. 4. ii. Fracturas del esternón y de la escápula iii. inestable Tórax inestable (flail chest). 5. iii. Tórax (flail chest) Traumatismos pulmonares. 6. b.b.Traumatismos pulmonares Síndrome ocupación pleural: 7. c.c.Síndrome dede ocupación pleural: i. Neumotórax traumático. 8. i. Neumotórax traumático ii. Hemotórax. 9. ii. Hemotórax iii. Quilotórax traumático. 10. iii. Quilotórax traumático Traumatismos aérea. 11. d.d.Traumatismos dede la la víavía aérea Traumatismos mediastínicos: 12. e.e.Traumatismos mediastínicos: i. Traumatismos cardiacos. 13. i. Traumatismos cardiacos ii. Traumatismos de los grandes vasos mediastínicos. 14. ii. Traumatismos de los grandes vasos mediastínicos Traumatismos diafragmáticos. 15. f.f. Traumatismos diafragmáticos Traumatismos esofágicos. 16. g.g.Traumatismos esofágicos Cuerpos extraños intratorácicos secundarios a traumatismos. 17. h.h.Cuerpos extraños intratorácicos secundarios a traumatismos 2. el protocolo de atención a politraumatizados, incluyendo una una revisión pri18. Conocer 2. Conocer el protocolo de atención a politraumatizados, incluyendo revisión maria, una una resucitación de las vitales y unay una revisión secundaria, y establecer primaria, resucitación defunciones las funciones vitales revisión secundaria, y estalos cuidados definitivos. blecer los cuidados definitivos

1. Habilidades

Actitudes

2. 3. 4.

Aplicar el protocolo de atención a politraumatizados, incluyendo una revisión primaria, una resucitación de las funciones vitales, una revisión secundaria, y establecer los cuidados definitivos. Tratar los síntomas y prevenir las complicaciones asociadas. Realizar el tratamiento quirúrgico de las lesiones asociadas. Indicar el tratamiento de fisioterapia.

1. 2.

Capacidad de enfoque multidisciplinar. Capacidad de trabajo en equipo.

4.1.4.4 Patología del estrecho torácico

como los distintos medios diagnósticos, con el fin de objetivar la lesión específica y descartar otros procesos neuromiopáticos. De la misma forma, debe conocer que una gran parte de estos pacientes pueden responder al tratamiento médico y fisioterápico. Solo algunos casos específicos (fracaso del tratamiento conservador, denervación o cuadros isquémicos) deben ser susceptibles de tratamiento quirúrgico (Tabla V).

En cuanto a la patología del estrecho torácico, como causas etiológicas más comunes se deben considerar sobre todo los factores congénitos seguidos de los traumáticos. Sus manifestaciones clínicas, neurológicas fundamentalmente y, en menor medida, vasculares van a depender del grado de compresión y desplazamiento de las estructuras vasculonerviosas. El cirujano torácico debe conocer la clínica específica de esta patología así

Tabla V. Competencias en patología del esternón, pared torácica y estrecho torácico: deformidades, infecciones y tumores para el DPC en cirugía torácica

Competencias en patología del esternón, pared torácica y estrecho torácico: deformidades, infecciones y tumores para el DPC en cirugía torácica 1.

Conocimientos

Habilidades

2. 3. 4. 2. 5. 3. 6. 4. 7.

Conocer la etiología, fisiopatología y epidemiología de las enfermedades del esternón, pared torácica: a. Deformidades. b. Infecciones. c. Tumores. Conocer la etiología y fisiopatología de las enfermedades del estrecho torácico. Conocer la sintomatología específica de estas patologías. Conocer su pronóstico.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 2. 7. 3. 8. 4. 9. 5. 10.

Indicar e interpretar las exploraciones siguientes: a. Radiografía de tórax. b. TAC torácico. c. RNM. d. PET. e. Gammagrafía ósea. Escoger la opción terapéutica correcta. Tratar médicamente estas patologías. Capacidad de tratar quirúrgicamente estas patologías. Tratar las eventuales complicaciones de esta cirugía.

1. 2. 3.

Capacidad de colaboración multidisciplinar. Capacidad de trabajar en equipo. Capacidad de evaluar el impacto de estas enfermedades en la vida cotidiana del paciente. Capacidad de información centrada en las expectativas del paciente. Consentimiento informado específico. Empatía con el paciente y la familia. Respeto a sus deseos y decisiones.

Actitudes 4. 5.

4.1.5.1 Mediastinoscopia y mediastinotomía

4.1.5 Técnicas quirúrgicas endoscópicas

La mediastinoscopia es una exploración instrumental del mediastino anterosuperior que permite el diagnóstico histológico de lesiones primitivas (inflamatorias, infecciosas, tumorales) o metastásicas del mediastino e, indirectamente, de algunas lesiones pulmonares, así como la evaluación ganglionar mediastínica de lesiones tumorales, fundamentalmente las que suceden en el carcinoma broncopulmonar.

La cirugía endoscópica torácica conforma un conjunto de técnicas utilizadas para llevar a cabo intervenciones quirúrgicas en el interior de la cavidad pleural y/o el mediastino a través de incisiones de pequeño tamaño. Mediante distintos instrumentos, se crea una cavidad que nos permite explorar las distintas patologías y, cada día con más frecuencia, tratarlas. En cirugía torácica, las principales técnicas endoscópicas utilizadas son la mediastinoscopia y sus distintas variantes y la videotoracoscopia (Tabla VI).

Descrita por Carlens en 1959, la mediastinoscopia ha experimentado una gran difusión, en especial como técnica diagnóstica en la estadificación del factor N y

Tabla VI. Competencias en técnicas quirúrgicas endoscópicas para DPC en cirugía torácica

Competencias en técnicas quirúrgicas endoscópicas para DPC en cirugía torácica 1. 2. 3. Conocimientos 4. 5.

1. 2. 3. Habilidades

Actitudes

Conocer las distintas técnicas endoscópicas. Conocer las indicaciones de la videotoracoscopia y VATS. Conocer las indicaciones de la mediastinoscopia, mediastinotomía y técnicas afines, como la mediastinoscopia cervical extendida y la linfadenectomía mediastínica videoasistida (VAMPLA); también la linfadenectomía mediastínica transcervical extendida (TEMPLA). Adquirir conocimientos sobre el material disponible (instrumental y óptico) a emplear en estas intervenciones. Conocer las complicaciones de estas técnicas instrumentales.

Capacidad de aplicación práctica de los conocimientos. Capacidad para realizar la estadificación en el cáncer de pulmón. Desarrollar habilidades y destrezas en gestos quirúrgicos en la cirugía mínimamente invasiva. Realizar mediastinoscopias y mediastinotomías. Realizar videotoracoscopias diagnósticas y terapéuticas mediante videotoracoscopia y VATS. Capacidad para tratar sus complicaciones.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Participar activamente en cirugía experimental. Capacidad de trasmitir conocimientos. Aptitud en el manejo de situaciones complejas. Compromiso con la seguridad del paciente. Capacidad de información centrada en las expectativas del paciente. Consentimiento informado específico señalando la relación riesgo/beneficio.

4. 5.

en la valoración de la resecabilidad de las neoplasias broncopulmonares, lo que constituye su indicación preferente dentro del algoritmo diagnóstico de estas neoplasias.

denectomía mediastínica videoasistida (VAMPLA) y la linfadenectomía transcervical extendida (TEMPLA) completan las exploraciones instrumentales mediastínicas que el cirujano torácico debe conocer.

Sin embargo, el mediastino es más amplio, y aunque la mediastinoscopia sea la mejor exploración a este respecto, es incompleta. Existen por ello variantes complementarias, como la mediastinotomía anterior, en la que, a través de una incisión paraesternal, podemos acceder al mediastino anterior y medio, así como la mediastinoscopia cervical ampliada, popularizada por Ginsberg, que permite acceder a los territorios 3, 4 y 5. Estas exploraciones se pueden realizar de forma simultánea, lo que permite valorar 7 de las 9 estaciones ganglionares del mediastino. Recientemente, la linfa-

4.1.5.2 Videotoracoscopia Los recientes avances tecnológicos y los nuevos dispositivos de imagen han permitido el continuo desarrollo de la videotoracoscopia hasta convertirla en un procedimiento rutinario, no solo para el diagnóstico, sino también en el tratamiento (cirugía videotoracoscópica y cirugía viseoasistida, VATS) en un importante número de pacientes con patología torácica. En la actualidad se ha consolidado ya como alternativa al abordaje clásico al tórax en casos seleccionados.

Tabla VII. Competencias en incisiones torácicas y vías de abordaje para DPC en cirugía torácica

Competencias en incisiones torácicas y vías de abordaje para DPC en cirugía torácica

Conocimientos

1. 2. 3. 4.

Conocer las indicaciones de la cervicotomía. Conocer las indicaciones de las esternotomías. Conocer las indicaciones de las distintas toracotomías. Conocer las indicaciones actuales de la cirugía mínimamente invasiva.

Habilidades

1. 2. 3. 4.

Realizar abordajes mediante cervicotomía. Realizar esternotomías. Realizar toracotomías. Realizar videotoracoscopias con múltiples puertas para la trasmisión de habilidades.

Capacidad de decidir la reconversión peroperatoria de una determinada vía de abordaje. Compromiso con la seguridad del paciente. Capacidad de información centrada en las expectativas del paciente. Señalar en el consentimiento informado la vía de abordaje específica a utilizar.

Actitudes

2. 3. 4.

Esta técnica permite, en general, una recuperación más rápida de los pacientes con una disminución del estrés metabólico y una reducción de la estancia hospitalaria, aunque los beneficios globales sobre la cirugía abierta estándar no se pueden considerar todavía estadísticamente significativos.

En la actualidad, el cirujano torácico debe conocer las distintas formas de abordaje torácico, desde la clásica toracotomía (toracotomía posterolateral) y sus variantes (toracotomía axilar, anterior, esternotrasversa de “clamshell”), esternotomía y, más recientemente, las toracotomías amiotómicas, hasta llegar a la videotoracoscopia y la cirugía mínimamente invasiva. También deben conocerse abordajes que podríamos considerar específicos, como los de Shaw-Paulson y Dartevelle para la exéresis de tumores del sulcus.

El cirujano torácico debe conocer sus indicaciones actuales, que pueden abarcar prácticamente toda la patología torácica: afecciones pleurales, pulmonares y mediastínicas; diafragma, pericardio, esófago, simpático y columna vertebral; también permite la estadificación en el cáncer de pulmón, aunque el diagnóstico y el tratamiento de la patología pleural continúan siendo su indicación más frecuente.

La cirugía videotoracoscópica, por una o varias puertas de acceso, se va consolidando también como una alternativa válida a la clásica toracotomía en casos concretos, ya que presenta una serie de ventajas, como menor agresividad, seguridad oncológica semejante a la de las toracotomías abiertas, menor dolor postoperatorio y menor tiempo de hospitalización (Tabla VII).

4.1.6 Incisiones torácicas. Vías de abordaje Elegir la vía de abordaje correcta en el tórax es fundamental para obtener el éxito quirúrgico y un postoperatorio favorable. A la hora de decidir un determinado abordaje, debe tenerse en cuenta, no solo la patología a tratar, sino también la experiencia del cirujano, buscando el equilibrio entre agresividad y seguridad. 26

4.1.9 Tratamiento del neumotórax y del enfisema bulloso

4.1.7 Mediastino La patología del mediastino es muy variada debido al gran número de estructuras que lo constituyen. Los síntomas y signos derivados de las enfermedades del mediastino dependen de la etiología, la localización y extensión de las mismas. A menudo, estas enfermedades son asintomáticas, siendo diagnosticadas en estos casos mediante estudios de imagen. En otros casos, la clínica deriva de la infiltración o compresión ejercida sobre las propias estructuras del mediastino (dolor, disfonía, disnea, disfagia, estridor…), e incluso puede conformar síndromes bien definidos (síndrome de vena cava superior, síndrome de Claude Bernard Horner, entre otros). Los estudios de imagen son clave para establecer una sospecha diagnóstica, si bien en la mayoría de los casos se requiere técnicas invasivas para su diagnóstico etiológico.

El neumotórax es la presencia de aire en el espacio pleural. Puede ser espontáneo (primario o secundario a una patología pulmonar subyacente) o traumático (iatrogénico, heridas penetrantes, barotrauma…). El diagnóstico inicial se realiza mediante la anamnesis, los síntomas y signos característicos de la exploración física, además de la radiografía simple de tórax. Eventualmente, puede comportar un riesgo vital (neumotórax a tensión). El tratamiento depende de diversos factores y puede ser tanto conservador como quirúrgico. El enfisema bulloso es una alteración del parénquima pulmonar que cursa con la formación de una o más bullas de distintos tamaños, generalmente subpleurales, y que comprimen el resto del pulmón. Puede ser congénito o adquirido y estar localizado o ser generalizado. Puede requerir tratamiento quirúrgico cuando ocupa más del 50% de un pulmón; cuando, independientemente del tamaño, crece y causa síntomas; y cuando se complica con una hemoptisis, se infecta el espacio bulloso o se produce un neumotórax consecuencia de la ruptura de la pleura visceral. La comunicación con la pleura visceral puede dar lugar a una fístula broncopleural y a infección del espacio pleural (Tabla X).

El cirujano torácico deberá poseer las competencias necesarias para establecer una sospecha diagnóstica de las distintas afecciones mediastínicas, solicitar e interpretar las exploraciones convenientes en cada caso y planificar el tratamiento adecuado (Tabla VIII). 4.1.8 Enfermedades de la pleura La pleura y el espacio pleural pueden verse afectados por procesos primarios o como una manifestación más de diferentes enfermedades sistémicas, crónicas o agudas. Junto a los conocimientos patogénicos y fisiopatológicos necesarios, es competencia del cirujano torácico tener las habilidades necesarias para aplicar las técnicas diagnósticas y terapéuticas precisas para el control y la resolución del problema. Dado el carácter frecuentemente multifactorial de la patogenia que subyace en las distintas enfermedades que cursan con afectación de la pleura, puede ser especialmente necesaria la capacidad de realizar un abordaje multidisciplinario (Tabla IX).

Tabla VIII. Competencias en enfermedades del mediastino para el DPC en cirugía torácica

Competencias en enfermedades del mediastino para el DPC en cirugía torácica

1. 2.

Conocimientos

Conocer las enfermedades mediastínicas, su etiología y epidemiología epidemiología. Conocer la clasifi cación anatomopatológica de los tumores mediastínicos primarios clasificación yprima metastásicos de todos losde compartimentos, benignos y malignos rios y metastásicos todos los compartimentos, benignos y malignos. sintomatología de delas lasenfermedades enfermedadesdel delmediastino mediastinoy sus y sus complica3. Reconocer la sintomatología ciones complicaciones. 4. Conocer y saber interpretar las exploraciones analíticas, técnicas de imagen y técnicas invasivas diagnósticas: técnicas invasivas diagnósticas: 5. a.Marcadores tumorales a. Marcadores tumorales. 6. b.b. Radiografía de tórax, gammagrafía tiroidea, TAC (Tomografía Axial ComputeriRadiografía de tórax, gammagrafía tiroidea, TAC (Tomografía Axial zada), Computerizada), RM (Resonancia RM Magnética Nuclear), cavografía, ECO cavografía, torácica, PET-TAC, (Resonancia Magnética Nuclear), ECO angiografía convencional DIVAS convencional y DIVAS. torácica, PET-TAC,yangiografía 7. c. c.Broncoscopia concon broncoaspirado, cepillado, Broncoscopia broncoaspirado, cepillado,biopsias, biopsias,lavado, lavado,punción punción transbronquial, ecobroncoscopia transbronquial, ecobroncoscopia. 8. d.d. Punción aspiración concon aguja finafina. Punción aspiración aguja 9. 5. Indicaciones de mediastinoscopia y mediastinotomía 5. Indicaciones de mediastinoscopia y mediastinotomía. 10. 6. Indicaciones videotoracoscopia 6. Indicaciones dede videotoracoscopia. 11. 7. Conocer 7. Conocer el el tratamiento tratamiento médico médico yy radioterápico radioterápico de de los los tumores tumores mediastínicos mediastínicos.

Habilidades

2. 3. 4. 5.

1. 2. 3. 4. Actitudes

5. 6. 7.

Conocer las distintas vías de abordaje para el mediastino: transcervical, abiertas y toracoscópicas. Realizar la estadificación invasiva del cáncer de pulmón. Realizar la cirugía de la patología tumoral del mediastino. Tratar la mediastinitis de cualquier causa. Tratar las complicaciones derivadas de cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico mencionado anteriormente.

