DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DRENAJE PLEURAL
Nº de Historia: ......................... Don/Doña.:...................................................................................................................................., de ..........años de edad, (Nombre y dos apellidos del paciente) Con domicilio en: .........................................................................................................................., y DNI: ............................ (Domicilio del paciente) Don/Doña.:..................................................................................................................................., de ..........años de edad, (Nombre y dos apellidos del representante legal) Con domicilio en: .........................................................................................................................., y DNI: ............................ (Domicilio del representante legal) En calidad de ........................................................................, de ........................................................................................... (Representante legal, familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO Que el DOCTOR/A ................................................................................................................................................................... (Nombre y dos apellidos del facultativo que facilita la información) del Servicio de Cirugía Torácica/Neumología, me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a un DRENAJE PLEURAL. 1.- Mediante este procedimiento, se pretende evacuar el aire o el líquido acumulado en la cavidad pleural que impide el normal funcionamiento del pulmón. 2.- La intervención consiste en insertar un tubo o un catéter de pequeño calibre en la cavidad pleural y se le conecta a un sistema de aspiración para facilitar la salida del aire o líquido de su interior y permitir la reexpansión del pulmón. A través del tubo de drenaje, el médico puede introducir en la cavidad pleural algunos medicamentos que disuelven los coágulos y las fibrinas para ayudar a su evacuación (fibrinolisis), y en otras ocasiones, el médico también puede instilar sustancias esclerosantes que provocan una adherencia de las superficies pleurales (pleurodesis) y evitar así la reacumulación de líquido o aire. 3.- El médico me informa que el procedimiento requiere el uso de anestesia local y, según la necesidad, me pueden poner algunos medicamentos para ayudar a tranquilizarme. 4.- El tubo o catéter permanece insertado en la cavidad pleural durante uno o más días y el médico decidirá su retirada cuando el drenaje pierda su función. 5.- Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos poco graves y frecuentes: extensión de aire al tejido subcutáneo, infección y sangrado de las heridas, persistencia de fuga de aire por el drenaje pleural, dolor prolongado en la zona de la operación, persistencia del colapso pulmonar; y otros graves y poco frecuentes: infección de la cavidad pleural o del pulmón, lesiones de órganos torácico o abdominales y hemorragia de grandes vasos sanguíneos, infección y sangrado de las heridas, dolor prolongado en la zona de la operación y neumotórax. El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico, pero pueden llegar a requerir una intervención quirúrgica, generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo de mortalidad. 6.- Se me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. Por mi situación vital actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada, etc ..............................................) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como: ................................................................................................................................................................................................ ........... 7.- El médico me ha explicado que, en mi caso, este procedimiento es la mejor opción para el tratamiento de mi
enfermedad. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Tambi茅n comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicaci贸n puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la informaci贸n recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO que se me realice el DRENAJE PLEURAL. En
....................................................................................................................................,
a ............................................... (Lugar) Fdo: El/la Médico
(Fecha) Fdo: El/la Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado
REVOCACIÓN Don/Doña . ……………………………………………………………………........................... , edad (Nombre y dos apellidos del paciente)
de …….....…….., años de
con domicilio en …………………………………………………………………........................, ………... (Domicilio del paciente) Don/Doña . ……………………………………………………………………........................... , edad (Nombre y dos apellidos del representante legal))
y DNI…………...…....
con domicilio en …………………………………………………………………........................, ………... (Domicilio del representante legal) en calidad de……………………………………………............, ……………………... (Representante legal, familiar o allegado
de …….....…….., años de
y DNI…………...…....
de ……………………………………….….. (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha …………....................... y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado. En …………………………………………………………………………………, …………………........ (Lugar) Fdo: El/la Médico
Fdo: El/la Paciente familiar o allegado
a …………………. (Fecha)
Fdo: El representante legal, familiar o allegado