DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ESTUDIO DEL SUEÑO
Nº de Historia: ......................... Don/Doña.:...................................................................................................................................., de ..........años de edad, (Nombre y dos apellidos del paciente) Con domicilio en: .........................................................................................................................., y DNI: ............................ (Domicilio del paciente) Don/Doña.:..................................................................................................................................., de ..........años de edad, (Nombre y dos apellidos del representante legal) Con domicilio en: .........................................................................................................................., y DNI: ............................ (Domicilio del representante legal) En calidad de ........................................................................, de ........................................................................................... (Representante legal, familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
DECLARO Que el DOCTOR/A ................................................................................................................................................................... (Nombre y dos apellidos del facultativo que facilita la información) del Servicio de Cirugía Torácica/Neumología, me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a un ESTUDIO DE SUEÑO. 1.- Los estudios de sueño son unos procedimientos diagnósticos que tratan de evaluar la existencia y la gravedad de enfermedades que ocurren cuando se está dormido. 2.- En términos generales consisten en los registros de diferentes señales biológicas (ejemplo electrocardiograma) detectadas mediante dispositivos que se colocan en la superficie corporal (por ejemplo, electrodos, bandas, etc.) y cuyo número variará en función de la enfermedad que se pretende diagnosticar. Con frecuencia estos estudios también se hacen para valorar la eficacia del tratamiento de las apneas de sueño con CPAP (presión en la vía aérea positiva contínua). Este dispositivo consiste en una turbina que expulsa aire a presión. Este aire entra por una mascarilla colocada sobre la nariz, evitando el desarrollo de apneas. 3.- Al tratarse de registros de variables que fisiológicamente produce su propio cuerpo los efectos indeseables derivados del procedimiento son infrecuentes y pueden deberse a hipersensibilidad o irritación de la piel a la sustancia que se usa para conseguir adhesión de los electrodos a la piel o irritación de mucosas o empeoramiento de enfermedades respiratorias (ejemplo: asma) debido a su olor intenso. En el caso de que se utilice CPAP, pueden presentarse efectos indeseables como molestias en la nariz o cara, sequedad de nariz o boca, obstrucción nasal, rinorrea, epístaxis, conjuntivitis, dolor de oídos, molestias en el pecho, cefaleas, claustrofobia o sensación de asfixia. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO que se me realice UN ESTUDIO DEL SUEÑO. En
....................................................................................................................................,
a ............................................... (Lugar) Fdo: El/la Médico
(Fecha) Fdo: El/la Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado
REVOCACIÓN Don/Doña . ……………………………………………………………………........................... , edad (Nombre y dos apellidos del paciente)
de …….....…….., años de
con domicilio en …………………………………………………………………........................, ………... (Domicilio del paciente) Don/Doña . ……………………………………………………………………........................... , edad (Nombre y dos apellidos del representante legal))
y DNI…………...…....
con domicilio en …………………………………………………………………........................, ………... (Domicilio del representante legal) en calidad de……………………………………………............, ……………………... (Representante legal, familiar o allegado
de …….....…….., años de
y DNI…………...…....
de ……………………………………….….. (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha …………....................... y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado. En …………………………………………………………………………………, …………………........ (Lugar) Fdo: El/la Médico
Fdo: El/la Paciente
a …………………. (Fecha)
Fdo: El representante legal, familiar o allegado