Capacidad de trabajo multidisciplinar. Empatía con el paciente y sus familiares. Compromiso con la seguridad del paciente. Capacidad de informar al paciente sobre las opciones diagnósticas y terapéuticas fundamentándose en la evidencia científica y la relación riesgo/beneficio. Verificación de los resultados de las pruebas individuales para evaluar su coherencia . Actitud docente. Sensibilización ante la magnitud del problema con participación en actividades de difusión del conocimiento y prevención de la enfermedad de los indicadores de calidad del grupo de trabajo.

Tabla IX. Competencias en enfermedades de la pleura para el DPC en cirugía torácica

Competencias en enfermedades de la pleura para el DPC en cirugía torácica

1. 2. 3.

4. Conocimientos 5.

6. 7. 8.

Habilidades

1. 2. 3. 4. 5. 6.

1. 2. Actitudes 3. 4.

Conocer las enfermedades pleurales, su etiología, epidemiología y fisiopatología. Reconocer los signos y síntomas de las enfermedades de la pleura y sus complicaciones. Conocer las indicaciones, contraindicaciones y la interpretación de los resultados de las técnicas de imagen para el estudio de la pleura: radiografía simple de tórax, ecografía, TC, RM torácicas y PET-TC. Conocer las indicaciones, contraindicaciones y la interpretación de los resultados de las técnicas invasivas o mínimamente invasivas para la obtención de líquido o tejido pleural: toracocentesis, biopsia pleural transparietal y videotoracoscopia. Saber interpretar los resultados de las exploraciones analíticas, técnicas de imagen y muestras obtenidas en las técnicas diagnósticas invasivas y mínimamente mencionadas anteriormente. Reconocer las complicaciones de las técnicas invasivas diagnósticas mencionadas. Indicaciones médicas y quirúrgicas de los tratamientos del derrame pleural de cualquier etiología, como antibioterapia, drenaje pleural, fibrinolíticos y pleurodesis. Conocer las indicaciones de tratamiento oncológico y quirúrgico de los tumores pleurales benignos y malignos.

Colocación de drenajes pleurales. Realizar videotoracoscopia diagnóstica y terapéutica. Tratar el derrame pleural neoplásico recidivante. Tratar quirúrgicamente el empiema pleural (cirugía abierta y endoscópica). Tratar quirúrgicamente los tumores pleurales benignos y malignos (cirugía abierta y endoscópica). Tratar las complicaciones derivadas de cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico mencionado anteriormente.

Aproximación multidisciplinar. Utilización del consentimiento informado y explicación de los riesgos y beneficios de las técnicas pleurales. Empatía con el enfermo y su familia. Capacidad de comunicación. Aceptación de las limitaciones en las técnicas.

Tabla X. Competencias en tratamiento del neumotórax y enfisema bulloso para DPC en cirugía torácica

Competencias en tratamiento del neumotórax y enfisema bulloso para DPC en cirugía torácica

1. 2. 3. Conocimientos 4.

Habilidades

2. 3. 4. 5.

1. 2. 3. 4. Actitudes

5. 6. 7.

Conocer la etiología, fisiopatología y epidemiología del neumotórax espontáneo (primario y secundario) y del enfisema bulloso. Reconocer la sintomatología del neumotórax y sus complicaciones (especialmente el neumotórax a tensión). Conocer las indicaciones, contraindicaciones e interpretación de los resultados de las técnicas de imagen para el estudio de un neumotórax y enfisema bulloso: radiografía simple de tórax, ecografía, TC. Conocer las indicaciones y las diferentes modalidades de tratamiento del neumotórax y las indicaciones para cada caso: toracocentesis, drenaje pleural, pleurodesis, endoválvulas, cirugía. Conocer las indicaciones de tratamiento del enfisema bulloso no complicado y complicado: crecimiento con síntomas, tamaño mayor del 50% de un pulmón, hemoptisis, infección, neumotórax con fístula broncopleural.

Indicar e interpretar las exploraciones, técnicas de imagen diagnósticas: radiografía de tórax, TC torácico, ecografía torácica. Tratar los episodios iniciales de neumotórax. Tratar quirúrgicamente el neumotórax recidivante o persistente. Tratar quirúrgicamente el enfisema bulloso no complicado y complicado. Tratar las complicaciones derivadas de cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico mencionado anteriormente.

Capacidad de trabajo multidisciplinar. Empatía con el paciente y sus familiares. Compromiso con la seguridad del paciente. Capacidad de información al paciente de las opciones diagnósticas y terapéuticas, fundamentada en la evidencia científica y la relación riesgo/beneficio. Verificación de los resultados de las pruebas individuales para evaluar su coherencia. Actitud docente. Sensibilización ante la magnitud del problema con participación en actividades de difusión del conocimiento y prevención de la enfermedad de los indicadores de calidad del grupo de trabajo.

4.1.12 Rehabilitación respiratoria

4.1.10 Tumores pulmonares

Según la definición de la American Thoracic Society (ATS), la rehabilitación respiratoria es “una prestación continua y multidimensional de servicios dirigidos a las personas con enfermedades respiratorias y sus familias, generalmente realizadas por un equipo multidisciplinario de especialistas, con el objetivo de mejorar y mantener al individuo en el máximo grado de independencia y funcionamiento en su comunidad”; por tanto, incluiría: educación del paciente y su familia, programa para dejar de fumar, tratamiento farmacológico, tratamiento de las reagudizaciones, control dietético, oxigenoterapia, ventilación mecánica a domicilio, técnicas de fisioterapia respiratoria, técnicas de entrenamiento al ejercicio, técnicas de entrenamiento de los músculos respiratorios, evaluación social del entorno del paciente, terapia ocupacional y vocacional, rehabilitación psicosocial y asistencia a domicilio. Una parte importante de estas actividades son llevadas a cabo diariamente por el especialista en cirugía torácica.

El cáncer broncogénico constituye la primera causa de muerte por cáncer, con un incremento progresivo en su incidencia, fundamentalmente en mujeres. Sin lugar a dudas, el aspecto más importante para el control del mismo es la prevención basada en medidas contra el tabaquismo. Por otra parte, el diagnóstico precoz permitirá la curación en un porcentaje importante de casos, curación dependiente de las posibilidades de tratamiento quirúrgico. Aunque la aportación del tratamiento quimioterápico en términos de supervivencia es escasa, algunos nuevos tratamientos basados en terapias biológicas permiten mejorar las expectativas de determinados tipos histológicos. Para mantener su competencia profesional, es absolutamente crucial que el cirujano torácico aborde el cáncer de manera adecuada. Aunque el cáncer bronquial sea la enfermedad neoplásica de mayor importancia para el cirujano torácico, éste también debe mantener su competencia en el resto de tumores pleuropulmonares (Tabla XI).

Actualmente está demostrado que los pacientes candidatos a resección pulmonar pueden beneficiarse de un programa de rehabilitación respiratoria individualizado. Por ello, con carácter general, el cirujano torácico debe conocer la anatomía y la fisiología cardiopulmonares, así como la fisiopatología de los procesos que limitan o de algún modo influyen en la capacidad física del individuo. Igualmente, es fundamental conocer el manejo de los síntomas y el tratamiento médico de las enfermedades respiratorias –incluyendo las terapias físicas y las opciones terapéuticas de los trastornos nutricionales– y del cese del hábito tabáquico. Estas competencias requeridas son esenciales en relación a la valoración de la capacidad física mediante la prueba de esfuerzo cardiopulmonar y de la intervención terapéutica de la rehabilitación respiratoria (RR) (Tabla XIII).

4.1.11 Cuidados perioperatorios. Complicaciones Los cuidados perioperatorios forman una parte importante de la competencia profesional del cirujano torácico. La profilaxis antibiótica, antitrombótica, conciliación de medicamentos, medidas de asepsia y curas locales de las heridas quirúrgicas, el tratamiento del dolor, así como el conocimiento y manejo de los diferentes sistemas de drenaje pleural que existen son actividades básicas en la actividad del cirujano y de ellas depende la evolución del paciente. Realizar adecuadamente y a diario esta actividad nos permitirá prevenir e identificar con celeridad la aparición de una posible complicación. El reconocimiento de los síntomas que la delatan y la petición e interpretación de las exploraciones complementarias necesarias para su diagnóstico nos harán planificar el tratamiento más adecuado (Tabla XII).

Tabla XI. Competencias en tumores torácicos para el DPC en cirugía torácica

Competencias en tumores torácicos para el DPC en cirugía torácica

Conocimientos

1. 2. 3.

Conocer los tumores pulmonares, su clasificación, su etiología y su epidemiología. Reconocer la sintomatología de los tumores pulmonares y los síndromes paraneoplásicos asociados. Conocer la clasificación TNM.

Habilidades

Indicar e interpretar las exploraciones analíticas, técnicas de imagen y citohistológicas. 2. a. Radiografía de tórax. 3. b. Tomografía Axial Computerizada (TAC) torácica, abdominal y cerebral. 4. c. Resonancia magnética nuclear (RMN). 5. d. Ecografía torácica. 6. e. Tomografía por emisión de positrones (PET y PET-TAC). 2. 7. Indicar las exploraciones invasivas: broncoscopia, ecobroncoscopia, punción aspiración con aguja fina (PAAF), toracocentesis y biopsia pleural. 3. 8. Indicar las diferentes opciones terapéuticas (quimioterapia, radioterapia, cirugía, rehabilitación pre y postquirúrgica, técnicas de permeabilización endobronquial). 4. 9. Tener la capacidad de evaluar el riesgo quirúrgico y la valoración funcional preoperatoria y postoperatoria del paciente. 5. 10. Realizar la estadificación y el tratamiento quirúrgico de los tumores pulmonares. 6. 11. Conocer el tratamiento rehabilitador pre y postquirúrgico. 7. 12. Indicar la aplicación de los cuidados paliativos.

1. 2. 3. 4. Actitudes

5. 6. 7.

Tabla XII. Competencias en cuidados perioperatorios y complicaciones para DPC en cirugía torácica

Competencias en cuidados perioperatorios y complicaciones para DPC en cirugía torácica

Conocimientos

Habilidades

1. 2. 3. 4.

Conocer las medidas de profilaxis antibiótica y antitrombótica en cirugía torácica. Conocer los cuidados necesarios del postoperatorio torácico. Conocer los métodos y fármacos para el tratamiento del dolor perioperatorio. Reconocer la sintomatología de las complicaciones postoperatorias en cirugía torácica.

1. 2.

Indicar y realizar los cuidados según los procedimientos. Indicar e interpretar las exploraciones, técnicas de imagen y de endoscopia diagnósticas de las complicaciones postoperatorias: a. Broncoscopia. b. Radiografía de tórax. c. TAC torácico. Tratar médica y quirúrgicamente las complicaciones postoperatorias.

3. 4. 5. 3. 6.

1. 2. 3. 4. Actitudes

5. 6. 7.

Tabla XIII. Competencias en rehabilitación respiratoria para el DPC en cirugía torácica

Competencias en rehabilitación respiratoria para el DPC en cirugía torácica

Conocimientos

Conocer las bases fisiológicas y fisiopatológicas de la rehabilitación pulmonar.

1. 2.

Evaluar pacientes para la rehabilitación perioperatoria, con especial referencia a las pruebas de ejercicio. Indicar las técnicas fundamentales en rehabilitación: fisioterapia y entrenamiento.

1. 2. 3.

Aproximación multidisciplinar al paciente. Identificación de la necesidad de rehabilitación respiratoria. Conocer los resultados del programa de rehabilitación de su servicio.

Habilidades

Actitudes

4.1.13 Trasplante de pulmón

tapones mucosos, el control de la hemoptisis o el tratamiento de obstrucciones benignas y malignas mediante la realización de diferentes técnicas endoscópicas (Tabla XV).

El desarrollo del trasplante pulmonar (TP) vivido en los últimos años nos permite disponer de esta alternativa terapéutica para pacientes con enfermedad pulmonar avanzada. En España, líder en generación de órganos, el TP ha tenido un desarrollo en consonancia. Sin embargo, el trasplante ha supuesto un reto para los profesionales encargados del cuidado de estos pacientes, tanto antes como después de la intervención. Los conocimientos habituales de nuestra especialidad han tenido que ser complementados con conocimientos y habilidades en inmunología, farmacología, pronóstico y patología infecciosa.

4.1.15 Evaluación de la función pulmonar Las pruebas de función pulmonar constituyen la herramienta fundamental para el diagnóstico sindrómico basado en la alteración funcional de la ventilación y del intercambio gaseoso. Son necesarias para establecer el grado de alteración fisiopatológica y, por ende, el pronóstico de la mayoría de los grandes problemas respiratorios. Por último, su papel es fundamental en el control evolutivo de los enfermos y en la estimación del riesgo quirúrgico.

Por ello, el conocimiento y las habilidades necesarias para controlar a estos pacientes son fundamentales para todos los neumólogos y cirujanos torácicos que traten a pacientes adultos en insuficiencia respiratoria crónica, con independencia de si están o no involucrados directamente en el trasplante pulmonar (Tabla XIV).

Para el cirujano torácico, conocer los fundamentos fisiopatológicos y las indicaciones de las distintas pruebas de función pulmonar es una parte imprescindible de su formación, pero también lo es saber llevar a la práctica e interpretar los resultados de estas pruebas en el desempeño de su actividad. Por tanto, el desarrollo profesional continuo del cirujano torácico no puede considerarse correcto sin una adecuada competencia en estas técnicas.

4.1.14 Técnicas broncoscópicas La broncoscopia y las técnicas ligadas a la misma constituyen una herramienta primordial en el diagnóstico de las enfermedades respiratorias y son un elemento terapéutico fundamental en un gran número de situaciones, como la aspiración de cuerpos extraños o

Tabla XIV. Competencias en trasplante pulmonar para el DPC en cirugía torácica

Competencias en trasplante pulmonar para el DPC en cirugía torácica

1. 2.

Conocimientos

Indicar el trasplante pulmonar. Tipos de trasplante (unilateral, bilateral, cardiopulmonar y lobar) e indicación de cada uno de ellos. 3. Conocer el pronóstico del trasplante. 4. Conocer el momento óptimo de la inclusión en el programa de trasplante. 5. Conocimiento de los criterios de la selección del donante y de la adecuación del donante/receptor. 6. Conocer los métodos de preservación pulmonar. 7. Conocer la técnica quirúrgica. 8. Reconocer las complicaciones postquirúrgicas del trasplante: disfunción del injerto, sangrado, dehiscencias y estenosis de las suturas. 9. Fundamentos del rechazo agudo y crónico. 10. Conocer los fármacos inmunosupresores y sus efectos adversos. 11. Evolución funcional respiratoria posttrasplante. 12. Evolución morfológica del injerto pulmonar (TC).

Habilidades

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Aplicación de los conocimientos anteriores. Evaluación de la idoneidad física, psíquica y social de los candidatos a trasplante. Evaluación de la idoneidad del donante pulmonar. Evaluación de la función pulmonar. Interpretación de los signos de rechazo y/o infección en las técnicas de imagen. Fibrobroncoscopia flexible con toma de muestras.

Aproximación multidisciplinar al paciente pre y posttrasplante (cirujanos, anestesistas, rehabilitadores, microbiólogos). Empatía con el paciente y sus familiares. Actitud docente. Proactividad y sentido crítico.

Actitudes

2. 3. 4.

Tabla XV. Competencias en broncoscopia para el DPC en cirugía torácica

Competencias en broncoscopia para el DPC en cirugía torácica

1. 2.

Conocimientos

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

1. 2. 3. Habilidades

4. 5. 6. 7.

1. Actitudes

2. 3. 4.

Conocer las indicaciones y contraindicaciones de la broncoscopia, tanto flexible como rígida. Principios básicos, anatomía y semiología de técnicas de imagen (radiografía torácica, TC, PET, fluoroscopia, ecografía). Anatomía bronquial y variantes anatómicas más frecuentes. Anatomía peribronquial y relaciones traqueobronquiales con las estructuras mediastínicas. Conocer las técnicas anestésicas y de sedación. Conocer los aspectos técnicos de la broncoscopia rígida y flexible. Conocer la técnica de limpieza del broncoscopio. Conocer las indicaciones del láser y la crioterapia. Conocer las indicaciones y contraindicaciones de las prótesis traqueobronquiales.

Realizar exploraciones broncoscópicas flexibles: intubación, diagnóstico, punciones, biopsias. Realizar exploraciones broncoscópicas con broncoscopio rígido: diagnóstico, punciones, biopsias, dilataciones, extracciones cuerpos extraños. Control de la infección ambiental y de transmisión de infecciones a través del broncoscopio. Introducción y maniobrabilidad del broncoscopio en el interior de la vía aérea hasta alcanzar los bronquios segmentarios. Realizar técnicas de diagnóstico: biopsia bronquial, biopsia transbronquial, punción transbronquial y lavado broncoalveolar. Tratar las complicaciones derivadas de la broncoscopia: sangrado, neumotórax, desaturación, broncoespasmo o arritmias. Realizar tratamientos endoscópicos con láser, crioterapia y colocación de prótesis traqueobronquiales.

Aproximación multidisciplinar con neumólogos, radiólogos, oncólogos, anatomopatólogos, microbiólogos e inmunólogos. Capacidad de información al paciente fundamentada en la evidencia científica y la relación riesgo/beneficio. Capacidad de trabajo coordinado con otros especialistas. Compromiso con la seguridad del paciente.

Tabla XVI. Competencias en evaluación de la función pulmonar para el DPC en cirugía torácica

Competencias en evaluación de la función pulmonar para el DPC en cirugía torácica

Conocimientos

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

1. 2. 3. 2. 4. Habilidades 3. 5. 4. 6. 5. 7. 6. 8.

1. 2. 3. 4. Actitudes

5. 6. 7.

Conocer la relación entre la estructura y la función respiratoria, los mecanismos de la respiración y ventilación, la relación ventilación-perfusión y el control de la ventilación. Espirometría forzada y prueba broncodilatadora. Difusión pulmonar. Principios de pletismografía. Gasometría arterial. ECG y ecocardiografías. Gammagrafía pulmonar. Consumo de oxígeno.

Indicar e interpretar las exploraciones y las técnicas de imagen diagnósticas: a. Radiografía de tórax. b. TAC torácico. Indicar e interpretar la espirometría forzada, la prueba broncodilatadora, el estudio de difusión, la pletismografía. Indicar e interpretar la pulsioximetría y la gasometría arterial. Saber elegir los valores de referencia a utilizar en las diferentes técnicas. Cálculo de la capacidad pulmonar postoperatoria. Indicar e interpretar las pruebas de ejercicio respiratorio.

Capacidad de trabajo multidisciplinar. Empatía con el paciente y sus familiares. Compromiso con la seguridad del paciente. Capacidad de informar al paciente sobre las opciones diagnósticas y terapéuticas, fundamentada en la evidencia científica y la relación riesgo/beneficio. Verificación de los resultados de las pruebas individuales para evaluar su coherencia. Actitud docente. Sensibilización ante la magnitud del problema con participación en actividades de difusión del conocimiento y prevención de la enfermedad de los indicadores de calidad del grupo de trabajo.

técnicas, su indicación y su interpretación. Por último, es necesario que sepa integrar esta evaluación funcional dentro de la clínica enfocándola a la valoración del grado de alteración de la función física de los pacientes, y sobre todo, dentro de la estimación del riesgo quirúrgico individual del paciente candidato a una resección pulmonar (Tabla XVI).

Las competencias en pruebas de función pulmonar deben partir del conocimiento de la fisiología y la fisiopatología de la respiración, lo que comporta el conocimiento de la ventilación, los mecanismos de difusión de gases, la perfusión pulmonar y el adecuado engranaje de estas cuatro subfunciones. Partiendo de este conocimiento, el cirujano torácico debe saber evaluar dicha función pulmonar conociendo las distintas

Tabla XVII. Competencias en técnicas de imagen para el DPC

Competencias en técnicas de imagen para el DPC

Conocimientos

1. 2. 3. 4.

Conocer las indicaciones para la realización de técnicas de imagen específicas: a. TC de alta resolución en las enfermedades intersticiales y/o bronquiectasias. b. Ventana de mediastino para lesiones de localización central. c. Ultrasonidos en enfermedades pleurales.

1. 2. 3.

Indicar la biopsia o punción pulmonar guiada por TAC o ultrasonidos. Interpretar las exploraciones radiográficas de tórax (PA, lateral y AP). Interpretar las exploraciones de TAC torácico e identificar la semiología más importante: masas pulmonares, consolidación pulmonar, adenopatías hiliares y mediastínicas, enfermedad pulmonar intersticial, hiperinsuflacion y atrapamiento aéreo, bronquiectasias, lesiones en vidrio deslustrado, neumotórax, derrame pleural/placas pleurales, mediastino. Realización de ecografía para facilitar el drenaje o aspiración pleural.

1. 2.

Concienciación de los riesgos de la radiación, especialmente en relación al embarazo. Aproximación multidisciplinar con radiólogos, neumólogos, oncólogos y patólogos.

Habilidades

Actitudes

Las técnicas de gammagrafía combinadas con el TAC (TAC-PET) son fundamentales actualmente en la estadificación del cáncer de pulmón. Aunque las técnicas de gammagrafía de ventilación/perfusión se siguen utilizando para el diagnóstico del embolismo pulmonar, han perdido mucha vigencia con la introducción del TAC vascular.

4.1.16 Técnicas de imagen Las técnicas de imagen son un elemento fundamental en el diagnóstico de las enfermedades respiratorias, por lo que el conocimiento que el cirujano torácico debe tener de ellas será extenso y suficiente para diagnosticar procesos patológicos.

Por último, los ultrasonidos permiten la detección de derrames pleurales tabicados o con localizaciones atípicas en la cabecera del enfermo y la realización dirigida de toracocentesis o drenaje torácico, además de tener las ventajas de movilidad, bajo costo y ausencia de radiación (Tabla XVII).

La radiografía de tórax es el primer paso en el diagnóstico de las enfermedades torácicas, y su interpretación depende de la calidad con la que se haya realizado. El segundo paso es la realización del TAC, con sus distintas modalidades: TAC de alta resolución en el caso de enfermedades intersticiales, TAC vascular en el caso de sospecha de embolismo pulmonar, extensión a abdomen superior en la estadificación de las neoplasias, etc. La RNM se utiliza menos a menudo, y su principal utilidad es la visualización del corazón, grandes vasos y pared torácica.

4.1.17 Patología del esófago

cíficamente en la timectomía, tanto oncológica como por miastenia gravis. Se han propuesto beneficios clínicos de la robótica frente a la esternotomía media: menor agresividad, menor dolor postoperatorio y menor pérdida de sangre, fundamentalmente. Frente a la videotoracoscopia, los beneficios propuestos se apoyan en la visión tridimensional y la mejor capacidad de manipulación, permitiendo cirugías más seguras y exhaustivas. No existe evidencia fuerte, apoyada en estudios aleatorizados, sobre los beneficios clínicos a corto o largo plazo, pero las series publicadas hasta la fecha parecen apoyar esta hipótesis.

La patología esofágica se puede dividir en dos grandes grupos: patología tumoral y patología no neoplásica, como son los trastornos motores, los traumatismos esofágicos y el reflujo gastroesofágico. Los tumores benignos del esófago son una entidad rara y suelen manifestarse como cuadros obstructivos. Su extirpación como tratamiento primario suele llevar a la curación del paciente con muy baja morbimortalidad. El cáncer de esófago es mucho más frecuente, representa la tercera neoplasia maligna del tubo digestivo después del cáncer colorrectal y el cáncer gástrico. Su causa es desconocida, aunque podrían existir factores relacionados con su aparición.

La robótica también se está utilizando para tratar otras lesiones en mediastino medio y posterior, con buenos resultados comunicados. Asimismo, las limitaciones por el tamaño de la lesión o la afectación de estructuras vecinas están siendo superadas por los equipos con más experiencia.

Su diagnóstico suele ser tardío, de ahí su mal pronóstico y la necesidad de un tratamiento multimodal para su manejo.

El cirujano torácico debe conocer los aspectos técnicos de la cirugía robótica del mediastino en sus diferentes compartimentos, así como los criterios de selección de casos y los resultados clínicos esperables.

El cirujano torácico debe estar entrenado en el manejo de ambas patologías y reunir las competencias adecuadas para poder tratar a estos pacientes (Tabla XVIII).

4.1.18.2 Cirugía robótica pulmonar Su desarrollo ha sido posterior al de la cirugía mediastínica, aunque resulta predecible su generalización en los próximos años. Sus indicaciones son superponibles a las de la videotoracoscopia (resecciones segmentarias y lobectomías oncológicas). Del mismo modo, los equipos más experimentados la están expandiendo a procedimientos avanzados (broncoplastias, angioplastias, cirugías tras tratamientos de inducción, etc.). Existe evidencia incipiente sobre sus beneficios respecto de la cirugía videotoracoscópica, y evidencia mucho más sólida sobre sus beneficios respecto de la cirugía abierta. Se destaca particularmente la exhaustividad de la linfadenectomía realizada mediante cirugía robótica. Para muchos equipos, la visión tridimensional y la capacidad de manipulación más precisa la convierten en una alternativa preferible a la videotoracoscopia convencional. En este sentido, la curva de aprendizaje de la cirugía pulmonar robótica parece ser más corta que para la cirugía videotoracoscópica.

4.1.18 Cirugía robótica La cirugía robótica torácica es la evolución técnica de la cirugía videotoracoscópica y utiliza el sistema Da Vinci (y, en el futuro, otros sistemas en desarrollo) para realizar intervenciones mínimamente invasivas en la cavidad torácica y el mediastino. Consiste en un sistema maestro-esclavo que transfiere los movimientos naturales de las manos del cirujano a instrumentos especialmente diseñados. Estos instrumentos permiten siete grados de libertad y mayor rango de movimientos que el instrumental convencional de videotoracoscopia, junto con filtrado del temblor fisiológico y escalado. La visión proporcionada es una visión tridimensional binocular de alta definición. El acceso a la cavidad torácica se realiza a través de incisiones de entre 8 y 12 milímetros. De un modo general, los cirujanos torácicos deben conocer las características técnicas, capacidades y limitaciones del sistema robótico Da Vinci y de los sistemas futuros.

En este momento, los costes de la cirugía pulmonar robótica son superiores a los de las resecciones por videotoracoscopia, aunque se sigue investigando si los costes hospitalarios y posthospitalarios totales la convierten en una alternativa eficiente en términos económicos. La próxima aparición de nuevos sistemas ro-

4.1.18.1 Cirugía robótica mediastínica Las primeras aplicaciones de la robótica a la cirugía torácica se realizaron en la cirugía del mediastino, espe-

Tabla XVIII. Competencias en patología del esófago para el DPC en cirugía torácica

Competencias en patología del esófago para el DPC en cirugía torácica

1. Conocimientos

2. 3.

1. 2.

Habilidades

Actitudes

Conocer los tumores, las alteraciones motoras, los traumatismos, las estenosis y las hernias del esófago. Reconocer la sintomatología de las enfermedades del esófago y sus complicaciones. Conocer las indicaciones y realizar tratamientos mediante la utilización de endoprótesis.

3. 4. 3. 5. 4. 6. 5. 7. 6. 8.

Reconocer la sintomatología de las enfermedades del esófago y sus complicaciones. Indicar e interpretar las exploraciones analíticas, técnicas de imagen y técnicas invasivas diagnósticas: a. Radiografía de tórax, TAC torácico, RNM (Resonancia Magnética Nuclear). b. Esofagoscopia. Broncoscopia. Tratar inicialmente las estenosis esofágicas benignas y malignas. Esofagoscopia y balones de dilatación. Tratar los tumores esofágicos. Tratar los traumatismos y las roturas esofágicas.

1. 2.

Aproximación multidisciplinar. Compromiso con la seguridad del paciente.

también necesarias en el desempeño profesional, ya sea en la práctica asistencial o como coadyuvante en la mejora de la misma. Así, en el desarrollo profesional continuo en cirugía torácica se incorporan competencias en bioética, comunicación, formación e investigación.

bóticos hace plausible que los costes disminuyan en el futuro por motivos de competencia comercial. El cirujano torácico debe conocer las técnicas básicas para realizar resecciones pulmonares robóticas: colocación de puertos, abordajes tri o cuatriportales, uso de capnotórax, uso de grapadoras robóticas, etc. También debe conocer los pasos esenciales de cada procedimiento y las diferentes estrategias para acceder a las estructuras hiliares en función de la anatomía de cada paciente. La formación debe completarse con el manejo de complicaciones intraoperatorias y la coordinación con los cirujanos asistentes en el campo quirúrgico y con anestesiología (Tabla XIX).

4.2.1 Bioética La bioética se puede definir como la aplicación de la ética a las ciencias de la vida. Es la rama de la ética que se dedica a proveer los principios para la correcta conducta humana respecto a la vida en general, tanto la vida humana como la del resto de especies, así como del ambiente en que pueden darse las condiciones aceptables para la vida. El concepto de ética médica, que constituye una parte muy relevante de la bioética, es relativamente nuevo en la medicina, y surge como consecuencia del enorme desarrollo tecnológico y científico experimentado por la ciencia en los últimos años en un mundo en que los valores cambian constantemente, e

4.2 Competencias transversales Además de las competencias específicas, hay que tener en consideración una serie de competencias transversales, comunes a cualquier especialidad médica y

Tabla XIX. Competencias en cirugía robótica para DPC en cirugía torácica

Competencias en cirugía robótica para DPC en cirugía torácica

Conocimientos

2. 3. 4. 5. 6. 7.

1. 2. 3. Habilidades 4. 5. 6.

2. Actitudes

3. 4. 5. 6. 7.

Conocer las capacidades técnicas de los sistemas robóticos y su instrumental torácico específico. Conocer las indicaciones de la cirugía robótica en los procedimientos mediastínicos. Conocer las técnicas y abordajes para la realización de cirugía robótica mediastínica. Conocer las indicaciones de la cirugía robótica en la cirugía pulmonar. Conocer las técnicas y abordajes para la realización de resecciones pulmonares robóticas. Conocer la evidencia sobre resultados clínicos de la cirugía robótica mediastínica y pulmonar. Conocer las complicaciones de la cirugía torácica robótica y sus estrategias de resolución.

Capacidad de manejo técnico del sistema robótico y aprovechamiento de sus características. Capacidad para configurar el sistema robótico para la cirugía y realizar labores de asistencia (cirujano de campo). Capacidad para realizar resecciones mediastínicas, incluyendo timectomías para timomas y miastenia gravis. Capacidad para realizar resecciones pulmonares atípicas y anatómicas mediante cirugía robótica. Desarrollar habilidades y destrezas en gestos quirúrgicos específicos en cirugía torácica robótica. Capacidad para manejar y tratar complicaciones de la cirugía torácica robótica.

Participar activamente en programas de simulación monitorizados en sus tres vertientes: simulación virtual, simulación “en seco” y simulación en modelos animales vivos o cadáver. Registrar de forma sistemática el desempeño intraoperatorio y su evolución, en paralelo a la acumulación de experiencia. Capacidad de trasmitir conocimientos. Aptitud en el manejo de situaciones complejas. Compromiso con la seguridad del paciente. Capacidad de información centrada en las expectativas del paciente. Consentimiento informado específico señalando la relación riesgo/beneficio.

especialista en cirugía torácica cada vez es más necesario adquirir una formación bioética sólida a fin de tener la capacidad de analizar y enfrentarse a los problemas éticos con la misma habilidad con que se enfrenta a los problemas clínicos de sus pacientes.

incluso en ocasiones se encuentran en crisis. Aplicada a la medicina, es la disciplina que recorre las ciencias biológicas para mejorar la calidad de vida del ser humano preservando la armonía universal. En la práctica clínica diaria, en muchas ocasiones los profesionales se ven enfrentados a dilemas éticos, por lo que para el médico

Tabla XX. Competencias en bioética para DPC en cirugía torácica

Competencias en bioética para DPC en cirugía torácica

1. 2. 3. 4. 5. 6. Conocimientos

7. 8. 9. 10. 11. 12. 8. 13. 9. 14. 10.

1. 2. 3. 4.

Habilidades

5. 6. 7. 8.

Actitudes

1. 2. 3. 4.

Definición de bioética y campo de aplicación en cirugía torácica. Definiciones de los valores de la medicina. Diferencias entre profesión y vocación. Diferencias entre ética y moral. Conocimiento de los derechos humanos. Definición de deontología. Conocimiento del Código de Ética y Deontología Médica español y del Código Deontológico de Farmaindustria. Conocimiento de los principios de la bioética: a. Principio de autonomía. b. Principio de beneficiencia. c. Principio de no-maleficiencia. d. Principio de justicia. Conocer la sistemática del análisis de principios. Conocer la jerarquía de principios. Definición y conocimiento de errores evitables.

Aplicar todos los conocimientos descritos previamente en la práctica clínica diaria. Realizar una práctica médica centrada en el paciente. Aplicar los principios éticos en todos sus actos. Practicar el análisis de principios (comprender la información relevante, comprender las consecuencias de cada decisión, capacidad de elaborar razonamientos y capacidad de comunicar la decisión tomada). Saber establecer una adecuada relación médico-paciente. Saber establecer una adecuada relación con el resto de profesionales sanitarios y no sanitarios de su entorno laboral. Practicar la escucha activa, empatía, capacidad de detectar los valores implicados en cada caso y búsqueda de posibles soluciones a los problemas. Capacidad de resolución de conflictos mediante el diálogo, teniendo presente la jerarquía de principios.

Desarrollo de un pensamiento crítico. Adquisición del hábito de la honestidad intelectual. Adquisición de la capacidad de comunicación y diálogo. Aproximación multidisciplinar y trabajo en equipo.

cos relacionados con los deberes y derechos inherentes a quienes ejercen la profesión, una vez adquiridos los conocimientos, habilidades y competencias que les identifican como tales. No es suficiente con saber hacer técnicamente hablando, también hay que saber si debe hacerse (Tabla XX).

El cirujano torácico debe profundizar en el conocimiento del ser humano y de los dilemas científicos y tecnológicos actuales, especialmente en los propios de la medicina asistencial y de la investigación clínica y biológica. Esta preparación deberá ser exigente y continua y atender a aspectos tanto teóricos como prácti-

4.2.2 Formación

investigación en su práctica diaria, por lo que se impone actualizar los conocimientos y aprender a buscar y analizar críticamente la enorme cantidad de información que le llega, a fin de filtrar la que realmente tenga valor (Tabla XXII).

La formación médica es el eje central del Desarrollo Profesional Continuo y constituye una parte importante de la práctica médica. La formación continuada a lo largo de la vida profesional es la garantía de mantenimiento de los conocimientos y habilidades de los cirujanos torácicos. Es una garantía de la prestación y la adaptación del médico a la evolución permanente del sistema sanitario.

4.2.4 Gestión La definición de gestión clínica más ampliamente utilizada es la de “proceso de rediseño organizativo cuyo objetivo es involucrar al profesional sanitario, esencialmente médico, en la gestión de los recursos utilizados en su práctica clínica”. Esto implica unir tres conceptos: medición de actividad, consumo de recursos y nivel de calidad que se aplica.

La formación tras la especialización en cirugía torácica debe ser una continuación de la formación realizada durante la residencia. No tiene como finalidad obtener un título o diploma, sino mantener o aumentar la competencia profesional. Al ser una enseñanza libre, las actividades de formación continuada recaen tanto en instituciones como en centros de carácter público o privado. Actualmente, debe incorporar todas las posibilidades de las nuevas tecnologías de comunicación y agregar conocimientos y habilidades sociales y de gestión. Además, debe focalizarse en las necesidades de cada especialista y en los aspectos prácticos del ejercicio profesional.

Toda decisión clínica lleva aparejado un consumo de recursos, por lo que lo ideal sería llegar a un equilibrio entre los recursos de que se disponen y el nivel de servicio a prestar. El médico es, por tanto, corresponsable de la eficiencia del sistema, pues con cada una de sus decisiones clínicas está definiendo este nivel. El término de gestión clínica, recientemente introducido, hace referencia a una filosofía de trabajo en la que el propio clínico es responsable no únicamente de aplicar un tratamiento al paciente, sino también de realizarlo encuadrado en un escenario en que los recursos disponibles son limitados. El médico es responsable no sólo de la atención al paciente, sino también de la eficiencia del uso de esos recursos limitados. El objetivo de la gestión clínica es, por tanto, lograr un mayor compromiso del profesional en la toma de decisiones, no sólo clínicas, sino también de distribución de recursos.

El análisis de las necesidades de formación y la provisión de estas constituye una de las misiones fundamentales de SEPAR y de SECT. Las actividades formativas organizadas por SEPAR, SECT y otros organismos deben incorporar diferentes modalidades de formación, tales como programas presenciales, cursos en línea, textos, multimedia, artículos, etc. (Tabla XXI). 4.2.3 Investigación En medicina, el objetivo de la investigación no es otro que el de alcanzar conocimientos nuevos sobre las diferentes enfermedades que lleven a mejorar los aspectos preventivos, diagnósticos y terapéuticos.

La gestión clínica debe incorporarse a la capacitación profesional del cirujano torácico para que este pueda hacer frente a los múltiples problemas que actualmente existen en la sanidad, siempre con los conocimientos adecuados (Tabla XXIII).

Para el cirujano torácico, es fundamental disponer de unos conocimientos, como mínimo básicos, de los tipos de investigación existentes, así como adquirir conocimientos básicos sobre ciertos aspectos de la investigación médica que le capaciten para desarrollar proyectos de investigación de calidad o su tesis doctoral en áreas del conocimiento médico. Pero incluso quien no dedica su tiempo a investigar utiliza los resultados de la

Tabla XXI. Competencias en formación para el DPC en cirugía torácica

Competencias en formación para el DPC en cirugía torácica 1. 2. 3.

Conocimientos

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 7. 12. 8. 13. 9. 14.

Conocer el programa de formación de la especialidad establecido por la Comisión Nacional. Conocer el marco administrativo que establece los principios de la formación de pregrado, postgrado y continuada en cirugía torácica. Conocer el cuerpo de conocimiento necesario de acuerdo con lo establecido por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica y por la European Society of Thoracic Surgeons. Conocer las metodologías actuales de aprendizaje y autoaprendizaje. Conocer el papel de las nuevas tecnologías en la formación. Tener conocimientos sobre la preparación y el desarrollo de actividades formativas. a. Sesiones. b. Conferencias. c. Cursos. d. Seminarios. e. Talleres de trabajo. Conocer las técnicas de evaluación de capacidades. Conocer técnicas de comunicación. Conocer los deberes y responsabilidades de un tutor.

Habilidades

Aplicación de todos los conocimientos descritos previamente en el desempeño de labores de formación. 2. Habilidad para llevar a cabo tareas de formación: 3. a. Elaboración y presentación de conferencias. 4. b. Elaboración de material didáctico adecuado para actividades formativas 5. tradicionales. 6. c. Elaboración de material formativo aplicable mediante nuevas tecnologías. 7. d. Desarrollo de seminarios de habilidades y talleres de trabajo. 3. 8. Habilidad para evaluar actividades de formación. 4. 9. Habilidad para la autoevaluación de la formación y el desempeño. 5. 10. Habilidades para evaluar las competencias de acuerdo con sus características.

Actitudes

1. 2. 3. 4.

Participación en tareas de formación de pregrado. Participación en tareas de formación especializada. Participación en tareas de formación continuada. Participación de organización de actividades formativas.

Tabla XXII. Competencias en investigación para el DPC en cirugía torácica

Competencias en investigación para el DPC en cirugía torácica

1. 2.

Conocimientos

3. 4. 5. 6. 7. 8. 5. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 6. 15. 7. 16. 8. 17. 9. 18. 10. 19.

1. 2.

Habilidades

Actitudes

Conocer los tipos de investigación biomédica: investigación básica, investigación clínica, investigación traslacional. Conocer las fuentes de financiación de la investigación biomédica: organismos oficiales, sociedades científicas, fundaciones públicas y privadas, etc. Conocer los códigos de buena práctica clínica para la realización de la investigación. Conocer cómo se prepara un proyecto de investigación. a. Identificación del problema. b. Búsqueda de la información. c. Lectura crítica. d. Formulación de la hipótesis. Conocer cómo se elabora un proyecto de investigación. a. Elección del diseño: estudio experimental, estudios observacionales, ensayos clínicos, controles. b. Redacción del proyecto. c. Cálculo del tamaño muestral. d. Creación de las bases de datos. Conocer los elementos estadísticos básicos. Conocer la elaboración y la presentación de los resultados. Saber hacer una evaluación global del estudio. Saber presentar el estudio en los foros científicos. Saber preparar la redacción del manuscrito.

7. 8. 9.

Aplicar todos los conocimientos descritos previamente en la práctica clínica diaria. Poseer habilidades de comunicación para facilitar la información al paciente objeto de investigación. Habilidades para la búsqueda de la literatura. Habilidades para la interpretación de la bibliografía. Habilidad en el diseño de proyectos. Saber aplicar los conocimientos estadísticos para la búsqueda del tamaño muestral y el análisis de los resultados. Saber elaborar una base de datos para el manejo de los mismos. Saber presentar de forma adecuada los resultados. Saber escribir un manuscrito en el que se expongan los resultados del estudio.

1. 2. 3. 4. 5.

Integración en el equipo. Elaboración de la tesis doctoral. Participación en foros. Participación en proyectos de investigación. Participación en programas de investigación cooperativa.

3. 4. 5. 6.

Tabla XXIII. Competencias en gestión para el DPC en cirugía torácica

Competencias en gestión para el DPC en cirugía torácica

1. 2. 3.

Conocimientos

Conocer la estructura del Sistema Nacional de Salud. Conocer las interrelaciones sanitarias entre niveles asistenciales. Conocer los principios de la calidad asistencial: calidad cientificotécnica, calidad de la prestación, calidad percibida. 4. Conocer los principios de la medicina basada en la evidencia, elaboración de guías y protocolos y control de la variabilidad clínica. 5. Conocer los principios de seguridad clínica del paciente. 6. Conocer los principios de la gestión por procesos. 7. Conocer los principios de la gestión de la calidad. 8. Conocer los evaluadores económicos: eficacia, efectividad y eficiencia. 9. Conocer los sistemas de información: encuesta de morbilidad hospitalaria, conjunto mínimo básico de datos (CMBD). 10. Conocer los sistemas de medida del producto sanitario basado en case mix, grupos relacionados de enfermedad (GRD’s). 11. Conocer las modalidades asistenciales actuales alternativas: hospital de día, hospitalización en domicilio. 12. Conocer los principales indicadores de actividad.

7. 8. 9.

Aplicación de todos los conocimientos descritos previamente en el manejo de la práctica clínica diaria. Aproximación al diagnóstico y tratamiento de los pacientes de acuerdo con las guías y protocolos. Habilidad de trabajo en unidades interdisciplinarias. Aplicación de los protocolos clínicos consensuados con otros niveles asistenciales. Aplicación de los protocolos clínicos consensuados con otras especialidades médicas. Capacidad para organizar la asistencia de acuerdo con el flujo de actividades previsto en la gestión del proceso. Elaboración de los informes clínicos que faciliten la información. Capacidad de interpretar los indicadores facilitados por el cuadro de mandos. Codificación de diagnósticos de acuerdo con las normas internacionales en vigor.

1. 2. 3.

Aproximación multidisciplinar y trabajo en equipo. Participación en comisiones clínicas. Participación en labores de gestión de la calidad: acreditación ISO, modelo EFQM.

Habilidades

Actitudes

3. 4. 5. 6.

Evaluación de la competencia. La recertificación

Por otra parte, la evaluación de la competencia no resulta sencilla, pues debe trascender el conocimiento para centrarse fundamentalmente en la habilidad para llevarlo a la práctica clínica y, más allá todavía, para evaluar la calidad de la práctica desarrollada. La certificación de la competencia asume como evidencias las pruebas claras de conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes que el profesional competente posee, evidencias que, por tanto, pueden clasificarse como:

La evaluación de la competencia es un componente fundamental en el proceso de desarrollo profesional continuo orientado a conseguir el mejor desempeño del profesional, basado en el conocimiento y la aplicación racional del mismo. Por otra parte, resulta evidente que es necesario medir, evaluar esa competencia, si se quiere recertificar la misma. Cualquier plan de evaluación de competencias debe reunir ciertas características: •

Precisar la finalidad (profesionalización, clasificación, certificación, etc.).

•

Adoptar un enfoque de evaluación individual.

•

Determinar las áreas sujetas a evaluación.

•

Identificar las prácticas profesionales con especificación de criterios y niveles de dominio.

•

Establecer el dispositivo en relación con quién evalúa, creíble y aceptado, consensuado.

•

Definir los procedimientos de recogida de información y construir los instrumentos para ello.

•

Evidencias del conocimiento o recursos que tendría para realizar la tarea.

•

Evidencias del proceso, elementos que indican la calidad en la ejecución de las tareas.

•

Evidencias del producto, que corresponden a los resultados observados en una actividad.

Entre las diferentes metodologías existentes para evaluar las competencias clínicas se encuentra la que se fundamenta en la pirámide de Miller, una estructura en escalones que contempla 4 modos de evaluación: el saber, el saber cómo, el saber hacer y el hacer (Figura 2).

Figura 2. Pirámide de Miller para la evaluación de la competencia

HACER SABER HACER SABER CÓMO SABER

5.1 Instrumentos para la evaluación de la competencia

meros escalones de la pirámide de Miller, saber y saber cómo, puesto que permiten evaluar: – Conocimientos abstractos.

Cada uno de estos peldaños o escalones de Miller puede ser evaluado con distintas herramientas. •

•

– Conocimientos contextualizados.

Escalón 1: “SABE” (conoce). Aplicado a las competencias clínicas, el saber puede evaluarse con tests de conocimientos, como preguntas abiertas con respuesta corta, test de respuestas múltiples, examen oral no estructurado o examen escrito. (Conocimientos PRM/SCT)

– Razonamiento clínico. – Toma de decisiones.

Escalón 2: “SABE CÓMO HACER” (explica la acción). Se utilizan test basados en contextos clínicos a través de preguntas abiertas con respuesta corta, tests de respuestas múltiples, examen oral estructurado, simulación informática y script (comparación del resultado del razonamiento clínico del candidato con el de los expertos).

Con las PRM, se recomienda utilizar viñetas en contextos clínicos, siempre que sea pertinente, para evaluar conocimientos prácticos y razonamiento clínico.

•

En cuanto al saber hacer, las simulaciones tratan de situar a la persona a evaluar en un contexto que imite algún aspecto de la realidad para luego establecer, en ese ambiente, problemas similares a los que deberá afrontar.

El número de herramientas que permiten medir lo que va a ser fundamental para establecer el desarrollo profesional, la evaluación del desempeño, es muy elevado, lo que permite adaptarse a las diferentes situaciones:

Escalón 3: “DEMUESTRA CÓMO” (simulación). Se trataría de evaluar la práctica, pero “in vitro”, como ECOE (Examen Clínico Objetivo Estructurado), pictorial (interpretaciones de imágenes, ECG, radiografías…), tests psicológicos, assessment (combina varias técnicas de entrevista con psicólogos (entrevistas estructuradas focalizadas), observación de dinámica de grupo, bandeja de entrada (o in tray), cuestionarios y simulaciones), maniquí, simulación informática, paciente estándar y tutorías-planes docentes. Escalón 4: “HACE” (observación directa). Sería la evaluación de la práctica “in vivo”, utilizando reflexión de casos, registros clínicos, observación directa, diarios de reflexión, informe de autorreflexión, auditoría-autoauditoría, portfolio, incidente crítico, videograbación, audiograbación, revisión de artículos, pictorial, indicadores de práctica y tutorías-planes docentes.

Dentro del amplio abanico de herramientas de evaluación disponibles, en nuestro entorno podemos considerar como más adecuadas las que se exponen a continuación: •

•

Registros, informes, certificaciones: informes hace referencia a “autoinformes”, en los que el propio profesional expone su experiencia, reflexiones, estimaciones requeridas en la evaluación. Las certificaciones son emitidas por alguien que no es el candidato, y en ellas se garantiza que este ha realizado un determinado aspecto a evaluar.

•

Audit: este instrumento se aplica en el análisis de la calidad de los registros generados por el evaluado en base al supuesto de que lo que se registra refleja lo que se hace. Su aplicación consta de dos fases relevantes: la identificación de indicadores y estándares de calidad y su aplicación a los registros clínicos evaluados y su posterior análisis. Con este instrumento se pueden evaluar los tipos de competencias siguientes: a. Toma de decisiones clínicas. b. Seguimiento del manejo del paciente.

Para evaluación de conocimientos: serán de especial utilidad los tests de preguntas de respuestas múltiples (PRM) y el Script Concordance Test (SCT), si bien con este último existe una menor experiencia, por lo que se reservaría para la evaluación del razonamiento clínico de alta complejidad. Estos instrumentos engloban los dos pri-

c. Seguimiento de las actividades preventivas. d. Uso adecuado de los recursos (pruebas complementarias, medicamentos, interconsulta…).

•

Observación: esta puede ser directa, mediante la práctica clínica por parte de colegas, o registrada mediante vídeos, encuestas de satisfacción de enfermos y familiares, cuadernos de autoaprendizaje, opinión de otros miembros del equipo, indicadores de problemas en la práctica o calidad de las prescripciones terapéuticas, entre otros. Con este instrumento se pueden evaluar los tipos de competencias siguientes: a. Entrevista clínica. b. Exploración física. c. Profesionalismo. d. Juicio clínico.

El uso de un portafolio, además de aportar evidencias sobre algunas competencias, es útil para:

e. Comunicación. f.

a. Desarrollar estrategias, actitudes, habilidades y procesos cognitivos esenciales para el aprendizaje durante toda la vida profesional.

Organización y eficiencia.

g. Técnicas. Algunas actuaciones profesionales se pueden evaluar por observación directa, no estructurada, bien porque su interpretación no es variable, bien porque la baja prevalencia de una patología no garantiza el contacto directo con la misma durante el período troncal.

b. Estimular el uso de estrategias reflexivas. c. Desarrollar el pensamiento crítico. d. Favorecer el aprendizaje autodirigido en la práctica diaria. En el portafolio se pueden acumular evidencias de los resultados obtenidos por los demás instrumentos y actividades: los registros de actividad, los resultados de los exámenes escritos, los vistos buenos de las observaciones, los resultados de los audits de registros clínicos y los resultados del 360º. El portafolio es un instrumento particularmente útil para fines formativos, puesto que facilita al profesional la visualización de su estado en el proceso de DPC y la identificación de las áreas en las que incidir.

Finalmente, para evaluar competencias relacionadas con actuaciones profesionales poco frecuentes o que conlleven riesgo para el paciente, se puede contemplar también la observación en contextos simulados. •

Portfolio (reflexión): se denomina portfolio o portafolio la recogida, más o menos sistemática, de elementos que evidencien el aprendizaje o nivel de competencia conseguido según objetivos establecidos con anterioridad y que va acompañado de un proceso de reflexión. El portafolio es algo más que un registro de actividad. Es la recogida, más o menos sistemática, de elementos que evidencian el aprendizaje o nivel de competencia conseguido durante un periodo de tiempo, según unos objetivos previamente establecidos, y todo ello acompañado de un proceso de reflexión. Si no hay reflexión no deberíamos hablar de portafolio.

Feed-back 360º: colección de información de múltiples fuentes. Comporta la evaluación de varios aspectos de la actividad del profesional por parte de múltiples personas presentes en su puesto de trabajo. Generalmente se recoge información de enfermería, de otros profesionales de la salud, de médicos, del jefe del servicio, de administrativos y de pacientes. Además, frecuentemente incluye la autoevaluación. Con este instrumento se pueden evaluar los tipos de competencias siguientes:

La elección de las herramientas de evaluación va a depender de las características de la competencia a evaluar y también de las del sujeto evaluado. Mientras que en el marco académico la competencia para el desempeño puede exigir demostraciones de cómo hacer o la observación directa, cuando se trata de evaluar la actividad de profesionales, auditorías y registros estarían más indicadas.

a. Trabajo en equipo. b. Comunicación y relación interpersonal.

Orientada al desarrollo profesional, cuando en el marco establecido por nuestro Sistema Nacional de Salud se plantea la evaluación de la competencia se debe tener en cuenta qué se persigue con la misma y las características de los profesionales a los que va dirigida.

c. Calidad de gestión de recursos. d. Profesionalismo. e. Asesoramiento y educación de pacientes y familiares. 49

relacionadas con las patologías fundamentales que se han identificado.

Se trata de evaluar las competencias y el desempeño de profesionales implicados en la atención a pacientes; por tanto, habrá que considerar las competencias generales que deben poseer en función de su especialidad y de su puesto de trabajo. Y esto es fundamental si se tiene en cuenta que, actualmente, dentro de las especialidades se ha alcanzado un alto grado de subespecialización y que en numerosas ocasiones el desempeño profesional se limita o está centrado en el ámbito de estas subespecialidades.

•

Curso de habilidades: curso práctico monográfico sobre una área de conocimiento concreta, presencial o semipresencial, organizado por SEPAR o que cuenta con su reconocimiento. Estos cursos son aplicables en materias que compartan interpretación de registros gráficos, pruebas e imágenes. Es de notar que estos cursos podrían no ser presenciales y desarrollarse exclusivamente en línea, cuando la lectura del material lo hiciere posible.

•

Estancias: en la evaluación del desarrollo profesional de SEPAR tendrá un impacto positivo la estancia en unidades acreditadas por SEPAR o, en ausencia de dicha acreditación, en aquellas consideradas de referencia para la atención a enfermedades que, por su alta complejidad o baja prevalencia, hagan aconsejable la existencia de las mismas. La estancia en dichas unidades es de alto valor para el aprendizaje en saber hacer.

•

Informes clínicos y registros: más allá de la evaluación de conocimientos y habilidades, los informes clínicos y los registros van a constituir la base para la evaluación del hacer en el desarrollo profesional de SEPAR, pudiendo tratarse de informes de la actividad realizada, certificados, informes de registros o informes clínicos convencionales que recojan la práctica habitual en casos concretos.

•

Actividades organizativas: además de permitir evaluar la actitud y el trabajo en equipo, la participación activa en sesiones, cursos de formación, talleres, seminarios, jornadas, simposios o congresos, debidamente documentada, será la base para la evaluación del desempeño en las áreas transversales.

5.2 Evaluación de la competencia en el modelo de SEPAR Establecidos los componentes competenciales para cada una de las áreas del conocimiento identificadas, el siguiente peldaño en la elaboración del DPC tenía que ser la elección de herramientas que permitieran evaluar las competencias. Con esta finalidad se ha buscado la herramienta más adecuada para cada componente a evaluar, pero también para la materia que se evalúa. No es lo mismo evaluar conocimientos que habilidades o actitudes. Pero tampoco es lo mismo evaluar la competencia en la atención a una enfermedad que la competencia en la realización o la interpretación de procedimientos diagnósticos o terapéuticos concretos. Por último, si bien es lo primero que se ha tenido en cuenta, están las características de la persona que evalúa, profesionales ya especialistas en su actividad, que trabajan para mantener la actualización de su formación y aplican la misma en su práctica habitual. En la evaluación de la competencia del modelo SEPAR, las herramientas utilizadas van a ser: •

•

Cursos teóricos: curso teórico monográfico sobre una área de conocimiento concreta, presencial, semipresencial o en línea, organizado por SEPAR o que cuenta con su reconocimiento. Estos cursos pueden aplicarse a todas las áreas del conocimiento, tanto específicas como transversales.

En la Tabla XXIV se recoge la aplicación de las herramientas descritas en las distintas áreas.

Cursos de casos clínicos: curso práctico monográfico sobre una área de conocimiento concreta, presencial, semipresencial o en línea, organizado por SEPAR o que cuenta con su reconocimiento. Estos cursos permiten evaluar el conocimiento de cómo se trabaja en la práctica clínica; por tanto, son de aplicación en competencias específicas

Tabla XXIV. Herramientas de evaluación en las diferentes áreas del DPC de SEPAR

Herramientas de evaluación en las diferentes áreas del DPC de SEPAR Área

Curso teórico

Curso Casos

Tráquea

Supuraciones pulmonares

Traumatismos torácicos

Curso habilidades

Estancias

Informes clínicos

Ac. Organizativas

Esternón, pared, estrecho superior

Técnicas quirúrgicas endoscópicas

Abordajes torácicos

Mediastino

Pleura

Neumotórax y enfisema

Tumores pulmonares

Complicaciones postoperatorias

Rehabilitación respiratoria

Trasplante pulmonar

Broncoscopia

1 1

Función pulmonar

Imagen

Esófago

Robótica

Bioética

Formación

Investigación

Gestión

1 1

Para ajustar las herramientas de evaluación mencionadas a los componentes competenciales establecidos para cada área de conocimiento y recogidos en el apartado 4 de esta monografía se ha elaborado una tabla por cada competencia específica o genérica a evaluar (Tablas XXV a XLII)).

Tabla XXV. Instrumentos para la evaluación de las competencias en patología traqueal

Instrumentos Competencias en patología traqueal Examen

Audit

Observación: registrada o directa

Portfolio

Conocer la patología tumoral e inflamatoria de la tráquea, su etiología y epidemiología.

Conocer los síntomas de las enfermedades de la tráquea y sus complicaciones.

Indicar e interpretar las exploraciones siguientes: radiografía de tórax, TAC torácico, RNM, broncoscopia.

Tratar inicialmente las estenosis traqueales benignas y malignas. BFC y balones de dilatación. Broncoscopia rígida.

Tratar la patología traqueal mediante la utilización prótesis endobronquiales.

Tratar quirúrgicamente los tumores y las estenosis traqueales.

Tratar las roturas traqueales y fístulas traqueoesofágicas.

Tabla XXVI. Instrumentos para la evaluación de las competencias en supuraciones pulmonares, absceso pulmonar, bronquiectasias

Instrumentos Competencias en supuraciones pulmonares, absceso pulmonar, bronquiectasias

Examen

Audit

Observación: registrada o directa

Portfolio

Conocer la etiología y epidemiología de las enfermedades supurativas pulmonares, el absceso pulmonar y las bronquiectasias.

Conocer la clasificación y posible diagnóstico diferencial.

Conocer el tratamiento: medidas terapéuticas, fisioterapia, suplemento de oxígeno y ventilación no invasiva.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico.

Conocer los programas de educación del paciente.

Diagnosticar estos procesos y sus complicaciones.

Tratar médicamente estas enfermedades: Terapia por vía inhalatoria. Oxigenoterapia.

8. Indicar el tratamiento rehabilitador. 9. Tratar quirúrgicamente estos procesos y sus complicaciones.

Tabla XXVII. Instrumentos para la evaluación de las competencias en traumatismos torácicos

Instrumentos Competencias en traumatismos torácicos

a. 2. 3. 4. 5. b. 6. c. 7. 8. 9. 10. d. 11. e. 12. 13. 14. f.15. g. 16. h. 17.

1. 2.

3. 2.

Conocer las lesiones asociadas a los traumatismos torácicos, su etiología y complicaciones. Traumatismos de la torácica: a.Traumatismos depared la pared torácica: i. Fracturas i.Fracturascostales. costale.s ii. Fracturas ii.Fracturasdeldelesternón esternónyyde delala escápula. escápula iii. iii Tórax inestable Tórax inestable(flail (flailchest). chest) Traumatismos pulmonares. b.Traumatismos pulmonares Síndrome de ocupación pleural: c.Síndrome de ocupación pleural: i. Neumotórax i.Neumotóraxtraumático. traumático ii. Hemotórax. ii.Hemotórax iii. iii.Quilotórax Quilotórax traumático. traumático Traumatismos de la aérea. d.Traumatismos devía la vía aérea Traumatismos mediastínicos: e.Traumatismos mediastínicos: i. Traumatismos iTraumatismoscardiacos. cardiacos ii. ii.Traumatismos Traumatismos dedelos losgrandes grandes vasos mediastínicos. vasos mediastínicos Traumatismos diafragmáticos. f. Traumatismos diafragmáticos Traumatismos esofágicos. g.Traumatismos esofágicos Cuerpos extraños intratorácicos h. Cuerpos extraños intratorácicos secundariosaatraumatismos traumatismos. secundarios Conocer el protocolo de atención a politraumatizados, incluyendo una revisión primaria, una resucitación de las funciones vitales y una revisión secundaria, y establecer los cuidados definitivos.

Examen

Audit

Observación: registrada o directa

Portfolio

Aplicar el protocolo de atención a politraumatizados, incluyendo una revisión primaria, una resucitación de las funciones vitales y una revisión secundaria, y establecer los cuidados definitivos.

3. 4.

Tratar los síntomas y prevenir las complicaciones asociadas.

4. 5.

Realizar el tratamiento quirúrgico de las lesiones asociadas.

6. 5.

Indicar el tratamiento de fisioterapia.

Tabla XXVIII. Instrumentos para la evaluación de las competencias en patología del esternón, pared torácica y estrecho torácico: deformidades, infecciones y tumores

Instrumentos Competencias en patología del esternón, pared torácica y estrecho torácico: deformidades, infecciones y tumores

Examen

Audit

Observación: registrada o directa

Portfolio

Conocer la etiología, fisiopatología y epidemiología de las enfermedades del esternón, pared torácica: Deformidades. Infecciones. Tumores.

2. 1.

Conocer la etiología y fisiopatología de las enfermedades del estrecho torácico.

3. 2.

Conocer la sintomatología específica de estas patologías.

–4.

Conocer su pronóstico.

5. 3.

Indicar e interpretar las exploraciones siguientes: Radiografía de tórax. TAC torácico. RNM. PET. Gammagrafía ósea.

Escoger la decisión terapéutica correcta.

10. 7. Tratar médicamente estas patologías.

11. 8. Capacidad de tratar quirúrgicamente estas patologías.

12. 9. Tratar las eventuales complicaciones de esta cirugía.

2. a. 3. b. 4. c.

a. 4. b. 5. c. 6. d. 7. e. 8. 6. 9.

Tabla XXIX. Instrumentos para la evaluación de las competencias en técnicas endoscópicas

Instrumentos Competencias en técnicas endoscópicas Examen

Audit

Observación: registrada o directa

Portfolio

Conocer las distintas técnicas endoscópicas.

Conocer las indicaciones de la videotoracoscopia y VATS.

Conocer las indicaciones de la mediastinoscopia, mediastinotomía y técnicas afines como la mediastinoscopia cervical extendida y la linfadenectomía mediastínica videoasistida (VAMLA); también la linfadenectomía mediastínica transcervical extendida (TEMLA).

Adquirir conocimiento del material disponible (instrumental y óptico) a emplear en estas intervenciones.

Conocer las complicaciones de estas técnicas instrumentales.

Capacidad de aplicación práctica de los conocimientos.

Capacidad para realizar la estadificación en el cáncer de pulmón.

Desarrollar habilidades y destrezas en gestos quirúrgicos en la cirugía mínimamente invasiva.

Realizar mediastinoscopias y mediastinotomías.

10. Realizar videotoracoscopias diagnósticas y terapéuticas mediante videotoracoscopia y VATS.

11. Capacidad para tratar sus complicaciones.

Tabla XXX. Instrumentos para la evaluación de las competencias en incisiones torácicas, vías de abordaje

Instrumentos Competencias en incisiones torácicas, vías de abordaje

Examen

Conocer indicaciones de cervicotomía.

Conocer indicación de esternotomía.

Conocer indicaciones de distintas toracotomías.

Conocer indicaciones de cirugía mínimamente invasiva.

Realizar abordajes mediante cervicotomía.

Realizar esternotomías.

Audit

Observación: registrada o directa

Portfolio

7. Realizar toracotomías.

8. Realizar videotoracoscopias.

Tabla XXXI. Instrumentos para la evaluación de las competencias en mediastino

Instrumentos Competencias en mediastino Examen

Audit

Observación: registrada o directa

Conocer las enfermedades mediastínicas, su etiología y epidemiología, la clasificación anatomopatológica de los tumores mediastínicos primarios y metastásicos de todos los compartimentos.

Reconocer la sintomatología de las enfermedades del mediastino (síndromes mediastínicos).

Conocer y saber interpretar las exploraciones analíticas, técnicas de imagen y técnicas invasivas diagnósticas.

Interpretar la semiología de la TC torácica.

Indicaciones de la mediastinoscopia y mediastinotomía, videotoracoscopia y otros accesos al mediastino.

Realización de exploraciones quirúrgicas del mediastino.

Portfolio

Tabla XXXII. Instrumentos para la evaluación de las competencias en enfermedades de la pleura

Instrumentos Competencias en enfermedades de la pleura

Conocer las enfermedades pleurales, su etiología, epidemiología y fisiopatología, reconocer los signos y síntomas de las enfermedades de la pleura y sus complicaciones.

Examen

Audit

Observación: registrada o directa

Portfolio

Indicaciones e interpretación de los resultados de las técnicas de imagen para el estudio de la pleura: radiografía simple de tórax, ecografía, TC, RM torácicas y PET-TC.

Indicaciones, contraindicaciones e interpretación de los resultados de las técnicas invasivas o mínimamente invasivas para obtención de líquido o tejido pleural: toracocentesis, biopsia pleural transparietal y videotoracoscopia. Reconocer las complicaciones de las técnicas invasivas diagnósticas mencionadas.

Indicaciones de los tratamientos del derrame pleural de cualquier etiología, como antibioterapia, drenaje pleural, fibrinolíticos y pleurodesis.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico de los tumores pleurales benignos y malignos.

Realización de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas e invasivas (cirugía endoscópica y abierta) para el diagnóstico y tratamiento de la patología pleural. Manejo de las complicaciones derivadas de cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico realizado.

Aproximación multidisciplinaria en el contexto del comité de tumores.

Tabla XXXIII. Instrumentos para la evaluación de las competencias en tratamiento del neumotórax y el enfisema bulloso

Instrumentos Competencias en tratamiento del neumotórax y el enfisema bulloso

Examen

Conocer la etiología, fisiopatología y epidemiología del neumotórax espontáneo (primario y secundario) y del enfisema bulloso.

Reconocer la sintomatología del neumotórax y sus complicaciones (especialmente el neumotórax a tensión).

Audit

Observación: registrada o directa

Portfolio

Indicaciones e interpretación de los resultados de las técnicas de imagen para el estudio de un neumotórax y enfisema bulloso: radiografía simple de tórax, ecografía, TC.

Indicaciones tratamiento del neumotórax y las indicaciones para cada caso: toracocentesis, drenaje pleural, cirugía.

Indicaciones de tratamiento del enfisema bulloso no complicado y complicado (crecimiento con síntomas, tamaño mayor del 50% de un pulmón, hemoptisis, infección, neumotórax con fístula broncopleural).

Colocación de drenajes pleurales.

Realizar videotoracoscopia para el tratamiento del neumotórax primario y secundario, tratamiento quirúrgico de la enfermedad bullosa pulmonar/ enfisema bulloso no complicado y complicado, tratar las complicaciones derivadas de cualquier procedimiento mencionado anteriormente.

Tabla XXXIV. Instrumentos para la evaluación de las competencias en tumores pulmonares

Instrumentos Competencias en tumores pulmonares Examen

Audit

Observación: registrada o directa

Portfolio

Conocer los tumores pulmonares, su clasificación, su etiología y su epidemiología.

Reconocer la sintomatología de los tumores pulmonares y los síndromes paraneoplásicos asociados.

Conocer la clasificación TNM.

Indicar e interpretar las exploraciones analíticas, técnicas de imagen y citohistológicas: Radiografía de tórax. Tomografía Axial Computerizada (TAC) torácica, abdominal y cerebral. Resonancia magnética nuclear (RMN). Ecografía torácica. Tomografía por emisión de positrones (PET y PET-TAC).

Indicar las exploraciones invasivas: broncoscopia, ecobroncoscopia, punción aspiración con aguja fina (PAAF), toracocentesis y biopsia pleural.

Indicar las diferentes opciones terapéuticas (quimioterapia, radioterapia, cirugía, rehabilitación pre y postquirúrgica, técnicas de permeabilización endobronquial).

Capacidad para la evaluación del riesgo quirúrgico y valoración funcional preoperatoria y postoperatoria del paciente.

Realizar la estadificación y el tratamiento quirúrgico de los tumores pulmonares.

Conocimiento del tratamiento rehabilitador pre y postquirúrgico.

10. Indicar la aplicación de los cuidados paliativos.

Tabla XXXV. Instrumentos para la evaluación de las competencias en cuidados y complicaciones postoperatorias

Instrumentos Competencias en cuidados y complicaciones postoperatorias

Examen

Audit

Conocer las medidas de profilaxis antibiótica y antitrombótica en cirugía torácica.

Conocer los cuidados necesarios del postoperatorio torácico.

Conocer los métodos y fármacos para el tratamiento del dolor perioperatorio.

Reconocer la sintomatología de las complicaciones postoperatorias en cirugía torácica.

Indicar y realizar los cuidados según los procedimientos.

Indicar e interpretar las exploraciones, técnicas de imagen y endoscopia diagnósticas de las complicaciones postoperatorias: broncoscopia, radiografía de tórax, TAC torácico.

Tratar médica y quirúrgicamente las complicaciones postoperatorias.

Observación: registrada o directa

Portfolio

Tabla XXXVI. Instrumentos para la evaluación de las competencias en rehabilitación respiratoria

Instrumentos Competencias en rehabilitación respiratoria

Examen

Audit

Conocer las bases fisiológicas y fisiopatológicas de la rehabilitación pulmonar.

Evaluar pacientes para la rehabilitación perioperatoria, con especial referencia a las pruebas de ejercicio.

Indicar las técnicas fundamentales en rehabilitación: fisioterapia y entrenamiento.

Observación: registrada o directa

Portfolio

Tabla XXXVII. Instrumentos para la evaluación de las competencias en trasplante pulmonar

Instrumentos Competencias en trasplante pulmonar Examen

Indicar el trasplante pulmonar.

Tipos de trasplante (unilateral, bilateral, cardiopulmonar y lobar) e indicación de cada uno de ellos.

Conocer el pronóstico del trasplante.

Conocer el momento óptimo de la inclusión en el programa de trasplante.

Conocimiento de los criterios de la selección del donante y de la adecuación del donante/receptor.

Conocer los métodos de preservación pulmonar.

Conocer la técnica quirúrgica.

Reconocer las complicaciones postquirúrgicas del trasplante: disfunción del injerto, sangrado, dehiscencias y estenosis de las suturas.

Fundamentos del rechazo agudo y crónico.

10. Conocer los fármacos inmunosupresores y sus efectos adversos.

11. Evolución funcional respiratoria postrasplante.

12. Evolución morfológica del injerto pulmonar (TC).

Audit

Observación: registrada o directa

Portfolio

Tabla XXXVIII. Instrumentos para la evaluación de las competencias en técnicas broncoscópicas

Instrumentos Competencias en técnicas broncoscópicas

Examen

Audit

Observación: registrada o directa

Conocer las indicaciones y contraindicaciones de la broncoscopia, tanto flexible como rígida.

Principios básicos, anatomía y semiología de técnicas de imagen (radiografía torácica, TC, PET, fluoroscopia, ecografía).

Anatomía bronquial y variantes anatómicas más frecuentes.

Anatomía peribronquial y relaciones traqueobronquiales con las estructuras mediastínicas.

Conocer las técnicas anestésicas y de sedación.

Aspectos técnicos de la broncoscopia rígida y flexible.

Conocer la técnica de limpieza del broncoscopio.

Conocer las indicaciones del láser y la crioterapia.

Indicaciones y contraindicaciones de las prótesis traqueobronquiales.

Portfolio

10. Realizar exploraciones broncoscópicas flexibles: intubación, diagnóstico, punciones, biopsias.

11. Realizar exploraciones broncoscópicas con broncoscopio rígido: diagnóstico, punciones, biopsias, dilataciones, extracciones cuerpos extraños.

12. Control de la infección ambiental y de la transmisión de infecciones a través del broncoscopio.

13. Introducción y maniobrabilidad del broncoscopio en el interior de la vía aérea hasta alcanzar los bronquios segmentarios.

14. Realizar técnicas de diagnóstico: biopsia bronquial, biopsia transbronquial, punción transbronquial y lavado broncoalveolar.

15. Tratar las complicaciones derivadas de la broncoscopia: sangrado, neumotórax, desaturación, broncoespasmo o arritmias.

16. Realizar tratamientos endoscópicos con láser, crioterapia y colocación de prótesis traqueobronquiales.

Tabla XXXIX. Instrumentos para la evaluación de las competencias en evaluación de la función pulmonar

Instrumentos Competencias en evaluación de la función pulmonar

Examen

Conocer la relación entre la estructura y la función respiratoria, los mecanismos de la respiración y ventilación, la relación ventilaciónperfusión, el control de la ventilación.

Espirometría forzada y prueba broncodilatadora.

Difusión pulmonar.

Principios de pletismografía.

Gasometría arterial.

6. ECG y ecocardiografías.

7. Gammagrafía pulmonar.

8. Consumo de oxígeno.

Audit

Observación: registrada o directa

9. Indicar e interpretar las exploraciones, técnicas de imagen diagnósticas: radiografía de tórax, TAC torácico.

10. Indicar e interpretar la espirometría forzada, la prueba broncodilatadora, el estudio de difusión, la pletismografía.

11. Indicar e interpretar la pulsioximetría y la gasometría arterial. 12. Saber elegir los valores de referencia a utilizar en las diferentes técnicas. 13. Cálculo de la capacidad pulmonar postoperatoria.

14. Indicar e interpretar las pruebas de ejercicio respiratorio.

Portfolio

Tabla XL. Instrumentos para la evaluación de las competencias en técnicas de imagen

Instrumentos Competencias en técnicas de imagen Examen

Conocer las indicaciones para la realización de técnicas de imagen específicas: TC de alta resolución en las enfermedades intersticiales y/o bronquiectasias. Ventana de mediastino para lesiones de localización central. Ultrasonidos en enfermedades.

Audit

Indicar la biopsia o punción pulmonar guiada por TAC o ultrasonidos.

Interpretar las exploraciones radiográficas de tórax (PA, lateral y AP).

Interpretar las exploraciones de TAC torácico e identificar la semiología más importante: masas pulmonares, consolidación pulmonar, adenopatías hiliares y medistinicas, enfermedad pulmonar intersticial, hiperinsuflacion y atrapamiento aéreo, bronquiectasias, lesiones en vidrio deslustrado, neumotórax, derrame pleural/placas pleurales, mediastino.

Portfolio

Observación: registrada o directa

Realización de ecografía para facilitar el drenaje o aspiración pleural.

Tabla XLI. Instrumentos para la evaluación de las competencias en patología del esófago

Instrumentos Competencias en patología del esófago Examen

Audit

Observación: registrada o directa

Conocer los tumores, alteraciones motoras, los traumatismos, las estenosis y las hernias del esófago.

Reconocer la sintomatología de las enfermedades del esófago y sus complicaciones.

Conocer las indicaciones y realizar tratamientos mediante la utilización de endoprótesis.

Portfolio

Tratar inicialmente las estenosis esofágicas benignas y malignas.

Esofagoscopia y balones de dilatación.

Tratar los tumores esofágicos.

Tratar los traumatismos y roturas esofágicas.

Tabla XLII. Cirúgia robótica

Instrumentos Competencias en técnicas robóticas Examen

Conocer las distintas técnicas robóticas.

Conocer las indicaciones de la cirugía pulmonar robótica.

Conocer las indicaciones de la cirugía mediastínica robótica.

Conocer los resultados clínicos comparativos de la cirugía torácica robótica frente a la cirugía abierta o videotoracoscópica.

Adquirir conocimiento del sistema robótico, su instrumental y su manejo.

Conocer las complicaciones de los procedimientos de cirugía robótica torácica.

Audit

Observación: registrada o directa

Portfolio

Capacidad de aplicación práctica de los conocimientos.

Capacidad para realizar la configuración inicial del sistema robótico, colocación de puertos, manejo de carro robótico y manejo de instrumental.

Realizar tareas de asistencia (cirujano de campo) en procedimientos de cirugía torácica robótica.

10. Desarrollar habilidades y destrezas en gestos quirúrgicos en la cirugía torácica robótica.

11. Realizar resecciones mediastínicas robóticas, incluyendo timectomías.

12. Realizar resecciones pulmonares robóticas, incluyendo resecciones oncológicas con linfadenectomía mediastínica.

13. Capacidad para tratar sus complicaciones.

5.3 Recertificación. El modelo SEPAR

contempla como parte integrante del DP un apartado de evaluación del comportamiento ético y profesional, sin duda un aspecto fundamental cuando hablamos de la valoración del desempeño. Por otra parte, para facilitar la evaluación de competencias, los diferentes componentes se unifican, identificándose solo dos apartados: uno que comprende todas las competencias clínicas, incluida la gestión, y otro en el que quedan englobadas formación, investigación y docencia. De esta manera, el documento técnico al que nos estamos refiriendo establece para la evaluación los siguientes apartados:

La puesta en marcha de un proceso de DPC por parte de una organización debe contemplar cinco acciones: definir el mapa de competencias, facilitar los instrumentos de formación necesarios para ayudar al profesional a adquirir y mantener dichas competencias, seleccionar los instrumentos de medida, establecer de forma clara y precisa los criterios de evaluación y, por último, emitir la certificación correspondiente que acredite al profesional. No cabe duda de que el DPC, aparte de su carácter formativo fundamental, ha de llevar implícita su evaluación, que constituirá la piedra angular para el reconocimiento del desarrollo profesional y, por ende, de la recertificación. 5.3.1 Propuesta actual para la evaluación del DP en España

El profesional sanitario, protagonista principal del desarrollo profesional.

•

Las organizaciones que deben implicarse en la ayuda al profesional para el mantenimiento de la competencia.

•

La administración sanitaria, que tiene la obligación de garantizar a la población la competencia de los profesionales que prestan asistencia sanitaria.

Ética y profesionalismo.

•

Asistencia y gestión clínicas.

•

Investigación, formación y docencia.

La evaluación del primer componente, que se realizaría en virtud del cumplimiento del código deontológico, solo admite una puntuación cualitativa –sí o no–, mientras que para los demás componentes el documento establece una ponderación, de manera que al apartado A (asistencia y gestión clínicas) le corresponderían 60 puntos sobre un total de 100, y al B (investigación, formación y docencia), 40 puntos. Esto es así porque la evaluación del DP está fundamentalmente orientada a asegurar la competencia asistencial y, por tanto, dicha asistencia y la adecuación de su gestión son los aspectos fundamentales.

A fecha de hoy, pese al tiempo transcurrido desde la publicación de la LOPS y de la LCC y pese a que ambas leyes ya incidían en su necesidad, ni el desarrollo profesional ni la evaluación de la competencia se han desplegado. Sin embargo, como ya se ha mencionado, sí que se ha puesto en marcha, a instancias de la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud, una comisión de expertos que ha elaborado dos documentos, el primero de los cuales contempla las características que un DPC debe tener, mientras que el segundo es un documento técnico para la evaluación del DP. En dicho documento se establecen los actores fundamentales del DP, que son: •

•

Cada uno de los componentes A y B se subdividen a su vez en diferentes apartados que permiten recoger con facilidad las actividades que se evalúan y los documentos que deben aportarse para llevar a cabo la valoración. Cada uno de los apartados es a su vez puntuado de forma ponderada, de manera que la puntuación total de los componentes A y B viene dada por la suma de las puntuaciones de cada subcomponente (Tabla XLIII). Al elaborar este documento se parte de la base de que el reconocimiento del desarrollo profesional se dirige a aquellos profesionales que realizan asistencia clínica, y que algunos de ellos podrían no llevar a cabo ninguna actividad en los subapartados A2, A3, B2, B3 y B4. Por este motivo, se establece que el mínimo requerido en los apartados A y B pueda alcanzarse con la puntuación lograda en los subrupos A1 y B1, respectivamente, los cuales serían los únicos de obligado cumplimiento.

Entre las organizaciones que deben participar en el proceso se menciona a los colegios profesionales y a las sociedades científicas, y si bien en uno de sus apartados el papel de los mismos se circunscribe al ámbito de la ayuda al profesional, en otras partes se reconoce su papel en la evaluación del DP.

De la lectura de este documento se puede inferir que se trata de unos mínimos, válidos para cualquier profesional que realice asistencia y que le permitan obtener el reconocimiento de su desarrollo profesional de forma

Junto a los aspectos de evaluación de las competencias que hemos venido desarrollando a lo largo de esta monografía, en el documento que ahora analizamos se 70

Tabla XLIII. Componentes y puntuación ponderada para la evaluación del DP

Componentes y puntuación ponderada para la evaluación del DP

Puntuación

Documentación requerida

Ética y profesionalismo

Si/No

Certificación colegial

Asistencia, gestión y estancias clinicas

De 25 a 60 puntos

Informes, registros, certificaciones

– – –

A1: Asistencia A2: Gestión A3: Estancias

25-40 puntos 10 puntos máx. 10 puntos max.

6 actividades 2 actividades 2 actividades

Formación, docencia e investigación

De 10 a 40 puntos

Informes, registros, certificaciones

– – – –

B1: Formación B2: Docencia B3: Investigación B4: Otros

20 puntos max. 10 puntos max. 10 puntos max. 10 puntos max.

mantenida a lo largo del tiempo y, cuando esto sea una exigencia legal, la recertificación de su competencia.

6 actividades 4 actividades 6 actividades 4 actividades

tener el mayor grado de capacitación posible, pero se trata ahora de establecer unos criterios que acrediten que el cirujano torácico posee unas competencias nucleares para el ejercicio de su especialidad, asumir esa acreditación y posicionar a nuestra Sociedad de cara a un futuro proceso de recertificación.

5.3.2 El modelo SEPAR para la evaluación del DP y la recertificación Una vez establecido el mapa de competencias en cirugía torácica con explicitación precisa y detallada de cada uno de sus componentes y de los procedimientos para la evaluación de las mismas, queda por abordar un último y fundamental capítulo: el del reconocimiento del desarrollo profesional del cirujano torácico y la certificación del mismo. La Sociedad considera que, además de su capacidad para establecer, en base a la evidencia científica, el mapa de competencias y de liderar el proceso de formación del cirujano torácico, ha de asumir también la responsabilidad de evaluar la competencia y de emitir la correspondiente certificación de la misma. Puesto que ya en la ley se recoge su participación en el proceso del DP, asumiendo que es la administración sanitaria quien detenta la legitimidad para proceder a las recertificaciones de la especialidad, no cabe duda de que se puede delegar en las sociedades científicas todos los aspectos relacionados con la evaluación y el reconocimiento de la competencia de los profesionales.

Con la premisa básica de que en un proceso de recertificación será necesario establecer mecanismos de colaboración entre la administración, los colegios profesionales y las sociedades científicas, el Comité de Calidad Asistencial de SEPAR ha trabajado en un modelo de DP que sigue las líneas generales del elaborado por el grupo de expertos formado a instancias de la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud, si bien introduce algunas modificaciones. Nuestra Sociedad reconoce también la importancia de que la certificación del DP y la recertificación de la especialidad incluyan el apartado de deontología y profesionalismo, competencia de los colegios profesionales, y se centra en los aspectos científicos y técnicos que consideramos competencia de la Sociedad. El trabajo del Comité de Calidad ha abordado tres aspectos:

El mapa de competencias elaborado por SEPAR y su modelo de evaluación van a facilitar al profesional ob71

•

Ámbitos de competencia y evaluación de los mismos.

•

Actividad exigible, documentación y periodicidad.

•

Comisión de evaluación y acreditación.

5.3.2.1 Ámbitos de competencia

El desarrollo profesional está dirigido a la evaluación del cirujano torácico que está realizando actividad asistencial, de forma que un profesional sin actividad asistencial no estaría cualificado para obtener la validación de su desarrollo profesional por esta vía. Por este motivo, se establece una ponderación de los componentes del grupo 2, de manera que el subgrupo de actividades A del grupo 2 contribuiría hasta un máximo del 60% de la puntuación total obtenida, mientras que al subgrupo B de actividades del grupo 2 le correspondería hasta un máximo del 40% de la misma. En la Tabla XLIV se expresa esta ponderación, acompañada de puntuaciones máximas y mínimas. En el caso de que la evaluación no fuese positiva, el profesional recibirá unas recomendaciones encaminadas a alcanzar los mínimos necesarios.

Se han establecido tres ámbitos competenciales, dentro de los cuales se evalúan diferentes actividades y situaciones. Según los documentos denominados Desarrollo Profesional Continuo (DPC) y Desarrollo Profesional (DP), que ya han sido convenientemente resumidos y detallados en el apartado anterior, para ser evaluado positivamente un profesional debe superar el nivel mínimo de corte establecido para cada uno de estos tres bloques, debidamente ponderados. El grupo 1 hace referencia a la actitud ética y de profesionalismo. En el grupo 2, de actividad asistencial, se incluyen asistencia, gestión clínica y comunicación clínica, área esta última no contemplada de forma específica en el documento del comité de expertos, pero que SEPAR considera fundamental para la calidad asistencial y que debe, por tanto, ser evaluada. En el grupo 3 se incluyen formación, docencia, investigación y otros componentes genéricos.

Las actividades del grupo 2, denominadas actividades asistenciales A, se subdividen en: A1, actividades clínicas; A2, actividades de gestión clínica; A3, estancias clínicas, y A4, actividades de comunicación clínica; se evalúan por subgrupos. Este grupo es el que determina en mayor medida el desarrollo profesional, ya que un cirujano torácico que solicite la evaluación de su desarrollo profesional deberá estar realizando actividad asistencial; de esta forma, un profesional sin actividad asistencial no estaría cualificado para obtener la validación de su desarrollo profesional por esta vía.

5.3.2.2 Actividad exigible, documentación y periodicidad La evaluación del grupo 1, correspondiente a ética y profesionalismo, no será puntuada de forma numérica, sino que solo hay que evaluar si se dispone de acreditación o, en caso de no disponer de ella, si existe algún tipo de expediente que lo impida (colegial, judicial, empresarial o administrativo).

Tabla XLIV. Áreas a considerar en la evaluación del DPC y su contribución ponderada

Valoración global del DP

Superado

Requiere mejorar

Reconocimiento del DP

Deontología, ética y profesionalismo Se aporta o no se aporta

Sí/No

Recomendaciones (*)

Credencial colegial/ empresarial/ administrativa

Apartado A (actividades clínicas) (Máximo 60 puntos / Mínimo 25 puntos)

Sí/No

Recomendaciones (*)

Puntuación > 25

Apartado B (Formación continuada, Docencia, Investigación) (Máximo 40 puntos / Mínimo 10 puntos)

Sí/No

Recomendaciones (*)

Puntuación > 10

Recomendaciones (*)

Credencial del periodo Puntuación > 35

VALORACIÓN GLOBAL (Máximo 100 puntos / Mínimo 35 puntos)

Sí/No

* En caso de no superar cada apartado, el comité de evaluación emitirá las recomendaciones pertinentes para conseguirlo. 72

generales y en las específicas de las áreas escogidas. Transcurridos los seis años, será necesario someterse a un nuevo proceso de evaluación, en el que se podrán mantener dos de las áreas de conocimiento, pero habrá que incorporar al menos una nueva. Esta periodicidad de seis años se mantendrá a lo largo de toda la vida profesional.

En el apartado de actividades asistenciales se han incluido conocimientos científicos y de asistencia clínica al considerar que la interacción entre conocimiento y asistencia es fundamental para la calidad de esta última. Su evaluación es considerada de forma individual para cada área del conocimiento identificada en el mapa de competencias de SEPAR. Sin embargo, se asegura una homogeneidad en dicha evaluación, puesto que se incluye el mismo tipo de actividades a evaluar (cursos, estancias, historias y procedimientos diagnósticos y terapéuticos) y el mismo tipo de indicios a aportar (certificaciones, audits, informes) para todas ellas.

Los cirujanos torácicos que acaben su periodo de formación (MIR) no podrán iniciar su proceso de acreditación hasta trascurridos seis años desde la fecha de finalización de la residencia. Para la acreditación de sus socios cirujanos torácicos, se designará un Comité de Acreditación, constituido por:

El tercer grupo, actividades B, se divide en cuatro subtipos de actividades: B1, actividades de formación continuada acreditada; B2, actividades docentes; B3, actividades de investigación y trabajo en equipo, y B4, otras actividades de interés no incluidas en los apartados anteriores. La evaluación de este grupo sería común y, por lo tanto, válida y aplicable para cualquier área. En la Tablas XLV y XLVI se resumen las puntuaciones máximas de cada grupo, las mínimas necesarias para obtener una evaluación positiva y las pruebas e indicios que se deben aportar para alcanzar la puntuación necesaria. En la Tabla XLV podemos ver que, a diferencia de lo establecido en el documento general del comité de expertos de referencia, en la evaluación de SEPAR no se podría obtener el mínimo exigible de 25 puntos en el grupo A solo con las actividades de tipo A1, siendo necesario alcanzar 5 puntos en algún otro subgrupo.

•

2 miembros del Comité de Formación y Docencia.

•

2 miembros del Comité de Calidad Asistencial.

•

2 miembros de Comité Científico y de Investigación.

•

2 miembros de SEPAR no incluido en comités y relacionados con la Universidad.

•

2 miembros externos pertenecientes a la sociedad de educación médica.

SEPAR facilitará y regulará la sistemática de acreditaciones mediante una plataforma web creada para tal fin. Así mismo, se establecerá un periodo hábil para la evaluación. El cirujano torácico que no alcance el mínimo exigible en una evaluación recibirá, junto con la calificación de “Requiere mejorar”, un programa de mejora propuesto por SEPAR que le dé acceso a una nueva solicitud de la acreditación en un período de un año.

En relación con los requisitos para acreditar las actividades clínicas del subgrupo A1, es decir, las que corresponden a actividad asistencial, se han establecido criterios específicos para cada área del conocimiento, que se relacionan en este documento en el apartado de Anexos. 5.3.2.3 Comité de Acreditación, entrada en el sistema y periodicidad de la acreditación Para obtener la acreditación en cirugía torácica SEPAR, todo facultativo deberá acreditarse en al menos tres áreas de conocimiento cada seis años, siendo necesario superar el mínimo exigido en todas ellas. Para la acreditación de cada una de las mismas deberá aportar las pruebas establecidas que aparecen en las tablas

Tabla XLV. Evaluación para el DP SEPAR. Área de ética y actividad asistencial. Puntuación e indicios Ética y profesionalismo

Pruebas / Indicios aportados

Código Deontológico / Valores profesionales

Certificación colegial o de otra institución, si procede

Actividades tipo A: actividades clínicas (Puntuación máxima 60 puntos y mínima 25 puntos) A1. Actividades asistenciales (Puntuación máxima 30 puntos y mínima 20 puntos)

Pruebas / Indicios aportados

Evaluación de competencias específicas, consideradas de forma individual para cada área del conocimiento.

Ver tablas específicas por áreas de conocimiento.

A2. Estancias clínicas (Puntuación máxima 10 puntos)

Pruebas / Indicios aportados

Nacionales, internacionales, etc.

Un máximo de 2 actividades de más de 10 días cada una = 10 puntos

A3. Actividades de gestión clínica (Puntuación máxima 10 puntos)

Pruebas / Indicios aportados Acreditación de cursos de formación en gestión clínica y calidad asistencial avalados por SEPAR (*) = 5 puntos

Evaluación de conocimientos sobre recursos disponibles y su utilización eficiente. Evaluación de conocimiento de normas de seguridad del paciente.

Certificaciones por parte de la autoridad competente sobre el uso de recursos disponibles especificados. = 5 puntos

Dirección, coordinación, jefatura, otras.

Un máximo de 2 actividades o desempeño de cargo de gestión de más de 6 meses = 5 puntos

A.4. Comunicación clínica (Puntuación máxima 10 puntos)

Pruebas / Indicios aportados Acreditación de cursos de formación comunicación clínica avalados por SEPAR (*) = 5 puntos

Evaluación de conocimientos y habilidades sobre comunicación clínica.

Certificaciones por parte de la autoridad competente o de múltiples fuentes sobre habilidades en comunicación clínica. Un máximo de 2 actividades = 5 puntos

* Los cursos en competencias transversales pueden ser aplicados en diferentes apartados del procedimiento de la evaluación, pero siempre teniendo en cuenta que un curso solo puede aplicarse en un apartado.

Tabla XLVI. Evaluación para el DP SEPAR. Área de formación, docencia e investigación. Puntuación a obtener e indicios que aportar Actividades tipo B: formación continuada, docencia, investigación (Puntuación máxima 40 puntos y mínima 10 puntos) Actividades de formación continuada acreditada (Puntuación máxima 10 puntos)

Pruebas / Indicios aportados

Con créditos del SNFC u otros créditos del ámbito internacional reconocidos (*).

Un máximo de 30 créditos (con un mínimo de 6 actividades, en un mínimo de 3 años diferentes) = 10 puntos

Otras actividades acreditada: programas, itinerarios, diplomas de acreditación, otras actividades (*) Actividades docentes (Puntuación máxima 10 puntos)

Pruebas / Indicios aportados

Docente en actividades regladas o en actividades de formación continuada acreditada.

Un máximo de 50 horas lectivas, con un mínimo de 4 actividades, en un mínimo de 3 años diferentes = 5 puntos

Discente en actividades regladas. Evaluación de conocimientos sobre metodología docente y de evaluación de competencias.

Acreditación de cursos de formación en metodología docente y evaluación de competencias avalados por SEPAR (*) = 5 puntos

Actividades científicas (Puntuación máxima 10 puntos)

Pruebas / Indicios aportados Un máximo de 6 aportaciones en 6 años = 5 puntos

Publicaciones, proyectos de investigación, comunicaciones científicas, transferencia del conocimiento y otras actividades de investigación.

Certificación por parte de la autoridad competente o de múltiples fuentes sobre participación y trabajo en equipo multidisciplinar = 5 puntos

Evaluación del trabajo en equipo multidisciplinar. Otros méritos y actividades (Puntuación máxima 10 puntos) Premios, becas, etc.

Un máximo de 6 aportaciones a valorar = 10 puntos

Participación activa en sociedades científicas. Actividades editoriales.

Resumen

El programa de desarrollo profesional continuo en cirugía torácica y del proceso de evaluación del desarrollo profesional y la certificación del mismo emprendido por SEPAR se enmarca dentro de lo que es un objetivo fundamental de la sociedad: facilitar la formación continuada de sus socios como modo de alcanzar la mayor calidad en la asistencia clínica que prestan. Al mismo tiempo, va a permitir reconocer la competencia del profesional que se incorpora a este programa. Aunque se trata de un proceso voluntario, de carácter formativo y de mejora de la calidad asistencial, forzosamente implicará una evaluación, necesaria para detectar áreas de mejora y también para emitir las correspondientes acreditaciones al cirujano torácico que supere las mismas. Así, el programa de DPC de SEPAR incorpora los siguientes elementos: •

Definición del mapa de competencias.

•

Selección de herramientas de medida para la evaluación de las competencias.

•

Establecimiento de criterios de acreditación.

•

Mantenimiento de un programa integral de formación teórico y práctico que facilite al cirujano torácico el proceso de acreditación.

•

Desarrollo de la plataforma informática necesaria para la puesta en práctica del proceso.

Por último, si bien en el momento actual no existe una norma legal para la evaluación y recertificación de la competencia, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica considera que le correspondería a ella, como sociedad científica, liderar el proceso de evaluación y recertificación cuando esta pase a ser una obligación normativa. Para ello, el actual documento de DPC y acreditación del DP de la Sociedad constituiría sin duda el instrumento idóneo.

Bibliografía

1. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. BOE nº 128, de 29 de mayo de 2003. 2. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. BOE nº 280, de 22 de noviembre de 2003. 3. Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. BOE Nº 301, de 17 de diciembre de 2003. 4. Estándares globales en educación médica básica de la WFMW. Ed Med. 2004;7(Supl2):1-52. 5. Pardell H. Acreditación de la formación médica continuada. Hechos y controversias. Ed Med. 2006;9:201-206. 6. Pardell H. Desarrollo profesional continuo, ¿de qué estamos hablando? Ed Med. 2008;11:53-56. 7. Bruguera Cortada M, Gual Sala A. Retos del Desarrollo Profesional Continuado y la Regulación de la Profesión Médica. Ed Med. 2006;9:193-200. 8. Martínez Carretero JM. Los métodos de evaluación de la competencia profesional: la evaluación clínica objetiva estructurada. Ed Med. 2006;8(S2):18-22. 9. Ramírez Puerta D, Cantero Santamaría JI. Marco conceptual y diseño de un proyecto de desarrollo profesional continuo en Atención Primaria. Semergen. 2010;36:100-107.

ANEXOS: Tablas para la evaluación de las actividades asistenciales A1 de las competencias específicas en cirugía torácia

Para todas las tablas, los créditos obtenidos en este campo no podrían ser usados como créditos computables en los apartados B-1 ni B-2. Si el facultativo opta por incluirlos en alguno de estos dos apartados, serían utilizados solamente en dichos campos.

Tabla 1. Patología traqueal Actividades clínicas / asistenciales*

Pruebas / Indicios aportados

Puntuación

Conocimientos

Cursos de actualización en Patología traqueal avalados por ESTS, SEPAR, SECT, sociedades regionales o entidades acreditadas.

10 puntos

Audits

5 historias clínicas de consulta o de hospitalización, donde se especifique: – La indicación de tratamiento de la vía aérea. – Las alternativas de diagnóstico y tratamiento. – Autoinforme en el que se describan las principales técnicas de manejo de la vía aérea y el material necesario.

15 puntos

Observación directa / Informes

Autoinforme en el que se especifique cómo se controla a los pacientes de patología traqueal.

5 puntos

* Puntuación máxima 30 puntos y mínima 20 puntos

Tabla 2. Supuraciones pulmonares. Absceso pulmonar. Bronquiectasias Actividades clínicas / asistenciales*

Pruebas / Indicios aportados

Puntuación

Conocimientos

Cursos de actualización en Supuraciones pulmonares, absceso pulmonar, bronquiectasias, avalados por ESTS, SEPAR, SECT, sociedades regionales o entidades acreditadas.

10 puntos

Audits

5 historias de pacientes valorados por supuraciones pulmonares, absceso pulmonar, bronquiectasias; a valorar que consten al menos: – Pruebas diagnósticas etiológicas ajustadas a guías clínicas, TAC de tórax, microbiología de esputos, espirometría y plan terapéutico.

15 puntos

Observación directa / Informes

Autoinforme en el que se describan las principales indicaciones de cirugía y otros tratamientos en pacientes con supuraciones pulmonares, absceso pulmonar, bronquiectasias.

5 puntos

* Puntuación máxima 30 puntos y mínima 20 puntos

Tabla 3. Traumatismos torácicos Actividades clínicas / asistenciales*

Pruebas / Indicios aportados

Puntuación

Conocimientos

Cursos de actualización en Traumatismos torácicos o politrauma avalados por ATLS, ESTS, SEPAR, SECT, sociedades regionales o entidades acreditadas.

10 puntos

Audits

10 historias clínicas de consulta o de hospitalización, donde se especifique: – El diagnóstico de politrauma. – Tratamiento realizado en el ámbito de cirugía torácica.

15 puntos

Observación directa / Informes

Autoinforme en el que se describan las principales indicaciones de cirugía urgente en pacientes con trauma torácico.

5 puntos

* Puntuación máxima 30 puntos y mínima 20 puntos

Tabla 4. Patología del esternón, pared torácica y estrecho torácico: deformidades, infecciones y tumores Actividades clínicas / asistenciales*

Pruebas / Indicios aportados

Puntuación

Conocimientos

Cursos de actualización en patología de Pared torácica: deformidades, tumores, infecciones, avalados por ESTS, SEPAR, SECT, sociedades regionales o entidades acreditadas.

10 puntos

Audits

5 historias clínicas de consulta o de hospitalización, donde se especifique: – La indicación de tratamiento de la pared torácica, el procedimiento quirúrgico y las posibles complicaciones. – Las alternativas de diagnóstico y tratamiento. – Autoinforme en el que se describan las principales técnicas de reconstrucción de la pared torácica y el material necesario.

15 puntos

Observación directa / Informes

Autoinforme en el que se especifique cómo controla a los pacientes con patología de la pared torácica: deformidades, resecciones oncológicas y procesos infecciosos.

5 puntos

* Puntuación máxima 30 puntos y mínima 20 puntos

Tabla 5. Técnicas quirúrgicas endoscópicas Actividades clínicas / asistenciales*

Pruebas / Indicios aportados

Puntuación

Conocimientos

Cursos de actualización en Técnicas quirúrgicas endoscópicas avalados por ESTS, SEPAR, SECT, sociedades regionales o entidades acreditadas.

10 puntos

Audits

5 historias clínicas de pacientes quirúrgicos torácicos, donde figuren claramente al menos los siguientes datos: – Diagnóstico y procedimientos endoscópicos recomendados. – Descripción de las distintas técnicas endoscópicas posibles. – Indicación de la técnica a realizar y descripción del procedimiento.

15 puntos

Observación directa / Informes

Autoinforme en el que se describan las diversas técnicas endoscópicas terapéuticas realizadas así como el manejo de las posibles complicaciones.

5 puntos

* Puntuación máxima 30 puntos y mínima 20 puntos

Tabla 6. Incisiones torácicas, vías de abordaje Actividades clínicas / asistenciales*

Pruebas / Indicios aportados

Puntuación

Conocimientos

Cursos de actualización en Técnica quirúrgica torácica, incluyendo los diversos tipos de abordaje avalados por ESTS, SEPAR, SECT, sociedades regionales o entidades acreditadas.

10 puntos

Audits

10 historias clínicas de pacientes quirúrgicos torácicos, donde figuren claramente al menos los siguientes datos: – La historia clínica, la exploración física, las pruebas complementarias y el diagnóstico. – Abordaje quirúrgico a realizar e indicación del mismo. – Descripción del procedimiento quirúrgico, incluyendo el tipo de abordaje y la incisión realizada.

15 puntos

Observación directa / Informes

Autoinforme donde se describan diversos procedimientos quirúrgicos realizados, incluyendo diversos abordajes (toracotomía, videotoracoscopia, esternotomía, etc.), tanto la apertura como el cierre, así como el manejo de las posibles complicaciones y la reconversión entre distintas vías, según necesidades del paciente.

5 puntos

* Puntuación máxima 30 puntos y mínima 20 puntos

Tabla 7. Mediastino Actividades clínicas / asistenciales*

Pruebas / Indicios aportados

Puntuación

Conocimientos

Cursos de actualización en Patología del mediastino avalados por ESTS, SEPAR, SECT, sociedades regionales o entidades acreditadas

10 puntos

Audits

5 historias clínicas que acrediten que en los pacientes con patología del mediastino se indica e interpreta las exploraciones analíticas, técnicas de imagen, y se realizan las técnicas invasivas diagnósticas y terapéuticas siguientes: – Marcadores tumorales. – Radiografía de tórax, TAC torácico, gammagrafía tiroidea, RMN (resonancia magnética nuclear), cavografía, ECO torácica, PET-TAC. – Broncoscopia con broncoaspirado, cepillado, biopsias, lavado, punción transbronquial. – Punción-aspiración con aguja fina. – Mediastinoscopia y mediastinotomía. – Videotoracoscopia.

15 puntos

Observación directa / Informes

Autoinforme en el que se acredite la capacidad para evaluar y tratar las enfermedades quirúrgicas del mediastino.

5 puntos

* Puntuación máxima 30 puntos y mínima 20 puntos

Tabla 8. Enfermedades de la pleura Actividades clínicas / asistenciales*

Pruebas / Indicios aportados

Puntuación

Conocimientos

Cursos de actualización en Patología pleural avalados por ESTS, SEPAR, SECT, sociedades regionales o entidades acreditadas.

15 puntos

Audits

10 historias clínicas de pacientes con patología pleural, procedentes de una consulta o de la planta de hospitalización donde se especifique: – Colocación de drenajes pleurales. – Realización de videotoracoscopias diagnósticas, biopsia pleural. – Tratamiento quirúrgico del empiema pleural (cirugía abierta y endoscópica). – Tratamiento quirúrgico de los tumores y derrames pleurales benignos y malignos (cirugía abierta y endoscópica). – Manejo de las complicaciones derivadas de cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico mencionado anteriormente.

15 puntos

Observación directa / Informes

Autoinforme en el que se acredite la capacidad para evaluar y tratar las enfermedades quirúrgicas de la pleura.

5 puntos

* Puntuación máxima 30 puntos y mínima 20 puntos

Tabla 9. Tratamiento del neumotórax y del enfisema bulloso Actividades clínicas / asistenciales*

Pruebas/Indicios aportados

Puntuación

Conocimientos

Cursos de actualización en Tratamiento del neumotórax y del enfisema bulloso avalados por ESTS, SEPAR, SECT, sociedades regionales o entidades acreditadas.

10 puntos

Audits

5 historias clínicas de pacientes con neumotórax y enfisema bulloso, procedentes de una consulta o de la planta de hospitalización, donde se especifique: – Colocación de drenajes pleurales. – Realización videotoracoscopia para el tratamiento del neumotórax primario y secundario. – Tratamiento quirúrgico de la enfermedad bullosa pulmonar/enfisema bulloso no complicado y complicado (infectado, fístula…). – Tratamiento de las complicaciones derivadas de cualquier procedimiento mencionado – anteriormente.

15 puntos

Observación directa / Informes

Autoinforme en el que se acredite la capacidad para evaluar y tratar el neumotórax y la enfermedad bullosa pulmonar.

5 puntos

* Puntuación máxima 30 puntos y mínima 20 puntos

Tabla 10. Tumores pulmonares Actividades clínicas / asistenciales*

Conocimientos

Pruebas / Indicios aportados

Cursos de actualización en Tumores torácicos avalados por ESTS, SEPAR, SECT, sociedades regionales o entidades acreditadas.

Puntuación

10 puntos

5 historias de pacientes con evaluación de las pruebas diagnósticas (TC de tórax, PET-TC, PFR, etc.) de los tumores pulmonares y en las que se indiquen las diferentes opciones terapéuticas en cada caso. Audits

15 puntos 5 historias de pacientes con tratamiento quirúrgico de los tumores pulmonares con su correspondiente protocolo quirúrgico.

Observación directa / Informes

Autoinforme en el que se especifique cómo controla a los pacientes con tumores torácicos (protocolo de actuación).

* Puntuación máxima 30 puntos y mínima 20 puntos

5 puntos

Tabla 11. Cuidados perioperatorios. Complicaciones Actividades clínicas / asistenciales*

Pruebas / Indicios aportados

Puntuación

Conocimientos

Cursos de actualización en Cuidados y complicaciones postoperatorias avalados por ESTS, SEPAR, SECT, sociedades regionales o entidades acreditadas.

10 puntos

Audits

5 historias de pacientes con tratamiento quirúrgico y sospecha de complicaciones quirúrgicas, en los que se evalúe: – Radiografía de tórax. – Tomografía axial computarizada (TAC) torácica, abdominal y cerebral. – Ecografía torácica. – Broncoscopia. – Toracocentesis. – Electrocardiograma. – Ecocardiograma. – Posterior anejo de la complicación detectada.

15 puntos

Observación directa / Informes

Autoinforme en el que se especifique cómo controla a los pacientes con complicaciones postoperatorias (protocolo de actuación).

5 puntos

* Puntuación máxima 30 puntos y mínima 20 puntos

Tabla 12. Rehabilitación respiratoria Actividades clínicas / asistenciales*

Pruebas/Indicios aportados

Puntuación

Conocimientos

Cursos de actualización en Rehabilitación respiratoria avalados por ESTS, SEPAR, SECT, sociedades regionales o entidades acreditadas.

10 puntos

Audits

5 historias clínicas de pacientes quirúrgicos torácicos, donde figuren claramente al menos los siguientes datos: – Diagnóstico y procedimiento. – Exploración clínica que incluya, además de la exploración física estándar, la valoración de la calidad de vida, la disnea y el estado nutricional. – Indicación de las pruebas funcionales respiratorias (espirometría, función muscular, pruebas de esfuerzo) y su adecuada interpretación.

15 puntos

Observación directa / Informes

Autoinforme en el que se describa un programa individualizado de rehabilitación respiratoria adaptado a un paciente con patología quirúrgica torácica.

5 puntos

*Puntuación máxima 30 puntos y mínima 20 puntos

Tabla 13. Trasplante pulmonar Actividades clínicas / asistenciales*

Pruebas / Indicios aportados

Puntuación

Conocimientos

Certificado de estancia (al menos de 2 meses) en centro acreditado para Trasplante pulmonar y entrega de portafolio que contenga autorreflexión sobre los casos clínicos vividos.

15 puntos

Audits

10 historias clínicas de consulta o de hospitalización, donde se especifique la indicación de trasplante razonada, el curso clínico y las complicaciones.

10 puntos

Observación directa / Informes

Autoinforme en el que especifique cómo evalúa la idoneidad de los candidatos a trasplante pulmonar.

5 puntos

* Puntuación máxima 30 puntos y mínima 20 puntos

Tabla 14. Técnicas broncoscópicas Actividades clínicas / asistenciales*

Conocimientos

Audits

Pruebas / Indicios aportados

Cursos de actualización en Fibrobroncoscopia y broncoscopia rígida básica e intervencionista avalados por ESTS, SEPAR, SECT, sociedades regionales o entidades acreditadas.

5 historias clínicas de consulta o de hospitalización, donde se especifique: – La indicación de la broncoscopia diagnóstica o terapéutica. – Las alternativas de diagnóstico y tratamiento. – Las indicaciones de técnicas específicas, intervencionistas: tratamiento láser, dilataciones, colocación de prótesis.

Puntuación

10 puntos

5 informes de broncoscopia realizados donde se haya practicado alguna de las siguientes técnicas: control de hemoptisis, extracción de cuerpos extraños, dilataciones, colocación de prótesis.

Observación directa / Informes

Autoinforme en el que se especifiquen las principales complicaciones de la broncoscopia flexible y sobre todo rígida así como la actitud a seguir en cada caso.

* Puntuación máxima 30 puntos y mínima 20 puntos

10 puntos

Tabla 15. Evaluación de la función pulmonar Actividades clínicas / asistenciales*

Conocimientos

Pruebas / Indicios aportados

Cursos de actualización en Evaluación de la función pulmonar avalados por ESTS, SEPAR, SECT, sociedades regionales o entidades acreditadas.

Puntuación

10 puntos

5 historias clínicas que incluyan una valoración de la función pulmonar preoperatoria de un paciente candidato a cirugía de resección pulmonar.

Audits

5 historias clínicas anonimizadas que incluyan una valoración de una ergoespirometría (test de consumo de O2) interpretando el riesgo quirúrgico deducible del resultado de dicha prueba.

15 puntos

5 historias clínicas anonimizadas que incluyan una estimación preoperatoria de la función pulmonar postoperatoria tras resección pulmonar.

Observación directa / Informes

Autoinforme en el que se acredite la capacidad para la evaluación de la función pulmonar del paciente candidato a intervención quirúrgica en consulta externa de cirugía torácica.

* Puntuación máxima 30 puntos y mínima 20 puntos

5 puntos

Tabla 16. Técnicas de imagen Actividades clínicas / asistenciales*

Conocimientos

Pruebas/Indicios aportados

Puntuación

Cursos de actualización en Técnicas de imagen avalados por ESTS, SEPAR, SECT, sociedades regionales o entidades acreditadas (radiografía simple de tórax, TAC, RMN, PET, ultrasonidos, técnicas gammagráficas, imágenes intraoperatorias - técnicas híbridas).

10 puntos

Cursos sobre seguridad y protección radiológica.

Audits

5 historias clínicas de una consulta o de hospitalización en las que se expresen los informes de las pruebas solicitadas a los pacientes, incluyendo: radiología simple convencional, TAC, RMN, PET-TAC, TCAR, ultrasonidos, técnicas gammagráficas y pruebas radiológicas invasivas (punciones o biopsias guiadas, embolización de arterias bronquiales), relacionadas con la patología de base de cada paciente.

15 puntos

Observación directa / Informes

Autoinforme en el que se acredite el correcto conocimiento e interpretación de las diferentes técnicas radiológicas a nivel torácico.

5 puntos

* Puntuación máxima 30 puntos y mínima 20 puntos

Tabla 17. Patología del esófago Actividades clínicas / asistenciales*

Pruebas / Indicios aportados

Puntuación

Conocimientos

Cursos de actualización en Patología esofágica avalados por ESTS, SEPAR, SECT, AEC, sociedades regionales o entidades acreditadas.

10 puntos

Audits

5 historias clínicas de consulta o de hospitalización, donde se especifique: – Las técnicas diagnosticas disponibles en patología esofágica y su indicación, incluyendo las endoscópicas y su interpretación, así como las pruebas de imagen y su interpretación. – Especificar la indicación de tratamiento en patología esofágica, siendo al menos en 3 casos secundarias a patología neoplásica, las alternativas de diagnóstico y tratamiento.

15 puntos

Observación directa / Informes

Autoinforme en el que se describan las principales técnicas quirúrgicas y vías de abordaje a la patología esofágica y el material necesario y se especifique cómo controla a los pacientes con patología esofágica.

5 puntos

* Puntuación máxima 30 puntos y mínima 20 puntos

Tabla 18. Cirugía robótica Actividades clínicas / asistenciales*

Pruebas / Indicios aportados

Cursos de actualización en cirugía torácica robótica impartidos por equipos experimentados y avalados por sociedades científicas o entidades universitarias acreditadas. Conocimientos

Puntuación

5 puntos 10 puntos

Estancias en centros experimentados en cirugía torácica robótica con un plan de actividades predefinido.

10 puntos

Audits

5 historias clínicas de pacientes quirúrgicos torácicos, donde figuren claramente al menos los siguientes datos: – Diagnóstico y procedimientos robóticos recomendados. – Descripción de las distintas técnicas robóticas posibles. – Indicación de la técnica a realizar y descripción del procedimiento.

10 puntos

Observación directa / Informes

Autoinforme en el que se describan las diversas técnicas robóticas terapéuticas realizadas así como el manejo de las posibles complicaciones.

5 puntos

* Puntuación máxima 30 puntos y mínima 20 puntos